Автор: Абакаров С.И. Каливралжиян Э.С.
Теги: полость рта рот стоматология протезирование
ISBN: 978-5-9704-3609-7
Год: 2016
Текст
основы
ТЕХНОЛОГИИ ЗУБНОГО
ПРОТЕЗИРОВАНИЯ
Под редакцией Э.С. Каливраджияна
УЧЕБНИК
ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ УЧИЛИЩ И КОЛЛЕДЖЕЙ
В ДВУХ ТОМАХ
Министерство образования и науки РФ
Рекомендовано ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный
медицинский университет имени И.М. Сеченова» в качестве
учебника для студентов образовательных учреждений среднего
профессионального образования, обучающихся по направлению
подготовки 31.02.05 «Стоматология ортопедическая»
Регистрационный номер рецензии 330 от 17 июня 2015 года
ФГАУ «Федеральный институт развития образования»
основы
ТЕХНОЛОГИИ ЗУБНОГО
ПРОТЕЗИРОВАНИЯ
Под редакцией Э.С. Каливраджияна
Том 1
Москва
ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА
«ГЭОТАР-Медиа»
2016
УДК 616.314-77(075.32)
ББК 56.68я723
0-75
01-УЧБ-2210
0-75 Основы технологии зубною прозе зирования: учебник: в 2т. /С. И. Абака -
ров | и лр.|; под рсд. Э.С. Каливралжияна. — М.: ГЭОТАР-Мсдиа, 2016. —
Т. I.-576с.: ил.
ISBN 978-5-9704-3609-7 (т. I)
ISBN 978-5-9704-3608-0 (обш.)
Учебник «Основы технологии зубною протезирования» состоит из
двух томов. В первом томе учебника приведены данные об анатомии, фи-
зиологии. 1ИСТОЛОГИН и морфологии зубочелюстной системы. Представ-
лены сведения о физико-механических характеристиках зубочелюстною
аппарата, перечислены принципы построения протезов и аппаратов для
стоматологической практики, дана подробная информация о технологии
и технологических приемах изготовления несъёмных зубных про!сюв как
традиционных, так и новых конструкций. Детально освешсны современ-
ные технологии протезов — культевые вкладки, штампованные конструк-
ции. металлокерамические, металлопластмассовые, металлокомпозит-
ные. безметалловые конструкции, конструкции на каркасах, армирован-
ных стекловолокном.
Учебник хорошо иллюстрирован таблицами, схемами, авторскими
рисунками и фотографиями, что значительно облегчает восприятие и ус-
воение всею материала.
Все учебные теоретические материалы, технологии, методы и мето-
дики соответствуют утверждённой программе обучения на базе федераль-
ного государственного образовательною стандарта среднего профессио-
нального образования для зубных техников по специальности «Стомато-
логия ортопедическая».
Учебник предназначен студентам медицинских училищ и колледжей,
может быть использован в образовательном процессе студентами стома-
тологических факультетов медицинских вузов, а также будет полезен вра-
чам. интернам, ординаторам, аспирантам.
УДК 616.314-77(075.32)
ББК 56.68я723
Права на данное издание принадлежат ООО Издательская группа •ГЭОТЛР-Медиа».
Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого изда-
ния не могут быть осуществлены без письменного разрешения ООО Издатезьская группа
• ГЭОТЛР-Медиа».
С> Коллектив анюров. 2016
© ООО Издательская группа • ГЭОТАР-Мсдиа», 2016
ISBN 978-5-9704-3609-7 (т. 1) © ООО Издательская труппа «ГЭОТАР-Медиа»,
ISBN 978-5-9704-3608-0 (обш.) оформление. 2016
АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ
Абмкаров Садула Ибрагимович — РМАПО М3 РФ. профессор, доктор
mi iiiiiiiiickhx наук.
БоГмчнко Марина Николаевна — ГБОУ НПО «Воронежская ГМА»,
•и । in icirr. кандидат медицинских наук.
Брагин Евгений Александрович — ГБОУ ВПО «Ставропольский ГМУ»,
прпфгссор, доктор медицинских наук.
Бурлуцкая Светлана Ивановна — ООО «Рекорд-стоматология»,
Ц|||нн|сж, доцент, доктор медицинских наук.
Голубев Николай Александрович — ГБОУ ВПО «Воронежская ГМА»,
лннгп i, кандидат медицинских наук.
Голубева Любовь Николаевна — ГБОУ ВПО «Воронежская ГМА*.
in * in (епт. кандидат медицинских наук.
Д ноева Мадина Георгиевна — ГБОУ ВПО «Северо-Осетинская ГМА».
hi и к* hi, доктор медицинских наук.
Жолудев Сергей Егорович — ГБОУ ВПО «Уральский ГМУ», профес-
и1||, лик гор медицинских наук.
Жолудев Денис Сергеевич — ГБОУ ВПО «Уральский ГМУ», асси-
। iriii, кандидат медицинских наук.
Ипполитов Юрий .Алексеевич — ГБОУ ВПО «Воронежская ГМА».
цинги I. доктор медицинских наук.
Исхаков Ильгиз Раисович — ГБОУ ВПО «Башкирский ГМУ», доцент,
ышнидат медицинских наук.
Каверина Елена Юрьевна — ГБОУ ВПО «Воронежская ГМА», асси-
ricni, кандидат медицинских наук.
Килинралжиян Эдвард Саркисович — ГБОУ ВПО «Воронежская ГМА
им 11.11. Бурденко», профессор, доктор медицинских наук.
Карасёва Вера Васильевна — ГБОУ ВПО «Уральский ГМУ», доцент,
кандидат медицинских наук.
Коннов Валерий Владимирович — ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ»,
Н|ки|к*ссор, доктор медицинских наук.
Малолеткова Анна Алексеевна — ГБОУ ВПО «Волгоградский ГМУ»,
кандидат медицинских наук.
Мнннанова Флора Фатыховна — ГБОУ ВПО «Башкирский ГМУ».
|||ин|к'ссор. доктор медицинских наук.
Миренкова Марина Львовна — ГБОУ ВПО «Уральский ГМУ». асси-
Г1С1Н, кандидат медицинских наук.
Основы технологии зубного протезирования Том 1
Нуриева Наталья Сергеевна — ГБОУ ВПО «Южноуральский ГМУ»,
доцент, доктор медицинских наук.
Подопригора Анна Владимировна — ГБОУ ВПО «Воронежская ГМА
им. Н.Н. Бурденко», доктор медицинских наук.
Рыжова Ирина Петровна — ГБОУ ВПО «Белгородский ГМУ», нро-
фессор, доктор медицинских наук.
Сагитов Ильдар Ильшатович — ГБОУ ВПО «Казанский ГМУ», асси-
стент, кандидат медицинских наук.
Салеев Ринат Ахмедуллович — ГБОУ ВПО «Казанский ГМУ», про-
фессор. доктор медицинских наук.
Салеева Гулыиат Тауфиковна — ГБОУ ВПО «Казанский ГМУ», про-
фессор, доктор медицинских наук.
Скрипова Наталья Владимировна — ГБОУ ВПО «Северный ГМУ»
(г. Архангельск), доцент, кандидат медицинских наук.
Стафеев Андрей Анатольевич — ГБОУ ВПО «Омская ГМА». профес-
сор, доктор медицинских наук.
Сушенко Андрей Валерьевич — ГБОУ ВПО «Воронежская ГМА», про-
фессор, доктор медицинских наук.
Филимонова Ольга Ивановна — ГБОУ ВПО «Южноуральский ГМУ,
профессор, доктор медицинских наук.
Шемонаев Виктор Иванович — ГБОУ ВПО «Волгоградский ГМУ»,
профессор, доктор медицинских наук.
Юнусов Ренат Рамизович — ГБОУ ВПО «Башкирский ГМУ», асси-
стент.
Юшманова Татьяна Николаевна — ГБОУ ВПО «Северный ГМУ»
(г. Архангельск), профессор, доктор медицинских наук.
Выражаем огромную благодарность в подготовке
и оформлении иллюстративного материала:
Агаркову Д.А. — зубному технику высшей категории, чемпиону
России в конкурсе профессионального мастерства среди зубных техни-
ков 2013 г.
Долматову В.А. — зубному технику высшей категории.
Каншнной О.Я. — ассистенту кафедры ортопедической стоматологии.
Латыпову А.Ю. — зубному технику высшей категории, абсолютному
чемпиону России в конкурсе профессионального мастерства среди зуб-
ных техников 2006 г.
Пуговкину А.А. зубному технику высшей катаории.
Савлаеву Т.Ф. — зубному технику высшей категории.
6
< пиридину А.Б. — зубному технику высшей категории. » 'Ч
•...н.п.» н|хм|)ессионального мастерства среди зубных тсхни
щи зуботехнического дела.
< нмонову Т.А. — зубному технику высшей категории, ‘.
Г»н • ни и конкурсе профессионального мастерства среди зубны,
► Ч1| I |.
I иьидову Б.У. — зубному технику высшей категории.
Шимслие ЕЛ. — зубному технику высшей категории.
Черник Г.А. — зубному технику высшей категории, преподавателю
ц|н«1<\||ичсского дела.
ЧеГмпаревой А.И. — зубному технику высшей категории, призёру
ч« миионага профессионального мастерства среди зубных техников
ЛИ ’ । . пре подавателю зуботехнического дела.
< »v лентам стоматологического факультета Е. Лириной. Е. Матюши-
ном, II. Статкевич. А. Нестеренко.
AfJQ
ОГЛАВЛЕНИЕ
Список сокращений ..........................................21
Введение....................................................22
Diaea I. Введение в специальность...........................24
1.1. Сфера деятельности зубного техника.....................25
1.2. Этика и деонтология зубного техника....................28
1.3. Эргономика в зуботехнической лаборатории...............30
1.3.1. Требования к размещению и устройству помещений
зуботехнических лабораторий...............................30
1.3.2. Требования к внутренней отделке помещений..........31
1.3.3. Требования к оборудованию зуботехнических
лабораторий...............................................31
1.3.4. Требования к микроклимату, отоплению, вентиляции
зубопротезных лабораторий.................................32
1.3.5. Требования к естественному и искусственному
освещению производственных помещений зуботехнических
лабораторий...............................................34
1.4. Помещение и рабочее место зубного техника. Основные
инструменты зуботехнической лаборатории.....................35
1.4.1. Основные помещения, инструменты и оборудование
зуботехнической лаборатории..............................35
1.4.2. Гипсовочная комната.................................37
1.4.3. Полимсризационная комната...........................38
1.4.4. Полировочная комната................................38
1.4.5. Паяльная комната....................................38
1.4.6. Литейная комната....................................39
1.4.7. Рабочее место зубного техника.......................39
1.5. Техника безопасности и профилактика профессиональных
заболеваний.................................................40
1.5.1. Техника безопасности................................41
1.5.2. Профилактика профессиональных заболеваний...........44
1.6. Санитарно-противоэпидемический режим и уборка
помещений зуботехнических лабораторий.......................47
Контрольные вопросы и задания...............................49
Глава 2. Анатомия и физиология зубочелюстной системы человека
(функциональная анатомия зубочелюсттюй системы).............50
2.1. Строение тела человека.................................50
2.2. Лицо...................................................53
8
) ' I < i роение лица человека...........................53
) ? Ан фонометрические ориентиры..........................57
J । l\ 1«>чслк>стная система как важный функциональный отдел
♦♦ n.iiriH.Ho-речсвого аппарата и желудочно-кишечного тракта
ч» loiicka................................................59
J d Лнаюмо-физиологичсскис и функциональные особенности
। |р1н*нин полости рта.....................................61
I I I Анатомия и физиология преддверия рта................63
.’ I ? Анатомия и физиология собственно полости рта.......64
AnnioMo-функциональные особенности строения твердого
и мягкого нёба..........................................65
Анл1<>мо-функционалы1ые особенности строения языка......69
Апл гомо-функциональные особенности строения дна
полости рта..............................................74
Анагомо-функниональные особенности строения зубных
органов и зубочелюстных сегментов.......................75
} «I I. Анатомические особенности строения слизистой
оболочки полости рта и её значение для съёмного
протезирования...........................................92
( । роение слизистой оболочки...........................92
I (однижные и неподвижные слизистые оболочки............95
11одатливость слизистой оболочки........................96
Кон (рольные вопросы и задания.............................100
Dnimi Л. Основы гистологии и морфологии зубов............. 101
I I < кновы гистологии зубов. Строение зуба............... 101
I ) Временные зубы и зубные ряды, особенности развития
и формы. Сменный и постоянный прикусы.....................103
V I Морфологические характеристики зубов и их отличительные
при шаки. Признаки формы зуба.............................107
* 4 11срсдняя группа зубов. Верхние резцы. Нижние резцы.
Клыки. Окклюзионная поверхность. Отличительные
особенности. Алгоритм моделирования......................109
1.4.1. Центральный резец верхней челюсти.................109
Анатомическая характеристика...........................109
Алгоритм моделирования..................................ПО
1.4 2. Боковой резец верхней челюсти.....................112
14.3. Клыки..............................................112
Анатомическая характеристика...........................112
Алгоритм моделирования клыка верхней челюсти...........113
1.4.4. Центральные и боковые резцы нижней челюсти........114
1.4.5. Клык нижней челюсти...............................115
Оглавление
9
Оглавление
3.5. Боковая группа зубов. Премоляры. Моляры. Отличительные
особенности. Алгоритм моделирования...........................115
3.5.1. Премаляры........................................115
Анатомическая характеристика...........................115
Алгоритм моделирования премоляров.....................118
3.5.2. Моляры...........................................119
Анатомическая характеристика..........................1)9
Алгоритм моделирования моляров........................122
Контрольные вопросы и задания.............................122
Глава 4. Морфологические особенности строения челюстей... 123
4.1. Характеристика зубных рядов......................... 123
4.2. Биомеханика жевательного аппарата................... 126
4.2.1. Жевательные мышцы............................... 127
4.2.2. Височно-нижнечелюстной сустав................... 127
4.2.3. Окклюзионные контакты........................... 129
4.2.4. Одонтопародонтограмма........................... 130
4.2.5. Вилы прикуса.................................... 132
Физиологические виды прикуса......................... 132
Патологические виды прикуса.......................... 134
4.2.6. Акт жевания..................................... 136
4.3. Морфофункциональные параметры зубочелюстной
системы, необходимые для конструирования зубных рядов
в артикуляторе........................................... 138
4.3.1. Компенсационные окклюзионные кривые............. 139
4.3.2. Сагиттальные движения нижней челюсти............ 140
4.3.3. Трансверзальные движения нижней челюсти......... 141
4.3.4. Треугольник Бонвиля и угол Балквилла.............143
4.3.5. Законы артикуляции...............................145
4.4. Окклюзия и артикуляция...............................146
4.4.1. Аппараты, воспроизводящие (имитирующие) движения
нижней челюсти..........................................147
Окклюдаторы...........................................148
Упрощенные артикуляторы...............................148
Полурегулирусмыс артикуляторы.........................149
Полностью регулируемые артикуляторы.................. 151
4.4.2. Фиксация гипсовых моделей челюстей вокклюлаторе... 151
4.4.3. Фиксация гипсовых моделей челюстей в артикуляторе
с использованием лицевой дуги...........................153
Контрольные вопросы и задания.............................155
10
I
I Чинн ** 1(ричины и следствия нарушения целостности зубного ряда.156
1 I Фа» и>ры. обеспечивающие целостность и устойчивость
цьмыч рядов................................................ 157
> I I I Инн не факторы устойчивости....................... 157
>1 ' 'I.юные факторы устойчивости......................... 158
1 ) 11ричипы и следствия нарушения целостности зубного ряда .... 160
> 'I Нарушение целостности коронок зубов..................160
> ' • 11.(рушение целостности зубных рядов................162
I lapvшспие непрерывности (целостности) зубного ряда...........165
Г.н над тубного ряда на самостоятельно действующие
ipviHibi зубов........................................ 170
/|г<|><|рмаиия окклюзионной поверхности зубных рядов...........173
II (мгпение пространственного положения нижней челюсти.
1I.«рушение деятельности височно-нижнечелюстного
tvciaiia.............................................. 178
Л||М)фия костной ткани челюсти.......................... 179
I 1лрушение функции жевания..............................180
Нарушения речи и эстетических норм.......................180
> ? < 11 од ное отсутствие зубов. Изменения в зубочелюстной
i нс «емс при полном отсутствии зубов................... 181
II 1МС11СНИЯ в челюстных костях при полном отсутствии
«убов.................................................. 181
II (мснсния слизистой оболочки протезного ложа
при полном отсутствии зубов.............................186
II 1менсния жевательных мышц и височно-нижнечелюстных
суставов при полном отсутствии зубов................... 188
Кош рольные вопросы и задания...............................190
L
Dimkii 6. Основные стоматологические заболевания........... 191
к 6 I Кариозные и некариозные поражения, заболевания
* с'Ш шегой оболочки полости рта. Осложнения....................192
6J 1аболевания пародонта....................................195
6 I Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области.
Новообразования.............................................197
6 4 1равмы зубов, челюстно-лицевой области..................198
Л V Влияние зубных протезов и конструкционных материалов
ни ели шетую оболочку, костные структуры челюстей и
ннсочно-нижнечелюстные суставы..............................199
б.(» Iоксико-аллергичсские реакции слизистой оболочки
ни ма териал базиса протеза.................................203
Кои (рольные вопросы и задания..............................206
Оглавление
11
Оглавление
Глава 7. Обследование больного в клинике ортопедической
стоматологии..................................................207
7.1. Принципы недсния медицинской амбулаторной карты......208
7.2. Опрос больного.......................................208
7.3. Внешний осмотр.......................................209
7.3.1. Исследование височно-нижнечелюстных суставов......210
7.3.2. Исследование мышц.................................210
7.4. Осмотр полости рта...................................211
7.4.1. Исследование зубов и зубных рядов.................211
7.4.2. Исследование пародонта............................215
7.4.3. Исследование подвижности зубов....................215
7.4.4. Повышенная стираемость............................216
7.4.5. Исследование слизистой оболочки...................218
7.4.6. Податливость и подвижность слизистой оболочки.....218
7.5. Диагностические модели...............................220
7.6. Рентгенологические методы исследования...............220
7.7. Постановка диагноза. План ортопедического лечения.
Эпикриз.................................................. 221
7.8. Подготовка зубных рядов к протезированию.............223
Контрольные вопросы и задания.............................223
Глава 8. Профессиональная и индивидуальная гигиена полости рта .... 224
8.1. Современные методы гигиены полости рта...............225
8.2. Уход за зубными протезами и ортодонтическими аппаратами .... 226
Контрольные вопросы и задания.............................232
Глава 9. Дезинфекция в зубопротезной технике..............233
9.1. Перенесенные инфекции в клинике ортопедической
стоматологии..............................................234
9.2. Методы и средства очистки, дезинфекции в клинике
и лаборатории ортопедической стоматологии.................238
9.2.1. Методы дезинфекции в стоматологии.................238
9.2.2. Способы очистки и дезинфекции съёмных протезов....239
9.3. Критерии оценки безопасности и активности
дезинфекционных средств, используемых в стоматологической
практике..................................................242
9.4. Действующие вещества, входящие в состав химических
средств дезинфекции.......................................243
9.5. Основные требования, предъявляемые к дезинфекционным
средствам и способам дезинфекции, применяемым
в стоматологии. ..........................................246
9.6. Современные средства для очистки и дезинфекции съёмных
протезов..................................................247
12
М / Aiin.ip;»। иi.ic методы очистки и дезинфекции съемных
П|нне ion.................................................248
hiHii|H><n.iiHc вопросы и задания..........................249
Ниям 10. Нилы зубного протезирования, показания к применению.250
|П I Пины губного протезирования...........................250
|П 11ика мния к применению вкладок, накладок...............251
III I I Ьжа 1анмя к применению штифтовых конструкций
и ♦ \ *паеных вкладок.....................................254
Ю I I III 1ифтовые зубы..................................255
К 1асси<|)икаиия.......................................256
111и|ф|овый зуб по Л.В. Ильиной-Маркосян...............256
III I? Штифтовые культевые конструкции...................257
III 'I I Ьжа (ания к применению одиночных коронок..........259
|П > Ниды одиночных коронок................................260
III (• Показания к применению мостовидных протезов.........263
III / Ниды мостовидных конструкций.........................264
|0/1. Металлические штампованно-паяные мостовидные
н|югезы.................................................265
10 / 2. Металлические цельнолитые мостовидные протезы......265
III / I. Мостовидные цельнолитые протезы с облицовкой
и । керамики (или пластмассы)...........................267
III / 4. Керамические мостовидные протезы................267
III IS. Адгезивные мостовидные протезы...................267
Кипцюльные вопросы и задания...............................268
Мики 11. Этапы изготовления несъёмных конструкций протезов...269
II I 'Папы изготовления культе вых вкладок.................270
II 1.1. Показания и противопоказания к применению
культевых вкладок........................................270
II 1.2. Способы изготовления культевых штифтовых вкладок...275
Первый клинический этап................................275
Нюрой клинический эз'ап................................281
II ) Методика изготовления временных пластмассовых коронок
и с использованием стандартных пластмассовых зубов.........289
II I. Технология изготовления несьёмных конструкций промзон
и । пластмассы.............................................296
II. 1.1. Классификация пластмассовых коронок.............296
11.3.2. 'Этапы изготовления (постоянных) (ыастмассовых коронок ... 296
II 4. Технология изготовления временных коронок...........305
II V Технология изготовления постоянных пластмассовых
М1|хшок методом послойного нанесения и сухой полимеризации.... 308
Кон (рольные вопросы и задания.............................311
Оглавление
13
Оглавление
Глава 12. Литьё каркасов зубных протезов..................312
12.1. Принципы высокочастотного лигья по выплавляемым моделям... .313
12.2. Вилы литья..........................................316
12.3. Литьё нержавеющих сталей, благородных металлов
и сплавов.................................................317
12.3.1. Ликвация........................................318
12.3.2. Этапы процесса литья............................319
Изготовление восковых деталей.........................319
Создание литниковой системы...........................320
Покрытие моделей огнеупорным облицовочным слоем.......323
Формовка огнеупорной массой...........................323
Выплавление воска, прокаливание, сушка и обжиг литейной
формы.................................................324
Плавка и литьё сплава.................................326
Освобождение деталей от огнеупорной массы и литниковой
системы...............................................327
12.4. Литье на огнеупорных моделях.......................329
12.4.1. Особенности метода..............................329
12.4.2. Этапы литья зубных протезов на огнеупорных моделях .... 329
Получение рабочей модели..............................329
Подготовка гипсовой модели к дублированию.............330
Дублирование модели...................................330
Получение огнеупорной модели..........................332
Создание литниково-питающей системы...................332
Формовка восковой модели..............................334
Выплавление восковой модели и прокаливание литейной
формы.................................................334
Контрольные вопросы и задания............................338
Езава 13. Паяние и сварка элементов зубных протезов......339
13.1. Припои. Свойства и составы.........................340
13.2. Виды паяния........................................341
13.2.1. Паяние открытым пламенем........................341
13.2.2. Паяние в муфельной печи.........................347
13.3. Сварка металлических элементов протезов............350
13.3.1. Контактная сварка...............................351
13.3.2. Лазерная сварка.................................352
Принцип действия лазерной сварочной установки.........353
Этапы работы..........................................353
Преимущества использования лазера в процессе изготовления
зубных протезов.......................................355
13.3.3. Плазменная сварка...............................357
Контрольные вопросы и задания............................358
14
|Мним I I. Mriоды и методики изготовления штампованных
и н11ммнопинно-паяиых конструкций протезов................359
14 I К шиичсские аспекты и технологические этапы изготовления
mi i.i 1нгичких штампованных коронок......................360
1111 Пока гания и противопоказания к применению
mi i.i'i шчсских штампованных коронок, их достоинства
и iii ’KM iarKH........................................360
lll'i k-обснности препарирования зубов под металлические
шымиованные коронки и требования, предъявляемые к
hi 1.1мпонанным коронкам...............................361
II I « Инструменты, оборудование и материалы, применяемые
мн и поговления металлических штампованных коронок......364
14 I I Основные лабораторные этапы изготовления
мнавлической штампованной коронки.......................366
11ииучение рабочих и вспомогательных гипсовых моделей
ivohlix рядов и отдельных зубов. Фиксация гипсовых
моделей в артикуляторе или окклюлаторе................366
1г\ника моделирования коронок искусственных зубов для
и и отопления штампованных коронок....................368
Мггодика выделения из гипсовой модели штампа и его
обработка.............................................371
По пучение штампов и контрштампов из легкоплавкого
мешала................................................372
11отбор и подготовка металлических гильз к штампованию.
Гсхника работы с аппаратом для протяжки гильз.......376
1г\нология штампования металлических коронок..........377
Методы окончательного штампования коронок.............381
(>кончательная обработка металлических штампованных
коронок..............................................387
14 1.5. Особенности изготовления металлической штампованной
коронки из драгметалла..................................390
14.1.6. Ошибки и осложнения, возникающие при изготовлении
штампованных коронок....................................392
14 2 (схнология штампованно-паяных мостовидных протезов....395
14 2.1. Требования, предъявляемые к штампованно-паяным
мостовидным протезам, их достоинства и недостатки.396
14.2.2. Клинические и лабораторные этапы изготовления
штампованно-паяного мостовидного протеза.................398
Моделирование цельнометаллической промежуточной части
мостовидного протеза.................................401
11аянис элементов штампованно-паяного мостовидного
протеза и окончательная обработка.....................407
15
Оглавление
Оглавление
14.2.3. Ошибки и осложнения на клинических и лабораторных
этапах изготовления штампованно-паяных мостовидных
протезов....................................................409
Контрольные вопросы и задания.............................411
Глава 15. Технология изготовления металлокерамических протезов.413
15.1. Общие сведения о материалах, используемых для
изготовления металлокерамических протезов.................413
15.2. Лабораторные этапы изготовления металлокерамических
протезов..................................................416
15.2.1. Последовательность клинико-лабораторных этапов
изготовления металлокерамических протезов...............416
15.2.2. Изготовление разборных гипсовых моделей..........416
Изготовление разборной модели с помощью одиночного
штифта...............................................417
Изготовление разборной модели с использованием
безыгольного штифта....................................421
Методика использования двойных штифтов.................422
Безштифтовый метод получения разборной модели..........425
15.2.3. Восковое моделирование каркаса металлокерамического
протеза.................................................426
Моделирование..........................................427
Пескоструйная обработка................................429
15.2.4. Технология нанесения керамических масс на металлический
каркас одиночной коронки и мостовидного протеза.........433
Нанесение опакового слоя керамики......................433
Нанесение дентинного слоя керамики.....................434
Нанесение эмалевого слоя керамики......................435
15.2.5. Конструкция промежуточной части мостовидного
протеза.................................................437
Контрольные вопросы и задания..............................439
Глава 16. Изготовление металлопластмассовых и металлокомпозитных
зубных протезов ..........................................440
16.1. Последовательность клинико-лабораторных этапов
изготовления металлопластмассовых и металлокомпозитных
зубных протезов...........................................441
16.2. Подготовка гипсовых моделей челюстей для изготовления
мсталлопластмассовых и металлокомпозитных зубных
протезов..................................................442
16.3. Восковое моделирование каркаса для изготовления
металлопластмассовых и металлокомпозитных зубных
протезов.................................................443
16
|ft 4 >1.11114 coздания пластмассовой облицовки
м« м rinii нас । массового зубного протеза.................445
|ft > >ын14 послойного нанесения композитного материала
н •»<»1ицоики металлического каркаса зубного протеза.......451
1ft ft < >< оьенности полирования металлопластмассовых и
м<‘|||>1'1окомпозитных зубных протезов.....................453
к«ц|||и>1П'|1ые вопросы и задания...........................454
|нами 17. ' Напы изготовления керамических виниров..........455
|/1 Характеристика виниров, основные показания к их
применению и этапы их изготовления.........................456
|/} Коне грукционные материалы и методики изготовления
ниниров....................................................458
I / ? I Керамика порошок—жидкость для послойного
нанесения................................................459
II 1|<>ювленис винира на огнеупорной модели.............460
II потопление винира на платиновой фольге...............461
I/Шликерное литьё (пропитка стеклом)......................463
I/I. Прессуемая керамика..................................463
Метод поверхностного окрашивания........................464
Метол наслоения.........................................467
I/2.4. Метод фрезерования.................................469
|7 > Метод изготовления виниров на огнеупорных моделях......471
|7 4 11рофилактика ошибок и осложнений при пользовании
вннирами..................................................481
Кип фольные вопросы и задания...............................481
DiBiui 18. Методы и методики изготовления безмегалловых одиночных
коронок....................................................482
IN I 11оследовательность клинико-лабораторных этапов
и потовления цельнокерамических одиночных коронок
мсюлом спекания на платиновой фольге и огнеупорной
модели.....................................................483
IN ). Последовательность клинико-лабораторных этапов
и потовления цсльноксрамичсских конструкций методом
нин.я или инжекционного прессования........................487
18.2.1 . Способ изготовления протезов из керамики методом
литья с последующим окрашиванием и глазурованием........489
Моделирование...........................................489
Установка литников......................................490
Прессование.............................................492
Распаковка..............................................493
Окрашивание.............................................494
Оглавление
17
Оглавление
18.2.2 . Способ изготовления полных коронок из литьевой
керамики с последующим восстановлением их формы
облицовочными керамическими массами.....................496
18.2.3 . Способ изготовления протезов из литьевой керамики
с последующим полным наслоением облицовочной
керамической массы.....................................497
18.3. Последовательность клинико-лабораторных этапов
изготовления цельноксрамических конструкций методом
шликерной техники........................................499
18.4. Последовательность клинико-лабораторных этапов
изготовления цельнокерамических конструкций метолом
компьютерного сканирования и фрезерования (CAD/CAM).......502
18.4.1. Общие сведения о CAD/CAM-системах...............502
18.4.2. Принципы работы стоматологических
CAD/CAM-систем........................................506
Сбор данных...........................................507
Компьютерное моделирование............................508
Фрезерование..........................................509
18.4.3. Технологическая схема изготовления каркаса по
CAD/CAM -технолог ни...................................510
18.4.4. Протезирование на имплантатах
CAD/CAM-конструкция ми.................................513
Контрольные вопросы и задания.............................515
Глава 19. Этапы изготовления конструкций зубных протезов
на каркасах из композитов, армированных стекловолокном...516
19.1. Общие сведения о безметалловых конструкциях зубных
протезов.................................................516
19.2. Общая характеристика композиционных материалов,
армированных стекловолокном..............................518
19.2.1. Стекловолоконные материалы для изюзонления
каркасов зубных протезов...............................520
19.2.2. Облицовочные композиционные материалы...........523
19.3. Клинико-лабораторные этапы изготовления зубных
протезов на каркасах из композитов, армированных
стекловолокном...........................................523
19.3.1. Клинические этапы изготовления зубных протезов
из композитов, армированных стекловолокном............524
19.3.2. Лабораторные этапы изготовления зубных протезов
с каркасами из композитов, армированных стекловолокном.... 527
Общие требования, которым должна соответствовать
рабочая модель......................................528
Подготовка стекловолоконного материала................529
18
г
< Инине принципы формирования балки мостовидного
upoic Ki с каркасом из композитов, армированных
• |гкловолокном.......................................529
11<> шмсризация композитов, армированных стекловолокном,
и композиционных облицовочных материалов..............531
Оглавление
1Ки го гонка стекловатоконных каркасов протезов
к нанесению облицовочных композиционных материалов.... 532
< »|||пис принципы моделирования мостовидного протеза
композитными облицовочными материалами.................533
Il'i I Варианты использования композитов, армированных
• н к 10НОЛОКНОМ, в ортопедической стоматологии...............533
|ч | | Лабораторные этапы изготовления одиночной коронки .... 533
11одготовка рабочей модели..............................533
Полимеризация..........................................536
< >кончательная обработка..............................537
l’> 1.2. Лабораторные этапы изготовления мостовидного
протеза с каркасом из композитов, армированных
пскловатокном, с применением силиконовой матрицы........537
11одготовка рабочей модели.............................537
< о>лание восковой модели опорной балки промежуточной
части мостовидного протеза..............................538
11 иотовление силиконовой формы (матрицы) промежуточной
части...................................................539
11 иотовление опорной балки, армированной
стекловолоконным жгутом................................539
И иотовление стекловатоконного каркаса мостовидного
протеза................................................541
; Моделирование мостовидного протеза постойным
нанесением облицовочного композиционного материала............544
19.4.3. Лабораторные этапы изготовления мостовидного
протеза с каркасом из композитов, армированных
стекловолокном, с усилением каркаса протеза петлями
стекловолокна............................................545
Подготовка рабочей модели...............................545
Формирование каркаса мостовидного протеза из
стекловолоконного материала............................545
Моделирование мостовидного протеза облицовочным
материалом.............................................550
19.4.4. Лабораторные этапы изготовления мостовидного протеза
с опорой на вкладки с применением U-образной
сгекловатоконной балки................................. 551
19
Оглавление
Особенности формирования полостей под опорные
вкладки..................................................551
Подготовка рабочей модели..............................552
Создание опорной балки каркаса мостовидного протеза....552
Создание стекловолоконного каркаса мостовидного протеза
с опорой на вкладки...................................554
Моделирование мостовидного протеза послойным нанесением
облицовочного материала..............................554
Окончательная полимеризация композитного материала
мостовидного протеза...................................555
19.4.5. Лабораторные этапы изготовления шинирующих
конструкций с каркасом из композитов, армированных
стекловолокном..........................................556
Особенности препарирования твёрдых тканей зубов
под шину на основе композитов, армированных
стекловолокном.......................................557
Подготовка рабочей модели.............................558
Подготовка стекловолоконной армирующей ленты..........558
Адаптация каркасной ленты к препарированным зубам
на модели и её полимеризация..........................558
Покрытие каркаса шины композитным материалом
с последующей окончательной полимеризацией...........559
Контрольные вопросы и задания.............................560
Список литературы.........................................562
Предметный указатель......................................567
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
HI PIC — височно-нижнечелюстной сустав
AKI — желудочно-кишечный тракт
ИР( >113 — индекс разрушения окклюзионной поверхности зубов
К I Р — коэффициент термического расширения
ИНС — центральная нервная система
Природу побеждают, только повинуясь её законам.
Фрэнсис Бэкон
ВВЕДЕНИЕ
Последние десятилетия ортопедическая стоматология сделала
уклон от простого восполнения утраченных зубов зубными протеза-
ми к созданию диагностических комплексов с целью оптимального
использования зубопротезных технологий и конструкций протезов
для коррекции и лечения патологических состоянии зубов, зубных
рядов и зубочелюстного аппарата в целом. В связи с увеличиваю-
щимися случаями заболеваний височно-нижнечелюстного сустава
(ВНЧС) появилась потребность в изготовлении лечебно-диагности-
ческих аппаратов, требующих серьёзных знаний в области зубопро-
тезной техники. Одна из причин повышения частоты заболеваний
ВНЧС — недостаточная информированность населения о возмож-
ности развития патологических состояний в связи с неправильным
протезированием или вообще с отсутствием такового в случае необ-
ходимости. Немалый урон вносит некачественное, неграмотное
протезирование, осложняющее последующие этапы восстановления
целостности зубных рядов и, как следствие, качество жизни граждан
нашей страны.
Стремительно развивающиеся технологии протезирования тре-
буют от зубного техника современных знаний основ анатомии,
гистологии, морфологических особенностей элементов зубочелюст-
ной системы, а также функционально-физиологических характе-
ристик как отдельных элементов, так и всего челюстно-лицевого
аппарата. Наряду с анатомо-функциональными характеристика-
ми, важными для современного зубного техника являются знания
свойств используемых материалов, их технологических характери-
стик, правила работы с аппаратами, набором инструментария и,
что немаловажно, приобретение умений, т.е. мануальных навыков,
способных воплотить всё перечисленное выше в качественные зуб-
ные протезы. Приобретение умений, хотя и важный этап обучения,
но всё же недостаточный для воспитания полноценного работника
в сфере ортопедической стоматологии. Дополнительно к мануаль-
ным навыкам, к знаниям анатомии и физиологии с биомеханикой
обязательным должно быть развитие у будущих зубных техников
22
। пенного вкуса, основ эстетики зубного протезирования.
Иными « чоками, основ воссоздания цвета и формы зубных протезов
V чюни ра (личного возраста и пола. В настоящем учебнике авторы
Н(н i.ip.i un i. и июжить материал не только в соответствии с действу-
ют' к н|м>|раммой обучения, но и в связи с новыми разработками
1ИМНН. фишки в области зубопротезной техники, позволяющими
ни мили» качественные во всех отношениях зубные протезы и
«В *|« 1'1п.1с аппараты.
Ik чью данного издания ставилась необходимость сокращения
нПм*ма гскста с одновременным увеличением числа иллюстра-
ций < «руктура текста с выделением ключевых понятий облегчает
yi ипгнпе материала. Практически каждый важный раздел сопро-
Ио*((аг1ся подробными рисунками и схемами по соответствующей
1гмс. причём сами рисунки дополнены подробным описанием для
Нпчучспия нужной информации. Современная подготовка зубных
Кчнпков требует обеспечения учащихся учебниками и учебны-
ми пособиями, в том числе и для самостоятельного обучения.
II гни ш с этим авторы издания отказались от концепции создания
ripiiio фундаментального учебного пособия. В результате этот
лнумомник представляет собой сборник методов и методик, облег-
чив »ших восприятие материала и полностью соответствующих
|ргьованиям к обучению, которые сформировались под влиянием
Ионыч информационных технологий, но в котором сохранены все
основополагающие принципы обучения этой достаточно сложной
специальности.
Введение
ГЛАВА 1
ВВЕДЕНИЕ В СПЕЦИАЛЬНОСТЬ
Красивая и здоровая улыбка — часть имиджа
человека. Однако некоторые заболевания зубов
и других тканей полости рта, неправильное раз-
витие челюстей, полученные в процессе жизни
различные травмы лишают людей возможности
улыбаться. К тому же они приводят к нарушению
функций речи, жевания и как результат — к заболе-
ваниям желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и дру-
гих систем организма. По сложившемуся в обще-
стве стереотипу отсутствие зубов ассоциируется со
старостью, немощностью или неблагополучием.
Неудивительно, что человек стремится как можно
скорее восстановить утраченные зубы или их твёр-
дые ткани. Современная стоматология позволяет
вернуть не только утраченные зубы, но и восстано-
вить целостность разрушенных зубов посредством
зубного протезирования. Специалиста, который
изготавливает зубные протезы, называют зубным
техником (специальность 31.02.05 «Стоматология
ортопедическая»).
Первые специалисты в этой области появились
в древних племенах этрусков, населявших доисто-
рическую Италию. Они создавали протезы из зубов
различных млекопитающих уже в VII в. до н.э.
В наши дни медицинская технология в стоматоло-
гии достигла таких высот, что искусственные зубы
трудно отличить от естественных.
1.1. СФЕРА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЗУБНОГО ТЕХНИКА
hi'iioil гсхник — это работник здравоохранения. Он работает
ИН1мг« пк» с врачом-стоматологом, получая от него заказы на изго-
iHh h'iiiic или ремонт зубных протезов и ортодонтических аппа-
ГИПН1 В профессии зубного техника есть разные специализации,
(йнример, гсхник. работающий с врачом-ортодонтом, создает аппа-
|гнп.1 a>i»i исправления положения зубов и прикуса. Врач-ортопед
|МП«н<к*1 с гсхниками, специализирующимися на изготовлении про-
I* юн и । керамики, металлокерамики, металлокомпозита, а также с
|Vhhiik;imh, изготавливающими съёмные протезы.
Ivihioh техник — перспективная специальность. Человеческие
1упы имеют склонность разрушаться, поэтому услуги этого специ-
йлш m будут востребованы всегда. Зубной техник может работать
Й больницах, поликлиниках, медицинских центрах, санатори-
ЙК, номах престарелых, частных стоматологических кабинетах и
йлиниках. Опытные и амбициозные специалисты создают свой
•и шее — открывают частные лаборатории по изготовлению зуб-
Ныч протезов. Зубной техник — главный помощник стоматолога-
оркшеда. и должен скрупулёзно выполнять данные врачом зада-
ния 1убные техники изготавливают разные виды искусственных
коронок, виниров, вкладок, различные конструкции несъёмных
Mui 1ОНИЛНЫХ, а также съёмных пластиночных и бюгельных про-
IV ин». Верхом мастерства зубного техника можно по праву считать
Ио1можность изготовления сложных комбинированных челюстно-
лицевых конструкций, показанных при обширных травмах лица и
Мгиюс гей.
Зубной техник должен быть достаточно эрудированным специ-
ЙЛ мегом. Он должен знать нс только медицинскую терминологию.
Ни и хорошо разбираться в основных заболеваниях зубов и тканей
Полости рта. При разработке и изготовлении протезов зубной техник
должен применять знания из курсов химии, физики, знать свойства
Глава 1. Введение в специальность
МСН1ЛЛОВ, сплавов, полимерных и композитных материалов, пом-
ни и. многочисленные технические, физиологические, биологи-
ческие анатомические и эстетические требования к изготовлению
1убиых протезов и лечебных аппаратов. Зубной техник, словно юве-
лир, работает с множеством мелких деталей. Именно поэтому ему
nix необходимы хорошее зрение и цветоощущение, развитая тонкая
моюрика рук, усидчивость, собранность и терпение. Немаловажны
111кие качества, как аккуратность и ответственность. Любая неточ-
25
Основы технологии зубного протезирования Том 1
ность при изготовлении протеза может принести пациенту массу
неудобств в его дальнейшем использовании. У зубного техника
должна присутствовать и творческая составляющая. Созданные им
искусственные зубы должны быть максимально похожи на нату-
ральные. а лечебные аппараты — минимально заметны, что требует
от обладателя этой профессии художественного вкуса и чувства
меры.
Область профессиональной деятельности зубного техника —
изготовление зубных протезов, ортодонтических и челюстно-лице-
вых аппаратов в учреждениях здравоохранения в строгом соответ-
ствии с указаниями врача.
Объекты профессиональной деятельности зубного техника:
- первичные трудовые коллективы;
- оборудование, материалы и аппаратура зуботехнической
лаборатории;
- основные (конструкционные) и вспомогательные материалы;
- зубные протезы и лечебные аппараты.
Виды и задачи профессиональной деятельности зубного техника
включают следующее.
- Изготовление несъёмных зубных протезов:
изготовление пластмассовых коронок и мостовидных про-
тезов;
изготовление штампованных металлических коронок и
штампованно-паяных мостовидных протезов;
изготовление культовых штифтовых вкладок;
изготовление цельнолитых коронок и мостовидных зубных
протезов, облицованных керамикой или композитом.
- Изготовление съёмных пластиночных протезов:
изготовление съёмных пластиночных протезов при частич-
ном отсутствии зубов;
изготовление съёмных пластиночных протезов при полном
отсутствии зубов;
выполнение ремонта съёмных пластиночных протезов;
изготовление съёмных непосредственных протезов (имме-
диат-протезов).
- Изготовление бюгельных зубных протезов:
изготовление литых бюгельных зубных протезов с кламмср-
ной системой фиксации;
изготовление литых бюгельных зубных протезов с замковой
фиксацией.
26
i
II иоi «тление ортодонтических аппаратов:
• и п«мопление основных проволочных элементов ортолон-
шчсскнх аппаратов;
и п<»1овление основных съёмных и несъёмных ортодонти-
ческих аппаратов.
II и о । пяление челюстно-лицевых аппаратов:
и и отопление основных видов челюстно-лицевых аппаратов
при дс<|>ектах челюстно-лицевой области:
• и потопление лечебно-профилактических челюстно-лице-
вых аппаратов (внутри- и внеротовых шин).
1уПной техник должен знать:
иконы и иные нормативные правовые акты Российской
<1ч*дерации в сфере здравоохранения;
основы медицинской стоматологической помоши;
ортнизацию деятельности зуботсхнической лаборатории;
характеристики и свойства основных материалов, применяе-
мых в зубопротезной технике;
(ихнологию изготовления зубных челюстно-лицевых проте-
ши и ортодонтических аппаратов;
правила и технологии использования фарфора и металлоке-
рамики в зубопротезной технике;
основы функционирования бюджетно-страховой медицины
и добровольного медицинского страхования;
основы эпидемиоло! ии;
основы валеологии и санологии;
основы медицины катастроф;
основы трудового законодательства;
правила внутреннего трудового распорядка;
правила по охране труда и пожарной безопасности.
1убной техник должен обладать общекультурными компетенция-
ми. включающими способность:
понимать сущность и социальную значимость своей будущей
профессии, проявлять к ней устойчивый интерес;
организовывать собственную деятельность, выбирать типо-
вые методы и способы выполнения профессиональных задач,
оценивать их эффективность и качество;
принимать решения в стандартных и нестандартных ситуаци-
ях и нести за них ответственность;
осуществлять поиск и использование информации, необхо-
димой для эффективного выполнения возложенных на него
Глава 1. Введение в специальность
27
Основы технологии зубного протезирования Том 1
профессиональных задач, а также для своею профессиональ-
ного и личностного развития;
- использовать информационно-коммуникационные техноло-
гии в профессиональной деятельности;
- работать в коллективе и команде, эффективно и доброжела-
тельно общаться с коллегами, руководством, потребителями;
- брать ответственность за работу членов команды (подчинен-
ных), за результат выполнения заданий;
- самостоятельно определять задачи профессионального и лич-
ностного развития, заниматься самообразованием, осознанно
планировать и осуществлять повышение своей квалифика-
ции;
- ориентироваться в условиях частой смены технологий в про-
фессиональной деятельности;
- бережно относиться к историческому наследию и культурным
традициям народа, уважать социальные, культурные и рели-
гиозные различия;
- быть готовым брать на себя нравственные обязательства по
отношению к природе, обществу, человеку;
- оказывать первую (доврачебную) медицинскую помощь при
неотложных состояниях;
- организовывать рабочее место с соблюдением требований
охраны труда, производственной санитарии, инфекционной
и противопожарной безопасности;
- вести здоровый образ жизни, заниматься физической культу-
рой и спортом для укрепления здоровья, достижения жизнен-
ных и профессиональных целей;
- исполнять воинскую обязанность, в том числе с применением
полученных профессиональных знаний (для юношей).
1.2. ЭТИКА И ДЕОНТОЛОГИЯ ЗУБНОГО ТЕХНИКА
Термин «деонтология» состоит из двух греческих слов: bcov —
должное и кдуод — учение. Следовательно, деонтология — это уче-
ние о долге и моральных основах работы и поведения специалиста
любого профиля. Медицинскую деонтологию достаточно подробно
изучают в высших и среднеспециальных учебных заведениях на
тех факультетах и отделениях, по окончании которых специалисты
находятся в постоянных деловых контактах с больными, их род-
ственниками и друг с другом.
28
hflin.it icmiiikh. не имея права на манипуляции в полости рта. с
lllHi'iihiMii кон «актируют редко, но это не освобождает их от стро-
BhiHiH'iio 1СНИЯ принципов деонтологии при выполнении функцио-
Мып.о> они мниостей. Чем грамотнее, опытнее техник, тем чаще
WH Ирш ••.ннакн и кабинет врача для того, чтобы посоветоваться, как
I“ "ihii. iy или иную проблему технического и эстетического
|Црль о ри < Юрашенис специалистов друг к другу должно быть веж-
[ЦМИым. личным, а весь разговор направлен на то, чтобы принять
KBfiiiuiih в пользу пациента. Если техника приглашают для показа
Imi innргинюсгей в работе, неточностей, которые лучше видны в
МкН и in pia, разговор должен быть осторожным, чтобы не вызвать у
HMhhi’iihi сомнений в успехе дела. Для лице ранимой или неуравно-
iltyliviiiiiiii психикой такой разговор может быть равнозначен отказу
Aflririiiiit. Все замечания, выяснение степени вины каждого долж-
Ы O1.111. ра юбраны в отсутствие пациента спокойно, без ущемления
^Kiiinciiia человека.
К Mvih iiio долга должно быть у зубного техника на всех этапах
Bunion пения протезов и аппаратов, начиная с момента оценки
Phu мш. поступивших с сопровождающей документацией из кли-
ЙНгемно кабинета. Если техник вместо того, чтобы изготовить
hhiiiivio модель по альгинатному оттиску в течение 10-15 мин
BpiHinrr см. инструкцию к оттискным материалам) после извлече-
Ии и । полости рта. устроил обеденный перерыв, — он не выполнил
ЛУагьный долг и наказал тем самым пациента, врача и себя, так как
рои* । наверняка будет неточным, возможно предстоит его передел-
|. II случае повреждения модели при вскрытии техник должен при-
Ц9Ч1. внимание врача к этому дефекту, например, очертить повреж-
)Н1п.1й участок химическим карандашом, чтобы доктор (заметив и
iy'iiiii повреждение) принял решение о дальнейшей работе. Любая
ttii'iitciKa, замазывание поврежденных участков приводят к браку.
При и иотовлении отдельных конструкций и к переделке протезов,
пйкис и подобные им недочёты могут возникать на всех этапах изго-
ионления протезов любых разновидностей. У порядочного человека
Мн устраняются сразу после возникновения или обнаружения,
ричиняя всем задействованным в этом лицам минимальный вред.
человека, склонного к ловкачеству и поступившегося дсон-
Mlvioi ическими принципами, недочеты превращаются в ошибки.
F Последние, накапливаясь, причиняют вред не только исполнителям
L И нпппенту. но в значительной мерс дискредитируют данное лечеб-
I Ио-оро<Ьилактическое учреждение.
29
Глава 1. Введение в специальность
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Если возникла необходимость в переделке протеза или аппара
а виновник этого — зубной техник, следует воспринять этот факт (
обиды, спокойно; продумать, в какие сроки возможна переделка
сообщив врачу, на какое число будет исполнена работа, выполни
её в первую очередь. На перспективу же следует сделать для се
однозначный вывод: брак недопустим, все мелочи в технологии
ских цепочках важны, каждое задание следует выполнять наверня
и не надеяться на то, что отдел технического контроля в лице врач
ортопеда, старшего техника не заметят ошибок.
Самый лучший контролер — совесть специалиста. Если помни
известную истину, что по почерку в работе можно в любое Bpei
определить авторство специалиста, то не трудно сделать вывод, ч
каждый уважающий себя мастер, дорожа собственной репутание
вложит в каждое произведение и умение, и душу. Взаимоотношен:
между техниками должны базироваться на высокой обшей кул
туре, на постоянной готовности поддержать коллегу, прийти ei
(ей) на помощь в профессиональных или жизненных ситуаши
Каждый работающий в лаборатории, имея постоянное индивил
альное место в технической лаборатории, должен так планирова
работу в течение дня. чтобы уменьшить очередь в коллектива
места в специализированных помещениях, не допуская там сутоло
ки и столкновения интересов. Чем лучше микроклимат в зуботех
нической лаборатории, тем содержательнее, интереснее, желанн©
трудовая деятельность.
1.3. ЭРГОНОМИКА В ЗУБОТЕХНИЧЕСКОЙ
ЛАБОРАТОРИИ
I
1.3.1. ТРЕБОВАНИЯ К РАЗМЕЩЕНИЮ И УСТРОЙСТВУ
ПОМЕЩЕНИЙ ЗУБОТЕХНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРИЙ
На основании СанПиН 2.I.3.2630-I0 «Санитарные правил
устройства, оборудования, эксплуатации амбулаторно-поликли
нических учреждений стоматологического профиля, охраны груд
и личной гигиены персонала* стоматологические поликлиники
отделения, кабинеты и зуботехнические лаборатории размещают
отдельно стоящих типовых зданиях или же. в виде исключения, и
приспособленных помещениях, встроенных в здания, при условие
соблюдения настоящих правил. Стоматологические отделения i
30
IHiifim moi vi 01.111» организованы также в общих поликлиниках.
|MHHi<o>. < .iiiaiopiiwx, школах и других учреждениях, где требуется
Idlin' • юм.||<>ло1ической помощи. В подвальных помещениях
Нин мм|\| oi.ui. размешены только санитарно-бытовые поме-
Инн । in персонала (гардеробные, душевые, складские и др.),
IHniiih г* нч ।пенное освещение через окна в проемах, а также
Й1ЦИ11 opni.iv установки и вентиляционные камеры, освещаемые
। и»' иным светом.
J. ТРЕБОВАНИЯ К ВНУТРЕННЕЙ ОТДЕЛКЕ ПОМЕЩЕНИЙ
Ин* применяемые для внутренней отделки помещений матс-
Иы княжны быть только из числа разрешенных Минздравом
| применения в строительстве медучреждений. Стены зуботех-
mix ||аГ>орагорий должны быть гладкими, без пор и щелей.
| урн.1 и места соединения стен, потолка и пола должны быть
pyi ценными без карнизов и украшений. Стены основных поме-
ЙНП iviioтехнической лаборатории на высоту дверей окрашивают
IMliiio । шрольными. поливинилацетатными, масляными краска-
Илн ншрозмалью. Выше панели производят окраску силикатны-
Илн клееными красками. Потолки помещений зуботехнических
hipiiiopiHi окрашивают водоэмульсионными, масляными или
IHMti । цы ми клеевыми красками вбелый цвет. Вспепиальных про-
цик i венных помещениях зуботехнической лаборатории стены на
|ihv впери облицовывают глазурованной плиткой. Выше панели
IHuiohmi окраску силикатными или клеевыми красками. Пол в
Ыгч111теской лаборатории должен быть таким: в основных поме-
Иинх и j рулонных поливинилхлоридных материалов (линолеу-
|| п специальных — из керамической плитки. Цвет поверхностей
М и пола в зуботехнических лабораториях должен быть светлых
Inn v коэффициентом отражения не ниже 40% (салатный, охра
р.) Желательно использовать нейтральный светло-серый цвет, не
ЦйЮший правильному цветовоспроизведению оттенков окраски
lycci венных зубов и зубопротезных материалов. Двери и окна
Мех помещениях окрашивают эмалями или масляной краской
•лый цвет. Дверная и оконная фурнитура должна быть гладкой,
ко поддающейся чистке.
Глава 1 Введение в специальность
31
Основы технологии зубного протезирования Том 1
1.3.3. ТРЕБОВАНИЯ К ОБОРУДОВАНИЮ ЗУБОТЕХНИЧЕСКИХ
ЛАБОРАТОРИЙ
Оснащение зуботсхнических лабораторий медицинским об,
рудованием осуществляют в соответствии с действующим табеле
оснащения стоматологических учреждений.
Рабочее место зубного техника в основном помещении включав
- специальный зуботехнический стол размером не мен,
1,0x0,7 м;
- электрошлифмашину с местным отсосом пыли;
- подводку газа; возможно использование безопасных спирп
вых горелок или электронагревательных приборов.
Основные помещения зуботехнических лабораторий оборуд;
ют встроенными в стены несгораемыми шкафами (сейфами) д)
хранения находящихся в работе золотых изделий. Зуботсхничесю
лаборатории оснащают централизованной системой подачи сжато|
воздуха, вакуума, кислорода (при необходимости). Сточные воды,
раковин из гипсовочных перед спуском в канализацию освобожд
ют от гипса. В помещениях зуботехнической лаборатории должн
быть отдельные раковины для мытья рук персонала, оборудованн!
кранами с локтевым или ножным управлением, и специалыи
ванны для других производственных целей (мытьё инструмент©
посуды, инвентаря, оборудования и др.). В помещениях с плито
ными полами на рабочих местах оборудуют деревянные настилы ju
предохранения ног от переохлаждения. Зуботехническис лаборат<
рии обеспечивают аптечками с набором необходимых медикамента
для оказания экстренной и первой помощи, а также дезинфицир
ющих средств.
1.3.4. ТРЕБОВАНИЯ К МИКРОКЛИМАТУ, ОТОПЛЕНИЮ,
ВЕНТИЛЯЦИИ ЗУБОПРОТЕЗНЫХ ЛАБОРАТОРИЙ
Параметры микроклимата на постоянных рабочих местах, п
зубные техники находятся свыше 50% рабочего времени или бол,
2 ч непрерывно (основные помещения зуботехнической лаборат,
рии), приведены в табл. 1.1.
32
< Г И til
I I Ihip.iMciры микроклимата на рабочих местах зубных техников
114111.111 II 11С|Х'ХОДНЫЙ
Hii'ii.i <i р<1 несу 1очпая
1Н‘|ни\|м наружного
|н । и ниже)_____________
Пнып н« puna (среднесу-
lllrtii и Miie|*tnypa наруж-
|V »mi п\ м I<1 С и выше)
Темперазура, •с Относи- тельная влажность, % Скорость движения воздуха, м/с
18-23 *С 60-40 0.2
21-25‘С 60-40 0,2
Глава 1. Введение в специальность
||м(|цмг|ры микроклимата на местах временного пребывания
illiiNiiiiiix (специальные помещения зуботсхнической лаборато-
) Приведены в табл. 1.2.
1Нй 1.2. Параметры микроклимата в местах временного пребывания
ининт
( г юн Температура, •с Относительная влажность, % Скорость движения воздуха, м/с
IuihmII и перс- пай периоды 17-25 Не более 75 О.2-О.З
цый период Нс более 28 Нс более 75 0,2-0,3
При проектировании тепло-, водо-, газоснабжения, вентиляции
[Нпппшопирования воздуха в зданиях стоматологических поли-
Нпк необходимо выполнять требования строительных норм и
Пни но проектированию котельных установок, тепловых сетей,
Шею и холодного водоснабжения, отопления, вентиляции и
Акционирования воздуха.
| ишниях стоматологических поликлиник следует лредусма-
Ййп> системы водяного отопления. Теплоносителем системы
Трпльиого отопления должна быть пода температурой 95 °C.
проектировании систем отопления следует предусматри-
шнможность пофасадного их регулирования и отключения,
ruin ел иными приборами в системе центрального водяного
1ЛСННЯ. как правило, должны быть металлические радиаторы с
[Кой поверхностью, допускающей легкую очистку, разметаемые
ККо под окнами, за исключением угловых помещений.
И помещениях зуботехнических лабораторий следует прсдусма-
Имн. общеобменную приточно-вытяжную вентиляцию с кратно-
li) воздухообмена 3 раза в час по вытяжке и 2 раза в час по при-
33
Основы технологии зубного протезирования Том 1
току. Независимо от наличия обшсобменной приточно-вытяжнс
вентиляции должны быть:
- легко открывающиеся фрамуги или форточки во всех пом
щениях;
- вытяжные шкафы с механическим побуждением в паяльнк
- местные отсосы пыли на рабочих местах зубных техников
основных помещениях и у каждой полировальной машины
полировочных;
- вытяжные зонты в литейной над печью центробежного лит
над газовой плитой в паяльной, над нагревательными при1
рами и рабочим столом в полимеризационной.
Устройства, удаляющие загрязненный пылью, парами рг
и других металлов воздух, оборудуют соответствующими фи.
трами для предупреждения загрязнения атмосферного возду
Кондиционирование воздуха необходимо предусмотреть в осн<
ных помещениях зуботехнической лаборатории.
1.3.5. ТРЕБОВАНИЯ К ЕСТЕСТВЕННОМУ И ИСКУССТВЕННОМУ
ОСВЕЩЕНИЮ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ПОМЕЩЕНИЙ
ЗУБОТЕХНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРИЙ
Все помещения зуботехнических лабораторий должны им*
естественное освещение. Во вновь организуемых стоматология
ских поликлиниках окна стоматологических кабинетов должи
быть ориентированы на северные направления (север, северо-во
ток, северо-запад) во избежание значительных перепадов яркост
на рабочих местах за счёт попадания прямых солнечных лучей п|
других видах ориентации, а также перегрева помещений в лети
время, особенно в южных районах страны. На северные направл
ния должны быть ориентированы основные помещения и литейш
зуботехнической лаборатории для предупреждения перегрева пом
щений в летнее время. В существующих учреждениях, имеют
неправильные ориентации, в летнее время рекомендовано приб
гать к затемнению окон с помощью тентов, маркиз, жалюзи и друп
приспособлений.
- Световой коэффициент (отношение остекленной поверхнос
окон к плошали пола) во всех стоматологических кабинетах
основных помещениях зуботехнической лаборатории долж<
составлять 1:4-Г.5, а в остальных производственных помещ
ниях — быть нс ниже 1:8.
34
кп м|и|>1|циен1 естественного освещения (процентное отношение
г vp'hhih гс 1гс1нснной освещенности на рабочем месте к олно-
> |1|н М' ИНОЙ освещенности под открытым нёбом) в основных
нимгшгнпях «уботехнической лаборатории должен быть не
М« I ,S%.
|*ц«1МАГПИС столов зубных техников в основных помещениях
Ikiptii'i'iri м>н лаборатории должно обеспечивать левостороннее
(Мшчнь рлоочих мест. Все помещения зуботехнических лабора-
|ИН иметь общее искусственное освещение, выполненное
ЦН«н '»• |»г1лк>1пими лампами. Для общего освещения в поме-
ЙНи* «мипсхничсской лаборатории рекомендованы лампы со
ItipoM и «пучения, нс искажающим цветопередачу. Светильники
Ц*|и «н игщения разметают с таким расчётом, чтобы не попадать
«ргппч работающего зубного техника.
Лщ|н|мии1чныс помещения зуботехнической лаборатории, кроме
Min, лопаны иметь и местное освещение в виде светильников
l|HI*'iiiM рабочем месте в основных и полировочных помещени-
>Vp‘»nriii. освещенности, создаваемый местным источником, нс
«н превышать уровень общего освещения более чем в 10 раз,
W не вы «ывать утомительной для зрения техника световой алап-
И нри переводе взгляда с различно освещенных поверхностей.
fhVii.iiiiKii местного и общего освещения должны иметь соот-
ItlWVKHiivio защитную арматуру, предохраняющую орган зрения
hnihi'iii 01 слепящего действия ламп.
I- 1.4. ПОМЕЩЕНИЕ И РАБОЧЕЕ МЕСТО ЗУБНОГО
I ТЕХНИКА. ОСНОВНЫЕ ИНСТРУМЕНТЫ
L ЗУБОТЕХНИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ
И. ОСНОВНЫЕ ПОМЕЩЕНИЯ, ИНСТРУМЕНТЫ
^ОРУДОВАНИЕ ЗУБОТЕХНИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ
Финоннос помещение предназначено для выполнения основных
Ы ••<> и вотовлению зубных и челюстно-лицевых протезов, орто-
Йнчсскнч аппаратов и приспособлений. В помещении устанавли-
pt Шолы и стулья для зубных техников — рабочие места, шкафы с
Цфими лли материалов, приборов, измерительных приспособлений,
МЖ'й. документации и готовых работ. В этой же комнате уста-
|йивню1 аппараты Самсона для протягивания гильз, аппараты и
35
Глава 1 Введение в специальность
Z приспособления для штамповки коронок. При исполнении работ с
•2 применением золота и других драгоценных сплавов металлов в основ-
| ном помещении устанавливают несгораемые шкафы и сейфы для
° хранения изделий. Сейфы встраивают в стены. Удобному, быстрому
| и наиболее эффективному выполнению всех процессов, связанных
5 с изготовлением протезов, способствует специально оборудованное
£ индивидуальное рабочее место, состоящее из лабораторного стаза
° и вращающегося стула со спинкой, регулируемых индивидуально.
* В лаборатории для изготовления керамических и металл о керам иче-
х ских зубных протезов дополнительно должны находиться печи для
§ обжига керамики, фрезеровальные аппараты, параллелометры и др.
Основные инструменты, которые использует при работе зубной
з техник:
° - зуботехнический и моделировочный шпатели;
° - нож для резания гипса;
- пинцеты и ножницы для металла;
- лобзике пилками;
- щипцы различных форм и назначения (крампонные, уни-
версальные, плоскогубцы, круглогубцы, кусачки и разновид-
ности щипцов для изготовления деталей ортодонтических
аппаратов и приспособлений).
Кроме перечисленных инструментов зубной техник использует:
- молоточки различных размеров из металла, дерева, рога;
- наковальни;
- напильники и надфили с крупной, средней и мелкой насечкой;
- рахпичные шлифовальные и полировальные инструменты и
приспособления (карборундовые и алмазные камни, головки,
боры, фрезы, сверла, диски, фильцы, щетки и полиры разных
видов).
Для размешивания гипса необходимы резиновые колбы-чаши
и широкий шпатель-мешалка. Для выполнения зуботехнической
работы применяют современные материалы, выпускаемые для орто-
педической стоматологии и зубопротезной техники:
- оттискные материалы;
- воски различного назначения;
- базисные полимерные материалы;
- пластмассовые, металлические и фарфоровые, искусствен-
ные зубы;
- сплавы металлов;
- формовочные, отделочные, изоляционные и облицовочные
материалы;
36
- цементы;
амальгамы и лр.
Расход и списание материалов производят в соответствии с
утвержденными нормами. В настоящее время изготовление техно-
кннчески однородных конструкций, выполняемых отдельными
। руинами зубных техников, диктует необходимость организации
нескольких основных помещений: для выполнения несъёмных
аппаратов и протезов, съёмных пластиночных консгрукций, орто-
топ гических аппаратов, металлокерамических и бюгельных работ.
1акое объединение позволяет обеспечить эти помещения совре-
менным оснащением и оборудованием и способствует повыше-
нию производительности труда. Название специальных помеще-
ний зуботехнической лаборатории определено их функциональным
иатначением и оборудованием (рис. 1.1).
Глава 1 Введение в специальность
1’нс. 1.1. Основное помещение зуботехнической лаборатории
1.4.2. ГИПСОВОЧНАЯ КОМНАТА
В гипсовочной комнате производят отливку гипсовых моделей,
гипсовку в кюветы, в окклюдаторы и артикуляторы, освобождают
ютовые пластмассовые протезы от гипса после полимеризации,
। и неуют металлические детали, подлежащие паянию. Оборудование
состоит из гипсовочного стола, бункера для хранения небольшого
tanaca гипса, дозатора гипса, стола с обычным прессом и прессом
для вылавливания гипса из кювет, в ящиках которого хранят кюветы
и бюгели, окклюдаторы и артикуляторы, а также из гипсорезного
37
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
станка и других приспособлений. Гипсовочный стол представля-
ет собой обрамлённый нержавеющей сталью стол с двумя-тремя
отверстиями диаметром 20 см и ёмкостями для сбора отходов гипса.
В него вмонтированы водопроводные краны, раковины и вывод в
канализацию с обязательной установкой гипсоотстойника. На нём
часто располагают станок для обрезки гипсовых моделей.
1.4.3. ПОЛИМЕРИЗАЦИОННАЯ КОМНАТА
Это помещение предназначено для подготовки пластмасс, фор-
мовки, прессовки базиса и их полимеризации. Оборудование поме-
щения состоит из столов, на которых установлены аппараты для
вытапливания из кювет воска с воскоулавливатслем:
- универсальный автоматический прибор для формовки пласт-
массы под давлением;
- установка для полимеризации пластмассы с регулируемым
режимом электронагрсва и реле времени;
- полимеризатор пластмассы под давлением;
- пресс для выдерживания пластмассы под давлением во время
паковки в кюветы.
Отходы пластмассы следует собирать в герметически закрываю-
щийся сосуд с целью уменьшения испарения вредно действующих
паров метилметакрилата. Над столами обязательно укрепляют кол-
паки вытяжной вентиляционной установки.
1.4.4. ПОЛИРОВОЧНАЯ КОМНАТА
Помещение предназначено для отделки и полировки готовых
зубных протезов, челюстных и ортодонтических аппаратов и при-
способлений. Оно оборудовано специальными приборами и аппа-
ратами для механической и электрохимической полировки изделий
из сплавов металлов и различных пластмасс. Ко всем полировочным
установкам подводят мощную пылеулавливающую систему и доста-
точное местное освещение. Для полировки зубных протезов из спла-
вов драгоценных металлов комнату обязательно оснащают полиро-
вочным аппаратом с индивидуальной пылеулавливающей системой.
1.4.5. ПАЯЛЬНАЯ КОМНАТА
В паяльной или паяльно-сварочной комнате производят спайку
или сварку металлических частей и деталей протезов с помощью
38
п.шныюго аппарата или аппарата для контактной сварки, прово-
пи гермическую обработку гильз и других металлических деталей.
<»нк'ливание их в кислотах, выплавление воска. Все перечисленные
1».н»огы производят в вытяжных шкафах.
1.4.6. ЛИТЕЙНАЯ КОМНАТА
11омешение предназначено для отливки деталей зубных протезов
и । различных сплавов металлов. В нем имеются специальные пла-
вильные и литейные аппараты, высокочастотные литейные установ-
ки. Для сушки литейных форм в вытяжных шкафах устанавливают
искгрическис муфельные печи и пескоструйные аппараты. Отливку
ivGiibix металлических протезов для зуботехнических лабораторий
гематологических поликлиник любой категории организуют в цен-
• рализованной литейной городского или районного подчинения, а
• акже в частных лабораториях. В полимеризаиионной или в паяль-
но-сварочной комнате в специальном вытяжном шкафу оборуду-
ин гальванические установки для электрополирования каркасов,
юлочения металлических деталей протезов или покрытия их слоем
других металлов. В производственных и подсобных помещениях
•уботехнических лабораторий всегда должны быть мыло, щетки для
мытья рук, полотенце или электрополотенцс, запас дезинфицирую-
щих средств, а также аптечка с набором необходимых медикаментов
и инструкцией по оказанию первой доврачебной помощи.
1.4.7. РАБОЧЕЕ МЕСТО ЗУБНОГО ТЕХНИКА
Производительность труда зубного техника, качество его работы
ывисят от правильной организации рабочего места, оснащения
всем необходимым инструментарием, оборудованием и материа-
лами. Рабочий стол зубного техника должен иметь длину не менее
I м, ширину — 0,7 м и высоту — 0,75-0,8 м. В центре стола имеется
полукруглый вырез с деревянным выступом посередине, толщина
которого составляет 1,5—2 см, длина — 7-8 см. Он предназначен
зля упора при работе на гипсовых моделях, штампах и других опе-
рациях. Поверхность стола, прилегающая к вырезу, может быть
покрыта листовой сталью, позволяющей устанавливать нагретые
инструменты и др. На передней стенке стола под вырезом распола-
гается канал для вакуумного отсоса пыли при работе с керамикой, а
ниже — выдвигающиеся ящики:
Глава 1 Введение в специальность
39
Основы технологии зубного протезирования Том 1
- верхний — для хранения инструментария;
- средний (мелкий) — для сбора опилок при работе с драгоцен-
ными металлами, легкоплавким металлом;
- нижний — для сбора отходов гипса.
Справа располагают тумбочку для хранения зуботехнических
материалов, готовых протезов, некоторых инструментов и аппара-
тов. На столе справа (или слева) от зубного техника устанавливают
шлифмотор, на концах оси которого укрепляют различные абра-
зивные шлифовальные инструменты и приспособления. Против
концов оси мотора должны быть расположены козырьки вентиля-
ционной системы. Справа располагают электрическую бормашину,
используемую техником для отделки и других мелких операций в
процессе изготовления протезов. На поверхности стола располага-
ют газовую горелку или электрический нагревательный прибор для
разогрева инструментов и легкоплавких металлов.
Рабочий стол зубного техника, выполняющего керамические
работы, должен быть покрыт пластиком, допускающим легкое мытье
и расположение нагретых предметов и инструментов. Источник
естественного освещения необходимо располагать слева от работа-
ющего, а печь для обжига фарфора — на таком расстоянии, чтобы
управлять ею, не вставая с рабочего места. Флаконы с фарфоровым
порошком, жидкостью и чашечки для приготовления фарфоро-
вой кашицы в нерабочее время должны быть закрыты крышками
(рис. 1.2). Шлифование моделей зубов и фарфоровых коронок необ-
ходимо проводить в другом помещении или около индивидуальной
вытяжной вентиляции.
Рис. 1.2. Рабочее место зубного техника для работы с керамикой
40
1.5. ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ И ПРОФИЛАКТИКА
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
1 .5.1. ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ
К работе в зуботехнической лаборатории допускают лиц. имею-
щих законченное медицинское образование, подготовку на I группу
исктробезоп ас пости и не имеющих противопоказаний по состо-
янию здоровья. Персонал зуботехнической лаборатории должен
проходить обязательный медицинский осмотр при поступлении
па работу и периодические медицинские осмотры нс реже 1 раза в
12 мес. Для своевременного выявления и лечения хронических вос-
палительных процессов верхних дыхательных путей, а также носи-
•сльства стафилококка персонал лаборатории не реже I раза в 6 мес
проходит плановое обследование.
Все вновь поступившие на работу зубные техники должны прой-
1и вводный инструктаж у инженера по охране труда. Результаты
инструктажа фиксируют в журнале регистрации вводного инструк-
тажа по охране труда. После этого проводят окончательное оформ-
ление вновь поступающего работника и направление его к месту
работы. Каждый вновь принятый на работу в зуботехнической
лаборатории должен пройти первичный инструктаж по охране труда
па рабочем месте. Все работники зуботехнической лаборатории
проходят повторный инструктаж не реже 1 раза в 6 мес. Результаты
инструктажа фиксируют в журнале инструктажа на рабочем месте.
При поступлении на работу и периодически нс реже 1 раза в 12 мес
проводят проверку знаний персонала по вопросам безопасности
груда по программе, утвержденной главным врачом.
Персонал зуботехнической лаборатории обязан:
- соблюдать правила внутреннего трудового распорядка, режим
труда и отдыха;
- руководствоваться в работе должностными инструкциями по
санитарному режиму заводов-изготовителей на оборудова-
ние, установленное в зуботехнической лаборатории;
- владеть приёмами оказания первой медицинской помощи,
знать местонахождение аптечки;
- знать правила пожарной безопасности и места расположения
средств пожаротушения.
Администрация учреждения обязана бесперебойно обеспечивать
работников зуботехнической лаборатории санитарной одеждой,
41
Глава 1. Введение в специальность
Основы технологии зубного протезирования Том 1
спецодеждой, спенобувью и другими предохранительными приспо-
соблениями.
Персонал зуботехнической лаборатории обязан выполнять пра-
вила личной гигиены, правила ношения санитарной одежды и
обуви, средств индивидуальной зашиты. О каждом несчастном
случае, связанном с производством, пострадавший или очевидец
несчастного случая обязан немедленно известить заведующего про-
изводством или старшего зубного техника, которые должны орга-
низовать первую помошь пострадавшему, доставку его в лечебное
учреждение, сообщить об этом главному врачу и инженеру по охра-
не труда. Для расследования несчастного случая необходимо сохра-
нить обстановку на рабочем месте и состояние оборудования таким,
каким оно было в момент происшествия, если это не угрожает
жизни и здоровью окружающих работников и нс приведёт к аварии.
Лиц, допустивших нарушение инструкции по охране труда, под-
вергают дисциплинарному взысканию в соответствии с правилами
внутреннего трудового распорядка и при необходимости внеочеред-
ной проверке знаний норм и правил охраны труда.
При работе в зуботехнической лаборатории запрещено:
- выполнять технологические процессы в помещениях, не при-
способленных для этих целей;
- работать на неисправных аппаратах, приборах, устройствах с
неисправными приспособлениями;
- оставлять без присмотра спиртовки и газовые горелки, аппа-
раты, приборы, устройства, включенные в электрическую
сеть, держать вблизи них легковоспламеняющиеся вещества;
- хранить и применять препараты без этикеток, а гакже в
поврежденной упаковке;
- работать при отключенных системах водоснабжения, канали-
зации и вентиляции;
- работать без установленной спецодежды и предохранитель-
ных приспособлений.
Приступать к работе на любом оборудовании следует после про-
верки в журнале технического обслуживания отметки об устранении
ранее записанных замечаний и дефектов. Перед началом работы
необходимо включить вентиляционную систему, надеть санитарно-
гигиеническую одежду и обувь, приготовить средства индивидуаль-
ной защиты; проверить готовность к работе оборудования, приборов,
аппаратов и приспособлений. Различные технологические манипуля-
ции с использованием аппаратов, приборов (паяние, полимеризация,
42
полирование, механическая обработка протезов и их полуфабрикатов
и лр.) проводят в соответствии с рекомендациями завода-изготовите-
<1ч по их эксплуатации и с использованием индивидуальных защит-
ных средств кожи, органовдыхания и зрения.
По окончании работы персонал зуботехнической лаборатории
обязан:
- привести в порядок рабочее место;
- отключить электрооборудование и приборы или перевести их
в режим, оговоренный инструкцией по эксплуатации;
- выключить вентиляцию;
- снять санитарную одежду и убрать её в отведенное место.
При аварии персонал зуботехнической лаборатории должен:
- поставить в известность старшего зубного техника или заве-
дующего производством;
- действовать согласно инструкции по оказанию первой помо-
щи пострадавшим от электрического тока в случаях пораже-
ния человека электрическим током и прочих травмах;
- отключить электрооборудование и вызвать электромонтера
при прекращении подачи электроэнергии, замыкании, обры-
ве в системах электропитания или при появлении запаха гари;
- вызвать пожарную команду и до прибытия тушить загорание
первичными средствами пожаротушения при возникновении
пожара;
- прекратить работу до ликвидации аварии при поломках ком-
муникационных систем водоснабжения, канализации, ото-
пления и вентиляции, препятствующих выполнению техно-
логических операций.
Работа зубного техника связана с применением ряда веществ,
которые оказывают вредное влияние на организм: пары кислот,
щелочей, бензина, метилметакрилата, ртути, свинца и др. В про-
цессе обработки протезов образуются стружки металлов и пласт-
масс, большое количество пылевых частиц и др. Это обстоятельство
требует выполнения утвержденных Минздравом инструкций по
применению зуботехнического оборудования, инструментария и
материалов, условий техники безопасности на всех этапах изготов-
ления изделий, правильной организации труда и соблюдения инди-
видуальных мер защиты от производственных вредностей.
Кислоты, щёлочи, бензин, метилметакрилат, ртуть должны хра-
ниться в стандартных сосудах с притертыми пробками и соответству-
ющими надписями в специально отведенных для этих целей местах.
Глава 1. Введение в специальность
43
Основы технологии зубного протезирования Том 1
Работа с этими веществами разрешена только в вытяжных шкафах.
Во всех помещениях зубопротезной лаборатории устанавливают
вытяжные шкафы. Используют вытяжные шкафы промышленного
производства или индивидуальных конструкций, которые целесоо-
бразно строить с перекрытием в виде наклонного ската с двойным
потолком, причем внутренний потолок должен быть с отверстиями,
а наружный — сплошным. Газы и пары, поступая в межпотолоч-
ное пространство через отверстия в первом потолке, отсасываются
из него специальной вентиляционной установкой. Большое зна-
чение в борьбе с производственной вредностью имеет вентиля-
ция — различные виды воздухообмена в помещениях в результате
которого загрязненный воздух удаляется и заменяется чистым.
В зубопротезной лаборатории применяют вытяжную вентиляцию
с естественным притоком. В специальных комнатах устанавливают
только вытяжную вентиляцию для исключения возможности про-
никновения воздуха из этих помещений в основное. Во избежание
рассеивания пыли у шлифмотора устанавливают металлические
козырьки. С целью удаления пыли в крышке стола соответственно
концам осей шлифмотора делают сквозные отверстия, покрытые
съёмными металлическими сетками с диаметром отверстий 2-3 мм.
Соответственно сетке в тумбочке рабочего стола монтируют пыле-
приёмник, соединённый с воздуховодом вентиляции.
1.5.2. ПРОФИЛАКТИКА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Правильное освещение рабочего места предупреждает переутом-
ление и травматизм. Все помещения должны иметь естественное
освещение. Основные помещения, кроме того, должны иметь две
системы искусственного освещения — общее и местное у каждого
рабочего места зубного техника в основном и полировочном поме-
щениях. Стены основного помещения зубопротезной лаборатории
делают гладкими, окрашивают в светлые тона. Покрытие стен долж-
но обеспечивать возможность лёгкого смывания грязи, удаления
пыли и копоти. Полы должны быть кафельными или деревянными
(желательно, чтобы они были покрыты линолеумом), ровными и без
щелей.
Окна в лаборатории должны отвечать ряду гигиенических усло-
вий:
- световой коэффициент (отношение остекленной поверхно-
сти окон к площади пола) — не менее 1:5;
44
- для более равномерного распределения света окна должны
располагаться на равном расстоянии одно от другого и от
углов здания;
- верхний край окна должен находиться возможно ближе к
потолку <20-30 см);
- оконные переплеты должны быть узкими, возможно, более
редкими, лучше всего — цельные стекла без переплетов;
- угол паления световых лучей, образуемый пучком света и
горизонтальной плоскостью, т.е. наклон пучка света к гори-
зонту, на рабочем месте должен быть не менее 25-27’;
- рабочие места должны быть расположены так, чтобы свет
падал прямо или с левой стороны от работающих;
- расстояние от мест работы до окон в помещениях, освеща-
емых боковым естественным светом, не должно превышать
троекратное расстояние от пола помещения до верхней грани
оконного отверстия; предельная ширина, освещаемая окнами
с двух сторон помещения, — 15—18 м.
Для снижения уровней шума и вибрации на рабочем месте
»убного техника необходимо, как и при работе с турбинными
бормашинами, следить за техническим состоянием компрессоров.
Шлифовальные машины устанавливают на рабочем столе на рези-
новые амортизаторы, чтобы места крепления машины к поверх-
ности стола не имели прямого контакта. Необходимо следить за
состоянием шлифовального камня: нс допускать его неравномер-
ного износа, выбоин и т.д. Можно рекомендовать зубным техни-
кам при выполнении технологических операций, сопровождаемых
шумом, применять индивидуальные средства зашиты органа слуха:
противошумные наушники и так называемые «беруши», вкладыва-
емые в наружный слуховой проход и рассчитанные на одноразовое
пользование.
Повышенная температура воздуха в основных производственных
помещениях зуботехнических лабораторий объясняется не только
наличием источников тепла, но и несоблюдением норм размеров
помещений, отсутствием или бездействием центральной принуди-
тельной вентиляции. Санитарное обследование зуботехнических
лабораторий шести стоматологических поликлиник Москвы, про-
веденное в холодное и теплое время года, показало, что в середине
рабочею дня температура воздуха в основных и производственных
помещениях часто достигает 26—28 °C при влажности 20—60%. Эти
условия способствуют перегреву организма, поэтому зубные техни-
Глава 1 Введение в специальность
45
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
ки вынуждены чаше прибегать к проветриванию помещений, что в
зимнее время нередко приводит к простудным заболеваниям.
При работе с пластмассами, растворителями необходима инди-
видуальная защита органов дыхания респираторами и масками.
Во время работы на шлифмоторс, полировочной установке и
при выполнении других работ следует пользоваться специальной
маской-очками из небьющегося прозрачного материала, предохра-
няющего глаза и лицо от повреждения быстролетящими частицами.
Особой осторожности требует работа с кислотами, щелочами. При
розливе этих веществ из больших емкостей в малые зубной техник
должен надеть спецодежду: резиновые сапоги и перчатки, фартук,
а также респиратор или противогаз. В помещении, где хранят эти
вещества, должны быть растворы для нейтрализации кислот и
щелочей (в случае если они неожиданно прольются или попадут на
открытые части тела). В паяльной комнате необходимо разместить
ящик с песком и асбестовое одеяло. В каждом помещении размеша-
ют огнетушители, а каждый работник должен быть обучен правилам
их использования.
Неуклонное выполнение правил коммунальной гигиены и гигие-
ны труда — непременное условие успешной профилактики профес-
сиональных заболеваний.
Администрация учреждения обязана своевременно обеспечи-
вать работников зуботехнических лабораторий туалетным мылом в
мелкой расфасовке для одноразового использования или жидким
мылом, щетками для мытья рук. индивидуальными полотенцами
или бумажными салфетками разового пользования, спецодеждой,
санодеждой и средствами личной зашиты в соответствии с действу-
ющими нормами. Электрополотенца можно устанавливать только в
помещениях сануъзов.
Для сохранения нормального состояния кожи рук в процессе
работы следует:
- мыть руки водой комнатной температуры (около 20 ’С);
- тщательно просушивать кожу рук после мытья сухим индиви-
дуальным полотенцем;
- не допускать попадания на открытые поверхности кожи
аллергенов, которыми часто бывают ингредиенты акриловых
пластмасс — мономеры, композиты, красители, металлы,
сплавы и др.
Для мытья рук желательно применять нейтральные сорта мыла.
Обрабатывать кожу рук перед началом работы следует кремами
46
Мининого типа или смесью глицерина, воды, нашатырного и эти-
чного спирта в равных частях (после работы и на ночь).
Для недопущения возможности передачи инфекции:
при обеззараживании рук этиловым спиртом или хлоргекси-
дином препарат наносят на ладонные поверхности кисти в
количестве 5—8 мл и втирают его в кожу в течение 2 мин;
- обработку рук растворами хлорамина производят в тазу, куда
наливают 3 л раствора; руки погружают в раствор и моют в
течение 2 мин; указанный раствор пригоден для 10 обработок
рук;
- после рабочего дня, в течение которого имел место контакт
рук с хлорными препаратами, кожу обрабатывают ватным
тампоном, смоченным 1% раствором гипосульфита натрия,
для нейтрализации остаточного количества хлора;
- зубные техники в соответствии с требованиями инструкции
Минздрава должны проходить обязательный профилакти-
ческий медицинский осмотр при поступлении на работу и в
дальнейшем в сроки, устанавливаемые местными СЭС;
- для своевременного выявления и лечения кариозных пора-
жений зубов и пародонтита, хронических воспалительных
очагов верхних дыхательных путей и носовой полости, пато-
логических состояний слизистых оболочек носа и зева, а
также носительства золотистого стафилококка персоналу
стоматологических кабинетов I раз в 6 мес проводят плановое
обследование в соответствии с требованиями «Инструкции
по бактериологическому обследованию на выявление носи-
телей патогенного стафилококка и проведение санации».
1.6. САНИТАРНО-ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЙ РЕЖИМ
И УБОРКА ПОМЕЩЕНИЙ ЗУБОТЕХНИЧЕСКИХ
ЛАБОРАТОРИЙ
Использованные стоматологическое оборудование и инстру-
ментарий подвергают прсдстерилизационной очистке с целью
удаления с них белковых, жировых и механических загрязне-
ний, а также лекарственных препаратов. Наиболее целесообразно
и рационально предстерилизационную очистку и стерилизацию
стоматологического инструментария и изделий проводить в цен-
трализованных стерилизационных отделениях, которые обору-
Глава 1 Введение в специальность
47
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
дуют при данном лечебном учреждении для удовлетворения соб-
ственных потребностей или обслуживания нескольких лечебных
учреждений. Предстерилизационную очистку и стерилизацию
стоматологических инсгрумснтов производят в соответствии с
требованиями «Инструкции по очистке (мойке) и стерилиза-
ции стоматологических инструментов» № 770 от 12 июля 1985 г.
и требованиями ОСТ 42-21-285 «Стерилизация и дезинфекция
изделий медицинского назначения. Методы, средства и режимы».
Предстерилизационную обработку стоматологического инстру-
ментария осуществляют ручным или механизированным способом
с помощью специального оборудования с применением моющих
растворов.
Предстерилизационную обработку ручным способом проводят в
следующей последовательности:
- каждый инструмент предварительно ополаскивают проточ-
ной водой в отдельной моечной ванне в течение 30 с;
- полностью погружают инструменты на 15 мин в бачок с
горячим (температура — 50 °C) моющим раствором, состоя-
щим из комплекса 0,5% раствора перекиси водорода с 0,5%
раствором одного из моющих средств — «Астра», «Лотос».
«Новость». «Айна»;
- при применении моющего средства «Биолог» время обработ-
ки составляет 3 мин;
- моют инструменты в этом же растворе ершами или ватно-
марлевыми тампонами в течение 30 с;
- ополаскивают инструменты проточной водопроводной водой
из расчёта 200 мл воды на каждое изделие и затем дистилли-
рованной водой в течение 30 с;
- в случае использования моющих средств «Лотос» или «Астра»
время ополаскивания составляет I мин;
- сушат инструменты в суховоздушном стерилизаторе горячим
воздухом при температуре 80—85 °C до полного исчезновения
влаги.
Механическую предстерилизационную очистку производят с помо-
щью аппаратов и оборудования струйным методом, ультразвуком
или ершеванием также с применением моющих средств. Методика
проведения механизированной очистки должна соответство-
вать инструкции по эксплуатации, прилагаемой к оборудованию.
Моющий раствор после обработки инструментария, загрязненного
кровью, немедленно выливают и заменяют свежим.
48
Контроль качества предстерилизационной обработки стоматоло-
1ичсского инструментария и изделий проводят методами, рекомен-
дуемыми «Методическими указаниями по предстерилизационной
очистке медицинского назначения». Контролю подвергают 1%
(но не менее 3—5 изделий одного наименования) одновременно
обработанного инструментария. Качество предстерилизационной
обработки инструментов проверяют путем постановки бензидино-
вой, амидолприновой или ортотолидиновой проб и определения
остаточного количества щелочных компонентов моющего препара-
та с помощью постановки пробы с фенолфталеином. Инструменты
или изделия, давшие положительные пробы на кровь, обрабатывают
повторно, а содержащееся остаточное количество моющих средств
повторно смывают проточной водой.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ
I. Перечислите объекты профессиональной деятельности зуб-
ного техника.
2. Какие задачи профессиональной деятельности зубного техни-
ка включает изготовление несъёмных зубных протезов?
3. Какой нормативной документацией должен руководствовать-
ся зубной техник в своей работе?
4. Дайте определение деонтологии.
5. Перечислите основные инструменты зубного техника.
6. Какие мсроприя1ия следует проводить в лаборатории для
предупреждения распространения инфекции?
Глава 1. введение в специальность
ГЛАВА 2
АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ
ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ
ЧЕЛОВЕКА (ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ
АНАТОМИЯ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ
СИСТЕМЫ)
Анатомия и физиология зубочелюстной систе-
мы человека имеет свои закономерности строения
и функционирования, а также индивидуальные
особенности, которые претерпевают различные
изменения в течение жизни. Утрата зубов и дру-
гие заболевания челюстно-лицевой области при-
водят к различным нарушениям в зубочелюстной
системе, изменяя морфологические характеристи-
ки и физиологическое равновесие в организме.
Ортопедическое лечение с применением различных
конструкций зубных протезов может иметь успех,
только опираясь на чёткое представление об ана-
томических закономерностях и физиологических
процессах в зубочелюстной системе. Зубные про-
тезы, устраняющие морфологический недостаток,
утраченную функцию и эстетику, конструируют и
изготавливают с учётом закономерностей анатоми-
ческого строения и физиологических особенностей
зубочелюстной системы пациента, поэтому знание
данного раздела необходимо не только для врача
стоматолога-ортопеда, но и для зубного техника.
2.1. СТРОЕНИЕ ТЕЛА ЧЕЛОВЕКА
Человеческое тело имеет сложное строение,
состоит из различных клеток, тканей, органов и
систем, имеющих строгое назначение и выпол-
няющих определенные функции. Тело человека
Рис. 2.1. Строение гела чело-
века: а — голова; б — тулови-
ще; в — верхние конечно-
сти; г — нижние конечности
1остит в среднем на 60% из воды, а также из органических (углерод,
кислород, водород и азот и др.) и неорганических (кальций, фосфор,
шприй и др.) вешсств. В теле человека условно можно выделитьсле-
ivioniHe отделы: голова, туловище, верхние и нижние конечности
(рис. 2.1).
При одинаковой длине тела величина отдельных его частей у
ратных людей может отличаться и иметь различные пропорции.
П|юпорции — это соотношение размеров отдельных частей тела
пуловиша, конечностей и их сегментов). Пропорции тела можно
определять по соотношению длины конечностей и ширины плеч к
о(>шей длине тела. На основе данных соотношений выделяют три
основных типа, характеризующих сгро-
сние тела человека:
- брахиморфный (гиперстенический)
тип характеризуется широким
туловищем и короткими конеч-
ностями;
- долихоморфный (астенический)
тип отличается обратным соот-
ношениям, т.е. узким туловищем
и длинными конечностями;
- мезоморфный (нормостениче-
ский) тип занимает промежуточ-
ное положение между брахи- и
долихоморфным типами.
Пропорции тела могут иметь разли-
чия. например, у людей разного возрас-
та. Так, ребенок отличается от взрослого
относительно короткими ногами, длин-
ным туловищем и большой головой.
Известны и половые различия, частич-
но связанные с различием в длине тела
мужчин и женшин. Кроме того, жен-
шины отличаются от мужчин большей
шириной таза и меньшей шириной плеч,
а мужчины соответственно обладают
относительно более узким тазом и более
широкими плечами.
Гармоничность пропорций тела —
один из признаков, характеризующих
состояние здоровья человека. При дис-
Глава 2 Анатомия и физиология зубочелюстной системы человека (функциональная анатомия зубочелюстной системы)
51
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
пропорции строения тела можно думать о нарушении процессов
роста или эндокринных, хромосомных и других заболеваниях.
Организм человека состоит из эпителиальной, соединительной,
мышечной и нервной тканей.
- Эпителиальная ткань представляет собой клетки, выстилаю-
щие поверхность тела и внутренние полости. Эпителиальная
ткань образует большинство желёз организма и выстилает
ЖКТ, а также входит в состав дыхательной и ряда других
систем.
- Соединительная ткань состоит из клеток соединительной
ткани и внеклеточного матрикса. Выделяют собственно со-
единительную ткань, костную и хрящевую соединительную
ткань, жировую ткань, кровь и лимфу. Соединительная ткань
выполняет ряд функций — защитную, опорную и трофиче-
скую.
- Различают скелетную, сердечную (поперечнополосатую) и
гладкую мышечную ткань. С помощью мышечной ткани чело-
век может передвигаться. Мышечная ткань способна изме-
нять форму и объём органов. Мышечная ткань обладает свой-
ствами возбудимости, проводимости и сократимости.
- Нервная ткань состоит из нейронов, составляющих основу
нервной системы. Нервная ткань осуществляет связь орга-
низма с окружающей средой, восприятие и преобразование
внешних раздражителей в нервный импульс.
Клетки и ткани образуют рахзичные системы органов — кост-
ную. мышечную, нервную, дыхательную, пищеварительную, сер-
дечно-сосудистую, выделительную, иммунную и др.
Костная система образует скелет человека. В состав скелета
взрослого человека входит около 250 костей.
Скелет человека:
- выполняет опорную функцию, образуя остов тела, к которому
прикрепляются мышцы, фасции и внутренние органы;
- участвует в движении благодаря наличию подвижных
соединений между костями;
- осуществляет защиту внутренних органов;
- выполняет амортизирующую функцию.
Мышечная система представляет собой совокупность мышеч-
ных волокон, объединённых в пучки, которые формируют мышцы,
обеспечивающие движение всего тела. Масса мышц у взрослого
человека может достигать до 40% его веса. В мышечных тканях про-
52
исходит превращение химической энергии в механическую и тепло-
вую. Мышечная система выполняет и защитную функцию (зашита
орюшной полости брюшным прессом).
Нервная система обеспечивает взаимосвязанную регуляцию дея-
1слыюсти всех систем организма и реакцию на изменение условий
внутренней и внешней среды. Дыхательная система обеспечива-
ет функцию внешнего дыхания человека. Сердечно-сосудистая
система обеспечивает циркуляцию крови в организме человека.
Ьлагодаря циркуляции крови, кислород, а также питательные веще-
ства доставляются органам и тканям тела, а углекислый газ и дру-
ine продукты метаболизма и отходы жизнедеятельности выводят-
ся. Пищеварительная система осуществляет переваривание пищи
путём сё физической и химической обработки и выведения непере-
работанных остатков. Выделительная система — это совокупность
органов, выводящих из организма избыток воды, а также продукты
обмена веществ.
Таким образом, слаженная работа всех систем обеспечивает нор-
мальную жизнедеятельность всего организма.
2.2. ЛИЦО
2.2.1. СТРОЕНИЕ ЛИЦА ЧЕЛОВЕКА
Лицо человека состоит из лицевого скелета, височно-нижне-
челюстных суставов, мышц, кожи, а также кровеносных сосудов
и нервов. Лицо человека, как и тело человека, имеет строгие про-
порции, т.е. длина и ширина каждой черты имеет определенные
размеры (например, ширина глаза или расстояние между глазами).
Отдельные части лица соответствуют друг другу по размерам.
Так, высота лба примерно соответствует двум размерам ширины
глаза. Кроме того, высота лба равна длине носа (от бровей до осно-
вания носовой перегородки) и равна расстоянию от кончика носа
до нижней, самой выступающей точки подбородка. Известно, что
промежуток между зрачками соответствует ширине глаз точно так
же. как расстояние между подбородком и нижней губой и от ниж-
ней губы до кончика носа. Однако в жизни практически нет людей
с совершенно пропорциональными лицами, а имеющиеся отклоне-
ния в пропорциях обусловливают индивидуальность лица.
Соблюдение пропорций липа имеет большое значение в орто-
педической стоматологии при изготовлении зубных протезов. Ряд
53
Глава 2. Анатомия и физиология зубочелюстной системы человека (функциональная анатомия зубочелюстной системы)
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
стоматологических заболеваний, таких, как частичное и полное
отсутствие зубов, повышенная стирасмость зубов, зубочелюстные
аномалии и деформации, сопровождаются снижением высоты ниж-
него отдела липа и нарушением его симметричности. В таких слу-
чаях перед врачом и техником встаёт задача по восстановлению
измененных пропорций лица с помощью зубных протезов.
Вместе с тем несоблюдение пропорций лица может привести
к ошибкам протезирования, влекущим за собой различного рола
осложнения со стороны зубочелюстной системы. Так, например,
необоснованное повышение прикуса на искусственных коронках
приведёт к повышению межальвеолярной высоты и высоты ниж-
него отдела лица, развитию травматического периодонтита зубов,
одностороннему типу жевания и другим осложнениям, в том числе
и заболевания ВНЧС.
Лицевой скелет состоит из лобной, носовых, скуловых, верхнече-
люстных костей и нижней челюсти. Лино человека можно условно
разделить на три отдела: верхний (лобный), средний (носовой) и
нижний (рис. 2.2).
в
Рис. 2.2. Отделы липа: а — верхний (лобный); б — средний (носовой); в —
нижний
- Верхний (лобный) отдел лица проходит от волосистой части
головы до надбровных дуг.
Средний (носовой) отдел лица располагается между надбров-
ными дугами и основанием перегородки носа.
- Нижний отдел лица начинается у основания перегородки носа
и доходит до нижней, наиболее выступающей точки подбо-
родка.
54
Верхний (лобный), средний (носовой) и нижний отделы лица
приблизительно равны между собой. С возрастом в процессе жизни
но равенство может нарушаться. Так, потеря зубов может приво-
Н1 if. к снижению высоты нижнего отдела лица, а потеря волос — к
vисличению верхнего отдела лица.
Варианты форм лица у людей чрезвычайно многочисленны,
но пому приведенный ниже перечень не исчерпывает все варианты.
Все лица условно можно разделить
па четыре типа (рис. 2.3):
- церебральный (мозговой) —
лицо имеет вид треугольни-
ка, сужаясь от свода черепа к
подбородку;
- респираторный — лицо имеет
ромбовидную форму, т.е.
расширено в среднем отделе
и сужено в верхнем и нижнем
отделах;
- лигестивный — лицо имеет
вид трапеции, широкое осно-
вание которой располагается
в области нижней челюсти;
- мышечный (квадратное ли-
цо) — лицо имеет форму ква-
драта.
По мере развития и роста чело-
века меняется и его лицо. Вместе
с тем имеются и различия лиц у
мужчин и у женщин. Форма лица и отдельных его частей — расовые
признаки, к которым также относят различия волосяного покрова
и цвет кожи лица. Изменения цвета кожи может рассматриваться в
качестве признака, присущего различным заболеваниям. Так, при
ряде заболеваний обращает на себя внимание бледность лица; при
желтухе лицо имеет оттенок желтизны; при адисоновой болезни —
коричневый цвет; синюшный цвет лица характерен для страдающих
тяжелыми формами сердечно-сосудистых заболеваний; почернение
лица характерно для аргироза.
Цвет лица имеет большое значение для подбора цвета искус-
ственных зубов у пациентов с полным отсутствием зубов и в случаях,
когда отсутствуют непокрытые коронками зубы, которые могли бы
являться ориентирами для определения цвета. При этом нсобходи-
55
в г
Рис. 2.3. Типы лица: а — цере-
бральный (мозговой); б — респи-
раторный; в — дигестивный; г —
мышечный
Глава 2 Анатомия и физиология зубочелюстной системы человека (функциональная анатомия зубочелюстной системы)
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
мо учитывать, что у человека со смуглой кожей лица белые цветовые
тона будут сильно выделяться и казаться неестественными, а при
бледном цвете кожи лица не следует подбирать темные оттенки
цвета искусственных зубов.
Височно-нижнечелюстной сустав — сустав комбинированного
типа, представлен двумя отдельными суставами — правым и левым.
ВНЧС состоит из головки нижней челюсти, нижнечелюстной ямки,
суставного бугорка и суставного диска (рис. 2.4).
Рис. 2.4. Строение височно-ниж-
нечелюстного сустава: а — головка
нижней челюсти; б — нижнечелюст-
ная ямка; в — суставной бугорок;
г — суставной диск
Правый и левый ВНЧС функционируют одновременно, пред-
ставляя собой единое комбинированное сочленение. Благодаря
наличию внутрисуставного диска в ВНЧС происходят движения в
трёх плоскостях:
- в вертикальной плоскости — открывание и закрывание рта
происходит в нижнем отделе сустава;
- в сагиттальной плоскости — движение нижней челюсти вперёд
и назад осуществляется в верхнем отделе сустава;
- во фронтальной плоскости — во время жевания при боковых
движениях происходит ротация головок нижней челюсти.
Строение и топографию ВНЧС необходимо учитывать при про-
тезировании, так как изменение пропорций лица, связанное с
изменениями высоты нижнего его отдела, всегда будет приводить
к изменениям топографии элементов ВНЧС, а впоследствии —
к функциональным и морфологическим нарушениям.
Жевательные мышцы обеспечивают процесс жевания. Выделяют
собственно жевательные, височные, медиальные крыловидные и
латеральные крыловидные мышцы. Жевательные мышцы прикре-
пляются к нижней челюсти и обеспечивают открывание и закрыва-
ние рта. Собственно жевательная, височная и медиальная крыловид-
ная мышцы закрывают рот. поднимая нижнюю челюсть к верхней.
Одновременное сокращение правой и левой латеральных крыло-
56
видных мыши выдвигает нижнюю челюсть вперёд. Открывание рта
обеспечивается работой мышц, опускающих нижнюю челюсть: под-
оородочно-подъязычной, челюстно-подъязычной и двубрюшной
мышцей.
2.2.2. АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ОРИЕНТИРЫ
Закономерности строения лица позволили установить антропоме-
трические ориентиры, по которым врач-стоматолог и зубной техник
и йота вл и на ют зубные протезы, восстанавливающие морфологи-
ческий, функциональный и эстетический оптимум зубочелюстной
системы. К антропометрическим ориентирам относят линию смыка-
ния губ, срединную линию лица, линии клыков, линию улыбки.
- Линию смыкания губ определяют в месте соприкосновения
нижнего края верхней губы и верхнего края нижней губы.
Линия смыкания губ может иметь различный контур в виде
прямой, дугообразной, волнистой или ломаной линии.
Линию смыкания губ важно учитывать при формировании
воскового базиса с окклюзионным валиком при определении
центрального соотношения челюстей. Нижний край верхнего
окклюзионного валика должен находиться на уровне нижнего
края верхней губы или выступать из-под губы на 2 мм либо
располагаться выше края верхней губы на 2 мм, что обуслов-
лено индивидуальными особенностями строения губ.
- Срединная линия лица разделяет лицо на две половины и соот-
ветствует линии, проведённой между центральными резцами
верхней и нижней челюсти. Относительно срединной линии
лица располагают искусственные зубы правой и левой поло-
вин челюсти.
- Линии клыков проходят вертикально вниз от наружных краев
крыльев носа через рвушие бугры или центр вестибулярной
поверхности клыков. Данные линии определяют расположе-
ние верхних клыков, особенно при полном отсутствии зубов.
Между линиями клыков располагаются передние верхние
зубы. Между линией клыков с одной стороны и срединной
линией лица располагаются центральный и боковой резцы, а
также половина клыка.
- Линия улыбки проходит на 2-3 мм выше края верхней губы
при улыбке и определяет уровень расположения шеек перед-
них верхних зубов и их высоту (рис. 2.5).
Глава 2. Анатомия и физиология зубочелюстной системы человека (функциональная анатомия зубочелюстной системы)
57
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Рис. 2.5. Антропометрические ориентиры для постановки искусственных
зубов: а — срединная линия лица; б — линии клыков; в — линия улыбки
Для определения пропорций лица, антропометрических ориен-
тиров и параметров выделяют кефалометрические точки:
- глабелла (glabella, gl) — наиболее выступающая вперед точка
между бровями над переносьем;
- трихион ((rich ion, tr) — точка на лбу, лежащая на пересечении
срединной плоскости с границей волосистой части головы;
- верхненосовая — точка, лежащая в месте пересечения линии,
соединяющей внутренние нижние края бровей с сагитталь-
ной плоскостью;
- назион (nasion, п) — соответствует расположению этой точки
на кончике носа;
- селяион (sellion, se) — наиболее глубокая точка переносья;
- подносовая (subnasale, sn) — передняя точка нижнего края
(основания носовой перегородки);
- губная верхняя (labalesuperius, Is) — точка верхней губы, лежа-
щая на пересечении срединной плоскости с границей кожной
и слизистой частей губы;
- губная нижняя (labale inferius, li) — то же, на нижней !убе;
- ротовая (sfomion, st) — точка, лежащая на середине ротовой
щели при сомкнутых зубных рядах;
58
- подбородочная (gnation, gn) — самая нижняя выступающая
точка подбородка в медиально-сагиттальной плоскости:
- скуловая (zygion, zy) — наиболее выступающая кнаружи точка
скуловой дуги;
- нижнечелюстная (gonion, go) — наиболее выступающая кна-
ружи точка на углу нижней челюсти.
2.3. ЗУБОЧЕЛЮСТНАЯ СИСТЕМА КАК ВАЖНЫЙ
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ ЖЕВАТЕЛЬНО-РЕЧЕВОГО
АППАРАТА И ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
ЧЕЛОВЕКА
Зубочелюстная система — сложная функциональная система,
в которую объединены функциональные подсистемы, такие, как
зубы, пародонт, верхняя и нижняя челюсти, мышцы, суставы,
слюнные железы. Все данные подсистемы и органы зубочелюстной
системы находятся под влиянием жевательной функции, а значит,
являются частью жевательно-речевого аппарата, который, в свою
очередь, представляет собой комплекс органов, принимающих уча-
стие в актах жевания, глотания, дыхания, речи.
В жевательно-речевой аппарат входят:
- твёрдая опора — лицевой скелет и ВНЧС;
- жевательные мышцы;
- полость рта со всеми образующими сё органами и образо-
ваниями — губы, щёки, твёрдое и мягкое нёбо, зубы, язык,
слюнные железы ротовой полости.
Одна из особенностей зубочелюстной системы как составной
части жевательно-речевого аппарата — её обильное кровоснабжение,
которое обеспечивает высокий уровень метаболических процессов
для осуществления жизненно важных функций данной области:
- формирование пищевого комка при жевании, глотании;
- формирование тембра голоса и речеобразованис;
- поддержание акта дыхания.
Работа органов зубочелюстно-лицевой области рассматривают
как часть работы пищеварительного тракта человека. При этом
полость рта, являясь пограничной зоной между внешней и внутрен-
ней средой, представляет собой первичный элемент цепи пище-
варительного процесса ЖКТ. Основное назначение полости рта
заключается в приёме пиши — сё откусывании, раздроблении и раз-
59
Глава 2. Анатомия и физиология зубочелюстной системы человека (функциональная анатомия зубочелюстной системы)
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
мельчении, а также в смачивании, формировании пищевого комка
при жевании и проталкивании его по направлению к глотке, иными
словами — глотании. Вместе с механической обработкой пиши в
ротовой полости происходит также её химическая обработка, что
обусловлено наличием в слюне ферментов, расщепляющих углево-
ды. Благодаря большому количеству рецепторов в тканях полости
рта. богатому кровоснабжению, полость рта выполняет барьерную
роль, предохраняя пищеварительный тракт от введения в него вред-
ных для организма веществ.
Роль органов челюстно-лицевой области в сложных пищева-
рительных процессах жизнедеятельности организма достаточно
подробно изучена И.П. Павловым, который выделил две взаимо-
связанные фазы в пищеварении — рефлекторную и секреторную.
В рефлекторной фазе огромная роль принадлежит нервному аппа-
рату, заложенному в челюстно-лицевой области. Он воспринимает
различные раздражения, связанные с пищей, — вид, запах, непо-
средственное соприкосновение пиши со слизистой оболочкой и
органами полости рта, жевание, глотание и др. В результате вос-
приятия внешних раздражений нервный аппарат челюстно-лице-
вой области настраивает работу железистого аппарата полости рта,
желудка и поджелудочной железы.
В связи с этим акт жевания — один из факторов, влияющих на
функцию ЖКТ. поскольку он обусловливает длительность раздра-
жения (время пребывания пищи во рту), механическую и химиче-
скую обработку пиши. Ряд учёных установили, что чем полноценнее
акт жевания, тем обильнее и качественно выше желудочная и под-
желудочная секреция в рефлекторной фазе. Выключение или же
снижение эффективности акта жевания снижает важное действие
слюны, вследствие чего пища не проходит первую фазу обработки,
что дополнительно осложняет работу ЖКТ. При этом даже при
наличии небольших дефектов в зубных рядах жевательный аппарат
компенсирует необходимую обработку пиши повышенной частотой
жевательных движений, увеличением времени на пережёвывание
пиши, так как у человека при сравнительно небольшой потере зубов
изменение в основных элементах и непосредственно функции жева-
ния происходит условно-рефлекторным путём.
В целях приспособления вырабатываются определенные при-
емы. предохраняющие желудок от проникновения в него плохо
разжеванной пиши: человек одномоментно берет в рот неболь-
шие куски только мягкой пищи, жёсткую предварительно вне рта
60
механически обрабатывает или смачивает в жидкостях, меняет сё
фи гическис свойства. Таким образом, в результате развития мест-
ных и общих компенсаторных механизмов создаются условия, при
которых организм человека, и зубочелюстная система в частности,
несмотря на наличие дефектов в зубных рядах, оказывается в состо-
янии удовлетворительно функционировать. Внутрисистемная пере-
кройка происходит последовательно, соответственно постепенно-
му разрушению зубного ряда, и осуществляется быстро, благодаря
чему через непродолжительное время человек оказывается полно-
ечью приспособленным к дефекту.
Таким образом, нарушение целостности зубочелюстной системы
не безразличны для жизнедеятельности организма. Они могут быть
компенсированы, а в случае отсутствия компенсаторных возмож-
ностей наступает состояние декомпенсации, тем самым усугубляя
процессы разрушения зубочелюстной системы и всего организма в
целом. Именно поэтому важно сохранять целостность зубочслюст-
ной системы, а при нарушениях принять меры к её восстановлению
методами протезирования.
2.4. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ
И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ
ПОЛОСТИ РТА
Полость рта включает в себя два основных анатомических обра-
зования — отверстие рта и полость рта.
Ротовая шель (отверстие рта) ограничена верхней и нижней губа-
ми, которые, соединяясь между собой посредством спайки (коммис-
суры), снаружи образуют угол рта. При закрытом рте с сомкнутыми
губами ротовая шель закрыта, её длина составляет в среднем 6—8 см.
При открытом рте ротовая шель имеет округлую форму. У женщин
обычно ротовое отверстие меньше, чем у мужчин.
Верхняя губа простирается от основания носа до ротовой щели,
а по сторонам — до носогубной борозды, отделяющей губу от щеки.
У людей старшего возраста от угла рта книзу имеется губно-краевая
борозда как продолжение носогубной борозды, определяющая гра-
ницу между нижней губой и щекой. От перегородки носа книзу по
середине верхней губы имеется губной желобок, разделяющий верх-
нюю губу на средний и два боковых отдела. Нижняя губа отделяется
от подбородка подбородочно-губной бороздой.
Глава 2. Анатомия и физиология зубочелюстной системы человека (функциональная анатомия зубочелюстной системы)
61
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Губы человека имеют хорошо развитый мышечный слой, тонкую
кожу, покрывающую его снаружи, и слизистую оболочку, выстила-
ющую мышцу изнутри. По линии смыкания губ кожа переходит в
слизистую оболочку. Подкожная клетчатка имеется в небольшом
количестве в области углов рта.
Сверху кожа покрыта многослойным плоским ороговеваюшим
эпителием, содержащим сальные и потовые железы, а также воло-
сы. чаще выраженные у наружных границ губ. У мужчин волосяной
покров выражен сильнее, чем у женщин. Ближе к линии смыкания
губ сохраняется многослойный ороговевающий эпителий, но более
тонкий. В этой зоне исчезают волосы и потовые железы, но сохра-
няются сальные, которых больше в верхней губе и вблизи углов рта.
В эпителии довольно поверхностно залегают кровеносные сосуды-
капилляры, поэтому эта зона имеет красный цвет.
Слизистая часть губы, находящаяся непосредственно в полости
рта, покрыта многослойным плоским неороговеваюшим эпителием.
В подслизистом слое располагаются губные слюнные железы.
Мышечный слой губ состоит из круговой мышцы рта, а также
мышц, входящих в состав губ радиально:
- мышца, поднимающая верхнюю губу;
- мышца, опускающая нижнюю губу;
- мышцы, поднимающие и опускающие угол рта;
- мышца смеха.
