Автор: Пуховский Н.Н.
Теги: психиатрия психопатология психические (душевные) болезни психозы невропатология алкоголизм как болезнь нейрохирургия психология
ISBN: 5-8291-0224-2
Год: 2003
Текст
Учебное пособие
для вузов
Н.Н. Пуховский
ТЕРАПИЯ
МЕНТАЛЬНЫХ
РАССТРОЙСТВ
ИЛИ
ДРУГАЯ ПСИХИАТРИЯ
Мкква
Академшскмм Проект
2BD3
УДК 616.89
ББК 56.13
П88
Рецензент:
доктор медицинских наук, профессор
М.А. Ларев
ПуховскииН. Н.
П88 Терапия ментальных расстройств, или Другая
психиатрия: Учебное пособие для студентов выс-
ших учебных заведений. — М.: Академический
Проект, 2003. —240 с. — («Gaudeamus»).
ISBN 5-8291-0224-2
Учебное пособие представляет собой опыт освеще-
ния круга методологических проблем отрасли лечебного
дела, традиционно называемой «психиатрия, душевраче-
вание». Автор предлагает читателю ряд концептуальных
идей, намечающих возможный путь выхода из кризисной
ситуации, в которой оказалась современная клиничес-
кая психиатрия.
Учебное пособие предназначено для студентов-ме-
диков и студентов-психологов, уже знакомых с содер-
жанием современных руководств по психиатрии.
УДК 616.89
ББК 56.13
[SBN 5-8291-0224-2
© Пуховский Н.Н., 2003
© Академический Проект, оригинал-
макет, оформление, 2003
Врач не лечит душевные болезни,
он лечит нервные болезни.
И.М. Балийский
И Предисловие автора_____________________________
Книга адресована читателю, знакомому с содержа-
нием современных руководств по психиатрии. После-
дние два столетия преподавания медицины психиатрию
привычно полагают одной из дисциплин терапии внут-
ренних болезней (принято считать, что три отрасли
лечебного дела — терапия внутренних болезней, аку-
шерство и гинекология, хирургия и травматология —
составляют поле медицинской практики).
Однако такое отнесение является скорее данью тра-
диции, чем итогом развития объективного медико-биоло-
гического знания. В предлагаемой вниманию читателя
книге рассматривается круг концептуальных идей, кото-
рые могут лечь в основу происходящего в наши дни
преобразования традиционной клинической психиатрии
в четвертую отрасль лечебного дела — «терапию мен-
тальных (умственных) расстройств».
Слово «терапия (греч. — забота, уход)» проникло в
медицину в XIX в. Это слово стало означать «ансамбль
практических действий по лечению больных; все пред-
назначенное для лечения; часть медицины, изучающая
и применяющая средства, используемые для лечения
больных и облегчения их состояния». Однако более
важно, что собственное значение слова «терапия» со-
ответствует требованиям клятвы Гиппократа.
Проблематика этой новой отрасли лечебного дела
в большей степени касается качества жизни человека,
чем его болезней, поэтому область терапии менталь-
Предисловие автора
ных расстройств располагается на границе между
медициной и правом. По этой же причине концепция
терапии ментальных расстройств предполагает крити-
ческий анализ традиционных представлений о психи-
атрии, «душеврачевании», по В. Далю.
В рамках этих представлений отношения «врач —
больной», в целом правомерные (при соблюдении ряда
юридических требований) в соматической медицине,
были распространены на область спорного на протя-
жении тысячелетий человеческой истории концептуаль-
ного психофилософского знания о ментальной (умствен-
ной) деятельности человека и средствах коррекции ее
расстройств.
В результате врач, полагая себя психиатром, отда-
ет себя во власть нарцистического невроза «гордыни —
уныния». Обстоятельства принуждают его либо впа-
дать в самоуничижение паче гордости, принимая на
свой счет плоскую шутку «психиатр — это врач, ко-
торый ничего не знает и ничего не умеет», либо нич-
тоже сумняшеся полагать, что он имеет право осуще-
ствлять «душеврачевание» подручными средствами.
Между тем, слова «psychische Arzt, психиатр» по
Й. Райлю (1803) первоначально означали «врач, исполь-
зующий психические средства терапии и осуществля-
ющий нравственное (моральное) лечение умопомешан-
ных». Представление о психиатрии, душеврачевании»
возникло значительно позже (В. Даль, 1863 — 1866), при-
чем лишь в медицине трех имперских государств —
Австро-Венгрии, Германии и России.
Решающую роль в преобразовании значения слов
«психиатр, психиатрия» из метафоры («терапия пси-
хическими средствами») в метонимию («душеврачева-
ние») играло становление психиатрической нозологии.
Однако с течением времени стал очевидным ее корен-
ной недостаток: нозологическое суждение уводит те-
рапевта от заботы о доверившемся ему пациенте
(клиенте) в область диагностической догмы.
Нозологический догматизм преувеличивает про-
гностическое значение умозрительных связей, состав-
ляющих естественную основу концептуального мыш-
ления. Клинический диагноз становится продуктом
«внешнего наблюдения» врача-психиатра; в результа-
те он тяготеет к утрате всякого терапевтического значе-
Предисловие автора
ния и к превращению в разновидность «профессио-
нального заклинания».
Особенно негативно сказался этот дефект нозоло-
гии на судьбе клинической психиатрии, где система
научного знания о патогенетическом лечении менталь-
ных расстройств лишь складывается в наши дни. Здесь
позиция психиатра в середине XX в. стала одиозной, а
гипердиагностика шизофрении («подлинно душевной
болезни», по М. Курбону) привела к рождению мифа о
«репрессивно-карательной психиатрии».
Преемник Дж. Коннолли, У. Сенкей, отмечал: «Со-
временная психиатрия возникла из требований зако-
нов, заботящихся о благосостоянии общественном, за-
ставляющем отличать и отделять лиц, представляющих
расстройство умственных способностей... предписыва-
ющих держать этих больных под особенным надзором
и в уединении». Судьбой несчастных безумцев до рож-
дения психиатрии было бесправие.
«Медицинская модель» безумия человека стала
достижением гуманизма. Однако с самого рождения
психиатрической клиники обнаружился драматичес-
кий разрыв между гуманной идеей лечения человечес-
кого безумия и причиняющей безумцам чрезмерные
страдания практикой принуждения, разлуки, изоляции
и устрашения, то есть использования «стеснения» в
терапии психическими средствами.
Следует отметить, что проблема чрезмерного стра-
дания «психиатрических пациентов» и доныне не раз-
решена в полной мере. По-прежнему негативную роль
здесь продолжает играть ошибочная терапевтическая
позиция врача-психиатра, направленная на поддержа-
ние отношения «врач —больной», а не психотерапев-
тически (и юридически) правомерного отношения «те-
рапевт — клиент (пациент)».
Для ликвидации вопиющего разрыва между гума-
низмом намерения и жестокостью практики врачам-
психиатрам потребовались (на протяжении двух веков
развития гуманистических принципов западноевропей-
ской цивилизации и прогресса медико-биологическо-
го знания) три революции во взглядах на предмет сво-
ей профессиональной деятельности — ментальные
(умственные) расстройства.
Предисловие автора
Первая из них в первой половине XIX в. привела к
внедрению системы «нестеснения» в жизнь несчастных
обитателей «желтых домов». К сожалению, освобожде-
ние безумцев от оков и утверждение принципов «мо-
рального (нравственного) лечения умопомешанных» не
решало проблемы гражданских прав психиатрического
пациента, обращаясь лишь к профессиональной этике
врача-психиатра.
Вторая революция в первой половине XX в. внедри-
ла принципы психоанализа в научную психиатрию.
В СССР (после 1929 г.) психоанализ был запрещен, в
связи с чем в сознании отечественных психиатров име-
ет место разрыв между базовыми медико-биологичес-
кими знаниями и концептуальными достижениями ана-
литической психофилософии в понимании природы и
сущности ментальных расстройств.
Однако лишь третья революция (во второй поло-
вине XX в., в России — с 1993 г.) привела к появлению
законодательных гарантий прав граждан при оказании
им психиатрической помощи, что обеспечило правовое
поле для внедрения достижений научного знания в
практику терапии ментальных расстройств и потребо-
вало принципиальной замены отношений «врач —
больной» отношениями «терапевт — пациент».
Гуманистическая революция требует также пере-
смотра традиционных для отечественной психиатрии
взглядов на предмет научной психиатрии — нозологи-
ческой концепции «душевных болезней». Ныне действу-
ющая МКБ — 10 определила предмет научной психиат-
рии формулой «Расстройства ментальной деятельности,
проявляющиеся в поведении и/или связанные с на-
рушениями развития».
«Ментальные расстройства» вместо «душевных
болезней» — это подлинное преображение научного
(концептуального) знания о природе и сущности пред-
мета терапии ментальных расстройств. У психиатров
старшего и среднего поколений кардинальное измене-
ние знания о предмете своей науки повлекло за собой
развитие подлинного Эго-стресса, «стресса осознания
психотравмирующей реальности».
Примечателен в этом смысле выход, найденный
отечественным здравоохранением: формуле МКБ — 10
соответствует понятие «психические расстройства».
Предисловие автора
Но подобный перевод представляет собой пример ап-
перцептивной дисторсии («вывиха мышления», иска-
жения концептуального суждения в ситуации, когда
восприятие текущего стимула находится под влиянием
воспоминаний о прежних восприятиях).
Понятие «психические расстройства» звучит есте-
ственно лишь на языке отношений «врач — больной»,
подразумевая правомерность концепции «душеврачева-
ния». Впрочем, иллюзорно и представление МКБ —10 о
неких «психиатрических расстройствах», составляющих
поле «душеврачевания». Правда, при последнем подхо-
де все же сохраняется возможность систематического
пересмотра границ этого поля.
Формула же «психических расстройств» не побуж-
дает врача к принципиальному изменению его тера-
певтической позиции и взглядов на статус пациента, в
отношении которого всего лишь 50 лет назад властво-
вало суждение, что «психически заболевший человек
перестает быть полноценным членом общества». Гума-
нистическая революция навязана российской психи-
атрии извне; ростки ее приживаются с трудом.
Однако причины этих трудностей роста следует
искать не только в истории русской психиатрии, но и
в глубинной иллюзорности традиционного психиатри-
ческого знания. Еще в конце XIX в. Р. фон Краффт-
Эбинг называл клиническую психиатрию областью
нервно-церебральной патологии. В свете достижений
экспериментального знания это определение выглядит
еще более обоснованным — но лишь «выглядит».
Концепция предмета психиатрии по МКБ—10 (и
ставшее общепринятым понятие «психиатрических
расстройств») имеет существенный дефект. Этот дефект
связан не с гипотетической сущностью объяснения —
концептуализация вообще есть домысливание в усло-
виях принципиальной неполноты эмпирического зна-
ния. Этот дефект объясняется другим качеством концеп-
туализации — ее прямой связью с персоналиями.
История концептуального знания тесно связана с
литературным авторством его творцов. Патриарх фран-
цузской психиатрии А. Эй в фундаментальном «Руко-
водстве по психиатрии» называл имена всего 38 (из них
лишь 15 не французских!) «пионеров мировой психи-
атрии». Иными словами, концептуальное знание тяго-
Предисловие автора
теет к эзотеризму; эзотеризм тяготеет к опричнине, а
опричнина тормозит любое познание.
Дефект современного концептуального знания о
предмете терапии ментальных расстройств располага-
ется в области представлении о психозах. Переход ав-
торов МКБ—10 от «душевной болезни» к «ментальному
расстройству» опередил пересмотр философии этого
решения. В результате МКБ — 10 оставила лазейку для
профессионального заклинания — диагноза «функцио-
нальной шизофрении, психоза расщепления».
Предлагаемая далее концепция предмета науки и
практики терапии ментальных расстройств полностью
формулируется категориями патологии (в том числе
«теоретической патологии», по В. Дерру). Но это кон-
цепция другой, не клинической психиатрии; может
быть, даже совсем не психиатрии (не «душеврачева-
ния»!) — ведь, согласно Л.Витгенштейну, «границы
моего языка определяют границы моего мира».
P.S. Террористические акты в Нью-Йорке и Мос-
кве показали, что опричный антипод этой «другой пси-
хиатрии» — теория и практика манипулирования по-
ведением человека путем угрозы насилием и обмана
доверия — уже существует. Тем более необходимо
сформулировать круг гуманистических идей, органи-
зующих поле терапии ментальных расстройств.
И Введение_____________________________________
Проблематика, организующая поле терапии мен-
тальных расстройств, формируется пятью ключевыми
концептуальными идеями.
1. О месте персонологической проблемы психологии
в суждении о предмете терапии ментальных рас-
стройств. Исторически именно здесь имел место пе-
реход от плодотворной метафоры к бесплодной ме-
тонимии. Метонимия как прием литературного
творчества характерна для мифологии, но объектив-
ное знание о ментальных расстройствах не может
формулироваться иносказаниями и намеками.
2. О месте психофизиологической проблемы психо-
логии в суждении о предмете терапии ментальных
расстройств. Достижения аналитической психофи-
лософии, успехи компьютерных, телекоммуника-
ционных и биотехнологий позволяют говорить о
нарушении функций «метаболического компьюте-
ра головного мозга, формирующего виртуальное
(голографическое) пространство Эго-реальности
человека».
3. О природе и сущности (essential nature) менталь-
ных расстройств человека. Речь идет о принципи-
альной необходимости разграничения двух типов
патологических процессов — функционально-мета-
болического («парапатии») и структурно-невроло-
гического («ментального автоматизма») на основе
различения клиники Абсурда функциональных пси-
хоневрозов и Хаоса органической деменции.
4. О принципах семиотики и систематики менталь-
ных расстройств. Реализация принципа «двух-
Введеиие
процессного» анализа клинической картины мен-
тальных расстройств позволяет отказаться от ис-
торически изжившего себя представления о ши-
зофрении (подобно тому, как современная физика
отказалась от представления о флогистоне) и об-
ращает внимание терапевта на «триаду эмоцио-
нального дистресса».
5. О «позиции врача» в области терапии ментальных
расстройств. Появление законодательных гарантий
прав граждан при оказании им психиатрической
помощи ведет к преобразованию привычных отно-
шений «врач — больной» в юридически правомер-
ные отношения «терапевт— пациент (клиент)».
В области терапии ментальных расстройств речь
идет, прежде всего, о терапевтической позиции
врача-алиениста.
Изложенные в подобном (самом общем) виде кон-
цептуальные идеи определили логику построения,
структуру и содержание учебного материала, в це-
лом соответствующего общепринятым требованиям
к структуре учебного пособия:
— в первой главе критически анализируются мифо-
логические компоненты современного «психиатри-
ческого» знания;
— во второй главе рассматриваются психофилософ-
ские и медико-биологические основы концепции
терапии ментальных расстройств;
— в третьей главе предлагается концепция двух па-
тологических процессов, ведущих к развитию фун-
кциональных психоневрозов и/или органической
деменции;
— четвертая глава посвящена клинике функциональ-
ных психоневрозов, а также возможным измене-
ниям в систематике ментальных расстройств;
— наконец, пятая глава говорит о требованиях к тера-
певтической позиции врача-алиениста в связи с
осуществлением трансакции «терапевт — пациент».
Возможно, язык изложения покажется читателю пе-
регруженным специальной терминологией; однако в
лучших русских руководствах по психиатрии (В.П. Оси-
пова, В А. Гиляровского, М.О. Гуревича, А.В. Снежневс-
кого), а также в руководствах по физиологии и невроло-
гии все эти термины пользуются правами гражданства.
Введение
Традиционно область медицинской практики (лечеб-
ное дело) принято делить на три отрасли: терапия внут-
ренних болезней, хирургия и травматология, акушерство
и гинекология. Современная терапия ментальных рас-
стройств постепенно вырастает в еще одну, четвертую
отрасль медицинской деятельности человека.
Возможно, подоплеку этого сравнительно нового
для мировой медицины явления составляет определен-
ное возвращение современного человека к архаичес-
кому мировосприятию.
К. Юнг определял архаизм (археопсихизм) как со-
вокупность качеств примитивного (эволюционно^пер-
вичного) менталитета, некогда способствовавшего вы-
живанию человека древних времен. Архаическое
(до-аристотелевское, прелогическое, палеологичес-
кое, паралогическое) мышление склонно к опоре не
на конкретность восприятия и чувства, а на абстрак-
цию рассуждения и разграничения (на синтетичес-
кие суждения).
Предполагали, что архаическое мышление патогно-
монично для шизофрении: предлагалось даже исполь-
зовать психоаналитический термин «палеофрения»
вместо «шизофрении». Однако XX в. подтвердил пози-
цию К. Юнга: архаизм способствует выживанию чело-
века в условиях, когда его жизнь — нескончаемая че-
реда чрезвычайных ситуаций (природных бедствий,
технологических катастроф, социальных потрясений).
Лежащая в основе архаизма «конструктивная» ло-
гика оперирует в рамках «абстракции потенциальной
осуществимости»; современному человеку — субъекту
Ноосферы («мира человеческого сознания, миралюдей-
производителей») — присуще стремление отвлечься от
реальных границ конструктивных возможностей свое-
го сознания, связанных с ограниченностью жизни че-
ловека в пространстве и времени.
В новейшей истории эта логика нашла опору в тех-
нократическом мифе о бурно развивающейся сетевой
структуре современной Ноосферы: «Сеть— антипод
иерархии. Самоорганизующаяся горизонталь против
упорядоченной вертикали... технологическое выражение
идеи гражданского общества» (В. Ляпоров).
Тенденция к горизонтальной реорганизации иерар-
хии локального человеческого общежития (семьи, общи-
Введение
ны, государства) на базе коммуникационных техноло-
гий «плетения сетей» закономерно ведет людей к ра-
стущей свободе интерперсонального обмена концеп-
туальной информацией и, таким образом, к росту
интерсубъективности (здесь — взаимопонимания как
основы оптимального взаимодействия, сотрудниче-
ства).
Успехи глобальных телекоммуникаций делают все
более очевидной виртуальную (здесь — основанную на
интерперсональном согласии контрагентов по поводу
значения рассматриваемых событий) природу интер-
субъективной реальности высшей формы локального
человеческого общежития — национального государ-
ства.
При таком понимании организованная сила влас-
ти все более утрачивает свое ветхозаветное право на
тайну концептуального знания. Между тем именно
тайна составляет, в конечном счете, основу могущества
«властей предержащих» (возможно, эзотеризм и есть
«иррациональное начало власти», по Н.А. Бердяеву).
Протест против эзотеризма «властей предержащих»
составляет важную сторону процесса глобализации
человеческого общежития и формирования гражданс-
кого общества: граждане правового демократического
государства ждут от своих руководителей прозрачнос-
ти в осуществлении делегированных им властных пол-
номочий.
Трудно отрицать историческую (корпоративную)
вину клинической психиатрии за ее сопричастность к
неоправданному эзотеризму «властей предержащих».
Однако можно полагать, что эта профессиональная
сопричастность к опричнине всегда была обратной
стороной несовершенства концептуального знания
психиатров о природе и сущности предмета психиат-
рии — «душеврачевания».
Признание европейской цивилизацией и культу-
рой (в конце XVIII в.) тезиса о болезненной природе
безумия человека повлекло за собой необходимость
понимания (определения) и объяснения (концептуали-
зации) предмета деятельности новой отрасли медици-
ны — терапии ментальных расстройств.
Формулирование «медицинской модели» безумия
изначально пошло по пути описательного клиницизма
Введение
(клинической систематики), долгие годы (вплоть до
рождения классического психоанализа) уклоняясь от
концепций классической психологии. Основным лите-
ратурным приемом этого уклонения стали эвфемизмы
(называние части вместо целого).
Ф. Платер (1625) первым разделил болезненные
состояния, сопровождаемые умственными изменения-
ми, на четыре группы: 1. Mentis imbecillitas (малоумие).
2. Mentis consternatio (умопомешательство). 3. Mentis
alienatio (умалишение). 4. Mentis defatigatio (умствен-
ная усталость). Эти группы включали 23 клинические
формы расстройств.
К. Линней (1763) предложил общее название рас-
стройствам умственных способностей — «менталии,
mentales» — и разделил их на три класса: 1. Ideates
(расстройства мышления). 2. Imaginarii (расстройства
воображения). 3. Pathetic! (расстройствачувств).
Авторство другого общего для клинических форм
безумия человека названия — «везании» (от латинс-
кого средневекового vesanus — безумный, безрассуд-
ный) — считается принадлежащим французскому
врачу-хирургу, профессору Университета Монпелье
Ф. Буассье де Соважу (1706— 1767).
Согласно Р. Кемпбеллу (1981), обобщающее понятие
«везании» содержится в труде Ф. Буассье де Соважа
«Nosologia Medicina» (1763). Й. Фридрейх в 1830 г. на-
звал другой труд Ф. Соважа — «Nosologia methodica»
(1774); в нем содержится классификация ментальных
болезней, укладывающаяся в три «порядка, ordi» —
Morbi deliri (бредовые болезни), Morbi imaginarii (болез-
ни воображения), Morbi morosi (болезни чувств) — и
насчитывающая 24 клинические формы.
Однако обобщающее понятие «везании» в приве-
денной Й. Фридрейхом классификации Ф. Соважа не
приводится. К тому же французский энциклопедичес-
кий словарь «Le Petit Robert» (1981) датирует появле-
ние слова «vesanie» во французской медицинской
литературе только 1792 г.
Возникновение современной научной психиатрии
исторически связано с именами двух великих деяте-
лей медицины — шотландского врача-просветителя
У. Кул\ена (1710— 1790) и немецкого врача — пионера
мировой психиатрии Й. Гейнрота (1773— 1843). Эти два
Введение
выдающихся врача предложили ныне принятые опре-
деления природы и сущности предмета науки и прак-
тики терапии безумия человека.
В труде «Основы терапии внутренних болезней»
(1777 — 1790) У. Куллен обосновал психоневрологичес-
кое направление терапии ментальных расстройств.
В разделе «О неврозах или нервных болезнях» он
писал: «В определенном смысле, все болезни челове-
ческого тела могли бы быть названы нервными... я
предлагаю понимать под названием «неврозы» проти-
воестественные поражения чувств и движений, при
которых нет лихорадки (пирексии) как части первич-
ного заболевания, а также те, что зависят не от локаль-
ного поражения органов, но от более общего пораже-
ния нервной системы, тех системных сил, от которых
чувство и движение зависят более специально... я разли-
чаю, заключаются ли они в прекращении или слабости
этих системных сил чувства и движения или в нерегу-
лярности, с которой эти силы отправляются... их четыре
порядка — комы (Comata), адинамии (Adynamiae), спаз-
мы (Spasm!) и везании (Vesaniae)... эти последние будут
рассмотрены специально».
В более ранних «Лекциях по патологии» У.Куллен
говорил о расстройствах умственных способностей,
разделяя их на глупость (Fatuity) и ошибки (Delirium).
Эти последние, «...ложное суждение у бодрствующей
личности, происходящее от восприятия, воображения
или ложного воспоминания и обычно производящее
непропорциональные эмоции», он связывал с возбуж-
дением или коллапсом нервной системы.
У.Куллен отметил существование двух типов дели-
рия: один связан с лихорадкой и коматозным пораже-
нием нервной системы, тогда как второй тип полнос-
тью лишен этой связи. Этот второй тип он назвал
«безумием» (Insanity) и разделил его на манию (общее
помешательство) и меланхолию.
Позднее У. Куллен разделил везании на аменции,
меланхолии, мании и онейродинии (сомнамбулизм и
кошмары).
У. Куллен первым (в 1784 г.) придал понятию «ве-
зании (клинические формы безумия человека)» значе-
ние термина медицины: так он назвал одну из групп
класса системных нервных болезней — неврозов. Тем
Введение
самым он заложил основы эмпирического подхода к
изучению проблем терапии ментальных расстройств.
Таким образом, первая концептуально-медицинс-
кая модель предмета науки терапии безумия человека
звучала следующим образом: «клинические формы
везании (безумия человека) суть неврозы, системные
нервные болезни, следствие общего поражения не-
рвной системы».
Однако в начале XIX в. исторический путь этой
будущей науки определила другая, основанная на
философии «прагматической антропологии» И. Канта,
модель безумия человека.
В 1810 г. основоположник этого нового направле-
ния, Й. Гейнрот, опубликовал книгу «Введение в уче-
ние о болезнях», а в 1811 г. стал профессором новой
кафедры «психической терапии» (то есть «терапии
психическими средствами») в Лейпцигском универ-
ситете. В наши дни созданная Й. Гейнротом дисципли-
на — психотерапия — снова становится основным
инструментом терапии ментальных расстройств.
В конце жизни Й. Гейнрот писал: «...стою и не от-
ступлюсь: главное — персона человека... Ничего я не
распознавал в человеке, только разум и страсть... Пас-
сивность — принцип болезни, активность — принцип
здоровья... Есть три сорта людей — свободные, рабы,
несвободные. Последние — это так называемые «по-
мешанные». Их состояние — чистая пассивность... Мой
секрет— свободный взгляд на мир».
Последователь Й. Гейнрота, пионер русской психи-
атрии П.А. Бутковский писал: «...болезнь душевная есть
то состояние, при котором свободная самосоведущая
сила теряет свое владычество над всеми или над неко-
торыми токмо отправлениями психической жизни».
Таким образом, Й. Гейнрот предложил внутренне
двойственную (одновременно психофилософскую и
медицинскую) модель безумия человека: «клинические
формы умопомешательства (пассивности) суть душев-
ные болезни, следствие страстей и греха, то есть отка-
за от Бога».
Антропологическая традиция изначально ориенти-
ровалась на область рационального изучения внутрен-
них, психологических (персонологических) механизмов
нарушений умственных способностей.
Введение
Обе названные традиции медицинского изучения
безумия человека восходят к философии Аристотеля
(имеются в виду прежде всего его трактаты «О душе»
и «Этика Никомаха»).
Традиция У. Куллена (она тяготеет к эпистемоло-
гии — изучению методов, посредством которых мы
приходим к заключению об истинности события) исхо-
дила из первично «физической» природы поражения
нервной системы тела человека. Эта традиция лежит в
основе «психофизиологической проблемы» современ-
ной психологии.
Традиция Й. Гейнрота продолжила аристотелевс-
кие (в интерпретации средневековой схоластики)
представления о метафизической сущности души —
«энтелехии тела человека» и присущем ей качестве
«метриопатии — разумного поведения, умеренности
страстей». Эта традиция до последнего времени ле-
жала в русле «персонологической проблемы» тради-
ционной психологии.
Поэтому современная научная психиатрия отли-
чается от всех других отраслей и специальностей ле-
чебного дела внутренне конфликтной двойственнос-
тью представлений о природе и сущности своего
предмета: с одной стороны, речь идет о метафизичес-
ком «расстройстве психики как символического орга-
на персоны», с другой — об эпистемической «патоло-
гии головного мозга человека как органа разума».
Первая попытка преодолеть эту двойственность
принадлежит Ж. Гислену (1797—1860). В 1833 г. он
впервые опубликовал «учение о френопатиях»: раздра-
жение мозга ведет к возникновению «основного рас-
стройства» — френалгии (моральной боли, страдания)
и ее выражения — меланхолии, эта последняя сменя-
ется клиникой реакций головного мозга и затем —
проявлениями деменции.
Повторил попытку Ж. ГисленаЭ. Блейлер (1857 —
1939). В 1911 г. он опубликовал основанное на принци-
пах психоанализа учение о «группе шизофрений»:
физическое повреждение мозга ведет к возникновению
основного расстройства — снижения или нивелирова-
ния ассоциативного сродства, сменяется явлениями
раскола идео-аффективных комплексов, рождающими
клинику острой и хронической шизофрении.
Введение
Э. Блейлер полагал, что между «физическим раз-
рывом» нейронных ассоциаций и «аффективным зап-
ретом» на продвижение по ассоциативному пути нет
существенного различия: «все, что запрещено, будет
отщеплено». Весь последующий путь научной психи-
атрии опроверг этот тезис — аффективный запрет,
Sperrung, следует рассматривать как самостоятельный
механизм деятельности идео-аффективных комплексов.
В конце XIX — начале XX в. психоанализ предло-
жил новое учение о психоневрозах («парапатиях» по
В. Штекелю), науку о движущих силах психики (эмо-
циях, влечениях, инстинктах) — психодинамику. Клас-
сический психоанализ создал представление о «пси-
хике» — символическом органе человека, имеющем
собственную форму, функции, эмбриологию, анатомию,
физиологию и патологию.
В отличие от классического психоанализа совре-
менная аналитическая психофилософия стремится к
объективному знанию, к преобразованию художествен-
ного символа «метапсихологии», по 3. Фрейду (символ
в искусстве — «многозначный смысл, неотделимый от
своей образной структуры»), в научный символ — знак
(«представитель другого предмета, свойства или отно-
шения»).
Именно отношения «означающего» («абстрактной
единицы плана содержания») и «означаемого» («абст-
рактной единицы плана выражения») в языковых зна-
ках классического психоанализа стали предметом со-
временной аналитической философии. Благодаря ее
успехам современное состояние «нейронауки» по С.Ро-
узу определяется тенденцией к слиянию психофило-
софской персонологии и нейрофизиологии.
Спустя полтора века после Ж. Гислена (в 1975 г.) к
представлению об «основном расстройстве» — фре-
налгии, моральной боли (и, косвенно, об аффективном
запрете, Sperrung, по Э. Блейлеру) вернулся немецкий
патолог В. Дерр. Он углубил тезис Гислена о сущности
патологии человека, предложив обратить особое вни-
мание на основное значение греческого слова «па-
тос» — страдание.
«Учение о страдании» вернуло центр тяжести с
естественнонаучного изучения на гуманистическое
понимание проблем функциональной патологии — к
Введение
проблемам аналитической психофилософии. Вновь
созданная В. Дерром дисциплина — теоретическая па-
тология — занялась прежде всего герменевтическим
анализом смысла базовых понятий и привычных тер-
минов общей (медицинской) патологии.
Для обыденного религиозного мировосприятия
страдание есть удел земной жизни человека. Это стра-
дание идет от Бога; оно не чрезмерно — ведь человек
смертен, а Господь всеблаг; он посылает человеку ис-
пытания, а не страдание. В этом смысле «патос, стра-
дание» составляет предмет гуманистической и рели-
гиозной психофилософии.
Прогресс научного медико-биологического знания
и совершенствование организации локальных челове-
ческих общежитий постепенно сокращают поле «есте-
ственного и неизбежного страдания» человека в его
земной жизнедеятельности, однако следует признать
существование некоего популяционного стандарта
испытаний земной жизни (и, следовательно, страдания)
для каждого данного поколения людей.
Предмет же научной психиатрии, ментальные рас-
стройства, происходит от чрезмерного (идущего не от
Бога, но от людей) страдания человека. 3. Фрейд опре-
делял состояние здоровья человека как «способность
любить и трудиться». Чрезмерное страдание (пережи-
вание невыносимости, несопоставимости личностного
смысла события с Я-концепцией человека) поражает
именно эту способность человека.
