/
Автор: Евсеев С.П. Курдыбайло С.Ф. Герасимова Г.В.
Теги: спорт игры физическая культура спортивные игры медико-биологические основы физического воспитания медицина
ISBN: 5-85009-746-5
Год: 2004
Текст
С.Ф. Курдыбайло,
С.П. Евсеев, Г.В. Герасимова
ВРАЧЕБНЫЙ КОНТРОЛЬ
В АДАПТИВНОЙ
ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЕ
о & О'?
С.Ф. Курдыбайло,
С.П. Евсеев, Г.В. Герасимова
ВРАЧЕБНЫЙ КОНТРОЛЬ
В АДАПТИВНОЙ
ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЕ
Рекомендовано
Государственным комитетом Российской Федерации
по физической культуре и спорту
в качестве учебного пособия для высших и средних
профессиональных учебных заведений,
осуществляющих образовательную деятельность
по специальностям 022500 - Физическая культура
для лиц с отклонениями в состоянии здоровья
(адаптивная физическая культура)
и 0323 - Адаптивная физическая культура
Москва
«Советский спорт»
2004
УДК 796/799
ББК 75.0 ,
К93 /
Рецензенты:
Профессор кафедры спортивной медицины и лечебной
физической культуры СПбГАФК им. П.Ф. Лесгафта,
доктор медицинских наук, профессор В.А. Лисовский',
зав. кафедрой лечебной физкультуры, врачебного
контроля и физического воспитания СПбГМА им.
И.И. Мечникова, доктор медицинских наук, про-
фессор Ю.А. Петров
Курдыбайло С.Ф., Евсеев С.П., Герасимова Г.В.
Врачебный контроль в адаптивной физической
К93 культуре: Учебное пособие / Под ред. д.м.н. С.Ф.
Курдыбайло. — М.: Советский спорт, 2004. — 184 с.
18ВИ 5-Д500ДД4.6^
УДК 796/799
ББК 75.0
18ВЫ 5-85009-746-5
© С.Ф. Курдыбайло, С.П. Евсеев,
Г.В. Герасимова, 2004
© Оформление. Издательство
«Советский спорт», 2004
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ................................................5
Глава I
Показания, ограничения и противопоказания
к физическим нагрузкам..................................7
Глава II
Методы оценки физического развития
и функциональных возможностей
инвалидов с поражением
опорно-двигательной системы............................25
Оценка физического развития............................25
Функциональные методы исследования.....................42
Функциональный контроль
после ампутации конечностей.........................45
Функциональный контроль
при поражении спинного мозга........................55
Функциональный контроль
при детских церебральных параличах..................65
Глава III
Нагрузочные тесты и критерии
контроля инвалидов,
перенесших ампутации конечностей.......................76
Функциональные пробы
сердечно-сосудистой системы ........................78
Велоэргометричсское тестирование.......................89
Тредмил-тест...........................................104
Глава IV
Биомеханические методы контроля
двигательных функций
в связи с протезированием.............................110
Оценка энерготрат при ходьбе......................... 111
Влияние протеза на состояние
опорно-двигательной системы....................... 114
Оценка анатомо-функционального
подобия системы «человек и протез» /
и здорового человека...............................117
Допинг-контроль в системе медицинского
обеспечения международных
спортивных соревнований............ .........
Развитие и организация допинг-контроля.................
Процедура аккредитации лаборатории.....................
Процедура сбора проб
во время допинг-контроля...............................
Анализ проб............................................
Процедура лабораторного анализа........................
Запрещенные классы веществ
и запрещенные методы...................................
Штрафные санкции за нарушения ............... .........
124
124
131
138
145
147
152
158
Глава VI
Спортивно-медицинская
классификация инвалидов...............................161
Спортивно-медицинская классификация
спортсменов-инвалидов с врожденными
и ампутационными дефектами конечностей............. 161
Спортивно-медицинская классификация
спортсменов-инвалидов с последствиями
травм позвоночника и спинного мозга (18М\У8Е)..... 163
Спортивно-медицинская классификация
спортсменов-инвалидов с нарушением
мозговой двигательной системы (СР-1СКА) .... . 165
Спортивно-медицинская классификация
спортсменов-инвалидов,
отнесенных к категории «Прочие» (18ОП)............ 166
Глава VII
Нормативно-правовая база
развития спортивной медицины...................."168
Рекомендуемая литература... 176
Приложение.........................................178
ВВЕДЕНИЕ
Развитие и совершенствование средств и методов адаптив-
ной физической культуры, всех ее основных направлений —
адаптивного физического воспитания, двигательной рекреации,
физической реабилитации, адаптивного спорта неразрывно свя-
зано с медицинским обеспечением, в частности врачебным конт-
ролем. Цели и задачи врачебного контроля весьма разнообраз-
ны. Они определяются причиной, вызвавшей наступление
инвалидности и лимитирующей двигательные возможности че-
ловека, степенью нарушения двигательных возможностей, необ-
ходимостью оценки общего физического состояния, функцио-
нальных возможностей организма и т.д. Важной специфической
задачей является оценка влияния инвалидизирующих факторов
на состояние организма, а также динамики показателей жизне-
деятельности под влиянием систематических занятий физичес-
кой культурой. Не менее значимым является определение пока-
заний, ограничений и противопоказаний к физическим нагрузкам.
Проведение функционального контроля находится в нераз-
рывной связи с изучением морфофункциональных, патофизио-
логических перестроек, вторичных изменений и влияния других
осложняющих факторов, развивающихся в организме человека
вследствие тяжелой травмы или заболевания. Без знания этих
процессов невозможны объективная оценка состояния инвалида
и обоснованный выбор двигательных режимов, допустимых фи-
зических нагрузок и т.д. Игнорирование этих важных аспектов,
их недостаточный учет могут стать причиной серьезных осложне-
ний, нарушения сложившихся компенсаций, недопустимого на-
пряжения организма.
В настоящем учебном пособии изложены основные направ-
ления, средства и методы контроля за инвалидами с поражени-
ем опорно-двигательной системы, представляющими наиболее
многочисленный и наиболее сложный контингент. Этот кон-
тингент отличается большим разнообразием нозологических форм
заболеваний.
Основываясь на данных литературы, можно отметить, что
большинство исследований, посвященных разработке вопросов
врачебного контроля, касаются инвалидов, перенесших ампута-
ции конечностей, спинно-мозговую травму, страдающих детски-
ми церебральными параличами. Для этих инвалидов наиболее
полно разработаны нагрузочные тесты, критерии оценки функ-
циональных исследований, определены двигательные режимы.
Эги аспекты нашли свое отражение в данном учебном пособии.
Несомненно, для инвалидов, перенесших ампутацию нижних
конечностей, большое значение имеют вопросы контроля в связи
с протезированием. Особенно значимым врачебный контроль ста-
новится для инвалидов, страдающих различными заболеваниями
внутренних органов, в частности сердечно-сосудистой системы.
Учитывая тяжесть течения заболеваний, влияние ампутации ко-
нечности в виде развития гипокинетического синдрома, стресса,
метаболических и морфофункциональных перестроек, в большин-
стве случаев занятия физическими упражнениями для этих инва-
лидов ограничиваются рамками лечебной физической культуры.
Для инвалидов, перенесших ампутацию нижних конечностей, раз-
работаны специальные функциональные пробы и другие методы
тестирования, критерии их оценки и рекомендуемые двигатель-
ные режимы. Подробно изложены биомеханические методы конт-
роля двигательных функций в связи с протезированием.
Положительное влияние систематических занятий физичес-
кой культурой и спортом на организм человека, его физическую
подготовленность, выносливость, моральные качества хорошо
изучено и отражено в литературе. У инвалидов, занимающихся
спортивной и физкультурной деятельностью, это влияние допол-
няется социальным аспектом, помогает преодолеть социальную
дезадаптацию, а также стресс, психологический кризис и до-
стичь определенной социальной реинтеграции в обществе. Одна-
ко достижение высоких результатов физической реабилитации,
физкультурной и спортивной деятельности возможно только при
строгом соблюдении медицинских показаний и рекомендаций, а
также систематическом врачебном контроле.
В пособие включен один из актуальных аспектов медицин-
ского обеспечения международных соревнований, проведения
Олимпийских и Паралимпийских игр — допинг-контроль. Под-
робно изложены не только процедура взятия проб для проведе-
ния лабораторных исследований, что касается непосредственно
спортсмена, но и некоторые организационные и методические
вопросы допинг-контроля, классификация запрещенных препа-
ратов и т.д. Представлена также спортивно-медицинская клас-
сификация инвалидов.
Таким образом охватывается широкий круг вопросов, касаю-
щихся врачебного контроля за инвалидами при подготовке и уча-
стии в спортивных соревнованиях. Авторы выражают надежду, что
учебное пособие окажется полезным не только студентам педагоги-
ческих вузов, изучающим теоретические и методические аспекты
адаптивной физической культуры, но и другим специалистам, по
роду своей деятельности связанным с медицинским обеспечением
физкультурной и спортивной деятельности инвалидов.
Глава I
ПОКАЗАНИЯ, ОГРАНИЧЕНИЯ
И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
К ФИЗИЧЕСКИМ НАГРУЗКАМ
Огромное значение в адаптивной физической культуре
имеет объективный и обоснованный допуск к тренировочным
занятиям и соревновательной деятельности инвалидов с раз-
личной патологией опорно-двигательной системы, органов
зрения, слуха, а также снижением интеллекта. Допуск дол-
жен осуществляться специалистами врачебно-физкультурно-
го диспансера или других специализированных учреждений,
обладающих опытом работы в данной области и квалифици-
рованным персоналом. Решение этого важного вопроса без
учета изменений, происходящих в организме человека вслед-
ствие травмы, заболевания или же ампутации конечностей,
состояния регуляторных систем, адаптационных реакций,
морфофункциональных изменений и других специфических
особенностей, может стать причиной тяжелых осложнений,
срыва компенсации и т.д. В связи с этим одним из осново-
полагающих принципов привлечения инвалидов к физичес-
ким тренировкам является строгое соблюдение показаний, ог-
раничений и противопоказаний к занятиям физической
культурой и спортом, проведение комплексных функциональ-
ных исследований различных систем организма и оценка ре-
зервных возможностей, физической работоспособности, пси-
хологической готовности, личностной мотивации и других
показателей.
Физические упражнения в той или иной форме показаны
практически всем инвалидам молодого и среднего возраста с
двигательными нарушениями. Физкультурно-оздоровительная
и спортивная работа должна начинаться после завершения эта-
па медицинской реабилитации в условиях специализированно-
го стационара. Исходными условиями для занятий являются:
наличие медицинских показаний и отсутствие противопоказа-
ний; устойчивая мотивация, интерес и функциональные пред-
посылки; стабилизация, достигнутая в результате восстано-
вительного лечения и реабилитационных мероприятий после
травмы или заболевания.
Всем инвалидам с поражением опорно-двигательной сис-
темы показаны физические упражнения: силового, скорост-
ного, скоростно-силового характера, для развития общей и
специальной выносливости, для развития гибкости, для раз-
вития координационных способностей и др.
В настоящее время установлены ограничения и абсолют-
ные противопоказания к занятиям адаптивной физической куль-
турой. В большинстве случаев противопоказания определяют-
ся различными заболеваниями внутренних органов и касаются
инвалидов всех категорий, независимо от причины наступле-
ния инвалидности. К этим противопоказаниям относятся:
— лихорадящие состояния, гнойные и воспалительные
процессы, хронические заболевания в стадии обострения,
острые инфекционные заболевания;
— сердечно-сосудистые заболевания: ишемическая болезнь
сердца с выраженными нарушениями коронарного кровооб-
ращения, стенокардия покоя и напряжения, постинфаркт-
ный и атеросклеротический кардиосклероз с хронической ко-
ронарной недостаточностью; аневризма сердца или аорты;
миокардиты любой этиологии; декомпенсированные пороки
сердца; тяжелые нарушения ритма сердца и проводимости; сер-
дечно-сосудистая недостаточность; гипертоническая болезнь
II и III стадии;
— хронические неспецифические заболевания легких с
дыхательной недостаточностью II—III степени, хроническое
легочное сердце, декомпенсированное с недостаточностью
кровообращения; бронхиальная астма тяжелой формы;
— угроза кровотечения (кавернозный туберкулез, язвен-
ная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки с наклон-
ностью к кровотечению); угроза тромбоэмболии;
— заболевания крови (в том числе анемия);
— последствия перенесенных черепно-мозговых травм со
склонностью к повышению внутричерепного давления с уг-
розой эпилептических припадков с выраженным вестибуляр-
ным синдромом, паркинсонизмом и др.;
— сосудистые заболевания (атеросклероз, церебральные
васкулиты) с хронической недостаточностью мозгового кро-
вообращения;
— последствия перенесенного острого нарушения мозгового
кровообращения с умеренным и выраженным нарушением функ-
ции (парезы, параличи, гиперкинезы и др.), нарушения спи-
нального кровообращения (с локализацией в шейном отделе);
— нервно-мышечные заболевания (миопатия, миастения);
— рассеянный склероз с умеренными и выраженными дви-
гательными, координационными нарушениями без четких
и длительных ремиссий;
— злокачественные новообразования;
— циррозы печени с недостаточностью функции печени,
желчно-каменная болезнь с частыми приступами печеночной
колики и недостаточностью функции печени;
— мочекаменная болезнь с частыми приступами, хрони-
ческий диффузный нефрит с хронической почечной недоста-
точностью;
— хронический гепатит любой этиологии;
— хронический панкреатит в стадии декомпенсации, тя-
желая форма;
— близорукость высокой степени с изменениями на глаз-
ном дне, состояние после отслойки сетчатки, глаукома лю-
бой степени;
— сахарный диабет тяжелой формы, осложненный рети-
нопатией, нефропатией, ангиопатией и др.;
— эпилепсия со средней частотой и частыми судорожны-
ми припадками;
— остеохондроз позвоночника, осложненный грыжами
дисков, спондилолистезом, миелопатией, болевым синдро-
мом, вертебробазилярной недостаточностью;
— психические заболевания (шизофрения, депрессивно-
маниакальные состояния, острые психозы и прочие);
— детские церебральные параличи с резко выраженным
мышечным тонусом, усиливающимся при физической ак-
тивности.
Помимо этого имеются определенные ограничения и про-
тивопоказания, обусловленные непосредственно самим заболе-
ванием или патологическим процессом, повлекшим инвалид-
ность. Так, среди инвалидов с поражением опорно-двигательной
системы особого внимания при решении вопроса о допуске к
физическим тренировкам требуют лица, перенесшие травмы
позвоночника и страдающие парапарезами и параплегиями.
К регулярным занятиям могут допускаться инвалиды с пора-
жением спинного мозга на различных уровнях, оперирован-
ные или прошедшие курс консервативного лечения. После
легких травм или травм средней тяжести занятия могут начи-
наться через 6 месяцев, с постепенным увеличением нагруз-
ки под обязательным медицинским наблюдением; после тя-
желых травм — через 1 год, за исключением шейного отдела.
После перенесенной нейроинфекции занятия следует на-
чинать в стадии ремиссии не ранее чем через год.
Сосудистый процесс в шейном отделе спинного мозга явля-
ется противопоказанием для любых занятий спортом. При ло-
кализации процесса в грудном или поясничном отделах занятия
могут начинаться через год после перенесенного заболевания.
После удаления доброкачественных опухолей спинного
мозга занятия спортом следует начинать через 6 месяцев, в
занятиях ЛФК можно использовать элементы спорта, с по-
степенным увеличением их объема (Т.Ф. Павлова и соавт.,
1978; В.П. Жиленкова и Е.С. Ульрих, 2001).
При заболеваниях позвоночника, в частности при остео-
хондрозе шейного отдела, противопоказаны резкие движения
в шейном отделе, упражнения, связанные с осевыми нагруз-
ками (бег, прыжки, соскоки), любые упражнения, сопро-
вождающиеся болевыми ощущениями в позвоночнике. При
остеохондрозе пояснично-крестцового отдела — силовые уп-
ражнения, увеличивающие осевую нагрузку, резкие движе-
ния и упражнения, усиливающие сотрясения позвоночника,
упражнения, способствующие увеличению подвижности в по-
яснично-крестцовом отделе, любые упражнения, сопровож-
дающиеся болевыми ощущениями.
При сколиозе противопоказаны упражнения с отягоще-
ниями (тяжелая атлетика), чрезмерная подвижность позво-
ночника, художественная и спортивная гимнастика, аэроби-
ка, упражнения, связанные с сотрясением позвоночника
(прыжки), виды спорта с асимметричной нагрузкой и пр.
При определении возможности допуска инвалидов по зре-
нию к физкультурным занятиям, спортивным тренировкам в
первую очередь необходимо учитывать их специфические осо-
бенности, психологический и офтальмологический статус.
Основными факторами, определяющими возможность участия
в физкультурной и спортивной деятельности, являются: состо-
яние здоровья, характер глазной патологии, общая физичес-
кая подготовленность и уровень психологической подготовлен-
ности. Эти критерии являются основой определения показаний
ограничений и противопоказаний к физическим нагрузкам.
К заболеваниям органа зрения, не требующим ограни-
чений при занятиях физической культурой (подгруппа А),
относятся:
— наследственные тапето-ретинальные дистрофии;
— наследственные атрофии зрительного нерва;
— помутнения роговицы;
— атрофия, субатрофия глазного яблока;
— непрогрессирующий кератоконус;
— гиперметропический тип клинической рефракции;
— последствия воспалительных заболеваний сетчатки.
К заболеваниям органа зрения, требующим ограничения
физических нагрузок (подгруппа Б), относятся:
— глаукома компенсированная;
— высокая осложненная близорукость;
— атрофия зрительного нерва;
— макулодистрофия (без склонностей к геморрагиям и
отслойке сетчатки);
— диабетическая, гипертоническая ангиопатия;
— врожденная осложненная катаракта;
— афакия.
К заболеваниям органов зрения, являющимся противо-
показаниями к физическим нагрузкам, но не лимитирующим
занятия ЛФК (подгруппа В), относятся:
— отслойка сетчатки (лица, перенесшие операции со сро-
ком не менее двух лет);
— вывихи и подвывихи хрусталика;
— состояния после кератопротезирования;
— лица с ИОЛ;
— лица с эктазированными и истонченными бельмами
роговицы;
— острый кератоконус;
— последствия рецидивирующих кровоизлияний в стек-
ловидное тело;
— отслойка стекловидного тела на фоне высокой ослож-
ненной близорукости,
— гипертоническая диабетическая ретинопатия;
— последствия рецидивирующих кровоизлияний в сетчатку;
— ретиношизис;
— дистрофия сетчатки с наклонностью к геморрагиям;
— глаукома некомпенсированная;
— атрофия зрительного нерва сосудистого генеза.
В физкультурно-оздоровительной работе с инвалидами по
зрению используются в основном те же методы и методичес-
кие приемы, что и с нормально видящими, т.е. информаци-
онные методы — слова, демонстрации и практические уп-
ражнения. Особенности их применения связаны с депривацией
зрения и зависят от наличия предыдущего зрительного опы-
та, от навыков пространственной ориентации, наличия оста-
точного зрения, знаний и двигательных навыков.
При нарушении зрения речь берет на себя основную ком-
пенсаторную функцию. Вместе с тем в силу отсутствия не-
вербального общения возникают трудности, связанные с де-
фицитом понимания, — особенно это проявляется при
изучении новых движений. Поэтому обучающиеся должны не
только услышать, но и представить, осознать конкретный
Двигательный образ. Это достигается включением всех сохра-
ненных анализаторов: тактильных, осязательных, слуховых,
обонятельных. Человек, лишенный зрения, создает представ-
ление о предмете, ощупывая его поверхность, воспринимая
его форму, фактуру, физические характеристики.
Для обучения ориентировке используются озвученные
мячи, метрономы, колокольчики, свистки и другие сигна-
лы, помогающие ориентироваться в направлении движения,
расстоянии, определении местонахождения.
Показ движений для слабовидящих — зрительный, для сле-
пых — осязательный. Слепой ощупывает положение частей тела
партнера или педагога, чтобы создать представление о позе, дви-
жении. В том случае, когда слепой не понимает объяснения,
выполняется контактный показ, при котором педагог и обучае-
мый в единой «связке», вместе выполняют изучаемое движение.
С помощью музыкального сопровождения можно управлять дви-
жениями, изменяя темп, ритм, усилие, выразительность, эмо-
циональность исполнения, там самым создавая благоприятные
условия для преодоления неуверенности, скованности движений.
Приоритетное положение отводится тем методам и мето-
дическим приемам обучения, которые приносят наибольший
успех. Наиболее эффективным методом коррекции и разви-
тия психомоторики является игровой метод. Подвижные игры,
включающие самые разнообразные двигательные действия,
позволяют решать множество педагогических задач: развивать
внимание, быстроту реакции, ориентировку в пространстве,
догонять и увертываться, прятаться и находить, проигрывать
и побеждать, перевоплощаться и фантазировать. Важно по-
добрать такие игры, задания, эстафеты, которые доступны,
эмоциональны и интересны каждому участнику.
С целью развития физических качеств применяются тра-
диционные методы: равномерный, переменный, повторный,
интервальный. Специфической особенностью их применения
является индивидуальное дозирование нагрузки в соответствии
с уровнем физической подготовленности, состоянием сохра-
ненных функций, оперативным состоянием здоровья.
Противопоказаны:
— силовые упражнения, характеризующиеся натужива-
нием (для слабовидящих);
— упражнения, связанные с сотрясением тела, — прыж-
ки на скакалке, соскоки, кувырки, стойки на голове, прыж-
ки в воду вниз головой, висы вниз головой;
— выполнение упражнений при ЧСС свыше 180 уд./мин
При определении показаний и противопоказаний к физи-
ческим нагрузкам инвалидов с нарушением слуха необходимо
учитывать их специфические особенности.
В соответствии с Международной номенклатурой нару-
шений жизнедеятельности и социальной недостаточности,
выделяют следующие степени нарушения слуха:
— легкое нарушение слуха;
— среднетяжелое нарушение слуха;
— тяжелое двустороннее нарушение слуха;
— глубокая двусторонняя потеря слуха;
— глухота;
— глубокое двустороннее нарушение развития слуха (глу-
хонемота).
Критерии отбора инвалидов с нарушением слуха для за-
нятий физической культурой и спортом тесно взаимосвязаны
со степенью нарушения слуха, состоянием функции вестибу-
лярного аппарата и факторами, ограничивающими жизнеде-
ятельность (табл. 1).
При легких нарушениях слуха практически не наблюдает-
ся нарушений в социальном общении людей. Инвалиды с
незначительным снижением слуха или при практически пол-
ной его компенсации слуховым аппаратом могут заниматься
всеми видами спортивной деятельности за исключением тех,
которые связаны с высоким уровнем шума, вызывающим
прогрессирование тугоухости. Ограничением в занятиях мо-
жет служить сам слуховой аппарат, которым может быть на-
несена механическая травма.
Инвалиды со среднетяжелым нарушением слуха плохо
воспринимают разговорную речь, а с тяжелым двусторон-
ним нарушением слуха вообще ее не воспринимают. Этих
инвалидов объединяет возможность частичной компенсации
слуховой функции слуховым аппаратом, что может расши-
рить возможный диапазон участия в физкультурной и
спортивной деятельности. К этому вопросу необходимо
подходить индивидуально, ориентируясь на степень компен-
сации слуха с помощью слухового аппарата. Если слуховую
функцию таким путем удается улучшить до легкой степени
нарушения слуха, то такие инвалиды могут не иметь огра-
ничений в занятиях. Если же при тяжелом двустороннем
нарушении слуха с помощью слухового аппарата удается
Добиться только незначительного восприятия разговорной
Речи, то целесообразно избегать тех видов физкультурной и
спортивной деятельности, которые требуют хорошего слу-
хоречевого контроля.
Глубокая двусторонняя потеря слуха и глухота характери-
зуются невозможностью компенсации слуховой функции с
помощью слухового аппарата. В этом случае критериями ог-
раничения физкультурной и спортивной деятельности будет
служить полная невозможность слухоречевого контроля с не-
обходимостью использования неречевых способов общения.
В большинстве случаев у данной категории инвалидов
сохранена функция вестибулярного аппарата. В связи с этим
они не имеют ограничений в тех видах физкультурно-спортив-
ной деятельности, которые требуют высокого уровня коорди-
нации движений.
Глубокое двустороннее нарушение развития слуха, веду-
щее к глухонемоте, в наибольшей степени ограничивает диа-
пазон физкультурно-спортивной работы. Невозможность слу-
хоречевого контроля и необходимость использования неречевых
способов общения усугубляется плохим функционированием
вестибулярного аппарата, что ограничивает возможность точ-
ной ориентировки человека в пространстве при выполнении
физических упражнений, особенно в условиях временного
отсутствия опоры и зрительного контроля.
Степень поражения слуховой системы, как правило, тес-
но коррелирует с ухудшением чувствительности вестибуляр-
ного аппарата. С целью более точного определения ограниче-
ний и противопоказаний к занятиям физической культурой и
спортом инвалидов с глубокими нарушениями слуха, по-ви-
димому, требуется не только определение степени нарушения
слуха, но и тестирование функции вестибулярного аппарата.
Дополнительным фактором, ограничивающим участие в
плавании инвалидов с нарушением слуха, является наличие
перфораций барабанной перепонки после радикальной опе-
рации на ухе при хроническом гнойном среднем отите, в свя-
зи с чем следует избегать попадания воды в ухо. Перед плава-
нием наружный слуховой проход плотно закрывается ватой,
пропитанной вазелиновым маслом. Гноетечение из уха в слу-
чае обострения хронического гнойного среднего отита явля-
ется противопоказанием к занятию плаванием.
Физическая подготовленность инвалидов с нарушением
слуха характеризуется сниженной двигательной активностью,
сниженным уровнем развития основных физических качеств и
координационных способностей, что обусловлено не столько
основным дефектом, сколько вторичными соматическими
нарушениями, формирующимися в течение всей жизни с
момента появления глухоты.
Давность дефекта, его глубина, сохранность речи, сен-
сорных систем, двигательный опыт и физические способнос-
ти определяют индивидуальные возможности к физкультур-
но-спортивной деятельности.
Критерии отбора инвалидов с нарушением слуха Таблица 1
к спортивно-оздоровительной работе
Нарушение восприятия речи Распознавание не всех элементов речи Плохое восприятие разговорной речи Отсутствие восприятия речи Отсутствие восприятия громкой речи Отсутствие восприятия звуков любой громкости Глухонемота
Повышение порогов восприятия чистых тонов 500, 1000 и 2000 (Гц) На 20-40 дБ На 41-70 дБ На 71-90 дБ Более 90 дБ Более 90 дБ
Факторы, ограничивающие жизнедеятельность инвалидов с нарушением слуха Вредное влияние шумового и вибрацион- ного воздействий, вызывающих прогрес- сирование тугоухости Возможность механической травмы слухо- вым аппаратом Недостаточность слухоречевого контроля, ча- стично компенсируемая слуховым аппаратом Отсутствие слухоречевого контроля Необходимость использования неречевых способов общения и обучения Отсутствие слухоречевого контроля Необходимость использования неречевых способов общения и обучения Плохое функционирование вестибулярного аппарата
Степени нарушения слуха Легкое нарушение слуха Среднетяжелое нарушение слуха Тяжелое двустороннее нарушение слуха Глубокая двусторонняя потеря слуха Глухота Глубокое двустороннее нарушение развития слуха
Основные педагогические задачи для данной категории
инвалидов:
— повышение уровня общей физической подготовленно-
сти за счет развития силы, быстроты, выносливости и других
физических качеств;
— развитие устойчивости вестибулярного аппарата к внеш-
ним раздражителям, развитие равновесия, умение ориенти-
роваться в пространстве;
— развитие координации движений и зрительного вос-
приятия, координации зрительного и слухового (при оста-
точном слухе) восприятия;
— развитие ритмического и выразительного выполнения
движений;
— развитие глазомера, зрительной памяти;
— формирование эмоций, естественной мимики в игро-
вой деятельности;
— формирование навыков коммуникативности.
Инвалиды молодого возраста с потерей слуха могут за-
ниматься всеми видами легкой атлетики, борьбой, спортив-
ными играми (волейбол, баскетбол, футбол, настольный тен-
нис и т.д.), тяжелой атлетикой, плаванием, фехтованием,
аэробикой и танцами, лыжными гонками, туризмом.
Противопоказаниями для слабослышащих являются виб-
рации, сотрясения, натуживание при силовых упражнениях.
В процессе выполнения упражнений используется весь
арсенал методов обучения движениям и развития физи-
ческих качеств с индивидуальным дозированием нагрузки
и оперативным контролем за функциональным состояни-
ем организма.
Инвалиды с умственной отсталостью составляют осо-
бую группу. По клинико-физиологическим параметрам
умственная отсталость подразделяется на легкую, умерен-
ную, тяжелую и глубокую степени выраженности. Услов-
ные разграничения по степени тяжести расстройства опи
раются, прежде всего, на градации достигаемого
больными уровня социального приспособления. В связи
с тем, что любая деятельность детерминируется не толь-
ко уровнем интеллекта, но и такими факторами, как сте-
пень мотивированности, наличие эмоциональных реакций,
возможность волевого контроля поведения, личностные
компенсаторные проявления, выделено четыре типа де-
фекта психики: простой (структура которого характеризу-
ется в основном умственным недоразвитием); с эмоцио-
нально-волевыми нарушениями (психопатоподобный и
торпидный); астенический (с выраженными астенически-
ми проявлениями); сложный (интеллектуальное недораз-
витие в сочетании с грубой очаговой симптоматикой или
пароксизмальными проявлениями).
При легкой и умеренной степенях умственной отсталости
в основном проявляются простой, астенический и психопа-
топодобный типы дефекта. Сложный тип дефекта свойствен
в основном глубокой и тяжелой степени умственной отстало-
сти. Торпидный тип дефекта не встречается только при лег-
кой степени умственной отсталости.
Наиболее перспективными в плане социальной адаптации
являются лица с легкой и умеренной степенью умственной
отсталости и простым типом дефекта. Их отличают устойчи-
вость эмоциональной сферы, уравновешенность нервных про-
цессов, высокие перцептивные возможности, относительная
сохранность внимания и зрительно-моторной координации,
хорошая врабатываемость.
У них легко формируются общественно ценные потреб-
ности и интересы, нормы адекватного поведения, стойкие
установки на целенаправленную деятельность. Первичное
формирование навыков у них не сопровождается декомпенса-
цией состояния.
Социальный прогноз при ограничении жизнедеятельно-
сти в связи с легкой и умеренной степенью умственной отста-
лости при наличии аффективно-волевых нарушений менее
благоприятен. Психопатоподобный вариант указанного дефек-
та характеризуется повышенной возбудимостью и быстрой
истощаемостью волевого усилия. Установки на целенаправ-
ленную деятельность неустойчивы, подобные больные требу-
ют контроля, руководства со стороны, индивидуального под-
хода с учетом их склонностей и интересов. Необходимо
отметить, что в начале приобретения навыков целенаправ-
ленной деятельности у них часто отмечаются ухудшения со-
стояния с усилением психопатоподобных проявлений. Деком-
пенсация состояния легко возникает под влиянием
неблагоприятных средовых факторов.
Астенический тип дефекта при легкой и умеренной степе-
ни дебильности характеризуется повышенной утомляемостью,
низкой толерантностью к физическому к нервному напряже-
нию, период освоения навыков целенаправленной деятель-
ности затруднен и сопровождается нестойкими декомпенса-
циями с возникновением астенодепрессивных состояний, что
в первую очередь ограничивает жизнедеятельность и опреде-
ляет сложность социальной адаптации.
Лица с глубокой и тяжелой степенью умственной отста-
лости и чертами торпидности в эмоционально-волевой сфере
в плане социальной абилитации являются наиболее сложны-
ми. Психомоторная заторможенность, отсутствие интереса к
какой-либо деятельности требуют постоянных активирующих
влияний извне, наглядных разъяснений, однако приобретен-
ные с большим трудом навыки отличаются нестойкостью.
Умеренная умственная отсталость со сложным дефектом
психики при наличии редких абортивных припадков, невыра-
женное™ психических эквивалентов при систематическом
противосудорожном лечении не является препятствием для
стойкой социальной абилитации. Сочетание глубокой степе-
ни умственной отсталости с полиморфной пароксизмальной
симптоматикой и глубокими очаговыми симптомами пораже-
ния центральной нервной системы приводят к стойкому зна-
чительному ограничению жизнедеятельности и неблагоприят-
ному абилитационному прогнозу.
Несмотря на различия в клинико-психофизиологичес-
ких характеристиках, лица с умственным недоразвитием
имеют общие черты. Наиболее характерной из них является
сниженная самооценка. Затянувшаяся и повышенная зави-
симость от опекающих затрудняет формирование и восприя-
тие себя как отдельной от других и ответственной за свое
поведение личности. Низкий уровень навыков общения по-
вышает уязвимость негативного отношения сверстников и
ранимость самооценки. Пассивность, повышенная подчи-
няемое™ и отсутствие инициативы являются скорее артефак-
том семейного и общественного воспитания, а не истинной
характеристикой поведения этих лиц. Артефактом может быть
и агрессивность, вызванная окружающими и представляю-
щая иногда единственно доступный способ преодолеть все-
общее безразличие и обратить на себя внимание. Этому спо-
собствует также задержка развития вербальных навыков,
снижающая дифференцированность выражения отрицатель-
ных эмоций, сужая их до импульсивных вспышек дисфории
и, в случаях крайней выраженности, до агрессивности и де-
структивного поведения.
При легкой и умеренной степени умственной отсталости
дезадаптивное поведение может быть в большей степени обус-
ловлено не собственно задержкой умственного развития, а
жизненной ситуацией и опытом.
Направленность воздействия спортивно-оздоровительной
работы при умственной отсталости должна апеллировать не
столько к повышению интеллектуального развития, сколько
к коррекции механизмов дезадаптивной психологической за-
щиты, которые обуславливают обученную беспомощность и
низкую самооценку. Освоение ценности физической куль-
туры приводит к развитию мотивационно-потребностной сфе-
ры личности, к самоорганизации, здоровому образу жизни,
потенцирует творческие способности, преподносит образцы
и способы мышления и деятельности, настраивает занимаю-
щегося на поиск совместно с педагогом собственного, мо-
жет быть единственного, пути самореализации. Спортивно-
оздоровительная работа ориентируется прежде всего на
интересы инвалида и в связи с этим в решении проблем ин-
валидов с умственной отсталостью может перевести когни-
тивный дефицит, в частности снижение абстрактного мыш-
ления, в «фактор компенсаций», так как со снижением
абстрактного мышления навыки конкретного характера, свя-
занные с непосредственными интересами человека, оказы-
ваются на первом месте. В этом процессе большую помощь
может оказать правило обязательной положительной оценки
даже самой маленькой победы в развитии своей жизнедея-
тельности и, соответственно, преодоление недуга и ограни-
чений, с ним связанных.
Виды, методы и методические приемы спортивно-
оздоровительной работы должны быть коморбидны клинико-
функциональным характеристикам инвалидов с умственным
недоразвитием.
На начальных этапах коррекционной работы с данным
контингентом наиболее эффективным является индивидуаль-
ный метод взаимодействия, так как снижение вербального
интеллекта, эмоционально-социальные проблемы обусловли-
вают беспомощность и зависимость от ближайшего окруже-
ния в период включения в непривычную деятельность.
Индивидуальный метод взаимодействия как методический
прием особенно важен при эмоционально-волевых наруше-
ниях в структуре дефекта психики и астеническом типе де-
фекта, так как они обусловливают частые ситуационно зави-
симые декомпенсации состояния в период врабатываемости
Астенический тип дефекта предполагает значительную про-
должительность индивидуальных занятий, поскольку при не-
стойком характере декомпенсации характеризуется значитель-
ной частотой и выраженностью.
При сложном типе дефекта индивидуальный метод вза-
имодействия позволяет выявить корреляцию между физи-
ческой нагрузкой и возможным обострением судорожного
^ндрома.
Усиливающаяся необходимость общения со сверстниками
придает особое значение индивидуально-групповому методу
занятий: в этом плане целесообразно применение метода «од-
нородной группы», когда пациенты подбираются в относи-
тельно сходные группы по патологии, степени тяжести нару-
шений, сопутствующим синдромам.
При дальнейшей социализации инвалидов в организации
коррекционно-воспитательного процесса целесообразно пере-
ходить к коллективному методу работы, который позволяет
формировать двигательные и другие взаимоотношения между
каждым конкретным инвалидом и окружающими его людьми
(без чего невозможно дальнейшее достижение эффективной
социальной адаптации среди сверстников и окружающих со-
граждан), а также расширяет возможности в плане воспита-
ния необходимых личностных качеств, использования подра-
жательных реакций, соревновательности и т.д.
Для лиц с тяжелой и глубокой умственной отсталостью в
общем стиле двигательных занятий основным должен быть
игровой метод; при значительной психомоторной затормо-
женности важное значение имеет метод повторно-кольцево-
го построения занятий. Следует отметить также метод пред-
метно-практического взаимодействия больных в процессе
занятий по физическому воспитанию, положительными мо-
ментами которого являются конкретность, развитие «ору-
дийной» логики, определенная конечная результативность
предметных действий. Перечисленные методы спортивно-
оздоровительной работы являются общими для всех ее ви-
дов, к которым относятся адаптивное физическое воспита-
ние, адаптивная двигательная реабилитация, адаптивная
физическая рекреация и спорт.
Клинико-функциональные особенности лиц с умствен-
ной отсталостью требуют динамичности, гибкости и преем-
ственности видов спортивно-оздоровительной работы.
Учитывая интеллектуальный дефицит, психологическую
дезадаптацию и связанные с этим нарушения поведения в
спортивно-оздоровительной работе с инвалидами вследствие
умственной отсталости, следует постепенно формировать на-
выки общения, ответственность за свое поведение, повышать
толерантность к фрустрации и самооценку. Особого внима-
ния требует формирование мотивационно-эмоциональной и
мотивационно-волевой сферы, следствием чего ожидается
повышение уровня инициативности.
Свойственная умственной отсталости импульсивность по-
ведения на фоне отсутствия мотивации к целенаправленной
деятельности предполагает на ранних этапах включения в
спортивно-оздоровительную работу сочетания адаптивной дви-
гательной реабилитации с физической рекреацией. Станов-
ление эмоциально-волевой сферы позволит сделать основной
акцент на двигательной реабилитации, определив ее приори-
тетным направлением в работе, и подключить методы рекреа-
ции как вариант эмоционального подъема, психического и
физического удовлетворения и как метод профилактики эмо-
ционально-волевых срывов. Подобный режим работы должен
прежде всего относиться к лицам с легкой и умеренной сте-
пенью умственной отсталости с психопатоподобным дефек-
том. Астенический тип дефекта со склонностью к ситуацион-
но обусловленным декомпенсациям с астенодепрессивной
симптоматикой также требует подобного режима введения в
новый тип деятельности, причем для лиц с подобной симп-
томатикой необходимо продлевать работу по индивидуально-
му методу, постепенно подключая индивидуально-групповой,
длительное время не переходя к коллективному методу. Учи-
тывая непереносимость значительных психических и физичес-
ких нагрузок, следует осторожно использовать метод сорев-
новательности. Умеренная умственная отсталость с торпидным
типом дефекта требует длительной работы по индивидуально-
му методу с применением метода повторно-кольцевого по-
строения занятий и метода предметно-практического взаимо-
действия в рамках также взаимодополняющих друг друга
физической реабилитации и рекреации.
Наиболее перспективными в плане спортивно-оздорови-
тельной работы являются инвалиды вследствие умственной
отсталости с легкой и умеренной степенью, с простым типом
дефекта психики. У этого контингента инвалидов адаптация
к новой целенаправленной деятельности обычно проходит без
Декомпенсации состояния, что обусловливает динамичность
методической работы. Сформированные на фоне физической
Реабилитации и адаптивной рекреации с применением инди-
видуально-группового и коллективного методов занятий та-
кие качества, как стремление к здоровому образу жизни, по-
ложительная самооценка, инициативность, самоконтроль за
поведением, способность к коррекции поведения, толерант-
ность к фрустрациям, позволяют им активно заниматься
портивно-оздоровительной деятельностью.
о Учитывая, что методы и виды спортивно-оздоровитель-
°и работы должны четко коррелировать с клинико-функци-
нальными характеристиками и апеллировать к адаптивно-
мпенсаторным возможностям инвалидов, следует считать
основным клинико-функциональным критерием отбора ин-
валидов для спортивно-оздоровительной работы совокупность
степени умственной отсталости, типа и выраженности дефекта
психики и основные проявления психосоциальной дезадапта-
ции. Клинико-функциональные критерии отбора инвалидов
и оптимальные виды и методы адаптивной физической куль-
туры приведены в таблице 2.
Резюмируя вышеизложенное, можно считать, что кли-
нико-функциональными критериями отбора для спортивно-
оздоровительной работы инвалидов с умственной отстало-
стью являются:
— все виды умственного недоразвития, независимо от
степени тяжести и типа дефекта психики;
— сниженная самооценка, пассивная подчиняемость,
отсутствие мотивации и целенаправленной деятельности, сни-
жение мотивационно-эмоциональной сферы, низкий уровень
инициативности, снижение толерантности к фрустрации (на
фоне умственной отсталости);
— склонность к дезадаптивному и асоциальному поведе-
нию, употребление психоактивных веществ на фоне психосо-
циальных и эмоциональных проблем (на фоне простого типа
дефекта в рамках легкой и умеренной степени умственной от-
сталости);
— повышенная утомляемость, низкая толерантность к
физическому и психическому напряжению (на фоне астени-
ческого типа дефекта с проявлениями психосоциальной деза-
даптации);
— психомоторная заторможенность и отсутствие интереса
к какой-либо деятельности (на фоне торпидного типа дефекта
при тяжелой и глубокой степени умственной отсталости).
Помимо этого имеются противопоказания к занятиям
физической культурой. Прямым противопоказанием к физ-
культурно-оздоровительным занятиям является декомпенси-
рованный психопатоподобный синдром с агрессивным и де-
структивным поведением (Э.Н. Демина и соавт., 1999).
Методы и виды спортивно-оздоровительной работы Таблица 2
с инвалидами молодого возраста с умственной отсталостью
Виды адаптивной физкультуры Доступны все Адаптивная двига- тельная реабилита- ция и релаксация Адаптивная двига- тельная реабилита- ция и релаксация
Методы оздоровительной физкультуры Индивидуальный, индивидуально- групповой, коллек- тивный Индивидуальный, индивидуально- групповой
Основные проявления дезадаптации Пассивная подчиняе- мость, сниженная само- оценка, сниженная толе- рантность к фрустрациям. Снижение эмоционально- волевых качеств. Отсут- ствие инициативы Е । о । । । н о । । । н о В сз О <я <и н л о о о У 2 о X 2 Й Ч о с о 5 □ х □ о 2 >> х 2 и ь н н Ё 2 с « к К Но ОмпО О НЙ 1 н к х ° ° Ё-е а 2 “ “ к « о >> х , м 5 о О о е л ” н е к " к « _ к « о О о Он <Я К Ч Е1 “ о й 8 Ь а хх:& 5 ° ° С I О 5 5 « ° 5 • - § § о У « й я 3 о 4 х й .С|| 5 и о и к** К О 5 о к о си О * 2- 5 Ох^ХДХнНе НГО X о н га
Тип дефекта Простой (структу- ра характеризуется в основном ум- ственным недораз- витием) Астенический (вы- раженные астени- ческие проявления) Психопатоподоб- ный
Степень умственной отсталости Легкая Умеренная
Виды адаптивной физкультуры Адаптивная двига- тельная реабилита- ция по игровому методу Адаптивная двига- тельная релаксация То же То же То же
Методы оздоровительной физкультуры Индивидуальный, индивидуально- групповой Повторно-кольце- вое построение за- нятий Предметно-практи- ческое взаимодей- ствие То же То же . _ То же
Основные проявления дезадаптации Психомоторная затормо- женность, нарушение объема памяти, патоло- гическая концентрация внимания, отсутствие интереса к какой-либо де- ятельности То же Интеллектуальное недо- развитие в сочетании с грубой очаговой симпто- матикой или пароксиз- мальными проявлениями То же То же
Тип дефекта Торпидный вариант эмоционально- волевого дефекта 1 Торпидный вариант эмоционально- волевого дефекта Сложный тип дефекта Торпидный вариант эмоционально- волевого дефекта Сложный тип дефекта
Степень умственной отсталости Тяжелая Глубокая
Глава II
методы ОЦЕНКИ ФИЗИЧЕСКОГО развития
И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ
ИНВАЛИДОВ С ПОРАЖЕНИЕМ
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
Оценка физического развития
Хорошо известно, что одной из задач врачебного контро-
ля традиционно является оценка физического развития и функ-
циональных возможностей человека, что необходимо для
правильного подбора физических упражнений с целью укреп-
ления здоровья, развития физических качеств, обеспечения
спортивного совершенствования.
Жизнедеятельность каждого человека, независимо от пола,
возраста, профессии, характеризуется морфологическими и
функциональными свойствами и качествами, которые пере-
даются по наследству (генотип), а также приобретенными
после рождения в определенных условиях индивидуального
развития (фенотип). Суммарное проявление этих свойств и
качеств в виде возрастных особенностей нервно-психической
деятельности, физической силы и выносливости, определяе-
мых состоянием морфологических и функциональных призна-
ков, принято называть физическим развитием человека. Од-
нако надо отметить, что не всегда физическое развитие
совпадает с состоянием здоровья.
Физическое развитие — понятие комплексное, поэтому и
признаки, характеризующие его, разнообразны. В качестве
основных признаков физического развития используют длину
и массу тела, окружность грудной клетки. Существенное зна-
чение при определении физического развития имеют также
состав тела, мышечная масса, обхватные поперечные и про-
дольные размеры конечностей и туловища, жизненная ем-
кость легких и другие показатели функции внешнего дыха-
ния, показатели работоспособности и т.д. (у детей — еще
°санка, вторичные половые признаки и др.).
