УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕПод редакцией
проф. Н.А. ШостакИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА«ГЭОТАР-Медиа»
гМ.-35634-(
РЕВМАТОЛОГИЯПод редакцией проф. Н.А. ШостакМоскваИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА«ГЭОТАР-Медиа»2012
УДК 616.72-002.77-07-085(076.1 )(075.4)
ББК 55.5077-1
Р32Рекомендовано УМО по медицинскому и фармакологическому образованию вузов
России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального
образования врачейР32 Ревматология; учебное пособие / Под ред. проф. Н.А. Шостак. — М. :
ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 448 с.ISBN 978-5-9704-2045-4в пособие вошли сведения по важному аспекту внутренней медицины —
ревматическим заболеваниям, объединяющим болезни суставов, позвоночника,
ревматические болезни сердца, диффузные заболевания соединительной ткани, а также
проблемы соединительнотканной дисплазии. Изложены современные представления
о механизмах развития болезней и методах исследования п ревматологии. Представлены
ведущие клинические синдромы, приводится алгоритм дифференциальной диагностики
по наиболее распространенным проявлениям ревматических заболеваний. Отражены
вопросы критериального диагноза и современные терапевтические подходы к лечению.
Для оптимизации образовательного процесса приводится тестовый KOH ipiwn.,Предназначено для врачей общей практики, терапевтов, ревматологов, смсциііпистов
смежных специальностей, а также студентов медицинских вузов.УДК 616.72-002.77-07-085(076.1 )(075.4)
ББК 55.5077-1Права на данное издание принадлежат ООО Издательская группа «Г')()ТАР-
Медиа». Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было audf части
или целого издания не могут быть осуществлены без письменного fxi і/и>шения
ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа».© Коллектив авторов, 2012© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Мслип», 2012
© ООО Издательская группа «ГЭ0ТА1’ Мпти*,
ISBN 978-5-9704-2045-4	оформление, 2012
АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВШостак Н.А. — заслуженный врач России, доктор медицинских
наук, профессор, заведующая кафедрой факультетской терапии
им. акад. А.И. Нестерова РНИМУ им. Н.И. Пирогова;Абельдяев Д.В. — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры
факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова РНИМУ им. Н.И. Пи¬
рогова;Аксёнова А.В. — кандидат медицинских наук, доцент кафедры факуль¬
тетской терапии им. акад. А.И. Нестерова РНИМУ им. Н.И. Пирогова;Андрияшкина Д.Ю. — кандидат медицинских наук, доцент кафедры
факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова РНИМУ им. Н.И. Пи¬
рогова;Аничков Д.А. — кандидат медицинских наук, доцент кафедры факуль¬
тетской терапии им. акад. А.И. Нестерова РНИМУ им. Н.И. Пирогова;Бабадаева Н.М. — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры
факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова РНИМУ им. Н.И. Пи¬
рогова;Бухтояров Д.В. — аспирант кафедры факультетской терапии
им. акад. А.И. Нестерова РНИМУ им. Н.И. Пирогова;Виноградова Т.Л. — доктор медицинских наук, профессор кафедры
факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова РНИМУ им. Н.И. Пи¬
рогова;Демидова Н.А. — ассистент кафедры факультетской терапии им. акад.
А.И. Нестерова РНИМУ им. Н.И. Пирогова;Казакова Т.В. — кандидат медицинских наук, доцент кафедры факуль¬
тетской терапии им. акад. А.И. Нестерова РНИМУ им. Н.И. Пирогова;Карпова Н.Ю. — доктор медицинских наук, профессор кафедры
факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова РНИМУ им. Н.И. Пи¬
рогова;Клименко А.А. — кандидат медицинских наук, доцент кафедры факуль¬
тетской терапии им. акад. А.И. Нестерова РНИМУ им. Н.И. Пирогова;Кондратов А.А. — аспирант кафедры факультетской терапии
им. акад. А.И. Нестерова РНИМУ им. Н.И. Пирогова;Константинова Е.В. — кандидат медицинских наук, доцент кафедры
факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова РНИМУ им. Н.И. Пи¬
рогова;Логинова Т.К. — доктор медицинских наук, доцент кафедры факуль¬
тетской терапии им. акад. А.И. Нестерова РНИМУ им. Н.И. Пирогова;
РевматологияМагомедова Д.Н. — аспирант кафедры факультетской терапии
им. акад. А.И. Нестерова PH И МУ им. Н.И. Пирогова;Махнырь Е.Ф. — кандидат медицинских наук, доцент кафедры спор¬
тивной медицины и реабилитации ИППО ФМБС им. А.И. Бурназяна
ФМБА России;Мурадянц А.А. — кандидат медицинских наук, доцент кафедры факуль¬
тетской терапии им. акад. А.И. Нестерова РНИМУ им. Н.И. Пирогова;Новиков И.В. — аспирант кафедры факультетской терапии им. акад.А.И. Нестерова РНИМУ им. Н.И. Пирогова;Правдюк Н.Г. — кандидат медицинских наук, старший научный со¬
трудник НИЛ ревматических заболеваний РНИМУ им. Н.И. Пирогова;Тимофеев В.Т. — дрктор медицинских наук, главный научный со¬
трудник НИЛ ревматических заболеваний РНИМУ им. Н.И. Пирогова;Чипигана Н.С. — кандидат медицинских наук, доцент кафедры факуль¬
тетской терапии им. акад. А.И. Нестерова РНИМУ им. Н.И. Пирогова;Шеметов Д.А. — кандидат медицинских наук, доцент кафедры факуль¬
тетской терапии им. акад. А.И. Нестерова РНИМУ им. Н.И. Пирогова.
ОГЛАВЛЕНИЕСписок сокращений и условных обозначений	7Введение	 11Глава 1. Оценка поражения суставов в общеклиническойпрактике	12Принципы клинического исследования суставов	13Глава 2. Дифференциальная диагностикаартралгий/артритов	25Глава 3. Миалгии; дифференциальная диагностика	453.1.	Заболевания с миалгиями и повыщением
активности креатинфосфокиназы	463.2.	Заболевания, сопровождаемые миалгиями
без повыщения активностикреатинфосфокиназы	54Глава 4. Болевой синдром в позвоночнике	69Глава 5. Острая ревматическая лихорадка	87Глава 6. Эндокардиты — дифференциальная диагностика	104Глава 7. Остеоартроз	 131Глава 8. Ревматоидный артрит	148Глава 9. Подагра	170Глава 10. Серонегативные спондилоартропатии	18610.1.	Реактивные артриты	19510.2.	Псориатический артрит	20610.3.	Анкилозирующий спондилоартрит	216Глава 11. Системные васкулиты	22811.1.	Узелковый полиартериит	23311.2.	Геморрагический васкулит	23911.3.	Гранулематоз Вегенера	24711.4.	Эозинофильный гранулематозный васкулит
(синдром Черджа-Стросс)	25611.5.	Гигантоклеточный артериит	26211.6.	Неспецифический аортоартериит	26811.7.	Болезнь Кавасаки	275Глава 12. Дерматомиозит и полимиозит	280Глава 13. Системная красная волчанка	294Глава 14. Системная склеродермия	310Глава 15. Остеопороз	326
6	РевматологияГлава 16. Болезни суставов, связанные с инфекцией	34316.1.	Септический артрит протезированногосустава	35216.2.	Гонококковый артрит	35316.3.	Сифилитический артрит	35516.4.	Туберкулёзное поражение суставови позвоночника	35616.5.	Бруцеллёзное поражение костно-суставного
аппарата	36016.6.	Лаймская болезнь	36116.7.	Вирусные артриты	36416.8.	Грибковый артрит	36916.9.	Артриты, связанные с паразитарнойинвазией	369Глава 17. Локальные поражения околосуставныхмягких тканей	372Глава 18. Комплексные регионарные болевые синдромы	390Глава 19. Поражения кожи и мягких тканей, связанныес инфекцией	403Глава 20. Заболевания, обусловленные дисплазиейсоединительной ткани	418Гипермобильность суставов и гипермобильный синдром .... 419Предметный указатель	432
список СОКРАЩЕНИЙ
И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙобозначение аннулированных лекарственных препаратов
Р— обозначение не зарегистрированных в РФ лекарственных средств
обозначение торговых наименований лекарственных средств
DEXA — Dual Energy X-ray Absorbtiometry — двойная энергетическая
рентгеноабсорбциометрия
DLCO — диффузионная способность лёгкихHLA — лейкоцитарные антигены главного комплекса гистосовмести¬
мостиHTLV-I — Т-клеточно-лимфотропный вирус человека I типа
RANKL — лиганд рецептора-активатора ядерного фактора кВ
TGF-P — трансформирующий фактор роста р
ТР — tender points — чувствительные точки
VEGF — сосудистый эндотелиальный фактор ростаАГ — артериальная гипертензияАД — артериальное давлениеАКР — американская коллегия ревматологовАЛТ — аланиламинотрансферазаАНА — антинуклеарные антителаАнти-ДНП — антитела к дезоксирибонуклеопротеидамАнти-РНП — антитела к рибонуклеопротеидамАНФ — антинуклеарный факторАНЦА — антинейтрофильные цитоплазматические антителаАПФ — ангиотензин-превращающий ферментАС — анкилозирующий спондилоартритАСК — антистрептокиназаАСЛ-0 — антистрептолизин-0ACT — аспартатаминотрансферазаАТ — антитело, антителаАТФ — аденозинтрифосфатАФС — антифосфолипидный синдромБГСА — |3-гемолитические стрептококки группы АБМКК — блокаторы медленных кальциевых каналовБМП — болезнь-модифицирующий препаратВА — вирусный артритВАШ — визуально-аналоговая шкалаВИЧ — вирус иммунодефицита человека
8	РевматологияВОЗ — Всемирная организация здравоохраненияГАМ К — гамма-аминомасляная кислотаГК — глюкокортикоидыГКА — гигантоклеточный артериитГМС — гипермобильность суставовГОА — гипертрофическая остеоартропатияГС — гипермобильный синдромДВС-синдром — синдром диссеминированного внутрисосудистого
свёртывания крови
ДДСТ — дифференцированные дисплазии соединительной ткани
ДИГС — диффузный идиопатический гиперостоз скелета
ДМ — дерматомиозитДМФС — дистальный межфаланговый суставДНК — дезоксирибонуклеиновая кислотаДОАП — диабетическая остеоартропатиядет — дисплазия соединительной тканиЖКТ — желудочно-кишечный трактИБС — ишемическая болезнь сердцаИВМ — идиопатические воспалительные миопатииИК — иммунный комплексИЛ — интерлейкинИМТ — индекс массы телаИМФ — инозиновая кислота, инозинмонофосфатИФА — иммуноферментный анализИЭ — инфекционный эндокардитКГВ — криоглобулинемические васкулитыКРБС — комплексный регионарный болевой синдромКТ — компьютерная томографияКФК — креатинфосфокиназаЛАГ — лёгочная артериальная гипертензияЛДГ — лактатдегидрогеназаЛПВП — липопротеины высокой плотностиЛФК — лечебная физическая культураМАДА — миоаденилатдезаминазаМПА — микроскопический полиартериитМПД — межпозвонковый дискМП К — минеральная плотность костиМРТ — магнитно-резонансная томофафияМФС — миофасциальный синдромНАА — неспецифический аортоартериит
Список сокращений и условных обозначенийнДНК — нативная (двуспиральная) ДНКНДСТ — недифференцированные дисплазии соединительной тканиНИЭ — неинфекционный эндокардитНК — недостаточность кровообращенияНПВС — нестероидное противовоспалительное средствоНТЭ — небактериальный тромбоэндокардитОА — остеоартрозОБ — объём бёдерОДА — опорно-двигательный аппарат
ОП — остеопорозОПН — острая почечная недостаточностьОРВИ — острая респираторная вирусная инфекцияОРЛ — острая ревматическая лихорадкаОТ — объём талииПГЕ — простагландин ЕПД — потенциал действияПДЕ — потенциалы двигательных единицПДС — позвоночно-двигательный сегментПлФС — плюснефаланговый суставПМ — полимиозитПМФС — проксимальный межфаланговый суставПсА — псориатический артритПТГ — паратгормонПФС — пястно-фаланговый суставПЦР — полимеразная цепная реакцияПЩЖ — паращитовидные железыРА — ревматоидный артритРБС — ревматическая болезнь сердцаРеА — реактивный артритРЗ — ревматические заболеванияРИВТ — реакция иммобилизации бледной трепонемыРЛ — ревматическая лихорадкаРНК — рибонуклеиновая кислотаРПС — ревматический порок сердцаРСД — рефлекторная симпатическая дистрофияРФ — ревматоидный факторСА — септический артритСА — спонтанная активностьСАПС — септический артрит протезированного сустава
СД — сахарный диабет
10	РевматологияСЖ — синовиальная жидкостьСЗСТ — системные заболевания соединительной тканиСКВ — системная красная волчанкаСМП — симптом-модифицирующие препаратыСМЭР — селективные модуляторы эстрогенных рецепторовСОЭ — скорость оседания эритроцитовСПИД — синдром приобретенного иммунодефицитаСРБ — С-реактивный белокССА — серонегативные спондилоартропатииССД — системная склеродермияСХУ — синдром хронической усталостиСЧС — синдром Черджа—СтроссСЭД — синдром Элерса-ДанлоТА — туберкулёзный артриттРНК — транспортная рибонуклеиновая кислотаТТ — триггерная точкаУЗАС — допплеровское ультразвуковое ангиосканированиеФМ — фибромиалгияФИО — фактор некроза опухолиХПН — хроническая почечная недостаточностьЦИК — циркулирующие иммунные комплексыЦИС — центральная нервная системаЦОГ — циклооксигеназаЦЦП — цитруллиновый циклический пептидЧЭНС — чрескожная электронейростимуляцияЩФ — щелочная фосфатазаЭА — энтеропатические артритыЭКГ — электрокардиограммаЭМ Г — электромиографияЭхоКГ — эхокардиография
ВВЕДЕНИЕРевматические заболевания (РЗ), и в частности болезни опорно-дви¬
гательного аппарата, относятся к наиболее распространенным болезням
человечества и занимают одно из первых мест по обращаемости к врачу
среди пациентов с хроническими инфекционными заболеваниями. По
данным ВОЗ, свыше 4% населения земного шара страдают различными
заболеваниями суставов и позвоночника. Более чем в 30% случаев вре¬
менная нетрудоспособность и в 10% инвалидизация больных связаны с
РЗ. В России болезни опорно-двигательного аппарата являются со¬
циально отягощающим фактором, занимая второе место по дням и
третье по случаям временной нетрудоспособности среди всех классов
болезней.Первая декада XXI в., объявленная ВОЗ Международной декадой
костей и суставов (The Bone and Joint Decade 2000-2010), проходила под
эгидой борьбы с заболеваниями костно-мышечной системы, которые
включают болезни суставов, остеопороз, боли в спине, тяжелые травмы
конечностей, детские мышечно-скелетные нарушения. Широкое рас¬
пространение РЗ среди пациентов всех возрастных групп, в том числе
детей, подростков, лиц молодого и среднего возраста, высокая инвали¬
дизация больных обусловливают социальную значимость данной пато¬
логии, актуальность не только научных исследований по диагностике и
лечению, но и обеспечение образовательного процесса в области ревма¬
тологии.Ревматические заболевания объединяют большой спектр заболе¬
ваний — от артропатий до остеопатий и хондропатий. Данные заболе¬
вания представлены болезнями костно-мышечной системы и соеди¬
нительной ткани и, согласно МКБ-10, относятся к ХІП классу, который
соединяет 6 блоков в рубриках МОО—М06. Среди артропатий (АП)
(М00-М25) наиболее важное значение имеют воспалительные АП
(М05-М14), инфекционные АП (МОО-МОЗ), артрозы (М 15-М 19).
Системные поражения соединительной ткани (М30-М36) наряду с
системной красной волчанкой (М32), системным склерозом (М34), дер¬
матополимиозитом (МЗЗ) включают также системные васкулиты и
васкулопатии (М30-М31). Большое место в МКБ-10 отводится дорсо-
патиям (М40—М44) и болезням мягких тканей (М60—М79), включаю¬
щим поражения как мышц (М60—М63), так и синовиальных оболочек и
сухожилий (М65—М68). Именно этим заболеваниям, их дифференци¬
альной диагностике, современным подходам к лечению и профилакти¬
ке посвящено данное пособие.
Глава 1ОЦЕНКА ПОРАЖЕНИЯ СУСТАВОВ
в ОБЩЕКЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕШостак И.А,, Клименко Л.А.Сустав — замкнутое пространство, образованное суставными поверх¬
ностями костей и суставной капсулой. По анатомическому строению
выделяют три главных типа суставов:1.	синартрозы — фиксированные соединения костей, подразделяе¬
мые на синдесмозы (соединения костей с помощью волокнистой соеди¬
нительной ткани, примером которых служат суставы костей черепа),
синхондрозы (соединения костей с помощью хряща, типичным приме¬
ром служат рёберно-грудинные сочленения);2.	симфизы — полуподвижные сочленения хрящевого типа (лонное
сочленение, сочленения между телами позвонков);3.	диартрозы — подвижные сочленения (истинные синовиальные
суставы):а)	плоские суставы (предплюсневые);б)	шаровидные (тазобедренный);в)	эллипсовидные: простые (пястно-фаланговые) и сложные (луче¬
запястные);г)	блоковидные (межфаланговые, локтевые);д)	мыщелковые (коленные);е)	колесовидные (сустав позвонка СТ);ж)	седловидные (пястно-запястные).Большинство суставов туловища и конечностей относят к диартро¬
зам, в которых сочленяющиеся поверхности покрыты гиалиновым
хрящом, между ними имеется пространство (суставная полость), вну¬
тренняя поверхность которой выстлана синовиальной оболочкой,
наполнена синовиальной жидкостью, а суставные поверхности костей
заключены в фиброзную, укреплённую связками суставную капсулу.В обеспечении стабильности суставов большую роль играют мышиы,
сухожилия и связки. Сухожилия прочно удерживают мышцы на кости.
Многие сухожилия имеют оболочки (теносиновий), напоминающие
Глава 1. Оценка поражения суставов в общеклинической практике	13синовиальную оболочку сустава и обеспечивающие лёгкое скольжение.
Связки способствуют сохранению стабильности суставов благодаря
своей ригидности, предохраняют от внезапных силовых воздействий и
чрезмерной подвижности. Место прикрепления сухожилий и связок к
кости называют энтезисом.Таким образом, выделяют следующие главные функциональвые эле¬
менты сустава;—	сочленяющиеся поверхности костей;—	хрящ, покрывающий суставные поверхности;—	фиброзную капсулу;—	синовиальную оболочку;—	связки;—	мышцы и их сухожилия;—	жировые подушки.ПРИНЦИПЫ
КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ СУСТАВОВИсследование опорно-двигательного аппарата (ОДА) у пациентов с
РЗ основывают на общих принципах клинического обследования; оно
включает в себя:~ изучение жалоб пациента;—	изучение анамнеза;—	оценку общего состояния организма;—	объективное исследование ОДА;—	использование дополнительных методов исследования (рентге¬
нография суставов и других органов, лабораторные, инструмен¬
тальные методы).Клинические методы оценки поражения суставов включают опреде¬
ление интенсивности боли, ощущаемой пациентом, длительности
утренней скованности, болезненности и припухлости суставов, общую
оценку активности болезни и функциональную способность пациента.Изучение жалоб пациентаНаиболее частая жалоба, отражающая состояние ОДА, — боль в
суставах (артралгия). При оценке болевого синдрома необходимо уточнять
следующие положения;—	локализацию боли (асимметричная, симметричная);
14	Ревматология—	иррадиацию боли;—	длительность болевого синдрома (острая боль ~ до 12 нед, хро¬
ническая — более 12 нед);—	интенсивность боли (слабая, умеренная, сильная, сверхсиль-
ная);—	внезапность или постепенность появления;—	хронологию боли: развитие ночью, утром, вечером;—	наличие воспалительных признаков: общих (повышение тем¬
пературы тела) и местных (покраснение кожного покрова над
поражённым суставом, повышение локальной температуры,
припухание сустава);—	связь с движением или определённым типом движений;—	сопутствует ли боли ощущение онемения;—	что уменьшает боль.Боль в суставе — субъективный признак, но она служит клиническим
проявлением воспалительной реакции в суставах при РЗ.Острое начало артралгии — когда основные симптомы развиваются в
течение нескольких часов или дней, что может быть характерно для
подагрического, реактивного и септических артритов. Хроническое тече¬
ние наблюдают в большинстве случаев ревматоидного артрита (РА),
остсоартроза (ОА), серонегативных спондилоартритов и др.Для оценки интенсивности болевого синдрома используют визуально¬
аналоговую шкалу или 4-балльную шкалу.Визуально^аналоговая шкала — прямая линия (чаще всего располо¬
женная горизонтально) длиной 10 см, конечные точки которой обозна¬
чают противоположные крайности оцениваемого показателя (боли
нет-максимальная боль). Шкала удобна для динамической оценки боли
в суставах (рис. 1-1). Пациенту предлагают вспомнить самую сильную
боль, которую он в течение жизни когда-либо испытал, и принять её
интенсивность за 10 см. При наличии боли в суставе пациент сравнива¬
ет её с самой сильной болью н анамнезе и откладывает на сантиметро¬
вой шкале число сантиметров, соответствующее интенсивности этой
боли: О мм — нет боли, 0—40 мм — слабая боль, 40—60 мм — умеренная
боль, 60-80 мм — сильная боль, 80-100 мм — очень сильная боль.Нет боли	Очень сильная боль0	мм	100 ммРис. 1-1. Визуально-аналоговая шкала
Глава 1. Оценка поражения суставов в общеклинической практике 15Интенсивность боли можно оценить также по следующей шкале:0	~ отсутствие боли;1	степень — минимальная боль, не требующая лечения, которая не
служит причиной снижения трудоспособности, не мешает сну;ТІ степень — умеренная боль, снижающая трудоспособность и огра¬
ничивающая самообслуживание, поддающаяся лечению анальгетика¬
ми, а также позволяющая пациентам при этой терапии;III	степень — сильная, почти постоянная боль, часто нарушающая
сон, плохо или совсем не купируемая анальгетиками, но может быть
несколько уменьшена опиоидными препаратами. Такая боль может
быть причиной полной утраты профессиональной и бытовой трудоспо¬
собности, она мещает сну пациента;IV	степень — сверхсильная боль, например, «симптом простыни»,
при которой пациент боится из-за возможного усиления боли накрыть
сустав простынёй.Хронология болевого синдрома служит важным дифференциально¬
диагностическим признаком РЗ:—	боль, возникающая во второй половине ночи, достигая макси¬
мума в утренние часы, эта боль, как правило, воспалительного
характера [чаще при РА, болезни Рейтера, реактивном артрите
(РеА), псориатическом артрите (ПсА) и др,];—	боль, возникающая или усиливающаяся к вечеру после нагруз¬
ки — механическая (характерный признак для ОА);—	нестерпимая ночная боль может быть связана с остеодеструк¬
циями и асептическим некрозом кости;—	постоянная, сильная боль, изматывающая и днём и ночью,
чаще встречается при метастатических поражениях костей.При поражении глубоких тканей ОДА могут возникать отражённые
боли. Сегменты, куда может отражаться боль при заболеваниях суставов
(склеротомы), полностью не совпадают с известными кожными сегмен¬
тами (дерматомами), что важно учитывать п клинической диаі носгике.Другая характерная жалоба при РЗ — скованность в суставах, чаще
наиболее выраженная в утренние часы (утренняя скованность). Продол¬
жительность утренней скованности может быть различной: от несколь¬
ких минут (тогда говорят о тугоподвижности в суставах) до нескольких
часов.Кроме симптома утренней скованности, существует ещё так называ¬
емая общая скованность — симптом, отражающий состояние позвоноч¬
ника. Общую скованность можно наблюдать в различных отделах позво¬
ночника (шейном, грудном, поясничном) или во всём позвоночнике.
16РевматологияПациенты могут жаловаться на изменение формы сустава, его при¬
пухлость, изменение цвета кожи над суставом, ограничение движений в
суставах. Реже пациенты предъявляют жалобы на хруст при движении
суставов, часто сопровождаемый болью.Для пациентов с заболеваниями суставов характерны жалобы на
мышечные боли (миалгии), боли в области связок, сухожилий (тендини-
ты), в местах прикрепления сухожилий к костям (энтезопатии).Оценка анамнестических данныхАнамнез заболевания включает сведения о характере начала, про¬
дромальных признаках и первых симптомах патологии. Уточняют поря¬
док их появления, длительность сохранения, дальнейшую динамику.
При расспросе о преморбидном фоне обращают внимание на различ¬
ные аллергические реакции, предшествующие носоглоточной, кишеч¬
ной, мочеполовой инфекциям, психотравме. Большое значение имеют
воздействие физических факторов на организм пациента (инсоляция,
переохлаждение, чрезмерные физические нагрузки, профессиональные
вредности), сопутствуюш;ая патология (избыточная масса тела, сахар¬
ный диабет, заболевания щитовидной железы, злокачественные ново¬
образования и др.). Необходимо уточнять семейный анамнез и прежде
всего наследственность по заболеваниям ОДА (табл. 1-І).Таблица 1-1. Некоторые диагностические ключи у пациентов с болью в суставеОсобенности анамнеза и физикального
обследованияВозможный диагнозОстрое начало боли (в течение секунд-
минут)Травма, перелом, психическое
заболеваниеРазвитие болевого синдрома в течение
нескольких часов-днейИнфекииопное заболевание,
микрокристаллические артриты
или другие воспалительные забо¬
левания суставовПостепенное развитие боли в течение
нескольких дней—недельВирусная инфекция, остеоартроз,
онкологические заболеванияВнутривенное введение лекарственных
средств, постановка внутривенных кате-
ivpoii и другие инвазивные процедуры,
приём иммунодспрессантовСептический артрит
Глава 1. Оценка поражения суставов в общеклинической практике	^Окончание табл. 1-ІОсобенности анамнеза и физикального
обследованияВозможный диагнозПредшествующие острые атаки артри-
гов в других суставах со спонтанным
обратным развитиемМикрокристаллическиеартритыНедавний курс лечения ГКИнфекционный артрит,
асептический некроз костиКоагулопатия, использование аитикоа-
гулянтовГемартрозУретрит, конъюнктивит, диарея, сыпьРеЛПсориатические бляшки на коже или
псориатическое изменение ногтей, псо¬
риаз у ближайших родственниковПсАПриём диуретиков, наличие тофусов,
мочекаменная болезнь в анамнезеПодагра, алкогольная болезньУвеит, конъюнктивит, боль в нижней
части спиныАСМолодой возраст, мигрируюший(ие)
полиар'ї'рит/полиар'фалгииГонококковый артрит, РеАУгпіоватая эритема, увеличение внутри-
грулных лимфатических узловСаркоидоз, туберкулёзАС — анкилозирующий спондилоартрит; ГК — глюкокортикоиды.Скрининговое
ревматологическое исследованиеИсследование ОДА проводят при хорошем освещении в положении
пациента стоя, сидя, лёжа и во время ходьбы, если позволяют функцио¬
нальные возможности ОДА и обшее состояние. При этом важно оце-
I нить осанку, характер походки, скорость ходьбы, наличие деформаций
^ суставов, контрактур.orj, При осмотре суставов учитывают положение конечности, изменение
^ конфигурации и контуров суставов, цвет и тургор кожи над суставом,
гиперемию, пигментацию, возможные сыпи, узелки, рубцы, атрофиче-
ские процессы, склеротические изменения сухожилий, кожи, отёк око-
^ лосуставных тканей.
18	РевматологияОсмотр суставов обычно начинают сверху вниз: с височно-нижне¬
челюстных суставов, грудино-ключичных суставов, затем осматривают
суставы рук, туловища, ног, при этом сравнивают поражённые суставы
со здоровыми,Исследование суставов и ОДА в целом начинают с детального осмо¬
тра поражённого сустава или группы суставов. Каждый сустав имеет
присущую ему форму с некоторыми вариациями, зависящими от пола,
возраста, конституциональных особенностей. Нормальную форму
суставов запоминают зрительно.Здоровый сустав должен:—	нормально выглядеть;—	принимать в покое нормальное положение;—	легко перемещаться в пределах всего объёма движений.Пальпация суставов позволяет выявить гипертермию, болезненность(чувствительность), припухлость, скопление жидкости в полости суста¬
ва, наличие уплотнений и узелков в мягких тканях и увеличенных бурс,
болезненность по ходу сухожилий и в местах их прикрепления к костям.Пальпацию суставов проводят в состоянии покоя и во время актив¬
ных и пассивных движений. Для исследования крупных суставов
с помощью метода пальпации ладонную поверхность левой кисти
располагают на суставе, а правой производят сгибание и разгибание
в суставе.Пальпируют сначала здоровый, затем поражённый сустав. При паль¬
пации мелких суставов кистей и стоп используют двухпальцевый метод
исследования.Важным признаком заболевания суставов служит их болезненность —
боль, возникающая при пальпации сустава. Определение болезненно¬
сти проводится путём стандартного надавливания большим или указа¬
тельным пальцем таким образом, чтобы побелел кончик ногтевой
фаланги исследователя.Другой симптом патологии суставов, выявляемый при осмотре, —
припухлость, которая может быть обусловлена внутрисуставным выпо¬
том, утолщением синовиальной оболочки, внесуставных мягких тканей,
разрастанием кости или внесуставными жировыми отложениями (поду¬
шками).При отёке околосуставных мягких тканей припухлость не имеет чёт¬
ких границ, диффузна, более поверхностно расположена, чаще лока¬
лизуется вне суставной щели. Мягкая, эластичная опухоль на ограни¬
ченном участке периартикулярных тканей свидетельствует о наличии
бурсита.
Глава 1. Оценка поражения суставов в общеклинической практике 19Изменение формы сустава расценивается как дефигурация или
деформация. Дефигурация — патологическое изменение формы сустава
вследствие:~ экссудативных изменений [поражение синовиальных оболочек
сустава, выпот в полость сустава (синових), поражение сино¬
виальных оболочек сухожилий (теносиновит) и воспаление
сухожилия (тендинит), отёчность, припухлость или атрофия
мягких тканей (периартрит, бурсит)|;-	пролиферативных изменений.Выраженность дефигурации можно оценить также при измерении
окружности (чаше всего коленного) сустава с помощью сантиметровой
ленты. Окружность на уровне верхнего полюса надколенника измеряют
трижды, данные суммируют и вычисляют среднее арифметическое.
Измерение OKP>OKHOCTH сустава производят на уровне середины и ниж¬
него полюса надколенника.Деформация — стойкое структурно-анатомическое изменение формы
сустава, обусловленное:-	изменениями костных структур [например, костными разрас¬
таниями при ОА, деструкцией суставной поверхности при рев¬
матоидном артрите (РА), ПсА];-	стойкими контрактурами, повреждениями мышечно-связоч¬
ного аппарата;-	подвывихами и вывихами;-	анкилозами.Типичным примером деформации служат узелки Гебердена и Буша¬
ра при ОА, различного характера деформации кисти при РА и др. Напри¬
мер, при нарушении осей бедренной и большеберцовой костей возмож¬
ны также варусная (угол открыт внутрь) или вальгусная (угол открыт
кнаружи) деформации коленных суставов. Кроме того, при осмотре
суставов может быть отмечена девиация — отклонение от нормального
расположения оси сустава.Некоторые виды дефигурации и деформации суставов кисти: деформа¬
ция пальцев кисти в виде «шеи лебедя«> [переразгибание в проксимальных
межфаланговых суставах (ПМФС) и сгибательная контрактура дисталь¬
ных], деформации типа «пуговичной петли» (сгибательная контрактура
ПМФС, ущемлённого между пучками расслоившегося сухожилия разгиба¬
теля, и переразгибание в дистальном межфаланговом суставе) и другие
виды деформации — встречаются при ревматоидном артрргге.В зависимости от числа вовлечённых в патологический процесс
суставов различают моноартрит (1 сустав), олигоартрит (2—3 сустава) и
20Ревматологияполиартрит; при этом артрит может быть билатеральным (одинаковая
локализация, но в различной степени выраженности), симметричным
(одинаковая локализация с одинаковой степенью выраженности) и
асимметричным.Суммарные показатели выраженности болезненности или припух¬
лости отдельных суставов или суставных областей [например, пястно-
фаланговые суставы (ПФС) могут быть объединены в одну область,
и показатель болезненности в них оценивается по максимально болез¬
ненному или припухшему суставу] называют суставными индексами
(табл. 1-2).Таблица Ь2. Оценка суммарных показателей выраженности болезненности
по суставным индексамИндексЧислосуставовГрадацияКомментарииACR — счёт
болезненных
суставов680/1Нет болезненности/сустав
болезненный при пальпацииACR — счётприпухшихсуставов660/1Припухлости нет/припухлость
естьИндекс Ричи(Ritchie)530—3 балла
(максималь¬
ный счёт 78)Все суставы оценивают отдельно,
за исключением ПМФС, ПФС
каждой кисти, ПМФС
и шпостне-фаланговые суставы
(ПлФС) каждой стопь[, ключично¬
акромиальных и грудино-
кчючи^шых суставов, которые
оцениваются как один суаавОбший счётболезнешіьіхсуставов530/1 (мак¬
симальный
счёт 53)Нет болезненности/сустав
болезненный при пальпацииОбщий счётприпухшихсуставов440/1Припухлости нет/при п^ослость
есть.Возможна и балльная оценка
(0 баллов — припухлости нет,1 балл — припухлость сомни¬
тельна, 2 балла — припухлость
явная, 3 бшша — припухлость
выраженная)
Глава 1. Оценка поражения суставов в общеклинической практике 21Окончание таб/!. 1-2ИндексЧислосуставовГрадацияКомментарииИндексТомпсона-Кирвана380/1 (мак-
симачьный
счёт 534)Комбинированный индекс,
>'читывающий болезненность
и припухлость с учётом коэф-
фиішента размера сустава: лок¬
тевой (2) — 48, лучезапястный
(2) — 32, пястно-фаланговый
(ПФС) (10) - 5, ПМФС (10) -
3, коленный (2) — 95, голено¬
стопный (2) — 32, ПлФС (8) ~
3,1 ПлФС (2) - 8ИндексЛаксбури530-24 (мак¬
симальный
счёт 210)Ивдекс, учитывающий коэф¬
фициент размера суставов:
височно-нижнечелюстной (2) —
2, грудино-ключичный (1) —4,
ключич1ю-акромиа;1ЬНЫЙ (1) —4, плечевой (2) — 12, локтевой
(2) — 12, лучезапястный (2) — 4,
ПФС (2) - 1, ПМФС (2)- 1,
тазобедренный (2) — 24, колен¬
ный (2) — 24, голеностопный
(2) — 8, таранно-пяточный (2) —
8, метатарза.1ьный (2) — 4, ПлФС
(2)-1Счёт 36 суста¬
вов360/1Отдельно оценивают болезнен¬
ные и припухшие суставыСчёт 28 суста¬
вов280/1Отдельно оценивают болезнен¬
ные и припухшие суставыПальпация во время движения в суставе позволяет ощутить патологиче¬
ские шумы: хруст, крепитацию и треск. Треск, слышимый на расстоя¬
нии, — физиологическое явление, обычно безболезненное, двустороннее.
Нежная крепитация обычно связана с хроническим воспалительным про¬
цессом и наблюдается при разрастании ворсин синовиальной оболочки, а
фубая — с прогрессирующей дегенерацией хряща из-за трения неровных
суставных поверхностей. Хруст и крепитация при движении, сопровождае¬
мые болью, указывают на наличие патологического процесса в суставе.Интраартикулярную крепитацию надо отличать от периартикуляр-
ной крепитации связок, сухожилий и мышц, вызванной их скольжени-
22	Ревматологияем по костной поверхности при движении, при крепитирующем тсно-
синовите хруст грубый и ощущается поверхностно. Для ОА характерен
также сопровождаемый болью грубый хруст. Более мягкий, длительный
и нежный хруст чаще наблюдают у пациентов с РА.Заканчивают пальпацию суставов исследованием связок, сухожи^тий,
мышц. При исследовании состояния мышечной системы обращают
внимание на их консистенцию и тонус, а также на наличие болезненно¬
сти, гипо- и атрофии.В норме объём (амплитуда) движений в суставе зависит от формы
суставных поверхностей, офаничивающего действия связок и функции
мыщц.Поскольку ограниченная подвижность в суставе может служить при¬
знаком его заболевания, то важно знать нормальную амплитуду движе¬
ний суставов.Исследование подвижности суставов можно провести с помощью сле¬
дующих методик.•	Зрительное восприятие функции отдельных суставов,•	Косвенные методики (проба Отта, Шобера, Форестье и др.).•	Гониометрические методы определения объёма движений с по¬
мощью прибора.•	Графические методы — графическая запись объёма движений
сустава.Обычно исследование начинают с изучения объёма активных и пас¬
сивных движений (табл. 1-3).Таблица 1-3, Исследование подвижности суставовАктивные движения выполняет сам пациент,Пассивные движения в суставе выполняет врач на фоне полного мышечно¬
го расслабления пациентаРазличают:ограничение подвижности;
увеличение подвижности;
патологическую подвижность;стойкое ограничение подвижности или полную >трагу движенийНеобходимо отметить наличие боли при движениях, крепитации
ири движенияхфункциональный индекс по Lee; определяют с помощью опросника
(17 поп росо в), выясняют возможность выполнения ряда элементарных
Оыгоных манипуляций с помощью градации ответов: О — могу свободно,
1 М0І7 с трулом, 2 — не могу
Глава 1. Оценка поражения суставов в общеклинической практике 23Точную объективную оценку подвижности суставов можно получить
с помощью гониометрического измерения и графической записи дви¬
жений при использовании угломеров и гониометров.Определение амплитуды движений в суставе определяют угломером
на твёрдой плоскости. Одно плечо угломера устанавливают по одной
оси проксимальной части сустава, другое — параллельно его дистальной
части. Ось сустава должна совпадать с осью шарнира.Учёт величины подвижности в суставе производят из исходного
положения, известного как анатомическое или нейтральное. Движения
в саггитальной плоскости обозначают как сгибание и разгибание, во
фронтальной — отведение и приведение, вокруг продольной оси —
наружная и внутренняя ротация. Объём движений легко определяют в
одно- и двухосном суставах (локтевых, коленных, межфаланговых),
сложнее — в многоосных (голеностопных, тазобедренных, плечевых,
лучезапястных).Список
рекомендуемой литературы\. Амирджанова В.Н., Койлубаева Г.М. Методология оценки качества
жизни в практике ревматолога // Научно-практич. ревматология. —
2003.-№ 2.-С. 72-81.2.	Клиническая ревматология (руководство для практических вра¬
чей) / Под ред. чл.-кор. РАМН проф. В.И. Мазурова. — СПб.: ООО
«Изд-во «Фолиант», 2001. — 416 с.3.	МёртаДж. Справочник врача общей практики. — Италия: Хилл
Либра, 1999.- 1230 с.4.	Насонов ЕЖ, Чичасова Н.В., Имаметдинова Г. Р. Методы оценки
поражения суставов, активности заболевания и функционального со¬
стояния больных ревматоидным артритом; Методич. пособие для вра¬
чей. - М., 2003. - 32 с.5.	Calmbach W.L., Hutchens М. Evaluation of patients presenting with knee
pain: part I. History, physical examination, radiographs, and laboratory tests //
Am Fam Physician. — 2003. — № 68. — P. 907—912.6.	Smith B.W., Green G.A. Acute knee injuries: part 1. History and physical
examination //Am Fam Physician, — 1995, — № 51. ~ P. 618.7.	Woodward T.W., Best T.M. The painful shoulder: I. clinical evaluation //
Am Fam Physician. — 2000. — № 61. — P, 3079-3088.
24	РевматологияТестовый контроль по теме
«Оценка поражения суставов
в общеклинической практике»1.	к какому типу диартрозов относятся предшшсневые суставы;1)	блоковидные;2)	эллипсовидные;3)	гьтоские;4)	мыщелковые.2.	Дефигурация сустава характеризуется:1)	припухлостью;2)	деформацией;3)	наличием остеофитов.3.	Деформация суставов может быть обусловлена;1)	синовитом;2)	подвывихами;3)	стойкими контрактурами;4)	анкилозами.4.	Индекс Ричи включает оценку;1)	28 суставов;2)	38 суставов;3)	53 суставов.Ответ:1.	3.2.	1.3.	2,3,4.4.3.
Глава 2ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
АРТРАЛГИЙ/АРТРИТОВШостак НА., Логинова Т,К., Бухтояров Д. В.Артралгии (греч. drthron — сустав, algos — боль) — боль в суставах — и
артриты представляют одну из самых частых причин обращения паци¬
ентов к врачу в связи с многочисленными заболеваниями, их вызываю¬
щими.Дифференциальная диагностика синдрома боли в суставах должна
включать тщательный сбор анамнеза, осмотр пациента с подробным
обследованием костно-мышечной системы, проведение соответствую¬
щих лабораторно-инструментальных исследований. Это во многих слу¬
чаях позволяет поставить правильный диагноз уже на ранних стадиях.
Однако некоторые заболевания имеют много общих признаков в
начальном периоде. Иногда могут пройти месяцы и даже годы, пока
произойдёт их развитие в какой-либо специфический, узнаваемый син¬
дром. В других случаях отмечают длительные артралгии без видимых
признаков поражения ОДА.Для суставного синдрома, протекающего в форме артралгий, не
характерно наличие каких-либо внешних признаков поражения суста¬
вов: припухлости, деформации, гиперемии, гипертермии, болезненно¬
сти при пальпации.При манифестации артрита можно обнаружить следующие признаки
поражения сустава: покраснение кожи, местное повышение температу¬
ры, изменение конфигурации сустава, ограничение пассивных и актив¬
ных движений, болезненность при пальпации, наличие крепитации при
движениях, а также наличие образований в области сустава — узелков
Гебердена (в области дистальных межфаланговых суставов кисти) и
Бушара (в области проксимальных межфаланговых суставов кисти),
ревматоидных узелков, тофусов.Для проведения дифференциальной диагностики суставного син¬
дрома в клинике внутренних болезней важно помнить, что боли в суста¬
вах служат симптомом целого спектра заболеваний (рис. 2-1, табл. 2-2).
26РевматологияЁолц # еуЬтавах нает <^0np<»0?itAa)0t
слі^укнмі^ ^9бОЛ^НИ9Рис. 2-1. Заболевания, сопровождаемые болями в суставахСледует отметить, что чаще всего боль в суставах служит предвестни¬
ком последующего развития артрита. Трансформация болевого синдро¬
ма в характерный симптомокомплекс артрита может происходить в
течение нескольких часов, например при остром приступе подагры.
В части случаев отмечают длительные суставные боли (артралгии) без
видимых признаков поражения ОДА.Наиболее частые ревматические болезни, сопровождаемые артралгия-
ми/артритами.•	Воспалительные заболевания суставов (ревматоидный артрит,
острая ревматическая лихорадка и др.).•	Системные поражения соединительной ткани (системная красная
волчанка, системная склеродермия, синдром гипермобильности
суставов и др.).•	Идиопатические воспалительные миопатии (полимиозит, дермато¬
миозит).•	Серонегативные артриты (идиопатический спондилит, псориати-
ческая артропатия, реактивные артриты и др.).•	Дегенеративные изменения суставов и позвоночника [остеоар¬
троз, спондилоартроз (дорсопатии), остеохондропатии, в частности
юловки бедренной кости (болезнь Легга—Кальве-Пертеса) и др.].
Глава 2. Дифференциальная диагностика артралгий/артритов	27•	Микрокристаллические артриты (подагра, гидроксиапатитовая
артропатия, хондрокальциноз).•	Системные васкулиты (геморрагический васкулит, узелковый поли-
артериит, неспецифический аортоартериит и др.).Один из наиболее трудных вопросов врачебной практики — диффе¬
ренциальная диагностика хронических артритов на ранних стадиях в
связи с отсутствием характерных клинических проявлений, специфич¬
ных для различных поражений. Артралгии нередко становятся одним из
первых признаков начинающегося хронического артрита (ревматоид¬
ного, псориатического и др.) и возникают ешё в док^іиническом перио¬
де. Известно, что в дебюте ревматоидного артрита может наблюдаться
полиартралгия в симметричных мелких суставах кистей и стоп наряду с
другими признаками (утренняя скованность, похудание, субфебрильная
температура тела, общая слабость). Для выявления раннего ревматоид¬
ного артрита был предложен диагностический алгоритм скрининга
пациентов (Emery Р. et а!., 2002):—	утренняя скованность более 30 мин;—	более трех припухших суставов;—	поражение пястно- и/или плюснефаланговых суставов (поло¬
жительный тест сжатия).Ранний период ПсА характеризуется талалгией, ахиллоденией, боля¬
ми в нижней части спины с последующим развитием моно- и полиар¬
трита.Характерным клиническим признаком ПсА служит дактилит, характе¬
ризуемый осевым поражением суставов пальца и вошіечением сухожилия
его сгибателя, Такой палец приобретает «сосискообразный» вид: отёчный,
багрово-синюшного цвета. Движения в нём резко ограничены, по ходу
сухожилия сгибателя — выраженная болезненность. Артралгии нередко
сочетаются с миалгиями, появляются обычно после развития кожных
проявлений псориаза (в отдельных случаях могут предшествовать пора¬
жению кожи), чаще наблюдаются в мелких суставах кистей, коленных
суставах, боли наиболее выражены в покое, ночью, рано утром.Резко выраженная «^летучая» артралгия крупных суставов и быстрый
положрггельный эффект нестероидных противовоспалительных средств
(НПВС) характерны для острой ревматической лихорадки (ОРЛ). Кроме
того, для ОРЛ характерны молодой возраст пациентов, поражение серд¬
ца, нарастание в крови титров противострептококковых антител (АТ)
[антистрептолизан-О (АСЛ-О)].Постепенно нарастающие боли в суставах у лиц среднего и старшего
возраста могут длительное время оставаться единственным симптомом
28	Ревматологиядегенеративных изменений суставов и позвоночника, причём в подавляю¬
щем большинстве случаев артралгии обусловлены остеоартрозом, для
которого характерны:—	возраст пациентов старше 45 лет;—	поражение коленных и/или тазобедренных суставов, мелких
суставов кистей (дистальные межфаланговые суставы);—	боли в шейном и поясничном отделах позвоночника;—	механический тип болей; тупые, ноющие, возникающие при
нагрузках, усиливающиеся к вечеру и исчезающие в покое;~ «стартовые» боли и «суставная мигрень» — боли в суставах в
первой половине ночи.При гипермобильном синдроме (ГС), представляющем отражение
соединительно-тканной дисплазии, боли возникают вследствие изме¬
нения чувствительности проприорецепторов к нагрузке на опорные
суставы и имеют ряд особенностей:—	артралгии локализуются в коленных и голеностопных суставах
и ассоциируются с физической нагрузкой;—	страдают преимущественно женщины;—	дебют артралгий приходится на молодой возраст;—	типичны подвывихи суставов (в основном голеностопных и
коленных);—	возможно появление рецидивирующего синовита, затрудняю¬
щего дифференциальную диагностику. Характерная особен¬
ность синовита — непосредственная связь с травмой и/или
избыточной нагрузкой, отсутствие системной воспалительной
реакции, невоспалительный характер синовиальной жидкости
и быстрое обратно развитие.Для микрокристаллических артритов характерен приступообразный
рецидивирующий характер, причём чаще всего развивается внезапная
боль в одном суставе, которая быстро достигает своей максимальной
выраженности и сохраняется в течение нескольких дней. При подагре в
подавляющем большинстве случаев в патологический процесс вовлека¬
ется I плюснефаланговый сустав, при хондрокальцинозе — один из
крупных суставов конечностей (чаще коленный) преимущественно у
лиц пожилого возраста, при гидроксиапатитовой артропатии — плече¬
вой и коленный суставы.У пациентов с метаболическим синдромом была показана высокая
частота встречаемости подагрического артрита, что диктует необходи¬
мость включения в диагностическую программу обследования пациен¬
тов с метаболическими нарушениями определения концентрации моче-
Глава 2. Дифференциальная диагностика артрал ги й/артритов	^иой кислоты и исключения подагры при наличии суставного синдрома.
При обследовании пациентов с подозрением на подагру необходимо
следующее.•	Осмотр пациентов, включая оценку суставного статуса, измерение
артериального давления (АД).•	Антропометрические измерения [рост, масса тела, объём талии
(ОТ), объём бёдер (ОБ), ОТ/ОБІ.•	Сбор социального анамнеза (особенности питания и образа
жизни).•	Выявление семейной предрасположенности к подафе, артериаль¬
ной гипертензии (АГ), абдоминальному ожирению, сахарному диа¬
бету, ИВС.•	Определение биохимических показателей: концетрации мочевой
кислоты крови, глюкозы натощак, С-пептида, исследование липид¬
ного профиля (концентрации общего холестерина, триглицеридов,
холестерина ЛПВП).•ЭКГ.При геморрагическом васкулите в процесс могут вовлекаться голено¬
стопные, коленные суставы, с незначительным выпотом в суставную
капсулу и геморрагическими петехиальными высыпаниями на голенях
и тыле стоп. В большинстве случаев артрит носит рецидивирующий
характер, сопровождает обострения кожного синдрома и подвергается
обратному развитию.Ревматическую полимиалгию следует заподозрить при наличии сле¬
дующих признаков:—	возраст пациента старше 50 лет;—	выраженные миалгии, по крайней мере две из трех областей —
шеи, плечевого и тазового пояса;-асимметричное поражение лучезапястных, коленных,
ключично-акромиальных суставов;—	отсутствие эффекта от НПВС, выраженный эффект от невысо¬
ких доз ГК и др.Для СКВ характерен мигрирующий неэрозивный (доброкачествен¬
ный) олиго-/полиартрит, интенсивные артралгии, часто в ночное время,
в сочетании с поражением кожи, почек, центральной нервной системы,
полисерозитом, лихорадкой, гематологическими нарушениями, выявле¬
нием антинуклеарного фактора (АНФ), АТ к ДНК. Стоит обратить вни¬
мание на возможность ишемических некрозов костей, вызванных как
непосредственно СКВ, так и ятрогенией (в частности, ГК) с формирова¬
нием стойких моно-/олигоартритов крупных суставов, спондилопатии.
зо	РевматологияПри длительном лечении ГК пациентов с РЗ необходимо также про¬
водить дифференииальную диагностику болей в спине для выявления
дорсопатий, обусловленных остеопорозом <ОП), для которых характер-
но следующее,•	Чувство усталости в спине (межлопаточная область), возникающее
из-за микротравматизации позвонков. Необходимость в много¬
кратном отдыхе в положении лёжа в течение дня,•	Хроническая умеренная боль или слабая боль, обусловленная
множественными компрессионными переломами, вызывающими
механическое сдавление связок, мышп и мест их прикреплений.■	Острая боль при свежем компрессионном переломе позвоночника,
иррадиирующая по типу корешковой: резкая, длящаяся 1—2 нед и
стихающая за 2-3 мес.•	Боль, связанная с вертеброгенным коллапсом (снижение высоты
тел позвонков) обычно длительностью до 3-6 мес.Кроме того, боль в спине при ОП устойчива к лечению НПВС.Боль в спине характерна и для анкилозирующего спондилита (болезнь
Бехтерева). Выделяют следующие основные характеристики болевого
синдрома.•	Хроническая боль в спине воспалительного генеза, дебютирующая
у молодых лиц, преимущественно мужчин.•	Локализация в нижней части спины с иррадиацией в области бёдер
и голеней.•	Сочетание с энтезопатиями (см. раздел «Ссронегативные спонди-
лоартриты»).Часто отмечают наличие плантарного фасциита.Артралгии и миалгии — одни из наиболее ранних симптомов систем¬
ной склеродермии (ССД). Суставной синдром при ССД достаточно раз¬
нообразен и может варьировать от кратковременных артралгии до стой¬
ких деформаций с резким ограничением подвижности. Возможно
поражение суставов по типу «ревматоидоподобного» полиарірита (сим¬
метричного, неэрозивного). Однако боль в поражённых суставах и их
скованность непропорциональны выраженности воспалительного про¬
цесса. Прогрессирующий фиброз кожи и суставных капсул способен
вызвать контрактуры, резко ограничивающие движения в суставах.Для уточнения ревматического генеза артралгии большое значение
имеют лабораторные исследования, перечисленные ниже.Инфекциовные заболевания, при которых развиваются боли в суставах.•	Вирусные инфекции: грипп, аденовирусная инфекция, эпидеми¬
ческий паротит, краснуха, парвовирус В19, вирусные гепатиты
Глава 2. Дифференциальная диагностика артрал г ий/артритов	^(артрит в преджелтушную стадию)» вирус Эпстайна-Барр, цито-
мегаловирус, арбовирусы (мигрирующий полиартрит), инфекция,
вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).•	Бактериа,1ьные инфекции; бруцеллёз, лаймская болезнь, туберку¬
лёз, иерсиниоз, дизентерия, брюшной тиф, лептоспироз (болезнь
Васильева—Вейля), сифилис, гонорея, хроническая очаговая
инфекция (хронический тонзиллофарингит, синуситы, холангит,
пиелонефрит, салъпингоофорит, одонтогенная апикальная грану¬
лёма).•	Паразитарная инвазия.Синдром артралгии при острых вирусных заболеваниях наблюдают в
продромальном периоде и на ранних стадиях. Для вирусного поражения
суставов характерно следующее:—	пол партикулярный характер артралгий с вовлечением крупных
суставов конечностей;—	распространённая миалгия, иногда оссалгии;—	болевой синдром умеренный; характерно быстрое купиро¬
вание боли в период разгара болезни по мере уменьшения
инфекционно-токсических проявлений.Однако в ряде случаев, например при инфекционной эритеме (пар-
вовирус в 19), артрит может продолжаться до 3 мес, сопровождаясь
вовлечением мелких суставов кистей (ревматоидоподобный артрит).
Маркерами болезни служат типичная кожная сыпь на лице, конечно¬
стях, туловище и повышение в крови титра IgM к парвовирусу В19.Артрит, ассоциированный с ВИЧ-инфекцией, имеет следующие харак¬
терные особенности.•	Олигоартрит с поражением в основном крупных суставов нижних
конечностей.' Возможно развитие хронического серонегативного полиартрита,
часто сопровождаемого энтезитами и характеризуемого прогресси¬
рующим сужением суставной щели.•	Частое сочетание с поражением кожи и слизистых оболочек, лим-
фопенией.•	Более чем у 80% пациентов с ВИЧ-инфеклией выявляют HLA-B27.Особенности болевого синдрома при бактериальном артрите у нарко¬
манов обусловлены поражением костей туловища (поясничные позвон¬
ки, крестцово-подвздошные сочленения, лонное сочленение, седалищ¬
ная кость, соединения рёбер с грудиной). Артрит характеризуется
постепенным началом, длительным течением. Появляются ноющие
тупые боли, как правило в области лонного сочленения, При обследова-
32		РевматологияНИИ важно выяснить факт употребления вт^тривенных наркотиков или
обнаружить следы инъекций.При острой и подострой формах бруцеллеза наблюдают генерализо¬
ванную артралгию периферических суставов, крестца и позвоночника
(быстро исчезает по мере уменьшения признаков интоксикации),
сопровождаемую гипертермией, ознобами, проливными потами, гепа-
тосиленомегалией. Переход заболевания в хроническую форму сопро¬
вождается развитием характерных поражений позвоночника (обычно
поясничного отдела): спондилита, остеохондрита, часто в подкожной
клетчатке поясничной области пальпируются резко болезненные узелки
(фиброзиты). Лабораторная диагностика бруцеллёза основана на бакте¬
риологическом, серологическом методах исследования крови и поста¬
новке кожных аллергических проб. При постановке серологических
реакций диагностическим титром считают 1:160. Кроме того, определя¬
ют нарастание титров АТ методом парных сывороток. Широко распро¬
странена внутрикожная аллергическая проба Бюрне (положительная с
3—4-й недели заболевания). Её оценку проводят спустя 24 и 48 ч, при
этом учитывают главным образом воспалительный отёк.Для лаймской болезни (лайм-боррелиоз) характерны:—	эпидемиологический анамнез (нахождение в лесу в тёплое
время года, присасывание иксодовых клешей);—	мигрирующая кольцевидная эритема в месте укуса клеша;—	миалгии, оссалгии, тендопатии;—	мигрирующие полиартралгии либо моно-/олигоартрит круп¬
ных и средних суставов, приобретающий иногда рецидивирую¬
щий или хронический характер;—	поражение сердца (нарушения ритма и проводимости), нервной
системы (энцефалопатия, полинейропатия).Стойкая моноартралгия крупных суставов нижних конечностей в
течение длительного времени может предшествовать развитию ма¬
нифестного сифилитического или туберкулёзного артрита. Для сифили¬
тического поражения суставов характерно сочетание с признаками
врождённого сифилиса: интерстициальный кератит, глухота, зубы Хат¬
чинсона; или с признаками приобретённого сифилиса: при вторичном
сифилисе — сыпь, аллопеция, лимфаденопатия; на стадии третичного
сифилиса — развитие периостита большеберцовой кости и ключицы
(распространение гуммозной инфильтрации на кости), артропатия
Шарко (поражение одного сустава, чаще голеностопного), ассоцииро¬
ванная со спинной сухоткой. При туберкулёзном генезе артралгии наи¬
более часто поражаются крупные суставы: тазобедренный и коленный,
Глава 2. Дифференциальная диагности ка_арт ра л г и й/артритов	33деструктивные изменения хряща и подхрящевой кости возникают
постепенно, вначале могут поражаться также трубчатые кости с разви¬
тием туберкулёзного остеомиелита, нередко наблюдают местное увели¬
чение лимфатических узлов. Основное значение в диагностике имеет
обнаружение других туберкулёзных очагов (в лимфатических узлах, лёг¬
ких, мочеполовых путях).Для гонококкового артрита характерно следующее.•	Молодой возраст пациентов (20-40 лет).•	Острое начало и интенсивная боль в поражённом суставе,•	Лихорадка (фебрильная или гектическая).•	Моно-/олигоартрит; чаще поражаются коленные и голеностопные
суставы, реже — локтевые и лучезапястные,•	Типичны теносиновиты различной локализации,•	Частое сочетание с гонорейным дерматитом (геморрагические
папулопустулёзные высыпания, безболезненные, диаметром до
5 мм, локализующиеся на дистальных участках конечностей и
вокруг поражённых суставов).Симптомы поражения ОДА встречаются примерно в 40% случаев
инфекционного эндокардита и нередко возникают в начале заболева¬
ния. Характерны распространённые миалгии и артралгии (реже моно-
или олигоартрит) с преимущественным вовлечением плечевых, колен¬
ных и (иногда) мелких суставов кистей и стоп. Примерно в 10% случаев
встречаются миозиты, тендиниты и энтезопатии. Возможно развитие
септических артритов различной локализации, Редко наблюдают
интенсивный болевой синдром в нижнем отделе спины, обусловлен¬
ный развитием метастатического бактериального дисцита или позвон¬
кового остеомиелита. Однако значимыми критериями диагностики
служат лихорадка, ознобы, спленомегалия, появление шума регургита-
ции при аускультации сердца, кожный васкулит, положительная гемо-
культ>тза и др.Артропатии при онкологических заболеваниях схематично предс тав¬
лены на рис. 2-2.Паранеопластические синдромы — клинико-лабораторные симпто-
мокомплексы, обусловленные как неспецифическими реакциями орга¬
низма на опухолевый антиген, так и гиперпродукцией опухолью биоло¬
гически активных веществ (интерлейкины, гормоны) и проявляющиеся
кожными, эндокринными, гематологическими нарушениями, а также
поражением мышц, костей и суставов, что выявляется примерно у 15%
пациентов, госпитализированных по поводу злокачественных новооб¬
разований.
34РевматологияAj^Tporrntim при^Рис. 2-2, Артропатии при онкологических заболеванияхПеречень онкопатологии при этом включает:-	рак лёгкого (часто гипертрофическая остеоартропатия, син¬
дром «плечо-кисть»);-	мезотелиому плевры (часто гипертрофическая остеоартропа¬
тия, синдром «плечо-кисть»);-	гипернефрому;-	рак простаты, молочной железы;-	рак яичника [полиартрит в сочетании с пальмарным фасциитом,
туннельный синдром, синдром «плечо-кисть». Пальмарный фас-
циит и синдром «плечо—кисть» представляют варианты рефлектор¬
ной симпатической дистрофии (РСД). Для паранеопластического
синдрома РСД характерно двустороннее поражение конечностей,
а также сочетание с ревматоидоподобным артритом];-	рак желудка, толстой кишки (наклонность к развитию гнойно¬
го артрита);-	реже опухоль пищевода, глотки, поджелудочной железы, пече¬
ни, желчного пузыря, глотки, мочевого пузыря, щитовидной
железы, надпочечников, яичек, рак кожи (меланома) и др.Поражение суставов чаще проявляется медленно нарастающей упор¬
ной артралгией, которая в ряде случаев сочетается с тендинитом, миал-
гией, оссалгией.
Глава 2. Дифференциальная диагностика артралгий/артритов	^Для паранеопластического синдрома Мари-Бамбергера (гипертро-
(1>ическая остеоартропатия) характерна деформация папьцев обеих рук поI	ипу «барабанных палочек» вследствие колбовидного утолщения конце¬
вых фаланг. Отмечают также изменения ногтей в виле часовых стёкол:
они становятся тусклыми, приобретают форму полусферы и напоминают
иьиіуклос стекло у старинных часов (сочетание обоих признаков носит
название «пальцев Гиппократа»); развивается периостит в области кон¬
цевых отделов длинных трубчнтых костей (чаще предплечий и голеней), аі	акже костей кистей и стоп, в местах периостальных изменений может
отмечаться выраженная оссалгия или артралгия, а при рентгенологиче¬
ском исследовании выявляют двойной кортикальный слой, обусловлен¬
ный наличием узкой плотной полоски, отделённой от компактного кост¬
ного вещества светлым промежутком (симптом «трамвайных рельсов»).
В основе указанных изменений лежат пролиферация фибробластов, раз¬
растание коллагена и отёк мягких тканей, обусловленные местной ткане¬
вой гипоксией, нарушениями вегетативной иннервации и, возможно,
воздействием продуктов опухолевых клеток, при раке лёгкого формиро¬
вание «пальцев Гиппократа» происходит в течение нескольких недель
или месяцев. После радикального оперативного лечения раковой опухо¬
ли синдром Мари—Бамбергера в течение нескольких месяцев исчезает.Изредка паранеопластический суставной синдром проявляется пора¬
жением позвоночника с симптомами АС.Для паранеопластического поражения суставов характерно нараста¬
ние симптомов раковой интоксикации, изменения в клинической кар¬
тине крови (анемия, повышение СОЭ), несоответствие тяжёлого обще¬
го состояния пациента и лабораторных показателей высокой активности
воспалительного процесса, с одной стороны, и относительно умеренно
выраженных объективных признаков поражения суставов — с другой.
В частности, паранеопластический артрит, в отличие от ревматоидного
артрита, отличает дебют в старшей возрастной группе, часто острое и
подострое начало суставных проявлений, асимметричный характер
поражения, преимущественно нижних конечностей; серонегативность
по ревматоидному фактору.Кроме того, необходимо помнить о первичных опухолях суставов и
синовии, которые необходимо дифференцировать с истинным артритом.
Для виллонодулярного (из-за гемартроза) синовита (доброкачественная
синовиома) типичны рецидивирующие боли в одном суставе (чаше колен¬
ном, реже в суставе кистей) с частым вовлечением сухожилий — виллоно-
дулярный пигментный теносиновит (например, на пальцах кисти),
суставных сумок — виллонодулярный бурсит (например, в области над¬
36	Ревматологияколенника, голеностопного сустава). Диагностика включает исследова¬
ние синовиальной жидкости (темно-коричневая суставная жидкость
геморрагического характера) и артроскопию (узловатые разрастания
синовии). Микроскопически выявляют гигантские многоядерные клет¬
ки, инфильтрацию моноцитами, гемосидерином. Характерны рецидивы
после хирургического (в том числе артроскопического) лечения.Достаточно распространён синовиальный хондроматоз — доброкаче¬
ственное заболевание коленного сустава (реже — других суставов),
в основе которого лежит развитие хрящевой метаплазии внутри сино¬
вии, участки которой затем оссифицируются и выявляются в качестве
инородных тел в полости сустава. Клинические признаки — боль, огра¬
ничение движения в суставе, крепитация, синдром «заклинивания».
Среди других доброкачественных опухолеподобных заболеваний суста¬
вов различают липому, гемангиому, остеоид-остеому, среди злока¬
чественных — синовиальную саркому (молодой возраст, поражение
периартикулярных тканей коленного сустава с их кальцификацией на
обзорной рентгенограмме, неуклонным прогрессированием, метастаза¬
ми в лёгкие, кости, лимфатические узлы). Реже встречается первичная
лимфома костей (впервые описана в 1928 г.) и мягких тканей, которая
представляет собой В-крупноклеточную лимфосаркому, поражающую
длинные трубчатые, плоские кости, позвоночник и регионарные мягкие
ткани (боль, отёк, патологические переломы).Заболевания системы крови, часто ассоциирующиеся с артралгиями:
острый и хронический лейкозы (в развёрнутой фазе заболевания наблю¬
дают интенсивные артралгии, нередко возникают боли в области гру¬
дины), лимфо- и миелопролиферативные заболевания [вторичная
подагра, артропатии ассоциированные с регионарными болевыми син¬
дромами («плечо-кисть» и др.), некротизирующие васкулиты, хрониче¬
ский полиартрит], множественная миелома (боли в костях, остеоде¬
струкция с поражением рёбер, грудины, позвонков, ключицы, черепа,
проксимальных отделов конечностей, костей таза в сочетании с ане¬
мией, гиперкальциемией, гиперурикемией), гемоглобинопатии (сер¬
повидно-клеточная анемия, талассемия). При гемолитических кризах у
пациентов с гемоглобинопатиями часто появляются выраженные
артралгии, оссалгии, припухлость стоп, кистей — серповидно-клеточ¬
ный дактилит. Специфические изменения в клинической картине крови
имеют решающее значение в дифференциальной диагностике гемато¬
логических заболеваний.Отдельно необходимо отметить, что непосредственно сами ревмати¬
ческие заболевания, а также иммуносупрессирующая терапия вносит
Глава 2. Дифференциальная диагностика артрал ги й/артритов37свой вклад в онкогенный риск. В частности, описано повышение риска
развития неходжкинских лимфом, рака мочевого пузыря, миелопроли-
феративных заболеваний при ревматоидном артрите, болезни Шёгрена.
Заболевания органов желудочно-кишечного тракта.•	Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспеци¬
фический язвенный колит).•	Болезнь Уиппла.•	Аутоиммунные поражения печени (первичный билиарный цир¬
роз печени, хронические гепатиты, первичный склерозирующий
холангит и др.).Энтеропатические артриты — поражения суставов, связанные с забо¬
леванием толстой и тонкой кишки, такими как болезнь Крона, неспец¬
ифический язвенный колит, болезнь Уиппла, тлютеновая энтеропатия
(табл. 2-1).Таблица 2-1. Отличительные признаки болевого синдрома в животе при
неспецифическом язвенном колите и болезни КронаНеспецифический язвенный
колнт — некротизирующее вос¬
палительное поражение слизи¬
стой оболочки толстой кишки,
характеризующееся рецидиви¬
рующим течениемБолезнь Крона (терминальный илеит) —
хроническое гранулематозное воспаление
стенки кишки с тенденцией к формирова¬
нию свищей и стриктурБоль локализуется обычно
в левой подвздошной области,
левой половине живота,
реже — по всему животу.После дефекации боли ослабе¬
вают или реже усиливаютсяБоли в нижней части живота, связанные
по времени с приёмом пищи и дефека¬
цией.Часто боли локализуются в правом ниж¬
нем квадранте живота, начинаются при¬
мерно через 0,5 ч после еды, затем через
3-4 ч повторяются снова, когда химус
достигает поражённого терминального
отдела подвздошной кииіки.Боль, возникающая не только после
дефекации, но и предшествующая ей,
может свидетельствовать о вовлечении
8 Процесс толстой кишкик системным проявлениям воспалительных заболеваний кишечника
относят поражение голеностопных, коленных, межфаланговых суставов,
отличающееся умеренными бо.чями преходящего характера, возможно раз¬
витие сакроилеита, спондилоартрита (симптомы сакроилеита могут появ¬
ляться ранее развёрнутой клинической картины поражения кишечника).
38		РевматологияВ дебюте болезни Уиппла ведущими признаками становятся боли в
мелких и крупных суставах мигрирующего характера в сочетании с миал-
гиями, каиїлем с отделением слизистой мокроты, субфебрильная темпе¬
ратура. Указанные проявления начальной фазы заболевания могут за
5—7 лет предшествовать развитию основных клинических симптомов.Большое значение в диагностике поражения кишечника имеет коло-
носкопия с биопсией слизистой оболочки и последующим гистологиче¬
ским и электронно-микроскопическим исследованием.Эндокринные заболевания также могут сопровождаться поражением
ОДА.При тиреотоксикозе возможно развитие гипертрофической остеоар-
тропатии (ГОА) — безболезненного периостита с увеличением костей
пальцев кистей и стоп, без поражения длинных трубчатых костей и
суставов. Главные диагностические критерии ГОА включают: булаво¬
видно-изменённые пальцы, периостоз, пахидермию. Необходимо диф¬
ференцировать с первичным и вторичным пахидермопериостозом.
Чаще, чем артропатия, наблюдается миопатия с развитием мышечной
слабости, иногда миалгиями.Первичный гипотиреоз, развивающийся при заболеваниях шитовидной
железы, может протекать по типу ревматоидоподобного артрита (артропа¬
тия при болезни Хашимото) — симметричная припухлость, скованность в
коленных суставах, а также суставах кистей, теносиновиты сгибателей
кистей, иногда эрозии проксимальных межфаланговых суставов (в отли¬
чие от ревматоидного артрита характерны серонегативность и вязкая
синовиальная жидкость). Среди других проявлений поражения костно¬
суставного аппарата необходимо отметить остеонекрозы, развивающиеся
в связи с гиперхолестеринемией, а также развитие синдрома запястного
канала, обусловленного повышенной гидрофильностью тканей.Костно-мышечные проявления первичного гиперпаратиреоза [болезнь
фон Реклингхаузена — фиброзио-кистозная остеодистрофия, в её осно¬
ве лежит аденома (паратирома) или гиперплазия паращш обидных желёз
(ПЩЖ)1 включают развитие гиперпаратиреоидной остеодистрофии
(три типа):-	I тип — остеопоротический, проявляющийся деформацией
костей скелета, паталогическими переломам и трубчатых костей,
расшатыванием и выпадением здоровых зубов;—	II тип — «педжетоидный» — в области свода черепа выявляют
зоны перестройки костной ткани с пятнистым склерозом (симп¬
том «ватных очагов»). Компактный слой костей не истончён, а
напротив, утолщён;
Глава 2. Дифференциальная диагностика артралгий/артритов	W—	Ill тип — фиброзно-кистозный остеит, характеризуемый форми¬
рованием кист, «костных опухолей» (результат рассасывания кости
и последующего фиброза) в диафизах крупных костей, рёбрах,
черепе, костях таза, запястья, множественных эрозий кистей, клю¬
чицы, лонного сочленения. Имеются признаки субпериостальной
костной резорбции (в отличие от «педжетоидного» типа).Диагностика первичного гиперпаратиреоза основана на выявлении
гиперкальциемии (>2,8-3,0 мкмоль/л), повышения активности щелоч¬
ной фосфатазы, гиперкальциурии (>400 мг/сут), гипофосфатемии,
повышения содержания остеокальцина в крови (в 5—20 раз), повышения
концентрации паратгормона в 2—20 раз (для его определения использу¬
ется радиоиммунный метод). Для гиперпаратиреоза также характерно
развитие приступов псевдоподагры (чаще в коленных суставах).Вторичный гиперпаратиреоз, развивающийся на фоне хронической
почечной недостаточности, может сопровождаться оссалгиями, артрал-
гиями, эрозивным артритом, а также резорбцией дистального отдела
ключицы. Важным маркёром вторичного гиперпаратиреоза служит сни¬
жение концентрации кальция в крови.При гипопаратиреозе (при аутоиммунном поражении ПЩЖ в рамках
синдрома полиангулярной недостаточности I типа, послеоперационно¬
го гипопаратиреоза и лучевого поражения ПЩЖ, ХПН, нарушении
всасывания активных метаболитов витамина D) развивается кальцифи¬
кация синовиальной оболочки коленных, плечевых, лучезапястных,
голеностопных суставов, имитирующая хондрокальциноз. Поражение
позвоночника с развитием спондилоартроза и гиперостоза Форестье,
сопровождаемого выраженным болевым синдромом в спине, имитиру¬
ющим серонегативный спондилоартрит, также характерно для гипопа¬
ратиреоза. Наиболее часто гипопаратиреоз сопровождают тетания мел¬
ких мышц кистей и стоп, судороги мыщц лица, парестезии в области
рук/стоп и вокруг рта. Маркёрами гипопаратиреоза вьтстз^пают гипо-
кальциемия (<2,2 ммоль/л), снижение ПТГ, гиперфосфатемия.Сахарный диабет (СД) имеет следующие «ревматологические маски»
с вовлечением костно-суставного аппарата.•	Адгезивный капсулит плеча («замороженное плечо»),•	Синдром запястного канала — сдавление срединного нерва в соче¬
тании с ишемической нейропатией (у 15% пациентов).■	Рефлекторная симпатическая дистрофия. По распространённости
различают 3 основных клинических варианта течения: дистальный
(синдром Зудека), распространённый (синдром «плечо-кисть»
Штайнброкера) и проксимальный (шейно-плечевой синдром).
40	Ревматология•	Диффузный идиопатический гиперостоз скелета (ДИГС) — гипер-
остоз Форестье (20% пациентов), имитирующий анкилозирующий
спондилит, в основе ДИГС лежит пролиферативное костеобразо¬
вание. Чаще развивается у пациентов старше 50 лет, с повьштенным
индексом массы тела, может проявляться скованностью в шейном
отделе позвоночника без боли и сакроилеита. На рентгенофамме
определяется оссификапия передней продольной связки на про¬
тяжении не менее четырех позвонков,•	Маска ревматической полимиалгии, полимиозита — диабетическая
амиотрофия (люмбосакральная радикулоплексопатия) — аутоим¬
мунное проявление СД. Характеризуется острыми болями в конеч¬
ностях, не стихающими после отдыха и нарастающими ко сну, сла¬
бостью и атрофией мышц таза и бёдер, иногда плечевого пояса.•	Диабетическая остеоартропатия (ДОАТТ) ~ один из вариантов
синдрома «диабетической стопы». В патологический процесс
могут вовлекаться межфаланговые и плюснефаланговые суста¬
вы, предплюсне-плюсневые сочленения, кубовидно-ладьевидный,
таранно-ладьевидный, пяточно-кубовидный, таранно-берцовый,
голеностопный суставы, задний край пяточной кости. В клиниче¬
ской картине выделяют три стадии (фазы).—	Острая фаза (деструктивная).о Жалобы: боль и дискомфорт при нагрузке на конечность, чув¬
ство хруста в стопе, «провала» во время ходьбы,
о При осмотре: отёчность стопы (одностороннее поражение),
гиперемия и местная гипертермия (разница температуры
кожи с контралатеральной конечностью),
о При рентгенографии: деструкция в области суставов (микро-
переломы), остеохондральная фрагментация, ОП.-	Подострая фаза (стадия организации).о Уменьшение отёка, гиперемии и местной гипертермии,
о Срастание костных отломков.~ Хроническая фаза.О Выраженная деформация стопы («пресс-папье» или «стопа-
качалка»).о При рентгенографии: фрагментация костей, выраженная
деформация скелета стопы, локальный ОП, периостальное и
параоссальное обызвествление,о	Артропатия Шарко (1%) — безболезненная отёчность и дефор¬
мация суставов стопы и голеностопных суставов с деструкцией
кости (деструктивная безболевая артропатия суставов стоп).
Глава 2. Дифференциальная диагностика артралгий/артритов	41Основные лабораторные и инструментальные методы исследования.•	Клинический анализ крови,•	Биохимическое исследование крови (втом числе определение кон¬
центрации мочевой кислоты).•	Посев крови (септический артрит).•	Общий анализ мочи.•	Исследование синовиальной жидкости.•	Исследование суточной экскреции мочевой кислоты.•	Иммунологическое исследование крови (определение ревматоид¬
ного фактора, антицитруллиновых АТ, волчаночного антикоагу¬
лянта, HLA-B27, АНФ, АТ к ДНК и др.).•	Серологическое исследование крови при подозрении на хламидиоз,
лаймскую болезнь, краснуху, бруцеллёз, вирусные гепатиты, гоно¬
рею, микоплазменную инфекцию, ВИЧ-инфекцию и др.•	Рентгенография суставов.•	Ультразвуковое исследование суставов.•	Артроскопия.•	Сцинтиграфия костей и суставов.•	Магнитно-резонансная томография и компьютерная томография.Список
рекомендуемой литературы1.	Ревматология: национальное руководство / Под ред. Е.Л. Насонова,В.А. Насоновой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 720 с.2.	Болезни суставов: Руководство для врачей / Под ред. В.И. Мазуро¬
ва. — СПб.: СпецЛит, 2008. — 397 с.3.	Клинические рекомендации. Ревматология / Под ред. Е.Л. Насоно¬
ва. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006, - 264 с.4.	Хили П.М., Джекобсон Э.Дж. Дифференциальный диагноз вну¬
тренних болезней: Алгоритмический подход / Пер. с англ.; Под ред.
Д.Ш. Газизовой. — М.: ЗАО «Издательство «БИНОМ», 2002, — 280 с.5.	Oxford Desk Reference: Rheumatology / Richard Watts et al, — Oxford
University Press, 2009. — 603 с.6.	Oxford Handbook of Rheumatology / Alan Hakim et al. — Oxford Uni¬
versity Press, 2006. — 640 c.
Таблица 2-2. Дифференциальная диагностика некоторых форм суставной патологиийТипичныепризнакиЗаболеванияОРЛРевмато-
и;|пый артритОстеоартрозПодаграРеактивныйартритПреобладающий
возраст пациеп-
тов, лет7-] 520-4055-6530-40МолодойПол пациентовЧаще женщиныЧащеженщиныЛюбойЧашемужчиныЧаще мужчи¬
ныЛокализация про¬
цесса в начале
заболеванияКоленные, локте¬
вые, голеностоп¬
ные, плечевые
суставыМелкие
суставы
кистей и стоп
(симметрич¬
но)Коленные, тазобе¬
дренные суставы,
межфаланговые
суставы кистей,
стопПлюсне-
фаланговый
сустав боль¬
шого пальца
стопыКоленные,
голено¬
стопные,
крестцово-
подвздошные
суставы, энте-
зитыХарактер пораже¬
нияЛетучий, менее
2 нед, без остаточ¬
ных явленийВолно¬
образный с
остаточными
явлениямиХроническийПриступо¬
образный,
максимальная
боль в первые
часыПод острый,
реже хрониче¬
скийУтренняя скован¬
ностьНетВыра¬
женная,
более 1чКак правило,
отсутствует или
длится менее
30 минНетНетОкончание табл. 2-2ТипичныепризнакиЗаболеванияОРЛРевмато¬
идный артритОстеоартрозПодаграРеактивныйартритДеформация и
анкилозыНе бывакугТипичные,выраженныеУмеренная дефор¬
мация, анкилозы
(редко)Могут бытьКак правило,
нетНарушение функ¬
ции суставаПреходящееПрогресси¬рующееУмеренноеВыраженноеПреходящееПоражение кожиАннулярная эри¬
тема, ревматиче¬
ские узелкиРевмати¬
ческие узел¬
ки (локтевая
область)ОтсутствуютОтсутствуютКератодермия
ладоней и
подошвЛабораторная диа¬
гностикаАСЛ-0 (2-кратное
повышение титра)РФ, анти-
ЦиП АТРеактанты острой
фазы при нормаль¬
ной системной
реакцииГиперури-кемияПЦР; HLA-
В27Рентгеноло¬
гические данныеНормаСП эпифи¬
зов, краевые
узуры, кисты,
сужение
суставной
щели, анки¬
лозыУплощение сустав-
ттых поверхностей,
сужение суставной
щели, заострение
межмыщелкового
возвышения; осте¬
осклероз, остеофи-
тоз, кистовидные
просветления эпи¬
физов«Штампо¬
ванные»
эрозии, остео¬
склероз эпи¬
физовРасширение,
а затем суже¬
ние суставной
щели
44	РевматологияТестовый контроль по теме
«Дифференциальная диагностика
артралгий/артритов»1.	Какие лабораторные тесты имеют значение в распознавании
артралгий, связанных с ревматическими заболеваниями:1)	волчаночный антикоагулянт;2)	трансферрин;3)	антицитруллиновые антитела;4)	мочевая кислота.2.	Отметьте заболевания желудочно-кишечного тракта, при которых
могут наблюдаться артралгии:1)	аутоиммунные поражения печени;2)	язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки;3)	болезнь Уиппла.3.	Основными этиологическими факторами артралгий служат:1)	инфекционные заболевания;2)	ревматические заболевания;3)	травмы;4)	артериальная гипертензия.4.	Для суставного синдрома, протекающего в форме артралгий,
характерно:1)	отсутствие внешних признаков поражения суставов;2)	отсутствие изменений, выявляемых при инструментальных
методах исследований;3)	положительный ревматоидный фактор.Ответы1.	1,3,4.2.	1,3.3.	1,2,3.4.1,2.
Глава ЗМИАЛГИИ: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКАШостак И.А., Новиков И. В.В ревматологической, как и в общемедицинской, практике врачи
часто сталкиваются с пациентами, которые жалуются на длительную и
распространённую боль и/или слабость в мышцах. Объективная трактов¬
ка данного синдрома с определением нозологической принадлежности —
довольно сложная задача, так как он характерен для целого ряда невро¬
логических, инфекционных, эндокринологических и системных
ревматологических заболеваний и имеет ряд сходных клинических про¬
явлений, ведущих к инвалидизации пациентов. Как показывает практи¬
ка, пациенты с идиопатическими воспалительными миопатиями (ИВМ)
[полимиозит (ПМ), дерматомиозит (ДМ)] длительное время наблю¬
даются у невропатологов (ПМ) или дерматологов (ДМ). И наоборот,
некоторые пациенты, страдающие неврологическими заболевания¬
ми, метаболическими, эндокринными, наследственными или другими
миопатиями, наблюдаются с диагнозом ПМ и необоснованно годами
получают высокие дозы ГК. Знание особенностей течения заболеваний,
проявляющихся мыщечным синдромом, значительно облешает диагно¬
стический поиск и позволяет привлечь врачей других специальностей для
лечения пациента и тем самым улучшить качество его жизни и прогноз.Причины болей в мышцах могут быть самыми разными (табл. 3-1).Важное место в дифференциальной диагностике миопатий/миалгий
занимают лабораторно-инструментальные методы исследования (имму¬
нологические тесты, определение активности специфических «мы¬
шечных» ферментов, в первую очередь, креатинфосфокиназы (КФК),
электромиография (ЭМГ), биопсия).КФК — фермент, катализирующий обратимый перенос фосфориль-
ного остатка с аденозинтрифосфата (АТФ) на креатин и с креатинфос-
фата на аденозиндифосфат. Она содержится преимущественно в ске¬
летной мускулатуре, миокарде, а также в гладких мышцах и головном
мозге, при повреждении клеток происходит высвобождение КФК
46	Ревматологияи поступление её в кровь, чем обусловлена её важная роль в дифферен¬
циальной диагностике миалгий. Основные причины повышения КФК
приведены в табл. 3-2.Таблица 3-1. Основные причины миалгийНеврогенные миопатии.Чрезмерное физическое напряжение (особенно нетренированных мышц).
Травма, растяжение мышцы.Сосудистая патология.Действие токсических (в том числе лекарственных) веществ.Первичные воспалительные заболевания мышечной ткани (ИВМ).
Инфекционные миозиты.Врождённые нарушения обмена.Эндокринные заболевания.Электролитные нарушенияТаблица 3-2. Основные причины повышения активности КФК плазмы
кровиЗаболевания мышц, втом числе мышечные дистрофии, миопатии, ПМ.
Электроимпульсная терапия (кардиоверсия).Катетеризация сердца.Гипотиреоидизм.Инсульт.Хирургические вмешательства.Внутримышечные инъекции.Повреждения скелетных мышц при травмах, конвульсиях, длительной
иммобилизацииУсловно все миалгии можно разделить на две основные группы:
ассоциированные с повышением плазменной активности КФК и без
таковой.3.1.	ЗАБОЛЕВАНИЯ С МИАЛГИЯМИ
И ПОВЫШЕНИЕМ АКТИВНОСТИ
КРЕАТИНФОСФОКИНАЗЫК заболеваниям, для которых характерно сочетание миалгий и повы¬
шение активности КФК, относят в первую очередь воспалительные
миозиты, токсическое повреждение мышц, травмы мышц, некоторые
метаболические миопатии, мышечные боли при выраженных физиче¬
ских нагрузках.
Глава 3. Миалгии: дифференциальная диагностика	^В первую очередь необходимо определить, имеем мы дело с хрониче¬
ской болью либо с острой, а также определить наличие определённого
триггерного фактора миалгии.Острые мышечные боли, связанные с повышением активно¬
сти креатинфосфокиназы плазмы кровиПри наличии у пациента интенсивных, остро возникших болей в
мышцах и повышения активности плазменной КФК наиболее вероят¬
ная причина мышечной патологии — воздействие лекарственных или
токсических веществ, поражение сосудистого русла, инфекционные
миозиты, травма мышцы или миалгия, связанные с выраженной физи¬
ческой нагрузкой.В анамнезе пациента травма мышцыВ данном случае боль в мышце, очевидно, связана с перенесённой
мышечной травмой. Разрушение мышечных клеток приводит к выходу
КФК в кровь, с чем и связано повышение её активности.В анамнезе пациента значительная выраженная физическая нагрузкаЗначительные физические нагрузки в первую очередь могут приво¬
дить к травмам и разрывам сухожилий и мышц, даже у тренированных
лиц. Кроме того, боли в мышцах могут возникать при непривычной
физической нагрузке (особенно у нетренированных лиц) и в отсутствие
травмы. Миалгия и некроз мышц чаще всего возникают при упражнени¬
ях, сопровождаемых эксцентрическими сокращениями мышц, а также
при длительных нагрузках (например, во время марафонского бега).В большинстве случаев миалгия после физического напряжения не
свидетельствует о заболевании и грань между нормой и патологией весь¬
ма расплывчата.Острая боль в мышцах ннжких конечностей, сопровождаемая отёком и
чувством распиранияПодобная клиническая картина характерна для острого венозного
тромбоза. Кроме того, при патологии вен нижней конечности может
быть локальная гипертермия в области икроножных мышц, отёчность
голеностопного сустава, положительные признаки Мозеса и Хоманса
(болезненность икроножных мышц при пальпации и максимальном
тьшьном сгибании стопы). У пациентов с илеофеморальным тромбозом
может наблюдаться белая болевая флегмазия — phlegmasia alba dolens
(резкий отёк ноги при венозном тромбозе) или синяя болевая флегма¬
зия — phlegmasia coerulea dolens (внезапная резкая боль в конечности,
массивный её отёк, цианоз, отсутствие артериальной пульсации с раз¬
витием сосудистого коллапса и клинической картины шока). Ультра¬
48	Ревматологиязвуковое флебосканирование с допплерографией незаменимо в поста¬
новке точного диагноза.Острая боль в верхних или нижних конечностях с похолоданием кожно¬
го покрова и парастезиямиВ этом случае необходимо заподозрить острую артериальную непро¬
ходимость. При полной внезапной окклюзии кровотока в отсутствие
развитой сети коллатералей развивается субфасциальный отёк конеч¬
ности, парциальная, а затем и тотальная контрактура. Пульсация на
артериях конечности не определяется. При обследовании необходимо
обратить внимание на наличие мерцательной аритмии и других потен¬
циальных предпосылок к развитию эмболических осложнений.В анамнезе пациента имеется указание на употребление новых лекар¬
ственных препаратовНаиболее часто поражение мышц наблюдают при приёме гиполипи-
демических средств {статины, фибраты), но также подобную статинам
миопатию могут вызывать блокаторы медленных кальциевых каналов
(БМКК), спиронолактон, блокаторы Н2-рецепторов, местные анестети¬
ки и др. Причина этого — приобретённая недостаточность изоформы
ЗА4 цитохрома Р450, ответственного за инактивацию этих препаратов в
печени.Для статин-ассоциированной миопатии характерно возникновение
миалгии с мышечной слабостью. Вначале развивается миалгия, сопро¬
вождаемая мышечной слабостью, но повышения КФК в крови в этом
периоде не отмечается. В дальнейшем развивается миозит, характери¬
зуемый деструктивными изменениями в мышцах, что выражается в
подъёме активности КФК (иногда значительном — до 10 раз). Боли и
слабость в мышцах сохраняются и прогрессируют. Самое тяжёлое пора¬
жение мышц, связанное с приёмом статинов, — рабдомиолиз. Важным
диагностическим критерием служит относительно быстрый регресс
симптоматики на фоне отмены препаратов.В анамнезе пациента имеются данные о злоупотреблении алкоголем,
либо мышечные боли возникли после эпизода злоупотребления алкоголемАлкоголь оказывает прямое миотоксическое действие, которое усу¬
губляется в условиях недостаточного питания. Алкогольная миопатия
относится к одной из наиболее частых форм токсических миопатий.
Различают три клинических варианта течения алкогольной миопатии:
острую болевую, подострую болевую и хроническую, в данном разделе
мы рассмотрим первые две формы.Острая болевая форма алкогольной миопатии развивается, как пра¬
вило, на фоне острой алкогольной интоксикации. Наиболее характерно
Глава 3. Миалгии: дифференциальная диагностика	^возникновение выраженного болевого синдрома в мышцах голеней,
бёдер и ягодичных мышцах, развитие проксима-іьной мышечной слабо¬
сти. Возможно появление миоглобинурии. При морфологическом
исследовании определяется некроз мышечных волокон. На фоне отказа
от алкоголя симптоматика регрессирует.Подострая болевая форма алкогольной миопатии характеризуется
более длительным развитием (2—4 сут). Вначале характерен продро¬
мальный период, в течение которого могут наблюдаться тошнота, рвота,
диарея, ухудшение самочувствия. Впоследствии присоединяется выра¬
женная проксимальная мышечная слабость, боль в мышцах (в тяжёлых
случаях возможно развитие тетраплегии). В анализе крови определяется
гипокалиемия (при развитии ОПН — гиперкалиемия).Боли в мышиах сопровождаются высокой лихорадкой и/или другими
симптомами инфекционного заболеванияДля миозитов, связанных с инфекционными агентами, существуют
общие черты, позволяющие заподозрить именно этот тип поражения
мышц. Это высокая лихорадка, преобладание боли нал слабостью, выяв¬
ление пальпаторных изменений в мышцах (болезненные тяжи, валики,
инфильтраты). Однако в зависимости от возбудителя инфекции локали¬
зация миалгий, а также наличие сопутствующих симптомов могут суще¬
ственно разниться.Для стрептококкового миозита характерна острая локальная миал-
гия. Вокруг поражённой области определяется эритема, болезненность
и припухлость. Обычно отмечается лихорадка, пузырчатое поражение
кожи. Морфологически выявляют отёк и некроз миоцитов. Заболевание
может встречаться в любом возрасте.Тропический пиомиозит — одна из форм стафилококкового гнойно¬
го миозита — встречается почти преимущественно в тропиках. Чаше
возникает у молодых мужчин, характеризуется множественными или
единичными гнойными очагами в мьттттпах. Отмечается локальная при¬
пухлость и боль, в анализе крови — лейкоцитоз. Наиболее часто пора¬
жаются четырёхглавая и ягодичные мышцы.При трихинеллёзном миозите чаше всего поражаются мышцы пред¬
плечий, диафрагмы, межрёберные, икроножные, дельтовидные. Харак¬
терны выраженные боли в мышцах, повышение температуры тела, отёк
век и лица, значительная эозинофилия крови. Большое значение также
имеет наличие эпидемиологических предпосылок (употребление недо¬
статочно прогретого мяса свиньи, кабана и других животных в период1	мес перед заболеванием). В сомнительных случаях возможно проведе¬
ние биопсии мышцы.
50	РевматологияДля вирусного миозита в зависимости от выраженности клиниче¬
ской картины характерно наличие мышечных болей различной интен¬
сивности, Это могут быть как локальная нестойкая миалгия, возникаю¬
щая обычно при ОРВИ, так и выраженные диффузные боли в мышцах,
в том числе и при пальпации, сопровождаемые высокой лихорадкой и
значительным ухудшением самочувствия. В некоторых случаях в глубо¬
ких слоях мышц прощупываются округлой или продолговатой формы
уплотнения, имеющие студнеобразную консистенцию. Характерны
повышенная чувствительность и выраженная мышечная слабость, что
служит следствием болевого синдрома. Морфологически в мышцах
выявляют некроз и регенерацию мышечных волокон с инфильтрацией
мононуклеарами. В некоторых острых случаях вирусного миозита может
развиваться рабдомиолиз.У пациента саркоидозОстрый миозит встречается крайне редко. Наиболее часто поража¬
ются проксимальные мышцы плечевого и тазового пояса. Это состоя¬
ние часто связано с лихорадкой, узловатой эритемой, миалгией и поли-
артралгией.Хронические мышечные боли, связанные с повышением
активности креатинфосфокиназы плазмы кровиНаличие хронических мышечных болей чаще всего связано с тем или
иным хроническим заболеванием. Хронические мышечные боли могут
вызывать хронические воспалительные заболевания мышц (ДМ, ПМ),
инфекционные и паразитарные поражения мышц (токсоплазмоз, тубер¬
кулёз), болезни обмена, некоторые заболевания эндокринной системы.У пациента имеются такие признаки, как проксимальная мышечная
слабость, специфическая сьшь, в сочетании с болями в мышцах и призна¬
ками системного воспаленияВ первую очередь у такого пациента необходимо исключить ДМ/
ПМ. Критерии диагностики ДМ/ПМ представлены в табл. 3-3.Таблица 3-3. Диагностические критерии дерма шмиози та/пол и миозита1.	Поражение кожиГелиотропная сыпь.Признак Готтрона (пурпурно-краспая, шелушащаяся, атрофическая эрите¬
ма или пятна на разгибательной поверхности кистей над суставами).
Эритема па разгибательной поверхности конечггостей над локтевыми
и КОЛЄПІПЛМИ суставами
Глава 3. Миалгии; дифференциальная диагностика51Окончание табл. 3-32.	Проксимальная мышечная слабость3.	Повышение активности КФК и/или альдолазы в сыворотке крови4.	Болезненность мышц при наїьпации или миалгии5.	Миогенные изменения при ЭМГ (полифазные потенгщалы действия с
низкой амплитудой и короткой длительностью, патологическая спонтанная
активность, при этом скорость проведения импульса остаётся норматьной)6.	Обнаружение АТ Jo-1 (АТ к гистидил-тРНК-синтетазе)7.	Недеструктивный артрит или артралгии8.	Признаки системного воспаления [температура тела выше 37 *С, увеличе¬
ние концентрации С-реактивного белка (СРБ) или увеличение СОЭ более
20 мм/ч]9.	Морфологические изменения, соответствуюшие воспалительному миозитуСРБ — С-реактипный белок.Наиболее специфична из перечисленных симптомов гелиотропная
периорбитальная сыпь, особенно локализующаяся на верхних веках.
Если заболевание длится несколько месяцев, то, как правило, развива¬
ется гиперпигментация кожи в местах высыпаний: на лбу, в периорби-
тальной области и на боковых поверхностях носа. В некоторых случаях
дерматит ограничен только внутренними уголками глаз, он может также
иметь разлитой характер без специфической локализации, сохраняя при
этом гелиотропный оттенок.Специфичен для дерматомиозита симптом «руки механика» — гипер¬
кератоз, шелушение, растрескивание кожи на первых трёх, реже четы¬
рёх пальцах.Морфологическая диагностика важна на всех стадиях заболевания:
на раниих этапах ДМ/ПМ обнаруживают некроз мышечной ткани, реге¬
нерацию, мононуклеарную клеточную инфильтрацию межуточной
ткани, её набухание. При ДМ мононук.іеарная инфильтрация локали¬
зуется в основном вокруг фасций и кровеносных сосудов, имеются при¬
знаки васкулопатии, проявляюш^иеся поражением эндотелиальных
клеток (некроз, капиллярный тромбоз) с отёком, гиперплазией, вакуо¬
лизацией и дегенерацией. На поздних стадиях ДМ/ПМ доминируют
процессы дегенерации и некроза миофибрилл, замещение мышечных
волокон соединительной тканью.У пациента диагностирована злокачественная опухоль или имеются
признаки, позволяющие подозревать наличие паранеопластического сип-
52	Ревматологиядрома (резкое похудание, значительное повышение СОЭ, отсутствие аппе¬
тита и др.)Характерными симптомами паранеопластического миозита могут
быть некрозы кожи, явления кожного васкулита, а также быстро, на
протяжении нескольких недель-месяцев, развивающаяся атрофия
мышц (у пациентов с обычным течением ПМ амиотрофия служит позд¬
ним признаком). Настороженность также должны вызывать высокие
цифры СОЭ (при исключении других ревматических заболеваний) и
выраженная анемия. В ревматологической практике чаше обнаружива¬
ют рак носоглотки, яичников, молочных желёз, лёгкие, простаты,
желудка, реже — опухоли других локализаций. В связи с этим у всех
пациентов старше 45-50 лет, имеюших мышечную слабость и боли в
мышцах, независимо от наличия кожных высыпаний нужно проводить
обследование, включающее в себя рентгенографию лёгких, осмотр
молочных желёз, исследование органов малого таза, анализ крови на
простатоспецифический антиген, онкомаркёр яичников, раковоэмбри¬
ональный антиген, исследование кала на скрытую кровь. При необхо¬
димости проводят и более углублённое обследование.У пациента имеются признаки хронической инфекции (снижение рабо>
тоспособности» утомляемость, субфебрилитет, головная боль) и/или эози-
нофилия кровиПодобная клиническая картина позволяет заподозрить наличие у
пациента токсоплазмозного миозита. Для токсоплазмозного миозита
характерна выраженная мышечная слабость, которая может имитиро¬
вать полимиозит. В общем анализе крови часто может отсутствовать
эозинофилия, но в клинической картине обязательно присутствуют
признаки токсоплазмозной инфекции с субфебрильной температурой
тела, головной болью, увеличением лимфатических узлов и печени,
понижением работоспособности. Заболевание может сопровождаться
поражением глаз (увеит, хориоретинит), сердца (пери- или миокардит),
печени (гепатит), нервной (менингоэнисфалит) и других систем орга¬
низма. Важной особенностью токсоплазмозного миозита служит воз¬
можное его самостоятельное разрешение в течение нескольких месяцев.
Морфологически определяется воспаление в пери- и эндомизии, ско¬
пление лимфоцитов, гистиоцитов, иногда гигантских к-іеток.Пациент страдает туберкулёзом и/илн имеются признаки вялотекущего
инфекционного процесса (субфебрилитет, потливость, утомляемость) плюс
положительная реакция МантуТуберкулёзный миозит характеризуется медленным прогрессирова¬
нием и стёртой клинической картиной, развитием в мышцах специфи¬
Глава 3. Миалгии: дифференциальная диагностика	53ческих гранулём с множественными уплотнениями мышечной ткани.
Морфологически выявляют некроз волокон и возникновение «холод¬
ных» абсцессов. Необходим тщательный сбор анамнеза с учётом воз¬
можного контакта с инфекцией. В большинстве случаев имеют место
клинические признаки туберкулёзной инфекции другой (обычно лёгоч¬
ной) локализации.Мышечные боли и слабость возникают после умеренной физической
нагрузки, симптомы отсутствуют в покое; заболевание проявляет себя уже
в раннем возрастеПодобные симптомы характерны для врождённых нарушений обме¬
на мышечного гликогена или липидов.Для пациентов с нарушением обмена гликогена характерно отсут¬
ствие жалоб в покое и при слабой физической нагрузке. Однако толе¬
рантность к нагрузке у таких пациентов снижена, через несколько минут
после умеренной или интенсивной физической нагрузки появляется
мышечная слабость, усталость. При продолжении физической нагрузки
появляются боли в мышцах, возможно развитие болезненных контрак¬
тур. При выраженном поражении мышц возможно развитие миоглоби¬
нурии, почечной недостаточности.Для пациентов с нарушениями обмена липидов характерно снижение
толерантности к физическим нагрузкам. Симптомы заболевания появля¬
ются, как правило, уже в раннем детстве, поражение мышц часто сосед¬
ствует с патологией нервной системы. В отл№ше от болезней накопления
гликогена нет тяжёлых судорог, мышечная слабость и ригидность встре¬
чаются реже. При морфологическом исследовании у пациентов с нару¬
шениями обмена липидов обычно выявляют скопление большого коли¬
чества липидных капель между миофибриллами при окраске Суданом.
При дефиците карнитинпальмитоилтрансферазы обнаруживают сниже¬
ние её активности в мышцах. Активность КФК обычно увеличивается
при атаках заболевания или длительном голодании.У пациента имеются признаки гипотиреозаПри гипотиреозе чаще всего выявляют проксимальную мышечную
слабость, пациенты могут также жаловаться на жёсткость мышц и ною¬
щие боли в мышцах. При развитии микседемы возможна псевдогипер¬
трофия мышц, связанная с их слизистым отёком. Если заболевание
дебютирует в детстве, оно может сопровождаться отставанием ребёнка в
физическом и умственном развитии (синдром Гофмана). При морфоло¬
гическом исследовании определяют гипотрофию мышечных волокон,
признаки их некроза, гипертрофию интерстициальной соединительной
ткани.
54Ревматология3.2.	ЗАБОЛЕВАНИЯ, СОПРОВОЖДАЕМЫЕ
МИАЛГИЯМИ БЕЗ ПОВЫШЕНИЯ АКТИВНОСТИ
КРЕАТИНФОСФОКИНАЗЫЗаболевания, при которых боли в мышцах, как правило, сочетаются
с нормальной активностью КФК, следующие.■	Некоторые лекарственные поражения.•	Некоторые инфекционные миозиты.•	Ревматические заболевания (ревматическая полимиапгия, болезнь
Стилла у взрослых, гранулематоз Вегенера, узелковый полиартери¬
ит, системная красная волчанка).•	Некоторые нейрогенные миопатии.•	Миотонии.•	Миофасциальный синдром.•	Некоторые метаболические миопатии.•	Фибромиалгия.•	Синдром хронической усталости.Данные электромиографии и гистологического исследования мы¬
шечных биоптатов, типичные для указанных состояний, перечислены в
табл.3-4.Таблица 3-4. Данные элeктpo^fиoгpaфии и биопсии мышц при различных
заболеванияхЗаболеваниеДанные ЭМГБиопсия мышцМиофасциальныйсиндромСпецифических изме¬
нений не выявляетсяНормаМиозиты прицистоиднойинфекцииПервично-мышечные
изменения, единичная
спонтанная активность
(СА)Цисты и эхинококк
в биоптате .мышпыРевматическаяполимиачгияНеспецифичныАтрофия ^fЫUIeЧHЫX
волокон без признаков
некроза или воспаленияСистемныеваск>'литыНормаМоїлт быть признаки
васкулитаСистемная красная
волчанкаНормаМогут быть признаки
васкулитаБолезнь Стилла
у взрослыхНормаНорма
fnaea 3. Миалгии: дифференциальная диагностика55Продолжение табл. 3-4ЗаболеваниеДанные ЭМГБиопсия мышцПлечевая плексо-
иатияВ первые дни в пора-
жёЕгпых мышцах ИД не
регистрируются. Через
2 нед появляется выра¬
женная СА, постепен¬
но укрупняются ПДНормальная морфология
или мышечная атрофияНейропатия ттри
интермиттирую-
шей порфирииНеврогенная карти¬
на изменения ПД,
наличие СА, при дли¬
тельном отсутствии
лечения — выраженные
потенциалы фибрилля¬
ций и положительные
острые волны (призна¬
ки аксоїіальной невро¬
патии)Нет данныхМиотонииПД нормальны или
несколько снижены.
Бурные миотонические
разрядыГипертрофия мышечных
волокон, перемещение
ядер в центральную часть
мышечного волокна.
Гистохимически выявля¬
ют уменьшение размеров
волокон II типаПервичные мета¬
болические мио-
патии, связанные с
нарушением мета¬
болизма пуриновНормаНорма (необходимо
гистохимическое иссле¬
дование)Остеомаляцион-
ттыс миопатииИзменения по
первично-мышечному
типу, но может быть
и нормаАтрофия мышечных
волокон {зависит от
выраженности клиниче¬
ской картины)ГипертиреозНеспенифическая кар¬
тина изменений ПД,
полифазия. Амплитуда
ПД либо нормаль¬
на, либо повышена.
Возможна СА и резко
выраженные потенциа¬
лы вкалыванияАтрофия обоих типов
мышечных волокон, дис¬
трофические изменения,
иногда некроз изолиро¬
ванных волокон с макро-
фагальной и лимфопи-
тарной инфильтрацией,
депозиты липидов между
миофибриллами
56РевматологияОкончание табл. 3-4ЗаболеваниеДанные ЭМ ГБиопсия мышцГиперкалиемияГ ипокачиемияГ иперкалыдиемияПараметры ПД либо
нормальны, либо повы¬
шены незначительно.
Резко выраженные
потенциалы вкалыва¬
ния. Возможна САи
псевдомиотонические
разрядыНекроз, вакуолизация
мышечных волоконВакуолизация мышечных
волокон,гиалиноподоб-
ныс включения п вакуо¬
лях, тубулярные структу¬
ры преимущественно
в волокнах II типа, разно¬
образие размера волокон,
некрозы, фагоцитозНормаФибромиалгияНормаНормаСиндром хрониче¬
ской усталостиОстрые мышечные боли в сочетании с нормальной
активностью креатинфосфокиназы плазмы кровиЛокальная боль в мышцах развилась остро после физического перена¬
пряжения, переохлаждения, особенно на фоне эмоционального стрессаУ пациента может быть миофасциальный синдром (МФС). Он харак¬
теризуется мышечной дисфункцией и формированием локальных мышеч¬
ных уплотнений в поражённых мышцах. Различают первичный и вторич¬
ный МФС, развивающийся на фоне заболеваний позвоночника или других
соматических состояний. Характерные черты МФС отражены в его диаг¬
ностических критериях, предложенных Simons в 1986 г. (табл. 3-5).Таблица 3-5. Диагностические критерии миофасциального синдромаБолы][ие критерии (необходимо наличие всех пяти);
жалобы на локальную или регионарную боль;
ограничение объёма движений;
пальпируемый в мышце «тугой» тяж;участок повышенной чувствительности в пределах «тугого» тяжа [триггер¬
ная точка (ТТ)];характерная для данной поражённой мышиы зона отражённой болиМалые критерии (необходимо наличие одного из трех);
воспроизводимость боли при стимуляции ТТ;вздрагивание при пальпации ТТ поражённой мышцы (симптом прыжка);
уменьшение боли при растяжении поражённой мышцы
I ііива 3. Миалгии: дифференциальная диагностика 		57Чаше всего поражаются мышцы, относящиеся к категории преиму¬
щественно тонических, регулирующих статокинетическую функцию
организма: мышца, поднимающая лопатку, широчайшая мышца спины,
і1)аііецисвидная мышца, мышца, выпрямляющая позвоночник, ква¬
дратная мышца поясницы, грушевидная мыщца. Хотя дебют заболева¬
ния острый, в дальнейшем оно может принимать хроническое течение.Хроническая мышечная боль у пациента с нормальной
активностью креатиифосфокиназыБоли в мышцах нижних конечностей при ходьбе, проходящие в покое
(симптом перемежающей хромоты)Подобная клиническая картина чаще всего свидетельствует о нали¬
чии у пациента хронической артериальной недостаточности. Боли могут
іюявляться в икроножных мышцах, мышцах бедра или ягодицах. В запу¬
щенных случаях могут появляться боли в стопе, усиливающиеся в ноч¬
ное время, что вынуждает пациентов опускать конечность с кровати во
іфемя сна. Могут формироваться трофические язвы на коже дистальных
отделов конечности, в анамнезе у пациента могут быть злоупотребление
курением, СД, Основные методы исследования — ультразвуковое ангио¬
сканирование и ангиография. Следует помнить, что симптом перемежа¬
ющей хромоты может быть одним из компонентов синдрома «конского
хвоста», наблюдаемого при травмах позвоночника в нижних отделах, гры¬
жах межпозвонкового диска, спинальном стенозе, опухолях спинного
мозга, метастазах в позвоночник, менингиомах, шванномах, эпендимо-
мах, инфекциях, а также в результате медицинских вмешательств вслед¬
ствие сдавления нервных корешков. Врачи пациентов с болями в нижней
части спины должны быть насторожены при появлении следующих «зна¬
ковых» симптомов: сильные боли в нижней части спины; мышечная сла¬
бость, нарушения чувствительности в области мочевого пузыря или пря¬
мой кишки; нарушения в сексуальной сфере; утрата рефлексов в области
ног; потеря чувствительности или боль в одной или обеих нижних конеч¬
ностях; «седловидная анестезия» — отсутствие чувствительности в обла¬
сти ног, которая соответствует таковой при сидении в седле; нарушение
функции мочевого пузыря (недержание или задержка мота); запоры.Пациент страдает хронической цистоидной инфекщіей или имеются её
признаки (необъяснимая лихорадка, эозинофилия крови, симптомы сдав¬
ления со стороны различных внутренних органов, диагностируемые при
ультразвуковом исследовании кисты во внутренних органах)Цистицеркоз возникает при паразитировании в тканях и органах
человека личиночной стадии вооружённого цепня — цистицерков. Наи¬
58	Ревматологияболее часто цисты локализуются в подкожной клетчатке, головном
мозге, мышцах, миокарде, печени, реже — в других органах. Мышечный
синдром обычно выражен нерезко, проявляется в спонтанных мышеч¬
ных болях или болезненности при пальпации мышц. Чаще всего в про¬
цесс вовлекаются мышцы тазового пояса, характерна мышечная сла¬
бость, пальпируемые подкожные уплотнения. В диагностике поражения
мышц цистицеркозной этиологии важно наличие симптомов, связан¬
ных с другими локализациями цист. Наиболее тяжёлые проявления
болезни связаны с поражением головного мозга (головные боли, эпи-
лептиформные судороги, нарушения психики и др.) и глаз. При необхо¬
димости диагноз подтверждают серологическими методами.Патологическое действие эхинококка обусловлено механическим и
сенсибилизирующим влиянием растущей личинки. Кисты достигают
размеров от 1 - 5 см в диаметре до гигантских кист, содержащих несколь¬
ко литров жидкости. Локализация и размеры определяют основную
симптоматику и тяжесть заболевания. При эхинококкозе в мышцах
чаще всего выявляется пальпируемое, медленно увеличиваюшееся псев-
доопухолевое образование, приводящее к возникновению умеренных
болей спонтанно или при движении. Чаще всего эхинококковые кисты
можно обнаружить в параспинальных мышцах, мышцах тазового и пле¬
чевого поясов. В анализе крови у части пациентов отмечена умеренная
анемия, эозинофилия, ускоренная СОЭ. Диагноз помогает поставить
ультразвуковое исследование.Боли в мышцах плечевого и тазового пояса, области шеи у пожилого
человека в сочетании с отсутствием мышечной слабости, конституциональ¬
ными симптомами (лихорадка, похудание), признаками лабораторной
активности (повышение СОЭ, СРБ)У такого пациента необходимо у^іесть возможность заболевания рев¬
матической полимиалгией. Заболеванием страдают исключительно
люди старше 55-60 лет, При этом наблюдается только боль в мышцах и
отсутствует слабость. Боли охватывают область шеи, плечевые суставы и
плечи, тазобедренные суставы и бёдра. Боли двусторонние, симметрич¬
ные, постоянные, усиливаются при движении. Из-за болей резко нару¬
шается сон; ограничены движения в суставах поражённых областей.