Но И.М. Балинский был прав, когда сказал, что
«врач не лечит душевные болезни, он лечит нервные
болезни». Профессиональное суждение врача любой
специальности о страдании человека может опреде-
ляться только аргументами общей патологии; любые
иные соображения будут лишь вести к дискредита-
ции медицинского знания.
Современная общая патология, синтезируя много-
образные данные биохимии и морфофизиологии, при-
шла к заключению, что это страдание человека в его
земной жизни (то есть в жизнедеятельности человечес-
кого организма) опосредуется лишь четырьмя основ-
ными (типовыми, типологическими) патологическими
процессами: воспалением, регенеративной репараци-
ей, нарушением кровообращения и дистрофией.
Введение
Иными словами, все многообразие болезней ор-
ганов и систем тела человека, любое расстройство
функций этих органов и систем обусловлено, при изу-
чении на все более тонком уровне, вплоть до субмо-
лекулярного (например, последовательности элемен-
тов «матричной ДНК»), материальным субстратом
этих четырех процессов.
Нет оснований полагать, что в тканях головного
мозга протекают какие-либо иные патологические
процессы — однако именно в случае мозговой их лока-
лизации происходит нарушение компьютерных функ-
ций головного мозга человека.
Это последняя концепция — нарушение компью-
терных функций головного мозга* человека (восприя-
тия, памяти, сознания и самосознания) — открывает
путь к формулированию системы взглядов, выходящей
за пределы как старинных трактатов Аристотеля, так и
современных течений — аналитической философии,
гуманистической психологии, системной нейропсихо-
логии, молекулярной психобиологии.
В рамках этой системы «френопатология» и пси-
ходинамика равно необходимы при изучении рас-
стройств отношений носителя сигнала и информации.
Метаболическая природа мозгового компьютера чело-
века в сфере патологии предстает в виде триады эмо-
ционального дистресса: генерального адаптационного
синдрома, вегетативно-аффективного синдрома и син-
дрома измененной реактивности.
В изложенной концепции уже существуют рабочие
гипотезы и ведется их активное исследование (напри-
мер, можно назвать гипотезу о связи в условиях хрони-
ческого дистресса нарушений синаптической передачи
с последующим формированием очагов микрооргани-
ческой патологии в структурах головного мозга, подоб-
ных обнаруживаемым при болезни Альцгеймера).
Однако вопрос о пространственно-временной ло-
кализации человеческого Эго («самосоведения», по
П.А. Бутковскому) остается нерешенным. Между тем
это ключевая проблема нейронауки. Изложенная кон-
цепция позволяет указать на два условия эксперимен-
та: использование неинвазивных методов исследования
функций мозга и моделирование адекватного изучае-
мой Эго-функции задания.
Введение
Наконец, научная терапия нарушений компьютер-
ных функций головного мозга человека — это «другая
психиатрия», скорее всего — вообще не психиатрия,
поскольку направлена на коррекцию явлений «сбоя и
зависания метаболического мозгового компьютера».
Для этого она объединяет методы медицинской специ-
альности — френиатрии с техниками отрасли общей
психологии — психотерапии.
В то же время терапия ментальных расстройств
есть наука и практика не только коррекции компью-
терных функций головного мозга человека, но и лече-
ния обширного круга его органических повреждений.
Эти расстройства составляют ныне предмет ряда дис-
циплин лечебного дела: алиенистики и наркологии,
суицидологии и сексопатологии, терапии психосома-
тических расстройств и психогеронтологии.
Все сказанное имеет конечной целью определение
того, что может быть названо терапевтической пози-
цией врача-алиениста. Надпись на могильном камне
И.М. Балинского гласит: «Hie jacet... mente insanorum
amicus et servus: Здесь покоится... друг и слуга умствен-
но помешанных». Требования к этому служению так-
же рассматриваются в круге ключевых идей, органи-
зующих поле терапии ментальных расстройств.
Глава I
МЕТАФИЗИЧЕСКАЯ СУЩНОСТЬ
ТРАДИЦИОННОГО ЗНАНИЯ
О ПРЕДМЕТЕ ПСИХИАТРИИ
Средневековая научная традиция положила трактат
Аристотеля «О душе» в основу психологии (1588) — «на-
уки о проявлениях принципа душевной жизни чело-
века, равно аффективной и интеллектуальной». Пси-
хология в Средние века составляла одну из четырех
частей естественной (рациональной) теологии (три
другие — мораль, логика и теодицея, учение о божь-
ем правосудии).
Названные четыре части средневековой филосо-
фии на основе изучения трактатов Аристотеля тради-
ционно объединялись под названием метафизики. Со-
временная же философия полагает метафизику одной
из своих областей: она имеет предметом проблему
возможности раздельного существования разума и
материи и пытается рациональным путем выяснить,
существует ли материальный мир.
В этом смысле психология и поныне остается ча-
стью метафизики. «Le Petit Robert» в 1981 г. дал такое
определение психологии: «Современная психология
есть наука, изучающая феномены принципа душевной
жизни и мышления, характерные для некоторых типов
живых существ (высшие животные, человек), которые
располагают знанием собственного существования».
В настоящее время считается, что поле психологии
охватывает две кардинальные проблемы — персоноло-
гическую и психофизиологическую. Следует отметить,
что вторая проблема в психологии носит производный
Глава!
характер; проблема психофизиологических отношений
была сформулирована лишь во второй половине XIX в.
(«Физиология и патология разума», Г. Модели, 1867).
Метафизическое понятие (принцип) души у Арис-
тотеля означало «энтелехию (деятельную и производя-
щую энергию)» человеческого тела, то есть достигну-
тую посредством действия цель или же формирующее
начало такого действия, состояние совершенства, пол-
ного осуществления бытия человека (в противополож-
ность потенциальному, неполному и незавершенному,
бытию).
В своем качестве «энтелехии тела» душа опреде-
ляет способность человека к «метриопатии, то есть
умеренности в страстях, соразмерности чувств, разум-
ному поведению». Метриопатия есть центральный
принцип этики Аристотеля, понимавшего добродетель
как достижимую середину между крайностями. Сово-
купность способностей души получила в начале XIX в.
название «психика, то есть душа в действии».
П.А. Бутковский (1834) отмечал: «Душа одарена
тремя главными способностями... чувствованием, раз-
мышлением и вожделением... Все действия оной мож-
но привести к трем классам — к отправлениям сердца,
духа и воли... а) сердце или сердечно-душевная спо-
собность (тэмос, animus, Gemueth): чувства, вожделе-
ния, внутреннее возбуждение, страсть...; б) дух (ноис,
mens, Geist: понятие (perceptio), сила воображения, на
высоте — фантазия; ум (способность размышления,
память); разум (ratio, Vernunft) — высшая способность
души... в) воля (бойлэ, voluntas, Wille)...
Но та способность души, которая составляет насто-
ящее душевно-человеческое отправление, которое про-
ницает во все означенные душевные действия и сово-
купляет многоразличные виды оных в единство, есть
самосоведение, sui ipsis conscientia, Selbstbewusstseyn.
Самопроизвольная, самосоведущая сила есть... корми-
ло, без него жизненное судно наше... обуреваемо стра-
стями».
Понятие «психика», утвердившееся во второй по-
ловине XIX в. в философии позитивизма О. Конта,
приобрело (в конце XIX в.) в психоанализе 3. Фрейда
«метапсихологическое» значение символического
«органа персоны» человека. В этом качестве психика
Метафизическая сущность традиционного знания о предмете психиатрии
располагала собственными (столь же символичными)
формой, функцией, эмбриологией, анатомией, морфо-
логией, физиологией и патологией.
Современный психоанализ (К. Хорни) говорит о
«самости, Self» человека. Самость человека может рас-
сматриваться как его центральный идео-аффективный
комплекс (по К. Юнгу). Самость (Self) человека вклю-
чает две основных группы потребностей — самосох-
ранения и самоопределения, причем самоопределение
может рассматриваться как присущий человеку наи-
более эффективный способ самосохранения.
Аналитическая психология внесла новое качество
в понимание сущности энтелехии по Аристотелю.
Концепция «identity, процессуально-возрастного са-
моопределения» человека концентрирует внимание
не на функционально-структурных характеристиках
психики, но на «самосоведении» по П.А. Бутковско-
му. Сходную позицию занимает гуманистическая
психология, когда говорит о «самоактуализации че-
ловека».
В этом же смысле можно понимать высказывание
нейропсихолога К. Прибрама, еще в 1974 г. отметив-
шего, что «исследование регуляции поведения должно
быть сосредоточено не на изменении поведения орга-
низма в результате влияния внешних условий, а на
изменении этих внешних условий посредством после-
довательного поведения, осуществления действий и
достижения результата».
Итак, можно отметить два качества литературного
авторства в области психологического знания: а) исто-
рическую устойчивость представлений Аристотеля о
предмете психологии — «изучении принципа (сущно-
сти, 1'esprit) душевной жизни» и б) роль личности (пер-
соны) авторов в том, как соотносятся «означаемое» и
«означающее» в предлагаемых ими концептуальных
определениях предмета.
Область «душесловия» с ее продолжающимся по-
иском сущности предмета научного познания и в наши
дни остается областью литературного авторства; здесь
вполне уместно использование литературных при-
емов — тропов (то есть такого употребления слов в об-
разном смысле, при котором происходит сдвиг в семан-
тике слова от его прямого значения к переносному).
Глава I
Однако из всех видов тропа лишь метафора (пере-
несение свойств одного предмета на другой на осно-
вании общего признака) может служить инструментом
научного познания. Другие виды тропа — прежде все-
го метонимии: аллегории (однозначные иносказания),
символика (многозначные иносказания) и параболы
(сравнения) — свойственны мифотворчеству и маги-
ческому действию (заклинанию).
До тех пор, пока речь идет о формулировании кон-
цептуальных взглядов на предмет изучения, допусти-
мы любые литературные приемы; время само решит,
что лежит в основе концепции — метафора или мето-
нимия. Но метафизическое представление о душе-эн-
телехии тела стало определять предмет врачевания,
научное знание которого не может формулироваться
метонимией (переименованием).
Иными словами, представление о «психиатрии,
душеврачевании» было и остается в философском пла-
не основанным на метафизике Аристотеля; но каким
образом можно врачевать расстройства «принципа
душевной жизни»?
Далее будут рассмотрены некоторые мифы психи-
атрии, рождение и бытование которых связано с неус-
транимой притчеобразностью (притча— моральное
или религиозное поучение, «премудрость») метафизи-
ческой концепции «душеврачевания».
1. Адиенмстнка, фреяяатряя, психоневрология:
три имени одного предмета
Первыми терминами науки и практики терапии
ментальных расстройств человека следует считать
категории систематики умственных расстройств,
предложенной швейцарским врачом Ф. Платером
(1625):
I. Mentis imbecillitas (Малоумие: 1.Тупость. 2.Отста-
лость. 3.Забвение. 4. Неосмотрительность).
П. Mentis constematio (Умопомешательство: 5.Изме-
ненный сон. б.Озабоченность. 7.Летаргия. 8.Апоп-
лексия. 9.Эпилепсия. 10. Судороги. 11.Каталепсия.
12.Экстаз).
Ш. Mentis alienatio (Умалишение: 13.Глупость. 14.
Леность. 15.Любовь. 16.Меланхолия. 17.Ипохон-
Метафизическая сущность традиционного знания о предмете психиатрии
дрическая болезнь. 18.Мания. 19.Гидрофобия.
20.Воспаление мозга. 21.Пляска св. Вита).
IV. Mentis defatigatio (Умственная усталость: 22. На-
стороженность. 23. Бессонница).
В начале XIX в. французские авторы стали исполь-
зовать для обозначения обобщающего понятия «безумие»
(везания по У. Куллену; франц. folie, англ, insanity, нем.
Irrsein) преобразованный термин Ф. Платтера «менталь-
ная алиенация, умалишение» («алиенация» в юриспру-
денции— «отчуждение имущества»). Врач, лечивший
безумцев в «желтых домах», получил имя алиенист, а его
специальность — название алиенистики.
Пальма первенства здесь принадлежит, скорее
всего, пионеру мировой психиатрии Ф. Пинелю; его
ученик, создатель будущей научной психопатологии,
Ж. Эскироль в 1805 г. уже опирался на парадигму
ментальной алиенации в своей знаменитой диссерта-
ционной работе «Страсти как причины, симптомы и
средства лечения ментальных алиенаций».
Концептуальный перевод этого понятия — «утрата
разумных связей с реальностью человеческого общежи-
тия». Происходит подобный перевод от французского
«alienation — преходящее или постоянное ментальное
расстройство, которое делает индивидуума как бы чу-
жим самому себе и обществу, в котором он не в состо-
янии правильно себя вести: деменция, психоз».
Алиенация влечет за собой меры госпитализации
и опеки: представление об алиенации носит психоло-
го-правовой оттенок. Ж. Эскироль, говоря о менталь-
ных алиенациях, упоминал поражавшие воображение
его современников механические устройства, имити-
ровавшие поведение человека («автоматы»); возможно,
так возникло понятие «ментального автоматизма», ха-
рактерное для французской психиатрии.
Принято считать, что переживание отчуждения
может возникать в связи с действием механизмов
вытеснения, подавления, блокады или диссоциации
чувств человека так, что эти чувства не кажутся более
действительными, знакомыми или убедительными са-
мому пациенту. Алиенация собственных чувств счита-
ется характерной для обсессивно-компульсивного пси-
хоневроза.
Глава I
Принято полагать, что при шизофрении некото-
рые органы, части тела или даже все тело могут вос-
приниматься как не принадлежащие человеку или от-
личающиеся от обычных; при этом могут возникать
переживания странности (отчуждения) или явления
деперсонализации. Пациент может переживать чув-
ство, что «он не в ладу с самим собой», не понимает,
исполнения какой социальной роли от него ждут, со-
мневается в собственных решениях, утрачивает «чув-
ство самости», дегуманизируется, испытывает чувст-
во беспомощности и тщетности усилий.
Следует подчеркнуть, что представление П.А. Бут-
ковского о функции «самосоведения» предполагает
возможность совершенно иной интерпретации назван-
ных переживаний; об этом речь будет идти далее.
В русской психиатрии XIX в. термину «ментальная
алиенация» соответствовали два понятия — «умопомеша-
тельство» и «сумасшествие». Термин «умопомешатель-
ство» характеризовал представление о процессуальной
картине умалишения, тогда как термин «сумасшествие»
отражал его итоговый (по проявлениям в поведении)
характер.
Критерий невменяемости в русской судебной пси-
хопатологии к концу XIX в. подразумевал суждение
врача о наличии у подэкспертного на момент соверше-
ния инкриминируемого деяния явлений ментальной
алиенации в виде «безумия (современный термин —
«малоумие»), сумасшествия и/илиумоисступления».
Иными словами, это был семиологический (квали-
фицирующий особенности ментальных расстройств на
момент деяния), а не медицинский (содержащий суж-
дение об этиопатогенезе обнаруживаемых расстройств)
критерий.
Еще в 1926 г. съезд врачей Франции и франкого-
ворящих стран, занимающихся терапией ментальных
расстройств, носил название «Съезд врачей-алиенис-
тов и неврологов», но в современном профессиональ-
ном языке термины «алиенист» и «алиенистика» обыч-
но относят к области судебной психиатрии и полагают
устаревшими.
Однако третья (гуманистическая, «антипсихиатри-
ческая») революция, создав в области клинической
психиатрии обстановку строгого правового регламента-
Метафизическая сущность традиционного знания о предмете психиатрии
рования условий недобровольной госпитализации бе-
зумцев, возродила самостоятельную отрасль науки и
практики терапии ментальных расстройств человека —
алиенистику.
Врачи, работающие в психиатрических больницах
с данной категорией пациентов, суть алиенисты. Их
терапевтическая деятельность носит систематический
медико-правовой характер — они оказывают медицин-
скую помощь пациентам, чьи гражданские права ог-
раничены и, в то же время, защищены законом в связи
с особенностями их ментальных расстройств.
В этом смысле алиенистика принадлежит к соци-
альной медицине — подобно лепрологии, фтизиатрии,
лечению особо опасных инфекций. Ее предмет — орга-
низация не только медико-психологической, но и со-
циально-правовой помощи безумцам, чьи расстрой-
ства умственных способностей опасны для них самих
и/или для окружающих. Это — стационарная медицин-
ская помощь при психозах и деменции.
Можно отметить, что понятие «ментальной алие-
нации» и сам термин «алиенистика» в русской меди-
цине не прижились.
П.А. Бутковский насчитывал в 1834 г. четыре источ-
ника психиатрической мысли в XVIII в. — работы ита-
льянских, французских, английских и немецких врачей.
Уже было сказано, что врачи Франции и Англии пред-
почитали в то время называть себя «алиенистами».
Однако еще Гиппократ описывал болезнь, проте-
кающую с острым бредом и лихорадкой — j>hrenitis
(френит— воспаление мозга, энцефалит), Ф. Платер
эту форму включил в группу «ментальной алиенации».
Средневековая латынь (1544) предложила медици-
не производный от греческого «phren, разум» термин
phrenesia (франц, frenesie). Френезия, проявление
френита по Гиппократу, означала «бред на фоне ост-
рого поражения головного мозга; состояние фебриль-
ной ажитации», состояние, при котором человек «вне
себя от экзальтации». В русской психиатрии этому
термину соответствовало понятие «сумасбродствова-
ние» (в судебно-медицинской семиологии — «умоис-
ступление»).
Глава!
Понятие «френезия» (соответствующее англ, frenzy)
легло к середине XIX в. в основу названия формирую-
щейся отрасли лечебного дела, имеющего своим пред-
метом терапию ментальных расстройств, — «френиат-
рия».
Этому, несомненно, способствовали труды Ф. Галля
и Й. Шпурцгейма о корреляциях физиологии и морфо-
логии центральной нервной системы с ее функциями.
В 1810 г. они объявили о создании новой науки — фре-
нологии. Наивность суждений о связи формы черепа
(точнее, поверхности коры головного мозга) с «метрио-
патическими» свойствами человеческой души (мора-
лью) сделали френологию темой литературных пародий.
Одна из таких пародий — комедия Козьмы Прут-
кова «Черепослов, сиречь френолог» (1860). Героиня ее,
дочь профессора френологии фон ШишкенгольмаЛиза,
отвечает Касимову, просящему ее руки:
... К тому ж, по Галля наставленьям, Вас изучила я
сама.../ (Ощупывает ему голову)/ Судя по ямкам, воз-
вышеньям,/ У вас нет сердца, нет ума,7 К искусствам
нет у вас влеченья;/ Едва ль способность есть к люб-
ви.../ Нет памяти у вас, терпенья,/ И жару вовсе нет в
крови.../ Такого мужа не хочу я!/ (Отталкивает его, и
сама отступает с отвращением)/ О нет!.. Уйдите от
меня!
Тем не менее понятие «метриопатии, соразмерно-
сти чувств и, на их основе, разумного поведения» было
категорией этики Аристотеля; еще до трудов У. Кулле-
на и И. Гейнрота исследователи полагали «страсти»
причиной ментальных расстройств (например, трактат
В. Кьяруджи «О страстях в общем и частностях», 1793 —
1794); в этом смысле термин френология означал «на-
ука об органе метриопатии».
Наивность метафизической (допозитивистской)
персонологии сочеталась во френологии — будущей
психофизиологии — с двумя важными достижениями
концептуально-эмпирического знания: так, очевидна
справедливость представлений творцов френологии о
системном единстве организации и отправлений моз-
га и о «перевернутой пирамиде» анатомической орга-
низации функций коры головного мозга человека.
В 1833 г. бельгийский психиатр Ж. Гислен опубли-
ковал «Трактат о френопатиях, или Новая доктрина
Метафизотескм сущность традиционнога знания о предмете психиатрии
ментальных болезней, основанная на практических на-
блюдениях, статистике и изучении причин, природы,
симптомов, прогностики, диагностики и лечения этих не-
дугов». Там он предложил новое для того времени поня-
тие «френопатий, болезней головного мозга».
Ключевые понятия философии Ж. Гислена весь-
ма неоднозначны при переводе на современный рус-
ский язык: он говорил о присущем человеку стремле-
нии поддерживать чувство «1е bonheur moral et la
conservation physique, морального счастья и физичес-
кой сохранности», что позволяет рассматривать его
взгляды как одну из первых мыслей будущего экзис-
тенциализма.
Он говорил о «1е moral — настроении, морали, нрав-
ственности, моральном духе», о «I’entendement — рассуд-
ке, способности суждения, мыслительной способности,
понимании, человеческом разуме», о «1а determination,
самоопределении, решении, решимости». Понятие
«phren; греч. разум — способность познавать и пони-
мать» у него было близким к термину этики Аристо-
теля «метриопатия, разумное поведение, мораль».
Ж. Гислен впервые в мире высказал мысль о том,
что френалгия (аффект моральной боли, невыносимо-
го страдания) есть «основное расстройство» —перво-
причина ментальной алиенации, фундаментальное
выражение несвободы человека в условиях повреж-
дения функций его мозга негативной эмоцией.
Предложенная Ж. Гисленом классификация мен-
тальных болезней включала:
А Проявления фундаментального (первичного) по-
вреждения головного мозга (френалгия, моральная
боль):
1. Люперофрения (меланхолия, монопатия) — пережи-
вание страдания, экзальтация чувств; простое по-
вреждение аффективного чувства.
В. Проявления реакции головного мозга:
2. Гиперфрения (экстаз, мания) —возрастание, пре-
увеличение умственных феноменов.
3. Парафрения (фолия, бред) — искажение, аберра-
ция этих же умственных феноменов.
4. Гиперплексия («летаргическая судорога») — «суб-
конвульсивное состояние настроения» (в тексте
К. Кальбаума — «тупость, тупая меланхолия»).
Гш1
5. Гиперспазмия (конвульсии) — судороги, собствен-
но конвульсии.
6. Идеосинхизия (бред) — иллюзии, галлюцинации,
бредовые шутки, аберрация идей.
7. Анаколютия (мечтательность) — инкогерентность
тех же идей (у К. Кальбаума — спутанность, недо-
статок связности представлений).
С. Проявления интеллектуального ослабления (у
К, Кальбаума —уничтожения):
8. Ноастенця (деменция) — слабоумие.
Позднее, в 1852 г., в «Устныхуроках о френопатиях,
или Теоретическом и практическом трактате о менталь-
ных болезнях» Ж. Гислен исключил из классификации
отмеченные звездочками «гиперспазмию» и «анаколю-
тию». Различные сочетания 6 оставшихся групп давали
более 100 клинических форм френопатий.
Следует подчеркнуть, что в «Трактате о френопа-
тиях» Ж. Гислен заложил научную основу психоана-
литической концепции неврозов («парапатий», по
В. Штекелю). В России Ж. Гислен почти неизвестен,
хотя еще в 1887 г. соотечественники возвели ему па-
мятник в городе Генте.
В 1863 г. немецкий психиатр К. Кадьбаум (1828 —
1899) опубликовал труд «Группирование психических
болезней». Согласно предложенной им классифика-
ции, «формы душевных расстройств как типы (Arten)
болезней включали пять классов: 1. Неофрении,
2. Парафрении. 3. Векордии (энфрении). 4. Везании
(панфрении) и 5. Дисфрении».
Таким образом, классификация К. Кальбаума, вслед
за Ж. Гисленом, использовала греческое слово «френ,
разум» в духе Аристотеля. К. Кальбаум, заимствовав у
Ж. Гислена представление о френопатиях, со всей оп-
ределенностью отнес клинику душевных расстройств к
области нервно-церебральной патологии.
Наибольшее сочувствие эта система взглядов на-
шла в гарибальдийской Италии. В 1863 г. там было
учреждено Итальянское френиатрическое общество;
его печатный орган вплоть до середины XX в. носил
название «Итальянский архив нервных болезней и
ментальных алиенаций». Другой итальянский журнал
и посейчас (уже более 120 лет) носит название: «Об-
Метафизичвсш сдщяостъ традицианного знания о предмете психиатрии
зор экспериментальной френиатрии и судебной ме-
дицины».
Понятие «френиатрия, то есть врачевание (рас-
стройств) разума» предложило медицине концептуаль-
ное определение предмета деятельности врача-алие-
ниста. Эти расстройства понимались как следствие
развивающейся на почве негативного аффекта орга-
нической патологии головного мозга. Классический
психоанализ (В. Штекель) позднее связывал их патоге-
нез с «парапатиями, ошибками переживания».
Культурно-динамическая теория неврозов в наши
дни говорит о едином «невротическом процессе», ле-
жащем в основе нарушения функций «метаболического
компьютера» головного мозга человека. Эти нарушения,
судя по всему, могут вести к развитию ментальных
расстройств, включая функциональные психозы; в наши
дни исследуется гипотеза о возможности психогенеза
органической деменции (см. главы 2 — 4).
Иными словами, достижения современного объек-
тивного медико-биологического знания подтверждают
целесообразность использования понятия «френиат-
рия, врачевание (расстройств) разума» в качестве на-
звания отрасли медицинской науки и практики.
Тем не менее представление о френиатрии (как и
прежде него понятие алиенистики) в русской медици-
не XIX в. не закрепилось.
В 1857 г. конференция Медико-хирургической
академии в Санкт-Петербурге приняла решение о со-
здании первой в России кафедры психиатрии; ини-
циатором ее создания был И.М. Балинский. Однако го-
сударь-император Александр II при организации в
1860 г. этой кафедры утвердил название «кафедра
нервных болезней и болезней, сопряженных с рас-
стройством умственных способностей».
Фактически такое название соответствовало кон-
цепциям алиенистики и френиатрии. Но еще в 1859 г.
была открыта клиника для душевнобольных, а в сентяб-
ре 1860 г. новая кафедра получила название кафедры
нервных и душевных болезней. Почему это произошло,
сказать трудно; наиболее вероятной представляется
версия о негативной роли литературного авторства в
истории России XIX в. (И. Солоневич).
Глава!
Представления Аристотеля о «душе (псюхе) — эн-
телехии тела» и «метриопатии —умеренном поведении»
спустя пять столетий, во втором веке новой эры, вдох-
новили римского писателя Апулея написать повесть о
несчастной любви и горькой судьбе — о страданиях
земной жизни — юной царевны Психеи: эта повесть
включена в текст «Метаморфоз» («Золотого осла»).
Следует подчеркнуть, что повествование лишь сти-
лизовано под «древнегреческий» миф, но было плодом
литературного, а не мифологического авторства. Вы-
мысел Апулея был подхвачен в «галантной» Франции
XVII в. (во времена Людовика XIV) и развернут в ро-
мане Лафонтена и в пьесе Мольера, а позднее — в
картинах Жерара и Прюдома, в скульптурах Кановы
и Прадье.
Более чем через 100 лет — как раз в начале XIX в. —
этот эротический вымысел был подхвачен в России в
«Душеньке» И.Ф. Богдановича и развит в травестиро-
ванном «в духе Баркова» тексте этой поэмы. Спустя
же 100 лет, к началу XX в., этот литературный образ-
аллегория стал символизировать лишь судьбу падшей
души, обретшей за свои земные испытания (страдания!)
бессмертие в любви к Богу.
Термин «psychische Arzt, психический врач» (ско-
рее всего) принадлежит Й. Райлю: в 1803 г. он опубли-
ковал работу «Размышления о методах психического
лечения умственных расстройств». Но если термины
«алиенист» и (позднее) «френиатр» произошли от оп-
ределений предмета терапевтических усилий, то тер-
мин «психический врач» — от определения метода и
означал «врач, лечащий психическими средствами».
В 1810 г. Й. Гейнрот издал «Введение в учение о
болезнях» и стал профессором новой кафедры «психи-
ческой терапии» в Лейпцигском университете.
Взгляды его были таковы: «Фундаментальный прин-
цип души — свобода: источник ее существования —
разум... Все беды человека идут от греха, следовательно
душевные расстройства — тоже... Страсти и грех, т. е.
отказ от Бога, суть причины психических болезней.
Самое важное в лечении этих больных — психическое
лечение, именно религиозная жизнь, истинная вера в
Бога и добро... Единственная профилактика умопоме-
шательства — христианское вероисповедание».
Метафизическая сущность традиционного знания о предмете психиатрии
Таким образом, в начале XIX в. термин «психиатр»
отражал представление о «лечении психическими, то
есть моральными, нравственными средствами». Зло-
ключения незадачливой героини Апулея (Психеи) лишь
подтверждали концепцию Й. Гейнрота. В пользу тако-
го понимания говорит и скептическое отношение дея-
телей официальной науки к концепциям первых фре-
нологов.
Уже через два десятка лет были опубликованы
труды провозвестников психофизиологии и психосо-
матической медицины — автора термина «копропси-
хиатрия» Л. Буцорини («Наблюдения за телесными
условиями различных форм умственных болезней») и
М. Якоби («Обзор методов лечения нравственных бо-
лезней»); последний полагал, что «ментальное рас-
стройство есть симптом болезни вегетативных орга-
нов».
Судя по всему, П.А. Бутковский первым использо-
вал термин «психиатрия» в названии печатного труда:
«Душевные болезни, изложенные сообразно началам
нынешнего учения психиатрии в общем и частном,
теоретическом и практическом содержании» (1834).
П.А. Бутковский вкладывал в представление о психи-
атрии значение «учения о душевных болезнях и их ле-
чении».
Так в течение нескольких десятилетий представ-
ление о враче, лечащем умственные болезни психичес-
кими (моральными) средствами, сменилось представ-
лением о враче, лечащем душевные болезни. В 1849 г.
Л. Нойман издал свой труд «Психиатр», а в 1867 г.
В. Гризингер основал журнал «Архив психиатрии и
нервных болезней»; речь там пошла уже именно о «ду-
шеврачевании, лечении душевных болезней».
П.А. Бутковский писал: «Поставляя сущность ду-
шевных болезней в психической отрицательности, как
расположении со стороны души и соматической поло-
жительности, как ближайшем условии со стороны тела
и принимая три главных рода душевных действий, как
то: умопредставление, чувствование и вожделение, кои
имеют главное свое отношение к трем отделениям или
органам нервной системы, к мозгу, к узловатой систе-
ме груди и брюха, хотя преимущественно в мозге со-
средоточиваются, мы основываем свое разделение
2 Терапия
Глава!
душевных болезней на началах, сообразных сим трем
действиям души и органов нервной системы. Поелику
впрочем состояние гиперстении и астении можно до-
пустить только в оживотворенном, к возбуждению
способном душевном органе, но не в самой душе, как
предполагает Гейнрот, то и болезненное возвышение
или понижение деятельности органа, состоящего в
непосредственном отношении к умственным отправ-
лениям, к сердечно-душевной и желательной способ-
ности, причисляем мы к соматической ингрециенции
душевных болезней».
В 1845 г. в своей книге «Учебник медицинской
науки о душе» Э. фон Фойхтерслебен впервые пред-
ложил термины «психоз» и «психопатии» как эквива-
лентные названия душевных расстройств: «Если мы
захотим проследить за течением и исходом больного
воображения, мы сразу же вступим в область тех со-
стояний, которые принято называть в узком смысле
душевными расстройствами, психозами, психопатия-
ми и т.д.».