Многократные исследования физического развития в про-
Нессе занятий физической культурой и спортом имеют важ-
ное значение для наблюдения за динамикой влияния физи-
ческих упражнений на формирование морфологических и
Функциональных признаков (А.В. Чоговадзе и соавт., 1977).
В практической работе чаще всего используются такие
методы, как соматоскопия и соматометрия (антропометрия),
которые позволяют определить тип телосложения, дефекты
осанки, нарушения в состоянии опорно-двигательной систе-
мы (недостаточное развитие отдельных мышечных групп, ог-
раничение подвижности или разболтанность суставов, слабость
связочного аппарата, деформации позвоночника, врожден-
ные или посттравматические дефекты, деформации конечно-
стей и т.д.).
Как правило, при антропометрических исследованиях об-
следуемый должен быть обнажен, без обуви. При проведе-
нии исследования необходимы внимательность, точность,
аккуратность.
При обследовании инвалидов с поражением опорно-дви-
гательной системы придерживаются определенной схемы,
сложившейся в ортопедической практике, которая включает:
1) осмотр;
2) ощупывание (пальпация) и перкуссия;
3) измерение длины и окружности конечности;
4) определение объема движений в суставах;
5) определение мышечной силы;
6) определение функции опорно-двигательной системы.
Могут применяться методы дополнительного обследова-
ния — рентгенологические, электрофизиологические, био-
механические, функциональные, лабораторные и т.д.
Важную роль при обследовании играет осмотр, во вре-
мя которого обнаруживаются отклонения от нормы в стро-
ении тела и его сегментов. Осмотр должен носить харак-
тер сравнения симметричных участков тела с учетом
возрастных особенностей пациента. При этом производят
сначала общий осмотр, затем исследуют область повреж-
дения или деформации, затем осмотр остальных сегмен-
тов тела. Данные осмотра дополняются и конкретизиру-
ются при пальпации, надавливании и перкуссии. Таким
образом выявляется местная болезненность, определяет-
ся состояние кожных покровов, грубые расстройства чув-
ствительности, мышечный тонус и т.д. При осмотре оп-
ределяются положения тела и его поза. Различают три
основных положения: активное, пассивное и вынужден-
ное. Можно отметить, что пассивное положение встреча-
ется относительно редко. В травматологической практике
пассивное положение конечности определяется, например,
при переломах шейки бедра, когда поврежденная конеч-
ность пассивно ротирована кнаружи; при параличе мало-
берцового нерва — пассивное положение стопы. Вынуж-
денное положение может касаться всего тела или какого-
либо отдельного сегмента. Оно может быть вызвано, на-
пример, болевым синдромом, нарушением мышечного
равновесия вследствие ампутации и т.д.
Р При осмотре определяется форма и размеры грудной клет-
ки дефекты осанки. Обращается внимание на усиление фи-
зиологических изгибов позвоночника: в сагиттальной плоско-
сти (в дорсальном направлении называемых кифозом, в
вентральном — лордозом), проявляющихся в виде сутулости,
круглой спины, кругловогнутой спины или же уменьшение
его изгибов — в виде плоской или плосковогнутой спины.
Может быть выявлена асимметрия грудной клетки и плечево-
го пояса, что наблюдается при слабом и неравномерном раз-
витии мускулатуры, недостаточности связочного аппарата. Это
может быть следствием различных заболевании или же носить
врожденный характер. Однако чаще всего асимметрия груд-
ной клетки является следствием сколиотической деформации
позвоночника.
Деформация позвоночника может быть комбинированной,
т.е. его искривления происходят в нескольких плоскостях (фор-
мируется кифосколиоз или лордосколиоз).
При наружном осмотре необходимо обращать внимание
на форму конечностей, состояние сводов стопы. Последнее
является важным для диагностики плоскостопия. Уплощение
продольных сводов стопы может быть врожденным или при-
обретенным. Врожденное уплощение продольных сводов, как
правило, сочетается с вальгусом и эквинусом стопы. Приоб-
ретенное плоскостопие разделяется на статическое, парали-
тическое, травматическое.
Ощупывание является дополнением к зрительным впечат-
лениям, полученным при осмотре. При пальпации обраща-
ется внимание на изменение кожной температуры, местную
болезненность, состояние кожных покровов и подлежащих
тканей, послеоперационных рубцов.
Наиболее информативным является определение функ-
циональных возможностей опорно-двигательной системы,
которые характеризуются объемом движений в суставах,
состоянием мышечно-сухожильного аппарата, компенсатор-
но-приспособительными реакциями.
Измерения длины и окружности конечностей производят
обычной сантиметровой лентой на симметричных уровнях.
Опознавательными точками при измерении длины конечнос-
ти и ее сегментов являются костные выступы.
Рис. 1. Измерение длины верхней конечности
и ее сегментов (по Г.С. Юмашеву)
Рис. 3. Измерение длины нижней конечности и ее сегментов
(по Г.С. Юмашеву)
Длину верхней конечности измеряют расстоянием от акро-
миального отростка лопатки до конца третьего пальца, длину
плеча — до локтевого отростка, длину предплечья — от локте-
вого отростка плечевой кости до шиловидного отростка локте-
вой кости (рис. 1). Для измерения анатомической длины куль-
ти конечности определяют расстояние от соответствующих
костных выступов до конца культи с учетом мягких тканей.
Длину нижней конечности измеряют в положении лежа,
при непременном условии правильного положения тела. Пра-
вильное положение достигается на жесткой кушетке лежа —
верхние ости таза должны располагаться на линии, перпен-
дикулярной оси тела (рис. 2). Придав телу пациента правиль-
ное положение, измеряют длину всей конечности и отдель-
ных ее сегментов. Длину конечности измеряют сантиметровой
лентой от передней верхней ости подвздошной кости до внут-
ренней лодыжки. Длину бедра измеряют от большого вертела
До Щели коленного сустава, длину голени — от щели колен-
ного сустава до наружной лодыжки (рис. 3).
У инвалидов, перенесших ампутации нижних конечное
тей, окружность культи измеряют на трех уровнях, обычно на
уровне верхней, средней и нижней трети. После ампутации,
например при коротких культях, окружность измеряют на од-
ном или двух уровнях. При булавовидной форме культи реко-
мендуется дополнительное измерение окружности на уровне
ее утолщения. Для определения степени атрофии мягких тка-
ней культи измеряют соотношение окружности на тех же уров-
нях соответствующих сегментов сохраненной конечности.
Определение подвижности и степени нарушения движе-
ний в суставах является обязательным элементом антропомет-
рического исследования. Хорошо известно, что при многих
заболеваниях (спастические формы детского церебрального
паралича, артрогрипоз, артрозы, после тяжелых травм или
ампутации конечностей и др.) часто формируются контракту-
ры или тугоподвижность суставов. Причины их формирова-
ния различны и определяются патоморфологическими изме-
нениями, присущими той или иной патологии. В зависимости
от характера и степени изменений, обусловленных патологи-
ческим процессом, эти нарушения могут характеризоваться:
полным отсутствием движений (анкилоз), ригидностью, конт-
рактурой, избыточной или патологической подвижностью.
Различают три вида анкилоза: костный, когда имеется пол-
ное сращение суставных поверхностей; фиброзный, если сус-
тавные поверхности прочно удерживаются фиброзными сра-
щениями; внесуставной, когда неподвижность в суставе
обусловлена окостенением окружающих сустав мягких тканей.
Контрактура — ограничение движений в суставе. По этиоло-
гическому признаку различают несколько видов контрактур:
миогенные, неврогенные, десмогенные и др.
По этому признаку контрактуры можно определять толь-
ко в начальных стадиях, так как довольно скоро к контракту-
ре любого происхождения присоединяются различные изме-
нения в суставе или суставной капсуле (Г.С. Юмашев, 1977).
В зависимости от движений, присущих тому или иному
суставу, различают контрактуры: сгибательные, разгибатель-
ные, отводящие, приводящие, пронационные, супинацион-
ные, комбинированные. Определяющим признаком контрак-
туры является невозможность выполнения полного объема
движений, например: при сгибательной контрактуре невоз-
можно полное разгибание в суставе при сохранении нормаль-
ного сгибания; для разгибательной контрактуры, наоборот,
характерно ограничение сгибания при сохранении нормаль-
ного разгибания и т.д.
Амплитуда движений измеряется угломером. Две бранши
угломера соединены шарниром. На одной из них укреплен
транспортир, на другой — стрелка. При измерении одна бран-
на устанавливается по оси проксимального отдела конечно-
сти таким образом, чтобы ось шарнира угломера совпадала с
осью сустава. Вторую браншу устанавливают вдоль дисталь-
ного отдела конечности. Стрелка указывает величину угла
(в градусах), отсчитываемых по шкале угломера.
Имеется определенная методика измерения объема дви-
жений в различных суставах верхних и нижних конечностей
при стандартном исходном положении тела и сегментов ко-
нечности. Это позволяет сравнить и сопоставить результаты
исследований, проводимых в различные сроки.
Плечевой сустав является наиболее подвижным суставом
человеческого тела. Движения совершаются вокруг трех глав-
ных осей: фронтальной, сагиттальной и горизонтальной.
Для плечевого сустава исходным положением считается
свободное свисание руки вдоль туловища; для локтевого —
полное разгибание предплечья (180°); для лучезапястного сус-
тава исходным положением является установка кисти по оси
предплечья; исходное положение для пальцев — полное раз-
гибание (180°). При измерении пронации и супинации пред-
плечья локтевой сустав согнут под углом 90°.
Движения в суставах в сагиттальной плоскости носят на-
звание сгибания и разгибания, во фронтальной плоскости —
отведения и приведения, движения вокруг продольной оси
носят название наружной и внутренней ротации.
Необходимо помнить, что при измерении объема движе-
ний в суставах пораженной конечности сравнение производится
прежде всего со здоровой (сохраненной) конечностью, а также
с нормальными (средними) данными здорового человека.
Амплитуда движений в суставах верхних конечностей оп-
ределяется развитием мускулатуры, состоянием связочного
аппарата и др. Анатомически допустимый размах движений в
суставах достаточно велик. Следует иметь в виду, что анато-
мические пределы подвижности в сочленениях используются
лишь в исключительных случаях. Размах движений, выпол-
няемых здоровыми людьми в повседневной жизни, значитель-
но меньше анатомически допустимых, в связи с чем вводится
понятие о биомеханически оправданной амплитуде подвиж-
ности в суставах, что в свою очередь взаимосвязано с опти-
мизацией энергетических затрат. Объем анатомически допус-
тимых движений в плечевом суставе (при фиксированной
попатке) составляет: сгибание-разгибание ~ 130—150°; отве-
Рис. 4. Измерение объема движений в суставах верхних
конечностей (по Г.С. Юмашеву) (обозначения в тексте)
пение — 90—100°; ротация — 70—80°. В локтевом суставе:
сгибание-разгибание — 140—150°. В лучелоктевом: пронация-
супинация — 140—170°. В лучезапястном: сгибание-разгиба-
ние — 150—160° и отведение-приведение —70—90°.
Величину отведения в плечевом суставе измеряют, уста-
новив шарнир угломера на головке плечевой кости сзади, при
этом одна бранша устанавливается вертикально, по длине ту-
ловища, другая — по оси конечности, при ее отведении (рис.
4 а). Определение угла сгибания и разгибания в плечевом су-
ставе производится при установке угломера в сагиттальной
плоскости, при этом одну браншу располагают вертикально,
вдоль туловища, другую — по оси конечности (рис. 4 б).
В локтевом суставе амплитуда движений измеряется сле-
дующим образом: шарнир угломера устанавливается у сустав-
ной щели (чуть ниже наружного надмыщелка плеча) одну
браншу устанавливают по оси плеча, другую — по оси пред-
плечья (рис. 4 в).
В лучезапястном суставе сгибательно-разгибательные дви-
жения измеряются путем установки шарнира угломера на
шиловидный отросток, при этом одну браншу располагают
по лучевой поверхности вдоль оси предплечья, другую — вдоль
пястной кости второго пальца. Измерение амплитуды отведе-
ния и приведения кисти осуществляют в положении супина-
ции предплечья. Угломер устанавливают на ладонной повер-
хности, шарнир — в области лучезапястного сустава, одну
браншу располагают вдоль третьего пальца, другую — вдоль
средней линии предплечья (рис. 4 г).
Движения в пястно-фаланговых и межфаланговых суста-
вах измеряются с боковой стороны пальца. Бранши угломера
направляют по оси фаланг (Г.С. Юмашев, 1977).
Анатомически допустимый размах движений в суставах
нижних конечностей, так же как и верхних, достаточно ве-
лик. В тазобедренном суставе амплитуда движений в сагит-
тальной плоскости (сгибание-разгибание) достигает 165°, во
Фронтальной (приведение-отведение) — 80—90°, амплитуда
Ротационных движений — 70°. В коленном суставе размах
Движений в сагиттальной плоскости достигает 170°. В голе-
н°стопном суставе амплитуда движений в сагиттальной плос-
кости достигает 80°, во фронтальной — также 80°.
Исходным положением для суставов нижних конечно-
ей (тазобедренного и коленного) считается такое, при ко-
°Ром сохраняется строго вертикальное или горизонтальное
ложение тела. Для голеностопного сустава исходным счи-
ется положение стопы под углом в 90° к оси голени.
^"247;
Рис. 5. Измерение подвижности в тазобедренном суставе (а),
при сгибательной контрактуре (б) (по Г.С. Юмашеву)
Измерение движений в тазобедренном суставе при сгиба-
нии и разгибании производится таким образом, что шарнир
угломера располагается на уровне большого вертела, одна
бранша идет вдоль оси бедра, другая — по боковой поверхно-
сти туловища, как показано на рис. 5 а. Если имеется сги-
бательная контрактура в тазобедренном суставе, остаточный
объем движений в нем измеряется только после устранения
лордоза, для чего максимально сгибают в тазобедренном сус-
таве сохраненную конечность (рис. 5 б). Исчезновение лордоза
контролируют подкладыванием кисти врача под поясничный
отдел позвоночника пациента. Разгибание в тазобедренной
суставе определяют в положении, лежа на животе.
Для того чтобы определить приведение и отведение беД'
ра, угломер устанавливают во фронтальной плоскости, пр1’
этом одну браншу располагают параллельно линии, соединЯ
ющей передневерхние ости подвздошных костей, другую
по передней поверхности бедра (по оси конечности), а шар
нир угломера — по середине паховой складки (рис. 6).
Движения в коленном суставе измеряют, расположив
щарнир угломера в области проекции суставной щели на бо-
ковой (наружной) поверхности конечности, при этом одна
бранша идет вдоль голени, другая — по оси бедра (рис. 7).
При определении объема движений в голеностопном сус-
таве при сгибании и разгибании угломер устанавливают в
сагиттальной плоскости по внутренней поверхности стопы.
Шарнир угломера располагают у внутренней лодыжки, при-
чем одну браншу устанавливают по оси голени, другую — по
внутреннему краю стопы (рис. 8) (Г.С. Юмашев, 1977).
Большое значение при заболеваниях и поражении опор-
но-двигательной системы имеет измерение силы мышц (дина-
мометрия), позволяющая достаточно точно определять силу
^Ис- 7. Измерение угла сгибания
в коленном суставе
Рис. 8. Измерение
подвижности стопы
(по Г.С. Юмашеву)
различных мышечных групп. Помимо традиционно применя-
емых ручных и становых динамометров, предназначенных для
измерения силы мышц кисти, разгибателей спины, могут
использоваться различные конструкции динамометрических
установок, позволяющих определить силу практически всех
мышечных групп верхних и нижних конечностей, грудной
клетки, мышц шеи и др. (Б.К. Нидерштрат, 1972, и др.).
Исследование мышечной силы может проводиться в со-
ответствии с общепринятым в ортопедической практике при-
емом, заключающимся в использовании активных движений
с сопротивлением, оказываемым рукой врача. Силу мышц
определяют при противодействии движениям в различных на-
правлениях. Таким образом можно определить силу мышеч-
ных групп — сгибателей, разгибателей, пронаторов и т.д.
Обычно силу мышц оценивают по пятибалльной системе: 5 —
норма, 4— понижена, 3 — резко снижена, 2 — напряжение
без двигательного эффекта, 1 — паралич.
При измерении окружности (обхвата) грудной клетки
используется сантиметровая лента или металлическая рулет-
ка, при этом обследуемый должен находиться в вертикальном
положении. При наложении сантиметровой ленты обследуе-
мый отводит руки в стороны. Измеряющий, удерживая в од-
ной руке оба конца ленты, свободной рукой проверяет пра-
вильность наложения ее сзади и с боков. Измерение
проводится при опущенных руках. Окружность грудной клет-
ки измеряется на максимальном вдохе, полном выдохе и во
время паузы. Точность измерения — до 1 см. Разница между
величинами в фазе вдоха и выдоха определяет степень под-
вижности грудной клетки (экскурсия),
В этой связи необходимо отметить, что, например, У
инвалидов, перенесших ампутации верхних конечностей, осо-
бенно в проксимальном отделе, или вычленение в плечевом
суставе, развивается комплекс функциональных и биомеха-
нических нарушений, дистрофических процессов в костно-
мышечном аппарате плечевого пояса. Вследствие ампутации
многие вспомогательные мышцы вдоха (передние зубчатые-
большие грудные, малые грудные и др.) утрачивают дисталь-
ные точки прикрепления, что негативно сказывается на функ-
ции внешнего дыхания. При форсированном дыхании утра;
чивается возможность к адекватному увеличению экскурсий
грудной клетки, свойственных здоровым людям.
Существенным фактором, дополняющим данные антрс'
пометрии, является исследование функции внешнего дыха'
ния, в частности измерение жизненной емкости легких (ЖЕЛ)'
пь1хательных объемов, максимальной вентиляции легких
(МВЛ), резервных объемов вдоха и выдоха, объемной скоро-
сти движения воздуха и других. Для этих целей используются
различные конструкции спирографов.
При антропометрическом исследовании инвалидов боль-
шое значение имеет определение топографии и степени жи-
роотложения. Наиболее удобным и достаточно надежным яв-
ляется метод непрямого определения жировой массы тела
специальным инструментом — калипером. С его помощью
производится измерение толщины кожно-жировых складок по
определенной схеме в различных частях тела. В частности,
измеряются складки на задней поверхности плеча, на пере-
дней поверхности плеча, на спине под нижним углом лопат-
ки, на передней поверхности предплечья, на передней по-
верхности груди, на передней поверхности живота, на бедре,
на голени, на тыльной поверхности кисти (на уровне головки
третьего пальца). Определение абсолютного количества жи-
рового компонента в массе тела осуществляется по формуле
Майечка и ВеЬпке (Э.Г. Мартиросов, 1982).
Толщина подкожно-жировой клетчатки зависит от возра-
ста, пола, конституциональных особенностей, характера пи-
тания, уровня привычной двигательной активности, интен-
сивности обменных процессов и других факторов.
Клинические наблюдения и практический опыт свидетель-
ствуют, что при прочих равных условиях у инвалидов, пере-
несших ампутации нижних конечностей, развивается ожире-
ние. Масса тела приближается или достигает значений,
которые были до ампутации. Естественно, формирование из-
быточной жировой массы тела ограничивает двигательные
возможности, увеличивает риск развития сердечно-сосудис-
тых заболеваний и т.д. Антропометрические исследования по
определению жирового компонента в массе тела свидетель-
ствуют о закономерном его увеличении в зависимости от ам-
путационного дефекта. На рис. 9 графически показана дина-
мика изменения жировой массы тела у инвалидов с различными
Уровнями ампутации. Наибольшее содержание жирового ком-
°нента в массе тела (в процентном выражении) наблюдается
инвалидов после ампутаций обеих нижних конечностей на
^Р°вне бедер или бедра и голени, которое достигает 25,9%.
КакЛИЧеНие жирового компонента происходит за счет массы
лич Подкожного жира, так и висцерального жира, хотя уве-
ение подкожного жира более выражено.
цИ)|.Частота выявления ожирения у инвалидов после ампутации
Ж111« конечностей на уровне голени составляет 37,9%, после
Рис. 9. Изменение жировой массы тела у инвалидов
после ампутации нижних конечностей
Рис. 10. Кривые регрессии, отражающие зависимость
между площадью поверхности тела и жировой массой тела:
1 — контрольная группа; 2 — ампутация голени;
3 — ампутация бедра; 4 — ампутация обоих нижних конечностей
ампутации на уровне бедра — 48,0%, после ампутации обеих
нижних конечностей на уровне бедер, бедра и голени — 64,2%-
Важно отметить, что ожирение развивается у инвалидов
молодого возраста, причем, как правило, в течение первого
года после перенесенной ампутации.
Среди этиологических факторов развития избыточной
масса тела основное значение имеют резкое ограничение
двигательной активности, а также избыточная калорийность
питания.
Применение метода корреляционно-регрессионного ана'
лиза позволяет выявить нарастающую специфическую зависй'
мость между редуцированной площадью поверхности тела й
жировой массой. После ампутации конечностей, пр1’
уменьшении мышечной и костной ткани, на фоне формй'
Рования избыточного жирового компонента, общая масса
тела в значительной степени определяется жировой тканью.
На рис. 10 показаны кривые регрессии, отражающие зави-
симость между площадью поверхности тела и жировой мас-
сой тела. Несомненно, данная закономерность имеет су-
щественное значение для объективной антропометрической
оценки состояния организма после обширных ампутаций
’йЖних конечностей.
Таким образом, для характеристики физического разви-
Ия человека используются различные антропометрические
казатели, отражающие уровень физического и функцио-
Щ^ьного состояния.
Ли Однако нельзя рассматривать отдельные показатели изо-
Р°ванно друг от друга. Наиболее достоверной является
комплексная оценка, при которой различные показатели ана-
лизируются в совокупности и в связи с другими признаками.
Оценку физического развития индивидуума обычно прово-
дят путем сравнения его показателей со средними показателями
физического развития той возрастно-половой группы, к которой
он относится. Для этого применяется или метод Мартина (метод
стандартов) или метод оценки по шкале регрессии (метод корре-
ляции). Метод стандартов более прост, но менее точен.
Физическое развитие может оцениваться по различным
индексам, выведенным путем произвольного сопоставления
различных антропометрических признаков. Однако большин-
ство этих индексов не имеет научного обоснования, в связи с
чем они имеют относительное значение и могут быть исполь-
зованы лишь для ориентировочной оценки физического раз-
вития (А.В. Чоговадзе и соавт., 1977).
Метод индексов. Он включает различные показатели,
многие из которых получили распространение в практике вра-
чебного контроля:
• весоростовой показатель (индекс Кетле), представляю-
щий отношение массы тела (кг) к росту (см);
• ростовесовой показатель: длина тела (см) минус 100
равно должной массе тела (кг);
• жизненный показатель: представляет отношение жиз-
ненной емкости легких (мл) к массе тела (г);
• показатель процентного отношения фактической жизнен-
ной емкости легких к должной жизненной емкости легких;
• показатель процентного отношения мышечной силы
кисти (кг) к массе тела (кг);
• показатель пропорциональности телосложения, кото-
рый вычисляется следующим образом: из величины роста вы-
читается величина роста сидя, а затем из роста сидя вычита-
ется полученная в первом случае разность;
• показатель крепости телосложения (индекс Пинье)
выражается разницей между ростом стоя и суммой массы и
окружности грудной клетки на выдохе.
Необходимо отметить, что для оценки физического раз-
вития инвалидов с поражением опорно-двигательной систе-
мы большинство из перечисленных индексов малопригодна
или непригодны вовсе. Например, при деформациях нижнИ^
конечностей, выраженных контрактурах, после ампутаШ1*1
конечностей, особенно обеих нижних конечностей, труДи°
определить рост человека. При деформациях, вялых и спас'
тических параличах, после ампутации верхних конечносте1
невозможно определить мышечную силу кисти и рассчита*
соответствующие индексы и т.д. Именно эти обстоятельства
ограничивают возможность применения метода индексов.
Метод стандартов. Для определения физического раз-
вИТия широко используется метод стандартов (средних вели-
чин), разработанный на большом числе антропометрических
показателей однородных групп населения. При этом берутся
стандарты по ростовым группам, учитывая, что ряд призна-
ков — масса тела, окружность грудной клетки, показатели
спирометрии и др. — зависят от роста.
На основе данных ростовых стандартов можно составить
антропометрический профиль для индивидуальной оценки
физического развития.
Оценка физического развития производится в зависимос-
ти от степени отклонения основных его признаков, от сред-
них (стандартных) величин.
Этот метод также не может быть в полной мере использо-
ван для оценки физического развития инвалидов с поражени-
ем опорно-двигательной системы в силу вышеперечисленных
причин. Однако принцип метода, основанный на сравнитель-
ном анализе отдельных величин, может быть применен для
инвалидов, при условии использования объективных данных.
Метод корреляции (по шкале регрессии). Принцип мето-
да основан на сравнении результатов антропометрического
исследования, включающего те же данные (возраст, рост,
масса тела, окружность грудной клетки в паузе, ЖЕЛ, силу
правой кисти, становую силу) с табличными данными оцен-
ки физического развития (шкала регрессии по росту). Срав-
нение производится по величинам массы тела, окружности
грудной клетки, ЖЕЛ, силовым показателям. По результа-
там сравнительного анализа и проведения расчетов (соотно-
шения разницы фактических величин с табличными и сред-
ними квадратичными отклонениями) делается заключение о
физическом развитии.
Таким образом, приведенные данные свидетельствуют, что
стандартные подходы к оценке физического развития не могут
ыть в полной мере использованы для инвалидов. Из перечис-
енных методов может использоваться, в определенных рам-
ах, метод стандартов, в меньшей степени — метод корреля-
вьп’ метод индексов практически неприемлем. В любом случае
1ЬоР метода и его использование должны проводиться с уче-
Дви Имеющейся патологии и особенностей поражения опорно-
ны Г'Тгельн°й системы. При этом получаемые результаты долж-
и °беспечивать возможность их сравнения при динамических
ЛеДованиях, репрезентативность и достоверность.
Функциональные методы исследования
Роль и значение функциональных методов исследования
в практике врачебного контроля хорошо известны и не требу-
ют какого-либо пояснения или обоснования. Число функци-
ональных исследований, используемых в настоящее время в
клинической и спортивной медицине, чрезвычайно велико и
включает весь методический арсенал, которым располагает
современная медицина.
Вполне понятно, что подробно остановиться на описа-
нии каждого метода практически невозможно, тем более что
методы, применяемые для обследования инвалидов, являют-
ся общеизвестными и используются без каких-либо существен-
ных изменений или специальных модификаций и подробно
изложены в соответствующей литературе. Значительно более
важной является оценка результатов исследований, их анализ
и интерпретация данных применительно к задачам врачебного
контроля.
Основное значение в функциональных исследованиях от-
водится изучению кардиореспираторной системы как основ-
ному лимитирующему звену в системе транспорта кислорода
при мышечной работе. В частности, основным лимитирую-
щим фактором является производительность сердца, поскольку
величина сердечного выброса — главный детерминатор
транспорта кислорода при физической нагрузке. Произво-
дительность сердца может рассматриваться как некоторый
интегральный показатель, характеризующий транспортные
возможности кардиореспираторной системы в отношении
газов крови (В.Л. Карпман и соавт., 1988).
Для исследования системы кровообращения используются
электрокардиография, фонокардиография, поликардиография,
вариационная пульсометрия, эхокардиография, импедансо-
графия; для исследования функции внешнего дыхания — спи-
рография, пневмотахометрия и др. Не останавливаясь под-
робно на описании методов, все же необходимо дать краткую
характеристику их принципов и возможностей.
Электрокардиография (ЭКГ). Метод исследования элект-
рической активности миокарда позволяет оценить фунК'
цию автоматизма, возбудимости и проводимости. Электро-
кардиограмма обычно регистрируется в 12 отведениях: тре*
стандартных, трех усилениях однополюсных и шести груД'
ных отведениях, а также в трех отведениях по Небу. Морф0'
логический анализ ЭКГ дает ценную информацию о характе'
ре электрических процессов в миокарде. Как известно-
морфологический анализ позволяет изучить процессы деполя-
ризации предсердий, а также деполяризации и реполяриза-
ции желудочков. Кроме этого имеется возможность проана-
лизировать ритм сердца.
фонокардиография (ФКГ). Метод графической регистра-
ции тонов и шумов, возникающих в работающем сердце, поз-
воляет уточнить и дополнить данные аускультации сердца,
обеспечивая возможность объективизации звуковой симпто-
матики, точной диагностики шумов, т.е. определить их форму,
амплитуду, частотную характеристику, расщепление и т.д.
Как правило, ФКГ применяется в сочетании с другими мето-
дами исследования.
Поликардиография (ПКГ). Метод исследования деятель-
ности сердца, включающий синхронную регистрацию ЭКГ,
ФКГ и сфигмограммы сонной артерии, позволяет оценить
фазовую структуру сердечного цикла (К.В1итЬег§ег, 1942).
Благодаря исследованиям В.Л. Карпмана (1965) фазовый ана-
лиз сердечного цикла получил широкое распространение в
клинической и спортивной кардиологии. Выделены основ-
ные фазы сердечного цикла, предложены нормативы их дли-
тельности, определены основные фазовые синдромы, встре-
чающиеся в норме у лиц, не занимающихся спортивной
деятельностью, тренированных спортсменов, а также при
некоторых патологических состояниях.
Использование при поликардиографическом исследовании
вместо сфигмограммы сонной артерии метода апекскардио-
графии позволяет более точно рассчитать фазы систолы левого
желудочка и проводить анализ диастолы (В.Л. Карпман, 1982;
Э.В. Земцовский, 1995).
Вариационная пульсография (ВПГ). Сущность метода,
предложенного В.В. Лариным и Р.М. Баевским (1967), ос-
новывается на волновой структуре ритма сердца и состоит в
анализе распределения значений кардиоинтервалов, последо-
вательный ряд которых рассматривается как случайный ста-
ционарный процесс. Использование этого метода дает воз-
можность оценить вегетативную регуляцию ритма, выявить
преобладание симпатического или парасимпатического отде-
ла вегетативной нервной системы.
Импедансография (ИГ). Метод исследования общего и
Периферического кровообращения основан на регистрации
Колебаний полного электрического сопротивления тканей,
связанных с изменениями их кровенаполнения. Поскольку из-
менения кровенаполнения происходят постепенно и синхрон-
Но с сердечными сокращениями, электрическое сопротивле-
ние тканей также изменяется синхронно с сердечной деятель-
ностью. Применение тока малой силы и высокой частоты (так
называемый зондирующий ток) позволяет зарегистрировать
изменения сопротивления — импеданс тканей. Импеданс, т.е.
общее сопротивление, складывается из омического сопротив-
ления жидких сред и емкостного сопротивления кожи.
Импедансографический метод обеспечивает возможность
исследования гемодинамики любого участка тела, а также
определения ударного объема крови (УО). Среди методов оп-
ределения УО наибольшее распространение получила тетра-
полярная грудная реография по ХУ.КиЫсек с1 а1. (1966) в раз-
личных модификациях, в частности в модификации Ю.Т.
Пушкаря и соавт. (1977).
Эхокардиография (ЭхоКГ). Метод ультразвуковой диагно-
стики сердца основан на свойстве ультразвука отражаться от
границ структур с различной акустической плотностью. От-
раженный звук воспринимается, усиливается и после пре-
образования его в электрический сигнал подается на регист-
ратор. Благодаря тому, что миокард и кровь в полостях сердца
имеют различную акустическую плотность, на эхокардиограм-
ме удается получить изображение внутренних структур рабо-
тающего сердца — сокращающегося миокарда, створок кла-
панов и т.д. Таким образом, открывается возможность
морфометрии сердца и весьма точной оценки показателей цент-
ральной гемодинамики.
При проведении эхокардиографического исследования
может использоваться одномерная ЭхоКГ в так называемом
М-режиме или же, что применяется значительно чаще, дву-
мерная ЭхоКГ.
Ультразвуковая доплерография (УЗДГ). Метод ультразву-
ковой диагностики, используемый в основном для изучения
сосудистого кровотока. Метод основан на физическом феноме-
не, открытом австрийским физиком И.Х. Доплером в 1843 г.,
сущность которого заключается в том, что частота ультразву-
ка, посылаемого специальным датчиком, изменяется пропор-
ционально линейной скорости кровотока, а отраженный ульт-
развук воспринимается тем же датчиком.
Этот метод исследования также может использоваться в
кардиологической практике для оценки временных и скорост-
ных показателей, характеризующих трансвальвулярные пото-
ки крови, а также состояние миокарда и прежде всего его
диастолической функции (Э.В. Земцовский, 1995).
Практически все перечисленные методы исследования в
той или иной мере используются для изучения аппарата кро-
вообращения у инвалидов. Выбор методов определяется це-
лью и задачами исследования. Основываясь на литературных
данных, можно констатировать, что в большинстве случаев
функциональные исследования выполняются в связи с оцен-
кой изменений, развивающихся в организме при той или иной
патологии опорно-двигательной системы, в связи с оценкой
переносимости нагрузок при передвижении с использовани-
ем различных ортопедических изделий, в связи с протезиро-
ванием инвалидов, перенесших ампутации конечностей, и т.д.
Значительно реже функциональные исследования инвалидов
выполняются в связи с решением проблем врачебного конт-
роля, что, несомненно, затрудняет объективный подход к
выбору оптимальных двигательных режимов, допустимых на-
грузок и т.д. Решению этих важных узкоспециальных вопро-
сов посвящены весьма немногочисленные исследования, и
касаются они главным образом инвалидов, перенесших ампу-
тации конечностей, в меньшей степени — перенесших спин-
но-мозговую травму или страдающих детскими церебральны-
ми параличами.
Функциональный контроль
после ампутации конечностей
Ампутация одной или обеих нижних конечностей не про-
ходит бесследно для организма. Ее следствием является нару-
шение двигательного стереотипа, функции опоры, ходьбы,
самообслуживания, лишение человека трудоспособности. Не
только обширные по объему ампутации, сопровождающиеся
потерей массы тела свыше 20—25%, но и менее значитель-
ные, с потерей массы тела в пределах 5—10%, не проходят
бесследно, в том числе для аппарата кровообращения. Ос-
новные причины отклонений видятся в уменьшении массы
тела, сосудистого русла и ограничении двигательной актив-
ности.
Функциональные исследования системы кровообращения
У инвалидов, не пользующихся протезами нижних конечнос-
тей, свидетельствуют о существенной перестройке централь-
ной гемодинамики. В первую очередь это касается объемных
величин системного кровотока. Степень уменьшения ударно-
го и минутного объемов кровообращения (МОК), объема цир-
кулирующей крови (ОЦК) находится в прямой зависимости
от Уровня ампутации. Снижение объема циркулирующей крови
к°леблется от 7,0% у инвалидов после ампутации на уровне
голени до 19,3% у инвалидов, перенесших ампутации обеих
нижних конечностей на уровне бедер или бедра и голени.
Снижение минутного объема кровообращения носит более
выраженный характер, его уменьшение по сравнению со здо-
ровыми людьми аналогичного возраста колеблется от 20,5 до
33,3% соответственно.
Таким образом, имеется пропорциональное уменьшение
ОЦК и МОК, что может рассматриваться как проявление адап-
тации системы кровообращения к уменьшению сосудистого
русла. Вместе с этим важно отметить, что индексированные
показатели — ударный и сердечный индексы, рассчитанные
по отношению к редуцированной площади поверхности тела, —
остаются в пределах нормы. Это свидетельствует о том, что
уровень кровоснабжения органов и тканей не претерпевает
существенных изменений. Наряду с изменением объемных
величин системного кровотока происходит перестройка кар-
диодинамики. Снижаются показатели, характеризующие со-
кратительную способность миокарда, степень изменения ко-
торых также находится в прямой зависимости от величины
ампутационного дефекта. Однако эти величины, рассчитан-
ные по отношению к редуцированной площади поверхности
тела, также остаются в пределах нормы.
Приведенные данные позволяют сделать важный вывод,
имеющий непосредственное отношение к задачам врачебного
контроля При оценке гемодинамических сдвигов, развива-
ющихся после ампутации конечностей, целесообразно пользо-
ваться не столько абсолютными значениями исследуемых по-
казателей, сколько индексированными (относительными)
величинами, рассчитанными по отношению к редуцирован-
ной площади поверхности тела или массе тела. Такой подход
позволяет более точно оценить полученные результаты и из-
бежать ошибок при их оценке.
У 70% инвалидов выявляется изменение фазовой структу-
ры систолы левого желудочка в виде фазового синдрома гипо-
динамии (по В.Л. Карпману). Однако при физической на-
грузке явления гиподинамии миокарда нивелируются, что
отражает регулируемый характер гиподинамии. Гиподинамия
миокарда может рассматриваться как приспособительная ре-
акция сердца к сниженному венозному возврату и уменьшен-
ному систолическому выбросу.
При эхокардиографическом исследовании внутренних по-
лостей сердца, в частности левого желудочка, выявляется за-
кономерное уменьшение его конечного систолического объе
ма (КСО) и конечного диастолического объема (КДО)-
Изменение объемов левого желудочка не сопровождается из-
менением массы миокарда.
Таким образом, уменьшение сосудистого русла сопро-
вождается гемодинамическими сдвигами и изменением важ-
нейших показателей, характеризующих состояние кровооб-
ращения. Происходит закономерное уменьшение объемных
величин, снижается сократимость миокарда, и кровообра-
щение стабилизируется на новом физиологическом уровне,
адекватном энергетическим потребностям организма, что
подтверждается нормальными значениями относительных (ин-
дексированных) показателей и отсутствием каких-либо при-
знаков недостаточности кровообращения. Помимо этого у
инвалидов с дефектами обеих нижних конечностей определя-
ется повышение периферического сопротивления, которое,
как известно, на 90% определяется проходимостью прекапил-
лярного русла. Вместе с этим отмечается увеличение диасто-
лического артериального давления, что в целом отражает по-
вышение сосудистого тонуса. Повышение диастолического
давления составляет, по данным различных авторов, от 6—8
до 21,6%.
У инвалидов, длительное время пользующихся протезами
нижних конечностей, выявляется более интенсивный уровень
кровообращения в состоянии покоя. Индексированные по-
казатели значительно превышают (в 1,5—2 раза) нормальные
величины, т.е. отмечается «избыточный» объемный крово-
ток. Это объясняется постоянной специфической нагрузкой,
связанной с ходьбой. Устойчивая гиперциркуляция, очевид-
но, является следствием повышения тонуса симпатоадрена-
ловой системы. Устойчивая адаптация системы кровообра-
щения к специфической нагрузке, связанной с ходьбой
на протезах, наблюдается только у лиц молодого и среднего
возраста.
Одним из наиболее изменяющихся показателей сердечно-
сосудистой системы является ударный объем крови, который
в зависимости от величины ампутационного дефекта умень-
шается на 20—35% (С.Ф. Курдыбайло, 1981; В.И. Виногра-
дов и соавт., 1989). Значительное уменьшение количества
крови, выбрасываемой в аорту во время систолы, должно
приводить к артериальной гипотензии вследствие недостаточ-
ного наполнения так называемой компрессионной камеры,
включающей аорту и крупные магистральные сосуды. Одна-
ко исследования инвалидов молодого возраста, длительно
пользовавшихся протезными изделиями (в среднем 6,5 года),
свидетельствуют об отсутствии гипотензии и, наоборот, о
повышении диастолического и уменьшении пульсового дав-
ления. Известно, что поддержание системного артериально-
го давления в физиологическом диапазоне является, с одной
стороны, функцией сердца, с другой стороны, обеспечива-
ется миогенной активностью резистивных сосудов, т.е. регу-
лируется величиной сосудистого тонуса. Снижение давления
при малом УО в барорецепторных зонах каротидных синусов
и дуги аорты вызывает мощный прессорный рефлекс и при-
водит к повышению сосудистого тонуса во всех органах. Это
происходит в результате растормаживания симпатических ме-
ханизмов и увеличения вазоконстрикторных адренергических
влияний. Вместе с тем результатом воздействия рефлекса с
барорецепторных зон на деятельность сердца является увели-
чение ЧСС. Отражением такого состояния регуляторных ме-
ханизмов у инвалидов является увеличение периферического
сопротивления, диастолического артериального давления и
частоты пульса. Применение пассивной ортостатической про-
бы выявляет гиперсимпатоадреналовый тип реакции и отра-
жает значительную расторможенность симпатического отдела
вегетативной нервной системы. Постоянное повышение со-
судистого тонуса у инвалидов после ампутации нижних ко-
нечностей — серьезный фактор риска развития артериальной
гипертензии.
Хорошо известно, что снижение двигательной активно-
сти может приводить к нарушениям коагуляционных свойств
крови вследствие усиления агрегации эритроцитов. Вместе с
этим у инвалидов, особенно в период первичного протезиро-
вания, выявляется выраженная стрессорная реакция, кото-
рая проявляется мобилизацией системного кровотока и гор-
мональными сдвигами. Одновременно стресс является
мощным стимулятором активации системы свертывания кро-
ви. Таким образом, имеется несколько одновременно дей-
ствующих факторов, вызывающих изменения гемореологии.
В.И. Виноградовым с соавт. (1988) исследованы реологи-
ческие свойства крови у инвалидов, перенесших ампутации,
причем половина из них не имела сопутствующих заболеваний,
а другая половина страдала ишемической болезнью сердца.
Результаты исследований показали, что у всех инвалидов име-
ются отклонения изучаемых показателей от контрольных вели-
чин, указывающие на нарушение текучести крови и актива-
цию ее коагуляционных свойств. У инвалидов, не имеющих
заболеваний, прослеживается тенденция к увеличению вязко-
сти крови, что сочетается с повышением агрегации эритроци-
тов на 8% и возрастанием активности тромбоцитов на 21%.
У инвалидов, страдающих ишемической болезнью серд-
ца, нарушения более выражены, что проявляется в повыше-
нии структурной и хронометрической коагуляции крови, уве-
личении гематокрита (на 12%) и концентрации фибриногена
(на 12%). Особенно резко повышена функциональная актив-
ность тромбоцитов (на 56%) и агрегация эритроцитов (на 14%).
Таким образом, у первично протезируемых инвалидов
после ампутации нижних конечностей выявлены характерные
для стресса изменения гемореологии, определяющим факто-
ром которых являются нарушения текучести крови на уровне
микроциркуляторного звена. При этом у инвалидов с сердеч-
но-сосудистой патологией активация коагуляционных свойств
крови более выражена. Полученные данные указывают на по-
вышенный риск развития циркуляторных расстройств, особенно
при наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Важно отметить, что морфофункциональные изменения
развиваются на фоне нарушения обменных процессов, в част-
ности липидного обмена. С.Н. Пузиным и соавт. (2001)
проведены исследования инвалидов спустя 2—3 года после
перенесенной ампутации нижних конечностей. Выявленные
сдвиги, характерные для атеросклероза, получены у инвали-
дов молодого возраста (до 20 лет), потерявших конечность в
результате травмы и не имеющих каких-либо подозрений на
атеросклеротическое поражение сосудов. Полученные резуль-
таты указывали на атерогенные сдвиги транспорта липидов с
повышением содержания триглицеридов и снижением уровня
холестерина антиатерогенных липопротеидов высокой плот-
ности. Одновременно наблюдалась тенденция к увеличению
атерогенных составляющих липидной системы с увеличением
Уровня холестерина липопротеидов низкой плотности без су-
щественных изменений уровня аполипопротеидов по сравне-
нию со здоровыми людьми. Выявлено также снижение доли
фосфатидилхолина и фосфатидилэтаноламина с одновремен-
ным повышением уровня лизофосфатидилхолина.
Таким образом, после ампутации нижних конечностей
возникают нарушения липидного спектра, близкие к класси-
ческой атерогенной схеме. Наиболее типична гипертригли-
церидемия с ростом уровня триглицеридов на 40—50% выше
сРеднепопуляционных данных. Другим независимым факто-
ром является снижение холестерина в антиатерогенных липи-
Дах высокой плотности; нарушения липид-транспортной сис-
Темы появляются вне зависимости от возраста и причин
аМцутации, в том числе и в возрасте моложе 20 лет; структура
нарушений липидного обмена после ампутации сосудистого
генеза нарушается в наибольшей степени и вполне сравнима
с нарушениями при клинически выраженном коронароскле-
розе. Итак, оценка и коррекция липидного обмена должны
являться обязательными составными частями реабилитацион-
ных программ для инвалидов после ампутации нижних конеч-
ностей.
В последние годы отмечается увеличение числа ампута-
ций нижних конечностей, выполняемых вследствие облите-
рирующих заболеваний сосудов и сахарного диабета. Среди
всех нетравматических ампутаций от 50 до 80% приходится на
больных сахарным диабетом, причем только 65% из них вы-
живают спустя три года после ампутации и всего 41% — спус-
тя пять лет. При этом имеется тенденция к снижению уровня
ампутации нижних конечностей. У больных сахарным диабе-
том значительно уменьшилось количество «высоких» ампута-
ций (на уровне бедра) и увеличился процент «низких» ампу-
таций и функциональных резекций стопы (М.Е. Ьеуш е1 а1.,
1983; С.Сге^огу е! а1., 1999).
Сочетание сахарного диабета и гипертонической болезни
повышает риск развития нарушения мозгового кровообраще-
ния в 6—7 раз, инфаркта миокарда — в 5—6 раз. Прогресси-
рование ангиопатии и нейропатии нижних конечностей уве-
личивает риск ампутаций в 15—40 раз по сравнению с общей
популяцией населения и увеличивается с возрастом. Как пра-
вило, ампутации нижних конечностей по поводу сосудистых
осложнений сахарного диабета производятся в возрасте 50—
60 лет и старше, когда развиваются стойкие нарушения кро-
вообращения, не поддающиеся коррекции.