Типична мышечная скованность, наиболее выраженная после длитель¬
ного периода неподвижности. При визуальном осмотре поражённой
области патологии не выявляется, Нередко в разгаре болей повышается
температура тела, обычно субфебрильная. У части пациентов можно
выявить слабовыраженный олигоартрит (обычно поражаются лучеза¬
пястные, коленные, ключично-акромиальные суставы). Резко повыша-
Глава 3. Миалгии: дифференциальная диагностика	59стся СОЭ и СРБ. Заболевание часто сочетается с гигантоклеточным
артериитом (ГКА) (болезнь Хортона). Назначение ГК даже в небольшой
дозе (15 мг в сутки) даёт выраженный положительный эффект, что слу¬
жит дополнительным критерием дифференциальной диагностики.Пациевт с рецидивирующей лихорадкой, полиартритом, болями в горле,
макулопапулёзной кожной сыпью, лимфаденопатиейНеобходимо исключить болезнь Стилла у взрослых. Заболевание
представляет собой особую клиническую форму ревматоидного артри¬
та. Характеризуется рецидивирующей лихорадкой, деструктивным
полиартритом (обычно симметрично поражаются лучезапястные,
коленные, плечевые, локтевые, пястно-фаланговые и дистальные меж-
фаланговые суставы), болями в горле с признаками фарингита, макуло¬
папулёзной сыпью розовой или фиолетовой окраски на груди и конеч¬
ностях в зонах механического раздражения. У трети пациентов имеют
место увеличение шейных и подчелюстных лимфатических узлов и
спленомегалия. Наблюдают также гепатомегалию, повышение активно¬
сти гепатоспецифичных ферментов и щелочной фосфатазы. Артралгии
и миалгии наблюдают у всех пациентов. Заболевание отличает сероне-
гативность по ревматоидному фактору и высокая лабораторная актив¬
ность (лейкоцитоз, повышение СОЭ, СРБ).У пациента имеется генерализованное поражение сосудистого русла
(проявления кожного васкулита, гематурия, кровохарканье), выраженные
конституциональные проявления, анемия, лейкоцитозВозможно, у пациента системный васкулит (гранулематоз Вегенера,
узелковый полиартериит), при котором могут быть миалгии. При нали¬
чии синдрома васкулита миалгии и мышечная слабость более связаны с
артериитом и вовлечением в процесс периферических нервов, чем соб¬
ственно с изменениями мышц. Характерна системность поражения
(кожа, клубочки почек, кишечник, ЛОР-органы, лёгкие, множествен¬
ные мононевриты), выраженность неспецифических конституциональ¬
ных проявлений (лихорадка, общая слабость, похудание, анорексия).
В лабораторных анализах выявляют нормохромную анемию, лейко- и
тромбоцитоз, ускорение СОЭ, повышение концентрации СРБ. Для гра-
нулематоза Вегенера высокоспецифично обнаружение антинейтро-
фильных цитоплазматических АТ (АНЦА).Пациент — молодая женщина с кожными высыпаниями, фотосенсиби¬
лизацией, артралгиями и/или артритами, изменениями мочевого осадкаПрежде всего необходимо исключить системную красную волчанку
(СКВ). Поражение мышц при СКВ проявляется миалгиями и/или
мышечной слабостью, очень редко синдромом миастении. В той или
60	Ревматологияиной степени всегда выражены конституциональные проявления.
Характерны поражение кожи (дискоидные очаги, эритема, «волчаноч-
ная бабочка», явления васкулита), фотосенсибилизация, генерализо¬
ванная или очаговая алопеция. Практически у всех пациентов наблюда¬
ют артралгии, часто развивается волчаночный артрит. Выявляют
поражения внутренних органов: лёгких (волчаночный плеврит, редко
пневмонит), сердца (перикардит, миокардит, эндокардит Либмана-
Сакса, коронариит), почек (волчаночный нефрит), нервной системы
(головные боли, судорожные припадки, невропатия черепных и пери¬
ферических нервов, психозы), лимфаденопатия, феномен Рей но. В ана¬
лизах крови — лейкопения, гипохромная анемия (иногда развивается
аутоиммунный гемолиз), тромбоцитопения; увеличение СРВ нехарак¬
терно. У многих пациентов обнаруживают так называемые LE-клетки
(лейкоциты, фагоцитировавшие ядерный материал). В анализах мочи
можно выявить протеинурию, гематурию, цилиндрурию. Высокоспеци¬
фично обнаружение иммунологическими методами антинуклеарного
фактора и АТ к двуспиральной (нативной) ДНК. У 20—30% больных
СКВ развивается антифосфолипидный синдром (АФС), характеризуе¬
мый венозными и/или артериальными тромбозами, привычным невы¬
нашиванием беременности и другими проявлениями, связанными с
продукцией АТ к фосфолипидам.У пациента с миалгией значительно выражена мышечная слабость пре¬
имущественно в дистальных отделах конечностей, имеются фасцикуляр-
ные подёргивания мышцВозможно, миопатия имеет неврологическое происхождение. В поль¬
зу этого свидетельствуют:—	значительное преобладание слабости над болью;—	локализация слабости преимущественно в дистальных отделах
конечностей;—	наличие фасцикулярных подёргиваний мышц;—	нарушения кожной чувствительности;—	биопсия мышц зачастую не выявляет патологических изме¬
нений.Значительно облегчает диагностику проведение ЭМГ, характеризую¬
щей нейрогенный тип поражения (значительное снижение скорости
распространения возбуждения, значительное увеличение параметров
потенциалов двигательных единиц, генерализованные потенциалы фас-
цикуляций, выраженная спонтанная активность). Миалгии наиболее
часто встречаются при плечевой плексопатии и невропатии на фоне
интермиттируюш;ей порфирии.
Глава 3. Миалгии: дифференциальная диагностика	^При плечевой плексопатии наблюдаются боль и мышечная слабость
двуглавой мышцы плеча (при поражении на уровне Сз.^), может быть
симметричная, гипорефлексия, сенсорные нарушения в указанной
области. Невропатия при интермиттирующей порфнрии характеризует¬
ся выраженными болями в конечностях и подострой проксимальной
мышечной слабостью, усиление которой провоцируется голоданием,
приемом лекарственных препаратов или алкоголя. Заболевание обычно
проявляется после полового созревания. Дебютировать болезнь может с
болей в животе, судорог. Характерно изменение окраски мочи (красно¬
го цвета), положительная реакция на порфобилиногеи и уропорфирин.Боль в мышцах связана с их тоническим спазмом после перенапряжения
или пребывания на холодеТаким пациентам может быть в дальнейшем поставлен диагноз мио-
тонии (миотония Томсена, парамиотония). Начало в детском или юно¬
шеском возрасте, часто при повышении степени физической нагрузки.
После активного напряжения мышц происходит их тонический спазм с
затруднением расслабления, сопровождающийся болевыми ощущения¬
ми. Часто страдают жевательные мышцы. Возможна гипертрофия
мышц, «атлетическое» телосложение, твёрдая консистенция мышц.
Сухожильные рефлексы в норме или несколько снижены. Миотониче-
ские явления усиливаются под воздействием холода, эмоций, усталости
(миотония Томсена). При парамиотонии под влиянием низкой темпе¬
ратуры появляются миотонические симптомы с последующим преходя¬
щим парезом, главным образом проксимальных отделов мышц. Низкая
температура удлиняет период пареза. Заболевание не прогрессирует,
возможна тенденция к улучшению в старшем возрасте.У пациента с раннего детства плохая переносимость физических нагру¬
зок, судороги мышц после напряжения и миалгии, при этом данные ЭМГ и
биопсии патологии не показываютЭто может бь[ть первичной метаболической миопатией, связанной с
нарушением метаболизма пуринов. Миоаденилатдезаминаза (МАДА) —
изофермент, обнаруживаемый только в скелетной мускулатуре. Он осу¬
ществляет необратимое дезаминирование адснозинмонофосфата до
ИМФ и играет важную роль в цикле пуриновых нуклеотидов. Дефицит
МАДА определяют гистохимически.У пациента помимо болей в мышцах отмечаются боли в костях, суста¬
вах, патологические переломыДля остеомаляционных миопатий характерно развитие проксихмаль-
ной мышечной слабости, сенсорной полинейропатии, миалгии, оссал-
гий, артралгий. При специальных исследованиях обнаруживают сниже-
62	Ревматологияниє минеральной плотности костной ткани, повышение активности
щелочной фосфатазы, гапокальциемию, гииофосфатемию.У пациента имеются признаки гиперфункции щитовидной железы
При гипертиреозе наиболее часто отмечают жалобы на мышечную
слабость, гипотрофии мышц, судороги, миалгии. Развитие острой тире-
отоксической миопатии характеризуется быстрым нарастанием мышеч¬
ной слабости, глазодвигательными нарушениями, слабостью жеватель¬
ных мышц, мышц глотки и языка. В дифференциальной диагностике
решающую роль, как и при гипотиреозе, играет определение содержа¬
ния в сыворотке крови концентрации гормонов щитовидной железы.у пациента можно заподозрить нарушение электролитного обмена
(почечная недостаточность в анамнезе, передозировка диуретиков, специ¬
фические изменения ЭКГ)Гиперкалиемия клинически проявляется болями в мышцах конеч¬
ностей, отсутствием сухожильных рефлексов, гиперестезией, наруше¬
нием глубокой чувствительности, сонливостью, спутанным сознанием,
вялыми параличами, снижением АД, брадикардией, расстройствами
проводимости и ритма сердца. Смерть пациента может наступить от
остановки сердца в фазе диастолы.При гипокалиемии пациенты обычно жалуются на утомляемость,
слабость в ногах, миалгии. В тяжёлых случаях наблюдаются парезы и
параличи, нарушения дыхания, динамическая кишечная непроходи¬
мость. При тяжёлой гипокалиемии развивается остановка сердца в
систолу.Повышение нервно-мышечной возбудимости при выраженной
гиперкальциемии часто приводит к тетании. Наиболее характерно выяв¬
ление симптомов Труссо (судорога мышц кисти через 2—3 мин после
пережатия плеча жгутом или манжетой тонометра) и Хвостека (судорога
лицевых мышц при постукивании в месте выхода лицевого нерва перед
наружным слуховым проходом). Наблюдаются также парестезия, ларин-
госпазм, бронхоспазм, спазмы кишечника, гиперрефлексия. Кроме
того, при гиперкальциемии могут быть симптомы поражения централь¬
ной нервной системы: судороги, эпилептические припадки, нарушения
памяти, психозы, экстрапирамидные нарушения.У пациента имеется диффузная симметричная мышечно-скелетная боль
хронического течения в сочетании с выраженными эмоциональными и веге¬
тативными расстройствами при отсутствии убедительных данных за другое
заболеваниеУ	такого пациента диагнозом иск,іючения может стать фибромиал¬
гия (ФМ). Боль при ФМ носит монотонный характер, обостряется после
I tuiaa 3. Миалгии: дифференциальная диагностика	63эмоционального напряжения и физической усталости, а также в состоя¬
нии неподвижности, после охлаждения и позного перенапряжения;
облегчается после воздействия тепла, массажа, отдыха. Боль постоянна,
( уГп.ектиБН0 пациенты не отмечают «светлых промежутков». Хотя сами
илциенты предъявляют жалобы на локальные боли, при активном рас¬
спросе, как правило, отмечается наличие «боли везде». Характерна
ныраженная диссоциация между низкой интенсивностью алгическихі1)сноменов и выраженной степенью дезадаптации пациентов. Для кли¬
нической верификации ФМ важно исследование специфических для
иес чувствительных точек [tenderpoints (TP)]. Одна из особенностей этих
ючек — воспроизводимость при пальпации той боли, которая бывает у
мациентов спонтанно. «Фибромиалгические точки» расположены в
местах прикрепления мышц и сухожилий строго симметрично, и их рас¬
положение не соответствует локаііизации болевого синдрома у пациен-
IU. При обследовании примерно у половины больных ФМ присутствуют
жалобы, характерные для депрессии (подавленное настроение, утрата
интересов и чувства удовольствия, снижение аппетита, нарушения сна и
др.), а распространённость соматизированных, маскированных вариан¬
тов депрессии ещё выше.С нарушением сна клинически связан характерный признак —
утренняя скованность (в 90% случаев). Она имеет расплывчатые, нечёт¬
кие границы и не локализуется в той или иной суставной области,
сопровождается умеренной болью и астенией. У больных ФМ в не¬
сколько раз чаще, чем в популяции, встречаются головные боли напря¬
жения, мигрени, «панические атаки», обмороки, гипервентиляцион-
ный синдром, кардиалгии, синдром раздражённого кишечника,
туннельные невропатии, миофасциальные боли, абдомиалгии, синдром
Рейно, артралгии и другие явления, что определяет выраженный поли¬
морфизм заболевания. Диагностические критерии ФМ представлены в
табл.3-6.Усилие, прилагаемое при пальпации указанных точек, до.іжно
составлять около 4 кг (на практике это соответствует побледнению ног¬
тевой пластины исследователя при надавливании).Использование данных критериев допускает «достоверный» (при
наличии всех критериев) и «возможный» (при недостаточном количе¬
стве чувствительных точек) диагноз ФМ. В целом диагноз ФМ синдро-
мальный, а с другой стороны, он представляет диагноз исключения.
Наличие другого заболевания не исключает диагноз ФМ: она встречает¬
ся у 55% больных остеоартрозом, 37% больных ревматоидным артритом,
61% больных системной красной волчанкой.
64РевматологияТаблица 3-6. Диагностические критерии фибромиалгии Американского кол¬
леджа репматологии в редакции 1990 г.1.	Наличие диффузной, симметричной боли (распространяющейся на пра¬
вую и левую, верхнюю и нижнюю половины т>'ловищалибо аксиачьно),
длящейся не менее 3 мес2. Болезненность при пальпации не менее 11 из 18 (9 пар) специфических
чувствительных точек:затылочная область — место прикрепления подзатылочных мыши;
область шеи — передние отделы пространств между поперечными отрост¬
ками С Y_vi! ітрапециевидная мышца — середина верхнего края;надостная мышиа — в месте её прикрепления;зоны сочленеттия XI ребра с грудиной по верхнему его краю;точка, расположенная на 2 см дистальнее наружного надмышелка плеча;в ягодичной области — верхний наружный квадрант ягодицы по переднемукраю мышцы;большой вертел бедра;в области коленного сустава ~ медиальная жировая подушкаДифференциальную диагностику ФМ необходимо в первую очередь
проводить с МФС хронического течения (табл. 3-7).Таблица 3-7. Дифференциальная диагностика миофасциального синдрома и
фибром najHHMПризнакиМФСФМВозраст, полЛюбой возраст, мужчины и
женщины40-60 лет, чаше жен¬
щиныПричинаПеренапряжение мышцыНеизвестнаЛокализация
боли и сё харак¬
терВ отдельной спазмиропанной
мышце или группе мышц.
Острая в дебюте, затем дли¬
тельная, рецидивирующаяХроническая посто¬
янная генсра.'Ш30 ван¬
ная боль в мышцах,
костях, связкахБолевые точки«Trigger point».1.	Непосредственно в мышцах
и фасциях.2.	Асимметричное, односто¬
роннее расположение«Tender pointx-.1.	В определённых
местах прикрепления
мышц и сухожилий к
костям (18 точек).2.	Всегда симметрич¬
ное расположение
Гпава 3. Миалгии: дифференциальная диагностика65Окончание табл. 3- 7ПризнакиМФСФМНарушение снаВторично, из-за боли вслед¬
ствие ІЮЗНОГО напряжения
мышцВсегда первично + пси¬
хические нарушения
(тренога, депрессия)Эффект
ех juvantibusЛокальное воздействие —
местные анестетики, НПВСЛнгидеирессантыУ пациента в клинической картине заболевания преобладает выражен¬
ная общая слабость, усталость в сочетании с признаками хронического
инфекционного процесса (субфебрильная температура тела, лимфаденопа-
тия) при отсутствии данных о какой-либо специфической инфекции.У такого пациента после исключения возможной объективной при¬
чины этого патологического состояния можно поставить диагноз син¬
дрома хронической усталости (СХУ). Это труднодифференцируемое с
ФМ состояние, также представляющее диагноз исключения. Чёткие
маркёры заболевания отсутствуют. Оно может поразить представителей
любого пола, расы, социальной группы, начиная с 5-летнего возраста.
Диагностические критерии СХУ представлены в табл. 3-8.Таблица 3-8. Диагностические критерии синдрома хронической усталости
(Atlanta criteria)Большие критерииВновь возникшая и персистирующая или рецидивирующая уста^юсть, сни¬
жающая повседневную активность пациента как минимум на 50% в течение
не менее 6 мес.Отсутствие вьіяв-іепной причины устаїости (инфекция, онкопатология,
эндокринные, воспалительные или психические заболевания)Малые критерииА. СубъективныеСубфебрильная температура тела.Боли в горле.Увеличенные мягкие шейные или подмьшгечїіьте лимфатические узлы.
Необъяснимая мышечная слабость.Миалгии.Общая утомляемость после умеренных физических нагрузок.Головные боли.Артралгии.Нейропсихи’іеская симптоматика (транзиторные нарушения зрения, амне¬
зия, расстройства концентрации и настроения).Нарушения сна
66	РевматологияОкончание табл. 3-8Б. ОбъективныеСубфебрильная температура тела.Фарингит.Подмышечная или шейная лимфаденопатияДля постановки диагноза СХУ необходимо или наличие 2 больших
критериев и, как минимум, 8 малых критериев, или же минимум 6 субъ¬
ективных и 2 объективных ма^чых критериев.Основное значение в дифференциальной диагностике с ФМ прида¬
ют рецидивирующей усталости, значительно снижающей повседневную
активность, а также наличию малых признаков: симптомов хроническо¬
го инфекционного процесса (увеличение лимфатических узлов, субфе¬
брилитет), психических и психологических проблем (ухудшение памя¬
ти), симптомов эндокринной дисфункции (быстрое изменение массы
тела, снижение аппетита), симптомов аллергаи и повышенной чувстви¬
тельности к лекарственным препаратам. Специфические болевые точки
отсутствуют. При СХУ можно обнаружить иммунные аномалии: увели¬
чение числа или активности Т-лимфоцитов, активация синтетазной/
рибонуклеиновой системы.Таким образом, подводя итог всему вышесказанному, нельзя не
отметить, что дифференциальная диагностика у пациента с миаігиями
зачастую представляет большие трудности и необходим скрупулёзный
учёт всех имеютцихся признаков заболевания для постановки оконча¬
тельного диагноза и назначения адекватного лечения.Список
рекомендуемой литературы1.	Клинические рекомендации. Ревматология / Под ред. Е.Л. Насоно¬
ва. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.2.	Антелава О.Л., Касаткина Л.Ф., Гуркина Г.Т. и др. Дифференциаль¬
ная диагностика мышечной слабости: обзор // Российский медицин¬
ский журнал. — 2004. — № 14.3.	Гвоздик М. Дифференциальная диагностика и лечение при мышеч¬
ном синдроме // Здоров’я України. — 2006. — № 24/1.4.	Бушенева СМ., Кадыков А.С., Пирадов МЛ. Миофасциальный син¬
дром: от теории к практике // Российский медицинский мурнал. —
2005.-№22.
Глава 3. Миалгии: дифференциальная диагностика	675.	Антелава О.А., Насонов Е.Л., Хитрое AM. Идиопатические воспа¬
лительные миопатии // Российский медицинский мурнал. — 2007. —
№26.6.	Табеева Г.Р. Фибромиалгия // Consilium Medicum. — 2000. —
№ 12.7.	Дворецкий Л.И. Паранеопластические синдромы // Consilium
Medicum. — 2003. — № 3.8.	Департамент здравоохранения правительства Москвы. Дорсопа-
гии — от синдрома к клиническому диагнозу (в практике терапевта и
ревматолога): Методические рекомендации. — М., 2007.9.	Стерлинг Дж. Вест. Секреты ревматологии. — М.: Бином, Лабо¬
ратория знаний, 2001.10.	Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону / Под ред. Э. Фаучи,
Ю. Браунвадьда, К. Иссельбахера и др. — М.; Практика, 2005.11.	Рэфтэри Э. Т., Лим Э. Дифференциальный диагноз / Пер. с англ —
М.: МЕДпресс-информ, 2008.12.	Craig Т., Какитапи 5. Chronic Fatigue Syndrome: Evaluation and
Treatment // American Family Physician. — 2002, — № 6.13.	KippelJ.H. ed. Primer on Rheumatic Diseases. Ed. 12. — Atlanta:
Arthritis Foundation, 2001.14.	Blotman F., Branco J. Fibromyalgia — Daily Aches and Pain. — France,
Chantilly: Editions Privat, 2007.15.	Hakim A J., Clunie G.R.P. Oxford Handbook of Rheumatology. Second
edition. — Oxford medical publications, 2008.Тестовый контроль по теме
«Миалгии: дифференциальная диагностика»1.	Электромиографическая картина при полиомиозите характеризу¬
ется:1)	снижением среднеіі длительности и амплитуды потенциалов
двигательных единиц;2)	патологической спонтанной активностью мышечных волокон;3)	скоростью проведения импульса остаётся нормальной;4)	замедлением скорости проведения импульса;5)	резко выраженными генерализованными потенциалами фасци-
куляций.2.	В стандартное обследование всех пациентов старше 45—50 лет,
имеющих мышечную слабость, должны входить следующие диагности¬
ческие манипуляции и процедуры:
68	Ревматология1)	рентгенография лёгких;2)	исследование органов малого таза;3)	фиброколоноскопия;4)	анализ крови на простатоспецифический антиген;5)	исследование кала на скрытую кровь;6)	сцинтиграфия печени;7)	спирография.3.	К малым объективным критериям синдрома хронической yCTajio-
сти относятся;1)	субфебрильная лихорадка;2)	расстройства концентрации внимания и настроения;3)	фарингит;4)	подмышечная или шейная лимфаденопатия;5)	общая утомляемость после умеренных физических нагрузок;6)	головные боли.4.	Вьщеляют следуюш,ие формы алкогольной миопатии:1)	острую болевую;2)	подострую болевую;3)	некротическую;4)	хроническую.5.	У пациента с миалгией и патологическими переломами необходи¬
мо задуматься о:1)	остеомаляционной миопатии;2)	саркоидозе;3)	ревматической полимиалгии;4)	болезни Стилла у взрослых.6.	При синдроме конского хвоста имеются:1)	нарушения чувствительности в области мочевого пузыря или
прямой кишки;2)	pes equinus («конская стопа»);3)	нарушения в сексуальной сфере;4)	«седловидная анестезия»;5)	плантарная эритема.Ответы1.	1,2,4.2.	1,2, 3,4.3.	1,2, 5, 6.4.	1,2, 4.5.	1.6.	1,3,4.
Глава 4БОЛЕВОЙ СИНДРОМ
в ПОЗВОНОЧНИКЕШостак НА., Правдюк И.Г., Шеметов Д.А., Магомедова Д.Н.КлассификацияПозвоночник — главная структура спины и любой его анатомиче¬
ский элемент может быть источником боли (табл. 4-1).Таблица 4-1. Структурные (анатомические) причины болевого синдрома о
позвоночникеДискиГрыжа, выпадение диска (с секвестрацией или без)СуставыВ капсулах суставов наблюдают частичные или пол¬
ные разрывы, признаки хронического воспаленияОколопозвоночныемышцыСпазм, воспаление, повреждение, инфекции, пора¬
жение фасцийКостные структурыПереломы, вклинивания, опухоли, инфекции, вос¬
палениеНервная тканьКомпрессия, ишемия, опухоли, инфекцииОсновные причины болевого синдрома в позвоночнике представле¬
ны в табл.4-2.Таблица 4-2. Наиболее частые причины болевого синдрома в позвоночникеНеспецифические (механические) причины:
дисфункция дугоотростчатых суставов;
дисфункиия позвоночно-рёберных суставов;
протрузии и грыжи межпозвонкового диска (МПД);
спондилёз {спондилоартроз)Травма:переломы позвонков;
повреждение МПД
70	 	РевматологияОкончание табл. 4-2Ревматические заболевания:
ревматоидный артрит;
ювенильный хронический артрит;серо негативные спондилоар'їритьі (анкилозируюший спондилит, псориатичеикий
артрит, артриты при воспалительных заболеваниях кишечника, сиидром Рейтера);
идиопатический диффузный гиперостоз скелета;
болезнь Пелжета;
гипермобильный синдромИнфекционные заболевания:остеомиелит, туберкулёзный спондилит, гнойный дисцит, эпидуральный абсцессНовообразования:
первичные;
метастатические;
м иеломаЭндокринные заболевания:
ОПДругие заболевания:врождённый, диспластический, идиопатический юношеский сколиозы;болезнь Шейермана (Schcurman);спондилолистезВ настоящее время заболевания позвоночника рассматривают в рам¬
ках группы болезней костно-мышечной системы и соединительной
ткани — дорсопатий (М40—М54), которые в свою очередь подразделяют
на деформирующие дорсопатии, спондилопатии, другие дорсопатии
(дегенерации МПД, симпаталгические синдромы) и дорсалгии.В раздел «Деформирующие дорсопатии» (М40—М43) включены раз¬
личные деформации, связанные с патологической установкой и искрив¬
лением позвоночника, дегенерацией диска без его протрузии или
грыжи, спондилолистезом. в разделе «Спондилопатии» (М45-М49)
наиболее распространённое дегенеративное изменение — спондилез
(М47).В разделе «Другие дорсопатии» (М50-М53) представлены часто
встречаемые в клинической практике дегенерации МПД с их выпячива¬
нием в виде протрузии или грыжи, сопровождаемые болевым синдро¬
мом. в раздел «Дорсалгия» (М54) включены болевые синдромы в обла¬
сти шеи, туловища и конечностей, связанные с функциональными
изменениями и дегенеративными процессами в структурах позвоночно-
двигательного сегмента (ПДС), при исключении смещения межпозвон¬
ковых дисков.
I пина 4. Болевой синдром в позвоночнике	71Общепринятым считают выделение первичного (механического) син¬
дрома, обус ловленного дегенеративными и функциональными измене-
миими в структурах позвоночника и мышечно-связочного аппарата
I пины с возможным вовлечением смежных невральных элементов.
I іанньїе причины первичного синдрома:-	дисфункция мышечно-связочного аппарата,-	грыжа межпозвонкового диска,-	спондилёз (спондилоартроз).Дегенеративные заболевания позвоночника составляют основную
ІІОЛЮ причин механического (первичного) синдрома. До сих пор не сфор¬
мирован единый подход к классификации дегенеративных изменений в
позвоночнике. Зарубежные и некоторые отечественные специалисты
<)тказа,1ись от использования термина «остеохондроз», считая его некон¬
кретным, отдавая предпочтение термину «спондилёз», отражающему
дегенеративные процессы в межпозвонковых дисках, телах смежных
позвонков. «Спондилоартроз» же представляет собирательное понятие,
отражающее тотальный дегенеративный процесс в позвоночнике [в том
числе и артроз фасеточных (апофезальных, дугоотростчатых) суставов].Развитие вторичного синдрома связано с воспалительными, метабо¬
лическими, неопластическими, инфекционными, травматическими
поражениями позвоночника.Клинически боль в позвоночнике проявляется в соответствии с
одним из указанных типов болей:-	механическая (простая) боль усиливается во второй половине
дня, после физической нагрузки, и уменьшается после отдыха,
может быть обусловлена функциональными или дегенератив¬
ными изменениями в структурах позвоночного столба (первич¬
ный болевой синдром);-	воспалительная боль максимально выражена в первой поло¬
вине дня, проявляется утренней скованностью, уменьшается
при физической нагрузке, существенно облегчается от приёма
НПВС (обусловлена воспалительными спондилопатиями);-	постуральная боль возникает при нарушениях осанки.Кроме того, выделяют локальные, отражённые, радикулярньте (ко¬
решковые) боли и боли, возникающие вследствие мышечного спазма,•	Локальные боли, чаще бывают постоянными с локализацией в
области поражения позвоночника.•	Отраженные боли проецируются от позвоночника в области, лежа¬
щие в пределах дерматомов, и/или из внутренних органов грудной
и брюшной полости.
72	Ревматология•	Радикулярные («корешковые») боли характеризуются большей
интенсивностью. Почти всегда боль иррадиирует от позвоночника
в верхнюю или нижнюю конечность в дистальном направлении.*	Боли, возникающие в результате мышечного спазма, появляются
как следствие хронического мышечного напряжения.Согласно данным Международной ассоциации по изучению боли
(IAPS, 1994), болевой синдром может иметь острое (до 12 нед) или хро¬
ническое (более 12 нед) течение. Некоторые авторы выделяют подо-
стрый вариант течения болевого синдрома при продолжительности от 6
до 12 нед. Трактовка хронической боли в спине неоднозначна: одни
авторы считают таковым болевой синдром продолжительностью более12	нед, другие — при наличии реиидивируюш,его характера течения
(часто повторяющиеся болевые эпизоды — свыше 25 в год).Клиническая картина
и дифференциальная диагностикаБоль в позвоночнике в рамках механического синдрома может воз¬
никать вследствие подъёма непосильного груза, неподготовленного
движения, длительного пребывания в нефизиологической позе, пере¬
охлаждения. в этих случаях боль чаще локализуется только в спине,
если нет поражения корешка, и может быть связана как с формирую¬
щейся протрузией или грыжей диска, так и с поражением мягких тканей
(мышечно-связочной дисфункцией) — спазмом и растяжением мышц и
связок. Такой болевой синдром чаще всего носит острый характер.Хроническая боль может возникать как после регресса острой боли,
так и независимо от неё. Наиболее частыми причинами хронической
вертеброгенной боли служат нестабильность ПДС на разных стадиях
спондилёза, приводящая к избыточной нагрузке на фасеточные суставы
и мышцы, а также артроз фасеточных суставов.Грыжа межпозвонкового диска — основная причина вертеброї енной
боли у лиц молодого и среднего возраста (30—50 лет). Под грыжей МПД
понимают выпячивание пульпозного ядра в позвоночный канал с нару¬
шением целостности наружных слоён фиброзного кольца. Наиболее
частой локализацией грыж МПД служит пояснично-крестцовый отдел
позвоночника. При дорсальном фьіжевом выпячивании МПД боль вна¬
чале появляется в результате раздражения болевых рецепторов наруж¬
ных слоев фиброзного кольца и задней продольной связки, сопрово¬
ждаемого спазмом сегментарных мышц (рефлекторная люмбалгия/
люмбоишиалгия), Смещаясь в сторону позвоночного канала или меж-
I мана 4. Болевой синдром в позвоночнике	7^И1) ІИОНОЧНОГО отверстия, грыжа МПД может компримировать спинно-л евой корешок, что ведёт к возникновению корешкового синдрома
(радикулопатия),Іїоль при грыже МПД часто возникает при резком движении, накло¬
не, подъёме тяжести или падении. Боль усиливается при движении,
нлтуживании, подъёме тяжести, сидении в глубоком кресле, длительном
|||К‘Г)ывании в одной позе, кашле и чихании. Пациент принимает вынуж¬
денную позу с наклоном в здоровую сторону (чаще, но не всегда). Если
пациент из-за боли не может стоять, то он лежит с согнутой и приведён¬
ной к животу больной ногой.При грыжах МПД поясничный лордоз сглажен, может быть анталги-
мсский сколиоз. При пальпации поясничной области определяют
мышечный спазм и усиление болезненности, особенно выраженные на
уровне выпячивания диска. Болезненность в области пояснично-
крестцового сочленения может быть следствием поражения люмбоса¬
крального диска. Для фыж МПД характерно асимметричное ограниче¬
ние подвижности в поясничном отделе (в отличие от спондилоартритов
и спондилоартроза, при которых характерно симметричное поврежде¬
ние). При тяжёлой ишиалгии возможно частичное сгибание в тазобе¬
дренном и коленном суставах. Необходимо помнить о том, что при
грыже МПД больших размеров боль может не распространяться на ниж¬
нюю конечность. Единственным болевым проявлением грыжи МПД
также может быть боль в ноге без сопутствующей боли в пояснице. Сим¬
птом Ласега чаще всего положительный.При нестабильности ПДС, приводящей к избыточной нагрузке на
фасеточные суставы и мышцы, боль обычно двусторонняя, усиливаю¬
щаяся при наклонах и облегчающаяся в покое. Движения в поясничном
отделе позвоночника не ограничены, но отмечается болезненность при
разгибании. Боль может иррадиировать в крестцово-подвздошное соч¬
ленение и крыло подвздошной кости, но не в ягодицы и бедро. При
выполнении теста Ласега отмечают двусторонние умеренные боли толь¬
ко в пояснице.при спондилоартрозе, который служит одной из самых частых при¬
чин хронической боли в спине у пациентов пожилого возраста, боль
двусторонняя, локализуется в отличие от дискогенной паравертебраль-
но, а не по средней линии, усиливается при длительном стоянии и раз¬
гибании и уменьшается при ходьбе и сидении. Боль в пояснице носит
ноющий, часто глубинный характер, может распространяться на ягоди¬
цы и бёдра, но не опускается ниже колена. Однако у ряда пациентов
имеется очаговая неврологическая симптоматика, когда нервный коре¬
74	Ревматологияшок подвергается ирритации суставной фасеткой или остеофитом с
формированием радикулопатии. Объективные признаки сводятся к
выявлению болезненности при глубокой пальпации в проекции дуго-
отростчатых суставов позвонков, а при активном участии мышечного
компонента пальпаторно определяется напряжение и болезненность
паравертебральных и экстравертебральных мышц спины.Большую роль в формировании болевых синдромов пояснично-
крестцовой локализации играет дисфункция и артроз крестцово-под¬
вздошных сочленений, сопровождаемые иррадиацией боли в паховую
область, интенсивность боли максимально выражена в первой полови¬
не дня, уменьшается к вечеру и после ходьбы.Спондилолистез — смешение тела вышележащего позвонка относи¬
тельно нижележащего в горизонтальной плоскости. Появление болевого
синдрома связано с натяжением задней продольной связки позвоночни¬
ка, а также компрессией невральных структур и развитием поясничного
стеноза. Спондилолистез может иметь дегенеративную природу, а также
может встречаться при синдромах дисплазии соединительной ткани, что
обусловлено генетически детерминированной несостоятельностью зад¬
ней продольной связки и ослаблением её фиксирующей способности,
при объективном обследовании ступенчатое смещение спинального
отростка может быть ключом к диагнозу спондилолистеза, локализую¬
щегося на один сегмент ниже уровня смешения.среди других причин дегенеративного поражения позвоночника
выделяют диффузный идионатический гиперостоз скелета (болезнь Форе-
стье), при котором развивается оссификация передней и задней про¬
дольной связки, сопряжённая с ограничением подвижности в позво¬
ночнике.Кроме этого, следует отдельно выделять группу пациентов, жалую¬
щихся на боль в копчике (кокцнгодиния), которая может возникать вслед¬
ствие падения на ягодицы, блокады крестцово-копчикового сочлснсния
у женщин после родов; нередко копчиковая боль имеет отражённый
характер и связана с грыжей нижних поясничных дисков, опухолью
позвоночника, аноректальной инфекцией.В происхождении болевого синдрома в позвоночнике особое место
занимают воспалительные спондилопатии, имеющие следующие призна¬
ки воспалительного типа болей в нижней части спины:—	.молодой возраст пациентов (до 40 лет);—	постепенное начало болевых ощущений;—	боли в ночное время;—	усиление болевых ощущений после сна и отдыха;
I ппва 4. Болевой синдром в позвоночнике75-	уменьшение болей после физических упражнений;-	боль не уменьшается в покое.Боли в спине считают воспалительными при наличии любых четы-
\к-\ Признаков.Болевой синдром при сакроилеите (характерный для спондилопа-
І ИЙ) чаще появляется исподволь, носит тупой характер, локализуется в
области ягодиц, может носить перемежаюш,ий характер (т.с. переме¬
щаться с одной стороны на другую) и иррадиировать в проксимальные
(ггделы бёдер. Воспалительный характер болей подтверждается выра¬
женным эффектом НПВС. Поражение шейного отдела позвоночника
наиболее характерно для лиц женского пола в дебюте анкилозирующего
сіюндилита, в связи с чем в клинической практике выделен «женский»
вариант этой болезни. Основные дифференциальные отличия между
}аболеваниями позвоночника на примере спондилоартроза и анкилози¬
рующего спондилита представлены в табл. 4-3.Таблица 4-3. Дифференциальная диагностика спондилоартроза и анкилози¬
рующего спондилитаХарактеристикаСпондилоартрозЛикилозирующийспондилитПолМужской = ЖенскийМужскойВозраст2:50 лет<50 летБоль в позвоночникеМеханическаяВоспалительнаяУтреі{няя скованность10-15 мин1 ч и болееОграничение дыхатель¬
ной экскурсии грудной
клеткиНехарактерноОбязательный при¬
знак (2,5 см и менее
на уровне четвёртого
межреберья)Офаничение подвиж¬
ности позвоночникаУмеренно выраженное
преимущественно
в сагиттальной плос¬
костиВыраженные ограни¬
чения в трёх штоско-
стях (сагиттальной,
фронтальной, боко¬
вой)Боль в крестцово-
подвздошном сочлене¬
нии (сакроилеит)НетТипичнаПоражение глаз (ирит,
иридоциклит)НетТипично
76РевматологияОкончание табл. 4-3ХарактеристикаСпондилоартрозАнкилозируютийспондилитРентгенологическиепризнакиСубхондральиый скле¬
роз суставных поверх¬
ностей (в том числе тел
позізонкоп), сужение
суставной щели (в
Т.Ч. Сїїижение высоты
МПД), остеофиты в
зоне межпозвонковых
суставов и тел позвон¬
ков с их деформацией
(преимущсствегтно
шейного и пояснично¬
го отделов)Двусторонний
са крои л с ИТ, эрозии
тел позвонков, осси-
фикация передней
продольной связ¬
ки, си ндесм офиты
(костные мостики,
соединяющие края
тел позвонков), на
поздней стадии —
синдром «бамбуко¬
вой палки»Боли в спине у молодых пациентов могут быть ассоциированы с дис-
пластической спондилопатией — дисплазией Шейермана (Scheurman), при
этом болезнь Шейермана (Scheurman) рассматривают как частный вариант
дисплазии, выраженность проявлений которой индивидуальна и зависит
от наследственных факторов, возраста пациента и уровня поражения
(грудной или поясничный отделы). Причиной этого состояния служит
генетически детерминированное наруїпение формирования апофизов тел
позвонков, постепенно приводящее к их деформации. На фоне дисплазии
возможно развитие ранних дегенеративных изменений в позвоночнике.
Клиническая характеристика болевого синдрома при диспластической
спондилопатии сводится к появлению болей механического характера,
усиливающихся во второй половине дня и купирующихся в покое. Типич¬
ные рентгенологические признаки дисплазии Шейермана (Scheurman);-	распространённая клиновидность тел позвонков;-	наличие грыж Шморля;-	снижение высоты межпозвонковых дисков и пологий кифоз
(типичен для грудного отдела).Для постановки диагноза одновременное наличие всех перечислен¬
ных признаков необязательно. К ранним изменениям при дисплазии
относят снижение высоты дисков и неровности замыкательных пластин.
Максимальной выраженности дисплазии соответствует рентгенологиче¬
ский критерий Соренса, типичный для грудного отдела позвоночника и
вкJ^ючaющий два признака: клиновидность тел позвонков, превышаю¬
щую 5 и поражение не менее трёх соседних позвонков. Важно отметить,
Глава 4. Болевой синдром в позвоночнике	77^4 ) 0 два самостоятельных заболевания — ювенильный кифоз Гюнтца и
(|jHKCHpoBaHHan спина Линдемана — сопровождаются болями в спине и
пологим кифозом, свойственными болезни Шейермана (Scheurman).Боль в спине с локализацией в поясничном и грудном отделах позво¬
ночника, возникающая во второй половине дня, после длительных ста-
ІИЧССКИХ нагрузок, уменьшающаяся в горизонтальном положении,
нередко сочетаемая со спондилолистезом или спондилолизом, встреча¬
ется у пациентов с гипермобильным синдромом (ГС). Недостаточность
соединительно-тканного фиксирующего аппарата позвоночника под
іюздействием неблагоприятных факторов: длительная нефизиологиче¬
ская поза, разность в длине нижних конечностей, ношение сумки на
одном плече — влекут за собой компенсаторное развитие деформаций
позвоночника (сколиоз) с последующим перенапряжением мыщечно-
связочных структур позвоночника и появлением болевого синдрома.При РА боли в позвоночнике могут возникать вследствие вовлечения
в патологический процесс атлантоаксиального комплекса (С1-С2) с
передним или задним подвывихом с эрозивно-деструктивным процессом
в зубовидном отростке или без, артритов латерального фасеточного суста¬
ва на уровне С1-С2 и/или атлантозатылочного сустава с латеральным
подвывихом, а также вследствие ревматоидного поражения диска (спон-
дилодисцита) на уровне С2—С7. Симптомы поражения шейного отдела
позвоночника варьируют от локальной боли в области шеи, затылка до
неврологических проявлений в виде парестезий, иррадиирующих в руку,
усиливающихся при сгибании, разгибании и ротации головы. Тяжёлые
неврологические осложнения, проявляющиеся симптомами «длинного
пути»: недержанием мочи, кала, слабостью нижних конечностей — при
РА встречаются достаточно редко. Диагностика смещения позвонков
проводится при рентгенографии шейного отдела позвоночника в поло¬
жении максимального сгибания и разгибания. Среди других причин
атланто-аксиального подвывиха следует назвать травму, псориатический
и идиопатический спондилит, заглоточный абсцесс.Причинами болевого синдрома в спине могут выступать остеомиелит
позвонка и дисцит, служащие наиболее частой мишенью при гематоген¬
ном распространении у взрослых (вследствие наличия богатого клетка¬
ми костного мозга и обильного кровоснабжения) из очагов инфекции
кожи, мочеполового, желудочно-кишечного, респираторного трактов; в
ряде случаев источник инфекции остается неизвестным. Грамотрица-
тельные аэробные палочки (Pseudomonas aeruginosa и Serratia spp.) и
Candida вызывают остемиелит позвонков у пациентов при внутривен¬
ном введении лекарств, а также у наркоманов, вводящих наркотики
78	Ревматологиявнутривенно. Инфекционный процесс начинается обычно в теле
позвонка вблизи передней продольной связки и может распространять¬
ся в соседние позвонки непосредственно через пространство дисков или
по системе свободно сообщающихся венозных каналов. Поскольку у
взрослого человека межпозвоночные диски лишены сосудов, инфекция
в соответствующих пространствах при гематогенном инфицировании
всегда возникает вторично по отношению к остеомиелиту соседних
позвонков. Боль в спине при остеомиелите интенсивная, в 15% случаев
протекает с симптомами корешковой или спинальной компрессии.
Лихорадка встречается в 50% случаев.Причинами возникновения болей в спине при ОП могут быть:
микроповреждения позвонков, компрессионный перелом тел позвон¬
ков, механическое сдавление связок и мышц, давление на рёбра, гребни
подвздощных костей, межпозвонковые суставы вследствие патологиче¬
ского кифоза грудного отдела позвоночника и снижения роста.Единственным клиническим проявлением ОП может быть чувство
усталости в спине (межлопаточная область), возникающая из-за микро-
травматизации позвонков, накапливающейся с возрастом.Причиной острой боли в спине может стать компрессионный перелом
тел позвонков. Боль может иррадиировать в грудную клетку, брюшную
полость или бедро с резким офаничением движений. Болевой синдром
длится 1—2 нед, затем постепенно стихает в течение 2-3 мес. Обыч¬
но страдают позвонки, испытывающие наибольшую осевую нагрузку
(Thx_xii и L,_ii позвонки). Острый, болезненный компрессионный пере¬
лом позвоночника встречают преимущественно у женщин в течение
15—20 лет после наступления менопаузы (ОП I типа).В отличие от остеопоротических переломов других локализаций
большинство переломов позвоночника происходит не при падении, а в
результате компрессионной нагрузки, возникающей при подъёме груза,
изменении положения тела или при обычной ежедневной активности.В результате снижения высоть[ тел позвонков и увеличения передне-
задней кривизны в месте перелома происходит компенсаторное увеличение
поясничного лордоза, что может также служить причиной боли в спине.Компрессионные переломы неизбежно ведут к снижению роста и
выраженному грудному кифозу. Каждый компрессионный перелом
уменьшает длину позвоночника примерно на 1 см. Прогрессирующее
изменение осанки приводит к длительному рефлекторному напряжению и
укорочению околопозвоночных мыши,^ которые служат причиной хрониче¬
ской боли в спине. Пациенты нуждаются в многократном отдыхе в тече¬
ние дня в положении лёжа.
Глава 4. Болевой синдром в позвоночнике	7VПри укорочений роста и выраженном грудном кифозе боуіь может
быть связана с давлением на рёбра, гребни подвздошных костей, межпоз¬
вонковые суставные поверхности. Боль по характеру тупая, ноющая,
усиливается при любой физической нагрузке и ходьбе. Пациенты при¬
обретают характерную походку: идут медленно и осторожно, с види¬
мым трудом поднимаются по ступенькам. Характерной особенностью
болевого синдрома в спине при ОП служит устойчивость к лечению
НПВС.При болезни Педжета, характеризующейся первоначальным разви¬
тием в костях резорбции, сменяющейся избыточным костеобразовани¬
ем, позвоночник поражается в равной степени наряду с вовлечением
костей черепа, таза и нижних конечностей. Болевой синдром в позво¬
ночнике носит постоянный нарастающий характер, не связан с физиче¬
скими нагрузками и усиливается по ночам, боль в костях и местная
гипертермия над ними связана с интенсивной васкуляризацией пора¬
жённой костной ткани. Болевой синдром сопровождается деформация¬
ми поражённых костей, вторичными артрозами смежных с ними суста¬
вов, патологическими переломами. В постановке диагноза значимую
роль имеют повышение активности в крови костной щелочной фосфа-
тазы, экскреция дезоксипиридинолина и пиридинолина, суточная экс¬
креция 4-гидроксипролина с мочой.Поражение позвоночника и плоских костей (череп, таз, грудина,
рёбра) при миеломной болезви (относится к группе парапротеинемиче-
ских гемобластозов, характеризуется пролиферацией плазматических
клеток с гиперпродукцией моноклональных АТ) — ведущий клиниче¬
ский синдром, он сопровождается развитием остеодеструкции и ОП.
Чаще поражается пояснично-крестцовый отдел позвоночника, харак¬
терны постоянные интенсивные боли в спине, грудной клетке, стихаю¬
щие в положении лёжа (в отличие от метастатического поражения).
В постановке диагноза решающую роль играет наличие М-градиента в
электрофореграмме белков сыворотки крови и/или белка Бенс-Джонса
в моче. Для заболевания характерно резкое увеличение общего белка в
сыворотке крови, стойкая протеинурия, стойкое и длительное увеличе¬
ние СОЭ, гиперкальциемия, гипогаммаглобулинемия, плазмоклеточная
инфильтрация костного мозга (плазматические клетки >15%).Среди всех случаев метастатического поражения позвоночника
шейный отдел вовлекается в патологический процесс в 10% случаев,
грудной — 70%, поясничный — 20%. Чаще всего в позвоночник мета-
стазирует рак молочной железы, простаты и лёгкого, несколько реже —
меланома, рак почки и щитовидной железы.
80	РевматологияДиагностикаДиагностика причин болевого синдрома в позвоночнике основывает¬
ся на тщательной клинической оценке, Особого внимания требует исклю¬
чение причин вторичного болевого синдрома в спине, наиболее часто
встречаемого в возрастной группе до 20 и старше 50 лет. Заподозрить вто¬
ричный синдром позволяют следующие К.ПІИНИЧЄСКИЄ проявления:-	лихорадка (характерна для ракового поражения, диффузных
заболеваний соединительной ткани, инфекции дисков, сепси¬
са, туберкулёза);—	снижение массы тела (злокачественные опухоли);-	неспособность найти удобное положение (метастазы, аневризма
аорты, мочекаменная болезнь);-	ночные боли (опухоли, метастазы);—	интенсивная локальная боль (эрозивный процесс);—	неэффективность приёма НПВС и анальгетиков (в том числе ОП);~ воспалительный характер боли (воспалительные спондилопа¬
тим),Функциональные тесты, используемые в диагностике причин боле¬
вого синдрома в позвоночнике.1.	Симптом Форестье: ддя определения формы осанки. Пациент стоит
спиной к стене, прикасаясь к ней пятками, ту^ловищем, головой. У боль¬
ных анкилозирующим спондилитом, болезнью Форестье вследствие
развития кифоза не будет соприкосновения со стеной в какой-либо
точке.2.	Определение подвижности в шейном отделе позвоночника: от Суцпозвонка отмеряют вверх 8 см и делают отметку. Затем просят пациента
наклонить голову максимально вниз и снова измеряют расстояние,
У здоровых лиц расстояние увели^швается на 3 см. При поражении шей¬
ного отдела позвоночника это расстояние увеличивается незначительно
или вообще не изменяется.3.	Проба подбородок—грудина: здоровый человек свободно дотрагива¬
ется подбородком до грудины, при поражении шейного отдела позво¬
ночника остаётся расстояние между подбородком и грудиной при мак¬
симальном наклоне головы вперёд.4.	Проба Отта; для определения подвижности в грудном отделе
позвоночника. От Суц позвонка вниз отмеряют 30 см и делают отметку.
Затем расстояние между указанными точками измеряют повторно при
максимальном наклоне обследуемого вперёд. У здоровых людей это рас¬
стояние увеличивается на 4—5 см, а у больного анкилозирующим спон¬
дилитом практически не меняется.
Глава 4. Болевой синдром в позвоночнике	^5.	Определение ограничения дыхательной экскурсии грудной клетки;и змерение производят сантиметром на уровне TV ребра. В норме разни¬
ца окружности грудной клетки между максимальным вдохом и выдохом
с'оставляет 6-8 см. При развитии анкилоза рёберно-позвоночных суста-
UOB эта разница уменьшается до 1 -2 см.6.	Проба Шобера: для выявления ограничения подвижности в пояс¬
ничном отделе позвоночника. От Lv позвонка отмеряют вверх 10 см и
делают отметку. При максимальном наклоне вперёд у здоровых лиц это
расстояние увеличивается на 4—5 см, а при анкилозируюшем спондилите
практически не мениется (зависи'г от тяжести поражения позвоночника).7.	Проба Томайера: для оценки общей подвижности позвоночника.
Определяется путём измерения в сантиметрах расстояния от среднего
пальца вытянутых рук до пола при максимальном наклоне вперёд. Это
расстояние в норме равно нулю и увеличивается при ограничении сги¬
бания позвоночника.8.	Тест Ласега (тест поднятия прямой ноги) с ограничением до 50°
практически патогномон и чен д,пія повреждения диска (симптом Ласега).
Динамика этого симптома в течение дня может способствовать выявле¬
нию экструзии и секвестрации межпозвоночного диска или его протру-
зии. в первом случае результаты теста не изменяются. При протрузии
диска они зависят от предшествовавшего положения тела. После 2 ч,
проведённых в положении лёжа, количество жидкости в диске возрас¬
тает и угол поднятия прямой ноги снижается до 30-40°. В положении
стоя через 1—2 ч жидкости становится меньше и угол составляет 50—70°.В настоящее время сформулированы основные показания для при¬
менения методов визуализации при болях в спине (табл. 4-4,4-5).Таблица 4-4. Основные показания для проведения магнично-резонансной
томографии и компьютерной томографии (Health Саге Guideline,
Institute for Clinical Systems Improvement, 2008)Выраженный болевой синдром в спине или ноге и неэффектипность кон¬
сервативной терапии в течение 4—6 нед.Прогрессирующий неврологический дефицит (ослабление рефлексов,
задержка мочеиспускания и/или дефекаиии, слабость в ногах).
Клинические и рентгенологические признаки неопластического процесса.
Клинические и рентгенологические признаки инфекционного процесса
(дисцит на фоне иммунодепрессии или хронической аікогольной интокси¬
кации).Травма (перелом с неврологическим дефицитом, компрессионный перелом
у пациентов пожилого возраста с целью выполнения вертебропластики)
82РевматологияТаблица 4-5. Основные преимущества новейших методов визуализации
при заболеваниях позвоночника (Health Саге Guideline, Institute for Clinical
Systems Improvement, 2008)Магнитно-резонансная томографияКомпьютерная томографияЛучшая визуализация хрящевых
структур, МЯГІСИХ тканей.Высокая чувствительность в выяв¬
лении неопластических и инфекци¬
онных процессов.Отсутствие лучевого излучения.
Допустимо у женщин в 1 триместре
беременностиЛучшая визуа.'1изация костных
структур.Пациентам:
с массой тела > 135 кг;
с имплантированными электро¬
стимуляторами и металлическими
изделиями;
с клаустрофобиейКроме того, значимую диагностическую ценность имеют следующие
инструментальные методы исследования.♦	Рентгенография позвоночника в прямой и боковой проекциях, пока¬
заниями к которой служат: острое начало болей у пациента моложе 15
и старше 50 лет с отсутствием травмы в анамнезе; сильная боль; боль
в спине после травмы; боль, не уменьшающаяся в положении лёжа;
опухолевые процессы, способные метастазировать в кости (опухоли
простаты, молочной железы, почек, лёгких, щитовидной железы);
жалобы на лихорадку, похудание. В ряде случаев необходимо исполь¬
зовать функциональные рентгенологические тесты (в состоянии
максимального сгибания и разгибания), которые позволяют выявить
нестабильность позвоночно-двигательного сегмента. Рентгенография
незаменима при диагностике компрессионных переломов при ОП,
в том числе деформаций позвонков. Для выявления последних
используют метод рентгеноморфометрии позвоночника, когда изме¬
ряют высоту тел позвонков (передняя, средняя и задняя). Этот метод
позволяет выявить клиновидные, двояковогнутые (по типу рыбьих
позвонков) и компрессионные деформации, характерные ддя ОП.
Кроме того, рентгенография позвоночника показана всем пациен¬
там, которых направляют на физио- и мануальную терапию.♦	Электромиография проводится при наличии симптомов радикуло-
патии и при неясном диагнозе; необходимости определить тяжесть
поражения нервов или анатомическое местонахождение дисков;
перед хирургическим вмешательством.♦	Радиоизотопная остеосцинтиграфия костей и позвоночника. Ее
проводят при подозрении на опухолевый или метастатический про¬
цесс, деформирующий остит и др.
(яава 4. Болевой синдром в позвоночнике83•	Рентгеновская денситометрия [двойная энергетическая рентгено-
абсорбциометрия (DEXA — Dual Energy X-ray Absorbtiometry)] —
«золотой стандарт» ранней диагностики ОП.•	Миелография используется при подозрении на сдавление спинного
мозга ИJ^И конского хвоста (если КТ или МРТ недоступны), а также
при планировании операции.В зависимости от диагностической задачи тот или иной метод визуа¬
лизации может быть дополнен (табл. 4-6).Таблица 4>6. Методы визуализации, применяемые в зависимости от локали¬
зации патологического процессаДля определения типа и величины деформации позвоночника наиболее
информативна стандартная спондилография.Для оценки структуры костных элементов позвоночника — КТ, рентгено-
томография.Для оценки состояния дисков — МРТ, дискофафия.Для визуализации спинного мозга и его резервных пространств — МРТ,
КТ-миелография, эпидурография.Для выявления гемодинамических нарушений в позвонках — МРТ.Для раннего выявления солидітьіх и системных опухолевых поражений
позвоночника (дорентгенологическая стадия) -- радиоизотопное сканиро¬
вание, МРТ.Для оценки эпидурального и паравертебра.іьного венозного бассейна —
веносповдилография.Для оценки состояния паравертебральных тканей — МРТ, КТЛечениеПодход к лечению заболеваний в рамках первичного болевого син¬
дрома формируется на основании современных представлений об этио-
патогенетических механизмах их развития, а также с учетом варианта
течения болезни.При остром болевом синдроме следует ожидать уменьшения боли в
течение 2 нед. в ряде контролируемых исследований показано, что
постельный режим не только не ускоряет восстановление, но, наоборот,
может способствовать трансформации острого болевого синдрома в
хронический. Именно поэтому при умеренной боли необходимости в
постельном режиме нет, а при интенсивной боли его следует макси¬
мально ограничить (до 1-3 дней). Однако специальные физические
упражнения не показаны в остром периоде заболевания.Учитывая развитие нейрогенного асептического воспаления при
дегенеративных процессах в структурах позвоночника, в программу
84	Ревматологиялечения необходимо вк,1ючать НПВС в первые 24—48 ч от начала заболе¬
вания. Показано внутримышечное введение НПВС в течение 2—3 сут с
последующим переходом на пероральный приём лекарственного препа¬
рата (10—14 сут). Воздействие на мышечный компонент предполагает
использование миорелаксантов, устраняющих мыщечный спазм, про¬
должительность применения которых составляет не более 2 нед. Один из
современных препаратов этой группы — тизанидин (сирдалуд^), назна¬
чаемый в суточной дозе 4—6 мг. Важной терапевтической составляющей
служит локальная терапия с использованием НПВС-содержащих гелей
и мазей (непрерывным курсом, не более 2 нед). Мануальная терапия
может оказывать кратковременное улучшение, но не служит альтернати¬
вой лекарственной терапии. Сформулированы абсолютные противопо¬
казания к проведению мануальной терапии: опухоли позвоночника,
метастатические поражения позвоночника, спондилит, ОП. Примене¬
ние мануальной терапии относительно противопоказаны при грыже
МПД, гиперлордозе поясничного и шейного отделов позвоночника,
отсутствии физиологического кифоза в грудном отделе позвоночника
(«плоская» спина), врождённой дисплазии костно-хрящевой части
позвоночника и связочного аппарата. При отсутствии эффекта от ста¬
ционарного курса комплексной консервативной терапии в течение 6 нед
(сохранение стойкого болевого синдрома и/или нарастание неврологи¬
ческого дефицита) показана консультация нейрохирурга.Схему лечения хронического болевого синдрома (наряду с НПВС и
миорелаксантами при обострении) дополняют применением антиде¬
прессантов, слабых опиоидов (трамадол), препаратами капсаицина^
(локально в течение 3 нед). Из физиотерапевтических методов лечения
активно используют чрескожную электронейростимуляцию (ЧЭНС) и
нейрорефлексотерапию. Особое место занимает использование обучаю¬
щих поведенческих программ в сочетании с психосоциальной коррек¬
цией, специальных физических упражнений. Хирургическая коррекция
при хроническом болевом синдроме показана не ранее чем через 2 года
после проведённой консервативной терапии (за исключением случаев
появления неврологического дефицита и выраженного болевого син¬
дрома).При воспалительных спондилопатиях назначают базисную терапию
с использованием цитостатиков и биологических агентов (при высокой
активности заболевания), при ОП — антиостеопоротические препараты
в сочетании с препаратами кальция и витамином D3, терапия спондило-
артроза дополняется назначением симптом-модифицирующих препа¬
ратов замедленного действия (хондропротекторы).
! пава 4. Болевой синдром в позвоночнике	^Список рекомендуемой литературы1.	Пэдфилд Я. Боли в спине; когда нужно проводить обследование? //
Мсчаший врач. — 2000. — № 9. — С. 12-21.2.	Ульрих Э.В., Мушкин Л.Ю. Вертебрология в терминах, цифрах,
рисунках. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2004. — 185 с.3.	Kurirsky L. Low Back Pain // Compr, ther. — 1997. — Vol. 23. № 5. —
P. 332-336.4.	Hadler N. M. Low back pain //Arthritis and Allied conditions: a textbook
of rheumatology, I3th ed. / Ed. by William J. Koopman. — Baltimore: Wil¬
liams & Wilkins, 1997. - Vol. 2. - P. 1821-1835.5.	Hardin J.G. Jr., Halla James T. Cervical spine syndromes//Arthritis and
Allied conditions: a textbook of rheumatology, 13th ed. / Ed. by William J. Koop¬
man. — Baltimore: Williams & Wilkins, 1997. — Vol. 2. — P. 1803—1811.6.	Airaksinen O., BroxJ.L, Cedraschi C. etal. European guidelines for the
management of chronic nonspecific low back pain 11 Eur Spine J. — 2006. —
Vol. 15.-№2.-P. 192-300.7.	Airaksinen 0., Brox J.L, Cedraschi C. et al. European guidelines for the
management of acute nonspecific low back pain // Eur Spine J. — 2006. —
Vol. 15,-№2.-P. 169-191.8.	Health Care Guideline, Institute for Clinical Systems Improvement,
2008.Тестовый контроль по теме
«Болевой синдром в позвоночнике»1.	Назовите клинические признаки, характерные для воспалительно¬
го типа болей в спине:1)	максимально выражена в первой половине дня;2)	максимально выражена во второй половине дня;3)	уменьшается в покое;4)	уменьшается при физической нагрузке;5)	увеличивается при физической нагрузке.2.	Назовите к-іинические признаки, позволяющие заподозрить вто¬
ричный болевой синдром в спине:1)	лихорадка;2)	повышение СОЭ;3)	снижение массы тела;4)	ночные боли;5)	увеличение боли при физической нагрузке.
86	Ревматология3.	Перечислите показания для проведения МРТ или КТ у пациентов
с болевым синдромом в позвоночнике:1)	продолжительность болевого синдрома свыше 4 нед;2)	отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение 4 нед;3)	лихорадка;4)	наличие неврологического дефицита (ослабление рефлексов,
задержка мочеиспускания и/или дефекации, слабость в ногах);5)	положительный симптом Ласега.4.	В какой отдел позвоночника наиболее часто метастазируют опу¬
холи:1)	шейный;2)	грудной;3)	пояснично-крестцовый;4)	копчиковый.5.	При какой локализации рака наблюдают метастазы в позво¬
ночник:1)	желудка;2)	молочной железы;3)	простаты;4)	почки;5)	щитовидной железы;6)	толстой кишки.Ответы1.	1,4.2.	1,2, 3,4.3.1, 2, 3,4.4.	1,3,4.5.	2, 3,4, 5.
Глава 5ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ
ЛИХОРАДКАШостак НА., АксёноваЛ.В., КлименкоЛ.А.ОпределениеРевматическая лихорадка (РЛ) — постинфекционное осложнение
А-стрептококкового тонзиллита/фарингита у предрасположенных лиц
с развитием аутоиммунного ответа на эпитопы стрептококка группы А и
перекрёстной реактивности со сходными эпитопами тканей человека
(сердце, суставы, ЦНС).ЭпидемиологияЭпидемиология РЛ тесно связана с эпидемиологией А-стрепто¬
кокковых инфекций верхних дыхательных путей. В развитых странах
уровень заболеваемости РЛ понизился со 100-250 до 0,23-1,88 на
100 тыс. населения. Тем не менее в мире на настоящий момент страдают
РЛ и ревматической болезнью сердца (РБС) около 12 млн человек.Классификацияв настоящее время в Российской Федерации принята национальная
классификация РЛ (табл. 5-1).
88РевматологияТаблица 5-1. Классификация ревматической лихорадки (АРР, 2003)КлиническиевариантыКлиническиепроявленияосновныедополни¬тельныеИсходСтадии НККСВ NYHAОстрая рев¬
матическая
лихорадка.
Повторная
ревматиче¬
ская лихо¬
радкаКардит.Артрит.Хорея.Кольпе-видиаяэритемаЛихорадка.Артралгия.Абдоми¬нальныйсиндром.СсрозитыВыздоров¬
ление.
Ревмати¬
ческая
болезнь
сердца;
без порока
сердца ;
порок
сердца01ITAПБIII01IIIIIIV*	По классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко.** Функциональный класс сердечной недостаточности.*** Возможно наличие ноствоспалительного краевою фиброза клапанных
створок без регургитации, который уточняется с помошью ЭхоКГ.**** При ттаїичии впервые выявленного порока сердца необходимо по возмож¬
ности исключить другие причины его формирования (инфекционный эндокар¬
дит, первичный АФС, кальциноз клапанов дегенеративного генеза и др.).ЭтиологияЭтиологическая связь между инфекииями, вызванными р-гемоли¬
тическими стрептококками группы А (Б ГС А) и последующим развити¬
ем ОРЛ хорошо известна. Хотя р-гемолитические стрептококки серо-
групп В, С, G и F могут вызвать фарингит и стать триггерами иммунного
ответа хозяина, они не сиязаны с этиологией РЛ.Многие теории пытаются объяснить, почему ОРЛ ассоциируется
только со стрептококковым фарингитом, но точного объяснения до сих
пор нет.Группу А стрептококков разделяют на два главных класса, в основе
этого деления лежат различия в С-последовательностях М-протеина.
Один класс ассоциируется со стрептококковой фарингеальной инфек¬
цией, другой (за некоторыми исключениями) со штаммами, наиболее
часто вызывающими импетиго. Таким образом, особенности стрептокок¬
ковых штаммов могут быть решающими в инициации болезни.
I [іава 5. Острая ревматическая лихорадка		89представляет собой результат неправильного иммунного ответа
IUI фарингит, вызванный стрептококками группы А. Клинические
манифестации этого ответа и его выраженность у конкретного инди-
милуума определяются вирулентностью микроба, генетической вос-
ііриимчивостью хозяина и «подходящими» условиями окружающей
1'[>еды,Одна из хорошо изученных детерминант бактериальной вирулентно-
с ги — М-протеин. Стрептококковый М-протеин располагается на
поверхности стрептококковой клетки и обладает структурной гомоло¬
гией с миозином кардиомиоцитов, а также с другими молекулами: тро-
момиозином, кератином, ламинином. Предполагают, что эта гомология
ответственна за гистологические изменения при остром ревматическом
кардите. Например, ламинин — протеин внеклеточного матрикса,
секретируемый эндотелиальными клетками, выстилающими клапаны
сердца, он представляет важнейший компонент структуры клапана. Он
также служит мишенью для полиреактивных АТ, которые «узнают»
М-протеин, миозин и ламинин.Из более чем 130 идентифицированных типов М-протеина такие
М-типы, как 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19 и 24, ассоциируются с РЛ. Постулирует¬
ся, что данные М-типы стрептококков группы А обладают ревматоген-
ным потенциалом. Эти серотипы обычно с трудом инкапсулируются и
формируют крупные, мукоидные колонии, богатые М-протеином. Эти
характеристики усиливают способность бактерий к тканевой адгезии и
устойчивость к фагоцитозу в организме-хозяине.Ещё одним фактором вирулентности служат стрептококковые супер¬
антигены. Это уникальная группа гликопротеинов, которые могут свя¬
зывать молекулы главного комплекса гистосовместимости класса II с
V-рецепторами Т-лимфоцитов, симулируя связывание антигена. Таким
образом, Т-лимфоциты становятся подвержеными антиген-неспеци-
фичной и аутореактивной стимуляции. В патогенезе РЛ в роли суперан¬
тигенов рассматриваю! некоторые фрагменты М-протеина и стрепто¬
кокковый эритрогенный экзотоксин. Стрептококковый эритрогенный
токсин может вести себя как суперантиген и для В-лимфоцитов, приво¬
дя к продукции аутореактивных АТ,Для развития РЛ необходима также генетическая предрасположен¬
ность макроорганизма. Это на настоящий момент единственное объяс¬
нение того факта, что РЛ возникает лишь у 0,3-3% индивидуумов с
острым А-стрептококковым фарингитом. Исследования позволяют
предположить, что иммунный ответ контролируется генетически, и при
этом имеется высокая реактивность к антигену клеточной стенки стреп¬
90	Ревматологиятококка, экспрессируемая через отдельный рецессивный ген, и низкая
реактивность, экспрессируемая через отдельный доминантный ген.
Современные данные показывают, что генетический контроль низкого
ответа на стрептококковый антиген тесно связан с антигенами главного
комплекса гистосовместимости класса II.Несколько позже у больных РЛ были идентифицированы поверх¬
ностные аллоантигены В-лимфоцитов, которые по наименованию
клона моноклональных АТ, с помощью которых они выявлялись, полу¬
чили название аллоантигена D8/17. По мировым данным, аллоантиген
В-лимфоцитов D8/17 идентифицируется у 90—100% больных ОРЛ и
лишь у 6—17% здоровых индивидуумов. Причастность аллоантигена
В-лимфоцитов пациентов к патогенезу РЛ продолжают изучать. Наибо¬
лее правдоподобно, что предрасположенность к ОРЛ полигенна и
D8/17-антиген может быть ассоциирован с одним из генов, отвечающих
за предрасположенность; другим же может быть комплекс гистосовме¬
стимости, кодирующий DR-антигены. Хотя точное объяснение ещё
отсутствует, существование повыщенного процента D8/17-положи¬
тельных В-лимфоцитов служит признаком особого риска заболеваемо¬
сти ОРЛ.ПатогенезСтрептококковая инфекция начинается со связывания поверхност¬
ных лигандов бактерии со специфическими рецепторами клеток
организма-хозяина и последующим включением специфических про¬
цессов адгезии, колонизации и инвазии. Связывание поверхностных
лигандов бактерии с поверхностными рецепторами хозяина — ключевое
событие в колонизации организма-хозяина, оно инициируется фибро-
нектином и стрептококковыми фибронектин-связывающими протеи¬
нами. Стрептококковая липотсйхоевая кислота и М-протеин также
играют важную роль в бактериальной адгезии. Организм-хозяин отвеча¬
ет на стрептококковую инфекцию опсонизацией и фагоцитозом. Стреп¬
тококковая инфекция в генетически предрасположенном организме
при соответствующих условиях окружающей среды приводит к актива¬
ции Т- и В-лимфоцитов стрептококковыми антигенами и суперантиге¬
нами, что в свою очередь приводит к продукции цитокинов и АТ,
направленных против стрептококкового К-ацетил-бета-В-глюкозамина
(карбогидрата) и миозина.Считают, что повреждение клапанного эндотелия антикарбогидрат-
ными АТ приводит к увеличению выработки молекул адгезии и притоку
( пава 5. Острая ревматическая лихорадка	91;ік і'ивироваітьіх CD4'*' и CDS"^ Т-лимфоцитов. Нарушение целостности
нідотелия клапанов сердца приводит к экспозиции субэндотелиальных
сі'руктур (виментин, ламинин и клетки клапанного интерстиция), чтоI.	мособствует развитию «цепной реакции» клапанной деструкции. После
іювлечения в процесс воспаления створок к,іапанов благодаря вновь
оГіразовавшимся микрососудам происходит инфильтрация клапанного
)11дотелия Т-лимфоцитами, что поддерживает процесс разрушения кла¬
пана.Наличие Т-клеточной инфильтрации даже в старых минерализо¬
ванных повреждениях служит показателем персистирования заболева¬
ния и прогрессирования повреждения клапана. Под влиянием провос-
палительных цитокинов клетки клапанного интерстиция и другие
клапанные компоненты приводят к «неправильному восстановлению»
клапана.Описанный выше патогенетический механизм наиболее вероятен,
но до настояш,его времени нет непосредственных и убедительных дока¬
зательств патогенетической роли перекрёстно реагирующих АТ in vivo
и отсутствует подходящая животная модель для изучения РЛ.Клиническая картинаРЛ протекает в виде атак. У 70% пациентов ревматическая атака сти¬
хает по клинико-лабораторным данным в течение 8— 12 нед, у 90—95% —
в течение 12-16 нед и лишь у 5% пациентов атака продолжается более
6 мес, т.е. принимает затяжное либо хроническое течение.Более чем в половине случаев пациенты жалуются на одышку, пере¬
бои в сердце, сердцебиение, которые возникают на фоне общих симпто¬
мов РЛ: быстрой утомляемости, вялости, потливости, повышения тем¬
пературы тела. У взрослых могут появляться боли в области сердца
неопределённого характера.Кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема и подкожные узелки
представляют собой большие диагностические признаки ОРЛ.Ревматический кардитКардит —• наиболее важный признак РЛ, определяющий тяжесть
состояния пациента и болезни. Кардит может возникать изолированно
или сочетаться с другими основными клиническими проявлениями РЛ.
Воспалительные и дистрофические изменения в сердце при РЛ могут
поражать все его слои с развитием эндокардита (вальвулита), миокарди¬
та, перикардита (табл. 5-2).
92Ревматология!Таблица 5-2. Клинические признаки ревматического карлитаПоражение сердца при РЛКлинические проявленияЭндо кардит/вал ьвул ИТАпикалмтый голосистолический шум
митральной регургшациии и ме'іодиасто-
лический иіум тіад верхушкой — вальвулит
митрального клапана, базальный протодиа-
столичсский шум — вальвулит аортального
клапана. У пациентов с РБС изменение
характера одного из этих шумов или появ¬
ление нового значимого шума указывает на
наличие кардитаМиокардитСимптомы застойной сердечттой недостаточ¬
ности и/или кардиомегалия, нарушения сер¬
дечного ритма. Миокардит при отсутствии
вал ьвул ита нехарактерен д ля РЛПерикардитШум трения перикарда, прИ1лушённые
тоны сердца и кардиомегалия вследствие
перикардиального выпота, боль в области
сердца. В сл>’^іае выявления ревматического
ііерикардита наличие поражения клапанного
аппарата служит необходимым условием.
Перикардит с равной частотой диагности¬
руется как при первом эпизоде, так и при
рецидивах РЛ*Хотя застойная сердечная недостаточность практически всегда непосред¬
ственно связана с вовлечением миокарда при РЛ, ухудшение систолической
функции левого желудочка при РЛ наблюдается крайне редко, а её симптомы
могут быть следствием выраженной клапанной недостаточности.По частоте поражения при РЛ лидирует митральный клапан, даасс
по мере убывания следуют аортаиьный, трёхстворчатый клапаны и кла¬
пан лёгочной артерии.В настоящее время выделяют международные клинические критерии
кардита:—	органический шум (шумы), ранее не выслушиваемый, или
динамика ранее существовавших шумов;—	увеличение сердца (кардиомегалия);—	застойную сердечную недостаточность у молодых лиц;—	шум трения перикарда или признаки выпота в полость пери¬
карда.
I ііава 5. Острая ревматическая лихорадка	 93К шумам, свидетельствующим о наличии кардита, эксперты ВОЗ
огиосят:1.	интенсивный систолический шум над верхушкой;2.	мезодиастолический шум над верх\ппкой (шум Кумбса);3.	базальный протодиастолический шум.Лёгкий кардит диагностируют при появлении шумов в сердце без
II1МСНСНИЯ его размеров и функции. Срелнетяжслый кардит определяют
при выявлении шумов в сердце в сочетании с увеличением размеров
сердца, а тяжёлый — при определении шумов в сердце в сочетании с
кярдиомегалией и застойной сердечной недостаточностью и/или пери¬
кардитом.Ревматический порок сердца формируется как исход ревмокардита.
Максимальная частота развития пороков сердца наблюдается в первые
^ 1'ода от начала заболевания. Наиболее часто развивается стеноз левого
атриовентрикулярного отверстия, митральная регургитация, недоста¬
точность аортального клапана и аортальный стеноз, а также сочетанные
и комбинированные пороки сердца.Ревматический артритАртрит — наиболее частое проявление РЛ, присутствующее у 75%
пациентов при первой атаке. У подростков старшей возрастной группы
и взрослых поражение суставов — часто единственный большой крите¬
рий РЛ и протекает тяжелее, чем у детей.Суставные проявления при РЛ могут варьировать от артралгии до
артрита, протекающего с болевой контрактурой. В классическом неле¬
ченом случае артрит поражает несколько суставов быстро и последова¬
тельно, каждый на короткое время, поэтому для описания полиартрита
при ОРЛ широко используется термин «мигрирующий».Наиболее часто поражаются крупные суставы нижних конечностей
(коленные и голеностопные), реже — локтевые, лучезапястные, плечевые
и тазобедренные, а мелкие суставы кистей рук, стоп и шеи вовлекаются
совсем редко. Ревматический артрит обычно характеризуется острым
развитием, сопровождается резкой болезненностью, гиперемией кожных
покровов над поражёнными суставами и их припуханием. Боль в суставах
более ощутима, чем объективные признаки воспаления, и почти всегда
кратко временна. Рентгенография сустава может выявить небольшой
выпот, но чаше она неинформативна. Синовиальная жидкость стериль¬
на, отмечается её выраженный лейкоцитоз и большое количество белка.В типичном случае каждый сустав остаётся воспалённым не более1-2 нед, а полностью артрит разрешается в течение месяца, даже при
94	Ревматологияотсутствии лечения. Естественное течение полиартрита при ОРЛ изме¬
няется при использовании в рутинной практике салицилатов и другихнпвс.Ревматическая хореяРевматическая хорея (хорея Сиденгама, малая хорея, или «пляска
святого Вита») — важнейшее неврологическое расстройство, которое
проявляется резкими, неуправляемыми, неритмичными, непроизволь¬
ными движениями, мышечной слабостью и эмоциональным расстрой¬
ством, Хорея может развиваться как единственный симптом («чистая»
хорея) или в ассоциации с другими проявлениями РЛ. Хорея встречает¬
ся главным образом у детей, а у пациентов после 20 лет редко, Как пра¬
вило, она развивается у девочек и почти никогда у мальчиков в постпу-
бертатном периоде. Распространённость хореи у пациентов с РЛ
варьирует от 5 до 36%.Хорея Сиденгама характеризуется эмоциональной лабильностью,
некоординированными движениями и мышечной слабостью.Хорея как один из критериев РЛ имеет ряд особенностей: более
длительный латентный период после стрептококковой инфекции,
составляющий 1—7 мес, в результате чего полиартрит и хорея Сиденгама
практически не встречаются вместе; титры стрептококковых АТ, лабо¬
раторные признаки воспаления стихают к моменту появления/хорее-
формных движений, в 1/3 случаев отмечают рецидивы хореи.Подкожные узелки и кольцевидная эритемаПодкожные узелки и кольцевидная эритема — редкие проявления
РЛ, они встречаются менее чем в 10% случаев.Подкожные узелки — круглые плотные легко смещаемые безболез¬
ненные образования размером от 0,5 до 2 см, чате лoкaJ^изyюшиecя на
разгибательных поверхностях локтевых, коленных и других суставов, в
затьиючной области и по ходу сухожильных влагалищ, крайне редко быва¬
ют при первой атаке РЛ. Число узелков варьирует от одного до несколь¬
ких десятков, но обычно их 3—4. Считают, что их легче прощупать, чем
увидеть. Они сохраняются от нескольких дней до 1—2 нед, реже — больше
месяца. Подкожные узелки почти всегда ассоциируются с гюражением
сердца и обнаруживаются чаше у пациентов с тяжёлым кардитом.Эритема — преходящие кольцевидные пятна с бледным центром, как
правило, она возникает на туловище, шее, проксимальных отделах
конечностей. Кольцевидная эритема никогда не локализуется на лице.
I	лава 5. Острая ревматическая лихорадка	^II	связи с мимолётностью изменений и отсутствием ассоциированных
симптомов кольцевидная эритема может быть пропущена, если её спе¬
циально не искать, особенно у темнокожих пациентов. Отдельные эле¬
менты могут возникать и исчезать в течение минут или часов, иногда
меняя форму на глазах у обследующего, сливаясь с соседними элемента¬
ми с формированием сложных структур. Именно поэтому в некоторых
источниках они описываются как «кольца сигаретного дыма)». Кольце-
ішдная эритема обычно появляется в начале ревматической атаки.
Однако она может персистировать или рецидивировать в течение меся¬
цев или даже лет, сохраняясь после того, как другие проявления заболе¬
вания стихнут, и на неё не влияет противовоспалительная терапия. Этот
кожный феномен ассоциируется с кардитом, но в отличие от подкож¬
ных узелков не обязательно с тяжёлым. Узелки и кольцевидная эритема
часто сочетаются.Артралгии и лихорадку обозначают как «малые» клинические прояв>
ления РЛ в диагностических критериях Т. Джонса не потому, что они
встречаются реже, чем 5 больших критериев, а потому, что они облада¬
ют меньшей диагностической специфичностью. Лихорадка наблюдает¬
ся в начале почти всех ревматических атак и обычно составляет 38,4—
40 “С. Как правило, отмечают колебания в течение суток, но характерной
температурной кривой нет.Диагностикав анамнезе пациентов с подозрением на ревмокардит необходимо
подробно описать ссмейно-половой анамнез на предмет наличия РЛ у
ближайших родственников и документированного подтверждения дан¬
ного диагноза, а также установить наличие или отсутствие документаль¬
но подтверждённого тонзиллофарингита, отита, ринита, лимфаденита
переднешейных лимфатических узлов в течение последних 2—3 нед.Следует также учитывать наличие следующих факторов риска:-	наследственной предрасположенности (выявление специфиче¬
ского антигена В-лимфоцитов D8/17, а также высокая распро¬
странённость антигенов главного комплекса гистосовместимо¬
сти класса П);-	«уязвимого» возраста;-	скученности населения;-	неудовлетворительных жилищных и санитарно-гигиенических
условий быта (маленькая жилплощадь, многодетные семьи);-	низкого уровня медицинской помощи.
96РевматологияВ соответствии с рекомендациями ВОЗ в качестве международных
применяют диагностические критерии РЛ Т. Джонса, пересмотренные
ВОЗ в 2004 г. (табл. 5-3).Таблица 5-3. Диагностические критерии ревматической лихорадки (ВОЗ, 2004)Большие критерииМалые критерииДанные, подтверждаю¬
щие предшествовавшую
А-стрептококковую инфекциюКардит.Мигрирующий[юлиартрит.Хорея Сиденгама(малая хорея).Кольцевиднаяэритема.ПодкожныеревматическиеузелкиКчинические:ар'їралгия;
лихорадка.
Лабораторные;
повышенное содер¬
жание острофа:^овых
реактантов:СОЭ;С-реактивный белок.
УіШинение интервала
P-Rна ЭКГПозитивнаяА-стрептококковая куль-
т\фа, выделенная из зева,
или положительный тест
быстрого определения А-
стрептококкового антигена.
Повышенные или повы¬
шающиеся ти1ры стрепто¬
кокковых АТДля подтверждения первичной атаки заболевания должны быть
большие и малые критерии РЛ, лабораторные изменения и доказатель¬
ства предшествующей стрептококковой инфекции в соответствии с
рекомендациями ВОЗ 2004 г. В контексте перенесённой стрептококко¬
вой инфекции 2 больших критерия или комбинация одного большого и
двух малых — достаточное основание для диагностики ОРЛ. Диагноз
повторной РЛ у пациента с установленной РБС может ставиться на
основании малых критериев в сочетании с доказательством недавно
перенесённой стрептококковой инфекции (табл. 5-4).Таблица 5-4. Критерии диагностики ревматической лихорадки и ревматиче¬
ской болезни сердца (ВОЗ. 2004, на основании пересмотренных
криториеп т. Джонса)ДиагностичесіоіекатегорииКритерииОРЛ*Два больших или один большой и два малых
критерия + доказательство перенесенной инфек¬
ции, вызванной стрептококками группы АПовторные атаки РЛ у
пациентов без установ¬
ленной РБС**Два больших или один большой и два маїьгх
критерия + доказательство перенесённой инфек¬
ции, вызванной стрептококка.ми группы А
іша 5. Острая ревматическая лихорадка97Окончание табл. 5-4ДиапюстическиекатегорииКритерииI [овторные шаки РЛ у
пациентов с усганоаіеи-
иой РБСДпа малых критерия + доказательство псрсвіс-
сённой инфекции, вызванной стрептококками
фуппы А***Ревматическая хорея.
Латентный ревмокардиг"Друі ие большие критерии или доказательства
стрептококкотой инфекции группы А не гребу-
ются*	у пациентов может быть полиартрит (или только полиартралгия или моно*
ар'фит) и несколько (3 или более) других малых проявлений, а также доказатель-
сгво недавно перенесённой инфекции, вызванной БГСА, Некоторые из этих
случаев могут в дальнейшем перейти в РЛ. Их можно считать случаями <»воз-
можной РЛ» (если другие диагнозы исключены). В этих случа>іх рекомендуется
регулярная вторичная профилактика. Таких пациентов необходимо наблюдать
и регулярно проводить обследование сердца. Данный осторожный подход осо¬
бенно пажен для пациентов «уязвимого» возраста.** Необходимо исключить инфекционный эндокардит.*** Некоторые пациенты с повторными атаками могут не полностью отвечать
этим критериям.Бактериологическое исследование мазка из зева позволяет выявить
БГСА, но не дифференцировать активную инфекцию и стрептококко¬
вое носительство.Свидетельством недавно перенесённой стрептококковой инфекции
служит повышение титров стрептококковых АТ, определяемых в парных
сыворотках (табл. 5-5), которое наблюдается в течение первого месяца
от начала заболевания, сохраняется, как правило, в течение 3 мес, нор¬
мализуясь через 4—6 мес,Таблица 5-5. Нормальные, пограничные и высокие титры стрептококковых
антителАнтителаТитры, ед/млнормальныепограничныевысокиеАСЛ-0<250313-500>625АСГ<250330-500>625АСК<200300-500>600АДНК-В<600800-1200>1200Примечание. АСЛ-0 — антистрептолизин О; АСГ — антистрептогиалурони-
даза; АСК — антистрептокиназа; АДНК-В — антидезоксирибонуклеаза В.
98	РевматологияПри ЭКГ-исследовании могут отмечаться нарушения ритма и прово¬
димости: лреходяшая атриовентрикулярная блокада (удлинение интер¬
вала P-R)\, реже II степени, экстрасистол ИЯ, изменения зубца Г в виде
снижения его амплитуды вплоть до появления негативных зубцов. Ука¬
занные изменения ЭКГ характеризуются нестойкостью и быстро исче¬
зают в процессе лечения.ФКГ-исследование уточняет данные аускультации сердца и может
использоваться для объективизации изменения тонов и шумов при
динамическом наблюдении.Рентгенография органов грудной клетки проводится с целью выявле¬
ния кардиомегалии и признаков застоя в малом круге кровообращения.Важным инструментальным методом, позволяющим диагностиро¬
вать ревмокардит, служит двухмерная ЭхоКГ с использованием доппле¬
ровской техники, поскольку у 20% пациен тов ири ЭхоКГ удаётся выя¬
вить изменения клапанов, не сопровождаемые шумом в сердце.Выделяют следующие ЭхоКГ-критерии эндокардита митрального
клапана:-	булавовидное краевое утолщение митральной створки;-	гипокинезия задней митральной створки;-	митральная регургитация;-	преходящий куполообразный диастолический изгиб передней
митральной створки.Для ревматического эндокардита аортального клапана характерно:-	краевое утолщение створок клапана;-	преходящий пролапс створок;-	аортальная регургитация.Следует помнить, что изолированное поражение аортального клапа¬
на без шума митральной регургрггации не характерно для острого ревма¬
тического кардита, но не исключает его наличия.ЛечениеВсем пациентам с ОРЛ необходимо назначение:-	постельного режима в течение острого периода заболевания;-	диеты, богатой витаминами и белком, с ограничением поварен¬
ной соли и углеводов.При ревмокардите лёгкой степени постельный режим рекомендуется
на срок не менее 4 нед. В случае сохранения или нарастания симптомов
ревмокардита постельный режим назначается по крайней мере до 6 нед.
В дальнейшем режим расширяется; в целом ограничение нагрузки реко-
I лава 5. Острая ревматическая лихорадка	^мсндуется не менее 12 нед. При ревмокардите средней степени тяжестиI	грогий постельный режим назначается на первые 2 нед (на период
сохранения кардиомегалии), затем постельный на 4 нед и в последую-
ІКЄМ — палатный и амбулаторный на 6-8 нед до исчезновения призна¬
ков ревмокардита. При тяжёлом ревмокардите строгий постельный
режим назначается на сроки до исчезновения симптомов сердечной
недостаточности и кардиомегалии (2—3 нед), постельный — на 4—6 нед,
палатный (домашний) — на 4-6 нед и амбулаторный — на 8-10 мес.С момента установления РЛ назначают лечение пенициллином,
обеспечивающим удаление БГСАиз носоглотки. Из пенициллинов наи¬
более часто используют бензил пенициллин или феноксиметилпени-
циллин. Рекомендованные суточные дозы бензилпенициллина: детям —
400-600 тыс. ЕД, взрослым ~ 1,5-4 млн ЕД в сутки внутримышечно в
течение 10 дней. Феноксиметилпенициллин рекомендуется взрослым
по 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 10 дней.Пенициллины необходимо всегда рассматривать как препараты
выбора в лечении ОРЛ за исключением случаев их индивидуальной
непереносимости, когда назначают макролиды или линкозамиды. Из
макролидов наиболее часто используют эритромицин по 250 мг внутрь
4 раза в сутки.Симптоматическая терапия ревмокардита проводится НПВС и ГК.При лёгком кардите и экстракардиальных проявлениях РЛ эффек¬
тивна ацетилсалициловая кислота 3—4 г в сутки, а при её непереносимо¬
сти — диклофенак (ортофсн*, вольтарен*) в суточной дозе 100 мг. При
тяжёлых и упорных, неподпающихся терапии среднетяжёлых кардитах,
маркёрами которых служат кардио.мега^іия, застойная сердечная недо¬
статочность, появление внутрисердечных блокад, а также нарушений
ритма высоких градаций, рекомендуется назначать преднизолон в сред¬
ней суточной дозе 1,0-1,5 мг/кг массы тела в течение 2 нед с последую¬
щим постепенным снижением дозы и назначением НПВС, которые
пациент должен принимать в течение 4 нед после отмены преднизоло-
на, что может улучшить ближайший прогноз заболевания.Лечение ревматического артрита основано на применении НПВС
(салицилатов). Обычно назначение данной группы препаратов купиру¬
ет симптомы артрита в первые 12 ч. Если же быстрого эффекта не насту¬
пает, то необходимо усомниться в том, что полиартрит вызван РЛ.
НПВС дают в течение 4-6 нед, отменяют постепенно.Лечение хореи проводится в зависимости от того, изолирована ли
она или сочетается с другими проявления РЛ (ревмокардитом или поли¬
артритом). При изолированной хорее средствами выбора служат проти-
100Ревматологиявосудорожные средства (фенобарбитал в дозе 0,015-0,03 г каждые 6—8 ч
до прекращения гиперкинезов с постепенной отменой в течение
2-3 нед, или финлепсин^ (карбамазепин) в дозе 0,4 г в сутки). Препара¬
ты бензодиазепинового ряда могут также оказывать благоприятный
эффект при лечении ревматической хореи.Лечение повторных атак РЛ не отличается от ведения пациентов с
первичной атакой, но при наличии симптомов декомпенсации сердеч- ^
ной деятельности, особенно у пациентов с ранее сформированными
пороками сердца, в план лечения включают ингибиторы ангиотензин-
превращающего фермента (АПФ), диуретики и, по показаниям, сердеч¬
ные гликозиды.Профилактику репидива РЛ необходимо назначать сразу в стациона¬
ре после окончания 10-дневного лечения пенипиллинами (макролиды,
линкозамиды). Классический парентеральный режим — бензатина бен-
зилпенициллин 1,2-2,4 млн ЕД внутримышечно 1 раз в 3-4 нед. При
аллергии на пениииллины можно использовать эритромицин 250 мг2	раза в сутки (табл. 5-6,7).Таблица 5-6. Вторичная профилактика ревматической лихорадкиПрепаратДозаБензатина бензилпенициллин
(ретарпен*)1200 тыс, -2400 тыс. ЕД каждые
3—4 нед внутримышечноПри аллергии на пеиициллиныЭритромицин250 мг 2 раза в суткиТаблица 5-7. Продолжительность вторичной профилактики ревматической
лихорадки (Braunwald, 2001)Категория пациентовПродолжительностьРЛ с кардитом и клапанным
поражениемПо крайней мере 10 лет после послед¬
него эпизода и по крайней мере до
40-летнего возраста. Иногда пожиз¬
ненная профилактикаРЛ с кардитом, но без клапанно¬
го поражения10 лет или до 21 годаРЛ без кардита5 лет или до 21 года
I лііиа 5. Острая ревматическая лихорадка	101I	Ірофилактика инфекционного эндокардита показана всем пациентам,
игре несшим РЛ с формированием порока сердца, в следующих ситуа-
тиїх;-	стоматологические процедуры, вызывающие кровотечение;-	операции на ЛОР-органах (тонзиллэктомия, аденоидэктомия);-	процедуры на дыхательных путях (бронхоскопия, биопсия сли¬
зистой);-	оперативные вмешательства в брюшной полости, мочеполовом
тракте, гинекологической сфере.ПрогнозРецидивы РЛ чаще встречаются в детском, подростковом и юноше¬
ском возрасте и развиваются преимущественно у лиц, перенесших сред-
иетяжёлый и тяжёлый кардит, особенно в случаях формирования РПС.Вследствие поражения клапанного аппарата у 20-25% пациентов,
перенесших первичный ревмокардит, развивается порок сердца.
Повторные атаки РЛ могут протекать скрыто, увеличивая частоту обра-
ювания пороков сердца до 60-70%, Кроме того, даже гемодинамически
незначимое повреждение клапанов повышает риск инфекционного
'яідокардита.Список
рекомендуемой литературы\. Анохин В.Н. Современные взгляды на этиологию и патогенез рев¬
матической лихорадки // Российский медицинский журнал. — 1997, —
№4.-С. 4-11.2.	Насонова В.А., Бронзов И.А. Ревматизм. — М., 1978. — 192 с.3.	Нестеров Л.И. Ревматизм. — М., 1973. — 391 с.4.	Шостак И.А., Карпова Н.Ю., Абельдяев Д. В. и др. Постстрептокок-
ковый артрит // Научно-практическая ревматология. — 2003. — № 4. —
С. 77-82.5.	Bisno A.i. Acute pharyngitis // N Engl J Med. — 2001, — № 344. —
P. 205-211.6.	Bisno A.L. Noncardiac manifestations of rheumatic fever // In: Naru-
ia J., Virmani R., Reddy K.S., Tandon R., eds. Rheumatic fever. — Washing¬
ton, DC, American Registry of Pathology, 1999. — P, 245-246.
102	Ревматология7.	Braunwald Е., Zipes D.P., Libby P. Heart Disease: A textbook of Car¬
diovascular Medicine, 6th edition. ~ Philadelphia: W.B. Saunders company,
2001.-P. 2192-2199.8.	Dajani A.S., Ayoub E., Bierman F.Z. et al. Guidelines for the diagnosis
of rheumatic fever: Jones criteria, updated 1992 // JAMA. — 1992. —
№ 268.-P. 2069-2073.9.	Gibofsky A., Kerwar S., Zahriskie J.B. Rheumatic fever. The relation¬
ships between host, microbe, and genetics // Rheum. Dis Clin N Am. —
1998.-№ 24.-R 237-259.10.	GilliersA, Treating acute rheumatic fever// BMJ. — 2003. — Vol. 327. —
P. 631-632.11.	Narula J., Chopra P., Talwar K.K. et at. Does endomyocardial biopsy
aid in the diagnosis of active rheumatic carditis? // Circulation, — 1993. —
№88 (Part 1).-P. 2198-2205.12.	Report of a WHO Expert Consultation WHO Technical Report Series,
N 923. Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease. — Geneva, 2004.13.	Stollerman G.H. Rheumatogenic streptococci and autoimmunity// Clin
Immunol Immunopathol. — 1991. — № 61. — P. 131-142.Тестовый контроль
по теме «Острая ревматическая лихорадка»1.	Большие клинические проявления ревматической лихорадки в
соответствии с пересмотренными диагностическими критериями Джон¬
са (ВОЗ, 2004):1)	кардит;2)	артралгии;3)	полиартрит;4)	аннулярная эритема;5)	подкожные узелки;6)	ревматический анамнез;7)	лихорадка;8)	лейкоцитоз;9)	С-реактивный белок;10)	увеличение СОЭ;11)	хорея;12)	удлинение интервала P-R.2.	Какой из перечисленных антибиотиков служит препаратом выбо¬
ра для вторичной профилактики острой ревматической лихорадки:1)	оксациллин;
I пава 5. Острая ревматическая лихорадка	1032)	бензатина бензилпенициллин;3)	офлоксацин;4)	амоксициллин + клавулановая кислота;5)	цефадроксил.3.	В отличие от инфекционного эндокардита для ревмокардита не
характерны:1)	краевое >толщение створки клапана;2)	геморрагические высыпания;3)	наличие вегетаций на клапанах;4)	выраженный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы
влево;5)	тромбоэмболии внутренних органов,4.	Выберите критерии, по которым можно провести дифференциаль¬
ную диагностику ревматической лихорадки и СКВ:1)	поражение клапанов сердца;2)	быстропрофессирующий гломерулонефрит;3)	повышенные титры РФ;4)	обнаружение АТ к нативной ДНК;5)	симметричный полиартрит;6)	быстрый эффект НПВС.5.	Для малой хореи при ОРЛ характерны:1)	гиперкинезы конечностей;2)	мышечная гипотония;3)	генерализованное тетаническое мышечное сокращение;4)	симптом «дряблых плеч»;5)	повышение в крови МВ-фракции КФК.6.	Этиологический фактор ревматической лихорадки — стрептококк:1)	группы С р-гемолитический;2)	группы А р-гемолитический;3)	группы А а-гемолитический.Ответы1. 1,3, 4, 5, п.2.2.3.	2, 3,4, 5.4.	2, 4, 5, 6.5.1,2, 4.6. 2.
Глава 6ЭНДОКАРДИТЫ -
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКАЧипигина Н.С., Виноградова Т.Л.ОпределениеЭндокардиты — группа воспалительных поражений клапанного или,
реже, пристеночного эндокарда различной этиологии (инфекционные
и неинфекционные), характеризуемых нарушениями морфологии и
функции клапанов сердца, а также кардиогенными тромбоэмболиями,
возникающими в результате отрыва фрагментов тромботических «веге¬
таций», образующихся на эндокарде при тромбоэндокардитах. Эндо¬
кардит может быть самостоятельным заболеванием (например, инфек¬
ционный эндокардит) или одним из проявлений системного И,1И общего
заболевания (эндокардит Л ибмана—Сакса при системной красной вол¬
чанке, ревматический кардит и др.).Классификация•	Инфекционный эндокардит (код по МКБ-10 Ї33.0).•	Ревматический эндокардит (см. главу «Острая ревматическая лихо¬
радка»).•	Неинфекционные (тромбо)эндокардиты^:-	эндокардит Либмана—Сакса при системной красной волчанке
(код по МКБ-Ю М32.1 39);-эндокардиты при других диффузных заболеваниях соедини¬
тельной ткани (АС, ревматоидный артрит и др.) и гранулематозе
Вегенера;• Термин «небактериальный тромботический эндокардит» был предложен в 1936 г.
Л. Гроссом и С. Фридбергом. В современной литературе существует термин «небак¬
териальный тромбоэндокардито (НТЭ) и реже встречаемое понятие — «неинфекци¬
онный эндокардит» (НИЭ), Мы считаем, что определение НИЭ даёт больший объём
для трактовки, но в настоящее время дифференцировать НТЭ и НИЭ у пациентов
прижизненно крайне сложно, поэтому для удобства изложения материала мы будем
пользоваться термином «нсинфекиионный (тромбо)эндокарлит».
Глава 6. Эндокардиты — дифференциальная диагностика	105—	эндокардит при первичном и вторичном АФС;—	«марантическиЙ!» тромбоэндокардит при злокачественных
новообразованиях (аденокарцинома лёгких, желудка или под¬
желудочной железы) и тяжело протекающих заболеваниях
внутренних органов (диссеминированное внутрисосудистое
свёртывание крови, сахарный диабет, хроническая почечная
недостаточность, цирроз печени, ожоги, туберкулёз, остеомие¬
лит);—	тромбоэндокардит при травматическом повреждении эндо¬
карда (катетеризация сердца и другие инвазивные про¬
цедуры);—	эндокардит Лёффлера (идиопатический изолированный или
при гиперэозинофильном синдроме, обусловленном эозино¬
фильным васкулитом, эозинофильным лейкозом, лимфомой,
паразитарной инвазией, лекарственной аллергией);—	поражение эндокарда при карциноидном синдроме.ЭпидемиологияЭндокардиты относятся к редким болезням, для большинства из
которых отсутствуют данные о заболеваемости. Наиболее частыми из
них считают ревматический кардит (заболеваемость ревматической
лихорадкой в развивающихся странах составляет около 500 случаев на1	млн детей в год, при этом кардит наблюдается примерно у 60% забо¬
левших) и инфекционный эндокардит (заболеваемость от 16 до 116 слу¬
чаев на 1 млн населения в год в разных регионах). Эндокардит Либмана-
Сакса встречается реже, хотя и выявляется примерно у 50% умерших от
СКВ и у 11 -74% больных СКВ при клиническом наблюдении, чаще при
наличии вторичного АФС. При первичном АФС поражение клапанов
сердца отмечается при эхокардиографическом исследовании у 30-32%
пациентов. Неинфекционный «марантический*- тромбоэндокардит
выявляется в 0,2-1,6% всех вскрытий, чаще у умерших от злокачествен¬
ных опухолей (в 0,3-9,3% вскрытий). Эндокардит Лёффлера наблюдают
крайне редко, преимущественно у мигрантов из тропических стран
Африки, Азии и Южной Америки.Эндокардиты могут возникать у людей любого возраста, но ревмати¬
ческим кардитом болеют преимущественно дети и подростки, эндокар¬
дит Либмана-Сакса обычно наблюдают у женщин репродуктивного
возраста, а «марантический» небактериальный тромбоэндокардит чаще
бывает у пациентов старшего возраста.
106				РевматологияЭтиология и патогенезИнфекционный эндокардит (ИЭ) вызывают различные бактерии,
фибы, хламидии и риккетсии, тем не менее по^гги 85% случаев заболева¬
ния обусловлено тремя видами микроорганизмов: стафилококками,
стрептококками или энтерококками. Самым частым возбудителем ИЭ в
последние годы считается Staphylococcus aureus, который вызывает около
трети случаев ИЭ. Типичными возбудителями внеболъничного подостро-
го ИЭ на естественных клапанах служат также стрептококки зеленящей
группы (5. sanguis, S. oralis, S. salivarius, S. mutans, S. milleri. Gemella
morbillorum), S. bovis, S. pneumoniae, S. pyogenes, Ahiotrophia, другие стреп¬
тококки и энтерококки (Е. faecatis и E.faecium). Реже инфекционный
эндокардит вызывают грамотрицательные бактерии НЛСЕК-трупии
{Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella,	a также гра¬мотрицательные палочки и грибы. Инфицирование эндокарда происхо¬
дит из тока крови при бактериемии. Факторы риска ИЭ — ситуации с
высоким риском бактериемии (инвазивные медицинские процедуры,
особенно такие, как открытые операции на сердце, внутривенные катете¬
ры и внутрисердечные устройства, гемодиализ; наркомания с внутривен¬
ным введением наркотиков; плохое состояние зубов и инвазивные стома¬
тологические вмешательства; травмы, ожоги и инфекции кожи;
хронические воспалительные заболевания или опухоли кишечника, орга¬
нов мочеполовой системы; очаговые инфекционные воспалительные
процессы). Бессимптомная бактериемия может возникать и у здоровых
людей вследствие микротравм кожи и слизистых оболочек, заселённых
эндогенной флорой. Вероятность инфицирования эндокарда зависит от
количества микроорганизмов и их способности к фиксации на эндокарде,
а также изменений эндокарда, облегчающих фиксацию микроорганизмов
на эндокарде. ИЭ может возникнуть при отсутствии какой-либо предше-
ствуюшей патологии сердца, но вероятность инфицирования эндокарда
значительно выше у пациентов с предрасполагающими заболеваниями
сердца (искусственные клапаны сердца, ранее перенесенный ИЭ, врож¬
дённые пороки сердца, клапанные пороки сердца, пролапс митрального
клапана с митральной регургитацией, кальцинирующие изменения кла¬
панов с формированием стеноза устья аорты или митральной недостаточ¬
ности у пожилых людей и некоторые другие заболевания сердца). Началь¬
ной колонизации эндокарда при бактериемии способствуют:1)	микротромбы, образующиеся в местах гемодинамической микро-
травматизации эндотелия, испытывающих «гидравлический удар»
(по линии смыкания клапанов на желудочковой поверхности аор¬
(пава 6. Эндокардиты — дифференциальная диагностика	107тального клапана или предсердной поверхности митрального и
трёхстворчатого клапанов);2)	воспаление эндотелия, облегчающее фиксацию на эндотелии
микроорганизмов, имеющих на поверхности фибронектин-
связывающие белки.Наиболее часто ИЭ локализуется на аортальных и митральных клапа¬
нах, нередко одновременное поражение митральных и аорта^чьных клапа¬
нов, реже поражается трёхстворчатый клапан и клапан лёгочной артерии,
при врождённых пороках сердца возможно поражение пристеночного
эндокарда. В патогенезе ИЭ внугрисердечных устройств пусковым этапом
служит образование на поверхности внугрисердечных инородных матери-
;шов биоплёнкн бактерий. Бактерии, делящиеся на поверхности тромбов,
стимулируют локальное тромбообразование, прикрываются новыми слоя¬
ми фибрина и накапливаются колониями внутри образующихся «вегета¬
ций», которые таким образом постепенно увеличиваются. Бактерии лизи-
руют эндотелиальные клетки, вызывая повреждение эндокарда в месте
прикрепления вегетации. При профессировании ИЭ наблюдаются изъяз¬
вления, разрывы, разрушение клапанов, а также распространение инфек¬
ции на другие структуры сердца: абсцессы прилежащих участков миокарда
и фиброзного клапанного кольца, аневризма синуса Вальсальвы, образо¬
вание внугрисердечных фистул (между камерами сердца, между одной из
камер и полостью перикарда или магистральными сосудами), разрывы
хорд, сосочковых мьппц, гнойный перикардит. Эти патологические изме¬
нения приводят к клапанной регургитации (острой или подострой), раз¬
витию сердечной недостаточности у большинства пациентов в разные
периоды заболевания и появлению новых нарушений проводимости при
ЮБлечении проводящих путей. Для ИЭ характерны бактериемия, систем¬
ное воспаление и сегтгическая интоксикация. Мультиорганные пораже¬
ния, возникающие при ИЭ, носят вторичный характер и связаны с тром¬
боэмболическими осложнениями в результате отрыва фрагментов
вегетаций или развитием иммунокомплексной патологии (заскулит, гло¬
мерулонефрит), а также метастатической инфекцией. Размножение
микроорганизмов в вегетациях по неуточнённым причинам выходит
из-под контроля противоинфекционных защитных механизмов организ¬
ма, и без лечения антибиотиками или хирургического лечения эндокардит
прогрессирует, приводя к смерти пациента. При эффективном лечении
антибиотиками количество микроорганизмов в вегетациях постепенно
уменьшается до полного исчезновения, слои фибробластов образуют
новый коллаген, вегетации уплотняются, эндотелизируются и кальцини¬
руются, возможно выздоровление с тем или иным клапанным дефектом.
