УЗИ при неотложных и критических состояниях
1.	Основные принципы................................................3
Часть I. Диагностическое ультразвуковое обследование................21
2.	Целевое ультразвуковое обследование	при травме (FAST).......22
3.	Эхокардиография.................................................52
4.	Ультразвуковое исследование в первом	триместре беременности.....82
5.	Аневризма брюшного отдела аорты................................101
6.	Почки и мочевой пузырь.........................................115
7.	Желчный пузырь.................................................130
8.	Тромбоз глубоких вен...........................................147
9.	УЗИ грудной клетки.............................................161
10.	Ультразвуковое исследование глаза..............................166
11.	Переломы костей................................................173
Часть II. Ультразвуковой контроль манипуляций......................180
12.	Сосудистый доступ..............................................182
13.	Манипуляции под ультразвуковым контролем.......................196
Алфавитный указатель...........................................225
I 
Manual of Emergency
and Critical Care
Ultrasound
Vicki E. Noble
Massachussetts General Hospital
Bret Nelson
Mount Sinai School of Medicine
A. Nicholas Sutingco
INOVA Fair Oaks Hospital & Fauquier Hospital
CAMBRIDGE
UNIVERSITY PRESS
УЗИ
при неотложных
и критических состояниях
Вики Е. Нобль
Брет Нельсон
А. Николас Сутингко
Перевели с английского языка:
П. Ю. Вершинин, Ф. И. Плешков
Москва
Медицинская литература
2009
Содержание
Введение.....................................................................viii
Благодарности..................................................................ix
Список сокращений...............................................................х
Предисловие.....................................................................1
1. Основные принципы..........................................................3
Базовые определения и физические принципы.....................................3
Основная аппаратура...........................................................7
Работа с датчиком.............................................................8
Ориентация в полученном изображении..........................................12
Настройка изображения (Adjusting)............................................12
Режимы сканирования..........................................................14
Эффекты и артефакты..........................................................17
Часть I
Диагностическое ультразвуковое обследование....................................21
2 Целевое ультразвуковое обследование при травме (FAST)......................22
Введение.....................................................................22
Целевые вопросы при ультразвуковом обследовании при травме...................23
Анатомия.....................................................................23
Техника обследования.........................................................26
Приемы сканирования..........................................................32
Изображения в норме..........................................................34
Изображения при патологии....................................................37
Расширенное целенаправленное ультразвуковое
обследование при травме (eFAST).............................................41
Обзор литературы.............................................................43
Выявление пневмоторакса......................................................45
Техника обследования.........................................................45
Новые направления............................................................49
Литература...................................................................49
3 Эхокардиография............................................................52
Введение.....................................................................52
Целевые вопросы при эхокардиографии..........................................52
Анатомия.....................................................................53
Техника обследования.........................................................53
Приемы сканирования..........................................................63
Изображения в норме..........................................................64
Изображения при патологии....................................................65
Дополнительные возможности...................................................69
Ультразвуковой контроль при выполнении манипуляций...........................75
Примеры клинических протоколов...............................................76
Обзор литературы.............................................................78
Новые направления............................................................79
Литература...................................................................79
4 Ультразвуковое исследование в первом триместре беременности................82
Введение.....................................................................82
Целевые вопросы для УЗИ в первом триместре беременности......................83
Терминология.................................................................83
Уровни ХГч...................................................................84
Анатомия.....................................................................84
V
vi Содержание
Техника исследования.......................................................84
Изображения нормы при ранних сроках беременности...........................91
Эктопическая беременность..................................................94
Изображения при патологии..................................................95
Стандартный клинический протокол...........................................97
Обзор литературы...........................................................98
Новые направления..........................................................98
Литература.................................................................99
5 Аневризма брюшного отдела аорты.........................................101
Введение..................................................................101
Целевые вопросы при УЗИ аорты.............................................101
Анатомия..................................................................102
Техника исследования......................................................102
Приемы сканирования.......................................................108
Изображения при патологии.................................................109
Пример клинического протокола.............................................113
Обзор литературы..."......................................................113
Литература................................................................114
6 Почки и мочевой пузырь..................................................115
Введение..................................................................115
Целевые вопросы при УЗИ почек и мочевого пузыря...........................115
Анатомия..................................................................116
Техника исследования......................................................116
Определение объема мочевого пузыря........................................119
Приемы сканирования.......................................................120
Изображения в норме.......................................................120
Изображения при патологии.................................................122
Пример клинического протокола.............................................. 127
Обзор литературы..........................................................128
Новые направления.........................................................128
Литература................................................................128
7	Желчный пузырь.........................................................130
Введение..................................................................130
Целевые вопросы при УЗИ желчного пузыря...................................130
Анатомия..................................................................130
Техника исследования......................................................131
Измерения.................................................................134
Приемы сканирования.......................................................135
Нормальные изображения....................................................136
Изображения при патологии.................................................138
Пример клинического протокола.............................................144
Обзор литературы........................................................  144
Литература................................................................145
8	Тромбоз глубоких вен...................................................147
Введение..................................................................147
Целевые вопросы при УЗ-исследовании в отношении
тромбоза глубоких вен (ТГВ-УЗИ)...........................................147
Анатомия..................................................................147
Техника исследования......................................................149
Приемы сканирования.......................................................154
Изображения в норме.......................................................154
Изображения при патологии.................................................156
Пример клинического протокола.............................................158
Дополнительные возможности................................................159
Обзор литературы..........................................................159
Содержание vii
Литература................................................................160
9	УЗИ грудной клетки......................................................161
Введение .................................................................161
Целевые вопросы при УЗИ грудной клетки....................................161
Анатомия..................................................................161
Техника исследования......................................................163
Приемы сканирования.......................................................164
Изображения...............................................................164
Обзор литературы..........................................................165
Новые направления.........................................................165
Литература................................................................165
10	Ультразвуковое исследование глаза........................................166
Введение..................................................................166
Целевые вопросы при УЗИ глаза.............................................166
Анатомия..................................................................167
Техника исследования......................................................168
Приемы сканирования.......................................................168
Изображения в норме.......................................................169
Изображения при патологии.................................................170
Обзор литературы..........................................................171
Новые направления.........................................................172
Литература................................................................172
11	Переломы костей..........................................................173
Введение..................................................................173
Целевые вопросы при УЗИ скелета...........................................173
Анатомия..................................................................173
Техника исследования......................................................174
Приемы сканирования.......................................................174
Изображения в норме.......................................................175
Изображения при патологии.................................................175
Обзор литературы..........................................................177
Новые направления.........................................................178
Литература .............................................................. 179
Часть II
Ультразвуковой контроль манипуляций..........................................180
12	Сосудисты й доступ.......................................................182
Введение..................................................................182
Целевые вопросы при сосудистом доступе....................................182
Анатомия..................................................................182
Техника исследования......................................................185
Пункция подключичной вены.................................................192
Пункция наружной яремной вены.............................................192
Пункция периферических вен................................................193
Приемы сканирования.......................................................194
Ошибки, трудности и способы их преодоления................................194
Обзор литературы..........................................................194
Литература................................................................195
13	Манипуляции под ультразвуковым контролем.................................196
Пункция плечевой вены и латеральной подкожной вены руки (v. cephalica)....196
Целевой вопрос............................................................196
Анатомия..................................................................196
Техника вмешательства.....................................................196
Приемы сканирования.......................................................199
Трудности.................................................................199
viii Содержание
Обзор литературы..........................................................199
Литература................................................................199
Плевральный выпот и торакоцентез.............................................199
Целевые вопросы...........................................................200
Анатомия..................................................................200
Техника вмешательства.....................................................200
Приемы сканирования.......................................................201
Т рудности................................................................202
Обзор литературы..........................................................203
Литература................................................................203
Асцит и парацентез...........................................................203
Целевые вопросы...........................................................203
Анатомия..................................................................204
Техника исследования......................................................204
Приемы сканирования.......................................................205
Т рудности................................................................205
Обзор литературы..........................................................205
Литература................................................................206
Суставный выпот и артроцентез................................................206
Целевые вопросы...........................................................206
Анатомия..................................................................206
Техника исследования......................................................207
Коленный сустав...........................................................208
Голеностопный сустав......................................................208
Плечевой сустав...........................................................208
Приемы сканирования.......................................................208
Трудности.................................................................210
Обзор литературы..........................................................210
Литература................................................................211
Идентификация/локализация инородного тела....................................211
Целевые вопросы...........................................................211
Анатомия..................................................................211
Техника исследования......................................................211
Оптимизация выполнения манипуляции........................................215
Трудности.................................................................216
Обзор литературы..........................................................217
Использованная литература.................................................217
Идентификация абсцессов......................................................217
Целевые вопросы...........................................................217
Анатомия..................................................................217
Техника манипуляции.......................................................219
Перитонзилярный абсцесс...................................................220
Обзор литературы..........................................................220
Литература................................................................221
Люмбальная пункция...........................................................221
Целевые вопросы...........................................................221
Анатомия..................................................................222
Техника манипуляции.......................................................222
Приемы сканирования.......................................................224
Трудности.................................................................224
Обзор литературы..........................................................224
Литература................................................................224
Алфавитный указатель.........................................................225
Уважаемый читатель!
Если вы скопируете данный файл. Вы должны незамедли-
тельно удалить его сразу после ознакомления с содержанием.
Копируя и сохраняя его Вы принимаете на себя всю ответ-
ственность, согласно действующему международному зако-
нодательству .
Все авторские права на данный файл сохраняются за право-
обладателем.
Любое коммерческое и иное использование кроме предвари-
тельного ознакомления запрещено.
Публикация данного документа не преследует никакой ком-
мерческой выгоды. Но такие документы
способствуют быстрейшему профессиональному и духовному
росту читателей и являются рекламой
бумажных изданий таких докуменюв.
Все авторские права сохраняются за правообладателем. Если
Вы являетесь автором данного документа и хотите
дополнить его или изменить, уточнить реквизиты автора
или опубликовать другие документы, пожалуйста,
свяжитесь с нами по e-mail - мы будем рады услышать ваши
пожелания.
Данный файл скачан с медицинского портала MedWedi
(http://medwedi.ru)
ЙААААААААА ЗЭХОДИТС - буДСМ рЭДЬ1 I-) *********
** **** ** *MedWedi** ** ** *** **
Скачано с портала MedWedi.ru
Благодарности
Я бы никогда не освоила возможности экстренного ультразвукового исследования у
постели больного без дружбы и поддержки врачей Betty Chang, Greg Press и Manuel
Collon, все они — лучшие коллеги и люди, которых можно встретить. В дополнение,
идея этой книги возникла у Ника (Nicholas Sutingco) на четвертый год его обучения
в резидентуре, Брет (Bret Nelson) оказал неоценимую помощь в доведении работы
до окончания. Я глубоко благодарна за их терпение и знания. И, конечно, я каждый
день вспоминаю как я счастлива работать со стажерами, медицинскими сестрами,
научными и административными работниками Massachusetts Genera] Hospital.
Вики Е. Нобль
Моя жизнь стала богаче благодаря моей жене Сюзанне и, все что я делаю, полу-
чается лучше благодаря ее любви и поддержке. Я также благодарю Ника (Nicholas
Sutingco), чья идея книги для студентов выросла в настоящее издание и Вики (Vicki
Е. Noble), чье упорство и внимательность к деталям сделало эту книгу реально-
стью. Также спасибо моим стажерам и студентам, побуждавшим меня постоянно
улучшать рукопись.
Брет Нельсон
Эта книга посвящена настоящим профессионалам своего дела на линии фронта
в Massachusetts General Hospital и отделении неотложной помощи Brigham and
Women’s Hospital, которые учили меня эффективному оказанию экстренной помощи
среди шума и суеты. Отдельное спасибо д-ру Вики Е. Нобль, которая поддерживала
веру в мою карьеру и разожгла мой интерес к экстренной ультразвуковой диагно-
стике у постели больного. В заключение — спасибо моей семье и моей жене Лизе.
Спасибо за то, что ты каждый день напоминаешь мне, как прекрасен мир — даже
после опустошающего дня на работе.
А. Николас Сутингко
Авторы благодарят д-ра Manuel Collon за многие предоставленные иллюстрации, и
д-ра Thomas Wu за фотографии правильных укладок пациентов.
х
Список сокращений
eFAST — расширенное прицельное
ультразвуковое обследование при
травме
FAST — прицельное ультразвуковое
обследование при травме
LA — левое предсердие
LV — левый желудочек
RA — правое предсердие
RV — правый желудочек
TGC — временная компенсация уси-
ления
АБА — аневризма брюшного отдела
аорты
АД — артериальное давление
БА — брюшной отдел аорты
БЭА — беспульсовая электрическая
активность
БПВ — большая подкожная вена бедра
ВБА — верхняя брыжеечная артерия
ВМБ — внутриматочная беременность
вчд — внутричерепное давление
ГБА — глубокая бедренная артерия
ГФС — глобальная функция сердца
ДПЛ — диагностический перитонеаль-
ный лаваж
ЖП — желчный пузырь
ЖКБ — желчекаменная болезнь
зсн — застойная сердечная недоста-
точность
КТ — компьютерная томография
ЛА — легочная артерия
лвк — левый верхний квадрант жи-
вота
ЛЖ — левый желудочек
МЖП — межжелудочковая
перегородка
МП — мочевой пузырь
нпв — нижняя полая вена
ОБВ — общая бедренная вена
ОЖП — общий желчный проток
ОР — отделение реанимации
оцк — объем циркулирующей крови
ПА — подколенная артерия
ПБВ — поверхностная бедренная вена
ПВК — правый верхний квадрант
живота
ПЖ — правый желудочек
ПО — приемное отделение
ПП — правое предсердие
СЛ — скольжение легкого
СЛР — сердечно-легочная реанимация
СМЖ — спинномозговая жидкость
ТГВ — тромбоз глубоких вен
тмп — точка максимальной пульса-
ции
ТЭЛА — тромбоэмболия легочной
артерии
УЗ — ультразвук
УЗИ — ультразвуковое исследование
УЗИ ГК — УЗИ грудной клетки
ФВ — фракция выброса
ХГч — Хорионический гонадотропин
человека
ЭБ — эктопическая беременность
Эхо-КГ — эхокардиография
ХК — хвост кометы
ЦВД — центральное венозное давление
члс — чашечно-лоханочная система
Предисловие
В 1950-е годы, когда медицинская ультразвуковая диагностика находилась в младен-
ческом периоде, было трудно вообразить, что обычный врач сможет использовать ее
на практике. Технология требовала, чтобы пациент был погружен в ванну с водой
и был гемодинамически достаточно стабилен, чтобы провести в ней длительное
время. При помощи ультразвуковых волн строился график, демонстрирующий
амплитуду отраженных от органов пациента эхо-сигналов. Перевести такой сигнал
в изображения анатомических структур было настоящим испытанием. Процесс
исследования был не только громоздким (а также холодным и обременительным
для пациента), он также требовал особой тренировки и опыта для интерпретации
полученной информации.
Во втором тысячелетии технологии меняются настолько быстро, что большинство
из нас не могут поспевать за ними. Цифровая камера, которую я купила 5 лет назад,
была высмеяна моим племянником, как «древняя и устаревшая», когда я принесла
ее сфотографировать праздник — и это было правдой. Я не могла снимать видео,
скачивать музыку, делать снимки с шестью или более мегапикселями или звонить
со своей камеры!
Журнал Life 1954 г.
1
2 Предисловие
То же самое с ультразвуковой технологией. Аппараты сегодня имеют размер но-
утбука, а большинство технических знаний, требовавшихся для работы на старых
аппаратах, в настоящее время — часть программного обеспечения новых устройств.
Изображения, получаемые при помощи датчиков нового поколения, более четкие
и легко читаемые, чем когда-либо. Более того, конкуренция и инновации привели
к тому, что аппараты, которые вчера по цене были недосягаемы для большинства,
сегодня стали доступными.
Эта революция в технологии не была бы так важна для врачей, если бы уль-
тразвуковая диагностика не была бы так полезна. Она не только помогает врачу
в постановке диагноза у постели больного, она может сделать это, не подвергая
пациента вредному воздействию радиации. При изменении клинической ситуации
исследование можно проводить бесконечное число раз без транспортировки больно-
го. УЗИ может обеспечить проведение инвазивных процедур под визуальным кон-
тролем. Оно может подтолкнуть врача к дальнейшим действиям и консультациям,
подсказать, какие исследования должны быть проведены, обосновать выполнение
инвазивных процедур и хирургических вмешательств для стабилизации состояния
пациента. Что более важно, она позволяет врачам понимать и диагностировать
патофизиологические изменения в реальном масштабе времени, одновременно с
оценкой двигающихся изображений на мониторе.
Фактически задачи, для решения которых может быть использовано ультра-
звуковое исследование у постели больного, в настоящее время ограничены только
знаниями и воображением врачей, использующих ультразвук. Эта книга знакомит
врачей с тем, как работает ультразвуковой аппарат и предоставляет обзор основных
принципов, необходимых для выполнения ультразвукового исследования у постели
больного. Она также содержит обзор наиболее частых показаний к применению
ультразвуковой диагностики у постели больного. Проводится обзор методик по-
лучения изображений, приведены иллюстрации нормы и патологии.
Однако главная цель этой книги — снять налет тайны с ультразвуковой диагно-
стики и вдохновить врачей использовать этот метод для увеличения наших диа-
гностических возможностей и обеспечения безопасного и эффективного лечения
пациентов.
Вики Нобль
1 Основные принципы
Чтобы перейти к языку ультразвуковой диагностики, необходимо повторить не-
которые из базовых законов физики. Принципы волновой физики для обычного
звука (т.е. слышимых частот) применимы и к ультразвуку и его использованию в
клинике. Таким образом, чтобы создать фундамент для дальнейшего обсуждения,
ниже приведены некоторые определения и базовые понятия.
Базовые определения и физические принципы
Амплитуда — пиковое давление волны (рис. 1.1). Когда это понятие применяют к
обычному звуку, оно кореллирует с громкостью звуковой волны. Когда говорят об
ультразвуковых изображениях, амплитуда соответствует интенсивности отраженного
и вернувшегося эхо-сигнала.
Ультразвуковые аппараты могут измерять интенсивность (амплитуду) отраженного
эхо-сигнала. Анализ этой информации влияет на яркость эхо-сигнала, отображен-
ного на экране. Сильные отраженные эхо-сигналы трансформируются в светлую
или белую точку на экране (называемую гиперэхогенной). Слабые отраженные эхо-
сигналы трансформируются в черную точку на экране (называемую гипоэхогенной
или анэхогенной). «Серая шкала» диагностического ультразвукового исследования —
это диапазон силы отраженного сигнала, соответствующей оттенку на черно-белой
шкале (рис. 1.2).
Скорость определяют как скорость распространения волны. Она является по-
стоянной в определенной среде. Определено, что она составляет 1540 м/с в мягких
тканях (т.е. скорость распространения в мягких тканях — 1540 м/с). Используя этот
принцип, ультразвуковой аппарат может вычислить расстояние до объекта (глубину
его расположения) путем измерения времени, которое требуется ультразвуковому
сигналу, для того, чтобы отразиться от объекта и вернуться к излучателю (рис. 1.3).
(Это сходно с использованием гидролокатора на подводных лодках.)
Частота — это количество повторений волны в секунду. Частота в один Герц
эквивалентна одному волновому циклу в секунду. Слышимый звук имеет частоту от
20 до 20.000 Гц. По определению, любые частоты выше этого интервала относятся
Рисунок 1.1
Звуковые волны с низкой и высокой
амплитудой.
3
4 Глава 1. Основные принципы
Гиперэхогенные
структуры
(сильное отражение)
Анэхогенные или
гипоэхо генные
структуры
(нет отражения)
Рисунок 1.2
Большинство ультразвуковых аппаратов имеют 256 оттенков серого, которые соответствуют
амплитуде отраженной ультразвуковой волны
Рисунок 1.3
(А) В верхней части экрана отображаются объекты, ближайшие к датчику. (В) В нижней части
экрана отображаются объекты, находящиеся дальше от датчика. (С любезного разрешения д-ра
Manuel Colon University of Puerto Rico Medical Center, Carolina, Puerto Rico).
Глава 1. Основные принципы 5
к ультразвуку. Частоты, используемые для диагностического ультразвукового ис-
следования, находятся в диапазоне от 2 до L0 МГц (1МГц = 1 миллион Гц).
Рис. 1.4 показывает, что высокочастотные звуковые волны формируют изо-
бражение с высоким разрешением. Высокочастотные звуковые волны используют
больше энергии, потому что они генерируют больше волн, которые посылают
назад к ультразвуковому аппарату больше отраженных эхо-сигналов с короткими
интервалами, создавая детальные изображения поверхностных структур. Однако,
в связи с более быстрой потерей энергии, высокочастотные ультразвуковые волны
не проникают на большую глубину. Низкочастотные волны, наоборот, сохраняют
энергию, и хотя не формируют изображения такого же высокого разрешения, они
могут проникать в ткани глубже.
Длина волны — расстояние, которое волна проходит за время одного цикла. Дли-
на волны обратно пропорциональна частоте на основании уравнения: скорость =
частота х длина волны. Поэтому высокая частота уменьшает длину волны (и соот-
ветственно глубину проникновения), более низкая частота увеличивает длину волны
(и соответственно глубину проникновения).
Ослабление — прогрессивное снижение мощности звуковой волны при ее про-
хождении через среду. Ниже приведены коэффициенты ослабления для различных
тканей тела:
Воздух	4500	Низкое проникновение, звуковые волны быстро рассеиваются
Кость	870	Очень эхогенна (отражает назад большую часть волн, большое ослабление)
Мышцы	350	Эхогенны (яркий эхо-сигнал)
Печень/почка	90	Эхогенны (менее яркий эхо-сигнал)
Жировая ткань	60	Гипоэхогенна (темный эхо-сигнал)
Кровь	9	Гипоэхогенна (очень темный эхо-сигнал)
Жидкость —	* 6	Гипоэхогенна (очень темный эхо-сигнал, малое осла- бление)
Несколько факторов способствуют ослаблению сигнала: вид ткани, количество
границ разделов между тканями и длина звуковой волны. Волны диагностического
Низкая частота -
меньшее разрешение
большее проникновение
Высокая частота -
большее разрешение
меньшее проникновение
Рисунок 1.4
Звуковые волны низкой и
высокой частоты
6 Глава 1. Основные принципы
ультразвука плохо проникают через воздух и кость в связи с рассеянием и отраже-
нием. Однако ультразвук хорошо проходит через содержащие жидкость структуры,
такие как мочевой пузырь.
Ослабление также происходит при прохождении ультразвука через границы раз-
делов между различными типами среды. Если ткань плотная и гомогенная, число
внутренних границ снижено и происходит меньшее ослабление. Если ткань неодно-
родная и менее плотная, происходит большее ослабление.
Отражение — изменение направления части звуковой волны назад к ее источ-
нику. Рефракция — это изменение направления части звуковой волны при ее про-
хождении через границу раздела различных сред (или при прохождении границы
между тканями с различными скоростями распространения, например от мышцы
к кости). Рассеяние происходит, когда звуковой луч сталкивается с внутренней
границей, которая относительно мала или имеет неправильную форму (например,
это происходит при прохождении звуковых волн через воздух или газ). Поглощение
происходит, когда акустическая энергия звуковой волны задерживается внутри
среды.
Разрешение относится к способности ультразвукового аппарата различать два
близко расположенных объекта. Следующие иллюстрации представляют две точки,
которые отображены как раздельные, аппаратом с более высоким разрешением
(парные точки) и те же самые объекты, отображенные аппаратом с меньшим раз-
решением (две точки выглядят как одно нераздельное образование). Осевое раз-
решение относится к способности ультразвукового аппарата различать два близко
расположенных объекта, которые лежат в плоскости, параллельной направлению
распространения звуковой волны. Увеличение частоты звуковой волны увеличит
осевое разрешение ультразвукового изображения. Латеральное (боковое) разреше-
ние — способность ультразвукового аппарата различать два близко расположенных
объекта, лежащих в плоскости, перпендикулярной направлению распространения
звуковой волны (рис. 1.5). В большинстве портативных ультразвуковых аппаратов
фокусная зона (или самая узкая часть ультразвукового луча) корректируется ав-
томатически над средней частью экрана. Однако у некоторых аппаратов имеется
кнопка, позволяющая сдвигать узкую часть луча вверх и вниз.
Латеральное разрешение
улучшается с уменьшением
ширины луча (фокусной зоны)
Осевое разрешение
улучшается
с увеличением частоты
Рисунок 1.5
Осевое разрешение улучшается с увеличением частоты. Латеральное разрешение улучшается с
уменьшением ширины луча (фокусной зоны)
Глава 1. Основные принципы 7
В заключение, акустическая мощность характеризует энергию, излучаемую
датчиком. В большинстве аппаратов она не регулируется пользователем, чтобы
предотвратить негативные биологические эффекты, такие, как нагрев тканей или
разрушение клеток. Значение акустической мощности должно соответствовать
принципу «настолько мало, насколько возможно» — это значит, что используют
наименьшее количество энергии, чтобы получить информацию, которая клинически
необходима для ведения пациента. Терапевтический ультразвук действует иначе, чем
диагностический ультразвук, так как он целенаправленно использует способность
ультразвука нагревать ткани для воздействия на них. Терапевтический ультразвук
часто используют в физиотерапии или реабилитации после повреждений опорно-
двигательного аппарата для ускорения мобилизации рубцовой ткани.
Основная аппаратура
Все ультразвуковые устройства используют одинаковый принцип генерации уль-
тразвуковых волн и получения отраженных эхо-сигналов. Этот принцип возможен
благодаря тому, что кварц (и некоторые другие вещества, натуральные и синтети-
ческие) обладают таким свойством, как пьезоэлектрический эффект. Пьезоэлек-
трический эффект выражается в образовании волны давления, когда приложенное
электрическое напряжение деформирует кристаллический элемент. Более того,
кристалл также может быть деформирован возвращающимися волнами давления,
отраженными от внутренних структур ткани. Это приводит к образованию элек-
трического тока, который аппарат преобразует в пиксель на экране монитора. Как
уже было упомянуто, оттенок серого этого пикселя зависит от силы (амплитуды)
возвращающегося эхо-сигнала и, таким образом, силы электрического тока, кото-
рый он производит.
Было разработано много различных устройств на основе пьезоэлектрического
излучателя/датчика (рис. 1.6). Например, конвексный датчик имеет кристаллы,
образующие изогнутый, выпуклый ряд. Чем дальше ультразвуковым лучам нужно
пройти, тем больше они расходятся. Это уменьшает латеральное разрешение в
глубоких тканях и приводит к формированию изображения в форме сектора или
куска пирога.
Рисунок 1.6
Конвексный датчик слева и микроконвексный справа
8 Глава 1. Основные принципы
Линейный датчик (рис. 1.7) имеет кристаллы, встроенные в плоскую сканирую-
щую поверхность. В результате ультразвуковые волны проходят по прямой линии.
Так как все ультразвуковые волны направлены параллельно, формируется прямоу-
гольное изображение.
Датчики также делятся по размерам сканирующей поверхности, так, иногда вам
понадобится небольшой датчик, чтобы провести исследование в обход ребер или
других структур, непроницаемых для ультразвука. В заключение, каждый датчик
имеет диапазон частот, которые он способен генерировать. Обычно линейные
датчики имеют более высокий, а конвексные датчики более низкий диапазон ча-
стот. Существует одно исключение из этого правила — внутриполостной датчик,
используемый при акушерском и гинекологическом исследовании (рис. 1.8). Хотя
он имеет изогнутую сканирующую поверхность, он также использует ультразвук
высокой частоты, чтобы получить изображения с высоким разрешением небольших
близко расположенных структур.
Работа с датчиком
При сканировании используйте адекватное количество ультразвукового геля, чтобы
облегчить маневрирование датчиком и оптимизировать качество получаемых изо-
бражений. Попадание воздуха между датчиком и поверхностью кожи будет означать,
что звуковые волны, проходящие через это пространство, будут рассеиваться, и ам-
Рисунок 1.7
Линейный датчик.
Рисунок 1.8
Внутриполостной датчик
Глава 1. Основные принципы 9
плитуда возвращающихся эхо-сигналов будет снижена. В дополнение, для осмотра
любой анатомической структуры должны быть использованы несколько плоскостей
сканирования. Это значит, что всегда важно визуализировать структуры в двух
плоскостях (т.е. поперечной и продольной), потому что мы изучаем трехмерный
объект с помощью двухмерных изображений.
Маркеры датчика
Один из главных принципов, о котором надо помнить — на каждом датчике есть вы-
ступающая метка или выемка, соответствующая стороне экрана, помеченной точкой,
логотипом производителя или другой меткой (рис. 1.9). Объекты, находящиеся около
метки на датчике, будут отображаться около маркера датчика на экране. Объекты,
находящиеся на стороне датчика без метки, будут видны на противоположной от
маркера стороне экрана.
В большинстве случаев при экстренном ультразвуковом исследовании маркер на
экране находится на его левой стороне. Однако классическое эхокардиографическое
исследование проводят с маркером, находящимся на правой стороне экрана. Поэто-
му у большинства аппаратов есть кнопка, которая позволяет перемещать маркер
экрана слева направо и наоборот. Данное руководство описывает все изображения
с маркером, находящимся на левой стороне экрана, для сохранения постоянными
настроек аппарата. Это важно знать, так как аппараты для эхокардиографии будут
иметь другое положение датчика (отличающееся на 180 градусов) в связи с отли-
чающимися настройками экрана.
Проприоцепция
Со временем врач почувствует себя более уверенно при сканировании, при этом датчик
и ультразвуковой луч становятся как бы продолжением руки (рис. 1.10). Врач начинает
осознавать, каким образом движение рукой приводит к предсказуемым изменениям в
ориентации изображения. Для новичков полезно провести обзор стандартных положений
датчика. Как любой объект, работающий в трех измерениях, датчик (и соответственно
ультразвуковой луч) может быть ориентирован по осям х, у или z. Простой аналогией
может служить ориентация самолета. Для того, чтобы проиллюстрировать данную кон-
цепцию, ультразвуковой датчик изображен на рисунке в трех различных положениях
Рисунок 1.9
Экранные маркеры располагаются
в верхней части экрана; при
выполнении экстренных
ультразвуковых исследований
обычно слева. С любезного
разрешения Emergency Ultrasound
Division, St. Luke’s-Roosevelt
Hospital Center, New York, New York.
10 Глава 1. Основные принципы
Рисунок 1.10
Ориентация датчика в трех
направлениях.
Боковая
сторона
сторона
(боковой короткой стороной, продольной длинной стороной и сканирующей поверхно-
стью от наблюдателя) с ультразвуковым лучом, окрашенным в зеленый цвет.
Высота относится к движению вверх и вниз. Для датчика, установленного в по-
перечной плоскости на животе, это соответствовало бы наклонным движениям дат-
чика к голове или ногам Отклонение относится к движению из стороны в сторону.
Это соответствует наклону того же датчика к левому или правому фланку живота
пациента. Наконец, вращение относится к движению вокруг центральной продольной
оси. Если это движение выполнить с упомянутым выше датчиком, то поперечная
ориентация станет сагиттальной. Сначала сфокусируйтесь на движении датчика в
одной плоскости и отметьте влияние на изображение. Новички часто дезориенти-
руются, когда они полагают, что двигают датчик в одной плоскости, но на самом
деле изменяют положение датчика в нескольких плоскостях одновременно.
Расположение датчика при сканировании
При получении изображения в продольном или сагиттальном сечении (рис. 1.11)
датчик ориентируют вдоль продольной оси тела пациента (т. е. метка на датчике на-
правлена к голове пациента). Это означает, что вы увидите структуры, ближайшие к
голове на стороне экрана с меткой (на данных иллюстрациях — на левой стороне).
Изображение в поперечном или осевом сечении (рис. 1.12) получают, ориентируя
датчик под углом 90 градусов к продольной оси тела пациента. При целом ряде
показаний метка на датчике должна быть ориентирована к правой стороне паци-
ента. Повторим снова, если метка на датчике направлена вправо, структуры правой
стороны тела пациента будут отображаться на стороне экрана с меткой.
Венечное (корональное) сечение (рис. 1.13) получают при установке датчика на
боковой (латеральной) стороне тела пациента. Метка на датчике все еще направ-
Глава 1. Основные приниипы 11
Метка
на экране
Метка
на датчике
Рисунок 1.11
Расположение датчика в продольной позиции
Рисунок 1.12
Расположение датчика в поперечной позиции.
Рисунок 1.13
Расположение датчика в корональной позиции.
12 Глава 1. Основные принципы
лена в сторону головы пациента, поэтому структуры, находящиеся ближе к голове,
отображаются на левой стороне экрана (стороне с меткой).
На данном изображении, ближайшие к датчику структуры располагаются в верх-
ней части экрана, наиболее отдаленные от датчика ткани — внизу экрана.
Ориентация в полученном изображении
Для перевода электрической информации, генерируемой датчиком в изображение
на экране монитора были приняты практически повсеместно многочисленные
стандарты. Мы говорим «почти», потому что. как упоминалось ранее, кардиоло-
ги переместили свою экранную метку, поместив ее справа. Так как экстренная
ультразвуковая диагностика включает визуализацию брюшной полости и других
объектов, мы оставляем маркер на левой стороне. Но при проведении экстренной
визуализации сердца мы советуем вам держать датчик повернутым на 180 градусов
по отношению к стандартным позициям, как это принято в кардиологии. Поступая
подобным образом, изображения, которые вы получите на экране, будут такими
же, как и классические «кардиологические».
Повторим еще раз — для того, чтобы получить эти общепринятые изображения,
вы должны знать ориентацию ультразвукового луча. Стандартом является то, что
индикатор (метка на датчике) должен быть направлен к правой стороне или голове
пациента. Метка на экране должна находиться на его левой стороне (см. иллюстра-
ции в предыдущем разделе).
Настройка изображения (Adjusting)
Некоторые ультразвуковые аппараты позволяют оператору выбирать, где сфокуси-
ровать наиболее узкую часть ультразвукового луча При настройке фокусной зоны
(focal zone) (рис. 1.14), вы можете оптимизировать латеральное разрешение. Фокус
обычно настраивается переключателем или кнопками вверх/вниз на контрольной
панели.
Глубина фокуса обычно отображается указателем на краю дисплея.
Рисунок 1.14
Фокусная зона С любезного разрешения Emergency Ultrasound Division, St. Luke’s-Roosevelt Hospital
Center, New York, New York.
Глава 1. Основные принципы 13
Передвигая указатель на интересующую область, ультразвуковой луч сужается на
указанной глубине для улучшения качества изображения.
Не все аппараты позволяют выполнить это вручную, однако некоторые проводят
автоматическую фокусировку в средней части экрана.
Другим параметром, который должен быть настроен оператором, является глубина
(depth) (рис. 1.15). Настраивая глубину изображения, оператор может добиться того,
что вся интересующая ткань или область будут отображены на экране. Глубина
обычно настраивается переключателем или кнопками вверх/вниз на контрольной
панели. На краю экрана обычно находится сантиметровая шкала, указывающая
глубину расположения структур.
Настройка усиления (gain) (рис. 1.16) позволяет добиться оптимальной интен-
сивности отраженного эхо-сигнала, отображенного на экране аппарата. Другими
словами, увеличивая усиление, вы увеличиваете яркость всего ультразвукового поля
(т.е. всего дисплея). Когда вы уменьшаете усиление, ультразвуковое поле темнеет.
Функция усиления в чем-то сходна с настройкой звука в домашнем стерео — она
усиливает звук, но не улучшает его качество. В случае диагностического ультразвука
она увеличивает яркость, но не увеличивает количество пикселей в изображении.
Кнопка вверх/вниз на контрольной панели позволяет оператору настроить уси-
ление. Функция усиления не влияет на мощность ультразвукового луча.
Регуляторы временной компенсации усиления (time gain compensation, TGC) (рис. 1.17)
ультразвукового аппарата позволяют оператору настроить усиление на различной
глубине. Эхо-сигналы, возвращающиеся от более глубоких структур более ослаблены
просто потому, что им пришлось пройти через большую толщину тканей. Без TGC
дальнее поле (нижний край экрана, более глубокие ткани) будет всегда выглядеть
Рисунок 1.15
Глубина. Увеличение глубины от левого к правому изображению.
Рисунок 1.16
Усиление Увеличение усиления от левого к правому изображению
14 Глава 1. Основные приниипы
Рисунок 1.17
Временная компенсация усиления (TGC) Ультразвуковые аппараты позволяют регулировать TGC
или при помощи слайдеров, которые делят экран на сегменты, или при помощи кнопок, которые
позволяют настроить усиление в ближнем или дальнем поле (верхние иллюстрации). Нижние
иллюстрации демонстрируют изображение переусиленного дальнего поля справа и ближнего поля
слева. Посредине — адекватно усиленное изображение.
более темной, чем ближнее поле (верхняя часть экрана, ближайшие к датчику тка-
ни). TGC повышает усиление эхо-сигналов, возвращающихся от дальних областей.
Некоторые аппараты имеют одну кнопку, которая позволяет настроить ближнее
поле относительно дальнего поля. Другие аппараты имеют множество слайдеров,
которые позволяют контролировать усиление по всей глубине сканирования.
Режимы сканирования
Существует множество методик визуализации, используемых при диагностическом
ультразвуковом сканировании.
A-режим или «режим амплитуды» — это методика визуализации, большей частью
представляющая исторический интерес, хотя она используется при офтальмологиче-
ских исследованиях и в наши дни. (рис. 1.18). Она использует дисплей осциллоскопа
для отображения информации об амплитуде отраженного сигнала по вертикальной
оси и информации о расстоянии до отражающей структуры по горизонтальной оси.
Нет никакой картинки, расстояние и амплитуда представлены в виде графика. На
представленном изображении вертикальная ось А отражает амплитуду сигнала,
вернувшегося к датчику, а глубина вычислена на основании времени прохождения
ультразвукового сигнала туда и обратно.
Глава 1. Основные принципы 15
Рисунок 1.18
А-режим.
Рисунок 1.19
М-режим.
В-режим или «режим яркости» (англ., Brightness) — это методика, которую мы
рассматривали до настоящего момента, это именно та методика, которую мы ис-
пользуем для диагностической визуализации. Сканирование в В-режиме преобразует
амплитудные характеристики в изображение путем использования серошкального
конвертера, обсужденного выше. Большинство сканеров в настоящее время строят
изображения с 256 градациями серого, позволяя визуализировать тонкие различия в
тканях/структурах. Как было замечено, присвоение оттенка серого каждому пикселю
основывается на амплитуде сигнала отраженной волны от данной точки.
М-режим или «режим движения» (англ., Motion) представляет собой график, на
котором по вертикальной оси отражается движение изучаемой ткани/структуры
относительно линии в плоскости визуализации (проходящей через объект), а по
горизонтальной оси отражается время (рис. 1.19). Этот режим часто используют
совместно со сканированием в В-режиме для изучения движения клапанов или из-
мерения/регистрации сердечной деятельности у плода. Множество новых аппаратов
для экстренного ультразвукового обследования способны проводить исследование
в М-режиме.
D-режим или «допплеровский режим» — это методика визуализации, основы-
вающаяся на принципе допплеровского/частотного сдвига. Рассмотрим пример
движущегося поезда: пешеход у переезда услышит увеличение высоты звука гудка
поезда при его приближении и снижение высоты звука при удалении.
Однако машинист никогда не услышит этих изменений высоты звука — этот слы-
шимый сдвиг частоты — так как он или она движутся вместе с источником звука.
Допплеровский ультразвуковой сигнал может определить, движутся ли структуры,
от которых отражаются ультразвуковые волны, к датчику или от датчика. Резуль-
16 Глава 1. Основные принципы
таты представляются или в виде изменений цвета (цветовой допплер), или в виде
слышимого звука, или в виде графиков (спектральный допплер).
Левое изображение на рис. 1.20 демонстрирует цветовое допплеровское исследо-
вание. Синий и красный цвета не соответствуют венозному и артериальному по-
токам — напротив, они описывают, направлен ли поток к датчику или от датчика
и зависят от ориентации датчика. Легенда на левой стороне экрана отражает при-
своение цвета направлениям потока. В данном примере красный поток направлен к
датчику (к верхней части экрана), синий поток от датчика (к нижней части экрана)
Правое изображение на рисунке 1.20 является примером пульсирующей волны или
спектрального допплера. Допплеровские спектрограммы могут быть полезны для
идентификации и распознавания венозного и артериального спектров. Энергети-
ческий допплер — вид цветового допплера, который использует несколько другой
компонент отраженного сигнала и оказывается более чувствительным для выявления
медленных потоков (рис. 1.21). Этот режим жертвует способностью определять на-
правление потока для повышения чувствительности при обнаружении более слабых
Рисунок 1.20
Цветной допплер (слева) и спектральный допплер (справа)
Рисунок 1.21
Энергетическое допплеровское исследование
Глава 1. Основные принципы 17
потоков. Многие из новых аппаратов для экстренного ультразвукового обследования
в настоящее время имеют такую функцию Врачи могут использовать эти возмож-
ности техники для усиления своего диагностического потенциала.
Ситуации, когда D- и М режимы имеют диагностическое значение, мы рассмо-
трим в соответствующих главах.
Эффекты и артефакты
Распознавание артефактов изображения и понимание механизмов их образования
имеет исключительное значение. Нераспознанные артефакты могут привести к
неправильной интерпретации результатов ультразвукового обследования у постели
больного.
Акустическое затенение — характерный ультразвуковой эффект, который может
помочь при диагностике некоторых состояний (таких, как холелитиаз) однако ме-
шает визуализации дистально расположенных структур (например тень от ребра)
(рис. 1.22).
Он возникает, когда звуковой луч сталкивается с сильно отражающей (сильно
ослабляющей) поверхностью, такой, как кость или кальцинат. Затенение выглядит
как гипоэхогенная/анэхогенная область глубже отражающей поверхности, так как
ультразвуковые волны не могут проникнуть за сильно отражающую структуру.
Рисунок 1.22
Затенение.
18 Г лава 1. Основные принципы
Воздух также может вызывать затенение, потому что ультразвуковая энергия рас-
сеивается по всем направлениям на границе между тканями и воздухом.
Реверберация происходит, когда звуковой луч, многократно отражаясь, «гуля-
ет« между двумя структурами с высокой отражающей способностью (рис. 1.23).
Реверберация выглядит как повторяющиеся яркие дуги, называемые А-линиями,
располагающиеся через равные интервалы от датчика. Клинически важным вари-
антом реверберации является ситуация, когда звуковые колебания оказываются
«запертыми» между двумя высокоэхогенными структурами, которые расположены
близко одна от другой, такими как висцеральная и париетальная плевра. Фиброзная
ткань «запирает» ультразвуковой луч и он бесконечно возвращается вперед и назад
таким образом, что отраженный эхо-сигнал отображается на экране в виде прямого
яркого светлого эхо, также известного как «хвост кометы» или В-линия. Данная
концепция повторно рассматривается в последующих разделах, потому что артефакт
«хвост кометы» — важная находка при обследовании легкого. Клиническое значение
артефактов, связанных с реверберацией, описывается в главе 12.
Рефракция возникает, когда звуковой луч пересекает под острым углом границу
тканей с различными скоростями распространения звука (рис. 1.24). Рефракция
выглядит, как акустическая тень, начинающаяся от точки, где звуковой луч меняет
направление.
Зеркальные изображения возникают, когда звуковой луч подвергается множествен-
ным отражениям и происходит неправильная обработка и интерпретация сигнала
аппаратом. Когда луч сталкивается с сильно отражающим объектом (R), часть
звуковой энергии отражается в обратном направлении. Когда этот отраженный
луч сталкивается с объектом (А), информация о его относительной яркости пере-
дается назад к датчику. Однако глубина его нахождения вычисляется неправильно,
поскольку аппарат считает, что ультразвуковой луч прошел по прямой линии до
объекта.
Так как путь отраженного луча (сплошные стрелки) занимает большее время
прохождения туда и обратно, чем путь напрямую до объекта и назад, аппарат рас-
считывает, что объект находится глубже, чем он располагается на самом деле. Это
приводит к отображению вычисленного аппаратом ложного объекта (В), лежащего
Рисунок 1.23
Артефакты реверберация и «хвост кометы»
Глава 1. Основные приниипы 19
Рисунок 1.24
Артефакт, вызванный рефракцией
(стрелка).
* Рисунок 1.25
Артефакт «зеркальное изображение». Стрелкой показано зеркальное изображение ткани печени
кверху от диафрагмы.
вдоль направления распространения начального ультразвукового луча. Зеркальное
копирование выглядит как дублирование объекта с зеркальным изображением, всег-
да находящимся глубже настоящей структуры (рис. 1.25). Зеркальное изображение
исчезнет при незначительных изменениях положения датчика, тогда как настоящий
объект должен быть виден во многих плоскостях.
Усиление (или заднее акустическое усиление) — это артефакт, связанный с уси-
лением яркости глубже анэхогенного объекта (обычно кистозной структуры или
20 Глава 1. Основные принципы
кровеносного сосуда) (рис. 1.26). Это происходит, когда звук проходит через область
с низким ослаблением сигнала. Данное явление заключается в увеличении эхоген-
ности кзади от объектов с низким ослаблением, потому что звук возвращается к
датчику, имея большую интенсивность, чем от прилежащих областей. Например,
лучи справа на иллюстрации ослаблены равномерно, так как они прошли через
ткани. Они возвратились к датчику с намного меньшей энергией (более тонкая
стрелка), чем они были посланы датчиком. Луч в центре рисунка не теряет энергию
при прохождении через кисту, и таким образом, сохраняет намного больше энергии,
чтобы вернуться к датчику.