Спустя 3—5 месяцев после перенесенной ампутации боль-
ные поступают в специализированную клинику для первич-
ного протезирования. На этом этапе характерны: наличие ней-
ропатической анестезии культи и сохраненной конечности,
нарушения периферического кровообращения сохраненной
конечности; нарушения регенеративных процессов мягких тка-
ней; деформации стопы сохраненной конечности; пороков и
болезней культи; язвенно-некротических дефектов дистального
отдела сохраненной конечности; диабетической остеоартро-
патии, выражающейся в развитии деформирующих артрозов
суставов, остеопорозе костей и т.п. Также имеет место рез-
кое снижение двигательных и функциональных возможнос-
тей, прогрессирование заболеваний кардиореспираторной,
нервной, пищеварительной и других систем организма-
У большинства больных наблюдается выраженное снижение
толерантности к физической нагрузке, что связано с длителЬ'
ним периодом гипокинезии, наличием сопутствующих забо-
леваний, ишемией сохраненной конечности и культи. Эти
обстоятельства определяют тактику восстановительного лече-
ния, протезирования и реабилитации.
Хорошо известно положительное влияние физических уп-
ражнений на функциональное состояние организма и восста-
новление нарушенных функций. При инсулинзависимом са-
харном диабете выполнение физических упражнений
способствует ускорению поглощения инсулина из подкожного
депо и усвоению глюкозы работающими мышцами, повыша-
ется чувствительность к инсулину инсулиновых рецепторов мо-
ноцитов. Однако реакция на физическую нагрузку не всегда
бывает однозначной и определяется тяжестью заболевания и
степенью его компенсации. В состоянии компенсации физи-
ческие упражнения, выполняемые длительно и медленно, как
правило, способствуют снижению уровня сахара в крови При
декомпенсации, наоборот, может отмечаться повышение ке-
тогенеза и уровня неэстерифицированных жирных кислот (Г.М
Поволоцкая и соавт., 1979), что может сопровождаться нарас-
танием гипергликемии. При выраженной микроангиопатии
уменьшается способность к расширению периферических сосу-
дов, увеличивается потеря белка и воды из плазмы ввиду нару-
шения капиллярной проницаемости. Снижение толерантно-
сти к физической нагрузке нарастает по мере прогрессирования
осложнений сахарного диабета. При выраженной нефропатии
интенсивная длительная нагрузка может вызвать острую почеч-
ную недостаточность. По мнению Л.Ф. Литвиненко (1978),
нарушение толерантности организма к физической нагрузке
проявляется снижением коронарного резерва и сократитель-
ной функции миокарда, нарушением регуляции артериально-
го давления, снижением активности коры надпочечников и
гиперактивностью симпато-адреналовой системы.
Специфические задачи врачебного контроля сводятся в
основном к следующим: регулярное исследование уровня са-
хара в крови и других биохимических показателей, выполняе-
мых как в состоянии покоя, так и в связи с физическими
нагрузками; оптимизация двигательной активности на основе
применения средств Л ФК, протезирования и других средств
Кинезотерапии, выполнение функциональных проб и функ-
циональных исследований, в гом числе регулярный контроль
ЧСС, артериального давления, суточного колебания глике-
мии; оптимизация образа жизни, включая рациональный ре-
Хим питания, прием сахарпонижающих препаратов, посте-
пенное повышение физической активности и т.д.
В практике врачебного контроля существенную роль иг-
рают функциональные пробы. Описание проб сердечно-со-
судистой системы, методика их выполнения и оценка при-
ведены в следующей главе. Однако имеется ряд особенностей
реакции ЧСС и артериального давления у инвалидов, стра-
дающих сахарным диабетом. При выраженной микроангио-
патии велика возможность развития диабетической кардио-
патии, которая характеризуется существенным снижением
толерантности к физической нагрузке. Помимо этого при
длительном течении инсулинзависимого сахарного диабета
развивается диабетическая вегетативная кардиальная нейро-
патия. В ее основе лежит поражение вегетативной нервной
системы, проявляющееся в нарушении регуляции сердечно-
го ритма. Результатом снижения тонуса парасимпатической
иннервации являются стойкая синусовая тахикардия, умень-
шение дыхательной аритмии, ригидность пульса — отсут-
ствие должной реакции ЧСС на физическую нагрузку. По-
мимо этого нарушение вегетативной регуляции может
проявляться неадекватным падением артериального давления
при перемене положения тела или же при выполнении функ-
циональных проб.
При оценке периферического кровообращения большое
значение имеют клинические и физикальные методы обсле-
дования, позволяющие оценить цвет кожных покровов, тем-
пературу кожи, наличие трофических нарушений, кожной
чувствительности, пульсацию периферических артерий и т.д.
Для оценки состояния периферического кровообращения
может применяться специальная проба Раппова. Выполнение
пробы сводится к следующему: пациент, лежа на кушетке,
поднимает обе нижние конечности до угла в 45° и выполняет
вращательные движения стопой (или стопами), при этом в
случае резкого нарушения кровообращения отмечается блед-
ность кожных покровов стопы (или стоп). При возвращении
конечностей в исходное положение примерно в течение пяти
секунд происходит восстановление цвета кожных покровов,
что является проявлением удовлетворительного состояния
периферического кровообращения. При его резком наруше-
нии восстановление цвета кожных покровов значительно за-
медляется.
Среди функциональных методов исследования наиболь-
шее значение имеют ангиография, ультразвуковая доплеро-
графия, реовазография, капилляроскопия и др., позволя-
ющие оценить состояние магистрального и коллатерального
кровотока.
Учитывая важность оптимизации двигательной активнос-
ти, разработана классификация двигательных режимов для
инвалидов, перенесших ампутации нижних конечностей.
9 классификации учитываются: уровень ампутационного де-
фекта, возраст, тяжесть заболевания и его осложнения, суточ-
ные колебания сахара в крови, реакция сердечно-сосудистой
системы на выполнение функциональных проб и другие кли-
нико-биохимические показатели (С.Ф. Курдыбайло и соавт.,
2000). Двигательная активность инвалидов регламентируется
тремя двигательными режимами: начальным, подготовитель-
ным и тренирующим, применяемыми в процессе медицин-
ской реабилитации, а также в связи с протезированием.
Начальный двигательный режим является наиболее щадя-
щим и назначается больным с низкой степенью двигательных
возможностей. Этот режим показан больным, перенесшим
ампутацию одной или обеих нижних конечностей на уровне
бедер, бедра и голени, при тяжелом течении заболевания,
состоянии декомпенсации, при наличии нефропатии, кар-
диопатии, ретино- и ангиопатии, заболеваний сердечно-
сосудистой системы (ИБС, гипертоническая болезнь), ати-
пических реакциях при выполнении функциональных проб.
Подготовительный двигательный режим является следую-
щим шагом постепенного расширения двигательной активно-
сти. Назначается больным со сниженной степенью двигатель-
ной активности при первичном протезировании, низкой и
средней степенью — при повторном протезировании.
Он показан инвалидам с ампутационными дефектами на
уровне бедра, голени, при тяжелой и средней степени тяже-
сти течения заболевания, состоянии субкомпенсации, при
наличии кардиопатии, ретино-, нефро- и ангиопатии сосу-
дов нижних конечностей, сопутствующими заболеваниями
сердечно-сосудистой системы, атипическими видами реакции
сердечно-сосудистой системы на функциональные пробы.
Таким образом, начальный и подготовительный двига-
тельные режимы направлены на постепенное укрепление опор-
но-двигательного аппарата, мобилизацию резервных возмож-
ностей организма и достижение определенного уровня
Двигательной активности, необходимого для освоения ходь-
на протезах.
Тренировочный двигательный режим — следующая ста-
дия постепенного повышения двигательной активности. Он
назначается больным со средней степенью двигательных воз-
°Жностей и показан после ампутации на уровне бедра или
Лени при средней степени тяжести сахарного диабета, со-
стоянии компенсации, наличии ретино-, нефро- и ангиопа-
тии сосудов нижних конечностей, сопутствующей гиперто-
нической болезни I стадии, при нормотоническом типе реак-
ции сердечно-сосудистой системы на функциональные пробы.
Особенностью данного режима является начало освоения про-
тезов на фоне применения средств ЛФК, свойственных пре-
дыдущему режиму.
Особенностью обучения ходьбе на протезах является бо-
лее продолжительный период времени, необходимый для адап-
тации к протезу, по сравнению с инвалидами, перенесшими
аналогичные ампутации вследствие травм. Он может коле-
баться от трех до восьми дней, в то время как при постравма-
тических ампутациях он занимает 1—3 дня. Больные дольше
привыкают к давлению на культю со стороны приемной гиль-
зы, учатся стоять на протезе (с дополнительной опорой), вста-
вать и садиться и т.д. В этот период большое внимание уде-
ляется тренировке координации движений, выработке
устойчивого стояния, и только после освоения этих навыков
переходят непосредственно к освоению элементов шага. Этот
процесс также протекает значительно дольше и зависит от
наличия и выраженности диабетической нейропатии и энце-
фалопатии. Сам процесс освоения элементов шага проходит
под тщательным контролем состояния мягких тканей культи
во избежание их травматизации, образования потертостей и
т.д. При любых проявлениях травматизации или ишемии мяг-
ких тканей культи ходьба прекращается.
В период обучения ходьбе осуществляется тщательный
контроль за уровнем гликемии и состоянием сердечно-сосу-
дистой системы, который включает контроль ЧСС, артери-
ального давления, периодически — ЭКГ и др.
В процессе обучения пользованию протезом вырабатыва-
ется рациональный стереотип ходьбы, при котором достига-
ется активное вовлечение протезированной конечности в ходьбу
и относительное снижение перегрузок сохранившейся конеч-
ности. При этом снижается асимметрия кинематических ха-
рактеристик шага, а следовательно, и вероятность развития
вторичных деформаций опорно-двигательной системы.
Если при обучении ходьбе пациентов без нарушения бо-
левой и тактильной чувствительности сохранившейся стопы,
т.е. не страдающих какими-либо заболеваниями, внимание
обращается прежде всего на формирование правильного сте-
реотипа ходьбы, то среди пациентов с диабетической нейро-
патией помимо этого должно проводиться обучение правиль-
ному нагружению стопы в положении стоя. Объясняется это
тем, что пациенты, испытывающие локальные перегрузки
давлением плантарной поверхности при ходьбе вследствие
деформации стопы, бессознательно разгружают эти зоны стопы
в положении стоя. У пациентов с диабетической нейропати-
ей нижних конечностей такой разгрузки обычно не происхо-
дит. Поэтому одни и те же участки стопы перегружаются как
при ходьбе, так и в положении стоя. И несмотря на то что
давление на эти участки стопы в положении стоя значительно
ниже, чем при ходьбе, его негативное влияние на состояние
стопы усугубляется продолжительностью непрерывного воз-
действия. Это обстоятельство является показанием для обес-
печения инвалидов, страдающих сахарным диабетом, вклад-
ными ортопедическими изделиями (стельками) для разгрузки
определенных отделов стопы.
Функциональный контроль
при поражении спинного мозга
Лица, перенесшие спинно-мозговую травму и страдающие
параплегией нижних конечностей, представляют весьма мно-
гочисленный и тяжелый контингент инвалидов с поражением
опорно-двигательной системы. Они имеют свои специфичес-
кие особенности, обусловленные как самим поражением спин-
ного мозга, так и вторичными изменениями. Эти особенности
касаются мышечной системы, нервной системы, кардиорес-
пираторной и других функциональных систем организма.
Спинно-мозговая травма и сс последствия вызывают зна-
чительные и быстро развивающиеся изменения образа жизни
и резкое снижение двигательной активности. Исследования
различных авторов свидетельствуют, что физическая актив-
ность снижается в прямой зависимости от возраста инвалида
и обратно пропорционально периоду времени, прошедшему
после травмы. Эти факторы влияют также на качество жизни
и способность к психологической адаптации.
Перенесенная травма, сидячий образ жизни играют веду-
щую роль в развитии патоморфологических и дегенеративных
процессов со стороны кардиореспираторной системы, что
является одним из факторов высокой смертности среди этих
инвалидов. По данным С.Т. Ье е1 а1. (1996), она в 2,3 раза,
пРи прочих равных условиях, превышает смертность среди
здоровых людей. Высокий риск коронарной патологии среди
инвалидов, ведущих сидячий образ жизни, определяется вы-
раженным снижением концентрации в крови липопротеидов
высокой плотности по сравнению с инвалидами, ведущими
активный образ жизни и занимающимися спортом. Надо от-
метить, что аналогичная картина наблюдается и у практичес-
ки здоровых людей, ведущих соответственно малоподвижный
и активный образ жизни. Кроме того, сниженный уровень
метаболизма в сочетании с вышеотмеченными факторами ве-
дет к развитию ожирения. В свою очередь, нарастание жи-
ровой массы тела увеличивает риск развития сердечно-сосу-
дистых заболеваний.
Хорошо известно, что у инвалидов, страдающих пара-
плегией, большинство локомоторных актов выполняется верх-
ними конечностями: передвижение на кресле-коляске, само-
обслуживание и бытовые действия, физические упражнения
и т.д. Однако ряд обстоятельств, в частности относительно
небольшое число мышечных групп, участвующих в двигатель-
ных актах, а также сохраненных двигательных функций, на-
рушение рефлекторных взаимосвязей, в том числе аппарата
кровообращения, нарушение периферического кровообраще-
ния в нижних конечностях, в целом отражаются на состоя-
нии мышц верхних конечностей, их функциональных возмож-
ностях. Интенсивная двигательная активность, увеличение
нагрузки на верхние конечности может привести к быстрому
утомлению, неприятным субъективным ощущениям, что ве-
дет к потере привлекательности активного образа жизни. По
существу, двигательная активность даже на бытовом уровне
становится малодоступной, что в свою очередь приводит к
психологической напряженности. Сидячий образ жизни усу-
губляет эту ситуацию, развивается дальнейшая детренирован-
ность организма, в частности кардиореспираторной системы,
создается своего рода замкнутый круг, ведущий к дегенера-
тивно-дистрофическим изменениям, развитие которых труд-
но остановить или добиться обратного течения. В этом про-
цессе большое значение имеют различные вторичные
осложнения, которые начинают превалировать над основной
патологией, что приводит к ухудшению общего состояния и
значительному увеличению объема медицинского обслужива-
ния. В этой связи необходимо отметить, что исследования
инвалидов, ведущих активный образ жизни, занимающихся
физической культурой и спортом, свидетельствуют о суще-
ственном увеличении показателей, характеризующих силу
мышц верхних конечностей, функциональные резервы
кардиореспираторной системы, физическою развития и т.д-
В свою очередь, систематические тренировки приводят к
улучшению общего состояния, повышению психологического
статуса, реабилитационного потенциала, функциональной не-
зависимости и, как результат, повышению качества жизни.
Для понимания сути происходящих изменений необходи-
мо правильно представлять патофизиологические изменения,
развивающиеся вследствие спинно-мозговой травмы. Повреж-
дение спинного мозга, его проводящих путей вызывает пара-
лич соответствующих скелетных мышц. Нарушение афферент-
ных проводящих путей проявляется в потере кинестатического
чувства, тактильной и болевой чувствительности, рефлектор-
ных реакций ниже уровня повреждения.
Повреждения на уровне грудного или поясничного отде-
лов приводят к развитию параплегии нижних конечностей,
частичного паралича мышц туловища. Повреждения на уров-
не шейного отдела ведут к развитию квадроплегии (пораже-
нию мышц верхних и нижних конечностей, мышц тулови-
ща). Паралич мышц обычно сопровождается их атрофией и
остеопорозом костей. Отсутствие мышечных сокращений па-
рализованных конечностей сопровождается депонированием
крови в сосудистом русле, венозным застоем, отеком, умень-
шением венозного возврата. Эти процессы в определенной
мере увеличивают риск развития венозного тромбоза, а также
легочной эмболии.
Поражение спинного мозга на уровне грудного отдела (Т2—
Т8 и Т7—Т|2) сопровождается параличом грудных мышц, мышц
брюшного пресса, что ведет к значительному снижению ле-
гочной вентиляции, соответственно, обусловливает ограни-
чение допустимых нагрузок и, что более важно, может при-
вести к легочным осложнениям, ввиду ограничений экскурсий
грудной клетки.
Помимо паралича скелетных мышц физическая активность
может лимитироваться дисфункцией вегетативной нервной
системы, принимающей участие в регуляции деятельности
сердечно-сосудистой системы и формировании ответной ре-
акции на физическую нагрузку. В норме это проявляется в
изменении сосудистого тонуса, перераспределении крови к
Работающим мышцам, увеличении частоты сердечных сокра-
щений, повышении сократительной способности миокарда,
Увеличении ударного объема крови.
Вегетативная иннервация нарушается или полностью пре-
вращается при поражении спинного мозга выше уровня Т(;
симпатическая иннервация сердца полностью утрачивается при
п°ражении грудного отдела на уровне Т,—Т4, следствием чего
является отсутствие адекватного увеличения ЧСС, ударного
°бъема, сократимости миокарда.
У инвалидов, страдающих квадроплегией, при нагрузках
наблюдается незначительное увеличение ЧСС, в пределах 100—
125 уд./мин, что значительно меньше максимально допусти-
мых возрастных значений. Помимо этого сочетание умень-
шенного венозного возврата и снижение сократительной
способности миокарда обусловливает уменьшение внешней
работы сердца, что может сопровождаться снижением массы
миокарда. Отсутствие симпатической иннервации приводит
к нарушению терморегуляции из-за неадекватного распреде-
ления крови.
Приведенные данные обусловливают низкую толерантность
мышц верхних конечностей, как следствие неадекватности
кровоснабжения, гипокинетической циркуляции и ограничен-
ного аэробного энергетического ресурса. При нагрузке зна-
чительно быстрее достигается переход к анаэробному метабо-
лизму. На этом фоне низкий уровень двигательной активности
способствует прогрессирующему снижению функциональных
резервов, детренированности и снижению толерантности к
нагрузке. С возрастом эти процессы прогрессируют, что есте-
ственно ведет к ухудшению общего состояния, развитию раз-
личных осложнений и вторичных нарушений, потере функ-
циональной независимости. В этой связи физические
упражнения, занятия спортивной деятельностью, активный
образ жизни становятся единственным средством предупреж-
дения и снижения выраженности отмеченных регрессивных
процессов.
Инвалиды, перенесшие спинно-мозговую травму, при за-
нятиях физической культурой испытывают влияние ряда спе-
цифических факторов, которые обусловлены поражением цент-
ральной нервной системы и проявляются двигательной,
сенсорной и вегетативной дисфункцией. При решении воп-
роса о допуске к физическим тренировкам любой интенсив-
ности инвалиды нуждаются в обязательном углубленном ме-
дицинском обследовании, проведении ЭКГ и других
функциональных исследований. Особенно важно это для лиц,
длительно ведущих малоподвижный образ жизни.
Специфическими факторами риска при занятиях физи-
ческими упражнениями являются:
— нестабильное положение туловища;
— гипотензивная реакция на физическую нагрузку;
— ортостатическая гипотензия;
— вегетативная дисрефлексия;
— мышечные спазмы;
— нарушение терморегуляции.
Для исключения возможных осложнений при физических
тренировках рекомендуется соблюдение определенных правил.
Среди них одно из первых мест занимает адекватная поддерж-
ка, или фиксация, туловища. С этой целью применяются
различные ремни, опоясывающие верхнюю часть туловища
при выполнении упражнений верхними конечностями, что,
соответственно, предупреждает смещение или падение инва-
лида в случае нарушения равновесия. При этом важно огра-
ничивать давление ремней на кожные покровы и мягкие тка-
ни, особенно при значительных мышечных усилиях. В таких
случаях рекомендуется использовать эластичные элементы в
местах наибольшего давления и периодическое ослабление
натяжения фиксирующих ремней (длительностью 30—60 с)
через каждые 20—30 мин.
Важным элементом контроля при выполнении физичес-
ких тренировок является измерение артериального давления.
Выполнение нагрузки может сопровождаться неадекватной
реакцией артериального давления, причем характер его изме-
нения отличается от такового у здоровых людей или инвали-
дов других категорий. Особенно ярко это проявляется при
травмах спинного мозга на высоком уровне, когда может на-
блюдаться парадоксальная реакция в виде резкого снижения
давления при возрастании нагрузки. Эта так называемая ги-
потензивная реакция развивается вследствие изменения об-
щего периферического сопротивления, перераспределения
сосудистого тонуса в работающих мышцах в ответ на гипо-
ксию и резкое повышение концентрации продуктов метабо-
лизма (СО2, молочная кислота и др.) на фоне отсутствия уве-
личения сердечного выброса.
Как уже отмечалось выше, увеличение сердечного выбро-
са детерминируется недостаточным венозным возвратом и от-
сутствием симпатической регуляции сосудистого тонуса. Пре-
бывание в положении сидя усугубляет ситуацию ввиду
Депонирования крови в нижней части тела и возникновения
ортостатической гипотензии.
Необходимо отметить, что сочетание гипотензивной ре-
акции на физическую нагрузку, ортостатической гипотензии
и уменьшение сердечного выброса могут вызвать снижение
Церебрального кровоснабжения. В случае проявления этих
синдромов во время или после выполнения физических уп-
ражнений инвалид немедленно должен быть переведен в го-
ризонтальное положение, т.е. должны быть созданы условия
Для нивелирования ортостатической гипотензии и увеличения
венозного возврата.
Риск развития гипотензивной реакции может быть умень-
шен путем придания возвышенного положения нижним ко-
нечностям при выполнении упражнений, регулярной орто-
статической тренировкой, применением мер профилактики
дегидратации организма, использованием компрессионных
носков, поясов и т.д.
Инвалиды могут испытывать резкое повышение артери-
ального давления, особенно при высоком уровне поражения
спинного мозга, в результате вегетативной дисрефлексии (ги-
перрефлексии). Такая реакция обусловлена потерей централь-
ной регуляции спинальных рефлексов и, соответственно, не-
адекватной нейрогуморальной и эндокринной регуляцией.
Такие состояния могут провоцироваться сильными внешни-
ми раздражителями, например сильными ударами, травма-
ми, падением и т.д. В этой связи рекомендуется избегать
влияния экстремальных раздражителей, своевременно прово-
дить необходимые профилактические мероприятия. В случае
выявления выраженной гипертензивной реакции во время
выполнения физических упражнений последние должны быть
немедленно прекращены, инвалид должен перейти в верти-
кальное положение.
Многие инвалиды испытывают спазмы различной интен-
сивности мышц парализованных нижних конечностей, воз-
никающие вследствие нарушения их иннервации. Непроиз-
вольные мышечные сокращения могут сопровождаться
двигательными актами. Такие мышечные сокращения подда-
ются медикаментозной терапии. С этой целью могут приме-
няться различные антиспастические средства и релаксанты.
Однако их применение может снизить эффективность физи-
ческих упражнений, поскольку фармакологические препара-
ты оказывают влияние не только на парализованные мышцы,
но и на «активные» мышечные группы, снижая их активность.
Помимо этого возможно побочное влияние препаратов в виде
головокружения, атаксии, депрессии и т.д.
Существенное значение имеют нарушения терморегуля-
ции. Определенное внимание должно уделяться температуре
и влажности окружающего воздуха, типу одежды, интенсив-
ности физической нагрузки, ее продолжительности с целью
предупреждения гипер- или гипотермии. Поскольку многие
инвалиды страдают существенными нарушениями терморегу-
ляции, вызванными нарушением секреции потовых желез,
перераспределением крови и другими причинами, состояние
гипертермии наступает значительно быстрее, чем у здоровы*
людей. Эта реакция развивается особенно быстро при выпоЛ'
цении упражнений в теплой и влажной среде, при значитель-
ном обезвоживании организма. Опасность гипертермии за-
ключается в возможности развития теплового удара, циркуля-
торных расстройств.
Выполнение упражнений при низкой температуре окру-
жающего воздуха может привести к чрезмерному охлаждению
организма, обусловленному в основном теми же причинами,
что и гипертермия. В любом случае при проявлении симпто-
мов гипер- или гипотермии упражнения должны быть прекра-
щены, созданы оптимальные климатические условия, исполь-
зована комфортная одежда.
Физические упражнения являются неспецифическим
стресс-фактором. Для оценки его влияния на состояние
организма у практически здоровых людей, спортсменов, ис-
пользуются тредмил-тест, велоэргометрия, степ-тест. При
их применении испытуемому предъявляется дозированная цик-
лическая нагрузка, в выполнение которой вовлекается значи-
тельное количество мышечных групп, достигается субмакси-
мальная или максимальная стимуляция метаболических
процессов, кардиореспираторной системы, что в целом поз-
воляет объективно оценить функциональные и резервные воз-
можности человека. Как уже отмечалось выше, многие зару-
бежные и отечественные специалисты полагают, что главным
фактором, лимитирующим физическую работоспособность при
выполнении нагрузочных тестов, является циркуляторная сис-
тема, поскольку именно она лимитирует транспортировку
газов крови к мышечным группам, участвующим в работе.
Выполнение нагрузочных тестов только верхними конечнос-
тями, например передвижение на кресле-коляске, колясоч-
ная эргометрия осуществляется при участии относительно
небольшой мышечной массы. В этом случае главным лимити-
рующим фактором становится «периферийное звено», при-
чем локальное утомление мышц верхних конечностей, рабо-
тающих с максимальным напряжением, может наступать
несмотря на эффективную циркуляторную деятельность и до-
статочный объем доставляемого кислорода. Важным перифе-
рическим лимитирующим фактором является неадекватный
Венозный возврат крови к сердцу из-за отсутствия симпати-
ческой регуляции сосудистого тонуса, сокращения скелетных
Ыщц, в норме стимулирующих кровоток. При этом отсут-
ТвУет динамика увеличения сердечного выброса и доставки
Недорода к работающим мышцам. Таким образом, быстрая
°мляемость мышц верхних конечностей не обеспечивает де-
ления максимального напряжения деятельности кардио-
респираторной системы и метаболических процессов, что в
целом затрудняет их объективную функциональную оценку.
Поскольку максимальное значение потребления кислорода,
соответствующее максимальной нагрузке на верхние конеч-
ности, оказывается ниже, чем истинный физиологический
максимум, наблюдаемый у практически здоровых людей при
выполнении нагрузки нижними конечностями, то вместо по-
нятия максимального потребления кислорода (МПК) реко-
мендуется использовать термин «пиковое потребление кисло-
рода» (ППК).
Нагрузочные тесты для инвалидов-колясочников обычно
предполагают использование различных эргометров, позво-
ляющих точно измерять вращательный момент, усилие и ско-
рость для определения мощности нагрузки и других динами-
ческих характеристик. Может использоваться колясочная
эргометрия, т.е. установка кресла-коляски на валики эрго-
метра, что является наиболее адекватным для этих инвали-
дов. Кресло-коляска может устанавливаться на тредмиле, на
ровной или поднятой под углом дорожке. При этом регули-
руется скорость движения и угол подъема. В этой связи мож-
но отметить работу Т.ХУ. Мапввеп е1 а1. (1994), использовав-
ших коляску, установленную на тредмиле для исследования
инвалидов с различными уровнями поражения спинного моз-
га, в частности на уровне шейного отдела С,—С8, грудного
Т]—Т5, Т6—Т]0 грудопоясничного — Тн—Ц. В процессе ис-
следований достигались максимальные показатели при выпол-
нении теста. Установлено, что чем выше уровень пораже-
ния, тем ниже показатели, характеризующие физические
возможности человека. Результаты тестирования положены в
основу разработки индивидуальных режимов пользования крес-
лом-коляской, определения скорости передвижения, длитель-
ности и т.д.
Общие принципы и методические подходы, используе-
мые при выполнении нагрузочных тестов у здоровых людей,
аналогичным образом применяются для инвалидов. НагрУ"
зочные тесты, как правило, представляют собой возрастаю-
щую нагрузку, имеющую определенные субмаксимальные или
максимальные значения. Нагрузочные тесты могут выполнять-
ся в виде непрерывно возрастающей нагрузки или же прерЫ'
вистой с перерывами отдыха. В таких случаях различные ва*
рианты тестирования обычно включают 4—6 мин нагрузки,
разделяемые 5—10 мин отдыха. При выполнении колясочно11
эргометрии скорость движения кресла-коляски поддержива'
ется постоянной, например 3 км/ч. В то же время усилИе>
прикладываемое инвалидом, возрастает, тем самым увеличи-
вается уровень нагрузки. При колясочной эргометрии началь-
ный уровень нагрузки составляет 5 Вт, что соответствует
повседневному уровню нагрузки при передвижении на кресле-
коляске. Увеличение нагрузки на каждой ступени составляет,
как правило, 5—10 Вт, субмаксимальная нагрузка — 25—35 Вт.
Для тренированных инвалидов допускается более интенсив-
ное нарастание нагрузки и ее максимальное значение. Регист-
рация изучаемых параметров проводится в течение последней
минуты каждой ступени нагрузки.
Критерии прекращения колясочной эргометрии сводятся
к следующим:
— чувство утомления;
— появление болевых ощущений в области сердца;
— патологические изменения на ЭКГ;
— выраженная гипертензивная реакция;
— нарушения дыхания;
— достижение максимальной нагрузки, определяемой
проводимым тестированием;
— достижение допустимого значения ЧСС.
Однако для инвалидов с высокими уровнями поражения
спинного мозга последний критерий не является определяю-
щим, поскольку в силу отмеченных выше причин способность
к адекватному увеличению ЧСС нарушается.
При необходимости достижения максимальной нагрузки,
без оценки субмаксимального уровня, используется непре-
рывная физическая нагрузка. Этот вариант тестирования на-
чинается с нагрузки средней интенсивности. Нагрузка возра-
стает через каждые 1—2 мин до достижения ее максимума.
Хорошо тренированные инвалиды на субмаксимальном уров-
не нагрузки показывают более низкую ЧСС, легочную вентиля-
цию, демонстрируя высокие функциональные резервы организ-
Ма- Однако, как уже отмечалось выше, при травмах спинного
мозга на высоком уровне нельзя интерпретировать низкие пока-
затели ЧСС как проявление тренированности организма.
Достижение высокого уровня тренированности инвали-
дами, систематически занимающимися спортивной деятель-
ностью, сопровождается уменьшением субмаксимального по-
требления кислорода, оптимизацией аэробных процессов
НеРгообеспечения (КМ. С1авег е( а!., 1996).
Надо отметить, что наибольшие значения выполняемой
т^°ты, ППК, ЧСС достигаются при выполнении прсрывис-
*х нагрузок. Вместе с этим тестирование с использованием
реРЫвистой нагрузки легче переносится испытуемым, пере-
рывы между нагрузками способствуют улучшению кровоснаб-
жения работающих мышц. При их применении создаются
оптимальные условия для контроля изучаемых параметров,
мониторирования артериального давления и т.д.
В качестве альтернативного варианта выполнения нагру-
зочных тестов теоретически обосновано их проведение в по-
ложении испытуемого лежа. Такое положение испытуемого
улучшает венозный возврат крови, увеличивает центральный
объем крови и ударный объем, что в целом обеспечивает не-
которое снижение ЧСС при выполнении эквивалентных суб-
максимальных нагрузок. Горизонтальное положение инвали-
да уменьшает влияние ортостатической гипотензии,
дисфункции вегетативной нервной системы, нестабильного
положения туловища и других факторов. Однако такой пока-
затель, как ЧСС, а также субъективные ощущения не зави-
сят от положения тела (Ме1еап е! а1., 1995). Не изменяется
также толерантность к физической нагрузке при ручной эрго-
метрии в зависимости от положения тела у инвалидов, стра-
дающих параплегией (8.Р. Ноокег е( ак, 1993).
Основными показателями оценки нагрузочных тестов яв-
ляются ЧСС, артериальное давление, объем выполненной
работы, ППК. Эти показатели позволяют определить безо-
пасный уровень физической нагрузки, оценить динамику функ-
циональных и резервных возможностей организма. Другими
показателями, которые часто используются при проведении
исследований, являются: минутный объем дыхания, ударный
объем крови, минутный объем кровообращения, среднее ге-
модинамическое давление, концентрация молочной кислоты
в крови. Кроме того, существенное значение имеют такие
факторы, как избыточная жировая масса тела и показатели
липидного обмена.
8.А. Могпзоп (1996) приводит пиковые значения некото-
рых функциональных показателей у инвалидов с тетра- и па-
раплегией в сравнении со здоровыми людьми. Так, ЧСС
соответственно составляет 121, 157 и 180 уд./мин, пиковое
потребление кислорода, соответственно, — 9,8, 13,6 и
40—60 мл/кг/мин; пиковое артериальное давление — 97/66,
130/75 и 190/70—80 мм рт. ст.; концентрация молочной кис-
лоты — 3,0, 4,5 и 10,0 ммоль/л.
Важным аспектом выполнения нагрузочных тестов явля-
ются симптомы перегрузки. К ним относятся головокруЖС'
ние, утомление, боли в мышцах, сильная одышка. Важно
помнить, что чем выше уровень поражения спинного мозга,
тем быстрее и чаще развиваются эти симптомы.
Таким образом, основными задачами врачебного контро-
ля за инвалидами, перенесшими спинно-мозговую травму, яв-
ляются оценка состояния функциональных систем организма с
использованием нагрузочных тестов, их интерпретация с уче-
том тяжести перенесенной травмы и уровня поражения спин-
ного мозга; предупреждение вторичных осложнений, перегру-
зок при физических упражнениях, что в целом позволяет
объективно подойти к разработке программ физической реаби-
литации, а также осуществлению динамических наблюдений,
направленных на оценку эффективности их применения.
Функциональный контроль
при детских церебральных параличах
В последние десятилетия во многих странах мира, в том
числе и в России, наблюдается рост заболеваемости детским
церебральным параличом (ДЦП), являющимся одним из наи-
более частых инвалидизирующих заболеваний ортопедо-невро-
логического профиля. Большая часть детей, страдающих ДЦП,
при несвоевременном и несистематическом лечении характе-
ризуется резким снижением реабилитационного потенциала и
возможностей к социальной адаптации. Многочисленные
методики восстановительного лечения, применяемые на ран-
них этапах реабилитационного процесса, а также в период
сформировавшегося патологического двигательного стереоти-
па, позволяют добиться значительного улучшения состояния
больных. Основополагающими являются методы лечения,
предложенные Б. и К. Боботами, С.А. Бортфельд, КА Семе-
новой и др., основанные на применении средств физической
терапии. В связи с расширением методов лечения, развити-
ем адаптивной физической культуры, физической реабилита-
ции и внедрением современных технологий лечения ДЦП в
практическую деятельность реабилитационных учреждений
особую актуальность приобретают вопросы врачебного конт-
роля, а также оценки эффективности проводимого лечения.
Следует помнить, что при ортопедо-неврологической па-
тологии особенно важно соблюдение основных дидактических
РИнципов организации системы реабилитационных меро-
приятий: своевременности, непрерывности, преемственности
Комплексности лечения.
Им определении и выборе методов лечения необходимо
л еть четкие представления об этиологии и патогенезе забо-
ВаНия, механизмах влияния на звенья патологического
3 2472
процесса различных средств кинезотерапии, уметь объек-
тивно оценивать состояние больного на различных этапах
реабилитации.
Выбор средств и методов лечения базируется на следую-
щих основных принципах:
— уточнение диагноза (форма ДЦП, степень выраженно-
сти двигательных нарушений, наличие осложнений) с исполь-
зованием клинических, функциональных и биомеханических
исследований;
— выявление индивидуальных особенностей моторного
развития ребенка, нервнопсихических функций, развития
сенсорных систем организма (зрение, слух, речь, проприо-
цептивная чувствительность);
— уточнение и составление общих и частных методичес-
ких указаний к проведению лечебных процедур.
Только после этого определяются критерии оценки эф-
фективности физической реабилитации и осуществляются
приемы врачебного контроля. Следует подчеркнуть, что при
разнообразии клинической симптоматики, обусловленной
поражением многих органов и систем, выбор методов оценки
и критериев эффективности лечения достаточно широк и
разнообразен.
Необходимо отметить, что в сложившейся практике вра-
чебного контроля основное внимание уделяется оценке дви-
гательных функций, деформациям опорно-двигательной си-
стемы, неврологическим изменениям и в значительно
меньшей степени — оценке других функциональных систем
организма. При оценке ортопедо-неврологического статуса
выделяются следующие основные направления: оценка ди-
намики клинической симптоматики, динамики функциональ-
ных показателей пораженных систем, динамики интегратив-
ных показателей.
К.А. Семенова (1999) рекомендует выделение следующих
уровней двигательного и речевого развития.
Нулевой уровень. Пациент не в состоянии самостоятельно
удерживать позу сидя, стоя, поворачиваться в положении
лежа, ползать, плохо удерживает голову. Активные движе-
ния верхних конечностей сохранены в минимальном объеме-
Сохраняется влияние тонических рефлексов (всех или боль-
шинства). Отмечается выраженная дизартрия или анартрия-
Интеллект резко снижен.
I уровень. Больной передвигается с посторонней пом0'
щью (подуровень 1а) или с опорой на ходунки (подуровень
16). Самообслуживание минимальное. Способен удерживать
голову, сидеть с сохранением дефектной позы с дополнитель-
ной опорой. В положении стоя позу не удерживает. Сохра-
няется влияние всех или части тонических рефлексов. Дизар-
трия различной тяжести. Интеллект снижен.
II уровень. Больной передвигается с опорой на костыли
или трости (подуровень Па) или без опоры на короткие рас-
стояния (подуровень Пб). Характерно наличие гиперкинезов,
атаксии. Имеется незначительное ограничение самообслужи-
вания за счет патологических установок в суставах верхних
конечностей. Способен сидеть с сохранением дефектной позы.
Может стоять с дополнительной поддержкой. Сохраняется
умеренная дизартрия. Частично сохранено влияние тоничес-
ких рефлексов. Интеллект может быть нормальным или слег-
ка сниженным.
III уровень. Характеризуется дефектной ходьбой на ко-
роткие расстояния без дополнительной опоры (подуровень Ша)
или на значительные расстояния (подуровень 1П6). Локомо-
торная функция рук без значительных нарушений. Самооб-
служивание не нарушено, однако затруднена мелкая моторика
кисти. Сохраняются патологические синергии, легкая дизар-
трия. Интеллект нормальный или слегка сниженный.
Основываясь на приведенной классификации двигатель-
ного и интеллектуального развития, можно оценить измене-
ния состояния больного под влиянием курса реабилитацион-
ных мероприятий по четырехбалльной системе.
О баллов — без изменений.
1 балл — положительная динамика отдельных двигатель-
ных навыков и отдельных двигательных актов. Функциональ-
ные возможности остаются без изменений и существенного
влияния на двигательный стереотип.
2 балла — положительная динамика двигательных возмож-
ностей в пределах первоначального уровня. Существенное улуч-
шение функции ходьбы или снижение патологической симпто-
матики (нормализация мышечного тонуса, снижение
интенсивности гиперкинезов, атаксии, улучшение осанки и т.д.).
3 балла — положительная динамика, позволяющая отнес-
ти больного к более высокому уровню по сравнению с перво-
начальным.
При оценке состояния пациента до и после проводимого
ечения, а также при проведении врачебного контроля обяза-
льно отмечается динамика клинической симптоматики,
вращается внимание на менингиальные симптомы, посту-
“Шьную активность, влияние тонических рефлексов, мышеч-
1И тонус, мышечную силу, периферические рефлексы,
наличие гиперкинезов, деформации стоп, укорочение конеч-
ностей, сохраненные двигательные функции и т.д.
Выбор критериев эффективности лечения и методов вра-
чебного контроля должен быть обязательно дифференцирован
в соответствии с возможностями больного, степенью имею-
щихся у него нарушений, т.е. с уровнем двигательного,
речевого и психического развития.
Например, детям с нулевым или I уровнем могут быть
предложены следующие критерии:
1) поднимание, повороты, удержание головы в положе-
ниях на спине, животе, на боку;
2) повороты со спины на живот, вставание на четве-
реньки;
3) ползание;
4) сидение «по-турецки» или верхом на скамейке.
Исследование активных движений конечностей, тулови-
ща, головы, анализ и оценка двигательных нарушений в про-
цессе лечения и на этапах реабилитации позволяют оценить
динамику реабилитационных мероприятий и осуществлять
врачебный контроль. При исследовании движений очень важно
учитывать условия работы мышц или мышечных групп и вы-
полняемые ими в данных условиях действия, а также пра-
вильно понимать реципрокные взаимоотношения мышц-
антагонистов при анализе поз и движений.
Существует большое количество тестов для определения
функционального состояния различных мышц и мышечных
групп. Для оценки функционального состояния мышц туло-
вища и шеи могут быть рекомендованы следующие тесты.
Для оценки мышц спины:
1. Положение больного лежа на животе, руки вытянуты
вперед. Обследующий одной рукой фиксирует руки пациен-
та, другой — таз. Пациент должен поднять голову и удержи-
вать ее в этом положении до 5—10 с.
2. Лежа на животе или сидя. Обследующий производит
двумя пальцами надавливающее движение вдоль позвоночни-
ка с обеих сторон, пытаясь вызвать его выпрямление. При
этом оцениваются двигательная реакция больного и длитель-
ность сохранения выпрямленного положения.
3. Силовая выносливость мышц спины определяется в
исходном положении лежа на животе, руки согнуты в локте-
вых суставах ладонями вниз, первые пальцы на уровне плече-
вых суставов. Осуществляется поднимание головы и плеч с
отрывом рук от опоры и удержание этого положения в тече-
ние 5—10 с.
4. Сохранение равновесия в позе сидя «по-турецки», при
легких толчках туловища в разных направлениях.
5. Сохранение осанки и равновесия в положении сидя с
выпрямленной спиной, удерживая на голове мешочек с пес-
ком (вес 50 г). При этом отмечается длительность выполне-
ния, которая составляет не менее I мин.
Для оценки мышц брюшного пресса:
1. Лежа на спине, ноги согнуты, стопы на опоре. Об-
следующий фиксирует согнутые ноги ребенка, который без
помощи рук садится, приближая голову и туловище к коле-
ням. Фиксируется количество повторений движений.
2. Лежа на спине, ноги согнуты в том же положении,
туловище изогнуто вправо или влево. Обследуемый садится.
Движения следует повторить 3—5 раз.
Наибольшей подвижностью обладают верхние конечно-
сти, играющие огромную роль при выполнении различных дви-
гательных актов, в частности при ходьбе, беге, плавании и
т.д. При оценке активных движений обращается внимание на
степень трудности выполнения определенных действий, оце-
нивается функция мышц и их утомляемость.
Характер и степень поражений верхних конечностей на-
глядно демонстрирует выполнение следующей пробы. Ребе-
нок, сидя на стуле, должен отвести руки в стороны, а затем
хлопнуть в ладоши над головой. При выполнении этого зада-
ния определяется необходимость измерения амплитуды дви-
жения во всех суставах или же можно ограничиться оценкой
Движений кисти или пальцев. Чем больше и серьезнее огра-
ничены двигательные возможности, тем с большим трудом
выполняется эта проба, особенно при спастических формах
заболевания.
Измерение амплитуды движений в суставах верхних ко-
нечностей проводится индивидуально и в определенной по-
следовательности. При этом определяется степень выражен-
ности мышечного тонуса, которую можно характеризовать по
Шестибалльной шкале:
0 баллов — резко выражен гипертонус мышц, стойкая
Контрактура сустава (анкилоз), полностью отсутствуют пас-
сивные и активные движения;
1 балл — резко выражен гипертонус мышц, контрактура
сустава, определяется незначительная амплитуда при пассив-
ах движениях с максимальным усилием;
2 балла — значительный гипертонус мышц, контрактура
Устава, при пассивных движениях выполняется до 50% фи-
лологической амплитуды движений;
3 балла — умеренный гипертонус, пассивно осуществляют-
ся движения в объеме от 50 до 70% физиологической нормы;
4 балла — незначительный гипертонус, сохранен полный
объем движений в суставе, имеется небольшое увеличение
сопротивления пассивным движениям;
5 баллов — физиологический тонус, соответствующий
уровню непораженной конечности.
При атонически-астатической форме заболевания тонус
мышц, как правило, снижен, реже — не претерпевает суще-
ственных изменений.
Следует упомянуть, что ручная динамометрия у больных
ДЦП нецелесообразна, поскольку не отражает истинного со-
стояния мышц верхних конечностей. Гораздо показательнее
оценка характера произвольных движений с учетом амплиту-
ды, направления, силы, скорости, ритма и т.п.
Для оценки координации движений верхних конечно-
стей и взаимодействия мышц-антагонистов могут рекомен-
доваться тестовые задания скоростного характера. Напри-
мер, тест может выполняться больным лежа на спине или
сидя, руки вдоль туловища. Движения каждой рукой выпол-
няются отдельно с максимальной скоростью. Больной в тече-
ние 10—15 с выполняет сгибание-разгибание в локтевом сус-
таве, каждый раз касаясь пальцами плечевого сустава. При
этом сгибание сочетается с супинацией предплечья, а разги-
бание — с его пронацией. Подсчитывается число выполнен-
ных за указанный период движений с учетом характера их
выполнения.
Для оценки движений пальцев можно использовать сле-
дующий тест: с максимально возможной быстротой пациент
сжимает пальцы в кулак и разжимает с максимальным вы-
прямлением и разведением. Подсчитывается количество дви-
жений за 10 с.
Для функциональной оценки возможностей верхних ко-
нечностей могут использоваться интегративные тесты.
1. Сгибание и разгибание в лучезапястном суставе. Ребе-
нок, сидя на кресле, свешивает кисти рук с подлокотников и
производит попеременное разгибание правой кисти, затем "
левой. Всего производится 10 движений. Для здорового ре'
бенка норма составляет 12—15 с. Во время выполнения зада'
ния отмечается наличие компенсаторных движений, интеИ'
сивность гиперкинезов и т.п.
2. Супинация-пронация предплечий. Выполняется
движений предплечьем за 40—50 с, что может рассматрй'
ваться как норма. Пациент должен отметить степень утомляв
мости, помимо этого оценивается скованность мышц плече-
вого пояса.
3. «Колечко» — тест для оценки манипулятивной функ-
ции кисти. Производится поочередное противопоставление
первого пальца всем остальным. Время выполнения его в нор-
ме составляет 6—7 с, причем обычно противопоставление
первого пальца второму и третьему осуществляется легче, чем
четвертому и пятому.
4. Построение пирамиды из кубиков или одевание колец
на вертикальный стержень. Тест заключается в захвате пред-
мета и возможности его расположения в определенной по-
следовательности. Регистрируется время выполнения теста.