10Б	РевматологияНеинфекционные (тромбо)эндокардиты характеризуются образовани¬
ем на клапанах сердца или прилежащем эндокарде стерильных тромбов,
содержащих тромбоциты и фибрин, в ответ на иммунное воспаление
эндокарда, механическое повреждение эндокарда или в результате
гиперкоагуляции,■	Поражение клапанов сердца нередко возникает при СКВ и вклю¬
чает:-	наблюдаемый у 11-40% пациентов «бородавчатый» эндокардит
Либмана-Сакса, для которого характерно формирование на
клапанах бородавчатых образований (вегетаций), содержащих
тромбоциты и фибрин;-диффузное утолщение створок клапанов, выявляемое при
чреспищеводном эхокардиографическом исследовании почти у
половины пациентов;-	клапанную регургитацию (примерно у трети пациентов) и
изредка стеноз (у 3-4% пациентов).•	Эндокардит Либмана-Сакса локализуется почти исключительно на
митральном или аортальном клапанах, при этом более характерно
поражение митрального клапана. Вегетации располагаются не толь¬
ко по линии смыкания створок на предсердной стороне митрально^
го клапана и желудочковой стороне аортального клапана, но и без
чёткой связи со свободным краем митра^чьного клапана или линией
смыкания аортального клапана, поражая желудочковую поверх¬
ность митрального клапана, хорды и пристеночный эндокард, а
также сосудистую поверхность аортального клапана. Вегетации
обычно мелкие (менее 1 см), имеют разную форму с нечётки¬
ми контурами и неоднородную структуру. Микроскопически они
состоят преимущественно из фибрина, в основании вегетаций име¬
ются участки дистрофии и фибриноидного некроза прилежащих
тканей эндокарда, окружённого воспалительным инфильтратом.
При иммунофлюореспентных исследованиях субэндотелиально
и в основании вегетаций выявляются отложения IgG, IgM, IgE и
комплемента. Эволюция эндокардита заключается в васкуляри-
зации и образовании фиброзной ткани в области некротических
очагов, зажившие поражения состоят из плотной фиброзной ткани
с частичной кальцификацией. Эти изменения обычно не вызывают
значительной клапанной дисфункции. Клапанная регургитапия
невысокой степени чаше возникает при утолщении створок. Хотя
вегетации могут быть подвижными, они редко становятся источни¬
ком тромбоэмболий. Присоединение вторичного из при эндокар-
(пава 6. Эндокардиты — дифференциальная диагностика	109дите Либмана-Сакса возможно, но не типично. Клапанная патоло¬
гия при СКВ чаще возникает при продолжительности заболевания
более 5 лет, при умеренном или высоком титре АТ к фосфолипидам
(но может возникать и при отсугствии АТ к фосфолипидам), у
папиентов старше 50 лет или у принимавших ГК. Как правило,
поражение эндокарда сочетается с поражением перикарда или
миокарда, возможно последовательное вовлечение оболочек сердца
в патологический процесс. Патогенез эндокардита при СКВ, для
которой характерна гиперпродукция аутоАТ и иммунных комплек¬
сов, не установлен. Предполагается ведущая патогенетическая роль
аутоиммунных АТ к фосфолипидам, которые могут реагировать с
отрицательно заряженными фосфолипидами, входящими в состав
мембран клеток эндотелия. Дополнительное значение в патогене¬
зе могут иметь нарушения антитромботических механизмов при
образовании АТ к фосфолипидам и волчаночного антикоагулянта у
больных СКВ, при этом повреждение эндотелия в местах гемодина-
мической микротравматизации, а также в местах субэндотел паль¬
ного отложения иммуноглобулинов и комплемента может служить
потенциальным стимулом для локального тромбообразования.•	Поражение эндокарда описано при многих других ревматических
заболеваниях и системных васкулитах, но при большинстве из них
остаётся недостаточно изученным,
о Данные о частоте клапанной патологии при ревматоидном
артрите противоречивы (от J5 до 53%). При специальных эхо¬
кардиографических исследованиях клапанная патология
выявляется почти у половины папиентов: наиболее часто это
диффузное или локальное утолщение створок митрального,
аортального и, иногда, трёхстворчатого клапанов, реже неболь¬
шие овальные с чёткими границами одиночные узелки у осно¬
вания или в средней части клапанов, клапанная регургитация
невысокой степени (примерно у 20% пациентов) и очень редко
стеноз клапана. Вовлечение в патологический процесс эндо¬
карда и формирование порока сердца при ревматоидном артри¬
те развиваются в результате неспецифического экссудативно-
пролиферативного воспаления, васкулита и образования
ревматоидных узелков в створках аортального и митрального
клапанов и в области фиброзных колец. В большинстве слу¬
чаев эндокардит при ревматоидном артрите бессимптомный,
поражение клапанов обычно не приводит к их клинически
значимой дисфункции, хотя имеются единичные наблюдения
110	Ревматологи^быстрого формирования тяжёлой, требующей хирургической
коррекции клапанной регургитаиии со стерильными вегета¬
циями, изъязвлением и склеротическим утолщением ство¬
рок. Патология клапанов сердца чаше встречается в случаях
заболевания продолжительностью более 15 лет, у пациентов
с высоким титром IgM ревматоидного фактора, подкожными;
ревматоидными узелками и проявлениями васкулита,О При серонегативных спондилоартропатиях наиболее часто,
описывают поражение сердпа в виде изолированной aop-j
тальной регургитации. У больных идиопатическим АС при
чреспищеводном эхокардиографическом исследовании более
чем в половине случаев отмечается утолщение стенки аорты и
дилатация корня аорты, почти у половины пациентов клапан¬
ная регургитация, утолщение створок аортального клапана с
образованием узелков в 41% случаев и утолщение основания
створок митрального клапана, преимущественно передней
створки, в 34% случаев. Поражения клапанов сердца и корня
аорты при АС не зависят от активности заболевания и его
клинических проявлений, могут пройти со временем или,
напротив, прогрессировать при динамическом наблюдении.
Клапанная патология при этом заболевании может быть при*
чиной сердечной недостаточности, развития кардиогенного
эмбологенного ищемического инсульта и показанием к хирур¬
гической коррекции порока сердца.О Поражение эндокарда при системной склеродермии характери¬
зуется краевым склерозом и укорочением хорд митрального
клапана с развитием митральной недостаточности.•	При АФС, для которого характерны рецидивирующие венозные
и артериальные тромбозы, невынашивание беременности и такие
лабораторные признаки, как стойко повьпиенные титры АТ к кар-
диолипину, фосфатидилсерину, |32-гликопротеинзависимые АТ,
волчаночный антикоагулянт, наблюдается неинфекционный эндо¬
кардит, подобный эндокардиту Либмана—Сакса. АФС — аутоиммун¬
ное заболевание неизвестной этиологии, которое может возникать
у пациентов без какііх-либо других заболеваний (первичный АФС)
или может быть ассоциирован с другими аутоиммунными или рев¬
матическими заболеваниями, инфекциями, лекарственной терапи¬
ей (вторичный АФС) (табл. 6-1). АТ к фосфолипидам подавляют
синтез антикоагулянтных и усиливают образование прокоагулянт-
ных медиаторов, индуцируют активапию эндотелия и тромбоцитов,
I шіна 6. Эндокардиты — дифференциальная диагностика	111что приводит к тромботической васкулолатии. Патология клапанов
при АФС представлена поверхностными и внутриклапанными
наложениями фибрина с последующей организацией; сосудистой
пролиферацией, скоплением фибробластов, фиброзом и каль¬
цинозом. Утолщение створок может сочетаться с образованием
стерильных «вегетаций». Чаще наблюдается поражение митраль¬
ного клапана (до 55%), реже аортального клапана — около 30% и
трёхстворчатого клапана — около 15%. Возможны кардиогенные
тромбоэмболии и формирование умеренного митрального стено¬
за. Несмотря на высокую частоту поражения клапанного аппарата
сердца при АФС, клинически значимая патология, ведущая к сер¬
дечной недостаточности, наблюдается редко — у 5% пациентов.
Интересен тот факт, что у большинства пациентов клапанные пора¬
жения остаются неизменными в течение многих лет и лишь в трети
случаев возможно прогрессирование процесса.Таблица 6-1. Заболевания, при которых наблюдается повышенный титр
антител к фосфолипидамРевматические и аутоиммунные заболеванияСКВ.Синдром Шёгрена.Ревматоидный артрит.Аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура.
Аутоиммунная гемолитическая анемия.
Псориатический артрит.Смешанное заболевание соединительной ткани.
Ревматическая полимиалгия и ГКА.Синдром БехчетаИнфекционные заболеванияСифилис.Вирусный гепатит С.ВИЧ-инфекция.Инфекция, вызванная Т-клеточно-лимфотропным вирусом человека I типа.
Малярия.Бактериальный сепсис.Инфекционный эндокардитАФС, ассоциированный с лекарственной терапией (хинидин, пропранолол,
гидралазин, хлорпромазиїт, амоксиииллин и др.)Генетическая предрасположенность (семейная предрасположенность.
HLA-DRW53, DR7, DR4)
112	Ревматология•	Марантический эндокардит (греч. marantikos — немощный, исто¬
щённый) наблюдается у пациентов с хроническими истощающими
заболеваниями, хроническими инфекциями (туберкулёз, остеомие¬
лит), злокачественными опухолями (лёгких, желудка, поджелудоч¬
ной, шитовидной, предстательной железы, почек, толстой кишки,
а также при лимфомах). Наиболее часто марантический эндокардит
возникает при аденокарпиномах лёгких, желудка или поджелудоч¬
ной железы в период развёрнутой раковой болезни с метастазами,
но может развиваться и в дебюте опухолевого процесса, иногда
предваряя его клинические проявления. Характерно образование
вдоль линии смыкания клапанов сердца однотипных гладких или
с бородавчатой поверхностью подвижных «вегетаций», состоящих
из тромбоцитов и фибрина. Хотя считается, что к развитию НТЭ
у пациентов со злокачественными опухолями предрасполагают
сопутствующие ревматические или врождённые пороки клапанов
сердца, тромбы располагаются на нормальном эндотелии без при¬
знаков воспалительной реакции. Размеры вегетаций варьируют
от 2 до Ю мм и более. Наиболее часто поражаются митральный и
аортальный клапаны (70—80% случаев), поражения трёхстворчатого
клапана и клапана лёгочной артерии возникают реже. Поверхностно
расположенные вегетации обычно не влияют на функцию клапана,
но могут быть источником серьёзных тромбоэмболических ослож¬
нений: эмболий мозговых артерий, артерий почки, селезёнки,
мезентериальных артерий, артерий конечностей и коронарных
артерий. Марантический эндокардит — самая частая причина ише¬
мического инсульта у онкологических пациентов. Патогенез маран-
тического тромбоэндокардита недостаточно изу'іен. Локализация
вегетаций в местах гемодинамической микротравматизации эндо¬
карда током крови может свидетельствовать об участии гемодина-
мических факторов в инициации тромбоэндокардита. Локальное
повреждение эндотелия может быть также обусловлено воздей¬
ствием циркулирующих цитокинов (фактора некроза опухоли или
интерлейкина-1), концентрация которых повышена у больных
раком. Однако основное значение, вероятно, имеет приобретён¬
ная тромбофилия, характерная для онкологических заболеваний,
которая проявляется также мигрирующим поверхностным тромбо¬
флебитом (синдром Труссо), тромбоэмболиями лёгочной артерии,
артериальным тромбозом, диссеминированным внутри сосудистым
свёртыванием крови, тромботической микроангиопатией. При раке
существует несколько механизмов, приводящих к развитию гипер-
Глава 6. Эндокардиты — дифференциальная диагностика	113коатуляции; активация тканевого фактора и экспрессия ракового
прокоагулянта опухолевыми клетками, сдавление сосудов опухоле¬
выми массами; индуцированная цитокинами экспрессии тканевого
фактора моноцитами; может наблюдаться повытпенный уровень
фактора VIII, фибриногена и фактора фон Виллебранда, тромбо¬
цитоз; побочные прокоагулянтные эффекты, связанные с лечением
рака. Сочетание повреждения эндокарда, вызванного локальными
гемодинамическими факторами и цитокинами, с повышенной
активностью факторов свёртывания и тромбоцитов предположи¬
тельно служит причиной марантического тромбоэндокардита.•	Неинфекционный тромбоэндокардит может быть вызван меха¬
нической травмой эндокарда (например, при катетеризации пра¬
вых отделов сердца повреждение створок трёхстворчатого клапана
может сопровождаться образованием тромба в месте повреждения
эндотелия).*	Эндокардит Лёффлера (эозинфильвый гиперпластический эндомио¬
кардит), который связывают с эозинофилией и инфильтрацией
эозинофилами эндомиокарда, может быть самостоятельным
идиопатическим заболеванием или одним из проявлений гипер-
эозинофильного синдрома при других заболеваниях (системных
васкулитах, например при синдроме Черджа-Стросс, лейкозах,
лимфопролиферативных, онкологических, паразитарных, грибко¬
вых, аллергических и аутоиммунных болезнях). В типичных случаях
эндокардит Лёффлера характеризуется стадийностью с первона¬
чальными острыми некрозами эндтомиокарда в местах инфильтра¬
ции эозинофилами, развивающимися в первые месяцы существова¬
ния гиперэозинофильного синдрома, последующим образованием
в месте возникшего ранее некроза внутрисердечных тромбов и кар-
диогеиными тромбоэмболиями и в финале фиброзными измене¬
ниями эндомиокарда с формированием рестриктивной кардиомио-
патии и митральной и трикуспидальной недостаточности. Часто
также наблюдается локализованная эозинофильная инфильтрация
других органов. Предполагают, что повреждение эндомиокарда
происходит вследствие его инфильтрации лимфоцитами и эозино¬
филами; активированные эозинофилы освобождают биологически
активные вещества (катионный белок, главный основной протеин,
пероксидазу, производные арахидоновой кислоты), которые обла¬
дают цитотоксическим эффектом, ингибируют митохондриальное
дыхание, вызывают некроз эндокарда и кардиомиоцитов и форми¬
рование асептических микроабсиессов миокарда. Катионные белки
114	Ревматологияэозинофилов связываются с анионным белком эндотелия тромбо-
модулином, нарушая локальную антикоагулянтную активность, что
приводит к образованию тромбов на эндокарде.■	Другая редкая форма эндокардита связана с карциноидным синдро*
мом, который наблюдают при карциноидных опухолях — медлен¬
но растущих новообразованиях, состоящих из энтерохромаффин-
ных клеток, продуцирующих серотонин, 5-гидрокситриптофан,
в ряде случаев гистамин, адренокортикотропный гормон,
кортикотропин-рилизинг фактор, вазоактивные кишечные пепти¬
ды. Метастатические опухоли, обусловливающие карциноидный
синдром, обычно происходят из мелких первичных опухолей под¬
вздошной кишки. Синдром может быть также вызван опухолями,
локализованными в червеобразном отростке и в органах, прои-
зощедших из эмбриональной передней части пищеварительных
путей (бронхи, желудок, поджелудочная и щитовидная железы),
а также опухолями, развившимися из тератом яичников и яичек.
Карциноидный синдром включает приступы покраснения кожи
лица, телеангиэктазию, хроническую диарею, поражение клапа¬
нов сердца и бронхоспазм. Поражение эндокарда характеризуется
поверхностными бляшкообразными утолщениями эндокарда кла¬
панов и прилежащего эндокарда, состоящими из гладкомышечных
клеток, окружённых стромой, богатой мукополисахаридами, кол¬
лагеном и микрофибриллами. У пациентов с метастазами в печень,
типичными для карциноидных опухолей, наблюдается поражение
почти исключительно клапанов правых отделов сердца, но иногда
у пациентов с сопутствующими внутрисердечными шунтами или
при метастазах в лёгкие небольшие изменения эндокарда опреде¬
ляются и в левых отделах сердца. Ригидность клапанных створок,
сухожильных хорд и сосочковых мышц может привести к недоста¬
точности трёхстворчатого клапана и клапана лёгочной артерии, их
стенозу или к тому и другому одновременно.Клиническая картина и диагностикаИзолированные поражения эндокарда нередко протекают бессим¬
птомно. Жалобы у пациентов могут отсутствовать или быть обусловлены
сопутствующим миокардитом, перикардитом или внесердечными проявле¬
ниями заболеваний, при которых развивается эндокардит. Бессимптомно,
как правило, протекает эндокардит при СКВ, других диффузных забо¬
леваниях соединительной ткани, нередко латентное течение кардита
Глава 6. Эндокардиты — дифференциальная диагностика	115наблюдается и при ревматической лихорадке. Даже при ИЭ в первые2-4 нед заболевания до тех пор, пока нет выраженных деструктивных
изменений клапанного аппарата, жалоб, которые могли бы указывать
на патологию сердца, часто не бывает, а ютиническая картина ограни¬
чивается лихорадкой с ознобами. При эндокардитах, которые приводят
к выраженной дисфункции клапанов, например при инфекционном
эндокардите, ревматическом эндомиокардите, через некоторое время
после начала заболевания пациенты начинают жаловаться на сердцебие¬
ние, инспираторную одышку при нагрузке или приступы одышки ночью,
ночной кашель, отёки нижних конечностей, обусловленные развитием сер¬
дечной недостаточности. Чаше эти симптомы нарастают постепенно, но
у больных инфекционным эндокардитом, при котором возможно острое
развитие выраженной к-тапанной регургитации из-за деструкции ство¬
рок, могут внезапно возникать тяжёлые приступы сердечной астмы,
кровохарканье. При небактериальных тромбоэндокардитах и инфекци¬
онном эндокардите первым проявлением заболевания могут быть раз¬
личные симптомы тромбоэмболий, соответствующие поражённым арте¬
риям (неврологические дефекты при эмболиях мозговых артерий, боль
в конечности при поражении периферических артерий конечностей,
боль в подреберье при эмболии селезёночной артерии, односторонняя
боль в пояснице при эмболии почечной артерии, неспецифические
лёгочные симптомы, обусловленные рецидивирующими эмболиями
ветвей лёгочной артерии при эндокардите правых отделов сердца и мно¬
гие другие симптомы).Основным клиническим признаком эндокардита служит аускультация
нового или изменяющегося шума в сердце. Обычно это шум клапанной
регургитации: систолический шум разной продолжительности, связан¬
ный с I тоном на верхушке сердца, проводяш;ийся в левую подмышеч¬
ную область при эндокардите митрального клапана; протодиастоли-
ческий убывающий шум над аортой, иногда с сопутствующим
мезодиастолическим шумом Остина Флинта на верхушке при пораже¬
нии aopTajibHoro клапана; систолический шум в проекции трехстворча-
того клапана при соответствующей локализации процесса. При ревма¬
тическом кардите с вальвулитом митрального клапана также характерна
аускультация над верхушкой преходящего мезодиастолического шума
Кумбса, связанного с ІП тоном и, предположительно, обусловленного
быстрым сбросом крови из предсердий в желудочки через утолщенные
створки митрального клапана, а при ИЭ аортального клапана очень
часто выслушивается сопутствующий негромкий систолический шум
над аортой, проводящийся на сонные артерии, который объясняют тем,
116	Ревматологиячто вегетации на аортальном клапане создают турбулентность при
изгнании крови из левого желудочка в аорту. При текущем эндокардите
в отличие от сформировавшихся пороков сердца шумы изменчивые,
непостоянные, а при ИЭ нередко имеют «музыкальный» высокий тембр.
Обращает внимание, что при остром ИЭ шум в сердце появляется обыч¬
но на 1-2-й неделе заболевания, а при подостром ИЭ позднее, как пра¬
вило, не ранее 2—3 нед после появления лихорадки. При ИЭ трёхствор-
чаїого клапана болсс чем у половины пациентов шумы в сердце
длительно не выслушиваются. Эндокардит не относится к типичным
ранним проявлениям СКВ и других диффузных болезней соединитель¬
ной ткани, поэтому появлению шума в сердце у таких пациентов обыч¬
но предшествует продолжительная история заболевания. Шум в серд¬
це — прямой, но необязательный симптом эндокардита и может вообще
не появляться при эндокардитах, которые не приводят к дисфункции
клапана, например при пристеночном ИЭ, марантическом тромбоэндо-
кардите, нередко при эндокардите Либмана-Сакса. При эндокардитах с
тяжёлыми нарушениями функции клапанов или при наличии сопут¬
ствующего миокардита у пациентов могут наблюдаться симптомы
застойной сердечной недостаточности: тахикардия, акроцианоз,
аускультация влажных хрипов в лёгких, периферические отёки, увели¬
чение ссрдиа.Метод инструментальной диагностики поражений эндокарда — эхо¬
кардиографическое исследование (ЭхоКГ), позволяющее непосред¬
ственно визуализировать прямые и косвенные признаки текущего эндо¬
кардита: вегетации на эндокарде, деструктивные изменения клапанов,
утолщение створок клапанов, дисфункцию клапанов и пристеночные
тромбы. Чреспищеводная ЭхоКГ более чувствительна, особенно для
определения вегетаций размером менее 5 мм. ЭхоКГ необходимо выпол¬
нить в кратчайшие сроки у всех пациентов с новым шумом в сердце или
при тромбоэмболиях из неустановленного источника.Дифференциальная диагностикаЭндокардиты следует дифференцировать с другими заболеваниями,
которые могут проявляться шумами в сердце или изменениями структу¬
ры или функции клапанов сердца. Шумы клапанной регургитации могут
возникать при аортите и аневризме аортьт разной природы; заболевани¬
ях миокарда, приводящих к дисфункции сосочковых мышц или дилата-
ции клапанного кольца — миокардитах, кардиомиопатиях, инфаркте
миокарда и др.; травматических, миксоматозных, кальцинирующих
Глава 6. Эндокардиты — дифференциальная диагностика	117и шенениях клапанного аппарата сердпа и мезенхимальной дисплазии
клапанов сердца; опухолях сердца (миксома предсердия, лимфома,
папиллярная фиброэластома). Функциональные шумы в сердце наблю-
.чаются при анемии, лихорадке, перегрузке сердца объёмом и при других
состояниях.Выявление при ЭхоКГ вегетации на эндокарде считается прямым при-
5наком эндокардита, но не все случаи подвижных или неподвижных объ¬
емных образований на эндокарде связаны с эндокардитами, дифферен¬
циальную диагностику необходимо проводить с миксомой и другими
опухолями сердца, наростами Ламбла. Последние были описаны Ламблом
(Lamble) в 1856 г. как фиброзные нитевидные разрастания на желудочко¬
вой поверхности аортального клапана. Наросты Ламбла состоят из соеди¬
нительной ткани, покрыты эндотелием, их толщина не более 1 мм, длина
от 1 до 10 мм. При чреспищеводном ЭхоКГ они выявляются на митраль¬
ном клапане у 4% людей, обследованных по разным причинам, и на аор¬
тальном клапане у 1,7%. Поскольку они чаще выявляются при утолщении
створок, их образование связывают с дегенеративными изменениями кла¬
панов. Вегетации на эндокарде у пациентов, перенесших в прошлом ИЭ,
могут сохраняться годами, и их обнаружение в прежней локализации не
свидетельствует о рецидиве эндокардита. К прямым признакам эндокар¬
дита относят также деструктивные изменения створок и пp^Lfleжaщиx тка¬
ней сердца (такие изменения включены в диагностические критерии
инфекционного эндокардита), но их следует отличать от разрывов хорд и
створок клапанов при тупой или проникающей травме сердца, при син¬
дромах Марфана и Элерса—Данло. Утолщение одной или нескольких
створок клапанов не служит специфичным признаком эндокардита и
наблюдается помимо ревмокардита, эндокардита Либмана-Сакса при
карциноидном синдроме, гиперэозинофильном синдроме, миксоматоз-
ной дегенерации клапана, применении эрготамина, метисергидаР и ряда
других лекарс! венных препаратов и снижающих аппетит пищевых доба¬
вок (содержащих дексфенфлюрамин или фенфлюрамин), при амилоидо-
зе сердца и некоторых генетических инфильтративных заболеваниях
(охроноз, мукополисахаридозы), гиперхолестеринемии. Нерезкое утол¬
щение створок клапанов выявляется при чреспищеводной ЭхоКГ у 1 -4%
здоровых людей, чаще пожилого возраста, для которых характерны
фиброз и кальциноз клапанов. Клапанная регургитация также служит
косвенным признаком текущего эндокардита и, помимо клапанной пато¬
логии, может быть обусловлена заболеваниями миокарда или аорты.Широкий спектр неспецифических клинических симптомов, общих
для разных форм эндокардитов, и сходство эхокардиографических при¬
118	Ревматологиязнаков определяют трудности дифференциальной диагностики разл№і-
ных эндокардитов. Во всех случаях выявления признаков эндокардита,
в том числе и на фоне ранее установленных диффузных заболеваний
соединительной тка^ш или онкологических заболеваний, в первую оче¬
редь необходимо рассмотреть вероятность ИЭ заболевания с наиболее
тяжёлым прогнозом, требующего неотложной интенсивной анти-
биотикотерапии. Неинфекционные формы эндокардита в большинстве
случаев не имеют тяжёлых гемодинамических последствий, и прогноз
определяется преимущественно течением основного заболевания.Инфекционный эндокардитСредние сроки диагностики ИЭ составляют около 3-4 нед, при этом
прогноз заболевания хуже при поздней диагностике. В типичных случа¬
ях диагноз ИЭ базируется на сочетании проявлений клапанной патологии(свежие вегетации на клапане или имплантированном материале, вну-
трисердечный абсцесс, новая дисфункция клапанного протеза или
вновь сформированная клапанная регургитация) и бактериемии с при¬
знаками системного воспаления. При подозрении на ИЭ необходимо
выполнение посева крови в течение 48-72 ч, желательно до начала анти¬
бактериальной терапии. Если пациент ранее принимал антибиотики,
допустимо взятие крови на посев после 3-суточного перерыва в анти-
биотикотерапии. Рост типичных для ИЭ возбудителей: зеленящих
стрептококков, Streptococcus bovis, бактерий ЯЛС£А^-группы, Staphylo¬
coccus aureus, внебольничных энтерококков — в двух раздельно взятых
пробах крови или других соответствующих возбудителей ИЭ в 2-3 про¬
бах крови представляет собой большой клинический критерий ИЭ,
согласно общепринятым диагностическим критериям ИЭ Duke, и
позволяет достоверно диагностировать ИЭ у пациентов с вышеописан¬
ной клапанной патологией. Однако необходимо подчеркнуть, что нали¬
чие положительной гемок>шьт>'ры, даже типичной для ИЭ, у лихорадя¬
щего пациента без сердечных проявлений делает вероятным, но отнюдь
не обязательным диагноз ИЭ, До выявления клапанной патологии диф¬
ференциальную диагностику проводят с септическими состояниями
разной этиологии.Для своевременной диагностики ИЭ большое значение имеет пра¬
вильная интерпретация симптомов, возникающих в начале заболева¬
ния. Первый и наиболее часто встречаемый симптом ИЭ (у 90—97%
пациентов) — лихорадка. Наиболее типична лихорадка выше 38 °С
неправильного типа с несколькими подъёмами температуры тела в тече¬
ние суток, но могут наблюдаться как непостоянный субфебрилитет, так
Ілаваб. Эндокардиты — дифференциальная диагностика	11	стойкая фебрильная лихорадка. Высокая температура тела сопрово-
жлается ознобом с потоотделением, не приносящим облегчения. Хотя
цифференциальная диагностика лихорадки неясного генеза длительно-11	ью более недели включает помимо ИЭ многие очаговые и генерализо-
нинные инфекции, туберкулёз, воспалительные, лимфопролифератив-
мые, опухолевые и другие заболевания, в пользу инфекционного
ч;ірактсра процесса свидетельствует эффект лечения антибиотиками
ниже при неполном контроле лихорадки, а также наличие входных ворот
инфекции. ИЭ необходимо исключать во всех случаях продолжитель¬
ной неясной лихорадки у пациентов, относящихся к категории повы¬
шенного риска возникновения ИЭ (с клапанными протезами, ранее
перенесённым ИЭ, сложными врождёнными пороками сердца «циано-
тического** и «нецианотического» типов, аортальными пороками, недо¬
статочностью митрального клапана, коарктацией аорты, дефектом меж-
желудочковой перегородки, пролапсом митрального клапана с
регургитацией и некоторыми другими заболеваниями сердца, а также у
наркоманов, использующих внутривенные наркотики). Практически у
исех больных ИЭ наблюдают такие неспецифические симптомы, как
повышенная утомляемость, потеря аппетита, снижение массы тела и
лабораторные признаки системного воспаления: увеличение СОЭ выше
30 мм/ч, анемия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, возможен лей¬
коцитоз. Выраженные инфекционно-токсические проявления ИЭ с
потерей массы тела в сочетании с анемией и повышением СОЭ нередко
направляют на ложный путь поиска онкологической патологии (хотя у
пациентов пожилого возраста следует иметь в виду возможность сочета¬
ния ИЭ с онкологическими и лимфопролиферативными заболевания¬
ми, а при ИЭ, вызванном S. bovis или Enierococcus, как более вероятном
источнике инфицирования для злокачественного или предопухолевого
процесса в толстой кишке, обязательно проведение ирригоскопии или
колоноскопии).Широкий спектр внесердечных проявлений ИЭ определяет необходи¬
мость включения ИЭ в план дифференциальной диагностики при
системных тромбоэмболиях из неясного источника, гломерулонефрите,
геморрагическом васкулите, поражении лёгких у наркоманов, сплено-
мегалии с лихорадкой, периферических абсцессах. Маски ИЭ (почеч¬
ная, гематологическая, неврологическая, лёгочная, системной патоло¬
гии), обусловленные преобладанием серьёзной внесердечной
симптоматики, неправильная оценка внесердечных симптомов ИЭ,
нередко имитирующих другие заболевания, и недоучёт всей клиниче¬
ской картины заболевания становится наиболее частой причиной оши¬
120	Ревматологиябочного диагноза при ИЭ, а с другой стороны, при настороженности
врача внссердечные проявления могут быть первым ключом к диагно¬
зу ИЭ.«Неврологическая маска» ИЭ обусловлена нередким развитием ише¬
мического эмбологснного инсульта в дебюте ИЭ. Наиболее важным
диагностическим признаком эмбологенного характера инсульта счита¬
ют выявление при КТ или МРТ головного мозга множественных очагов
(более трех) небольших размеров, располагающихся на границе белого
и серого вещества. Многоочаговость позволяет заподозрить эмболо-
генный характер поражения вещества головного мозга и требует прове¬
дения целенаправленной ЭхоКГ сердца для выявления источника
эмболии,Хотя «почечные маски» (нефротический синдром, макрогематурия,
азотемия) в дебюте заболевания наблюдаются редко (в 5-10% случаев),
гломерулонефрит и другие поражения почек диагностируют почти у
половины больных ИЭ. Именно поэтому ИЭ необходимо включать в
дифференциальную диагностику при остром и подостром нефритиче¬
ском синдроме, нефротическом синдроме, острой почечной недоста¬
точности с лихорадкой, лёгочно-ренальном синдроме (сочетание кро¬
вохарканья и гематурии возможно при ИЭ трёхстворчатого клапана),
сочетании боли в пояснице с гематурией (инфаркт почки при ИЭ).«Лёгочная маска» — преобладание в клинической картине неспеци¬
фических лёгочных симптомов септической эмболии лёгочной артерии:
кашля с гнойной мокротой, одышки, плевральных болей, кровохарка¬
нья, характерна для большинства случаев ИЭ правых отделов сердца у
наркоманов. При выявлении множественных абсцессов лёгких у паци¬
ентов молодого возраста, особенно у наркоманов, в дифференциальной
диагностике в первую очередь необходимо рассматривать септическую
эмболию лёгочной артерии, обусловленную ИЭ (другие возможные
причины септической эмболии лёгочной артерии перечислены в
табл. 6-2). ИЭ также входит в план дифференциальной диагностики при
пневмотораксе и лёгочном кровотечении (возможных осложнениях
септической эмболии лёгочной артерии) у наркоманов.ИЭ включают в план дифференциальной диагностики при спленоме-
галии. При ИЭ увеличение селезёнки чаще всего выявляют у лихорадя¬
щих пациентов; резкая болезненность селезёнки при ИЭ указывает на
инфаркт селезёнки, Очень плотная селезёнка или гигантские размеры
селезёнки скорее требуют исключения лимфопролиферативных, онко¬
логических, гематологических заболеваний, малярии или циррозов
печени.
I лава 6. Эндокардиты — дифференциальная диагностика 	121Характерные поражения кожи могут помочь в диагностике ИЭ.
У больных ИЭ наблюдаются узелки Ослера — красные болезненные
очаги уплотнения нередко с некротическим центром в подкожной
клетчатке подушечек пальцев, представляющие собой воспалительные
инфильтраты, обусловленные микробной эмболией мелких сосудов
либо кожным васкулитом, красные пятна или болезненные высыпания
ИЯ подошвах и ладонях (пятна Джейнуэя), подногтевые кровоизлия¬
ния, точечные кровоизлияния на конъюнктиве глаза (симптом
Лукина-Либмана), петехиальная сыпь, чаше на коже голеней (вторич¬
ный кожный геморрагический васкулит иммунокомплексного генеза).
Узелки Ослера — классический признак подострого ИЭ, но они харак¬
терны только для левостороннего ИЭ и уже не рассматриваются как
патогномоничные признаки эндокардита, поскольку встречаются и
при других инфекциях. Геморрагический васкулит, особенно в сочета¬
нии с гломерулонефритом, требует обязательного рассмотрения ИЭ в
дифференциальной диагностике, при этом первоначальный, даже
выраженный ответ васкулита на иммуносупрессивную терапию не
исключает инфекции как причины васкулита. Дифференциальную
диагностику кожных проявлений проводят с менингококковым сепси¬
сом, ДВС-синдромом, гонококковым сепсисом, системными васкули-
тами, СКВ.ИЭ необходимо рассматривать в дифференциальной диагности¬
ке метастатического абсцесса радужки глаза и эндогенного эндофталь-
мита.Спектр костно-мышечных симптомов при ИЭ требует включения ИЭ
в дифференциальную диагностику при острых моно- или олигоартри¬
тах, а также при болях в спине {«low hack pain»), так как при ИЭ они
могут быть обусловлены спондилодисцитом, в том числе септическим,
или остеомиелитом позвонков, тромбоэмболиями почечной или селезё¬
ночной артерии, с другой стороны, при возникновении артрита или
выраженной боли в спине у пациента с уже диагностированным ИЭ
важно исключить септическое поражение сустава или позвоночника,
поскольку при таких осложнениях может потребоваться дополнитель¬
ная терапия.Внесердечные проявления: сосудистые феномены, включая крупные
артериаіьньїе эмболии, септические инфаркты лёгких, микотические
аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, пятна Лукина, пятна
Джейнуэя и иммунологические феномены (гломерулонефрит, узелки
Ослера, пятна Рота и ревматоидный фактор) сохраняют своё значение
как малые клинические критерии ИЭ.
122	РевматологияТаблица 6-2, Дифференциальная диагностика при синдроме септической
эмболии лёгочной артерииИЭ правых отделов сердиа.Синдром Лем1.ера (септический іромбофлебит внутренней ярёмной вены
при инфекции полости рта и глотки).Абсцессы полости рта.Периферические абсцессы.Остеомиелит.Инфекции мягких тканей.Инфицированные тромбы периферических вен и полой веныДиагностические критерии ИЭ разработаны Службой эндокардита
Университета Duke, США (табл. 6-3), Достоверный диагноз ИЗ в соот¬
ветствии с этими критериями основывается на патоморфологических
доказательствах либо требует сочетания нескольких клинических при¬
знаков, главными из которых служат большие критерии: рост типичных
для ИЭ возбудителей при посеве крови и выявление при ЭхоКГ вегета¬
ций на эндокарде или вновь сформированной клапанной регургитации.
Диагноз возможного ИЭ часто ставится по клинической картине или
факторам риска ещё до того, как будут готовы результаты посева крови.
Выявление вегетаций или нарастающей клапанной недостаточности
при ЭхоКГ часто завершает диагностику достоверного ИЭ. Пациенты с
«ИЭ, исключённым по недостаточному количеству критериев», нужда¬
ются в дальнейшем наблюдении, поскольку многие признаки ИЭ могут
проявиться позднее.Таблица 6-3. Диагностические критерии ИЭ Duke (в модификации J, Li,
одобренные Американской кардиологической ассоциацией в
2005 г.)Достоверный инфекщюнный эндокардитА. Патоморфологические признаки (для диагноза достаточно одноіч) при¬
знака):микроорганизмы, выявленные при бактериологическом или гистологиче¬
ском исследовании вегетаций, эмболов или образцов из внутрисердечных
абсцессов;патологические изменения: вегетации или внутрисердечные абсцессы с
гистологическим подтверждением активного эндокардитаБ. Клинические критерии;Л1я диагноза ттеобходимо 2 больших критерия или ] большой и 3 малых
критерия или 5 малых критериев
Глава 6. Эндокардиты — дифференциальная диагностика	123Продолжение табл. 6-3Возможный инфекционный эндокардитДля диагноза достаточно ! больтгтого и 1 малого критерия или 3 малых кри-
гериевИсключенный инфекционный эндокардитНесомненный альтернативный диагноз, объясняющий симптомы болезни
илиисчезновение симптомов инфекционного эндокардита на фоне лечения
антибиотиками менее чем за 4 сут;отсутствие патоморфологических признаков инфекционного эндокардита
при операции или аутопсии после терапии антибиотиками длительностью
меі^ее 4 сут;недостаточное количество критериев вероятного инфекционного эндокар¬
дита, перечисленных вышеКлинические критерии инфекционного эндокардитаБОЛЬШИЕ КРИТЕРИИ1.	Положительная гемокультура;типичные для ИЭ возбудители, выделентгые из 2 раздельно взятых проб
крови: зеленящие стрептококки, Streptococcus bovis, /і4С£Л^-группа или
Staphylococcus aureus, или внебольничные энтерококки при отсутствии пер¬
вичного очага;соответствующие ИЭ возбудители, выделенные из гемокультуры при
соблюдении следующих условий: как минимум 2 положительных результата
исследования проб крови, взятых с интервалом не менее 12 ч или 3 поло¬
жительных результата из трёх, или большинство положительных результа¬
тов из 4 проб крови и более (интервал между взятием первой и последней
пробы должен составлять как минимум 1 ч);однократное выяатение Coxiella burnetii или титра IgG к этому микроорга¬
низму >1:800.2.	Доказательства поражения эндокарда;при трансторакальной ЭхоКГ (чреспищеводная при наличии протезиро¬
ванных клапанову пациентов с возможным ИЭ по клиническим критериям
или при выявлении осложнений в виде около клапанного абцесса); свежие
вегетации на клапане или поддерживающих его структурах или на имплан¬
тированном материа.'іе, абсцесс или новая дисфункция к^тапанного протеза;
вновь сформированная клапанная регургитация (нарастание или изменение
ранее имевшегося шума в сердце не учитывается)
124	РевматологияОкончание табл. 6-3МАЛЫЕ КРИТЕРИИПредрасположенность: предрасполагающие заболевания сердца или частые
внутривенные инъекции (в том числе наркомания и токсикомания).
Температура тела 38 ’С и выше.Сосудистые феномены: эмболии крупных артерий, септические инфаркты
леї KOI о, микотические аневризмы, в и утр и мозговые кровоизлияния, гемор¬
рагии на переходной складке конъюнктивы и пятна Джейнуэя.
Иммунологические феномены: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна
Рота и ревматоидный фактор.Микробиологические данные: положительная гемокультура, которая не
соответствует большому критерию (исключая однократные позитивные
культуры коагулазоотрицательных стафилококков, обычно эпидермального
стафилококка и микроорганизмов, не вызывающих ИЭ), или серологиче¬
ское подтверждение активной инфекции, обусловленной потенциальным
возбудителем ИЭ {Coxiella burnetii, бруцеллы, х-'шмидии, легионеллы)На кафедре факультетской терапии РГМУ были разработаны крите¬
рии диагноза подострого ИЭ, ориентированные на раннюю диагностику
(табл. 6-4), в основе которых лежат клинические признаки заболевания^
тогда как параклиническая диагностика остаётся вторичной, подтверж¬
дая и конкретизируя диагноз.Таблица 6-4. Диагностические критерии подострого инфекционного эндо¬
кардита (1992)Клинические признакиПараклинические признакиОсновные.1.	Лихорадка выше 38 ”С.2.	Новый шум регургитации.3.	Спленомегалия.4.	Васк>'лит.
Дополнительные.1.	Гломерулонефрит.2.	Тромбоэмболии1.	ЭхоКГ-подтверждеыие.2.	Лабораторные показатели:
положительная гемокультура и/или
анемия, и/или увеличение СОЭ
более 30 мм/чДиагностическое правилоИЭ вероятный: более 2 основных клинических признаков или 2 основных
клинических признака + 1 дополттительный клинический признак;2 основных клинических признака + I параклинический признак;
при обязательном наличии шума регургитации во всех вариантах.ИЭ достоверный: 2 основных клинических признака + 2 параклинических
признака при обязательном наличии шума регургитации
I (кша 6. Эндокардиты — дифференциальная диагностика125Основные направления дифференциальной диагностики ИЭ пред-
I' 1 лвлены в табл. 6-5.Таблица 6-5. Основные направления дифференциальной диагностики
инфектщоттиого эндокардита1.	С эндокардитами при других заболеваниях: ревмокардитом у больных
peRVfaTHMecKHM пороком сердца; лиффузігьіми болезнями соединительной
ткани, преимушестпенно с системной красной волчанкой, при которой
возможны сходные симптомы (лихорадка, васкулиты, спленомегалия, вол-
чаночный эндокардит, гломерулонефрит, серозиты, клиническая картина
периферической крови); АФС.2.	С другими инфекциями, очаговыми или генерализованными, в том числе
бруцеллёзом, малярией, сепсисом другой природы.3.	С новообразованиями, сопровождаемыми лихорадкой и другими симпто¬
мами, сходными с проявлениями ИЭ: похуданием, паранеопластическими
васкулитами и серозитами, изменениями крови, а также марантическим
фомбоэндокардитом (гипернефрома, рак толстой кишки, рак лёгких, рак
поджелудочной железы).4.	С лимфомами, учитывая сходную первоначальную симптоматику: унду-
лируюшую или постоянную лихорадку, спленомегалию, анемию, ускорение
СОЭ, вероятность марантического тромбоэндокарлита.5.	С аортитами различной этиологии и аортальной рсгургитацисй при дру¬
гих заболеваниях (аневризма аорты при атеросклерозе аорты, АГ, синдроме
Марфана).6.	С септической лёгочной эмболией другой этиологии.7.	С кардиогенными и нскард йоге иными тромбоэмболическими осложне¬
ниями другой этиологииЭндокардит при ревматической лихорадкеДля диагностики ревматической лихорадки используют рекомендо¬
ванные ВОЗ диагностические критерии Т. Джонса, пересмотренные в
2007 г. (см. главу «Острая ревматическая лихорадка»). Несмотря на сход¬
ство ряда симптомов ревматической лихорадки и инфекционного эндо¬
кардита, дифференциальная диагностика острой ревматической лихо¬
радки и первичного ИЭ, как правило, не вызывает затруднений.
Ревматическая лихорадка более вероятна у молодых пациентов до 30 лет,
возникает после перенесённого тонзиллита, вызванного БГСА (что под¬
тверждается у пациентов повышением титров АСЛ-О или других стреп¬
тококковых АТ). При ревматической лихорадке не наблюдаются ознобы,
спленомегалия, анемия, периферические кожные симптомы, тромбоэм¬
болии, которые типичны для инфекционного эндокардита. Эхокардио¬
126	Peвмaтoлoгиjlграфические признаки эндокардита при ревматической лихорадке также!
имеюг отличия от инфекционного эндокардита: для ревмокардита харак*
терно булавовидное краевое утолщение створок митрального или аор¬
тального клапана, возникает преходящий куполообразный диастоличе^
ский изіиб передней митральной створки, не наблюдающиеся при ИЭ
и, напротив, НС выявляются вегетации и деструктивные изменения ство¬
рок, имеющие диагностическое значение при ИЭ. При ревматической
лихорадке в отличие от ИЭ отсутствует бактериемия. В случаях вторичч
ного ИЭ у больных ревматическими пороками сердца, особенно в нача-*
ле заболевания, когда при трансторакальном ЭхоКГ ещё могут не опре¬
деляться вегетации на клапанах, дифференциальная диагностика ИЭ с
повторной ревматической лихорадкой более сложна. Могут быть полез¬
ны чреспищеводные эхокардиографические исследования, иногда
повторные, для выявления типичных эхокардиографических признаков
ИЭ, тщательные повторные посевы крови, оценка всей клинической
картины заболевания (наличие тромбоэмболических осложнений у
пациентов без мерцательной аритмии, в том числе выявление при визуа¬
лизирующих методах исследования латентных инфарктов почки, селе¬
зёнки, пятен Рота при исследовании глазного дна, появление узелков
Ослера, пятен Лукина-Либмана, спленомегалии, анемии, тромбоцето-
пении, не возникающих при ревмат№іеской лихорадке).Эндокардит Либмана-Сакса при системной
красной волчанкеДиагностику СКВ проводят в соответствии с диагностическими кри¬
териями (см. главу «Системная красная волчанка»). Однако СКВ в
период обострения может и.меть много общих симптомов с ИЭ: лихо¬
радка, возможна спленомегалия, анемия, увеличение СОЭ. У больных
СКВ также часто имеется поражение почек, проявляющееся гломеруло¬
нефритом или почечной недостаточностью, у пациентов с васкулитом
могут быть болезненными, напряжёнными кончики пальцев, наблюда¬
ются поражения ЦНС. Аускультативная картина и ЭхоКГ-изменения
при эндокардите Либмана-Сакса и ИЭ не всегда отлігчимьі, хотя под¬
чёркивается, что при эндокардите Либмана-Сакса вегетации мельче,
малоподвижны в отличие от вегетаций при ИЭ, менее заметны измене¬
ния вегетаций при динамическом наблюдении и менее выражена дис¬
функция клапанов, не возникают выраженная деструкция клапанов
сердца и внутри сердечные абсцессы. Эндокардит Либмана-Сакса обыч¬
но выявляется при ЭхоКГ у пациентов с ранее диагностированной СКВ,
но даже в этом случае для исключения возможного присоединения ИЭ
I лава 6. Эндокардиты — дифференциальная диагностика	цажно убедиться в отсутствии продолжительной бактериемии высокой
степени (показано не менее 2-3 посевов крови, взятых с интервалом
іюлее 12ч).Эндокардит при антифосфолипидном синдромеКлапанные изменения при первичном АФС не имеют клинических
и эхокардиографических отличий от наблюдаемых при СКВ за исклю¬
чением большей вероятности кардиогенных тромбоэмболических
осложнений по некоторым данным. АФС может быть заподозрен у
пациентов с эпизодами тромбоза в анамнезе (тромбоз глубоких вен,
тромбоэмболия лёгочной артерии, ишемический инсульт в молодом
возрасте при отсутствии других факторов риска), невынашиванием
беременности, нетромбогенными неврологическими проявлениями
(мигрень, судорожные припадки), нефропатией, асептическими некро¬
зами костей, ливедо-ангиитом. Диагноз АФС ставится с учётом Между¬
народных диагностических критериев, пересмотренных в 2006 г.
(табл. 6-6), для достоверной диагностики АФС необходимо наличие у
пациента хотя бы одного из клинических и одного из лабораторных
критериев. Дальнейший диагностический алгоритм при АФС предпо¬
лагает поиск аутоиммунных, инфекционных и других заболеваний,
которые могут быть ассоциированы с АФС. Лабораторные критерии
АФС определяют у 14-60% больных ИЭ, поэтому решающее значение
для дифференциации эндокардита, обусловленного АФС, от ИЭ имеет
отсутствие значимой бактериемии.Таблица 6*6. Пересмотренные международные диагностические критерии
антифосфолипидного синдрома (2006, Сидней)Клинические критерии1.	Тромбозы.Один эпизод или более артериального трокібоза, венозного тромбоза, тромбо¬
зов мелких сосудов любых тканей или органов, которые необходимо подтвер¬
дить визуализирующими исследованиями, допплерографическим исследова¬
нием или гистологически (за иcключeт^иeм тромбоза поверхностных вен).2.	Невынашивание беременности;один или более спонтанных абортов (при доказанном отсутствии аномалийразвития плода) при сроке беременности более 10 нед;одни преждевременные роды или более морфологически здорового ребенкапри сроке беременности 34 нед или ранее в связи с тяжёлой преэклампсиейили эклампсией либо тяжёлой плацентарной недостаточностью;три необъяснимых последовательных спонтанных аборта или более присроке беременности до 10 нел
128	РевматологияОкончание табл, 6-6Лабораторные критерии*1.	CpeflFruH или высокий титр IgG или TgM к кардиолипину.2.	Волчаночный антикоагулянт в плазме (r двух исследованиях или более
с интерпатом не менее 12 нел между ними).3.	Апти-р-2-гликопротеин-І IgG или IgM в плазме или сыворотке кропи
(в двух иccлeлoпaF^ияx и более с интервалом не менее 12 нед)*	Определяемые на протяжении не менее (2 нед после манифестации клини¬
ческих проявлений.Неинфекционные (тромбо)эндокардиты
при других заболеванияхМарантический тромбоэндокардит редко диагностируют іслинически,
но его можно заподозрить при возникновении ишемического инсульта
или других системных тромбоэмболий у пациентов со злокачественны¬
ми опухолями. Если при ЭхоКГ у таких пациентов выявляют вегетации
на клапанах сердца, для исключения ИЭ, который также может возни¬
кать на фоне злокачественных опухолей и лимфопролиферативньїх
заболеваний, необходимо убедиться в отсутствии бактериемии по
результатам повторных посевов крови. Определённую роль для исклю¬
чения ИЭ может играть отсутствие прогрессирующих деструктивных
изменений клапанов и нарастание клапанной дисфункции при динами¬
ческом эхокардиографическом наблюдении.Эндомиокардит Лёффлера встречается очень редко и может быть
заподозрен у пациентов с рецидивирующими кардиогенными тромбо¬
эмболиями, право- и левожелудочковой сердечной недостаточностью,
лихорадкой, интоксикацией, потерей массы тела, полиморфными кож¬
ными высыпаниями с зудом и выраженной эозинофилией (>0,44х IOV-t)-
Поражение сердца при этом проявляется кардиомегалией, аускультаци¬
ей шума митральной регургитации, III и IV тона, симптомами рестрик¬
тивной кардиомиопатии (симптом Куссмауля, набухание шейных вен),
инфарктоподобными изменениями на ЭКГ. Диагноз эндокардита Лёф¬
флера подтверждают при выявлении эхокардиографических признаков
рестриктивных нарушений заполнения желудочков при сохранной
систолической функции, локального утолщения заднебазальной стенки
левого желудочка, ограничения подвижности задней створки митраль¬
ного клапана с митральной регургитацией, тромбов в полости желудоч¬
ков у пациентов с эозинофилией, а также эндомиокардиального фибро¬
за при биопсии эндомиокарда. У пациентов также могут возникать
[ пава 6. Эндокардиты — дифференциальная диагностика	129ючинофильные инфильтраты в других органах, что определяет разно¬
образие внесердечных клинических проявлений.Список
рекомендуемой литературы1.	Гогин Е.Е., Тюрин В.17. Инфекционные эндокардиты//Диффсрсі[-
циальная диагностика и лечение внутренних болезней. — М.: Медици¬
на, 2003. - Т. I. - С. 466-495.2.	Буткевич О.М., Виноградова Т.Л. Инфекционный эндокардит. —
М.: Оверлей, 2007. — 172 с.3.	Тюрин В.П. Инфекционные эндокардиты. — М.: ГЭОТАР-Медиа,
2001.-224 с.4.	Уланова В.И., Мазуров В.И. Инфекционный эндокардит, — СПб.:
ЭЛБИ-СПб, 2007.-127 с.5.	Чипигина И.С., Куличенко В.П. Инфекционный эндокардит// Кар¬
диология. Национальное руководство / Под ред. Ю.И. Беленкова,
Р.Г. Оганова. — М: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — С. 901-919,6.	Guidelines on Prevention, Diagnosis and Treatment of Infective Endo¬
carditis. New version 2009 // Eur Heart J. — 2009. — № 30 (19). — P. 2369-
2413.Тестовый контроль по теме
«Эндокардиты — дифференциальная диагностика»1.	Наиболее частый возбудитель инфекционного эндокардита:1)	S. viridans;2)	S. aureus;3)	бактерии группы НАСЕК',4)	Р. aeruginosa.2.	Выделяют следующие формы течения инфекционного эндокардита:1)	подострый;2)	острый;3)	затяжной;4)	хронический.3.	Морфологический тип поражения клапанов при инфекционном
эндокардите:1)	бородавчатый;2)	полипозно-язвенный;3)	небактериальный тромбэндокардит.
130	Ревматологи!4.	Марантический эндокардит — это:1)	один из вариантов инфекционного эндокардита;2)	один из вариантов неинфекционного тромбоэндокардита;3)	предварительный диагноз при выявлении вегетаций на кла^
панах.5.	Диагноз эндокардита Лёффлера подтверждается при наличии:1)	положительной гемокультуры;2)	ЭхоКГ-признаков рестриктивных нарушений заполнения желу^
дочков при сохранной систолической функции;3)	эозинофилии крови;4)	эндомиокардиального фиброза, выявленного при биопси||
эндомиокарда.Ответы
1.2.2.1,2.3.	2.4.	2.5.	2, 3,4.
Глава 7
ОСТЕОАРТРОЗМурадяиц Л.А., Лидрияшкина Д,Ю.Согласно современным представлениям остеоартроз (ОА) расема-I	ривается как «гетерогенная группа заболеваний различной этиологии, но
со сходными биологическими, морфологическими и клиническими исхода¬
ми, при которых в патологический процесс вовлекаются не только сустав¬
ной хрящ^ но и все структуры сустава — субхондральная кость, связки,
суставная капсула, синовиальная мембрана и периартикулярные мышцы».ЭпидемиологияОстеоартроз — наиболее распространённое заболевание суставов,
клинические симптомы которого отмечают более чем у 20% населения
земного шара. По данным официальной статистики РФ, распростра¬
нённость О А за последние годы возросла на 35%, а дегенеративные
заболевания позвоночника и суставов составляют более 75% всех болез¬
ней костно-мышечной системы. ОА отмечают у каждого третьего
пациента в возрасте от 45 до 64 лет и у 60—70% старше 65 лет, причём
соотношение мужчин и женщин составляет 1:3, а при остеоартрозе тазо¬
бедренных суставов — 1:7. ОА значительно ухудшает качество жизни
пациентов и служит одной из основных причин временной и стойкой
потери трудоспособности. По данным ВОЗ, ОА коленных суставов
находится на 4 месте среди основіїьіх причин нетрудоспособности у
женщин и на 8 месте у мужчин.Этиология и факторы риска остеоартрозаПричины первичного ОА остаются невыясненными, ОА рассмат¬
ривают как мультифакториальное заболевание, развитию которого
способствуют многочисленные конституциональные и локальные
факторы.Различают генетические, приобретённые (негенетические) и внеш-
нссрсдовые факторы риска ОА (табл. 7-1).
132	РевматологиііТаблииа 7-1. Факторы риска остеоартроза1. ГенетическиеЖенский пол, дефекты гена коллагена II типа
(синдром Стиклсра), мутации гена коллагена ТІ
{C0L2AI), этническая прикаиїлежіїость, другая
наследственная патология костей и суставовП. ПриобретённыеПожилой возраст, избыточная масса тела, сниже¬
ние уровня женских половых гормонов, нарушения
развития или приобретённые заболевания костей и
суставов, хирургическое вмешательство на суставахIII. Факторы внеш¬
ней средыПрофессиональные особенности и физические
нагрузки на суставы, травматизация суставов, заня¬
тия спортомПатогенезНесмотря на то что при ОА в патологический процесс вовлекаются
все ткани сустава, ведущим признаком заболевания служат дегенерация
и деструкция суставного хряща. Наиболее выраженные патоморфоло¬
гические изменения происходят в хрящевом матриксе, хрящ из проч¬
ного и эластичного превращается в сухой, тусклый с шероховатой
поверхностью. На ранней стадии характерно набухание и разволокне-
ние коллагенового каркаса, нарастают процессы деградации с разру¬
шением протеогликанов протеазами, что приводит к истончению и
размягчению хряща в местах максимальной нагрузки. Постепенно про¬
исходят фрагментация хряша с образованием в нём вертикальных тре¬
щин и изъязвления с обнажением подлежащей кости и отделением
фрагментов, которые поступают в полость сустава в виде детрита. При
истончённом хрящевом покрове распределение давления между сустав¬
ными поверхностями становится неравномерным. Это ведёт к локаль¬
ным перегрузкам, появлению участков остеосклероза, субхондральных
кист и возникновению остеофи гов.в развитии ОА большое значение придают воспалению, которое затра¬
гивает практически все структуры сустава с формированием хондрита,
синовита и остеита. Хронический воспалительный процесс в синовиаль¬
ной оболочке способствует изменению метаболизма хондроцитов и нару¬
шению баланса между анаболическими (синтетическими) и катаболиче-
скими (деструктивными) процессами с преобладанием последних.
В основе нарушения метаболизма хряща лежат количественные и каче¬
ственные изменения протеогликанов — белково-полисахаридных ком¬
плексов, обеспечивающих стабильность структуры коллагеновой сети.
I	лгша 7. Остеоартроз	133коюрая служит основой хрящевого матрикса. Немаловажную роль в этом
играют цитокины, в частности интерлейкин-1 и ФНО-а, высвобождае-
мые из синовиальной и хрящевой ткани, которые стимулируют хондро-
ми гы и приводят к возрастанию синтеза коллагеназ, матриксных металло-II	сериновых протеаз. Кроме того, цитокины способны тормозить синтез
ингибиторов ферментов, что приводит к увеличению активности суммы
иротеаз. Избыточное накопление ферментов в матриксе хряша приводит
к запуску лизосомного пути клеточного повреждения, разрушению кол-
іагеновьіх волокон II типа и деградации протеогликановых макромоле¬
кул, что ведёт к подавлению респираторной активности хондроцитов и
дальнейщей деградации матрикса хряща. Один из механизмов деструк¬
тивных процессов в суставах связан с гиперэкспрессией изоформы синте-
тазы оксида азота (N0) — фермента, регулирующего образование N0 под
действием ИЛ-1. Повышение концетрации N0 приводит к развитию
резистентности хондропитов к действию факторов роста, что подавляет
синтез компонентов хрящевого матрикса, а также индуцирует апоптоз
хондроцитов. Установлено, что апоптоз хондроцитов при ОА опосредует¬
ся повышением экспрессии гена циклооксигеназы-2 (1Д0Г-2) с последу¬
ющим увеличением продукции эндогенного простагландина Ej (ГІГЕ2).
Высвобождение из хондроцитов и синовиальной ткани ЦОГ-2 и ГІГЕ2 в
значительной степени определяет интенсіівность воспаления.Дегенерация хряща сопровождается поступлением в синовиальную
жидкость продуктов деградации (фрагментов молекул протеогликанов и
коллагена, мембран хондроцитов и др.), которые обладают антигенны¬
ми свойствами и индуцируют выработку АТ. В целом морфологические
изменения синовии при ОА сопоставимы с картиной синовита при хро¬
ническом артрите, включая развитие паннус подобных изменений.
Секретируемые синовиальной оболочкой провоспалительнме факторы
могут не только усугублять деструкцию суставного хряща, но и активи¬
ровать свёртывающую систему крови, приводя к образованию микро¬
тромбов в сосудистом русле субхондральной кости. Повреждение
сосудистой сети способствует развитию внутрикостной гипертензии с
очаговой гипоксией и ишемией кости. Возникающие нарушения
локального кровотока могут стать дополнительной причиной развития
ишемических некрозов и усугубления болевого синдрома при ОА.в настоящее время активно обсуждают вопросы первичности измене¬
ний субхондральной кости и её роли в патогенезе ОА. С одной стороны,
вследствие деструкции хряща субхондральная костная ткань подверга¬
ется значительным изменениям; возникают трабекулярные .микротре¬
щины и микропереломы, а нефизиологическое перераспределение
134	Ревматологуфизической нагрузки вызывает её уплотнение, склероз и образование'
остеофитов. С другой стороны, субхондральная кость — метаболичесї
активная ткань. Она продуцирует большое количество провоспалитель^
ных цитокинов и факторов роста, способных воздействовать на хряще¬
вой матрикс. Установлено, что на ранних стадиях ОА происходит сни-1
жение минеральной плотности костной ткани субхондральной костив!’
Кроме того, наибольшую степень деградации хряща наблюдают при
большей выраженности и глубине изменений в архитектонике субхон^;,
дральной кости. О важности изменений в кости свидетельствует обрат-|
ная зависимость между ОА и заболеваниями, связанными с уменьшений'
ем плотности костной ткани, в том числе с ОП.В последние годы разрабатывают концепцию вязкоэластической заіщі-
ты сустава: упруговязкие свойства синовиальной жидкости и межкле¬
точного матрикса хряща зависят от содержания в ней гиалуроната.
Основное свойство молекулы гиалуроновой кислоты — способность
поглотать и удерживать воду. Физиологическая роль гиалуроната состо¬
ит в обеспечении защиты, смазки и механической стабилизации колла4і
геновой сети и клеток в тканях сустава и на их поверхности. При ОА
отмечают значительное снижение общей концентрации гиалуроната в
синовии, что приводит к нарушению вязкоэластических свойств сино-*
виальной среды сустава. Изменения реологического гомеостаза способ¬
ствуют задержке жидкости в синовиальном пространстве, гипергидра-
тации хряща и снижению его функциональной резистентности.КлассификацияПервичвьгй (идиопатический) ОА.•	А. Локальный: поражение менее 3 различных суставных фупп:—	суставы кистей;—	суставы стоп;—	коленные суставы (гонартроз);—	тазобедренные суставы (коксартроз);~ плечевые;—	суставы позвоночника.•	Б. Генерализованный (полиостеоартроз): поражение 3 суставных
групп и более.Вторичный ОА.•	А. Посттравматический.•	Б. Врождённые, приобретённые или эндемические заболевания
(болезнь Пертеса, синдром гипермобильности и др.).
Г>ч>яа 7. Остеоартроз	135•	В, Метаболические болезни (охроноз, гемохроматоз, болезнь Виль-
сона-Коновалова, болезнь Гоше).•	Г. Энлокринопатйи (сахарный диабет, акромегалия, гиперпарати-
реоз, гипотиреоз).•	Д. Нарушение статики суставов (плоскостопие, искривление ног,
позвоночника).'•	Е. Болезни отложения кальция.•	Ж. Невропатии (болезнь Шарко).•	3. Другая патология костей и суставов (асептический некроз, ревма¬
тоидный артрит, болезнь Педжета и др.).Клиническая картинав зависимости от наличия или отсутствия клинических проявлений
иыделяют бессимптомный и манифестные формы ОА. БессимптомныйО	А диагностируют только при рентгенографическом исследовании
суставов, и он служит проявлением компенсированной стадии О А.
Данная форма наблюдается более чем у 80% людей в возрасте старше
60 лет.Основные симптомы манифестного ОА:—	боль в суставах;—	ограничение движений;—	утренняя скованность менее 30 мин;—	крепитация (хруст) в суставах при движении;—	болезненность при пальпации;—	дефигурация или деформация суставов;—	неустойчивость/нестабильность суставов;—	нарушение функции суставов.Ведущий клинический симптом ОА — боль в суставах. Источником
боли мог>т быть синовиальная оболочка, капсула сустава, периартику-
лярные связки, периартикулярные мышцы (при их спазме), надкостни¬
ца и субхондральная кость. Боль носит неоднородный характер и имеет
разнообразные механизмы возникновения.Типы боли при остеоартрозе1.	Механический тип характеризуется возникновением боли под вли¬
янием дневной физической нагрузки и стиханием за период ночного
отдыха, что связано со снижением амортизационных способностей
хряща и костных подхрящевых структур. Это самый частый тип болей
при ОА.
136	Ревматология!2.	Непрерывные тупые ночные боли чаше в первой половине ночи свя¬
заны с венозньїм стазом в субхондралъной спонгиозной части кости VL\
повышением внутри костного давления.3.	«Стартовые» боли ~ кратковременные (15—20 мин), возникают^
после периодов покоя и проходят на фоне двигательной активности.
«Стартовые» боли обусловлены трением суставных поверхностей, на]
которых оседает детрит ~ фрагменты хряшевой и костной деструкции.
При первых движениях в суставе детрит выталкивается в завороты
суставной сумки.4.	Постоянные боли обусловлены рефлекторным спазмом близлежа-
ших мышц, а также развитием реактивного синовита.5.	«Блокадная*» боль — внезапно возникающая резкая боль, блоки¬
рующая движения в суставе, обусловленная наличием в суставной поло-1
сти крупного костного или хрящевого фрагмента, получившего назва¬
ние «суставная мышь», с периодическим ущемлением его между
суставными поверхностями.При наличии синовита помимо боли в суставе как при движении, так
и в покое характерны утренняя скованность, припухлость сустава,
локальное повышение кожной температуры. По мере прогрессирования
заболевания рецидивы синовита учащаются. Постепенно развиваются
деформация и тугоподвижность суставов вследствие развития фиброзно¬
склеротических и гипотрофических изменений периартикулярных тка¬
ней. На ранней стадии ОА нарушения функции сустава обусловлены
болевым синдромом и рефлекторным спазмом мышц. При прогресси¬
ровании заболевания на снижение объёма движений влияют сухо¬
жильно-мышечные контрактуры, остеофиты и нарушение конгруэнт¬
ности суставных поверхностей.Клиническая картина ОА определяется конкретным суставом, вовле¬
чённым в патологический процесс. Наиболее значимыми и инвалиди-
зирующими формами ОА служат гонартроз и коксартроз.Остеоартроз тазобедренных суставов (коксартроз) — наиболее частая
и тяжёлая форма ОА, которая обычно заканчивается прогрессирующим
нарушением функции сустава вплоть до полной её потери. Отмечено,
что, если коксартроз развивается в возрасте до 40 лет, это обычно связа¬
но с дисплазией сустава (врождённая дисплазия вертлужной впадины).
Первые клинические симптомы (боль, ограничение объёма движений)
появляются при отсутствии рентгенологических изменений сустава,
они обусловлены мышечным спазмом. Постепенно нарастает ограниче¬
ние объёма движений в суставе, у ряда пациентов возникает симптом
«блокады» сустава. При обследовании пациента отмечают болезнен-
I лава 7. Остеоартроз137ц{)сть при пальпации в области сустава, без экссудативных проявлений,
ири длительном течении заболевания появляется атрофия мышц бедра.
Конечность принимает вынужденное положение: небольшое сгибание в
тазобедренном суставе с нарушением ротации и отведения — и возни ка¬
сі компенсаторный поясничный лордоз, наклон таза в сторону пора¬
жённого сустава и сколиоз. Всё это обусловливает появление болей в
спине, сдавление бедренного, седалищного и запирательного нервов.
Коксартроз приводит к изменению походки: вначале прихрамывание,
затем укорочение конечности и хромота. При двустороннем поражении
у больных коксартрозом формируется «утиная» походка. Диагностиче¬
ские критерии ОА различной локализации представлены в табл. 7-2.Таблица 7-2. Классификационные критерии остеоартроза (Altman R. et al.
1991)Клинические критерииКлинические, лабораторные, рентгенологи¬
ческие критерииКоленные суставы1. Боль и1, Боль и2а. Крепитация2. Остеофиты26. Утренняя скованность
менее 30 минИли2в. Возраст >38 летЗа. Синовишіьная жидкость, характерная
для ОА (или возраст >40 лет)36. Утренняя скованность менее 30 минИлиЗв. КрепитацияЗа. Крепитация36. Утренняя скованность
менее 30 минЗв. Костные разрастанияИли4а. Отсутствие крепитаиии46. Костные разрастанияЧувствительность 89%Чувствительность 94%Специфичность 88%Специфичность 88%
138Peвмaтoлoг^Окончание табл. 7ЛКлинические критерииКлинические, лабораторные, рентгенологи- .
ческие критерииТазобедренные суставыI. Боль и1. Боль иНС менее 2 из 3 критериев2а. Внутренняя ротация < 15°2а. СОЭ <20 мм/ч ,26. СОЭ <15 мм/ч (или сги¬
бание в тазобедренном суста¬
ве > 115°)26. ОстеофитыИли2п. Сужение суставной шелиЗа. Внутренняя ротация < 15°36. Утренняя скованность
<60 минЗв. Возраст >50 летЗг. Боль при внутренней
ротацииЧувствительность 86%Чувствительность 89%Специфичность 75%Специфичность 91%Суставы кистей1. Боль продолжительная или скованность2. Костные разрастания 2 суставов и более из 10 оцениваемых^3. Менее 2 припухших пястно-фаланговых суставов4а. Костные разрастания, включающие 2 дистальных межфаланговых суста¬
ва (ДМФС) и более** или46. Деформация 1 сустава и более из 10 оцениваемых*Чувствительность 93%Специфичность 91 %*11 и IIIДМФС; II и III проксимальные межфаланговые суставы; I запястно¬
пястный сустав обеих кистей.и IJI ДМФС могут приниматься во внимание в двух критериях: 2- и 4а.
Гіиіна 7. Остеоартроз	139ОЛ коленных суставов (гонартроз) — вторая по частоте локализация
ОЛ. Рентгенологические признаки гонартроза обнаруживают у 30%
пациентов обоих полов стартпе 65 лет. Основным симптомом служит
механического типа, возникающая при ходьбе и особенно при спу-I	КС или подъёме по лестнице. Боли локализуются в передней или вну-
ірснней частях'коленного сустава и могут иррадиировать в голень.
V пациентов появляется ощущение «полкативания ног». Движения в
коленных суставах уменьшаются в основном при сгибании, но полно-
сгию не блокируются. Уменьшение разгибания в коленных суставах
млблюдается при длительном течении болезни.Выделяют несколько вариантов гонартроза,1.	ОА бедренно-надколе иного (феморопателлярного) сочленения.2.	ОА медиальной и латеральной части бедренно-большеберцового
(.’04 лечения.в начале заболевания чаще поражается бедренно-надколенное соч-
иснение, что вызывает боль при разгибании в передней части сустава,
особенно при движениях по лестнице и поколачиванию по надколен¬
нику. При вовлечении бедренно-большеберцового сустава появляются
Поли при пальпации суставной щели, варусные или вальгусные откло¬
нения, гиперподвижность, при пальпации отмечается болезненность
но ходу суставной щели и хруст. Постепенно нарастает деформация
сустава, появляется атрофия мышц. Почти у половины пациентов обна¬
руживают девиацию коленных суставов (genu varum и genu valgum).
Вследствие ослабления боковых связок появляется нестабильность
сустава при латеральных движениях, или симптом «выдвижного ящика^^.
ОА коленных суставов часто осложняется вторичным синовитом. При
длительно протекающем гонартрозе может периодически возникать
«блокада» сустава, связанная с появлением в суставной полости «сустав¬
ной мыши». Поражение бедренно-большеберцового сочленения может
осложниться остеоцекрозом мыптелка бедра, что чаще наблюдается при
ішрусной девивации. Диагностические критерии представлены в
табл.7-2.ОА дистальных и проксимальных межфаланговых суставов кисти (узел¬
ки Гебердена и Бушара) — третья характерная локализация ОА. Плот¬
ные, величиной с горошину, иногда болезненные при пальпации, обыч¬
но множественные узелки встречаются чаще у женщин в период
менопаузы на пальцах кистей. Они обусловлены костными краевыми
остеофитами.Типичные симптомы О А кистей — боли в кистях, незначительная
скованность одного или нескольких суставов по утрам или в состоянии
140	Ревматологийпокоя у людей старше 40 лет. Симптомы ОА кистей имеют, как правило,
периодический характер. Обычно поражаются дистальные или прокси*
мальные межфаланговые суставы, пястно-фаланговый сустав (ПФС)
большого пальца, а также указательный и средний ПФС. Подвиды ОА
кистей, симптоматические и бессимптомные, включают О А фалангово-»,
го сустава (с узелками или без), ОА основания большого пальца, а также,
эрозивный ОА, который характеризуется вовлечением фаланговых
суставов, рентгенологическими признаками наличия субхондральноЙ
эрозии, бурным началом болезни, точечной болью, функциональной;
неподвижностью и симптомами воспаления. Критерии диагностики
указаны в табл. 7-2.Полиостеоартроз — системное дегенеративное поражение опорно¬
двигательного аппарата со множественным поражением перифериче¬
ских и межпозвонковых суставов. Первичный полиостеоартроз был
описан в 1952 г. английскими учеными J. Kellgren и R. Мооге под назва¬
нием «генерализованный остеоартроз». Это заболевание часто именуется
как «болезнь Келлгрена». Клиническая картина болезни характеризуется
ранним началом (в возрасте до 40-50 лет), симметричным двусторон¬
ним поражением не более 3 различных групп суставов, включая дис¬
тальные и проксимальные межфаланговые суставы кистей; также дан¬
ная форма заболевания встречается преимущественно у лиц женского
пола и сопровождается тендопатиями, периартритами и дископатиями.Лабораторные данныеЛабораторные исследования не имеют особой диагностической цен¬
ности при ОА. В основном клинико-лабораторное обследование помо¬
гает в проведении дифференциальной диагностики суставного синдро¬
ма. В клиническом анализе крови и мочи при ОА не выявляется
существенных изменений, но при наличии реактивного синовита может
наблюдаться умеренное увеличение СОЭдо 20—25 мм/ч.Большое значение в оценке прогрессирования ОА придаётся повы¬
шению биохимических маркёров синтеза и дефадации коллагена И типа.
Исследование С-терминального перекрёстного телопептида коллагенаII	типа (CTX-II) предлагается в качестве раннего предиктора рентгено¬
логического прогрессирования ОА коленных и тазобедренных суставов.Исследование синовиальной жидкости проводят только при наличии
синовита. Синовиальная жидкость при ОА имеет невоспалительный
характер; прозрачная, вязкая, с концентрацией лейкоцитов менее2	тыс./мм^, нейтрофилов менее 25%.
(ііпна 7. Остеоартроз141Инструментальные исследованияРентгенография остаётся наиболее простым и общедоступным мето¬
дом исследования суставов, позволяющим провести оценку анатомиче¬
ских изменений структуры костей при ОА.Основвые рентгенологические признаки ОА.' Сужение суставной тел и имеет прямую коррелятивную связь с
патологическими изменениями в суставном хряше и соответствует
объёмному уменьшению суставного хряща. Согласно рекомендаци¬
ям WHO/1LAR ширину суставной щели необходимо измерять в наи¬
более суженном участке. Сужение суставной щели на 0,5-0,8 мм в
течение 3 лет отражает клинически значимое прогрессирование ОА.
Получены данные, ^гго такие пациенты имеют в 5 раз более высокий
риск подвергнуться оперативному лечению.•	Остеофиты — костные разрастания на краях суставных поверхно¬
стей костей различной формы и размеров. В начальных стадиях раз¬
вития ОА остеофиты проявляются в виде заострений или неболь¬
ших размеров (1-2 мм) костных образований на краях суставных
поверхностей и в местах прикрепления собственных связок суста¬
вов. По мере нарастания тяжести ОА в суставах и прогрессирующе¬
го сужения суставной щели остеофиты увеличиваются, приобрета¬
ют различные формы в виде губ или гребней, прямолинейных или
«пышных» костных разрастаний на широком или узком основании.
Существует мнение, что остеофиты стабилизируют сустав при ОА,
предотвращая таким образом дальнейшее прогрессирование.♦	Субхондральный остеосклероз — уплотнение костной ткани, непо¬
средственно расположенной под суставным хрящом; свидетель¬
ствует о глубоком дегенеративном процессе в покровном хряще илио	его исчезновении.Данные рентгенологические симптомы используют для установле¬
ния стадии процесса и включены в рентгенологические критерии диагно¬
стики ОА (Kellgren и Lawrence, 1957) (табл. 7-3).Таблица 7-3. Рентгенологические стадии остеоартрозаСтадияРентгенологический признак0Изменения отсутствуют1Сомнительные рентгенологические признаки[|Минима.'1ьные изменения — небольшое сужение суставной
щели, единичные остеофиты
142РевматологияОкончание табл. 7-3]СтадияРентгенологаческий признак111Умеренное сужение суставной щели, множественные остеофитыIVСуставная щель значительно сужсна, сююроз субхондральной
кости, грубые остеофитыНеобязательные рентгенологичесюїе симптомы.•	Околосуставной краевой дефект костной ткани определён R. Altman
и соавт. как «эрозия суставной поверхности», может быть связан с
воспалительными изменениями в синовиальной оболочке.•	Субхондральные кисты рентгенологически проявляются как коль¬
цевидные дефекты трабекулярной костной ткани в субхондраль-
ном отделе кости с чётко определяемым склеротическим ободком.
Формируются в результате резорбции костной ткани в области |
высокого внутрисуставного давления, в месте наибольшей нагруз¬
ки на суставную поверхность. Чаще всего появляются при обо¬
стрении заболевания и находятся в наиболее узкой части суставной
щели.•	Внутрисуставные обызвествлённые хондромы образуются из участков
некротизированного суставного хряща, а также могут быть фраг¬
ментом костной ткани (остеофита) или продуцироваться синови¬
альной оболочкой. Имеют небольшие размеры, различную форму
(округлую, овальную, удлинённую) и неравномерную крапчатую
структуру, связанную с отложением кальцийсодержащих веществ в
хрящевую ткань.Несмотря на огромное значение рентгенографического метода в диа¬
гностике ОА, его чувствительность на ранних стадиях ограничена.Магнитно-резонансная томография (МРТ) ~ один из самых совре¬
менных методов исследования, позволяющий визуализировать практи¬
чески все структуры сустава. Данная методика обладает целым комплек¬
сом достоинств: хорошее контрастирование мягких тканей, свободный
выбор плоскости изображения, трёхмерный характер получаемой
информации, отсутствие лучевой нагрузки и артефактов от костных
структур, воздуха. МРТ обеспечивает контрастность в изображении хря¬
щевого слоя, позволяет идентифицировать поверхностные изменения
различных размеров и отклонения в обмене веществ.в последние годы всё большее значение приобретает артроскопия,
которая позволяет детааыю изучить поверхностную морфологию хряща
и уточнить диагноз с помощью проведения прицельной биопсии.
I (іава 7. Остеоартроэ143ДиагностикаДля выявления ОА при эпидемиологических исследованиях широко
используют критерии диагноза остеоартроза, разработанные
Л.И. Беневоленской и соавт. (1993) (табл. 7-4).Таблица 7-4. Критерии диагноза остеоартрозаКлинические критерииРентгенологические критерии1.	Боли п суставах, возникающие в
конце дня и/или в первой половине
ночи.2.	Боли в суставах, возникающие после
механической нагрузки и уменьшаю¬
щиеся в покое.3.	Деформация суставов за счет кост¬
ных разрастаний (включая узелки
Гебердена и Бущара)1.	Сужение суставііой щели.2.	Остеосклероз.3.	Ос і еофитозПримечание. Критерии 1,2 — основные; критерий 3 — дополнительный. Для
постановки диагноза ОА наличие первых двух клинических и рентгенологи¬
ческих критериев обязательно.Для установления диагноза ОА суставов кисти, коленных и тазобе¬
дренных суставов руководствуются классификационными критериями
ОА, предложенными R. Altman и соавт. в 1991 г. (см. табл, 7-2).ЛечениеТерапевтическая тактика при ОА состоит из 3 компонентов.1.	Механическая разгрузка поражённых суставов.2.	Купирование синовита и болевого синдрома.3.	Предотвращение прогрессирования заболевания.В соответствии с рекомендациями Европейской антиревматической
лиги больным ОА показано сочетание фармакологических и нефарма¬
кологических методов лечения.Немедикаментозная терапия•	Обучение пациентов в ревмошколе.•	ЛФК, плавание.•	Коррекция массы тела.•	Использование специальных приспособлений, ортезов (наколен¬
ники, ортопедические стельки и др.).
144		Ревматологий^•	Физиотерапия, иглорефлексотерапия, массаж.•	Бальнеотерапия (сульфидные, радоновые ванны и т.д.).Медикаментозное лечение1.	Симптоматические препараты быстрого действия.•	Аналыетики (парацетамол) — препарат первого выбора для купи-^
рования болевого синдрома при ОА. Максимальная доза парапета-
мола не должна превышать 4,0 г в сутки.•	Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) — пока¬
заны пациентам, не ответившим на лечение парацетамолом*
Используются как внутрь, так и парентерально, а также местно
(мази, кремы, гели).О	Неселективные ингибиторы ЦОГ:-	диклофенак по 50 мг 2 раза в сутки;-	ибупрофен по 400—600 мг 3 раза в сутки;-	кетопрофен по 100 мг в сутки и др.О	Селективные ингибиторы ЦОГ-2:-	мелоксикам по 7,5—15 мг в сутки;-	нимесулид по 100 мг 2 раза в сутки;-	целекоксиб по 100 мг 1—2 раза в сутки;-	эторикоксиб по 60-90 мг в сутки.•	Антицитокиновая терапия: аффинно очищенные АТ к человече¬
скому ФИО-а (смесь гомеопатических разведений С 12, С 30 и
С 200) в сверхмалых дозах (артрофоон*) при обосгрениях — по2	таблетки 4 раза в сутки под язык, затем по 1 таблетке 4 раза в
сутки, длительно.•	Опиоидные анальгетики (трамадол) — применяются при неэффек¬
тивности и/или плохой переносимости НПВС в течение короткого
периода. В первые дни по 50 мг/сут с постепенным увеличением
дозы до 200—300 мг D сутки.2.	Симптоматические препараты замедленного действия — хондроити-
на сульфат, глюкоза мин, диацереин, гиал у роковая кислота, неомыляе-
мые соединения авокадо/сои.•	Примерные схемы лечения.о	Хондроитина сульфат по 750 мг 2 раза в сутки первые 3 кед,
затем по 500 мг внутрь 2 раза в сутки. Длительность курса —
6 мес.о	Глюкозамин внутрь по 1500 мг в сутки или внутримышечно
2-3 раза в неделю. Длительность курса — 4-12 нед, повторяют2-3 раза в год.
Гпііпа 7, Остеоартроз	145о	Комбинированный препарат алфлутоп* (гиалуроновая кис¬
лота, хондроитин-6-сульфат, хондроитин-4-сульфат, дерма-
тансульфат, кератансульфат) по 1 мл 20 инъекций ежедневно
внутримышечно или по 2 мл внутрисуставно 2 раза в педелю
6 инъекций, далее внутримышечно по 1 мл 20 инъекций.3.	Внутрисуставные инъекции пролонгированных ГК показаны при
миличии реактивного синовита.В активной разработке находится ряд структурномодифицирующих
препаратов, которые включают глюкозамин, ингибиторы матриксных
мстштлопротеиназ, ингибиторы фермента конвертазы интерлейкина-1 рII	катепсина К. Для симптоматической терапии разрабатывают новые
ИПВС, ингибиторы 1Д0Г-2 и липооксигеназы, анальгетики-донаторы
оксида азота.Хирургическое лечение*	Эндопротезирование суставов (применяют у пациентов с тяжёлым
ОА, не отвечающих на другие виды терапии).*	Артроскопические манипуляции (лаваж коленных суставов, удале¬
ние «суставной мыши» и др.).*	Остеотомия.Профилактика ОА включает выявление и своевременную ортопеди¬
ческую коррекцию врождённых аномалий опорно-двигательного аппа¬
рата, исключение длительных статических и механических перегрузок
суставов, нормализацию массы тела.Список
рекомендуемой литературыJ. Клинические рекомендации. Ревматология / Под ред. Е.Л. Насоно-
на.-М., 2006.-С. 99-106.2.	Фоломеет О. М., Лмирджанова В. И., Якушева Е. О. и др. Анализ струк¬
туры XIII класса болезней // Рос. ревматол. — 1998, — № 1. — С. 2-7.3.	Цурко В,В. Остеоартроз: проблема гериатрии. — М.: Ньюдиамед,
2004.- 136 с.4.	Шостак Н.Л. Генерализованный остеоартроз (болезнь Келлгре-
на) — основные принципы диагностики и лечения // Клиницист. —
2006.-№2.-С. 43-46.5.	Altman R., Asch £., Bloch D. et al. Development of criteria for the classi¬
fication and reporting of osteoarthritis. Classification of osteoarthritis of the
knee //Arthritis Rheum. - 1986. - № 29 (8). - P. 1039-1049.
146	Ревматолога6.	Altman R., Alarcon G., Appelrouth D. et al The American College
Reumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of thej
hip 11 Arthritis Rheum, — 1991. — № 34. — P. 505-514.7.	Arden N., Nevitt M.C. Osteoarthritis: Epidemiology // Best Practice
Research Clinical Rlieumatology. — 2006. — Nq 20 (1). — P. 3—25.8.	Bobinac D., SpanjolJ., Zoricic S., Mark I. Changes in articular cartilage!
and subchondral bone histomorphometry in osteoarthritic knee joints ini
humans 11 Bone. — 2003. — № 32 (3). — P. 284—290.9.	Brandt K.D. Diagnosis and nonsurgical management of osteoarthri^
tis. — Professional communications, Inc., 2000. — 304 p.10.	Doherty M. Pathophysiology of osteoarthritis // Ann Rheum Dis.
2006.-№65.-P. 19.11.	Jordan K.M., Arden N.K., Bonnwarta B. et al. EULAR recommenda-i
tions 2003: an evidence based approach to the report of Task force of the stand-,
ing Committee for International Clinical Studies including therapeutic trials //
Ann Rheum Dis. — 2003. — № 62. — P. 1145-1155.12.	Pritzker KP.H., Gay S,, Jimenez S.A. Osteoarthritis cartilage histopa-
thology: grading and staging // Osteoarthritis and Cartilage. ~ 2006.№ 14.-~P. 13-29.13.	Seedhom B.B. Conditioning of cartilage during normal activities is an
important factor In the development of osteoarthritis // Rheumatology. —
2006. - № 45 (2). ~ P, 146-149.14.	Zhang W., Doherty М., Leeb B.F., Alekseeva L. et al. EULAR evidence
based recommendations for the diagnosis of hand osteoarthritis: report of a
task force of ESCISIT // Ann Rheum Dis. - 2009. - № 68 (1). - P. 8-17.Тестовый контроль по теме
«Остеоартроз»1.	Основные симптомы манифестного О А:1)	боль в суставах;2)	ограничение движений;3)	отсутствие ограничения движений в суставах;4)	утренняя скованность менее 30 мин;5)	утренняя скованность более 30 мин;6)	крепитация (хруст) в суставах при движении;7)	отсутствие болезненности при пальпации;8)	болезненность при пальпации;9)	дефигурация или деформация суставов;10)	неустоіічивость/нестабильность;
I піша 7. Остеоартроз	11)	нарушение функции суставов;12)	нарушения функции суставов нет.2.	Воспалительные изменения крови при ОА:1)	выражены значительно;2)	выражены незначительно.3.	Клинические формы ОА:1)	коксартроз;2)	гонар гроз;3)	узелковая форма;4)	контрактура Дюпюитрена;5)	полиостеоартроз.4.	Типичные рентгенологические признаки ОА;1)	неравномерное сужение суставной щели;2)	множественные эрозии суставных поверхностей;3)	остеофитоз;4)	ОП;5)	остеосклероз;6)	субхондральные кисты с чёткими контурами.5.	В лечении ОА используют:1)	НПВС;2)	глюкокортикоиды в таблетках (внутрь);3)	симптоматические препараты замедленного действия (струк¬
турно-мод иф и цирующие средства);4)	цитостатики.6.	Методы хирургического лечения ОА:1)	артропластика;2)	эндопротезирование сустава;3)	синовэктомия;4)	остеотомия.Ответы1.	1,2, 4,6,8, 9, 10, 11.2.	2.3.	1,2, 3, 5.4.	1,3, 5, 6.5.	1,2, 3.6.	1,2,4,
Глава 8РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТЛогинова Т.К., Аничков Д. А., Тимофеев В.Т.
ОпределениеРевматоидный артрит (РА) — хроническое системное иммуноопосре-
дованное заболевание соединительной ткани, характеризуемое перси-
стирующим воспалением преимущественно периферических (синови¬
альных) суставов с развитием симметричного прогрессирующего
эрозивно-деструктивного полиартрита.Этиология и патогенезПричины возникновения заболевания до настоящего времени точно не
установлены.Выявлена определённая роль инфекционных агентов в развитии РА.
Обсуждается вопрос о влиянии вирусных (например, вирус Эпстайна-
Барр, ретровирусы — Т-клеточно-лимфотропные вирусы человека,
вирусы герпеса, краснухи, цитомегаловирусы, ДНК-содержащие парва-
вирусы и др.) и бактериальных (например, Proteus mirabilis и др.) инфек¬
ций как триггеров болезни у предрасполагающих индивидуумов, гипо¬
теза «молекулярной мимикрии» в механизмах реализации инфекции в
иммуноопосредованное заболевание, в соответствии с которой антиге¬
ны возбудителя могут способствовать развитию аутоиммунных наруше¬
ний из-за схожести пептидных последовательностей в структуре микро¬
организма и тканей хозяина.Существует генетическая предрасположенность к этому заболеванию.
РА нередко возникает у родственников первой степени. При этом отмеча¬
ют повыщение частоты встречаемости HLA-DR4 и HLA-DR1 антигенов.В роли «артритогенных» факторов также могут выступать различные
токсические (компоненты табака), эндогенные (коллаген И типа, белки
теплового щока и др.) и неспецифические (травмы, в том числе опера¬
ционные, психоэмоциональные стрессы, инфекция, аллергены и др.)
факторы.
I пава 8. Ревматоидный артрит	149Патогенез РА связан со сложными нарушениями клеточного и гумо-
|)лльного звеньев иммунной системы, с дисбалансом в соотношении
шггокинов. Это приводит к развитию хронического воспаления суста-
иоп и выраженным структурным изменениям в поражённых органах.Ведушее значение в патогенезе РА имеют аутоиммунные реакции.
Нарушения регуляции иммунного ответа вследствие дефицита системыI	-лимфоцитов приводит к активации В-лимфоцитов и неконтролируе¬
мому синтезу плазматическими клетками АТ (IgG). При РА изменён¬
ный IgG обладает аутореактивностью, вследствие чего против него
нырабатываются АТ классов IgG и IgM (ревматоидные факторы — РФ).Глубокие иммунные нарушения при РА сопровождаются появлени¬
ем АТ против антигенов собственного организма — аутоантигенов. Вза¬
имодействуя с аутоантигенами, АТ образуют циркулируюшие иммун-
иые комплексы (ЦИК), оседающие главным образом в синовиальной
оболочке суставов. ЦИК вызывают повышение активности медиаторов
воспаления, нарушают микроциркуляцию, активируют хемотаксис лей¬
коцитов и процессы фагоцитоза лейкоцитами и макрофагами образую¬
щихся иммунных комплексов. В процессе фагоцитоза повреждаются
лизосомы нейтрофилов и макрофагов, высвобождаются лизосомальные
ферменты, которые разрушают клеточные структуры. Образуются новые
аутоантигены, новые аутоАТ, и патологические процессы приобретают
характер порочного круга. Процесс аутоиммунизации при РА сопрово¬
ждается поликлональной В-клеточной активацией вследствие усиления
пролиферации и дифференцировки В-лимфоцитов.При РА прежде всего повреждаются синовиальные оболочки суста¬
вов, хотя в воспалительный процесс вовлекаются лёгкие, сердце, глаза,
почки, кожа и сосудистая система. С максимальной интенсивностью
воспаление затрагивает именно синовиальную оболочку суставов, при¬
водя к её гиперплазии и быстрому увеличению объёма синовиальной
ткани, разрушающей суставные хрящи и подлежащую субхондральную
кость. Данный процесс во многих случаях приводит к необратимому
разрушению суставов, к их деформации и к потере трудоспособности.
Поражение синовиальной ткани служит следствием аутоагресии.Процесс имеет стадийный характер.•	I стадия (ранняя) характеризуется увеличением сосудисто-тканевой
проницаемости, отёком, полнокровием, мукоидным набуханием,
выпотеванием фибрина и развитием очагов фибриноида. В сосудах
картина продуктивных васкулитов, тромбоваскулитов с преиму¬
щественным поражением венул. Отмечается гиперплазия ворсин
синовии.
150	Ревматология•	II стадия характеризуется разрастанием фануляционной ткани и
субсиновиальном слое, богатом сосудами, лимфоидными и плач
матическими клетками. Отмечается очаговое, чаще периваску^
лярное, расположение лимфоцитов, формирующих лимфоидныг
фолликулы со светлыми центрами и плазмоклеточной реакциеіі
по периферии. Грануляционная ткань, растущая со стороны краёи
синовиальной оболочки, наползает на хрящ в виде паннуса. Хрящ
разрушается с образованием узур, трещин и секвестров, погружаю¬
щихся в субхондральную кость.•	III стадия (конечная) — созревание грануляционной ткани. Это
приводит к тому, что повреждённые суставные поверхности покры¬
ваются фиброзной тканью, сближаются, суставные щели сужаются,
образуются фиброзные спайки. Одновременное разрастание кост¬
ных балок с переходом их с одного конца сустава на другой приво¬
дит к образованию фиброзно-костного анкилоза.Наиболее характерным проявлением РА служит инфильтрация
синовиальной оболочки Т-лимфоцитами и другими воспалительными
клетками. Развитие и поддержание иммуновоспалительного процесса
обусловлено молекулами адгезии — селектинами, интегринами и
иммуноглобулин-суперсемейством (ІСАМ-1, ЕСАМ-1 и V-CAM), экс¬
прессируемыми на поверхности лейкоцитов и эндотелиальных клеток
под влиянием провоспалительных цитокинов. Экспрессия молекул
адгезии на клеточной поверхности — основное условие миграции кле¬
ток из кровеносного русла в очаг тканевого воспаления, она важна для
реализации иммунных процессов.В ревматоидной синовиальной оболочке присутствует относительно
немного клеток в состоянии апоптоза, несмотря на наличие таких мощ¬
ных апоптотических стимулов клетки, как гипоксия и ФНО-а. Проис¬
ходит активная ингибиция апоптоза, обусловленная изобилием антиа-
поптотических молекул, которые вырабатываются синовиоцитами и
синовиальными лимфоцитами.Иммуногенетическая основа заболевания, тесно связанная с носи-
тельством специфического HLA-аллеля — DR-B1, патогенетически
обусловливает локальную (в синовиальной жидкости полости сустава) и
системную активацию CD4'*' Т-лимфоцитов, а также гиперпродукцию
«провоспалительных» цитокинов — ИЛ-1р, ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-8, гра-
нулоцитарного макрофагального колониестимулирующего фактора и
других цитокинов моноцитами/макрофагами. Доказана патогенетиче¬
ская роль провоспалительных цитокинов в инициации и поддержании
хронических синовитов при РА, в деструкции тканей суставных поверх-
I пава 8. Ревматоидный артрит	151іюстей. Обнаружена прямая связь РА с человеческим антигеном лейко¬
цитов HLA-DR4, расположенного на коротком колене хромосомы 6.
)іа область хромосомы кодирует продукцию белков, синтезируемых
('1)4+ Т-хелперами.Вероятно, у пациентов с РА имеется генетически детерминирован-
иая функциональная недостаточность супрессорной функции Т-лим-
(|юцитов. Это приводит к активации не только клеточного, но и гумо-
р;иіьного иммунного ответа.При РА наблюдается ускоренный атерогенез, что связано с повышен¬
ной продукцией провоспалительных цитокинов. Отмечают сходство
патологических процессов, происходящих в синовиальной оболочке, у
пациентов с РА и в атеросклеротической бляшке: активация базофилов
и Т-лимфоцитов, продукция провоспалительных цитокинов (ФНО-а и
ИЛ-6), увеличение активности внеклеточных матриксных металлопро-
геиназ и нарастание экспрессии молекул адгезии лейкоцитов. Согласно
современным представлениям РА рассматривают как классическую
модель системного воспаления, усиливающего атерогенез.Клиническая картинаСимптоматика раннего периода РА отличается полиморфизмом
(артралгии, миалгии, субфебрилитет, нестойкое поражение суставов по
типу MOHO-, ОЛИГО-, полиартрита). Это затрудняет диагностику.Для РА типично симметричное поражение пястно-фаланговых и
проксимальных межфаланговых суставов II, III, IV пальцев кистей и
II-V плюснефаланговых суставов стоп.Затем в патологический процесс вовлекаются лучезапястные, колен¬
ные, локтевые, голеностопные суставы и шейный отдел позвоночника,
височно-нижнечелюстной сустав.Развивается припухлость и болезненность в суставах, в дальней¬
шем — суставные деформации, подвывихи, анкилозы.Утренняя скованность, вынужденное ограничение движений — важ¬
ный диагностический признак РА (если её продолжительность состав¬
ляет более 1 ч).Поражение суставов при РА имеет свои клинические особенности.Суставы кисти, включая запястье, рассматриваются вместе, посколь¬
ку они представляют единую функциональную единицу.Первыми поражаются пястно-фаланговые и проксимальные межфа-
ланговые суставы с припуханием, болезненностью, деформацией и
ограничением движений.
152	Ревматология іПальцы приобретают веретенообразный вид из-за воспаления прок¬
симальных и интактности дистальных межфаланговых суставов. Затруд¬
няется сжатие кисти в кулак. Сокращение мышц при этом вызывает
натяжение связок и сдавление воспалённой синовиальной оболочки,
проявляется рефлекторным расслаблением мышц и развитием атрофии
в первую очередь межкостных мышц.Дальнейшее прогрессирование РА приводит к формированию различ¬
ных видов подвывихов. Наиболее типична для РА локтевая деформация
кисти с отклонением пальцев в сторону локтевой кости, обусловленная
подвывихами в пястно-фаланговых суставах и слабостью мышц.Артрит суставов запястья приводит к деструкции мелких костей с
последующим образованием единого «костного блока» с анкилозирова-
нием их с запястно-пястными суставами.Анкилозирование самого лучезапястного сустава встречается редко.
Воспалительный процесс в нём проявляется припухлостью, болезнен¬
ностью при движении. Артрит лучелоктевого сустава делает болезнен¬
ной пронацию и супинацию, редко осложняется задним подвывихом
локтевой кости, которая становится подвижной.Поражение суставов стоп характеризуется артритами плюснефалан-
говых суставов H-IV пальцев. Постепенно развивается деформация
стопы с опусканием переднего свода стопы, формированием hallux valgus
и молоткообразной дефомацией остальных пальцев с подвывихами в
плюснефаланговых суставах.Головки плюсневых костей выступают под кожей с подошвенной
стороны стопы, что часто приводит к развитию «натоптышей» и некро¬
зам от сдавления. Могут возникнуть некрозы тканей и над проксималь¬
ными межфаланговыми суставами.Воспаление коленных суставов — частая локализация РА. Выпот в
суставе определяется баллотированием при пальпации сустава в направ¬
лении с переднелатерального отдела к медиальной стороне. При гонар-
трите иногда в течение недели развивается атрофия четырёхглавой
мышцы бедра. Коленный сустав пациенты стараются держать в положе¬
нии сгибания, ограничивая таким образом натяжение связок и сухожи¬
лий и уменьшая боли. Это нередко приводит к сгибательной контракту¬
ре, резко ограничивающей возможность передвижения и приводящей
пациента к инвалидизации.Сгибание коленного сустава повышает внутрисуставное давление,
что приводит к выпячиванию заднего заворота суставной сумки в под¬
коленную ямку и формированию кисты Бейкера. Давление в ней может
быть таким высоким, что происходит разрыв кисты и истечение её
I/mna 8. Ревматоидный артрит	153I	о/ісржимого в межфасциальное пространство голени. Интактная под¬
коп с иная киста может сдавливать поверхностные вены верхней части
І1ИІСНИ, вызывая отёк и даже развитие тромбофлебита с повышением
и’миературы тела и лейкоцитозом.Болезнь, начинаясь с суставного синдрома, постепенно приобретает
черты системности, появляются ревматоидные узлы, лимфаденопатия,
поражение внутренних органов. Суставной синдром и поражение вну-
ірснних органов могут протекать одновременно, но иногда поражение
ииутренних органов выходит в клинической картине на первый план.
Газвитие системных проявлений при РА предопределяет неблагоприят¬
ное течение заболевания.Различают следующие клинические стадии РА.•	Очень ранняя стадия; длительность болезни <6 мес.•	Ранняя стадия: длительность болезни от 6 мес до 1 года.•	Развёрнутая стадия: длительность болезни >1 года при наличии
типичной симптоматики РА.•	Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная
деструкция мелких (III—IV рентгенологическая стадия) и крупных
суставов.Особенности внесуставных проявленийРанние стадии заболевания характеризуются поражением скелетных
мышц. Первый признак — атрофия мышц, имеющая прямую зависи¬
мость от активности и тяжести суставного синдрома. Сочетание атро¬
фии межкостных мышц, мышц тенара и гипотенара с припухлостью
пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов, суставов
запястья создаёт картину типичной ревматоидной кисти.Результатом кожного васкулита могут быть подкожные кровоизлия¬
ния, мелкоочаговый некроз мягких тканей под ногтевыми пластинками
или в области ногтевого ложа. Нарушения трофики проводит к истон¬
чению кожи, особенно на кончиках пальцев, сухости. В нижней трети
голени часто отмечают гиперпигментацию кожного покрова. Наруше¬
ние трофики ногтей приводит к их истончению, ломкости, продольной
исчерчённости.Ревматоидные узелки — типичные внесуставные проявления РА. Они
настолько специфичны для РА, что включены в критерии диагноза. Рев¬
матоидные узелки представляют собой плотные округлые соединитель-
но-тканные образования от нескольких миллиметров до 1,5—2 см в диа¬
метре, безболезненные, подвижные. Чаще ревматоидные узелки
располагаются на разгибательной поверхности предплечья. Как прави-
154	Ревматолоїло, при наличии ревматоидных узелков в крови определяют РФ в высо
ких титрах.Лимфаденопатия — одно из нередких проявлений РА. Увеличение лим
фатических узлов чаще всего обнаруживают при тяжёлом течении РА.При РА выделяют несколько типов поражения лёгких и плевры; сухой
или выпотной плеврит, диффузный интерстициальный фиброз или
фиброзирующий альвеолит, множественные ревматоидные узелки,
облитерирующий бронхиолит, артериит, болезнь «малых бронхов».Поражение сердца при РА включает перикардит, миокардит, эндо
кардит, поражение проводящих путей сердца, коронарный артерии і.
гранулематозный аортит.Перикардит при РА обычно носит адгезивный характер, вьіпотноіі
перикардит обнаруживают при высокой активности процесса.Гранулематозное поражение клапанного аппарата может привести к
формированию пороков сердца с относительно невысокой клиническоіі
выраженностью. Чаще при РА страдает митральный клапан, отмечают и
вовлечённость аортального клапана.ИБС и атеросклероз у больных РА. Симптомы стенокардии напряже¬
ния (основной клинической формы ИБС) реже регистрируются у боль¬
ных РА, чем у пациентов без РА. Стёртость симптомов стенокардии
может быть обусловлена приёмом НПВС. Основополагающая характе¬
ристика стенокардии — связь с физической нагрузкой — не может быть
определена адекватно из-за снижения физической активности и частой
невозможности выполнить нагрузку, необходимую для установления
стенокардии (например, подъём по лестнице). Важно помнить, что РА
чаще наблюдают у женщин молодого и среднего возраста; большинство
врачей склонно расценивать появление боли или дискомфорта в груд¬
ной клетке у женщины как симптом заболевания опорно-двигательного
аппарата или наступающей менопаузы.Поскольку атеросклероз у больных РА, как правило, протекает в суб-
клинической форме, большое значение приобретает выявление
сердечно-сосудистых факторов риска. Согласно современным европей¬
ским и российским рекомендациям для оценки риска фатального
сердечно-сосудистого события, в том числе у больных РА, следует поль¬
зоваться моделью SCORE. Для определения риска используют следую¬
щие факторы: пол, возраст, курение, систолическое АД и общий холе¬
стерин. Высоким считают риск фатального события (5% и более) в
течение ближайших Шлет.При наличии высокого риска по SCORE, изолированном повышении
одного из факторов риска (АД выше 180/110 мм рт.ст. или общий холе-
ІЙИМ 8. Ревматоидный артрит155ili'pmi более 8 ммоль/л) и при высокой активности РА рекомендуется
1|К1исление инструментального исследования для выявления признаков
’ ІуГжііинического атеросклероза. Ультразвуковое дуплексное сканирова-
^fiif сонных артерий позволяет выявить утолщение комплекса интима-
|иг/іііа и атеросклеротические бляшки, ЭхоКГ — гипертрофию левого
ІІ»*'іудочка, его систолическую и диастолическую функции. К менее
(НИ гупным методам можно отнести мультиспиральную КТ коронарных
ірк'рий (с оценкой кальциноза или в варианте КТ-ангиофафии).Поражение почек. Ревматоидный мембранозный и мембранозно-
Иролиферативный гломерулонефрит, как правило, сочетается с высокой
йктвностью РА и характеризуется следовой протеинурией, микрогема-
іурией. Изменения мочевого осадка могут исчезать полностью и прояв¬
ят і.ся при очередном обострении процесса. Другой причиной почеч-
ІІОІІ патологии при РА может быть отложение амилоидных масс, что
кіірактерно для пациентов с большой хшительностью болезни при высо¬
кой активности процесса.Выделяют также следующие формы РА.•	Синдром Фелти — генерализованная лимфаденопатия, спленоме-
галия, лейкопения в сочетании с типичным поражением суставов.
У 90% пациентов — высокие титры РФ.•	Синдром Стилла у взрослых — артрит, рецидивирующая фебриль¬
ная лихорадка, макулопапулёзная сыпь, нейтрофильный лейкоци¬
тоз, серонегативность по РФ.Лабораторная диагностикаПри проведении лабораторной диагностики выявляют следующие
изменения показателей:—	анемия (нормо- или гипохромная);—	повышение СОЭ;—	повышение С-реактивного белка;—	наличие диагностических титров РФ;—	наличие антицитруллиновых АТ;—	увеличение концентрации провоспалительных цитокинов:
ИЛ-1, ФНО-а;—	повышение титра IgA, IgM, IgG;—	повышение содержания ЦИК;—	снижение количества Т-лимфоцитов с преимущественно
супрессорной активностью (CD8+) и увеличение количества
Т-лимфоцитов с преимущественно хелперной активностью
(CD4+).
156	РевматологияДиагностические критерии ревматоидного артрита
(АКР, 1987)1.	Утренняя скованность более 1 ч.2.	Артрит трёх суставных областей и более.3.	Артрит суставов кистей (одной из следующих групп суставов: луче¬
запястных, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых
суставов).4.	Симметричный артрит.5.	Ревматоидные узелки.6.	Обнаружение РФ в сыворотке крови.7.	Рентгенологические изменения суставов, характерные для РА.
Диагноз РА ставится при наличии 4 из 7 критериев, при этом крите¬
рии с 1-го по 4-й должны сохраняться по крайней мере в течение
6 нед.В России с 2007 года используется клиническая классификация РА,
утвержденная Ассоциацией ревматологов России (АРР) (табл. 8-1).Таблица 8-1, Клиническая классификация РА1.	Основной диагноз•	Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8)•	Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0)•	Особые клинические формы ревматоидного артрита*V	синдром Фелти (М05.0)V	ревматоидная болезнь легкого (М05.1)V	ревматоидный васкулит (М05.2)V	ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем (М05.3)V	болезнь Стилла, развившаяся у взрослых (М06.1)V	ревматоидный бурсит (М06.2)V	ревматоидный узелок (М06.3)•	Недифференцированный артритV	моноартрит (М13.1)V	олигоартрит (М 13.8 Другие уточненные артриты)V	полиартрит (М06.4 Воспалительная полиартропатия)2.	Клиническая стадия•	Ранняя стадия: длительность болезни < 2 лет**•	Развернутая стадия: длительность болезни 2 года и более•	Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженнаядеструкции мелких (1II-IV рентгенологическая стадия) и крупных суста¬
вов, наличие осложнений
I	ii;ina 8. Ревматоидный артрит	157Продолжение табл. 8-1Активность болезни0	= ремиссия (DAS28 < 2,6)1	= низкая (DAS28 2,6-3,2)2	= средняя (DAS28 3,3-5,1)3	= высокая (DAS28 >5,1)DAS28 = О, 56xV(BC28) + 0,28хл/(ПС28) + 0,70х1п(СОЭ) + 0,014х(0с3)
(ПС — число припухших суставов, БС - число болезненных суставов,
ОСЗ — оценка состояния здоровья пациентом по ВАШ)4.	Системные проявления•	Ревматоидные узелки•	Полинейропатия, множественный мононеврит•	Кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого
ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит)•	Синдром Рейно•	Генерализованная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия•	Плеврит (сухой, выпотной)•	Фиброзирующий альвеолит (диффузный интерстициальный легочный
фиброз)•	Перикардит (сухой, выпотной)•	Гломерулонефрит (по данным биопсии почки)•	Синдром Фелти•	Синдром Шегрена•	Эписклерит, склерит5.	Инструментальная характеристика•	Наличие эрозий (с использованием рентгенографии, возможно МРТ)V	неэрозивныйV	эрозивный•	Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру)Стадия I, ранняя:1)	отсутствие деструктивных изменений при рентгенологическом исследо¬
вании*;2)	могут отмечаться рентгенологические признаки остсопороза.Стадия II, умеренная:1)	рентгенологические признаки остеопороза с незначительной деструкцией
субхондральной кости или без нее; может быть небольшая деструкция хряща*;2)	отсутствие суставных деформаций, хотя может быть ограничен объем
движений в суставе*;3)	атрофия прйлегаюших мышц;4)	возможны изменения внесуставных мягких тканей (узелки, тендовагинит).