Благодаря этим мышцам губы достаточно подвижны и могут зна-
чительно изменять форму и величину ротового отверстия.
Форма и величина губ у каждого человека индивидуальны.
Верхняя губа обычно выступает вперед и прикрывает нижнюю.
Однако могут наблюдаться и такие варианты, как значительное
увеличение губ. сильное их уменьшение, а также выпяченные, пря-
мые или запавшие губы. Также верхняя «уба может быть короткой,
поэтому в таком случае при открытом рте часто видна десна.
Полость рта спереди и с боков ограничена губами и щеками,
сверху — нёбом, а снизу — дном полости рта; сзади полость рта
посредством зева переходит в полость глотки (ротоглотку). В поло-
сти рта находятся зубы, альвеолярные гребни челюстей, язык, твёр-
дое и мягкое нёбо, миндалины.
Посредством зубов, альвеолярных «ребней челюстей и покрыва-
ющих их дёсен полость рта разделяется на два отдела (рис. 2.6):
- передний — преддверие полости рта;
- задний — собственно полость рта.
62
Рис. 2.6. Полость рта. вид спереди: I — верхняя iy6a; 2 — небный шов: 3 —
нёбно-глоточная дужка; 4 — небная миндалина; 5 — нёбно-язычная дужка;
6 — спинка языка; 7 — нижняя зубная дуга; 8 — нижняя губа; 9 — перешеек
зева; 10 — шека; 11 — нёбный язычок; 12 — мягкое нёбо; 13 — твёрдое нёбо;
14 — верхняя губа; 15 — ухтечка верхней губы
При широко открытом рте оба отдела обычно соединяются друг
с другом, а при сомкнутых зубах преддверие рта сообщается с соб-
ственно полостью рта через межзубные промежутки и позадизубные
пространства, ограниченные спереди зубами, сверху и снизу — дёс-
нами, сзади — крыловидно-нижнечелюстной складкой слизистой
оболочки, от которой берут начало пучки щёчной мышцы и верхне-
го констриктора глотки.
2.4.1. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ПРЕДДВЕРИЯ РТА
Преддверие полости рта представляет собой узкую щель, повторя-
ющую форму альвеолярных дуг, которая находится между губами и
шёками спереди и снаружи, губно-щёчными поверхностями зубов,
дёснами и альвеолярными гребнями челюстей сзади и изнутри.
лава 2. Анатомия и физиология зубочелюстной системы человека (функциональная анатомия зубочелюстной системы)
63
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Преддверие полости рта сообщается с наружной средой через
отверстие рта и с собственно полостью рта посредством межзубных
промежутков и позади зубных пространств. Оно выстлано слизи-
стой оболочкой, которая подвижна на губах и шёках благодаря под-
слизистому слою и поэтому может собираться в складки.
В месте перехода слизистой оболочки губ и щек на дёсны обра-
зуются верхний и нижний своды преддверия рта. По средней линии
между губами и дёснами натягиваются складки слизистой оболоч-
ки — уздечка верхней губы и уздечка нижней губы: верхняя уздечка
крупнее нижней.
Уздечки губ и языка могут прикрепляться к основанию альве-
олярного гребня, к середине его вестибулярного или орального
ската, ближе к вершине и даже на вершине альвеолярного гребня.
Их выраженность и количество варьируют в зависимости от степени
выраженности происходящих по различным причинам атрофиче-
ских изменений альвеолярного гребня челюстей. Похожие мелкие
складки слизистой оболочки наблюдают также в области клыков
или премоляров обеих челюстей.
Щёки ограничены сверху нижними краями скуловых костей,
снизу — основанием тела нижней челюсти, спереди — носогубны-
ми складками, сзади — передними краями жевательных мышц. Со
стороны полости рта сверху и снизу щека ограничена сводами пред-
дверия, сзади — крыловидно-нижнечелюстной складкой.
Щека состоит из кожи, мышц и слизистой оболочки. Кожа
щёк толще кожи губ, хорошо выражена подкожная жировая ткань.
Мышечный слой тёк представлен парной щёчной мышцей и мими-
ческими мышцами, идущими к губам. Слизистая оболочка щёк
обычно гладкая при открытом рте, а при закрытом образует складки.
В преддверие рта на уровне верхних вторых моляров на слизистой
оболочке шёк с каждой стороны имеется по одному возвышению в
виде сосочка — проток околоушной слюнной железы. В различных
слоях слизистой оболочки губ и щёк расположены многочисленные
протоки мелких слюнных желёз, сосуды и нервы.
2.4.2. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ СОБСТВЕННО ПОЛОСТИ РТА
Собственно полость рта ограничена сверху твёрдым и частично
мягким нёбом; снизу — языком и слизистой оболочкой, покрываю-
щей мышцы, которые составляют дно полости рта; спереди — зуба-
ми (зубными органами) верхней и нижней челюсти с покрываю-
64
iii и ми их дёснами. Заднюю стенку собственно полости рта образует
м>и кос нёбо, которое при сокращении ограничивается отверсти-
ем - зевом, с помощью которого полость рта сообщается с глоткой.
При сомкнутых зубах собственно полость рта имеет вил щели, а
при открытом рте — неправильную овоидную форму.
Анатомо-функциональные особенности строения твёрдого
и мягкого нёба
Твёрдое нёбо
Твёрдое нёбо представляет собой перегородку, отделяющую
полость рта от полости носа, имеющую две поверхности: ротовую,
обращенную в ротовую полость, и носовую — дно полости носа.
Твёрдое нёбо состоит из костного нёба, включающего нёбный
oiросток верхней челюсти, горизонтальную пластинку небной кости
и покрывающих его мягких тканей. В месте соединения нёбных
отростков посередине образуется шов нёба — костное сращение,
((нормирование которого заканчивается обычно к 35—45 годам, при
лом оно приобретает определенный рельеф — сильно вогнутый,
вогнутый или слабо вогнутый. Нёбные отростки верхней челюсти
срастаются с горизонтальными пластинками нёбных костей, обра-
ти также поперечный срединный костный шов, который обычно
мало заметен на поверхности твёрдого нёба. Задний край костного
нёба имеет вид двух дуг, соединяющихся медиальными концами и
образующих срединный нёбный выступ.
В зависимости от высоты альвеолярного отростка верхней челю-
сти и степени вогнутости костного нёба в поперечном и в сагит-
тальном направлениях образуется свод, или купол, верхней стенки
полости рта различной высоты.
По глубине различают глубокое, средней глубины и плоское твёр-
дое нёбо. У новорождённых твёрдое нёбо обычно плоское, однако с
развитием альвеолярных отростков оно постепенно углубляется.
У пожилых людей в связи с потерей зубов и атрофией альвеолярного
отростка и бугров верхней челюсти форма нёба вновь приближает-
ся к плоской. При выпуклой форме шва посередине нёба заметен
выступ — нёбный костный валик (торус).
При резкой атрофии альвеолярных гребней, плоских буграх и
массивном торусе твёрдое нёбо приобретает плоскую форму, что
значительно затрудняет протезирование на верхней челюсти, одна-
ко наиболее часто фиксация протеза значительно затруднена и при
глубокой, и при плоской форме нёба.
Глава 2. Анатомия и физиология зубочелюстной системы человека (функциональная анатомия зубочелюстной системы)
65
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Слизистая оболочка, выстилающая твёрдое нёбо со стороны
полости рта, обычно бледно-розового цвета, выстлана многослой-
ным плоским ороговеваюшим эпителием и почти на всём про-
тяжении плотно соединена с надкостницей. Подслизистый слой
отсутствует в основном только в области нёбного шва и на участках
нёба, прилежащих к зубам; слизистая оболочка в данных участках
непосредственно сращена с надкостницей. Кнаружи от шва нёба
имеется подслизистый слой, пронизанный пучками волокнистой
соединительной ткани, связывающими слизистую оболочку с над-
костницей, в результате чего она неподвижна и фиксирована к
подлежащим костным структурам. В переднем отделе твёрдого нёба
в подслизистом слое находится жировая ткань, а в заднем отделе —
скопления слизистых желёз. Снаружи, в месте перехода слизистой
оболочки с твёрдого нёба на альвеолярные отростки, подслизистый
слой выражен особенно хорошо; здесь располагаются крупные сосу-
дисто-нервные пучки.
Оральная поверхность слизистой оболочки твёрдого нёба неров-
ная, содержит много каналов, борозд, возвышений.
У переднего конца продольного шва нёба в области центральных
резцов имеется резцовый сосочек, соответствующий резцовой ямке,
куда открываются резцовые каналы для прохождения носонёбных
нервов. В эту область вводят анестезирующие растворы для мест-
ного обезболивания переднего отдела нёба. В передней трети твёр-
дого нёба в стороны от шва нёба идут поперечные нёбные складки.
У детей поперечные нёбные складки выражены хорошо, у взрослых
они сглажены, а у пожилых людей могут исчезать. Число складок,
их длина, высота и извилистость различны. Чаше встречаются
3—4 складки.
Резцовый сосочек, а также поперечные нёбные складки в верх-
ней трети твёрдого нёба представляют собой особо чувствитель-
ную зону слизистой оболочки нёба, болезненно воспринимающую
базис съёмного протеза. На уровне 3 моляра с каждой стороны на
1,0-1,5 см кнутри от десневого края находятся проекции боль-
ших нёбных отверстий, а кзади от них — проекции малых нёбных
отверстий большого нёбного канала, через которые на нёбо выходят
нёбные кровеносные сосуды и нервы. У заднего края твёрдого нёба
но сторонам от средней линии располагаются нёбные ямки — погра-
ничные образования с мягким нёбом; стоматологи их используют в
качестве ориентира при определении границ базиса съёмного про-
теза.
66
I раницу между твёрдым и мягким нёбом называют линией «А*,
мнорая представляет собой зону различной ширины и конфигу-
рации в зависимости от формы костной основы твёрдого нёба и
расположения слепых отверстий. Соответственно линия «А» может
нып> смещена до 2 мм в сторону твёрдого нёба, располагаться по
’шнии, проведённой на уровне основания верхнечелюстных бугров,
и ин смещаться в сторону мягкого нёба и глотки. Линия «А» служит
ориентиром для определения границы заднего края съёмного проте-
»а. При полном отсутствии зубов задний край протеза должен пере-
крывать её на 1—2 мм, а расположенные за буграми верхней челюсти
крылочелюстные складки, которые определяют при широко откры-
том рте, напротив, не должны быть перекрыты базисом протеза.
Небольшой участок переднего отдела мягкого нёба принадлежит
к верхней стенке собственно полости рта. вся остальная большая
часть мягкого нёба образует сё заднюю стенку, свободно свисая
книзу и кзади, благодаря чему получила название нёбной занавески.
Мягкое нёбо
Мягкое нёбо состоит из фиброзной пластинки — нёбного апо-
невроза, к которому прикрепляются мышцы мягкого нёба. Спереди
апоневроз прикрепляется к костному нёбу. Посередине заднего края
мягкого нёба имеется свисающий вниз выступ — нёбный язычок.
Обе поверхности язычка у взрослых покрыты многослойным пло-
ским эпителием.
Латеральнее язычка с каждой стороны задний край мягкого нёба
образует по паре нёбных дужек — складки слизистой оболочки с
итоженными в них мышцами. Передняя нёбно-язычная лужка идет
от средней части мягкого нёба к боковой поверхности заднего отде-
ла языка. Задняя нёбно-глоточная дужка направляется к боковой
стенке глотки. Между ними образуется треугольное углубление —
пазуха, в которой находится нёбная миндалина (рис. 2.7).
Слизистая оболочка, выстилающая мягкое нёбо со стороны
полости рта, покрыта многослойным плоским неороговсваюшим
эпителием, а со стороны носовой полости — многорядным мерца-
тельным эпителием. В подслизистой основе залегают многочислен-
ные слизистые железы. Выводные протоки желёз открываются на
ротовой поверхности нёба.
От функционального состояния мягкого нёба напрямую зависят
его положение и форма. В расслабленном состоянии, например при
спокойном дыхании, мягкое нёбо свисает вертикально вниз, при
этом происходит почти полное отделение полости рта от ротовой
67
Глава 2. Анатомия и физиология зубочелюстной системы человека (функциональная анатомия зубочелюстной системы)
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Рис. 2.7. Ротовая поверхность нёба: 1 — верхняя зубная дуга: 2 — резцовый
сосочек; 3 — шов нёба; 4 — твёрдое нёбо; 5 — нёбно-язычная дужка; 6 — мяг-
кое нёбо; 7 — нёбная миндалина; 8 — нёбно-глоточная дужка; 9 — полость
глотки; 10 — нёбный язычок; 11 — нёбные ямочки; 12 — поперечные нёбные
складки; 13 — верхняя губа
части глотки и полости носа. В момент глотания мягкое нёбо, под-
нимаясь, устанавливается горизонтально, изолируя полость рта и
ротовую часть глотки от полости носа.
Различают три формы ската мягкого неба (угол наклона мягкого
нёба к глотке), играющие важную роль при протезировании; крутой,
пологий, средний. При этом только при пологом скате возможно
удлинить базис съёмного протеза и тем самым улучшить его фикса-
цию.
При сокращении заднего края мягкого нёба и язычка образуется
отверстие — зев, ограниченный по сторонам нёбными складками,
снизу — верхней поверхностью корня языка, с помощью которого
полость рта отделяется от полости глотки. Величина и форма зева
также зависят от степени сокращения мышц мягкого нёба и языка.
При значительном увеличении нёбных миндалин (у людей, часто
болеющих респираторными инфекциями) боковые стенки зева
образуются внутренними поверхностями миндалин, зев при этом
суживается. В области зева располагается лимфоидное кольцо,
состоящее из глоточной, нёбных, язычной и трубных миндалин.
68
Формы лица и черепа напрямую связаны с формой собственно
почисти рта и свода твёрдого и мягкого нёба:
при брахицефалической форме черепа с широким лицом
полость рта шире, выше и короче, свод нёба более плоский,
мягкое нёбо уплощено и расположено горизонтально;
при долихоцефалической форме черепа с узким и высоким
лицом полость рта узкая, низкая и длинная, свод нёба высо-
кий. а мягкое нёбо опускается более вертикально.
Анатомо-функциональные особенности строения языка
Язык — мышечный орган, состоящий из поперечнополосатых
мышц, являющийся органом речи, вкусовым органом, а также уча-
стуюший в актах сосания, жевания, глотания и слюноотделения.
Форма и положение языка изменчивы и зависят от его функцио-
нального состояния. В состоянии покоя язык лопатообразный,
почти полностью заполняет полость рта. Боковые края языка плот-
но прикасаются к челюстям и язычной поверхности боковых зубов,
а верхушка языка прилежит к задней поверхности передних зубов.
В языке различают верхушку, тело и корень. Верхнюю, выпу-
клую поверхность называют спинкой языка. Нижняя поверхность
меньше верхней, так как её большая часть закрыта корнем языка.
Обе поверхности соединяются краем языка. Спинку языка под-
разделяют на две части: большую, переднюю — предбороздовую.
лежащую горизонтально, и заднюю — послебороздовую, обращен-
ную к глотке и расположенную почти вертикально. На границе
между этими частями расположена пограничная борозда языка, а
по средней линии — слепое отверстие языка. Срединная борозда
языка располагается продольно на спинке языка по средней линии
от верхушки языка до слепого отверстия, вторая — пограничная
борозда языка — проходит поперечно от слепого отверстия вправо
и влево (рис. 2.8).
Слизистая оболочка языка плотно сращена с апоневрозом языка
и межмышечной соединительной тканью. Подслизистой основы в
языке нет, поэтому слизистая оболочка неподвижна и не собирается
в складки. Снаружи слизистая оболочка покрыта многослойным
плоским эпителием. В ней содержатся железы, вкусовые органы и
лимфоидные образования. В области верхушки, спинки, корня и
краев языка слизистая оболочка шероховатая. Кзади от погранич-
ной борозды она толще, чем спереди, и имеет узловатые возвыше-
ния из-за лимфоидных узелков, а на нижней поверхности — глад-
Глава 2. Анатомия и физиология зубочелюстной системы человека (функциональная анатомия зубочелюстной системы)
69
Основы технологии зубного протезирования.
Рис. 2.8. Язык: I — голосовая шель;
2 — голосовая складка; 3 — склад-
ка преддверия; 4 — черпалонадгор-
танная складка; 5 — корень языка;
6 — нёбные миндалины; 7 — сле-
пое отверстие языка; 8 — погра-
ничная бороздка; 9 — листовидные
сосочки; 10 — сосочки, окруженные
валом; 11 — грибовидные сосочки;
12 — корпус языка; 13 — нитевид-
ные сосочки; 14 — спинка языка;
15 — верхушка языка
кая. По средней линии слизистая оболочка образует уздечку языка,
по сторонам от нее — сходящиеся кпереди бахромчатые складки.
На верхней поверхности и по краям языка, кпереди от погранич-
ной борозды, имеются многочисленные выпячивания слизистой
оболочки — сосочки языка (рис. 2.9). В некоторых из них окан-
чиваются волокна вкусовых нервов. Различают пять видов сосоч-
ков — нитевидные, конусовидные, грибовидные, желобовидные и
листовидные.
- Нитевидные сосочки наиболее многочисленны, рассеяны на
всем протяжении спинки и по краям языка. Их длина —
0,6-2,5 мм, толщина — 0,1-0,6 мм. Спереди они длиннее, чем
в задних отделах спинки языка. Основу сосочка составляет
выпячивание собственной пластинки слизистой оболочки,
которое покрыто многослойным плоским эпителием орого-
веваюшего типа. Слущивающиеся роговые чешуйки имеют
беловатый цвет, вследствие чего цвет языка беловато-розо-
вый. При нарушениях пищеварения отторжение ороговевших
клеток эпителия задерживается, в результате чего на языке
образуется белый налёт (обложенный язык). Нитевидные
сосочки не являются вкусовыми органами, они функциони-
руют как органы осязания и способствуют удержанию пищи
на языке.
70
Конусовидные сосочки находятся среди нитевидных и очень
близки к ним построению и функции. Их рассматривают как
переходную форму к вкусовым сосочкам.
Грибовидные сосочки менее многочисленны, чем нитевид-
ные (150-200), беспорядочно располагаются по верхней
поверхности языка. Их несколько больше на верхушке языка.
Грибовидные сосочки имеют длину 0,5-1,5 мм и толщину
0,5—1,0 мм. Поверхность этих сосочков покрыта многослой-
ным плоским эпителием неороговеваюшего типа. Они хоро-
шо видны невооруженным глазом в виде красноватых точек,
так как через эпителий просвечивают капилляры сосочка.
В эпителии грибовидных сосочков заложены вкусовые почки,
являющиеся вкусовыми органами. Разновидность грибо-
видных сосочков — чечевицевидные; они более низкие, чем
грибовидные, и располагаются по краям языка.
Жёлобовидные сосочки — самые крупные сосочки языка. Их
длина достигает 3-6 мм, а ширина — 1-2 мм. Жёлобовидные
сосочки расположены рядами в виде угла, направленного
вершиной к слепому отверстию. На дне отверстия располо-
жен отдельный сосочек. Количество сосочков — 7—18, чаше
7 12. Жёлобовидные сосочки не выступают над поверхно-
стью слизистой оболочки языка. Они погружены в неё из-за
глубокой борозды, окружающей сосочек. Слизистая обо-
лочка в окружности сосочка образует возвышение — валик.
У основания сосочков в межмышечной соединительной
ткани заложены мелкие серозные железы, которые откры-
ваются в бороздках, окружающих жёлобовидные сосочки.
В эпителии, выстилающем боковые поверхности жёлобо-
видных сосочков и окружающие их валики, имеется множе-
ство вкусовых почек (40-150 луковиц в одном сосочке).
- Листовидные сосочки расположены по краям языка в его
заднем отделе, немного кпереди от жёлобовидных сосочков,
по 15-20 с каждой стороны, образуя несколько маленьких
складочек, или морщин. Высота складочек может достигать
7 мм, а толщина — 2—3 мм. В эпителии листовидных сосочков
имеются вкусовые почки, которые содержат концевой рецеп-
торный аппарат вкусового анализатора. Они располагаются
не только в сосочках языка, но и на заднем крае нёба, в эпи-
телии глотки и надгортанника. Полагают, что грибовидные и
листовидные сосочки воспринимают кислое, сладкое и соле-
ное, а жёлобовидные — горькое.
Глава 2. Анатомия и физиология зубочелюстной системы человека (функциональная анатомия зубочелюстной системы)
71
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Рис. 2.9. Участок слизистой оболочки языка: I — нитевидные сосочки;
2 — грибовидные сосочки; 3 — листовидные сосочки; 4 — слизистая оболоч-
ка языка; 5 — мышцы языка: 6 — жёлобовидные сосочки
Основную массу языка составляют мышцы с их соединительно-
тканным аппаратом. Он состоит из фиброзной перегородки языка,
которая лежит в толще языка продольно и разделяет мускулатуру
языка на две симметричные половины. Кроме того, мышцы языка
покрыты апоневрозом, имеющим много переплетающихся пучков
коллагеновых и эластических волокон. Апоневроз содержит много-
численные отверстия, через которые в слизистую оболочку языка
проходят мелкие сухожилия его мышц.
Поперечнополосатые мышцы языка состоят из пучков мышеч-
ных волокон, идущих в трёх взаимно перпендикулярных направ-
лениях: продольном, поперечном и вертикальном. В зависимости
от положения различают две группы мышц языка — внутреннюю и
наружную:
- внутренние, или собственные, мышцы лежат в толще языка и
не выходят за его пределы; они изменяют форму языка;
- наружные мышцы начинаются на ближайших костях, входят
в толщу языка и при сокращении меняют его положение.
Кроме того, мышцы языка разделяют в зависимости от функции:
- на мышцы, удлиняющие и уплощающие язык;
м ышцы, укорачивающие язык и смещающие его вниз, а при
одностороннем действии — в сторону;
- мышцы, укорачивающие язык и перемещающие его кверху.
72
Во внутреннюю группу мышц языка входят следующие мышцы.
Верхняя продольная мышца языка, парная — тонкий мышеч-
ный пласт, лежащий непосредственно под апоневрозом
языка, от которого в области корня языка и начинается
мышца. Мышца располагается по сторонам от перегородки
языка выше всех остальных, проходит вдоль всего языка и
прикрепляется к апоневрозу у верхушки языка.
Нижняя продольная мышца, парная, начинается от соедини-
тельнотканных перемычек в области корня языка, разделя-
ющих мышцы. Идет между подбородочно-язычной и подъ-
язычно-язычной мышцами вблизи нижней поверхности
языка к его верхушке, переплетаясь с волокнами указанных
мышц и поперечной мышцей языка. Прикрепляется к апо-
неврозу языка в области его верхушки.
Функция этих двух мышц состоит в укорачивании и утолщении
я тыка, при одностороннем сокращении они отводят язык в сторону.
- Поперечная мышца языка, парная, начинается от перегородки
языка и распространяется в стороны между верхними и ниж-
ними продольными и подбородочно-язычными мышцами.
Верхние пучки мышцы прикрепляются к апоневрозу языка
в латеральных отделах спинки, а остальные — по краям, где
пересекают пучки подъязычно-язычной мышцы. От задне-
го отдела мышцы отходят пучки волокон, идущие вместе с
нёбно-язычной мышцей, а их небольшое количество идет с
нёбно-глоточной мышцей: все пучки достигают мягкого нёба
и стенки глотки. Функция поперечной мышцы заключается в
суживании и удлинении языка, а также в сжатии зева и глотки.
- Вертикальная мышца языка, парная, начинается от язычно-
го апоневроза в области спинки и идёт между волокнами
других мышц вниз, к фасции нижней поверхности языка.
Её функция состоит в уплощении и удлинении языка; она
также образует продольный желобок на его спинке.
Наружную группу мышц языка составляют четыре мышцы.
- Подбородочно-язычная мышца, парная, отходит от подборо-
дочной ости и, расходясь веерообразно, идёт к перегородке
языка; прикрепляется к апоневрозу на спинке языка. Пучки
мышечных волокон этой мышцы частично сливаются с пуч-
ками вертикальной и продольных мышц языка. Функция дан-
ной мышцы заключается в выдвижении языка вперёд, а при
одностороннем сокращении она отклоняет язык в сторону.
Глава 2. Анатомия и физиология зубочелюстной системы человека (функциональная анатомия зубочелюстной системы)
73
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
- Подъязычно-язычная мышца, парная, начинается на боль-
ших рогах и верхнебоковом отделе тела подъязычной кости,
направляется вперёд и кверху, переплетаясь с вертикальной
мышцей. Волокна мышцы достигают апоневроза языка по
его краю, а волокна задних пучков мышцы — спинки языка.
Данная мышца уплошает и оттягивает язык вниз и назад.
- Шилоязычная мышца, парная, начинается на шиловидном
отростке височной кости и от шилонижнечелюстной связки,
проходит вниз и медиально, расходясь веером в боковой части
языка кнаружи от подъязычно-язычной мышцы, где перепле-
тается с пучками поперечной мышцы языка. Шилоязычная
мышца оттягивает язык вверх и кзади.
- Нёбно-язычная мышца. Перечисленные внутренние и наруж-
ные мышцы языка образуют сложное переплетение пучков,
чем и объясняют исключительную подвижность языка и
изменчивость его формы.
Все отделы языка имеют достаточно хорошо развитую сеть кро-
веносных сосудов и нервов. Между пучками мышц под слизистой
оболочкой залегают железы, выводные протоки которых открыва-
ются на языке, и скопления лимфоидной ткани.
Железы языка бывают серозные, слизистые и смешанные.
Различают переднюю и задние железы языка:
- передняя парная смешанная железа расположена под нижней
продольной мышцей вблизи верхушки языка; выводные про-
токи данной железы (до 7) открываются на нижней поверх-
ности языка;
- задние многочисленные мелкие железы смешанного, серозно-
го и слизистого типов залегают между пучками мышечных
волокон в задней половине языка, их протоки открываются в
бороздах желобовидных сосочков, а также на других участках
слизистой оболочки (на спинке языка), выделения которых
поддерживают постоянную влажность языка.
Анатомо-функциональные особенности строения дна
полости рта
Дно полости рта — нижняя стенка собственно полости рта. Оно
образовано совокупностью мягких тканей, расположенных между
языком и подъязычной костью.
Основу дна полости рта составляет диафрагма рта, которая состо-
ит из парной челюстно-подъязычной мышцы. Выше неё по сто-
74
1»<>нам от средней линии лежат подбородочно-подъязычная и под-
bi >родочно-язычная мышцы, а также подъязычно-язычная мышца.
Ниже челюстно-подъязычной мышцы залегает переднее брюшко
шубрюшной мышцы. В совокупности все эти мышцы составляют
мышечную основу дна полости рта.
Дно полости рта спереди и по бокам от языка, между ним и дес-
нами нижней челюсти покрыто слизистой оболочкой, имеющей
хорошо развитую подслизистую основу и состоящей из рыхлой со-
единительной и жировой тканей. Слизистая оболочка легко собира-
емся в складки, так как она слабо связана с подлежащими тканями.
В местах перехода слизистой оболочки образуется ряд складок.
Основная из них — уздечка языка — вертикальная складка слизи-
стой оболочки, которая идет от нижней поверхности языка к дну
полости рта. Спереди складка достигает оральной поверхности
десны.
Подъязычные складки лежат по сторонам от уздечки языка вдоль
возвышений — валиков, образованных подъязычными слюнными
железами. Здесь же открываются мелкие протоки этих желёз.
На медиальных концах валиков образуются бугорки — подъязыч-
ные сосочки, на которых располагаются протоки поднижнечелюст-
ной железы и большой подъязычный проток.
Кпереди от слюнных сосочков вблизи нижней челюсти находят-
ся протоки мелких резцовых слюнных желёз, которые лежат позади
резцов под слизистой оболочкой.
Кровоснабжение дна полости рта осуществляют язычная, лице-
вая, верхняя щитовидная артерии. Отток крови происходит в соот-
ветствующие вены.
Лимфатические сосуды из тканей дна полости рта следуют к глу-
боким шейным и подподбородочным узлам.
Иннервация осуществляется язычным, подъязычным, челюстно-
подъязычным нервами, а также ветвями лицевого нерва.
Анатомо-функциональные особенности строения зубных
органов и зубочелюстных сегментов
Понятие зубной орган включает:
- зуб;
- луночку и прилегающую к ней челюсть, покрытую слизистой
оболочкой десны;
- связочный аппарат, удерживающий зуб в луночке;
- сосуды и нервы.
Глава 2. Анатомия и физиология зубочелюстной системы человека (функциональная анатомия зубочелюстной системы)
75
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Зубы
Зуб как составная часть зубного органа в пределах зубочелюст-
ной системы имеет определённое строение и выполняет функции,
обеспечивающие деятельность жевательно-речевого аппарата. Гак,
зубы являются твёрдыми образованиями, располагающимися в
альвеолах челюстей и участвующими в первичной механической
обработке пиши, поступающей в полость рта.
Полностью развитый и сохранившийся жевательный аппарат
взрослого человека содержит 32 зубных органа — по 16 на верхней и
нижней челюсти.
Различают следующие виды и число постоянных зубов на каждой
челюсти, а также их форму и назначение (рис. 2.10).
- Четыре резца — два центральных и два боковых, имеющие
лопатообразную форму и расположенные в центре зубной
дуги; предназначены для откусывания пищи.
- Два клыка — по одному с каждой стороны челюсти, имеющие
клиновидную форму коронки и стоящие на изгибах зубной
дуги. Заканчивая переднюю зубную дугу и начиная боковую,
они предназначены как для откусывания пиши, так и для её
раздавливания. Клыки поддерживают губы, и при их отсут-
ствии значительно изменяется внешний вил человека в худ-
шую сторону.
- Четыре малых боковых зуба — первые и вторые премоляры:
по одному с каждой стороны, по форме напоминающие
клыки, но имеющие жевательную поверхность с наибо-
лее выраженным щёчным и менее выраженным язычным
(нёбным) бугорками; выполняют функцию разжёвывания
пиши.
- Шесть больших боковых зубов — первые, вторые и третьи моля-
ры: по одному с каждой стороны, имеющие крупные коронки
ромбовидной, кубической или вытянутой формы с массивной
жевательной поверхностью и 4-6 бугорками; служат только
для размельчения и разжёвывания твёрдой пиши. Величина
больших боковых зубов, жевательных поверхностей их коро-
нок постепенно убывает от первого к третьему, при этом
уменьшается и величина корней.
Выделяют три основные части у каждого зуба — коронку, шейку
и корень.
- Коронка — утолщенная часть, выступающая в полость рта
над десневым краем, которая сверху покрыта высокооргани-
76
8 7 6543 21 123456 7 8
аШШШШйй
___'________2 ' ______
-WWf|lW w®
8 7 6 54321 123456 7 86
Рис. 2.10. Постоянные зубы: a — верхней челюсти; б — нижней челюсти;
I центральные резцы; 2 — латеральные резцы; 3 — клыки; 4 — первые
премоляры; 5 — вторые премоляры; 6 — первые моляры; 7 — вторые моляры;
х — третьи моляры
зованной тканью большой прочности — эмалью, а главную
массу коронки образует дентин.
- Корень — часть, расположенная внутри луночки челюсти. Он
состоит из дентина, наружная поверхность которого покры-
та цементом. Корень оканчивается верхушкой корня зуба.
В функциональном отношении корень представляет опорную
часть зуба. По количеству корней различают однокорневые,
двухкорнсвые и трсхкорнсвые зубы.
- Шейка — суженная часть зуба, расположенная между корон-
кой и корнем в виде перехода между ними. У шейки заканчи-
вается эмалевый покров, соединяющийся в этом месте с вну-
тренней эпител пальмой выстилкой десневого края, т.е. эмаль
зуба и эпителий десны образуют таким образом соединение,
чем создаётся непрерывность покровных тканей.
Внутри коронки зуба имеется небольшая полость, форма кото-
рой почти повторяет форму самой коронки. Далее полость зуба
продолжается в корень в виде канала корня, который заканчивается
на верхушке корня отверстием. Стенку полости зуба, прилежащую к
его поверхности смыкания, называют сводом. Поверхность полости,
от которой начинаются корневые каналы, называют дном полости
(рис. 2.11).
В однокорневых зубах, таких, как резцы, клыки и премоляры,
дно полости воронкообразно суживается и переходит в один канал
корня зуба. Однако довольно часто у первых, иногда вторых верхних
77
Глава 2. Анатомия и физиология зубочелюстной системы человека (функциональная анатомия зубочелюстной системы)
Основы технологии зубного протезирования.
Рис. 2.11. Строение зуба: I — коронка зуба; 2 — эмаль; 3 — дентин; 4 — пуль-
па зуба; 5 — шейка зуба; 6 — корень зуба; 7 — цемент; 8 — альвеола; 9 — канал
корня зуба; 10 — отверстие верхушки корня зуба
премоляров, а также у нижних резцов в одном корне наблюдают
два корневых канала, расположенных в вестибулярно-оральном
направлении.
В многокорнсвых зубах дно полости обычно более плоское и
имеет отверстие — устье корневого канала для каждого корня. Так.
у моляров на верхней челюсти имеется по три корня, названные
соответственно месту их расположения — нёбный, медиальный
щёчный и дистальный щёчный, в которых в норме расположены
три одноимённых корневых канала. На нижней челюсти моляры
имеют по два корня — медиальный и дистальный, при этом в дис-
тальном корне расположен один одноимённый корневой канал, а
в медиальном корне — обычно два корневых канала: медиально-
щёчный и медиально-язычный. Исключение составляют третьи
моляры на верхней челюсти, у которых часто встречаются раз-
личные вариации отклонения от нормы в количестве корней и
корневых каналов.
78
В стоматологии используют такие понятия, как клиническая и
анатомическая шейка, коронка и корень зуба.
Анатомическая шейка — узкий участок соединения эмали с
цементом, в области которого коронка переходит в корень.
Клиническая шейка — зона плотного прикрепления эпителия
десны к зубу. Обычно в молодом возрасте клиническая шейка
соответствует анатомической. В случае выдвижения в полость
рта некоторой части корня зуба или атрофии альвеолярной
кости область прикрепления эпителия десны (клиническая
шейка) смещается. Таким образом, понятия «анатомическая»
и «клиническая» коронка зуба нс всегда совпадают.
Анатомическая коронка — часть зуба, покрытая эмалью; кли-
ническая коронка — участок зуба, который виден во рту и
выступает над десной (рис. 2.12).
Клиническая коронка с возрастом вследствие атрофии десны
хвсличивается, а клинический корень уменьшается. У молодых людей
часть коронки прикрыта дес-
ной. поэтому клиническая
коронка меньше анатомиче-
ской. У пожилых людей неред-
ко над десной возвышается не
юлько коронка, но и шейка и
часть корня зуба. В этих случа-
ях клиническая коронка боль-
ше анатомической.
Для понимания процесса
распределения жевательно-
ю давления на опорные зубы
Рис. 2.12. Коронки зуба: 1 — анатоми-
ческая коронка зуба; 2 — клиническая
коронка зуба
при протезировании следу-
ei напомнить топографию различных поверхностей клинической
коронки зуба. На всех зубах различают несколько поверхностей.
- Жевательная (окклюзионная) поверхность — поверхность,
соприкасающаяся с зубами противоположной челюсти; у
резцов её называют режущим краем, у клыков — бугром.
У премоляров и моляров имеется полноценная жевательная
(окклюзионная) поверхность.
- Боковые (апроксимальные) поверхности — поверхности
зуба, которыми он контактирует с рядом стоящими зуба-
ми. Поверхность, обращённую к впереди стоящему зубу,
называют медиальной, а к позади стоящему — дистальной.
Глава 2. Анатомия и физиология зубочелюстной системы человека (функциональная анатомия зубочелюстной системы)
79
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Аналогичные термины используют для обозначения корней
зубов и соответствующих частей альвеол. Распространены
также термины, обозначающие направления по отношению
к зубу: медиально, дистально, вестибулярно, лингвально,
окклюзально и апикально расположенные.
- Вестибулярная поверхность ориентирована в преддверие
полости рта. У передних зубов, соприкасающихся с губами,
эту поверхность называют губной, а у боковых, прилегающих
к щеке. — щечной. Продолжение поверхности зуба на корень
обозначают как вестибулярную поверхность корня, а стенку
зубной альвеолы, покрывающую корень со стороны преддве-
рия рта. — как вестибулярную стенку альвеолы.
- Оральная поверхность — поверхность, обращенная в сторону
полости рта.
Коронку и корень каждого зуба принято также разделять на
трети. При делении зуба горизонтальными плоскостями в клини-
ческой коронке выделяют окклюзионную, среднюю и шеечную (цер-
викальную) трети, а в корне шеечную (цервикальную), среднюю
и верхушечную (апикальную) трети. Сагиттальными плоскостями
коронку передних зубов разделяют на медиальную, среднюю и дис-
тальную трети, а фронтальными плоскостями — на вестибулярную,
среднюю и лингвальную трети.
В стоматологической практике известны такие понятия, как кли-
нический и анатомический экватор зуба.
- Линию, соединяющую наиболее выпуклые части зуба на всех
его поверхностях, называют анатомическим экватором зуба,
который разделяет коронку зуба на окклюзионную и десневую
части.
- Клинический экватор соответствует наибольшему периметру
зуба с учётом его наклона. Он разделяет клиническую корон-
ку зуба на опорную и ретенционную части.
Часть коронки, которая находится между экватором и шей-
кой зуба, называют ретенционной, или удерживающей.
Другую часть зуба, расположенную между экватором и
окклюзионной поверхностью, называют опорной.
Клинический экватор совпадает с анатомическим экватором
только при строго вертикальном расположении продольной оси
зуба. Обычно вследствие физиологического наклона зубов линия
анатомического экватора не совпадает с клиническим. Если зуб
наклонён орально, линия клинического экватора на язычной сторо-
80
нс смешается к окклюзионной поверхности, а на вестибулярной —
опускается к десневому краю.
Каждый зуб имеет определённые размеры. У коронки зуба раз-
ошлют высоту, ширину и толщину.
Высота коронки зуба — расстояние от режущего края или
бугорка жевательной поверхности до уровня шейки зуба.
Ширина зуба — расстояние между апроксимальными поверх-
ностями. Режуще-жевательная поверхность зубов шире, чем
их пришеечная часть.
- Толщина зуба — это вестибулярно-оральный размер зуба.
Размер высоты зубов убывает от передней группы к боковой, за
исключением клыков.
Пародонт
Следующий элемент зубного органа — пародонт. представляю-
щий собой совокупность окружающих корень зуба образований:
периодонта, альвеол, соответствующих им участков альвеолярного
отростка или альвеолярной части челюстей, надкостницы, покры-
вающей их слизистой оболочки десны.
Корень зуба удерживается в луночке соединительнотканными
волокнами, которые составляют корневую оболочку, или периодонт.
Периодонт расположен в узком щелевидном пространстве между
корнем зуба и костью челюсти. Ширина периодонтальной щели зубов
человека составляет возле устья альвеолы 0,15-0,35 мм. в средней
трети корня — 0.1—0,3 мм, у верхушки корня — 0,3—0,55 мм. В сред-
ней трети корня периодонтальная щель имеет перетяжку, напомина-
ющую (|юрму песочных часов, что связано с микродвижениями зуба
в альвеоле. С возрастом, а также от механической нагрузки толщина
периодонта изменяется, чаше (в 72% случаев) в сторону сужения.
Основа соединительной ткани периодонта — пучки межзубных
и цементно-альвеолярных волокон, которые вплетаются, с одной
стороны, в компактную пластину альвеолы, а с другой стороны —
в цемент корня зуба. В области шейки зуба фиброзные волокна
имеют почти горизонтальное направление, включают многочис-
ленные коллагеновые волокна, циркулярно охватывающие прише-
ечную область, которая получила называние круговой связки зуба.
Верхушечный периодонт содержит больше рыхлой соединитель-
ной ткани и клеточных элементов. Фиброзные волокна в области
верхушки зуба представлены более рыхлыми, нежными пучками и
расположены радиально. С помощью волокон зуб как бы подвеши-
вается и фиксируется в костном ложе.
Глава 2. Анатомия и физиология зубочелюстной системы человека (функциональная анатомия зубочелюстной системы)
81
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Кровоснабжение периодонта обильное, он имеет достаточно раз-
витую лимфатическую сеть. Сосуды периодонта образуют несколь-
ко сплетений (наружное, среднее, капиллярное) в области корня.
Клеточные элементы представлены фибробластами, тучны-
ми, плазматическими клетками, гистиоцитами, цементобластами,
остеобластами, эпителиальными остатками новообразованного
эпителия.
Функции периодонта:
- основная — опорно-удерживаюшая функция;
- распределение, регулирование давления через зуб на костную
ткань челюсти — амортизирующая функция;
- пластическая функция (за счёт клеточных элементов);
- барьерная функция (благодаря своеобразию анатомического
строения и устойчивости к неблагоприятным воздействиям
внешней среды);
- рефлексогенная функция.
Участок челюсти с принадлежащим ему зубом и его периодонтом
принято считать зубочелюстным сегментом (рис. 2.13).
Выделяют зубочелюстные сегменты верхней и нижней челюсти.
Плоскость, проведённая через середину межальвеолярной перего-
родки, — граница между сегментами.
Основа каждого сегмента на верхней челюсти — альвеолярный
отросток, а на нижней челюсти — альвеолярная часть челюсти.
Зубочелюстные сегменты верхней челюсти
.Альвеолярный отросток верхней челюсти представляет собой изо-
гнутую костную структуру. Он является продолжением тела верхней
челюсти книзу и имеет вестибулярную, нёбную поверхности*и вер-
шину, на которой расположены восемь альвеол с расположенными в
них корнями зубов с периодонтом. Альвеолярный отросток состоит
из губчатого вещества, заключённого между наружной и внутренней
пластинками компактного вещества. Луночки (альвеолы) отделены
друг от друга костными межальвеолярными перегородками. По бокам
они выстланы твёрдой пластинкой, которая в области дна при-
лежит к губчатому веществу альвеолярного отростка, а в краевой
части сливается с наружной вестибулярной и внутренней оральной
компактными пластинками альвеолярного отростка. Твёрдая пла-
стинка содержит фиброзные волокна, которые принимают участие в
фиксации зуба в лунке. Луночка клыка — самая глубокая, достигает
18 мм. Межлуночковые и межкорнсвые перегородки состоят из губ-
чатого вещества, покрытого твёрдой пластинкой. Губчатое вещество
82
Рис. 2.13. Строение зубочелюстного сегмента: I — зубодеснсвыс волокна:
2 — стенка альвеолы: 3 — зубоальвеолярные волокна: 4 — альвеолярно-
десневая ветвь нерва: 5 — сосуды периодонта: 6 — артерии и вены челюсти:
7 — зубная ветвь нерва: 8 — дно альвеолы: 9 — корень зуба; 10 — шейка зуба;
11 — коронка зуба
составляет 2/3, а компактное — 1/3 общего объёма костной ткани
альвеолярного отростка. Наружная компактная пластинка тоньше
внутренней, особенно в области резцовых и клыковых сегментов.
Костные балки губчатого вещества расположены в основном по
высоте челюсти.
В зависимости от расположения зубочелюстные сегменты верх-
ней и нижней челюсти включают различные костные компоненты
(рис. 2.14).
лава 2. Анатомия и физиология зубочелюстной системы человека (функциональная анатомия зубочелюстной системы)
83
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Рис. 2.14. Зубочелюстные сегменты (по Л.В. Кузнецовой): а — верхние; б —
нижние: I — сегменты узкой и длинной челюсти; II — сегменты широкой и
короткой челюсти
В состав резцовых сегментов верхней челюсти помимо альвео-
лярного входит также нёбный отросток. В зубочелюстных сегментах
премоляров и моляров заключаются отростки верхней челюсти
с находящейся в них нижней стенкой верхнечелюстной пазухи.
Небный отросток верхней челюсти в резцовых и клыковых сегмен-
тах состоит из верхней и нижней пластинок компактного вещества
и прослойки губчатого вещества между ними, а на уровне моляро-
челюстных сегментов — только из компактного вещества или ком-
пактного и незначительного количества губчатого вещества.
Различают следующие зубочелюстные сегменты верхней челюсти.
- Резцово-челюстные сегменты в разрезе имеют <|юрму, близкую
к треугольнику. Нёбный отросток верхней челюсти состоит
из верхней и нижней пластинок компактного вещества и про-
слойки |убчатого вещества между ними.
84
Высота альвеолярного отростка — 12,0-15,5 мм. В состав
II резцового сегмента входит часть лобного отростка.
Толщина наружной пластинки компактного вещества в
среднем составляет 0,35-0,8 мм, а внутреннего — 0,5-
1,25 мм.
Губчатое вещество имеет толщину 0,15—2,3 мм.
Толщина компактного вещества стенки альвеолы — 0,15-
0,6 мм.
Ширина периодонтальной щели — 0,2-0,4 мм.
Толщина десны — 0,5-1.8 мм.
Глубина десневой борозды — 0,1—0,2 мм.
- Клыково-челюстные сегменты. Нёбный отросток верхней
челюсти состоит из верхней и нижней пластинок компактно-
го вещества и прослойки губчатого вещества между ними.
Высота альвеолярного отростка — 15.9—20,5 мм. Внезубную
часть сегмента образуют тело челюсти, лобный и альвеоляр-
ный отростки.
Толщина компактного вещества альвеолярного отростка
на вестибулярной поверхности — 0,3—1,2 мм, на ораль-
ной — 0,4-1.4 мм, губчатого вещества на уровне середины
корня — 1,5—3,0 мм.
Толщина компактной пластинки альвеолы — 0,2-0,4 мм.
К этому сегменту может прилегать верхнечелюстная пазуха.
Ширина периодонтальной щели — до 0,5 мм, толщина
десны — до 2,5 мм, глубина десневой борозды — до 0,5 мм.
- Премолярочелюстные сегменты. Форма альвеолярного отрост-
ка близка к прямоугольнику, более вытянутому у людей с
высокой и узкой верхней челюстью.
Высота альвеолярного отростка I премолярочелюстного
сегмента — 12,5—16,5 мм, II премолярочелюстного сег-
мента — 13,5—17,0 мм. В этот сегмент может входить дно
верхнечелюстной пазухи, если верхняя челюсть короткая и
широкая. В случае узкой верхней челюсти верхнечелюстная
пазуха отсутствует.
Толщина наружной и внутренней пластинок компактного
вещества альвеолярного отростка — около I мм.
Ширина периодонтальной щели — 0,35-1,25 мм, глубина
десневой борозды — 0,3—0,9 мм.
- Молярочелюстные сегменты. Форма альвеолярного отростка
трапециевидная. Нёбный отросток верхней челюсти состоит
Глава 2. Анатомия и физиология зубочелюстной системы человека (функциональная анатомия зубочелюстной системы)
85
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
только из компактного вещества, в некоторых случаях между
пластинками есть небольшое количество губчатого вещества.
Часто в эти сегменты входит нижняя стенка верхнечелюстной
пазухи.
Высота I сегмента — 13,0—14,64 мм, II сегмента — 14,2—
15,94 мм. Ill сегмента — II —15 мм.
Толщина пластинок компактного вещества альвеолярного
отростка — до 3 мм, губчатого вещества на уровне середины
нёбного корня — 4,5—7,5 мм.
Ширина периодонтальной щели — 0,25-0,55 мм, толщина
десны — 1,2—7,0 мм, глубина десневой борозды — 0,6-
2,0 мм.
Зубочелюстные сегменты нижней челюсти
Альвеолярная часть нижней челюсти также содержит по 8 луночек
с каждой стороны. Анатомические обозначения их составляющих не
отличаются от таковых для верхней челюсти. Толщина компактного
вещества альвеолярной части нижней челюсти и альвеол различна не
только в разных сегментах, но и в пределах каждого из них. Луночки
резцов сдавлены с боков, а дно их расположено ближе к губной ком-
пактной пластинке, поэтому в области этих зубов язычная стенка
луночек толще, чем губная. Такое же соотношение сохраняется и в
области луночек клыков и премоляров. Наиболее глубокие — луноч-
ки клыка и второго премоляра. Стенки луночек в области клыков
и премоляров толще, чем в области резцов. В области моляроче-
люстных сегментов компактное вещество наружной стенки альве-
олы имеет наибольшую толщину у второго моляра за счёт косой и
челюстно-подъязычной линий, наименьшая толщина наблюдается
в области подбородочного отверстия. Толщина компактного веще-
ства внутренней стенки альвеолы наибольшая в области клыковых
сегментов, наименьшая — в области молярочелюстных. Губчатое
вещество нижней челюсти в её альвеолярной части состоит из пря-
мых балок, расположенных вертикально. Граница между зубоче-
люстными сегментами нижней челюсти — плоскость, проведённая
через середину межальвеолярной перегородки. Следует обратить
внимание, что общая толщина компактных пластинок и губчатого
вещества в области основания тела нижней челюсти меньше, чем в
альвеолярной части.
Различают следующие зубочелюстные сегменты нижней челюсти.
- Резцово-челюстные сегменты. Форма сегментов близка к тре-
угольнику, основание которого обращено вниз.
86
Высота альвеолярной части челюсти в зоне I сегмента —
12,51—16 мм, в зоне II сегмента — 13—15 мм.
Толщина пластинок компактного вещества альвеолярной
части челюсти на вестибулярной поверхности — 0,4-0,6 мм.
на оральной — 0,6-1,3 мм, на внутренней поверхности аль-
веолы — 0,1-0,4 мм, толщина межальвеолярной перегород-
ки — 0,2-3,0 мм.
Ширина периодонтальной щели — 0,2-0,45 мм. толщина
десны — 0,5—1,85 мм, глубина десневой борозды — 0,1 —
0,25 мм.
- Клыково-челюстные сегменты. Форма сегмента преугольная.
Высота альвеолярной части челюсти — 15—17 мм. толщина
пластинок компактного вещества на вестибулярной поверх-
ности сегмента — 0,5—1,2 мм, на оральной — 0,5-1,35 мм.
губчатого вещества — 0,2—3,0 мм. компактного слоя альве-
олы — 0.2-0.4 мм.
Ширина периодонтальной щели — 0,2—0,5 мм.
Толщина десны — до 6 мм.
Глубина десневой борозды — 0,1-0,5 мм.
- Премолярочелюстные сегменты. На разрезе эти сегменты
имеют овальную форму.
Высота альвеолярной части I сегмента — 13,6-17,0 мм,
II сегмента — 14,5—17,5 мм.
Толщина пластинок компактного вещества на вестибуляр-
ной поверхности — 0,3—1,3 мм, на оральной — 0,5—1,5 мм,
губчатого вещества — до 4 мм, компактного слоя альвео-
лы — 0,05-0,25 мм.
Ширина периодонтальной щели — 0,25-0,5 мм.
Толщина десны — 3,5—6,5 мм, глубина десневой борозды —
до 2 мм.
- Молярочелюстные сегменты. Форма сегмента напоминает тре-
угольник с основанием, обращенным вверх.
Высота альвеолярной части I сегмента — 14,0-16,7 мм,
II сегмента — 12-15,5 мм. Ill сегмента — 10,5—11,0 мм.
Толщина пластинок компактного вещества на оральной
поверхности — до 3,5 мм, на вестибулярной — до 4,5 мм,
альвеолы — до 3 мм.
Ширина периодонтальной щели у верхушки корня зуба —
0,25-0,55 мм, толщина десны — до 6 мм.
Глава 2. Анатомия и физиология зубочелюстной системы человека (функциональная анатомия зубочелюстной системы)
87
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Кроме зубочелюстных сегментов альвеолярной части нижней
челюсти существует целый ряд образований и областей нижней
челюсти, которые крайне важно учитывать при съёмном протези-
ровании, а именно — позадимолярная, позадиальвеолярная зоны и
подъязычное пространство.
Позадимолярная область
Позадимолярная область расположена с внутренней стороны
угла нижней челюсти, её используют при расширении границ про-
теза. Она медиально и латерально ограничена наружным косым и
челюстно-подъязычными гребнями, между которыми в средней
части зоны располагается слизистый бугорок, состоящий в основ-
ном из соединительной ткани. Вершина бугорка соответствует
дистальному краю лунки 3.8, 4.8 зубов. В задних отделах слизистый
бугорок ограничен крылочелюстной складкой и щёчной мышцей.
К язычной стороне бугорка подсоединяются волокна височной
мышцы и верхнего сжимателя глотки.
Слизистые или нижнечелюстные бугорки могут быть плотны-
ми неподвижными, мягкими, хорошо податливыми, подвижными.
Наиболее удобные при конструировании съёмного протеза — мало-
податливые и плотные слизистые бугорки. Если бугорки представ-
лены неподвижной слизистой оболочкой, они должны полностью
перекрываться базисом будущего протеза, если подвижной — про-
тез должен перекрывать только переднюю их часть. В этой области
располагается продольный, резко выраженный острый выступ —
внутренняя косая линия, которую необходимо учитывать при изго-
товлении протезов. Такие линии бывают острыми или плоскими,
резко выраженными или не выраженными, болезненными иЛи без-
болезненными при пальпации.
Известно, что резкая атрофия альвеолярной части в сочетании
с заострённостью челюстно-подъязычной линии и выраженностью
подъязычного торуса ухудшает условия для протезирования. При
наличии острой внутренней косой линии в протезе необходимо
сделать углубление, чтобы изолировать её или расположить в этом
месте эластичный слой базиса протеза.
Позадиальвеолярная область
Границы нозадиальвеолярной области: сверху — передняя нёбная
дужка, снизу — дно полости рта, снаружи — тело нижней челюсти,
внутри — боковая поверхность языка.
88
Подъязычное пространство
Подъязычное пространство — участок, позволяющий надежно
фиксировать съёмные протезы, — заключено между нижней поверх-
ностью языка, дном полости рта и альвеолярной частью нижней
челюсти. Эту область также необходимо использовать при изготов-
лении пластиночных протезов. По средней линии в подъязычной
области располагается уздечка языка, по обеим сторонам от неё —
подъязычные складки слизистой оболочки. В ценгре подъязычной
области нередко отмечается костное разрастание — подбородочно-
подъязычный торус — место прикрепления подбородочно-подъ-
язычных и подбородочно-язычных мышц. Боковой участок подъ-
язычной области граничит сзади с позадиальвеолярной областью.
Иногда, чаще всего в области премоляров с язычной стороны
нижней челюсти, встречаются костные выступы — экзостозы, кото-
рые могут быть причиной балансирования протеза, приводящего к
травмированию слизистой оболочки. В таких случаях также произ-
водят изоляцию экзостозов либо на соответствующих участках про-
теза делают мягкий слой базиса.
Вследствие длительно протекающих физиологических процес-
сов, а также патологических процессов на фоне заболеваний паро-
донта и потери большого количества зубов альвеолярные греб-
ни челюстей наиболее часто подвергаются неизбежной атрофии.
Различают равномерную и неравномерную атрофию, которая может
быть выражена более или менее в ограниченном участке. На верх-
ней челюсти меньшей атрофии подвергаются торус и альвеолярные
бугры, на нижней — наружная косая линия.
В результате атрофии альвеолярный гребень может принимать
различную форму — острую, грибовидную, овальную, плоскую.
Кроме того, форма вестибулярного ската альвеолярного гребня
может быть отвесной, с навесом или отлогой. Наиболее неудобна
для протезирования — форма вестибулярного ската с резко выра-
женными навесами (грибовидная). Наличие костных выступов
(экзостозов) на вестибулярном или оральном скате альвеолярных
гребней челюстей значительно затрудняет протезирование.
Десна
Десна — часть слизистой оболочки, покрывающей альвеолярный
отросток верхней челюсти и альвеолярную часть нижней челюсти
в области зубных альвеол с вестибулярной и язычной поверхности
(рис. 2.15).
Глава 2. Анатомия и физиология зубочелюстной системы человека (функциональная анатомия зубочелюстной системы)
89
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Рис. 2.15. Десна: I — язычный дес-
невой сосочек: 2 — десневой кар-
ман; 3 — вестибулярный десневой
сосочек; 4 — десневой край; 5 —
свободная часть десны; 6 — дес-
невая борозда; 7 — прикреплённая
десна; 8 — верхний свод преддверия
Различают прикреплённую и свободную десну:
- прикреплённая десна не содержит подслизистый слой, при
этом слизистая оболочка плотно срастается с надкостницей;
- часть десны, прилежащая к поверхности зуба, — свободная
часть десны, она образует десневой край.
На расстоянии 0.5-1.5 мм от края десны, параллельно ему,
наблюдают неглубокую десневую борозду. Десну, находящуюся
между соседними зубами, называют десневым (межзубным) сосоч-
ком. В каждом промежутке различают два сосочка — вестибулярный
и язычный, соединённые между собой межсосочковой связкой.
Между свободной частью десны и зубом образуется десневой карман,
который представляет собой шелевидное пространство, окружаю-
щее зуб, глубиной 0.2-2 мм. Дно десневого кармана расположено на
уровне пришеечной части эмали зуба и снаружи соответствует дес-
невой борозде. Эпителий десневого кармана переходит на поверх-
ность зуба и плотно срастается с ним, способствуя защите подлежа-
щих периодонтальных тканей от проникновения инфекции.
Десна покрыта многослойным плоским эпителием, который
в свободной части десны обычно ороговсваюший. Соединительно-
тканная основа десны состоит из двух слоев — подэпителиалыюго и
надальвеолярного:
- подэпителиальный слой рыхлый, содержит много эластиче-
ских волокон;
90
надальвеолярный слой имеет функционально ориентирован-
ные пучки коллагеновых десневых волокон, переходящих в
периодонт.
В десне содержится много сосудов и нервных окончаний. Также
существует несколько групп пучков коллагеновых волокон, форми-
рующих в десне фиброзные связки:
зубодесневые волокна проходят у дна десневого кармана,
начиная от цемента корня в области шейки зуба и рас-
пространяясь веерообразно на вестибулярную и оральную
поверхности десны;
- вестибулярно-оральные пучки волокон находятся под эпите-
лием десны по средней линии межзубного промежутка от
вестибулярной поверхности десны к оральной;
- межзубные волокна начинаются на контактной поверхности
от цемента шейки зуба, фронтально переходят к соседнему
зубу через межзубные перегородки альвеол и прикрепляются
на его корне;
- спиральные межзубные волокна берут начало в десне у дна
десневого кармана медиальной поверхности корня, окружа-
ют зуб в виде спирали и частично вплетаются как в цемент
этого же зуба на дистальной поверхности, так и к медиальной
поверхности соседнего зуба;
- зубопериостальные волокна простираются от цемента корня к
надкостнице альвеол; эти волокна развиты со всех сторон в
области премоляров и моляров, а в области клыков они выра-
жены в основном на контактных поверхностях.
Десна плотно фиксирована к надкостнице, при этом их граница
по отношению к другим участкам слизистой оболочки полости рта
хорошо заметна и легко определяется. На язычной поверхности
десна переходит в слизистую оболочку нёба и дна полости рта без
резкой границы. У основания альвеол десна переходит в слизистую
оболочку, выстилающую тело челюсти.
Слизистая оболочка, покрывающая альвеолярные гребни, пере-
ходит на губы или щёки и образует складку, которую называют
переходной. На верхней челюсти переходная складка образуется при
переходе слизистой оболочки с вестибулярной поверхности альвео-
лярного гребня на верхнюю губу и щёку, а в дистальном отделе — в
слизистую оболочку крылочелюстной складки. На нижней челюсти
с вестибулярной стороны она расположена на месте перехода слизи-
стой оболочки альвеолярной части на нижнюю губу, шёку, а с языч-
Глава 2 Анатомия и физиология зубочелюстной системы человека (функциональная анатомия зубочелюстной системы)
91
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
ной стороны — на месте перехода слизистого покрова альвеолярной
части на дно полости рта.
Неоднородность структуры зубных органов и зубочелюстных
сегментов определяют функциональную неоднородность, т.е. поли-
функционалыюсть органов и тканей полости рта, поскольку наряду
с основной функцией в системе пищеварения они участвуют в
деятельности различных функциональных систем. Зубные органы
и зубочелюстные сегменты на челюстях формируют метамерные
зубные ряды, образующие единую систему, устойчивость которой
обеспечивается функциональной связью её структурных компонен-
тов — зубных органов и тканей пародонта — с другими органами и
тканями зубочелюстно-лицевой области, ориентацией коронок и
корней зубов различных групп в единстве и взаимосвязи кровенос-
ной, лимфатической и нервной систем.
2.4.3. АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ
ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА И ЕЁ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ СЪЁМНОГО
ПРОТЕЗИРОВАНИЯ
Слизистая оболочка, покрывающая преддверие и собственно
полость рта, имеет свои особенности, отличающие её от других
слизистых оболочек. Она устойчива к воздействию различных
раздражителей: механических, химических, температурных, обла-
дает повышенной регенеративной способностью и сравнительно
устойчива к внедрению инфекции. В одних участках полости рта
слизистая оболочка подвижна, податлива, в других — неподвижна,
малоподатлива. Такие качества слизистой оболочки обусловлены её
строением.
Строение слизистой оболочки
В строении слизистой оболочки полости рта различают три
слоя — многослойный плоский эпителий, собственно слизистый и
подслизистый слои.
Многослойный плоский эпителий, выстилающий слизистую обо-
лочку, в различных её участках имеет разное строение. В области
губ. щёк. мягкого нёба, нижней поверхности языка, дна полости
рта и переходных складок преддверия эпителий слизистой обо-
лочки полости рта состоит из двух слоев клеток — базального и
шиловидного. Отсутствием рогового слоя объясняют её розовый
цвет. При проведении оптической когерентной томографии (ОКТ),
92
главным признаком, объединяющим 90,6% изображений слизистой 2
оболочки, покрытой неороговеваюшим эпителием, является их
слоистость — наличие двух контрастных горизонтально ориентире- ?
ванных слоев. з
В тех участках, где слизистая оболочка во время приема пиши 5
подвергается наибольшему трению и давлению, в поверхностных её
слоях обнаруживают различные стадии ороговения эпителия (ели- |
шетая оболочка твёрдого нёба и десны).
Отличие двух типов ороговевающей слизистой оболочки — =
1вёрдого нёба и прикрепленной части десны — состоит в ориен- «<
гании волокон собственной пластинки, что и влияет на характер |
оптического изображения. Горизонтальная ориентация срастаю- В
шихся с надкостницей волокон плотной собственной пластинки g
твердого нёба создает достаточный перепад яркости томографиче- *
ского сигнала для контраста ороговеваюшего эпителия и стромы В
(рис. 2 16, 2.17). I
Подобные явления наблюдают и на верхушках нитевидных |
сосочков языка. ОКТ-изображения дорсальной и боковых поверх- S
ностей языка определяется наличием характерных сосочков. Они 2
имеют умеренно выраженную слоистую структуру, которая обсспе- §
чивается глубокими сосочками эпителия (рис. 2.18). |
Рис. 2.16. Слизистая оболочка твёр-
дого нёба
Рис. 2.17. Слизистая оболочка при-
креплённой части десны
93
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Рис. 2.18. Слизистая оболочка дор-
сальной поверхности
При гистологическом иссле-
довании в эпителии слизистой
оболочки обнаруживают глико-
ген. Между содержанием гли-
когена и процессом ороговения
выявлена обратная зависимость.
Там. где слизистая оболочка не
подвергается ороговению, она
содержит много гликогена; там
же. где она подвергается оро-
говению, гликогена мало, т.е.
гликоген играет роль исгочни-
ка энергии или пластического
материала в процессе образова-
ния рогового слоя.
Толщина эпителиального
пласта в различных участках слизистой оболочки неравномерна.
Так, например, на дне полости рта. на губе и нижней поверхности
языка пласт эпителия тонок. В других участках слой его значи-
тельно толще. С возрастом толщина эпителия изменяется. У детей
он тонкий и нежный, с возрастом толщина его увеличивается, а
к старости вследствие атрофии он вновь истончается. Эпителий
выполняет барьерную функцию, предохраняя слизистую оболочку
от раъзичных повреждений. Кроме того, поверхностные клетки
эпителия постоянно слущиваются, вместе с ними с поверхности
слизистой оболочки удаляется большое количество микроорганиз-
мов. Защитное свойство эпителия заключается в препятствий про-
никновения микроорганизмов в глубь слизистой оболочки. С под-
лежащей соединительной тканью эпителий соединяется с помощью
базальной мембраны.
Под эпителием располагается собственный слой слизистой оболоч-
ки. который состоит из плотной соединительной ткани, имеющей
клеточные элементы, волокна и основное вещество. Собственный
слой в виде сосочковых выступов внедряется в лежащий выше слой
эпителия. Каждый такой сосочек содержит кровеносные сосуды
и нервы. Сосочковые выступы увеличивают площадь соприкос-
новения эпителия с собственным слоем слизистой оболочки, что
обеспечивает лучший обмен веществ между ними и более прочное
прикрепление эпителиального пласта. Кроме того, собственный
слой слизистой оболочки содержит лимфатические сосуды, сальные
94
♦u ieibi и многочисленные слюнные железы. Далее он без резкой
||ынипы переходит в подслизистый слой, который состоит из более
рыхлой соединительной ткани и содержит глубокую сосудистую
п и. и более глубоко залегающие мелкие слюнные железы.
Подвижные и неподвижные слизистые оболочки
В стоматологии принято выделять подвижные и неподвижные
i nt шетые оболочки.
Подвижная слизистая оболочка покрывает щёки, губы, дно поло-
ни рта. Она имеет рыхлый подслизистый слой, содержащий жиро-
вые включения, множество сосудов, значительное количество эла-
сшчных волокон, поэтому легко собирается в складки и способна
смещаться в горизонтальном и вертикальном направлениях.
Степень подвижности слизистой оболочки колеблется в значи-
1ельных пределах (от большой до незначительной). Подвижность
слизистой оболочки находится в зависимости от связи её с муску-
>атурой. В тех местах, где над мышцей развит подслизистый слой,
имеется жировая ткань и располагаются железы, слизистая обо-
лочка малоподвижная, но хорошо податливая при надавливании.
Данный тип слизистой оболочки обычно определяется в местах её
перехода с альвеолярных гребней челюстей на губы, щёки (пере-
ходная складка с вестибулярной стороны преддверия рта — изгиб
слизистой оболочки в виде свода (купола) преддверия рта), а также
в местах её перехода с альвеолярных гребней на дно полости рта и
мягкое нёбо.
Неподвижная (пассивно подвижная) слизистая оболочка лишена
подслизистого слоя и лежит на надкостнице, отделенная от неё
гонкой прослойкой фиброзной соединительной ткани. Типичные
места её расположения — альвеолярные гребни, область сагитталь-
ного шва и нёбного валика. В области срединного нёбного шва она
прикрепляется без подслизистого слоя к надкостнице, в боковом
и заднем отделах твёрдого нёба и содержит большое количество
слизистых желёз, в складку нс собирается и смешается только под
давлением по направлению к надкостнице.
В месте перехода неподвижной слизистой оболочки в подвиж-
ную отмечается нейтральная зона. Она имеет ширину 1-3 мм и
отличается тем. что слизистая оболочка смешается не под влиянием
сокращения мышечных пучков, а вследствие наличия подслизисто-
го слоя рыхлой жировой ткани. Нейтральная зона не совпадает с
переходной складкой, а располагается на верхней челюсти ниже неё.
Глава 2 Анатомия и физиология зубочелюстной системы человека (функциональная анатомия зубочелюстной системы)
95
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
на нижней — выше неё. Этот участок характеризуется минимальной
подвижностью и выраженной податливостью слизистой оболочки.
Эта зона оптимальна для определения границы базиса протеза и
обеспечения его хорошей функциональной присасываемости.
Следует отметить, что нейтральная зона имеет довольно извили-
стую границу, как со стороны преддверия, так и со стороны ротовой
полости. На верхней челюсти извилистость этой зоны со стороны
преддверия зависит от положения верхней губной уздечки, шёч-
ных складок, формы и размеров альвеолярного бугра, положения
крыловидно-челюстной складки. С оральной стороны эта зона рас-
положена у переднего края мягкого нёба, нередко захватывая так
называемую «вибрирующую зону* — участок слизистой оболочки,
который выявляется при произношении звука «А*.
На нижней челюсти нейтральная зона со стороны преддверия
зависит от положения нижней губной уздечки, щёчных складок,
сокращения мышечных пучков переднего отдела жевательных
мышц, а со стороны полости рта — от положения язычной уздеч-
ки. подъязычной слюнной железы, места прикрепления челюст-
но-подъязычной мышцы и положения крыловидно-челюстной
складки. Форма и величина подъязычного участка нейтральной
зоны зависят от функций мышц, опускающих нижнюю челюсть,
и. главным образом, от челюстно-подъязычной мышцы, которая
прикрепляется к внутренней косой линии. Особенность поза-
диальвеолярной области нижней челюсти — наличие большого
количества мышц (верхний сжиматель глотки, нёбно-язычная,
челюстно-подъязычная, шилоязычная), которые при своём сокра-
щении уменьшают нейтральную зону. При этом нейтральная зона
в ретромолярной области будет располагаться в пределах челюст-
но-язычной линии.
Правильное определение топографии нейтральной зоны и соот-
ветственно ей границ базиса протеза при планировании границ
базиса съёмного протеза обеспечивает хорошую его фиксацию и
стабилизацию. Края протеза должны достигать границы подвижной
слизистой оболочки, которые, примыкая к ней, образуют перифе-
рический замыкающий клапан.
Податливость слизистой оболочки
В стоматологической практике большое значение имеет податли-
вость слизистой оболочки, непосредственно связанная с её толщи-
ной и гистологическим строением.
96
Нол податливостью слизистой оболочки подразумевают её свой-
• ню сжиматься под действием давления и восстанавливать свою
первоначальную форму после снятия нагрузки.
Супили предлагает следующую классификацию податливости еди-
ни гой оболочки полости рта.
1-й класс — на обеих челюстях имеются хорошо выраженные
альвеолярные гребни, покрытые слегка податливой слизи-
стой оболочкой. Нёбо покрыто равномерным слоем сли-
зистой оболочки, умеренно податливой в задней его трети.
Естественные складки слизистой оболочки (уздечки губ,
языка, щёчные тяжи) достаточно удалены от вершины аль-
веолярного гребня. Этот класс слизистой оболочки является
удобной опорой для протеза, в том числе и с металлическим
базисом.
- 2-й класс — слизистая оболочка атрофирована, покрывает
альвеолярные гребни и нёбо тонким слоем. Места прикре-
пления естественных складок расположены ближе к вершине
альвеолярного гребня. Плотная и истончённая слизистая обо-
лочка менее удобна для опоры съёмного протеза, особенно с
металлическим базисом.
- 3-й класс — альвеолярная часть нижней челюсти и задняя
треть твёрдого нёба покрыты разрыхлённой слизистой обо-
лочкой. Такое состояние слизистой оболочки часто сочетает-
ся с низким альвеолярным гребнем. Пациенты с подобными
изменениями иногда нуждаются в предварительном лечении.
После протезирования им следует особенно строго соблюдать
режим пользования протезом и обязательно наблюдаться у
врача.
- 4-й класс — подвижные тяжи слизистой оболочки располо-
жены продольно и легко смещаются при незначительном
давлении оттискной массы. Тяжи могут ущемляться, что
затрудняет или делает невозможным пользование протезом.
Такие складки чаще наблюдаются на нижней челюсти, пре-
имущественно при отсутствии альвеолярного гребня. К этому
же типу относят альвеолярный край с болтающимся мягким
гребнем; протезирование в этом случае иногда становится
возможным лишь после его удаления хирургическим путём.
Н.В. Калинина (1979) считает, что при характеристике слизистой
оболочки необходимо учитывать конституцию человека и общее
состояние организма, подразделяя её на 4 типа.
Глава 2. Анатомия и физиология зубочелюстной системы человека (функциональная анатомия зубочелюстной системы)
97
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
- К первому типу относят слизистую оболочку, хорошо вос-
принимающую жевательное давление. Такую слизистую обо-
лочку чаще наблюдают у здоровых людей, нормостеников,
независимо от возраста. Атрофия альвеолярного гребня, как
правило, незначительная.
- Ко второму типу отнесена тонкая слизистая оболочка, харак-
терная для людей астенической конституции, чаще женщин,
при разной степени атрофии альвеолярного гребня и у людей
пожилого и преклонного возраста со значительной атрофией
челюсти.
- К третьему типу отнесена рыхлая, податливая слизистая обо-
лочка. встречающаяся преимущественно у гиперстеников, а
также у людей с общесоматическими заболеваниями (нару-
шения со стороны сердечно-сосудистой системы, сахарный
диабет, психические заболевания).
- Для четвертого типа характерно наличие подвижной слизи-
стой оболочки, расположенной в пределах альвеолярных
гребней. Данный тип слизистой оболочки чаше встречается у
людей, имеющих в анамнезе заболевания пародонта, которые
вызывают ускоренную атрофию альвеолярных гребней.
Учитывая податливость слизистой оболочки на твёрдом нёбе,
Люнд (1924) предложил выделять четыре юны.
- 1 юна — область сагиттального шва (медиальная фиброзная
зона), характеризуется тонкой, лишенной подслизистого слоя
слизистой оболочкой, непосредственно прикреплённой к
надкостнице. Обладает минимальной податливостью.
- II юна — альвеолярный гребень и прилегающая к нему узкая
полоска, расширяющаяся по направлению к молярам (пери-
ферическая фиброзная зона), покрыты тонкой малоподат-
ливой слизистой оболочкой с минимальным подслизистым
слоем.
- Ill зона — участок верхней челюсти в области небных складок
(жировая зона), покрыт слизистой оболочкой с подслизистым
слоем, в составе которого содержится большое количество
жировых клеток. Обладает хорошей податливостью.
- IV юна — задняя часть твёрдого нёба (железистая зона), имеет
подслизистый слой, богатый слизистыми железами, и немно-
го жировой ткани. Обладает значительной податливостью.
Мнение Е.И. Гаврилова (1962) несколько отличается от мнения
Люнда. Е.И. Гаврилов считает, что податливость слизистой обо-
98
•очки связана с наличием густой сосудистой сети в подслизистом
» юс. которая названа им буферной зоной, а не наличием жировой
и железистой ткани. Способность сосудов освобождаться от крови
при повышенном давлении и вновь наполняться сю при снятии
напряжения определяет податливость слизистой оболочки. В обла-
ет альвеолярных гребня и срединной линии (торуса) сосудистая
сен. не выражена, поэтому слизистая оболочка, покрывающая этот
участок, не обладает буферными свойствами. Хорошо выражены
(Ъу<|>срные свойства ткани в области поперечных небных складок и
м шей трети твёрдого нёба.
Степень податливости слизистой оболочки грубо можно устано-
ви гь с помощью палыта руки, ручки зонда или зеркала. Данное опре-
деление имеет важное практическое значение, так как в зависимости
от определённой степени податливости слизистой оболочки врач
выбирает методику получения функционального оттиска и степень
текучести оттискного материала. Так. например, при резком несо-
о1ветствии степени податливости на различных участках протезного
ложа рекомендовано получать функциональный оттиск «текучими»
оггискными материалами (силиконовыми и полисульфидными) с
дифференцированным давлением на подлежащие ткани.
Изучение степени податливости слизистой оболочки полости рта
и топографии её нейтральных зон необходимо главным образом для
определения свойств протезного ложа на этапе конструирования
съёмных пластиночных протезов.
Протезное поле — это ткани и органы полости рта, непостоянно
или опосредованно взаимодействующие с протезом.
Протезным ложем (по Е.И. Гаврилову) называют ткани и органы
полости рта, непосредственно взаимодействующие с протезом.
Опорные свойства протезного ложа различны на верхней и ниж-
ней челюсти и зависят от их анатомо-физиологических особенно-
стей. Чем меньше атрофирована кость челюсти, чем лучше выражен
её альвеолярный гребень, и чем он шире, тем больше площадь про-
тезного ложа и выше его опорные свойства.
Следует отметить, ««то съёмные протезы передают вертикаль-
ную жевательную нагрузку на подлежащие ткани через слизи-
стую оболочку, мало приспособленную к восприятию жевательно-
го давления. Это необходимо учитывать при конструировании и
изготовлении протезов, так как использование съёмных протезов
будет приводить к постоянному сдавливанию протезом большого
количества нервных окончаний, что субъективно будет выражать-
Глава 2 Анатомия и физиология зубочелюстной системы человека (функциональная анатомия зубочелюстной системы)
99
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
ся болевыми ощущениями. Особенно сильно это проявляется при
сдавливании места выхода сосудисто-нервных пучков, например в
области резцового сосочка, слепых отверстий.
На нижней челюсти устойчивость протеза снижена не только
ввиду значительно меньшей, чем на верхней челюсти, площади про-
тезного ложа, но и благодаря более активным воздействиям со сто-
роны жевательной и мимической мускулатуры, прикрепляющейся к
нижней челюсти, а также со стороны мыши дна полости рта и языка.
Эти мышцы, особенно при высоком их прикреплении, что имеет
место при значительной атрофии нижней челюсти, способны при
своём сокращении нарушать функциональную присасываемость
протеза и сбрасывать протез с его ложа. При наличии плотной сли-
зистой оболочки с хорошо выраженным подслизистым слоем увели-
чивается сила функциональной присасываемости протеза, которая
находится в прямой зависимости от выраженности подслизистого
слоя. Отсюда и становится ясным важность учёта не только видимо-
го рельефа слизистой оболочки, но и состояния подслизистого слоя
протезного ложа для успешного протезирования при полной утрате
зубов.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ
I. Дайте определение пропорции. Какие основные типы строе-
ния тела человека вы знаете?
2. Дайте характеристику основным типам лица человека.
3. Назовите основные элементы височно-нижнечелюстного
сустава.
4. Назовите ксфалометрические точки для определения пропор-
ций лица и антропометрических ориентиров.
5. Какие закономерности в строении лица человека вы знаете?
6. Дайте характеристику мягкого нёба.
7. Перечислите основные вилы мышц языка.
8. Что такое анатомическая и клиническая коронка зуба?
9. Что такое нейтральная зона?
10. Дайте характеристику податливости слизистой оболочки
полости рта по классификации Суппли.
I ЛАВА 3
ОСНОВЫ гистологии
И МОРФОЛОГИИ ЗУБОВ
Анатомическое строение зубов — основопо-
лагающий раздел анатомии человека в процессе
подготовки специалиста в области стоматологии.
Ортопедическая стоматология призвана учитывать
принадлежность зуба к верхней или нижней челю-
сти, правой или левой стороне зубного ряда, функ-
циональной группе с учётом возрастных, иными
словами, индивидуальных признаков, и в этой
связи требуются глубокие познания специалистов
в области анатомического строения зуба.
3.1. ОСНОВЫ ГИСТОЛОГИИ ЗУБОВ.
СТРОЕНИЕ ЗУБА
Зубы — органы, обеспечивающие откусывание
и пережёвывание пиши, участвующие в звукообра-
зовании и формировании контуров нижнего отдела
лица. Анатомически зуб состоит из трёх элемен-
тов — коронки, корня и шейки (рис. 3.1).
Корни зубов погружены в альвеолу челюстной
кости. По их количеству у человека различают:
- однокорневые зубы — резцы, клыки, премо-
ляры (кроме первых верхних);
- лвухкорневые зубы — первые верхние пре-
моляры, нижние моляры;
- трёхкорневые зубы — верхние моляры.
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
---------1
Рис. 3.1. Анатомическое стро-
ение зуба: I — коронка; 2 —
шейка; 3 — корень
В стоматологической практике
выделяют понятия:
- анатомическая коронка — часть зуба,
покрытая эмалью до шейки;
- клиническая коронка — часть зуба,
выступающая над десной.
Эти понятия не совпадают при раз-
ных клинических условиях. Так, при
атрофии слизистой оболочки десны и
околозубной костной ткани обнажа-
ется корень зуба. В этом случае поня-
тие «клиническая коронка» включает
и анатомическую коронку, шейку и
видимую часть корня зуба.
Сформированные зубы состоят из
трёх видов твёрдых тканей — эмаль,
дентин, цемент, и мягкой ткани —
пульпы (рис. 3.2).
Эмаль — самая твёрдая ткань зуба и всего организма человека, с
высоким (до 95%) содержанием неорганических вешсств. Структура
эмали представлена двумя компонентами — эмалевыми призмами и
межпризменным веществом.
Дентин образует основную часть зуба, определяет его форму и
состоит из органического составляющего на 20-30% и неорганиче-
ских веществ на 70-80%. Структурные компоненты дентина — ден-
тинные канальцы и основное вещество.
Цемент покрывает в основном корень зуба и защищает «дентин
снаружи, входит в состав поддерживающего аппарата зуба — пери-
одонта. Степень содержания неорганических веществ составляет
50-60%, что ниже, чем у дентина. В области шейки зуба могут
наблюдаться три варианта взаимоотношений с краем эмали. В боль-
шинстве (60—70%) случаев цемент накрывает край эмали снаружи,
примерно в 10% случаев нс доходит до неё, в остальных случаях края
эмали и цемента плотно прилежат друг к другу.
Внутри зуба находится зубная полость, расположенная вдоль
продольной оси зуба и заполненная рыхлой соединительной тка-
нью — пульпой (рис. 3.3).
Коронковая пульпа в основном повторяет форму коронки зуба.
В корне зуба пульпа в виде тяжа расположена в корневом канале и
заканчивается суженным конусом у апикального отверстия. Общий
102
Рис. 3.2. Ткани зуба: I — эмаль:
дентин; 3 — пульпа; 4 — цемент
Рис. 3.3. Полость зуба: I — эмаль;
2 — дентин; 3 — пульпа
Глава 3. Основы гистологии и морфологии зубов
состав пульпы включает клетки и межклеточное вещество. К основ-
ным клеточным структурам относят одонтобласты, фибробласты,
макрофаги, лимфоциты, тучные клетки.
3.2. ВРЕМЕННЫЕ ЗУБЫ И ЗУБНЫЕ РЯДЫ,
ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ И ФОРМЫ.
СМЕННЫЙ И ПОСТОЯННЫЙ ПРИКУСЫ
В течение жизни в полости рта человека последовательно про-
1>сп.1ваются временные зубы, затем они сменяются постоянными
|убами.
Временные зубы отличаются от постоянных величиной, формой
и цветом. Коронки временных зубов значительно меньше соответ-
ствующих постоянных резцов, клыков. Форма коронки временного
•уба более выпуклая, имеет резкую границу с корнем. Коронки
временных моляров по своей форме напоминают постоянные моля-
ры. а по расположению занимают место постоянных премоляров.
103
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Временные зубы имеют молом но-голубоватый цвет и по этой при-
чине их часто в быту называют молочными.
Для удобства описания выделяют поверхности зуба: вестибуляр-
ная (передняя), язычная (оральная), апроксимальные (боковые) —
медиальная и дистальная, окклюзионная поверхность или режущий
край (рис. 3.4).
Первые временные зубы начинают прорезаться в 6—8-месячном
возрасте, их количество — 20. Временные зубы прорезаются одно-
временно с обеих сторон, вначале на нижней, а затем на верхней
челюсти. Первыми появляются нижние центральные резцы, затем
верхние центральные резцы, далее боковые резцы, вначале верхние,
а затем нижние. За ними следуют первые моляры, клыки и послед-
ними прорезаются вторые моляры. К 2,5-3 годам прорезаются все
временные зубы, которые и определяют временный прикус.
Процесс прорезывания временных зубов протекает по опреде-
лённой закономерности в возрастном аспекте:
- резцы центральные нижние прорезаются на 5—8-м месяце, верх-
ние — на 7-9-м месяце, нижние боковые резцы — на 8-Ю-м, а
верхние боковые — на 9—10-м месяце жизни ребёнка;
з
Рис. 3.4. Поверхности коронки зуба: I — окклюзионная поверхность; 2 —
язычная поверхность; 3 — апроксимальная поверхность; 4 — режущий край;
5 — вестибулярная поверхность
104
клыки нижние прорезаются на 16-20-м, а верхние — на
18-22-м месяце;
моляры первые нижние прорезаются на 12—16-м, а верхние —
на 16-20-м месяце;
моляры вторые нижние прорезаются на 20-30-м, а верхние —
на 24-32-м месяце развития ребёнка.
По своему строению зубы неоднородны, их подразделяют по
|рупповой принадлежности. Из 20 временных зубов выделяют:
X ре шов, 4 клыка и 8 моляров.
Группа временных резпов — однокорневые зубы. На каждой
челюсти располагается по 4 резца — 2 медиальных (централь-
ных) и 2 латеральных (боковых), соответственно левые и пра-
вые. Общее в строении резцов — форма коронки, уплощенная
в вестибулярно-язычном направлении вблизи режущего края.
Корень имеет конусовидную форму.
- Группа временных клыков — однокорневые зубы. На каждой
челюсти располагается по 2 клыка — правый и левый. Общее
в анатомии этих зубов — наличие заостренной со всех поверх-
ностей коронки и самого длинного конусовидного корня.
- Группа временных моляров — зубы с многобугорковой жева-
тельной поверхностью и несколькими корнями. Временные
моляры — самые крупные зубы временного прикуса. У ребен-
ка имеется 8 моляров: 4 моляра верхней челюсти — первый и
второй (правые и левые) и 4 моляра нижней челюсти — пер-
вый и второй (правые и левые).
Период сформированного временного прикуса имеет следующие
<убные признаки:
- временных зубов — 20, они имеют выраженную анатомиче-
скую форму:
- зубы в пределах зубного ряда имеют плотный контакт; кон-
тактный пункт точечный, но при увеличении физиологиче-
ской подвижности к концу периода сформированного вре-
менного прикуса он становится плоскостным;
- верхний и нижний зубные ряды имеют форму полукруга и их
середины совпадают между собой;
- зубы верхней челюсти в переднем отделе перекрывают зубы
нижней; это объясняют большей шириной верхней зубной
дуги по сравнению с нижней;
- каждый зуб верхней челюсти контактирует с двумя нижни-
ми. за исключением второго моляра, который соприкасается
только со своим антагонистом — вторым нижним моляром;
105
Глава 3 Основы гистологии и морфологии зубов
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
- дистальные апроксимальные поверхности вторых временных
моляров находятся в одной вертикальной плоскости.
Вследствие роста челюстных костей в процессе подготовки к
смене временных зубов на постоянные (больших по размеру) для
этого периода характерно формирование физиологических про-
межутков между зубами: диастем — между центральными резцами,
и трем — между всеми остальными зубами. Постепенно нарастает
стирасмость бугорков боковых и режущих краёв передних зубов.
Усиливается физиологическая подвижность отдельных зубов, под-
лежащих смене; зубные ряды удлиняются (рис. 3.5).
Развитие постоянных зубов в целом напоминает развитие вре-
менных зубов. У постоянных моляров временные предшественники
отсутствуют.
Все остальные постоянные зубы являются -замещающими.
В ходе прорезывания постоянных замещающих зубов происходят
разрушение и выпадение временных зубов, которые включает и про-
грессивную резорбцию корней временных зубов и их альвеол.
Сроки прорезывания постоянных зубов при правильном разви-
тии ребенка совпадают со временем выпадения временных зубов.
Процесс выпадения временного зуба протекает синхронно с процес-
сом прорезывания постоянного зуба. Клинически после выпадения
временного зуба обнаруживают бугорки или часть режущего края
прорезывающихся постоянных зубов.
ВРЕМЕННЫЕ ЗУБЫ ПОСТОЯННЫЕ ЗУБЫ
Рис. 3.5. Зубы временного и постоянного прикуса
106
Таким образом, с прорезыванием первого постоянного моляра
начинается сменный прикус (рис. 3.6). Сменный прикус представляет
собой более высокую степень развития жевательного аппарата. Он
характеризуется наличием временных и постоянных зубов, который
11 родол жается от 6 до 12—14 лет.
Рис. 3.6. Рентгенологическая картина сменного прикуса
Глава 3. Основы гистологии и морфологии зубов
Прорезывание постоянных зубов начинается с первого посто-
янного моляра в 6 лет. Затем последовательно в возрасте 6-8 лет
прорезываются центральные и боковые резцы. В 9-10 лет прорезы-
ваются первые премоляры, за которыми чаше всего следуют клыки в
10—11 лет и вторые премоляры в 11 — 12 лет. В 12-13 лет прорезыва-
ются вторые постоянные моляры. Таким образом, к 12—13 годам все
временные зубы заменяются постоянными. Третьи моляры в основ-
ном прорезываются к 17—20 годам, но часто значительно позже и
лаже могут вообще не прорезаться, находясь в толще челюстной
кости на протяжении всей жизни.
Окончательное формирование корней постоянных зубов завер-
шается к 15 годам.
3.3. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ЗУБОВ
И ИХ ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ.
ПРИЗНАКИ ФОРМЫ ЗУБА
Прорезывание временных, а позже и постоянных зубов закан-
чивается образованием зубных рядов, форма которых хорошо при-
способлена для выполнения функции жевания. Как верхняя, так и
нижняя зубные дуги образованы зубами различной формы.
107
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Принадлежность зуба к верхней или нижней челюсти определя-
ют по форме, размерам коронки зуба, количеству и расположению
корней.
Каждый зуб имеет несколько поверхностей.
- Поверхность коронки зуба, обращённую в преддверие поло-
сти рта, называют вестибулярной. У передних зубов сё также
называют губной, а у боковых — щёчной, или оральной.
- В собственно полость рта обращена оральная поверхность
зубов, но для верхних — это нёбная, а для нижних — язычная
поверхность.
- Поверхности, обращённые к соседним зубам, называют
контактными, или апроксимальными. К центру зубного ряда
направлены мезиальные поверхности. С противоположной
стороны находятся дистальные поверхности.
- К зубам противоположного зубного ряда обращены жеватель-
ные. или окклюзионные, поверхности, и только у резцов — это
режущий кран.
На основании ряда общих признаков зубы различают по при-
надлежности к правой или левой стороне, к верхней или нижней
челюстям.
Признаки стороны зуба касаются кривизны коронок, соотно-
шения дистального и мезиального углов коронки, наклона корней
(признаки кривизны коронки, угла коронки и наклона корня).
- Признак кривизны коронки характеризуется большей выпукло-
стью вестибулярной поверхности коронки, расположенной
вблизи её мезиального края, и пологим скатом у дистального.
Данный признак более чётко выражается при рассмотрении
зуба со стороны окклюзионной поверхности.
- Признак угла коронки заключается в том, что составленные
мезиальной поверхностью и режущим краем мезиальные
углы значительно острее дистальных.
- Признак наклона корня определяется только на удалённом
зубе или на рентгенограмме. Корень либо его верхушка
искривляются в дистальном направлении по отношению к
продольной оси зуба.
На всех поверхностях можно определить наиболее выпуклую
часть, называемую экватором зуба. Экватор разделяет зуб на окклю-
зионную и придеснсвую части.
108
3.4. ПЕРЕДНЯЯ ГРУППА ЗУБОВ. ВЕРХНИЕ РЕЗЦЫ.
НИЖНИЕ РЕЗЦЫ. КЛЫКИ. ОККЛЮЗИОННАЯ
ПОВЕРХНОСТЬ. ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ.
АЛГОРИТМ МОДЕЛИРОВАНИЯ
Резцы и клыки составляют группу откусывающих зубов. Резцами
напивают зубы, коронки которых имеют режущий край. Клыки
о| шчаются от них тем. что коронка имеет заострённую коническую
<|юрму. Откусывающих зубов — 12, они расположены по 6 на каждой
челюсти, по 3 от средней линии.
3.4.1. ЦЕНТРАЛЬНЫЙ РЕЗЕЦ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Анатомическая характеристика
Пениальный резец верхней челюсти — самый большой из перед-
ней группы зубов, имеет лопатообразную форму. Боковые поверх-
ности постепенно сходятся по направлению к шейке. Вестибулярная
поверхность — выпуклая и часто имеет форму прямоугольника.
Она волнистая, волны идут продольно и как бы разделяют вести-
булярную поверхность на три части, образуя по режущему краю
три изгиба. С возрастом стирается и исчезает волнистость вестибу-
1ярной поверхности коронки и режущего края, и они становятся
отосительно ровными. Коронка резца шире у режущего края и уже
у шейки зуба, медиальный угол режущего края прямой, дистальный
немного закруглён. Внешняя линия резца с медиальной стороны
округлая, с дистальной несколько вогнутая.
Оральная поверхность вогнута и имеет форму треугольника с
вершиной, направленной к шейке зуба. В верхней трети коронки
находится бугорок. У людей молодого возраста нёбный бугорок раз-
деляется на несколько маленьких бугорков.
Апроксимальная поверхность имеет форму треугольника с вер-
шиной, обращённой к режущему краю. Линия шейки зуба изогнута.
Губная поверхность выпуклая только ближе к шейке.
Для выработки навыков моделирования анатомической формы
коронки зуба необходимо научиться создавать форму коронки зуба
и з различных материалов. Для этого могут быть использованы воск,
। ипс, пластилин (рис. 3.7).
Глава 3. Основы гистологии и морфологии зубов
109
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Рис. 3.7. Образцы зубов, вырезанных
из разных материалов
Из любого перечисленного выше материала изначально заго-
тавливают прямоугольные столбики — блоки, а затем моделируют
специфические особенности каждого зуба.
Алгоритм моделирования
На одну из сторон столбика пунктиром наносят ось предпола-
гаемого зуба и на этой же стороне, а затем и на противоположной
вычерчивают схему апроксимальной поверхности коронки, исходя
из типичного для него соотношения ширины к длине (рис. 3.8).
После этого гипсовым ножом срезают излишки гипса соответ-
ственно разметке блока, в результате чего на столбике образуется
клиновидная уплощённая площадка-верши на (рис. 3.9).
На этом клине вычерчивают оральную поверхность в виде тре-
угольника с вершиной, направленной к шейке зуба. Затем присту-
пают к образованию вестибулярной поверхности, которая имеет
форму прямоугольника; сначала шпателем сглаживают и закругля-
Рис. 3.8. Разметка центрального
резца верхней челюсти
ют переходы одной поверхности
зуба в другую (рис. 3.10).
Оформление ораЯьной
поверхности состоит в образо-
вании оральной вогнутости,
располагаемой в нижних двух
третях коронки, и оформлении
орального бугорка в верхней
трети коронки (рис. 3.11).
Последний этап моделиро-
вания коронки — оформление
шейки зуба. Для этого гипсовый
столбик постепенно сводят на
конус и острым концом шпате-
ля гравируют контур шейки зуба
(рис. 3.12).
110
Глава 3. Основы гистологии и морфологии зубов
Гис. 3.9. Оральная поверхность цен-
|рального резца
Рнс. 3.10. Вестибулярная поверх-
ность центрального резца
Рис. 3.11. Оформление орального
бугорка
Рис. 3.12. Отгравированная шейка
зуба
111
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
3.4.2. БОКОВОЙ РЕЗЕЦ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Боковой резец верхней челюсти меньше центрального, форма
его вариабельна. Валики на вестибулярной поверхности выражены
Рис. 3.13. Боковой резец верхней
челюсти
слабо, но на нёбной поверхно-
сти их чётко определяют, как и
зубной бугорок. Спереди от него
бывает заметна слепая ямка.
Вогнутость нёбной поверхности
выражена больше, чем у цен-
трального резца. Дистальная
поверхность коронки часто в
виде закругления переходит в
режуший край. В связи с этим
у бокового резца хорошо выра-
жены признаки угла и кривизны
коронки (рис. 3.13).
3.4.3. КЛЫКИ
Анатомическая характеристика
Клыки также относят к передним зубам. Их функция — отрыв
плотных, твёрдых частей пиши. Клык верхней челюсти, располага-
ясь дистально от бокового резца, образует угол зубной дуги — пере-
ход от передних зубов к боковым (рис. 3.14).
Рис. 3.14. Разметка клыка
В зубном ряду коронка клыка несколько
отклонена вестибулярно и соответственно
выступает из дуги зубного ряда. Форма
коронки конусовидная, переднезадний
размер сё больше у основания, попереч-
ный — больше у середины (рис. 3.15).
При рассмотрении коронки клыка
сверху ярко очерчивается сё медиаль-
но-дистальная кривизна. Вестибулярная
поверхность выпуклая и имеет нерезко
выраженный продольный валик, лучше
заметный у режущего края. Валик разделяет
губную поверхность на две неравные части:
меньшую — медиальную и большую — дис-
тальную.
112
Рис. 3.15. Вид клыка сбоку
Оральная поверхность более
v 1кия. чем вестибулярная, слегка
выпуклая и так же, как вести-
булярная поверхность, имеет
продольный валик, идущий
о| шейки к режущему бугру.
Налик разделяет поверхность
ни две части — медиальную и
иктальную. По обе стороны от
нею часто имеются углубления.
Н верхней трети коронки валик
переходит в хорошо развитый зубной бугорок (рис. 3.16).
Апроксимальная поверхност ь коронки клыка выпуклая. Режущий
край коронки клыка верхней челюсти заканчивается бугром и имеет
IH.I тупых угла — медиальный и дистальный. Медиальный угол рас-
положен ближе к бугру, чем дистальный, вследствие чего из двух
поверхностей, составляющих режущий край, дистальная длин-
нее медиальной. Дистальная часть режущего края часто вогнутая.
Медиальный угол обычно ниже дистального (рис. 3.17).
Глава 3. Основы гистологии и морфологии зубов
Алгоритм моделирования клыка верхней челюсти
На блоке из гипса или мыла вычерчивают схему апроксимальной
поверхности коронки. По рисунку срезают излишки моделировоч-
Рис. 3.16. Выраженный зубной буго- Рис. 3.17. Режущий край клыка
рок клыка
113
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
ного материала. Затем на вестибулярной поверхности обозначают
вершину режущего бугра коронки, которая разделяет режущий
край на две неравные части: меньшую — для моделирования меди-
альной фасетки, ббльшую — для моделирования дистальной. От
намеченного бугра влево и вправо срезают режущий край. Затем
моделируют апроксимальные стороны коронки, суживая к шейке
зуба. В завершение указанной подготовки все острые края закруг-
ляют, моделирование заканчивают моделированием шейки зуба и
созданием бороздок на нёбном бугорке коронки. При рассмотрении
смоделированной коронки сверху видна кривизна режущего края
вестибулярной поверхности клыка.
3.4.4. ЦЕНТРАЛЬНЫЕ И БОКОВЫЕ РЕЗЦЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Центральные и боковые резцы нижней челюсти по размеру —
самые маленькие зубы. Центральные резцы немного меньше или
равны по ширине боковым. Коронки резцов нижней челюсти узкие
и длинные и по форме похожи на долото (рис. 3.I8).
Апроксимальные поверхности почти параллельны. На апрок-
симальной поверхности коронки видно, что её шейка имеет ярко
выраженную лунообразную форму.
Вестибулярные поверхности коронок слабо выпуклые или пло-
ские. У режущего края на них заметны две вертикальные бороздки
(рис. 3.19).
Рис. 3.18. Резец нижней челюсти
Рис. 3.19. Режущий край бокового
резца
114
Оральные поверхности коронок гладкие, вогнутые, имеют тре-
угольную форму, зубные бугорки слабо выражены. Признак углов
и центральных резцах отсутствует, в боковых — выражен слабо,
причём дистальный угол может быть выше медиального. Признак
। ринизны у боковых резцов едва заметен.
3.4.5. КЛЫК НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Клык нижней челюсти имеет массивную коронку, суживающуюся
к режущему краю с вестибулярной и оральной сторон. С вестибу-
i яркой стороны коронка разделяется продольным валиком на две
фасетки: медиальную — меньшую и дистальную — большую.
Режущий край создаётся двумя сходящимися под углом отрезка-
ми: медиальным — меньшим и дистальным — большим, образую-
щими у вершины угла режущий (рвущий) бугор.
С оральной стороны имеется выраженный зубной бугорок.
Лпроксимальные стороны клыка под небольшим углом сходятся к
шейке. Экватор коронки в вестибулярно-оральном направлении прохо-
дит ближе к шейке, а в медиально-дистальном — вблизи режущего края.
Коронки клыков нижней челюсти выступают из дуги зубного
ряда в трёх направлениях: несколько выстоят по отношению к
вестибулярным и оральным поверхностям коронок соседних зубов,
режущие края и вершина режущего бугра выступают над режущими
краями резцов.
3.5. БОКОВАЯ ГРУППА ЗУБОВ. ПРЕМОЛЯРЫ.
МОЛЯРЫ. ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ.
АЛГОРИТМ МОДЕЛИРОВАНИЯ
Основная функция боковой группы зубов — разжёвывание пищи
и формирование пищевого комка.
3.5.1. ПРЕМОЛЯРЫ
Анатомическая характеристика
Премоляры имеют жевательную поверхность, или окклюзи-
онную. образованную с зубами противоположного зубного ряда.
Жевательная поверхность характеризуется наличием жевательных
бугорков (рис. 3.20).
Глава 3. Основы гистологии и морфологии зубов
115
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Рис. 3.20. Жевательная поверхность
первого верхнего премоляра
Вестибулярная половина ко-
ронки больше оральной, она имеет
хорошо выраженный жеватель-
ный бугорок, похожий на буго-
рок клыка. Хорошо выражен-
ный бугорок имеет и оральная
половина коронки.
Вестибулярная поверхность
похожа на поверхность клыка, но
она короче. Как и у клыка, вести-
булярная поверхность нередко
разделена выраженным валиком
на две части: меньшую — меди-
альную и ббльшую — дисталь-
ную (рис. 3.21).
Апроксимальная поверхность
имеет прямоугольную форму.
Наибольшая выпуклость коронки
располагается в её верхней трети.
Жевательная поверхность премоляра при взгляде сверху имеет
овальную форму и два основных бугорка, которые разделены
бороздками, лежащими продольно и поперечно в виде буквы «Н».
Поперечная линия проходит посередине жевательной поверхности в
медиально-дистальном направлении и доходит до апроксимальных
эмалевых валиков, которыми заканчивается жевательная поверх-
ность. Борозды имеют искривление соответственно искривлению
медиальной стороны коронки. Жевательная поверхность и коронка
в целом несколько сужены в оральном направлении. Вестибулярный
бугорок острее и выше орального (рис. 3.22).
Второй верхний премоляр обладает несколько меньшей корон-
кой, чем первый, также овальной формы в поперечном срезе.
Оба бугорка примерно равны по размерам и уровню расположе-
ния. Вестибулярная поверхность премоляра имеет более округлую
форму. Корень, как правило, одиночный, имеет форму конуса.
Признаки стороны зуба выражены хорошо.
Первый нижний премоляр имеет округлую в поперечном разрезе
коронку, которая сужена в вестибулярно-оральном направлении.
Коронка первого премоляра нижней челюсти по отношению к
корню наклонена орально.
116
1‘ис. 3.21. Вестибулярная поверх-
ность первого верхнего премоляра
Рис. 3.22. Бугорки первого верхнего
премоляра
Глава 3. Основы гистологии и морфологии зубов
Вестибулярная поверхность по форме похожа на вестибулярную
поверхность клыка. Она разделена продольным валиком на фасетки:
медиальную — меньшую и дистальную — ббльшую. Вестибулярная
часть жевательной поверхности имеет бугорок с двумя скатами —
медиальным и дистальным.
Апроксимальная поверхность имеет выпуклости, расположен-
ные ближе к жевательной поверхности. К шейке коронка сужива-
ется.
Жевательная поверхность премоляра нижней челюсти имеет более
округлую форму, чем жевательная поверхность премоляра верхней
челюсти, форма которого овальная. На жевательной поверхности
расположено два бугорка: вестибулярный — бблыний и оральный —
меньший. Бугорки связаны эмалевыми валиками, расположенны-
ми по апроксимальным поверхностям и посередине жевательной
поверхности. Медиально и дистально от бугорков имеются симме-
грично расположенные углубления. Вестибулярный бугорок накло-
нен в сторону орального бугорка. Оральный бугорок тупой и часто
находится вне окклюзионного контакта с антагонистом.
Второй нижний премоляр имеет коронку шаровидной формы.
Преобладание щёчного бугорка выражено в меньшей мерс, чем у
первого премоляра.
Вестибулярная поверхность коронки второго премоляра по
(|юрме напоминает вестибулярную поверхность первого премоляра
117
* нижней челюсти. Анроксимальные поверхности слегка выпуклые и
® сходятся к шейке зуба.
Жевательная поверхность имеет чаше три бугорка — всстибу-
® лярный и два оральных. Вестибулярный бугорок тупой, несколько
| наклонён орально. Оральный бугорок острый, более выражен, чем у
S первого премоляра, и расположен несколько выше, чем вестибуляр-
= ный. Как и у первого премоляра, медиальная и дистальная стороны
° жевательной поверхности образованы связывающими бугорки эма-
>• левыми складками. Бороздка, отделяющая вестибулярный бугорок
I от орального, обычно резко выражена, иногда от неё отходит жело-
| бок, разделяющий оральный бугорок на медиальные и дистальные
5 отделы, что превращает зуб в трёхбугорковый.
2 Отличия первого премоляра от второго:
- у первого премоляра верхушка вестибулярного бугорка лежит
° выше верхушки орального бугорка:
- коронка первого премоляра сужена в оральную сторону,
коронка второго премоляра округлая;
- коронка второго премоляра нижней челюсти больше коронки
первого премоляра, она может иметь различную форму и быть
несколько наклонена орально;
- ось коронки второю премоляра с осью корня образуют мень-
ший угол, чем у первого премоляра.
Алгоритм моделирования премоляров
На моделировочном бруске из выбранного материала намеча-
ют поверхности зуба — жевательную, вестибулярную, оральную и
апроксимальную. Моделирование начинают с разметки наружных
контуров жевательной поверхности, которую разделяют на две
части: меньшую — медиальную и ббльшую — дистальную.
После срезывания излишков материала по разметке наносят кон-
туры на вестибулярную поверхность столбика для получения меди-
ального и дистального скатов вестибулярного бугорка. Разметку
продолжают на а проксимальной поверхности, где намечают конту-
ры вестибулярного и орального бугорков жевательной поверхности,
продольных бороздок. Формируют и углубляют борозды, получают
острые контуры бугорков. Моделирование заканчивают закруглени-
ем всех острых краёв.
118
3 5.2. МОЛЯРЫ
Анатомическая характеристика
Моляры служат для размалывания и растирания твердой пищи.
Они имеют массивную коронку и обширную жевательную поверх-
ноегь с 3-5 бугорками. Моляры располагаются дистальнее вторых
премоляров.
Верхние моляры при рассмотрении со стороны жевательной
поверхности имеют ромбовидную форму, а бороздки, разделяющие
бугорки, образуют скошенную букву «Н*.
Нижние моляры при рассмотрении со стороны жевательной
поверхности имеют прямоугольную форму, а бороздки, разделяю-
щие бугорки, крестообразны или напоминают букву «Ж».
Первый моляр верхней челюсти отличается тем, что с вестибуляр-
ной поверхности медиальный бугорок выше и больше дистально-
го. Вестибулярная поверхность как бы состоит из вестибулярных
поверхностей двух премоляров.
Оральная поверхность коронки резко суживается к шейке, меди-
лиьный оральный бугорок значительно больше дистального, поэто-
му фиссура, разделяющая их. располагается значительно дистальнее
середины коронки (рис. 3.23).
Окклюзионная поверхность напоминает форму ромба.
Вестибулярно-оральный размер жевательной поверхности больше
медиально-дистального. Медиально-вестибулярный и дистально-
Глава 3. Основы гистологии и морфологии зубов
оральный бугорки имеют острую
форму, другие — округлую. Все
фиссуры моляра имеют скос к
середине жевательной поверх-
ности и разделяют жеватель-
ную поверхность первого моля-
ра нижней челюсти на четыре
бугорка — два вестибулярных и
два оральных (рис. 3.24).
Иногда на нёбной поверхно-
сти коронки, в области нёбного
мезиального бугорка, образуется
ещё один аномальный бугорок
Карабелли, или так называемая
• >малсвая капля» (рис. 3.25).
Рис. 3.23. Жевательные бугорки
верхнего моляра
119
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Рис. 3.24. Жевательная поверхность Рис. 3.25. Бугорок Карабелли
первого верхнего моляра
Медиально-вестибулярный бугорок — самый большой, а дис-
тально-оральный — самый маленький. Фиссуры жевательной
поверхности моляра имеют разную глубину, они представляют
собой углубления, расположенные в разных местах и уровнях; в
других местах неглубокая фиссура располагается на возвышенности
жевательной поверхности. Часто они варьируют, в результате обра-
зуются различные формы жевательной поверхности.
Второй моляр верхней челюсти меньше первого. Форма коронки,
как и форма жевательной поверхности, весьма разнообразна. На
жевательной поверхности расположены три бугорка в форме тре-
угольника: два — вестибулярных, один — оральный. Наиболее часто
встречаются коронки первого и третьего варианта.
Третий моляр верхней челюсти меньше других моляров, коронка
его имеет три жевательных бугорка.
Первый моляр нижней челюсти имеет кубическую коронку,
несколько удлинённую по зубному ряду, с пятью жевательными
бугорками (рис. 3.26).
Два из них — вестибулярные, два — язычные, один — дисталь-
ный. Оба мезиальных бугорка крупнее остальных; самый малень-
кий — дистальный бугорок (рис. 3.27).
Вестибулярная поверхность выпуклая и у края жевательной
поверхности наклонена в оральную сторону. Обе апроксимальные
поверхности резко сходятся к шейке. Самый большой бугорок —
медиально-вестибулярный, меньший — дистально-вестибулярный.
Бугорки отделены друг от друга бороздками. Две главные бороздки
120
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Рис. 3.24. Жевательная поверхность
первого верхнего моляра
Рис. 3.25. Бугорок Карабелли
Медиально-вестибулярный бугорок — самый большой, а дис-
тально-оральный — самый маленький. Фиссуры жевательной
поверхности моляра имеют разную глубину, они представляют
собой углубления, расположенные в разных местах и уровнях; в
других местах неглубокая фиссура располагается на возвышенности
жевательной поверхности. Часто они варьируют, в результате обра-
зуются различные формы жевательной поверхности.
Второй моляр верхней челюсти меньше первого. Форма коронки,
как и форма жевательной поверхности, весьма разнообразна. На
жевательной поверхности расположены три бугорка в (|юрме тре-
угольника: два — вестибулярных, один — оральный. Наиболее часто
встречаются коронки первого и третьего варианта.
Третий моляр верхней челюсти меньше других моляров, коронка
его имеет три жевательных бугорка.
Первый моляр нижней челюсти имеет кубическую коронку,
несколько удлиненную по зубному ряду, с пятью жевательными
бугорками (рис. 3.26).
Два из них — вестибулярные, два — язычные, один — дисталь-
ный. Оба мезиальных бугорка крупнее остальных; самый малень-
кий — дистальный бугорок (рис. 3.27).
Вестибулярная поверхность выпуклая и у края жевательной
поверхности наклонена в оральную сторону. Обе а проксимальные
поверхности резко сходятся к шейке. Самый большой бугорок —
медиально-вестибулярный, меньший — дистально-вестибулярный.
Бугорки отделены друг от друга бороздками. Две главные бороздки
120
ГЛАВА 4
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ
ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ
ЧЕЛЮСТЕЙ
Верхняя челюсть (лат. maxilla) — парная костная
структура, её относят к типу воздухоносных за счёт
расположения в ней гайморовой пазухи. Имеет
сложное строение, участвует в образовании глазни-
цы, полостей носа и рта. Верхняя челюсть состоит
из тела и четырёх отростков — скулового, альвео-
лярного, лобного и нёбного.
Нижняя челюсть (лат. Mandibula) — непарная
кость, состоящая из тела, альвеолярной части, угла
и ветви. От ветви нижней челюсти отходят два
отростка — венечный и мыщелковый. Мыщелковый
отросток участвует в образовании ВНЧС.
Верхняя челюсть неподвижная и прочно соеди-
нена с костями черепа. Все функции зубочелюст-
ной системы происходят за счёт движений нижней
челюсти. Движения обеспечиваются сократитель-
ной деятельностью жевательной и мимической
мускулатуры.
4.1. ХАРАКТЕРИСТИКА ЗУБНЫХ РЯДОВ
Зубочелюстная система — сложный взаимо-
связанный функциональный механизм. До поте-
ри зубов или каких-либо других патологических
процессов зубочелюстная система действует как
единое целое. Зубные ряды — часть этой системы,
на верхней и нижней челюстях они имеют разную
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
имеет кубическую форму. Жевательная поверхность вариабельна, на
ней может быть расположено 4-5 бугорков.
Третьи моляры верхней и нижней челюсти иногда называют
зубами мудрости. Они часто развиваются атипично и в целях про-
тезирования используются крайне редко.
Алгоритм моделирования моляров
На брусках из моделировочного материала прямоугольной формы
наносятчертеж ромба—для верхнего моляра, или куба—для нижнего
зуба, размечая жевательную поверхность медиальных и дистальных
бугорков. Медиальные бугорки больше дистальных, и ромб делят на
две неравные половины: чуть большую — для медиальной части и
меньшую — для дистальной. В каждой половине моделируют кон-
туры бугорков, срезая излишки материала по чертежу. Постепенно
намечают контуры бороздок жевательной поверхности в виде букв
*Н» или «Ж», которые, углубляя, моделируют и окончательно фор-
мируют бугорки. При рассмотрении коронки сверху отчётливо про-
являются кривизна коронки, вестибулярная и оральная выпуклость.
В завершение гравируют контур шейки зуба.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ
I. Перечислите ткани зуба.
2. Назовите сроки прорезывания молочных зубов.
3. Что такое признак кривизны зубов?
4. Каков алгоритм моделирования резцов верхней челюсти.
5. Какие отличия имеют первый и второй моляры нижней челю-
сти?