. Однако «Le Petit Robert» датирует появление во
французской медицинской литературе понятия «пси-
хоз, душевная болезнь, болезненный характер которой,
в отличие от невроза, не распознается пациентом»
только 1869 г. Понятие же «психопатия» появилось еще
позже — в 1878 г., причем не в своем первом значе-
нии — «душевная болезнь», а в измененном — «психо-
патическая личность».
Иными словами, представление о «психиатрии»
вплоть.до конца XIX в. не пользовалось предпочтением
врачей.
Преобладающее распространение в мире термин
«психиатрия» получил только к середине XX в. в свя-
зи с успехом второй (психоаналитической) революции
в терапии ментальных расстройств. Связано это было
с тем, что понятие «психика» получило в классичес-
ком психоанализе новое («метапсихологическое», по
3. Фрейду) определение символического «органа лич-
ности (персоны)».
В этом качестве психика состоит в целом из со-
знательной и неосознаваемой сфер, каждая из кото-
рых содержит целый ряд компонентов. Подобно дру-
гим органам тела, психика имеет локальные функции
Метафизическая сцщность традиционного знания о предмете психиатрии
и функции, интимно связанные с прилежащими и ди-
стантными органами. Она подобна кардиоваскуляр-
ной системе, поскольку достигает всех частей тела:
подобным же образом она служит целям приспособ-
ления целого организма к потребностям и запросам
окружения.
Ко второй половине XX в. психоаналитическая
концепция предмета психиатрии стала привычной для
специалистов, занятых в области терапии ментальных
расстройств, несмотря на ее очевидный литературный
символизм.
Однако еще в конце XIX в. Р. фон Краффт-Эбинг
подчеркивал, что «клиническая психиатрия» есть об-
ласть нервно-церебральной патологии. В эти же годы
В.М. Бехтерев предложил термин психоневрология для
обозначения комплекса наук — психиатрии и невро-
логии, а также смежных дисциплин, изучающих рас-
стройства нервной системы и психической деятельно-
сти в разных аспектах.
Вскоре обнаружилась тенденция к еще более ши-
рокому пониманию психоневрологии как комплекса
наук, имеющих отношение к изучению мозга, включая
нейроанатомию, нейрофизиологию, психологию, нейро-
хирургию, а также криминологию. В 1908 г. В.М.'Бехте-
рев основал психоневрологический институт (ныне
Санкт-Петербургский научно-исследовательский психо-
неврологический институт им. В.М. Бехтерева).
Следует признать, что термин «психоневрология»
представляет собой пример метонимии, а именно сим-
вола— многозначного иносказания (своего рода анти-
под понятия «метапсихология», по 3. Фрейду). Но уже
говорилось, что автор имеет право на использование
любых тропов для выражения своей концепции, если
речь идет об изучении проблемы. Но, увы, речь пошла
о «душеврачевании».
В опричной империи СССР была создана государ-
ственная система психоневрологической помощи (вклю-
чая «военную психоневрологию»). БМЭ еще в 1983 г.
понимала под психоневрологией комплекс психиатрии
и невропатологии, учение о болезнях, в равной степени
изучаемых невропатологами и психиатрами, — о погра-
ничных состояниях, об алкоголизме и токсикоманиях
(«малую психиатрию»).
2*
Глава I
Именно аргументы психоневрологии легли в ос-
нову практики, приведшей советскую клиническую
психиатрию к рождению и бытованию мифа о ее
репрессивно-карательном качестве. К сожалению,
государственное здравоохранение по-прежнему фи-
нансирует систему психоневрологической помощи.
Однако достижения гуманитарного и медико-био-
логического знания определенно говорят в пользу тер-
минов «алиенистика» и «френиатрия».
Итак, на протяжении 200 лет три названия опреде-
ляли предмет терапии ментальных расстройств: алие-
нистика, френиатрия, психоневрология.
В последние годы аналитическая психология пред-
ложила совершенно новую концепцию своего пред-
мета — понятие identity, самоопределения человека.
В свете представлений о диссоциативных расстрой-
ствах и явлениях «кризиса процессуально-возрастно-
го самоопределения», о «множественном расстройстве
личности» фраза И.М. Балинского (см. эпиграф) зву-
чит как упрек в невротизме мифа о душеврачевании.
С другой стороны, возвращение к первоначально-
му значению термина «психиатр» — «врач, осуществ-
ляющий терапию ментальных расстройств психичес-
кими (моральными, нравственными) средствами», при
всей его корректности, вряд ли возможно. В современ-
ном лечебном деле этот род деятельности — клиничес-
кая психотерапия — рассматривается как часть общей
психотерапии, отрасль прикладной психологии.
Последние десятилетия термины «психиатрия, пси-
хиатрические расстройства» стали использоваться в
мировой медицине почти монопольно; однако это не зна-
чит, что они адекватно определяют сущность своего
предмета. Напротив, бытование этих терминов в про-
фессиональной речи принципиально искажает пред-
ставление специалистов о природе и сущности предме-
та их деятельности.
Термин «психиатрия» неправомерно объединяет
две самостоятельные области терапии ментальных
расстройств — френиатрию (лечение патологии моз-
га как органа разума) и психотерапию (коррекцию рас-
стройств самоопределения человека).
Метафизическая сдщность традиционного знания в предмете психиатрии
Подобным же образом понятие «клинической пси-
хиатрии» неправомерно сводит проблемы алиенисти-
ки (медико-правовых действий в отношении пациен-
тов с явлениями ментальной алиенации) к решению
задач лечения психозов и деменции.
Представляется целесообразным возвращение в
практику терапии ментальных расстройств терминов
«френиатрия» и «алиенистика»; размежевание полей
отрасли лечебного дела — «френиатрии» и отрасли
психологической практики — «психотерапии»; отказ от
терминов «психиатрия», «клиническая психиатрия» и
«психиатрические расстройства», так как их примене-
ние невротизирует врача и дезориентирует пациента.
2. Миф об «исходе душевной болезни о слабоумие»
Представление о самоактуализации человека —
субъекта Ноосферы тесно связано с осознанием себя
творцом произведенного и осознанием произведенно-
го как своего продукта — с осознанием своего автор-
ства. Такое авторство составляет важную часть identity,
процессуально-возрастного самоопределения. Сочета-
ние неосознанности авторства с неосознанностью вы-
мысла характерно для мифического авторства.
Первые научные (по характеру изложенного в них
точного и углубленного концептуального знания) тру-
ды по проблемам терапии ментальных расстройств
появились в конце XVIII в., еще до внедрения в прак-
тику системы «нестеснения» несчастных обитателей
«желтых домов». Смертность среди них, в том числе от
туберкулеза, была высока; хроническое умопомеша-
тельство неизменно вело к скорой смерти.
Освобождение умопомешанных от оков, система-
тическое медикаментозное лечение, нравственное ле-
чение, уход и забота о несчастных безумцах — вся эта
терапия,-хотя и простыми средствами, все же резко
снизила смертность обитателей «заведений для умали-
шенных». Так возникла сама возможность длительного
«клинического» наблюдения за рецидивирующим и
хроническим течением ментальных расстройств.
Однако концептуальный характер суждений «пи-
онеров мировой психиатрии» (необходимость домыс-
Глава!
ливания в условиях принципиальной неполноты эмпи-
рического знания) ставил на пути развития научного
знания феномены языкового барьера: в частности,
«временной» (тенденцию «вчитывать» в формулиров-
ки авторов прежних лет содержание категорий более
позднего знания) и «профессиональный» (тенденцию
к некорректной, с профессиональной точки зрения,
интерпретации концептуальных терминов).
Это обстоятельство из поколения в поколение вело
к мифологизации авторства ряда ключевых идей, орга-
низующих поле терапии ментальных расстройств.
Примером тому может служить история мифа о про-
цессуальности душевных болезней.
Авторство концепции процессуального течения
ментальной алиенации (умопомешательства, сумасше-
ствия) принадлежит Ж. Гислену (уже названный труд,
впервые опубликованный в 1833 г.).
' В его заключительной части Ж. Гислен писал:
«Из всего сказанного в этой книге следует, что
все известные формы алиенации по своей природе
суть не разные болезни, но, в конечном счете, сводят-
ся к патологической индивидуальности. Различные фи-
зиономии, которые принимает этот недуг, зависят
только от суммы повреждений, то более обширных в
области пассивных свойств человеческого ума, то
более глубоких в области его активных свойств; в
соответствии с метаморфозами, которым подвергают-*
ся эти повреждения, и с многочисленными ассоциа-
циями, которые они образуют между собой, становясь
постоянными, они в разные периоды предстают в виде
новых болезней.
Если отвлечься от тех нарушений, которые следу-
ют за механическим повреждением, от врожденного
порока тканей, от тех, которые служат симптомами
острых болезней, то можно предложить следующее
учение о ментальных болезнях.
Почти неизвестная у народов-кочевников и дика-
рей, ментальная алиенация проявляется и приумно-
жается в очагах цивилизации, там, где беспрестанно
сталкиваются и расталкивают друт друга постоянно
возобновляемые желания и потребности.
Метафизическая сущность традиционного знания о предмете психиатрии
Аномалия этой социальной связи, которая делает
наше существование приятным и часто болезненным
одновременно, имеет, в подавляющем большинстве
случаев, свой источник в агентах, которые компроме-
тируют наше моральное счастье, наши интересы, тем
более дорогие, чем выше их интеллектуальное совер-
шенство; иногда в интеллектуальной впечатлительнос-
ти, идиосинкразии, передающейся через поколения;
реже в органических пороках мозга, в расстройствах
органов груди и живота, в болезненных нарушениях
системы кожи; иногда в ослабляющих причинах или
ядовитых веществах, вступивших в контакт с нашими
тканями.
Недуг, который, если он не происходит от врож-
денного порока организации, говорит о повреждении
аффективной чувствительности, примитивно (то есть
эволюционно первично) выражаемом чувством скор-
би, меланхолией, за которой часто следует отвращение
(les efforts de repulsion) к совершенствуемым инстин-
ктивным качествам; эти усилия характеризуются бес-
порядочными актами воли, отклонениями воображения.
Болезнь, эволюционно первичный характер кото-
рой сохраняет присущую ему картину, иногда пред-
стает ассоциированной с феноменами реакций или
интеллектуального ослабления или же исчезает в не-
которых случаях при появлении этих последних, что-
бы часто вновь появиться в период выздоровления.
Недуг периодический в подавляющем большинстве
случаев, обычно интермиттирующий в своем дебюте,
переходя в состояние континуума с ремиссиями, в
беспрерывное состояние; приобретая вновь в период
обратного развития ремиттирующий, интермиттирую-
щий или периодический тип течения.
Хроническая болезнь, которая в подавляющем боль-
шинстве случаев завершается возвращением к нормаль-
ному состоянию или которая кончается уменьшением
выражения функции мозга, в зависимости или незави-
симо от вторичного органического поражения этого
внутреннего органа: повреждение, наиболее постоянное
tai
место которого располагается в эксцентрических выс-
ших латеральных регионах мозговых полушарий; недуг,
при котором развиваются симпатические повреждения
других органов, среди которых органы дыхания и пи-
щеварения занимают первое место.
Ментальная алиенация принадлежит к болезнен-
ным неврозам; эволюционно первично она есть «фре-
налгия».
Различные формы, в которых предстают мораль-
ные страдания, описаны под родовым именем Френо-
патий».
Таким образом, Ж. Гислен говорил о процессуаль-
ном (характеризуемом последовательной сменой явле-
ний и состояний в развитии) течении единой менталь-
ной алиенации и ее различных формах.
В части, касающейся прогноза болезни, Ж. Гислен
писал:
«Вероятность выздоровления зависит от длитель-
ности болезни.
При экстазе она уменьшается или исчезает после
первого года; при меланхолии со второго на третий год;
при мании — после третьего; при фантастическом типе
с бредом и инкогерентностью идей — после четверто-
го: бывают и исключения... Выздоровления наиболее ча-
сты в возрасте от 20 до 35 лет; следует отметить, что
ментальная алиенация в этом возрасте развивается
чаще всего у мужчин; у женщин это другие возраст-
ные периоды — критические; они особенно предрас-
полагают женщин к интеллектуальным расстройствам.
Выздоровления редки после 55 лет...
Пол существенно влияет на курабельность.
Выздоровления отмечаются у женщин в пропор-
ции 3:5, тогда как у мужчин — 2:5.
Время года влияет на выздоровление умалишен-
ных... Весной и летом лечить легче, чем осенью; а осе-
нью легче, чем зимой. Меланхолии становятся глубже
зимой, в туман; становятся легче весной; противопо-
ложным образом обстоит дело с маниями — зимой
пациенты спокойнее, чем по весне.
Смертность выше всего в возрасте 55—70 лет».
Итак, согласно Ж. Гислену, естественное течение
процессуального сумасшествия в условиях паллиатив-
Метафизическая сущность традиционного знания о предмете психиатрии
ного лечения и терапии психическими средствами, в
зависимости от формы ментальной алиенации, зани-
мает от года до пяти лет; эта хроническая болезнь «в
подавляющем большинстве случаев завершается воз-
вращением к нормальному состоянию».
Ментальная алиенация (процессуальное сумасше-
ствие) возникает в связи с первичным функциональ-
ным повреждением аффективной сферы головного
мозга (многообразной травмой, поражающей «мораль-
ное счастье человека, его способность к метриопатии,
соразмеренности чувств, разумному поведению» и
угрожающей его физической сохранности).
Повреждение аффективного чувства выражается
эмоциональными расстройствами; моральная боль
(френалгия) при этом составляет «фундаментальное
повреждение, alteration fondamental», основу последу-
ющих интеллектуальных расстройств. Френалгия про-
является триадой — меланхолией, впечатлительностью,
болезненным действием моральных стимулов на боль-
ное настроение.
Меланхолия — первичный симптом всех алиена-
ций — может преобладать во всем течении болезни
(люперофрения). В других случаях она может исчезать,
когда настроение реагирует на болезненное впечатле-
ние, или ассоциироваться с феноменами реакций в
диапазоне от простой возбудимости до выраженных
конвульсий; вторичные феномены иногда замещают
примордиальный симптом и становятся формами бо-
лезни.
Иногда меланхолия комбинируется со всеми воз-
можными везаниями в качестве продрома, характери-
стики дебютного синдрома или феномена периода
обратного развития. Феномены интеллектуальных рас-
стройств связаны с подлежащим повреждением чув-
ствительности, с реактивными усилиями мозга или с
несостоятельностью (органической деструкцией) моз-
га вследствие его перевозбуждения.
Вслед за френалгией развиваются явления «реак-
ций настроения»: при реакции экзальтации (гиперф-
рении) имеет место преувеличение чувствительности
и воли; при реакции фантазии (парафрении) имеет
место повреждение круга самоопределения на фоне
более или менее интактной сферы концепций и вооб-
Глава I
ражения. Промежуточный феномен, экстаз, характе-
ризуется неподвижностью, напряжением и ригиднос-
тью мускулатуры.
При бреде (идиосинхизии) болезненные феноме-
ны (галлюцинации, бредовые шутки, аберрация идей)
связаны с аномалией сферы мышления. При интеллек-
туальных расстройствах различают два фундаменталь-
ных повреждения: повреждение «чувствительности
(восприимчивости) настроения» и реактивное усилие
воображения.
Наконец, вслед за явлениями «реакций настрое-
ния» развиваются явления ослабления и истощения
умственной деятельности — ноастения (Ж. Гислен на-
зывал ее деменцией): «симптомы деменции говорят об
угнетении и параличе интеллектуальных функций;
часто они зависят от органических пороков мозга».
Возможно также развитие органической деменции
вследствие длительного перевозбуждения мозга.
Согласно Ж. Гислену: «Почти всегда путают симп-
томы, свойственные экстазу и мечтательности, с теми,
которые характерны для деменции: так, в экстазе имеет
место временное прекращение интеллектуальных актов
и, в то же время, ригидность, неподвижность; в мечта-
тельности — нет той расслабленности, того отсутствия
спонтанности в самоопределении, того прекращения
интеллекта и памяти, которые характерны для деменции».
Таким образом, согласно Ж. Гислену, существовал
единый процесс сумасшествия, в ходе которого «фре-
налгия» порождала меланхолию; затем типологичес-
кие «реакции настроения» рождали многочисленные
клинические формы ментальных болезней; наконец,
«сверхвозбуждение» мозга могло вести к ослаблению
и истощению умственных способностей, прекраще-
нию умственной деятельности.
Фактически Ж. Гислен предвосхитил теорию не-
вротического («парапатического», по В. Штекелю) про-
цесса, как его понимает современный психоанализ.
В 1863 г. К. Кальбаум проанализировал учение («си-
стему») Ж. Гислена и отметил, что основу представле-
ния о процессуальности здесь составляет его концеп-
ция «фундаментального повреждения» — болезненного
раздражения чувствительности, которое в форме «мо-
ральной боли» составляет начало болезни.
Метафизическая сдщность традиционного знания о предмете психиатрии
В составлении клинической картины ментальной
алиенации (К. Кальбаум говорил о «душевных рас-
стройствах») важнейшую роль играют два первичных
(повреждение органических способностей и участие
нервной системы) и два вторичных элемента (ослаб-
ление и уничтожение душевных сил).
Участие нервной системы определяет периодич-
ность расстройства. Так образуются четыре конститу-
циональных элемента:
1) «экзальтация, превышение» способностей мозга;
2) «аберрация, искажение исполнения» функций
мозга;
3) «угнетение, ослабление» моральных: (душевных) сил;
4) «уничтожение, истощение» моральных (душев-
ных) сил.
Обращает на себя внимание, что в немецком пере-
воде К. Кальбаум использовал термин «Vernichtung»
(уничтожение) там, где Ж. Гислен говорил о «парали-
че», «прекращении» и «истощении». В результате в
немецкоязычной версии складывалось впечатление об
«ослабоумливающем» процессе, хотя Ж. Гислен имел
в виду закономерности патогенеза ментальных рас-
стройств, а не фатальный «прогноз исхода».
Кстати, слово «1'abolition — отмена, уничтожение,
упразднение, прекращение» К.Кальбаум (1863) пред-
почел понять именно как «Vernichtung, уничтожение,
разрушение»; такой перевод был связан с совершенно
иным пониманием сущности патологического процес-
са — пониманием в духе В. Гризингера (1845)
Формально В. Гризингер повторил учение Ж.Гис-
лена; однако в гипотезе В.Гризингера не было само-
го важного элемента — представления о «фундамен-
тальной» роли френалгии и, таким образом, не было
первоначальной идеи того, что позднее, в начале
XX в., будет названо «психодинамикой, наукой о дви-
жущих силах психики — эмоциях, влечениях и ин-
стинктах».
В. Гризингер писал: «...составляется взгляд на сумас-
шествие, который в различных формах этого последне-
го видит различные периоды одного болезненного про-
цесса— процесса... имеющего в общем известный
постепенный ход и могущего дойти до совершенного
Глава I
уничтожения психической жизни» (перевод В.Д. Ов-
сянникова) . Речь шла о патологическом органическом
процессе.
Концепция В. Гризингера гласила, что «бредовое
безумие (Wahnsinn)» есть патологический (органичес-
кий) процесс, в ходе которого примитивные (то есть
эволюционно первичные) аффектоподобные умствен-
ные расстройства сменяют друг друга (состояния деп-
рессии сменяются состояниями экзальтации, а эти
последние — сменяются вторичными «формами пси-
хической слабости»).
Эта концепция делила клинику сумасшествия на
два класса явлений: формы аффектоподобных рас-
стройств (заведомо курабельных) и формы, свидетель-
ствующие о психической слабости (сомнительной ку-
рабельности). Отнесение галлюцинаторно-бредовых
расстройств к числу «форм психической слабости»
(позднее В. Гризингер обратил внимание на возмож-
ность первичного возникновения этих форм) было
сильной стороной его гипотезы.
Представление о прогредиентности психической
болезни, выраженное в концепции «insanity dissolution,
диссолюции психики при поражении нервной систе-
мы с возвращением функций на более низкий филоге-
нетический уровень развития» принадлежит англий-
скому невропатологу Дж. Джексону (1834— 1911). До
него о психической диссолю-ции при токсических
бредовых психозах говорил Ж. Моро де Тур.
К концу XIX в. сложилось две системы взглядов,
пытающихся концептуализировать место и роль демен-
ции (а также ослабления, истощения и прекращения
интеллектуальной деятельности) в структуре и дина-
мике ментальных болезней.
Р. фон Краффт-Эбинг был сторонником концепции
«психической дегенерации, семейного вырождения».
Он, подобно своим предшественникам, делил формы
психических (душевных) болезней на группы (типы);
прогресс медико-биологического знания к тому време-
ни уже позволял отграничить группу «болезней с уста-
новленными анатомо-патологическими повреждения-
ми; мозговых болезней, органических психозов» (таких,
как Lues cerebri, прогрессивный паралич, сенильная
деменция и токсикомании).
Метафизическая сущность традиционного знания о предмете психиатрии
Но «душевные болезни развитого мозга» Р. фон
Краффт-Эбинг делил на «болезни без анатомо-физио-
логического субстрата, функциональные психозы, пси-
хоневрозы» и «психические дегенерации (болезни
мозга больного или имеющего предрасположение к
болезни)» (такие, как «резонирующее помешательство»,
паранойя, первичная и поздняя; периодическое поме-
шательство, ментальная алиенация на почве конститу-
циональных психоневрозов — неврастении, истерии,
эпилепсии, ипохондрии).
К числу «функциональных психозов, психоневро-
зов (то есть болезней мозга здорового, имеющего нор-
мальную конституцию)» Р. фон Краффт-Эбинготносил:
1. Меланхолию (невроз задержки психического орга-
на): простую и со ступором. 2. Манию (невроз разряд-
ки): маниакальную экзальтацию и гневливое безумие.
3. Тупость (невроз истощения): острую излечимую де-
менцию и 4. Помешательство (галлюцинаторный пси-
хоневроз — галлюцинаторный бред).
Р. фон Краффт-Эбинг отмечал, что для дегенераций
характерны «нестабильность равновесия нервной систе-
мы и угроза его утраты... для утраты достаточно даже
физиологических феноменов (пубертат, менструации,
менопауза)... минимальная тенденция к выздоровлению...
наследственная прогрессивная дегенерация... хроничес-
кие течения без тенденции к слабоумию... периодическое
течение... причудливая смесь явлений действительной
болезни и патологического к ней предрасположения».
Напротив, для психоневрозов характерны «случай-
ность и непредвидимость болезни... латентность или
случайность факторов предрасположения... тенденция
к выздоровлению и редкость рецидивов... не передает-
ся по наследству... типичное течение с исходом либо в
выздоровление, либо в слабоумие... никакой тенденции
к периодичности и серийности... четкая граница здо-
ровья и болезни».
Концепция психоневрозов соответствует формам -
«ментальной алиенации» Ж. Гислена; с другой сторо-
ны, она близка к представлениям 3.Фрейда о «Нейро-
психозе защиты» (этот труд в 1894 г. положил начало
классическому психоанализу).
Точка зрения Р. фон Краффт-Эбинга о «завершении
в известных случаях этих состояний некурабельным
Глава!
(вторичным) помешательством и вторичной деменцией
(с клиническими вариантами последней: ажитирован-
ной и апатической деменцией) может рассматриваться
как развитие позиции Ж. Гислена (в частности, по воп-
росу о роли «интеллектуальной впечатлительности —
идиосинкразии»).
Представления В. Гризингера о патологической
процессуальное™ психических расстройств приобре-
ли вид «нозологического принципа» в трудах Э. Кре-
пелина (1856—1926). Формы душевных болезней как
«нозологические единицы» характеризовались един-
ством причины, симптоматики, течения, исхода и, по
возможности, патологоанатомического субстрата (но-
вой, в сравнении с представлениями Ж. Гислена и
В. Гризингера, была идея «исхода»).
Систематика Э. Крепелина видоизменялась с 1883-го
по 1927 г.: одна из последних систематик (цит. по М.П. Ку-
танину) включала группу «психозов вследствие повреж-
дения экзогенного происхождения», группу «психозов
вследствие эндогенных болезненных процессов», а так-
же группы «психогенных заболеваний», «конституцио-
нальных душевных расстройств», «врожденных болез-
ненных состояний».
Группа «психозов вследствие эндогенных болезнен-
ных процессов» включала в себя «эндогенные заболе-
вания мозга», «эмбриональные заболевания мозга»,
«артериосклеротические душевные расстройства»,
«пресенильные душевные расстройства», «старческие
психозы», «раннее слабоумие», «парафрению», «гену-
инную эпилепсию». К числу «конституциональных ду-
шевных расстройств» Э. Крепелин относил «маниакаль-
но-депрессивный психоз», «паранойю», «истерию»,
«невроз навязчивых идей», «импульсивное помешатель-
ство», «половые извращения».
3. Фрейд («Психопатология обыденной жизни»,
1901) предложил концепцию «парапраксиса, ошибок
деятельности»: действий с непреднамеренным резуль-
татом, парамнезий (ошибок)^ забываний впечатлений и
намерений, забываний имен и слов, потери и запамя-
тывания местоположения объектов, ошибок чтения,
описок и опечаток, оговорок, симптоматических и слу-
чайных действий. Постулирование «скрытого смысла»
подобных ошибок деятельности принципиально отли-
Метафизическая сущность традиционного знания о предмете психиатрии
чало их от внешне сходных явлений органической
деменции.
В 1903— 1904 гг. С.А. Суханов предложил (возмож-
но, уже под влиянием этой работы 3. Фрейда) назы-
вать раннее слабоумие (Dementia ргаесох) «первич-
ным юношеским слабоумием» и отмечал, что при этом
заболевании не всегда речь идет о деменции (органи-
ческом слабоумии); встречается «псейдодеменция».
Первичное юношеское слабоумие он полагал след-
ствием «врожденной неустойчивости высших корко-
вых нервных элементов (то есть психической дегене-
рации)».
В 1911 г. Э. Блейлер, сторонник классического пси-
хоанализа и последователь К. Юнга, впервые опубли-
ковал свой фундаментальный труд «Dementia ргаесох,
или Группа шизофрений». Смысл этого революцион-
ного произведения может быть выражен только фигу-
рально: представление о «шизофрении» есть метони-
мия (аллегория) человеческого бесправия, бедности и
несчастья.
Тем не менее в 1913 г. К. Ясперс говорил о трех
типичных психических болезнях: эпилепсии, маниакаль-
но-депрессивном психозе и шизофрении. В 1926 г.
М. Курбон назвал шизофрению «подлинно психической
болезнью». Однако в наши дни эпилепсия не рассмат-
ривается как криптогенная душевная болезнь; МКВ —
10 вернулась к представлению Э. Крепелина о МДП как
конституциональном аффективном расстройстве.
Лишь представление о шизофрении пока не сдало
позиций. Более того, в ряде руководств рекомендуется
рассматривать вопрос о диагностике шизофрении в
случаях хронификации терапевтически резистентных
функциональных психозов; современная шизофрено-
логия при этом смешивает традиции У. Куллена и
Й. Гейнрота в подходе к двум концепциям процессу-
альной ментальной алиенации — Ж. Гислена и В. Гри-
зингера.
Смешение традиций выражается в периодическом
возвращении алиенистов к спору о «едином психозе».
Однако спор этот беспредметен, поскольку затрагивает
проблему отношений «означаемого» и «означающего»;
концепция «психоза» имеет отличимое от концепции
«деменции» содержание только в рамках психодинами-
tai
ческих представлений о невротическом процессе (в
традиции Й. Гейнрота и Ж. Гислена).
Позиция последователей Ж. Гислена строится на
тезисе о первичности фактора функционального (ме-
таболического) повреждения мозга, тогда как позиция
последователей В. Гризингера — о первичности факто-
ра его морфологического (структурного) повреждения.
Именно в этом смысле концепция шизофрении («груп-
пы шизофрений», по Э. Блейлеру) есть псевдопарадокс
«длинный товарный поезд» (см. главу 2).
Сейчас трудно даже сказать, почему категории кли-
нического диагноза и прогноза исхода последней «ду-
шевной болезни», шизофрении, приобрели столь высо-
кую значимость в мировой клинической психиатрии.
В любом случае, социальная (опричная) природа этого
мифа, столь приятного нарцистическому невротизму
врачей, называющих и полагающих себя «душевраче-
вателями», представляется вполне вероятной.
КонцепцииЖ. Гислена, В. Гризингера, Э. Крепели-
на, Э. Блейлера строились в условиях принципиально-
го отсутствия средств активной терапии психозов.
Революционные преобразования в области терапии
ментальных расстройств (решение проблемы лечения
нейросйфилиса, появление ЭСТ и инсулин-шоковой
терапии, рождение и прогресс психофармакологии),
бурное развитие нейрофизиологии и нейропсихологии,
вторая (психоаналитическая) и третья (гуманистичес-
кая) революции показали полную несостоятельность
нозологического принципа в терапии ментальных рас-
стройств.
Так называемое «клиническое мышление» стре-
мился образовать порочный круг аргументации, для
выхода за пределы которого необходимы контраргумен-
ты историко-философского плана. Эти аргументы про-
тивопоставляют позиции внешнего наблюдателя, уме-
стной в области научного познания (но не в области
лечебного дела), кардинально иную «терапевтическую
позицию врача-алиениста», позицию трансакции.
Речь идет о принципиальном изменении характера
суждения о явлениях психиатрической клиники (о «пси-
хиатрических» расстройствах). В конце XIX в. практи-
чески одновременно в область алиенистики стали про-
никать феноменология Э. Гуссерля, герменевтика
Метафизическая сущность традициоиивгп знания о предмете психиатрии
(понимающая психология, философия жизни) В. Диль-
тея и классический психоанализ (прежде всего, пред-
ставление о психической защите) 3. Фрейда.
Обнаружилось, что значительная часть проявлений
пресловутого «уничтожения душевной жизни» в выс-
шей степени обратимы; по существу, они суть явления
регрессии (акт возвращения к некоему более раннему
способу адаптации) и вытеснения (парапраксиса); при
этом в оценке состояния нейровегетативного регули-
рования есть основания говорить о прогерии (ускорен-
ном старении организма).
Дополнительно утяжеляет эту картину старообраз-
ности («износа») клиника алкогольной (и иной токсико-
манической) зависимости; на фоне постинтоксикацион-
ных и/или хронических интоксикационных расстройств
могут также иметь место явления псевдоэнцефалопатии,
характерной чертой которой является обратимость нару-
шений когнитивной деятельности в обстановке «защи-
щенного окружения».