Стадия 111, тяжелая:I)	рентгенологические признаки деструкции хряща и кости наряду с остео-
порозом;
158	РевматологияОкончание табл. S- /2)	деформация суставов, в частности подвывих, ульнарная девиация или
переразгибание, без фиброзного или костного анкилоза*;3)	выраженная мышечная атрофия;4)	возможны изменения внесуставных мягких тканей (узелки, тендовагинит).
Стадия IV, терминальная:1)	фиброзный или костный анкилоз*;2)	критерии III стадии.Звездочкой отмечены те критерии, наличие которых необходимо и доста¬
точно для диагностики данной стадии РА6.	Дополнительная иммунологическая характеристика - антицитруллиновые
антитела:•	АЦЦП-позитивный•	АЦЦП-негативный7.	Функциональный класс***I	- полностью сохранены самообслуживание, непрофессиональная и про¬
фессиональная деятельность;II	— сохранены самообслуживание, профессиональная деятельность, огра¬
ничена непрофессиональная деятельность;III	- сохранено самообслуживание, ограничены непрофессиональная
и профессиональная деятельность;IV	— ограничены самообслуживание, непрофессиональная и профессио¬
нальная деятельность8.	Осложнения•	Остеонекроз•	Остеопороз•	Туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдромы сдавле¬
ния локтевого, большеберцового нервов)•	Генерализованная амиотрофия (кахексия)•	Вторичный амилоидоз•	Вторичный артроз•	Подвывих в атланто-аксиальном суставе*	Рубрики используются в случае, если данная симптоматика (например, рев¬
матоидный васкулит) является ведущей по отношению к поражению суставов.** Для ранней стадии ревматоидного артрита с целью кодирования по М КБ 10
при необходимости на период до окончательной верификации диагноза вместо
рубрик IVI05.8 и М06.0 могут быть использованы рубрики М05.9 и М06.9 соот¬
ветственно*** Самообслуживание', одевание, принятие пищи, уход за собой и т.д. Непро¬
фессиональная деятельность', элементы отдыха, досуга, занятия спортом и др. с
учетом пола и возраста. Профессиональная деятельность: работа, учеба, ведение
домашнего хозяйства (для домработников) с учетом пола и возраста.
I піиііі 8. Ревматоидный артрит	159ЛечениеОснова современного лечения РА — назначение комбинированной
Н |);и1ии, включающей как быстродействующие противовоспалитель-ІІІ.ІС средства (НПВС, ГК), так и медленнодействующие, базисные пре¬
параты (синтетические, биологические).Базисным препаратам принадлежит ведущая роль в терапии, по-I	кольку отказ от их использования значительно ухудшает прогноз за-
((олсвания. В связи с этим принята концепция раннего назначенияOil	тсных (патогенетических, медленнодействующих, болезнь модифи¬
цирующих) средств, которые обладают отсроченным эффектом, но,
имсшиваясь в глубинные механизмы болезни, способны существенно
повлиять на течение и замедлить прогрессирование РА.Базисные противовоспалительные препаратыК базисным, или «модифицирующим» болезнь, препаратам относит¬
ся гетерогенная по химической структуре и механизмам действия груп¬
па препаратов.•	Цитостатики антиметаболического действия:—	метотрексат;-	азатиоприн.•	Цитостатики алкилирующего действия:-	циклофосфамид (циклофосфан^, эндоксан^).•	Препараты золота:—	для парентерального применения и приёма внутрь:—	ауротиопрол (кризанол*).•	Сульфаниламидные препараты:-	сульфасалазин.•	Производные хинолина (4-аминохинолиновые препараты):—	хлорохин (делагил^);—	гидроксихлорохин (плаквенил^).•	Пеницилламин (купренил^).•	Циклоспорин (сандиммун^, сандиммун неорал^).•	Лефлуномид (арава^).•	Биологические агенты:-	инфликсимаб (ремикейд^);—	адалимумаб (хумира*);-	ритуксимаб (мабтера^);-	тоцилизумаб (актемра^) и др.Основной эффект всех перечисленных средств заключается в спо¬
собности тормозить развитие костных эрозий, деструкцию хрящевой
160	Ревматологииткани и предотвращать развитие необратимой деформации суставоп,
Базисная терапия характеризуется медленным наступлением клиничс'
ского эффекта с латентным периодом для многих препаратов не менее
10—12 нед.Метотрексат — препарат выбора, «золотой стандарт» при активном
РА. По сравнению с другими базисными препаратами обладает наилум-
шим соотношением эффективность/токсичность. По клиническому
эффекту и уменьшению скорости образования костных эрозий равен
препаратам золота и превосходит азатиоприн. Лечение метотрексатом
ассоциируется со снижением риска летальности, в том числе сердечно¬
сосудистой. Препарат активен в отношении тканей с высокой пролифе-
ративной активностью клеток. Кроме того, в последние годы выявлен и
собственно противовоспалительный эффект метотрексата, связанный с
высвобождением аденозина. Метотрексат назначают внутрь (дробно3	раза по 2,5 мг с 12-часовым перерывом) или парентерально. Началь¬
ная доза — 7,5 мг/нед, у лиц пожилого возраста с нарушением функции
почек — 5 мг/нед. При нормальной переносимости, через 4—8 нед дозу
увеличивают на 2,5 мг в неделю. Клиническая эффективность метотрек¬
сата имеет зависимость от дозы в диапазоне от 7,5 до 25 мг/нед. Даль¬
нейшее увеличение дозы нецелесообразно.Наиболее частые побочные эффекты: повышение активности печё¬
ночных ферментов, инфекции, тошнота, рвота, боли в животе, общее
недомогание, головные боли, реже — зуд, анорексия, аллопеция, угне¬
тение функции костного мозга [тромбоцитопения, лейкопения, анемия
(риск повышается при почечной недостаточности, дефиците фолиевой
кислоты)], язвы слизистых оболочек полости рта; очень редко — интер¬
стициальная лёгочная инфильтрация, цирроз печени.Сульфасалазин используют у пациентов, которым противопоказано
применение метотрексата. В соединительной ткани стенки кишечника
препарат диссоциирует на 5-аминосалициловую кислоту, обусловлива¬
ющую противовоспалительные свойства сульфасалазина, и сульфапи-
ридин — конкурентный антагонист парааминобензойной кислоты, пре¬
кращающий синтез фолатов. Сульфасалазин назначают в дозе 0,5 г в
сутки с постепенным увеличением до 2-3 г в сутки, внутрь. Средняя
суточная доза препарата составляет 2 г в сутки в течение 3-4 мес. При
отсутствии эффекта дальнейшее лечение этими препаратами нецелесо¬
образно. Переносимость сульфасалазина вполне удовлетворительная.
Побочные эффекты: головная боль, головокружение, диспептические
явления: тошнота, рвота, диарея, боли в животе, анорексия; примесь
крови в фекалиях, некротическо-язвенный колит, интерстициальный
Гііііиа 8. Ревматоидный артрит	161іііісимонит, лекарственный гепатит, агранулоцитоз, лейкопения, тром-
Оіімитопения, гемолитическая анемия возникают довольно редко, в
исиовном в первые 2-3 мес лечения. Необходим гематологический кон-
іроль на всём протяжении лечения.Лефлуномид — базисный противоревматический препарат нового
поколения, специально разработанный для лечения РА. Лефлуномид
оказывает антипролиферативное, иммуномодулирующее действие,
одновременно А771726 (активный метаболит) тормозит экспрессию
|п‘цепторов к ИЛ-2 и антигенов ядра Кі-67 и PCNA, связанных с клеточ¬
ным циклом. Обычно лефлуномид назначают сначала в дозе 100 мг 1 раз
и сутки в течение 3 дней, затем переходят на поддерживающую терапию
м дозе 20 мг в сутки. Лищь при развитии побочных эффектов и достиже¬
нии стойкой ремиссии возможно уменьщение поддерживающей дозы
до 10 мг. Лефлуномид хорощо сочетается с другими базисными препа¬
ратами. Согласно рекомендациям ACR 2008 лефлуномид и метотрексат
предлагается назначать при любой длительности и активности болезни
независимо от наличия неблагоприятных прогностических факторов.
И России терапия метотрексатом пока является первой линией лечения
РА. Основные побочные действия; повыщение АД, диарея, тощнота,
рвота, анорексия, поражения слизистой оболочки полости рта (афтоз¬
ный стоматит, изъязвление губ), боли в брюшной полости, повыщение
активности печёночных трансаминаз [особенно аланиламинотранс-
феразы (АЛТ), реже у-глутамилтрансферазы, ЩФ], увеличение билиру¬
бина, выпадение волос, экзема, сухость кожи, лейкопения. При назна¬
чении лефлуномида необходимо контролировать АД, показатели
клинического анализа крови, активность трансаминаз, концентрации
мочевины и креатинина каждые 8 нед.Препараты золота можно считать препаратами выбора среди базис¬
ных антиревматических средств. Важным преимуществом препаратов
золота по сравнению с метотрексатом и другими иммунодепрессантами
служит возможность назначения ауротерапии пациентам с сопутствую¬
щими хроническими инфекционными или онкологическими заболева¬
ниями (в том числе в анамнезе). Однако препараты золота более токсич¬
ны, чем многие базисные препараты. Механизм лечебного действия
ауротерапии связан с тем, что при РА в процессе взаимодействия кле¬
ток, представляющих антиген (прежде всего макрофагов) и лимфоцитов
соединения золота угнетают преимущественно макрофаги, тормозя тем
самым развитие последующих иммунных реакций. Кроме того, соли
золота взаимодействуют с антигенами гистосовместимости II класса
(прежде всего HLA-DR) на поверхности макрофагов. Именно молекулы
162	РевматологииDR связываются с иммунологически активными пептидами антигена,
обеспечивая начало и последующее прогрессирование аутоиммунною
процесса.Производные 4-аминохинолина (делагил^, плаквенил^) по клини¬
ческой эффективности уступают другим болезнь модифицирующим
препаратам (БМП). Показаниями для применения служат ранняя
стадия, низкая активность заболевания, отсутствие факторов риски,
недифференцированный артрит при невозможности исключить дебю i
системного заболевания соединительной ткани. Начальные дозы пре¬
паратов — по 2 таблетки в сутки, далее по 1 таблетке (гидроксихлорохии
200 мг, хлорохин 250 мг) в сутки. Побочные реакции: диспептическис
явления, головная боль, головокружения, расстройства сна, осложне¬
ния со стороны глаз (отложения хлорохина в роговицу, исчезающие
после отмены препарата, а также нарушения аккомодации).Препараты «второго ряда»Циклоспорин. Важная особенность препарата — сочетание иммуно-
депрессивного действия с отсутствием общего цитостатического эффек¬
та — вызывает торможение синтеза и секреции ИЛ-2 Т-лимфоцитами.В течение последних лет наметилась тенденция к назначению цикло¬
спорина в ранней стадии РА. Именно в этот период отмечается особен¬
но высокая активность Т-лимфоцитов. Лечение циклоспорином следует
начинать с суточных доз по 2,5—3,5 мг/кг, т.е. 150—200 мг в сутки. Отчёт¬
ливые положительные результаты можно ожидать примерно через 3 мес
непрерывной терапии. Среди побочных эффектов отмечают чувство
усталости, головную боль, парестезии, судороги, мышечные спазмы,
миопатию, тремор, гиперплазию кишечника, потерю аппетита, тошно¬
ту, рвоту, диарею, боль в животе, панкреатит. Кроме того, возможны
обратимые нарушения функции печени, повышение концентрации
билирубина, аткивности печёночных ферментов в крови (выраженность
этих нарушений зависит от дозы препарата).Биологические агентыВнедрение в клиническую практику биологических агентов позволило
по-новому разрабатывать стандарты фармакотерапии РА. Метод лечения
с помощью биологических агентов — использование в терапевтических
целях активных веществ и механизмов, которые играют существенную
роль в функционировании основных биологических систем организма
(АТ, цитокинов, клеточных рецепторов, их антагонистов и т.д.).Установление существенной патогенетической роли определённых
субпопуляций иммунокомпетентных клеток и цитокинов в развитии РА
привело к стремлению использовать эти клетки и цитокины в качестве
I лава 8. Ревматоидный артрит163мишеней для активной противоревматической терапии. Основным пре¬
имуществом данного подхода по сравнению со стандартной базисной
ісрапией служит максимальная избирательность воздействия на иммун-
иую систему, позволяющая устранить одно необходимое звено в патоге¬
нетической цепи, существенно не влияя при этом на клетки других
органов и систем. Главными инструментами такой терапии оказались
специфические АТ против конкретных клеток, цитокинов и их рецеп¬
торов (табл. 8-2).Таблица 8-2. Характеристика основных представителей группы биологиче¬
ских агентовГруппа препаратовХарактеристикаПрепаратИнгибиторы син¬
теза и биологиче¬
ской активности
ФИОХимерные АТ IgGl к ФНО-аИнфликсимаб(ремикейд*)Два растворимых ФНО-рецептора,
соединённых с IgGlЭтанерцепт(энбрел^)Человеческие моноклональные
анти-ФНО АТАдалимумаб(хумира*)Антагонисты
ИЛ-1-рецепторовРекомбинантный негликози-
лированный антагонист ИЛ-1-
рецепторовАнакинра*^(кинерет^'^)*АТ к рецепторам
к ИЛ-6Рекомбинантные гуманизирован¬
ные моноклональные антитела к
рецепторам ИЛ-6 из подкласса IgGlТоцилизумаб(актемра^)Блокаторы актива¬
ции Т-лимфоцитовРекомбинантный человеческий
сливной протеин, состоящий из
внешнего домена цитотоксиче-
ского антигена-4 Т-лимфоцитов
(CTLA-4) и тяжёлой цепи
Рс-фрагмента IgG (CTLA-4 Ig)Абатацепт(оренсия*)Блокаторы CD20рецепторовВ-лимфоцитовХимерные моноклональные АТ
против CD20Ритуксимаб(мабтера*)*Препарат не зарегистрирован в Российской Федерации.
164	РевматологийМеханизм действия инфликсимаба — связывание и подавление син¬
теза провоспалительных медиаторов. На фоне лечения наблюдается
снижение концентрации ИЛ-6 и ИЛ-1, коррелирующее со снижением
концентрации острофазовых белков и клинических проявлений актии-
ности болезни, других медиаторов воспаления (ИЛ-8, раИЛ-1, pCDI4,
моноцитарный хемоатрактантный белок-1, оксид азота, коллагеназ;і,
стромелизин), играющих роль в развитии воспаления и тканевоіі
деструкции при РА, а также концентрации растворимых форм молекул
адгезии ІСАМ-1 и Е-селектина, отражающих активацию сосудистого
эндотелия.Наряду с известным препаратом инфликсимабом в широкую клини¬
ческую практику вощёл ритуксимаб (Мабтера^), который селективно
связывается с трансмембранным С020-антигеном на поверхности
В-лимфоцитов и инициирует иммунные реакции, опосредующие лизис
В-лимфоцитов. Возможные механизмы клеточного лизиса включают
комплементзависимую цитотоксичность и антителозависимую клеточ¬
ную цитотоксичность; посредством связывания с CD20 ритуксимаб
взаимодействует с Clq (один из белков системы комплемента), что
приводит к активации системы комплемента, образованию мембран-
атакующих комплексов, которые проникают внутрь мембраны клетки-
мишени, нарушая целостность её структуры, что приводит к лизису
В-лимфоцита. Когда ритуксимаб связывается с CD20, это приводит к
направлению сигнала в В-лимфоциты, что приводит к программируе¬
мой смерти клетки вследствие апоптоза. Ритуксимаб рекомендован
Европейской противоревматической лигой для лечения РА, резистент¬
ного к ингибиторам ФНО-а, в комбинации с метотрексатом курсами по
две инфузии по 1000 мг с интервалом 2 нед.Перспективно использование тоцилизумаба (Актемра*^), который
представляет собой гуманизированное моноклональное АТ к рецептору
к ИЛ-6, подавляющее активность ИЛ-6 — важного фактора в развитии
воспалительного процесса. Новый механизм действия приводит к сни¬
жению активности воспалительных процессов в суставах, а также сни¬
жению интенсивности системных проявлений РА. Препарат применя¬
ется в виде внутривенных инфузий из расчёта 8 мг/кг массы тела 1 раз в
месяц.Симптоматическая терапия ревматоидного артритаГруппа НПВС применяется для купирования воспалительного боле¬
вого синдрома. Механизм действия НПВС связан с подавлением синте¬
за простагландинов в результате блокады ЦОГ — ключевого фермента
I/IIIIIU 8. Ревматоидный артрит165'ii-іііГюлизма арахидоновой кислоты (табл. 8-3). Лечение НПВС необхо-
'IIIMO проводить в сочетании с активной базисной терапией.Iiiftjmua 8-3. Основные представители группы нестероидных противовоспа¬
лительных средств1 ІеселективньїеСуточная доза, мгДиклофенак100-150Ибупрофен1200-2400Кстопрофен230Иапроксен500-1000Пироксикам20СелективныеМелоксикам7,5-15Пимесулид200Целекоксиб200Подбор НПВС-терапии для каждого пациента индивидуален. Не
следует превышать рекомендуемую дозу НПВС. Во многих исследо-
ианиях было показано, что увеличение дозы НПВС больше рекомен¬
дуемой, а также приём одновременно двух различных НПВС и более
увеличивают риск побочных проявлений без заметного влияния на
эффективность лечения. Следует отметить, что селективные ингибито¬
ры ЦОГ-2 в высоких дозах теряют свою селективность.Побочные эффекты НПВС.•	Гастропатии: эрозии и язвы желудочно-кишечного тракта с крово¬
течениями.•	Гематологические нарушения: цитопении (агранулоцитоз, апласти-
ческая анемия, тромбоцитопения).•	Кожные реакции.•	Нефропатии: гипоизостенурия, полиурия как проявления тубуло-
интерстициального нефрита, снижение клубочковой фильтрации с
задержкой жидкости и повышением АД.•	Психические и неврологические нарушения: заторможённость,
сонливость, головная боль, депрессия.•	Изменения со стороны глаз: выпадение полей зрения и др.•	Идиосинкразия: «аспириновая астма», ангионевротический отёк,
анафилактический шок.•	Поражение печени.
166	РевматологииГК обладают противовоспалительным действием вследствие стабм
лизации капиллярных и лизосомальных мембран, а также торможения
образования и выделения медиаторов воспаления, они также оказываю!
иммуносупрессивное действие вследствие тормозящего влияния Mil
иммунокомпетентные клетки, и прежде всего на Т-лимфоциты.
Показания к назначению ГК:—	подавление воспаления суставов до начала действия базисных
препаратов;—	недостаточная клиническая эффективность НПВС;—	противопоказания к назначению НПВС;—	РА с высокой активностью, в том числе необходимость назна¬
чения пульс-терапии (системные проявления, псевдосептиче-
ский синдром);—	подавление воспаления суставов при обострении заболевания
или развитие осложнений терапии БМП;—	достижение ремиссии при отдельных особых формах РА;—	необходимость локального введения ГК.Локальная (внутрисуставная) терапия
ревматоидного артритаОсновные показания для локальной терапии ГК.•	Выраженные экссудативные явления в одном или нескольких
суставах (моно-, олигоартрит).•	Преимущественное поражение одного или двух суставов у пациен¬
тов с хорощо контролируемым полиартритом.•	Явления выраженного артрита в нескольких суставах, не под¬
дающиеся другим методам консервативного лечения или вначале
базисной терапии.•	Наличие противопоказаний для базисной терапии, в качестве вре¬
менного паллиативного метода.•	Непереносимость лекарственных препаратов (в первую очередь
НПВС).•	Снижение дозы или отмена ГК, применяемых внутрь.•	Сгибательные контрактуры длительностью не более 10—12 мес.•	Обострение воспалительного процесса в суставах после различных
врачебных манипуляций.•	Обострение артрита в процессе ортопедохирургического лечения
деформаций суставов.•	Предоперационная подготовка, а также при разработке суставов в
ближайшем послеоперационном периоде.
^iiina 8. Ревматоидный артрит	167•	Облегчение программ реабилитации (улучшение возможности
пациента выполнять упражнения лечебной гимнастики).•	Ревматоидный теносиновит, тендинит, бурсит, энтезит.Основные противопоказания к внутрисуставной глюкокортикоид-ІІОІІ терапии.•	Локальная или системная инфекция.•	Внутрисуставной перелом со вторичным артритом.•	Остеолитическая форма РА.•	Асептический некроз в прилежащих эпифизах.Чаще других в России используют бетаметазон (дипроспан^) (ком-
Онмированный препарат, включающий быстро- и медленнораствори-
мые соли), триамцинолон, гидрокортизон (препарат с относительно
крупными кристаллами).При проведении локальной терапии необходимо помнить о возмож¬
ности развития осложнений: инфицирование сустава, кровотечение в
полость сустава, асептический некроз кости, повреждение хряща, мест¬
ная атрофия тканей, микрокристаллическое воспаление, системное
действие ГК.Побочные эффекты при применении ГК.•	Стероидозависимость.•	Гипергликемия.•	Миопатии.•	Отёки.•	АГ.•	Стероидный ОП.•	Синдром Иценко—Кушинга.•	Обострение хронических инфекций и др.Фармакотерапия ОП при ревматоидном артритеФармакотерапия ОП при РА способствует в определённой степени
подавлению активности заболевания и коррекции возможного отрица¬
тельного влияния ГК на костную ткань.Используют следующие препараты:—	бифосфонаты;—	ибандроновую кислоту (бонвива^);—	кальцитонин;—	витамин D и др.Снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных ревмато¬
идным артритомУ пациентов, не имеющих клинических проявлений сердечно-сосу-
дистых заболеваний, необходима коррекция традиционных факторов
168	Ревматолої и«риска и контроль активности заболевания с помощью болезнь моди(1)и
цирующего воздействия. Статины необходимо назначать пациентам g
дислипидемией и/или зарегистрированным субклиническим атероскле¬
розом. При наличии АГ необходимо антигипертензивное лечение. Надо
учитывать возможные лекарственные взаимодействия (с НПВС) и осо
бенности суточного ритма АД у конкретного пациента.Таким образом, лечение РА представляет сложную задачу. Однак(і
возможности современной терапии этого заболевания возрастают, ч іо
позволяет улучшить продолжительность и качество жизни пациентов.Список
рекомендуемой литературы1.	Клиническая ревматология. Руководство для практических вра¬
чей/ Под ред. проф. В.И. Мазурова. — СПб., 2001. — 411 с.2.	Ревматология / Под ред. чл.-кор. РАМН Е.Л. Насонова. — М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 262 с.3.	Шостак Н.А., Потанин Л.Ю., Логинова Т.К. и др. Ревматоидный
артрит (новые данные о старой болезни). — М., 2007. — 68 с.Тестовый контроль
по теме «Ревматоидный артрит»1.	Какие симптомы имеют значение для ранней диагностики ревма¬
тоидного артрита:1)	болезненность при пальпации пяточного сухожилия;2)	утренняя скованность более 1 ч;3)	ослабление силы сжатия кисти;4)	боль в поясничном отделе позвоночника.2.	Какие суставы наиболее часто поражаются при ревматоидном
артрите;1)	пястнозапястный сустав;2)	голеностопные суставы;3)	проксимальные межфаланговые суставы.3.	Какие выводы о ревматоидном васкулите верны:1)	васкулит служит ранним проявлением заболевания;2)	наиболее частый кожный симптом — пальпируемая пурпура;3)	развитие васкулита связано с вирусной инфекцией;4)	чаще развиваются микроинфаркты сосудов ногтевого ложа.
fmma 8. Ревматоидный артрит	1694.	Отметьте наиболее частые клинические проявления болезни Стил-
'1*1 у взрослых;1)	боль в горле;2)	лихорадка;3)	поражение почек;4)	кожная сыпь;5)	лимфаденопатия.5.	Какие положения о синдроме Фелти верны:1)	чаще развивается у мужчин, чем у женщин;2)	сочетается с высокими титрами РФ;3)	может развиваться гепатомегалия;4)	основная причина смерти пациентов — сепсис.Ответы1.2,3.2.	3.3.4.4.1.2,	4,5.5.1.2,	3,4.
Глава 9ПОДАГРАЛогинова Т.К., Демидова Н.А., Кондратов А.А.ОпределениеПодагра — гетерогенное по происхождению заболевание, характери¬
зующееся отложением в различных тканях кристаллов уратов в форме
моноурата натрия или мочевой кислоты.РаспространённостьПодагрой страдает 1-3% взрослого населения. Болеют в основном
мужчины. Первый приступ может быть в любом возрасте, но чаще после
40 лет. У женщин подагра наблюдается в климактерическом периоде.Этиология и патогенезПатогенетические типы гиперурикемии1.	Первичная гиперурикемия — семейно-генетическая аномалия пури¬
нового обмена, детерминированная несколькими генами. Причины
первичной гиперурикемии следующие.•	Увеличение синтеза эндогенных пуринов, так называемый метабо¬
лический тип гиперурикемии, характеризуемый высокой урикозу-
рией и клиренсом мочевой кислоты (наиболее частая форма).•	Нарущение выведения мочевой кислоты почками (почечный тип ги¬
перурикемии), обусловлено низким клиренсом мочевой кислоты.•	Сочетание первых двух причин.Основная роль в патогенезе первичной гиперурикемии отводится
генетически обусловленным нарущениям в системе ферментов, в пер¬
вую очередь недостаточности фермента, принимающего участие в
ресинтезе нуклеотидов из пуринов. Повыщение активности этого фер¬
мента приводит к недостаточному использованию в организме пуринови,	таким образом, повышению содержания уратов. Такой тип гиперури-
\I пива 9. Подагра	17-jк'мии характерен для синдрома Леша-Найена. Повышенное образова¬
нно пуринов может произойти под влиянием высокой активности фер¬
мента фосфорибозилпирофосфатазы, который участвует в синтезе
предшественников пуринов.2.	Вторичная гиперурикемия — следствие других заболеваний, приме¬
нения лекарственных препаратов, химических веществ.Наиболее частые причины вторичной гиперурикемии.•	Хроническая почечная недостаточность.•	Заболевания почек, не сопровождаемые почечной недостаточно¬
стью с преимущественно интерстициальными изменениями (поли-
кистоз почек, анальгетическая нефропатия, гидронефроз).•	Болезни крови: болезнь Вакеза, хронический миелолейкоз, перни-
циозная анемия, гемолитическая анемия, миеломная болезнь, лим-
фомы. Гиперурикемия развивается вследствие распада клеточных
ядер и усиления катаболизма клеточных нуклеотидов.•	Обширный псориаз. Причина — обновление эпидермальных кле¬
ток и усиление образования пуринов из клеточных ядер.•	Торможение канальцевой экскреции и замедление выведения моче¬
вой кислоты из организма при хроническом гломерулонефрите
микседеме, гиперпаратиреозе, сахарном диабете, гестозе.•	Приём диуретиков.Наличие гиперурикемии обусловливает повышение выделения моче¬
вой кислоты и отложение уратов в тканях (мочекислый натрий избира¬
тельно откладывается в суставах, влагалищах сухожилий, бурсах, коже
почках) и синовиальной жидкости, что приводит к выпадению их в виде
кристаллов (проникают в хрящ и синовиальную оболочку, где отклады¬
ваются в виде игольчатых образований). В дальнейшем кристаллы ура¬
тов вступают во взаимодействие с моноцитами, макрофагами, синовио-
цитами типов А и В, нейтрофилами, остеобластами с последующей
активацией синтеза противовоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6
ФНО-а), хемокинов (ИЛ-8, моноцитарного хемоаттрактантного
белка-1) с развитием артрита. В возникновении артрита обсуждается
патогенетическая роль монооксида азота (N0), активированных компо¬
нентов комплемента, эндотелина-1. Через дефекты хряща мочевая кис¬
лота проникает в субхондральную кость, где образуются тофусы, обу¬
словливающие деструкцию костного вещества, определяемую на
рентгенограммах в виде округлых дефектов кости («пробойник»).Особенностью острого подагрического артрита служит самоограни-
чивающийся характер, что связано с тем, что кристаллы уратов индуци¬
руют синтез как провоспалительных, так и противовоспалительных
172	Ревматологиицитокинов (рецепторные антагонисты ИЛ-1, ИЛ-10, трансформирую
щий фактор роста р), а также стимулируют экспрессию активированні.іх
рецепторов пролифератора пероксисом у, подавляющих воспалителі.
ный ответ. Кристаллы уратов также обладают способностью связывап.
на своей поверхности аполипопротеины В и Е, благодаря которым неіі
трофилы теряют способность к дегрануляции. Другой механизм сниже¬
ния активности воспаления при подагре связан с увеличением синтезл
адренокортикотропного, меланоцитстимулирующего гормонов вслед
ствие активации цепи гипоталамус-гипофиз-надпочечник, обладаю¬
щей выраженной провоспалительной активностью.Классификация•	Острый подагрический артрит.•	Межприступный период болезни.•	Хроническая тофусная подагра.Клиническая картина1683 г., Сиденгам («Трактат об отложении солей и водянке»).«Жертва отправляется в постель и ложится в полном здравии... Одна¬
ко около 2 ч ночи просыпается от боли в большом пальце ноги... Вскоре
появляется чувство холода, озноба... Спустя некоторое время боль дости¬
гает предела... Она как-будто то скручивает, то разрывает связки, то
кусает и грызёт кость, точно собака... Пытка продолжается всю ночь...
Облегчение, наконец, наступает, но лишь к следующему утру...».Острый подагрический артрит развивается внезапно. Быстро нарас¬
тает боль, появляется гиперемия кожных покровов, припухлость, как
правило, в одном суставе. Эти явления быстро нарастают, достигая мак¬
симума за несколько часов и сопровождаются лихорадкой (иногда до
40 °С), ознобом, лейкоцитозом, ускорением СОЭ. Приступ развивается
обычно в ночное время или утренние часы. При первой подагрической
атаке поражается чаще I плюсне-фаланговый сустав (I ПФС). Мучи¬
тельные боли, усиливающиеся даже при соприкосновении с одеялом,
обусловливают полную неподвижность конечности. Через 5-6 дней
признаки воспаления постепенно затихают и в течение последующих10	дней полностью исчезают. В 40% случаев первый приступ может про¬
текать атипично (ревматоидоподобная форма, псевдофлегмонозная,
полиартритическая, подострая форма, астеническая форма/небольшая
I пава 9. Подагра	173(іолезненность без припухлости, периартритическая форма). Острый
подагрический приступ проходит даже без лечения. В дальнейшем
острые приступы повторяются с различными интервалами, захватывая
неё большее количество суставов рук и ног.Диагностика острого приступа1.	Лихорадка, лейкоцитоз, ускорение СОЭ.2.	Чтобы отличить подагрический артрит от других моноартритов
(пирофосфатного, при отложении кальция, септических артритов),
целесообразно выполнить пункцию сустава и исследовать синови¬
альную жидкость с помощью поляризационной микроскопии. Иссле¬
дование позволяет обнаружить патогномоничный признак острого
подагрического артрита: наличие иглообразных двоякопреломляюш;их
кристаллов урата натрия внутри или вне лейкоцитов.3.	Рентгенография поражённых суставов при остром подагрическом
артрите не имеет диагностической ценности. Лишь на поздних стадиях
определяются периартикулярные отложения, уменьшение плотности
костной ткани, костные полости. После первой атаки у 10% пациентов
отмечается длительная ремиссия, но у большинства пациентов уже в
течение года регистрируются рецидивы суставных кризов: еженедель¬
ные, ежемесячные или 1—2—3 раза в год.Несмотря на яркость клинической картины суставной атаки при
подагре, сразу она распознаётся крайне редко. Часто ставят диагноз
«травматический артрит», рожистое воспаление, ревматоидный артрит.
Это связано с тем, что подагрический артрит быстротечен, ремиссия
часто полная и длительная, эффективны НПВС. Заболевание же приоб¬
ретает хроническую форму с деформацией суставов и подагрическими
тофусами, и тогда пациент вновь приходит к врачу. Помимо хрониче¬
ского поражения суставов, на этой стадии наблюдают системность
поражения, ведущее место в которой занимает поражение почек и АГ
(до установления диагноза подагры они рассматриваются как самостоя¬
тельные заболевания).При длительном течении заболевания клиническая картина склады¬
вается из 3 синдромов:-	поражение суставов;-	образование тофусов;-	поражение внутренних органов.Поражение суставовНаиболее ярким клиническим проявлением остаётся суставной син¬
дром.
174			Ревматолої ИЯ:В первые годы заболевания (примерно до 5 лет от начала болезни)
поражение суставов протекает по типу острого интермиттирующси
артрита с полным обратным развитием всех суставных проявлений
восстановлением функции сустава в межприступном периоде.С каждым новым приступом в патологический процесс вовлекае іся
всё больше суставов, т.е. происходит постепенная генерализация сустаи
ного процесса с почти обязательным поражением суставов большом
пальца стопы.При тяжёлом и длительном течении заболевания могут поражаться
все суставы конечностей и даже (очень редко) позвоночник. Тазобе¬
дренные суставы почти всегда остаются интактными. Может быть пора¬
жено пяточное сухожилие, а также синовиальные сумки (чаще всею
бурсы локтевого отростка).Таким образом, при длительном течении подагры число поражённых
суставов и локализация процесса изменяются. Приступы повторяются
через разное время: через несколько месяцев или лет. Между приступа¬
ми самочувствие удовлетворительное, жалоб нет. С течением времени
межприступные периоды становятся всё короче, постепенно появляет¬
ся стойкая деформация и тугоподвижность суставов, обусловленные
разрушением сустава уратами, импрегнирующими суставные ткани, и
развитием вторичного остеоартроза.Через 5—6 лет после первого приступа боли в суставах становятся
постоянными, появляется ограничение в движении. Отмечается стой¬
кая припухлость и деформация суставов, иногда с большим внутрису¬
ставным выпотом.Раньше всего развивается деструкция I ПФС, затем других мелких
суставов стоп, в дальнейшем суставов кистей, локтевых, коленных
суставов.ТофусыВторой характерный признак подагры — отложения моноурата
натрия, называемые тофусами. Тофусы обнаруживают во всех органах и
тканях, в том числе и внутрикостно (симптом «пробойника»). Видимые
тофусы, чаще подкожные и внутрикожные, развиваются в области паль¬
цев кистей и стоп, коленных суставов, на ушных раковинах, в локтевой
области, в области пяточного сухожилия. Образование тофусов свой¬
ственно для хронической стадии болезни, но они могут появляться и на
самой ранней стадии.При больших тофусах кожа над ними может изъязвляться, образуют¬
ся свищи, из которых выделяется кашицеобразная масса, содержащая
(iiima 9. Подагра	175кристаллы уратов натрия. При аспирации и микроскопии выявляют
ишичные игольчатые кристаллы урата натрия.Висцеральная подагра«...Суставной синдром на самом деле наиболее яркое проявление пода-
,4>ы, однако он скорее всего находится на вершине горы, чем у её основания.
Как правило, те или иные висцеральные проявления подагры обнаруживают
1щё до развития подагрического артрита».Акад. Н.Л. Мухин.С середины 1990-х годов подагру всё чаще стали рассматривать как
системное заболевание.Наиболее тяжёлое висцеральное поражение при подагре — подагри¬
ческая нефропатия, которая служит причиной смерти 25—41% больных
подагрой. Первые признаки могут возникать до начала развития по¬
дагры.Подагрическая нефропатия — собирательное понятие, включающее
н себя:-	тофусы в паренхиме почек (50%);-	уратные камни (10—25%);-	интерстициальный нефрит;-	гломерулосклероз;-	артериолосклероз с развитием нефросклероза.Отличительной особенностью подагры служит интерстициальныйнефрит в результате повсеместного отложения уратов в межуточной
ткани.Причина смерти — уремия, сердечная недостаточность и инсульты в
результате почечной гипертензии.Взаимосвязь пуринового, липидного и углеводного обменов позво¬
ляет рассматривать гиперурикемию как один из триггерных факторов,
усугубляющих имеющиеся дефекты липидного и углеводного метабо¬
лизма. Механизмы взаимосвязи реализуются на уровне биохимических
превращений. В конечном итоге происходит реализация возникщих
нарущений в соответствующие клинические синдромы; АГ, ожирение,
сахарный диабет, ранний атеросклероз, хроническую почечную недо¬
статочность и др. Многолетние клинические наблюдения показывают,
что при подагре чаще, чем в популяции в целом, встречается абдоми¬
нально-висцеральное ожирение, инсулинорезистентность, сахарный
диабет, дислипидемия, АГ, микроальбуминурия, особенно у пациентов
пожилого возраста.
176	Ре в м атол о IДиагностика4
1РентгенографияНаиболее специфичный симптом — симптом «пробойника» окру
глые, чётко очерченные дефекты костной ткани в эпифизах (чаще и ^
области I ПФС и мелких суставах кисти). Причина — образование кост- Щ
ных тофусов в субхондральной кости, эрозирование суставных поверх "
ностей в результате вскрытия тофусов в сторону суставной щели. ПрНи
развитии вторичного остеоартроза к этим признакам добавляется боле?*
или менее значительный остеофитоз.Рентгенологические стадии хронического подагрического артрита.•	I крупные кисты (тофусы) в субхондральной кости и в более глубо¬
ких слоях, иногда уплотнения мягких тканей.•	II крупные кисты вблизи сустава и мелкие эрозии на суставных
поверхностях. Постоянные уплотнения в околосуставных мягких
тканях, иногда с кальцификатами.•	III больщие эрозии не менее чем на 1/3 суставной поверхности;
остеолиз эпифиза; значительное уплотнение мягких тканей с отло¬
жением извести.•	IV тофус: в центре — дистрофические и некротические изменения тка¬
ней + беловатые массы кристаллов урата натрия, вокруг — зона воспа¬
лительной реакции с пролиферацией гистиоцитов, гигантских клеток
и фибробластов. Тофус окружён плотной соединительной тканью.Лабораторные исследования•	Содержание мочевой кислоты в сыворотке крови, суточной моче,
определение её клиренса. Несмотря на то что гиперурикемия —
доказанный фактор риска подагры, её уровень в сыворотке крови не
служит показателем, подтверждающим или опровергающим пода¬
гру. У многих пациентов с гиперурикемией подагра не развивается.Во время острого подагрического приступа концентрация мочевой
кислоты может снижаться до нормальных значений вследствие её
повыщенной экскреции почками.•	Клинический анализ крови — увеличение СОЭ в период приступа
до 25-40 мм/ч, умеренный лейкоцитоз.•	Иммунологический анализ крови — при приступе может быть
повыщен С-реактивный белок. Вне приступа отклонений от нормы
может не быть.•	Общий анализ мочи — снижение плотности, альбуминурия, лейко-
цитурия, микрогематурия.
9. Подагра	177•	Исследование синовиальной жидкости при приступе — снижение
ИЯ чкости, высокий цитоз за счёт полиморфно-ядерных нейтрофи-
||ов. При микроскопии с помощью поляризационного микроско-
im — многочисленные двоякопреломляющие длинные игольчатые
кристаллы утрата натрия.Классификационные критерии диагноза подагры (Wallace et al.,
1'>')7).•	А. Наличие характерных мононатриевых уратных кристаллов в
синовиальной жидкости.•	В. Наличие тофусов, подтверждённое химическим анализом или
поляризационной микроскопией.•	С. Наличие 6 из 12 клинических, лабораторных и рентгенологиче¬
ских признаков.1.	Наибольшая выраженность воспаления сустава в первый день
болезни.2.	Наличие более чем одной атаки артрита.3.	Моноартрит.4.	Гиперемия кожи над воспалённым суставом.5.	Боль и припухание 1 ПФС6.	Асимметричное воспаление ПФС.7.	Одностороннее поражение суставов стопы.8.	Подозрение на тофусы.9.	Гиперурикемия.10.	Асимметричное воспаление суставов.11.	Субкортикальные кисты без эрозий при рентгенологическом
исследовании.12.	Отсутствие микроорганизмов при бактериологическом исследо¬
вании синовиальной жидкости.ЛечениеБессимптомная гиперурикемия требует лечения только в том случае,
если содержание мочевой кислоты постоянно выше 0,54 ммоль/л или
при большом риске развития острого приступа или образования камней
из уратов.Лечебное питание. Пациентам показана малопуриновая диета. Из
рациона следует исключить печень, почки, лёгкие, мозги, мясные и
грибные бульоны, студень, мясо животных и птиц, колбасные изделия,
рыбу, грибы (белые, грузди, шампиньоны), острые закуски и приправы,
чечевицу, зелёный горошек, бобы, фасоль, соленья; вешества, содержа-
178	Ревматологии iщие много метилпуринов и возбуждающие нервную систему (крепкий і
чай, кофе, какао, шоколад); спиртные напитки, которые ухудшаки
выведение почками мочевой кислоты и провоцируют приступ подагрі.!, Ji
В связи с тем что подагра почти всегда сопровождается оксалемией, и i
рационе пациентов следует ограничить щавель, щпинат, ревень, сельдс
рей, перец, брюкву, редис. При всех формах подагры назначают обилі.- *
ное питьё молока, отваров плодов щиповника, яблок, соков из свежих
сырых ягод, фруктов, мочегонного чая. Количество белков и жирои
сокращается до 1 г/кг.Купирование острого приступа подагрыДля купирования острого приступа подагры применяют НПВС, кол¬
хицин или ГК в зависимости от конкретной ситуации. Различия заклю¬
чаются только в скорости наступления эффекта и переносимости. Лече¬
ние необходимо начать как можно раньше.НПВС — препараты первой линии. Их применяют в полных тера¬
певтических дозах: нимесулид (200 мг в сутки), диклофенак (100-150 мг
в сутки), индометацин (100-200 мг в сутки). НПВС необходимо отме¬
нять постепенно и рекомендовать приём ещё 2-4 дня после полного
купирования приступа.Колхицин — препарат, получаемый из безвременника, выпускается в
таблетках по 0,5 мг, оказывает выраженное обезболивающее и противо¬
воспалительное действие. Механизм действия колхицина заключается в
угнетении миграции лейкоцитов, стабилизации мембран нейтрофилов,
затруднении фагоцитоза уратов, задержке дегрануляции лизосом. Боль¬
шое значение в механизме действия колхицина имеет уменьшение обра¬
зования молочной кислоты, что предупреждает сдвиг pH в тканевой
жидкости и ограничивает тем самым кристаллизацию мочевой кислоты.Стандартный метод применения колхицина при остром приступе
подагры состоит в назначении 0,5 мг препарата каждый час. Лечение
проводят до наступления эффекта, развития побочных проявлений или
достижения максимальной дозы (обычно не более 6 мг на протяжении12	ч; у пациентов с почечной недостаточностью и пожилого возраста
доза должна быть меньше). После прекращения приступа колхицин
назначают в течение 3—4 сут, постепенно уменьшая дозу препарата.В связи с большим числом побочных явлений при лечении колхицином
в последнее время его назначают для купирования острого подагриче¬
ского артрита в дозе 0,5 мг 3 раза в сутки. В связи с частым развитием
побочных эффектов, в первую очередь со стороны желудочно-
кишечного тракта (жидкий стул, тошнота, иногда рвота), колхицин при¬
Iіііііш 9. Подагра	179меняют всё реже. При длительном лечении колхицином возможно раз¬
ни I ие анемии, лейкопении.Лечение колхицином противопоказано при почечной недостаточно-
11II с азотемией, сердечной недостаточности, язвенной болезни желудка.Применение глюкокортикоидовГК применяют при наличии противопоказаний к назначению НПВСII	колхицина. ГК оказывают хорошее противовоспалительное действие,
110 не дают стойкого эффекта. Используют внутрисуставное введение.
При многосуставном поражении применяют системные ГК: преднизолон
по 40-60 мг в сутки в первые 1-2 дня с последующим снижением дозы.Базисная противоподагрическая терапияДля предотвращения рецидивов подагрического артрита и осложне¬
ний, связанных с гиперурикемией, применяется антигиперурикемиче-
ская терапия. Основной принцип базисной терапии — длительное при¬
менение средств, нормализующих содержание мочевой кислоты в
крови, поскольку после их отмены опять могут возникнуть приступы
подагры.Показания к длительному медикаментозному лечению подагры.•	Частые атаки подагрического артрита (3 атаки и более на протя¬
жении года, предшествующего наблюдению, длительность острого
периода на протяжении года не менее 1,5 мес).•	Подагра, сопровождаемая гиперурикемией (0,48 ммоль/л и выше).•	Развитие или прогрессирование хронического подагрического
артрита, появление и рост тофусов.•	Подагра с поражением почек (с почечно-каменной болезнью) при
отсутствии выраженной ХПН.Безусловным показанием к началу противоподагрической терапии
считается обнаружение тофусов. С практической точки зрения целесо¬
образно относить к тофусам не только подкожно расположенные узел¬
ки, но и типичные для подагры деструктивные изменения, обнаружи¬
ваемые на рентгенограммах суставов, а также характерные изменения
почек (уратная нефропатия и уролитиаз). Последнее особенно важно,
поскольку именно поражение почек определяет прогноз течения пода¬
гры у многих пациентов.При лёгком течении заболевания или после первых 1—2 непродол¬
жительных атак, сопровождаемых незначительной и нестойкой гипер¬
урикемией, необходимо воздержаться от длительного медикаментозно¬
го лечения. Не следует прибегать к нему и при сомнениях в диагнозе
подагры, даже при стабильной умеренной гиперурикемии.
180	РевматологияЦелевое значение концентрации мочевой кислоты в крови при лече ¬
нии антиурикемическими препаратами — 0,36 ммоль/л.Лечение антигиперурикемическими препаратами эффективно при
нормализации концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови,
уменьшении частоты приступов подагры, рассасывании тофусов, отсуі
ствии прогрессирования нефролитиаза.По поводу времени начала терапии при бестофусной подагре имеют¬
ся 3 различных мнения.В соответствии с первым из них специфическую терапию необходи¬
мо откладывать до тех пор, пока не будет исчерпано симптоматическое
профилактическое лечение или не будет отмечено образование тофусов.
Это мнение обосновывается на том, что тофусы и хронический артрит
развиваются лишь у меньшинства больных подагрой.Некоторые специалисты ставят назначение противоподагрической
терапии в зависимость от частоты атак подагры в течение года, считая
критическим 3-4 атаки.Третье мнение состоит в том, что специфическую терапию нужно
начинать уже вслед за первой суставной атакой, поскольку и после стиха¬
ния приступа можно обнаружить микротофусы и кристаллы уратов в
синовиальной оболочке — признак хронизации воспаления. Именно этот
подход положен в основу рекомендаций EULAR по лечению подагры.Общие принципы лечения препаратами, уменьшающими гиперурикемию.•	Нельзя начинать лечение этими препаратами в период острого при¬
ступа, лечение проводят только в межприступном периоде.•	Следует принимать препараты длительно (годами). Можно делать
небольшие паузы (по 2-4 нед) в период нормализации концентра¬
ции мочевой кислоты в крови.•	Необходимо учитывать тип нарушения пуринового обмена (мета¬
болический, почечный, смешанный). Если тип не установлен, то
необходимо применять урикоингибиторы, но не урикозурические
средства.•	Следует поддерживать суточный диурез около 2 л (потребление
2,5 л жидкости в сутки), назначать средства, повышающие pH мочи
(натрия гидрокарбонат и др.).•	Целесообразно в первые дни лечения проводить профилактику
суставных кризов колхицином (1 мг в сутки) или индометацином
(75 мг в сутки).Различают 3 группы антиподагрических средств.•	Урикодепрессивные средства (аллопуринол). Уменьшают синтез
мочевой кислоты путём ингибирования ксантиноксидазы.
I мина 9. Подагра 				•	Урикозурические средства. Повышают экскрецию мочевой кисло¬
ты путём уменьшения реабсорбции уратов и увеличения их секре¬
ции в почках.•	Средства смешанного действия.Перед назначением антиподагрических средств целесообразно изме¬
ни гь суточнуюсэкскрецию мочевой кислоты. Это позволяет установитьI	у относительно небольшую субпопуляцию больных подагрой, у кото¬
рых выведение уратов повышено (более 800 мг за сутки в случае про-
исдения исследования без ограничений в диете или 600 мг после
предварительного применения малопуриновой диеты), что считается
признаком гиперпродукции мочевой кислоты. Перед этим исследова¬
нием следует убедиться в нормальной функции почек (в случае сниже-
IIИЯ клиренса креатинина уменьшение экскреции мочевой кислоты не
исключает её гиперпродукции), а также исключить возможные лекар¬
ственные влияния на выведение уратов. Считается, что у таких пациен-
юв необходимо применять только аллопуринол, а урикозурические
препараты опасны из-за повышенного риска развития нефропатии и
уролитиаза.Аллопуринол ингибирует фермент ксантиноксидазу, в результате чего
нарушается преврашение гипоксантина в ксантин и далее в мочевую
кислоту, содержание последней в крови снижается, одновременно сни¬
жается урикозурия, поэтому нет риска образования уратных камней в
мочевых путях. Препарат можно применять и при наличии почечной
патологии (но без выраженной почечной недостаточности).Начальная доза аллопуринола составляет 50—100 мг в сутки, затем
каждые 2-4 нед увеличивают суточную дозу на 100 мг под контролем
урикемии. Максимальная доза — 800 мг в сутки. В начале лечения алло-
пуринолом возможно усиление болей в суставах в связи с мобилизацией
уратов из тканей и кристаллизацией их из-за колебания урикемии. При
лечении аллопуринолом нельзя допускать очень резкого снижения ури¬
кемии: оптимально не более 0,6-0,8 мг% в течение 1 мес терапии. Это
позволяет уменьшить риск развития приступов подагры после назначе¬
ния противоподагрических препаратов.Подбирая дозу аллопуринола, нужно иметь в виду, что максималь¬
ный эффект достигается не позже чем через 14 сут. Побочные явления
отмечаются примерно у 5-20% пациентов. Наиболее часты аллергиче¬
ские кожные сыпи (обычно макулопапулёзного характера), диспепси¬
ческие явления, диарея и головная боль.Противопоказания к аллопуринолу: выраженные нарушения функ¬
ции печени, гемохроматоз, беременность, детский возраст.
182	Ревматологи^Урикозурические средства обладают свойством снижать канальцевук»
реабсорбцию уратов, в результате чего повышается выделение мочевоИ
кислоты почками. Урикозурические средства противопоказаны при
нефролитиазе.Показания к назначению.•	Почечный (гиперэкскреторный) тип подагры при отсутствии выря¬
женной подагрической нефропатии.•	Смешанный тип подагры при суточной экскреции мочевой кисло
ты менее 2,7 ммоль;•	Непереносимость аллопуринола.Бензбромарону® (дезурик®) уделяют наибольшее внимание по следу¬
ющим причинам:—	он не только усиливает выведение уратов почками (тормози i
канальцевую реабсорбцию), но также тормозит синтез пурино¬
вых оснований и всасывание мочевой кислоты из кишечника;—	его дозу можно не уменьшать при умеренной почечной недоста¬
точности (в отличие от аллопуринола);-	для него не характерны серьёзные побочные реакции (у 3-4%
пациентов развивается диарея и зудящие кожные сыпи);-	препарат удобен в применении (суточная доза, составляющая
обычно 100—200 мг, принимается однократно).Сулфинпиразон® (антуран®) — аналог метаболита фенилбутазона, что
объясняет возможность развития таких побочных эффектов, как угнете¬
ние кроветворения и нарушения функции печени, приведших к посте¬
пенному урежению использования этого препарата. Начальная суточная
доза сульфинпиразона® составляет 100 мг, её разделяют на 2 приёма в
течение суток. Применяют препарат после еды, желательно запивать
молоком. Через 3-4 дня, при отсутствии достаточного снижения кон¬
центрации мочевой кислоты в крови, суточную дозу постепенно (каж¬
дую неделю) повышают на 100 мг (но не более 800 мг). Препарат спосо¬
бен тормозить агрегацию тромбоцитов, что ценно, учитывая частое
наличие у больных подагрой сердечно-сосудистых заболеваний. Наибо¬
лее частый побочный эффект — диспепсия.Необходимо принимать щёлочную воду не менее 2—2,5 л в сутки.При лечении урикозурическими средствами необходимо иметь в
виду, что основной способ выделения уратов почками — увеличение
диуреза.При большом диурезе концентрация уратов в моче снижается и
уменьшается их наклонность к кристаллизации. Увеличивается также
минутный диурез, что способствует росту клиренса уратов. Кроме того.
I яііва 9. Подагра	183ІIIя усиленного выведения уратов необходимо производить ощелачива¬
ние мочи (ежедневно принимать утром 1 чайную ложку натрия гидро-
кмрбоната).Таким образом, для усиления выведения уратов из организма необ¬
ходимо принимать достаточное количество жидкости (не менее 2—2,5 л)
и производить ощелачивание мочи.К урикозурическим препаратам относится и пробеницид^'^, который
представляет собой главную альтернативу аллопуринолу у пациентов с
сохранной функцией почек и без нефролитиаза.В последние годы проходят испытания противоподагрических
средств из новой группы селективных ингибиторов ксантиноксидазы
((|)ебуксостат^). Предполагается, что эти препараты станут альтернати¬
вой аллопуринолу.Антиподагрические средства смешанного действияАлломарон® — комбинированный препарат, содержащий 100 мг
аллопуринола и 20 мг бензбромарона®; сочетает действие обоих антипо-
дагрических средств: ингибирует синтез мочевой кислоты и увеличивает
её экскрецию с мочой. Назначают по 1 таблетке в сутки. Лечение длится3-6 мес и дольще.Алломарон® используют при гиперурикемии любого происхождения
и подагре для предупреждения рецидивов артрита, поражения почек,
образования тофусов.При всех клинических вариантах болезни, особенно при изолиро¬
ванной асимптоматической гиперурикозурии, нефролитиазе и урат-
ной нефропатии, применяют средства, воздействующие на pH мочи.
Больщинство из них содержит лимонную кислоту и/или калиевые и/
или натриевые соли. Изменение pH мочи способствует улучщению
растворения оксалата кальция и препятствует его кристаллизации и
комплексообразованию в моче. Растворимость мочевой кислоты при
изменении pH в щёлочную сторону увеличивается, а кристаллизация
уратов и оксалатов уменьшается при увеличении содержания цитра¬
та в моче. Ниже приведена характеристика средств этой группы
(табл. 9-1).В межприступный период интермиттирующего и хронического тече¬
ния подагры применяется физиотерапевтическое и бальнеологическое
лечение. Цель этих методов — содействие растворению тканевых моче¬
кислых соединений и их выведению почками и потовыми железами, что
приводит к улучшению кровообращения и обменных процессов в
суставных периартикулярных тканях, устранению боли, а также увели¬
чению объёма движений в поражённых суставах.
184Ревматолої иіТаблица 9-1. Средства, изменяющие pH мочиСоставЛекарственная формаПрименениеУродан'Порошок в стеклянных
банках по 100 гВнутрь перед едой по чайной
ложке в 0,5 стакана воды 3-4 раза
в суткиБлемарен'Гранулы в пакетах
по 200 гОт 2 раз в сутки по 1 мерной
ложке до З раз в сутки по 2 мер¬
ных ложкиОксалиті-^Гранулы в упаковке
по З гПо З г утром и днём после еды
и 6 г вечером после едыПрогнозПрогноз подагры в большинстве случаев благоприятен, особенно
при своевременном распознавании и рациональной терапии.Прогностически неблагоприятные факторы:-	возраст до 30 лет;-	стойкая гиперурикемия, превышающая 0,6 ммоль/л;-	стойкая гиперурикозурия, превышаюшая 1100 мг/сут;-	наличие мочекаменной болезни в сочетании с инфекцией моче¬
выводящих путей;-	прогрессирующая нефропатия, особенно в сочетании с сахар¬
ным диабетом и АГ.В случаях, когда подагра ассоциируется с приёмом диуретиков, необ¬
ходимо отменить их. А для лечения АГ и гиперлипидемии рекомендует¬
ся использовать лозартан и фенофибрат соответственно, поскольку оба
этих препарата обладают урикозурическим эффектом.Список
рекомендуемой литературы1.	Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний / Под
ред. В.А. Насоновой, Е.Л. Насонова. — М.: Литтерра, 2003. — 507 с.2.	Клиническая ревматология / Под ред. В.И. Мазурова. — СПб.:
Фолиант, 2001. — 416 с.3.	Ревматология: национальное руководство/Под ред. Е.Л. Насонова,
В.А. Насоновой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 720 с.4.	Zhang W. et al. EU LAR based recommendations for gout 11 Annals of
the Rheumatic Diseases. — 2006. — № 10. — P. 1301-1324.
I іі.іва 9. Подагра	185Тестовый контроль по теме
«Подагра»1.	Наиболее значимые диагностические критерии подагры:1)	повышенная концентрация мочевой кислоты в крови;2)	обнаружение кристаллов уратов в синовиальной жидкости.2.	Отметьте правильные заключения о подагре:1)	мужчины и женщины болеют с одинаковой частой;2)	в период подагрических приступов может развиваться лихо¬
радка;3)	выраженность подагрических приступов коррелирует с концен¬
трацией мочевой кислоты;4)	действие аллопуринола основано на усилении экскреции моче¬
вой кислоты.3.	Отметьте причины, способные приводить к развитию подагры:1)	полицитемия;2)	приём диуретиков;3)	поражение печени;4)	поражение почек;5)	лечение ацетилсалициловой кислотой.4.	Отметьте правильные заключения, касающиеся концентрации
мочевой кислоты в сыворотке крови:1)	снижается на фоне голодания;2)	более высокие значения у мужчин, чем у женщин;3)	увеличивается на фоне лечения глюкокортикоидами;4)	может увеличиваться при псориазе;5)	снижается на фоне лечения колхицином.5.	Механизм действия колхицина:1)	влияние на концентрацию уратов в сыворотке крови и на их
метаболизм;2)	торможение мембранозависимой функции нейтрофилов (фаго¬
цитоз);3)	снижение концентрации воспалительных простагландинов и
лейкотриенов.Ответы1.2.2. 2.3.	1,2,4, 5.4.	2, 4.5.	2, 3.
Глава 10СЕРОНЕГАТИВНЫЕ .
СПОНДИЛОАРТРОПАТИИ '•Абельдяев д. в., Бабадаева Н.М. \Серонегативные спондилоартропатии (ССА) — группа взаимосия
занных и клинически пересекающихся хронических воспалительных
ревматических заболеваний, которая включает идиопатический АС
(наиболее типичная форма), реактивный артрит (РеА) (в том число
болезнь Рейтера), псориатический артрит (ПсА) и энтеропатическио
артриты (ЭА), связанные с воспалительными заболеваниями кишечни
ка. Клинический спектр заболеваний оказался значительно шире, чем
первоначально осознавалось, поэтому некоторые менее определённо
очерченные формы были отнесены в категорию недифференцирован¬
ных спондилоартропатий (табл. 10-1). Дифференцирование среди этих
форм, особенно на ранних стадиях, не всегда возможно в связи с неяс¬
ной выраженностью клинических особенностей, но это, как правило,
не влияет на тактику лечения.Таблица 10-1. Классификация серонегативных спондилоартропатий (Berlin,
2002)A.	Анкилозирующий спондилоартрит.Б. Реактивный артрит, включая болезнь Рейтера.B.	Псориатический артрит.Г. Энтеропатические артриты, связанные с болезнью Крона и неспецифи¬
ческим язвенным колитом.Д. Недифференцированные спондилоартритыЭтиопатогенезГруппа ССА была сформирована в 1970-е годы после детального изу¬
чения случаев серонегативного РА. Оказалось, что у многих пациентов
клиническая картина заболевания отличалась от таковой при серопози¬
тивном варианте: часто наблюдается развитие спондилоартрита, пора-
ІЙІМ 10. Серонегативные спондилоартропатии	187«♦ГІІІІС крестцово-подвздошных сочленений, артрит периферическихіаіюв носит асимметричный характер, преобладает не синовит, а
шкчиты, не выявляются подкожные узелки, имеется семейная пред-
|чк иоложенность к развитию болезни. Прогностически эти «формы»
(ии-иивались как более благоприятные, чем остальные случаи серонега-
IIIмного и серопозитивного РА. Позднее была обнаружена тесная ассо-
инм гивная связь между спондилоартритами и носительством антигенаI	і.ітюго комплекса гистосовместимости HLA-B27, которая отсутствует
|||)и РА.Предполагается, что при спондилоартропатиях поражение перифе¬
рических суставов и осевого скелета обусловлено различными механиз¬
мами. При периферическом артрите выявлена активация CD4+ Т-лим-
||к)цитов, а при поражении крестцово-подвздошных сочленений и
но шоночника — CD8''' Т-лимфоцитов. Склонность к более тяжёлому
Np0HH4ecK0My течению заболевания носителей HLA-B27 свидетельству-
г г о непосредственном участии его в патогенезе.Таким образом, ССА имеют ряд признаков, отличающих их от РА, и
сходные черты, общие для всех заболеваний, составляющих группу.•	Отсутствие РФ.•	Отсутствие подкожных узелков.•	Асимметричный артрит.•	Рентгенологические признаки сакроилеита и/или АС.•	Наличие клинических перекрёстов.•	Тенденция к накоплению этих заболеваний в семьях.•	Ассоциация с антигеном главного комплекса гистосовместимости
HLA-B27.Клиническая характеристикаНаиболее характерная клиническая особенность группы ССА — боль
в спине, имеющая воспалительный характер. Другая отличительная
черта — энтезит — воспаление в местах прикрепления связок, сухожи¬
лий или капсулы сустава к кости (табл. 10-2). Считается, что энтезит —
патогенетически главное, первичное поражение при спондилоартропа¬
тиях, в то время как синовит — основное поражение при ревматоидном
артрите.Часто триггерами энтезитов служит травма энтезисов или перегрузки
сухожилий. Энтезиты проявляются болью при движении, в котором
участвует соответствующая мышца. Более отчётливо боль возникает при
напряжении заинтересованной мышцы. Определяются отёчность окру-
188	Ревматолої нижающих тканей и пальпаторная болезненность в области вовлечённом»
энтезиса. Исходом энтезопатии становится, как правило, оссификашш
энтезиса с развитием энтезофитов.Таблица 10-2. Наиболее частая локализация энтезитов при серонегатиит.п
спондилоартропатияхМесто прикрепления пяточного сухожилия к пяточной кости.Место прикрепления подошвенного апоневроза к пяточной кости.
Место прикрепления сухожилия надколенника к бугру большеберцовой
кости.Верхняя и нижняя поверхности надколенника.Головки плюсневых костей.Основание V плюсневой кости.Места прикрепления длинных связок позвоночника к телам позвонковВ типичных случаях, когда имеется хорошо очерченная клиническая
симптоматика, отнести заболевание к группе ССА не представлясі
сложной проблемы. В 1991 г. Европейская группа по изучению спонди
лоартритов разработала первые клинические рекомендации по диагно¬
стике ССА (табл. 10-3).Таблица 10-3. Критерии Европейской группы по изучению спондилоартри
TOB(ESSG, 1991)Боль в спине воспалительного характера или преимущественно асимметричный
синовит суставов нижних конечностей в сочетании хотя бы с одним из следую¬
щих признаков.1.	Позитивный семейный анамнез (по АС, псориазу, острому переднему
увеиту, хроническому воспалительному заболеванию кишечника).2.	Псориаз.3.	Хроническое воспалительное заболевание кишечника.4.	Уретрит, цервицит, острая диарея за 1 мес до артрита.5.	Перемежаюшаяся боль в ягодицах.6.	Энтезопатии.7.	Сакроилеит двусторонний II-IV стадии или односторонний ПІ-IV ста¬
дииЭти критерии создавались как классификационные и не могут широ¬
ко применяться в клинической практике, поскольку их чувствитель¬
ность у пациентов с анамнезом болезни менее 1 года составляет <70%.
В табл. 10-4 приведены чувствительность и специфичность отдельных
классификационных признаков.
tMiina 10. Серонегативные спондилоартропатии189I ііґ».ііица 10-4. Чувствительность и специфичность классификационных
признаков серонегативных спондилоартропатий Европейской
группы по изучению спондилоартритов (ESSG, 1998), %КритерийЧувствительностьСпецифичностьІіоль в позвоночнике вос¬
палительного генеза74,682,5Асимметричный синовит41,387,3{'иновит преимуще-
сгвенно суставов нижних
конечностей35,389,1Перемежающаяся боль
и ягодицах20,497,3Энтезопатия56,477,6Сакроилеит II стадии
и выше54,498,7Острая диарея12,398,1Негонококковый уретрит
или цервицит6,896,7Псориаз22,795,2Воспалительные заболева¬
ния кишечника9,697,3Семейный анамнез32,294,5Столь низкая чувствительность многих признаков — результат раз¬
нородности группы ССА и существования большого количества недиф¬
ференцированных и лимитированных форм. Даже занимающим веду¬
щее место в группе ССА заболеваниям присущи значительные вариации
в частоте выявления одного и того же признака (табл. 10-5).
Таблица 10-5. Сравнительная характеристика
(Kataria R., Brent L., 2004)клинических особенностей основных спондилоартропатийКлиническиеособенностиАнкилозирующийспондилоартритРеактивный артрит
(включая болезнь
Рейтера)ПсориатичеекийартритЭнтеропатическийартритВозраст начала
болезниМолодые люди,
подросткиМолодые люди, под¬
ростки35—45 летЛюбойПол (мужчины/
женщины)3:15:11:11:1HLA-B27, %90-95804030Сакроилеит, %100, двусторонний40—60, односторон¬
ний40, односторон¬
ний20, двустороннийСиндесмофитыМелкие, краевыеМассивные,некраевыеМассивные, '
некраевыеМелкие, краевыеПериферическийартритИногда, асимметрич¬
ный, нижние конеч¬
ностиОбычно, асимме¬
тричный, нижние
конечностиОбычно,
асимметрич¬
ный, любые
суставыОбычно,
асимметричный,
нижние конеч¬
ностиЭнтезитОбычноОчень частоОчень частоИногдаДактилитНехарактерноЧастоЧастоНехарактерноПоражение кожиНетЦиркулярный бала-
нит, кератодермияПсориазУзловатая эрите¬
ма, гангренозная
пиодермияКлиническиеособенностиАнкилозирующийспондилоартритРеактивный артрит
(включая болезнь
Рейтера)ПсориатическийартритЭнтеропатическийартритПоражение ногтейНетОнихолизисОнихолизисУтолщениеПоражение глазОС'фЫЙ передний
увеитОстрый передний
увеит, конъюнктивитхроническийувеитХроническийувеитПоражение сли¬
зистой оболочки
полости ртаЯзвыЯзвыЯзвыЯзвыПоражение сердцаАортальная регур-
гитация, нарушения
проведенияАортальная регур-
гитация, нарушения
проведенияАортальная
регургитация,
нарушения про¬
веденияАортальнаярегургитацияПоражение лёгкихВерхнедолевойфиброзНетНетНетЖелудочно-
кишечные пора¬
женияНетДиареяНетБолезнь Крона,
неспецифический
язвенный колитПоражение почекАмилоидоз, IgA-
нефропатияАмилоидозАмилоидозНефролитиазМочеполовыепораженияПростатитУретрит, цервицитНетНет
192РевматоліщРазработанные в дальнейшем В. Amor et al. диагностические крії іві •
рии (табл. 10-6) показали в различных исследованиях большую чуіи и t
вительность (79—87%) в какой-то мере за счёт снижения их спецік|)И'И^^
ности (87-90%). Эти критерии позволяют оценить в баллах стсіїгіііі?
достоверности диагноза и дают лучшие результаты в диагностике нс;тф
ференцированных спондилоартропатий и ранних случаев заболевании, .Таблица 10-6. Критерии диагноза серонегативных спондилоартропатий
(Amor В., 1995)А. Клинические или анамнестические признакиБіїли1. Ночные боли в поясничной области и/или утренняя скованность
в пояснице12. Олигоартрит асимметричный23. Периодические боли в ягодицах1-24. Сосискообразные пальцы на кистях и стопах25. Талалгии или другие энтезопатии26. Ирит27. Негонококковый уретрит/цервицит менее чем за 1 мес до дебюта
артрита18. Диарея менее чем за 1 мес до дебюта артрита19. Наличие или предшествующие псориаз, баланит, хронический
энтероколит2В. Рентгенологические признаки10. Сакроилеит (двусторонний II стадии или односторонний III-
IV стадии)3С. Генетические особенности11. Наличие HLA-B27 и/или наличие у родственников в анамнезе
спондилоартрита, реактивного артрита, псориаза, увеита, хрониче¬
ского энтероколита2D. Чувствительность к лечению12. Уменьшение в течение 48 ч болей на фоне приёма НПВС и/или
стабилизация при раннем рецидиве1Заболевание считается достоверным спондилоартритом, если сумма
баллов по 12 критериям больше или равна 6.
|р11 10. Серонегативные спондилоартропатии	193Основные принципы леченияI 111 ВС — для уменьшения выраженности боли и скованности.I К локально при поражении периферических суставов и энтезитах;
рстробульбарно при увеитах.1)МП (сульфасалазин, метотрексат, инфликсимаб).Миорелаксанты (тизанидин, толперизон).Хирургическое лечение.Список рекомендуемой литературы1.	Amor В., Dougados М., Listrat V. etal. Are classification criteria for spon-
'(iyliirthropathy useful as diagnostic criteria? 11 Rev Rhum Engl Ed. — 1995. —
Mb (>2(1).-P. 10-15.2.	Braun J., SieperJ. Building consensus on nomenclature and disease clas-
'Nllication for ankylosing spondylitis: results and discussion of a questionnaire
|iic‘pared for the International Workshop on New Treatment Strategies in
Ankylosing Spondylitis, Berlin, Germany, 18-19 January, 2002//Ann Rheum
I )is. - 2002. - Vol. 61. - Suppl. 3. - P. iii 61-iii 67.3.	Carter J.D. Reactive arthritis: defined etiologies, emerging pathophysiol¬
ogy, and unresolved treatment // Infect Dis Clin North Am. — 2006. —
№ 20 (4). - P. 827-847.4.	Collantes-Estevez E., Cisnal D.M., Munoz-Gomariz E. Assessment of
1 systems of spondyloarthropathy diagnostic and classification criteria (Amor
iiiid ESSG) by a Spanish multicenter study. European Spondyloarthropathy
Study Group //J Rheumatol. — 1995. — № 22 (2). — P. 246—251.5.	Kataria R.K., Brent L.H. Spondyloarthropathies 11 Am Fam Physi¬
cian. - 2004. - № 69 (12). - P. 2853-2860.6.	Palm 0., Moum B., Jahnsen J., Gran J.T. The prevalence and incidence
of peripheral arthritis in patients with inflammatory bowel disease, a prospec¬
tive population-based study (the IBSEN study) // Rheumatology [Oxford]. —
2001.-№40 (II).-P. 1256-1261.Тестовый контроль
по теме «Серонегативные спондилоартропатии»1.	Перечислите заболевания, входящие в группу серонегативных
спондилоартропатий:1)	анкилозирующий спондилоартрит;2)	реактивный артрит, включая болезнь Рейтера;3)	ревматоидный артрит;
194	Ревматологи»4)	подагра;5)	псориатический артрит;6)	энтеропатические артриты, связанные с болезнью Крона и
неспецифическим язвенным колитом;7)	недифференцированные спондилоартриты.2.	Служит ли энтезит патогенетически главным первичным поражс
нием при спондилоартропатиях:Ода;2)	нет.3.	Укажите ряд признаков серонегативных спондилоартропатий,
отличающих их от ревматоидного артрита:1)	отсутствие ревматоидного фактора в крови;2)	отсутствие подкожных узелков;3)	асимметричный артрит;4)	рентгенологические признаки сакроилеита;5)	ассоциация с антигеном главного комплекса гистосовместимо
сти HLA-B27;6)	эрозивный характер артрита.4.	Для каких заболеваний из группы серонегативных спондилоартро¬
патий характерно поражение кожи и ногтей:1)	анкилозирующий спондилоартрит;2)	реактивный артрит, включая болезнь Рейтера;3)	псориатический артрит;4)	энтеропатические артриты.5.	Показания к назначению глюкокортикоидов при серонегативных
спондилоартропатиях:1)	локально при поражении периферических суставов и энтезитах;2)	ретробульбарно при увеитах;3)	при поражении кожи и ногтей.6.	Побочные эффекты болезнь модифицирующих препаратов:1)	тромбоцитопения;2)	повышение активности печёночных ферментов;3)	склонность к инфекциям;4)	всё перечисленное.Ответы1.	1,2, 5,6,7.2.	1.3.1,2,	3,4, 5.4.	2,3,4.5.	1,2.6.4.
I	ііііиа 10. Серонегативные спондилоартропатии	19510.1.	РЕАКТИВНЫЕ АРТРИТЫАбельдяев Д.В., Казакова Т.В., Бабадаева Н.М.ОпределениеРеактивные артриты (РеА) — воспалительные негнойные заболевания
іиіорно-двигательного аппарата, развивающиеся вскоре после некоторых
кишечных и мочеполовых инфекций. Наиболее часто РеА ассоциируют-
1'и с острой кишечной инфекцией, вызываемой энтеробактериями
( Yersinia, Shigella, Salmonella, Campylobacter) и с острой мочеполовой
||||(})екцией, вызываемой Chlamydia. Заболевание входит в группу ССА.РаспространённостьРаспространённость РеА в мире — 1 случай на 1 тыс. населения. Сред¬
ний возраст начала — между 20 и 40 годами, но болезнь может развиваться
It любом возрасте. Заболеваемость РеА, индуцируемых мочеполовой
инфекцией, составляет от 4,6 до 13,0 на 100 тыс. населения, а возникаю¬
щих вследствие желудочно-кишечных инфекций — от 5,0 до 14 на
100 тыс. населения. Имеются вариации распространённости РеА в раз¬
личных этнических группах. Например, заболеваемость РеА в Швеции
тачительно превышает среднемировые показатели и составляет 28 на 100
тыс. населения. Часто наблюдается увеличенная заболеваемость в течение
іюенного времени, вследствие того, что повышается распространённость
приводящих к РеА инфекционных заболеваний. Частота развития РеА
после других инфекций примерно одинакова и составляет от 0,2 до 12%.РеА после мочеполовой инфекции чаще развивается у мужчин. Соот¬
ношение мужчин и женщин составляет 9:1. РеА, индуцируемый энтеро¬
бактериями, наблюдается с одинаковой частотой у мужчин и женщин.
Эти различия могут быть следствием недостаточной выраженности уре¬
тральных признаков болезни у женщин, диагностических ошибок или
несовершенством гуморального ответа на бактериальные антигены
Chlamydia trachomatis у мужчин.История вопросаСамое раннее описание РеА могло бы относиться к записям Гиппо¬
крата «молодёжь не страдает от подагры до полового акта». В 1916 г.
196	Ревматолої и| tГанс Рейтер описал клиническую триаду артрита, негонококкового уро • |
трита и конъюнктивита, развившуюся у немецкого солдата после эпи кь і
да кровавой диареи. Он неправильно предположил, что болезнь были |
вызвана спирохетой, и назвал её триадой «spirochetosis arthritica». В 19421, I
два исследователя из Гарварда, Bauer и Englernan, вторично описали .
данную триаду и назвали её уже синдромом Рейтера. В настоящее врем и ||
термин «синдром Рейтера» официально не рекомендуется к употреГ)
лению несколькими медицинскими организациями (в том числі'
Spondylitic Association of America) прежде всего по причине античелоио'
ческой деятельности Ганса Рейтера, который был ярым сторонником
нацизма и во время Второй мировой войны проводил медицинские экс¬
перименты на узниках концентрационных лагерей, нарушая принципі.!
Гиппократа. К тому же приоритет открытия, вероятно, принадлежи і
Piessinger и Leroy, которые также в 1916 г. описали постдизентерийный
«уретро-окуло-синовиальный» синдром.При РеА в большинстве случаев полная триада отсутствует, поэтому
синдром Рейтера — лишь один из описанных вариантов течения болез¬
ни. Учитывая персистенцию инфекции, ассоциированной с РеА, и
последние годы было предложено новое название данного заболевания
«постинфекционный артрит», которое пока используется не столь
широко, как «реактивный артрит».Этиология и патогенезУровень заболеваемости РеА, как и другими ССА, находится в зави¬
симости от распространённости антигена HLA-B27 в популяции. Носи-
тельство HLA-B27 обнаруживают у 65-95% пациентов белой расы с РеА
и у 30-50% лиц чёрной расы. Имеется по крайней мере 11 субтипов
антигена HLA-B27 в популяции, так или иначе связанных с развити¬
ем РеА.РеА или другие ССА развиваются в течение жизни лишь у 20% носи¬
телей HLA-B27, поэтому выявление данного антигена следует расцени¬
вать прежде всего как фактор риска. Вместе с тем сушествуют гипотезы
и о его непосредственном участии в патогенезе болезни. Роль HLA-B27
в патологическом процессе на настоящий момент не определена, но,
очевидно, не только он детерминирует склонность к развитию заболе¬
вания.Достаточно часто развитие РеА наблюдают у ВИЧ-инфицированных
пациентов. Это связано с тем, что индуцирующие РеА инфекции, и в
частности хламидийная, нередко сопутствуют ВИЧ. Заболевание у боль-
Глина 10. Серонегативные спондилоартропатии	197пмх ВИЧ протекает тяжело: отмечается острое течение, выраженная
t имптоматика суставного поражения, энтезиты (наиболее часто подо-
тионный фасциит), обширные псориазоформные поражения кожи.Триггерами РеА служат грамотрицательные микроорганизмы, имею¬
щие липополисахаридный компонент в структуре клеточной стенки
(і;ібл. 10.1-1).Гііблица 10.1-1. Микроорганизмы-триггеры реактивного артрита (Carter J.,
2006)Основные причиныУрогенитальная инфекцияChlamydia trachomatisКишечная инфекцияSalmonella [«S’, enteritidis (чаще), S. typhimurium, S. bovis morbificans, S. blockley\.
Shigella (S.flexneri, S. dysenteriae, S. sonnei, S. boydii)Campylobacter (C. jejuni, C. coli)Yersinia [K enterocolitica (чаще 0:3, 0:9 и реже 0:8), Y. pseudotuberculosis]Вероятные причиныChlamydophila {Chlamydia) pneumoniae
Ureaplasma urealyticumБацилла Кальметта—Герена (при интравезикулярном введении с целью
лечения карциномы мочевого пузыря)Возможные причиныBacillus cereus
Brucella abortis
Clostridium difficile
Escherichia coli
Helicobacter pylori
Hafnia alvei
LactobacillusNeisseria meningitidis серогруппа В.PseudomonasКишечные паразиты {Strongyloides stercoralis, Taenia saginata, Giardia lamblia,
Ascaris lumbricoides, филярии и Cryptosporidium)Роль микроорганизмов, указанных в табл. 10.1-1 в качестве основных
причин развития РеА, считается доказанной. Все эти микроорганизмы
или их компоненты были идентифицированы в синовиальной оболочке
или жидкости больных РеА. Это продемонстрировано в мультицентро-
198	РевматолоіииI• “ ‘
I
IВЫХ исследованиях, проведённых в нескольких различных лабораторії ,
ях. Очевидно, что сами бактерии или бактериальные компоненты имеют ^
тропность к тканям сустава больных РеА. Единственный микрооргги^И
низм, выделенный из сустава больных РеА в метаболически активном —
форме, — Chlamydia trachomatis. В качестве потенциальных причин РеА
кроме выявленных бактериальных триггеров рассматривают большое
количество других микроорганизмов, сгруппированных в таблице как'
вероятные и возможные причины. Нередко хламидийная инфекция
протекает со стёртыми клиническими симптомами и активизируется
другой мочеполовой или кишечной инфекцией, у мужчин хламидийная
инфекция может проявляться передним или тотальным уретритом
(дизурия, зуд, выделения из мочеиспускательного канала), реже — эпи-
дидимитом, орхитом и простатитом. У женщин хламидийная инфекция
клинически реализуется цервицитом, вагинитом, эндометритом, саль¬
пингитом, сальпингоофоритом. Хроническое течение хламидийной
инфекции у женщин может осложняться бесплодием или внематочной
беременностью.в основе патогенеза при РеА рассматривают персистирование триг¬
герных микроорганизмов и их антигенов в тканях сустава в результате
миграции их из очагов первичной инфекции путём фагоцитоза макро¬
фагами и дендритными клетками, что приводит к развитию хрониче¬
ского воспалительного процесса. В синовиальной оболочке и синови¬
альной жидкости можно обнаружить живых микроорганизмов. Одним
из основных предрасполагающих факторов к развитию РеА служит
носительство HLA-B27, который, возможно, отвечает за синтез белка,
представляющего рецептор для бактерий и участвующего в клеточных
иммунных реакциях, направленных против собственных тканей.Клиническая картинаКлиническая картина РеА, как и других ССА, складывается из соб¬
ственно артрита, поражения околосуставных мягких тканей (энтезопа-
тии) и внесуставных проявлений. Первые признаки заболевания появ¬
ляются через 4 нед после желудочно-кишечной или мочеполовой
инфекции (от 3 сут до 1,5-2 мес). Артрит обычно не первый признак
заболевания. К моменту, когда он появляется, симптомы поражения
желудочно-кишечного тракта уже стихают. Артрит чаще всего характе¬
ризуется острым течением и развивается в крупных суставах нижних
конечностей; коленных, голеностопных, а также суставах стоп (чаще
плюснефаланговых суставов больших пальцев). Преимущественно отме-
I нива 10. Серонегативные спондилоартропатии	199'і;іс'тся одновременное поражение сразу нескольких крупных суставов
(олигоартрит), возможен как вариант моноартрит. Нередко развиваются
/іііктилитьі с формированием сосискообразной деформации пальцев в
ікчультате воспалительных изменений в периартикулярных структурах и
периостальной кости. Поражение суставов предплюсны и связочного
шпшрата стопы приводит к быстрому развитию плоскостопия.Около половины пациентов в результате развития асимметричного
сакроилеита жалуются на боль в нижней части спины или в ягодицах,
которую часто принимают за люмбоишиалгию. Это отличает РеА от АС,
мри котором развивается двусторонний сакроилеит. В то же время в
более поздних стадиях заболевания сакроилеит нередко носит двусто¬
ронний характер. В 10-15% случаев наблюдается спондилит, особенно¬
стью которого при РеА считают асимметричные синдесмофиты и пара-
спинальные оссификаты.Один из наиболее ярких и характерных симптомов при РеА — энте-
юпатии, а именно подошвенный фасциит (боль в области прикрепле¬
ния подошвенного апоневроза к нижней поверхности пяточной кости),
ахиллобурсит, дактилит пальцев стоп, трохантерит (боль в области боль¬
ших вертелов бедренной кости при отведении бедра), симфизит, син¬
дром передней грудной клетки (энтезопатии в области грудинно-рёбер-
ных сочленений). При рентгенографическом исследовании энтезопатии
могут быть выявлены как «рыхлые» костные разрастания (шпоры)
пяточных костей и их эрозирование.В том случае когда развивается артрит кистей, обычно поражаются
дистальные межфаланговые суставы, пястнофаланговые и лучезапяст¬
ные суставы в отсутствие стойкой их деформации и деструкции.Внесуставные проявления более часты при постхламидийных артри¬
тах, чем при постэнтеретических, и представлены поражением кожи,
слизистых оболочек, внутренних органов и органов зрения. У 30-60%
пациентов наблюдают двусторонний конъюнктивит, который обычно
быстро разрешается. Он относится к наиболее ранним признакам РеА и
включён в классическую триаду РеА наряду с уретритом и артритом.
Соотношение мужчин и женшин — 1,3:1. Слизисто-гнойное отделяемое
обычно стерильное, хотя в редких случаях хламидии могут быть выделе¬
ны при остром течении конъюнктивита. Симптомы чаше всего беспокоят
в течение недели, но могут сохраняться до 7 мес. Хронический конъюн¬
ктивит может приводить к внутриглазному поражению и потере зрения.Острый передний увеит наблюдается у 5% пациентов, проявляясь
болью в глазном яблоке, покраснением и фотофобией. Увеит, возмож¬
но, служит независимым признаком, обусловленным HLA-B27-
200	Ревматологиипозитивностью. Он не встречается при недифференцированных спои
дилоартропатиях при отсутствии HLA-B27. Первый эпизод увеиі.і
всегда носит острый и односторонний характер поражения, при рецп
диве возможно поражение другого глаза. Воспаление затрагивает перед
нюю камеру (ирит), но может распространяться и на собственно сосу
дистую оболочку глаза, и на сетчатку. Прогноз обычно благоприятны ii,
но при отсутствии лечения увеит приводит к полной потере зрения и
11% случаев. Воспаление полностью разрешается в течение 2—4 мес oi
начала лечения.Кожные проявления выявляют у 50% пациентов. У 25% больных РеЛ
обнаруживают ладонно-подошвенный гиперкератоз и бленоррагиче-
скую кератодермию. Бленоррагическая кератодермия начинается в виде
прозрачных пузырьков на эритематозном основании, которые посте¬
пенно сливаются, развиваются до макулёзных, папулёзных высыпаний,
узелков и покрываются коркой. Такие поражения кожи чаше всего
обнаруживаются на подошвенной поверхности стопы, также могут быть
на мошонке, половом члене, на ладонях, туловише, волосистой части
головы. Кожные изменения не коррелируют с течением заболевания.
Ногти могут истончаться и заостряться (ониходистрофия). Кератиче-
ские массы могут скапливаться под ногтем и выходить за пределы ног¬
тевого ложа. Кожные проявления и клинически, и гистологически труд¬
но отличимы от пустулёзного псориаза. Изменения ногтей, подобные
псориатическим, обнаруживают у 15% больных РеА.Ешё один вариант внесуставного поражения при РеА — циркуляр¬
ный (цирцинарный) баланит — безболезненная эритематозная язва
головки полового члена, наблюдаемая у 25% мужчин, больных РеА.
У обрезанных мужчин язва сухая, напоминает гиперкератоз при керато-
дермии или псориазе, у необрезанных — мокнущая поверхностная язва,
окружаюшая уретру.У 5-15% пациентов наблюдают язвы полости рта. Чаще они распо¬
лагаются на твёрдом нёбе и языке, но могут находиться и на мягком
нёбе, дёснах, щеках. Они начинаются с небольших везикул и прогресси¬
руют до поверхностных, небольших размеров, сливающихся язв.
Поскольку они часто бывают безболезненными, они могут не беспоко¬
ить пациента.Поражения сердца при РеА часто проявляются аортальной регурги-
тацией; ассоциированы с ней, недостаточно редко, могут быть митраль¬
ная регургитация и нарушения ритма. У 5-14% пациентов описан бес¬
симптомный миокардит с поражением атриовентрикулярного узла,
проявляющийся АВ-блокадой I степени. У носителей аллелей антигена
I пава 10. Серонегативные спондилоартропатии201IILA-B27 может наблюдаться кардит, не связанный с АС и РеЛ. При
Оолезни Рейтера АВ-блокада встречается у 6% пациентов, а полная бло¬
када развивается редко (описано менее 20 случаев). АВ-блокада отно¬
сится к ранним проявлениям болезни Рейтера.Более редкими внесуставными проявлениями считают апикальный
(1>иброз лёгких, адгезивный плеврит, гломерулонефрит, амилоидоз
мочек, периферический неврит.РеА может иметь острое (6 мес от дебюта заболевания) и хроническое
(более 12 мес, особенностями которого служат преимущественное пора¬
жение суставов нижних конечностей, нарастание выраженности сакро-
илеита, стойкие энтезопатии) течение.ДиагностикаОбщепринятых критериев диагностики РеА в настоящее время не
существует. Следует учитывать, что РеА входит в группу ССА заболева¬
ний, имеющих больщое количество общих клинических характеристик.
Подход к установлению диагноза РеА может быть выражен следующим
образом (табл. 10.1-2).Таблица 10.1-2. Диагностическая стратегия реактивных артритовПризнакиВероятность диагноза РеА, %Воспалительная боль в нижней части
спины или олигоартрит низкой активности+Симптомы предшествующего острого уре¬
трита, цервицита или энтерита30-50+Положительные диагностические тесты на
наличие инфекции70-80+Наличие HLA-B27 антигенаБолее 80Такой диагностический подход основан на данных обследования
пациентов, обращающихся в ревматологические клиники. В общей
популяции многие пациенты с РеА имеют недостаточно выраженные
жалобы для того, чтобы обращаться к специалистам. Статистические
данные по наблюдению таких пациентов отсутствуют.
202	РевматологииВ 1999 г. на IV Международном рабочем совещании по РеА (Берлин)
были предложены его предварительные классификационные критерии,
На их основе позднее разработан проект российских критериев РеЛ,
которые пока также не согласованы (табл. 10.1-3).Таблица 10.1-3. Проект российских диагностических критериев реактивных
артритов (Агабабова Э.Р. и соавт., 2003)Большие критерии1.	Артрит (необходимо наличие двух из трех характеристик):
асимметричный;поражение ограниченного числа суставов (не более 6), преимущественнонижних конечностей;поражение суставов нижних конечностей2.	Предшествующая клинически выраженная инфекция (наличие одного из
двух проявлений):уретрит/цервицит, предшествующий артриту до 8 нед;
энтерит, предшествующий артриту в течение 6 недМалый критерийЛабораторное подтверждение триггерных инфекций, вызванных:
Chlamydia trachomatis',энтеробактериями (Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis.
Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni. Shigella flexneri)Диагноз определённого РеА устанавливают при наличии обоих боль¬
ших критериев и соответствующего малого критерия.Диагноз вероятного РеА устанавливается при наличии обоих боль¬
ших критериев или при наличии первого большого критерия и малого
критерия.В качестве лабораторного подтверждения наиболее значимы поло¬
жительные результаты бактериологического исследования: выделение
Chlamydia trachomatis из уретры/шейки матки и суставных тканей в куль¬
туре клеток и выделение энтеробактерий при посеве кала.Бактериологический (культуральный) метод считается наиболее
специфичным. В случае получения отрицательного результата бактери¬
ологического исследования или невозможности его проведения реко¬
мендуется определение АТ в сыворотке крови, а для идентификации
Chlamydia — прямая реакция иммунофлуоресценции и полимеразная
цепная реакция.
1	ііііиа 10. Серонегативные спондилоартропатии	203ЛечениеТерапия РеА включает антимикробные препараты, НПВС, ГК иІ.МП (при затяжном и хроническом течении заболевания). Антибиоти¬
ки эффективны только для лечения острого РеА, связанного с хлами-
ІІІІЙНОЙ инфекцией, в том случае, когда имеется очаг этой инфекции.
Используют макролидные антибиотики, тетрациклины и фторхиноло-II	1.1. Длительная антибиотикотерапия не даёт улучшения течения РеА
1ІІІИ его проявлений.Рекомендуемые схемы антибиотикотерапии.•	Макролиды: азитромицин 0,5—1,0 г в сутки; рокситромицин 0,3 г в
сутки, кларитромицин 0,5 г в сутки.•	Тетрациклины: доксициклин 0,3 г в сутки.•	Фторхинолоны: ципрофлоксацин 1,5 г в сутки, офлоксацин (тари-
вид^) 0,6 г в сутки, ломефлоксацин 0,8 г в сутки, пефлоксацин
(абактал*) 0,8 г в сутки.Длительность антибиотикотерапии должна составлять около 4 нед.
Необходимо проводить лечение и полового партнера пациента (до2	нед).После окончания антибиотикотерапии проводят микробиологиче¬
ский контроль, при неудовлетворительном результате — повторный
курс антибактериальным препаратом другой группы.В случае постэнтероколитического артрита антибиотикотерапия
неэффективна и не влияет на прогноз заболевания.НПВС уменьшают воспалительные изменения в суставах, но не вли¬
яют на течение внесуставных поражений. Крупные клинические испы¬
тания эффективности НПВС у больных РеА не проводились.ГК используют в качестве локальной терапии в виде внутрисуставно¬
го введения и введения в область поражённых энтезисов. Местная глю-
кокортикоидная терапия эффективна при конъюнктивите, ирите, сто¬
матите, кератодермии, баланите. При наличии прогностически
неблагоприятных системных проявлений (кардит, нефрит) можно реко¬
мендовать системное назначение препаратов коротким курсом. Круп¬
ных контролируемых исследований эффективности локального и
системного применения ГК не проводилось.БМП применяют при затяжном и хроническом течении болезни.
Незначительную эффективность в плацебо-контролируемых исследо¬
ваниях показал сульфасалазин в дозе 2 г в сутки. При терапии сульфаса-
лазином отмечено уменьшение воспалительных изменений в суставах и
отсутствие влияния на прогрессирование суставных поражений. При
неэффективности сульфасалазина можно использовать метотрексат в
204	Ревматолої имэффективной лечебной дозе 15-20 мг/нед. Данные о клинических ^
испытаниях других БМП для терапии РеА отсутствуют.Контролируемые исследования по применению антагонистои
ФНО-а для лечения РеА не проводились. Существует мнение, что эш
препараты могут быть менее эффективны в данном случае, поскольку у
больных РеА уровень ФНО-а повышается не настолько выражено, к;ік
при других ССА.Список
рекомендуемой литературы1.	Лгабабова Э.Р., Бунчук Н.В., Шубин С.В. и др. Критерии урогенных
и энтерогенных реактивных артритов (проект) // Науч.-практич. ревма¬
тология. — 2003. — № 3. — С. 82—83.2.	Лтог В. Reiter’s syndrome: diagnosis and clinical features // Rheum Dis
Clin North Am. - 1998. - № 24. - P. 677-695.3.	Braun J., Kingsley G., Van der Heijde D. et al. On the difficulties of estab¬
lishing a consensus on the definition of and diagnostic investigations of reac¬
tive arthritis. Results and discussion of a questionnaire prepared for the 4'''
International Workshop on Reactive Arthritis, Berlin, Germany, July 3-6,
1999//J Rheumatol. - 2000. - № 27. - R 2185-2192.4.	Carter J.D. Reactive arthritis: defined etiologies, emerging pathophysiol¬
ogy, and unresolved treatment // Infect Dis Clin North Am. — 2006. —№ 20 (4). - P. 827-847.5.	Collantes-Estevez E., Cisnal D.M., Munoz-Gomariz E. Assessment of2	systems of spondyloarthropathy diagnostic and classification criteria (Amor
and ESSG) by a Spanish multicenter study. European Spondyloarthropathy
Study Group // J Rheumatol. - 1995. - № 22 (2). - P. 246-251.6.	Goeth H.S., Steven M.M., Van der Linden S. etal. Evaluation of diagnos¬
tic criteria for ankylosing spondylitis: a comparison of the Rome, New York
and modified New York criteria in patients with a positive clinical history
screening test for ankylosing spondylitis // Br J Rheumatol. — 1985. —№ 24. - P. 242.7.	Kataria R.K., Brent L.H. Spondyloarthropathies 11 Am Fam Physi¬
cian. - 2004. - № 69 (12). - R 2853-2860.8.	Palm O., Mourn B., Jahnsen J., Gran J.T. The prevalence and incidence
of peripheral arthritis in patients with inflammatory bowel disease, a prospec¬
tive population-based study (the IBSEN study) // Rheumatology [Oxford]. —
2001.-№40 (11).-P. 1256-1261.
tmina 10. Серонегативные спондилоартропатии	205Тестовый контроль
по теме «Реактивные артриты»1.	Этиологические факторы реактивного артрита;1)	хламидии;2)	стафилококк;3)	вирусы;4)	иерсинии;5)	пневмококк;6)	шигеллы.2.	В патогенезе реактивного артрита играют роль:1)	генетическая предрасположенность;2)	характер микроорганизма;3)	состояние слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта;4)	ревматоидный фактор.3.	Клинические признаки реактивного артрита:1)	симметричный артрит мелких суставов кисти;2)	асимметричный артрит суставов нижних конечностей;3)	двусторонний сакроилеит;4)	энтезопатии;5)	симметричный артрит суставов нижних конечностей.4.	Для санации очага инфекции при реактивном артрите эффек¬
тивны:1)	доксициклин;2)пенициллины;3)	фторхи полон ы;4)рифампицин;5)	азитромицин.5.	При хроническом течении реактивного артрита используют:1)	метотрексат;2)	НПВС;3)	сульфасалазин;4)	преднизолон (в таблетках, внутрь).6.	Наиболее характерный рентгенологический признак реактивного
артрита:1)	эрозии суставных поверхностей костей;2)	односторонний сакроилеит;3)	межпозвонковый остеохондроз.
206	РевматологииОтветы1.	1,3,4, 6.2.	1,2,3.3.	2,4,5.4.1,3,	5.5.	1,2,3.6.2.10.2.	ПСОРИАТИЧЕСКИЙ АРТРИТБабадаева Н.М., Логинова Т. К,Псориатический артрит (ПсА) представляет собой хроническое
системное прогрессирующее заболевание, обычно ассоциированное с
псориазом, приводящее к развитию эрозивного артрита, костной
резорбции, множественных энтезитов и спондилоартрита.Этиология и патогенезЕдиничные сообщения, описывающие развитие артритов у больных
псориазом, появились в XIX в., но только в 1973 г. исследователями John
Moll и Verna Wright был опубликован обзор по наблюдению значитель¬
ного количества клинических случаев ПсА, особенностями которого
было олигоартикулярное поражение с частым вовлечением дистальных
межфаланговых суставов (ДМФС), с изменениями ногтевых пластинок,
дактилитом, энтезитами, спондилитом, рентгенологическими призна¬
ками костной деструкции, притом. До первых сообщений о подобных
наблюдениях артрит в сочетании с псориазом расценивали как РА у
пациентов с псориазом.Псориаз и ПсА относятся к заболеваниям, характеризуемым семей¬
ной агрегацией. Популяционные исследования показали, что развитие
псориаза ассоциировано с антигенами главного комплекса гистосов¬
местимости HLA-B13, В16, В17, 827, 837, Cw6, DR4 и DR7. Кроме
HLA-B27 в развитии ПсА играют роль другие антигены главного ком¬
плекса гистосовместимости (ВІЗ, 827, 839, DQw3).В этиопатогенезе ПсА обсуждается значение как генетических, так и
внещних средовых факторов (травма, нервно-психический стресс,
вирусная, стрептококковая инфекция), но ведущую роль отводят
иммунным (гуморальным и клеточным) нарушениям.
Iіііїна 10. Серонегативные спондилоартропатии	207Основные иммунные нарушения при ПсА — гиперпродукция цирку¬
лирующих иммунных комплексов, содержащих IgA, поликлональная
шисргаммоглобулинемия, преобладание CD4+ Т-лимфоцитов в кле-
10ЧИЫХ инфильтратах синовии, депрессия ответа лимфоцитов на специ¬
фические и неспецифические антигены, повыщенная экспрессия тром-
(юцитзависимрго фактора роста. Наиболее важные этапы патогенеза
формируются в коже, синовиальной оболочке и костной ткани.Одним из наиболее ранних и отличительных звеньев патогенеза ПсА
гнужит ангиогенез как в коже, так и в синовии. Ангиогенез (образова¬
ние извилистого сосудистого русла) стимулируется ФНО-а, сосудистым
)||дотелиальным фактором роста (VEGF), трансформирующим факто¬
ром роста р (TGF-p), тромбоцитсинтезируемым фактором роста. Анги-
омоэтин также принимает участие в этом феномене. Неоваскуляризация
рассматривается как важный компонент не только воспалительной при¬
роды данного заболевания, но и эрозивной костной деструкции.Патологическое костное ремоделирование — ключевой признак
11сА — регулируется динамическим равновесием между остеокластами и
остеобластами. Остеобласты мезенхимального происхождения участвуют
и продуцировании костного матрикса. Околосуставной ОП и эрозивное
поражение суставов приводят к дигитальному остеолизу. Выявлено зна¬
чительное усиление перехода как дифференцированных, так и недиффе¬
ренцированных моноцитов в клетки-предщественники остеокластов, в
дальнейшем — в зрелые остеокласты под воздействием активированных
ФНО-а рецепторов NF-kB лиганда (RANKL) и ИЛ-1. RANKL экспрес¬
сируется на поверхности остеобластов и стромальных клеток в костном
мозге, Т-лимфоцитов и синовиоцитов в поражённых суставах, взаимо¬
действуете RANK, что в присутствии макрофагального колониестимули¬
рующего фактора обусловливает процесс костной резорбции.Клиническая картинаКожные проявления в 80% случаев развиваются обычно за 5—10 лет
до клинической манифестации артрита, в 10-15% случаев могут совпа¬
дать или развиваться позже дебюта суставного синдрома, что значитель¬
но затрудняет нозологическую диагностику. Кожные проявления при
псориазе могут характеризоваться шелушащейся папулой (повреждение
кожи диаметром <1 см) и бляшкой (>1 см), чётко очерченными, окру¬
глыми, красного цвета с чешуйками или сухим налётом серого или бело¬
серебристого цвета. Нередко поражение кожи располагается симме¬
трично на голове, локтях, в области коленных суставов, пояснично¬
208	Ревматологиякрестцовой области, складках тела. Первые элементы могут появляться
при травме и повреждении кожи, что известно как феномен Кёбнера,
При значительном прогрессировании и неконтролируемом течении
заболевания развивается такой вариант, как генерализованная эксфо-
лиативная эритродермия. Отмечено, что поражение ногтей развивается
в основном у пациентов с ПсА. Клиницистам также следует помнить,
что псориатические изменения могут обнаруживаться на слизистой обо¬
лочке полости рта и на языке.Выделяют следующие клинические формы псориаза:-	бляшечный (вульгарный, обыкновенный) псориаз;-	каплевидный псориаз (греч. gutta — капелька);-	псориатическая эритродермия (генерализованная эксфолиа-
тивная) — тотальное или субтотальное поражение кожи псо¬
риазом возможно при постепенном прогрессировании основ¬
ного процесса или в результате манифестации нестабильного
процесса на фоне инфекции, приёме некоторых лекарственных
препаратов или отмене ГК, а также переохлаждении, метаболи¬
ческих нарушениях, включая гипогаммаглобулинемию, желе¬
зо- и В12-дефицитную анемию, при дефиците фолатов;-	генерализованный пустулёзный псориаз развивается доста¬
точно редко и обусловлен высокой активностью процесса.
Клинически сопровождается лихорадкой, выраженной гипе¬
ремией и болезненностью кожи. Воспалительные изменения
кожи представлены мономорфными стерильными пустулами с
тенденцией к слиянию;-	пальмарно-подошвенный пустуллёз;-	псориаз ногтей.Не отмечено чёткой зависимости между выраженностью поражения
кожи и суставов у больных ПсА. Только у части пациентов (примерно в
35% случаев) обнаруживается связь между поражением суставов и кожи
при ПсА. Примерно в 15—20% случаев развитие артрита предшествует
манифестации кожного псориаза.С другой стороны, поражение ногтей, проявляюшееся симптомом
«напёрстка», бугристостью и онихолизисом, рассматривается как важ¬
ный клинический признак кожного псориаза, значимо ассоциированный
с развитием ПсА. Характерное поражение ногтей встречается у 90% боль¬
ных ПсА и только у 41 % больных псориазом — при отсутствии артрита.Клинические особенности ПсА;-	асимметричный олиго-, моноартрит: изменение формы суста¬
вов, припухлость околосуставных мягких тканей с синюшно-
I пава 10. Серонегативные спондилоартропатии	209багровой окраской кожи над ними, что создаёт картину «сим¬
птома редиски»;—	симметричный полиартрит мелких суставов кистей и стоп,
лучезапястных, коленных и плечевых суставов;-	артрит первых пальцев кистей и стоп;-	поражение всех суставов одного пальца кисти — аксиальный,
или осевой, артрит;-	дактилит (воспаление пальца), в основе которого может лежать
теносиновит сухожилий сгибателей, что приводит к выра¬
женной боли, припухлости околосуставных мягких тканей
(кожа над поражёнными суставами приобретает багровую или
багрово-синюшную окраску), ограничению подвижности, в
основном за счёт сгибания, это придаёт поражённому пальцу
сосискообразный вид. Дактилит может развиваться и из-за
артритов (осевой артрит) межфаланговых, плюснефаланговых
или пястнофаланговых суставов одного пальца;—	ахиллобурсит, подпяточный бурсит, вызывающие талалгии;—	энтезопатии (энтезиты) — частое проявление ПсА, обусловлен¬
ное воспалением в местах прикрепления связок и сухожилий
к костям с последующей резорбцией субхондральной кости.
Наиболее типичная локализация — задневерхняя поверхность
пяточной кости непосредственно в месте прикрепления пяточ¬
ного сухожилия, место прикрепления подощвенного апонев¬
роза к нижнему краю пяточного бугра, а также бугристость
большеберцовой кости, место прикрепления связок плечевого
сустава. Некоторые авторы считают, что анкилозы крестцово-
подвздошных суставов, суставов позвоночника, фиброзный
анкилоз тазобедренных суставов могут сформироваться и без
предшествующего синовита;—	мутилируюший артрит характеризуется остеолизом концевых
фаланг и головок пястных костей кисти. Считается редким
(менее 5%), но очень характерным признаком ПсА;-	поражение малоподвижных суставов (грудинно-ключичных,
акромиально-ключичных).Клинико-анатомические варианты суставного синдрома:-	асимметричный моно-, олигоартрит (70%);—	артрит дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп
(5%);—	симметричный ревматоидноподобный артрит (15—53%);-	мутилируюший артрит с сакроилеитом (5%);
210	Ревматолої ии-	псориатический спондилит с поражением периферические
суставов или без (2—5%).Известно, что ПсА не ограничивается только поражением кожи,
суставов и позвоночника. Диапазон и частота внесуставных проявлении
ПсА часто соответствует тяжести суставного и кожного синдрома.Среди внесуставных (системных) проявлений может быть лихорадкії,
трофические нарушения. Висцеральная патология при ПсА обусловлсми
поражением сердечно-сосудистой системы (миокардит, реже аорти і),
печени, почек.Поражение печени может быть от умеренной гепатомегалии до цир
роза, причём степень морфологических изменений не всегда соотвс і
ствует функциональным нарушениям и лабораторной активности,
характеризующей поражение печени.Поражение почек рассматривают как важное внесуставное проявлс
ние ПсА, нередко определяющее прогноз заболевания и продолжителі.
ность жизни больных ПсА.Варианты нефропатии у больных ПсА;-	лекарственная нефропатия (приём НПВС, БМП);-	гиперурикемический вариант гломерулонефрита (нарушения
пуринового обмена у больных ПсА);-	нефропатия в рамках иммунных нарушений при ПсА (мочевой
синдром, АГ, диффузный гломерулонефрит);-	амилоидоз почек.Кроме того, может возникать поражение глаз (конъюнктивиты или
передний увеит, ирит).Нейромышечный синдром клинически может проявляться интенсив¬
ными болями в конечностях, не укладывающимися в суставной син¬
дром, развитием амиотрофии, снижением чувствительности.Лабораторная
и инструментальная диагностикаПовышение СОЭ и С-реактивного белка может отмечаться у 40-60%
пациентов, нередко коррелирует именно с поражением кожи, а не с
активностью артрита.Гипергаммаглобулинемия, повышение титра IgA, повышение показате¬
лей активности комплемента также могут быть выявлены у больных ПсА.В прошлом отсутствие РФ считалось важным лабораторным призна¬
ком ПсА. По данным исследований, низкие титры РФ обнаруживают у
5—16% пациентов, антинуклеарные АТ (АНА) присутствуют у 2—16%
I пава 10. Серонегативные спондилоартропатии	211ііііциентов. В этом случае имеются показания для определения АТ к
циклическому цитрулиновому пептиду, что представляет более специ¬
фичную реакцию для РА, чем IgM РФ.Повышение концентрации мочевой кислоты, обусловленное мета-
иолическими изменениями у больных ПсА, может ошибочно привести
к постановке диагноза подагры у пациента с острым моноартритом. Для
исключения сочетания подагры и псориаза целесообразно исследование
синовиальной жидкости для выявления кристаллов мочевой кислоты.Рентгенографическое исследованиеПри оценке рентгенографии кистей может обнаруживаться как суже¬
ние, так и расширение суставной щели. Эрозии в начале заболевания
появляются в краевых отделах эпифизов костей, переходя на централь¬
ные отделы суставной поверхности. Чаше всего эрозии визуализируют¬
ся в пястных и пястно-фаланговых суставах, ПМФС и ДМФС. Наличие
эрозивных изменений в ДМФС рассматривается как специфичный
рентгенологический критерий ПсА. Характерно симметричное или
асимметричное продольное эрозивное поражение суставов кистей одно¬
го уровня или осевое поражение 3 суставов одного пальца. У ряда паци¬
ентов в результате эрозирования суставов или нейротрофических нару¬
шений развивается акроостеолиз ногтевых бугристостей дистальных
фаланг пальцев и/или внутрисуставной остеолиз эпифизов костей в
проксимальных и дистальных межфаланговых суставах кистей.В случае множественного остеолиза и деструкции эпифизов с разно¬
направленными деформациями суставов используют термин «мутили-
рующий артрит».Нередко обнаруживают признаки пролиферации костной ткани
вокруг эрозий костей или в виде диафизарных или метафизарных пери¬
оститов.При ПсА типичные изменения в стопах обнаруживают в дистальных
отделах стоп, чаще всего двусторонние и несимметричные, с преобла¬
дающим поражением пястно-фаланговых и межфаланговых суставов.