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
форму. Верхний зубной ряд имеет форму полуэллипса, нижний —
форму параболы (рис. 4.1).
Как на верхней, так и на нижней челюсти принято различать
зубную, базальную и альвеолярную дуги (рис. 4.2). Зубная дуга —
воображаемая кривая, проходящая по режущему краю и середине
жевательной поверхности зубного ряда. Базальная дуга — линия,
соединяющая верхушки корней зубов, также именуемая апикаль-
ным базисом. Альвеолярная дуга проходит по гребню альвеолярного
отростка или альвеолярной части челюстей. На верхней челюсти
зубы имеют щёчный наклон, благодаря этому зубная дуга шире аль-
веолярной, а последняя шире базальной. На нижней челюсти зубы
имеют язычный наклон, при этом отмечается обратное соотношение
в размерах дуг.
Рис. 4.1. Форма зубных дуг: а — верхняя челюсть (полуэллипс); б — нижняя
челюсть (парабола)
Рис. 4.2. Зубная, базальная и аль-
веолярная дуги: апикальная дуга
(базис) — жёлтый цвет; зубная
дуга — красный цвет; альвеолярная
дуга — зелёный цвет
124
Между зубами каждой челюсти имеются контактные пункты.
Между боковыми зубами контакты точечные, между передними —
н нн-костные. Они располагаются ближе к жевательной поверхности
и режущему краю зубов.
< возрастом происходит стирание зубов в горизонтальной и верти-
* । п.ной плоскостях, что носит физиологический характер. Стирание
в три юнтальной плоскости происходит на жевательной поверх*
ши in. что и сопровождается уменьшением высоты коронок зубов.
< шрание контактных пунктов (в вертикальной плоскости) приводит
к уменьшению длины зубных рядов. При этом плотность контактных
пунктов сохраняется за счёт незначительного смешения зубов вперед
но зубному ряду. т.е. мезиально. Контактные пункты между зубами с
(трастом из точечных превращаются в плоскостные.
11ри характеристике зубных рядов большое значение имеет поня-
ше окклюзионной плоскости. Если на зубной ряд нижней челюсти
положить стеклянную пластинку, стекла касаются лишь несколь-
ких »убов. а остальные отстоят на разном расстоянии. В норме
стекла касаются точки на резнах и по одной точке справа и слева
на молярах. Стеклянная пластинка при этом представляет собой
окклюзионную плоскость. Линия смыкания зубных рядов верхней
и нижней челюсти имеет форму кривой. В зубочелюстной системе
все элементы, участвующие в обеспечении жевательной функции,
с тремятся к полусферической форме. Это объясняют тем, что два
юла с тремя степенями свободы могут сохранять контакт, только
имея форму полусферы.
Зубные ряды могут иметь неправильную форму и размеры изна-
чально, т.е. с рождения, а могут быть таковыми вследствие влияния
патологических факторов — потери зубов, повышенного стирания,
патологии пародонта и др. В первом случае это аномалия, во вто-
ром — деформация.
Аномалии зубных рядов могут быть в трёх плоскостях — верти-
кальной, сагиттальной, трансверзальной. По вертикали аномалии
тубных рядов могут сопровождаться зубоальвеолярным удлинением
и укорочением. В сагиттальной плоскости возможно удлинение и
укорочение зубного ряда, а втрансверзальной — расширение и суже-
ние. Сужение зубных рядов имеет множество форм — остроуголь-
ную. общесуженную, седловидную, трапециевидную. V-образную.
Аномалии зубных луг могут носить односторонний и двусторонний
характер.
Глава 4 Морфологические особенности строения челюстей
125
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Деформации зубных рядов возникают чаще всего вследствие сме-
щения зубов в сторону беззубого участка. Зубы, стоящие дистально
от дефекта, смещаются кпереди по зубной дуге. При этом ширина
беззубого участка уменьшается. Смещение зубов в сторону отсут-
ствующего антагониста носит название феномена Понова-Годона и
может проявляться в виде двух форм (по В.А. Пономаревой).
- При первой форме смешение зубов происходит вследствие
увеличения объёма альвеолярной кости — вакантной гипер-
трофии. В этом случае увеличения высоты клинической
коронки зуба нс происходит.
- При второй форме зубы смещаются в сторону беззубого
участка с одновременным обнажением корней, происходит
резорбция костной ткани.
Обе формы феномена Попова—Годона одновременно являются
стадиями одного и того же процесса, т.е. первая форма со временем
переходит во вторую. Вначале происходит зубоальвеолярное удли-
нение в зоне зубов, лишённых антагонистов. С течением времени
вследствие длительного отсутствия жевательной нагрузки происхо-
дит атрофия костной ткани с оголением корней зубов. Неоспорим и
тот факт, что описанные выше виды деформаций имеют переходные
формы и стадии, усложняющие диагностику, а следовательно, и
лечение заболеваний.
4.2. БИОМЕХАНИКА ЖЕВАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Биомеханика жевательного аппарата обеспечивается скоордини-
рованной деятельностью целого комплекса элементов зубочеЬюст-
ной системы — жевательных и мимических мышц, мышц языка,
ВНЧС и зубов. Благодаря этому обеспечиваются все функции зубо-
челюстной системы — жевание, глотание, речь. Большое значение
зубочелюстная система играет и в обеспечении функции дыхания.
В свою очередь, нарушение носового дыхания приводит к целому
комплексу зубочелюстных аномалий.
Все движения нижней челюсти могут быть произвольными,
выполняемыми под контролем коры головного мозга, и рефлектор-
ными, осуществляемыми подсознательно. Контроль над условными
и безусловными рефлексами происходит в стволе головного мозга.
Сигналы из зубочелюстной системы поступают в центральную
нервную систему (ЦНС) от рецепторов, располагающихся в мыш-
цах, периодонтальных связках зубов, структурных элементах ВНЧС,
126
i шнктой оболочке полости рта. Такие функции, как жевание,
• ннанис, происходят непроизвольно, однако в любой момент они
uoiyi быть взяты под контроль коры головного мозга. Таким обра-
тим скоординированная деятельность элементов зубочелюстной
И1С1СМЫ. управляемая ЦНС, обеспечивает выполнение жизненно
важных функций организма.
4 2.1. ЖЕВАТЕЛЬНЫЕ МЫШЦЫ
Все жевательные мышцы можно разделить на мышцы, поднима-
ющие и опускающие нижнюю челюсть.
Самая мощная — жевательная мышца (т. masseter). Она под-
нимает нижнюю челюсть и участвует в выдвижении челюсти
вперёд.
Височная мышца (т. temporalis) при сокращении всех её пучков
поднимает нижнюю челюсть. Смещение вперед осуществ-
ляют задние пучки мышцы.
Медиальная крыловидная мышца (т. pterygoideus medialis) под-
нимает нижнюю челюсть, а также участвует в смешении её в
сторону.
Латеральная крыловидная мышца (т. pterygoideus lateralis)
выдвигает нижнюю челюсть вперед при двустороннем сокра-
щении и смешает в сторону, если мышца сокращается только
на одной стороне.
Двубрюшная мышца (т. digastricus) опускает нижнюю челюсть
при фиксированной подъязычной кости.
Челюстно-подъязычная мышца (т. mylohyoideus) осуществляет
подъём подъязычной кости. Она также участвует в опуска-
нии нижней челюсти вниз при фиксированной подъязычной
кости.
Подбородочно-подъязычная мышца {т. geniohyoideus) подни-
мает подъязычную кость и открывает рот при фиксированной
подъязычной кости.
4.2.2. ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ СУСТАВ
Височно-нижнечелюстной сустав (articulatio temporomandibularis) —
парный, относящийся к типу блоковидных и имеющий сложное
анатомическое строение. В норме движения в правом и левом суста-
вах происходят синхронно. Закладка элементов сустава происходит
Глава 4. Морфологические особенности строения челюстей
127
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
на 14-й неделе внутриутробного развития. До 7 мес жизни у ребёнка
отсутствует суставной бугорок. В этом возрасте он появляется в
зачаточном состоянии. Формирование элементов сустава происхо-
дит к 6-7 годам, что совпадает с прорезыванием постоянных зубов.
Структурные элементы ВНЧС — головка нижней челюсти, ниж-
нечелюстная ямка височной кости, суставной диск, бугорок, капсу-
ла и связки сустава (рис. 4.3).
Головка нижней челюсти располагается на конце суставного
отростка той же челюсти, имеет элипсоидную форму, состоит из
губчатой кости, покрытой тонким слоем компактной пластинки.
Суставная ямка сформирована тонким слоем костной ткани,
отделяющим её от средней черепной ямки. Спереди ямка образо-
вана суставным бугорком. Высота бугорка варьирует в различных
пределах и зависит от индивидуальных особенностей и возрас-
та человека. В дистальных отделах суставной ямки располагается
каменисто-барабанная щель, которая разделяет ямку на две части —
external acoustic caput articular disc processus zygomaticus
Рис. 4.3. Строение височно-нижнечелюстного сустава
128
ин угри капсулярную и внекапсулярную. Внутрикапсулярная часть
ими! покрыта непрочным соединительнотканным хрящом. Также в
• • «нем отделе сустава располагается так называемая биламинарная
ниш скопление большого количества свободной соединительной
• » ши между диском и связкой сустава.
К головке нижней челюсти прикрепляется верхняя головка лате-
I' » п.пой крыловидной мышцы. Нижняя головка латеральной кры-
шки той мышцы вплетается в волокна суставного диска. Размеры
• •• юнки нижней челюсти и суставной ямки не соответствуют друг
ipviy, г.с. ин конгруэнтны. Эту ин конгруэнтность компенсирует
»н ।инион диск, состоящий из плотной фиброзной соединитель-
ной гкани. Он имеет два утолщения по краям и суженную часть в
•H iiipc — истмус. По краям диск соединён с капсулой и разделяет
полость сустава на два не сообщающихся между собой этажа — верх-
нюю и нижнюю суставные щели:
в верхнем этаже осуществляются в основном поступательные
движения головки нижней челюсти;
в нижнем этаже осуществляются вращательные движения.
( уставная капсула состоит из податливой соединительной ткани
и i пособна значительно растягиваться. Капсула имеет наружный
фиброзный и внутренний эндотелиальные слои. Эндотелиальный
। ion состоит из эндотелиальных клеток, продуцирующих синови-
альную (суставную) жидкость.
(вяжи сустава разделяют на вне- и внутри капсулярные.
Внутрикансулярные свяжи представлены двумя парами:
lig. discotemporate anterius et posterius — прикрепляют диск к
височной кости спереди и сзади;
lig. discomandibidare laterate et mediate — прикрепляют диск к
головке нижней челюсти изнутри и снаружи.
Внесуставные связки препятствуют растяжению суставной
капсулы. К ним относят височно-нижнечелюстную, кли-
новидно-нижнечелюстную, шилонижнечелюстную и височ-
но-нижнечелюстную связки. Данные связки состоят из
неэластичной соединительной ткани и вследствие этого не
восстанавливаются после сильного растяжения.
4.2.3. ОККЛЮЗИОННЫЕ КОНТАКТЫ
Большое значение в биомеханике имеют окклюзионные контакты
между зубами верхней и нижней челюстей. В норме при централь-
Глава 4. Морфологические особенности строения челюстей
129
Основы технологии зубного протезирования. Том
nun wr\i\_iivs jrin riATivvivn Tinumck I оиппмп ц/иииурнм-иу 1 upNUhblH KU
такт по всему зубному ряду. Контакты на боковых зубах точечные. 1
передних — плоскостные. На молярах имеются, как правило, по т|
окклюзионных контакта, на премолярах — по два контакта. Учасп
зубов, раньше других вступающие в контакт, называют предконта
тами (суперконтактами). Их необходимо устранять путём сошл
фовывания твёрдых тканей зубов, так как они являются причине
травматической перегрузки опорных тканей зубов.
При переходе из центральной окклюзии в переднюю и боков!
движения зубных рядов должны быть плавными, скользящими. )
должно быть контактных пунктов, блокирующих движения нижн<
челюсти. Выявить предконтакты можно с помощью красящей арт
куля пион ной бумаги, красящего спрея и др. При изготовлении ра
личных ортопедических конструкций необходимо также придерж
ваться перечисленных выше требований к окклюзионным контакта
4.2.4. 0Д0НТ0ПАР0Д0НТ0ГРАММА
Олин из основных элементов зубочелюстной системы — пар
донт, включающий в себя десну, связочный аппарат зуба, цеме!
корня зуба и альвеолярную кость. Пародонт выполняет множесп
функций. Большое значение имеет способность тканей лародо)
та выдерживать ту или иную жевательную нагрузку, что завис)
от степени атрофии костной ткани. Данные об опорном аппара
каждого зуба, выраженные в условных коэффициентах, предста
лены в таблице, названной одонтопародонтограммой. Её преллож!
В.Ю. Курляндский с целью детальной оценки жевательной эффе
тивности. В одонтопародонтограмме цифрами от I до 8 отмене!
зубная формула. Выше и ниже неё имеются ряды клеток, где ук
заны цифровые обозначения коэффициентов выносливости опо
ных тканей зубов. Из таблицы видно, что с увеличением степе!
атрофии костной ткани уменьшается количество резервных си
которые имеет пародонт зубов в норме (рис. 4.4).
Считают, что зубы могут выдержать нагрузку вдвое больш
чем используют во время жевания. Если атрофия костной ткаг
достигает половины длины корня, резервных сил у зуба не остаётс
В одонтопародонтограмме видно, что в строке, соответствующе
атрофии на 1/2 длины корня, коэффициенты уменьшаются на пол*
вину от исходных. При дальнейшей атрофии костной ткани наст
пает функциональная недостаточность.
130
‘ОДОНТОПАРОДОНТОГРАММА’
11,5 7,5 11,5
Степень атрофии 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Сумма 30,5
% 0.5 0,75 0,75 0,45 0.45 0.4 0.25 0.3 0.3 0.25 0.4 0.45 0.45 0.75 0.75 0.5
% 1.0 1.5 1.5 0.9 0,9 0.75 0.5 0.6 0.6 0.5 0.75 0,9 0,9 1.5 1.5 1.0
% 1.5 2.25 2.25 1.3 1.3 1.1 0.75 0.9 0.9 0.75 1.1 1.3 1.3 2.25 2.25 1.5
N« 2.0 3.0 3,0 1.75 1.75 1.5 1.0 1.25 1.25 1.0 1.5 1.75 1.75 3.0 3,0 2.0
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Степень атрофии N« 2,0 3.0 3,0 1,75 1.75 1.5 1.0 1.0 1.0 1.0 1.5 1.75 1.75 3,0 3,0 2,0 Сумма 30.0
'4 1.5 2.25 2.25 1.3 1.3 1.1 0,75 0.75 0.75 0,75 1.1 1.3 1.3 2.25 2.25 1.5
1 1.5 1.5 0.9 0.9 0,75 0.5 0.5 0.5 0.5 0.75 0.9 0.9 1.5 1.5 1.0
0.5 0.75 0.75 0.45 0.45 0.4 0,25 0,25 0,25 0.25 0.4 0.45 0,45 0.75 0,75 0.5
>* 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11,5 ™ I 11,5
Рис. 4.4. Одонтопародонтограмма В.Ю. Курляндского
иэюсхиэь ВИНЭОС11Э И1ЭОННЭ0ОЭО ЭИМЭЭЬИЗОиофОО^ >
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
В практике одонтопародонтограмму используют для расчёт
необходимого количества опорных зубов в мостовидном протез
или количества зубов, которые необходимо взять в шину при забо
леваниях пародонта. Таблицу заполняют, выясняя степень атро
фи и костной ткани альвеолярных отростков и альвеолярной част
челюстей по ортопантомограмме, т.е. панорамному рентгеновском
снимку. Анализируя рентгеновский снимок, необходимо опредс
лить коэффициент каждого зуба в соответствии с данными о степе
ни резорбции (атрофии) кости.
При выборе количества зубов, которые берутся под опору мосто
видного протеза или входят в состав шинирующей конструкции, еле
дует придерживаться следующего правила. Сумма коэффициента
опорных зубов должна составлять не менее половины суммы коэф
фициентов зубов-антагонистов. Например, если при отсутстви
верхнего первого премоляра под опору мостовидного протеза брат
клык и второй премоляр, то при здоровом пародонте сумма коэффи
циентов этих зубов составляет 1.5+1,75=3.25. При этом сумма коэф
фициентов зубов-антагонистов, т.е. клыка, первого и второго пре
моляров на нижней челюсти, составляет 1,5+1,75+1,75=5. Сумм
коэффициентов, равная 3,25, больше половины суммы коэффици
ентов зубов-антагонистов, т.е. 5:2=2,5. В этом случае изготовлени
мостовидного протеза на верхней челюсти показано без опасени,
травматической перегрузки опорных зубов.
4.2.5. ВИДЫ ПРИКУСА
Смыкание зубных рядов в состоянии центральной окКлюзи!
называют прикусом.
Все виды прикуса разделяют на физиологические и патологические
- Физиологические виды прикуса обеспечивают оптимально
выполнение функций жевания, речи и соответствуют эстети
ческим нормам.
Патологический прикус не соответствует перечислении!
выше критериям.
Однако подобное разделение условно и его определяют в каждо?
случае индивидуально.
Физиологические виды прикуса
К физиологическим видам прикуса относят ортогнатическим
прямой, бипрогнатический и опистогнатическнй.
132
( .1мый распространенный — ортогнатический прикус, который в
t «и юннии центральной окклюзии имеет зубной, суставной и мышеч-
ный признаки.
{убной признак ортогнатического прикуса в центральной окклю-
зии. Все щёчные бугры моляров и премоляров верхней челю-
сти перекрывают одноименные бугры нижних моляров и пре-
моляров. Верхние передние зубы перекрывают нижние на 1/3
длины коронки. Верхняя зубная дуга шире нижней. Каждый
»уб имеет по два антагониста: верхние зубы вступают в кон-
такт с одноимённым нижним и позади него стоящим, ниж-
ние — с одноимённым и впереди стоящим. По одному анта-
гонисту имеют верхний зуб мудрости и нижний центральный
резец. Средняя линия между центральными резцами на верх-
ней и нижней челюстях должны совпадать, что обеспечивает
эстетичность улыбки. Передний щёчный бугорок верхнего
первого моляра находится в межбугорковой фиссуре нижнего
моляра (рис. 4.5).
Суставной признак центральной окклюзии заключается в поло-
жении головки нижней челюсти, находящейся у основания
ската суставного бугорка. Мышечный признак — мышцы,
поднимающие нижнюю челюсть, при этом равномерно
напряжены.
В покое зубные ряды не сомкнуты. Щель между ними составля-
»• । 2 4 мм. Такое состояние называют состоянием относительного
функционального покоя. Оно также имеет ряд признаков:
головка нижней челюсти находится на скате суставного бугорка;
жевательные мышцы находятся в состоянии оптимального
тонуса, т.е. мышцы, поднимающие и опускающие нижнюю
челюсть, уравновешивают друг друга.
Рис. 4.5. Ортогнатический прикус: а — фас; б — профиль
Глава 4. Морфологические особенности строения челюстей
133
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Однако человек испытывает полное расслабление, что объяс-
няется отсутствием тонуса мимической мускулатуры липа. Высота
нижнего отдела лица в состоянии относительного физиологическо-
го покоя больше, чем при центральной окклюзии.
- Прямой прикус характеризуется смыканием «встык» передней
группы зубов.
- Бипрогнатический прикус сопровождается вестибулярным
наклоном передней группы зубов верхней и нижней челюсти.
- При опистогнатическом прикусе верхние и нижние передние
зубы имеют оральный наклон.
Патологические виды прикуса
К патологическим видам прикуса относят глубокий, мезиальный,
дистальный, перекрестный, открытый (рис. 4.6). Их также называют
аномальными видами прикуса. Данные вилы прикуса сопровождают-
ся различными функциональными нарушениями.
- Глубокий и открытый прикусы относят к вертикальным ано-
малиям прикуса.
Глубокий прикус характеризуется чрезмерным перекрытием
нижних резцов верхними.
Открытый прикус проявляется наличием шели между зуба-
ми, как в переднем, так и частично в боковых отделах зуб-
ного ряда.
- К аномалиям в сагиттальной плоскости относят мезиальный и
дистальный виды окклюзии.
Дистальный прикус — наиболее часто встречающаяся пато-
логия прикуса. При нём размеры верхнего зубного -ряда
превалируют нал размерами нижнего. В боковом участке
мезиальный шёчный бугорок верхнего первого моляра рас-
полагается кпереди от межбугорковой фиссуры нижнею
первого моляра.
Мезиальный прикус проявляется передним положением
нижней челюсти по отношению к верхней и обратным рез-
цовым перекрытиям. Передний шёчный бугорок верхнего
моляра расположен кзади от межбугорковой фиссуры ниж-
него первого моляра.
- К аномалиям прикуса в трансверзальной плоскости относят
перекрёстную окклюзию. Она характеризуется нарушением
смыкания зубных рядов в области боковой группы зубов,
134
Глава 4. Морфологические особенности строения челюстей
3
S
t
c
и
I
s
Q
X
3
пм ujvnuiu iipui иоприоопил, IUWI
обусловленным расширением или сужением верхнего или
нижнего зубного ряда.
При моделировании и восстановлении целостности зубных рядов
зубному технику следует ориентироваться от патологического при-
куса к ближайшему физиологическому, что необходимо для мак-
симального восстановления функциональных и эстетических норм
зубочелюстной системы.
4.2.6. АКТ ЖЕВАНИЯ
При поступлении в полость рта пиша раздражает большое
количество рецепторов — температурных, тактильных и вкусовых.
5 Вкусовые рецепторы расположены во вкусовых почках сосочков
? языка. Благодаря вкусовым рецепторам человек ощущает кислый,
’ соленый, сладкий и горький вкус. По поверхности языка разбро-
саны группы различных видов рецепторов. При поступлении пиши
в полость рта активизируется слюноотделение, происходит стиму-
ляция продукции слюнных желёз, желудочного сока, активируется
желчевыделение. Слюна вырабатывается тремя парами крупных
слюнных желёз и мелкими слизистыми желёзками, располагающи-
мися в языке, шеках и нёбе. В полости рта происходят смачивание
пиши слюной и начальный процесс её переваривания.
При пользовании съёмным протезом значительная площадь сли-
зистой оболочки полости рта оказывается покрытой пластмассовым
базисом. Это, безусловно, нарушает температурную и тактильную
чувствительность, усугубляемую низкой теплопроводностью пласт-
масс. Однако со временем расположенные вне протезного ложа
рецепторы воспринимают на себя функцию изолированных, и ощу-
щения от приема пиши восстанавливаются.
При пережёвывании пиши происходит определённое количе-
ство жевательных движений. Число жевательных движений зависит
от характера пиши, целостности зубных рядов и вила имеющихся
в полости рта зубных протезов. При частичном отсутствии зубов
увеличиваются число жевательных движений и продолжительность
жевания. Зубочелюстная система должна сформировать пищевой
комок такой консистенции, чтобы могла быть осуществлена функ-
ция глотания. Пациенты со съёмными протезами для размельчения
пиши и формирования пищевого комка производят большее коли-
чество жевательных движений, чем это необходимо по отношению
к норме.
136
Значительную роль в процессе жевания отводят языку. Являясь
мощным мышечным органом, язык участвует в процессах переме-
щения пиши и продвижении пищевого комка. При полном отсут-
I Iнии зубов и протезировании съёмными протезами объём полости
pi.i уменьшается. Высокая активность языка способствует плохой
фиксации протезов.
Жевание по праву считают одной из основных функций зубо-
чслюстной системы и, безусловно, относят к жизненно важным.
Процесс пережёвывания пиши координируется нервными центра-
ми, расположенными в стволе головного мозга. При жевании пере-
мешается исключительно нижняя челюсть. В жевании участвуют
1ке элементы зубочелюстной системы — мышцы, ВНЧС. пародонт,
«убы. Выделяют три фазы жевательного никла
В первой фазе происходит откусывание пиши.
Во второй фазе пиша разжёвывается между боковыми зуба-
ми, при этом чередуются опускание и поднимание нижней
челюсти.
Третья фаза сопровождается размельчением пиши.
Происходят боковые движения нижней челюсти и оконча-
тельное формирование пищевого комка. В процессе жевания
пищевой комок постепенно достигает входа в глотку, после
чего появляется рефлекс глотания. Продвижение пищевого
комка обеспечивается особенностями строения зубов, зубных
рядов и языка.
В разных фазах жевания участвуют все жевательные мышцы,
однако в каждой фазе определённая группа мышц имеет доминиру-
ющее значение.
В первой фазе жевания преобладает работа височной мышцы.
Во второй фазе жевания преобладает работа жевательной и
медиальной крыловидной мышц. Опускание нижней челю-
сти происходит за счёт работы двубрюшной и челюстно-
подъязычной мышц; также очень активны мышцы языка.
В третьей фазе особое значение имеют латеральные крыло-
видные мышцы, мышцы языка и глотки.
В процессе жевания участвует большое количество мимических и
шейных мышц, мышцы мягкого нёба, губ и щёк.
Мышцы языка, губ и шёк способствуют удержанию пищи
между зубными рядами во время жевания, формированию и
продвижению пищевого комка.
Глава 4 Морфологические особенности строения челюстей
137
- Шейные мышцы способствуют выдавливанию слюны из
слюнных желёз, препятствуют смешению черепа и подъязыч-
ной кости при жевании.
- Мышцы мягкого нёба (т. levator veil palatine, in. tenzor veil
palatine), прижимаясь к валику Пассавана, препятствуют
попаданию пищи в носовую полость во время глотательного
движения.
- В результате сокращения mm. palatoglossi et styloglossi после
попадания пиши в глотку закрывается вход в зев. Во время
глотания дыхание останавливается, так как полость рта. носа
и гортань закрыты.
- Продвижение пищевого комка в пищевод обеспечивается
сокращением мышц сжимателей глотки — последовательно
верхнего, среднего и нижнего сжимателя.
Во время одного глотательного движения происходит заглатыва-
ние пищевого комка только определённого объема — 7-15 см\
Таким образом, жевание и глотание обеспечиваются согласо-
ванной работой большого количества жевательных и мимических
мышц, элементов ВНЧС. зубных рядов при участии тканей паро-
донта, желёз и др.
4.3. МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПАРАМЕТРЫ
ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ, НЕОБХОДИМЫЕ
ДЛЯ КОНСТРУИРОВАНИЯ ЗУБНЫХ РЯДОВ
В АРТИКУЛЯТОРЕ
Жевательно-речевой аппарат (зубочелюстная система) челове-
ка — сложноорганизованная система, включающая ВНЧС, жева-
тельные мышцы и зубы. Тонкое взаимодействие этих элементов
контролирует ЦНС.
Зубные ряды обеспечивают стабильное вертикальное и мезио-
дистальное положение нижней челюсти относительно верхней.
Это происходит при смыкании зубов-антагонистов в положении
центральной окклюзии при максимальном фиссурно-бугорковом
контакте. Зубы участвуют в формировании движений нижней челю-
сти вперёд и в стороны. В частности, резцы и клыки являются своего
рода «передней направляющей поверхностью» для перемещения
нижней челюсти.
138
ВНЧС залает пространство, в объёме которого возможны псрс-
м< П1СНИЯ нижней челюсти. Кроме того, сустав имеет поверхности,
мнорыс формируют движения нижней челюсти и являются «задней
н.ц||).нс1яюшей поверхностью».
Оз соответствия рельефа окклюзионной поверхности зубов и
морфологического строения ВНЧС зависит гармоничное функцио-
нирование зубочелюстной системы.
Знание основных закономерностей этого соответствия необхо-
1нмо зубному технику для грамотного конструирования искусствен-
ных зубных рядов при изготовлении протезов.
Рис. 4.7. Сагиттальная окклюзи-
онная кривая Шпее
4.3.1. КОМПЕНСАЦИОННЫЕ ОККЛЮЗИОННЫЕ КРИВЫЕ
Линию, проходящую по окклюзионным поверхностям боковых
зубов в сагиттальной плоскости, называют сагиттальной окклюзи-
онной кривой Шпее (F. Spec). Эта кривая направлена вогнутостью
вниз и проходит по окклюзионным
поверхностям премоляров и моля-
ров слева или справа (рис. 4.7).
Линию, проходящую по окклю-
1ИОННЫМ поверхностям одно-
именных моляров и премоляров во
фронтальной плоскости, называют
||н1нснерзальной окклюзионной кри-
нов Вилсона (G.H. Wilson). Она обу-
i ловлена наклоном верхних боковых
зубов в щёчную сторону, а на ниж-
ней челюсти — наклоном в язычную
сторону. Таким образом, всстибу-
зирные и нёбные и язычные бугорки
них зубов располагаются на раз-
шчном уровне. Кривая линия, про-
веденная через них, своей вогнуто-
егью обращена книзу и имеет различный радиус кривизны у разных
полей. Эта кривая минимальна либо отсутствует у первых верхних
премоляров (рис. 4.8).
Кривые Шпее и Вилсона называют компенсационными окклюзи-
онными кривыми, так как они обеспечивают устойчивость и опти-
мальное функционирование зубных рядов и ВНЧС.
Глава 4. Морфологические особенности строения челюстей
139
Основы технологии зубного протезирования Том 1
Рис. 4.8. Трансверсальная кривая Вилсона с различным радиусом кривизны:
а — между верхними премолярами; б — между верхними молярами
С точки зрения зубного протезирования необходимо знать био-
механику нижней челюсти. Нижняя челюсть, участвуя в осущест-
влении функции жевания, глотания, речи, совершает различные
движения:
- вертикальные (открывание и закрывание рта);
- сагиттальные (вперёд-назад);
- транс верзальные (влево-вправо).
Перемещения нижней челюсти обеспечиваются взаимодействи-
ем жевательных мышц, ВНЧС и зубных рядов, координируемого и
контролируемого ЦНС.
4.3.2. САГИТТАЛЬНЫЕ ДВИЖЕНИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Смещение нижней челюсти вперёд и вниз, а затем вверх и назад
осуществляется с целью захвата и откусывания пиши передними
зубами. В биодинамике сагиттальных движений нижней челюсти
выделяют следующие понятия.
- Сагиттальный резцовый путь — путь перемещения режущего
края нижних резцов по нёбной поверхности верхних резцов
из положения центральной окклюзии в положение передней
окклюзии. Образуется при движении нижней челюсти вперёд
(в сагиттальной плоскости). Сагиттальный резцовый путь
характерен для лиц с ортогнатическим прикусом (рис. 4.9).
- Угол сагиттального резцового пути образуется пересечени-
ем сагиттального резцового пути и окклюзионной плоско-
140
стью. Величина сагит-
тального резцового пути
индивидуальна и зависит
оз наклона верхних резцов.
Среднеанатомическая вели-
чина угла сагиттального
резцового пути составляет
40—SO* (см. рис. 4.9).
Сагиттальный суставной
путь — путь перемещения
головки нижней челюсти
при движении вперёд и вниз
по заднему скату суставно-
го бугорка. Величина сагит-
тального суставного пути в
среднем составляет около
7-10 мм (рис. 4.10).
Угол сагиттального суставно-
го пути образуется пересече-
нием линии сагиттального
суставного пути с окклю-
зионной плоскостью; он в
среднем составляет, по дан-
ным Гизи. 33е (Gysi А., 1930)
(см. рис. 4.10).
Рис. 4.9. Сагиттальный резцовый
путь и угол сагиттального резцо-
вого нуги
Рис. 4.10. Сагиттальный сустав-
ной путь и угол сагиттального
суставного пути
Глава 4. Морфологические особенности строения челюстей
4.3.3. ТРАНСВЕРЗАЛЬНЫЕ ДВИЖЕНИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Смешение нижней челюсти поочередно влево и вправо произ-
водится с целью пережёвывания пиши боковыми зубами. В био-
шнамике трансверзальных движений нижней челюсти выделяют
следующие понятия.
Трансверзальный (боковой) резцовый путь — путь перемещения
режущего края нижних резцов из положения центральной
окклюзии в положение левой боковой окклюзии и из поло-
жения центральной окклюзии в положение правой боковой
окклюзии. Образуется при движении нижней челюсти влево
и вправо в горизонтальной плоскости (рис. 4.11).
Угол трансверзального резцового пути («готический угол»)
образуется пересечением трансверзального (бокового) резцо-
141
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
вого пути в левую сторону и трансверзального (бокового) рез-
цового пути в правую сторону. Среднеанатомическая величи-
на угла трансверзального резцового пути составляет 100-110’
(см. рис. 4.11).
- Трансверзальный (боковой) суставной путь — путь перемеще-
ния головки нижней челюсти на нерабочей (балансирующей)
стороне при движении нижней челюсти из положения цен-
тральной окклюзии или центрального соотношения в направ-
лении рабочей стороны (рис. 4.12).
При трансверзальном движении нижней челюсти различают две
стороны — рабочую и балансирующую.
Рис. 4.11. Трансверзальный резцовый путь влево (а), вправо (б) и угол транс-
верзального резцового пути (в)
Рис. 4.12. Трансверзальный (боковой) суставной путь
142
Рабочая сторона — сторона, в которую направлено движение
нижней челюсти из положения центральной окклюзии (или
центрального соотношения).
На рабочей стороне пережевывается пиша. Считают, что на
рабочей стороне боковые зубы-антагонисты контактируют
с одноимёнными бугорками, а на балансирующей — разно-
имёнными или же при отсутствии контакта располагаются
друг против друга (рис. 4.13).
Рис. 4.13. Соотношение зубов-антагонистов в положении центральной
окклюзии (I) и в боковой окклюзии (2) — на рабочей (а) и балансирующей
((») с тронах
Глава 4. Морфологические особенности строения челюстей
На рабочей стороне головка нижней челюсти остаётся в
ямке и совершает вращение лишь вокруг своей вертикаль-
ной оси.
Балансирующая сторона — сторона, противоположная рабо-
чей стороне.
На балансирующей стороне головка вместе с диском
скользит по поверхности суставного бугорка вниз и вперёд,
а также внутрь (см. рис. 4.12).
Угол грансвсрзального (бокового) суставного пути образуется пере-
сечением линии трансверзального суставного пути с сагитталь-
ной (профильной) плоскостью. Этот угол впервые был описан
Беннетом (Norman Godfrey Bennett), поэтому его называют также
углом Беннета. Он составляет 15—20’, в среднем 17’ (рис. 4.14).
4.3.4. ТРЕУГОЛЬНИК БОНВИЛЯ И УГОЛ БАЛКВИЛЛА
Треугольник Бонвиля (Bonwill W.G.A., 1833—1899 — американ-
ский стоматолог) представляет собой равносторонний треугольник,
143
вершинами которого являются центральная точка головки нижней
челюсти слева и справа, а также точка между контактами медиаль-
ных углов режущих краёв центральных резцов нижней челюсти
(рис. 4.15). Длина стороны треугольника составляет 104 мм.
Рис. 4.14. Угол трансверзального (бокового) суставного пути
Рис. 4.15. Равносторонний треугольник Бонвиля
144
Угол Балквилла — угол между стороной треугольника Бонвиля и
к »н» нюнной плоскостью (рис. 4.16), составляет 22—30*. Он имеет
Н14чение для нахождения окклюзионной плоскости, установки
моделей в артикулятор. Считают также, что радиус кривой Шпее
ынисит от величины угла Балквилла.
Глава 4 Морфологические особенности строения челюстей
Г нс. 4.16 Угол Балквилла
4.3.5. ЗАКОНЫ АРТИКУЛЯЦИИ
Описанные выше морфофункциональные компоненты зубоче-
иостной системы позволили W.G.A. Bonwill (1858) сформулировать
иконы артикуляции.
Расстояние между центрами головок нижней челюсти и меж-
резцовой точкой нижней челюсти образуют равносторонний
треугольник со стороной 10 см (треугольник Бонвиля).
Выраженность угла скатов зубных бугорков моляров зависит
от глубины резцового перекрытия.
Линия смыкания боковых зубов искривляется в сагиттальном
направлении (кривая Шпее).
Передние зубы располагаются по окружности, боковые — по
прямой.
- При боковом смешении зубов определяется контакт боковых
зубов на рабочей стороне одноименными бугорками, а на
балансирующей — разноименными.
- При движениях нижней челюсти из резцовой точки образует-
ся готический угол).
145
Американский инженер-механик Ганау в 1925—1926 гг. рас-
ширил эти положения, обосновав их биологически и подчеркнув
закономерную, прямо пропорциональную связь между элементами:
- сагиттальным суставным путём;
- резцовым перекрытием;
- высотой жевательных бугорков;
- выраженностью кривой Шпее;
- окклюзионной плоскостью.
Этот комплекс вошел в литературу под названием «артикуляци-
онная пятёрка Ганау».
Знание описанных морфофункциональных параметров зубочс-
люстной системы необходимо для конструирования зубных рядов в
артикуляторе.
4.4. ОККЛЮЗИЯ И АРТИКУЛЯЦИЯ
Зубы, жевательные мышцы. ВНЧС — основные элементы жева-
тельного аппарата. Главное назначение жевательного аппарата —
акт жевания. При его осуществлении происходят захватывание
пиши, её разрезание, дробление и перетирание. При этом нижняя
челюсть совершает разнообразные движения в трёх плоскостях про-
странства (вперёд-назад, влево-вправо, вверх-вниз).
- При откусывании нижняя челюсть опускается -♦ выдвигает-
ся вперёд -» поднимается вверх до контакта режущих краёв
передних зубов - смешается кзади в исходное положение.
- При пережёвывании нижняя челюсть опускается вниз-’сме-
шается в стороны - поднимается вверх до контакта бугорками
боковых зубов-антагонистов -* смешается в сторону в исход-
ное положение. В исходном положении осуществляется акт
глотания пережёванного пищевого комка.
Важные понятия, описывающие сложную функциональную био-
динамику жевательного аппарата. — «артикуляция» и «окклюзия».
- Толкование термина «артикуляция» в отечественной стома-
тологии впервые дал А.Я. Катц. Он считал, что артикуляция —
это всевозможные положения и перемещения нижней челю-
сти по отношению к верхней, осуществляемые посредством
жевательной мускулатуры. Необходимо уточнить, что этот
термин включает не только жевательные движения нижней
челюсти, но и перемещения её во время разговора, пения
и др.
146
Окклюзия — положение нижней челюсти, при котором то или
иное количество зубов находится в контакте, т.е. в смыкании.
Окклюзия является частью, т.е. фазой, артикуляции. Различают
мгпаре основных вила окклюзии:
центральную;
переднюю;
левую боковую;
правую боковую.
Поскольку зубные протезы непосредственно участвуют в акте
• сшпшя. изготовление зубных протезов необходимо вести в устрой-
cinax, в той или иной мере воспроизводящих движения нижней челю-
11 и Такими устройствами являются окклюдаторы и артикуляторы.
4 4.1. АППАРАТЫ, ВОСПРОИЗВОДЯЩИЕ (ИМИТИРУЮЩИЕ)
ДВИЖЕНИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Окклюдаторы — простейшие устройства для фиксации гипсовых
моделей челюстей, позволяющие осуществлять шарнирные верти-
кальные движения гипсовых моделей челюстей относительно друг
ipyia, т.е. позволяющие имитировать открывание и закрывание рта
(рис. 4.17, а). Окклюдатор состоит из двух рам (верхней и нижней),
соединенных шарниром, позволяющим осуществлять описанные
выше перемещения. Верхняя рама — подвижная, имеет вертикаль-
111.111 штифт для фиксации величины (закрывания) межрамочного
пространства. Нижняя рама изогнута под углом 100—110’. Сбоку
имеется винтовой фиксатор, позволяющий установить и фиксиро-
ван. верхнюю раму в любое удобное для работы положение.
Артикуляторы — устройства, воспроизводящие в той или иной
степени всевозможные (вертикальные и горизонтальные) движения
нижней челюсти (рис. 4.17, б).
Устройства, воспроизводящие движения нижней челюсти, раз-
деляют на три группы:
- окклюдаторы;
артикуляторы упрощённые (с усреднённой установкой накло-
на суставных и резцовых путей);
артикуляторы универсальные, или настраевыемые (с индивиду-
альной установкой и настройкой наклона суставных и резцо-
вых путей).
Глава 4 Морфологические особенности строения челюстей
147
Рис. 4.17. Зуботехнические окклюдатор (а) и артикулятор (б) с металличе-
скими фиксаторами для гипсовых моделей челюстей
Окклюдаторы
В окклюдаторе возможно воспроизводить лишь вертикальное
(шарнирное) движение, а горизонтальные (трансвсрзальные и
сагиттальные) движения исключены. Окклюзионные поверхности
зубных протезов, изготовленные в окклюдаторе, не соответству-
ют индивидуальному биомеханическому строению зубочелюстной
системы человека. Конструкция окклюдатора не позволяет создать
правильное взаимодействие поверхностей зубных рядов протезов
при смешении из положения центральной окклюзии. Часто при
моделировании зубных рядов в положении центральной окклюзии
обнаруживают, что отдельные участки окклюзионной поверхности
боковых зубов смыкаются раньше, чем остальные зубы. Это проис-
ходит из-за того, что траектории псремешения нижней челюсти с
возвратом в центральную окклюзию в окклюдаторе и в черепе паци-
ента значительно отличаются из-за различного положения шарнир-
ной оси и разного радиуса шарнирного движения нижней челюсти.
Окклюдаторы в зуботехническом производстве широко применяли
в прошлом. Сейчас им на смену пришли артикуляторы.
Упрощённые артикуляторы
Упрощённые артикуляторы (среднеанатомические) позволяют
имитировать как вертикальные, так и горизонтальные движения
148
нижней челюсти. Артикулятор сконструирован с учётом среднеана-
гомичсских данных и имеет постоянные настройки, например:
сагиттальный суставной путь — 30е:
грансверзальный суставной путь — 17е;
сагиттальный резцовый путь — 40е;
грансверзальный резцовый путь — 120е.
I ипсовые модели челюстей фиксируют в межрамочном про-
иранстве артикулятора произвольно, без использования лицевой
ivih, поэтому возможны неточности в установке моделей в артику-
ннорс. Коррекцию окклюзионных поверхностей зубных протезов,
и потопленных посредством среднеанатомических артикуляторов,
н|и>изводят в основном в полости рта пациента методом пришли-
(|ювывания. Упрощенные артикуляторы лучше применять при изго-
ювлении одиночных конструкций (коронок, накладок, вкладок),
мостовидных конструкций малой протяжённости и в случае необ-
ходимости для изготовления съёмных пластиночных протезов при
полном отсутствии зубов.
Полурегулируемые артикуляторы
11олурегулируемые артикуляторы сконструированы в соответ-
С1ВИИ со среднеанатомическими параметрами, однако при этом
имеется возможность изменять углы суставных и трансверзальных
путей. Это позволяет более точно имитировать движения нижней
челюсти пациента.
В полурсгулирусмых артикуляторах суставной механизм может
быть исполнен в двух вариантах — «Агсоп» и «Non-Arcon».
В конструкции артикуляторов типа «Агсоп* «суставная голов-
ка* в виде шарика находится в нижней раме, а «суставная
ямка», по которой он перемешается. — в верхней части
суставного механизма. Суставной шарик расположен снизу от
направляющих поверхностей, его движения зависят от релье-
фа окклюзионной поверхности зубов (рис. 4.18, а).
В артикуляторах типа «Non-Arcon* «суставная ямка» находится
в нижней части суставного механизма. «Суставная головка» в
виде шарика расположена в «колее», которая ограничивает
его перемещение в заданных пределах; таким образом, дви-
жения нижней челюсти зависят от установленных суставных
углов (рис. 4.18, б).
Глава 4 Морфологические особенности строения челюстей
149
Рис. 4.18. Различие суставных механизмов «Агсоп» (а) и «Non-Агсоп» (6)
Преимущества применения артикуляторов типа «Агсоп»:
- конструкция артикулятора соответствует анатомическому
строению ВНЧС, что привычно и облегчает понимание осо-
бенностей биомеханики нижней челюсти;
- в конструкции суставных механизмов имеется возмож-
ность менять направляющие элементы для воспроизведения
особенностей движений «суставных головок* в «суставных
ямках»;
- увеличение межальвеолярного пространства и связанное с
ним удлинение резцового штифта не изменяет настройку
суставных путей относительно базовой, франкфуртской или
камперовской горизонтали.
К недостатку конструкции артикулятора типа «Агсоп» можно
отнести тот факт, что «суставные головки» снизу не имеют опоры и
могут приподниматься незаметно для зубного техника при модели-
ровании окклюзионной поверхности. Результатом этого может стать
увеличение межальвеолярного пространства. Однако в современ-
ных конструкциях этот недостаток устранён — суставной механизм
закрыт снизу.
Артикуляторы типа «Агсоп» имеют преимущество в надёжной
фиксации шариков «суставных головок» в положении центральной
окклюзии, а также некоторые особенности:
- увеличение межальвеолярного пространства и связанное с
этим удлинение резцового штифта изменяет настройку угла
сагиттального суставного пути по отношению к камперовской
150
горизонтали, поскольку последняя представляет собой верх-
нюю раму артикулятора, в то время как настройка сагиттально-
го суставного пути происходит по нижней раме артикулятора;
конструкцией не предусмотрена возможность изменения
формы «суставной головки» и «суставного бугорка»;
ни артикуляторы более трудоёмки в настройке на индивиду-
альные параметры зубочелюстной системы;
расположение шарика «суставной головки» в верхней части,
а «суставной ямки» в нижней не соответствует естественному
строению ВНЧС человека, что затрудняет понимание особен-
ностей функционирования сустава.
При работе с полурегулируемыми артикуляторами можно исполь-
юнаи» лицевую дугу. Она позволяет более точно устанавливать гип-
• оные модели челюстей в межрамочное пространство артикулятора.
Но |урсгулируемыс артикуляторы применяют для предварительного
мнили <а нарушений окклюзии, деформаций зубных рядов и плани-
рования и мониторинга реконструктивного лечения.
Полностью регулируемые артикуляторы
Полностью регулируемые, или универсальные, артикуляторы
нас Iраивают по индивидуальным данным положения нижней челю-
iли в черепе пациента. Таким образом, они позволяют с высокой
11 с пенью точности воспроизводить в полном объёме все движения
и грех взаимно перпендикулярных плоскостях. Перед установкой
। ипсовых моделей в универсальный артикулятор с помощью специ-
альных устройств производят регистрацию движений нижней челю-
сти пациента. Затем по полученным данным производят настройку
с амого артикулятора.
Полностью регулируемые артикуляторы применяют в сложных
клинических случаях при лечении патологии окклюзии и дисфунк-
ции ВНЧС.
4.4.2. ФИКСАЦИЯ ГИПСОВЫХ МОДЕЛЕЙ ЧЕЛЮСТЕЙ
В ОККЛЮДАТОРЕ
Гипсовые модели челюстей необходимо фиксировать в окклю-
uiTop в большинстве случаев изготовления зубных протезов. Это
важно, поскольку при изготовлении окклюзионной поверхности
протеза необходимо учитывать статические вертикальные параме-
ции поверхностей зубов-антагонистов.
Глава 4 Морфологические особенности строения челюстей
151
В простейших случаях сам зубной техник сопоставляет гипсовые
модели челюстей в положении центральной окклюзии и надежно
фиксируют их между собой. Для этой цели используют, например,
спички, которые прикрепляют липким воском к боковым поверхно-
стям оснований цоколей гипсовых моделей челюстей в 3—4 местах
(рис. 4.19)
Затем на поверхность гипсовочного стола наливают небольшую
порцию жидкого гипса, в которую помещают нижнюю раму окклю-
датора (см. рис. 4.19. а). Ее дополнительно покрывают тонким слоем
гипса, поверх которого устанавливают модель нижней челюсти.
Модели ориентируют таким образом, чтобы их центры совпадали с
Рис. 4.19. Последовательность фиксации моделей челюстей в окклюдаторе
(а-г; пояснения в тексте)
152
ii< и।ром окклюдатора, а окклюзионная плоскость была параллельна
рамам окклюдатора; благодаря этому гипсовые модели располага-
ли м и межрамочном пространстве в соответствии с треугольником
1н»11ниля. Затем удаляют излишки гипса (см. рис. 4.19, б). Для лучше-
||| соединения свежезамешанной порции гипса с гипсовым цоколем
монели в нём для хорошей фиксации можно нарезать ретенционные
<Нм>шы или предварительно хорошо пропитать водой. После фикса-
ции нижней гипсовой модели на основание цоколя модели верхней
•к пости наливают немного гипса и устанавливают на него верхнюю
раму аргикулятора, которую покрывают дополнительной порцией
iiiiica (см. рис. 4.19, в). После кристаллизации гипса удаляют спички,
। к|к*пляюшие модели верхней и нижней челюсти (см. рис. 4.19, г).
4 4.3. ФИКСАЦИЯ ГИПСОВЫХ МОДЕЛЕЙ ЧЕЛЮСТЕЙ
II АРТИКУЛЯТОРЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛИЦЕВОЙ ДУГИ
Лицевая дуга необходима для ориентации модели верхней челюсти
н межрамочном пространстве артикулятора идентично расположе-
нию верхней челюсти в пространстве черепа. Лицевую дугу на паци-
VIIle устанавливают, ориентируясь на срединно-сагиттальную пло-
скость. а также на камперовскую или франкфуртскую горизонталь.
Основные части лицевой дуги (рис. 4.20):
боковые рычаги, на концах которых располагаются ушные
эластичные вставки;
прикусная вилка, с помощью которой снимают оттиск с
окклюзионной поверхности зубов верхней челюсти;
носовой упор;
- переходник между дугой и вилкой.
С помощью лицевой дуги прикусную вилку переносят и устанав-
твают в артикулятор. Затем на ней по отпечаткам зубов устанав-
швают модель верхней челюсти и гипсуют её к верхней раме арти-
кулятора. С помощью прикусных валиков, фиксирующих нижнюю
челюсть в положении центрального соотношения с верхней челю-
с। ью, устанавливают нижнюю модель зубного ряда в соотношении с
верхней. Артикулятор переворачивают таким образом, чтобы верх-
няя рама оказалась внизу. Модель нижней челюсти жидким гипсом
фиксируют к нижней раме артикулятора. Для укрепления моделей
челюстей к рамам артикула гора следует использовать гипс 3-го типа.
Верхняя и нижняя рамы артикулятора должны быть параллель-
ны. а резцовый штифт поставлен на «О* (рис. 4.21).
Глава 4 Морфологические особенности строения челюстей
153
wnuoDi icahujiui ии jyuhui и приллирования IOM 1
Рис. 4.20. Лицевая дуга (а. б)
Рис. 4.21. Фиксация моделей в артикуляторе (а. б)
Артикуляторы позволяют достаточно точно воспроизводить дви-
жения нижней челюсти относительно верхней и применяются для
различных целей:
- для диагностики:
выбора метода окклюзионной коррекции;
- избирательного пришлифовывания зубов;
- определения суперконтактов на зубах-антагонистах;
- планирования всех видов стоматологического лечения;
- изготовления несъёмных и съёмных зубных протезов и др.
Выбор типа артикулятора зависит от степени сложности лече-
ния, этапа лечения и объёма манипуляций, которые планируют
проводить пациенту. Изготовление ортопедических конструкций
большой протяжённости, диагностика и лечение патологических
и аномальных прикусов, а также нормализация окклюзии требуют
тщательной опенки вертикальных и горизонтальных взаимоотно-
154
•ih iuiii челюстей в универсальном (или полностью регулируемом)
нргикуляторе.
Использование артикулятора и лицевой дуги позволяет получить
» лчсственный протез и провести правильное лечение пациента, что
• инч печит хорошую адаптацию пациента к зубному протезу и изба-
HII । его от возможных осложнений.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ
I. Какую форму имеют зубные ряды и что такое челюстные дуги?
2. Дайте характеристику деформации зубных рядов.
к Перечислите виды контактов зубов.
4. Назовите виды прикуса.
5. Что такое сагиттальная окклюзионная кривая Шпее?
6. Что такое сагиттальный резцовый путь?
7. Назовите точки (вершины) треугольника Бонвиля.
К. Что такое артикулятор?
Глава 4. Морфологические особенности строения челюстей
ГЛАВА 5
ПРИЧИНЫ И СЛЕДСТВИЯ
НАРУШЕНИЯ ЦЕЛОСТНОСТИ
ЗУБНОГО РЯДА
Зубочелюстная система — особая структурная
единица организма, состоящая из тканей, образо-
ваний и органов, которые взаимосвязаны анато-
мически и согласованно выполняют различные, но
соподчинённые функции.
Основная функция зубочелюстной системы —
функция жевания, которая осуществляется благо-
даря деятельности:
- зубов, формирующих зубные ряды;
- челюстных костей;
- жевательных мышц;
- ВНЧС.
В правильно сформированной зубочелюстной
системе все перечисленные органы связаны между
собой, а структура каждого органа скоординирова-
на с его функцией. Функциональная способность
жевательной системы зависит от полноценной
деятельности всех её составляющих. Изменение
формы или структуры одного из элементов зубо-
челюстной системы вызывает нарушения формы и
функций другого или других органов. Отсутствие
нормальной функции вследствие утраты или пато-
логии одного из компонентов жевательной систе-
мы называют функциональным нарушением, или
дисфункцией.
Нарушение целостности зубных рядов вследствие
дефектов коронок зубов или зубных рядов в зави-
симости от глубины поражения вызывает структур-
ni.ic и функциональные нарушения в челюстных костях, жеватель-
ных мышцах, ВНЧС.
5.1. ФАКТОРЫ, ОБЕСПЕЧИВАЮЩИЕ ЦЕЛОСТНОСТЬ
И УСТОЙЧИВОСТЬ ЗУБНЫХ РЯДОВ
1убной ряд как совокупность зубов на верхней или нижней
челюстях — динамическая система, изменяющаяся с возрастом.
Несмотря на то что зубные ряды составлены из отдельных элемен-
юн (»убов), в морфологическом н функциональном отношении они
представляют собой единое целое.
Целостность зубных рядов обеих челюстей обеспечивается общи-
ми, имеющими отношение к обоим зубным рядам, и частными,
характерными для строения верхнего или нижнего зубного ряда,
флкюрами устойчивости.
5.1.1. ОБЩИЕ ФАКТОРЫ УСТОЙЧИВОСТИ
К общим факторам устойчивости относят межзубные контакт-
ные пункты. Они образуются за счёт выпуклости апроксимальных
поверхностей коронок зубов (рис. 5.1), обеспечивая морфологиче-
ское единство зубных рядов и придавая им при жевании характер
системы.
Давление, приходящееся на какой-либо зуб, распространяется
по его корням не только на альвеолярную кость, но и по межзубным
контактам на рядом стоящие зубы и далее распределяется на весь
|у6ной ряд. В области передних зубов контактные пункты распо-
Гис. 5.1. Межзубные контактные пункты
Глава 5. Причины и следствия нарушения целостности зубного ряда
157
ложсны вблизи режущего края, в области боковых зубов — ближе к
жевательной поверхности. Под контактными пунктами располага-
ется треугольное пространство, заполненное межзубным десневым
сосочком, который, таким образом, оказывается защищённым от
механических повреждений. С возрастом в связи с подвижностью
зубов контактные пункты стираются, превращаясь в контактные
площадки. Непрерывность зубного ряда при этом не нарушается, что
объясняют сдвигом зубов к средней линии лица.
При разжёвывании пищи жевательная мускулатура развивает
значительное усилие. Оно превратилось бы в разрушающую силу,
внедряющую зуб в лунку, если бы в пародонте не было морфо-
логических структур, способных амортизировать и распределять
давление на окружающую костную ткань. К таким структурам отно-
сят периодонт, а именно — периодонтальную связку, состоящую из
волокон, которые одним концом вплетаются в альвеолярную кость,
другим — в цемент корня зуба.
В норме опорный аппарат (пародонт) каждого зуба при жевании
использует половину присущей ему силы сопротивления жеватель-
ному давлению. Другая половина составляет его резервы, которые
мобилизуются при возникновении сильных, необычных раздражи-
телей. в результате чего последние не вызывают развития патологи-
ческих состояний.
Большое значение для связи между отдельными зубами имеет
межзубная связка, проходящая над вершинами межзубных перего-
родок и соединяющая соседние зубы мощными пучками соедини-
тельнотканных волокон. Межзубная связка способствует не тблько
объединению зубов, но и перемещению нескольких рядом стоящих
зубов мезиалыю или дистально при воздействии нагрузки на один
из них.
5.1.2. ЧАСТНЫЕ ФАКТОРЫ УСТОЙЧИВОСТИ
Устойчивость зубного ряда обеспечивается особенностями его
строения, а именно:
- характером расположения зубов в зубном ряду;
- направлением коронок и корней зубов;
- количеством корней зубов;
- особенностями строения челюстных костей.
Более устойчив к воздействиям жевательного давления нижний
зубной ряд, что обусловлено особенностями его строения.
158
Факторы устойчивости нижнего зубного ряда:
»убы нижней челюсти перекрываются зубами верхней челю-
сти, что препятствует смешению нижних зубов в вестибуляр-
ном направлении:
мезиодистальный наклон моляров (коронки зубов наклонены
вперёд, корни — кзади), что препятствует сдвигу зубного ряда
дистально;
наклон коронок боковых зубов внугрь (в язычном направле-
нии), корней — наружу;
трапециевидная форма коронок зубов нижней челюсти (за
счёт того, что вестибулярная поверхность коронок шире, чем
оральная); коронки такой конфигурации образуют зубную
дугу в виде свода арки, построенной из кирпичиков трапецие-
видной формы;
наружная компактная пластинка нижней челюсти охватывает
весь зубной ряд.
Факторы устойчивости верхнего зубного ряда:
наличие системы балок (контрфорсов), посредством которых
напряжение, возникающее в верхнем зубном ряду при жева-
нии. передаётся на другие кости черепа (рис. 5.2);
Рис. 5.2. Контрфорсы верхней челюсти: I — лобно-носовой; 2 — скуловой;
' крылонебный
Глава 5. Причины и следствия нарушения целостности зубного ряда
159
Основы технологии зубного протезирования Том 1
- соединение нёбных отростков челюстных костей в попереч-
ном направлении;
- большее, чем у зубов нижней челюсти, количество корней,
что компенсирует неблагоприятный для устойчивости наклон
коронок зубов;
- бдльшая эластичность губной стенки альвеолярного отростка
в области передних зубов.
5.2. ПРИЧИНЫ И СЛЕДСТВИЯ НАРУШЕНИЯ
ЦЕЛОСТНОСТИ ЗУБНОГО РЯДА
Нарушение целостности зубных рядов может быть обусловлено
следующими причинами.
- Дефекты твёрдых тканей зубов и связанные с ними осложне-
ния. Как правило, в таких случаях при своевременном восста-
новлении правильной анатомической формы коронок зубов
терапевтическими или ортопедическими методами возможно
вернуть зубному ряду утраченное единство.
- Частичное отсутствие зубов и его осложнения. Этот процесс
необратимый, и целостность зубного ряда может быть восста-
новлена применением ортопедических конструкций (зубо-
протезирование) или сочетанием хирургического (импланта-
ция) и ортопедического методов.
- Конечная стадия существования зубного ряда — полное
отсутствие зубов.
5.2.1. НАРУШЕНИЕ ЦЕЛОСТНОСТИ КОРОНОК ЗУБОВ
Наиболее распространённая форма поражения зубочелюстной
системы — дефекты коронок зубов различного происхождения.
Причины нарушения целостности коронок зубов:
- кариес и его осложнения;
- некариозные поражения твёрдых тканей (гипоплазия эмали и
дентина, клиновидные дефекты, флюороз, некрозы и эрозии
эмали);
- повышенная стираемость твёрдых тканей зубов;
- острая и хроническая травма;
- наследственные поражения (нарушение развития эмали и
дентина);
- аномалии формы и размеров коронок зубов.
160
Н ре тультате патологического процесса возникают дефекты твёр-
ti.i\ гканей зубов, которые могут наблюдаться как у отдельных
ivOoii. гак и у всех зубов одной или обеих челюстей.
( амая частая причина возникновения дефектов твёрдых тканей
1уГм»в — кариес — прогрессирующее разрушение твёрдых тканей
»у<ж с образованием дефекта в виде полости. Распространённость
• арисса среди взрослого населения всего земного шара составляет
Ж» |(Ю%.
1’а (рушение коронки зуба вследствие кариеса или другой при-
чины тависит от времени её действия и может иметь различную
i н нснь выраженности, в связи с чем различают:
частичную утрату твёрдых тканей коронки зуба;
полную утрату коронки зуба;
дефекты коронки зуба с переходом на корень.
Нарушение целостности коронок зубов вызывает определённые
и тмснения в зубочелюстной системе как морфологического, так и
функционального характера. Это проявляется изменением анато-
мической формы зуба и, как следствие, нарушением его функции.
Острые края коронки разрушенного зуба могут повреждать слизи-
I тую оболочку полости рта.
Нарушение целостности коронок передней группы зубов при-
чина возникновения эстетических и фонетических недостатков, что
отражается на психоэмоциональном состоянии человека.
При кариесе, повышенной стираемое™ твёрдых тканей зубов,
► итновидных дефектах, помимо нарушения анатомической формы
и величины коронок зубов, возникает повышенная чувствитель-
ность при действии температурных, механических и химических
ра тлражителей. Как правило, при наличии болевого фактора чело-
век смешает нижнюю челюсть в удобное и безболезненное для про-
цесса пережёвывания пищи положение. Одностороннее жевание
приводит к снижению жевательной эффективности (недостаточ-
ному разжёвыванию нишевого комка), изменению функций жева-
ic тьных мышц. На стороне больного зуба появляются отложения
тубного камня с последующим развитием гингивита.
При поражении кариозным процессом проксимальных поверх-
ностей коронок зубов нарушаются межзубные контактные пункты,
которые являются одним из факторов целостности и устойчивости
тубного ряда и обеспечивают защиту межзубного сосочка. При нару-
шении контактных пунктов зуб начинает функционировать изоли-
рованно от всего зубного ряда, и приходящаяся на него жевательная
Глава 5. Причины и следствия нарушения целостности зубного ряда
161
иьмивы 1«днилигии зуоного протезирования Юм 1
нагрузка с течением времени может стать травмирующим фактором,
вызывая дальнейшее разрушение зуба или повреждение его опор-
ного аппарата. С исчезновением контактных пунктов наблюдают
повреждение маргинального периодонта, образование десневых и
костных карманов.
При нарушении целостности группы зубов значительно сни-
жается эффективность жевания, на процесс пережёвывания пищи
затрачивается больше времени, а сама функция жевания способ- ,
ствует дальнейшему разрушению зубов.
Длительно существующие дефекты твёрдых тканей зуба могут
приводить:
- к одностороннему жеванию и связанным с ним нарушениям
координированной работы жевательных мышц, асимметрии
лицевого скелета;
- деформации окклюзионной поверхности зубного ряда и.
как следствие, к нарушению функции жевательных мышц и
ВНЧС;
- снижению высоты нижнего отдела лица, изменению положе-
ния нижней челюсти и прикуса.
В связи с перечисленным выше становится очевидным, что для
сохранения морфологической и функциональной целостности зубо-
челюстной системы дефекты коронок зубов, независимо от степени
их разрушения, должны быть своевременно устранены.
5.2.2. НАРУШЕНИЕ ЦЕЛОСТНОСТИ ЗУБНЫХ РЯДОВ
Частичное отсутствие зубов — одна из распространённых форм
поражения зубочелюстной системы, непосредственным образом
влияющая на качество жизни и социальный статус человека. Потеря
одного или нескольких зубов вызывает цепную реакцию процес-
сов, которые ведут к крайне неблагоприятным последствиям, каке
физиологической, так и с эстетической точки зрения.
Частичное отсутствие зубов обусловливает нарушение жизненно
важной функции организма — пережёвывание пищи, что может
стать причиной развития заболеваний ЖКТ. Изменения внешно-
сти. фонетические нарушения, связанные с отсутствием зубов, вли-
яют на коммуникационные способности человека и могут вызвать
изменения психоэмоционального состояния.
Частичное отсутствие зубов — патологическое состояние, харак-
теризуемое нарушением целостности зубных рядов в уже сформи-
162
1><>нпнной зубочелюстной системе и появлением дефектов в зубном
рилу.
• рели причин, вызывающих частичное отсутствие зубов, выде-
пно| врождённые (адентия) и приобретённые.
Причины алентии — нарушения, возникающие при формирова-
нии (убочелюстной системы:
нарушения эмбриогенеза зубных тканей, в результате чего
отсутствуют зачатки постоянных зубов:
неправильное развитие зачатков зубов и нарушение процесса
прорезывания зубов, что приводит к образованию ретсниро-
ванных зубов.
к приобретённым причинам относят нарушения, связанные с
Vi pin ой зубов в уже сформированной зубочелюстной системе и воз-
никающие вследствие:
осложнённого кариеса;
заболеваний тканей пародонта:
гравм зубов и челюстей различной этиологии;
оперативных вмешательств по поводу хронических воспали-
тельных процессов, доброкачественных и злокачественных
новообразований в челюстных костях;
некариозных поражений — химических некрозов твёрдых
тканей коронок зубов;
- удаления зубов по ортодонтическим показаниям.
Наиболее распространённые причины частичного отсутствия
|убов — кариес и его осложнения: пульпит и периодонтит. В одних
случаях удаление зубов обусловлено несвоевременным обращением
hi лечением, в результате чего развиваются стойкие воспалительные
процессы в околоверхушечных тканях зуба. В других случаях —
но следствие неправильно проведённого терапевтического лече-
ния. Удаление зубов, леченных по поводу кариеса и его осложне-
ний. нередко обусловлено сколами твёрдых тканей или расколами
коронки и/или корня зуба, ослабленного большой массой пломбы,
вследствие значительной степени разрушения твёрдых тканей.
Частые причины удаления зубов — заболевания пародонта,
осложнённые подвижностью зубов или атрофией лунки более 2/3
пины корня, особенно при наличии околоверхушечных хрониче-
ских очагов воспаления.
Удаление зуба по той или иной причине приводит к потере
костной ткани альвеолярной кости, разрыву межзубных связок
пародонта.
Глава 5. Причины и следствия нарушения целостности зубного ряда
163
основы технологии зубного протезирования. Юм 1
Дефект зубного ряда характеризуется отсутствием одного или
нескольких зубов. Особенность этого патологического состояния
зубочелюстной системы — отсутствие у пациентов болевого синдро-
ма. При отсутствии одного или двух, а иногда и большего количества
зубов пациенты нередко не ощущают диском<|юрта и нс обращаются
к врачу. Патологию выявляют в основном во время диспансерных
осмотров, при плановой санации полости рта.
Клиническая картина при частичном отсутствии зубов отличает-
ся многообразием и зависит:
- от количества отсутствующих зубов, их функциональной зна-
чимости;
- топографии дефектов (в боковых отделах или в переднем
отделе зубного ряда);
- ограниченности дефектов (включённые или концевые);
- состояния пародонта и твёрдых тканей сохранившихся зубов;
- вида прикуса;
- времени, прошедшегос момента утраты зубов;
- возраста пациента и общего состояния его организма.
Среди основных симптомов в клинической картине частичной
потери зубов можно выделить две группы признаков.
- Постоянные признаки, к которым относят:
нарушение непрерывности зубного ряда — образование
дефекта (дефектов) зубного ряда;
распад зубного ряда на самостоятельно функционирующие
группы зубов и появление в связи с этим двух основных
групп зубов:
❖ функционирующей (зубы, сохранившие зубы-антагони-
сты);
❖ нефункционирующей (зубы, утратившие зубы-антагони-
сты);
функциональная перегрузка пародонта сохранившихся
зубов.
- Признаки, возникающие с течением времени в связи с дальней-
шей утратой зубов или заболеваниями их опорно-связочного
аппарата (осложнения частичного отсутствия зубов). К ним
относят:
деформацию окклюзионной поверхности зубных рядов;
утрату фиксированной высоты нижнего отдела лица в связи
с отсутствием пар зубов-антагонистов;
изменение пространственного положения нижней челюсти;
164
нарушение функций ВНЧС и жевательных мышц;
нарушение функции жевания;
нарушения функций речи и эстетических норм.
Нарушение целостности зубного ряда — необратимый процесс,
(убочелюстную систему, в которой нарушена целостность зуб-
ных рядов, следует рассматривать как систему с фактором риска.
Восстановление целостности зубных рядов возможно только орто-
педическими методами лечения с помощью несъёмных и/или съём-
ных конструкций зубных протезов. В связи с этим при потере даже
о того зуба необходимо замещение образовавшегося дефекта орто-
педическими конструкциями.
Нарушение непрерывности (целостности) зубного ряда
Нарушение целостности зубного ряда обусловлено появлением
сю дефекта (дефектов). Дефект зубного ряда — отсутствие в нём от I
до 15 зубов в постоянном прикусе.
Дефекты зубного ряда можно систематизировать по следующим
при такам (рис. 5.3):
- по протяжённости (по количеству
отсутствующих зубов в области
одного дефекта):
малые — 1-3 отсутствующих
зуба;
средние — 4-6 отсутствующих
зубов;
большие 6 отсутствующих
зубов и более;
- по топографии (по локализации):
в переднем отделе зубного ряда;
в боковом отделе зубного ряда;
комбинированные (в переднем и
боковом отделах);
- по наличию зубов, ограничивающих дефект:
включённые (ограниченные с обеих сторон зубами);
концевые (ограниченные зубами только с медиальной сто-
роны).
Многообразие вариантов дефектов зубных рядов, оказывающих
существенное влияние на выбор того или иного метода ортопедиче-
ского лечения. систематизировано многими авторами. В основу всех
классификаций дефектов зубных рядов положен топографический
1’ис. 5.3. Малый включённый
дефект зубного ряда в переднем
отделе нижней челюсти
Глава 5. Причины и следствия нарушения целостности зубного ряда
165
принцип, который учитывает положение дефекта в зубной дуге и его
ограниченность.
Наибольшее распространение и практическое применение полу-
чила классификация дефектов зубных рядов А. Кеннеди. Автор выде-
ляет четыре основных класса.
- 1-й класс — двусторонний концевой (дистально неограничен-
ный) дефект зубного ряда (рис. 5.4).
- 2-й класс — односторонний концевой (дистально неограни-
ченный) дефект зубного ряда (рис. 5.5).
- 3-й класс — включённый (ограниченный с обеих сторон)
дефект в боковом отделе зубного ряда (рис. 5.6).
- 4-й класс — включённый (ограниченный с обеих сторон)
дефект в переднем отделе зубного ряда (отсутствие передних
зубов) (рис. 5.7).
Рис. 5.4. 1-й класс дефектов зубных рядов верхней (а) и нижней (б) челюсти
(двусторонние дистально неограниченные дефекты)
Рис. 5.5. 2-Й класс дефекта зубно-
го ряда верхней челюсти (односто-
ронний дистально неограниченный
дефект)
166
Гис. 5.6. 3-й класс дефектов зубных рядов верхней (а) и нижней (б) челюсти
ни. печённые дефекты в боковых отделах)
При клиническом применении классификации Кеннеди
•чистые» классы дефектов зубных рядов встречаются редко, чаше
наблюдаются сочетания дефектов различных классов. В таких слу-
чаях руководствуются следующим правилом: если в зубном ряду
имеется несколько дефектов, относящихся к различным классам,
•убную дугу относят к меньшему по порядку классу. Например,
при наличии дефектов, находящихся в переднем и боковых отделах
•убного ряда и относящихся к 4-му. 3-му и 1 -му классам, нарушение
непрерывности зубного ряда относят к 1-му классу (рис. 5.8).
1’ис. 5.7. 4-й класс дефекта зубного Рис. 5.8. 1-й класс дефекта зубного
ряда верхней челюсти (включённый ряда верхней челюсти
дефект в переднем отделе)
пава 5. Причины и следствия нарушения целостности зубного ряда
167
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
В соответствии с классификацией А.И. Бетельмана (рис. 5.9),
зубные ряды, имеющие дефекты, разделяют на два класса, в каждом
из которых выделяют по два подкласса:
- 1-й класс концевые (дистально неограниченные) дефекты:
подкласс а — односторонние;
подкласс б — двусторонние;
- 2-й класс — включённые (ограниченные с обеих сторон)
дефекты:
подкласс в — не более 3 отсутствующих зубов в области
дефекта;
подкласс г — более 3 отсутствующих зубов в области дефек-
та.
Рис. 5.9. Классификация дефектов зубных рядов А.И. Бетельмана
Другая известная классификация дефектов зубных рядов — клас-
сификация Е.И. Гаврилова (рис. 5.10). В ней выделяют четыре ipyn-
пы дефектов.
- Концевые односторонние и двусторонние.
168
Глава 5. Причины и следствия нарушения целостности зубного ряда
Рис. 5.10. Классификация дефектов зубных рядов Е.И. Гаврилова
Включённые (боковые — односторонние, двусторонние и
передние).
Комбинированные.
Челюсти с одиночно сохранившимися зубами.
Данная классификация отличается от других выделением челю-
cicii с одиночно сохранившимися зубами. Этот вил дефекта имеет
свои клинические особенности и требует специальной подготовки
пациента перед ортопедическим лечением.
11есмотря на то что любая классификация де<|>ектов зубных рядов
облегчает изучение клинической картины частичного отсутствия
»убов. способствует взаимопониманию между врачами, а также вра-
чами и зубными техниками, она не позволяет точно определить план
протезирования. Как правило, данные о топографии и величине
дефекта не позволяют определить конструкцию протеза.
169
основы технологии зуоного протезирования Том 1
Выбор конструкции протеза во многом определяют состоянием
сохранившихся зубов, их положением относительно окклюзионной
плоскости, видом прикуса, особенностями строения беззубого аль-
веолярного гребня, возрастом пациента и др.
Распад зубного ряда на самостоятельно действующие группы
зубов
Распад зубного ряда на самостоятельно действующие группы
способствует появлению двух основных групп зубов — функциони-
рующей и нефункционирующей.
Морфологическое и функциональное единство зубных рядов, их
целостность и устойчивость обеспечиваются наличием всех зубов,
сохранением между ними межзубных контактов, альвеолярным
гребнем и межзубной связкой.
Утрата первого зуба приводит к нарушению единства зубной
дуги, изменению функции жевания за счёт разделения зубов на
самостоятельно действующие группы:
- функционирующую — зубы, сохранившие антагонистов, про-
должают выполнять жевательную функцию;
- нефункционирующую — зубы,
утратившие антагонистов
и по этой причине не уча-
ствующие в акте жевания
(рис. 5.11).
Такая перестройка функции
жевания обусловливает изменения:
- сократительной деятельности
мышц и динамики движений
нижней челюсти, времени
жевательного никла;
- характера и времени нагруз-
ки на сохранившиеся зубы:
одни, имеющие антагони-
стов, более длительный пери-
од находятся под нагрузкой,
другие, лишённые антагонистов, фактически выключены из
функции жевания.
Под влиянием этих нагрузок в тканях пародонта функциониру-
ющей и нефункционирующей групп зубов, в челюстных костях воз-
никают ответные реакции.
Рис. 5.11. Функционирующая
и нефункционирующая группы
зубов
170
Фу нипнопируюшая группа зубов. Функциональная перегрузка
пародонта сохранившихся зубов
По мерс потери зубов изменяются условия распределения функ-
циональной нагрузки. Функционирующая группа приобретает новые
мет »на и начинает осуществлять, как правило, несвойственную
»н функцию. Например, при отсутствии боковой группы зубов сме-
шанную функцию (откусывания и пережёвывания пиши) выпол-
н»1Ю1 сохранившиеся передние зубы. При этом они испытывают
швление, необычное по величине, направлению, продолжитель-
но» । и действия, что в конечном итоге приводит к функциональной
ш |»с1рузке пародонта этих зубов.
( мыкание зубов, при котором их пародонт испытывает функ-
циональную перегрузку, называют травматической окклюзией.
I р.шматическая окклюзия — один из этиологических факторов раз-
ни» ия заболеваний пародонта. Различают первичную, вторичную и
комбинированную травматическую окклюзию.
Первичная травматическая окклюзия развивается на фоне
непоражённого пародонта в результате действия необычной
по величине, направлению, времени воздействия нагрузки.
Здоровый пародонт зубов испытывает жевательное давление,
превышающее пределы его физической выносливости.
Начальная стадия первичной травматической окклюзии,
когда у пародонта зубов сохранена возможность при-
спосабливаться к усилению нагрузки (т.е. сохранены
резервные силы), клинически характеризуется локали-
зованной повышенной стирасмостью зубов, перемеще-
ниями, наклонами, погружением зубов в альвеолярную
кость, ретракцией десны. Эту стадию называют стадией
компенсации.
Длительно существующая или возрастающая функциональ-
ная перегрузка зубов, когда пародонт зубов исчерпал свои
резервные возможности, ведёт к дистрофии пародонта,
что клинически проявляется повышенной подвижностью
зубов, атрофией лунки, обнажением шеек зубов, изменени-
ем положения зубов. Эту стадию называют стадией деком-
пенсации. С увеличением дефекта зубного ряда нагрузка
на сохранившиеся зубы возрастает и степень поражения
пародонта увеличивается.
Особенность первичной травматической окклюзии — ограни-
ченность зоны поражения зубного ряда (патологические изменения
Глава 5. Причины и следствия нарушения целостности зубного ряда
171
Основы технологии зубного протезирования Том 1
в тканях пародонта возникают только в области ограниченного
числа зубов).
- Вторичная травматическая окклюзия — такое смыкание зубов,
когда на зубы с пораженным пародонтом приходится нор-
мальная по величине, направлению, продолжительности дей-
ствия нагрузка. Развивается при заболеваниях пародонта,
когда даже обычная жевательная нагрузка является неадек-
ватной и превращается в травмирующий фактор из-за ослаб-
ления опорных тканей зубов.
- Комбинированная травматическая окклюзия возникает при
сочетании повышенной функциональной нагрузки с заболе-
ваниями пародонта (т.е. отмечаются признаки первичной и
вторичной травматической окклюзии).
Подвижность зубов, обусловленная функциональной перегруз-
кой. приводит к изменению их положения в зубной дуге.
Нефункционирующая группа зубов
При частичном отсутствии зубов происходят изменения условий
функционирования зубов, лишённых антагонистов, что приводит:
- к нарушениям обменных и грофических процессов в около-
зубных тканях;
изменениям строения пародонта данной группы зубов;
- перестройке альвеолярной челюстной кости;
- изменениям морфологических взаимоотношений между
окружающими зуб тканями.
В отличие от функционирующей группы зубов, зубы, лишённые
антагонистов, находятся в состоянии функциональной недогруз-
Рис. 5.12. Схема распределения внутри-
тканевого давления по альвеолярному
отростку на зуб. лишённый антагониста
ки пародонта. Выключение
жевательного давления
является тем неблагоприят-
ным фактором, в результате
которого зуб выдвигается из
альвеолы вследствие напря-
жения тканей, окружающих
зуб (рис. 5.12).
Отсутствие непосред-
ственной нагрузки и дей-
ствие боковых сил на зуб
стимулируют процесс косте-
образования в околоверху-
шечной области и измене-
172
нис хода костных балок. Это приводит к перестройке альвеолярной
»in in и изменению положения зубов — как правило, вертикальному
Перемещению в сторону дефекта.
Lib предупреждения функциональной перегрузки или недогрузки
пародонта сохранившихся зубов любой дефект зубного ряда должен
in.ni. замещен ортопедической конструкцией.
Несвоевременное устранение функциональной перегрузки или
п< югрузки пародонта сохранившихся зубов приводит к изменению
положения зубов в зубной дуге и, как следствие, к развитию ослож-
нении в виде деформаций окклюзионной поверхности зубных рядов.
Деформация окклюзионной поверхности зубных рядов
11оявление дефектов нарушает не только морфологическое един-
спю зубного ряда, но и приводит к его сложной перестройке.
Клинически эта перестройка проявляется изменением положения
•voob, их смещениями. Различают следующие возможные направле-
ния смещения зубов:
вертикальное перемещение верхних или нижних зубов (одно-
стороннее, двустороннее);
- взаимное вертикальное перемещение верхних и нижних
зубов;
- дистальное или мезиальное перемещение верхних и нижних
зубов;
- наклон зубов в язычном, нёбном или щёчном направлениях;
- поворот зуба вокруг вертикальной оси;
- комбинированное перемещение.
Изменение положения зубов приводит в итоге к более или
менее выраженному нарушению окклюзионной поверхности зуб-
ных рядов, т.е. к её деформации.
Деформация зубных рядов — нарушение очертаний окклюзив-
ной поверхности за счёт пространственных изменений положения
отдельных зубов или группы зубов в результате различных патоло-
1ических процессов в зубочелюстной системе. Наличие деформа-
ции определяется положением зубов относительно окклюзионной
поверхности зубных рядов.
Деформации зубных рядов осложняют клиническую картину
частичного отсутствия зубов, затрудняют или делают невозможным
проведение ортопедического лечения.
Чаще зубы, ограничивающие дефект зубного ряда, наклоняются
в сторону дефекта, а утратившие антагонистов — подвергаются вер-
гикальному перемещению (рис. 5.13).
Глава 5. Причины и следствия нарушения целостности зубного ряда
173
Mini Mwuoonrtuoei aHh л iAtiA/л ।
> Рис. 5.13. Схема перемещения зубов при отсутствии первого маляра нижней
• челюсти: а — схема перемещения интактных зубов: б — схема перемещения
’ зубов, поражённых кариесом
Существует большое количество теорий, объясняющих механизм
развития деформаций зубных рядов.
Рис. 5.14. Схема артикуляционного
равновесия по Годону при сохранён-
ной целостности зубного ряда
Достаточно просто этот
механизм трактует теория арти-
куляционного равновесия Годона
(1905). Автор исходил из поло-
жения. что стабильность зубо-
челюстной системы возможна
при сохранении непрерывности
зубных рядов. Схематично вза-
имоотношение зуба с антагони-
стом и рядом стоящими зубами
представлено в виде паралле-
лограмма .взаимно уравнове-
шенных сил, действующих на
зуб в момент функциональной
нагрузки (рис. 5.14).
Согласно этой схеме, каж-
дый зуб находится под действи-
ем четырёх сил: две исходят от
соседних зубов, которые кон-
тактируют с данным зубом с
мезиальной и дистальной сто-
рон, и две силы возникают за
174
• •< । контакта с зубом-антагонистом. Равнодействующая этих сил
равна нулю.
При нарушении проксимальных контактов в случае отсутствия
мас одного зуба направление сил. действующих на зубы, ограни-
ч и плюш их дефект, меняется, в результате чего указанные зубы пере-
м< шлются в сторону действия неуравновешенных сил (рис. 5.15).
Глава 5. Причины и следствия нарушения целостности зубного ряда
Рис. 5.15. Схема нарушений артику-
iHiiiioHHoro равновесия по Голону
при различных вариантах отсутствия
вубов: а — силы, способствующие
перемещению зуба в сторону отсут-
сгвуюшего премоляра; б — силы,
способствующие перемещению зуба
и сторону отсутствующего моляра;
в смешение зуба в сторону отсут-
пиуюшего антагониста
175
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Рис. 5.16. Наклон второго моляра
нижней челюсти в сторону дефекта
зубного ряда
В результате наклона зуба
(зубов) в сторону дефекта нару-
шаются привычные окклю-
зионные контакты с зубами-
антагонистами. Жевательная
поверхность вместе со всем
зубом наклоняется, в связи с чем
одни окклюзионные контакты
смешаются выше нормального
уровня, другие — опускаются
ниже, т.е. находятся вне окклю-
зии (рис. 5.16).
При наклоне зуб подвергается нсфизиологической нагрузке (век-
тор силы направлен поперечно оси зуба), что может стать дополни-
тельным фактором его функциональной пере1рузки.
При смешении зуба в сторону дефекта может наблюдаться
выдвижение зуба-антагониста до восстановления окклюзионного
контакта.
Частичное отсутствие даже одного зуба может привести к раз-
витию зубоальвеолярного удлинения (феномена Попова-Годона).
Из-за отсутствия непосредственной нагрузки на зуб, лишённый
антагониста, происходят перестройка альвеолярной кости челюстей
и изменение положения зуба. Зубы, лишённые антагонистов, пере-
мешаются вертикально в сторону дефекта (рис. 5.17).
В зависимости от характера тканевых реакций альвеолярно-
го гребня в области зубов, лишённых антагонистов, различа-
ют две клинические формы вертикального перемещения зубов
(В.А. Пономарёва).
176
Рис. 5.18. «Артикуляционный
блок» в области удалённого перво-
го нижнего моляра
1-я форма — одновременно со смещением зуба отмечается
видимое увеличение альвеолярного гребня без обнажения
корня зуба и образования десневого кармана. Соотношение
между коронкой зуба и его корнем остаётся неизменным.
2-я форма — смешение зуба сопровождается атрофией тканей
пародонта и обнажением цемента корня:
видимое увеличение альвеолярного гребня при незначи-
тельной. в пределах 1/4 длины корня, резорбции пародонта;
увеличения альвеолярного гребня не отмечается; резорбция
тканей пародонта — на уровне 1/2 длины корня и более.
Деформации окклюзионной поверхности зубных рядов могут
приводить к нарушениям нормальных движений нижней челюсти,
(локируя движения в сагитталь-
ной плоскости и образуя так назы-
пдемый «артикуляционный блок»
(рис. 5.18).
Препятствия в виде переме-
щённых зубов меняют характер
движений челюсти: вместо плав-
ных, скользящих, они приобрста-
н»| характер прерывистых, «скач-
кообразных», преимущественно
вертикальных. Результатом изме-
нения характера движений ниж-
ней челюсти могут быть функ-
циональные и морфологические
нарушения ВНЧС.
Кроме того, при смещении
нижней челюсти вперёд вся сила
жевательных мышц сконцентри-
рована на зубах, образующих артикуляционный блок, в результате
чего данные зубы оказываются в состоянии дополнительной функ-
циональной нагрузки.
Наряду с деформацией окклюзионной поверхности зубных рядов
осложнением частичного отсутствия зубов являются деформации
прикуса. Клинически это проявляется снижением высоты нижнего
отдела лица в положении центральной окклюзии; изменением типа
смыкания передних зубов с развитием глубокого резцового пере-
крытия и глубокого прикуса. В этих условиях появляется тенденция
к изменению пространственного положения нижней челюсти.
Глава 5. Причины и следствия нарушения целостности зубного ряда
177
Изменение пространственного положения нижней челюсти.
Нарушение деятельности височно-нижнечелюстного сустава
При частичном отсутствии зубов в связи с неравномерным
1 распределением жевательного давления между сохранившимися
: зубами формируются условия для изменения пространственного
«• положения нижней челюсти. Чаше это наблюдают при отсутствии
боковых групп зубов.
В норме при интактных зубных рядах нагрузка на ВНЧС неве-
лика, поскольку основная жевательная нагрузка концентрируется в
области моляров и премоляров. Эта группа зубов за счёт перераспре-
деления жевательного давления на скуловые и крылонёбные контр-
форсы обеспечивает боковую зашигу сустава. Кроме того, боковая
группа зубов сохраняет стабильные вертикальное и горизонтальное
взаимоотношения верхней и нижней челюсти.
Отсутствие боковых зубов приводит к функциональной перегруз-
ке передних зубов и ВНЧС (рис. 5.19).
При отсутствии зубов нагрузка на суставы увеличивается прямо
пропорционально количеству отсутствующих зубов.
Кроме того, при отсутствии боковых зубов появляется тенденция
к изменению положения челюсти в вертикальной плоскости (умень-
шение межальвеолярного расстояния) и смешению её кзади, т.е.
в дистальном направлении. При таком положении нижней челю-
Рис. 5.19. Схема распределения жевательного давления: а — при сохранён-
ных зубных рядах; б — при отсутствии боковой группы зубов
178
• iii может отмечаться нарушение
• ннх|юнности в работе головки
нижней челюсти и суставно-
1п шска, что приводит к функ-
циональной перегрузке диска.
Н связи с изменением положе-
нии челюсти изменяются взай-
мы и ношения элементов сустава:
го гонки нижней челюсти сме-
шно ic-я от основания суставно-
ю бугорка, приближаясь к зад-
нгй стенке суставной впадины
(рис. 5.20).
Смешение головок нижней
чг пости к задней стенке сустав-
ной ямки может вызывать слав-
Рис. 5.20. Смешение головки ниж-
ней челюсти к задней стенке сустав-
ной ямки при отсутствии боковой
группы зубов
iciiiie сосудисто-нервного образования, расположенного в непо-
(родственной близости к ней.
Функциональная перегрузка элементов сустава, снижение высо-
п.| нижнего отдела липа и дистальное смешение нижней челюсти
могут стать причиной развития дисфункций ВНЧС.
С нарушением целостности зубного ряда происходят измене-
ния не только в альвеолярной, но и в компактной кости. Костная
(кань челюстей на протяжении всей жизни человека претерпевает
и 1мснсния, так как функциональная нагрузка на зубы изменяется.
(Исугствие зубов ускоряет связанную с возрастом атрофию челюст-
ных костей в целом.
Глава 5. Причины и следствия нарушения целостности зубного ряда
Атрофия костной ткани челюсти
Атрофия костной ткани челюсти — это прогрессирующая убыль
кости с видимым уменьшением высоты и ширины альвеолярного
гребня челюсти. Выраженность этих изменений зависит от функ-
ций мышц, давности и причины удаления зубов. С увеличением
количества утраченных зубов атрофия альвеолярных гребней про-
цессирует вплоть до полного их исчезновения. Это обусловлено
потерей функциональных раздражителей — зубов, которые, переда-
вая давление на стенки альвеол, стимулируют в альвеолярной кости
обменные процессы. Атрофические процессы в челюстных костях
начинаются уже спустя 3 мес после удаления зубов, а максимальная
атрофия костной ткани происходит в первый год после потери зуба.
179
основы технологии зубного протезирования. Том 1
Атрофия беззубого альвеолярного гребня — процесс необрати-
мый. но протезирование может его приостановить. Известно, что
процесс атрофии ускоряется при отсутствии нагрузки (атрофия от
бездействия) и чрезмерной нагрузке на любую кость, и только рацио-
нальное протезирование может сдержать этот процесс до уровня
физиологического.
Нарушение функции жевания
При дефектах зубных рядов в сочетании с функциональной пере-
грузкой зубов, деформацией окклюзионной поверхности зубных
рядов и прикуса, изменением привычных движений нижней челю-
сти нарушается жевание. Это обусловлено снижением размалыва-
ющей способности зубочелюстного аппарата. Поступление грубой,
плохо обработанной пиши в желудок влияет на моторную функцию
желудка, гуморально-химическую фазу секреции, степень усвоения
пиши, что приводит к развитию заболеваний ЖКТ.
Нарушения речи и эстетических норм
С целостностью зубных рядов непосредственно связана функция
речи с правильным и чётким произношением звуков. Отсутствие
зубов, особенно передних, может стать причиной нарушения вза-
имодействия активных органов артикуляции (языка, губ) с зубами.
Это приводит к появлению дефектов речи — шепелявости, ухудше-
нию чёткости произносимых звуков или потере возможности произ-
несения отдельных звуков.
Дефекты зубных рядов, особенно в переднем отделе верхней
челюсти, приводят к нарушению эстетических норм, что прояв-
ляется в изменении внешнего вида лица. Из-за отсутствия зубов
и атрофии альвеолярной кости мягкие ткани приротовой обла-
сти лишаются поддержки, в связи с чем наблюдается западение
верхней или нижней губы. При отсутствии большого количества
боковых зубов и изменении тонуса жевательных мышц отмечается
западение шёк.
Частичное отсутствие зубов на обеих челюстях без сохранения
пар зубов-антагонистов приводит к нарушению пропорций липа —
уменьшению высоты нижнего отдела лица. При этом становятся
более выраженными носогубная и подбородочная складки, углы рта
опускаются — человек выглядит старше своего возраста.
Несвоевременное замещение дефектов зубных рядов при частич-
ном отсутствии зубов, обусловливая развитие перечисленных выше
180
чо|м|юлогических и функциональных нарушений, в отдалённой
перспективе приводит к полной утрате зубов.
5.2.3. ПОЛНОЕ ОТСУТСТВИЕ ЗУБОВ. ИЗМЕНЕНИЯ
В ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЕ ПРИ ПОЛНОМ
ОТСУТСТВИИ ЗУБОВ
Наиболее частые причины, приводящие к полному отсутствию
|убон, — кариес и его осложнения, заболевания тканей пародонта.
ipaiiMbi челюстно-лицевой области; очень редко причиной может
ni.ni. адентия, т.е. отсутствие зачатков зубов.
Нарастающее разрушение зубочелюстной системы заканчива-
йся утратой всех зубов. При этом практически исчезает основная
функция жевательного аппарата — пережёвывание пищи.
Резкое снижение функции обусловлено отсутствием физио-
ннической нагрузки, которую обеспечивали зубы. В связи с этим
и меняется структура челюстных костей — костная ткань становит-
ся менее плотной. В челюстных костях (особенно в альвеолярной
кости) развиваются атрофические процессы. Если причиной удале-
ния зубов были заболевания тканей пародонта, атрофические про-
цессы протекают быстрее.
В результате прогрессирующей атрофии челюстных костей про-
исходят глубокие изменения костей лицевого скелета и мягких
ik.nien челюстно-лицевой области, сопровождающиеся выражен-
ными эстетическими и функциональными нарушениями. Между
•цементами зубочелюстной системы формируются новые взаимо-
<н ношения.
Связанные с полным отсутствием зубов нарушения в челюстно-
1ицевой области обусловлены:
- структурными изменениями челюстных костей;
- утратой фиксированной высоты нижнего отдела лица;
- изменением пространственного положения нижней челюсти;
изменением взаимоотношений элементов ВНЧС и их функ-
ций;
- изменением функций жевательных мышц.
Изменения в челюстных костях при полном отсутствии зубов
Фиксация протеза на челюсти с полным отсутствием зубов в
шачительной степени обеспечивается анатомическими образовани-
ями. которые образуют костную опору протезного ложа:
Глава 5. Причины и следствия нарушения целостности зубного ряда
181
Основы технологии зубного протезирования Том 1
- альвеолярным гребнем (его высотой, формой, рельефом,
формой ската вестибулярной поверхности);
- альвеолярными буграми верхней челюсти;
- глубиной свода твёрдого нёба, наличием и выраженностью
торуса;
- выраженностью челюстно-подъязычных линий, подъязычно-
го торуса.
В процессе утраты зубов происходит атрофия костной ткани аль-
веолярной кости (атрофия от бездействия). Атрофия от бездействия
проявляется в прогрессирующей убыли костной ткани в результате
ограничения или полного отсутствия функциональной нагрузки.
Атрофические процессы на верхней и нижней челюсти протека-
ют неодинаково (рис. 5.21):
- на верхней челюсти атрофия альвеолярных отростков более
выражена с их вестибулярной поверхности;
- на нижней челюсти атрофия альвеолярной части более интен-
сивна с язычной поверхности.
В связи с этим альвеолярная дуга верхней челюсти уменьшается,
а нижняя становится шире (рис. 5.22).
Эти явления лежат в основе формирования характерного для
пациентов с полным отсутствием зубов лицевого признака — «стар-
ческой прогении». Значительное несоответствие альвеолярных дуг
может создавать трудности при протезировании.
В зависимости от степени сохранности альвеолярного отростка
или альвеолярной части челюстей атрофия может быть:
- слабо выраженной (хорошо сохранившейся альвеолярный
гребень);
Рис. 5.21. Направление атрофических процессов в альвеолярных
верхней (а) и нижней (б) челюсти при полном отсутствии зубов
182
Рис. 5.22. Изменение формы
альвеолярных дуг при полном
отсутствии зубов
умеренно выраженной;
выраженной (атрофия с полным
исчезновением альвеолярного
|ребня).
В зависимости от сроков и оче-
1»< пюсти удаления зубов различают
«нрофию:
равномерную;
неравномерную — разные от-
делы альвеолярного гребня
у одного и того же человека
имеют неодинаковую степень
выраженности атрофии, что
является следствием удаления
зубов в различные периоды
жизни человека.
С прогрессированием атро-
фии альвеолярных отростков верх-
ней челюсти отмечается уплотнение
i вода твёрдого неба. В меньшей степени атрофическим процес-
сам подвержены верхнечелюстные альвеолярные бугры и торус.
Ai ранжированный альвеолярный отросток верхней челюсти, отсут-
спвне альвеолярных бугров, плоское нёбо, выраженный торус —
неблагоприятные условия для протезирования на верхней челюсти.
На нижней челюсти атрофия альвеолярной части характеризует-
ся неравномерностью течения;
в области передних зубов атрофия более выражена с язычной
стороны, в связи с чем альвеолярная часть в этом участке пре-
вращается вострый гребень;
- в области боковых зубов наблюдается горизонтальная атро-
фия — высота гребня в этих участках уменьшается, но он
становится шире.
Наиболее благоприятное условие для устойчивости протеза ниж-
ней челюсти — широкий гребень умеренной высоты; хуже, когда
альвеолярный гребень очень высокий и узкий. Часто атрофия аль-
веолярной части нижней челюсти сочетается с выраженной острой
челюстно-подъязычной линией, что необходимо учитывать при
и иотовлении протезов.
На внутренней поверхности нижней челюсти иногда встречаются
костные выступы и экзостозы, которые могут быть причиной балан-
сирования протеза, болевых ощущений и травмы слизистой оболочки.
183
Глава 5. Причины и следствия нарушения целостности зубного ряда
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
При наличии острой челюстно-подъязычной линии, костных
выступов или экзостозов протезы необходимо изготавливать с изо-
ляцией этих образований или с эластичным мягким слоем в этих
участках. Кроме того, края базисов протезов должны перекрывать
костные выступы, в противном случае будет нарушаться функцио-
нальная присасывасмость протеза.
С потерей зубов атрофические процессы захватывают тело и
ветви нижней челюсти — они становятся тоньше. При этом умень-
шаются вертикальные размеры тела челюсти, угол нижней челюсти
увеличивается (рис. 5.23).
Атрофия беззубого альвеолярного гребня — явление необрати-
мое. Протезирование не может остановить этот процесс и лаже,
наоборот, усиливает его за счёт неравномерного давления базиса
протеза при неправильном его изготовлении.
Анатомические и функциональные особенности костной основы
протезного ложа имеют широкие вариации. Для оценки состояния
беззубых челюстей предложены различные классификации, в осно-
ву которых положены степень и характер атрофии.
В классификации Шредера (1927) представлены характеристики
трёх типов беззубой верхней челюсти.
- I тип — хорошо выраженные альвеолярные отростки и верхне-
челюстные бугры, равномерно покрытые плотной слизистой
оболочкой, глубокий свод твёрдого нёба, слабо выраженный
торус или его отсутствие, высоко расположенная переходная
складка. Этот тип наиболее благоприятен для протезирования.
- II тип — средняя степень атрофии альвеолярных отростков,
умеренно выраженные верхнечелюстные бугры, средняя глу-
бина свода твёрдого нёба и преддверия полости рта, выражен-
ный торус.
Рис. 5.23. Форма и размеры нижней челюсти: а — при сохранённых зубных
рядах; б — при полном отсутствии зубов
184
Ill тип — значительная атрофия альвеолярных отростков и
верхнечелюстных бугров, плоский свод твёрдого нёба, широ-
кий торус, значительно уменьшенные размеры тела челюсти,
низкое расположение переходной складки.
классификация Келлера (1929) выделяет четыре типа беззубой
ни а ней челюсти.
I тип — челюсти с хорошо выраженной альвеолярной частью,
переходная складка расположена далеко от её гребня.
II тип — выраженная равномерная атрофия всей альвео-
лярной части, подвижная слизистая оболочка расположена
почти на уровне вершины гребня.
Ill тип — выраженная атрофия альвеолярной части в боковых
отделах при относительной сохранности в переднем отделе.
IV тип — выраженная атрофия альвеолярной части в переднем
отделе при относительной сохранности в области боковых
зубов.
Наиболее благоприятные условия для протезирования отмечают
при первом и третьем типах беззубой нижней челюсти.
Классификация И.М. Оксмана (1967) — единая для обеих без-
|убых челюстей, основана на степени и равномерности атрофии
л п.веолярного гребня. Согласно этой классификации различают
чс । нре типа беззубых челюстей.
I тип — высокий альвеолярный гребень, высокие бугры
верхней челюсти, выраженный свод твёрдого нёба и высокое
расположение переходной складки и точек прикрепления
уздечек и щёчных тяжей.
I! тип — средняя атрофия альвеолярного гребня и бугров
верхней челюсти, менее глубокое нёбо и более низкое при-
крепление подвижной слизистой оболочки.
ill тип — выраженная, но равномерная атрофия альвеоляр-
ного гребня и бугров верхней челюсти, уплощение нёбного
свода. Подвижная слизистая оболочка прикреплена на уровне
вершины альвеолярного гребня.
IV тип характеризуется неравномерной атрофией альвеоляр-
ного гребня, т.е. сочетает в себе различные признаки I, II и
III типов.
Для фиксации протезов большое значение имеет форма всстибу-
i ирного ската альвеолярных отростков верхней челюсти. Различают
i юдующие формы вестибулярного ската:
отвесную;
Глава 5 Причины и следствия нарушения целостности зубного ряда
185
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
- пологую;
- с навесами.
Неблагоприятные формы вестибулярного ската — пологая, при
которой для достижения клапанного эффекта показаны протезы с
расширенными границами, и форма с навесами, при которой могут
возникать трудности с формированием замыкающего клапана и
проблемы при наложении протеза.
Изменения слизистой оболочки протезного ложа при полном
отсутствии зубов
Нарушения, развивающиеся в полости рта после удаления зубов,
захватывают не только альвеолярную кость, но и слизистую оболоч-
ку, покрывающую их и твёрдое нёбо.
Эти изменения проявляются в виде истончения или. наобо-
рот, разрыхления слизистой оболочки. За счёт более интенсивной
атрофии костной основы альвеолярного гребня нередко образуются
продольные складки слизистой оболочки, так называемый «болта-
ющийся гребень*.
Для оценки состояния слизистой оболочки беззубых челюстей
используют классификации Суппли и Люнда.
В классификации Суппли выделяют четыре класса слизистой
оболочки протезного ложа с учётом степени её податливости.
- 1-й класс — плотная, умеренно податливая слизистая обо-
лочка; естественные складки слизистой оболочки (уздечки
губ, языка, щёчные тяжи) достаточно удалены от вершины
альвеолярного гребня (так называемое идеальное протезное
ложе).
- 2-й класс — атрофичная, тонкая, бледная слизистая оболоч-
ка; места прикрепления естественных складок расположены
ближе к вершине альвеолярного гребня (твёрдое протезное
ложе).
- 3-й класс — рыхлая, гиперемированная, чрезмерно подат-
ливая, часто воспалённая слизистая оболочка (по Суппли —
«мягкий рот»); такое состояние слизистой оболочки часто
сочетается с низкой альвеолярной частью.
- 4-й класс — свободно подвижная на альвеолярном отростке,
полнокровная слизистая оболочка, напоминающая петуши-
ный или «болтаюшийся гребень»; как правило, является след-
ствием одновременного удаления большого количества зубов
при пародонтите.
186
Люнд (1924) установил, что в разных участках твердого нёба сте-
пень податливости слизистой оболочки неодинаковая, в связи с чем
• <ы io выделено четыре зоны.
1-я зона — срединная (медианная) фиброзная, расположена в
области сагиттального нёбного шва. Тонкая слизистая обо-
лочка лишена подслизистого слоя, плотно сращена с надкост-
ницей, отличается минимальной податливостью.
2-я зона — периферическая фиброзная, расположена в обла-
сти альвеолярного отростка. Этот участок также покрыт туго
натянутой, почти лишённой подслизистого слоя слизистой
оболочкой.
3-я зона — жировая, расположена в переднем отделе твёрдо-
го нёба в области поперечных нёбных складок. Слизистая
оболочка обладает средней степенью податливости за счёт
прикрепления к надкостнице с помощью слоя, состоящего
преимущественно из жировой прослойки толщиной 1—2 мм.
4-я зона — железистая — расположена в задней трети твёрдо-
го нёба. За счёт подслизистого слоя, содержащего слизистые
железы, жировую ткань, слизистая оболочка характеризуется
максимальной податливостью (рис. 5.24).
С учётом изложенного выше при изготовлении протезов базисная
пластинка должна быть выполнена таким образом, чтобы в местах
минимальной податливости она неплотно прилегала к слизистой
оболочке. В противном случае протезы, оказывая сильное давление
на отдельные её участки, могут приводить к возникновению про-
(ежней или повышенной атрофии костной основы в этих областях.
В связи с атрофией альвеолярных гребней изменяется положение
переходных складок преддверия и дна полости рта, естественных
Глава 5. Причины и следствия нарушения целостности зубного ряда
1’нс. 5.24. Зоны податливости слизистой
(Н'юлочки твердого нёба по Люнду: 1
срединная фиброзная эона; 2 — перифе-
рическая фиброзная зона; 3 — жировая
юна; 4 — железистая зона
187
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
складок слизистой оболочки (уздечек губ и языка. щёчно-альвеоляр-
ных тяжей), мимических мыши и мыши, формирующих дно полости
рта. При выраженной атрофии точки фиксации перечисленных ана-
томических образований располагаются близко к вершине альвеоляр-
ного гребня, что влияет на качество фиксации протезов.
Так. при 3-м типе беззубой верхней челюсти (по Шредеру)
вследствие резко выраженной атрофии альвеолярных отростков
и верхнечелюстных бугров переходная складка находится в одной
горизонтальной плоскости с твёрдым нёбом. В этом случае изготов-
ленный протез может смещаться с протезного ложа при разжёвы-
вании пищи, а низкое прикрепление уздечек и переходной складки
будет способствовать его сбрасыванию.
Большие сложности возникают при протезировании пациентов
со 2-м типом беззубой нижней челюсти (по Келлеру). Отсутствие
глубокой переходной складки и высокое расположение точек при-
крепления мыши при их сокращении приводят к смещению проте-
за. Пользование протезом часто бывает болезненным из-за острого
края челюстно-подъязычной линии.
Большое значение для фиксации протеза нижней челюсти имеет
образование слизистой оболочки, именуемое позадимолярным
бугорком, который должен перекрываться базисом протеза.
Несвоевременное ортопедическое лечение полного отсутствия
зубов может стать причиной нарушения функции жевательных
мышц и патологии ВНЧС.
Изменения жевательных мышц и височно-нижнечелюстных
суставов при полном отсутствии зубов
Вследствие снижения высоты нижнего отдела лица и изменения
положения нижней челюсти изменяется характер сокращения, а
следовательно, функция жевательных мышц. Жевательные мышцы,
участвующие в сложных двигательных процессах жевания, из-за
снижения (или отсутствия) жевательной нагрузки уменьшаются в
объёме, деформируются, становятся дряблыми, частично атрофи-
руются. За счёт атрофических процессов в челюстных костях и сни-
жения высоты нижнего отдела лица уменьшается расстояние между
точками прикрепления ряда жевательных мышц. В результате этого
у пациентов с полным отсутствием зубов часто возникают дисфунк-
ции и парафункции жевательной мускулатуры.
Процесс атрофии как результат сниженной функции в связи с
потерей зубов распространяется и на элементы ВНЧС.
188
Причины развития морфологических и функциональных нару-
шении ВНЧС:
уграта фиксированного межальвеолярного расстояния;
изменение положения нижней челюсти в вертикальной и
горизонтальной плоскостях;
изменение функции жевательных мышц и характера движе-
ний нижней челюсти.
Вследствие уменьшения нагрузки со стороны прикрепляющих*
см к суставному отростку мышц изменяется структура его кости.
В результате форма и взаимоотношения элементов сустава изменя-
йся: суставная ямка становится более плоской, а головка нижней
ч« пости приближается по форме к цилиндру и смешается кзади и
кверху. Это приводит к изменению амплитуды движений нижней
челюсти — они становятся более свободными.
Все перечисленные выше нарушения в зубочелюстной системе
приводят к значительным изменениям внешнего вида пациентов с
но инам отсутствием зубов и к формированию типичного старческо-
ю лица, характерные признаки которого следующие.
Нарушение пропорциональности лица — уменьшение высо-
ты нижнего отдела лица. В связи с потерей фиксированной
высоты прикуса нижняя челюсть имеет возможность подни-
маться до смыкания альвеолярных гребней (тем более при их
атрофии) в большей степе-
ни. чем при фиксированном
прикусе (рис. 5.25).
Изменения мягких тканей
приротовой области: западе-
ние губ и шёк. углубление
носогубного желобка, резко
выраженные носогубные
и подбородочная склад-
ки, опускание углов рта.
У некоторых пациентов в
области углов рта появля-
ются мацерация эпителия и
так называемые заеды. Это
обусловлено уменьшением
тонуса и атрофией мими-
ческих мыши, отсутствием
опоры мягких тканей на
зубах.
Рис. 5.25. За счёт атрофии альве-
олярных гребней нижняя челюсть
приближается к верхней, губы
теряют опору, формируется «стар-
ческое ЛИНО»
Глава 5. Причины и следствия нарушения целостности зубного ряда
189
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
- Изменение взаимопо.юження беззубых челюстей в сагитталь-
ной плоскости: выступающая вперёд нижняя челюсть, зао-
стрённый подбородок, что обусловлено механизмом развития
«старческой прогении» (в результате атрофических процессов
альвеолярная дуга нижней челюсти становится больше, чем
на верхней челюсти, см. рис. 5.22).
Полная потеря зубов влечёт за собой значительное нарушение
речи, которая становится невнятной, шепелявой, что оказывает
серьёзное влияние на эмоциональное состояние пациента и его
социальные контакты.
Вследствие атрофических процессов в челюстных костях, нового
положения нижней челюсти происходят значительные изменения
объёма и формы полости рта. В результате этого:
- уменьшаются резонаторные способности полости рта;
- изменяются взаимоотношения между активными (языком) и
пассивными (зубами, альвеолярными гребнями, сводом твёр-
дого нёба) органами периферической системы речи;
- ограничивается свобода и изменяется характер привычных
речевых движений языка.
Таким образом, полное отсутствие зубов приводит к прогресси-
рующей атрофии челюстей, атрофии жевательных и мимических
мышц, дисфункции этих мыши и ВНЧС, изменениям анатомо-
топографических пропорций лица, нарушениям функций жевания
и речи.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ
I. Дайте определение дисфункции.
2. Перечислите факторы устойчивости верхнего зубного ряда.
3. Каковы причины нарушения целостности коронок зубов?
4. От чего зависит клиническая картина при частичном отсут-
ствии зубов?
5. Дайте характеристику зубных рядов по классификации
Кеннеди.
6. Перечислите виды травматической окклюзии.
7. Чем обусловлены нарушения в челюстно-лицевой области
при полном отсутствии зубов?
8. Перечислите типы беззубых челюстей по классификациям
Шредера и Келлера.
9. Какие зоны выделяют на твёрдом нёбе?
190
ГЛАВА 6
ОСНОВНЫЕ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
Стоматологические заболевания представля-
ют собой довольно обширную группу патологии
челюстно-лицевой области и являются достаточ-
но распространенными. Для успешного лечения
стоматологических заболеваний необходимо иметь
чёткие представления об их причинах, механизмах
развития, симптомах, течении, возможных ослож-
нениях и методах лечения. Пациенты с рядом сто-
матологических заболеваний, например с дефекта-
ми зубных рядов или полным отсутствием зубов,
проходят лечение у врача стоматолога-ортопеда.
Врач стоматолог-ортопед совместно с зубным тех-
ником изготавливают различные виды зубных про-
тезов и челюстно-лицевых аппаратов, с помощью
которых восстанавливают морфологию, утрачен-
ную функцию и эстетику зубочелюстной системы и
лица в целом. В связи с этим понимание сущности
основных стоматологических заболеваний и того,
для чего изготавливают ту или иную конструкцию
зубных протезов, представляется важным аспектом
в подготовке зубного техника.
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
6.1. КАРИОЗНЫЕ И НЕКАРИОЗНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ,
ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Наиболее ранняя и распространённая форма поражения зубо-
челюстной системы — дефекты коронок зубов различного проис-
хождения. Дефекты коронок — убыль твёрдых тканей, возникающая
вследствие кариозного или некариозного поражения зубов, а также
в результате острой или хронической травмы, что нарушает анато-
мическую форму и функцию зубов. К дефектам коронок зубов отно-
сят изменения цвета зубов и аномалии их анатомической формы.
Различают частичное и полное разрушение коронки зуба.
- Частичное разрушение может иметь различную локализацию,
форму, величину и глубину поражения твёрдых тканей зуба.
Коронка зуба при этом разрушена не полностью, и её можно
восстановить с помощью пломбирования, вкладок и искус-
ственных коронок.
- Полное разрушение характеризуется отсутствием естествен-
ной коронки и может быть устранено с использованием раз-
личных конструкций штифтовых зубов.
К кариозным поражениям твёрдых тканей зуба относят кариес.
Некариозные поражения твёрдых тканей зубов встречаются значи-
тельно реже, однако представляют собой разнообразную по этиоло-
гии и клинической картине группу заболеваний.
В зависимости от сроков возникновения поражений твёрдых тка-
ней зубов их разделяют на две основные группы:
- поражения твёрдых тканей зуба, возникающие в период его
развития, т.е. до прорезывания (гипоплазия, гиперплазия,
флюороз, наследственные поражения зубов, аномалии раз-
вития и прорезывания зубов, изменение их цвета);
- поражения твёрдых тканей зуба, возникающие после проре-
зывания (пигментация и налёт, клиновидный дефект, некроз,
эрозия твёрдых тканей, травма, гиперестезия, истирание
твёрдых тканей зубов).