Еще два явления были характерны для «психиат-
рических» пациентов до третьей (гуманистической,
«антипсихиатрической») революции:
а) десоциализация (процесс уклонения или отказа от
интерперсональных контактов и отношений) счи-
талась характерной для шизофрении. Опыт пси-
хиатрии катастроф показал тесную связь явлений
десоциализации с френалгией, по Ж. Гислену (пси-
халгией, по Р. фон Краффт-Эбингу, психической
гипералгезией, по С.С. Корсакову) в структуре
ПТСР (посттравматического стрессового расстрой-
ства) и
б) госпитализм (онже «анаклитическая депрессия»);
термин был введен для описания поведения 8 — 9-
месячных детей, надолго разлученных с матерями.
Первые три месяца разлуки отмечается клиника
дистресса, затем на первый план выходят «отсут-
ствующий вид», трудности контакта и массивные
вегетативно-висцеральные расстройства, подоб-
ные наблюдаемым в клинике терапии психозов.
Следует подчеркнуть, что вся эта сложная клиника
«износа, прогерии» столь же тесно связана с токсико-
органическими осложнениями, неуклонно возникаю-
щими при сколько-нибудь неадекватной тактике актив-
Глава!
ной терапии психозов (прежде всего, это относится к
психофармакологической, в том числе, нейролептичес-
кой терапии, но распространяется и на ЭСТ, инсулин-
шоковую терапию, пиротерапию).
В неменьшей, увы, степени этот износ связан с
патологическим бытом «психиатрических» in-patients
(пережитками системы «стеснения») и out-patients
(следствием десоциализации).
Наконец, явления принуждения, разлуки и изоля-
ции даже в условиях подлинного информированного
согласия пациента на лечение или объективной необ-
ходимости оказания ему медицинской помощи при
стационировании в порядке недобровольной госпи-
тализации остаются факторами значительной травмы
морального чувства, по словам Ж. Гислена, «компро-
метирующими моральное счастье пациента и угрожа-
ющими его физическому сохранению».
Клиника токсико-органических расстройств (ней-
ролептического синдрома) и явлений полиорганной
недостаточности с преобладанием расстройств «сла-
бого звена» в сочетании с символикой регрессии на
ранние уровни адаптации и вытеснения («парапрак-
сисом»); явления десоциализации, госпитализма ипро-
герической психосоматики, в том числе связанные с
принуждением, разлукой, изоляцией, бытовым диском-
фортом, — все это побуждает развитие того, что еще
в середине XXв. рассматривалось как «вторичное сла-
боумие, шизофреническая детериорация персоны».
Таким образом, представление о прогнозе исхода
душевной болезни в слабоумие следует рассматривать
как миф клинической психиатрии. Живучесть его свя-
зана не столько с убедительностью аргументов в пользу
процессуальное™ ментальной алиенации (этот тезис
не противоречит принципам общей патологии), сколь-
ко с нежеланием психиатра занять терапевтическую
позицию врача-алиениста.
3.0 структуре современного ((психиатрического» знания
В современной научной психиатрии появился эв-
фемизм (греч. Euphemeia: воздержание от неподобаю-
щих слов) «психиатрические расстройства», что озна-
Метафизическая щщность традиционного знания о предмете психиатрии।
чает «расстройства, составляющие предмет деятельно-
сти врачей-психиатров». Его появление в научном оби-
ходе говорит об отсутствии общепринятого определе-
ния предмета отрасли медицины от названия болезни,
органа или его функции.
В медицине есть четыре врачебных специальности,
название которых содержат суффикс «-атрия, лече-
ние», — гериатрия, педиатрия, фтизиатрия и психиат-
рия. Слово «фтизиатрия» означает «лечение туберкуле-
за», два первых означают соответственно «лечение
(болезней) старости» и «лечение (болезней) детства». По
аналогии слово «психиатрия» должно означать «лече-
ние (болезней) психики, душевных болезней».
Но современная медицина в понимании предмета
лечения человеческого безумия ушла от представлений
о психической болезни к концепции ментальных рас-
стройств, а от представления о лечении душевных бо-
лезней — к понятию терапии ментальных расстройств,
то есть заботы (ухода, помощи) о пациентах, страдаю-
щих «болезнями, сопряженными с расстройствами ум-
ственных способностей».
Современная терапия ментальных расстройств
(«биологическая психиатрия») постепенно вырастает в
четвертую отрасль медицинской науки и практики (ле-
чебного дела) человека (первые три — терапия внут-
ренних болезней; хирургия и травматология; акушер-
ство и гинекология). Одним из первых возрастающее
значение «психиатрического знания» отмечал еще
П.Б. Ганнушкин.
Уже сейчас различные ответвления этой четвер-
той отрасли требуют разных качеств от врача, посвя-
тившего себя терапии ментальных расстройств чело-
века: например, по складу характера и по набору
профессиональных навыков врач-реаниматолог круп-
ного психиатрического (наркологического) стациона-
ра весьма далек от врача-психотерапевта, практикую-
щего в кабинете городской поликлиники.
Действующий в настоящее время приказ Минзд-
рава РФ № 337 от 27.08.99 г. включает в номенклатуру
(классификатор) врачебных специальностей психиат-
рию (040115) и психиатрию-наркологию (040116).
В,свою очередь, внутри психиатрии отграничиваются
две отрасли — психотерапия (0401-15.01) и сексология
Глава I
(040115.02). Подобное отграничение носит искусствен-
ный характер.
Исторически сложившееся деление этой области
лечебного дела (терапии ментальных расстройств че-
ловека) на френиатрию и психотерапию в настоящее
время практически общепризнано и оформлено орга-
низационно. Вопрос ставится таким образом, что врач,
посвящающий свою жизнь терапии ментальных рас-
стройств человека, обязан получать два образования —
врача-френиатра и психолога-психотерапевта.
Психотерапия (по Б.Д. Карвасарскому) понимает-
ся здесь как особый вид межличностного взаимодей-
ствия, при котором пациентам оказывается професси-
ональная помощь психологическими средствами при
решении возникающих у них проблем и затруднений
психического («эмоционального» по Р. Кемпбеллу) ха-
рактера.
Принципы психотерапии, заложенные еще Й. Гей-
нротом, спустя столетие легли в основу психоанализа,
а в настоящее время охватывают поле от психосомати-
ческой медицины по Ф. Александеру до психотерапии
психозов по Э. Берну. Психотерапия — область при-
кладной психологии и лишь отчасти вовлечена в тера-
пию ментальных расстройств (клиническая психотера-
пия, психотерапия психозов).
Эта последняя, психодинамическая психотерапия
составляет неотъемлемую часть терапевтических уси-
лий врача-алиениста. Психотерапия выходит на пер-
вый план при постпсихотических расстройствах, при
организации реабилитационных мероприятий. Органи-
зация профилактики психозов в амбулаторных услови-
ях может считаться одним из перспективных направ-
лений развития клинической психотерапии.
В последние годы область психиатрической прак-
тики, в СССР носившая название психоневрологии (тер-
мин В.М. Бехтерева), «малой, пограничной психиатрии»,
область терапии out-patients, самостоятельно обращаю-
щихся за помощью, постепенно переходит в ведение
врачей-психотерапевтов; в стране создается сеть амбу-
латорных психотерапевтических кабинетов при поли-
клиниках и других медицинских учреждениях.
Подобным же образом, судя по всему, к области
амбулаторной психотерапевтической практики отходят
Метафизическая сущность традиционного знания о предмете психиатрии
психогигиена и психопрофилактика (наука и практика
предупреждения ментальных расстройств и повыше-
ния качества душевной жизни человека). В связи с
текущими изменениями в организации терапии мен-
тальных расстройств возрастает значение координации
действий больничной и диспансерной алиенистики,
амбулаторной психотерапевтической службы, диспан-
серной и больничной наркологии.
Столь же прочны позиции медицинского — фре-
ниатрического — знания в диапазоне от маляриотера-
пии «прогрессивного паралича помешанных», по
В. фон Яуреггу, до современных достижений фармако-
терапии психозов. Увлечение френофармакологией не
от-меняет возможность применения иных средств па-
тогенетической терапии: физиотерапии, традиционной
(народной) медицины, гомеопатии, новых разработок.
Представляется, что сочетание двух терминов —
«психотерапия» и «френиатрия» — полностью охва-
тывает поле четвертой области лечебного дела, те-
рапии ментальных расстройств человека (см. табл. 1).
Это сочетание позволяет четко определить предмет
профессиональной подготовки и усовершенствования
врачей, отграничивая поле терапии ментальных рас-
стройств от трех других областей медицинской прак-
тики.
Понятие «френиатрия» (учения о ментальных рас-
стройствах и их терапии) охватывает две на сегод-
няшний день организационно самостоятельные дис-
циплины лечебного дела: алиенистику и наркологию.
С появлением «Закона о психиатрической помощи
и правах граждан при ее оказании» (в России вступил
в действие с 1 января 1993 г.) понятие «алиенистика»
по праву заняло место термина «клиническая психи-
атрия»; врач-алиенист, наряду с вопросами биологи-
ческой терапии ментальных расстройств, постоянно
решает вопросы обоснованности недобровольной гос-
питализации своих пациентов.
Внутри алиенистики уже давно (еще со времен
К. Кальбаума) стали самостоятельными направления
«детской психиатрии» (терапии «неофрений») и «подро-
стковой психиатрии» (терапии «гебефрений»), направ-
ление «геронтопсихиатрии» (терапии «пресбиофрений»). ₽ „
Современные исследования в области геронтопсихиат- и и
СИ
Табл. 1
Дисциплины науки и практики терапии ментальных расстройств
Глава!
Метафизическая сущность традиционного знания о предмете психиатрии
рии обещают раскрыть механизмы формирования ней-
рокогнитивного дефицита.
Однако врачи-клиницисты прекрасно знают так-
же о том, насколько велико различие клинических
проявлений ментальных расстройств и высока социо-
культурная специфика профессиональной деятельно-
сти алиенистов (и наркологов), например, в отделении
для девочек-подростков в сравнении с отделением ста-
ционарной экспертизы годности подростков-юношей
для воинской службы.
В этом смысле современная алиенистика включа-
ет в себя целый ряд клинических специальностей,
которые в будущем (а частично уже сейчас) готовы к
организационному обособлению.
Профессия готовит врача-алиениста также к уча-
стию в судебном обсуждении вопросов вменяемости
(дееспособности) человека в связи с характером име-
ющихся у него явлений ментальной алиенации. Врач-
эксперт не может давать суду рекомендации о при-
знании невменяемости (недееспособности); он лишь
говорит о наличии «малоумия, сумасшествия или умо-
исступления» у подэкспертного на момент деяния
(сделки).
Проблема применения «психиатрического» знания
в судебном споре сторон возникла в начале XIX в.; у ее
истоков находились И. Гейнрот и Ж. Эскироль. В кон-
це XIX в. речь шла о научной «судебной психопатоло-
гии», однако исторически эта область алиенистики
стала определяться эвфемизмом (параболой) «судебная
психиатрия», что создало ложное представление о
целях участия врачей в судебном процессе.
Решение суда определяет лишь организационные
аспекты проведения терапии ментальных расстройств,
обнаруженных у подсудимого (интересно отметить, что
в судебной процедуре США он именуется «defendant,
то есть подзащитный»); сама же терапия в заданных
законом условиях проводится в интересах человека, но
не в интересах суда, и имеет целью восстановление
ментального здоровья пациента.
В структуре такой терапии применение психофар-
макологических средств (и иных методов активной
терапии психозов и деменции), хотя и объективно не- --
обходимое на первых этапах лечения, не может счи- 33
Глава I
таться предпочтительным. Напротив, важность при-
менения методов психодинамической психотерапии
(психотерапии психозов) и «нравственного лечения»
возрастает с течением времени.
Поэтому пора вернуться к первому названию на-
уки и практики терапии безумия (психозов и демен-
ции) человека — алиенистике. Фактически алиенисти-
ка представлена в государственном здравоохранении
современной России френиатрической службой (сис-
темой «психиатрических» больниц и «психоневроло-
гических» диспансеров).
При этом возвращении изменится и содержание
работы «алиениста-эксперта» в суде: в частности, в уго-
ловном и гражданском судопроизводстве врач-алие-
нист будет привлекаться к комплексной (вместе с пси-
хологом) экспертизе подзащитного (а не подсудимого
или обвиняемого!) с целью анализа оснований для ре-
шения вопроса о невменяемости (недееспособности)
человека.
Иными словами, судебной психиатрии не суще-
ствует; участие в судопроизводстве, построенном на
доктрине субъективного вменения, является одной из
профессиональных задач врача-алиениста,
В последние десятилетия в СССР (в России) стала
организационно самостоятельной область медицинско-
го знания на стыке френиатрии и терапии внутренних
болезней — наркология. Термин «наркология» в дан-
ном контексте представляет собой очевидную метони-
мию, однако, подобно понятию «психоневрологии», по
В.М. Бехтереву, его применение стало привычным для
отечественной медицины.
Обычно принято разделять клиническую нарколо-
гию (психонаркологию) и наркологическую токсиколо-
гию (прежде — преимущественно интенсивная тера-
пия и реанимация). Однако в последние годы внутри
наркологической токсикологии приобретает самостоя-
тельность направление, получившее название терапии
соматического алкоголизма (наркотизма), или нарколо-
гической реабилитации.
Соматическая клиника алкоголизма и неалкоголь-
ных токсикоманий (включая сюда и «списочные» нар-
гп комании) характеризуется полиорганной (включая ro-
ll О ловной мозг) патологией (например, при хронической
Метафизическая сущность традиционного знания о предмете психиатрии।
алкогольной интоксикации описывают 32 формы пато-
логии — от абстинентного синдрома и алкогольной
болезни печени до эпилептиформных судорог и ятро-
генных осложнений).
Следует отметить, что еще систематика Ф. Буас-
сье де Соважа (1774) в категории 1. Бредовые болезни
(Morbi deliri) (в разделе 5. Парафросине: восторг, де-
лирий) отграничивала «транзиторное безумие без ли-
хорадки» вследствие потребления наркотиков (ех
narcotibus).
Ж. Моро де Тур (1804—1884) первым высказал
мысль о том, что бредовое помешательство не есть
ошибка, заблуждение, но представляет собой токсичес-
кий сон, токсический бред, причем это факт первосте-
пенного значения. Эта мысль сделала его «пионером
мировой психиатрии», одним из творцов научной нар-
кологии.
Специфику предмета наркологии (терапии алкого-
лизма и неалкогольных токсикоманий) составляют:
а) преморбидные расстройства личности, реализующие-
ся в попытки «самоцелительства», ведущего к развитию
полиорганной патологии; б) клиника патологической (ком-
пульсивно-импульсивной) зависимости и вспышек пато-
логического влечения и в) развитие «синдрома изменен-
ной реактивности», по А.А. Портнову.
В последние десятилетия наблюдается резкое омо-
ложение и утяжеление клиники металкогольных (мета-
наркотических) психозов; соматические расстройства
при таких психозах нередко оказываются малокурабель-
ными и ведут к смерти пациентов. В этом смысле мож-
но говорить о возвращении клиники ментальных рас-
стройств к архаическим формам психосоматических и
соматопсихических расстройств.
Есть ц структуре наркологии (и алиенистики) отде-
ления реанимации и интенсивной терапии (сюда по-
ступают пациенты с острыми психозами и выражен-
ными соматическими расстройствами); в последние
годы в наркологии возросло количество поступающих
на лечение ВИЧ-инфицированных пациентов. Лечение
этих пациентов требует от персонала ряда новых про-
фессиональных и личных качеств.
Наркология в современной России организацион-
но оформлена в самостоятельную службу государствен-
Глава I
ного здравоохранения и вместе с алиенистикой (систе-
мой больниц и диспансеров) и психотерапевтической
службой (кабинетами больничной и поликлинической
сети) составляет в России реальную инфраструктуру
четвертой отрасли лечебного дела — терапии менталь-
ных расстройств.
Называемые далее направления развития научной
терапии ментальных расстройств в России пока нахо-
дятся в стадии организационного оформления.
1. Психиатрия катастроф. Интенсивное развитие
и организационное обособление получила в последние
десятилетия психиатрия катастроф. Есть два автоном-
ных аспекта деятельности врача (френиатра и психо-
терапевта) в этой области.
— Терапия ментальных расстройств в очагах чрез-
вычайных ситуаций (природныхкатаклизмов, ан-
тропотехногенных катастроф и социальных по-
трясений).
Здесь весьма существенны ограничения, налагае-
мые характером обстановки на применение психофар-
макологических средств. Например, представителям
ряда контингентов в очагах чрезвычайных ситуаций
нельзя проводить медикацию «малыми» транквилиза-
торами из группы бензодиазепинов именно из-за не-
приемлемости транквилизирующего эффекта в усло-
виях крайнего напряжения сил.
С другой стороны, в очагах чрезвычайных ситуа-
ций практически нет возможности ожидать в течение
10—14 дней с начала медикации развития выраженно-
го и устойчивого антидепрессивного или психокорри-
гирующего (нейролептического) эффектов; эти эффек-
ты должны быть либо получены в короткие сроки (в
несколько часов, максимум — в течение суток), либо па-
циент подлежит эвакуации.
Необходимо использование иных, лучше всего не-
медикаментозных средств. Среди них основное место
занимают средства и методы психотерапии: музыкоте-
рапия, арттерапия, групповая терапия, психотерапия с
использованием проективных методов психодиагности-
ки. Их отличительным свойством являются принуди-
гп тельность подачи стимульного материала, краткость и
»В простота процедуры.
Метафизическая сущность традиционного знания о предмете психиатрии
— Терапия ментальных расстройств, возникших
вследствие опыта психотравмы в очаге чрезвы-
чайной ситуации.
Прежде всего речь идет о PTSD («посттравмати-
ческом стрессовом расстройстве», ПТСР; п. F43.1
МКБ — 10) и «устойчивых изменениях личности после
опыта катастрофы» (п. F62.0 МКБ — 10). В структуре
этих состояний оказалась велика доля диссоциатив-
ных расстройств — identity crisis (кризиса процессу-
ально-возрастного самоопределения) и так называе-
мых диссоциативных реакций (актов).
Эти последние оказались значимы также с пози-
ций алиенистики: проблема алиенации (автоматизма)
при кратковременных (иногда на несколько минут) и
бесследно проходящих агрессивных реакциях приоб-
рела в последние десятилетия весьма важное значе-
ние как основание для экскульпации подэкспертного
посредством признания его невменяемым по отноше-
нию к инкриминируемому деянию.
Достаточно близко к «психиатрии катастроф» рас-
полагаются «военная психиатрия» (не опричная «во-
енная психоневрология»!), «психиатрия мест лишения
свободы» и, по ряду особенностей, «психиатрия выс-
шей школы». Несмотря на явное различие в социаль-
ном статусе пациентов, поле деятельности врача здесь
определяется сочетанием психотравмы и физических
факторов истощения ментальных сил пациентов.
Такое истощение закономерно происходит в эк-
стремально-физиологических и катастрофических (за-
ведомо «патологических») ситуациях, предъявляющих
предельные и запредельные требования’к процессу-
ально-возрастному самоопределению человека (на-
пример, «психиатрия высшей школы» имеет дело с
ситуацией экзаменов, а «военная психиатрия» — с си-
туацией боеготовности и боестолкновения).
К сожалению, задерживается организационное
обособление «психиатрии мест лишения свободы, пе-
нитенциарной психиатрии»; между тем, трудно отри-
цать наличие своеобразного сочетания факторов фи-
зического истощения ментальных сил осужденных к
лишению свободы со специфической (связанной с ре-
активцыми образованиями вины, отвращения и стыда) г п
травмой процессуально-возрастного самоопределения, и и
I tai
2. Суицидология. В организационном плане посте-
пенно приобрела определенную самостоятельность
суицидология (наука и практика предупреждения са-
моубийств) со своими «кризисными центрами» и «те-
лефонной службой доверия».
В становлении суицидологии в России велика зас-
луга деятеля отечественной психиатрии А.Г. Амбрумо-
вой (1917—1998). Традиционно принято рассматривать
суицидальность человека как проявление «греха уны-
ния» (аффективного расстройства — меланхолическо-
го криза), но Э. Дюркгейм показал наличие нескольких
механизмов суицидальности (в частности, «аномии —
утраты своего места в мире людей»).
Преобладающую часть методов и средств терапии
ментальных расстройств у суицидологических паци-
ентов составляет психотерапия, хотя в стационарах
достаточно широко используются психофармакологи-
ческие средства (антидепрессанты и нейролептики).
Проблема коррекции суицидальности человека близ-
ка к ядру философии экзистенциализма и требует от
психотерапевта исключительного мастерства.
Психопатологическую специфику предмета суи-
цидологии составляет «пресуицидальный синдром»,
по В. Рингелю (он уподоблял накопление «суицидаль-
ного импульса» процессу взлета ракеты со старто-
вой площадки). Несмотря на возможность опоры на
критерии В. Рингеля, прогноз суицидального риска
остается весьма ненадежным; более того, ошибка в
тактике психофармакотерапии может усугубить су-
ицидальность.
3. Сексология. Это направление только начинает
постепенно отграничиваться в качестве ветви погра-
ничного знания. Сексологию можно рассматривать с
позиций медицины, биологии, культуры и искусства,
социологии и права. Патологический (психодина-ми-
ческий) ее аспект составляют сексопатология (знание
о природе и сущности сексуальной дисфункции) и те-
рапия сексуальной дисфункции.
Одним из предметов сексопатологии являются в
настоящее время транссексуализм и связанные с ним
медико-правовые проблемы. Традиционно к области сек-
сопатологии относят явления диспареунии (в частности,
Метафизическая аццностъ традиционного знания о предмете психиатрии
психогенной импотенции у мужчин, фригидности у жен-
щин). Как правило, сексуальная дисфункция служит
выражением более общих проблем психической, психо-
физиологической и социальной адаптации человека.
Далее будут названы возможные направления раз-
вития поля терапии ментальных расстройств, пока
организационно не обособленные (или почти не обо-
собленные).
Новым направлением в психотерапии ментальных
расстройств становится работа в хосписах. Трудность
этой работы в немалой степени связана с социо- и
этнокультурными особенностями пациентов хосписов.
Следует заметить, что применение психофармакологи-
ческих средств здесь нежелательно, поскольку возмож-
ные последствия изменений психохимической реак-
тивности еще не изучены.
На стыке терапии ментальных расстройств и те-
рапии внутренних болезней находится психосоматика
(психосоматическая медицина). Для ряда внутренних
болезней (гипертоническая болезнь, бронхиальная ас-
тма, неспецифический язвенный энтероколит) может
быть выстроена последовательность «острые сомато-
формные реакции — органный невроз — психосома-
тическое заболевание».
Комплексная терапия психосоматических (психо-
физиологических, психоневрологических) расстройств
включает меры медикаментозного лечения основного
заболевания, психофармакотерапии и психотерапевти-
ческой коррекции обнаруживаемых (в частности, ме-
тодами клинической психодиагностики) подспудных
расстройств процессуально-возрастного самоопреде-
ления подобных пациентов.
Обслуживают поле терапии ментальных рас-
стройств целый ряд отраслей научного знания.
—Психопатология, знание о природе и сущности,
essential nature ментальных расстройств, составляет
теоретическую основу френиатрии и клинической пси-
хотерапии. Фактически этот термин объединяет две об-
ласти научного знания: френопатологию, отрасль ме-
дико-биологической науки и психодинамику (науку о
действии ментальных сил: эмоций, влечений и инстин-
ктов), отрасль психологии.
|tea I
Отношения этих двух научных направлений весь-
ма сложны; с одной стороны, психо-динамика составля-
ет часть патологии, поскольку описывает дисфункцию
ментальных сил. С другой же стороны, психодинамика
описывает общие для нормы и патологии эффекты дей-
ствия механизмов символического «психического аппа-
рата» человека. Вэтом смысле психодинамика — отрасль
общей психологии.
Условно можно оставить за френопатологией про-
блему «природы», а за психодинамикой— проблему
«сущности» ментальных расстройств.
—Пропедевтика (общая теория ментальной пато-
логии), семиология (симптоматология, наука о призна-
ках и символах ментальных расстройств), синдромо-
логия (наука о типологических сочетаниях признаков
ментальных расстройств в их динамике) и системати-
ка ментальных расстройств.
Названные отрасли знания составляют «научную
френиатрию»; опорные сведения им предоставляют
нейрофизиология и нейропсихология, наиболее успеш-
ные направления междисциплинарного (психобиологи-
ческого) исследования психофизиологической пробле-
мы современной психологии. Достижения современной
«молекулярной психобиологии» и «системной нейропси-
хологии» требуют отдельного рассмотрения.
—Психология принимает участие в научном обес-
печении терапии ментальных расстройств также и
методами исследования «персонологической пробле-
мы». Речь идет о методиках клинической психометрии
(психодиагностики, тестирования); применение «лич-
ностных тестов» имеет целью получение формализо-
ванной количественной оценки явлений «расстройства
психики как символического органа личности».
—Психофармакология (наука о лекарствах, действу-
ющих на умственную деятельность и поведение) сво-
им рождением ознаменовала «новую эру» в терапии
ментальных расстройств (прежде всего, в активной
терапии психозов). Имеются в виду «психотропные
(френотропные)» средства — транквилизаторы, нейро-
лептики, антиманиакальные (нормотимики), антидеп-
рессанты, психостимуляторы, психодислептики.
Метафизическая сущность традиционного знания о предмете психиатрии
Следует иметь в виду, что френофармакотерапев-
тические препараты имеют химическое сродство с ме-
таболизмом синаптической передачи сигнала. В силу
их способности вызывать изменения метаболической
(психохимической) реактивности организма любая
ошибка терапии провоцирует развитие токсико-орга-
нических расстройств основных функций централь-
ной нервной системы.
Перспективы психохирургии (стереотаксического
вмешательства в функции глубинных структур голов-
ного мозга) остаются пока неясными.
К научной френиатрии можно также условно отне-
сти несколько ответвлений «психиатрического» изучения
проблематики смежных форм знания, например общей
психологии (психоанализ, глубинная психология, психо-
лингвистика; зоопсихология), антропологии (транскуль-
туральная психиатрия, психиатрическая эпидемиология,
психиатрическая экология).
В последнее десятилетие XX в. (объявленное в
США «десятилетием мозга») представление о еди-
ной нейронауке (вспомним «психоневрологию», по
В.М. Бехтереву!), основанное на достижениях совре-
менных биотехнологий, генной инженерии, компь-
ютерных и телекоммуникационных технологий, про-
никло в научную френиатрию. Можно говорить об
отрасли знания — управлении аномальным поведе-
нием человека.
Однако следует со всей определенностью подчер-
кнуть, что долгом врача является лечение пациента;
врачебное вмешательство направлено на коррекцию
ментальных расстройств, а не на управление поведе-
нием. Стремление к управлению аномальным поведе-
нием человека есть в любом случае попытка манипу-
лирования — обман доверия и угроза насилием.
Представленное в соответствии с наблюдаемыми,
тенденциями развития поле терапии ментальных рас-
стройств позволяет уже говорить о самостоятельности
этой четвертой области лечебного дела. Перед меди-
циной стоит задача последовательного углубления на-
учного знания о «патологии мозга как органа разума»;
направлением познания здесь служит изучение связей
френопатологии и психодинамики.
Глава!
Резюме
Общепринятое название науки и практики тера-
пии ментальных расстройств «психиатрия» («душев-
рачевание», по В. Далю) возникло по аналогии с на-
званием дисциплины, изучающей «принцип душевной
жизни человека» — «психологии» («душесловия», по
В. Далю). Опора авторов («пионеров психиатрии», по
А. Эю) на психофилософскую традицию Аристотеля (на
категории «энтелехии» и «метриопатии») привела к
рождению метонимий «психиатрические расстрой-
ства», «психиатрические пациенты». Однако литера-
турный прием метонимии, правомерный в литератур-
ном творчестве, недопустим в лечебном деле. Более
того, представление о «душеврачевании» влечет врача
к нарцистическому неврозу.
На протяжении двух веков развития научной пси-
хиатрии произошли три революции в области тера-
пии ментальных расстройств, прежде чем стало ясно,
что характерное для метонимии противоречие между
означающим и означаемым не только тормозит позна-
ние природы и сущности ментальных расстройств, но
и ведет к мифотворчеству. В частности, очевидна не-
гативная роль мифа «об исходе душевной болезни в
слабоумие» в истории мировой психиатрии. Как и
всякому мифу, ему трудно противостоять на почве
научного знания; мифическая сущность концепции
«душевной болезни» очевидна лишь в свете гумани-
стических требований к терапевтической позиции
врача-алиениста.
В границах поля современной терапии менталь-
ных расстройств постепенно все более отчетливо орга-
низуются самостоятельные специальности лечебного
дела. Границы этого поля определяются во взаимодей-
ствии френиатрии (общего учения о ментальных рас-
стройствах и их лечении) и психотерапии. Для успеш-
ной профессиональной деятельности в границах
одной из этих специальностей (алиенистики, нарко-
логии, суицидологии, сексологии и т. п.) врач должен
освоить профессиональные навыки, нередко беспо-
лезные в границах другой. Однако в каждой из этих
специальностей необходим набор базовых знаний и
п навыков из двух областей знания — медицины и пси-
хологии.
Метафизическая сущность традиционного знания о предмете психиатрии
Рекомендуемая литература
1. Канвабих Ю.А. История психиатрии. — Л.: Медгиз, 1929.
2. Брилл А. Лекции по психоаналитической психиатрии//
Библиотека зарубежной психологии/ Пер. с англ, и вст.
ст. А.Б. Хавина. — Екатеринбург: Деловая книга, 1998.
3. Фуко М. Рождение клиники / Пер. с фр., науч. ред. и пре-
дисл. А.Ш. Тхостова. — М.: Смысл, 1998.
3 Терапия
Глава
МЕТОДОЛОГИЯ НЕЙРОНАУК
И ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПРЕДМЕТЕ ФРЕНИЛТРИН
Принято считать, что предмет психиатрического
знания двойствен: «патология мозга как органа разу-
ма» и «расстройства психики как органа персоны».
Однако из сказанного ранее следует, что эти предметы
принадлежат к разным областям практики человека:
предметом френиатрии служит «патология мозга как
органа разума».
Это определение ориентирует исследователя на
поиск закономерностей развития невротического («фре-
нопатического», по Ж. Гислену, «парапатического», по
В. Штекелю) процесса, а также на выявление органи-
ческих повреждений, ответственных за возникновение
ментальной алиенации (явлений психоза и деменции).
Французский философ и социолог О. Конт (1798 —
1857) первым предложил использовать методологию
естественных наук (последовательность «наблюдение —
количественная оценка его результата с последующим
анализом и построением гипотезы — эксперимент») при
изучении общественных наук (в том числе психологии).
В настоящее время не отрицается, что на пути
позитивистской (количественной) оценки явления мож-
но получить общую картину основных тенденций его
развития, необходимую для постановки более глубоких
вопросов, при изучении которых потребуется уже не
количественный, а интерпретативный метод.
Исследование методов, посредством которых люди
приходят к заключению об истинности того или иного
факта, есть область философии, называемая эпистемо-
логией. Существуют два подхода к этому вопросу: ра-
Метпдпдогмя нейрпиаук и представления о предмете френиатрии
ционализм полагает, что определенное знание можно
получить, основываясь на анализе, без наблюдения за
миром.