Рисунок 1.26
Заднее акустическое усиление
Часть I
Диагностическое
ультразвуковое обследование
2 Целевое ультразвуковое обследование при травме (FAST) 22
3.	Эхокардиография	52
4.	Ультразвуковое исследование в первом триместре беременности	82
5.	Аневризма брюшного отдела аорты	101
6.	Почки и мочевой пузырь	115
7.	Желчный пузырь	130
8.	Тромбоз глубоких вен	147
9.	УЗИ грудной клетки	161
10.	Ультразвуковое исследование глаза	166
11.	Переломы костей	173
21
2 Целевое ультразвуковое обследование
при травме (FAST)
Введение
Ультразвук (УЗ) был впервые применен при обследовании пациентов с травмами в
Европе в 1970-е годы. Министерство здравоохранения Германии требует сертифи-
кации знаний в области ультразвуковой диагностики с 1988 г. С середины 1980-х
в США использование ультразвуковой диагностики при травмах стало настолько
распространенным, что почти вытеснило диагностический перитонеальный лаваж
(ДПЛ) в большинстве травматологических центров. Целевое ультразвуковое обсле-
дование при травме (Focused Assessment with Sonography in Trauma, FAST) было
включено в курс «Жизнеобеспечение при тяжелой травме» с 1997 г с обязательной
сдачей экзамена (1). В дополнение, Американская коллегия хирургов включила
УЗИ в программу врачей-стажеров по хирургии, как одну из нескольких «новых
технологий», которым они должны быть обучены. И Американская коллегия вра-
чей экстренной помощи, и Академическое общество экстренной медицины также
рекомендуют использование ультразвука при обследовании тупой травмы живота.
С 2001 года подготовка по экстренной ультразвуковой диагностике стала обяза-
тельной для всех стажеров в области экстренной медицинской помощи (2—4). Все
врачи, обследующие пациентов с травмами, должны быть обучены использованию
УЗИ при травме.
Задачей целевого ультразвукового обследования при травме (FAST) является обна-
ружение жидкости в перитонеальной или перикардиальной полости. Обследование
сердца особенно важно при проникающем ранении, оно рассматривается в данном
разделе, а также в главе 3. При расширенном FAST также оценивается наличие
жидкости в плевральной полости и другие признаки повреждения грудной клетки.
Хотя компьютерная томография (КТ) обеспечивает превосходную и более детали-
зированную оценку паренхиматозных органов, она часто требует транспортировки
пациента в условиях с менее интенсивным мониторированнием (отсюда поговорка
травматологов «смерть начинается в отделении лучевой диагностики»). В допол-
нение, КТ сопровождается облучением и более затратна ДПЛ более чувствителен
для выявления крови в брюшной полости, чем УЗИ. Его результаты расцениваются
как положительные при наличии 100.000 эритроцитов/мм3, что соответствует 20 мл
крови на литр промывной жидкости. Однако ДПЛ — инвазивный метод, исполь-
зование которого может быть затруднено при беременности, предшествующем
хирургическом вмешательстве или при недостатке опыта у хирурга. В дополнение,
в связи с наличием у ДПЛ столь высокой чувствительности, при ее использовании
часто производятся лапаротомии без обнаружения источника травмы (6—26 %) (5).
С переходом от хирургического лечения повреждений печени и селезенки к их
консервативному ведению, высокая чувствительность и инвазивный характер ДПЛ
стали менее полезными (5—8). Ультразвуковое исследование (УЗИ) может надежно
выявить наличие всего 250 мл свободной жидкости в пространстве Морисона (9).
22
Глава 2. Целевое ультразвуковое обследование при травме (FAST) 23
УЗИ недорого, быстро выполнимо и может быть с легкостью выполнено повторно.
В дополнение, УЗИ имеет более высокую специфичность при повреждениях органов
брюшной полости, чем ДПЛ (10).
Воспользоваться сильными и уменьшить слабые стороны всех трех диагности-
ческих методов (КТ, УЗИ и ДПЛ) при травме позволяет комбинированный под-
ход. Подавляющее количество исследований поддерживают использование FAST,
как начального скринингового метода обследования живота и грудной клетки при
травме (10—21). В дополнение, в эру осознания стоимости обследования имеются
также доказательства того, что использование FAST как метода скрининга помогает
снизить число обследований, длительность нахождения в стационаре и потребность
в койках интенсивной терапии и, таким образом, может также значительно снизить
стоимость лечения (11, 21). Поэтому так важно помнить сильные и слабые сторо-
ны всех трех диагностических методов при травме. В данной главе мы обсуждаем
технику сканирования при FAST, рассматриваем положительные и отрицательные
находки на изображениях и представляем потенциальные клинические алгоритмы
использования FAST
Целевые вопросы при ультразвуковом
обследовании при травме
Основные вопросы при FAST-исследовании:
1. Имеется ли жидкость/кровь в брюшной полости?
2 Имеется ли жидкость/кровь в полости перикарда?
Было также выполнено большое количество исследований, демонстрирующих
ценность использования УЗИ для обследования грудной клетки, как части FAST для
выявления пневмоторакса и гемоторакса (22—24). Это обследование было названо
расширенным FAST (extended FAST, eFAST), и большая часть травматологических
центров в настоящее время использует эту методику. Во время последующего об-
суждения в конце этой главы мы разбираем ультразвуковую диагностику пневмото-
ракса и показываем, каким образом eFAST позволяет обнаруживать кровь в грудной
клетке. Для eFAST существуют два дополнительных целевых вопроса:
1. Имеется ли жидкость/кровь в грудной клетке?
2. Имеется ли пневмоторакс?
Анатомия
Форма брюшной полости обусловливает наличие нескольких контрольных областей
при положении пациента лежа на спине. Место скопления жидкости зависит от
источника кровотечения и положения пациента. Так как большинство пациентов
с травмами транспортируются в положении на спине на спинальной шине, мы ис-
пользуем это положение, как начальное.
Правый околотолстокишечный канал простирается от пространства Морисона до
таза. Левый околотолстокишечный канал не такой глубокий как правый. В допол-
нение, диафрагмально-толстокишечная связка блокирует поступление жидкости в
24 Глава 2. Целевое ультразвуковое обследование при травме (FAST)
левый околотолстокишечный канал. В результате, жидкость стекает более свободно
в правый околотолстокишечный канал.
Местом потенциального скопления жидкости является печеночно-почечное углу-
бление (пространство Морисона), находящееся в правом верхнем квадранте живота
(ПВК) между Глиссоновой капсулой печени и фасцией Герота правой почки (рис.
2.1—2.3). В норме между этими органами жидкости нет и фасция выглядит, как
яркая гиперэхогенная линия, отделяющая печень от почки.
Рисунок 2.1
Изображение пространства Морисона при
компьютерной томографии. С любезного
разрешения д-ра Lauren Post. Mount Sinai
School of Medicine, New York.
Рисунок 2.2
Ультразвуковое изображение
пространства Морисона.
Пространство
Морисона
(жидкости нет)
Печень
Диафрагма
-> Почка
Рисунок 2.3
Изображение пространства Морисона с обозначениями
Глава 2. Целевое ультразвуковое обследование при травме (FAST) 25
Также потенциальным местом скопления жидкости является селезеночно-
почечное углубление, находящееся в левом верхнем квадранте живота (ЛВК) между
селезенкой и фасцией Герота левой почки (рис. 2.4 и 2.5). Повторим еще раз, что
при ультразвуковом исследовании этого квадранта в норме между этими органами
нет жидкости или гипоэхогенной области, отделяющей селезенку от почки, и фасция
выглядит, как яркая гиперэхогенная линия, разделяющая два органа.
Прямокишечно-мочепузырное пространство (рис. 2.6а и 2.7) — это карман, обра-
зованный складкой брюшины от прямой кишки до мочевого пузыря у мужчин. Это
наиболее вероятная зона нахождения жидкости у мужчин в положении на спине.
Дугласово пространство (рис. 2.66) — карман, сформированный складкой брю-
шины от прямой кишки до задней стенки матки. Это наиболее вероятная зона
нахождения жидкости у женщин в положении на спине.
Рис. 2.8 демонстрирует перемещение свободной внутриперитонеальной жидкости.
В положении пациента на спине, жидкость в правом верхнем квадранте живота
будет вначале скапливаться в пространстве Морисона. Избыток жидкости напра-
вится вниз по правому околотолстокишечному каналу в таз Свободная жидкость
в левом верхнем квадранте живота будет скапливаться сначала между селезенкой и
Рисунок 2.4
Изображение селезеночно-почечного
углубления при компьютерной
томографии. С любезного разрешения
д-ра Lauren Post, Mount Sinai School of
Medicine, New York.
Селезеночно-
почечное углубление
(жидкости нет) -
яркая гиперэхогенная
паранефральная
жировая ткань
Почка
Рисунок 2.5
Изображение селезеночно-почечного углубления с обозначениями
26 Глава 2. Целевое ультразвуковое обследование при травме (FAST)
Прямокишечно - мочепузырное пространство	Прямокишечно-
Рисунок 2.6
Рисунки из атласа анатомии человека Неттера (Netter) Анатомия таза у мужчин (слева) и у женщин
(справа), 2nd ed. 1997, plate 363
Рисунок 2.7
Поперечное надлобковое сечение у мужчины с обозначениями (Рис. 27а) и продольное
надлобковое сечение у женщины (Рис. 276)
левой половиной диафрагмы. Затем жидкость направится в селезеночно-почечное
углубление, к левому паратолстокишечному каналу, в таз. Как уже было упомянуто,
диафрагмально-толстокишечная связка часто направляет жидкость в пространство
Морисона перед заполнением левого паратолстокишечного канала. Свободная
жидкость в тазу сначала накопится или в прямокишечно-мочепузырном простран-
стве, или в Дугласовом пространстве, затем потечет по направлению к голове, к
паратолстокишечным каналам.
Техника обследования
Выбор датчика
Для проведения FAST наиболее часто используют конвексный датчик 2,5—5 МГц.
Все сечения и доступы, используемые в этом обследовании, могут быть получены
Глава 2. Целевое ультразвуковое обследование при травме (FAST) 27
Кровь в
пространстве
Морисона
Сальниковое отверстие
Желудок
Печень
Правая почка
Аорта
Прямая кишка
Кровь в
околотолсто-
кишечном
канале
Селезенка
Левая почка
Мочевой пузырь
Кровь в
Дугласовом
пространстве
Кровь в
селезеночно-
почечном
углублении
Рисунок 2.8
Перемещение свободной внутриперитонеальной жидкости С любезного разрешения д-ра Mark
Hoffman, д-ра Ма и издательства Me Graw-Hill
Кровь в
о кол отол сто ки шеч но м
пространстве
с использованием одного датчика. Некоторые врачи УЗИ предпочитают датчики с
большой сканирующей поверхностью, которые обеспечивают лучшее разрешение
глубоких структур, тогда как другие предпочитают микроконвексные датчики с
более узкой сканирующей поверхностью для более легкого получения изображений
через межреберья.
Доступы
FAST выполняют, используя четыре сечения:
1.	Сечение через гепаторенальное углубление или пространства Морисона.
2.	Спленоренальное сечение.
3.	Тазовое сечение.
4.	Перикардиальное или подреберное сечение.
Четыре сечения FAST представлены на рис. 2.9. При eFAST датчик смещается
вверх от стандартных точек доступа в верхнем правом и левом квадрантах живота
для визуализации реберно-диафрагмального угла и оценки наличия крови в грудной
клетке, скапливающейся в реберно-диафрагмальном пространстве. Также оцени-
28 Глава 2. Целевое ультразвуковое обследование при травме (FAST)
Рисунок 2.9
Четыре доступа FAST
Рисунок 2.10
Расположение датчика в правом верхнем квадранте
живота
вается скольжение легочной плевры при дыхании (рассматривается в следующем
разделе).
Пространство Морисона
Начальное положение датчика при осмотре пространства Морисона — по передней
подмышечной линии от седьмого до девятого межреберья (рис. 2.10). Метка датчика
(красный круг на датчике на рис. 2.9) должна быть направлена к голове пациента.
Для того, чтобы хорошо осмотреть все углубление, датчик впоследствии может быть
перемещен в сторону головы пациента, затем к обратно к ногам вдоль начальной
плоскости. Если тени от ребер прикрывают изображение, ориентация датчика может
Глава 2. Целевое ультразвуковое обследование при травме (FAST) 29
быть изменена от строго сагиттальной до слегка косой плоскости, параллельной
ребрам (обычно 10—20 градусов). Таким образом, датчик поместится в межреберье
и плоскость ультразвукового луча будет пересекать меньшее число ребер.
Не забывайте визуализировать нижний полюс почек! В положении пациента на
спине, нижний полюс почки при доступе как в правом, так и в левом верхнем ква-
дранте живота — самая задняя и наиболее вероятная для скопления жидкости часть
брюшной полости (рис. 2.11). Нижний полюс почки обнаруживается при смещении
датчика книзу (т. е. к ногам пациента) вдоль подмышечной линии.
Рис. 2.12 демонстрирует, как можно пропустить тонкую полоску жидкости между
печенью и почкой, если вы не визуализируете нижний полюс почки.
Рисунок 2.11
Вид правого верхнего квадранта/пространства Морисона при ультразвуковом исследовании в
норме. На изображении видна гиперэхогенная фасция Герота.
Рисунок 2.12
Положительный результат FAST. Вид пространства Морисона, содержащего жидкость вокруг
нижнего полюса правой почки.
30 Глава 2. Ыелевое ультразвуковое обследование при травме (FAST)
Селезеночно-почечное углубление
Селезенка меньше печени, из-за этого левая почка лежит в большей степени кзади
и кверху, чем правая почка. Поэтому начальное положение датчика слева должно
находиться по задней подмышечной линии от пятого до седьмого межреберного
промежутка (рис. 2.13). Как и в предыдущем случае, метка датчика должна быть
направлена в сторону головы пациента. Как при доступе из правого верхнего ква-
дранта живота, плоскость датчика может быть повернута в слегка косом направле-
нии, параллельно ребрам (обычно 10—20 градусов кзади). Таким образом, датчик
будет располагаться в межреберье и плоскость ультразвукового луча будет пересекать
меньшее число ребер (рис. 2.14).
Таз
Эту часть исследования удобнее всего выполнять перед опорожнением мочевого
пузыря (в т.ч. перед установкой катетера Фолея). Если катетер в мочевом пузыре
уже установлен, точность исследования может быть увеличена путем инстилляции
солевого раствора в мочевой пузырь до тех пор, пока он не будет легко визуализиро-
ван при помощи УЗИ. Поместите датчик в поперечное положение (метка датчика к
Рисунок 2.13
Расположение датчика в левом верхнем квадранте
живота.
Селезенка
Диафрагма
Почка
Рисунок 2.14
В правом верхнем квадранте важно визуализировать нижний полюс правой почки, так как жидкость
собирается здесь в первую очередь, и массивная печень тесно прилежит к почке вдоль большей
части ее длины В противоположность этому, в левом верхнем квадранте живота прилегание
меньшей по размеру селезенки к почке выражено не так сильно. Ранние следы жидкости имеют
тенденцию определяться в этом промежутке, или даже в промежутке между селезенкой и
диафрагмой, как результат наличия селезеночно-толстокишечной связки — поэтому нижний полюс
левой почки не так важно визуализировать, как нижний полюс правой почки
Глава 2. Целевое ультразвуковое обследование при травме (FAST) 31
правой стороне пациента) на лобковое сочленение и наклоните его к ногам пациента
(рис. 2.15). Мочевой пузырь не всегда располагается точно по срединной линии,
поэтому иногда смещение датчика вправо и влево по лобковому сочленению выведет
мочевой пузырь в поле зрения (рис. 2.16). Наиболее частой причиной затруднений
при визуализации мочевого пузыря является слишком высокое расположение дат-
чика. Нужно помнить, что мочевой пузырь является тазовым органом и выступает
над лобковым сочленением только при растяжении. Ищите жидкость сзади от
мочевого пузыря, сзади от матки и между петлями кишечника. Важно проводить
осмотр как в сагиттальном, так и в продольном сечениях для выявления жидкости
за мочевым пузырем, так как эти сечения более чувствительны для выявления не-
большого количества жидкости. Как только мочевой пузырь идентифицирован в
поперечной плоскости, поверните датчик на 90 градусов для визуализации пузыря
в продольном сечении.
Подмечевидный доступ
Изображения сердца более подробно рассматриваются в главе 3. Для сканирования
из подмечевидного доступа при FAST датчик располагается почти плашмя на жи-
воте с меткой, повернутой к правой стороне. Датчик направляют к левому плечу
пациента (рис. 2.17). Если пациент в состоянии согнуть колени, это может помочь
расслабить мышцы брюшной стенки. Также важно не забывать устанавливать глу-
Мочевой
пузырь
Прямая
кишка
Рисунок 2.16
Изображение из надлобкового доступа в норме
Рисунок 2.15
Расположение датчика для сканирования
из надлобкового доступа
32 Глава 2. иелевое ультразвуковое обследование при травме (FAST)
Рисунок 2.17
Расположение датчика для сканирования из
подмечевидного доступа
Печень
Перикард
Рисунок 2.18
Сканирование из подмечевидного доступа в норме
бину сканирования на максимум для данного исследования, так как часто расстоя-
ние от подмечевидной точки до сердца превышает 6 см. При установке небольшой
глубины сканирования сердце не будет визуализировано. В дополнение, иногда
наполненный воздухом желудок может рассеять ультразвуковой луч до того, как он
достигнет сердца в левой половине грудной клетки. Если это является проблемой,
сместите датчик вправо и сканируйте через левую долю печени. Печень служит
лучшим акустическим окном, чем желудок, поэтому сердце будет визуализировать
легче (рис. 2.18).
Приемы сканирования
Проблемы при визуализации в правом верхнем квадранте
живота
Мешает тень от ребра?
•	Попробуйте наклонить датчик косо, чтобы проникнуть через межреберья.
•	Попросите пациента сделать глубокий вдох, чтобы опустить диафрагму и пере-
местить пространство Морисона в брюшной полости ниже уровня ребер.
Глава 2, Целевое ультразвуковое обследование при травме (FAST) 33
Не видна диафрагма?
•	Попытайтесь сместить датчик вниз по брюшной стенке (в сторону кушетки, в
более дорзальное венечное сечение).
•	Попытайтесь сместить датчик в том же самом венечном сечении к голове или к
ногам, чтобы поискать что-то похожее на диафрагму в поле зрения.
Проблемы при визуализации в левом верхнем квадранте
живота
Мешает тень от ребра?
•	Испробуйте описанную выше технику.
•	Иногда из-за того, что селезенка значительно меньше печени, действительно
легче визуализировать селезеночно-почечное углубление через более переднее
сечение — сместите датчик над селезенкой в переднем направлении и направьте
датчик через селезенку к почке спереди назад.
Проблемы при визуализации таза
Не можете найти мочевой пузырь?
•	Это наиболее часто происходит из-за того, что датчик находится слишком вы-
соко — поставьте датчик почти на верхушку лобкового сочленения с наклоном
луча к ногам.
•	Мочевой пузырь иногда находится не по средней линии — установите датчик
поперечно (метка к правой стороне тела пациента) и передвигайте его справа
налево.
•	Катетер Фолея уже был установлен или мочевой пузырь не наполнен? Проведите
исследование после введения жидкости.
Проблемы при визуализации сердца
Не можете найти сердце?
•	Это наиболее часто происходит из-за того, что датчик расположен под слишком
большим углом при визуализации из подреберья. Расположите датчик почти
горизонтально на животе в подмечевидной позиции.
•	Вторая наиболее распространенная проблема — это то, что на аппарате установлена
слишком малая глубина сканирования. Установите глубину на максимально возмож-
ное для аппарата значение и ищите двигающийся орган. Как только сердце найдено,
глубина может быть перенастроена для более поверхностного сканирования.
•	Часто желудок растянут из-за того, что пациент с травмой проглотил много воз-
духа. При осмотре из подреберья, ультразвуковой луч пытается достичь сердца
через наполненный воздухом желудок. Сдвиньте датчик правее и попытайтесь
провести поиск через печень, а не через желудок. Иногда это не работает, в этом
случае должен быть использован другой доступ для визуализации сердца (см.
главу 3).
34 Глава 2. Ыелевое ультразвуковое обследование при травме (FAST)
Изображения в норме
Следующие изображения являются примерами нормы при FAST.
Рисунок 2.19
Изображение при сканировании в
правом верхнем квадранте живота в
норме.
Рисунок 2.20
Еще два изображения при
сканировании в правом верхнем
квадранте живота в норме
Глава 2. Ыелевое ультразвуковое обследование при травме (FAST) 35
Рисунок 2.21
Изображение левого верхнего
квадранта живота в норме.
Рисунок 2.22
Изображение при сканировании из
надлобкового доступа у женщины
в норме (это изображение при
продольном сканировании, т.к.
вы видите матку в продольном
сечении и метка датчика
направлена к голове пациента)
Рисунок 2.23
Изображение поперечного
сечения женского таза в норме.
36 Глава 2. Целевое ультразвуковое обследование при травме (FAST)
Рисунок 2.24
Изображение поперечного
сечения мужского таза в норме
Рисунок 2 25
Изображение при подмечевидном доступе
в норме.
Глава 2. Целевое ультразвуковое обследование при травме (FAST) 37
Изображения при патологии
Следующие изображения являются примерами патологических находок при
FAST.
Рисунок 2.26
Большой карман со свободной жидкостью
виден вокруг края печени.
Рисунок 2.27
В пространстве Морисона видна полоска
жидкости Диафрагма и фасция Герота хорошо
визуализируются в виде ярких гиперэхогенных
линий
Рисунок 2.28
Жидкость более отчетливо видна у нижнего
полюса почки что подчеркивает важность
этого сечения
38 Глава 2. Целевое ультразвуковое обследование при травме (FAST)
Рисунок 2 29
Жидкость в пространстве Морисона
Рисунок 2.30
Жидкость вокруг края печени и гетерогенное
содержимое кнаружи от фасции
Герота в кармане свободной жидкости,
предполагающее наличие сгустка.
Рисунок 2.31
Широкая полоса жидкости в пространстве
Морисона и у нижнего полюса почки.
Содержимое неоднородной эхогенности
предполагает наличие сгустка.
Глава 2. Целевое ультразвуковое обследование при травме (FAST) 39
Рисунок 2.32
Это необычный снимок, на котором
отчетливо виден разрыв селезенки
В любом случае вокруг селезенки
определяется большое количество
свободной жидкости. С любезного
разрешения Emergency Ultrasound Division,
St. Luke’s-Roosevelt Hospital Center New
York, New York.
Рисунок 2.33
Эти изображения демонстрируют, как важно использовать диафрагму в качестве ориентира для
того, чтобы решить, находится ли жидкость в грудной или брюшной полости. Изображение слева
показывает скопление жидкости над селезенкой в поддиафрагмальном пространстве под яркой
линией диафрагмы до заполнения селезеночно-почечного углубления. Изображение справа
демонстрирует жидкость над яркой гиперэхогенной линией диафрагмы — это выпот в плевральной
полости.
Рисунок 2.34
Имеются следы свободной жидкости между
селезенкой и левой почкой.
40 Глава 2. Целевое ультразвуковое обследование при травме (FAST)
Рисунок 2.35
Видна жидкость кнаружи
от стенки мочевого пузыря,
она прослеживается в
прямокишечно-мочепузырном
пространстве.
Рисунок 2.36
Петли кишечника, плавающие в
свободной жидкости в полости
таза.
Рисунок 2.37
В тазу видна свободная жидкость
спереди от прямой кишки, окружающая
матку.
Глава 2. Целевое ультразвуковое обследование при травме (FAST) 41
Рисунок 2.38
Жидкость (*), отделяющая перикард
(яркая белая линия) от миокарда видна
на этом снимке и спереди и сзади.
Правый желудочек также вдавлен
внутрь, что соответствует механизму
тампонады сердца (см. раздел 3). С
любезного разрешения Emergency
Ultrasound Division, St. Luke’s-Roosevelt
Hospital Center, New York, New York.
Рисунок 2.39
Видна свободная жидкость (*),
полностью окружающая сердце (яркая
белая линия перикарда отделена
от миокарда приблизительно 1 см
жидкости).
Расширенное целенаправленное ультразвуковое
обследование при травме (eFAST)
В норме при сканировании левого и правого верхних квадрантов живота при FAST
диафрагма действует как сильный отражатель ультразвуковых лучей. Поэтому, если
вы вспомните описание феномена зеркального изображения из главы 1, диафраг-
ма отражает обычную селезеночную или печеночную ткань так, что «зеркальное
изображение» присутствует по обе стороны от диафрагмы (рис. 2.40). Способ-
ность eFAST быстро и точно диагностировать гемоторакс при травме была хорошо
обоснована (22, 23). Поэтому, если имеется жидкость или в правой, или в левой
половине грудной клетки, то зеркальное изображение над диафрагмой теряется, и
вместо него видна черная жидкость (рис. 2.41).
42 Глава 2. Щелевое ультразвуковое обследование при травме (FAST)
Рисунок 2.40
Зеркальное изображение Виден артефакт
печеночной ткани над диафрагмой
\ Зеркальное
изображение
Рисунок 2.41
Потеря зеркального изображения на обоих сканах в связи с наличием жидкости в грудной полости
Пример клинического протокола
Хотя важно помнить, что FAST-исследование было разработано для оценки тупой
травмы, оно также может быть выполнено при проникающей травме. Хотя это ис-
следование особенно полезно и жизненно важно при обследовании проникающей
травмы грудной клетки или сердца для выявления гемоперикарда (25. 26) (см. глав}
3), оно также может использоваться при обследовании проникающей травмы брюш-
ной полости, если имеются клинические данные об абдоминальном кровотечении.
Если при проникающей травме результаты FAST оказываются положительными,
могут использоваться клинические алгоритмы, сходные с аналогичными при ту-
пой травме (см. ниже). Необходимо помнить, однако, что ультразвук не обладает
достаточной чувствительностью для диагностики повреждений паренхиматозных
органов. У большинства пациентов с проникающей травмой, включая подозрения
Глава 2. Ыелевое ультразвуковое обследование при травме (FAST) 43
на повреждение кишечника или диафрагмы, требуется проведение КТ или диагно-
стической лапаротомии для дальнейшей оценки их повреждений.
Рис. 2.42 иллюстрирует рекомендации International Consensus Conference (27)
Рисунок 2.42
Протокол консенсуса по FAST. По Scalea et al. (27).
Решение о том, что делать с пациентами, имеющими отрицательные результаты
FAST, до сих пор зависит от травматологического центра. В некоторых центрах
пациенты со стабильными витальными показателями и отрицательным результа-
том FAST наблюдаются в течение 4 часов, проводится повторное FAST, а затем
выписываются домой, если результаты обследования остаются отрицательными.
У нестабильных пациентов с отрицательными результатами FAST должны быть
тщательно исключены внебрюшные причины гипотензии (травма органов грудной
клетки, потеря крови при траве конечностей, спинальный шок, повреждения голо-
вы). Также может быть выполнен ДПЛ, если изображения, полученные при FAST
неотчетливы или их трудно получить в связи с техническими причинами (воздух в
подкожной клетчатке, газ в кишечнике).
Обзор литературы
Ссылка Метод
Результат
Примечание
Melniker et
al. (21)
Рандомизированные
пациенты с травмой:
получавшие помощь
на основании УЗИ в
сравнении с обследо-
ванием без FAST
Использование FAST
приводит к уменьшению
времени до операции,
меньшему числу КТ-
исследований, осложне-
ний, сокращению времени
госпитализации и мень-
шим затратам
Исследование использо-
вания FAST, основанное
на исходах заболевания
Поддерживает положи-
тельное влияние FAST на
улучшение почти каждого
оцененного клинического
параметра
44 Глава 2. Целевое ультразвуковое обследование при травме (FAST)
Ссылка	Метод	Результат	Примечание
Branney et al. (9)	«Слепое» УЗИ из доступа в ПВК при выполнении ДПЛ и введении 1 л жидко- сти. Отмечали, при каком объеме введен- ной жидкости врач УЗИ в «слепых» условиях видит первую полоску жидкости	Положительный резуль- тат FAST при введении минимум 250 мл. В среднем - 619 мл	Определено, что мини- мально выявляемый объем жидкости был возможно большим, чем полагалось общепринятым мнением
Plummer et al. (25)	Рандомизированные пациенты с проникаю- щей травмой: с УЗИ, выполненным в ПО, в сравнении с паци- ентами, получавшими “стандартную помощь" (УЗИ после госпитали- зации)	Отмечено не только бо- лее быстрое установле- ние диагноза и сортиров- ка пациентов после УЗИ в ПО, но и увеличение выживаемости	Снижение смертности в группе с УЗИ в ПО при про- никающем ранении сердца
Branney et al. (11)	Рандомизированные пациенты с травмой: получавшие помощь на основании УЗИ в срав- нении со “стандартной помощью” без FAST.	При оказании помощи на основании УЗИ приме- нение ДПЛ снизилось на 13%, КТ на 30%. Не было пропущено “значимых” повреждений. Экономия составила 450.000$	Первое исследование, отметившее экономию средств при применении FAST. Также впервые подтверждено снижение ис- пользования ДПЛ и КТ.
McKenney et al (10)	Разработали и испы- тали индекс FAST для предсказания необхо- димости лапаротомии. Измеряли глубину жидкости в самом глубоком кармане и прибавляли 1 балл при обнаружении жидкости в каждой другой об- ласти (максимум 4)	85% пациентов с индек- сом >3 требовали вы- полнения лапаротомии, тогда как 15% пациентов с индексом <2 требовали оперативного лечения	Дальнейшее определение характеристик положи- тельного FAST, которые указывают на необходи- мость лапаротомии. Допол- нительное свидетельство преимуществ УЗИ перед ДПЛ, т.к. предсказательная способность УЗИ клиниче- ски более значима
Scalea et al. (27)	Первый консенсус об использовании FAST в клиническом алго- ритме	—	К настоящему времени не подтверждено проспектив- ными исследованиями
Sisley et al. (22)	Сравнены результаты у 360 пациентов с трав- мой при начальном использовании рент- гена или УЗИ грудной клетки	УЗИ чувствительнее (97,5% против 92,5% у 360 пациентов/ 40 случаев выпота) и быстрее (1,3 против 14,2 мин.) при диа- гностике травматического гемоторакса	Сравнение с “золотым стан- дартом” показало превос- ходство УЗИ для диагности- ки гемоторакса
Глава 2. [Целевое ультразвуковое обследование при травме (FAST) 45
Ссылка	Метод	Результат	Примечание
Rowan et	Результаты УЗИ груд-	11 случаев пневмоторак-	УЗИ так же чувствитель-
al. (24)	ной клетки сравнива- лись с рентгенографи- ей и результатами КТ	са у 70 пациентов: УЗИ выявило 11 случаев из 11, рентгенография - 4 из 11	но, как КТ, но значительно более чувствительно чем рентгенография при диа- гностике пневмоторакса у пациентов с травмой
Выявление пневмоторакса
Традиционным стандартным исследованием для начального обследования грудной
клетки у пациентов с травмой является рентгенография грудной клетки в поло-
жении лежа. Однако рентгеновское исследование грудной клетки для выявления
пневмоторакса в положении лежа является заведомо неточным, потому что воздух,
распределяющийся по передней поверхности легких увидеть трудно. В данном
контексте, чувствительное УЗИ для диагностики пневмоторакса может заменить
существующий «золотой стандарт» диагностики (24). Это актуально не только при
травме, но также при других экстренных состояниях. Рекомендуется использовать
технику, при которой вначале идентифицируют плевральную линию. УЗИ легких в
норме включает выявление скольжения легкого и артефактов «хвост кометы». Сколь-
жение легкого — это движения «туда-обратно» висцеральной плевры, синхронизи-
рованные с дыхательными движениями, что видно при сканировании в реальном
времени. Артефакты «хвост кометы» возникают, когда ультразвуковой луч движется
вперед и назад между двумя близко расположенными слоями, вызывая слияние
множественных ревербераций, что формирует рисунок «хвост кометы» или яркую
линию. Если имеется пневмоторакс, воздух внутри плевральной полости препят-
ствует распространению ультразвуковых волн, тем самым предотвращая образование
артефактов «хвост кометы» и скрывая скольжение легкого. Таким образом, результат
УЗИ по выявлению пневмоторакса является положительным, когда отсутствуют
скольжение легкого и артефакт «хвост кометы». Преимуществом ультразвукового
исследования является то, что пациент может контролировать дыхание, а сравнение
левой и правой половин грудной клетки упрощает диагностику. Другая методика
использует М-режим для того чтобы визуально продемонстрировать скольжение
легкого или его отсутствие (см. изображения ниже).
Техника обследования
Используя высокочастотный линейный датчик (5—10 МГц), получают продольные
сечения передней стенки грудной клетки в положении пациента на спине (рис.
2.43). Датчик помещают над третьим или четвертым межреберьем спереди и в тре-
тьем — пятом межреберье по передней подмышечной линии. Расширение легкого
при дыхании (и таким образом интенсивность скольжения) выражено сильнее при
визуализации по передней подмышечной линии. Также можно использовать тот
же самый низкочастотный датчик (3—5 МГц), который применяется для прове-
дения FAST. Хотя детализация изображения при использовании низкочастотного
датчика может уменьшаться, можно отчетливо определить наличие или отсутствие
скольжения.
46 Глава 2. Пелевое ультразвуковое обследование при травме (FAST)
Рисунок 2.43
Левое изображение демонстрирует переднее расположение датчика на стенке грудной клетки.
Правое изображение демонстрирует расположение датчика по передней подмышечной линии
Более выраженное скольжение легкого обычно видно при расположении датчика по подмышечной
линии, потому что на этом уровне отмечается большее расширение легкого при дыхании. Однако
переднее расположение датчика имеет большую чувствительность в положении пациента на
спине потому что слой воздуха располагается спереди. С любезного разрешения д-ра Greg Press
University of Texas — Houston, Hermann Memorial Hospital, Houston, Texas.
Рисунок 2.44
Продольное сканирование
передней стенки грудной клетки
у пациента в норме Помечены:
плевральная линия и артефакт
«хвост кометы». В реальном
времени можно наблюдать обычные
скользящие движения этой
плевральной линии «туда-обратно»,
синхронные с дыхательным циклом.
Вначале идентифицируйте тень ребра. Это позволит вам найти межреберную
плоскость. Затем идентифицируйте плевральную линию. Это гиперэхогенная ли-
ния, находящаяся между двумя ребрами и под ними. У пациента в норме эта плев-
ральная линия характеризуется наличием скольжения легкого. Вы должны найти
также артефакты «хвост кометы», которые видны на рис. 2.44 и 2.45. Нормальное
скольжение легкого и наличие артефакта «хвост кометы» исключают пневмоторакс
со 100 % достоверностью (табл. 2.1).
Существуют три способа оценить наличие скольжения легкого, используя уль-
тразвук. Первый — скольжение легкого может наблюдаться напрямую в реальном
времени при использовании двухмерного УЗИ, изображения могут быть сохранены
как видео. Второй — может быть использовано энергетическое допплеровское ис-
Глава 2. Ыелевое ультразвуковое обследование при травме (FAST) 47
Рисунок 2.45
На данном изображении вы можете видеть тень от
ребра плевральную линию и артефакт «хвост кометы»
на изображении легкого в норме.
Таблица 2.1. Литературная поддержка УЗ-диагностики пневмоторакса
Ссылка Признак Иссле-			Датчик	Пациенты	Стандарт	Чув- стви- тель- ность	Спец- ифич- ность	Негат. ПС	Позит. ПС
	дова- тель								
Blaivas etal. (29)	СЛ	ОР		176 тупая травма	КТ	98	99	99	98
Rowan etal. (24)	СЛ, ХК	Рентге- нолог	7,0 МГц	27 пациентов ОР с трав- мой, выпол- нена КТ	КТ	100	94	100	92
Dulch- avski et al. (30)	СЛ, ХК	Хирург	4,0 МГц	382 пациента с травмой	Рентген грудной клетки	94	100	99,4	95
Lichten- stein et al. (31)	СЛ, ХК	Реани- матолог	3,5 МГц	115 па- циентов интенсивной терапии	Рентген грудной клетки, КТ	100	96,5	100	89
Lichten- stein et al. (31)	СЛ	Реани- матолог	3,0 МГц	111 пациен- тов с гемато- раксом в ИТ	Рентген грудной клетки, КТ	95,3	91,1	100	87
(СП — скольжение легкого, ХК — хвост кометы, ОР — отделение реанимации, Негат. ПС —
негативная предсказательная способность, Позит. ПС — позитивная предсказательная
способность, КТ — компьютерная томография).
48 Глава 2. Ыелевое ультразвуковое обследование при травме (FAST)
следование, чтобы подчеркнуть движение плевры. Положительные и отрицательные
допплеровские изображения демонстрируются на рис. 2.46. Третий — может быть
использован М-режим, чтобы продемонстрировать скольжение легкого на непод-
вижном изображении. При применении М-режима для этой цели, используйте ли-
нию, проходящую через подкожную ткань, мышцы грудной клетки, плевру и легкое.
При сканировании легкого в норме, изображение, полученное с использованием
М-режима, должно демонстрировать гладкие линии в поверхностных слоях (потому
что на этом изображении стенка грудной клетки не должна сильно смещаться от-
носительно датчика при дыхании).
Скользящее глубже плевры легкое будет производить достаточно движений, чтобы
создать более грубое, прерывистое, зернистое изображение. Граница между гладкой
линией грудной стенки и грубой текстурой двигающегося легкого была описана
как изображение «волн на пляже» или «морского берега», (рис. 2.47) При наличии
пневмоторакса не будет видно никакого движения в стенке грудной клетки или
Рисунок 2.46
Присутствие цвета при использовании энергетического допплера указывает на наличие движения
или скольжения и, таким образом, на нормальное легкое
Плевральная
линия
Рисунок 2.47
Оба изображения демонстрируют картину «морского берега» или нормального легкого.
Плевральная линия на обоих изображениях разграничивает характер текстуры над и под ней
(двигающееся легкое под плеврой).
Глава 2. Целевое ультразвуковое обследование при травме (FAST) 49
Рисунок 2.48
Оба изображения демонстрируют признак «штрих-кода» или одинаковую текстуру над и под
плевральной линией.
легком. Поэтому линии будут однородно прямыми и гладкими. Это — УЗИ-симптом
«штрих-кода» (рис. 2.48) (28).
Новые направления
Как было обещано, каждая глава будет попыткой стимулировать среди наших чита-
телей креативное мышление в отношении новых диагностических применений УЗИ
у постели больного. Одной интересной идеей является концепция использования
М-режима для диагностики повреждений диафрагмы. Известно, что повреждения
диафрагмы трудно диагностировать; даже КТ-сканограммы часто вводят в заблуж-
дение. «Золотым стандартом» обычно является лапароскопия или лапаротомия
для прямой визуализации диафрагмы. Blaivas et al. (33) описывают использование
М-режима чтобы показать, сохраняет ли диафрагма после травмы дыхательные
движения/сокращения или становится неподвижной. Описаны случаи, когда фик-
сированные изображения в М-режиме свидетельствуют о повреждении диафрагмы
(рис. 2.49) (33).
Литература
1.	American College of Surgeons (ACS). Advanced Trauma Life Support for Physicians. Chicago:
ACS; 1997.
2.	American College of Emergency Physicians. Use of Ultrasound Imaging by Emergency Physicians.
Policy 400121. Available at: www.acep.org
3.	American College of Emergency Physicians. Emergency Ultrasound Guidelines 2001 Available at:
www.acep.org
4.	Society for Academic Emergency Medicine. Ultrasound Position Statement. Available at: ww.saem.
org.
5.	Henneman PL, Marx J A, Moore EE, et al. Accuracy in predicting necessary laparotomy following
blunt and penetrating trauma. J Trauma 1990;30:1345-55.
6.	Cogbill TH, Moore EE, Jurkovich GJ, et al. Nonoperative management of blunt splenic trauma: a
multicenter experience. J Trauma 1989;29(10):1312-17.
7	Bose SM. Mazumdar A, Gupta R, Giridhar M, Lai R, Praveen BV. Expectant management of he-
matoperitoneum. Injury 1999;30(4):269-73.
50 Глава 2. Ыелевое ультразвуковое обследование при травме (FAST)
Рисунок 2.49
Верхнее изображение демонстрирует нормальное движение диафрагмы в М-режиме в течение
дыхательного цикла. Нижнее изображение иллюстрирует потерю движений в условиях
повреждения диафрагмы. Взято из Blaivas et al. (30). Воспроизводится с разрешения д-ра Michel
Blavias Professor of Emergency Medicine, Northside Hospital Forsyth, Atlanta, Georgia.
8.	Minarik L, Slim M, Rachlin S, Brudnicki A. Diagnostic imaging in the follow-up of non-operative
management of splenic trauma in children. Pediatr Surg Int 2002;18(5-6):429-31.
9.	Branney SW, Wolfe RE, Moore EE, et al. Quantitative sensitivity of ultrasound in detecting free
intraperitoneal fluid. J Trauma 1995;39(2):375-80.
10.	McKenney KL, McKenney MG, Dohn SM, et al. Hemoperitoneum score helps determine need for
therapeutic laparotomy. J Trauma 2001;50(4): 650-4.
11.	Branney SW, Moore EE, Cantrill SV, Burch JM, Terry SJ. Ultrasound based key clinical path-
way reduces use of hospital resources for the evaluation of blunt abdominal trauma. J Trauma
1997;42(6): 1086-90.
12.	Kimura A, Otsuka T. Emergency center ultrasonography in the evaluation of hematoperitoneum: a
prospective study. J Trauma 1991;31:20-3.
13.	Rothlin MA, Naf R, Amgwerd M, et al. Ultrasound in blunt abdominal and thoracic trauma. J Trauma
1993;34:488-95.
14.	Rozycki GS, Ochsner MG, Schmidt J A, et al. Prospective evaluation of surgeons’ use of ultrasound
in the evaluation of the trauma patient. J Trauma 1993;34:516-27.
15.	Ma OJ, Mateer JR, Ogata M, Kefer MP, et al Prospective analysis of a rapid trauma ultrasound
examination performed by emergency physicians. J Trauma 1995;38:879-85.
16.	Ma OJ, Kefer MP, Mateer JR, et al. Evaluation of hemoperitoneum using a single vs multiple-view
ultrasonographic examination. Acad Emerg Med 1995;2:581-6.
17.	McElveen TS, Collin GR. The role of ultrasonography in blunt abdominal trauma: a prospective
study. Am Surg 1997;63:181-8.
18.	Bode PJ, Edwards MJ, Kruit MC, et al. Sonography in a clinical algorithm for early evaluation of
1671 patients with blunt abdominal trauma. AJR Am J Roentgenol 1999; 172:905-11.
19.	Thomas B, Falcone RE, Vasquez D, et al. Ultrasound evaluation of blunt abdominal trauma: program
implementation, initial experience and learning curve. J Trauma 1997;42:380-8.
20.	Gracias VH, Frankel HL, Gupta R, et al. Defining the learning curve for the focused ab-
dominal sonogram for trauma (FAST) examination: implications for credentialing Am Surg
2001;67(4):364-8.
Глава 2. Ыелевое ультразвуковое обследование при травме (FAST) 51
21.	Melniker LA, Leibner E, McKenney MG, et al. Randomized controlled trial of point-of-care limited
ultrasonography for trauma in the emergency department: the first sonography outcomes assess-
ment program trial. Ann Emerg /Wed2006;48(3):227-35.
22.	Sisley AC, Rozycki GS, Ballard RB, et al. Rapid detection of traumatic effusion using surgeon-
performed ultrasonography. J Trauma 1998;44(2):291-6.
23.	Ma OJ, Mateer JR. Trauma ultrasound examination vs chest radiography in the detection of he-
mothorax. Ann Emerg Med 1997;29(3):312-15.
24.	Rowan KR, Kirkpatrick AW, Liu D, et al. Traumatic pneumothorax detection with US: correlation
with chest radiography and CT - initial experience. Radiology 2002:225(1):210-14.
25.	Plummer D, Brunette D, Asinger R, et al. Emergency department echocardiography improves
outcome in penetrating cardiac injury. Ann Emerg Med 1992;21(6):709-12.
26.	Rozycki GS, Feliciano DV, Ochsner MG, et al. The role of ultrasound in patients with possible
penetrating cardiac wounds: a prospective multi-center study. J Trauma 1999;46(4):543-51.
27.	Scalea TM, Rodriguez A, Chiu WC, et al. Focused assessment with sonography for trauma (FAST):
results from an international consensus conference. J Trauma 1999;46(3):466-72.
28.	Lichtenstein DA. Pneumothorax and introduction to ultrasound signs in the lung In Lichtenstein DA
(ed), General Ultrasound in the Critically III. New York: Springer; 2004:105-14.
29.	Blaivas M, Lyon M, Duggal S. A prospective comparison of supine chest radiography and bedside
ultrasound for the diagnosis of traumatic pneumothorax. Acad Emerg Med 2005; 12(9):944-9.
30.	Dulchavsky SA, Schwarz KL, Kirkpatrick AW, Billica RD, et al. Prospective evaluation of thoracic
ultrasound in the detection of pneumothorax. J Trauma 2001;50(2):201-5.
31.	Lichtenstein D, Meziere G, Biderman P, Gepner A. The comet-tail artifact: an ultrasound sign ruling
out pneumothorax. Intensive Care Med 1999;25 (4):383-8.
32.	Lichtenstein DA, Menu Y. A bedside ultrasound sign ruling out pneumothorax in the critically ill.
Lung sliding. Chest 1995; 108(5): 1345-8.