Перечисленные выше причины в большинстве случаев прямо
или косвенно приводят к возникновению кариеса зубов.
Кариес — локализованное, прогрессирующее, хронически протека-
ющее разрушение зуба с образованием полостного дефекта. В началь-
ной стадии кариеса образуется очаг деминерализации на эмали.
192
Поверхностный кариес характеризуется кариозной полостью,
нс доходящей до эмалево-дентинной (раницы.
При среднем кариесе имеется поражение как эмали, так и
дентина зуба, однако до пульпы остаётся достаточно толстый
слой дентина.
Глубокий кариес характеризуется тем, что пульпа покрыта
тонким слоем дентина. Наиболее типичные места расположе-
ния кариеса — естественные фиссуры и слепые ямки, а также
контактные поверхности зубов.
Общепризнан механизм возникновения кариеса — прогрессиру-
ющая деминерализация твёрдых тканей зубов под действием орга-
нических кислот, которые выделяются в результате жизнедеятель-
ное i и ми кроорган и змов.
Все кариесогенные факторы разделяют на общие и местные.
Общие факторы:
употребление большого количества углеводов;
недостаток фтора в питье вой воде;
сдвиги в функциональном состоянии органов и систем в
период формирования зубов;
наследственность.
Местные фак юры:
зубная бляшка;
зубной налёт;
нарушение состава и свойств слюны;
углеводистые липкие остатки в полости рта и др.
Общие и местные факторы взаимосвязаны. В норме в полости
pin процессы реминерализации и деминерализации находятся в
состоянии динамического равновесия. Однако при наличии карие-
кменных факторов наблюдается смешение в сторону деминерали за-
ции. пусковой механизм которой — микрофлора полости рта.
Наиболее распространённая патология некариозного происхож-
1сния — повышенная стираемость зубов, быстро прогрессирующая
убыль твёрдых тканей зубов. Она может развиваться под действием
ра зличных факторов:
- повышенная функциональная нагрузка на жевательный аппа-
рат при частичной потере зубов;
- влияние вредных факторов производства — вибрация, запы-
лённость;
- механические повреждения зубов в результате профессио-
нальных вредностей;
- вид прикуса и др.
Глава 6 Основные стоматологические заболевания
193
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Повышенная стираемость зубов может сопровождаться стира-
нием зубчиков и бугорков до ясно заметных в виде фасеток точек и
линий дентина, стиранием эмали и дентина до уровня контактных
площадок коронок, стиранием коронок зубов до уровня десны.
Повышенная стираемость зубов может проходить как в горизон-
тальной, так и вертикальной плоскостях.
Различают локализованную и генерализованную формы повы-
шенной стираемости.
- Локали юваииая форма характеризуется стираемостью отдель-
ных зубов или отдельной группы зубов, например в переднем
отделе зубного ряда.
- Генерализованная форма характеризуется вовлечением в про-
цесс большого количества зубов в различных отделах зубных
рядов.
Повышенная стираемость зубов может локализоваться в преде-
лах эмали, в пределах эмали и частично дентина, в пределах дентина,
при этом отмечают уменьшение коронки зуба до 1/3, от 1/3 до 2/3,
более 2/3 длины коронки зуба до десны. Повышенная стираемость
зубов может сопровождаться их повышенной чувствительностью к
температурным и химическим раздражителям.
Дефекты коронок зубов кариозного и некариозного происхожде-
ния при отсутствии своевременного лечения могут сопровождаться
развитием различных осложнений, приводящих к заболеваниям
пульпы, периодонта, пародонта зубов и в дальнейшем — к потере
зуба в целом. Дефекты коронок зубов кариозного и некариозного
происхождения подлежат лечению с помощью пломбирования
зубов, а также изготовления вкладок, коронок и штифтовых зубов
различной модификации.
Знание заболеваний слизистой оболочки полости рта также
имеет большое значение в ортопедической стоматологии, особенно
при изготовлении съёмных конструкций зубных протезов. Полость
рта, в том числе и слизистая оболочка, нередко является местом
первого проявления некоторых общих хронических заболеваний
(сахарный диабет, лейкоз, сифилис и др.), которые становятся при-
чиной первичного обращения больного к стоматологу.
Травматические поражения слизистой оболочки полости рта могут
возникнуть под действием механических, химических и физиче-
ских факторов. К травматическим поражениям слизистой оболочки
полости рта относят травматическую экзему, язву, лейкоплакию,
лучевые и химические повреждения.
194
Инфекционные поражения слизистой оболочки полости рта раз-
пиваются в результате:
вирусной инфекции (герпетический стоматит, опоясываю-
щий лишай, яшур, вирусные бородавки);
бактериальной инфекции (стрептококковый стоматит, тубер-
кулёз);
венерических заболеваний (сифилис, гонорейный стоматит).
В отдельную группу выделяют аллергические поражения слизи-
t юй оболочки полости рта. К ним относят отёк Квинке, аллергиче-
i кий стоматит, хейлит, глоссит, медикаментозный стоматит, много-
<|юрмную экссудативную эритему, хронический рецидивирующий
афтозный стоматит.
Кроме того, изменения слизистой оболочки полости рта отмеча-
ми при экзогенных интоксикациях, некоторых системных заболева-
ниях и болезнях обмена веществ, дерматозах, хейлитах, предраковых
। |6олеваниях и опухолях, а также при аномалиях и самостоятельных
шболеваниях языка.
Отсутствие своевременного лечения заболеваний слизистой обо-
1ОЧКИ полости рта и изготовление зубных протезов, особенно съём-
ных конструкций, без учёта состояния слизистой оболочки может
привести к прогрессированию основного заболевания и невозмож-
ности пользоваться изготовленными конструкциями. В свою оче-
рет ь, неправильно изготовленные зубные протезы также могут спо-
собствовать развитию заболеваний слизистой оболочки полости рта.
6.2. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАРОДОНТА
В настоящее время болезни пародонта — одни из наиболее слож-
ных проблем стоматологии. Заболевания пародонта развиваются
под действием местных и общих факторов.
- Из местных факторов наибольшее значение приобретает пере-
грузка тканей пародонта вследствие частичной потери зубов,
бруксизма, аномалий прикуса и нарушения положения зубов.
Кроме того, развитию заболеваний пародонта способствуют
дефекты протезирования и лечения зубов, неправильно скон-
струированные ортодонтические аппараты и зубные протезы.
- Общие заболевания организма также влияют на развитие забо-
леваний пародонта, осложняя их течение.
К заболеваниям пародонта относят гингивит, пародонтит, паро-
донтоз, идиопатические заболевания пародонта и пародонтомы.
Глава 6. Основные стоматологические заболевания
195
IMЛ! UUUDQndllCai nHil Л IAiin/R uu iAiHoiua
- Гингивит — воспаление десны, обусловленное неблагоприят-
ным воздействием местных и общих факторов, протекающее
без нарушения целостности зубодесневого прикрепления.
Различают катаральный, гипертрофический и язвенно-
некротический гингивит.
Гингивит может локализоваться в области отдельных зубов
или группы зубов — локализованная форма или носить рас-
пространенный характер — генерализованная форма.
По течению различают острый, хронический и обострение
хронического гингивита.
По тяжести течения выделяют лёгкую, среднюю и тяжёлую
формы гингивита.
- Пародонтит — воспаление тканей пародонта, характеризуе-
мое прогрессирующей деструкцией периодонта и альвеоляр-
ной кости с формированием десневого кармана.
Пародонтит может локализоваться в области отдельных
зубов или группы зубов — локализованная форма заболева-
ния или в области большого количества зубов — генерали-
зованная форма.
По течению различают острый, хронический и обострение
хронического, в том числе абсцедирование пародонтита, а
также ремиссию заболевания.
По степени тяжести выделяют лёгкую, среднюю и тяжёлую
формы пародонтита.
- Пародонтоз — дистрофическое поражение тканей пародонта.
Для пародонтоза характерно обнажение шейки, а затем —
корня зуба без предшествующих гингивита и пародонтита.
По течению различают хронический пародонтоз и стадии
ремиссии заболевания.
По степени тяжести выделяют лёгкую, среднюю и тяжёлую
формы пародонтоза.
- Пародонтомы — опухоли и опухолевидные процессы в паро-
донте (эпулис, фиброматоз десны и др.).
- К идиопатическим заболеваниям с прогрессирующим лизи-
сом тканей пародонта относят синдром Папийона—Лефевра,
гистиоцитоз, нейтропению и др.
В практике врача-стоматолога преобладают воспалительные
заболевания пародонта, основной этиологический фактор кото-
рых — микробный. Место, где возникает и впоследствии локали-
зуется патологический воспалительный процесс, — зубодесневая
196
Поропа, узкое шелевнлное пространство между зубом и десной, рас-
н«> шгающееся от края свободной десны до эпителия прикрепления
и области шейка зуба. Патологические изменения возникают тогда,
»oi ia на фоне снижения механизмов местной и обшей зашиты резко
• напвается интенсивность микробной атаки (в результате увеличе-
ния количества скопления микроорганизмов).
{аболевания пародонта при отсутствии своевременного лечения.
• опровождаются подвижностью, а впоследствии потерей зубов, что.
и свою очередь, приводит к перегрузке оставшихся зубов и усугубля-
♦ I тяжесть течения основного заболевания. Существуют различные
методы лечения заболеваний пародонта, в том числе и ортопедиче-
< • нс, с применением съёмных и несъёмных шинирующих конструк-
ции »убных протезов.
6.3. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ. НОВООБРАЗОВАНИЯ
Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области зани-
М.1ЮТ значительное место в хирургической стоматологии. К воспали-
u 1ьным заболеваниям челюстно-лицевой области относят перио-
випиг, периостит, остеомиелит, абсцесс, флегмону и др.
Периодонтит — воспаление периодонта, характеризуемое
нарушением целостности связок, удерживающих зуб в аль-
веоле, кортикальной пластинки кости, окружающей зуб на
фоне резорбции костной ткани.
Периодонтит инфекционного характера — осложнение
кариеса, реже может развиваться вследствие перехода вос-
палительного процесса из окружающих тканей при остео-
миелите или гайморите.
Травматический периодонтит возникает в результате острой
(удар) или хронической травмы (завышенная пломба).
Медикаментозный периодонтит развивается при ошибках,
допущенных во время терапевтического лечения пульпи-
та, когда препараты, содержащие мышьяк или формалин,
попадают в периодонт.
Различают хронический фиброзный, хронический гранулиру-
ющий, хронический гранулематозный и обострение хронического
периодонтита. Лечение заключается в пломбировании зуба и его
корней.
Глава 6 Основные стоматологические заболевания
197
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
- Периостит — воспаление надкостницы. Клинически про-
является опуханием десны, сильной болью с иррадиацией в
различные отделы головы, повышением температуры тела,
ухудшением общего состояния. Развивается как осложнен!
периодонтита и пульпита, реже — в результате открыт.
челюстных переломов и ран мягких тканей.
Остеомиелит — гнойно-некротический
процесс, развиваю-
щийся в кости и
костном
мозге, а также
в окружающих
их
мягких тканях. Остеомиелит вызывают пиогенные бактерии.
Абсцесс — ограниченное гнойное воспаление тканей с их рас-
плавлением и образованием гнойной полости.
- Флегмона — острое разлитое воспаление подкожной, межмы-
шечной и межфасциальной клетчатки.
- Новообразование (опухоль) — патологический процесс, прел
ставленный новообразованной тканью, в которой изменения
генетического аппарата клеток приводят к нарушению регу-
ляции их роста и дифференцировки. Новообразования орга-
нов лица и полости рта весьма многообразны. Все опухоли
подразделяют на две основные группы — доброкачественны!
и злокачественные.
Для доброкачественных опухолей характерны медленный
рост, отсутствие метастазов и общего влияния на организм.
Доброкачественные опухоли могут малигнизироваться, т.е.
превращаться в злокачественные.
• Для злокачественных опухолей характерны быстрый рост,
метастазирование и рецидивирование, а также наличие
общего влияния на организм.
Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и опу-
холевые процессы, сопровождающиеся утратой зубов и образова-
нием дефектов, требуют ортопедического лечения с изготовлением
зубных протезов и челюстно-лицевых аппаратов.
6.4. ТРАВМЫ ЗУБОВ, ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Травматические повреждения зубов подразделяют на острые и
хронические.
- Острая травма может привести к ушибу, перелому и вывиху
зуба.
Ушиб зуба проявляется болезненностью, усиливающей!
при накусывании.
198
Вывих зуба сопровождается его смещением в лунке, болез-
ненностью и подвижностью зуба. При вывихе зуба показа-
ны шинирование или реплантация зуба.
Перелом зуба может локализоваться в пределах коронки или
корня зуба. Перелом коронки зуба определяют клинически,
корня — рентгенологически. Лечение перелома коронки
зуба может быть терапевтическое, хирургическое и ортопе-
дическое, в том числе и с изготовлением ортопедических
конструкций.
Хроническая травма, как правило, обусловлена профессио-
нальными факторами или вредными привычками, например
у курильщиков, водолазов, стеклодувов, портных.
К травматическим повреждениям челюстно-лицевой области
относят.
переломы альвеолярного отростка;
- переломы верхней и нижней челюсти;
- переломы скуловой кости и дуги;
- переломы костей носа;
- повреждения мягких тканей лица;
- ожоги и отморожения;
- сочетанные повреждения челюстно-лицевой области и др.
Травматические повреждения зубов и челюстно-лицевой обла-
чи. сопровождаемые утратой зубов и образованием дефектов, тре-
буют ортопедического лечения с изготовлением зубных протезов и
челюстно-лицевых аппаратов.
6.5. ВЛИЯНИЕ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ
И КОНСТРУКЦИОННЫХ МАТЕРИАЛОВ НА СЛИЗИСТУЮ
ОБОЛОЧКУ, КОСТНЫЕ СТРУКТУРЫ ЧЕЛЮСТЕЙ
И ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНЫЕ СУСТАВЫ
Слизистая оболочка полости рта вследствие функционального
назначения зубочелюстной системы (приём пиши, речь, дыхание)
постоянно подвергается воздействию механических, химических и
физических раздражителей. Обычно эти раздражители не превы-
шают физиологическую норму, которая для слизистой оболочки
полости рта имеет довольно широкие пределы. Случайные её мел-
кие повреждения, как правило, быстро купируются, а чрезмер-
ные — вызывают выраженные реакции, вынуждающие больного
199
Глава 6. Основные стоматологические заболевания
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
обратиться к врачу. Реакция слизистой оболочки полости рта на
раздражители, быстрота её регенерации у разных лиц варьирует в
широких пределах и зависит от вида, силы, времени действия грав-
мирующего фактора, конкретных местных особенностей, привыка-
ния и обшего состояния организма. Все травматические поражения
приводят к острому или хроническому воспалительному процессу.
Места травм, где нарушена целостность эпителия слизистой обо-
лочки полости рта, служат входными воротами для инфекции.
И наконец, в участках, подверженных травме, особенно хрониче-
ской, могут возникать опухолевые процессы.
Из приобретённых факторов, которые вызывают раздражение и
повреждение слизистой оболочки полости рта, особо следует выде-
лить некачественно изготовленные зубные протезы. Механическая
травма от несъёмных зубных протезов может возникать при длин-
ных краях искусственных коронок, которые погружаются глубоко
под десну и. как следствие, травмируют её, вызывая кровоточивость
и воспалительную реакцию (рис. 6.1).
Широкие края искусственных коронок не попадают в зубодсс-
невую борозду и также оказывают травмирующее воздействие на
десневой край (рис. 6.2).
Отсутствие экватора на искусственных коронках и зубах (рис. 6.3),
а также плохо восстановленные зубные контактные пункты способ-
ствуют травмированию слизистой оболочки полости рта при приёме
пищи (рис. 6.4).
Механическая травма слизистой оболочки полости рта может
возникать при несоблюдении правил конструирования мостовид-
ных протезов, когда отмечается уменьшение промывной зоны пол
Рис. 6.1. Длинный край искусствен- Рис. 6.2. Широкий край искусствен-
ной коронки ной коронки
200
Гис. 6.3. Травмирование нишей дес- Рис. 6.4. Травмирование пищей лес-
тною края при отсутствии экватора пеною края при отсутствии контакт-
ам» ного пункта
промежуточной частью мостовидного протеза (рис. 6.5) или слиш-
ком плотное прилегание промежуточной части мостовидного про-
1с ia при касательном соотношении к слизистой оболочке (рис. 6.6).
Нежелательно также конструирование промежуточной части
мостовидного протеза седловидной формы (рис. 6.7). В этих случаях
потикают сложности с гигиеной и увеличивается вероятность воз-
никновения пролежней, поскольку невозможно проконтролировать
i гспень прилегания промежуточной части мостовидного протеза к
» пнистой оболочке.
Съёмный пластиночный протез передаёт жевательное давле-
ние на слизистую оболочку, не предназначенную для его вос-
Гис. 6.5. Травмирование слизистой
оболочки при уменьшении вели-
чины промывной зоны пол телом
мостовидного протеза
Рис. 6.6. Травмирование слизистой
оболочки при плотном прилегании
промежуточной части мостовидного
протеза, смоделированной по каса-
тельному типу
лава 6. Основные стоматологические заболевания
201
Основы технологии зубного протезирования Том 1
Рис. 6.7. Травмирование слизистой
оболочки при моделировании проме-
жуточной части мостовидного про-
теза по седловидному типу
приятия, и задерживает само-
очищение полости рта, что
приводит к нарушению устано-
вившегося равновесия между
различными видами микроор-
ганизмов, изменяет функцию
рецепторов слизистой оболоч-
ки. Возникновение воспаления
слизистой оболочки пол и роте- I
зом свя зано с действием травмам |
тических. токсических и аллер-
гических факторов.
Длительное раздражение от
воздействия базиса съёмного
протеза с неудовлетворитель- |
ной фиксацией может приве- I
сти к изменениям слизистой
оболочки и, следовательно, к возникновению лейкоплакии или
гиперкератоза, а в отдельных случаях — к образованию дольчатой
фибромы. Вначале под протезом возникает эрозия или поверхност-
ная язва. Постепенно в основании язвы развивается фиброзная
ткань и образуется дольчатая фиброма — плотное малоболезнен нос
опухолеподобное образование, в которое постоянно внедряется
край протеза. В месте прилегания края протеза обра зуется складка с
поверхностной линейной язвой или эрозией. Если нс пользоваться
протезом, язва эпителизируется. а при ношении протеза она вновь
рецидивирует. Все это может привести к возникновению несколь-
ких складок — разрастаний, параллельных краю протеза. Дольчатая
фиброма может существовать несколько лет. Лечение заключается
в удалении части протеза или прекращении его ношения; через
2-3 нед иссекают дольчатую фиброму и изготавливают новый
полноценный протез.
Раздражение под съёмным протезом, или протезный стоматит,
чаще встречается на верхней челюсти йод воздействием механиче-
ских, химических и инфекционных факторов. Протезный стоматит
проявляется в виде локальной или диффузной гиперемии слизистой
оболочки. При длительном ношении неполноценного съёмного
протеза на фоне диффузной гиперемии развивается папилломатоз-
ная гиперплазия, при этом слизистая оболочка приобретает мягкую
зернистую, рыхлую, ярко-красную поверхность. В дальнейшем про-
202
Hi ход h i резорбция костной ткани альвеолярного гребня, слизистая
Ниночка, покрывающая его вершину, становится мягкой, ПОДаТЛИ-
ЖШ и подвижной.
Гоксическое действие съёмного протеза возникает при избытке
«»< I.ночного мономера в материале базиса протеза. Аналогичное
«ии действие на слизистую оболочку протезного ложа может оказать
ini ।сражающее действие бактериальных токсинов. В возникновении
токсического действия съёмного протеза на слизистую оболочку
определённую роль играет присоединение гриба рода Candida,
который, как правило, обнаруживают в большом количестве на
шиимерных базисах зубных протезов и меньше — на слизистой
оболочке протезного ложа. Аллергическое действие съёмного протеза
обусловлено воздействием избыточного мономера или красителей,
входящих в состав полимера базиса протеза.
1убные протезы должны:
поддерживать полноценное функционирование всех состав-
ляющих элементов челюстно-лицевой области:
воссоздавать окклюзионные контакты зубов и зубных рядов в
центральной, передней и боковых окклюзиях;
обеспечивать свободную артикуляцию нижней челюсти;
обеспечивать нормальное функционирование жевательных
мышц и ВНЧС и др.
1убные протезы, изготовленные без учёта индивидуальных
окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений зубов и зуб-
ных рядов, протетических плоскостей и окклюзионных кривых,
топографии ВНЧС, а также с неточностями при определении цен-
i р.п иного соотношения челюстей, будут способствовать перегрузке
сохранившихся зубов, нарушениям окклюзии и артикуляции, раз-
витою дисфункции жевательных мышц и ВНЧС. Данные измене-
ния приведут к неудовлетворённости пациента при пользовании
и потопленными ему протезами и необходимости дополнительных
дечебных мероприятий, и как следствие, к замене зубных протезов.
6.6. ТОКСИКО-АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ СЛИЗИСТОЙ
ОБОЛОЧКИ НА МАТЕРИАЛ БАЗИСА ПРОТЕЗА
Аллергическая реакция — это иммунная реакция живого организ-
ма. при которой контакт с антигеном приводит к избыточной про-
дукции антител или пролиферации Т-лимфоцитов. Аллергические
Глава 6 Основные стоматологические заболевания
203
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
и токсические стоматиты проявляются в виде субъективных и
объективных симптомов. Наиболее часто пациенты предъявляют
жалобы на жжение, покалывание, пощипывание, сухость слизистой
оболочки протезного ложа. Чувство жжения может локализоваться
как на всём протезном ложе, так и в отдельных участках слизистой
оболочки под протезом, а иногда и слизистой оболочки губы, шеки,
языка в области спинки или его кончика.
К внеротовым проявлениям аллергических и токсических стома-
титов относят экзему, дерматиты, конъюнктивиты и др. Пациенты
с данными заболеваниями часто описывают ощущения, не относя-
щиеся к ротовой полости, — вялость, повышенную утомляемость,
головную боль, боль в суставах, канцерофагию.
Характерен синдром «горящего рта», когда пациенты предъявляют
жалобы на ощущения жара, жжение и/или боли в области слизистой
оболочки протезного ложа, языка при отсутствии каких-либо иных
симптомов. Иногда симптомы настолько выражены, что пациенты
самостоятельно отказываются от ношения протезов.
Ещё один фактор, связанный с некачественно изготовленными
зубными протезами или наличием зубных протезов из разнородных
металлов, — гальванизм. Гальванизм — это симптом, связанный с
возникновением гальванических токов или разности электрохими-
ческих потенциалов, возникающих в полости рта между металли-
ческими частями зубных протезов. Обычно явления гальванизма
в полости рта проявляются при силе тока более 5 мкА и разности
электрохимических потенциалов, превышающих значение 80 мкВ.
Такие величины оказывают раздражающее действие на нервные
клетки, что, в свою очередь, вызывает целый спектр болевых ощу-
щений.
В настоящее время возросло количество людей, страдающих
гальванизмом. Это связано с тем, что в стоматологии используют
множество сплавов, состав которых разнообразен и включает ряд
элементов таблицы Менделеева, куда входят благородные (Au, Pt.
Pd, lr, Ru. Rh) и основные (Ag, Ti, Cu, Zn, In, Co, Cr, Ni, Fe, Al, Be.
Mn, Zr, Ga. Mo) металлы.
При попадании сплава в полость pta в виде зубных протезов про-
исходит его взаимодействие с ротовой жидкостью, которая является
электролитом. В результате протез может подвергаться электрохи-
мическому коррозионному процессу.
При гальванозе пациенты предъявляют жалобы на металличе-
ский и кислый привкус во рту. извращение вкуса, жжение, сухость
204
» iii шсгой оболочки полости рта. Объективно отмечают гиперемию
и । исчкость боковых поверхностей и кончика языка, а в полости рта
присутствуют коронки, вклалки, пломбы, штифты из разнородных
мналлов.
Гоксическнй стоматит сопровождается жалобами на жжение,
кислый привкус, чувство онемения, гиперсаливацию. Объективно
и полости рта имеются металлические конструкции и определяется
11 шжснность нитевидных сосочков языка.
Аллергический стоматит на металлические протезы сопровожда-
йся жалобами на чувство жжения в области слизистых оболочек
I»»новой полости и языка, сухость во рту. В полости рта имеются
металлические конструкции, вызывающие разлитую гиперемию и
отёк слизистой оболочки. Слюна при этом тягучая или пенистого
характера.
Токсический стоматит на акриловые протезы сопровождается
4U.зобами на чувство жжения, сухость слизистой оболочки. В поло-
i in рта определяют гиперемию и отёк, сухость слизистой оболочки
। чёткими границами, соответствующими протезному ложу. Язык
ишеремирован, сосочки сглажены.
Аллергический стоматит на акриловые протезы вызывает жалобы
н.| нарушение чувствительности, чувство жжения, отёк слизистой
оболочки. В полости рта определяют разлитую гиперемию слизистой
оболочки под протезом с переходом на слизистую оболочку щёк.
Наиболее важный момент при лечении пациентов с отягощён-
ным аллергологическим анамнезом — устранение контакта с аллср-
icHOM или токсическим агентом, выделяемым стоматологическими
материалами. Лечение заключается в снятии зубных протезов до
момента стихания неприятных ощущений и патологических изме-
нений в слизистой оболочке полости рта.
За это время съёмные пластиночные протезы подвергают повтор-
ной полимеризации, обработке ультразвуком и детергентами, что
снижает в них количество остаточного (непрореагированного)
мономера, образовавшегося в результате несоблюдения соотноше-
ния смешивания мономера и полимера или в результате нарушения
процесса полимеризации базисной пластмассы. Именно наличие
остаточного (непрореагированного) мономера является причиной
развития аллергических и токсических реакций слизистой оболочки
полости рта.
При отсутствии лечебного эффекта изготавливают новые съём-
ные зубные протезы методом литьевого прессования из термопла-
Глава 6. Основные стоматологические заболевания
205
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
стических материалов, преимущество которых — незначительное
количество остаточного мономера, способного вызывать ранее
перечисленные реакции слизистой оболочки полости рта. Для
исключения аллергической реакции на красители базисы протезов
изготавливают из бесцветной пластмассы.
Таким образом, соблюдение требований, предъявляемых к изго-
товлению раздичных видов зубных протезов, знание особенностей
воздействия конструкционных материалов на организм человека —
залог успешного их применения и профилактика развития возмож-
ных осложнений в виде побочного, токсического, аллергического
и травмирующего воздействий на слизистую оболочку, костные
структуры челюстей и ВНЧС.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ
I. Перечислите кариесогенные факторы.
2. Что такое пародонтоз?
3. Какие воспалительные заболевания челюстно-лицевой обла-
сти вы знаете?
4. Что может вызвать травматическое поражение слизистой обо-
лочки полости рта при пользовании зубными протезами?
5. Перечислите основные симптомы аллергического и токсиче-
ского стоматита.
ГЛАВА 7
ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
В КЛИНИКЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ
СТОМАТОЛОГИИ
Обследование больного в клинике ортопедиче-
ской стоматологии сопровождается оформлением
медицинской документации, в том числе и меди-
цинской карты стоматологического больного.
Медицинская карта стоматологического больного
содержит:
- информацию, полученную в ходе обследо-
вания, включающую паспортные данные,
жалобы, историю жизни и историю настоя-
щего заболевания больного;
- описание результатов основных и дополни-
тельных методов исследования, применя-
емых при внешнем осмотре лица, осмотре
полости рта, исследовании зубов, зубных
рядов, прикуса, слизистой оболочки и др.
После проведённого обследования больному
ставят диагноз, на основании которого составля-
ют индивидуальный план лечения и производят
выбор оптимальной конструкции зубных протезов.
Правильное ведение медицинской амбулаторной
карты позволяет постоянно располагать полной и
достоверной информацией о состоянии челюстно-
лицевой области пациента, которая может быть
востребована на этапах лечения.
Знание основных принципов обследова-
ния больного в клинике ортопедической стома-
тологии — необходимое условие эффективной
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
совместной работы врача стоматолога-ортопеда и зубного техника.
Понимание сущности заболевания, умение рационально применять
различные виды зубных протезов и их конструктивные особенности
в зависимости от конкретной клинической картины требуется как
от врача, так и от зубного техника, что во многом предопределяет
успех стоматологического ортопедического лечения.
7.1. ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ
АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ
Обследование больного в клинике ортопедической стоматоло-
гии начинаю! с оформления медицинской карты стоматологиче-
ского больного формы № 043/у, утверждённой Минздравом СССР
04.I0.I980 г. (приказ № 1030) и 31.I2.I987 г. (приказ № I338).
В регистратуре медицинского учреждения в медицинскую карту
стоматологического больного заносят следующие сведения: фами-
лию, имя и отчество больного, адрес, возраст, профессию. Из реги-
стратуры пациента направляют на приём к врачу стоматологу-орто-
педу, который выясняет жалобы, перенесённые и сопутствующие
заболевания, уточняет развитие настоящего 'заболевания.
Далее врач стоматолог-ортопед заносит в медицинскую карту
результаты объективного исследования, включающего внешний
осмотр, осмотр полости рта и состояния зубов, вид прикуса, состо-
яние слизистой оболочки полости рта, дёсен, альвеолярных гребней
и нёба, данные рентгенологических и лабораторных исследований.
По результатам проведённого объективного исследования врач
стоматолог-ортопед ставит диагноз и составляет план лечения, ход
которого описывает в дневнике после каждого посещения больного.
По окончании ортопедического лечения в медицинской амбулатор-
ной карте описывают результаты лечения (эпикриз) и наставления
(рекомендации), сделанные пациенту.
7.2. ОПРОС БОЛЬНОГО
•
Опрос больного следует начинать с выяснения жалоб и причин,
заставивших больного обратиться за стоматологической ортопе-
дической помощью. Следует выяснить историю жизни больного,
условия жизни в различные возрастные периоды, уточнить матери-
альное обеспечение, жилищные условия, профессию и возможные
208
профессиональные вредности, а также другие причины, способные
нои зиять на изменения в зубочелюстной системе. Необходимо уточ-
ни и. перенесённые сопутствующие и наследственные заболевания,
<i ыкже историю настоящего заболевания.
Перенесённые и сопутствующие заболевания:
общие системные заболевания, при которых на этапах орто-
педического стоматологического лечения могут возник-
нуть осложнения, опасные для жизни больного (эпилепсия,
инсульт, инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь и др.);
заболевания, представляющие опасность для медицинского
персонала (врача, медицинской сестры, зубного техника), при
которых лечение не проводят (болезнь Боткина, сифилис и др.);
заболевания, при которых ортопедическое лечение следует
проводить с определёнными мерами предосторожности и
специальной обработкой оттисков и гипсовых моделей, обо-
рудования и инструментария, рабочего места и рук врача
(открытая форма туберкулёза лёгких, болезнь Боткина и др.);
необходимо выяснить вредные привычки (курение, злоупотреб-
ление алкоголем и др.), несоблюдение гигиены полости рга.
При выяснении истории развития настоящего заболевания уста-
навливают время начала заболевания и его причины. Выясняют,
। «с лечился больной, какие ортопедические конструкции зубных
протезов применяли, эффективность лечения, причины потери
зубов (постепенно разрушались или расшатывались, травма и др.).
Выясняют, пользовался ли больной ранее зубными протезами, удов-
ICI поряди ли они его, причины и время поломки протезов, время их
и иотовления.
7.3. ВНЕШНИЙ ОСМОТР
Внешний осмотр следует проводить уже при опросе больного,
фиксируя внимание на конфигурации и очертаниях лица, сим-
метричности правой и левой его половин, высоте нижнего отдела
пипа, выступании подбородка, линии смыкания губ. величине рото-
нов щели, выраженности подбородочной и носогубных складок,
наличии мацерации эпителия углов рта.
Также обращают внимание на цвет кожи лица, видимых слизи-
пых оболочек, наличие деформаций, рубцов, опухолей, дефектов,
обнажение зубов и альвеолярных гребней при разговоре и улыбке.
Определяют степень открывания рта и разобщения зубных рядов.
209
Глава 7. Обследование больного в клинике ортопедической стоматологии
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
характер движения нижней челюсти (плавность, прерывистость,
отклонения вправо или влево). При нарушении движений нижней
челюсти выясняют причину (рубиы. блокада переместившимися
зубами, изменения в ВНЧС).
7.3.1. ИССЛЕДОВАНИЕ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНЫХ СУСТАВОВ
Исследование ВНЧС проводят с помошью пальпации и аускуль-
тации.
Пальпацию ВНЧС осуществляют через кожу, расположив пальцы
рук врача кпереди от козелка уха или через переднюю стенку наруж-
ного слухового прохода при смыкании зубных рядов в центральной
(привычной) окклюзии и во время движений нижней челюсти.
Кончики указательных пальцев устанавливают на переднюю стенку
наружных слуховых проходов и просят больного открывать и закры-
вать рот. При движениях нижней челюсти определяют выражен-
ность и момент возникновения суставного шума.
Диагностику суставного шума проводят с помошью аускульта-
ции ВНЧС стетоскопом. Используют стетоскоп с воронками, что
позволяет избегать шумовых помех, возникающих при использова-
нии стетоскопа с мембранами, обусловленных трением мембраны
о поверхность кожи. Стетоскоп располагают в проекции ВНЧС с
исследуемой стороны и просят пациента открывать и закрывать рот,
анализируя при этом амплитудные показатели суставного шума.
При патологии в ВНЧС определяют хруст, трение и щёлкающие
звуки.
7.3.2. ИССЛЕДОВАНИЕ МЫШЦ
Функциональное состояние жевательных мыши оценивают визу-
ально при движениях нижней челюсти, а также с помощью пальпации.
При движениях нижней челюсти определяют величину её смеще-
ния во время открывания и закрывания рта относительно средней
линии лица, амплитуду свободных движений нижней челюсти в
вертикальной и горизонтальной плоскостях, а также при переднем
движении нижней челюсти. Ограничение амплитуды и нарушение
симметричности движений нижней челюсти указывают на наруше-
ния функции жевательных мышц.
Пазьпация жевательных мышц позволяет выявлять болезненность,
уплотнения и асимметрию активности мышц в покое и функции.
210
7.4. ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА
Осмотр полости рта проводят в определённой последователь-
нос hi. Вначале осматривают отдельные зубы и зубные ряды, затем
определяют вид прикуса. Далее проводят исследование состояния
» in шетой оболочки полости рта, дёсен, альвеолярных гребней и
нёба.
7.4.1. ИССЛЕДОВАНИЕ ЗУБОВ И ЗУБНЫХ РЯДОВ
Вначале осматривают отдельные зубы и условными обозначения-
ми отмечают в зубной формуле выявленную патологию:
О — отсутствующий зуб;
R — корень;
С — кариес зуба;
- Р — пульпит;
Pt — периодонтит;
П — пломбированный зуб;
I, II. Ill — степень подвижности;
К — искусственная коронка;
- И — искусственный зуб.
Осмотр зубов начинают с правой стороны зубного ряда верхней
челюсти с крайнего правого зуба (третий моляр, а при его отсуг-
i гвии — со второго моляра), осматривают последовательно каждый
зуб, далее переходят на левую сторону зубного ряда верхней челю-
< in, (атем опускаются на левую сторону зубного ряда нижней челю-
с(И и заканчивают осмотр на правой стороне зубного ряда нижней
челюсти.
По окончании осмотра отдельных зубов переходят к иссле-
дованию зубного ряда в целом, при этом определяют особенно-
сш взаимоотношений зубных рядов и определяют вид прикуса.
Исследование зубных рядов проводят по ходу часовой стрелки,
начиная с верхней челюсти.
Определяют наличие контактных пунктов между зубами. При
наличии промежутка между первыми резцами в медицинской карте
<>1мечаютдиастему, а при промежутках между остальными зубами —
громы. Обращают внимание на скученность зубов, их расположение
вне зубного ряда. Осматривают форму окклюзионной поверхности
зубного ряда и выявляют вертикальные деформации зубных рядов
(феномен Годона) или определяют форму вертикального зубоальве-
Глава 7. Обследование больного в клинике ортопедической стоматологии
211
олярного смешения по В.А. Пономаревой. Устанавливают степень
разобщения жевательной поверхности зубов в состоянии физиоло-
гического покоя нижней челюсти.
При наличии дефектов зубных рядов определяют их протяжён-
ность (малые, средние и большие дефекты) и топографию, устойчи-
вость зубов, ограничивающих дефект.
Исследовать и диагностировать дефекты зубных рядов необходи-
мо, пользуясь следующими правилами Апплегате (1954), дополняю-
* тими классификацию Кеннеди:
- не определяйте класс дефекта, если предстоит удаление зуба,
так как это может изменить первоначально установленный
класс;
- если отсутствует третий моляр и он нс должен быть замешен
протезом, его нс учитывают в классификации;
- если имеется третий моляр и он будет использован как опора
для протеза, его учитывают в классификации;
- если отсутствует второй моляр, который нс должен быть заме-
щён протезом, его не учитывают в классификации;
- определяйте класс дефекта по наиболее дистально располо-
женному «беззубому» участку альвеолярного гребня;
- рассматривайте дополнительные дефекты как подклассы и
определяйте их число;
- не рассматривайте протяжённость (величину) дополнитель-
ных беззубых участков, а учитывайте только их число, кото-
рое определяет номер подкласса;
- четвертый класс не имеет подклассов, гак как «беззубые»
участки, лежащие кзади от дефекта, определяют его класс.
Если в зубном ряду имеется несколько дефектов разной локали-
зации, дефект зубных рядов определяют по наименьшему классу.
Первый, второй и третий классы могут иметь подклассы, которые
определяют числом дополнительных дефектов зубных рядов.
При наличии зубных протезов в полости рта определяют их вил.
конструктивные особенности, качество изготовления, материал,
из которого они изготовлены, соответствие предъявляемым к ним
требованиям.
Устойчивость каждого зуба определяют, исходя из разности рас-
положения его клинической и анатомической шейки. Выявляют
зубы с подвижностью и указывают степень патологической подвиж-
ности по Энтину.
212
Исследуют корни зубов, их подвижность, расположение над
уровнем десны, структуру твёрдых тканей в целях использования их
। «и фиксации протезов. Рентгенологически проверяют состояние
периапикальных тканей корней зубов.
Потерю жевательной эффективности определяют статистичс-
iк ими методами по Н.И. Агапову или И.М. Оксману (табл. 7.1,7.2).
I и бита 7.1. Статистический метод определения потери жевательной эффек-
Iявности по Н И. Агапову
1убы верхней и нижней челюсти 1 2 3 4 5 6 7 8 Сумма в единицах
Ко м|х|)ициенты в единицах для верхней челюсти 2 1 3 4 4 6 5 0 50
Ко н|м|>ициенты в единицах для нижней челюсти 2 1 3 4 4 6 5 0 50
Всего 100
1йблнца 7.2. Статистический метод определения потери жевательной эф<|>ек>
i явности по И.М. Оксману
1убы верхней и нижней челюсти 1 2 3 4 5 6 7 8 Сумма в единицах
Ко ирфицненты в единицах для верхней челюсти 2 1 2 3 3 6 5 3 50
Ко >ффипиенты в единицах для нижней челюсти 1 1 2 3 3 6 5 4 50
Всего 100
Глава 7 Обследование больного в клинике ортопедической стоматологии
При полном отсутствии зубов определяют соотношение перед-
них участков альвеолярных гребней в вертикальной плоскости в
состоянии покоя нижней челюсти, тип атрофии верхней челюсти
по классификации Шредера и нижней челюсти по классификации
Келлера. Удобнее всего пользоваться классификацией атрофии без-
|убых челюстей по А.И. Дойникову.
Если у обследуемого больного имеются зубные протезы, осмотр
лица проводят вначале при функциональном покое нижней челю-
сти, а затем при смыкании искусственных зубов в положении
вентральной окклюзии. По внешним признакам лица и расстоя-
нию между искусственными зубами в состоянии функционального
покоя устанавливают, какая высота нижнего отдела лица зафикси-
рована протезами (физиологическая, завышенная или заниженная).
Если у обследуемого больного имеются съёмные протезы, прово-
1Я । их экспертную оценку вне и в полости рта:
213
- оценивают, соответствуют ли базисы и зубные дуги съёмных
протезов требованиям, предъявляемым к ним;
- устанавливают соответствие протезов эстетическим нормам;
- определяют высоту нижнего отдела липа пациента при нало-
жении протезов (физиологическая, повышенная, снижен-
ная);
- проверяют плотность смыкания искусственных зубных рядов
на всем протяжении в положении центральной, передней и
боковых окклюзиях:
- определяют тип прикуса искусственных зубных рядов (пря-
мой, ортогнатический, перекрёстный, прогенический, про-
гнатический);
- проверяют устойчивость протезов при движениях нижней
челюсти;
- оценивают адгезию и функциональную присасываемость
протезов;
- определяют величину разобщения искусственных зубов при
максимальном открывании полости рта.
Определяют соотношение беззубых альвеолярных отростков
верхней и альвеолярной части нижней челюсти в переднем участ-
ке в вертикальной плоскости при функциональном покое нижней
челюсти и различают:
- прямое соотношение — при функциональном покое нижней
челюсти в вертикальной плоскости во фронтальной плоско-
сти, при этом вершины альвеолярных гребней располагаются
в одной плоскости;
- возрастную (старческую) прогению — альвеолярный гребень
нижней челюсти выступает над верхним не более чем на
15 мм;
прогеническое соотношение — альвеолярный гребень нижней
челюсти выступает над верхним более чем на 15 мм;
- прогнатическое соотношение — альвеолярный отросток верх-
ней челюсти выступает над альвеолярной частью нижней
челюсти;
- диспропорцию размеров челюстей •— одна из челюстей больше
или меньше другой (макрогнатия, микрогнатия, макрогения,
микрогения);
- гипертрофию альвеолярного отростка альвеолярные |реб-
ни в области бугорков верхней челюсти и ретромолярного
пространства нижней сближаются до 1,0 мм или отмечается
214
их контакт, а также когда альвеолярные гребни в переднем
участке сближаются на расстояние 10 мм и меньше.
11ри объективном исследовании лиц с полным отсутствием зубов
обращают внимание на степень атрофии альвеолярных гребней по
Л II Дойникову.
При необходимости проводят специальные лабораторные иссле-
юпания: функциональные пробы по И.С. Рубинову, масти кац ио -
(рафию, электромиотонометрию жевательных мышц, рентгено-
кнические исследования зубочелюстной системы, анализ крови,
биохимический анализ слюны и др.
7 4.2. ИССЛЕДОВАНИЕ ПАРОДОНТА
11сследование пародонта проводят после осмотра твёрдых тканей
iyftOB с номошью стоматологических инструментов. Данные осмо-
ip.i (вписывают в одонтопародонтограмму, позволяющую регистри-
ровать клинические параметры, полученные в ходе инструменталь-
ною исследования. При этом оценивают величину коронок зубов,
шчину обнажения шеек зубов и их корней, состояние краевого
1И1|юдонта и др.
Для оценки выносливости пародонта к нагрузке заполняют одон-
•опародонтограмму по В.Ю. Курляндскому, которая позволяет оце-
пи и. резервные силы тканей пародонта. Дополнительно применяют
рентгенологические методы исследования, позволяющие оценить
«остояние альвеолярной кости, степень её атрофии, соотношение
коронки и корня зуба и др. Кроме того, применяют функциональ-
ные методы исследования: реопародонтографию — исследование
функции кровообращения, гнатолинамометрию — измерение силы
•пиления на зубы и др.
7.4.3. ИССЛЕДОВАНИЕ ПОДВИЖНОСТИ ЗУБОВ
Подвижность зубов определяют пальпаторно или с помощью
инструментов (пинцета) и оценивают по направлению и величине
(нклонения зуба. Физиологическая подвижность зуба довольно
пс шачительна и практически не определяется. О физиологической
подвижности зуба можно судить по образованию пришлифованных
площадок в контактных пунктах зубов. Возникновение повышен-
ной подвижности зуба обычно устанавливают инструментальным
пли пальпаторным обследованием.
Глава 7. Обследование больного в клинике ортопедической стоматологии
215
Клинически определяют повышенную подвижность зуба в четы-
• рёх направлениях: медиальном, дистальном, язычном или нёбном.
: губном или щёчном. Д.А. Энтин различает еще и вертикальную под- '
• вижность. Точную величину подвижности зуба получают только с
помощью специальных устройств.
Степень подвижности зубов определяют следующим образом.
• Наложив на коронку зуба пинцет, производят качательные движения:
- 1 степень — подвижность зуба в переднезаднем (вестибуляр-
> но-оральном) направлении;
- II степень — подвижность зуба в переднезаднем и боковых
(вестибулярно-оральном и медиально-дистальном) направле-
ниях;
- Ill степень — к движениям (I и II степени) добавляется под-
вижность вдоль оси зуба (в верхненижнем направлении).
Все зубы имеют некоторую подвижность, однако необходимо
отличать нормальную подвижность зубов (физиологическую) от
патологической.
7.4.4. ПОВЫШЕННАЯ СТИРАЕМОСТЬ
Выделяют три основные формы состояния твёрдых тканей зубов:
отсутствие стирания, наличие физиологической или повышенной
стираемое™ (Курляндский В.К)., 1962).
Физиологическая стираемость твёрдых тканей зубов — естествен-
ный. медленно протекающий компенсированный процесс убыли
эмалевого покрова, не переходящий на дентин, который носит при-
способительный характер и обеспечивает свободное и более плавное
скольжение зубных рядов в различных фазах артикуляции.
В результате развития деструктивных изменений в тканях паро-
донта и пульпы зубы приобретают патологическую подвижность,
что приводит к нарушению процесса физиологической стираемое™
их твёрдых тканей. Это явление рассматривают как задержанную
с™раемость.
Процесс физиологического с™рания при ряде условий может
быстро прогрессировать и переходит^ в патологический, характе-
ризуемый ускоренной убылью твёрдых тканей зубов. Критерий,
позволяющий дифференцировать физиологическую стираемость от
повышенной, — целостность дентино-эмалевой границы.
Большую роль в развитии повышенной стираемое™ играет
функциональная нагрузка на жевательный аппарат, которую связы-
216
ihiKii с характером и темпом жевания, разновидностью употребляе-
мой пиши и уменьшением количества зубов, что приводит к функ-
циональной перегрузке оставшихся. Повышенное стирание зубов
p.i шивается под влиянием вредных факторов производства — вибра-
ция, запылённость, наличие в воздухе рабочей зоны паров органи-
ческих и неорганических кислот. Механические повреждения зубов
выявляют у портных, сапожников и у других лиц. имеющих вредные
иро<|>ессиональные привычки.
Необходимо отметить, что на развитие повышенной стираемо-
г|ц влияют вид прикуса, наличие в полости рта протезов, особенно
металлокерамических, вызывающих истирание зубов-антагоии-
LioB. действие других механических факторов (зубные щётки и
насты).
Для установления диагноза разработаны различные классифи-
».шин повышенной стираемое™, позволяющие оценить тяжесть
'(.пологий и выбрать оптимальный план лечения.
ГА. Гаркуша (1930) по глубине поражения твёрдых тканей зубов
выделил три степени стирания:
- 1 -я степень — стирание зубчиков и бугорков до ясно заметных
в фасетках точек и линий дентина;
- 2-я степень — стирание эмали и дентина до уровня контакт-
ных точек коронок;
- 3-я степень — стирание коронок до уровня десны.
Л.Л. Грозовский (1946) выделил три клинические формы повы-
шенной стираемое™: горизонтальную, вертикальную и смешанную.
В.Ю. Курляндский (1962) в основу своей классификации поло-
аил протяжённость патологического процесса и выделил локализо-
ванную и генерализованную формы повышенной стираемое™.
Е.И. Гаврилов (1978) разделил повышенную с™раемость в зави-
i и мости от компенсаторно-приспособительной реакции зубоче-
1юстной системы на компенсированную и некомпенсированную
<|юрмы.
Классификация М.Г. Бутана (1979) включает различные клини-
ческие аспекты функционального и морфологического характера.
- По стадии развития:
физиологическая — в пределах эмали;
переходная — в пределах эмали и частично дентина;
патологическая — в пределах дентина.
- По глубине поражения:
до 1/3 длины коронки зуба;
Глава 7. Обследование больного в клинике ортопедической стоматологии
217
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
I/3-2/3 длины коронки зуба;
от 2/3 длины коронки зуба до десны.
- По плоскости поражения:
горизонтальная;
вертикальная;
смешанная.
- По протяжённости поражения:
ограниченная;
генерализованная;
- В зависимости от чувствительности дентина:
в пределах нормы;
с гиперстезией.
7.4.5. ИССЛЕДОВАНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ
Исследование слизистой оболочки альвеолярных отростков на
верхней челюсти и альвеолярной части на нижней челюсти начи-
нают с преддверия и с собственно полости рта. Затем осматривают
слизистую оболочку нёба, зева, языка и указывают её состояние (в
норме и патологии).
Определяют форму скатов альвеолярных отростков, выражен-
ность альвеолярных бугров, свод нёба и его форму (плоское, купо-
лообразное. готическое), выявляют наличие торуса и определяют
местоего расположения (переднее, среднее или заднее). Пальпируют
костный рельеф и слизистую оболочку протезного ложа. В области
переходной складки определяют степень активности мышц и уро-
вень их прикрепления. Устанавливают степень атрофии альвео-
лярных гребней, их равномерность. Методом пальпации выявляя*
болевые места, костные выступы, их конфигурацию.
7.4.6. ПОДАТЛИВОСТЬ И ПОДВИЖНОСТЬ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ
Податливость слизистой оболочки верхней челюсти при полном
отсутствии зубов исследуют по зонам, определенным Лютом:
- первая (срединная, или фиброзная) зона располагается в
области сагиттального шва, где слизистая оболочка тонкая, не
имеет подслизистого слоя, податливость сё минимальна;
- вторая (периферическая фиброзная) зона находится в области
альвеолярного отростка, который покрыт слизистой оболоч-
кой. почти лишенной подслизистого слоя;
218
ретья юна располагается в области передней трети нёба,
обладающей средней степенью податливости;
четвертая (железистая) зона находится в области задней трети
нёба; этот слой мягок, пружинист в вертикальном направле-
нии, обладает наибольшей степенью податливости.
Ио характеру подвижности различают активно-подвижную, пас-
< инно-подвижную и неподвижную слизистую оболочку.
Активно-подвижная слизистая оболочка располагается на
мышцах и становится подвижной при их сокращении. Она
покрывает губы, щёки, мягкое нёбо, дно полости рта, зев,
глотку.
Неподвижная слизистая оболочка сращена с надкостницей.
Пассивно-подвижная слизистая оболочка сжимается при дав-
лении на неё и принимает первоначальную форму при пре-
кращении давления. Она проходит в виде полосы неравно-
мерной ширины по вестибулярной поверхности верхней и
нижней челюсти, по язычной поверхности нижней челюсти и
по линии «А» — граница твёрдого и мягкого нёба.
При исследовании слизистой оболочки определяют её тип по
('увили.
I класс — хорошо выраженные альвеолярные отростки,
покрытые слегка податливой слизистой оболочкой, есте-
ственные складки слизистой оболочки (губные и язычные
уздечки, щёчные тяжи) на верхней и на нижней челюсти,
достаточно удалены от вершины альвеолярного отростка.
II класс — атрофированная, плотная, истонченная слизистая
оболочка покрывает альвеолярные отростки челюстей и нёбо
тонким, как бы натянутым пергаментным слоем.
Ill класс — альвеолярные отростки и задняя треть твёрдого
нёба покрыты разрыхленной слизистой оболочкой.
IV класс — подвижные тяжи слизистой оболочки расположе-
ны сагиттально по отношению к альвеолярным отросткам и
легко смещаются при незначительном давлении, слизистая
оболочка в области альвеолярного отростка берётся в складку;
к этому же типу относят альвеолярный озросток с «болтаю-
щимся» мягким гребнем.
Глава 7. Обследование больного в клинике ортопедической стоматологии
219
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
7.5. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МОДЕЛИ
Модель — это позитивное отображение тканей протезного ложа.
Диагностические модели челюстей используют для:
- диагностики различной патологии зубочелюстной системы;
- проведения различных измерений;
- анализа окклюзионных и артикуляционных взаимоотноше-
ний зубов и зубных рядов;
- планирования конструкции будущих зубных протезов и др.
Для изготовления диагностических моделей получают анато-
мические оттиски с обеих челюстей с использованием отгискных
ложек и оттискных материалов. Затем из гипса отливают модели
обеих челюстей, которые составляют друг с другом в положении
центральной (привычной) окклюзии и загипсовывают в артикуля-
тор (окклюдатор), имитирующий движения челюсти.
Диагностическая модель должна чётко и без искажений ото-
бражать альвеолярные гребни, зубы и зубные ряды, бугры верхней
челюсти, рельеф твёрдого нёба, уздечки языка и губ, переходные
складки слизистой оболочки, тяжи слизистой оболочки щёк и дру-
гие анатомические образования. Имеющиеся на гипсовой модели
повреждения должны быть восстановлены и приклеены к модели.
При невозможности их точного восстановления диагностические
модели необходимо изготовить заново.
Диагностические модели используют для определения формы
зубных дуг, прикуса, степени перекрытия нижних передних зубов
верхними, особенностей окклюзионной поверхности зубов и зуб-
ных рядов, выраженности окклюзионных кривых и др. На диагно-
стических моделях можно проводить различные измерения — раз-
меры зубов и зубных рядов, положение, наклон, смещение зубов
и др. Диагностические модели используют и для контроля процесса
лечения, что позволяет проводить сравнение клинической картины
на различных его этапах.
7.6. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Рентгенологические методы исследования позволяют объективно
оценивать состояние зубов и их корней, костной ткани челюстей и
тканей пародонта, наличие в челюстных костях деструктивных изме-
нений. Рентгенологические методы исследования помогают врачу-сто-
матологу поставить диагноз и составить комплексный план лечения.
220
(кновные вилы рентгенологического исследования:
внугриротовая дентальная (прицельная) рентгенография;
ортопантомография;
гомография ВНЧС;
гелерентгенография.
11рицельные рентгеновские снимки позволяют уточнить состояние
н<н»в. корней, тканей пародонта, наличие в альвеолярных гребнях и
постных костях деструктивных изменений.
По ортопантомограммам оценивают общую обзорную картину
• о. юяния зубов и зубных рядов, тканей пародонта и костной ткани
нос।ей в целом.
Iомография дает представление о костных элементах ВНЧС и их
н мимоотношениях.
I е.1еренпенография позволяет получить изображение костных
• «рукгур черепа в боковой проекции, что важно при планирова-
нии ортодонтического лечения и реконструктивных операциях в
...остно-лицевой области.
7.7. ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА. ПЛАН
ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ. ЭПИКРИЗ
Диагноз формулируют по единым правилам, согласно кото-
рым в диагнозе последовательно указывают: основное заболевание,
о* юж нения и сопутствующие заболевания. Диагноз излагают в
описательной форме:
на первом месте — морфологическая часть, например: дефек-
ты зубных рядов по Кеннеди, далее — состояние слизистой
оболочки полости рта при полном отсутствии зубов по клас-
сификации Суппли;
на втором месте — функциональная часть диагноза, напри-
мер: потеря жевательной эффективности по Н.И. Агапову или
И.М. Оксману, нарушение речи, глотания;
на третьем месте — нарушение эстетических норм морфоло-
гии и функции челюстно-лицевой области;
на четвёртом месте — осложнения, которые патогенетически
возникли в результате основного заболевания, например
деформации;
на пятом месте — сопутствующие заболевания, патогене-
тически не связанные с основным заболеванием, например
дефект зубного ряда плюс гипертоническая болезнь и др.
221
Глава 7. Обследование больного в клинике ортопедической стоматологии
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
После постановки диагноза врач стоматолог-ортопед состав-
ляет план ортопедического лечения. В плане лечения отмечают,
какую конструкцию зубных протезов предстоит изготовить. мате-|
риал, используемый для их изготовления, технологию изготовления
выбранной конструкции зубных протезов. В случае замены старой
конструкции зубных протезов, пришедшей в негодность, необходи-1
мо записать снятие этой конструкции с последующим изготовлени-
ем новой по описанному плану.
В дневнике медицинской амбулаторной карты стоматологиче-
ского больного записывают в последовательной форме по датам
выполнение плана лечения. Вначале указывают дату приёма боль-
ного (день, месяц, год). Отмечают, какую манипуляцию проводили
в данный день приёма (обследование больного, одонтопрепари-
рование, снятие оттисков, используемые материалы и методики,
получение моделей и др.). Указывают день и время повторного
приёма (желательно с последующим этапом лечения). При следую-]
шем посещении указывают дату приёма больного. Если у больного
есть жалобы, отмечают изменения в клинической картине забо-
левания, проведённое лечение на повторном приеме. Указывают
имеющиеся осложнения и пути их устранения. На последнем
приёме больного дополнительно отмечают рекомендации по уходу
за изготовленными конструкциями зубных протезов и их исполь-
зованию.
По окончании ортопедического лечения в медицинской карте
описывают результаты лечения (эпикриз). В данном разделе меди-
цинской карты отражают краткое содержание заболевания (когда
обратился больной, с какими жалобами, что установлено объектив-
но в челюстно-лицевой области, какой поставлен диагноз, когда и
какой протез или аппарат изготовлен для восстановления морфо-
логии и функции зубочелюстной системы). Указывают результат
ортопедического лечения с учётом восстановления морфологии,
функции и эстетического оптимума. Отмечают, на какой срок рас-
считана конструкция (прогноз) при условии соблюдения правил
ухода. Указывают гарантийный срок пользования изготовленными
зубными протезами в соответствии с порядком, установленным дан-
ным медицинским учреждением.
222
7.8. ПОДГОТОВКА ЗУБНЫХ РЯДОВ
К ПРОТЕЗИРОВАНИЮ
11<>сле постановки диагноза составляют общий план лечения боль-
HiHo, который при необходимости должен включать специальную
по поговку полости рта к протезированию. Специальная подготовка
• протезированию может состоять из сочетания терапевтических,
'ицургических, ортопедических и ортодонтических мероприятий.
Терапевтическая подготовка полосзи рта к протезированию
включает лечение заболеваний твёрдых тканей зубов, паро-
донта, слизистой оболочки полости рта. замену металличе-
ских пломб на композитные или цементные при изготовле-
нии несъёмных протезов из золотых сплавов, пломбирование
корневых каналов при изготовлении штифтовых конструк-
ций, дспульпирование (по показаниям) интактных зубов и др.
Хирургическая подготовка полости рта к протезированию
заключается в углублении преддверия полости рта при полном
отсутствии зубов, удалении зубов и экзостозов, имплантации
различных конструкций и других хирургических манипуляций.
Ортопедическая подготовка полости рта к протезированию
состоит в устранении вторичных деформаций зубов, зубных
рядов и альвеолярных гребней, перестройке миотатического
рефлекса при снижающемся прикусе, выявлении и устранении
функциональных нарушений мышечного комплекса, изби-
рательном пришлифовывании зубов при заболеваниях паро-
донта, нормализации положения нижней челюсти с помощью
ортопедических конструкций зубных протезов и др.
Ортодонтическая подготовка полости рта к протезированию
заключается в устранении зубочелюстных аномалий.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ
I. Какие основные методы обследования пациентов в клинике
ортопедической стоматологии вы знаете?
2. В чём заключается сущность метода Агапова?
3. Перечислите этапы оценки съемных зубных протезов.
4. Охарактеризуйте повышенную стираемость зубов.
5. Что такое гипсовая (восковая) модель?
6. Какие правила постановки диагноза в клинике ортопедиче-
ской стоматологии вы знаете?
Глава 7 Обследование больного в клинике ортопедической стоматологии
223
ГЛАВА 8
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ
И ИНДИВИДУАЛЬНАЯ
ГИГИЕНА ПОЛОСТИ РТА
В стоматологии выделяют индивидуальную и
профессиональную гигиену полости рта.
- Индивидуальная гигиена полости рта подрал
умевает самостоятельный ежедневный уход
за ротовой полостью пациентом в домашних
условиях.
- Профессиональную гигиену полости рта про-
водят врач-стоматолог или стоматологиче-
ский гигиенист. Цель профессиональной
гигиены — удаление и снижение интенсив-
ности появления биопленки, которая обра-
зуется на зубах после приёма пиши.
Процедура профессиональной чистки зубов'
состоит из следующих.
- Предварительная антисептическая обработ-
ка полости рта.
- Снятие минерализованных над- и поддесне
вых зубных отложений (зубного камня).
- Снятие мягкого и пигментированного зуб-1
ного налёта.
- Полировка поверхности зубной эмали.
- Антисептическая обработка полости рта и
аппликация на поверхности эмали препара-1
тов, содержащих фтор.
Профессиональную гигиену полости рта необ-
ходимо проводить не реже I раза в 6—8 мес (в зави-
симости от состояния полости рта. скорости обра-1
зования зубного налёта, качества индивидуальной
। hi пены). В период ортодонтического лечения сеансы профессио-
II I и.ной гигиены требуется проводить чаще — 1 раз в 3-4 мес,
ши коньку постановка брекетов снижает уровень проведения инди-
кн ly.i п.ной гигиены полости рта. Пациентам с заболеваниями паро-
loiim 1акже рекомендовано проведение профессиональной гигиены
ни пости рта 1 раз в 3-4 мес.
В1. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ГИГИЕНЫ ПОЛОСТИ РТА
Для проведения гигиенических мероприятий полости рта
можно использовать следующие вспомогательные средства гигиены
(S i итонский С.Б., 2009). Для полости рта и для ухода за протезом
< нсдует иметь различные зубные щётки — гигиеническую мануаль-
ную или профилактическую мануальную. Щётка должна быть подо-
|'|шна по размеру в соответствии с величиной полости рта и размером
еубов. Предпочтение отдают щетине средней степени жёсткости.
I» попом случае щётка должна иметь закруглённые и отполирован-
ные кончики щетинок, многоуровневое щёточное поле, состоящее
in силового выступа и активного углубления, микротекстурной
щетины и индикацией степени её износа. В последнее время для
нн швидуального ухода за полостью рта при наличии зубов также
рекомендуют использовать зубные щётки с мягкой щетиной, но с
но п.шим количеством щетинок (около 5000 на I см2).
Для очистки зубов можно использовать электрические зубные
Шаки. Их применение такое же успешное, как и мануальных про-
филактических зубных щёток, однако желательно, чтобы у них были
щухуровневая щетина, индикация степени износа щетины, два
вида жёсткости щетины, закругленные и отполированные кончики
щетинок.
Наряду с мануальными и электрическими зубными щётками
1>скомендуют использовать такие средства гигиены, как зубочистки,
ленты, нити (флоссы, ультрафлоссы и суперфлоссы).
Наиболее приемлемая лечебно-профилактическая зубная
циста — средней степени абразивности, обладающая мягкими про-
i и подослал ительными и вяжущими свойствами. Эти свойства полу-
чают за счёт введения экстрактов и/или масел трав, и/или растений
и составы профилактических и лечебных паст. Умеренные антими-
ь ровные свойства паст получают в результате использования фтори-
i пах соединений, действие которых направлено исключительно на
патогенную микрофлору.
Глава 8. Профессиональная и индивидуальная гигиена полости рта
225
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
В литературе имеются данные о малой эффективности исполь-
зования гигиенических зубных эликсиров или гигиенических опо-
ласкивателей для полости рта. В конце гигиенической процеду-
ры наиболее оптимально использовать лечебно-профилактические
ополаскиватели для полости рта, особенно безалкогольные, содер-
жащие экстракты и/или масла трав, и/или растений и обладающие
противокариесным, противовоспалительным, антимикробным,
вяжущим, дезодорирующим действиями.
8.2. УХОД ЗА ЗУБНЫМИ ПРОТЕЗАМИ
И ОРТОДОНТИЧЕСКИМИ АППАРАТАМИ
Продолжительность службы любой конструкции зубного протеза
и ортодонтического аппарата зависит от двух факторов.
- Биофункциональные особенности организма пациента:
наличие общесоматических заболеваний (особенно эндо-
кринных, снижение иммунитета);
вил прикуса:
гигиеническое состояние полости рта;
наличие и характер течения заболеваний органов и тканей
полости рта (особенно заболевания пародонта):
устойчивость твёрдых тканей сохранившихся и опорных
зубов к кариесу;
функциональные перегрузки, возникающие вследствие
утраты зубов;
эндодонтические и другие осложнения, приводящие к уда-
лению зубов;
привычки и характер пациента.
- Технические факторы:
поломки каркаса или облицовки зубных протезов;
утрата элементов замковых креплений, брекетов;
усталость металлов и развитие электрохимических процес-
сов, например коррозия, гальванизм и др.;
конструкции зубных протезов на имплантатах;
некачественная полировка зубных протезов и др.
Особенно большое значение имеет качественная полировка зуб-
ных протезов. Съёмные конструкции зубных протезов и ортодон-
тических аппаратов согласно ГОСТ Р51889-2002 снаружи должны
иметь гладкую ровную поверхность без пор и дефектов, быть хорошо
отполированы с характерной зеркальной поверхностью, а внутрен-
226
пни поверхность их также должна быть без дефектов и изъянов.
• ровной поверхностью, не имеющей видимой технологической
шероховатости.
I (нательная полировка протеза необходима в силу гигиениче-
• mix (ребований. Отполированный до зеркального блеска протез
•г(чс содержать в чистоте, так как гладкая поверхность служит
мшитой от физических и химических влияний. Полировка уплот-
»шс1 поверхность протезного базиса, образуя гладкий и твердый
< в>и, на котором не задерживаются остатки пиши, зубной камень
и ip. Кроме того, такой слой предохраняет протез от поглощения им
в ин и и внедрения микроорганизмов.
Металлические части зубных протезов, обращенные в полость
pi.i с наружной и внутренней поверхности, согласно приложению
» приказу Министерства здравоохранения СССР № 884 от 3 июля
1985 г. «Общие технические требования изготовления зубных про-
к-юв», должны быть отполированы с обеспечением зеркальной
поверхности 12-го класса чистоты с проверкой при 6-кратном уве-
личении.
Любые неровности, шероховатости в металлических и комбини-
рованных зубных протезах могут стать ретенционными пунктами
1ля (адержки микроорганизмов, грибов, остатков пиши, служить
причиной возникновения электрохимических реакций, способных
BI.I тать процессы коррозии и гальванизма.
Пациентам, пользующимся различными съёмными конструк-
циями зубных протезов и ортодонтических аппаратов, необходимо
использовать специальную двустороннюю щётку, имеющую более
грубую щетину. В полости рта и на снятых конструкциях исполь-
|уют межзубные ёршики или щётки-ёршики. а также моно- и
малопучковые мануальные зубные щётки. Только с помощью этих
(пениальных щёток можно максимально эффективно удалить зуб-
ной налёт с пришеечной области, особенно с язычной и нёбной
поверхности зубов.
Очень эффективны для вымывания остатков пиши под несъём-
ными конструкциями зубных протезов и ортодонтических аппара-
|ов ирригаторы полости рта. Перед началом гигиенических про-
цедур лучше всего использовать струйный режим, а в конце — душ.
В последнее время появилось много средств для съёмных кон-
струкций зубных протезов и ортодонтических аппаратов, обладаю-
щих антисептическими, дезодорирующими свойствами и предна-
шаченных не только для обработки протезов, но и для их хранения.
Глава 8. Профессиональная и индивидуальная гигиена полости рта
227
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Для очистки съёмных зубных протезов и ортодонтических аппа-
ратов при сильных зубных отложениях на поверхности следует при-
менять зубные пасты с повышенными абразивными свойствами.
Оптимальный вариант — специальные пасты для съёмных проте-
зов. обладающие повышенными очишаюшими. дезодорирующими,
антисептическими и хорошими пенящимися свойствами.
Гигиенический уход за съёмными зубными протезами и ортодон-
тическими аппаратами включает:
- предварительное промывание и ополаскивание протеза;
- очищение его щёткой и пастой;
- промывание водой;
- антисептическую, дезодорирующую и дезинфицирующую
обработку специальными растворами;
- окончательное промывание водой.
Методы очистки съёмных зубных протезов и ортодонтических
аппаратов:
- механическая очистка;
- химическая очистка и дезинфекция;
- вибрационная очистка;
- ультрафиолетовая очистка и дезинфекция;
- ультразвуковая очистка.
Применяют очищающие растворы, приготавливаемые из специ-
альных таблеток непосредственно перед процедурой. При исполь-
зовании таких таблеток их растворяют в небольшом количестве
тёплой воды и погружают протез полностью в раствор на 15-30 мин.
После очистки протез тщательно промывают под струёй проточной
воды и фиксируют в полости рта. Иногда в условиях медицинских
учреждений для очистки используют ультразвуковую обработку с
использованием специальных растворов и ультразвуковых аппа-
ратов. Некоторые производители выпускают специальные анти-
септические растворы, в которые погружают съёмные протезы
для очищения. Продолжительность процедуры может длиться от
нескольких минут до нескольких часов и зависит, прежде всего, от
концентрации активных ингредиентов.
Помимо ухода за съёмными зубными протезами и ортодонтиче-
скими аппаратами необходимо использовать и специальные щётки
с очень мягкой щетиной для массирования нежной слизистой обо-
лочки протезного ложа (не травмируя последнюю). Ворсинки у
такой щётки должны иметь закруглённые и отполированные кончи-
ки с ровным щёточным полем. Лечебно-профилактическая зубная
228
н-н nt, применяемая такими пациентами, должна быть мягкой и
•.... по отношению к десне и слизистой оболочке полости рта.
V i.ikoii пасты должны быть не только минимальные абразивные, но
и \ черепные антимикробные свойства.
I» иподаря последовательному уходу за зубными протезами, дис-
нянсерному наблюдению за пациентами врачом стоматологом-
мрюиелом или ортодонтом частота осложнений, возникающих при
ио и.ювании зубными протезами, может быть значительно снижена.
Чистота и объём мероприятий по последующему уходу за кон-
• 1рукииями зубных протезов зависят в первую очередь от состояния
о шей пародонта.
(ля обеспечения долговременного функционирования любой
проге шой конструкции уже на стадии её изготовления должна быть
нирлботана стратегия гигиенических и профилактических меро-
приятий.
Многочисленные исследования в различных странах мира пока-
hi ш. что пациентам, пользующимся зубными протезами, независи-
MiMii социального статуса и уровня образования необходимо посто-
•шно напоминать о важности и значимости гигиенического ухода за
пплостью рта и имеющимися конструкциями зубных протезов.
В целом многие пожилые пациенты прислушиваются к рекомен-
цщиям по поводу проведения гигиенических мероприятий. Однако
с-к чует учитывать, что в результате ухудшения общего состояния
«коровья могут произойти резкие изменения жизненных обстоя-
it 1кгв. Это может повлечь за собой пренебрежительное отношение
> । in иене полости рта. конечным результатом чего будет разрушение
пк-рдых тканей зубов, удерживающих высоту нижнего отдела липа,
ыриесом. Снижение высоты нижнего отдела лица в итоге приведёт
» шболсванию ВНЧС или снижению жевательной эффективности и
клк следствие — к заболеванию ЖКТ.
Чем сложнее ортопедическая конструкция или ортодонтическая
и и паратура, тем более тщательным должен быть гигиенический уход
ы ней. Для обеспечения гигиены несъёмного зубного протеза или
орюдонтических клееных элементов они должны быть изготовле-
ны и зафиксированы в полости рта таким образом, чтобы щетинки
ершиков имели доступ к межзубному пространству. Врач-ортопед и
1У()ной техник должны планировать форму промежуточных частей
мостовидных протезов таким образом, чтобы обеспечить очищение
конструкций при полоскании полости рта и дальнейшем гигиени-
ческом уходе.
Глава 8. Профессиональная и индивидуальная гигиена полости рта
229
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Важное вспомогательное средство при проведении гигиениче-
ских мероприятий — щётки-ёршики для чистки межзубного про-
странства. которые позволяют быстро и эффективно осущест влять
чистку под коронками, объединёнными в блок, под промежуточ-
ными частями мостовидных протезов и внекоронковыми элемен-
тами замковых креплений, а также под несъёмной ортодонтиче-
ской аппаратурой. Размер ёршиков подбирает врач-стоматолог
непосредственно после наложения протеза или ортодонтической
аппаратуры, а также гигиенист-стоматолог во время посещения
пациента.
При изготовлении комбинированных конструкций и съёмных
протезов пациенту следует потренироваться в проведении чиегки
со съёмным протезом и без него. Это особенно важно при наличии
телескопических и двойных коронок, так как чистка в апроксималь-
ной зоне кромки при такой форме коронок может быть недостаточ-
ной при извлечённой вторичной конструкции.
Проведение гигиенических мероприятий полости рта начинают
с чистки межзубного пространства с помощью щётки-ёршика при
установленном съёмном протезе или ортодонтическом аппарате.
Далее проводят чистку зубной щёткой при извлечённом съёмном
протезе (ортодонтическом аппарате).
Быстрая чистка при (деблокированных межзубных пространствах
или под промежуточными частями мостовидных протезов, а также
под элементами замкового крепления возможна с помошью шёл-
ковой зубной нити или суперфлосса. Чистка должна проходить пол
контролем, поскольку в результате интенсивного использования
зубной нити может произойти механическое повреждение десневой
бороздки. При узких промежуточных пространствах эффективно
использование зубочисток.
В литературе нет единого мнения по поводу того, оставлять ли
съёмный протез в полости рта на ночь. Существовавшее ранее мне-
ние, что оставленный на ночь протез способствует развитию кариеса
и заболеваний пародонта, в настоящее время считают необоснован-
ным. Именно поэтому при фиксированной высоте нижнего отдела
лица решение должен принимать сам пациент. В тех случаях, когда
у пациента осталась одна или несколько пар контактирующих зубов,
а отсутствие в полости рта контакта между искусственными зуба-
ми может привести к функциональной перегрузке сохранившихся
зубов, целесообразно рекомендовать пользование съёмной кон-
струкцией и в ночное время.
230
< >прсдслённые проблемы вызывает проведение соответствую-
щих । ш иенических мероприятий полости рта у немощных, лежачих
ii.iitiicHTOB престарелого возраста или тех, которые не могут без
not горонней помоши прийти в клинику и обратиться за профессио-
н.। н.ной помощью.
I 1я того чтобы пациенты не оказались без помоши уже привыч-
ною им персонала стоматологической клиники, стоматолог должен
бы 11. ютов к их посещению на дому.
Пациенты, находящиеся на диспансерном наблюдении после
lyfinoro протезирования или ортодонтического лечения, как мини-
мум 2 раза в год должны посещать врача стоматолога-ортопеда
(ортодонта).
При контрольном осмотре врач стоматолог оценивает прилега-
ние базиса протеза к подлежащим тканям и степень восстановления
окклюзии. При наличии ретейнсров у ортодонтических пацисн-
н»|| оценивают степень их гигиенического состояния, сохранность
конструкции и при необходимости принимают решение об объёме
целебных мероприятий.
При необходимости на контрольных осмотрах врач-стоматолог
принимает решение о замене стёртых пластмассовых зубов в рекой-
i груируемом протезе или замене всего протеза.
Если у пациентов в процессе пользования зубными протезами уда-
|м in зубы, съёмный протез подлежит ремонту с расширением границ
i ni временного пользования на период изготовления нового.
Пациенты с явной эрозией, обнажённым дентином корня и кор-
невым кариесом в высокой степени подвержены риску осложнений,
полому в случае необходимости их направляют на консультацию
но поводу питания или обшемеди цине кой диагностики. Пациенту
i подует указать на взаимосвязь между образованием бляшек, состо-
янием зубов, состоянием полости рта, зубного протеза и на вытека-
ющую отсюда опасность для его здоровья. Проводимые пациентом
ип иенические мероприятия необходимо ещё раз проверить и в слу-
чае необходимости провести повторное обучение гигиеническому
уходу за имеющимися в полости рта конструкциями.
Особого внимания требуют пациенты, имеющие зубные протезы
на имплантатах, поскольку изменения костных тканей и слизистой
оболочки должны быть своевременно выявлены, а при последую-
щих визитах к врачу следует внести необходимые коррективы про-
филактики или лечения.
Для несъёмных протезов с опорой на имплантаты полностью
подходят те же рекомендации по созданию формы в соответствии с
231
Глава 8. Профессиональная и индивидуальная гигиена полости рта
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
гигиеническими требованиями, что и сформулированные выше для
съемных протезов.
Функпионально-протетический контроль включает повторную
проверку статической и динамической окклюзии установленных
протезов, положения, степени фиксации и стабилизации съёмного
протеза, а также имплантатов, опорных зубов и других конструкций
Медленно протекающие процессы разрушения фиксирующего
материала могут вызвать кариес естественных опорных зубов и
увеличение количества переменных нагрузок на конструкцию, что
приводит к её разрушению или поломке зуба. Это же часто вызыва-
ет поломку винтовых соединений опор и имплантатов. В съёмных
протезах сначала проводят повторную проверку удерживающей
способности анкерных элементов крепления (балок, ригелей, шин.
двойных коронок и др.), далее проверяют прочность конструктив-
ных элементов, а также степень их износа. Причины сильного изно-
са за короткий промежуток времени — чрезмерные окклюзионные
нагрузки, особенно при парафункциях жевательных мышц.
Частота утраты имплантатов в течение первых 12 мес после их
установки составляет 0-4% в зависимости от их локализации.
Периимплантит — многофакторное явление, при котором в каче-
стве комплекса причин рассматривают бактериальные инфекции
при сниженной защитной реакции организма, а также биомеха-
нические факторы (нерасчётное количество и местоположение
имплантатов, плохая точность посадки протезов, наличие пара-
функций). Сопутствующие факторы риска — пародонтит соседних
зубов, курение, невыявленный сахарный диабет, отсутствие при-
крепления десны и недостаточная гигиена полости рта.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ
I. Перечислите этапы профессиональной чистки зубов.
2. Какие факторы влияют на продолжительность службы зубных
протезов?
3. Что включает гигиенический уход за съёмными зубными про-
тезами и ортодонтическими аппаратами?
4. Перечислите методы очистки съёмных зубных протезов и
ортодонтических аппаратов.
5. Что такое периимплантит?
ГЛАВА 9
ДЕЗИНФЕКЦИЯ
В ЗУБОПРОТЕЗНОЙ ТЕХНИКЕ
Полость рта человека — уникальная эколо-
гическая система существования разнообразных
микроорганизмов, формирующих постоянную
микрофлору. Богатство пищевых ресурсов, посто-
янная влажность, оптимальные значения pH и
температуры создают благоприятные условия для
адгезии, колонизации и размножения различных
микроорганизмов. Многие условно-патогенные
микроорганизмы из состава нормальной микро-
флоры играют существенную роль в этиологии
и патогенезе заболеваний пародонта и слизистой
оболочки полости рта.
Съёмные пластиночные протезы относят к
сложным раздражителям слизистой оболочки про-
тезного ложа. Один из важных факторов раздраже-
ния — механический. Несмотря на самую тщатель-
ную окончательную обработку съёмных протезов,
на внутренней и наружной поверхностях базисов
сохраняются открытая микропористость и шерохо-
ватость базисного полимера. Эти поверхности слу-
жат депо для патогенной микрофлоры и являются
одним из условий для адгезии микроорганизмов к
поверхности базиса протеза. Нередко микротрав-
мы слизистой оболочки протезного ложа, вызван-
ные съёмным протезом, могут служить входными
воротами для стрептококковой и стафилококковой
инфекций. Частое возникновение протезных сто-
матитов различной этиологии становится пробле-
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
мой с точки зрения адаптации слизистой оболочки протезного ложа
к съёмным пластиночным протезам и пользования ими.
Одним из факторов нарушения баланса микрофлоры полости
рта является то, что под базисом протеза нарушается самоочищение
слизистой оболочки полости рта, что способствует стремительному
развитию микробной пленки. Возбудители большинства микозов,
поражающих слизистую оболочку полости рта, — дрожжеподобные
грибы рода Candida, которые могут вызвать кандидозы.
Определённую роль в изменении состава микробных ассоциаций
играет ненадлежащая гигиена полости рта. Широко известно, что
обычная механическая очистка протезов лаже с помощью ультра-
звуковых приборов может лишь отчасти удалить микроорганизмы
(бактерии и грибы) с поверхности протезов. Именно поэтому, поми-
мо чистки протезов, возникает острая необходимость обрабатывать
их соответствующими очищающими и дезинфицирующими сред-
ствами. В то же время необходимо постоянно помнить о существу-
ющем риске передачи инфекции во время проведения комплекса
стоматологических мероприятий, в который могут быть вовлечены
стоматолог и его ассистент, зубной техник, младший медицинский
персонал, пациент и члены его семьи.
9.1. ПЕРЕНЕСЁННЫЕ ИНФЕКЦИИ В КЛИНИКЕ
ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
Стоматологическая перекрёстная инфекция — это, по сути, вну-
трибольничная инфекция. В Российской Федерации ежегодно, по
далеко нс полным данным, насчитывают 30-35 тыс. случаев вну-
трибольничных инфекций. Одна из основных причин сложившейся
ситуации — нарушение санитарно-эпидемиологического режима:
работа врачей и среднего медицинского персонала, в том числе и
зубных техников, без защитных очков, перчаток и масок, недо-
статочная стерилизация инструментов, неадекватная дезинфекция
помещений.
Стоматологическая перекрёстная инфекция — это инфекция,
возникающая во время проведения комплекса стоматологических
мероприятий. В ней задействованы стоматологическая бригада
(стоматолог и его ассистент, зубной техник), пациент и члены сю
семьи. Таким образом, образуется круг перекрёстной инфекции,
представленный на рис 9.1.
234
Глава 9. Дезинфекция в зубопротезной технике
Гис. 9.1. Круг перекрёстной инфекции в стоматологической практике
В стоматологических поликлиниках, отделениях и зубопротез-
ных лабораториях велика вероятность вирусной и бактериальной
обссменённости различных объектов (руки зубных техников, рабо-
чие столы, оттиски, модели, протезы и др.). Специфика стоматоло-
1ичсской помощи определяет в целом риск передачи инфекции во
время стандартных процедур. Возможности минимизации риска для
врачей, пациентов, зубных техников и обслуживающего персонала
швисят от реализации противоэпидемического режима, режимные
моменты которого можно сгруппировать последующим категориям.
- Индивидуальная защита персонала: очки (для работающего
и пациента), защитный экран, регулярно сменяемая маска,
перчатки и защитная одежда (халат, костюм, шапочка), обу-
чение персонала, использование индивидуальных стомато-
логических наборов (повторное использование набора или
отдельных инструментов из него -запрещено).
- Неукоснительное выполнение требований режима очистки и
стерилизации инструментов, дезинфекции оттисков, исполь-
зования одноразовых материалов, дезинфекция поверхностей
кабинетов и оборудования.
- Взаимодействие с ванне игом (сбор анамнеза).
235
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
- Обще профилактические меры: мытьё рук с применением без-
водных составов для их обработки, применение барьерных
средств.
Персонал зуботехнической лаборатории, занятый непосред-
ственным изготовлением зубных протезов, должен обеспечиваться
спецодеждой, включающей чистый рабочий халат, головной убор —
колпак (шапочка), лицевую маску, защитные очки и перчатки.
Головной убор выполняет не только функцию зашиты от загрязне-
ний производственными материалами в процессе деятельности, но
и для обеспечения безопасности при работе с высокооборотными
аппаратами от попадания волос во вращающиеся элементы полиро-
вочных моторов или других вращающихся аппаратов.
В связи со сказанным выше особенно актуальными становятся
санитарно-гигиенические мероприятия в зуботехнической лабора-
тории.
Уборку помещений зуботсхнической лаборатории проводят
влажным способом не реже 2 раз в день с использованием дезин-
фектантов, генеральную уборку — I раз в месяц.
При отсутствии профилактических мероприятий обращение с
протезами в зуботехнических лабораториях — опасный источник
перекрестного заражения врачей, техников, пациентов и вспомога-
тельного персонала.
Один из важных моментов в производственной деятельности
зубных техников — их профессиональная защита, заключающаяся
в гигиенических мерах предосторожности при работе с конструкии
ями протезов и материалами на различных этапах их изготовления
Так, например, при полировке съёмных протезов нередко применя-
ют полировочные пасты без бактерицидных добавок, хотя известно,
что в полировочной пасте после её использования высевают не
только бактерии полости рта человека, но и патогенные бактерии
и грибы. Бсзбактерицидная полировочная паста многократного
использования имеет неприятный запах, что указывает на органи-
ческое поражение полировочной пасты и гниение, вызванное бак-
териями и грибами. Полирование такой пастой может стать причи-
ной микробного загрязнения следующей партии протезов, а лакже
вызвать риск заражения не только зубных техников, но и привести к
возникновению перекрёстной инфекции.
Не всегда протезы, поступившие для ремонта, подвергают пред-
варительной очистке и дезинфекции. Повышенной микробной
236
• смененностью обладают протезы, которые использовали на про-
• •♦ ♦ <нии многих лет. В данной ситуации нельзя исключить возмож-
но. и. сражения глубинных слоёв базисного материала патогенны-
ми микроорганизмами.
11Я профилактики заражения полировочных материалов, про-
I. mu и возникновения перекрёстной инфекции к пастам добавляют
(шкгсрицидные всшсства. Добавки с бактерицидным эффектом
ир. кн вращают рост микроорганизмов, но обычно не уменьшают
। оппентрацию тех из них, которые попадают в полировочную пасту
при повторном применении. На обработку каждого протеза следует
ыютовить новую порцию полировочной пасты, остаток после при-
't. пения выбрасывают. Пемзу, например, целесообразно разводить
♦ и 1ким дезинфектантом (раствором гипохлорита натрия в про-
порции 1:20). При добавлении трёх частей калиевого мыла к дезин-
фекционному раствору пемзовая смесь приобретет вид суспензии.
• ушсствуют готовые формы бактерицидных полировочных паст.
По (ировочные фильцы желательно тщательно промывать и авто-
। i.iпировать после каждого использования. Щётки для полирования
। в- «уетдезинфицировать не менее I раза вдень.
Все изделия зуботехнической лаборатории и инструменты, кото-
рые применяют в производственном процессе лаборатории, контак-
। нруюшие с кровью или слизистой оболочкой и способные вызывать
<<• повреждение, должны быть подвержены предстерилизационной
очистке и последующей стерилизации любым из приемлемых мето-
1ов, с учётом особенностей материалов, из которых выполнены
и 11слия или инструменты. В конце рабочего дня изделия зуботехни-
ч ее кой лаборатории и инструменты, используемые при их создании,
ниже те, что не контактируют с раневой поверхностью и кровью.
. целует также подвергать обязательной дезинфекции. Инструменты
и материалы, предназначенные для производства новых зубных
протезов, необходимо содержать отдельно от инструментов для
работ с протезами, побывавшими в полости рта пациента.
Резиновые чашки, шпатели, гипсовые ножи, наковальни,
молотки обрабатывают 3% раствором хлорамина, 4% раствором
•Лизетол АФ», 4% раствором препарата «ИД-212», 2% раствором
«Дюльбак ДБТ». Время дезинфекционной экспозиции:
- «Лизетол АФ» и ИД-212 — 30 мин;
- «Дюльбак ДТБ/Л» — 45 мин;
- раствор хлорамина — 60 мин.
Глава 9 Дезинфекция в зубопротезной технике
237
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
9.2. МЕТОДЫ И СРЕДСТВА ОЧИСТКИ, ДЕЗИНФЕКЦИИ
В КЛИНИКЕ И ЛАБОРАТОРИИ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ
СТОМАТОЛОГИИ
Прежде всего, необходимо разделить понятия «очистка» и
«дезинфекция» протезов.
- Предварительная очистка протезов — это лишь удаление всего
лишнего с поверхности базисного полимера: остатков пиши,
слюны, зубных отложений, зубного камня, нишевых и дру-
гих пигментов без использования химических дезинфици-
рующих препаратов. По своему назначению она сравнима с
предстерилизационной очисткой. Средства предваритель-
ной очистки — вещества, обладающие моющими свойства-
ми, предназначенные для удаления загрязнений с базисного
полимера, — остатков пиши, слюны, зубных отложений,
зубного камня, пищевых и других пигментов непосредствен-
но перед дезинфекционной обработкой. К таким средствам
относят специальные щётки, зубные щётки, пасты и гели, в
том числе зубные.
- Дезинфекция — это мероприятия по уничтожению и сниже-
нию активности различных видов микроорганизмов и грибов
с применением жидких или растворимых средств и приборов
для проведения дезинфекции.
9.2.1. МЕТОДЫ ДЕЗИНФЕКЦИИ В СТОМАТОЛОГИИ
Современные методы дезинфекции в стоматологии можно осу-
ществлять с помощью механических, физических, химических и
биологических средств.
Механический метод дезинфекции не убивает микроорганиз-
мы. Он основан на удалении с поверхности объектов микро-
флоры. включая патогенные и условно-патогенные формы,
что достигают путём механической очистки поверхности.
Механический метод применяют в качестве первого этапа
обработки. Его проводят с целью удаления загрязнений с
наружной и внутренней поверхности протезов и других меди-
цинских изделий. В результате проведённой очистки снижа!
ется их обсеменённость микроорганизмами.
- Физический метол дезинфекции — уничтожение или снижение
численности популяции возбудителей под действием физи-
238
Глава 9 Дезинфекция в зубопротезной технике
ческих факторов (высокая температура, ультрафиолетовое
облучение, ультразвук и др.). Дезинфекция с применением
физического метода обеспечивает гибель микроорганизмов
ia счёт антимикробного действия физических дезинфици-
рующих агентов. Физический метод экологически чист и
при соблюдении соответствующих методических указаний
безопасен. Перед дезинфекцией с применением одного из
физических методов производят очистку изделий или инстру-
ментов от органических загрязнений в емкостях с проточной
1ЮДОЙ.
Химический метод дезинфекции — уничтожение или сниже-
ние численности популяции возбудителей под воздействием
химических веществ. Для дезинфекции широко применяю!
химические препараты — дезинфектанты. Дезинфицирующие
средства производят в виде следующих форм:
таблетки;
гранулы;
порошки;
жидкие концентраты (растворы, эмульсии, пасты, кремы
и др.);
газы;
• готовые формы применения (рабочие растворы, бактери-
цидные салфетки, лаки, краски, аэрозольные баллоны).
9.2.2. СПОСОБЫ ОЧИСТКИ И ДЕЗИНФЕКЦИИ СЪЁМНЫХ
ПРОТЕЗОВ
Для дезинфекции и очистки съёмных протезов применяют раз-
iii’inbie способы.
- Механическая очистка — наиболее традиционный способ.
При данном способе используют специальные зубные щётки
в сочетании с зубными пастами или специальными пастами
для съёмных протезов. Применение зубного порошка неце-
лесообразно, так как он обладает выраженным абразивным
действием, приводящим к истиранию пластмассы протеза,
что, в свою очередь, открывает доступ микроорганизмам в
более глубокие её слои, увеличивает шероховатость поверхно-
сти и, как следствие, облегчает прикрепление частиц пиши,
микробной флоры и в дальнейшем способствует форми-
рованию зубной бляшки и камнеобразованию. При всех
239
L_____________________________________________________________________
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
положительных моментах данный вид обработки позволяет
лишь механически удалить бактериальный и грибковый налёт
с поверхности протеза, но не даёт необходимого качества
дезинфекции. Таким образом, данный способ может быть
рекомендован лишь в качестве предварительной обработки
перед окончательной дезинфекцией.
- Вибрационная (ультразвуковая) очистка включает специаль-
ные приборы, ёмкости которых заполнены водой или специ-
альными растворами. В эти ёмкости на определённое время
помешают протез и включают режим ультразвуковой очист-
ки с определённой частотой. За счёт вибрации происходит
отслоение от поверхности колоний патологической микро-
флоры и мягких зубных отложений. Для удаления зубного
камня в таких условиях используют специальные растворы,
которые способствуют химическому разложению этих обра-
зований и нарушению их сцепления с поверхностью протеза.
Ультразвуковая дезинфекция съёмных протезов основана на
эффекте кавитации, т.е. разрушении бактерий и вирусов при
достижении определённой пороговой интенсивности ультра-
звука. В этом случае наблюдают прямую пропорциональную
зависимость между интенсивностью ультразвука и разрушаю-
щим эффектом.
- Ультрафиолетовая очистка и дезинфекция. При данном спосо-
бе используют специальные контейнеры с ультрафиолетовым
источником света. Экспозиция ультрафиолетового воздей
ствия ограничена по времени; кроме этого в современных
моделях поддерживается определённая влажность, особенно
если они предназначены для хранения съёмных протезов
в ночное время. На стоматологическом рынке также пред-
ставлены модели с встроенной системой дезодорирования
пластмассы.
- Дезинфекция в поле сверхвысоких частот основана на микро-
волновом излучении, обладающим антимикробным действи-
ем в отношении условно-патогенной и патогенной флоры
полости рта, включая факультативно-анаэробные, аэробные,
облигатно-анаэробные бактерии, споры бацилл и грибы.
В зависимости от мощности излучения и времени экспозиции
может быть достигнут эффект дезинфекции. Результаты экс-
периментальных исследований показали, что микроволновая
240
дезинфекция не оказывает влияния на качество поверхно-
сти, твёрдость и другие параметры акриловых пластмасс и
мягких базисных материалов. Механизм воздействия сверх-
высоких частот излучения на объект заключается в том, что
его действие осуществляется не снаружи, а изнутри — за счёт
тепловой энергии, выделяющейся в объёме самого микро-
организма.
Перечисленные выше способы, такие, как вибрационная очист-
► ультрафиолетовая очистка и дезинфекция в поле сверхвысоких
•пн ни. к сожалению, не нашли широкого применения у пациентов
и < ни ш с отсутствием соответствующего оборудования и дорого-
им »ной некоторых из них. Следует отметить, что применяемые
• и ильными пациентами способы кипячения и обработки паром
- почивают практически 100% стерилизацию ортопедических
нивдрукций, но совершенно недопустимы, так как нагрев до высо-
♦ ий температуры в течение достаточно долгого времени приводит к
in обратимой потере геометрии пластмассовых изделий.
Химическая дезинфекция протезов в настоящее время — наи-
более доступный и распространённый метод. Её прово-
дят с использованием целевых антисептических растворов.
Относительный недостаток данного способа дезинфекции —
возможное влияние на слизистую оболочку полости рта
следов раствора на поверхности протеза, поэтому после
дезинфекции протез необходимо тщательно промыть под
проточной водой. Кроме того, некоторые из дезинфицирую-
щих средств при продолжительном использовании способны
оказывать негативное влияние на металлические части проте-
зов, вызывая коррозию. Большинство современных дезинфи-
цирующих средств для съёмных ортопедических конструкций
почти полностью лишены этих недостатков.
В последнее время на стоматологическом рынке появляется всё
больше средств очистки и дезинфекции съёмных протезов, облада-
вших не только антисептическими и дезодорирующими свойства-
ми. но и предназначенные для их хранения.
Особенность данной гигиенической процедуры заключается в
Юм. что она состоит из двух частей.
- Все перечисленные выше способы относят к первой части
гигиенической процедуры — внеротовой. Внеротовую обра-
ботку съёмного протеза (соответственно своему названию)
Глава 9. Дезинфекция в зубопротезной технике
241
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
проводят вне полости рта с использованием специально
предназначенных для этой пели растворов, щёток, паст и
ополаскивателей. Лучше использовать специальные щётки и
специальные пасты для протезов с последующей обработкой
протеза антисептическими растворами, адаптированными
для целей стоматологии. Перед введением протеза в полость
рта его необходимо прополоскать для удаления с его поверх-
ности антисептика.
- Дезинфекционная обработка и очистка съёмной ортопе-
дической конструкции не являются завершающим этапом
гигиенической процедуры. Следующий обязательный этап — ,
внприроювая обработка с использованием антисептических
средств полоскания, массажных щёток и дополнительных
средств очистки поверхности щёк, языка и всей полости рта.
9.3. КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ БЕЗОПАСНОСТИ
И АКТИВНОСТИ ДЕЗИНФЕКЦИОННЫХ СРЕДСТВ,
ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
В современной стоматологической практике широко использую!
разнообразные дезинфицирующие средства отечественных и зару-
бежных производителей, которые в обязательном порядке должны
быть зарегистрированы в России. Все действующие вещества под-
вергают тщательной оценке, прежде чем они становятся частью
дезинфицирующего средства. Указанные ниже критерии — основа
безопасности активности дезинфекционных средств, в том числе и
используемых в стоматологической практике.
- Острая, подострая, хроническая токсичность, включая оцен- i
ку специфических и отдалённых эффектов воздействия на
здоровье человека (аллергенность, репродуктивная ток-
сичность, тератогенность, мутагенность, канцерогенносп.,
эмбриотоксичность).
- Химические и физические свойства дезинфекционных
средств, включая их летучесть, стабильность, совместимость
с другими соединениями, пожаро- и взрывоопасность.
- Один из важнейших критериев оценки дезинфицирующего
средства — его надёжность, т.е. способность уничтожать весь
спектр микроорганизмов, поскольку только это обеспечивает
ту цель, ради которой проводят процесс дезинфекции.
242
9.4. ДЕЙСТВУЮЩИЕ ВЕЩЕСТВА, ВХОДЯЩИЕ В СОСТАВ
ХИМИЧЕСКИХ СРЕДСТВ ДЕЗИНФЕКЦИИ
Действующие вещества — химические вещества, входящие в
состав дезинфекционных средств в качестве активнодействующих
компонентов, обеспечивающих целевую эффективность. Следует
ыкже обращать внимание на режим применения дезинфинирующе-
го средства, представляющего собой совокупность факторов, харак-
к-ризующих его применение, включая концентрацию действующего
вещества, нормы расхода, время обработки, использование вспо-
могательных веществ и методов, которые определяют необходимое
количество обработок.
История применения химических веществе целью дезинфекции
очень богата, и в настоящее время разработано и применяется боль-
шое количество дезинфицирующих средств. При всём многообра-
ши химических дезинфицирующих средств количество компонен-
та, входящих в их состав, весьма ограничено. В состав препаратов
фадиционно входят такие действующие вещества, как галогены,
спирты, перекиси, фенолы, четвертичные аммониевые соединения,
альдегиды, третичные амины, кислоты и некоторые другие.
Следует учесть, что у каждого из этих соединений есть опреде-
ленный спектр антимикробной активности, который и определя-
(ч эффективность дезинфицирующего средства, изготовленного
на основе данного соединения. В некоторых случаях сочетание
нескольких химических агентов позволяет расширить антимикроб-
ный спектр действия препарата (эффект синергизма, или потении-
рования), однако определяющее действие обеспечивается основ-
ным химическим веществом, входящим в данный препарат. Кроме
mi о, каждое действующее вещество обладает своими уникальными
характеристиками, положительными и отрицательными моментами
использования.
Подробнее остановимся на действующих веществах, входящих в
состав наиболее распространённых химических средств дезинфек-
ции.
- Хлорактивные препараты обладают широким спектром дей-
ствия, но малоперспективны для дезинфекции медицинских
изделий, так как их длительное применение приводит к воз-
никновению устойчивости микроорганизмов. Кроме того,
все хлорактивные препараты в большей или меньшей сте-
пени вызывают коррозию металлов. Продукты разложения
Глава 9. Дезинфекция в зубопротезной технике
243
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
хлора обладают канцерогенным, мутагенным и тератогенным
эффектом.
- Щелочи (каустическая сода) обладают широким спектром
действия, сильным раздражающим действием, неприятным
запахом, вызывают коррозию металлов.
- Йодакгивные препараты обладают широким спектром дей-
ствия (кроме спор), но вызывают коррозию материалов. Эти
препараты имеют высокую стоимость.
- Спирты. Спектр их антимикробного действия сужен, они
не обладают спороиидной активностью, не все из них обез-
зараживают изделия, контаминированные микобактериями
туберкулеза, быстро инактивируются в присутствии органи-
ческих веществ и выветриваются, обладают высокой стоимо-
стью.
- Фенолы обладают широким спектром действия (кроме спор),
быстро инактивируются в присутствии органических веществ,
обладают высокой токсичностью.
- Четвертичные аммониевые соединения обладают высокой
антибактериальной активностью в отношении грамотрица-
тельных и грамположительных бактерий, спор, бацилл, но
не оказывают влияние на безлипидные РНК-вирусы, мико-
бактерии туберкулеза, некоторые виды грибов. Вместе с тем
сочетание их с другими веществами (глутаровый альдегид,
перекись водорода и др.) позволяет создать средства, обла-
дающие вирулицидным, губеркулонидным и фунгицидным
действием. В зависимости от концентрации активных ком-
понентов подобные дезинфицирующие средства могут давать
как дезинфицирующий, так и стерилизующий эффект. Кроме
того, эти вещества не раздражают верхние дыхательные пути,
не имеют резкого запаха, безопасны для людей и животных,
обладают хорошими моющими характеристиками, эмульги-
рующими свойствами, эффективны даже в низких концен-
трациях.
- Альдегиды обладают широким спектром действия, вклю-
чая споры. Их можно применять для дезинфекции высоко-
го уровня (эндоскопы), они повреждают изделия из рези-
ны, металлов. Альдегиды обладают специфическим запахом.
Среди альдегидов при производстве дезинфектантов при-
менение нашли формальдегид, глутаровый и ортофталсвый
244
альдегиды, имеющие широкий спектр активности, включая
споры. Препараты, имеющие в своём составе глутаровый
альдегид, приобретают улучшенные «цидныс» свойства, не
вызывают коррозии инструментов, нс повреждают ткани и
поверхности, стабильны, что позволяет использовать раство-
ры многократно, обладают хорошей проникающей способно-
стью, быстрой разрушаемостью в сточных водах. Фактически
дезинфектанты и стерилянты на основе глутарового альдеги-
да были и остаются золотым стандартом. Однако недостатки
многих из них — свойство фиксировать загрязнения органи-
ческой природы на поверхности изделий, что обусловливает
необходимость предварительного отмывания от загрязнений.
В меньшей степени фиксирующие свойства выражены у
средств, содержащих моющие добавки или дезинфицирую-
щие компоненты, позволяющие снизить содержание глута-
рового альдегида.
- Перекисные соединения обладают широким спектром дей-
ствия. малотоксичны, безопасны, но имеют высокую стои-
мость обработки. Средства на основе перекиси водорода обла-
дают значительным недостатком — они способны повреждать
поверхность из коррозион но-неустойчивых материалов.
- Другие соединения, нс подходящие под описание ни одной из
перечисленных выше групп препаратов.
Ионы серебра — превосходный натуральный антисептик
с высокой антимикробной и фунгицидной активностью и
низкой токсичностью в отношении организма человека.
Главным доводом в применении серебра служит то, что в
некоторых случаях бактерия может мутировать и изменять-
ся, тем самым противодействуя неблагоприятным воздей-
ствиям, таким, как антибиотики. В случае с серебром веро-
ятность и сила противодействия низкие из-за простоты его
воздействия на микроорганизмы. В настоящее время неиз-
вестны виды или биотипы бактерий, обладающих врож-
денной устойчивостью к серебру, частично из-за того, что
в реакции присоединения серебра используется несколько
связующих участков. Было показано, что любую сопротив-
ляемость очень трудно передать от одного поколения друго-
му, поэтому беспокойство по поводу серебра минимально.
Анолит — электролит, получаемый электрохимическим
методом на установках различного типа, вызывающий
Глава 9. Дезинфекция в зубопротезной технике
245
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
гибель основных видов микроорганизмов, патогенных и
условно-патогенных, включая споры, способствует кор-
розии инструментов из металлов (кроме сплавов титана).
Нейтральные анолиты обладают не только дезинфицирую-
щими, но и моющими свойствами, что позволяет рекомен-
довать их для предстерилизационной очистки медицинских
изделий.
В настоящее время во всем мире существуют определённые
тенденции в выборе активных соединений для создания дезинфек-
тантов: наиболее широко распространены композиционные пре-
параты. разработанные на основе альдегидов, катионных поверх-
ностно-активных веществ, спиртов. В качестве новых разработок
появляются препараты, изготовленные на основе стабилизирован-
ной перекиси водорода, надкислот, третичных аминов. Рецептуры
на основе галогенов и фенолов (за исключением бифинилола)
постепенно выходят из применения. В последнее время наиболее
часто используют многокомпонентные препараты, поскольку вве-
дение в состав дезинфицирующего средства активно действующих
веществ, характеризуемых разными механизмами действия, при-
водит к расширению спектра и повышению уровня активности,
способствует замедлению процессов формирования устойчивости
микроорганизмов полости рта.
9.5. ОСНОВНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ
К ДЕЗИНФЕКЦИОННЫМ СРЕДСТВАМ И СПОСОБАМ
ДЕЗИНФЕКЦИИ, ПРИМЕНЯЕМЫМ В СТОМАТОЛОГИИ
К современным дезинфицирующим средствам предъявляют сле-
дующие требования, без осуществления которых ни один препарат
нс может быть рекомендован для применения.
- Микробиологическая эффективность и широкий спектр бак-
терицидного. вирулииидного и фунгицидного действия.
- Низкая токсичность для человека.
- Безопасность для внешней среды.
- Совместимость с обрабатываемыми материалами.
- Активность в широком диапазоне температур.
- Отсутствие канцерогенных, тератогенных, иммунодепрессив-
ных свойств.
- Отсутствие коррозийных свойств.
246
- Отсутствие воспламеняемости и взрывоопасности.
- Совместимость с обрабатываемыми материалами (в качестве
золотого стандарта принимают воздействие, которое оказы-
вает на материалы глутаровый альдегид).
- Степень устойчивости к органической нагрузке (например,
крови).
- Скорость действия (требуемая экспозиция должна быть мак-
симально короткой, при этом должна достигаться максималь-
ная эффективность).
- Простота в приготовлении, применении, удалении.
- Стабильность при хранении.
- Экономическая доступность.
К сожалению, в настоящее время нс все применяемые на практи-
ке препараты обладают всеми перечисленными свойствами.
9.6. СОВРЕМЕННЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ОЧИСТКИ
И ДЕЗИНФЕКЦИИ СЪЁМНЫХ ПРОТЕЗОВ
В настоящее время стоматологический рынок предлагает боль-
шой выбор дезинфицирующих средств для обработки протезов раз-
личных конструкций. Выбор средства дезинфекции — задача, при
решении которой возможны снижение затрат, экономия времени,
I к с урсо в и получение положительного технического результата.
При выборе средства дезинфекции прежде всего необходимо
определить показания к применению тех или иных препаратов.
Например, существуют различные жёсткие и эластичные базисные
материалы, различные конструкции протезов (с металлическими
включениями и без них), различные материалы для искусственных
»убов. Все материалы должны иметь чёткую и подробную инструк-
цию к применению, либо пациент должен получить полноценные
рекомендации от лечащего врача ортопеда-стоматолога. Некоторые
пациенты, не вникая в суть препарата, начинают полоскать рот
после приема пищи средством, предназначенным для дезинфекции
протеза, прочитав на рекламном листке, что данное средство унич-
тожает большинство микроорганизмов полости рта. Последствия
такой «дезинфекции» нетрудно предугадать.
На отечественном стоматологическом рынке представлено мно-
жество специальных средств для очистки и дезинфекции съёмных
протезов. В основном это препараты импортного производства
в форме шипучих таблеток, которые довольно дорогостоящие и
247
Глава 9 Дезинфекция в зубопротезной технике
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
поэтому малодоступны для малоимущих слоев населения. Кроме
того, в составе этих средств содержатся сильные окислители, в част-
ности пероксид водорода. При очистке съёмных зубных протезов
активный кислород делает поверхность акриловых протезов пори-
стой и шероховатой, в то время как дезинфицирующие средства, нс
содержащие активного кислорода, менее агрессивны по отношению
к материалам, из которых изготовлены медицинские изделия.
9.7. АППАРАТНЫЕ МЕТОДЫ ОЧИСТКИ
И ДЕЗИНФЕКЦИИ СЪЁМНЫХ ПРОТЕЗОВ
Для аппаратных методов очистки и дезинфекции используют
различные устройства.
Так. например, в аппарате, куда помешают протез, создаётся маг-
нитное поле, полярность которого меняется каждые 2 мин, приводя
в движение специальные полирующие стержни. Эти стержни и очи-
щают съёмный протез, дезинфицируя и полируя его поверхность.
Кроме того, протез опускают в специальную жидкость, которая уси-
ливает очищающий эффект. После очистки в приборе протез ста-
новится стерильным и приобретает вил только что изготовленного,
независимо от срока его использования.
В зависимости от степени загрязнённости протеза специалисты
подбирают размер полирующих стержней, концентрацию жидкости
и время воздействия. В среднем на очистку протезов в приборе ухо-
дит от 15 мин до 1 ч.
Для дезинфекции и очищения съемных протезов также приме-
няют ультразвуковые мойки. Основные отличительные параметры
ультразвуковых моек — габариты и объём. От этих параметров
зависит размер обрабатываемых предметов, в данном случае съём-
ных протезов. Для обработки съёмных протезов вполне достаточ-
но 0,5—2 л препарата. От этих параметров и следует исходить при
выборе мойки для очистки и дезинфекции съёмных протезов в
домашних или клинических условиях. По сути, роль прибора для
чистки съёмных протезов может выполнять любая ультразвуковая
мойка с подходящими характеристиками. Однако наряду с ними
можно приобрести мойки для персонального использования, рас-
считанные на один протез. Пользоваться такими приборами можно
и в домашних условиях.
248
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ
I. Дайте характеристику перекрёстной инфекции.
2. Что включает профессиональная зашита зубного техника?
3. Перечислите методы дезинфекции.
4. Какие критерии являются основой безопасности и активно-
сти дезинфекционных средств?
5. Какие требования предъявляют к современным дезинфици-
рующим средствам?
Глава 9. Дезинфекция в зубопротезной технике
Основы технологии зубного протезирования
Индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ)
ПРЕМОЛЯРЫ
1-й класс по Ьшку
2 й класс по Блэку
МОЛЯРЫ
1-й класс по Блэку
2-й класс по Блэку
0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9
Пломбирование Вкладки I Профилактические I Штифтовые
коронки культовые
I конструкции
Рис. 10.1. Критерии выбора методов лечения при кариозном поражении
зубов
коронок зубов путём замещения дефектов твёрдых тканей. Воз-
можно применение вкладок и как части зубного протеза в качестве
опорного элемента.
Показания к изготовлению вкладок:
- различные формы кариеса;
- клиновидные дефекты;
- травматические дефекты коронок зубов:
- повышенное стирание твёрдых тканей зубов.
В зависимости от используемого материала вкладки могут быть:
- металлическими (металлы и сплавы металлов);
- неметаллическими — композитными (ксромерными). пласт-
массовыми. керамическими;
- комбинированными (например, сочетание металла и кера-
мики).
В практике ортопедической стоматологии чаше всего применяют
вкладки при различных формах кариеса зубов, поэтому целесоо-
бразно привести классификацию Г. Блэка (1891), используемую
большинством специалистов для группировки полостей при восста-
новлении дефектов твёрдых тканей коронок зубов.
- 1-й класс — полости, расположенные в фиссурах и есте-
ственных ямках зубов, ограниченные со всех сторон тканя-
ми зуба.
252
- 2-й класс — полости, расположенные на медиальной и дис-
тальной поверхностях моляров и премоляров, ограниченные
тканями зуба с трех сторон.
- 3-й класс — полости на медиальной и дистальной поверхно-
стях резцов и клыков с сохранением режущего края.
- 4-й класс — полости на медиальной и дистальной поверхно-
стях резцов и клыков с частичным или полным разрушением
режущего края.
- 5-й класс — полости на вестибулярной поверхности в прише-
ечной части коронок зубов.
- 6-й класс — полости в области бугорков зубов.
Однако в клинике ортопедической стоматологии удобнее приме-
нять классификацию Б. Боянова (I960), где используют буквенную
индикацию поверхности зуба, на которой локализуется полость:
- О — полость на окклюзионной (жевательной) поверхности:
- М — полость на медиальной поверхности;
- Д — полость на дистальной поверхности;
- МО — полости, одновременно охватывающие медиальную и
окклюзионную поверхности;
- МОД — полости, локализующиеся на медиальной, окклюзи-
онной и дистальной поверхностях.
Различают вкладки видов inlay, onlay, overlay, pinlay (рис. 10.2):
- вкладка inlay располагается внутри коронки зуба;
- вкладка onlay покрывает ббльшую часть поверхности зуба;
- вкладка overlay захватывает всю окклюзионную поверхность
(перекрывает 1-3 бугорка), достигая апроксимальных стенок
коронки зуба;
- вкладка pinlay имеет ретенционный штифт, располагающийся
в пределах твёрдых тканей зуба.
a inlay б ontay В overlay r pinlay
Рис. 10.2. Виды вкладок (а-г)
Глава 10. Виды зубного протезирования, показания к применению
253
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
10.3. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ШТИФТОВЫХ
КОНСТРУКЦИЙ И КУЛЬТЕВЫХ ВКЛАДОК
При полном разрушении естественных коронок зубов особое
значение имеет сохранение их корней, пригодных для протезирова-
ния, с целью профилактики дефектов и деформаций зубных рядов,
предупреждения атрофии альвеолярных отростков. Критерии воз-
можности сохранения зуба включают:
- результаты опенки состояния твёрдых тканей зуба и тканей
пародонта;
- возможность изготовления протеза после окончания эндо-
донтического лечения;
- оценку значимости данного зуба с точки зрения выполнения
обшей концепции терапии с учётом последствий его удаления.