Эмпиризм полагает, что истинное знание можно
достичь, основываясь лишь на информации, получен-
ной от наших органов чувств. Компромиссным между
этими двумя философскими подходами можно пола-
гать подход, при котором информация, полученная эм-
пирическим путем, систематизируется посредством
анализа.
Почти через 100 лет после О. Конта было разрабо-
тано философское течение «логического позитивизма»
(М. Шлик, Р. Карнап, А. Айер). Впервые был задан воп-
рос о сущности, человеческого познания общества,
природы и принципов этики — каким образом вообще
происходит оценка суждений человека о мире, как
истинных, так и ложных.
Суждения, которые человек делает об окружающем
мире, могут быть разделены на аналитические (пред-
мет выступает как часть высказывания, которое не дает
о нем-нового знания) и синтетические (высказывание
дает новое знание о предмете; это знание может быть
проверено опытом).
Суждения первого типа (аналитические) истинны
по своей сути, истинность же суждений второго типа
подлежит проверке эмпирическим путем. Предназна-
чение философии не в получении новых знаний, но в
стремлении показать людям, какого рода информаци-
ей надо владеть, чтобы определить истинность или
ложность суждений.
Существует другой путь — анализа языка и текста,
разработанный в XX в.: по нему идут аналитическая
психология (от классического психоанализа до транс-
персональной психологии по С. Грофу) и аналитичес-
кая философия (философия обыденного языка, теория
речевых актов, семантика возможных миров и модаль-
ная логика).
В определенном смысле это путь возвращения к
концептуализму П. Оккама и Ж. Абеляра, к домысли-
ванию на основе имеющихся данных опытного знания,
с признанием факта его принципиальной недостаточ-
ности — концепция (суждение) всегда опережает со-
стояние объективного знания.
3*
Глава II
Неустранимый символизм персонологического (в
том числе «метапсихологического», по 3. Фрейду) пред-
ставления о «психике как органе персоны» более по-
лутора сотен лет находился в конфликте с неуклонно
развивающимся эпистемическим, позитивнологичес-
ким знанием о «головном мозге как органе разума».
В литературе последних лет стало встречаться
определение «psychiatric disorders, психиатрические
расстройства». Представление о «расстройствах, лече-
нием которых занимаются психиатры» не содержит
(возможно, сознательно) указания на обобщающий
патологический признак этих расстройств.
Между тем медицинское определение вида рас-
стройства должно содержать указание на патологию;
понятие же «психиатрическое^расстройство» подчер-
кивает конвенциональный (обязанный интерперсо:
нальному согласию по поводу значений) — немедицин-
ский — характер термина «психиатрия».
В самом деле, исследование поведения человека в
условиях, например, боестолкновения показывает, что
реакции, по традиции относимые к категории менталь-
ных расстройств (алиенации) в мирной жизни, оказы-
ваются спасительными в условиях прямой и непосред-
ственной угрозы жизни.
Инсайт, императивные галлюцинации, автоматиз-
мы и диссоциативные акты могут спасти жизнь солда-
та в бою. Поле естественных реакций охватывает все
проявления разума человека; лишь сомнительное суж-
дение о «неадекватности» этих реакций служит осно-
ванием для отнесения наблюдаемых явлений к облас-
ти психопатологии.
Из поля конфликта знания о «патологии мозга как
органа разума» и «расстройстве психики как органа
персоны» можно выйти, если признать, что френиат-
рия и психотерапия связаны посредством психофизи-
ологической проблемы современной психологии; персо-
нологическую проблему медицина не решает.
Далее будут рассмотрены современное состояние
френиатрического знания (С. Роуз говорит о становле-
нии единой «нейронауки»), а также некоторые дости-
жения в области психофизиологии и нейропсихологии
с точки зрения их возможной роли в реорганизации
пд поля четвертой области лечебного дела— терапии
О 0 ментальных расстройств.
Методология нейронаук и представления о предмете френиатрии
1. Герменевтика шнзофренологии
Этапы становления мифа о прогнозе исхода душев-
ной болезни в слабоумие особенно заметны при гер-
меневтическом анализе трудов по шизофренологии.
Герменевтика («наука и искусство интерпретации со-
держания исторических документов», по В. Дильтею)
требует при интерпретации содержания текстов учи-
тывать особенности культурно-исторической среды, в
которой жили и творили их авторы.
Ранее уже говорилось о том, как социальный ста-
тус швейцарского психиатра Э. Блейлера (1857 — 1939),
директора клиники для умалишенных в Базеле, отра-
зился в начале XX в. на его понимании проблемы
«шизофренического» слабоумия — «детериорации пер-
соны, глупости ярмарочного паяца» (Faxen-психоз,
буффонада — это уже более поздние прочтения лите-
ратурного приема Э. Блейлера).
С современной точки зрения (после «третьей»
революции в психиатрии) отношение Э. Блейлера к
своим пациентам представляется весьма недемократич-
ным. Э.Минковски же в 1927 г. с позиций «второй»
(психоаналитической) революции подчеркивал гумани-
стический пафос концепции Э. Блейлера: «Э. Блейлер
отвергал фатализм прогноза исхода душевной болезни
в (органическую) деменцию».
Фундаментальный труд Э. Блейлера «Dementia
ргаесох, или Группа шизофрений» (653 стр. текста, 1579
литературных источников) был опубликован впервые
в 1911 г. в составе «Руководства по психиатрии» под
редакцией Г. Ашаффенбурга. На русский язык этот
труд никогда не переводился; имеется перевод 1920 г.
«Учебника психиатрии» Э. Блейлера, написанного в
1910 г. (репринт в 1993 г.).
Предшественники Э. Блейлера
Расцвет профессиональной деятельности Э. Блей-
лера пришелся на годы признания нозологического
принципа систематики душевных болезней по Э. Кре-
пелину.
В 1896 г. Э. Крепелин включил в категорию «эн-
догенных заболеваний» нозологическую единицу
Dementia ргаесох, объединив под этим названием про-
tall
стую деменцию (dementia simplex), кататонию по
К. Кальбауму, гебефрению по X. Геккеру (не по К. Каль-
бауму!) и, несколько позднее, параноидную деменцию
(dementia paranoides).
Тем не менее Э. Блейлер счел необходимым вер-
нуться к концепциям и терминологии почти столетней
давности. Известно, что Э. Блейлер был активным сто-
ронником классического психоанализа; он, в частности,
был автором предисловия к книге К. Юнга «Неосозна-
ваемые общности» (1906) — это понятие позднее легло
в основу аналитической психологии К. Юнга под назва-
нием «идео-аффективные комплексы».
Почему же увлечение Э. Блейлера аналитической
психологией К. Юнга вернуло алиенистику к концепци-
ям начала XIX в. (к теории единой ментальной алиена-
ции по Ж. Гислену) и, одновременно, привело психиат-
рию ко «второй (психоаналитической)» революции?
Прежде всего следует сказать, что концепция «ши-
зофрении, раскола чревного разума (морали)», то есть
ментального расстройства вследствие физического по-
вреждения мозга, ведущего к утрате человеком способ-
ности к метриопатии (соразмерности чувств, разумнос-
ти поведения по Аристотелю, «активного разума», по
Й. Гейнроту, «самосоведущей силы», по П.А. Бутковско-
му), опирается на традицию френологии Ф. Галля.
В 1816 г. в Санкт-Петербурге было опубликовано,
переведенное П. Пузиной «Исследование о нервной
системе вообще и о мозговой в особенности». Его ав-
торы, Ф. Галль и Й. Шпурцегейм, доложили о резуль-
татах наблюдений за строением и функциями нервной
системы в 1808 г.; комиссия Французского института,
в состав которой вошли Ф. Пинель и Ж. Кювье, дала
уклончивую оценку труда авторов исследования.
Между тем это исследование можно рассматри-
вать как первый опыт системного подхода к изучению
связи строения и функций головного мозга с органи-
зацией умственной деятельности человека.
Авторы писали: «Теперь мы можем с гораздо выс-
шей точки зрения рассматривать собрание нервных
систем, сию животной организации часть, с которой,
по важности ее, никакая другая сравнена быть не
может. Законы о начале оных систем, постепенном их
подкреплении и распущении и о дополнении орудий
Мпадют «ейрвнзук и прцпамени i предмете френиатрии
для весьма различных отправлений, отчасти открыты
и утверждены главным правилом.
Нерв, служащий для движения, для чувствитель-
ности и для отправления чувств, рождается и развива-
ется по тем же законам, как орган, посредством кото-
рого ум чувствует, желает и мыслит.
Какую пользу и какую важность принести может
учение о мозге теперь, когда уже он не осужден более,
как прежде, быть просто терзаемым и на несколько
кусков изрезанным так, как грубая масса и без всякой
цели! Внутренность сия уже не будет представлять
простых обломков; в ней повсюду увидишь расположе-
ние для некоторой цели, везде способы взаимного вли-
яния, невзирая на удивительнейшие различия отправ-
лений. Все сии древние формы и механические связи
переменяются теперь в чудесное собрание веществен-
ных орудий для способностей души. Подобно.как дей-
ствие различных внутренностей и ощущение различных
чувств покорены особенному нервному орудию: таким
образом всякий инстинкт, всякая умственная способ-
ность у человека и у животных покорены некоторой
части нервного вещества мозга. Итак, ежели ум для нас
непостижим, по крайней мере, можем его находить в
его органах, которые дают нам меру разумения всякого
роджа и всякого порознь животного.
...Все явления одушевленной природы основаны
вообще на организме, и... все умственные явлений
зависят в особенности от мозга. Несколько капель
крови, излиянной в желудочек мозга, несколько гран
сонного зелья довольно уже нам доказывают, что в
жизни сей воля и мысль нераздельны от веществен-
ных их условий.
Итак, кто не хочет оставаться в совершенном неве-
дении о пружинах его движущих; кто хочет, некоторым
образом, бросить философический взор на человеческую
природу и всех животных, а равно на отношение их с
наружными предметами; кто хочет утвердить постоян-
ное учение об умственных и моральных отправлениях, а
равно и о болезнях ума; тот должен знать, что теперь
необходимо нужно, чтобы учение об организации мозга
было не разлучно с учением об отправлениях его.
Чрез сие одно только натуралист, наставник, мора-
лист, законоучитель, бывший всегда нерешим и неуве-
I_________________________________________ Гмин
рен в истинной причине склонностей и страстей чело-
веческих, в дарованиях его и различии оных, чрез сие
одно, говорю, можешь исправить понятия свои и убе-
диться чувствительными и очевидными доказательства-
ми, что организация человеческая принаровлена к выс-
шему разряду умственных и моральных способностей;
что следственно воспитание, законодательство, мораль
и религия существенно сопряжены с природой челове-
ческой и не только что полезны человеку, но и нераз-
лучны с блаженством его. Поелику сколько есть пред-
метов сих, столько представляется источников, откуда
человек почерпает превосходные побуждения переве-
шивать стремления свои, часто сильно влекущие его ко
злу, и более производить в действие возможность пре-
клонять себя к морально свободным деяниям».
Учение о «единстве организации мозга и его от-
правлений» Ф. Галль позднее назвал френологией; наи-
вность представления о линейных отношениях мораль-
ных категорий с их тканевым субстратом (носителем)
сделала френологию темой литературных пародий;
однако следует признать, что френология была первым
опытом формулирования психофизиологической про-
блемы современной психологии.
Термин «френ» по Ф. Галлю (и у последующих ав-
торов) отражал представление о «морали, чревном
разуме», позднее — о функциях Эго по 3. Фрейду, «са-
мости, Self» по К. Хорни. Представление К. Юнга о
«неосознаваемых общностях» (идео-аффективных ком-
плексах) анализировало функциональную структуру
этого регулятора способности к «метриопатии, сораз-
мерности чувств» по Аристотелю.
Безусловный приоритет в формулировании меди-
цинского (патологического) аспекта «психофизиоло-
гической проблемы» (по Ф. Галлю) принадлежит бель-
гийскому психиатру Ж. Гислену (1833). Его учение о
френопатиях включало основополагающий постулат
современной «биологической психиатрии» — пред-
ставление о психодинамической процессуальное™
ментального расстройства.
Два компонента этого учения Ж. Гислена привле-
кают особое внимание:
—«первичными элементами» френопатического про-
цесса Ж. Гислен полагал «повреждение деятельно-
Методология нейронаук и представления о предмете френиатрии
сти головного мозга» и «участие нервной системы»
(первый затрагивал сферу аффекта и был, таким об-
разом, первично функциональным; второй выражал-
ся в тенденции к периодическому течению и был
конституциональным) ;
-—«основным расстройством (фундаментальным по-
вреждением)», побудительной силой этого процес-
са Ж. Гислен назвал френалгию: «все душевные
расстройства основываются на болезненном воз-
буждении чувствительности, которое в форме мо-
ральной боли составляет начало всех ментальных
болезней».
В 1863 г. взгляды Ж. Гислена на френопатический
процесс были кардинально преобразованы К. Кальба-
умом в его работе «Группирование психических болез-
ней (эскиз историко-критического изображения пре-
жних подразделений и опыт очерка эмпирико-научных
основ психиатрии как клинической дисциплины)».
Ранее уже упоминалось, что К. Кальбаум предло-
жил «систематику форм душевных расстройств как
видов болезней», включавшую пять классов «-френий»
(здесь приводится содержательная характеристика
классов).
1. Неофрения (душевные расстройства, возникшие
при или после рождения в первые годы жизни,
имеющие характер недостатка психического со-
держания в жизненных проявлениях, в т.ч. «врож-
денные и приобретенные расстройства развития»);
2. Парафрения (душевные расстройства, возникшие
в переходные периоды биологического развития, в
т.ч. «гебефрения — расстройства пубертатного воз-
раста» и «пресбиофрения — расстройства сениу-
ма»);
3. Энфрения, или Векордия (идиопатическое душев-
ное расстройство с ограниченным объемом пси-
хических симптомов, чаще после периода созрева-
ния, в зрелом возрасте, в т.ч. «траурный аффект»).
4. Панфрения, или Везания (идиопатическое душев-
ное расстройство со значительной затронутостью
более или менее целостных объемов душевной
жизни, в т.ч. «vesania ty-pica, расстройство, теку-
щее с определенной стадийностью — меланхолии
мц Глава II
(нарастания), мании (вершины), пертурбации (об-
ратного развития), деменции (дефекта).
5. Дисфрения (симпатическое или симптоматическое
душевное расстройство, развившееся в результате
особых физиологических или патологических со-
стояний тела, с характером тотальных болезней
психической жизни и смешением этих симптомов,
вт.ч. «френоэпилепсия, пьянство, наркотизм»).
Обращает на себя внимание прямо противополож-
ный Ж. Гислену и четко сформулированный нозологи-
ческий принцип группирования — вместо единого
френопатического процесса речь идет о пяти классах
психических болезней, лишь один из которых (пан-
френии, или везании) соответствует учению Ж. Гисле-
на о процессуальности френопатий (скорее в понима-
нии Е. Целлера и В. Гризингера).
О везаниях, например, о «кататонической везании,
или кататонии, Spannungsirrsein («безумии напряже-
ния»), по К. Кальбауму, как варианте типичной везании
с постепенным развитием меланхолии или ступорозной
стадии (старые авторы называли ее меланхолией со
ступором, ступорозной меланхолией или Melancholia
attonita) позднее писал Р. Арндт в «Учебнике психиат-
рии для врачей и студентов» (1883).
Иными словами, именно четыре клинические ста-
дии умопомешательства, развивающегося последова-
тельно к сумасшествию (ментальной алиенации, ве-
зании; франц. Folie, англ. Insanity, нем. Irrsein) и
умственному ослаблению, Э. Крепелин объединил в но-
зологическое единство Demeritiae ргаесох (а С.А. Суха-
нов назвал «первичным юношеским слабоумием» и
подчеркнул возможность «псейдодеменции»).
Таким образом, в течение XIX в. было сформули-
ровано представление о форме умопомешательства,
характеризуемого поэтапным развитием и ведущего к
развитию органической деменции (о мифологическом
характере этого представления уже было сказано).
Э. Крепелин подчеркнул нозологическую сущность
этой концепции, говоря о Dementia ргаесох («преждев-
ременном органическом слабоумии»).
Что же было новым в понятии «шизофрения» у
/4 Э. Блейлера?
Методология иейрвиадк и оредставлеяия в предмете френмапиш i
Э. Блейлер определенно говорил о «группе шизоф-
рений». В 1926 г. на съезде алиенистов и неврологов
франции и стран французского языка он подчеркивал:
«Что касается меня, я говорил о группе шизофрений
(во множественном числе), которые я сумел связать с
некоторых точек зрения в единство и которые явно
отличаются от других форм ментальных болезней...
границы всей группы суть границы качественно иные
и количественно более прочные, чем различия между
болезнями, на которые разделили группу, названную
нами шизофренией».
В этом смысле это должна быть шестая группа «фре-
ний», дополнение к пяти группам психических болезней
по К. Кальбауму. Но Э. Блейлер отнес концепцию «ши-
зофрений» к Dementlae ргаесох, по Э. Крепелину, то есть
к группе панфрений (везаний), по К. Кальбауму (к фре-
нопатиям, по Ж. Гислену). Результатом стал абсурд: груп-
па везаний переставала существовать, гипотеза Э. Блей-
лера оставляла алиенистику без практики.
Э. Блейлер настаивал, что при шизофрениях пси-
хоз и деменция аксессорны, необязательны, даже слу-
чайны. Сущность же болезни состоит в расщеплении
мыслей, отгораживании аффектов, отстранении от
действительности (хотя «никакое душевное каче-ство
не погибло, ...способность к соображению в сложных
вещах не поражена полностью, но по существу только
вторично подавлена, уменьшена расколом»).
К тому же этот раскол (Spaltung, расщепление)
идео-аффективных комплексов, по Э. Блейлеру, имеет
место и в нормальном протекании душевной жизни
человека; лишь лавинообразное нарастание раскола в
условиях физического (микроанатомического) повреж-
дения ассоциативной функции головного мозга ведет
к шизофрении — болезни, которая лишь имитирует
клинику органической деменции (Dementlae ргаесох).
Так появилось представление о «физически обус-
ловленном психозе раскола (душевной болезни рас-
щепления)» и началась вторая (психоаналитическая)
революция в психиатрии. С проникновением психоди-
намики в научную алиенистику маятник мифа об «ис-
ходе душевной болезни в слабоумие» качнулся от про-
гноза органической деменции к прогнозу слабоумия
при «психодинамической» шизофрении.
Глава II
Но теперь абсурд этого мифа заключался в разно-
чтении концепций фундаментального повреждения по
Ж. Гислену и основного расстройства по Э. Блейлеру.
Если Ж. Гислен говорил о первичности френалгии (мо-
ральной боли), то Э. Блейлер — о первичности аутисти-
ческого (с опорой на ассоциации по «слабому призна-
ку») мышления по отношению к последующим явлениям
ментальной алиенации.
В последующем Э. Минковски полагал, что в роли
основного расстройства при шизофрении выступает
«утрата контакта с реальностью» в результате разрыва
между thymopsyche и neopsyche, Э. Штрански говорил
о явлениях «интрапсихической атаксии», П. Шаслен
называл «четыре признака дискордантности: стран-
ность, непроницаемость, отвязанность и амбивалент-
ность».
В 1921 г. Э. Кречмер предложил концепцию пси-
хопатологических конституций. Он настаивал, что су-
ществует количественный переход от признаков цик-
лоидного и шизоидного темпераментов (диатетической,
веселье — печаль, и психестетической, чувствитель-
ность — холодность, пропорций) к циклотимии и ши-
зотимии, а от них — к болезням психики (циркулярно-
му психозу и шизофрении).
В 1923т. Ф. Минковски описала конституциональ-
ную предрасположенность к генуинной эпилепсии
(глишроидную конституцию), для которой характерна
эпилептотимная пропорция «вязкости — взрывчатос-
ти» аффекта. Представляется возможным говорить
также об истеротимной пропорции «поверхностнос-
ти — неустойчивости» аффекта (последовательности
«истеротимия — истероидия — истерия»).
Наконец, в 1964 г. К. Леонгард предложил концеп-
цию акцентуированнах личностей, промежуточных
между нормой и патологией (расстройством). Черты
акцентуации (заострения индивидуальности) определя-
ют предпочтительное направление социальной адап-
тации человека (в том числе профессиональной); их
декомпенсация определяет тип возникающего рас-
стройства личности и поведения.
Изложенные взгляды на проблему психопатологи-
уп ческой конституции привели к бурному прогрессу
/О клинической психометрии (психодиагностики) и фор-
Методология нейронаук и представления о предмете френиатрии
мированию представления о конституциональном не-
вротизме и его «ортогональном противовесе» по Г. Ай-
зенку— психотизме. С позиций психодиагностики
представляется возможным говорить о популяционном
стандарте такого «невротизма — психотизма».
В таком случае вся проблематика шизофренологии
сводится к мифологизированному тезису об «ослабо-
умливающем психозе расщепления». Но, как уже го-
ворилось ранее, суждение о «детериорации персоны»
основано на весьма спорной оценке просчетов в орга-
низации терапии ментальных расстройств, тогда как
развитие органической деменции связано с характе-
ром типовых патологических процессов.
На поиск выхода из этого парадокса мировая на-
учная психиатрия затратила многолетние усилия, пик
которых приходится на 1925— 1927 гг. Позже, к 60-м
годам XX в., она фактически смирилась с его суще-
ствованием. Даже МКБ—10 сохранила семиотическую
самостоятельность шизофрении (п. F20 номенклатуры);
однако в последние десятилетия наметились пути воз-
можного решения проблемы.
В действительности имеет место формально-логи-
ческий псевдопарадокс «длинный товарный поезд»
(когда одна сторона при споре утверждает, что поезд
длинный, а другая возражает, что товарный). Выход из
него — признать, что понятие шизофрении принадле-
жит не нозологии (семиологии), но патологии. Э. Блей-
лер имел в виду, что шизофрения есть некий общий
мозговой механизм ментальной алиенации.
Что же объединяло «группу шизофрений»?
Э. Блейлер определенно говорил о физическом
повреждающем факторе; его же называл «первичным
элементом» Ж. Гислен, о «механическом повреждении»
говорил также современник Э. Блейлера Г. де Клерам-
бо. Э. Блейлер (как последователь К. Юнга) полагал, что
в результате физического повреждения «утрачивается
или нивелируется ассоциативное сродство», что ведет
к расколу идео-аффективных комплексов.
Но Г. де Клерамбо говорил о физическом повреж-
дении «контуров физиологически солидарных клеток
и трактов» мозга, причиняемом токсическим или ин-
фекционным воздействием (режетравмой); Ж. Гислен __
же имел в виду «повреждение аффективной чувстви- / /
tall
тельности, лежащей в основе функционального нару-
шения мозговой деятельности, без повреждения тка-
ней».
Э. Блейлер отмечал также роль «вторичных элемен-
тов» — Sperrung (аффективного запрета на ассоциа-
тивные связи) и Zerstueckelung (механического разры-
ва нейронных связей). Оба процесса могут вести к
«расколу, расщеплению, Spaltung» идео-аффективных
- комплексов; раскол имеет место и в норме, но при
физическом повреждении головного мозга он лавино-
образно нарастает — это и есть шизофрения.
Можно провести оправданную параллель между
представлением Ж. Гислена о психодинамической роли
френалгии (моральной боли) и концепцией Э. Блейлера
о действии Sperrung, аффективного запрета («ассоциа-
тивный путь разорван или по нему страшно идти»). Но
Э. Блейлер, работавший во времена практического от-
сутствия средств активного лечения психозов, полагал,
что: «то, что запрещено, будет отколото».
Тогда гипотеза об аффективном запрете как пато-
физиологическом механизме психодинамики невроти-
ческого процесса, естественно, распространяется на
область патогенеза функциональных психозов. Но в
’! этом случае не имеет смысла говорить о Dementia
ргаесох, поскольку речь идет об активной Эго-защите
диссоциативными реакциями в смысле «психодинами-
ческого раскола», по Мелани Кляйн.
1 В гораздо меньшей степени Э. Блейлер разрабо-
тал тему «физического разрыва нейронных связей,
Zerstueckelung, Zerspaltung», полагая лишь, что кли-
ника его подобна таковой при аффективном запрете.
Но невропатологическая концепция «психозов на базе
ментального автоматизма» изложена в трудах Г. де
Клерамбо и рисует картину, принципиально отличную
от клиники функциональных психозов.
Возможно и другое понимание нервного механиз-
ма ментального автоматизма: речь идет о принятом в
геронтопсихиатрии представлении о «психозе на фоне
деменции». Тогда к явлениям органической деменции
следует относить также и клинику обезличивания
(Entichtung, Unegotizing), начиная от психозоподобных
. «форм психической слабости», по В. Гризингеру, и до
I картин глобарной деменции по Г. Штерцу.
Методология нвиронаук и представления о предмете френиатрии
Напротив, термин «психозы» следует оставить за
функциональными («парапатическими», по В. Штекелю)
психоневротическими расстройствами. Их патофизиоло-
гия, действительно, представлена аффективным запре-
том, Sperrung по Э. Блейлеру; однако в таком случае речь
идет о социогенезе (интерсубъективной сущности) пси-
хоневротических расстройств (Г. Салливан, К. Хорни).
Время показало несостоятельность представления
о едином «расколе чревного разума»: аффективный
запрет (и его результат — диссоциативные реакции
психодинамического раскола) и механический разрыв
(и его результат — ментальный автоматизм) рождают
разную клинику и требуют разной терапевтической
тактики. Клиника этих явлений принадлежит к разным
семиотическим группам ментальных расстройств.
Но прогресс цивилизации поставил под сомнение
сам тезис Э. Блейлера «то, что запрещено, будет отколо-
то» — аффективный запрет преодолим как средствами
психотерапии, так и гуманистическими преобразовани-
ями принципов организации человеческого общежития.
В то же время средства современной биологической
терапии позволяют успешно бороться с явлениями ме-
ханического разрыва нейронных связей.
Таким образом, опорные тезисы концепции «груп-
пы шизофрений», по Э. Блейлеру — представление о
едином «расколе — расщеплении, Spaltung» и о нераз-
личении клинических и патофизиологических эффек-
тов «аффективного запрета, Sperrung» и «механичес-
кого разрыва, Zerstiickelung, нейронных связей» не
выдерживают критики в свете достижений современ-
ного медико-биологического знания.
О клинике шизофрении по Э. Блейлеру
МКБ —10 не включает клинику острых шизофре-
нических расстройств в ту часть номен-клатуры, кото-
рая относится к п. F20. Но сам Э. Блейлер свое описа-
ние начинал именно с острых синдромов:
1. Меланхолия — по контрасту с «не-шизофреничес-
кой депрессией», аффект здесь поверхностный,
неуместный и/или неубедительный, часто с ипо-
хондрическим бредом;
2. Мания — преобладает скорее капризное настро-
ение, нежели эйфория или триумф: обычно замет-
tall
80
но уклонение (здесь — неприятие объективной
реальности).
3. Кататония — ступор, восковая гибкость (сегеа
flexibilitas), faxenpsychosis или иные гиперкине-
тические синдромы.
4. Бредовые состояния с галлюцинациями, часто ви-
зуальными и менее стереотипными, чем галлюци-
нации, наблюдаемые при хронических синдромах.
5. Сумеречные состояния — включая религиозный
экстаз и другие сновидные состояния, в которых
желания, импульсы или страхи представлены в
прямом или символическом виде как уже осуще-
ствившиеся.
6. Оцепенение (нем. Benommenheit; англ, psychic
benumbing) — при котором имеет место замедле-
ние всех психических процессов, обычно вместе
с неспособностью осмыслить относительно слож-
ную и необычную ситуацию.
7. Растерянность, инкогерентноапь как результат
раздробления ассоциаций, бессвязность речи, ра-
зорванность высказываний, активность в форме
эксцессов, бесцельная и случайная.
8. Состояния гнева — с проклятиями, поношения-
ми, неконтролируемыми вспышками ярости, час-
то вызванные, по всей видимости, незначитель-
ными внешними событиями.
9. Ежегодные состояния возбуждения — эпизоды
ажитации, возникающей только в определенные
календарные дни, обычно связанные с особыми
событиями прошлого пациента.
10. Ступор.
И. Делирии— острые галлюцинаторные эпизоды,
часто напоминающие лихорадочные делирии. Эти
состояния иногда называют онейрофренией; они
включают пациентов в состоянии завороженнос-
ти и недоумения с сужением сознания, часто вслед-
ствие специфической травмы — деторождение,
послеоперационное истощение, опыт участия в
боестолкновении. Хотя такие случаи считаются
доброкачественными, в определенном проценте
случаев выздоровление характеризуется снижени-
ем после каждого эпизода.
Методология нейронацк и представления о предмете френиатрии
12. Фуги — побеги в периоды интеркуррентных эпи-
зодов ажитации и возбуждения, иногда подчиня-
ясь галлюцинаторным командам (Proton Pseudos).
13. Дипсомания — тревожно-напряженное настрое-
ние побуждает некоторых пациентов к тяжелому
пьянству до полного изнеможения.
Обращают на себя внимание два обстоятельства:
—во-первых, основанием для суждения о «шизоф-
ренической природе» самых различных острых
ментальных расстройств является аргумент «это
расстройство особым образом окрашено» (иными
словами, суждение врача-психиатра носит оце-
ночный характер и тяготеет к вкусовщине);
—во-вторых, такое суждение имеет отчетливый отте-
нок «прогнозирования исхода».
Следует прямо сказать, что врач, использующий
вышеприведенные критерии диагностики «функци-
ональной» шизофрении, рискует впасть в нарцисти-
ческий невроз «гордыни — уныния». Клиническая
реальность всех названных расстройств (в том чис-
ле состояний оцепенения, растерянности и недоуме-
ния) неоспорима; сомнительной оказалась реаль-
ность самого принципа клинической оценки.
По словам М.М. Курбона (1926), «реальность аутиз-
ма, аутофилии, эгоцентризма, гипертрофии Я, преуве-
личения чувства личности... — формы ментальной кон-
ституции...особая форма дегенерации, которую не
идентифицировали Морель и Маньян». Опыт военной
психиатрии и психиатрии катастроф во второй полови-
не XX в. показал полную несостоятельность оценочных
суждений с позиции «внешнего наблюдателя».
О прогнозе «шизофренического слабоумия»
Э. Минковски в труде «Шизофрения. Психопатоло-
гия шизоидов и шизофреников» (1927) специально под-
черкнул, что гуманистический пафос работы Э. Блейлера
состоял в отрицании первичности органической демен-
ции. Однако Э. Блейлер говорил о «шизофреническом
слабоумии (глупости, бессмыслице)».