33.	Blaivas M. Bedside emergency ultrasonographic diagnosis of diaphragmatic rupture in blunt ab-
dominal trauma. Am J Emerg Med 2004;22(7):601.
3 Эхокардиография
Введение
Одним из наиболее увлекательных применений ультразвукового исследования у
постели больного является эхокардиография (Эхо-КГ). Дифференциальная диа-
гностика между беспульсовой электрической активностью (БЭА) и асистолией у
пациентов с отсутствием пульса, выявление выпота в полости перикарда у пациен-
тов с артериальной гипотензией, оценка объемного статуса (объем циркулирующей
крови, ОЦК) или глобальной функции сердца (ГФС) у пациентов с гипотензи-
ей — все это применения Эхо-КГ у постели больного, которые могут повлиять на
лечение пациента и исход заболевания. Однако важно заметить, что это руководство
не предназначено научить не-кардиолога быть специалистом в области Эхо-КГ.
Эхокардиография у постели больного — это метод, который будет использоваться
практикующими врачами, которым нужен быстрый ответ на специфические во-
просы о функции сердца у пациентов в критическом состоянии. Любой хороший
врач должен осознавать ограничения его или ее знаний и умений; в случаях, когда
после выполнения исследования у постели больного сохраняется неоднозначность,
последующее обследование должно соответствовать структуре обычного исследо-
вания (1).
В этой главе также рассматривается, как провести оценку глобальной функ-
ции сердца и объемного статуса (ОЦК) путем исследования нижней полой
вены (дыхательные изменения и коллапс). В заключение, делается обзор изо-
бражений расширенного правого желудочка (ПЖ), что при соответствующих
клинических данных может подтвердить диагноз тромбоэмболии легочной
артерии (ТЭЛА).
Эхо-КГ незаменима при поиске аномалий движения стенок сердца при
ишемической болезни сердца и клапанных пороках сердца, но эти области
применения сложны и требуют более длительной подготовки. Повторяя выше-
изложенное, знать ограничения УЗИ у постели больного важно для безопасной
практики.
Целевые вопросы при эхокардиографии
Существуют два первичных показания для проведения эхокардиографии в приемном
отделении (ПО) и отделении реанимации (ОР), они также играют определенную
роль в других областях экстренной медицинской помощи:
1. Имеется ли выпот в перикарде?
2. Присутствует ли сердечная активность?
Оценка сердечной деятельности и выпота в перикарде с помощью Эхо-КГ может
изменить ведение и повлиять на лечение пациента. Это должно быть основой, на
которой строится дальнейшее обследование сердца.
52
Глава 3. Эхокардиография 53
Анатомия
Так как сердце располагается в грудной клетке наклонно, стандартное название
положений (т.е. сагиттальное и венечное) не применимо. Вместо этого, существуют
специальные плоскости, обычно используемые для визуализации ключевых структур
сердца. Они обеспечивают возможности для его полного исследования. Обычно ис-
пользуемые плоскости включают плоскость длинной оси (1), которая «пересекает»
сердце вдоль его длинной оси от предсердий до верхушки и плоскости короткой
оси (2), которые «пересекают» сердце в поперечном сечении спереди назад.
Существуют стандартные позиции датчика для визуализации этих плоскостей.
Они были выбраны, чтобы предотвратить образование артефактов от теней ребер
или легких:
•	Парастернальный доступ.
•	Подмечевидный доступ.
•	Апикальный доступ.
Используя эти доступы (или окна), можно получить обычные изображения (или
сечения) сердца, которые соответствуют используемым специалистами по Эхо-
КГ.
Большинство клинических задач могут быть решены при использовании четырех
основных сечений сердца:
•	Подреберное или подмечевидное четырехкамерное сечение.
•	Парастернальное сечение по продольной оси.
•	Парастернальное сечение по короткой оси.
•	Верхушечное (апикальное) четырехкамерное сечение.
При изучении Эхо-КГ (рис. 3.1), наиболее важный принцип, о котором надо
помнить — сердце расположено в грудной клетке наклонно под углом, с верхушкой,
направленной к левому бедру (рис. 3.2).
Правый желудочек у большинства пациентов располагается ближе кпереди (ближе
к передней стенке грудной клетки), чем левый, из-за нормальной анатомической
ротации сердца. Это означает, что на большинстве изображений правый желудочек
будет располагаться более кпереди или ближе к датчику, чем левый желудочек.
Другое очевидное различие между левым и правым желудочками — то, что левый
желудочек (ЛЖ) это система высокого давления с более толстым миокардом, в то
время как ПЖ — это система с более низким давлением и поэтому в норме стенки
правого желудочка намного тоньше. Конечно, такое «нормальное» изображение
изменяется при определенных видах сердечной патологии, но это утверждение
подходит для начала изучения темы
Техника обследования
Исторически в Эхо-КГ были приняты стандарты изображений, где левая сторона
сердца отображалась на правой стороне экрана УЗИ аппарата. Хотя это полностью
противоположно ориентации датчика при визуализации брюшной полости, такая
практика применяется повсеместно и описывается ниже. Имеются два способа,
при помощи которых можно получить такие «кардиологические» изображения.
54 Глава 3. Эхокардиография
Плечеголовная артерия
Правая плечеголовная
вена
Верхняя полая вена
Легочной ствол
Левая венечная артерия
Правое предсердие
Мембранозная перегор
Клапан нижней
полой вены
Трехстворчат клапан
Н ижнее-перегородочн.
отдел ЛЖ
Сухожильные хорды
Сосочковые мышцы
Верхушечный перегородочный
сегмент ЛЖ
Левая легочная артерия
Левая общая сонная артерия
Левая подключичная артерия
Левая плечеголовная вена
Дуга аорты
Верхушка сердца
Ушко левого предсердия
Аортальный клапан
Переднее-базальный отд. ЛЖ
клапан
-Левый желудочек
хорды
перег-ка
отдел ЛЖ
мышцы
Верхушечный отдел ЛЖ
Рисунок 3.1
Анатомия сердца.
Рисунок 3.2
Расположение сердца в грудной
клетке. С любезного разрешения
д-ра Manuel Colon, University
of Puerto Rico Medical Center,
Carolina, Puerto Rico
Long - длинная ось,
Short - короткая ось.
Первый — продолжайте держать датчик меткой к правой стороне пациента, но
включите «режим визуализации сердца» (cardiac mode) на ультразвуковом аппарате
или поверните изображение на экране на 180 градусов (разные буквы обозначения
режима на разных аппаратах). В качестве альтернативы, при визуализации сердца
держите метку датчика, направленной к левой стороне пациента (эта опция более
предпочтительна по мнению авторов, потому что она быстрее выполнима)
Глава 3. Эхокардиография 55
В данной книге описана вторая техника обследования. Она позволяет врачу УЗИ
сохранять одни и те же настройки аппарата, чтобы избежать ошибки. Однако, если
вы предпочитаете первую методику, просто измените положение датчика на 180
градусов.
Выбор датчика
Датчик, используемый для эхокардиографии — конвексный, в идеале — с мини-
мальной сканирующей поверхностью, удобный при сканировании через межреберья.
Это обычно датчик с более низкой частотой, которая находится в интервале от 2
до 5 МГц. Некоторые аппараты также имеют предварительные установки для ви-
зуализации сердца в меню настройки, которые помогают аппарату оптимизировать
цифровую обработку изображения для визуализации сердца.
Изображения из различных сечений
При проведении УЗИ у постели больного используют множество ультразвуковых
сечений для исследования сердца. Для того, чтобы исследовать сократимость и
оценить выпот в перикарде не специалистами в области Эхо-КГ наиболее часто
используются два сечения — подмечевидное четырехкамерное сечение и левое
парастернальное сечение. Мы рассматриваем их первыми, а затем дополняем пара-
стернальным сечением по короткой оси и апикальным четырехкамерным сечением,
чтобы дать врачу, проводящему УЗИ исследование у постели больного множество
вариантов для оценки сердца. Однако, только подмечевидное и апикальное сечения
позволяют провести одновременную визуализацию четырех камер сердца и сравнить
размер полости правого и левого желудочков.
Подреберное/подмечевидное сечение
При подмечевидном расположении датчика печень используется в качестве аку-
стического окна, через которое хорошо визуализируется сердце. Поместите датчик
в положение под мечевидным отростком (рис. 3.3). Направьте датчик к левому
плечу и наклоните под углом 15 градусов по отношению к грудной стенке. Метка
датчика должна быть направлена к правой стороне тела пациента (рис. 3.4). Мно-
гие новички помещают датчик под слишком большим углом, и, таким образом,
ультразвуковой луч не направлен к той части левой половины грудной клетки, где
находится сердце. У некоторых людей при сканировании датчик должен лежать
почти плашмя на брюшной стенке. Так как луч проходит до сердца действительно
большое расстояние (обычно 7—10 см), лучше начинать исследование с настройкой
экрана на максимальную глубину, при этом на экране отображается наибольшее
расстояние. Как только сердце идентифицировано, глубину можно подстроить,
чтобы надлежащим образом увеличить изображение.
Правый желудочек — ближайший к датчику и поэтому он будет располагаться
сверху на экране аппарата. Виден яркий светлый перикард, он прилежит к серому
миокарду, что указывает на отсутствие выпота (рис. 3.5).
Подмечевидное четырехкамерное сечение дает хорошее изображение ПЖ, которое
часто используется для поиска выпота в перикарде. Это также стандартное сечение
для исследования сердца во время проведения FAST.
56 Глава 3. Эхокардиография
Рисунок 3.3
Расположение датчика для подмечевидного доступа. Сначала датчик располагают на несколько
сантиметров ниже мечевидного отростка (слева) и продвигают кверху, пока он не окажется в
подмечевидной области (справа).
Левое парастернальное сечение по длинной оси
Исходя из предположения, что продольная ось сердца направлена от правого плеча
к левому бедру пациента, датчик следует поместить в третьем или четвертом меж-
реберном промежутке, непосредственно слева от грудины (рис. 3.6). Индикатор
датчика должен быть направлен в положение на 5 часов или к левому бедру паци-
ента (рис. 3.7). При этом доступе настройка глубины на аппарате не должна быть
так велика, как в предыдущей позиции, потому что изучаемые объекты находятся
довольно близко к датчику.
Изображение при парастернальном сечении часто проще получить у тучных паци-
ентов, но это может быть затруднительно у пациентов с выраженным легочным за-
болеванием. Повторим снова, что ПЖ будет являться камерой сердца, ближайшей к
верхнему краю экрана, потому что он находится ближе всего к датчику7 (рис. 3.8).
Наиболее важно, что парастернальное сечение по длинной оси является лучшим
сечением, которое может помочь отличить плевральный выпот от перикардиального.
Может казаться, что массивный выпот в плевральной полости окружает сердце, но
Глава 3. Эхокардиография 57
RV = Правый желудочек
LV = Левый желудочек
RA = Правое предсердие
LA = Левое предсердие
Рисунок 3.4
Ориентация датчика и изображения (метка датчика отмечена кружком).
Рисунок 3.5
Схема подмечевидного сечения с анатомическими обозначениями
58 Глава 3. Эхокардиография
Рисунок 3.6
Расположение датчика при
парастернальном сканировании по
длинной оси.
Рисунок 3.7
Ориентация датчика (направление метки датчика отмечено красным кружком) и ориентация
соответствующего изображения при парастернальном сканировании по длинной оси.
его толщина будет уменьшаться к нисходящему отделу аорты, который вы можете
часто видеть на парастернальном сечении. Выпот в полости перикарда будет нахо-
диться кпереди от нисходящего отдела аорты. Это происходит потому, что плевра
прикрепляется в том месте, где нисходящий отдел аорты проходит через грудную
полость. Перикард — замкнутое пространство, которое пересекается средней ли-
нией тела. На рис. 3.9 и 3.10 яркий перикард соприкасается с миокардом, в этом
случае выпота нет.
Левое парастернальное сечение по поперечной (короткой) оси
Исходя из предположения, что поперечная ось сердца направлена от левого пле-
ча к правому бедру пациента, датчик следует поместить в третьем или четвертом
межреберье, непосредственно слева от грудины (рис. 3.11). Если уже проводилось
парастернальное сканирование по длинной оси, для того чтобы получить изобра-
жение в поперечном сечении, вы можете просто повернуть датчик на 90 градусов
по часовой стрелке к правому бедру пациента (рис. 3.12). При смещении датчика в
Глава 3. Эхокардиография 59
Рисунок 3.8
Схема парастернального сечения по продольной оси с анатомическими обозначениями
Рисунок 3.9
Изображение парастернального
сечения по длинной оси в норме с
отсутствием выпота в перикарде
и открытыми створками
митрального клапана.
сторону правого плеча или в сторону левого бедра можно получить срезы попереч-
ного сечения на различных уровнях. Обычно при этом доступе визуализируется
митральный клапан в поперечном сечении, но при перемещении датчика к правому
плечу можно увидеть аортальный клапан, а при смещении к левому бедру — по-
лучить более четкие изображения верхушки сердца (рис. 3.13).
Четырехкамерное сечение из верхушечного доступа
Окно сканирования находится на верхушке сердца, которая обычно расположена на
уровне Т4—5 или на уровне соска. Если это возможно, поверните пациента на левый
бок, чтобы уменьшить влияние легкого и приблизить сердце к передней грудной
стенке. Поместите датчик в точке максимальной пульсации (ТМП) или в пятое
60 Глава 3. Эхокардиография
Нисходящая
часть
грудного
отдела аорты
Рисунок 3.10
Изображение парастернального сечения по длинной оси в норме с визуализацией нисходящей
части грудного отдела аорты и отсутствием выпота в перикарде.
Рисунок 3.11
Расположение датчика для визуализации по
короткой оси.
Рисунок 3.12
Ориентация датчика (направление метки датчика отмечено красным кружком) и ориентация
соответствующего изображения при парастернальном сечении по короткой оси.
Глава 3. Эхокардиография 61
Рисунок 3.13
Изображение парастернального сечения по короткой оси с обозначениями соответствующей
анатомии при ультразвуковой визуализации
Рисунок 3.14
Расположение датчика при четырехкамерной
визуализации из верхушечной позиции.
Заметьте, что пациента поворачивают на левый
бок, если это возможно Это улучшает качество
изображений сердца во всех плоскостях, но
часто — это единственное положение, в котором
можно получить адекватную визуализацию при
этом сечении
межреберье, направляя его к правому плечу пациента (рис. 3.14). Метка датчика
должна быть направлена к правой стороне тела пациента (рис. 3.15).
Это важное сечение, так как оно дает информацию об относительных размерах
левого и правого желудочка (рис. 3.16). Важное правило заключается в том, что от-
ношение размера ПЖ к размеру левого составляет < 0,7 — это значит, что ширина
62 Глава 3. Эхокардиография
Рисунок 3.15
Ориентация датчика (направление
метки датчика отмечено
красным кружком) и ориентация
соответствующего изображения при
четырехкамерной визуализации из
верхушечного доступа
Рисунок 3.16
Схема четырехкамерной визуализации из верхушечного сечения с анатомическими обозначениями
от внутренней поверхности миокарда ПЖ до внутренней поверхности межжелу-
дочковой перегородки (МЖП) составляет примерно половину соответствующего
размера ЛЖ. Хотя соотношение ПЖ/ЛЖ >0,7 указывает на расширение правого
желудочка, многие авторы в качестве диагностического критерия расширения ПЖ
используют величину > 1:1 (2).
Патологическое движение перегородки в сторону от правого желудочка во время
диастолы свидетельствует о повышенном правожелудочковом давлении. В норме
правый желудочек — это система с низким давлением, и поэтому расслабленная
МЖП должна отклоняться в сторону от левого желудочка с большим давлением.
Как аномальное движение перегородки, так и увеличенный размер ПЖ свиде-
тельствуют о нарушении его функции (2). Для врача, проводящего экстренную
Эхо-КГ, эти данные полезны только при соответствующих клинических данных,
то есть у больного в критическом состоянии. Однако при наличии клинических
признаков ТЭЛА, данные эхокардиографические признаки являются основанием
для проведения тромболитической терапии у пациентов в критическом состоянии
при соответствующих клинических обстоятельствах (3).
Глава 3. Эхокардиография 63
Приемы сканирования
Проблемы при четырехкамерной визуализации из
подреберного сечения
Не можете увидеть что-нибудь узнаваемое ?
•	Попробуйте увеличить глубину до максимума, для того чтобы убедиться, что ультра-
звуковой луч достигает той части грудной полости, в которой находится сердце.
•	Расположите датчик под более острым углом по отношению к брюшной стенке, чтобы
убедиться, что ультразвуковой луч направлен к левой стороне грудной полости
•	Сместите датчик вправо, чтобы попытаться использовать печень в качестве
акустического окна и удалиться от желудка, который может рассеивать ультра-
звуковые волны.
•	Если это возможно, попросите пациента согнуть колени. Это поможет расслабить
мышцы брюшной стенки и может иногда упростить визуализацию.
Проблемы при парастернальном сечении по длинной оси
Мешает тень от ребра ?
•	Попробуйте наклонить датчик косо, чтобы проникнуть через межреберный про-
межуток.
Не можете увидеть узнаваемое изображение?
•	Попробуйте сместить датчик вдоль третьего или четвертого межреберного про-
межутка к грудине и от нее. Иногда изображение продольного сечения может
быть получено не около грудины, а при удалении от нее.
Проблемы при парастернальном сечении по короткой оси
Не можете найти сердце?
•	Попробуйте сдвинуть датчик по межреберному промежутку к грудине и от нее.
Также попробуйте наклонить датчик.
•	Если пациент может сидеть с наклоном вперед или лежать на левом боку, сердце
в грудной клетке переместится кпереди, и будет расположено ближе к датчику
для более легкого сканирования.
Проблемы при четырехкамерной визуализации из
верхушечного доступа
Не можете найти сердце?
•	Для того, чтобы получить изображения в этом сечении, могут потребоваться изо-
щренные манипуляции с датчиком: найти точку максимальной пульсации (ТМП)
и подвигать датчик вокруг нее Это может привести к появлению узнаваемого
изображения в поле зрения.
•	Если пациент может сидеть с наклоном вперед или лежать на левом боку, сердце
переместится кпереди в грудной клетке и будет ближе расположено к датчику
для более легкого сканирования.
64 Глава 3. Эхокардиография
Изображения в норме
Следующие изображения являются примерами ультразвуковых изображений сердца
в норме.
Рисунок 3.17
Четырехкамерное подмечевидное
сечение в норме.
Рисунок 3.18
Два изображения при парастернальном
сечении по длинной оси в норме.
Глава 3. Эхокардиография 65
Рисунок 3 19
Изображение при парастернальном сечении
по короткой оси в норме.
Рисунок 3.20
Четырехкамерное верхушечное сечение
в норме. Заметьте, что размер правого
желудочка меньше, чем левого желудочка,
что является нормой.
Изображения при патологии
Жидкость в перикарде
Перикардиальный выпот определяют, как наличие жидкости в полости перикар-
да. Он может быть вызван множеством локальных и системных расстройств или
травмой, выпот также может быть идиопатическим. Он может быть острым или
хроническим, скорость развития выпота имеет огромное влияние на характер сим-
птоматики у пациента.
66 Глава 3. Эхокардиография
Перикард сам по себе — это плотный соединительнотканный мешок, который
полностью окружает сердце и несколько сантиметров аорты и легочной артерии
(ЛА).
Плотная ткань париетального перикарда высокоэхогенна (выглядит белой при
УЗИ) и используется как спереди так и сзади как эхографическая граница изобра-
жения сердца. Выпот в полости перикарда характеризуется при УЗИ накоплением
анэхогенной (черной) жидкости между париетальным и висцеральным перикардом
(рис. 3.21) — не забывайте о том, что висцеральный перикард не виден при про-
ведении трансторакальной эхокардиографии. Поэтому выпот в полости перикарда
выглядит, как скопление жидкости, которая отделяет яркий белый высокоэхогенный
перикард от неоднородного серого миокарда.
Если жидкость содержит гной, кровь, смешанную с фибрином, или имеет злока-
чественное происхождение, она может быть эхогенной или серой. Хотя это не всегда
возможно, при сканировании в реальном времени можно наблюдать как «серое»
содержимое кружится в объеме темной жидкости, которая отделяет париетальный
перикард от миокарда.
При определенных клинических ситуациях перикардиальная жидкость в объеме
до 50 мл может иметь физиологическое происхождение. Небольшой выпот обыч-
но расположен кзади и книзу от левого желудочка. Среднее количество жидкости
простирается до верхушки сердца, а массивный выпот полностью окружает сердце.
Большинство учебников определяют умеренный выпот, как эхонегативное перикар-
диальное пространство (спереди плюс сзади) от 10 до 20 мм во время диастолы, а
большой выпот — как наличие эхонегативного пространства более 20 мм. (4)
Иногда перикардиальный выпот можно принять за жидкость в брюшной или
в плевральной полости. Поэтому абсолютно необходимой является визуализация
гиперэхогенного перикарда, чтобы убедиться, что анэхогенная жидкость действи-
тельно находится в его полости. В дополнение, при визуализации нисходящей части
грудного отдела аорты через парастернальный доступ по продольной оси, можно
Рисунок 3.21
Темная полоска отделяющая перикард от миокарда, является выпотом в перикарде, окружающим
сердце.
Глава 3. Эхокардиография 67
заметить, что выпот в плевральной полости не пересекает проекцию аорты, в от-
личие от перикардиального выпота.
Это имеет анатомические причины, потому что выпот в плевральной полости за-
канчивается у места прикрепления плевры, тогда как выпот в перикарде пересекает
среднюю линию тела пациента (рис. 3.22).
Еще одной «ловушкой» может быть ошибочное впечатление, что эхонегативное
образование кпереди от правого желудочка является жидкостью. Многие пациенты
имеют «перикардиальную жировую подушку», которая выглядит, как анэхогенная
Власть кпереди от сердца. Так как большинство пациентов подвергаются ультра-
звуковому обследованию в положении на спине, можно ожидать, что жидкость
скопится кзади от сердца, и поэтому жидкость, которая видна ТОЛЬКО спереди
от него, вызывает подозрения. Жировая подушка не будет оказывать давления на
ПЖ, вызывая его деформацию, (рис. 3.23)

3.22
Рисунок
Два примера жидкости в полости перикарда — изображение слева получено при парастернальном
сечении по длинной оси, а изображение справа — при четырехкамерной визуализации из
адреберного доступа.
’исунок 3.23
Это изображение при подмечевидном сечении сердца в норме. Яркий перикард соприкасается
[миокардом и не видно полоски темной жидкости вокруг сердца. С любезного разрешения
hiergency Ultrasound Division, St Luke’s-Roosevelt Hospital Center, New York, New York.
68 Глава 3. Эхокардиография
Тампонада сердца
Тампонада сердца — это его сдавление, вызванное скоплением крови или жидкости
в пространстве между миокардом и перикардом. Ее развитие в меньшей степени
зависит от количества жидкости, чем от скорости ее накопления в полости пери-
карда. Важно помнить, что хотя выпот в перикарде — это состояние, выявляемое
при помоши ультразвука, тампонада сердца — это клинический диагноз, основанный
на изменениях гемодинамики пациента и клинических симптомах. УЗИ может
помочь при подтверждении диагноза у пациента с наличием классической триады
симптомов: приглушенные тоны сердца, гипотензия и расширение яремных вен. Что
более важно, УЗИ может выявить ранние признаки, предупреждающие о развитии
тампонады до того, как пациент станет гемодинамически нестабилен.
Было описано несколько ультразвуковых признаков, отражающих патофизио-
логические механизмы тампонады сердца, хотя их оценка может быть сложной.
(4) Наиболее важными находками являются: круговой перикардиальный выпот,
гипердинамическое сердце, диастолический коллапс правого желудочка или право-
го предсердия (сдавление правого желудочка) (рис. 3.24 и 3.25). Дополнительным
признаком может являться визуализация «танцующего сердца» Оно характеризу-
ется наличием вращательных движений против часовой стрелки, напоминающих
движения в танце. Коллапс ЛП или ЛЖ может возникать при локализованном
сдавлении левой стороны сердца. В заключение, расширение нижней полой вены
(НПВ) без спадения на вдохе, указывает на тампонаду сердца (4). Помните, что
эти данные должны рассматриваться в контексте общей клинической картины у
пациента.
Рисунок 3.24
Подмечевидное сечение сердца, демонстрирующее наличие жидкости в перикарде со сдавлением
правого желудочка (показано стрелкой). С любезного разрешения Emergency Ultrasound Division, St.
Luke’s-Roosevelt Hospital Center, New York, New York
Глава 3. Эхокардиография 69
Рисунок 3.25
Окружающий сердце выпот виден при четырехкамерной визуализации из подмечевидного доступа.
Правый желудочек почти полностью сдавлен. С любезного разрешения д-ра Andrew Liteplo,
Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts.
Гемоперикард
Выявление любого количества жидкости в перикарде при проникающем ранении
грудной клетки или верхних отделов живота требует проведения агрессивных
реанимационных мероприятий. Гемоперикард — это наиболее частый признак
проникающих ранений сердца. При остром массивном гемоперикарде иногда не-
достаточно времени для проведения дефибриляции. Гемоперикард организуется
и может частично свернуться, приводя к гематоме перикарда. Гематома может
выглядеть эхогенной (серой), а не анэхогенной (черной), в этом случае ее будет
труднее выявить. Но наличие деформации правого желудочка при подозрении на
гемоперикард является ключевым признаком при постановке диагноза. Отмечено,
что использование УЗИ у постели больного при травме снижает смертность, по-
тому что время для подготовки операционной для торакотомии, или время начала
торакотомии в условиях отделения реанимации (ОР) значительно меньше, если врач
ОРили травматолог владеют методикой выполнения экстренного УЗИ (5,6).
Другие потенциальные причины перфорации сердца включают катетеризацию
центральной вены, имплантацию водителя ритма, катетеризацию сердца, стерналь-
ную пункцию и перикардиоцентез. Правое предсердие — наиболее частое место
перфорации при постановке катетера. Перфорация, также как непосредственное
введение растворов через катетер, также может вызывать тампонаду.
Дополнительные возможности
Артериальная гипотензия / оценка НПВ
Использование эхокардиографии для диагностики гипотензии неясного проис-
хождения может иметь неоценимое значение при оказании экстренной помощи. В
70 Глава 3. Эхокардиография
предыдущем обсуждении приводился пример того, как ранняя диагностика выпота
в перикарде позволяет врачу ПО или отделения интенсивной терапии начать выпол-
нение реанимационных мероприятий и проведение соответствующего лечения.
Имеется несколько дополнительных УЗ сечений, которые могут помочь оценить
ОЦК при обследовании пациентов с гипотензией, у которых неясен объем цирку-
лирующей крови. Например, при визуализации дыхательных изменений диаметра
НПВ может быть оценено давление в ПП, определяющее ЦВД. (7—9)
Рис. 3.26 демонстрирует НПВ, такое изображение можно получить при переме-
щении датчика из подмечевидного доступа вниз по ходу НПВ за печенью.
Во время вдоха отрицательное давление в плевральной полости приводит к
появлению отрицательного давления в НПВ и увеличивает венозный возврат к
сердцу, ускоряя ток крови во внегрудном отделе НПВ. Учитывая то, что НПВ в
брюшном отделе эластична, это приводит к сужению просвета НПВ при обычном
Рисунок 3.26
Изображение НПВ (Сверху) Изображение показывает НПВ у места впадения в правое предсердие
(ПП). (Снизу) Изображение демонстрирует НПВ у места впадения воротной вены. С любезного
разрешения д-ра Ruth Lamm Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts
Глава 3. Эхокардиография 71
вдохе (рис. 3.27). Поэтому у пациентов с низким ОЦК, отношение диаметра НПВ
на вдохе к диаметру на выдохе изменяется намного больше, чем у пациентов,
имеющих нормальный или высокий ОЦК. В таблице 3.1 приведены корреляции
диаметра НПВ и показателей центрального венозного давления (10).
Рисунок 3.27
Изображение НПВ на вдохе и выдохе при использовании М-режима Измерение В демонстрирует
диаметр НПВ на вдохе, который сравнивается с диаметрами на выдохе А и С. С любезного
разрешения Dr Ruth Lamm, Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts.
Таблица 3.1. Диаметр НПВ при УЗИ и давление в правом предсердии
'Диаметр НПВ (см)	Изменение при дыхании	Давление в ПП
<1,5	Полный коллапс	0-5
1,5-2,5	Коллапс > 50 %	5-10
1,5-2,5	Коллапс < 50 %	11-15
>2,5	Коллапс < 50 %	16-20
>2,5	Без изменений	>20
Взято из Wong SP, et al. Echocardiographic findings in acute and chronic pulmonary disease. Ir
Otto CM (ed.), Textbook of Clinical Echocardiography. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders; 2000 .
747(10).
72 Глава 3. Эхокардиография
Глобальная функция сердца (ГФС)
Было выполнено множество исследований, оценивающих способность не специ-
алистов в области эхокардиографии использовать Эхо-КГ у постели больного для
определения фракции выброса (ФВ) левого желудочка или глобальной функции
сердца (11—18). Формальное вычисление ФВ можно провести с использованием
нескольких различных методов, в диапазоне от простого наблюдения до различных
вычислений по формулам в В-режиме и измерениям в М-режиме. В дополнение,
существует программное обеспечение, при помощи которого аппараты определяют
ФВ при обозначении границ полостей желудочков в систолу и диастолу. Однако
имеются также исследования, которые показали, что визуальное определение ФВ в
такой же или даже лучшей степени применимо, как и расчетная ФВ (19—21). При
лечении пациента в критическом состоянии с гипотензией, необходимо принять
решение об объеме инфузии и инотропной поддержке. У таких пациентов оценка
ГФС может быть особенно полезной (22—25). Kaul et al. показали, что у 86 % паци-
ентов трансторакальная Эхо-КГ может дать сравнимую с катетеризацией легочной
артерии информацию (25).
Для не-кардиолога, проводящего исследование с целью определения ФВ и оцен-
ки ГФС, необходимо оценить сокращение стенок правого и левого желудочков и
перегородки во время систолы. Повторим еще раз — эта оценка не является «клас-
сическим» Эхо-КГ исследованием, она скорее обобщенно характеризует сердечную
функцию у пациента с гипотензией, как «гипо-» или «гипердинамичную» (рис. 3.28).
Если видны минимальные сокращения при расширенных камерах сердца, можно
Рисунок 3.28
Это изображение в парастернальном сечении по длинной оси демонстрирует расширенный левый
желудочек. Двигающееся изображение выявило бы минимально сокращающийся левый желудочек
и неподвижную МЖП. При наличии гипотензии это изображение может помочь врачу в выборе
метода реанимации. С любезного разрешения Emergency Ultrasound Division, St. Luke’s-Roosevelt
Hospital Center, New York, New York.
Глава 3. Эхокардиография 73
предполагать наличие «низкой» ФВ (рис. 3.29 и 3.30). Если имеется «гипердина-
мичная» сократимость и выявлена значительная вариабельность диаметра НПВ при
дыхании, можно предполагать наличие гиповолемического состояния
Остановка сердечной деятельности
При оказании экстренной помощи сложно оценить результаты пальпации перифе-
рического пульса и (или) аускультации сердца при остановке сердечной деятельно-
сти или у пациентов с гипотензией (26). Хотя асистолия, фибрилляция желудочков
и желудочковая тахикардия обычно хорошо видны на ЭКГ-мониторе, диагноз бес-
Рисунок 3.29
Парастернальное сечение по короткой
оси у пациента с низкой фракцией
выброса. Повторим еще раз,
визуализация в движении выявила бы
неподвижную МЖП и минимальные
укорочения сердечной мышцы
во время систолы. С любезного
разрешения Emergency Ultrasound
Division, St. Luke’s-Roosevelt Hospital
Center, New York, New York.
Правое
предсердие
Левое
предсердие
Четырехкамерное сечение из подмечевидного доступа демонстрирует расширенные правое и
левое предсердия, что предполагает наличие высокого внутрисосудистого объема.
Рисунок 3.30
74 Глава 3. Эхокардиография
пульсовой электрической активности (БЭА) зависит от выявления пульса. Эхо-КГ
полезна не только потому, что она может выявить движения сердца, но и потому,
что может выявить перикардиальный выпот или расширение ПЖ, связанное с эм-
болией легочной артерии — две возможные причины БЭА (27).
При УЗИ асистолия будет выявляться как отсутствие желудочковых сокращений.
Отсутствие сердечных сокращений, несмотря на проведение реанимационных меро-
приятий, поможет клиницисту сформулировать прогноз и определить, когда следует
прекратить реанимационные мероприятия. Однако, редкие движения предсердий
и(или) митрального клапана могут продолжаться несмотря на наступление смерти,
поэтому важно основывать прогноз на сокращениях желудочка. Также важно убе-
диться, что на время выполнения УЗИ прервана искусственная вентиляция легких
и непрямой массаж сердца, потому что респираторная поддержка может вызывать
смещение стенок желудочков. Blavias и Fox в своем исследовании, посвященном
УЗИ при остановке сердца, полагают, что пациенты, поступающие в ОР с отсут-
ствием сердечных сокращений по данным УЗИ, имеют небольшие шансы выжить
или не имеют их совсем (28). Так как прогноз при асистолии и БЭА сильно отли-
чается, дифференциальная диагностика этих состояний при помощи экстренного
УЗИ может быть очень полезной.
При документации отсутствия сердечной деятельности может помочь М-режим.
При визуализации в парастернальном сечении по длинной оси или в подмечевидном
сечении, необходимо установить линию М-режима через стенку левого желудочка.
Когда график движения во времени представляет собой прямую линию, это и есть
картина асистолии (рис. 3.31).
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)
УЗИ у постели больного не обладает точностью, достаточной для диагностики ТЭЛА,
однако существуют УЗ признаки, которые могут помочь в ведении больного. Не-
обходимо помнить, что в норме давление в правом желудочке ниже, чем в левом.
Поэтому стенка правого желудочка тоньше и в большей степени чувствительна к
внезапным подъемам давления. В норме из-за более низкого давления в нем, ПЖ
Рисунок 3.31
Волны на рисунке слева при сканировании сердца в М-режиме указывают на наличие
сокращений. На рисунке справа при сканировании сердца в М-режиме получены прямые линии
свидетельствующие об асистолии или отсутствии сокращений.
Глава 3. Эхокардиография 75
имеет треугольную форму и меньшие размеры, чем ЛЖ (см. приведенные выше
иллюстрации нормы при подмечевидном сканировании). При увеличении давления
в правом желудочке, его стенка будет отклоняться кнаружи. Размер ПЖ станет таким
же или большим, чем размер ЛЖ (рис. 3.32). (см. обсуждение соотношений разме-
ров желудочков при четырехкамерном сечении из верхушечного доступа в главе 2)
(2, 29) Если у пациента имеется массивная ТЭЛА с нестабильной гемодинамикой,
может не быть времени для проведения дополнительных исследований, таких как
компьютерная томография или чреспищеводная Эхо-КГ. Поэтому, при определен-
ных клинических обстоятельствах, выявление расширенного, напряженного ПЖ,
может служить показанием для проведения тромболизиса (3, 30—33).
Ультразвуковой контроль при выполнении
манипуляций
Пункция перикарда
Пункция перикарда (перикардиоцентез) — это аспирация жидкости из полости
перикарда. Обычно она проводится вслепую, путем проведения иглы из подмече-
видной области по направлению к левому соску до появления крови в шприце. Этот
метод требует проведения иглы через печень. Как было показано, Эхо-КГ помогает
контролировать манипуляцию при подмечевидном, парастернальном или верхушеч-
ном доступах. (34, 35) При использовании ультразвука для контроля за выполне-
нием процедуры можно использовать парастернальную пункцию с более прямым
анатомическим путем к сердцу, чем при подмечевидном доступе. Визуализация
иглы, проникающей в полость перикарда, или струи стерильного солевого раствора
Правый
желудочек
Левый
желудочек
Рисунок 3.32
Приведенное подмечевидное сечение демонстрирует значительно расширенный правый
желудочек, Действительно, трудно отличить левый желудочек от правого, так как они одного
размера. Эта патология выявлена у пациента с массивной ТЭЛА (седловидный тромб), которому
потребовалось проведение тромболизиса С любезного разрешения Emergency Ultrasound Division
St Luke’s-Roosevelt Hospital Center, New York, New York
76 Глава 3. Эхокардиография
в перикардиальном пространстве, помогают подтвердить правильное расположение
иглы. Также, в определении глубины, на которую должна быть продвинута пункци-
онная игла для попадания в полость перикарда, могут помочь отметки глубины на
экране ультразвукового аппарата (обычно каждый промежуток равен 1 см). Таким
образом, использование Эхо-КГ может помочь предотвратить повреждения сердца,
пневмоторакс, пневмоперикард и повреждения печени (34, 35).
Подтверждение захвата ритма
При проведении чрескожной или трансвенозной кардиостимуляции, визуализация
при Эхо-КГ желудочковых сокращений, следующих за разрядами стимулятора,
указывает на то, что был получен захват ритма. В дополнение, используя Эхо-
КГ у постели больного, можно подтвердить правильное расположение электрода
трансвенозного стимулятора Трансвенозные электроды выглядят яркими (ги-
перэхогенными), их можно визуализировать в полости правого желудочка. УЗИ
может подтвердить, что электрод расположен напротив стенки правого желудочка
и находится в правильном положении (а также, что нет перфорации желудочка и
гемоперикарда!) (36, 37).
Примеры клинических протоколов
Рисунок 3.33
Стандартный протокол при травме сердца
Глава 3. Эхокардиография 77
Рисунок 3.34
Стандартный протокол при гипотензии
Рисунок 3.35
Стандартный протокол при подозрении на ТЭЛА.
Рисунок 3.36
Примерный протокол при остановке сердечной деятельности.
78 Глава 3. Эхокардиография
Обзор литературы
Ссылка	Методы	Результаты	Примечания
Blavias and Fox (28)	169 пациентов подверглись УЗИ во время СЛР. УЗИ выполнялось врачами ОР	169 пациентов. Отсут- ствие движений сердца при Эхо-КГ при продол- жающейся СЛР - 100% надежный признак клини- ческой смерти	Получены данные о результатах экстренного УЗИ, указывающих на неблагоприятный исход и возможность прекраще- ния СЛР
Plummer et al. (5)	Рандомизированные пациенты с проникающей травмой: группа с экстрен- ным УЗИ в ПО в сравнении со “стандартным ведением” (УЗИ после госпитализа- ции)	Отмечено более быстрое установление диагноза и сортировка пациентов в группе с УЗИ в ПО, а также увеличение выжи- ваемости	Снижение смертности в группе с УЗИ в ПО при проникающем ранении сердца
Kaul et al (25)	«Слепая» оценка тяжелой гипотензии (кардиальная или не кардиальная) с по- мощью двухмерной Эхо-КГ и катетеризации ЛА	Результаты Эхо-КГ и катетеризации ЛА давали согласованные результа- ты о причине гипотензии в 86% (36/42) случаев. При Эхо-КГ меньше ослож- нений и исследование проводилось быстрее	Доказана применимость экстренной Эхо-КГ для более быстрой оценки этиологии гипотензии с меньшим числом ослож- нений
Amico et al. (20)	Сравнение разных методов вычисления ФВ с субъек- тивной визуальной оценкой	Наилучшая корреляция изучаемых методов с ви- зуальной оценкой отмеча- лась у опытных врачей	Поддержка визуальной оценки ФВ ЛЖ опытным врачом
Moore et al. (12)	Сравнение визуальной оценки ФВ (нормальная, сниженная, значительно сниженная) специалиста- ми по Эхо-КГ и опытными врачами ОР	Визуальная оценка желудочковой функции врачами ЭхоКГ и ОР име- ла сходную корреляцию (R=0,86 и R=0,84, соответ- ственно)	Выявлено, что кардиоло- ги и не кардиологи оди- наково точно визуально оценивают глобальную функцию сердца
Randazzo	Изучалась точность оценки	Совпадение при оценке	При минимальной под-
et al (11)	врачами ОР фракции вы- броса (сниженная, умерен- но сниженная, нормальная) и центрального венозного давления (ЦВД) (низкое, умеренно повышенное, вы- сокое) с помощью Эхо-КГ. Врачи ОР являлись члена- ми Американской коллегии врачей экстренной помощи (3 часа специальной подго- товки по экстренной ЭхоКГ)	фракции выброса (ФВ) 86%, при оценке ЦВД - 70,2%	готовке наблюдалась вы- сокая частота правиль- ной оценки ФВ и ЦВД
Глава 3. Эхокардиография 79
Ссылка	Методы	Результаты	Примечания
Alexander etal. (15)	Сравнение результатов интерпретации Эхо-КГ ин- тернами после 3-часового обучения с результатами обычной Эхо-КГ	Совпадение составило 75% при дисфункции ЛЖ и 98% при выпоте в пери- карде	Интерны после очень краткой подготовки могут при экстренном УЗИ диагностировать дис- функцию ЛЖ и выпот в перикарде
Kobal et al (17)	Сравнение оценки Эхо- КГ студентами-медиками после 18 часов подготовки с результатами физикаль- ного обследования сердца, проведенного сертифици- рованными кардиологами	Студенты правильно определили 75% патоло- гии, против 49% у кардио- логов. Диагностическая точность студентов превышала аналогичную у кардиологов при выяв- лении клапанных пороков, дисфункции ЛЖ, рас- ширения и гипертрофии сердца	Если студенты-медики способны на это...
Новые направления
Существует множество новых направлений, по которым может пойти развитие
экстренной Эхо-КГ в ближайшие годы. Так как трехмерная технология Эхо-КГ
становится все более широко распространенной, и стоимость аппаратов, прово-
дящих трехмерную визуализацию сердца снижается, легко представить, что можно
проводить вычисления фракции выброса намного более точно. Автоматические
протоколы определения ГСФ для аппаратов Эхо-КГ даже могут стать стандартны-
ми. Также при помощи аппаратов для трехмерной Эхо-КГ с высокой точностью
можно будет вычислять ОЦК и ЦВД, и, в конце концов, заменить инвазивный
мониторинг (38, 39).
При широком распространении этой технологии в экстренной медицине, про-
токолы обследования пациентов с гипотензией в критических состояниях на осно-
вании ультразвукового обследования могут стать полезными во многих ситуациях
оказания экстренной помощи. Ожидается, что с более широким применением
данной технологии разработки в этой области продолжатся.
Литература
1.	Cheitlin М, Alpert JS. АСС/АНА guidelines for the clinical application of echocardiography Circula-
tion 1997;95:1686-744
2	Otto CM. Echocardiographic evaluation of left and right ventricular systolic function In Otto CM
(ed), Textbook of Clinical Echocardiography. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders; 2000:120-1.
3.	Goldhaber S. Pulmonary embolism thrombolysis: broadening the paradigm for its administration.
Circulation 1997;96:716-18.
4	Munt BL, Kinnaird T, Thompson CR. Pericardial disease. In Otto CM (ed), Textbook of Clinical
Echocardiography. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders; 2000:649.
5.	Plummer D, Brunette D, Asinger R, et al. Emergency department echocardiography improves
outcome in penetrating cardiac injury. Ann Emerg Med 1992;21 (6):709-12.
80 Глава 3. Эхокардиография
6.	Rozycki GS, Feliciano DV, Ochsner MG, et al. The role of ultrasound in patients with possible
penetrating cardiac wounds: a prospective multi-center study. J Trauma 1999;46(4):543-51.
7.	Natori H, Tamaki S, Kira S. Ultrasonographic evaluation of ventilatory effect on inferior vena caval
configuration. Am Rev Respir Dis 1979;’ 20: 421-5.
8.	Lipton B. Estimation of central venous pressure by ultrasound of the internal jugular vein. Am J
Emerg Med 2000; 18:432-4.
9.	Kircher BJ, Himelman RB. Schiller NB. Noninvasive estimation of right atrial pressure from inspira-
tory collapse of the inferior vena cava. Am J Cardiol 1990;66(4):493-6.
10.	Wong SP, Otto CM. Echocardiographic findings in acute and chronic pulmonary disease. In Otto
CM (ed), Textbook of Clinical Echocardiography. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders; 2000:747.
11.	Randazzo MR, Snoey ER, Levitt MA, et al. Accuracy of emergency physician assessment of left
ventricular ejection fraction and central venous pressure using echocardiography. Acad Emerg
Med 2003; 10: 973-7.
12.	Moore CL, Rose G, Taval V, et al. Determination of left ventricular function by emergency physician
echocardiography of hypotensive patients. Acad Emerg Med 2002;9(3): 186-93.
13.	DeCara JM, Lang RM, Koch R, et al. The use of small personal ultrasound devices by internists
without formal training in echocardiography. Eur J Echocardiogr 2003;4:141-7.
14.	Lemola K, Yamada E, Jagasia D, et al. A hand-carried personal ultrasound device for rapid evaluation
of left ventricular function: use after limited echo training. Echocardiography 2003;20:309-12.
15.	Alexander JH, Peterson ED, Chen AY, et al. Feasibility of point-of-care echocardiography by internal
medicine house staff. Am Heart J 2004] 147:476-81.
16.	Mangione S, Nieman L. Cardiac auscultatory skills of internal medicine and family practice trainees:
a comparison of diagnostic proficiency. JAMA 1997;278:76-9.
17.	Kobal SL, Trento L, Baharami S, et al. Comparison of effectiveness of hand-carried ultrasound to
bedside cardiovascular physical examination. Am J Cardiol 2005;96(7): 1002-6.
18.	Kimura BJ, Pezeshki B, Frack SA, DeMaria AN. Feasibility of “limited” echo imaging: characteriza-
tion of incidental findings. J Am Soc Echocardiogr 1998; 11:746-50.