Может возникать деструкция суставных поверхностей и эпифизов
костей в межфаланговом суставе большого пальца стопы. Изменения в
голеностопных суставах и суставах предплюсны встречаются нечасто.Для оценки структурных повреждений периферических суставов
используют метод Штейнброкера, модифицированный для ПсА
(Rahman Р. et al., 1998):—	О — норма;—	1 балл — околосуставной ОП или отёк мягких тканей;
212	Ревматологии-	2 балла — наличие эрозий;-	3 балла — наличие эрозий и сужение суставной щели;-	4 балла — полное разрушение сустава, лизис кости или анкм
лоз.Оценивают 28 суставов кистей и 12 суставов кистей по баллам, ч иї
позволяет в динамике изучать темпы прогрессирования заболевания и
адекватность проводимой терапии у больных ПсА.Воспалительные энтезопатии, характерные для ПсА, рентгенології
чески характеризуются костной пролиферацией разной степени выра
женности в местах прикрепления связок и сухожилий к костям. Как и
при других серонегативных спондилоартритах, важным рентгенологи
ческим признаком служит сочетание пролиферативных и эрозивных
изменений в области передненижнего и заднего отделов пяточных
бугров.При ПсА характерно вовлечение крестцово-подвздошных сочле¬
нений и позвоночника, так же как и при других серонегативных
спондилоартритах. Стадия сакроилеита может варьировать от О до IV.
Характерно асимметричное поражение. Костные анкилозы крестцово-
подвздошных сочленений встречаются реже, чем при АС.При рентгенографии позвоночника могут быть обнаружены пара-
вертебральные асимметричные оссификаты вдоль оси позвоночника,
по мере прогрессирования заболевания сливающиеся и образующие
грубые синдесмофиты. Другими признаками поражения позвоночника
при ПсА могут быть подвывих атлантозатылочного сустава, кальцифи¬
кация связок, анкилозы межпозвонковых суставов.УЗИ можно применять как вспомогательный метод обследования
пациента для оценки состояния синовиальной оболочки, суставного
выпота, костных эрозий. Однако наибольшее значение этот метод
приобретает при диагностике теносиновитов и такого важного про¬
явления ПсА, как энтезиты. Так, тендинит пяточного сухожилия по
данным УЗИ диагностируется чаще, чем при клиническом обследова¬
нии. Преимуществом МРТ перед рентгенографическим методом
исследования считается более раннее выявление структурных кост¬
ных изменений у больных ПсА, в периферических суставах и позво¬
ночнике и особенно в периартикулярных тканях. МРТ помогает выя¬
вить тендиниты, в случае выраженных синовитов, затрудняющих
клиническую диагностику энтезитов. КТ может стать полезным мето¬
дом исследования при заболеваниях позвоночника, но не перифери¬
ческих суставов. В основном этот метод используется для диагности¬
ки сакроилеита.
Іп;іва 10. Серонегативные спондилоартропатии	213ЛечениеМедикаментозная терапия имеет 2 направления: использование
1 ммптом-модифицирующих препаратов (СМП) и БМП.СМП включают НПВС и ГК. Несмотря на высокую частоту приме¬
нения НПВС в ревматологической практике, выбор того или иного пре¬
парата, а также его суточной дозы в каждом конкретном случае зависит
or активности артрита, наличия сопутствующих заболеваний, тяжесть
которых может усугубляться на фоне приёма НПВС (в частности, АГ,
недостаточность кровообращения, язвенное поражение желудочно-
кищечного тракта). В связи с влиянием НПВС на продукцию лейкотри-
снов возможно обострение кожного псориаза.Лечение ГК при ПсА имеет ряд особенностей по сравнению с други¬
ми ревматическими заболеваниями. Чаще используется введение ГК
инутрисуставно или в поражённые энтезисы, что в определённых случа¬
ях оказывает более отчётливое положительное действие, чем их систем¬
ное применение.Показания к системному применению ГК при ПсА.•	Генерализованный артрит с выраженными экссудативными изме¬
нениями.•	«Злокачественная форма» служит прямым показанием к системно¬
му применению ГК (преднизолон в дозе не менее 30—40 мг/сут).•	Пустулёзный псориаз, эритродермия или распространённый экс¬
судативный псориаз.•	Высокая активность воспалительного процесса более 3 мес, рези¬
стентная к НПВС.•	Висцериты (аортит, формирующийся порок сердца, диффузный
гломерулонефрит).•	Побочные эффекты базисной терапии метотрексатом (умеренное
повыщение активности ферментов печени, гематологическая цито¬
пения, аллергические проявления).•	В первые 2-3 мес проведения болезнь-модифицирующей терапии
(«ЬгісІ£е»-терапия до начала действия базисного препарата).Болезнь-модифицирующие препаратыСульфасалазин — один из стандартных базисных препаратов в лече¬
нии ПсА. Доказана терапевтическая эффективность сульфасалазина в
дозе 2000 мг/сут. Сульфасалазин не вызывает обострения дерматоза, а у
части пациентов способствует разрещению псориатических изменений
кожи.
214	РевматологииБолезнь-модифицирующие свойства метотрексата (антагонист фоли
свой кислоты) при ПсАобщепризнаны. Его отличает наиболее выгодное*
соотношение эффективности и переносимости по сравнению с другими
цитотоксическими препаратами. Метотрексат отличается высоко!)
эффективностью в отношении кожного и суставного синдромов.Для лечения ПсА используют лефлуномид, представляющий собоіі
ингибитор синтеза пиримидинов, эффективность которого доказана и м
отношении поражения кожи и суставного синдрома при ПсА. Так,
небольшое открытое пилотное исследование у пациентов с тяжёлым ПсА
продемонстрировало значимое снижение концентрации С-реактивного
белка в крови, что коррелировало также со снижением числа болезнен¬
ных и припухших суставов. Другое исследование показало не только сни¬
жение активности заболевания, но и уменьшение размеров псориатиче-
ских бляшек. Препарат назначают в суточной дозе 100 мг в течение
первых 3 сут, затем переходят на поддерживаюшую дозу 20 мг в сутки.Принимая во внимание ведушую роль ФНО-а в развитии воспале¬
ния при ПсА, в последнее время большое внимание уделяют разработке
высокоэффективных препаратов биологического действия.Биологические агенты:—	химерные моноклональные АТ к ФНО-а (инфликсимаб, реми-
кейд^);—	рФНО-75-Fc IgG (этанерцепт);—	раИЛ-1 (анакинра^).Таким образом, современная комплексная терапия ПсА позволяет
контролировать активность ПсА и течение основных его синдромов,
замедляет темпы прогрессирования заболевания.Лечение ПсА имеет и свои отличительные особенности. Среди БМП,
применяемых при этом заболевании, используют не только метотрек¬
сат, циклоспорин, сульфасалазин, лефлуномид и препараты биологиче¬
ского действия, но и колхицин, дериваты фумаровой кислоты, микофе-
нолата мофетил, ароматические ретиноиды, дериваты витамина D,
соматостатин® и другие препараты, многие из которых способствуют
разрешению как суставных, так и кожных проявлений заболевания.Список
рекомендуемой литературы1.	Бадокин В. В. Избранные лекции по клинической ревматологии /
Под. ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука. — М.: Медицина, 2001. —
С. 82-90.
I mina 10. Серонегативные спондилоартропатии	2152.	Бадокин В.В. Клиника и диагностика псориатического артрита:I	Іособие для врачей. — М., 2004. — 39 с.3.	Gladman D.D., Antoni С., Mease P.J. Psoriatic arthritis: epidemiology,
ilinical features, course, and outcome // Ann of Rheum Dis. — 2005. —
Vol. 64.-P. 14-17.4.	Gladman D.D., Mease P.J., Krueger G.G. Group for Research and Assess¬
ment of Psoriasis and Psoriaic Arthritis (GRAPPA) // Ann of Rheum Dis. —
>005.-Vol. 64.-P. 1-2.Тестовый контроль
по теме «Псориатический артрит»1.	Для псориатического артрита характерно:1)	поражение дистальных межфаланговых суставов;2)	поражение ногтей;3)	узелки Гебердена;4)	тофусы.2.	Укажите болезнь-модифицирующие препараты для лечения псо¬
риатического артрита:1)	аллопуринол;2)	метотрексат;3)	колхицин;4)	лефлуномид.3.	Какие из перечисленных признаков не характерны для псориати¬
ческого артрита:1)	поражение височно-нижнечелюстных суставов;2)	двусторонний сакроилеит;3)	мутилирующий артрит;4)	подкожные узелки.4.	Отметьте рентгенологические признаки псориатического артрита:1)	краевые эрозии;2)	образование синдесмофитов;3)	периостит;4)	акроостеолиз.5.	Укажите заболевания, для которых характерны энтезиты:1)	ревматическая полимиалгия;2)	реактивный артрит;3)	ревматоидный артрит;4)	псориатический артрит.
216	Ревматолої mОтветы1.1,2.2.2.4.3.1.4.4.	1,2, 3,4.5.	2, 4.10.3. АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛОАРТРИТАбельдяевд.в., Бабадаева Н.М., Казакова Т.Н.ОпределениеАнкилозирующий спондилоартрит (АС) (болезнь Бехтерева) — хро¬
ническое воспалительное ревматическое заболевание, которое прежде
всего поражает осевой скелет [позвоночник (спондилит)] и крестцово-
подвздошные суставы (сакроилеит) и ведёт к ограничению подвижно¬
сти позвоночного столба.РаспространённостьПо распространённости в популяции среди других ревматических
заболеваний АС занимает второе место после РА. При этом имеются
значительные географические вариации его распространённости.Наиболее подверженный для развития АС возраст от 15 до 45 лет.
Мужчины болеют в 2-3 раза чаще, чем женщины. Средний возраст
начала болезни 24—28 лет. Лищь у 15% пациентов первые признаки
заболевания появляются в подростковом возрасте. В редких случаях
отмечается развитие болезни после 45 лет.Этиология и патогенезОсновную роль в патогенезе АС отводят генетической предрасполо¬
женности, что основано на обнаружении у 90% пациентов одного из
генов главного комплекса гистосовместимости класса I HLA-B27. Во
многих исследованиях показана корреляция частоты встречаемости АС
с носительством HLA-B27 антигена в той или иной этнической группе
(табл. 10.3-1).
Ііі.іва 10. Серонегативные спондилоартропатии217I ііблица 10.3-1. Распространённость анкилозирующего спондилоартрита ичастота носительства HLA-B27 в различных регионах и этни¬
ческих группах1’егион или
)тническая группаЧастота встречаемо¬
сти HLA-B27
в популяции,%Распространённость
заболевания,%Германия90,86Финляндия-0,15Норвегия10-161,1-1,4Западная Европа
(в целом)80,2США (в целом)3-80,1-0,2США (негроидная
раса)1-2-Япония<10,01Россия (северные
районы)18-320,4-1,1Россия (в целом)7-100,05Россия (Мордовия)160,5Однако наличие HLA-B27 нельзя расценивать как условие или при¬
знак обязательного возникновения АС. У большинства носителей этого
гена заболевание не развивается.Существуют две основные гипотезы патогенеза АС.•	Белок, кодируемый HLA-B27, имеет участки, сходные с эпитопами
некоторых энтеробактерий (в частности, Klebsiella, Enterobacter,
Shigella, Yersinia), a также хламидий. Вследствие этого могут воз¬
никать аутоиммунные реакции с появлением АТ и цитотоксиче-
ских лимфоцитов к собственным тканям (феномен молекулярной
мимикрии).•	в результате аномалии сборки тяжёлой цепи белковой молекулы
HLA-B27 в эндоплазматическом ретикулуме клеток происходит
накопление изменённых молекул этого белка, что приводит к син¬
тезу провоспалительных медиаторов.Поражение позвоночника при АС обусловлено воспалением костной
ткани (остеит), суставов (межпозвонковых, дугоотросчатых, рёберно¬
позвонковых), а также энтезисов (места прикрепления фиброзных дне-
218Ревматолої ИИков к телам позвонков, межостистых связок). Следствием воспалеїтя J
становится хондроидная метаплазия с последующей оссификациеіі И"
анкилозированием. Для АС характерно воспаление энтезисов (места
прикрепления связок, сухожилий, капсул суставов к костям), имеющих
в своём составе фиброзный хрящ.Клиническая характеристикаКлиническая картина АС складывается из поражения суставои,
костей и прилежащих мягких тканей, а также внесуставных проявлений
(табл. 10.3-2).Таблица 10.3-2. Клиническая картина анкилозирующего спондилоартритаПоражение суставов,
костей и мягких
тканейОсевое поражение позвоночника (сакроилеит
и спондилит)Артриты крупных проксимальных суставов конеч¬
ностей (плечевых, тазобедренных)Периферические артриты (нечасто)Энтезиты, ОП, переломы позвонков, спондило-
дисцит, псевдоартроз, симфизитыВнесуставныепроявленияОстрый передний увеитСердечно-сосудистые пораженияПоражение лёгкихСиндром «конского хвоста»Поражение слизистой оболочки кишечникаАмилоидозДля диагностики АС широко применяют модифицированные Нью-
Йоркские критерии (табл. 10.3-3). Чувствительность этих критериев
составляет 83%, а специфичность — 98%. Необходимо отметить, что они
классификационные и для широкой клинической практики недоста¬
точны, поскольку не учитывают дифференциально-диагностические
признаки и индивидуальные и анамнестические особенности пациента.
Рентгеновская картина сакроилеита, как и функциональные нарушения
в поясничном и грудном отделах позвоночника, представленные в
модифицированных Нью-Йоркских критериях, свидетельствуют о
наличии уже структурных изменений в осевом скелете, которые нельзя
ЕIht?i.ina 10. Серонегативные спондилоартропатии	219при знать ранними. Из-за слабо выраженной у многих пациентов
ткальной клинической симптоматики и очень медленного (спустя
(ич колько месяцев, а то и лет) появления явных рентгеновских призна-
1,011 сакроилеита распознавание АС затягивается на годы.ІііПлица 10.3-3. Модифицированные Нью-Йоркские классификационные
критерии анкилозирующего спондилоартритаКлинические критерии1.	Боль и скованность в нижней части спины длительностью не менее3 мес, уменьшающиеся после физических упражнений, но сохраняющиесяII	покое.2.	Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника как в сагит¬
тальной, так и во фронтальной плоскостях.3.	Ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки в сравнении с пока¬
зателями у здоровых лиц (в зависимости от пола и возраста)Рентгенологический критерий4.	Сакроилеит двусторонний (II-IV стадия по Келлгрену) или односторон¬
ний (III-IV стадия по Келлгрену)Примечание. Диагноз определённого АС устанавливается при наличии рент¬
генологического критерия и хотя бы одного клинического критерия, о воз¬
можном АС говорят при наличии только клинических критериев или только
рентгенологического критерия.Первые симптомы заболевания появляются преимущественно в воз¬
расте до 40 лет.Боль в спине при АС имеет воспалительный характер и обусловлена
в первую очередь развитием спондилита. Воспалительная боль в нижней
части спины обычно имеет скрытое начало и невыраженный характер,
иррадиирует в ягодичные мышцы. Боль усиливается ночью и достигает
максимума утром, уменьшаясь после увеличения активности или физи¬
ческих упражнений («феномен геля»). В некоторых случаях боль в пояс¬
нице может отсутствовать или беспокоить не слишком сильно для того,
чтобы побудить пациента обратиться за медицинской помошью.
Постепенно поражение «поднимается» вверх по позвоночному столбу,
охватывая шейно-грудной отдел позвоночника, а также рёберно¬
позвоночные суставы. Появляется ограничение подвижности позво¬
ночника, связанное с выравниванием поясничного лордоза, увеличени¬
ем грудного кифоза, рефлекторным напряжением мышц спины.
Ограничение подвижности развивается во всех плоскостях: сагитталь¬
ной, фронтальной, а также по вертикальной оси. Для диагностики нару¬
220	Ревматолої иншения подвижности позвоночного столба применяют тесты Шоберп II
Томайера. Ограничение подвижности позвоночника с течением времс
ни усугубляется вследствие анкилозирования дугоотростчатых суставон.
оссификации межпозвонковых дисков и образования синдесмофитои
С развитием анкилозирования позвоночника болевой синдром восп;і
лительного характера обычно стихает. В шейном отделе позвоночники
болевой синдром может быть обусловлен подвывихом в срединном
атлантоосевом суставе, развивающемся вследствие деструкции сустаиіі
между передней дугой атланта и зубом осевого позвонка, а также смс
щения осевого позвонка кзади или вверх, что может вызывать компрес
сию спинного мозга с появлением неврологических симптомов, в далс
ко зашедших клинических случаях у пациентов с АС формируется «поз;і
просителя», проявляющаяся выраженным кифозом грудного отдела
позвоночника, наклоном вниз и сгибанием ног в коленных суставах,
а также резким ограничением экскурсии грудной клетки.Одно из основных и обязательных проявлений болезни — сакроиле-
ит, наиболее отчётливо выявляемый не клинически, а рентгенологиче¬
ски. Клинические проявления сакроилеита заключаются в болях в яго¬
дичной области перемежающегося характера. При физикальном осмотре
для выявления сакроилеита используются тесты Кушелевского.У некоторых пациентов развивается артрит периферических суставов,
как правило, проксимальных (тазобедренных, плечевых) и в виде моно¬
артрита или несимметричного олигоартрита нижних конечностей. Дебют
заболевания с периферического артрита характерен для детского возрас¬
та. Дистальные суставы вовлекаются редко, на более поздних стадиях
заболевания. Их поражение имеет асимметричный характер. Характер¬
ными, но более редкими локализациями артрита считают височно-
нижнечелюстные, грудино-ключичные, грудино-рёберные, рёберно¬
позвоночные, плюснефаланговые суставы. Особенностью всей группы
ССА, в том числе и АС, можно считать симфизиты. Лобковый симфизит
нередко бывает находкой при рентгенологическом исследовании. Несмо¬
тря на то что артрит при АС имеет не столь деструктивный характер, как
при РА, поражение периферических суставов, например тазобедренного,
может стать главным инвалидизирующим фактором для пациента.В случае развития энтезита в воспалительный процесс могут вовле¬
каться сухожилие и его оболочки, апоневрозы (подошвенный фасциит),
капсула суставов (капсулит) или синовиальные сумки (бурсит), меж-
остистые связки. Наиболее типично поражение пяточного сухожилия и
подошвенного апоневроза. Боли при энтезитах также больше беспокоят
пациентов после периодов покоя.
Iіиіпа 10. Серонегативные спондилоартропатии	221К неспецифическим внесуставным проявлениям заболевания
III носятся утомление, анорексия и умеренная лихорадка. Наиболее
чистое внесуставное проявление, встречаемое у 25-30% пациентов, —
(х чрый передний увеит (иридоциклит), длительность которого обыч¬
но не превышает 3 мес. Обнаружена устойчивая корреляция между его
ри'шитием и носительством антигена HLA-B27. Симптомы увеита —
ноль в глазном яблоке, покраснение, нарушение зрения, фотофобия и
слезотечение. Поражение глаз при увейте чаше одностороннее, с
острым развитием и склонностью к частым рецидивам. Особенностью
клинической картины АС также может быть развитие увеита задолго
но появления первых признаков поражения опорно-двигательного
аппарата.Вовлечение сердечно-сосудистой системы наблюдается у пациентов
с длительным стажем течения болезни. Выявляется аортит, приводяший
к развитию аортальной регургитации, вальвулит аортального клапана и
нарушения проведения разной степени выраженности, иногда вплоть
до полной поперечной блокады. Изменения со стороны сердечно¬
сосудистой системы обычно не связаны с тяжестью поражения позво¬
ночника и степенью активности воспаления, клинически не выражены
и нередко выявляются при целенаправленной инструментальной диа¬
гностике. Частота развития изолированной аортальной регургитации,
описанной при всех ССА, при АС составляет от 2 до 12% случаев.
В отличие от ревматической аортальной регургитации она никогда не
сопровождается стенозом. Клинические проявления в большинстве
случаев отсутствуют. Последующая хирургическая коррекция требуется
лишь у 5-7% пациентов. Митральная регургитация — результат субаор-
тального фиброза передней створки митрального клапана с ограниче¬
нием её мобильности. Она встречается значительно реже, чем аорталь¬
ное поражение. Митральная регургитация при АС может также
развиваться вторично по отношению к аортальной как результат дила-
тации левого желудочка. АВ-блокада — наиболее часто встречаемое кар¬
диальное поражение при АС. Внутрижелудочковую и АВ-блокаду обна¬
руживают в 17—30% случаев. В 1—9% из них развивается трёхпучковая
блокада. Особенность АВ-блокад при ССА состоит в их преходяшем
характере. Неустойчивый характер блока объясняется тем, что в его
основе лежит в первую очередь обратимая воспалительная реакция, а не
фибротические изменения. Это подтверждается и данными электрофи-
зиологического исследования сердца, в ходе которого значительно
чаще, даже при наличии сопутствующих пучковых блокад, обнаружива¬
ется блок на уровне АВ-узла, а не подлежащих отделов, где вероятнее
222	Ревматолої иожидать фиброзных изменений. Перикардит — самое редкое из обнар\
женных вариантов кардиального поражения при ССА. В качестве гискі
патологической находки был обнаружен менее чем у 1 % пациентов.У пациентов с большой длительностью болезни могут наблюдатык
малосимптомные и постепенно прогрессирующий фиброз в верхних
долях лёгких, интерстициальный (базальный) лёгочный фиброз.	IСиндром «конского хвоста» наблюдается в результате остеопорети
ческих переломов тел позвонков или подвывиха в атлантоосевом сус ііі
ве, а также при распространении воспалительного процесса на оболоч
ки спинного мозга с формированием дивертикулов паутинноП
оболочки спинного мозга, что сопровождается характерной невроло
гической симптоматикой (слабость сфинктеров мочевого пузыря,
нарушения потенции, нарушения кожной чувствительности в соотвс і
ствующих дерматомах, слабость мышц и нарушения сухожильных рее])
лексов).У 5-6% пациентов развивается поражение почек в виде амилоидо-
за или IgA-нефропатии, возможны лекарственно-обусловленные
нефропатии. В основе IgA-нефропатии, течение которой чаше добро¬
качественное, лежит гломерулонефрит, вызванный иммунными
IgA-комплексами. Клинически проявляется микрогематурией и протеи-
нурией. У небольшого числа пациентов (примерно 1%) развиваются
признаки амилоидоза с преимущественным поражением почек, опреде¬
ляющим неблагоприятный исход заболевания.Диагностика АС основана на использовании Нью-Йоркских класси¬
фикационных критериев, среди которых немаловажную роль занимают
физикальные признаки: нарушения движения в поясничном отделе
позвоночника в сагиттальной плоскости, выявляемые с помощью пробы
Шобера (в норме не менее 5 см). Объём движения во фронтальной пло¬
скости определяют по разнице расстояния от пола до кончиков средних
пальцев в положении стоя и при максимальном строгом боковом сгиба¬
нии туловища в обе стороны (без сгибания в коленных суставах), кото¬
рое в норме уменьшается не менее чем на 10 см.Неотъемлемая часть диагностики АС — рентгенологическое иссле¬
дование крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника.Рентгенологические стадии сакроилеита по Келлгрену.•	О стадия — отсутствие изменений.•	I стадия — подозрение на наличие изменений (отсутствие конкрет¬
ных изменений).•	П стадия — минимальные изменения (небольшие локсшьныс обла¬
сти эрозий или склероза при отсутствии сужения щели).
I/іава 10. Серонегативные спондилоартропатии	223•	111 стадия — выраженные изменения; умеренный или значительный
сакроилеит с эрозиями, склерозом, расширением, сужением или
частичным анкилозом.•	IV стадия — полный анкилоз.В норме ширина суставной щели крестцово-подвздошного сочлене¬
ния после полного закрытия зон роста составляет 3—5 мм. В случае
сложности интерпретации рентгенологических изменений рекомендо-
|»ано проведение МРТ крестцово-подвздошных сочленений (на ранних
стадиях сакроилеита предпочтительно проведение исследования в Т1
извешенном режиме с контрастированием).Рентгенографические признаки болезни включают также симптом
«квадратизации» позвонков, формирование симметричных синдесмо-
фитов. С течением времени позвоночник приобретает классический
«бамбуковый» вид. При развитии энтезопатий в местах прикрепления
сухожилий могут быть обнаружены очаги деструкции костной ткани.
В поражённых периферических суставах не обнаруживают какие-либо
специфические, отличные от других артритов изменения.Рентгеновские изменения в крестцово-подвздошных сочленениях
могут встречаться также при различных воспалительных и невоспали¬
тельных заболеваниях, не относящихся к спондилоартропатиям, что
вызывает диагностические сложности. Среди них могут быть бруцеллёз,
туберкулёз, пиогенная инфекция, остеоартроз, болезнь Форестье, пода¬
гра, болезнь Педжета, гиперпаратириоз, саркоидоз, РА и др. Именно
поэтому с целью ранней диагностики АС приходится прежде всего
полагаться на такие клинические данные, как семейный и индивиду¬
альный анамнез, артрит тазобедренных или плечевых суставов в дебюте
болезни, передний увеит в анамнезе или при обследовании, наличие
HLA-B27 антигена.Лабораторных тестов, с помощью которых можно уверенно диаг¬
ностировать АС, не существует. У 90-95% пациентов обнаруживают
антиген HLA-B27. Однако его распространённость в популяции (в
среднем 8—10% среди людей белой расы и 2% у людей негроидной
расы) и присутствие при других ССА не позволяют полагаться лишь
на иммуногенетическую диагностику. АС развивается лишь у 1—2%
HLA-B27 позитивных индивидуумов. Показатели СОЭ и С-реак-
тивного белка повышаются у 50-70% пациентов и часто до высоких
значений. При этом степень повышения данных показателей не кор¬
релирует с активностью заболевания. Ревматоидный фактор и антия¬
дерные АТ обнаруживаются при АС с такой же частотой, как и в попу¬
ляции.
224	Ревматолої ииЛечениеЛечение больного AC имеет свои особенности: с одной стороны,
необходимо уменьшить выраженность болевого синдрома и воспали
тельных изменений, а с другой — предупредить прогрессирование нару
шений подвижности позвоночника.В настоящее время отсутствуют лекарственные средства, оказываю
щие значимое влияние на процессы окостенения в позвоночном столГн'
Положительное влияние на течение и прогноз АС базисных средсі п.
применяемых при лечении других ревматических заболеваний (в том
числе сульфасалазина и метотрексата), не доказано, поэтому на первое
место влечении пациентов выходит лечебная физкультура. Эффектии
ность её при АС, по крайней мере при анализе ближайших результато»
(до 1 года), доказана, потребность в применении НПВС уменьшилась,
Отдалённые результаты исследований по этому вопросу пока недоступ¬
ны. В итоге рандомизированного контролируемого исследования
эффективность групповых программ была выше, чем у индивидуализи¬
рованных. Программа, состоявшая из гидротерапевтических занятий и
течение 3 ч дважды в неделю, привела в результате 3-недельного приме¬
нения к улучшению показателей общего здоровья и увеличению под¬
вижности пояснично-грудного отдела позвоночника, которое по объек¬
тивным и субъективным оценкам отмечалось в течение 9 мес.Из лекарственных препаратов, применяемых для лечения АС, давно
доказанной эффективностью обладают НПВС. Преимуществ влечении
каким-либо определённым препаратом нет. Селективные ингибиторы
ЦОГ-2 показывают эффективность, сходную с действием неселектив¬
ных препаратов. Неизвестно, имеются ли в случае непрерывной тера¬
пии НПВС отдалённые преимущества над непостоянным лечением для
предотвращения структурных повреждений.При АС утренняя скованность — второй наиболее значимый сим¬
птом, который оказывает непосредственное влияние на качество жизни
пациентов. При этом заболевании наблюдается рефлекторное напряже¬
ние мышц, которое ещё более способствует ограничению подвижности
позвоночника, вызванному прежде всего структурными изменениями.
В этих случаях применение миорелаксантов способствует увеличению
амплитуды движений в позвоночнике и суставах, что и делает их назна¬
чение целесообразным.ГК можно применять для локального внутрисуставного введения
(в том числе и в крестцово-подвздошные суставы). Эффективность
системной терапии ГК при АС значительно ниже, чем при РА. Поло¬
жительный ответ на такое лечение чаще наблюдается у пациентов
I міігш 10. Серонегативные спондилоартропатии	225( периферическим артритом. Сульфасалазин, по данным нескольких
к цинических испытаний, также оказался эффективен только при пери-
(|»срическом артрите, уменьшая проявления синовита и не оказывая
м'іияния на осевые поражения. Незначительную эффективность в отно¬
шении АС в открытом исследовании продемонстрировал лефлуномид.)(1)фективность метотрексата сомнительна и не доказана. Имеются
лишь единичные пилотные исследования по этому поводу.Основные надежды в терапии АС возлагаются на использование
Оиологически активных агентов, в частности моноклональных анти-
<1>Н0-а АТ. В ходе клинических испытаний выявлены болезнь модифи¬
цирующие свойства по крайне мере двух препаратов — инфликсимаба и
яанерцепта. Вместе с тем широкому применению этих препаратов пре¬
пятствует не только высокая стоимость, но и отсутствие отдалённых
данных по их безопасности, возможностям контроля заболевания и
предотвращения структурных изменений. В связи с этим рекомендуется
подходить к назначению данных препаратов строго индивидуально,
используя их при высокой неконтролируемой активности воспалитель¬
ного процесса. Показаниями для назначения инфликсимаба при АС
служат, помимо достоверного диагноза, неэффективность предшеству¬
ющей терапии полными дозами НПВС в течение 3 мес, сульфасалази-
ном в дозе 2 г в сутки, ежемесячными внутрисуставными инъекциями
ГК, а также рецидивирующий увеит, некупируемый стандартной тера¬
пией. Стандартная доза инфликсимаба составляет 5 мг/кг массы тела.
После первой инфузии препарат вводится в этой же дозе через 2 нед и
6 нед, а затем каждые 6—8 нед. При этом пациенты, принимающие ГК и
НПВС, продолжают приём этих препаратов. При развитии существен¬
ного улучшения возможно снижение дозы симптом-модифицирующих
препаратов вплоть до их полной отмены. Лечение инфликсимабом про¬
тивопоказано при наличии активного инфекционного процесса, тяжё¬
лого нарушения функции печени и почек, застойной сердечной недо¬
статочности, при злокачественных новообразованиях.Список
рекомендуемой литературы1.	Бунчук Н.В. Анкилозирующий спондилоартрит: новые возмож¬
ности и перспективы фармакотерапии // Фарматека. — 2006. —
№6(121).-С. 26.2.	Сигидин Я.А., Лукина Г. В. Инфликсимаб в современной ревматоло¬
гии // Consilium medicum. — 2005. — № 2.
226		Ревматологи»3.	Amor В., Dougados М., Listrat V. et ai Are classification criteria for spoil
dylarthropathy useful as diagnostic criteria? I I Rev Rlium Engl Ed. - 1995.
№62(1). - P. 10-15.4.	Braun J., Kingsley G., Van der Heijde D. etal. On the difficulties of estah
lishing a consensus on the definition of and diagnostic investigations of reac
tive arthritis. Results and discussion of a questionnaire prepared for the 4"'
International Workshop on Reactive Arthritis, Beriin, Germany, July 3-6,1999 // J Rheumatol. - 2000. - № 27. - P. 2185-2192.5.	Braun J., SieperJ. Building consensus on nomenclature and disease clas¬
sification for ankylosing spondylitis: results and discussion of a questionnaire
prepared for the International Workshop on New Treatment Strategies in
Ankylosing Spondylitis, Berlin, Germany, 18—19 January, 2002// Ann Rheum
Dis.-2002;61.6.	Collantes-Estevez E., Cisnal D.M., Munoz-Gomariz E. Assessment of2	systems of spondyloarthropathy diagnostic and classification criteria (Amor
and ESSG) by a Spanish multicenter study. European Spondyloarthropathy
Study Group //J Rheumatol. - 1995. - № 22 (2). - P. 246-251.7.	Goeth H.S., Steven M.M., Van der Linden S. etal. Evaluation of diagnos¬
tic criteria for ankylosing spondylitis: a comparison of the Rome, New York
and modified New York criteria in patients with a positive clinical history
screening test for ankylosing spondyliris // Br J Rheumatol. — 1985. —
№ 24. - P. 242.8.	Kataria R.K., Brent L.H. Spondyloarthropathies // Am Fam Physi¬
cian. — 2004. — N. 69 (12). — 2853—2860.9.	Palm O., Mourn B., Jahnsen J., Gran J. T. The prevalence and incidence
of peripheral arthritis in patients with inflammatory bowel disease, a prospec¬
tive population-based study (the IBSEN study) // Rheumatology [Oxford]. —
2001.-№40 (11).-P. 1256-1261.Тестовый контроль
по теме «Анкилозирующий спондилоартрит»1.	Анкилозирующим спондилоартритом чаще болеют:1)	женщины;2)	мужчины.2.	Относится ли анкилозирующий спондилоартрит к группе сероне¬
гативных спондилоартропатий:1)да;2)	нет.
I пава 10. Серонегативные спондилоартропатии	2273.	К модифицированным Нью-Йоркским клиническим критериям
.шкилозирующего спондилоартрита относятся:1)	боль и скованость в нижней части спины длительностью не
менее 3 мес;2)	ограничение движений в поясничном отделе позвоночника как
в саг,иттальной, так и во фронтальной плоскости;3)	ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки;4)	артрит суставов кисти.4.	К модифицированным Нью-Йоркским рентгенологическим кри¬
териям анкилозирующего спондилоартрита относится один из следую¬
щих:1)	сакроилеит;2)	остеопороз;3)	вывихи, подвывихи суставов.5.	Побочные эффекты нестероидных противовоспалительных препа¬
ратов:1)	головная боль;2)	интерстициальный нефрит;3)	отёки;4)	психические нарушения;5)	лейкоцитопения;6)	язвы желудка;7)	ретинопатия.Ответы1.2.2. 1.3.	1,2, 3.4.	1.5.	1,2, 3,5,6.
Глава 11СИСТЕМНЫЕ ВАСКУЛИТЫШостак Н.А,ОпределениеВаскулиты — группа заболеваний, проявляющихся воспалением,
ишемией и некрозом стенок кровеносных сосудов, имеющих первичный
(идиопатические системные васкулиты) или вторичный (заболевания
соединительной ткани, инфекционные заболевания, опухоли) характер.ЭпидемиологияИстинная частота встречаемости системных васкулитов в популяции
колеблется от 0,4 до 14 случаев и более на 100 тыс. населения. Систем¬
ные васкулиты чаще встречаются у мужчин, чем у женщин, могут раз¬
виваться в любом возрасте.Классификацияв зависимости от уровня поражения сосудов предложена следующая
классификация системных васкулитов.Классификация системных васкулитов в зависимости от размера пора¬
жённых сосудов (США, 1993).•	Преимущественное поражение сосудов крупного калибра:-	гигантоклеточный (височный) артериит;-	артериит Такаясу.•	Преимущественное поражение сосудов среднего калибра:-	узелковый полиартериит;-	болезнь Кавасаки.•	Преимущественное поражение сосудов мелкого калибра:-	пурпура Шёнлейна-Геноха;-	эссенциальный криоглобулинемический васкулит;-	микроскопический полиангиит (полиартериит).•	Преимущественное поражение сосудов мелкого и среднего калибра:-	гранулематоз Вегенера;-	синдром Черджа-Стросс.
I лава 11. Системные васкулиты229» Смешанные состояния (поражение сосудов мелкого, среднего и
крупного калибра):—	болезнь Бехчета;—	облитерирующий тромбангиит.Классификация васкулитов по патогенезу представлена на табл. 11-1.Таблица 11-1. Классификация васкулитов по патогенезу (Haynes B.F., 1992)Васкулиты, ассоциированные
с иммунными комплексамиПурпура Шёнлейна-Геноха.
Заскулит при СКВ и РА.
Инфекционные васкулиты.
Болезнь Бехчета.Криоглобулинемический васкулит.
Сывороточная болезнь.
Паранеопластический васкулитВаскулиты, ассоциированные
с органоспецифическими АТСиндром Гудпасчера.
Болезнь КавасакиВаскулиты, ассоциированные
с АНЦАГранулематоз Вегенера.
Микроскопический полиартериит.
Синдром Черджа-Стросс.
Узелковый периартериит.
Лекарственные васкулитыКлеточно-опосредованныеБолезнь Хортона.
Болезнь Такаясу.
Гранулематоз ВегенераАНЦА — антинейтрофильные цитоплазматические антитела.Этиология и патогенезЭтиология большинства системных васкулитов не известна. Предпо¬
лагается, что практически любые инфекционные агенты (вирусы гепа¬
тита А, В и С, цитомегаловирус, ВИЧ, вирус Эпстайна-Барр, парвови-
рус В19, стрептококки, стафилококки, борелии, клебсиеллы, хламидии,
иерсинии, сальмонеллы, микобактерии) способны вызвать воспали¬
тельные реакции в сосудах различного калибра. В настояшее время
большинство исследователей полагает, что при васкулитах в развитии
повреждения сосудов одновременно играют роль несколько иммунных,
а возможно и неиммунных, патогенетических механизмов. Предполага¬
ется, что эти механизмы включают;—	образование патогенных иммунных комплексов и их отложе¬
ние в стенках сосудов;
230	Ревматология—	образование аутоАТ, таких, как АТ к цитоплазме нейтрофилои
(АНЦА) и АТ к клеткам эндотелия;—	клеточный и молекулярный иммунный ответ, включающий
образование цитокинов и молекул адгезии;—	образование гранулём;—	повреждение и нарушение функций эндотелиальных клеток
микроорганизмами, опухолевыми клетками или токсинами.Иммунные комплексы, по-видимому, инициируют воспаление при
лейкоцитокластических васкулитах, связанных с инфекциями и приме¬
нением медикаментов, при пурпуре Шёнлейна-Геноха и некоторых
криоглобулинемиях. АНЦА, вероятно, принимают участие в патогенезе
так называемых малоиммунных васкулитов.Криоглобулинемические васкулиты (КГВ) клинически гетерогенны,
для них характерно наличие иммунокомплексных депозитов и потре¬
бление комплемента, серологически они АНЦА-негативны. АНЦА счи¬
таются ассоциированными с такими первичными системными васкули-
тами, как гранулематоз Вегенера, микроскопический полиангиит и
синдром Черджа-Стросс, имеющими сходную клиническую симптома¬
тику и относящиеся к малоиммунным по иммуногистологическим
проявлениям. Эта группа определяется как АНЦА-ассоциированные
васкулиты. Клинически они характеризуются гранулематозным или
негранулематозным воспалением, обычно с вовлечением дыхательных
путей, включая верхние дыхательные пути, и некротизирующим
малоиммунным васкулитом с типичным поражением мелких и средних
сосудов.Дифференциальная диагностика васкулитов базируется на кли¬
нической картине, серологических исследованиях, включающих
определение компонентов комплемента, криоглобулинов, аутоАТ и
маркёров гепатита, гистологических и иммуногистологических иссле¬
дованиях.Клиническая картинаКлиническая картина системных васкулитов зависит от формы забо¬
левания.Системный васкулит предполагают при наличии:—	лихорадки;—	пурпуры (пальпируемой);—	крапивницы;—	некроза дермы;
I пава 11. Системные васкулиты 	231—	многократных мононевритов как проявлений сенсомоторной
периферической нейропатии;—	«беспричинных» артритов, миозитов, серозитов;—	поражения лёгких, сердечно-сосудистой системы, почек.При оценке активности васкулита принимают во внимание только
признаки, обусловленные васкулитом на момент осмотра, а также пол¬
нившиеся или прогрессирующие в течение последнего месяца до обсле¬
дования пациента. В зависимости от активности выделяют следующие
(1)азы заболевания:—	полная ремиссия — отсутствие признаков активности и необ¬
ходимости в лечении при нормальной концентрации С-реак-
тивного белка в крови;—	частичная ремиссия — уменьщение на фоне лечения общей
суммы баллов по шкале активности васкулитов на 50% от
первоначальной;—	неактивная фаза — ремиссия, которая не требует поддерживаю¬
щей терапии;—	большое обострение — вовлечение в воспалительный процесс
жизненно важных органов или систем (лёгких, почек, ЦНС,
сердечно-сосудистой системы). При этом отмечается увеличе¬
ние суммы баллов по шкале активности васкулита на 6 и более
и необходимо назначение адекватной терапии;—	малое обострение — возврат заболевания с увеличением общей
суммы с 0—1 до 5 баллов.Лабораторный скрининг пациентов включает следующее.•	Лейкоцитоз (синдром Стилла, гранулематоз Вегенера).•	Лейкопения (СКВ).•	Эозинофилия (аллергический гранулематоз Черджа—Стросс).•	Криоглобулинемия (системный васкулит, ассоциированный с виру¬
сом гепатита С).•	4- уровня комплемента (СКВ, РА).•	Повышение СОЭ, СРВ, ЦИК.Лечениек основным группам лекарственных средств, используемых при
системных васкулитах, относят ГК, цитостатические препараты (цикло-
фосфамид, метотрексат), а также методы экстракорпорального очище¬
ния крови (плазмаферез) и внутривенное введение иммуноглобулина.
232	РевматологииСписок
рекомендуемой литературы1.	Баранов А.Л. Системные васкулиты / В кн.: Ревматология: нацио
нальное руководство / Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. — М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2008. - С. 528-627.2.	Насонов Е.Л., Баранов Л.А., Шилкина Н.П. Васкулиты и васкуло
патии. — Ярославль: Верхняя Волга, 1999. — 616 с.3.	Семенкова Е.И. Системные васкулиты. — М., 1988. — 240 с.4.	Шилкина Н.П., Насонов Е.Л., Баранов А.Л. Системные васкулиты /
В кн.: Ревматические болезни/Под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука.—
М., 1997.-С. 226-257.5.	Hellmich В., Flossmann О., Gross W.L. etal. EULAR recommendations
for conducting clinical studies and/or clinical trials in systemic vasculitis: focus
on anti-neutrophil cytoplasm antibody-associated vasculitis // Ann Rheum
Dis. - 2007. - Vol. 66. - P. 605-617.7.	Keogh K.A., Wylam M.E., Stone J.H., Specks U. Induction of remission
by В lymphocyte depletion in eleven patients with refractory antineutrophil
cytoplasmic antibody-associated vasculitis // Arthritis Rheum. — 2005. —
Vol. 52. - P. 262-268.8.	Oishi Т., Fujieda М., Shiraishi T. et al. Infliximab treatment for refrac¬
tory Kawasaki disease with coronary artery aneurysm 11 Circ. J. — 2008. —
Vol. 72. - P. 850-852.9.	Klein I., Vervoort G., Steenbergen E., Wetzels J. Progressive renal disease
despite immunosuppressive therapy in a patient with Wegener s granulomato¬
sis 11 Neth J Med. - 2008. - Vol. 66. - P. 125-127.10.	Sumitomo N., Karasawa K, Taniguchi K. etal. Association of sinus node
dysfunction, atrioventricular node conduction abnormality and ventricular
arrhythmia in patients with Kawasaki disease and coronary involvement //
Circ J. - 2008. - Vol. 72. - P. 274-280.11.	Origuchi Т., Ichinose K., Tamai M. et al. Progress in pathogenesis and
therapy of vasculitis syndrome // Nihon Rinsho Meneki Gakkai Kaishi. —
2007. - Vol. 30. - P. 432-443.12.	Kumar G.V., Agarwal N.B., Javali S., Patwardhan A.M. Takayasu’s
arteritis with ostial and left main coronary artery stenosis // Tex. Heart
Inst. J. - 2007. - Vol. 34. - P. 470-474.13.	Wagner A. D., Meyer G.P., Rihl M. etal. Acute coronary syndrome asso¬
ciated with Churg-Strauss syndrome 11 Vase. Health Risk Manag. — 2007. —
Vol. 3. - P. 115-m.
I іі.іва 11. Системные васкулиты	23314.	Pagnoux С., Boiardi L., Salvarani С., Guillevin L. Cardiac Involvement
III System Vasculitis. In: Handbook of systemic autoimmune disease. The heartIII	systemic autoimmune disease / A. Doria, P. Pauletto, eds. — Amsterdam:
I Isevier, 2004. — Vol. 1. — P. 261—270.11.1.	УЗЕЛКОВЫЙ ПОЛИАРТЕРИИТШостак НА.Узелковый полиартериит — системный некротизирующий васкулит
мелких и средних артерий, характеризующийся фибриноидным некро-
юм сосудистой стенки с нередким развитием фокальных аневризм без
гломерулонефрита или васкулита артериол, капилляров и венул.История вопросаПодробная клинико-морфологическая картина узелкового полиар¬
териита впервые описана в 1866 г. А. Kussmaul и R. Maier, которые
наблюдали мужчину 27 лет с фебрильной лихорадкой, миалгией, про¬
дуктивным кашлем, протеинурией, абдоминальным синдромом и
погибшего через 1 мес с момента появления первых симптомов заболе¬
вания. На вскрытии были выявлены множественные аневризмы в арте¬
риях среднего и мелкого калибра мышечного типа.ЭпидемиологияУзелковый полиартериит относят к редким заболеваниям (регистри¬
руют с частотой 0,7-18 на 100 тыс. населения); в популяции встречается
чаще у мужчин, чем у женщин (6:4).ЭтиологияЭтиология заболевания в большинстве случаев остаётся не извест¬
ной. Среди предрасполагающих факторов развития узелкового полиар¬
териита можно выделить:-	вирусы гепатита В (наиболее часто), гепатита С, цитомегалови-
рус, парвовирус, ВИЧ;—	приём лекарственных препаратов (антибиотики, сульфанила¬
мидные препараты);
234	Ревматолої и*і—	вакцинация, сыворотки;—	роды;—	инсоляция.ПатогенезПатогенез поражения сосудов связан с отложением ЦИК в их стенко п
развитием клеточных иммунных реакций, приводящих к воспалительно!I
инфильтрации и активации системы комплемента с последующим разни
тием фибриноидного некроза, нарущением структурной организации
стенки артерий и формированием аневризм. В последующем происходя і
склеротические процессы, приводящие к окклюзии просвета артерий.Клиническая картинаДля узелкового полиартериита характерен полиморфизм клиниче¬
ских проявлений (множественный мононеврит, очаговый некротиче¬
ский гломерулонефрит, инфаркты сосудов кожи, сетчатое ливедо, артри¬
ты, миалгии, боли в животе, судороги, инсульты и др.). у 10% пациентов
может развиться локальная (моноорганная) кожная форма болезни:
пальпируемая пурпура, сетчатое ливедо, язвы, болезненные узелки.
Однако чаще наблюдают повреждение всех тканей и органов (реже —
сосудов лёгких и селезёнки) с признаками фибриноидного некроза,
полиморфной клеточной инфильтрацией, локальным разрущением эла¬
стических мембран, тромбозами и аневризмами сосудистой стенки.Узелковый полиартериит занимает первое место среди системных
васкулитов по развитию сердечно-сосудистых осложнений, среди кото¬
рых можно выделить коронарииты. Особенность последних — преобла¬
дание дистального характера поражения, безболевых форм ищемии и
очаговых некрозов миокарда с развитием очагового фиброза миокарда,
определяемого при аутопсии. Клинически васкулит коронарных арте¬
рий может проявляться стенокардией, острым инфарктом миокарда,
внезапной сердечной смертью и хронической сердечной недостаточно¬
стью. Поданным Е.Н. Семенковой, хроническую сердечную недоста¬
точность отмечают у 39% больных узелковым полиартериитом.Возможно развитие фибриноидного перикардита, но в этих случаях
всегда необходимо исключать уремию. Характерна АГ, связанная с
повышением содержания ренина в крови (гиперрениновая форма), что
в свою очередь связано с вовлечением в процесс почечно-сосудистого
русла и формированием в ряде случаев ишемической болезни почек. АГ
Гіііііш 11. Системные васкулиты	235к.ірактеризуется стабильно высокими цифрами АД, в трети случаев —
шокачественным течением с быстрым поражением органов-мишеней,
ршвитием ишемических и геморрагических инсультов, дилатацией
полостей сердца и прогрессированием хронической сердечной недоста-ІОЧНОСТИ.ДиагностикаДиагностика узелкового полиартериита до развития характерной кли-
иической картины чрезвычайно затруднительна. Лабораторные данные
не имеют специфических для узелкового полиартериита отклонений.•	Клинический анализ крови (нормохромная анемия лёгкой степени,
лейкоцитоз, тромбоцитоз, увеличение СОЭ).•	Биохимический анализ крови (увеличение содержания креатинина,
мочевины, С-реактивного белка, а также увеличение активности
щёлочной фосфатазы и печёночных ферментов при нормальной
концентрации билирубина).•	Обший анализ мочи (гематурия, умеренная протеинурия).•	Иммунологическое исследование — увеличение концентрации
ЦИК, снижение СЗ- и С4-компонентов комплемента, АТ к фосфо¬
липидам обнаруживают у 40-55% пациентов, что ассоциируется с
сетчатым ливедо, язвами и некрозами кожи, АНЦА при классиче¬
ском течении узелкового полиартериита выявляются редко.•	Обнаружение в сыворотке крови пациентов HBSAg.Для морфологического подтверждения диагноза узелкового полиар¬
териита пациентам показана мышечная биопсия, а также биопсия
почек, печени, яичка, слизистой оболочки желудка и прямой кишки.
При невозможности её проведения или получении сомнительных дан¬
ных показана ангиография почек, печени, желудочно-кишечного трак¬
та и брыжейки, при которой выявляют аневризмы от 1 до 5 мм и/или
стенозы артерий среднего калибра.Для постановки диагноза узелкового полиартериита используют крите¬
рии, предложенные Американской коллегией ревматологов в 1990 г.
(Lightfoot R. et al., 1990).•	Потеря массы тела на 4 кг и более с момента начала заболевания, не
связанная с особенностями питания.•	Сетчатое ливедо — пятнистые, сетчатые изменения рисунка кожи
на конечностях и туловише.•	Боль в яичках или их болезненность при пальпации, не связанная с
травматическим повреждением, инфекционным процессом и пр.
236	Ревматолої им•	Диффузные миалгии, слабость или болезненность при пальпации н
мышцах нижних конечностей.•	Мононеврит, развитие множественной мононейропатии или поли
нейропатии.•	Развитие АГ с уровнем диастолического артериального давлс
ния >90 мм рт.ст.•	Повышение концентрации мочевины >40 мг% и/или креатини
на >15 мг% в сыворотке крови, не связанное с дегидратацией или
нарушением выделения мочи.•	Инфицирование вирусом гепатита В (наличие HBSAg или АТ к
вирусу гепатита В в сыворотке крови).•	Ангиографические изменения (аневризмы и/или окклюзии висце¬
ральных артерий, не связанные с атеросклерозом, фибромьішечноіі
дисплазией и другими невоспалительными заболеваниями).•	Данные биопсии (нейтрофильная инфильтрация стенок средних и
мелких артерий, некротизируюший васкулит).Наличие 3 критериев и более позволяет поставить диагноз «узелко¬
вый полиартериит» (чувствительность — 82%, специфичность — 87%),
но диагноз можно считать достоверным только после биопсии или
ангиографии.ЛечениеБольным узелковым полиартериитом назначают ГК. По показаниям
можно применять пульс-терапию метилпреднизолоном. В связи с высо¬
кой частотой прогрессирования заболевания монотерапия ГК может
быть неэффективной. При отсутствии маркёров репликации вируса
гепатита В необходимо подумать о включении в программу лечения
ежедневного приёма циклофосфамида внутрь. При наличии маркёров
репликации вируса гепатита В показаны интерферон альфа и рибави-
рин в сочетании с ГК и плазмаферезом.ПрогнозПрогноз для пациента относительно благоприятный. Пятилетняя
выживаемость составляет около 60%. К факторам, ухудшающим тече¬
ние болезни и, соответственно, прогноз, относят; возраст старше 50 лет,
развитие кардиомиопатии, поражение ЦНС, почек и органов желудочно-
кишечного тракта. Причиной летального исхода служат последствия
поражения сердечно-сосудистой системы.
I пава 11. Системные васкулиты	237Список
рекомендуемой литературы1.	Баранов Л.А. Системные васкулиты. В кн.: Ревматология: нацио¬
нальное руководство / Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. — М.:
I ЭОТАР-Медиа, 2008. - С. 528-627.2.	Насонов Е.Л., Баранов Л.А., Шилкина Н.П. Васкулиты и васкулопа-
гии. — Ярославль: Верхняя Волга, 1999. — 616 с.3.	Семенкова Е.Н. Системные васкулиты. — М., 1988. — 240 с.4.	Шилкина Н.П., Насонов Е.Л., Баранов Л.А. Системные васкулиты.
кн.: Ревматические болезни / Под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука. —М., 1997.-С. 226-257.5.	Hellmich В., Flossmann О., Gross W.L. et al. EULAR recommendations
for conducting clinical studies and/or clinical trials in systemic vasculitis: focus
on anti-neutrophil cytoplasm antibody-associated vasculitis // Ann Rheum
Dis. - 2007. - Vol. 66. - P. 605-617.6.	Ichinose K., Tamai M. et al. Progress in pathogenesis and therapy of vas¬
culitis syndrome 11 Nihon Rinsho Meneki Gakkai Kaishi. — 2007. —
Vol. 30. - P. 432-443.Тестовый контроль
по теме «Узелковый полиартериит»1.	Характерные морфологические признаки узелкового полиарте¬
риита:а)	распространённый некротизирующий васкулит сосудов мелко¬
го калибра;б)	сочетание васкулита сосудов мелкого и среднего калибра,
некротизирующей гранулёмы и эозинофильной пневмонии;в)	сегментарный некротизирующий васкулит артерий мелкого и
среднего калибра;г)	аневризмы артерий с пристеночным тромбозом;д)	фибриноидный некроз средней оболочки стенки артерии.Выберите правильную комбинацию ответов:1)	в;2)	а,д;3)	б,г,д;4)	в, г,д;5)	г, д.
238	Ревматолої и|2.	Для узелкового полиартериита характерно:а)	наличие петехиальной пальпируемой сыпи преимущественно
на нижних конечностях;б)	тромбоцитоз;в)	слабость или болезненность в мышцах нижних конечностей;г)	диффузные хрипы в лёгких;д)	пятнистые, сетчатые изменения рисунка кожи на конечностях и
туловище;е)	снижение пульсации на плечевых артериях.Выберите правильную комбинацию ответов:1)	а, в, г, е;2)	б, в,е;3)	б, г, д;4)	а, г;5)	б, в, д.3.	Для поражения почек при узелковом полиартериите характерно:
а) сосудистая нефропатия;6)	поражение клубочков;в)	макрогематурия;г)	микрогематурия;д)	протеинурия свыще 3 г/л;е)	развитие гиперрениновой артериальной гипертензии.Выберите правильную комбинацию ответов:1)	а,е;2)	б, в,д, е;3)	а, г,е;4)	а, б, в, д, е.4.	Для лечения узелкового периартериита при наличии маркёров
репликации вируса гепатита В применяют:а)	глюкокортикоиды;б)	циклофосфамид;в)	пеницилламин;г)	плазмоферез;д)	рибавирин.Выберите правильную комбинацию ответов:1)	а, г,д;2)	а, б,д;3)	а, в,д;4)	б, в, д;5)	а, в, г, д.I
[)ііша 11. Системные васкулиты	2395.	Наиболее типичное поражение сердца при узелковом полиартериите:1)	сухой перикардит;2)	миокардит;3)	фибропластический эндокардит;4)	коронариит;5)	крупноочаговый кардиосклероз.6.	Артериальная гипертензия при узелковом полиартериите:а) связана с повышенной выработкой альдостерона и задержкой
воды в организме;6)	связана с повышением содержания ренина в крови;в)	имеет доброкачественное течение;г)	имеет злокачественное течение с быстрым поражением органов-
мишеней;д)	может приводить к развитию ишемических и геморрагических
инсультов.Выберите правильную комбинацию ответов:1)	а, в;2)	б, в;3)	б, г;4)	а, г,д;5)	б, г, д.Ответы1.4.2.	5.3.	3.4.	1.5.4.6.	5.11.2.	ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТКонстантинова Е.В.ОпределениеГеморрагический васкулит (пурпура Шёнлейна—Геноха) — васкулит
мелких сосудов (артериол, капилляров, венул), преимущественно кожи,
кишечника, почек и суставов, при котором основное повреждающее
действие на сосуды оказывают циркулирующие IgA-содержащие иммун¬
ные комплексы.
240	Ревматолої ииРаспространённостьГеморрагический васкулит — наиболее распространённый систем
ный васкулит. Болезнь может развиваться в любом возрасте, хотя дпц
болеют гораздо чаще, чем взрослые. Частота встречаемости геморраш
ческоговаскулитаулицдо 16 лет составляет 13,5 случая на ЮОтыс.детсН
Мальчики болеют в 2 раза чаще девочек, у взрослых эта разница ниш’
лируется.Этиология и патогенезЭтиология геморрагического васкулита не известна. Потенциальнм
ми «триггерными» факторами заболевания могут быть инфекционні.іо
агенты (стрептококки, стафилококки, парвовирус В19, вирус Эпстайна
Барр и др.); лекарства (пенициллины, хинидин и др.); пищевая аллср
ГИЯ, укусы насекомых, переохлаждение.В основе патогенеза лежит иммунокомплексное воспаление. Опрс
деляется гиперпродукция IgA и ЦИК, особенно содержащих IgA, атакжс
ИК-опосредованная активация комплемента. В начальном периоде
геморрагического васкулита в ответ на антигенную стимуляцию слизи-
стых оболочек экзогенными и эндогенными антигенами происходит
нарущение регуляторных механизмов синтеза IgA с последующим фор¬
мированием IgA-содержащих ИК. Эти комплексы в дальнейшем оседа¬
ют в мезангии и стенках кровеносных сосудов, вызывая экссудативныс
и пролиферативные изменения. В поражённых участках кожи и почек
определяется также повреждающий мембраны комплекс (С5Ь—СЗа).
Основной мищенью при геморрагическом васкулите служат эндотели¬
альные клетки сосудистого русла. Поражение почек взаимосвязано с
дефицитом С4Ь-компонента системы комплимента, который участвует
в клиренсе ИК из циркуляции. Присутствие отложений IgA в биоптатах
кожи пациентов — отличительная черта пурпуры Шёнлейна-Геноха.
При повреждении эндотелиальная клетка сосудов синтезирует провос-
палительные цитокины, а также молекулы адгезии. Нарущения коагу¬
ляции отражаются в повыщенной агрегации и адгезии тромбоцитов,
снижении содержания в сыворотке крови антитромбина III и плазми-
ногена. В моче обнаруживают продукты деградации фибрина, т.е. появ¬
ляются признаки ДВС-синдрома, причём для геморрагического васку¬
лита характерна фаза пролонгированной гиперкоагуляции. При этом
традиционные параметры коагулограммы не выявляют нарущений.
У больных детей наблюдается повыщение в крови концентрации факто¬
ра фон Виллебранда. Существенное звено в патогенезе геморрагическо-
Іімпа 11. Системные васкулиты	241к» иаскулита — повышение сосудистой проницаемости под влиянием
(и)1)азующихся гистамина, серотонина, тромбоксанов. Повышение про¬
ницаемости поражённой при геморрагическом васкулите сосудистой
I к'ики обусловливает развитие геморрагического синдрома и аллерги-
'11'ского отёка.Клиническая картинаКак указывалось выше, чаше болеют дети, у которых развитию кли¬
нической картины в большинстве случаев предшествует инфекция верх¬
них дыхательных путей. Пики заболеваемости приходятся на холодные
■■переходные» периоды года: осень—зима и зима—весна.В основном геморрагический васкулит — доброкачественное заболе¬
вание, заканчиваюшееся спонтанной ремиссией или выздоровлением
через 1-2 нед.КлассификацияЕдиной обшепринятой классификации заболевания не сушествует.
С клинической точки зрения целесообразно выделение следующих кли¬
нических форм геморрагического васкулита:—	простая (кожная пурпура);—	кожно-суставной синдром;—	пурпура с абдоминальным синдромом;—	пурпура с поражением почек;—	редкие варианты (кардит, неврологические расстройства);—	смешанная.Поражение кожи — одно из основных клинических проявлений забо¬
левания. Наиболее характерно поражение кожи в виде петехий или
пальпируемой пурпуры (в отличие от непальпируемой тромбоцитопе-
нической пурпуры), иногда в сочетании с эритематозными пятнами,
папулами, пузырьками. Поражение кожи симметричное, сопровожда¬
ется зудом. Типичны изменения кожи вначале на стопах и голенях,
затем распространение на бёдра и ягодицы, более заметные после пре¬
бывания в вертикальном положении (ортостатизм). Реже могут наблю¬
даться изменения на коже живота, спины, рук. В течение нескольких
дней кожные высыпания бледнеют и исчезают бесследно, хотя в неко¬
торых случаях остаётся гиперпигментация поражённых участков.Поражение суставов возникает одновременно с поражением кожи,
хотя в ряде случаев (до 25%, особенно у детей) может предшествовать
им. Суставной синдром встречается практически у всех больных гемор-
242	Ревматолої*^5рагическим васкулитом (60-100%), у взрослых чаще, чем у детей. К;
правило, наблюдают поли- или олигоартрит крупных суставов, типичі
поражение голеностопных и коленных суставов в сочетании с миалі ия
ми и отёками голеней и стоп. Реже изменения наблюдаются в локтеиь
и лучезапястных суставах. Характерны мигрирующие артралгии. Дли
тельность суставного синдрома составляет не более 1-2 нед.Поражение желудочно-кишечного тракта наблюдают у 2/3 пациентов^
проявляется коликообразными болями, тошнотой, рвотой, в редких-
случаях абдоминальная форма геморрагического васкулита может '
сопровождаться желудочно-кищечным кровотечением. Типичные
находки при эзофагогастродуоденоскопии: геморрагический или эро¬
зивный дуоденит, реже эрозии на слизистой оболочке желудка, толстой
и тонкой кищки. у детей абдоминальный синдром наблюдается чаще.Поражение почек развивается у 10—60% пациентов, чаще у взрослых,
чем у детей. Наблюдается гематурия разной степени выраженности п
сочетании с умеренной протеинурией. В большинстве случаев измене¬
ния проходят бесследно, но может развиться гломерулонефрит (IgA-
нефропатия) и в 10—15% случаев — почечная недостаточность. Тяжесті.
почечной патологии обычно не коррелирует с выраженностью других
синдромов за исключением желудочно-кишечных кровотечений.Поражение лёгких наблюдают редко, описаны единичные случаи раз¬
вития лёгочного кровотечения и интерстициальной пневмонии.ДиагностикаДиагностические критерии (АКР, 1990).•	Пальпируемая пурпура (слегка возвышающиеся геморрагические
кожные изменения, не связанные с тромбоцитопенией).•	Возраст моложе 20 лет в начале болезни.•	Диффузные боли в животе, усиливающиеся после приёма пищи,
острая абдоминальная патология в виде желудочно-кишечного кро¬
вотечения или ишемии кишечника.•	Выявляемая при биопсии гранулоцитарная инфильтрация стенок
артериол и венул.Наличие у пациента двух любых критериев и более позволяет поста¬
вить диагноз с чувствительностью 87,1% и специфичностью 87,7%.Дифференциальная диагностикаКак видно из диагностических критериев заболевания, типичный
пациент с рассматриваемой патологией — молодой человек. Если забо-
|)|||иа 11. Системные васкулиты	243к иание наблюдается у пациента среднего или пожилого возраста, необ-
м»нимо проводить дифференциальную диагностику с эссенциальным
I риоглобулинемическим васкулитом и другими типами иммунноком-
нлсксных васкулитов мелких сосудов, в частности при СКВ.Эссенциальным криоглобулинемическим васкулитом, при котором
ІІІКЖЄ поражаются мелкие сосуды (артериолы, капилляры, венулы),
наиболее часто заболевают женщины в возрасте около 50 лет. Характер¬
но обнаружение в сыворотке крови криоглобулинов (иммуноглобули¬
нов, преципитирующих при снижении температуры до 4 °С и снова рас-I	іюряющихся при нагревании до 37 °С).Клиническая картина смешанной криоглобулинемии, ассоциированной
с вирусным гепатитом С, также может проявляться в виде пурпуры в
сочетании с артралгиями, периферической полинейропатией, синдро¬
мом Рейно, нефропатией. Данная патология обнаруживается чаще у
женщин среднего и пожилого возраста с длительно текущим вирусным
гепатитом С (HCV) (в среднем в течение 10 лет), при наличии цирроза
нечени. В зависимости от диагностических методов криоглобулинемию
выявляют у 42—96% пациентов. В составе криопреципитатов выявляют
HCV РНК и IgG анти-HCV к структурным и неструктурным белкам
HCV (core, E2/NS1, NS3, NS4, NS5), IgM анти-HCV к соге-белку;
СЗ-фракцию комплемента. Концентрация HCV РНК в криопреципита¬
тах в 103-105 раз выще, чем в сыворотке. HCV РНК при криоглобули¬
немии выявляется также в костном мозге, мононуклеарах перифериче¬
ской крови, кератиноцитах, эпителии протоков и эндотелиоцитах. Ряд
пациентов с клиническими признаками криоглобулинемии имеет
минимальные гистологические признаки поражения печени. Роль HCV-
инфекции в развитии криоглобулинемии подтверждается исчезновени¬
ем клинических проявлений криоглобулинемии в результате противо¬
вирусной терапии интерфероном альфа.Характерные черты васкулита при СКВ указаны в соответствующем
разделе (см. главу «Системная красная волчанка»).Постановке диагноза «геморрагический заскулит» помогает обнару¬
жение в крови пациента повышенного содержания IgA; у 30-40% паци¬
ентов в крови присутствует ревматоидный фактор в диагностическом
титре. Повыщенный уровень С-реактиБного белка соответствует актив¬
ности заболевания. В клиническом анализе крови наблюдается увели¬
чение СОЭ.При исследовании свёртывающей системы крови выявляют высокое
содержание фактора фон Виллебранда, ІП фактора тромбоцитов, гипер-
фибриногенемию, снижение концентрации антитромбина III. Может
244	Ревматологииразвиваться ДВС-синдром (чаще у детей): фаза ги пер коагуляции, при
этом положительны результаты протаминсульфатного и этаноловок»
тестов.ЛечениеДвигательный режим. В острый период заболевания необходимо ре ї
кое ограничение двигательной активности (постельный режим) до стой
кого исчезновения геморрагических высыпаний; через 5-7 дней поело
последних высыпаний режим постепенно становится менее строгим.
При нарушении постельного режима возможны повторные высыпания,
объясняемые как «ортостатическая пурпура». В среднем длительность
такого режима составляет 3-4 нед. При нефрите длительность постель¬
ного режима зависит от его течения.Диета с исключением всех облигатных пищевых аллергенов: экс¬
трактивных веществ, яиц, шоколада, какао, кофе, цитрусовых, клубни¬
ки, земляники, красных яблок, сдобы, продуктов промышленного кон¬
сервирования, а также индивидуально непереносимых пищевых
продуктов. При абдоминальном синдроме показана диета № 1, при
тяжёлом нефрите — диета № 7 с постепенным переходом на гипохло-
ридную диету с добавлением соли в готовые блюда из расчёта 0,5 г в
сутки, через 1,5-2 мес — 3-4 г в сутки. При указании в анамнезе лекар¬
ственной аллергии исключаются эти препараты, а также желательно
исключить витамины.Антиагрегантная терапия целесообразна, учитывая вклад в патогенез
заболевания коагулологических нарушений. Назначают препараты с
различными механизмами блокады агрегации тромбоцитов: дипирида-
мол, тиклопидин, пентоксифиллин, ацетилсалициловую кислоту и
реже — другие препараты. Суточные дозы используемых препаратов
следующие: дипиридамол — 3,5 мг/кг массы тела, пентоксифиллин —
5-10 мг/кг массы тела в 3-4 приёма, ацетилсалициловая кислота —
5-10 мг/кг массы тела 1 раз утром, тиклопидин — 250 мг 2-3 раза в
сутки. Антиагреганты назначают в течение всего курса лечения (не
менее 3-4 нед). При волнообразном течении кожной пурпуры препара¬
ты используют до её полного купирования, при нефрите — длительно
до 6 мес с повторными курсами в течение 2—3 мес при сохранении
микрогематурии и протеинурии. При выраженной и длительной гипер¬
коагуляции возможно назначение двух антиагрегантых препаратов с
различным механизмом действия (например, дипиридамола и ацетил¬
салициловой кислоты).
1	пава 11. Системные васкулиты	245Антикоагулянтная терапия — одно из основных направлений в лече¬
нии геморрагического васкулита. Гепарин ускоряет нейтрализацию
іромбина, факторов 1Ха, Х1а; он также угнетает активизацию первого
компонента С и таким образом ингибирует активацию всей системы
комплемента по классическому пути. Гепарин проявляет свою актив¬
ность только при взаимодействии с антитромбином III — главным инги¬
битором тромбина в плазме. Доза препаратов гепарина зависит от выра¬
женности клинических проявлений при пурпуре, кожно-суставном
синдроме, абдоминальном синдроме и нефрите. Длительность приме¬
нения препаратов гепарина варьирует от 3 до 6 нед.Показано также введение свежезамороженной плазмы, которое про-
ІЮДИТСЯ при неэффективности проводимой терапии, упорном абдоми¬
нальном синдроме, выявленном дефиците антитромбина III, прекалли-
креина и кининогена.НПВС обычно эффективны в лечении кожных и суставных измене¬
ний у больного геморрагическим васкулитом. При хорошей переноси¬
мости наиболее часто назначают диклофенак, мелоксикам, нимесулид.ГК применяют при наличии у больного геморрагическим васкулитом
распространённой кожной пурпуры с некрозами или выраженными
экссудативными изменениями; при тяжёлом абдоминальном синдроме;
волнообразном течении заболевания и появлении признаков нефрита с
макрогематурией или нефротического синдрома. Преднизолон назна¬
чают в дозе 1 мг/кг в сутки (максимально 60 мг/сут). Длительность пода¬
вляющей терапии индивидуальна, но чаще составляет 2—4 нед. После
достижения эффекта дозу препарата постепенно уменьшают по 5 мг в2	нед до поддерживающей (0,15-0,2 мг/кг в сутки).Иммунодепрессанты применяют при неэффективности ГК. При
нефрите может быть назначен азатиоприн. Лечебный эффект развива¬
ется медленно, через 10-12 нед. Начальная доза — 2 мг на 1 кг массы
тела в сутки на 6 нед, затем следует поддерживающая доза — 1 мг/кг в
сутки в течение 6 мес под контролем анализов периферической крови.
При появлении цитопении препарат необходимо отменить. Азатиоприн
назначают на фоне антикоагулянтов и/или антиагрегантов.Антибактериальная терапия проводится, если инфекция служит три-
герром или сопутствует развитию заболевания, а также при обострении
хронических очагов инфекции, упорном волнообразном течении кож¬
ной пурпуры, преимущественно назначают малоаллергизирующие
антибиотики с широким спектром действия, 1—2-кратным суточным
приёмом в возрастных дозах. Наиболее эффективны макролиды (напри¬
мер, азитромицин).
246	РевматологииАнтигистаминная терапия целесообразна, особенно при наличии и
анамнезе у пациента пищевой и лекарственной аллергии. Используемые]
препараты: клемастин, мебгидролин и др. (в течение 7—10 сут).Список
рекомендованной литературы1.	Баранов А.Л. Системные васкулиты / В кн.: Ревматология. Нацио¬
нальное руководство / Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. — М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2008. - С. 528-567.2.	Клинические рекомендации. Ревматология / Под ред. Е.Л. Насоно¬
ва. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 288 с.3.	Насонов Е.Л., Баранов А.Л., Шилкина Н.П. Геморрагический васку-
лит (пурпура Шёнлейна-Геноха) / В кн.: Васкулиты и васкулопатии. —
Ярославль: Верхняя Волга, 1999. — С. 356—367.4.	Mills J., Michel В., Bloch D. et al. The American College of Rheumatol¬
ogy 1990 criteria for classification of Henoch-Schonlein purpura j I Arthritis
Reum.- 1990.-Vol. 33. - P. 1114-1121.Тестовый контроль
по теме «Геморрагический васкулит»1.	Геморрагический васкулит — это васкулит:1)	крупных сосудов;2)	сосудов среднего калибра;3)	сосудов мелкого калибра;4)	всех сосудов.2.	Основным установленным патогенетическим звеном развития
геморрагического васкулита служит:1)	образование IgA-содержащих иммунных комплексов;2)	избыточная активация нейтрофилов;3)	появление в крови криоглобулинов;4)	активация апоптоза.3.	Наибольшая заболеваемость геморрагическим васкулитом наблю¬
дается в следующих группах населения:1)	среди лиц пожилого и старческого возраста;2)	среди мальчиков до 10-16 лет;3)	у женщин в климактерический период;4)	с равной частотой независимо от пола и возраста.
Піава 11. Системные васкулиты	2474.	При геморрагическом васкулите поражаются сосуды следующих
органов:1)	кожи;2)	почек;3)	суставов;4)	возможно поражение всех вышеуказанных органов.5.	Наиболее типичная локализация кожных изменений при геммора-
I ическом васкулите:1)	на лице;2)	на стопах и голенях;3)	на животе;4)	все указанные локализации поражаются с равной частотой.6.	Типичными чертами суставного синдрома у больного геморраги¬
ческим васкулитом служат все нижеуказанные, кроме:1)	наблюдается у большинства пациентов;2)	типично поражение мелких суставов кистей;3)	наличие мигрирующих артралгий;4)	типично поражение коленных и голеностопных суставов.
Ответы1.3.2. 1.3.	2.4.	4.5.	2.6.	2.11.3.	ГРАНУЛ ЕМ АТОЗ ВЕГЕНЕРАМахнырь Е. Ф.Гранулематоз Вегенера — заболевание, характеризующееся некроти-
зируюшим гранулематозным воспалением и некротизирующим васку¬
литом мелких и средних сосудов с преимущественным поражением
верхних дыхательных путей, лёгких и почек.Первое описание гранулематоза Вегенера относится к 1931 г.
Н. Klinger и F. Wegener (1936,1939) выделили заболевание как самостоя¬
тельный синдром, характеризующийся триадой признаков:1.	Некротизирующий гранулематозный васкулит верхних дыхатель¬
ных путей;
248		Ревматолої ии2.	Гломерулонефрит;3.	Системный некротизирующий васкулит с поражением артерії (I
мелкого и среднего калибра и венозного русла.ЭпидемиологияГранулематоз Вегенера — редкое заболевание, встречается в среднем
от О 5 до 0,85 случая на 100 тыс. населения. Заболевание наблюдается у
мужчин и женщин с одинаковой частотой (средний возраст 25-45 лет).ЭтиологияОбсуждается инфекционная этиология {Staphylococcus aureus) в каче¬
стве триггерного фактора. Полагают, что в основе заболевания лежат
иммунные нарушения. К другим возможным этиологическим факторам
относят вирус гепатита С, ВИЧ, цитомегаловирус.ПатогенезБольшинство исследователей связывает повреждение сосудов
с несколькими как иммунными, так и неиммунными механизмами.
К первым относятся поражение сосудов, связанное с АТ против лизо-
сом, факторов нейтрофилов с выработкой АНЦА, а также с нарушением
клеточного иммунитета и образование гранулём. Кроме того, показано
повреждение эндотелия как основы гранулематоза Вегенера: экспрес¬
сии молекул адгезии, эндотелинов, оксида азота, а также нарушение
антикоагулянтной активности эндотелиальных клеток.Паталогоанатомические измененияпри биопсии воспалённых тканей носа и носоглотки выявляют грану¬
лематозные изменения с наличием эпителиоидных клеток, клеток Лан-
герханса, гигантских клеток инородных тел, значительных повреждений
сосудов, изменённых эритроцитов, а также лейкоцитов разной стадии
деструкции.При биопсии лёгких и кожи — периваскулярные воспалительные экс¬
судаты и отложения фибрина в мелких артериях, капиллярах и венулах.Биопсия почки — признаки очагового и сегментарного гломеруло-
нефрита разной степени выраженности, иногда в сочетании с некроти-
зируюшем васкулитом. При иммунохимическом исследовании биопта-
I лава 11. Системные васкулиты	249ІОВ почек выявляют обширные отложения фибрина в кровеносных
сосудах и клубочках; это указывает на частичную активацию одного из
факторов свёртывающей системы крови — фактора Хагемана. Обнару¬
живают также иммунные комплексы, осаждённые компонентом Clq
комплемента. Электронная микроскопия выявляет наличие в биоптатах
плотных субэпителиально расположенных отложений, что также ука¬
пывает на участие иммунокомплексного механизма в патогенезе забо¬
левания.Клиническая картинаГранулематозом Вегенера одинаково часто болеют дети, мужчины и
женщины. Средний возраст заболевших 38—40 лет.К общим проявлениям относят лихорадку, общую слабость, похуда¬
ние, артралгии и/или миалгии, реже — артриты.Поражение верхних дыхательных путей: наблюдается у 90% пациен¬
тов и характеризуется ринитом с язвенно-некротическими изменения¬
ми слизистой оболочки придаточных пазух, гортани, трахеи (упорный
насморк с серозно-сукровичными выделениями, боли в области прида¬
точных пазух, носовые кровотечения, возможна перфорация носовой
перегородки, деформация носа по типу «седловидной»).Поражение органа слуха проявляется серозным средним отитом,
часто бывает первым признаком болезни. Возможно гранулематозное
поражение височных костей, в том числе сосцевидного отростка с раз¬
витием кондуктивной тугоухости. Могут развиваться облитерирующий
и оссифицирующий лабиринтит со снижением слуха. К характерным
проявлениям гранулематоза Вегенера относится субглоточный стеноз
гортани.Патология лёгких наблюдается у 80—85% пациентов (кашель с
гнойно-сукровичной мокротой, кровохарканье, пневмонии со склон¬
ностью к распаду и образованию полостей в лёгких). У 1/3 пациентов
рентгенологические признаки могут не сопровождаться клиническими
проявлениями, у 20% пациентов наблюдается прогрессирующая лёгоч¬
ная недостаточность вследствие фиброза лёгких.Поражение почек характеризуется гломерулонефритом со значитель¬
ной протеинурией, гематурией, нарушением функции почек, АГ (у
70—80% пациентов в развёрнутой стадии заболевания).Язвенно-некротическое поражение кожи развивается более чем у 40%
пациентов и характеризуется образованием язв, пурпуры, папул, пио¬
дермией.
250	РевматологиіОрганы зрения поражаются у 28—58% пациентов, что характеризует¬
ся эписклеритом, периорбитальной гранулёмой с экзофтальмом, кера-1
титом, язвами роговицы, тромбозом артерий сетчатки, потерей зренюГ j
вследствие ишемии зрительного нерва и другими признаками. Впер¬
вые поражение глазницы при болезни Вегенера описали J. Faulds и
А. Wear в 1960 г. Манифестация гранулематоза Вегенера в глазнице
признаками «псевдотумора» описана и в детской практике. Грануле-
матоз Вегенера с поражением глазницы может проявляться двумя ва*
риантами.•	Первый вариант, который встречается чаще, характеризуется всеми
клиническими признаками, тип№!ными для злокачественной опу¬
холи глазницы; внезапно появляются односторонний быстро про¬
грессирующий экзофтальм, напряжённость и отёк тканей век,
хемоз, отёк диска зрительного нерва с резким снижением зритель¬
ных функций. В течение нескольких недель/месяцев аналогичная
картина может появиться и в парной глазнице.•	Второй вариант характеризуется появлением невоспалительного
отёка век с частичным птозом и умеренным экзофтальмом на одной
стороне. Постепенно присоединяется ограничение функций экс-
траокулярных мышц. С момента появления первых симптомов до
обращения к врачу проходит от нескольких месяцев до 1,5-2 лет.
Стёртость клинической картины, медленное нарастание симпто¬
мов, вовлечение наружных мышц глаза служат причиной постанов¬
ки ошибочного диагноза инфекционного, воспалительного заболе¬
вания, а также новообразования.КлассификацияВыделяют 3 формы гранулематоза Вегенера; локализованную, огра¬
ниченную и генерализованную.При локализованной форме поражаются преимущественно верхние
дыхательные пути и/или глаза.Для генерализованной формы характерны лихорадка различной выра¬
женности, ознобы и поты, полиморфные сыпи и геморрагии, надсад¬
ный приступообразный кашель с гнойно-кровянистой мокротой, кар¬
тина пневмонии с наклонностью к абсцедированию и появлению
выпота, нарастание лёгочно-сердечной недостаточности, симптомы
поражения почек (протеинурия, гематурия, почечная недостаточность),
возможны артриты, артралгии и миалгии, анемия, нейтрофильный лей¬
коцитоз, увеличение СОЭ.
Глава 11. Системные васкулиты	251У ряда пациентов поражение верхних дыхательных п>тей, лёгких,
периферической нервной системы, почек развивается в отсутствие гло-
мсрулонефрита. Такие случаи относят к ограниченному варианту грану-
'[сматоза Вегенера.Следует подчеркнуть, что выделение клинических вариантов грану-
ісматоза Вегенера условно, поскольку преимущественно поражение
І0Г0 или иного органа может быть лишь стадией прогрессирования
болезни.В течении болезни выделяют 4 стадии.•	I. Стадия риногенного гранулематоза (гнойно-некротический,
язвенно-некротический риносинуит, назофарингит и ларингит с
деструкцией костной и хрящевой перегородки, глазницы).•	и. Лёгочная стадия — распространение процесса на лёгочную
ткань.•	III. Генерализованная стадия — поражение верхних дыхательных
путей, лёгких, почек, сердечно-сосудистой системы (перикардит,
коронариит), желудочно-кишечного тракта (афтозный стоматит,
глоссит, диспептические расстройства, возможны кровотечения).•	IV. Терминальная стадия — почечная и лёгочная недостаточность,
приводящие к гибели пациентов.Для гранулематоза Вегенера характерно прогрессирующее течение
заболевания с неблагоприятным прогнозом в случае неадекватного или
запоздалого лечения. Быстропрогрессирующее течение свойственно
генерализованным формам гранулематоза Вегенера с высокой активно¬
стью в виде лихорадки, потери массы тела, мыщечно-суставного и кож¬
ного синдромов. Наиболее типично поражение лёгких и почек с образо¬
ванием множественных инфильтратов с распадом в течение короткого
времени (несколько недель) и развитием быстропрогрессирующего
нефрита, Поражение верхних дыхательных путей, органа слуха и зрения
иногда могут быть минимальными, но в ряде случаев висцеральным
поражениям предшествуют тяжёлые деструктивные изменения дыха¬
тельных путей, пансинусит или гранулематоз глазницы.Диагностикапримерно 25% пациентов в начальной стадии не имеют признаков
поражения почек или легких и только у 50% пациентов гранулематоз
Вегенера диагностируют в первые 3-6 мес от начала болезни, а у 7% это
заболевание не диагностируется даже в течение 5-16 лет от появления
первых клинических симптомов.
252РевматологияЛабораторная диагностика включает:—	нормохромную анемию, тромбоцитоз, нейтрофильный лейко¬
цитоз;—	увеличение СОЭ, повышение концентрации СРБ в крови, кор¬
релирующие с активностью заболевания. Может быть обнару¬
жен РФ в 50% случаев (неспецифический маркёр активности
гранулсматоза Вегенера);—	АН ЦА — классический маркёр гранулематоза Вегенера. АНЦА
к протеиназе-3 обнаруживают в сыворотке крови или лаважной
жидкости. Специфичность АНЦА для гранулематоза Вегенера
составляет от 88 до 100%, а чувствительность варьирует от 28
до 50% в начальной стадии заболевания и до 92% у пациентов с
генерализованным васкулитом. Имеются данные, что повышение
титров АНЦА может предшествовать появлению клинических
признаков обострения. Повышение титров AHUA в период ремис¬
сии заболевания служит фактором риска развития обострения.—	биопсию лёгких (биопсия придаточных пазух малоинформа¬
тивна) — открытая биопсия инфильтративных или полостных
образований;—	биопсию почек (позволяет определить степень их поражения,
что крайне важно для раннего выявления почечной патологии).Классификационные критерии диагноза гранулематоза Вегенера
представлены в табл. 11,3-1.IТаблица 11.3-1. Классификационные критерии диагноза гранулематоза
Вегенера (Leavitt R.Y. et al., 1990)КритерийОпределение1. Воспатенис носа и поло¬
сти ртаЯзвы в полости рта, гнойные или кровяни¬
стые выделения из носа2. Изменения при рентгено¬
логическом исследовании
лёгкихУзелки, инфильтраты или полости3, Изменения мочиМикрогематі'рия (>5 эритроцитов в поле
зрения или скопления эритроцитов в осад¬
ке мочи)4. Биопсиягранулематозное воспатение в стенке арте¬
рии, периваскулярном или экстравазаль-
ном пространстве
Глава 11. Системные васкулиты	253Два критерия и более обладают специфичностью 92% и чувствитель¬
ностью 88%. Решающее значение имеет биопсия. При отсутствии
последней или при наличии сложности выполнения (неинформатив-
ность полученных данных) вводится дополнительный критерий — кро-
во.карканье (чувствительность — 87%, специфичность 93%).ЛечениеПрепарат выбора лечения гранулематоза Вегенера — циклофосфа-
мид. Циклофосфамид назначают внутрь по 1—2 мг/кг в сутки в течение
10-14 дней, затем в поддерживающей дозе 50-25 мг в сутки не менее
года. При быстропрогрессирующем течении рекомендуют пульс-
терапию циклофосфамидом (10—15 мг/кг в сутки). Противопоказания:
агранулоцитоз, непереносимость препарата, инфекция .Рекомендуют сочетанное применение циклофосфамид а и преднизо-
лона, В связи с высокой частотой прогрессирования заболевания моно-
терапия ГК при гранулематозе Вегенера не применяется.Способ введения циклофосфамида зависит от остроты заболевания,
в острой фазе препарат вводится внутривенно. При достижении клини¬
ческого эффекта (нормализация температуры тела, уменьшение или
исчезновение инфильтратов в лёгких, нормализация функции почек и
снижение протеинурии, гематурии, нормализация гемоглобина, замед¬
ление СОЭ) пациенты переводятся на интермиттируюший приём пре¬
парата (по 200 мг каждые 1—3 сут) с постепенным снижением дозы
циклофосфамида до поддерживающей.Лечение циклофосфамидом обычно следует продолжать не менее
2-3 лет.При непереносимости циклофосфамида, а также при отсутствии
тяжёлого поражения почек и лёгких можно проводить терапию мето¬
трексатом (12,5-17,5 мг в неделю) в сочетании с преднизолоном. Аза-
тиоприн используют для поддержания ремиссии (50 мг в сутки).В литературе имеются данные об эффективности лечения циклоспо¬
рином, но при неэффективности других методов лечения. Имеются
наблюдения о положительном клиническом эффекте применения леф-
л у но МИДа в дозе 40 мг/сут в сочетании с преднизолоном в суточной дозе
10 мг для поддержания ремиссии.Имеются сообщения о положительном эффекте лечения человече¬
ским донорским поливалентным иммуноглобулином (иммуноглобулин
человека нормальный) в дозе 2 мг/кг (ежемесячно в течение 6 мес) обыч¬
но в сочетании с плазмаферезом.
254	РевматологЩІДля профилактики инфекционных осложнений, а также для поддер-'
жания ремиссии при локаїизованной форме применяют ко-тримоксаг
зол (сульфаметоксазон + триметоприм) по 160—800 мг 2 раза в сутки.Плазмаферез и гемосорбдияРекомендуются при острых прогрессирующих формах гранулематоза
Вегенера, плохо поддающихся лечению иммунодепрессантами, особен¬
но при быстропрогрессирующем поражении почек, тяжёлом васкулите
и непереносимости цитостатиков.ПрогнозРецидивы заболевания могут возникать в разные сроки болезни, но
чаще в течение первых 2 лет, но их появление не исключается и после
длительной ремиссии (Ш—15 лет), у части папиентов отмечено непре¬
рывно-рецидивирующее течение гранулематоза Вегенера, несмотря на
адекватное лечение иммунодепрессантами. Пятилетняя выживаемость
составляет более 75%.Список
рекомендуемой литературы1.	Клинические рекомендации. Ревматология /Под ред. Е.Л. Насоно¬
ва. - М.; ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 288 с.2.	Семенкова Е.Н. Системные некротизирующие васкулиты. — М.:
Издательский дом «Русский врач», 2001. — 96 с.3.	Ярыгип Н.Е., Насонова В.А., Потехииа РМ. Системные аллергиче¬
ские васкулиты. — М., 1980. — 328 с.4.	Langford С.А. Wegener’s granulomatosis: current and upcoming thera¬
pies // Arthritis Res. Ther, — 2003. — Vol. 5. — P. 180—191.5.	Thomas-Golbanov C., Sridharan S. Novel therapies in vasculitis // Expert.
Opin. Investig. Drugs. - 2001. - Vol. 10. - P. 1279-1289.Тестовый контроль
по теме «Гранулематоз Вегенера»1.	Какие к^чассификационные критерии позволяют поставить диа¬
гноз «гранулематоз Вегенера»?1)	воспаление носа и полости рта: язвы в полости рта; гнойные
или кровянистые выделения из носа;
Глава 11. Системные васкулиты	2552)	изменения в лёгких при рентгенологическом исследовании:
узелки, инфильтраты или полости в легких;3)	изменения мочи: микрогематурия (>5 эритроцитов в поле зре¬
ния) или скопление эритроцитов в осадке мочи;4)	биопсия: гранулематозное воспаление в стенке артерии или в
периваскулярном и экстраваскулярном пространстве.Варианты ответов:1)1,2;2)	3,4;3)	наличие двух критериев и более из перечисленных;4)	все перечисленные.2.	Какие сосуды поражаются при фанулематозе Вегенера?1)	аорта;2)	вены;3)	капилляры;4)	венулы;5)	артериолы;6)	артерии.Варианты ответов:1)1,2;2)4,	5;3)	3, 4, 5, 6.3.	Назовите клинические формы гранулематоза Вегенера:1)	локализованная;2)	ограниченная;3)	смешанная;4)	генерализованная.Варианты ответов;1)	1,3;2)	1,2;3)1, 2, 4.4.	Обязательно для постановки диагноза гранулематоза Вегенера
морфологическое исследование (биопсия)?1)нет;2)	да.5.	Является ли эозинофилия характерным лабораторным признаком
для гранулематоза Вегенера?1)да;2)	нет.
256Ревматологи!6.	Служит ли монотерапия глюкокортикоидами средством выбора*
при лечении гранулематоза Вегенера?Ода;2)	нет.Ответы1.3.2.	3.3.3.4.	2.5.2.6.2.11.4.	ЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЙ
ВАСКУЛИТ (СИНДРОМ ЧЕРДЖА-СТРОСС)Шостак НА,Синдром Черджа-Стросс — эозинофильное гранулематозное воспа¬
ление, характеризующееся системным некротизируюшим сегментар¬
ным панангиитом мелких сосудов (артериол и венул) с зозинофильной
пери васкулярной инфильтрацией. Изменения сосудов и органов приво¬
дят к образованию многочисленных эозинофильных инфильтратов в
тканях и органах (особенно в лёгочной ткани) с последующим форми¬
рованием периваскулярных фанулём.История вопросаВпервые заболевание описано в 1951 г. J. Churg и L. Strauss, предпо¬
ложившими, что в основе его находится аилергия. До недавнего време¬
ни синдром Черджа—Ciросс рассматривали как астматический вариант
узелкового полиартериита, а в последние десятилетия выделили в само¬
стоятельную нозологическую форму.ЭпидемиологияДостаточно редкое заболевание, на его долю приходится только
пятая часть среди всех васкулитов группы узелкового полиартериита.
Чаще встречается у людей среднего возраста, но зарегистрированы слу¬
чаи заболевания у детей и лиц пожилого возраста.
[пава 11. Системные васкулиты		257ЭтиологияЭтиология данного заболевания не выяснена. Нередко у пациентов
можно выявить неблагоприятный аллергологический анамнез, чаще
11(.:его — поливалентную лекарственную аллергию.Клиническая картинаНачальные при.знаки болезни характеризуются воспалительными
;|ллсргическими реакциями; ринитом, астмой. Позже развиваются эози-
мофилия, эозинофильная пневмония («летучие!> эозинофильные лёгоч¬
ные инфильтраты, тяжёлый бронхообструктивный синдром), эозино-
([) ильный гастроэнтерит. В развёрнутой стадии доминируют клинические
проявления системного васкулита: периферические моно- и полинев¬
риты, разнообразные кожные высыпания, поражение желудочно-
кишечного тракта (абдоминальные боли, тошнота, рвота, диарея, реже
кровотечения, перфорация, эозинофильный асцит). Поражение суста¬
вов может проявляться артралгией или артритом, аналогичным таково¬
му при узелковом полиартсриите. Поражение почек встречается доста¬
точно редко и протекает доброкачественно, но возможно развитие
очагового нефрита, приводящего к АГ.Патология сердца встречается более чем у половины пациентов и
представляет самую частую причину смерти. Спектр поражения самый
разнообразный: чаще всего диагностируют коронариит, нередко
осложняющийся инфарктом миокарда, а также миокардит (10—15%),
дилатационную кардиомиопатию (14,3%), констриктивный перикар¬
дит, пристеночный фибропластический эндокардит Лёффлера (харак¬
теризуется фиброзом эндокарда, поражением папиллярных мышц и
хорд, недостаточностью митрального и трёхстворчатого клапанов,
образованием пристеночных тромбов с последующими тромбоэмболи¬
ческими осложнениями), у 20-30% пациентов развивается застойная
сердечная недостаючность, Возможно присоединение инфекционного
эндокардита.ДиагностикаХарактерным лабораторным показателем синдрома Черджа-Стросс
служит гиперэозинофилия периферической крови (> 1 О^л), но её отсут¬
ствие НС служит основанием для исключения данного диагноза. Уста¬
новлена корреляция между степенью эозинофилии и выраженностью
симптоматики заболевания.
258	Ревматолог»Другие лабораторные показатели — нормохромная нормоцитарі
анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ и концентрации С-реактивног
белка. Типичное изменение состоит в повышении титра IgE в сыворот*
ке крови, АНЦА, особенно реагирующие с миелопероксидазой, в отли^!
чиє от АНЦА, характерных для фанулематоза Вегенера.Для диагностики сердечных поражений высокоэффективна ЭхоКГ.Классификационные критерии синдрома Черджа-Стросс (Masi А.'
etal., 1990)•	Астма — затруднение дыхания или диффузные хрипы на выдохе.•	Эозинофилия — содержание эозинофилов >10% всех лейкоцитов.•	Аллергия в анамнезе — неблагоприятный аллергологический]
анамнез в виде поллинозов, аллергических ринитов и други|К|
аллергических реакций за исключением лекарственной непере*
носимости.■	Мононейропатия, множественная мононейропатия или полинейт
ропатия по типу «перчаток» или «чулок».•	Лёгочные инфильтраты — мигрирующие или транзиторные лёгоч¬
ные инфильтраты, диагностируемые при рентгенологическом
исследовании.•	Синуситы — боли в околоносовых пазухах или рентгенологические
изменения,•	Внесосудистые эозинофилы — скопления эозинофилов во внесосу*
листом пространстве (по данным биопсии).Наличие у пациента 4 критериев и более позволяет поставить диа¬
гноз «синдром Черджа—Стросс» (чувствительность — 85%, специфич¬
ность—99%).Дифференциальную диагностику проводят с узелковым полиарте¬
риитом (астма и нетипичное поражение лёгких), гранулематозом Веге¬
нера, хронической эозинофильной пневмонией и идиопатическим
гиперэозинофильным синдромом. Для идиопатического гиперэозино-
фильного синдрома характерны более нысокий уровень эозинофилов,
отсутствие бронхиальной астмы, аллергоанамнеза, утолщение эндокар¬
да более 5 мм с развитием рестриктивной кардиомиопатии, резистент¬
ность к лечению ГК. При гранулематозе Вегенера некротические изме¬
нения ЛОР-органов сочетаются с минимальной эозинофилией и частым
поражением почек; аллергия и бронхиальная астма встречаются в отли¬
чие от синдрома Черджа-Стросс не чаще, чем в популяции.
[лава 11. Системные васкулиты	259ЛечениеОсновой лечения служат ГК. Преднизолон назначают в дозе
40-60 мг/сут, отмена препарата возможна не ранее чем через год от
начала лечения. При недостаточной эффективности лечения преднизо-
JIOHOM или при тяжёлом быстропрогрессирующем течении используют
цитостатики — циклофосфамид, азатиоприн.Профилактикав связи с тем что этиология васкулита не известна, первичную про-
(І^илактику не проводят.ПрогнозПрогноз зависит от степени дыхательной недостаточности, характе¬
ра кардиальных нарушений, активности и генерализации васкулита;
при адекватной терапии 5-летняя выживаемость составляет 80%.Список
рекомендуемой литературы1.	Баранов А.Л. Системные васкулиты. В кн.: Ревматология: нацио¬
нальное руководство / Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. — М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2008. - С. 528-627.2.	Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина КП. Васкулиты и васкулопа-
тии. — Ярославль: Верхняя Волга, 1999. — 616 с.3.	Семенкова Е.Н. Системные васкулиты. — М., 1988. — 240 с,4.	Шилкина Н.П., Насонов Е.Л., Баранов А.Л. Системные васкулиты.
В кн.: Ревматические болезни/Под ред. В.А, Насоновой, Н.В. Бунчука. —
М., 1997.-С. 226-257.5.	Hellmich В., Ftossmann О., Gross W,L. et ai EU LAR recommendations
for conducting clinical studies and/or clinical trials in systemic vasculitis: focus
on ant і-neutrophil cytoplasm antibody-associated vasculitis // Ann. Rheum.
Dis. - 2007, - Vol. 66. - P. 605-617.6.	Wagner A.D., Meyer G. P., Rihl M. et ai. Acute coronary syndrome associ¬
ated with Churg-Strauss syndrome // Vase. Health Risk Manag. — 2007. —
Vol. 3. - P. 775-779.
260	РевматологТестовый контроль
по теме «Эозинофильный гранулематозный
васкулит (Синдром Черджа-Стросс)»I1.	По патогенетической классификации васкулитов синдром Черд«
жа—Стросс относится к:t) васкулитам, ассоциированным с иммунными комплексами;2)	васкулитам, ассоциированным с органоспецифическими анти¬
телами;3)	васкулитам, ассоциированным с АНЦА;4)	клеточно-опосредованным васкулитам;5)	ни к одному из вышеперечисленных.2.	Для синдрома Черджа-Стросс справедливы следующие утверж¬
дения:а)	выраженная эозинофилия более 10%;6)	возможны кожные проявления в виде эритемы, крапивницы,
подкожных узелков;в)	абдоминальный синдром в виде болей в животе, диареи с при¬
месью крови;г)	частое поражение почек и развитие злокачественного нефрита;д)	никогда не дебютирует у людей старшего возраста;е)	может привести к развитию бронхоэктазов.Выберите правильную комбинацию ответов:1)	а,б, д;2)	а, в, д;3)	а, б, в;4)	а,г,д,е;5)	а,б, в,е.3.	Поражение сердца при синдроме Черджа—Стросс может прояв¬
ляться в виде:а)	тяжёлого эндокардита с фиброзом эндокарда и вовлечением
хорд, предсердно-желудочковых клапанов;6)	миокардита или дилятационной кардиомиопатии;в)	тяжёлого коронариита с возможным развитием инфаркта мио¬
карда;г)	констриктивного перикардита с быстрым развитием сердечной
недостаточности;д)	поражения восходящего отдела аорты с развитием её аневриз¬
мы, недостаточности аортального клапана;
[лава 11. Системные васкулиты	261е)	образования множественных тромбов в лёгочной сосудистой
сети, развития острого лёгочного сердца.Выберите правильную комбинацию ответов:1)	а, б, в, г;2)	а,б, в,д;3)	а,б, г,е;4)	а, в,г,д;5)	б,в,д, е.4.	Какие иммунологические изменения характерны для синдрома
Черджа-Стросс:а)	наличие антител к базальной мембране клубочков;6)	наличие АНЦА;в)	увеличенные титры IgE;г)	антигладкомышечные и антинуклеарные антитела;д)	антимитохондриальные антитела.Выберите правильную комбинацию ответов:1)	б, в;2)	а, б;3)	г,д;4)	а, б, в;5)	а, г, д.5.	Выберите верные утверждения, характеризующие синдром
Черджа—Стросс:а)	воспаление носа и полости рта (язвы в полости рта, гнойные
или кровянистые выделения из носа);6)	бронхиальная астма либо подтверждённый аллергоанамнез в
сочетании с эозинофилией более 10%;в)	мононейропатия, множественная мононейропатия или поли¬
нейропатия по типу «перчаток» или «чулок»;г)	васкулит с клеточной (преимущественно мононуклеарной)
инфильтрацией, развитием гранулематозного воспаления, с
наличием гигантских многоядерных клеток;д)	синуситы — боли в околоносовых пазухах или рентгенологиче¬
ские изменения.Выберите правильную комбинацию ответов:1)	а, б, в;2)	б, в, г;3)	в,г,д;4)	б,в,д;5)	а, б, в, д.
262Ревматолога6.	Какие препараты эффективны в лечении синдрома Черджа-Стросіа)	преднизолон;б)	азатиоприн;в)	циклофосфамид;г)	интерферон альфа;д)	комбинация циклоспорина и внутривенного иммуноглобулині
Выберите правильную комбинацию ответов:1)	а, б, в;2)	а, в, г;3)	а, г,д;4)	а, б, в, г;5)	а, б, в, г, д.Ответы1,	3,2.5.3.	1.4.	1,5.	4.6.5.11.5.	ГИГАНТОКЛЕТОЧНЫЙ АРТЕРИИТіШостак Н.А., Клименко А.А,Гигантоклеточиый артериит (ГКА) (височный артериит, гигантокле¬
точный темпоральный артериит, болезнь Хортона) — системный грану¬
лематозный артериит, поражающий аорту и ее основные ветви, преиму¬
щественно экстракраниальные ветви сонной артерии, а также височную
артерию.История вопросаВпервые клиническую картину ГКА описал J. Hutchinton в 1890 г.,
патоморфологию — J. Gilmor в 1941 г., он же обнаружил сходство ГКА
сописанным В. Horton и Т. Magrath в 1930-е годы височным арте¬
риитом.В 1959 г. R. Russel выделил триаду клинических симптомов заболева¬
ния: нарушение зрения, головные боли, системные проявления, В 1957 г.S.	Barber ввёл понятие «ревматическая полимиалгия)> (ранее она назы-
Iшіва 11. Системные васкулиты	263іі.иііісь «сенильная ревматическая подагра»), служащей значительной
іпетавной частью данной патологии, В настоящее время ведутся дис¬
куссии о том, представляет ли ревматическая полимиалгия самостоя-
ігльную нозологическ>то форму или проявление ГКА.ЭпидемиологияГКА встречается преимущественно у людей белой расы. Заболевае¬
мость варьирует от 0,5 до 23 случаев на 100 тыс. населения в год в возрасте
старше 50 лет. Среди пациентов преобладают женщины, Заболевание чаще
пстречается в северных регионах. Описаны семейные случаи заболевания.ЭтиологияЭтиология не выяснена. Не отмечено увеличения титров АТ к извест¬
ным вирусным инфекциям, в том числе к вирусам гепатитов В и С, вну-
гриклеточным паразитам. При опенке заболеваемости в популяции
установлено, что больные ГКА в 3 раза чаще переносят инфекции, чем
лица, не страдающие данным васкулитом, что, по мнению авторов,
может отражать пусковую роль инфекции в развитии заболевания
(феномен антигенной мимикрии, суперантигена). Есть данные о гене¬
тической предрасположенности к ГКА.ПатогенезТипы патоморфологических изменений при ГКА:-	гранулематозный артериит со скоплением гигантских много¬
ядерных клеток;-	негранулематозный мононуклеарный панартериит, характе¬
ризующийся скоплением мононуклеаров и нейтрофилов при
отсутствии некроза;-	фиброзные изменения внутренней и средней оболочки арте¬
рии с небольщими участками инфильтрации лимфоцитами,
гистиоцитами или без клеточной реакции. Данный тип встре¬
чается у пациентов, длительно получающих лечение ГК.Клиническая картинаКлинические проявления ГКА обусловлены поражением височных,
глазничных, внутричерепных артерий и характеризуются головной
264	Ревматологияболью в височной области с одной или, реже, с обеих сторон, что может
сопровождаться судорожным спазмом жевательных мышц («перемежа¬
ющаяся хромота» при жевании). Височные артерии могут отчётливо
контурироваться, кожа над ними гиперемировапа, может быть болез¬
ненна при прикосновении. Пальпация височной артерии и её ветвей
болезненна, пульсация снижена.У 10-15% пациентов поражается аорта и её ветви с развитием син¬
дрома дуги аорты, аневризм крупных артерий, в частности сонных. При
поражении глазничных артерий нарушается зрение, появляются боли в
глазных яблоках, светобоязнь.Клиническими проявлениями васкулита служат также слабость,
боли в руках, чувство онемения, нарастающее при физической нагруз¬
ке, отсутствие пульса на лучевой, плечевой, подключичной артериях
одной или обеих рук, АГ, инсульты, перемежающаяся хромота нижних
конечностей, ишемия органов брюшной полости.Вовлечение сердечно-сосудистой системы при ГКА (10-15%) прояв¬
ляется поражением аорты (чаше — грудного отдела) и её ветвей, в основ¬
ном коронариитом, часто возникающим на фоне атеросклеротического
процесса. Клинические проявления — стенокардия вплоть до развития
инфаркта миокарда. Описаны слу^ши, когда первым проявлением забо¬
левания были острый инфаркт миокарда, инсульт. Есть отдельные опи¬
сания развития аортальной регургитации, причиной которой служит
дилатация восходящей дуги аорты. С короїшриитом и АГ связано раз¬
витие хронической сердечной недостаточности.Диагностикас помощью лабораторных исследований выявляют увеличение СОЭ
и С-реактивного белка. Для периода обострения обнаружена чёткая кор¬
реляция содержания ИЛ-6 в сыворотке крови с интенсивностью патоло¬
гического процесса. У 30-62% пациентов отмечают повышение актив¬
ности шёл очной фосфатазы, у четверти пациентов — аминотрансфераз.
АНЦА, как правило, не выявляют. Снижение в периферической крови
CD8+ Т-лимфоцитов характерно для ревматической полимиалгии, обна¬
ружение антифосфолипидных АТ — для тромбоза артерий сетчатки.Классификационные критерии диагноза ГКА (Hunder et al., 1990).1.	Дебют заболевания после 50 лет — развитие симптоматики у лиц
старше 50 лет.2.	Появление «новых» головных болей — появление ранее не бесгюко-
ивших головных болей или изменение их характера либо локализации.
Глава 11. Системные васкулиты	2653.	Поражение височной артерии — болезненность при пальпации или
ослабление пульсации височных артерий, не связанное с атеросклеро¬
зом артерий шеи.4.	Увеличение СОЭ — увеличение СОЭ >50 мм/ч.5.	Изменения при биопсии артерии — васкулит с клеточной (преиму¬
щественно мононуклеарной) инфильтрацией, развитием гранулематоз¬
ного воспаления с наличием гигантских многоядерных клеток.Наличие у пациента 3 критериев и более позволяет поставить диа¬
гноз с чувствительностью 93,5% и специфичностью 91,2%.Диагноз при поражении сердечно-сосудистой системы ставят на
основании клинических данных: в связи с обострением заболевания и
регрессом коронарных проявлений после начаїа лечения.Дифференциальную диагностику проводят с группой заболеваний, для
которых характерны полимиалгия и поражение крупных суставов: артро-
патии (ревматоидный артрит и другие виды артритов, особенно шіечело-
паточный артрит), воспалительные миопатии, злокачественные опухоли,
атеросклероз крупных сосудов, инфекции, аутоиммунный тиреоидит,
болезнь Паркинсона, первичный системный амилоидоз, фибромиалгия.Лечениепри отсутствии нарушений зрения и поражения крупных сосудов
обычно используют преднизолон в суточной дозе 20 мг. при угрозе сле¬
поты, инсультов и других осложнений суточную дозу преднизолона уве¬
личивают до 60-80 мг или применяют пульс-терапию метилпреднизо-
лоном. Считают обязательным назначение ацетилсалициловой кислоты
для профилактики ишемических осложнений, в первую очередь офталь¬
мологических и инсульта.Если не достигается полная ремиссия, целесообразно дополнитель¬
но применять цитостатики: метотрексат, азатиоприн, циклофосфамид.Прогнозв целом прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный.
Смертность при ГКА практически не отличается от таковой в общей попу¬
ляции. Однако высока опасность развития осложнений: поражение глаз
(слепота), внутрисосудистые тромбозы, инфаркт, инсульт и другие пора¬
жения, что значительно ухудшает прогноз заболевания. Рекомендуется
тщательный контроль АД, выявление показаний для назначения статинов,
профилактика ОП, что может улучшить прогноз при данном заболевании.
266	РевматологияСписок
рекомендуемой литературы1.	Баранов л.А. Системные васкулиты / В кн.; Ревматология: нацио¬
нальное руководство / Под ред. Е.Л. Насонова, В,А. Насоновой. — М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2008. -- С. 528-627.2.	Насонов Е.Л., Баранов А.Л., Шиякина И.П, Васкулиты и васк>^лопа-
тии. ~ Ярославль: Верхняя Волга, 1999. — 616 с.3.	Семенкова Е.Н. Системные васкулиты. — М., 1988. — 240 с.4.	Шилкииа И. П., Насонов Е.Л., Баранов А.Л. Системные васкулиты /
В кн.: Ревматические болезни/Под ред. В. А. Насоновой, Н.В. Бунчука. —
М., 1997.-С. 226-257.5.	Hellmich В., Flossmann О., Gross W.L. et al. EULAR recommendations
for conducting clinical studies and/or clinical trials in systemic vasculitis: focus
on anti-ncutropbil cytoplasm antibody-associated vasculitis // Ann. Rheum,
Dis. - 2007. - Vol. 66. ~ P. 605-617.6.	Origuchi Т., fchinose K., Tamai M. et al. Progress in pathogenesis and
therapy of vasculitis syndrome // Nihon Rinsbo Meneki Gakkai Kaishi. ~
2007. - Vol. 30. - P. 432-443.7.	Pagnoux C., Boiardi L., Saivarani GuUlevin L Cardiac Involvement in
System Vasculitis. In: Handbook of systemic autoimmune disease. Volume 1.