Еще С.А. Суханов обратил внимание на то, что
стройная картина единого утяжеляющегося синдрома
органического слабоумия при «первичном юношеском □ I
Глава II
слабоумии» нарушается; вполне возможно ошибочное
суждение о деменции пациента. Суждения пациента
лишь «нелепо-наивны», но не ложны; на первый план
выступают «тупость больного, его плохое соображение,
так называемый слабоумный вид, моральная и эмоцио-
нальная тупость ...существуют состояния ложного или
кажущегося слабоумия, т. е. состояния псейдодеменции».
Э. Блейлер отмечал, что шизофреническое слабо-
умие не может считаться только интеллектуальным
дефектом, связанным с физически обусловленными
снижением или нивелированием ассоциативного
сродства. Имеются аффективные виды слабоумия, от-
носительное слабоумие, детерйорация (ухудшение)
персоны:
« ...В случаях относительного слабоумия последнее
наступает в результате неблагоприятных отношений
различных психических качеств без того, чтобы какая-
то отдельно взятая функция была бы причиной пси-
хического упадка... Относительное слабоумие наблю-
дается как синдромологическое образование при
шизофрении, создающее при условии легкости воз-
действия процесса аналогичные аномалии мышления,
проявляющиеся в ассоциативной ограниченности, в
отрыве мышления от действительности. Наличие же
эретической (возбудимой) аффективности определяет
картину относительного слабоумия».
Итак, интеллектуальный ли дефект (бессмыслица)
или аффективное (относительное) слабоумие) — про-
гноз исхода шизофрении (душевной болезни или пси-
ходинамического раскола) в детериорацию персоны
(ухудшение качеств человека) в рамках концепции
Э. Блейлера остается неизменным.
Поиск выхода из этой абсурдной ситуации заста-
вил исследователей проблем шизофренологии обратить
внимание на концепцию диссоциативных реакций.
Современная гуманистическая психология, опира-
ясь на тезис о самоактуализации человека, избрала
предметом изучения категорию «процессуально-возра-
стного самоопределения человека». Сточки зрения
такого подхода типологические реакции (по А. Мейе-
ру) могут прерывать этот процесс. Особенно велика
роль диссоциативных реакций в организации течения
Ос хронических функциональных психозов.
Мвтцоот нейронацк и представления о предмете френиатрии -
Диссоциация — это обособление любой группы
ментальных процессов от остального психического
аппарата; диссоциация в общем означает утрату обыч-
ных взаимоотношений между разными группами мен-
тальных процессов с результатом в виде почти неза-
висимого функционирования группы, которая была
отделена от остальных. Диссоциация и «психодинами-
ческий раскол» суть почти синонимы.
Психодинамический раскол есть механизм Эго-
защиты; его функция предшествует вытеснению и
частично определяет его тип. Термин (по Мелани
Кляйн) имеет несколько значений: как противополож-
ность синтезу психического аппарата, как описание
патологического сосуществования подразделений пси-
хического аппарата, как способ организации внешней
реальности на основе того, каким был ранний опыт —
«приятно хорошим» или «болезненно плохим»; нако-
нец, как механизм защиты против амбивалентных
чувств по отношению к объекту.
Принято считать, что диссоциативные реакции
(«реакции диссоциативно-дисмнестической субститу-
ции» по А. Мейеру) имеют место, когда конфликт вы-
теснен в неосознаваемую сферу; в поле сознания эти
реакции предстают в маскированном или замещенном
виде — в виде психоневрозов.
Опыт военной психиатрии и психиатрии катастроф
заставил обратить внимание на возможность обратного
отношения: проблема flashback, острых преходящих
реакций диссоциации восприятия, памяти, сознания и
самосознания человека, протекающих с клиникой авто-
матизма (сложного поведения без контроля сознания),
приобрели значение в уголовном судопроизводстве.
В целом представляется возможным на уровне
современного знания описать всю динамику функци-
ональных психозов в рамках концепции невротичес-
кого процесса таким образом, что исчезает необходи-
мость использования каких-либо терминов и категорий
концепции Э. Блейлера — «группы шизофрений». Так,
в 1967 г. Б. Ковальсон предложил использовать термин
«метаболическая дисперцепция».
Для этого надо дать ответ (возможно, в форме кон-
цептуальной гипотезы) на два вопроса: о соотношении
френалгии (моральной боли) и аффективного запрета
Глава II
(Sperrung) и о месте психодинамического раскола в
формировании клинических картин хронических фун-
кциональных психозов (иными словами, надо обосно-
вать возможность психотического этапа невротичес-
кого процесса).
Другая, «механическая» шизофрения — не «ду-
шевная болезнь», но, как писал Ж. Гислен, сумма
реакций мозга на физическое повреждение. В 1939 г.
М.М. Александровская определила характер патоло-
гического мозгового процесса, ведущего, в частности,
к «разрыву, Zerstiickelung» ассоциативных связей, —
дистрофическая ареактивная (абиотическая) энцефа-
лопатия. Но это — нервная болезнь.
Диагноз шизофрении (даже функциональной) —
«физически обусловленного психоза расщепления,
подлинно душевной болезни» — представляет собой
анахронизм; рождение этой концепции было первым
опытом психоаналитической революции в клиничес-
кой психиатрии. Место концепции «шизофрении, рас-
кола чревного разума» может быть сравнено с местом
представления старой физики о флогистоне.
2. Молекулярная психобиология и системная нейропсихология
В течение XX в. имело место опережающее разви-
тие биологической базы психологического знания.
Выдающиеся достижения в области физиологии и био-
химии, появление все более совершенных методов и
средств биологических исследований в диапазоне от
субмолекулярного до космологического уровня позво-
лили назвать 90-е годы «десятилетием мозга» и гово-
рить о формировании единой «нейронауки» (С. Роуз).
В области психологии прогресс в исследованиях
психофизиологической проблемы дал особенно бога-
тые плоды. Не будет преувеличением сказать, что
френопатология (наука о природе и сущности менталь-
ных расстройств) и психодинамика (наука о эмоциях,
влечениях и инстинктах как движущих силах психики)
в настоящее время невозможны без психофизиологии
и нейропсихологии.
Знаменитый патолог Р. Вирхов стал творцом общей
патологии, основы медицинской науки и практики.
Метадолошя нейронадк и представления о предмете френиатрии
создав научную систему «целлюлярной (клеточной)
патологии». Но еще раньше патологоанатом М. Роки-
танский создал учение о «кразах», жидкостных средах
организма, и «дискразиях» — их нарушениях; уникаль-
ное смешение «краз» определяет метаболическую са-
мобытность организма (его «идиосинкразию»).
Современное понимание термина «идиосинкра-
зия» (повышенная чувствительность к определенным
веществам, часто возникающая после первого контак-
та с раздражителем и проявляющаяся отеком кожи,
крапивницей и т. п. кожными явлениями) может рас-
сматриваться как проявление исторического «дрей-
фа понятий» (предмет герменевтического анализа),
продукт метафорической деформации по Э. Крепе-
лину.
Можно сказать, что неприятие патологами сере-
дины XIX в. наивных представлений френологии
Й. Галля было связано с их увлечением теорией «цел-
люлярной патологии» Р. Вирхова, верность которой не
подвергается сомнению.
Важнейшим достижением в области психофи-
зиологии стало открытие Й. Папецом (впервые в
1937 г.) комплекса мозговых структур, ответственных
за формирование эмоциональных состояний челове-
ка. В «круг Папеца» (рецептивное поле эмоциональ-
ных переживаний) входят лимбические структуры
головного мозга: гиппокамп, мамиллярные тела, та-
ламус, поясные извилины и, далее, кора головного
мозга. Однако представления о клеточной патологии
оказалось недостаточно для теоретического обосно-
вания системного единства деятельности головного
мозга человека.
Не менее важным концептуальным открытием
было постулирование роли гипоталамуса как центра ре-
гуляции жизнедеятельности организма (процессов
адаптации, половых функций, процессов обмена, теп-
лорегуляции, водно-солевого обмена и т. п.) и функци-
онального комплекса, состоящего из гипоталамуса и
гипофиза, ответственного за регуляцию вегетативных
функций организма.
Бурное развитие психофизиологии эмоций приве-
ло к рождению концепции нейромедиаторной (транс-
миттерной) активности ряда химических соединений,
I toll
характерных для метаболизма человеческого организ-
ма (ацетилхолина, норадреналина, серотонина и др.).
Это сопровождалось рождением нейрофизиологичес-
кой концепции «второго звена» (синаптической пере-
дачи как единицы анализа функций мозга).
Классической единицей анализа функций мозга до
того был нейрон. Признание двухпроцессного механиз-
ма ввело дополнительную единицу: активность нейрон-
ного соединения (синапса) может быть частью орга-
низации (микроструктуры медленных потенциалов), не
связанной с рецептивным полем одиночного нейрона.
Нейронных соединений значительно больше, чем стан-
ций на пути передачи нервных импульсов.
Из «биологической теории эмоций» П.К. Анохина
(1949) и «информационной теории эмоций» Симонова
(1967) возникла современная биологическая психиатрия.
Можно утверждать, что френологическая концепция
мозговой локализации центров «трех психико-сомати-
ческих сфер», по П.А. Бутковскому (умопредставления,
чувствования, вожделения) нашла свое полное подтвер-
ждение: головной мозг есть орган разума.
Это утверждение не разрешает психофизиологи-
ческой проблемы; однако его достаточно для правиль-
ной организации биологической терапии ментальных
расстройств. Общая патология утверждает, что есть
лишь четыре основных (типологических) процесса:
воспаление, регенеративная репарация, нарушение
кровообращения и дистрофия. Нет оснований думать о
чем-то ином при патологии головного мозга.
В течение третьей четверти XX в. исследования
нейрофизиологии восприятия (в том числе кодирова-
ния сенсорной информации и распознавания образов),
памяти, эмоций и сознания (бодрствования/сна) в по-
граничной с когнитивной психологией области сло-
жились в научные направления, получившие названия
«молекулярная психобиология» (Д. Гэйто) и «системная
нейропсихология» (К. Прибрам).
Молекулярная психобиология
С точки зрения биологии организм для поддержа-
ния жизни (метаболизма) нуждается в дыхании, пита-
нии, экскреции; при благоприятных обстоятельствах —
в произведении потомства.
Методологи вйрвнау и представления в нрвдмете френиатрми
Термин «психобиология» впервые был предложен
А. Мейером (1866— 1950) в 1915 г. Психобиология (био-
психология, изучение биологии психики), согласно
А. Майеру, включала в себя организацию (анатомию),
физиологию и патологию разума. А. Мейер говорил чащр
об «объективной» психобиологии — изучении внешне-
го (overt) или скрытого (implicit) поведения индивидуу-
ма как функции целого организма.
Идеальное ментальное здоровье он рассматривал
как максимальную способность и лучшее приспособ-
ление (инструмент) для общения с людьми без возник-
новения внутренних конфликтов и внешних трений с
целью достижения полного взаимного удовлетворения
на основе постоянного взаимообмена. А. Мейер пола-
гал психобиологию методом психотерапии — коррек-
ции ошибочных ментальных навыков пациента.
Спустя полвека Д. Гэйто отнес к области «молеку-
лярной психобиологии» объединение идей и методов
психологии и других наук о поведении с концепциями
молекулярной биологии; сюда включаются аспекты
биохимии, физической химии, биофизики, вирусологии,
микробиологии, генетики, цитологии, психологии, ней-
робиологии, нейрофизиологии, нейрохимии и нейро-
гистологии.
Молекулярная психобиология устанавливает соот-
ветствия между явлениями, наблюдаемыми на трех
уровнях — психологическом, нейрофизиологическом и
биохимическом. Д. Гэйто писал: «все более глубокое
понимание событий, происходящих на молекулярном
уровне, обещает со временем привести к тому, что
можно будет изменять живые организмы, в том числе
организм человека, с помощью химических воздей-
ствий».
Метаболизм организма человека есть химия ра-
створов и коллоидов.
При изучении биохимической конституции чело-
века было показано, что в основе различия поведения
организмов лежат различия в химических функциях.
Нейрохимический подход имеет два направления: хи-
мия синапсов и химия внутриклеточных молекулярных
структур. Исследования в области химии синапсов
(нейромедиаторов) привели к формированию и бурно-
му прогрессу психофармакологии.
|Гдава||
Исследования в области нейромодуляции показали
важнейшую роль пептидов в головном мозге. Наиболее
известны болеутоляющие морфиноподобные вещества
из группы опиоидных пептидов (энкефалины и эндор-
фины). В настоящее время открыты десятки таких моз-
говых пептидов, многие из которых близкородственны
гормонам, действующим в других частях тела.
Существуют три типа химических модуляторов
активности нейронов: быстрые (нейромедиаторы и
эндорфины), средние (полипептиды) и медленные
(РНК). Эти вещества имеют отношение не только к боли,
но и к удовольствию, стрессу, возбуждению, вниманию
и ряду других душевных и телесных состояний общего
характера. Одним из важнейших нейромодуляторов
является серотонин (5-гидрокситриптамин).
Концепция нейромодуляции позволяет заполнить
достоверным знанием переход от химии функцио-
нальных нарушений синаптической передачи к хи-
мии структурной патологии нейронов (от психоза
к деменции). Два основных направления современ-
ной молекулярной психобиологии в терапии менталь-
ных расстройств — фармакотерапия психозов и ней-
рофармакотерапия расстройств памяти.
Системный подход в биологии
Научные основы биологической терапии (лечения)
ментальных расстройств составляют часть общего уче-
ния о ментальных расстройствах (френиатрии); в свою
очередь, психотерапия есть часть общего учения о
«принципе душевной жизни» человека. Объединение
двух учений для решения задач терапии ментальных
расстройств человека — субъекта Ноосферы требует
реализации системного подхода
' Живые организмы представляют собой саморегу-
лирующиеся адаптивные системы, способные к само-
воспроизведению; они должны получать энергию от
окружающей среды и использовать ее для осуществ-
ления своих биологических функций. Живые существа
ведут себя в термодинамическом отношении как хими-
ческие машины, реализующие необратимые процессы
(Т. Уотермен, 1971).
Саморегулирование и адаптация невозможны без
таких процессов, как управление и передача инфор-
Мепцолопш нейроаадк и представления о предмете френиатрии
мации; в основе статических и динамических харак-
теристик организма, а также способности к адапта-
ции, гарантирующей его выживание, должны лежать
кибернетические механизмы. Способность к адапта-
ции, управление, выживание и устойчивость суть про-
явления кибернетического свойства биологических
объектов.
Общим свойством живого организма (химической
машины, метаболической системы) является то обсто-
ятельство, что движение потоков энергии в организме
определяется синтезом, накоплением и утилизацией
богатых энергией фосфатных связей. Управляющие
механизмы кибернетических систем оказывают регу-
лирующее влияние на энергетическую систему на всех
уровнях организации — от молекулярного до глобаль-
ного.
Физиологическое управление обеспечивает как
сохранение гомеостаза, так и осуществление динами-
ческого сервоуправления, основанного на слежении за
заданным входным сигналом. Гомеостаз также дина-
мичен; физиологическое стационарное состояние пред-
стает как результат компенсаторных регулировок, ак-
тивно программирующихся в организме в ответ на
совокупность получаемой существенной информации.
Ключевые элементы генетической регуляторной
системы и системы регуляции индивидуального раз-
вития образуются путем биосинтеза. Механизм кибер-
нетических молекулярных систем таится в свойствах
белка, способных изменять свои характеристики под
влиянием химических воздействий.
В целом, поведение биологических систем на мак-
роскопическом уровне есть результат суммации бес-
численных химических реакций и межмолекулярных
взаимодействий, протекающих согласно физическим
законам, действующим на уровнях, где расстояния
измеряются в ангстремах.
Регуляторные механизмы биосинтеза, составляю-
щие основу генетического и морфогенетического уп-
равления, стоят в одном ряду с другими (внешними, то
есть обособленными от регулируемых ими систем)
управляющими механизмами, которые реализуются
при участии клеточных регуляторов, нервной системы,
нейросекреции, эндокринных регуляторов и т. д.
I_________________________________________ fowl
Внешние механизмы и энергетическая система
организма взаимосвязаны; внешние кибернетические
элементы накладываются на внутренние кибернети-
ческие элементы метаболической системы, образуют
замкнутый контур управления и охватывают другой
такой контур. Внешнее управление на всех уровнях, от
молекулярного до экологического и эволюционного,
обладает одинаковыми фундаментальными свойствами.
Простейшая кибернетическая модель по Н. Вине-
ру состоит из двух частей («черных ящиков»): систе-
мы, которой нужно управлять, и регулятора, который
осуществляет это управление. Выходной сигнал био-
логической системы представляет собой двигательный
акт или иную биологическую переменную, подлежа-
щую регулированию.
Входной сигнал устанавливает опорный уровень,
на котором должна удерживаться выходная перемен-
ная. Механизмы управления должны прежде всего
определять разность между действительным выходным
сигналом и выходным сигналом, соответствующим
указанному опорному значению.
Любое обнаруженное рассогласование (ошибка)
может быть затем использовано для приведения в дей-
ствие регулятора, который, в свою очередь, вырабаты-
вает сигналы, вызывающие корректирующие ответы
управляемой системы.
Эти действия можно представить при помощи зам-
кнутого контура с отрицательной обратной связью и
устройством сравнения, которое обнаруживает рассог-
ласование между выходным сигналом системы и его
опорным значением, а также определяет знак и вели-
чину этого рассогласования.
Если опорное значение остается постоянным в
течение периода времени, соизмеримого с продолжи-
тельностью рассматриваемых процессов, то такой
механизм представляет собой стабилизатор (гомеостат).
Если же опорное значение в течение этого времени
изменяется, речь идет о сервосистеме, которая следит
(в заданных пределах) за переменным входным сигна-
лом подобно хищнику, преследующему жертву.
Особый интерес представляют опорные значения
сигналов, присутствующие в этой кибернетической
модели. Они определяют «установочную точку» для
Метцолопм иейронацк и представления о предмете френиатрии।
характеристик системы и поэтому играют решающую
роль в процессе регулирования. В то же время ин-
формация, которую отражают опорные значения, а
также накладывающиеся на нее возмущения возни-
кают вне системы «регулятор — управляемая пере-
менная».
Получение информации, оцениваемой как негэнт-
ропия, предполагает наличие организации, симметрии,
определенной формы или, в общем случае, любого
отклонения от макроскопического состояния с макси-
мальной энтропией. Следует отметить, что характер
отношений понятий «информация» и «энтропия» не-
ясен, но понятие «сигнал» можно рассматривать как
последовательность элементов его носителя.
В соответствии с различием в масштабе времени
особенности биологической системы отражают: 1) те-
кущую информацию, поступающую непосредственно
в данный момент от рецепторов; 2) информацию, полу-
ченную в недалеком прошлом и сохраняемую в памяти
и 3) информацию, полученную в прошлом, которая хра-
нится в геноме и представляет собой структурно-фун-
кциональную систему.
В более широком понимании установочная точка
аналогична константе равновесия (К) обратимой хи-
мической реакции.
Опорный уровень, определяющий положение адап-
тивного стационарного состояния, заложен в самой
системе. Установочная точка для регулятора системы
терморегуляции в целом по существу соответствует
константе равновесия для сенсорно-эффекторных сис-
тем. Внешние биологические системы управления яв-
ляются адаптивными; другое их общее свойство — спо-
собность к саморегуляции.
Результаты анализа живых систем (с позиций си-
стемного подхода) показали, что живой организм со-
держит центральное устройство преобразования энер-
гии для осуществления биологических функций и более
или менее обширную иерархию перерабатывающих
информацию кибернетических элементов, которые
определяют и регулируют установочные точки и про-
граммы работы энергетической системы.
Для этого управления необходим источник управ-
ления, который может быть внешним или внутренним.
ГиваП
Внутреннее управление заложено в рассматриваемую
систему, поскольку, например, регуляторные эффекты
закона действующих масс и принцип Ле-Шателье со-
ставляют основу метаболического управления устрой-
ством преобразования энергии.
Внешнее управление воздействует на эту энер-
гетическую систему прежде всего через посредство
нуклеиновых кислот, а на более высоких уровнях —
посредством субклеточных, нейросенсорных, ней-
роэффекторных, эндокринных (и других химических)
регуляторов, а также регуляторов, действующих в
сообществах, экологических и эволюционных регуля-
торов.
Применение теории систем в биологии имеет спе-
цифику — существует важный класс ситуаций, в кото-
рых эффективное конструктивное задание системы
удается получить только при помощи описания, состав-
ленного на понятии целенаправленности (то есть теле-
ологического описания, выражающего цели в поведе-
нии системы — адаптация, эволюция, управление,
гомеостаз и т. п.).
Именно в смысле телеологического описания (то
есть представления о самоопределении человека как
наиболее эффективной стратегии его самосохранения)
общие положения системной биологии играют важную
роль в становлении современных взглядов на патоло-
гию умственной деятельности человека.
Системная нейропсихология
Системная нейропсихология является связующим
звеном между нейрофизиологией — электрическим и
химическим изучением функций нервных клеток (и их
частей) — и экспериментальной психологией — пове-
денческим анализом функций организма как целого.
Цель системной нейропсихологии — в определении
посредством поведенческого анализа функций различ-
ных систем нейронных структур, составляющих мозг.
Концепцию К. Прибрама, согласно которой мозг
формирует и контролирует планы поведения таким
образом, что процессы его регуляции («Т-О-Т-Е to be,
система кольцевого функционирования ради ожидае-
мой цели») зависят от достижения результата, автор
называл «субъективным бихевиоризмом».
Методология нейронаук и представления в предмете фрвииатрии
Он отмечал: «исследования регуляции поведения
должны быть сосредоточены не на изменении поведе-
ния организма в результате влияния внешних условий,
а на изменении этих внешних условий посредством
последовательного поведения, осуществления действий
и достижения результата».
В формуле «Т-О-Т-Е to be» чем дальше мы уходим
от принципа «стимул — реакция» к принципу «наме-
рение — действие», тем глубже становится «пропасть»
(по Ч. Шерингтону) между индивидуальными значени-
ями событий и их личностными смыслами.
Действие, согласно этой концепции, представляет
собой процесс достижения согласования между вос-
приятием организма и его чувствами. Благодаря дей-
ствию достигается согласование между организмами.
Особую проблему здесь составляет проблема реализа-
ции человека в его действиях — что делает человека
Homo sapiens. Мышление — продукт языка, но не толь-
ко языка. Источник мышления — это длительное со-
стояние активной неуверенности, которое может най-
ти разрешение только путем согласования имеющихся
образов.
Еще в 1960 г. К. Прибрам, Дж. Миллер и Е. Галан-
тер опубликовали свой труд «Планы и структуры по-
ведения». В предисловии к русскому изданию книги
А.А. Леонтьев и А.И. Лурия отмечали тогда, что психо-
философская позиция авторов («субъективный бихеви-
оризм») близка к концепциям Н.А. Бернштейна («дви-
гательная задача» и «дельта-Wert») и П.К. Анохина
(«аппарат акцептора действия»).
Сейчас можно говорить, что представления «субъек-
тивных бихевиористов» легли в основу определения
предмета МКБ — 10.
Организация мозга и особенно зрительной систе-
мы по структурно-голографическому принципу со-
ставляет важнейшую гипотезу К. Прибрама; еще
Н.А. Бернштейн показал, что повторяющиеся действия
могут быть описаны на языке рядов Фурье. Танцы
могут быть разложены на компоненты в соответствии
с частотным анализом Фурье; детали, которые прида-
ют специфику сложным действиям танцев, зависят от
числа компонентов, используемых для построения (ре-
конструкции) самого действия. В этих действиях каж-
I___________________________________________ГМШ
дый компонент понимается как вектор в топологичес-
ком пространстве.
- Сходным образом могут рассматриваться пробле-
мы семантики и синтаксиса. Синтаксис и грамматика
могут пониматься как условные векторы в топологи-
ческом семантическом пространстве. Такие простран-
ственные семантические элементы должны быть
представлены голографически. Есть основания рас-
сматривать знаки, символы и синтаксические струк-
туры как ступеньки в организации такого «простран-
ства». К. Прибрам полагал: «Возможно, мир построен по
голографическому и структурному принципу».
В этом случае структурно-голографическое про-
странство «внутреннего взора» человека (включая
«когнитивную карту» гиппокампа) отображает не про-
сто топографию пространства, в котором находится че-
ловек, оно отражает также распределение клеточных
систем, осуществляющих анализ и интеграцию про-
странственных ориентиров в контексте их значения для
его действий.
Реакции «клеток мест» биологически значимы толь-
ко в контексте всей деятельности нервной системы и
всего поведения организма. В норме внутреннее про-
странство человека изоморфно реальному миру. Сле-
дует отметить также и чрезвычайную избыточность
«нейронных ансамблей», выступающих в роли интер-
ференционных пластин, носителей информации о го-
лографическом пространстве головного мозга.
Трудно переоценить значение представлений о
структурно-голографической организации удвоенного
(образного и семантического) пространства «внутрен-
него взора» человека. Например, одно из направлений
аналитической психофилософии, структурализм, фикси-
рует внимание на отношениях означающего и означае-
мого. Подобная постановка вопроса открывает путь к
психотерапии психозов.
Компьютерно-технологическая модель психичес-
ких явлений
Уже в 1974 г. К. Прибрам в книге «Языки мозга»
отметил, что компьютерное моделирование функций
головного мозга человека начинает занимать важное
место в нейропсихологии. Современные исследования
Методология неиронадк и представления о предмете френиатрии
в области нейромодулирования побуждают к разработ-
ке «компьютерно-технологической» концепции френо-
патологических явлений и психодинамики.
Представление о биологической психиатрии пост-
роено на достижениях молекулярной психобиологии и
связано с успехом высоких технологий во второй по-
ловине XX в. Бурный прогресс психофармакологии,
успехи психофизиологии и нейропсихологии, биотех-
нологий и генной инженерии дают в руки исследова-
теля новые инструменты для поиска ответов на вопрос
о характере взаимоотношений разума, и мозга.
С другой стороны, успех наук кибернетического
цикла (синноэтики — кибернетики, бионики, теории
управления) и достижения компьютерных, телекомму-
никационных и "high end" технологий успешно меняют
лицо современного мира, способствуя постепенному
превращению традиционных локальных человеческих
общежитий (семьи, общины, государства) в гражданс-
кое общество.
В своем слиянии эти два потока новых технологий
обещают породить исследовательский аппарат единого
цикла науки о мозге; эта единая «нейронаука» призвана
ответить, в частности, на вопрос о сходстве -и различии
человеческого разума и машинного интеллекта.
Столь же быстро меняются формулировки мета-
физической по своей сути персонологической пробле-
мы психологии. «Третья сила» — гуманистическая
психология с ее принципом «самоактуализации» чело-
века обнаружила плодотворный путь — аналитической
психофилософии (Ж. Лакан, Л. Витгенштейн).
Следуя по этому пути развития классического пси-
хоанализа, гуманистическая психология говорит о том,
что самоактуализация человека осуществляется в един-
стве когнитивных функций его мозга — восприятия,
памяти, сознания и самосознания (идентичности, про-
цессуально-возрастного самоопределения).
Уровень сознания человека в свете психофизиоло-
гической проблемы тесно связан с активирующей
функцией ретикулярной формации ствола мозга. Ней-
рофизиология и нейропсихология восприятия, памяти
и «уровня сна/бодрствования, arousal» хорошо концеп-
туализированы и в настоящее время являются предме-
том разработок в области компьютерных ("high end")
технологий (машинного интеллекта).
I tell
Расстройство обычно интегрированного единства
ведет к состояниям диссоциации. Здесь могут наблю-
даться диссоциативные реакции в виде диссоциатив-
ных актов (автоматизмов) или в виде «психиатричес-
ких» расстройств (явлений кризиса самоопределения,
множественных расстройств личности, ПТСР, синдро-
ма «битой жены», синдрома «травмы изнасилования»
ит. д.).
Характерно, что эта терминология, возникшая на
основе анализа материала психиатрии катастроф, укло-
няется от использования понятийного аппарата клини-
ческой психиатрии. Следует подчеркнуть, что понятий-
ный аппарат нейрофизиологии сознания, восприятия,
эмоций, памяти достаточно разработан. Напротив, по-
нятие «идентичности персоны, самоопределения чело-
века» является новым для психологии.
Столь же новыми для френопатологии и психоди-
намики являются представления о «расстройствах иден-
тичности». Задачей сегодняшнего дня в области иссле-
дования психофизиологической проблемы является
изучение нейрофизиологии и нейропсихологии «рас-
стройств процессуально-возрастного самоопределения
человека». Успешное решение этой задачи возможно
при ее изучении с позиций компьютерных технологий.
Представляется, что Такое изучение может исхо-
дить из условного (метафорического) разграничения
(в рамках представления К. Прибрама о структурно-
голографическом «внутреннем пространстве» мозга
человека):
а) условной «интерференционной пластины нейрон-
ных ансамблей» в ее взаимодействии с механиз-
мами синаптической передачи сигнала;,
б) условного источника когерентности (идиосинкра-
зических установочных точек метаболических си-
стем), необходимого для получения голограммы;
в) виртуального голографического пространства
внутреннего мира человека, включающего семан-
тическое пространство и когнитивную карту.
При оценке природы и сущности ментальных рас-
стройств следует иметь в виду характер и уровень
расстройства метаболической идиосинкразии головно-
го мозга и системного функционирования его нейрон-
Методология нейронадк и представления о предмете френиатрии
ных ансамблей, участвующих в формировании психи-
ки, — структурно-голографического «внутреннего про-
странства» человеческого мозга, включающего когни-
тивную карту и семантическое пространство.
3. Интерсубъекшная концепция Эго-реальности человека
Вышеназванная концепция основывается на пред-
ставлении о том, что если когнитивная карта «внут-
реннего взора» человека изоморфна внешнему миру в
силу закономерностей биологии мозга, то конфигура-
ция семантического пространства определяется ис-
торией отношений означающего и означаемого. По-
этому знание о «личности» человека (а значит, и о
«расстройствахличности») интерсубъективно.
В соответствии с взглядами «нейронауки» на про- •
цессы формирования «персоны, человека» необходи-
мо рассмотреть компьютерно-технологическую кон-
цепцию структурно-голографического пространства
«принципа душевной жизни» человека — концепцию
семантического пространства Эго-реальности субъек-
та Ноосферы.
Одним из основных направлений исследований на
стыке персонологической и психофизиологической
проблем служит когнитивная психология, изучающая
познавательную деятельность человека. В последнее
время наметился процесс слияния системы взглядов
аналитической и когнитивной психологии. Этой тен-
денции способствует развитие представления о «self,
самости» человека по К. Хорни.
«Самость» человека тесно связана с функцией
самосознания (сознанием своего существования, «при-
сутственного Бытия-в-Мире», Dasein, Existence); мар-
кер этого самосознания (Я-логос) возникает у человека
в возрасте 2 — 3 лет и покидает его до наступления
биологической смерти. Самость человека включает в
себя две группы потребностей: самосохранения и про-
цессуального самоопределения (identity).