5. С той же целью могут проводиться различные тестовые
задания в виде шнурования, заплетения «косички» из нитя-
ной пряжи, застегивание-растегивание ряда пуговиц и т.д.
Одним из основных видов локомоции человека является
ходьба, в которой участвуют не только мышцы нижних ко-
нечностей, но и другие мышцы тела. Однако разнообраз-
ные нарушения согласованной работы мышц, координации
движений нижних конечностей играют ведущую роль в обра-
зовании порочных поз, ограничении подвижности и функ-
ции ходьбы.
Для оценки активных движений в суставах нижних конеч-
ностей можно применить следующий тест: в положении лежа
на животе пациент производит активное сгибание в колен-
ном суставе с одновременным подошвенным сгибанием сто-
пы. Степень нарушения координации определяется точно-
стью выполнения этого задания, поскольку при его
выполнении проявляется способность преодолевания сгиба-
тельной синергии.
Выполнение тестовых заданий скоростного характера с
подсчетом количества движений за определенное время также
может служить критерием оценки результатов лечения, а так-
же врачебного контроля в процессе занятий ЛФК. С этими же
Целями проводится проба на выявление синкенезий, анало-
•ично пробам для верхних конечностей.
_ У больных гиперкинетической и атаксически-астатичес-
к°ч формами ДЦП могут быть применены следующие пробы.
1. Подсчет непроизвольных движений за 30 или 60 с,
Ричем пациент может находиться в различных исходных
Вожениях. Полученные результаты позволяют определить
^вьнейшую методику занятий ЛФК, определить оптималь-
ги ПозУ и те движения, при которых происходит затухание
ИПеРКинезов.
2. Тест на удержание равновесия без дополнительной под-
держки на одной и другой ноге. Этот тест характеризует со-
стояние вестибулярного аппарата. Большое значение в вы-
полнении этого теста имеет состояние стоп, поскольку их
деформации оказывают влияние на количественные и каче-
ственные показатели проводимого теста.
Помимо этого в качестве тестового задания, проводимо-
го на этапах лечения, может быть определение числа приседа-
ний, выполняемых за 10 с. Такое тестовое задание является
одним из самых сложных. Более или менее полноценное вы-
полнение этого теста может служить показателем высокой
эффективности лечебных мероприятий.
Современные биомеханические методы исследования,
включающие диагностические компьютерные комплексы, по-
зволяют осуществлять комплексный анализ параметров ходь-
бы, получить пространственные и временные характеристики
движения, проанализировать фазы шага, их изменения.
Например, при эквино-варусной деформации стопы вы-
являются резкое укорочение длины шага и изменение поло-
жения центра масс, который смещен вперед. Помимо этого
отмечается отсутствие содружественных движений туловища
и конечностей во фронтальной плоскости. Нарушение шаго-
вых движений, обусловленное контрактурами в суставах,
мышечной дистонией, снижением мышечного суставного чув-
ства, патологией вестибулярного аппарата, усиливает ком-
пенсаторное движение тела во время ходьбы, больному край-
не сложно удержать равновесие.
Изменение длины шага, скорости ходьбы, других биоме-
ханических характеристик в процессе лечения позволяют су-
дить об эффективности проводимых мероприятий.
При биомеханической оценке ходьбы в качестве тестов
для оценки эффективности обучения может быть использова-
на ходьба по следовой дорожке с соблюдением ритма, скоро-
сти, направления движения, с ритмичными движениями рук
и т.д.; ходьба с преодолением преград, по узкой доске, по
коврикам различной жесткости и упругости с сохранением
равновесия.
Одним из критериев контроля может служить тест на удер'
жание равновесия в положении стоя. При этом учитывается
время удерживания позы стоя, миграция центра масс, коМ'
пенсаторные движения и т.д.
Подобный тест используется при статической стабилогра'
фии. При этом исследовании пациент выполняет тесты на раВ'
новесие, стоя на неподвижной платформе. На экране мони?0'
ра, а затем в протоколе исследования фиксируются колебания
центра масс тела и распределения давления под стопами.
В настоящее время статическая стабилография использу-
ется в клинической практике для оценки особенностей стати-
ки тела при различных формах ДЦП и влияния лечебных фак-
торов.
Наиболее распространенным методом исследования дея-
тельности мозга является электроэнцефалография (ЭЭГ).
Электрическая активность коры больших полушариев являет-
ся показателем центральных нервных процессов, отражает
также сложные корко-корковые и корко-подкорковые взаи-
моотношения. Отражающиеся на ЭЭГ изменения до и после
курса лечения являются критериями интегрального контроля.
Оценка изменении мышечного тонуса проводится путем
регистрации биоэлектрической активности мышц в покое и
при функциональных нагрузках. Регистрация биоэлектричес-
ких потенциалов производится методом электромиографии
(ЭМГ), которая отражает динамику изменения активности спа-
стических мышц в процессе лечения и может свидетельство-
вать об эффективности проводимой терапии.
Функциональные нарушения деятельности коры головного
мозга могут быть причиной нарушений гностических функ-
ций, на первом месте среди которых стоит оптико-простран-
ственный гнозис. У больных ДЦП, в связи с ограниченной
возможностью освоения пространства с помощью движений,
осложнено освоение понятий пространственного расположе-
ния. Помимо этого затруднена возможность ориентации в
пространстве, в связи с чем замедляется развитие других гно-
стических функций, например письмо, счет, понимание чи-
сел и расположения предметов. Часто нарушен конструктив-
ный праксис: затруднено одевание, освоение гигиенических
навыков, самообслуживание даже при достаточных двигатель-
ных возможностях. Регистрируя и анализируя изменения по-
черка, двигательных навыков, элементов самообслуживания в
начале, в ходе и после завершения лечения, создается воз-
можность объективного подхода к выбору адекватной терапии.
~ Средства и методы коррекции речи являются прерогати-
в°й логопедов, однако процесс физической реабилитации
°Казывает существенное влияние на состояние речевой функ-
ции посредством нормализации тонуса речеобразующей мус-
^латуры.
Снижение выраженности дизартрии может служить одним
3 критериев оценки состояния пациента под воздействием
сстановительного лечения.
Огромное значение имеет общее состояние организма.
У больных ДЦП часто наблюдаются нарушения со стороны
сердечно-сосудистой системы, дыхательной, пищеваритель-
ной системы и т.д. Нарушения со стороны системы крово-
обращения проявляются в виде атипических реакций на дози-
рованную нагрузку, что проявляется неадекватным изменением
ЧСС, артериального давления, частоты дыхания.
Рядом авторов отмечается, что нарушения деятельности
центральной нервной системы, мышечного тонуса отражают-
ся на регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы.
У больных, страдающих ДЦП, отмечается более высокая ЧСС
по сравнению со здоровыми детьми. Наблюдается напряже-
ние регуляторных механизмов, повышение тонуса обоих от-
делов вегетативной нервной системы, развивается нейроцир-
куляторная дистония (Ю.Р. Шейх-Заде и соавт., 1997).
Выявляются важные особенности вегетативных реакций у де-
тей, страдающих ДЦП (Е.И. Знаменская и соавт., 1981).
Существенные изменения происходят со стороны дыха-
тельной системы. А.М. Савин и соавт. (1989) выявили чет-
кую корреляцию между степенью тяжести заболевания и сте-
пенью вентиляторных расстройств.
У больных ДЦП легкой степени не обнаруживается суще-
ственных нарушений МОД, ЖЕЛ, РОщ и РОвнд, однако на-
блюдается изменение МВЛ, резерва дыхания, снижение фор-
сированной жизненной емкости легких, что свидетельствует
о наличии обструктивного вентиляционного дефекта. Отсут-
ствие морфологических изменений бронхиального дерева сви-
детельствует о наличии спазма гладкой мускулатуры бронхов.
У больных средней тяжести выявляется снижение ЖЕЛ,
на 80% обусловленное снижением экспираторного резервного
объема. Более значительно, по сравнению с предыдущей груп-
пой, снижается МВЛ и резерв дыхания. У этих больных
вентиляторная недостаточность протекает по смешанному
типу — признаки обструкции сочетаются с явными рестрик-
тивными изменениями. Наряду со спастическим состоянием
гладкой мускулатуры бронхиального дерева имеется сниже-
ние легочных объемов, особенно экспираторных. Это объяс-
няется повышением мышечного тонуса поперечно-полосатой
дыхательной мускулатуры.
При тяжелой форме течения заболевания обращает на себя
внимание возрастающая роль обструктивного фактора в об-
щей структуре вентиляционной недостаточности. Происх0'
дит прогрессирующее уменьшение ЖЕЛ, МВЛ, резерва Дь1'
хания, форсированной жизненной емкости легких, инде1<с
Тиффно (на 29,1—85,1%) по сравнению со здоровыми деть-
ми, что в целом свидетельствует о снижении проходимости
дыхательных путей. Таким образом, спирографические ис-
следования свидетельствуют о нарушении функции внешнего
дыхания при средней и тяжелой формах заболевания. Нару-
шения вентиляции протекают по смешанному типу на фоне
преобладающего обструктивного компонента.
Функциональные особенности кардиореспираторной си-
стемы, несомненно, должны учитываться при осуществле-
нии физкультурных занятий, занятиях ЛФК, спортивных игр
и т.д. Необходимо контролировать ЧСС, артериальное давле-
ние, частоту дыхания и другие показатели.
Выбор методов и критериев врачебного контроля больных
ДЦП во многом зависит от клинического состояния, формы
заболевания, выраженности патологической симптоматики,
степени нарушения основных жизнеобеспечивающих систем
организма и других критериев, в целом определяющих такти-
ку восстановительного лечения и, соответственно, требую-
щих объективного контроля. Применение современных диаг-
ностических методов позволяет объективно подойти к
формированию физиологических двигательных функций, по-
вышению психоэмоционального статуса и, как результат, до-
стижению определенного уровня социальной адаптации.
Глава III
НАГРУЗОЧНЫЕ ТЕСТЫ И КРИТЕРИИ
КОНТРОЛЯ ИНВАЛИДОВ,
ПЕРЕНЕСШИХ АМПУТАЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ
Инвалиды, перенесшие ампутации, представляют собой
весьма разнообразный контингент, как по причинам утраты
конечностей, по возрасту, так и соматическому состоянию.
У лиц молодого и среднего возраста среди причин ампутации
конечностей преобладают травмы различного характера, улиц
пожилого возраста — атеросклеротические и облитерирующие
заболевания сосудов. В возрасте старше 70 лет сосудистые
заболевания являются причиной ампутаций в 85% случаев.
Следует отметить, что эти заболевания имеют диффузный
характер и патологический процесс поражает всю сердечно-
сосудистую систему, часто носит прогрессирующий характер,
поэтому реконструктивные операции на магистральных сосу-
дах, другие виды лечения, направленные на сохранение ко-
нечности, как правило, носят паллиативный характер. У этих
инвалидов в отдаленные сроки (до пяти лет) часто проводят-
ся ампутации второй конечности вследствие нарушения кро-
вообращения, тромбоза или других причин. Таким образом,
двигательные возможности определяются не только уровнем
ампутационного дефекта, анатомо-функциональным состоя-
нием культи, степенью нарушения статико-динамической
функции опорно-двигательной системы, но в значительной
степени резервными возможностями функциональных систем
организма. Вследствие уменьшения массы тела, сосудистого
русла и рецепторного поля, влияния гипокинезии, детрени-
рованности снижаются функциональные возможности орга-
низма и толерантность к физической нагрузке.
Ходьба на протезе является значительной физической на-
грузкой. Это работа новых мышечных групп, более интен-
сивная работа мышц, участвующих в акте ходьбы, новая ко-
ординация мышечных сокращений, т.е. все то, что приводит
к дополнительным тратам энергии (К.СаПеу е! а!., 1993,
.Г.Еейтапп, 1993). Полная адаптация организма к изменив'
шимся условиям передвижения, как правило, происходит У
лиц молодого возраста, перенесших посттравматические аМ'
путации и не страдающих какими-либо заболеваниями внуТ'
ренних органов. Наблюдения В.Э. Кудряшева и соавт. (199'Ъ
основанные на результатах обследования 685 инвалидов, П°'
казали, что риск развития сосудистых осложнений особенно
возрастает в возрасте старше сорока лет. По данным тех
же авторов, 11% страдают скрытой формой коронарной
недостаточности, у 40% инвалидов физические нагрузки
вызывают чрезмерный рост артериального давления (более
190—200/100—110 мм рт. ст.), причем у 26% в покое оно
остается нормальным, что создает видимость благополучия,
у 17% до протезирования небольшие физические нагрузки про-
воцируют критические нарушения ритма.
Важно помнить, что физическая нагрузка, связанная с
ходьбой на протезе, может оказаться вполне достаточной,
чтобы вызвать, например, усиление ишемии миокарда, если
человек страдает ишемической болезнью сердца. Помимо этого
управление протезом сопряжено с дополнительной мышеч-
ной работой, тем самым протезирование неизбежно застав-
ляет инвалида вести потенциально более напряженный образ
жизни. Эти факторы могут быть причиной не только обостре-
ния ишемической болезни сердца, но и других тяжелых ос-
ложнений, в частности развития нарушений мозгового кро-
вообращения при гипертонической болезни и др. Безусловно,
интенсивные и значительные мышечные усилия могут про-
воцировать также дефицит кровотока и ишемию культи, а
также контрлатеральной конечности при окклюзионных за-
болеваниях периферических артерий. Очевидно, что количе-
ственного измерения оптимального диапазона ходьбы во всех
этих случаях недостаточно и особенности энергообеспечения
мышц культи не являются основными факторами, лимитиру-
ющими ходьбу. Необходимо определять ту нагрузку, превы-
шение которой грозит фатальными осложнениями, т.е. ко-
личественно измерять безопасный предел ходьбы (В.Э.
Кудряшев и соавт., 1997). Этот аспект является наиболее важ-
ным в системе медицинской реабилитации инвалидов, пере-
несших ампутации нижних конечностей вследствие сосудис-
тои патологии и страдающих различными заболеваниями
СеРдечно-сосудистой системы.
В этой связи неизмеримо возрастает роль врачебного или
Же, точнее, функционального контроля, особенно в период
восстановительного лечения, при подготовке к первичному
Ротезированию, при обучении пользованию протезами. Его
К Ровные цели и задачи весьма обширны и разнообразны.
Ним относятся объективная оценка реакции организма на
о Зированную физическую нагрузку, выявление групп риска,
н Релеление оптимального двигательного режима, обоснован-
е назначение средств ЛФК, а также адаптивной физичес-
кой культуры и т.д. По существу, можно говорить о специ-
альном функционально-диагностическом контроле, его спе-
цифических средствах и критериях оценки применительно к
вопросам медицинской реабилитации.
Функциональные пробы
сердечно-сосудистой системы
В практике врачебного контроля существенное значение
имеют функциональные пробы. Роль и значение функцио-
нальных проб определяется, с одной стороны, их простотой
и доступностью выполнения, с другой стороны, получением
достаточно информативных показателей о функциональном
состоянии аппарата кровообращения и регуляторных механиз-
мах. Вместе с тем их применение помогает оценить резерв-
ные возможности организма и обоснованно подойти к назна-
чению двигательного режима и расширению двигательной
активности, применению средств кинезотерапии, протези-
рованию и т.д.
Функциональные пробы показаны инвалидам пожилого
возраста, перенесшим посттравматические ампутации ниж-
них конечностей на уровне бедра или обеих нижних конеч-
ностей на уровне бедер, голеней, а также инвалидам,
страдаюшим различными хроническими заболеваниями сер-
дечно-сосудистой системы — ишемической болезнью сердца,
гипертонической болезнью, облитерирующими заболевания-
ми сосудов, сахарным диабетом и др.
В процессе восстановительного лечения, непосредствен-
но после перенесенной ампутации или повторного оператив-
ного вмешательства, выделяют несколько двигательных ре-
жимов — постельный, палатный, стационарный (общий). Эти
двигательные режимы показаны практически всем инвалидам,
независимо от возраста, причины и уровня ампутации, на-
личия послеоперационных осложнений и других причин-
В дальнейшем — в период подготовки к протезированию,
при обучении ходьбе на протезах — как правило, назначается
общий двигательный режим. В рамках каждого двигательНО'
го режима, в соответствии с решаемыми задачами, примснЯ'
ются различные функциональные пробы (В.К. ДоброводЬ'
ский и соавт., 1975).
Наиболее простой и представляющей минимальную Ф1Г
зическую нагрузку является проба «сесть — лечь», преДЛ0'
женная Игнатовским. Эта проба проводится при постельно
режиме для определения адаптации сердечно-сосудистой сис-
темы к положению сидя и возможности расширения двига-
тельной активности. Перед проведением функциональной
пробы пациент отдыхает 5 мин в положении лежа. После это-
го производится регистрация ЧСС и измеряется артериальное
давление (АД). Не снимая манжетки, пациент 10 раз за 60 с
садится в постели с частичной опорой на руки и снова ло-
жится. При этом нижние конечности пациента удерживают-
ся на уровне бедер или голеней, в зависимости от уровня
ампутации. После завершения пробы в первые 10 с подсчи-
тывается ЧСС, затем определяется АД. В течение восстано-
вительного периода на 3-й, 6-й и т.д. минутах проводится
регистрация ЧСС и АД до полного их возвращения к исход-
ным величинам.
Ортостатическая проба проводится при решении воп-
роса о возможности вставания и обучения ходьбе на косты-
лях после односторонних ампутаций, расширения методи-
ки ЛФК, двигательной активности и т.д. Следует отметить,
что при выполнении этой пробы после длительной гипоки-
незии, постельного режима может наблюдаться ортостати-
ческий обморок. При первом вставании после операции у
многих инвалидов эта проба выполняется с трудом. Часто
отмечается головокружение, трудно удерживать равновесие,
быстро наступает утомление сохраненной конечности. По-
этому длительность проведения пробы (пребывание в поло-
жении стоя) не должна превышать 5 мин. При выраженных
жалобах на головокружение, слабость и т.п. проведение пробы
прекращается.
В формировании реакции на ортостатическую пробу боль-
шое значение имеет состояние вегетативной нервной систе-
мы. При нормальной возбудимости симпатического отдела
происходит увеличение ЧСС на 18—21% от исходной величи-
ны (Л.В. Чоговадзе и соавт., 1977). Более значительное уве-
личение ЧСС может свидетельствовать о повышенной возбу-
димости симпатического отдела или наличии атипической
Реакции сердечно-сосудистой системы.
Перед проведением пробы пациент отдыхает 5 мин в по-
ложении лежа. Производится регистрация ЧСС и измеря-
ется АД. После этого, не снимая манжетки для измерения
Артериального давления, пациент встает и стоит в течение
мин, при этом разрешается дополнительная опора на спин-
У кровати, стула и т.д. В течение выполнения функцио-
нальной пробы на 1-й и 5-й мин производится регистрация
и измеряется АД. После завершения пробы пациент ло-
жится, и в течение восстановительного периода на 1-й, 3-й,
6-й и т.д. минутах вновь регистрируются ЧСС и АД вплоть до
полного восстановления показателей. Одновременно оцени-
вается общее состояние пациента.
В период освоения пользования протезами, особенно на
начальном этапе, проводится функциональная проба — ходь-
ба в произвольном темпе на 50 м. Эта проба выполняется для
оценки адаптации сердечно-сосудистой системы к физичес-
кой нагрузке, связанной с ходьбой на протезах, возможно-
сти расширения двигательного режима, расширения методики
ЛФК. Перед проведением пробы пациент отдыхает в течение
15 мин в положении лежа. После этого регистрируется ЧСС и
измеряется АД. Не снимая манжетки, пациент проходит на
протезе 50 м по ровной поверхности, при этом регистрирует-
ся время выполнения пробы. После ее завершения, в поло-
жении лежа, регистрируются ЧСС и АД на 1-й, 3-й, 6-й и
т.д. минутах восстановительного периода, до возвращения по-
казателей к исходному уровню.
Функциональная проба с подъемом на ступеньку высотой
20 см и спуском с нее — 12 раз в минуту («степ-тест») являет-
ся наиболее значимой по нагрузке, проводится для оценки
возможности обучения ходьбе по лестнице, на большие рас-
стояния, расширения двигательной активности. Перед вы-
полнением пробы пациент отдыхает в течение 15 мин в поло-
жении сидя. Измеряется АД и регистрируется ЧСС. После
этого, не снимая манжетки для измерения артериального дав-
ления, пациент выполняет пробу. После ее завершения, в
положении сидя производится подсчет ЧСС и измеряется АД
на 1-й, 3-й, 6-й и т.д. минутах восстановительного периода,
до возвращения показателей к исходному уровню. Регистри-
руются также данные визуальных наблюдений и изменения
субъективных ощущений обследуемого.
Для унификации оценки результатов проведения функ-
циональных проб выделяются следующие типы реакции (по
С.П. Летунову и Р.Е. Мотылянской, 1956).
Нормотоническнй тип. Данный тип характеризуется не-
большим учащением пульса — на 10—15 ударов в минуту, уве-
личением систолического артериального давления на 8—10 мм
рт. ст., диастолическое артериальное давление не изменяется
или незначительно понижается. Разница между систоличес-
ким и диастолическим давлением незначительно увеличива-
ется. Восстановительный период не превышает трех минут-
Общее самочувствие пациента остается удовлетворительным'
жалобы отсутствуют.
Астенический тип. Этот тип реакции характеризуется значи-
тельным увеличением ЧСС. Систолическое артериальное дав-
ление увеличивается на 5—10 мм рт. ст. или не изменяется,
диастолическое артериальное давление незначительно повыша-
ется. Пульсовое давление уменьшается, восстановительный пе-
риод увеличивается и может достигать 9—15 мин. При резко
выраженной реакции могут появиться жалобы на слабость, го-
ловокружение и др. Данный тип реакции свидетельствует, что
энергообеспечение осуществляется неэкономичным путем, пре-
имущественно за счет хронотропной функции сердца.
Гипертонический тип. Для этого типа реакции характер-
но значительное увеличение ЧСС, повышение систоличес-
кого артериального давления до 180—200 мм рт. ст. и выше,
диастолическое артериальное давление не изменяется или уме-
ренно повышается. Пульсовое давление увеличивается, од-
нако его повышение не всегда свидетельствует об увеличе-
нии систолического выброса; значительное повышение
систолического давления может быть обусловлено увеличе-
нием периферического сопротивления, которое в свою оче-
редь определяется проходимостью прекапиллярного русла.
Восстановительный период увеличивается. Выполнение про-
бы может сопровождаться жалобами на слабость, болезнен-
ность в области сердца, головокружение и др. Гипертоничес-
кий тип характерен для лиц, страдающих гипертензией или
склонных к прессорным реакциям на стресс-воздействия.
Дистонический тип. Этот тип реакции проявляется резким
учащением пульса, умеренным или значительным повышением
систолического артериального давления (до 180—200 мм рт. ст.)
и резким снижением диастолического давления (иногда вплоть
До нуля). Восстановительный период увеличивается до 10—15
мин. Резкое снижение диастолического артериального давле-
ния (появление феномена «бесконечного тона») обычно связы-
вают с изменением сосудистого тонуса, что может наблюдаться
при различных острых и хронических заболеваниях.
Реакция со «ступенчатым» подъемом систолического арте-
риального давления в восстановительном периоде. Этот тип
встречается относительно редко, он характеризуется значи-
тельным учащением пульса, постепенным увеличением сис-
толического давления на 2-й, 3-й минутах после завершения
Пробы и, соответственно, резким удлинением периода вос-
становления. Такой тип реакции может развиваться при
Ухудшении приспособительных реакций аппарата кровообра-
щения, нарушении функционального состояния и заболева-
Иях системы кровообращения.
При выявлении нормотонического, умеренно выражен-
ных астенического и гипертонического типов реакции (в тех
случаях, когда восстановительный период не превышает
6 мин) результаты функциональных проб расцениваются как
благоприятные. В этих случаях возможно расширение двига-
тельной активности, расширение методики ЛФК, использо-
вание других средств физической реабилитации, обучение
ходьбе на костылях или протезах. Однако в первые дни целе-
сообразно осуществление контроля ЧСС и АД.
При выявлении выраженного астенического, гипертони-
ческого, дистонического типов реакции сердечно-сосудистой
системы, а также со «ступенчатым» подъемом систолического
артериального давления расширение двигательного режима,
физические нагрузки, обучение ходьбе противопоказаны.
Надо отметить, что иногда может встречаться смешан-
ный тип реакции, при котором проявляются изменения (по
отдельным компонентам), характерные для различных типов
реакции (Л.В. Чоговадзе и соавт., 1977).
По мнению Э.В. Земцовского (1995), выделенные типы
реакции имеют ряд недостатков: во-первых, анализу подвер-
гается лишь ранний восстановительный период и не учитыва-
ется кардиодинамика в процессе выполнения нагрузок и в
восстановительном периоде; во-вторых, клиническая значи-
мость дистонического типа реакции на нагрузку с современ-
ной точки зрения представляется далеко не очевидной и целе-
сообразность ее выделения — весьма сомнительной; в-третьих,
вряд ли существенны с точки зрения оценки характера нару-
шения регуляции и степени клинической значимости разли-
чия между гипертоническим и ступенчатым типами реакции.
Оба типа характеризуются возникновением артериальной ги-
пертензии в ответ на нагрузку, и разница между ними лишь в
том, что при ступенчатом типе гипертензионный эффект не-
сколько отставлен по времени от стресс-воздействия; в-чет-
вертых, нельзя признать удачной и терминологию, использу-
емую для обозначения типов, поскольку речь идет не только
об изменениях сосудистого тонуса или давления.
В этой связи Э.В. Земцовским предлагается ограничи-
ваться выделением трех типов реакции.
1. Физиологически адекватный, характеризующийся адеК'
ватным увеличением ЧСС и систолического артериального
давления в ответ на нагрузочный стресс-тест и быстрым в°с'
становлением значений артериального давления и пульса П®.
еле прекращения нагрузки; не обнаруживается изменений ЭК-
и патологических аритмий во время нагрузки и/или восстай0
Нагрузочные тесты и критерии...
83
вцтельном периоде; такой тип реакции характерен для здоро-
вых людей.
2. Физиологически неадекватный, характеризующийся
преимущественным хронотропным ответом на нагрузку, не-
достаточным подъемом систолического артериального давле-
ния во время выполнения нагрузки и/или замедленным вос-
становлением пульса по окончании стресс-теста; могут
выявляться диагностически незначимые изменения ЭКГ и на-
рушения ритма; подобный тип реакции свойствен здоровым,
но физически плохо подготовленным людям.
3. Патологический или условно патологический, харак-
теризующийся падением или неадекватным подъемом артери-
ального давления во время стресс-теста или в период восста-
новления; к этому типу реакции следует относить и случаи
возникновения выраженных изменений на ЭКГ или клини-
чески значимых аритмий во время или после нагрузки.
Внутри третьего типа реакции, когда ведущим симпто-
мом является изменение артериального давления, целесооб-
разно выделять три подтипа:
3- 1 гипотензивный — в случае недостаточного подъема
или даже падения артериального давления в процессе выпол-
нения нагрузочной пробы;
3- 2 со срочной гипертензивной реакцией — при появле-
нии гипертензии в процессе выполнения нагрузки;
3- 3 с отставленной гипертензивной реакцией — при подъе-
ме артериального давления в восстановительном периоде.
Наряду с функциональными пробами для оценки приспо-
собительных реакций организма может использоваться простой
тест Руффье—Диксона, который выполняется в виде двадцати
приседаний. Результаты теста определяются по ЧСС, которая
подсчитывается в покое (Р), после 20 приседаний (Д,), после
одной минуты отдыха (Р3). Расчет производится по формуле:
(Д + Д +Р3)200
10
Выполнение теста оценивается в баллах. Итоговые циф-
Ры 1—3 расцениваются как очень хороший результат, 3—6 —
ХоРоший, более 6 — удовлетворительный.
Пробы с задержкой дыхания. Проба Штанге с задержкой
•Хания на вдохе имеет широкое распространение в клини-
еской и спортивной медицине. Проба проводится следую-
щим образом: после 5—7-минутного отдыха в положении
Идя испытуемый производит глубокий вдох и выдох, затем
снова делает глубокий вдох (80—90% от максимального) и за-
держивает дыхание. Время задержки дыхания отмечается по
секундомеру; в среднем у здорового человека оно составляет
50—60 с. По мнению С.М. Иванова (1970), вдох перед вы-
полнением пробы не должен быть максимально возможным,
т.к. при этом может происходить растяжение окончания блуж-
дающего нерва, что в свою очередь может привести к преж-
девременному раздражению дыхательного центра.
Проба Генчи с задержкой дыхания на выдохе. Она прово-
дится следующим образом: после глубокого (не чрезмерного)
выдоха и вдоха исследуемый снова выдыхает и задерживает
дыхание. Продолжительность задержки дыхания отмечается
по секундомеру; в среднем у здорового человека она равна
20-30 с.
Следует отметить, что результаты выполнения этих проб
зависят от функционального состояния кардиореспираторной
системы, возбудимости дыхательного центра, интенсивности
тканевого обмена, волевых качеств, а также тренированно-
сти организма.
У инвалидов, перенесших посттравматические ампутации
нижних конечностей, продолжительность выполнения проб с
задержкой дыхания, как правило, не выходит за рамки об-
щепринятой нормы.
Для инвалидов, страдающих заболеваниями сердечно-со-
судистой системы, в частности ишемической болезнью серд-
ца, предложены специальные функциональные пробы с
электрокардиографическим (ЭКГ) контролем (Л.Н. Казна-
чеев, 1980).
Перед выполнением функциональных проб проводится
клинический осмотр пациента, выясняются жалобы, анали-
зируются данные функциональных и лабораторных исследо-
ваний. Функциональные пробы проводятся, как правило,
утром или не ранее чем через 2 часа после приема пищи.
ЭКГ-электроды фиксируются на грудной клетке эластичными
бинтами, которые не затрудняют дыхание и в то же время
обеспечивают надежный контакт с кожей. Регистрируются три
отведения по Небу (Б, А, 1) и грудные однополюсные (У2,
V,, У6), что позволяет получить необходимую информацию о
левом и правом желудочках сердца и перегородочной облас-
ти. Перед проведением пробы рекомендуется выполнить ор-
тостатическую пробу и пробы с задержкой дыхания на вдохе и
выдохе (Штанге и Генчи) с регистрацией ЭКГ.
Все функциональные пробы проводятся в следующем по-
рядке. Перед выполнением пробы пациент отдыхает в поло-
лсении лежа или сидя в течение 30 мин, затем оценивается
6го клиническое состояние, измеряется АД, регистрируется
ЭКГ. После этого проводится одна из проб с физической
нагрузкой. Регистрация ЭКГ может проводиться непосред-
ственно во время выполнения пробы (по данным телеметрии),
а также на 1-й, 3-й, 6-й, 10-й и т.д. минутах восстанови-
тельного периода. Одновременно измеряется АД, оценивается
общее состояние пациента, его жалобы и другие проявления
реакции организма на предложенную пробу. Если восстано-
вительный период затягивается, исследование продолжается
до полного возвращения АД и ЧСС к исходным величинам.
К абсолютным противопоказаниям к проведению проб
относятся предынфарктное состояние, инфаркт миокарда,
отрицательная динамика ЭКГ в покое, учащение приступов
стенокардии, обострение ИБС.
Относительными противопоказаниями для проведения
проб следует считать перенесенный инфаркт миокарда, хро-
ническую аневризму сердца, выраженные изменения ЭКГ в
покое, тяжелые нарушения ритма и проводимости и др.
При отсутствии противопоказаний могут проводиться сле-
дующие функциональные пробы: 1) езда на кресле-коляске,
которая представляет минимальную физическую нагрузку и
выполняется с целью определения длительности и темпа пе-
редвижения на кресле-коляске после ампутации обеих ниж-
них конечностей; 2) ходьба на костылях по ровной поверх-
ности 50 м выполняется после односторонних ампутаций, в
период подготовки к первичному протезированию для опре-
деления длительности и темпа ходьбы на костылях; 3) ходь-
ба на протезах по ровной поверхности 50 м проводится с
целью определения переносимости нагрузки, связанной с
ходьбой, определения длительности и темпа ходьбы на про-
тезах, возможности расширения двигательного режима; 4)
наиболее значимой по нагрузке является проба ходьба по
лестнице (или степ-тест), она проводится с целью определе-
ния двигательного режима, возможности обучения ходьбе по
лестнице, на большие расстояния, определения интенсив-
ности ходьбы.
Результат выполнения функциональной пробы может быть
оценен как патологический, пороговый и физиологический
критерии оценки приведены в таблице 3. Основным элект-
рокардиографическим признаком при оценке результатов про-
является смещение книзу по ишемическому типу или ду-
г°°бразный подъем кверху сегмента 8—Т на 1,0 мм и более в
°4Ном или нескольких отведениях.
Пробы с физической нагрузкой прекращаются немедлен-
но при появлении одного из признаков патологической реак-
ции или соответствующих изменений ЭКГ.
На основании клинических, электрокардиографических
данных и других функциональных исследований установлены
абсолютные противопоказания к физическим нагрузкам и
пользованию протезами нижних конечностей для инвалидов,
страдающих ИБС. К ним относятся: предынфарктное состоя-
ние, отрицательная динамика ЭКГ в покое, учащение при-
ступов стенокардии, хроническая аневризма сердца, обостре-
ние ИБС, патологическая реакция при выполнении
функциональной пробы, сердечная недостаточность II Б ста-
дии и выше. При гипертонической болезни физические на-
грузки и ходьба на протезах противопоказаны при подъеме
систолического артериального давления выше 200 мм рт. ст.
При выявлении пороговой реакции на функциональную про-
бу рекомендуется проведение курса медикаментозного лече-
ния с последующим повторением пробы. Если результаты
вновь носят патологический характер, то физические нагруз-
ки и ходьба на протезах противопоказаны.
Существенное значение для оценки реакции сердечно-сосу-
дистой системы имеет суточное (холтеровское) мониторирова-
ние ЭКГ. Монитор ЭКГ — это компактный магнитофон, кото-
рый пациент носит на себе, как правило на поясе, в течение
нескольких часов или сутки. Магнитофон или более сложное уст-
ройство для записи автоматически записывает ЭКГ в двух-трех
отведениях, при этом пациент ведет привычный образ жизни.
В дальнейшем производится расшифровка записи и ее анализ.
Некоторые приборы имеют блоки (программы) автоматической
расшифровки, что существенно облегчает работу.
Естественно, ходьба на протезе не должна провоцировать
расстройства сердечного ритма или другие нарушения. Вместе
с тем после широкого внедрения суточного мониторирования
ЭКГ в клинической практике представления о нормальных гра-
ницах электрической стабильности миокарда существенно ви-
доизменились и многообразие изменений ритма вошли в более
широкое представление о норме (цит. по В.Э. Кудряшеву и
соавт., 1977). Критерии критических изменений ЭКГ основа-
ны на работах В.Ьохуп и В. \Мо1Г (1971), чья классификация
расстройств ритма является наиболее распространенной-
В связи с задачами протезирования критерии оценки разделеиь1
на две группы. К первой относятся такие нарушения, которЫе
не влияют на подготовку пациента к протезированию нижни*
конечностей, — редкие, единичные (до тридцати в час) мой0'
тонные желудочковые экстрасистолы. Вторая группа включает
тяжелые, по существу критические, расстройства ритма: час-
тые (более тридцати в час) единичные монотонные, полигон-
ные, парные и групповые желудочковые экстрасистолы, а также
раннюю экстрасистолию (феномен К на Т). Сюда же относят-
ся тахисистолическая форма мерцательной аритмии и атрио-
вентрикулярная блокада III степени.
Помимо нарушения ритма и проводимости, мониториро-
вание ЭКГ дает возможность в ряде случаев выявить ишемию
миокарда. Критерии развития ишемии не отличаются от об-
щепринятых и характеризуются смещением сегмента 8—Т (ко-
сонисходящим или горизонтальным) глубиной 0,15 тУ от
исходного уровня.
Мерцательная аритмия (нормосистолическая форма) и ат-
риовентрикулярная блокада I и II степени, как правило, не яв-
ляются препятствием для подготовки к протезированию нижних
конечностей и не требуют ограничения двигательного режима.
Нормализация или улучшение функционального состоя-
ния при адекватной медикаментозной терапии, что может быть
выявлено при повторном холтеровском мониторировании,
позволяют расширить двигательный режим, начать ходьбу на
протезе, но не могут ответить на вопрос, какова же скорость
ходьбы, которая не вызывает критических нарушений ЭКГ.
На этот вопрос отвечают только результаты тредмил-теста с
определением критической скорости ходьбы, вызывающей
аритмические расстройства, о чем будет подробно сказано
ниже. Важно отметить, что антиаритмическая терапия, а так-
же адекватно подобранное лечение коронарной недостаточ-
ности и чрезмерной артериальной гипертензии должны про-
должаться и после выписки из стационара.
Таким образом, цель мониторирования ЭКГ заключается
прежде всего в диагностике нарушений ритма сердца и в мень-
шей степени — коронарной недостаточности. На основании
комплексных исследований, включающих мониторирование
ЭКГ и ручное велоэргометрическое тестирование, установле-
но, что диагностическая чувствительность холтеровского мо-
ниторирования для выявления ишемии миокарда составляет
всего 62%. В то же время по сравнению с холтеровским мо-
ниторированием диагностическая чувствительность ручной
велоэргометрии для выявления желудочковых нарушений ритма
составляет лишь 14% (В.Э. Кудряшев и соавт., 1997).
В этой связи в практике протезирования диагностика ко-
ронарной недостаточности является, как правило, специаль-
ной задачей нагрузочных исследований.
Таблица 3
Критерии оценки проб с физической нагрузкой
у инвалидов после ампутации нижних конечностей
(по Л.Н. Казначееву)
Оценка проб
патологическая пороговая физиологическая
Приступ стенокар- дии (независимо от изменений ЭКГ), резкая одышка, рез- кая общая слабость, усталость культей, бледность и цианоз кожных покровов, повышение систоли- ческого АД до 190 мм рт. ст. и выше, ЧСС во время на- грузки 130—150 уд./мин, ЧСС в вос- становительном пе- риоде на 1-й и 3-й минутах — 105 и 90 уд./мин. Изменения ЭКГ Смещение книзу по ишемическому типу или дугообразный подъем вверх сег- мента 8—Т на 1 мм и более, нарушения ритма и проводимо- сти, реверсия или инверсия зубца Т в двух и более отведе- ниях, углубление зубца в (^$, рез- кое падение вольта- жа зубцов К в одном из отведений Умеренная одышка, умеренная общая слабость и усталость культей, боли в грудной клетке, ко- торые нельзя расце- нивать как приступ стенокардии, повы- шение систоличес- кого АД до 180—190 мм рт. ст. Изменения ЭКГ Смещение сегмента 8—Т по ишемичес- кому типу до 1 мм, реверсия или инвер- сия зубца Т в одном и более отведениях, двухфазный зубец Т с начальной отрица- тельной фазой в двух и более отведениях, появление единич- ных экстрасистол Отсутствие жалоб, повышение систоли- ческого АД до 170 мм рт. ст., ЧСС — до 100—110 уд./мин. Изменения ЭКГ Смещение сегмента 8—Т типа «соедине- ние» менее чем на 2 мм, незначительное увеличение или уменьшение зубцов КиТ -—
Велоэргометрическое тестирование
Велоэргометрическое тестирование является одним из
наиболее информативных методов исследования кардиорес-
пираторной системы и физической работоспособности. При
его выполнении имеется возможность моделировать различ-
ные физические нагрузки, точно дозировать их величину (как
правило, в ваттах), время выполнения и т.д. и одновременно
проводить различные функциональные исследования. Выбор
мощности нагрузки, ее продолжительность определяются це-
лью и задачами исследования.
Существует несколько различных методических подходов
к выбору нагрузки. Так, величина нагрузки может рассчи-
тываться в ваттах на 1 кг массы тела, например 0,5 Вт/кг,
1,0 Вт/кг, 1,5 Вт/кг, 2,0 Вт/кг и т.д. (Е.А. Дегтярев, 1984).
Нагрузка может рассчитываться в процентах от должного
максимального потребления кислорода (ДМПК) по методике
Б.П. Преварского (1984), например 20%, 35%, 50%, 75%,
100% от ДМПК. Первая нагрузка (20% от ДМПК) считается
легкой, следующие две (35% и 50%) — интенсивными, чет-
вертая (75%) — субмаксимальной и последняя — максималь-
ной. Такая дифференциация нагрузок близка к рекомендуе-
мой экспертами ВОЗ (1971) и соответствует классификации
мощности физических нагрузок, используемых в физиологии
труда, профориентации, физической культуре и спорте, при
разработке программ физической тренировки (Б.П. Превар-
ский, 1984). В таблице 4 приведены мощности нагрузок в
зависимости от ДМПК.
Таблица 4
Мощности физических нагрузок при различных значениях
должного максимального потребления кислорода
(по Б.П. Преварскому)
ДМПК (л/мин) Мощности физических нагрузок (Бт)
20% ДМПК 35% ДМПК 50% ДМПК 75% ДМПК 100% ДМПК
1,50-2,00 15 40 60 100 140
2,01-2,50 20 50 80 130 180
2,51-3,00 25 60 100 160 220
3,О1—3,5О 30 70 120 190 260
3,51—4,00 35 80 130 220 300
_^Д1 и выше 40 90 150 250 340
Величина ДМПК определяется по таблицам на основа-
нии возраста, веса и пола исследуемого*. У инвалидов, пе-
ренесших ампутации конечностей, определение ДМПК про-
изводится по должной массе тела. Должная масса тела
рассчитывается по формуле:
м
додж
100%-Л/факт
кг,
100-Мя
где: Л/факт — масса тела фактическая (после ампутации), кг;
Ме — процент потери массы тела после ампутации.
Потеря массы тела определяется по данным Я.С. Якобсон
и соавт. (1976). Относительные массы сегментов конечностей
составляют: стопа — 1,7%, голень — 4,3%, бедро — 11,6%, вся
нижняя конечность — 18,1%, кисть — 0,8%, предплечье — 2,0%,
плечо — 3,1%, вся верхняя конечность — 5,9%.
Может использоваться ступенеобразно возрастающая на-
грузка, по 20 Вт каждая, длительностью 3 мин с перерывами
отдыха 2—5 мин после каждой ступени (В.Э. Кудряшев и со-
авт., 1997).
При выполнении тестирования нагрузка может быть не-
прерывной, постоянно возрастающей, ступенеобразно воз-
растающей, прерывистой или непрерывной. Длительность
каждой нагрузки должна составлять 3—5 мин, т е. быть доста-
точной для стабилизации кровообращения на новом уровне
Инвалидами после ампутации верхних конечностей вы-
полняется ножная (стандартная) велоэргометрия, после ам-
путации нижних конечностей — ручная, и в том и в другом
случаях в положении сидя.
В большинстве случаев используются стандартные кон-
струкции велоэргометров, обеспечивающие выполнение со-
ответствующих нагрузок верхними или нижними конечностя-
ми, 1 е. методический подход основан на работе сохраненных
мышечных групп. Вместе с этим могут использоваться раз-
личные модификации велоэргометров, обеспечивающие ра-
боту обеих верхних конечностей и сохраненной нижней ко-
нечности (А.О. Во81огп е1 а1., 1987). В отдельных случаях,
преимущественно при физических тренировках, педалирова-
ние может осуществляться сохраненной и протезированной
конечностью (Е.М. ВигцеБЗ е! а1., 1992).
Естественно, ручная работа далека от ходьбы, однако
можно рассчитать энерготраты, при которых возникают те или
* Должные величины максимального потребления кислорода приведены в
приложении (стр. 178—179).
иные расстройства. Важно отметить, что эти же нарушения
возникают при аналогичном уровне энерготрат, причем неза-
висимо от способа создания физической динамической на-
грузки, в том числе и ходьбы (Л&ееетапп, 1983). Следова-
тельно, необходимость метаболического выражения
результатов нагрузочной пробы объясняется прежде всего воз-
можностью трансформации данных велоэргометрии в ходьбу.
Важно и то, что современная классификация функциональ-
ной тяжести требует представления результатов в терминах функ-
циональных классов (А.КаВиз, 1972; классификация ВОЗ,
1973), в соответствии с той энергетической стоимостью фи-
зической нагрузки, при которой появляются данные наруше-
ния. Это международный стандарт.
Для аппроксимации нарастающих метаболических сдви-
гов при ручной велоэргометрии проведена корреляция между
потреблением кислорода, массой тела и величиной нагрузки
на каждой ступени. Эта зависимость позволяет выразить мощ-
ность любой нагрузки у конкретного пациента в метаболичес-
ких единицах — МЕТ (1 МЕТ = 3,5—4,0 мл/кг/мин потребле-
ния кислорода). При этом появляется возможность установить
функциональный класс тяжести в зависимости от метаболи-
ческой активности. Возникновение ишемии миокарда в диа-
пазоне до двух МЕТ свидетельствует о IV функциональном
классе; до пяти МЕТ — о III функциональном классе; до семи
МЕТ — о II и свыше семи МЕТ — о I функциональном классе
(В.Э. Кудряшев и соавт., 1997).
При выполнении велоэргометрии принципиально важное
значение имеет уровень безопасной нагрузки. По данным Г.А.
Апанасенко и соавт (1988), К. Соорег (1970) и др., безопас-
ный уровень характеризуется максимальным потреблением
кислорода, для практически здоровых мужчин равным 42 мл/
кг/мин или показателем велоэргометрии 2,8 Вт/кг/мин. Эти
Данные близки к величинам, приводимым В.Л. Карпманом и
соавт. (1988). Для инвалидов, перенесших ампутации ниж-
них конечностей, т.е. с редуцированной массой тела, эти
Показатели являются неадекватными. Для мужчин, перенес-
ших посттравматические ампутации, максимально допусти-
мый уровень нагрузки при велоэргометрии, выполняемой с
тренировочной или диагностической целью, после ампута-
ции одной конечности составляет 1,7 Вт/кг/мин, после ампу-
тации обеих нижних конечностей — 1,0 Вт/кг/мин.