19.	Mueller X, Stauffer J, Jaussi A, et al. Subjective visual echocardiographic estimate of left ventricular
ejection fraction as an alternative to conventional echocardiographic methods: comparison with
contrast angiography. Clin Cardiol 1991; 14:898-907.
20.	Amico A, Lichtenberg GS, Resiner SA, et al. Superiority of visual versus computerized echocar-
diographic estimation of radionuclide left ventricular ejection fraction. Am Heart J A 989:118:1259-
65.
21.	Stamm R. Carabello B, Mayers D, Martin R. Two-dimensional echocardiographic measurement of
left ventricular ejection fraction: prospective analysis of what constitutes an adequate determination.
Am Heart J1982; 104:136-44.
22.	Sanfilippo AJ, Weyman AE. The role of echocardiography in managing critically ill patients. J Crit
Illness 1988;3:27-44.
23.	Rose J, Bair A, Mandavia D, Kinser D. The UHP ultrasound protocol: a novel ultrasound approach
to the empiric evaluation of the undifferentiated hypotensive patient. Am J Emerg Med 2001; 19:299-
302.
24.	Jones AE, Tayal VS, Sullivan DM, Kline JA. Randomized, controlled trial of immediate versus
delayed goal-directed ultrasound to identify the cause of nontraumatic hypotension in emergency
department patients. Crit Care Med 2004;32(8): 1703-8.
25.	Kaul S, Stratienko AA, Pollack SJ, et al. Value of two-dimensional echocardiography for determin-
ing the basis of hemodynamic compromise in critically ill patients: a prospective study. / Am Soc
Echocardiogr 1994;7:598-606.
26.	Calinas-Correia J, Phair I. Is there a pulse? Resuscitation 1999;1:201-2.
27.	Tayal VS, Kline JA. Emergency echocardiography to detect pericardial effusion in patients in PEA
and near-PEA states. Resuscitation 2003; 59(3):315-8.
28.	Blaivas M, Fox J. Outcome in cardiac arrest patients found to have cardiac standstill on the bedside
emergency department echocardiogram. Acad Emerg Med 2001;8:616-21.
29.	Kasper W, Meinerz T, Henkel B, et al. Echocardiographic findings in patients with proved pulmonary
embolism. Am Heart J1986; 112:1284-90.
Глава 3. Эхокардиография 81
30.	Kasper W, Konstantinides S, Geibel A, et al. Prognostic significance of right ventricular afterload
stress detected via echocardiography in patients with clinically suspected proven pulmonary em-
bolism. Heart1997;77:346-9.
31.	Ribiero A, Lindmarker P, Johlin-Dannflet A, et al. Echocardiography Doppler in pulmonary embolism:
right ventricular dysfunction as a predictor of mortality rate. Am Heart J 1997;134:45-7.
32.	Jardin F, Dubourg O, Gueret P, et al. Quantitative two-dimensional echocardiography in massive
pulmonary embolism: emphasis on ventricular interdependence and leftward septal displacement.
J Am Col Cardiol 1987; 10:1201 -6.
33.	Grifoni S, Olivivotto I, Pieralli F, et al Utility of an integrated clinical, echocardiographic and venous
ultrasonographic approach for triage of patients with suspected pulmonary embolism. Am J Cardiol
1998;82: 1230-5.
34.	Tsang TSM, El-Najdawi EK, Seward JB, et al. Percutaneous echocardiographically guided
pericardiocentesis in pediatric patients: evaluation of safety and efficacy. J Am Soc Echo
1998;11:1072-7.
35.	Tsang T, Enriquez-Sarano M, Freeman WK, et al. Consecutive 1127 therapeutic echocardiographi-
cally guided pericardiocenteses: clinical profile, practice patterns, and outcomes spanning 21 years.
Mayo Clin Proc 2002; 77(5):429-36.
36.	Ettin D, Cook T. Using ultrasound to determine external pacer capture. J Emerg Med 1999; 17:1007-
8.
37.	Macedo W, Sturmann K, Kim LM, Kang L. Ultrasonographic guidance of transvenous pacemaker
insertion in the emergency department: a report of three cases. J Emerg Med 1999;17:491-6.
38.	Clark TJ, Sheehan FH, Bolson EL. Characterizing the normal heart using quantitative three-
dimensional echocardiography. Physiol Meas 2006; 27(6):467-508.
39.	Jacobs LD, Salgo IS, Goonewardena S, et al. Rapid online quantification of left ventricular volume
from real-time three-dimensional echocardiographic data. Eur Heart J2006;27(4):460-8.
4 Ультразвуковое исследование в первом
триместре беременности
Введение
Эктопическая беременность (ЭБ) — главная причина материнской смертности в
США. Установлено, что она встречается с частотой 8% среди беременных, посту-
пающих в ПО с любой патологией (1, 2). Действительно, частота ЭБ повысилась с
середины 1980 годов (3). Поэтому у любой женщины детородного возраста, посту-
пающей в ПО с болью в животе, влагалищным кровотечением, в парасинкопальном
или синкопальном состоянии, необходимо рассматривать внематочную беремен-
ность как дифференциальный диагноз. Это диагноз, о котором нельзя забывать.
Учитывая количество пациенток с вышеперечисленными жалобами, алгоритм УЗИ
в первом триместре беременности может быть быстровыполнимым для врача и
пациента, однако увеличение диагностической эффективности не должно сопро-
вождаться снижением безопасности метода.
Исключение эктопической беременности отличается от других показаний
для проведения экстренного УЗИ. При осмотре матки стремятся подтвердить
наличие внутриматочной беременности (ВМБ), которая исключает наличие эк-
топической беременности по определению. Визуализация самой эктопической
беременности не является целью обследования. Напротив, исследование аорты,
сердца и других органов обычно ставит своей целью подтвердить патологию
(наличие аневризмы, асистолии, гидронефроза) путем ее непосредственной
визуализации.
В ряде случаев внематочная беременность визуализируется при экстренном УЗИ,
или в брюшной полости видна свободная жидкость у беременной с гипотензией.
Тогда будет предположен или установлен диагноз эктопической беременности.
Однако, такие случаи являются исключением из того, принципа, как экстренное
ультразвуковое исследование используется для этой цели. УЗИ у постели больной
используется для надежной диагностики ВМБ, дальнейшая визуализация после
этого не требуется.
Другая важная подгруппа пациенток, о которой следует помнить — это женщи-
ны, подвергшиеся оплодотворению «in vitro» или искусственному оплодотворению,
поступающие в ПО с болями в животе или влагалищным кровотечением. Так каку
них риск гетеротопической беременности очень высок, некоторые авторы считают,
что такие пациентки всегда должны подвергаться стандартному УЗИ, выполняемо-
му гинекологом или врачом УЗИ и всегда консультироваться гинекологом (4—7).
Другие авторы полагают, что существует еще одна подгруппа пациенток (эктопи-
ческая беременность в анамнезе, выявленные рубцовые изменения в маточных
трубах) с чрезвычайно высоким риском гетеротопической беременности, которые
всегда должны подвергаться стандартному УЗИ и осмотру гинеколога, однако эти
рекомендации не используются повсеместно.
82
Глава 4. Ультразвуковое исследование в первом триместре беременности 83
Целевые вопросы для УЗИ в первом триместре
беременности
Основные вопросы для УЗИ в первом триместре беременности следующие:
1.	Имеется ли внутриматочная беременность?
а.	Виден ли внутриматочный желточный мешок, плод или сердцебиения
плода?
б.	Любые другие находки (включая гестационный мешок внутри матки) — это
НЕ внутриматочная беременность, необходимо провести полное УЗИ или
консультацию гинеколога.
Терминология
Терминология, использующаяся при описании первого триместра беременности
запутана. Важно, чтобы врач экстренной помощи был точен при описании своих
находок. Недопонимание может привести к эмоциональному дискомфорту и не-
верным предположениям. Приведенный ниже список определяет термины, обычно
используемые в первом триместре беременности.
•	Спонтанный аборт или невынашивание — синонимы, которые при ранних сроках
беременности относятся к спонтанному выходу продуктов концепции (ПК) через
зев шейки матки.
•	Угрожающий аборт — беременность до 20 недель, сопровождающаяся мышечными
спазмами и влагалищным кровотечением.
•	Неполный аборт — состояние при котором некоторые продукты концепции за-
держиваются в матке после невынашивания.
•	Полный аборт — состояние, при котором все продукты концепции вышли через
зев и не остались в матке.
•	Неизбежный аборт — состояние, при котором шейка матки расширена и часто
видны ПК, выходящие из зева шейки.
•	Пропущенный аборт — относится к клинической ситуации, при которой внутри-
маточная беременность имеется, но более не развивается нормально. Гестация
именуется пропущенным абортом только если исключены диагнозы неполного и
неизбежного аборта. У пациенток при этом состоянии может выявляться анэм-
бриональная гестация (пустой плодный мешок или разрушенное плодное яйцо)
или гибель плода до 20 недель гестации.
•	Погибшее плодное яйцо — неоднозначный термин, который прежде указывал
на то, что плод никогда не развивался. Этот термин был синонимом термину
анэмбриональная гестация. Благодаря последним достижениям в УЗИ было вы-
явлено, что на очень ранних сроках эмбрион обычно развивается. Поэтому стали
использовать более современный и подходящий термин «резорбция эмбриона».
•	Гибель эмбриона — относится к беременности, при которой не отмечается сердце-
биений или движений плода, несмотря на отчетливо визуализируемый эмбрион,
с гестационным размером, при котором сердцебиение должно определяться.
Повторим еще раз, эти термины важны для врача ПО и ОР только для взаимо-
понимания. Целью проведения экстренного УЗИ является диагностика внутрима-
точной беременности у пациенток с приемлемо низким риском гетеротопической
84 Глава 4. Ультразвуковое исследование в первом триместре беременности
беременности (без искусственного оплодотворения, без предшествующей эктопи-
ческой беременности), для того, чтобы выписать их из стационара и безопасно
наблюдать амбулаторно. Если нормальная внутриматочная беременность не диа-
гностирована, большинству пациенток ОР необходимо выполнить полное УЗИ и
консультацию гинеколога.
Уровни ХГч
Другой спорной областью является корреляция уровней сывороточного хориониче-
ского гонадотропина человека (рХГч) с данными УЗИ. Первым важным правилом
врача экстренной помощи является то, что не существует уровня ХГч, при котором
можно исключить эктопическую беременность Случаи эктопической беременности
описывались даже при уровнях < 30 ЕД/мл, и очень часто < 1000 ЕД/мл (8, 9)
Поэтому УЗИ таза необходимо проводить каждой беременной пациентке с любым
уровнем рХГч (8—10). Концепция диагностического уровня становится более значи-
мой после выполнения УЗИ таза. Зона различения — это уровень рХГч. при котором
ВМБ должна быть видна в 100 % случаев. При трансвагинальном УЗИ ВМБ можно
визуализировать раньше, и зону различения обычно принимают равной 1.500 ЕД/
мл. Полагают, что зона различения при трансабдоминальном УЗИ находится между
4.000 и 6.500 ЕД/мл, потому что при этом используется датчик с более низкой часто-
той, дающий изображения с меньшим разрешением (11). Поэтому, если результаты
УЗИ неопределенные, и уровень сывороточного рХГч выше зоны различения, это
должно усиливать подозрение на наличие эктопической беременности (12). Однако
количественное определение уровня сывороточного рХГч наиболее полезно при
наблюдении пациента в динамике и не существует уровня, при котором пациентке
не требовалось бы выполнения УЗИ (за исключением нулевого)
Анатомия
Существует несколько анатомических взаимоотношений, которые могут помочь при
проведении УЗИ таза у женщин (рис. 4.1). Мочевой пузырь всегда располагается
кпереди от матки. Яичники обычно расположены на концах фаллопиевых труб и
находятся кпереди и медиально от подвздошных сосудов (рис. 4.2). Если мочевой
пузырь наполнен, он является хорошим акустическим окном для визуализации мат-
ки через брюшную стенку. Однако проще визуализировать матку через влагалище
при опорожненном мочевом пузыре, потому что тогда она в большинстве случаев
будет наклонена вперед над входом во влагалище.
Техника исследования
Существуют два доступа для проведения УЗИ при ранних сроках беременности:
через брюшную стенку и через влагалище. Обычно вначале проводят сканирование
через брюшную стенку при наполненном мочевом пузыре. Затем пациентка опорож-
няет мочевой пузырь перед трансвагинальным сканированием, если трансабдоми-
нальное сканирование было неинформативным в плане выявления внутриматочной
беременности. У пациенток с неизвестным сроком гестации начальное выполнение
трансабдоминального УЗИ еще более важно. Иногда можно обнаружить плод, со-
ответствующий второму триместру развития при визуализации через брюшную
Глава 4. Ультразвуковое исследование в первом триместре беременности 85
Рисунок 4.1
Нормальная анатомия у женщин. Иллюстрация взята из Gray's Anatomy Textbook: с любезного
разрешения издательства Elsevier.
Перед
Матка
Фаллопиева
труба
Cul-de-sac
(Дугласово
пространство)
Прямая кишка
Рисунок 4.2
/Термальная анатомия у женщин. Обратите внимание на взаимоотношение между яичниками и под-
вздошными сосудами; яичники находятся кверху и медиальнее сосудов на ультразвуковом изображе-
нии. Иллюстрация взята из Gray’s Anatomy Textbook; с любезного разрешения издательства Elsevier.
86 Глава 4. Ультразвуковое исследование в первом триместре беременности
стенку и избежать нестерильного трансвагинального обследования (которое может
увеличить риск инфекции).
Техника трансабдоминального сканирования
Выбор датчика
Для сканирования через брюшную стенку используют конвексный датчик 3,5 МГц.
Изображения
Для полного обследования матки необходимо получить по меньшей мере два изо-
бражения: изображение в поперечном сечении и продольном сечении, оба должны
проходить через полосу эндометрия (и содержимое матки, если оно имеется).
Также как при сканировании из надлобкового окна при FAST-исследовании и
визуализации мочевыводящих путей, для проведения исследования через брюшную
стенку при ранних сроках беременности требуется наполненный мочевой пузырь.
Недостаточно наполненный мочевой пузырь является одной из наиболее распростра-
ненных причин технически неадекватного сканирования через брюшную стенку.
Исследование начинают, располагая датчик над симфизом лобка (рис. 4.3).
Сначала проводят сканирование по средней линии, меняя ориентацию датчика и
Мочевой пузырь
Мочепузырно-маточное
пространство
Матка
Дугласово пространство
Прямая кишка
Рисунок 4.3
Расположение датчика и анатомия при трансабдоминальном сканировании Рисунки из атласа
анатомии человека Неттера (Netter), 2nd ed. 1997, plate 363
Глава 4. Ультразвуковое исследование в первом триместре беременности 87
сагиттально (продольно) и поперечно. Повторим снова, что может потребоваться
небольшой наклон датчика или его смещение от средней линии для получения
оптимального изображения исследуемых структур (и для визуализации полосы
эндометрия). Помните, что при сканировании в продольном направлении, метка
датчика должна быть направлена в сторону головы, а при сканировании попереч-
но— к правой стороне тела пациента (рис. 4.4).
На представленном изображении матки при трансабдоминальном сканировании в
продольном сечении с выявленной внутриматочной беременностью, мочевой пузырь
(В) располагается кпереди, кзади от него — матка (U) и затем прямая кишка (R).
Мочепузырно-маточное пространство отмечено звездочкой (*) спереди от матки,
дугласово пространство (X) находится сзади от нее (рис. 4.5).
Рисунок 4.4
'Игбражение таза небеременной женщины при трансабдоминальном сканировании в продольном
оении слева и поперечном сечении справа. В — мочевой пузырь, U — матка, * — мочепузырно-
маточное пространство X — дугласово пространство
Рисунок 4.5
Изображение таза беременной
женщины при сканировании через
брюшную стенку в продольном
сечении. В — мочевой пузырь U-
матка, * — мочепузырно-маточное
пространство, X — дугласово
пространство.
88 Глава 4. Ультразвуковое исследование в первом триместре беременности
Техника трансвагинального сканирования
Выбор датчика
Большинство производителей выпускают высокочастотные внутриполостные ил]
специализированные датчики для трансвагинального сканирования Их частот
обычно варьирует от 5 до 9 МГц.
Изображения
Повторим опять, что для полного обследования матки необходимо получить ш
меньшей мере два изображения: одно в поперечном сечении и одно в продольном
оба должны прходить через полосу эндометрия (и содержимое матки, если таково^
имеется).
После окончания сканирования через брюшную стенку, пациентка должн
опорожнить мочевой пузырь, чтобы облегчить трансвагинальное сканирование
Как при проведении любого инвазивного вмешательства, врач должен объяснит
пациентке суть исследования и получить согласие. Датчик необходимо вымыть i
простерилизовать, на кончик датчика наносится небольшое количество ультра
звукового геля, затем на него надевается стерильный презерватив или специально!
покрытие, наносится стерильный гель на рабочую поверхность датчика. Датчи
вводят во влагалищный канал, располагая его меткой кверху.
Первое сечение при ориентации метки кверху должно соответствовать представ
ленному на рис. 4.7. Важно осмотреть всю толщину тела матки. При сканировании]
продольном сечении вращайте датчик из стороны в сторону и осмотрите всю матк
(полоса эндометрия должна пропадать и снова появляться при вращении). Для того
чтобы осмотреть шейку, поднимите ручку датчика кверху. При этом конец датчик
наклонится к заднему своду влагалищного канала, где у большинства женщин на
ходится шейка матки (рис. 4.8).
После сканирования в продольном сечении поверните датчик меткой к право!
стороне тела пациента. Вы увидите изображение матки в поперечном сеченш
Рисунок 4.6
Расположение датчика при трансвагинальном сканировании
Глава 4. Ультразвуковое исследование в первом триместре беременности 89
Ноги
Перед
Голова
Зад
Рисунок 4.8
йображение продольного и поперечного сечения матки при трансвагинальном сканировании,
жаогенная жидкость в левом углу изображения продольного сечения — мочевой пузырь Для
юго чтобы визуализировать шейку матки при сканировании в продольном сечении, ручку датчика
необходимо поднять. При этом кончик датчика наклоняется к заднему своду влагалища.
Рисунок 4.7
Сагиттальное (продольное) трансвагинальное
сечение небеременной матки. Гиперэхогенная
полоса представляет собой эндометрий.
Подписи указывают на ориентацию датчика.
(рис. 4.8). Повторим еще раз, что важно осмотреть всю матку, для этого пово-
рачивайте датчик кпереди и кзади, чтобы осмотреть все дно. Полоса эндометрия
должна исчезать и вновь появляться при вращении датчика. При сканировании
из этой точки можно проследить фаллопиевы трубы для визуализации яичников.
Если вы видите подвздошные сосуды, то яичники должны находиться кпереди
и медиально. Яичники часто содержат множественные фолликулы (F), которые
выглядят как множественные кисты (рис. 4.9). Это должно помочь их иденти-
фицировать. Однако врач неотложной помощи должен помнить, что проводит
исследование для поиска нормальной маточной беременности. Проведение
полного УЗИ яичников выходит за рамки данной книги.
90 Глава 4. Ультразвуковое исследование в первом триместре беременности
Рисунок 4.9
Два трансвагинальных сечения яичника в норме У большинства женщин будут видны
множественные фолликулы — некоторые могут быть едва заметными что зависит от лютеиновой
стадии.
Глава 4. Ультразвуковое исследование в первом триместре беременности 91
Изображения нормы при ранних сроках
беременности
Как обсуждалось выше, для максимально безопасной практики необходимо считать
признаками, подтверждающими наличие нормальной маточной беременности толь-
ко желточный мешок в полости матки, плодный полюс или сердцебиение плода в
матке. Причиной этого является то, что хотя гестационный мешок может являться
ранним маркером нормальной беременности, он также может быть результатом
гормональной стимуляции, вызванной эктопической беременностью («псевдогеста-
ционный мешок эктопической беременности») (3, 13). Такая находка выявляется в
10-20 % случаев эктопической беременности (13). Поэтому нельзя использовать ее
в качестве признака нормальной беременности. Также в качестве надежного мар-
кера маточной беременности ранних сроков, был описан «двойной децидуальный
признак» (рис. 4.10). Он заключается в выявлении мешка, окруженного эхогенным
и гипоэхогенным кольцами. Однако даже в литературе по лучевой диагностике в
акушерстве ведутся споры о диагностической точности такой находки. Таким об-
разом, до появления желточного мешка невозможно окончательно диагностировать
маточную беременность в приемном отделении или в отделении реанимации.
Когда гестационный мешок только появляется, он не содержит идентифицируе-
мых структур. Со временем, когда его диаметр достигает 5—8 мм, должен визуали-
зироваться желточный мешок («мешок внутри мешка») (рис. 4.11).
К концу шестой постменструальной недели средний размер гестационного меш-
ка увеличивается на 1 мм в день, появляется желточный мешок и можно выявить
сердечную деятельность эмбриона между желточным мешком и стенкой хориони-
ческого мешка даже до того, как размеры эмбриона станут измеряемыми. В это
время крошечный эмбрион окружен маленькой амниотической мембраной. Этот
комплекс, находящийся между желточным мешком и хорионической стенкой, на-
зывается плодным полюсом (рис. 4.12).
Рисунок 4.10
Двойной децидуальный признак
Можно увидеть гипоэхогенный
слой, окружающий гестационный
мешок. Однако из-за того что
внутри гестационного мешка
отсутствует желточный мешок,
это не может быть окончательно
названо внутри маточной
беременностью.
92 Глава 4. Ультразвуковое исследование в первом триместре беременности
Рисунок 4.11
При использовании функции
увеличения, имеющейся у
большинства аппаратов для
экстренного УЗИ, можно
визуализировать «мешок
внутри мешка» или желточный
мешок (отмечено стрелкой).
Это первый надежный признак
внутриматочной беременности
Рисунок 4.12
Изображение желточного мешка и плодного полюса при трансвагинальном исследовании.
Глава 4. Ультразвуковое исследование в первом триместре беременности 93
Эмбрион растет со скоростью приблизительно 1 мм в день для теменно-ягодичной
длины, и к концу седьмой постменструальной недели его размеры составляют от 5
до 10 мм (рис. 4.13 и 4.14). У него должна регистрироваться сердечная деятельность
и при трансвагиналъном и при трансабдоминалъном сканировании.
«Золотым стандартом» диагностики развивающейся внутриматочной беременности яв-
ляется визуализация сердечной деятельности эмбриона. Наиболее рано ее можно выявить
на 41—43 постменструальный день (6 недель), или когда средний размер гестационного
мешка составляет 12—16 мм. Чтобы подчеркнуть сердечные движения, необходимо ис-
Рисунок 4.13
Эмбрион в возрасте семи недель
(стрелка вверх) и желточный мешок
(стрелка вбок) при трансвагинальном
сагиттальном сканировании.
Рисунок 4.14
Эмбрион в возрасте десяти недель
и желточный мешок (стрелка) при
трансвагинальном сканировании.
94 Глава 4. Ультразвуковое исследование в первом триместре беременности
пользовать М-режим (рис. 4.15), потому что при нем используется меньшая акустическая
мощность, чем при допплеровском исследовании, и, теоретически передается меньше
акустической энергии плоду (см. главу 1). Чередующиеся черные и серые полосы отра-
жают движение камер сердца. Частоту сердечных сокращений вычисляют, измеряя дли-
тельность одного сердечного цикла и на основе этого измерения определяют количество
циклов в минуту. В дополнение, многие портативные УЗИ аппараты имеют функцию
автоматического вычисления частоты сердечных сокращений плода в М-режиме
Эктопическая беременность
Эктопическая беременность (ЭБ) встречается приблизительно в 2 % всех беремен-
ностей в США. Однако в некоторых исследованиях сообщалось о частоте ЭБ от 7,5
до 13 % среди пациенток, доставлявшихся в отделение экстренной помощи (1— 3).
Трансвагинальное ультразвуковое исследование способно визуализировать эмбрион
при эктопической беременности. Наличие образования в яичнике и (или) жидкости в
дугласовом пространстве у женщины с отсутствием маточной беременности и повы-
шением рХГч в сыворотке крови является высоко специфичным для диагноза эктопи-
ческой беременности. Отсутствие таких признаков при УЗИ не исключает диагноза,
потому что до 30% женщин с ЭБ не имеют ультразвуковых свидетельств наличия
образования в придатке или внутрибрюшинной жидкости в полости таза (1—3, 12,
17, 19). Большинство случаев ЭБ (95 %) выявляется в фаллопиевых трубах. Яичнико-
вая, брюшинная, шеечная и межсвязочная ЭБ редки. Однако такие не-фаллопиевы
Рисунок 4.15
Частота сердечных сокращений плода (ЧССп) в М-режиме. (Внизу экрана определена ЧССп = 146)
Г лава 4. Ультразвуковое исследование в первом триместре беременности 95
эктопии приводят к большей смертности, потому что они разрываются при большем
гестационном возрасте, и поэтому вызывают более сильное кровотечение. Чтобы от-
личить шеечную или угловую эктопию от внутриматочной беременности, необходимо
определить, имеется ли достаточно толстая «мантия миометрия», способная поддержи-
вать гестацию в полости матки. Таким образом, необходимо измерить толщину самой
тонкой видимой полосы миометрия, окружающей гестацию (рис. 4.16). Результат < 8 мм
свидетельствует о наличии шеечной (корнеальной, интерстициальной) беременности
- необходимо организовать соответствующую консультацию (1—3).
Рисунок 4.16
Изображение, показывающее,
в каком месте следует
измерять мантию миометрия.
Иллюстрация любезно
предоставлена д-ром Greg Press,
University of Texas; Hermann
Memorial Hospital, Houston, Texas.
Изображения при патологии
Следующие иллюстрации являются изображениями патологии при УЗИ таза.
Рисунок 4.17
Гетеротопическая беременность
Видны два гестационных мешка
(*). Мешок в нижнем правом углу
экрана находится вне полости
матки С любезного разрешения
д-ра Greg Press, University
of Texas, Hermann Memorial
Hospital, Houston, Texas.
96 Глава 4. Ультразвуковое исследование в первом триместре беременности
Рисунок 4.18
Субхориональное кровотечение Ясно
видна анэхогенная жидкость, отделяющая
гестационный мешок от миометрия. У
данной пациентки необходимо провести
дополнительную консультацию гинеколога,
потому что она имеет высокий риск
развития кровотечения и невынашивания.
Рисунок 4.19
Большой гестационный мешок с неровными
стенками. Так как желточный мешок или
плодный полюс не видны, это, вероятно,
случай эмбриональной резорбции.
Однако только по этому снимку нельзя
исключить псевдогестационный мешок или
эктопическую беременность, необходимо
организовать соответствующие
консультации.
Рисунок 4.20
Молярная беременность. Большая матка
выглядит заполненной гетерогенной
тканью, состоящей из сотен крошечных
фолликулов. Так как у значительного
числа таких пациенток имеется высокий
уровень рХГч, и эта ткань подвержена
злокачественному перерождению,
необходима консультация гинеколога.
Глава 4. Ультразвуковое исследование в первом триместре беременности 97
Стандартный клинический протокол
Алгоритмы, использующие трансвагинальное УЗИ и диагностическое значение
РХГч, были разработаны для улучшения диагностической точности и последователь-
ности клинических мероприятий. Имеется несколько вариантов этого алгоритма,
хотя рекомендации в общем одинаковы (1—3, 12).
Представленный ниже протокол (рис. 4.21), описывает типичный алгоритм,
включающий несколько ключевых точек (УЗИ таза, определение резус-фактора,
уровня рХГч и т.д.) в план ведения пациентки с возможной эктопической бере-
менностью.
Женщина с положительным
тестом на рХГч
Нестабильная
гемодинамика
Стабильная
гемодинамика
FAST-
исследование
искусственному
оплодотворению
Немедленное в/в введение
жидкости, определение
группы и резус-фактора,
консультация гинеколога?
Госпитализация в ОР
Консультация
гинеколога
Трансабдоминальное
УЗИ таза, затем
трансвагинальное,
если первое отрицательно
Большое количество
свободной жидкости в
тазу, +/- образование в тазу
Есть
ВнутрМБ
Нет
ВнутрМБ
Нет
рХГч<1000, консультация
гинеколога, наблюдение
48 часов, вероятна ЭБ
Уровень
сывороточного рХГч
Выписка домой с
последующим
акушерским
наблюдением
рХГч>1000, консультация
гинеколога, полное УЗИ
Рисунок 4.21
Стандартный клинический протокол.
ЭБ - эктопическая беременность ВнутрМБ - внутриматочная беременность
98 Г лава 4. Ультразвуковое исследование в первом триместре беременности
Обзор литературы
Ссылка	Методы	Результаты	Примечания
Blavias et al. (14)	Ретроспективное исследование историй болезни 1.419 пациенток ПО, подвергшихся УЗИ для исключе- ния ЭБ	У пациенток с внутри- маточной беременно- стью продолжитель- ность пребывания в стационаре короче при проведении УЗИ в ПО, а не в отделении луче- вой диагностики (при поступлении днем на 21%, ночью - на 28%)	Экономия времени госпитализа- ции при экстренном УЗИ, выпол- няемом в ПО
Burgher et al. (20)	Ретроспективное исследование историй болезни 84 пациенток, подвергшихся УЗИ врачами ПО или гинекологами, для исключения ЭБ	Короче время пребыва- ния в стационаре, нет пропущенных случаев ЭБ в группе, обследо- ванной врачами ПО	Экономия времени госпитализа- ции при экстренном УЗИ, выпол- няемом в ПО, низкий риск пропу- щенной ЭБ
Durston et al. (16)	Ретроспективное изучение прак- тики назначения диагностических исследований по- сле внедрения УЗИ таза в ПО	Специфичность вы- полняемого в ПО УЗИ таза при ВМБ состави- ла 95%. Доступность УЗИ улучшила качество диагностики ЭБ за счет увеличения проведен- ных УЗИ	Предложено чтобы врачи ПО проводили УЗИ-скрининг всех па- циенток со спастическими болями и кровотечением в первом триме- стре беременности При неясных результатах исследования пред- ложено немедленно прибегать к “классическому гинекологическо- му” УЗИ для достижения лучших результатов лечения
Новые направления
После освоения врачами ПО и ОР описанной выше методики УЗИ в первом три-
местре беременности, были предложены новые протоколы, касающиеся большого
числа пациенток с неинформативными результатами исследования, находящихся
в удовлетворительном состоянии со стабильной гемодинамикой. У пациенток с
неопределенными результатами УЗИ возможны три варианта: (1) срок беременности
слишком мал для выявления при УЗИ, (2) беременность является эктопической, (3)
беременность представляет собой пропущенный или неполный аборт (18). Часто
пациенток с неопределенными результатами сканирования и стабильной гемодина-
микой выписывают домой и повторяют количественное определение сывороточного
рХГч через 48 часов для оценки жизнеспособности беременности.
Tayal и соавторы (21) предложили алгоритм для уменьшения числа пациенток в
группе с неопределенным результатом УЗИ, которым требуется консультация ги-
неколога перед выпиской. Они утверждают, что пациенток с неинформативными
Г лава 4. Ультразвуковое исследование в первом триместре беременности 99
результатами экстренного УЗИ, у которых (1) нет болезненности в области придат-
ков, (2) нет свободной жидкости в полости таза по данным УЗИ, (3) гемодинамика
стабильна, и (4) уровень рХГч < 1,500 можно безопасно выписать без консультации
гинеколога с плановым повторным обследованием через 48 часов.
Хотя такой протокол не рекомендуется для отделений, недавно внедривших
методику экстренного УЗИ, он подчеркивает прогресс в УЗ диагностике. При на-
коплении опыта и увеличении мастерства врачей диагностические возможности
метода будут продолжать развиваться.
Таблица 4.1. Возможности трансабдоминального и трансвагинального УЗИ по
визуализации беременности.
	Трансабдоминальное Трансвагинальное		Уровень рХГч
	УЗИ	УЗИ	
Гестационный мешок	5,5-6 недель	4-4,5 недель	1,700-6,000
Желточный мешок	6-6,5 недель	5-5,5 недель	8,000-15,000
Плодный полюс	7 недель	5,5-6 недель	13,000-15,000
Сердечная деятель- ность	7 недель	6 недель	16,000-25,000
Части плода	> 8 недель	8 недель	29,000-39,000
Литература
1.	Reardon RF, Martel ML. First trimester pregnancy. In Ma OJ, Mateer JR (eds), Emergency Ultra-
sound New York: McGraw-Hill; 2003:239-76.
2.	Moore C, Promes SB. Ultrasound in pregnancy. In Rosen CL, Wolfe RE (eds), Emergency Medicine
Clinics of North America - Ultrasound in Emergency Medicine Saunders, Philadelphia. 2004:697-
722.
3.	Lyons E, Levi C, Dashefsky S. The first trimester. In Rumack C, Wilson S, Carboneau J (eds),
Diagnostic Ultrasound. Vol 2. St. Louis: Mosby-Year Book; 1998:978-1011.
I Richards SR, Stempel LE, Carlton BD. Heterotopic pregnancy: reappraisal of incidence. Am J
Obstet Gynecol 1982; 142:928-30.
5.	Reece EA, Petrie RH, Sirmans MF, et al. Combined intrauterine and extrauterine gestations: a
review. Am J Obstet Gynecol 1983;146:323-30.
6.	Bright DA, Gaupp FB. Heterotopic pregnancy: a reevaluation. J Am Board Fam Pract
1990;3:125-8.
7.	Gamberoella F, Marrs R. Heterotopic pregnancy associated with assisted reproductive technology.
Am J Obstet Gynecol 1999; 160:1520-3.
8.	Dart RG, Kaplan В, Cox C. Transvaginal ultrasound in patients with low beta-human chorionic
gonadotropin values: how often is the study diagnostic? Ann Emerg Med 1997;30(2): 135-40.
9.	Chambers SE, Muir BB, Haddad NG. Ultrasound evaluation of ectopic pregnancy including cor-
relation with human chorionic gonadotropin levels. Br J Radiol 1990;63(748):246-50.
10.	DiMarchi JM, Kosasa TS, Hale RW. What is the significance of the human chorionic gonadotropin
value in ectopic pregnancy? Obstet Gynecol 1989; 74(6):851-5.
11.	Kadar N, Bohrer M. The discriminatory human chorionic gonadotropin zone for endovaginal sonog-
raphy: a prospective randomized study. Fertil Steril 1994;61 (6): 1016-20.
100 Глава 4. Ультразвуковое исследование в первом триместре беременности
12.	Gracia CR, Barnhart КТ. Diagnosing ectopic pregnancy: decision analysis comparing six strategies.
Obstet Gynecol 2001 ;97(3):464-70.
13.	Yeh H-C, Goodman JD, Carr L, et al. Intradecidual sign: ultrasound criteria of early pregnancy.
Radiology 1986; 161:463-7.
14.	Blaivas M, Sierzenski P, Plecque D, et al. Do emergency physicians save time when locating a live
intrauterine pregnancy with bedside ultrasonography? Acad Emerg Med 2000;7(9):988-93.
15.	Brennan DF. Diagnosis of ectopic pregnancy. J Fla Med Assoc 1997;84(9): 549-56.
16.	Durston WE. Ultrasound availability in the evaluation of ectopic pregnancy in the ED: comparison of
quality and cost-effectiveness with different approaches. Am J Emerg Med 2000; 18(4):408-17.
17.	Kaplan BC, Dart RG, Moskos M, et al. Ectopic pregnancy: prospective study with improved diag-
nostic accuracy. Ann Emerg Med 1996;28:10-17.
18.	Tayal VS, Cohen H, Norton HJ. Outcome of patients with an indeterminate emergency de-
partment first trimester pelvic ultrasound to rule out ectopic pregnancy. Acad Emerg Med
2004;11(9):912-17.
19.	Stovall TG, Kellerman AL, Ling FW, Buster JE. Emergency department diagnosis of ectopic preg-
nancy. Ann Emerg Med 1990;19:1098-103.
20.	Burgher SW, Tandy TK, Dawdy MR. Transvaginal ultrasonography by emergency physicians
decreases patient time in the emergency department. Acad Emerg Med 1998;5(8):802-7.
21.	Tayal VS, Forgash AJ, Norton HJ. Outcomes for ectopic pregnancy patients with indeterminate
pelvic ultrasounds using a modified CMC pregnancy ultrasound protocol with selective non-IUP
gynecologic consultation. Ann Emerg Med 2006;48(4):S 105.
5 Аневризма брюшного отдела аорты
Введение
Исключая тампонаду сердца, не существует другой патологии, при которой осо-
бые возможности экстренного УЗИ были бы так полезны (1, 2). Экстренное УЗИ
у постели больного позволяет подтвердить этот диагноз, сопряженный с высоким
риском, уменьшая время, необходимое для мобилизации ресурсов, а при необхо-
димости — перевести пациента в специализированный медицинский центр. Одно
это исследование поможет сохранить многие жизни при внедрении в повседневную
практику врачей, оказывающих экстренную помощь и участвующих в обследовании
пациентов с неотложными состояниями (1).
Это отчасти обусловлено тем, что аневризма брюшного отдела аорты (АБА) мо-
жет проявляться очень разнообразной симптоматикой. Пациент может жаловаться
на боль в спине, боль в пояснице, напоминающую почечную колику, потерять
сознание, отмечать боль в животе, иметь желудочно-кишечное кровотечение или
любое сочетание этих симптомов. На основании вышеизложенного, а также учи-
тывая простоту УЗ скрининга брюшного отдела аорты, рекомендовано проводить
скрининговое УЗИ всем пациентам с описанными выше симптомами, имеющим
факторы риска развития АБА. Это особенно показано при обнаружении у пациента
с болью в пояснице одностороннего гидронефроза — развитие гидронефроза может
быть обусловлено сдавлением мочеточника увеличивающейся АБА. Намного лучше
провести дополнительное исследование у пациента с болями в пояснице, входяшего
в группу риска, чем пропустить угрожающую жизни патологию.
Целевые вопросы при УЗИ аорты
Целевые вопросы при УЗИ аорты следующие:
1. Имеет ли брюшной отдел аорты диаметр больше 3 см?
2. Имеют ли подвздошные артерии диаметр больше 1.5 см?
Если ответы на эти вопросы отрицательные, то это исключает аневризму. Однако,
необходимо тщательно осмотреть брюшной отдел аорты по всей длине и оценить
его в двух плоскостях, как описано ниже в данной главе.
Если ответы на эти два вопроса положительные, то устанавливается диагноз
аневризмы, и следующие действия врача зависят от клинической картины у па-
циента. Для нестабильных пациентов необходимо срочно вызвать сосудистого
хирурга для решения вопроса о выполнении операции. У пациентов в стабильном
состоянии с наличием клинической симптоматики можно провести дальнейшее
КТ обследование для лучшего определения анатомии и облегчения выполнения
операции. Если аневризма не вызывает клинической симптоматики и ее размер
< 5 см, то можно дать направление для амбулаторного обследования у сосудистого
хирурга (3—5).
101
102 Глава 5. Аневризма брюшного отдела аорты
Анатомия
В норме отмечается постепенное сужение брюшного отдела аорты (БА) (рис. 5.1
от проксимального участка к дистальному. Если нормальное сужение отсутствует
диаметр аорты превышает 3 см, это указывает на наличие АБА. Размер подвздошии
артерий более 1,5 см также указывает на наличие аневризмы. Все измерения провс
дят от наружной стенки до наружной стенки (в данном случае лучше преувеличит]
чем преуменьшить!). Диаметр клинически значимых аневризм БА (т.е. с высоки
риском разрыва) обычно > 5 см, они имеют веретенообразную форму (5). Был
выполнено множество исследований корреляции диаметра аневризмы с риском е
разрыва: АБА < 4 см имеет 2 % риск разрыва в течение года, АБА от 4 до 5 см -
разрывается в 3~12 % случаев за год, и АБА > 5 см — с частотой 25—41 % (2).
Техника исследования
Выбор датчика
Весь брюшной отдел аорты до подвздошных артерий можно визуализировать, ис
пользуя стандартный 3,5 МГц датчик. Конвексный датчик, в идеале, обеспечк
лучшее проникновение, особенно у тучных пациентов.
Изображения
Мы рекомендуем получать по меньшей мере пять отдельных сечений для докумег
тации изображений брюшной аорты:
Поясничная а
Срединная
крестцовая а.
Диафрагма _
Чревный ствол
Печеночная а.
Почечная а.
Внутренняя
подвздошная а.
Наружная
подвздошная а
Нижняя брыжеечная а
подвздошная а.
Верхняя брыжеечная а
Яичковая а. или
яичниковая а.
Левая желудочная а
Селезеночная а
Рисунок 5.1
Нормальная анатомия брюшной аорты
Глава 5. Аневризма брюшного отдела аорты 103
I.	Поперечное сечение проксимальной части брюшной аорты.
2.	Поперечное сечение средней части брюшной аорты.
3.	Поперечное сечение дистальной части брюшной аорты.
4.	Поперечное сечение дистальной части брюшной аорты, включающее бифуркацию.
5.	Продольное (сагиттальное) сечение аорты.
Конечно, для полного обследования аорта должна быть визуализирована в реаль-
ном времени по всей длине, даже если проведена документация пяти изображений,
перечисленных выше.
Наиболее важный ориентир при сканировании аорты — тень от позвоночного
столба. Помните, что и аорта, и полая вена располагаются непосредственно спере-
ди от позвоночника. Распространенной ошибкой является установка на аппарате
глубины сканирования слишком малой для визуализации позвоночника. Реко-
мендуется вначале установить глубину на максимальное для аппарата значение
до идентификации позвоночника. Затем глубину сканирования можно уменьшить
для получения изображения лучшего качества. На экране полая вена будет рас-
полагаться непосредственно слева от аорты. Это соответствует правой стороне тела
пациента, когда маркер датчика направлен к правой стороне обследуемого. Так
как нижняя полая вена (НПВ) является сосудом с низким давлением, она часто
имеет при сканировании треугольную или каплевидную форму. Полая вена может
пульсировать из-за того, что прилежит к пульсирующей аорте (или из-за выражен-
ного обратного венозного кровотока), поэтому не используйте визуально опреде-
ляемую пульсацию для их различения. Лучший способ отличить нижнюю полую
вену от аорты — выявить сжимаемость вены. Стенки вены также намного тоньше
и менее эхогенные. Если в аппарате есть функция спектрального допплеровского
исследования, отличить аорту от полой вены могут помочь также спектрограммы,
записанные в обоих сосудах.
Проксимальная часть аорты
Начиная исследование проксимального отдела, установите датчик в поперечной
плоскости, направляя метку к правой стороне тела пациента (рис. 5.2). Датчик
Рисунок 5.2
Расположение датчика.
104 Глава 5. Аневризма брюшного отдела аорты
должен располагаться в эпигастрии, непосредственно дистальнее мечевидного от-
ростка и перпендикулярно брюшной стенке пациента.
На изображениях при сканировании проксимального отдела аорты часто видна
левая доля печени. Наиболее проксимальный уровень брюшного отдела аорты
включает чревный ствол (рис. 5.3). Однако получить такое проксимальное сечение
и визуализировать чревный ствол часто бывает трудно. На практике, АБА занимаю-
щая изолированный участок от чревного ствола до верхней брыжеечной артерии
встречается исключительно редко. Поэтому для целей скринингового исследования
визуализация чревного ствола несущественна. Если чревный ствол визуализирован,
как показано на рис. 5.3, его форма напоминает чайку, поэтому такое изображение
называют «признаком чайки». Также можно визуализировать ветви чревного ствола
(печеночную и селезеночную артерии). Ветвь желудочной артерии при скрининговой
визуализации АБА видна редко.
На рис. 5.4 представлено более часто выявляемое проксимальное сечение с яркой
эхогенной верхней брыжеечной артерией (ВБА), находящейся непосредственно спе-
реди от аорты. Видна селезеночная вена, проходяшая спереди от ВБА. Можно даже
заметить «проблеск» почечной вены по ее ходу под ВБА, к месту слияния с НПВ.
Рис. 5.5 демонстрирует другое сечение проксимальной аорты с ВБА (сосуд, имею-
щий яркую эхогенную стенку). Отдельно расположенная НПВ видна слева, рядом
с хорошо различимой тенью от позвоночника.
На рис. 5.6 отображено сечение, располагающееся непосредственно дистальнее
представленного на рис. 5.5. На этом изображении видна селезеночная вена по
ее ходу кпереди от ВБА. В дополнение, видна левая почечная артерия у места ее
отхождения от аорты. Однако, в большинстве случаев при экстренном УЗИ почеч-
ные артерии визуализировать трудно. По этой причине хирурги предпочитают для
планирования операции анатомическую детализацию, полученную при КТ.
Тень
от позвоночника
Рисунок 5.3
Самое проксимальное сечение аорты, включающее чревный ствол Такая картина визуализируется
редко. (НА — печеночная артерия (hepatic artery), SA — селезеночная артерия (splenic artery),
СА — чревный ствол (celiac artery), IVC — нижняя полая вена (inferior vena cava), АО — аорта).
Глава 5. Аневризма брюшного отдела аорты 105
НПВ
Селезеночная
вена
Тень
от позвоночника
Верхняя
брыжеечная
артерия
---Аорта
5.4
ное проксимальное сечение брюшного отдела аорты, отображающее верхнюю
|ую артерию, селезеночную вену и левую почечную вену.
5.5
проксимальное сечение аорты в норме.
:унок 5.6
/ализация брюшного отдела аорты с почечной артерией. С любезного разрешения Emergency
isound Division, St. Luke’s-Roosevelt Hospital Center, New York, New York.