Самоопределение человека может рассматривать-
ся: а) как присущая человеку высшая форма самосохра-
нения путем целенаправленного и целесообразного
поведения (в диапазоне от распознавания угрожающих
свойств объекта до абстрактной «идеи ущерба») и б) как
4 Терапия
tan
центральный идео-аффективный комплекс человека по
К. Юнгу (в понимании А. Адлера — комплекс «неполно-
ценности и гиперкомпенсации»).
В когнитивной психологии принято считать, что
психический аппарат объединяет две когнитивные фун-
кции— восприятия и памяти— в целенаправленное
поведение (познавательную деятельность). Принято
разделять функции сознания и самосознания (identity).
С точки зрения компьютерных технологий последняя
функция (самосознания) может рассматриваться как
процессуально-возрастное самоопределение человека.
Диссоциация этих функций (в т.ч. «диссоциатив-
ные расстройства» по МКБ — 10) может вести к «утра-
те контакта с реальностью» (по Э. Минковски) и сопро-
вождаться явлениями ментальной алиенации; может
такжё иметь место семантическая диссоциация (в ча-
стности, неологизмы и паралогизмы). Диссоциативные
реакции могут также сопровождаться противоправны-
ми действиями (проблема «диссоциативных актов»).
С точки зрения компьютерных технологий субъект
Ноосферы осуществляет это процессуальное самооп-
ределение на основе некой программы целесообраз-
ного функционирования эмпирической самости, сво-
его рода soft-ware «метаболического компьютера
головного мозга человека». Представляется возмож-
ным. обозначить такую программу термином Эго-ре-
альность.
В отечественной литературе обычно употребляет-
ся словосочетание «объективная реальность»; речь при
этом идет либо о внешней реальности окружающих
человека предметов и явлений, либо о материальной
реальности человеческой физиологии. Самодовлеющий
характер этой внешней реальности не подвергается
сомнению: в его пользу говорит весь исторический
опыт человеческой цивилизации.
Однако отражение (голографическая модель) этой
внешней реальности в индивидуальном сознании че-
ловека никак не может быть названо объективным.
Более того, оно не может быть определено как субъек-
тивное; оно виртуально (в значении «кажущийся,
мнимый; возможный, допустимый; промежуточный,
-д кратковременно существующий и неопределенный»),
ий многозначно и поэтому— интерсубъективно.
Методологмя неиронадк и представления о предмете френиатрии
Иными словами, физиологически представая как
продукт структурно-голографической организации
внутреннего пространства (изоморфного внешнему
миру) головного мозга человека, семантическая Эго-
реальность как soft-ware метаболического компьютера
головного мозга нуждается в беспрестанной поддерж-
ке, согласовании, развитии (обновлении) на основе
интерсубъективного взаимодействия.
Можно говорить, что интерсубъективность есть
средство постоянного поддержания человеком отно-
шения к его смысловой среде; семантическая Эго-ре-
альность субъекта Ноосферы исполняет функции
«метриопатического регулятора». Исторически интер-
субъективность (взаимодействие) идет на смену враж-
дебности и манипулированию как формам отрицания
субъектности контрагента.
История человечества тысячелетиями развива-
лась под знаком дологического, ассоциативно-аффек-
тивного мышления, лежащего в основе мифологичес-
ки-магического мировосприятия. Лишь в последние
столетия дологическое мышление стало постепенно
уступать пальму первенства формально-логическому
мышлению — основе философии рационализма.
Исторически именно рационализм выступил как
разумная основа современной западноевропейской
цивилизации, построенной на прогрессе точного опыт-
ного знания как почве для взаимопонимания и взаимо-
действия. Но в новейшей истории человечества, уже в
наши дни, происходит очередное революционное пре-
образование мировосприятия человека.
Достижения компьютерных (и иных) технологий
конвергируют с прогрессом культурно-гуманистичес-
ких принципов социальной организации, что способ-
ствует переходу человека к исторически новому типу
мышления, основанному на неклассической (много-
значной, конструктивной, интуиционистской) логике,
создающих базис нового типа человеческого мировос-
приятия — виртуального, интерсубъективного.
В рамках этого мировосприятия объекты Ноосфе-
ры (мира человеческого сознания, мира людей-про-
изводителей) могут быть условно разделены на три
класса: мир неживой природы (множества, подчини-
ющегося физическим законам пространства-време- 88
4*
tan
ни), мир живой, метаболической природы (множества,
подчиняющегося биологическим законам агрессии-
гедонии) и, наконец, мир людей.
Этот последний — мир человеческого общежи-
тия — характеризуется социальной организацией вхо-
дящих в него дискретных объектов — людей. Каждый
из них в процессе индивидуального развития благода-
ря наличию биологического «мозгового компьютера»
осваивает культурные навыки и строит внутреннюю
информационную модель внешнего мира и своего места
в нем, то есть обретает субъектность.
В результате мир локального человеческого об-
щежития (семьи, общины, государства) имеет тен-
денцию становиться конечным динамическим мно-
жеством субъектов Ноосферы — приобретает
качество виртуальной интерсубъективности. Иными
словами, рождение конструктивной логики сделало
очевидным виртуальный характер структурной орга-
низации человеческого общежития.
При этом семантическое внутреннее пространство
психики (Эго-реальность человека) изоморфно физи-
ческому и биологическому миру и, подобно когнитив-
ной карте, строится по структурному принципу. Обес-
печить подобный изоморфизм «голограммы», судя по
данным биотехнологий и генной инженерии, может
только уникальная идентичность молекул индивидуаль-
ной ДНК.
Уникальная самобытность конструктивной внут-
ренней реальности — голографической Эго-реальнос-
ти субъекта Ноосферы — лежит в основе того, что мир
социальной организации людей подчиняется не толь-
ко двум первым сводам законов, но, в конечном счете,
и третьему своду законов общего цикла кибернетичес-
кого знания — закономерностям интерперсонального
согласия по поводу индивидуальных значений.
Гармония этих трех сводов законов — простран-
ства-времени (природы), агрёссии-гедонии (метаболи-
ческой, жизни), согласия по поводу значения (взаимодей-
ствия) — позволяет субъекту Ноосферы эффективно
удовлетворять потребности своего жизнеобеспечения
в условиях привычно ноцицептивной внешней среды и
столь же привычно лимитирующего социального окру-
жения внутри своего локального человеческого общежи-
Метвдмопя нейронадк и приставления а предмете френиатрии
шил без существенных расстройств телесного и душев-
ного здоровья.
Таким образом, внутренняя модель реальности
(Эго-реальность как soft-ware «мозгового компьютера»)
может рассматриваться как программа целесообраз-
ного функционирования эмпирической (наблюдаемой)
самости субъекта Ноосферы. Концепт (универсалия)
«субъект Ноосферы» использован здесь для определе-
ния современного этапа исторического становления
человека (персоны) и человеческого общежития.
Эго-реальность субъекта Ноосферы принципиаль-
но двойственна: с одной стороны, это знаково-вербаль-
ная (в терминах опыта) модель физического и биологи-
ческого мира (агрессия-гедония в пространстве-времени;
Эго-идеал «обладания без вины и греха»), с другой —
тропо-вербальная (литературно-художественная) модель
интерсубъективности (агрессия-гедония в социальной
организации; Self-Concept, Я-концепция).
Эта последняя построена, в частности, на абст-
ракциях и аллегориях, служащих регуляторами соци-
альной организации человеческого общежития. Зако-
номерности агрессии-гедонии, в результате, имеют
систематически двойственное (с одной стороны, в тер-
минах опыта — инструктивное, с другой — литератур-
но-поэтическое, оценочное) звучание в Эго-реально-
сти субъекта Ноосферы.
Второе звучание (личностные смыслы абстракций
и аллегорий) окрашивает инструктивность термино-
логии природных явлений в цвета романтизма, по-
рождая тем самым событийность «присутственного
Бытия-в-Мире» эмпирической самости субъекта Но-
осферы. В результате формируется своего рода на-
учно-популярная, идеализированная Эго-реальность
обобщимых значений — виртуальная основа интер-
субъективности.
Концепция семантического пространства Эго-рет
альности субъекта Ноосферы кратко такова:
—Эго-реальность человека, в свете достижений ком-
пьютерных технологий, означает рассмотрение
«колеблющегося как пламя свечи присутственно-
го Бытия-в-Мире, Dasein, Existence» субъекта Но-
осферы в качестве результата функционирования
внутренней информационной модели эмпиричес-
101
Главай
кой (наблюдаемой) самости (Self) человека в «ме-
таболическом компьютере» его головного мозга;
—совокупность программ этой вербально-знаковой
модели обеспечивает самосохранение (в том числе
видовое) и самоопределение человека, а также оп-
тимальное управление жизнедеятельностью чело-
века в рутинных условиях угрожающей природной
среды и лимитирующего социального окружения.
Биологические основы управления представлены
конативно-эмотивной сферой (инстинктами и вле-
чениями);
—целесообразное управление обеспечивается за
счет внутренней интерсубъективности Эго-реаль-
ности субъекта Ноосферы; процессуально-возрас-
тное самоопределение (ответ на вопросы «Кто Я?»
и «Что происходит?») осуществляется при взаимо-
действии автономных структур Эго-реальности —
Я-концепции (Self-Concept), Я-логоса (маркера и
логотипа эмпирической самости), самооценки (Self-
Appraisal) и Эго-идеала;
—значения, служащие конструктивными элементами
программ Эго-реальности человека, двойственны —
с одной стороны, это индивидуальные значения
фактов опытно-производственного знания (в тако-
вом качестве они могут служить материалом для
интерперсонального согласования и выработки
«обобщимых значений»), с другой — они окрашены
в многоцветие конативных личностных смыслов;
—в процессе внутреннего согласования индивиду-
альных значений и личностных смыслов явления
интерсубъективности (физические события, фак-
ты) получают конативную оценку; эта оценка (ее
диапазон — от сладострастия до реактивных фор-
мирований вины, отвращения и стыда) превраща-
ет явления интерсубъективности в события Эго-
реальности человека, факты жизненной драмы
субъекта Ноосферы;
—субъективная (конативная, то есть психобиологичес-
кая) оценка явления на предмет сопоставимости с
Я-концепцией придает явлению (физическому со-
Методология неиронацк и представления о предмете френиатрии
бытию) его конечную субъективную форму — лич-
ностный смысл, побуждающий субъекта Ноосферы
к трансактивному вмешательству в ход физических
событий (явлений), что и должно способствовать ус-
тановлению подлинной интерсубъективности;
—отношение «явление — событие» служит ключом
удвоения Эго-реальности человека. Событийность
мира (и прежде всего необратимость жизненной
драмы) есть основа личностных смыслов; процес-
суально-возрастное самоопределение — постоян-
но поддерживаемое отношение к смысловой сре-
де — характеризует присутственное Бытие-в-Мире
субъекта Ноосферы. Знание это исходно концеп-
туально;
—именно в этом смысле любая Эго-реальность в
какой-то степени иллюзорна (то есть представляет
собой идиосинкразию), а любая интерсубъектив-
ность локального человеческого общежития (про-
дукт интерперсонального согласия по поводу обоб-
щимых значений) в какой-то степени виртуальна
(представляет собой романтизированную событий-
ную версию биологической жизни);
—экзистенциальная сущность событий первоначаль-
ного случайного возникновения и финального не-
избежного исчезновения эмпирической самости
субъекта Ноосферы содержит в себе постоянно
травмирующий эту самость парадокс неустрани-
мого (первичного) противоречия между выводным
и опытным знанием — ведь рождение и смерть,
действительно, не могут быть «личным опытом»;
—событийность присутственного Бытия-в-Мире по-
буждает субъекта Ноосферы к поиску интерпер-
сонального согласия (взаимопонимания) по пово-
ду индивидуальных значений. Таким образом,
существование личностной окраски индивидуаль-
ных значений преобразует интерперсональность в
интерсубъективность, порождая необходимость
взаимопонимания как основы оптимального взаи-
модействия — сотрудничества;
—Эго-реальность, центральное концептуальное зна-
ние человека, по своей сущности интерсубъектив- 111 и
tan
на. Индивидуальные значения и личностные смыс-
лы складываются в модель эмпирической самости —
Я-концепцию субъекта Ноосферы. Конативные лич-
ностные смыслы принимают форму моральной
оценки и служат эмпирическим выражением «ка-
тегорического нравственного императива», по
И. Кашу;
—первичное моделирование Эго-реальности челове-
ка осуществляется в процессе воспитания ребенка.
Первичное тестирование реальности показывает
ребенку его место среди людей. Постепенно он «вра-
стает» в Ноосферу и узнает, что это его представ-
ление о своем месте в человеческом общежитии есть
концепция соотношения власти и знания. Эта кон-
цепция принципиально интерсубъективна;
—с годами жизни человека процессы моделирова-
ния замещаются процессами трансактивного ре-
конструирования Ноосферы человеком по образу
и подобию своей Эго-реальности, а затем процес-
сами геронтического уклонения от «присутствен-
ного Бытия» человека в уходящем вперед мире. Но
романтизм («остановись мгновенье, ты прекрас-
но») глубинно-невротичен, поскольку стремится ос-
тановить жизнь;
—эти три жизненные этапа процессуально-возрастно-
го самоопределения субъекта Ноосферы объединя-
ются одним общим условием подлинной интерсубъ-
ективности — стремлением к взаимопониманию и
взаимодействию. Сотрудничество субъектов Ноосфе-
ры, носителей виртуальных Эго-реальностей, делает
подлинную интерсубъективность человеческого об-
щежития возможной и достижимой;
—однако тогда интерсубъективность предстает как
соотношение неопределенностей — судьба опти-
мального взаимодействия (сотрудничества в кон-
струировании Ноосферы) зависит от готовности
субъектов Ноосферы к взаимообмену виртуальны-
ми частицами личностных смыслов — экспектаци-
ями, притязаниями, ценностными ориентациями и
прочими эфемерными феноменами Эго-реальнос-
ти человека;
Метпддлогия нейронадк и представления а предмете френиатрия
—в этом смысле можно говорить, что голографичес-
кая Эго-реальность взрослого человека — субъекта
Ноосферы (структура семантического пространс-
тва) представляет собой совокупность идео-аффек-
тивных комплексов, регуляторов интерсубъективно-
сти («метриопатии», по Аристотелю), однако сами
«страсти» (конативная сфера) представлены эмоци-
ями, влечениями и инстинктами;
—подобное рассмотрение интерсубъективной сущно-
сти Эго-реальности субъекта Ноосферы находит
опору в унитарной концепции первичного драйва
(инстинкта). В рамках этой концепции Эго-инстинкг
(Тэмис-Фемида) — инстинктивное побуждение к
внесению порядка в первичный Хаос, к совершен-
ствованию управления — понимается как единый и
единственный первичный драйв — Биофилия;
-—концепция единого Эго-инстинкта упорядочения
Хаоса не отрицает наличия внутреннего конфлик-
та между Я-концепцией и Эго-идеалом субъекта
Ноосферы. Единый первичный драйв имеет три
грани— Эрос (агрессивно-гедонистические по-
буждения), Хронос (стремление к «живому небы-
тию») и Янус (стремление к «живому бытию»); два
последних стремления внутренне конфликтны;
—гедония, стремление к блаженному живому небы-
тию, переживается в связи с возрастным периодом
общей реактивности организма как последователь-
ная смена потребности в наслаждении, покое, заб-
вении; агрессия, стремление к живому бытию — как
смена потребности в соревновании (конкуренции),
соподчинении (установлении иерархии) и, наконец,
в уклонении (ограничении контактов);
—трудно отграничить естественные требования Эго-
идеала от приобретенных в ходе раннего воспита-
ния и первичной социализации невротических ди-
сторсий Эроса — деструктивности и сладострастия.
Поэтому реализация агрессивно-гедонистических
побуждений всегда Производит некое впечатление
неопределенности. Более всего эта неопределен-
ность заметна при реализации потребности в на-
слаждении;
Главан
—по мере исторического становления Ноосферы
основным инструментом дальнейшего упорядоче-
ния первичного Хаоса становилась концептуали-
зация. Концептуальное знание, причудливое сме-
шение индивидуальных значений и личностных
смыслов, является исключительно человеческим
достоянием: оно есть «домысливание» в условиях
принципиальной неполноты точного, опытно-про-
изводственного знания;
—концептуальное знание возникает по законам кон-
структивной логики «потенциальной осуществи-
мости». Концепция может быть одновременно ис-
тинной и ложной, объективной и субъективной,
общепринятой и идиосинкразической. Концепту-
альное знание формулируется тропами — упот-
реблением слов в образном смысле; при этом про-
исходит сдвиг в семантике слова от его прямого
значения к переносному;
—любое концептуальное знание аффективно (по-
скольку является идео-аффективным комплексом),
наивно (поскольку стремится уклониться от кри-
тики), интерсубъективно (в силу соотношения нео-
пределенностей, эфемерности), многозначно (в
связи с дрейфом от метафоры к метонимии) и кон-
структивно уязвимо (поскольку опосредуется хруп-
кими «параллельными нейронными контурами»);
—эмпирическая самость есть центральный идео-
аффективный комплекс субъекта Ноосферы. Эм-
пирическая самость идеализирована, нередко
чрезмерно (то есть романтизирована). Это делает
информационную (вербально-знаковую) модель
эмпирической самости субъекта Ноосферы исход-
но концептуальным, литературно-художествен-
ным знанием: Эго-реальность человека есть «ро-
ман его жизни», по К. Иделеру;
—виртуальная природа Эго-реальности субъекта
Ноосферы определяется Эго-функцией упрежда-
ющего тестирования реальности. При решении
задач управления трансактивная Эго-реальность
человека функционирует по законам конструктив-
ной логики «потенциальной осуществимости». Эта
Метвддлогия нейроиадк и представления о предмете френиатрии
«проекция точек на продолжении луча света» под-
чиняется закону «допустимых смещений в жест-
кой механической системе»;
—виртуальную природу Эго-реальности субъекта
Ноосферы невозможно отделить от ее интерсубъ-
ективной сущности. Интуиционистская логика тес-
но связана с Эго-инстинктом упорядочения Хаоса;
кроме физических законов пространства-времени
и биологических законов агрессии-гедонии, Эго-
реальность человека подчиняется психологичес-
ким закономерностям интерперсонального согла-
сия по поводу значений события;
— Эго-реальность человека уязвима. Тем не менее
весь этот сложный структурно-голографический
механизм, вся эта виртуальная, интерсубъективная,
концептуальная конструкция, к тому же историчес-
ки содержащая значительную долю невротическо-
го искажения и взаимодействующая (как, впрочем,
вся физическая природа) на принципах соотноше-
ния неопределенностей, функционирует достаточ-
но успешно.
О «самопроизвольной, самосоведущей» силе, без
которой «...жизненное судно наше... обуреваемо стра-
стями», писал еще П.А. Бутковский (1834). Термин
3. Фрейда «Эго» определяет ту часть символического
«психического аппарата», которая служит посредни-
ком между личностью и реальностью и обеспечивает,
прежде всего, психическую и психофизиологическую
адаптацию (интегративная функция Эго).
Эго принято разделять на «актуальное Эго» и «иде-
альное Эго», чувства которого едины с чувствами Оно,
как это бывает при неорганизованном Эго ребенка;
идеальное Эго — предмет устремлений Супер-Эго.
Фигурально выражаясь, «идеальное Эго» есть некий
образ «безгрешного и безвинного» удовлетворения аг-
рессивно-гедонистических побуждений (уП.А. Бутков-
ского — «зверские побуждения по Грогманну»).
В системе координат современного психоанализа
(культурно-динамической теории неврозов по Г. Сал-
ливану и К. Хорни) используется понятие «самости,
Self» — психофизического единства персоны (челове-
ка) в каждый данный момент, включая сознательные и
Ш______________—________________________________ to в
бессознательные атрибуты». Понятие «эмпирической
самости» в целом соответствует представлению об
«актуальном Эго», по 3. Фрейду.
Однако с точки зрения компьютерной сущности
Эго-реальности человека речь идет о функции «само-
соведущей силы» по П.А. Бутковскому. В современных
компьютерах прообраз этой функции выполняет про-
грамма BIOS (Basic Input-Output System). Центральным
звеном аппаратной конструкции BIOS служит CMOS
(Complementary Molibden-Oxyde Semiconductor), име-
ющий автономное низковольтное питание.
Когда (и если) вы совершаете ошибку в последова-
тельности операций, компьютер привлекает ваше вни-
мание к этой ошибке и «переспрашивает», действи-
тельно ли следует выполнить ошибочную команду. По
логике редукционизма это и есть прообраз самости; по
логике кибернетики речь идет о функции «блока ком-
паратора», сравнивающего значения установочного
(заданного) и фактического значения сигнала.
Этот блок осуществляет две компьютерные функ-
ции (программы Эго-контроля): реального простран-
ства-времени и смыслообразующей (метафорической)
памяти. Названные функции не позволяют развиться
явлениям «психической слабости», по В. Гризингеру:
первая из них препятствует утрате контакта с иллю-
зорно-реальным (биофизическим) пространством-вре-
менем, вторая — с виртуальным социумом.
Смыслообразующая память призвана обеспечи-
вать отношение субъекта к смысловой среде взаимо-
действия; метафорическое смыслообразование связы-
вает в ассоциативные (идео-аффективные) комплексы
по К. Юнгу обстоятельства успешного (и наоборот)
удовлетворения агрессивно-гедонистических побужде-
ний (возможно, уже начиная с этапа «перинатальных
матриц», по С. Грофу).
Возможно, существует генетическая готовность к
формированию подобного CMOS нейронного ансам-
бля в коре головного мозга человека; в семантическом
пространстве Эго-реальности субъекта Ноосферы
формирование самости начинается в возрасте 2 — 3
лет, когда в речи ребенка появляется «маркер само-
Шсти» — Я-логос. Рождению человеческого «Я» пред-
шествует самоопределение по имени.
метаддлппи нейронацк и представления и предмете френиатрии
Сущность этого Я-логоса, маркера самости, вер-
бального знака, чистой идеи, заключается в присвое-
нии потребностей самосохранения и формировании на
их основе навыка организации потребностей самооп-
ределения. Характерным качеством Я-логоса является
его мерцание; «Я, внутренний взор человека» призва-
но включаться, лишь когда ставится задача определе-
ния смысловой среды взаимодействия.
Если текущая деятельность носит рутинный ха-
рактер, организация самоопределения осуществляет-
ся на основе выработанной ранее общей метаболичес-
кой реактивности (идиосинкразии); «Я» человека
выступает в роли наблюдателя, функция Эго-контро-
ля относится преимущественно к поддержанию кон-
такта с иллюзорно-реальным (биофизическим) про-
странством-временем.
Совершенно иной становится функция Эго-конт-
роля в ситуациях определения смысловой среды ин-
терсубъективного взаимодействия. Здесь контакт с
виртуальном социумом обеспечивает смыслообразу-
ющая память («экфоризация следов памяти», по Д.Ту-
львингу); здесь человеческое «Я» контролирует фор-
мулирование личностных смыслов происходящего,
превращая явления бытия в события интерсубъектив-
ности.
Таким образом, представляется возможным реду-
цировать представление о ядре эмпирической самости
(Эго-контроле) человека до двух компьютерных функ-
ций: программ контроля реального пространства-вре-
мени и смыслообразующей (метафорической) памяти.
«Ключом на старт» рефлексивного контроля состояния
самости служит вербальный знак, маркер самости —
Я-логос, человеческое «Я».
Эго-реальность субъекта Ноосферы может рас-
сматриваться как внутренняя информационная (вер-
бально-знаковая) модель, soft-ware метаболического
компьютера головного мозга человека. Представление
о семантическом пространстве Эго-реальности чело-
века ставит вопрос о структурно-голографическом
механизме человеческого «Я», от имени которого осу-
ществляются функции Эго-контроля.
Гм к
Резюме
Психоаналитическая концепция «группы шизофре-
ний», по Э. Блейлеру, была сформулирована в то время,
когда знание о патогенезе ментальных расстройств
лишь зарождалось и не существовало средств патоге-
нетической биологической терапии психоза и деменции.
Концепция «раскола (расщепления)» умозрительно
объединяла два механизма ментальных расстройств —
«аффективный запрет» и «механический разрыв» ассо-
циативных связей; прогресс медико-биологического
знания показал несостоятельность этой концепции. При-
знание истинности вынесенных в эпиграф книги слов
И.М. Балинского позволяет пересмотреть парадигму
функциональных психозов без обращения к концепции
шизофрении.
Современное состояние исследований в области
психофизиологической проблемы психологии (точнее,
в области «нейронауки», по С. Роузу) позволило сфор-
мулировать концептуальную гипотезу о «структурно-
голографическом принципе динамической организа-
ции личности человека в результате правильного
функционирования метаболического компьютера его
головного мозга». Структурная организация головно-
го мозга обеспечивает формирование изоморфной
внешнему миру «когнитивной карты» и развитие то-
пологического семантического пространства; внутри
этого пространства отношения означающего и озна-
чаемого определяют психодинамику возможных мен-
тальных расстройств.
Семантическое пространство «внутреннего взора»
человека может рассматриваться как программный про-
дукт — результат программирования метаболического
компьютера головного мозга человека в ходе его индиви-
дуального развития и первичной социализации. Эта про-
грамма реализует виртуальную Эго-реальность субъек-
та Ноосферы, центральным звеном которой является его
процессуально-возрастное самоопределение (identity) —
постоянно возобновляемое отношение к смысловой сре-
де. Виртуальная Эго-реальность субъекта Ноосферы по
определению интерсубъективна; личностные смыслы
11В Эго-реальности поддерживаются функционированием
В маркера самости — человеческого «Я-логоса».
Методология нейронацк и представления о предмете френиатрии
Рекомендуемая литература
1. Руднев В.П. Винни-Пух и философия обыденного язы-
ка. — М.: Гнозис, 1996.
2. Прибран. К. Язык мозга. — М.: Прогресс, 1975.
3. Пуховский Н.Н. Интерсубъективная теория функцио-
нальных психозов. — М.: Академический Проект, 2003.
Глава III
ДВОЙСТВЕННОСТЬ КОНЦЕПТУАЛЬНОГО
ЗНАНИЯ О ПСИХОПАТОЛОГИИ ЧЕЛОВЕКА
О психопатологии человека принято говорить как
об отрасли научного (углубленного и точного) знания,
которая изучает природу и сущность ментальных рас-
стройств, их причины, связанные с ними структурные
и функциональные изменения, а также то, чем и как
они проявляются. Таким образом, психопатология —
научный термин, означающий исследование менталь-
ных расстройств; базовая наука психиатрии.
В. Шульте и Р. Телле (1971) отграничивали общую
психопатологию, имеющую дело с различными про-
явлениями аномальной и больной душевной жизни,
которые она описывает, называет, систематизирует и
соподчиняет. А.В. Снежневский (1970) отграничивал
клиническую психопатологию, понимающую симпто-
мы болезни как клинические критерии патологичес-
кого состояния организма.
В настоящее время принято разделять психопато-
логию и семиологию; А. Эй (1967) полагал предметом
семиологии (семейологии) точное определение знаков,
которые составляют клинические картины менталь-
ных болезней и позволяют судить о диагнозе и прогно-
зе. Он отмечал, что такое определение особенно трудно
для изучения и изложения: «эта семиология, возможно,
требует больше опыта, чем знаний».
Представляется, что слово «психопатология» есть
троп (аллегория). Следует различать два базовых ком-
понента теоретической основы терапии ментальных
расстройств — френопатологию (науку о природе мен-
тальных расстройств) и психодинамику (науку о сущ-
Двойственность концепщальнаго знания о психопатологии человека
пости ментальных расстройств; о том, как энергия
эмоций, влечений и инстинктов распределяется в ходе
адаптационных маневров).
В настоящее время принято считать, что природа
ментальных расстройств двойственна: в соответствии
с двухзвенной концепцией работы головного мозга
человека (активность нейрона и активность синапти-
ческой передачи) принято говорить о расстройствах
функции (нарушениях метаболизма) сигнальных моле-
кул-медиаторов и о структурной патологии нейронов и
нейронных (клеточных) ансамблей.
Из разделения френопатологии и психодинамики
следует факт кардинального значения: нет такого че-
ловеческого переживания, которое не могло бы быть
нормальной реакцией на ситуацию (в диапазоне от
бытовой до чрезвычайной). Поэтому суждение врача о
характере ментального расстройства обязано опирать-
ся на формальные доказательства патологической при-
роды адаптационных маневров человека.
Концепция адаптационных маневров служит од-
ной из ключевых идей психо динамики, поскольку под-
разумевает существование принципиально единых
механизмов психической защиты (Эго-защиты, защи-
ты Эго-реальности) в норме и патологии. Наблюда-
емые же различия клинических картин переживаний
патогенетически связаны с природой и характером
психической структуры (конституции) и стресса.
Уже говорилось, что общая патология, синтезируя
многообразные данные биохимии, морфологии и пато-
физиологии, пришла к заключению, что болезни челове-
ка опосредуются четырьмя типовыми патологическими
процессами: воспалением, регенеративной репарацией,
нарушением кровообращения и дистрофией. Нет ника-
ких оснований искать в головном мозге человека какие-
либо иные патологические процессы.
Но именно при их мозговой локализации имеет
место нарушение компьютерных функций метаболи-
ческого компьютера головного мозга человека. При их
изучении возникают две автономные проблемы энер-
го-информационных взаимодействий: проблема кас-
кадных процессов метаболизма «сигнальных молекул»
и проблема пространственно-временной организации
нейронных (клеточных) ансамблей.
Глава III
В последнюю четверть XX в. немецкий патолог
В. Дерр обратился к представлению о сущности патоло-
гии человека: он предложил обратить особое внимание
на основное значение слова pathos — страдание. Сле-
дует напомнить, что первым на роль «моральной боли»
в генезе ментальной патологии указал еще Ж. Гислен;
Э. Блейлер называл переживание страха побудителем
«аффективного запрета».
Все ранее названные негативные эмоциональные
состояния — дисфория, страх, тревога, страдание (и
многие другие) — укладываются в комплекс пережи-
ваний «эмоционального стресса», по Г. Селье и Л. Ле-
ви. Благодаря этому концепция В. Дерра послужила
промежуточным звеном между френопатологией (нау-
кой о природе ментальных расстройств) и психодина-
микой (наукой о сущности ментальных сил). .
Представление о том, что патологическая (сигналь-
ная по 3. Фрейду) тревога является «стволом невроти-
ческой организации», служит одной из основ современ-
ной психодинамической психиатрии. Однако остается
спорной проблема так называемых функциональных
психозов (психоневрозов; психозов, клинические кар-
тины которых могли бы возникать в рамках представ-
лений о невротическом процессе).
В частности, неясной остается психодинамика ос-
трых и хронических функциональных психозов, про-
текающих с клиникой диссоциативных расстройств.
Развитие представлений о сущности диссоциативных
расстройств составляет проблематику современной
семиологии. Можно сказать, что понимание сущности
(принципа) обнаруживаемого расстройства важнее
знания о его природе.