Заслуживают особого внимания данные ручной велоэрго-
Метрии у инвалидов после ампутации нижних конечностей,
СтРадающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. При этом
использована прерывистая ступенеобразно возрастающая на-
грузка по 20 Вт каждая, длительностью 3 мин, с интервалами
отдыха 3—5 мин. Для выявления ранних признаков ишемии
миокарда необходимо постоянно следить за электрокардио-
граммой. Совершенно очевидно, что предпочтительно полу-
чить все 12 отведений (стандартные, усиленные и грудные).
Однако стандартное крепление электродов не обеспечивает
помехозащищенности, и многочисленные искажения при
мышечном напряжении значительно затрудняют расшифров-
ку ЭКГ. Наиболее удобным и распространенным является
регистрация отведений по Небу и грудных отведений Ур У
У8. Данный вариант регистрации ЭКГ вполне достаточен для
диагностики ишемических изменений, что подтверждается
данными коронарографического исследования (В.Э. Кудря-
шев и соавт., 1997).
Крепление электродов также имеет некоторые особенно-
сти. В месте их наложения кожа обрабатывается 70%-м спир-
том. Для смазки электродов используются специальные токо-
проводящие гели. Сверху электроды фиксируются резиновым
эластичным бинтом, что обеспечивает надежный контакт и
минимальные искажения ЭКГ. Запись ЭКГ проводится не реже
одного раза в минуту и обязательно на 3-й минуте каждой сту-
пени нагрузки. Помимо этого должно осуществляться посто-
янное мониторирование ЭКГ. Это позволяет вовремя опреде-
лить смещение сегмента 8—Т и следить за сердечным ритмом.
При анализе электрокардиографических данных обраща-
ется внимание на все виды снижения и повышения сегмента
8—Т, любые изменения зубца Т, а также амплитуды зубца В.
Однако сопоставление ЭКГ с данными коронарографии сви-
детельствует, что только два вида нарушений — горизонталь-
ная и косонисходящая депрессия сегмента 8—Т, достигаю-
щая уровня 0,15 тУ и более, — отражают нарушение
коронарного кровотока. Диагностическая чувствительность
этих изменений достигает 92—98%.
Имеются определенные критерии прекращения велоэрго-
метрии. Наиболее частым является возникновение регуляр-
ной экстрасистолии с частотой 1:10 (или чаще), появление
атриовентрикулярной блокады, повышение систолического
артериального давления выше 200 мм рт. ст. и диастоличес-
кого — выше 120 мм рт. ст. Немедленная остановка нагруз*31
необходима, если пациент жалуется на любой интенсивное!11
загрудинный дискомфорт или боль, что заставляет заподо3'
рить стенокардию. При этом не имеет значения, появилась
ли ишемическая депрессия сегмента 8—Т или нет.
Установлено, если эпизоды ишемии миокарда в виде рас-
смотренной выше депрессии сегмента 8—Т возникают при
велоэргометрической нагрузке 20 Вт, то такие же эпизоды
появляются при первых шагах на протезе, а нередко и в по-
кое. В тех случаях, когда ишемия миокарда провоцируется
велоэргометрией при 40 Вт, ишемические эпизоды в покое
нехарактерны, но всегда появляются при пользовании проте-
зом. Если признаки коронарной недостаточности возникают
при 60 Вт, то ходьба на протезе может не приводить к ише-
мии миокарда.
Огромное значение при велоэргометрическом тестирова-
нии имеет реакция артериального давления. Важно отметить,
что в отличие от ишемии миокарда артериальная гипертензия
является проявлением нормальной реакции на физическую
нагрузку. Несомненно, ходьба на протезе сопровождается
повышением артериального давления, в связи с чем основ-
ной диагностической задачей является выяснение нормально-
го диапазона такого повышения.
Ручная велоэргометрия сопровождается линейным ростом
систолического и диастолического давления. Это позволяет
представить нормальную реакцию артериального давления в
виде объективных диагностических границ для динамики си-
столического и диастолического артериального давления. Эти
данные приведены в таблице 5.
Таблица 5
Верхние границы допустимого повышения
артериального давления при ручной велоэргометрии
(мм рт. ст.) (по В.Э. Кудряшеву и соавт.)
Нагрузка (Вт) АД ^^систолическое АД ^диастолическое
20 138 82
40 148 83
60 159 85
80 169 88
100 180 89
Превышение значений указанных величин артериального
Давления у конкретного пациента на данной ступени нагрузки
сохранение этого превышения на последующих нагрузках
огут свидетельствовать о патологической гипертонической
реакции с вероятностью 95%.
Важно отметить, что не удается установить зависимости па-
тологической нагрузочной гипертензии от таких важных факто-
ров, как уровень ампутационного дефекта, преимущественный
образ передвижения (езда на кресле-коляске, ходьба на косты-
лях, ходьба на протезе), а также первичного или повторного про-
тезирования. Четкая зависимость артериальной гипертензии при
нагрузке выявляется только от возраста пациента. Чем старше
возраст, тем чаще она выявляется, особенно после сорока лет.
При условии нормализации артериального давления в процессе
лечения при обучении ходьбе необходимо проведение тредмил-
теста с целью определения безопасной скорости ходьбы.
Приведенные выше данные позволяют сформулировать
нормативы подготовки к протезированию и оптимизации дви-
гательной активности инвалидов с патологией сердечно-сосу-
дистой системы.
Ходьба на протезах возможна в минимальных объемах в сле-
дующих случаях:
— ишемия миокарда не выявляется при ручной велоэрго-
метрии в нагрузках менее 80 Вт. Ходьба на протезе ограниче-
на: допускается два-три десятка метров по палате или кварти-
ре. Должна быть подобрана адекватная терапия коронарной
недостаточности. Обязательна повторная велоэргометрия для
контроля лечения;
— патологическая нагрузочная артериальная гипертензия
не возникает при ручной велоэргометрии в нагрузках менее
60 Вт. Допустима ходьба на протезе, лечение и тактика ана-
логичны предыдущему пункту;
— нарушения ритма сердца в виде единичных монотон-
ных желудочковых экстрасистол, которые возникают не чаще
тридцати в час, не требуют специального лечения, и ходьба
на протезе не ограничивается. Выявление единичных моно-
тонных (чаще тридцати в час), парных, групповых желудоч-
ковых экстрасистол, не провоцируемых физической нагруз-
кой, также не является противопоказанием к протезированию,
однако пациент нуждается в антиаритмической терапии и конт-
рольном мониторировании ЭКГ;
— физическая детренированность, т.е. декомпенсация мета-
болического лактоацидоза, при ручной велоэргометрии не пр0'
является при нагрузке 20 Вт и менее. Протезирование не протИ'
вопоказано, необходима активная физическая реабилитация.
Физические нагрузки и протезирование противопоказаны пр1
следующих состояниях: й
— при ишемии миокарда, которая возникает в ручн°
велоэргометрии при нагрузках до 40 Вт. Показанны постель
ный режим, передвижение только на кресле-коляске, интен-
сивная терапия коронарной недостаточности, а также повтор-
ная велоэргометрия для оценки эффекта лечения;
— патологическая артериальная гипертензия, которая воз-
никает при ручной велоэргометрии с нагрузкой до 20 Вт.
Передвижение только на кресле-коляске в ограниченных объе-
мах, интенсивная гипотензивная терапия, повторное обсле-
дование для оценки эффективности лечения;
— нарушения ритма сердца в виде единичных монотон-
ных (чаще тридцати в час), парных, групповых желудочко-
вых, суправентрикулярных экстрасистол, провоцируемых
физической нагрузкой, ранние экстрасистолы (феномен К. на
Т); сверхчастые экстрасистолы вне связи с нагрузкой (чаще
300 в час); тахисистолическая форма мерцательной аритмии.
Допускается передвижение только на кресле-коляске в огра-
ниченных объемах. Необходимы интенсивная антиаритмичес-
кая терапия и повторное мониторирование для оценки прово-
димого лечения (В.Э. Кудряшев и соавт., 1997).
Таким образом, применение нагрузочных проб и тестов
на ранних этапах медицинской реабилитации инвалидов, стра-
дающих патологией сердечно-сосудистой системы, по суще-
ству представляющих наиболее тяжелый контингент лиц с
поражением опорно-двигательной системы, позволяет объек-
тивно оценить их функциональные и резервные возможно-
сти, определить тактику лечения и протезирования, вырабо-
тать индивидуальный двигательный режим, определить
противопоказания к физическим нагрузкам и т.д. Вместе с
тем приведенные данные позволяют сделать важный вывод о
том, что средства адаптивной физической культуры могут ис-
пользоваться только в виде занятий ЛФК, как правило, в
Рамках индивидуальных двигательных режимов.
Не менее важное значение функциональные методы ис-
следования имеют для инвалидов, перенесших посттравма-
тические ампутации конечностей и, как правило, не
страдающих тяжелыми хроническими заболеваниями кардио-
Рсспираторной системы, причем в связи как с восстанови-
тельным лечением, так и физической реабилитацией.
Комплексные исследования кардиореспираторной систе-
мы у Этих инвалидов ПрИ выполнении прерывистой ступене-
еразно возрастающей нагрузки, от легкой (20% от ДМПК)
сУбмаксимальной (75% от ДМПК), рассчитанной по мето-
иКе Б.П. Преварского, позволяют выявить ряд важных функ-
циональных особенностей, обусловленных уменьшением
ассы тела. При оценке динамики изменения артериального
давления и ЧСС при велоэргометрическом тестировании пос-
ле ампутации бедра, обеих нижних конечностей выявляется
более выраженный подъем диастолического, среднего гемо-
динамического и систолического давления, который превы-
шает показатели здоровых людей на 8,4—14,0%. Вместе с этим
имеет место более выраженный подъем ЧСС — на 10,8—36,3%,
удлиняется восстановительный период.
У инвалидов после ампутации на уровне бедра выявляет-
ся закономерное снижение МОК на пике нагрузки, а также
существенное уменьшение УО по сравнению со здоровыми
людьми. После ампутации обеих нижних конечностей нарас-
тание МОК при всех уровнях нагрузки происходит только за
счет увеличения ЧСС, изменения УО несущественны. Дина-
мика изменения объемных величин системного кровотока в
сочетании с данными кардиодинамики позволяет сделать важ-
ный вывод о наличии прямой зависимости между функцио-
нальным состоянием миокарда и его резервными возможно-
стями, с одной стороны, и уменьшением массы тела — с
другой. Динамика изменения УО у инвалидов с различными
уровнями ампутации нижних конечностей при велоэргомет-
рии показана на рис. 11.
Важные данные о состоянии насосной и сократительной
деятельности сердца могут быть получены при ультразвуко-
вом исследовании. У инвалидов после ампутации бедра,
обеих нижних конечностей выявляется качественное измене-
ние реакции на возрастающую нагрузку по сравнению со здо-
ровыми людьми. У здоровых людей увеличение интенсивно-
сти кровообращения при нагрузке сопровождается
увеличением венозного возврата, нарастанием конечного
диастолического объема левого желудочка, т.е. адекватным
диастолическим наполнением, некоторым уменьшением ко-
нечного систолического объема левого желудочка, что в це-
лом обеспечивает адекватное увеличение ударного объема кро-
ви. У инвалидов не происходит нарастание конечного
диастолического объема, разница с аналогичным показате-
лем здоровых людей достигает 53,4—54,1%. Вместе с этим
происходит закономерное снижение и конечного систоли-
ческого объема левого желудочка. Эти данные свидетельству'
ют, что при значительном уменьшении сосудистого русла,
снижении объема циркулирующей крови и, соответствен-
но, венозного возврата функция сердца адаптируется к умень-
шенному венозному притоку. При физической нагрузке ут-
рачивается способность к адекватному увеличению возврата
и диастолическому наполнению левого желудочка, что в итоГе
Нагрузочные тесты и критерии...
97
— контрольная группа
— инвалиды после ампутации голени
— инвалиды после ампутации бедра
— инвалиды после ампутации двух бедер, бедра и голени
Рис. 11. Динамика изменения ударного объема крови у инвалидов
с различными уровнями ампутации при велоэргометрии
проявляется отсутствием физиологического увеличения удар-
ного объема крови.
Таким образом, при высоких уровнях ампутации нижних
Конечностей, т.е. при значительной потере массы тела (более
^0%), в частности после ампутации бедра, обеих нижних ко-
нечностей на уровне бедер или бедра и голени, выявляется
Умеренно выраженный гипертонический тип реакции сердеч-
но-сосудистой системы. Нарушается сократительная способ-
ность миокарда. Снижается или утрачивается физиологичес-
кая реакция увеличения систолического выброса в ответ на
Возрастание интенсивности кровообращения при физической
4"2472
нагрузке, увеличивается кислородный запрос миокарда.
В прямой зависимости от потери массы тела снижаются объем-
ные величины системного кровотока (ударный и минутный
объемы кровообращения, объем циркулирующей крови),
физическая работоспособность и др.
Как уже отмечалось выше, велоэргометрия может исполь-
зоваться для оценки физической работоспособности. Хоро-
шо известно, что при выполнении физической работы уве-
личивается расход энергии и возрастает потребление
кислорода. При выполнении работы ступенеобразно возрас-
тающей мощности уровень потребления кислорода постепенно
нарастает вместе с увеличением систолического выброса и
артериовенозной разницы по кислороду. Линейная зависи-
мость между потреблением кислорода, систолическим выб-
росом и артериовенозной разницей при выполнении работы
динамического характера сохраняется лишь до определенно-
го предела, после которого потребление кислорода стабили-
зируется и дальше не нарастает, несмотря на дальнейшее
увеличение нагрузки. Устойчивый уровень потребления кис-
лорода характеризует максимальное потребление кислорода
(МПК), которое определяется как наибольшее количество
кислорода, потребляемое за 1 минуту. МПК является мерой
аэробной мощности кардиореспираторной системы и выра-
жается в миллилитрах кислорода на килограмм массы тела за
1 минуту. Приведение этого показателя к единице массы тела
необходимо для сопоставления его величины у лиц с различ-
ными ростовесовыми характеристиками. Величина МПК
может варьировать в широких пределах и зависит от состоя-
ния центральной гемодинамики, способности мышц утили-
зировать кислород, а также возраста, пола, уровня физи-
ческой активности.
Учитывая, что максимальные физические нагрузки не
безразличны для человека, МПК чаще определяется непря-
мым методом при работе умеренной мощности. На основе
реакции пульса на нагрузку средней мощности можно по спе-
циальной номограмме рассчитать величину МПК (Р.О. АБйапб
ег а!., 1970).
Величина МПК тесно коррелирует с результатами опре-
деления физической работоспособности по тесту Р\УС170. Свое
название тест получил от первых букв английского термина
«физическая работоспособность» — Рйумса! ХУогкшц СарасЙУ-
Этот тест рекомендован ВОЗ для определения физической Ра'
ботоспособности как у практически здоровых людей, так и У
спортсменов.
Принцип теста РУ/С основан на существовании линейной
зависимости между ЧСС и мощностью выполняемой работы.
Это позволяет предсказать на основании выполняемой обсле-
дуемым работы небольшой мощности, какой будет у него ЧСС
при любой нагрузке большей мощности. Эта линейная связь
при ЧСС свыше 170 уд./мин нарушается. Считается, что ЧСС,
равная 170 уд./мин, характеризует оптимальный по произво-
дительности режим работы сердечно-сосудистой системы. Фи-
зическая работоспособность определяется величиной мощнос-
ти мышечной работы, при которой ЧСС достигает 170 уд./мин.
Методика определения Р\УС170 заключается в выполне-
нии испытуемым на велоэргометре последовательно с пере-
рывами в 3 мин двух нагрузок средней интенсивности по
5 мин. В конце каждой из них в течение 10 с подсчитывает-
ся ЧСС. При второй нагрузке ЧСС не должна превышать
150 уд./мин.
Расчет РУ/С170 производится по формуле, предложенной
В.Л. Карпманом и соавт. (1969):
р\УС|70=1Р1 + (^-Щ)-^_1А,
г1-р\
где: IV и — мощности первой и второй нагрузки (Вт); Р и
Р2 — ЧСС во время первой и второй нагрузок.
С помощью этого теста мощность работы может быть оп-
ределена для любой ЧСС — 150 уд./мин, 130 уд./мин и т.д.
В этих случаях в формулу расчета вместо числа 170 следует
поставить другую ЧСС (150, 130), и тогда эта проба будет на-
зываться Р\УС150, Р\УС130.
У инвалидов, перенесших ампутации нижних конечно-
стей, определение МПК по Р.О. АзГгапб, а также тестов Р\УС150
и Р\УС170 свидетельствует о закономерном снижении физи-
ческой работоспособности в прямой зависимости от уровня
ампутационного дефекта. Эти данные приведены в таблице 6.
После ампутации обеих нижних конечностей выявляются
нарушения корреляционных взаимосвязей между отдельными
Показателями работоспособности, в частности между МПК и
*™С150, МПК и Р\УС|70, что принципиально отличает эту груп-
пу инвалидов от остальных. Можно полагать, что при значи-
тельной потере массы тела нарушается физиологическая зави-
симость между потреблением кислорода и физической
Работоспособностью, что, несомненно, должно учитываться
При интенсивных физических нагрузках, занятиях физичес-
°й культурой и др.
Таблица 6
Показатели физической работоспособности инвалидов
(М ± ш)
Показатели Контрольная группа Ампутация голени Ампутация бедра Ампутация обоих бедер, бедра и голени
МПК, л/мин 4,64±О,2О 3,95±0,21 3,71±0,16 3,38±0,10
р^с150, Вт 197,4+19,5 183,8+19,2 149,8±13,6 127,3±10,5
Р^С,70, Вт 219,0±21,1 198,4±20,0 173,2±15,8 162,3±16,2
МПК/ ЧСС, мл 36,87±2,20 27,61±2,11 24,64±1,59 21,68±0,95
МПК/8_, л/мин/м2 2,315±0,152 2,199±0,113 2,209±0,102 2,205±0,078
Примечание: 8тела — площадь поверхности тела, м2.
В.И. Виноградов и соавт. (1988), оценивая толерантность
к физической нагрузке у первично протезируемых инвалидов,
перенесших ампутации нижних конечностей, методом ручной
велоэергометрии выявили снижение толерантности в зависи-
мости от величины ампутационного дефекта. После сочетан-
ных ампутаций толерантность снижается на 50% и более по
сравнению со здоровыми людьми. Тем же автором с соавт.
(1988) исследована зависимость физической работоспособно-
сти инвалидов молодого возраста от длительности пользова-
ния протезами нижних конечностей методом ручной велоэр-
гометрии. При этом использована прерывистая ступенеобразно
возрастающая нагрузка. Выявлена четкая закономерность из-
менения физической работоспособности после перенесенной
ампутации и последующего протезирования. Наиболее детре-
нированными являются инвалиды до начала протезирования,
что характеризуется низкой мощностью и малым объемом
выполняемой работы при повышенном кислородном запросе
миокарда. Освоение и пользование протезами (в среднем 2
месяца) сопровождаются повышением толерантности к фй'
зической нагрузке при активном двигательном режиме-
В дальнейшем даже многолетнее пользование протезами (более
шести лет) не приводит к восстановлению физической рабо-
тоспособности до уровня, свойственного здоровым людям,
хотя при этом и отмечается ее увеличение, сочетающееся с
уменьшением потребления кислорода миокардом на высоте
нагрузки. Авторы полагают, что установленный уровень фи-
зической работоспособности обусловлен особенностями адап-
тации организма к уменьшенной в результате ампутации мас-
се тела и является вариантом нормы.
У инвалидов после ампутации верхних конечностей на
уровне плеча, обоих плеч, вычленения в плечевых суставах
изменения со стороны аппарата кровообращения не носят столь
выраженных изменений, как при дефектах нижних конечнос-
тей. У этих инвалидов на первое место выступают изменения
со стороны функции внешнего дыхания. Происходит законо-
мерное снижение ряда показателей, в частности максималь-
ной вентиляции легких, жизненной емкости легких, резерв-
ного объема выдоха, объема форсированного вдоха за 1
секунду, объемной скорости выдоха, т.е. показателей, наи-
более зависящих от экскурсий грудной клетки и, соответствен-
но, от состояния мышечного аппарата плечевого пояса и груд-
ной клетки. Очевидно, нарушение анатомической целостности
костно-мышечного аппарата, динамического баланса мышц,
выключение из акта дыхания вспомогательных мышц вдоха в
силу утраты дистальных точек прикрепления обуславливает
снижение функциональных возможностей системы дыхания,
ограничивает способность к адекватному увеличению экскур-
сий грудной клетки при форсированном дыхании.
Таким образом, ампутации верхних конечностей в про-
ксимальном отделе обуславливают снижение вентиляционной
способности легких. При велоэргометрическом тестировании
выявляется снижение функциональных резервов системы ды-
хания, что проявляется недостаточным увеличением дыхатель-
ных объемов, а главное, утрачивается способность к адекват-
ному увеличению максимальной вентиляции легких. Данное
обстоятельство свидетельствует о необходимости исследова-
ния функции внешнего дыхания у инвалидов, перенесших
ампутации верхних конечностей.
Несмотря на отмеченные выше особенности функциональ-
ного состояния аппарата кровообращения и функции внеш-
него дыхания, снижение физической работоспособности,
Практически все инвалиды, перенесшие посттравматические
ампутации, независимо от уровня ампутационного дефекта,
м°гут заниматься физической культурой и спортом.
5'2472
На основании данных, полученных при велоэргометричес-
ком тестировании, для нетренированных инвалидов с различ-
ными уровнями ампутации конечностей разработаны двигатель-
ные режимы и критерии переносимости физической нагрузки.
С целью определения допустимых физических нагрузок
выделяются четыре степени двигательных возможностей —
низкие, сниженные, средние и высокие, а также соответ-
ствующие двигательные режимы — щадящий, щадяще-тре-
нирующий, тренирующий и интенсивно-тренирующий.
Инвалиды после ампутации на уровне стопы, голени, бед-
ра (с потерей массы тела в пределах 15%) относятся к группе со
средней степенью двигательных возможностей. Им показан тре-
нирующий двигательный режим с уровнем допустимых физи-
ческих нагрузок в пределах от 40 до 60% от должного максималь-
ного потребления кислорода, с энергетическим уровнем 4,1—6,0
ккал/мин. Инвалиды после ампутации обеих нижних конечно-
стей на уровне бедер, бедра и голени (с потерей массы тела в
пределах 25—30%) относятся к группе со сниженными двига-
тельными возможностями. Им показан щадяще-тренирующий
двигательный режим с уровнем допустимых физических нагру-
зок в пределах от 25 до 40% от должного максимального потреб-
ления кислорода, с допустимым энергетическим уровнем 2,6—
4,0 ккал/мин. Инвалиды, перенесшие ампутации трех
конечностей (сочетанные ампутации верхних и нижних конеч-
ностей) с потерей массы тела более 30%, относятся к группе с
низкими двигательными возможностями. Им показан щадящий
двигательный режим с уровнем допустимых физических нагру-
зок до 25% от должного максимального потребления кислорода,
с допустимым энергетическим уровнем до 2,5 ккал/мин.
Однако при определении двигательных возможностей ин-
валидов нельзя ограничиваться только расчетом величины
ДМПК. Так, при одних и тех же значениях может быть разная
толерантность к физической нагрузке, обусловленная гипоки-
нетическим синдромом, функциональными нарушениями и
другими причинами. Поэтому при определении двигательных
возможностей следует учитывать общее состояние, возраст,
уровень привычной двигательной активности, а также ряд функ-
циональных показателей, характеризующих состояние кардио-
респираторной системы. Критерии двигательных возможностей
инвалидов после ампутации нижних конечностей приведены в
таблице 7. Их использование позволяет объективно подойти *
определению адекватного двигательного режима.
В процессе восстановительного лечения, подготовки 14
первичному протезированию, при занятиях лечебной физй'
Критерии двигательных возможностей инвалидов
после ампутации нижних конечностей
ИЭХЭОНЖОИЕОЯ хннчкгэхелиягг чнэнэхэ Низкие Сниженные Средние
(ЯПИДГ ло %) яосХбзви хияээьигиф хннихэХиоТГ чнэнобд До 25 и Г 40-60
вг'бвмоии иинвниТ'оиил иявшибц Есть р Есть Есть
(НИН/1Г) ЕТ701101ГЭИМ эинэ!гдэ(1юи эончгвниэяеру о 3,6-3,7 О 1 ОО
вггбвяоии иинэнэнеи хияээьифойхэитг иявнгийц В покое О к о X
(пии/Т'Х) зоной я вэчгХи вхо.гэвр. Выше 90 о ОО о До 75
эинэгявГ' ЭОНЧ1ГЕИ<1ЭК1у Гипертонический тип реакции при нагрузке Гипертонический ттлп пр а кт г тлтл при нагрузке Нормотонический тип реакции при нагрузке
хвдобп Х1ЧПЧ1ГВНОИПЯНХф и эиеХйзвн ИОЯЭЭЬИЕИф ибн ЛЯС ИИНЭНЭИЕЦ Ухудшение или без изменений Без изменений Без изменений
втяэфэГ озоппоипвзХпнв чнэяобд Усечение трех или четырех конечностей Два бедра, Арпин тл гппртлк Бедро, голень, стопа
ческой культурой и другими формами кинезотерапии, а так-
же при обучении ходьбе на протезах целесообразно осуществ-
ление контроля, целью которого является оптимизация фи-
зической нагрузки и предупреждение чрезмерного напряжения
организма. В состоянии покоя и, что наиболее важно, при
нагрузке необходимо контролировать артериальное давление,
частоту сердечных сокращений, частоту дыханий, рассчиты-
вать величину двойного произведения, периодически (при
наличии показаний) осуществлять электрокардиографическое
исследование. В таблице 8 приведены допустимые значения
функциональных показателей для инвалидов с различными
уровнями ампутации, разработанные на основании велоэрго-
метрического тестирования. Рекомендуемые показатели до-
ступны в повседневной практике, позволяют оперативно кор-
ректировать физическую нагрузку. В некоторых случаях они
могут использоваться для самоконтроля. Приведенные в таб-
лице критерии рассчитаны для нетренированных мужчин мо-
лодого и среднего возраста.
Таблица 8
Допустимые значения показателей гемодинамики
и внешнего дыхания при физических нагрузках
(М±т)
Показатели Ампутация голени Ампутация бедра Ампутация обоих бедер, бедра и голени
ЧСС, уд./мин АДдиаст» мм рт. СТ. 118,5±3,8 79,7±1,1 129,7±4,7 83,2±1,2 110,2+3,5 81,7+1,7
АД систол9 мм рт. СТ. 135,5+2,1 143,2±2,2 136,3±2,2
Двойное произведение, уел ед. 158,2±5, 9 184,1±7,7 143,1±5,5
Частота дыханий в 1 мин 21,9±0,9 23,8±1,1 17,9±0,9
Тредмил-тест
Тредмил-тест — ходьба по движущейся дорожке, в про-
цессе которой исследуемый выполняет несколько ступеней
возрастающей нагрузки, длительностью 3 мин с перерывами
восстановления (или без отдыха) между нагрузками. Повы-
шение нагрузки проводится за счет увеличения скорости дви-
жения дорожки, по которой идет человек, и/или за счет подъе-
ма головного конца дорожки с имитацией ходьбы в гору без
увеличения скорости ходьбы.
Возникает вопрос: как измерять нагрузку? Самый простой
путь — измерение скорости ходьбы и расстояния. В конкрет-
ных задачах протезирования это выглядит естественно. Одна-
ко, как и при ручной велоэргометрии, нужна также метабо-
лическая шкала оценки результатов, что позволяет перенести
полученные данные на любой вид физической активности и
провести сравнение с результатами здоровых людей. Обычно
тредмил используется в кардиологии, где накоплен значитель-
ный опыт, особенно в области диагностики коронарной па-
тологии (Д.М. Аронов, 1982; В.Э. Кудряшев, 1994).
Полные программы тредмил-теста включают набор скоро-
стей, длительность каждой ступени, углов подъема тредмила
(если они есть). К этому прилагается и метаболическая шкала
мощности каждой ступени нагрузки. Очевидно, что нужны и
критерии оценки пробы, которые для коронарной недоста-
точности сводятся к критериям появления ишемии миокар-
да. Однако для оценки собственно ходьбы такие критерии
неприменимы.
В.Э. Кудряшевым и соавт. (1997) для инвалидов, передви-
гающихся на протезах, предложена программа исследования, в
которой каждая ступень нагрузки длится 3 мин, скорость ходьбы
на первой ступени составляет 0,5—1,0, на второй — 1,5, тре-
тьей — 2,0, четвертой — 2,5 км/ч и т.д. до десятой ступени,
при которой скорость ходьбы достигает 5,5 км/ч с углом подъе-
ма 2°. Имитация ходьбы в гору является вынужденной необ-
ходимостью, поскольку при скорости 5—6 км/ч нарушается
линейная связь между скоростью ходьбы и энерготратами, а
Каждый последующий километр скорости «стоит» все дороже.
Известно, что в состоянии физического покоя в артери-
ях, кровоснабжающих мышцы конечностей, наблюдается кро-
воток только в фазу систолы (Р. Рашмер, 1981). При физи-
Ческой нагрузке в этих артериях появляется диастолический
Компонент кровотока, физиологическая интерпретация кото-
рого до настоящего времени полностью не определена. С этих
позиций представляет интерес оценка диастолического кро-
вотока как возможного критерия достижения анаэробного
порога при прогрессирующей мышечной работе. Важно, что
такой критерий может выявить появление избыточной молоч-
ной кислоты на уровне тех мышечных масс, где появляется
диастолический компонент периферического кровотока. На
основании комплексных исследований периферического кро-
вообращения, газоанализа выдыхаемого воздуха, определе-
ния лактата крови и других критериев при тредмил-тесте до-
казано, что изменения диастолического кровотока совпадают
с анаэробным порогом независимо от его физиологического
или патологического происхождения. Выявленная зависимость
позволяет использовать показатели диастолического кровото-
ка в качестве критериев динамики лактоацидоза.
Таким образом, динамика лактата крови в тредмил-тесте
может служить критерием анаэробного порога, диапазон аэроб-
но-анаэробного перехода определяется между началом мед-
ленного увеличения лактата (собственно анаэробный порог)
и началом его бурного роста (порог декомпенсации метаболи-
ческого лактоацидоза) (I. Зктпег е! а!., 1980). Пример ди-
намики восстановления диастолического кровотока и измене-
ния концентрации лактата показаны на рис. 12 и 13.
Для оценки надежности данного критерия авторами была
рассчитана чувствительность, специфичность и прогностичес-
кая ценность по отношению к аэробно-анаэробному переходу.
Установлено, что для времени восстановления диастолическо-
го кровотока чувствительность равна 82%, а учитывая отсут-
ствие ложноположительных результатов, т.е. возникновение
переломов указанных показателей вне аэробно-анаэробного
диапазона, специфичность и прогностическая ценность данно-
го критерия достигают 100% (В.Э. Кудряшев и соавт., 1997).
На основании тредмил-теста определен оптимальный диа-
пазон ходьбы для инвалидов, перенесших посттравматичес-
кие ампутации конечностей. Верхняя граница оптимального
диапазона ходьбы на протезе бедра составляет 3,50±0,17 км/ч,
на протезе голени — 4,54±0,30 км/ч.
Таким образом, у инвалидов после ампутации бедра диа-
пазон оптимальной скорости ходьбы существенно ниже по
сравнению с инвалидами, перенесшими ампутации на уроБ'
не голени. Имеется зависимость скорости ходьбы от этапа
протезирования: при первичном протезировании оптимальные
диапазоны ходьбы значительно ниже по сравнению с повтор'
ным протезированием, что объясняется недостаточной обУ'
ченностью ходьбе. Эти данные приведены в таблице 9.
Рис. 12. Динамика лактоацидоза крови (вверху), динамика време-
ни восстановления диастолического кровотока (1в). Перелом ди-
намики 1с1 совпадает с аэробно-анаэробным переходом. Жирной ли-
нией показана контрольная группа, тонкой — инвалиды, у которых
анаэробный порог и порог декомпенсации лактоацидоза появляется
одновременно (по В.Э. Кудряшеву и соавт.)
Рис- 13. Пример крайне низкого (А) и нормального (Б) анаэробного
п°рога в тредмил-тесте. Момент достижения анаэробного порога
п°казан стрелками (по В.Э. Кудряшеву и соавт.)
Следует отметить, что помимо определения оптимальной
скорости ходьбы С.В. Ивановым (1996) приводятся данные о
максимально допустимой скорости передвижения на протезе.
Максимально допустимая скорость соответствует нагрузке в
момент декомпенсации метаболического ацидоза с падением
концентрации альвеолярного СО2. При этом ходьба на проте-
зе с максимальной скоростью может поддерживаться лишь
несколько минут.
Таблица 9
Верхняя граница оптимального диапазона
ходьбы (км/ч) при посттравматических ампутациях
на различных этапах протезирования
Ампутация бедра Первичное протезирование Повторное протезирование 2,5±0,1 3,4±0,2
Ампутация голени Первичное протезирование Повторное протезирование 3,8±0,5 5,1+0,2
У инвалидов, перенесших ампутации нижних конечно-
стей вследствие сосудистой патологии, перелом времени вос-
становления диастолического кровотока в тредмил-тесте на-
блюдается в диапазоне малых нагрузок, причем рост времени
восстановления диастолического кровотока более выражен.
Дальнейшее увеличение скорости ходьбы после перелома вре-
мени восстановления диастолического кровотока проводит к
возникновению типичных ишемических болей в конечностях.
Совершенно очевидно, что критический уровень нагруз-
ки у больных со стенозом выше по сравнению с больными,
имеющими окклюзии артерий. Среди больных, имеющих
окклюзии, наиболее низкие результаты отмечаются при мно-
жественных поражениях артерий.
Тредмил-тест на основе динамики диастолического крово-
тока позволяет не только обнаружить ишемию, развивающую-
ся в результате поражения артериального сосудистого русла,
но и количественно оценить степень тяжести периферической
недостаточности по величине критической нагрузки.
Определение того диапазона ходьбы, который не приво-
дит к ишемии конечности, является принципиально важным
аналогом безопасного диапазона ходьбы на протезе, напрй'
мер, при ишемии миокарда. Поскольку динамика показате-
лей диастолического кровотока в тредмил-тесте отражает воз-
никновение ишемии работающих мыши и тканей при окклю-
зионных заболеваниях артерий конечности или культи,
тредмил-тест может служить инструментом определения не-
ишемического диапазона ходьбы на протезе.
У больных после ампутации на уровне бедра при окклю-
зии подвздошной или общей бедренной артерии перелом ди-
намики времени восстановления диастолического кровотока,
свидетельствующего о появлении ишемического лактоацидо-
за, возникает при ходьбе со скоростью 0,36±0,17 км/ч. У боль-
ных после ампутации на уровне голени — при ходьбе со ско-
ростью 1,64±0,65 км/ч.
При окклюзионных поражениях рекомендуемая скорость
движения должна быть ниже и заведомо не вызывать гемоди-
намической ситуации, приводящей к ишемии. В соответ-
ствии с рекомендациями экспертов ВОЗ, безопасные длитель-
ные физические нагрузки не должны превышать 30—40% от
критического уровня. Таким образом, зная величину нагруз-
ки, при которой наступает ишемия культи, несложно рас-
считать верхний предел безопасной скорости ходьбы. На ос-
новании обследования инвалидов с различными уровнями
ампутации, страдающих окклюзионными поражениями сосу-
дов культи и контрлатеральной конечности, определены верх-
ние границы безопасной скорости ходьбы на протезе. После
ампутации на уровне бедра эта скорость составляет 0,34 км/ч,
при ампутации на уровне голени — 0,67 км/ч.
Метод определения оптимального режима ходьбы на про-
тезе имеет важное значение не только в практике протезиро-
вания. Этот метод может быть использован в диагностике
Метаболических процессов, развивающихся в культе при за-
нятиях спортивной деятельностью, например при беге на про-
тезе после ампутации бедра или голени, плавании, ходьбе на
лыжах и т.д.
Приведенные данные дают достаточно полное представ-
ление о целях, задачах и методах функционально-диагности-
ческого контроля за инвалидами, перенесшими ампутации
конечностей, позволяют объективно подойти к оптимизации
Двигательной активности, оценить влияние физических на-
гРУзок, дать оценку физической подготовленности. Однако
эти аспекты не отражают в полной мере всех задач врачебного
Контроля. Огромное значение имеют биомеханические мето-
ды контроля, особенности применения которых представле-
ны в следующей главе.
Глава IV
БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ
ДВИГАТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ
В СВЯЗИ С ПРОТЕЗИРОВАНИЕМ
Ведущую роль в оценке двигательных функций при проте-
зировании занимают биомеханические методы, позволяющие
с учетом анатомо-физиологических особенностей в сочетании
с техническими аспектами объективно оценить работу элемен-
тов сложной биотехнической системы «человек и протез».
Параметром медиолатеральной устойчивости на протезе
является расстояние между проекцией общего центра масс
(ОЦМ) тела на горизонтальную плоскость и продольной осью
опорной стопы. Одним из косвенных способов оценки этого
параметра является анализ распределения нагрузок на несу-
щие модули протеза в статике и при ходьбе. С этой целью на
голени протеза устанавливают измерительное кольцо с четырь-
мя тензодатчиками: двумя в сагиттальной и двумя во фрон-
тальной плоскости. Сигналы с датчиков обрабатываются, и
по ним, например, с помощью двухкоординатного самопис-
ца строится траектория проекции результирующей нагрузки
на плоскость, перпендикулярную оси голени. Оптимальной
схемой протеза, соответствующей наибольшей медиолатераль-
ной устойчивости, считается та, при которой траектория про-
екции результирующей нагрузки при ходьбе имеет наимень-
шие отклонения во фронтальной плоскости.
Использование стабилографии для оценки устойчивости
на протезе основано на регистрации проекции ОЦМ тела на
горизонтальную плоскость относительно стоп пациента. Сме-
шение проекции ОЦМ в область пятки, в положении инвали-
да стоя на одной конечности, указывает на недостаточную
подкосоустойчивость, а к латеральному или медиальному краю
стопы — на латеральную неустойчивость.
Для оценки устойчивости ходьбы используются компью-
терные ортопедические системы с измерительными элемента-
ми в виде ковриков или стелек с матрицей датчиков резистив-
ного или емкостного типа. При этом устойчивость в статике
и при ходьбе оценивают по распределению давления под сто-
пами, а также плавности и расположению траектории центра
давления относительно стопы.
Измерительные коврики лучше, чем стельки, подходят
оценки устойчивости на протезе, так как позволяют исследовать
контакт непосредственно между подошвой обуви и поверхно-
стью передвижения, от структуры которого зависит направление
равнодействующей силы и распределение нагрузки на протез.
Однако их небольшие размеры позволяют регистрировать только
один шаг каждой конечностью без изменения направления дви-
жения. Кроме того, нарушается стереотип ходьбы пациента из-
за необходимости подстраивать длину шага так, чтобы при опо-
ре на коврик стопа не вышла за его границу. Для повышения
объективности результатов обследования требуется увеличение
количества экспериментов с целью накопления анализируемых
шагов, которые затем статистически обрабатываются, что уве-
личивает длительность обследования. Поэтому для исследова-
ния ходьбы на протезе в качестве измерительных элементов ис-
пользуют также динамометрические стельки, укладываемые в
обувь пациента, что позволяет сохранить естественность его по-
ходки во время обследования и увеличить количество анализи-
руемых шагов. Однако оценка взаимодействия подошвы обуви
и поверхности передвижения происходит в этом случае опосре-
дованно, через контакт стопы с обувью.
Оценка энергозатрат при ходьбе
Оценка энергозатрат при ходьбе на протезе является слож-
ной задачей, так как, с одной стороны, при выполнении
локомоций затрачивается энергия разной физической приро-
ды, а с другой стороны, количество этой энергии зависит от
различных параметров состояния пациента, в том числе не
связанных со структурой локомоций, а следовательно, с ка-
чеством протезирования.
Для интегральной оценки энергозатрат при ходьбе может
использоваться метод Дугласа—Холдена, который основан на
анализе состава вдыхаемого и выдыхаемого пациентом возду-
ха. Исследование энергетических затрат является крайне важ-
ным аспектом контроля инвалидов. Важность таких исследо-
ваний определяется не только в связи с протезированием,
Как метод оценки качества изготовления и подгонки протеза,
Но и с физиологической точки зрения — для оценки адапта-
ции человека к необычному способу передвижения.
Э.Н. Кленовым (1970, 1971), Э.Н. Кленовым и соавт.
0972) было доказано, что пользование протезами нижних
конечностей сопряжено со значительными энергетическими
Утратами. Использование метода Дугласа—Холдена показа-
Ло, что инвалиды после ампутации голени при передвижении
на костылях расходуют энергии на 30—40% больше, чем здо-
ровые люди, преодолевая то же расстояние; инвалиды после
ампутации на уровне бедра при ходьбе на протезе расходуют
энергии на 250—300%, а после ампутации обоих бедер — на
400—500% больше, чем здоровые люди.
Существенное увеличение энерготрат при передвижении
на протезах подтверждено исследованиями Ю.П. Ильиной
(1979), С-Тгаи^й е( а!. (1975) и др. З.Пхйег ет а1. (1978),
исследуя энерготраты при передвижении на протезах с ис-
пользованием вспомогательных средств опоры, также отме-
чали — чем тяжелее увечье, тем больше энерготраты при ходьбе
и изменения в походке.
Поскольку жизнедеятельность человека осуществляется в
гравитационном поле Земли, большая часть энергии затрачива-
ется на перемещение тела в вертикальном направлении и под-
держание равновесия в изменяющихся условиях передвижения.
Поэтому большую часть энергозатрат биомеханическими мето-
дами можно косвенно оценить по анализу перемещения ОЦМ
тела в вертикальной плоскости. Такая оценка не позволяет оп-
ределить ни суммарные энергозатраты на выполнение локомо-
ций, ни степень участия в них различных мышц. Тем не менее
она позволяет выявить некоторые дефекты протезирования, от
которых зависит энергоемкость ходьбы. При использовании этой
методики важно учитывать следующие сведения.
В регуляции позы человека участвуют зрительные, вес-
тибулярные, тактильные и проприоцептивные анализаторы.
Если две первые группы не страдают вследствие ампутации
нижних конечностей, то две последние претерпевают значи-
тельные изменения. При ходьбе на протезе нарушены прямая
и обратная связь в системе «опора—протез—инвалид». По-
этому в новых для человека условиях передвижения большие
энергозатраты требуются для перестройки стереотипа локо-
моций и поддержания равновесия. Значительную роль в этом
играют компенсаторные движения, которые способствуют
проецированию общего центра масс системы «инвалид и про-
тез» в центр площади опоры. Это выражается в виде накло-
нов туловища в сагиттальной и фронтальной плоскостях и раз-
махивании верхними конечностями, вследствие чего
наблюдается увеличение амплитуды периодического смеше-
ния ОЦМ и нарушение плавности различных биомеханичес-
ких характеристик. Особенно большие компенсаторные дви-
жения в процессе ходьбы наблюдаются при низком качестве
протезирования, т.к. они направлены на компенсацию нарУ;
шения равновесия, вызванного дефектами протеза, низкой
функциональностью его узлов, нерациональностью схемы по-
строения протеза или формы приемной гильзы, недостаточ-
ной подготовкой культи. Компенсаторные движения значи-
тельно увеличивают асимметрию ходьбы и снижают плавность
ее биомеханических характеристик, а в результате повышают
энергозатраты на ходьбу. Интенсивность компенсаторных дви-
жений и уровень вызванных ими энергозатрат могут быть кос-
венно оценены по плавности биомеханических характеристик,
в частности плавности траектории ОЦМ тела.
Для определения траектории ОЦМ при ходьбе могут быть
использованы гироскопические датчики. Их устанавливают на
спину в той области, которая соответствует расположению ОЦМ
тела в статике. Гироскопические датчики регистрируют измене-
ние скорости перемещения точки тела пациента, которая сов-
падает с их осью. По этим данным рассчитывается миграция
ОЦМ при локомоциях и уровень энергозатрат, необходимых для
его перемещения. Чем значительнее амплитуда перемещения
ОЦМ, особенно в вертикальном направлении, тем больше энер-
гии тратится на ходьбу. Однако этот метод сопровождается зна-
чительными погрешностями измерения: во-первых, датчики
смешаются относительно места их крепления; во-вторых, поло-
жение ОЦМ человека мигрирует при ходьбе относительно его
положения в статике, т.к. зависит от взаимного расположения
различных сегментов туловища, в частности верхних и нижних
конечностей. Следовательно, траектория датчика, установлен-
ного на спине, неточно отражает траекторию ОЦМ человека
при ходьбе. Если же для повышения точности результатов ги-
роскопические датчики установить на конечностях пациента, то
усложняется расчет траектории ОЦМ. Поэтому в практике про-
тезирования этот способ не распространен.
Для оценки энергозатрат, связанных с перемещением
ОЦМ тела, используют также кинематический анализ ходьбы
с помощью таких оптических методов, как фотограмметрия,
кино- и видеосъемка.
Одним из косвенных способов сравнительной оценки энер-
гозатрат при ходьбе является анализ графиков вертикальной,
продольной и поперечной составляющих реакции опоры с
помощью динамометрических платформ Кистлера. По этим
графикам можно косвенно оценить интенсивность, скорость
и амплитуду перемещения ОЦМ в соответствующих направ-
лениях. В норме график вертикальной составляющей реак-
ции опоры выглядит в виде кривой с периодами, в структуре
которых можно выделить: первый максимум нагрузки, соот-
ветствующий переднему толчку, выполняемому обычно пят-
кой; «главный» минимум, отражающий интенсивность вовле-
чения в перемещение ОЦМ инерционных сил за счет маха
контралатеральной конечности в фазе переноса ее над опо-
рой; второй максимум нагрузки, формирующийся при зад-
нем толчке — отталкивании от опоры, как правило, носком
стопы, для перемещения тела вперед. Снижение силы заднего
толчка и, наоборот, повышение величины вертикальной со-
ставляющей в период формирования главного минимума явля-
ются признаком увеличения энергозатрат на ходьбу. Наруше-
ние же плавности каждой из составляющих реакции является
следствием компенсаторных движений при ходьбе и соответ-
ствует увеличению энергозатрат на управление движением.