The heart in systemic autoimmune disease / A. Doria, P. Pauletto, eds. —
Amsterdam; Elsevier, 2004. — P. 261-270.Тестовый контроль
по теме «Гигаитоклеточный артериит»1.	Для гигантоклеточного артериита справедливы следующие утверж¬
дения:а)	относится к васкулитам, преимущественно поражающим сосу¬
ды среднего ка^іибра;б)	среди пациентов преобладают мужчины;в)	при морфологическом исследовании часто выявляют фибрино¬
идный некроз сосудистой стенки;г)	преимущественно поражается средняя оболочка артерии;д)	клеточные инфильтраты состоят преимущественно из монону-
клеаров и нейтрофилов.Выберите правильную комбинацию ответов:1)	а, в;2)	г,д;
Глава 11. Системные васкулиты	2673)	б, г,д;4)	а,б,г,д;5)	а, б, в, г, д.2.	Из нижеперечисленного для пациентов с гигантоклеточным арте¬
риитом не характерно:а)	снижение пульсации височной артерии, не соязанное с атеро¬
склерозом шейных артерий;6)	начало заболевания в возрасте моложе 40 лет;в)	полиморфная сыпь на туловище;г)	увеличение СОЭ свыше 50 мм/ч;д)	диффузные боли в животе, усиливающиеся после приёма пищи.
Выберите правильную комбинацию ответов:1)	а, б, д;2)	б, в,д;3)	б, г,д;4)	б, в, г;5)	а, б, в, г.3.	Клинические проявления при гигантоклеточном артериите:а)	обусловлены поражением аорты и её ветвей, височных, глаз¬
ничных, внутричерепных артерий;6)	перемежающаяся хромота нижних конечностей;в)	диффузные боли в животе;г)	светобоязнь, нарущение зрения;д)	судорожный спазм жевательных мышц;е)	петехиальная сыпь, не сопровождаемая тромбоцитопснией.
Выберите правильную комбинацию ответов:1)	а,б,е;2)	б, г,д;3)	а,б, г,д;4)	в, г, д;5)	а, б, в, г, д, е.4.	Изменения лабораторных показателей, выявляемые при гиганто¬
клеточном артериите:а)	гипернатриемия;6)	повышение активности щелочной фосфатазы;в)	повышение СОЗ;г)	повышение концентрации креатинина в крови;д)	повышение активности трансаминаз.Выберите правильную комбинацию ответов:1)	а, в, г;
268	Ревматология2)	а, б, в;3)	в,д;4)	б,в,д;5)	а, в, г, д.5.	Препаратом выбора при лечении гигантоклеточного артериита
служит:1)	преднизолон;2)	азатиоприн;3)	метотрексат;4)	индометацин;5)	циклоспорин.6.	С каким заболеванием наиболее часто может сочетаться гиганто¬
клеточный артериит;1)	саркоидоз;2)	ревматоидный артрит;3)	болезнь Бехчета;4)	ревматическая полимиалгия;5)	палиндромный ревматизм.Ответы1.2.
2.2.3.	3.4.	4.5.	1.6.4.11.6.	НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ АОРТОАРТЕРИИТШостак Н.А., Бухтояров Д.В.ОпределениеНеспецифический аортоартериит (НАЛ) (болезнь Такаясу, синдром
дуги аорты, синдром средней части аорты, окклюзивная тромбартерио-
патия, неспецифический аортоартериит, болезнь отсутствия пульса) —
гранулематозное воспаление аорты и её главных ветвей, приводящее к
ишемии соответствующих органов и тканей.
Глава 11. Системные васкулиты	269История вопросав 1908 г. японский офтальмолог М. Такаясу сообшил о необычных
изменениях сосудов сетчатки при обследовании им молодой женщины.
В том же году к. Ohnishi и К. Kagoshimu отметили похожие изменения
глазного дна у своих пациентов, что сочеталось с отсутствием пульсации
лучевой артерии. Термин «болезнь Такаясу» был внедрён только в 1952 г.ЭпидемиологияЗаболевание наиболее распространено в странах Юго-Восточной
Азии и Южной Америки, но случаи НАЛ регистрируют в различных
регионах. Ежегодная заболеваемость варьирует от 0,12 до 0,63 случая на
100 тыс. населения. Чаще болеют девочки-подростки и молодые женщи¬
ны (до 40 лет). Отмечены случаи НАЛ у детей и лиц пожилого возраста.ЭтиологияЭтиологический агент данного заболевания не известен. Выявлена
связь заболевания со стрептококковой инфекцией, обсуждается роль
микобактерий туберкулёза.Патогенезв настоящее время считается, что особое значение в развитии ауто¬
иммунных нарушений имеет дисбаланс клеточного иммунитета. В крови
у пациентов отмечается нарушение соотнощения лимфоцитов: увели¬
чивается содержание CD4^ Т-лимфоцитов и снижается количество
CD8+ Т-лимфоцитов. Отмечено увеличение количества ЦИК, содержа¬
ния эластин-пептидов и повышение активности эластазы, катепсина G,
увеличение экспрессии антигенов главного комплекса гистосовмести¬
мости классов I и И.Патоморфологические изменения наиболее выражены в местах отхож-
дения артерий от аорты. В средней оболочке наблюдают очаги некроза,
окружённые клеточными инфильтратами, состоящими из лимфоидных
клеток, плазмоцитов, макрофагов и гигантских многоядерных клеток.Клиническая картинаДля ранних стадий болезни характерны лихорадка, ознобы, потли¬
вость по ночам, слабость, миалгии, артралгии, нарушение аппетита.
270				РевматологияНа этом фоне должны настораживать признаки распространённой
болезни сосудов (коронарных, мозговых, периферических), особенно с
вовлечением верхних конечностей (отсутствие пульса).Развёрнутая стадия НАА проявляется поражением артерий, отходя¬
щих от дуги аорты: подключичных, сонных и позвоночных. На стороне
поражения развивается повышенная утомляемость руки при нагрузке,
её похолодание, чувство онемения и парестезии, постепенное развитие
атрофии мышц плечевого пояса и шеи, ослабление или исчезновение
артериального пульса, снижение АД, систолический шум на общих сон¬
ных артериях. Характерны также боли в шее по ходу сосудов и болез¬
ненность их при пальпации вследствие прогрессирующих процессов
воспаления сосудистой стенки, транзиторные ишемические атаки, пре¬
ходящие нарушения зрения.Значительно реже развиваются симптомы, обусловленные пораже¬
нием артерий, отходящих от брюшного отдела аорты: развитие вазоре-
нальной АГ злокачественного течения, приступы «брюшной жабы»,
обусловленные поражением мезентериальных артерий, развитие син¬
дромов кишечной диспепсии и мальабсорбции.При НАА поражение коронарных сосудов (коронариит) встречается
у 3/4 пациентов; его особенность состоит в поражении устья венечных
сосудов в 90% случаев, при этом дистальные отделы затрагиваются
реже. Описано начало заболевания с изолированного стеноза венечной
артерии с клиникой острого коронарного синдрома или инфаркта мио¬
карда, нередко без характерных ЭКГ-изменений. Коронариит может
также проявляться развитием ишемической дилатационной кардиоми-
опатии с диффузным снижением сократимости сердца вследствие
гибернации миокарда. Часто описывают поражение восходящего отде¬
ла аорты: уплотнение в сочетании с дилатацией и образованием анев¬
ризм, У больных НАА нередко формируется аортальная регургитация
из-за дилатации корня аорты и/или аортита. АГ встречается в 35—
50% случаев и может быть обусловлена вовлечением почечных артерий
или развитием гломерулонефрита, реже — формированием коарктаиии
аорты или ишемией сосудодвигательного центра на фоне васкулита
сонных артерий. Хроническая сердечная недостаточность при арте¬
риите Такаясу возникает вследствие АГ, коронариита и аортальной
регургитации. Описаны случаи тромбоза полостей сердца, а также
поражения миокарда с развитием миокардита, подтверждённого при
эндомиокардиальной биопсии обнаружением некроза кардиомиоци-
TOR, мононуклеарной инфильтрацией и ассоциированного с активной
фазой заболевания.
Глава 11. Системные васкулиты	271ДиагностикаЛабораторные изменения: нормохромная нормоцитариая анемия,
небольшое увеличение количества тромбоцитов, гипергаммагл обул мне-
мия, увеличение СОЭ, концентрации фибриногена, a-2-глобулинов,
ЦИК, РФ, Увеличение концентрации СРБ более тесно связано с актив¬
ностью заболевания, чем СОЭ. У 20—35% пациентов обнаруживают
антифосфолипидные АТ (IgG, IgM), ассоциированные с наличием
окклюзии сосудов, АГ, поражением клапанов. В анализе мочи выявля¬
ют умеренную протеинурию, микрогематурию.Из инструментальных методов применяют офтальмоскопию, отме¬
чают ангиопатию сосудов глазного дна, оценивают остроту зрения (как
правило, она снижается).Основным методом инструментальной диагностики при НАЛ слу¬
жит артериофафия. С её помощью подтверждают диагноз, а также оце¬
нивают состояние сосудов в динамике. Необходимо исследование всей
аорты: изменения проявляются сужением длинных участков или окклю¬
зией артерий, области аорты и устьев её висцермьных ветвей. Исполь¬
зуют также допплеровское ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) и
МРТ. Их преимущество — в способности диагностировать заболевание
на ранней стадии. Гистологически НАА проявляется панартериитом с
локализацией инфильтрата преимущественно в адвентиции и наружных
слоях внутренней оболочки, но если результаты ангиографии и клини¬
ческие симптомы типичны, то биопсия сосуда не требуется.Классификационные критерии НАА (Arend W. et ah, 1990).•	Возраст пациентов (дебют заболевания <40 лет).■	Синдром перемежающейся хромоты конечностей — слабость и
неприятные ощущения, болезненность в нижних конечностях при
ходьбе.•	Ослабление пульса на плечевой артерии — ослабление или отсут¬
ствие пульсации на одной или обеих плечевых артериях.•	Разница АД на плечевых артериях больше І0 мм рг.ст.•	При аускультации — шум над подключичной артерией с одной или
двух сторон или над брюшной аортой.•	Ангиофафические признаки — сужение просвета аорты и крупных
её ветвей вплоть до окклюзии или дилатация, не связанные с атеро¬
склеротическим поражением или патологией развития.Наличие 3 любых критериев и более служит основанием для досто¬
верного диагноза «НАА».Дифференциальную диагностику проводят с другими системными
воспалительными заболеваниями, в том числе АФС, инфекциями
272	Ревматология(инфекционный эндокардит, сифилис и другие инфекционные заболе¬
вания), злокачественными новообразованиями {в том числе с лимфо-
пролифератйвными заболеваниями), атеросклерозом крупных сосудов.ЛечениеЛечение направлено на подавление воспаления в сосудистой стенке,
иммунопатологических реакций, пред отвратен не осложнений, ком¬
пенсирование симптомов сосудистой недостаточности.Больные артериитом Такаясу чувствительны к ГК. Рекомендуе¬
мая схема лечения — преднизолон в дозе 40-60 мг/сут в течение 1 мес
с последующим постепенным снижением, поддерживающая доза
5-10 мг/сут не менее 2-3 лет. При недостаточной эффективности моно¬
терапии улучшение может наступить при комбинации низких доз ГК и
цитостатиков. Предпочтение отдают метотрексату (7,5-15 мг/нед).
Циклофосфамид (циклофосфан*) применяют в тяжёлых случаях с
высокой активностью воспалительного процесса. В резистентных к
лечению случаях проводят пульс-терапию цик,юфосфамидом 1 раз в
месяц в сроки от 7 до 12 мес.Некоторым пациентам необходимо либо чрескожное транслюми-
нальное вмешательство с целью реваскуляризации, либо хирургическое
протезирование резко стенозированных участков сосудов или установка
протеза аортального клапана. Показание к хирургическому лечению •—
стеноз артерии более чем на 70% с признаками ишемии. При стенозе
коронарных артерий делают операцию аортокоронарного протезирова¬
ния.Обязательны антигипертензивные препараты (при АГ), антикоагу¬
лянты (для профилактики тромбозов), по показаниям — статины, анти-
остеопоретические средства, антиагреганты.В случаях нскупирусмой хирургически вазоренальной А Г возможно
применение р-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, но они противо¬
показаны при двустороннем стенозе почечных артерий.ПрогнозПроводимое адекватное лечение способствует достижению 5-10—15-
летней выживаемости у 80—90% пациентов.Из осложнений наиболее часто причиной смерти служат инсульты
(50%), инфаркт миокарда (25%), разрыв аневризмы аорты (5%).
К. Ishikawa выделяет 4 основные группы осложнений: ретинопатию, АГ,
Глава 11 ■ Системные васкулиты	273аортальную недостаточность и аневризмы (главным образом аневризма
аорты). Прогноз у пациентов с данными осложнениями значительно
хуже. Так, 5-летняя выживаемость у пациентов, имеющих хотя бы два
из этих синдромов, составляет 58%.Список
рекомендуемой литературы1.	Баранов Л.А. Системные васкулиты / В кн.: Ревматология: нацио¬
нальное руководство / Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. — М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2008. - С. 528-627.2.	Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Я.П. Васкулиты и васкулопа-
тии. — Ярославль: Верхняя Волга, 1999. — 616 с.3.	Семенкова Е.Н. Системные васкулиты. — М., 1988. — 240 с.4.	Шилкина Н.П., Насонов Е.Л., Баранов АЛ Системные васкулиты /
В кн.: Ревматические болезни/Под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука. —
М., 1997.-С. 226-257.5.	Hellmich В., Fiossmann О., Gross W.L. et ai EULAR recommendations
for conducting clinical studies and/or clinical trials in systemic vasculitis: focus
on anti-neutrophil cytoplasm antibody-associated vasculitis // Ann. Rheum.
Dis. - 2007. - Vol. 66. - P. 605-617.6.	KumarG.V, AgarwalN.B., JavaliS., PatwardhanA.M. Takayasu’s arteri¬
tis with ostial and left main coronary artery stenosis 11 Tex. Heart Inst. J. —
2007. - Vol. 34. - P. 470-474.Тестовый контроль
по теме «Неспецифический аортоартериит»1.	Для артериита Такаясу справедливы следующие утверждения:1)	поражается аорта и её крупные ветви;2)	относится к некротизирующим васкулитам;3)	характерна ишемия поражённой конечности, разница АД на
обеих руках, систолический шум на сонных артериях;4)	может дебютировать с развития инфаркта миокарда;5)	для лечения противопоказаны глюкокортикоиды;6)	не характерен дебют у людей старше 40 лет.2.	Основным методом диагностики артериита Такаясу служит;1)	ультразвуковая допплерография магистральных сосудов;2)	артериография;3)	МРТ грудного и брюшного отделов аорты;
274	Ревматология4)	коронароангиография;5)	радиоизотопное сканирование.3.	Для неспецифического аортоартериита характерно:1)	развитие панартериита с мононуклеарной и лимфогистиоци-
тарной инфильтрацией сосудов;2)	поражение интимы с развитием атеросклероза;3)	поражение клубочкового аппарата почек ЦИК и возникновение
артериальной гипертензии;4)	наличие петехиальной пальпируемой сыпи, преимущественно
на нижних конечностях;5)	неимунная тромбоцитопения.4.	Развитие артериальной гипертензии при неспецифическом аорто-
артериите можно объяснить:1)	поражением почечных и сонных артерий, развитием гиперре-
нинемии;2)	формированием коарктации аорты;3)	избыточным влиянием симпатоадреналовой системы;4)	повышенной выработкой альдостерона и задержкой воды в
организме.5.	Препаратом выбора при лечении НАА служит:1)	преднизолон;2)	азатиоприн;3)	метотрексат;4)	индометацин;5)	циклоспорин.6.	Для артериита Такаясу не характерны;1)	поражение дистальных отделов артерий и артериол;2)	синдром Лериша;3)	нарушение зрения;4)	моно- и полиневриты;5)	абдоминальный синдром;6)	геморрагии и петехиальная сыпь, не сопровождаемые тромбо-
цитопенией.Ответы1.1,3,	4, 6.2. 2.3.	1,2,3.4.1,2.5.	1.6.	1,4, 5,6.
Глава 11. Системные васкулиты	27511.7.	БОЛЕЗНЬ КАВАСАКИШостак НА., Кондратов А А.Болезнь,Кавасаки — слизисто-кожно-лимфатический синдром, раз¬
вивающийся преимущественно у детей, поражает крупные, средние и
мелкие (в основном коронарные) артерии и проявляется высокой лихо¬
радкой, конъюнктивитом, увеличением шейных лимфатических узлов,
полиморфной сыпью на теле и конечностях, образованием трещин на
губах, воспалением слизистых оболочек (малиновый язык), эритемой
ладоней и стоп, неуклонным повышением количества тромбоцитов.История вопросаВпервые данный заскулит обнаружен в Японии в 1961 г. Подробное
описание заболевания дал Т. Kawasaki в 1967 г.ЭпидемиологияЗаболевание встречают главным образом у детей, примерно в равной
степени у мальчиков и девочек. Максимальный уровень заболеваемости
отмечается в первые 2 года жизни. В мире заболеваемость колеблется от 3
до 10 на 100 тыс. детей, но в Японии частота заболеваемости болезнью
Кавасаки выше (до 150 новых случаев в год на 100 тыс, детей). По данным
К. Taubert, в США болезнь Кавасаки вышла на первое место среди приоб¬
ретённой патологии сердца у детей, вытеснив ревматическую лихорадку.ЭтиологияЭтиология не известна. Возможна наследственная предрасположен¬
ность, В качестве возможных этиологических агентов рассматривают
бактерии (пропионобактерии, анаэробные стрептококки), риккетсии,
вирусы (в основном вирусы герпеса). Заболевание часто развивается на
фоне предшествующего воспаления респираторного тракта.Патогенезв фазу обострения болезни Кавасаки отмечено снижение
СD8^T-лимфоцитов и увеличение С04"^ Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов.
276	РевматологияВ крови увеличивается концентрация провоспалительных цитокинов
(ИЛ-1, ФНО-а, ИЛ-10). С разной частотой обнаруживают АНЦА, реа¬
гирующие с катепсином G, миелопероксидазой, а-гранулами нейтро-
филов. В сыворотке также часто обнаруживают IgM, обладающие
комплемент-активирующей способностью.Патоморфологическая характеристика: болезнь Кавасаки — систем¬
ный заскулит, поражающий артерии разного калибра, чаше средние
(сосуды почек и сердца) с развитием аневризм, воспаления внутренних
органов.Клиническая картинаОсновные клинические проявления болезни Кавасаки: лихорадка,
поражение кожи и слизистых (полиморфная кожная сыпь, трещины
губ, подошвенная и пальмарная эритема, малиновый язык), коронар¬
ный синдром, лимфаденопатия.Вовлечение сердца и сосудов отмечено у 50% пациентов и может
проявляться миокардитом, перикардитом, артериитом с образованием
аневризм, аритмиями. Болезнь Кавасаки — самая частая причина вне¬
запной коронарной смерти и инфаркта миокарда в детском возрасте.
Поздним кардиологическим осложнением служат хронические анев¬
ризмы коронарных артерий, размер которых определяет риск развития
инфаркта миокарда у взрослых пациентов, перенесших болезнь Каваса¬
ки. Согласно рекомендациям Американской кардиологической ассоци¬
ации всем пациентам, перенесшим болезнь Кавасаки, проводят мони¬
торинг на предмет диагностики ишемии миокарда, клапанной
недостаточности, дислигтидемии и АГ.Диагностикав общем анализе крови; увеличение СОЭ и концентрации
С-реактивного белка, нормохромная нормоцитарная анемия, тромбо¬
цитоз, лейкоцитоз со сдвигом влево. Отмечают повышение активности
аминотрансфераз, особенно аланиламинотрансферазы. Нарастание в
крови антифосфолипидных АТ (преимущественно IgG) может служить
маркёром тромбоза коронарных артерий.На ЭКГ можно определить удлинение интервала P-Q, Q-T, умень¬
шение зубца Я, депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т. Возможны
аритмии. Высокоинформативным методом диагностики поражений
сердца служит ЭхоКГ.
Глава 11. Системные васкулиты	277Дополнительный метод диагностики — коронароангиография.Диагностические признаки.•	Лихорадка в течение не менее 5 сут, сохраняющаяся на фоне при¬
менения антибиотиков.•	Двусторонний конъюнктивит.•	Характерные поражения области губ и ротовой полости: трещины
губ, сухость, покраснение слизистой оболочки рта, малиновый
язык.•	Увеличение шейных лимфатических узлов негнойного характера.•	Полиморфные кожные высыпания, преимущественно на туловище.•	Поражение кистей и стоп: эритема подошв и ладоней, отёчность их,
шелущение в период реконвалесиенции.При сочетании 5 из 6 признаков может бьпь поставлен достоверный
диагноз «болезнь Кавасаки». При наличии 4 признаков для подтвержде¬
ния диагноза необходимы данные ЭхоКГ, коронароангиографии, с
помощью которых можно обнаружить аневризмы коронарных артерий.ЛечениеЛечение включает использование НПВС (ацетилсалициловая кисло¬
та в суточной дозе 80-100 мг/кг в три приёма, далее однократно по
10 мг/кг до полного обратного развития аневризм). Используют также
иммуноглобулин человека нормальный в дозе 2 г/кг однократно или0,4 г/кг в течение 3-5 сут, лучше в первые 10 дней болезни. Возможно
повторное введение препарата 1 раз в месяц.При стенозе коронарных артерий показан длительный приём тикло-
пидина (5 мг/кг в сутки) или дипиридамола (в той же дозе). При тяжё¬
лых поражениях коронарных сосудов показано аортокоронарное проте¬
зирование.Важно то, что псреболевщие имеют высокий риск раннего развития
атеросклероза, поэтому они должны находиться под диспансерным
наблюдением.Прогнозв большинстве случаев прогноз благоприятный. Однако он во многом
зависит от тяжести поражения в первую очередь коронарных артерий.Неблагоприятные прогностические факторы: дебют заболевания у
детей старше 3 лет, снижение гемоглобина, резкое увеличение СОЭ и
длительное сохранение повышенных показателей СРВ.
278	РевматологияСписок
рекомендуемой литературы1.	Баранов А.А. Системные васкулиты / В кн.: Ревматология: нацио¬
нальное руководство / Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. ~ М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2008, - С. 528-627.2.	Насонов Е.Л.У Баранов Л.А., Шилкипа Н.П. Васкулиты и васкулопа-
тии. — Ярославль; Верхняя Волга, 1999. ~ 616 с.3.	Семенкова Е.Н. Системные васкулиты. — М., 1988. — 240 с.4.	Шилкина НМ., Насонов Е.Л., Варанов А.А. Системные васкулиты /
В кн.: Ревматические болезни/Под ред. В. А. Насоновой, Н.В. Бунчука. —
М., 1997.-С. 226-257.5.	Hellmich В., Ftossmann О., Gross W.L, etal. EU LAR recommendations
for conducting clinical studies and/or clinical trials in systemic vasculitis: focus
on anti-neutrophil cytoplasm antibody-associated vasculitis // Ann. Rheum.
Dis. - 2007. - Vol. 66. - P. 605-617.6.	Oishi Т., Fujieda M, Shiraishi T. el ai Infliximab treatment for refractory
Kawasaki disease with coronary artery aneurysm 11 Circ. J. — 2008. —
Vol. 72, - P. 850-852.7.	Sumitomo N., Karasawa K., Taniguchi K. etal. Association of sinus node
dysfunction, atrioventricular node conduction abnormality and ventricular
arrhythmia in patients with Kawasaki disease and coronary involvement //
Circ. J. - 2008. - Vol. 72. - P. 274-280.Тестовый контроль
по теме «Болезнь Кавасаки»1.	Для болезни Кавасаки наиболее характерно поражение:1)	коронарных артерий;2)	аорты и её ветвей;3)	мелких сосудов микроциркуляторного русла;4)	сосудов почек;5)	сосудов глаз.2.	Особенностями болезни Кавасаки являются:1)	дебют заболевания в раннем детском возрасте;2)	наличие обильной сливной геморрагической сыпи при нор¬
мальном и повышенном количестве тромбоцитов;3)	негнойный лимфаденит;4)	двусторонний конъюнктивит;5)	сгибательные контрактуры и сосудистые звездочки;6)	полиневриты.
Глава n. Системные васкулиты	2793.	Для поражения сердца при болезни Кавасаки характерно:1)	развитие острого коронарного синдрома;2)	развитие хронической сердечной недостаточности вследствие
поражения клапанов сердца;3)	выраженная лёгочная гипертензия и декомпенсация правых
отделов сердца;4)	тяжёлый миокардит с нарушением проводимости и возникно¬
вением жизненно опасных аритмий;5)	экссудативный перикардит с резким нарушением гемодинами¬
ки, развитием острой левожелудочковой недостаточности.4.	Какие симптомы и синдромы могут помочь в дифференциальной
диагностике болезни Кавасаки и аденовирусной инфекции:1)	лихорадка в течение не менее 5 дней, сохраняющаяся на фоне
применения антибиотиков;2)	двусторонний конъюнктивит;3)	полиморфные кожные высыпания, главным образом на туловище;4)	поражение кистей и стоп: эритема подошв и ладоней, отёчность
их, шелушение в период реконвалесиенции;5)	поражение коронарных артерий;6)	увеличение шейных лимфатических узлов негнойного характера.5.	В лечении болезни Кавасаки используют:1)	иммуноглобулин человека нормальный;2)НПВС;3)	противогерпетические препараты;4)	преднизолон;5)	антиагреганты.6.	Выберите основные инструментальные методы диагностики пора¬
жения сердца при болезни Кавасаки:1)	коронароангиография;2)	ЭхоКГ;3)	ЭКГ;4)	чреспищеводная элекгрокардиостимуляция;5)	Стресс-ЭхоКГ;6)	радиоизотопное сканирование.Ответы1.1,4.2.	1,3,4.3.	1,2.4.	3, 4, 5.5.1,2,5.6.1,2,3.
Глава 12ДЕРМАТОМИОЗИТ И ПОЛИМИОЗИТКарпова Н.Ю.ОпределениеИдиопатические воспалительные миопатии (ИВМ) — группа хрони¬
ческих заболеваний, основное проявление которых — мышечная сла¬
бость, связанная с воспалениехт поперечнополосатой мускулатуры. Дер¬
матомиозит/полимиозит по современным представлениям относят к
ИВМ.Классификация воспалительных миопатий
(в модификации Miller, 1994)Идиопатические воспалительные миопатии:—	первичный полимиозит (ПМ);—	первичный дерматомиозит (ДМ);—	ювенильный полимиозит/дерматомиозит;—	миозит, ассоциирующийся с системными заболеваниями сое¬
динительной ткани (СЗСТ) (перекрёстный сйіндром);—	миозит, сочетающийся со злокачественными опухолями;—	миозит с внутриклеточными включениями;—	миозит, ассоциирующийся с эозинофилией;—	оссифицирующий миозит;—	локализованный, или очаговый, миозит;—	гигантоклеточный миозит;—	миозит при васкулитах.Другая группировка воспалительных миопатий, актуальная для
реальной клинической практики, представлена ниже.Классификация воспалительных миопатий ( Hilton-Jones D., 1998).■	Идиопатические воспалительные миопатии.
о Дерматомиозит,
о Полимиозит,
о Миозит с включениями.
Глава 12. Дерматомиозит и полимиоэит	281•	Воспалительные миопатии, сочетающиеся с заболеваниями соеди¬
нительной ткани.О Системная красная волчанка,
о Склеродермия,
о Синдром Шёгрена.
о Ревматоидный артрит,
о Другие заболевания соединительной ткани.•	Инфекционные воспалительные миопатии.о Вирусные (вирус Коксаки, вирус гриппа, ВИЧ, HTLV-1).
о Паразитарные.О Бактериальные,
о Грибковые.•	Другие воспалительные миопатии.о Эозинофильный миозит.о Воспалительные миопатии, сочетающиеся с васкулитом.
о Гранулематозные (например, при саркоидозе).
о Орбитальный миозит,
о Макрофагальный миофасциит.РаспространённостьИВМ относятся к числу довольно редких заболеваний с частотой
заболеваний 2-10 новых случаев на 1 млн населения в год.ЭтиологияЭтиология ИВМ недостаточна выяснена, но выделяют ряд этиологи¬
ческих факторов: вирусная инфекция (пикорнавирусы, вирус Кокса¬
ки В2, А9), бактериальная и паразитарная инфекция (риккетсиоз,
шистосомоз, трихинеллёз и др.), приём ряда лекарственных препаратов
(пеницилламин, зидовудин, введение вакцин, сывороток). Провоциру¬
ющими факторами могут стать переохлаждение, инсоляция, избыточ¬
ная физическая нагрузка.Миозит, ассоциирующийся с опухолями, составляет 20-30% всех
случаев заболевания, особенно в возрастной группе старше 50 лет, что
определяет обследование по онкопрограмме большинства пациентов с
полимиозитами.Велика роль генетических факторов, описаны случаи заболевания
кровных родственников и монозиготных близнецов, а также частая
выявляемость у пациентов ассоциации маркёров. Так, ДМ у детей и
282	Ревматологиявзрослых ассоциируется с носительством сочетания HLA-B8 и DR3, в то
время как сочетание HLA-B14 и В40 чаще обнаруживается при миозите,
ассоциированным с СЗСТ.ПатогенезДерматомиозит/полимиозит относят к а>тоиммуннътм заболевани¬
ям, характеризуемым развитием клеточной инфильтрации скелетных
мышц и гиперпродукцией широкого спектра аутоАТ, направленных
против цитоплазматических белков и рибонуклеиновых кислот, прини¬
мающих участие в синтезе белка, которые присутствуют в сыворотке
крови почти 90% пациентов. Эти АТ редко выявляют при других ауто¬
иммунных заболеваниях и рассматриваются как миозит-специфи-
ческие:-	I группа — АТ к аминоацилсинтетазам транспортной РНК
(тРНК), которые катализируют связывание отдельных амино¬
кислот с соответствующей тРНК;-	II группа — АТ, реагирующие с частицами сигнального распо¬
знавания; эти АТ блокируют перенос вновь синтезированных
белковых молекул к эндоплазматической сети;-	III группа — АТ, реагирующие с белково-ядерным комплексом
(АТ к МІ-2);-	IV группа — АТ, реагирующие с фактором элонгации і-альфа,
который обеспечивает перемещение аминоацил-тРНК к рибо¬
сомам и движение их вдоль полисомы.Следует отмстить, что в патогенезе ПМ и Д М существуют принципи¬
альные иммунопатологические различия.При ДМ развивается гумора^тьный иммунный ответ, приводящий к
активации системы комплемента и формированию активированного
СЗ, что ведёт к формированию СЗЬ-неоантигена и мембранолитическо-
го атакующего комплекса, который откладывается в эндотелиальных
клетках и вокруг них, в стенке эндомизиальных капилляров. Отложение
мембранолитического атакующего комплекса ведёт к деструкции и
уменьшению числа капилляров с ишемией и микроинфарктами миоци-
тов, наиболее выраженных на периферии пучка. В результате развивает¬
ся картина малого числа увеличенных в диаметре капилляров и пери-
фасцикулярная атрофия.При ПМ и миозите с включениями увеличивается клон аутоинвазив¬
ных CDS"^ Т-лимфоцитов. CD8+ Т-лимфоциты синтезируют цитоток-
сические субстанции (перфорин, гранзим) и через перфориновьтй путь
Глава 12. Дерматомиоэит и полимиозит	283оказывают миотоксическос действие на миофибриллы, экспрессирую¬
щие молекулы HLA класса I. Признаки васкулопатии при этом выраже¬
ны незначительно либо отсутствуют вовсе.Клиническая картинаВарианты начала ДМ/ПМ весьма разнообразны, но наиболее часто
болезнь дебютирует недомоганием, общей слабостью, миалгиями, пре¬
ходящим симметричным поражением суставов, поражением кожи. Нача¬
лу болезни может предшествовать инсоляция. Затем в течение несколь¬
ких недель (месяцев) постепенно нарастает слабость проксимальных
групп мышц. У детей и лиц молодого возраста может наблюдаться более
острое начало, часто сочетающееся с выраженными конституциональны¬
ми проявлениями (лихорадка, похудание и др.). У пациентов с амиопати-
ческим ДМ в течение длительного времени может наблюдаться типичное
для ДМ поражение кожи при отсутствии мышечной слабости.Выделяют острое и хроническое течение ИВМ.•	Острое течение характеризуется лихорадкой, генерализованным
поражением поперечнополосатой мускулатуры, вплоть до пол¬
ной обездвиженности, прогрессирующей дисфагией, висцеритами,
эритематозным поражением кожи, возникшими в течение первых
6 мес дебюта заболевания.•	Хроническое течение характеризуется медленным развёртыванием
клинических проявлений заболевания в течение нескольких лет,
преобладанием процессов атрофии и склероза мышечной ткани,
поражением кожных покровов в виде гиперпигментапии, гиперке¬
ратоза, редкими висцеральными проявлениями.По степени клинике-лабораторной активности выделяют низкую (I),
среднюю (II), высокую (ИІ) активность, а также фазу ремиссии.Поражение мышц — ведущий клинический признак заболснания.
Различают следующие особенности поражения мышц при ДМ/ПМ.•	Преимущественное поражение проксимальных групп мышц, мышц
плечевого и тазового пояса, шеи, спины, глотки, верхних отделов
пищевода, сфинктеров.•	Неуклонно прогрессирующая симметричная мышечная слабость,
выражающаяся в значительном ограничении активных движений
пациентов, в связи с чем возникает затруднение при подъёме с низ¬
кого стула, посадке в транспорт (трудно поднять ногу на ступень¬
ку — симптом «автобуса»), умывании и причёсывании, невозмож¬
ность самостоятельно одеться (симптом «рубашки»), неуклюжая
284	 	Ревматологияковыляющая походка, невозможность подняться без посторонней
помощи и оторвать голову от подушки при поражении мышц шеи
и спины, практически затруднены все движения, связанные с
У'іастием проксимальных мышц конечностей (плечевой и тазовый
пояс), в то время как в кистях и стопах сохраняются удовлетвори¬
тельная сила и полный объём движений.•	Поражение глоточных мышц вызывает дисфагию (попёрхивание
при глотании), возможна аспирация пищи в трахею, В отличие от
дисфагии при системной склеродермии, у больных ИВМ затруд¬
нено глотание как твёрдой, так и жидкой пиши, которая ино¬
гда выливается через нос. Поражаются преимущественно верхние
отделы пищевода, мышиы мягкого нёба, языка; развивающаяся
псевдобульбарная симптоматика имитирует неврологическое забо¬
левание.•	Поражение межрёберных мышц и диафрагмы, ведущее к огра¬
ничению подвижности, и снижение жизненной ёмкости лёгких
способствуют развитию пневмонических осложнений — одной из
основных причин летшіьного исхода при ИВМ. При поражении
мышц гортани появляются носовой оттенок голоса (дисфония),
охриплость, вплоть до афонии. Поражение мышц сфинктеров ведёт
к нарушению их деятельности.•	Поражение дистальной мускулатуры наблюдается редко (главным
образом при миозите с «включениями») и выражено в меньшей
степени, чем проксимальной.•	У половины пациентов отмечается болезненность мышц при паль¬
пации, а также отёк мышц.■	Мышечные атрофии развиваются только у пациентов, длительно
страдающих ПМ/ДМ, особенно при отсутствии адекватной терапии.Поражение кожиХарактерный признак ДМ — эритематозная («гелиотропная») сыпь,
локализующаяся на верхних веках, сочетающаяся с их отёком, на ску¬
лах, крыльях носа, в области носогубной складки, в зоне декольте и на
верхней части спины, над локтевыми и коленными, пястно-фаланго¬
выми и проксимальными межфаланговыми суставами, на волосистой
части головы. Наблюдаются папулёзные, буллёзные, петехиальные
высыпания, телеангиэктазии, очаги пигментации и депигментации,
гиперкератоза. Характерны периорбитальный отёк и эритема, имеющая
своеобразный лиловый оттенок (симптом «очков»). Признак Готтро-
на — слегка приподнимающиеся или плоские эритематозно-фиолетовые
шелушащиеся высыпания, локализующиеся над проксимальными меж-
Глава 12. Дерматомиозит и полимиозит	285фаланговыми и пястно-фаланговыми суставами или над разгибатель-
ными поверхностями локтевых и коленных суставов. Трофические
нарушения в виде сухости кожи, ломкости ногтей, выпадение волос.
Шелушение и трешины на коже ладоней и кончиках пальцев («рука
механика»),Кроме перечисленных классических для ДМ проявлений, необходи¬
мо обратить внимание на возможность развития:1.	фотодерматоза;2.	сетчатого ливедо;3.	дигитального ангиита в виде околоногтевой эритемы, петехий,
инфарктов околоногтевого ложа.У некоторых пациентов поражение кожи предшествует развитию
мышечной слабости за несколько месяцев или лет (так называемый
амиопатический миозит).Поражение суставов: не служит ведущим в клинической картине
ИВМ. У ряда пациентов отмечается двустороннее симметричное пора¬
жение чаше мелких суставов кистей и лучезапястных, реже локтевых,
плечевых и коленных преходящего характера. Описано развитие хрони¬
ческого деформирующего артрита с подвывихами суставов кистей, но
без эрозивных изменений по рентгенологическим данным (артропатия
Жакку).Кальциноз ШІГКИХ тканей. Кальцификаты локализованы подкожно
или в соединительной ткани, вокруг мышечных волокон, в зонах микро-
травматизации над локтевыми и коленными суставами, на сгибательных
поверхностях пальцев и ягодицах, развивается на поздних стадиях ПМ/
ДМ, чаше при ювенильном ДМ.Поражение лёгких обусловлено рядом факторов и включает участие
мышечного синдрома (гиповентиляция), инфекционных агентов, аспи¬
рации при нарушении глотания, развитие интерстициальной пневмонии
и фиброзирующего альвеолита. Проявляется чаще всего экспираторной
одышкой, причинами которой могут быть поражение диафрагмальных
мышц, сердечная недостаточность, интеркуррентная лёгочная инфек¬
ция, токсическое поражение лёгких под влиянием лекарственных
средств (например, метотрексата). У половины пациентов развивается
пневмония, в основе которой большую роль наряду с инфекцией отво¬
дят аспирации пиши в связи с поражением мышц глотки.Лёгочный фиброз обусловлен интерстициальным поражением ткани
лёгких, лёгочным васкулитом и развитием септально-альвеолярного
склероза, характеризуется нарастающей инспираторной одышкой,
сухим кашлем, крепитирующими хрипами в нижних отделах лёгких,
286	Ревматологиядыхательной недостаточностью. Острый диффузный альвеолит, харак¬
теризующийся непродуктивным кашлем, и быстропрогрессирующая
лёгочная недостаточность развиваются реже.К признакам поражения сердца относятся нарушения ритма и прово¬
димости, застойная сердечная недостаточность, описаны случаи дила-
тациоиной кардимиопатии. При высокой клинико-лабораторной актив¬
ности наблюдается развигие констриктивного перикардита.Феномен Рейно: чаще наблюдается при ДМ, антисинтетазном син¬
дроме и у пациентов с перекрёстным синдромом ПМ/ДМ с системными
заболеваниями соединительной ткани.Поражения желудочно-кишечного тракта характеризуются нарастаю¬
щей дисфагией, отсутствием аппетита, болью в животе, гастритом или
энтероколитом. Описаны случаи ИВМ с желудочно-кишечными крово¬
течениями, перфорацией желудка, в основе которых лежит васкулит с
развитием острых язв или некрозов, примерно у 1/3 пациентов отмеча¬
ется увеличение печени.Поражение ночек наблюдается редко, возможно развитие протеину-
рии и нефротического синдрома; миоглобинурия может приводить к
острой почечной недостаточности.Поражение нервной системы характеризуется развитием псевдонев-
рологической симптоматики, хотя у отдельных пациентов возможно
развитие нерезко выраженного полиневрита и даже поражений ЦНС
вследствие васкулита. Наиболее часто отмечаются вегетативные рас¬
стройства.Помимо классических вариантов ИВМ, можно выделить несколько
клинико-иммунологических подтипов, развитие которых ассоциирует¬
ся с синтезом различных типов АТ. Эти подтипы различаются не только
по клиническим проявлениям, но и по иммуногенетическим маркёрам,
прогнозом, ответом на применение ГК.«Антисинтетазный» синдром — симптомокомплекс. резистентный к
ГК и характеризующийся следующими основными признаками:—	острое начало;—	тяжёлое интерстициальное поражение легких;—	дисфагия;—	лихорадка;—	симметричный неэрозивный артрит;—	феномен Рейно;—	склеродактилия;—	поражение кожи ладоней по типу «руки механика>>;—	АТ Jo-1, реже другие антисинтетазные АТ.
Глава 12, Дерматомиозит и полимиозит	287Миозит с «включениями» {«inclusion body myositis») характеризуется
следующими клиническими особенностями:-	очень медленное развитие слабости и атрофии не только в прок¬
симальных, но и дистальных группах мышц;-	асимметричность поражения;-	нормалиьная активность КФК или умеренное увеличение актив¬
ности;-	редкое сочетание с системными заболеваниями соединитель¬
ной ткани и злокачественными новообразованиями;-	отсутствие миозитспецифических и других аутоАТ;-	резистентность к ГК и другим методам фармакотерапии идио-
патического воспалительного миозита,Миозит, ассоциированный с системными заболеваниями соединительной
ткани (перекрёстный синдром). Существует три варианта сочетания ДМ/ПМ
с другими заболеваниями соединительной ткани. При первом варианте
наблюдается присоединение к картине ДМ/ПМ отдельных признаков дру¬
гого заболевания, например СКВ или системной склеродермии. Второй
вариант характеризуется одновременным развитием ДМ/ПМ и другого рев¬
матического заболевания, образуя смешанное заболевание соединительной
ткани, или оуег/«/?-синдром. Третий вариант — развитие ПМ на фоне других
диффузных болезней соединительной ткани, например СКВ, системной
склеродермии, когда ПМ служит синдромом основного заболевания.Миозит, ассоциированный со злокачественными опухолями, составля¬
ет 20% всех случаев ИВМ, чаще развивается ДМ, чем ПМ. Нормальные
значения КФК у пациентов с типичными проявлениями миозита могут
указывать на его связь со злокачественными новообразованиями.Ювенильный ДМ встречается с приблизительно одинаковой часто¬
той у мальчиков и у девочек в возрасте 4—10 лет и в 50% слу^шев имеет
острое начало, отличительными особенностями служат распространён¬
ный васкулит, частое развитие подкожного кальциноза, отсутствие
сочетания с опухолевым процессом.ДиагностикаДиагностические критерии ИВМ представлены в табл. 12-1. Лабора¬
торные данные включают повышение активности сывороточной КФК в
среднем в 5-10 раз, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), ACT и АЛТ. При
мышечном повреждении может наблюдаться снижение концентрации
сывороточного креатинина, У большинства пациентов наблюдается
увеличение миоглобина в сыворотке крови, реже —миоглобинурия.
288РевматологияТаблица 12-1. Диаггюстические критериимиоиатииидиопатической воспалительнойКритерии А. Bohan, J.B. Petter, 1975Критерии К. Tanimoto et al., 19951.	Мышечная слабость (симметрич¬
ная мышечная слабость плечевого и
тазового пояса, сгибателей шеи), про¬
грессирующая в течение нескольких
недель или месяцев.2.	Первично-мышечные воспалитель¬
ные изменения )ia игольчатом ЭМ Г
(снижение ДJlИTCЛЬ^TOCTИ ПДЕ, поли-
фазпые потенциалы, ПФС, ПОВ и
псевдомиотонические разряды).3.	Признаки миоіита в биоптате ске¬
летной мышцы: некроз мышечных
волокон I и И тина, фагоцитоз, регене¬
рация и дистрофия волокон, перифас-
циальная атрофия, различный размер
мышечных волокон, воспалительный
инфильтрат (часто иериваскулярный),4.	Повышение показателей КФК, мио-
глобина, альлолазы, ЛДГ, ACT, АЛТ,5.	Кожные изменения: сыпь в зоне
декольте и «иіалиі^, симптом/папулы
Готтрона (ДМ), гелиотропный параор-
битальный отёк]. Поражение кожи.2.	Проксимальная мышечная
слабость.3.	Увеличение активности КФК
и альдолазы.4.	Миалгии при пальпации или
спонтанные боли.5.	Первично-мышечные измене¬
ния при эм г,6.	АТ Jo-1 (гистидил-тРНК-
синтетаза).7.	Недеструктивный артрит или
артралгии.8.	Признаки системного воспале¬
ния (лихорадка, СРВ, СОЭ),9.	Морфологические изменения,
соответствуюшие воспалитель¬
ной миоиатииДостоверный ПМ = 1-4 пункты.
Вероятный ПМ = 3 пункта из 4.
Возможный ПМ = 2 пункта из 4.
Достоверный ДМ=сыпь + 3 любых
критерия.Вероятный ДМ = сыпь + 2 любых кри¬
терия.Возможный дм = сыпь + I критерийДостоверный ПМ — не менее
4 критериев без сыпи.
Достоверный ДМ —
сыпь + 4 других критерияACT — аспартиламинотрансфераза.АНФ определяется у 50-80%, чаще у пациентов с перекрёстным син¬
дромом миозита с другими СЗСТ и в более высоких титрах. Определе¬
ние АТ к аминоацилсинтетазам тРНК, в первую очередь Jo-1 (диагно¬
стический критерий ПМ/ДМ и лабораторный маркёр «антисинтазного»
синдрома).
Глава 12. Дерматомиозит и полимиозит	289Электромиографическое исследование (ЭМГ) игольчатыми электро¬
дами проводится с целью подтверждения первично-мышечного пора¬
жения, определения степени активности воспалительного процесса и
некроза мышечных волокон, При ПМ/ДМ наблюдается снижение
амплитуды и средней длительности потенциалов двигательных единиц
(ПДЕ), полифазия, псевдополифазия и спонтанная активность (СА)
мышечных волокон (потенциалы фибрилляций и положительные
острые волны). Проведение игольчатой ЭМГ необходимо и в динамике
для оценки эффективности проводимой терапии.Согласно классическим диагностическим критериям в мышечном
биоптате выявляют некроз и атрофию мышечных волокон, выраженную
лимфогистиоцитарную инфильтрацию, умеренную регенерацию
мышечных волокон, потерю поперечнополосатой исчерченности.Капилляроскопическая картина представлена деструкцией и дезор¬
ганизацией капилляров, уменьшением их числа, увеличением размера;
неоангиогенезом, а также формированием так называемых кустовидных
капилляров.Рентгенологическое исследование лёгких или рентгеновская ком¬
пьютерная томография с высоким разрешением способствуют выявле¬
нию патологических изменений лёгочной ткани — от базального пнев¬
москлероза до острого фиброзируюшего альвеолита.В последние годы многие исследователи опираются на результаты
МРТ. МРТ позволяет провести раннюю диагностику заболевания бла¬
годаря выявлению отёка мышечной ткани даже до клинических прояв¬
лений поражения мышц, особенно в случае ДМ, когда поражение кож¬
ных покровов уже очевидно. Отёк мышечной ткани служит индикатором
активности болезни.Дифференциальная диагностика ИВМ представляет сложную пробле¬
му и проводится с широким спектром заболеваний, сопровождаемых
мышечной слабостью, увеличением активности КФК и первично¬
мышечными элекгромио! рафическими изменениями.Истинную проксимальную мышечную слабость следует отличать от
обшей слабости, уто\ь1яемости или миалгии, вызываемых различными
причинами.Учитывая актуальность и сложность проблемы дифференциальной
диагностики воспалительных миопатий, ещё в 1975 г. Bohan и Peter
вьщелили критерии исключения, объединяющие различные нозологи¬
ческое формы, где одним из к,1инических проявлений может быть
мышечная слабость, В первую очередь это неврологические заболева¬
ния, myasthenia gravis и прогрессирующие мышечные дистрофии, а также
290	Ревматологасаркоидоз, амилоидоз, инфекционные миозиты (бактериальные, вирі
ные, трихинеллёз, цистицеркоз, токсоплазмоз), токсин- и лекарственчі
индуцированные миопатии, рабдомиолиз, метаболические миопаи
(например, болезнь МакАрдла), эндокринопатии (гипс- и гипертирес
болезнь Аддисона и др.), ревматическая полимиалгия (миалгии без сні
жения мышечной силы и ферментопатии).ЛечениеОснову лечения ИВМ составляют ГК. Раннее начало терапии (в тече¬
ние первых 3 мес от начала симптомов) ассоциируется с благоприятныц|
прогнозом. В зависимости от тяжести заболевания начальная доза коле-;^
блется от 1 до 2 мг/кг в сутки. Улучшение состояния (нарастание мышечг!^
ной силы) больных ПМ/ДМ развивается медленнее, чем при других
ревматических заболеваниях. При отсутствии положительной динамит
ки в течение 4 нед следует увеличить дозу ГК. После достижения эффек¬
та или значительного улучшения (нарастание мышечной силы и сниже¬
ние активности КФК) дозу ГКпостепенно снижаютдо поддержи ваюшей.
Снижение дозы ГК необходимо проводить под строгим клинико¬
лабораторным контролем.Пульс-терапия ГК редко эффективна, применяется главным образом
при ювенильном дм, когда она может предотвратить быстрое профес-
сирование миопатии и развитие кальциноза. При ПМ/ДМ у взрослых
пульс-терапию ГК применяют в случае быстрого прогрессирования дис-
фагии (риск аспирационной пневмонии) и развития системных прояв¬
лений (миокардит, альвеолит).При наличии факторов риска неблагоприятного прогноза (позднее
назначение глюкокортикоидной терапии, тяжёлая мышечная слабость,
наличие дисфагии), при невозможности назначения адекватной дозы
ГК из-за побочных эффектов или при недостаточной эффективности
ГК, а также при наличии сопутствующих заболеваний или побочных
эффектов, ограничиваюших возможность адекватной терапии ГК, при¬
меняют препараты «второго» ряда: метотрексат от 7,5 до 25 мг/нед, аза-
тиоприн, циклофосфамид («препарат выбора» при интерстициальном
лёгочном фиброзе), циклоспорин. Имеются данные о положительном
эффекте циклоспорина в дозе 2,5-5,0 мг/кг в сутки в отношении про¬
грессирования интерстициального лёгочного фиброза. Назначают также
антималярийные препараты (гидроксихлорохин в дозе 200-400 мг в
сутки). Одним из наиболее обнадёживающих направлений фармакоте¬
рапии ИВМ многие годы считается использование внутривенного
[ііава 12. Дерматомиозит и полимиозит	291иммуноглобулина. Однако кратковременность эффекта после прекра¬
щения его применения требует проведения повторных инфузий 2 раза в
месяц (406 месяцев). Потенциальным показанием для внутривенного
ііммуноглобулина служит тяжёлая дисфагия.Относительно новый цитостатический препарат для лечения ауто¬
иммунных заболеваний — микофенолата мофетил — иммунодепрессант
аитиметаболического типа, обладающий хорошей переносимостью,
согласно литературным данным.В последние годы для лечения ИВМ всё чаще применяют ингибито¬
ры ФНО-а, в частности инфликсимаб. Появились данные об успешном
применении при аутоиммунных заболеваниях препаратов, блокирую¬
щих пролиферацию В-лимфоцитов, один из которых ритуксимаб. Име¬
ются отдельные сообщения о его эффективности при дм.При резистентном кожном синдроме, сохраняющемся на фоне вос¬
становления мышечной силы, рекомендуется применение антималя-
рийных препаратов, топических стероидов, такролимуса, микофенолата
мофетила.Реабилитационные мероприятия проводятся в зависимости от стадии
заболевания. В острую фазу показаны пассивные упражнения, в стадию
выздоровления — изометрические, а затем изотонические упражненияи,	наконец, в хронической стадии — анаэробные упражнения.Необходимы адаптация уровня физической активности к состоянию
пациента, избегание потери равновесия (риск остеопоретических пере¬
ломов). Показано соблюдение низкокалорийной диеты с достаточным
содержанием кальция и витамина D.Периодичность обследования: обший осмотр при каждом визите (но
не реже 1 раза в 2-3 мес), определение КФК сыворотки крови каждые
2-3 мес, лабораторное обследование для мониторирования токсично¬
сти терапии в зависимости от характера проводимого лечения. Диспан¬
серизация для поиска онкологической патологии не реже 1 раза в год.ПрогнозВнедрение в клиническую практику ГК существенно увеличило
выживаемость больных ПМ/ДМ, которая составляет 90% через 5 ле г
после постановки диагноза, за исключением больных онкомиозитом.
Факторами, ассоциированными с неблагоприятным прогнозом при
ПМ/ДМ, служат пожи^юй возраст, поздно поставленный диагноз, неа¬
декватная терапия ГК в начале болезни, тяжёлое течение миозита,
оантисинтетазный» синдром.
292		РевматологияСписок
рекомендуемой литературы1.	Клинические рекомендации. Ревматология / Под ред. Е.Л. Насоно¬
ва. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 288 с.2.	Клиническая ревматология. Руководство для врачей / Под ред. чл.-
кор. РАМН проф. В.И. Мазурова. — 2-е изд., перераб. и доп. — СПб.:ООО	«Издательство «ФОЛИАНТ», 2005. - 520 с.3.	Бондаренко И,В., Мухин НА., Насонов Е.Л. Поражение легких при
полимиозите и дерматомиозите. Интерстициальные заболевания лег¬
ких. Руководство для врачей / Под ред. М.М. Ильковича, А.Н. Кокосо¬
ва. — СПб.: Нордмедиздат, 2005. — С. 274-287.4.	Tanimoto К., Nakano К., Капо S. et а\. Ciassification criteria for polymy¬
ositis and dermatomyositis // J. Rheumatol. — 1995. — № 22. — P. 668—674.5.	Dalakas M.C., Hohlfeld R. Polymyositis and dermatomyositis // Lan¬
cet. - 2003. - № 362. - P. 971-982.Тестовый контроль
по теме «Дерматомиозит и полимиозит»1.	при дерматомиозите мышечная слабость преобладает в:1)	мышцах проксимальных отделов конечностей;2)	мышцах дистальных отделов конечностей;3)	мышцах гортани;4)	межрёберных мышцах.2.	Признаки, характерные для дерматомиозита:1)	«бабочка» на лиде;2)	супраорбитальные отёки и гиперемия кожи около глаз;3)	остеолиз ногтевых фаланг;4)	резкая мышечная слабость;5)	деформация суставов;6)	высокая температура тела.3.	В лабораторных исследованиях для дерматомиозита характерно:1)	ускорение СОЭ;2)	увеличение активности КФК;3)	активность КФК в пределах нормы;4)	повышение концентрации глюкозы;5)	повышение активности трансаминаз.4.	Для «антисинтетазного» синдрома характерно всё, кроме:1)	острого начала, лихорадки;2)	интерстициального поражения лёгких;
Глава 12. Дерматомиозит и полимиозит	2933)	деформации пальцев типа «лебединая шея»-;4)	антител Jo-1, реже других антисинтетазных антител;5)	поражения кожи ладоней по типу «руки механика».5.	В лечении дерматомиозита основное значение имеет:1)	преднизолон в высоких дозах;2)	преднизолон в средних дозах;3)	НПВС;4)	циклофосфан^;5)	плазмаферез.6.	Осложнениями пульс-терапии метилпреднизолоном служит всё
перечисленное, кроме:1)	нарушений ритма сердца;2)	инфекционных осложнений;3)	гипергликемии;4)	азотемии;5)	асептического некроза шейки бедренной кости.Ответы1.1.3.4.2.	2, 4, 6.3.	1,2,5.4.	3.5.	1.6.4.
Глава 13СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКАШостак НА,, Мурадянц А А.
ОпределениеСистемная красная волчанка (СКВ) — системное аутоиммунное забо¬
левание неизвестной этиологии с мультивариабельными проявлениями,
течением и прогнозом. СКВ характеризуется неконтролируемой про¬
дукцией АТ к собственным клеткам и их компонентам, иммуновоспа-
лительным поражением жизненно важных органов и систем с развити¬
ем полиорганной недостаточности.В настоящее время термин «волчанка^ признан комитетом EULAR
(2007) устаревшим, вызывающим негативные эмоции у пациента, что
указывает на необходимость его изменения.ЭпидемиологияВо всём мире СКВ подвержены более 5 млн человек.Заболеваемость составляет от 4 до 250 случаев на 100 тыс. населения.В России зарегистрировано более 50 тыс. пациентов СКВ.В 90% случаев СКВ поражает молодых женщин репродуктивного
возраста (20-40 лет). Отношение женщин к мужчинам среди больных
составляет 9-10:1.Риск смерти в 5 раз выше, чем в популяции.КлассификацияI.	Варианты течения СКВ (табл. 13-1).
Глава 13. Системная красная волчанка295Таблица 13-1. Классификация по варианту течения в зависимости от харак¬
тера начала системной красной волчанкиТечение СКВХарактеристикаОсі роеВнезапное начало, быстрое (в течение 3-6 мсс) раз¬
витие полиорганных поражений, высокая иммунная
активность. Наблюдается преимущественно у подрост¬
ков, детей и молодых пациентовПодостроеВолнообразность течения симптомов (лихорадки,
артрита, поражения кожи, полисерозита) с периодиче¬
скими обострениями, развитием поражения почек
в течение первого года болезниПервичнохроническоеЗаболевание длительное время проявляется рецидива¬
ми отдельных синдромов (полиартрита, реже полисе¬
розита, синдрома дискоидной волчанки, гематологиче¬
ских нарушений, синдромов Рейно, Шёгрена и т.д.)II.	Оценка активности СКВ,В соответствии с отечественной рабочей классификацией (Насоно¬
ва В.А., 1972) вьщеляют активную и неактивную фазы СКВ. На основа¬
нии клинико-лабораторных показателей, выраженности иммуновоспа-
лительного повреждения внутренних органов выделяют 3 степени
активности: минимальную (I), умеренную (ТІ) и высокую (III).Для оценки активности заболевания также используют международ¬
ные индексы SLAM {SLE Activity Measure), SLEDAI {SLE Disease Activity
Index) у BfLAG {British Isles Lupus Assessment Group Scale).III.	Оценка повреждения внутренних органов и систем. Проводится
по индексу повреждения SLICC/ACR Damage Index.ЭтиологияЭтиология не известна. Предполагается, что развитие СКВ может
быть обусловлено взаимодействием следующих факторов.•	Вирусная или бактериальная инфекция (ретровирусы, вирус
Эпстайна-Барр и др.).•	Г енетическая предрасположенность (носительство Н LA- В8, АI, HJLA-
DR3, DR2, наследственный дефицит комаїемента С1, С2, С4 и т.д.).•	Гормональный фактор (нарушение метаболизма эстрогенов, гипо-
андрогенемия).•	Факторы окружающей среды («триггеры»): ультрафиолетовое облуче¬
ние, инфекции, переохлаждение, вакцинация, применение некоторых
лекарственных средств (гидралазин, метиддопа, изониазид и др.).
296РевматологияПатогенезв основе патогенеза СКВ лежит гиперпродукция В-лимфоцитами
широкого спектра аутоАТ (в первую очередь к ядерным и цитоплазма¬
тическим белкам), приводятцая к образованию ИК, активации компле¬
мента, гиперпродукции провоспалительных цитокинов и последующим
каскадом воспалительно-деструктивных повреждений тканей различ¬
ных органов. Поликлональная активация В-лимфоцитов обусловлена
как первичным генетическим дефектом, так и нарушением функции
Т-лимфоцитов, снижением соотношения CD4VCD8+, гиперпродукци¬
ей ТН2-цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-4 и ИЛ-10).Хронизации заболевания способствует высвобождение новых ауто¬
антигенов в процессе воспаления и деструкции соединительной ткани,
к которым затем образуются АТ и формируются ИК. Фундаментальное
значение в патогенезе СКВ играют дефекты апоптоза иммунокомпе-
тентных клеток, приводящие к нарушению их клиренса.Клиническая картинаКлиническая картина СКВ включает конституциональные наруше¬
ния (слабость, лихорадка, снижение массы тела) и синдромы пораже¬
ния внутренних органов (табл. 13-2).Таблица 13-2. Клинические проявления системной красной волчанкиПоражение органов и системКлинические проявленияКожа (55-90%)Эритема нал скуловыми выступами
(«бабочка»),Фогодерматоз,Изолированные или сливные пятна по типу
экссудативной эритемы.Дискоидные очаги, папулосквамозные
и кольцевидные высыпания.Люпус-хейлит.Сетчатое ливедо.Капилляриты пальцев и ладоней.
Трофические нарушения (сухость кожи,
алопеция, деформация и ломкость ногтей)Слизистые оболочки
(7-40%)Эрозии и/или язвы на слизистой
оболочке полости рта и носа, часто
безболезненные
Глава 13. Системная красная волчанка297Окончание табл. 13-2Поражение органов и системКлинические проявленияОпорно-двигателі.ньїй аппа¬
рат (80-90%)Артралгии.Неэрозивный артрит.Ре вмато идо подобная деформация пальцев
кисти (артропатия Жакку).Миалгии, амиотрофииДыхательная система
(15-50%)Плеврит (40-60%).Острый волчаночный пневмонит (1-4%).
Фиброзирующий альвеолит (редко).
Лёгочная гипертензия (5-14%).
Тромбоэмболии ветвей лёгочной артерииСердечно-сосудистая
система (50-80%)Перикардит (50-80%).Миокардит.Эндокардит.Васкулит.Вторичная АГ (10-50%).Вторичное атеросклеротическое поражение
коронарных артерий с развитием в после¬
дующем инфаркта миокардаЖелудочно-кишечный тракт
(50%)Диспепсические нарушения.
Асцит (8-10%).Перитонит.Панкреатит.Васкулит сосудов кишечникаПочки (35-90%)Бьістропроірессируюший гломерулонефрит
нефротического или смепгаиного типаЦНС (10-80%)Волчаночный цереброваскулит, проявляю-
шийся судорогами, психотическими нару¬
шениями, развитием ос трого психо.'іа и др.Кроветворная система
(50-85%)Анемия.Лейкопения.Аутоиммунная тромбоцитопения (синдром
Верльгофа).ЛимфопенияРетикулоэндотелиальная
система (15-20%)Генерализованная лимфаденопатия.
Спленомегалия.Гепатомегалия
298	РевматологияПрогностически неблагоприятно поражение почеки ЦНС.
Волчаночный нефрит (Lupus nephriticus)Клинические формы волчаночного нефрита (Тареева И.Е., 1995).•	Быстропрогрессируюший волчаночный нефрит.•	Нефрит с нефротическим синдромом.•	Нефрит с выраженным мочевым синдромом.•	Нефрит с минимальным мочевым синдромом (субклиническая
протеинурия).Морфологические типы волчаночного нефрита (по классификации
ВОЗ).•	Класс I. Отсутствуют изменения в биоптате.•	Класс И. Мезангиальный нефрит.•	Класс ITI. Очаговый сегментарный пролиферативный нефрит.•	Класс IV, Диффузный пролиферативный нефрит.•	Класс V. Мембранозный нефрит.•	Класс VI. Гломерулосклероз.Психоневрологические проявления системной красной волчанки
(нейролюпус)•	Астеноневротический синдром.•	Мигрени.•	Маниакально-депрессивный психоз.•	Острая недостаточность мозгового кровообращения/транзиторные
ишемические атаки.•	Хорея.•	Нарушения зрения.•	Вертебробазилярная недостаточность.•	Энцефалиты.•	Арахноидиты.■	Поражение спинного мозга (инфаркты, поперечный миелит).•	Синдром Гийена-Барре.Особые варианты системной красной волчанкиПодострая кожная красная волчанкаХарактеризуется триадой: выраженным фоточувствительным дермати¬
том, полиартритом и серозитом. Дерматит проявляется распространёнными
папулосквамозными (псориазиформными) или анулярньтми полицикли-
ческими высыпаниями. Встречается главным образом у мужнин.Системная красная волчанка н вторичный антифосфолипидный синдром
Вторичный АФС развивается у 20-30% больных СКВ и проявляется
рецидивирующими тромбозами различной локализации, акушерской
Глава 13. Системная красная волчанка	299патологией (невынашивание беременности, преждевременные роды),
тромбоцитопенией и рядом других нарушений.Наличие АФС ассоциировано с более высокой смертностью больных
СКВ. Как особый вариант выделяют «катастрофический» АФС, в осно¬
ве которого лежит невоспалительная васкулопатия, приводящая к сосу¬
дистым окклюзиям жизненно важных органов за короткий промежуток
времени с развитием полиорган ной недостаточности и летальным исхо¬
дом. «Катастрофический» АФС требует немедленного интенсивного
лечения.Лабораторные маркёры АФС: АТ к кардиолипину, волчаночный
антикоагулянт в плазме крови и ложноположительная реакция фон Вас¬
сермана.Беременность и системная красная волчанкаВопрос о беременности при СКВ требует индивидуального подхода.
Беременность повышает риск резкой активизации заболевания, особен¬
но в III триместре и раннем послеродовом периоде, Развитие гестоза у
пациенток с СКВ встречается в 2,8 раза чаще, чем у беременных без
СКВ.Неблагоприятные исходы люпус-беременности (14-34% случаев):-	самопроизвольные аборты — 18%;-	внутриутробная гибель плода — 13%;-	преждевременные роды — 20%;-	внутриутробная задержка развития -- 5%.Условия возможного планирования беременности:” длительный период ремиссии заболевания;-	минимальная активность заболевания;-	отсутствие люпус-нефрита и позитивности по АТ к фосфоли¬
пидам;-	отказ от потенциально токсичных препаратов.Ведение беременных с СКВ.Препараты, назначение которых противопоказано беременным с
СКВ:-	циклофосфамид;-	метотрексат;-	НПВС;-	варфарин.Возможно назначение гидроксихлорохина (плаквенил^), ГК, низких
доз ацетилсалициловой кислоты и низко молекулярных гепаринов.Неонатальная СКВ, или «волчанка новорождённых», развивается в
5% случаев в результате перехода анти-Ro/SS-A и анти-La/SS-B АТ от
300	Ревматологкматери, страдающей СКВ, к плоду. Неонатальный волчаночный син»
дром проявляется эритематозной сыпью, гемолитической анемией И
таким тяжёлым кардиальным осложнением, как полная АВ-блокада,
Развитие АВ-блокады сердца у младенца встречается в 2% случаев
часто требует установки электрокардиостимулятора. Симптомы неонач
талькой волчанки могут самостоятельно разрешиться примерно череї^
6 мес, когда материнские АТ подвергнутся элиминации.Ювенильная СКВ (у детей и подростков) имеет неблагоприятное
острое течение с развитием лимфаденопатии, гепато- и спленомегалиИі ^
полиартрита, нефрита. Наиболее часто СКВ встречается у девочек начи¬
ная с 9-летнего возраста, максимально в 12-14 лет.СКВ у лиц пожилого возраста (15-22%). Особенности течения: часто
развиваются синдром Шёгрена, поражение лёгких, периферические
невропатии, обнаруживают АТ к РНК-полимеразе.СКВ у мужчин (6-20%). Первый случай «мужской» СКВ был описан
W.H. Goeckerman в 1923 г. Пик заболеваемости СКВ у мужчин прич
ходится на возрастную группу 50—59 лет. Клинические особенности*
высокая частота дискоидного поражения кожи, почек, ЦНС, суставов
нижних конечностей с развитием сакроилеита у 25% паииентов, тром-
боцитопении.Лекарственно'индуцированная системная красная волчанкаПрепараты, индуцирующие развитие СКВ.•	Прокаинамид.•	Гидратазин.•	Изониазид.•	Метилдопа.•	Хлорпромазин.•	Мефенитоин»'\•	Фенитоин.•	(3-Адрсноблокаторы.•	Хин ИДИН.•	Пенииилламин.Наиболее типичные клинические проявления лекарственной СКВ:—	лихорадка;—	боли в мышпах;—	артралгии/артриты;—	поражение лёгких (плевриты, пневмониты).Иммунологический маркёр СКВ — АТ к гистонам.Для лекарственно-индуцированной СКВ нехарактерно развитие:—	тяжёлых нефритов;
Глава 13. Системная красная волчанка301—	поражения ЦНС;—	высыпания на скулах или дискоидное поражение кожи.
Своевременная отмена препарата, спровоцировавшего волчаночныйсиндром, может привести к регрессии клинических проявлений.ДиагностикаДиагностика СКВ основывается на тщательном сборе анамнеза,
детальном клиническом обследовании, проведении необходимых лабо¬
раторных и инструментальных исследований, использовании стандар-I	изованных диагностических критериев.Классическая диагностическая триада СКВ:дерматит, артрит, полисерозит.Традиционно диагноз СКВ базируется на классификационных кри¬
териях заболевания, предложенных Американской коллегией ревмато¬
логов (АКР) (табл, 13-3). По результатам клинического обследования
необходимо наличие по крайней мере 4 из 11 критериев, выявляемых
последовательно или одновременно в течение любого периода наблюде¬
ния за пациентом. Чувствительность критериев составляет 85%, специ¬
фичность — 95%.Таблица 13-3, Диагностические критерии системной красной волчанки
(АКР, пересмотр 1997)ПризнакХарактеристикаСыпь на ску¬
лахФиксированная эритема на скуловых выступах, плоская
или приподнимающаяся с тенденцией к распростране¬
нию на носогубные складкиДискоиднаясыпьЭритематозные приподнимающиеся бляшкиФотосенси¬билизацияКожные высыпания в ре;зультате повышенной реакции
на инсоляциюЯзвы в поло¬
сти ртаИзъязвления в полости рта и носоглотке, обычно безбо¬
лезненныеАртритНеэрозивный артрит 2 периферических суставов или
более с болезненностью, припуханием или выпотомСерозитПлеврит или перикардит; диаі ноз ставится на основа¬
нии выслущиваемых врачом шумов или подтверждается
инструментачьно
302РевматологияОкончание табл. 13-3ПризнакХарактеристикаПоражениепочекСтойкая протеинурия более 0,5 г/сут или цилиндрурия
(эритроиитариая, гсмоглобиновая, гранулярная каналь¬
цевая или смешанная)Невроло¬гическиенарушенияСудороги или ПСИХ01, ие связанные с приёмом лекарствен¬
ных средств или. метаболическими нарушениями вслед¬
ствие уремии, кетоацидоза, элек'фолитного дисбалансаГематоло¬гическиенарушенияГемолитическая анемия с ретикулоцитозом, лейкопе¬
ния <4х Ю^л, лимфопения <1,5х Ю^/л, тромбоцитопе-
ния <100 X Ю^/л, зарегистрированные 2 раза и более при
отсутствии приёма лекарственных средств, способных
вызвать данные нарушенияИммунныенарушенияАТ к нативной ДНК в повышенных титрах.Наличие АТ к Sm-антигену.Наличие антифосфолипидных АТ:а)	noBHmcHFiHH титр АТ к кардиолипину;б)	выявление волчаночного антикоагулянта стандартны¬
ми методами;в)	ложноположительная серологическая реакция на
сифилис в течение 6 мес при подтверждённом отсутствии
сифилиса с помощью реакции иммобилизации бледной
трепонемы и теста флюоресцентной абсорбции трепо-
немных АТАНАПовышенные титры АНА, выявляемые методом непря¬
мой иммунофлюоресценции или с помощью сходных
методик, в любой период болезни при отсутствии приёма
лекарственных средств, способных индуцировать волча-
ночноподобный синдромЛабораторная диагностика•	Клинический анализ крови; увеличение СОЭ, гипохромная анемия,
лейкопения, тромбоцитопения.•	Общий анализ мочи: протеинурия, гематурия, цилиндрурия.•	Биохимический ана.1из крови: диспротеинемия вследствие гипергам-
маглобулинемии, повышение СРБ, повышение активности АЛТ,
лет (при поражении печени), КФК (при миозите, миокардите), уве¬
личение концентрации креатинина (при почечной недостаточности).•	Серологические исследования: положительная реакция фон Вассер-;
мана (при АФС).
Глава 13. Системная красная волчанка	303•	Иммунологический анализ крови: AHA, AT к ДНК, LE-клетки,
гипокомплементемия — снижение СН50 и компонентов компле¬
мента СЗ и С4, увеличение IgG и IgM, ЦИК, криоприцепитины,
ревматоидный фактор (в низком тифе).LE-клетки ~ нейтрофилы, содержащие фагоцитированные включе¬
ния в виде обломков ядер повреждённых клеток, при этом собственное
ядро оттеснено к периферии. LE-клетки обнаруживают у 80—90% боль¬
ных СКВ. Образование ЕЕ-к^теток зависит от наличия АТ к ДНК и ком¬
племента, в связи с чем при резком снижении последнего LE-клетки
отсутствуют.АутоантителаОписано более 100 аутоАТ, но наибольшей чувствительностью и
специфичностью при СКВ обладают следующие.•	АН А или АНФ обнаруживают у 96% больных СКВ. АН А — гетеро¬
генная группа аутоАТ, реагирующих с различными компонентами
ядра. В зависимости от типа иммунофлюоресценции (свечения)
можно заподозрить присутствие АТ с различной специфичностью
(табл. 13-4).Таблица 13-4. Типы иммунофлюоресценции и различные антинуклеарные
антителаТил свечения в реакции иммуно-
флюоресцениииАнтинуклеарные антителаГомогенноеАнти-ДНК.Анти-ДНП.Анти-гистонКрапчатоеАнти-Sm.Анти-Ro/La.Анти-РНП.Апти-8с170ПериферическоеАнти-нДНКНуклсолярноеАнти-5с170.Анти-РМ/Scl и др.Анти-ДНП — АТ к дезоксирибонуклеопротеидам; анти-РНП — АТ к рибону
клеопротеидам.•	АТ к нативной (двуспиральной) ДНК (анти-нДНК) — у 60-90^
больных СКВ.•	Анти-Sm АТ (Sm — аббревиатура фамилии ученого Smith) выявля
ются в 17—30% случаев. Норма — <25 ЕД/nui.
304	Ревматология•	AT к растворимым антигенам тканевых рибонуклеопротеидов,
ассоциированных с симптомами неонатальной и подосторой вол¬
чанки, синдромом Шёгрена:—	анти-Ro/SS-A (30—50%);—	aHTH-La/SS-B (70%).•	АТ к гистонам (белковым компонентам ядра клетки Н1, Н2А, Н2В,
НЗ, Н4) R 95% слу’іаев встречаются при лекарственном волчаноч-
ном синдроме. Норма — <40 ЕД/мл.•	Антифосфолипидные АТ обнаруживают у 50% больных СКВ:—	волчаночный антикоагулянт;—	IgG и IgM AT к кардиолипину;“ анти-(32-гликопротеин-1.Гиперпродукция АТ к фосфолипидам ассоциируется с риском раз¬
вития тромботических нарушений и других проявлений АФС.Инструментальная диагностикаРентгенография суставов; периартикулярный ОП, редко костные эро¬
зии (4-6%).Рентгенография органов грудной клетки: признаки двустороннего экс¬
судативного плеврита, реже пневмонита. При подозрении развития
фиброзирующего альвеолита рекомендуется выполнение КТ высокого
разрешения,ЭхоКГ: для подтверждения наличия перикардита, лёгочной гипер¬
тензии, тромбэндокардита.МРТ/МР-ангиография: для оценки поражения ЦНС.ЭГДС (1 раз в год), УЗИ/КТ органов брюшной полости (по показа¬
ниям) для оценки поражения желудочно-кишечного тракта.Биопсия кожи/почек с целью проведения дифференциальной диагно¬
стики и установления морфологического варианта люпус-нефрита.Дифференцишіьную диагностику СКВ проводят с системными рев¬
матическими заболеваниями (ревматоидный артрит, системные васку-
литы, системная склеродермия и др.), кожными, инфекционными, нео¬
пластическими процессами и пр. В целях дифференциальной
диагностики проводят поясничную/стернальную/внутрисуставную
пункции, биопсию кожи.Смешанное заболевание соединительной ткани (синдром Шарпа,
перекрёстный синдром) — термин, используемый при невозможности
дифференцировать отдельное системное аутоиммунное заболевание.
Характеризуется сочетанием признаков СКВ, ССД, РА и полимиозита,
наличием высоких титров анти-РНП.
Глава 13. Системная красная волчанка	305Осложнения•	Интеркуррентные инфекции: бактериальные (стрепто-, стафило¬
кокковые), грибковые, паразитарные, протозойные,•	Системные тромбозы.•	ОП.•	Ранний атеросклероз.ЛечениеЦель: достижение клинико-лабораторной ремиссии болезни, пре¬
дотвращение поражения жизненно важных органов и систем, улучше¬
ние качества жизни.Общие рекомендации:-	диета с низким содержанием жира и высоким содержанием
полиненасыщенных жирных кислот, кальция и витамина D--	изменение образа жизни (отказ от курения, снижение массы
тела, занятия спортом);-	избегать пребывания на солнце, переохлаждений;-	использовать солнцезащитные кремы;“ исключить приём оральных контрацептивов с высоким содер¬
жанием эстрогенов;-	не показаны грязелечение и другие бальнеопроцедуры.Медикаментозная терапияПодходы к терапии определяются активностью СКВ и поражением
жизненно важных органов и систем.ГК используют как в виде монотерапии, так и в комбинации с имму-
носупрессивной терапией.Дозы ГК (в эквиваленте к преднизолону):-	при низкой активности <10 мг/сут;-	при умеренной активности — 20-40 мг/сут;-	при высокой активности СКВ — высокие дозы ГК из расчёта
1—1,5 мг/кг в сутки и более в течение 4-8 нед с постепенным
снижением до поддерживающей дозы (5-Ю мг/сут).Поддерживающую дозу преднизолона принимают длительно, час¬
то пожизненно. В последующем поддерживающая терапия включает и
гидроксихлорохин 200-400 мг в сутки также в течение многих
месяцев.Иммуносупресеивные препараты (циклофосфамид, азатиоприн, мико-
фенолата мофетил, метотрексат и др.) назначают при рефрактерности к
высоким дозам ГК, невозможности снижения дозы ГК до подлержива-
306	Ревматологияющей в течение длительного времени, тяжёлом поражении ЦНС и
люпус-нефритс.•	Циклофосфамид (циклофосфан*) в дозе 0,5-1 г/м2, внутривенное
болюсное введение 1 раз в месяц в течение 6 мсс, а затем 1 раз в
3 мес в течение 2 лет.•	Азатиоприн 2—3 мг/кг в сутки (100-200 мг/сут).•	Метотрексат 7,5-15 мг/нед.•	Микофенолата мофетил — 2-3 г/сут в течение не менее 6 мес,
селективный иммуносупрессант, который также обладает анти¬
бактериальными, антивирусными, антигрибковыми и противоопу¬
холевыми свойствами. Цитосгатический эффект препарата Офа-
ничивается лимфоцитами, не оказывая влияния на большинство
делящихся клеток других типов. Получены данные об антиатеро-
генном потенциаіе препарата.■	Циклоспорин 3—3,5 мг/кг в сутки в 2 приёма с постепенным увеличе¬
нием дозы до 5 мг/кг в сутки. Поддерживающая доза — 2,5 мг/кг/сут.
Циклоспорин используется в качестве альтернативного средства у
ГК-резистентных пациентов с нефротическим синдромом.•	Гидроксихлорохин (плаквенил*) — начальная доза 400—800 мг/сут,
поддерживающая доза 200—400 мг/сут. Применяют при низкой актив¬
ности СКВ, в дополнение к ГК.Интенсивная терапия системной красной волчанки.•	Пульс-терапия ГК и цитостатиками.•	Проведение экстракорпоральных процедур (плазмаферез).Показание: высокая активность СКВ с развитием полиорганнойнедостаточности и угрожающих жизни поражений рааличных органов и
систем.Схемы пульс-терапии.•	Классическая: метилпреднизолон 1000 мг/сут внутривенно капель-
но в течение не более 40 мин 3 дня подряд.•	Мини-пульс терапия: внутривенное введение уменьшенных доз
метил предни зол она (250-500 мг/сут) до достижения суммарной
дозы около 3000 мг на курс.•	Ежемесячное внутривенное введение 1000 мг метилпреднизолона в
течение 6—12 мес.•	Комбинированная пульс-терапия: преднизолон 1000 мг/сут -Ь цик-
лофосфан* 1000 мг/сут в 1-й или 2-й день.Плазмаферез — один из важнейших компонентов терапии критиче¬
ских состояний у больных СКВ. Клинический эффект плазмафсреза
связан с непосредственным удалением из циркуляции АТ к ДНК, ЦИК,
Глава 13. Системная красная волчанка	307криоглобулинов, провоспалительных цитокинов, деблокирование рети-
к>'лоэидотелиальной системы и влияние на иммунорегуляторные клет¬
ки. Назначают от 3 до 5 сеансов плазмафереза с интервалами в 2-3 дня.
В некоторых случаях возможно проведение плазмафереза в течение
3 нед. Для нредотврашения развития синдрома рикошета и повышения
эффективности терапии после каждого плазмафереза проводятся инфу-
зии циклофосфана^ по 5 мг/кг массы тела и метилпреднизолона
15—20 мг/кг. Проведение плазмафереза противопоказано у пациентов с
выраженной гипопротеинемией (менее 50 г/л).Применение иммуноглобулинов внутривенно — метод выбора при
выраженной стойкой тромбоцитопении, при резистентности к терапии
люпус-нефрита, поражении ЦНС, в качестве профилактики и лечения
инфекционных осложнений. Рекомендуется введение препарата в дозе
400—500 мг/кг в сутки в течение 3—5 дней последовательно, затем 1 раз в
месяц в течение 6-12 мес.Перспективным направлением в лечении аутоиммунных заболева¬
ний, в том числе и СКВ, стало использование моноклональных АТ к
В-лимфоцитам (ритуксимаб). В настоящее время имеются данные о
высокой эффективности ритуксимаба у пациентов с СКВ тяжёлого
течения, с поражением ЦНС и панцитопенией.Аитикоагулянты (гепарин натрия, фраксипарин'^ и т.д.), антиагреган-
ты (ацетилсалициловая кислота, дипиридамол) назначают при пораже¬
нии почек, васкулитах и проявлениях АФС (рецидивирующие тромбозы
и др.).НПВС (диклофенак, нимесулид и др.) используют в качестве сим¬
птоматической терапии при артрите, миалгии/миозитах, лихорадке,
умеренно выраженном серозите.ПрофилактикаПервичную профилактику СКВ не проводят. Своевременная адек¬
ватная терапия обеспечивает предупреждение рецидивов болезни и её
осложнений.ПрогнозЧастота летальных исходов у больных СКВ в 3 раза выше по сравне¬
нию с обшей популяцией. Однако за последние десятилетия прогноз
пациентов значительно улучшился из-за эффективного и своевремен¬
ного применения иммуносупрессивных и ГК-препаратов.
308	РевматологияСписок
рекомендуемой литературы1.	Коше,гева Н.М., Хузмиева С.И., Алекберова З.С. Системная красная
волчанка и беременность. П. Влияние системной красной волчанки на
исходы беременности // Научно-практич. ревматология. ~ 2006. —
№ 2. - С. 52-59.2.	Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром. — М.: Литтерра,
2004. - 440 с.3.	Насонова В.А. Системная красная волчанка. — М.: Медицина,
1980.-295 с.4.	Национальное руководство. Ревматология / Под ред. Е.Л. Насоно¬
ва, ВЛ. Насоновой — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 720 с.5.	Jakods К, HoesJ., BijlsmaJ. EULAR recommendations on the manage¬
ment of systemic glucocorticoid therapy in Rheumatic diseases // Ann.
Rheum. Dis. - 2007. - № 66 (11). - P. 8-9.6.	Rahman A., henberg D.A. Systemic lupus erythematosus // N. Engl. J.
Med. - 2008. - № 358 (9). - P. 929-939.7.	Panjwam S. Early Diagnosis and Treatment of Discoid Lupus Erythema¬
tosus // J. Am. Board. Fam. Med. - 2009. - № 22 (2). - P. 206-213.Тестовый контроль
по теме «Системная красная волчанка»1.	Факторы, предрасполагающие к возникновению СКВ:а)	мужской пол;б)	женский пол;в)	генетические факторы;г)	инсоляция;д)	хронический тонзиллит.2.	В основе патогенеза СКВ лежат:а)	бактериемия;б)	неконтролируемая гиперпродукция аутоантител;в)	иммунокомплексное воспаление;г)	избыточное коллагенообразование.3.	Язвы слизистой оболочки рта при СКВ, как правило:а)	болезненные;б)	безболезненные.4.	Патоморфологический признак поражения сердца при СКВ:а)	полипозный эндокардит;
Глава 13. Системная красная волчанка	309б)	атипичный бородавчатый эндокардит Либмана-Сакса;в)	миокардит.5.	Нефрит при СКВ:а)	суточная протеинурия <0,5 г/л;б)	суточная протеинурия >0,5 г/л.6.	Лекарственные средства, которые могут быть назначены беремен¬
ным с СКВ:а)	гидроксихлорохин;б)	метотрексат;в)	глюкокортикоиды;г)	циклофосфан*;д)	ацетилсалициловая кислота.7.	Показания для назначения цитостатической терапии при СКВ:а)	люпус-нефрит;б)	волчаночный цереброваскулит;в)	полисерозит;г)	артрит;д)	поражение кожи.Ответы1.	б, в, г.2.	б, в.3.	б.4.	б.5.	б.6.	а, в, д.7.	а, б, в.
Глава 14СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯКлименко АА.ОпределениеСистемная склеродермия (ССД) — аутоиммунное заболевание соеди¬
нительной ткани, основные клинические проявления которого связаны
с распространёнными ишемическими нарушениями, обусловленными
облитерирующей микроангиопатией, фиброзом кожи и внутренних
органов (лёгких, сердца, пищеварительного тракта, почек), поражением
опорно-двигательного аппарата.РаспространённостьРаспространённость ССД в различных странах в среднем составляет
240-290 на 1 млн населения. Болеют преимущественно женщины; соот¬
ношение женщин и мужчин — 3-7:1. Начало заболевания возможно в
любом возрасте, но чаще заболевают люди в возрасте от 30 до 60 лет.
Встречаются семейные случаи ССД.КлассификацияКлинические формы ССД представлены в табл. 14-1.Таблица 14-1. Клинические формы системной склеродермииКлинические формыХарактеристикаДиффузнаяГенерализованное поражение кожи конечностей,
лица и туловища, развивающееся в течение года,
синдром Рейно.Раннее развитие висцеральной патологии.
Значительная редукция капилляров ногтевого
ложа с формированием аваскулярных участков
(по данным капилляроскопии ногтевого ложа).
Выявление АТ к топоизомеразе-1 (Scl-70)
Глава 14. Системная склеродермия311Окончание табл. 14-1Клинические формыХарактеристикаЛимитированнаяДлительно изолированный синдром Рейно.
Поражение кожи ограничено областью лица,
кистей и стоп.Позднее развитие лёгочной гипертензии, пораже¬
ния пищеварительного тракта, телеацгиэктазий,
кальциноза (CREST-синдром).Расширение капилляров ноггевого ложа без выра¬
женных участков аваскулярного некроза.
Выявление антицентромерных АТПерекрёстные(oveWa/7-синдром)Сочетание проявлений ССД и ешё одного или
нескольких системных заболеваний соединитель¬
ной тканиВисцеральнаяОтс>тствие уплотнения кожи.Синдром Рейно.Признаки лёгочного фиброза, острой склеродер-
мической почки, сердца и желудочно-кишечного
тракта.Выя&1ение АНА (Scl-70, антицентромерных АТ)Ювенильная склеро¬
дермияНачаиЮ болезни до 16 лет.Поражение кожи нередко по типу очаговой или
линейной склеродермии.Склонность к образованию контрактурИндуцированнаясклеродермияДиффузная инлурация кожи, развившаяся после
воздействия химических или других факторов
внешней средыПресклеродермияИзолированный синдром Рейно в сочетании
с капилляроскопическими и/или иммунными
нарумгеииями, характерными для ССДРазличают следующие варианты течения ССД.•	Острое, быстро прогрессирующее: развитие в течение первых 2 лет
от начала заболевания генерализованного фиброза кожи (диффуз¬
ная форма) и внутренних органов (сердце, лёгкие, почки).•	Подострое, умеренно прогрессирующее: преобладают клинические
и лабораторные признаки иммунного воспаления (плотный отёк
кожи, артрит, миозит), возможны перекрёстные синдромы.•	Хроническое, медленно прогрессирующее: преобладает сосудистая
патология — многолетний синдром Рейно в начале заболевания с
312	Ревматологи!постепенным поражением кожи и внутренних органов (поражениепищеварительного тракта, лёгочная гипертензия).Выделяют также стадии ССД:-	I — начальная, выявляют 1-3 локализации болезни;-	II — стадия генерализации, отражающая системный характер|]
процесса;-III — поздняя (терминальная), недостаточность одного или
нескольких органов (сердце, лёг кие, почки).ЭтиологияЭтиология ССД сложна и недостаточно изучена. Предполагается
мультифакториальный генез заболевания, обусловленный взаимодей¬
ствием неблагоприятных экзо- и эндогенных факторов с генетической
предрасположенностью к заболеванию. Наряду с ролью инфекции
(вирусной и др.), охлаждения, вибрации, травм, стресса и эндокринных
сдвигов особое внимание обращено на «триггерное» воздействие хими¬
ческих агентов (промышленных, бытовых, алиментарных) и отдельных
лекарственных средств. Определены некоторые генетические механиз¬
мы предрасположенности к ССД, которые активно стали изучаться
после выявления случаев семейной агрегации заболевания. Подтверж¬
дено наличие хромосомной нестабильности у больных ССД. Выявлено
сочетание определённых антигенов и аллелей системы гистосовмести¬
мости (HLA) с ССД: HLA-A9, В8, В35, DR1, DR3, DR5, DR11, DR52 и
С4А, варьирующее в разных популяциях.ПатогенезЦентральное звено патогенеза ССД занимает избыточное фиброзо-
образовапис, нарушение микроциркуляции и иммунитета. Для ССД
характерен дисбаланс клеточного и гуморального иммунитета, вслед¬
ствие чего происходит синтез цитокинов (ИЛ-1,4,6), специфических
АНА (антицентромерные АТ, Scl-70), АТ к эндотелию и соединитель¬
ной ткани.В эндотелии сосудов наблюдается пролиферация гладкомышечных
клеток, мукоидное набухание интимы, сужение просвета сосудов,
микротромбозы. В результате со временем развивается ишемия и гипок¬
сия тканей. О степени поражения эндотелия может свидетельствовать
повышение уровня антигена фактора фон Виллебранда, клеточных рас¬
творимых молекул адгезии (pVCAM-1, Е-селектин и др.).
I	лава 14. Системная склеродермия	313В дерме накапливаются CD4'^^ Т-лимфоциты, фибробласты, которыеII	»быточно синтезируют коллаген I и 111 типа, активируются тучные
клетки, синтезирующие трансформирующий фактор роста [3 и гиста¬
мин, который в свою очередь стимулирует пролиферацию фибробластов
и компонентов межклеточного матрикса.Клиническая картинаОбщие проявления заболевания — потеря массы тела, иногда значи-
гельная, наблюдаемая при генерализации или быстром прогрессирова¬
нии заболевания, и субфебрильная температура тела.Однако имеются специфические для ССД клинические симптомы.Поражение кожи, характерным образом меняющее внешний облик,
наблюдается у превалирующего большинства пациентов и служит
одним из ведущих диагностических признаков заболевания. Типичные
склеродермические изменения, проходящие стадии плотного отёка,
индурации и атрофии с преимущественной локализацией на лице и
кистях, нередко сочетаются с сосудистой патологией и трофическими
нарущениями (изъязвления, гнойники, деформация ногтей, облысе¬
ние). Характерна маскообразность лица, первоначально за счёт плот¬
ного отёка, а затем индурации и частичной атрофии тканей; отмечают¬
ся кисетообразные морщины вокруг рта, уплотнение и натяжение
кожи.Склеродактшшя — уплотнение (плотный отёк и индурация) кожи
кистей с нарастающим ограничением движений и развитием контрак¬
тур, характерный признак заболевания, позволяющий, наряду с маско-
образностью, поставить диагноз уже при первом взгляде на пациента.Синдром Рейна — одно из наиболее частых (95%), нередко первона¬
чальных и генерализованных проявлений ССД. У больных ССД вазо¬
спастические нарушения распространяются на кисти, стопы; нередко
чувство онемения и побеление отмечается и в области губ, нижней части
лица, кончика языка; синдром Рейно лежит в основе мигренеобразных
болей в голове. Последовательно возникают побеление, цианоз, покрас¬
нение пальцев рук, реже — ног под воздействием холода, при волнении
или спонтанно. Прогрессирование вазоспастических нарушений при¬
водит к развитию ишемии и гипоксии тканей — появляются и длитель¬
но не заживают язвы на кончиках пальцев («крысиный укус»), в тяжё¬
лых случаях развиваются некрозы кожи. Из-за сосудисто-трофических
расстройств происходит также остеолиз концевых фаланг, что проявля¬
ется укорочением пальцев.
314	РевматологияНаблюдается и висцеральная локализация вазоспастических нару¬
шений в лёгких, сердце, почках и др. Это позволяет авторам рассматри¬
вать гипотезу о существовании так называемого лёгочного синдрома
Рейно, т.е. вазоспазма в генезе лёгочной гипертензии у определенной
категории пациентов.Для оценки выраженности кожных изменений (индурации) при ССД
применяется модифицированный счёт G.P. Rodnan. Степень уплотне¬
ния кожи определяют пальпаторно, собирая кожу в складку в 17 анато¬
мических участках (лицо, грудь, живот и симметричные отделы конеч¬
ностей) («кожный счёт»). Градацию проводят по 4-6алльной системе:—	О баллов — отсутствие изменений;-	1 балл — незначительная плотность кожи (собирается в склад¬
ку);—	2 балла — плотность кожи умеренная (собирается в складку с
трудом);-	3 балла — выраженная плотность кожи (доскообразная).Общий «кожный счёт» используется как для характеристики патоло¬
гии кожи, так и с целью определения динамики лечения.Характерное проявление ССД ~ кальциноз мягких тканей (синдром
Тибьержа-Вейссенбаха). Кальцинаты располагаются периартикулярно
и в области пальцев рук и иногда при поверхностном расположении
могут вскрываться выделением крошковатой массы.Поражение опорно-двигательного аппарата проявляется суставным и
мышечным синдромами, остеолизом и кальцинозом, что, наряду с
поражением кожи и синдромом Рейно, создаёт картину характерного
для ССД периферического симптомокомплекса. Суставной синдром
может проявляться полиартралгиями, своеобразным (склеродермиче-
ским) полиартритом с преобладанием экссудативно-пролиферативных
(ревматоидоподобный артрит) или фиброзно-индуративных изменений
и периартритом с развитием контрактур. От РА поражение суставов при
ССД отличается преобладанием фиброзных изменений и отсутствием
выраженной деструкции суставов. Поражение скелетных мышц при
ССД проявляется в виде:1)	невоспалительной непрогрессирующей фиброзной миопатии;2)	воспалительной миопатии.Для ССД характерна висцеральная патология, нередко определяю¬
щая тяжесть состояния пациента и прогноз болезни.Наиболее часто среди изменений органов желудочно-кишечного тракта
(ЖКТ) (в 60-70% случаев) наблюдаются поражения пищевода и кишеч¬
ника. Эзофагит при ССД характеризуется дисфагией, диффузным рас¬
Глава 14. Системная склеродермия	315ширением пищевода, с^'жением в нижней трети, ослаблением пери¬
стальтики и ригидностью стенок, рефлюкс-эзофагитом; возможно
развитие пептических язв, стриктур, грыжи пищеводного отверстия.
Патология кишечника, для которой характерны явления склеродерм и-
ческого дуоденита, синдром нарушения всасывания (спруподобный
синдром); при преимущественном поражении тонкой китики, упорные
запоры, иногда с явлениями частичной рецидивирующей непроходимо¬
сти при поражении толстой кишки.Поражение органов дыхания отмечается примерно у 70% пациентов и
характеризуется разви тием фиброзирующего а^тьвеолита и диффузного
пневмофиброза с преимущественной локализацией в базальных отделах
легких, а также наличием спаечного процесса и утолщением плевры.
При выраженном пневмосклерозе развиваются бронхоэктазы, эмфизе¬
ма, перифокальные пневмонии. Встречаются также такие тяжёлые
легочные осложнения, как разрыв субплевральных кист и пневмото¬
ракс, абсцедирование, развитие рака лёгких на фоне склеродермическо-
го пневмосклероза.Поражения лёгких при ССД классифицируют следующим образом.•	Интерстициальное заболевание лёгких (характерно для диффузнойССД быстропрогрессирующего течения):—	фиброзирующий альвеолит;-	пневмосклероз, преимущественно в базальных отделах лёгких,•	Лёгочная артериальная гипертензия (ЛАГ).Клинические проявления интерстициального заболевания лёгких
включают одышку, сухой кашель, быструю утомляемость. В нижних
отделах лёгких при аускультации выслушивается крепитация. При рент¬
генографии органов грудной клетки выявляют усиление и деформацию
лёгочного рисунка в нижних отделах, картину «сотового лёгкого». КТ
высокого разрешения позволяет выявить изменения: ранний симптом —
симптом «матового стекла» — неравномерное «стекловидное» за і ем не¬
кие лёгочной ткани вследствие активного альвеолита. Характерно нару¬
шение функции внешнего дыхания по рестриктивному типу, уменьшение
форсированной жизненной ёмкости лёгких и диффузионной способно¬
сти лёгких (DLCO) для СО2. Бронхоальвеолярный лаваж и открытая
биопсия лёгких позволяют уточнить характер и активность патологиче¬
ского процесса. Постепенно развивается дыхательная недостаточность,
у части пациентов — вторичная лёгочная гипертензия. У больных ССД в
3—5 раз выше риск развития рака лёгкого по сравнению с популяцией.Часто при рентгенологическом исследовании выявляют спайки,
редко небольшое количество жидкости в плевральной полости.
316	РевматологийjlAF чаще выявляют при лимитированной форме с длительным хро¬
ническим течением и преобладанием сосудистой патологии. ЛАГ может
быть изолированной (первичной) или сочетаться с диффузным пневмо-
фиброзом. Диагноз лёгочной гипертензии ставится при повышении
среднего давления в лёгочной артерии выше 25 мм рт.ст. в покое и
30 мм рт.ст. при физической нагрузке.ЛАГ развивается у 10-40% пациентов через 10 лет и более от начала
заболевания. Проявляется прогрессирующей одышкой. В основе ЛАГ
лежат вазоспазм, необратимые изменения стенки сосудов и нарушение
газообмена.Поражение почек. Острая нефропатия (истинная склеродерми чес кая
почка) характеризуется бурным развитием почечной недостаточности
вследствие генерализованного поражения артериол и других сосудов
почек с возникновением кортикальных некрозов. Клинически внезап¬
но появляются нарастающая протеинурия, изменения в осадке мочи,
олигурия нередко в сочетании с артериальной гипертензией, ретино- и
энцефалопатией.Поражение сердца. При ССД описано поражение всех трёх оболочек
сердца: поражение миокарда наблюдается в 83—90% случаев, эндокар¬
да — в 18—35%, перикарда — в 13—21 % случаев. Часто выявляют мульти-
сегментарные нарушения перфузии миокарда в покое или при нагрузке,
миокардиальный фиброз, очаговый кардиосклероз с явлениями про¬
грессирующей хронической сердечной недостаточности.Установлено, что при ССД с поражением скелетной мускулатуры
патология миокарда имеется в 21% случаев и в 10% случаев у пациентов
без скелетной миопатии.Клинически выраженный миокардит встречается редко, что нахо¬
дится в диссоциации с данными аутопсии, при которой часто отмечает¬
ся очаговый или диффузный фиброз миокарда и линейные некрозы
кардио.миоцитов. Особенности миокардита при ССД — отсутствие зна¬
чимой патологии крупных венечных артерий и частое поражение право¬
го желудочка и субэндокардиальных отделов миокарда.Поражение эндокарда при ССД встречается реже, чем миокарда, и
характеризуется краевым склерозом и укорочением хорд митрального
клапана с развитием митральной недостаточности и пролапса митраль¬
ного клапана.Изменения перикарда (фибринозный, адгезивный, выпотной пери¬
кардит) наблюдают у 15-20% пациентов, эти изменения ассоциируются
с локальной кожной формой ССД. Клинические признаки: одышка,
ортопноэ и отёки. Тампонада сердца, как правило, не развивается в виду
Глава 14. Системная склеродермия	317небольшого перикардиального выпота. Необходимо отметить, что пери¬
кардит может развиваться как первичное проявление ССД, так и вслед¬
ствие уремии. Показана возможность развития панкардита — комбини¬
рованного поражения миокарда, перикарда и эндокарда с характерным
преобладанием процессов фиброза.Развитие системной артериальной гипертензии при ССД обусловле¬
но как поражением сосудов почек, так и ятрогснными (ГК-терапия)
причинами. Высокая частота развития интерстициального поражения
лёгких и ЛАГ создаёт предпосылки для развития лёгочного сердца.Развитие поражения сердца при ССД в большинстве случаев проис¬
ходит постепенно, в течение 4-6 лет, но процесс неуклонно прогресси¬
рует, приводя к хронической сердечной недостаточности, в 30% случаев
поражение сердца становится непосредственной причиной смерти
больных ССД.ДиагностикаПомимо оценки клинической картины заболевания, важны данные
инструментальных и лабораторных исследований, позволяюшие оце¬
нить степень вовлечённости внутренних органов и тяжесть лёгочной
гипертензии.с этой целью проводят рентгенографию органов грудной клетки,
электро- и фонокардиографию, ЭхоКГ, пробу с 6-минутной ходьбой
для определения функционального класса недостаточности кровообра¬
щения и лёгочной гипертензии, оценку функции внешнего дыхания,
вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию лёгких, ангиопульмоно-
графию, катетеризацию правых отделов сердца, мультиспиральную КТ
органов грудной клетки, а также анализы крови (клинический, биохи¬
мический, иммунологический, анализ для оценки гемостаза и реологи¬
ческих свойств крови).Критерии диагноза
системной склеродермииАмериканской ревматологической ассоциацией (1980) предложены
следующие классификационные критерии ССД.■	Большой критерий.о Проксимальная склеродермия: симметричное утолщение,
уплотнение и индурация кожи пальцев проксимальнеє пястно-
фаланговых и плюснефаланговых суставов. Изменения могут
локализоваться на лице, шее, грудной клетке, животе.
318Ревматология‘ Малые критерии.о Склеродактилия: перечисленные выше кожные изменения,
ограниченные областью пальцев,
о Рубчики на кончиках пальцев или потеря вещества подушечек
пальцев.о Двусторонний базальный пневмофиброз; сетчатые или
л и ней но-узловые тени, наиболее выраженные в базальных
участках лёгких при рентгенологическом обследовании, или
проявления по типу «сотового лёгкого».Для постановки диагноза ССД необходим «большой*» критерий или
2 «малых» критерия. Чувствительность — 97%, специфичность — 98%,
Однако критерии пригодны для выявления выраженной ССД, но не
охватывают раннюю лимитированную, перекрёстную и висцеральную
ССД.В настоящее время для оценки активности ССД используют индек¬
сы, разработанные Европейской группой по изучению ССД (табл. 14-2).Таблица 14-2. Оценка активности системной склеродермииПараметрБаллХарактеристикаКожный счёт >141Используется модифицированный кожный
счёт, оцениваемый в баллах
от 0 до 3 в 17 областях телаСклерелема0,5Утолщение мягких тканей, преимуществен¬
но на пальцах, за счёт индурации кожиКожа2Ухудшение кожных проявлений за послед¬
ний месяц, со слов пациентаДигитальные некрозы0,5Активные дигитальные язвы или некрозы •Сосуды0,5Ухудшение сосудистых проявлений в тече¬
ние последнего месяца, со слов паїїиентаАртриты0,5Симметричная припухлость суставовСнижение DLCO0,5DLCO <80% нормальных значенийСердце/лёгкие2Ухудшение сердечно-лёгочных проявлений
за последний месяц, со слов пациентаСОЭ >30 мм/ч1,5Определяемое JJO методу ВестергренаГ ипокомплементемия1Снижение концентрации СЗ- или
C4'компонентов комплементаDLCO — диффузионная способность лёгких.
Глава 14. Системная склеродермия319Баллы суммируют. Максимально возможный балл — 10; при показа¬
теле активности 3 балла и более заболевание расценивают как активное,
менее 3 — как неактивное.Дифференциальная диагностикаССД необходимо дифференцировать от заболеваний склеродерми-
ческой группы, при большинстве из которых отсутствуют СИ}{ДрОМ
Рейно и поражение внутренних органов (табл, 14-3).Таблица 14-3. Характеристика некоторых заболеваний склеродермической
группыФорма заболеванияХарактеристикаОграниченнаясклеродермияОчаговое (бляшечное) и линейное (по типу «удара
саблей») поражение кожи и подлежащих тканейДиффузный эози¬
нофильный фас-
пиитИндурация тканей начинается с предплечий и/или
голеней с возможным распространением на прок-
сима-'1ьные отделы конечностей и туловише, кожа
напоминает апельсиновую корку; кожа пальцев
кистей и лица в процесс не вовлекаются; характерны
сгибательные контрактуры, эозинофилия, гипергам-
маглобулинемия и повышение СОЭСклерелема Б>тикеВыраженная индурация в области лица, шеи, плече¬
вого пояса, часто развивается после перенесённой
инфекции верхних дыхательных путейМультифокальныйфиброзРетроперитонеальный, интраперитонеальный и
медиасгинальный фиброз, реже очаги фиброза лока¬
лизуются в лёгких, глазнице (псевдоопухоль глазни-
иы), щитовидной железе (тиреоидит Риделя)Псепло-склеродермияИзменения кожи при врождённых или приобретён¬
ных нарушениях метаболизма: порфирия, фенилке-
тонурия, амилоидоз, синдромы Вернера и Ротмунда;
диабетическая псевдосклеродермия, развивающаяся
чаше при длительном и тяжёлом инсулинозависи¬
мом сахарном диабете, склером икседема и др.Опухоль-ассоциироваїигаясклеродермияВариант паранеопластического синдрома
320РевматологияПри изолированном синдроме Рейно ССД необходимо дифферен¬
цировать с другими системными заболеваниями соединительной ткани:
СКВ, антисинтетазным синдромом в рамках полимиозита и дермато¬
миозита, а также исключать первичный синдром Рейно, вегетососуди-
стую астению.Лечениев основе лечения ССД лежит назначение препаратов с антифиброз-
ным эффектом (пеницилламин) в сочетании с артериальными вазоди-
лататорами и антиагретантами, противовоспалительными и цитостати-
ческими средствами (табл. 14-4).Таблица 14-4. Основные группы лекарственных средств, используемых для
лечения больных системной cклepoлep^fиeйГруппапрепаратовЛекарственноесредствоПоказанияПобочныедействияАнти-фиброзноесредствоПеницил¬
ламин (купре-
нил*)250-
500 мг/сутРанняя стадия
диффузной ССД.
Склеродерма.
ВисцерофиброзыДиспепсия.Протеинурия.Лейкопения.Тромбоцитопения.АутоиммунныесиндромыНПВСДиклофенак
100-150 мг/сут.
Мелоксикам
7,5-15 .мг/сутАртриты при ССД.
Миалі'ии/ миопа-
тии.Субфебрилитет.ПерикардитГаотропатии.Аллергическиереакции.Острая почечная
недостаточность,
задержка жидкости.
Т ромбоцито пенияГКПреднизолон
5—15 мг/сут.
MeTHJHIpefl-
низолон
4-12 мг/с>тПрогрессируюпіеепоражение кожи.Альпеолит.Полисерозит.Рефрактерныйартриг.МиозитГиперкортииизм.Гилергликемия.Асептическийнекроз.Тошнота, рвота.
Дислипидемия.
Пептические язвы
Глава 14. Системная склеродермия321Окончание табя. і4-4ГруппапрепаратовЛекарственноесредствоПоказанняПобочные действияЦи']о-статикиМетотрексаг
7,5—22,5 мг/иедСклеродерма.
Перекрёстные
формы (ССД с РА
или полимиози¬
том)Мислосупрессия.
Фиброз печени.
Лёгочные инфиль¬
траты или фиброзЦиклофос-
фамид 800-
1000 мг 1 раз в
месяц внутри¬
венноИнтерстициальноезаболеваниелёгкихг еморрагичес ки й
цистит.Мислосупрессия.
Миелопроли-
феративпые заболе¬
ванияСосудистаятерапияНифедипин
120-240 мг/сутСиндром Рейнс.
ЛАГ.Склеродер-
мический почеч¬
ный кризТахикардия.
Гипотензия.
Головные боли.
ГоловокружениеСилденафил(виагра*)50 мг/сутДигитальные язвы.
ЛАГГоловная боль,
приливы крови
к лицу.Диспепсия,
Заложенность носа.
Нарушения зренияАлпростадил
(вазапростан*)
60-80 мкг/сут
внутривенно
курсамиСиндром Рейно.
ЛАГ.СклеродактилияГоловная боль.