Особенно актуально это в случаях, когда удаление корней далеко
не всегда обоснованное, приводит к образованию концевого дефек-
та зубного ряда. Несомненную ценность представляют корни перед-
них зубов в связи с их эстетической значимостью. Использование
корня — это последний шанс микропротезирования. В таких слу-
чаях рекомендовано использовать корневые штифты или штиф-
товые культовые конструкции. Первое напечатанное исследование,
посвящённое установке металлических штифтов в корневые каналы
для укрепления коронки зуба (создания культи), датируют 1728 г.
(Fauchard). В период 1830-1870 гг. дерево, как ни странно, стало
более популярным материалом для штифтов, затмив собой даже
металлические. Однако оно, естественно, набухало, а также часто
вызывало переломы корня. В 30-х годах XX в. после значительного
развития ортопедических и эндодонтических техник стало популяр-
ным изготовление литых штифтовых культевых вкладок. Фабрично
изготовленные анкерные штифты и композитные материалы дня
восстановления культи появились почти одновременно в 1960-х
годах. За последнее десятилетие фиксация корневых штифтов, осо-
бенно при изготовлении постоянных протезов, стала одной из наи-
более распространённых операций в области эндодонтии.
Для восстановления значительно или полностью разрушенной
естественной коронки зуба применяют штифтовые конструкции:
- штифтовые зубы;
- культевые штифтовые конструкции (литые культевыс вклад-
ки со штифтом с последующим покрытием их искусственной
коронкой).
254
Показания к применению штифтовых конструкций:
- восстановление естественной коронки зуба при полном её
отсутствии или значительном разрушении (ИРОПЗ >0,8);
- аномалии положения передних зубов при отказе от ортодон-
тического лечения (в таких случаях зуб депульпируют и среза-
ют его коронку до уровня, который требуется для выбранной
штифтовой конструкции);
- в качестве опорного элемента мостовидного протеза;
- в качестве элемента шинирования зубов при заболеваниях
пародонта.
Кроме того, корень зуба, на который планируют изготовить
штифтовую конструкцию, должен соответствовать следуюшим кли-
ническим требованиям:
- возвышаться наддесневым краем или. по крайней мере, быть
на его уровне;
- часть корня, выступающая над десневым краем, должна быть
твердой, без признаков поражения кариесом;
- культя корня должна быть свободной от десны (если она при-
крыта десной. её иссекают);
- иметь достаточно прочные стенки: толщина для нижних рез-
цов — >1,0 мм, для остальных зубов — >2,0 мм;
- быть устойчивым;
- нс быть искривлённым на протяжении 2/3 своей длины;
- канал корня должен быть запломбирован не менее чем на
1/3 длины в апикальной части с полной обтурацией верху-
шечного отверстия;
- пародонт должен быть лишён признаков острого или хрони-
ческого воспаления (гранулёма, кистогранулёма. киста и др.);
- отношение длины корня к длине восстанавливаемой части
зуба должно быть не менее 1.5-1,0.
Отсутствие этих условий — противопоказание к применению
штифтовых конструкций.
10.3.1. ШТИФТОВЫЕ ЗУБЫ
Штифтовый зуб — несъёмный протез, который восстанавливает
полностью разрушенную коронку естественного зуба и укрепляет-
ся в канале его корня с помошью штифта. Штифтовый зуб состоит
из штифта, входящего в корневой канал зуба, и искусственной
коронки.
Глава 10. Виды зубного протезирования, показания к применению
255
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Классификация
Штифтовые зубы различают:
- по назначению:
восстановительные — восстанавливают разрушенную есте-
ственную коронку зубов;
опорные — являются элементами фиксации других кон-
струкций зубных протезов;
- по конструкции:
монолитные;
составные;
- по методу изготовления:
литые;
паяные;
- по материалу коронковой части:
металлические;
неметаллические;
комбинированные.
Показания к применению штифтовых зубов ограничены восста-
новлением разрушенных коронок однокорневых зубов
Штифтовый зуб по Л.В. Ильиной-Маркосян
Показание для изготовления этой конструкции — устойчивый, с
толстыми стенкам корень с расположением гингивальной части на
уровне десневого края.
Особенность данной конструкции — литая корневая вкладка
с литой надкорневой зашиткой. Вкладка и надкорневая зашитка
штифтового зуба обеспечивают дополнительную фиксацию штифта
в канале корня, передают жевательное давление через всю поверх-
ность корня, амортизируют боковые и осевые нагрузки при жева-
нии. Кроме того, вкладка предупреждает ротацию штифта в корне-
вом канале; а корневая зашитка снижает возможность попадания
ротовой жидкости к тканям корня, что предупреждает расиементи-
ровку протеза (рис. 10.3).
Недостаток штифтового зуба по Л.В. Ильиной-Маркосян: сфор-
мированная в устье канала корня полость (особенно кубической
формы) ослабляет стенки корня, что может привести к его раска-
лыванию. поэтому данный протез используют лишь в центральных
резцах и клыках верхней челюсти.
В учебниках ранних выпусков описаны штифтовые конструкции
по Белкину, Ахмедову, Логану и др. В современной ортопедиче-
256
Рис. 10.3. Штифтовый зуб с вклад-
кой по Л.В. Ильиной-Маркосян
ской стоматологии штифтовые
зубы практически не применяют
из-за их сушественных недостат-
ков:
припасованный металли-
ческий проволочный штифт в
большинстве случаев не обеспе-
чивает полной обтурации кор-
невого канала, в связи с чем воз-
никает вероятность расцементи-
рования штифтового зуба;
подвижность штифтового
зуба при определённых усло-
виях может обусловить пере-
лом штифта в канале корня или
самого корня;
- при необходимости замены штифтового зуба возникают
сложности, связанные с извлечением штифта из корневого
канала:
- штифтовые зубы невозможно использовать в многокорневых
зубах, зубах с поддесневым разрушением корня (до 1/4 его
длины), в аномалийно расположенных зубах.
Перечисленных недостатков штифтовых зубов в значительной
степени лишены штифтовые культевые вкладки.
Глава 10. Виды зубного протезирования, показания к применению
10.3.2. ШТИФТОВЫЕ КУЛЬТЕВЫЕ КОНСТРУКЦИИ
Штифтовые культевые конструкции состоят из трёх основных
элементов, которые предназначены для выполнения различных
»адач (рис. I0.4):
- корневой штифт предназначен для обеспечения фиксации
всей конструкции в корне зуба;
- корневая вкладка выполняет амортизирующую функцию,
препятствует ротации конструкции и обеспечивает её точное
позиционирование;
- культя предназначена для восполнения утраченных твёрдых
тканей зуба, впоследствии на неё фиксируют искусственную
коронку.
Преимущества перед всеми видами штифтовых зубов:
- индивидуальное изготовление штифтовой части конструк-
ции позволяет максимально точно адаптировать её форму к
257
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
особенностям анатомиче-
ского строения корневого
канала, что обеспечивает
полную обтурацию кор-
невого канала, исключает
ротацию штифта в канале
и обеспечивает хорошую
фиксацию;
- монолитность штифтовой
культе вой вкладки исклю-
чает вероятность пере-
лома штифтовой части в
канале корня;
- возможность изготовле-
ния на многокорнсвыс
зубы (в том числе с непа-
раллельными каналами);
возможность использова- рис ю д Штифтовая культовая кон-
ния корней с поддесне- струкиия
вым разрушением (но не
более чем на 1/4 его длины);
- возможность изменения угла наклона коронки аномалийно
расположенного зуба (но не более 15й);
- возможность увеличения высоты низких клинических коро-
нок естественных зубов (например, при повышенном стира-
нии);
- искусственная коронка, покрывающая культю, в случае необ-
ходимости легко снимается и заменяется без нарушения фик-
сации и целостности штифтовой культевой вкладки.
Материалы для изготовления штифтовой культевой конструк-
ции должны обладать следующим набором основных характеристик:
- электрохимическая инертность;
- высокий предел прочности на растяжение;
- удобство и простота их обработки.
Этим высоким требованиям удовлетворяют некоторые виды
металлов или сплавов: титан, серебряно-палладиевый, золото-пла-
тиновый. кобальто-хромовый, никель-хромовый; а также современ-
ные неметаллические материалы. В последнее время при протезиро-
вании корней передних зубов применяют монолитные керамические
штифтовые культевыс вкладки из алюмооксидной, оксидцирконие-
258
вой или силикат-литиевой керамики. Оптические и механические
свойства этих основных материалов сильно отличаются друг от
ipyra, что и определяет различие показаний к их применению для
и и отопления штифтов культевых вкладок.
Последующие клинико-лабораторные этапы проводят в соот-
ветствии с этапами изготовления запланированной ортопедической
конструкции.
10.4. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ОДИНОЧНЫХ
КОРОНОК
Искусственная коронка — это протез, покрывающий коронку
естественного зуба и восстанавливающий её анатомическую форму
и функцию.
Искусственные коронки применяют с целью предупреждения
дальнейшего разрушения тканей зуба, восстановления анатомиче-
ской формы, размера, функции, а также для расположения фик-
сирующих и опорных элементов мостовидных протезов, съёмных
протезов, ортодонтических, челюстно-лицевых аппаратов и других
конструкций.
Показания к применению коронок
- Значительное разрушение зуба вследствие кариеса, его ослож-
нений или других причин; для боковых зубов — при ИРОПЗ в
пределах 0.6-0,8.
- Фиксация при лечении мостовидными протезами (в качестве
опорных коронок).
- Фиксация при лечении съёмными протезами — пластиноч-
ными, бюгельными (в качестве опорных коронок).
- Аномалийные форма, цвет, структура зубов — применяют
эстетические коронки (фарфоровые, пластмассовые, комби-
нированные).
- Повышенное стирание зубов (для предупреждения развития
дальнейшего стирания).
- Шинирование зубов при лечении заболеваний пародонта.
- Шинирование костных отломков при переломах челюстей.
- Крепление различных ортодонтических или челюстно-лице-
вых аппаратов.
Применение искусственных коронок противопоказано:
- при наличии зубов с поражённой пульпой или с некачествен-
но запломбированными корневыми каналами;
Глава 10. Виды зубного протезирования, показания к применению
259
Основы технологии зубного протезирования Том 1
- при выявлении хронических патологических процессов в
периодонте (гранулёматозный, или гранулирующий, перио-
донтит, радикулярная киста и др.);
- при подвижности зубов III степени;
- временно противопоказано изготовление коронок при пло-
хом обшем состоянии здоровья (ишемическая болезнь серд-
ца, перенесённый инфаркт, острая форма гипертонической
болезни и др.).
10.5. ВИДЫ ОДИНОЧНЫХ КОРОНОК
По конструкционным особенностям коронки подразделяют на
следующие типы.
- Полные коронки покрывают все пять поверхностей коронки
зуба до десневого края. Среди полных коронок различают:
собственно полные коронки:
телескопические коронки — система, состоящая из двух
коронок:
❖ внутренняя (фиксируют на зуб);
❖ наружная (восстановительная, входит в конструкцию не-
съёмных и съёмных зубных протезов и предназначена для
их фиксации);
культевые коронки со штифтом состоят из полной восста-
новительной коронки и искусственной культи со штифтом
(син.: литая культевая штифтовая вкладка).
- Частичные коронки покрывают только часть коронки зуба.
Среди них различают:
экваторные коронки — покрывают окклюзионную часть
вестибулярной, оральной и апроксимальных поверхностей
до уровня экватора;
полукоронки — несъёмный протез, покрывающий оральную
и часть апроксимальных поверхностей (чаше передних)
зубов, оставляющий открытой вестибулярную часть есте-
ственной коронки зуба;
трёхчетвертные коронки — покрывают ббльшую часть
коронки (чаше премоляров) за исключением вестибуляр-
ной поверхности;
панцирные коронки (син.: виниры. вестибулярные полуко-
ронки) — композиционные или керамические накладки,
покрывающие вестибулярную поверхность коронки зуба.
260
По назначению коронки подразделяют:
- на восстановительные — применяют для устранения дефектов
твердых тканей зубов, возникающих вследствие различных
этиологических факторов (восстанавливают анатомическую
форму коронки зуба, его функцию);
- опорные — используют в качестве опорных элементов несъём-
ных мостовидных протезов;
- фиксирующие (син.: контурные) — изготавливают на зубы,
которые осуществляют фиксацию съёмных конструкций зуб-
ных протезов, челюстно-лицевых аппаратов;
- провизорные (син.: защитные, временные) — используют
для защиты препарированных зубов на время изготовления
постоянной коронки;
- профилактические — применяют для предупреждения или
замедления патологических процессов в твёрдых тканях
зубов, изменений в зубочелюстной системе (например, при
повышенном стирании твёрдых тканей зубов);
- шинирующие — составная часть шинирующих конструкций,
ограничивающих подвижность зубов; применяют при орто-
педическом лечении заболеваний пародонта;
- ортодонтические — предназначены для исправления поло-
жения зубов при ортодонтическом лечении или в качестве
составной части ортодонтических аппаратов;
- эстетические — устраняют эстетические дефекты зубов при
изменении цвета при гибели пульпы или нерациональном
терапевтическом лечении, дефектах формы интактных зубов
(например, шиловидные зубы).
По времени использования коронки могут быть временными и
постоянными.
- Временные коронки применяют при определённых целях,
например для поэтапного увеличения высоты нижнего отде-
ла лица, фиксации различных ортодонтических аппаратов, в
качестве провизорных — для зашиты от внешних воздействий
и предупреждения развития воспалительных изменений в
пульпе после препарирования зубов. Применяют на период
лечения и/или до изготовления постоянных ортопедических
конструкций, после чего их снимают.
- Постоянные коронки фиксируют на длительный срок пользо-
вания.
Глава 10. Виды зубного протезирования, показания к применению
261
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
По способу изготовления различают коронки:
- бесшовные (штампованные и литые);
- шовные (штампованные коронки с литой жевательной
поверхностью);
- полученные методом обжига (фарфоровые, керамические);
- полученные методом полимеризации (пластмассовые, из
композиционных материалов);
- полученными методом компьютерного фрезерования в систе-
ме CAD/CAM (рис. 10.5).
Рис. 10.5. Вилы одиночных коронок: а — металлическая штампованная;
б — металлическая цельнолитая; в — металлокерамическая; г — цельноке-
рамическая
262
По материалу, из которого изготовлены коронки, различают:
- металлические коронки — изготавливают из нержавеющей
стали, золотосодержащих, серебряно-палладиевых, кобаль-
тохромовых. никель-хромовых сплавов, сплавов титана и др.;
- неметаллические коронки — изготавливают из полимерных
(пластмассы, композиты), неполимерных (фарфор) и орга-
никонеорганических (органические полимеры с неорганиче-
ской силикатной сеткой) материалов;
- комбинированные коронки — изготавливают из нескольких
различных материалов (металлический сплав и пластмасса,
металлический сплав и керамика).
10.6. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МОСТОВИДНЫХ
ПРОТЕЗОВ
Рис. 10.6. Мостовидный протез
Глава Ю. Виды зубного протезирования, показания к применению
Мостовидные протезы —
несъёмные конструкции для
смешения включённых дефек-
юв зубных рядов и восстанов-
ления утраченных функций
(рис. I0.6).
Показания и противопока-
тания к лечению мостовидным
протезом определяют величиной
и топографией дефекта, харак-
тером дефекта (концевой или
включённый), состоянием паро-
донта опорных зубов и зубов-антагонистов, окклюзионными взаи-
моотношениями и видом прикуса.
Показания к применению:
- малые включённые дефекты зубных рядов: потеря I-4 зубов в
переднем отделе и до 3 зубов в боковом отделе;
- потеря клыка;
- потеря премоляра или премоляров;
- потеря премоляров и одного моляра;
- допустима подвижность зубов 1-II степени.
263
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
10.7. ВИДЫ МОСТОВИДНЫХ КОНСТРУКЦИЙ
Мостовидные протезы классифицируют по следующим призна-
кам:
- по материалу — металлические, пластмассовые, керамические
и комбинированные;
- по характеру крепления — несъёмные и съёмные;
- по конструкции — цельные и составные;
- по форме промежуточной части (рис. 10.7):
аркообразная (а);
прямолинейная (б);
комбинированная (в, г);
- по отношению промежуточной части к альвеолярному греб-
ню — касательные и промывные;
- по расположению и количеству опор (рис. 10.8):
с двусторонней опорой (а);
с промежуточной дополнительной опорой (б);
с двойной односторонней опорой — медиальной или дис-
тальной (в);
с двойной двусторонней опорой (г);
с односторонней опорой (д);
Рис. 10.7. Вилы мостовидных конструкций в зависимости от формы проме-
жуточной части (а—г. пояснения в тексте)
Рис. 10.8. Вилы мосто-
видных конструкций в
зависимости от распо-
ложения и количества
опор (а-r, пояснения
в тексте)
264
- по конструкции опорной части протеза — различные виды коро-
нок, полукоронки, вкладки, штифтовые зубы и их сочетания;
- адгезивные мостовидные протезы.
10.7.1. МЕТАЛЛИЧЕСКИЕ ШТАМПОВАННО-ПАЯНЫЕ
МОСТОВИДНЫЕ ПРОТЕЗЫ
Паяные мостовидные протезы изготавливают последовательно:
методом штамповки — опорные коронки, методом литья — про-
межуточную часть. Затем эти элементы соединяют методом паяния.
Штампованно-паяные протезы фактически содержат три вида спла-
вов металлов:
- сплав, из которого изготовлены коронки;
- припой;
- сплав, из которого изготовлена промежуточная часть протеза.
Несмотря на принадлежность к одной группе сплавов (нержаве-
ющая сталь, золотые сплавы и др.), их различают по составу за счёт
лигирующих компонентов, различной технологии (штампованные,
штые), в результате чего они имеют разную структуру. Эти факторы
создают условия для возникновения гальванических токов. Чув-
ствительность к микротокам и ионам металлов у людей различна,
и при пользовании такими протезами могут возникнуть осложне-
ния — гальванизм, непереносимость металлов в виде аллергической
реакции (рис. 10.9).
10.7.2. МЕТАЛЛИЧЕСКИЕ ЦЕЛЬНОЛИТЫЕ МОСТОВИДНЫЕ
ПРОТЕЗЫ
Цельнолитые мостовидные протезы изготавливают одномомент-
но методом литья по восковой модели. Они имеют ряд преимуществ
по сравнению с паяными:
- отсутствие припоя придает каркасам этих протезов высокую
прочность;
- возможность точного моделирования окклюзионной поверх-
ности одновременно опорных коронок и промежуточной
части делает их более функциональными;
- с их помошью создается возможность обеспечить равномер-
ное и плотное прилегание искусственных коронок к поверх-
ности зуба, особенно в пришеечной области.
Глава 10. виды зубного протезирования, показания к применению
265
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Рис. 10.9. Виды мостовидных про-
тезов: а — штампованно-паяный;
б — цельнолитой; в — металло-
керамический; г — керамический;
д — комбинированный; е — адге-
зивный, т.с. клееный (схема)
266
10.7.3. МОСТОВИДНЫЕ ЦЕЛЬНОЛИТЫЕ ПРОТЕЗЫ
С ОБЛИЦОВКОЙ ИЗ КЕРАМИКИ (ИЛИ ПЛАСТМАССЫ)
Металлокерамические мостовидные протезы в настоящее время
получили широкое распространение, Эго обусловлено их высокими
эстетическими свойствами, достаточной прочностью и биоинертно-
стью к тканям полости рта и организма в целом.
Пластмасса в качестве облицовочного материала на протяжении
долгого времени оставалась материалом выбора, особенно при про-
бировании передних зубов. Однако с появлением керамики её
шачимость начала снижаться из-за ряда недостатков. К ним, пре-
жде всего, относят возможность развития токсических и токсико-
аллергических реакций, низкую устойчивость к истиранию, плохую
। тветостабил ьность.
Техника изготовления таких конструкций предусматривает полу-
чение цельнолитых металлических каркасов с последующим нане-
сением облицовки керамикой.
10.7.4. КЕРАМИЧЕСКИЕ МОСТОВИДНЫЕ ПРОТЕЗЫ
В последнее время в ортопедической стоматологии стали при-
менять керамические мостовидные протезы. Это связано с внедре-
нием CAD/CAM-технологий, позволивших методом фрезерования
получать высокопрочные протезы из оксида циркония. Полученные
таким образом каркасы облицовывают керамической массой. Такие
протезы имеют великолепную эстетику и бносовместимость.
10.7.5. АДГЕЗИВНЫЕ МОСТОВИДНЫЕ ПРОТЕЗЫ
Клиническое применение таких конструкций стало возможным
в связи с внедрением в практику фиксирующих композиционных
материалов. Показание к их изготовлению — отсутствие небольшого
числа зубов, чаще одного, в переднем или боковом отделах зубного
ряда. Адгезивные мостовидные протезы — пример малоинвазивно-
го лечения. В большинстве случаев препарирование опорных зубов
требуется лишь в пределах эмали окклюзионной или оральной
поверхности. Изготовление таких протезов этапное: вначале изго-
тавливают цельнолитой металлический каркас, затем производят
керамическую облицовку искусственных зубов. В клинике такой
протез фиксируют на композит (приклеивают к поверхности рядом
стоящих зубов).
Глава 10. Виды зубного протезирования, показания к применению
267
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ
I. Перечислите виды зубных протезов.
2. Перечислите показания к применению вкладок в клинике
ортопедической стоматологи и.
3. Перечислите противопоказания к применению штифтовых
конструкций.
4. При каком значении индекса ИРОПЗ показано изготовление
одиночных коронок?
5. Перечислите виды мостовидных конструкций протезов.
ГЛАВА 11
ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ
НЕСЪЁМНЫХ КОНСТРУКЦИЙ
ПРОТЕЗОВ
Дефекты твёрдых тканей коронок зубов — самая
распространённая форма поражения зубочелюст-
ной системы. Появление дефектов коронок зубов
вызывает определённые изменения в зубочелюст-
ной системе как функционального, так и мор-
фологического характера. Морфофункциональные
нарушения зубочелюстной системы проявляются
нарушением функций, нарушением целостности
контактного пункта, повреждением маргинального
пародонта.
Длительно существующие дефекты коронок
зубов могут привести к деформации зубного ряда,
одностороннему жеванию, повреждению слизи-
стой оболочки полости рта острыми краями раз-
рушенных зубов, изменениям в функции жева-
тельных мышц и ВНЧС, нарушению эстетики и
опосредованно психики.
Задачи ортопедического лечения дефектов коро-
нок зубов определяют причинами и морфофункцио-
нальными нарушениями, возникшими при этом.
Методы восстановления целостности коронок зубов
включают:
- пломбирование полостей;
- замещение полостей вкладками или вини-
рами;
- протезирование восстановительными корон-
ками;
- протезирование штифтовыми конструкциями.
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Выбор метода лечения определяют степенью разрушения корон-
ки зуба и причиной заболевания.
Ортопедическое лечение зубов с частичным и полным разруше-
нием коронки зуба позволяет восстановить непрерывность зубного
ряда, используя минимальное количество зубов с опорой па сохра-
нившийся пародонт. Восстановление формы коронки зуба при сё
значительном разрушении возможно посредством штифтового зуба.
Известно большое количество штифтовых конструкций (простой
штифтовый зуб. штифтовые зубы Ричмонда, Ильиной-Маркосян,
Шаргородского, Катца, Ахмедова, Ортона. Шаровой, Цитрина,
Копейкина, Штейнберга и др.), которые объединяет наличие штиф-
та, входяшего в корневой канал. Эти конструкции в свое время
сыграли свою положительную роль в сохранении зубов, корней
и восстановлении функций зубов со значительным разрушением
коронки зуба. Все они интересны в историческом ракурсе, посколь-
ку имеют ряд существенных недостатков.
В настоящее время зубы с полным и частичным разрушени-
ем коронки успешно восстанавливают искусственной культёй со
штифтом с последующим изготовлением на неё искусственной
коронки.
11.1. ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ
КУЛЬТЕВЫХ ВКЛАДОК
11.1.1. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
КУЛЬТЕВЫХ ВКЛАДОК
В большинстве случаев причиной значительного или полного
разрушения коронки зуба являются осложнения кариеса, травма,
другие некариозные поражения твёрдых тканей зубов — повы-
шенное стирание, дисплазии, а также наследственные нарушения
развития зубов. При этом сохранение корней зубов имеет большую
социально-биологическую значимость:
- передача жевательного давления происходит естественным
путём (через пародонт);
- искусственную коронку, покрывающую культю естествен-
ного зуба, в случае необходимости (изменение цвета, дефект
твёрдых тканей) легко снять и заменить без нарушения фик-
сации и целостности основы — штифтовой вкладки;
270
- сохраняется высота альвеолярного гребня (при удалении
корня неизбежна убыль костной ткани);
- профилактика разрушения межзубных перегородок и сни-
жения функциональных возможностей пародонта соседних с
удалённым зубов;
- сохранение места — профилактика деформации зубных рядов
(конвергенции рядом стоящих зубов, зубного или зубоальвео-
лярного удлинения в области зубов-антагонистов), деформа-
ции прикуса;
- профилактика дисфункций жевательных мышц и ВНЧС, воз-
никающих при деформации зубных рядов и прикуса.
Таким образом, восстановление коронки зуба — не только лечеб-
ное. но и профилактическое мероприятие, поскольку наряду с тем,
что ортопедическое лечение обеспечивает возможность исполь-
зовать сохранившийся пародонт зуба с полностью разрушенной
коронкой, оно восстанавливает целостность и единство зубного
ряда, исключает необходимость препарирования здоровых зубов для
изготовления мостовидных протезов.
Недооценка значимости восстановления коронки зуба при нали-
чии корня (корней) в повседневной стоматологической практике
вед’т к неоправданному их удалению.
Для восстановления значительно или полностью разрушенной
коронки зуба применяют штифтовые конструкции протезов:
- штифтовые зубы;
- культевые штифтовые конструкции.
Общие „оказания к применению штифтовых конструкций:
- восстановление коронки зуба при полном или значительном
её разрушении (ИРОПЗ >0,8);
- аномалии положения передних зубов при невозможности
ортодонтического лечения;
- в качестве опоры мостовидного протеза;
- шинирование зубон при заболеваниях пародонта.
Штифтовый зуб — несъёмный протез, который полностью вос-
станавливает разрушенную коронку естественного зуба; его укре-
пляют в корневом канале с помощью штифта и применяют в каче-
стве самостоятельного протеза или опоры для фиксации несъёмных
мостовидных протезов. Составные элементы, объединённые в еди-
ное целое большинства применяемых конструкций штифтовых
зубов:
- штифт, входящий в корневой канал;
- искусственная коронка.
Глава 11. Этапы изготовления несъёмных конструкций протезов
271
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
В современной ортопедической стоматологии штифтовые зубы
практически не применяют из-за их существенных недостатков:
- высокая вероятность нарушения фиксации штифтового зуба
и его подвижности при использовании проволочного штифта;
- перелом штифта в канале корня или самого корня;
- невозможность использования штифтовых зубов в многокор-
невых зубах и др.
Культевую штифтовую вкладку после фиксации в канале корня
покрывают искусственной коронкой (металлической, керамиче-
ской. комбинированной и др.).
Культевая штифтовая вкладка в значительной степени лишена
перечисленных недостатков штифтовых зубов. В настоящее время
этот вид штифтовых конструкций относят к наиболее эффективным
в функционально-эстетическом отношении и применяют даже в
самых сложных клинических случаях.
Конструкция такого протеза состоит из трёх частей:
- штифт;
- монолитно соединенная со штифтом искусственная культя
зуба;
- искусственная коронка, изготавливаемая и фиксируемая
отдельно.
Форма культи соответствует форме зуба после препарирования
его под ту или иную покрывную конструкцию протеза.
Культевая штифтовая вкладка может быть изготовлена из сплавов
металлов, композитных материалов в сочетании с металлическими
и неметаллическими штифтами и даже из керамики. Наибольшее
применение при оптимальных клинических результатах, в том числе
при разрушении поддесневой части корня, получили литые куль-
тевые штифтовые вкладки из металлических стоматологических
сплавов. Однако в последнее время наряду с литыми применяют
монолитные керамические культевые штифтовые вкладки (при
протезировании корней передних зубов) из алюмооксидной, оксид-
циркониевой или силикат-литиевой керамики, даюшие лучший
эстетический результат.
Преимущества культевой штифтовой вкладки перед всеми видами
штифтовых зубов:
- искусственную коронку, покрывающую культю, в случае
необходимости (изменение цвета, скол коронки или обнаже-
ние корня) легко снять и заменить без нарушения фиксации
и целостности штифтовой вкладки;
272
- при удалении рядом стоящего зуба наружную искусствен-
ную коронку можно снять, а культю использовать в качестве
опоры мостовидного протеза.
- штифтовая часть конструкции обеспечивает полную обтура-
цию корневого канала, а её форма исключает ротанию штиф-
та в канале зуба:
- за счёт монолитности культовой штифтовой вкладки исклю-
чается вероятность перелома штифтовой части в канале
корня;
- возможность изготовления на многокорневые зубы (в том
числе с непараллельными корнями);
- возможность изменения угла наклона аномалийно располо-
женного зуба (но не более 15*);
- возможность использования корней с поддесневым разруше-
нием (но не более чем на 1/4 его длины корня);
- облепение ортопедического лечения с применением мосто-
видных протезов с опорой на корни зубов с непараллельными
каналами;
- возможность увеличения высоты низких клинических коро-
нок зубов, например, при повышенной стираемое™.
Показания к выбору культовой штифтовой вкладки определя-
ют, учитывая степень сохранности наддесневой части коронки
зуба, а также характер окклюзионных взаимоотношений зубов
и зубных рядов, особенно при патологических видах прикуса.
По клиническому состоянию различают следующие типы корней
(Цуканова Ф.Н., 1986).
- I тип — корни с сохранившейся наддесневой частью.
- II тип — корни, твёрдые ткани которых расположены на уров-
не десны с сохранением стенок.
- Ill тип — корни, твёрдые ткани которых скрыты под десной.
- IV тип — корни с разрушением тканей в области бифуркации.
При планировании культовой штифтовой вкладки необходимо
учитывать состояние корня зуба, который должен соответствовать
определённым клиническим требованиям.
- канал корня должен быть хорошо проходим на протяжении,
равном длине штифта;
- околоверхушечная часть корневого канала должна быть хоро-
шо запломбирована, а верхушечный пародонт лишён при-
знаков острого или хронического воспаления (гранулёма,
кистогранулёма, киста и др.).
Глава 11. Этапы изготовления несъёмных конструкций протезов
273
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Протезирование штифтовой конструкцией допускают при нали-
чии незначительных верхушечных изменений (отсутствие свищей и
хорошее пломбирование верхушки корня). При наличии значитель-
ного поражения периодонта протезирование может быть проведено
только после резекции верхушки корня.
Требования к корню зуба:
- корень должен иметь длину, большую, чем высота будущей
коронки; отношение длины корня к длине восстанавливае-
мой коронки должно быть не менее 1,5:1,0;
- стенки корня должны иметь достаточную толщину (не менее
2.0 мм), чтобы противостоять жевательному давлению, пере-
даваемому через штифт;
- выступающая часть должна быгъ твёрдой, не пораженной
кариесом;
- культя корня должна быть открытой; если она прикрыта лес-
ной, производят гингивэктомию;
- корень не должен быть искривленным на протяжении 2/3
своей длины;
- корень должен быть устойчивым.
Общие прозивопоказання к применению культевых штифтовых
вкладок:
- непроходимость корневых каналов;
- короткие корни с истонченными стенками;
- патологические изменения в периапикальных тканях при
отсутствии возможности купировать воспалительный про-
цесс;
- атрофия костной ткани альвеолярного отростка или альвео-
лярной части челюстей в области корня на 3/4 и более;
- разрушение корня более чем на 1/4 его длины;
- дефект какой-либо из стенок корня, равный или больший 1/4
его длины;
- значительное искривление корня, облитерация и непроходи-
мость корневого канала;
- подвижность корня;
- размяпение твёрдых тканей корня в области шейки и ниже
уровня десны.
Наличие этих условий — противопоказание к применению штиф-
товых конструкций и служит основанием для удаления корня зуба.
В случае недооценки противопоказаний могут возникнуть различ-
ные осложнения — перфорация корня, развитие острого периодон-
тита, маргинального периодонтита, откол стенки корня и др.
274
11.1.2. СПОСОБЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ КУЛЬТЕВЫХ ШТИФТОВЫХ
ВКЛАДОК
Клинико-лабораторные этапы изготовления культовых штифто-
вых вкладок проводят в соответствии с этапами изготовления пла-
нируемой конструкции искусственной коронки.
Обследование пациента проводят по общепринятой методике.
Обязательное условие — тщательное клиническое и рентгенологи-
ческое изучение корней разрушенных зубов и пародонта с после-
дующим составлением плана восстановления утраченной формы
твёрдых тканей коронки зуба.
Первый клинический этап
Первый клинический этап — подготовка культи и канала корня.
Подготовка корня зависит от степени разрушения коронки зуба.
Возможны два варианта подготовки корня.
- При сохранении стенок коронки зуба применяют щадящий спо-
соб — сошлифовывают их до здоровых тканей. Оставшуюся
часть коронки зуба препарируют таким образом, чтобы впо-
следствии с искусственной культёй она составляла единое
целое и соответствовала форме препарированного зуба. Для
лучшего прилегания штифтовой вкладки стенки культи зуба
должны быть гладкими, ровными (рис. 11.1).
- При значительном разрушении, истончении или размягчении
твёрдых тканей коронки зуба проводят полное их сошлифо-
вывание до здоровых тканей. При препарировании культи
корня удаляют некротизированные ткани и формируют плот-
ную и ровную опорную поверхность (рис. 11.2).
Рис. 11.1. Шаляший способ препарирования: зубы восстановлены культе вы -
ми штифтовыми вкладками (а, б)
Глава 11. Этапы изготовления несъёмных конструкций протезов
275
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Рис. 11.2. Модель из супергипса
IV класса для изготовления культе-
вых штифтовых вкладок
Подготовку каналов корней
проводят в зависимости от осо-
бенностей их анатомического
строения.
- В однокорневых зубах кор-
невой канал раскрывают на глу-
бину, равную, а при возможно-
сти — и большую, чем удвоенная
длина искусственной культи.
Для предупреждения вращения
штифта и улучшения фиксации
в устье корневого канала форми-
руют дополнительную полость,
как правило, овальной формы
и располагают её в вестибулярно-оральном направлении.
Следует избегать истончения вестибулярных стенок корней
верхних передних и язычных стенок нижних передних зубов.
Чем толще и длиннее штифт, тем больше плошадь его
поверхности и. соответственно, лучше фиксация. Однако
размеры штифта выбирают не произвольно, а в соответ-
ствии с диаметром корневого канала. Толщина стенок
корня в наиболее тонких участках не должна быть менее
1 мм.
По длине штифт должен иметь конусовидную форму:
широкое основание (у входа в корневой канал должен быть
до 2 мм), постепенно сужающееся соответственно каналу
корня. Для надёжного соединения коронки с корнем зуба
длина штифта должна быть равна или больше длины корон-
ки. а для сопротивления давлению — иметь достаточную
толщину (не менее 1,0-1,2 мм).
- В многокорневых зубах, где удержание литой культи осущест-
вляется несколькими штифтами, каналы проходят на мень-
шую глубину.
Известны два способа моделирования литых культовых штифто-
вых вкладок — прямой и косвенный.
Прямой способ моделирования литой культовой штифтовой
вкладки
Прямой способ предусматривает изготовление восковой модели
культевой вкладки непосредственно в полости рта из специального
276
моделировочного воска для вкладок или беззольной самотвердею-
щей пластмассы.
Последовательность клинико-лабораторных этапов при моде-
лировании литой культевой штифтовой вкладки прямым способом
следующая:
- препарирование разрушенной коронки зуба, расширение
канала корня, формирование дополнительной полости;
- моделирование восковой или пластмассовой модели культе-
вой вкладки;
- отливка вкладки из металла;
- припасовка и фиксация культовой штифтовой вкладки в
канале корня цементом.
Моделирование воском. На первом клиническом этапе корень
изолируют от попадания слюны ватным тампоном, стенки полости
для штифта увлажняют отжатой ватной турундой и приступают к
моделированию штифтовой вкладки. Для моделирования исполь-
зуют восковые композиции с минимальной усадкой и зольностью.
Палочке моделировочного воска, разогретой до пластичного состо-
яния. придают конусовидную форму, вводят в канал так, чтобы воск
полностью заполнил корневой канал. Сквозь воск, покрывающий
поверхность корня, в канал вводят разогретый проволочный штифт
требуемой длины диаметром 1,0-1.5 мм. При моделировании куль-
тевой части ей придают форму, соответствующую форме зуба, пре-
парированного под запланированную конструкцию искусственной
коронки. После охлаждения водой восковую репродукцию извлека-
ют из корневого канала за свободный конец проволочного штифта.
При выведении восковой композиции возможна поломка или
деформация штифтовой части. Причиной этого может быть нека-
чественная подготовка корневого канала с образованием участков
ретенции. В таких случаях необходимо выявить участки, препят-
ствующие выведению вкладки, иссечь их и провести повторное
моделирование штифтовой вкладки.
В настоящее время для моделирования штифтовой вкладки пря-
мым методом чаще используют стандартные пластмассовые штифты
и беззольную пластмассу холодного отверждения, позволяющую бла-
годаря твердой фазе полимеризации провести более качественное
моделирование с учётом соседних зубов и зубов-антагонистов.
По диаметру и длине канала подбирают и припасовывают стан-
дартный пластмассовый штифт. Культевую часть формируют из
пластмассы. После её затвердевания полученную конструкцию
Глава 11. Этапы изготовления несъёмных конструкций протезов
277
Основы технологии зубного протезирования Том 1
извлекают из корневого канала, обрабатывают абразивными инстру-
ментами, соблюдая требования, которым должен соответствовать
препарированный зуб с учётом выбранной конструкции искус-
ственной коронки (рис. 11.3).
Восковую или пластмассовую заготовку культевой штифтовой
вкладки передают в лабораторию для отливки из металла. Корневой
канал закрывают временной пломбой.
После отливки культевой штифтовой вкладки её припасовывают
и фиксируют в канале корня цементом.
Рис. 11.3. Этапы изготовления культевой штифтовой вкладки прямым спо-
собом из беззольной пластмассы: а — избыточное нанесение пластмассы
на стандартные пластмассовые штифты, введённые в корни зуба 1.4; б —
культевая штифтовая вкладка извлечена из полости рта: в — окончательный
вид культевой штифтовой вкладки; г — культевая штифтовая вкладка из
пластмассы на зубе 1.4 (моделирование с учётом толшины стенок покрывной
коронки)
278
Прямой способ моделирования штифтовых вкладок имеет опре-
делённые преимущества:
- высокая точность получаемой восковой модели штифтовой
вкладки, связанная с исключением из технологического про-
цесса погрешностей, возникающих иногда при получении
оттисков и изготовлении гипсовых моделей, а также вызван-
ных объёмными изменениями оттискных (усадка) и модель-
ных (расширение гипса при затвердевании) материалов;
- возможность устранения недостатков подготовки корневого
канала: при выявлении участков ретенции возможно повтор-
ное моделирование штифтовой вкладки;
- моделирование штифтовой вкладки с учётом взаимоотноше-
ний восстанавливаемого зуба и его антагонистов.
Существенные недостатки прямого способа следующие:
- недостаточный обзор операционного поля в области боковой
группы зубов, повышенное слюноотделение;
- возможность термической (при работе с воском) или хими-
ческой (при работе с пластмассами) травмы слизистой обо-
лочки;
- большие временные затраты врача при большом количестве
моделирований штифтовых вкладок для восстанавливаемых
зубов;
- сложности при моделировании культевой штифтовой вклад-
ки для многокорневых зубов, особенно с непараллельными
корнями;
- утомительность процедуры для пациента, особенно при боль-
шом количестве восстанавливаемых зубов;
- необходимость повторного моделирования во рту пациента
культевой штифтовой вкладки при неудачной её отливке;
- невозможность предварительной припасовки штифтовой
вкладки на модели, что увеличивает время её припасовки в
полости рта.
В связи с этим прямой способ моделирования культевых штиф-
товых вкладок целесообразно применять при протезировании одно-
корневых зубов, расположенных в переднем отделе зубного ряда.
Косвенный (непрямой) способ моделирования литой культевой
штифтовой вкладки
При этом способе моделирование штифтовой вкладки произво-
дит техник на рабочей гипсовой модели, полученной по силиконо-
вому оттиску.
Глава 11 Этапы изготовления несъёмных конструкций протезов
279
Основы технологии зубного протезирования Том 1
Последовательность клинико-лабораторных этапов при изготов-
лении литой культевой штифтовой вкладки косвенным (непрямым)
способом следующая:
- обработка разрушенной коронки зуба, расширение канала
корня, формирование дополнительной полости:
- получение двухслойного оттиска с поверхности корня и кор-
невого канала;
- получение рабочей модели из супергипса;
- моделирование восковой композиции культевой вкладки и её
отливка из металла;
- припасовка литой штифтовой вкладки на рабочей гипсовой
модели;
- припасовка и фиксация культевой штифтовой вкладки в
канале корня.
На первом клиническом этапе после соответствующей подго-
товки и обработки культи корня (корней) зуба получают двойной
оттиск силиконовыми или полиэфирными оттискными массами.
Оттиск может быть получен одно- или двухэтапной технологией.
- При одноэтапном способе получения оттиска врач и его асси-
стент одновременно замешивают базисную и корригиру-
ющую массы. В хорошо высушенные каналы с помощью
шприца или каналонаполнителя нагнетают корригирующую
массу. Порцию корригирующей массы наносят на корень
зуба, а базисной массой, помещённой в оттискную ложку,
получают оттиск.
- При двухэтапном способе получения оттиска сначала полу-
чают предварительный оттиск базисной массой. В извлечён-
ный из полости рта оттиск вносят порцию корригирующей
массы. Этой же массой заполняют корневой канал (каналы)
с помощью каналонаполнителя для углового наконечника.
Предварительный оттиск с корригирующей массой вновь
вводят в полость рта и устанавливают на зубной ряд. Такой
метод чаще применяют, когда необходимо получить оттиски
сразу нескольких подготовленных корней.
Оттиск извлекают из полости рта, оценивают качество отпечат-
ков, дезинфицируют и передают в зуботехническую лабораторию
(рис. 11.4).
По полученному оттиску техник отливает модель из супергипса,
на которой производит моделирование культевой штифтовой вклад-
ки из воска.
280
Рис. 11.4. Силиконовые двухслойные оттиски: а, б — в верхушечной части
каналов просвечивают пластмассовые стандартные штифты, введённые с
целью профилактики деформации оттиска
При моделировании возможно использование разных материа-
лов для создания комбинированной модели культи зуба со штифтом
(восковая культя — пластмассовый штифт, пластмассовая культя —
металлический или пластмассовый штифт) с последующей заменой
на металл и припасовкой литой конструкции на рабочей модели
(рис. 11.5).
Второй клинический этап
На этом этапе литую культевую штифтовую вкладку припасовы-
вают в полости рта в канале корня зуба. Перед припасовкой прово-
дят визуальную опенку качества литья. Выявленные шероховатости.
Рнс. 11.5. Литые культовые штифтовые вкладки припасованы на гипсовой
модели в окклюдаторе: а — с учётом покрывной коронки в пришеечной
области в меньшем объёме для формирования уступа; б — моделировка с
учётом зубов-антагонистов
Глава 11. Этапы изготовления несъёмных конструкций протезов
281
Основы технологии зубного протезирования Том 1
неровности, наплывы металла на поверхности культевой части акку-
ратно сошлифовывают. Убедившись в точности припасовки культе-
вой штифтовой вкладки по отношению к десне, соседним зубам и
зубам-антагонистам, фиксируют её на цемент.
Методы изготовления культевых штифтовых вкладок для много-
корневых зубов с непараллельными корнями. Многие многокорневыс
зубы имеют каналы, не параллельные между собой, что делает невоз-
можным изготовление монолитной культевой штифтовой вкладки и
тем более сё качественную припасовку и фиксацию (рис. 11.6).
Рис. 11.6. Силиконовые двухслойные оттиски зубов с непараллельными
каналами (а. б)
В таких случаях показано изготовление разборных культевых
штифтовых вкладок. Моделирование культевой штифтовой вкладки
в полости рта хотя и возможно, но весьма трудоёмко, поэтому чаше
её изготавливают косвенным способом, т.е. моделируют на гипсо-
вой модели, полученной по двойному оттиску.
Известно несколько методов изготовления разборных культевых
штифтовых вклалок. Наиболее часто используют:
- перекрывающую вкладку;
- штифтовую систему «вкладка во вкладке»;
- вкладку со скользящим штифтом (штифтами).
Разборная перекрывающая вкладка
Метод подразумевает изготовление монолитной штифтовой
вкладки на каждый канал.
Особенность моделирования заключается в следующем. Вначале
моделируют и отливают штифтовую вкладку на один корень, стара-
282
ясь не перекрывать устье других каналов (без острых углов и под-
нутрений для облепения последующей припасовки). После припа-
совки на гипсовой модели отлитой вкладки моделируют штифтовую
вкладку на другой корень, при этом каждая последующая вкладка
перекрывает предыдущую.
Таким образом, последняя вкладка перекрывает все вклалки и
формирует окклюзионную поверхность (рис. 11.7).
Рис. 11.7. Разборные перекрывающие вкладки: а — в разобранном виде: б —
в собранном виде на гипсовой модели
Глава 11 Этапы изготовления несъёмных конструкций протезов
В полости рта припасовку проводят в той же последовательно-
сти. Особенно важно соблюдать порядок введения при фиксации
на цемент. Достоинство метода — возможность использования для
фиксации все корни зуба, что способствует восприятию и передаче
жевательного давления по оси корней без расклинивающего эффек-
та. Однако из-за большой трудоёмкости и длительности сроков
изготовления этот метод в настоящее время применяют редко.
Разборная культовая штифтовая «вкладка во вкладке»
Эта конструкция штифтовой вклалки состоит из двух самосто-
ятельных. несимметричных, плотно прилегающих одна к другой
частей металлической культи со штифтами. Конструкцию изготав-
ливают косвенным способом на гипсовой модели. Формирование
частей культи со штифтами можно проводить моделировочным вос-
ком для вкладок или беззольной пластмассой.
Моделирование воском
- Первый способ. После припасовки в каналах корней на гип-
совой модели стандартных пластмассовых штифтов моде-
лируют культевую часть из воска, придавая ей необходимую
форму. Затем восковую модель культи аккуратно разрезают
283
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
на две части. На одной из частей может быть сформирована
полость под вкладку, на другой — небольшая вкладка, соот-
ветствующая размеру полости (как пазлы — «стык-в-стык»),
При моделировании важно не делать острых углов, лучше
их сглаживать, иначе после литья возможная усадка металла
не будет давать возможности плотного, точного прилегания
поверхностей.
После литья обе части конструкции припасовывают на
гипсовой модели таким образом, чтобы половины вкладки
плотно прилегали одна к другой по линии разреза.
Недостаток данного способа — сложность манипуляций с
воском, поэтому необходимо проявить терпение при отра-
ботке навыков.
- Второй способ предусматривает последовательное изготовле-
ние культевых частей.
Сначала на стандартных пластмассовых штифтах модели-
руют одну половину с полостью под вкладку, отливают из
металла и припасовывают на гипсовой модели (рис. II.8).
Металлическую внутреннюю поверхность с целью профи-
лактики прилипания воска предварительно лучше смазать
вазелином.
Затем моделируют воском ответную часть, её также заме-
няют на металл и припасовывают к уже имеющейся части.
Преимущество данного способа — возможность более точ-
ного исполнения всего процесса, недостаток — относитель-
но большой срок изготовления.
Моделирование пластмассой
Предусматривает последовательное моделирование культевых
частей из пластмассы холодного отверждения. Сначала моделируют
одну половину на стандартных пластмассовых штифтах с полостью
под вкладку. Её можно точно сформировать, используя боры, фрезы
и др. Полученную пластмассовую вкладку изолируют маслом и при-
ступают к моделированию второй пластмассой половины вкладки.
При таком способе моделирования получается более точное (инкон-
груэнтное) прилегание поверхностей (рис. 11.9).
Этот вариант восстановления коронки зуба целесообразно при-
менять при положении культи зуба ниже уровня десны. В этих слу-
чаях при необходимости можно сразу на вкладке формировать уступ
под коронку.
Преимущество данного способа заключается в том, что, посколь-
ку обе половинки вкладки выполнены из твёрдого материала, можно
284
Глава 11. Этапы изготовления несъёмных конструкций протезов
Рис. 11.8. Разборная культевая штифтовая «вкладка во вкладке»: а — гип-
совая модель с полостью для штифтовой вкладки; 6 — половина вкладки,
отлитая из металла на гипсовой модели; в — моделирование воском второй
половины вкладки, для удобства выведения укреплён отрезок лески; г —
металлическая и восковая половины штифтовой вкладки
товая система «вкладка во вкладке»:
а, б — разборная вкладка вне модели;
в — разборная вкладка припасована
на модели (для удобства введения
останлена часть литника, которую
необходимо надсечь, чтобы при фик-
сации на цемент удалить)
285
Основы технологии зубного протезирований. Том 1
добиться не только более плотного их прилегания, но и, главное,
точно определить пути введения, что весьма актуально при непарал-
лельных каналах. Кроме того, при этом способе не удлиняется пери-
од изготовления, так как обе заготовки отливают одновременно.
Разборная вкладка со скользящим штифтом (штифтами)
Самый распространённый, достаточно простой и надежный спо-
соб изготовления разборных вкладок — изготовление штифтовой
вкладки со скользящим штиф-
том (штифтами). Конструкция
представляет собой монолитную
вкладку с основным штифтом
и пронизывающи ми её канала-
ми для дополнительного штифта
(штифтов) (рис. 11.10).
Перед изготовлением штиф-
товой вклалки определяют,
какой из каналов будет основ-
ным, а какие (или какой) —
дополнительными. В качестве
основного можно использовать
Рис. 11.10. Схема разборной вкладки хорошо проходимый канал, в
со скользящим штифтом который будет входить основной
штифт, монолитно соединён-
ный с культёй вкладки. Дополнительные штифты будут проходить
сквозь культю вкладки через сё каналы и входить в дополнительный
(дополнительные) каналы корня зуба.
При изготовлении штифтовой вклалки на верхние моляры под
основной штифт, как правило, готовят нёбный канал, для дополни-
тельных штифтов — щёчные или наоборот.
Возможно изготовление конструкции, при которой монолитно
соединённые с культевой частью штифты входят в более узкие кана-
лы, а скользящий штифт — в широкий.
При моделировании вкладки из воска один из каналов (или
два канала, если они параллельны) можно усилить стандартным
штифтом из беззольной пластмассы. В таких случаях в один из кана-
лов вводят моделировочный воск и формируют культевую часть.
В другой канал (каналы) через восковую модель культевой вклад-
ки вводят заранее припасованный штифт (штифты) из беззольной
пластмассы. Полученную композицию последовательно выводят
из гипсовой модели: сначала — дополнительный штифт (штифты).
286
iaгем — восковую культевую часть с основным штифтом. Для облег-
чения выведения дополнительного штифта из восковой культи его
перед введением необходимо изолировать маслом, выводить без
рывка, слегка проворачивая по часовой стрелке. Отмоделированную
культовую часть (части) и стандартный штифт (штифты) передают
1ИТСЙШИКУ для замены на металл.
Перед отливкой в канал (каналы) для дополнительного штифта
(штифтов) в восковом теле вкладки вводят графитовый стержень
или огнеупорный формовочный материал, которые после литья уда-
1яют. На следующем этапе формируют «литниковое дерево». Важно
помнить, что устанавливать литники можно на окклюзионную
или боковую поверхности и нельзя на внутреннюю (обращённую в
полость) поверхность вкладки (рис. 11.11).
После освобождения составных частей вкладки от литников зуб-
ной техник припасовывает их на гипсовой модели: сначала культю
с основным штифтом, затем через канал (каналы) в культе вкладки
вводят дополнительный штифт (штифты) (рис. 11.12).
Полученные любым способом культевые штифтовые вклад-
ки припасовывают в полости рта и фиксируют цементом. Спустя
сутки можно приступать к изготовлению покрывных конструкций
(рис. 11.13).
Таким образом, в настоящее время литые культевые штифтовые
вкладки при соблюдении показаний и технологии изготовления,
безусловно, имеют научно обоснованную и практическую целесо-
образность.
Рис. 11.11. «Литниковое дерево»: а — из воска: б — из металла
Глава 11. Этапы изготовления несъёмных конструкций протезов
287
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Рис. 11.12. Разборная вклалка со скользящим штифтом: а — вкладка из без-
зольной пластмассы (при моделировании в двух каналах использованы стан-
дартные штифты) и стандартный скользящий штифт; б-г — литая разборная
вклалка вне и на гипсовой модели
Рис. 11.13. Полость рта подготовлена к протезированию путём множе-
ственного восстановления коронок зубовлитыми культевыми штифтовыми
вкладками (а, б)
288
11.2. МЕТОДИКА ИЗГОТОВЛЕНИЯ ВРЕМЕННЫХ
ПЛАСТМАССОВЫХ КОРОНОК И С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ
СТАНДАРТНЫХ ПЛАСТМАССОВЫХ ЗУБОВ
Указанная методика изготов-
ления пластмассовых коронок
отличается от других более высо-
ки ми эстетическими свойствами.
В основном это касается цве-
юстой кости вестибулярной
поверхности пластмассовой
коронки.
Врач стоматолог-ортопед
получает оттиск с препариро-
ванного зуба. Зубной техник
Рис. 11.14. Оттиск верхнего зубного
ряда. Зуб 2.1 отпрепарирован пол
металлокерамическую коронку
Глава 11. Этапы изготовления несъёмных конструкций протезов
подготавливает рабочую модель
|рад1шионным способом и под-
бирает пластмассовый зуб из
стандартного гарнитура для
съёмного протезирования, учитывая цвет, форму и размер есте-
ственных рядом стоящих зубов (рис. 11.14, 11.15).
Для более точного прилегания пластмассовой коронки к уступу
»уба проводят гравировку десневой борозды (рис. 11.16).
После того как будет подготовлена гипсовая рабочая модель,
берут заранее подобранный зуб из набора для изготовления съёмных
протезов, который сошлифовывают с задней поверхности. При этом
рекомендовано сохранять его боковые поверхности, что позволяет
Рис. 11.15. Гипсовая модель верхней челюсти (а. б)
289
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Рис. 11.16. Гравирование пришеечной области (а. б)
скрыть зону перехода поверхностей разных по структуре пластмасс
в межзубном промежутке. В итоге получается конструкция, схожая
по своей форме с виниром (рис. 11.17).
Припасованную наклалку приклеивают на переднюю поверх-
ность гипсовой модели культи зуба горячим воском (рис. 11.18. а) и
производят моделирование нёбной и губной поверхностей модели-
ровочным воском (рис. 11.18, б, в).
Последующие этапы — вырезание гипсового блока, паковка в
кювету, полимеризация, шлифование и полирование — соответ-
ствуют описанным выше.
Рис. 11.18. Приклеивание гарнитурного зуба (а), моделирование задней
поверхности (б), вид спереди (в)
лава 11. Этапы изготовления несъёмных конструкций протезов
Из гипсовой модели зубного ряда вырезают блок для оконча-
тельной коррекции модели зуба, а далее для удобства паковки в
кювету отсекают все гипсовые зубы, кроме соседних. Эти зубы сре-
иют на конус с целью удобства последующего раскрытия кюветы
(рис. 11.19).
Гипсование в кювету и вытапливание воска производят в после-
довательности, показанной на рис. 11.20.
После охлаждения кюветы поверхности гипса смазывают разде-
лительным лаком, высушивают на воздухе и пакуют пластмассовое
тесто, сначала уложив его на область формы (рис. 11.21), а затем,
соединив половинки кюветы, производят её прессование в гидрав-
лическом прессе (рис. 11.22).
Затем кювету укладывают в бюгель для последующей полиме-
ризации в «водяной бане» при температуре 100 ‘С в течение 40 мин
(рис. 11.23).
Полимеризацию проводят любым из известных способов, в том
числе и микроволновым, но при условии, что будет использована
кювета, прозрачная и проницаемая для микроволновых волн.
Коррекцию, шлифование, полирование проводят по извест-
ной технологии с использованием светлых полировочных иаст
(рис. 11.24).
291
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Рис. 11.19. Последовательность получения гипсового блока для гипсования
в кювету (а—д)
292
Глава 11 Этапы изготовления несъемных конструкций протезов
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Рис. 11.21. Укладка пластмассового
теста
Рис. 11.22. Прессование кюветы в
гидравлическом прессе
Рис. 11.23. Фиксации кюветы вбюге-
ле с винтовым зажимом для полиме-
ризации
294
Рис. 11.24. Обработка — шлифование, полирование готовой пластмассовой
коронки (а-г)
Глава 11. Этапы изготовления несъёмных конструкций протезов
Изготовленная таким образом пластмассовая коронка характе-
ризуется высокими эстетическими свойствами в связи с тем. что её
губная поверхность выполнена в заводских условиях (рис. 11.25).
Рис. 11.25. Готовая пластмассовая
коронка на гипсовой модели
295
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
11.3. ТЕХНОЛОГИЯ ИЗГОТОВЛЕНИЯ НЕСЪЁМНЫХ
КОНСТРУКЦИЙ ПРОТЕЗОВ ИЗ ПЛАСТМАССЫ
11.3.1. КЛАССИФИКАЦИЯ ПЛАСТМАССОВЫХ КОРОНОК
Пластмассовые коронки по своей функциональной принадлеж-
ности подразделяют на временные и постоянные.
- Временные пластмассовые коронки в основном применяют в
качестве защитных на предварительных этапах изготовления
металлопластмассовых, металлокерамических и других кон-
струкций зубных протезов.
- Постоянные пластмассовые коронки, как правило. — это кон-
струкции для эстетического низкобюджетного протезиро-
вания, в большинстве случаев — переднего участка зубного
ряда.
Пластмассовые коронки обладают приемлемыми эстетическими
свойствами, однако, в отличие от других конструкций, существенно
уступают им в прочности. В связи с этим для увеличения прочност-
ных характеристик пластмассовых коронок минимальная их толщи-
на должна быть не менее 1,0 мм.
11.3.2. ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ (ПОСТОЯННЫХ)
ПЛАСТМАССОВЫХ КОРОНОК
После получения оттиска из клиники зубной техник изготавли-
вает рабочую гипсовую модель. В качестве материла для получения
модели следует использовать прочные сорта гипса 111 и/или IV клас-
сов. Для этого после дезин(|>екции оттиска, удаления следов влаги
с отпечатков зубов в область препарированного зуба, на который
изготавливают пластмассовую коронку, заливают сметанообраз-
ную консистенцию гипса IV класса. При этом порцией супергипса
можно заполнить и близлежащие отпечатки зубов (рис. 11.26).
Далее оттиск заполняют гипсом III класса (рис. 11.27).
Для предупреждения возможного отделения культи препари-
рованного зуба от основания, изготовленного из гипса III класса,
рекомендовано использовать штифты, которые вводят в пока ещё не
затвердевшие слои гипса (рис. 11.28).
Цоколь модели формируют из гипса III класса, замешивание
которого производят по общепринятой методике (рис. 11.29).
296
Рис. 11.26. Заливки оттиска гипсом
IV класса области препарированного
>уба
Рис. 11.28. Штифт установлен в
область препарированного зуба
Рис. 11.27. Заливка оттиска гипсом
III класса
Глава 11. Этапы изготовления несъёмных конструкции протезов
Рис. 11.29. Этап получения модели зубного ряда и оформление цоколя гип-
совой модели (а. б)
297
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Рис. 11.30. Рабочая гипсовая модель
зубного ряда в области препариро-
вания
В целях предупреждения
образования воздушных пор
этап заливки гипса сметано-
образной консистенции следует
выполнять на зуботехническом
вибростолике. После отливки и
раскрытия рабочую модель сле-
дует тщательно изучить — оце-
нить качество препарирования,
точность воспроизведения мел-
ких деталей поверхности, напри-
мер зубодесневой борозды и др.
(рис. 11.30).
В связи с тем что препарирование под пластмассовые коронки
производят с незначительным углублением в зубодесневую бороз-
ду. особенно в переднем участке зубного ряда, необходимо срезать
(гравировать) десневой край до уровня препарирования. В качестве
инструмента можно использовать глазной скальпель или зуботехни-
ческую бормашину с фрезой. Этап гравировки (срезания десневого
края) следует проводить с осторожностью, так как излишнее удале-
ние десневого края может нарушить границы будущей конструкции.
Моделирование будущей конструкции осуществляют молели-
роночным воском. Традиционно для этого используют синий воск,
так как жировой краситель, присутствующий в составе воска, суще-
ственно облегчает моделирование на белом (|юнс гипсовой модели.
Более предпочтительно моделирование бесцветным воском в связи
с тем, что использование последнего исключает попадание кра-
сителей воска в готовую конструкцию. Нанесение воска проводят
послойно. Окончательную форму восковой конструкции пласт-
массовой коронки моделируют в несколько увеличенном объёме,
чем естественный размер зуба. Это связано с тем, что пластмасса
подвержена усадке, и в последующем полимерная коронка подверг-
нется обработке и полировке, которые связаны со снятием поверх-
ностных слоёв материала (рис. 11.31).
После окончания моделирования из рабочей гипсовой модели
вырезают гипсовой блок, в центре которого находится восковая
заготовка будущей коронки. Существуют определённые требования
к подготовке гипсового блока:
- вначале вырезают гипсовый блок с сохранением соседних с
будущей коронкой зубов;
298
Рис. 11.31. Вид будущей коронки, для наглядности отмоделированной
красным носком: а — жевательная поверхность; б — щечная поверхность со
стороны экватора
- затем соседние зубы срезают пол конус приблизительно под
45*. при этом вершина конуса начинается с режущего края
или жевательной поверхности в разные стороны от восковой
модели коронки (рис. 11.32).
Подготовленный описанным выше способом блок гипсуют в
основание малой зуботехнической кюветы для полимеризации
пластмасс таким образом, чтобы отмоделированный зуб располагал-
ся вертикально (рис. 11.33).
Рис. 11.32. Этапы подготовки гипсового блока: а — обработка на гипсорез-
ном станке щёчной и язычной сторон; б — обработка соседних гипсовых
зубов на конус
Глава 11. Этапы изготовления несъёмных конструкций протезов
299
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Рис. 11.33. Гипсовый
блок с восковой заго-
товкой коронки в осно-
вании кюветы
Затем половинку кюветы с загипсованной культёй выдерживают
в течение 10 мин в воде комнатной температуры для облеп1ения
последующего разъединения гипсовых поверхностей половинок
кюветы. Следующим этапом основание кюветы соединяют с её
верхней частью и через отверстие заливают гипсом сметанообразной
консистенции (рис. 11.34).
После затвердевания гипса кювету помешают в кипящую воду
и выдерживают там около 15-20 мин. Затем части кюветы осто-
рожно размыкают, чтобы не травмировать гипсовую поверхность
(рис. 11.35).
Нагретую кювету с расплавленным воском осторожно раскры-
вают, моделировочный воск с гипсовой культи зуба смывают той
же горячей водой и кювету оставляют на воздухе для остывания до
комнатной температуры.
Рис. 11.34. Две половинки кюветы собирают (а) и заливают жидким гипсом (б)
300
Рис. 11.35. Этапы по-
гружения и вытаплива-
ния воска
Пластмассовое тесто (смесь порошка полимера — полиметилме-
такрилата с жидкостью мономером — метилметакрилатом) замеши-
вают согласно инструкции завода-производителя в фарфоровой или
стеклянной чашечке (рис. 11.36).
Приготовленное пластмассовое тесто несколько в большем объ-
ёме наносят на гипсовую культю зуба, предварительно обработав её
изолирующим составом (рис. 11.37).
Затем основание и верхнюю половины кюветы соединяют друг
с другом. Кювету помещают под пресс и при небольшом давлении
производят предварительное прессование.
Для обеспечения полного заполнения формы пластмассовым
тестом необходимо, чтобы сила давления на кювету была посте-
пенной. После контрольной прессовки кювету открывают, удаля-
Рис. 11.36. Приготовление пластмассового теста: а — подготовка состава
порошок-жидкость (насыщение порошка полимера мономером); б — заме-
шивание
Глава 11. Этапы изготовления несъёмных конструкций протезов
301
Основы технологии зубного протезирования Том 1
Рис. 11.37. Обработка изоляционной жидкостью и наложение пластмассо-
вого теста (а-г)
ют излишки пластмассы, основание соединяют с верхней частью
кюветы и проводят окончательное прессование уже с более сильным
давлением для плотного смыкания гипсовых поверхностей и стенок
металлической кюветы. Производители зуботехнического обору-
дования для этой цели предлагают бюгели с винтовым зажимом, а
также современные зуботехнические гидравлические прессы для
обжатия кювет, максимальное давление в гидравлической системе
которых может достигать 400 атм (рис. 11.38).
Для предупреждения расхождения половин кюветы в процессе
полимеризации после обжатия в прессе и удержания в зафиксиро-
ванном положении её переносят и фиксируют в специальном бюге-
ле с винтовым зажимом (рис. 11.39).
Полимеризацию пластмассы производят согласно инструк-
ции завода-производителя, поместив сжатую бюгелем кювету в
воду комнатной температуры и постепенно нагревая её в течение
30-40 мин, доводя до кипения. Время полимеризации составляет до
302
Рис. 11.38. Гидравлический пресс с
зажатой в нём кюветой
Рис. 11.39. Бюгсль с зажатой в нём
кюветой
лава 11. Этапы изготовления несъемных конструкций протезов
45 мин. По окончании полимеризации кювету охлаждают до ком-
натной температуры на воздухе, конструкцию извлекают из кюветы.
Готовую коронку освобождают от гипса, обрабатывают и шлифуют.
Предварительную шлифовку конструкции проводят вручную и
на шлифовальных моторах с использованием специального держа-
теля для наждачной бумаги. После шлифовки коронку промывают
щёткой в холодной воде и передают в клинику для припасовки.
После припасовки пластмассовой коронки врачом стоматологом-
ортопедом зубной техник производит окончательную обработку —
шлифовку и полировку. Для этого применяют фетровые или вой-
лочные фильцы различной формы, укреплённые в шлифмоторе.
В дальнейшем вместо фильца вставляют жёсткую щётку и при
постоянном смазывании поверхности протеза полировочной пастой
продолжают шлифовку. Для предупреждения перегрева пластмас-
сы процесс шлифования и полирования проводят с обязательным
использованием воды. Для полирования используют специальные
пасты, в состав которых входит водорастворимый пастообразова-
тель. Также рекомендовано использовать полировочный порошок,
303
Основы технологии зубного протезирования Том 1
содержащий тонкоизмельчённый кварц-полевошпатовый материал
с небольшой добавкой каолина. Для полирования применяют толь-
ко разбавленную водой суспензию, так как густая суспензия приво-
дит к «засаливанию» полировального круга и к снижению скорости
полирования (рис. 11.40).
Следует соблюдать режим полирования, включающий скорость
вращения полировального круга и силу давления на поверхность
протеза во время обработки. Для предварительной полировки
используют высокие скорости вращения, а для окончательной —
низкие. Скоростной режим вращения полировального круга нахо-
дится в пределах 12—15 м/с при давлении 0,2-0,1 кг/см2. После
полирования поверхность коронки необходимо обработать чистым
и мягким полировальным кругом для удаления остатков пасты и
усиления блеска.
Необходимо соблюдать технику безопасности в части крепления
полировальных кругов и надёжного удержания конструкции в руках.
В дальнейшем готовую пластмассовую коронку (рис. 11.41) пере-
дают врачу стоматологу-ортопеду для фиксации в полости рта.
Рис. 11.40. Последовательность обработки: а — коррекция: б - шлифование;
в — предварительное полирование; г — окончательное полирование пласт-
массовой коронки
304
Рис. 11.41. Готовая пласт-
массовая коронка на гип-
совой модели
11.4. ТЕХНОЛОГИЯ ИЗГОТОВЛЕНИЯ
ВРЕМЕННЫХ КОРОНОК
Существует методика изготовления временных пластмассовых
коронок с использование оттисков, полученных до и после пре-
парирования зубов, в том числе для защиты опорных зубов, пре-
парированных под металлопластмассовые, металлокерамические
и другие коронки в процессе изготовления постоянной несъёмной
конструкции.
Для этого до начала препарирования зуба врач стоматолог-орто-
пед получает оттиск с зубного ряда, где будут производить препари-
рование. Такой же оттиск получают и после препарирования зубов и
с него отливают рабочую модель. Для экономии оттискного матери-
ала с этой целью можно использовать вторую отливку двухслойного
рабочего силиконового оттиска. Гипсовую культю, на которой будут
изготавливать временную коронку, для облепения отделения пласт-
массы обрабатывают изоляционным составом (рис. 11.42, 11.43).
Пластмассовое тесто готовят согласно инструкции и готовой
массой заполняют участок препарированного зуба в первом оттиске
(рис. II.44. 11.45).
После этого гипсовую рабочую модель помешают в первый
оттиск, полученный до препарирования зуба, точно по месту рас-
положения (рис. 11.46).
Модель с оттиском разъединяют, излишки пластмассы удаляют
и производят полимеризацию. В качестве конструкционного мате-
Глава 11. Этапы изготовления несъёмных конструкций протезов
305
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Рис. 11.42. Обработка культи зуба
изоляционным составом
Рис. 11.43. Разборная модель с сили-
коновым оттиском, полученным до
препарирования зуба
Рис. 11.44. Приготовление пластмас-
сового теста
Рис. 11.45. Заполнение отпечатка
препарированного зуба пластичес-
кой массой
Рис. 11.46. Наложение силиконового
оттиска, полученного до препариро-
вания зуба
306
риала, как правило, используют пластмассу холодного отверждения.
В дальнейшем готовую конструкцию обрабатывают, шлифуют и
перелают врачу стоматологу-ортопеду для примерки и фиксации
(рис. 11.47-11.49).
Данную методику, как правило, применяют для изготовле-
ния временных коронок, она отличается быстротой изготовления
(рис. I 1.50).
Рис. 11.47. Коронка после полиме-
ризации
Рис. 11.48. Готовая к обработке
коронка
Глава 11. Этапы изготовления несъёмных конструкций протезов
307
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Рис. 11.50. Готовая
пластмассовая корон-
ка. припасованная на
разборной модели зуб-
ного ряда
11.5. ТЕХНОЛОГИЯ ИЗГОТОВЛЕНИЯ постоянных
ПЛАСТМАССОВЫХ КОРОНОК МЕТОДОМ послойного
НАНЕСЕНИЯ И СУХОЙ ПОЛИМЕРИЗАЦИИ
С появлением на рынке новых стоматологических материа-
лов разработана методика послойного нанесения пластмассы при
изготовлении постоянных пластмассовых коронок. Преимущество
этого метода заключается в исключении таких трудоёмких этапов,
как моделирование из воска, гипсование в кювету, вытапливание
воска, извлечение готовой конструкции из кюветы. Использование
данной технологии позволяет получить более эстетичные коронки,
так как указанный метод предусматривает применение разных цве-
товых оттенков при моделировании пластмассовой зубопротезной
конструкции.
Этапы изготовления пластмассовых коронок методом послой-
ного нанесения следующие. После препарирования зуба врач сто-
матолог-ортопед получает двухслойный оттиск с зубного ряда и
определяет цвет будущей коронки. По оттиску в зуботехнической
лаборатории изготавливают разборную гипсовую модель по тради-
ционной технологии. Изоляция гипса разделительными лаками не
требуется.
На следующем этапе замешивают полимер-мономерную смесь.
Для этого применяют пластмассу с длительным временем нахожде-
ния в пластичном состоянии (до 30 мин), что позволяет моделиро-
вать зубной протез массами различного оттенка. В фар<|юровую ил и
стеклянную чашечку в необходимом объёме наливают жидкость —
308
мономер. Далее в жидкость постепенно насыпают до насыщения
порошок — полимер в соотношении 1:3. Тщательно перемешивают
массу, закрывают сосуд и оставляют смесь для набухания. Для нане-
сения готовой массы можно использовать металлический шпатель, а
лучше — специальную волосяную кисточку. В случае если использу-
ют кисточку, массу можно наносить через I мин после замешивания
и до начала фазы тянущихся нитей. Положительная особенность
пластмасс, используемых для послойного нанесения. — фактор
малой текучести массы, находящейся в пластическом состоянии.
Вначале наносят более темную массу на шейку гипсовой культи
зуба и постепенно распределяют сё в направлении режущей или
жевательной поверхности. Толщину наносимой массы постепенно
уменьшают (рис. 11.51).
Далее описанным выше методом готовят эмалевый слой, кото-
рый наносят на срединную зону гипсовой культи, захватывая или
перекрывая ранее нанесённую дентинную массу. При этом возни-
кает зона перехода от тёмных пришеечных слоёв к более светлым,
переходящим на режущий край коронки зуба (рис. 11.52).
Моделирование коронки завершают нанесением прозрачного
слоя режущего края (рис. 11.53).
На практике цветовых переходов можно сделать столько, сколь-
ко позволяет используемый набор для моделирования и изготовле-
ния пластмассовых коронок (рис. 11.54).
Известно, что пластмасса имеет большую линейную и объёмную
усадку. В связи с этим для компенсации усадки целесообразны дву-
кратные нанесение и полимеризация слоёв пластмасс, но не всех, а
Рис. 11.51. Нанесение дентинной
массы начинают с шейки зуба
Рис. 11.52. Нанесение эмалевого
слоя, располагающегося от средин-
ной зоны до режущего края
Глава 11. Этапы изготовления несъёмных конструкций протезов
309
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Рис. 11.53. Нанесение эмалевого
слоя
Рис. 11.54. Моделирование окончательной формы (а) и зоны перехода цве-
та (б)
только двух* последних, а чаше — только последнего с целью полу-
чения коронки необходимого размера.
Для полимеризации пластмассы используют зуботехнические
полимеризаторы — обеспечиваемые полуавтоматическим или авто-
матическим управлением аппараты, способные поддерживать тем-
пературу до 130 °C и постоянное давление до 3—5 атм в суховоздуш-
ной среде (рис. 11.55).
Кроме традиционных аппаратов для горячей полимеризации,
разработаны полимеризаторы для бестепловой обработки. В осно-
ву их действия заложено световое излучение определённой длины
волны, однако для реализации этой технологии необходимо исполь-
зование полимеров светового отверждения.
В заключении готовую конструкцию протеза обрабатывают,
шлифуют и полируют в соответствии с этапами, описанными выше.
310
Рис. 11.55. Один из ви-
дов полимеризаторов
для полимеризации в
сухо воздушной среде с
повышенными давле-
нием и температурой
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ
I. Перечислите лабораторные этапы изготовления культевых
вкладок.
2. Какие способы изготовления культевых штифтовых вкладок
вы знаете?
3. Из каких основных этапов состоит методика изготовления
временных пластмассовых коронок и с использованием стан-
дартных пластмассовых зубов?
4. Перечислите клинические этапы изготовления пластмассо-
вых коронок.
5. Дайте определение сухой полимеризации.
Глава 11. Этапы изготовления несъёмных конструкций протезов
ГЛАВА 12
ЛИТЬЁ КАРКАСОВ
ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ
Литьё — процесс производства фасонных отли-
вок путём заполнения жидким металлом заранее
приготовленных полых форм, в которых металл
затвердевает.
Существует несколько способов заливки метал-
ла в формы:
- свободная заливка — металл свободно запол-
няет форму под действием гравитационных
сил;
- заливка во вращающуюся форму пол влияни-
ем гравитационных и центробежных сил;
- заливка давлением (поршневым или воздуш-
ным с применением литейных машин);
- заливка всасыванием, т.е. использование ва-
куумного метода.
В настоящее время в стоматологии для полу-
чения металлических деталей посредством литья в
основном используют два метода:
- метод литья по выплавляемым моделям из
моделировочного воска в фирмах из огне-
упорного материала:
- метод литья по выплавляемым моделям
из моделировочного воска на огнеупорных
моделях, пометённых в формы из огнеупор-
ного материала.
12.1. ПРИНЦИПЫ ВЫСОКОЧАСТОТНОГО литья
ПО ВЫПЛАВЛЯЕМЫМ МОДЕЛЯМ
Принцип литья сплавов металлов в высокочастотных установках
основан на том. что в металлических сплавах (электропроволятих
материалах), на которые действует переменное электромагнитное
поле, индуктируются электродвижущие силы, которые вызывают
злектричсскис токи. Плотность этих индуктируемых токов в нагре-
ваемом сплаве металла может меняться в зависимости от его объёма
и формы заготовок, удельного сопротивления, магнитной проница-
емости и частоты индуктированного тока.
Основные части любых высокочастотных установок — генератор
токов высокой частоты и индуктор.
- Генератор высокой частоты — устройство, на которое подают
постоянный ток. а на выходе снимают переменный высоко-
частотный ток.
- Индуктор (от лат. — inductor, от induco — ввожу, навожу,
побуждаю) — электромагнитное устройство для индукци-
онного Haipeoa тел (преимущественно проводников элек-
тричества) вихревыми токами, возбуждаемыми переменным
магнитным полем.
При прохождении переменного тока через индуктор вокруг него
возникает переменное магнитное поле. Переменный магнитный
поток, пронизывающий находящиеся внутри индуктора заготовки
металла, вызывает появление в них вторичных вихревых токов,
которые разогревают заготовку металла в соответствии с законом
Джоуля—Ленца (количество теплоты, выделяемое в единицу време-
ни в рассматриваемом участке цепи, пропорционально произведе-
нию квадрата силы тока на этом участке и сопротивлению участка).
Энергия, выделяющаяся в заготовке, пропорциональна частоте
переменного электромагнитного поля.
При прохождении токов высокой частоты в индукторе развива-
ется температура до 2000 ’С. В центре индуктора установлен тигель
для плавки сплавов металлов.
В установках индукционного на!рева, используемых для плав-
ки стоматологических сплавов, в России разрешены генераторы с
рабочими частотами 66 кГц. 440 кГц и 1.76 мГц. В настоящее время
наиболее современными являются установки, работающие на часто-
те 66 кГц и 440 кГц с КПД, равным 0,85-0,9. Ранее в России выпу-
скали индукционные литейные установки, работающие на основе
Глава 12. Литьё каркасов зубных протезов
313
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
ламповых генераторов с частотой 1,76 мГц. В настоящее время такие
установки потеряли свою актуальность вследствие низкого КПД и
морального устаревания.
Заливка сплава в высокочастотных вакуумных печах в опоку про-
исходит за счёт собственного веса и текучести, вакуума и создания
высокого давления. В таких конструкциях нс применяют инертные
газы (типа аргона).
Вакуумные литейные установки по принципу заливки расплава
подразделяют на две группы.
Первую группу составляют установки с лонной заливкой расплава
(рис. 1X1).
Благодаря донному методу разлива расплава, нерастворимые в
расплаве соединения оксидной пленки нс попадают в литейную
полость опоки, опока теплоизолированная и неподвижная, а меха-
ническое влияние на опоку отсутствует.
В тиглях с донным разливом расплава в качестве затвора исполь-
зуют керамический шток, вставляемый внутрь тигля и закрываю-
щий выходное отверстие. В момент литья шток приподнимается,
открывая выходное отверстие тигля. Недостатки данной конструк-
ции тигля:
- затруднение загрузки металла в него из-за наличия керами-
ческого штока; полезная ёмкость такой конструкции умень-
шена;
- наличие керамического штока в качестве затвора выходного
отверстия тигля не позволяет прогреть металл вместе с тиглем
в муфельной печи для предварительного нагрева, в связи с
чем снижается оперативность этапа литья сплава металла.
Рис. 12.1. Вакуумная
литейная установка с
лонной зал ивкой рас-
плава
314
Вариантом устранения этих недостатков может быть раздвижной
тигель с донным разливом расплава. В момент литья одна из поло-
винок тигля приподнимается, открывая пространство для выхода
расплава (рис. 12.2). В таком тигле загрузке металлических заготовок
ничего не мешает.
Вторую группу составляют установки с заливкой расплава с верх-
ней части тигля (рис. 12.3).
Тигель с разливом расплава через выходное отверстие в верхней
части тигля (рис. 12.4) в момент литья вместе с индуктором и опо-
кой поворачивается на угол, необходимый для истечения расплава.
В такую конструкцию тигля загрузке металлических заготовок
ничего не мешает, перед плавкой есть возможность прогреть металл
вместе с тиглем в печи для предварительного нагрева.
Глава 12. Литьё каркасов зубных протезов
Рис. 12.2. Тигель с лонным разливом металла: а — в центре индуктора уста-
новлен тигель; б — вил раздвижного тигля
Рис. 12.3. Вакуумная
штейная установка с
сшивкой расплава с
верхней части тигля
315
Основы технологии зубного протезирования Том 1
Рис. 12.4. Тигель с разливом расплава через выходное отверстие в верхней
части: а — тигель в центре индуктора печи; б — обший вил тигля
Возможны два варианта поворачивания опоки и тигля — автома-
тический и ручной. При ручном методе возможно расплёскивание
металла. Недостатки тиглей с выходным отверстием в верхней части:
- первым в литейную полость попадает расплав с верхней части
тигля, где сконцентрированы нерастворимые соединения
(шлаки);
- требуется механическое крепление опоки, что затрудняет её
.теплоизоляцию.
Высокочастотные установки имеют значительные преимущества
перед другими плавильными печами, однако до настоящего времени
они остаются достаточно громоздкими.
12.2. ВИДЫ ЛИТЬЯ
Для заполнения сплавом металла полости формы, образующейся
после выплавления воска, необходимо каким-либо способом соз-
дать давление на расплавленный металл. В зависимости от характера
давления на металлические сплавы в литейных установках различа-
ют вакуумное литьё, литьё под избыточным давлением, центробеж-
ное литьё.
- Вакуумное литьё основано на создании отрицательного дав-
ления внутри формы. При этом происходит удаление газов из
полости формы, что предупреждает образование пор.
316
- Литьё под давлением и центробежное литьё основаны на соз-
дании давления, действующего на расплавленный металл
извне. Сплавы, а значит, и каркасы зубных протезов, отлитые
такими методами, получаются более плотными и гомогенны-
ми. Как правило, при таком способе литья отсутствуют такие
явления, как пористость, недоливы, усадочные раковины.
- Наибольшее распространение в стоматологии получили пла-
вильные печи с использованием центробежной силы. В боль-
шинстве современных литейных печей используют автомати-
ческие центрифуги.
- В стоматологии успешно используют ряд литейных печей, где
плавку конструкционного сплава проводят в среде защитного
газа (аргона). Плавку в вакууме или в среде аргона проводят
для некоторых сплавов металлов, где характерны аллотроп-
ные превращения при нагреве, например сплавов титана.
12.3. ЛИТЬЁ НЕРЖАВЕЮЩИХ СТАЛЕЙ, БЛАГОРОДНЫХ
МЕТАЛЛОВ И СПЛАВОВ
В ортопедической стоматологии сплавы металлов в зависимости
от температуры плавления разделяют на три группы.
- 1-я группа — сплавы с точкой плавления до 300 *С (легкоплав-
кие сплавы на основе олова типа «Меллот» и «Сплав Вуда*).
- 2-я группа — сплавы с точкой плавления до 1100 °C (золотые и
серебря но-палладиевые сплавы).
- 3-я группа — сплавы с точкой плавления выше 1200 *С (нержа-
веющая сталь, кобальтохромовые сплавы и др.).
Для изготовления литых деталей зубных протезов используют
нержавеющие стали, кобальтохромовые, никелсво-хромовые и дру-
гие сплавы, сплавы на основе благородных металлов: золота, сере-
бра. палладия и др.
Выбор материала в каждом конкретном случае определяют тре-
бованиями, предъявляемыми к готовой конструкции, а также проч-
ностными и технологическими свойствами металлического сплава.
Физико-механические, химические и технологические свойства
сплава определяются его составом, структурой и характером связи
компонентов. Чёткая структура сплава формируется при кристал-
лизации из расплава. Расплавленный металл заполняет литейную
(|юрму и постепенно затвердевает с образованием кристалличе-
ской решетки. Этому способствует некоторое уменьшение размера
317
Глава 12. Литьё каркасов зубных протезов
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
отливки (усадка). В результате усадки могут возникать усадочные
раковины, внутренние напряжения, крупнозернистая структура
сплава, которые ухудшают его антикоррозийные и механические
показатели. Если в расплавленном состоянии сплав однороден, при
кристаллизации в отдельных частях отливки или отдельных его зер-
нах возникает неоднородность — ликвация.
12.3.1. ЛИКВАЦИЯ
Ликвация — неоднородность состава сплава в различных частях
отливки, возникающая при кристаллизации. Различают зональную,
внутрикристаллическую ликвацию и ликвацию по удельному весу.
- Зональная ликвация возникает из-за разности температур
затвердевания отдельных составляющих сплавов.
- Внутрикристаллическая ликвация образуется при ускоренном
охлаждении отливок; она может быть уменьшена отжигом
отливок.
- Ликвация по удельному весу возникает в сплавах, содержащих
тяжелые металлы, и обусловлена неодинаковой кристалли-
зацией компонентов сплава. Такую ликвацию предотвраща-
ют перемешиванием сплава перед заливкой и ускоренным
охлаждением при кристаллизации.
В сплавах типа твёрдого раствора, к которым относят сплавы
золота, нержавеющую сталь, кобальтохромовый сплав, один из наи-
более тяжёлых компонентов вследствие разности плотностей отде-
ляется от основной массы, находящейся в жидком состоянии. Этот
процесс зависит от скорости охлаждения и типа сплава.
Ликвацию можно уменьшить, понижая температуру нагрева,
увеличивая скорость заливки металла и замедляя его охлаждение.
Этому способствуют добавки к сплавам металлов, придающим им
мелкокристаллическую структуру (никель — для нержавеющей
стали, молибден — для кобальтохромового сплава).
Ликвация снижает прочностные свойства, уменьшает пластич-
ность, снижает коррозионную стойкость сплава.
В процессе литья необходимо обеспечить удаление из литейной
формы воздуха, влаги и газа, выделяющегося из жидкого металла,
для чего форма должна быть газопроницаемой. При недостаточном
удалении газа в отливке образуются газовые раковины.
На свойства отливки большое влияние оказывает температурный
режим, при котором происходит плавка.
318
Физико-механические характеристики сплавов в определённой
степени зависят от содержания в них углерода, однако не все методы
плавки позволяют сохранить его стабильное содержание. Так, при
плавке открытым пламенем электродугой или ацетилен-кислород-
ным пламенем содержание углерода в сплавах может повыситься до
0.4% выше нормы, что приводит к повышению хрупкости и твёрдо-
сти.
Стабильность в содержании углерода наблюдают при плавке в
высокочастотных установках, которым следует отдавать предпо-
чтение.
12.3.2. ЭТАПЫ ПРОЦЕССА ЛИТЬЯ
- Изготовление восковых (полимерных) деталей (моделей) зуб-
ных протезов, а в случае литья на огнеупорных моделях — их
предварительное получение.
- Установка литник-образуюших штифтов и создание литни-
ковой системы.
- Покрытие моделей огнеупорным облицовочным слоем.
- Формовка восковых заготовок каркасов зубных протезов
огнеупорной массой.
- Выплавление воска (выгорание беззольной пластмассы) и
прокаливание литейной формы.
- Сушка и обжиг формы.
- Плавка сплава.
- Литьё сплава.
- Освобождение деталей (отливок) от огнеупорной массы и
литниковой системы.
- Окончательная обработка деталей из сплавов.
Изготовление восковых деталей
Все восковые композиции, а также сплавы металлов при пере-
ходе из жидкого состояния в твёрдое дают усадку. У восковых ком-
позиций она составляет 0,5-2%, у золотых (благородных) сплавов —
1,25-1,3%, у кобальтохромово-молибденовых сплавов — в среднем
1,75— 1,8%, а усадка нержавеющих сталей достигает 2,7%.
При проведении моделирования методом наслаивания расплав-
ленного воска его наслаивают с избытком и окончательную модели-
ровку проводят после полного затвердения (рис. 12.5).
Для предупреждения деформации воскового колпачка при сня-
। ии его с модели культи зуба все большее распространение получают
319
Глава 12. Литьё каркасов зубных протезов
Основы технологии зубного протезирования Том 1
Рис. 12.5. На гипсовой модели про-
ведено восковое моделирование кар-
касов зубных протезов
моделировочные полимеры (без-
зольные пластмассы), которые
выпускают в твёрдом, пластич-
ном и жидком виде, что позволя-
ет провести очень точное моде-
лирование будущего зубного
протеза. Моделировочные поли-
меры выпускают в виде круглых
заготовок толщиной О, I и 0.6 мм,
они предназначены для изготов-
ления пластмассовых колпачков
вместо восковых. Колпачок из
такой пластмассы, легко выгора-
ющий без шлаков, точно повто-
ряет форму модельной культи
зуба, имеет заданную толщину
и не деформируется при снятии.
Создание литниковой системы
При литье каркасов зубных протезов необходимо правильно соз-
дать литниковую систему, формирующую собой литьевые (литни-
ковые) каналы, по которым жидкий металл течёт в полость формы.
Литниковые каналы создают путём подклеивания к восковой детали
Рис. 12.6. К восковым репродукци-
ям искусственных коронок установ-
лены отрезки восковой проволоки,
образующей литьевые каналы
отрезков восковой проволоки,
образующей литьевые каналы
(рис. 12.6).
При методе литья по выплав-
ляемым моделям из моделиро-
вочного воска в формах из огне-
упорного материала на гипсовой
модели моделируют форму дета-
лей зубных протезов. Далее
техник-литейщик объединяет
отдельные восковые элементы,
формируя литниково-питаю-
щую систему, образующую так
называемое «литниковое дере-
во», установленное на подстав-
ку в виде конуса, являющую-
ся частью кюветы для создания
литейной формы (рис. 12.7).
320
Рис. 12.7. Создание литейной формы: а — кювета для литья; б — на дне кюве-
ты на конусе установлено «литниковое дерево*
лава 12. Литьё каркасов зубных протезов
Литниковая система — это система каналов, через которые рас-
плавленный металл поступает из тигля в полость литейной формы.
Литниковую систему создают путём подвода к восковой репро-
дукции каркасов зубных протезов отрезков восковой проволоки,
которые после удаления воска из опоки образуют литьевые каналы
(рис. 12.8).
- Для начального формирования потока расплава создают лит-
никовую воронку, обеспечивающую плавное и быстрое посту-
пление расплава в литниковые каналы.
- Литниковый канал — элемент литниковой системы, соединя-
ющий воронку (конус) с коллектором или непосредственно с
объектами литья.
- Коллектор — промежуточный литейный резервуар, при-
меняемый при конструировании литниковой системы при
литье массивных отливок, в основном цельнолитых каркасов
мостовидных протезов.
- Питатели — каналы, соединяющие коллектор с объектом
литья. Необходимо помнить, что через питатель расплав
поступает к литейной полости и через него же выходит боль-
шая часть остаточного воздуха. Для обеспечения эффектив-
ного металле- и газообмена рекомендовано присоединять
питатели к объекту литья под углом 45*. Питатели всегда
присоединяют к самой толстой части объекта литья для ком-
пенсации усадки. При отливке протяжённых или объёмных
каркасов зубных протезов может потребоваться несколько
питателей для быстрого введения металла в полости объекта
литья.
321
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Рис. 12.8. Основные
элементы литниковой
системы: I — объект
литья: 2 — питатель;
3 — коллектор; 4 —
литниковый канал; 5 —
литниковая воронка
Восковые модели литниковых каналов и коллектора моделируют
из специального литьевого воска диаметром 3,0—5 мм. При рабо-
те на вакуумных установках не рекомендовано использовать для
построения литниковых каналов и коллектора литьевой воск диа-
метром менее 3,0 мм.
Литниковые каналы (канал) должны быть расположены в зоне
максимальных температур опоки для предупреждения прежде-
временного охлаждения металла в них и замедления потока рас-
плава. Количество литниковых каналов тем больше, чем объёмнее
и массивнее каркас зубного протеза. Слишком длинные каналы
увеличивают путь расплава, ухудшают его течение и увеличивают
количество остаточного воздуха в форме. Всё вместе это приводит
к повышению риска получения некачественного литья (например,
непроливы наиболее тонких частей восковой модели).
Объекты литья должны охлаждаться в первую очередь, поэто-
му они должны быть размешены вне теплового центра опоки.
Правильным считают их размещение на минимальном расстоянии
от боковой поверхности опоки (кюветы) и её дна. Коллектор обе-
спечивает подпитку объектов литья жидким расплавом на стадии его
кристаллизации и тем самым препятствует усадке сплава непосред-
ственно в полости формы, поэтому литниковые каналы и коллектор
должны охлаждаться в последнюю очередь. В идеальном случае кол-
лектор должен располагаться на середине высоты опоки, т.е. в зоне
максимальной температуры (теплового центра).
322
Покрытие моделей огнеупорным облицовочным слоем
Вес элементы «литникового дерева* можно покрыть огнеупор-
ным слоем формовочного материала, который после затвердевания
и выплавления воска представляет собой пустотелую оболочковую
форму, пригодную для прохождения жидкого металла. Таким обра-
юм, на восковой модели образуется тонкая, но достаточно прочная
оболочка из огнеупорной керамики, так называемая огнеупорная
рубашка, выстилающая образовавшиеся каналы и пустоты, в кото-
рые можно заливать жидкий металл для получения небольших по
массе деталей зубных протезов. При необходимости прочность
оболочковой формы может быть увеличена путём нанесения на неё
дополнительных слоев огнеупорной массы.
Формовка огнеупорной массой
Основные компоненты фосфатных формовочных материалов —
фосфаты и некоторые кристаллические модификации окиси крем-
ния (кварц, кристобалит), способные при повышении температуры
превращаться из одной формы (альфа-форма) в другую (бета-фор-
ма), что сопровождается увеличением объёма и используется для
компенсации усадки сплава:
- окись кремния придает формовочной массе термостойкость;
- формовочные массы на основе кристобалита имеют преиму-
щества перед кварцевыми, так как кристобалит расширяется
больше, чем кварц;
- кристобалит может вызвать термическое расширение формо-
вочного материала до 1,6%, а кварц — до 1,4%.
В настоящее время выпускают формовочные материалы, кото-
рые можно заливать в специальную форму и почти сразу проводить
заливку металла. Такие материалы достаточно прочны и выдержива-
ют поступление расплавленного металла по литниковой системе без
разрушения внутренних слоев (рис. 12.9).
Подготовку огнеупорной формовочной массы проводят в стро-
гом соответствии с рекомендациями фирмы-производителя. Это
касается в первую очередь объёмно-весового соотношения компо-
нентов (порошок и жидкость соответствующей концентрации), что
позволяет привести в соответствие коэффициенты термического
расширения (КТР) огнеупорного материала и сплава металлов при
штье каркасов протезов.
Современные формовочные материалы могут быть использова-
ны для литья без металлической формы — метод безопочного литья.
Глава 12. Литьё каркасов зубных протезов
323
Основы технологии зубного протезирования Том 1
Рис. 12.9. Этап заполнения кюветы для литья огнеупорной массой (а. б)
Образовавшийся после заливки формы цилиндр из огнеупорного
материала выдерживает все внешние на1рузки без разрушений и
деформаций. Такие огнеупорные материалы замешивают обычно в
вакуумных смесителях с целью удаления пузырьков воздуха, кото-
рые могут возникнуть при ручном смешивании. Такие формы после
процесса затвердевания более прочные и гомогенные.
Выплавление воска, прокаливание, сушка и обжиг литейной
формы
После предварительного подогрева конической подставки (подо-
ночного конуса) и литейной формы их снимают с опоки (рис. 12.10),
устанавливают кювету-опоку на поддон воронкой вниз для стекания
расплавленного воска и переносят в печь, нагретую до температуры
200 °C, на 20—25 мин для окончательного удаления воска (рис. 12.11).
Далее опоку переносят в прокалочную печь с температурой
400 °C и постепенно доводят её до 900—1000 “С (рис. 12.12) в течение
1,5 ч. Форму выдерживают при этой температуре 20—30 мин и пере-
носят в печь для заливки металла (рис. 12.13).
Прокаливание литейной формы обеспечивает хорошие литейные
свойства сплаву, уменьшает его усадку, исключает выделение газов
при его заливке. В процессе литья необходимо обеспечить удале-
ние из литейной формы воздуха, влаги и газа, выделяющегося из
жидкого металла. Для этого форма должна быть газопроницаемой.
324
Глава 12. Литьё каркасов зубных протезов
Рис. 12.10. Опока для
литья в стеклянной
<|юрме со снятым под-
оночным конусом
Рис. 12.12. Установка
опоки в прокалочно-
муфельную печь
325
Основы технологии зубного протезирования Том
Рис. 12.13. Нагретую
до 1000 ’С опоку уста-
навливают в литейную
установку
При недостаточном удалении газа в отливке образуются газовые
раковины.
На свойства отливки большое влияние оказывает температурный
режим, при котором происходит плавка (рис. 12.14).
Плавка и литьё сплава
Каждый металл или сплав имеет определённую точку плавле-
ния. При литье допускают некоторый перегрев металла, однако он
не должен превышать 100-150 ‘С. В этом температурном режиме
металл имеет повышенную жидкотекучесть. Дальнейшее увеличе-
ние нагрева приведет к значительному поглощению газов и в после-
дующем к образованию газовых раковин.
Рис. 12.14. Процесс на-
грева и плавки металла
или сплава
326
Структура металла получается более прочной, если плавку ведут
быстро без nepeipeaa металла. При медленной плавке происходит
выгорание вследствие окисления компонентов, имеющих более
низкую точку плавления, что приводит к изменению состава и
структуры сплава.
Для увеличения эффективности нагрева и сокращения времени
плавки следует использовать тот сплав, который при одинаковых
физико-химических свойствах имеет меньший диаметр единичной
ЗИГОТОВКИ.
При увеличении количества заготовок сплава, одновременно
загруженных в тигель, сумма их длин окружностей увеличивается,
следовательно, при постоянной глубине горячего проникновения
индукционного тока объём, в котором выделяется мощность, уве-
личивается. Соответственно, металл будет нагрет до необходимой
температуры быстрее. Сразу же после достижения необходимой
температуры сплав центробежной силой или иным воздействием
извне заливают в форму, а после окончания процесса литья извле-
кают из литейной машины (рис. 12.15).
Освобождение деталей от огнеупорной массы и литниковой
системы
После процесса литья опоку охлаждают, осторожно удаляют гип-
совым ножом, освобождая от неё отлитые детали. При литье деталей
из нержавеющей стали наблюдают достаточно плотное прилипание
облицовочного слоя к металлу. В таких случаях для очистки деталей
используют кипячение в растворе кислоты или щёлочи или прибега-
ют к механической очистке металлической щёткой, фиксированной
на моторе.
Рис. 12.15. Извлечение опоки после отливки сплава (а, б)
Глава 12. Литьё каркасов зубных протезов
327
Основы технологии зубного протезирования Том 1
Очистку деталей из сплавов золота от остатков формовочной
массы проводят повторным нагревом детали на паяльном аппарате
и охлаждением в растворе соляной кислоты.
При использовании химического метода очистки необходимо
соблюдать технику безопасности — работать в очках и резиновых
перчатках при хорошей вентиляции и пользоваться совершенно
сухими типцами, так как капли воды, попадая в расплавленную
щёлочь, мгновенно испаряются, что может привести к выбросу
агрессивной жидкости из ковша.
Очистка литья может быть произведена и в корунд-струйном
аппарате с использованием корундового абразива с величиной зерен
I мм (рис. 12.16, 12.17).
В дальнейшем удаляют литники. Удаление литников из отливок
неблагородных сплавов производят на моторе отрезным карборун-
довым или вулканитовым диском.
Удаление литников у золотых деталей проводят очень осторож-
но, над вошёной бумагой, собирая все опилки. Литники обрезают
надфилем или борами или проводят их обрезку твёрдосплавными
лисками. Применять карборундовые камни или диски при обработ-
ке золотых деталей не рекомендовано из-за опасности засорения
крупинками карборунда золотых опилок.
Недостатки описанного выше метода литья — опасность дефор-
мации восковой репродукции при снятии с гипсовой модели и под-
готовке к литью.
Рис. 12.16. Отделение паковочной
массы от металлических деталей в
пескоструйном аппарате
328
Рис. 12.17. Вид «литникового дере-
ва» после очистки
12.4. ЛИТЬЁ НА ОГНЕУПОРНЫХ МОДЕЛЯХ
12.4.1. ОСОБЕННОСТИ МЕТОДА
Метод литья на огнеупорных моделях позволяет производить
отливки сложных конструкций протезов без снятия восковой репро-
дукции непосредственно на огнеупорных керамических моделях.
При этом огнеупорная модель служит основной частью формы с
отмоделированным на ней восковым каркасом протеза.
Сущность этого метода заключается в том. что при термической
обработке керамическая модель расширяется на коэффициент усад-
ки сплава металла на основе кобальта-хрома. Огнеупорная масса
обладает достаточной прочностью, точно воспроизводит исходную
гипсовую модель и гарантирует получение каркасов зубных проте-
зов любой сложности и высокой точности.
12.4.2. ЭТАПЫ ЛИТЬЯ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ НА ОГНЕУПОРНЫХ
МОДЕЛЯХ
- Получение рабочей модели из высокопрочного гипса.
- Планирование конструкции зубного протеза (параллеломс-
трия и параллелография при необходимости).
- Подготовка модели к дублированию.
- Дублирование рабочей модели.
- Получение огнеупорной модели.
- Восковое моделирование конструкции зубного протеза.
- Создание литниково-питаюшей системы.
- Формовка огнеупорной модели с литниковой системой.
- Выплавление восковой модели и прокаливание литейной
формы.
- Литьё каркаса на огнеупорной модели
- Обработка отлитых металлических деталей.
Получение рабочей модели
После получения анатомических и вспомогательных оттисков
сначала изготавливают рабочую модель и изучают её в параллеломе-
ipc. Модель получают из высокопрочного гипса и высушивают при
температуре не выше 60 “С. После этого подготавливают тисовую
модель к дублированию.
329
Глава 12. Литьё каркасов зубных протезов
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Подготовка гипсовой модели к дублированию
и
На гипсовой модели участки опорных зубов, имеющих ниши
места, в которых не будут размешаться плечи удерживающих
кламмеров. заполняют воском до уровня клинического эквато-
ра. Модель вновь устанавливают
на столик параллелометра при
том же наклоне, при котором
наносили клинический экватор
и. сменив графитовый стержень
на ножевилный, срезают излиш-
ки воска до его уровня. Этим
способом всем опорным зубам
на уровне клинического эква-
тора придают параллельность,
которая важна для последующей
работы на огнеупорной модели.
Рис. 12.18. Подготовка гипсовой мо- Для точного переноса на огне-
дели к дублированию
упорную модель мест распо-
ложения плеч кламмеров по
нижнему краю каждого плеча создают ступеньку из тугоплавкого
бюгельного воска. Для создания разобщения между дугой протеза и
слизистой оболочкой в местах её расположения устанавливают изо-
ляцию из бюгельного воска или лейкопластыря. Она должна иметь
равномерную толщину, плотно прилегать к модели и иметь гладкую
наружную поверхность. Толщина прокладки в области расположе-
ния седла составляет 1,5—2 мм, под дугой — 0,5-0,8 мм и зависит от
степени податливости слизистой оболочки тканей протезного ложа
и подвижности опорных зубов (рис. 12.18).
Подготовленную таким образом модель опускают на несколько
минут в холодную воду для удаления воздуха из пор гипса.
Дублирование модели
Подготовленную модель устанавливают и закрепляют на резино-
вом основании кюветы для дублирования строго по центру. Накрыв
верхней крышкой основание кюветы, в одно из имеющихся отвер-
стий наливают дублирующую силиконовую или гидроколлоидную
массу (рис. 12.19).
При использовании кюветы с прозрачной верхней частью можно
визуально наблюдать за качеством заполнения дублирующей массой
кюветы (рис. 12.20, 12.21).
330
Рис. 12.19. Этап уста-
новки гипсовой модели
в кювету для дублиро-
вания
12. Литьё каркасов зубных протезов
Рис. 12.20. Подготовка кюветы и заполнение се объема силиконом (а. б)
Рис. 12.21. Открытие кюветы для дублирования (а. 6)
331
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Получение огнеупорной модели
В центре формы устанавливают полый металлический или пласт-
массовый конус и отливают модель из огнеупорной массы. Для
получения огнеупорных моделей используют различные формовоч-
ные материалы, основное требование к которым — оптимальное
расширение модели при нагревании, позволяющее компенсировать
усадку сплава. Огнеупорная модель должна выдерживать температу-
ру 1400-1600 ’С и при этом нс деформироваться. На вибрационном
столе малыми порциями огнеупорной текучей массы заполняют
форму в течение 3—5 мин. Для уплотнения модели и увеличения
её расширения при нагревании, компенсирующим усадку сплава,
масса должна затвердевать в условиях вакуума, что способствует
отсасыванию воздуха из массы. После исчезновения с поверхности
модели влажного блеска удаляют воронку и оставляют форму до
полного затвердевания массы. Высвобождение огнеупорной модели
из формы следует производить с большой осторожностью путем раз-
резания дублирующей массы (рис. 12.22).
Модель сушат на воздухе (15—20 мин) и в сушильном шкафу при
температуре 120-180 ’С в течение 30 мин. Охлажденная на воздухе
огнеупорная модель имеет гладкую, твёрдую, слегка липкую поверх-
ность, пригодную для моделирования на ней каркаса протеза. Затем
моделируют восковую конструкцию протеза и создают литниково-
питающую систему.
Создание литниково-питающей системы
При литье каркасов зубных протезов на огнеупорных моделях
при изготовлении литниково-питаюшей системы необходимо учи-
тывать форму литников, количество; их толщина зависит от сечения
отливаемых деталей, расстояния от основания стояка, способа плав-
ки и заливки металла.
Рис. 12.22. И зготовление огнеупорной модели (а, б)
332
Форма литников (прямоугольная или цилиндрическая) долж-
на быть в 3-4 раза больше восковой заготовки каркаса проте-
»а, что необходимо для получения гомогенной структуры сплава.
Различают крестовидную, крыловидную и одноканальную литни-
ковые системы.
- Крестовидную систему применяют при отливке через отвер-
стие (главный канал) в огнеупорной модели сложных кон-
струкций дуговых протезов. Один конец литника прикре-
пляют к месту соединения дуги с сеткой седла протеза,
другой — к восковому стояку. Остальные литники соединяют
середину дуги, многозвеньевые кламмеры, места соединения
отростка кламмера с дугой и др. (рис. 12.23).
- Крыловидная система образована дугообразно изогнутыми
круглыми литниками диаметром 3-4 мм, соединяющими
восковой стояке элементами каркаса дугового протеза. Изгиб
литников устраняет резкое изменение направления расплав-
ленного металла и уменьшает напряжение в сплаве при его
охлаждении.
- Одноканальная система образована литником толщиной
5-6 мм, который устанавливают у основания литниковой
чаши по направлению вращения модели при отливке. Литник
прикрепляют к каркасу дугового протеза. Одноканальную
систему можно применять при отливке сложных конфигура-
ций металлического базиса с использованием центробежного
или вакуумного литья. После создания литник-образуюшей
системы приступают к созданию литейной формы.
Рис. 12.23. Моделирование каркаса лугового протеза на огнеупорной модели
(а. б)
Глава 12. Литьё каркасов зубных протезов
333
Основы технологии зубного протезирования Том 1
Формовка восковой модели
Подбирают кювету соответствующего размера и накрывают ею
модель, установленную на подопочный конус. Кювету с подоноч-
ным конусом и огнеупорной моделью устанавливают на вибростол
и заполняют формовочной массой (рис. I2.24).
Рис. 12.24. Установка литниковой системы и конуса на огнеупорной модели
и установка огнеупорной модели с конусом в опоку, заливка формовочным
огнеупорным материалом (а. б)
Выплавление восковой модели и прокаливание литейной
формы
Подставку аккуратно снимают после её предварительного подо-
гревания во избежание повреждения восковой формы и облицовоч-
ного слоя, устанавливают кювету-опоку на поддон воронкой вниз
для стекания воска и переносят в печь, нагретую до температуры
200 °C на 20—25 мин для окончательного удаления воска. Опоку
устанавливают в прокалочную печь с температурой 400 ’С, дово-
дят её до 900-1000 ”С в течение 1,5 ч, опоку выдерживают при этой
температуре 20-30 мин и переносят в печь для заливки металла.
Пользоваться прокалочными печами для выплавления воска нель-
зя. так как возникающая при этом копоть увеличивает содержание
углерода в отливке и, засоряя электронагреватели, выводит печь из
строя. При литье на огнеупорных моделях, в состав которых входит
кристобалит, незначительно расширяющийся в интервале темпера-
тур 200-300 *С. подъем температур от 200 до 300 ‘С следует прово-
дить медленно (в течение 30-40 мин) для удаления кристаллизаци-
онной воды и газов (рис. 12.25).
334
Рис. 12.25. Удален конус, установка опокн в муфельную печь для выпарива-
ния воска (а, б)
Глава 12. Литьё каркасов зубных протезов
Ускорение подъёма температур в этом интервале приводит к рас-
трескиванию и разрыву литейной формы.
Один из способов компенсации усадки — отливка металла в
раскалённые (расширенные) формы. Прокаливание лучше произ-
водить в газовой печи с прогревом снизу, при этом обеспечивается
полное сгорание модельного состава и одновременно выгорает
углерод из оболочки. Обязателен доступ воздуха в газовую печь, гак
как он обеспечивает микроциркуляцию газов и полное сгорание
модельного состава и углерода.
При работе с муфельными печами опоки рекомендовано ставить
на подставки и подводить под них воздух из жаропрочной трубочки
или кислород (не более чем на 10 мин). Доступ воздуха или кисло-
рода обеспечит полное сгорание остатков воска и чистоту отливки.
Прокаливание литейной формы обеспечивает хорошие литейные
свойства металлу, уменьшает его усадку, исключает газовыделение
при заливке металла.
Литьё каркаса на огнеупорной модели и обработка отлитых метал-
лических деталей не отличаются по технологии, описанной ранее в
этом же разделе (рис. 12.26-12.28).
Для предупреждения образования внутренних напряжений и
трещин охлаждение отливок рекомендовано производить медленно.
Это особенно важно для деталей сложной конфигурации.
После очистки и обработки каркасов (рис. 12.29-12.31) их пере-
дают зубному технику, занимающемуся изготовлением протезов.
Благодаря современному развитию технологий литья зубных
протезов, появлению современных литейных установок, а также
335
Основы технологии зубного протезирования Том 1
Рис. 12.26. Этап взвешивания сплава для дугового протеза и его перенос в
тигель (а-в)
Рис. 12.27. Перенос нагретого муфеля в литейную печь (а. б)
336
Рис. 12.28. Этап нагрева сплава и литья (а. 6)
Глава 12. Литьё каркасов зубных протезов
Рис. 12.29. Этап очистки каркаса (а. б)
Рис. 12.30. Механическое удаление литниковой системы и механическая
обработка каркаса (а. б)
337
Основы технологии зубного протезирования.
Нис. 12.31. Вид каркаса
дугового протеза после
литья и механической
обработки
наличию качественных формовочных огнеупорных материалов,
высоколегированных сталей, существенно облегчилось изготовле-
ние цельнолитых конструкций зубных протезов. Зубным техникам и
стоматологам-ортопедам в настоящее время не приходится тратить
значительное время на обработку и припасовку каркасов цельноли-
тых конструкций зубных протезов, что существенно улучшает каче-
ство зубного протезирования.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ
I. Что такое высокочастотное литьё?
2. Какие виды литья вам известны?
3. Дайте определение методу литья в защитном газе.
4. В чём заключаются особенности литья благородных метал-
лов?
5. Каков принцип литья на огнеупорных моделях?
ГЛАВА 13
ПАЯНИЕ И СВАРКА
ЭЛЕМЕНТОВ ЗУБНЫХ
ПРОТЕЗОВ
Паяние — процесс соединения металлических
частей протезов посредством расплавления при-
поя (родственного сплава с более низкой тем-
пературой плавления). Процесс паяния следует
рассматривать как диффузию (растворение) обоих
сплавов, участвующих в нём. Взаимная диффузия
основного сплава и припоя происходит вследствие
способности металлов, имеющих высокую темпе-
ратуру плавления, растворяться в расплавленном
металле с более низкой температурой плавления.
Взаимная диффузия металла и припоя практи-
чески возможна при условии соприкосновения
металла и припоя и способности припоя смачи-
вать поверхность металла.
Сварка — соединение стальных деталей в изде-
лия, сварные швы которых отличаются совершенно
однородной структурой за счёт того, что использу-
емый присадочный материал имеет такое же хими-
ческое строение и свойства, что и свариваемые
детали. Другими словами, в этой технологической
операции используют тот же самый сплав, что и
при получении соединяемых элементов протеза.
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
13.1. ПРИПОИ. СВОЙСТВА И СОСТАВЫ
Припой должен отвечать следующим требованиям:
- иметь температуру плавления ниже на 50-100 ’С, чем у спаи-
ваемых сплавов или металлов, и узкий температурный интер-
вал плавления;
- быть жидкотекучим;
- хорошо диффундировать, т.е. проникать в толщу спаиваемых
сплавов или металлов;
- быть устойчивым к воздействию кислот и щелочей;
- быть подобным спаиваемым сплавам или металлам по цвету;
- быть устойчивым к коррозии в полости рта;
- приближаться по физико-механическим свойствам к метал-
лам или сплавам, которые подлежат паянию;
- не создавать раковин и пузырьков на поверхности припоя.