106 Глава 5. Аневризма брюшного отдела аорты
Средняя часть аорты
Поперечное сечение средней части аорты (рис. 5.7) получают, смещая датчик
каудальном направлении вдоль срединной линии и сохраняя его поперечную ориев
тацию (метка датчика к правой стороне тела пациента). Это сечение не имеет значи
мых ориентиров. Помните, что большинство АБА располагаются в инфраренально!
отделе аорты, поэтому эта часть аорты должна быть тщательно осмотрена.
Дистальная часть аорты
При приближении датчика к пупку визуализируют дистальную часть аорты (рис
5.8). В большинстве случаев бифуркация аорты расположена на уровне пупка ши
четвертого поясничного позвонка. Осторожное изменение угла датчика относи
тельно брюшной стенки часто помогает выявить место, где аорта разделяется н;
подвздошные артерии. Часто все, что нужно для визуализации места разделения -
произвести небольшое качательное движение с наклоном луча к ногам пациента.
Продольное сечение
Визуализацию аорты по длинной оси (в сагиттальной плоскости) обычно лучик
всего проводить из тех точек, где в поперечной плоскости визуализировалась по
перечная и средняя части аорты. Чтобы получить продольное сечение, начните <
визуализации по короткой оси (в поперечной плоскости), затем медленно повер
ните датчик на 90°, направляя метку датчика к голове пациента. Повторим снова
что осторожное, из стороны в сторону, изменение угла датчика по отношению ь
Рисунок 5 7
Средняя часть аорты
Рисунок 5.8
Дистальная часть аорты с бифуркацией
Г лава 5. Аневризма брюшного отдела аорты 107
брюшной стенке позволит добиться визуализации аорты с наибольшим диаметром
(рис. 5.9 и 5.10).
Важно также помнить, что проводится визуализация трубчатой структуры на пло-
ском изображении. Поэтому поперечное сечение является более точным, для того,
чтобы убедиться, что визуализировано истинное поперечное сечение аорты. Легко
продемонстрировать, как можно измерить заниженный диаметр аорты при про-
дольной визуализации, если плоскость сканирования слегка отклоняется в сторону
от срединной линии (рис. 5.11). Визуализация в двух плоскостях проводится, чтобы
убедиться, что не пропущены мешкообразные выпячивания аортальной стенки.
Аорта или полая вена?
Дифференцировка нижней полой вены и аорты может показаться простой, однако
несколько моментов заслуживают упоминания. Конечно, если вы обычно (кроме
Эхо-КГ) располагаете датчик меткой к правой стороне тела пациента, тогда аорта
Чревный
ствол
ВБА
Аорта
Рисунок 5.9
Продольное сечение аорты с ветвями
Рисунок 5.10
Продольное сечение аорты
108 Глава 5. Аневризма брюшного отдела аорты
Рисунок 5.11
Визуализация в продольном сечении.
будет отображаться на правой стороне экрана (сторона экрана без метки — соот-
ветствует левой стороне тела пациента). В дополнение, аорта имеет более толстые
стенки, чем полая вена. На них часто образуются кальцификаты вследствие атеро-
склеротических бляшек, поэтому стенки аорты иногда яркие и эхогенные. Аорта
активно пульсирует, однако, как было сказано, передача пульсации к НПВ от аорты
и правого желудочка может затруднить использование этого признака. Аорта, в
отличие от полой вены, не сжимается при надавливании датчиком. В норме аорта
сужается в дистальном направлении, тогда как НПВ расширяется в области по-
чечных сосудов. В заключение, при глубоком дыхании диаметр НПВ изменяется,
а аорты нет.
Для исключения АБА требуется адекватная визуализация аорты по всей длине. Если
диаметр аорты (от наружной до наружной стенки) оказался нормальным по всей
длине, это исключает АБА практически на 100 % (6—9). Повторим еще раз, что
диаметр аорты более 3 см и диаметр подвздошных артерий более 1,5 см является
признаком патологии. Не забывайте осмотреть подвздошные артерии — аневриз-
матическое расширение и разрыв подвздошной артерии — существенная причина
смертности.
Приемы сканирования
Проблемы при сканировании аорты
Мешает газ в кишечнике?
•	Чтобы минимизировать артефакт, вызванный наличием газа в кишечнике, на-
ходящемся между датчиком и аортой, используйте надавливание. Иногда будет
Глава 5. Аневризма брюшного отдела аорты 109
необходимо поддерживать постоянное давление на датчик, чтобы вызвать пери-
стальтические сокращения подлежащих петель кишечника и освобождение поля
зрения. При ожирении или наличии газа в кишечнике, все еще снижающем ка-
чество визуализации, поверните пациента на левый бок. Это может механически
сместить кишечник с пути ультразвукового луча.
•	Производите качательные движения с небольшим надавливанием над мешающи-
ми петлями кишечника, чтобы стимулировать перистальтику и добиться лучшей
визуализации аорты.
•	Попробуйте визуализировать аорту в продольном сечении под некоторым углом.
Если газ в кишечнике закрывает правую часть экрана, попробуйте сместить датчик
влево по отношению к себе, и наклоните луч по направлению к аорте, чтобы
визуализировать ее под углом. Пока направление луча к стенке аорты остается
перпендикулярным, это не должно повлиять на ее размер при отображении на
экране (рис. 5.12).
Вообще не можете увидеть аорту?
•	Поверните пациента на левый бок и попробуйте визуализировать аорту, используя
печень, как акустическое окно.
•	Увеличьте глубину сканирования до максимума, чтобы найти тень от позвоноч-
ника.
Изображения при патологии
Аневризма брюшного отдела аорты
На рис. 5.13 представлено поперечное сечение средней части аорты у пожилого
пациента, доставленного с болями в спине. Курсором обозначен наружный диаметр
Рисунок 5.12
Наклон датчика при визуализации брюшного отдела аорты, чтобы обойти газ в кишечнике.
110 Глава 5. Аневризма брюшного отдела аорты
просвета аорты, составляющий 8,6 см. Так как он больше 3,0 см, то это АБА. За-
метьте, что только область черного цвета в центре является просветом, по котором}
протекает кровь. Утолщенные наружные стенки аорты состоят из тромботических
масс и атеросклеротических бляшек, прилежащих к стенке (рис. 5.13 и 5.14).
На рис. 5.14 тромб в просвете выглядит как гетерогенное серое образование, вы-
стилающее аорту. При измерении диаметра необходимо соблюдать осторожность,
чтобы не измерить по ошибке только ширину просвета, но включить в измерение
и пристеночный тромб в просвете. Диаметр в данном случае составляет 7,75 см, и
необходимо отметить, что фактически аорта значительно шире, чем тень позвоноч-
ника, которая служит визуальным ключом того, что диаметр аорты расширен.
Рис. 5.15 демонстрирует продольное сечение АБА. На этих снимках легко оценить
ее веретенообразную форму.
Рисунок 5 13
Аневризма брюшного отдела аорты
(АБА).
Рисунок 5.14
Аневризма брюшного отдела аорты
с тромбом в просвете
Глава 5. Аневризма брюшного отдела аорты 111
Рисунок 5.15
Продольное сечение веретенообразной АБА (вверху) и АБА в проксимальной части брюшного
отдела аорты с чревным стволом (С), и верхней брыжеечной артерией (S), отходящими от аорты
(внизу).
Расслоение аорты
КТ является намного более точным исследованием для выявления расслоения
аорты. Визуализировать лоскут расслоения аорты с помощью экстренного УЗИ
можно только в редких случаях. Однако, если визуализирована картина, сходная с
представленной на рис. 5.16 и 5.18 (особенно если выявлен расширенный корень
аорты как на рис. 5.18), врач должен обоснованно заподозрить расслоение аорты и
организовать немедленную консультацию.
112 Глава 5. Аневризма брюшного отдела аорты
Рисунок 5.16
Поперечное и продольное сечение аорты с визуализацией лоскута в просвете.
Рисунок 5.17
Расслоение в данном случае продолжается в сонной артерии так как лоскут виден на изображении
слева и подтвержден допплеровским исследованием
Рисунок 5.18
При визуализации сердца по длинной
оси из парастернального доступа
выявлен сильно расширенный корень
(выходной тракт), подтверждающий, что
это случай расслоения аорты типа А
С любезного разрешения д-ра Andrew
Liteplo, Massachusetts General Hospital,
Boston, Massachusetts.
Глава 5. Аневризма брюшного отдела аорты 113
Пример клинического протокола
Пример клинического протокола, включающий УЗИ при оценке АБА, представлен на
рис. 5.19. Заметьте, что УЗИ наиболее полезно у стабильных пациентов, когда диагноз
АБА исключен, или у нестабильных пациентов, у которых найдена аневризма большого
размера. Дальнейшая визуализация проводится в случае технических затруднений при
экстренном исследовании или у стабильного пациента без ясного диагноза
Рисунок 5.19
Стандартный клинический протокол.
Обзор литературы
Ссылка Методы
Plummer
etal. (1)
Рандомизирован- УЗИ улучшило время диагно-
ные пациенты:
сравнение УЗИ со
“стандартной” диа-
гностикой по време-
ни постановки диа-
гноза и операции
Tayal et Проспективное
al. (6) изучение точности
экстренного УЗИ и
исходов заболева-
ния при диагности-
ке АБА
Результаты
стики (5,4 и 83 мин) и время
решения о необходимости
операции (12 и 90 мин)
29/125 пациентов с АБА на-
блюдались в течение 2 лет.
За 1 год выживаемость 93%
(27/29) за 2 год - 100%. Немед-
ленная операция выполнена у
10/27 пациентов без дополни-
тельной визуализации. Во всех
случаях подтверждена АБА
Примечания
Доказано улучшение диа-
гностики и ведения паци-
ентов с симптомами АБА с
помощью экстренного УЗИ
Выживаемость за 1 и 2 год
свидетельствует о важности
УЗИ как метода скрининга в
ОР при АБА. Дополнитель-
ные данные о сокращении
срока до операции (в 10
случаях из 27 выполнена
экстренная операция)
114 Глава 5. Аневризма брюшного отдела аорты
Ссылка	Методы	Результаты	Примечания
Limet et al- (4)	Анализ скорости расширения и ча- стоты расслоения при АБА	При АБА <4 см имеется риск расслоения 2%/год; 4-5 см - 3-12%/год; и при >5 см - 25- 41 %/год	Уточнен диаметр АБА, при котором показано опера- тивное/консервативное лечение
Литература
1.	Plummer D, Clinton J, Matthew В. Emergency department ultrasound improves time to diagnosis
and survival in ruptured abdominal aortic aneurysm, [abstract] Acad Emerg Med 1998;5:417.
2.	Ernst CB. Abdominal aortic aneurysm. N Engl J Med 1993;328(16): 1167-72.
3.	Cronenwett JL, Murphy TF, Zelenock GB, et al. Actuarial analysis of variables associated with
rupture of small abdominal aortic aneurysms. Surgery 1985;98(3):472-83.
4.	Limet R, Sakalihassan N, Albert A. Determination of the expansion rate and incidence of rupture
of abdominal aortic aneurysms. J Vase Surg 1991; 14:540-8.
5.	Ouriel K, Green RM, Donayre C, Shorten CK, Elliot J, DeWeese JA. An evaluation of new methods
of expressing aortic aneurysm size: relationship to rupture. J Vase Surg 1992; 15(1): 12-18.
6.	Tayal VS, Graf CD, Gibbs MA. Prospective study of accuracy and outcome of emergency ultrasound
for abdominal aortic aneurysm over two years. Acad Emerg Med 2003; 10(8):867-71.
7.	Plummer D. Abdominal aortic aneurysm. In Ma OJ, Mateer JR (eds), Emergency Ultrasound. New
York: McGraw-Hill; 2003:129-43.
8.	LaRoy LL, Cormier PJ, Matalon TA, et al. Imaging of abdominal aortic aneurysms. AJR Am J
Roentgenol 1989; 152:785-90.
9.	Pleumeekers HJ, Hoes AW, Mulder PG, et al. Differences in observer variability of ultrasound
measurements of the proximal and distal abdominal aorta. J Med Screen 1998;5:104-8.
6 Почки и мочевой пузырь
Введение
Почки и мочевой пузырь являются двумя наиболее часто исследуемыми при помощи
УЗИ органами. Использование УЗИ для постановки жизненно важного диагноза
при визуализации почек и мочевого пузыря не так очевидно, как при применении
данного метода для обследования сердца или аорты (исключая, конечно, боль в
пояснице и гидронефроз как результат наличия быстро расширяющейся АБА — см.
главу 5). Действительно, будет справедливо отметить, что КТ намного более чув-
ствительна и специфична при выявлении камней в мочеточнике, а УЗИ обладает
очень низкой специфичностью для идентификации мочеточниковых камней (1— 4).
Однако, несмотря на преимущества КТ при нефролитиазе, ультразвук все еще
играет определенную роль при обследовании мочевыводящих путей при оказании
экстренной помощи. В самых простых случаях, ультразвуковая идентификация
небольшого или умеренного одностороннего гидронефроза у пациента с почечной
коликой в анамнезе и нормальной функцией почек (и нормой при скрининговом
исследовании аорты) может исключить дальнейшее лучевое обследование. Паци-
енты, имеющие относительные противопоказания к применению ионизирующей
радиации (беременность, детский возраст) также могут обследоваться по пово-
ду обструкции мочеточников при помощи УЗИ. УЗИ почек позволяет быстро и
просто получить доказательства, подтверждающие или отвергающие выраженную
обструкцию мочеточников, тем самым ускоряя принятие решений, касающихся
ведения пациента (5,6).
Другим важным показанием для УЗИ мочевыводящей системы является опреде-
ление объема мочевого пузыря. Перед проведением катетеризации у пациента для
оценки постренальной обструкции или со вторичной задержкой мочи в связи с
неврологическими нарушениями, при помощи УЗИ можно провести определение
объема мочевого пузыря и решить, нужна ли катетеризация вообще. Оценку объема
мочевого пузыря с использованием УЗИ можно провести и у детей. Если у них вы-
является сокращенный мочевой пузырь, катетеризация или надлобковая пункция
должны быть отложены до адекватной гидратации, чтобы быть уверенным, что
инвазивная процедура выполнена с максимальным шансом на успех (7). В заклю-
чение, при выполнении надлобковых пункций под УЗИ-контролем было отмечено
меньшее число осложнений и лучшие отдаленные результаты (8).
Целевые вопросы при УЗИ почек и мочевого
пузыря
Вопросы при УЗИ почек относительно просты:
1. Имеется ли гидронефроз?
2. Растянут ли мочевой пузырь?
115
116 Глава 6. Почки и мочевой пузырь
Анатомия
Корковый слой почек имеет однородный вид при УЗИ, в норме почка немного
менее эхогенна (менее яркая), чем расположенная рядом печень. Мозговой слой,
формирующий пирамиды, которые направлены в сторону лоханки почки, имеет
значительно более низкую эхогенность, чем окружающий корковый слой. У некото-
рых пациентов пирамиды почек удивительно незаметны, гипоэхогенны. Не путайте
такие пирамиды с кистами почек и гидронефрозом. Пирамиды являются раздель-
ными гипоэхогенными пространствами, которые не соединяются друг с другом или
с почечной лоханкой (рис. 6.1). Почечная лоханка выглядит как эхогенный (более
яркий) центральный комплекс внутри почки. Гиперэхогенная полоска, окружающая
почку, представляет собой фасцию Герота. Размеры обеих почек в норме — от 9
до 12 см в длину, 4—5 см в ширину; почки отличаются друг от друга по размеру
до 2 см (рис. 6.2). В связи с тем, что селезенка значительно меньше печени, левая
почка будет расположена выше и больше кзади, чем правая.
В норме мочеточник обычно не виден при экстренном УЗИ с помощью порта-
тивного аппарата, но может иногда визуализироваться при расширении
Техника исследования
Выбор датчика
Для визуализации у взрослых обычно используют 3,5 МГц датчик, хотя часто у
худых людей изображения очень хорошего качества получают при использовании
5 МГц датчика.
Рисунок 6.1
Анатомия почки. С любезного разрешения
д-ра Manuel Colon, University of Puerto Rico
Medical Center, Carolina, Puerto Rico.
Глава 6. Почки и мочевой пузырь 117
юунок 6.2
и продольных сечения почки в норме. На двух нижних изображениях отчетливо видны пирамиды,
нако собирающая система остается эхогенной (яркой) и поэтому не расширена. Эти иллюстрации
монстрируют отсутствие гидронефроза.
118 Глава 6. Почки и мочевой пузырь
Изображения
Необходимо провести визуализацию как пораженной, так и здоровой почки в
продольной и поперечной плоскостях. Как и при сканировании других структур,
абсолютно необходимо тщательно осмотреть почки в двух плоскостях, чтобы ви-
зуализировать всю паренхиму. Обследование мочевыводящих путей завершает над-
лобковое сечение мочевого пузыря.
Хотя техника визуализации почек обсуждалась в главе 2, мы повторим располо-
жение датчика также и в данной главе для закрепления техники. Для визуализации
правой почки начните исследование в положении пациента на спине. Расположите
датчик вдоль правой средней подмышечной линии ниже реберной дуги, направь-
те метку датчика к голове пациента (рис. 6.3 А). Для визуализации почки плавно
перемещайте датчик от реберной дуги до гребня подвздошной кости вдоль средней
подмышечной линии. Для визуализации максимального продольного размера почки
потребуется повернуть датчик вокруг его вертикальной оси, потому что почка рас-
полагается несколько наклонно. После того, как получено адекватное продольное
изображение, поверните датчик на 90° для получения поперечного сечения. Повто-
рим еще раз — для полного осмотра паренхимы сканируйте почку от верхнего до
нижнего полюса. При продольном сканировании убедитесь, что осмотрели почку
спереди назад. При поперечном сканировании — от верхнего до нижнего полюса.
Та же техника применяется для визуализации левой почки. Однако, в связи с
интерференцией от газа в желудке и кишечнике, проще получить изображения
из более заднего окна сканирования. Начните исследование при расположении
датчика вдоль левой задней подмышечной линии (рис. 6.3В). Как и в предыдущем
случае перемещайте датчик между реберной дугой сверху и гребнем подвздошной
кости снизу для визуализации почки. Как и с правой почкой, поверните датчик для
определения максимального продольного размера перед осмотром всей паренхимы.
Не забудьте провести визуализацию в поперечной плоскости и осмотреть всю почку
в поперечном сечении.
Сканирование левой почки более сложное, потому что она расположена выше
относительно правой, что приводит к ее значительному затенению ребрами. Попро-
сите пациента сделать медленный глубокий вдох, при котором диафрагма, селезенка
и левая почка переместятся ниже в брюшной полости. Это поможет врачу избежать
мешающих теней от ребер. Также вы можете попробовать провести сканирование
в положении пациента на правом боку.
Рисунок 6.3
Расположение датчика при визуализации правой (А) и левой (В) почки
Глава 6. Почки и мочевой пузырь 119
Мочевой пузырь, который в идеале должен быть умеренно наполнен во время
следования, необходимо визуализировать при расположении датчика над лобком,
овторим опять, что мочевой пузырь должен быть тщательно осмотрен и в про-
льном (сагиттальном), и в поперечном сечении. Если в аппарате УЗИ имеется
щкция цветного допплеровского сканирования, можно записать наличие или
сутствие мочеточниковых выбросов. При использовании цветного допплера в
ласти треугольника мочевого пузыря вы можете наблюдать выброс мочи, посту-
иощей в мочевой пузырь (рис. 6.4). Наблюдение двусторонних мочеточниковых
йросов у пациента с нормальным уровнем гидратации служит доказательством
сутствия почечной обструкции.
объема мочевого пузыря
бьем мочевого пузыря можно вычислить, используя простые формулы, в которых
орма мочевого пузыря рассматривается или как эллипсовидная, или как цилин-
мческая. Эти методы используются многими исследователями для определения
держки мочи или объема остаточной мочи в клинических условиях, их результаты
)рошо коррелируют с объемом мочи, полученной при катетеризации мочевого
/зыря (9—12) Трудность заключается в том, что в разных исследованиях использо-
шись слегка различающиеся формулы, и портативные УЗИ-аппараты используют
1зные методики автоматического вычисления объема. Начиная работу с аппаратом,
злезно выполнять вычисления вручную, чтобы убедиться, что функция автома-
иеского вычисления точна. Самый быстрый способ вычисления: 0,75 х ширина
длина х высота. Она основана на исследовании, связывающем измерения этих
6.4
еречное сечение наполненного мочевого пузыря на уровне треугольника. Гиперэхогенное
зражение в центре поля цветного допплера представляет собой мочеточниковый выброс. С
езного разрешения Emergency Ultrasound Division, St. Luke’s-Roosevelt Hospital Center, New
New York.
120 Глава 6. Почки и мочевой пузырь
расстояний с объемом мочи при катетеризации, при этом был получен самый вы-
сокий коэффициент корреляции (г = 0,983) (12). Однако при других исследованиях
использовались приведенные ниже формулы и также получены хорошие результаты
(Формула эллипса: 4/Зтс * R1 * R2 х R3; формула цилиндра: 3,14 х г2 х высота)
(Ю, 11).
Приемы сканирования
Проблемы при сканировании почек
Пирамиды или гидронефроз?
•	Пирамиды находятся непосредственно под корой почки, лоханка и собирающая
система почки оказываются гиперэхогенными и коллабированными. Также пира-
миды не соприкасаются между собой. При гидронефрозе расширенные чашечки
должны соединяться с расширенной лоханкой почки
Киста почки или гидронефроз?
•	Кисты обычно расположены в коре почки или на периферии. Они имеют ровную
стенку, наполнены жидкостью, но не сообщаются с лоханкой или собирающей
системой почки.
Ложно-положительные результаты
•	У беременных, а также у пациентов с задержкой мочи может наблюдаться не-
большое или умеренное расширение собирающей системы из-за сдавления мо-
четочников извне или из-за перерастянутого мочевого пузыря соответственно. В
последнем случае «гидронефроз« должен исчезать после опорожнения мочевого
пузыря.
Ложно-отрицательные результаты
•	У пациентов с выраженной дегидратацией могут наблюдаться ложно-
отрицательные результаты сканирования при гидронефрозе. Если имеются
клинические данные о его наличии, необходимо повторить исследование после
внутривенной гидратации.
Изображения в норме
Представленные изображения являются примерами нормы при сканировании по-
чек.
Глава 6. Почки и мочевой пузырь 121
Рисунок 6.5
Продольное сечение правой почки в норме
Также на данном изображении хорошо
визуализировано пространство Морисона
Рисунок 6.6
Поперечное сечение почки в норме
Рисунок 6.7
Поперечное сечение мочевого
пузыря. Жидкость вне мочевого
пузыря отсутствует.
122 Глава 6. Почки и мочевой пузырь
Рисунок 6 8
При УЗИ визуализирован катетер
Фолея на фоне частичного спадения
мочевого пузыря
Изображения при патологии
Г идронефроз
Согласно классическому руководству по лучевой диагностике Granier и Allison (13),
рентгенологами и врачами УЗИ используется следующая классификация:
•	I степень — небольшое уплощение сводов чашечек.
•	II степень — уплощение и расширение сводов чашечек, но тень от сосочков от-
четливо прослеживается.
•	III степень — округление чашечек с облитерацией сосочков.
•	IV степень — резкое расширение чашечек.
Хронический гидронефроз может вызывать истончение мозгового вещества почки.
Однако такая деформация почечной архитектуры возможна только при длительной
обструкции.
Маловероятно, чтобы двусторонний гидронефроз был вызван двусторонним по-
ражением мочеточников. Чаще он встречается при нарушении оттока из мочевого
пузыря.
Обычной является ситуация, когда беременность и перерастянутый мочевой
пузырь вызывают появление гидронефроза, иногда в выраженной степени. Другой
распространенной находкой, которую можно спутать с острой обструкцией, явля-
ется экстраренальная лоханка. Это аномалия, при которой собирательная система I
находится преимущественно вне почки.
В целом, отсутствие каких-либо данных о расширении собирательной системы
почки у адекватно гидратированного пациента исключает острую почечную колику7
как причину выраженного болевого синдрома.
Глава 6. Почки и мочевой пузырь 123
Степень гидронефроза
Рисунок 6.9
Продольное и поперечное сечения почки с умеренным гидронефрозом.
Рисунок 6.10
Расширенные лоханка и чашечки
правой почки свидетельствуют о
выраженном гидронефрозе.
124 Глава 6. Почки и мочевой пузырь
Рисунок 6.11
Еще одно изображение
выраженного гидронефроза.
Пирамиды на данной иллюстрации
видны, как образования, отдельные
от расширенной почечной лоханки.
С любезного разрешения д-ра
Manuel Colon, University of Puerto
Rico Medical Center, Carolina, Puerto
Rico.
Рисунок 6.12
Значительно расширенные
проксимальная часть мочеточника и
лоханка почки
Другие изображения при патологии
Основными вопросами при экстренном УЗИ почек являются оценка наличия ги-
дронефроза и установление объема мочевого пузыря. Представленные изображения
патологии почек можно получить во время скринингового исследования у постели
больного, но данные диагнозы должны подтверждаться полным УЗИ. Такие па-
циенты должны направляться для дальнейшей визуализации или немедленно, или
планово, в зависимости от их состояния.
На рис. 6.14 представлена киста почки. Это образование с ровными стенками,
анэхогенное, заполненное жидкостью, находящееся на значительном расстоянии
от собирательной системы почки. Однородность этого образования свидетельствует
в пользу его доброкачественной этиологии.
Глава 6. Почки и мочевой пузырь 125
Рисунок 6.13
Необычное изображение, на
котором визуализирован камень
в почке. Однако, учитывая
минимальное расширение
собирательной системы, этот
камень вряд-ли вызывает почечную
колику. С любезного разрешения
Emergency Ultrasound Division, St.
Luke’s-Roosevelt Hospital Center,
New York, New York.
Рисунок 6 14
Киста почки
Рисунок 6.15
Поликистоз почек
126 Глава 6. Почки и мочевой пузырь
Почка на рис. 6.15 имеет множество кист неправильной формы. Это пациент с
поликистозом почек.
Как упоминалось выше, почки в большинстве случаев темнее (менее эхогенны),
чем прилежащая паренхима печени. Когда почки более яркие (более эхогенные),
чем печень, наиболее вероятно, что они воспалены или инфицированы; данный
признак является маркером острой почечной недостаточности (14) (рис. 6.16).
При выполнении все большего количества экстренных УЗИ, все более и более
вероятным становится выявление асимптоматической патологии, включая почечно-
клеточную карциному (15) (рис. 6.17). Важно помнить, что кора почки должна всегда
Рисунок 6.16
Острая почечная недостаточность.
Образование
в почке,
подозрительное —
на карциному
Рисунок 6.17
Почечно-клеточная карцинома.
Глава 6. Почки и мочевой пузырь 127
быть гладкой и однородной. Всякий раз, когда видны ее неоднородные образования
или деформации, необходимо информировать об этом пациента и обеспечить его
последующее наблюдение и дополнительную визуализацию.
Как и всегда, врачу, проводящему исследование, важно разъяснить пациенту
ограничения данного метода. Задача экстренного УЗИ — ответить на целевые во-
просы Любого пациента с патологией вне диапазона этого метода следует направить
на проведение полного ультразвукового обследования.
Пример клинического протокола
Улучшение: выписка, наблюдение уролога Рисунок 6.18 Стандартный клинический протокол. ЧЛС - чашечно-лоханочная система.	Нет улучшения: КТ, консультация уролога, госпитализация
128 Глава 6. Почки и мочевой пузырь
Обзор литературы
Ссылка	Методы	Результаты	Примечания
Sheafor et al. (2)	Проспективное сравне- ние KT и УЗИ у пациен- тов с почечной коликой	КТ намного чувстви- тельнее УЗИ при выявлении камней (96 и 61%). Чувствитель- ность КТ и УЗИ сопо- ставима при иденти- фикации гидронефроза (100% и 92%)	Показано преимущество КТ, но УЗИ имеет сравнимую ценность при выявлении гидронефроза
Chan (12)	Сравнивали объем мочевого пузыря, вы- численный при помощи УЗИ с объемом при катетеризации (при клинически значимой задержке мочи)	Корреляция двух вели- чин очень высока (г = 0,983).	Обосновано использование УЗИ для определения объема моче- вого пузыря
Gaspari and Horst (6)	Изучали чувствитель- ность и специфич- ность УЗИ почек при диагностике почечной колики в сравнении с КТ. Также исследовали влияние гематурии на характеристики метода	При почечной колике с гематурией УЗИ имело 87,8% специфичность и 84,8% чувствитель- ность (86,8% и 82,4% без гематурии)	Показана очень хорошая чув- ствительность и специфичность УЗИ при диагностике почечной колики
Новые направления
Областью потенциальных исследований для экстренного УЗИ почек является оценка
исходов заболевания и число идентифицированных случаев почечно-клеточного
рака при проведении сканирования почек в ПО и ОР. Как показали Mandavia et al.
(15), «случайное» выявление рака не является неожиданным, учитывая число УЗ
обследований в крупнейших травматологических центрах. Возможно, в будущем
скрининг и АБА и почечно-клеточного рака будет проводиться при поступлении
в ПО.
Литература
1.	Colistro R. Unenhanced helical СТ in investigation of acute flank pain. Clin Radiol 2002;57(6):435-
51.
2.	Sheafor DH, Hertzberg BS, Freed KS, et al. Nonenhanced helical CT and US in the emergency
evaluation of patients with renal colic: prospective comparison. Radiology 2000;217:792-7.
3.	Fowler KA. US for detecting renal calculi with nonenhanced CT as a reference standard.
Radiology 2002;222(1): 109-13.
4.	Smith RC, Verga M, McCArthy S, et al. Diagnosis of acute flank pain: value of unenhanced
helical CT. AJR Am J Roentgenol 1996; 166:97-101.
Глава 6. Почки и мочевой пузырь 129
5.	Mandavia DP. Ultrasound training for emergency physicians - a prospective study. Acad
Emerg Med 2000;7(9): 1008-14.
6.	Gaspari RJ, Horst K. Emergency ultrasound and urinalysis in the evaluation of flank pain.
Acad Emerg Med 2005; 12(12): 1180-4.
7.	Gochman RF, Karasic RB, Heller MB. Use of portable ultrasound to assist urine collection by
suprapubic aspiration. Ann Emerg Med 1991 ;20(6):631-5.
8.	Kiernan SC, Pinckert TL, Keszler M. Ultrasound guidance of suprapubic bladder aspiration
in neonates. J Pediatr 1993; 123(5):789-91.
9.	Kiely E A, Hartnell GG, Gibson RN, et al. Measurement of bladder volume by real-time ultra-
sound. Br J Urol 1987;60:33-5.
10.	Roehrborn CG, Peters PC. Can transabdominal ultrasound estimation of postvoiding residual
replace catheterization? Urology 1988;31(5):445-9.
11.	Ireton RC, Krieger JN, Cardenas DD, et al. Bladder volume determination using a dedicated,
portable ultrasound scanner, J Urology 1990;143(5):909-11.
12.	Chan H. Noninvasive bladder volume measurement. J Neurosci Nurs 1993; 25:309.
13.	Cronan JJ. Urinary Obstruction. In Grainger RG, Allison DJ, Adam A, Dixon AK (ed), Diagnostic
Radiology: A Textbook of Medical Imaging. 4th ed. London. Churchill Livingstone, 1997:1593-
1613.
14.	Kawashima A. Radiologic evaluation of patients with renal infections. Infect Dis Clin N Am
2003;17(2):433-56.
15.	Mandavia DP, Pregerson B, Henderson SO. Ultrasonography of flank pain in the emergency
department: renal cell carcinoma as a diagnostic concern. J Emerg Med 2000; 18:83-6.
7 Желчный пузырь
Введение
Использование экстренного УЗИ хорошо изучено при заболеваниях желчного пу-
зыря (ЖП). Применение УЗИ часто приводит или к подтверждению предполагае-
мого диагноза или к быстрому сужению области дифференциальной диагностики.
Однако, если данные, полученные при УЗИ билиарной системы сомнительны или
противоречат первичному клиническому диагнозу, врач экстренной помощи должен
помнить, что для получения дополнительных данных следует выполнить полное
УЗИ или использовать другие методы визуализации.
В данной главе обсуждается применение экстренного УЗИ при оценке патологии
желчного пузыря.
Целевые вопросы при УЗИ желчного пузыря
Как при любом экстренном УЗИ, важно помнить, на какие основные вопросы вы
пытаетесь дать ответ во время исследования При УЗИ желчного пузыря эти во-
просы следующие:
1. Есть ли камни в желчном пузыре?
2. Имеется ли у пациента УЗ-симптом Мерфи?
Также полезно знать следующее:
1.	Расширен ли общий желчный проток?
2.	Утолщена ли передняя стенка ЖП?
3.	Имеется ли жидкость вокруг ЖП?
Однако первые два вопроса намного более важны и диагностически значимы
(1,2).
Анатомия
Важно помнить, что желчный пузырь — не фиксированный орган, поэтому он
может быть расположен в различных местах в пределах верхнего правого квадранта
брюшной полости (рис. 7.1). Шейка ЖП фиксирована к главной долевой борозде
и воротной вене. Главная борозда печени соединяет правую ветвь воротной вены
с шейкой желчного пузыря, ее можно проследить между ними при сканировании
(рис. 7.2). Другим надежным анатомическим ориентиром является то, что желчный
проток всегда располагается кпереди от воротной вены. Более того, желчные про-
токи при УЗИ имеют более яркие и эхогенные стенки, чем у вены или артерии,
так как они более фиброзные и имеют большую толщину, чем портальные сосуды
или печеночные вены.
130
Глава 7. Желчный пузырь 131
Правый
печеночный проток
Левый
печеночный проток
Правая печеночная артерия
Воротная вена
Сосочек
Панкреатический
проток
Тело
ЖП
Пузырная
артерия
Общий
желчный
проток
Желудочно-двенадцатиперстная а
Общая печеночная артерия
Шейка
ЖП )м Общий печеноч-
' ный проток
Пузырный проток
Пространство
Гартмана
Общий
желчный
проток
Рисунок 7.1
Анатомия желчного пузыря Перепечатано из Townsend CM, Beauchamp DR, Evers MB, Mattox KL
and Sabiston DC (ed). In Sabiston Textbook of Surgery. 16th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2001:1077,
Figure 50-1.
йисунок 7.2
желчного пузыря и воротной вены с главной бороздой печени
исследования
Выбор датчика
При сканировании желчного пузыря наиболее часто используют конвексный датчик
ни датчик для сканирования брюшной полости с изогнутой сканирующей поверх-
Г лава 7. Желчный пузырь 137
Рисунок 7.9
Изображение ЖП в норме —
ОЖП непосредственно спереди
от воротной вены С любезного
разрешения д-ра Manuel Colon,
University of Puerto Rico Medical
Center, Carolina, Puerto Rico.
Воротная
триада
Рисунок 7.10
На данном изображении без цветного допплера
трудно понять какое образование является
ОЖП.
Рисунок 7.11
На представленном изображении
идентифицировать ОЖП намного
проще. Это структура с яркими
эхогенными стенками без потока
внутри слева от артерии С любезного
разрешения д-ра Manuel Colon,
University of Puerto Rico Medical
Center, Carolina, Puerto Rico.
132 Глава 7. Желчный пузырь
ностью. Иногда для визуализации желчного пузыря, расположенного под ребрами
используют микроконвексный датчик с меньшей сканирующей поверхностью.
Частота обоих используемых датчиков обычно варьирует от 2,5 до 5,0 МГц.
Изображения
Обычно пациент при сканировании лежит на спине, но в сложных случаях можно
использовать положение на левом боку или сканирование в верхнем правом ква-
дранте живота в положении сидя
Поместите датчик под правой реберной дугой и направьте его к правому плечу,
датчик расположен продольно (рис. 7.3). Перемещайте датчик вдоль реберной дуги,
пока не получите изображение желчного пузыря. Если имеются трудности при
визуализации, попросите пациента глубоко вдохнуть и задержать дыхание, чтобы
переместить ЖП в брюшной полости ниже края реберной дуги. Если все еще име-
ются затруднения, попробуйте повернуть пациента на левый бок.
Следующим шагом является получение истинного продольного сечения ЖП
Это достигается путем вращения датчика вокруг его оси. При выполнении этого
шага, постарайтесь визуализировать взаимоотношение с воротной триадой. Когда
получено продольное сечение желчного пузыря, главной долевой борозды и правой
ветви воротной вены, они будут выглядеть как «восклицательный знак» (рис. 7.4
и 7.5). Это дает уверенность, что визуализированное образование действительно
является желчным пузырем, а не петлей кишечника или НПВ.
На сечении с характерным восклицательным знаком, небольшие движения дат-
чика могут помочь визуализировать общий желчный проток (ОЖП) — две яркие
(гиперэхогенные) линии спереди от воротной вены (рис. 7.6).
В некоторых случаях ОЖП и печеночную артерию можно различить, используя
цветной допплер. Это полезно, так как на одном скане будут визуализированы и
печеночная артерия, и воротная вена с кровотоком в просвете. Общий желчный
проток будет оставаться темным (т.е. без потока — см. рис. 7.10—7.12).
Далее сканируйте желчный пузырь в нескольких продольных и поперечных пло-
скостях. Важно пройти через весь ЖП, чтобы убедиться, что ни один конкремент не
пропущен. Часто артефакт акустической тени — единственный признак присутствия
конкремента (даже если не видна белая отражающая стенка самого конкремента)
Проследите ход тени, и, как правило, вы сможете найти конкремент.
В завершение обследования пациента с подозрением на острый холецистш
найдите дно желчного пузыря и надавите концом датчика, чтобы сдавить дно и
Рисунок 7.3
Расположение датчика при сканировании ЖП.
Глава 7. Желчный пузырь 133
Общий
желчный
проток
Воротная
вена
>исунок 7.4
Симптом «восклицательного знака» (!). Продольное сечение желчного пузыря указывает на
юротную вену. Общий желчный проток — маленькое округлое образование, расположенное над
юротной веной.
Рисунок 7.5
Схема «восклицательного знака»
О-
Рисунок 7.6
«Восклицательный знак» (!) с отчетливо
визуализированным общим желчным
протоком непосредственно кпереди от
воротной вены. Содержащее жидкость
образование сзади от желчного пузыря —
НПВ. С любезного разрешения д-ра
Greg Press, University of Texas, Hermann
Memorial Hospital, Houston, Texas.
134 Глава 7. Желчный пузырь
оценить наличие или отсутствие УЗ-симптома Мерфи. Это, возможно, наиболее
специфический признак воспаления. Исследователь должен быть уверен, что удалось
обойти край реберной дуги и давление датчика передается дну желчного пузыря, а
не ребрам. Правильное определение синдрома Мерфи подтверждается деформацией
дна ЖП при надавливании.
Измерения
Как упоминалось выше, при оценке ЖП важны два измерения: толшина передней
стенки желчного пузыря и диаметр общего желчного протока.
Утолщенная стенка желчного пузыря является признаком воспаления. Однако,
этот признак неспецифичен. При многих других патологических процессах (см
табл. 7.1), также, как при сканировании ЖП после еды, можно получить ложно
завышенные результаты. Однако, полное исследование действительно включает
это измерение. Важно измерять переднюю (а не заднюю) стенку ЖП из-за нали-
чия артефакта акустического усиления, рассматриваемого в главе 1 (см. рис. 7.7).
Так как звуковые волны проходят через наполненное жидкостью образование, не
происходит ослабления сигнала. Таким образом, когда звуковые волны достигают
задней стенки желчного пузыря, они будут иметь такую высокую амплитуду, что
помешают определению истинной толщины задней стенки.
При измерении толщины стенки ЖП необходимо помнить, что величина более
3 мм является патологией (см табл. 7.1) (3, 4).
Расширенный общий желчный проток является свидетельством обструкции.
Это второе измерение при проведении полного обследования. Поперечный размер
ОЖП обычно составляет менее 6 мм (5). Диаметр протока необходимо измерять
от внутренней стенки до внутренней стенки. Диаметр ОЖП может увеличиваться
с возрастом, поэтому другой вариант нормы в мм — 1/10 возраста пациента. Более
того, у пациентов, перенесших холецистэктомию, размер ОЖП может в норме
увеличиваться до 1 см (5). Следующие интервалы необходимо запомнить:
Рисунок 7.7
Заднее акустическое усиление дистальнее анэхогенного желчного пузыря (Для более подробного
объяснения этого явления см. гл. 1).
Глава 7. Желчный пузырь 135
•	2-5 мм — интервал нормы
•	6-8 мм — требуется клиническая оценка
•	6 мм — 11 % здоровых людей
•	7 мм — 4 % здоровых людей
•	> 8 мм — патология (5)
Обструкция билиарной системы, вне зависимости от этиологии, будет прояв-
ляться расширением желчной системы. Расширение внепеченочных протоков под-
разумевает обструкцию общего желчного протока. В конечном счете это приведет
и к расширению внутрипеченочных протоков (заметьте, что расширение только
внутрипеченочных протоков подразумевает обструкцию общего печеночного про-
тока или расположенную более проксимально).
Приемы сканирования
Проблемы при сканировании желчного пузыря
Мешает тень от ребра?
•	Попробуйте наклонить датчик, чтобы проникнуть через межреберье.
•	Попросите пациента сделать глубокий вдох, чтобы опустить диафрагму и сместить
желчный пузырь ниже уровня ребер.
Вообще не удается найти желчный пузырь ?
•	Попробуйте повернуть пациента на левый бок, чтобы переместить желчный пу-
зырь в брюшной полости кпереди или, если пациент может сидеть — попросите
его сесть и наклониться вперед.
•	Нестандартным способом является сканирование в коленно-локтевом положении
пациента. При этом гравитация работает в вашу пользу, приближая желчный
пузырь к передней брюшной стенке.
•	Всегда проще визуализировать желчный пузырь натощак, при этом отмечается
дилатация желчного пузыря. Подождите один час, если это возможно, чтобы
желчный пузырь расширился — найти его будет легче.
Таблица 7.1. Дифференциальная диагностика при утолщении стенки желчного пузыря
3,4).
I--------------------------------------------------------------
После еды (постпрандиальное)	ВИЧ/СПИД
Почечная недостаточность	Аденомиоматоз
Асцит	Миеломная болезнь
Гепатит
1
Гипоальбуминемия
Застойная сердечная недостаточность
136 Глава 7. Желчный пузырь
Не можете найти общий желчный проток ?
•	Попросите пациента сделать глубокий вдох или повернуться— иногда это помогав
при визуализации.
•	Если у пациента имеются камни в желчном пузыре и положительный УЗ-симптол
Мерфи, то цель исследования достигнута и нет необходимости тратить более не-
скольких минут, пытаясь подтвердить расширение протока.
•	Используйте цветовой допплер, чтобы отличить печеночную артерию и общую
воротную вену от общего желчного протока.
Не уверены, есть ли у пациента УЗ-симптом Мерфи?
•	Убедитесь, что вы не надавливаете непосредственно на ребра, таким образом
причиняя боль.
•	Попросите пациента глубоко вдохнуть, чтобы видеть, можете ли вы добиться
смещения дна желчного пузыря ниже реберной дуги.
Образование в желчном пузыре не дает тени?
•	Увеличьте частоту датчика — иногда звуковые волны с большей частотой при-
водят к образованию более отчетливого артефакта затенения.
•	Измените положение пациента — если образование не смешается, то вероятно,
это полип (или опухоль) — необходимо применение других методов визуализа-
ции.
Нормальные изображения
Следующие изображения являются примерами нормальной анатомии желчного
пузыря и нормы при УЗ-исследовании.
Гиперэхогенные стенки
пузырного протока
Рисунок 7.8
Изображение ЖП в норме.
138 Глава 7. Желчный пузырь
Рисунок 7.12
При использовании цветового
допплера ОЖП легко
идентифицируется Обратите
внимание на УЗ-характеристики
ОЖП: трубчатая структура с
отсутствием потока и яркими
эхогенными стенками.
Изображения при патологии
Желчекаменная болезнь (ЖКБ)
ЖКБ — наличие конкрементов внутри желчного пузыря. ЖКБ следует отличать от
калькулезного холецистита, при котором отмечается воспаление желчного пузыря
в связи с наличием желчных камней.
Желчные конкременты визуализируются в виде эхогенных участков с акустиче-
ской тенью (рис. 7.13—7.17). (Заметьте: акустическое затенение может отсутствовать,
если конкременты имеют размеры < 4 мм.) Большинство конкрементов располаются
в нижней части ЖП и смещаются при перемене положения тела пациента (если они
не припаяны к стенке или не имеют высокого содержания холестерина).
Другой находкой является симптом эхо-тени стенки, который встречается при
наличии желчного пузыря, заполненного конкрементами (рис. 7.18) (6). Он вклю-
чает следующие признаки:
Рисунок 7.13
На данном изображении видны контуры большого числа мелких конкрементов, при том, что сам
желчный пузырь отчетливо не визуализируется. Подтверждением диагноза служит наличие крупном
тени, повторяющей форму ЖП. С любезного разрешения Emergency Ultrasound Division, St. Lukes-
Roosevelt Hospital Center, New York, New York.
Глава 7. Желчный пузырь 139
Рисунок 7.14
Крупный конкремент в шейке
ЖП. В данном случае измеряется
толщина задней стенки желчного
пузыря. Это допустимо, учитывая
отсутствие заднего акустического
усиления.
Рисунок 7.15
Крупная тень, обусловленная
наличием множества мелких
конкрементов. Передняя
стенка выглядит утолщенной С
любезного разрешения д-ра Greg
Press, University of Texas, Hermann
Memorial Hospital, Houston, Texas
Рисунок 7.16
Крупный конкремент
в шейке ЖП, дающий
тень. Эхогенные
стенки ОЖП едва
видны в нижней части
изображения и ОЖП
выглядит расширенным
ОЖП любезного разрешения
д-ра Greg Press,
University of Texas —
Houston, Hermann
Memorial Hospital,
Houston, Texas.