Артериальная
гипотензия.
Повьішсігие актив¬
ности печёночных
ферментов.
ФлебитыИнгибиторыН+Д+-АТФазыОмепразол
20-40 мг/сугГастроэзо¬
фагеальная реф-
люксная болезнь.
Эрозивно¬
язвенное пораже¬
ние ЖКТНарушения стула.Тошнота, рвота.Метеоризм.Головокружение.Крапивішца.Лейкопения
322	Ревматологи|1Из группы антифиброзных средств наибольшим эффектом обладает*
пеницилламин (купренил*), оказывающий многостороннее действи#
на метаболизм соединительной ткани и активно подавляющий избы>
точное фиброзообразование. Служит средством выбора при быстропро*
грессирующей склеродермии, диффузной индураиии кожи и висцеро*
фиброзах.НПВС показаны для лечения мышечно-суставных прояізлений ССД,
субфебрильной температуры тела. ГК используют по показаниям с учё¬
том их действия на клеточный и гуморальный компоненты воспаления,
на фибробласты. Преднизолон (метипред^, триамцинолон, дексамета-
зон) следует назначать при подостром и остром течении и II, III степе¬
нях активности процесса в дозах 5-15 мг/сут. Однако при явлениях аль¬
веолярного фиброзита целесообразно назначение 40 мг преднизолона,
а появление признаков миопатии требует повышения суточной дозы до
50-60 мг в течение 1-2 мес с последующим снижением до общеприня¬
той дозы.в лечении ССД показана эффективность кислородотерапии, вазоди-
лататоров и ингибиторов АПФ. Применение таких традиционных вазо-
дилататоров, как БМКК, основано на снижении лёгочного сосудистого
сопротивления, что приводит к уменьшению давления в лёгочной арте¬
рии благодаря их артериолярному вазодилатирующему эффекту. БМКК
назначают уже в начале заболевания в адекватной дозе с учётом выра¬
женности сосудистых нарушений и переносимости препарата. Имею*
щий определённые преимущества нифедипин (коринфар* и др.) назна¬
чают в дозе 30-80 мг/сут отдельными курсами или длительно (в течение
года). Их выбор при ЛАГ зависит от частоты сердечных сокращений:
при относительной брадикардии следует назначить нифедипин, при
исходной тахикардии — дилтиазем. Наибольшая эффективность БМК.К
наблюдается при назначении высоких доз препаратов: суточная доза для
нифедипина должна составлять 120-240 мг, для дилтиазема 240-720 мг.
Факторами, ограничивающими применение БМКК, служат системная
гипотензия, отёки голеней и стоп,Простациклин, вырабатываемый преи?\іущественно эндотелиальными
клетками, представляет собой мощный эндогенный вазодилататор. Кроме
того, было показано его антиагрегантное, цитопротективное и антипро-
лиферативное действие. В нашей стране из группы простаноидов для
лечения пациентов с ЛАГ используется также алпростадил (простаглан¬
дин Е[). Препарат вводят внутривенно капельно со скоростью 5—30 нг/кг
в минуту. Проводят курсовое лечение в течение 2-3 нед в суточной дозе
60—80 мкг. Лечение часто сочетают с длительным приёмом БМКК.
Глава 14. Системная склеродермия	323Вазодилататоры целесообразно сочетать с дезагрегантами: пентокси-
филлином в дозе 400-800 мг/сут, диниридамолом 150-200 мг/сут, рео-
полиглюкином^ по 400 мл внутривенно через день по 8—12 инфузий на
курс и другими ангиопротекторами.При хроническом течении заболевания положительный эффект ока¬
зывают ферліентативньїе препараты: лидаза^, ронидаза**, воздействую¬
щие на систему гиалуроновая кислота—гиалуронидаза, Лечение лида-
30(гиалуронидазой) проводят повторными курсами подкожных или
внутримышечных инъекций по 64 ЕД (разводится в 1 мл 0,5% раствора
прокаина) через день, курс — 12-14 инъекций. Возможно применение
также электрофореза с лидазой* или использование ронидазы^ в виде
аппликаций на область контрактур и индуративно изменённых тканей.
Ограничением метода служит частое развитие аллергических реакций.ПрогнозПрогноз при ССД неблагоприятный, зависит от клинической формы
и течения заболевания. Пятилетняя выживаемость больных ССД состав¬
ляет от 34 до 73%, в среднем 64%.Список
рекомендуемой литературы1.	Гусева И. Г. Системная склеродермия и псевдосклеродермические
синдромы. — м.; Медицина, 1993. — 269 с.2.	Гусева И.Г, Системная склеродермия / В кн.: Ревматология: нацио¬
нальное руководство / Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. — М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2008. - С. 447-467.3.	Гусева Н.Г. Склеродермия — модель локального и генерализован¬
ного фиброза / В кн.: Избранные лекции по клинической ревматологии:
учебное пособие для слушателей институтов и факультетов последи¬
пломного образования / Под ред. В.А. Насоновой, И.В. Бунчука. — М.:
Медицина, 2001. — С. 100-111.4.	Сигидин ЯЛ., Гусева Н.Г, Иванова М.М. Диффузные болезни соеди¬
нительной ткани: Руководстю для врачей. — М.: Медицина, 1994. — 544 с.5.	Akesson А., Fiori G., Krieg Т. et ai Assessment of skin, joint, tendon and
muscle involvement // Clin. Exp. Rheumatol. — 2003. — Vol. 21. — P. 5-8.6.	Chang B., Schachna L., White B. etal. Natural history of mild-moderate
pulmonai-y hypertension and the risk factors for severe pulmonary hyperten¬
sion in sclcroderma // J. Rheumatol. — 2006. — Vol. 33. — P. 269-275.
324	Ревматология7.	Champion Я. С. The heart in scleroderma // Rheum Dis Clin North
Am. - 2008. - N. 34 (1). - P. 181-190.8.	Denton C.P. Therapeutic targets in systemic sclerosis // Arthritis Res.
Ther. - 2007. - Vol. 9, - P. S6.9.	Du Bois R.M. Mechanisms of scleroderma-induced lung disease // Proc
Am Thorac Soc. — 2007. — N. 4 (5). — P. 434-438.Тестовый контроль
по теме «Системная склеродермия»1.	Каковы причины одышки у больных ССД:а)	пневмофиброз;б)	левожелудочковая недостаточность;в)	интерстициальная пневмония;г)	наличие жидкости в плевральной полости;д)	лёгочная гипертензия.2.	Возможны следующие варианты поражения почек при ССД:а)	гломерулонефрит;б)	истинная склеродермическая почка;в)	пиелонефрит;г)	нефролитиаз.3.	Для лечения ССД применяют:а)	глюкокортикоиды;б)	антибиотики;в)	|3-адреноблокаторы;г)	пеницилламин;д)	вазодилататоры.4.	Проявлениями и факторами риска склеродермического почечного
криза могут быть:а)	появление артериальной гипертензии на фоне длительно суттіе-
ствуюшей протеинурии;б)	злокачественная артериальная гипертензия;в)	нормальный мочевой осадок или его незначительные измене¬
ния;г)	выраженная протеинурия, гематурия;д)	приём высоких доз глюкокортикоидов;е)	лимитированная форма ССД.5.	Синдром Рейно может наблюдаться при следующих заболеваниях;а)	неспецифическом аортоартериите;б)	СКВ;
Глава 14. Системная склеродермия	325в)	дерматомиозите;г)	ССД;д)	геморрагическом васхулите.6.	Для склередемьі Бушке характерно:а)	склеродактилия;б)	выраженная индураиия кожи лица, шеи, плечевого пояса;в)	вариант паранеопластического синдрома;г)	связь с предшествующей инфекцией верхних дыхательных
путей.Ответы1.	а, в, д.2.	б.3.	а, г, д.4.	б, в, д.5.	б, в, г.6.	б, г.
Глава 15
ОСТЕОПОРОЗМурадяпц А. А,ОпределениеОстеопороз (ОП) — хроническое системное метаболическое заболе¬
вание скелета, характеризующееся прогрессирующим уменьщением
костной массы и ухудшением качества кости, что приводит к снижению
её прочности и высокому риску переломов, в настоящее время ОП и
ассоциированные с ним переломы считают одной из главных причин
снижения качества жизни, инвалидности и преждевременной смертно¬
сти лиц пожилого возраста.Основные детерминанты прочности кости:—	минеральная плотность кости (МПК);—	размеры (геометрия) кости;—	макро- и микроархитектура кости.ЭпидемиологияБолее чем 75 млн людей в Европе, Японии и США страдают ОП.
В России ОП диагностируют у 30,5-33,1% женщин в возрасте 50 лет и
старше, а у 24% из них наблюдается по крайней мере один клинически
выраженный перелом.Среди больных ОП 80% составляют женщины и только 20% муж¬
чины.Ежегодно во всём мире по причине ОП происходит 8,9 млн перело¬
мов костей (ВОЗ, 2004). К 2025 г. ожидается более чем двукратное их
увеличение.КлассификацияПо МКБ-10 ОП отнесён к ХПІ классу «Болезни костно-мышечной
системы и соединительной ткани».*	М80-М85. Нарушение плотности и структуры кости.I
Глава 15. Остеопороз	327•	М80. on с патологическим переломом.•	М81. ОТТ без патологического перелома.•	М82. ОП при болезнях, классифицированных в других рубриках.
Клиническая классификация Российской ассоциации по ОПу (1997).•	Первичный ОП.о Постменопаузальный (I типа),
о Сенильный (II типа),
о Ювенильный,
о Идиопатический.•	Вторичный ОП.о Ревматические заболевания:-	ревматоидный артрит, СКВ, АС,
о Эндокринные заболевания:-	эндогенный гиперкортицизм (синдром Иценко—Кушинга),
тиреотоксикоз, гипогонадизм, сахарный диабет, гиперпа-
ратиреоз, гипопитуитаризм.о Нефрологические заболевания:-	хроническая почечная недостаточность, синдром Фан-
кони.о Заболевания органов пищеварения:-	мальабсорбция, хронические заболевания печени и т.д,о	Гематологические заболевания:-	миеломная болезнь, талассемия, лейкозы, лимфомы.о	Генетические нарушения:-	несовершенный остеогенез, синдром Марфана и др.о	Лекарственный ОП:-	ГК, иммунодепрессанты, антиконвульсанты (финлепсин^),
агонисты гонадотропин-рилизинг гормона, антациды,
содержащие алюминий, тиреоидные гормоны,о	Другие заболевания и состояния:-	хронические обструктивные болезни легких, алкоголизм,
иммобилизация, овариэктомия, нервная анорексия, нару¬
шения питания, трансплантация органов.Этиология и патогенезОП — многофакторное заболевание, развитие которого определяют
генетические, гормональные, конституциональные и внешнесредовые
факторы (табл. 15-1).
328РевматологияТаблица 15-1, Доказанные факторы риска остеопорозаНемодифицируемыеМодифишруемыеВозраст старше 65 лет.Женский пол.Европеоидная (белая) раса.
Семейный анамнез ОП и/или
низкотравматичных переломов.
Гипогонадизм.Длительная иммобилизация.
Ранняя менопауза.Хронические воспалительные
заболевания (РА, болезнь Крона
и др.)ИМТ <20 кг/м2 Ш1И масса тела <57 кг.
К>фение.Злоупотребление алкоголем.
Недостаточное потребление кальция.
Дефицит витамина D.Системный приём ГК более 3 месКостная система представляет собой сложную, динамически изме¬
няющуюся структуру с активными метаболическими процесса.ми. На
протяжении всей жизни в ней постоянно протекают процессы форми¬
рования и резорбции (разрушения), составляющие цикл ремоделирова¬
ния костной ткани. Продолжительность цикла костного ремоделирова¬
ния составляет около 6 мес. В течение года обновляется примерно 10%
костной ткани. Нарушение баланса между резорбцией кости и ее обра¬
зованием приводит к возникновению различных форм скелетной пато¬
логии, в том числе и ОП.Ремоделирование кос ги ~ возрастзависимый процесс. В пубертатном
и постпубертатном периоде (период роста) костная масса активно увели¬
чивается, достигая своего максимального значения или пика к
20-30 годам. Установлено, что чем выше уровень пиковой костной
массы, тем менее значимы её дальнейшие потери с возрастом и тем мень¬
ше риск развития ОП. Вариабельность пиковой костной массы зависит
от многих экзо- и эндогенных факторов (генетические, гормональные,
физическая активность, достаточное поступление кальция и др.).После завершения периода роста и развития скелета наступает пери¬
од стабилизации. В этот период процессы формирования кости и резорб¬
ции происходят с одинаковой интенсивностью и плотность кости не
претерпевает значительных изменений. Физиологическое снижение
костной массы начинается с 35 лет и резко возрастает в первые 5—10 лет
после менопаузы. Фактор, определяющий эти изменения, — дефицит
эстрогенов,с 65—70 лет темпы потерь костной массы замедляются и составляют
всего 0,3-0,5% в год. Это обусловлено прежде всего инволютивными
Глава 15. Остеопороз	329механизмами, приводящими к уменьшению продолжительности жизни
остеоцитов, снижению активности остеобластов, развитию атрофиче¬
ских процессов в костной ткани. К факторам, ускоряющим в этот пери¬
од деминерализацию кости, относят дефицит кальция и витамина D,
развитие вторичного гиперпаратиреоза, снижение физической актив¬
ности. Помимо количественных потерь, с возрастом кость претерпевает
и существенные качественные изменения.Отдельные формы остеопорозаПостменопаузальный ОП — наиболее распространённая форма забо¬
левания, при которой прогрессирующее снижение прочности кости
ассоциировано с наступлением менопаузы (естественной или хирурги¬
ческой). Постменопаузальный ОП относится к первичному ОП I типа и
характеризуется высокой активностью костного метаболизма, при кото¬
ром интенсивные процессы резорбции не компенсируются нормальным
или повышенным процессом костеобразования. Данной формой ОП
страдают преимущественно женщины 50-70 лет. Отличительной осо¬
бенностью постменопаузального ОП служит преимущественное пора¬
жение трабекулярной (губчатой) костной ткани (позвонки, дистальный
отдел лучевой кости).Сенильный ОП наблюдается улиц старше 70 лет и проявляется пере¬
ломами проксимального отдела бедренной кости. Сенильный ОП отно¬
сится к первичному ОП П типа, для которого характерна низкая актив¬
ность костного метаболизма с преимущественным снижением процессов
костеобразования. Уменьшение костной массы при сенильном ОП про¬
исходит пропорционально как в трабекулярной, так и в кортикальной
кости.Ювенильный ОП относится к редким заболеваниям костной систе¬
мы, которым страдают дети и подростки. Ювенильный ОП развивается
за 2—3 года до пубертатного периода. Клинически проявляется болями в
костях и переломами, включая компрессионные переломы позвоночни¬
ка, дорсальным кифосколиозом, деформацией фудной клетки по типу
«куриная»- фудь, нарушением походки. При биохимическом исследова¬
нии наблюдается офицательный кальциевый баланс. Диагноз ювениль¬
ного ОП устанавливается при исключении врождённых заболеваний
скелета и в первую очередь несовершенного остеогенеза как наиболее
частой причины компрессионных переломов в детском возрасте, раз¬
личных форм рахита, ювенильной болезни Педжета, костного туберку¬
лёза, остиомиелита.
330 		РевматологияИдиопатический ОП — ОП взрослых неясной этиологии — развива¬
ется преимущественно у мужчин в возрасте 25-60 лет и у женщин в пре-
менопаузе (от 20 лет до менопаузы). Соотношение взрослых мужчин и
женщин с идиопатическим ОП составляет 10:1. Диагноз идиопатиче-
ского ОП устанавливается только при исключении всех возможных
причин вторичного ОП и других метаболических остеопатий.ОП у мужчин — малоизученная форма ОП, которая практически в
равном проценте случаев относится либо к идиопатическому, либо ко
вторичному ОП. Потери костной массы у мужчин начинаются в более
позднем возрасте, чем у женщин, и происходит более медленно. Муж¬
чины отличаются лучшей геометрией кости (шейки бедра), более мас¬
сивным костным скелетом, большей пиковой костной массой, что дела¬
ет их менее подверженными ОП и переломам. Вместе с тем установлено,
что смертность от переломов бедренной кости в течение первого года у
мужчин в 2 раза выше, чем у женщин. Жизненный риск остеопоротиче-
ских переломов для мужчин 60 лет оценивается в 25%. Выделяют следу¬
ющие факторы риска ОП у мужчин:—	гипогонадизм;—	низкая физическая активность;-	курение;-	злоупотребление алкоголем;—	дефицит кальция и витамина D;-	астеническое телосложение;-	заболевания ЖКТ.Вторичный ОП обусловлен различными заболеваниями или связан с
длительным приёмом ряда лекарственных препаратов. По некоторым
оценкам, вторичный ОП составляет 60% всех случаев ОП у мужчин,
примерно половину всех случаев ОП у женщин в пременопаузе и встре¬
чается у 20% женщин в постменопаузе. Наиболее распространённая
форма вторичного ОП — глюкокортикоидный ОП, которому подверже¬
ны до 30—50% пациентов. Доказано, что не существует «безопасной»
дозы ГК и даже приём 2,5—7,5 мг/сут в эквиваленте к преднизолону
продолжительностью более 3 мес способствует снижению МПК и зна¬
чительному повышению риска переломов позвоночника и шейки
бедра.Клинические особенности глюкокортикоидного ОП:-	преимущественно бессимптомное течение;—	максимальное снижение МПК в первые месяцы ГК-терапии;—	возникновение переломов при более высоких значениях МПК,
чем при первичном ОП.
Глава 15. Остеопороз	331on при РЛ. Развитие ОП представляет собой одно из наиболее тяжё¬
лых осложнений РА, определяющее неблагоприятное течение и прогноз
болезни. Частота ОП у больных РА в 2—3 раза выше, чем в популяции.
Снижение костной массы при РА отражает патологическое влияние
системного аутоиммунного воспаления на костный метаболизм. Предпо¬
лагается, что развитие ОП и суставной деструкции при РА имеет единые
патогенетические механизмы, в основе которых лежит цитокинзависи-
мая активация остеокластогенеза, приводящая к повышению костной
резорбции. Потери костной массы при РА могут носить как локальный
(периартикулярный), так и системный (генерализованный) характер.Развитие ОП при РА определяется множеством общих и специфиче¬
ских, ассоциированных с заболеванием и лечением факторов риска.
Несмотря на многочисленные исследования, вклад каждого из них в
процесс снижения костной массы оценить сложно вследствие тесного
их взаимодействия. Среди общих факторов наибольшую роль играют
пожилой возраст, менопауза, низкая масса тела, а также низкая физи¬
ческая активность, которая у больных РА коррелирует с тяжестью функ¬
циональных нарушений. Из специфических факторов наибольшее
значение имеют активность воспалительного процесса, тяжесть функ¬
циональных нарушений, длительность болезни и приём ГК.Критерии отбора больных РА с высоким риском ОП (Haugeberg G. et
al., 2002).•	Женщины >50 лет, мужчины >60 лет.' СОЭ >20 мм/ч или СРБ >20 мг/л.•	Функциональный статус: счёт Штейнброкера >3 или счёт
HAQ>1,25.•	Масса тела <60 кг.•	Приём ГК.Наличие по крайней мере 3 из 5 критериев позволяет предположить
у пациента ОП и направить его на денситометрию.Клиническая картинаБоль в спине. Возникновение боли в спине у больных ОП ассоцииро¬
вано с компрессионной деформацией или переломом тел позвонков.
Боли в спине могут иметь острый (до 12 нед) или хронический (более12	нед) характер.Факторы, влияющие на развитие хронической боли в спине при ОП.•	Микро- и макропереломы позвонков.•	Сдавление и тоническое напряжение мышечно-связочного аппарата.
332	Ревматология•	Кифотическая деформация позвоночника.•	Давление рёбер на гребни подвздошных костей,•	Вторичные дегенеративные изменения в структурах позвоночно¬
двигательного сегмента (межпозвонковых суставах, дисках и т.д.).•	Психогенный фактор.Снижение роста более чем на 2,5 см за год или на 4 см и более в срав¬
нении с ростом в 25 лет позволяют предположить у пациента остеопоро-
тический перелом позвонков.Грудной кифоз («вдовий горб») — наиболее частое изменение осанки
у пациентов с ОП. Увеличение грудного кифоза обусловлено множе¬
ственными деформационными изменениями тел позвонков грудного и
поясничного отделов позвоночника. На поздних этапах болезни ком¬
пенсаторно развивается гиперлордоз поясничного отдела. Кифоти¬
ческая деформация позвоночника, переломы поясничных позвонков
приводят к уменьшению расстояния между рёбрами и гребнями под¬
вздошных костей и развитию илеокостального синдрома.Перечисленные клинические симптомы ОП имеют ограниченную
диагностическую ценность и позволяют лишь заподозрить ОП и связан¬
ные с ним переломы позвонков.Остеопоротические переломы. Типичными для ОП считают переломы
шейки бедренной кости, позвонков и дистального отдела предплечья,
к нетипичым для ОП переломам относят; переломы черепа, костей
лица, пальцев верхних и нижних конечностей, копчика. Отличительной
особенностью осгеопоротических переломов служит развитие их при
минимальной травме, т.е. произошедших спонтанно или при падении
человека с высоты не выше собственного роста. Вертебральные перело¬
мы могут быть как бессимптомными или морфометрическими, так и
сопровождаться развитием острых и хронических болей в спине (сим¬
птоматические или клинические переломы). Развитие низкотравматич¬
ных переломов костей — сильный предиктор последующих переломов и
указывает на тяжёлое течение ОП. Согласно рекомендациям Россий¬
ской ассоциации по ОП (2005) у женщин старше 70 лет, перенесших
перелом вследствие минимальной травмы, диагноз ОП может быть
выставлен без денситометрического исследования.ДиагностикаДиагностика ОП — комплекс мероприятий, включающий:—	расспрос и тщательный сбор анамнеза с определением факто¬
ров риска ОП и возможных причин вторичного ОП;
Глава 15. Остеопороз333-	физикальный осмотр с обязательным определением антропо¬
метрических данных пациента (масса тела, рост);-	рентгенографическоеисследованиегрудного(ТНТУ—XII) и пояс¬
ничного (LI-IV) отделов позвоночника в боковой проекции;-	исследование МПК поясничного отдела позвоночника и прок¬
симального отдела бедренной кости методом DEXA;-	дифференциальную диагностику ОГТ, исключение других форм
метаболических остеопатий.Рентгенологическая диагностикаРентгенологические признаки ОП позвоночника.•	Увеличение рентгснопрозрачности тел позвонков.•	Истончение кортикального слоя, подчёркнутость замыкательных
пластинок.•	Исчезновение трабекулярного рисунка, уменьшение или исчез¬
новение поперечной и усиление вертикальной исчерчённости тел
позвонков.•	Рамочная структура позвонка (симптом «оконной рамы»).•	Характерные деформации позвонка (рис. 15-1).Передняя клиновидная
деформацияДвояковогнутая деформация
или деформация по типу
«рыбьего» позвонкаЗадняя клиновидная
деформацияКомпрессионнаядеформацияРис. 15-1. Типичные деформации тел позвонков при ОП
334	Ревматология•	Компрессии чаще локализуются в позвонках ThXI, ThXIi и L1.•	Изменённые позвонки часто чередуются с малоизменённьши или
неизменёнными позвонками (симптом «клавиш»).Снижение высоты позвонка более чем на 20% (или 4 мм) при латераль¬
ной рентгенографии позвоночника позволяет заподозрить вертебральный
перелом.Для оценки характера, глубины и распространённости деформаци¬
онных изменений тел позвонков используют рентгеноморфометриче¬
ский метод.Недостатки стандартной рентгенографии:-	метод не пригоден для ранней диагностики заболевания,
поскольку выявляет признаки ОП при потере не менее 30%
костной массы;-	не позволяет оценить динамику изменений в костной ткани на
фоне лечения.ОстеоденситометрияИсследование МПК позволяет установить диагноз ОП, оценить его
тяжссть и риск переломов. Существуют различные методы определения
костной плотности, но «золотым стандартом» в определении МПК при¬
знана DEXA (рис. 15-2).Показания для проведения остеоденситометрии.•	Женщины в возрасте 65 лет и старше вне зависимости от факторов
риска.•	Мужчины в возрасте 70 лет и старше.•	Женщины моложе 65 лет в постменопаузе, имеющие один фактор
риска и более.•	Взрослые пациенты с переломами при минимальной травме в анам¬
незе.•	Взрослые, принимающие препараты или имеющие заболевания,
приводящие к снижению костной массы.•	Мониторинг эффективности терапии ОП.Критерии ОП (ВОЗ, 1994) поданным измерения МПК.•	Норма — значения Т-критерия более -1 SD.•	Остеопения Т-критерий от -1 до -2,4 SD.•	ОП — Т-критерий от-2,5 SD и менее.•	Тяжёлый ОП — Т-критерий <-2,5 SD + по крайней мере один пато¬
логический перелом,
Глава 15. Остеопороз335АRigt« r«nuv eon« D*wityИір Aes Согяр»ге>си) (pnm),,-30 -» -10 M«W1 IQ го 30
IRieM -114 5 mffl) (fAen « l<» 7 «mjReteierice: TotalDMO tsj/cm’)	YA T- Scot», 2
1.12
1,00
086
0?6[o.064
0 52
0 4020 Э0 40 50 ВО 70 80 501
Лй«- (ysafi'i1г3Young-AdultAg«-MatchedR«aien{ficm(%)Т-&(ивW2-ScortNe(^05336S-2882-11UpfwrNecic0462SC•3,076■І.2Ward»0.42647-377C•1.4Troct!0.33643•4!50-30Shaft0.882TctolО.бвЗS6^669-2,1ЛР Spin« 8cm« OanatyReJerenco: L2-L420 30 40SO 60 70
Age (увага)8090 1002123втYaong-Adi«Age-MitcticdRegion(%) T-Scoret%)Z-SMKtL’0.65782-3881■14L20.774Є5-3583•13L30.7Й9вб•3,4Sb'1214ОМІ70-3.090•fl.712-140.80267-3.396-1.1Рис. 15-2. Заключения денситометрического исследования проксимального
отдела правой бедренной кости (А) и поясничного отдела позвоночника (Б)
методом DEXA; 1 — график референсной базы данных и результатов исследо¬
вания пациента (отмечено квадратиком); 2 — таблица сравнительной оценки
МПК по Т- и Z-критериям, на основании которой формулируется заключи¬
тельный диагноз
336	Ревматологий;Оценка индивидуального риска переломовСчитается, что способность МПК предсказывать перелом сопоста¬
вима с использованием показателей АД для прогнозирования инсульта,
При снижении МПК на одно стандартное отклонение риск переломен
возрастает в 1,5—3 раза. Однако снижение костной массы важно, но оно
не служит единственной причиной повышения риска переломов. Вклад
в повышение риска вносят независимые от МПК клинические факторы
риска переломов.Клинические факторы риска переломов (European guidance for the diag¬
nosis and management of osteoporosis in postmenopausal women, 2008).•	Возраст.•	Пол.•	Низкий индекс массы тела.•	Предшествующие низкотравматичные переломы.•	Семейный анамнез переломов бедренной кости.•	Лечение ГК (>5 мг преднизолона ежедневно в течение 3 мес и
более).•	Курение.•	Приём аікоголя 3 единицы и более ежедневно (3 единицы = 285 мл
пива/30 мл спирта/120 мл вина/60 мл аперитива).•	Вторичные причины ОП (прежде всего РА).ВОЗ был предложен FRAX-алгоритм, позволяюш;ий рассчитать
10-летнюю вероятность развития переломов для мужчин и женщин при
использовании отдельных клинических факторов риска и их количе¬
ства, а также значений МПК по Т-критерию. Компьютерная программа
по расчёту риска переломов представлена на сайте www.shef.ac.uk/
FRAX.Лабораторные исследованияНеобходимые лабораторные исследования до начала лечения.•	Клинический анализ крови, общий анализ мочи.•	Биохимический анализ крови с обязательным определением креа-
тинина и скорости клубочковой фильтрации.•	Определение кальция (свободного и ионизированного), фосфора,
костной щелочной фосфатазы в сыворотке крови.■	Суточная экскреция кальция и фосфора с мочой.•	Определение 25-гидрокси-витамина D (по показаниям).•	Паратиреоидный гормон (по показаниям).•	Биохимические маркеры костного метаболизма (табл. 15-2).
Глава 15. Остеопороз337І'аблица 15-2. Маркёры костного ремоделированияКистное формированиеКостная резорбцияКостная щелочная фосфатаза
п сыворотке крови.
ОстеокальцичN- и С-концевой тслопептиды коллагена
I типа (NTx и СТх) в кропи.NTx, пиридинолин и дезоксипиридино-
лин и мочеИсследование биохимических маркёров костного метаболизма неимеет диагностической ценности и преследует в основном 2 цели:-	оценить уровень и скорость костного метаболизма (тип ОП);-	оценить эффективность антиостеопоротической терапии.Дифференциальная диагностикаВажным этапом в диагностике ОП служит исключение сходных
состояний, сопровождаемых нарушениями костного метаболизма и
переломами.Заболевания, с которыми необходимо дифференцировать ОП,•	Остеомаляция,•	Костные метастазы,•	Первичный гиперпаратиреоз.•	Болезнь Педжета (костная).•	Миеломная болезнь.ЛечениеЦель: предупредить прогрессирование ОП и развитие переломов,
улучшить качество жизни пациентов.Выбор пациентов, требующих активной терапии, определяется нали¬
чием клинических факторов риска, возрастом пациентов, предшеству¬
ющими переломами и значениями МПК поданным DEXA.Алгоритм ведения пациентов с постменопаузальным ОП представ¬
лен нарис. 15-3.Немедикаментозное лечение остеопороза•	Достаточное потребление кальция и витамина D с продуктами
питания.•	Адекватная физическая нагрузка.■	Отказ от курения и употребления алкоголя.•	Ограничение употребления кофе (не более двух чашек в день).
338РевматологияРис. 15-3. Алгоритм ведения пациентов с постменопаузальным ОП (адапти¬
ровано из Kanis J.A., Adams J., Borgstr m F. et al., 2008)•	Профилактика падений.•	Ношение протекторов бедра.•	Образовательные программы для пациентов (школы пациентов).Медикаментозное лечение остеопорозаВыбор антиостеопоротического препарата базируется на доказанности
его эффективности в предотвраиіении новых переломов в течение
3-5 лет. К таким препаратам относят:—	бисфосфонаты;—	заместительную гормональную терапию;—	селективные модуляторы эстрогенных рецепторов (СМЭР);—	кальцитонин;—	паратгормон (ПТГ);—	стронция ранелат.Схемы лечения ОП представлены в табл. 15-3.
Глава 15. Остеопороз339Таблица 15-3. Схемы лечения остеопорозаПрепаратыДозы и режим назначенийБисфосфонатыАлендроновая кислота
(фосамакс*)Внутрь по 10 мг 1 раз и сутки за 30 мин
до еды или 70 мг 1 раз в неделюРизедроновая кислотаПо 5 мг ежедневно или 35 мг 1 раз в неделюИбандроновая кислота
(бонвива*)Внутрь по 150 мг (1 таблетка) 1 раз в месяцЗоледроновая кислота
(акласта*)Внутривенные инфузии 5 мг препарата, раз¬
ведённого в 150 мл 0,9% раствора натрия
хлорида, в течение 15 мин 1 раз в годКальцитонин(миакальцик*)Интраназально по 200 МЕ ежедневно или
внутримышечно 100 МЕ через день в тече¬
ние 2 мес, затем 2-3 мес перерывЗаместительная гормональная терапияДидрогестерон + эстрадиолВнутрь 1 мг/5 мг 1 раз в сутки ежедневноНорэтистерон + эстрадиолВнутрь 2 мг/1 мг 1 раз в сутки ежедневноТиболонВнутрь 2,5 мг 1 раз в сутки ежедневноСМЭР: ралоксифен®Внутрь 60 мг 1 раз в суткиПТГ: терипаратид®Подкожные инъекции 20 мкг 1 раз в сутки
ежедневноСтронция ранелат
(бивалос*)По 1 саше, растворённому в стакане воды,
ежедневно вечером перед сном, не менее
чем через 2 ч после приёма пищиАктивные метаболиты витамина DАльфакальцидолВнутрь 0,5-1 мкг 1 раз в суткиКальцитриолВнутрь 0,25 мкг 2 раза в суткиПрепараты кальция (1000-1500 мг/сут) и витамина D (400-800 МЕ/
сут) служат обязательным компонентом любой схемы лечения и про¬
филактики ОП.Мониторинг терапии. С целью обеспечения безопасности терапии
необходимо каждые 3-6 мес мониторирование следующих показателей.•	Биохимический анализ крови — мочевина, креатинин, билирубин,
аминотрансферазы, щелочная фосфатаза, общий белок, альбумин,
общий и ионизированный кальций.
340	Ревматология•	Коагулограмма (при назначении заместительной гормональной
терапии, СМЭР).Критерии эффективности антиостеопоретической терапии:—	отсутствие новых переломов костей при минимальной травме;—	стабилизация или прирост МПК через 12—24 мес;—	снижение показателей костной резорбции через 3-6 мес тера¬
пии.ПрофилактикаПервичная профилактика включает:-	выявление лиц с повышенным риском развития ОП;—	адекватное потребление кальция и витамина D во время интен¬
сивного роста (в препубсртатном и пубертатном периоде), бере¬
менности и кормления грудью, а также у женщин в период
постменопаузы.Вторичная профилактика направлена на предупреждение переломов
при уже развившемся ОП. С этой целью назначают антиостеопоротиче-
ские препараты, препараты кальция и витамина D, проводят немедика¬
ментозные мероприятия, У лиц пожилого и старческого возраста особое
значение приобретает профилактика падений.Прогнозпрогноз при своевременной диагностике и лечении ОП благоприят¬
ный. Неблагоприятный прогноз обусловлен развитием переломов. Наи¬
более серьёзные последствия связаны с переломом шейки бедренной
кости. Общая смертность в течение первого года после перелома бедрен¬
ной кости составляет 30—35%.Список
рекомендуемой литературы1,	Клинические рекомендации. Остеопороз. Диагностика, профи¬
лактика и лечение / Под ред. О.М. Лесняк, Л.И. Беневоленской, — М.;
ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 272 с.2.	Петак С.М. Денситометрия; интерпретация результатов исследо¬
вания. Методические указания Международного общества клинической
денситометрии // Остеопороз и остеопатии. — 2004. — № 2. — С. 11 — 13.
Глава 15. Остеопороз	3413.	Рожинская Л.Я. Системный остеопороз. — М.: Издатель Мокеев,
2000. - 196 с.4.	Руководство по остеопорозу / Под ред. л.и. Беневоленской. — м.:
БИНОМ. Лаборатория знаний, 2003. — 524 с.5.	Francis R.M., Aspmy T.J., Hide G. et al. Back pain in osteoporotic verte¬
bral fractures // Osteoporos Int. — 2008. — № 19. — P. 895-903.6.	Kanis J.A., Adams J., Borgstrm F. et al. The cost-effectiveness of alen¬
dronate in the management of osteoporosis // Bone. — 2008. — № 42 (1). —
P. 4-15.7.	Kanis J.A., Burlet N., Cooper C. et at. European guidance for the diagno¬
sis and management of osteoporosis in postmenopausal women // Osteoporos
Int. - 2008. - № 19. - P. 399-428.8.	World Health Organization. Assessment of osteoporosis at the primary
health care level. Summary Report of a WHO Scientific Group. — WHO,
Geneva, 2007.Тестовый контроль
по теме «Остеопороз»1.	к факторам риска ОП относят:а)	возраст >65 лет;б)	избыточную массу тела;в)	мужской пол;г)	курение.2.	ОП страдают преимущественно:а)	мужчины;б)	женщины в менопаузе;в)	женщины в пременопаузе;г)	дети и подростки.3.	РА-ассоииированные факторы риска ОП:а)	активность заболевания;б)	ревматоидные узелки;в)	функциональная недостаточность суставов;г)	продолжительность болезни.4.	Области определения МПК методом DEXA:а)	шейка плечевой кости;б)	поясничный отдел позвоночника;в)	грудной отдел позвоночника;г)	проксимальный отдел бедренной кости.
342	Ревматология5.	Значения Т-критерия по данным измерения МПК, соответствую¬
щие ОП;а)	<-1,5 SD;б)	>-1,5 SD;в)	<-2,5 SD.6.	Рентгенографические изменения позвоночника при ОП:а)	синдесмофиты;б)	рамочная структура позвонка;в)	двояковогнутая деформация позвонка;г)	спондилолистез.7.	Препараты первого ряда при постменопаузальном остеопорозе:а)	бисфосфонаты;б)	кальцитонин;в)	заместительная гормональная терапия.Ответы1.	а, г.2.6.3.а,	в, г.4.	б, г,5.	в.6.	б, в.7.	а.
Глава 16БОЛЕЗНИ СУСТАВОВ,
СВЯЗАННЫЕ с ИНФЕКЦИЕЙТТравдюк Н.Г.ОпределениеСептический (инфекционный, бактериальный, гнойный) артрит (СА) —
быстро развивающийся артрит воспалительно-деструктивного характе¬
ра, вызванный прямой инвазией синовиальной ткани жизнеспособны¬
ми гноеродными бактериями, возникающий чаще всего на фоне
дефицита защитных систем организма.Артриты традиционно называют септическими, если бактерии могут
быть выделены из синовиальной жидкости с применением стандартных
микробиологических методов.ЭпидемиологияСА встречается относительно редко, в развитых странах его распро¬
странённость составляет 6 случаев на 100 тыс. населения в год, в группах
риска по СА частота их возникновения составляет от 15 до 55 случаев на
100 тыс. Показатели распространённости СА выще среди лиц с суще¬
ствовавшим ранее поражением суставов и среди пациентов с протезиро¬
ванными суставами. Так, частота возникновения СА у пациентов с РА
составляет 70 случаев на 100 тыс, населении в год.Факторы рискаВозраст старше 80 лет.Сопутствуюш,ие заболевания (сахарный диабет, злокачественные
новообразования, цирроз печени, хроническая почечная недоста¬
точность, лимфопролиферативные заболевания, СПИД, гемофи¬
лия, трансплантация органов).Иммунодепрессивные состояния.
344	Ревматология•	РА (хронический синовит, лечение ГК, распад ревматоидных узел¬
ков, ишемические язвы при васкулите, повреждения кожи над
деформированными суставами) и другие хронические артриты.•	Наличие протезированного сустава (коленного, тазобсдреїпіого).•	Инфекция кожи.•	Гипогаммаглобулинемия.•	Гемодиализ, внутривенное введение лекарственных средств, инва¬
зивные процедуры,•	Алкоголизм, инъекционная наркомания.•	Иммунные нарушения (нарушение фагоцитоза, недостаточность
комплемента, нарушение хемотаксиса).•	Во-первых, выявились высокие положительные корреляции уровня
R-белков со степенью ригидности эритроцитов и агрегатообразо-
вания тромбоцитов. Это позволяет заключить, что «сброс» глико-
протеиновых рецепторов затрагивает при НМ К и тромбоциты, и
эритроциты, вследствие чего структурно-функциональное состоя¬
ние мембран этих клеток существенно изменяется, ухудшая микро-
циркуляторные свойства крови.КлассификацияКлассификация основана на этиологической принадлежности СА.Грам положительные септические артритыГрамположительные кокки (50-70%) (5. aureus, S. epidermidis.
Streptococci pyogenes, групп В и G) —• самые патогенные возбудители С А,
обладающие повышенной способностью к адгезии в синовиальной
ткани и продукции токсинов, облегчающих колонизацию. СА интакт-
ных и протезированных суставов в большинстве случаев вызваныS.	aureus (40—60%). Роль Streptococcus груит{ы С, Sir. pneumoniae, грампо-
ложитсльных палочек в происхождении СА несколько снижена.Грамотрицательные септические артритыГрамотрицательная флора наиболее часто представлена микроорга¬
низмами рода Neisseria spp. {N. gonorrhoeae и N. meningitidis). Гонококко¬
вый артрит наиболее распространён в возрастной группе до 40 лет.
Haemophilus influenzae в большинстве случаев становится причиной сеп¬
тических артритов у детей, частота возникновения которых существен¬
но снижается при использовании Н1В-вакцины {Haemophilus influenzae
типа В-вакцина). Грамотрицательные палочки (15-20%) {Е. соИ,
Глава 16. Болезни суставов, связанные с инфекцией345Proteus mirabilis, Klebsiella, Enterobacter) — бактерии с низкой вирулент¬
ностью по отношению к интактному суставу — вызывают С А у пациен¬
тов с факторами риска. Pseudomonas aeruginosa достаточно редко вызы¬
вает СА, но может встречаться у пациентов пожилого возраста и служить
причиной СА у наркоманов, Менее 1% СА вызвана анаэробной флорой
(табл. 16-1).Таблица 16-1. Наиболее вероятные возбудители септического артрита в
зависимости от факторов риска и эпидемиологической при¬
надлежностиФактор рискаВозбудительРАS. aureusСахарный диабет, злокачествен¬
ные новообразопания,
гемодиализS. aureus, фамотрицательные палочкиНаличие протезированных
суставовS. epidermidis, другие коагулазонега-
тивные стафилококки, анаэробные
бактерииАлкоголизм, гемоглобинопатии,
цирроз печени, недостаточность
гуморального иммунитетаStr. pneumoniaeАртрит у инъекционных нарко¬
мановStaphylococcus spp., Streptococci spp.,
Pseudomonas aeruginosaУкусы собак или кошекPasteurella muttocidaУкусы человека или распростра-
HefTHe из пролежней и абсцессовАнаэробные бактерииУпотребление некипячёного
молока и других молочных про¬
дуктовBrucella spp.Этиологическая принадлежность СА меняется в зависимости от воз¬
раста (табл. 16-2).
346РевматологияТаблица 16-2. Наиболее вероятные возбудители септического артрита п раз¬
личных возрастных группахВозрастная группаВозбудительНоворождённыеS. aureus.Sir. agalactiae.
Грамотрицательная флораДети до 2 летHaemophiius influenzae.
S. aureusДети старше 2 летS. aureus.
Str. pyogenesВзрослыеs. aureus.Streptococcus группы В.Str. pneumoniae.Грамотрицательные бактерии.
Полимикробная флораЛица пожилого возраста
(вт.ч. с сопутствующими
хроническими заболева¬
ниями)Грамотрицательные палочки(Е, соН, Proteus mirabilis, Klebsiella, Enterobacter).Str, Pneumoniae.Str. agalactiae.Pseudomonas aeruginosaПатогенезв норме суставные ткани стерильны. Проникновение возбудителя в
сустав может происходить несколькими путями.•	Гематогенный путь инфицирования (диссеминация возбудителя из
отдалённых онагов инфекции), самый частый (70% случаев) преоб¬
ладает у детей.•	Лимфогенный (распространение инфекции из близлежащих к
суставу очагов инфекции).•	Проникновение бактерий в сустав из расположенных рядом очагов
остеомиелита,•	Ятрогенное инфицирование при проведении артроцентеза (1:15 ООО)
или артроскопии (1:50 ООО), открытом удалении костных отломков,
артропластике (0,0002% случаев СА вызваны микроорганизмами,
обитающими на коже).•	Проникающая травма (шипами растений или другими загрязнён¬
ными предметами).
Глава 16. Болезни суставов, связанные с инфекцией	347Инвазия микроорганизмов в сустав сопровождается активным вос¬
палительным клеточным ответом, под влиянием продуктов жизнедея¬
тельности бактерий происходит стимуляция иммунного ответа с
высвобождением медиаторов воспаления. Накопление провоспали-
тельных цитокинов и продуктов аутолиза фагоцитов, протеаз влечёт за
собой торможение синтеза хряща и его деградацию с последующей
деструкцией хрящевой и костной ткани и формированием костного
анкилоза.Клиническая картинаКлинические проявления негонококкового
септического артритаДля СА, вызванного фамположительными кокками, характерно сле¬
дующее.•	Внезапное начало, интенсивная боль, припухлость, гиперемия
кожи и гипертермия поражённого сустава.•	Обычно воспалительные изменения достигают своего максимума в
течение суток.•	В 80-90% случаев развивается моноартрит.•	В 10-20% — ОЛИГО-, полиартрит (у больных РА, системными забо¬
леваниями соединительной ткани, наркоманов).•	Чаще поражаются крупные суставы (коленные, тазобедренные), мел¬
кие суставы поражаются при их повреждении (например, при укусах).•	СА сопровождается фебрильной лихорадкой в 60-80% случаев (в
25% с ознобами). Однако СА может протекать с субфебрильной
или нормальной температурой тела (чаще при поражении тазобе¬
дренных и крестцово-подвздошных суставов, на фоне активной
противовоспалительной терапии по поводу основного заболевания,
а также у пациентов пожилого возраста).•	У 50% пациентов выявляется положительная гемокультура.■	В крови нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, характерно
повышение СОЭ, С-реактивного белка.Клиническая картина СА, вызванного грамотрицательной флорой,
минимально выражена, часто сопровождается остеомиелитом.Особенности клинических проявлений септического
артрита у пациентов с ревматоидным артритом•	Имеющееся повреждение сустава и прием иммуносупрессивных
препаратов повышают риск развития артрита.
348	 	Ревматология•	Чаще развивается у пациентов с длите.тъно текущим серопозитивньш
заболеванием, выраженными деформациями и нарушением функции.•	У 50% пациентов встречается полиартик^лярное поражение.■	В 90% сл>'чаев вызывается грамположительной флорой (особенноS.	aureus).' Лихорадка и лейкоцитоз не выражены, СОЭ высокая.•	Присоединение инфекции часто рассматривают как обострение
течения заболевания.•	Неблагоприятный прогноз.Псевдосептический артритРазвивается на фоне неадекватного лечения РА, характерно вовлече¬
ние одного или нескольких суставов, при этом отмечается высокий уро¬
вень лейкоцитов в синовиальной жидкости (более 100 тыс. мм^) на фоне
отрицательных результатов микробиологического исследования, отме¬
чается положительный ответ на приём ГК.Особенности течения септического артрита у лиц,
вводящих наркотики внутривенноСА характеризуется постепенным началом и более длительным тече¬
нием, чаще поражаются кости туловища (поясничные позвонки,
крестцово-подвздошные сочленения, лобковый симфиз, седалищная
кость, соединения рёбер с ['рудиной), при бактериолоі’ическом исследо¬
вании обнаруживают Pseudomonas aeruginosa и Serratia spp.ДиагностикаНаряду с клинической оценкой заболевания необходимо исследова¬
ние синовиальной жидкости (СЖ), получаемой при проведении пункци-
онной аспирации. Посев СЖ на среды необходимо проводить у постели
пациента. Параллельно проводится бактериоскопическое исследование
с окрашиванием мазков по Граму (при этом положительный результат
наблюдается в 75% случаев при инфекциях, вызванных кокковой фло¬
рой, и в 50% — фамотрицательными бактериями),СЖ при СА имеет следующие характеристики.•	Мутная, серозно-геморрагическая или гнойная.•	Вязкость снижена.•	Содержание лейкоцитов в среднем 100 тыс. мл (в норме не более
180/мл), 90% составляют нейтрофилы.
Глава 16. Болезни суставов, связанные с инфекцией	349•	Концентрация глюкозы менее 50% её концентрации в крови.•	Концентрация белка выше 1%.•	Высокая концентрация молочной кислоты.Другим первоочередным диагностическим мероприятием служит
рентгенография суставов, позволяющая исключить сопутствующий
остеомиелит. Однако отчётливые рентгенологические изменения (А-В-
C-D-E-S) выявляют только через 1-2 нед от начала заболевания.•	А (ankylosis) — анкилоз костный (полное отсутствие сусгавиой щели
в отличие от фиброзного анкилоза).•	В (blood flow) — увеличение кровотока, ОП (может быть пятни¬
стым).•	С (cartilage) — сужение суставной щели — деструкция хряща.•	D ideformiiy) — деформация сустава (на фоне деструкции сустава с
последующими подвывихами).•	Е (erosions) — костные эрозии (значительно выражены).■	S (swelling) — внутрисуставной выпот (расширение границ капсулы,
затенение физиологических просветлений).При анаэробной инфекции или при колонизации сустава Е. соН важ¬
ным рентгенологическим признаком служит пневматизация (образова¬
ние газа) в полости сустава и окружающих тканях,Применение следующих методов диагностики имеет немаловажное
значение в случаях ранней диагностики СА и при глубоком расположе¬
нии сустава.•	Радиоизотопное сканирование костной ткани с технецием (в пер¬
вые 24-48 ч).•	Радиоизотопное сканирование с галлием.•	Радиоизотопное сканирование с индием.•	КТ.•	МРТ (предпочтительна при поражении крестцово-подвздошных и
грудино-ключичных суставов).Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболева¬
ниями.•	Микрокристаллические артриты [подагра, гидроксиапатитовая
артропатия, оксалатная артропатия, пирофосфатная артропа-
тия, артрит, индуцированный введением лекарственного средства
(побочный эффект внутрисуставного введения ГК)|.•	Инфекция прилегаюпщх к суставу мягких тканей (бурсит, целлюлит).•	Моноартикулярный тип поражения при ревматических заболева¬
ниях (РА, ювенильный РА, реактивный артрит, псориатический
артрит, СКВ и др.).
350Ревматология•	Гемартроз.•	Посттравматический артрит.•	Пигментный валлонодулярный синовит.•	Амилоидная артропатия.•	Серповидно-клеточная анемия.•	Метастатическая карцинома.ЛечениеЛечение заключается в проведении антимикробной и симптоматиче¬
ской терапии, дренажа инфицированной синовиальной жидкости и
лечебной физкультуры. Выбор антибиотика в первые сутки заболевания
осуществляется эмпирически, исходя из предполагаемого для данной
возрастной группы возбудителя, в последующем — в соответствии с
выявленным уровнем чувствительности выделенного возбудителя к
антибиотикам. Использование современных антимикробных средств,
хорошо проникающих в полость сустава, не предполагает внутрисустав¬
ных введений. Общая продолжительность курса антибактериальной
терапии 6 нед. В первые 2 нед лечения (до исчезновения болей в суставе,
лихорадки и уменьщения выпота) показано парентеральное введение
антибиотиков, в дальнейшем показан приём препаратов внутрь (4 нед).
Спектр антибактериальных препаратов, назначаемых при лечении сеп¬
тических артритов с учётом чувствительности, представлен в табл. 16-3.Таблица 16-3, Спектр антибактериальных препаратов, применяемых влече¬
нии септического артритаВозбудительПрепарат выбораПрепарат резерва5. aureusНафииллин»^ЦефазолинS. aureus, устойчипые
к метициллинуВанкомипинСульфаметоксазол + три-
метопримStreptococcus pyogenes
или Str. pneumoniaeПениииллиныЦефазолин.
Банком иди и.
К.'1индамицинEnterococcusАмпициллин.ГептамицинВанкомицин.АминогликозилыHaemophilus influenzaeАмпициллинЦефалоспорины III поко¬
ления
Глава 16. Болезни суставов, связанные с инфекцией351Окончание табл. 16-3ВозбудительПрепарат выбораПрепарат резерваEnterobacteriaceaeЦефалоспорины
III поколенияИмипенем.Ампициллрш.АминогликозилыPseudomonas aeruginosaАминогликозиды,ПенициллиныЦефтазидим.ИмипенемВ качестве симптоматической терапии используют НПВС. Пациен¬
там с РА на период лечения СА показана отмена базисной терапии, воз¬
обновление терапии биологическими агентами (АТ к ФНО-а) необхо¬
димо предпринять не ранее чем через 12 мес.В некоторых случаях необходимо открытое хирургическое дрениро¬
вание поражённого сустава (табл. 16-4).Таблица 16-4, Основные показания для проведения открытого хирургиче¬
ского дренировагіия суставаИнфицирование тазобедренного сустава (плечевого).Остеомиелит позвонков, сопровождаемый сдавлением спинного мозга,
Анатомические особенности, затрудняющие дренирование (грудинно-
ключичное сочленение).Невозможность удаления гноя при закрытом дренировании через иглу
вследствие повышенной вязкости содержимого или спаечного процесса в
полости сустава,Неэффективность закрытой аспирации (персистенция возбудителя или
отсутствие снижения лейкоцитоза в синовиальной жидкости).
Инфицирование протезированного сустава.Сопутствующий остеомиелит, требующий хирургического дренирования.
Артрит при инородном теле в суставе.Позднее начало терапии (более 7 сут)Лечебную физкультуру назначают с 3-го дня заболевания, в первые2	сут показана иммобилизация сустава. Выполнение активных движе¬
ний в суставе возможно только после исчезновения болевого синдрома.Прогноз и исходыфункциональные ограничения суставов развиваются в 70% случаев.
Смертность составляет 11%, у пациентов пожилого возраста с РА и
полиартикулярным СА смертность достигает 50%.
352	Ревматология16.1.	СЕПТИЧЕСКИЙ АРТРИТ
ПРОТЕЗИРОВАННОГО СУСТАВАС А протезированного сустава (САП С) в большинстве случаев вызванS.	aureus, S. epidermidis v\ )х^угтлу\ коагулазо негативным и стафилококка¬
ми, анаэробными бактериями,Предрасполагающие факторы•	Сниженный алиментарный статус.•	Наличие основного заболевания с поражением суставов (РА).•	Ожирение.•	Злокачественные образования.•	Сахарный диабет.•	Повреждение кожи над областью сустава.•	Хирургическое вмешательство (при первичном протезировании су¬
става риск инфицирования составляет 0,5%, при повторном — 4%).КлассификацияВыделяют ранний САПС, развивающийся в течение 3 мес после про¬
тезирования сустава, обычно он вызван S. aureus и протекает в соответ¬
ствии с клинической картиной СА, обусловленного грам положительной
кокковой флорой; «запоздалый» САПС — развивается в период от 3 до
24 мес после протезирования, сопровождается стёртыми клиническими
проявлениями. Поздний САПС возникает через 24 мес и более после
протезирования, обусловлен гематогенным инфицированием из очагов
инфекции кожи, респираторного, мочеполового трактов, а также в
результате стоматологических вмешательств.Лечениев выборе терапии учитывают возраст пациента и продолжительность
САПС. Каждый случай требует индивидуального подхода. В лечении
используеіся:-	открытое хирургическое дренирование сустава;-	одноступенчатая замена протеза;-	двухступенчатая замена протеза (включает применение анти¬
биотиков в период .между удалением первичного протеза и
повторным протезированием);
Глава 16. Болезни суставов, связанные с инфекцией	353-	длительная антибиотикотерапия с последующим повторным
протезированием;-	удаление протеза и артродез;-	ампутация конечности.Имеются сведения о методике применения антибиотиков (20% в
смеси) в приготовлении костного цемента, используемого при эндопро¬
тезировании. Однако использование такой смеси повышает риск несо¬
стоятельности протезированного сустава.16.2.	ГОНОКОККОВЫЙ АРТРИТГонококковый артрит — воспалительное поражение суставов,
развивающееся при острой и хронической гонорее в связи с гемато¬
генным распространением возбудителя {Neisseria gonorrhoeae) из пер¬
вичного урогенитального очага (диссеминированная гонококковая
инфекция).Диссеминированная гонококковая инфекция развивается в 1,5—3%
случаев гонококковой инфекции. Реже исходный очаг диссеминиро¬
ванной гонокококковой инфекции — гонорейный проктит или
фарингит.Факторы риска•	Для женщин — менструация, беременность, послеродовый период,
хроническая бессимптомная эндоцервикальная инфекция.•	Для мужчин — гомосексуализм.•	Для лиц обоего пола — беспорядочные половые связи, низкий
социально-экономический и образовательный статус, СКВ, вну¬
тривенное применение наркотиков, ВИЧ-инфекция.Клиническая картина
диссеминированной гонококковой инфекции•	Лихорадка.•	Кожная сыпь.•	Теносиновит.•	Артрит/артралгии.•	Миалгии.
354		РевматологияКлинические особенности
ГОНОКОККОВОГО артрита•	Возраст пациентов 15—40 лет.•	Острое начало, интенсивная боль в поражённом суставе.•	Лихорадка (фебрильная, гектическая).•	Артрит развивается в 1—2 суставах (моно- или олигоартрит), чаше
поражаются коленные и голеностопные, реже — локтевые и луче¬
запястные суставы.•	Типичны теносиновиты различной локализации.•	Частое сочетание с гонорейным дерматитом (немногочисленные
геморрагические папуло-пустулёзные высыпания, как правило,
безболезненные, диаметром 1—5 мм, локализующиеся на дисталь¬
ных участках конечностей и вокруг поражённых суставов).Диагностика•	Анализ СЖ, полученной с помощью пункционной аспирации;-	СЖ гнойного характера, серовато-жёлтого или кровянистого
цвета, интенсивно мутная, густая, с больщим аморфным осад¬
ком; уровень цитоза >50 тыс./мм^ (иногда >100 тыс./мм^) с пре¬
обладанием нейтрофилов (> 85%).•	Бактериологическое исследование СЖ (при бактериоскопическом
исследовании информативность составляет 25%).•	Культуральное исследование отделяемого из уретры, щейки матки,
прямой кишки, зева.•	В клиническом анализе крови — лейкоцитоз со сдвигом формулы
влево и ускорение СОЭ.Лечениев настоящее время в связи с формированием устойчивости гонокок¬
ка к антибиотикам пенициллинового ряда применяют цефалоспориныIII	поколения — цефтриаксон (парентерально), цефиксим (внутрь).
Резистентность фторхинолонов к N. gonorrhoeae СОС7ЯВЛЯСТ 5%.в первые 24-48 ч предпочтительно парентеральное введение анти¬
биотиков, в последующие 7-10 сут — пероральное. Сроки антибактери¬
альной терапии гонококкового артрита должны составлять 10-14 дней.
Макролиды (азитромицин) не показаны в качестве препаратов первой
линии, их использование рекомендовано в случае наличия сопутствую¬
Глава 16. Болезни суставов, связанные с инфекцией	355щей хламидийной инфекции. Дополнительно к антимикробной тера¬
пии назначают НПВС. В отличие от СА иной этиологии необходимость
в открытом хирургическом дренировании поражённого сустава при
гонококковом артрите возникает редко. Повторные микробиологиче¬
ские исследования образцов биологического материала выполняют
через 1-2 и 10-14 дней от момента окончания антимикробной терапии.
Прогноз благоприятный при своевременной диагностике и адекватном
лечении,16.3.	СИФИЛИТИЧЕСКИЙ АРТРИТВстречается редко и возникает преимущественно при позднем врож¬
дённом и в третичном периоде приобретённого сифилиса. Эти формы
заболевания характеризуются локальными гранулематозными реакция¬
ми с образованием специфических очагов (гумм) в различных органах и
тканях, в том числе в костях и суставах.Различают первично-синовиальный сифилитический артрит (сино-
вит) — первичное гуммозное поражение синовиальной оболочки и
периартикулярных тканей и первично-костный (остеоартрит, остеохон-
дроартрит) — первичное специфическое гуммозное поражение сустав¬
ного конца кости с последующей деструкцией гуммозных очагов с
инфицированием сустава и возникновением вторичного синовита и
пиоартроза.Клинические проявления•	протекает по типу моно-, олигоартрита.•	Может иметь острое или хроническое течение.•	Молодой возраст пациентов — 15-30 лет.•	Наиболее часто вовлекаются коленные (50%), локтевые, голено¬
стопные, плечевые, грудино-ключичные суставы,•	Характерны боли в суставах и фиксированных точках (в местах рас¬
положения гумм), усиливающиеся в первую половину ночи (напри¬
мер, передняя поверхность большеберцовой кости).•	Могут наблюдаться массивные выпоты в полость сустава без при¬
знаков воспаления («белая опухоль»),•	Патогномонично незначительное нарушение функции сустава при
выраженной его дефигурации (обусловлено утолщением синови¬
альной оболочки и — в меньшей степени — выпотом в сустав).
356	Ревматология•	Отсутствие болезненности при пальпации сустава,•	Характерно поражение костей и надкостницы (остеопериостит).•	Отсутствие параллелизма между рентгенологшіескими данными
и клиническими признаками болезни (отсутствис СП, утолщение
периартикулярных тканей, наличие пятнистого периостита кости,
наличие гуммозных дефектов в эпифизах костей).•	Удовлетворительное самочувствие пациентов, отсутствие лихорад¬
ки, незначительное повышение СОЭ.•	Суставной сифилис нередко служит единственным проявлением
третичного сифилиса.Диагностика•	Установление факта ранее перенесённого сифилиса.•	Наличие клинических симптомов сифилитической инфекции,
вызванных гуммозным поражением различных органов и тканей:
мезаортит восходящей части дуги аорты, гуммозное поражение
других внутренних органов, костей, кожи, слизистых оболочек,
центральной нервной системы.•	Серологические реакции фон Вассермана, Кана, Закса—Витебского
(у 25% больных третичным сифилисом отрицательны), реакция
иммобилизации бледной трепонемы (РИБТ), иммунофлюорес-
центный анализ (ИФА). Положительные результаты РИБТ и ИФА
исключают необходимость в дифференциш1ьной диагностике
суставных явлений.ЛечениеЛечение проводят в условиях специализированного стационара.16.4.	ТУБЕРКУЛЁЗНОЕ ПОРАЖЕНИЕ
СУСТАВОВ И ПОЗВОНОЧНИКАКостно-суставной туберкулёз — хроническое инфекционное заболе¬
вание опорно-двигательного аппарата, вызываемое Mycobacterium
tuberculosis, характеризующееся образованием специфической гранулё¬
мы с последующим разрушением кости — составляет более 20% всех
внелёгочных форм туберкулёза. Распространение инфекции практиче¬
ски всегда происходит из лёгких, главным образом — в период форми-
I	Глава 16. Болезни суставов, связанные с инфекцией	357і	рования первичного туберкулёзного комплекса, хотя и любой другойI	очаг, независимо от его локализации, может стать источником этой дис-I	семинации.КлассификацияРазличают следующие формы костно-суставного туберкулёза:-- спинальный;-	суставной (артрит);-	костный (остеомиелит).Туберкулёзный артрит (ТА) встречается в основном в детском и
пожилом возрасте, причём у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин,
В качестве предрасполагающих факторов выступают хронические забо¬
левания, сахарный диабет, заболевания крови, алкоголизм, наркома¬
ния, длительное лечение ГК, иммунодефицит, травма и др. Различают
первично-костную и первично-синовиальную формы ТА.Особенности клинических проявлений•	Моноартрит крупных «нагружаемых» суставов (коленный, тазобе¬
дренный), но в процесс могут вовлекаться седалишно-крестцовые
сочленения (одностороннее поражение), плечевой, локтевой, луче¬
запястный, голеностопный суставы и суставы предплюсны.•	Характерно хроническое течение, поздние деструктивные изменения.При туберкулезном коксите преобладает первично-костная формапоражения (туберкулёзный остеоартрит). В 60-70% случаев первичный
очаг располагается в головке бедренной кости в месте прикрепления
круглой связки, реже поражается вертлужная впадина в области дна. Под
воздействием тяги мышц головка поджимается к вертлужной впадине и
вдавливается в неё, Развивается патологический вывих с порочным
положением бедренной кости. Ранний и постоянный симптом — боль в
паху, иррадиирующая в бедро. В последующем присоединяется хромота.
Физикальное обследование позволяет объективизировать гипотрофию
ягодичных мышц и бедра, нарущение функции сустава: в положении
лёжа на спине отмечается сгибательная контрактура и тенденция к отве¬
дению бедра. Изредка при формировании «холодных» абсцессов можно
выявить припухлость по передненаружной поверхности бедра.При рентгенографии выявляют очаги деструкции в вертлужной впа¬
дине, головке и щейке бедра, в центре которых могут быть секвестры,
напоминающие кусочки тающего сахара.
358				РевматологияТуберкулёзный гонит начинается с артралгии, на фоне которой посте¬
пенно (при прорастании специфических гранулём в синовиальную ткань)
или внезапно (при прорыве околосуставного очага в полость сустава)
присоединяется стойкая «водянка» как следствие первично-костного
синовита. При рентгенологическом исследовании деструктивные изме¬
нения выявляют в области мыщелков большеберцовой кости, в редких
случаях — в надколеннике. При отсутствии рентгенологических данных
поражения коленного сустава, но при подозрении на костно-суставной
туберкулёз, необходимо исследование тазобедренного сустава, поскольку
при его поражении боли могут иррадиировать в коленный сустав.Типичной формой поражения плечевого сустава считается «сухая
костоеда» (глубоко разрушающий процесс без нагноения). Встречается
в основном у мужчин, проявляется ограничением движений в плечевом
суставе и приведением его к туловищу. Сустав обычно не припухает, но
отмечается отчётливая атрофия окружающих его мыщц. При рентгено¬
графии — очаги деструкции определяются в первую очередь в головке
плечевой кости.Туберкулёзный остеомиелит составляет 2—3% в структуре костно-
суставного туберкулёза, в процесс вовлекаются пястные, плюсневые
кости и фаланги. Туберкулёзный очаг локализуется в диафизах костей.Развитие реактивного артрита (в отсутствие туберкулёзной палочки в
полости сустава) с поражением мелких суставов кистей и стоп также
может встречаться при туберкулёзе (болезнь Понсе).Характерным признаком туберкулёзного спондилита (болезнь Потта),
описанного английским хирургом Поттом (Percival Pott) в XVIII в,, слу¬
жит первичное разрушение тел позвонков с последующей деформацией
позвоночника. Грудной отдел позвоночника вовлекается в процесс в
60% случаев (чаще позвонки Thyx_x)i поясничный ™ в 30%. Туберкулёз¬
ный спондилит проходит стадийное течение следующ1« клинических
вариантов: первичный туберкулёзный остит, прогрессирующий спон¬
дилоартрит без нарушения функции, прогрессирующий спондилоар¬
трит с нарушением функции, хронический деструктивный спондилит с
полной утратой функции, метатуберкулёзный спондилоартроз,Клинические особенности•	При наличии первичного туберкулёзного остита характерны чув¬
ство усталости в спине, скованности, преходящие боли в поражён¬
ном отделе позвоночника (после длительной ходьбы, при поднятии
тяжестей, беге).
Глава 16. Болезни суставов, связанные с инфекцией	359•	Прогрессирующий спондилоартрит без нарушения функции харак¬
теризуется присоединением симптомов туберкулёзной интоксика¬
ции: снижением аппетита, потерей массы тела, нарушением сна,
непостоянным субфебрилитетом.•	Для прогрессирующего спондилоартрита с нарушением функции
свойственно появление лока^1ьных болей тупого, сверлящего харак¬
тера, уменьшающиеся в покое. При объективном обследовании
выявляют нарушение осанки, напряжение мышц спины, ригид¬
ность мышц, отходящих в обе стороны от поражённого участка
позвоночного столба к углу лопаток (симптом «вожжей»), пуговча-
тое выстояние остистого отростка верхнего пораженного позвонка
и западение нижнего; нагрузка на позвоночник по оси, пальпация
выступающих остистых отростков и паравертебральных точек на
уровне поражения болезненна.•	Хрон№геский деструктивный спондилит характеризуется обшир¬
ной зоной деструкции двух близлежащих позвонков с формиро¬
ванием коллапса в передних отделах («клиновидные позвонки»’),
а также формированием натёчньгх абсцессов в паравертебраль-
ной зоне. Деформация позвонков сопровождается формированием
патологического грудного кифоза. При деструктивном процессе
в позвоночнике возможно сдавление спинного мозга с развитием
парезов и плегий.Диагностикав диагностике костно-суставного туберкулёза важно указание на
перенесённый туберкулёз лёгких или других органов или наличие актив¬
ного процесса в настоящее время, данные о контакте с туберкулёзным
больным, типичные рентгенологические изменения, выделение мико¬
бактерий туберкулёза из синовиальной жидкости, мокроты, крови,
содержимого абсцессов и свищей.Всем пациентам показана постановка пробы Манту, при этом гипе-
рергическая реакция встречается в 7—12% случаев, нормергическая — в
75%, отрицательный ответ — в 7—12%, в сомнительных случаях прово¬
дится углублённая туберкулинодиагностика (проба Пирке). Во всех слу¬
чаях костно-суставного туберкулёза показано проведение рентгеногра¬
фии, КТ и МРТ в совокупности. С диагностической целью используют
также терапию ех juvantibus противотуберкулёзными средствами.
360	РевматологийЛечениеЛечение проводят в специализированном стационаре, продолжи¬
тельность противотуберкулёзной терапии, включающей комбинирован¬
ное применение 3-4 препаратов (изониазид, рифампицин, пиразина-
мид, этамб>тол и стрептомицин) составляет от 6-9 до 12-24 мес.16.5.	БРУЦЕЛЛЕЗНОЕ ПОРАЖЕНИЕ
КОСТНО-СУСТАВНОГО АППАРАТАКостно-суставное поражение ~ важная составляющая клинической
картины зоонозного инфекционного заболевания, вызванного
Вг. melitensis, Вг. abortus bovis, Br. abortus suis. Инфицирование человека
происходит двумя путями; при употреблении сырого молока и молоч¬
ных продуктов больных животных (козы, коровы) и при контакте с
больными животными через микроповреждения кожных покровов.
Микроорганизмы поражают ретикулоэндотелиальную систему (кост¬
ный мозг, лимфатические узлы, печень, селезёнка), где развиваются
специфические фанулематозные инфильтраты, а также рыхлую соеди¬
нительную ткань (связки, капсула сустава^ сухожилия), что приводит к
формированию плотных, не нагнаивающихся образований — фибрози-
тов. Первично-костный артрит или истинный бруцеллёзный синовит
встречается крайне редко.Клиническая картинаВовлечение костно-суставного аппарата в патологический процесс
возникает у трети больных бруцеллёзом. Опорно-двигательный аппарат
вовлекается в процесс в первые 2-3 нед от начала заболевания или в
течение года, чаще развивается у генетически детерминированных
лиц — носителей HLA-B39. Описаны 3 варианта костно-суставного
поражения; периферический артрит, сакроилеит, спондилит. Сакрои-
леит и спондилит чаще встречается у взрослых, периферические артри¬
ты — у детей.Периферический артрит у 90% пациентов развивается по типу оли¬
гополиартрита, неэрозивный, имеет благоприятное течение. Симме¬
тричное полиартикулярное поражение мелких суставов может носить
реактивный характер. Инфицирование суставов с развитием серозно¬
гнойного артрита с деструкцией кости и анкилозом встречается крайне
Глава 16. Болезни суставов, связанные с инфекцией	361редко. Характерно поражение периартикулярных тканей (бурситы,
теносиновиты и др.).Сакроилеит, вызванный бруцеллёзной инфекцией, наблюдается в
40% случаев, чаще встречается у молодых мужчин, носит односторон¬
ний характер, сопровождается болью в ягодице.Спондилит ограничивается поражением позвонков Ьщ и Ljv (рент¬
генологически — типично истончение межпозвонкового диска с эро-
зированием края тел позвонков («изъеденность») без деструкции тел
позвонков).ДиагностикаБруцеллёз сопровождается фебрильной лихорадкой в дебюте заболе¬
вания, периферической лимфаденопатией, гепато- и спленомегалией.
Отмечается характерное несоответствие между выраженной температур¬
ной реакцией и удовлетворительным состоянием пациента, В перифери¬
ческой крови: лейкопения (гранулоцитопения) с относительным лим-
фоцитозом (>40%). Диагностическую ценность представляет выделение
бруцелл из СЖ, крови, лимфатических узлов. Через 10-14 дней от нача¬
ла заболевания положительными становятся серологические реакции
(Райта и Хеддельсона в диагностическом титре 1:200), подкожная проба
Бюрне с бруцеллином (зона гиперемии не менее 3x2,5 см через 24—48 ч).ЛечениеЛечение сводится к применению антибактериальных препаратов в
двух схемах — доксициклин (6 нед) в сочетании со стрептомицином
(2—3 нед) или рифампицин (6 нед), Используется также трёхкомпонент¬
ная схема с применением доксициклина, аминогликозидов и рифампи-
цина (нейробруцеллёз). Продолжительность лечения спондилита
составляет 3 мес. Рифампицин служи і препаратом выбора в лечении
бруцеллёза во время беременности. Детям показаны комбинации
рифампицина и сульфаметоксазол + триметоприма, аминогликозидов.16.6.	ЛАЙМСКАЯ БОЛЕЗНЬЛаймская болезнь (клещевой боррелиоз, вызываемый Borrelia
burgdorferi) отличается характерным эпидемиологическим анамнезом
(посещение зон обитания иксодовых клещей в тёплое время года, при¬
362	Ревматология'сасывание к-іеша). В месте укуса клеща происходит внедрение патоген¬
ной спирохеты рода боррелия в кожу и подлежащие ткани с последую¬
щей диссеминацией возбудителя в различные органы. Клинические
проявления лаймской болезни характеризуются стадийностью и поли-
органностью поражений.Клиническая картинаРанний период (1-6 мес) включает инкубационный период (3-
32 сут), локальную сталию мигрирующей эритемы (встречается в 75%
случаев) — округлое эритематозное пятно в месте присасывания клеща,
постепенно увеличивающееся в размерах (на 1 см в день) от 2 до 60 см в
диаметре на протяжении 3—4 нед и стадию диссеминаиии инфекции.
Симптомы диссеминации инфекции включают лихорадку, недомогание,
головную боль, артралгии, миалгии, лимфаденопатию. Острый нейро-
боррелиоз с развитием менингита, нейропатий черепных нервов (чаще
лицевого нерва), радикулопатий с выраженным болевым синдромом,
сопровождаемым моторными и сенсорными нарушениями, встречается
у 15% пациентов в первый месяц заболевания. Кардит с поражением
проводящей системы сердца (атриовентрикулярная блокада, блокада
правой и левой ножек пучка Гиса) развивается у 5% пациентов. Орган
зрения также может вовлекаться в процесс, характерны конъюнктивиты
и увеиты. Нередко встречается поражение кожи в виде доброкачествен¬
ной лимфоцитомы, которая представляет собой плотный, отёчный, фио¬
летового цвета инфильтрат (или узелок), слегка болезненный при паль¬
пации, располагающийся на мочке уха или вокруг соска молочной
железы и сохраняющийся от нескольких дней до месяцев и даже лет.Поздний период (6-12 мес) характеризуется моносиндромным харак¬
тером поражения с вовлечением нервной системы, кожи или суставов.Типичное поражение для поздней стадии лаймской болезни — хро¬
нический атрофический акродерматит, проявляющийся цианотично
красными пятнами на разгибательных поверхностях конечностей, име¬
ющих тенденцию к периферическому росту, слиянию, воспалению.
Постепенно на месте пятен кожа атрофируется и приобретает вид папи¬
росной бумаги. Процесс развивается в течение нескольких месяцев и
лет. Неврологические проявления хронической лаймской болезни —
нейроборрелиоз — складываются из прогрессирующего хронического
энцефаломиелита и полинейропатий. Поражение суставов при лайм¬
ской болезни хронологически связано с мигрирующей эритемой в 90%
случаев и происходит в среднем через 4 мес после инфицирования.
Глава 16. Болезни суставов, связанные с инфекцией	363Начало артрита в период диссеминации отмечается у 69% пациентов, у
остальных — в позднем периоде.Суставной синдром при лаймской болезни характеризуется следу¬
ющим.•	Моноолигоартикулярный характер поражения.•	Преимущественное вовлечение крупных суставов (коленных, тазо¬
бедренных, локтевых, голеностопных).•	Умеренный или слабый синовит в сочетании с воспалением пери-
артикулярных тканей.•	Артрит наиболее часто носит рецидивирующий характер.•	Поражение позвоночника, сакроилеит не характерны.•	Сочетание с внесуставными проявлениями заболевания (преихіу-
щественно поражение нервной системы — энцефалиты, менинги¬
ты, периферические нейропатии и др.).ДиагностикаДля лабораторной верификации боррелиозной инфекции использу¬
ют прямые (культивирование возбудителя из очага поражения, световая
или электронная микроскопия биоптатов, полимеразно-цепная реак¬
ция) и непрямые (определение антиборрелиозных АТ в биологических
жидкостях) методы, в качестве скринингового метода используют
непрямую реакцию иммунофлюоресценции и ИФА, Положительные
или пограничные показатели этих тестов следует проверять методом
иммуноблотинга. Обнаружение в сыворотке АТ (IgM) к В. burgdofferi в
первые 2-4 нед низкое (10—20%) с последующим нарастанием титра к
6—8-й нед, после чего отмечается повышение титра IgG и/или выявле¬
ние спектра характерных белков боррелии с помощью иммуноблотинга.
Биопсия мигрирующей эритемы в ранней стадии заболевания в 50%
случаев позволяет обнарі^ить боррелии. При нейроборрелиозе в спин¬
но-мозговой жидкости удается обнаружить боррелии у 10% пациен гав.ЛечениеЛечение заключается в назначении антибиотиков — доксициклин
по 100 мг 2 раза в сутки, амоксициллин по 500—750 мг 3 раза в сутки,
пефуроксим — по 500 мг 2 раза в сутки. Парентерально (внутривенно)
используют бензилпенициллин (по 5 млн 4 раза в сутки) цефтриаксон
(по 2 г 3 раза в сутки) или цефотаксим (по 2 г 3 раза в сутки). Если тера¬
пия начата в ранней стадии заболевания, то она проводится до полного
364	Ревматологиякупирования симптомов (в среднем 14-21 день). Лечение хронических
форм поражения суставов и кожи антибиотиками проводится в тече¬
ние 30 дней. В период лечения (чаще при применении пенициллинов)
у 10-15% пациентов развивается реакция Яриша-Герксгеймера (крат¬
ковременное усиление симптомов заболевания), что связано с гибелью
спирохет, что считается прогностически благоприятным фактором.
В качестве симптоматической терапии используются НПВС,16.7.	ВИРУСНЫЕ АРТРИТЫОсобенности вирусных артритов (ВА).•	Характерно развитие ВА в продромальном периоде вирусного забо¬
левания, ассоциирован с типичной для данной инфекции кожной
сыпью.*	Наиболее часто ВА проявляется симметричным поражением мел¬
ких суставов.*	Имеет доброкачественное течение, не сопровождается деструкцией
сустава,•	Наиболее часто ВА ассоциируется с парвовирусом В19, ВИЧ, виру¬
сом гепатита В и С, вирусом краснухи, альфа-вирусами, несколько
реже причиной ВА служит вирус кори, энтеровирусы, аденовирусы,
вирус гепатита А, вирусы герпеса и Т-клеточно-лимфотропный
вирус человека Т типа.Парвовирус В19 — небольшой, однонитевой ДНК-вирус, реплици¬
рующийся в делящихся клетках, имеет тропность к Эритроидным
клеткам-предшественникам. Артриты, ассоциированные с парвовиру¬
сом В19, составляют 12% всех ВА, Передаётся воздущно-капельным
путём, инкубационный период составляет 5—14 дней, пик заболеваемо¬
сти приходится на конец зимы—начало весны. Возможны также верти¬
кальный (от матери к плоду), парентеральный (с препаратами крови)
пути передачи.Особенности клинического течения парвовирусной инфекции у детей:-	в 70% случаев протекает бессимптомно, но может сопрово¬
ждаться болью в горле, артралгиями, лихорадкой, диареей,
головной болью;-	характерно развитие инфекционной эритемы: ярко-красных
сливающихся зудящих макулопапулёзных элементов на шеках,
придающих лицу «пылающий» вид;-	в 5-10% случаев развиваются артриты.
Глава 16. Болезни суставов, связанные с инфекцией		365Особенности клинического течения парвовирусной инфекции у
взрослых:—	в 60% случаев протекает с суставным синдромом, характерно
внезапное начало, симметричное поражение пястно-фаланго¬
вых и проксимальных межфаланговых суставов кистей, лучеза¬
пястных, коленных, голеностопных суставов, сопровождающее¬
ся утренней скованностью («ревматоидоподобный артрит»);~ чаще заболевают женщины;—	в 20% сопровождается лихорадкой, в продромальном периоде
возможны недомогание, головные боли, миалгии, диспепсиче¬
ские расстройства;~ парвовирус В19 может вызывать апластические кризы у паци¬
ентов с серповидно-клеточной анемией, талассемией, ВИЧ-
индуцированной анемией;—	парвовирус В19 ассоциирован с развитием узелкового полиар¬
териита, геморрагического васкулита, тромботической тромбо¬
ците пенической пурпуры, гранулематоза Вегенера.Вирус краснухи — единственный представитель рода Rubivirus (семей¬
ство Togaviridae), представляющий собой однонитевой РНК-вирус,
передаётся воздушно-капельным путём, инкубационный период состав¬
ляет 14-18 дней.Основные клинические признаки:—	сопровождается назофарингитом, лихорадкой, головной болью,
недомоганием;—	характерно появление макулопапулёзной сыпи, возникающей
сначала на лице, затем на туловище и верхних конечностях,
затем распространяется на нижние конечности;—	типична лимфаденопатия задних шейных, околоущньтх, заты¬
лочных лимфатических узлов;—	суставїюй синдром развивается у 50% женщин и 6% мужчин,
поражение суставов возникает внезапно, синхронно с сыпью
или за несколько дней до её появления. Развиваются артриты
запястно-пястных, проксимальных и дистальных межфаланго¬
вых суставов кистей, лучезапястных, локтевых и коленных суста¬
вов, характерно симметричное их поражение. Развитие туннель¬
ного синдрома запястья вследствие теносиновита сухожилий
сгибателей пальцев и кисти — типичное осложнение краснухи;-у 15% вакцинированных живой ослабленной вакпиной вируса
краснухи через 1—2 нед развивается поражение суставов в виде
артритов или артралгий. Поствакцинальный суставной синдром
366	Ревматологияаналогичен таковому при обычной краснухе, но чаше затрагивает
коленные суставы, регресс симптомов отмечается через 1—5 сут;-	у детей описаны два синдрома, ассоциированных с вакцинаци¬
ей или инфицированием вирусом краснухи: синдром «плечо-
кисть», обусловленный радикулоневритом плечевого сплетения
(боли и парестезии в руке в ночное время) и синдром «Catcher’s
Crouch», обусловленный радикулоневритом поясничного сплете¬
ния и характеризующийся болями в подколенной ямке в утренние
часы. Оба синдрома развиваются через 2 мес после вакцинации.Вирус гепатита А — представитель семейства Picornaviridae, инкуба¬
ционный период составляет в среднем 15—30 дней, путь передачи —
фекально-оральный.Составляет 10—14% всех ВА, суставной синдром развивается в остром
периоде заболевания синхронно с сыпью.Вирус гепатита В — принадлежит к семейству Hepadnaviridae, инку¬
бационный период составляет от 50 до 180 дней.Клинические особенности:-	в 20—25% случаев сопровождается симптомами артрита или
артралгий;-	суставной синдром развивается в продромальном периоде острого
вирусного гепатита В (от 2 дней до 6 нед) до появления желтухи,
характеризуется пол партикулярным поражением мигрирующе¬
го характера с вовлечением мелких суставов кистей и колен¬
ных, голеностопных суставов, отмечается утренняя скованность,
выраженные синовиты встречаются редко, артрит протекает в
течение 1-3 нед. Артрит может сопровождаться макулойапулёз-
ной сыпью (крапивница);-	у пациентов с хроническим активным вирусным гепатитом В мо¬
гут возникать периодические артралгии и артриты;-	узелковый полиартериит, эссенциальная смешанная криоглобу-
линемия, гломерулонефрит могут быть ассоциированы с вирусом
гепатита В;-	вирус передаётся половым, парентеральным, вертикальным путя¬
ми передачи.Вирус гепатита С — представитель семейства Hepadnaviridae, инкуба¬
ционный период составляет от 50 до 180 дней.Клинические особенности:-	характерны интенсивные артралгии (редко артриты) ревматои-
до[10добной локализации с вовлечением суставов кистей, луче¬
запястных, плечевых, коленных и тазобедренных суставов;
Глава 16. Болезни суставов, связанные с инфекцией	367—	могут возникать миалгии;—	артрит входит в клиническую триаду эссенциальной смешан¬
ной криоглобулинемии, ассоциированной с вирусом гепати¬
та С, проявляющейся также пальпируемой пурпурой и крио¬
глобул и нем ней;—	у некоторых пациентов развивается синдром Шёгрена, вторич¬
ная фибромиалгия;—	вирус передаётся половым, парентеральным, вертикальным
путями передачи.РетровирусыВирус иммунодефицита человекаВИЧ-инфекция может проявляться множеством ревматологических
синдромов. Наиболее распрос гранённые — артралгии (25-40%), затра¬
гивающие крупные суставы (коленные, плечевые), у 10% развивается
«болезненный суставной синдром», проявляющийся интенсивными
болями в суставах верхних и нижних конечностей.Синдром Райтера, включающий реактивный артрит с асиммет¬
ричным поражением суставов нижних конечностей, сочетающийся с
уретритом (конъюнктивит встречается редко), развивается в 0,5—3%
случаев. К особенностям синдрома Райтера при ВИЧ-инфекции отно¬
сят; быстрое прогрессирование заболевания с эрозивным поражени¬
ем суставов, тяжёлую энтезопатию нижних конечностей, которая
может быть ведущим клиническим проявлением заболевания, яркие
экстраартикулярные проявления, наличие симптомов ВИЧ-ассо-
циированного комплекса (аденопатия, субфебрильная лихорадка,
похудание, диарея), связь с носительством HLA-B27 (выявляется в
80% случаев).Псориатический артрит у ВИЧ-инфицированных развивается в3	раза чаще, чем в общей популяции. К особенностям псориатического
артрита при ВИЧ-инфекции относят: развитие острого артри га н дебюте
заболевания с последующим присоединением тяжёлого поражения
кожи, характерно развитие себорейного дерматита; быстрое проіресси-
рование суставных и кожных проявлений.Возможно развитие недифференцированного серонегативного
артрита нижних конечностей, сочетающегося с дактилитом, тендини-
том, энтезопатиями и ахиллоденией (СПИД-стопа), приводящего к
быстрой инвалидизации.ВИЧ-артрит часто сочетается с поражением кожи и слизистых обо¬
лочек, лимфопенией.
368	 РевматологийУ некоторых пациентов развивается диффузный инфильтративный
лимфоцитарный синдром (5%), характеризующийся сухим кератоконъ-
юнктивитом, ксеростомией, генерализованной лимфаденопатией, уве¬
личением околоушных желёз, лимфоцитарной инфильтрацией различ¬
ных органов и увеличением уровня	Т-лимфоиитов в крови.
Данный синдром необходимо дифференцировать с синдромом Шёгре-
на по следующим признакам: частое поражение лиц мужского пола до
40 лет, отсутствие АТ к Ro/La, инфильтрация желёз	Т-лим-
фоцитами, ассоциация с HLA-DR5, наличие системных проявлений с
развитием лимфоцитарной интерстициальной пневмонии, гепатита,
гастрита, нефрита, асептического менингита.Течение ВИЧ-инфекции может осложняться миозитами, фиброми¬
алгией, системными васкулитами, волчаночноподобным синдромом,
септическим артритом, миомиозитом, остеомиелитом.РФ и АНФ выявляют у 17% пациентов с ВИЧ-инфекцией, антикар-
диолипиновые АТ IgG — у 95% пациентов.Т-клеточно-ли1ифотропный вирус человека I типа (HTLV-I) — РНК-
вирус подсемейства Oncovirinae, имеет парентеральный, половой пути
передачи, передаётся с грудным молоком, имеет тропизм к
CD4+ Т-лимфоцитам. HTLV-I инфекция ассоциирована с развитием
синдрома Шёгрена, а также Т-клеточного лейкоза взрослых, неходжин-
ской лимфомьт. Кроме того, описан хронический воспалительный син¬
дром, включающий серонегативный олиго- или полиартрит с развитием
теносиновитов.ДиагностикаДиагностика ВА основывается на клинической оценке заболевания,
лабораторной диагностике — выявление АТ класса IgM к соответствую-
гцим вирусам.ЛечениеЛечение ВА носит симптоматический характер с применением
НПВС. В случаях ВА, ассоциированных с вирусами гепатита В и С, в
лечении используют противовирусные препараты (интерферон альфа-
2Ь, рибавирин), при ВИЧ-инфекции — антиретровирусная терапия.
При резистентных к лечению формах артритов (в том числе ВИЧ-
инфекции) используется сульфасалазин, метотрексат, противомалярий¬
ные препараты, преднизолон, внутривенный иммуноглобулин.
Глава 16. Болезни суставов, связанные с инфекцией	36916.8.	ГРИБКОВЫЙ АРТРИТГрибковый артрит развивается при заболеваниях, вызванных раз¬
личными патогенньши грибками (актиномикозе, гистоплазмозе, аспер-
гиллсзе и др.). Наряду с поражением кожи, ногтей, а иногда и костей
(деструкция в эпиметафизах и периостальные разрастания) может воз¬
никнуть моно-олигоартрит с болями, покраснением кожи над суставом,
выпотом (иногда гнойным). Для грибкового артрита характерно:—	артрит имеет упорное течение;—	клинически и рентгенологически напоминает туберкулёзный
артрит;-	при рентгенографии: очаги костной деструкции в эпифизах и
мстафизах костей, сужение суставной щели, неровность сустав¬
ных поверхностей;~ в СЖ: мииелий грибка;-	в лечении используют противогрибковые препараты, в качестве
симптоматических средств — НПВС.16.9. АРТРИТЫ, СВЯЗАННЫЕ
С ПАРАЗИТАРНОЙ ИНВАЗИЕЙАртриты, связанные с паразитарной инвазией, могут быть вызваны
практически всеми гельмингами и рядом простейших. Для них харак¬
терно:—	поражение суставов возникает по типу инфекционного артрита
или реактивного артрита;~ в клиническом анализе крови — эозинофилия, при иммуно¬
логическом исследовании повышение титра TgE (в том числе в
СЖ);-	в сыворотке крови выявляют специфические АТ к паразитам;-	при исследовании кала обнаруживают паразиты или их яйца;—	медикаментозное лечение проводят с учётом выделенного воз¬
будителя, в комплексную терапию включают также НПВС.Список
рекомендуемой литературы1. Мешков А. п. Диагностика и лечение болезней суставов. — Н. Нов¬
город: Медицинская книга, изд-во НГМД, 2000. — 176 с.
370	Ревматологу2.	Насонова В.А, Астапенко М.Г. Клиническая ревматология: Руко«
водство для врачей/АМН СССР. — М.: Медицина, 1989. — 592 с.3.	Насонова В.А,, Насонов Е.Л. Рациональная фармакотерапия ревма*
тических заболеваний: Руководство для практикующих врачей, — М.!'
Лиггерра, 2003, — 506 с.4.	GoidenbergD.L., Sexton D. Bacterial arthritis// UpToDate. — 2003.
N.ll.-P.l.5.	George Ho, Jr. MD Infectious Disorders //In: Joiin H. Юірреї, M.D.,
Leslie J. GrofTord, MD, John H. Stone, MD, Cornelia M, Weyand, MD. Prim¬
er on the Rheumatic Diseases, 12th edition — Atlanta, Georgia, 2001. —
700 p.5.	Hakim A. , Clunie G., Hag I. Oxford Handbook of Rheumatology, 2nd
edition. — Oxford University Press, 2008. — 606 p.6.	Richard W. et al. Oxford Desk Reference: Rheumatology. — Oxford
University Press, 2009. — 603 p.Тестовый контроль
по теме «Болезни суставов,
связанные с инфекцией»1.	Назовите наиболее частого возбудителя инфекционных артритов у
взрослых:а)	Haemophilus influenzae;б)	S. aureus;в)	Str. pyogenes;r) S. epidermidis.2.	Перечислите особенности клинических проявлений СА у пациен¬
тов с РА:а)	чаще развивается у пациентов с ,тлительно текущим серопози¬
тивным РА;б)	сопровождается лихорадкой и лейкоцитозом;в)	СОЭ высокая;г)	чаще вызван 5. epidermidis.3.	Перечислите особенности клинических проявлений гонококково¬
го артрита:а)	острое начало, интенсивная боль в поражённом суставе;б)	сопровождается лихорадкой и лейкоцитозом;в)	характерно наличие теносиновитов различной локализации;г)	часто сочетается с гонорейным дерматитом,
I лава 16. Болезни суставов, связанные с инфекцией	3714,	Перечислите особенности клинических проявлений сифилитиче¬
ского артрита:а)	характерны боли в фиксированных точках;б)	болевой синдром в суставах усиливается в первую половину
ночи;в)	могут наблюдаться массивные выпоты в полость сустава без
признаков воспаления;г)	характерен полиартикулярный тип поражения.5,	Назовите особенности поражения костей и суставов при туберку¬
лёзе:а)	в анамнезе: указание на перенесённый туберкулёз лёгких или
других органов;б)	чаше вовлекается в процесс поясничный отдел позвоночника;в)	характеризуется острым течением;г)	наиболее часто поражаются коленный и тазобедренный суста¬
вы, грудной отдел позвоночника.6,	Перечислите особенности бруцеллёзного артрита:а)	благоприятный вариант течения;б)	отмечается несоответствие между выраженной температурной
реакцией и удовлетворительным состоянием пациента;в)	в периферической крови: лейкопения (гранулоцитопения) с
относительным лимфоцитозом (>40%);г)	характерен моноартикулярный характер поражения.Ответы1,6.2.	а, в.3.	а, б, в, г.4.	а, б, в.5.	а, г.6.	а, б, в.
Глава 17 ^ЛОКАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ Ц|
ОКОЛОСУСТАВНЫХ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЩКлименко А.А., Шостак НА,В обеспечении стабильности суставов большую роль играют
мышцы, сухожилия и их оболочки, связки, фасции, апоневрозы, а
также капсулы суставов. Мышцы, «перекидывающиеся» через сустав¬
ные оси, обеспечивают суставу норма^чьяый объём движений. Сухожи¬
лия прочно удерживают мышцы на кости. Многие сухожилия имеют
оболочки (теносиновий), напоминающие синовиальную оболочку
сустава и обеспечивающие лёгкое скольжение. Связки способствуют
сохранению стабильности суставов благодаря своей ригидности, пре¬
дохраняют от внезапных силовых воздействий и чрезмерной подвиж¬
ности. Место прикрепления сухожилий и связок к кости называют
энтезисом.Сходство функции отдельных анатомических элементов приводит к
тому, что изолированное повреждение каждого из них клинически про¬
является идентично, что затрудняет диагностику.Причинами патологии сухожилий и энтезисов могут быть внешние и
внутренние факторы. К внешним факторам относят перегрузку (изме¬
нение стереотипа физической нагрузки), травмы (однократные или
повторные микротравмы), локальное введение ГК в толшу сухожилия,
способные вызвать дегенерацию сухожилыюй ткани, к внутренним
факторам относят врождённые аномалии структур сустава, приводящие
к нарушению биомеханики, дисбаланс мышц, окружающих сустав,
гиподинамию (иммобилизацию), нарушение кровоснабжения отдель¬
ных зон сухожилий, возрастную инволюцию опорно-двигательного
аппарата, Нередко имеет место сочетание нескольких факторов.Некоторые термины, используемые для описания поражения около¬
суставных тканей.•	Тендннит — воспаление ткани сухожилия.•	Тендосиновит/тендовагинит — воспаление ткани сухожилия и сухо¬
жильного влагалища.
Глава 17. Локальные поражения околосуставных мягких тканей	373•	Энтезит — воспаление ткани сухожилия в месте прикрепления его к
кости.•	Бурсит — воспаление синовиальных сумок (тонкостенные поло¬
сти), выстланные синовиальной оболочкой, которые облегчают
движение сухожилий и мышц над костными выступами.Поражение периартикулярных тканей
области плечевого суставаРаспространённость патологии мягких тканей плечевого сустава
составляет 4-7%, увеличивается с возрастом (от 3-4% в возрасте
40-44 лет до 15-20% в возрасте 60-70 лет).Псриартикулярные заболевания плечевого сустава представлены
несколькими нозологическими формами:1)	изолированным поражением сухожилий мышц, окружающих
сустав (дегенерация, воспаление, частичные и полные разрывы);2)	диффузным невоспалительным поражением капсулы плечевого
сустава (ретрактильный капсулит);3)	субакромиальным синдромом (комплексное поражение структур,
окружающих субакромиальную сумку) (табл. 17-1).Таблица 17-1. Классификация изолированного поражения мышц, окружаю¬
щих плечевой суставТендинит мышц вращательной манжеты (с указанием конкретной мышцы).
ТендинИТ двуглавой мышцы плеча.Кальцифицирующий тендинит.Разрыв (частичный или полный) сухожилий мышц области плечевого
суставаШаровидное строение плечевого сустава позволяет производить в
нём разнообразные движения: сгибание, разгибание, отведение, приве¬
дение и ротацию. Следует помнить, что угол движения в плечевом суста¬
ве без участия лопатки характеризует истинный объём движений в нём,
а с участием их — полный объём. При тестировании отведения плеча
боль в суставе может появляться лишь в момент, когда оно достигает
70-90°. При этом большой бугорок плечевой кости поднимается вплот¬
ную к акромиальному отростку и может сдавливать проходящие здесь
структуры (сухожилие надостной мышцы и субакромиальную сумку).
При продолжении подъёма руки большой бугорок отходит от акроми¬
ального отростка и боли значительно уменьшаются. Такая болезненная
374Ревматологиядуга характерна для тендинита надостной мышцы или субакромиально-
го бурсита.Появление боли в момент максимального отведения руки в плечевом
суставе (до 160-180°) указывает на поражение ключично-акромиального
сустава. При переднем вывихе отмечается смешение головки плечевой
кости кпереди и книзу, что ведёт к характерному изменению контуров
плеча и резкому ограничению подвижности из-за болезненности
(табл. 17-2).Таблица 17-2. Выявление симптомов при осмотре поражённых структур
области плечевого суставаБоль, ограничение движения приПоражение структурОтведении рукиСухожилие надостной мышцы,
субакромиальная сумкаМаксимальном подъёме руки вверхКлючично-акромиальный суставНаружной ротации (попытка
причесаться)Сухожилие подостной
и малой круглой мышиВнутренней ротации (попытка
завести руку за спину)Сухожилие подлопаточной мышпыСгибании в локтевом суставе
и супинации предплечья (подъём
тяжести, поворот ключа в двери
кнаружи)Сухожилие двуглавой мышцы плечаНарушены (болезненны и/или огра¬
ничены) все движенияПоражение капсулы (или собствен¬
но плечевого сустава)Боль в области плеча, не связанная
с движениямиПлексит, синдром грудного выходаПри тендинитах мышц плеча рекомендуется следующее.• Избегать движений, вызывающих боль, в течение 2—3 нед.Назначение НПВС на время выраженного болевого синдрома, вос¬
паления.Локальное применение мазей и гелей с НПВС 3 раза в день в тече¬
ние 14 дней, а также раздражающие мази, усиливающие кровоток
(с капсаииином^).Периартикулярное введение ГК.
Глава 17. Локальные поражения околосуставных мягких тканей	375•	Физиотерапевтические методы: фонофорез, электрофорез, криоте¬
рапия, магнитные токи, бальнеотерапия.Лечение кальцифицирующего тендинита сухожилий вращательной
манжеты плеча соответствует тем же принципам, что и при обычном
тендините. Однако кальцифицирующий тендинит редко излечивается
полностью и часто рецидивирует. Имеются данные об эффективности в
ряде сл>^аев экстракорпоральной ударно-вол новой терапии в отноше¬
нии как болевого синдрома, так и самих кальцификатов.Ретрактильный капсулит следует рассматривать как один из вариан¬
тов синдрома рефлекторной симпатической дистрофии (изолированно
или в рамках синдрома «плечо—кисть»), который отличается от тенди-
нитов отсутствием дегенеративного компонента в патогенезе, диффуз-
ностью поражения капсулы плечевого сустава, проявляющегося фибро¬
зом, вовлечением костных структур в виде регионарного ОП.Лечение ретрактильного капсулита направлено на физическую реа¬
билитацию с восстановлением первоначального объёма движений в
плечевом суставе, подчиняется принципам лечения рефлекторной сим¬
патической дистрофии.Субакромиальный синдром (субакромиальный синдром столкнове¬
ния) развивается вследствие нарушения баланса между мышцами —
стаби^іизаторами и депрессорами головки плечевой кости (надостной,
подостной, подлопаточной и двуглавой мышцы плеча), что приводит к
уменьшению пространства между головкой плечевой кости и акромио¬
ном, к хронической травматизации сухожилий мыщц вращательной
манжеты плеча при движениях.Выделяют стадии субакромиального синдрома.•	1. Отёк и кровоизлияния в сухожилиях.•	И. Фиброз, утолщение сухожилий, появление в них частичных над¬
рывов.•	III. Полные разрывы сухожилий, дегенеративные костные изме¬
нения, вовлекающие нижнюю поверхность акромиона и большой
бугорок плечевой кости.Лечение субакромиального синдрома зависит от степени выраженно¬
сти клинических проявлений и стадии процесса. При I стадии лечение,
аналогичное общим терапевтическим подходам при тендинитах, при
И стадии ~ медикаментозное лечение, при неэффективности в течение
года — субакромиальная декомпрессия (пересечение клювовидно¬
акромиальной связки с передней акромионопластикой), при ПІ ста¬
дии — артроскопическая ревизия субакромиального пространства, уда¬
ление остеофитов, восстановление целостности сухожилий.
376РевматологияПоражение периартикулярных тканей
области локтевого суставаЛоктевой сустав — блоковидное сочленение, образованное плече-
локтевым, плечелучевым и проксимальным локтелучевым соединения¬
ми. Пальпация синовиального утолщения или выпота в локтевом суста¬
ве производится путём прощупывания большими пальцами обеих рук
(задний подход) области между латеральным и медиальным краями лок¬
тевого отростка и надмыщелками плечевой кости.Боли, возникающие при надавливании на медиальный и латераль¬
ный надмыщелки плечевой кости (места прикреплений сухожилий сги¬
бателей и разгибателей пальцев), характерны для медиального («локоть
игрока в гольф») и латерального эпикондилита («локоть теннисиста»)
соответственно (табл. 17-3). При эгом характерно усиление болей в тот
момент, когда пациент сгибает (медиальный эпикондилит) и разгибает
(латеральный эпикондилит) лучезапястный сустав при оказании сопро¬
тивления этому движению.Таблица 17-3. Поражение периартикулярных тканей локтевого суставаВцд пораженияЛокализация болиПричины«Локотьтеннисиста;е>Пальпаториая болез-
исиностт. латеральных
надмыщелков плече¬
вой костиНеобычная физическая нафузка
(работа на садовом участке — про¬
полка, занятия спортом после
большого перерыва, вворачивание
шурупов, ношение чемоданов)
с развитием эшези га места при¬
крепления сухожилий разгибате¬
лей кисти и пальцев«Локоть игро¬
ка в гольфі»Пальпаторная болез¬
ненность медиальных
надмьицелков плече¬
вой костиМногократное сгибание и про¬
нация кисти с сопротивлением
(при игре в гольф, бейсбол), при¬
водящие к микротравмам в месте
начала круглого пронатора, луче¬
вого сгибателя запястья и других
сгибателей предплечьяБурсит локте¬
вого отросткаДвижения в суставе в
полном объёме, мало¬
болезненная опухоль
на задней поверхно¬
сти сустава в области
локтевого отросткаХроническая травма задней
поверхности локтя (у водителей
автомашин, упирающих локоть
в дверцу), подагра, РА
Глава 17. Локальные поражения околосуставных мягких тканей	377Лечение эпикондилитов чаше консервативное с использованием
НПВС и локального введения ГК, ультразвуковой терапии, обеспече¬
нием покоя локтя на период острой боли. В случае бурсита локтевого
отростка сумку пунктируют в месте наибольшей флюктуации, при
исключении инфекционной этиологии бурсита после эвакуации выпота
вводят ГК.Поражение периартикулярных тканей области
лучезапястного сустава и кистейЗапястье и кисть состоят из множества мелких суставов, которые дей¬
ствуют как одна функциональная единица, но обследование должно
быть направлено на оценку выраженности болезненности, припухлости,
НШ1ИЧИЯ деформаций, объёма движений в каждом отдельном суставе.После осмотра с тыльной, ладонной поверхности и сбоку, а также
после двухпальцевого метода пальпации суставов кисти проводят иссле¬
дование при движении:—	тест на «кистевой хват» — при крепком сжатии руки в кулак оце¬
нивается способность пальцев глубоко заворачиваться в кисть;-	точный «пальцевой хват» — возможность поочерёдного соеди¬
нения кончиков всех пальцев с кончиком большого пальца.Для оценки функции кисти в целом исследуют способность сжимать
пальцы в кулак, выражая это в процентах. Полное сжатие пальцев в
кулак составляет 100%, невозможность сжатия — 0%. Между этими
крайними фаницами устанавливают промежуточные степени. Кончики
пальцев не достигают поверхности тенара и гипотенара на 2 см — 75%
сжатия пальцев в кулак; 50% сжатия — расстояние между кончиками
пальцев и поверхностью тенара и гипотенара 5-6 см, 25% ~ указанное
расстояние равно 10-12 см.Выявление периартикулярных точек болезненности вне суставной
линии означает бурсит, теносиновит или энтезопатию. Для теносинови-
та сухожилия длинной отводящей мышцы большого пальца и короткого
разгибателя большого пальца кисти (тендовагинит де Кервена) характер¬
ны локальная болезненность, усиливающаяся при отведении большого
пальца, особенно при оказании сопротивления этому движению.Лучезапястный сустав пальпируется большими пальцами рук с тыль¬
ной поверхности, при этом треугольное пространство между лучевой,
ладьевидной и полулунной костями обычно легко определяется и слу¬
жит срединной линией сустава. Наиболее часто лучезапястные суставы
поражаются при РА.
378РевматологияПри выявлении «свисаютией кисти» следует исключить поражение
лучевого нерва, которое часто происходит вследствие его повреждения в
подмышечной впадине или в спиральной борозде лучевого нерва плече¬
вой кости («паралич субботней ночи«>, «паралич новобрачного»). Появ¬
ляется слабость мышцы супинатора, плечелучевой мышцы, разгибате¬
лей запястья и пальцев. Потеря кожной чувствительности обычно
затрагивает область «анатомической табакерки» (табл. 17-4).Таблица 17-4. Внесуставные причины болей п кисти и лучезапястном суставеВариантпораженияХарактеристикаКлиническая картинаСиндром•запястногоканалаНа ладонной поверхности
запястья находится запяст¬
ный канал, образованный
спереди, поперечной связ¬
кой запястья, сзади и с
боков — костями запястья,
в канале проходят сухо¬
жилия сгибателей пальцев
и срединный нерв. При
небольшом уменьшении
объёма канала развивается
ишемия срединного нерваЧаше у женщин в возрасте
40-60 лет.Боль, онемение, паресте¬
зии в области первых трёх
пальцев кисти.Симптомы усиливаются
после периодов покоя,
ночью.Постепенно развивается
гипотрофия тенараБолезнь
де КсрвенаСтенозирующий теноси-
новит длинной мышцы,
отводящей большой палец,
и короткого разгибателя
большого пальца кистиЧаще у женшин в 1-м меся¬
це после родов и у пациен¬
тов с синдромом гипермо¬
бильности суставов.
Сильная боль и отёчность
в области «анатомической
табакерки», т.е. на 2 см
проксимальнеє основания
большого пальиаКонтрактураДюпюитренаРубцовое перерождение
продольных волокон ладон¬
ного апоневроза с форми¬
рованием плотных тяжей,
переходяишх с ладони на
пальцыВ 10 раз чаще у мужчин,
занимающихся тяжёлым
физическим трудом, после
перенесённого инсульта,
травм.Чаше поражаются IV и V,
затем III, потом I пальцы,
II палец вовлекается в про¬
цесс крайне редко.
Постепенное ограничение
разгибания пальцев
Глава 17. Локальные поражения околосуставных мягких тканей379Окончание табл. 17-4ВариантпораженияХарактеристикаКлиническая картинаМодулярныйсиновитсгибателейпальцевПояачение на сухожилии
сгибателей пальцеп на ладо¬
ни или ладонной поверхно¬
сти пальца узелка, который
затрудняет скольжение
сухожилия во влагалище на
уровне фиброзных каналов
в области сустава, блокирует
его движениеСимптом «щёлкающего
пальца».Пальпируется узелок на
ладони в проекции сухожи¬
лия сгибателяГифома(ганглий)Грыжевидное выпячивание
синовиального влагалища
сухожилий разгибателей
пальцевУзелок, располагающийся
на тыле кисти или области
лучезапястного сустава в
проекции сухожильных
влагаїищ разгибателей
пальцев.Боль и дискомфорт при
движениях пальцамиСреди многих методов лечения мягкотканной патологии области
лздіезапястного сустава и кисти (назначение НПВС, физиотерапевтиче¬
ские методы лечения) наиболее эффективно локальное введение ГК в
область поражения (в запястный канал при синдроме запястного кана¬
ла, в сухожильное влагалище длинной мышцы, отводящей большой
палец, и короткого разгибателя большого пальпа кисти при болезни
де Кервена и т.д.).Поражение периартикулярных тканей области
тазобедренного суставаТазобедренный сустав ~ крупный шаровидный сустав, который
обладает значительным объёмом движений: сгибание-разгибание,
отведение—приведение, пронация—супинация. Подвижность тазобед¬
ренного сустава обусловливается удлинённой шейкой бедренной кости,
которая образует с осью конечности угол 130Наиболее частыми причинами болей в тазобедренных суставах слу¬
жат травмы, артриты (ОА, РА), асептический некроз головки бедренной
кости, рассекающий остеохондрит (болезнь Пертеса), инфекции (напри¬
мер, остеомиелит, туберкулёзный коксит). Однако нередко встречается
и патология мягких тканей, окружающих сустав (табл. 17-5).