Миграции ОЦМ и энергозатраты косвенно можно оценить
также с помощью компьютерных комплексов с матричными
динамометрическими ковриками и стельками, позволяющими
анализировать динамику распределения давления под стопами
и производные от нее характеристики — графики нагрузки на
стопы и траектории центра давления. Графики нагрузки на
стопы анализируют подобно тому, как это делается для графи-
ков вертикальной составляющей реакции опоры. По траекто-
рии центра давления под стопами определяют плавность в про-
дольном и поперечном направлении. Нарушение плавности
этой траектории пропорционально интенсивности компенса-
торных движений в соответствующих направлениях.
При использовании измерительных стелек, которые ук-
ладываются в обувь пациента, горизонтальную проекцию ОЦМ
можно оценить по траектории центра давления только для
одноопорной фазы шага, только относительно стопы паци-
ента, т.к. отсутствует координатная «привязка» измеритель-
ных элементов к пространству, в котором происходит движе-
ние. Тем не менее анализ одноопорной фазы шага помогает
оценить качество протезирования, так как именно в этой фазе
наблюдается наибольший подъем ОЦМ, а поддержание рав-
новесия становится наиболее сложной задачей и сопровожда-
ется выраженными компенсаторными движениями.
Влияние протеза на состояние
опорно-двигательной системы
Эффективность протезирования нижних конечностей во
многом зависит от того, какое влияние оказывает протез на
состояние позвоночника, сохраненной конечности, суставов
и самой культи. Причем результаты этого влияния могут пр0'
являться не только в виде болевых ощущений, но и в виде
вторичных деформаций позвоночника, костной культи, со-
хранившейся стопы, атрофии мягких тканей культи, форми-
рующихся в отдаленные сроки после начала протезирования.
С целью профилактики этих осложнений, при оценке каче-
ства протезирования должную роль необходимо отводить конт-
ролю влияния протеза на состояние опорно-двигательной
системы. При этом значительное внимание должно быть от-
ведено оценке влияния протеза на кровообращение протези-
рованной конечности.
Состояние кровообращения культи определяется многи-
ми факторами, в том числе причиной и уровнем ампутации,
состоянием магистрального и коллатерального кровотока,
наличием сосудистой патологии и т.д. Но если сравнивать
ходьбу одного и того же человека на протезе с различными
функциональными узлами или с различной настройкой схе-
мы, то можно пренебречь изменчивостью физиологических
функций организма и считать состояние кровообращения про-
тезированной конечности функционально зависимым только
от распределения и продолжительности действия нагрузки на
культю, т.е. от качества протезирования.
Локальное повышение давления на ткани культи может
привести к венозному застою в ее дистальной части, наруше-
нию кровообращения и даже появлению трофических рас-
стройств. Так, например, критической нагрузкой на мягкие
ткани культи считается превышение давления свыше 400 г/см2.
Отсутствие осевой нагрузки на торец культи также негативно
влияет на состояние усеченной конечности.
Одним из способов оценки периферического кровообра-
щения в усеченной конечности является инфракрасная тер-
мография (тепловидение). Термоизображение получается с
помощью тепловизора. Сканирующая головка такого тепло-
визора воспринимает инфракрасное излучение с частотой
25 Гц и с разрешением 0,2°С на определенном расстоянии от
кожных покровов пациента и передает эти сигналы в блок пре-
образования информации. Обработанные сигналы поступают
на блок отображения информации, на экране которого пре-
образуются в термограмму. Термограмма представляет рас-
пределение температуры по кожным покровам конечности,
кодированное цветом.
За сутки до обследования пациенту отменяют физиотера-
певтические процедуры и прием вазотропных препаратов.
Тепловизионное обследование проводится в помещении без
сКвозняков и нагревательных приборов при температуре воз-
духа 19—2 ГС. Непосредственно перед обследованием пациент
отдыхает без протеза. Затем снимаются «фоновые» термограм-
мы нижних конечностей и термограммы после 10—15-минут-
ной ходьбы на протезе, по которым определяют изменение
температуры кожных покровов культи вследствие ходьбы.
Хорошему качеству протезирования соответствует гомо-
генное изменение температуры кожных покровов.
При недостаточной подгонке приемной гильзы наблюда-
ется гетерогенность изменения теплового рисунка или локаль-
ная гипертермия в проксимальной части культи, которая мо-
жет указывать на чрезмерное давление на эту область. Особенно
выраженную сосудистую реакцию вызывает избыточное дав-
ление в области сосудисто-нервного пучка. Однако гипертер-
мию в проксимальной области вследствие нерационального
распределения давления гильзы протеза на мягкие ткани культи
надо отличать от физиологического повышения температуры
в этой области по сравнению с дистально расположенными
участками.
Выраженное равномерное снижение температуры в дис-
тальном отделе культи указывает на наличие венозного за-
стоя. Его нельзя путать с физиологическим снижением тем-
пературы в дистальном отделе конечности. Причиной
венозного застоя может быть неадекватность выбора вакуум-
ного крепления для пациента с сосудистыми нарушениями
или пережатие тканей культи посадочным кольцом, усугуб-
ляемое отсутствием нагрузки на дистальную часть культи.
Сопоставление результатов тепловизионного обследования
и измерения давления на культю в приемной гильзе протеза
позволяет уточнить, что является причиной негативного вли-
яния протеза на кровоснабжение культи: неправильный вы-
бор и назначение конструкции протеза (т.е. выполненных без
учета состояния периферического кровообращения) или низ-
кое качество подгонки приемной гильзы протеза.
Для измерения давления, испытываемого культей, преж-
де использовали тензодатчики, наклеенные на металлические
балочки и закрепленные на внутренней поверхности прием-
ной гильзы, или пневмодатчики в виде тонкой резиновой труб-
ки, соединенные с насосом и манометром и выведенные в
перфорационные отверстия приемной гильзы протеза. ДаТ"
чики устанавливали на внутренней стенке приемной гильзы
протеза оппозитно тем участкам культи, оценка давления в
которых представляет интерес: на дне приемной гильзы, вДО-пЬ
посадочного кольца и др. Однако большие габариты и слоЖ'
ность монтажа таких датчиков в протезе ограничивали их ио-
пользование в практике протезирования. В последнее время
для оценки распределения давления по культе стали исполь-
зовать компьютерные комплексы с измерителями давления в
виде пленочных пластин толщиной 0,3 мм (система «Е-зоскеГ»,
США). Такие измерители можно крепить липкой лентой или
пластырем на внутренней поверхности приемной гильзы про-
теза или на кожных покровах культи, почти не нарушая есте-
ственных условий контакта культи с гильзой.
Нерациональное протезирование может негативно повли-
ять не только на усеченную конечность, но и на сохранившую-
ся, которая частично компенсирует дефекты протезирования
при ходьбе. Поэтому при оценке влияния протеза на состоя-
ние опорно-двигательной системы обязательно должен осу-
ществляться контроль состояния сохранившейся конечно-
сти. Признаком перегрузки конечности является увеличение
давления на плантарную поверхность стопы или увеличение
продолжительности опоры на стопу. Определить эти параметры
можно измерительными стельками, вкладываемыми в обувь
пациента и соединенными с диагностическим комплексом.
Ходьба на протезах отличается выраженными компенса-
торными движениями для поддержания равновесия, особен-
но при низкой функциональности узлов протеза или дефектах
его схемы и конструкции приемной гильзы. Компенсаторные
движения определяют неправильный стереотип ходьбы, ис-
кажают походку, что может вызвать не только болевые ощу-
щения, но и развитие дегенеративно-дистрофических изме-
нений со стороны суставов и позвоночника. Поэтому при
оценке качества протезирования нельзя не учитывать выра-
женности компенсаторных движений. Помимо визуального
анализа локомоций для этого могут быть использованы фото-
грамметрия, видео-, телесъемка и другие оптические методы.
Оценка анатомо-функционального подобия
системы «человек и протез» и здорового человека
К признакам анатомо-функционального подобия инвали-
да, передвигающегося на протезе, здоровому человеку отно-
Сятся симметрия строения его нижних конечностей и симмет-
рия кинематических (пространственных и временных)
Параметров движения его туловища и конечностей относитель-
0 сагиттальной плоскости.
Хорошему качеству протезирования соответствует мини-
альная асимметрия этих параметров. Однако, чем выше уро-
вень ампутации и чем ниже физические возможности пациен-
та, тем сложнее достичь симметрии ходьбы на протезе.
У инвалидов после ампутации обеих конечностей недостаточно
оценить только симметричность ходьбы. Поскольку отсутствует
«эталонная» конечность, требуется оценка нормализации ки-
нематических характеристик каждой конечности. Для иссле-
дования кинематики движения используют оптические мето-
ды и ангулометрию, например потенциометрические
датчики угла, установленные соосно геометрической оси
сустава или шарнира. У инвалидов после ампутации одной
конечности определяют асимметрию кинематики протези-
рованной и сохранившейся конечности, а также наклонов
туловища при ходьбе.
Для анализа временных параметров шага может быть ис-
пользована электроконтактная подография. В этом случае
подограмма снимается с частотой 50—100 Гц в виде сигналов
(«есть/нет»), возникающих при контакте между металличес-
кой дорожкой (устланной вдоль поверхности передвижения)
и датчиками, установленными на подошве обуви в области
пятки, латерального пучка, медиального пучка и носка. Эти
сигналы принимаются компьютером или самопишущим ос-
циллографом, с помощью которых на мониторе или на фото-
бумаге отображается подограмма в виде штриховых меток,
соответствующих контакту каждого из датчиков с металличес-
кой дорожкой.
Продолжительность фаз переноса и опоры каждой конеч-
ности, двухопорной и одноопорной фаз шага могут быть опре-
делены также по вертикальной составляющей реакции опо-
ры, полученной с помощью тензоплатформы, например
Кистлера.
В последнее время в протезировании для анализа вре-
менной структуры переката через стопы стали использоваться
динамометрические коврики и стельки, о которых шла речь
выше. С их помощью можно одновременно получить инфор-
мацию как о временных, так о силовых характеристиках пере-
ката и учесть перегрузку сохранившейся стопы за счет увели-
чения давления и продолжительности опоры на нее.
Для анализа взаимодействия стоп пациента и опоры могут
быть использованы программно-аппаратные комплексы с мат-
ричными измерителями давления под стопами, например
разработанные в России комплексы «Медиана» и «ДиаСлеД»-
В комплексе «Медиана» измерители давления выполнены в
виде ковриков размерами 10x20x50 мм и матрицей из 512 датчи-
ков. Измерители давления комплекса «ДиаСлед» выполнены в
виде стелек. Количество датчиков для пары таких стелек
28-го размера — 184 шт. Через блоки управления и преобра-
зования сигналов измерительные модули соединены кабелем
с компьютером.
Измерительные коврики укладываются таким образом,
чтобы пациент при ходьбе наступил каждой ногой на один
из них, а измерительные стельки вкладываются в обувь
пациента.
Информация о давлении на измерительные модули по-
ступает в компьютер и преобразуется в топологию (распре-
деление) давления под стопами, траектории мгновенного
центра давления для левой и правой стопы и совместной для
обеих стоп, графики интегральной нагрузки на левую и пра-
вую стопу, подограмму — графики давления на различные
участки стопы.
Чем выраженнее нарушения функций опоры и движе-
ния, в частности чем выше уровень ампутации или чем ниже
качество протезирования, тем больше отклонение от нормы
всех параметров взаимодействия стоп с опорой. После ампу-
тации одной конечности наблюдается значительная асиммет-
рия всех биомеханических параметров в статике и особенно
при ходьбе. Как правило, обувь прилегает к искусственной
стопе значительно плотнее, чем к сохранившейся. Поэто-
му, оценивая асимметрию давления под искусственной и со-
хранившейся стопой, надо обязательно учитывать эту разни-
цу давления в обуви.
Для ходьбы на протезе характерно выключение из опоры
некоторых отделов искусственной стопы и повторное вклю-
чение в опору различных отделов сохранившейся стопы. Если
при ходьбе здорового человека носок стопы включается в опо-
РУ еще до выхода из опоры пятки, то для большинства кон-
струкций искусственных стоп включение носка в опору про-
исходит, как правило, когда задний отдел стопы уже вышел
из опоры.
Для многих полиуретановых стоп площадь контакта с опо-
рой в каждую фазу шага на 40% меньше, чем для сохранив-
шейся стопы в аналогичной фазе. Максимальное давление
йод искусственной стопой наблюдается обычно в пяточной
области и в пучках. Характерной особенностью нагружения
Искусственной стопы является также снижение нагрузки на
Наружный край ее средней части по сравнению с сохранив-
шейся стопой или нормой. Сохранившаяся стопа испытывает
Перегрузку как за счет повышения давления на некоторые об-
Ласти плантарной поверхности, так и за счет увеличения про-
должительности опоры на нее. Это является следствием ком-
пенсации сохранившейся конечностью снижения опорно-
двигательной функции, а также дефектов протезирования.
В связи с этим вытекает важный вывод о необходимости обес-
печения инвалидов ортопедическими стельками для предот-
вращения деформации сохраненной стопы.
Причиной одного и того же нарушения взаимодействия
стоп с опорой могут быть различные дефекты протеза, и на-
оборот — один и тот же дефект может вызвать отклонения от
нормы различных параметров взаимодействия стоп с опорой.
Поэтому при оценке и настройке протеза требуется комплекс-
ный анализ этих параметров.
«Чувствительность» биомеханических параметров взаимо-
действия стоп с опорой к изменению схемы протеза зависит
от функциональности его узлов и индивидуальных особен-
ностей ходьбы. Поэтому нельзя ожидать, что представлен-
ные зависимости будут точно выполняться при различных
конструкциях протезов. Однако знание некоторых законо-
мерностей между дефектом протеза и параметрами взаимо-
действия стоп с опорой помогает оценить качество протези-
рования и во многих случаях определить необходимую
регулировку протеза.
О чрезмерном наклоне стопы протеза наружу или внутрь
может свидетельствовать, соответственно, медиальное или
латеральное смещение давления и траектории центра давле-
ния под задней частью стопы протеза и, реже, под передней
(в момент заднего толчка передняя часть стопы хотя и прижи-
мается к опоре сначала одним краем, но затем в опору может
вступить и противоположный край).
При чрезмерной конвергенции или дивергенции дистальных
отделов протеза траектория центра давления и максимальное
давление под искусственной стопой смещаются, соответствен-
но, в латеральную или медиальную сторону. Кроме того,
чрезмерная дивергенция искусственной стопы сопровождает-
ся также уменьшением длины траектории центра давления под
этой стопой.
При недостатке подкосоустойчивости на протезе наблю-
дается увеличение давления под пяткой искусственной сто-
пы, которое может сопровождаться также нарушением плав-
ности графиков интегральной нагрузки и траектории центра
давления в продольном направлении под каждой стопой вслед-
ствие повторного нагружения различных участков искусствен-
ной и сохранившейся стопы при нарушении равновесия в са-
гиттальной плоскости.
При чрезмерном наклоне гильзы протеза бедра вперед увели-
чивается давление под пяткой искусственной стопы, снижа-
ется под ее носком и уменьшается длина траектории центра
давления за счет области носка.
Чрезмерно поднятый носок искусственной стопы, а так-
же недостаточная жесткость носка искусственной стопы или
переднего буфера вызывают уменьшение нагрузки на носок
такой стопы, уменьшение длины траектории центра давления
за счет этой области и увеличение радиуса ее кривизны вплоть
до прямой линии. Кроме того, при этом дефекте протеза ча-
сто наблюдается увеличение давления под пяткой контралате-
ральной стопы, а также нарушение плавности траектории
центра давления под этой стопой в продольном направлении.
Причиной этого является компенсаторное отклонение туло-
вища назад при включении в опору контралатеральной конеч-
ности для поддержания равновесия, нарушенного при уско-
ренном перекате через чрезмерно «податливый» передний отдел
искусственной стопы.
Наоборот, при чрезмерно опущенном или жестком носке
искусственной стопы, а также при жестком переднем буфере
голеностопного модуля наблюдается повышение нагрузки на
передний отдел этой стопы и увеличение длины траектории
центра давления под ее носком. При этом, так же как и в
предыдущем случае, может наблюдаться нарушение плавнос-
ти траектории центра давления под контралатеральной конеч-
ностью вследствие компенсаторного движения туловищем для
сохранения равновесия после его дополнительного движения
для преодоления затрудненного переката через передний от-
дел жесткой или наклоненной вниз искусственной стопы.
При избыточной длине протеза наблюдается увеличение
Давления под носком сохранившейся стопы вследствие вы-
нужденного приподнимания тела с целью избежания касания
носком искусственной стопы поверхности пола.
Симметрия разворота левой и правой стоп в трансверсаль-
ной (горизонтальной) плоскости оценивается по «отпечатку»
Давления на измерительном коврике.
Снижение плавности графиков интегральной нагрузки,
особенно между первым и вторым максимумами, т.е. в пери-
од полной опоры на стопу, указывает на наличие компенса-
торных движений для поддержания равновесия при опоре на
одну конечность, когда вторая находится в фазе переноса.
Такая ходьба сопровождается значительными энергозатрата-
ми. Таким образом, отсутствие «минимума» («провала» меж-
ДУ двумя «горбами» графика) свидетельствует об энергетичес-
6—2472
ки невыгодной ходьбе вследствие недостаточного вовлечения
инерционных сил в передвижение при махе переносимой над
опорой конечностью. Снижение силы заднего толчка по срав-
нению с передним также означает увеличение энергозатрат на
ходьбу ввиду нарушения процесса рекуперации (накопления
и отдачи) энергии при перекате через передний отдел стопы.
Однако не следует забывать, что структура графика на-
грузки зависит также от скорости передвижения: при медлен-
ной ходьбе, даже в норме, передний толчок будет больше,
чем задний. Поэтому при оценке или настройке протеза не-
обходимо следить за тем, чтобы темп ходьбы сохранялся по-
стоянным. Если же пациент не может обеспечить первона-
чально заданного темпа ходьбы, то это уже само по себе
свидетельствует о плохом качестве протезирования.
Значительное внимание должно обращаться на ритмич-
ность и плавность переката через сохранившуюся стопу. На-
рушение плавности графиков интегрального давления и тра-
екторий центра давления наиболее важно для сохранившейся
конечности, что отражает повышение ее роли в регуляции
позы и управлении движением в условиях выраженного сни-
жения опорно-двигательной функции протезированной конеч-
ности, особенно при низком качестве протезирования.
Ходьба на протезе может рассматриваться как совокуп-
ность взаимодействия биологической и технической систем,
связанных между собой в едином контуре управления. Вслед-
ствие нарушения сенсорных связей в системе «инвалид и про-
тез», формирование компенсаторных движений человека для
восстановления равновесия при опоре на сохранившуюся ко-
нечность может быть даже более выражено, чем при опоре на
протез, так как сохранившаяся конечность обладает больши-
ми возможностями регулирования процесса ходьбы, чем ис-
кусственная. По этой причине для сохранившейся конечно-
сти наблюдается большая, чем для протезированной,
вариабельность траектории центра давления от шага к шагу и
более выраженное нарушение плавности изменения давления
под ней. Наиболее сложная форма траектории центра давле-
ния наблюдается под сохранившейся конечностью при ходьбе
на протезе после межподвздошно-брюшной ампутации.
Характеристики взаимодействия стоп с опорой зависят не
только от качества протезирования, но также от степени ут-
раты двигательных функций, например от уровня ампутации
и адаптационных возможностей человека. В частности, при
ходьбе на протезе голени даже с нерациональной схемой ПО'
строения может наблюдаться взаимодействие стоп с опорой,
более близкое к норме, чем при ходьбе на протезе с рацио-
нальной схемой после межподвздошно-брюшной ампутации.
У молодых и физически развитых пациентов, а также при ис-
пользовании высокофункциональных протезов наблюдается
меньшая чувствительность параметров взаимодействия стоп с
опорой к схеме построения протеза, чем у пожилых и физи-
чески ослабленных инвалидов или чем при использовании
низкофункциональных узлов протеза. Это обусловливает не-
обходимость накопления и обработки большого статистичес-
кого материала для совершенствования методики биомехани-
ческой оценки качества протезирования с учетом различных
факторов, определяющих потенциальные возможности вос-
становления двигательной функции инвалида (возраст, уро-
вень ампутации, сопутствующие нарушения опорно-двигатель-
ной системы и т.п.).
Биомеханические аппаратурные методы, по сравнению с
клиническими, отличаются большей точностью измерений.
Однако экспертную оценку состояния такой сложной биотех-
нической системы, какой является система «инвалид и про-
тез», нельзя полностью возложить на аппаратуру. Состояние
человека зависит от многих факторов и действия сил различ-
ной физической природы. Предсказать его поведение и вы-
полнение локомоторных актов можно только вероятностно.
То же касается и технической составляющей этой системы.
Этим объясняется неоднозначность зависимостей между де-
фектами протезирования и нарушением структуры локомоций
при ходьбе на протезе.
Таким образом, объективность оценки результатов про-
тезирования, даже современными аппаратурными методами,
продолжает значительно зависеть от опыта и объективности
специалистов, использующих эти методы. Следовательно,
актуальной задачей является не только совершенствование
технической и методической базы аппаратурной оценки ре-
зультатов протезирования, но и развитие системы подготов-
ки и повышения квалификации специалистов, осуществляю-
щих эту оценку (Л.М. Смирнова, 1999).
__________Глава V_________
ДОПИНГ-КОНТРОЛЬ В СИСТЕМЕ
МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
МЕЖДУНАРОДНЫХ СПОРТИВНЫХ
СОРЕВНОВАНИЙ
Развитие и организация допинг-контроля
Одной из важнейших задач медицинского обеспечения
международных спортивных соревнований, проведения Олим-
пийских и Паралимпийских игр является организация и про-
ведение допинг-контроля. Борьба с допингом является слож-
ной и многогранной медико-социальной проблемой,
включающей тесно связанные между собой медицинские, ме-
тодические, правовые, этические, педагогические и соци-
альные аспекты. Несмотря на ведущуюся работу по борьбе с
использованием допинга в спорте, ужесточение санкций, дис-
квалификацию спортсменов, это не приводит к его искоре-
нению, использование допинга продолжается в немсньших
масштабах.
Использование различных стимулирующих средств в спорте
имеет давнюю историю. Первое упоминание о применении
стимулирующих препаратов атлетами зафиксировано в Древ-
ней Греции. Победитель Олимпийских игр 668 г. до новой
эры в беге на 200 м употреблял в пищу специальным образом
приготовленное блюдо из плодов инжира.
Использование допинга началось в спорте новой и новей-
шей истории до возникновения современного олимпийского
движения. Упоминание о приеме стимулирующих веществ
спортсменами относится к 1865 г., когда на соревнованиях в
Амстердаме пловцы при заплывах через каналы были уличены
в приеме допинга. Известны случаи использования допинга
на популярных в конце XIX в. велогонках.
Борьба с допингом в спорте началась еще в древности.
Согласно дошедшим до нас сведениям она началась с введе-
ния наказания за дачу стимуляторов скаковым лошадям. Од-
нако какой-либо системы борьбы с допингом ни в древнем
мире, ни в средние века не было.
Поворотным моментом для олимпийского движения стал
1960 год. На Олимпийских играх 1960 г. в Риме, в день и
открытия погиб датский велогонщик Кнут Энемарк ЕнсеН-
Официальной причиной смерти был объявлен солнечный уДа₽'
Однако вскрытие показало, что спортсмен принял значитель-
ную дозу амфетамина. Этот инцидент побудил Международ-
ный олимпийский комитет (МОК) создать свою первую ме-
дицинскую комиссию под председательством выдающегося
новозеландского хирурга сэра Артура. Решение, направлен-
ное против использования допинга и на создание медицин-
ской комиссии, было принято МОК в 1962 г. на сессии в
Москве. С 1967 г. медицинская комиссия работала под руко-
водством члена исполкома МОК принца Александра де Ме-
рода (Бельгия).
В 1964 г. выборочные пробы были взяты у участников
Олимпийских игр в Токио с целью выявления случаев упот-
ребления стимуляторов, в последствии было обнаружено при-
менение гормональных средств, в частности анаболических
стероидов. Антидопинговый контроль был проведен выбороч-
но в 1968 г. в Гренобле и Мехико. С 1972 г. допинг-контроль
стал обязательным для всех видов соревнований олимпийской
программы.
Проблема допинга привлекла внимание спортивной об-
щественности, стала предметом широкого обсуждения в прес-
се. Для того чтобы начать борьбу с этим негативным явлени-
ем, требовалось не только осознание того, насколько серьезна
для современного спорта эта угроза, но и разработка надеж-
ных методов обнаружения в организме спортсменов веществ,
содержащихся в минимальных дозах. С этой целью стали соз-
даваться лаборатории по антидопинговому контролю. Одна
из первых лабораторий была создана в институте биохимии
при Высшей спортивной школе в Кельне. Несмотря на то что
на Олимпийских играх был введен допинг-контроль, возмож-
ности ученых были ограниченны. Например, амфетамин,
Жертвой которого стал датский велогонщик, ученые стали
безошибочно выявлять только в 1976 г. Служба антидопинго-
вого контроля значительно отставала от «изобретателей» но-
вых видов допинга.
Несмотря на создание медицинской комиссии МОК, дол-
гое время борьбу с допингом не удавалось вывести на долж-
ный уровень. Данная проблема считалась деликатной, и мно-
р1е, в том числе и МОК, предпочитали закрывать на нее глаза.
Средства же фармакологической подготовки между тем ста-
новились вес более изощренными.
Следует особо отметить итоги антидопингового контро-
я на Панамериканских играх 1983 г. в Каракасе, когда 16
Портсмснов были изобличены в применении допинга, а 13
егкоатлетов уехали домой до начала соревнований, чтобы
избежать дисквалификации. Это было первое крупномасщ,
табное тестирование на допинг на Американском континен-
те, показавшее, насколько неблагоприятно обстоят дела в
этой области. Скандал в Каракасе разразился за год до Олим-
пийских игр в Лос-Анджелесе, что заставило МОК, между-
народное олимпийское спортивное движение активизировать
меры по созданию всеобъемлющей программы контроля на
допинг.
Этические аспекты использования допинга хорошо были
сформулированы председателем Венгерского государственно-
го комитета по делам молодежи и спорта г. Дсака.
1. Опасность допинга состоит в губительном влиянии его
на организм спортсмена. Наибольший вред он причиняет
юным спортсменам и женщинам.
2. С точки зрения морали употребление запрещенных пре-
паратов противоречит сущности спорта. Допинг ведет к нару-
шению принципов честной игры и ставит спортсменов в не-
равные условия.
3. Злоупотребления, связанные с приемом допинга, при-
водят к тому, что спорт начинает терять свою привлекатель-
ную силу в глазах общественности. Спортивным руководите-
лям все чаще и чаще приходится свыкаться с мыслью о том,
что все меньше становится спортсменов, достижения кото-
рых воспринимались бы безоговорочно любителями спорта.
4. Те виды спорта, в которых злоупотребление допингом
встречается наиболее часто, начинают отталкивать от себя
молодых спортсменов, не склонных к употреблению запре-
щенных препаратов. Вследствие этого большой спорт теряет
многих потенциальных чемпионов.
5. Злоупотребление допингом стало распространенным не
только в большом спорте, но и в массовом, а также в некото-
рых областях спортивного досуга. Допинг не только угрожает
большому спорту, но и представляет опасность для общества
в целом.
Употребление допинга ведет к неравенству условий участ-
ников соревнований, и это неравенство вытекает не из уров-
ня подготовленности, что предусматривается правилами со-
ревнований в любом виде спорта, а определяется уровнем
развития фармацевтической промышленности, медицинской
науки и экономическими возможностями их привлечения 1
спортивную сферу. В связи с этим возникают нравственны
и педагогические аспекты в проблеме допинга. На нравствен
ный аспект борьбы с допингом существенное влияние оказь
вает коммерциализация большого спорта.
По данным на 1989 г., осуществление антидопингового
контроля проводилось 22 лабораториями, аккредитованными
МОК, что признавалось явно недостаточным. Улучшению
положения способствовало создание еще нескольких лабора-
торий, а также передвижной лаборатории МОК.
В 1988 г. МОК принял этический кодекс антидопинго-
вых лабораторий, что было вызвано грубыми нарушениями
спортивной этики. Этим кодексом были определены усло-
вия, при которых аккредитованные лаборатории должны при-
нимать или отказывать в приеме у спортсменов проб мочи для
анализов. Этический кодекс содержит три раздела: тестиро-
вание во время соревнований, тестирование при подготовке
к соревнованиям, а также иные ситуации.
1. Тестирование во время соревнований
Лаборатории должны принимать и делать анализ лишь тех
проб, которые поступают из источников, связанных с про-
граммами допинг-контроля, проводимыми в рамках соревно-
ваний, организованных национальными или международными
органами управления спортом. Сюда входят национальные и
международные спортивные федерации, национальные олим-
пийские комитеты, национальные ассоциации, университеты
и иные подобные организации. Это правило применяется в
отношении олимпийских и нсолимпийских видов спорта.
Лаборатории должны гарантировать, что при выполне-
нии программы допинг-контроля пробы для контроля будут
собраны в соответствии с правилами МОК (или аналогичны-
ми). Эти правила включают сбор проб А и В, который произ-
водятся под наблюдением, определенные условия опечатыва-
ния образцов, декларации спортсменов с их подписью,
формальности условий хранения и соответствующие санкции.
2. Тестирование при подготовке к соревнованиям
Лаборатории должны принимать пробы, взятые во время
тренировок (или при подготовке к соревнованиям) только при
одновременном выполнении следующих условий:
а — что пробы были взяты и опечатаны в соответствии с
Условиями, которые обычно соблюдаются во время собствен-
но соревнований (по п.1 выше);
Ь ~ если взятие проб является частью программы нацио-
альных или международных органов управления спортом (по
11 выше);
ь с — если в случае положительного результата тестирова-
будут применены соответствующие санкции.
Лаборатории не должны принимать пробы от отдельны^
спортсменов на индивидуальной основе или от отдельных лиц
действующих по собственной инициативе.
Более того, лаборатории не должны принимать пробы с
целью их скрининга или для выявления вещества от коммер.
ческих или иных источников в тех случаях, когда условия
перечисленные в пунктах а, Ь и с выполняются неодновре^
менно.
Эти правила применяются в отношении олимпийских и
неолимпийских видов спорта.
3. Иные ситуации
Иногда лаборатории получают запрос произвести анализ
пробы на определение запрещенного лекарства или эндоген-
ного вещества от госпитализированного или больного лица,
с целью помочь лечащему врачу в определении диагноза.
В таких случаях в ответе на запрос директор лаборатории дол-
жен объяснить предварительную процедуру и дать соглашение
на анализ пробы лишь в случае наличия сопроводительного
письма, поясняющего, что анализ делается с целью меди-
цинского диагностирования или с терапевтическими целями
В сопроводительном письме должно быть также дано
объяснение медицинского обоснования для тестирования.
И наконец, главы лабораторий и/или их заместители не
должны давать пояснений или обсуждать в средствах массовой
информации индивидуальные результаты тестирования. Ди-
ректора лабораторий не должны давать советов спортсменам
или иным лицам относительно того, как избежать положи-
тельного результата при анализе пробы на допинг.
Лабораториям дано право участвовать в исследователь-
ских программах при условии, что директор лаборатории убеж-
ден в их целесообразности и что эти программы получили одоб-
рение с этической точки зрения.
Следует отметить, что процедура допинг-контроля явля-
ется очень дорогой и сплошной контроль за употреблением
допинговых препаратов для всех участников всех соревновЭ'
ний не под силу спортивным организациям. Таким образоМ>
проблема допинга становится в значительной степени орга
низационной проблемой.
В середине 1980-х гг. во многих странах мира (в Авс
рии, Англии, Венгрии, США, Италии и др.) были созда^ь1
национальные комитеты по борьбе с допингом, разработан
соответствующие программы, санкции и меры наказан
сПОртсменов за использование допинговых препаратов,
р некоторых странах произошла кооперация спортивных и го-
сударственнь1х органов в целях противодействия распростра-
нению допинга в спорте. Наметилась тенденция к взаимодей-
ствию между отдельными странами, не располагавшими
достаточными финансовыми средствами в организации и ос-
нащении совместных антидопинговых лабораторий. Введение
внепланового допинг-контроля в период тренировки расце-
нивалось большинством стран как необходимая и эффектив-
ная мера, хотя он и создавал дополнительные организацион-
ные, технические и финансовые проблемы.
С целью совершенствования организации и повышения
эффективности мероприятий по борьбе с допингом был соз-
дан Международный антидопинговый комитет. В его состав
входили представители международных спортивных федераций
(МСФ), национальных олимпийских комитетов (МОК), ме-
дицинской комиссии МОК, спортсмены, члены медицин-
ских комиссий МСФ и МОК.
Сложившаяся в настоящее время система антидопингово-
го контроля явилась результатом сложной и длительной орга-
низационной, методической работы, укрепления правовой
базы, применения новейших технологий по обнаружению за-
прещенных фармакологических препаратов и других аспектов.
Решению этих вопросов способствовало принятие важных до-
кументов МОК, других международных организаций, в том
числе резолюции ООН.
В настоящее время признается, что борьба с допингом в
первую очередь должна осуществляться через педагогический
процесс, воспитание спортсменов в духе неприятия допинго-
вых препаратов и нарушений норм спортивной этики, соблю-
дения принципов честной борьбы. Важнейшим аспектом в
воспитательном процессе является нравственный. Норматив-
но он оформлен в этику.
В этой связи можно привести слова президента антидо-
пинговой программы Олимпийского комитета США Р.Хел-
Микса, произнесенные много лет назад: «Допинг является
Проблемой, которая не может ограничиваться одной страной
Или видом спорта. Мы имеем дело с бедствием, затрагиваю-
щим весь спортивный мир, и искоренить его можно только
воспитательной и разъяснительной работой. Важность конт-
роля и наказания является делом второстепенным».
При рассмотрении нравственных аспектов использования
^Опинга и в борьбе с ним в современном спорте высших дос-
экений следует учитывать, что нравственность формируется
под влиянием социально-экономических, политических фак-
торов, различных элементов духовной культуры, а потому
рассмотрение нравственных проблем спорта не может вестись
без учета взаимодействия и взаимовлияния нравственности с
другими общественными подсистемами, без учета динамики
происходящих в этих подсистемах изменений (И.И. Тимофе-
ева, 1989; Л. Куратов и соавт., 1989; Е.К. Гончарова, 1995).
В результате длительной организационной работы, кон-
сультаций, проведенных МОК с представителями междуна-
родных спортивных федераций, национальными олимпий-
скими комитетами, Международный олимпийский комитет
утвердил Медицинский кодекс МОК, положение о котором
содержится в правиле 48 Олимпийской хартии.
В Медицинском кодексе МОК отражены положения,
запрещающие употребление допинга, приведен список за-
прещенных классов веществ и методов, отражена обязанность
спортсменов проходить медицинский контроль и осмотр, пе-
речислены положения о санкциях, применяемых в случае на-
рушения Медицинского кодекса. Медицинский кодекс по
существу направлен на защиту здоровья спортсменов, на обес-
печение соблюдения этических принципов, отраженных в че-
стной игре, духе олимпизма. В Медицинский кодекс МОК
включены положения, дающие право на подачу апелляции в
случае принятия некоторых решений.
В соответствии со статьей 11, Медицинский кодекс МОК
относится ко всем спортсменам, тренерам, официальным пред-
ставителям, врачам и медицинскому персоналу, работающим
или осуществляющим медицинскую помощь спортсменам, ко-
торые участвуют или готовятся к участию в Олимпийских иг-
рах, а также к тем соревнованиям, которым МОК предостав-
ляет свой патронаж или поддержку, ко всем соревнованиям,
проводящимся в рамках олимпийского движения, особенно
тем, которые организуются под прямым руководством или при
участии международных спортивных федераций или нацио-
нальных олимпийских комитетов, признанных МОК.
Предполагается, что любое лицо, которое регистрирует-
ся, готовится или иным образом участвует в соревнованиях,
указанных выше, дает согласие соблюдать Медицинский ко-
декс МОК.
В настоящее время организация и проведение програм-
мы допинг-контроля во время проведения Олимпийских и
Паралимпийских игр находится в компетенции Медицинско*
комиссии соответствующего организационного комитета
Проведение допинг-контроля базируется на объективны >
научно обоснованных критериях и удовлетворяет международ-
ным правовым нормам. Программа контроля включает раз-
личные аспекты, в том числе ознакомление спортсмена с
процедурой и условиями взятия проб, их транспортировку,
лабораторные исследования и т.д. Регламентируются время и
место проведения контроля.
Регламент процедуры допинг-контроля, например, на
Олимпийских и Паралимпийских играх 2002 г. в 8ак Ьаке
Сйу был представлен в ряде документов: О1утр1с Моустсп!
Борте Собе (Кодекс допинг-контроля олимпийского движе-
ния), 1п1сгпа(допа1 Рага1утр1с МссПса! Ворте Собе (Между-
народный кодекс Паралимпийского движения); 5ак Ьаке 2002
Борте Соп1го1 Сшёе — Руководство по допинг-контролю на
зимних Олимпийских играх 2002 года (Руководство разъясняет
процедуру контроля для официальных представителей нацио-
нальных сборных команд); Ворте Соп1го1 Орегайопк Мапиа1
— Руководство по проведению допинг-контроля (Руководство
включает методические аспекты и нормативные акты для спе-
циалистов, осуществляющих допинг-контроль); РгойэсоВ апб
$рог1 РсбегаНопа Аегеетеп1з — протоколы и соглашения
спортивных федераций (содержат коды и номера тестов, по-
рядок их проведения, специфические требования для каждо-
го вида спорта).
В целом процедура допинг-контроля включает восемь
последовательных этапов: выбор спортсменов, заполнение
спортсменом соответствующих документов, выбор сопровож-
дающего (доверенного) лица, взятие проб мочи, подготовка
проб и сопроводительных документов для транспортировки,
проведение лабораторного анализа, интерпретация результа-
тов. Эти этапы и их регламент строго соблюдаются каждый
Раз при прохождении контроля.
Выполнение анализа проб мочи производится, как уже
Упоминалось выше, лабораториями, аккредитованными МОК.
Приведенные ниже процедуры регламентированы Медицин-
ским кодексом МОК.
Процедура аккредитации лаборатории
- Аккредитация лаборатории осуществляется Исполкомом
п по рекомендации Медицинской комиссии МОК. Сви-
детельством такой аккредитации является Сертификат, под-
данный президентом МОК, председателем Медицинской
°Миссии МОК либо генеральным директором МОК. В Сер-
тификате содержится название лаборатории и сроки действия
данного Сертификата. Сертификаты могут выдаваться после
начала срока введения его в действие, с эффектом обратно^
силы. МОК оставляет за собой право отменить Сертификат
по своему усмотрению, даже во время его действия.
Гарантийные письма
От лабораторий, намеревающихся получить аккредита-
цию, требуется предоставление гарантийного письма наци-
ональных органов власти, таких как НОК, орган управле-
ния спортом или иных органов, или какое-либо другое
гарантийное письмо, которое, по их мнению, должно быть
рассмотрено Медицинской комиссией МОК. Окончательное
решение относительно рассмотрения гарантийного письма
принимается Медицинской комиссией МОК, при этом учи-
тываются такие факторы, как продолжительность, объем ра-
бот, долговременное финансовое обеспечение, админист-
ративные обязательства вышестоящего учреждения,
научно-исследовательская деятельность, и такие достижения,
как, например, публикации старшего служебного персонала.
Необходимое оборудование:
— газовый хроматограф (СС);
— жидкостной хроматограф высокого давления (НРЬС);
— средства для тонкослойной хроматографии (ТЁС);
— масс-спектрометр (М8), соединенный с газовым хро-
матографом (С С);
— доступ к иммуноанализирующему оборудованию.
Краткое изложение аналитических процессов
Указанные ниже процессы наиболее целесообразны в сле-
дующих случаях.
Для определения азотсодержащих допинговых агентов,
выделяемых в свободной фракции: скрининг на газовом хрО'
матографе (СС) с селективным азотным детектором (Г4РР)
и капиллярной колонкой, поперечно сшитой с фазой уМе'
ренной полярности, например 8Е54. Могут быть использовЭ'
ны подходящие альтернативные системы С С.
Для определения азотсодержащих допинговых агентов-
выделяемых в виде коньюгатов: скрининг на газовом хроматО'
графе (СС) после гидролиза и экстракции при рН 9,5, дери63'
тизация, детектирование на поперечно сшитой капиллярно*
колонке с селективным азотным детектором или селективны*
анализом ионов (детектирование специфической массы).
Для определения концентрации кофеина: жидкостной хро-
матограф высокого давления.
Для определения анаболических стероидов:
1) для свободных стероидов: после экстракции при рН 9,0 —
дериватизация и детектирование методом 81М; 2) для конъю-
гированных стероидов; после энзиматического гидролиза, экс-
тракции, триметилсилилирования детектирование методом
81М. В качестве альтернативы можно применить экстракцию
свободной и конъюгированной фракций, например с помо-
щью ХАБ-2, с последующим разделением на две фракции,
обрабатываемых и анализируемых способом, описанным выше.
Для определения кислотных веществ, например диурети-
ков и пробенецида: экстракция и дериватизация, газовая хро-
матография с азотоселективным детектированием, метод 81М,
или жидкостная хроматография высокого давления.
Для определения бета-блокаторов: СС и/или СС /М8
скрининг.
Для определения ЬСС: надежный иммунологический ме-
тод для детектирования и количественного анализа ЬСС. Для
подтверждения требуется провести второй, отличный от пер-
вого, иммунный анализ.
Лаборатории, намеревающиеся получить аккредитацию
МОК, должны иметь в виду, что для точного выявления за-
прещенных веществ требуется масс-спектрометрический ана-
лиз (помимо случаев определения пептидных гормонов и гли-
копротеинов).
Аккредитация
аналитических лабораторий
Аналитические лаборатории, которые намерены получить
аккредитацию, должны удовлетворять следующим требовани-
ям и дать ответы на вопросы, предложенные Медицинским
Директором МОК.
Предварительные требования
Дать список веществ, которые лаборатория может вы-
явить и определить. Минимальное количество веществ в этом
списке должно быть не меньше того количества запрещенных
веществ разных классов, которое приводится в перечне Ме-
дицинского кодекса МОК (и их метаболитов).
Дать список имеющихся в распоряжении стандартных со-
единений (допингов и их метаболитов).
Дать список веществ, для которых изучена динамика вы-
ведения (доза и т.д.), которые проводились на добровольцах.
Там, где это возможно, показать минимальную концентра-
цию, которую удалось обнаружить (основываясь на дина-
мике выведения с разумным числом опытов). Также долж-
но быть указано время, прошедшее после приема лекарства,
в течение которого эта концентрация была обнаружена
(и подтверждена).
При каждой процедуре скрининга нужно указать макси-
мальное время, потребовавшееся для получения результата
анализа одного образца.
При невозможности использовать анализы мочи добро-
вольцев (в случае исследования проб, например, на героин)
эти пробы можно получить в сотрудничающих с лабораторией
наркологических реабилитационных клиниках.
Процедуры, предваряющие аккредитацию
До проведения официального аккредитационного теста
лаборатория, намеревающаяся получить аккредитацию, долж-
на успешно произвести анализ трех комплектов из десяти
образцов в течение от шести до двенадцати месяцев. Соответ-
ствующая документация (необработанные данные) по резуль-
татам должна быть отослана Медицинскому директору МОК.
Процедура аккредитации
Лаборатория, намеревающаяся получить аккредитацию,
должна провести анализ десяти контрольных проб в присут-
ствии представителя Медицинской комиссии МОК.
Контрольные пробы будут содержать вещества, образцы
которых перечислены в списке запрещенных. Наряду с мо-
чой, содержащей более одного (но не более трех) элемента
допинга, может быть представлена для анализа и «чистая»
моча. Например, в пробе могут содержаться диуретик и ме-
таболит плюс метаболиты анаболических стероидов, выделя-
емые как продукты биотрансформации.
Лаборатория должна правильно найти и определить эле-
менты допинга и их соответствующие метаболиты в течение
трех дней.
В отчет, копии которого должны быть посланы экспресс-
почтой председателю Медицинской комиссии МОК и Меди-
цинскому директору МОК в течение трех недель после окон-
чания аккредитационного теста, должны быть включены:
1) протоколы: полное описание аналитических процедур,
со ссылками на литературу;
2) копии результатов скрининга и сырые данные, исполь-
зованные при обобщении результатов.
До посещения лаборатории представитель Медицинской
комиссии МОК должен быть снабжен всей документацией по
пробам, которые будут использованы при аккредитации дан-
ной лаборатории. Если лаборатория провела анализы правиль-
но в течение трех дней, представитель Медицинской комис-
сии МОК обсудит эти результаты с сотрудниками лаборатории.
Представитель МОК затем представляет письменный отчет
Медицинской комиссии МОК в форме, предложенной Ме-
дицинским директором МОК. Экземпляр конфиденциально-
го отчета будет послан в лабораторию.
После рассмотрения этих данных и других факторов Ме-
дицинская комиссия МОК оглашает свое решение через Пред-
седателя Медицинской комиссии МОК. Лаборатория получа-
ет письменное извещение о результатах в течение двух месяцев
после подачи документов.
При проведении Олимпийских игр, на крупных регио-
нальных или континентальных соревнованиях должны выпол-
няться специальные условия, изложенные ниже.
Лаборатории может быть представлена временная аккре-
дитация в соответствии с условиями, определяемыми Меди-
цинской комиссией МОК.
Процедуры реаккредитации
Не менее чем за один месяц до реаккредитации лабораторий
Медицинский директор МОК рассылает лабораториям документ,
описывающий детали процедуры и условия реаккредитации.