140 Глава 7. Желчный пузырь
Рисунок 7.17
Цветовой допплер помогает идентифицировать расширенный желчный проток. С любезного
разрешения д-ра Manuel Colon, University of Puerto Rico Medical Center, Carolina, Puerto Rico.
Рисунок 7.18
Два изображения симптома эхо-тени стенки ЖП
•	Эхогенную линию передней стенки желчного пузыря
•	Анэхогенную полоску, представляющую желчь
•	Гиперэхогенную линию, образуемую передней стенкой конкрементов
•	Заднее акустическое затенение
Холецистит
Холецистит является воспалением желчного пузыря, вызванным обструкцией вы-
водящих протоков. Чаще всего такое воспаление связано с наличием желчных
камней, но может вызываться осадком в ЖП или опухолями. Опасность воспаления
Глава 7. Желчный пузырь 141
I заключается в том, что желчь при застое легко инфицируется, поэтому холецистит
обычно лечится (и излечивается) с помощью хирургического удаления желчного
I пузыря (холецистэктомия) (7). Обычные УЗ-признаки холецистита включают: утол-
щение стенки ЖП (рис. 7.19), утолщение стенки с наличием камней (рис. 7.20) или
утолщение стенки, жидкость вокруг ЖП и наличие желчных камней (рис. 7.21).
Рисунок 7.19
Утолщенная передняя стенка ЖП (0,58 см). С любезного разрешения д-ра Manuel Colon, University
of Puerto Rico Medical Center, Carolina, Puerto Rico.
Рисунок 7.20
Утолщение стенки ЖП вследствие хронического воспаления. Видны тени от камней С любезного
разрешения д-ра Manuel Colon, University of Puerto Rico Medical Center, Carolina, Puerto Rico.
142 Глава 7. Желчный пузырь
Камень
Тень
Рисунок 7.21
Утолщенная стенка, жидкость вокруг ЖП и множественные конкременты С любезного разрешения
Emergency Ultrasound Division, St. Luke’s-Roosevelt Hospital Center, New York, New York.
Наиболее важное исследование, посвященное целенаправленному УЗИ в ПО и
ОР выполнено Ralls и соавторами, которые показали, что обнаружение желчных
конкрементов и УЗ-симптома Мерфи подтверждают диагноз холецистита в 92,2 %
случаев и исключают (при отсутствии конкрементов и отрицательном УЗ-симптоме
Мерфи) в 95,2 % случаев (1). Эта работа подтверждает ценность целевого УЗИ и
низкую значимость дополнительных диагностических исследований, например,
изучения ОЖП и передней стенки ЖП.
Хронический холелитиаз обычно сопровождается хроническим холециститом.
Стенка желчного пузыря может утолщаться и фиброзироваться, что мешает желч-
ному пузырю адекватно сокращаться и расширяться.
Существует множество распространенных вариантов визуализации и аномалий
ЖП, которые могут выявиться при сканировании — большая их часть находится
вне задач данной книги. Заслуживающей упоминания патологией является желч-
ный осадок (рис. 7.22). Осадок выявляется в виде слоя на нижней стенке ЖП с
различной эхогенностью и отсутствием акустической тени. Он часто возникает при
состояниях, связанных с застоем желчи, таких, как голодание. Также известно, что
он способен вызывать обструкцию желчных путей и холецистит.
Острый бескаменный холецистит
Острый бескаменный холецистит — наличие воспаления желчного пузыря при от-
сутствии желчных конкрементов, закупоривающих пузырный или общий желчный
проток. Он обычно возникает у тяжелобольных пациентов (например, с тяжелыми
ожогами, травмами, с длительным послеоперационным периодом, при длительной
интенсивной терапии), и является причиной 5% холецистэктомий. Так как у таких
пациентов боль в животе, повышение температуры и лейкоцитоз встречаются от-
носительно часто, необходимо помнить об остром бескаменном холецистите, чтобы
Глава 7. Желчный пузырь 143
Рисунок 7.22
Слева: продольное сечение ЖП, содержащего осадок (стрелки). Справа: поперечное сечение ЖП,
содержащего осадок (стрелки).
не пропустить этот диагноз. Полагают, что основой заболевания является ишемия,
результатом может являться гангрена ЖП. При этом заболевании отмечается боль-
шой риск осложнений и высокая смертность (7).
Ультразвуковая картина безкаменного холецистита такая же, как калькулезно-
го, за исключением отсутствия теней от конкрементов. Положительный симптом
Мерфи, утолщение стенки ЖП, расширение ОЖП и наличие жидкости вокруг
желчного пузыря — ультразвуковые признаки, позволяющие поставить диагноз у
таких пациентов.
Редкий вариант заболевания, известный как острый эмфизематозный холецистит,
вызывается чаще всего клостридиями на фоне окклюзии пузырной артерии, связан-
ной с атеросклерозом или чаще сахарным диабетом. У этих пациентов в стенке ЖП
визуализируется воздух. На изображении будет отображено неоднородное рассеива-
ние ультразвуковых волн с наличием артефактов дистальной реверберации. Такие
пациенты обычно находятся в очень тяжелом состоянии, и при этом заболевании
отмечается очень высокая смертность (8).
На рис. 7.23 показано, как экстренное УЗИ может применяться при обследова-
нии пациентов с вероятной патологией билиарной системы. В разных клиниках
используются разные протоколы. В некоторых центрах хирурги проводят операции
на основании соответствующей клинической картины и данных экстренного УЗИ.
В других отсутствие патологии при УЗИ является основанием для выполнения КТ,
как исследования первой линии при недифференцированной боли в животе. Важно
применять алгоритм, который совместим с практикой консультантов и врачей экс-
тренной помощи в вашем учреждении.
144 Глава 7. Желчный пузырь
Пример клинического протокола
Назначение
стандартных
методов
лучевой
диагностики
Рисунок 7.23
Обзор литературы
Ссылка	Методы	Результаты	Примечания
Ralls et al- (1)	Сравнивались результаты целе- вого УЗИ желчного пузыря (поиск кам- ней и УЗ-симптома Мерфи) и полного УЗИ (включая ОЖП, жидкость во- круг ЖП, толщину стенки пузыря)	Способность целево- го УЗИ подтвердить диагноз - 92,2%, способность опро- вергнуть - 95%	При выполнении целевого УЗИ желч- ного пузыря нет снижения диагно- стической точности по сравнению со стандартным УЗИ
Johnson et al (7)	Оценивались дан- ные о распростра- ненности и частоте заболеваний желчевыводящих путей	10-15% взрослых имеют камни в ЖП. При отсутствии симптомов в течение 15 лет - симптомы холецистита вероят- но не возникнут. Риск развития симпто- мов в течение 5-15 лет - 10-18%. В год проводится 900.000 холецистэктомий, стоимость 5 млрд $	Приведены данные о частоте и рас- пространенности заболевания
Глава 7. Желчный пузырь 145
Ссылка	Методы	Результаты	Примечания
Durston etal. (9)	Рандомизирован- ные пациенты с УЗИ в ПО в срав- нении со “стан- дартным ведением” (без УЗИ в ПО) с болями в животе неясной этиологии	При внедрении УЗИ в ПО диагностическая точность при заболе- ваниях желчевыводя- щей системы воз- росла с 28% до 70%. Снизилась частота повторных обраще- ний по поводу боли в животе с 1,67 до 1,25 обращения. Частота осложнений ЖКБ снизилась с 6,8% до 1,7%.	Проведена оценка результатов вне- дрения УЗИ в ПО для оценки недиф- ференцированной боли в животе
Kendall and Shrimp (10)	Сравнивались основные харак- теристики УЗИ, выполненного врачами ПО и стандартного УЗИ желчевыводящих путей	Чувствительность при диагностике холелитиаза соста- вила 96%, специфич- ность - 88%. Время до проведения УЗИ в ПО <10 мин	Определены характеристики точности УЗИ в ПО Показано также сокращение времени диагностики
Rosen et Сравнивалась	При выполнении УЗИ	Первое исследование, которое проде-
al. (11)	чувствительность	врачами ПО чув-	монстрировало повышенную чувстви-
и специфичность	ствительность 91%,	тельность УЗИ при проведении врача-
УЗИ, выполненно-	специфичность 66%.	ми ПО в сравнении со стандартным.
го врачами ПО и	При стандартном УЗИ	Указали на взаимосвязь этих резуль-
стандартного УЗИ	чувствительность	татов со знанием врачами экстренной
желчевыводящих	69%, специфичность	помощи вероятности обнаружения
путей при диагно-	95%	патологии перед исследованием.
стике холецистита
Blavias	Сравнили длитель-	Среднее время го-	Сокращение времени обследования и
etal.	ность госпитали-	спитализации на 7%	лечения при выполнении УЗИ врачами
(12)	зации пациентов, у которых УЗИ ЖП выполнялось в ПО и тех, у кого УЗИ выполнялось в отделении лучевой диагностики. Ретро- спективное иссле- дование пациентов после УЗИ	меньше у пациентов, с УЗИ, выполненном врачами ПО. Среднее время длительной госпитализации на 15% меньше при УЗ обследовании врача- ми ПО	ПО
Литература
1.	Ralls PW, Colletti PM, Lapin SA, et al. Real-time sonography in suspected acute cholecystitis.
Prospective evaluation of primary and secondary signs. Radiology 1985;155:767-71.
146 Глава 7. Желчный пузырь
2	Shea JA, Berlin JA, Escarce JJ. Revised estimates of diagnostic test sensitivity and specificity in
suspected biliary tract disease. Arch Int Med 1994; 154:2573-81.
3.	Finberg HJ, Birnholz JC. Ultrasound evaluation of the gallbladder wall. Radiology 1979; 133:693-
8.
4.	Engel JM, Deitch EA, Sikkema W. Gallbladder wall thickness: sonographic accuracy and relation
to disease. AJR Am J Roentgenol 1980; 134(5): 907-9.
5.	Parulekar SG. Ultrasound evaluation of common bile duct size. Radiology 1979;133:703-7.
6.	MacDonald FR, Cooperberg PL, Cohen MM. The WES triad - a specific sonographic sign of gall-
stones in the contracted gallbladder. Gastrointest Radiol 1981 ;6(1):39-41.
7.	Johnston DE, Kaplan MM. Medical progress: pathogenesis and treatment of gallstones. N Engl J
Meer 1993;328:412-15.
8.	Blaquiere RM, Dewbury КС. The ultrasound diagnosis of emphysematous cholecystitis. Br J Radiol
1982:55(650): 114-16.
9.	Durston W, Carl ML, Gurerra W, et al. Comparison of quality and cost-effectiveness in the evalu-
ation of symptomatic cholelithiasis with different approaches to ultrasound availability in the ED.
Am J Emerg Med 2001; 19(4):260-9.
10.	Kendall JL, Shimp RJ. Performance and interpretation of focused right upper quadrant ultrasound
by emergency physicians. J Emerg Med 2001 ;21(1):7-13.
11.	Rosen CL, Brown DF, Chang Y, et al. Ultrasonography by emergency physicians in patients with
suspected cholecystitis. Am J Emerg Med 2001; 19(l):32-6.
12.	Blaivas M, Harwood RA, Lambert MJ. Decreasing length of stay with emergency ultrasound ex-
amination of the gallbladder. Acad Emerg Med 1999;6(10): 1020-3.
8 Тромбоз глубоких вен
Введение
Хотя это исследование не включено в число шести важнейших по версии Аме-
риканской коллегии врачей экстренной помощи, оценка тромбоза глубоких вен
(ТГВ) является одним из самых полезных ультразвуковых исследований для врача
экстренной помощи. В течение года регистрируется приблизительно 250 000 новых
случаев ТГВ и 50.000 смертей от ТЭЛА (1, 2). Установлено, что при ТГВ частота
тромбоэмболии легочной артерии варьирует от 10 до 50% (1, 2). В связи с тем, что
частота ТГВ так высока, особенно среди пациентов, получающих неотложную и
экстренную медицинскую помощь, способность подтвердить или опровергнуть
диагноз ТГВ у постели больного является очень ценной. В данной главе описана
упрощенная техника сдавления, при которой оценка производится в двух точках
венозной системы нижней конечности. Данный протокол был оценен во многих
рандомизированных контролированных исследованиях. Он широко признан и ис-
пользуется для принятия решения в сочетании с клинической оценкой вероятности
ТГВ (3-12).
Целевые вопросы при УЗ-исследовании в
отношении тромбоза глубоких вен (ТГВ-УЗИ)
Вопросы при ТГВ-УЗИ следующие:
•	Полностью ли сжимается общая бедренная вена?
•	Полностью ли сжимается подколенная вена?
Анатомия
Для правильного выполнения ТГВ-УЗИ со сдавлением необходимо вспомнить ана-
томию. Подвздошная вена становится общей бедренной веной (ОБВ) после выхода
из полости таза. Самой проксимальной ее ветвью является большая подкожная
вена бедра (БИВ) (рис. 8.1). ОБВ затем разделяется в проксимальном отделе бедра
на поверхностную и глубокую вены. Эти оба сосуда — часть глубокой венозной
системы, несмотря на названия. В области колена поверхностная бедренная вена
'ПБВ) становится подколенной (ПВ), проходящей в задней ямке коленного суста-
ва. Здесь она соединяется со своими ветвями — большеберцовой и малоберцовой
венами (рис. 8.2).
Не является неожиданным, что тромбы (как показывают венографические иссле-
дования) имеют склонность образовываться в местах ветвления венозной системы
Объяснением этого явления служит то, что усиленный турбулентный поток при-
водит к повышенной нагрузке на стенки сосуда, таким образом делая эти области
предрасположенными к формированию сгустков.
147
148 Глава 8. Тромбоз глубоких вен
Общая
бедренная вена
Подкожная
вена
Поверхностная
бедренная вена
Глубокая
бедренная вена
Рисунок 8.1
Проксимальная часть венозной системы нижней конечности. С любезного разрешения д-ра Manuel
Colon, University of Puerto Rico Medical Center, Carolina, Puerto Rico.
Рисунок 8.2
Дистальная часть венозной
системы нижней конечности.
С любезного разрешения
д-ра Manuel Colon, University
of Puerto Rico Medical Center,
Carolina, Puerto Rico
Поверхностная
бедренная вена
Подколенная
вена
Результаты венографических исследований поддерживают использование упро-
щенного ТГВ-УЗИ со сдавлением, потому что идентификация сгустка в под-
коленной вене или в ОБВ выявляет все случаи тромбоза глубоких вен, которые
обнаруживаются при венографии (рис. 8.3). Во время проведения контрольных
исследований не было отмечено случаев, когда при ТГВ в патологический процесс
не вовлекались ПВ, ОБВ или оба сосуда.
Хотя анатомия бедренного треугольника более детально описывается в гл. 9,
она рассматривается и в данном разделе. На рис. 8.4 показано поперечное сечение
бедренного треугольника сразу ниже пахового канала. На этом уровне различимы
ОБВ и БПВ, которая отходит от ОБВ и отдаляется от нее в более поверхностном и
Глава 8. Тромбоз глубоких вен 149
Только	Подколенная и
подколенная поверхностная
10%	бедренная 42%
Подколенная,	Все	Общая
поверхностная	проксимальные	бедренная
и глубокая вены 35%	± поверхностная
бедренные 5%	бедренная или
подвздошная 8%
Рисунок 8.3
I Частота ТГВ в зависимости от локализации тромбов. Обратите внимание, что все случаи
I захватывают подколенную вену или бедренную вену или оба сосуда Взято из Lansing AW, Hirsh
I J, Buller H, Diagnosis of Venous Thrombosis. In Colman RW, Marder VJ, Cloves AW, George JN (ed)
I Hemostasis and Thrombosis: Basic Principles 3rd ed. Philadelphia. Lippincott, 2001, pp. 1305.
медиальном направлении по своему дистальному ходу. Общая бедренная артерия
(ОБА) на этом уровне еще не разделена.
Рис. 8.5 демонстрирует картину при расположении датчика немного дистальнее
бедренного треугольника. На этом уровне ОБВ уже разделилась на поверхностную
бедренную вену (ПБВ) и глубокую бедренную вену (не визуализирована на этом
уровне). Общая бедренная артерия на этом изображении делится на поверхностную
бедренную артерию (ПБА) и глубокую бедренную артерию (ГБА).
Визуализация подколенной вены и подколенной артерии в подколенной ямке
представлена на рис. 8.6. Чаще всего ПВ лежит более поверхностно, чем ПА.
Существуют редкие анатомические варианты, когда артерия находится спереди
от вены. В таких случаях отличить артерию от вены помогают дополнительные
методы, такие как спектральный или цветовой допплер с использованием ком-
прессии.
Техника исследования
Выбор датчика
Лучшим для оценки ТГВ является высокочастотный линейный датчик. Датчик с
более низкой частотой обеспечит лучшее проникновение ультразвуковых лучей у
тучных пациентов или при отеке нижней конечности, однако обычно получают
изображение при использовании высокочастотного линейного датчика (5—10
МГц).
150 Глава 8. Тромбоз глубоких вен
Изображения
Необходимо получить по меньшей мере два изображения:
1. Сечение общей бедренной вены с компрессией сосуда — при этом обычно
визуализируются общая бедренная и большая подкожная вены бедра, как по-
казано на рис. 8.4. Некоторые авторы указывают, что полезно сжать обе вены
бедра (бедренную и большую подкожную), а затем сместить датчик дистальнее
бедренного треугольника, чтобы сжать также поверхностную бедренную вену, но
эта рекомендация не принята повсеместно.
Глава 8. Тромбоз глубоких вен 151
Е. Сечение подколенной вены с визуализацией компрессии сосуда.
Упрощенное исследование с компрессией проводится с использованием высоко-
частотного линейного датчика при идентификации общей бедренной и подколенной
хн. На рис. 8.7 и 8.8 демонстрируется расположение датчика при визуализации
кдренной и подколенной вены. Метка датчика должна быть направлена к правой
стороне тела пациента.
152 Глава 8. Тромбоз глубоких вен
Если вена спадается в тонкую линию при давлении, извне (рис. 8.9), полагают, что
она не изменена и тромб в просвете отсутствует. Если вена при давлении извне не спа-
дается, полагают, что в просвете сосуда есть тромб, мешающий полному спадению.
Есть несколько структур, заслуживающих упоминания, которые можно спутать
с несжимаемым сосудом. Лимфатические узлы могут выглядеть как сгусток внутри
гипоэхогенного сосуда, так как вокруг узла часто имеется кольцо гипоэхогенной
жидкости. Однако их легко распознать — если повернуть датчик продольно, ста-
новится очевидным, что объект имеет округлую а не трубчатую форму. Кисты
Бейкера могут давать такую же картину в подколенной ямке, однако динамическое
исследование в продольном и поперечном сечениях должно снять любые сомнения
Псевдоаневризмы и паховые гематомы также могут вводить в заблуждение. Необ-
ходимо соблюдать осторожность при клинических ситуациях, когда предполагает-
Глава 8. Тромбоз глубоких вен 153
Рисунок 8.7
Расположение датчика при исследовании общей
бедренной вены.
(Техника исследования с компрессией.
БПВ
ОБВ
Рисунок 8.8
Расположение датчика при исследовании подколенной
вены.
154 Глава 8. Тромбоз глубоких вен
ся наличие такой патологии. При таких обстоятельствах может помочь цветовой
допплер (11).
Приемы сканирования
•	Правильная укладка пациента может значительно улучшить качество визуализа-
ции.
Попросите пациента повернуть ногу кнаружи, чтобы лучше визуализировать
общую бедренную вену.
При сканировании подколенной вены попросите пациента свесить ноги через
край кушетки, чтобы растянуть сосуды, или проводите сканирование в поло-
жении пациента на животе.
•	Убедитесь, что вена полностью сдавливается. При адекватном давлении в норме
вена полностью исчезает. Если при надавливании стенки не соприкасаются,
имеется тгв.
•	Убедитесь, что давление прикладывается равномерно. Датчик должен распола-
гаться перпендикулярно к поверхности кожи Если давление приложено под не-
которым углом, сосуд может не спадаться в связи с неравномерно распределенным
давлением.
Изображения в норме
Представленные изображения являются примерами нормальной анатомии венозной
системы:
Рисунок 8.10
Общая бедренная артерия (А) и вена (V) (изображение при надавливании справа).
Глава 8. Тромбоз глубоких вен 155
Рисунок 8.11
Общая бедренная артерия (А), вена (V) и увеличенный лимфатический узел (L) (изображение при
надавливании справа).
Рисунок 8.12
Подколенная артерия (А) и вена (V) (изображение при надавливании справа).
156 Глава 8. Тромбоз глубоких вен
Изображения при патологии
Представленные иллюстрации являются примерами изображений вен при наличии
тромбов:
Рисунок 8.13
Общая бедренная артерия и вена (изображение при надавливании справа). Вена отмечена
маркерами. Заметьте наличие гиперэхогенного содержимого в просвете вены наряду с неполной
сжимаемостью сосуда.
Рисунок 8.14
Подколенная артерия и вена Вена отмечена
маркерами Заметьте неполную сжимаемость
сосуда и наличие гиперэхогенного
содержимого в просвете.
Глава 8. Тромбоз глубоких вен 157
Подколенная
артерия
Подколенная
вена
Рисунок 8.15
Подколенная вена с наличием ТГВ — невозможно сжать вену на изображении справа.
Рисунок 8.16
Представлено продольное сечение общей бедренной вены с наличием эхогенного содержимого в
просвете. Заметьте, что тромб не перекрывает весь просвет сосуда. Это может соответствовать
хроническому ТГВ с наличием частичной реканализации
158 Глава 8. Тромбоз глубоких вен
Пример клинического протокола
При использовании в сочетании с определением D-димера, экстренное УЗИ об-
ладает достаточной чувствительностью для исключения ТГВ при отрицательных
результатах исследования и достаточной специфичностью, чтобы начать лечение при
выявлении тромба (12). Представленный ниже протокол (рис. 8.17), показывает, как
Рисунок 8.17
Рисунок 8.18
Усиление кровотока.
Рисунок 8.19
Дыхательная вариабельность.
Глава 8. Тромбоз глубоких вен 159
эта концепция может использоваться в алгоритме ведения пациента. При примене-
нии такого протокола необходимо учитывать результаты выявления специфического
D-димера, а также опыт врача, выполнявшего исследование у постели больного.
Дополнительные возможности
Хотя эти методики нечасто используются врачами экстренной помощи, оценка уси-
ления кровотока и дыхательной вариабельности с использованием пульсирующего
волнового допплера является обычной практикой для врачей лучевой диагностики.
При наличии клинических данных, позволяющих заподозрить ТГВ, можно исполь-
зовать более расширенное экстренное УЗИ, включающее представленные ниже
методики. Обе методики проводятся с использованием допплера для визуализации
изменений кровотока в венах.
Усиление кровотока
Чтобы визуализировать усиленный венозный возврат, вызовите компрессию мяг-
ких тканей голени. При расположении допплеровской метки над просветом вены,
отметьте изменения кровотока при дистальной компрессии. В норме дистальная
компрессия приводит к быстрому временному увеличению венозного возврата.
Это подразумевает отсутствие обструкции кровотока дистальнее датчика на пути от
места компрессии до места расположения датчика. На рис. 8.16 обратите внимание
на быстрое увеличение скорости кровотока на графике внизу экрана (отмечено
стрелкой).
Дыхательная вариабельность
Для оценки дыхательной вариабельности отметьте наличие любых изменений
скорости кровотока в вене (допплеровская метка устанавливается над просветом
вены). Изменения давления в грудной и брюшной полостях при дыхании вызывают
циклические колебания венозного возврата и скорости кровотока в нормальной
вене. Это свидетельствует о наличии незатрудненного тока крови на участке вены
проксимальнее датчика (в подвздошных венах и нижней полой вене). Обратите вни-
мание на циклические изменения скорости кровотока на графике в нижней части
экрана на рисунке 8.19.
Обзор литературы
1 Ссылка	Методы	Результаты	Примечания
Blavias et al. (11)	Проспективное сравне- ние экстренного УЗИ с компрессией и дуплекс- ной сонографии, выпол- ненной врачом лучевой диагностики	Корреляция экстрен- ного и “стандартного” УЗИ составила 98%, среднее время экс- тренного исследова- ния <4 мин на одного пациента	Экстренное УЗИ достаточно точное, “усиление кровотока” не дает дополнительных преиму- ществ
160 Глава 8. Тромбоз глубоких вен
Ссылка Методы	Результаты	Примечания
Cogo et Проспективная оценка al. (12) УЗИ с компрессией, при отрицательных результа- тах исследования - отказ от антикоагулянтной терапии	Частота фатальных	При отрицательных результатах осложнений - 0,7% в УЗИ с компрессией безопа- течение периода по- сен отказ от антикоагулянтной следующего наблюде- терапии ния при использовании данного клинического алгоритма для назна- чения антикоагулянт- ной терапии
Литература
1.	Anderson FA, Wheeler НВ, Goldberg RJ, et al. A population-based perspective of the incidence and
case-fatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Arch Int Med 1991; 151:933-
8.
2.	Gillum RF. Pulmonary embolism and thrombophlebitis in the United States. Am Heart J
1987;114:1262-4.
3.	Lensing AWA. Doris Cl, McGrath FP, et al. A comparison of compression ultrasound with color
Doppler ultrasound for the diagnosis of symptomless postoperative deep vein thrombosis Arch
Intern Med 1997; 157: 765-8.
4.	Lensing AWA, Prandoni P, Brandjes D, et al. Detection of deep vein thrombosis by real-time B-
mode ultrasonography. N Engl J Med 1989;320: 342-5.
5.	Poppiti R, Papanicolaou G, Perese S, Weaver FA. Limited В-mode venous imaging versus complete
color-flow duplex venous scanning for detection of proximal deep venous thrombosis. J Vase Surg
1995;22:553-7.
6.	Frederick MG, Hertzber B8, Kliewer MA, et al. Can the US examination for lower extremity deep
vein thrombosis be abbreviated? A prospective study of 755 examinations. Radiology 1996; 199:45-
7.
7.	Birdwell BG, Raskob GE, Whitsett TL, et al. The clinical validity of normal compression ultrasonogra-
phy in outpatients suspected of having deep venous thrombosis. Ann Intern Med 1998;128:1-7.
8.	Trottier SJ, Todi S, Veremakis C. Validation of an inexpensive В-mode ultrasound device for detec-
tion of deep vein thrombosis. Chest 1996; 110: 1547-50.
9.	Heijboer H, Buller HR, Lensing AWA, et al. A comparison of real-time compression ultrasonogra-
phy with impedance plethysmography for the diagnosis of deep vein thrombosis in symptomatic
outpatients. N Engl J Med 1993;329:1365-9.
10.	Frazee BW, Snoey ER, Levitt MA, Wilbur LC. Negative emergency department compression ultra-
sound reliably excludes proximal deep vein thrombosis [abstract]. Acad Emerg Med 1998:5:406-
7.
11.	Blaivas M, Lambert MJ, Harwood RA, et al. Lower-extremity Doppler for deep venous thrombosis
- can emergency physicians be accurate and fast? Acad Emerg Med 2000;7:120-6.
12.	Cogo A, Lensing AW, Koopman MM, et al. Compression ultrasonography for diagnostic manage-
ment of patients with clinically suspected deep vein thrombosis: prospective cohort study BMJ
1998;3;316(7124): 17-20.
9 УЗИ грудной клетки
Введение
В данной книге рассматривается применение УЗИ грудной клетки при решении
нескольких клинических задач. Представлены исследования, поддерживающие
использование УЗИ грудной клетки (УЗИ ГК) при диагностике пневматоракса,
гематоракса и нетравматического плеврального выпота. В этих исследованиях обо-
сновывается превосходство УЗИ как диагностического метода над рентгеновским
исследованием грудной клетки при этих клинических ситуациях. В дополнение,
контрольное использование ультразвука повышает безопасность для пациента при
проведении торакоцентеза. Данные аспекты рассмотрены в предыдущих главах.
I Не удивительно, что существуют и другие применения УЗИ ГК. УЗИ грудной
клетки в условиях отделения интенсивной терапии стало использоваться для более
широкого спектра задач. В данной главе рассматривается роль УЗИ ГК при диа-
гностике отека легких (накопление внесосудистой жидкости в легких). Что более
важно, описана терминология, которая была разработана пионерами УЗИ ГК и те
концепции, на которых она основана.
Описаны две основополагающих концепции — А-линии и В-линии. Для более
детального ознакомления с этим и другими применениями УЗИ ГК мы рекомендуем
книгу доктора Даниэля Лихтенштейна «General Ultrasound in the Critically Ill» (1).
Целевые вопросы при УЗИ грудной клетки
Вопросы при УЗИ ГК следующие:
1. Имеются ли А-линии?
2. Имеются ли В-линии?
Анатомия
При использовании УЗИ для постановки диагноза легочной патологии важно
вспомнить некоторые основные принципы, описанные в гл. 1. Одной из причин
того, что легкие в норме трудно визуализировать при УЗИ является то, что воздух
оказывается плохим проводником звуковых волн. Молекулы воздуха стремятся
рассеять звуковые волны в разных направлениях, затрудняя получение датчиком
какой-либо организованной информации от вернувшихся звуковых колебаний.
Однако это свойство может оказаться полезным при УЗИ ГК, потому что при ви-
зуализации хорошо вентилируемого легкого в норме не будет получено никакого
другого изображения кроме артефакта реверберации, который встречается при
рассеянии звуковой волны в ткани хорошо вентилируемого легкого. Проявления
такого артефакта реверберации были названы доктором Лихтенштейном А-линиями
(рис. 9.1), их наличие — признак хорошо вентилируемого легкого (1).
161
162 Глава 9. УЗИ грудной клетки
Это необыкновенно важный факт, потому что отсутствие А-линий указывает,
что нечто изменило легочную физиологию, и альвеолы стали проводить звуковые
волны по-другому. Наиболее часто встречающиеся изменения возникают, когда
интерстиций легких начинает заполняться жидкостью. Это может встречаться при
отеке легких, инфекционном воспалении, ушибе и многих других патологических
состояниях. Разница заключается в том. что вместо того, чтобы рассеиваться,
звуковые волны передаются по измененной интерстициальной ткани. Сходно с
механизмом образования артефакта «хвост кометы», описанным в гл. 2, передача
звуковых волн становится возможной благодаря наличию интерстиция, заполнен-
ного жидкостью, который приобретает способность проводить звуковые волны, на
том месте, где ранее находились тонкие стенки альвеолярной ткани, окруженной
воздухом, неспособные к проведению звуковых волн. Поэтому, подобно тому, что
происходит со звуковой волной, когда она «захватывается» между листками вис-
церальной и париетальной плевры, звуковые волны «захватываются» заполненной
жидкостью интерстициальной тканью легких и формируют схожий артефакт, на-
зываемый В-линиями (рис. 9.2) (1— 3). В-линии и артефакты типа «хвост кометы»
по-существу являются одним и тем-же феноменом в различных типах ткани. Важной
Рисунок 9.1
A-линии Обратите внимание на горизонтальное направление ревербераций.
Рисунок 9.2
В-линии. Обратите внимание на вертикальную ориентацию ревербераций.
Глава 9. УЗИ грудной клетки 163
пой, которую следует отметить, является то, что эта яркая линия (или «ракета»)
истирается до края эхо-окна Лихтенштейн разделил это явление на подгруппы
основании тщательного изучения данных изображений «хвоста кометы» при
личных патологических процессах в легких. Однако для целей нашей книги до-
точно будет понимания основных различий между А и В-линиями и того, что
л означают с точки зрения патофизиологии легких
ехника исследования
датчика
аще всего используют конвексный низкочастотный датчик, который обеспечивает
аксимальное проникновение звуковых волн через ткани стенки грудной клетки
паренхиму легких. Также можно использовать более высокочастотные линейные
атчики, но в связи с их ограниченной проникающей способностью они могут при-
еняться только при обследовании пациентов с небольшой толщиной мускулатуры
грудной стенки.
[ихтенштейн описал три зоны и девять квадрантов грудной клетки (1,4). Передняя
она (зона 1 на рис. 9.3) ограничена грудиной, ключицей и передней подмышечной
инией, ее можно разделить на четыре квадранта. Латеральная зона (зона 2) огра-
ичена передней и задней подмышечными линиями и разделена на два квадранта,
адняя зона (зона 3) ограничена задней подмышечной линией и позвоночным стол-
ом и разделена на три квадранта. Для полного обследования легких необходимо
ценить изображения, полученные при сканировании каждой зоны. В дополнение,
9.3
<ы сканирования при УЗИ ГК. Взято из Lichtenstein DA, Lascols N Meziere G Gepner A. Ultrasound
jnosis of alveolar consolidation in the critically ill. Intensive Care Medicine 1004; 30(2):276-81.
164 Глава 9. УЗИ грудной клетки
в положении пациента лежа на спине наибольшее плевральное и альвеолярное
скопление жидкости будет наблюдаться в задних сегментах легких, тогда как воздух
будет скапливаться в передних сегментах. Однако жидкость в интерстиции чаще
всего распределяется равномерно (1, 4).
Приемы сканирования
•	Отсутствуют A-линии и В-линии?
Попробуйте провести визуализацию в другой плоскости сканирования или в
другом сегменте грудной стенки. Важно провести визуализацию по крайней
мере в переднем и латеральном сегментах.
•	Изображение плохого качества?
При пневмотораксе с наличием воздуха под кожей визуализацию провести
трудно. Поэтому попытайтесь по возможности обойти подкожный воздух при
сканировании из другого доступа.
Изображения
УЗИ может быть полезно для оценки жидкости в легких в динамике. Рис. 9.4 де-
монстрирует наличие В-линий (вверху) и их исчезновение (внизу).
Рисунок 9.4
Эти снимки сделаны у одного и того же
пациента. Первое изображение было получено
на высоте отека легких и гипоксии. Второе —
после лечения и исчезновения симптомов. В
момент повторного исследования у пациента
отмечалась нормальная оксигенация. С
любезного разрешения д-ра Peter Fagenholz,
Massachusetts General Hospital, Boston,
Massachusetts
Глава 9. УЗИ грудной клетки 165
Обзор литературы
Ссылка	Методы	Результаты	Примечания
Lichtenstein and Meziere (2)	У 66 пациентов с одыш- кой изучалось наличие множественных арте- фактов “хвост кометы” (В-линии), как признака отека легких	При диагностике отека легких чувствительность составила 100%, специ- фичность - 92%.	Обоснование использова- ния В-линий для диагно- стики отека легких
Volpicelli et al- (3)	У 300 пациентов, по- ступающих с одышкой, оценивалось на наличие В-линий	При распознава- нии альвеолярно- интерстициального отека легких чувствитель- ность составила 85,7%, специфичность - 97,7%	Обосновано использова- ние УЗИ ГК для диагно- стики одышки различной этиологии
Новые направления
Существует множество перспективных областей расширенного использования дан-
ной методики. Использование УЗИ ГК на догоспитальном этапе для дифференци-
альной диагностики между застойной сердечной недостаточностью и хронической
обструктивной болезнью легких может привести к раннему началу этиологического
лечения. В дополнение, использование УЗИ при отеке легких может помочь в мо-
ниторировании больных в критическом состоянии и может со временем заменить
серийную рентгенографию грудной клетки.
Литература
1.	Lichtenstein DA (ed), General Ultrasound in the Critically III. New York: Springer; 2004.
2.	Lichtenstein D, Meziere G. A lung ultrasound sign allowing bedside distinction between pulmonary
edema and COPD: the comet-tail artifact. Intensive Care Med 1998; 12:1331.
3.	Volpicelli G, Mussa A, Garafalo G, et aL Bedside lung ultrasound in the assessment of alveolar-
interstitial syndrome. Am J Emerg Med 2006;24: 689-696.
4	Lichtenstein DA, Lascols N, Meziere G, Gepner A. Ultrasound diagnosis of alveolar consolidation
in the critically ill. Intensive Care Med 2004; 30(2):276-81.
5	Fagenholz PF, Gutman JA, Murray AF, et al. Chest ultrasonography for the diagnosis and monitor-
ing. Chest 2006; 131 (4): 1013-8.
10 Ультразвуковое исследование глаза
Введение
УЗИ глаза, используемое врачами экстренной помощи, имеет несколько приме-
нений. При помощи УЗИ можно провести диагностику смещения хрусталика или
отслойки сетчатки. Методика такого исследования подробно описана в литера-
туре по офтальмологии и лучевой диагностике (1, 2). УЗИ также может выявить
наличие инородных тел в тканях глаза (1, 2) Однако другие недавние исследо-
вания показали ценность измерения диаметра оболочки зрительного нерва при
УЗИ глаза. Концепция данного исследования основана на том, что увеличенное
внутричерепное давление (ВЧД) отражается на оболочке нерва, вызывая ее отек,
набухание и увеличение диаметра. Повышенное ВЧД передается через спинно-
мозговую жидкость (СМЖ) по периневральному субарахноидальному простран-
ству зрительного нерва — расширение оболочки нерва может быть измерено при
помощи УЗИ (3—5). Во многом эта концепция сходна с концепцией отека соска
зрительного нерва, как признака повышенного ВЧД. Однако, УЗИ зрительного
нерва выполнить относительно проще и в отличие от наличия или отсутствия
отека соска зрительного нерва можно получить количественную оценку признака.
Возможность неинвазивного измерения ВЧД является стимулом, инициировавшим
множество исследований.
Было опубликовано много работ, посвященных попыткам определения верхней
границы нормальных значений диаметра зрительного нерва, превышение которой
свидетельствует о патологии, а также изучению корреляции между диаметром зри-
тельного нерва и величиной ВЧД. Диаметр оболочки зрительного нерва сравнивался
с выраженностью гидроцефалии, объемом внутриоболочечных кровоизлияний,
величиной давления спинномозговой жидкости или КТ-признаками повышенного
ВЧД (6—9). Хотя исследования в этом направлении продолжаются, к настоящему
времени большинство специалистов считает, что диаметр оболочки зрительного
нерва > 5 мм как у взрослых, так и у детей свидетельствует о повышении вну-
тричерепного давления. Хотя все еще требуется проведение дополнительных ис-
следований для оптимального клинического применения этой методики, данные
исследований, полученные к настоящему времени и необходимость неинвазивной
методики оценки ВЧД позволяют исследователям сохранять оптимизм относительно
будущего данного метода.
Целевые вопросы при УЗИ глаза
Основные вопросы при УЗИ глаза следующие:
1. Превышает ли диаметр оболочки зрительного нерва 5 мм?
2. Имеется ли другая очевидная патология глаза (смещение хрусталика, отслойка
сетчатки, инородное тело)?
166
Глава 10. Ультразвуковое исследование глаза 167
Анатомия
Заслуживают упоминания несколько анатомических характеристик при ультразвуко-
вой визуализации глаза. Глазное яблоко выглядит как темное, наполненное жидкостью
образование, потому что стекловидное тело большей частью состоит из жидкости и
поэтому выглядит темным при УЗИ (рис. 10.1 и 10.2). Передняя камера глаза часто
в поперечном сечении выглядит как отдельная наполненная жидкостью структура,
располагающаяся непосредственно спереди от гиперэхогенной линии хрусталика.
Сетчатка не видна, если она не отслоилась от задней стенки глазного яблока. УЗИ
в офтальмологии используется для решения многих дополнительных диагностиче-
ских задач, но эти две структуры (хрусталик и сетчатка) легко оцениваются врачами
Передняя
камера
Хрусталик
Сетчатка
Зрительный
нерв
Рисунок 10.1
УЗИ глаза в норме.
Рисунок 10.2
УЗИ глаза в норме.
168 Глава 10. Ультразвуковое исследование глаза
экстренной помощи. Данные УЗИ об аномалии хрусталика или отслойке сетчатки
могут помочь направить больного к специалисту или назначить консультацию для
проведения полного обследования и облегчить идентификацию патологии глаза.
Для измерения диаметра оболочки зрительного нерва должна быть идентифици-
рована темная тень зрительного нерва кзади от сетчатки. Периневральная оболочка
проходит от мозга к каждой орбите, она передает давление СМЖ. Поэтому повы-
шенное ВЧД вызывает отек и набухание оболочки нерва. Исследования показали,
что на расстоянии 3 мм от сетчатки оболочка нерва особенно пористая и именно
в этом месте она наиболее чувствительна к подъемам внутричерепного давления.
Поэтому, при измерении диаметра оболочек нерва для оценки ВЧД принято про-
водить измерения на 3 мм кзади от сетчатки (2—9).
Техника исследования
Выбор датчика
Визуализируемые структуры лежат настолько поверхностно, что необходимо ис-
пользовать линейный высокочастотный датчик. Некоторые компании, производящие
ультразвуковое оборудование, выпускают датчики специально для УЗИ глаза с очень
маленькой сканирующей поверхностью и с частотой более высокой, чем для стандарт-
ного исследования сосудов (> 10 МГц в сравнении со стандартом 7—10 МГц). Однако,
наличие такого специализированного датчика не является обязательным условием для
получения адекватных изображений при решении диагностических задач, описываемых
в данной главе (хотя чем выше частота, тем качественнее и детальнее изображение).
Сечения
При визуализации глаза желательно наложить над закрытой глазной щелью чистую
тонкую адгезивную полоску «Тегадерм» перед нанесением геля, чтобы предотвратить
загрязнение конъюнктивы. Кроме того, это исследование противопоказано при
наличии открытой травмы глаза, ранений периорбитальной области, подозрении
на разрыв глазного яблока и(или) ретробульбарное кровотечение. Для проведения
исследования линейный датчик осторожно устанавливают на край глазницы, ис-
пользуют гель, обеспечивающий контакт с глазным яблоком. Необходимо соблюдать
осторожность при надавливании датчиком на глазное яблоко. Иногда у пациента
может наблюдаться вагусная реакция при надавливании на глазное яблоко (оку-
локардиальный рефлекс). В редких случаях этого стимула достаточно для развития
брадикардии и потери сознания.
Как при всех исследованиях, стандартной является визуализация в двух сечени-
ях — поперечном и продольном, чтобы быть уверенным, что измерены истинные
размеры.
Приемы сканирования
• Не видна тень оболочки нерва?
• Чтобы визуализировать тень оболочки нерва, ультразвуковой луч или плоскость
сканирования должны пересекать нерв, который входит в полость орбиты под
Глава 10. Ультразвуковое исследование глаза 169
небольшим углом. При небольшом отклонении датчика или при небольшом
его смещении к латеральному краю орбиты, оболочка нерва обычно появляется
в поле зрения.
• Нечеткое изображение?
Часто в связи с индивидуальными особенностями изгиба глазницы у пациента
необходимо большее количество геля, чтобы улучшить прилегание датчика к
поверхности глаза.
Изображения в норме
На рис. 10.3 и 10.4 изображено измерение диаметра оболочки зрительного нерва.
Рисунок 10.3
Измерение оболочки зрительного нерва в
Змм кзади от сетчатки в норме.
Рисунок 10.4
Измерение оболочки зрительного нерва в
норме.
170 Глава 10. Ультразвуковое исследование глаза
Изображения при патологии
Расширение оболочки зрительного нерва (рис. 10.5) коррелирует с повышением
ВЧД (3, 4, 6—8). При отсутствии отслойки сетчатка отчетливо не визуализируется.
При наличии отслойки сетчатка четко визуализируется в виде тонкой гиперэхо-
генной линии (рис. 10.6), окруженной сверху (стекловидное тело) и снизу (часто
кровь) анэхогенной жидкостью. Также можно отчетливо визуализировать смещение
хрусталика (рис. 10.7).
Рисунок 10.5
Диаметр расширенной оболочки
зрительного нерва составляет
0,61 см.
Рисунок 10.6
Отслойка сетчатки.
Г лава 10. Ультразвуковое исследование глаза 171
Рисунок 10.7
Смещение хрусталика.
Обзор литературы
Ссылка	Методы	Результаты	Примечания
Galleta et 1(3)	УЗИ оболочки зритель- ного нерва до и после люмбальной пункции у пациента с псевдоопу- холью головного мозга	Продемонстрировано снижение диаметра оболочки зрительного нерва после удаления СМЖ при люмбальной пункции	Приведено доказательство концепции, что диаметр обо- лочки зрительного нерва кор- релирует с величиной ВЧД
Newman etal. (6)	Измеряли диаметр оболочки зрительного нерва у детей с шунти- рованием желудочков мозга, у которых было заподозрено или име- лось повышение ВЧД	Диаметр >4,5 мм кор- релировал с наличием гидроцефалии или по- вышенным ВЧД	При сравнении с контрольной группой проведена попыт- ка установить абсолютные значения диаметра оболочки зрительного нерва, которые со- ответствуют повышенному ВЧД
Blavias et 11(7)	Проводили УЗИ глаза пациентам, доставляв- шимся в ПО с клини- ческими признаками повышения ВЧД	Диаметр оболочки зрительного нерва при повышенном ВЧД (подтвержденном КТ) превышал 5 мм	Представлены дополнитель- ные свидетельства для ис- пользования диагностического значения 5 мм как границы нормы диаметра оболочки зрительного нерва
Blavias et al.(2) *		Проводили УЗИ глаза в дополнение к стандартному обсле- дованию пациентов с глазными жалобами, поступающим в ПО	У 26 из 61 пациента вы- явлена патология, при которой требовалась консультация офталь- молога или дальнейшее обследование	Экстренное УЗИ полезно при проведении диагностики мно- жества офтальмологических проблем и выявляет широкий спектр патологии глаза
172 Глава 10. Ультразвуковое исследование глаза
Новые направления
Существует множество перспективных областей расширенного использования УЗИ
глаза. При обследовании на догоспитальном этапе или вдали от специализирован-
ного медицинского учреждения его можно использовать для выявления группы
пациентов, которых необходимо эвакуировать в нейрохирургические центры. В
дополнение, новые методики измерения зрительного нерва (измерение со стороны
орбиты на поперечном сечении оболочки нерва) демонстрируют повышенную вос-
производимость и лучшую клиническую применимость. При продолжении иссле-
дований точность измерений будет расти в связи с увеличением числа наблюдений
(10). Потенциал этого неинвазивного метода мониторинга ВЧД при оказании экс-
тренной помощи полностью будет оценен в будущем.