380РевматологияТаблица 17-5. Периартикулярная патология области тазобедренного суставаВид патологииХарактеристикаВоспаление
глубокой сумки
большого вертелаЧаще у женщин 40—60 лет, страдающих ОА.Боль в обласі'и болыпого вертела.Боль иррадиирует по наружной поверхности бедраПодвздошно-гребешковыйбурситПрипухюсть и болезненность определяются по перед-
невнутрснпей поверхносіи бедра ниже паховой связ¬
ки, внизу живота.Усиление болей отмечается при разгибании бедра,
ходьбеЭнтезопати>1вертела(трохантерит)Невозможность лежать на боку.JloKajibHaH болезненность вертела.Сохранность объёма ротации бедра.Боль при сопротивлении активному отведению бедраСедалищно¬ягодичныйбурситБоль в области седалищного бугра (но сумка располо¬
жена более поверхностно по отношению к седалищно¬
му бугру).Развивается вторично при сидении на твердой поверх¬
ности, особенно у х)дах людей, а также у бегунов.
Боли могут усиливаться при сгибании бедраТендинит при¬
водящей мышцы
бедраЧасто развивается в результате спортивных травм.Боли, как правило, локализуются в наиболее прокси¬
мальной части паховой области, вблизи от места при¬
крепления МЫШТ1 к костям таза.Боли усиливаются при отведении ноги в тазобедрен¬
ном суставе, могут возникнуть хромота и определённые
офаничения функииона-аьной активности пациентаЭнтезопатия
в области седа¬
лищного буграБоль при сидении на жёстком основании в области
седалищного бугра.Боль при ходьбе в момент отрыва ноги от полаСиндром груше¬
видной мышцыБоли в пояснице, ягодице, крестцово-подвздошном
суставе, тазобедренном суставе и по задней поверхно¬
сти бедра.Боль и слабость мышцы при отведетгии согнутого до
90 “ бедра в тазобедренном суставе.Боль и обнаружение уплотнённых пучков мышцы при
наружной или внутритазовой пальпации.В случае грубой компрессии ствола седалищного нерва
ПОЯВ..1ЯЮТСЯ глубокие, тупые, тянущие, простреливаю¬
щие, иногда СО жгучим оттенком боли, которые чаще
усиливаются ночью, в тепле и при перемене погоды
Глава 17. Локальные поражения околосуставных мягких тканей	381Окончание табл. 17-5Вид патологииХарактеристикаСи.митомы и боли могут уменьшаться в П0СТЄЛ>1, но
I10ЯБJ]ЯЮ■1CЯ или усиливаются в положении сидя или
СТОЯ, ири вставании из положения сидя или приседа¬
нии из положення стояНаиболее трудная диагностическая ситуация возникает тогда, когда
пациент жалуется на боли в области тазобедренного сустава, но при
рентгенологическом исследовании изменений не обнаруживается.
В этих случаях имеет значение:—	хорошо собранный анамнез;—	физическое обследование: сочетание болей при крайнем отведении
и внутренней ротации позволяет подозревать артрит или остеоне¬
кроз; ограничение движений в прямой проекции у больных сахар¬
ным диабетом позволит заподозрить адгезивный капсулит;—	наличие таких общих признаков, как слабость, лихорадка,
уменьшение массы тела или усиление боли ночью, требует спе¬
циального лабораторного исследования для исключения опухо¬
ли или скрыто протекающих инфекционных процессов.Наиболее частой причиной боли становятся бурситы в области боль¬
ших вертелов, для которых характерны:—	боли глубокие, иногда жгучие, преимушественно по латераль¬
ной поверхности сустава и бедра. Боль возрастает при ходьбе по
ровной поверхности и лестнице, сидении на корточках, сочета¬
ется с хромотой у 15% пациентов;—	боли уменьшаются в покое, но периодически могут усиливаться
по ночам, особенно в положении лёжа на больной стороне;—	при пальпации отмечается напряжение в зоне большого вертела;—	ошушается сопротивление при отведении бедра в положении
пациента лёжа в противоположном направлении, при этом
может возникнуть ошушение дискомфорта.Лечение околосуставной патологии области тазобедренного сустава
должно учитывать основное заболевание [например, ОА — назначение
НПВС, «хондропротективных» средств, контроль массы тела; серонега¬
тивный спондилоартрит — назначение БМП (сульфасалазин, метотрек¬
сат и др.), туберкулёзный коксит — противотуберкулёзных специфиче¬
ских средств и т.д.]. Однако нередко основными методами лечения
становятся локальное введение ГК, проведение электрофореза и ионо-
фореза, назначение миорелаксантов.
382	РевматологияПоражение периартикулярных тканей
области коленного суставаКоленный сустав относится к \ІЬППЄЛК0ВЬ1М суставам, в коленном
суставе в норме совершается сгибание, разгибание, ротация. Боль в
коленном суставе чаще всего обусловлена травмой (переломом, выви¬
хом, повреждением связок, менисков), а также артритом (остеоартри¬
том, ревматоидным, реактивным или псориатическим артритом, пода¬
грой), болезнью Кенига, инфекциями (гонококковой, остеомиелитом,
костными опухолями, болезнью Гоффа и др.).Наиболее частая локализация патологии сухожильного аппарата в
области коленного сустава — энтезопатия «гусиной лапки» — воспале¬
ние места прикрепления к большеберцовой кости сухожилий портняж¬
ной, тонкой и полусухожильной мышц. Данный вид энтсзопатии харак¬
теризуется болью в коленном суставе, когда пациент лежит на боку с
коленями в положении оппозиции, Наиболее часто это состояние встре¬
чается у тучных пациентов. Боль также возникает при пальпации сумки
и иногда сопровождается покраснением кожи этой области и повыше¬
нием местной температуры.Частыми причинами припухлости коленного сустава также служат
эпифизит бугристости большеберцовой кости, препателлярный бурсит,
воспаление подколенной сумки и сумки сухожилия пол у перепончатой
мышцы.Эпифизит бугристости большеберцовой кости (болезнь Осгуда-
Шлаттера) — остеохондропатия бугристости большеберцовой кости,
преобладающий возраст развития болезни — 10—16 лет, пол — муж¬
ской.У юношей процесс окостенения бугристости большеберцовой кости
ещё не закончен, и она отделяется от собственно большеберцовой кости
хрящевой зоной. При постоянной нагрузке на бугристость нарушается
кровоснабжение, участки бугристости подвергаюіся некрозу, затем вос¬
становлению. Предполагается, что большое однократное повреждение
может оторвать бугристость или даже отслоить весь верхний эпифиз
большеберцовой кости. Повторные малые повреждения обусловливают
расстройства роста бугристости, рассматриваемые как «тракционные
эпифизиты». К 18 годам бугристость срастается с большеберцовой
костью и наступает выздоровление.В остром периоде пациент жалуется на боли ниже надколенника,
припухлость коленного сустава. Боль усиливается при напряжении
четырёхглавой мыпгцы бедра, при подъёме по лестнице, приседании.
Глава 17. Локальные поражения околосуставных мягких тканей	383При ренгенографии области бугристости большеберповой кости опре¬
деляются её неправильные нечёткие контуры и фрагментация на
несколько секвестроподобных элементов.Препателлярный бурсит {bursitis praepatellaris). Выпот в сумку может
быть обусловлен повторными малыми повреждениями или одиночным
ударом, подагрой, часто причина бурсита бывает неизвестна. Он харак¬
теризуется появлением на передней поверхности коленного сустава
локальной припухлости, чаще малоболезненной.Инфрапателлярный бурсит {bursitis infrapatellaris). Сумка расположена
глубоко по отношению к нижней части собственной связки надколен¬
ника на участке, подвергающемся давлению при стоянии на коленях.
Припухлость может быть вызвана хронической травмой, но может быть
обусловлена подагрой, ПсА или РА. Описаны случаи сифилитического
поражения сумки. Увеличенная сумка выдаётся по бокам связки надко¬
ленника и при бурсите можно o6Hap>oKHTb флюктуацию от одной сторо¬
ны связки надколенника к другой, а не сверху вниз.Подколенная ямка {fossa рорШеа). При исследовании области колена
подколенная ямка нередко ускользает от внимания исследователя. Вме¬
сте с тем целый ряд заболеваний локализуется именно в этом месте.Абсцесс в подколенной ямке располагается обычно очень глубоко.
При осмотре он проявляется незначительной припухлостью в этом
месте, колено находится в согнутом положении. Попытка произвести
полное разгибание в коленном суставе вызывает боли. Если в подколен¬
ной ямке заподозрен абсцесс, необходимо тщательно исследовать стопу
и голень в поисках очага инфекции. Инфицированная рана в области
пятки может быть источником лимфангита и затем гнойного расплавле¬
ния лимфатического узла в подколенной ямке. Болезненное при надав¬
ливании уплотнение в этой области достаточно для того, чтобы запо¬
дозрить данный диагноз.Бурсит сухожилия пол у перепончатой мышцы {bursitis tendinis musculi
semimemhranosi) — самая частая причина припухлости в подколенной
ямке. Сумка расположена в медиальной части подколенной ямки, между
внутренней головкой икроножной мышцы и сухожилием полуперепон-
чатой мышцы. При разогнутом коленном суставе сумка прощупывается
как плотное образование, при согнутом — она мягкая. При сжатии сумка
не уменьшается, поскольку не связана с полостью коленного сустава.
При движениях в суставе крепитация не обнаруживается, Амплитуда
движений сохранена, если сумка не достигла больших размеров.Учитывая то, что причинами бурситов коленного сустава могут быть
хронические травмы, О А, подагра и другие заболевания, а также инфек¬
384	Ревматологияционные поражения коленного сустава, приходится проводить пунк¬
цию сумки с эвакуацией жидкости. Жидкость исследуется на содержа¬
ние кристаллов мочевой кислоты, клеточный состав, наличие
инфекционных агентов. При асептическом характере жидкости воз¬
можно введение ГК в полость суставной сумки для подавления воспа¬
лительного процесса. Рецидива бурсита можно избежать, исключив
этиологический фактор (например, контроль концентрации мочевой
кислоты в сыворотке крови при подагре).Киста Бейкера {cystis Baker). Выпот в коленном суставе любого гене-
за может сопровождаться скоплением жидкости в сумке, расположен¬
ной в подколенной ямке. Указанная сумка имеет узкое клапанное сооб¬
щение с полостью сустава. Скопление жидкости в подколенной сумке
возникает не самостоятельно, но всегда за счёт её поступления из поло¬
сти сустава. Киста Бейкера малоболезненна, а боль возникает при зна¬
чительных сё размерах в связи с механическим препятствием сгибанию
в коленном суставе. При быстром накоплении выпота в подколенной
сумке возможен её разрыв с попаданием суставной жидкости в межмы-
шечное пространство голени. Клинически острый разрыв кисты напо¬
минает тромбоз глубоких вен голени: отёк голени, распирающие боли,
покраснение кожного покрова. При хронической кисте Бейкера разрыв
сумки происходит редко, поскольку хроническое воспаление приводит
к утолщению её стенок за счёт фиброзного процесса. У пациента с
однажды случившимся разрывом кисты Бейкера все последующие обо¬
стрения синовита будут сопровождаться не отёком коленного сустава, а
сразу отёком голени.Лечение синовита коленного сустава с образованием кисты Бейкера
заключается в эвакуации синовиальной жидкости как из коленного
сустава, так, при плотном выпоте, и из самой кисты с последующим
введением ГК. При упорном течении кисты Бейкера и её крупных раз¬
мерах показано хирургическое лечение.Патология мягких тканей области
голеностопного сустава и стопыГоленостопный сустав — блоковидный сустав, движения в котором
практически сводятся к сгибанию и разгибанию. При осмотре выявля¬
ют различные деформации стопы: при плоскостопии уменьшается про¬
дольный свод {pes planus)-, собачья стопа {pes cavus) характеризуется
чрезмерно высоким сводом стопы и переразгибанием пальцев; вальгус-
ная деформация больщого пальца {hallux valgus), молоткообразная
деформация патьцев проявляется в переразгибании плюснефаланговых
Глава 17. Локальные поражения околосуставных мягких тканей385суставов и сгибании проксимальных межфаланговьтх суставов, а над
выступающими костными поверхностями часто образуются кожные
мозоли.Боль при поражении околосуставных тканей области голеностопно¬
го сустава и стопы обычно имеет чёткую локализацию. Боль, связанная
с поражением самого голеностопного сустава, локализуется обычно
спереди между двумя лодыжками, усиливается при движении или стоя¬
нии. При поражении подтаранното сустава боль локализуется в области
между пяткой и голеностопным суставом, усиливается при ходьбе и
покачивании стопы в стороны. Пер партикулярная патология перечне-
лена в таблице 17-6.Таблица 17-6, Периартикулярная патология области голеностопного сустава
и стопыПатологияЛокализация болиВозможные причиныПодошвенныйфасциитБоль 110 всей подо¬
швенной поверхно¬
сти стопы, усилива¬
ется при ходьбе, беге,
пальпацииЧрезмерная пронация стопы
(подворачивание кнутри) при
ходьбе.Избыточная масса тела.
Ходьба, бег и длительное стоя¬
ние на твёрдой поверхности.
Сероне гатит 1ые спондилоар-
триты.Синдром дисплазии соедини¬
тельной тканиТендинит
пяточного сухо¬
жилия (ахилло-
диния)Проявляется болью
в пятке, иногда
болью по задней
поверхности ноги,
отёчностью области
пяточного сухожилияТравма сухожилия,
Серонегативные спондило-
артриты.Синдром дисплазии соедини¬
тельной ткани.Выраженное плоскостопиеПодпятачныйбурситБоль в пятке (талал-
гия), усиливающаяся
при ходьбеСеронегативные спондило-
артриты,Пяточные шпорыАхиллов(поза-диияточный)бурситВоспаление бурсы
между кожей и
пяточным сухожи¬
лиемНошение обуви на высоких
каблуках.Синдром гипермобильности
суставов.Серонегативные спондило-
артриты
386	РевматологияОсновными причинами болей в пяточной области служат;1)	тендинит пяточного сухожилия;2)	энтезит пяточного сухожилия;3)	ахиллов или позади пяточный бурсит;4)	подпяточный бурсит;5)	подошвенный фасциит, пяточная шпора.Пяточное сухожилие представляет собой продолжение трёхглавой
мышцы голени, которая образуется из икроножной и камбаловидной
мышц. Это довольно мошное сухожилие прикрепляется к пяточной
кости. Между самим сухожилием и костью, а также между сухожилием
и кожей имеются синовиальные сумки.Наиболее частыми причинами хронических болей в области пяточ¬
ного сухожилия становятся тендинит, частичный разрыв или бурсит
пяточного сухожилия. Как правило, эти заболевания проявляются сле¬
дующими симптомами.•	Несильные, ноющие боли в области сухожилия после бега или
физических нагрузок, которые постепенно усиливаются.•	Чувство слабости в ноге.' Эпизоды разлитой или локализованной боли в области сухожилия
сразу же или спустя несколько часов после бега.•	Отёчность мягких тканей в области сухожилия.■	Ощущение жёсткости («забитости») мышцы, которое проходит по
мере того, как сухожилие разогревается во время тренировки.Тендинит пяточного сухожилия (ахиллодения) часто встречается при
серонегативных спондилоартритах, у пациентов с синдромом гипермо¬
бильности суставов, при выраженном плоскостопии. При ахиллодении
возникает отёчность и боли при нагрузке в области сухожилия или в
месте прикрепления сухожилия к пяточной кости. Основные клиниче¬
ские симптомы, характерные для тендинита ахиллова сухожилия, сле¬
дующие,•	Боль в пятке, иногда по задней поверхности голени.•	Сгибание стопы усиливает боль.•	Область наибольшей болезненности находится на 2-3 см прокси¬
мальнеє места соединения сухожилия с пяточной костью.•	Сухожилие может быть отёчно и утолщено.■	Описаны случаи спонтанного разрыва сухожилия, когда появляют¬
ся внезапные сильные боли во время дорсального сгибания стопы,
слышимый ухом щелчок или другой звук во время разрыва, поло¬
жительный тест Томпсона (пациент стоит в кресле на коленях и
стопы его свисают с края кресла; врач сжимает икроножную мышцу
Глава 17. Локальные поражения околосуставных мягких тканей	Зв7и двигает её к коленному суставу; в норме происходит подошвенное
сгибание стопы, а при разрыве пяточного сухожилия этого не про¬
исходит).Следует помнить, что причинами спонтанного разрыва сухожилия
могут быть не только сам тендинит пяточного сухожилия, но и введение
ГК в толшу сухожилия, дисплазия соединительной ткани, микседема, а
также назначение фторхинолонов у пациентов старпіе 60 лет с заболева¬
ниями почек, перенесших трансплантацию сердца, лёгких, и на фоне
терапии ГК.Позадипяточный бурсит клинически схож с тендинитом пяточного
сухожилия, но боль чаще приобретает мучительный характер и значи¬
тельно усиливается при ходьбе и длительном стоянии, часто появляется
выполненность или отёк проксимальнеє места прикрепления сухожи¬
лия к пяточной кости. Дифференцировать состояние помогает ультра¬
звуковое исследование этой области.Подошвенный фасциит — самая частая причина болей в области
пятки. Подошвенный фасциит — воспаление места прикрепления
короткого сгибателя пальцев к переднемедиальному краю бугристости
пяточной кости. Перенапряжение этих структур вследствие плоскосто¬
пия, дегенеративных заболеваний опорно-двигательного аппарата,
серонегативного спондилоартрита приводит к возникновению реактив¬
ной воспалительной продукции костной ткани или формированию
пяточной шпоры вторично из-за тракции этих структур. Основной сим¬
птом подошвенного фасциита — боль по всей подошвенной поверхно¬
сти стопы при ходьбе. Обычно эта боль появляется при первых шагах
после того, как пациент встаёт с постели утром или после длительного
сидения. Диагностика основана на клинических данных, полученных
врачом во время обследования стопы пациента, характерных жалобах и
данных опроса пациента. Для уточнения диагноза проводят рентгеноло¬
гическое исследование.Лечение указанных состояний основывается на этиологии основно¬
го заболевания:—	при серонегативных спондилоартритах — локальное введение
ГК в поражённую область, назначение БМП при хроническом
течении заболевания, а также использование различных форм
НПВС (местных, пероральных, парентеральных);-	при плоскостопии — коррекция плоскостопия с помошью
лечебных стелек, обуви, ортезов, применение препаратов маг¬
ния при развитии плоскостопия в рамках дисплазии соедини¬
тельной ткани;
388	Ревматология—	при травмах — исключение хронической травматизации дан¬
ной области, покой в остром периоде заболевания, применениенпвс.Список
рекомендуемой литературы1.	Arthritis and Allied Conditioins; A Textbook of Rheumatology, 13th
edition / William J. Koopman (editor) et al. — Williams & Wilkins, 1997.2.	Hakim Л., Ctunie G., Hag /. Oxford Handbook of Rheumatology, 2nd
edition. — Oxford University Press, 2008. — 606 p.3.	John H. Klippel, MD, Primer on the Rheumatic Diseases, 12th edition/
In: Leslie J. Grofford, MD, John H. Stone, MD, Cornelia M. Weyand, MD. —
Atlanta, Georgia, 2001.4.	Oxford Desk Reference: Rheumatology / R. Watts et al. — Oxford
University Press, 2009.Тестовый контроль по теме
«Локальные поражения
околосуставных мягких тканей»1.	Воспаление ткани сухожилия в месте прикрепления его к кости
называется:1)	бурсит;2)	энтезит;3)	теносиновит;4)	тендинит.2.	Боль в области плечевого сустава, возникающая при отведении
руки, обусловлена поражением следующих структур:1)	капсулы плечевого сустава;2)	ключично-акромиального сустава;3)	сухожилия надостной мышцы;4)	сухожилия двуглавой мышцы плеча;5)	субакромиальной сумки.3.	Стенозируюший теносиновит длинной мышиы, отводящей боль¬
шой палец, и короткого разгибателя большого пальца кисти:1)	контрактура Дюпюитрена;2)	болезнь де Кервена;
Глава 17. Локальные поражения околосуставных мягких тканей	3893)	синдром запястного канала;4)	болезнь Кенига.4.	Чаще болезнью Осгуда-Шлаттера страдают;]) мужчины;2)	женщины;3)	оба пола одинаково.5.	Самая частая причина талалгий:1)	ахиллоденит;2)	подпяточный бурсит;3)	киста Бейкера;4)	подошвенный фасциит.Ответы1.2.2.	3, 5.3.	2.4.	1.5.4.
КОМПЛЕКСНЫЕ РЕГИОНАРНЫЕ
БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫIГлава 18 Щ
■
КШостак Н.Л., ЮіименкоЛ.А,Выделяют два типа комплексных регионарных болевых синдрома
(КРБС): к 1 типу относят случаи развития болевого синдрома, индуци¬
рованные преимущественно повреждением кости или мягких тканей и
не связанные с поражением периферического нерва (рефлекторная
симпатическая дистрофия), ко II типу — развитие болевого синдрома на
фоне объективно определяемого органического поражения нерва (кау-
залгия).РСД (альгонейродистрофия) — болевой синдром, характеризующий¬
ся гиперфункцией регионарной симпатической нервной системы с
поражением отдельных сегментов опорно-двигательного аппарата с раз¬
витием нарушения функции, ОП, отёка и дистрофии мягких тканей,
подкожной клетчатки и кожи.РаспространённостьПо данным Американской ассоциации по изучению рефлекторной
симпатической дистрофии (Reflex Sympathetic Dystrophy Association of
America), частота встречаемости РСД составляет от 200 тыс. до 1,2 млн
случаев среди жителей США,Этиология и патогенезКРБС может развиваться вследствие разнообразных этиологических
факторов: травм центральной и периферической нервной системы,
артритов, туннельных невропатий, дегенеративных и аутоиммунных
заболеваний нервной системы. Существенную роль в возникновении
дистрофического процесса играют дополнительные этиологические
компоненты, к которым относят дефекты лечения переломов костей
конечностей на этапах проведения репозиции и иммобилизации (недо¬
Глава 18. Комплексные регионарные болевые синдромы	391статочная анестезия, неправильная репозиция, тугая гипсовая повязка,
продолжительная иммобилизация).Болевой синдром при КРБС по своей природе представляет нейро¬
патическую боль, которая представлена двумя основными компонента-
ми: спонтанной (стимулонезависимой) болью и вызванной (стимулоза¬
висимой) гипералгезией.Развитие симпатически обусловленной боли связано в основном с
двумя механизмами. Во-первых, после повреждения периферического
нерва на мембранах повреждённых и неповреждённых аксонов
С-волокон начинают появляться а-адренорецепторы (в норме на этих
волокнах отсутствуют), чувствительные к циркулирующим катехолами¬
нам, выделяющимся из окончаний постганглионарных симпатических
волокон. Во-вторых, повреждение нерва также вызывает прорастание
симпатических волокон в узел заднего корешка, где они оплетают в виде
корзинок тела чувствительных нейронов, и таким образом активация
симпатических окончаний провоцирует активацию чувствительных
волокон. Однако не вся спонтанная боль развивается только вследствие
активации первичных ноцицепторов. В основе развития спонтанной
боли также участвуют механизмы, связанные с нарушением процессов
торможения на уровне заднего рога. Нейроны заднего рога спинного
мозга получают информацию от первичных афферентов. Активность
нейронов задних рогов определяется не только возбуждающей перифе¬
рической стимуляцией, но и тормозными влияниями, которые могут
быть спинальными или нисходящими центральными. Поражение пери¬
ферического нерва может снижать ингибирующий контроль нейронов
задних рогов различными путями. Повреждение нерва ведёт к сниже¬
нию концентрации гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), которая
оказывает тормозное влияние, что вызывает нарушение регуляции
ГАМК-эргических и опиатных рецепторов, расположенных на преси-
наптических мембранах первичных сенсорных нейронов и на постси-
наптических мембранах нейронов заднего рога. В результате этих про¬
цессов вгоричные чувствительные афференты лишаются тормозных
механизмов и начинают генерировать патологическую импульсацию,
передающуюся в ЦНС даже при отсутствии активности в первичных
чувствительных афферентах.Второй компонент нейропатической боли — гипералгезия. По лока¬
лизации выделяют первичную и вторичную гипералгезии. Первичная
гипералгезия локализуется в зоне иннервации повреждённого нерва или
в зоне тканевого повреждения, вторичная гипералгезия имеет более
широкое распространение, далеко выходя за зону тканевого поврежде¬
392	Ревматологияния или зону иннервации повреждённого нерва. Первичная гипералге-
зия связана с местом повреждения тканей и возникает в основном в
ответ на раздражение сенсибилизированных в результате повреждения
периферических ноцицепторов. Ноцицепторы становятся чувствитель¬
ными за счёт биологически активных веществ, высвобождающихся или
синтезирующихся в месте повреждения, к этим веществам относятся
серотонин, гистамин, нейроактивные пептиды, кинины, брадикинин, а
также продукты метаболизма арахидоновой кислоты (простагландини и
лейкотриены) и цитокины. В процесс вовлекается также категория
ноцицепторов, которые в норме неактивны, но активируются вслед за
тканевым повреждением. Вследствие такой активации увеличивается
афферентная стимуляция нейронов заднего рога спинного мозга, что и
становится основой развития вторичной гипералгезии.Таким образом, как правило, травма служит стартовым фактором,
запускающим в действие дальнейший механизм развития рефлекторной
симпатической дистрофии. Происходит нарушение функции вегетатив¬
ных центров, желёз внутренней секреции и активности местных ткане¬
вых гормонов. Это ведёт к стойким расстройствам местного кровообра¬
щения, которые на ранней стадии заболевания состоят в нейрогенной
вазоконстрикции сосудов, а также в дилатации прекапиллярных сфин¬
ктеров. На следующей стадии, характеризующейся функциональным
истощением симпатической нервной системы, происходит нейрогенное
падение тонуса микрососудов (в особенности венул). Развивающаяся
сосудистая дистония ведёт к нарушению проницаемости стенок капил¬
ляров. В пораженном сегменте развиваются микроциркуляторные нару¬
шения, тканевая гипоксия и ацидоз. Изменяется ионное равновесие в
экстрацеллюлярной жидкости, что в свою очередь приводит к функцио¬
нальным нарушениям остеоцитарных агрегаций, усиленному распаду
фосфорно-кальциевых соединений, Всё это обусловливает развитие
лакунарного рассасывания кости (что проявляется рентгенологически в
виде пятнистого ОП) и раздражение чувствительных нервных оконча¬
ний с возникновением болевого синдрома.История вопроса
и диагностические критериив 1851 г. Claude Bernard (1813—1878) впервые описал болевой син¬
дром, вызванный дисфункцией симпатической нервной системы.
Позже его ученик Silas Wier-Mitchell со своими коллегами G. Morehouse
и W. Keen в 1864 г. в книге «Огнестрельные раны и другие повреждения
Глава 18. Комплексные регионарные болевые синдромы	393нервовї» классически и ярко изложили описание ранее неизвестного
симптомокомплекса (жгучая боль в сочетании с гиперестезией, темпе¬
ратурные и трофические изменения в поражённой конечности), кото¬
рый следовал за огнестрельным повреждением конечностей у солдат во
время гражданской войны в США, введя термин «каузалгия». А в 1900 г.
Р. Sudeck на XXIX конгрессе Немецкого общества хирургов в Берлине
доложил о вторичных изменениях в диста^тьных отделах верхней конеч¬
ности в виде неоднородного прогрессирующего пятнистого ОП, обна¬
руженного им рентгенологически, р. Sudeck описал стадии заболевания,
дав ему название «острая костная атрофия»: «Речь идёт об остром вос¬
палении суставов кисти с рано появляющейся тугоподвижностью и
болезненностью суставов пальцев и очень часто, через несколько недель,
с сильно выраженной атрофией всей конечности». J. Evans (1946) впер¬
вые обнаружил сходство в клинической картине синдрома Зудека и кау-
залгии, выделил вазомоторные, вегетативные, трофические изменения,
впервые употребил термин «рефлекторная симпатическая дистрофия»
{reflex sympathetic dystrophy), В 1947 г. О. Steinbrocker описал особую
форму заболевания — рефлекторную дистрофию верхней конечности,
протекающую с одновременным поражением кисти и плечевого суста¬
ва. Эту форму заболевания он назвал синдром «плечо—кисть» {shoulder-
hand syndrome). Лишь в 1988 г. на конференции в Шлосс Ретершофе и
затем в 1994 г. в Орландо был заключён международный консенсус по
диагностическим критериям (чувствительность 98%, специфичность —
36%), необходимым для правомочности установления клинического
диагноза КРБС (табл. 18-1).Таблица 18-1. Диагностические критерии комплексного регионарного боле¬
вого синдрома1.	Наличие инициирующего повреждающего воздейстпия или иммобилиза¬
ции.2.	Спонтанная боль, аллодиния, гипералгезия, не соответствующие по
выраженности интенсивности начальному повреждению или другому
вызывающему ее фактору.3.	Наличие отёка, нарушения кожного кровотока и двигательной функции
конечности в области болевого синдрома.4.	Диагноз исключается в случае наличия состояний, которые будут иначе
описывать выраженность боли и дисфункцию конечности.КРБС I типа: без наличия повреждения периферического нерва.КРБС И типа: с наличием повреждения периферического нерва
394			РевматологияДиагноз устанавливался при наличии 2 из 4 представленных крите¬
риев, при этом оказалось, что чувствительность данных критериев для
постановки диагноза рефлекторной симпатической дистрофии состав¬
ляет 94%, а специфичность 36%.В 2004 г. были пересмотрены критерии КРБС согласительной груп¬
пой при Международной ассоциации изучения боли, которая предста¬
вила клинические диагностические критерии (табл. 18-2), чувствитель¬
ность которых составила уже 85% и специфичность — 69%,Таблица 18-2. Пересмотренные критерии комплексного регионарного боле¬
вого синдромаКлинические диагностические критерии КРБС1.	Боль, продолжительность которой находится в диспропорции с этиологи¬
ческим воздействием.2.	Должен присутствовать как минимум 1 симптом r 3 из следующих 4 пунктов:—	чувствительные расстройства (гиперестезия и/или аллодиния);—	вазомоторные расстройства (данные о наличии асимметрии температуры
и/или цвета кожных покровов);—	судомоторные расстройства/отёк (данные о наличии отека и/или нару¬
шенного потоотделения и/или асимметричное потоотделение);—	двигательные/трофические нарушения (данные о наличии признаков
снижения объёма движений п/цли двигательной дисфункции (скованно¬
сти, тремора, мышечной дистонии) и/или трофических изменений (изме¬
нение роста волос, ногтей, состояния кожного покрова)].3.	Должен быть установлен врачом при обследовании как минимум 1 сим¬
птом в следующих 2 категориях и более;—	чувствительные расстройства (выявление гипералгезии при проведении
пробы на укол и/или аллодинии при лёгком прикосновении и/или нада¬
вливании и/или движении п суставе);—	вазомоторные расстройства (выявление температурной асимметрии
участков кожи и/или цвета кожных покровов и/или асимметрии цвета
кожных покровов);—	судомоторные нарушения/отёк (выявление отёка и/или нарушенного
потоотделения и/или асимметричное потоотделение);—	двигательные/трофические изменения [выявление ограничения объёма
движений и/или двигательной дисфункции (скованности, тремора,
мышечной дистонии) и/или трофических изменений волос, ногтей,
кожи)].4.	Отсутствие другого заболевания, которое бы лучше объясняло наличие
AaffHbix признаков
Глава 18. Комплексные регионарные болевые синдромы	395Клиническая картинаКлинические проявления КРБС, лежащие в основе диагностических
критериев, заключаются в развитии в пределах одной конечности (чаще
в дистальных её отделах) болевого синдрома: это ощущения жжения,
ноющие или ломяшие боли в сочетании с чувствительными нарушения¬
ми (гипо- или анестезией, гиперпатией, аллодинией, т.е. восприятием
стимуляции любой модальности как болевой), вегетативно-трофиче¬
скими расстройствами (отёком, изменением окраски кожного покрова,
локальным изменением кожной температуры, нарушением потоотде¬
ления, изменением скорости роста ногтей и волос, локальным ОП) и
расстройствами движений в форме пареза различной степени выражен¬
ности.Боль — абсолютный признак для диагностики КРБС. Она возникает
вследствие повреждающего воздействия, обычно вовлекающего ткани
конечности, но по своему характеру, выраженности и распространён¬
ности превосходит инициирующее травматическое воздействие. Боле¬
вой синдром может иметь две основные характеристики:—	жгучая боль — ощущается в виде жжения, чаще поверхностная,
от средней до высокой степени интенсивности, чётко описыва¬
ется пациентом;—	ноющая боль — ноющего, ломящего, тянущего характера, чаше
ощущается как глубинная, имеет средний или ниже среднего
уровень интенсивности, пациенты не могут дать её чёткого
описания.Эти два типа боли различаются по своей длительности: жгучие боли
в трети случаев сохраняются более 6 мес, иногда трансформируются в
ноющие; первично ноющие боли после 6 мес от начала заболевания не
отмечены. Более чем 3/4 пациентов имеют спонтанные постоянные
боли. Боль нередко следует сразу за травмой, которая обычно не связана
со значительным повреждением нерва. Она может наблюдаться вслед за
переломом костей, мягким тканевым повреждением или иммобилиза¬
цией, обусловленной висцеральной патологией. Боль возникает обычно
в течение первого месяца после воздействия провоцирующего фактора.Выделяют также два основных комплекса вегетативно-трофических
нарушений:—	первый, когда имеется багровая или красная окраска кожи,
отёк, гипертермия, гипергидроз, ускорен рост ногтей, может
быть ускорен рост волос, контрактура наблюдается в среднем в
60% случаев;
396Ревматология-	второй — окраска кожи белая или синюшная, гипотермия, гипо-
ИЛР1 ангидроз, гипотрофия мягких тканей, дисхромия кожных
покровов, замед;іен рост ногтей и волос, контрактура характерна
для всех пациентов.Первый комплекс встречается при длительности заболевания до
6 мес в среднем в 70% наблюдений, второй может развиться как в ран¬
ние, так и в поздние сроки (табл, 18-3).Таблица Т8-3. Частота встречae\fости жалоб и выявленных при обследова¬
нии объективных симптомов при рефлекторной симпатиче¬
ской дистрофииПризнакСимптом, %Жалобы, %А;]лодиния74-Уменьшение объёма движений в суставах7080Изменение цвета кожного покрова6687Г ипералгезия63-Температурная асимметрия кожного покрова5679Отёк5680Утрення>1 скованность5675Изменение потоотделения2453Трофические изменения кожи2024Повышение мьппечного тонуса1420Изменения ногтей9 .21Изменение роста волос919Тремор924г ипералгезия-65Жгучая боль-81Harden R.N., Bruehl S., GalerB.S. et at. Complex regional painsyndrome: are the lASP
diagnostic criteria valid and sufficiently comprehensive? // Pain. — 1999. — № 83. —
P. 211-219.В зависимости от распространённости РСД выделяют 3 основных
клинических варианта течения: дистачьный (синдром Зудека) (табл. 18-4),
распространённый (синдром «плечо—кисть Штайнброкера») и прокси-
мaJ^ьный (шейно—плечевой).
Глава 18. Комплексные регионарные болевые синдромы	397Таблица 18-4. Основные клинические характеристики синдрома ЗудекаБоль, охватывающая всю кисть.Боль постоянного характера.Через несколько дней появляется отёк кисти.Вазомоторные нарушения (цианоз, гиперемия).Трофические нарушения кожи.Атрофия мышц.На рентгенограмме костей пораженной конечности — при'знаки ОПКлинические проявления РСД весьма демонстративны и характери¬
зуются определённой фазностью, которую можно представить как нача¬
ло болезни (болевой синдром и вазомоторные нарушения), её пик (дис¬
трофическая стадия или стадия трофических нарушений) и исход
(стадия устойчивой декомпенсации).Единственным постоянным признаком начального периода (длится
до 2-3 мес от момента травмы) дистрофии служит болевой синдром раз¬
личной степени выраженности. Вазомоторные нарушения сопровожда¬
ются массивным отёком тыльной стороны кисти и часто нижней трети
предплечья, гиперемией, повышением температуры кожи.Во второй стадии (3—6 мес от начала заболевания) наступает посте¬
пенное уменьшение боли, характерны комбинированные контрактуры
с выраженным артритогенным компонентом, кожа истончается, блед¬
неет и атрофируется, возникает её глянцевитость, часто гипертрихоз и
гиперкератоз. При проксимальных формах рефлекторной симпатиче¬
ской дистрофии происходит вовлечение в процесс мышечно-сухо¬
жильных структур с образованием очагов миоостеофиброза.На третьей стадии (от полугода до нескольких лет) наступает атро¬
фия всех тканей с контрактурами в суставах смешанного генеза. В тяжё¬
лых случаях и при отсутствии соответствующего лечения это приводит к
фиброзному анкилозу.ДиагностикаДиагностика РСД основывается на характерных клинических прояв¬
лениях, типичной стадийности течения заболевания и отчётливой тен¬
денции к спонтанному выздоровлению. Большое значение придаётся
применению довольно чувствительных и специфичных методов диагно¬
стики: рентгенологическому исследованию, радионуклидному сканиро¬
ванию и МРТ. Последний метод полезен для демонстрации патологиче¬
ских изменений в мягких тканях у пациентов с РСД, а получаемое
отображение может помочь в определении стадии процесса.
398	РевматологияДля рентгенологической картины РСД весьма характерен пятнистый
ОП, выявляемый обычно на 3-4-й неделе от начала заболевания у 80%
пациентов. При этом в дистальных отделах предплечья (голени) и
фаланг пальиев на фоне неизмененной костной структуры появляются
множественные просветления без чётких границ. При длительно проте¬
кающем процессе очаговый ОП сменяется диффузным.Существенную сложность для диагностики и лечения представляет
комбинация РСД с посттравматическими туннельными синдромами
(компрессионно-ишемическими невропатиями). При таком сочетании
характерны выраженные вегетативные расстройства и строго локальные
(в зоне автономной иннервации) двигательные нарушения. В данном
случае несомненную ценность представляет ряд тестов: пальцевая ком¬
прессия нерва, симптом Тинеля, манжеточный тест и др. Для развития
компрессионно-ишемических невропатий большое значение имеют
изменения нервов, а именно рубцовое спаяние с окружающими тканя¬
ми, при котором они становятся менее подвижными и травмируются
при движениях, рубцы сами сдавливают нервы. Заболеванию способ¬
ствует также и ишемия нервных стволов, т.е. при наличии атеросклеро¬
за сосудов конечностей, диабетической ангиопатии эти синдромы раз¬
виваются чаще. Клинические проявления компрессионно-ишемических
невропатий складываются из сенсорных, моторных, вегетативных и
трофических нарушений. В диагностике туннельных синдромов прин¬
ципиальное значение имеют анализ характера и локализации, распро¬
странения боли, распределение чувствительных и двигательных нару¬
шений, что будет отличать данные синдромы от РСД.ЛечениеЛечение КРБС требует значительных усилий и терпения как от леча¬
щего врача, так и от пациента. Оно строится из двух составляющих:
рекомендаций для пациентов (психологическая реабилитация) и фар¬
макологических мероприятий. Первые включают практические советы,
позволяющие облегчить физические страдания пациентов, снять психо¬
логическое напряжение, и содержат также комплекс рекомендуемых
гимнастических упражнений.Несмотря на то что ВОЗ рекомендует для лечения болевого синдрома
любой этиологии сначала использовать простые анштьгетики, затем при
необходимости продолжить лечение опиоидными анальгетиками и
только при неэффективности использовать комбинированную терапию,
именно лечение РСД требует, как правило, использование нескольких
Глава 18. Комплексные регионарные болевые синдромы399препаратов, включая трициклические антидепрессанты, габапентин,
карбамазепин, опиоидные анальгетики, клонидин, нифсдилин, каль-
цитонин, бисфосфонаты, блокаторы а-адренореиепторов, инъекции
5% раствора лидокаина, локальное применение капсаицина^.На первой стадии болевой синдром удаётся предотвратить только с
использованием комбинированных методик лечения:-	щадящий режим для больной конечности;-	медикаментозное лечение, блокады и инфильтрационная тера¬
пия;-	физиотерапевтическое лечение;-	криотерапия;-	психофармакотерапия.На втором этапе наиболее эффективны медикаментозная терапия,
рефлексотерапия, кинезо- и гидрокинезотерапия. На конечной стадии
терапия должна быть направлена на лечение остаточной ригидности,
уплотнения ладонного апоневроза, грубой диффузной гипотрофии
кожи, подкожной жировой клетчатки и мыщц и хотя бы частичное вос¬
становление функции кисти, в комплекс лечебного воздействия вклю¬
чается инфильтрационная терапия с применением протеолитических
ферментных препаратов, ультразвуковая терапия, фязевые аппликации,
радоновые ванны. Обосновано применение оперативных вмешательств
(табл. 18-5). Сложность лечения состоит в необходимости воздействия
как на основной, так и на собственно дистрофический процесс.Таблица 18-5. Рекомендации по фармакотерапии комплексного регионарно¬
го болевого синдромаПричина назначенияСнособ леченияЛёгкая, средней степени больПростые анальгетики и/или блокады
анестетикамиМучительная, непереносимая
больОпиоидные анальгетики и/или блокады
анестетикамиПри:знаки поспалепия/припух-
лость мягких тканей и отекГК (системно или локально) и НПВС
(длительно), иммуномодуляторыДепрессия, нарушение сна
и аппетитаСедативные препараты, антидепрессанты
и/или психотерапияВыраженная аллодиния/гипе-
ралгезияАнтиконвульсанты и/или другие блока¬
торы натриевых каналов и/или блока го¬
ры рецепторов NMDA
400РевматологияОкончание табл. 18-5Причина назначенияСпособ леченияВыраженная остеопения, тро¬
фические расстройстпа после
иммобилизацииКшіьцитонин или бисфосфонатыВыраженные вазомоюрные
расстройстваБМКК, симпатолитики и/или блокадыВ случае тяжёлого болевого синдрома помимо анальгетиков и транк¬
вилизаторов назначают витамины группы В. Анальгетическая и проти¬
вовоспалительная терапия РСД включает назначение НПВС и ГК. Ряд
авторов указывает на положительный результат применения преднизо-
лона в суточной дозе 30 мг и более сроком на 2—12 нед у пациентов с
ранней РСД с последующим уменьшением дозы (общий срок лечения
2-4 мес). Считается, что чем раньше начато лечение, тем выраженнее
его результат.В обязательное лечение РСД включается длительная блокада регио¬
нарных симпатических ганглиев с помощью введения прокаина, лидо-
каина (табл. 18-6).Таблица 18-6. Интервенционные методы лечения боли при комплексном
регионарном болевом синдромеМалые инвазивные вмешательстваМестная блокада симпатических нервов.Внутривенная регионарная блокада нервных окончаний.
Блокада периферических нервовБолее инвазивные методыЭиидуральная анестезия и блокада симпатических сіиіетений посредством
установки катетера.Нейростимуляция.Интратекальное введение препаратов (например, баклофен)Хирургические методаСимпатэктомия.Стимуляция двигательного нейрона
Глава 18. Комплексные регионарные болевые синдромы	401Лечение быстропрогрессирующего ОГТ должно сочетать назначение
препаратов кштьция и витамина D3 с бисфосфонатами или препаратами
кальцитом и на. Положительное алияние в острой стадии РСД оказывает
местное охлаждение. Для этого используют проточную воду, прокладки
со льдом, криотерапию в виде ванн с постепенным снижением темпера¬
туры воды.Периферическая сенситизация проявляется первичной гипералгезией,
спонтанной болью, в основе которых лежит активация кальциевых кана¬
лов, нечувствительных к тетродотоксину, выделением нейрокинина-1 и
реакцией нейрогенного воспаления, связанного с выделением субстан¬
ции Р. Действие на эти механизмы ограничивается только применением
капсаицина*, активного вещества, содержащегося в красном жгучем перце
(чили), который истощает запасы субстанции Р в терминалях сенсорных
волокон. Блокаторы тетродон-нечувствительных кальциевых каналов и
антагонистов нейрокинин-1-рецепторов находлтся в стадии разработки.На функцию конечности при альгонейродистрофии позитивно вли¬
яет рано начатая двигательная терапия. Наряду с упражнениями на
релаксацию мышц пациенты выполняют упражнения, стимулирующие
кровообращение, улучшающие отток крови, мобилизующие суставы,
укрепляющие мышцы. Двигательная терапия показана на всех стадиях
заболевания, но в остром периоде воздействие осуществляется лишь на
контралатеральную конечность. При переходе во вторую стадию реко¬
мендуется осторожная пассивная гимнастика для суставов пальцев,
вышивание и плетение, что способствует восстановлению координа¬
ции, с отработкой бытоиьтх движений рукой.Список
рекомендуемой литературы1.	Вагоп R., Janig W. Complex regional pain syndromes — how do we
escape the diagnostic trap? // Lancet. — 2004. — № 364. — P. 1739—1741.2.	Brueht S., Harden R.N., Galer B.S. et ai. External validation of lASP
diagnostic criteria for Complex Regional Pain Syndrome and proposed
research diagnostic criteria. International Association for the Study of Pain //
Pain. - 1999. - № 81. - P. 147-154.3.	Harden R.N., BniehlS., GolerB.S. etal Complex regional pain syndrome:
are the I ASP diagnostic criteria valid and sufficiently comprehensive? //
Pain. - 1999. - № 83, ~ P. 211-219.4.	Janig W., Baron R. Complex regional pain syndrome is a disease of the
central nervous system // Clin Auton Res, — 2002. — № 12. — P. 150-164.
402	Ревматология5,	Reflex Sympathetic Dystrophy Syndrome Associatioti. Complex regional
pain syndrom: treatment guidlines. — June 2006. Available from: http://rsds.
org/index2,html6.	Veldman P.H., Reynen H.M., Arntz Goris RJ. Signs and symptoms
of reflex sympathetic dystrophy: Prospective study of 829 patients // Lancet. —
1993. - № 342. - P. 1012-1016.Тестовый контроль по теме
«Комплексные регионарные болевые синдромы»1.	Рефлекторная симпатическая дистрофия — это:а)	комплексный регионарный болевой синдром I типа;б)	комплексный регионарный болевой синдром И типа.2.	Болевой синдром при РСД сочетается с:а)	гипералгезией;б)	увеличением объёма движений в суставе;в)	отёком, нарушением потоотделения;г)	локальным ОП;д)	системным ОП.3.	Болевой синдром при КРБС — это:а)	психогенная боль;б)	воспалительная боль;в)	нейропатическая боль;г)	смешанная боль.4.	Клинические варианты РСД:а)	дистальный;б)	каузалгия;в)	распространённый;г)	проксимальный;д)	локальный.5.	При болевом синдроме лёгкой степени следует назначить:а)	НПВС;б)	простые анальгетики;в)	опиоидные анальгетики;г)	локальные ГК,Ответы1.	а.2.	а, в, г.3.	в,4.	а, в, г.5.	б.
Глава 19ПОРАЖЕНИЯ кожи И МЯГКИХ
ТКАНЕЙ, СВЯЗАННЫЕ С ИНФЕКЦИЕЙКлименко Л.А.Инфекционное поражение мягких тканей чаще развивается вслед¬
ствие проникновения микробных агентов через повреждённую кожу.
Частота встречаемости данной патологии составляет 24,6 случая на
1 тыс. человек в год, чаще развивается у мужчин (60-70% всех случаев) в
возрасте 45—64 лет, преимущественно локализуется в области нижних
конечностей.Все факторы риска развития инфекционного поражения кожи и мяг¬
ких тканей можно разделить на 2 категории.•	Факторы, ассоциированные с состоянием пациента (тяжёлые хрони¬
ческие заболевания, пожилой возраст, иммунодепрессивные состо¬
яния, заболевания почек и печени, наличие сосудистой патологии,
в том числе трофических эрозий и язв нижних конечностей).•	Внешние факторы риска [механизм развития патологии (травма,
ожоги и др.) и специфичность микробного агента].Существует большое число классификаций поражения мягких тка¬
ней и кожи. Наиболее часто выделяют четыре уровня поражения мягких
тканей;-	I — поражение собственно кожи (импетиго, фурункул, рожи¬
стое воспаление, эризипилоид);-	II — поражение подкожной клетчатки (карбункул, гидраденит,
абсцесс);-	1И — поражение поверхностной фасции (некротизирующий
фасциит);-	IV — поражение мыщц и глубоких фасциальных структур
(пиомиозит, инфекции мышечных футляров — псоас-абсцесс,
абсцесс прямой мыщцы живота, мионекроз).Наиболее часто в практической работе встречаются заболевания,
локализующиеся в пределах 1—II уровня. Среди возбудителей заболева-
404Ревматологияний, относящихся к этой локализации, чаще других встречаются раз¬
личные виды стафилококка и БГСА.Все поражения мягких тканей, связанные с инфекцией, в зависимо¬
сти от природы их возникновения подразделяют на первичные (развив-
щиеся на неизменённой коже) и вторичные [развившиеся на фоне
повреждений кожи, а также осложняющие течение какой-либо дерма¬
тологической патологии (псориаз, аллергический дерматит, красная
волчанка и др.)].Этиологическим фактором развития данной патологии чаще служат
)5, aureus, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp. и *S. pyogenes. Анализ
сопутствующей соматической патологии у пациента позволяет предпо¬
ложить этиологию заболевания (табл. 19-1).Таблица 19-1. Этиологические факторы риска инфекции кожи и мягких тка¬
ней и ассоциированные с ними бактериальные агентыФактор рискаАссоциированный этиологический патоген¬
ный микроорганизмСахарный диабетS. aureus, БГСА, анаэробы, грамотрица-
тельная флораЦирроз печениCampylobacter fetus, Klebsiella pneumoniae,
Esherichia coli, другая грамотрицательная
флораНейтропенияPseudomonas aeruginosaРаны от укусов насекомыхБГСА, S. aureusРаны от укуса человекаМикробная флора ротовой полости
{Eikenella corrodens)Раны от укуса кошкиPasteurella multocidaРаны от укуса собакиCapnocytophaga canimorsus, P. multocidaРаны от укуса крысыStreptobacillus moniliformisКонтакт с животнымиCampylobacter speciesКонтакт с пресмыкающи¬
мисяSalmonella speciesПринятие горячих ваннP. aeruginosaКупание в пресных водоёмахСтрептококковая инфекция,
Aeromonas hydrophila
Глава 19. Поражения кожи и мягких тканей, связанные с инфекцией 405Окончание табл. 19-1Фактор рискаАссоциированный этиологический патоген¬
ный микроорганизмКупание в морской водеVibrio vulnificus, Mycobacterium marinumПрименение наркотиков
внутривенноМетициллинрезистентный 5. aureus,
Р. aeruginosaПодкожное введение нарко¬
тических средствАнаэробы, особенно Е. corrodensГрамположительные кокки, а именно S, aureus и Str. pyogenes, играют
ведущую роль в этиологии нетяжёльгк случаев инфекций кожи. ПричёмS.	aureus служит наиболее частым возбудителем, несколько реже встре¬
чаются инфекции, вызванные Sir. pyogenes, а также смешанная инфек¬
ция с участием обоих микроорганизмов.Клиническая картина и диагностикак заболеваниям мягких тканей опорно-двигательного аппарата в
области ревматологии относят лишь те, которые не связаны с травмой,
гноеродной инфекцией, злокачественными новообразованиями и
неврологическими расстройствами. Однако чётко дифференцировать
«ревматические» и «неревматические» поражения мягких тканей удаёт¬
ся не всегда. Изменение мягких тканей может быть одним из проявле¬
ний системных заболеваний соединительной ткани, эндокринных и
метаболических заболеваний, а также вследствие микротравм, врождён¬
ных и приобретённых аномалий скелета. Большое клиническое значе¬
ние имеет своевременная диагностика заболеваний мягких тканей и
кожи, связанных с инфекцией, при их околосуставной локализации.Основные клинические симптомы наличия инфекции мягких тка¬
ней и кожи — гиперемия, отёк, боль и повышение температуры кожи
над поражённым участком. Нередко из-за наличия изменений мягких
тканей страдает функция конечности, что отражает тяжесть и глубину
поражения. Общий признак, характерный для всех инфекций, — нали¬
чие гнойного отделяемого и локальной симптоматики при тяжёлом
течении — ещё и системной воспалительной реакции. При подозрении
на инфекцию кожи и мягких тканей программа обследования пациента
строится на оценке локализации поражения, выраженности симптомов
интоксикации, наличия неврологической симптоматики (рис, 19-1),
а также оценке тяжести патологического процесса (рис. 19-2).
406РевматологияПодозрение на
инфекцию кожи и
мягких тканейВовлечены ли в
патологический процесс
руки или голова?j:Инфекция кожи и
мягких тканей без
вовлечения головы и
верхних конечностейПосевы крови^Мазок и посев2Пункционнаяаспирация^Рентгенологическоеисследование^УльтразвуковоеисследованиеКТ/МРТ5Инфекция кожи и
мягких тканей
верхней конечностиПосевы крови^Мазок и посев2ПункционнаяаспирацияЗРентгенологическоеисследование'^УльтразвуковоеисследованиеИнфекция кожи и
мягких тканей
головыПосевы крови1Аспирациягнойногосодержимого ипосевКТ/МРТ5Люмбальнаяпункция®Рис. 19-1. Схема обследования пациента при инфекции кожи и мягких тканей1.	При подозрении на септический процесс.2.	Повреждения кожи, мягких тканей должны быть очищены и обработаны пре¬
жде, чем сделать мазок из раны.3.	Проводится при наличии пузыря/буллы или жидкостных образований.4.	Для исключения наличия повреждений костей и газожидкостных уропней.5.	При наліїчии неврологических нарушений, в том числе >'худшения остроты
зрения или цветовосприятия/двустороннего отёка/офтальмоплегии, без улуч¬
шения в течение 24 ч и повторной лихорадки, не разрешающихся за 36 ч (только
для инфекции в области головы).6.	При подозрении на развитие патологии центратьной нервной системы
Глава 19. Поражения кожи и мягких тканей, связанные с инфекцией 407Подозрение на инфекцию кожи и мягких тканейМинимум диагностических критериев:
Покраснение кожи
Локальное повышение
Припухлость
Боль±.Дисфункция конечноститИмеются ли тяжелые сопутствующие заболевания•	Хроническая патология печени/почек•	Аспления•	Периферическая нейропатия•	Сосудистая недостаточность•	Иммуносупрессивное состояниеДА. . _... І.НЕТЛЮБОЙ из следующих симптомов•	Температура ниже 35“С или более 40°С•	Г ипотензияДА•	ЧСС > 100 уд/мин•	Изменение психического состоянияіНЕТДАRd»nauouun vn'WM іл/ипм aonvuoi^ icnuauuiv-riiivr/rri i\wi iw ппч/\/1 riі НЕТПпшіїяпи nnnawiauMO Лппов Q*/, ппнопуил«~тіл топаДА^ііГ I VWWV'Im'/M IWV/ 1 ri 1 luIНЕТЛЮБОЙ из следующих синдромов или симптомов•	Пузырь•	г еморрагииДА•	ооль, несоизмеримая поражению•	Быстрое прогрессирование•	Крепитация•	Потеря чувствительности,, НЕТЛЕГКОЕ
«Амбулаторное лечение»УМЕРЕННОЕ или ТЯЖЕЛОЕ
«Принять решение 0 госпитализации /
наблюдении в изоляторе в течение 2-3 дней»Рис. 19-2. Алгоритм оценки тяжести инфекции кожи и мягких тканей
408 	РевматологияСтафилококковая инфекция кожи и мягких тканейS.	aureus — самый частый возбудитель инфекции кожи и мягких тка¬
ней. Стафилококки грамлоложі'ітельньї, спор не образуют. В процессе
жизнедеятельности стафртлококки выделяют экзотоксин, обладающий
способностью лизировать эритроциты человека. Патогенность стафи¬
лококков связана с коагулазной активностью. Для стафилококкового
поражения харакгерна связь с волосяным фолликулом, потовой либо
cajibHoft железой, распространение вглубь, преимущественно кониче¬
ская форма, местная (иногда в сочетании с общей) температурная реак¬
ция, густое сливкообразное жёлто-зелёное гнойное содержимое.Основные формы стафилодермии — фолликулит (воспштение верхних
отделов волосяного фолликула), фурункул (острое воспаление волосяно¬
го фолликула и окружающих его тканей), карбункул (слияние нескольких
фурункулов в единую зону воспаления), бултёзное импетиго, эксфолиа-
тивный дерматит Риттера и др. Возбудителем флегмоны (разлитое воспа¬
ление подкожной клетчатки) S. aureus бытет реже, чем Sir. pyogenes.Золотистый стафилококк может выявляться и при акне, выступая в
ассоциации с Propionibacterium acnes, иногда — с Pityrosporum ovale и
orbicuiare. Акне — полиморфное мультифакториальное заболевание
волосяных фолликулов и сальных желёз, которое встречается у 80%
людей.Стрептококковая инфекция кожи и мягких тканейСтрегггококки (греч. streptos — цепь) были впервые выделены в 1874 г.
т. Billroth при рожистом воспалении и из раневого отделяемого. Все
стрептококки подразделяются по типу гемолиза на р-гемолитические
(вызывают полный гемолиз эритроцитов), а-гемолитические (вызывают
частичный гемолиз эритроцитов) и у-гемолитические (не образуют гемо¬
лизины и не вызывают гемолиз эритроцитов), в зависимости от анти¬
генного состава клеточной стенки вьщеляют А-Н, K-V группы; ряд
стрептококков не имеет группоспецифических антигенов (табл. 19-2).Таблица 19-2. Факторы вирулентности Streptococcus pyogenesФактор вирулентностиРоль в патогенезе инфекцииФибронектин -свя¬
зывающие белкиПодаиляют адгезию за счёт связывания
фибронектина, что приводит к перемещению
матрикса в пространство между стрептококко¬
выми клетками и способствует формированию
обширных бактериа^тьных агрегатов
Глава 19. Поражения кожи и мягких тканей, связанные с инфекцией 409Продолжение табл. 19-2Фактор вирулентностиРоль в патогенезе инфекцииG-родственный
а2 - макро глобулин
связывающий белокСвязывает человеческий ингибитор протеазы
а2-макроглобулин с поверхностью бакте¬
риальной клетки, ингибируя протеолиз и
защищая М-протеин и другие поверхностные
клеточные структурыГиалуроновая кислота
капсулыЗащита от фагоцитоза посредством маскиров¬
ки бактериальной клетки; фактор адгезии
и тканевой инвазииМ-протеинСвязывает факторы-активаторы комплемен¬
та и фибриноген, предотвращая активацию
комплемента по атьтернативному пути и пре¬
пятствуя фагоцитозу (суперантиген); медиатор
адгезии к кератиноци іам кожи; предположи¬
тельно участвует в развитии воспалительного
ответа посредством связывания фибриногена,
кининогена или плазминогена, в молекулах
М-протеина имеются эпитопы, перекрёстно
реагирующие с различными тканями макро-
организма — миозином, синовией, мозгом,
сарколеммальной мембранойСтрептококковый
ингибитор комплемент-
опосредованного лизисаИнгибирует лизис бактериальных клегок
посредством связывания с инсерционным
участком комплемента С5Ь67 ингибирует
синтез защитных факторов слизистой обо¬
лочки — лизоцима, секреторного лейкоци¬
тарного ингибитора протеазы, человеческого
а-дефензина-1 и кателицидина LL-37С5а-пептидазаРазрушает хемотаксический фактор компле¬
мента С5а, предотвращая миграцию нейтро-
филов в очаг инфекцииДНКазаФактор инвазии, разрушая высвобождаю¬
щуюся из погибших клеток ДНК, снижает
вязкость гноя и обеспечивает большую под¬
вижность микроорганизмаГиалуронидазаФактор инвазии, разрушая гиалуроновую
кислоту, представляющую собой компонент
соединительной ткани, способствует распро¬
странению бактерий
410РевматологияОкончание табл. 19-1Фактор вирулентностаРоль в патогенезе инфекцииIgG-разрушающий фер¬
мент Str. pyogenesЗащищая бактерии от опсонизирующих IgG
АТ, ингибирует фагоцитозСтрептокиназаАктиватор плазминогегіа, фактор тканевой
инвазииСтрептолизин 0Разрушает клетки, в составе мембраны кото¬
рых содержится холестерол; в сублитических
концентрациях влияет на функцию фагоци¬
тов, повышает секрецию цитокиназ и индуци¬
рует апоптоз клетокСтрептолизин SЛизирует широкий спектр эукариотических
клеток, включая миокардиоциты, клетки
паренхимы почек, тромбоциты, лимфоциты
и нейтрофилыСтрептококковые пиро-
генные экзотоксиныВызывают развитие стрептококкового ток¬
сического шокового синдрома и скарлатины;
могут играть роль в аутоиммунных реакциях
после перенесённых стрептококковых
инфекцийНеобходимо отметить, что этиологическую роль в развитии инфек¬
ций кожи играют только р-гемолитические стрептококки.Все стрептококковые инфекции, вызванные Str, pyogenes, делят на
первичные и вторичные, к первичным формам относят заболевания
ЛОР-органов (тонзиллит, фарингит, отит), стрептококковые поражения
кожи, скарлатину и рожу. Все вторичные формы заболеваний можно
разделить на 2 большие группы: с аутоиммунным компонентом (негной¬
ные постстрептококковые) — ревматическая лихорадка, постстрепто-
кокковый гломерулонефрит, постстрептококковый васкулит; без ауто>
иммунного компонента (токсико-септические) — паратонзиллярный
абсцесс, некротические поражения мягких тканей, сетические состоя¬
ния, Поражения кожи и мягких тканей, вызванные Str. pyogenes, делят
на неинвазивные (импетиго, эктима, рожа и др.) и инвазивные (некро-
тизирующий фасциит, мионекроз и др.) формы (табл. 19-3).
Глава 19. Поражения кожи и мягких тканей, связанные с инфекцией 411Таблица 19-3. Клиническая характеристика некоторых форм стрептококко¬
вой инфекции кожи и мягких тканейФорма стрепто¬
кокковой инфек¬
ции кожи
и мягких тканейКлиническая картинаАнамнезИмпетигоКрасные папулы, быстро пре-
врашаюшиеся в пустулы или
везикулы, после чего вскрыва¬
ются и покрываются золотисто¬
жёлтыми корками, безболез¬
ненные, без ухудшения общего
состояния пациентаБолеют чаше дети
в тёплое время года,
проникновению
инфекции способ¬
ствуют укусы насе¬
комых или мелкие
царапиныРожаЯркая гиперемия, отёчность
и чёткая граница поражёнЕ^ого
у'іастка, кожа горячая, болез¬
ненная, припухшая, блестящая.
Симптоматика развивается
за несколько часов, сопрово¬
ждается лихорадкой и ознобом.
Чаще локализуется на нижних
конечностях и щекахЧаще у людей,страдающихлимфостазомНекротизи-
рующий фасциитНачинается остро, резкая боль
и лишь небольшая гиперемия
поражённой области, лихорад¬
ка, озноб, симптомы инток¬
сикации, затем за несколько
часов кожа приобретает
тёмно-красный цвет, отекает.
Развивается глубокое пораже¬
ние подкожной жировой клет¬
чатки с вовлечением фасции,
но без вовлечения мышцРазвивается после
травмы кожи или
слизистой оболоч¬
ки кишечника (при
хирургических вме¬
шательствах)Каждому ревматологу при проведении оценки кожного синдрома,
предположительно связанного со стрептококковой инфекцией, следует
помнить, что РЛ наблюдается только после инфекций верхних дыха¬
тельных путей, вызванных стрептококками группы А. Хотя р-гемоли¬
тические стрептококки серогрупп в, с, G и F могут вызвать фарингит и
становиться триггерами, иммунного ответа хозяина, они не связаны с
этиологией РЛ. Стрептококковый фарингит/тонзиллит — единственная
инфекция, ассоциированная с острой РЛ. Так, например, имеется много
412Ревматологияописаний вспышек кожных стрептококковых инфекций (импетиго,
рожистое воспаление), которые были причиной постстрептококкового
гломерулонефрита, но никогда не становились причиной острой РЛ.
Штаммы стрептококка группы А, колонизирующие кожу, оказались
отличны от штаммов, вызывающих РЛ. Бактериальные генетические
факторы могут быть важной детермиїіантой места возникновения груп¬
пы А-стрептококковой инфекции.Дифференциальная диагностикаДифференциальная диагностика поражений кожи и мягких тканей
представлена в табл. 19-4,Таблица 19-4. Дифференциальная диагностика поражений кожи и мягких
тканейВид пораженияОписаниеДискоидная красная
волчанкаПоражение кожи начинается с появления эрите-
матозных папул или бляшек, которые постепенно
увеличиваются и приобретают вид монет, — хро¬
нические дискоидные очаги с истончением эпи¬
тел ШІ, атрофическими изменениями и фо;ьіику-
лярным гиперкератозом в центре. Локализуются
чаще на лице, волосистой части головы, шее
и разгибательных поверхностях предплечийХейлит при СКВ,
псориазеВоспаление красной каймы губОзнобленная волчан¬
ка при іуберкулезе,
саркоидозеПри папулонекротической форме поражени>і
кожи при туберкулёзе появляются синевато¬
красные очаги поражения на лице (переносице,
крыльях носа).При активном саркоидозе могут появляться
фиолетовые плотные выпуклые пятна на лице,
преимущественно на спинке носа, крыльях носа,
часто сочетающиеся с артралгиями, двусторонним
увеличением внутригрудных лимфатических узловТромбофлебит
поверхностных венВоспаление поверхностных вен, ассоциированное
с их тромбозом. Обычно развивается после вну¬
тривенной инъекции или постановки катетера;
возможно вторичное инфицирование.Имеется зона плотного отёка и покраснения; вена
мягкая, пальпируемая
Глава 19. Поражения кожи и мягких тканей, связанные с инфекцией 413Продолжение табл. 19-4Вид пораженияОписаниеБолезнь БехчетаНа фоне картины рецидивирующего язвенного
(афтозного) стоматита могут наблюдаться ещё и
изменения кожи: узловатая эритема, псевлофол-
ликулит, или папулопустулёзное поражение кожи,
акнеформные высыпанияПодаграКожа нал воспалённым суставом эритема-
тозная, горячая на ощупь и болезненная при
дотрагивании; умеренные лихорадка, озноб,
лейкоцитоз;в СЖ кристачлы мочевой кислоты.Могут образовываться тофусы (кристаллы
моноурата натрия) в области пальцев кистей и
стоп, коленных суставов, на ушных раковинах,
локтях, в области пяточного сухожилия, чаше
локализуются подкожно или внутрикожно,
имеют вид белых узелков, при большой их
величине кожа над ними изъязвляется, образу¬
ются свиши, из которых выделяется кашице¬
образная масса, содержащая кристаллы уратов
натрияРецидивирующийполихондритХарактеризуется преимущественным пораже¬
нием хрящевой ткани с её деструкцией. Чаще
всего в патологический процесс вовлекаются
ушные раковины и нос, реже — гортань, трахея,
крупные бронхи и аорта. В области поражённых
хрящевых образований появляются боль, выра¬
женная припухлость и яркая гиперемия покры¬
вающей кожи. Пальпация ушных раковин и
носа резко болезненна. Постепенно происходит
истончение хряща, он теряет свою эластичность
и сморщивается. Поражение ушных раковин
обычно бывает двусторонним, мочка уха не
затрагиваетсяПобочные реакции
на лекарственные
средстваВторичные (эритсматозные, папулёзные) высыпа¬
ния вследствие реакции гиперчувствительности,
развившейся на конкретное лекарственное сред¬
ство (чаще на приём сульфированных антибиоти¬
ков, НПВС, аллопуринола)
414РевматологияОкончание табл. 19-4Вид пораженияОписаниеУзловатая эритемаСимметричные, болезненные подкожные узелки
с гиперемией и гипертермией кожи нац ними,
обычно расположенные на голенях, бёдрах, пред¬
плечьях, могут ассоциироваться с саркоилозом,
воспалительными заболеваниями кишечника,
СКВ и др.Эозинофильный
целчюлит (синдром
Уэлса)Острый идионатический дерматит с эозино¬
фильной инфильтрацией кожи и эозинофилией.
Встречается при миелонролиферативных, иммун¬
ных и инфекционных заболеваниях.На коже появляются множественные рецидиви¬
рующие зудящие эритематозные бляшки с дли¬
тельностью высыпания 2-8 недОстрый лихорадя¬
щий нейтрсфильный
дерматоз (синдром
Свита)Идиопатическое высыпание пятнисто¬
папулёзных элементов с нейтрофильной
инфильтрацией, часто ассоциировано со зло¬
качественными заболеваниями крови (острый
миелолейкоз)Реакции на инород¬
ные гелаРедкие реакции гиперчувствительности на метал¬
лические импланты обусловлены гиперчувсши-
тельностью к никелю, хрому и кобаїьту. Реакция
на имплант вызывает целлюлитоподобную эрите¬
му на окружающей его кожеЛечениев большинстве случаев выявление конкретной нозологической
формы не служит вопросом первой важности, поскольку выбор тера¬
певтического подхода определяется преимущественно этиологией и
степенью тяжести процесса при подтверждении наличия у пациента
гнойной инфекции кожи.При выборе препаратов для эмпирической терапии основные опре¬
деляющие факторы — предполагаемый возбудитель и его чувствитель¬
ность к антибактериальным препаратам, а также степень тяжести
инфекции. Более летализироваиный и широко применяемый вариант
вышеприведённого подхода — нозологический (табл. 19-5).
Глава 19. Поражения кожи и мягких тканей, связанные с инфекцией 415Таблица 19-5. Антибактериальные препараты для лечения различных инфек¬
ций кожи и мягких тканейНозологическая
форма или факто¬
ры рискаЭтиологияАнтибактериальные препара¬
ты (эмпирический метод)Лёгкие инфек¬
ции (выше
талии)S. aureus.
Str. pyogenesФсноксиметилиснициллин,
клоксаииллин®, цефалек-
син или цефуроксим (при
аллергии на ненициллины),
макролидыИнфекции голо¬
вы и рукS. aureus.Str. pyogenes *.
Haemophilus influenzae
(инфекции головы у
детей)Цефазолин, цефтриаксон или
цефуроксим (Я. influenzae) с
последующим назначением
цефалексина (ступенчатая
терапия)Тяжёлые инфек¬
ции (выше
талии) без осо¬
бенностейs. aureus.Str. pyogenes *Цефазолин, затем клоксацил-
лин® или иефалексин (ст>'-
пенчатая терапия)Лёгкие инфек¬
ции (ниже талии)s. aureus.Sir. pyogenes *Амоксициллин + клавулано-
вая кислота или нефалексин
в сочетаниис клиндамицином или метро-
нидазолом (при анаэробной
инфекции)Тяжёлые инфек¬
ции (ниже талии)Escherichia coli.
Enterococcus species.
Другие виды микро¬
организмов кишеч¬
ника.S. aureus.Str. pyogenes*Цефалоспорины И, III или
IV поколения, фторхинолоны
или пиперациллин + [тазо-
бактам]+КлиндамицинСписок
рекомендуемой литературы1.	Ефименко НА., Гучев И.А., Сидоренко С.В. Инфекции в хирургии.
Фармакотерапия и профилактика. — Смоленск, 2004. — 296 с.
416	Ревматология2.	Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии /
Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. — М.,
2002.- 381 с.3.	Хамаганова И.В. Гнойничковые заболевания кожи //Лечащий
врач. — 2006. — № 9. — С. 3-8.4.	Шляпников С.А. Хирургическііе инфекции мягких тканей — старая
проблема в новом свете // Инфекции в хирургии. — 2003. — Т. 1. —
№ 1.-С. 14-21.5.	Шляпников С.Л., Насер Н.Р. Хирургические инфекции мягких
тканей — проблема адекватной антибиотикотерапии // Антибиотики и
химиотерапия. ~ 2003. — № 48 (7), — С. 44-48.6.	Fung Н.В., Chang J. ї., Kuczynski S. A practical guide to the treatment of
complicated skin and soft tissue infections // Drugs. — 2003. — № 63. —
P. 1459-1480.7.	Ki K, Rotstein C, Bacterial skin and soft tissue infections in adults:
A review of their epidemiology, pathogenesis, diagnosis, treatment and site of
care // Can J Infect Dis Med Microbiol. — 2008. — № 19 (2). — P. 173-184.Тестовый контроль по теме
«Поражения кожи и мягких тканей,
связанные с инфекцией»1.	Какие микроорганизмы наиболее часто вызывают поражение кожи
и мягких тканей:а)	Pseudomonas aeruginosa^б)	Staphylococcus aureus;в)	Staphylococcus epidermidis',г)	Streptococcus pyogenes.2.	Инфекции кожи и мягких тканей чаще локализуются на:а)	лице;б)	туловище;в)	верхних конечностях;г)	нижних конечностях.3.	Назовите формы стрептодермии:а)	импетиго;б)	фурункул;в)	карбункул;г)	некротизирующий фасциит;д)	рожа.
Глава 19. Поражения кожи и мягких тканей, связанные с инфекцией 4174.	Особенностью стафилодермии является:а)	связь с волосяным фолликулом, потовой либо сальной железой,
распространение вглубь, местная температурная реакция;б)	отсутствие связи с волосяным фолликулом, выраженные сим¬
птомы интоксикации, быстрое распространение инфекции
вглубь.5.	Назовите фактор вирулентности Str. pyogenes, препятствующий
фагоцитозу:а)	ДНКаза;б)	стрептолизин О;в)	М-протеин;г)	стрептокиназа.Ответы1.6, г.2.	г.3.	а, г, д.4.	а.5.	в.
Глава 20ЗАБОЛЕВАНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ
ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ
ТКАНИШостак Н.А., Правдюк Н.Г.
ОпределениеДисплазия соединительной ткани (ДСТ) — генетически детермини¬
рованное нарушение развития соединительной ткани, приводящее к
изменению её структуры и функций, реализующееся в клиническом
многообразии фенотипических признаков и органных проявлений с
прогредиентным течением.Классификацияв настоящее время предложено подразделение наследственной пато¬
логии соединительной ткани на дифференцированную и недифферен¬
цированную. Дифференцированные дисплазии соединительной ткани
(ДДСТ) характеризуются установленным генным или биохимическим
дефектом с определёнными типом наследования и клинической карти¬
ной заболевания (синдром Марфана, синдром Элерса-Данло, несовер¬
шенный остеогенез, синдром Стиклера, эластическая псевдоксантома).
Недифференцированные дисплазии соединительной ткани (НДСТ)
диагностируют в случае, когда набор фенотипических признаков не
соответствует ни одному из дифференцированных синдромов.Основные фенотипы и синдромы недифференцированной
дисплазии соединительной тканиНаиболее часто НДСТ проявляется марфаноидным, MASS-подоб-
ным, элерсоподобным фенотипами и гипермобильным синдромом.Комплекс клинических проявлений при НДСТ с марфаноидным
фенотипом представлен астеническим телосложением, долихостеноме-
лией (арахнодактилией), деформацией грудной клетки, позвоночника.
Глава 20. Заболевания, обусловленные дисплазией...	419іиіоскостопием, поражением к-іапанного аппарата сердца, возможно,
дилатацией аорты и нарушением зрения.НДСТ с MASS {Mitral valve. Aorta, Skin, Skeletal) — подобным фено¬
типам присущи признаки нарушения сердечно-сосудистой системы
(пролабирование створок клапанов, расширение корня аорты), скелет¬
ные анома^іии, а также разнообразные кожные изменения.При НДСТ с элерсолодобным фенотипом отмсчается сочетание мно¬
жественных признаков соединительно-тканной дисплазии с тенденци¬
ей к гиперрастяжимости кожи и разной степени выраженности гипер¬
мобильности суставов.Гипермобильный синдром (ГС) — наиболее распространённый среди
всех НДСТ и отражает феномен гипермобильности суставов (ГМС),
сочетающийся с дисфункцией опорно-двигательного аппарата (под¬
вывихи, артралгии) и внешними фенотипическими признаками
дет, сходными с маркёрами дисплазии при дифференцированных син¬
дромах.ГИПЕРМОБИЛЬНОСТЬ СУСТАВОВ
И ГИПЕРМОБИЛЬНЫЙ СИНДРОМПервое описание ГМС принадлежит Kirk, Ansell и Bywaters в 1967 г.
Авторами был предложен термин «гипермобильный синдром», отража¬
ющий дисфункцию опорно-двигательного аппарата. Позже стало
известно, что ГМС ассоциируется с фенотипическими маркёрами ДСТ.
Хотя генетическая основа ГС до настоящего времени остаётся неизвест¬
ной, «гипермобильный синдром» рассматривается в рамках нозологиче¬
ской формы.Ведущий признак ГС — ГМС. Для объективной оценки ГМС исполь¬
зуют критерии Бейтона (табл. 20-1).Таблица 20-1. Признаки гипер\тобильности суставов (критерии Бейтона, 1973)1.	Пассивное сгибание пяст?іо-фаіаигопого сустава V пальца в обе стороны.2.	Пассивное сгибание I ишіьца в сторону предплечья при сгибании в луче¬
запястном суставе.3.	Псрсразгибанис локтевого сустава свыше 104.	Переразгибание коленного сустава свыше 105.	Наклон вперёд при фиксированных коленных суставах, при этом ладони
достигают пола
420	РевматологияДля установления гипермобильности общепринятой считается
балльная оценка: 1 балл означает патологическое переразгибание в
одном суставе на одной стороне. Максимальная величина показателя,
учитывая двустороннюю локализацию, составляет 9 баллов (8 — за
4 первых пункта и 1 — за 5-й пункт). Показатель от 4 до 9 баллов расце¬
нивается как состояние гипермобильности.Клиническая картинаКлинические признаки ГС многообразны и включают как сустав¬
ные, так и внесуставные проявления, отражённые в критериях ГС. Диа¬
гностические критерии ГС представлены в табл. 20-2 и именуются
Брайтоновскими критериями (1998).Таблица 20-2. Диагностические критерии гипермобильного синдрома (Brighton
в модификации Grahame, 2000)*Большие критерииСчёт по шкале Бейтона 4 из 9 или более (на момент осмотра или в прошлом),
Артралгия более 3 мес в 4 суставах и болееМалые критерииСчёт по шкале Бейтона 1—3 из 9 (0-2 для пациентов старше 50 лет).
Артралгия в 1—3 суставах или боль в спине более 3 мес, наличие спондило-
лиза, спондилолистеза, спондилёза.Вывихи/подвывихи более чем в 1 суставе или повторный вывих в 1 суставе.
Периартикулярные поражения более 2 локализаций (эпикондилит, теноси-
новит, бурсит и т.д.).Марфаноидность (высокий рост, худошавость, соотношение размах
рук/рост более 1,03, соотношение верхний/нижний сегмент тела менее0,83, арахнодактилия).Изменения кожи; тонкость, гииеррастяжимость, стрии, атрофичные рубцы.
Глазные признаки: нависающие веки или миопия, антимонголоидный раз¬
рез глаз.Варикозные вены или грыжи, или опушение матки/ прямой кишки*	Для пациентов в возрасте от 16 до 85 лет.Малые критерии ГС были дополнены в ходе работ А.Г. Беленького
(2004) и включают пролапс митрального клапана, полую стопу, брахо-
дактилию, деформацию грудной клетки, сандалевидную щель стопы,
сколиоз, hallux valgus, ГС диагностируется при наличии 2 больших кри¬
териев или 1 большого и 2 малых критериев, или при наличии 4 малых.
Глава 20. Заболевания, обусловленные дисплазией...421Достаточно 2 малых критериев, если родственник 1-й линии родства
имеет признаки ДСТ.Основное клиническое проявление ГС — поражение опорно¬
двигательного аппарата в виде артралгий (полиартралгий), ассоцииро¬
ванных с физической нагрузкой. Наиболее часто в процесс вовлекают¬
ся коленные и голеностопные суставы, Причиїїа болевого синдрома в
этом случае — чувствительность к нагрузке опорных суставов и умерен¬
ные ортопедические аномалии (дисплазия тазобедренных суставов,
продольное и поперечное плоскостопие), ііередко встречающиеся у лиц
с ГС. Дебют артралгий приходится на молодой возраст, страдают преи¬
мущественно лица женского пола. Подвывихи суставов (в основном
голеностопных и коленных) типичны для пациентов с ГС. Рецидиви¬
рующий выпот в суставе как проявление ГМС — нечастая, но наиболее
сложная диагностическая ситуация. Характерной особенностью синови-
та при ГМС служит непосредственная связь с травмюй, невоспалитель-
ный характер синовиальной жидкости и быстрое обратное развитие.
В последующем у этих пациентов может развиться стойкая артралгия
травмированного коленного сустава, связанная с посттравматической
менископатией. Дорсалгии, нередко сочетающиеся со сколиозом и
спондилолистезом, встречаются у пациентов с ГС в любом возрасте.
Периартикулярные поражения (тендиниты, эпикондилит, другие энте-
зопатии, бурситы, туннельные синдромы) встречаются у пациентов с
ГС и возникают в ответ на необычную (непривычную) нагрузку или
минимальную травму. Наиболее полная картина клинических проявле¬
ний и потенциальных осложнений ГС представлена в табл. 20-3.Таблица 20-3. Клинические проявления и потенциаїїьньге осложртения гипер¬
мобильного синдромаОстрые (травматические)Хронические (нетравматические)Рецидивирующие подвыви¬
хи в голеностопном суставе.
Разрыв мениска.Частые перело.мы костей.
Острые или рецидивирую¬
щие подвывихи плечевого
сустава, надколенника,
пястно-фалангового,
височно- и ижнечелюстного
суставов.Травматические артритыЭпикондилит.Тендинит.Синдро.м вращательной манжеты гшеча.
Бурсит.Эпизодические ювенильные синовиты
коленных суставов (без признаков систем¬
ной воспалительной реакции).
Неспецифические артралгии.Сколиоз.Боль в спине.Хондромаляция надколенника.ОА.
422РевматологияОкончание табл. 20-3Острые (травматические)Хронические (нетравматические)Фибромиалги^і.Дисфункция височно-нижнечелюстного
сустава.Запястный и тарзальный туннельный син¬
дромы.Акропарестезия.Синдром фулного выхода.Плоскостопие.Синдром Рейно.Задержка моторного развития (у детей).
Врождённый вывих бедраДифференциальная диагностикаГМС требует тщательного клинического анализа и дифференциро¬
ванного диагностического подхода. Немаловажную роль в диагностике
ГС играет оценка фенотипических маркёров ДСТ. При наличии сопут¬
ствующей гиперрастяжимости кожи (диагностируемой при толщине
кожной складки над ключицами >2 см), атрофичных рубцов, повышен¬
ной ранимости кожи в первую очередь следует думать о классическом
варианте синдрома Элерса-Данло (СЭД) (І/ЇТ подтип по классифика¬
ции Villefranche, 1997), тогда как наличие врождённого вывиха суставов
свидетельствует в пользу артрохалазического типа (VII подтип)
(табл. 20-4). Обширные кровоподтёки на коже и/или семейный анамнез
сосудистых или кишечных разрывов или внезапной смерти служат при¬
знаками сосудистого подтипа СЭД (IV). Если умеренная ГМС сочетает¬
ся с марфаноидностью, подвывихом хрусталика и/или дилатацией
аорты или аневризмой, необходимо думать о синдроме Марфана (Ghent-
критерии синдрома Марфана, 1996) (табл, 20-5). Та же клиническая
комбинация без глазных и кардиальных проявлений свидетельствует в
пользу гилермобильного подтипа СЭД (III подтип). В настоящее время
не определены генетические и нозологические границы между гипер¬
мобильным типом СЭД и ГС. кроме того, было показано, что у пациен¬
тов с III подтипом СЭД и ГС имеются мутации в генах, кодирующих
неколлагеновые молекулы Tenascin-X, при этом отмечается снижение
концентрации сывороточного Tenascin-X в обеих группах гетерозигот¬
ных лиц женского пола. Идентификация мутаций в Tenascin-X служит
важной моделью изучения генетической основы ГС. Клиническая
Глава 20. Заболевания, обусловленные дисплазией.,.423картина несовершенного остеогенеза характеризуется повышенной
ломкостью костей, переломы возникают при небольших нагрузках или
спонтанно (табл. 20-6). Учитывая повсеместность распределения соеди¬
нительной ткани, клиническая картина заболевания не ограничивается
патологией скелета. Синие склеры, низкий рост, разрушение дентина
зубов, прогрессирующая тугоухость в детском и юношеском возрасте,
контрактуры, мышечная гипотония и повышенная частота пупочных и
паховых трыж, врождённых пороков сердца и нефролитиаза — харак¬
терный комплекс патологических изменений при несовершенном осте¬
огенезе. Другие характерные признаки в сочетании с ГМС могут указы¬
вать на наличие псевдоахондроплазии (PSACH), синдрома Ларсена,
мышечной дистрофии Ульриха и др.Таблица 20-4. Классификация синдрома Элерса-Данло (Villefranche, 1997)
(цит. по Beighton Р. et al., 1998)ТипКлинические признакиТип насле¬
дованияГенетическийдефектК-'шссический(1/юГ иперрастяжимость
кожи, ГМС, атрофич-
ные рубиы, повышен¬
ная ранимостьАДC0L5A1,COL5A2г ипермобиль-
ный (III)ГМС, боль, дислокация
суставовДДНе известенBacKyjiJipHbiH(IV)Тонкая, ранимая кожа,
сосудистые и кишечные
разрывы, умеренное
переразгибаиие суставовАДC0L3A1Кифоско-лиотический(VI)Гипотония, слабость
суставов.KoHrcHHTajibHbm ско¬
лиоз, разрывы глазного
яблокаАРЛизилгидро-ксилазаАртрохалазия
(VII а, Ь)Тяжёлая гипермобиль¬
ность, ранимость кожи,
сколиозАДC0L1A1,C0L1A2Дермато-
спараксис
(VII с)Ранимость кожи,
cutix laxa (отслаиваю¬
щая кожа)АРПроколлаген-
N-пептидазаАД — аутосомно-доминантный тип наследования, АР — аутосомно-
рецессивный.
424РевматологияТаблица 20-5. Ghent-критерии синдрома Марфана (J996) (цит. по De Раере А.
et al., 1996)СистемаБольшие критерииМалые критерішАномалиискелетаНе менее 4 из следующих
признаков:килевидная деформаци?т
фудной юіетки или ворон¬
кообразная деформация
грудной клетки болыиих
степеней, подлежащая опе¬
ративному лечению;
уменьшение верхнего сег¬
мента тела (рост сидя) по
отношению к нижнему или
если размах рук превышает
рост на 5%;положительные тесты запя¬
стья и большого пальца;
сколиоз более 20 ° или спон-
дилолистез;невозможность полного раз¬
гибания локтевых суставов
(угол <170°);медиальное смещение вну¬
тренних лодыжек в резуль¬
тате продольного плоско¬
стопия;протрузия вертлужной впа¬
дины любой степени (при
рентгенографии)Воронкообразная деформация
грудной клетки умеренной
стспепи.ГМС.Высокое аркообразное нёбо со
«скученностью» зубов.
Аномалии черепа и лица
(долихоцефалия, гипоплазия
скул, энлофтальмия — глубоко
посаженные глаза, ретрогна-
тия, косо опущенные складки
век)ОрганзренияОтсутствуютПатологически плоская рого¬
вица (выявленная с помощью
кератометрии).Увеличенная длина глазного
яблока (измеренная ультрасо¬
нографически).Гипоплазия радужной
оболочки или гипоплазия
ресничной мышцы, ведущие
к ухудшению миоза и аккомо¬
дации
Глава 20, Заболевания, обусловленные дисплазией...425Окончание табл. 20-5СистемаБольшие критерииМалые критерииСердечно¬сосудистаясистемаДилатация восходящей
аорты с аортальной регур-
гитацией или без и с вовле¬
чением по крайней мере
синусов Бальса.г1ьвы.
Расслоение восходящей
аортыПролапс митрального клапана
с митральной реіургитаїїией
или без.Дилагация лёгочного ствола
в отсутствие к.ііапанного или
подклапанного лёгочного сте-
тюза или каких-либо других
очевидных причин в возрасте
до 40 лет.Кальцификация митрального
кольца в возрасте до 40 лет.
Дилатация или расслоение нис¬
ходящей грудной или брюшной
аорты в возрасте до 50 летСистемаоргановдыханияОтсутствуютСпонтанный пнев.моторакс.
Апикальные буллы, обнару¬
женные при рентгенографииКожаОтсутствуютАтрофические стрии (стрии
вытяжения), не связанные с
изменениями массы тела, бере¬
менностью или повторяющи¬
мися стрессами.
Рецидивирующая или опери¬
рованная фыжаТвёрдаямозговаяоболочкаПояснично-крестцовая
эктазия твёрдой мозговой
оболочки при КТ или МРТОтсутствуютСемейныйанамнезРодители, дети или сибсы
(братья, сёстры), у которых
имеются приведённые выше
диагностические критерии.
Наличие мутации в гене
белка фибриллина-1 {опре¬
делена как причина синдро¬
ма Марфана).Наличие гаплотипа, подоб¬
ного дефекту фибриллина-1,
наследуемого потомством и
однозначно ассоциирован¬
ного с диагнозом синдрома
Марфана в семьяхОтсутствуют
426РевматологияТаблица 20-6. Классификация несовершенного остеогенеза (SiHence D.O., 1978)АSа.оеТипнасле¬дова¬нияЧасто¬
та пере¬
ломовДефор¬мацияскелетаНесовер¬шенныйдентино¬генезНару-шенияслухаСклерыТечение1ААД+7+-++-I-СиниеЛёгкоеIBАД-н-/+++СиниеЛегкоеIIАД,АР-I-H++++++/-+СиниеЛетальноеillАД,АР+++++++/-+Белые/бледно¬синиеТяжёлоеTVAАД+/+++/++-+БелыеОт лёгкого
до среднегоIVBАД+/+++/++-ь+БелыеОт лёгкого
до среднегоА — нормальные зубы, В — несовершенный дентиногенез; АД — аутосомно-
доминантный тип наследования, АР — аутосомно-рецессивный (чрезвычай¬
но редко).Наряду с клинической оценкой дисплазии соединительной ткани в
диагностике заболевания важную роль играют биохимические методы
исследования, позволяющие оценить состояние обмена соединитель¬
ной ткани, уточнить диагноз, прогнозировать течение заболевания.
Наиболее информативно определение концентрации оксипролина и
гликозоаминогликанов в суточной моче, в сыворотке крови — лизина,
пролина, оксипролина. Генетические дефекты синтеза коллагена при¬
водят к уменьшению его поперечных связей и возрастанию количества
легкорастворимых фракций. Именно поэтому у пациентов с дисплазией
соединительной ткани отмечается достоверное повышение оксипроли¬
на в суточной моче, выраженность которого коррелирует с тяжестью
патологического процесса. О кагаболизме межклеточного вещества
судят по величине экскреции гликозоаминогликанов.Для наследственных заболеваний соединительной ткани характерно
изменение соотношения коллагенов разных типов и нарушение струк¬
туры коллагенового волокна. Типирование коллагена проводится мето¬
дом непрямой иммунофлюоресценции по L.A. Sternberg при помо¬
щи поликлональных АТ к фибронектину и коллагену. Современный
и перспективный метод — молекулярно-генетическая диагностика
(ДНК.-диагностика) дисплазии соединительной ткани, предполагающая
Глава 20. Заболевания, обусловленные дисплазией...427применение молекулярных методов выявления генных мутаций. Моле¬
кулярный анализ гена фибриллин-1 (FBN1) при подозрении на синдром
Марфана может быть выполнен на геномной ДНК, извлечённой из лей¬
коцитов крови. В случаях диагностики СЭД ріли несовершенного остео¬
генеза проводится биопсия кожи с последующим биохимическим ана¬
лизом коллагена типов I, IИ и V. В зависимости от клинической и
биохимической оценки дальнейший молекулярный анализ проводится
на ДНК, извлечённой из культивируемых фибробластов.Алгоритм диагностики заболеваний, ассоциированных с ГМС, пред¬
ставлен на рис. 20-1 (Malfait F. et al., 2006).\ Гипермобильность суставовТ^ гиперрастяжимость
кожимедленная
заживляемость ран
✓ атрофичные рубцы
ранимость кожи
вывих бедра
хрупкость сосудовмножественные
переломы
низкий рост
голубые склерыт4.	мышечная
гипотония5.	контрактуры6.	задержка
психического
развития1. марфаноидность
2 эктопия хрусталика
3. дилатацияаорты/аневризма7.	мягкая, тонкая,
растяжимая кожа8.	атрофические
пубертатные
стрии9.	«папиросные»
рубцы10.	неполная
марфаноидность11.	отсутствие
аневризмы аорты12.	отсутствие
эктонии
хрусталикаклассификация
Villefranche, 1997
{табл.5)классификация
Sillence, 1978
(табл. 7)Ghent -
критерии,
1996 (табл. 6)Brighton -
критерии, 1996
(табл. 2)соответствующееобследованиеБиопсия кожис исследованием
коллагена типа I, III, V
Молекулярный анализ
C0L1А1. COL1А2. COL3A1.
C0L5A1, COL5A2Исследование кровиМолекулярный анализ
FBN1Исследование
крови Tenascin Xв сывороткеРис. 20-1. Алгоритм диагностики заболеваїгий, ассоциированных с ГМС
428	РевматологияЛечениеЛечение ГМС не требует назначения специальных мероприятий при
отсутствии жалоб. При умеренных артралгиях показано ограничение
физических нагрузок. Необходимо свести к минимуму возможности
травм, что включает профессиональную ориентацию и исключение
игровых видов спорта. При упорных болях в одном или нескольких
суставах используют эластичные ортезы, обеспечивающие искусст¬
венное ограничение объёма движений. Немаловажную роль играет
укрепление окружающих болезненный сустав мышц с помощью изоме¬
трических упражнений, обеспечивающих оптимизацию локальной
биомеханики и, как следствие, исчезновение болей. В качестве симпто¬
матической медикаментозной терапии показан приём НПВС и аналь¬
гетиков при болевом синдроме. Учитывая патогенетическую основу
несостоятельности соединительной ткани и системный характер про¬
явлений ГС, основное направление терапии — коррекция нарушенного
метаболизма коллагена, что служит также существенным фактором
профилактики возможных осложнений дет. Особая роль в регуляции
метаболизма коллагена отводится магнию. Ионы магния входят в состав
основного вещества соединительной ткани, участвуют в активации
синтеза коллагена фибробластами и укладке коллагеновых волокон в
четвертичную структуру. Магниевая недостаточность обусловливает
хаотичное расположение волокон коллагена, что служит основным
морфологическим признаком ДСТ, Необходимо отметить, что диспла¬
зия соединительной ткани имеет, как правило, прогрессирующий
характер и лежит в основе формирования соматической патологии,
которая нередко выходит на первый план и определяет прогноз основ¬
ного заболевания. Своевременная метаболическая терапия играет
немаловажную роль в лечении и профилактике потенциальных ослож¬
нений ДСТ, в том числе ГС, что служит основой благоприятного тече¬
ния заболевания.Для верификации синдрома Марфана аномалии скелета должны
быть представлены двумя большими критериями (при наличии всех
признаков) или одним большим критерием (4 признака) и двумя малы¬
ми критериями. Для всех других систем достаточным условием считает¬
ся наличие одного главного или одного малого критерия. Для постанов¬
ки диагноза синдрома Марфана необходимо наличие одного главного
критерия в двух системах и одного ма^юго в третьей. Изменение твердой
мозговой оболочки и генетические признаки являются дополнительны¬
ми критериями.
Глава 20. Заболевания, обусловленные дисплазией...	429Список
рекомендуемой литературы1.	Беленький А.Г. Гипермобильность суставов и гипермобильный син¬
дром: распространённость и клинико-инструментальная характеристи¬
ка; Дис.... д-ра мед. наук. — М., 2004. — 249 с.2.	Дисплазия соединительной ткани: Материалы симпозиума /Под
ред. Г.И. Нечаевой. — Омск: Изд-во «ОГМА», 2000. — 168 с.3.	Земцовский Э.В. Недифференцированные дисплазии соединитель¬
ной ткани. Состояние и перспективы развития представлений о наслед¬
ственных расстройствах соединительной ткани // Дисплазия соедини¬
тельной ткани. — 2008, — № 1. — С. 5-9.4.	Земцовский Э.В. Соединительно-тканные дисплазии сердца. —
СПб.: ТОО «Политекс-Норд-Вест», 2000. — 115 с.5.	Кадурина Т.И. Наследственные коллагенопатии (клиника, диагно¬
стика, лечение и диспансеризация). — СПб.: Невский диалект, 2000. —
271 с.6.	Alan Н., Gavin С., їпат Н, Molecular abnormalities of collagen and
fibrillin // Oxford handbook of RHEUMATOLOGY, 2th ed. — Oxford uni¬
versity press, 2008. — P. 486-491.7.	Beighton P., De Paepe A., Steinmann B. et al. Ehlers-Danlos syndromes:
revised nosology, Villefranche, 1997. Ehlers-Danlos National Foundation
(USA) and Ehlers-Danlos Support Group (UK) // Am J Med Genet. —
1998.-Vol. 77.-P. 31-37.8.	De Paepe A., Devereux R.B., Dietz H. С. etal. Revised diagnostic criteria for
the Marfan syndrome //Am J Med Genet. — 1996. — Vol. 62. — P. 417-426,9.	Grahame R., Bird H.A., Child A. The revised (Brighton 1998) criteria for
the diagnosis of benign joint hypermobility syndrome (BJHS) j IJ Rheuma¬
tol. - 2000. - Vol. 27. - P. 1777-1779.10.	Kirk J.A., Ansel! B.M., Bywaters E.G. The hypermobility syndrome.
Musculoskeletal complaints associated with generalized joint hypermobility //
Ann Rheum Dis. - 1967. - Vol. 26. - P. 419-425.11.	Malfalt F., Hakim A.J., De Paepe A. et al. The genetic basis of the joint
hypermobility syndromes // RHEUMATOLOGY. — 2006. — Vol. 45. —
P. 502-507. '12.	Simpson M.R. Benign Joint Hypermobility Syndrome: Evaluation,
Diagnosis, and Management //JAOA. — 2006. — Vol. 2. — P. 389-397.І 3. Zweers M. С,, Bristow J. , Steijlen P.M. etal. Haploinsufficiency ofTNXB
is associated with hypermobility type of Ehlers-Danlos syndrome // Am J Hum
Genet. ~ 2003. - Vol. 73. - P. 214-217.
430	РевматологияТестовый контроль по теме
«Заболевания, обусловленные дисплазией
соединительной ткани»1.	к признакам гипермобильности суставов не относятся:1)	пассивное сгибание пястно-фалангового сустава 1 пальца в сто¬
рону предплечья при сгибании в лучезапястном сустанс;2)	ульнарная девиация кистей рук;3)	переразгибание коленного сустава свыше 104)	наклон вперёд при фиксированных коленных суставах, при
этом ладони достигают пола.2.	К малым критериям гипермобильного синдрома относятся:1)	сколиоз;2)	пролапс митрального клапана;3)	недостаточность аортального клапана;4)	деформация грудной клетки;5)	варусная деформация коленных суставов;6)	артрит голеностопных суставов.3.	Основными клиническими проявлениями гипермобильного син¬
дрома являются;1)	плоскостопие;2)	деформация суставов;3)	подвывихи суставов;4)	полиартралгии;5)	признаки артрита;6)	дорса.т1гии.4.	Для гипермобильного синдрома характерно следующее;1)	наиболее распространённый среди всех НДСТ;2)	клинические проявления гипермобильного синдрома включа¬
ют в себя только поражение суставов;3)	артралгии обычно возникают у молодых людей, преимуще¬
ственно мужского пола;4)	при наличии упорных артралгий назначают НПВС.5.	В лечении дисплазий соединительной ткани используют следую¬
щие препараты:1)	глюкокортикоиды;2)	НПВС;3)	иммуносупрсссанты;4)	препараты, содержащие ионы магния.
Глава 20. Заболевания, обусловленные дисплазией...	431Ответы1.2.2. 1,2,6.3.	1,3, 4,5,6.4.	1,4.5.2,4
Предметный указательАльгонейродистрофия 390
Аортоартериит неспецифический
27,268,273,274
Артериит гигантоклеточный 59,228,	262
Артралгия 13,26,27
Артрит 20, 24-27, 29, 31, 35, 88, 91
гонококковый 353
грибковый 369
мутилирующий 209
подагрический 14,28,171-173
псевдосептический 348
псориатический 15,70, 111, 186,
194, 206, 349, 367, 382
реактивный 42, 43, 186, 190,193,
196, 349, 367
ревматоидный 26, 70, 104, 111,
148,156, 173, 265, 304
септический 16,41, 352
сифилитический 355
Артриты микрокристаллические
16, 17,27, 349
Артропатия
Жакку 285
Шарко 32, 40
Баланит циркулярный 200
Болезнь
Бехтерева 30
Бехчета 229,413
Вакеза 171
Васильева-Вейля 31
Кавасаки 228, 275
Келлгрена 140
Крона 37
лаймская 361
Легга-Кальве-Пертеса 26
Осгуда-Шлаїтера 382Педжета 79
Потта 358
Рейтера 15,186,201
Стилла 54, 59
Такаясу 229, 266, 269
фон Реклингхаузена 38
Форестье 74
Хашимото 38
Хортона 59, 229, 262
Шейермана 76
Боли стартовые 28, 136
Боль блокадная 136
Боррелиоз клещевой 361
Бруцеллез 31, 32, 41, 125, 223, 360,
361Бурсит 361, 373
Васкулит 228
геморрагический 27, 29,121,239Волчанка красная системная 126,
294
Гигрома 379
Гиперостоз скелетаидиопатический 40
диффузный 70
Гиперостоз Форестье 39, 74
Гиперпаратиреоз
вторичный 39, 329
первичный 38, 39, 337
Гипертиреоз 55, 62, 290
Гиперурикемия
вторичная 171
первичная 170
Гипопаратиреоз 39
Гипотиреоз
первичный 38
Гонартроз 134, 136, 139, 147
Предметный указатель433Гонит
т^'беркулезный 358
Гранулематоз Вегенера 54, 59, 104,
228-230, 247-254, 365
Грыжамежпозвонкового диска 71—73
Шморля 76
Дактилит 27, 36, 190, 199, 206, 209
Дерматомиозит 45, 50, 51, 280, 282
ювенильный 280, 285, 287, 290
Дефигурация 19
Деформация 19Диабет сахарный 39, 105, 171, 175,
184,319, 327, 343, 345, 352,
357, 381,404, 426, 428
Диартроз 13Дисплазия соединительной ткани
28,74, 385, 387,418,419
Дисплазии Шейермана 76
Дисцит 77
Индекс
Лансбури 21
Ричи 20Томпсона-Кирвана 21
Кардит ревматический 89,91
Киста
Бейкера 152,384
субхондральная 132,142
Кифозгрудной 78, 79, 84, 219, 220, 232
ювенильный Гюнпа 77
Коксартроз 134,136,137
Коксит
туберкулезный 357
Кокцигодиния 74
Контрактура Дюпюитрена 378
Критерий Соренса 76
Лимфаденопатия 153—155, 157
Лихорадка ревматическая 26, 87,Люмбалгия 72
Люмбоишиалгия 72
Маска
легочная 120
неврологическая 120
почечная 120
Метод Штейнброкера 211
Миалгия 16, 27, 29, 31, 32, 38,45-47, 49-51,54,59,60-62,
65Миозит 33,46,47,49,231
Миозит с включениями 280, 282
Миотония 54, 55
Томпсена 61
Наросты Ламбла 117
Нейролюпус 298
Ониходистрофия 200
Ортостатизм 241Остеоартроз 14,28,42,43,63,131,
132, 135-137, 141, 143
Остеоартропатия
диабетическая 40
Остеомиелит
позвонка 77, 121, 351
туберкулезный 358
Остеопороз 30, 157, 158, 227, 326,
328,329,337,339
Остеосклероз субхондральный
132,141
Остеофит 141
Пальцы Гиппократа 35
Пиомиозит тропический 49
Пляска святого Вита 94
Подагра 170,179, 184,413
Полиартериит узелковый 228,229,	233-236
Полимиалгия ревматическая 54,111,262,263,290
Полимиозит 280
Полиостеоартроз 134, 140
434РевматологияПолихондрит рецидивирующий
413
Признак
Готтрона 50,288
Мозеса 47
Хоманса 47
Припухлость в области сустава 13,
І8Проба
Бюрне 32
Отта 80
Томайера 81
Шобера 81
Псориаз 188, 189, 200, 206-208,
211Пурпура Шёнляйна-Геноха
228-230, 239, 240
Пятна Джейнуэя 121
Радикулопатия 73
Ремоделирование костное
патологическое 207
«Руки механика» 51, 286, 293
Сакроилеит 37, 40, 75, 76, 188-
190, 192,194, 199, 205, 209,
212,215,216,218, 220
Серозит 231,298,301
Симптом
Ласега 73,81Лукина-Либмана 121,126
«очков» 284перемежающей хромоты 57
«пробойника» 174
Труссо 62
Форестье 80
Хвостека 62
Симфиз 12
Синартроз 12
Синдром
антисинтетазный 286
антифосфолипидный 60, 127, 298гапермобильности 26, 134, 385
Гофмана 53грушевидной мышцы 380
запястного канала 39, 378
Зудека 393, 396
карциноидный 105,114
корешковый 73
Мари-Бамбергера 35
Марфана 117
миофасциальный 54
перекрестный 280
Райтера 367Рейно 63, 157,243,295,311,313Свита 415Стиклера 132Стилла 155,231Тибьержа—Вейссенбаха 314Труссо 112Уэлса 414Фелти 155Черджа-Стросс 113, 228, 229,
231,256,258
Шёгрена 157,281,295,300,304,
367Элерса-Данло 117, 418, 422, 423
Склередема Бушке 319
Склсродактилия 286,313,321
Склеродермия системная 26,284,
287, 304,310,317,318,320
Спина фиксированная Линдемана
77Спондилит 84, 199, 206, 219
анкилозирующий 30, 32, 40, 70,
75, 76, 80,81
туберкулезный 70, 359
Спондилоартританкилозирующий 17,37,
186,190,216-219
Спондилоартроз 26, 39. 69, 71. 73,
75,76
Предметный указатель435Спондилоартропатиясеро негативная 186
Спондилолистез 70, 74
Сыпьдискоидная 301
Тендинит 19, 33, 34, 166, 212, 372
Тендовагинит 372
де Кервена 377
Тендосиновит 372
Теносиновий 12, 372
ТестЛасега 73,81
Тиреоидит Риделя 320
Тиреотоксикоз 38
Тофус 171Трохантерит 199,380
Туберкулёз костно-суставной 356,
357,359
Узелки
Бушара 25, 139,143
Гебердена 25, 139,143
Ослера 121подкожные 91, 94, 187,414
ревматоидные 153, 154, 156, 157
Фасциит подошвенный 197, 199,
220, 385-387
Феномен
геля 219Кёбнера 208
Рейно 286
Фибромиалгия 54, 56,265, 367,422Фотосенсибилизация 59, 60, 301
Хейлит 413Хондрома внутрисуставная 142
Хондроматоз синовиальный 36
Хореяревматическая (Сиденгама) 94
Эндокардит 105, 108, 109, 114-117
инфекционный 34,97, 101, 105,
106, 111, 115,116,118, 122,
123, 125,257,272
Лёффлера 105, ИЗ, 257
Либмана-Сакса 60, 104, 105,108, ПО, 116, 117, 126, 309
марантический 112, 128
Энтезис 13Энтезит 31, 166, 187, 188, 190, 193,
194, 197, 206,209,212,218,
220,373,376
Энтезопатия 30, 189,367
Эритема
кольцевидная 32, 88, 91, 94, 95
узловатая 17, 413,414
в пособие вошли сведения по
важному аспекту внутренней ме¬
дицины — ревматическим заболе¬
ваниям, объединяющим болезни
суставов, позвоночника, ревмати¬
ческие болезни сердца, диффузные
заболевания соединительной тка¬
ни, а также проблемы соединитель¬
нотканной дисплазии. Изложены
современные представления о меха¬
низмах развития болезней и мето¬
дах исследования в ревматологии.
Представлены ведущие клиничес¬
кие синдромы, приводится алгоритм
дифференциальной диагностики по
наиболее распространенным прояв¬
лениям ревматических заболеваний.
Отражены вопросы критериального
диагноза и современные терапевти¬
ческие подходы к лечению. Для опти¬
мизации образовательного процесса
приводится тестовый контроль.Предназначено для врачей общей
практики, терапевтов, ревматологов,
специалистов смежных специальнос¬
тей, а также студентов медицинских
вузов.>	Оценка поражения суставовв общеклинической практике>	Дифференциальная диагностика
артралгий/артритов>	Миалгии: дифференциальная
диагностика>	Болевой синдром
в позвоночнике>	Острая ревматическая лихорадка>	Эндокардиты —
дифференциальная диагностика>	Остеоартроз>	Ревматоидный артрит>	Подагра>	Серонегативные
спондилоартропатии>	Системные васкулиты>	Дерматомиозит и полимиозит>	Системная красная волчанка>	Системная склеродермия>	Остеопороз>	Болезни суставов, связанные
с инфекцией>	Локальные поражения
околосуставных мягких тканей>	Комплексные регионарные
болевые синдромы>	Поражения кожи и мягких
тканей, связанные с инфекцией>	Заболевания, обусловленные
дисплазией соединительнойwww.geotar.ru
WWW. med к п igase rvis.ruРевматология