Частью процедуры реаккредитации будут:
— требование произвести анализ до шести проб и доло-
жить о результатах председателю Медицинской комиссии
МОК, копию выслать Медицинскому директору МОК;
— сделать полный документальный отчет, включая сы-
рые данные;
— заполнить и вернуть вопросник, подготовленный Ме-
дицинской комиссией МОК, с целью получить информацию
о статусе лаборатории в настоящее время, сотрудниках, ин-
струментарии, помещении и др.
Решение относительно реаккредитации будет принимать-
ся на основании этих и других обстоятельств.
Программа профессионального тестирования
После аккредитации лабораториям будет периодически
предлагаться сделать анализ одного набора из четырех проб.
Аккредитованные лаборатории должны принимать участие в
Программе профессионального тестирования МОК (РТ),
которая будет осуществляться с регулярными интервалами меж-
ду процедурами реаккрсдитации. Результаты и документация
должны высылаться Медицинскому директору МОК.
Механизм проверки
При определенных обстоятельствах Медицинская ко-
миссия МОК оставляет за собой право провести инспек-
цию аккредитованной лаборатории. Уведомление об инс-
пекции должно быть послано директору инспектируемой
лаборатории Медицинским директором МОК в письмен-
ной форме.
Специальные требования
Лаборатории, намеревающиеся получить аккредитацию на
предстоящие Олимпийские игры, региональные или конти-
нентальные соревнования, должны, во-первых, пройти про-
цедуру аккредитации за 12 месяцев до соревнований. Во-вто-
рых, в качестве части процедуры аккредитации за четыре
месяца до начала соревнований лаборатория должна передать
Медицинской комиссии МОК в письменной форме инфор-
мацию о следующих приготовлениях, выполненных лабора-
торией в связи с Олимпийскими играми или региональными
и континентальными соревнованиями:
1) данные об ученых, привлекаемых со стороны (при не-
обходимости);
2) список сотрудников (с указанием должности), кото-
рые будут работать в лаборатории;
3) информацию о количестве проб, которые могут быть
анализированы;
4) протокол аналитических методов (процедурное руко-
водство);
5) краткое изложение методики принятия решения при
положительном или отрицательном заключении о результате
пробы.
Основываясь на этой информации, Медицинская комис-
сия МОК определяет, предоставит ли она специальную ак-
кредитацию лаборатории на период проведения данных Игр-
Реаккредитация и профессиональное тестирование
В добавление к ежегодным процедурам реаккредитации
Медицинская комиссия МОК разработала программу профес'
сионального тестирования (РТ), которая является частью
(в сочетании с инспектированием лаборатории) предваритель-
ной оценки лаборатории, намеревающейся получить аккре'
дитацию, и частью процесса постоянной аттестации эксплуа-
тационных данных лаборатории, необходимых для поддержа-
ния аккредитации.
Кодекс этики
Чтобы поддерживать статус лаборатории, аккредитован-
ной МОК, ее директор должен ежегодно в письменной фор-
ме подтверждать свое согласие со всеми положениями Кодек-
са этики Медицинской комиссии МОК, разработанного для
аккредитованных лабораторий.
Состав образцов для аккредитации
и профессионального тестирования
Пробы, предназначенные для профессионального тести-
рования, аккредитации и реаккредитации, получают после
приема одного или более допинговых агентов в определенных
дозах. Каждая проба может содержать одно или несколько
соединений (возможно, несколько метаболитов). Помимо
этого, в них могут присутствовать незначительные концент-
рации никотина и кофеина. После принятия испытуемым
фармацевтической дозы вещества его мочу собирают, накоп-
ленная моча комбинируется таким образом, чтобы могли быть
получены следующие пределы концентраций (в пропорции:
единица веса/мл мочи):
а — для стимуляторов: 0,5—50 мкг/мл (кроме случаев
стрихнина — 0,2 мкг/мл и пипрадола — 0,1 мкг/мл);
Ъ — для наркотиков: 0,1—50 мкг/мл (для морфина — 1,0—
50,0 мкг/мл);
с — для анаболических стероидов: приблизительно 10 нг/мл
для основного метаболита;
д — для бета-блокаторов: 0,5—50,0 мкг/мл;
е — для диуретиков: 0,2— 2,0 мкг/мл;
/ — там, где это нужно, может быть использована моча,
в которую добавлено допинговое вещество.
Эти пределы концентраций выбраны для того, чтобы дать
возможность определить присутствие вещества (и/или метабо-
лита) рекомендованной МОК техникой скрининга. Эти уров-
ни, как правило, находятся в пределах концентраций, кото-
рые могут образоваться в моче спортсменов, употребляющих
запрещенные вещества. В некоторых случаях в состав образ-
Ча будет входить исходное вещество, а также главный метабо-
лит, как было сказано выше. В некоторых случаях в один
образец будет входить нс менее одного класса веществ (но обыч-
но не более трех веществ в одном образце), чтобы наиболее
приемлемо представить тип образца, обычно встречаемого в
лабораторной практике. В пределах особого цикла профес-
сионального тестирования реальный состав образцов, направ-
ляемых в различные лаборатории, будет меняться.
Предполагается, что эти концентрации и типы веществ
будут периодически меняться в силу таких факторов, как из-
менения в технологии выявления и характера злоупотребле-
ния. Ниже приводится общепринятый перечень запрещенных
классов веществ с примерами.
И наконец, следует отметить, что пределы концентра-
ций, указанные выше, представляют собой пределы ожидае-
мые, возможные при реальных обстоятельствах, после того
как спортсмен принял или ему было введено запрещенное
вещество. Они не должны интерпретироваться ни в качестве
максимальных значений, ни в качестве предельных для детек-
тирования и/или количественного определения.
Стоимость аккредитации и реаккредитации
Для оказания частичной помощи финансированию про-
грамм аккредитации и профессионального тестирования Ме-
дицинская комиссия МОК время от времени будет вводить
плату за аккредитацию и реаккредитацию. Помимо этого,
лаборатории должны брать на себя дорожные расходы и рас-
ходы по размещению представителя(лей) Медицинской ко-
миссии МОК в случае инспекционной поездки.
Процедура сбора проб
во время допинг-контроля
Выбор спортсменов для контроля
Допинг-контроль осуществляется во всех видах спорта.
Медицинская комиссия МОК во взаимодействии с соот-
ветствующими международными федерациями и оргкомите-
том по проведению Олимпийских игр определяют, какое ко-
личество спортсменов каждого вида спорта должны пройти
допинг-контроль в течение одного дня. Вопрос пропускной
способности лаборатории должен стать предметом вниматель-
ного рассмотрения.
Медицинская комиссия МОК совместно с представите-
лями международных федераций должны определить количе-
ство спортсменов в каждом виде спорта, которые должны
пройти допинг-контроль в зависимости от полного количе-
ства, определяемого предыдущим подпунктом. В целом в их
число войдут первые четыре спортсмена из финальной клас-
сификации и другие — по жребию.
До начала Олимпийских игр международные федерации,
участвующие в них, должны информировать Медицинскую
комиссию МОК о способе выбора спортсменов, которые бу-
дут проверены по жребию.
Медицинская комиссия МОК имеет право потребовать от
любого спортсмена пройти допинг-контроль в любое время в
течение Игр.
Спортсмен может быть подвергнут процедуре допинг-конт-
роля более одного раза в любое время в течение Игр.
Соответствующие Национальные олимпийские комитеты
(далее — Делегации) несут ответственность за перевозку сво-
их спортсменов от пункта допинг-контроля в Олимпийскую
деревню после завершения процедуры допинг-контроля.
Уведомление спортсмена и регистрация
для допинг-контроля
Непосредственно после соревнования или после опре-
деления заключительных результатов спортсмену, выбран-
ному для допинг-контроля, вручается Уведомление о до-
пинг-контроле Службой эскорта допинг-контроля,
назначаемой Оргкомитетом по проведению Игр. Кроме это-
го, Служба эскорта вручает спортсмену Пропуск допинг-
контроля, по которому тот может попасть в Пункт допинг-
контроля. С этого момента Служба эскорта физически
находится рядом со спортсменом, непрерывно держит его
в поле своего зрения, сопровождает его/ее в комнату ожи-
дания в Пункте допинг-контроля, указанную в Уведомле-
нии о допинг-контроле. Спортсмен должен немедленно
явиться со своей аккредитационной картой и Пропуском
Допинг-контроля в Пункт допинг-контроля или не позднее
чем через час после того, как ему было вручено Уведомле-
ние о допинг-контроле.
Любое лицо (тренер команды, врач или сопровождающий
команду Делегации) может сопровождать спортсмена в Пункт
Допинг-контроля и наблюдать за всеми процедурами, кроме
мочеиспускания. Служба эскорта может выдать этому лицу
Пропуск допинг-контроля, чтобы он/она мог попасть в Пункт.
Это сопровождающее лицо должно иметь соответствующую
аккредитацию, оно должно также быть членом данной Деле-
ГаЦии, кроме случаев, когда, при определенных обстоятель-
ствах, спортсмен предпочтет выбрать в качестве сопровожда-
ющего лица другого члена НОК.
В Уведомлении допинг-контроля должны значиться имя
спортсмена, номер его аккредитации и стартовый номер, если
это возможно, а также его заявление о том, что он может
явиться в Пункт допинг-контроля с сопровождением. Спорт-
смен должен быть предупрежден о возможных последствиях в
случае, если он не сможет явиться в Пункт допинг-контроля
в пределах указанного срока.
После вручения Уведомления допинг-контроля Служба
эскорта проставляет в нем время, и спортсмен расписывается
в форме. Уведомление должно быть в двух экземплярах, одна
копия хранится у спортсмена, оригинал возвращается Служ-
бой эскорта в Пункт допинг-контроля.
По прибытии в Пункт допинг-контроля спортсмен и со-
провождающее его лицо должны предъявить свои Пропуска.
Спортсмен в присутствии Службы эскорта должен вручить
Уведомление представителю службы допинг-контроля, кото-
рый делает в нем запись о времени прибытия спортсмена,
подписывает его и устанавливает личность спортсмена по его
фотографии, имени и аккредитационному номеру на аккре-
дитационной карточке.
Представитель службы допинг-контроля должен хранить у
себя оригинал Уведомления допинг-контроля, а его копию —
вернуть спортсмену.
Точное время прибытия и идентификация личности спорт-
смена затем фиксируются в Официальном протоколе допинг-
контроля.
Если спортсмен отказывается подписать Уведомление до-
пинг-контроля или если он не прибудет в Пункт допинг-кон-
троля в течение времени, указанного выше, это будет запи-
сано в Официальном протоколе допинг-контроля. В этом
случае Официальный протокол подписывается представите-
лем службы допинг-контроля, представителем Медицинской
комиссии МОК и представителем соответствующей междуна-
родной спортивной федерации, если он присутствует. Кроме
того, эта информация будет незамедлительно передана пред-
ставителем Медицинской комиссии МОК Председателю Ме-
дицинской комиссии. Далее Председатель Медицинской ко-
миссии решает, какие меры должны быть предприняты в связи
с этим.
В случае если спортсмен прибудет в Пункт допинг-конт-
роля позже чем через час после вручения ему Уведомления,
этот факт должен быть отражен в Уведомлении и в Официаль-
ном протоколе. Процедуры взятия пробы в этом случае также
будут выполнены (см. ниже). Представитель Медицинской
комиссии должен немедленно информировать об этом Пред-
седателя Медицинской комиссии МОК.
Спортсмен и сопровождающее его лицо должны находиться
в комнате ожидания Пункта допинг-контроля под наблюде-
нием представителя службы допинг-контроля до тех пор, пока
его/ее не пригласят в кабинет врача. Спортсмен и его/ее лич-
ные вещи (которые он/она или сопровождающее его/ее лицо
принесли с собой) могут быть досмотрены при входе и при
выходе из Пункта допинг-контроля с целью устранить подо-
зрение в манипуляциях.
Во время процедуры допинг-контроля запрещено произ-
водить в помещении Пункта допинг-контроля фотосъемку,
видео- или магнитофонные записи.
Оригинал Уведомления допинг-контроля должен быть
пришит к Официальному протоколу допинг-контроля.
Процедура взятия пробы
В кабинете врача в момент приема может находиться толь-
ко один спортсмен.
Помимо спортсмена и его/ее сопровождающего в кабине-
те врача могут присутствовать следующие лица:
— представитель Медицинской комиссии МОК.
— врач — представитель службы допинг-контроля;
— технический служащий допинг-контроля;
— представитель соответствующей международной феде-
рации;
— переводчик.
В Пункте допинг-контроля должны быть:
а — одноразовые сосуды для сбора мочи (в сумках);
Ь — одноразовые сосуды для отобранной мочи (в сумках);
с — одноразовые сосуды для частично отобранной мочи
(в сумках).
Инструкции по обращению с емкостями для сбора, ком-
плектами для контроля и временного хранения определяются
Медицинской комиссией МОК совместно с Оргкомитетом по
организации Игр.
Спортсмен должен выбрать емкость для сбора мочи, ви-
зуально проверить, чтобы она была чистая и пустая, выйти в
туалет и помочиться в емкость в присутствии должностного
лица допинг-контроля (того же пола, что и спортсмен), при-
чем количество выделенной мочи должно быть не менее 75 мл.
Одежда, надетая на спортсмена, не должна препятствовать
наблюдению за мочеиспусканием. Далее спортсмен должен вер-
нуться в кабинет врача с емкостью, наполненной мочой.
В случае если в емкости имеется требуемый объем мочи,
т.е. не менее 75 мл, спортсмен должен выбрать две бутылки
для мочи, открыть их и поставить на стол перед собой. Спорт-
смсн(ка) должен проверить, чтобы бутылки были чистыми и
пустыми.
Спортсмен должен налить приблизительно две трети мочи
из емкости для сбора в бутылку А, треть мочи — в бутылку В.
Несколько капель мочи должно остаться в емкости для сбора.
Далее спортсмен должен герметично закрыть обе бутылки и
проверить, не текут ли они. Представитель допинг-контроля
может, с разрешения спортсмена, оказать ему помощь в дей-
ствиях, описанных в этом параграфе.
Вся оставшаяся моча после запечатывания бутылок А и В
немедленно уничтожается.
Представитель допинг-контроля должен измерить удельный
вес и рН мочи, оставшейся в емкости для сбора мочи. рН
мочи не должен быть меньше пяти и не более семи, моча дол-
жна иметь удельный вес 1,010 или выше. Если данные пробы
не удовлетворяют этим требованиям, представитель Медицин-
ской комиссии МОК может потребовать сдать еще одну пробу.
Спортсмен должен доложить представителю допинг-кон-
троля, какие лекарства он/она принимал(а) в течение пред-
шествующих трех дней. Представитель допинг-контроля дол-
жен зафиксировать эти данные в Официальном протоколе
допинг-контроля.
Представитель допинг-контроля должен проверить, совпа-
дают ли кодовые номера на бутылках и на контейнерах для их
перевозки, и записать кодовый номер в Официальный про-
кол. Спортсмен должен проверить, совпадают ли кодовые
номера на бутылках и на контейнерах с записью, сделанной в
Официальном протоколе. Спортсмен должен поставить бу-
тылки А и В в соответствующие контейнеры для перевозки,
тщательно закрыть их, а представитель допинг-контроля дол-
жен удостовериться, что они закрыты полностью.
Спортсмен должен расписаться в официальном протоко-
ле допинг-контроля, заверив тем самым, что процедура взя-
тия пробы проходила в соответствии с изложенными выше
правилами.
Все нарушения, замеченные спортсменом или сопровож-
дающим его лицом, должны быть отмечены в Официальном
протоколе.
Официальный протокол допинг-контроля должен быть так-
же подписан представителем допинг-контроля, представите-
лем Медицинской комиссии МОК, а также лицом, сопровоЖ-
дающим спортсмена (в случае если такое лицо присутствует) и
представителем соответствующей международной федерации.
Спортсмену должна быть выдана копия Официального
протокола.
В случае если спортсмен отказывается сдать мочу на ана-
лиз, последствия этого шага должны быть разъяснены ему/сй
представителем Медицинской комиссии МОК. Если спортсмен
продолжает отказываться, это должно быть записано в Офици-
альном отчете. Факт отказа должен быть подписан представите-
лем допинг-контроля, представителем Медицинской комиссии
МОК, а в случае присутствия представителя соответствующей
международной федерации — и этим представителем. Спорт-
смен и сопровождающее его лицо, по желанию, также могуг
подписать Официальный протокол допинг-контроля.
Ответственность за то, чтобы передать сообщение об этом
отказе спортсмена сдать мочу на анализ Председателю Меди-
цинской комиссии МОК, несет представитель Медицинской
комиссии МОК.
Если во время мочеиспускания у спортсмена выделилось
менее 75 мл мочи, он должен взять емкость для частично ото-
бранной мочи и вылить мочу из нее в бутылку. Затем он дол-
жен закрыть бутылку и проверить, не течет ли она.
Спортсмен должен проверить, совпадают ли кодовые но-
мера на бутылке и на контейнере для частично взятой пробы.
Далее количество мочи и кодовый номер записываются в
Официальный отчет и спортсмен заверяет эту процедуру сво-
ей подписью в Официальном отчете. И наконец, спортсмен
должен поставить бутылку в контейнер и тщательно закрыть
его. Представитель допинг-контроля должен удостовериться,
что контейнер закрыт полностью. Представитель допинг-кон-
троля может, по согласованию со спортсменом, оказать ему
содействие в процедуре, описанной в данном параграфе.
Затем спортсмен должен вернуться в комнату ожидания с
контейнером и находиться там до тех пор, пока он не сможет
помочиться еще раз. Когда спортсмен будет готов к мочеис-
пусканию, он должен вернуться в кабинет врача с контейне-
ром для частично взятой пробы, который он должен передать
Представителю допинг-контроля для проверки целостности
контейнера, а также для того, чтобы убедиться в том, что его
кодовый номер совпадает с записью в Официальном отчете.
Далее спортсмен должен взять новую емкость для сбора
мочи и пройти в туалет, чтобы помочиться. Потом он воз-
вращается в кабинет врача, открывает контейнер для частич-
но взятой пробы и выливает собранную мочу в емкость для
сбора. Если общее количество мочи будет менее 75 мл, спорт-
смен должен взять новый контейнер тля частично взятой про-
бы и повторить процедуру, описаную в данном параграфе.
Оригинал Официального отчета допинг-контроля вместе с
подшитым к нему Уведомлением о допинг-контроле помещают-
ся в конверт, копия его также помещается в отдельный кон-
верт. После маркировки конверта кодовыми номерами Офици-
ального отчета допинг-контроля, который находится внутри, и
кодового номера печати транспортировочного контейнера оба
конверта запечатываются. Ответственность за доставку конвер-
тов Председателю Медицинской комиссии МОК несет предста-
витель Медицинской комиссии МОК. Конверты, в которых
содержатся оригинал и копии, должны храниться в отдельных
сейфах в запечатанном виде до тех пор, пока они не будут вскрыты
по указанию Председателя Медицинской комиссии МОК.
В конце каждой процедуры допинг-контроля упаковоч-
ные контейнеры с пробами А и В помещаются в соответству-
ющие А и В транспортные контейнеры. Кроме того, соот-
ветствующие лабораторные копии Официального отчета
вкладываются в отдельный конверт, который кладется в транс-
портный контейнер с пробами А. Каждый транспортный кон-
тейнер затем опечатывается номерной печатью.
Если один или более спортсменов не могут пройти тест
на допинг в главном Пункте в течение определенного време-
ни, назначенного Медицинской комиссией МОК совместно
с Оргкомитетом Игр, этот тест может быть выполнен в поли-
клинике Олимпийской деревни, по усмотрению представите-
ля Медицинской комиссии МОК.
Спортсмен должен явиться в поликлинику в сопровожде-
нии представителя допинг-контроля, представителя Медицин-
ской комиссии МОК и, по его желанию, сопровождающего
его лица. Представители Медицинской комиссии МОК и до-
пинг-контроля должны удостовериться, что поликлиника
Олимпийской деревни располагает всем необходимым для
проведения процедуры оборудованием. При доставке взятых
проб в лабораторию допинг-контроля должны соблюдаться
правила, описанные выше.
Транспортировка и получение проб
Заполненная транспортировочная форма допинг-контро-
ля вместе с запечатанными транспортировочными контейне-
рами передаются курьеру допинг-контроля (далее — Курьер),
который является ответственным за перевозку проб из пунК'
тов допинг-контроля в лабораторию допинг-контроля. В этой
форме должны иметься подпись и аккредитационный номер
Курьера, номера печатей на транспортировочных контейне-
рах, обозначены пункт, из которого доставлены контейне-
ры, и время отправления Курьера. Транспортировочная форма
должна быть подписана представителем Медицинской комис-
сии МОК, который находится на дежурстве, и представите-
лем допинг-контроля. Представитель Медицинской комиссии
МОК несет ответственность за доставку оригинала Транспорт-
ной формы Председателю Медицинской комиссии МОК.
Курьер должен также подписать копию Транспортной формы
допинг-контроля у главы лаборатории или уполномоченного
сотрудника лаборатории.
Курьер должен доставить запечатанные транспортировоч-
ные контейнеры в лабораторию допинг-контроля без промед-
ления. По прибытии в лабораторию личность Курьера и це-
лостность печатей должны быть проверены главой лаборатории
или уполномоченным сотрудником лаборатории, и эти дан-
ные записываются на выделенном для этого месте Транспор-
тировочной формы допинг-контроля. После того как транс-
портировочные контейнеры доставлены, глава лаборатории
или уполномоченный сотрудник лаборатории производит за-
пись о времени поступления транспортировочного контейне-
ра, проверяет целостность контейнеров и печатей, делает за-
пись об этом в копии Транспортировочной формы и сохраняет
копию Транспортировочной формы допинг-контроля.
После распечатывания и вскрытия контейнера А в лабо-
ратории упаковочные контейнеры осматриваются, а кодовые
номера записываются.
Транспортировочный контейнер с пробой В хранится за-
печатанным в лаборатории под непосредственным наблюде-
нием Медицинской комиссии МОК и вскрывается только по
Указанию Председателя Медицинской комиссии МОК.
Анализ проб
Анализ пробы должен быть выполнен немедленно после
ее поступления в лабораторию допинг-контроля.
Анализ пробы должен быть выполнен в соответствии с
Методами, утвержденными Медицинской комиссией МОК.
Помимо главы лаборатории и персонала лаборатории во
вРемя анализа пробы в лабораторию могут быть допущены
Только следующие лица:
— уполномоченные члены Медицинской комиссии МОК;
— лица со специальным допуском от Медицинской ко-
миссии МОК.
Глава лаборатории должен ежедневно информировать
Председателя Медицинской комиссии МОК о результатах ана-
лизов проб.
В случае если при анализе пробы А фиксируется нару-
шение Правил МОК в области допинг-контроля, Председа-
тель Медицинской комиссии МОК должен немедленно ин-
формировать Главу Делегации спортсмена-нарушителя или его
заместителя. Анализ пробы В будет произведен в сроки, оп-
ределяемые Медицинской комиссией МОК. Об этих сроках
должен быть информирован Глава Делегации.
Анализ пробы В должен выполняться в той же лаборато-
рии, под наблюдением представителя Медицинской комис-
сии МОК. Делегации, проба спортсмена которой анализиру-
ется, разрешается прислать в лабораторию до трех своих
представителей. Если представители Делегации не присутству-
ют в лаборатории в указанное время, представитель Меди-
цинской комиссии МОК может принять решение приступить
к анализу. Глава лаборатории передает Председателю Меди-
цинской комиссии МОК информацию о результате анализа,
который считается окончательным. Председатель Медицин-
ской комиссии МОК должен получить необходимую докумен-
тацию по результатам у главы лаборатории.
В случае если результат анализа пробы В не подтвержда-
ет результата такового пробы А, результат анализа считается
отрицательным. Председатель Медицинской комиссии МОК
должен немедленно информировать об этом главу Делегации
спортсмена.
В случае если результат пробы А подтверждается, Пред-
седатель Медицинской комиссии МОК должен созвать сове-
щание Медицинской комиссии МОК, на которое приглаша-
ются спортсмен-нарушитель, представители его Делегации (не
более трех) и представитель соответствующей международной
федерации. После совещания Медицинская комиссия МОК
дает заключение Исполкому МОК.
Председатель Медицинской комиссии МОК должен за-
тем направить это заключение Президенту МОК для обсужде-
ния его на Исполкоме МОК. Исполком МОК берет на себя
ответственность за все предпринятые в будущем действия.
Глава Делегации спортсмена-нарушителя и соответствую-
щая международная федерация должны получить информацию
по данному вопросу до того, как Исполком МОК заявит о
примененных санкциях публично.
Председатель Медицинской комиссии МОК назначает
представителя Комиссии, который должен находиться в ла-
боратории допинг-контроля до конца Олимпийских игр, для
наблюдения за завершением анализов и чтобы выслать резуль-
таты Председателю Медицинской комиссии МОК.
Оба конверта должны быть высланы в штаб-квартиру МОК
после окончания Олимпийских игр.
Процедура лабораторного анализа
1. Определения
Внутрилабораторная документация
Лаборатории должны иметь письменные инструкции по
контролю и ответственности за хранение проб мочи в лабора-
тории с момента их получения до завершения процедур ана-
лиза и отчета.
Поступление и подготовка
Лаборатория должна охраняться в течение всего време-
ни, допуск посторонних лиц запрещается. После поступле-
ния пробы персонал лаборатории, имеющий доступ к рабо-
те, должен осмотреть пакеты с образцами на предмет
возможных повреждений и сравнить маркировку на бутылках
с пробами с информацией на сопроводительных документах.
Любые расхождения в данных должны быть немедленно отме-
чены и описаны. О любом подозрении в подделке должно
быть немедленно доложено в спортивную организацию и за-
писано в сопроводительную Форму, которая должна быть при-
ложена к пробе в течение всего ее пребывания в лаборатории.
Бутылки с пробами и оригинал сопроводительной Фор-
мы обычно сохраняются в лаборатории до тех пор, пока все
анализы не закончены. Внутрилабораторные сопроводитель-
ные формы используются персоналом лаборатории при про-
ведении первоначального и подтверждающего тестов.
Процедура скрининга
Чтобы исключить явно отрицательные пробы из последу-
ющего анализа, должен быть использован чувствительный и
всесторонний метод скрининга. Процедуры первоначального
скрининга должны представлять собой определенный техно-
логический процесс, отвечающий требованиям Медицинской
комиссии МОК.
Лаборатории, которые намереваются использовать про-
цедуру скрининга иную, чем это предусмотрено Медицин-
ской комиссией МОК, должны представить эти методы на
рассмотрение для письменного утверждения Медицинской ко-
миссией МОК.
Подтверждение
Вторая экстракция и анализ той же пробы применяются
для конечного определения присутствия специфического ле-
карства или его метаболита в данной пробе мочи. На этом
этапе метод масс-спектрометрии (М8) является единственно
разрешенным, помимо случаев анализа пептидных гормонов
и гликопротеинов, может применяться в сочетании с газовой
хроматографией (СС) или жидкостной хроматографией
(НРЬС). Для исключения возможной интерференции со сто-
роны биологического материала всегда, когда это возможно,
необходимо осуществлять подготовку пробы, включая дери-
ватизацию или изменение полярности газохроматографичес-
кой колонки.
Обработка проб
Обычно в лабораториях обрабатывают пробы, группируя
их в пакеты. Количество проб в каждом пакете зависит от
размера лаборатории и ее загруженности. При выполнении
первоначального или подтверждающего тестов каждый пакет
должен содержать соответствующее количество стандартов для
калибровки аналитических инструментов.
2. Сопроводительная документация
В течение всего времени анализа и хранения образцов дол-
жен соблюдаться определенный порядок работы с ними. Рабо-
тать с пробами могут только уполномоченные лица из персона-
ла, они же подписывают сопроводительные формы в течение
того времени, пока пробы находятся в их распоряжении
Уполномоченные лица расписываются в сопроводитель-
ных документах и несут ответственность за каждую пробу мочи,
которая проходит проверку.
3. Отчет о полученных результатах
В отчете должны быть номер пробы, закрепленный за
ней представившим ее ведомством, идентификационный ла-
бораторный номер пробы, результаты проверки на допинг.
Все пробы с отрицательным результатом в стадии скрининга
или с отрицательным результатом в стадии подтверждения
считаются отрицательными Пробы, результат которых ока-
зывается положительным, считаются положительными в от-
ношении специфического лекарства. Результаты могут пере-
даваться средствами различной электронной техники
(например, телепринтерами, факсами, компьютерами). Ко-
пии всех аналитических результатов должны быть выданы ла-
бораторией по запросу соответствующего руководства. Меди-
цинская комиссия МОК предлагает следующую Форму отчета
при положительном результате анализа пробы А.
Общая документация
а — кодовый номер;
Ь — название и дата соревнования;
с — дата получения пробы в лаборатории;
(1 — подтверждение, что печать на пакете не была по-
вреждена;
е — подтверждение, что печать на пробке бутылки не была
повреждена.
Аналитические результаты
а — рН, плотность и внешний вид пробы, определяемые
в лаборатории;
Ь — характерное название найденного вещества (веществ),
или отношение тестостерона к эпитестостерону выше шести,
или концентрация кофеина превышает 12 мкг/мл.
Лаборатория также должна подготовить следующую ин-
формацию для передачи ее спортсмену, чья проба анализиро-
валась, соответствующей Делегации или международной фе-
дерации, в связи с идентификацией вещества, названной
выше (А):
а — краткое описание аналитических процедур, выполнен-
ных на этапе скрининга и на этапе подтверждения вещества;
Ь — копии аналитических данных, имеющих отношение к
процессу определения присутствия вещества. Обыкновенно
эта документация включает в себя аналитические данные чи-
стой мочи, заведомо положительного образца и анализируе-
мой пробы.
Статистическая деятельность лабораторий,
аккредитованных МОК
Лаборатории должны ежеквартально высылать Медицин-
скому директору МОК краткий статистический отчет о тести-
ровании анализов мочи без какой-либо персональной инфор-
мации, однако эта информация должна быть разделена на
категории в соответствии с требованиями Медицинской ко-
миссии МОК.
Срок хранения аналитических результатов
Все записи, имеющие отношение к данной пробе мочц
должны храниться в лаборатории в течение минимум двух (2)
лет. В случае положительного результата анализа этот пери-
од должен увеличиться до пяти (5) лет.
4. Долговременное хранение
Опечатанные пробы В, относящиеся к положительной
пробе А, должны содержаться в охраняемом холодильнике
при температуре 4°С или менее в течение по меньшей мере 90
дней. За этот период вышестоящие органы могут дать указа-
ние лаборатории хранить образец еще и дополнительное вре-
мя. Это даст возможность того, что проба будет доступна для
вероятного повторного теста во время любого административ-
ного или дисциплинарного заседания. Если лаборатория не
получит указания о хранении пробы дольше чем 90 дней, проба
может быть уничтожена. Однако специальные национальные
программы могут предусматривать более длительные сроки
хранения. Бутылки с пробой В должны всегда храниться при
температуре, близкой к замерзанию, и в запечатанном виде.
Доступ к пробам В может иметь только лишь глава лаборато-
рии (или уполномоченное лицо).
5. Охрана
Лаборатории должны располагать специальными средства-
ми охраны, чтобы обеспечить ограниченный и/или контро-
лируемый доступ в нее.
6. Заключение подконтрактов
Все работы лаборатории допинг-контроля должны выпол-
няться ее собственным штатом сотрудников и на оборудова-
нии, находящемся в помещении этой лаборатории, если нет
другого указания Медицинской комиссии МОК.
7. Аналитические процедуры: краткие сведения
об организационных вопросах
Схема аналитических процедур
При получении проб:
а — проверить кодовый номер, печати, формы, обшее
количество проб;
Ь — сделать пометку в тех случаях, если кодовые номера
неразборчивы или не совпадают с номерами в бланках, или
если бутылки или печати повреждены, или если имеются ка-
кие-либо иные дефекты.
Процедуры скрининга
а — проверить рН после вскрытия бутылки: является ли
рН щелочным?
Ь — проверить цвет и внешний вид мочи: не разбавлена ли
она?
Неправильные показатели могут повлиять на процедуры
подготовки проб.
В случае положительного результата анализа пробы:
а — провести дополнительные СС, НРЬС или СС/У8 те-
сты с остатками первого извлечения;
Ь — реэкстрация (2-я экстракция) содержимого бутылки
А. Видоизменить процедуру экстракции, при возможности
получить более чистый и более концентрированный экстракт.
Видоизменить дериватизацию, например не получать произ-
водное, получить ТМ8-, Ы-ТГА-ТМ8, енол-ТМ8, метокси-
амин-производное;
с — СС-М8 — получить точное время удержания:
— получить полный масс-спектр;
— использовать метод 81М (с адекватными критериями
идентификации) в случае если полное сканирование невоз-
можно;
с! — сравнить аналитические данные положительной про-
бы с данными эталонной мочи, которая анализировалась па-
раллельно.
Проверить, согласуется ли вся собранная информация с
известными фактами и структурой вещества, которое являет-
ся допингом или его метаболитом(ами).
Перед тем как заявить о том, что результат анализа явля-
ется положительным, проверить хранение пробы В на пред-
мет гарантии охраны, неповрежденное™ печати и правиль-
ности кодового номера.
8. Инструкции,
соблюдаемые при анализе пробы В
Определить лиц, которые желают присутствовать при ана-
лизе пробы В: спортсмен, эксперт, представитель федера-
ции и т.д.
Если это не противоречит другим правилам, представить
аналитический отчет об аналитических данных пробы А, в
котором дается заключение о том, что данное вещество при-
сутствует в моче пробы А.
Дать пояснения относительно аналитических методов,
которые применялись при анализе пробы А, и относительно
того, какие методы будут использоваться при анализе пробы
В, принимая во внимание результаты анализа пробы А.
Представить пробу В для осмотра. Получить согла-
сие от свидетелей, что бутылки запечатаны правильно,
печать на пробе не повреждена и кодовый номер соответ-
ствует кодовому номеру пробы А. Свидетель (свидетели)
подписывают документ относительно целостности хране-
ния пробы В.
Вскрыть печать, взять необходимое количество пробы В
в присутствии свидетелей и приступить к анализу.
Закрыть пробку бутылки с пробой В и хранить ее в холод-
ном месте.
Осуществить следующие процедуры:
а — два или три раза анализ пробы В;
Ь — анализ чистой мочи;
с — анализ эталона мочи, собранной после приема до-
пингового вещества или мочи, в которую добавлен допинго-
вый препарат или его метаболит.
Дать свидетелям возможность проследить за всеми этапа-
ми анализа, такими как: подготовка пробы; экстракция, кон-
центрация, дериватизация и инструментальный анализ.
Запрещенные классы веществ
и запрещенные методы
Допинг противоречит как медицинской этике, так и ме-
дицинской науке. Понятие допинга заключается:
— в применении веществ, относящихся к запрещенным
классам фармакологических препаратов;
— в применении различных запрещенных методов.
Запрещенные классы веществ
А. Стимуляторы.
В. Наркотики.
С. Анаболические вещества.
О. Диуретики.
Е. Пептидные и гликопротеиновые гормоны и их аналоги-
Запрещенные методы
А. Кровяной допинг.
В. Фармакологические, химические и физические мани-
пуляции.
Классы лекарств, применяемых
с определенными ограничениями
А. Алкоголь.
В. Марихуана.
С. Местные анестезирующие вещества.
В. Кортикостероиды.
Е. Бета-блокаторы.
Запрещенные классы веществ
Запрещенные вещества разделяются на следующие классы:
А. Стимуляторы
Запрещенные вещества класса (а) включают такие, как:
амифеназол
аминептин
кокаин
фенкамфанин
пентилентетразол
сальбутамол
• • и сходные вещества.
амфетамины
кофеин
эфедрин
мезокарб
пипрадол
тербуталин
При приеме кодеина толкование результата как положи-
тельного зависит от концентрации его в моче. Концентрация
в моче не может превышать 12 микрограммов на миллилитр.
Сальбутамол разрешено применять только через ингаля-
тор, о чем должно быть заявлено в письменной форме, до
соревнований, соответствующим медицинским властям.
Примечание. Все препараты имидазола пригодны для местного
применения, например оксиметазолин. Вазоконстрикторы (напри-
мер, адреналин) могут быть разрешены к применению совместно с
местными анестезирующими веществами. Разрешено применение
препаратов фенилэфрина местного воздействия (например, Носо-
ве, офтальмологические).
В. Наркотики
Запрещенные вещества класса (б) включают такие, как:
декстраморамид декстрапропоксифен
диакорфин (героин) метадон
морфин пентазоцин
петидин
• • • и сходные вещества.
Примечание. Кодеин, декстрометорфан, дегилрокодеин, дифе-
ноксилат и фолкодин разрешены для употребления.
С. Анаболические вещества
Класс анаболиков включает в себя анаболические андро-
генные стероиды (АА8) и Бета-2 агонисты.
Запрещенные вещества класса (с) включают в себя:
1. Анаболические андрогенные стероиды:
клостебол флюоксиместрон
метандиенон метенолон
.нандролон оксандролон
станозолол тестостерон
• • • и сходные вещества.
При отношении тестостерона (Т) к эпитестостерону (Е)
больше чем шесть (6) к одному (1) в моче спортсмена, мож-
но говорить о нарушении правил, если нет доказательства,
что это отношение является следствием физиологического или
патологического состояния, например в случае малого выде-
ления эпитестостерона, андрогенных выделений опухолью,
недостаточности энзимов.
В случае если отношение Т/Е больше чем шесть, необ-
ходимо, чтобы до объявления положительного результата
пробы на вещество соответствующие медицинские власти
провели исследование. Должен быть составлен письменный
отчет, в который включаются результаты предыдущих и по-
следующих проб, а также результаты эндокринных иссле-
дований. В случае невозможности получить предыдущую
пробу на вещество спортсмен должен быть подвергнут тес-
тированию анонимно, без объявления, не менее одного раза
в месяц в течение трех месяцев. Результаты этих исследова-
ний должны быть включены в отчет. Невозможность со-
трудничества в проведении таких исследований будет иметь
результатом то, что проба на вещество будет объявлена по-
ложительной.
2. Бета-2 агонисты:
кленбутерол
сальбутамол
тербуталин
сальметерол
фенотерол
• • • и сходные вещества.
В. Диуретики
Запрещенные вещества класса (б) включают в себя:
бу метан ид
этакри новая кислота
гидрохлортиазин
мерсалил
триамтерен
ацетазоламид
хлорталидон
фуросемид
маннитол
спиронолактон
• • • и сходные вещества.
Е. Пептидные и глюкопротеииовые гормоны и их аналоги
Запрещенные вещества класса (е) включают в себя:
— хорионический гонадотропин (НСС — хорионический
гонадотропин человека);
— кортикотропин (АСТН);
— гормон роста (НСН, соматотропин) и все соответству-
ющие факторы, способствующие выделению таких веществ;
— эритропоэтин (ЕРО).
Запрещенные методы
Запрещаются следующие процедуры.
Кровяной допинг
Кровяной допинг представляет собой введение спортсмену
крови, красных кровяных телец и родственных продуктов крови
(плазмы в том числе) незадолго до старта. Этой процедуре мо-
жет предшествовать забор крови у спортсмена, который потом
продолжает тренироваться в состоянии сильного истощения.
Фармакологические, химические
и физические манипуляции
Фармакологические, химические и физические манипу-
ляции — это применение веществ или методов, которые пол-
ностью изменяют или могут значительно изменить целостность
и пригодность образца мочи для проведения анализов; к фи-
зическим манипуляциям отнесено применение катетеров, за-
мена мочи и/или ее подделка, задерживание почечных выде-
лений, например пробенецидом и сходными веществами,
Применение эпитестостерона.
Во всех случаях спортсмен несет полную ответственность
При применении запрещенных веществ или методов. Доста-
точно того, чтобы указанное вещество или манипуляция при-
менялись или была попытка их применения.
Классы лекарств, подлежащих
определенным ограничениям
А. Алкоголь
По согласованию с международными спортивными феде-
рациями и соответствующими властями могут проводиться
тесты на применение этанола. Результаты могут повлечь за
собой санкции.
В. Марихуана
По согласованию с международными спортивными феде-
рациями и соответствующими властями могут проводиться
тесты на каннабиноиды (например, марихуана, гашиш). Ре-
зультаты могут повлечь за собой санкции.
С. Местные анестезирующие вещества
Разрешено использование для инъекций местных анесте-
зирующих веществ при соблюдении следующих условий:
а) разрешено применять бупивакаин, лидокаин, мерива-
каин, прокаин и т.д., но не кокаин. Вазоконстрикторные
агенты (например, адреналин) могут быть использованы вме-
сте с местными анестезирующими веществами;
Ь) разрешено делать только местные или внутрисустав-
ные инъекции;
с) только при наличии медицинских показаний (напри-
мер, при подробном диагнозе), доза и курс приема лекарств
должны быть назначены до соревнования или, если они
назначаются во время соревнования, об этом должно
быть письменно заявлено соответствующим медицинским
властям.
О. Кортикостероиды
Применение кортикостероидов запрещено, за исключе-
нием случаев:
— местного применения (ушного, дерматологического и
офтальмологического), но не ректального;
— ингаляций;
— внутрисуставных или местных инъекций.
Медицинская комиссия МОК предложила обязательно
заявлять о спортсменах, которым необходим прием корти-
костероидов путем ингаляций во время соревнований. Лю-
бой врач команды, который желает назначить спортсмену
кортикостероиды путем местных или внутрисуставных инъ-
екций или ингаляций, должен представить письменное уве'
домление соответствующим медицинским властям до начала
соревнований.
Е. Бета-блокаторы
Некоторыми примерами бета-блокаторов являются:
ацебутолол атенолол метопролол окспренолол соталол алпренолол лабетолол надолол пропранолол
• • • и сходные вещества.
В соответствии с Правилами международных спортивных
федераций тестирование проводится в разных видах спорта,
по усмотрению ответственных властей.
Помимо случаев, оговоренных специально Медицинским
кодексом МОК, обнаруженное присутствие любого количе-
ства веществ классов (а), (й), (с), (г/) и (е) во время тестиро-
вания, выполненного в связи с соревнованием, будет являться
типичным случаем употребления допинга. В случае употреб-
ления допинга количество найденного вещества не является
существенным.
Обнаружение присутствия эфедрина, псевдоэфедрина,
фенилпропаполамина во время тестирования, выполненного
в связи с соревнованием, будет являться случаем употребле-
ния допинга рпта Гас1е (кажущимся достоверным). Лицо,
употребившее такое вещество, должно иметь возможность
опровергнуть предположение об употреблении допинга,
предъявив доказательства, что это вещество было употребле-
но под воздействием обстоятельств; эти доказательства (сюда
входит и количество обнаруженного вещества) должны под-
твердить, что допинг был принят не преднамеренно, не в
результате небрежности, не в результате преднамеренной не-
брежности, не в результате неосторожности. Во всех случаях
ответственность за опровержение об употреблении допинга,
при обнаружении такового, лежит на лице, употребившем
Допинг.
Тестирование вне соревнований направлено исключитель-
но на определение запрещенных веществ класса I (с), (г/) и
(е). Единственные положительные результаты при тестирова-
нии вне соревнований могут быть получены при анализе ве-
ществ упомянутого выше класса; анализ проводится также в
отношении класса II (Ь) — фармакологических, химических
и физических манипуляций.
Штрафные санкции за нарушения
Статья 1
Нарушением считается несоблюдение любым лицом по-
ложений Медицинского кодекса МОК. Нарушение влечет за
собой применение санкций международных спортивных фе-
дераций, в случаях, когда соревнования проводятся под цх
прямым или косвенным руководством, включая Олимпий-
ские игры.
Статья 2
Штрафной санкцией за нарушение, сделанное отдельны-
ми спортсменами и командами во время Олимпийских игр,
является временное или постоянное отстранение от соревно-
ваний или исключение (дисквалификация) из участия в Олим-
пийских играх. В случае дисквалификации полученные ме-
дали или дипломы должны быть возвращены Исполкому МОК.
В отношении официальных лиц, менеджеров и других чле-
нов делегации, а также судей, членов судейской коллегии
штрафными санкциями является временное или постоянное
отстранение или исключение (дисквалификация) из участия
в Олимпийских играх по решению Исполкома МОК. Испол-
ком МОК оставляет за собой право сделать по своему усмот-
рению предупреждение перед принятием мер или санкций.
Статья 3
Штрафной санкцией за первое нарушение спортсмена
является дисквалификация, если нарушение произошло во
время соревнований, плюс:
1 — кроме случаев, описанных в параграфе 2 данной ста-
тьи, — временное отстранение от всех соревнований на два
года с последней даты положительного результата пробы на
допинг и последней даты подачи апелляции в связи с приня-
тым решением;
2 — в случае положительной пробы на эфедрин, фенил-
пропаноламин, псевдоэфедрин, кофеин, стрихнин и сход-
ные компоненты, максимальный срок временного отстране-
ния спортсмена от соревнований составляет три месяца.
Если такой спортсмен является членом команды, сорев-
нование, вид спорта или матч, во время которого произошл0
нарушение, считается проигранным командой. После РаС'
смотрения объяснений, представленных командой, и посД^
обсуждения ситуации в международной спортивной федера
ции команда, один или более членов которой отказались про0
ти допинг-контроль или были уличены в употреблении до-
пинга, может быть исключена из участия в Олимпийских иг-
рах. В тех видах спорта, в которых команда не может прини-
мать участия после дисквалификации одного из членов,
оставшиеся члены команды могут продолжить соревнования в
индивидуальном качестве, при условии, что это разрешено
правилами соответствующей международной спортивной фе-
дерации.
Штрафные санкции за нарушение спортсменом при тес-
тировании во время подготовки к соревнованиям — анало-
гичные, ти1аП8 гтйапсЙБ (внося необходимые изменения), с
последней даты положительного результата пробы на допинг
и последней даты подачи апелляции в связи с принятым ре-
шением о санкции.