Припои для соединения деталей зубных протезов из нержавеющих
сталей (никелево-хромовых сплавов):
- ПСрбЗ. Состав: Ag — 63%. Си — 23%, Zn — 10%. Температура
плавления (Т и) составляет 723 °C.
- ПСр37. Состав: Ag - 37%, Си - 48,8%, Мп - 8,2%, Zn -
5,5%. Т„, = 8I0 *С.
Данные виды припоев выпускают в виде проволоки.
Для пайки золотых сплавов и сплавов на основе благородных метал-
лов применяют следующие рецептуры припоев:
- ПЗлСрМ75Кд5,0 Состав: Au - 75%, Ag - 5%, Си - 14,5%,
Zn - 8%. Cd - 5%. Тп1 = 1113 ’С.
- ПЗлСрМ75Кл6,9. Состав: Аи - 75%, Ag - 6.3%, Си - 10,4%,
Zn - 1,5%, Cd - 6,9%. Tin = 1075 *С.
- ПЗлСрМ75Кд12. Состав: Аи - 75%, Ag - 3%, Си - 10%,
Cd — 12%. Тн1= 1058 *С.
- Голпайлент (прежнее название — «Супер ВП«). Состав: Аи —
83%, Pt — 4%, Ag — 5%; не содержит Cd. Выпускают в виде
проволоки диаметром I мм. Интервал Т|И — 980-1020 ’С.
- Бекадент (прежнее название — «СПМ»). Состав: Аи — 75%,
Ag — 9%; не содержит Cd. Выпускают в виде проволоки диа-
метром I мм. Интервал Т(1( — 735-800 “С.
Важнейшее требование при паянии — чистота поверхности спаи-
ваемого металла. При наличии на поверхности спаиваемых деталей
протезов жира, окалины создается слой, препятствующий смачи-
ванию металла припоем. Он плохо растекается, поэтому снижается
340
площадь контакта припоя, уменьшаются поверхности спаиваемых
деталей и, следовательно, прочность их соединения. Для очистки
спаиваемых поверхностей металлических частей зубных протезов
от окислов и загрязнений, как правило, применяют механический
способ очистки — опиливание, зачистку карборундовым камнем
или наждачной бумагой.
Идеальная величина зазора для паяного соединения составляет
0,05—0,2 мм; это связано с тем, что припой заполняет паяное соеди-
нение капиллярными силами жидкого припоя.
13.2. ВИДЫ ПАЯНИЯ
- Капиллярная пайка (смачивание расплавленным припоем
спаиваемых деталей протезов и затекание припоя в зазор
между ними происходят за счёт капиллярных сил):
горизонтальная;
вертикальная.
- Диффузионная пайка (пайка происходит при температуре
выше точки плавления припоя и осуществляется за счёт вза-
имной диффузии припоя и спаиваемого металла или сплава).
В стоматологии применяют следующие методы пайки:
- паяние открытым пламенем (бензиновой горелкой, горелкой с
использованием кислоролно-апетиленовой смеси);
- паяние в муфельной печи (каркасов металлокерамических
протезов).
13.2.1. ПАЯНИЕ ОТКРЫТЫМ ПЛАМЕНЕМ
Наиболее часто в зубопротезном производстве процесс паяния
осуществляют нагреванием открытым пламенем. На поверхности
спаиваемых металлов образуется пленка из окислов, препятствую-
щая растеканию припоя. Именно поэтому в процессе пайки необ-
ходимо не только расплавить припой, но и заставить его разлиться
по спаиваемым поверхностям, при этом нс допустив образования
окисной пленки. Это достигают применением различных веществ,
способствующих пайке, — флюсами. Для этой цели наиболее рас-
пространён тетраборат натрия (бура). При нагревании бура погло-
щает кислород, предотвращая тем самым попадание его в сплав,
очищает и препятствует образованию на поверхности последнего
окислов. Применение флюсов помогает растворять окисную плен-
341
Глава 13. Паяние и сварка элементов зубных протезов
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
ку. в виде шлака всплывающую на поверхность припоя, который
вследствие этого получает хороший контакт с поверхностью основ-
ного металла или сплава.
Флюсы должны иметь следующие свойства:
- температура плавления ниже, чем температура плавления
припоя;
- легко растекаться по металлической поверхности;
- распадаться и выветриваться при температуре плавления;
- удалять все окислы, образующиеся на поверхности металла
при пайке;
- легко удаляться с поверхности по окончании процесса пайки.
Большое значение имеет техника проведения процесса паяния.
Детали, составляющие протез, при паянии должны быть зафикси-
рованы в том положении, в каком находятся на рабочей модели.
Для этого их скрепляют с помощью липкого зуботехническою воска.
Склеенные детали протеза снимают с рабочей гипсовой модели и
приступают к гипсованию. К гипсу для придания ему огнеупорных
свойств добавляют пемзу, песок, корунд и др. Протез погружают в
замешанную на воде гипсовую массу таким образом, чтобы спаива-
емые поверхности были открыты для просмотра и доступа пламени.
Все полые детали должны быть тщательно заполнены гипсовой
массой, которой желательно прикрыть и все тонкие детали во избе-
жание их расплавления в процессе паяния. После кристаллизации
гипса его излишки обрезают, чтобы полученный гипсовый блок не
имел очень большой массы. Воск сначала удаляют слабым нагревом
места спая, а его остатки вытапливают из мест паяния струей горя-
чей воды (рис. 13.1).
Рис. 13.1. Блок из двух штампованных металлических коронок подготовлен
к пайке, воск удаляют слабым нагревом открытым пламенем (а), места для
паяния зачищены и обезжирены (б)
342
Если детали конструкции имеют большую протяженность и
находятся в разных плоскостях, для предотвращения их смешения
при снятии с модели рекомендовано дополнительно укрепить их
между собой проволокой, изогнутой по форме конструкции и при-
крепленной липким воском к каждой детали.
Для соединения спаиваемых деталей перед пайкой можно
использовать метод точечной электросварки. После электросвар-
ки соединяемые поверхности каркаса зубного протеза могут быть
покрыты окалиной, которую необходимо удалить механическим
способом с помощью абразивных инструментов. Очищенные от
окалины поверхности стальных и хромокобальтовых протезов поме-
щают на рабочую модель. К двум участкам подводят электроды
аппарата контактной (точечной) сварки и подают импульс тока. На
контактирующих поверхностях происходит точечная сварка, позво-
ляющая производить в последующем перемещение и пайку деталей
без гипсования.
Поверхности, которые необходимо соединить припоем, перед
паянием должны быть чистыми, нс содержать загрязнений и остат-
ков жиров, которые могут остаться на спаиваемых поверхностях
при касании их руками, поэтому при наличии жировых загрязнений
необходимо провести обезжиривание (органическим растворителем
либо специальной обезжиривающей жидкостью).
Паяние деталей из стали и золотых сплавов несколько различ-
но. Трудность паяния стали заключается в усиленном образовании
окислов и слабой текучести припоя для нержавеющей стали, поэто-
му после сушки и прогрева гипса места спайки вновь смазывают
бурой и приступают к равномерному прогреву всего протеза паяль-
ным аппаратом (рис. 13.2).
Рис. 13.2. Нагрев поверх-
ности спаиваемых метал-
лических коронок стру-
ей бензиновой горелки
Глава 13. Паяние и сварка элементов зубных протезов
343
Рис. 13.3. На разогретую
поверхность спаиваемых
металлических коронок
нанесен флюс (бура) и
начат нагрев серебряно-
го припоя ПСр37
Основы технологии зубного протезирования. Том
Вначале нагревают наиболее толстостенные летали, а затем
остальные участки. Бура при этом вспенивается и при повыше-
нии температуры оседает, становясь стекловидной. Тогда на место
пайки кладут припой, пламенем нагревают толстостенные участки,
и только после этого пламя переводят на припой и расплавляют его
(рис. 13.3).
Часто припой для стали, расплавляясь, собирается в каплю
вследствие сильного поверхностного натяжения. Для того чтобы
припой растёкся по спаиваемым поверхностям, каплю припоя раз-
давливают «поводком» — стальной проволокой с петлей на конце.
Необходимо следить за тем. чтобы припой попал на все участки
поверхности. Если какой-либо участок не покрыт припоем и не
наблюдается его растекание, усиливают нагрев, добавляют припой и
«поводком» перераспределяют его на всю поверхность области пая-
ния. Пайка будет крепкой, если видно, что припой хорошо растёкся
по спаиваемым поверхностям. Только после этого переходят к спа-
иванию других участков (рис. 13.4).
Рис. 13.4. Спаиваемые
поверхности коронок за-
крыты слоем припоя и
флюса
344
Паяние золотых деталей следует вести осторожно, опасаясь рас-
плавить различные участки деталей протеза, так как разница между
юмпературой плавления золотого сплава и припоя незначительная
(130-150 "С). При пайке золотых деталей прогрев начинают только
с толстостенных деталей. Когда они станут темно-красного цвета, на
место спайки кладут несколько мелко нарезанных кусочков припоя,
присыпают их бурой и переводят на них пламя пистолета. Пламя
всё время перемешают, слабо покачивая пистолет. Вся сила огня
должна быть направлена не на тонкостенный участок (например,
коронку), а на участок с большой массой металла (литой зуб). После
того как припой растёкся по спаиваемым поверхностям, пламя
необходимо перевести на толстостенный участок и приступить к
спайке других поверхностей.
Если при осмотре паяного шва окажется, что припой не запол-
нил полностью всего пространства, добавляют ешё кусочек при-
поя и расплавляют его. Если расплавленный припой перемешается
лишь на поверхность одной из деталей, это свидетельствует о том,
что другая поверхность плохо прогрета. Именно поэтому не следует
добавлять новой порции припоя, а необходимо равномерно про-
|реть весь гипсовый блок и все составные элементы протеза.
При сильном перегреве и большом количестве буры могут начать-
ся кипение припоя и образование пор. Для избежания этого не сле-
дует держать пламя долго на одном месте, а по окончании пайки
пламя необходимо убирать постепенно, медленно отводя пистолет и
присыпая при этом место пайки бурой (рис. 13.5).
Закончив пайку всех участков, протез вместе с гипсовой массой
опускают в воду, проводя тем самым закалку всего металлического
каркаса, при этом одновременно протез очищается от гипсовой
массы.
Рис. 13.5. Присыпка
горячего паяного шва бу-
рой и медленное его ох-
1аждение до прекраше-
ния свечения
Глава 13. Паяние и сварка элементов зубных протезов
345
Основы технологии зубного протезирования Том 1
Рис. 13.6. Процесс отбеливания спа-
янных металлических искусствен-
ных коронок
Спаянный блок коронок или
мостовидный протез очишаютот
огнеупорной массы и отбелива-
ют. Отбеливанием называют про-
цесс снятия окалины с поверх-
ности металлического протеза с
помощью химического способа.
В качестве отбелов для нержа-
веющей стали используют рас-
творы соляной, азотной, серной
кислот в воде. Наиболее распро-
страненный рецепт отбела для
нержавеющей стали — состав из
47% соляной кислоты. 6% азот-
ной кислоты и 47% воды. Для отбеливания изделие помешают в
нагретый до кипения раствор и кипятят около I мин (рис. 13.6).
После этого зубной протез извлекают из раствора отбела. хорошо
промывают водой и тщательно протирают до удаления окалины. Для
серебряных сплавов отбелом служит 96° этиловый спирт, отбелом
для сплава золота — 40—50% раствор соляной кислоты (рис. 13.7).
Затем обрабатывают места пайки, снимая излишки припоя меха-
ническим способом, и приступают к полированию, после чего про-
тез промывают водой с мылом, спиртом, эфиром (рис. 13.8).
После тщательной очистки внутренних и наружных поверх-
ностей спаянных деталей протез или его каркас передают в кли-
нический кабинет врачу-ортопеду для припасовки в полости рта
пациента.
Рис. 13.7. Спаянные искусственные
коронки после отбеливания
Рис. 13.8. Спаянные искусственные
коронки после механической обра-
ботки и окончательного полирова-
НИЯ
346
13.2.2. ПАЯНИЕ В МУФЕЛЬНОЙ ПЕЧИ
Паяние в муфельной печи используют для соединения метал-
локерамических конструкций, изготавливаемых на сплавах бла-
городных металлов. В клинической практике при изготовлении
металлокерамических конструкций большой протяженности на
сплавах золота рекомендовано применять технологию литья малых
фрагментов с их последующим паянием и дальнейшим покрытием
керамическим слоем.
При паянии металлических каркасов малой протяженности на
<>| неупорной модели в муфельной печи достигают существенного
уменьшения величины деформаций протезов и, следовательно,
их точной посадки по сравнению с пайкой открытым пламенем.
При традиционных методах изготовления металлокерамических
конструкций большой протяжённости в некоторых случаях из-за
1с<|юрмании происходит изменение их геометрических размеров и,
как следствие. — невозможность качественной посадки на опорные
»убы. Именно поэтому следует избегать изготовления конструкций,
и которых отсутствует более трёх зубов, либо произошло перемеще-
ние опорных зубов вследствие зубоальвеолярной деформации на
расстояние более чем площадь опорных искусственных коронок.
Необходимо соблюдать следующее правило: при изготовлении кар-
касов из неблагородных сплавов возможно замещение до 3 отсут-
ствующих зубов, а при протезировании сплавами из благородных
металлов замещают не более 2 отсутствующих зубов.
В отличие от паяния пламенем рабочая температура может быть
1очно отрегулирована под конкретный вид припоя и, соответствен-
но, сплава и используемой керамики. При этом ранее нанесённая
керамика не повреждается и не изменяется в цвете.
Для проведения пайки спаиваемые металлокерамические корон-
ки необходимо подготовить таким образом, чтобы открылся участок
металлического каркаса либо металлической гирлянды, а промежу-
юк между металлическими частями составлял 0,05—0,2 мм. Далее
спаиваемые поверхности заливают липким воском, который должен
быть беззольным и хорошо вытапливаемым. После этого спаивае-
мые части протеза соединяют прочной проволокой и липким вос-
ком (рис. 13.9).
Металлокерамические коронки покрывают небольшим слоем
базисного воска с наружной поверхности, а внутреннюю их поверх-
ность заполняют паковочной огнеупорной массой. Керамика обли-
цовки и паковочная масса не должны соприкасаться. До затверле-
347
Глава 13. Паяние и сварка элементов зубных протезов
Основы технологии зубного протезирования Том 1
Рис.
протеза
13.9.
Спаиваемые
части
соединены липким
зуботехническим воском
жёсткой проволокой
и
ния паковочной массы в коронки вводят керамические штифты. Из
паковочной огнеупорной массы создают подставку в виде неболь-
шого блока (рис. 13.10).
Далее воск вытапливают с помощью кипящей воды и всю кон
струкпию хорошо просушивают на воздухе. В щель между соеди
няемыми частями протеза вводят немного флюса таким образом
чтобы он не касался керамической поверхности. В качестве флюса
можно использовать тетраборат натрия (буру), а также специальный
флюс лля золотых сплавов в виде кашицы, состоящей из кани
фол и — 24%, хлористого цинка — 1%, спирта этилового — 75%
Припой формируют шариком, окунают во флюс и помещают i
место паяния. Подготовленную к паянию конструкцию помешаю’
в муфельную печь для предварительного нагрева с флюсом и при
поем (рис. 13.11), после чего переносят в печь для обжига керамики
Предварительно температуру в печи для обжига керамики доводят
до 800 *С. Прогретый блок для пайки переносят в керамическую
электровакуумную печь, где в течение 5 мин его выдерживают при
Рис. 13.10. Опорные ко
ронки установлены
керамические
заполнены огнеупорной
массой, создана подстав
ка из огнеупорной
на
штифты
массы
348
Рис. 13.11. Спаиваемая
конструкция на огне-
упорном блоке установ-
ила в муфельную печь
для предварительного
н.прева
•смпсратуре 800 *С, затем в течение 5 мин нагревают до 850 *С (рабо-
чая температура припоя), выдерживают в данном режиме 4 мин
и всю систему медленно охлаждают до комнатной температуры
(рис. 13.12).
Охлаждённый протез извлекают из печи и огнеупорного блока.
После очистки от паковочной массы и промывки под проточной
водой остатки флюса и окислы удаляют, металлические поверхно-
сти обрабатывают — шлифуют и полируют.
лава 13. Паяние и сварка элементов зубных протезов
Рис. 13.12. Спаиваемая конструкция
после выхода из электровакуумной
печи. Процесс паяния окончен
349
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
13.3. СВАРКА МЕТАЛЛИЧЕСКИХ
ЭЛЕМЕНТОВ ПРОТЕЗОВ
Сварка — процесс получения неразъёмного соединения деталей
конструкции при их местном или обшем нагреве, пластической
деформации или при одновременном воздействии того и другого до
момента установления межатомных связей в месте их соприкосно-
вения.
Все известные виды сварки классифицируют по основным физи-
ческим, техническим и технологическим признакам.
По физическим признакам в зависимости от формы используемой
энергии выделяют три класса.
- Термический класс включает все виды сварки с использова-
нием тепловой энергии (дуговая сварка, газовая сварка, плаз-
менная сварка и др.).
- Термомеханический класс объединяет все вилы сварки, при
которых используют давление и тепловую энергию (контакт-
ная сварка, диффузионная сварка).
Механический класс включает вилы сварки, осуществляемые
механической энергией (холодная сварка, сварка трением,
ультразвуковая сварка, сварка взрывом).
По техническим признакам различают следующие виды сварки:
- по способу защиты металла в зоне сварки (в воздухе, в вакуу-
ме. под флюсом, в пенс, в защитном газе, с комбинированной
защитой);
- по непрерывности процесса (непрерывная, прерывистая);
- по степени механизации (ручная, механизированная, автома-
тизированная. автоматическая);
- по типу защитного газа (в активных газах, в инертных газах);
- по характеру защиты металла в зоне сварки (со струйной
защитой, в контролируемой атмосфере);
- по технологическим признакам различают контактную,
лазерную и плазменную сварку.
В отличие от паяных соединений, сварные швы характеризу-
ются совершенно однородной структурой, так как используемый
присадочный материал имеет такие же химическое строение и
физические свойства, что и свариваемые детали. Кроме того, свар-
ные швы обладают более высокими прочностью и устойчивостью
к коррозии.
350
13.3.1. КОНТАКТНАЯ СВАРКА
Контактную точечную сварку применяют вместо липкого зубо-
нлнического воска для соединения деталей мостовидных протезов
и фиксации частей протезов перед пайкой. Контактную сварку
используют для соединения практически любых металлов и спла-
вов, в том числе для сварки разнородных металлов между собой.
В ряде конструкций аппаратов для точечной сварки свариваемые
поверхности зубных протезов защищают от окисления аргоном
(рис. 13.13).
При контактной электросварке детали необходимо плотно со-
единить между собой до образования контактных пунктов, после
чего они нагреваются электрическим током, проходящим в месте
контакта (рис. 13.14).
В зависимости от метода нагрева различают контактную сварку
сопротивлением и оплавлением.
- При контактной электросварке сопротивлением соединение
образуется в результате плотного сжатия деталей протеза,
плавления и кристаллизации металла в виде литого ядра.
- При контактной электросварке оплавлением детали лишь
соприкасаются, но благодаря большой плотности тока в
Глава 13. Паяние и сварка элементов зубных протезов
Рнс. 13.13. Вид аппарата для точечной сварки: а — общий вид прибора; б —
вид прибора со стороны рабочей части (видны вольфрамовый электрод и
мжим для свариваемой детали протеза)
351
Основы технологии зубного протезирования Том 1
Рис. 13.14. Этап точеч-
ной сварки. К сваривае-
мым частям мостовидно-
го протеза подсоединён
зажим электрода, второй
электрод из вольфрамо-
вой проволоки направ-
лен в область сварки.
В качестве материала
для сварки и заполнения
зазора используют про-
волоку из того же сплава
местах контакта деталей и присадочной проволоке металл
быстро нагревается, превращается в жидкие перемычки,
которые растекаются, образуя на поверхности тонкий слой
жидкого металла. При оплавлении находящийся в пласти-
ческом состоянии металл удаляется, сварное соединение
образуется по всей плоскости касания частей зубного протеза.
При этом важно при касании кончиком электрода поверх-
ностей протеза не применять излишних усилий. Несмотря на
то что плошездь свариваемых частей зависит, прежде всего, от
площади кончика электрода, возможно изменение размера
участка и глубины сварки за счёт регулировки мощности и
длительности импульса для каждого конкретного случая.
13.3.2. ЛАЗЕРНАЯ СВАРКА
Лазерную сварку осуществляют с помощью направленного лазер-
ного луча с добавлением присадки.
В отличие от сварки, при пайке расплавляется только припой,
который смачивает соединяемые детали и заполняет зазор между
ними. Сварка подразумевает плавление и соединение в месте рас-
плава двух металлических поверхностей. При сварке нет необходи-
мости в применении припоя. В этом случае используют присадоч-
ную проволоку из металла, аналогичного металлу изделия, поэтому
нет разницы ни в цвете сплава, ни в его твёрдости в области сварного
352
шва. Прочность лазерного шва на разрыв, смешение, скручивание и
и в иб выше в 2—3 раза, чем у паяного шва. Лазерная сварка исклю-
чает образование пор и трещин, деформацию и сильную усадку, обе-
спечивает высокую точность соединения частей протеза.
После лазерной сварки сохраняется упругость металла. что осо-
бенно важно для ортодонтических аппаратов. Лазерный шов не
|ребует ручной обработки надфилями, штихелями и отбеливания.
Сразу же после сварки протез шлифуют на резиново-корундовом
круге и полируют. При лазерной сварке швы сваривают непосред-
сгвенно на гипсовой модели, поэтому исключают такие этапы его
и потовления. как скрепление коронок с промежуточной частью
мостовидного протеза, снятие его с модели, формовка в огнеупор-
ную массу, сушка и другие промежуточные операции, применяемые
при пайке. В итоге производительность труда зубных техников
повышается на 30—35%.
Бесприпойная лазерная сварка исключает все недостатки пайки
припоем ПСР-37 — заусенцы, коррозию, гальванизм, потемнение,
аллергические и многие другие реакции организма, связанные с
процессами коррозии металлических сплавов.
Принцип действия лазерной сварочной установки
Основной элемент любого лазерного аппарата — кристалл
(например, трёх валентного неодима, рубина и др.). С помощью
подачи энергии извне, например с помощью света от лампы-
вспышки. особые ионы в кристалле получают определенные порции
шергии (кванты). Накопленная в ионах энергия используется для
усиления света (стимулированная эмиссия). Ионы отдают энергию
в (|юрме импульса света. Кристалл лазера находится между двумя
теркалами, где проходит световая волна (оптический резонатор).
Каждый пробег волны через кристалл ведёт к усилению световой
волны. Одно из зеркал — частично пропускающее, поэтому часть
световой энергии, проходя через систему линз, преобразовывается в
лазерный луч (рис. 13.15).
Современные лазерные установки, используемые в зубном про-
тезировании, мобильны, имеют низкое энергопотребление и соот-
ветствуют всем требованиям безопасности (рис. 13.16).
Этапы работы
- При сваривании двух частей конструкции протеза необходи-
мо жёстко объединить их в единую конструкцию любым из
известных способов (на гипсовой модели, контактной свар-
353
Глава 13. Паяние и сварка элементов зубных протезов
Основы технологии зубного протезирования Том 1
Рис. 13.15. Принципиальная
схема лазерной твёрдокристал*
лической установки для свар-
ки: I — лампа накачки. обсспс-
чиваюшая световой энергией
активное вещество; 2 — актив-
ное вещество — излучатель; 3 — 1
оптическая система, с помощью
которой фокусируется энергия
лазерного излучателя; 4 — сва-
риваемый зубной протез
Рис. 13.16. Аппарат для лазерной
сварки подготовлен к работе
кой и др.). При возможности точного сопоставления деталей
процесс сваривания можно проводить, удерживая части про-
теза руками.
- При ремонте зубного протеза его заменяемый фрагмент
необходимо сначала заново отмоделировать и отлить из ана-
логичного сплава. После припасовки на рабочей модели
заменяемый фрагмент зубного протеза тщательно подвергают
механической и пескоструйной обработке.
- В область соединения частей протеза устанавливают прово-
локу для сварки (при ремонте сначала устанавливают достра-
иваемый фрагмент протеза).
354
Рис. 13.17. Изучение спаиваемых деталей с помошью стереомикроскопа (а)
и подбор материала для лазерной пайки каркаса мостовидною протеза (б)
- Процесс сварки.
- Механическая обработка сваренных частей протеза с после-
дующей полировкой.
При работе на установке зубной техник-оператор удерживает
»убной протез или каркас в руках и с помощью стереомикроскопа с
высокой точностью выполняет сварку (рис. 13.17).
Совмещение перекрестья координатной сетки микроскопа с
осью луча лазера делает простым и удобным точное наведение луча
на место сварки. Импульсное воздействие сфокусированного лазер-
ного излучения мгновенно нагревает и расплавляет металл в строго
определенной точке. Скорость протекания этого процесса, локаль-
ность теплового воздействия и точность наведения лазерного луча
делают возможным выполнение сварочных работ исключительно
высокого качества без малейших нарушений геометрии самых тон-
ких частей конструкции, а также в непосредственной близости к
деталям зубного протеза, чувствительным к повышению температу-
ры (рис. 13.18, 13.19).
Преимущества использования лазера в процессе
изготовления зубных протезов
- Самая точная технология сварки.
- Благодаря малой расходимости излучение лазера можно точ-
но фокусировать на малых участках и получать высокую плот-
ность мощности, что позволяет проводить обработку туго-
плавких и трудносвариваемых материалов.
- Подходит ко всем видам используемых конструкционных
сплавов для зубного протезирования и имплантологии.
Глава 13. Паяние и сварка элементов зубных протезов
355
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Рис. 13.18. Этапы закрытия дефекта литья каркаса с помощью сварки лазе-
ром: а — установка в область сварки проволоки для лазерной сварки: б —
удерживание проволоки при воздействии пучка лазера
Рис. 13.19. Этапы ремонта каркаса съёмной конструкции зубного протеза с
помощью лазерной сварки: а — установка проволоки для лазерной сварки;
б — удержание проволоки во время воздействия пучка лазера на сваривае-
мые поверхности
- Бссконтактность воздействия и возможность передачи энер-
гии излучения по световодам позволяют проводить сварку в
труднодоступных местах.
- Сварные швы. получаемые с помощью лазера, имеют малую
зону, которая нагревается при сварке, что снижает возмож-
ность термических деформаций каркаса зубного протеза.
- Отсутствуют припои и флюсы, которые могут оказывать
неблагоприятное воздействие на зубного техника и пациента.
- Локальность воздействия позволяет обрабатывать участки
изделий в непосредственной близости от неустойчивых к
356
нагреванию базисов протезов. Можно проводить паяние
мостовидных протезов, облицованных керамикой или пласт-
массовой композицией, не нанося вред облицовочному слою.
Сварку лазером можно проводить без добавления присадки —
дополнительного металла в виде проволоки такого же состава.
- Малая длительность лазерного импульса способствует пре-
дотвращению нежелательных структурных изменений в спла-
ве, отсутствуют изменения цвета сплава.
- Возможность оперативно изменять длительность и энергию
лазерного импульса позволяет управлять технологическим
процессом сварки. С помощью лазера можно снять внутрен-
ние напряжения в каркасах дуговых и мостовидных протезов.
- Возможно выполнение точных специфических работ, напри-
мер соединения при трещинах и дефектах дуг бюгельных
протезов, добавления кламмеров, приварку дополнительных
элементов при изменении конструкции зубного протеза.
13.3.3. ПЛАЗМЕННАЯ СВАРКА
Преимущества плазменной сварки:
- плазменная микроструя, в которой в качестве плазмообра-
зуюшего газа применяют аргон, соединяет самые твёрдые
металлы, например сплавы на основе Сг-Со—Мо в узких пре-
делах зоны плавления (даже вблизи пластмассовых частей)
путём соединения расплавленных поверхностей заготовки без
применения дорогостоящих припоя и флюса:
- значительно большая прочность соединения по сравнению с
паянием;
- отсутствие остатков флюсов на сварном шве.
Между электропроводящим каркасом протеза и плазменной
струёй образуется электрическая дуга большой плотности энергии и
высокой температуры (рис. 13.20). Диапазон настройки сварочного
1ока (0,3-10 А) можно регулировать в процессе работы с помощью
ручного или ножного управления. Место сварки защищено от
окисления с помощью защитного газа (аргон/водород, 5-8% Н,)
(рис. 13.21).
Показание к применению микроплазменной сварки — соедине-
ние литых элементов протеза в единую конструкцию при его изго-
гоплении и восстановлении.
Глава 13. Паяние и сварка элементов зубных протезов
357
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Рис. 13.20. Этап плат-
менной сварки. К месту
дефекта мостовидного
протеза подведён элек-
трод с плазменной стру-
ёй. к краю протеза под-
ведён токопроводя
электрод в виде зажима
Рис. 13.21. Вил прибора для плазменной снарки: а — фас: б — вид сбоку.
В состав прибора входят осциллятор, блок питания, баллон с аргонно-вод
родной смесью, блок управления, токопроводящий электрод (наконечн
для поджога и формирования плазменной струи)
4.
5.
6.
7.
I. Что такое припой?
2. Какие вилы паяния вам известны?
Перечислите основные свойства припоев.
Перечислите правила паяния открытым пламенем.
В чём заключаются особенности паяния в муфельной печи?
Что такое контактная сварка?
Перечислите показания к использованию лазерной сварки
стоматологии.
358
ЛАВА 14
МЕТОДЫ И МЕТОДИКИ
ИЗГОТОВЛЕНИЯ
ШТАМПОВАННЫХ
И ШТАМПОВАННО-ПАЯНЫХ
КОНСТРУКЦИЙ ПРОТЕЗОВ
Решение о выборе конструкции протеза при-
нимают после объективного обследования, опреде-
ления стадии развития патологического процесса,
клинического анализа и постановки окончательно-
го диагноза. В частности, в зависимости от степени
поражения твердых тканей зуба кариесом для заме-
щения дефекта в качестве терапевтического сред-
ства может быть выбрана пломба, ортопедической
терапией может служить вкладка, при более зна-
чительных дефектах твёрдых тканей зуба — искус-
ственная коронка или штифтовая конструкция.
Наиболее часто применяемый вид проте-
за коронки зуба — искусственные коронки.
Искусственная коронка — это несъёмный про-
тез, воспроизводящий форму естественного зуба
и предупреждающий его дальнейшее разрушение.
Штампованные полные металлические коронки в
недавнем прошлом применяли очень широко, что
объясняли простотой технологии, доступностью
необходимых для изготовления материалов и обо-
рудования. В настоящее время этот вид искус-
ственных коронок применяют значительно реже.
Штампованные коронки можно использовать в
качестве самостоятельных протезов для отдельных
зубов, а так же как составные части конструкций
съёмных или несъёмных протезов или ортодонти-
ческих аппаратов и шин.
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
14.1. КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕ
ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ МЕТАЛЛИЧЕСКИХ
ШТАМПОВАННЫХ КОРОНОК
14.1.1. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
МЕТАЛЛИЧЕСКИХ ШТАМПОВАННЫХ КОРОНОК,
ИХ ДОСТОИНСТВА И НЕДОСТАТКИ
Изготовление штампованных коронок показано в следующих
случаях:
- для восстановления анатомической формы коронок есте-
ственных зубов при их значительном разрушении, когда
анатомическую форму невозможно восстановить с помощью
пломб или вкладок: в данном случае преследуют цели восста-
новления полноценной функции и предотвращения смеще-
ния зубов-антагонистов;
- при изготовлении несъёмных мостовидных протезов, в кото-
рых коронки являются опорными элементами и служат для
их фиксации;
- для фиксации протезов и различных лечебных аппаратов
(улучшение фиксации в основном достигают путём полу-
чения более выраженного экватора зуба на искусственной
коронке);
- при ортопедическом лечении заболеваний пародонта изготав-
ливают шинирующие конструкции, состоящие из нескольких
спаянных между собой искусственных коронок;
- для устранения деформаций зубных рядов, прикуса, когда
сместившиеся зубы после их укорочения или исправления
формы необходимо покрыть коронками.
Противопоказания к применению искусственных коронок:
- подвижность зубов 3-й степени;
- наличие зубов с поражённой пульпой и некачественно
запломбированными корнями, хронические патологические
процессы в пародонте:
- временно противопоказано лечение больным с тяжёлым общим
состоянием (ишемическая болезнь сердца, недавно перене-
сенный инфаркт миокарда, острая форма гипертонической
болезни).
360
Необходимо помнить, что штампованные коронки имеют свои
юсюинства и недостатки, поэтому применять их следует строю по
показаниям.
- Недостатки штампованных металлических коронок:
при подготовке зуба приходится значительно сошлифовы-
вать твёрдые ткани зуба;
край штампованной металл и ческой коронки, погружённый
в десневую борозду в большей степени, чем другие вилы
коронок, раздражает слизистую оболочку десны, окружаю-
щую шейку зуба;
штампованные коронки не обладают эстетическими досто-
инствами.
- Достоинства штампованных металлических коронок:
при изготовлении требуется шадяшее препарирование твёр-
дых тканей зуба по сравнению с металлокерамическими и
цельнолитыми конструкциями.
14.1.2. ОСОБЕННОСТИ ПРЕПАРИРОВАНИЯ ЗУБОВ ПОД
МЕТАЛЛИЧЕСКИЕ ШТАМПОВАННЫЕ КОРОНКИ И ТРЕБОВАНИЯ,
ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ К ШТАМПОВАННЫМ КОРОНКАМ
При изготовлении штампованных коронок, как и любой другой
конструкции протеза, необходимо обратить внимание на важность
каждого клинического этапа. Прежде всего, функциональная цен-
ность штампованных коронок зависит от выполнения соответству-
ющих требований, предъявляемых к препарированию естественных
»убов при изготовлении штампованных коронок, качества полу-
ченных оттисков, определения центральной окклюзии, умения
припасовать и фиксировать искусственную коронку фиксирующим
материалом.
Правильность изготовления штампованной коронки во многом
швисит от подготовки опорного зуба. Подготовленная для изготовле-
ния штампованной коронки культя зуба должна отвечать следующим
। реновациям.
- Диаметр препарированной культи зуба нс должен выходить за
пределы диаметра его клинической шейки.
Это связано с необходимостью плотного охвата шейки зуба
краем металлической коронки; при этом культя зуба долж-
на напоминать цилиндр и обеспечивать свободное наложе-
ние металлической коронки.
Глава 14. Методы и методики изготовления штампованных и штампованно-паяных конструкций протезов
361
Основы технологии зубного протезирования Том 1
Необходимость сошлифовывания экватора jy6a объясняют
и тем. что диаметр естественного зуба в области шейки зна-
чительно меньше, чем в области экватора.
Кроме того, недостаточное снятие твёрдых тканей с вести-
булярных, апроксимальных. небных и язычных поверх-
ностей препарируемых зубов обычно приводит к проблеме
моделирования коронок, а в последующем — к увеличен-
ным размерам искусственной коронки по сравнению с есте-
ственной. В этом случае искусственная коронка нс будет
плотно охватывать клиническую шейку зуба, что способ-
ствует попаданию в эту зону пишевых остатков и возникно-
вению кариеса.
Нарушение правил препарирования может привести к
неточному наложению искусственной коронки, это выра-
жается в погружении края искусственной коронки в десну,
что, в свою очередь, вызывает её травму.
- Переход одной стенки культи зуба в другую должен быгь
плавным и соответствовать кривизне пришеечной части зуба
в соответствующих участках, т.е. культя зуба должна быть
овальной, цилиндрической или слабо конической формы в
зависимости от анатомических особенностей конкретного
зуба. При этом не должно быть резких углов при переходе с
апроксимальных поверхностей на вестибулярную, нёбную,
язычную и жевательную. Нарушение этих правил приводит
к появлению нависающих выступов или острых углов с под- *
нутрениями, препятствующих продвижению искусственной
коронки вдоль оси зуба во время её припасовки.
- При сошлифовывании жевательной поверхности или режу-
щего края зубов необходимо сохранять присущую им анато-
мическую форму.
- Для обеспечения изготовления конструкции необходимой
прочности, функциональности и эстетичности необходимо
создать достаточное разобщение контактирующих поверхно-
стей препарированного зуба с антагонистами при различных
окклюзиях. С режущей, нёбной и жевательной поверхностей
снимают слои, равные толщине металла (0,25-0,3 мм). Такое
разобщение необходимо соблюдать не только в центральной
окклюзии, но и при всех движениях нижней челюсти по
отношению к верхней. При несоблюдении этого требования
искусственные коронки будут препятствовать плавным дви-
362
жениям нижней челюсти, создавая повышенную нагрузку на
естественные зубы. Такие зубы будут постепенно расшаты-
ваться от чрезмерной нагрузки, а искусственные коронки —
преждевременно истираться.
- Высота культи зуба должна обеспечивать возможность удов-
летворительной фиксации искусственной коронки.
Готовая искусственная штампованная коронка должна соответ-
11 вовать следующим требованиям.
- Искусственная коронка должна восстанавливать анатомиче-
скую форму, свойственную зубу в данном возрасте и соответ-
ствующую формуле данного зуба.
- Искусственная коронка должна восстанавливать индивиду-
альные размеры зуба — высоту, ширину коронки естествен-
ного зуба.
- Край коронки должен на всём протяжении плотно охватывать
клиническую шейку зуба.
- Большое клиническое значение имеет длина коронки.
Например, глубокое погружение коронки под десну травми-
рует зубодесневое соединение и круговую связку, вызывая
краевой периодонтит. Продвижение края коронки под десну
у молодых людей со здоровым пародонтом должно быть
минимальным, не более 0,1—0,2 мм.
- Край искусственной коронки должен:
соответствовать рельефу десны вокруг зуба; для этого на
оттиске должно быть чёткое отображение десневого края,
что позволит точно определить положение края коронки по
периметру зуба;
иметь хорошо выраженный экватор для создания меж-
зубных контактных пунктов, в результате которых зубной
ряд выступает как единое целое, участвуя в распределении
жевательного давления по зубной дуге, зашиты межзуб-
ных сосочков, вестибулярного и орального краёв десны от
повреждения пищей.
- Коронка должна иметь умеренно выраженные и закруглён-
ные бугры боковых зубов, при этом обязателен плотный кон-
такт с зубами противоположной челюсти, не препятствую-
щий смыканию зубов-антагонистов в любых фазах движений
нижней челюсти.
Глава 14. Методы и методики изготовления штампованных и штампованно-паяных конструкций протезов
363
Основы технологии зубного протезирования Том 1
14.1.3. ИНСТРУМЕНТЫ, ОБОРУДОВАНИЕ И МАТЕРИАЛЫ,
ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ИЗГОТОВЛЕНИЯ МЕТАЛЛИЧЕСКИХ
ШТАМПОВАННЫХ КОРОНОК
Основные инструменты, применяемые при изготовлении штампо-
ванных коронок (рис. I4.1):
- резиновые чашки и металлические шпатели для замешивания
гипса;
- крампонные и клювовидные шипны (применяют для при-
пасовки коронок);
- наковальня зуботсхническая (применяют для придания гиль-
зе ориентировочной формы будущей коронки);
- ножницы для работы с металлами (прямые и изогнутые для
обрезания гильз и краёв металлических коронок);
- молотки (стальной, латунный, роговой) для работы с различ-
ными металлами;
- пинцет зуботехнический;
- нож для гипса;
- шпатель зуботсхничсский с деревянной или пластмассовой
ручкой для работы с воском (один конец имеет скальпеле-
образную форму, а второй слегка изогнут и приспособлен для
расплавления воска);
- ложка для легкоплавкого металла;
- ложка для отбела;
- надфили, напильники и др.
Рис. 14.1. Набор инструментов, применяемых при изготовлении металличе-
ских штампованных коронок
364
При изготовлении штампованных коронок применяют следую-
щее оборудование:
- зуботехническая бормашина;
- зуботехнический наконечник;
- шлифмотор для полировки коронок;
- окклюдатор:
- артикулятор;
- аппарат «Самсон»;
- аппарат для пайки и отжига гильз;
- аппараты для штампования;
- свинцовая подушка;
- деревянная подставка для смягчения улара при предваритель-
ном и окончательном штамповании коронок и др.
К расходным основным и вспомогательным материалам относят:
- гильзы из нержавеющей стали или золотые диски для изго-
товления коронок;
- гипс;
- воск;
- легкоплавкий металл;
- отдел;
- полировочные пасты;
- фрезы — металлические, алмазные, карборундовые;
- шлифовальные камни, головки, круги;
- войлочные фильмы;
- полировочные щётки и др.
Особой осторожности требует обращение с таким зуботехни-
ческим оборудованием, как шлифмотор. паяльный бензиновый
аппарат, газовые горелки, спиртовки и др. Для предупреждения
производственных травм требует также осторожности и работа с
кислотами, отделами и др.
Д1я работы с перечисленными выше оборудованием и материа-
лами должны быть обеспечены специальные помещения — основ-
ная, полировочная и наемная лаборатории, снабжённые мощной
вытяжной и приточной вентиляцией. Так. например, для отжи-
га металлических гильз, расплавления металлов зубному технику
часто требуется паяльный аппарат, снабжённый компрессором для
автоматической подачи паров бензина в горелку. Основные части
паяльного аппарата — резервуар для горючего (бензина), паяльный
пистолет-горелка и компрессор. Все три части соединены между
собой резиновыми шлангами. Паяльный пистолет снабжён регуля-
Глава 14. Методы и методики изготовления штампованных и штампованно-паяных конструкций протезов
365
Основы технологии зубного протезирования Том 1
тором пламени. Резервуар для горючего может был» исключён там,
где есть газовая сеть.
Паяние металлических протезов, литьё деталей и травление их
в кислоте сопровождаются выделением вредных газов, поэтому эту
работу необходимо проводить в вытяжном шкафу, оборудованном
вентилятором для принудительного удаления вредных для здоровья
газов. Стенки шкафа изготавливают из огнеупорных материалов,
рядом со шкафом должен находиться огнетушитель, так как отжиг
и плавление металлов гребуют высокой температуры и небезопасны
в пожарном отношении. Перед тем как приступить к работе, каж-
дый студент зуботехнического отделения, зубной техник (работник)
должны пройти инструктаж по технике безопасности с ежегодной
сдачей экзамена по этому разделу.
14.1.4. ОСНОВНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ
МЕТАЛЛИЧЕСКОЙ ШТАМПОВАННОЙ КОРОНКИ
Изготовление металлических штампованных коронок включает
ряд лабораторных этапов:
- получение рабочих и вспомогательных гипсовых моделей зуб-
ных рядов и отдельных зубов;
- фиксация гипсовых моделей в артикуляторе или окклюла-
торе;
- моделирование коронок искусственных зубов на гипсовой
модели;
- выделение смоделированного зуба из гипсовой модели;
- получение гипсовой формы для изготовления штампов и
контрштампов из легкоплавкого сплава;
- предварительное и окончательное штампование металличе-
ских коронок;
- окончательная обработка коронок — отбеливание, шлифова-
ние, полирование.
Получение рабочих и вспомогательных гипсовых моделей
зубных рядов и отдельных зубов. Фиксация гипсовых моделей
в артикуляторе или окклюдаторе
По завершении процесса препарирования зуба и снятия основ-
ного и вспомогательного оттисков в зуботехнической лаборатории
отливают гипсовые модели, которые также подразделяют на рабо-
чие и вспомогательные. Оттиск заполняют небольшими порциями
366
iiinca сметанообразной консистенции, постоянно встряхивая, но
лучше воспользоваться вибрационным столиком. Этот приём обе-
спечивает затекание гипса во все углубления и исключает образова-
ние в гипсе больших воздушных пузырьков. Особенность получения
гипсовой модели для изготовления штампованных коронок — её
цоколь должен быть достаточной высоты для получения гипсовых
штампов, равных двойной высоте коронки зуба. Кроме того, для
получения гипсовых моделей желательно использовать резино-
вые цокольные формы, которые способствуют получению ровного
основания моделей, что облегчает их пространственную ориента-
цию и создает эстетически законченный вид. Отделение оттискной
ложки и обработку модели производят только после окончательного
отверждения гипса.
Существуют различные клинические условия и взаимоотноше-
ния зубных рядов, которые необходимо учитывать для проведения
моделирования препарированных зубов и правильного восстанов-
ления окклюзионных взаимоотношений.
- Все зубные протезы изготавливают на основе анатомических
соотношений зубных рядов в положении центральной окклю-
зии. Для сопоставления моделей верхней и нижней челюсти
в положении центральной окклюзии её определяют и фикси-
руют в полости рта с помощью прикусного шаблона, позво-
ляющего перенести клинические ориентиры контактов зубов
на гипсовые модели.
Если количество оставшихся естественных зубов позволяет
составить модели в положении центральной окклюзии, эту
операцию производят без применения восковых окклюзи-
онных шаблонов.
В случае возникновения проблемы фиксации зубных рядов
в центральной окклюзии из-за отсутствия достаточно-
го количества зубов-антагонистов применяют восковые
базисы с окклюзионными валиками, с помошью которых
определяют центральную окклюзию и получают восковые
шаблоны окклюзионных поверхностей зубов.
- После определения центральной окклюзии восковые шабло-
ны накладывают на гипсовые модели челюстей, модели
составляют в положении центральной окклюзии в соответ-
ствии с отпечатками зубов-антагонистов и в таком состоянии
укрепляют между собой с помошью специальных палочек и
кипящего воска.
Глава 14. Методы и методики изготовления штампованных и штампованно-паяных конструкций протезов
367
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
- Далее зубной техник гипсует модели в окклюдатор или арти-
кулятор. Для этого модели с восковыми базисами и окклю-
зионными валиками вставляют между рамами окклюдатора.
следя за тем. чтобы штифт высоты верхней рамы окклюдатора
упирался в площадку нижней рамы, а между основаниями
моделей и дугами окклюдатора осталось пространство, кото-
рое впоследствии заполняют жидким гипсом.
Все окклюдаторы имеют обший недостаток — они воспроизводят
только вертикальные движения нижней челюсти. В то же время при
моделировании искусственных коронок зубов необходимо воспро-
изводить сагиттальные и трансверзальные движения нижней челю-
сти, которые возможны только в артикуляторе.
Артикуляторы — это механические приборы, вое производящие
движения верхней и нижней челюсти. С помощью артикулятора
можно точно сориентировать модели челюстей относительно друг
друга и воспроизводить движения нижней челюсти, близкие к дви-
жениям челюсти пациента. При этом появляется возможность наи-
лучшим образом провести восстановление формы зубов и зубных
рядов и добиться наиболее гармоничных движений нижней челюсти
при артикуляции.
Техника моделирования коронок искусственных зубов
для изготовления штампованных коронок
Задача моделирования — восстановление анатомической формы
зуба, нарушенной патологическим процессом или препарировани-
ем. Каждый из естественных зубов верхней и нижней челюсти имеет
индивидуальную форму, размеры и особенности. Моделирование
заключается в воссоздании анатомической формы искусственных
коронок с наружной и апроксимальных сторон, а также окклюзион-
ной поверхности. Моделирование рельефа окклюзионной поверх-
ности желательно проводить в артикуляторе, так как эта методика
обеспечивает воспроизведение плавных движений челюсти при
артикуляции. При этом особое внимание уделяют щёчным бугор-
кам нижних и нёбным бугоркам верхних боковых зубов, гак как
они. являясь основными в процессе механической переработки
пищи, определяют характер перемещений нижней челюсти, пере-
распределяют жевательные силы по направлению вертикальной оси
зуба, защищают язык и щёки от попадания между зубами, поэтому
их называют защитными. Для выполнения оптимальной функции
жевания при моделировании искусственных коронок также необхо-
368
। и мо воссоздать множественные
точечные и равномерные контак-
зы зубов-антагонистов.
Первый этап моделирова-
ния — гравирование шейки
зуба на гипсовой модели. Для
ного зуботехническим шпате-
1см, направленным параллель-
но продольной оси зуба, грави-
руют шейку препарированного
зуба, не уменьшая его объёма.
Рис. 14.2. Нанесение линии (ориен-
тира) шейки зуба карандашом
В случае нечёткого отделения препарированного зуба от рядом
стоящего разделение их коронок производят лобзиком и пилкой,
имеющей толщину металлической коронки 0,3 мм. Затем остро
заточенным в виде лопаточки «химическим» карандашом проводят
линию клинической шейки зуба (рис. 14.2).
Линия клинической шейки соответствует границе десневого
края 31 необходима для точного сохранения её расположения и про-
филя на гипсовой модели зуба. Кроме того, она служит исходным
пунктом для определения длины края искусственной коронки и
степени сё погружения в десневую борозду или десневой патологи-
ческий карман (рис. 14.3).
Анатомическую форму и величину коронки зуба восстанавли-
ззают с помощью моделировочного воска и специального шпателя.
лава 14 Методы и методики изготовления штампованных и штампованно-паяных конструкций протезов
Рис. 14.3. Ориентиры шеек 1.1 и
1.6 зубов, нанесённые с нёбной и
вестибулярной поверхностей (а-в)
369
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Рис. 14.4. Граница нанесения модсли-
ро вечного воска
Для удобства моделирования
отдельных элементов окклю-
зионной поверхности можно
использовать воск разного
цвета. Первая порция воска,
которую наносят на гипсовую
поверхность культи зуба, для
хорошего проникновения в
поры гипса должна кипеть, при
этом воск равномерно распре-
деляют тонким слоем в направ-
лении от середины к жевательной поверхности. Важно, чтобы воск
не разливался до линии шейки, не доходя на 1,0-1.5 мм. иначе
объём шейки зуба будет увеличен и коронка плотно её не охватит
(рис. 14.4).
Следующими порциями расплавленного воска последовательно
восстанавливают рельеф и форму коронки зуба. Моделирование
начинают с вестибулярной, затем язычной (или нёбной) и жева-
тельной поверхностей зуба. Необходимо следить, чтобы отсепари-
рованные (разделённые) промежутки между зубами не были залиты
воском. Далее наслаивают воск на жевательную поверхность и,
пока он находится в пластичном состоянии, смыкают окклюлатор
(артикулятор) для получения отпечатков зубов-антагонистов. Такой
отпечаток необходим для ориентировочного представления о про-
странственной форме жевательной поверхности моделируемого
зуба. Моделирование жевательной поверхности необходимо про-
водить неоднократно, проверяя наличие или отсутствие контактов
с зубами-антагонистами. Если воск успел затвердеть, смыкание
зубных рядов сопровождается применением усилия, которое может
повлечь за собой поломку гипсовых зубов, сдвиг или растрескивание
излишков воска. Для предупреждения поломок нагретым шпателем
повторно размягчают воск и только после этого смыкают зубные
ряды повторно. Далее приступают к моделированию, постепенно
снимая излишки воска и придавая зубу анатомическую форму.
Хорошим ориентиром при моделировании служит одноимённый
зуб противоположной стороны. Моделирование производят только
на затвердевшем воске. Восковая модель зуба должна иметь плавные
переходы с одной поверхности на другую, без острых выступов и
граней. Оз моделированный зуб по объёму должен быть меньше вос-
370
с1анавливаемого, причем равномерно со всех сторон, на толшину
металла коронки (0,2-0,3 мм).
Необходимо предусмотреть, чтобы будущая искусственная
коронка имела контакты с соседними зубами с апроксимальных сто-
|чж, причём ближе к жевательной поверхности или режущему краю,
благодаря чему межзубные промежутки предохраняются от попада-
ния в них пиши. При моделировании апроксимальных контактов
оставляют промежутки, равные толщине стенки будущей коронки.
Щёчная (губная) и язычная поверхности должны быть выпуклыми,
। .е. иметь экватор и по возможности соответствовать анатомической
форме восстанавливаемого зуба, а края коронки — соответственно
профилю десневого края и межзубных сосочков.
Методика выделения из гипсовой модели штампа и его обработка
Для изготовления гипсовой формы штампа из гипсовой модели
?юбзиком или плоской пилкой выпиливают отмоделированный зуб
с удлинением в области корня (основания), достигающим двойной
высоты коронки. Необходимое
условие — соблюдение парал-
лельности осевой линии зуба
и боковых поверхностей гип-
сового штампа в области про-
екции корня, для чего на цоко-
зе модели наносят ориентиры
для вырезания гипсового зуба
(рис. 14.5).
Далее срезают излишки
гипса так, чтобы поверхности
основания гипсового штам-
па были параллельны стенкам
коронки зуба, ось коронки зуба
совпадала с осью основания
штампа, а толщина основания
была равна диаметру зуба в
области шейки (рис. 14.6, 14.7).
Затем на гипсовом штампе,
отступя на I мм от клиниче-
ской шейки зуба, отмеченной
ранее карандашом и параллель-
но ей, проводят вторую линию.
Рис. 14.5. Ориентиры для вырезания
гипсового зуба из модели
Рис. 14.6. Гипсовый штамп зуба с
нанесённой осевой линией
Глава 14. Методы и методики изготовления штампованных и штампованно-паяных конструкций протезов
371
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Рис. 14.7. Гипсовые штампы 1.1 и
1.6 зубов после выделения из гипсо-
вой модели
Рис. 14.8. Гипсовый штамп.
Ориентиры для определения длины
и ширины искусственной коронки:
а — линия клинической шейки зуба:
б — линия анатомической шейки
зуба: в — линия-ориентир для форми-
рования края коронки
По этой линии острием шпа-
теля делаюг канавку глубиной
0,5 мм, что будет ориентиром
длины края металлической
коронки. При этом шпателем,
направленным строго парал-
лельно продольной оси зуба,
удаляют излишки гипса с этого
участка, не уменьшая его диа-
метра. Пространство между
первой и второй линиями опре-
деляет в последующем шири-
ну и длину коронки н области
шейки (рис. 14.8).
Если диаметр гипсового
зуба в этой области будет боль-
ше диаметра шейки, коронка
будет широкая, если меньше —
узкая. Если шейка отгравиро-
вана правильно, пространство
между первой и второй лини-
ями имеет вид вертикальной
линии, продолжающей линию
шейки. Удлинение края корон-
ки на I мм дает возможность в
последующем с лёгкостью уко-
ротить её до 0.2 мм при при-
пасовке на гипсовом штампе
после процесса окончательной
штамповки.
Получение штампов и контрштампов из легкоплавкого металла
Металлические коронки штампуют на штампах из легкоплавкого
металла, которые изготавливают по форме гипсового штампа.
Для получения штампа и контрштампа из легкоплавкого спла-
ва изготавливают гипсовые формы, которые получают с помощью
резиновых колеи или специальных рамок. В случае изготовления
1-3 коронок используют резиновые кольца диаметром 3—4 см и
высотой 4 см (рис. 14.9).
372
Для получения формы гип-
совый штамп, предваритель-
но замоченный в воде или
мыльном растворе в течение
10-15 мин, погружают строго
по центру в резиновое кольцо,
заполненное жидким гипсом.
Для освобождения гипсового
штампа из формы её выталки-
вают из резинового кольца и на
двух его противоположных сто-
ронах делают канавки глубиной
до 2—3 мм. не доходя до гипсо-
вого штампа на 3 мм. Линия.
Рис. 14.9. Резиновые кольца для вос-
произведения гипсового штампа в
гипсовой форме из легкоплавкого
сплава
соединяющая продольные надрезы на поверхностях формы, должна
проходить посредине гипсового штампа. На тыльной поверхно-
сти гипсового столбика продольные линии соединяют попереч-
ной линией такой же глубины, опасаясь повреждения гипсового
штампа. Это способствует рас-
калыванию формы и освобож-
дению гипсового штампа. Для
раскалывания формы в один из
разрезов на боковой поверхно-
сти вставляют гипсовый нож,
<|юрму устанавливают в ладони
левой руки и. пользуясь ножом
как рычагом, разъединяют
<|юрму на две части, освобож-
дая при этом гипсовый штамп.
Если гипсовый штамп остал-
ся в одной из половин формы,
зелают третий продолызыз!
Глава 14. Методы и методики изготовления штампованных и штампованно-паяных конструкций протезов
Рис. 14.10. Расколотая гипсовая
форма для получения штампа из лег-
коплавкого сплава
надрез (рис. 14.10).
После освобождения штампа все части формы соединяют по
линиям раскола и устанавливают в резиновом кольце (рис. 14.11).
Далее в гипсовой форме слегка расширяют заливное отверстие и
заполняют форму легкоплавким сплавом, расплавленным в специ-
альной металлической ложке (рис. 14.12, 14.13).
Легкоплавкий сплав нельзя перезревать, так как при этом сго-
рают наиболее легкоплавкие компоненты сплава и металлический
373
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Рис. 14.11. Собранная гипсовая
форма для получения штампа из лег-
коплавкого сплава, помешенная в
резиновое коль по
Рис. 14.12. Металлическая ложка для расплавления легкоплавкого сплава
Рис. 14.13. Заполнение гипсовой
формы легкоплавким сплавом при
получении металлического штампа
374
Рис. 14.14. Штампы из легкоплавкого
сплава до обработки
штамп становится хрупким и
пористым. Иногда при отливке
металлических штампов из лег-
коплавкого сплава образуют-
ся излишки металла, которые
служат отображением мелких
лс<|>ектов гипсовой формы (пор
и । инее, шелей по линиям изло-
ма и др.). Их осторожно снима-
ют напильником, штихелем и
наждачной бумагой, не нару-
шая точности штампа, особен-
но осторожно работая в области
шейки зуба. Излишки металла
на жевательной поверхности
удаляют бором, кругами, не нарушая её рельефа. После обработ-
ки металлический штамп готов для штампования металлической
коронки (рис. 14.14).
При необходимости одновременного изготовления нескольких
коронок гипсовые штампы гипсуют не отдельно каждый в резино-
вом кольце, а все вместе в гипсовом блоке. Для этих целей исполь-
зуют специальную металлическую рамку шириной 5-6 см, высотой
бортов 2 см и длиной 15-20 см. В рамку также заливают жидкий
гипс, в который подготовленные гипсовые штампы погружают
апроксимальной стороной точно наполовину на расстояние I см
друг от друга. После затвердевания гипса форму освобождают от
рамки, на обеих концах блока делают «замки в виде углублений»,
замачивают на 10—15 мин в мыльном растворе, а затем для полу-
чения второй половины формы заливают её новой порцией гипса.
После затвердения излишки гипса срезают, форму раскрывают с
помощью поколачивания молоточком по торцовой части (рис. 14.15).
Гипсовые штампы осторожно удаляют, обе половины формы
соединяют, слегка расширяют входные отверстия для каждого гип-
сового штампа и заливают легкоплавкий металл в имеющиеся в
<|юрмс отверстия. После охлаждения металла раскрывают форму и
вынимают отлитые металлические штампы. Для изготовления каж-
дой коронки отливают два металлических штампа: один для предва-
рительного штампования, другой — для окончательного. В некото-
рых случаях для передней группы нижних зубов готовят два штампа
для предварительного и один для окончательного штампования.
Глава 14. Методы и методики изготовления штампованных и штампованно-паяных конструкций протезов
375
Основы технологии зубного протезирования.
3
Рис. 14.15. Раскрытый гипсовый
блок для получения нескольких
пггампон из легкоплавкого сплава
Подбор и подготовка металлических гильз к штампованию.
Техника работы с аппаратом для протяжки гильз
Материалами для изготовления штампованных коронок могут
быть нержавеющая сталь, сплавы неблагородных металлов, сплавы
на основе золота, палладия. В зависимости от свойств конструк-
ционных материалов техника изготовления коронок из одного или
другого материала отличается некоторыми особенностями. Так,
например, нержавеющая сталь труднее поддаётся штампованию и
требует знания правил термической обработки. Для изготовления
коронок из нержавеющей стали используют стандартные гильзы
различного диаметра и толщины (0,20-0,28 мм), выпускаемые про-
мышленностью. В зуботехнические лаборатории они поступают в
ассортименте (рис. 14.16).
Подготовка гильз к штампованию состоит в следующем. Зубной
техник подбирает гильзу соответственно диаметру коронки зуба
с таким расчётом, чтобы она с некоторым трудом натягивалась
на металлический штамп. Если нет гильз подходящего диаме-
тра и они больше диаметра металлического зуба, их протягива-
ют через аппарат «Самсон*, уменьшая до необходимых размеров.
Конструктивная особенность этих аппаратов — наличие отверстий
постепенно уменьшающегося диаметра: матрицы — на одной поло-
376
Рис. 14.16. Стандартные гильзы .тля изготовления штампованных металли-
ческих коронок
пине аппарата и соответственно им стержней: пуансонов — несколь-
ко меньшего диаметра (на толщину металла). Аппарат имеет боль-
шое количество пуансонов, которые являются подвижной частью
аппарата и приводятся в движение вручную, пневматическим или
тлравлическим устройством. Для получения гильзы соответству-
ющего диаметра стандартную гильзу большего диаметра устанавли-
вают против соответствующего отверстия матрицы и протягивают с
помощью пуансона, который приводят в действие рычагом-рукоят-
кой. Постепенно переходя от большего размера к меньшему, полу-
чают гильзы, близкие к размеру зубов, на которые изготавливают
металлические коронки. Правильно подобранная гильза должна с
।рудом натягиваться на металлический штамп.
Многократное протягивание гильзы через отверстия прино-
шт к изменению структуры металла и его свойств, он становится
менее пластичным, жёстким и плохо поддающимся штампованию,
поэтому для восстановления прежней структуры металла гильзу в
процессе работы необходимо неоднократно подвергать термической
обработке. Для придания сплавам пластичности, уменьшения вну-
гренних напряжений стальную гильзу прокаливают в специальной
печи или в пламени паяльного аппарата, доводя нагрев металла до
жёлто-соломенного цвета, что соответствует температуре 1050 “С.
Затем гильзу охлаждают в воде или на воздухе. Термическая обра-
ботка гильз необходима и для устранения наклёпа, возникающего в
процессе её обработки на этапах предварительного и окончательно-
го штампования коронки.
Технология штампования металлических коронок
При изготовлении штампованных металлических коронок
металлический сплав гильзы, из которого изготавливают коронку,
подвергается различным механическим, термическим и химиче-
377
лава 14 Методы и методики изготовления штампованных и штампованно-паяных конструкций протезов
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
ским воздействиям, в результате которых в материале происходят
сложные структурные превращения и изменяются (физико-хими-
ческие свойства. Наиболее заметные изменения структуры и физи-
ко-химических свойств металлических сплавов наблюдают при
обработке их давлением. Обработка металлов давлением возможна
для металлов, обладающих пластичностью. Пластичность металлов
основана на их свойстве изменять первоначальную форму под воз-
действием внешних сил без разрушения и сохранять новую форму
после снятия нагрузки. Обработку давлением проводят для полу-
чения из заготовок изделий более сложной формы. К обработке
металлов давлением относят ковку, штампование, прокатку, вытя-
жение и др. В технологии изготовления штампованных коронок
применяют обработку металлических сплавов давлением — ковку
и штампование.
Штампование металлических коронок состоит из нескольких
этапов, в частности выделяют предварительное и окончательное
штампование коронок.
Этап предварительного штампования коронок
На этом этапе применяют ковку — процесс последовательной
деформации металла под ударами молота (молотка), совершаю-
щего возвратно-поступательные движения, при этом изменение
формы изделия нс ограничивается строгими пределами. Перед
предварительным штампованием гильзу отжигают и свободной
ковкой на зуботехнической наковальне придают ориентировочную
форму будущей коронке зуба. Для этих целей в разные периоды
развития зубопротезной техники применяли различные по форме
и весу молоточки. Для коронок из стали применяют стальные, а
для коронок из драгметаллов — медные или роговые молоточки
(рис. 14.17).
Зуботехническая наковальня состоит из тела с отростками, имею-
щими приблизительные формы коронок зубов (рис. 14.18).
Предварительная обработка гильз (свободная ковка) на нако-
вальне заключается в закруглении краёв дна гильзы, придания ей
приблизительной формы зуба.
Обязательное условие предварительного штампования на метал-
лических штампах — ковку проводят на втором из двух полученных
штампов, поскольку для окончательного штампования необходим
наиболее точный штамп, каким и является первый из отлитых
металлических штампов.
378
Рис. 14.17. Зуботехнические молоточки: а — роговой молоточек для изготов-
чення коронок из драгметалла; б — стальной молоточек для изготовления
коронок из нержавеющей стали; в — латунный молоток для работы с драг-
металлами
Рис. 14.18. Зуботехническая наковальня
14. Методы и методики изготовления штампованных и штампованно-паяных конструкций протезов
379
Основы технологии зубного протезирования Том 1
После свободной ковки гильза должна надеваться на металли-
ческий штамп с усилием. Далее гильзу, предварительно надев на
штамп из легкоплавкого сплава, вколачивают более тяжёлым молот-
ком в углубление свинцовой подушки до тех пор. пока на дне гильзы
не появятся первые отпечатки формы жевательной поверхности или
режушего края зуба. Как только окклюзионная поверхность будет
отштампована, гильзу снимают со штампа и снова отжигают. Если
продвижение гильзы встречает препятствие со стороны выступа на
металлическом штампе около шейки зуба, гильзу снимают и под-
резают в этом участке. После того как гильза полностью натянута
на металлический штамп, её отбивают молоточком, приближая по
форме к штампу. Удары молоточком необходимо направлять на
выпуклые участки гильзы, постепенно сбивая их (как бы натягивая)
от окклюзионной поверхности или режушего края в сторону шейки
зуба, что позволяет избежать получение складок металла. В резуль-
тате ударов зуботехнического молоточка металлическая гильза при-
обретает жёсткость, становится менее податливой для окончатель-
ного штампования.
Для термической обработки гильзу снимают со штампа. Однако
она не всегда легко снимается со штампа, и если это не удаётся, её
дополнительно отбивают, что позволяет растянуть металл, делая
гильзу более свободной по отношению к металлическому штампу.
Термическая обработка позволяет вернуть гильзе ковкость.
Для точного отображения в гильзе жевательной поверхности или
режушего края металлического штампа иногда используют следу-
ющую методику. Коронковую часть металлического зуба-штампа
обёртывают одним слоем липкого пластыря, оставляя свободной
окклюзионную поверхность. В металлическую кювету высотой
I.5 см и диаметром 3 см с кратерообразным углублением наливают
расплавленный легкоплавкий сплав и опускают в него металличе-
ский зуб-штамп жевательной поверхностью или режущим краем
вниз на глубину 1-2 мм (рис. 14.19. а). После затвердения металла
зуб легко удаляют, а полученное отображение поверхности исполь-
зуют для предварительной штамповки окклюзионной поверхности.
Далее ударами молотка придают гильзе ориентировочную форму
будущей коронки, добиваясь более плотного прилегания ко всей
поверхности металлического штампа (рис. 14.19, б).
На этом этапе заканчивают предварительное штампование
коронки.
380
Вне. 14.19. Модифицированная методика предварительного штампования
рсжушей и жевательной поверхностей металлической штампованной корон-
ки (а. 6; пояснения в тексте)
Iran окончательного штампования коронок
После термической обработки гильзу надевают на новый первый
штамп и приступают к окончательному штампованию. На этом
папе применяют штампование, которое отличается от ковки тем,
чю деформируемый металл придавливают к стенкам заранее при-
i ставленной формы, при этом форма полностью и точно обтягивает
конфигурацию изготавливаемого изделия. Именно эту техноло-
1ию применяют зубные техники при изготовлении штампованных
коронок методами наружного, внутреннего и комбинированного
штампования.
Методы окончательного штампования коронок
Существуют различные методы окончательного штампования
коронок — внутреннее, наружное и комбинированное. На различных
папах развития технологии изготовления штампованных коронок
применяли разные методики и аппараты для их осуществления.
В любом случае для проведения окончательного штампования необ-
ходимо иметь аппарат для отжига гильз, аппарат для штампования
коронок, легкоплавкий сплав, молоток, лейкопластырь, ножницы,
массивную устойчивую подставку, которая должна хорошо сопро-
тивляться ударам и поглощать звук.
Наружное штампование
При изготовлении коронок ранее применяли метод наружно-
ю штампования. Для этих целей использовали аппарат Паркера.
лава 14. Методы и методики изготовления штампованных и штампованно-паяных конструкций протезов
381
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
состоявший из двух частей — массивного пустотелого основания и
входящего в него цилиндра, наружный конец которого представля
ет собой массивную гладкую плошадку. Позднее для этих же целей
применяли механические, гидравлические или пневматические
прессы, создающие давление до 5 тонн и значительно облегчающие
процесс штампования коронок (рис. 14.20).
Рис. 14.20. Аппарат Паркера для наружного штампования коронок, совме-
щённый с зуботехническим прессом (а); коронка на металлическом штампе
после наружного штампования (б); готовая коронка (в)
При использовании метода наружного штампования в качестве
контрштампа применяли невулканизированный каучук или моль-
дин, а для жёсткого внешнего основания — цилиндр и массивное
пустотелое основание. Технология наружного штампования состоит
в том, что полость основания заполняют мольдином или невул-
канизированным каучуком. Металлический штамп зуба с предва-
рительно надетой на него отштампованной коронкой обёртывают
полотняной материей для предупреждения попадания мольдина
между коронкой и штампом. После установления металлического
штампа зуба по центру жевательной поверхностью вниз его вклады-
вают в аппарат и ударами большого молотка по плошалке цилиндра
или под действием гидравлического или пневматического пресса
вколачивают в массу. Под действием приложенного усилия мольдин
или каучук (выполняющие роль контрштампа, который равномерно
передаёт давление во всех направлениях и способствует плотному
382
прилеганию коронки к поверхности металлического штампа) обжи-
мает гильзу по всей поверхности металлического штампа. Иногда
после штампования на поверхности коронки образуются складки,
коюрые осторожно разбивают зуботехническим молотком. Для
освобождения коронки от металлического штампа легкоплавкий
металл штампа расплавляют над пламенем спиртовки или газовой
। предки и выливают в ложку для легкоплавкого сплава.
Внутреннее штампование
Для понимания сущности метода комбинированного штампова-
ния коронок необходимо иметь представление и о методике внутрен-
нею штампования. Метод внутреннего штампования коронок ранее
применяли, главным образом, при наличии сильно разрушенных
•убов из-за отсутствия высококачественных оттискных материалов,
и с помощью гипсовых оттисков было невозможно передать точный
«и печаток шейки зуба. Этим методом разрушенный зуб восстанав-
тивали путём припасовки кольца в области шейки зуба и придания
ему анатомической формы. Метод в настоящее время не применяют
ивиду сложности и недостаточной точности. Для внутреннего штам-
пования применяли аппарат, состоящий из трёх частей:
- массивная медная или стальная кювета с выступами внутри
для облесения раскалывания контрштампа из легкоплавкого
металла;
- подставка для удаления легкоплавкого металла из кюветы;
- резиновый конус, составляющий дно кюветы, с металличе-
ским штифтом для укрепления гипсового зуба.
Методика штампования заключалась в том, что вначале на
штифте укрепляли гипсовый штамп с кольцом, затем кювету уста-
навливали на конус и заполняли её жидким металлом, после чего
остывший металл удаляли, а штамп раскалывали для извлечения
1ИПСОВОГО зуба с кольцом. Гильзу соответствующего диаметра уста-
навливали между половинами контрштампа и вводили в кювету.
Далее гильзу наполняли дробью или мягким каучуком и вколачива-
ш внутрь металлической формы вначале деревянными палочками,
.1 штем металлическими стержнями.
Комбинированное штампование
В последние десятилетия широкое распространение получил
комбинированный метод штампования коронок. Метод предложен
Д.Н. Цитриным (Московский медицинский стоматологический
институт — ММСИ) и включает элементы наружного и внутреннего
Глава 14. Методы и методики изготовления штампованных и штампованно-паяных конструкций протезов
383
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
штампования. поэтому его называют комбинированным. В качестве
материала для штампа и контрштампа используют легкоплавкий
сплав. Для комбинированного штампования применяют аппарат,
состоящий из стальной кюветы, внутренние поверхности которой
сведены на конус в виде трапеции и имеют по средней линии два
выступа, облегчающие раскалывание контрштампа. Кювета имеет
подставку в виде металлического кольца. Дно кюветы имеет отвер-
стие диаметром I см для выколотки, позволяющей вытолкнуть
контрштамп из кюветы. В некоторых аппаратах вместо выступов в
кювете используют металлический стержень с тремя трёхгранными
зубцами, имеющими расходящиеся клинья. Это обеспечивает полу-
чение треугольных выемок при отливке контрштампа из легкоплав-
кого сплава и облетает его раскалывание (рис. 14.21).
Рис. 14.21. Комбинированное штампование коронок по методу ММСИ:
а — металлический штамп погружён в кювету с легкоплавким сплавом; б —
расколотый контрштамп из легкоплавкого сплава; в — установка штампа с
гильзой в кювету с контрштампом перед окончательным штампованием
Существуют модификации аппаратов без выступов, с несколько
уменьшенными диаметром и высотой. Аппарат состоит из стальной
кюветы, внутренние поверхности которой также сведены на конус в
виде трапеции, но не имеют выступов. Кювета также имеет подстав-
ку в виде металлического кольца. В дне кюветы имеется отверстие
диаметром I см для выколотки, позволяющей вытолкнуть контр-
штамп из кюветы (рис. 14.22).
Такие модификации позволяют уменьшить объём используемого
легкоплавкого сплава (из расчёта для штампования одной коронки),
а неопытный зубной техник легко раскалывает такой контрштамп.
Процесс штампования коронок металлическим штампом в
металлическом контрштампе из легкоплавкого сплав;! состоит из
384
Рис. 14.22. Модификация аппарата для комбинированного метода штампо-
вания в сборе (а) и в разобранном виде (б)
нескольких этапов. Для изго-
товления контрштампа из лег-
коплавкого металла штамп
покрывают одним слоем лип-
кого пластыря, оставляя сво-
бодной окклюзионную поверх-
ность или режущий край, что
соответствует толщине метал-
лической коронки, помешен-
ной между штампом и контр-
штампом (рис. 14.23).
Далее в кювету заливают
расплавленный легкоплавкий
металл, в который погружают
подготовленный штамп корон-
ковой частью вниз. После
Рис. 14.23. Штампы из легкоплавкого
сплава, подготовленные для изготов-
ления контрштампа
затвердения металла кювету устанавливают на подставке кверху
дном и ударами молотка по выколотке извлекают контрштамп.
Контрштамп раскалывают с помошью зубила, гипсового ножа или
просто молотком (рис. 14.24).
На следующем этапе с поверхности металлического штампа сни-
мают лейкопластырь. На штамп надевают предварительно отштам-
пованную коронку и вставляют его в ложе собранного контрштампа.
Контрштамп помешают в кювету. Коронку штампуют ударами
молотка сначала по частям контрштампа, а затем по штампу до того
момента, когда контрштамп вместе со штампом полностью погру-
зится в кювету, а расколотые части контрштампа плотно соединятся
между собой (рис. 14.25).
Глава 14. Методы и методики изготовления штампованных и штампованно-паяных конструкций протезов
385
Рис. 14.24. Получение металлических контрштампов для комбинированного
метода штампования (а, б)
Основы технологии зубного протезирования Том
Рис. 14.25. Установка контрштампа с металлической коронкой на штампе и
окончательное штампование (а); коронки на металлических штампах после
окончательного штампования (6)
Далее коронку снимают с металлического штампа путём выплав-
ления легкоплавкого сплава, подрезают края коронки, ориентиру-
ясь на пришеечную область гипсового штампа и линию углубления,
оставшуюся после штампования. После этого по краю коронки соз-
дают фальц, используя для стальной коронки карборундовые камни,
а для золотой — напильник. Качество изготовленной коронки про-
веряют, проводя оценку искусственной коронки на гипсовом штам-
386
не. Поверхность коронки должна быть гладкая, ровная, без складок,
вмятин и плотно охватывать шейку зуба.
Поскольку коронки из нержавеющей стали после окончательной
штамповки вновь становятся очень жёсткими от образовавшегося
наклёпа, до отбеливания их необходимо ещё раз подвергнуть тер-
мической обработке. Отбеливание коронок проводят в специально
приготовленном кипящем отбеле. состоящем из смеси соляной и
а ютной кислоты с водой. После отбеливания коронку кипятят в
воде для удаления остатков кислоты и насухо протирают. Небольшие
складки и неровности на поверхности коронки устраняют путем
разбивки на наковальне или штампе молотком. Одиночные коронки
одевают на гипсовый штамп и передают в клинику для припасовки.
Коронки, предназначенные для шинирующей конструкции, опоры
мостовидного протеза, которые будут спаивать с промежуточными
частями и между собой, отбеливают только после проверки спа-
янной конструкции протеза в полости рта. Это связано с тем,
что излишнее отбеливание штампованных металлических коронок
истончает их стенки.
Окончательная обработка металлических штампованных коронок
Под окончательной обработкой понимают последовательные про-
цессы шлифования и полирования съёмных или несъёмных кон-
струкций протезов. Цель шлифования и полирования — получение
। лад кой. зеркальной поверхности протеза. Помимо достижения
внешнего вида, комфортного пользования прогезом, преследуют
цели снижения микробной обсемененности протезов, лёгкого уда-
ления зубного налёта во время чистки зубов. Хорошо отполирован-
ный протез дольше служит, при этом сохраняется его прочность.
Сладкая, зеркально отполированная поверхность протеза способ-
ствует коррозионной устойчивости сплавов, из которых изготовлен
протез.
Шлифование
Первый этап окончательной обработки металлических штампо-
ванных коронок — шлифование. Шлифование — обработка поверх-
ности стоматологических конструкций по удалению шероховато-
стей и неровностей с применением абразивных инструментов на
станках или вручную. Шлифование позволяет получить шерохова-
тость поверхности до ll-го класса. Для шлифования поверхности
протезов из металлов применяют абразивные материалы — мелко-
зернистые вещества высокой твёрдости. Мелкозернистые вещества.
Глава 14. Методы и методики изготовления штампованных и штампованно-паяных конструкций протезов
387
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
входящие в состав абразивных материалов, состоят из превышаю-
щих по твёрдости материалов, подлежащих шлифованию и полиро-
ванию. Процесс шлифования, полирования и качество обрабатыва-
емой поверхности зависят от размера абразивных частиц, степени
давления абразива на материал, из которого изготовлен зубной про-
тез, и скорости, с которой абразивные частицы движутся по обраба-
тываемой поверхности. Для шлифования коронок и мостовидных
протезов из нержавеющей стали применяют специальные шлифо-
вальные эластичные резиновые круги и головки для шлифмашин,
которые изготавливают из корунда разной зернистости на вулка-
нитовой связке. В более ранний период развития зубопротезной
техники шлифование начинали с наждачной бумаги.
Абразивные инструменты в зубопротезной технике подразделя-
ют на шлифовочные и полировочные. К ним предъявляют опреде-
лённые требования:
- они должны быть прочными;
- не должны осыпаться во время обработки;
- при нагревании не должны изменять своих качеств;
- должны обладать режущими и шлифовальными качествами;
- должны подвергаться дезинфекции.
Главное правило успешной обработки протеза — строгое соблю-
дение рекомендованной последовательности применения абра-
зивов. Шлифование и полирование проводят по чёткой схеме,
начиная с более грубых абразивов, для удаления глубоких царапин
и неровностей. Поверхность заглаживают абразивами с последова-
тельным уменьшением размера частиц, при этом сошлифовывают
царапины до их устранения или уменьшения до микроскопического
размера. Шлифование проводят осторожно, чтобы нс истончить
коронку, особенно в области режущего края, углов и бугорков.
Полирование
Второй (заключительный) этап окончательной обработки поверх-
ности протезов из металлов — полирование. Полирование — конеч-
ный процесс обработки с целью получения гладкой, блестящей
поверхности зубных протезов. При полировании можно добиться
шероховатости поверхности 12-14-го класса. Полирование прово-
дят механической отделкой (например, абразивными инструмен-
тами), электрохимическим или другими методами. По сравнению с
шлифованием для полирования применяют инструменты и матери-
алы с более мелкой структурой абразивного наполнителя.
388
- На первом этапе полирования применяют врашаюшиеся вой-
лочные фильиы с использованием специальных абразивных
полировочных паст.
- На втором этапе полирования применяют жёсткие шетинные
щётки и полировочные пасты.
- На третьем этапе полирования применяют мягкие нитяные
тётки без полировочных паст.
Полировочные пасты представляют собой композиции из тон-
ких полировочных абразивов и поверхностно-активных веществ.
Поверхностно-активные вещества представлены в виде стеари-
на. парафина, воска, вазелина. Для полирования металлических
поверхностей протезов в состав паст в качестве абразива чаше всего
входят окись хрома или окись железа. Наиболее часто при полирова-
нии применяют пасту ГОИ (разработана Государственным оптиче-
ским институтом), имеющую разную зернистость. Пасту поставля-
ют в виде цилиндрических блоков зелёного цвета, имеющих диаметр
36 мм. высоту — 50 мм и вес — 100 г.
Все перечисленные средства полирования укрепляют на кону-
совидном наконечнике вала шлифмотора. полирование проводят
при вращении вала со скоростью 3 тыс. об/мин. После полирования
остатки полировочной пасты удаляют, протирая коронку изнутри и
снаружи спиртом (рис. 14.26).
Глава 14. Методы и методики изготовления штампованных и штампованно-паяных конструкций протезов
Рис. 14.26. Штампованные коронки после полирования
Коронки, которые впоследствии будут спаивать с другими дета-
лями, не полируют, поскольку это затрудняет паяние.
Электрополирование проводят в специальных установках с
использованием электролитов для получения зеркальной металли-
ческой поверхности протеза.
389
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Полирование следует проводить в специальных полировочных
помещениях с обязательным наличием вытяжных шкафов, в респи
раторных масках для предотвращения попадания мелкодисперсной
пыли вдыхательные пути.
14.1.5. ОСОБЕННОСТИ ИЗГОТОВЛЕНИЯ МЕТАЛЛИЧЕСКОЙ
ШТАМПОВАННОЙ КОРОНКИ ИЗ ДРАГМЕТАЛЛА
Для изготовления коронок из драгметаллов применяют сплав
золота 900-й пробы, содержащий 90% золота. 4% серебра. 6% меди.
Сплав имеет температуру плавления 1063 "С. Медь добавляют для
придания сплаву механической прочности, вязкости, твёрдости,
усиления цвета сплава, серебро — для понижения температуры
плавления. Сплав имеет приятный жёлтый цвет, обладает большой
пластичностью, вязкостью, легко поддаётся ковке, штампованию.
В зубопротезной технике золото применяют с древних времён, а
ценность его состоит в том. что оно не окисляется в полости рта и
хорошо поддаётся механической обработке.
Для изготовления штампованных коронок из драгметаллов,
таких, как золото, платина, серебряно-палладиевые сплавы, исполь-
зуют специально изготовленные на заводах металлические диски.
Диски выпускают различных диаметров (18. 20, 23, 25, 30 мм) и тол-
щиной 0,25-0,28 мм. Для изготовления золотой гильзы из диска его
кладут на нижнюю доску аппарата «Самсон» в отверстие 1, 2 или 3 в
зависимости от размера диска. Пропуская пуансон через отверстие
путём нажатия рычага-рукоятки, получают из диска гильзу, которую
постепенно суживают до необходимого размера.
Работа с золотом требует большей осторожности, внимания и
навыка, чем со сталью. Золотой сплав имеет невысокую твёрдость,
поэтому коронки, изготовленные из золота, легко подвергаются
истиранию под действием антагонистов. Именно поэтому для пред-
упреждения быстрого истирания при изготовлении золотой штам-
пованной коронки следует заливать золотой припой с внутренней
стороны жевательной поверхности или режущего края клыков и
резцов. Припой заливают в коронки после проверки их в полости
рта. При препарировании зуба под золотую коронку с жевательной
поверхности или режущего края твёрдые ткани сошлифовывают с
учётом предполагаемой заливки, толщина которой обычно состав-
ляет 0,3 мм.
390
Во время полирования возможны чрезмерные истончение и раз-
рушение коронки в области углов резцов и клыков, а также бугорков
(юковых зубов, особенно если в неё не залит золотой припой. Для
предупреждения истончения стенок, углов и бугорков коронки из
итога при предварительном штамповании необходимо применять
|юговые или пластмассовые зуботехнические молотки.
При неосторожной работе с золотом существует опасность рас-
плавления стенок коронок во время термической обработки или
спайки коронок с промежуточной частью. Это объясняют тем, что
гемпература плавления золота ниже температуры плавления стали,
поэтому для термической обработки золота достаточен нагрев гильз
юкрасна над открытым пламенем при температуре 700-800 °C.
При изготовлении золотых коронок требуется осторожное и
внимательное отношение к контакту легкоплавкого сплава с гиль-
ши и коронкой из золота. Если гильза иодвер1алась контакту во
время предварительного штампования на штампе из легкоплавкого
сплава, перед отжигом сё следует обработать соляной кислотой для
удаления частиц, входящих в состав легкоплавкого сплава. Удаление
из золотой коронки металлического штампа после окончательного
штампования производят также с большой осторожностью. При
»гом внутренняя и наружная поверхности коронки должны быть
ииательно очищены от остатков легкоплавкого сплава. Вначале
его удаляют шпателем, далее коронку кипятят в растворе соляной
кислоты или протирают ватным тампоном с соляной кислотой.
Некоторые зубные техники используют для этой цели 20% азот-
ную кислоту. Для более лёгкого и безопасного отделения золота от
1егкоплавкого сплава можно расплавить штамп в кипящей воде,
а золотую гильзу до начала штампования желательно смазать мас-
лом. Такие меры предосторожности связаны с тем, что при нагреве
и расплавлении одного из металлов во взаимодействие с золотом
вступают компоненты легкоплавкого сплава — свинец и висмут, от
чего золото разрушается, меняет свои свойства, становится хрупким
и растрескивается от любого механического воздействия.
При протягивании дисков в гильзы, термической обработке,
шлифовании и полировании теряется до 2% золота, что подлежит
учёту и списанию. Для полирования коронок из драгметаллов уста-
навливают пылеуловитель, так как вся пыль, полировочная паста,
наждачная бумага и другие материалы, применяемые для отделки,
шлифования, полирования драгметаллов собирают и сдают на завод
Глава 14. Методы и методики изготовления штампованных и штампованно-паяных конструкций протезов
391
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
вторичной переработки металлов для извлечения из них металлов и
чистом виде.
Для полирования зубных протезов из сплавов на основе золота,
серебра, палладия применяют пасты, в состав которых входят кри
сталлы окиси железа (крокус), поскольку они менее прочны, чем
окись хрома, которую применяют в полировочных пастах, исполь-
зуемых для полирования твёрдых сплавов.
14.1.6. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ
ПРИ ИЗГОТОВЛЕНИИ ШТАМПОВАННЫХ КОРОНОК
В последние годы отмечается рост числа судебных разбирательств
по искам пациентов к врачам и клиникам стоматологического
профиля. Увеличение количества жалоб и претензий со стороны
пациентов обусловлено внедрением рыночных отношений в стома-
тологические услуги и появлением новых технологий, что вызвало
резкое увеличение стоимости конструкций протезов. В связи с
этими факторами выросла и требовательность пациентов к качеству
изготавливаемых конструкций. Нередко в клинике ортопедической
стоматологии возникают конфликтные ситуации, приводящие к
переделкам, возврату денег, судебным разбирательствам и др.
Искусственные коронки — наиболее часто применяемый вид
протеза коронки зуба и именно при их изготовлении и использова-
нии чаще всего возникают ошибки и осложнения. При протезиро-
вании дефектов зубов коронками могут быть допущены ошибки, как
со стороны врача, так и зубным техником.
Наиболее типичные врачебные ошибки стоматологов-ортопедов:
- неполноценное обследование зубочелюстной системы
(например, отсутствие рентгенологических исследований
зубов, на которые изготавливают коронки и др.);
- необоснованное расширение показаний и несоблюдение про-
тивопоказаний к изготовлению несъёмных конструкций, в
том числе и коронок (например, необоснованное упрощение
конструкций, особенно при дефиците финансовых средств).
В вину зубным техникам чаще всего ставят несоблюдение тех-
нологии протезов и использования конструкционных и вспомога-
тельных материалов, неточное выполнение инструкций по их при-
менению. Одна из причин ошибок зубных техников — то, что они
не в полной мере осведомлены о последствиях этих нарушений и их
влиянии на зубочелюстную систему и организм больного в целом.
392
Ошибки при изготовлении металлических штампованных коро-
нок Moiyr возникать на любом этапе их изготовления. Ошибки раз-
1сляют:
- на не вызывающие клинических осложнений (например,
недостаточное восстановление анатомической формы искус-
ственных коронок на боковую группу зубов с нёбной или
язычной стороны);
- ошибки, приводящие к обратимым клиническим осложнени-
ям — в случае своевременных соответствующих исправлений;
- ошибки, обусловливающие необратимые клинические ослож-
нения (потеря опорного зуба или группы зубов, как опорных,
так и антагонистов, поражение пародонта, элементов ВНЧС).
Однако во всех случаях становится очевидно, что после наложе-
ния и фиксации коронки на постоянный фиксирующий материал
огветственность за ошибки и осложнения, допущенные зубным
кхником и врачом на лабораторных и клинических этапах изготов-
ления искусственной коронки, обычно полностью ложатся на врача.
Причина эта заключается в том, что врач своевременно не принял
мер по исправлению ошибок, допущенных на клинико-лаборатор-
ных этапах изготовления штампованных коронок, и это свидетель-
<шуст о неумении врача оценить качество готовой коронки.
К наиболее часто встречающимся ошибкам и осложнениям относят
следующие.
- Ошибки при изготовлении штампованной коронки могут
произойти на начальном этапе её изготовления — при полу-
чении гипсовой модели. Заполнение оттиска густым гипсом
может привести к образованию пустот, раковин, а модель не
будет отражать тонкостей рельефа оттиска. При заполнении
оттиска жидким гипсом происходит деформация модели,
искажаются истинные размеры зубов. Из-за нечёткого отра-
жения шеек зубов могут получиться короткие, длинные,
узкие или широкие коронки.
- Изготовление и фиксация высокой коронки приводят к раз-
общению прикуса, а повышенная нагрузка на опорный зуб
обычно вызывает травматический периодонтит или воспали-
тельные изменения в ВНЧС. В данном случае на зубе, покры-
том коронкой, концентрируется жевательное давление, вся
сила сокращающихся мышц приходится именно на этот зуб.
Такую окклюзию называют травматической, она проявляется
в виде болей при накусывании. Причинами могут служить и
Глава 14. Методы и методики изготовления штампованных и штампованно-паяных конструкций протезов
393
Основы технологии зубного протезирования Том 1
недостаточное сошлифовывание твёрдых тканей с жеватель-
ной поверхности зуба, нарушение правил моделирования.
При устранении причин явления травматического периодон-
тита обычно проходят.
- В случае изготовления широкой коронки край её недостаточ-
но плотно охватывает шейку зуба, раздражает и травмирует
десну, вызывая её атрофию. Просвет между коронкой и зубом,
непременно возникающий в данном случае, во время фикса-
ции заполняется цементом, в дальнейшем вымывается слю-
ной. а в образующуюся щель проникает пиша. Впоследствии
продукты разложения пиши вызывают пришеечный кариес,
некроз твёрдых тканей под коронкой. Одной из причин этого
может служить наложение воска на область клинической
шейки зуба во время моделирования. Такую коронку неза-
висимо от причины необходимо переделать.
- Узкие коронки при правильно подготовленном естественном
зубе не накладывают на него во время примерки. Причинами
могут служить получение неточного оттиска, неаккуратная
гравировка шейки зуба на гипсовой рабочей модели, сужение
шейки гипсового штампа, чрезмерное удаление легкоплав-
кого сплава при обработке металлического штампа. Узкие
коронки Moiyr получиться из-за усадки гипса при получении
моделей вследствие заполнения оттиска слишком жидким
гипсом, чрезмерного препарирования тканей зуба с апрок-
симальных сторон и недостаточного восстановления меж-
зубных контактов во время моделирования. Такую коронку
необходимо переделать.
- Длинная коронка грубо разрушает зубодеснсвое соединение и
круговую связку зуба. Давление её края может вызвать острый
краевой пародонтит, сопровождающийся болевыми ощуще-
ниями во время накусывания, гиперемию десны, диском-
форт. Другое осложнение — дистрофический процесс в дес-
невом крае, приводящий к обнажению шеек и корней зубов.
При глубоком погружении края коронки под десну (более
чем на 0.5—I мм) особенно опасно рассечение краем коронки
межзубных связок, обеспечивающих непрерывность зубного
ряда и имеющих большое значение для устойчивости зуба в
лунке. Все это может привести к хроническому воспалению
десны и образованию патологических десневых карманов.
Край коронки необходимо укоротить во время примерки.
394
- Сильно выраженные бугорки на искусственных коронках
боковой группы зубов у пожилых людей будут блокиро-
вать нижнюю челюсть при жевательных движениях, и зубы
окажутся в состоянии функциональной перегрузки. Такая
коронка подлежит переделке.
- Коронки, не имеющие выраженного экватора и контактных
пунктов, могут привести к развитию гингивита, так как пиша
будет травмировать десневой сосочек. Такая коронка подле-
жит переделке.
- В случае изготовления низкой коронки нарушается контакт с
зубам и-антагонистам и, снижается эффективность жевания, а
вследствие отсутствия адекватной нагрузки на пародонт в нём
происходят атрофические или воспалительные изменения.
Такая коронка подлежит переделке.
- Тонкими коронки оказываются из-за длительных частых
отжигов, увлечения ковкой на наковальне, удлинения време-
ни отбеливания, злоупотребления шлифовкой на резиновом
эластичном круге. Последнее действие особенно опасно, так
как истончаются в первую очередь углы и грани, что чревато
скорым истиранием коронок. Истонченные коронки подле-
жат переделке.
14.2. ТЕХНОЛОГИЯ ШТАМПОВАННО ПАЯНЫХ
МОСТОВИДНЫХ ПРОТЕЗОВ
Мостовидные протезы — самые древние виды протезов, о чём
свидетельствуют находки при раскопках старинных памятников и
гробниц. Мостовидный протез — это такая конструкция несъёмного
протеза, в котором опорными частями являются зубы, ограничива-
ющие дефект зубного ряда. В цельнометаллическом штампованно-
паяном мостовидном протезе опорными частями служат штампо-
ванные металлические коронки, а часть протеза, располагающуюся
между опорными частями, называют телом мостовидного протеза,
или промежуточной частью протеза. Промежуточную часть изготав-
ливают путём индивидуального литья по выплавляемым моделям.
Детали протезов соединяют посредством паяния, сварки или литья.
Для изготовления таких протезов используют хромоникелевые,
ссребряно-палладиевыс и золотые сплавы.
Глава 14. Методы и методики изготовления штампованных и штампованно-паяных конструкций протезов
395
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
14.2.1. ТРЕБОВАНИЯ. ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ К ШТАМПОВАННО-
ПАЯНЫМ МОСТОВИДНЫМ ПРОТЕЗАМ, ИХ ДОСТОИНСТВА
И НЕДОСТАТКИ
К мостовидным протезам предъявляют определённые требо-
вания, касающиеся в первую очередь жёсткости конструкции
Опираясь на пограничные с дефектом зубы, мостовидный протез
выполняет функцию удалённых зубов и, таким образом, передаёт на
опорные зубы повышенную функциональную нагрузку, противо-
стоять которой может лишь протез с достаточной прочностью.
В практике нередко встречаются случаи отрыва промежуточной
части протеза, расшатывание опорных зубов, перелом коронки зуба,
нарушение фиксации опорных коронок и др. Причинами этого
могут служить несоблюдение показаний к применению штампован-
но-паяных протезов и несоблюдение требований к качественному
выполнению определенных клинико-лабораторных этапов их изго-
товления.
В то же время штампованно-паяные мостовидные протезы имеют
ряд существенных достоинств и недостатков.
- Достоинства мостовидных протезов
Штампованно-паяные мостовидные протезы (далее мосто-
видные протезы) — несъёмные, не имеют недостатков и
неудобств, связанных со съёмной конструкцией.
Протезирование дефектов зубных рядов мостовидными
протезами широко распространено в клинической практи-
ке и связано это с их малыми размерами, быстрой адаптаци-
ей, хорошими функциональными свойствами, простотой и
доступностью изготовления.
Несомненное достоинство мостовидных протезов — малые
размеры, они почти лишены контакта со слизистой обо-
лочкой, за исключением края десны, прилегающей к шейке
зуба.
Мостовидные протезы легче воспринимаются больными,
психологически и физиологически, адаптация к ним про-
исходит быстрее.
Мостовидные протезы обладают хорошими функциональ-
ными свойствами, так как они естественным способом
передают жевательное давление, с их помощью проис-
ходит практически полное восстановление жевательной
функции.
396
- Недостатки мостовидных протезов
Необходимость препарирования опорных зубов.
Невозможность эффективного гигиенического ухода.
Серьезный недостаток штампованно-паяных мостовид-
ных протезов — наличие припоя, применяемого для со-
единения промежуточной части с опорными коронками.
Припой состоит из металлов, вызывающих у отдельных
больных непереносимость цинка, меди, висмута, кадмия.
Так, при пользовании паяными протезами из хромонике-
левой стали происходит образование окислов металлов.
Степень выраженности этого процесса зависит от харак-
тера слюны пациента, состава других ортопедических и
терапевтических металлических конструкций, имеющихся
в полости рта (протезы, пломбы, вкладки), особенностей
организма. Почернение мест спайки или наличие резко
очерченных пятен на поверхности стальных протезов сви-
детельствуют о наличии указанных окислов. При этом в
слюне пациента отмечаются количественное увеличение
микроэлементов и образование солей тяжёлых метал-
лов, что отрицательно влияет на секреторную функцию
желудка. В полости рта у пациентов, пользующихся пая-
ными протезами, могут возникнуть явления гальванизма,
которые связаны с разностью потенциалов из-за наличия
разнородных металлов и сплавов или неоднородности
структуры одного сплава.
Встречаются случаи отрыва промежуточной части протеза в
местах паяния, нередко вместе со стенкой коронки.
Простота технологии и незначительная стоимость цельнометал-
лических паяных конструкций мостовидных протезов обусловли-
вали в недавнем прошлом их популярность среди бюджетных слоев
населения. Снижение процента этих конструкций от общего числа
и (готовленных мостовидных протезов во многом объясняют тем,
что они не полностью удовлетворяют функциональным и эстетиче-
ским требованиям. Главное препятствие для замещения дефектов
(убных рядов, видимых при улыбке или разговоре, — металлический
блеск протезов.
Глава 14. Методы и методики изготовления штампованных и штампованно-паяных конструкций протезов
397
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
14.2.2. КЛИНИЧЕСКИЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ЭТАПЫ
ИЗГОТОВЛЕНИЯ ШТАМПОВАННО-ПАЯНОГО МОСТОВИДНОГО
ПРОТЕЗА
Изготовление цельнометаллического штампованно-паяного
мостовидного протеза включает ряд последовательных клинических
и лабораторных этанов:
- препарирование опорных зубов и получение оттисков;
- определение центральной окклюзии зубных рядов;
- лабораторное изготовление опорных коронок;
- припасовывание опорных коронок и получение оттиска;
- получение гипсовой модели с опорными коронками;
- моделирование тела протеза;
- отливка из металла тела мостовидного протеза;
- паяние дезалей мостовидного протеза;
- припасовка мостовидного протеза в полости рта;
- шлифование и полирование протеза;
- фиксация протеза на опорных зубах.
Препарирование опорных зубов не отличается от препарирова-
ния зубов под одиночные коронки, особенность заключается в необ-
ходимости придания опорным зубам параллельности. Особенности
препарирования опорных зубов для паяного мостовидного про-
теза зависят от наличия или отсутствия смешения этих зубов. Этот
процесс зависит от времени, прошедшего после удаления зубов,
т.е. от того, насколько зубы, ограничивающие дефект, занимают
правильное положение, а их длинные оси параллельны или имеют
значительную конвергенцию. При отдалённых сроках протезиро-
вания обычно развивается деформация зубных рядов со смещением
опорных зубов в сторону дефекта с утратой параллельности между
опорными коронками, что может вызвать проблемы при наложении
мостовидного протеза. В любом случае для предупреждения этих
проблем стенкам опорных зубов следует придавать параллельность,
так как в противном случае фиксация протеза будет невозможной.
Для обеспечения беспрепятственного наложения протеза при пре-
парировании опорных зубов необходимо удалить все твёрдые ткани
зуба, мешающие выбранному пути наложения протеза (рис. I4.27).
При резко выраженном наклоне зубов, ограничивающих дефект,
особенно нижних моляров, прибегают к их депульпированию.
После препарирования зубов получают рабочий и вспомогательный
оттиски для изготовления опорных коронок.
398
Рис. 14.27. Особенности препарирования опорных зубов при смешении их в
сторону дефекта: а — мостовидный протез, изготовленный на опорные зубы,
длинные оси которых параллельны; б — зона дополнительного препариро-
вания мезиально-контактной поверхности дистально расположенной опоры
(выделено чёрным цветом); в — зоны дополнительного препарирования
мезиально-контактной поверхности дистально расположенной опоры и лис-
।ально-контактной поверхности мезиально расположенной опоры (выде-
лено черным цветом). Путь введения протеза в варианте «б* соответствует
направлению длинной оси мезиально расположенной опоры, а в варианте
«в» — при наклоне двух опорных зубов соответствует среднему наклону
между ними
Глава 14. Методы и методики изготовления штампованных и штампованно-паяных конструкций протезов
399
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Получение гипсовых моделей по оттискам, изготовление воско-
вых базисов с окклюзионными валиками, определение центральной
окклюзии и этапы изготовления штампованных коронок описаны в
соответствующих разделах.
Отличительная особенность изготовления опорных коронок пая-
ного мостовидного протеза заключается в том, что на боковых
поверхностях этих коронок, обращённых к промежуточной части
протеза, при моделировании не создают экватор, т.е. эти стенки
коронок должны быть ровными и максимально параллельными.
Изготовленные штампованные металлические коронки посту-
пают к врачу в клинику, где их припасовывают на опорных зубах по
общепринятой методике с соблюдением всех требований, которые к
ним предъявляют. Во время припасовки коронок следует обращать
особое внимание на наличие контактов всех коронок с зубами-анта-
гонистами и соседними зубами. Это необходимо для сохранения
зубных рядов и устранения перегрузки опорных зубов, так как при
их наличии давление, оказываемое на мостовидный протез, пере-
даётся по межзубным контактам на соседние зубы, в результате
опорные зубы частично разгружаются.
После выполнения этой операции врач снимает оттиск со всего
зубного ряда с припасованными коронками, обращая при этом
особое внимание на правильность их расположения и хорошую
фиксацию на зубах во избежание их смешения во время введения
огтискного материала. После выведения оттиска коронки снимают
с опорных зубов, помещают в соответствующих отпечатках зубов в
оттиске, после чего оттиски перелают в зуботехническую лаборато-
рию.
В зуботсхничсской лаборатории зубной техник проверяет уста-
новку коронок в соответствии с их нумерацией в зубной формуле
и фиксирует их в отпечатках в оттиске, чаше с помощью кипящего
воска. Если коронка неплотно прилегает к оттиску в области жева-
тельной поверхности, то на модели она окажется ниже, чем следу-
ет. и смыкания с антагонистами не будет. Если же коронке будет
придан какой-либо наклон или поворот, наложение протеза будет
также невозможно. С целью точной фиксации коронки на модели в
одном и том же положении и с тем. чтобы коронки легче снимались
с модели, их заполняют расплавленным воском на 2/3 их глуби-
ны с созданием кратерообразного углубления посередине. Иногда
для укрепления ориентировочного бугорка и надёжной фиксации
коронки на модели внутрь коронки в расплавленный воск устанав-
400
з икают фрагмент спички. После этого отливают гипсовые модели,
составляют их в положении центральной окклюзии, если это воз-
можно. если нет — определяют центральную окклюзию с примене-
нием базисов с восковыми окклюзионными валиками (рис. 14.28).
Рис. 14.28. Дефект зубного ряда, ограниченный 1.4 и 1.7 опорными зубами,
покрытыми штампованными коронками
После этого модели фиксируют в артикуляторе или окклюдаторе
и приступают к моделированию промежуточной части мостовидно-
ю протеза.
Моделирование цельнометаллической промежуточной
части мостовидного протеза
Прежде чем приступить к моделированию промежуточной части
мостовидного протеза, необходимо оценить гипсовые модели, фикси-
|юванные в артикуляторе, которые должны отвечать ряду требований:
- металлические коронки должны точно прилегать к шейкам
опорных зубов и контактным поверхностям соседних зубов;
- жевательные поверхности должны контактировать с зубами-
антагонистами без разобщения прикуса.
При несоблюдении этих требований следует повторить кли-
нические и лабораторные этапы: повторно припасовать коронки,
снять оттиски, отлить модели и определить центральную окклюзию.
Моделирование промежуточной части мостовидного проте-
ш проводят следующим образом. Промежуток между коронками
гаполняют заранее заготовленным размягчённым восковым вали-
ком. размером соответственно дефекту зубного ряда, причём валик
должен быть несколько выше и шире соседних зубов. Восковой
валик прикрепляют к модели и к коронкам с нёбной или язычной
сторон расплавленным воском, и, пока он не потерял эластичности,
смыкают окклюдатор для получения отпечатков зубов-анта гони -
Глава 14. Методы и методики изготовления штампованных и штампованно-паяных конструкций протезов
401
Основы технологии зубного протезирования Том 1
стов. Для предупреждения приклеивания гипсовых зубов-антагони-
стов к восковому валику их необходимо смочить водой или смазать
маслом. Разомкнув окклюдатор и удалив излишки воска, постепен-
но доводя валик до ширины соседних зубов, размечают щёчную
поверхность валика на количество отсутствующих зубов, после чего
приступают к созданию анатомической формы каждого зуба. При
этом каждому фрагменту придают соответствующую анатомическую
форму вестибулярной и жевательной поверхности для моляров и
премоляров и вестибулярную, режущую и оральную поверхности
для передних зубов. Анатомическую форму первых, а иногда и вто-
рых премоляров восстанавливают, ориентируясь на форму клыка
с касательным его расположением по отношению к альвеолярной
части или альвеолярному отростку.
При моделировании промежуточной части, прежде всего,
необходимо помнить, что ширина жевательной поверхности тела
мостовидного протеза должна быть меньше ширины жевательных
поверхностей замещаемых естественных зубов и несколько уже
жевательной поверхности опорных коронок. Это связано с тем. что
любой мостовидный протез функционирует за счёт резервных сил
пародонта опорных зубов, и суженные жевательные поверхности
тела уменьшают нагрузку на опорные зубы. Увеличение ширины
жевательных поверхностей промежуточной части мостовидного
протеза приводит к возрастанию функциональной перегрузки опор-
ных зубов не только за счёт увеличения общей площади, восприни-
мающей жевательное давление, но и за счёт появления опрокидыва-
Рис. 14.29. Моделирование промежу-
точной части проводят под контролем
прикуса
юших моментов, возникающих
на краях тела протеза, выходя-
щего за пределы ширины опор-
ных зубов.
Особое внимание уделяют
моделированию жевательной
поверхности, которое прово-
дят обязательно в контакте с
группой зубов-антагонистов,
т.е. зубами противоположной
челюсти (рис. 14.29).
На окклюзионной поверх-
ности боковых зубов моделиру-
ют все бугорки и ямки с учётом
отпечатков зубов-антагони-
402
сгов. При этом бугорки должны быть смоделированы так. чтобы их
выраженность не была резкой, они не препятствовали жевательным
движениям челюсти, не расшатывали опорные зубы и не создавали
блокирующих участков при движениях нижней челюсти. Для пред-
упреждения появления суперконтактов, концентрации жеватель-
ного давления в отдельных точках, усиления вредного воздействия
юризонтальной нагрузки на периодонт опорных зубов на коронках
и литых зубах жевательные бугорки должны быть закруглены, иметь
плавные переходы. Во избежание травмирования слизистой оболоч-
ки языка и щёк не следует делать резких переходов между отдельны-
ми зубами и бугорками с язычной, щёчной или губной стороны. При
пом необходимо учитывать возраст пациента и состояние бугорков
зубов противоположной стороны зубного ряда.
После моделирования вестибулярной и жевательной поверхно-
сти моделируют щёчную поверхность и поверхность, обращённую
к десне. Оральную поверхность протеза моделируют без чёткого
восстановления анатомической формы и без резкого разделения
поверхностей одного зуба от другой для предупреждения травмы
я$ыка. Далее в зависимости от высоты искусственных коронок
отступают от края жевательной поверхности 2—5 мм, на оральной
стороне тела протеза делают скос снаружи и соединяют с нижним
краем щёчной поверхности. После охлаждения восковую заготовку
промежуточной части снимают с модели. Воск с оральной стороны
восковой заготовки тела протеза дополнительно срезают в руках,
проверяя повторной примеркой на гипсовой модели наличие про-
мывной зоны (пространства). Созданная таким образом оральная
поверхность тела протеза должна иметь закруглённую форму без
чётких контуров искусственного зуба (рис. 14.30).
Рис. 14.30. Окончательно отмоделированная промежуточная часть мосто-
видного протеза с опорой на 1.4 и 1.7 зубы
Глава 14. Методы и методики изготовления штампованных и штампованно-паяных конструкций протезов
403
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Определенные трудности представляет изготовление мостовид-
ных протезов на опорные зубы, имеющие низкую клиническую
коронку из-за разрушения опорных зубов кариозным процессом
или повышенной стертости. При конструировании мостовидных
протезов при таких клинических условиях следует иметь в виду,
что при чрезмерно низких клинических коронках уменьшается
плошадь прилегания тела протеза к опорным элементам, что может
привести к разрушению паяных соединений мостовидных протезов.
В этих случаях в местах перехода тела протеза в поверхность
коронки моделируют захваты или окклюзионные накладки, пере-
ходящие на оральную или жевательную поверхности коронки, тем
самым увеличивая плошадь соединения. Эта мера предупреждает
разрушение паяного соединения и отрыв тела протеза от коронки
(рис. 14.31).
Рис. 14.31. Особенности моделирования промежуточной части мостовидно-
го протеза: а — увеличение плошали соединения с опорными коронками за
счёт отростков от тела протеза; б — моделирование жевательной поверхно-
сти опорных зубов одновременно с промежуточной частью
404
Наиболее удобны для протезирования мостовидными протезами
опорные зубы со средней высотой клинических коронок, в то время
как при высоких клинических коронках существует опасность раз-
вития травматической окклюзии. В таких случаях для уменьшения
нагрузки на опорные зубы иногда суживают жевательную поверх-
ность промежуточной части мостовидного протеза.
В тех случаях, когда разобщение между антагонистами и опорны-
ми коронками позволяет отмоделировать окклюзионную накладку
на жевательную поверхность опорной коронки, это следует учи-
«ывать при их изготовлении, и жевательную поверхность коронки
создают уже при моделировании промежуточной части. Такую
промежуточную часть отливают вместе с коронкой, при этом про-
исходит соединение жидкого металла отливки с металлической
коронкой. Предусмотрен вариант пайки коронки с литой промежу-
точной частью. При конструировании тела протеза целесообразно
учитывать наличие зубов-антагонистов, их форму и расположение.
С точки зрения гигиены к мостовидным протезам предъявляют
особые требования. Здесь большое значение имеют форма про-
межуточной части протеза и её отношение к окружающим тканям
протезного ложа, слизистой оболочке беззубого альвеолярного
гребня, десне опорных зубов, слизистой оболочке губ. щёк, языка.
В зависимости от локализации дефекта зубного ряда промежуточ-
ная часть мостовидного протеза имеет различное расположение
по отношению к альвеолярной части или альвеолярному отростку.
В связи с этим тело мостовидного протеза может быть касательной
или промывной формы.
- Тело мостовидного протеза касательной формы изготавливают
в основном для передних зубов из косметических соображе-
ний и для более полноценной функции речи.
- Во всех остальных случаях тело моделируют с сохранением
просвета между ним и слизистой оболочкой не менее чем
2-3 мм (промывная форма). Это делают для того, чтобы части-
цы пиши по возможности не попадали под протез или легко
извлекались. В случае, когда пространство между телом про-
теза и альвеолярным гребнем не запланировано, попадание
пиши в эту зону всё равно неизбежно.
- Применение иногда рекламируемой седловидной формы про-
межуточной части неизменно вызывает воспалительные
процессы под телом мостовидного протеза и обусловлено
задержкой пищевых остатков, их распадом и, как правило,
воспалением слизистой оболочки (рис. 14.32).
Глава 14. Методы и методики изготовления штампованных и штампованно-паяных конструкций протезов
405
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
д е ж
Рис. 14.32. Формы промежуточной части мостовидного протеза и их рас-
положение по отношению к десне: а — касательная для передних зубов;
б — висячая при высоких клинических коронках опорных зубов; в — висячая
при низких клинических коронках опорных зубов; г — седловидная цельно-
металлическая; д, с — висячая с облицовкой губной или губно-жевательной
поверхности; ж — седловидная с облицовкой видимых поверхностей (жева-
тельной и частично боковых зубов нижней челюсти)
Рис. 14.33. Отмодслированная проме-
жуточная часть мостовидного протеза
с восковой литниковой системой
После окончательной оцен-
ки и проведения необходимой
коррекции восковой компо-
зиции промежуточной части
мостовидного протеза её осто-
рожно снимают с модели и
направляют в литейную лабо-
раторию для замены воска на
металл по методике, описанной
в разделе «Литьё» (рис. 14.33).