Литература
1.	Bedi DG, Gombos DS, Ng CS, Singh S. Sonography of the eye. AJR Am J Roentgenol
2006; 187(4): 1061-72.
2.	Blaivas M, Theodora D, Sierzenski PR. A study of bedside ocular ultrasonography in the emergency
department. Acad Emerg Med 2002;9(8): 791-9.
3.	Galetta S, Byrne SF, Smith JL. Echographic correlation of optic nerve sheath size and cerebrospinal
fluid pressure. J Clin Neuroopthalmol 9(2):79-82
4.	Liu D, Kahn M. Measurement and relationship of subarachnoid pressure of the optic nerve to
intracranial pressures in fresh cadavers. Am J Opthal-mol 1993;116(5):548-56.
5.	Hansen HC, Helmke K. The subarachnoid space surrounding the optic nerves. An ultrasound study
of the optic nerve sheath. Surg Radiol Ana/1996; 18(4):323-8.
6.	Newman WD, Hollman AS, Dutton GN, Carachi R. Measurement of optic nerve sheath diameter
by ultrasound: a means of detecting acute raised intracranial pressure in hydrocephalus. Br J Oph-
thalmol 2002;86(10): 1109-13.
7.	Blaivas M, Theodoro D, Sierzenski PR. Elevated intracranial pressure detected by bedside emer-
gency ultrasonography of the optic nerve sheath. Acad Emerg Med 2003;10(4):376-81.
8.	Hansen H, Helmke K. Validation of the optic nerve sheath response to changing cerebrospinal fluid
pressure: ultrasound findings during intrathecal infusion tests. J Neurosurg 1997;87(l):34-40.
9.	Neulander M, Tayal VS, Blaivas M, Norton J, Saunders T. Use of emergency department sono-
graphic measurement of optic nerve sheath diameter to detect CT findings of increased intracranial
pressure in adult head injury patients. Acad Emerg Med 2005; 12(5):S1139.
10.	Ballantyne SA, O’Neill G, Hamilton R, Hollman AS. Observer variation in the sonographic measure-
ment of optic nerve sheath diameter in normal adults. Eur J Ultrasound 20Q2;l5(3):U5-9.
11 Переломы костей
Введение
Хотя переломы длинных костей часто выявляются клинически, чувствительность
физикального обследования недостаточна для исключения патологии. В дополне-
ние, ведение переломов значительно варьирует в зависимости от особенностей,
которые невозможно распознать на основании только физикального обследования
(смещение, отклонение, раздробление). Поэтому клиницисты часто полагаются на
рентгенографию (также, как на КТ и МРТ) при обследовании пациентов с травмой
конечностей.
УЗИ может играть тройную роль при оценке повреждений опорно-двигательного
аппарата. Во-первых, при некоторых повреждениях при использовании ультразвука
диагностика и лечение могут ускоряться по сравнению с другими методиками.
Имеются данные, что ультразвук обладает преимуществами над рентгенографией
при некоторых переломах (грудины, ребер) (1, 3). В дополнение, существует не-
сколько клинических ситуаций, при которых экстренное УЗИ может ускорить
наложение вытяжения, выполнение анестезии и другие клинические действия,
такие как сопоставление обломков при закрытом переломе (4, 5). Во-вторых,
другие методики визуализации не всегда доступны в течение короткого времени.
В некоторых ПО и ОР даже для выполнения рентгенографии требуется значи-
тельное время. В условиях развивающихся стран или в отдаленных регионах
портативный УЗИ-аппарат может оказаться единственным доступным диагности-
ческим прибором, учитывая стоимость установки и вес рентгеновской установки,
компьютерного или MP-томографа. Наконец, в третьих, облучение относительно
противопоказано для некоторых пациентов, например для детей или пожилых
людей. Облучение можно минимизировать при использовании УЗИ в качестве
альтернативного диагностического метода
Целевые вопросы при УЗИ скелета
Основные вопросы при УЗИ скелета следующие:
•	Имеется ли дефект поверхности кости?
•	Можно ли оценить степень смещения или отклонения отломков?
Анатомия
Основной целью обследования при оценке переломов с использованием УЗИ явля-
ются мягкие ткани и кости. Как обсуждалось в главе 10, подкожные ткани и мышцы
хорошо визуализируются при УЗИ, так как они хорошо проводят звуковые волны.
Кость — сильный отражатель, что приводит к формированию яркого эхогенного
сигнала с дистальной акустической тенью.
173
174 Глава 11. Переломы костей
Техника исследования
Выбор датчика
Использование высокочастотного линейного датчика является оптимальным для
оценки поверхностных мягких тканей и получения наилучшего разрешения для
визуализации костных структур. Однако, если мягкие ткани имеют значительную
толщину, можно использовать датчик с меньшей частотой.
Сечения
Используются минимум два сечения — продольное и поперечное.
Продольное сканирование применяется для визуализации всей кости (рис. 11.1) —
от проксимального до дистального сустава. Начинают сканирование с продольной
плоскости и отмечают толщину мягких тканей и непрерывность поверхности кости
(с наличием дистального затенения). При приближении к месту возможного пере-
лома можно визуализировать отек тканей или гематому, как и более доказательное
нарушение целостности поверхности кости. Хотя продольное сечение часто явля-
ется более полезным, сечение в поперечной плоскости также может выявить такие
данные, а также позволит оценить степень отклонения или смещения.
Приемы сканирования
•	Кость расположена слишком поверхностно?
Попробуйте использовать емкость с водой или специальную прокладку для
того, чтобы отдалить исследуемый объект от датчика.
•	Не можете найти место перелома?
Полезно провести визуализацию в месте максимальной болезненности.
•	Анатомия изменена?
Рисунок 11.1
Расположение датчика. На данном изображении отображена визуализация в продольной
плоскости Также необходимо провести сканирование костей в поперечной плоскости.
Глава 11. Переломы костей 175
Проведите сканирование с противоположной стороны, чтобы сравнить анато-
мию с двух сторон.
Изображения в норме
На представленных ниже изображениях (рис. 11.2—11.4) представлена нормальная
анатомия мягких тканей и костей.
Изображения при патологии
На рис. 11.5, 11.6 и 11.7 представлено нарушение целостности поверхности кости
при переломах.
Рисунок 11.2
Поверхность кости (яркая белая линия) — гладкая и без дефектов
Кортикальный
слой кости
Рисунок 11.3
Головка лучевой кости и сочленение с дистальной частью плечевой кости в норме.
Кортикальный
слой кости
176 Глава 11. Переломы костей
Сухожилие
Кортикальный
слой
Рисунок 11.4
Проксимальная часть большеберцовой кости с волокнистым сухожилием надколенника
непосредственно кпереди.
Рисунок 115
Перелом малоберцовой кости со значительным
отеком мягких тканей. Обратите внимание на
нарушение целостности поверхности кости
(яркая белая линия прервана)
Г лава 11. Переломы костей 177
Рисунок 11.6
Перелом дистального участка
лучевой кости Стрелками
отмечена поверхность кости.
Рисунок 11.7
Перелом ключицы с нарушением целостности
поверхности кости.
Обзор литературы
Ссылка	Методы	Результаты	Примечания
Dulchalvsky etal (6)	У 95 пациентов с травмой конечно- стей было проведе- но УЗИ техниками- ортопедами	Специфичность для всех типов переломов соста- вила 100%; чувствитель- ность зависела от места перелома (83-92% для длинных костей, 50% для костей кисти и стопы)	Исследователи без врачебно- го образования с минимальной подготовкой могут точно диа- гностировать переломы длин- ных костей. Чувствительность исследования недостаточна
178 Глава 11. Переломы костей
Ссылка	Методы	Результаты	Примечания
Marshburn et al. (7)	58 пациентов с подозрением на наличие переломов длинных костей об- следованы врачами ПО	При выявлении перело- УЗИ более чувствительно, чем мов чувствительность со- физикальное обследование ставила 92%, специфич- при оценке переломов ность - 83%
Atkinson et Lennon (5)	Серия случаев из нескольких паци- ентов с переломом бедренной кости, выявленным при по- мощи УЗИ в ПО	У одного взрослого и	УЗИ может помочь в диагно- одного ребенка с пере- стике и лечении переломов ломом бедренной кости бедренной кости использовали УЗИ для контроля успешной бло- кады бедренного нерва
Chern et al. (4)	У 27 пациентов с дистальным переломом лучевой кости со смещением ортопедами прове- дена репозиция под контролем УЗИ	Во всех случаях проведе- УЗИ может помочь репозиции на адекватная репозиция, при переломах луча (и снизить Рентгенологическая и лучевую нагрузку) УЗИ-картина после репо- зиции совпадала
Griffith et al. (3)	Проведено сравне- ние УЗИ и рентгено- графии при диа- гностике перелома ребер	УЗИ превосходит рентге- Пересмотр «золотого стандар- нографию при диагности- та» диагностики при данной ке перелома ребер	травме
Новые направления
Существует несколько диагностических задач, при которых ультразвук может дей-
ствительно иметь преимущества над стандартным ведением переломов. Как уже
упоминалось, диагностика переломов грудины и ребер с использованием ультразвука
является более точной, чем при рентгенографии (5, 7).
В дополнение, имеется несколько областей активного применения УЗ оценки
скелета в педиатрии. Во-первых, областью активных исследований является ис-
пользование УЗИ для идентификации переломов и их репозиции в педиатрии. До
настоящего времени такой подход был успешным в нескольких исследованиях,
касающихся взрослых (4), необходимо выполнить большое число исследований,
прежде чем УЗИ скелета станет стандартным методом обследования в педиатрии,
но его преимущества (отсутствие облучения, меньшее время диагностики, низкая
стоимость) делают его весьма привлекательным.
Другой областью активных исследований является использование УЗИ для диа-
гностики травмы черепа и переломов костей черепа в педиатрии. Хорошо известны
сложности при проведении КТ у детей, при котором часто требуется продолжитель-
ная седация. Седация может быть противопоказана у пациентов с травмой головы,
так как она связана с риском для пациента. Возможность очень легкой визуализации
переломов костей черепа при УЗИ без необходимости продолжительной седации
может либо помочь обосновать необходимость дальнейшей визуализации и седа-
Глава 11. Переломы костей 179
ции, либо исключить диагноз травмы. В дополнение, существует исследование по
использованию УЗИ ненеонатологами для сканирования через родничок и оценки
наличия внутричерепного кровоизлияния. Хотя обе методики в настоящее время
используются только для исследовательских целей, простота проведения УЗИ у по-
стели больного (или на руках у родителей), возможность визуализации без седации
и отсутствие облучения — все это делает УЗИ привлекательной диагностической
Литература
1.	Mariacher-Gehler S, Michel BA. Sonography: a simple way to visualize rib fractures. AJR Am J
Roentgenol 1994; 165(5): 1269.
2.	Steiner GM, Sprigg A. The value of ultrasound in the assessment of bone Br J Radiol
1992;65(775):589-93.
3.	Griffith JF, Rainer TH, Ching ASC, et al. Sonography compared with radiography in revealing acute
rib fracture. AJR Am J Roentgenol 1999; 173: 1603-9.
4.	Chern TC, Jou IM, Lai KA, Yang CY, Yeh SH, Cheng SC. Sonography for monitoring closed re-
duction of displaced extra-articular distal radial fractures. J Bone Joint Surg Am 2002;84-A(2):194-
203.
5.	Atkinson P, Lennon R. Use of emergency department ultrasound in the diagnosis and early man-
agement of femoral fractures. Emerg Med J2003;20(4):395.
6.	Dulchavsky SA, Henry SE, Moed BR, et al. Advanced ultrasonic diagnosis of extremity trauma:
the FASTER examination. J Trauma 2002;53(l):28-32.
7.	Marshburn TH, Legome E, Sargsyan A, et al. Goal-directed ultrasound in the detection of long bone
fractures. J Trauma 2004;57(2):329-32.
Часть II
Ультразвуковой контроль
манипуляций
12. Сосудистый доступ
182
13. Манипуляции под ультразвуковым контролем
196
180
Проведение манипуляций у пациентов в критическом состоянии является одним
из самых трудных и эффективных аспектов медицины неотложных состояний.
Ведение таких пациентов представляет особую сложность для клинициста из-за
ряда причин. Что самое главное, они находятся в тяжелом состоянии или в со-
стоянии декомпенсации, что обусловливает срочность выполнения вмешательства
в неоптимальных условиях. Часто пациенты сами по себе имеют особенности,
затрудняющие оказание помощи. Многие больные имеют измененную анатомию
из-за выполнявшихся ранее хирургических вмешательств, наличия рубцов, травм,
острых или хронических заболеваний. В дополнение, при ожирении стандартные
анатомические ориентиры могут быть скрыты. Возможно, врач, пытающийся выпол-
нить вмешательство, будет не первым, кто пробовал это сделать, или ему придется
проводить манипуляцию сразу после неудачной попытки выполнения процедуры.
В заключение, многие пациенты в связи с тяжестью состояния не имеют возмож-
ности оставаться в положении, стандартном для выполнения процедуры (напри-
мер, лежать в положении Тренд ел енбурга или сидеть с наклоном туловища), что
делает успешное выполнение процедуры более проблематичным. Такие ситуации
часто встречаются при оказании экстренной медицинской помощи врачами всех
специальностей, поэтому польза от УЗ-контроля при выполнении манипуляций не
ограничивается только отделением реанимации.
Любое улучшение стандартной техники выполнения манипуляций с исполь-
зованием в качестве ориентиров поверхностных структур должно быть полезным
дополнением к арсеналу знаний и умений всех врачей экстренной помощи. Также
как и диагностическое использование ультразвука, УЗИ для контроля манипуляций
является дополнением физикального исследования. Когда грудино-ключично-
сосцевидная мышца не видна или ее невозможно прощупать, УЗИ поможет визуа-
лизировать внутреннюю яремную вену и исключит необходимость выявления этого
ориентира. УЗИ может помочь в ситуации, когда клиническими методами нельзя
точно определить локализацию абсцесса в области уплотнения.
Представленные ниже главы описывают методики использования ультразвука
при выполнении распространенных и часто жизненно важных процедур. Как и во
всех ситуациях применения УЗИ, описанные ниже навыки зависят от мастерства
оператора. Но так же как и при интерпретации ЭКГ или обработке ран, отсутствие
опыта должно служить не оправданием бездействию, но стимулом к освоению опи-
санных методик. Как и при целенаправленном УЗ-исследовании при неотложных
состояниях, при выполнении процедур под УЗ-контролем врач должен использовать
аналогичный алгоритмический подход. При осуществлении УЗ-контроля за выпол-
нением манипуляций целевые вопросы могут звучать так: «как глубоко находится
выпот?», «имеется ли абсцесс в данном месте?» или «где именно находится игла по
отношению к вене?».
Постоянно увеличивается объем исследований, обосновывающих использова-
ние УЗИ для контроля выполнения процедур. Безопасность пациента становится
главным приоритетом. Так как использование УЗИ становится все более распро-
страненным и все больше влияет на ведение пациента, более явной становится
хзопасность метода и его выбирает все большее число врачей; мы можем наблюдать
окончание эры вмешательств, выполняемых без контроля с применением методов
гучевой диагностики.
181
12 Сосудистый доступ
Введение
Обеспечение сосудистого доступа является одним из самых основных навыков, необ-
ходимых для врача экстренной помощи. Множество факторов, включая конституцию.
ОЦК, состояние шока, предыдущее внутривенное введение наркотиков, предше-
ствующие катетеризации сосуда, рубцовые изменения, тромбозы, врожденные дефор-
мации, а также остановка сердечной деятельности — могут затруднить обеспечение
сосудистого доступа у пациента в тяжелом состоянии или при травме. Традиционно
единственными указателями местонахождения центральных вен служили поверхност-
ные анатомические ориентиры. Выполнение УЗИ во время выполнения процедуры
дает возможность более точно оценить расположение артерии и вены, проходимость
сосуда, а также визуализировать положение иглы в реальном масштабе времени.
Применение методов лучевой диагностики делает возможным проведение инва-
зивных вмешательств, в том числе обеспечение сосудистого доступа, под визуальным
контролем в реальном масштабе времени, что позволяет снизить число осложнений.
При плановых вмешательствах в условиях отделения интервенционной радиологии
пациенты обычно гемодинамически стабильны, хотя могут иметь тяжелую патоло-
гию. Почему же врачи экстренной помощи не могут проводить инвазивные про-
цедуры у более нестабильных пациентов с использованием того же оборудования
и тех же методик для увеличения безопасности?
Экстренное УЗИ в реальном масштабе времени обеспечивает быстрое и успешное
выполнение сосудистого доступа (1—6). Действительно, проведение катетеризации
под непосредственным визуальным контролем находит поддержку в литературе и
получает широкое распространение в практическом здравоохранении. Эта методика
не ограничена только ОР, но применима в любом отделении экстренной помощи
или другом лечебном подразделении больницы.
Целевые вопросы при сосудистом доступе
Основные вопросы при УЗ контроле пункции вены следующие:
1. Где расположена катетеризируемая вена?
2. Является ли она проходимой?
Этот раздел описывает методику, позволяющую сделать эту оценку для врача прак-
тически автоматической.
Анатомия
Наиболее часто под ультразвуковым контролем проводится катетеризация вну-
тренней яремной, бедренной и периферических вен. Катетеризация подключичной
182
Глава 12. Сосудистый доступ 183
вены под контролем УЗИ также описана, но она технически более сложна, так как
ключица мешает прохождению ультразвуковых волн и затрудняет визуализацию.
Анатомические ориентиры для катетеризации яремной и бедренной вен хорошо
известны. Однако необходим короткий анатомический обзор в плане оптимального
ультразвукового контроля.
Анатомия внутренней яремной вены
На рис. 12.1 представлено изображение, полученное при расположении датчика на
верхушке треугольника грудино-ключично-сосцевидной мышцы (в месте соедине-
ния грудинной и ключичной ножек мышцы на уровне гортани). У большинства
пациентов внутренняя яремная вена четко визуализируется, при компрессии легко
выявить, является ли сосуд проходимым и соответственно подходит ли он для ка-
тетеризации. На представленном изображении справа от внутренней яремной вены
находится серая гомогенная ткань. Это ткань щитовидной железы.
Анатомия бедренного треугольника
Непосредственно дистальнее паховой связки находится бедренный треугольник. С
латерального в медиальном направлении в этом пространстве находятся бедренный
нерв, артерия и вена, на некотором удалении — лимфатические узлы. Этот порядок
иногда для облегчения запоминания обозначают мнемоникой «NAVEL» (N — нерв,
А — артерия, V — вена, Е — пустое пространство (empty space), L — лимфоузлы).
Типичная методика предполагает пальпацию пульса в этой области с последующим
направлением пункционной иглы из точки пульсации медиально для пункции вены.
На рис. 12.2 представлено изображение, полученное при расположении датчика
непосредственно дистальнее паховой связки над общей бедренной веной.
Если продвинуть датчик из исходной точки в дистальном направлении вдоль хода
вены, будет получено изображение, как на рис. 12.3. На нем видна поверхностная
Рисунок 12.1
Ультразвуковая картина внутренней яремной вены (слева) и схема ее расположения (справа)
I (ВЯ — внутренняя яремная вена)
184 Г лава 12. Сосудистый доступ
Рисунок 12.2
Ультразвуковое (слева) и
схематическое (справа)
изображение общей бедренной
вены (ОБА — общая бедренная
артерия ОБВ — общая бедренная
вена, БПВ — большая подкожная
вена).
Рисунок 12.3
Ультразвуковое (слева) и схематическое изображение (справа) общей бедренной вены (ПБА —
поверхностная бедренная артерия, ГБА — глубокая бедренная артерия, ПБВ — поверхностная
бедренная вена).
бедренная вена. На этом уровне общая бедренная артерия разделилась на поверх-
ностную и глубокую бедренные артерии. Общая бедренная вена также разделилась
на поверхностную и глубокую, обычно поверхностная бедренная вена является
единственным сосудом, визуализируемым на этом уровне. Как было описано в гл.
8, проходимые вены способны полностью сжиматься в тонкую линию. Если они не
сжимаются, это свидетельствует об их тромбозе и попытка катетеризации должна
быть произведена в другом сосуде.
Хотя полезно использовать цветовой допплер, чтобы продемонстрировать про-
ходимость сосуда, и спектральный допплер, чтобы различить характер потоков
(артерия, вена), применение данных методик не является необходимым. Их исполь-
зование иногда может ввести в заблуждение, потому что при частичной окклюзии
вены все еще будет виден ток крови, а переданные пульсации могут нарушать
форму спектральных волн. Наиболее важными отличительными свойствами для
идентификации вены являются более тонкие стенки и то, что она легко и полно-
стью сжимаема. Если вена не сжимается полностью, следует предположить наличие
Глава 12. Сосудистый доступ 185
тромба или сгустка в ее просвете и выбрать для катетеризации другой сосуд (см. гл.
8). Более того, полезным является наблюдение за изменением диаметра просвета
сосуда в течение дыхательного цикла перед попыткой катетеризации, потому что
дыхательная вариабельность и степень изменения диаметра сосуда могут оказать-
ся весьма выраженными. Этот эффект еще более выражен у дегидратированных
пациентов или при сепсисе и может потребовать выполнения катетеризации в по-
ложении, обратном положению Тренделенбурга.
На рис. 12.4 представлены сонограммы, полученные у одного и того же пациента.
Справа снимок при выполнении пробы Вальсавы в положении Тренделенбурга с
большим углом наклона. Слева — без натуживания с меньшим углом наклона. На
изображении справа внутренняя яремная вена визуализирована намного более от-
четливо, увеличенный диаметр вены облегчает катетеризацию.
Техника исследования
Выбор датчика
Чаще всего для обеспечения сосудистого доступа используют высокочастотный
(5—10 МГц) линейный датчик (рис. 12.5). Повышенная частота приводит к фор-
мированию изображений с более высоким разрешением, линейное изображение на
экране облегчает идентификацию иглы и контроль ее местоположения.
Специальные приспособления
Для обеспечения венозного доступа с максимальной стерильностью необходимо
использовать стерильное покрытие для датчика (рис. 12.6). обычно поставляющееся
в комплекте со стерильным ультразвуковым гелем. Если таких комплектов нет в на-
личии, вместо покрытия для датчика можно использовать стерильные перчатки.
Рисунок 12.4
Внутренняя яремная вена и сонная артерия. Когда пациент не находится в положении лежа
(изображение слева), сонная артерия визуализируется в виде круглой анэхогенной структуры, но
яремная вена спалась. Когда пациент лежит в положении Тренделенбурга и выполняется проба
Вальсавы (изображение справа), легко растяжимая внутренняя яремная вена наполняется кровью и
отчетливо видна справа от сонной артерии.
186 Г лава 12. Сосудистый доступ
Рисунок 12.5
Высокочастотный линейный
датчик.
Рисунок 12.6
Типичный стерильный набор для укрывания датчика, состоящий из чистого пластикового покрытия
для датчика и стерильного ультразвукового геля (в серебристом пакете). Применяются круглые
резиновые кольца, помогающие удерживать покрытие от смещения с поверхности датчика.
Глава 12. Сосудистый доступ 187
Методы катетеризации
При проведении сосудистого доступа используют два основных метода УЗ-контроля:
статический и динамический. При статическом методе ультразвук используют для
подтверждения местонахождения сосуда перед применением стандартной мето-
дики катетеризации, основанной на наружных ориентирах, а динамический метод
предполагает визуализацию венепункции в реальном времени. При динамическом
методе может использоваться сечение сосуда по короткой оси (анатомия сосуда
отображается в поперечной плоскости сканирования) или по длинной оси сечение
по длинной оси (использующее продольную визуализацию сосуда и иглы). Каж-
дый метод имеет свои преимущества и недостатки, которые отражены в таблице
12.1. Однако при начальном использовании метода новичками предпочтительным
является динамическое использование поперечного сечения, поскольку при его
применении легче оценить взаимное расположение артерии и вены, и исключено
смещение иглы с одного сосуда на другой.
Процедуру может выполнять один врач или двое, тогда один держит УЗ датчик,
а второй выполняет катетеризацию. Когда задействованы два врача, более опытный
должен выполнять УЗИ, в то время как менее опытный осуществляет манипуляции
с иглой. Для всех методик подготовка операционного поля и ориентация датчика
являются одинаковыми.
Подготовка
Предполагается, что читатель знаком со стандартными методиками проведения
описываемых манипуляций. Поэтому главы 12 и 13 освещают только особенности
применения УЗИ во время их выполнения.
Расположение пациента
Пациент находится в обычном для выполнения процедуры положении. Аппарат УЗИ
должен находиться непосредственно рядом с пациентом, так, чтобы вы могли одно-
Таблица 12.1. Сравнение статического и динамического методов.
Метод	Преимущества	Недостатки
Статический	Нет необходимости в датчике при стерильном этапе проце- дуры	Отсутствие визуализации в реальном времени траектории пункционной иглы и динамических изменений анатомии
Динамический, продольное сече- ние	Отчетливая визуализация глубины расположения пункци- онной иглы, ее траектории во время вмешательства	Технически сложен, нет контроля лате- рального смещения иглы
Динамический, по- перечное сечение	Обеспечивает изображение структур, окружающих сосуд, позволяет проводить лате- ральную коррекцию траектории иглы	Труднее визуализировать кончик иглы
188 Глава 12. Сосудистый доступ
временно видеть необходимый участок тела и УЗ-изображение. Поэтому оператор
должен быть направлен лицом как к пациенту, так и к аппарату УЗИ (рис. 12.7).
При применении статической методики необходимо визуализировать сосуд в
месте пункции и проверить его проходимость (как описано в гл. 8). Добейтесь
расположения сосуда по центру экрана — при этом датчик будет расположен над
центром сосуда. Нанесите метку на кожу по центру датчика, чтобы отметить ме-
стонахождение сосуда. Чтобы оценить траекторию сосуда, повторите процедуру
еще раз в другой точке над сосудом, отступив на 1—2 см. Две точки на коже будут
составлять линию и представлять собой лучший ориентир для направления иглы,
чем одна точка.
Для динамической методики, необходимо подготовить операционное поле со-
гласно стандартным правилам асептики. Затем выполняется асептическая подготовка
датчика.
Подготовка датчика
Поместите стерильный набор для укрывания датчика (или стерильную перчатку при
отсутствии набора) на стерильное поле. Нестерильный ассистент должен держать
датчик сканирующей поверхностью кверху и нанести стандартный (нестерильный)
гель на датчик. Затем датчик помещают в стерильную оболочку и располагают на
стерильном поле. После этого можно нанести стерильный гель (из серебристой
упаковки) на стерильное покрытие на рабочей поверхности датчика (рис. 12.8).
Ориентация датчика
Обратите внимание на расположение метки датчика. Метка датчика и метка на
экране (см. гл. 1) должны быть направлены в одну и ту же сторону. Это значит, что
метка датчика должна соответствовать левой стороне тела оператора (не обязатель-
но левой стороне тела пациента) и левой стороне ультразвукового изображения на
экране. При этом, если игла движется к левой стороне датчика, она также будет
перемещаться влево на экране
Идентификация сосуда
Расположите датчик в месте предполагаемого введения иглы. Найдите сосуд, ис-
пользуя для поиска локальные ультразвуковые ориентиры (грудино-ключично-
сосцевидную мышцу, сонную артерию для внутреннего яремного доступа; бе-
дренную артерию для доступа к бедренной вене). Проверьте сжимаемость вены
Рисунок 12.7
Катетеризация центральной вены под ультразвуковым
контролем
Глава 12. Сосудистый доступ 189
Рисунок 12.8
Подготовка датчика.
Этот прием используется для дифференцировки артерии и вены и во избежание
попытки катетеризации в зоне тромбоза глубокой вены. С этого момента центр
сосуда должен удерживаться по центру экрана. Это означает, что сосуд лежит под
центром датчика.
Катетеризация с использованием поперечного сечения
Добейтесь расположения вены в поперечном сечении по центру экрана.
Простым способом оценки истинного расстояния вены от датчика является
использование геометрии равнобедренного треугольника или теоремы Пифагора.
Проведите измерение глубины от кожи до сосуда (D2), как показано на рис. 12.9.
Точно на таком же расстоянии от центра датчика необходимо выполнять прокол
кожи, если игла будет вводиться под углом 45° к коже. Если необходимо выполнить
пункцию под меньшим углом, расстояние от датчика (при той же глубине располо-
жения сосуда) должно быть увеличено. Таким образом, если центр сосуда находится
на расстоянии 1 см от кожи, пункция кожи из точки, находящейся на 1 см ближе к
оператору приведет к пункции вены при прохождении иглой расстояния 1,4 см. Если
вена находится на глубине 2 см, пункция на расстоянии 2 см от датчика приведет
к попаданию в сосуд при прохождении иглой 2,8 см. Полезно провести подобные
вычисления перед попыткой катетеризации, чтобы избежать осложнений. Если
игла проведена на расчетную глубину и сосуд не пунктирован, значит, выбрана
190 Глава 12. Сосудистый доступ
Рисунок 12.9
Ориентация иглы (теорема Пифагора).
неправильная траектория иглы и необходимо перенаправить иглу до того, как она
травмирует расположенные глубже образования, такие как сонная или бедренная
артерия. Пункция кожи в точке, находящейся ближе к датчику, приведет к более
отвесной траектории иглы, при которой катетеризацию выполнить труднее.
При катетеризации с использованием поперечного сечения, игла видна только
когда она пересекает плоскость сканирования в перпендикулярном направлении.
Игла будет выглядеть как точка, часто или с наличием слабой тени (черной) или с
артефактом реверберации (белым) глубже иглы. Однако, часто игла не видна. Это
связано с тем, что толщина иглы слишком мала, и при прохождении начального
участка пути игла еще не пересекла плоскость ультразвукового луча. Можно накло-
нить датчик к игле, чтобы убедиться, что она проходит по правильной траектории.
Будут видны признаки продвижения иглы через ткань (смешение мышц, вдавление
стенки вены внутрь перед проколом). Таким образом, визуализация самой иглы не
является необходимой.
При приближении иглы к сосуду, его стенка будет вдавливаться внутрь, а затем
отодвинется в обратном направлении после прокола. На рис. 12.10 поперечное сече-
ние иглы визуализировано в виде яркой точки с наличием артефакта реверберации.
Также виден прогиб яремной вены. После прокола вены в шприце появится кровь,
и потребность в УЗ-визуализации отпадает. После этого продолжайте выполнение
обычной методики катетеризации (проведение проводника, дилататора и т.д.).
Катетеризация с использованием продольного сечения
Повторим снова, что перед проведением попытки выполнения динамической ка-
тетеризации с использованием продольного сечения рекомендуется освоить кате-
теризацию с использованием поперечного сечения, так как техника манипуляций
схожа. Добейтесь визуализации вены в продольном сечении по ее центру. Чтобы
убедиться, что вы «рассекаете» ультразвуковым лучом сосуд по центру, добейтесь
Глава 12. Сосудистый доступ 191
Рисунок 12.10
Игла выгибает стенку внутренней яремной вены (справа) перед ее проколом. Заметьте, что стенка
сосуда вдавлена внутрь по сравнению с изображением слева до пункции.
Рисунок 12.11
Расположение датчика при продольном
доступе.
визуализации наибольшего диаметра сосуда. Направляйте иглу по линии хода со-
суда, который должен находиться в той же плоскости, что и ультразвуковой луч
(рис. 12.11).
При использовании этой техники важно постоянно удерживать датчик над
центром сосуда Если игла вышла за плоскость сканирования (потеря изображе-
ния иглы), ее необходимо подтянуть и перенаправить. Не изменяйте направление
ультразвукового луча для обнаружения иглы, вместо этого перенаправьте иглу по
направлению к лучу.
При продольной визуализации сосуда и иглы, иглу можно видеть на всем ее
протяжении (включая кончик) (рис. 12.12, стрелки указывают на высокоэхогенную
металлическую иглу, параллельно игле видны артефакты реверберации)
192 Г лава 12. Сосудисты и доступ
Для неопытного пользователя будет сложно связать движение иглы с изменени-
ем изображения на экране. Однако важно подчеркнуть, что окончательной целью
использования ультразвука является пункция сосуда. Таким образом, при выпол-
нении венепункции одним врачом нельзя упускать из вида шприц и иглу во время
процедуры. Можно сфокусировать внимание на экране и пропустить появление
крови в шприце, или сфокусироваться на шприце и не заметить на экране опасных
отклонений иглы от курса.
С опытом становится проще одновременно фокусировать внимание на экране и
на шприце, точно также, как опытные водители легко одновременно фокусируются
на дороге впереди и зеркале заднего обзора при вождении автомобиля.
Пункция подключичной вены
Использование УЗИ при подключичном доступе к подключичной вене ограничено
из-за наличия большой акустической тени от ключицы. Однако часто можно визуали-
зировать место слияния подключичной и внутренней яремной вены при расположении
датчика над ключицей. Используя описанные выше основные принципы, идентифи-
цируйте проксимальную часть подключичной вены и внутреннюю яремную вену.
Пункция наружной яремной вены
Так как наружная яремная вена является поверхностной, ее можно легко иденти-
фицировать при осмотре и пальпации. Однако, в некоторых случаях, это невоз-
можно в связи с движениями пациента и ожирением. Тогда УЗ-контроль может
оказаться полезным. Рис. 12.13 демонстрирует УЗ-изображение наружной яремной
вены вдоль внутренней яремной вены. Методика пункции сосуда идентична вы-
шеописанной для пункции внутренней яремной вены. Необходимо заметить, что
даже при незначительном надавливании датчиком на поверхность кожи наружная
яремная вена спадается.
Рисунок 12 12
Продольное изображение иглы
пунктирующей сосуд
Глава 12. Сосудистый доступ 193
Рисунок 12.13
Поперечное сечение наружной (EJ)
и внутренней (IJ) яремной вен
Рисунок 12.14
Пункция периферической вены под
ультразвуковым контролем
Пункция периферических вен
Периферические вены бывает сложно пунктировать из-за их непостоянных анато-
мических взаимоотношений и слишком глубокого для пальпации расположения.
В таких ситуациях будет полезен ультразвук (рис. 12.14). Можно применить либо
статическую, либо динамическую технику пункции. Помните однако, что при чрез-
мерном надавливании датчиком вены могут спадаться и становиться невидимыми.
После идентификации подходящей вены, методика введения внутривенного катетера
не отличается от стандартной.
194 Глава 12. Сосудистый доступ
Приемы сканирования
•	Наклоняйте датчик к кончику иглы при поперечном сканировании.
•	Помните, что важно визуализировать кончик иглы; визуализация стержня иглы
бесполезна.
•	Убедитесь, что проверили глубину залегания, сжимаемость, допплеровский поток,
расположение идущих рядом артерий.
•	Обратите внимание, что незначительные изменения укладки пациента, накло-
на в положении Тренделенбурга и другие факторы влияют на местоположение
пунктируемого сосуда и его растяжение. Потратьте немного времени перед ма-
нипуляцией на укладку пациента, используя ультразвук для контроля.
•	При проведении пункции вдвоем, более опытный врач должен держать датчик,
а менее опытный — направлять иглу.
Ошибки, трудности и способы их преодоления
•	Держите вену в центре экрана при использовании поперечного сечения по ко-
роткой оси Помните, что расстояние до точки введения иглы необходимо от-
считывать от центра датчика. Если датчик не отцентрирован по вене, направление
иглы будет неправильным.
•	После появления крови в шприце дальнейшее применение ультразвука не тре-
буется. С этого момента, отложите датчик в сторону и продолжайте обычный
порядок выполнения манипуляции.
•	При УЗ-контроле с использованием поперечного сечения манипулируйте дат-
чиком (наклоняйте, передвигайте), чтобы визуализировать кончик иглы Если
датчик остается неподвижным, нельзя быть уверенным в визуализации траекто-
рии иглы. При УЗ-контроле с использованием поперечного сечения плоскость
сканирования следует за иглой.
•	При УЗ-контроле с использованием продольного сечения надо действовать прямо
противоположным образом. Держите датчик (и плоскость ультразвукового луча)
неподвижно в оптимальном положении. Если игла отклоняется от плоскости,
она (а не датчик) должна быть перенаправлена. При контроле с использованием
продольного сечения игла следует за плоскостью сканирования.
Обзор литературы
Использование ультразвука при доступе к центральным венам было впервые опи-
сано в начале 1990-х. С тех пор эффективность этой методики была оценена при
множестве исследований. Недавно Milling и соавторы (1) сравнили группы рандоми-
зированных пациентов, у которых катетеризация центральных вен выполнялась на
основании анатомических ориентиров, а также со статическим или динамическим
УЗ-контролем. Исследование показало, что использование УЗ-контроля повысило
процент успешных манипуляций. В 1997 году Hilty и соавторы (2) обнаружили
уменьшение числа попыток при выполнении катетеризации и снижение частоты
осложнений при использовании УЗИ. Что особенно важно, авторы установили,
что пульсация на бедре, определяемая во время проведения сердечно-легочной
реанимации, часто являлась пульсацией вены, а не артерии. Эта находка подвергает
сомнению общепринятые мнения о венозной анатомии при выполнении непрямого
Глава 12. Сосудистый доступ 195
Таблица 12.2. Частота осложнений при катетеризации центральных вен из различных
доступов
	Частота % Осложнение Внутренняя яремная Подключичная	Бедренная Пункция артерии	6,3-9,4	3,1-4,9	9-15 Гематома	<0,1-2,2	1,2-2,1	3,8-4,4 Гемоторакс	-	0,4-0,6	- Пневмоторакс	<0,1-0,2	1,5-3,1 Всего	6,3-11,8	6,2-10,7	12,8-19,4 Взято из McGee DC, Gould МС. Preventing complications of central venous catheterization. N Engl J Med 2003; 348(12): 1123-33.
массажа сердца и технику направления иглы в медиальном направлении от точки
определяемой пульсации во время СЛР.
В нескольких исследованиях изучались обобщенные данные о пациентах в раз-
личных условиях (в интенсивной терапии, трансплантологии). Hind и соавторы (3)
обнаружили, что использование ультразвука снижает риск неудачной катетериза-
ции (снижение относительного риска на 0,14). При сходном анализе Randolph и
соавторы (4) выявили, что использование УЗ для контроля катетеризации может
предотвратить осложнение у одного из каждых семи пациентов. В обзоре McGee и
Gould (5) отметили высокую частоту осложнений при обеспечении центрального
венозного доступа (табл. 12.2) и рекомендовали использовать ультразвук в повсед-
невной работе при любой возможности.
В 2001 году Министерство здравоохранения США опубликовало рекомендации,
касающиеся методов снижения числа медицинских ошибок (6). Среди рекомендаций
(которые включали обработку рук и ведение электронной медицинской докумен-
тации) имелась рекомендация об обязательном использовании УЗИ для контроля
при установке центральных венозных катетеров.
Литература
1.	Milling TJ Jr, Rose J, Briggs WM, et al. Randomized, controlled clinical trial of point-of-care limited
ultrasonography assistance of central venous cannulation: the Third Sonography Outcomes As-
sessment Program (SOAP-3) Trial. Crit Care Med2005;33(8): 1764-9.
2.	Hilty WM, Hudson PA, Levitt MA, Hall JB. Real-time ultrasound-guided femoral vein catheterization
during cardiopulmonary resuscitation. Ann Emerg Med 1997;29(3):331-6.
3.	Hind D, Calvert N, McWilliams R, et al. Ultrasonic locating devices for central venous cannulation:
meta-analysis. BMJ 2003; 16:327(7411):361.
4.	Randolph AG, Cook DJ, Gonzales CA, Pribble CG. Ultrasound guidance for placement of central
venous catheters: a meta-analysis of the literature. Crit Care Med 1996;24(12):2053-8.
5.	McGee DC, Gould MK. Preventing complications of central venous catheterization. N Engl J Med
2003;348(12): 1123-33.
6.	Rothschild JM. Evidence Report/Technology Assessment Number 43: Making Health Care Safer: A
Critical Analysis of Patient Safety Practices. U.S. Department of Health and Human Services Publica-
tion 01-E058. 2001. (found at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?rid=hstatl.chapter.59276).
13 Манипуляции под ультразвуковым
контролем
Пункция плечевой вены и латеральной
подкожной вены руки (v. cephalica)
Пункция периферических вен иногда бывает безуспешной после множества по-
пыток, даже когда попытки пункции выполняются на относительно крупных венах
передней поверхности локтя. В этом случае можно попытаться пропунктировать пле-
чевую вену или латеральную подкожную вену руки. Эти вены лежат более глубока в
тканях верхней части руки, их невозможно отчетливо пропальпировать. Поэтому эти
вены нечасто используются для установки внутривенного катетера при отсутствии
ультразвукового контроля. У большинства пациентов, глубина расположения этих
вен требует использования более длинного внутривенного катетера (1,75—2 дюйма).
Необходимо проявлять осторожность при катетеризации более проксимального
участка плечевой вены, потому, что она непосредственно прилежит к локтевому и
срединному нервам.
Целевой вопрос
1. Где находится целевая вена?
Анатомия
Подмышечная вена делится на латеральную подкожную вену руки (v. cephalica),
которая проходит поверхностно к латеральной (дорзальной) поверхности плеча,
медиальную подкожную вену руки (v. basilica), которая проходит поверхностно
вдоль нижней и медиальной (вентральной) части плеча, и плечевую вену, которая
проходит глубже под двуглавой мышцей (рис. 13.1). V. basilica и v. cephalica снова
объединяются в передней локтевой ямке, плечевая вена проходит в этой области
глубже. Часто плечевая вена состоит из двух стволов — поверхностной и глубокой
плечевых вен.
Техника вмешательства
Выбор датчика
Обычно используется линейный высокочастотный датчик.
196
Глава 13. Манипуляции под ультразвуковым контролем 197
Рисунок 13.1
Сосуды верхней конечности. Обратите внимание на близкое расположение плечевой артерии к
поверхностной и глубокой плечевым венам, а также v. basilica, не имеющую парной артерии.
Специальное оснащение
Для пункции глубоких вен требуется более длинный катетер (длиной минимум 2
дюйма). Можно использовать стерильное покрытие для датчика (описано в гл. 12)
для контроля периферического сосудистого доступа в стерильных условиях.
Подготовка
Как обычно, необходимо расположить ультразвуковой аппарат так, чтобы и место
пункции у пациента и ультразвуковой экран были хорошо видны врачу. Таким
образом, оператор будет расположен лицом к ним. Пациент должен находиться в
стандартном для выполнения вмешательства положении.
Проведение манипуляции
Визуализируйте интересующий сосуд при поперечной ориентации датчика, как
описывалось в гл. 12. Можно применять как статическую, так и динамическую
методику пункции сосуда. На рис. 13.2 видна плечевая артерия, прилежащая к по-
верхностной плечевой вене (ППВ) и глубокой плечевой вене (ГПВ). Плечевая кость
находится в нижнем правом углу экрана.
Важно проверить сжимаемость вены и ее проходимость В небольших венах и ар-
териях кровоток часто недостаточен для генерации яркого допплеровского сигнала;
различия в сжимаемости часто являются основными критериями дифференцировки
198 Глава 13. Манипуляции под ультразвуковым контролем
Рисунок 13.2
Визуализированы поверхностная
(SBV) и глубокая (DBV) плечевые
вены, прилежащие к плечевой
артерии (ВА)
Рисунок 13.3
Плечевые вены (V) и артерия (А) без компрессии (слева) и при надавливании (справа).
(плечевая вена (V) легко сжимается (рис. 13.3), а просвет артерии (А) остается неиз-
менным). При сканировании в реальном времени будет видно, что даже маленькие
артерии пульсируют при надавливании на них. После идентификации целевой вены
используется описанная выше методика введения внутривенного катетера (за ис-
ключением использования более длинного катетера).
Глава 13. Манипуляции под ультразвуковым контролем 199
Приемы сканирования
Периферические вены по сравнению с центральными лежат более поверхностно,
имеют непостоянную локализацию и легче повреждаются. При выполнении вме-
шательства под ультразвуковым контролем следует соблюдать такое же бережное и
осторожное отношение к вене, как и при любой сложной пункции периферической
вены.
Используйте наименьшее возможное давление на датчик при визуализации вен.
Часто ни одной вены не видно, потому что все они спались из-за слишком силь-
ного надавливания.
Трудности
Трудные вены — это трудные вены. Ультразвук может помочь найти вены, кото-
рые другим образом не выявляются, но его использование не может предотвратить
смещение или спадение вен.
Не проводите катетеризацию периферической вены под большим углом. Помните,
что приблизиться к сосуду — это только первый шаг. Не забывайте, что необходимо
ввести катетер в просвет сосуда. Если обычно вы катетеризируете вену под углом
15—30 градусов к коже, использование ультразвука не может сделать приемлемым
угол в 60 градусов.