Статья 4
Штрафной санкцией за вторичное нарушение спортсме-
на, согласно Медицинскому кодексу МОК, является дис-
квалификация, в случае если нарушение произошло во время
соревнований, плюс к этому в случаях, относящихся к па-
раграфу 1 статьи 3, — пожизненное отстранение от всех
соревнований и аккредитаций в любом качестве на Олим-
пийских играх, а в случаях, относящихся к параграфу 2
статьи 3, — временное отстранение на два года; при после-
дующем нарушении — пожизненное запрещение участво-
вать в соревнованиях.
Штрафной санкцией за вторичное нарушение спортсмена
при тестировании во время подготовки к соревнованиям яв-
ляется пожизненное отстранение от соревнований в случаях,
описанных в параграфе 1 статьи 3, а в случаях, описанных в
параграфе 2 статьи 3, — временное отстранение на два года;
за любое последующее нарушение — пожизненное запреще-
ние участвовать в соревнованиях. Предыдущее нарушение,
совершенное при подготовке к соревнованиям, рассматрива-
ется как совершаемое во время соревнований, с учетом при-
менения соответствующего наказания.
Статья 5
Аналогичные санкции применяются, тШабз тШапсПз (вно-
ся Необходимые изменения), в отношении официальных лиц
Других лиц, к которым относится Медицинский кодекс
^ОК, с условием, что санкция за нарушение является лишь
Минимальным штрафом и может быть ужесточена в зависимо-
сти от обстоятельств и меры виновности.
Нарушения антидопинговых правил Медицинского кодекса
МОК, включающие в себя поставку, назначение запрещен-
ных веществ и торговлю ими, считаются чрезвычайно серьез-
ными нарушениями. Наказания за эти действия должны со-
ответствующим образом быть еще более суровыми, чем меры,
описанные выше.
Наказания, применяемые в отношении употребившего
допинг лица, которое было участником соревнований в ка-
ком-либо виде спорта, должны полностью соблюдаться при
проведении других соревнований и должны учитываться упол-
номоченными властями других видов спорта в течение всего
периода наказания.
Статья 6
Аналогичные санкции должны налагаться международны-
ми спортивными федерациями и континентальными ассоциа-
циями национальных Олимпийских комитетов в случае поло-
жительных проб на допинг на территориях, находящихся под
их юрисдикцией.
Статья 7
Любое лицо — команда или какое-либо иное частное лицо,
или какой-либо иной законный субъект — имеет право быть
заслушанным органом МОК, отвечающим на заявления или
отвечающим за рекомендации в отношении мер или санкций,
применяемых в отношении таких лиц, команд или субъектов.
Право быть заслушанным включает в себя право на ознаком-
ление с обвинением и право явиться персонально, быть пред-
ставленным, предъявлять доказательства, включая дачу по-
казаний, или защищаться в письменной форме.
Статья 8
Обо всех принятых мерах или санкциях должны быть в
письменной форме уведомлены компетентные органы или
стороны.
Статья 9
Все меры или санкции должны немедленно вступать в
действие, если только в решении нет иного специального
указания.
Глава VI
СПОРТИВНО-МЕДИЦИНСКАЯ
КЛАССИФИКАЦИЯ ИНВАЛИДОВ
Для проведения спортивных соревнований необходима
четкая спортивно-медицинская классификация, которая, во-
первых, должна уравнивать шансы соревнующихся между со-
бой инвалидов с различными нарушениями опорно-двигатель-
ной системы, во-вторых, привлекать к соревнованиям, а
значит, и к систематическим занятиям физической культурой
и спортом более широкий круг инвалидов.
В настоящее время в мире действует три международных
спортивных организации, которые объединяют инвалидов с
физическими недостатками:
— Международная спортивная организация для лиц с
физическими недостатками (18ОЭ), которая объединяет ин-
валидов после ампутации конечностей и отнесенных к катего-
рии «Прочие»;
— Международная спортивная организация для лиц с трав-
мами позвоночника и спинного мозга (18М\У8Р);
— Международная спортивная организация для спортсме-
нов с нарушением мозговой двигательной деятельности
(СР-1СКА).
Спортивно-медицинская классификация
спортсменов-инвалидов с врожденными
и ампутационными дефектами конечностей
Класс А1 — двусторонняя ампутация бедра.
В классе А1 спортсмены могут использовать коляску, если
это необходимо с медицинской точки зрения и записано в
квалификационной карте. Если спортсмен выбирает для уча-
стия в соревнованиях коляску, он должен оставаться в ней на
Протяжении всего времени проведения соревнования.
Класс А2 — односторонняя ампутация бедра.
Односторонняя ампутация бедра в сочетании с ампутаци-
ей голени по Пирогову.
Односторонняя ампутация бедра в сочетании с ампутаци-
ей стопы на различном уровне.
Односторонняя ампутация бедра в сочетании с ампутаци-
ей голени.
Класс АЗ — двусторонняя ампутация голени.
Односторонняя ампутация голени в сочетании с ампута-
цией по Пирогову.
Двусторонняя ампутация по Пирогову.
Класс А4 — односторонняя ампутация голени.
Односторонняя ампутация голени в сочетании с ампута-
цией стопы на различном уровне.
Односторонняя ампутация голени по Пирогову в сочета-
нии с ампутацией стопы на различном уровне.
Класс А5 — двусторонняя ампутация плеч.
Класс Аб — односторонняя ампутация плеча в сочетании
с ампутацией голени по Пирогову.
Односторонняя ампутация плеча в сочетании с ампутаци-
ей стопы на различном уровне.
Класс А7 — двусторонняя ампутация предплечий.
Односторонняя ампутация предплечья в сочетании
с ампутацией плеча.
Класс А8 — односторонняя ампутация предплечья.
Односторонняя ампутация предплечья в сочетании
с ампутацией голени по Пирогову.
Односторонняя ампутация предплечья в сочетании
с ампутацией стопы на различном уровне.
Класс А9 — односторонняя ампутация бедра в сочетании
с ампутацией предплечья.
Односторонняя ампутация бедра в сочетании с ампутаци-
ей плеча.
Односторонняя ампутация голени в сочетании с ампута-
цией предплечья.
Односторонняя ампутация голени в сочетании с ампута-
цией плеча.
Примечание: минимальный физический недостаток для до-
пуска к соревнованиям спортсмена после ампутации одной ниж-
ней конечности должен выражаться в том, чтобы уровень ам-
путации приходился по крайней мере на голеностопный сустав.
Минимальный физический недостаток для допуска к сорев-
нованиям спортсмена после ампутации одной верхней конечно-
сти должен выражаться в том, чтобы уровень ампутации про-
ходил на уровне запястья.
Спортивно-медицинская классификация
спортсменов-инвалидов с последствиями травм
позвоночника и спинного мозга (18М\У8Е)
Данная классификация учитывает неврологическую кар-
тину последствий травм позвоночника и спинного мозга, ко-
торая выделяет условно шесть классов.
Класс 1А — поражение верхнешейного отдела спинного
мозга (от С4 до С7 сегмента и выше). Трехглавая мышца не
функционирует, не оказывает сопротивления (не более 3-х
баллов при мануально-мышечном тестировании — ММТ).
Класс 1В — поражение среднешейного отдела спинного
мозга (С8 сегмент). Нормальная сила трехглавой мышцы
(4—5 баллов ММТ). Функция сгибателей предплечья не нару-
шена, слабые мышцы предплечья (0—3 балла ММТ).
Класс 1С — поражение нижнешейного отдела спинного
мозга (О1 сегмент грудного отдела). Нормальная сила трех-
главой мышцы, нормальная сила сгибателей предплечья
(4—5 баллов ММТ). Межкостные и червеобразные мышцы
кисти не функционируют. Ослаблены мышцы туловища и
нижних конечностей.
Класс II — поражение верхнегрудного отдела спинного
мозга (02—05 сегменты). Межреберные мышцы туловища нс
функционируют, в положении сидя равновесие не удержива-
ется, полностью парализованы нижние конечности (нижний
спастический парапарез, параплегия).
Класс III — поражение нижнегрудного отдела спинно-
го мозга (06—010 сегменты). Мышцы туловища и груд-
ные мышцы ослаблены (1—3 балла ММТ). Снижена сила
мышц брюшного пресса, нижний спастический парапа-
рез, параплегия. Возможно удержание равновесия в по-
ложении сидя.
Класс IV — поражение поясничного отдела спинного мозга
(ОН—ЬЗ сегменты). Сила мышц туловища сохранена (более
3-х баллов ММТ). Слабые разгибатели голени и приводящие
мышцы бедра (1—2 балла ММТ). Суммарная сила мышц ниж-
них конечностей 1—20 баллов.
Больные с последствием полиомиелита также могут быть
включены в этот класс, если при тестировании они набирают
1—15 баллов.
Класс V — поражение крестцового отдела (Б4—81 сегмен-
ты). Четырехглавая мышца бедра функционирует (3—5 бал-
лов ММТ). Остальные мышцы ослаблены. При тестирова-
нии результаты ММТ 21—40 баллов.
Сюда же относятся инвалиды с последствием полиомие-
лита, набравшие по ММТ 16—50 баллов.
Класс VI — поражение крестцового отдела (ниже 81 сег-
мента). В этот класс входят инвалиды, имеющие 41—60 бал-
лов ММТ, а также больные с последствиями полиомиелита —
35—50 баллов ММТ.
Примечание. Данный класс является подклассом пятого и
выделяется только для плавания.
Мануально-мышечное тестирование
При пара- и тетраплегии, а также при заболевании поли-
омиелитом для определения класса применяется мануально-
мышечное тестирование (ММТ). Мануально-мышечное тес-
тирование является не чем иным, как измерением мышечной
силы:
0 баллов — полное отсутствие произвольного мышечного
напряжения (паралич);
1 балл — слабое мышечное напряжение без двигательного
эффекта;
2 балла — произвольное мышечное сокращение, доста-
точное для выполнения полного движения без преодоления
силы тяжести;
3 балла — произвольное мышечное сокращение, доста-
точное для выполнения движения против силы тяжести;
4 балла — произвольное мышечное сокращение, полный
объем произвольных движений с преодолением силы тяжести
и сопротивления исследователя;
5 баллов — произвольное мышечное сокращение, доста-
точное для выполнения движения против сильного сопротив-
ления, нормальная сила мышц.
Для каждой нижней конечности тестируется восемь функ-
ций. Здоровый человек имеет в сумме 40 баллов на каждую
конечность. Всего 80 баллов.
Распределение баллов на каждую нижнюю конечность между
IV—V—VI классами устанавливается следующим образом:
Класс Параплегия Последствия полиомиелита
IV от 1 до 20 от 1 до 15
V от 21 до 40 от 16 до 35
VI от 41 до 60 от 36 до 50
Для каждой верхней конечности тестируется 12 функций-
В сумме здоровый человек имеет 70 баллов на каждую конеч-
ность, всего 140 баллов.
При осуществлении ММТ необходимо соблюдать опреде-
ленные условия и правила, которые гарантируют его правиль-
ное проведение, позволяют избежать ошибок и добиться мак-
симальной точности в оценке. Необходимо подчеркнуть, что
правильная классификация мышечной силы требует полного
объема движений в суставах. При проведении ММТ ортопе-
дические изделия необходимо снимать. Однако если спорт-
смен использует ортопедические изделия во время соревнова-
ния (кроме плавания), его равновесие в сидячем положении
и способность преодолевать силу тяжести должны быть тести-
рованы с их применением.
Спортивно-медицинская классификация
спортсменов-инвалидов
с нарушением мозговой
двигательной системы (СР-1СКА)
Первая классификация для проведения соревнований среди
спортсменов данной категории была разработана и использо-
вана во Франции во время первых национальных Игр в июле
1973 г. в Монтродате. Эта классификация использовалась до
1981 г., затем она была заменена более совершенной класси-
фикацией, определяющей восемь классов. Эта классифика-
ция СР-1СКА действует по настоящее время. В России эта
категория инвалидов имеет другую, более привычную для нас
аббревиатуру — ДЦП.
Класс С1 — квадроплегия. Больной не может передви-
гаться.
Класс С2 — квадроплегия. Может передвигаться только в
коляске с рычажным управлением.
Класс СЗ — квадроплегия, триплегия или гемиплегия.
Может передвигаться в коляске, управляя ею одной рукой.
Класс С4 — параплегия. Передвигается в коляске.
Класс С5 — гемиплегия. Инвалид может передвигаться
на ногах с дополнительной опорой или без нее.
Класс С6 — атетоз четырех конечностей. Ходит самосто-
ятельно.
Класс С7 — маловыраженная квадроплегия или гемипле-
гия. Ходит самостоятельно.
Класс С8 — легкие нарушения координации движений,
Почти нормальные двигательные функции. Может ходить,
бегать и т.д.
Спортивно-медицинская
классификация спортсменов-инвалидов,
отнесенных к категории «Прочие» (18ОП)
Класс Л1 — резкое ограничение функций четырех конеч-
ностей.
Класс Л2 — функциональные ограничения трех или четы-
рех конечностей.
Класс ЛЗ — ограничение двигательных функций двух ко-
нечностей.
Класс Л4 — ограничение двигательных функций двух или
более конечностей, но менее значимое, чем в классе ЛЗ.
Класс Л5 — ограничение функции одной конечности.
Класс Л6 — незначительное ограничение двигательных
функций.
Как отмечалось выше, при проведении спортивно-меди-
цинской классификации инвалидов-спортсменов с поражением
спинного мозга сила отдельных мышечных групп определяет-
ся методом мануально-мышечного тестирования. Однако при
обследовании инвалидов-спортсменов с последствием дет-
ского церебрального паралича эта методика непригодна ввиду
нарушения мышечного тонуса и других особенностей течения
заболевания. В этом случае вместо силы мышц определяется
координация движений.
В группе инвалидов, отнесенных к категории «Прочие»,
при нарушении функции суставов определяется амплитуда
движений.
Оценка координации движений
Заданные движения выполняются одновременно и попере-
менно правыми и левыми конечностями в различном темпе.
При этом определяется точность выполнения задания в за-
висимости от темпа. Это могут быть упражнения на сжимание
и разжимание кисти, движения стоп, сгибание и разгибание в
локтевых, коленных суставах и т.д. (одновременные и пооче-
редные). Для верхних конечностей в положении стоя или сидя,
для нижних конечностей — из исходного положения лежа.
1 балл — минимальная координация движений.
2 балла — последовательное выполнение движений за-
труднено.
Движения выполняются медленно, некоординированно.
Максимальная скорость движения составляет 25% от нормаль-
ного темпа движений.
3 балла — движения выполняются медленно, но почти
без ошибок.
Максимально возможный темп составляет 50% от нормаль-
ных движений, выполняемых с быстрым повторением.
4 балла — движения несколько не координированные (75%
от нормальной быстроты движений).
5 баллов — нормально выполняемые последовательные
движения.
Темп — быстрый.
Оценка амплитуды движений
При ограничении подвижности суставов с помощью уг-
ломера измеряется амплитуда движений и сопоставляется с
показателями здорового человека.
0 баллов — отсутствие подвижности в суставе.
1 балл — минимальная амплитуда, слабое движение, не-
полная функция.
2 балла — '/4 от нормального объема движений.
3 балла — '/2 от нормальной амплитуды движений.
4 балла — 3/4 от полного объема движений.
5 баллов — полный объем, полная амплитуда движений.
Спортивно-медицинская комиссия знакомится с двига-
тельными возможностями каждого участника соревнований
не только по данным классификации, но и во время прове-
дения международных соревнований, на чемпионатах Евро-
пы, мира, Паралимпийских играх. В таких видах спорта,
как легкая атлетика, плавание, тестирование проводится в
бассейне, на стадионе. Предлагая участнику проплыть оп-
ределенную дистанцию или участвовать в гонках на коляс-
ках, члены комиссии определяют, какие группы мышц дей-
ствительно не работают.
Своеобразное исследование проходит у гонщиков на ко-
лясках. Ведущие гонщики мира, имеющие авторитет среди
специалистов, вместе с испытуемым уходят на дистанцию,
после чего докладывают комиссии о физических возможно-
стях спортсмена.
В бассейне все эти тесты проходят значительно проще,
так как с бортика видны все особенности того или иного че-
ловека.
Только после всех обследований определяется класс участ-
ника, и данные передаются в главную судейскую коллегию
(В.П. Жиленкова и соавт., 2001; Международная спортивно-
медицинская квалификация, 2001).
Глава VII
НОРМАТИВНО-ПРАВОВАЯ БАЗА
РАЗВИТИЯ СПОРТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ
В настоящее время основным документом, регламенти-
рующим развитие и совершенствование системы медицинско-
го обеспечения физической культуры и спорта, профилактики
заболеваний и реабилитации больных и инвалидов средствами
физической культуры, является приказ Министерства здраво-
охранения Российской Федерации № 337 от 20 августа 2001 г.
«О мерах по дальнейшему развитию и совершенствованию
спортивной медицины и лечебной физкультуры».
В приказе отмечается, что сложившаяся в стране систе-
ма медицинского обеспечения физической культуры и спорта
в течение последних 10 лет пережила определенный период
стагнации, связанный как с серьезными финансовыми труд-
ностями отрасли, так и с реорганизацией, ликвидацией и
изменением организационно-правовых форм физкультурных
и спортивных организаций, некоторых специализированных
лечебно-профилактических учреждений.
Часть врачебно-физкультурных диспансеров преобразова-
на в центры медицинской профилактики с сохранением за
ними в том числе функций медицинского обеспечения физи-
ческой культуры и спорта, лечения и реабилитации больных
и инвалидов средствами физкультуры и спорта.
В настоящее время в стране функционируют 158 врачеб-
но-физкультурных диспансеров и 200 центров медицинской
профилактики, в которых работают около 2000 врачей и бо-
лее 3500 средних медицинских работников. В учреждениях
общей лечебной сети продолжают функционировать отделе-
ния и кабинеты лечебной физкультуры. Кроме того, кабине-
ты (центры) спортивной медицины имеются и при отдельных
спортивных обществах и организациях.
Работа по медико-биологическому обеспечению спортсме-
нов Олимпийских и сборных команд России по отдельным
видам спорта и их резерва осуществляется Госкомспортом
России и Центром спортивной медицины Олимпийского ко-
митета России совместно со специализированными лечебно-
профилактическими учреждениями М3 РФ.
Организационное и методическое руководство и коордИ'
нация деятельности организаций здравоохранения по лечеб-
ной физкультуре и спортивной медицине, взаимодействие со
спортивными организациями и научно-медицинскими обше'
ственными ассоциациями по специальности возложено на со-
зданный в 1997 г. Центр лечебной физкультуры и спортивной
медицины Министерства здравоохранения РФ.
Несмотря на сложную финансовую ситуацию в отрасли и
сложившуюся практику ресурсного обеспечения врачебно-
физкультурных организаций, объем деятельности указанных
организаций системы Министерства здравоохранения РФ за
последние пять лет значительно возрос. Так, число лиц, за-
нимающихся физкультурой и спортом, ежегодно проходящих
углубленное медицинское обследование, увеличилось с 4,5 млн
человек в 1995 г. до 5 млн человек в 1999 г., улучшилась выяв-
ляемость заболеваний, требующих лечения, а процент лиц,
завершивших курс лечения, возрос с 76,7 до 81,1% от числа
нуждавшихся в нем.
Отмечается и существенный рост объемов медицинского
обеспечения спортивно-массовых мероприятий. В 1999 г.
обслужено свыше 470 тыс. спортивных мероприятий с общим
числом участников около 10 млн человек против 360 тыс. в
1995 г.
Существенное внимание уделяется развитию лечебной
физкультуры (ЛФК) и реабилитации больных с различными
заболеваниями и повреждениями в соответствии с разраба-
тываемой клинико-физиологической концепцией воздействия
физических упражнений на организм больного человека.
В настоящее время расширены медицинские показания к
применению ЛФК при лечении и реабилитации больных в
терапии, неврологии, травматологии и ортопедии, хирургии,
нейрохирургии, акушерстве и гинекологии, онкологии,
гематологии, офтальмологии и отоларингологии. Проводится
целенаправленная работа по созданию новых методик ЛФК
и массажа, повышающих эффективность комплексной реа-
билитации больных и инвалидов, детей и взрослых, ветера-
нов спорта.
Подготовка и повышение квалификации врачей по ЛФК
и спортивной медицине осуществляется в системе последип-
ломного образования на 12 профильных кафедрах высших ме-
дицинских образовательных организаций, где ежегодно полу-
чают подготовку и переподготовку около 1200 специалистов.
Научные исследования в области ЛФК и спортивной ме-
дицины ведутся в направлении научного обоснования модифи-
каций традиционных методик и новых форм ЛФК и массажа, в
том числе при недостаточно изученных заболеваниях, диагно-
стики функционального состояния и здоровья спортсменов раз-
личных возрастных групп и видов спорта; методологических
подходов и технологий изучения действия физических нагрузок
и тренировок на спортсменов и больных, механизма адапта-
ции к экстремальным воздействиям в спорте высших достиже-
ний, разработки методов профилактики заболеваний и травм,
повышения физической работоспособности спортсменов; не-
традиционных методов оздоровления лиц, занимающихся физ-
культурой и спортом, больных и инвалидов.
Принятие в 1999 г. Федерального закона РФ «О физичес-
кой культуре и спорте в РФ» (Собрание законодательства Рф;
1999, № 18, ст. 2206) существенно усилило правовую базу
укрепления здоровья населения и профилактики заболеваний
с применением физкультурно-оздоровительных методик и раз-
вития спорта в стране, создало условия для большей коорди-
нации в этом направлении совместной деятельности всех за-
интересованных организаций.
Вместе с тем ряд проблем по медицинскому обеспечению
лиц, занимающихся физкультурой и спортом, укреплению
здоровья спортсменов, повышению физической активности
и профилактике заболеваний среди всего населения требуют
более последовательного и энергичного решения.
Сокращение сети физкультурно-оздоровительных органи-
заций, детско-юношеских спортивных школ, училищ олим-
пийского резерва, коммерциализация спортивных центров с
повышением стоимости тренировочно-оздоровительных услуг
привели к снижению двигательной активности различных групп
населения, особенно детей и подростков, возрастанию фак-
торов риска развития заболеваний и физических дефектов, к
ухудшению физической подготовки молодежи при призыве на
военную службу.
Руководители спортивных организаций и учебных заведе-
ний не всегда обеспечивают своевременное направление уча-
щихся на медицинский осмотр к специалистам врачебно-физ-
культурных диспансеров, центров профилактики и кабинетов
врачебного контроля поликлиник.
В результате при проведении ежегодных проверок спортив-
ных детско-юношеских школ отмечается, что до 30% учащих-
ся не проходят углубленных медицинских обследований, а из
числа прошедших лишь 5% признаются здоровыми, от 15 Д°
35% имеют отклонения в состоянии здоровья и противопока-
зания к занятиям спортом. Среди учащихся училищ олим-
пийского резерва только 25% признаются здоровыми.
В связи с тем, что медицинское обеспечение спортсме-
нов сборных команд по видам спорта осуществляется специа-
лизированными лечебно-профилактическими организациям-
разных ведомств, имеющими различный уровень оснащения
медицинским оборудованием, степень подготовки медицин-
ских кадров и систему организации контроля за этой работой,
углубленные медицинские обследования спортсменов прово-
дятся нерегулярно, по разноплановым программам. В ре-
зультате в течение ряда последних лет квалифицированное
медицинское обследование проходят лишь 75—80% списочно-
го состава сборных команд, при этом около 10% спортсменов
не допускаются к тренировкам по состоянию здоровья, свы-
ше 15% спортсменов нуждаются в изменении тренировочного
режима и только у 2,5% элитных спортсменов функциональ-
ное состояние оценивается как хорошее. Хронические забо-
левания выявляются более чем у 50% от числа обследованных
спортсменов, что обусловлено как высокой заболеваемостью
населения в целом, так и недостатками спортивного отбора и
методов спортивной тренировки. В структуре выявленной
патологии превалируют заболевания органов пищеварения,
костно-мышечной системы и репродуктивной системы у жен-
щин-спортсменов.
При проведении антидопингового контроля у спортсме-
нов высшей квалификации отмечается рост числа биопроб,
содержащих запрещенные препараты. Вместе с тем эффек-
тивность системы антидопингового контроля в спорте остает-
ся низкой.
Усиления требует работа по подготовке спортивных вра-
чей, научных и педагогических кадров по спортивной меди-
цине и лечебной физкультуре, по унификации и стандартиза-
ции деятельности независимо от организационно-правовой
формы организаций и подразделений.
В целях усиления координации и унификации деятельно-
сти врачебно-физкультурных организаций РФ вне зависимос-
ти от ведомственной принадлежности и организационно-пра-
вовой формы, направленной на совершенствование
медицинского обеспечения спортсменов, повышение уровня
и эффективности профилактики заболеваний, оздоровления
населения средствами физической культуры и спорта, разра-
ботан ряд мер, в том числе создан экспертный совет по ле-
чебной физкультуре и спортивной медицине Министерства
здравоохранения РФ, утверждены основные направления ме-
дицинского обеспечения физической культуры, спорта, про-
филактики заболеваний и реабилитации больных и инвалидов
средствами и методами физической культуры; Положение о
медицинском обеспечении лиц, занимающихся физкультурой
и спортом; Программа углубленного медицинского обследо-
вания спортсменов сборных команд и их ближайшего резерва;
программа медицинского обследования лиц, занимающихся
массовыми видами спорта и физкультурой; Положение об орга-
низации работы врачебно-физкультурного диспансера и не-
которые другие.
Ниже приводится Приложение № 1 приказа Министер-
ства здравоохранения РФ от 20.08.2001 г. № 337.
ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОГО
ОБЕСПЕЧЕНИЯ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ, СПОРТА,
ПРОФИЛАКТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ
И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ И ИНВАЛИДОВ
СРЕДСТВАМИ И МЕТОДАМИ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ
1. Общие положения
1.1. К основным направлениям медицинского обеспече-
ния физической культуры и спорта относятся:
— медицинское обеспечение спорта высших достижений;
— медицинское обеспечение массового спорта и физи-
ческой культуры;
— реабилитация больных и инвалидов средствами и мето-
дами физической культуры;
— привлечение населения к занятиям физической культу-
рой с целью укрепления и сохранения здоровья и физической
активности.
2. Медицинское обеспечение спорта высших достижений
Учитывая, что за последние годы спорт высших дости-
жений претерпел значительные изменения, в том числе по-
лучил официальное признание профессиональной деятель-
ности, стал более напряженным по тренировочным и
соревновательным нагрузкам, потребовал внедрения единой,
адаптированной и международной, системы допуска, конт-
роля за состоянием здоровья и физической работоспособно-
сти, допинг-контроля, требуется принятие мер по совер-
шенствованию организации и повышению качества его
медицинского обеспечения. С этой целью необходимо:
2.1. Усилить координацию деятельности организаций и
учреждений, независимо от ведомственной принадлежности
и организационно-правовых форм, осуществляющих допуск
к занятиям спортом и соревнованиям, медицинское наблю-
дение и контроль за состоянием здоровья спортсменов и их
реабилитацию и лечение.
2.2. Унифицировать подходы и требования к допуску
занятиями отдельными видами спорта, объемам и кратно-
сти медицинских освидетельствований при допуске к за-
нятиям спортом и соревнованиям, разработать перечень
противопоказаний к занятиям спортом по его отдельным
видам.
2.3 Совместно со всеми заинтересованными организация-
ми принять меры по совершенствованию проведения допинг-
контроля и повышению его эффективности.
2.4. Разработать и внедрить систему требований по подго-
товке спортивных баз для проведения учебно-тренировочных
и оздоровительных сборов, а также по допуску к работе вра-
чей сборных команд.
2.5. Усилить координацию научных исследований с це-
лью недопущения негативного влияния занятий спортом на
здоровье спортсменов.
2.6. Разработать и утвердить в установленном порядке пе-
речень профессиональных заболеваний спортсменов, сформи-
ровать систему экспертизы связи заболеваний и инвалидиза-
ции с занятиями спортом, усилить меры медико-социальной
защиты спортсменов.
2.7. Создать систему медицинской и профессиональной
реабилитации спортсменов.
3. Медицинское обеспечение
массового спорта и физической культуры
За последние годы значительно снизились возможности
для занятий массовыми видами спорта и физической культу-
рой. Резко сократилась сеть детско-юношеских спортивных
школ, клубов и площадок, произошла коммерциализация
оздоровительных и спортивных сооружений, что существенно
уменьшило доступность этих занятий для населения. Развива-
ющаяся сеть негосударственных коммерческих спортивно-оз-
доровительных комплексов зачастую не отвечает предъявляе-
мым требованиям к медицинскому обеспечению и контролю
за занимающимися.
Медицинское обеспечение массового спорта и физичес-
кой культуры предусматривает:
3.1. Усиление координации деятельности врачебно-физ-
культурной службы с организациями лечебной сети по вопро-
сам медицинского контроля за занимающимися массовыми
видами спорта и физической культурой в части повышения
информированности специалистов о современных подходах и
методиках этой работы.
3.2. Унификацию подходов и требований по допуску к
занятиям массовыми видами спорта и физической культурой
с учетом функциональных и возрастных возможностей и ме-
тодики контроля за состоянием здоровья занимающихся.
3.3. Содействие, в пределах компетенции, развитию
спортивных комплексов и сооружений, созданию различных
оздоровительных клубов, секций и групп для расширения воз-
можности занятия массовыми видами спорта и физкультуры.
3.4. Совершенствование контрольно-разрешительной си-
стемы по выдаче разрешений различным организациям на
проведение спортивно- и физкультурно-оздоровительной де-
ятельности и обеспечение медицинского контроля за здоровь-
ем занимающихся и адекватностью нагрузки.
3 5. Проведение комплекса прикладных научно-исследо-
вательских работ по изучению эффективности влияния новых
оздоровительных методик на здоровье занимающихся физи-
ческой культурой и спортом.
4. Реабилитация больных и инвалидов
средствами и методами физической культуры
Кризисная ситуация, сложившаяся в отрасли, не способ-
ствовала развитию и укреплению материально-технической базы
реабилитационных и врачебно-физкультурных организаций и
подразделений, осуществлению систематической подготовки
кадров. Из-за недостаточного финансирования значительная
часть лечебно-оздоровительных медицинских услуг стала плат-
ной, что существенно снизило их доступность для многих боль-
ных и инвалидов. С целью расширения внедрения и совершен-
ствования лечебно- и реабилитационно-физкультурных методик
в практику здравоохранения необходимо:
4.1. Улучшить подготовку специалистов общей лечебной
сети по вопросам применения ЛФК в комплексе с другими
лечебно-реабилитационными методиками с учетом профиля
патологии, функциональных и возрастных возможностей
организма.
4.2. Усилить содействие развитию сети госпитальных и
амбулаторных отделений восстановительного лечения, широ-
кому использованию для этих целей дневных стационаров.
4.3. Разработать критерии оценки деятельности специа-
листов общей лечебной сети с учетом применения лечебно-
физкультурных методик и механизма формирования эконо-
мической мотивации их к поименованной работе.
4.4. Совершенствовать методики ЛФК при различных за-
болеваниях и отклонениях в состоянии здоровья.
5. Привлечение населения к занятиям
физической культурой с целью укрепления
и сохранения здоровья и физической активности
За последние годы среди всего населения существенно
возрос уровень гиподинамии, что явилось одной из причин
снижения показателей здоровья. Сокращение объемов при-
менения оздоровительных и закаливающих организм методик,
замена их в ряде случаев на медикаментозное лечение также
не способствуют укреплению здоровья населения.
Для более эффективного решения указанной проблемы
необходимо:
5.1. Осуществление, совместно с другими заинтересован-
ными ведомствами, массовых физкультурных мероприятий.
5.2. Усиление лекционно-пропагандистской работы сре-
ди организованных коллективов, населения различных возра-
стных групп.
5.3. Расширение консультативных приемов населения по
вопросам оценки и самооценки адекватности физического
состояния, особенностей организма и возможности занятий
физической культурой.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Гончарова Е.А. Социально-педагогические и организационные ос-
новы борьбы с допингом в спорте: Авторсф. ... канд.мед.наук. —
Малаховка, 1995.
2. Демина Э.Н., Евсеев С.П., Шапкова Л.В., Усачев В.И., Разумов-
ский М.И., Курдыбайло С.Ф., Шошмин А.В., Николаева Н.В., Агрба М.В.,
Морозова В.Е., Яковлев Н.В. Формирование программ спортивно-
оздоровительной работы с инвалидами молодого возраста // Метод,
рекомендации ЦБНТИиП МТиСР РФ. — М., 1999. — Вып. 5.
3. Добровольский В.К., Гундарев А.В. Функциональные пробы сер-
дечно-сосудистой системы у больных после ампутации конечностей //
Метод.рекомендации. — Л.: ЛНИИП, 1975.
4. Жиленкова В.П., Ульрих Е.С. Врачебно-педагогические аспекты
адаптивной физической культуры инвалидов с поражением опорно-
двигательного аппарата: Учеб, пособие. — СПб.: СПбГАФК
им.П.Ф. Лесгафта, 2001. — 40 с.
5. Земцовский Э.В. Спортивная кардиология. — СПб.: «Гиппократ»,
1995. - 447 с.
6. Иванов С. В. Количественная оценка артериальной недостаточно-
сти в задачах протезирования нижних конечностей, хирургической
и терапевтической коррекции нарушений периферического крово-
обращения: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. — М., 1996.
7. Калинина И.Б. Длительное мониторирование ЭКГ при подготовке
к протезированию нижних конечностей: Автореф. дисс. ... канд.
мед. наук. — М., 1997.
8. Карпман В.Л. Фазовый анализ сердечной деятельности. — М.:
Медицина, 1965. — 325 с.
9. Карпман В.Л., Белоцерковский З.Б., Гудков И.А. Тестирование в
спортивной медицине. — М., ФиС, 1988. — 206 с.
10. Костюченков В.Н. Методические рекомендации по применению
фармакологических средств в спортивной медицине и антидопинго-
вый контроль. — Смоленск: Обл.комитет по физкультуре и спорту-
1989 (90). - 105 с.
11. Кудряшев В.Э. Современные возможности тредмил-теста в фУ||К
циональной оценке кардиохирургических больных: Автореф. ДисС'
докт. мед. наук. — М., 1994.
12. Кудряшев В.Э., Иванов С.В., Иванов А.М., Белецкий Ю.В., Кали-
нина И.Б., Тарасов С.И., Андреева Е.В., Родников В.Ф. Очерки кли-
нической физиологии в протезировании. Оценочные методы / Под
ред. А.М. Иванова. — М., 1997. — 85 с.
13. Куратов А., Леванова Е.М., Платова Н.Л.. Якубова М.Е. Борьба
с допингом в некоторых зарубежных странах (по материалам зару-
бежной литературы): Обзорная информация. — М., 1989. — 55 с.
14. Курдыбайло С.Ф., Герасимова Г.В., Смирнова Л.М. Повышение
двигательной активности больных сахарным диабетом после ампута-
ции нижних конечностей средствами лечебной физкультуры //Адап-
тивная физическая культура. 2000: № 1—2. С. 22—25.
15. Медицина и допинг-контроль спортсменов: Сб. науч. тр. — Л.:
НИИ физической культуры, 1981. — 136 с.
16. Медицинский кодекс (пояснительный документ) // Междуна-
родный олимпийский комитет, Федерация спортивной медицины. —
М.: ФОН, 1997. - 59 с.
17. Международная спортивно-медицинская классификация: Метод,
рекомендации. — М.: ВОИинформ, 2001. — 79 с.
18. Преварский Б.П., Буткевич Г.А. Клиническая велоэргометрия. —
Киев, 1985.
19. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федера-
ции № 337 от 20 августа 2001 года «О мерах по дальнейшему раз-
витию и совершенствованию спортивной медицины и лечебной
физкультуры».
20. Современные проблемы допинг-контроля в спорте: Сб. науч,
тр. - М.: ВНИИФК, 1985 (86). - 231 с.
21. Тимофеева И.И. Допинг и международный спорт. — Москва,
1989. - 31 с.
22. Цейтлин М.Г., Врублевский А.Г, Воронин К.В., Португалов С.И.,
Панюшкин В.В. Допинги: биологические, фармакологические, нар-
кологические, психологические, социальные аспекты // Метод.
Рекомендации. — М., 1989. — 26 с.
23. Чоговадзе А.В., Круглый М.М. Врачебный контроль в физическом
воспитании и спорте. — М.: Медицина, 1977. — 175 с.
Должные величины максимального потребления кислорода
у мужчин (по Б.П. Преварскому)*
Возраст (лет) Вес (кг)
50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
20 2,80 2,94 3,08 3,19 3,31 3,45 3,67 3,78 3,88 3,96 4,09
21 2,78 2,91 3,05 3,16 3,28 3,42 3,64 3,75 3,84 3,93 4,06
22 2,75 2,89 3,02 3,13 3,25 3,39 3,62 3,72 3,81 3,89 4,02
23 2,73 2,86 2,99 3,10 3,22 3,36 3,58 3,68 3,77 3,86 3,98
24 2,70 2,84 2,97 3,08 3,20 3,33 3,55 3,65 3,74 3,82 3,95
25 2,68 2,81 2,94 3,05 3,17 3.30 3,52 3,62 3,71 3,79 3,91
26 2,66 2,79 2,92 3,03 3,14 3,27 3,49 3,59 3,68 3,76 3,88
27 2,64 2,77 2,90 3,00 3,12 3,25 3,46 3,56 3,65 3,73 3,85
28 2,61 2,75 2,87 2,98 3,09 3,22 3,43 3,53 3,61 3,70 3,82
29 2,59 2,72 2,85 2,95 3,06 3,19 3,40 3,50 3,58 3,66 3,78
30 2,52 2,67 2,78 2,89 3,03 3,13 3,26 3,35 3,44 3,56 3,67
31 2,49 2,65 2,76 2,87 3,00 3,10 3,23 3,32 3,41 3,53 3,64
32 2,47 2,63 2,74 2,84 2,98 3,07 3,20 3,29 3,38 3,49 3,61
33 2,45 2,60 2,71 2,82 2,95 3,05 3,17 3,26 3,35 3,46 3,57
34 2,43 2,58 2,69 2,79 2,92 3,02 3,14 3,23 3,32 3,43 3,54
35 2,41 2,56 2,66 2,77 2,90 2,99 3,12 3,21 3,29 3,40 3,51
36 2,39 2,53 2,64 2,74 2,88 2,97 3,09 3,18 3,26 3,37 3,48
37 2,36 2,51 2,62 2,72 2,87 2,94 3,06 3,15 3,23 3,34 3,45
38 2,34 2,49 2,59 2,70 2,82 2,92 3,04 3,12 3,21 3,31 3,42
39 2,32 2,47 2,57 2,67 2,80 2,89 3,01 3,09 3,18 3,28 3,39
40 2,22 2,35 2,44 2,55 2,64 2,75 2,86 2,93 3,03 3,12 3,20
41 2,20 2,33 2,42 2,53 2,61 2,73 2,84 2,90 3,00 3,09 3,17
42 2,18 2,31 2,40 2,51 2,59 2,71 2,81 2,88 2,98 3,06 3,15
43 2,16 2,29 2,38 2,49 2,57 2,68 2,79 2,85 2,95 3,04 3,12
44 2,14 2,27 2,36 2,46 2,55 2,66 2,77 2,82 2,92 3,01 3,09
45 2,12 2,25 2,34 2,44 2,52 2,63 2,74 2,80 2,90 2,98 3,06
46 2,10 2,23 2,32 2,42 2,50 2,61 2,72 2,78 2,87 2,96 3,04
47 2,08 2,21 2,30 2,40 2,48 2,59 2,69 2,75 2,85 2,93 3,01
48 2,05 2,19 2,28 2,38 2,46 2,57 2,67 2,73 2,83 2,90 2,98
49 2,04 2,17 2,26 2,36 2,44 2,54 2,65 2,70 2,80 2,88 2,96
50 1,87 1,97 2,09 2,17 2,26 2,34 2,43 2,51 2,59 2,67 2,74
51 1,85 1,95 2,07 2,15 2,24 2,33 2,41 2,49 2,57 2,64 2,72
52 1,83 1,94 2,05 2,13 2,22 2,30 2,39 2,47 2,55 2,62 2,70
53 1,82 1,92 2,04 2,11 2,20 2,28 2,37 2,45 2,52 2,60 2,67
54 1,80 1,90 2,02 2,09 2,18 2,26 2,35 2,42 2,50 2,57 2,65
55 1,78 1,89 2,00 2,07 2,16 2,24 2,33 2,40 2,48 2,55 2,62
56 1,77 1,87 1,98 2,05 2,14 2,22 2,30 2,38 2,46 2,53 2,60
57 1,75 1,85 1,96 2,04 2,12 2,21 2,28 2,36 2,44 2,51 2,57
58 1,74 1,84 1,95 2,02 2,10 2,19 2,26 2,34 2,41 2,49 2,55
59 1,72 1,82 1,93 2,00 2,09 2,17 2,24 2,32 2,39 2,46 2,5^
*Величина должного максимального потребления кислорода (л/мин)
определяется в зависимости от возраста и массы тела, на пересече-
нии соответствующих вертикалей и горизонталей шкал.
Должные величины максимального потребления кислорода
у женщин (по Б.П Преварскому)*
Возраст (лет) Вес (кг)
45 50 55 60 65 70 75 80 85 90
20 2,41 2,56 2,68 2,84 2,92 3,05 3,19 3,29 3,37 3,47
21 2,39 2,54 2,66 2,82 2,89 3,02 3,16 3,26 3,36 3,45
22 2,36 2,51 2,64 2,79 2,87 3,00 3,13 3,23 3,33 3,42
23 2,34 2,49 2,61 2,77 2,84 2,97 3,10 3,20 3,30 3,39
24 2,32 2,47 2,59 2,74 2,82 2,94 3,08 3,17 3,27 3,36
25 2,30 2,45 2,57 2,72 2,79 2,92 3,05 3,15 3,24 3,33
26 2,28 2,43 2,55 2,70 2,77 2,89 3,02 3,12 3,21 3,30
27 2,26 2,41 2,52 2,67 2,74 2,86 3,00 3,09 3,18 3,27
28 2,24 2,38 2,50 2,65 2,72 2,84 2,97 3,06 3,16 3,24
29 2,22 2,36 2,48 2,63 2,69 2,81 2,94 3,03 3,12 3,21
30 2,25 2,36 2,48 2,65 2,75 2,88 2,88 3,07 3,18 3,28
31 2,24 2,34 2,46 2,63 2,72 2,84 2,94 3,04 3,15 3,25
32 2,22 2,32 2,44 2,61 2,70 2,82 2,92 3,01 3 12 3,22
33 2,20 2,30 2,42 2,59 2,67 2,79 2,89 2,99 3,09 3,20
34 2,18 2,28 2,40 2,56 2,65 2,77 2,87 2,96 3,06 3,17
35 2,16 2,26 2,38 2,54 2,63 2,74 2,84 2,93 3,04 3,14
36 2,14 2,24 2,36 2,52 2,60 2,72 2,82 2,91 3,01 з,и
37 2,12 2,22 2,34 2,50 2,58 2,70 2,79 2,88 2,99 3,09
38 2,10 2,20 2,31 2,47 2,56 2,67 2,77 2,86 2,96 3,06
39 2,08 2,18 2,29 2,45 2,54 2,65 2,74 2,83 2,93 3,03
40 1,95 2,07 2,17 2,33 2,42 2,52 2,60 2,69 2,80 2,88
41 1,94 2,05 2,15 2,31 2,40 2,50 2,59 2,67 2,78 2,85
42 1,93 2,03 2,13 2,29 2,38 2,48 2,56 2,64 2,75 2,83
43 1,91 2,01 2,11 2,27 2,36 2,46 2,54 2,62 2,73 2,80
44 1,89 2,00 2,10 2,24 2,33 2,44 2,52 2,60 2,71 2,78
45 1,86 1,98 2,08 2,23 2,31 2,42 2,50 2,58 2,68 2,76
46 1,86 1,96 2,06 2,21 2,29 2,39 2,47 2,55 2,66 2,73
47 1,84 1,94 2,04 2,19 2,27 2,37 2,45 2,53 2.63 2,71
48 1,83 1,93 2,02 2,17 2,25 2,35 2,43 2,51 2,61 2,68
49 1,81 1,91 2,01 2,15 2,23 2,30 2,41 2,49 2,59 2,66
50 1,68 1,73 1,82 1,93 2,01 2,Н 2,20 2,26 2,35 2,41
51 1,67 1,72 1,81 1,91 1,99 2,09 2,18 2,24 2,33 2,39
52 1,65 1,70 1,79 1,90 1,98 2,07 2,16 2,22 2,30 2,37
53 1,64 1,69 1,77 1,88 1,96 2,05 2,14 2,20 2,28 2,35
54 1,62 1,67 1,76 1,86 1,94 2,04 2,13 2,18 2,26 2,33
55 1,61 1,66 1,74 1,85 1,92 2,02 2,Н 2,16 2,24 2,31
56 1,60 1,64 1,73 1,83 1,91 2,00 2,09 2,14 2,22 2,29
57 1,58 1,63 1,71 1,81 1,98 1,98 2,07 2,12 2,21 2,27
58 1,57 1,61 1,70 1,80 1,87 1,96 2,05 2,10 2,19 2,25
59 1,55 1,60 1,68 1,78 1,86 1,95 2,03 2,09 2,17 2,23
Учебное издание
Курдыбайло С.Ф.
Евсеев С.П.
Герасимова Г.В.
Врачебный контроль
в адаптивной физической культуре
Учебное пособие
Корректор И. Т. Самсонова
Художественный редактор С.А. Чернецова
Художник А.Г. Никоноров
Компьютерная верстка Ю.С. Асеева
Подписано в печать 27.08.2004.
Формат 60x90 1/16. Печать офсетная. Бумага офсетная.
Усл. печ. л. 11,5. Уч.-изд. л. 11,28. Тираж 1000 экз.
Изд. № 862. С-81. Заказ №2472
Издательство «Советский спорт».
105064, Москва, ул. Казакова, 18.
Тел. (095) 261-50-32
Отпечатано с готовых диапозитивов
в ООО «Полиграфист».
Вологда, ул. Челюскинцев, 3.
Тел. (8172) 72-55-31