406
Паяние элементов штампованно-паяного мостовидного
протеза и окончательная обработка
После отливки промежуточной части протеза из металла её очи-
щают от остатков формовочного материала, освобождают от литни-
ковой системы и подвергают тщательному контролю на выявление
возможных дефектов (рис. 14.34).
После проведённого кон-
троля качества отливки про-
межуточную часть мостовидно-
го протеза зачищают в местах
будущего спая от окислов и
загрязнений карборундовыми
камнями. Таким же образом
зачищают и коронки в местах
спая. Далее устанавливают тело
мостовидного протеза между
коронками, добиваясь при этом
правильного расположения по
отношению к зубам-антагони-
стам, альвеолярному гребню и
Рис. 14.35. Детали протеза, загипсо-
ванные перед паянием
Рис. 14.34. Промежуточная часть
мостовидного протеза после литья
опорным коронкам. Затем в местах будущего спая промежуточную
часть приклеивают к опорным коронкам липким воском.
Скрепив части протеза в единое целое, его осторожно снимают
с модели и гипсуют для последующей пайки. Для этого наполня-
ют коронки гипсом и всю конструкцию погружают в горку той же
порции гипса, покрывая им половину жевательной поверхности
коронок и тела протеза, оставляя свободными места для паяния.
Погружать протез в гипс следует в вертикальном направлении, чтобы
места спайки были свободны от
гипса с обеих сторон будуще-
го протеза, это создаст хоро-
шие условия для прогревания
металлических деталей протеза
и контроля за процессом расте-
кания припоя (рис. 14.35).
После затвердевания гипса
его излишки срезают и кипя-
щей водой выплавляют липкий
воск для полного обезжирива-
ния спаиваемых поверхностей.
Глава 14. Методы и методики изготовления штампованных и штампованно-паяных конструкций протезов
407
L
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Далее загипсованный протез устанавливают на подставке над пла-
менем газовой горелки и высушивают гипс на слабом огне. После
просушивания приступают к паянию. Для этого смазывают места
пайки раствором тетрабората натрия в воле и производят процесс
паяния, который подробно рассмотрен в соответствующем разделе.
Затем спаянный протез освобождают от гипса, промывают в
воде, отбеливают в растворе кислот, удаляя окалину. Очищенный
протез подвергают тщательному осмотру. При этом необходимо
проверить качество прохождения припоя между деталями мостовид-
ного протеза. При обнаружении наплывов припоя на поверхности
протеза их осторожно, особенно с поверхности коронок, удаляют,
применяя карборундовые камни и фасонные головки. Далее про-
тез обрабатывают с помошью напильников, боров, карборундовых
кругов и др. После этого протез устанавливают на модели, проверяя
точность соединения тела протеза с опорными коронками. Если
во время паяния произошло смещение деталей относительно друг
друга, протез не будет устанавливаться в соответствующие отпечат-
ки краёв опорных коронок. Кроме того, может нарушиться точность
смыкания протеза с антагонистами. В этих случаях следует распаять
протез, повторить предыдущий клинический этап и вновь спаять
детали протеза.
На следующем этапе проводят шлифование поверхностей с
относительно глубокими рисками, оставшимися после грубой обра-
ботки. Используют резиновые или силиконовые головки, шлифо-
вальные диски, после чего поверхность протеза должна приобретать
слабо-матовый вид с переходом
на матово-блестящую поверх-
ноегь. Для обработки зоны
спая пРименяют шлифоваль-
о 11 сюматологичсские круги.
" 4»абразивом в которых служит
белый электрокорунд. Для
шлифования стальных проте-
зов применяют шлифовальные
Рис. 14.36. Готовый штампованно- головки трёх типоразмеров,
паяный мостовидный протез абразивом в которых служит
электрокорунд. Шлифование и
полирование также проводят с применением абразивных резиновых
кругов, щёток и полировочных паст (рис. 14.36).
408
14.2.3. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ НА КЛИНИЧЕСКИХ
И ЛАБОРАТОРНЫХ ЭТАПАХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ
ШТАМПОВАННО-ПАЯНЫХ МОСТОВИДНЫХ ПРОТЕЗОВ
Анализ литературных источников свидетельствует, что наиболее
часто пациенты предъявляют жалобы и претензии при изготовле-
нии штампованно-паяных мостовидных протезов. Доля жалоб на
пи конструкции по сравнению с другими составляет 43.42%. В то
же время этот вид протезирования используют у 36% пациентов.
Причины ошибок и осложнений, как правило, — это погрешно-
сти, допущенные в клинике или зуботехнической лаборатории.
Наиболее часто встречаются следующие ошибки.
- Препарирование без учёта пути введения готового проте-
за обычно приводит к затруднениям при его наложении.
Особенно важно соблюдение правил препарирования при
выраженном наклоне зубов. Необходимо дополнительное
препарирование той стенки опорного зуба, которая образует
поднутрение по отношению к среднему наклону опорных
зубов.
- Частые причины закруглённого наложения протеза — сме-
щение коронок при снятии оттиска, неточное установле-
ние коронок в оттиске, смешение коронок при получении
модели. В результате этих нарушений происходит неточное
соединение деталей мостовидного протеза, и такой протез
подлежит переделке.
- Ошибка может произойти и на этапе подготовки деталей про-
теза к паянию, во время пайки деталей протеза: например,
смешение коронок может произойти на этапе склеивания
частей мостовидного протеза не липким, а моделировочным
воском, не предназначенным для этих целей.
- Кроме того, могут произойти деформация гипса и смешение
коронок во время пайки — из-за несоблюдения правил гипсо-
вания, например, если не наполнить коронки гипсом. Иногда
во время склеивания деталей протеза зубной техник создаёт
широкий зазор между деталями протеза или склеивает детали
без зазора, что приводит к некачественной пайке с последу-
ющей поломкой протеза во время эксплуатации или «стяги-
ванию» коронок к промежуточной части в связи с большой
усадкой припоя. В результате также возникают проблемы с
припасовкой протеза. Такие протезы подлежат переделке.
Глава 14. Методы и методики изготовления штампованных и штампованно-паяных конструкций протезов
409
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
- При оценке окклюзионных контактов в центральной, боко-
вых и передней окклюзиях нередко наблюдают нарушение
контакта с антагонистами промежуточной части протеза —
завышение или отсутствие контакта, нарушение точного
соотношения протеза с антагонистами. Данная ситуация
может произойти из-за смешения деталей протеза во время
паяния. Для достижения множественного плотного сколь-
зящего контакта между протезом, антагонистами и зубными
рядами такой протез подлежит переделке.
- Иногда встречается отрыв тела мостовидного протеза от
опорной коронки, причём нередко вместе с частью коронки
в месте спая, что часто вызывает травму слизистой оболоч-
ки. Причинами осложнения могут быть технические и вра-
чебные ошибки. Чаше всего такую картину наблюдают при
недостаточной плошали спаивания опорных коронок и тела
мостовидного протеза. Такие условия имеются при низких
коронках, глубоком прикусе и зубоальвеолярном удлинении
антагонистов, вызывающем дефицит протезного просгран-
ства. Мостовидный протез в данном случае подлежит немед-
ленному снятию и переделке.
- Тяжелое осложнение при пользовании мостовидными про-
тезами в области боковых зубов — прикусывание слизи-
стой оболочки щеки, в результате чего слизистая оболоч-
ка воспаляется и гипертрофируется, больной испытывает
невыносимую боль. Причинами могут служить неправильное
моделирование опорных коронок и промежуточной части (не-
выраженный экватор вестибулярной поверхности мостовид-
ного протеза), снижение высоты нижнего отдела лица, соз-
дание так называемого «прямого прикуса» в боковых отделах.
Для предупреждения этого осложнения следует создать гори-
зонтальное перекрытие, т.е. щёчные бугорки верхних боко-
вых зубов должны незначительно выступать в вестибулярную
сторону по отношению к антагонистам, тогда щека отодви-
гается от нижних зубов и слизистая оболочка не ущемляется
между мостовидным протезом и этими зубами.
- Нарушение взаимоотношения между промежуточной частью
и слизистой оболочкой альвеолярного гребня, выражающееся
в уменьшении пространства между ними, нередко приводит к
травме слизистой оболочки под телом мостовидного протеза.
Для исправления этой ошибки необходимо создать правиль-
но
ный вертикальный размер промежуточной части протеза,
нормализовать характер и степень прилегания искусственных
зубов к слизистой оболочке. Необходимым условием при
исправлении этих ошибок является и то, что участок зубного
ряда, видимый при улыбке, разговоре, должен быть выполнен
по касательному, а в области моляров — только по промыв-
ному типу.
- Неправильно смоделированная ширина промежуточной
части может вызвать следующие осложнения. Широкая про-
межуточная часть оказывает большее давление на пародонт
опорных зубов, и если она шире естественных зубов, это
затрудняет очистку промывного пространства, уменьшает
объём полости рта и затрудняет движения языка, ухудшает
дикцию, возможны травмы языка и шёк. В случае узкой про-
межуточной части оказывается меньшее давление на паро-
донт опорных зубов, однако это может привести к поломке
протеза.
В связи со сказанным выше становится ясно, что необходима
। (нательная проверка штампованно-паяных конструкций мосто-
видных протезов в клинике ортопедической стоматологии на всех
папах их изготовления и особенно перед фиксацией. При этом
проверяют качество отделки, шлифования, полирования протеза,
проводят оценку анатомической формы промежуточной части и др.
При правильной подготовке опорных зубов и точном изготовлении
мостовидного протеза наложение его не представляет трудностей.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ
I. Перечислите показания к применению металлических штам-
пованных коронок.
2. Каковы особенности препарирования зубов под металличе-
ские штампованные коронки?
3. Какие недостатки наблюдают у металлических штампованных
коронок?
4. Перечислите лабораторные этапы изготовления металличе-
ской штампованной коронки.
5. Какие массы используют для получения рабочих и вспомога-
тельных отт исков зубных рядов для изготовления штампован-
ной коронки?
6. Опишите методику выделения из гипсовой модели штампа.
Глава 14 Методы и методики изготовления штампованных и штампованно-паяных конструкций протезов
411
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
7. Как проводят подборку и подготовку металлических гильз к
штампованию?
8. Какие особенности изготовления металлической штампован-
ной коронки из драгметалла вам известны?
9. Перечислите возможные ошибки, возникающие при изготов-
лении штампованных коронок.
10. Опишите методику моделирования цельнометаллической
промежуточной части мостовидного протеза.
11. Какие осложнения могут возникать на клинических этапах
изготовления штампованно-паяных мостовидных протезов?
ГЛАВА 15
ТЕХНОЛОГИЯ
ИЗГОТОВЛЕНИЯ
МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИХ
ПРОТЕЗОВ
В настоящее время, несмотря на внедрение в
стоматологическую практику безметалловых тех-
нологий, широко применяют протезирование
металлокерамическими конструкциями, которые
представляют собой металлическую основу, изго-
товленную методом литья, покрытую керамиче-
ской облицовкой, и позволяет добиться высоких
эстетических результатов.
15.1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИАЛАХ,
ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЛЯ ИЗГОТОВЛЕНИЯ
МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИХ ПРОТЕЗОВ
Первыми материалами для изготовления метал-
локерамических зубных протезов были сплавы
золота и платины с небольшими добавками других
компонентов. Коэффициенты термического рас-
ширения сплавов металлов и керамики не были
сбалансированы, в связи с этим на протяжении
многих лет проводили исследования в этой обла-
сти. Позднее на основе научных, эксперименталь-
ных и клинических исследований на рынке стали
появляться совершенные сплавы металлов и кера-
мических масс, позволяющих изготавливать более
надёжные и эстетичные металлокерамические кон-
струкции зубных протезов.
Основы технологии зубного протезирования Том 1
Чистые металлы в зуботехнических изделиях применения не
находят, обычно используют их сплавы, которые согласно междуна-
родному стандарту ИСО 8891-98 классифицируют как:
- благородные — 25-75% содержания золота и/или металлов
платиновой группы (платина, палладий, родий, рутений и
осмий);
- неблагородные (сплавы на основе железа).
По механическим свойствам сплавы разделяют:
- на I класс — низкой прочности;
- II класс — средней прочности;
- Ill класс — высокой прочности;
- IV класс — сверхпрочные сплавы.
Стоматологическую керамику в классическом сё исполнении
производят из кварца (SiO,), полевого шпата и коалина. При тем-
пературной обработке этих составляющих образуется стекловидная
масса, которую в последующем быстро охлаждают, что вызывает
растрескивание её на множество мелких кусочков. В результате
нескольких таких циклов образуется керамическая масса, которую
перемалывают до получения заданного размера частиц.
В зуботехнической лаборатории для изготовления металлокера-
мических конструкций используют специальную стоматологиче-
скую керамику в <|юрме порошка, которая при насыщении водой
или глицерин-содержащей жидкостью образует оптимальную кон-
систенцию для нанесения на металлический каркас. Созданную
техником форму из керамики на металлическом каркасе спекают
при высокой температуре, после чего керамические частицы пре-
вращаются в единый конгломерат, покрывающий металлический
каркас протеза.
Стоматологическую керамику различают:
- по температуре плавления:
высокотемпературная (1290-1370 *С);
среднетемпературная (1090-1260 *С);
низкотемпературная (870-1070 ’С);
- по прозрачности:
грунтовая керамическая масса — накладывается первым
слоем для скрытия цвета металла и создания хорошего сце-
пления металлического каркаса протеза с последующими
слоями керамики;
дентинная керамическая масса — отвечает за основной цвет
будущего протеза;
414
эмалевая керамическая масса — обладает полупрозрачно-
стью для имитации эмалевою слоя естественного зуба.
Сцепление стоматологической керамики с поверхностью мстал-
шческого каркаса протеза долгое время оставалось значительной
проблемой, не дававшей эффективно развиваться этому разде-
iy стоматологии. В современной литературе приводят описание
нескольких видов соединения керамической облицовки с металличе-
ской поверхностью каркаса протеза, которые подразделяют на сле-
дующие.
- Механическое удержание создаётся за счёт проникновения
расплавленной керамики в микрошероховатости на поверх-
ности металлического каркаса, которые образуются при обра-
ботке металла фрезами и последующей его пескоструйной
очистке. По сравнению с необработанным металлом подго-
товленная таким образом поверхность способствует хороше-
му соединению с керамической массой.
- Силы сжатия внутри металлокерамической конструкции раз-
виваются за счёт более высокого КТР металла, чем покры-
вающего его фарфора. Эта незначительная разница в КТР
заставляет фарфор «тянуться* по направлению к металличе-
скому каркасу, когда протез охлаждается после обжига.
- Силы Ван-дер-Ваальса обеспечивают прочность соединения,
обусловленную взаимным притяжением заряженных молекул
керамики и металла. Однако эта связь незначительна и не
имеет той важности, которую ей когда-то придавали.
- Химическое соединение образуется благодаря формированию
оксидной плёнки на границе металла и грунтового слоя.
При обжиге без вакуума вещества, присутствующие в оксид-
ном слое на поверхности металла, соединяются с подобны-
ми окислами грунтового слоя. Это играет основную роль
в эффективности соединения и удержания керамической
массы на поверхности металла.
Глава 15. Технология изготовления металлокерамических протезов
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
15.2. ЛАБОРАТОРНЫЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ
МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИХ ПРОТЕЗОВ
15.2.1. ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ
ЭТАПОВ ИЗГОТОВЛЕНИЯ МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИХ ПРОТЕЗОВ
- 1-й к.1иннческнй этап: препарирование опорных зубов, снятие
рабочего и вспомогательных оттисков, определение цен-
тральной окклюзии, а в отдельных случаях — центрального
соотношения челюстей.
- 1-й лабораторный этап: изготовление разборной гипсовой
модели, фиксация (гипсование) моделей в артикулятор
(окклюдатор), восковое моделирование каркаса будущего
протеза, изготовление металлического каркаса протеза мето-
дом литья.
- 2-й клинический этап: припасовка металлического каркаса
протеза, определение цвета керамической облицовки.
- 2-й лабораторный этап: послойная облицовка металлического
каркаса протеза керамической массой.
- 3-й клинический этап: припасовка металлокерамического про-
теза в полости рта.
- 3-й лабораторный этап: покрытие керамической облицовки
протеза эмалевым слоем, глазурование.
- 4-й клинический этап: фиксация металлокерамического про-
теза в полости рта.
15.2.2. ИЗГОТОВЛЕНИЕ РАЗБОРНЫХ ГИПСОВЫХ МОДЕЛЕЙ
Изготовление точных разборных гипсовых моделей зубных
рядов — важный этап в изготовлении несъёмных ортопедических
конструкций, а прецизионность этого этапа определяет качество
изготовления зубного протеза.
При поступлении из клиники в лабораторию снятого врачом
оттиска необходимо оценить его качество, поскольку даже мини-
мальные дефекты оттиска приводят к ухудшению результата работы.
Оттиск должен плотно прилегать к оттискной ложке, в нём не долж-
но быть пор и тяжей. При обнаружении дефектов или иных недочё-
тов технику следует поставить в известность врача о необходимости
получения нового оттиска.
416
Для каждого вида зуботехнических работ используют гипс опре-
(слснного класса с учётом его особенностей.
Классификация стоматологических гипсов по стандарту
I N ISO 6873
- Класс I: мягкий гипс — раньше применяли для снятия отти-
сков, в настоящее время применяют для фиксации моделей в
окклюдаторе.
- Класс II: медицинский гипс — можно применять для наложе-
ния гипсовых повязок в обшей хирургии.
- Класс III: твердый гипс — применяют для получения диагно-
стических и рабочих моделей, а также в технологии съёмных
зубных протезов.
- Класс IV: сверхтвёрдый гипс с малым коэффициентом рас-
ширения — применяют для изготовления разборных рабочих
моделей при производстве несъёмных ортопедических кон-
струкций.
- Класс V: особо твёрдый гипс с добавлением синтетических
компонентов с контролируемым коэффициентом расширения —
применяют для изготовления гипсовых моделей высокой
точности.
Для изготовления гипсовых разборных моделей в основном
используют гипсы III и IV класса.
На практике выбирают наиболее простую и надёжную методику,
ыя обеспечения стабильности параметров модели и удобства про-
ведения зуботехнических манипуляций.
Изготовление разборной модели с помощью одиночного
штифта
Разборную модель изготавливают в два этапа:
- первый этап — заливка отпечатков зубов в оттиске гипсом
IV класса;
- второй этап — формирование цоколя моделей из гипса
III класса.
Важный момент — использование на обоих этапах гипсов с
близкими коэффициентами расширения. Это позволяет избежать
деформации модели зубного ряда при разнице коэффициента рас-
ширения при кристаллизации.
Первый этап
Для получения разборной гипсовой модели также использу-
ют штифты, обеспечивающие точное сопоставление разборных
417
Глава 15. Технология изготовления металлокерамических протезов
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Рис. 15.1. Игольчатый (слева) и безы-
гольный (справа) металлические
штифты
элементов, т.е. моделей культей
препарированных зубов с цоко-
лем гипсовой модели. Важное
условие при использовании оди-
ночных штифтов — штифт дол-
жен иметь хотя бы одну плоскую
поверхность, обеспечивающую
устойчивость против враще-
ния. Для этих целей использу-
ют игольчатые штифты, которые
необходимо расположить в отти-
ске по центру отпечатка препа-
рированного зуба и параллельно
пути выведения разборного эле-
мента конструкции (рис. 15.1).
Верхушку штифта погружают
в оттискную массу, обеспечивая точное его удержание. Важны
локализация и направление штифтов, так как непараллельное рас-
положение оси штифта по отношению к соседним зубам может
затруднить извлечение гипсовой культи с основанием из цоколя
модели (рис. 15.2).
Рис. 15.2. Установка металлического штифта на модели: а — неправильно;
б — правильно
418
После установки штифта производят подготовку гипсового теста,
(амешивание лучше производить в вакуумном смесителе, строго
соблюдая пропорции воды и гипса согласно инструкции.
Это обеспечивает получение гомогенной структуры материала,
(амешивание гипса вручную может вызвать неоднородность гипса
и образование в нём большого количества пузырьков воздуха, кото-
рые в последующем приведу! к деформации рабочей модели и сни-
жению её прочности. Оттиск заполняют гипсом IV класса по зубно-
му ряду до краёв, небольшими порциями на вибрационном столике,
с созданием из гипса ретенционных пунктов (в виде пирамид) для
улучшения схватывания с цокольным слоем гипса (рис. 15.4).
Рис. 15.4. Заполнение силиконового оттиска гипсом до краёв и создание
ретенционных пунктов
Глава 15. Технология изготовления металлокерамических протезов
После отверждения гипса его
поверхность в области штифта
и сам штифт обрабатывают изо-
лирующей жидкостью для после-
дующего облегчения извлече-
ния гипсового блока из модели
(рис. 15.5).
Второй этап
На втором этапе изготовле-
ния разборной модели замеши-
вают гипс III класса, заливают
его в форму, на которую устанав-
ливают оттиск с затвердевшим
Рис. 15.5. Нанесение изолирующей
жидкости
419
Основы технологии зубного протезирования Том 1
гипсом, полученным на первом этапе. Таким образом формируют
цоколь модели. После затвердевания цоколя оттиск отделяют от
гипсовой модели, после чего модель обрабатывают на гипсорезном
станке (рис. I5.6). Гипсовую двухслойную модель промывают про-
точной водой для удаления гипсовой стружки (рис. 15.7).
Рис. 15.6. Обработка гипсовой моде-
ли на гипсорезном станке
Рис. 15.7. Гипсовая модель после
обработки цоколя
Далее разделяют гипсовую модель на сегменты. Данную про-
цедуру можно проводить с помошью лобзика или специальной
фрезы. Распилы проводят от зубного ряда до цоколя модели, при
Рис. 15.8. Параллельность намечен-
ных линий распилов
этом линии распилов должны
быть параллельны между собой
и оси установленного штифта.
Несоблюдение параллельности
может привести к невозможно-
сти выведения гипсового блока
из самой модели (рис. 15.8).
В основании цоколя гипсо-
вой модели частично освобож-
дают конец штифта от гипса для
облегчения извлечения гипсово-
го блока (рис. 15.9).
Гипсовый блок (или блоки
при необходимости изготовле-
ния нескольких коронок) извле-
кают из цоколя и обрабатывают. В процессе обработки гипсового
блока необходимо удалить гипс до уступа препарирования и создать
420
доступ непосредственно к границе препарирования культи зуба. На
низкой скорости твердосплавными фрезами удаляют гипс вокруг
уступа, при этом граница уступа должна оставаться нетронутой
(рис. 15.10).
Рис. 15.9. Модель с обнажённым
кончиком штифта для выдавливания
Рис. 15.10. Готовый гипсовый блок и
монеть культи зуба
Остальные фрагменты зубного ряда остаются крепко соединён-
ными с цоколем модели (рис. 15.11).
Рис. 15.11. Гипсовая модель в собранном виде
Глава 15 Технология изготовления металлокерамических протезов
Изготовление разборной модели с использованием
безыгольного штифта
При использовании безыгольных штифтов на оттиске маркёром
отмечают проекцию будущего штифта. Затем производят заливку
гипсом зубного ряда до края оттискного материала по описанной
421
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
выше методике. К началу фазы затвердевания гипса в проекцию
основания культи препарированного зуба вводят штифт по ранее
отмеченным маркёром меткам. В это же время на поверхности гипса
формируют ретенционные участки. Все дальнейшие этапы повторя-
ют последовательность, описанную выше.
Методика использования двойных штифтов
При выборе двойных штифтов, исключающих возможность раз-
ворота и подвижности гипсового блока в цоколе модели, на первом
этапе по оттиску из гипса IV класса отливают модель зубного ряда с
невысоким цоколем (рис. I5.I2).
Фрезой вырезают соответственно нёбную или язычную поверх-
ность модели (рис. 15.13).
Рис. 15.12. Гипсовая модель зубного
ряда с невысоким цоколем
Рис. 15.13. Гипсовая модель с выре-
занной язычной поверхностью
Рис. 15.14. Разметка линий распилов
и точки расстановки штифтов
На основании модели каран-
дашом размечают точки рас-
положения будущих штифтов в
проекции каждого препариро-
ванного зуба и группы непрспа-
рированных зубов, а также линии
будущих распилов (рис. 15.14).
В проекции размеченных
точек или на специальном аппа-
рате, ориентируясь на лазерную
метку, в основании цоколя моде-
ли просверливают отверстия для
установки штифтов (рис. 15.15).
422
Рис. 15.15. Ориентир, указанный
тазерным лучом для сверления
отверстий под штифт
Рис. 15.16. Установка и приклеива-
ние штифтов
После сверления в образо-
вавшиеся отверстия вклеивают
штифты (рис. 15.16).
В последующем на концы
штифтов устанавливают эла-
стичные колпачки (рис. 15.17).
Поверхности колпачков и
основание гипсовой модели
обрабатывают разделительной
жидкостью. Затем отливают
цоколь модели из гипса III клас-
са (рис. 15.18).
Рис. 15.17. Установка специальных
колпачков на концы штифтов
Глава 15. Технология изготовления металлокерамических протезов
Рис. 15.18. Гипсовая модель с отлитым цоколем (а); освобождение кончиков
штифтов для выталкивания (б)
423
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
После разделения модели зубного ряда от цокольной части по
методике, описанной ранее, производят её распиливание на сег-
менты. При работе сепарационным алмазным диском распиливание
следует производить по направлению от цоколя к зубам (рис. 15.19).
Рис. 15.19. Распиливание гипсовой модели на блоки
Блоки с моделями препарированных зубов обрабатывают по
периметру в соответствии с профилем уступа препарирования по
методике, описанной выше (рис. 15.20).
Рис. 15.20. Гипсовая модель в собранном виде
424
Безштифтовый метод получения разборной модели
По оттиску отливают только области культи препарированных
губов с созданием гипсового столбика в проекции и по оси корня
губа. Для создания большей жёсткости в ешё пластичную гипсовую
массу в проекции препарированной культи зуба устанавливают
круглый металлический армирующий элемент в виде конуса, напо-
минающий штифт. После отверждения гипса нарезают гипсовые
блоки с выходящим из-под нижнего края металлическим конусом.
Цокольной части придают форму конуса с основанием к культе зуба
(рис. 15.21).
1’ис. 15.21. Гипсовые блоки препарированного зуба: а — с двойным штиф-
том; б — с одиночным штифтом
Глава 15. Технология изготовления металлокерамических протезов
На апроксимальных поверх-
ностях конуса создают антирота-
ционные канавки. Силиконовый
оттиск оборачивают силиконовым
валиком для увеличения высоты
цоколя будущей модели до уровня
кончика штифта. Свободный кон-
чик штифта размером 2-4 мм не-
обходим для удобства выталкива-
ния гипсового блока. Вырезанный
блок аккуратно устанавливают в
оттиск. Гипсовый блок и штифт
обрабатывают разделительной
жидкостью (рис. 15.22).
Рис. 15.22. Гипсовый блок установ-
лен в оттиск, обёрнутый силиконом
425
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Повторно собранная модель готова для проведения следующего
этапа изготовления металлокерамической конструкции протеза
(рис. I5.24).
Перед началом моделирования формы металлокерамического
каркаса протеза поверхность культи зуба необходимо подготовить.
На поверхность клинической коронки гипсового блока, не доходя
426
Рис. 15.23. Извлечение гипсового блока из молели (а); гипсовая модель с
извлечённым гипсовым блоком (6)
Всю конструкцию заливают пластичным гипсом до уровня бор-
щка. После отверждения гипсовой конструкции гипсовую модель
осторожно освобождают от силикона, замурованный гипсовый блок
извлекают из модели выталкиванием (рис. 15.23).
Рис. 15.24. Повторно собранная гипсовая модель
15.2.3. ВОСКОВОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ КАРКАСА
МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКОГО ПРОТЕЗА
Рис. 15.25. Нанесение компенсационного лака на область клинической
коронки: а-г — варианты расцветок лаков
Глава 15. Технология изготовления металлокерамических протезов
до уступа 0,5—1,5 мм, наносят
компенсационный лак для соз-
дания пространства под фикси-
рующий материал (рис. 15.25).
Перед нанесением модели-
ровочного воска следует также
обработать поверхность гип-
сового блока изолирующим
составом (рис. 15.26).
Моделирование
Моделировочный воск
наносят с помошью электри-
Рис. 15.26. Нанесение изолирующе-
го состава на поверхность гипсового
блока
427
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Рис. 15.27. Моделирование каркаса
ческого шпателя, который
нагревают до температуры,
рекомендуемой в инструкции
производителя. Работа с вос-
ком при температуре, выше
рекомендованной, влечёт за
собой большую усадку, проис-
ходящую при остывании воска.
Для уменьшения внутреннего
напряжения воск следует нано-
сить маленькими порциями,
послойно воссоздавая анатомическую форму металлического кар-
каса с учётом будущих слоев керамического покрытия (рис. 15.27).
Минимальная толшина воскового покрытия должна составлять
0,4-0,5 мм, предполагая, что затем следует этап замены воска на
металл процессом литья. Для улучшения теплоотдачи с нёбной
(язычной) стороны моделируют металлический край (гирлянду)
шириной 2—3 мм. который не будет покрыт керамикой (рис. 15.28).
Рис. 15.28. Моделирование гирлян-
ды и измерение толщины воскового
колпачка: а — гипсовый столбик с
восковым колпачком; б — замер тол-
щины воскового колпачка микро-
метром; в — градуированная шкала
микрометра
428
Далее готовую восковую композицию передают в литейную, где
получают металлический каркас будущей металлокерамической
коронки согласно общим правилам по установке литниковой системы
на восковые заготовки:
- сплав течёт от толстых
участков к тонким;
- литник располагают под
углом 45* к жевательной
поверхности;
- восковую заготовку
располагают вне цен-
тра нагрева муфеля
(рис. 15.29);
- все литники плавно при-
ливаются и входят без
острых краёв и углов в
объект так, чтобы при
литье раскалённый
металл плавно затекал в
Рис. 15.29. Установка восковой заго-
товки на основание кюветы
литьевую форму;
- поскольку массивные промежуточные звенья требуют больше
металла, необходимо, чтобы распределительный литник в
этом участке был установлен в соответствии с объёмом про-
Глава 15. Технология изготовления металлокерамических протезов
межуточного звена;
- расстояние от объекта
до стенки кюветы долж-
но составлять не менее
5 мм.
Пескоструйная обработка
- Остатки паковочных
масс удаляют с помо-
шью пескоструйной
обработки (рис. 15.30).
Для очистки поверх-
ностей, подлежащих
керамическому покры-
тию, используют только
чистый оксид алюминия
одноразового использо-
Рис. 15.30. Пескоструйная обработка
металла или сплава струёй песка
429
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
вания (110-125 мкм) для сплавов благородных металлов и
250 мкм — для сплавов неблагородных металлов.
- Для того чтобы частички оксида алюминия не застревали в
поверхности металла, отливку следует обрабатывать не под
прямым углом. Внедрение песка в поверхность может при-
вести при обжиге к образованию пор в керамике. При этом
соблюдают простые правила:
необходимо следить за постоянством давления воздуха в
пескоструйном аппарате;
недопустимо плохое качество песка;
нельзя повторно использовать песок.
Максимальное рабочее давление должно быть таким, чтобы
не повредить край изделия. Рекомендуемое рабочее давление для
сплавов благородных металлов — 2 атм, для сплавов неблагородных
металлов — 3—4 атм.
После получения металлического каркаса его следует прове-
рить на наличие пор и деформаций. Важно, чтобы внутри коронки
не оставалось поковочной массы после литья. После механиче-
ской обработки твердосплавными фрезами металлический каркас
припасовывают на разборной модели. После этого абразивными
головками обрабатывают наружную поверхность каркаса, доводя
толщину металлических колпачков до 0,2-0,3 мм, а промежуточ-
ную часть разобщают с антагонистами не менее чем на 1,5 мм, но
не более чем на 2 мм. Нарушение этого правила приводит к сколам
керамического покрытия. При обнаружении дефектов литья каркас
подлежит переделке. Попытка скрыть дефекты керамикой также
приводят к разрушению последней в процессе пользования про-
тезом. Припасованный на модели и подготовленный к покрытию
керамикой каркас передают в клинику для проверки точности изго-
товления.
При проверке каркаса в полости рта следует прежде всего обра-
тить внимание на точность положения опорных колпачков по
отношению к краевому пародонту. Каркас мостовидного протеза
должен легко накладываться и точно располагаться по отношению
к шейке зуба. Критерий этого — минимальное погружение края
колпачка в десневую борозду или десневой карман (не более чем на
0,5 мм) в участках, препарированных без уступа. Там, где зуб препа-
рирован с уступом, край колпачка должен плотно прилегать к нему.
Затруднённое наложение каркаса может быть следствием многих
причин, главные из которых следующие:
430
- дефекты рабочей модели;
- деформация восковой конструкции каркаса;
- усадка сплава при отливке каркаса;
- неточная обмазка воскового каркаса с образованием воздуш-
ных пузырьков (особенно по внутренней поверхности режу-
щего края или жевательной поверхности коронки);
- неправильное препарирование опорных зубов.
Исключая последовательно каждую из возможных причин, доби-
ваются точного установления каркаса на опорных зубах.
После наложения металлического каркаса следует тщательно
оценить объём опорных зубов, закрытых металлическими колпач-
ками, и искусственных металлических зубов промежуточной части
протеза. Если каркас занимает весь объём, в том числе предна-
значенный для размещения облицовочного керамического покры-
тия, следует, прежде всего, тщательно оценить толщину каркаса,
чтобы выявить возможность увеличения пространства для керами-
ки. Другой причиной подобной ошибки может оказаться недоста-
точное препарирование опорных зубов. Изготовление мостовидного
протеза без устранения допущенных ошибок приведёт к увеличению
объёма искусственных зубов и опорных коронок протеза по сравне-
нию с рядом стоящими естественными зубами. Протез будет выде-
ляться среди естественных зубов и вместо восстановления эстетики
приведет к сё нарушению. Смысл коррекции заключается в умень-
шении до нужных размеров толщины опорных колпачков и литых
элементов промежуточной части; если же толщина металлических
колпачков соответствует требованиям, необходимо провести допол-
нительное препарирование опорных зубов и полностью переделать
каркас мостовидного протеза.
Особенно тщательно при проверке готового каркаса следует
оценивать окклюзионные взаимоотношения. Общие требования
предполагают создание просвета между зубами-антагонистами в
1,5—2 мм в положении центральной окклюзии. При боковых и
передней окклюзиях следует иметь в виду возможность появления
преждевременных контактов каркаса с зубам и-антагонистам и, при
обнаружении которых их необходимо устранить (рис. 15.31-15.33).
Перед нанесением керамической массы производят дегазацию
каркаса — удаление шлаков. В зависимости от металлического
сплава выбирают температурный режим 980—1000 °C и обжигают
в печи 5-7 мин. После дегазации каркас необходимо обрабаты-
вать в пескоструйном аппарате, размер частиц абразива (песок
Глава 15. Технология изготовления металлокерамических протезов
431
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Рис. 15.31. Отпечаток окклюзионной
бумаги на гипсовом блоке
Рис. 15.32. Отпечаток окклюзионной
бумаги на металлическом каркасе
Рис. 15.33. Этапы обработки металлического каркаса: а — коррекция вну-
тренней поверхности каркаса: б — коррекция наружной поверхности кар-
каса
Рис. 15.34. Пескоструйная обработка
металлического каркаса
оксида алюминия) при этом
должен составлять 50-100 мкм
(рис. 15.34). Частицы абразива
очищают поверхность металла и
делают её шероховатой, что зна-
чительно увеличивает плошадь
контакта с фар^юровой массой.
Далее каркас обезжирива-
ют, высушивают и подвергают
обжигу для создания оксидной
пленки (режим оксидирования),
которая необходима для проч-
ного соединения металла с кера-
мической массой.
432
15.2.4. ТЕХНОЛОГИЯ НАНЕСЕНИЯ КЕРАМИЧЕСКИХ МАСС НА
МЕТАЛЛИЧЕСКИЙ КАРКАС ОДИНОЧНОЙ КОРОНКИ
И МОСТОВИДНОГО ПРОТЕЗА
Алгоритм технологии нанесения керамической массы:
- нанесение опакового слоя;
- нанесение дентинного слоя;
- нанесение эмалевого слоя.
Нанесение опакового слоя керамики
Рис. 15.35. Подготовка опаково-
го (грунтового) слоя керамической
массы
Глава 15. Технология изготовления металлокерамических протезов
После выбора цвета опакового (грунтового) слоя на стеклянной
пластине (палитре) замешивают порошок керамики с жидкостью с
помощью стеклянного шпателя (рис. 15.35).
Не рекомендовано в этих
целях использовать металличе-
ский шпатель, так как металли-
ческие частицы шпателя могут
попасть в керамическую массу.
Первый грунтовый слой задан-
ного цвета наносят тонким.
Перед нанесением грунтовой
керамики металлический каркас
рекомендовано увлажнить жид-
костью для замешивания кера-
мики для более равномерного
нанесения керамической массы.
В процессе нанесения керами-
ческой массы избыток жидкости удаляют чистой бумажной сал-
феткой. Перед обжигом необходимо убедиться в равномерности
нанесённого слоя и отсутствии остатков керамической массы на
внутренней поверхности колпачка. Затем для испарения избыточ-
ной влаги конструкцию оставляют на несколько минут около откры-
того муфеля печи для обжига керамики и потом производят обжиг
нанесённого слоя керамики при температуре согласно инструкции
работы с керамическими массами по заданной программе печи
(рис. 15.36). Колпачок с опаковым слоем устанавливают на специ-
альную подставку (триггер) и помешают на столик печи, производя
обжиг керамического слоя. После обжига грунтового слоя каркас
протеза устанавливают на модель.
433
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Рис. 15.36. Каркас протеза с нане-
сённым опаковым слоем (а); триггер
для установки коронки (6); каркас
перед обжигом на столике в печи (в)
Для достижения более высокого эстетического результата при
протезировании передних зубов сушсствуют методики наложе-
ния краевых масс. В этом случае на этапе припасовки на модели
металлического каркаса по губной поверхности колпачков срезают
металлический край на ширину уступа зуба. После нанесения и
обжига опакового слоя на зону прилегания коронки к уступу, там,
где металлический край колпачка был срезан, наносят специальную
краевую массу, которую также обжигают в печи.
Нанесение дентинного слоя керамики
По аналогичному принципу наносят дентинные слои, кото-
рые задают будущие цвет и форму металлокерамической коронки
(рис. 15.37).
Необходимо помнить об объемной усадке дентинной массы
в процессе обжига, поэтому форму будущей коронки модели-
434
Рис. 15.37. Послойное нанесение цветных дентинных и эмалевых масс: а —
моделирование бугорков боковых зубов; б — моделирование вестибулярной
поверхности передней группы зубов
руют в увеличенном объёме.
Процент усадки определяется
производителем керамических
масс и излагается в инструкции.
Производят обжиг дентинных
слоев в режимах, рекомендован-
ных производителем керами-
ческой массы. После спекания
дентинного слоя конструкцию
устанавливают на разборную
модель, загипсованную в арти-
куляторе. и, если необходимо,
проводят коррекцию окклюзии с
помошью алмазных фрез и боров
(рис. 15 18).
Рис. 15.38. Обработка конструкции
протеза после обжига дентинной
массы
лаеа 15. Технология изготовления металлокерамических протезов
Нанесение эмалевого слоя керамики
Затем наносят эмалевый слой, воссоздающий объём и тонкости
формы протеза, придавая прозрачность режущему краю, аналогич-
ную естественным зубам (рис. 15.39).
Необходимо помнить, что многократные дополнительные обжи-
ги могут отрицательно сказываться на эстетических параметрах
керамического покрытия, а именно — на естественности цвета
металлокерамического протеза. После получения правильной
анатомической формы для улучшения внешнего вида и с целью
435
Рис. 15.39. Нанесение эмалевою слоя: а — на боковую группу зубов; б — на
переднюю группу зубов
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
дополнительной окраски протеза возможно нанесение специаль-
ных красителей, после чего керамический слой покрывают глазу-
рью и производят повторный обжиг в рекомендованном режиме
(рис. 15.40, 15.41).
Рис. 15.40. Нанесение глазури: а — коронка боковой группы зубов; б —
коронки передней группы зубов
Рис. 15.41. Внешний вил
готовых протезов
436
15.2.5. КОНСТРУКЦИЯ ПРОМЕЖУТОЧНОЙ ЧАСТИ
МОСТОВИДНОГО ПРОТЕЗА
Промежуточная часть мостовидного протеза представляет собой
искусственные зубы, которые замешают отсутствующие с целью
восстановления функции и внешнего вида. Промежуточная часть
мостовидного протеза не должна оказывать избыточное давление
на подлежащие ткани, обеспечивая возможность адекватной гиги-
ены. По отношению к слизистой оболочке альвеолярного отростка
и альвеолярной части челюстей промежуточная часть мостовидного
протеза может быть касательной или промывной. В свою очередь,
касательная часть по форме может быть седловидной, модифици-
рованной седловидной, овальной и конусовидной. Моделирование
промежуточной части седловидной формы самое нежелательное,
так как оказывает неблагоприятное воздействие на слизистую обо-
лочку альвеолярного гребня ввиду задержки пиши в этой области
и невозможности проведения гигиенических мероприятий. При
моделировании каркаса промежуточной части каждый зуб должен
повторять анатомическую форму восстанавливаемого, но быть
уменьшенным в размере на толщину равномерного керамического
покрытия.
Если с оральной стороны моделируют гирлянду, она может
быть продолжением подобной гирлянды на опорных коронках. Её
размеры и расположение планируют заранее, при конструирова-
нии всего протеза. Следует обращать внимание на необходимость
моделирования экватора и бугорков восстанавливаемых боковых
зубов. Отсутствие последних вместе с малой высотой каркаса искус-
ственных зубов могут быть причиной скалывания керамического
покрытия.
Переход гирлянды в основную часть каркаса, так же как и пере-
ход каркаса опорных коронок в промежуточную часть мостовидного
протеза, должен быть плавным и нс иметь резких поднутрений,
острых краёв или выступов.
Формы промежуточной части мостовидного протеза:
- касательная для передних зубов;
- висячая при высоких клинических коронках зубов;
- висячая при низких клинических коронках зубов;
- седловидная цельнометаллическая;
- висячая с облицовкой губной или губно-жевательной поверх-
ности;
Глава 15. Технология изготовления металлокерамических протезов
437
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
- седловидная с облицовкой видимых — жевательной и частич-
но боковых — поверхностей искусственных зубов нижней
челюсти.
При касательной форме отсутствие давления на слизистую обо-
лочку проверяют зондом. Если кончик его легко вводится под тело
протеза, следовательно, давление на десну отсутствует, и в то же
время отсутствует видимая щель, которая при улыбке или разговоре
выглядит неэстетично.
Создавая промывное пространство в боковом отделе зубного
ряда, необходимо избегать задержания пищи под промежуточ-
ной частью протеза, что может вызвать хроническое воспаление
этого участка слизистой оболочки. Именно поэтому промывное
пространство делают достаточно большим, особенно на протезах
нижней челюсти. На верхней челюсти с учётом степени обнажения
боковых зубов при улыбке промывное пространство делают чуть
меньше, чем на нижней, а в области премоляров и клыков, видимых
при улыбке, оно может быть сведено к минимуму, вплоть до каса-
ния слизистой оболочки. В каждом конкретном случае этот вопрос
решают индивидуально и совместно с врачом.
В поперечном сечении форма промежуточной части протеза
напоминает треугольник. По поводу седловидной формы мнения
расходятся. Б.Н. Бынин (1947) считал возможным применение
седловидной промежуточной части только в съемных мостовидных
протезах из-за опасности образования пролежней на слизистой обо-
лочке. В последние годы в связи с внедрением высокоэстетичных
металлокерамических конструкций появились сторонники исполь-
зования в них седловидной формы тела протеза.
Выбор конструкции промежуточной части зависит от локали-
зации дефекта и качества гигиены полости рта, проводимой паци-
ентом. Так, при наличии дефекта в переднем отделе и адекватной
гигиене полости рта пациента для достижения хорошего эстетиче-
ского результата предпочтительно применять касательную форму
промежуточной части мостовидного протеза, а в боковых участках
возможно применение промывной формы. Следует подчеркнуть
необходимость тщательного выполнения каждой манипуляции,
начиная с обработки каркаса, особенно при изготовлении протезов
в переднем участке, с точки зрения эстетики улыбки.
Каждый последующий зуб в мостовидной конструкции моде-
лируют согласно описанным выше методикам и путём послойного
нанесения керамической массы (рис. 15.42).
438
Рис. 15.42. Конструирование мостовидного протеза в артикуляторе на этапе
моделирования: а — вид сбоку; б — вил спереди
лава 15. Технология изготовления металлокерамических протезов
Затем металлокерамический протез перелают в клинику врачу-
ортопеду лля последующий фиксации.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ
I. Перечислите материалы, используемые для изготовления
металлокерамических протезов.
2. Перечислите лабораторные этапы изготовления металлокера-
мических протезов.
3. В чём заключаются особенности изготовления разборных гал-
совых моделей?
4. Перечислите особенности моделирования промежуточной
части мостовидного протеза.
5. Перечислите этапы нанесения керамических масс на металли-
ческий каркас одиночной коронки.
ГЛАВА 16
ИЗГОТОВЛЕНИЕ
МЕТАЛЛОПЛАСТМАССОВЫХ
И МЕТАЛЛОКОМПОЗИТНЫХ
ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ
Для замещения дефектов зубов и зубных рядов
в настоящее время широко используют цельно-
литые зубные протезы, особенно с эстетической
облицовкой. К таким протезам, помимо метал-
локерамических, относят металлопластмассовые
(мсталлоакриловыс) и металлокомпозитные. Эти
конструкции обладают хорошими механическими
качествами, весьма эстетичны и хорошо имити-
руют естественные зубы. В качестве облицовоч-
ного материала металлических зубных протезов,
особенно передних зубов, пластмассу применяли
достаточно долго. Однако присущие ей недостатки,
такие, как возможность развития токсико-аллер-
гических реакций, высокая стираемость. низкая
цветовая стабильность, подтолкнули к разработ-
ке нового класса материалов — композиционных.
В настоящее время в ортопедической стоматоло-
гии при изготовлении металлокомпозитных зубных
протезов используют широкий арсенал облицовоч-
ных материалов.
16.1. ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ КЛИНИКО-
ЛАБОРАТОРНЫХ ЭТАПОВ ИЗГОТОВЛЕНИЯ
МЕТАЛЛОПЛАСТМАССОВЫХ И
МЕТАЛЛОКОМПОЗИТНЫХ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ
Мсталлопластмассовые и металлокомпозитные зубные проте-
»ы в настоящее время достаточно широко применяют в клинике
ортопедической стоматологии. Эти зубные протезы относят к
несъёмным, они состоят из металлического каркаса и облицо-
вочного слоя, выполненного из пластмассы или композицион-
ного материалы. Технология изготовления таких зубных протезов
включает изготовление литого металлического каркаса, покрытие
его пластмассовой или композиционной облицовкой и содержит
следующие этапы.
- 1-й этап — клинический:
обследование пациента, постановка диагноза, выбор плана
лечения и конструкции лечебного аппарата — металло-
пластмассового или мсталлокомпозитного зубного протеза;
проведение под анестезией препарирования опорных зубов;
на этом же этапе возможно получение оттисков и регистра-
ция центральной окклюзии или центрального соотноше-
ния; препарированные опорные зубы необходимо покрыть
временными пластмассовыми коронками, особенно это
касается витальных зубов.
- 2-й этап — лабораторный:
изготовление разборных гипсовых моделей челюстей и
загипсовка их в артикулятор или окклюдатор;
моделирование из воска каркаса протеза и подготовка его
к литью.
- 3-й этап — лабораторный:
получение металлического каркаса зубного протеза мето-
дом литья (проводит, как правило, в литейной лаборатории
зубной техник-литейщик).
- 4-й этап — лабораторный:
припасовка металлического каркаса зубного протеза на раз-
борной гипсовой модели челюсти.
- 5-й этап — клинический:
припасовка металлического каркаса зубного протеза на
опорных зубах в полости рта;
Глава 16. Изготовление металлопластмассовых и металлокомпозитных зубных протезов
441
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
определение цвета пластмассовой или композиционной
облицовки.
- 6-й этап — лабораторный:
изготовление облицовки (пластмассовой или композици-
онной) на металлический каркас зубного протеза;
полирование изготовленного металлопластмассового или
металлокомпозитного зубного протеза.
- 7-й этап — клинический:
наложение и фиксация металлопластмассового или метал-
локомпозитного зубного протеза в полости рта.
16.2. ПОДГОТОВКА ГИПСОВЫХ МОДЕЛЕЙ ЧЕЛЮСТЕЙ
ДЛЯ ИЗГОТОВЛЕНИЯ МЕТАЛЛОПЛАСТМАССОВЫХ
И МЕТАЛЛОКОМПОЗИТНЫХ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ
Процесс изготовления разборных моделей подробно описан в
разделе 15.2.2 «Изготовление разборных гипсовых моделей*.
После изготовления разборной гипсовой модели челюсти из неё
извлекают гипсовый блок с препарированным зубом и обрабаты-
вают гипс вокруг и ниже уступа твёрдосплавной фрезой (рис. 16.1).
Визуально контролируют границу уступа, поскольку необходимо
сохранить уступ нетронутым на всю его ширину и по периметру
всего зуба. При необходимости границу уступа препарированных
зубов очерчивают карандашом (рис. 16.2). Сохранение уступа очень
важно, так как край будущей коронки должен точно прилегать к
уступу.
Рис. 16.1. Обработка гипсового блока Рис. 16.2. Граница уступа очерчена
с препарированным зубом карандашом
442
Рис. 16.3. Отвердитель гипса Рис. 16.4. Гипсовая поверхность пре-
парированного зуба покрыта лаком
Для сохранения точной конфигурации уступа и предупреждения
скола гипса по границам уступа эту зону можно обработать жидко-
стью, упрочняющей гипс (рис. 16.3).
Для создания пространства под фиксирующий материал, на
который будет укреплён изготовленный металлопластмассовый
(мсталлокомпозитный) зубной протез, гипсовую поверхность пре-
парированных зубов дважды покрывают слоем лака (рис. 16.4).
Второй слой наносяттолько после высыхания первого. Установив
гипсовый блок с препарированным зубом на модель, необходимо
визуально провести контроль правильности проведения описанных
этапов.
16.3. ВОСКОВОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ КАРКАСА ДЛЯ
ИЗГОТОВЛЕНИЯ МЕТАЛЛОПЛАСТМАССОВЫХ
И МЕТАЛЛОКОМПОЗИТНЫХ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ
Для получения металлического каркаса будущего металлопласт-
массового или металлокомпозитного протеза сначала необходимо
его отмоделировать из воска, а затем методом литья перевести в
металл.
Восковое моделирование начинают с того, что гипсовый блок
с препарированным зубом погружают в воск, растопленный в
специальном аппарате (воскотопке) (рис. I6.5). Это обеспечивает
равномерное распределение воска по гипсовой поверхности. Затем
излишки воска аккуратно срезают по границе уступа (рис. I6.6).
лава 16. Изготовление металлолластмассовых и металлокомпозитных зубных протезов
443
Основы технологии зубного протезирования Том 1
Рис. 16.5. Погружение гипсового блока
в расплавленный в воскотопке воск
Рис. 16.6. Удаление излишков воска
до границы уступа
Затем моделировочным воском моделируют окончательную
форму каркаса будущего протеза, при этом воссоздают уменьшен-
ную анатомическую форму препарированного зуба с учётом тол-
щины будущей облицовки. При моделировании коронок важно,
чтобы воск плотно прилегал к уступу и не переходил за его границу.
Толщина воскового отмоделированного каркаса коронки должна
составлять в среднем 0,4—0,5 мм, так как после процесса литья и
обработки металлического каркаса толщина его не должна быть
меньше 0.3 мм. При моделировании мостовидного протеза воссоз-
дают отсутствующие зубы, т.е. моделируют промежуточную часть
протеза с учётом его формы прилегания к вершине альвеолярного
отростка или альвеолярной части (см. раздел 15.2.5). Затем поверх-
ность воскового каркаса, которая будет облицована пластмассой.
Рис. 16.7. Нанесение клеящего соста-
ва на поверхность восковой заготов-
ки протеза
покрывают специальным клеем
(рис. 16.7) и равномерно посыпа-
ют порошком беззольной пласт-
массы. состоящей из частиц
шаровидной формы (перлы),
размером 0.2-0.4 мм (рис. 16.8).
Изготовленный каркас из воска
отправляют в литейную лабо-
раторию, где проводят замену
воска на металл. На этапе выжи-
гания остатков воска выжигают
и беззольный полимер, из кото-
рого изготовлены ретенционные
шарики (перлы). Поверхность
444
будущею каркаса протеза при-
обретает вид очень неровной
поверхности с множеством под-
нутрений (ретенционных пун-
ктов), обеспечивающих хорошую
фиксацию облицовочного слоя.
После получения литого
металлического каркаса следует
процесс обработки его специаль-
ными фрезами по металлу. При
обработке необходимо сохранить
перлы, которые обеспечивают
Рис. 16.8. Внешний вид восковой
заготовки каркаса протеза, покрыто-
хорошую механическую ретен- го ретенционными шариками
цию облицовочного материала
с металлом. При обработке участков коронок, прилегающих к
вестибулярной поверхности уступа, металл истончают на половину
юл шины уступа, создавая место для облицовочного материала, что
даёт хороший эстетический результат. При планировании каркасов
коронок боковых зубов можно оставить металлический край на всю
толщину уступа, по всему периметру шейки зуба, шириной 1-2 мм.
Затем металлический каркас полируют с помошью резиновых кру-
гов и полировочных паст. После тщательного полирования метал-
лический каркас протеза передают в клинику. Врач припасовывает
каркас в полости рта и определяет цвет будущей облицовки протеза.
Глава 16. Изготовление металлопластмассовых и металлокомпозитных зубных протезов
16.4. ЭТАПЫ СОЗДАНИЯ ПЛАСТМАССОВОЙ
ОБЛИЦОВКИ МЕТАЛЛОПЛАСТМАССОВОГО ЗУБНОГО
ПРОТЕЗА
После припасовки металлического каркаса в клинике каркас пере-
дают в зуботехническую лабораторию для облицовки пластмассой.
Для исключения просвечивания металла через пластмассу техник
покрывает каркас протеза опаковым материалом. Опаковую массу
замешивают в соответствии с инструкцией производителя, наносят
кистью на очищенную, обезжиренную и сухую поверхность металли-
ческого каркаса, которая будет перекрыта пластмассой. Отверждение
массы проводят в жаровоздушном стерилизаторе (250 *С, 2 мин) или
над пламенем горелки. Далее воском моделируют облицовку в соот-
ветствии с анатомической формой поверхности зуба (рис. I6.9).
445
Основы технологии зубного протезирования Том 1
Рис. 16.9. Восковое моделирование обли-
цовочного слоя
Рис. 16.10. Гипсование в кювету
Рис. 16.11. Замешивание пластмассы
Металлический каркас
конструкции, облицованный
воском, снимают с модели,
загипсовывают в кювету (как
при изготовлении цельно-
пластмассовой конструкции)
(рис. 16.10) и после отвер-
ждения гипса кювету поме-
щают в емкость с кипящей
водой на 20 мин.
После раскрытия кювету
промывают горячей водой
для выплавления остатков
воска, и кювета остывает на
воздухе до комнатной тем-
пературы. Гипсовую поверх-
ность раскрытой кюветы
покрывают изолирующим
средством. Пластмассу заме-
шивают согласно инструк-
ции производителя и нано-
сят с избытком на место
выплавленного ранее воска
(рис. 16.11).
Для достижения лучше-
го эстетического эффекта с
плавным цветовым перехо-
дом из пришеечной в режу-
щую часть зуба возможно
использование пластмассы
двух цветов. После внесения
теста пластмассы в форму
половинки кюветы соеди-
няют, кювету помешают под
пресс (рис. 16.12).
После извлечения из-под
пресса кювету помешают в
полимеризатор, режим дав-
ления и температуры и вре-
мени выставляют по реко-
446
мендации производителя
пластмассы. Полимеризации
может проходить в трёх раз-
личных средах — водяной бане,
влажной или сухой воздушной
среде с автоматическим под-
держанием давления, темпера-
гуры и времени полимериза-
ции. Затем кювету раскрывают,
металлопластмассовый зубной
протез извлекают из гипса и
полируют согласно прави-
лам полирования пластмассы.
Полирование проводят, поль-
зуясь шлифмашиной с фикси-
рованными в ней коническими
фильцами, ворсяными шет-
ками различной жёсткости и
нитяными тётками-пуховка-
ми. Полировочную массу нано-
сят на пластмассовую облицов-
ку протеза, смазывают фильц
Рис. 16.12. Кювета под прессом
и подносят протез к фильцу. Для того чтобы не перегреть протез и
не деформировать его, полируют только увлажнённые поверхности,
без излишнего нажима. Конструкцию подносят к вращающейся
щётке под острым углом, чтобы протез нс вылетал из рук. Затем
фильц заменяют на щётку с ворсом и продолжают обрабатывать
протез. Зеркальный блеск пластмассе придают нитяной щёткой с
Глава 16. Изготовление металлопластмассовых и металлокомпозитных зубных протезов
применением талька или мела,
замешанных на воде, или спе-
циальными полировочными
пастами различных производи-
телей (рис. 16.13).
Более высокий эстетиче-
ский результат в металлопласт-
массовых зубных протезах уда-
ется получить, применяя метод
изготовления пластмассовой
облицовки путём послойного
нанесения специальной пласт-
Рис. 16.13. Готовый металлопластмас-
совый протез
447
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
массы холодной полимеризации. Данный метод подразумевает
послойное нанесение пластмассы различных цветов и насыщен-
ности на металлический каркас. Полимеризация каждого слоя
происходит под давлением и температурой. При использовании
низкотскучих пластмасс возможна полимеризация одновременно
нескольких слоёв. Наборы пластмасс для облицовки в зависимости
от производителя бывают разными, однако все они собраны по
одному принципу. В наборе представлены три основные массы —
пришеечная, дентинная, эмалевая (рис. 16.14). Каждая из масс
имеет различные цвета.
- Дентинную массу используют для создания основного цвета
зуба.
- Пришеечную массу наносят в области уступа; она, как прави-
ло, более насыщенная, чем основной цвет зуба.
- Эмалевая масса — менее насыщенная и более прозрачная, её
наносят на режущий край, тем самым создавая эффект про-
зрачности режущего края.
Рис. 16.14. Наборы пластмассы для облицовки (а. б)
Также в набор включают краски различных цветов для созда-
ния индивидуальных эффектов на поверхности эмали зуба. Таким
образом, изготовление металлопластмассовых протезов данным
способом более эстетично. Подготовка гипсовых моделей и метал-
лического каркаса происходит аналогично предыдущему методу.
Поверхности гипсовой модели в области моделируемых зубов,
включая контактные поверхности соседних зубов, обрабатывают
изолирующим составом (рис. 16.15).
448
При замешивании пласт-
массы порошок добавляют
в жидкость в соотношении,
рекомендованном произ-
водителем. По истечении
нескольких минут масса
становится пластичной,
но слаботекучей; рабочее
время в среднем составляет
15-30 мин (в зависимости
от фирмы-производителя).
Для удобства в качестве
Рис. 16.15. Обработка гипсовых поверх-
ностей изолирующим лаком
альтернативного метода
смешивания и для экономии берут две небольшие прорезиненные
чашечки: в одну набирают жидкость (мономер), в дру>ую — поро-
шок (полимер). Далее кисточку или моделировочный инструмент
погружают в жидкость, а затем в порошок, при этом на конце
кисточки (инструмента) образуется насышенная капля пластмассы
(рис 16.16)
Глава 16. Изготовление металлопластмассовых и металлокомпозитных зубных протезов
Рис. 16.16. Этапы поочерёдного
смешивания пластмассы с помо-
щью моделировочного инструмента
(а-в)
449
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Сначала моделируют основной дентинный и пришеечный слои
(рис. 16.17, а, б). Затем протез помешают в полимеризатор в среднем
на 10 мин, происходит полимеризация этих слоёв. В некоторых
случаях для формирования равномерного слоя после полимериза-
ции пластмассу можно подшлифовать и наносить следующие слои.
Далее наносят эмалевый слой, проверяют окклюзию и протез снова
помещают в полимеризатор для окончательной полимеризации в
среднем на 20 мин (рис. 16.17, в).
Нанесение всех трёх слоёв одновременно не рекомендовано, хотя
в этом случае сокращается время работы за счёт того, что полиме-
ризацию производят только I раз. Однако при этом все слои нахо-
дятся в пластичном состоянии, что может привести к частичному
перемешиванию различных слоев и, следовательно, к ухудшению
эстетического результата.
После окончательной полимеризации и повторной проверки
окклюзии протез полируют. При необходимости после полирования
наносят специальные краски для уточнения цветовых характери-
стик изготавливаемых конструкций (рис. 16.17, г).
Рис. 16.17. Этапы получения пластмассовой облицовки (а-г, объяснение в
тексте)
450
16.5. ЭТАПЫ ПОСЛОЙНОГО НАНЕСЕНИЯ
КОМПОЗИТНОГО МАТЕРИАЛА ДЛЯ ОБЛИЦОВКИ
МЕТАЛЛИЧЕСКОГО КАРКАСА ЗУБНОГО ПРОТЕЗА
В процессе усовершенствования стоматологических матери-
алов и внедрения композитов в практику стали изготавливать
металлокомпозитные конструкции, которыми можно добиться
более высоких эстетических результатов и восстановления жева-
тельной эффективности в силу усовершенствования сцепления
композита с металлом за счёт механической и частично химиче-
ской ретенции.
Лабораторные этапы подготовки гипсовой модели и металличе-
ского каркаса идентичны таковым при изготовлении металлопласт-
массовых протезов.
После получения и обработки металлического каркаса на его
поверхность, поллежашую облицовыванию, наносят клеевой состав
(праймер), который представляет собой жидкость, обеспечиваю-
щую прочное соединение двух материалов — металла и композита
(рис. I6.I8, а).
Далее нанесённый праймер просушивают в течение I0 с и
наносят пре-опакер (у разных производителей его название может
отличатся). Пре-опакер представляет собой пастообразный текучий
материал и является своего рода грунтом, заполняет неровности и
скрывает цвет металлического каркаса (рис. I6.I8. б). Далее каркас
протеза с нанесённым пре-опаксром полимеризуют в специальной
световой полимеризационной камере (рис. I6.I8, в). Время поли-
меризации каждого слоя зависит от рекомендаций производителя,
описанных в инструкции к материалу. После полимеризации перво-
го слоя наносят грунтовый слой. Это может быть пастообразный
гель, основное назначение которого — выравнивание поверхности
металлического каркаса с нанесённым пре-опакером и сокрытие
цвета металла (рис. I6.18, г). Опакер имеет различные цвета, и его
подбирают в зависимости от цвета зубов. После нанесения грунто-
вого слоя снова следует этап полимеризации. Для передачи перехода
цветов, как в естественном зубе, применяют пришеечные массы.
Пришеечная масса обладает большей интенсивностью цвета по
сравнению с дентинной массой, её используют для выравнивания
цвета в месте перехода облицовочного композита на ткани зуба в
области уступа (рис. 16.19. а, б).
Глава 16. Изготовление металлопластмассовых и металлокомпозитных зубных протезов
451
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Рис. 16.18. Этапы подготовки металлического каркаса (а-г, объяснение в
тексте)
Затем наносят дентиновую массу, формируя основной цвет зуба.
На этапе нанесения дентинового слоя возможно воспроизведение
особенностей внутренней структуры зуба, например мамелоны
(рис. 16.19, в). Инструмент для моделирования периодически сма-
чивают в моделировочной жидкости, чтобы композит не прилипал
к инструменту и им было легче работать.
После нанесения каждого слоя композит полимеризуют. Перед
нанесением каждого последующего слоя ранее нанесённые слои
можно пришлифовывать для создания оптимальной формы и пере-
хода цветов. Для воссоздания режущего края используют специ-
альные массы, обладающие более светлым цветом и прозрачностью,
что придаёт зубному протезу превосходный эстетический результат
(рис. 16.19, г).
После формирования режущего края протез проверяют по
окклюзии в артикуляторе и полимеризуют. Для окончательной
полимеризации протеза всю поверхность композита покрывают
452
Рис. 16.19. Этапы получения композитной облицовки (а-г, объяснение в
тексте)
гл и церин-содержащим гелем, после чего производят окончатель-
ную полимеризацию. Гель на основе глицерина защищает поверх-
ность композита от воздействия кислорода во время полимеризации
и препятствует образованию ингибированного слоя, разрушающего
композит.
лава 16. Изготовление металлопластмассовых и металлокомпозитных зубных протезов
16.6. ОСОБЕННОСТИ ПОЛИРОВАНИЯ
МЕТАЛЛОПЛАСТМАССОВЫХ И
МЕТАЛЛОКОМПОЗИТНЫХ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ
Полирование металлокомпозитных покрытий зубных протезов
имеет некоторые особенности в связи с наличием наполнителя
высокой твёрдости в составе композитного облицовочного мате-
риала. Полирование производят с помощью специальных наборов
абразивных материалов для полирования композита, включающих
стальные боры и фрезы различных форм и режущей способности.
На этом этапе шлифования поверхности придают окончатель-
453
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
ную форму отдельным элементам протеза, при этом композитная
облицовка протеза приобретает ровную матовую поверхность. На
следующем этапе шлифования используют резиновые профильные
головки с алмазным наполнением различной зернистости, вплоть
до полиров. Окончательное полирование проводят с использовани-
ем полировочных паст с алмазным наполнителем, без давления и
на небольших оборотах полировальной машины. Алмазные пасты
также должны быть различной зернистости, а процесс полирования
проводят до получения высокого блеска поверхности композита.
Полирование отдельных металлических элементов протеза прово-
дят по обычной методике, за исключением использования полиро-
вальных паст интенсивных цветов из-за возможного окрашивания
границы перехода композита на металл. Это же касается и особен-
ностей полирования металлопластмассовых протезов.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ
I. Какой воск используют для моделирования каркаса металло-
композитных зубных протезов?
2. Какие этапы создания пластмассовой облицовки металло-
пластмассового зубного протеза вы знаете?
3. Перечислите этапы послойного нанесения композитного
материала на металлический каркас зубного протеза.
4. В чём заключаются особенности полирования металлопласт-
массовых зубных протезов?
5. Перечислите клинико-лабораторные этапы изготовления
металлокомпозитных зубных протезов.
6. Как проводят подготовку гипсовых моделей челюстей для
изготовления металлопластмассовых зубных протезов?
ГЛАВА 17
ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ
КЕРАМИЧЕСКИХ ВИНИРОВ
Потребность в искусственных накладках на
зубы возникла ешё в ЗО-е годы XX столетия, когда
актерам необходимо было изменять цвет и форму
зубов для создания так называемой голливудской
улыбки. Charles Pincus разработал керамические
фасетки, которые обжигали на открытом воздухе и
клеили на зубы с помощью адгезивного порошка.
Однако конструкции были слишком хрупкими, а
адгезивная связь не обладала ни прочностью, ни
надёжностью. В I955 г. М. Buonocore предложил
методику кислотного протравливания, что повы-
сило надёжность фиксации виниров.
В настоящее время виниры — реальная аль-
тернатива цсльноксрамичсским и металлокерами-
ческим коронкам. С помошью виниров можно
быстро изменить внешний вид зубного ряда чело-
века. нс причиняя значительного дискомфорта и
ограничиваясь минимальным препарированием
зубов. В последние 20 лет за рубежом виниры стали
наиболее популярными среди конструкций про-
тезов при проведении эстетического протезирова-
ния. В России также с каждым годом растёт число
пациентов, желающих провести протезирование с
применением керамических виниров.
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
17.1. ХАРАКТЕРИСТИКА ВИНИРОВ, ОСНОВНЫЕ
ПОКАЗАНИЯ К ИХ ПРИМЕНЕНИЮ И ЭТАПЫ ИХ
ИЗГОТОВЛЕНИЯ
Виниры — ортопедические конструкции, изготовленные из кера-
мики или композитного материала, замещающие твёрдые ткани
вестибулярной поверхности зубов. Данные конструкции чаше всего
изготавливают на зубах передней группы верхней и нижней челюсти.
При этом керамические виниры в большинстве случаев перекрывают
апроксимальные поверхности и режущие края зубов. Виниры показа-
ны при аномалиях формы, размеров и положения зубов, а также при
наличии диасгемы, трем и межзубных пространств, образовавшихся в
результате стираемости и кариеса. С помощью виниров можно также
устранить различные изменения цвета зубов.
При изготовлении виниров препарирование зубов требует тща-
тельного планирования.
Виниры — это конструкции, долговечность которых зависит от
соблюдения процесса их фиксации. Особо высокая адгезия фик-
сирующего материала к тканям зуба отмечается при максимально
возможном сохранении целостности зубной эмали. В связи с этим
задача стоматолога-ортопеда — проведение щадящего препарирова-
ния твёрдых тканей под ортопедические конструкции.
Для демонстрации пациенту возможных изменений формы и
цвета зубов необходимо изготовление диагностических моделей в
лаборатории. На гипсовой модели зубной техник воском моделиру-
ет форму будущих виниров. В сложных случаях модели фиксируют
в артикуляторе для имитации различных положений нижней челю-
сти. Желательно использовать дентальные фотографии пациента, а
также проводить осмотр полости рта пациента врачом-ортопедом
совместно с зубным техником.
На этом этапе зубной техник также изготавливает силиконовый
шаблон, полученный с гипсовой модели, на которой воском моде-
лируют новую форму зуба. Силиконовый шаблон в последующем
послужит врачу для переноса результатов воскового моделирования
в полость рта пациента, контроля препарирования тканей, а также
может быть использован для клинического изготовления временных
виниров (рис. 17.1).
После согласования объёма вмешательств врач препарирует
твёрдые ткани зубов и снимает оттиски, которые направляют в
зуботехническую лабораторию для изготовления постоянных вини-
456
Рис. 17.1. Силиконовый шаблон. Для большей жесткости на силикон, при-
жатый к модели, было оказано давление 4 атм
ров. По полученным оттискам техник отливает гипсовые модели и
изготавливает керамические или композитные виниры. учитывая
пожелания пациента и врача-стоматолога. На время изготовления
постоянных виниров пациенту фиксируют временные виниры,
которые врач-стоматолог изготавливает из акриловых пластмасс
посредством силиконового шаблона. Врач вносит в силиконовую
<|юрму-шаблон самотвердеюшую пластмассу, после чего приклады-
вает её к изолированным тонким слоем вазелина зубам.
Существует второй вариант, при котором изготовление вре-
менных виниров проводят лабораторным способом из акриловых
пластмасс цветовых оттенков, имитирующих дентин и эмаль. Эти
конструкции выглядят лучше изготовленных врачом в клинике и
помогают более полно понять пожелания пациента, а также более
детально спланировать форму постоянных конструкций. Следует
отметить, что независимо от выбора метода изготовления времен-
ных виниров их объединяют в блок, что необходимо для облегчения
их снятия.
В зависимости от наличия или отсутствия временных виниров
существует два варианта лабораторного изготовления виниров.
- Первый вариант
1-й клинический этап. Получение оттисков для воскового
моделирования и фотографирование формы зубного ряда.
1-й лабораторный этап. Восковое моделирование, изготов-
ление силиконовых шаблонов.
2-й клинический этап. Изготовление посредством силиконо-
вых шаблонов в полости рта пациента акриловых макетов
457
Глава 17. Этапы изготовления керамических виниров
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
виниров, полученных по объёму и форме восковых кон-
струкций. Согласование с пациентом формы виниров.
3-й клинический этап. Препарирование зубов под виниры
под контролем силиконовых шаблонов. Получение отти-
сков. Изготовление и фиксация временных виниров.
2-й лабораторный этап. Изготовление постоянных виниров
в зуботехнической лаборатории.
4-й клинический этап. Фиксация постоянных виниров в
полости рта.
- Второй вариант
1-й клинический этап. Получение оттисков для воскового
моделирования и фотографирование формы зубного ряда.
1-й лабораторный этап. Восковое моделирование, изготов-
ление силиконовых шаблонов.
2-й клинический этап. Изготовление посредством силиконо-
вых шаблонов в полости рта пациента акриловых виниров,
полученных по объему восковых макетов. Согласование с
пациентом формы виниров.
3-й клинический этап. Препарирование зубов под виниры
под контролем силиконовых шаблонов. Получение отти-
сков. Изготовление и фиксация временных виниров.
2-й лабораторный этап. Изготовление временных лабора-
торных виниров.
4-й клинический этап. Фиксация временных лаборатор-
ных виниров, дентальное фото, обсуждение особенностей
постоянных конструкций, получение оттисков с временны-
ми винирами.
3-й лабораторный этап. Изготовление постоянных виниров
в зуботехнической лаборатории.
5-й клинический этап. Фиксация постоянных виниров в
полости рта.
17.2. КОНСТРУКЦИОННЫЕ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДИКИ
ИЗГОТОВЛЕНИЯ ВИНИРОВ
В настоящее время существует огромное множество конструкци-
онных материалов для виниров. Для снижения лабораторных рас-
ходов можно использовать различные композиционные материалы.
По многочисленным клиническим данным, виниры из композитов
недолговечны. Кроме того, благодаря высокой вязкости, свойствен-
458
ной дентину зубов, а также различиям КТР композитных материалов
и твердых тканей зубов, композитные виниры не могут имитировать
эмалевый слой зуба. Именно поэтому большинство специалистов
используют керамические материалы, так как они способны при-
цать восстанавливаемым зубам необходимую жесткость.
Для чёткого представления способов изготовления виниров
целесообразно классифицировать керамические материалы именно
по методу их обработки.
Условно выделяют четыре группы керамических материалов для
н потопления виниров.
- Наборы порошок-жидкость. Их используют в технологии
послойного нанесения керамики.
- Материалы для прессования.
- Керамика для шликерного литья.
- Блоки и формы для фрезерования.
Глава 17. Этапы изготовления керамических виниров
17.2.1. КЕРАМИКА ПОРОШОК-ЖИДКОСТЬ ДЛЯ ПОСЛОЙНОГО
НАНЕСЕНИЯ
Данные наборы используют для изготовления керамических
виниров методом послойного нанесения материала на огнеупорную
модель препарированного зуба или на колпачок, изготовленный
из платиновой фольги по форме препарированного зуба. В данной
методике применяют традиционную полевошпатную керамику с
различными КТР и прочностными характеристиками, приближен-
ными к прочности эмали (рис. 17.2, 17.3)
Рис. 17.2. Палитра с развелёнными
керамическими массами для послой-
ного нанесения
Рис. 17.3. Набор полевошпатной
керамической массы для изготовле-
ния виниров на огнеупорной модели
459
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Существуют два варианта изготовления винира из полевошпат-
ной керамики — на огнеупорной модели и на платиновой фольге.
Изготовление винира на огнеупорной модели
При этой методике керамические массы наносят на модели
зубов, изготовленные из огнеупорного фосфатного материала.
В данном случае не требуется сложного оборудования. Зубной тех-
ник изготавливает гипсовую модель Геллера с вынимающимися
моделями зубов (рис. 17.4). Затем из огнеупорной массы получают
их дубликаты.
а
Рис. 17.4. Модель Геллера с вынимающимся зубом: а — общий вид модели;
б — фрагмент модели (штамп зуба 1.1, произведено препарирование пол
керамический винир)
Важный момент — процесс приготовления огнеупорных извле-
каемых моделей зуба. Необходимо соблюдать процесс спекания и
дегазации модели одиночных зубов в муфельной печи. Для этого
их предварительно прогревают в печи при температуре до 700 ’С
со скоростью нагрева 9 ’С в минуту. По достижении температуры
700 *С штампы перемещают в вакуумную печь, нагревая её до тем-
пературы 1050 “С со скоростью нагрева 50 ’С в минуту. Конечную
температуру держат 10 мин при полном вакууме. После этого часть
штампа, которая будет соприкасаться с керамикой, обрабатывают
коннектор-пастой. Коннектор-паста гидрофобна, надёжно соеди-
няет поверхность огнеупорной модели зуба и керамику, что позво-
ляет избежать поглощения влаги из керамики, которое препятствует
нанесению следующего слоя. Только после такой сложной подго-
товки огнеупорных моделей зубов зубной техник может приступать
к нанесению на них керамики и последующему её высокотемпера-
турному обжигу (рис. 17.5).
460
Рис. 17.5. Оценка прилегания керамического нинира на модели Геллера
Дополнительные обжиги, коррекцию и подкрашивание всегда
проводят, не снимая керамической заготовки с огнеупорной моде-
ли. По окончании работы огнеупорную модель отделяют от керами-
ческой заготовки с помощью пескоструйного аппарата с использо-
ванием песка на основе стекла.
В настоящее время совершенствование материалов позволяет
изготавливать высокоточные виниры с применением огнеупорных
моделей с краевым прилеганием в пределах 20-40 мкм. Данная
методика — самая распространённая в зуботехнических лаборатори-
ях и будет подробно описана ниже.
Изготовление винира на платиновой фольге
Методику использования платиновой фольги в качестве карка-
са для керамической заготовки применяют в течение нескольких
десятилетий. Данная методика подразумевает обжатие фольги тол-
щиной в 0,02 мм по форме гипсового штампа. Эта техника особенно
рекомендована при установке виниров без предварительного пре-
парирования зуба. Минимальная толщина таких виниров составляет
всего 0,1 мм.
Изготовив разборную модель с гипсовыми моделями зубов,
зубной техник обжимает фольгу по той области модели, где будут
наносить керамику, слегка расширив границы. Для обжатия фольги
на модели используют различные инструменты, при этом крайне
важно не повредить саму огнеупорную модель (рис. 17.6).
После этого отформованную фольгу покрывают керамикой,
используя преимущественно полупрозрачные эмали и массы из
набора обычной полевошпатной керамики, а для самой тонкой части
Глава 17. Этапы изготовления керамических виниров
461
Рис. 17.6. Платиновая фольга обжата на
штампах
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
применяют прозрачную
массу. После обжига кера-
мики винир обрабатывают.
Во время обжига происхо-
дит неизбежное деформиро-
вание матрицы из фольги,
поэтому её заново подгоня-
ют к штампу, керамический
слой при этом трескается.
Затем винир покрывают
глазурью, которая проника-
ет во все трещинки на кера-
мике, послойно наносят
дентинные и эмалевые слои массы полевошпатной стеклокерамики
и окончательно обжигают.
Рис. 17.7. Оценка прилегания виниров,
изготовленных с помощью метода нане-
сения керамики на платиновую фольгу
Более толстую часть
винира обрабатывают обыч-
ными фрезами, а тонкую —
алмазными борами и рези-
новыми полирами. Затем
винир окончательно шли-
фуют и полируют. После
готовности винира пинце-
том и скальпелем удаляют
платиновую матрицу и про-
веряют прилегание винира
на модели (рис. 17.7).
Недостаток технологии
с использованием плати-
новой фольги — необходи-
мость в подрезке гипсовой
модели в придесневой части. Современные методы изготовления
виниров на огнеупорных моделях десневого края не затрагивают.
Тем не менее эта методика требует большого опыта работы зубного
техника. При изготовлении сверхтонких виниров без препарирова-
ния риск образования трешин в керамическом каркасе очень велик,
так как керамика является хрупким материалом. В связи с этим дан-
ную методику при всей своей привлекательности применяют лишь
в ограниченных случаях.
462
17.2.2. ШЛИКЕРНОЕ ЛИТЬЁ (ПРОПИТКА СТЕКЛОМ)
Технология шликерного литья аналогична послойному нанесе-
нию керамики. Мелкозернистый порошок оксида алюминия или
циркония смешивают с моделировочной жидкостью для получения
шликера, который наносят слоями на специальную огнеупорную
модель для получения каркаса винира. Смоделированную из шли-
кера форму каркаса протеза спекают в печи в течение 2 ч при темпе-
ратуре 1120 °C. На втором этапе процесса проводят инфильтрацию
полученной пористой основы лантанным стеклом. Для этого прово-
дят расплавление частиц стекла и пропитку пористого каркаса про-
теза в течение 4 ч при температуре 1100 °C. Расплавившееся стекло
проникает в мелкие поры каркаса винира за счёт капиллярных сил,
создавая после охлаждения высокопрочный каркас будущего про-
теза.
Недостатки шликерного литья — неоправданно высокая трудо-
ёмкость процесса и большие энергозатраты. Виниры, изготовлен-
ные шликерным литьём, уступают в эстетичности традиционным
винирам, изготовленным методом послойного нанесения керамики,
поскольку керамика получается практически непрозрачной.
17.2.3. ПРЕССУЕМАЯ КЕРАМИКА
Прессуемую керамику успешно применяют в течение последних
20 лет. Методика была разработана для изготовления керамиче-
ских вкладок, накладок, виниров, коронок, мостовидных протезов.
Одной из первых стали применять систему стеклокерамики, уси-
ленную кристаллами лейцита. Прочность данной керамики схожа
с прочностью полевошпатной керамики, однако из-за её высокой
прозрачности затруднено использование таких виниров для маски-
рования тёмных подлежащих тканей зуба.
В настоящее время для прессования виниров чаше применя-
ют литиево-дисиликатную стеклокерамику, прочность которой в
3-4 раза выше таковой у лейцитной. Виниры из термопрессуемой
керамики изготавливают по принципу вытапливания воска, кото-
рый используют при отливке металлических конструкций.
Процесс прессования в настоящее время полностью автоматизи-
рован и контролируется электроникой. Для прессования керамики
выпускают блоки разных оттенков и прозрачности (рис. I7.8).
Глава 17. Этапы изготовления керамических виниров
463
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Рис. 17.8. Печь и керамические блоки для прессования
Керамические материалы можно прессовать двумя способами —
методом поверхностного окрашивания и методом наслоения.
Метод поверхностного окрашивания
Метод предусматривает изготовление керамического винира по
предварительно отмоделированной восковой конструкции зуба,
поверхность которого затем окрашивают.
Процесс прессования керамики — это метод горячего формова-
ния под давлением. Прессование винира проводят после того, как
отмоделирована восковая конструкция винира и проверены прише-
ечные края и окклюзионные контакты (рис. 17.9).
Рис. 17.9. На гипсовой разборной модели проведено моделирование кон-
струкций виниров из воска
464
Для этого восковую конструкцию протеза соединяют с бази-
сом литниковой системы с помощью воскового канала толщиной
2,5 мм. За один приём прессуют максимум 4 единицы виниров,
которые должны иметь один цвет. Длина литниковых каналов не
должна превышать 3 мм. После готовности литниковой системы
её на подставке устанавливают в муфель и заливают формовочным
огнеупорным материалом (рис. 17.10).
Глава 17. Этапы изготовления керамических виниров
Рис. 17.10. Восковые конструкции виниров соединены с литниковой систе-
мой и установлены на подставку муфеля
Формовочную массу готовят путём смешивания порошка, специ-
альной жидкости и дистиллированной воды. Пропорции порошка,
жидкости и воды определяют с учётом указаний фирмы-произво-
дителя огнеупорной массы. Замешивание проводят в вакуумном
смесителе (рис. 17.11).
После замешивания массу заливают в муфель на вибростоли-
ке. Муфель переносят на стол и оставляют до отверждения массы
(рис. 17.12). После затвердевания опоку помешают в муфельную
печь. Температура в муфельной печи должна быть равной комнат-
ной температуре. Постепенно температуру автоматически по задан-
ной программе доводят до 800 'С, и опоку выдерживают в течение
1 ч. Вместе с опокой в муфельную печь помешают керамическую
заготовку и плунжер. Керамическую заготовку берут из расчёта:
1 заготовка на 0,6 г воска.
Опоку извлекают из муфельной печи и размешают её в центре
пресс-печи, при этом пресс-печь должна быть нагрета до 700 “С.
Затем в опоку устанавливают керамическую заготовку и одновре-
465
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Рис. 17.11. Подготовка формовочной массы: внесение жидкости, порошка,
замешивание массы в вакуумном смесителе
Рис. 17.12. Паковочную массу заливают в муфель на вибростолике. Для
более качественного удаления воздуха из паковочной массы муфели поме-
щают в аппарат для полимеризации под давлением в 1,6 бар (а-в)
466
менно туда же вставляют подогретый плунжер. Программа для прес-
сования длится примерно 35 мин. После завершения программы
опоку охлаждают при комнатной температуре.
Затем блок с винирами удаляют из паковочной массы пилкой,
вокруг виниров при этом остаётся небольшое количество паковоч-
ной массы. Оставшуюся массу полностью удаляют с помощью пла-
стиковых шариков в пескоструйном аппарате под давлением 4 атм.
Внутреннюю поверхность виниров подвергают пескоструйной обра-
ботке под давлением 3 атм.
Литниковые каналы отрезают алмазным диском, их остатки
удаляют полировочным инструментом. После завершения припа-
совки винира его необходимо очистить под проточной водой или
ацетоном либо провести пароструйную обработку. Окончательную
обработку проводят алмазными борами с водяным охлаждением
при 5000 об./мин. Алмазными головками различной формы создают
рельеф поверхностей зубов. При необходимости незначительную
коррекцию можно проводить до этапа окрашивания корректиро-
вочной массой и моделировочной жидкостью.
После окончательной обработки винира производят его окра-
шивание, избегая нанесения толстого слоя краски. Обжиг проводят
в печи для обжига керамики под вакуумом. В зависимости от цвета
зуба необходимо нанести 2-5 слоёв краски и, соответственно, про-
вести обжиг. Контроль цвета проводят по расцветке для керамики.
После завершающего обжига с красителями керамическую кон-
струкцию глазуруют. Глазурь выполняет следующие функции:
- защиту красителей от износа;
- придание зубу естественного поверхностного глянца.
Глазуровочпую пасту выпускают в шприцах, а глазуровочную
жидкость — во флаконах. Перед применением их смешивают и
равномерно наносят на керамическую конструкцию.
Метод наслоения
Метод заключается в том. что методом прессования изготавлива-
ют керамический каркас и на него послойно наносят керамическую
массу. Этот метод предпочтительно использовать в том случае, когда
необходимо достичь совершенных в отношении эстетики и индиви-
дуальности поверхностей виниров.
На этапе воскового моделирования винира необходимо снять
слой воска с вестибулярной поверхности с целью создания места для
наслоения облицовочной керамической массы (рис. 17.13). Техника
Глава 17. Этапы изготовления керамических виниров
467
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Рис. 17.13. С вестибулярной
поверхности восковых заго-
товок необходимо снять слой
воска с целью создания места
для наслоения облицовочной
керамической массы
прессования керамического каркаса при методе наслоения соот-
ветствует технике прессования керамической коронки по методу
окрашивания. После изготовления керамический каркас необходи-
мо обработать в пескоструйном аппарате сначала песком из оксида
алюминия, диаметр которого составляет 100 мкм, а затем стеклян-
ными шариками диаметром 50 мкм. Далее винир либо промывают
проточной водой, а затем ацетоном, либо проводят пароструйную
обработку. Далее на каркас наносят адгезивный гель (кислота) на
5 мин, по истечении которых его промывают под проточной водой
и высушивают.
Для создания оптимальной связи между каркасом и дентиновой
основой конструкции проводят первый соединительный обжиг. Для
этого дентиновую массу замешивают на жидкости для глазури и
наносят тонким слоем на поверхность, которую планируют покрыть
керамической массой. Затем послойно наносят:
- дентинную массу — от шейки, не доходя до режущего края;
- прозрачную массу — от экватора и за режущий край;
- эмалевую массу — от шейки и выше режущего края.
При нанесении этих слоёв постоянно проводят конденсацию
жидкости рифлёным шпателем и пропитывание бумажной салфет-
кой. Затем производят окончательный обжиг керамики.
Окончательную обработку, подкрашивание и глазурование про-
водят так же, как и при литой керамической коронке.
Виниры из литьевой керамики имеют высокую прочность, а в
сочетании с наружным облицовочным слоем можно достичь пре-
восходных эстетических показателей (рис. 17.14).
468
Рнс. 17.14. Окончательно
изготовленные керамические
виниры методом прессова-
ния. В верхней части рисун-
ка — заготовки для прессо-
вания
17.2.4. МЕТОД ФРЕЗЕРОВАНИЯ
Принципиальное отличие метода фрезерования от предыдущих
методов изготовления виниров заключается в применении ком-
пьютерных технологий. По оптическому оттиску опорных зубов в
полости рта пациента, либо по сканированным силиконовым или
полиэфирным оттискам, либо по сканированной модели, отлитой
из CAD/CAM гипса, покрытых оптическим порошком, в компью-
терную программу поступает необходимая информация о профиле
тканей протезируемых зубов и зубов-антагонистов. Затем проводят
виртуальное моделирование виниров. Компьютерное производ-
ство заключается в программном управлении фрезерным станком,
который фрезерует ранее виртуально смоделированные оператором
изделия из цельнокерамических блоков. Данный вид изготовления
протезов получил название CAD/CAM-технологии.
Каждая CAD/CAM-система включает три основных этапа — ска-
нирование, моделирование и фрезерование.
В настоящее время лидирующими CAD/CAM-системами явля-
ются Сегес in Lab, Everest, Organical, Lava, Procera. Cercon, DCS,
Digudent.
Для фрезерования виниров используют керамику на основе
оксида алюминия, прочность на изгиб которой составляет 610 мПа,
что в 2 раза выше литиево-дисиликатной керамики и в 6 раз выше,
чем у полевошпатной и лейцитной. Из плотно спечённых в завод-
ских условиях блоков, содержащих 99% оксида алюминия, можно
изготовить виниры за достаточно короткое время (рис. 17.15, 17.16).
469
17. Этапы изготовления керамических виниров
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Рис. 17.15. Блок керамики на основе
оксила алюминия, фрезы для фрезе-
рования каркасов виниров
Рис. 17.16. CAD/CAM-система фре-
зерования
Несмотря на такие преимущества фрезерования виниров из
оксила алюминия, как быстрота изготовления, отсутствие усадки
материалов, готовые конструкции характеризуются однородностью
цвета и примитивной анатомической формой.
В стоматологической практике давно применяют систему
CEREC, которая включает врачебный блок (CEREC I, 2, 3, АС)
и блок для фрезерования, который может использовать как врач-
стоматолог, так и зубной техник (CEREC 1, 2, 3). На протяжении
последних лет данный производитель выпускает сканеры и фрезе-
ровальные центры CEREC in Lab. Данная система позволяет про-
вести фрезерование виниров из менее прочной стеклокерамики,
т.е. предварительно спеченных блоков полевошпатной, лейцитной
и литиево-дисиликатной керамики. Такие конструкции имеют
высокую точность, однако из-за однородности цвета требуется
коррекция с помощью дальнейшего окрашивания фрезерованных
конструкций.
С помощью системы CEREC можно отфрезеровать лишь каркас
винира с последующим нанесением облицовочного слоя поле-
вошпатной керамики. Тем не менее данная технология требует
временных затрат, и её применение не всегда оправданно ввиду воз-
можности изготовления более эстетичных виниров традиционным
методом послойного нанесения керамики и её обжига на огнеупор-
ных моделях.
470
17.3. МЕТОД ИЗГОТОВЛЕНИЯ ВИНИРОВ
НА ОГНЕУПОРНЫХ МОДЕЛЯХ
Обжиг керамики на огнеупорных моделях — наиболее давно
применяемый метод изготовления виниров. Для данной методики
не требуется специфического оборудования, а благодаря широкому
многообразию цветов полевошпатной керамики можно получать
очень эстетичные работы. Несмотря на низкую прочность полево-
го шпата, фиксация данных конструкций с помошью адгезивных
материалов обеспечивает очень высокую способность конструкций
противостоять жевательным нагрузкам в полости рта.
Для изготовления виниров из полевого шпата технику важно
знать требования к качеству препарирования зубов под эти кон-
струкции.
Нередко стоматологи отправляют в лабораторию оттиски, по
которым заведомо невозможно качественно изготовить зубные про-
тезы.
Основное предназначение виниров — восстановление формы
зубов передней группы, где особенно важны эстетические харак-
теристики изделий. В первую очередь после отливки гипсовых
моделей зубной техник должен оценить качество препарирования
придесневого уступа, который должен:
- прослеживаться на всём протяжении;
- иметь форму желоба или плеча с закруглённым внутренним
углом;
- не образовывать поднутрений.
Минимальная ширина придесневого уступа составляет 0,3-
0,4 мм, а в идеале — 0,5 мм. При меныней ширине уступа край вини-
ра будет выступать или нависать над десной, что приведёт к травме
околозубных мягких тканей, а также скажется на эстетической сто-
роне конструкции. Важно помнить, что композитные фиксирующие
материалы позволяют осуществить фиксацию керамического вини-
ра к эмали зуба на порядок прочнее и качественнее, чем к дентину.
Именно поэтому врач-стоматолог должен иметь высокую квалифи-
кацию. чтобы максимально сохранить эмаль зубов в пришеечной
области, где она наиболее тонкая, и при этом отпрепарировать уступ
на необходимую глубину.
В средней трети зуба минимальная толщина полевошпатного
винира должна составлять 0,5 мм, увеличиваясь к верхней трети до
0,7 мм.
Глава 17. Этапы изготовления керамических виниров
471
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Рис. 17.17. Требования к толщине
керамического винира на примере
центрального резца
Затем зубной техник оценивает
величину препарирования режу-
щего края, которая составляет
1,5 мм (рис. 17.17).
При меньшем укорочении
зуба край винира не будет вос-
станавливать режущую поверх-
ность, что сделает конструкцию
неестественной из-за отсутствия
места под прозрачные керамиче-
ские массы, имитирующие режу-
щий край зуба. При отсутствии
необходимости в заведении вини-
ров на апроксимальные поверх-
ности стоматолог-ортопед дол-
жен отпрепарировать контактные
пункты на 1/2 их глубины, иначе
переходы керамика-эмаль зуба
будут заметны между зубами
(рис. 17.18). При полном восстановлении контактной поверхно-
сти необходим также небольшой пришеечный уступ с медиальной
и дистальной сторон зуба.
Рис. 17.18. Зубы стоят ровно в зубной дуге, необходимости в изменении
формы зубов в данном случае нет, поэтому рекомендовано частичное сохра-
нение естественных контактных пунктов. Границы препарирования заходят
на 1/2 апроксимальных поверхностей зубов
Перекрытие виниром нёбной поверхности зубов крайне нежела-
тельно во всех случаях, так как в этом месте в последующем очень
часто происходят сколы керамики из-за особенностей распределе-
ния нагрузок (рис. 17.19).
472
Важно, чтобы врач предоставил
технику образец винира в виде его
воскового моделирования, кото-
рый послужит ориентиром для соз-
дания окончательной формы кера-
мических виниров (рис. 17.20).
Для изготовления виниров
методом послойного нанесения
врач отправляет зубному технику
оттиски. После промывки оттисков
под проточной водой для удаления
дезинфицирующих средств их вни-
мательно осматривают, контроли-
руют точную посадку оттискного
материала в ложке.
В процессе работы с получен-
ным оттиском зубной техник отли-
вает две рабочие модели из гипса
IV класса, а также вспомогатсль-
Рис. 17.19. Крайне нежелатель-
ное перекрытие виниром нёбной
поверхности зуба
Глава 17. Этапы изготовления керамических виниров
ную модель из гипса III класса.
Первую модель из гипса IV класса изготавливают разборной.
Возможно изготовление как классической модели со штифтами, так
и применение двойных штифтов.
Рис. 17.20. Модели загипсованы в артикулятор, произведено восковое моде-
лирование верхних центральных резцов
473
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
В последнее время многие лаборатории перешли на технологию
изготовления разборной модели по методике Вилли Геллера, при
которой из модели можно вынимать гипсовые столбики. Такие
столбики имеют антиротационные каналы, что препятствует микро-
движениям разборных элементов (столбиков) такой модели. Вилли
Геллер рекомендовал соблюдать временные интервалы в 45-60 мин
после дублирования силиконом контрольных гипсовых столбиков
для изготовления огнеупорных моделей зубов, а также после дубли-
рования силиконом разборной модели для получения неразборной
гипсовой модели. Силиконовому оттиску необходим минимум I ч
для восстановления формы, поскольку за счёт необходимого рас-
ширения гипса (для компенсации усадки отгискного материала)
и снятия с формы материал деформируется. Нельзя быстро зали-
вать гипс в только что снятый с модели силиконовый оттиск, так
как полученная модель будет больше оригинала. Этим объясняют
незначительное расхождение между обеими моделями, например, в
области апроксимальных контактных пунктов.
Работа с моделью Геллера предполагает три последовательные
заливки гипса в силиконовый оттиск (рис. 17.21):
- для изготовления ряда столбиков:
- для изготовления неразборной контрольной модели;
- для изготовления модели с отображением десневого края из
гипса с отверстиями для фиксации огнеупорных столбиков.
Рис. 17.21. Модель Геллера с вынимаю-
щимися столбиками
Ниже будет рассмотре-
на технология изготовления
виниров на разборной моде-
ли, установленной на цоколь
со штифтами. Этот метод
применяют чаще ввиду его
большей простоты: необхо-
димо всего две заливки гип-
сом силиконового оттиска
для изготовления разбор-
ной и неразборной моделей.
Первый этап изготовления
ряда сегментов с моделями
зубов входит в этап изготов-
ления разборной модели.
Фактически техник отливает
модель из гипса IV класса.
474
устанавливает её на цоколь со штифтами, разрезает модель в области
контактных пунктов отпрепарированных зубов, получив несколько
разборных сегментов (рис. 17.22).
Рис. 17.22. Модель с разборными сегментами
Глава 17. Этапы изготовления керамических виниров
Вынимающиеся блоки на разборной модели называют кон-
трольными. По ним проводят оценку качества краевого прилегания
изготовленных виниров под микроскопом. Десну в области уступов
препарированных зубов на модели подрезают, а край уступа отме-
чают маркировочным карандашом, после чего покрывают лаком
(рис. 17.23).
Рис. 17.23. Гипсовые контрольные блоки
Далее техник изготавливает дубликат контрольных блоков с
помошью лабораторного силикона. Эти дублированные гипсовые
блоки покрывают компенсационным лаком, затем их опять дубли-
руют для создания огнеупорных форм, на которые и будут наносить
полевошпатную керамику (рис. 17.24). Таким образом, получается
три ряда гипсовых блоков для разборной модели:
475
Основы технологии зубного протезирования Том 1
Рис. 17.24. Подготовка к дублированию и дублирование гипсовых блоков
(а-в)
- контрольные блоки;
- блоки, покрытые компенсационным лаком;
- огнеупорные блоки.
Для контроля уровня мягких околозубных тканей обязательно
изготовление на разборной модели силиконового десневого края
(рис. 17.25). Для этого техник делает силиконовый оттиск с нераз-
борной модели, где десна сохранена. Затем в полученный оттиск
в области отпрепарированных зубов заливают эластичную силико-
новую массу розового цвета и в оттиск вводят разборную модель.
После затвердевания эластичной массы получается точная копия
десны контрольной модели, которую в любой момент можно легко
снять с разборной модели.
Перед нанесением керамики огнеупорные блоки необходимо
подготовить; края маркируют устойчивым к обжигу карандашом.
Кроме того, в огнеупорной массе есть остаточная влага, для уда-
ления которой блок помешают в печь на 5 мин при температуре
1100 ‘С. После этого на него наносят мелкозернистую керамическую
476
Рис. 17.25. Искусственная десна на гипсовой разборной модели
Глава 17. Этапы изготовления керамических виниров
пасту, например Conector Ducera-lay (Ducera), которая выступает в
качестве связующего слоя для дальнейшего нанесения керамики.
Производят обжиг нанесённой пасты в течение I мин при темпера-
туре 970 *С. По направлению к данной пасте при дальнейших обжи-
гах происходит усадка керамической массы (рис. 17.26).
Рис. 17.26. Огнеупорные гипсовые штампы
Вторую гипсовую контрольную модель устанавливают в арти-
кулятор, её используют для окончательной проверки окклюзи-
онных контактов. Вспомогательную модель размешают с учётом
максимальных фиссурно-бугорковых контактов. Использование
регистраторов прикуса рекомендовано только при невозможности
477
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
сопоставления моделей, поскольку присутствие регистрата нередко
приводит к вертикальным ошибкам плоскости окклюзии.
Модель с вынимающимися блоками необходима главным обра-
зом для нанесения керамики. Такая модель не является точной,
поэтому для коррекции межокклюзионных взаимоотношений при-
менять её не рекомендовано (рис. 17.27). Для контроля положения
уровня десны зубной техник может всегда прикрепить к модели
имитатор десны из силикона.
Рис. 17.27. Модель со встакленными огнеупорными блоками для нанесения
керамики
Принцип нанесения керамики схоже применением полевошпат-
ной керамики для облицовывания металлокерамических каркасов.
Зубной техник последовательно использует дентинные непрозрач-
ные оттенки, а затем приступает к нанесению прозрачных резцовых
масс. В процессе нанесения керамики происходит несколько после-
довательных обжигов (рис. 17.28).
Рис. 17.28. Нанесение керами-
ческой массы на огнеупорные
блоки
478
Нанесение керамики начинают с «дентинных» порошков базо-
вого цвета. Для маскирования исходного цвета культей возможно
применение тонкого слоя непрозрачного «дентина». В этом случае
после нанесения непрозрачного слоя производят первый обжиг.
При работе с «дентинными» порошками воссоздают форму зуба на
всю длину под контролем силиконового шаблона, после чего осво-
бождают немного места для резцовых масс. Далее наносят эмалевый
слой с применением комбинации прозрачных и опалесцирующих
порошков. Пришеечную, среднюю и резцовую трети наслаивают
отдельно. Важно помнить о медиальном и дистальном краях зуба,
где эмалевую массу наносят в большем количестве для имитации
прозрачности эмалевых гребней. После первого обжига (или второ-
го, если использован слой непрозрачного «дентина») винир должен
иметь три основные зоны насыщенности цвета — от высокой в при-
шеечной до низкой в режушей третях (рис. 17.29).
Рис. 17.29. Керамическая масса готова к обжигу
Глава 17. Этапы изготовления керамических виниров
Для создания дополнительных эффектов можно слегка умень-
шить размеры винира для обеспечения пространства равномерной
толщины для «эмалевых» масс. Предварительно техник наносит
красители на керамику для создания различных эффектов (трещи-
ны. белые пятна и др.), после чего проводят низкотемпературный
обжиг. После фиксации пигментов наносят эмалевую массу сред-
ней прозрачности и проводят последний высокотемпературный
обжиг.
479
Основы технологии зубного протезирования Том 1
После последнего обжига техник проводит грубое контурирова-
ние поверхности виниров алмазными борами различной абразивно-
сти, далее начинают полировку и глазурование поверхности.
На этом этапе виниры всё ешё находятся на огнеупорных штам-
пах, их удаление производят пескоструйным аппаратом с абра-
зивностью частиц 25-50 мкм. Окончательная обработка виниров
на штампах обусловлена высоким риском их сколов без наличия
какой-либо твёрдой основы.
Далее проводят оценку качества прилегания на контрольных
гипсовых блоках, окончательный контроль апроксимальных кон-
тактов проводят на монолитной гипсовой модели (рис. 17.30).
Рис. 17.30. Примерка виниров на монолитной контрольной модели
Соблюдение такого скрупулёзного технического алгоритма
позволяет добиться высокой точности прилегания виниров на кли-
ническом приёме и отсутствия необходимости в дополнительных
коррекциях. В случае каких-либо неточностей дополнительные
обжиги виниров можно выполнять лишь с применением легкоплав-
ких керамических масс, так как виниры больше не фиксированы на
огнеупорных блоках и могут очень легко потрескаться при высоких
температурах.
480
17.4. ПРОФИЛАКТИКА ОШИБОК И ОСЛОЖНЕНИЙ
ПРИ ПОЛЬЗОВАНИИ ВИНИРАМИ
Поскольку прочность виниров обусловлена их безукоризненным
прилеганием к тканям зуба в сочетании с адгезивными технология-
ми. в последующем врач-стоматолог сталкивается с такими негатив-
ными моментами, как сколы керамики, рецидивирующий кариес по
краю виниров. В этом есть вина в том числе и зубного техника, так
как композитные цементы работают значительно хуже при больших
зазорах между тканями зуба и виниром. В норме толщина клеевого
пространства нс должна превышать I00 мкм.
Нередко при изготовлении виниров происходит изменение рез-
цового пути. Для защиты виниров от возможных сколов можно
изготовить миорслаксирующую ночную капу (рис. 17.3I).
Рис. 17.31. Миорелаксирующая ночная капа
Глава 17. Этапы изготовления керамических виниров
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ
I. Дайте определение и характеристику винирам.
2. Какие конструкционные материалы используют для изготов-
ления виниров?
3. Как проходит изготовление винира на огнеупорной модели?
4. В чём заключаются особенности изготовления винира на пла-
тиновой фольге?
5. Что такое шликерное литьё?
6. Перечислите особенности работы с прессуемой керамикой.
7. В чём заключается сущность метода фрезерования?
8. В чём заключается профилактика осложнений при пользова-
нии виниров?
481
ГЛАВА 18
МЕТОДЫ И МЕТОДИКИ
ИЗГОТОВЛЕНИЯ
БЕЗМЕТАЛЛОВЫХ
ОДИНОЧНЫХ КОРОНОК
Многолетний опыт показывает, что цельно-
керамические конструкции всегда были и будут
неотъемлемой частью восстановительной ортопе-
дической стоматологии. Очевидно, что не всег-
да удавалось достичь желаемого результата из-за
хрупкости керамики, однако стремление получить
более биосовместимый и эстетический материал
способствовало развитию практичных цельноке-
рамических протезов. В настоящее время в обла-
сти протезирования безметалловыми конструкци-
ями свое развитие получили такие методики, как
послойное нанесение керамики, технология литья
или горячего прессования и конечно же САО/
САМ-технологии.
Методы изготовления цельнокерамических
конструкций и последовательность клинико-лабо-
раторных этапов зависят от технологии их изготов-
ления и клинического использования.
Безметалловые конструкции классифицируют
следующим образом.
- По технологии изготовления:
технология обжига (спекание или шли-
керное формование цельнокерамических
конструкций);
технология литья или горячего прессо-
вания с применением техники литья по
выплавляемым моделям;
технология изготовления цельнокерамических коронок
путём фрезерования керамических заготовок (CAD/CAM).
- По клиническому использованию:
вкладки;
частичные коронки;
виниры;
цельные коронки;
мостовидные протезы;
штифтовые конструкции.
18.1. ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ КЛИНИКО-
ЛАБОРАТОРНЫХ ЭТАПОВ ИЗГОТОВЛЕНИЯ
ЦЕЛЬНОКЕРАМИЧЕСКИХ ОДИНОЧНЫХ КОРОНОК
МЕТОДОМ СПЕКАНИЯ НА ПЛАТИНОВОЙ ФОЛЬГЕ
И ОГНЕУПОРНОЙ МОДЕЛИ
Более 100 лет назад была изготовлена первая фарфоровая корон-
ка, которую получили путём спекания фарфоровой массы на плати-
новой фольге. Перед нанесением фарфоровой массы изготавливают
колпачок из платиновой фольги толщиной 0,025 мм путём плотного
обжима культи гипсовой модели зуба. Платиновый колпачок необ-
ходим для удержания нанесённой на него фарфоровой массы во
время процесса обжига в печи. После изготовления фарфоровой
коронки платиновую фольгу из неё удаляют.
Со временем появился более дешёвый способ изготовления
керамических коронок на огнеупорной модели, что значительно рас-
ширило возможности моделирования, соответственно расширились
и показания к использованию керамики.
В настоящее время на огнеупорных моделях изготавливают цель-
ноксрамичсскис вкладки, коронки, виниры и мостовидные протезы.
Для этого необходим огнеупорный состав, который по КТР близок
к керамике. Некоторые фирмы-производители керамических масс
разрабатывают свои огнеупорные массы.
При получении цсльнокерамических конструкций на огнеупор-
ной модели важно соблюдать последовательность их изготовле-
ния. Вначале по полученным опискам отливают вспомогательную
модель из гипса III класса и рабочую разборную бесштифтовую
модель из гипса IV или V класса. В соответствии с современным
Глава 18. Методы и методики изготовления безметалловых одиночных коронок
483
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
уровнем технических возможностей для изготовления разборных
бссштифтовых моделей применяют две платформы — для гипсовых
моделей верхней и нижней челюсти. Каждая платформа соедине-
на с пластиковым основанием с помощью магнита или защелки.
Боковая стенка пластикового основания имеет рифленую поверх-
ность для удержания сегментов-блоков гипсовой модели.
Разборные бесштифтовые модели изготавливают с легко извле-
каемым гипсовым столбиком, который плотно фиксируют к осно-
ванию за счёт асимметрично расположенных направляющих желоб-
ков. Такие столбики легко дублируются, что позволяет получать
огнеупорные дубликаты отдельных столбиков всей рабочей модели.
Огнеупорные модели легко можно устанавливать в артикулятор,
тем самым сохраняя состояние окклюзии с зубами гипсовой модели
антагонистов.
Для изготовления огнеупорного аналога гипсового столбика
методом дублирования необходимо провести его предварительную
подготовку. С помощью шаровидного бора проводят гравировку
уступа, высвобождая зону препарирования. Выравнивают поверх-
ность гипсового столбика, закрывают зоны поднутрения специаль-
ным воском, край препарирования отмечают маркёром и наносят
слой разделительного лака (с целью создания пространства для фик-
сирующего материала). Столбик смачивают водой, устанавливают в
кювету для дублирования и заливают двухкомпонентной силиконо-
вой массой (для дублирования). Полученное негативное отображе-
ние гипсового столбика увлажняют специальной жидкостью, после
чего аккуратно заливают огнеупорный материал, используя вибро-
столик, для более эффективного удаления воздушных пузырьков.
Необходимо соблюдать инструкцию производителя по применению
дублирующей массы!
Время отверждения огнеупорного материала влияет как на проч-
ность, так и на текстуру поверхности oi неупорной модели, поэтому
полученную модель оставляют для твердения на 1 ч, после чего
извлекают из оттиска с помощью сжатого воздуха. Далее подрезают
основание огнеупорного столбика и устанавливают на разборную
гипсовую модель (рис. 18.1).
Зону препарирования маркируют карандашом, след которого не
выгорает при высоких температурах (рис. 18.2).
Для придания необходимой прочности проводят температурную
обработку огнеупорной модели в печи без вакуума по определённо-
му режиму (нагрев при температуре 557-1100 *С) в соответствии с
484
Рис. 18.1. Разборная бесштифтовая
модель с огнеупорными столбиками
Рис. 18.2. Зону препарирования мар-
кируют карандашом, след которого
не выгорает при высоких темпера-
турах
Рис. 18.3. Огнеупорный блок
инструкцией фирмы-производителя. Огнеупорный блок после спе-
кания должен быть белоснежно белым (рис. 18.3).
Кисточкой на всю поверх-
ность зоны препарирования и за
неё (примерно на I мм) наносят
коннектор-пасту, затем поверх-
ность высушивают в течение
10 мин и ставят в печь для обжи-
га. Коннектор-паста покрывает
после обжига поверхность огне-
упорного столбика, надёжно
соединяет огнеупорную массу
столбика и нанесённую позже
керамику, обеспечивает идеаль-
ное прилегание и оптимальные
результаты обжига керамики.
После обжига штампик должен выглядеть как глазурованный, в
противном случае процедуру необходимо повторить.
Керамику наносят в два основных слоя.
- Первый слой наносят на зону препарирования, от шейки зуба
к режущему краю, кисточкой (рис. 18.4). Дентиновые массы
размешают в некоторых цветовых вариантах, ближе к поверх-
ности наносят модификаторы, флюоресцентные дентины.
- Вторым слоем формируют прозрачный режущий край эмале-
выми и прозрачными массами.
Глава 18 Методы и методики изготовления безметзлловых одиночных коронок
485
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Рис. 18.4. Моделирование керамиче-
ской массой начинают с зоны препа-
рирования. от шейки зуба к режуще-
му краю, кисточкой
После нанесения каждо-
го слоя модель высушивают в
течение 10 мин и ставят в печь
для обжига, тем самым создавая
плотное спекание слоев керами-
ческой массы.
Производят проверку цель-
нокерамической конструкции на
рабочей модели, после чего про-
водят подкраску пастообразными
или порошковыми красителями
и окончательное глазурование
поверхности цельнокерамиче-
ской конструкции в печи для
обжига фарфора (рис. 18.5).
Применение огнеупорной
модели уменьшает стоимость и
упрощает технологию изготов-
ления цельнокерамической кон-
струкции.
Рис. 18.5. Примерка керамической конструкции на гипсовом столбике (а);
керамическая конструкция плотно прилегает к зоне уступа (б)
486
18.2. ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ КЛИНИКО-
ЛАБОРАТОРНЫХ ЭТАПОВ ИЗГОТОВЛЕНИЯ
ЦЕЛЬНОКЕРАМИЧЕСКИХ КОНСТРУКЦИЙ МЕТОДОМ
ЛИТЬЯ ИЛИ ИНЖЕКЦИОННОГО ПРЕССОВАНИЯ
Инжекционное прессование — сложный технологический процесс
изготовления керамических конструкций, основанный на запол-
нении предварительно подготовленной огнеупорной формы, при
очень высокой температуре и под действием избыточного давления
производится литьё расплавленного керамического блока в оше-
упорную форму.
Для изготовления цельнокерамических конструкций по техно-
логии прессования применяют стеклокерамические заготовки в
виде монохромных керамических таблеток, которые поставляют
только в нескольких цветовых оттенках. Именно поэтому готовые
керамические конструкции необходимо окрашивать, придавая им
соответствующий цвет, или придавать литым заготовкам несколько
меньшие размеры, компенсируя нанесением керамической массы
требуемого цвета с последующим обжигом в печи.