Обзор литературы
В нескольких исследованиях оценивалось использование ультразвука при обеспе-
чении периферического внутривенного доступа. При исследованиях по экстренной
помощи (1, 2) и анестезиологии (3) демонстрировалась большая частота успешных
катетеризаций при использовании УЗИ у пациентов, которые считались сложными
в плане венозного доступа или у которых предшествующие попытки катетеризации
без УЗ-контроля были неудачными.
Литература
1.	Costantino TG, Parikh АК, Satz WA, Fojtik JP. Ultrasonography-guided peripheral intravenous
access versus traditional approaches in patients with difficult intravenous access. Ann Emerg Med
2005;46(5):456-61.
2.	Keyes LE, Frazee BW, Snoey ER, Simon BC, Christy D. Ultrasound-guided brachial and basilic
vein cannulation in emergency department patients with difficult intravenous access. Ann Emerg
Med1999; 34(6): 711-4.
3.	Sandhu NP, Sidhu DS. Mid-arm approach to basilic and cephalic vein cannulation using ultrasound
guidance. BrJAnaesth 2004;93(2):292-4.
Плевральный выпот и торакоцентез
Выпот в плевральной полости при сонографии обычно выглядит как эхосвобод-
ное пространство. Выпот может выглядеть однородным (характерно для выпота,
богатого белком и клеточными элементами) или неоднородным (при выпоте с на-
200 Глава 13. Манипуляции под ультразвуковым контролем
личием перегородок или при преимущественно экссудативном характере выпота)
Положительная идентификация жидкости в плевральной полости требует выявления
динамических признаков, таких как изменение формы эхонегативного пространства
в течение дыхательного цикла, наличие ателектазированного или спавшегося легкого
и вихревые движения в эхо-свободном пространстве
Целевые вопросы
1. Имеется ли жидкость в плевральной полости?
2. Где оптимальное место для пункции?
Анатомия
Жидкость накапливается между париетальным и висцеральным листками плев-
ры. Она собирается в самых нижних участках плевральной полости (реберно-
диафрагмальные углы) и распространяется отсюда кверху при накоплении большего
количества жидкости. Одним из первых признаков плевральной жидкости является
потеря наблюдаемого в норме зеркального артефакта каудальнее диафрагмы и пе-
чени или селезенки. На рис. 13.4 видны все структуры: печень, почка, диафрагма,
жидкость в плевральной полости и легкое.
Техника вмешательства
Выбор датчика
Ультразвуковое исследование плеврального пространства проводят датчиком с
частотой от 2,5 до 5 МГц.
Специальные приспособления
Используют маркер (рис. 13.5).
Печень
Плевральная
жидкость
Диафрагма
Почка
Рисунок 13.4
Выявлена черная жидкость кверху от диафрагмы и печени Также на этом изображении хорошо
видна почка.
Глава 13. Манипуляции под ультразвуковым контролем 201
Рисунок 13.5
Маркер.
Подготовка
Если это возможно, пациент сидит с вертикальным положением туловища Ска-
нирование проводят от передней подмышечной до паравертебральной линии и от
верхнего до нижнего края скопления жидкости. Выполненять торакоцентез следует
в точке, в которой жидкость выявляется в течение всего дыхательного цикла. Не
существует формального значения объема выпота, ниже которого проведение то-
ракоцентеза противопоказано. Однако многие специалисты предпочитают, чтобы
при пункции расстояние от париетальной до висцеральной плевры составляло
минимум 10 мм, чтобы минимизировать риск осложнений. Более того, проникно-
вение легкого или диафрагмы в течение дыхательного цикла в пункционное окно
считается абсолютным противопоказанием к проведению торакоцентеза в этом
месте. Требуется идентификация диафрагмы, а также печени или селезенки, чтобы
избежать повреждения этих органов. Если не найдено безопасного УЗ-окна, всерьез
подумайте об отмене процедуры.
После определения подходящего УЗ-окна, обратите внимание на угол наклона
датчика по отношению к коже. В дополнение, измерьте глубину, на которую не-
обходимо провести иглу, чтобы достичь плевральной полости, содержащей жид-
кость (Рисунок 13.6). И наконец, поставьте метку на коже в месте планируемого
введения иглы.
Проведение манипуляции
Непосредственно после ультразвукового исследования подготовьте место пункции
согласно обычным правилам асептики и проведите торакоцентез обычным образом
(рис. 13.7), стараясь не изменять положения пациента
Используйте для проведения иглы при торакоцентезе тот же угол, под которым
находился датчик при предварительном сканировании. Непосредственная визуали-
зация проникновения иглы в плевральную полость не является необходимой, если
соблюдены предыдущие рекомендации.
Приемы сканирования
Измерение расстояния от кожи до париетальной плевры позволяет провести иглу
на глубину, достаточную для получения жидкости, но снизить риск повреждения
висцеральной плевры.
202 Глава 13. Манипуляции под ультразвуковым контролем
Рисунок 13.6
Отмечена плевральная жидкость (*) над диафрагмой и печенью. В норме ткань легкого не
визуализируется в связи с содержанием большого количества воздуха. В данном случае жидкость
в плевральной полости служит хорошим акустическим окном и насыщенная в норме воздухом
легочная ткань оказалась сдавленной и стала плотнее из-за избыточного давления в плевральной
полости. (Lung — легкое, D — диафрагма, Liver — печень)
Рисунок 13.7
Проведение торакоцентеза Обратите
внимание, что расположение иглы и положение
пациента такое же, как при стандартном
выполнении манипуляции
Трудности
Проведите наблюдение предполагаемого места пункции в течение всего дыхатель-
ного цикла. При дыхании положение диафрагмы значительно изменяется.
Глава 13. Манипуляции под ультразвуковым контролем 203
Обзор литературы
Впервые ультразвук был использован как вспомогательный метод при неудачном
или сложном торакоцентезе. В одном из ранних исследований было показано, что
торакоцентез под УЗ-контролем был удачным в 88 % ранее безуспешных попыток
пункции на основании внешних ориентиров. При проведении сканирования над
местом ранее неудачных попыток пункции авторы отметили, что оно находится
выше или ниже выпота в 69 % случаев, непосредственно над селезенкой, печенью
или почкой у 58 % пациентов (1). Частота успешных попыток при выполнении про-
цедуры под УЗ-контролем высока даже в случаях, когда на рентгенограмме легких
жидкость не выявлялась (2). Недавно в исследовании, проведенном врачами лучевой
диагностики, выполняющими вмешательства, была показана низкая частота ослож-
нений при использовании УЗИ для контроля процедуры (пневмоторакс отмечен
в 2,5 % случаев), в сравнении с отсутствием УЗ-контроля (частота пневмоторакса
составляла 4—30 %). Что интересно, в этом исследовании также отмечено, что
осложнения не были связаны с объемом удаленной во время процедуры жидкости
(3). Ретроспективное исследование случаев тораконентеза под контролем УЗИ в
сравнении с техникой манипуляции на основании внешних ориентиров показало
значительно более низкую частоту осложнений в первой группе (4,9 % против
10,3 %) (4).
Литература
1.	Weingardt JP, Guico RR, Nemcek A A Jr, Li YP, Chiu ST. Ultrasound findings following failed,
clinically directed thoracenteses. J Clin Ultrasound 1994;22(7):419-26.
2.	Lichtenstein D, Hulot JS, Rabiller A, Tostivint I, Meziere G. Feasibility and safety of ultrasound-aided
thoracentesis in mechanically ventilated patients. Intensive Care Med 1999;25(9):955-8.
3.	Jones PW, Moyers JP, Rogers JT, Rodriguez RM, Lee YC, Light RW. Ultrasound-guided thora-
centesis: is it a safer method? Chest 2003; 123(2): 418-23.
4.	Barnes TW, Morgenthaler Tl, Olson EJ, Hesley GK, Decker PA, Ryu JH. Sonographically guided
thoracentesis and rate of pneumothorax. J Clin Ultrasound2005;33(9):442-6.
Асцит и парацентез
Выявление асцита с помощью УЗИ показано у пациентов с увеличением объема жи-
вота. Многие пациенты без асцита в анамнезе поступают в стационар с повышенным
уровнем трансаминаз и увеличением объема живота, при этом часто необоснованно
предполагается наличие асцита. Кроме подтверждения диагноза, УЗИ полезно при
выборе оптимального места для проведения парацентеза.
Целевые вопросы
Основные вопросы для диагностики асцита и выполнения парацентеза следую-
щие:
1. Имеется ли свободная жидкость в брюшной полости (асцит)?
2. Где находится оптимальная точка для выполнения парацентеза?
204 Глава 13. Манипуляции под ультразвуковым контролем
Анатомия
Асцитическая жидкость накапливается в нижних отделах брюшной полости,
сходно с накоплением крови при травме (см. гл. 2). Если предыдущие операции
и инфекции не привели к образованию спаек, жидкость свободно перемещается
в брюшной полости. Если имеются спайки, расположение карманов с жидкостью
очень вариабельно, и кишечник может не «плавать» в жидкости, что обычно от-
мечается при асците.
Техника исследования
Выбор датчика
УЗИ брюшной полости проводится с использованием датчика с частотой от 2,5 до
5,0 МГц.
Специальные приспособления
Используют маркер.
Подготовка
Расположите пациента в том положении, которое вы предпочитаете для проведения па-
рацентеза. Некоторые врачи используют положение на боку, тогда как другие проводят
манипуляцию в положении сидя. Используемая методика УЗИ схожа с применявшейся
при FAST. В дополнение к обследованию левого и правого верхних квадрантов живота,
осмотрите нижние квадранты в поисках жидкости и отметьте расположение кишечни-
ка, брыжейки и мочевого пузыря. Отметьте эхогенность любой выявленной жидкости
в перитонеальной полости. Вспомните, что эта жидкость может быть транссудатом,
экссудатом, признаком злокачественного процесса или кровью. Необходимо измерить
расстояние от поверхности кожи до асцитической жидкости, используя функцию метки
в ультразвуковом аппарате или отметки глубины на краю экрана.
При УЗИ асцитическая жидкость выглядит анэхогенной с редкими эхогенными
включениями (рис. 13.8 и 13.9).
Рисунок 13.8
А. Надлобковое сечение демонстрирует наличие асцита (темная жидкость). В. Расположение
пациента.
Глава 13. Манипуляции под ультразвуковым контролем 205
Рисунок 13.9
При сканировании в левом
нижнем квадранте выявлен асцит
видны петли кишечника
Проведение процедуры
После определения места пункции и его отметки маркером, пациент должен оставать-
ся в том же положении во время проведения парацентеза. В качестве альтернативы
для направления траектории иглы можно использовать сканирование в реальном
времени по тем же принципам, что и при динамическом доступе при катетеризации
центральных вен. Также можно использовать ультразвук для оценки адекватности дре-
нирования после проведения парацентеза с удалением большого объема жидкости.
Приемы сканирования
Хотя при выполнении манипуляции на основании внешних ориентиров лучшим
местом для пункции наиболее часто называют левый нижний квадрант живота. УЗИ
способствует большей свободе в выборе места пункции. Будет подходить любое ме-
сто, где видна асцитическая жидкость без находящегося рядом кишечника, мочевого
пузыря или сосудистых структур, включая доступ по средней линии. Такой доступ
через белую линию живота неприемлем, если неизвестно точное расположение
мочевого пузыря или возможных спаек.
Трудности
Убедитесь, что позиция пациента не изменилась от времени сканирования ко вре-
мени проведения манипуляции. Возможны весьма динамичные движения кишеч-
ника. В течение по меньшей мере минуты перед введением иглы наблюдайте место
предполагаемого выполнения парацентеза и убедитесь, что оно остается свободным
от петель кишечника.
Обзор литературы
Парацентез относительно безопасен при проведении манипуляции традиционным
образом («вслепую») (1) В проспективном исследовании 229 случаев парацентеза
у 125 пациентов, отмечено только два серьезных осложнения (гематомы передней
206 Глава 13. Манипуляции под ультразвуковым контролем
брюшной стенки, потребовавшие гемотрансфузии) и два незначительных осложне-
ния (гематомы, не требовавшие гемотрансфузии). Таким образом, при выполнении
манипуляции частота осложнений составила 0,9 %. Ни одна процедура не привела
к спонтанному бактериальному перитониту или смерти.
Однако некоторые исследователи полагают, что безопасность и эффективность
парацентеза можно улучшить при использовании УЗ-контроля. Bard и соавторы (2)
провели исследование 27 пациентов с асцитом, выявленным при использовании
УЗИ. У шести из восьми пациентов с жидкостью в боковых областях, наполнен-
ные воздухом петли кишечника находились между стенкой живота и скоплением
жидкости. Было предположено, что пункция с использованием «слепой» методики
могла бы привести к повреждению кишечника. Более того, исследователи пришли
к выводу, что ультразвук полезен при выборе места пункции во избежание повреж-
дения интраперитонеальных образований во время парацентеза.
В недавнем исследовании проводилось сравнение рандомизированных групп
пациентов с парацентезом под контролем УЗИ и «стандартным» парацентезом. У
пациентов с визуализацией жидкости при использовании УЗИ частота успешных
манипуляций составила 95 % в сравнении с 65 % во второй группе. У пациентов с
безуспешным парацентезом на основании внешних ориентиров, при использовании
УЗИ в двух случаях жидкость была не обнаружена, а у остальных пациентов под
УЗ-контролем манипуляция была успешно выполнена (3).
Литература
1.	Runyon В A. Paracentesis of ascitic fluid A safe procedure. Arch Intern Med 1986; 146(11):2259-61.
2.	Bard C, Lafortune M, Breton G. Ascites: ultrasound guidance or blind paracentesis? CMAJ
1986; 135(3)1209-10.
3.	Nazeer 8R, Dewbre H, Miller AH. Ultrasound-assisted paracentesis performed by emergency
physicians vs the traditional technique: a prospective, randomized study. Am J Emerg Med
2005;23(3):363-7.
Суставный выпот и артроцентез
УЗИ является более точным и воспроизводимым методом выявления суставного
выпота, чем клиническое обследование (1, 2). Существует множество клинических
ситуаций, когда наличие выпота не является очевидным УЗИ может помочь не
только в диагностике выпота, но и в контроле за выполнением аспирации, чтобы
гарантировать успешное выполнение вмешательства.
Целевые вопросы
1. Имеется ли выпот в суставе?
2. Где находится оптимальное место для выполнения артроцентеза?
Анатомия
При визуализации суставов помните, что жидкость выглядит анэхогенной, а кость —
яркой отражающей структурой с дистальной акустической тенью. Таким образом,
Глава 13. Манипуляции под ультразвуковым контролем 207
при УЗИ сустава в норме место соединения двух костей выглядит как V-образный
промежуток, иногда обозначаемый, как «признак чайки» (Рисунок 13.10).
Линейные темные стриеподобные структуры являются мышцами и сухожилиями,
проходящими над суставом. Яркие эхогенные образования с дистальной тенью —
две кости, составляющие сустав (рис. 13.11).
Техника исследования
Выбор датчика
Для исследования суставов применяют высокочастотный (5—10 МГц) линейный
датчик.
Сухожилие
Полость
сустава -
жидкость
отсутствует
Кость - заднее
затенение
Рисунок 13.10
Анатомия сустава. Обратите внимание на яркую изогнутую белую линию, очерчивающую кость и
V-образный промежуток между прилежащими костями, образующими полость сустава.
Рисунок 13.11
Анатомия коленного сустава. Т — сухожилие, Р — надколенник. Заметьте, что надколенник как
любая кость, выглядит как изогнутая белая линия с наличием дистальной акустической тени
208 Глава 13. Манипуляции под ультразвуковым контролем
Специальные приспособления
Используют маркер.
Подготовка
Расположите пациента в удобном для проведения исследования положении (в за-
висимости от того, какой сустав поражен). Проведите сканирование области сустава,
стремясь определить наличие признаков выпота в полости сустава. Использование
описанных выше костных ориентиров («признак чайки») полезно при изменении
поверхностной анатомии в связи с отеком или выпотом. Если найдена область,
содержащая значительное количество жидкости — отметьте место маркером и под-
готовьте его для пункции с соблюдением обычных правил асептики.
Выполнение манипуляции
Остальные этапы вмешательства должны быть выполнены с использованием стан-
дартной техники пункции сустава, обращайте внимание на использование такого
же угла по отношению к коже, который использовался при разметке скопления
жидкости.
Коленный сустав
Коленный сустав хорошо визуализируется при использовании медиального или
латерального доступа. На рис. 13.12 отображены стандартное расположение датчика
и вид сустава в норме. На рис. 13.13 видна патологическая жидкость в суставной
сумке.
Голеностопный сустав
Рис. 13.14 демонстрирует продольное расположение датчика над суставом. Снова
обратите внимание на «признак чайки», который указывает на место поиска жид-
кости внутри V-образного пространства. Наличие жидкости в этой области, часто
в сочетании со смещением яркой эхогенной капсулы сустава, указывает на наличие
выпота.
Плечевой сустав
Ищите сухожилие бицепса в бороздке двуглавой мышцы плеча (рис. 13.15). На
рисунке видна жидкость в поддельтовидной синовиальной сумке. Она находится
не в полости сустава, так как не смещает сухожилие бицепса.
Приемы сканирования
Если при УЗИ выявляется лишь небольшое количество жидкости, иногда полезно
надавить на сустав с другой стороны, чтобы увеличить ее количество в месте пунк-
ции. Например, надавливание на надколенник может увеличить глубину синови-
Глава 13. Манипуляции под ультразвуковым контролем 209
Подкожная ткань
Надколенник
Сухожилие
Рисунок 13.12
Расположение датчика с латеральной
стороны коленного сустава для
проведения артроцентеза и
полученное на экране изображение.
Скопление
жидкости
Надколенник
Рисунок 13.13
Скопление черной жидкости в поверхностной и в надпателлярной синовиальных сумках
210 Глава 13. Манипуляции пол ультразвуковым контролем
Рисунок 13.14
Расположение датчика при исследовании голеностопного сустава (слева) и полученное
ультразвуковое изображение
Жидкость
Сухожилие
бицепса
Рисунок 13.15
Расположение датчика при исследовании плечевого сустава и полученное в этой точке
ультразвуковое изображение
ального пространства снизу, медиальнее и латеральнее от надколенника и сделать
аспирацию суставной жидкости в этих местах проще.
Трудности
Даже незначительные движения в суставе оказывают большое влияние на располо-
жение и глубину скопления жидкости. Перед началом сканирования убедитесь,
что пациент находится в том положении, в котором будет производиться пункция
сустава. В качестве альтернативы, можно оценить оптимальное положение сустава
при помощи ультразвука в реальном времени, пациент должен находиться в такой
же позиции при выполнении пункции.
Обзор литературы
Хотя в литературе по экстренной медицине нет рандомизированных контролируемых
исследований по артроцентезу под контролем УЗИ, некоторые авторы сообщали
об успешном использовании этой методики при пункции голеностопного (1) и
Глава 13. Манипуляции под ультразвуковым контролем 211
бедренного (2) суставов. Было описано использование как динамической техники
артроцентеза с визуализацией в реальном времени, так и статической методики.
Литература
1. Roy S, Dewitz A, Paul I. Ultrasound-assisted ankle arthrocentesis. Am J Emerg Med 1999; 17(3):300-
1.
2. Smith SW. Emergency physician-performed ultrasonography-guided hip arthrocentesis Acad
Emerg Med 1999;6(l):84-6.
Идентификация/локализация инородного
тела
УЗИ также можно использовать для идентификации инородных тел — или путем
непосредственной визуализации (металлические инородные тела), или при визуа-
лизации теней от них (дерево, камень), или при выявлении отека (воспаление и
вторичные тканевые эффекты от деревянных или органических инородных тел).
Физикальное обследование в таких ситуациях может быть исключительно сложным
и ощущение инородного тела самим пациентом часто бывает ложным. Многие
часто встречающиеся инородные тела (например, дерево) плохо визуализируются
при использовании рентгенографии, трехмерное сканирование с использованием
стандартных рентгеновских методик для точной локализации небольшого инород-
ного тела бывает трудным и длительным.
Целевые вопросы
1. Имеется ли инородное тело?
2. Имеются ли рядом с инородным телом сосуды?
Анатомия
Ультразвуковое изображение поверхностных тканей в норме отображено на
рис. 13.16. Заметьте, что подкожная жировая ткань имеет пестрый вид, она менее
эхогенна, чем ткань печени или селезенки. Мышцы выглядят «мраморными» пото-
му что гипоэхогенная мышечная ткань разделена гиперэхогенными фасциальными
перегородками. Сосудистые структуры выглядят гипоэхогенными, они спадаются
при надавливании. Кость играет роль сильного отражателя, что приводит к образо-
ванию яркой границы, под которой будет видна только акустическая тень.
Техника исследования
Выбор датчика
Исследования поверхностных мягких тканей проводится с использованием высоко-
частотного (5—10 МГц) линейного датчика.
212 Глава 13. Манипуляции под ультразвуковым контролем
Эпидермис/дерма
Гиподерма
Подкожная фасция
Мышца
Рисунок 13.16
Слои поверхностных тканей в норме.
Специальное оборудование
Требуется следующее специальное оборудование:
•	Лидокаин или другой местный анестетик.
•	Емкость с водой или специальный адаптер для осмотра поверхностных структур
Внимание! Проверьте инструкцию производителя, касающуюся безопасности по-
гружения вашего ультразвукового датчика в воду. Не используйте датчик с трещи-
нами корпуса, потому что гель может проводить электрический разряд к пациенту
или оператору. Поэтому погружение поврежденного датчика в воду исключительно
опасно.
•	Щипцы типа «аллигатор» (рис. 13.17) или другой небольшой зажим
•	Стерильный проводник или игла, ели они понадобятся для проведения рассече-
ния.
Подготовка
Пациент должен находиться в удобном положении. Как и при других манипуляциях
с ультразвуковым контролем, УЗИ будет выполняться в том же положении, что и
сама процедура
Проведите сканирование над предполагаемым местом нахождения инородного
тела и отметьте наличие ярких отражающих объектов и акустических теней в этой
области. Часто встречающиеся инородные тела, такие как дерево или металл имеют
характерный внешний вид при УЗИ (рис. 13.18 и 13.19). Иногда при УЗИ визуа-
лизируют стекло, но небольшие кусочки при использовании этой методики могут
быть пропущены.
Глава 13. Манипуляции под ультразвуковым контролем 213
Рисунок 13.17
Щипцы «аллигатор».
Рисунок 13.18
Поперечное сечение (слева
направо) пластикового,
деревянного и металлического
инородных тел Заметьте
акустическую тень глубже каждой
структуры.
Рисунок 13.19
Деревянное инородное тело
визуализировано по длинной оси
214 Глава 13. Манипуляции под ультразвуковым контролем
Проведение манипуляции
После определения локализации инородного тела, для его удаления можно ис-
пользовать несколько методик. Простым методом является проведение иглы или
металлического проводника до инородного тела с использованием ультразвука, а
затем иссечение инородного тела с использованием металлического проводника в
качестве ориентира. Некоторыми хирургами применяются специальные проводники
Копана, часто использующиеся для рентгенологической локализации образований
в молочной железе.
В качестве альтернативы, многие инородные тела можно удалить, используя
ультразвук для контроля всей процедуры. Во-первых, определите продольную ось
инородного тела (осколки, зубочистки и множество металлических инородных тел
имеют продолговатую форму). Сохраняя визуализацию инородного тела по про-
дольной оси в центре экрана, проведите иглу шприца с анестетиком к инородному
телу, используя ту же методику «доступа при продольной визуализации» которая
описана в главе 12. Часто проще всего ввести иглу через кожу в месте ее прокола
инородным телом. Когда вы почувствуете касание кончиком иглы инородного тела
(иногда также можно услышать стук), введите достаточное количество анестетика
в место контакта (рис. 13.20).
В большинстве случаев, раствор окружает инородное тело со всех сторон, что
приводит к трем последствиям. Во-первых, инородное тело будет лучше видно,
потому что теперь оно окружено ободком анэхогенной жидкости. Во вторых — вся
область будет хорошо анестезирована без выполнения множества инъекций. В тре-
тьих, фиксация инородного тела в окружающих тканях будет немного «ослаблена»
из-за введения дополнительной жидкости.
После проведения анестезии от поверхности кожи до инородного тела, объект
можно удалить при непосредственной визуализации. Сделайте небольшой надрез на
коже (или используйте точку проникновения инородного тела) в месте намеченного
вмешательства. Используя ту же технику доступа при продольной визуализации,
проведите зажим (щипцы «аллигатор») тем же самым путем, которым только что
прошла игла при анестезии. Убедитесь, что зажим находится в плоскости ультра-
звукового луча. Если он отклонился от курса, подтяните зажим к коже и перена-
Рисунок 13.20
Игла (на экране слева)
приближающаяся к деревянному
инородному телу.
Глава 13. Манипуляции под ультразвуковым контролем 215
правьте в плоскость сканирования Когда почувствуете контакт кончика инструмента
с инородным телом (иногда также можно услышать звук), немного приоткройте
бранши зажима, чтобы захватить его. Затем можно извлечь объект по предвари-
тельно обезболенному каналу.
Расположение рук при проведении манипуляции показано на рис. 13.21. Недо-
минантная рука держит датчик вдоль продольной оси инородного тела. Доминантная
рука направляет инструмент в ту же плоскость.
На рис. 13.22 показаны щипцы в закрытом и открытом положении и их изо-
бражение при УЗИ. Будет виден верхний край щипцов, но рассеяние луча будет
затенять их глубокую часть.
На рис. 13.23 видны щипцы, приближающиеся слева к металлическому ино-
родному телу. Заметьте артефакты реверберации, обычно присутствующие около
металлических объектов при УЗИ.
Оптимизация выполнения манипуляции
Доступ при продольной визуализации лучше доступа при поперечной визуализации
для данной методики из-за небольшого размера большинства инородных тел, этот
метод предпочитают большинство врачей, выполняющих вмешательства.
Рисунок 13.21
Расположение датчика при проведении
процедуры.
216 Глава 13. Манипуляции под ультразвуковым контролем
Рисунок 13.22
Ультразвуковое изображение закрытых (слева) и открытых (справа) щипцов.
Рисунок 13 23
Захватывание инородного тела.
Приближающиеся щипцы видны
на экране слева, а металлическое
инородное тело (с наличием
артефакта реверберации) справа.
Использование достаточного количества анестетика увеличивает комфорт для
пациента при выполнении процедуры, а также механически облегчает ее выпол-
нение.
Трудности
Доступ при продольной визуализации технически более труден и требует больше
опыта. Потренируйтесь, используя в качестве модели куриное филе с погруженной
в него зубочисткой.
Глава 13. Манипуляции под ультразвуковым контролем 217
Убедитесь, что извлекаете длинное инородное тело по его длинной оси. Когда
объект захвачен под углом или перпендикулярно, он будет вести себя как шип и
извлечь его невозможно.
Обзор литературы
Во многих исследованиях, посвященных выявлению инородных тел при УЗИ, была
определена точность этой методики на трупных или схожих моделях. В одном ис-
следовании показана чувствительность 93 % при выявлении деревянных объектов и
73% — пластиковых в ноге трупа (1). Другое исследование показало схожую точность
при выявлении деревянных инородных тел на модели куриного бедра рентгеноло-
гами — 83 %, операторами УЗИ — 85 % и врачами экстренной помощи — 80 % (2).
Другие авторы описывали использование ультразвука для обнаружения рентгенне-
гативных инородных тел у пациентов, особенно в тканях конечностей.
Использованная литература
1.	Hill R, Conron R, Greissinger P, Heller M. Ultrasound for the detection of foreign bodies in human
tissue. Ann Emerg Med 1997;29:353-6.
2.	Orlinsky M, Knitel P, Feit T, Chan L, Mandavia D. The comparative accuracy of radiolucent foreign
body detection using ultrasonography. Am J Emerg Med 2000; 18:401-3.
3.	Blankstein A, Cohen I, Heiman Z, Salai M, Heim M, Chechick A. Localization, detection, and guided
removal of soft tissue in the hands using sonography. Arch Orthop Trauma Surg 2000;120:514-17.
Идентификация абсцессов
При наличии у пациента участка отека, уплотнения, болезненности и покраснения
бывает трудно дифференцировать целлюлит и абсцесс. Для дифференциальной диа-
гностики этих состояний традиционно использовали аспирацию через иглу. Однако
такая манипуляция болезненна и может увеличить риск инфекции.
Целевые вопросы
1. Имеется ли абсцесс?
2. Имеются ли рядом с абсцессом сосуды?
Анатомия
Важно распознать нормальную картину подкожных тканей и кожи (обсуждалось в
предыдущем разделе). Часто при переходе от ткани с целлюлитом к здоровой ткани
наблюдаются очевидные различия, относительная толщина различных тканей может
указать на локализацию воспаления и инфекции. Абсцесс выглядит как гипоэхо-
генное или темное скопление жидкости (рис. 13.24 и 13.25), часто с серым гете-
рогенным содержимым внутри. Такие скопления жидкости нарушают архитектуру
тканей (рис. 13.26 и 13.27). Они являются сжимаемыми, так как содержат жидкость.
Также у них может наблюдаться эффект заднего акустического усиления, потому
что звуковые волны, проходящие через наполненное жидкостью образование будут
меньше ослабляться, чем волны, проходящие через окружающие ткани.
218 Глава 13. Манипуляции под ультразвуковым контролем
Рисунок
13.24
Вид
абсцесса
мягких
тканей при
УЗИ.
___Абсцесс
--- Подкожная фасция
Рисунок 13 25
Еще один абсцесс
Рисунок 13.26
Изображения левого и правого
предплечья. На изображении
слева видна большая отечность
и маленький абсцесс глубоких
тканей (А).
Глава 13. Манипуляции под ультразвуковым контролем 219
Рисунок 13.27
При целлюлите визуализирована
картина «булыжной мостовой»,
но не видно кармана абсцесса
Техника манипуляции
Выбор датчика
Исследования поверхностных мягких тканей проводится с использованием высоко-
частотного (5—10 МГц) линейного датчика.
Специальные приспособления
Используют маркер.
Подготовка
Расположите пациента как для стандартного проведения манипуляции. Проведите
сканирование над местом наибольшей флюктуации или над любой подозрительной
областью. Отметьте наличие или отсутствие полости абсцесса, а также наличие рас-
положенных рядом сосудов, которые могут помешать безопасному выполнению раз-
реза и дренирования. Также отметьте любое расположенное глубже или латеральнее
продолжение скопления жидкости. УЗИ иногда может выявить, что воспаление в
поверхностных тканях является только «верхушкой айсберга» и заставит оператора
провести дополнительную визуализацию или получить консультацию перед при-
нятием решения о глубоком разрезе. Используя метки аппарата УЗИ, проведите
измерение глубины от поверхности кожи до полости абсцесса. Можно использовать
маркер, чтобы отметить локализацию полости.
Проведение манипуляции
Оставшуюся часть манипуляции можно провести без использования УЗИ. В качестве
альтернативы можно использовать ультразвуковой контроль в реальном времени
при проведении иглы для аспирации, используя методику продольного доступа,
описанную в главе 12.
220 Глава 13. Манипуляции под ультразвуковым контролем
Перитонзилярный абсцесс
Методика визуализации перитонзилярного абсцесса такая же, как и для других
абсцессов. Единственным отличием является то, что для их идентификации лучше
всего подходит высокочастотный внутриполостной датчик, так как благодаря его
маленькой толщине датчик можно расположить в заднем глоточном пространстве,
а высокая частота делает получаемые изображения легко читаемыми. На кончик
датчика наносят гель, а стерильный колпачок служит барьером между датчиком и
пациентом. Абсцесс выглядит в виде гипоэхогенного пространства под областью
наибольшего отека. Использование УЗИ в этих условиях имеет несколько потен-
циальных преимуществ. Первое, можно избежать дискомфорта «сухого прокола»,
когда имеется уплотнение, но нет абсцесса. Второе, можно использовать цветовой
допплер для определения глубины и локализации сонной артерии, чтобы не трав-
мировать ее при проведении разреза и дренирования (рис. 13.28).
На рис. 13.29 визуализирована игла при дренировании полости абсцесса. Как и
при пункции сосуда, возможно использование статической локализации или кон-
троля аспирации полости абспесса в реальном времени. Это зависит от способности
больного вытерпеть длительную УЗ-визуализацию.
Обзор литературы
УЗИ является более точным методом выявления абсцесса, чем только физикальное
обследование (способность подтвердить диагноз 93 % против 81 %, способность
опровергнуть диагноз 97 % и 77 % соответственно) (1). Таким образом, при ис-
пользовании УЗИ можно снизить число ненужных разрезов и дренирований. Другое
исследование инфекции мягких тканей в ОР показало, что применение УЗИ изме-
нило ведение около 50 % пациентов. Изменения ведения включали: распознавание
Сонная артерия
с кровотоком
при цветном
допплеровском
исследовании
Рисунок 13.28
Перитонзилярный абсцесс виден в верхней, а сонная артерия — в нижней части экрана.
Глава 13. Манипуляции под ультразвуковым контролем 221
Рисунок 13.29
Дренирование
перитонзиллярного абсцесса.
Воспроизводится с разрешения
д-ра Michel Blavias, Professor of
Emergency Medicine, Northside
Hospital Forsyth, Atlanta, Georgia.
скрытых абсцессов в случаях, когда ожидалось обнаружение только целлюлита, от-
мена вскрытия и дренирования, когда не было обнаружено абсцесса и проведение
дополнительных обследований и консультаций (2).
Было показано преимущество УЗИ в предварительных исследованиях, когда воз-
можно наличие перитонзиллярного абсцесса. Одно исследование продемонстриро-
вано отрицательные результаты пункции у трех пациентов с отсутствием абсцесса
при УЗИ и три успешные пункции у трех больных с УЗ-картиной абсцесса.
Литература
1.	Squire ВТ, Fox JC, Anderson С. ABSCESS: applied bedside sonography for convenient evaluation
of superficial soft tissue infections. Acad Emerg Med 2005; 12(7):601 -6.
2.	Tayal VS, Hasan N, Norton HJ, Tomaszewski CA. The effect of soft-tissue ultrasound on the
management of cellulitis in the emergency department. Acad Emerg Med 2006; 13(4):384-8.
3.	Blaivas M, Theodoro D, Duggal S. Ultrasound-guided drainage of peritonsillar abscess by the
emergency physician. Am J Emerg Med 2003,2Ц2): 155-8.
Люмбальная пункция
Одна из классических манипуляций, проводящихся с использованием наружных
ориентиров — может быть очень сложной у пациентов с затрудненным обнаружени-
ем обычных ориентиров. У многих пациентов в ОР остистые отростки не пальпиру-
ются отчетливо. Нередко при определенных пропорциях тела гребень подвздошной
кости также не определяется. УЗИ можно использовать для определения ориентации
и глубины расположения остистых отростков позвонков, что может дать огромное
преимущество при проведении важного диагностического исследования.
Целевые вопросы
1. Где находится межостистое пространство?
2. Как глубоко находится межостистая связка?
222 Глава 13. Манипуляции под ультразвуковым контролем
Анатомия
Целью люмбальной пункции (с использованием срединного доступа) является про-
ведение иглы через кожу и подкожные ткани в межостистую связку и затем через
желтую связку в субарахноидальное пространство. УЗИ помогает визуализации важ-
ных анатомических образований. У некоторых пациентов удается визуализировать
желтую связку, но, более часто при УЗИ видны остистые отростки
Техника манипуляции
Выбор датчика
УЗИ проводится с использованием высокочастотного (5—10 МГц) линейного дат-
чика.
Специальные приспособления
Используют маркер.
Подготовка
Поместите пациента в положение для выполнения люмбальной пункции (лежа на
левом боку или сидя). Используя линейный датчик, определите срединную линию
на желаемом уровне позвоночника при продольном и поперечном сканировании.
Обратите внимание на изображение остистых отростков. Они выглядят, как яркие
эхогенные полумесяцы с наличием заднего акустического усиления. При исполь-
зовании поперечного доступа отметьте локализацию остистых отростков над и под
выбранным местом пункции (рис. 13.30).
Рисунок 13.30
Поперечное расположение датчика (слева) и полученное на этом уровне изображение (справа)
Обратите внимание на белую линию в форме полумесяца с задним акустическим затенением,
которая соответствует остистому отростку.
Глава 13. Манипуляции под ультразвуковым контролем 223
Часто проще использовать продольный доступ, когда два остистых отростка ви-
зуализированы одновременно. Когда получено ультразвуковое изображение, датчик
располагают по срединной линии остистых отростков (сагиттальные отметки на
коже пациента на рис. 13.31), а межостистый промежуток визуализируют по центру
датчика (поперечные отметки на коже пациента). Пункция должна проводиться
в центре «прицела», который располагается над межостистым промежутком (рис.
13.32).
Проведение манипуляции
Когда определена оптимальная точка для пункции и измерено расстояние от кожи
до межостистого пространства, необходимо подготовить место пункции согласно
стандартным правилам. УЗИ-контроль в реальном времени для этой методики не
применяется.
Рисунок 13.31
Разметка межостистого пространства.
Надостистая
связка
Рисунок 13.32
Ультразвуковое изображение
межостистого пространства. Стрелками
отмечены тени позвонков.
224 Глава 13. Манипуляции под ультразвуковым контролем
Приемы сканирования
Уделите время разметке оптимального места прокола. Остальная часть процедуры
проводится без ультразвукового контроля, поэтому подготовка является ключевым
моментом.
Измерение глубины межостистого промежутка является критичным. У пациентов
с более крупным телосложением необходимо использовать более длинные иглы, о
чем следует помнить для успешного выполнения манипуляции.
Трудности
Убедитесь, что игла направлена вдоль той же траектории, что и ультразвуковой луч.
Знание верных вертикальных и горизонтальных координат для пункции бесполезно,
если выбрана неверная траектория движения иглы от кожи к глубоким тканям.
Как при выполнении других манипуляций, пациент не должен двигаться после
выполнения ультразвуковой локализации. Взаимоотношение между поверхностью
кожи и подлежащими ориентирами может значительно измениться при движении,
что более выражено у крупных пациентов
Обзор литературы
УЗИ использовалось для контроля установки эпидурального катетера у рожениц с
затрудненным обнаружением пальпируемых ориентиров (1). Хотя не было отмечено
разницы в частоте успешных манипуляций (100 %) при использовании УЗИ и при
обычной методике, болевые ощущения и число попыток было меньше в группе,
где вмешательство проводилось под контролем УЗИ. Также в литературе по неот-
ложной медицине было описано успешное использование ультразвука при сложных
люмбальных пункциях.
Литература
1. Grau Т, Leipold RW, Conradi R, Martin E Ultrasound control for presumed difficult epidural punc-
ture. Acta Anaesthesiol Scand 2001 ;45:766-71.
2. Peterson MA, Abele J. Bedside ultrasound for difficult lumbar puncture. J Emerg Med2005,28(2)A97-
200.
Предметный указатель
А-линии 162
А-режим 14
В-линии 162
В-режим 15
eFAST 41
FAST 22
алгоритм 43
аборт 83
абсцесс 217
акустическая мощность 7
амплитуда 3
анатомия
абсцессов 218
аорты 102
бедренного треугольника 183
брюшной полости 204
вен нижних конечностей 147
внутренней яремной вены 183
глаза 167
грудной клетки 161
желчного пузыря 130
женских половых органов 84
плевральной полости 199
подкожных тканей 211
почек 116
сердца 53
суставной полости 207
аневризма брюшной аорты 101, 109
алгоритм 109
аорта
анатомия 102
и полая вена 107
техника сканирования 108
апикальный доступ 53
артефакты 17
артроцентез 206
асцит 203
бедренный треугольник 148
беременность 82
бескаменный холецистит 142
беспульсовая электрическая активность
74
бифуркация аорты 106
боковое разрешение 6
большеберцовая кость 176
брюшная полость анатомия 23
венографические исследования 148
внутренняя яремная вена 183
внутриматочная беременность 82
внутриполостной датчик 8
внутричерепное давление 166
воздух, коэффициент ослабления 5
восклицательного знака симптом 133
выпот перикардиальный 52, 65
гемоперикард 69
Герота фасция 24
гестационный мешок 91
гибель эмбриона 83
гидронефроз 120, 122
гиперэхогенность 3
гипотензия артериальная 69
алгоритм 77
гипоэхогенность 3
глаза УЗИ 166
Глиссонова капсула 24
глобальная функция сердца 72
глубина фокуса 12
голеностопный сустав 208, 210
грудная клетка УЗИ 161
децидуальный признак двойной 91
диафрагма подвижность 49
длина волны 5
длинной оси плоскость 53
допплеровский эффект 15
дугласово пространство 26
дыхательная вариабельность венозного
кровотока 159
желточный мешок 91
желудочков размеры 61
желчекаменная болезнь 138
желчный пузырь 130
диагностический алгоритм 144
жидкость, коэффициент ослабления 5
жировая ткань, коэффициент ослабления
5
заднее акустическое усиление 19
застой в легких 164
затенение акустическое 17
225
226 Предметный указатель
захват ритма 76
зеркальное изображение 18, 42
зрительный нерв 166
инородное тело 211
камень почки 125
кардиостимуляция 76
карцинома почечно-клеточная 126
катетеризация сосуда 187
киста Бейкера 152
киста почки 120, 124
ключица 177
коленный сустав 208
компенсация усиления временная 13
компрессия вены 154
конвексный датчик 7
корональное сечение 10, 11
короткой оси плоскость 53
кость, коэффициент ослабления 5
кровь, коэффициент ослабления 5
левый желудочек 53
лимфатический узел, визуализация 152
линейный датчик 8
лучевая кость 177
люмбальная пункция 221
малоберцовая кость 176
маркеры датчика 9
матка 88
межжелудочковая перегородка,
патологическое движение 62
микроконвексный датчик 7
миометрия мантия 95
молярная беременность 96
Морисона пространство 24, 28
мочевой пузырь 115
диагностический алгоритм 127
М-режим 15
надколенник 176
надлобковое сечение 26
наружная яремная вена пункция 192
настройка изображения 12
невынашивание 83
неполный аборт 83
нижняя полая вена
отличия от аорты 107
оценка волемического статуса 69
общий желчный проток 134
объем мочевого пузыря 119
объем циркулирующей крови 71
околотолстокишечный канал 23
оплодотворение in vitro 82
осевое разрешение 6
ослабление 5
остановка сердечной деятельности 73
алгоритм 77
острая почечная недостаточность 126
отек легких 164
отражение 6
парастернальный доступ 53
парацентез 203
переломы костей 173
перикард жировая подушка 67
перикардиоцентез 75
перитонзиллярный абсцесс 220
периферических вен пункция 193
печень, коэффициент ослабления 5
пирамиды почек 120
Пифагора теорема 190
плевральный выпот 199
плечевой вены пункция 196
плечевой сустав 208
пневмоторакс 45
подвижность диафрагмы 49
подключичная вена, пункция 192
подмечевидный доступ 31
подмечевидный доступ 53, 55
поликистоз почек 125
поперечное сечение 11
поперечное сечение сосуда,
катетеризация 189
почечная артерия 105
почки 115
диагностический алгоритм 127
коэффициент ослабления 5
правое предсердие, давление 71
правый желудочек 53
продольное сечение 11
продольное сечение сосуда,
катетеризация 190
проприоцепция 9
пункция
вен 192
перикарда 75
сустава 206
пьезоэлектрический эффект 7
разрешение 5
разрыв селезенки 39
рассеяние 6
расслоение аорты 111
реанимация, прекращение 74
ребра 178
реверберация 18
рефракция 6. 18
Предметный указатель 227
селезенки разрыв 39
селезеночно-почечное углубление 25, 30
сердце анатомия 53
сетчатка 166
скольжение легкого 46
скорость распространения 3
сократимость миокарда 72
сосудистый доступ 182
спектральный допплер 16
спонтанный аборт 83
стенка желчного пузыря 134
субхориональное кровотечение 96
суставной выпот 206
тампонада сердца 41,68
терапевтический ультразвук 7
торакоцентез 199
травма 22
травма сердца 76
трансвагинальное УЗИ 88
тромбоз аорты 110
тромбоз глубоких вен 147
алгоритм 158
тромбоэмболия легочной артерии 62, 74
алгоритм 77
угрожающий аборт 83
удаление инородного тела 215
усиление 13
венозного кровотока 159
фокусная зона 12
фолликулы яичников 89
фракция выброса 82
хвост кометы 18, 45
холецистит 140
бескаменный 142
хорионический гонадотропин 84
хрусталик 166, 171
цветовой допплер 16
целевое УЗИ при травме 22
чайки признак 104
частота 3
четырехкамерное сечение 53, 59
чревный ствол 104
экранный маркер 9
эктопическая беременность 82, 94
алгоритм 97
эмбрион 91
эндометрий 88
энергетический допплер 16
эхокардиография 52
яичники 89
Как заказать книги
В Республике Беларусь:
•	тел. (+375 212)363 500
тел. (+375 212)363 883
www.medlit.by
e-mail: zakaz@medlit.by,
belmedkniga@mail.ru
•	«Книга-почтой» в РБ
210015, г. Витебск, а/я 170
В Украине:
•	«Книга-почтой» в Украине
21037, г. Винница, а/я 4539
В России:
•	ИП Иванов В. В. г. Москва
e-mail: vivanoff@mtu-net.ru
•	«ТОП-книга», г. Новосибирск
www.top-kniga.ru
•	«Лабиринт-Пресс» г. Москва
www.labirint-shop.ru
•	Интернет-магазин «Юрайт»
www.urait-book.ru
e-mail: order@urait-book.ru
•	420088, г. Казань, а/я 73
e-mail: erudit@mi.ru
•	«Издательство «ЭЛБИ СПб» 191186
г. Санкт-Петербург,
а/я 44 aas@elbi.spb.su
•	«Книга-почтой» в РФ
123592, г. Москва, а/я 16