Методика прессования упрощает процесс изготовления цельно-
керамических конструкций и характеризуется хорошей точностью
и краевым прилеганием. В клинической практике цельнокерами-
ческие конструкции отличаются высокой прочностью, поэтому их
можно использовать для восстановления как передней, так и боко-
вой группы зубов.
Показания к применению технологии инжекционного прессования
- Вкладки, виниры, коронки.
- Одиночные коронки на имплантаты.
- Мостовидные протезы до 3 единиц на передние зубы.
- Мостовидные протезы до 3 единиц с дистальной опорой до
второго премоляра.
- Напрессовка на одиночные колпачки, полученные гальвани-
ческим способом.
- Мостовидные протезы до 3 единиц с опорой на имплантаты
(установленные до области проекции второго премоляра в
качестве дистальной опоры).
- Первичные телескопические коронки.
Глава 18. Методы и методики изготовления безметалловых одиночных коронок
487
Основы технологии зубного протезирования Том 1
Противопоказания к применению технологии инжекционного прес-
сования
- Изготовление мостовидного протеза, опирающегося на вто-
рой моляр.
- Изготовление мостовидных протезов протяженностью 4 еди-
ницы и более.
- Изготовление мостовидных протезов с опорой на вкладки.
- Глубокое поддесневое препарирование.
- Бруксизм.
- Изготовление консольных протезов.
Залог успешного изготовления цельнокерамических конструк-
ций методом прессования — строгое соблюдение рекомендаций и
инструкций заводов-производителей материалов и оборудования.
Требования к препарированным зубам под керамические конструк-
ции.
- Границы препарирования не должны находиться в области
режушего края, окклюзионных контактов или фасеток сти-
рания.
- Препарирование зубов под виниры осуществляют в пределах
эмали с сохранением межзубных контактов.
- Препарирование зубов под коронки осуществляют равно-
мерным уменьшением анатомической формы зуба, учитывая
минимальную толщину протеза.
- Препарируют циркулярный уступ со сглаженным внутрен-
ним углом или закругленный уступ в скос под углом I0-30*.
- Ширина кругового уступа должна составлять около I мм.
- Окклюзионное разобщение должно составлять примерно
1,5 мм.
- Для передних зубов препарирование твёрдых тканей с ораль-
ной и вестибулярной поверхностей осуществляют в среднем
на 1,2 мм.
- Максимально допустимая ширина промежуточной части
мостовидного протеза индивидуальна для каждого пациен-
та и зависит от положения, размера и состояния опорных
зубов. Измерение ширины промежуточной части проводят на
зубах, не препарированных под опорные коронки. В области
передних зубов ширина промежуточной части не должна пре-
вышать 11 мм, а в области премоляров (от клыка до второго
премоляра) — 9 мм.
488
Цельнокерамические конструкции можно изготовить одним из
следующих способов:
- цельнолитые конструкции с последующим окрашиванием и
глазурованием:
- цельнолитые конструкции с последующим нанесением кера-
мической массы и окрашиванием и без такового;
- изготовление цельнолитого каркаса протеза из литьевой кера-
мики с последующим послойным нанесением облицовочной
керамической массы.
18.2.1. СПОСОБ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ПРОТЕЗОВ ИЗ КЕРАМИКИ
МЕТОДОМ ЛИТЬЯ С ПОСЛЕДУЮЩИМ ОКРАШИВАНИЕМ И
ГЛАЗУРОВАНИЕМ
Моделирование
По предварительно полученным оттискам изготавливают раз-
борную гипсовую и вспомогательную модели (рис. I8.6).
Разборные модели загипсовывают в артикулятор. Подготовку
гипсового блока начинают с укрепления его поверхности. Для этого
на поверхность блока наносят тонкий слой запечатывающей жидко-
сти (силер). Далее наносят компенсационный лак для компенсации
расширения паковочной массы. Компенсационный лак наносят в
два слоя для изготовления виниров и одиночных коронок, не более
I мм от границы препарирования, толщиной 9—11 мкм на слой. Два
слоя также наносят в области промежуточной части мостовидного
протеза. Дополнительный слой (третий) наносят на проксимальные
Глава 18 Методы и методики изготовления безметалловых одиночных коронок
Рис. 18.6. Подготовка к изготов-
лению разборной модели (один из
вариантов)
489
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
поверхности опорных зубов (со стороны промежуточной части) во
избежание их случайного травмирования.
Для техники окрашивания восковое моделирование проводят в
полную анатомическую форму органическим беззольным воском
(рис. 18.7).
Требование к моделированию
- Соблюдение предусмотренной толщины стенок будущих
коронок.
- Аккуратное моделирование в области уступа.
- Моделирование с избытком отрицательно влияет на качество
припасовки, поскольку окончательный обжиг с красителями
и глазурью приводит к увеличению объёма протеза (рис. 18.8).
- Окклюзионные поверхности должны быть хорошо прорабо-
таны в воске.
Рис. 18.7. Восковое моделирование
одиночных коронок 1.2 и 2.2 зубов на
гипсовой модели
Рис. 18.8. Проверка окклюзионных
взаимоотношений восковой моде-
ли с антагонистами в артикуляторе
(зубы 1.2 и 2.2)
Установка литников
Литниковые каналы устанавливают в самой массивной части
восковой заготовки и в направлении потока керамики, что необ-
ходимо для обеспечения беспрепятственного перемещения вязкого
керамического материала. Общая длина литника с объектом нс
должна превышать 15-16 мм, а точки присоединения литников
должны быть закруглённой формы и под углом 45-60° к плоскости
будущей отливки. Существуют муфели двух размеров: из расчёта
на 100 г и на 200 г порошка. Размер муфеля выбирают в зависимо-
сти от количества керамических единиц, пакуемых одновременно.
Мостовидные протезы следует прессовать в муфеле 200 г (табл. 18.1).
490
Таблица 18.1. Рекомендации при установке литников
Параметры Виниры, одиночные коронки, полукоронки Мостовидные протезы до 3 единиц
Объём муфеля 100ги 200 г 100 г и 200 г
Диаметр литника 2,5-3 мм 2,5-3 мм
Длина восковой проволоки 3-8 мм 3-8 мм
Длина восковой прово- локи вместе с объектом литья Максимум 15-16 мм Максимум 15-16 мм
Точка присоединения литника Самая толстая часть вос- ковой заготовки На каждой опорной коронке. Отсутствует на промежуточной части
I I.IK юн циника к объекту По оси По оси
Наклон литника к цоколю 45-60* 45-60*
Форма точек присо- единения Закруглённая и слегка расширяющаяся, без острых углов и граней Закруглённая и слегка расширяющаяся, без острых углов и граней
Расстояние между объектами Минимум 3 мм Минимум 3 мм
Расстояние до силико- нового кольца Минимум 10 мм Минимум 10 мм
Важное замечание При прессовании очень тонких одиночных кон- струкций необходимо вместе с ними дополни- тельно паковать фиктив- ный объект литья
Глава 18. Методы и методики изготовления безметалловых одиночных коронок
Полученную литниковую систему с восковыми моделями проте-
зов взвешивают для точного подбора необходимого объёма муфеля:
- если масса восковой заготовки не превышает 0,75 г, использу-
ют муфель объёмом 100-200 г;
- если масса восковой заготовки превышает 0,75 г, объём муфе-
ля составляет 200 г.
Литниковую систему устанавливают с восковой репродукцией
на цоколь и закрепляют воском. На цоколь осторожно устанавли-
вают силиконовое кольцо и проверяют плотность его прилегания.
Полученную опоку заполняют паковочной массой медленно и
491
Основы технологии зубного протезирования Том 1
тщательно до маркировки, устанавливают ограничитель вращатель-
ным движением и оставляют до полного затвердевания паковочной
массы. Существуют паковочные массы длительного схватывания,
которые можно оставить, например, на ночь и использовать на сле-
дующий день. Паковочные массы быстрой кристаллизации необхо-
димо использовать в течение рабочего дня.
После затвердения опоки аккуратно удаляют цоколь и ограничи-
тель и осторожно выдавливают саму опоку из силиконового кольца.
Далее удаляют неровности на нижней поверхности опоки гипсовым
ножом, после чего опоку устанавливают в муфельную печь, прогре-
тую предварительно до 850 ‘С. Опоку устанавливают под наклоном,
в сторону задней стенки, с отверстием внизу для обеспечения выго-
рания воска.
Прессование
Прессовочную печь перед этапом прессования проводят через
программу самодиагностики и прогревают.
Рис. 18.9. Подготовка к процессу прес-
сования. Изоляция плунжера с помощью
порошка. Вариант керамической заготовки
До окончания цикла
прогрева опоки подготав-
ливают холодный алюмоок-
сидный плунжер и холод-
ную заготовку прессуемого
конструкционного керами-
ческого материала желаемо-
го цвета (рис. 18.9).
Выбирают необходимую
программу нагрева для про-
цесса прессования. После
окончания цикла прогрева
опоки холодную заготовку
керамического материала
устанавливают в её основа-
ние скруглённым краем без маркировки внутрь. Холодный плунжер.
покрытый порошком, устанавливают поверх заготовки керами-
ческого материала. Опоку с помощью щипцов переносят в центр
прогретой печи для прессования и запускают соответствующую про-
грамму для прессования.
492
Распаковка
Опоку охлаждают при комнатной температуре в течение 60 мин.
затем на ней делают разметку длины алюмооксидного плунже-
ра. Эта предопределённая
точка разлома обеспечивает
надёжное отделение плун-
жера и керамического мате-
риала (рис. 18.10).
По сделанному над-
резу, используя гипсовый
нож. разламывают опоку.
Предварительную очист-
ку изделия проводят толь-
ко стеклянной полировоч-
ной дробью под давлением
4 атм, окончательную очист-
ку — под давлением 2 атм.
При распаковке необхо-
Рис. 18.10. На опоке делают разметку
длины алюмооксидного плунжера
димо держать наконечник
пескоструйного аппарата так, чтобы не повредить края отлитой
конструкции. Во время прессования на поверхности керамики обра-
зуется реакционный слой, который удаляют с помощью жидкости
для травления, содержащей
менее 1% плавиковой кис-
лоты (рис. 18.11).
Конструкцию выдер-
живают в ультразвуковой
ванне 10—30 мин, затем про-
мывают в проточной воде и
высушивают струёй воздуха.
Производят пескоструйную
обработку частицами окси-
да алюминия (А1,О,) разме-
ром 100 мкм под давлением
1-2 атм.Неполное удаление
Рис. 18.11. Удаление с поверхности кера-
мики реакционного слоя с помощью
жидкости для травления, содержащей
менее 1% плавиковой кислоты
Глава 18. Методы и методики изготовления безметалловых одиночных коронок
реакционного слоя приво-
дит к образованию пор и
в дальнейшем — к сколам
облицовочной керамики.
493
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Окончательную обработ-
ку каркасов начинают с уда-
ления литников мелкозер-
нистым алмазным диском и
охлаждения (рис. 18.12).
На рабочей модели про-
веряют плотность прилега-
ния цельноксрамической
литой конструкции.
Далее проводят песко-
струйную обработку кон-
струкции частицами оксила
алюминия (А1,О,) и промы-
вание под проточной водой,
а непосредственно перед
нанесением облицовочного
керамического материала —
обезжиривание паром.
Рис. 18.12. Удаление литников мелкозер-
нистым алмазным диском с охлаждением
Окрашивание
Для качественного нане-
сения красителя поверх-
ность керамического про-
теза увлажняют жидкостью
глазури. Сам краситель
слегка втирают в поверх-
ность керамики (рис. 18.13).
При необходимости для
более интенсивного окра-
шивания процедуру повто-
ряют. Окрашивание фиссур,
бугорков и создание ими-
тации полупрозрачности
режущего края производят с
помощью красителей, кото-
рые наносят в каждом случае индивидуально, после чего проводят
обжиг по рекомендуемым фирмой-производителем параметрам.
Затем снова на всю поверхность керамической конструкции нано-
сят равномерным слоем глазурь и проводят окончательный обжиг
(рис IS 14).
Рис. 18.13. Красители и приспособле-
ния для окрашивания пастообразными и
порошковыми красителями
494
Существует одноэтап-
ный способ окрашивания.
При этом сначала наносят
равномерным слоем глазурь
на всю поверхность кера-
мического зубного протеза,
а затем смешивают порош-
ковые или пастообразные
красители с жидкостью
для глазури и наносят на те
поверхности, где это необ-
ходимо, и сразу же размеша-
ют протез на сотовом лотке
или огнеупорной подушеч-
ке для обжига (рис. 18.15),
Обжиг производят по тем-
пературным режимам, реко-
мендуемым для глазури, с
выдержкой до 2 мин для
достижения желаемого бле-
ска (рис. 18,16). Готовые
протезы проверяют на гип-
совой модели в артикуля-
торе и передают в клинику
(рис. 18.17).
Рис. 18.14. На всю поверхность кера-
мической коронки равномерным слоем
нанесена глазурь
Рис. 18.15. Искусственная керамическая
коронка уложена на огнеупорную поду-
шечку и сотовый лоток для обжига
Глава 18. Методы и методики изготовления безметалловых одиночных коронок
Рис. 18.16. Протезы расположены в
печи для обжига глазури
Рис. 18.17. Проверка ютовых цель-
ноксрамических коронок на гипсо-
вой рабочей модели в артикуляторе
495
Основы технологии зубного протезирования Том 1
18.2.2. СПОСОБ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ПОЛНЫХ КОРОНОК ИЗ
ЛИТЬЕВОЙ КЕРАМИКИ С ПОСЛЕДУЮЩИМ ВОССТАНОВЛЕНИЕМ
ИХ ФОРМЫ ОБЛИЦОВОЧНЫМИ КЕРАМИЧЕСКИМИ МАССАМИ
Для изготовления цельнокерамических каркасов протезов
с последующим нанесением облицовочной керамической массы
необходима подготовка разборной гипсовой модели, аналогичная
ранее описанному методу. На этапе воскового моделирования сна-
чала воссоздают полную анатомическую форму коронок зубов. Дтя
моделирования используют только органический беззольный воск.
С полностью отмоделированной заготовки протеза изготавлива-
ют силиконовый шаблон. С готовой восковой заготовки снимают
слой воска с окклюзионной поверхности (примерно на 1/3 коронки)
и проверяют величину зазора с помощью силиконового шаблона,
который должен варьировать в пределах 1-3 мм.
Подготовка, этап прессования керамики и ее распаковка анало-
гичны ранее описанным этапам. Окончательную обработку каркасов
из керамики проводят мелкозернистым алмазным диском с охлажде-
нием, коррекция и шлифование при этом должны быть минимальны-
ми. С гипсовой модели удаляют компенсационный лак и аккуратно
припасовывают керамический каркас, проводят послойное нанесе-
ние керамической массы и воссоздание структуры эмалево-дентин-
ных слоёв зуба, например мамелонов в области режушего края резцов.
Обжиг в печи производят по рекомендуемой программе.
Далее осторожно проводят пескоструйную обработку карка-
са протеза частицами оксида алюминия (А1,О,) под давлением
Рис. 18.18. На поверхность цельнокера-
мических коронок наносят тонкими сло-
ями эмалевую и прозрачную керамиче-
ские массы
I атм и промывают в про-
точной воде. Перед нанесе-
нием облицовочного слоя
проводят обезжиривание
поверхности пароструйным
аппаратом. На поверхность
цельнокерамической кон-
струкции наносят тонкий
слой эмалевой и прозрач-
ной керамической массы
с эффектами, соответству-
ющими натуральным цве-
там естественных зубов
(рис. 18.18).
496
Для достижения равномерного блеска всей поверхности протеза
рекомендовано нанести слой глазури и провести окончательный
обжиг.
С помощью огнеупорных сот или керамических штифтов искус-
ственные коронки удерживают при обжиге в ваккумной печи.
Для дополнительного воссоздания анатомической формы и
достижения индивидуального эстетичного вида поверхности проте-
за вновь применяют облицовочные керамические массы и проводят
их обжиг с теми же параметрами.
Перед дополнительным нанесением красителей и глазури обя-
зательно проводят обработку поверхности искусственной коронки
алмазным и абразивами.
Для того чтобы керамическая конструкция обладала высоким
блеском после глазурования, её полируют силиконовыми дисками
и алмазными пастами.
Таким образом, изготов-
ление цельнокерамических
протезов выше описанным
способом заключается в вос-
ковом моделировании пол-
ной анатомической формы
протеза с последующим сре-
занием слоя воска с режущего
края заготовки, этапом прес-
сования и восстановлением
облицовочной керамикой
недостающей области режу-
щего края зубов. Этот метод
очень эффективен для изго-
товления высокоэстетичных
зубных протезов (рис. 18.19).
Рис. 18.19. В полости рта зафиксиро-
ваны цельноксрамические коронки на
зубы 1.3. 1.2, 1.1, 2.3. 2.2. 2.1
Глава 18 Методы и методики изготовления безметалловых одиночных коронок
18.2.3. СПОСОБ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ПРОТЕЗОВ ИЗ ЛИТЬЕВОЙ
КЕРАМИКИ С ПОСЛЕДУЮЩИМ ПОЛНЫМ НАСЛОЕНИЕМ
ОБЛИЦОВОЧНОЙ КЕРАМИЧЕСКОЙ МАССЫ
Изготовление гипсовых разборных моделей для цельноксрами-
ческих протезов методом полного наслоения керамики аналогично
ранее описанному способу. На этапе воскового моделирования вос-
создают анатомическую форму коронок зубов, но в уменьшенном
497
Основы технологии зубного протезирования Том 1
объёме, с учётом толщины облицовочной керамики. Для моделиро-
вания используют только органический беззольный воск.
Различают следующую технику нанесения облицовочной керамики
на цельнокерамический каркас.
- Технику полного облицовывания цельнокерамического кар-
каса проводят при наличии достаточного пространства для
моделирования. Сначала проводят объёмное уменьшение
восковой заготовки с сохранением анатомической формы
зубов, затем — процессы прессования, обработки и подго-
товки каркаса к нанесению керамики. Облицовочную кера-
мическую массу наносят послойно на цельнокерамический
каркас с полным восстановлением анатомической формы
зубов.
- Технику островкового дизайна слоя облицовки цельнокера-
мического каркаса целесообразно использовать при огра-
ниченном межзубном пространстве для моделирования.
Уменьшение объёма проводят с тех поверхностей восковой
заготовки, где в последующем есть возможность послойно
нанести облицовочную керамику, оставляя анатомически
сохранённые контактные поверхности — «островки» цельно-
керамического каркаса с зубам и-антагонистами.
- Технику частичной облицовки цельноксрамического каркаса
проводят при необходимости изменения цвета цельнокера-
мической конструкции. Объём восковой заготовки уменьша-
ют с вестибулярной поверхности по режущему краю, ораль-
ную поверхность отпрессовывают в полном анатомическом
объёме, другую часть конструкции выполняют облицовочной
керамикой после прессования. Необходимо соблюдать соот-
ношение толщины между каркасом и облицовочной керами-
кой минимум 0,8 мм.
Этапы работы по установлению литников, паковка, про (ре в
опоки, прессование, распаковка, удаление реакционного слоя и
коррекция каркасов аналогичны ранее описанным методам.
Несмотря на возможность коррекции прессованных каркасов,
их обработка должна быть сведена к минимуму. Принципиально
важно при этом использовать мелкозернистый абразивный инстру-
ментарий, в противном случае возможно образование сколов ввиду
локального перегрева керамики.
Далее удаляют компенсационный лак, каркас протеза припа-
совывают на гипсовой модели, проверяют краевое прилегание.
498
Механическую обработку проводят при низкой скорости крашения
абразивов и легком давлении на шлифуемую поверхность.
Затем каркас подвергают пескоструйной обработке частицами
оксида алюминия под давлением I атм, промывают в проточ-
ной воде и обрабатывают паром перед нанесением облицовочного
материала.
Цельнокерамический каркас очищают и обезжиривают перед
началом обжига грунтового слоя. Необходимо избегать загрязнения
каркаса после его очистки.
Перед обжигом керамическую заготовку устанавливают на сото-
вый лоток с опорными штифтами и закруглёнными верхними края-
ми для предотвращения прилипания.
Следующим этапом послойно наносят керамическую массу и,
соблюдая этапы нанесения, моделируют анатомическую форму
зуба дентиновыми массами. Затем наносят керамическую массу на
свободную треть, где и моделируют область режущего края эмале-
выми и прозрачными массами. Полностью сепарируют межзубные
области и проводят обжиг при параметрах первого обжига дентина
и слоёв режущего края.
Второй обжиг дентина и слоёв режущего края — корректиро-
вочный обжиг — проводят для компенсации объёма, возникшего в
результате усадки керамики.
Следующим этапом производят окрашивание и глазурование
протеза, после чего проводят очередной обжиг при параметрах вто-
рого обжига дентина.
18.3. ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ КЛИНИКО-
ЛАБОРАТОРНЫХ ЭТАПОВ ИЗГОТОВЛЕНИЯ
ЦЕЛЬНОКЕРАМИЧЕСКИХ КОНСТРУКЦИЙ МЕТОДОМ
ШЛИКЕРНОЙ ТЕХНИКИ
Относительно недавно был предложен способ изготовления
цсльнокерамических конструкций шликерной техникой — особо
прочных цельнокерамических каркасов для коронок и мостовидных
протезов. Для получения высокопрочной основы используют оксид
алюминия, инфильтрированный стеклом.
По полученным силиконовым оттискам отливают рабочую и
вспомогательную модели. Вспомогательную модель отливают из
сверхпрочного гипса, а рабочую — из специального материала,
499
Глава 18. Методы и методики изготовления безметалловых одиночных коронок
Основы технологии зубного протезирования Том 1
Рис. 18.20. Приготовление «шлике-
ра» — раствора оксила алюминия
(AI.O,)
Рис. 18.21. «Шликер» наносят на
рабочую гипсовую модель кисточкой
Рис. 18.22. Воду удаляют с помощью
капиллярного действия пористого
гипса, тем самым уплотняя оксид-
алюминиевую смесь
поставляемого в комплекте.
Модели загипсовывают в арти-
кулятор.
Следующий этап — приготов-
ление «шликера». «Шликером*
называют раствор оксида алю-
миния (А1,О,). Порошок оксида
алюминия (38 г) смешивают с
5 мл деионизированной волы и
добавляют одну каплю диспер-
сионного агента для создания
гомогенной смеси оксида алю-
миния в воде (рис. 18.20).
Половину полученной смеси
добавляют в мерный стаканчик,
содержащий воду-дисперсант,
которую обрабатывают ультра-
звуком в течение 3 мин, — это
запуск процесса дисперсии.
Вторую порцию смеси, равную
половине оставшегося количе-
ства, добавляют в мерный ста-
канчик и снова обрабатывают
ультразвуком в течение 2 мин.
Во время последней минуты
для удаления пузырьков воздуха
применяют вакуум. Полученный
«шликер» наносят на рабочую
гипсовую модель кисточкой,
создавая основу для будущего
каркаса (рис. 18.21).
Излишки воды удаляют с
помощью капиллярного дей-
ствия пористого гипса, тем
самым уплотняя оксид-алюми-
ниевую смесь (рис. 18.22).
Заготовку каркаса помеша-
ют в печь и спекают по соответ-
ствующей программе. Этот цикл
включает медленное нагревание
500
(приблизительно 2 *С в минуту) до 120 *С с целью удаления воды и
связывающего агента. Резкое повышение температуры приведёт к
быстрому испарению воды и появлению трешин в каркасе. Второй
этап спекания включает подъём температуры примерно на 20 *С
в минуту до 1120 *С за 2 ч для уплотнения частиц с минимальной
усадкой оксида алюминия. Величина усадки составляет примерно
0.2%, таким образом, образуется взаимосвязанная сетка пор. Для
заполнения пор в оксиде алюминия используют лантановое алю-
мосиликатное стекло. Стекло смешивают с водой и помешают на
лист из золотоплатинового сплава. Предварительно спечённый
каркас внешней поверхностью помешают на стекло и разогревают
в печи до 1100 ’С в течение 4-6 ч, стекло расплавляется и затекает в
поры путём капиллярной диффузии. Для одиночных коронок время
плавления и инфильтрации стекла составляет 4 ч, для мостовид-
ных протезов — 6 ч. Избыток стекла осторожно удаляют с каркаса
пескоструйной обработкой частицами оксида алюминия (AI.O,) и
промывкой в проточной воде. Перед нанесением облицовочного
материала проводят обработку паром из пароструйного аппарата,
при этом каркас очищается и обезжиривается.
Каркасы из оксида алюминия, изготовленные методом шликер-
ной техники, подлежат облицовке мелкодисперсной керамикой,
коэффициент термического расширения (КТР) которой соответствует
6,9-7,310^ К '.
- Если КТР каркасного материала значительно ниже КТР
облицовочной керамики, тангенциальное напряжение рас-
тяжения повышается и вызывает радиальные микротрешины,
направленные к поверхности, что может привести к поздним
грешинам.
- Если КТР выше КТР облицовочной керамики, тангенци-
альное напряжение сжатия повышается и вызывает микро-
трешины. проходящие почти параллельно каркасу, что может
привести к сколам керамики.
- Идеальное распределение тангенциального напряжения рас-
тяжения и сжатия наблюдают в том случае, когда КТР кера-
мики оптимально соотносится с КТР каркасного материа-
ла. Вследствие адгезивного соединения между материалами
керамика должна повторять термическое поведение каркаса.
Для облегчения снятия протезов с гипсовой модели её предва-
рительно обрабатывают изоляционным средством. На подготовлен-
ный для облицовки каркас наносят дентинный слой керамики по
Глава 18 Методы и методики изготовления безметалловых одиночных коронок
501
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
всей поверхности, начиная с пришеечной области, создавая умень-
шенную анатомическую форму зуба. Затем тонким слоем дентино-
вой массой достраивают коронку до своей полной анатомической
формы и проверяют в артикуляторе все варианты окклюзионных
контактов. На следующем этапе снимают соответствующее коли-
чество дентина с целью освобождения места для эмалевого слоя.
В верхней 1/3 коронки малыми порциями наносят эмалевую массу,
тем самым создавая окончательную, но несколько увеличенную
форму зуба для компенсации усадки при обжиге. Перед обжигом
следует сепарировать звенья в межзубных пространствах.
Всю поверхность цельнокерамических конструкций перед глян-
цеобразуюшим обжигом следует равномерно отшлифовать и тща-
тельно очистить от пыли, затем полностью покрыть глазурью и
раскрасить красителями.
18.4. ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ КЛИНИКО-
ЛАБОРАТОРНЫХ ЭТАПОВ ИЗГОТОВЛЕНИЯ
ЦЕЛЬНОКЕРАМИЧЕСКИХ КОНСТРУКЦИЙ МЕТОДОМ
КОМПЬЮТЕРНОГО СКАНИРОВАНИЯ И ФРЕЗЕРОВАНИЯ
(CAD/CAM)
18.4.1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О САО/САМ-СИСТЕМАХ
В настоящее время CAD/CAM-системы занимают все более
прочное место в стоматологической практике. Несмотря на то что
станки с числовым программным управлением применяют уже
давно, особенно в машиностроении, в стоматологической практике
такое оборудование начали использовать совсем недавно.
Первой машиной, которая считывала информацию с перфо-
карты для создания уникального узора на изготавливаемой ткани,
стал ткацкий станок Жаккарда, разработанный Жозефом Мари
Жаккардом в 1801 г. (рис. 18.23). Это был своеобразный двоичный
код по принципу: «есть отверстие — нет отверстия», иными сло-
вами. единица и ноль. Ткацкий станок Жаккарда был ключевым
шагом в развитии компьютерного программирования.
Ещё в прошлом веке ученые пытались автоматизировать процесс
изготовления зубных протезов. В 1970 г. возникла идея примене-
ния компьютерного моделирования для изготовления конструк-
502
Жозеф Мари Жаккарл
<1752 1X34)
Рис. 18.23. Ткацкий станок Жаккарда
с перфокартами (1805)
ций в стоматологии, на её воплощение ушло более 10 лет. Первые
теоретические исследования о возможности использования авто-
матизированных систем для восстановления разрушенных зубов
были проведены Altschuler (1973) и Swinson (1975). Первые про-
тотипы стоматологических CAD/CAM-систем были предложены в
середине 1980-х годов несколькими независимыми группами уче-
ных. Первооткрывателями в этой области считают R.W. Anderson
(ProCERA, 1983), F. Durct и С. Теппо/ (1985), W.H. Moennann и
М. Brandestini (CEREC, 1985), Rekow (DentiCAD, 1987). В 1983 г. в
Париже на Международном конгрессе стоматологов впервые был
проведён мастер-класс по изготовлению вкладок с помошью CAD/
CAM-системы. Пациенткой была мадам Duret, жена Francis Duret —
разработчика фантастической по тем временам технологии. Идея
была осуществлена совместно с фирмой «Henson International». Так
появилась система «Duret» для компьютерного моделирования и
изготовления зубных протезов.
Параллельное этим внедряли швейцарскую систему «Сегес», раз-
работчиками которой являются Verner Moerman и Marco Brandestini.
Так было положено начало эре CAD/CAM-технологий в сто-
матологии. В настоящее время в мире выпускают уже около трёх
десятков различных работоспособных стоматологических CAD/
CAM-систем, и каждый год заявляют о себе уже не одна, а несколько
новых.
- CAD (Computer Aided Design) — компьютерное моделирова-
ние, дизайн, т.е. индивидуальное моделирование конструк-
503
Глава 18. Методы и методики изготовления безметалловых одиночных коронок
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
ими протеза, которое осуществляют с использованием ком-
пьютерных технологий в цифровом формате.
- САМ (Computer Aided Manufacturing) — компьютерное управ-
ление производством, непосредственное изготовление кон-
струкции протеза с помощью высокоточных фрезерных стан-
ков, управляемых компьютером.
Преимущества автоматизации зуботехнической лаборатории с
помощью CAD/CAM-технологии
- Высокий уровень автоматизации труда:
экономия рабочего времени техника более чем в 5 раз;
сокращение времени для изготовления ортопедических
конструкций и, соответственно, повышение производи-
тельности труда зубных техников.
- CAD/CAM-технологии позволяют прецизионно изготовить
любую конструкцию, даже с учётом усадки конструкционно-
го материала.
- Организация и оптимизация рабочего времени специалистов
при производительности до 120 единиц в сутки.
- Компактность оборудования (CAD/CAM-комплекс занимает
помещение площадью 10 м2).
- Обработка коронок зубов возможна не только оксидом цирко-
ния (ZrO,), но и другими стоматологическими материалами.
- Улучшение санитарно-гигиенических норм и требований к
помещению зуботехнической лаборатории (создание опти-
мальных условий труда и минимизация вредности производ-
ства):
отсутствие такого загрязнения рабочей зоны, как при литьё;
отсутствие работы с кислотами, механической обработки
каркасов и других этапов работы, негативно влияющей на
состояние здоровья зубного техника.
- Полный контроль над процессом производства на каждом
этапе изготовления ортопедической конструкции.
- Возможность моделирования на рабочем месте, а изготовле-
ния конструкции — в удалённом фрезерном центре.
- Большой выбор материалов для изготовления различных
конструкций.
- Не требуется высокой квалификации и большого опыта зуб-
ного техника.
- Обслуживать CAD/CAM-комплекс может один зубной тех-
ник.
504
С помощью CAD/CAM-систем можно изготовить следующие
конструкции
- Конструкции из лиоксида циркония, титана, кобальтохромо-
вого сплава, пластмассы, композита, воска.
- Вкладки, виниры, одиночные коронки, мостовидные проте-
зы малой и большой протяжённости.
- Телескопические коронки.
- Индивидуальные головки для имплантатов.
- Восковые заготовки с восстановлением полной анатомиче-
ской формы для моделей из прессованной керамики.
- Циркониевый каркас с облицовкой из напрессованной кера-
мики, причём восковую репродукцию для прессованной
керамики также фрезеруют. Этап виртуального моделирова-
ния в этом случае не проводят, так как производят двойное
сканирование.
- Временные конструкции
и различные модели для
литья.
С самого начала технология
развивалась в двух направлениях.
- Первое направление —
индивидуальные (мини)
CAD/CAM-снстемы,
позволяющие изготовить
зубные протезы в преде-
лах одного учреждения,
иногда даже непосред-
ственно в стоматоло-
гическом кабинете и в
присутствии пациента.
Основное преимущество
таких установок — опе-
ративность изготовления
большинства конструк-
ций. Так, например, изго-
товление цельнокерами-
ческой коронки от начала
препарирования зуба и до
момента фиксации гото-
вой коронки занимает
около 1-1,5 ч (рис. 18.24).
505
Рис. 18.24. Аппарат Сегес
Глава 18. Методы и методики изготовления безметалловых одиночных коронок
Основы технологии зубного протезирования Том 1
- Второе направление
развития CAD/CAM -
технологии — цен-
трализованные лабо-
ратории. Они пред-
усматривают наличие
одного производ-
ственного высокотех-
нологичного центра,
изготавливающего на
Рис. 18.25. На переднем плане - ста-
ционарный сканер, с помошью которо-
го осуществляют сбор данных о рельефе
поверхности оттиска, гипсовой модели
заказ большой ассор-
тимент конструкций
зубных протезов, и
целой сети удалённых
от него перифериче- или восковой заготовки
ских рабочих мест —
зуботехнических лабораторий со сканирующим устройством
(рис. 18.25).
Централизация производственного процесса позволяет стома-
тологам не приобретать дорогостоящий изготавливающий модуль,
а по каналу удалённого доступа отправлять сканируемую оцифро-
ванную информацию в производственный центр, который может
находиться лаже в любой точке земного шара.
18.4.2. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ
CAD/CAM-СИСТЕМ
Несмотря на такое многообразие, основные принципы работы
всех современных стоматологических CAD/CAM-систем остаются
неизменным с 1980-х годов и состоят из следующих этапов.
- Сбор данных о рельефе поверхности специальным устрой-
ством и преобразование полученной информации в цифро-
вой формат, приемлемый для компьютерной передачи, при-
ёма и обработки (рис. 18.26).
- Построение виртуальной модели будущей конструкции протеза
с помощью компьютерного программного обеспечения и с
учётом рекомендаций врача — этап CAD.
- Изготовление каркаса зубного протеза на основе полученных
данных с помошью устройства с числовым программным
управлением, т.е. фрезерного станка, непосредственно по
506
Рис. 18.26. Расположение гипсовой модели в стационарном сканере (а) и на
экране монитора после сканирования (б)
виртуальной модели из конструкционных материалов — этап
САМ.
Различные стоматологические CAD/CAM-системы отличаются
лишь технологическими решениями, используемыми для выполне-
ния этих этапов.
Сбор данных
Сбор данных осуществляют путём считывания информации о
рельефе поверхности и перевода её в цифровой формат с помощью
оптических или механиче-
ских цифровых преобразо-
вателей (рис. 18.27).
Термин «оптический
слепок» для описания про-
цесса оптического считы-
вания информации с про-
тезного ложа был введён
французским стоматологом
Франсуа Дюре (Francois
Duret) в 1985 г.
Отличительный при-
знак оптического слепка от
обычной плоской цифровой
фотографии объекта — трехмерное изображение, т.е. каждая точка
поверхности имеет свои чёткие координаты в трёх взаимно перпен-
дикулярных плоскостях. Устройство для получения оптического
слепка, как правило, состоит из источника света и фотодатчика,
преобразующего отраженный от объекта свет в поток электрических
Рис. 18.27. Прел варится ьное лазерное
сканирование гипсовой модели
iaea 18. Методы и методики изготовления безметалловых одиночных коронок
507
Основы технологии зубного протезирования Том 1
импульсов. Последние оцифровывают, т.е. кодируют в виде после-
довательности цифр 0 и I, и передают в компьютер для обработки.
Большинство оптических сканирующих систем чувствительны к
различным факторам. Если во время сканирования происходит
небольшое смешение сканируемого объекта, такой процесс полу-
чения и накопления данных приводит к искажению информации
и ухудшению качества конечного изделия. Кроме того, на точность
оптического способа сканирования существенно влияют отражаю-
щие свойства материала, а также качество поверхности (гладкая или
шероховатая).
Из всего многообразия доступных CAD/CAM-комплексов
можно выделить клинические, которые оснащены видеокамерами
для внутриротового сканирования и позволяют проводить сбор дан-
ных о рельефе непосредственно в полости рта пациента.
Все остальные CAD/CAM-системы оснащены точными оптиче-
скими или механическими сканирующими устройствами, позволя-
ющими считывать информацию непосредственно с оттиска, гипсо-
вой модели или готовой восковой репродукции.
Механические сканирующие системы считывают информацию
с рельефа контактным зондом, который шаг за шагом передвига-
ется по поверхности согласно заданной траектории. Прикасаясь к
поверхности, устройство наносит на специальную карту простран-
ственные координаты всех точек контакта и оцифровывает их. Для
обеспечения максимальной точности в процессе сканирования от
начала и до конца недопустимо малейшее отклонение сканируемого
объекта относительно его первоначального положения.
У современных камер и сканеров точность считывания инфор-
мации достигает 25 мкм. По данным литературы, приемлем краевой
зазор нс более 100 мкм. Сканирование осуществляют с помощью
лазерного луча или поляризованного источника света.
Компьютерное моделирование
Следующий этап изготовления CAD/CAM-изделий — компью-
терное моделирование анатомической формы зуба. Для этого можно
использовать базу данных компьютерной программы, содержащую
стандартные формы зубов, или каталог зубов, созданный индивиду-
ально.
Оптимальный вариант моделирования анатомической формы
зуба — применение в качестве шаблона исходной картины до пре-
парирования зуба либо симметрично расположенного зуба с дру-
508
гой стороны зубного ряла с использованием функции зеркального
отражения. В различных CAD/CAM-системах индивидуализация
формы зуба происходит по-разному. В современных системах суще-
ствует функция автоматической подгонки края протеза к линии
препарирования зуба. Подгонку можно осуществлять и вручную.
Регулировке поддаётся также плотность проксимальных и окклюзи-
онных контактов.
В базу данных заложены параметры толщины стенок протеза в
зависимости от материала для его изготовления. В случае моделиро-
вания каркасов коронок вместо анатомической формы зуба задают
толщину каркаса соответственно выбранному для этого материалу.
При моделировании с помощью программного обеспечения карка-
сов мостовидных протезов вручную задают форму и пространствен-
ное положение промежуточной части.
Фрезерование
Для процесса фрезерования конструкции зубного протеза в станке
зажимают стандартный блок материала, подобранный в зависимо-
сти от размера и длины конструкции, и затем приступают к кали-
бровке.
Материал обрабатывают алмазными или твердосплавными фре-
зами. На различных фрезерных аппаратах используют разнос коли-
чество фрез, разной формы и диаметра. Например, есть системы, где
используют 12 фрез, из которых компьютер сам выбирает необходи-
мые 2 фрезы для конкретной формы.
Фрезерование металлических блоков проводят твердосплавными
фрезами, а остальные материалы фрезеруют алмазными.
В современных фрезерных станках количество осей вращений
фрез составляет 4—5, однако качество фрезерования напрямую зави-
сит от их количества.
Использование водяного охлаждения или масляной обработки в
процессе фрезерования изделия позволяет одновременно осаждать
взвесь частиц материала в воздухе, охлаждать обрабатываемые и
обрабатывающие поверхности, одновременно смазывая их и снижая
трение.
Глава 18. Методы и методики изготовления безметалловых одиночных коронок
509
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
18.4.3. ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ СХЕМА ИЗГОТОВЛЕНИЯ КАРКАСА
ПО CAD/CAM-ТЕХНОЛОГИИ
Для изготовления зубных протезов по CAD/CAM-технологии
использую! различные материалы, как по химическому составу заго-
товок, так и по их фазовому состоянию.
- Керамика
Стеклокерамика: полевошпатная керамика, дисиликат
лития, лейнитная керамика.
Оксидная керамика:
❖ инфильтрованная стеклом (на основе оксида алюминия;
на основе оксида циркония; комбинированные виды ке-
рамики);
❖ плоскопечённая керамика с усадкой до 25% (плоскопечён-
ный оксид алюминия; плотноспсченный диоксид цирко-
ния, стабилизированный Y-TZP и др.);
❖ полностью спечённый диоксид циркония (горячее изоста-
тическое прессование — HIP).
- Металлы и сплавы:
хром кобальтовый сплав, содержащий добавки марганца,
вольфрама, молибдена, железа, кадмия;
сплавы титана;
сплавы благородных металлов;
титан и др.
- Композиты и пластмассы:
композиты;
пластмассы;
комбинированные материалы (керамика + композит).
- Восковые композиции.
Технологическая схема изготовления каркаса из диоксида цир-
кония во фрезерном центре CAD/CAM полного цикла включает
следующие этапы.
- По предварительно полученному оттиску отливают разбор-
ную гипсовую модель и отправляют во фрезерный центр.
- Гипсовую модель сканируют с помощью специального
устройства — сканера.
Правильное размещение модели в сканере и точное пози-
ционирование камеры — залог успешных передачи данных
и преобразования информации о внешнем виде модели в
компьютерный файл (рис. 18.28).
510
Рис. 18.28. Подготовка и установка гипсовых блоков на специальную плат-
<}юрму для окончательного сканирования
Глава 18. Методы и методики изготовления безметалловых одиночных коронок
Рис. 18.29. Виртуальная модель зубного ряда
С помошыо специальной компьютерной программы моде-
лирования (CAD-модуль) на виртуальной модели констру-
ируется виртуальная модель зубного ряда (рис. 18.29).
Программа предлагает конструкцию протеза, которую
можно вручную корректировать, изменять с помошью ком-
пьютерной «мышки» примерно так же. как на гипсовой
модели наносят воск электрошпателем при изготовлении
восковой композиции (рис. 18.30).
Конструкцию всегда можно рассмотреть в любом ракурсе,
«снять» с модели, попробовать варианты облицовки, рас-
смотреть любое сечение. В результате получается оптималь-
ная виртуальная форма каркаса или самого протеза.
511
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Рис. 18.30. Компьютерное моделирование формы искусственной коронки в
соответствии с анатомической формой естественного зуба
Рис. 18.31. Компактная фрезерная установка
- После моделирования файл с виртуальной конструкцией
поступает в блок управления фрезерной машины.
В зависимости от выбранного материала фрезерная машина
выпиливает из заготовки каркас (рис. 18.31).
В результате в керамическом или ином конструкционном
материале воплощается трёхмерная модель зубного про-
теза, созданная ранее на компьютере. Если материалом
был выбран диоксид циркония, после фрезерования каркас
протеза нуждается в спекании — агломерации (рис. 18.32).
512
Рис. 18.32. Фрезерный центр. Процесс производства каркасов из диоксида
циркония
- Каркас из диоксида циркония помешают в специальную
агломерационную печь, в которой он приобретает оконча-
тельные размер, цвет и прочность.
18.4.4. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ НА ИМПЛАНТАТАХ
CAD/CAM-КОНСТРУКЦИЯМИ
Первый этап — получение информации об объекте. Информация
может быть получена как оптическим, так и тактильным методом.
При наличии в системе внутриротовой камеры информация может
быть получена прямо из полости рта с естественных и искусствен-
ных опор, т.е. с головок имплантатов. Процедура идентична изго-
товлению обычных восстановительных коронок на естественные
зубы. Установленный в полости рта имплантат и окружающие его
мягкие ткани покрывают антибликовым порошком, после чего
получают оптический оттиск. При использовании головки имплан-
тата для фиксации коронки фиксирующим материалом отверстие
для винта в головке предварительно герметизируют. Второй снимок
делают с целью регистрации окклюзионных контактов, после чего
производят виртуальное моделирование протеза, который затем
изготавливают во фрезерном блоке.
Другой способ изготовления ортопедической конструкции —
непрямое сканирование с помощью стационарного сканера. Для
513
лава 18. Методы и методики изготовления безметалловых одиночных коронок
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
этого по предварительно снятым оттискам изготавливают модель
с имплантат-аналогами и подбирают размеры и направление их
головок. Готовую модель сканируют и приступают к изготовлению
протезов.
Некоторые лабораторные CAD/CAM-системы способны изгото-
вить керамический каркас, в том числе и для мостовидных протезов.
Третий способ производства протезов представляет собой САМ-
изготовление конструкций. Этап виртуального моделирования, т.е.
CAD, в этом случае отсутствует. Вначале сканируют гипсовую
модель с аналогом головки имплантата, затем восковую или пласт-
массовую конструкцию, выполненную по традиционной техноло-
гии в зуботехнической лаборатории. Далее протез изготавливают в
шлифовальном блоке.
В настоящее время достаточно часто изготавливают безметал-
ловые головки имплантатов из диоксида циркония. Такие головки
бывают в виде стандартных заготовок в комплекте с крепёжным
винтом. Стандартные головки имплантата зубной техник подгоняет
по месту алмазными или карборундовыми инструментами. В связи
с расширением функций программного обеспечения CAD/CAM-
систем появилась возможность изготовления циркониевых головок,
которые сначала виртуально моделируют с учётом особенностей
рельефа слизистой оболочки и других эстетических и функциональ-
ных требований, затем фрезеруют в аппарате.
Для изготовления циркониевых головок имплантата с помошью
методики CAD/CAM необходимо традиционным способом изго-
товить гипсовую рабочую модель с десневой маской. На модели
в области установленных имплантатов прикручивают переходни-
ки для изготовления индивидуальных цельнокерамических или
цельнонирконисвых головок. Предварительно сканируют поверх-
ность рабочей модели, после чего проводят восковое моделирова-
ние и сканирование прототипов будущих индивидуальных головок
имплантата. Оба скана совмещают, обрабатывают в специальной
компьютерной программе, после чего конструкцию фрезеруют в
шлифовальном блоке.
Главное преимущество технологии CAD/CAM заключается в
способе обработки материала каркаса — так называемая холодная
обработка, или фрезерование, которое является более щадящим и
позволяет сохранить изначальные свойства материала неизменными.
Все возможности различных CAD/CAM-систем постоянно меня-
ются и совершенствуются, расширяются показания к их примене-
514
нию, меняются конструкционные материалы, методики изготовле-
ния конструкций протезов. Именно поэтому каждому специалисту,
занимающемуся изготовлением зубных протезов с использованием
CAD/CAM-систем, необходимо постоянно совершенствовать свои
знания и навыки в этой области.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ
I. Перечислите последовательность лабораторных этапов изго-
товления цельнокерамических одиночных коронок методом
спекания на платиновой фолые.
2. Перечислите последовательность клинических этапов изго-
товления цельнокерамических конструкций методом инжек-
ционного прессования.
3. В чём заключается особенность клинико-лабораторных эта-
пов изготовления цельнокерамических коронок методом
шликерного формования?
4. Как проходит моделирование цсльнокерамических конструк-
ций методом фрезерования (CAD/CAM).
Глава 18. Методы и методики изготовления безметалловых одиночных коронок
ГЛАВА 19
ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ
КОНСТРУКЦИЙ ЗУБНЫХ
ПРОТЕЗОВ НА КАРКАСАХ
ИЗ КОМПОЗИТОВ,
АРМИРОВАННЫХ
СТЕКЛОВОЛОКНОМ
Современные тенденции в ортопедической сто-
матологии направлены на технологии безметал-
ловых конструкций зубных протезов, которые по
своим эстетическим качествам и функциональным
возможностям могут конкурировать с традицион-
ными металлосодержащими протезами.
Основные преимущества безметалловых кон-
струкций зубных протезов:
- высокая биосовместимость;
- высокие эстетические показатели;
- отсутствие вероятности коррозии сплавов и
невозможность образования гальванических
пар;
- отсутствие возможного просвечивания
металлического каркаса протеза, в том числе
отсутствие тёмного десневого края;
- прочность (за счёт однородности материала
каркаса и облицовки);
- монолитность конструкции протеза.
19.1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
О БЕЗМЕТАЛЛОВЫХ КОНСТРУКЦИЯХ
ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ
В настоящее время существует два основных
направления протезирования безметалловыми
конструкциями протезов:
- цельнокерамические конструкции зубных протезов;
- бсзмсталловыс конструкции зубных протезов с каркасами из
композитных материалов, армированных стекловолокном.
Цельнокерамические конструкции зубных протезов могут быть
изготовлены:
- обжигом керамических каркасов на огнеупорной модели с
последующей облицовкой керамикой;
- горячим прессованием керамики в форму, изготовленную
по восковой модели, и последующим обжигом и пропиткой
керамического каркаса;
- компьютерным фрезерованием каркаса при копировании
восковой модели с последующей облицовкой и обжигом;
- сканированием модели или оттиска зуба с последующим
фрезерованием протеза или каркаса протеза из керамики по
компьютерной программе.
Зубные протезы, изготовленные с применением перечисленных
технологий, как правило, применяют для замещения дефектов коро-
нок зубов и небольших дефектов зубных рядов; они требуют доро-
гостоящих керамических материалов и оборудования. Стоимость
таких протезов, так же как и самих систем протезирования, выше,
чем металлокерамических конструкций.
Безметалловые конструкции зубных протезов с каркасами из
композитов, армированных стекловолокном, имеют определённые
преимущества перед металлокерамическими конструкциями зубных
протезов:
- композит обладает большей амортизационной способностью,
чем керамика, мяте передаёт жевательное давление на опор-
ные зубы, разгружая их пародонт, что имеет большое значе-
ние. если в качестве опоры используют имплантат;
- точное прилегание стекловолоконного колпачка к культе
зуба;
- из-за наддесневого расположения уступа на опорных зубах не
происходит травмирования краевой десны, нет просвечива-
ния металлического каркаса;
- в связи с отсутствием металла зубные протезы на волоконном
каркасе характеризуются естественной полупрозрачностью,
что особенно важно при восстановлении передней группы
зубов, а в области шейки зуба возможен плавный переход от
искусственной коронки к тканям зуба;
- протезы на волоконной основе значительно легче металлоке-
рамических конструкций;
Глава 19. Этапы изготовления конструкций зубных протезов на каркасах из композитов, армированных стекловолокном
517
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
- прочность конструкции, обусловленная адгезивным соеди-
нением композитной облицовки с волоконным каркасом,
сопоставима с прочностью металлокерамических зубных про-
тезов;
- твёрдость композиционного материала соответствует твердо-
сти естественных зубов, что позволяет избежать повреждения
эмали зубов-антагонистов, а также снизить нагрузки при про-
тезировании на имплантатах;
- изготовление таких конструкций не требует технологии литья
металлов и обжига керамики, поэтому процесс их изготовле-
ния значительно сокращается и упрощается.
Композиционные материалы, армированные стекловолокном, при-
меняют для изготовления:
- одиночных искусственных коронок на переднюю группу
зубов, в том числе с неблагоприятными окклюзионными
соотношениями (глубокое резцовое перекрытие);
- одиночных коронок на боковую группу зубов;
- мостовидных протезов с опорой на коронки;
- мостовидных протезов с опорой на вкладки;
- мостовидных протезов с опорой на искусственных опорах
(имплантатах);
- шинирующих конструкций.
19.2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КОМПОЗИЦИОННЫХ
МАТЕРИАЛОВ, АРМИРОВАННЫХ СТЕКЛОВОЛОКНОМ
Наборы для изготовления перечисленных видов зубных протезов
двухкомпонентные и состоят (схема 19.1):
- из армирующего волокна для изготовления каркаса конструк-
ции;
- облицовочного материала — высоконасыщенных неорганиче-
скими наполнителями композиционных материалов (кера-
меров).
Материалы для изготовления армирующего волокна в зависи-
мости от химической природы могут быть представлены типами
волокон на основе:
- полимеров;
- стекловолокна;
- керамики;
- углеволокна.
518
Схема 19.1. Бсзмсталловыс конструкции зубных протезов на волоконных
каркасах
Полиэтиленовые волокна, в составе которых нет неорганической
составляющей, характеризуются более низкой прочностью на раз-
рыв, чем стекловолоконные нити, в состав которых входят волокна
неорганической природы (кварцевые или циркониевые).
Для придания прочности стекловолокнам их пропитывают смо-
лой или текучими композитами, что может осуществляться непо-
средственно перед использованием либо в заводских условиях.
В связи с этим различают следующие стекловолокна.
- Неимпрегнированные (непропитанные) смолой и предварительно
иеполимеризованные (волокна ручного наполнения). Подобные
материалы представляют собой волокна, сплетённые в ленты
или шнуры. Они подлежат обработке адгезивами и последу-
ющей пропитке текучими композитными материалами непо-
средственно перед применением.
- Импрегнированные (пропитанные) смолой и непреполимеризо-
ванные. Эти материалы пропитаны смолой в заводских усло-
виях, что облегчает изготовление протезов.
- Импрегнированные смолой и полимеризованные в заводских
условиях. Этот класс представлен на рынке эластичными
штифтами различных размеров и форм, а также стекловоло-
конными заготовками — балками, стержнями.
Наименьшей прочностью, ненамного превышающей прочность
композита без волокна, обладают волокна, наполняемые компози-
том вне заводских условий.
Глава 19 Этапы изготовления конструкций зубных протезов на каркасах из композитов, армированных стекловолокном
519
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Более высокими показателями прочности характеризуются пре-
наполненные стекловолокна за счёт пропитки их композитом в
заводских условиях и полной однородности материала после поли-
меризации смол.
Ещё большие прочностные показатели у углеволокна, однако у
него есть существенный недостаток — черный цвет, ограничиваю-
щий его применение в стоматологии.
19.2.1. СТЕКЛОВОЛОКОННЫЕ МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ИЗГОТОВЛЕНИЯ
КАРКАСОВ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ
Стекловолокно — материал из прочных неорганических нитей
микроскопического диаметра (около I0 мкм), пропитанных ком-
позиционным материалом и связанных с органической матрицей.
Такая структурная организация обеспечивает стекловолокну проч-
ное соединение с композитным облицовочным материалом после
полимеризации. Сочетание твёрдости композита и эластичности
волокна позволяет достичь высоких показателей физико-механиче-
ских и химических свойств: стекловолокно не бьётся, не ломается
и гнётся без разрушения, устойчиво к агрессивным средам кислот,
щелочей и постоянной влажности.
В ортопедической стоматологии стекловолокна применяют
для создания опоры или каркаса конструкции зубного протеза.
Промышленность выпускает стекловолокна в виде лент, жгутов,
шнуров, балок, стержней, трубчатых сеток, штифтов.
Применяемые для изготовления зубных протезов стекловоло-
конные материалы характеризуются:
- высокими эстетическими качествами;
- биологической совместимостью;
- уровнем стираемое™, близким к соответствующему показа-
телю зубной эмали.
По показателям прочное™ эти материалы не уступают сплавам
недрагоценных металлов (прочность до I000 мПа).
Армированные стекловолокном композиционные материалы
используют для изготовления каркасов одиночных коронок, шини-
рующих конструкций. Каркасы, армированные стекловолокном,
позволяют изготавливать безметалловые мостовидные протезы,
опирающиеся на вкладки, накладки или коронки, при расстоянии
между опорными зубами до 20 мм.
520
Композиционные мате-
риалы, армированные сте-
кловолокном. выпускают в
виде полуфабрикатов раз-
личной конфигурации, кото-
рые могут быть представле-
ны следующими вариантами.
- Многослойная сте-
клоткань представляет
собой пропитанные
композитом стеклян-
ные волокна, своим
расположением напо-
минающие ткань
(рис. 19.1). Заготовки
стеклоткани круглой и
прямоугольной формы
применяют для изго-
товления каркасов
накладок, одиночных
коронок и мостовид-
ных протезов.
- С текловолоконные жгу-
ты — расположенные
продольно и плотно
упакованные стеклян-
ные волокна, пропи-
танные гекучим ком-
позитом (рис. 19.2).
Применяют для фор-
мирования армиру-
ющей балки каркаса
мостовидного протеза.
- Трубчатые волоконные
усилители — трубча-
тая сетка (рис. 19.3).
Применяют для фор-
мирования каркасов
коронок.
Рис. 19.1. Структура стеклоткани
Рис. 19.2. Стекловолоконные жгуты
Рис. 19.3. Трубчатая сетка
Глава 19. Этапы изготовления конструкций зубных протезов на каркасах из композитов, армированных стекловолокном
521
Основы технологии зубного протезирования Том 1
Рис. 19.4. Волокнистая сетка
Рис. 19.5. U-образная балка
Рис. 19.6. Цилиндрические стержни
522
- Волокнистую сетку
используют для изго-
товления стеклово-
локонных каркасов
коронок, мосто-
видных протезов
(рис. 19.4).
Из армированного сте-
кловолокном композита
заводским способом изго-
тавливают следующие заго-
товки.
- L'-образные балки из
кварцевых волокон,
залитых в эпоксид-
ную смолу (рис. 19.5).
Применяют для соз-
дания несущей балки
каркаса мостовидного
протеза.
- Цилиндрические
стержни из кварцевых
нитей, обработанных
силаном (рис. 19.6).
Применяют также
для создания несущей
балки каркасов мосто-
видных протезов.
Комбинируя различные
варианты стекловолоконных
материалов, можно добиться
высоких показателей проч-
ности каркасов зубных про-
тезов.
Перечисленные заготов-
ки применяют для изготов-
ления несущих конструкций,
на которых с помощью обли-
цовочных КОМПОЗИЦИОННЫХ
материалов воссоздают анатомическую форму коронок разрушен-
ных и отсутствующих зубов.
19.2.2. ОБЛИЦОВОЧНЫЕ КОМПОЗИЦИОННЫЕ МАТЕРИАЛЫ
Облицовочные композиционные материалы представляют собой
органическую матрицу из полимера, наполненную микроскопиче-
скими керамическими частицами. Поверхность всех керамических
частиц обработана силаном, взаимодействующим с полимером и
образующим однородную и прочную связь между неорганическими
наполнителями и органической матрицей. За счёт такого строения
облицовочные материалы обладают свойствами, характерными и
для композитов, и для керамики, однако в отличие от послед-
ней характеризуются более низкими абразивными свойствами. По
содержанию частиц наполнителя (более 60% по объёму) эту группу
материалов относят к высоконаполненным композитам. За счёт
высокой плотности керамических наполнителей композиционные
облицовочные материалы характеризуются низкими показателями
полимсризационной усадки, прочностью, влагопоглощен нем и ста-
бильностью цвета.
Изготовление зубных протезов из композиционных материалов,
армированных стекловолокном, производят на специализирован-
ном высокотехнологичном оборудовании. Прессование и полиме-
ризация композитов происходят при различных комбинациях таких
физических факторов, как свет, температура, вакуум и давление. За
счёт этого достигают однородность и высокую прочность материала
зубного протеза.
19.3. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ЭТАПЫ
ИЗГОТОВЛЕНИЯ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ НА КАРКАСАХ
ИЗ КОМПОЗИТОВ, АРМИРОВАННЫХ
СТЕКЛОВОЛОКНОМ
Изготовление зубных протезов из армированных волокном ком-
позитных материалов выполняют по отработанной и уже ставшей
традиционной схеме, с определённой последовательностью прове-
дения клинических и лабораторных этапов.
Глава 19. Этапы изготовления конструкций зубных протезов на каркасах из композитов, армированных стекловолокном
523
Основы технологии зубного протезирования Том 1
19.3.1. КЛИНИЧЕСКИЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ЗУБНЫХ
ПРОТЕЗОВ ИЗ КОМПОЗИТОВ, АРМИРОВАННЫХ
СТЕКЛОВОЛОКНОМ
Клинические этапы изготовления таких протезов аналогичны
этапам работы стоматолога-ортопеда при изготовлении металлоке-
рамических или металлопластмассовых конструкций зубных про-
тезов.
- 1-й клинический этап:
препарирование опорных зубов;
получение рабочего и вспомогательного оттисков;
определение центральной окклюзии зубных рядов;
определение цвета будущей конструкции;
изготовление и фиксация временных протезов на отпрепа-
рированные опорные зубы.
- 2-й клинический этап:
контроль качества изготовления безметалловой конструк-
ции зубного протеза;
припасовка и проверка окклюзионных взаимоотношений;
фиксация с применением композиционных материалов и
адгезивной техники с тщательной шлифовкой и полиров-
кой границ «зубной протез *♦ ткани зуба».
Полирование производят с помощью боров и резиновых или
силиконовых фасонных головок, фильцев с использованием специ-
альных полировочных паст.
Несмотря на то что препарированием твёрдых тканей зубов зани-
мается врач-стоматолог, зубному технику необходимы знания пра-
вил и особенностей препарирования зубов под конструкции зубных
протезов с каркасом из композита, армированного стекловолокном.
Независимо от того, какой стекловолоконный материал приме-
няют для изготовления зубного протеза, препарирование опорных
зубов нс имеет значительных отличий от традиционных схем.
Особенности формирования полости под опорную вкладку мосто-
видного протеза с каркасом из композита, армированного стекловолок-
ном. заключаются в следующем.
- В области боковых зубов на контактных поверхностях, обра-
щённых в сторону дефекта, формируют основную полость
коробчатой формы с отвесными стенками и закруглённым
переходом в дно полости.
524
- В области передней группы зубов основной полости придают
форму желоба с закруглёнными переходами дна в стенки.
- Дополнительную площадку на жевательной поверхности
моляров формируют со вскрытием эмалево-дентинной гра-
ницы до половины их жевательной поверхности.
- Дополнительную площадку на оральной поверхности перед-
ней группы зубов и премоляров формируют по всей длине
экватора коронки зуба (протяжённостью до противополож-
ного края зуба) со вскрытием эмалево-дентинной границы.
- Глубину препарирования рассчитывают таким образом,
чтобы над армированным каркасом было пространство не
менее 2 мм для облицовочного композиционного материала.
- Глубина препарирования на апроксимальных поверхностях
должна быть не менее 2,0 мм при оптимальном расположении
дна опорных полостей в зоне контактных пунктов (уровень
1/2 высоты коронки зуба).
- Стенки полостей на апроксимальных поверхностях должны
слегка расходиться (дивергировать).
- Ширина полости
должна быть не менее
1,5 мм.
- При обширных поло-
стях на окклюзионной
поверхности должен
быть сформирован
скос эмали шириной
2,0 мм.
- Глубина препарирова-
ния на всех опорных
зубах должна быть
одинаковой (рис. 19.7).
Препарирование зубов под одиночные коронки с каркасом из компо-
зита, армированного стекловолокном, принципиально не отличается
от препарирования зубов под металлокерамические конструкции,
однако следует отметить некоторые особенности.
- Препарирование выполняют в меньшем объёме (из-за про-
зрачности стекловолоконного каркаса), при этом объём
сошлифовывания твёрдых тканей зуба составляет:
на поверхностях смыкания зубов — до 1.5 мм (для создания
необходимого межокклюзионного пространства);
Рис. 19.7. Формирование полостей под
опорные вкладки мостовидного протеза
Глава 19 Этапы изготовления конструкций зубных протезов на каркасах из композитов, армированных стекловолокном
525
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
на вестибулярной, оральной и контактных поверхностях —
до 1,0 мм (для обеспечения достаточной толщины стенки
искусственной коронки);
в области десневого края искусственной коронки — до
0,5 мм.
- По всему периметру зуба на границе краевой десны форми-
руют циркулярный придесневой уступ под углом 90-125’ с
скруглёнными внутренними краями радиусом до 0,5-0,7 мм.
- Минимальная высота культи отпрепарированного зуба долж-
на быть не менее 5,0 мм (рис. 19.8).
Рис. 19.8. Схемы препарирования зубов под одиночные искусственные
коронки на стекловолоконном каркасе (а, б)
Препарирование зубов под опорные коронки мостовидного про-
теза с каркасом из композита, армированного стекловолокном.
Препарирование опорных зубов выполняют в соответствии с пра-
вилами препарирования зубов под одиночные коронки. Высота
культей коронок опорных зубов после препарирования должна быть
одинаковой.
К особенностям препарирования относят формирование на
контактных поверхностях опорных зубов встречных полостей пря-
моугольной формы размерами 2,0х2,0х2,0 мм (рис. 19.9). Стенки
сформированных полостей должны расходиться (дивергировать)
от дна полости на 10—15°, а внутренние углы полостей закруглены.
В последующем в этих полостях размещают стекловолоконный
упрочняющий материал (балку).
После препарирования зубов в соответствии с классической про-
цедурой получения двухфазного оттиска для изготовления несъём-
526
Рис. 19.9. Коробчатая полость на
контактной поверхности опор-
ного зуба
ных конструкций протезов врач получает рабочий и вспомогатель-
ный оттиски.
19.3.2. ЛАБОРАТОРНЫЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ЗУБНЫХ
ПРОТЕЗОВ С КАРКАСАМИ ИЗ КОМПОЗИТОВ, АРМИРОВАННЫХ
СТЕКЛОВОЛОКНОМ
Общая схема технологического процесса для всех видов компози-
тов, армированных стекловолокном, выглядит следующим образом.
- Получение и подготовка рабочей модели.
- Фиксация моделей в положении центральной окклюзии в
артикуляторе (окклюдаторе).
- Формирование армированного колпачка одиночной коронки
или армированной балки каркаса мостовидного протеза с
проведением прессования и полимеризации.
- Формирование каркаса будущей конструкции зубного про-
теза из композита, армированного стекловолокном, с поэтап-
ным проведением прессования и полимеризации.
- Восстановление анатомической формы коронок опорных
зубов и моделирование промежуточной части мостовид-
ного протеза композитным облицовочным материалом с
поэтапной и окончательной полимеризацией материала.
527
лава 19. Этапы изготовления конструкций зубных протезов на каркасах из композитов, армированных стекловолокном
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Особенность полимеризации для каждой системы определя-
ют сочетанием таких физических факторов, как свет, темпе-
ратура, вакуум, давление, защитная среда.
- Механическая обработка готового зубного протеза, шлифов-
ка и полировка конструкции.
Все лабораторные этапы изготовления зубных протезов с карка-
сами из композитов, армированных стекловолокном, проводят на
моделях, зафиксированных в положении центральной окклюзии в
артикуляторе (окклюдаторе).
Общие требования, которым должна соответствовать
рабочая модель
В технологии зубных протезов на каркасе, армированном стекло-
волокном, особое значение придают этапу получения и подготовки
рабочей модели. Рабочую модель выполняют из высокопрочного
гипса IV класса. Рабочая модель должна быть разборной, т.е. гипсо-
вые культи препарированных зубов должны извлекаться из цоколь-
ной части модели. Основание модели должно быть абсолютно ров-
ным, в противном случае модель может сломаться под давлением
в устройстве для прессования и полимеризации композиционных
материалов (рис. 19.10).
Поскольку при полимеризации стекловолоконного материала
используют давление и вакуум, гипсовые культи опорных зубов
не должны иметь острых кромок, которые могут повредить каркас
будущего протеза.
Рис. 19.10. Гипсовая разборная модель
для изготовления мостовидного протеза с
Неровности, подну-
трения, точечные дефекты
на моделях культей зубов
должны быть устранены с
помошью блокировочно-
го воска, фотопол и мерного
материала и др. Границы
сформированной под вклад-
ку полости и десневой край
будущей коронки отмечают
маркировочным (нехимиче-
ским) карандашом.
Для упрочнения поверх-
ности модели её пропитыва-
ют жидкостью специального
опорой на вклалки
состава.
528
Для зашиты границ препарирования культи опорных зубов на
модели покрывают двумя тонкими слоями специального герметика
с интервалом 10-15 с до полного высыхания. Затем на культи зубов
наносят разделительный лак, а после его высыхания — два тонких
слоя изолирующего лака. Первый раз изолирующий лак наносят
обильным слоем. Для того чтобы на поверхности культи зуба не
образовывался его избыток, модель на время просушки можно пере-
вернуть, а лучше продуть сухим воздухом. Второй слой изолирующе-
го лака наносят очень тонким равномерным слоем.
Все участки поверхности гипсовой модели, где предполагается
контакт с композитным материалом, окклюзионные поверхности
зубов-антагонистов также покрывают тонкими слоями герметика и
изолирующего лака.
В зависимости от применяемого для изготовления каркаса про-
теза стекловолоконного материала этап подготовки рабочих моде-
лей может иметь некоторые особенности.
Подготовка стекловолоконного материала
При подготовке стекловолоконного материала к изготовлению
каркаса зубного протеза все предварительные работы с ним должны
проводиться с сохранением его защитной плёнки.
Необходимый для формирования каркаса зубного протеза фраг-
мент стекловолокна отрезают острыми ножницами вместе с защит-
ной плёнкой. Перед формированием опорной балки мостовидного
протеза и адаптацией стекловолокна к культям препарированных
зубов защитную плёнку снимают двумя пинцетами: одним — для
удержания волоконного материала, другим — для снятия плёнки во
избежание загрязнения.
Общие принципы формирования балки мостовидного протеза
с каркасом из композитов, армированных стекловолокном
Основа стекловолоконного каркаса мостовидного протеза с опо-
рой на искусственные коронки или на вкладки — балка.
Балка состоит из двух опорных частей и промежуточной несущей
части. Опорными элементами в зависимости от конструктивных
особенностей протеза могут быть вкладки или накладки, искус-
ственные коронки.
Эстетичность, функциональность и долговечность конструкции
зубного протеза на стекловолоконном каркасе во многом зависит
от пространственного расположения опорных элементов, а также
соотношений несущей и опорных частей балки.
Глава 19. Этапы изготовления конструкций зубных протезов на каркасах из композитов, армированных стекловолокном
529
Основы технологии зубного протезирования Том 1
При формировании балки различных конструкций мостовидных
протезов, независимо от выбора материала для ее изготовления,
следует учитывать следующие положения.
- Несущая и опорные части балки в области передней группы
зубов должны располагаться в вертикальной плоскости, а в
области боковых зубов — в горизонтальной (рис. I9.11).
Рис. 19.11. Схема расположения балки: а — в области передней группы
зубов; б — в области боковых зубов
- Опорные части балки должны располагаться в коробчатых
полостях, сформированных в опорных зубах.
- Толщина несущей части балки при изготовлении мосто-
видного протеза с замещением одного отсутствующего зуба
должна составлять 1,5—2,0 мм, с замещением двух отсутству-
ющих зубов — не менее 2,5 мм.
- В области промежуточной части мостовидного протеза несу-
щая часть балки должна располагаться так, чтобы сохраня-
лось пространство для размещения облицовочного компози-
ционного материала по окклюзионной (около 1,5-2,0 мм) и
придесневой (не менее 1,0 мм) поверхностям.
- В области соединения опорного элемента и промежуточ-
ной части поперечное сечение балки должно быть не менее
3,Ох3,0 мм, независимо от материала для изготовления кар-
каса.
- Переход между несущей и опорными частями балки с пово-
ротами по плоскости (при отсутствии клыка или премоляра)
должен располагаться в области проксимальных контактных
пунктов.
530
- При изготовлении мостовидного протеза на вкладках пло-
шали поперечного сечения балки между вкладкой и проме-
жуточной частью должна быть не менее 3,5 мм по ширине и
2,5 мм по высоте.
В зависимости от применяемого материала для изготовления
каркаса протеза технологии формирования стекловолоконных кар-
касов имеют некоторые особенности.
Полимеризация композитов, армированных стекловолокном,
и композиционных облицовочных материалов
На этапах изготовления зубных протезов из композитов, арми-
рованных стекловолокном, полимеризацию материала проводят в
две стадии:
- промежуточная полимеризация;
- окончательная полимеризация.
Факторы инициации реакции полимеризации всех композици-
онных материалов — свет и температура.
В зависимости от вила стекловолоконного материала условия
проведения полимери зации могут несколько отличаться.
Так. промежуточную полимеризацию материалов можно прово-
дить:
- только светом с помошью ручной лампы;
- давлением и светом в специальном устройстве;
- давлением до и во время полимеризации светом в специаль-
ном полимеризационном боксе;
- светом и температурой в полимеризационной камере.
Применяемый на этапах полимеризации свет имеет практиче-
ски одинаковую длину волны (400-500 нм) для всех композитов.
Показатели давления могут значительно отличаться в зависимости от
вида материала: от I бара для одних композитов до 60 бар для других.
При контакте с воздухом поверхность композита вступает во
взаимодействие с кислородом, что приводит к ингибированию
(замедлению или прекращению) реакции полимеризации. Кроме
того, поверхностный слой композита, отверждаемый в атмосфе-
ре воздуха, насыщается кислородом, что влияет на качество его
поверхности и оптические свойства композита (его прозрачность).
В зависимости от выбора облицовочного материала способы заши-
ты поверхностного слоя композита от окисления кислородом воз-
духа различны.
Глава 19 Этапы изготовления конструкций зубных протезов на каркасах из композитов, армированных стекловолокном
531
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Так, в одних случаях перед окончательной полимеризацией на
поверхность конструкции протеза наносят специальный гель на
основе глицерина. В других случаях для предотвращения контакта
отверждаемой поверхности композита с кислородом воздуха окон-
чательную полимеризацию проводят:
- в среде инертного газа (под давлением азота из атмосферы
полимеризационной камеры вытесняется кислород);
- под водой, из которой специальным реагентом удалён кис-
лород.
Окончательную полимеризацию композиционных материалов,
согласно рекомендациям фирмы-производителя, можно проводить
при следующих условиях:
- свет, температура (80-110 *С), в течение 25 мин;
- давление (5,5 бар), температура (200 *С), в среде азота, в тече-
ние 15 мин (процесс отверждения в горячих парах азота под
давлением);
- давление (60 бар), свет, температура (130 ‘С), под водой, из
которой удалён кислород, в течение 10-13 мин.
Подготовка стекловолоконных каркасов протезов к нанесению
облицовочных композиционных материалов
Перед моделированием мостовидного протеза облицовочным
композиционным материалом проводят пескоструйную обработку
каркаса оксидом алюминия (А1,О,) с размером частиц 80-100 мкм
под давлением I бар. Это необходимо, во-первых, для очистки
каркаса от загрязнений, во-вторых, для обеспечения механической
связи между армированным стекловолокном каркасом и облицо-
вочным материалом. Остатки песка после такой обработки удаляют
лёгким постукиванием. Использовать для этих целей воздух или пар
не рекомендовано. После пескоструйной обработки поверхность
каркаса становится шероховатой, а её площадь значительно увели-
чивается.
Поскольку поверхность каркаса протеза после пескоструйной
обработки становится пересушенной, на неё наносят тонкий слой
увлажняющей жидкости. В качестве активного компонента эта
жидкость содержит силан — соединение, обеспечивающее адгезию
между материалом каркаса и облицовочными композиционными
материалами.
Перед заключительным этапом моделирования мостовидного
протеза облицовочным материалом рабочую модель очищают паром
и покрывают специальным изолирующим лаком.
532
Общие принципы моделирования мостовидного протеза
композитными облицовочными материалами
- Ширина жевательной поверхности мостовидного протеза
должна быть меньше ширины жевательной поверхности
заметаемых зубов (плошадь жевательной поверхности искус-
ственного зуба моделируют равной 2/3 площади естественно-
го зуба).
- Высоту искусственного зуба формируют такой же. как высоту
коронок опорных зубов.
- Опорные бугорки зубов формируют более пологими.
- Между опорными элементами мостовидного протеза и рядом
стоящими естественными зубами должны быть восстановле-
ны контактные пункты.
- Должны быть восстановлены правильные окклюзионные
взаимоотношения жевательной поверхности мостовидного
протеза с зубами-антагонистами.
- В области окклюзионных контактов толщина слоя облицо-
вочного материала должна составлять не менее 1,5 мм, но не
более 2,0 мм.
Особое внимание при моделировании мостовидного протеза
уделяют форме промежуточной части и её положению относитель-
но слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти и
альвеолярной части нижней челюсти.
19.4. ВАРИАНТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КОМПОЗИТОВ,
АРМИРОВАННЫХ СТЕКЛОВОЛОКНОМ,
В ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
19.4.1. ЛАБОРАТОРНЫЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ОДИНОЧНОЙ
КОРОНКИ
Для формирования каркасов одиночных коронок применяют
заготовки армированных волокном материалов в виде многослой-
ной стеклоткани, волокнистой сетки, трубчатой сетки.
Подготовка рабочей модели
Рабочую модель выполняют в соответствии с перечисленными
выше требованиями. Неровности, поднутрения, точечные дефек-
Глава 19. Этапы изготовления конструкций зубных протезов на каркасах из композитов, армированных стекловолокном
533
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Рис. 19.12. Маркировка границ препари-
рования
Рис. 19.13. Модель препарированного
зуба, подготовленная к формированию
волоконного каркаса
Рис. 19.14. Припасовка трубчатой сетки
на культи препарированных зубов
ты на моделях культей зубов
устраняют с помощью фото-
полимерного материала. На
культе препарированного
зуба маркерным карандашом
очерчивают границы препа-
рирования (рис. 19.12).
Перед формировани-
ем волоконного каркаса на
культю опорного зуба после-
довательно тонкими слоями
наносят герметик, раздели-
тельный лак. изолирующий
лак (рис. 19.13).
Для изготовления карка-
са коронки подбирают соот-
ветствующего размера сте-
кловолоконный материал,
например, в виде трубчатой
сетки (цилиндра) и припасо-
вывают его на модели куль-
ти препарированного зуба
(рис. 19.14).
Затем на область грани-
цы препарирования тонким
слоем наносят композици-
онный материал и на куль-
тю зуба устанавливают труб-
чатую сетку, пропитанную
адгезивом (рис. 19.15).
Пространство между
культёй зуба и стенками
трубчатой сетки заполняют
композиционным материа-
лом, поверх которого укла-
дывают волокнистую сетку,
пропитанную адгезивом,
для формирования каркаса
коронки (рис. 19.16).
534
Рис. 19.15. Нанесение композиционного материала на границу препариро-
вания (а); установка трубчатой сетки (б)
Рис. 19.16. Пространство между культёй зуба и трубчатой сеткой заполнено
композиционным материалом (а); на жевательную поверхность установлена
волоконная сетка(б)
С помощью специального инструмента волокнистую сетку адап-
тируют к жевательной поверхности культи зуба (рис. 19.17).
Глава 19. Этапы изготовления конструкций зубных протезов на каркасах из композитов, армированных стекловолокном
Рис. 19.17. Адаптация воло-
конной сетки к жевательной
поверхности культи зуба
535
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Рис. 19.18. Стекловолоконные карка-
сы коронок зубов после полимеризации
композита со стекловолоконным карка-
сом
Полимеризация
Модель культи зуба со сформированным таким образом кар-
касом коронки помешают в полимеризационный блок, где под
воздействием давления (60 бар) и света происходят прессование и
промежуточная полимери-
зация волоконного матери-
ала и композита. На этом
этапе давление устраняет
пористость внутри компо-
зиционного материала до
начала его световой полиме-
ризации. Материал приоб-
ретает плотную беспористую
структуру, что обеспечивает
прочность каркаса будущей
коронки (рис. 19.18).
По завершении проме-
жуточной полимеризации
материала полученный кар-
кас снимают с модели и про-
изводят его обработку. С помощью твердосплавных фрез, тонких
алмазных головок аккуратно сошлифовывают излишки материала
в области границы препарирования, в области жевательной поверх-
ности, корректируют форму каркаса коронки.
Перед моделированием коронки облицовочным композицион-
ным материалом проводят пескоструйную обработку каркаса окси-
дом алюминия (А1,О5) с размером частиц 80-100 мкм под давлением
I бар. На каркас коронки наносят тонким слоем увлажняющую
жидкость для обеспечения адгезии между материалом каркаса и
облицовочным композиционным материалом.
Восстановление анатомической формы коронки проводят
послойным нанесением соответствующих слоям зуба облицовочных
композиционных материалов (дентин, эмаль, прозрачный слой)
и отверждением каждого наносимого слоя в полимеризапионной
камере. На этом этапе под воздействием давления (60 бар) и света
происходят прессование и промежуточная полимеризация компо-
зиционного облицовочного материала.
Процесс проводят в специальной камере полимеризатора, запол-
ненной инертными бусинами белого цвета, отражающими и рас-
сеивающими свет по всей камере и поверхности композиционного
536
материала. Процессу светополимеризации предшествует воздей-
ствие давления на каждый наносимый слой облицовочного ком-
позита. Время полимеризации каждого слоя композита составляет
2 мин.
Как указано выше, при контакте с воздухом поверхность ком-
позита вступает во взаимодействие с кислородом, что приводит к
ингибированию (замедлению или прекращению) реакции поли-
меризации и снижению физико-механических свойств поверх-
ности протеза. С целью зашиты поверхностного слоя композита
от окисления окончательную полимеризацию выполняют в про-
зрачной герметичной сфере полимеризатора под водой, из которой
специальным реагентом удалён кислород. Окончательную полиме-
ризацию композиционного материала проводят под воздействием
давления (60 бар), света, температуры (130 *С), в течение 10-13 мин.
Окончательная обработка
По завершении этапа полимеризации тонким алмазным бором
проводят окончательную обработку коронки. Полученной коронке
придают окончательную анатомическую форму естественных зубов,
корректируют окклюзионные контакты.
Полировку коронки проводят при низком количестве оборо-
тов и минимальном давлении. На этапе предварительной поли-
ровки используют резиновые полиры и силиконовые диски.
Окончательную полировку производят с помошью щёточек из
натуральной тетины, хлопковыми или кожаными полирами с при-
менением универсальной полировочной пасты.
19.4.2. ЛАБОРАТОРНЫЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ
МОСТОВИДНОГО ПРОТЕЗА С КАРКАСОМ ИЗ КОМПОЗИТОВ,
АРМИРОВАННЫХ СТЕКЛОВОЛОКНОМ, С ПРИМЕНЕНИЕМ
СИЛИКОНОВОЙ МАТРИЦЫ
Для формирования каркасов мостовидных протезов применяют
заготовки композитных материалов, армированных волокном, в
виде многослойной стеклоткани, волокнистой сетки или стеклово-
локонных жгутов.
Подготовка рабочей модели
Рабочую модель выполняют в соответствии с перечисленными
выше требованиями. Неровности, поднутрения, точечные дефекты
537
Глава 19. Этапы изготовления конструкций зубных протезов на каркасах из композитов, армированных стекловолокном
Основы технологии зубного протезирования Том 1
на моделях культей зубов устраняют с помощью выравнивающего
воска или фотополимерного материала. На культях препарирован-
ных зубов маркерным карандашом очерчивают границы препари-
рования.
Перед формированием волоконного каркаса на культи опорных
зубов последовательно тонкими слоями наносят герметик, раздели-
тельный лак, изолирующий лак (рис. 19.19).
Рис. 19.19. Подготовка культей опорных зубов перед формированием кар-
каса протеза
Создание восковой модели опорной балки промежуточной
части мостовидного протеза
Из восковой проволоки диаметром 3,0 мм между культями опор-
ных зубов с частичным перекрытием их окклюзионных и контакт-
ных поверхностей моделируют опорную балку — основу каркаса
промежуточной части протеза. Места соединения балки с культями
опорных зубов должны находиться в зоне естественных апрокси-
мальных контактов зубов (рис. 19.20).
Рис. 19.20. Изготовление восковой формы опорной балки промежуточной
части мостовидного протеза
538
Изготовление силиконовой формы (матрицы)
промежуточной части
Из цоколя модели зубного ряда извлекают модели зубов, стоя-
щих рядом с опорными. Используя силиконовый материал, полу-
чают оттиск (матрицу) смоделированной из воска опорной балки
таким образом, чтобы поверхность восковой модели балки остава-
лась открытой (рис. 19.21).
Рис. 19.21. Силиконовая матрица с открытой поверхностью восковой моде-
ли балки
После вулканизации материала силиконовой формы через отвер-
стие в ней удаляют восковую заготовку опорной балки.
Изготовление опорной балки, армированной
стекловолоконным жгутом
В подготовленной силиконовой форме размешают два отрезка
стекловолоконных жгутов, пропитанных текучим композитом:
- первый отрезок устанавливают между боковыми поверхно-
стями культей опорных зубов соответственно длине промежу-
точной части протеза;
- второй отрезок устанавливают поверх первого с перекры-
тием жевательных поверхностей культей опорных зубов
(рис. 19.22).
Модель с подготовленной таким образом стекловолоконной
балкой в силиконовой форме помещают в специальное устройство,
заполненное светоотражающими шариками, в котором под воздей-
ствием давления (I бар) и света в течение 9 мин проводят прессова-
Глава 19. Этапы изготовления конструкций зубных протезов на каркасах из композитов, армированных стекловолокном
539
Рис. 19.22. Размещение н силиконовой форме стекловолоконных жгутов (а. 6)
Основы технологии зубного протезирования. Том
ние и промежуточную полимеризацию стекловолоконных жгутов
(рис. 19.23).
Рис. 19.23. Модель н среде светоотражающих шариков
В результате полимеризации стекловолоконные жгуты приоб-
ретают форму балки, аналогичную смоделированной из воска. Эта
балка является основой стекловолоконного каркаса мостовидного
протеза. Отвердевшую балку извлекают из силиконовой формы,
твердосплавными фрезами удаляют излишки материала, корректи-
руют форму полученной балки (рис. 19.24).
540
Рис. 19.24. Опорная балка каркаса промежуточной части мостовидного про-
теза после обработки
Полученная балка — соединяющий элемент и опора каркаса
мостовидного протеза. Диаметр несущей части балки должен быть
нс менее 2,0 мм, а толщина опорных частей — не менее 0,3 мм.
После обработки балки в пескоструйном аппарате окисью алю-
миния с размером частиц 80-100 мкм под давлением I бар её очи-
щают, обезжиривают паром и приступают к изготовлению стеклово-
локонного каркаса мостовидного протеза.
Изготовление стекловолоконного каркаса мостовидного
протеза
На этом этапе производят подрезание силиконовой формы до
границы препарирования опорных зубов. На установленную на
модели опорную балку укладывают прямоугольную пластинку из
многослойной стеклоткани, пропитанной текучим композитом.
Для лучшего прилегания пластинку предварительно надрезают нож-
ницами с обеих сторон. Заготовка стеклоткани должна покрывать
опорную балку и культи препарированных зубов (рис. 19.25).
Далее модель с силиконовой формой и размещёнными в ней
опорной балкой и пластинкой стеклоткани вновь помещают в
устройство, где процессы прессования и светополимеризации в
условиях вакуума повторяют.
В результате прессования стеклоткань плотно обжимает опорную
балку и культи опорных зубов, а за счёт светополимеризации —
прочно соединяется с материалом опорной балки. Таким образом,
получают армированный стекловолокном каркас мостовидного
протеза (рис. 19.26).
Глава 19. Этапы изготовления конструкций зубных протезов на каркасах из композитов, армированных стекловолокном
541
Основы технологии зубного протезирования Том 1
Рис. 19.25. Наложение пластинки из стеклоткани на опорную балку
Рис. 19.26. Каркас промежуточной части протеза
Отвердевший каркас извлекают из силиконовой формы и с
помощью твердосплавных фрез проводят его обработку — удаляют
излишки материала, опорные коронки укорачивают примерно на
0.5 мм, корректируют форму полученного каркаса. При соблюдении
всех правил формирования каркаса мостовидного протеза между
его окклюзионной поверхностью и зубами-антагонистами должно
быть пространство, достаточное для размещения слоя облицовоч-
ного материала, — толщиной не менее 1.5 мм, но не более 2,0 мм.
Несущая часть балки относительно десны должна располагаться так,
чтобы сохранялось пространство не менее 1,0 мм и такое же для раз-
мещения облицовочного материала (рис. 19.27).
542
Рис. 19.27. Армированный стекловолокном каркас мостовидного протеза
Перед моделированием мостовидного протеза облицовочным
композиционным материалом проводят пескоструйную обработку
каркаса оксидом алюминия (А1,О,) с размером частиц 80-100 мкм
под давлением I бар. Для усиления адгезии между материалом
каркаса и облицовочным композиционным материалом поверх-
ность каркаса покрывают тонким слоем увлажняющей жидкости
(рис. 19.28).
Перед заключительным этапом моделирования мостовидного
протеза облицовочным материалом рабочую модель очищают паром
и покрывают специальным изолирующим лаком.
Рис. 19.28. Армированный стекловолокном каркас мостовидного протеза,
подготовленный к нанесению облицовочных материалов
Глава 19. Этапы изготовления конструкций зубных протезов на каркасах из композитов, армированных стекловолокном
543
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Моделирование мостовидного протеза послойным нанесением
облицовочного композиционного материала
Моделирование мостовидного протеза — восстановление анато-
мической формы зубов — выполняют послойным нанесением обли-
цовочных композиционных материалов (дентин, эмаль, прозрач-
ный слой). Для этих целей используют металлические шпатели и
специальные силиконовые моделировочные инструменты. Каждый
наносимый слой полимеризуют светом с помощью ручной лампы
в течение 20 с. При проведении промежуточной полимеризации
следует учитывать, что чем меньше расстояние от лампы до объекта
полимеризации (мостовидного протеза), тем глубже проникновение
светового пучка и, как следствие, качественнее процесс полимери-
зации (расстояние не должно превышать 2,0 см).
По завершении моделирования всю поверхность протеза покры-
вают специальным гелем на основе глицерина с целью зашиты
поверхностного слоя композита от окисления кислородом.
Окончательную полимеризацию проводят в специальном аппа-
рате под воздействием мощного светового потока и температуры
(80-J10 ’С) в течение 25 мин. В результате световой и термической
полимеризации материал приобретает оптимальные свойства и
необходимое качество поверхности.
После полимеризации композиционного материала гель полно-
стью удаляют с поверхности конструкции под проточной водой или
с помощью пароструйного аппарата.
На заключительном техническом этапе протез обрабатыва-
ют твердосплавными фрезами или тонкими алмазными борами.
Опорным коронкам и искусственным зубам придают соответству-
ющую анатомическую форму. Окклюзионную поверхность коррек-
тируют в соответствии с рельефом поверхности зубов-антагонистов,
края опорных коронок аккуратно истончают, на апроксимальных
поверхностях коронок формируют контактные пункты.
На этапе шлифования поверхности мостовидного протеза исполь-
зуют резиновые полиры и силиконовые диски. Окончательную
полировку производят с помощью щёточек с натуральной щетиной,
хлопковыми или кожаными полирами с применением универсаль-
ной полировочной пасты.
19.4.3. ЛАБОРАТОРНЫЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ
МОСТОВИДНОГО ПРОТЕЗА С КАРКАСОМ ИЗ КОМПОЗИТОВ,
АРМИРОВАННЫХ СТЕКЛОВОЛОКНОМ, С УСИЛЕНИЕМ КАРКАСА
ПРОТЕЗА ПЕТЛЯМИ СТЕКЛОВОЛОКНА
Подготовка рабочей модели
Рабочую модель изготавливают в соответствии с перечислен-
ными выше требованиями. Неровности, поднутрения, точечные
дефекты на моделях культей зубов устраняют с помощью фотополи-
мерного материала. На модели культей опорных зубов в несколько
приёмов наносят:
- два тонких слоя герметика с интервалом 10-15 с (для зашиты
края) до полного высыхания (3-4 мин);
- два тонких слоя изолирующего лака до полного высыхания
(3-4 мин);
- тонкий слой (25—35 мкм) специального подкладочного мате-
риала для создания промежутка для фиксирующего материа-
ла до полного высыхания (5 мин);
- после высыхания последнего слоя на область контактных
поверхностей рядом стоящих зубов и на окклюзионные
поверхности зубов-антагонистов вновь наносят указанные
выше герметик и изолирующий лак.
Формирование каркаса мостовидного протеза
из стекловолоконного материала
Создание основы (колпачков) опорных коронок. На культи опор-
ных зубов наносят тонкий (0,2—0,5 мм) слой текучего компози-
ционного материала таким
образом, чтобы он не дохо-
дил до лридесневой области
(рис. 19.29).
После полимеризации
этого слоя светом с помо-
щью ручной лампы в тече-
ние 2 мин композитом фор-
мируют придесневую часть
опорных колпачков с про-
ведением светополимсриза-
ции в течение 2 мин.
Рис. 19.29. Нанесение композита на
модель культи зуба
Глава 19 Этапы изготовления конструкций зубных протезов на каркасах из композитов, армированных стекловолокном
545
Основы технологии зубного протезирования Том 1
По завершении этапа создания опорных колпачков на их кон-
тактных поверхностях, обращённых в сторону дефекта зубного ряда,
должны сохраняться коробчатые полости, где будет установлена
опорная балка каркаса мостовидного протеза (рис. 19.30).
Рис. 19.30. Полости на контактных поверхностях опорных колпачков
Формирование армированного стекловолокном каркаса мосто-
видного протеза проводят в три этапа:
- изготовление первой (опорной) балки каркаса;
- изготовление второй (укрепляющей жевательную поверх-
ность) балки каркаса;
- укрепление вестибулярной, оральной и контактных поверх-
ностей каркаса стекловолоконной лентой.
Изготовление первой (опорной) балки каркаса
Измеряют расстояние между наиболее удалёнными стенками
коробчатых полостей, расположенных на контактных поверхностях
культей опорных зубов. В соответствии с полученным размером
изготавливают балку. Для этого нарезают 4-6 полос стекловолокна
шириной 6,0 мм. Полосы укладывают одна на другую на стекле.
Для плотного прилегания полос друг к другу и во избежание пустот
между ними полосы разглаживают чистым металлическим инстру-
ментом.
Подготовленную таким образом стекловолоконную балку
с небольшим количеством текучего композита устанавливают в
коробчатые полости на культях опорных зубов (рис. 19.31).
Изготовление второй (укрепляющей жевательную поверхность)
балки каркаса
Измеряют расстояние между культями опорных зубов с учётом
продольной (мезиодистальной) ширины их жевательной поверхно-
сти. В соответствии с полученными размерами изготавливают балку
546
Рис. 19.31. Установка стекловолоконной балки каркаса протеза между опор-
ными колпачками
из 2-3 полос стекловолокна шириной 6,0 мм, пропитанных теку-
чим композитом. На жевательные поверхности колпачков опорных
зубов наносят тонкий слой композита. Полученную балку устанав-
ливают на жевательные поверхности колпачков опорных зубов и по
всей длине первой (опорной) балки каркаса (рис. 19.32).
Рис. 19.32. Установка второй стекловолоконной балки поверх первой
С помощью специального инструмента расправляют концы
волокон и равномерно распределяют их по жевательным поверх-
ностям опорных зубов. Стекловолокно балки адаптируют к поверх-
ностям колпачков опорных зубов и к опорной балке.
Создание балки, армированной стекловолокном, завершают
поэтапной светополимеризацисй конструкции по 40—45 с на каж-
дый её сегмент (жевательная поверхность -» балка -» жевательная
поверхность) с помощью ручной лампы.
Полученная балка (основа каркаса протеза) должна располагать-
ся только в горизонтальной плоскости опорных и искусственных
547
лава 19. Этапы изготовления конструкций зубных протезов на каркасах из композитов, армированных стекловолокном
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
зубов. Ширина балки нс должна быть больше ширины жевательных
поверхностей колпачков опорных зубов. По высоте опорная часть
балки не должна быть выше жевательной поверхности колпачков
опорных зубов.
Укрепление вестибулярной, оральной и контактных
поверхностей каркаса стекловолоконной лентой
На завершающем этапе формирования каркаса мостовидного
протеза производят укрепление его вестибулярных, оральных и кон-
тактных поверхностей стекловолоконной лентой. Для этого изме-
ряют расстояние между опорными зубами и продольную (мезио-
дистальную) ширину жевательной поверхности одного опорного
зуба (рис. 19.33). Необходимую длину стекловолоконной ленты рас-
считывают по формуле:
Длина ленты = (расстояние между опорными зубами + продольная
ширина одного опорного зуба) х 2 + 5 мм.
Рис. 19.33. Расчёт длины стекловолоконной ленты
В соответствии с полученными расчётами готовят стекловоло-
конную ленту шириной 3,0 мм (рис. 19.34).
Рис. 19.34. Стекловолоконная
лента, подготовленная для укре-
пления поверхностей каркаса
548
На вестибулярную поверхность каркаса и в углубления между
опорной балкой и колпачками опорных зубов тонким слоем
наносят текучий композит, поверх которого укладывают стекло-
волоконную ленту. С помощью специальных инструментов ленту
плотно адаптируют к вестибулярной поверхности каркаса, после
чего проводят её светополимеризаиию ручной лампой в течение
30-40 с (рис. 19.35).
Рис. 19.35. Адаптация стекловолоконной ленты к вестибулярной поверхно-
сти каркаса и её светополимсризация (а-в)
Глава 19. Этапы изготовления конструкций зубных протезов на каркасах из композитов, армированных стекловолокном
549
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
При проведении полимеризации нельзя допускать засвечивания
свободного (нс уложенного) конца ленты.
Далее ленту в виде петли заводят с контактной поверхности
одного из опорных зубов и адаптируют её к оральной поверхности
каркаса с проведением светополимеризации ручной лампой в тече-
ние 30-40 с. Затем свободный конец ленты в виде петли заводят на
контактную поверхность второго опорного зуба. Процедуру свето-
полимеризации (по 30—40 с) повторяют на контактных поверхно-
стях с обеих сторон.
Этап формирования каркаса, армированного стекловолокном,
завершают в полимеризапионном боксе, где под воздействием тем-
пературы (200 *С) и света в течение 10—15 мин происходит полная
полимеризации материала.
Отвердевший каркас обрабатывают твердосплавными фрезами:
удаляют излишки материала, корректируют форму полученного
каркаса, обрабатывают края опорных коронок. После обработки
каркаса протеза между его окклюзионной поверхностью и зубами-
антагонистами должно быть пространство, достаточное для разме-
щения слоя облицовочного материала (до 2.0 мм). Для размещения
облицовочного материала также должно сохраняться пространство
(не менее 1,0 мм) между опорной частью балки и альвеолярным
гребнем челюсти.
Моделирование мостовидного протеза облицовочным
материалом
На завершающем этапе производят моделирование мостовидно-
го протеза облицовочным композиционным материалом с помощью
специальных гладилок и кисточек. Моделирование производят на
моделях, зафиксированных в положении центральной окклюзии в
артикуляторе (окклюдаторс).
Послойным нанесением масс облицовочного композиционно-
го материала соответствующих цветов и оттенков создают контур,
форму, размер опорных элементов и промежуточной части протеза
(рис. 19.36).
Толщина каждого наносимого слоя должна быть не более 1,0 мм.
Каждый нанесённый слой композита полимеризуют светом с помо-
щью ручной лампы в течение 2 мин.
Окончательная полимеризация композиционного материала —
процесс отверждения композиционного материала в горячих парах
азота под давлением. Этап проводят в специальном боксе при дав-
550
Рис. 19.36. Этапы моделирования мостовидного протеза: нанесение облицо-
вочного материала
лении 5.5 бар. температуре 200 *С в течение 15 мин. С целью зашиты
поверхностного слоя композита от окисления этот процесс прохо-
дит в среде инертного газа (кислород из атмосферы бокса вытесня-
ется под давлением азота).
После окончательной полимеризации материала производят
отделку зубного протеза твердосплавными фрезами и тонкими
алмазными борами при небольшой скорости бормашины, без дав-
ления инструмента на обрабатываемые поверхности. Шлифовку
и полировку конструкции производят с помощью специальных
тёток, силиконовых полиров и полировочной пасты.
19.4.4. ЛАБОРАТОРНЫЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ
МОСТОВИДНОГО ПРОТЕЗА С ОПОРОЙ НА ВКЛАДКИ
С ПРИМЕНЕНИЕМ U-ОБРАЗНОЙ СТЕКЛОВОЛОКОННОЙ БАЛКИ
(J-образную стекловолоконную балку используют для создания
основы каркаса мостовидного протеза и фиксируют в специально
сформированных полостях в опорных зубах.
Особенности формирования полостей под опорные вкладки
Формирование полостей под опорные вкладки с использованием
U-образной балки производят в соответствии с общими принципа-
ми, однако оно имеет некоторые особенности:
- с учётом стандартных размеров балки ширина основной
полости должна быть не менее 4,0 мм;
лава 19. Этапы изготовления конструкций зубных протезов на каркасах из композитов, армированных стекловолокном
551
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
- уровень расположения дна полости должен быть на 1,5—
2,0 мм выше десневого края;
- высота осевых стенок полости — не менее 2,5 мм;
- глубина полости — 1,5—2,0 мм.
Подготовка рабочей модели
Рабочую модель выполняют в соответствии с перечислен-
ными выше требованиями с удалением неровностей и области
поднутрений на опорных зубах специальным фотополи мерным
материалом.
Для возможности проведения точной коррекции изготовленного
протеза целесообразно изготовить вторую модель.
На культях опорных зубов маркерным карандашом очерчивают
границы сформированных полостей (рис. 19.37).
На культи опорных зубов последовательно тонкими слоями
наносят герметик, компенсационный лак и изолирующий лак.
Рис. 19.37. Маркировка границ сформированных полостей на опорных зубах
Создание опорной балки каркаса мостовидного протеза
В область дефекта зубного ряда с учётом глубины сформи-
рованных основных полостей устанавливают U-образную балку
(рис. 19.38).
552
Рис. 19.38. Установка U-образной балки
Для увеличения прочности основы каркаса протеза дополни-
тельно используют балку с круглым сечением (цилиндрический
стержень). Для этого U-образную балку заполняют текучим компо-
зитом, в который погружают цилиндрический стержень (рис. 19.39).
Рис. 19.39. Упрочнение основы каркаса протеза: а — заполнение U-образной
балки текучим композитом; б погружение цилиндрического стержня
Модель со сформированной таким образом основой каркаса
помешают в полимеризационное устройство, где при одновремен-
ном воздействии давления (6 атм) и света происходит промежуточ-
ная полимеризация стекловолоконных материалов и композита.
Материал приобретает плотную, беспористую структуру, чем обе-
спечивается прочность опорной балки.
Глава 19. Этапы изготовления конструкций зубных протезов на каркасах из композитов, армированных стекловолокном
553
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Создание стекловолоконного каркаса мостовидного протеза
с опорой на вкладки
Каркас протеза формируют, укладывая поверх полученной балки
стекловолоконные жгут ы и используя текучий композит (рис. 19.40).
Рис. 19.40. Установка стекловолоконного жгута (а, б)
Длина стекловолоконного жгута должна соответствовать про-
тяжённости дефекта с учётом глубины дополнительных полостей,
препарированных на жевательных поверхностях опорных зубов.
Модель со сформированным стекловолоконным каркасом снова
помещают в полимеризационную камеру для проведения промежу-
точной полимеризации стекловолокна под воздействием давления
(6 атм) и света. В результате получают каркас мостовидного протеза
с опорой на вкладки.
Моделирование мостовидного протеза послойным нанесением
облицовочного материала
Перед моделированием стекловолоконный каркас обрабатывают
в пескоструйном или пароструйном аппарате. На поверхность кар-
каса наносят увлажняющую жидкость, содержащую в своём составе
силан для обеспечения адгезии между материалом каркаса и обли-
цовочным композитом.
Восстановление анатомической формы коронок опорных зубов
и отсутствующего зуба проводят послойным нанесением облицо-
вочных композиционных материалов (дентин, эмаль, прозрачный
слой). Этот этап выполняют с учётом общих принципов моде-
лирования мостовидного протеза облицовочными материалами.
Отверждение каждого наносимого слоя проводят в полимеризаци-
554
онной камере, где обеспечивают давление на материал до его свето-
полимеризации.
После промежуточной полимеризации полученной конструкции
протеза придают анатомическую форму естественных зубов с помо-
шью твердосплавных фрез или тонких алмазных головок. Обработку
протеза проводят при малом количестве оборотов наконечника и
минимальном давлении инструментов.
Окончательная полимеризация композитного материала
мостовидного протеза
На этом этапе осуществляют прессование материала протеза под
давлением (6 атм) с одновременным воздействием на него теплового
фактора 130 “С и света, под слоем воды, в течение 10-13 мин.
Для проведения полимеризации протез снимают с модели и
помешают в прозрачную герметичную сферу полимеризатора,
заполненную водой, из которой специальным реагентом удалён
кислород. Полимеризация композита в бескислородной среде обе-
спечивает зашиту поверхностного слоя композита от окисления и
последующего разрушения.
После окончательной полимеризации тонким алмазным бором
проводят окончательную обработку, придавая восстановленно-
му зубу анатомическую форму естественных зубов, корректируют
окклюзионные контакты (рис. 19.41).
Рис. 19.41. Мостовид-
ный протез на стекло-
волоконном каркасе
с опорой на вкладки
(3. 6)
Глава 19. Этапы изготовления конструкций зубных протезов на каркасах из композитов, армированных стекловолокном
555
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Полирование мостовидного протеза проводят наконечниками
при низком количестве оборотов и минимальном давлении. На
этапе предварительного полирования используют резиновые поли-
ры и силиконовые диски. Окончательное полирование произво-
дят с помощью щёточек из натуральной щетины, хлопковыми или
кожаными полирами с применением универсальной полировочной
пасты.
19.4.5. ЛАБОРАТОРНЫЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ
ШИНИРУЮЩИХ КОНСТРУКЦИЙ С КАРКАСОМ ИЗ КОМПОЗИТОВ,
АРМИРОВАННЫХ СТЕКЛОВОЛОКНОМ
Один из методов лечения заболеваний пародонта - шинирование:
объединение в единый блок подвижных и устойчивых зубов, за счёт
чего достигают:
- функциональное перераспределение вертикальных и гори-
зонтальных жевательных нагрузок на все зубы, включённые
в блок;
- ограничение патологической подвижности зубов;
- нормализацию окклюзионных взаимоотношений зубов верх-
ней и нижней челюстей.
Для изготовления шинирующих конструкций широкое примене-
ние нашли армированные стекловолокном композиты.
Шины на волоконном каркасе могут быть изготовлены:
- прямым способом (непосредственно в полости рта пациента,
как правило, на терапевтическом или ортопедическом при-
ёме);
- непрямым (лабораторным) способом.
Шины, изготовленные лабораторным способом, относят к вну-
трикоронковым конструкциям. Элементы таких шин размешают
в специально сформированных полостях (бороздах, желобках) на
оральных или окклюзионных поверхностях зубов.
Для изготовления каркасов шинируюших конструкций исполь-
зуют стекловолоконные заготовки в виде лент, волокон, жгутов,
шнуров.
Независимо от выбора стекловолоконного материала схема изго-
товления шины одинакова:
- препарирование твёрдых тканей зубов — формирование
ретенционных борозд на зубах для укладки шинирующего
волокна;
556
- получение оттисков (рабочего двухфазного и вспомогатель-
ного);
- получение и подготовка рабочей модели;
- подготовка стекловолоконной каркасной ленты;
- адаптация каркасной ленты к препарированным зубам на
модели и её полимеризация;
- обработка полученного каркаса шины с помощью фрез,
пескоструйного и пароструйного аппаратов;
- покрытие каркаса шины композитным материалом с после-
дующей полимеризацией;
- припасовка и фиксация шинирующей конструкции в полости
рта.
Особенности препарирования твёрдых тканей зубов под шину
на основе композитов, армированных стекловолокном
Препарирование производят в соответствии с общими принци-
пами формирования полостей под вкладки с учётом группы шини-
руемых зубов.
При шинировании передней группы зубов на их оральной
поверхности, отступя 1,5 мм от режущего края зубов, формируют
ящикообразную поперечную борозду шириной 3,0 мм и глубиной
1,5-2,0 мм. Борозда переходит с одного зуба на соседний, образуя
сплошную канавку (с расчётом последующего изготовления единой
балки).
При изготовлении шины на боковую группу зубов на их окклю-
зионных поверхностях формируют продольную борозду, также
переходящую с одного зуба на другой.
Стенки сформированных бороздок должны расходиться (дивер-
гировать) для того, чтобы в последующем обеспечить беспрепят-
ственное наложение шины в полости рта. Угол дивергенции стенок
в зависимости от глубины полости может меняться от 3 до 120е.
Глубина формируемой бороздки зависит от планируемого коли-
чества слоёв ленты или шнура и должна быть такой, чтобы тол-
щина слоя композита над стекловолокном составляла 1,0—2,0 мм.
Ширина бороздки должна соответствовать ширине выбранной
ленты. Граница препарирования не должна приходиться на точки
окклюзионных контактов.
Поскольку в шину в обязательном порядке включают зубы с
непораженным пародонтом (устойчивые), на их дистальных поверх-
ностях также препарируют бороздки на I/3-I/2 ширины зуба.
Глава 19. Этапы изготовления конструкций зубных протезов на каркасах из композитов, армированных стекловолокном
557
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
После препарирования получают рабочий двухфазный и вспомо-
гательный описки.
Подготовка рабочей модели
Рабочую модель выполняют в соответствии с перечисленны-
ми выше требованиями. Подготовленная модель не должна иметь
острых краёв и сколов в местах установки, адаптации и моделирова-
ния стекловолоконной каркасной ленты. На гипсовых моделях пре-
парированных зубов маркерным карандашом очерчивают границы
сформированных бороздок. Перед началом работы на модель после-
довательно тонкими слоями наносят герметик, компенсационный
лак и изолирующий лак.
Подготовка стекловолоконной армирующей ленты
При подготовке армирующей ленты необходимо избегать пре-
ждевременного обнажения волокна, поэтому все предварительные
работы с лентой проводят с сохранением на ней защитной плёнки.
Определение необходимой длины ленты стекловолокна проводят с
учётом контуров подвижных зубов, включаемых в шину, и апрокси-
мальных поверхностей опорных (устойчивых) зубов.
Измерение длины будущей шины проводят полоской фольги,
которую распределяют по оральным или окклюзионным поверх-
ностям всех зубов, включаемых в шину. Затем фольгу выпрямляют
и отрезают ленту необходимой длины.
Адаптация каркасной ленты к препарированным зубам
на модели и её полимеризация
На поверхность подготовленных зубов рабочей модели наносят
тонкий слой текучего композита, в который погружают стеклово-
локонную ленту. С помощью специальных инструментов произво-
дят поэтапную адаптацию ленты к поверхности сформированной
бороздки от одного края формируемого каркаса к другому, с заведе-
нием в межзубные промежутки (рис. 19.42).
Для того чтобы не повредить волокна ленты, эту манипуляцию
проводят с большой осторожностью, без чрезмерных усилий.
Затем в специальных устройствах проводят прессование и про-
межуточную полимеризацию стекловолоконного материала под
воздействием:
- давления (I бар) и света,
или
- температуры (200 *С) и света,
558
Рис. 19.42. Формирование шины со стекловолоконным каркасом
или
- давления (60 бар) и света.
Условия и режимы полимеризации определяют выбором стекло-
волоконного материала.
Полученный каркас шины обрабатывают с помощью фрез. Для
очистки каркаса шины и обеспечения механической связи между
стекловолокном и облицовочным композитным материалом про-
водят обработку в пескоструйном аппарате. Для усиления адгезии
между материалом каркаса шины и облицовочным композитом на
поверхность каркаса наносят увлажняющую жидкость, содержащую
силан.
Покрытие каркаса шины композитным материалом
с последующей окончательной полимеризацией
С целью восстановления естественных контуров передних зубов
и рельефа окклюзионной поверхности боковых зубов поверхность
стекловолоконного каркаса на всём его протяжении покрывают
новой порцией текучего композита. Толщина слоя композита нал
каркасом в области окклюзионных контактов зубов должна быть не
менее 2.0 мм.
Особое внимание при формировании шины уделяют межзубным
промежуткам: между шиной и десной должно оставаться свободное
пространство для возможности проведения необходимой гигиены.
Глава 19. Этапы изготовления конструкций зубных протезов на каркасах из композитов, армированных стекловолокном
559
Основы технологии зубного протезирования. Том 1
Окончательную полимеризацию шины на основе композитов,
армированных стекловолокном, проводят в специальных устрой-
ствах под воздействием:
- света и температуры (80—110 *С) с предварительным нанесе-
нием на поверхность шины специального геля для зашиты от
образования ингибированного кислородом слоя композита,
или
- давления (5,5 атм) и температуры (200 *С) в среде инертного
газа,
или
- давления (6 атм), света и температуры (130 ’С) под водой, из
которой специальным реагентом удалён кислород.
На заключительном техническом этапе шину обрабатывают
тонкими алмазными борами при малом количестве оборотов нако-
нечника и минимальном давлении инструментов на конструкцию.
Удаляют все излишки материала, устраняют неровности на поверх-
ности шины, выверяют окклюзионные контакты. Шлифование
и полирование шины проводят в соответствии с требованиями к
окончательной обработке композиционных материалов с помошью
специальных щёток, силиконовых полиров и универсальной поли-
ровочной пасты.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ
I. Что такое безметалловые конструкции?
2. Дайте характеристику композитам.
3. Какие стекловолоконные материалы для изготовления карка-
сов конструкций зубных протезов вы знаете?
4. Перечислите клинико-лабораторные этапы изготовления зуб-
ных протезов на каркасах из композитов, армированных сте-
кловолокном.
5. В чём заключаются особенности препарирования зубов под
конструкции зубных протезов с каркасами из композитов,
армированных стекловолокном?
6. Какие требования предъявляют к гипсовой рабочей модели?
7. Как проводят подготовку стекловолоконного материала?
8. В чём заключаются принципы формирования балки мосто-
видного протеза из композитов, армированных стекловолок-
ном?
560
9. Перечислите лабораторные этапы изготовления мостовидно-
го протеза с каркасом из композитов, армированных стекло-
волокном с применением силиконовой матрицы.
10. Перечислите лабораторные этапы изготовления мостовидно-
го протеза с опорой на вкладки с применением U-образной
балки.
II. В чём заключаются особенности изготовления шинирующих
конструкций с каркасом из композитов, армированных сте-
кловолокном?
Глава 19. Этапы изготовления конструкций зубных протезов на каркасах из композитов, армированных стекловолокном