Последующее изложение имеет целью связать в
единую концепцию функциональных («парапатичес-
ких», по В. Штекелю) психозов («френопатий», по
Ж. Гислену, «психоневрозов», по Р. фон Краффт-Эбин-
гу) категории трех областей знания:
—представления аналитической психофилософии об
«идентичности человека (его процессуально-возра-
стном самоопределении)»;
—взгляды психоанализа на сущность адаптационных
маневров психики («символи-ческого органа лич-
114 ности человека»);
действенность коицетцальногл знания о психопатологии человека
— медико-биологическое знание о природе обнару-
живаемых при ментальных расстройствах призна-
ков патологии головного мозга.
В основу концепции ложится принцип клиничес-
кого отграничения картин Абсурда функциональных
психозов с присущей невротическому процессу сим-
птоматикой Эго-дистонии от клиники Хаоса менталь-
ного автоматизма (первичного «обезъячивания» —
Entichtung, Unegotizing). Клинические картины пси-
хоза и деменции различаются в силу разной природы
и сущности явлений алиенации (отчуждения) и подоб-
ного «обезъячиваания» (далее в тексте предлагается
термин «деперсонализация, обезличивание».
1. Концепция «психозов на базе ментального автоматизма»
Об автоматизме говорят, когда действия субъек-
та производятся им без контроля со стороны его со-
знания. Принято считать, что автоматические дей-
ствия и речь в наиболее чистой форме наблюдаются
при кататонической форме шизофрении, когда мо-
жет преобладать беспрестанное повторение, в кото-
ром пациент не отдает себе отчета. Одним из прояв-
лений такого автоматизма служит автоматическая
подчиняемость.
Э. Блейлер отмечал, что автоматические действия не,
замечаются непосредственно самим пациентом; паци-
ент не переживает желание совершить это действие и
его совершение. Если действие длится достаточно дли-
тельное время, пациент замечает его в качестве посто-
ронней персоны — наблюдателя или слушателя. Имен-
но эта характеристика автоматизма привлекла в свое
время внимание Г.-Г. де Клерамбо.
Французский психоневролог, ученик В. Маньяна,
Гаэтан-Гатьен де Клерамбо (1872 — 1934), впервые опи-
сал явления ментального автоматизма в 1905 г. В за-
вершенной форме свою теорию он изложил в двух
больших статьях «Психозы на базе автоматизма» в
1925— 1926 гг. Еще в 1930 г. А.А. Эпштейн, проанали-
зировав труды В.Х. Кандинского и Г.-Г. де Клерамбо,
показал, что оба автора описали один из ключевых па-
тологических комплексов клинической психиатрии.
115
Глава III
Современная мировая психиатрия признает суще-
ствование «комплекса Клерамбо-Кандинского — пси-
хотического синдрома, который может быть связан с
любой клинической картиной, при которой пациент
чувствует, что его разум контролируется другим чело-
веком или внешней силой». Однако, согласно Клерам-
бо, явления ментального автоматизма суть «механичес-
кий» феномен, составляющий основу, на которой столь
же механически вырастает бредовая конструкция.
Определяя механическую природу ментального
автоматизма, Клерамбо предлагал четыре тезиса об
этиопатогенезе психозов на его базе :
—хронические психозы преследования, называемые
систематическими прогредиентными, должны изу-
чаться не изолированно, но вместе с галлюцина-
торными хроническими психозами ипохондрии,
одержимости и воздействия;
—их источник не в идеации и даже не в аффектив-
ности. В них распознается гистологический исток.
Элементы, доныне рассматривавшиеся как сущно-
стные (идеические темы, аффективная окраска,
уровень систематизации), являются аксессорными.
Первостепенным же является галлюцинаторный
элемент;
—хронические галлюцинаторные психозы, называе-
мые систематическими, какого бы рода они ни
были, являются результатами внесознательных ме-
ханических процессов, а не продуктами сознания.
Сами эти процессы являются следствием инфек-
ционных, токсических, травматических или скле-
розирующих процессов; следствия лишь самые
поздние, самые тонкие и самые систематизирован-
ные из всех неврологических последствий;
— таким образом, эти психозы принадлежат к невро-
логии.
Основу неврологической концепции галлюцина-
торно-бредовых психозов по Клерамбо составляют пять
тезисов:
— определение (догма) ментального автоматизма;
— этиопатогенез психозов на базе ментального авто-
матизма;
— механизмы идеовербального автоматизма;
116
двдйственность концелтдального знания в ясматолопш человека
—«ядерный» синдром ментального автоматизма;
—патогенез психотической (вторичной скатологичес-
кой, низменной) личности.
Определение (догма) ментального автоматизма
Автоматизм — синдром, при котором субъект со-
вершает действия, не отдавая себе в них сознательно-
го отчета. А. Эй отмечал, что Г.-Г. де Клерамбо относил
к числу явлений ментального автоматизма «эффекты
самопроизвольного механического включения нервно-
го процесса мысли». Таким образом, Г.-Г. де Клерамбо
рассмотрел с позиций неврологии этиопатогенез того,
что Э. Блейлер в те же годы называл «физическим
условием первичного расстройства».
Следует подчеркнуть, что «комплекс Клерамбо-Кан-
динского» представляет собой «пес plus ultra» алиени-
стики, прямое показание к недобровольной госпитали-
зации. По В. Гризингеру, галлюцинаторно-бредовые
расстройства суть «формы психической слабости»;
Э. Крепелин включал в число эндогенных заболеваний
(форм раннего слабоумия, Dementiae ргаесох) «парано-
идную деменцию», то есть болезнь с началом в виде
галлюцинаторно-бредового психоза и исходом в орга-
ническое слабоумие.
Э. Блейлер (1911), напротив, полагал, что «физи-
чески» обусловлено только первичное расстройство
(«ослабление или нивелирование ассоциаций»), даль-
нейшее же течение душевной болезни связано с «рас-
колом-расщеплением, Spaltung» идео-аффективных
комплексов, составляющих структуру психического
аппарата. Поэтому основное свойство пациентов, стра-
дающих шизофренией, — непредсказуемость поведе-
ния. Психозы же и деменция представляют собой ак-
сессорные расстройства.
Сам Г.-Г. де Клерамбо писал:
«Под автоматизмом я понимаю классические фено-
мены: опережение (devancement) и звучание мыслей
(enunciation), вербальные импульсы, тенденции к речед-
вигательным феноменам... Новое, что я вношу в описа-
ние этих феноменов. 1. Нейтральная окраска их сущно-
сти (по крайней мере, изначально): они выражаются
только удвоением мыслей. 2. Их нечувственный харак-
тер: мысль, которая становится чуждой, становится та- 11/
Глава in
ковой в форме обычной, т. е. недифференцированной, а
не в определенной чувственной... недифференцирован-
ная форма составлена из смеси абстракций и тенден-
ций то без чувственного компонента, то с плюрисенсо-
риальными элементами, одновременно смутными и
фрагментарными. 3. Их инициальная роль в развитии
психоза: в то время как до сих пор названные феноме-
ны рассматривались как несущественные и поздние
осложнения, я утверждаю, что эти феномены, напротив,
чаще всего, самые первые знаки психоза...
В рамках этой концепции собственно галлюцина-
ции, слуховые и психомоторные, следует рассматри-
вать как поздние... определяемый таким образом мен-
тальный автоматизм является автономным процессом...
термин ментальный автоматизм весьма расплывчат...
мы применяем его предварительно, за неимением луч-
шего, в очень узком смысле для обозначения клини-
ческого синдрома, включающего автоматические фе-
номены трех порядков: двигательные, чувственные и
идеовербальные.
Этот синдром включает все уже известные типы
галлюцинаций... этот синдром, с нашей точки зрения,
является инициальным, фундаментальным генерато-
ром хронических галлюцинаторных психозов, назы-
ваемых систематическими и прогредиентными... в его
структуру входят: эмансипация мыслей; немое опус-
тошение воспоминаний; исчезновение мыслей, забы-
вание; остановка мыслей, пустота мыслёй, недоумение,
ожидание; ложное узнавание, похожесть, странность;
протекание невидимой мысли — восприятие тени про-
шедшего объекта; субституция мысли; идеоррея; ап-
розексия (отвлекаемость); игра осколками слов и сил-
лабические конструкции; эмоциональный, волевой и
аффективный автоматизмы — у больных с явлениями
диатеза (расщепленным «Я») иногда наблюдается яв-
ная борьба одного чувства с другим, одно из которых
при этом воспринимается как чуждое (бессознатель-
ное стремится к получению максимального заряда и
проявляет лишь робкие попытки прорыва в «сознатель-
ное «Я»); зрительный автоматизм, ментизм представ-
лений... все этй феномены часты при естественной
11В усталости, при гипногагических состояниях и при
Ни интоксикации... но при ментальном автоматизме... ан-
двойственность концептуального знания о психопатологи человека
самбль этих феноменов становится нормой: они стро-
ятся в систему... они предшествуют тематическим и
объективным данным.
Ментальный автоматизм... есть ядро психозов... при
них проявляются (кроме вербального, чувственного и
моторного автоматизмов) аффективный и эмотивный
автоматизмы, а также чистый идеический автоматизм...
все это проявляется позитивными и негативными зна-
ками либо в области самой интеллектуальной, либо,
напротив, самой анимальной — нейровегетативной (в
этой последней — прогредиентными пароксизмами
тревожно-галлюцинаторных кризов, разделяемых пе-
риодами более или менее спокойного переживания
«беззащитного преследования»)».
Этиопатогенез психозов на базе автоматизма
О построении галлюцинаторных систематических
психозов: «Идея, доминирующая в психозе, не являет-
ся его генератором...Ядро этих психозов в автоматизме,
а идеация в них вторична... В рамках нашей концепции
классическая формула психозов инвертирована... так,
галлюцинаторный бред преследования не проистекает
от идеи преследования; не идея преследования создает
галлюцинации, это галлюцинации создают идею пресле-
дования... даже они сами по себе недостаточны для
порождения параноического характера: там, где этот
характер явно выражен, он предшествовал автоматиз-
му в форме или паранойи, иди интерпретативного пси-
хоза; развернутый психоз преследования, включающий
сенсориальные расстройства, с одной стороны, и глу-
бокие расстройства аффективности, с другой, является
симбиозом двух разных процессов... предлагаемая нами
концепция возвращает психозы, называемые система-
тическими, в рамки общей патологии».
О происхождении галлюцинаций: «Идеическое
содержание идеовербальных галлюцинаций ведет к
забвению того, что единственно важно с научной точ-
ки зрения для понимания их механизма. Их надо рас-
сматривать только в единстве их природы с чувствен-
ными галлюцинациями всех видов и двигательными
галлюцинациями, поскольку эти три группы составля-
ют единый тройной автоматизм... хронический галлю-
цинаторный процесс есть отдаленное следствие забы-
119
Глава III
тых или незамеченных инфекций... результат хрони-
ческой интоксикации, экзогенной... или эндогенной...
Галлюцинаторный процесс, таким образом, предстает
как позднее и тонкое последствие, результат побочной
и систематической избирательности (поражения кле-
ток)... ранимость клетки является функцией не только
ее иерархической ценности... именно диенцефалон,
скорее всего, есть центральное место нашего тройно-
го автоматизма... ранимость (клетки) может зависеть от
случайных структурных причин, не связанных с фун-
кцией... хроническая галлюцинация также мало зави-
сит от идеации, как мозговое кровоизлияние».
О бреде как вторичной реакции: «Бредовая идея
есть реакция здоровых интеллекта и аффективнос-
mu..t на расстройства автоматизма, возникшие вне-
запно и захватившие пациента врасплох, как правило,
посреди аффективной нейтральности и интеллекту-
ального покоя... Странность объяснений будет соответ-
ствовать странности ощущений... Простой ипохондрик
обнаружит у себя неправдоподобную или, по меньшей
мере, несуществующую болезнь; иногда как уже на-
личествующую — будущую болезнь; иногда, без идей
преследования, фантасмагорические идеи змей, лягу-
шек... Менее тревожным, но более конструктивным,
чем ипохондрик, является одержимый. Он считает, что
внутри него находится существо разумное — лис, дья-
вол и т. п. Кинестетические ощущения всех видов мо-
гут давать место чувству внешней одержимости... эти
тонкие парестезии заметны особенно в бреде, кото-
рый называют бредом воздействия, тонкой форме
бреда одержимости... Тенденции к экзогенному объяс-
нению, заметные уже при одержимости, могут акцен-
тироваться и развиваться в идею преследования.
Представление о злом умысле дополняет экзогению...
Галлюциноз, то есть хроническая продукция у субъек-
та с галлюцинациями одного или нескольких чувств,
дает нам точный прототип базы хронического галлю-
цинаторного психоза, называемого систематическим
прогредиентным... Всякая система идей, любой «ро-
ман преследования» здесь отсутствует... Это пьеде-
стал, ожидающий свою статую. Путь к идее преследо-
вания— это... естественная для человека тенденция
экзогенного объяснения тайны внешним вмешатель-
120
Лйдйствемность концептдалного звам а мооамм шюш|
ством, причем именно антропоморфическим (ани-
мизм)».
О месте возникновения ощущений-паразитов: «Гал-
люцинации должны иметь местом возникновения зоны,
относимые к наиболее развитым, где находится рези-
денция представления «Я», угнетение которых порож-
дает идеи телесного отрицания, утраты умственного
видения и т.п... Солидарность тройного автоматизма
объясняется, несомненно, структурной идентичностью,
составляющей общую причину возникновения; иден-
тичностью, которая сама по себе была бы обязанной
эквивалентности функций и равенству уровней... Но
идентичность структуры, которая порождает общую ре-
цептивность, может встречаться произвольно среди
нейронов (или их эквивалентов) очень разных функ-
ций и ступеней... Так ассоциация галлюцинаций, подоб-
но их рождению, объясняется органическими причина-
ми, а не идеогенезом... Наша гипотеза предполагает
существование интрацеребральной (лучше сказать, ин-
траневральной) кинестезии, которая помогает бессозна-
тельному топографически воспринимать местонахожде-
ние изолированной или первичной поломки в контуре
физиологически солидарных клеток и трактов: факт того,
что промежуточная клетка была первично поломана,
дает место не-обычному ощущению. Еще большее зна-
чение имеет факт того, что первичная поломка пришлась
на тракт, а не на клетку. Преждевременное, изолиро-
ванное или инвертированное включение тех или иных
промежуточных точек породит впечатление искусствен-
ности: впечатление спонтанное, которое будет дополне-
но суждениями. Этот механизм кажется нам общим: он
будет субстратом психических галлюцинаций».
Механизмы идеовербального автоматизма
Согласно Клерамбо:
« — идеовербальный автоматизм по происхождению
не идеический или аффективный, но механический;
—при хронических галлюцинаторных психозах ани-
деические вербальные процессы (например, сил-
лабические игры), нейтральные идеовербальные
феномены (например, эхо мыслей) и негативные
феномены (например, остановка мыслей) имеют ,
капитальную значимость; ‘
| Глава ill
— ...их происхождение — локальная иррадиация, их
распространение — иррадиирующее отклонение,
их прогрессирующее усложнение — необходимое
следствие устройства и функционирования не-
рвных клеток интеллекта;
— общие данные о бреде входят в сознание галлюци-
наторным путем. Формирующий их процесс мыс-
леобразования (паразитарная идеация) есть проли-
феративная интеграция анидеических элементов.
Их эволюция сама по себе автоматическая;
— паразитарная идеация осуществляет в нормальном
бессознательном самоуправный и гипертрофиру-
ющий выбор;
— ...при хронических галлюцинаторных психозах
сама конструкция бреда объясняется, в конечном
счете, постоянной аккумуляцией результатов нич-
тожно малых расстройств одного ряда — механи-
ческих кондиций элементарной мысли».
Механизмы идеовербального автоматизма, полагал
Клерамбо, могут быть описаны в терминах электротех-
ники (нейронные контуры, параллельное подсоедине-
ние) ; причины развития этих параллельных подсоеди-
нений «следует искать в расстройствах хронаксии.
Изменения хронаксической формулы — дистонии,
искусственные синтонии, прекрасно укладываются в
одно русло с перегрузкой притока, торможениями,
форсированием... они дают нам метафоры из области
электричества, и эти метафоры, возможно, и есть точ-
ная формулировка психических фактов».
«Ядерный» синдром ментального автоматизма
Идея первичности и прогредиентного развития
явлений идеовербального автоматизма является клю-
чевой в концепции Клерамбо; он далидеовербальному
автоматизму следующее определение.
1. Синдром можно назвать базисным, «малым авто-
матизмом», но мы назовем его синдромом пассив-
ности. Понятие пассивности удобно для примене-
ния по отношению ко вторичной идеации, которую
мы называем неоплазической, потому что- субъект
ей подвластен (soumis)... Синдром пассивности,
сколь бы сложен и когерентен он ни был, форма-
ция не первичная, но вторичная.
Двойственность концептцального знания о психопатологаи неловка i
2. Чтобы не использовать напрасно термин автоматизм,
мы дали... синдрому специальное имя. Название
базисного автоматизма, или малого автоматизма,
нам кажется недостаточным... мы предлагаем пред-
варительное название «синдром пассивности». Это
название описывает наблюдаемые феномены почти
с их появления, т. е. с «всплытия» в сознании. Тер-
мин «автоматизм» охватывает их еще раньше, но он
слишком описательный, и мы его оставим для наи-
более широкого и общего определения. Все другие
определения будут применимы только к описанию
хода процесса в момент начала феноменов, а не к
поздним аспектам или результатам... термин пас-
сивность имеет преимущество в том, что он приме-
ним даже ко вторичной идеации, которую мы назы-
ваем неоплазической, потому что субъекту она
навязана... синдром пассивности — это сово-куп-
ностъ феноменов чисто органических, вытекающий
из него психоз имеет механическую природу с на-
чала и в развитии; первая (психологическая) лич-
ность, собственно психологический процесс,
проявляется в нем только подчиненно, вторично,
фрагментарно. Идеогенизм изгнан из всех фунда-
ментальных функций, он есть только в деталях.
3. Дебют синдрома пассивности захватывает паци-
ента в нейтральном аффективном состоянии. На-
чальные проявления в громадном большинстве
нейтральны; в психике — парестезии, в мышле-
нии — эхо мыслей и звучание действий».
Следует подчеркнуть очень важный тезис Клерам-
бо: он настаивал, что может иметь место транзиторный,
преходящий синдром пассивности.
А До сих пор мы говорили о синдроме пассивности
(или паразитизма, или принуждения) у хроников.
Этот же синдром предстает транзиторным, можно
сказать физиологическим, у маньяков, при инток-
сикациях, у диатетиков и лиц с внутричерепной и
спинномозговой гипертензией.
Б. Транзиторные синдромы пассивности также могут
быть дифференцированы... при гипомании, теизме
и кофеизме его характер скорее психический, чем
психосенсориальный... при подостром алкоголиз-
Глава III
ме голоса тематические, объективные и окрашен-
ные, с энергичным и враждебным выражением
мыслей.
Наконец, Клерамбо постулировал существование
базисного, или нуклеарного (ядерного), синдрома. А. Эй
настаивал на исключительном праве Клерамбо на ав-
торство в описании этого известного «S Клерамбо»:
«Мы имели в виду по ходу этого исследования
специфический Синдром, важнейшими элементами
которого являются эхо, бессмыслицы, различные па-
рестезии, психомоторные явления и ингибиции (огра-
ничение инстинктивного импульса и его проявлений)
всякого рода... этот синдром когерентен, хотя и не
ограничен. Он составляет общую базу бреда воздей-
ствия, одержимости и преследования, с наличием или
без наличия деменции... Мы называем его малым авто-
матизмом, синдромом пассивности, синдромом интер-
ференции, синдромом паразитизма, синдромом при-
нуждения для того, чтобы отличить его от общего
автоматизма и тематических галлюцинаций, с которы-
ми он смешивается на границах. Мы полагаем, что его
происхождение механическое...
В 1920 г. мы назвали его базисным, сегодня мы
называем его скорее ядерным. В самом деле, есть не-
прерывность между фрагментарными явлениями де-
бюта и идеическими конструкциями развернутого со-
стояния: все происходит из одного процесса, который
метафорически (и, может быть, справедливо) мы на-
зываем развитием параллельных подсоединений. Ме-
ханизм этих параллельных подсоединений состоит в
расстройстве хронаксии».
Патогенез психотической (второй) личности
Термин «вторая личность» (подобно термину нео-
плазической мысли) есть метафора...
Вторая личность... это функциональный ансамбль,
использующий в качестве проводников те же сети, что
и нормальные функции, но с селекцией и подавлени-
ями... как бы то ни было, неестественный электроток
имеет тенденцию модифицировать проводящую суб-
станцию: сеть становится все более пригодной для
проведения неестественных токов и негодной для то-
ков естественных. Неестественные токи идут из узло-
двойственность концеттдалшогд знания о психопатологии человека
вых точек, формирующихся в тканевых неврологичес-
ких повреждениях... таким образом, вторичная лич-
ность резюмируется правилами проводимости. Вся
система ассоциаций строится параллельными подсое-
динениями и прирастает ими. Они составляют комп-
лекс идей и тенденций, склонных стать альтернативой
первичной личности, воевать с нею и победить. Вто-
ричная личность начинается с эхомыслей и бессмыс-
лиц; она заканчивается организованными галлюцина-
циями... Вторая личность конституирована селекцией
наоборот... Ее словарь груб, часто образный, редко
тонкий, ее репертуар идей сладострастен, скатоло-
гичен и разрушителен: все это черпается из отбросов
первой личности... Вследствие этого вторичная лич-
ность обнаруживает себя интеллектуально и морально
сниженной по сравнению с первичной личностью: наи-
более часто в ней царствует враждебная установка.
Наконец, представляет интерес точка зрения Кле-
рамбо на эволюцию второй личности: «Посредством
строительства новых сетей, рвущих или перекрываю-
щих прежние, база первой личности не уничтожается,
а лишь уменьшается... первая личность оживает при
некоторых обстоятельствах... на самом деле, поврежде-
ния кажутся скорее функциональными, чем анатомичес-
кими, по крайней мере анатомические повреждения
ограничены в сравнении с их функциональным отзву-
ком... особенно это верно по отношению к dementia
ргаесох... факт деменции или недеменции в психозах
взрослого зависит от вирулентности причинного факто-
ра... при везанической деменции... мы наблюдаем лишь
относительно поздние фазы, где синдромы, которые,
возможно, были совсем иными в дебюте, стали недиф-
ференцированными» .
В заключение второй статьи Клерамбо писал:
«В нашей концепции хронических галлюцинатор-
ных психозов классическое отношение между идео-
аффективными элементами и галлюцинациями ин-
вертировано. К тому же, в области галлюцинаций
инвертированы нами и отношения важности между
тематическими и атематическими феноменами — эти
последние важнее в силу инверсии их идеативной
нагрузки... Эхо и бессмыслицы представляют простей-
шие механизмы психоза... Они возникают в результате 1си
rm in
развития деривации (параллельного подсоедине-ния)...
Иррадиированные параллельные подсоединения ведут
к развитию автоматических конструкций. Из края в
край генеза психоза действуют одни и те же силы,
подспудные, но протяженные и постоянно прибавляю-
щиеся. Их длительная работа создает вторую личность.
Вторая личность, в силу механических резонов, имеет
собственные тенденции. Первая личность вмешивает-
ся в психоз бессознательно, снабжая его некоторыми
тенденциями и аффективными агрегатами, и созна-
тельно, завершая систематизацию... Личностные идео-
аффективные комплексы, актуальные или прежние,
фигурируют лишь как включения в неврологический
процесс».
Таковы взгляды Клерамбо на феномены менталь-
ного автоматизма и его роль в этиопатогенезе галлю-
цинаторно-бредовых расстройств. Он отнес к менталь-
ному автоматизму (неврологической природы) все виды
галлюцинаторных расстройств; вслед за В.Х. Кандин-
ским он рассматривал псевдогаллюцинаторные фено-
мены (proton Pseudos, по Э. Блейлеру) как присущие
обыденной жизни и первичные по отношению к ис-
тинным галллюцинациям и галлюцинаторному бреду.
Для обоснования роли «механического» повреж-
дения нейронных контуров, ведущего к деривации и
расстройству хронаксии, Клерамбо сформулировал
закон «возраста, массивности и латентности» невро-
логического повреждения (согласно этому закону, рас-
стройства функций нейронных контуров наступают в
связи со сравнительно «мягким» повреждающим воз-
действием).
Описание «S Клерамбо» охватывает представле-
ние о «факторе X» по В.Х. Кандинскому и «физичес-
ком условии психоза» Э. Блейлера.
Классический психоанализ (и вместе с ним сто-
ронник взглядов К. Юнга Э. Блейлер) придерживался
иной точки зрения: создатели психодинамики полага-
ли, что галлюцинаторная структура бреда обнаружи-
вает одновременно и силу неосознаваемого побужде-
ния, и Эго-контроль, который, как при сновидении,
проецирует это побуждение в символический вымы-
сел психической защиты.
двойственность кднцептцальноп1 знания о психопатологии человека
Однако, скорее всего, существуют два противо-
положно направленных, встречных процесса формиро-
вания лишь внешне сходных ментальных расстройств:
один — в связи с «механическим» повреждением ней-
ронных контуров и динамикой ментального автома-
тизма (Хаос первичного обезличивания, деменции), а
второй — в связи с прогредиентным течением невро-
тического процесса (Абсурд Эго-дистонии).
Можно полагать, что в концепции Клерамбо речь
идет о «механических» повреждениях «интерференци-
онной пластины» головного мозга (нейронных ансам-
блей, «контуров»), которая связана не только с приос-
тановкой функции человеческого «Я» (Entichtung,
Unegotizing), но и с компенсаторным формированием
ментальных расстройств, которые В.Гризингер опре-
делял как «формы психической слабости».
Тогда можно полагать, что для прогредиентной (а
не транзиторной) утраты этой функции Эго-контроля
необходимо либо глобарное органическое поражение
головного мозга (подобное таковому, например, при
«прогрессивном параличе помешанных»), либо нару-
шение идиосинкразической «когерентности луча све-
та», имеющее место, например, при хронической ауто-
иммунной патологии.
Фактически, Г.-Г. де Клерамбо и Э. Блейлер одно-
временно стремились определить специфический ме-
ханизм явлений диссоциации; оба они не связывали
прогредиентность расстройств с органической демен-
цией, оба полагали характерным прогредиентное ухуд-
шение качеств человека («детериорация персоны» у
Э. Блейлера и формирование «вторичной скатологичес-
кой, низменной личности» у Клерамбо).
Однако Э. Блейлер полагал диссоциацию итогом
прогредиентного течения процесса «шизофрении» и
настаивал на равноценности ролей аффективного зап-
рета и механического разрыва в генезе диссоциации;
Г.-Г. де Клерамбо же выносил ментальный автоматизм
(синдром «S») в самое начало процесса и строил всю
последующую патодинамику хронического галлюцина-
торно-бредового психоза на неврологической базе.
В современных условиях, когда активно разраба-
тывается культурно-динамическая теория невроти-
ческого процесса, включающего возможность развития
феноменов диссоциации и функциональных психозов,
127
Глава in
концепция «механического» ментального автоматиз-
ма по Клерамбо становится естественной альтерна-
тивой психодинамической концепции невротического
процесса.
Аутоиммунное (абиотрофическое) поражение «луча
когерентного света, падающего на интерференцион-
ную пластину» (метафора Хаоса) представляет собой
достаточно редкую органопатологию головного мозга,
сопровождаемую первичным повреждением структу-
ры и функции нейронных контуров. Возможно, в нача-
ле XX в. количество таких пациентов было значительно
больше, чем в наши дни (с учетом клиники «прогрес-
сивного паралича помешанных»).
Таким образом, органическое повреждение «ней-
ронных контуров», деятельность которых (согласно
А. Эю) составляет нервный процесс мысли, может ве-
сти к «механически» обусловленному процессу разви-
тия клиники ментального автоматизма, включающему
четыре этапа: первичный синдром паразитизма — раз-
вернутый псевдогаллюцинаторный («галлюциноид» по
В.Х. Кандинскому) синдром — синдром хронического
галлюциноида (!) — галлюцинаторно-бредовый (пара-
ноидный) синдром.
Неврологическая концепция хронических галлю-
цинаторно-бредовых психозов на базе ментального
автоматизма доказывает существование «нервных бо-
лезней, связанных с расстройством умственных спо-
собностей». Эта модель системной дисфункции ней-
ронных ансамблей ждет подтверждения методами
топической (нейропсихологической) диагностики пора-
жений, ведущих к развитию ментального автоматизма.
2. Концепция невротического 1парапатического1 процесса
Концепция невротического процесса возникла на
основе представлений культурно-динамической шко-
лы психоанализа (Г. Салливан). Понятие невротичес-
кого процесса по К. Хорни подразумевает все формы
защитного поведения, посредством которого человек
поддерживает идентификацию с «идеализированной
самостью», даже ценой отчуждения от «реальной са-
мости» и разрыва с «актуальной самостью».
128
двойственность концептуального знания о психопатологам человека
Невротические расстройства многообразны и
встречаются в структуре аффективных, анксиозных,
соматоформных, диссоциативных и психосексуальных
расстройств. В современном психоанализе термин «не-
вроз (психоневроз)» применяется как определение всей
области психических расстройств (в отличие от поня-
тия «невро(энцефало)патия», имеющего в виду ткане-
вые поражения нервной системы).
3.Фрейд говорил об «актуальном неврозе» (невра-
стении, включая ипохондрию и невроз тревоги); пси-
хоневрозе, или неврозе переноса (анксиозной истерии,
конверсионной истерии, обсессивном и компульсив-
ном неврозах; О. Фенишель добавил к этой группе
органный невроз, прегенитальную конверсию, первер-
зии, импульсивный невроз); о нарцистическом невро-
зе, травматическом неврозе.
Э. Кемпф говорил о «неврозе компенсации, регрес-
сии, подавления и вытеснения»; Т. Берроу описал «соци-
альный невроз»; К. Хорни говорила о «невротической
экстернализации цинизма». Принято также говорить о
«вегетативном неврозе» (Ф. Александер); «эксперимен-
тальном неврозе» (И.П. Павлов); «профессиональномне-
врозе», «военном (боевом) неврозе», о «невротических
структурах» характера и т. д.
Современная теория невротического процесса
есть итог не только второй (психоаналитической), но
и третьей (гуманистической) революции в психиатрии.
В этой теории велика роль концепции «структуры пси-
хики» (представлений о «перинатальных матрицах»,
по С. Грофу, «родовой травме», по О. Ранку, «парано-
идно-шизоидной позиции», по Мелани Кляйн, «комп-
лексе Эдипа (Электры)», по 3. Фрейду).
Классический психоанализ полагал, что невроти-
ческий процесс подразумевает последовательность:
— неосознаваемый конфликт между противополож-
ными желаниями, запретами ит.п.;
— неосознаваемое восприятие потенциальной опас-
ности (дисфорию);
— защитные механизмы;
— развитие симптомов и/или расстройств личности.
Теория невротического процесса говорит о нали- wn
чии шести звеньев в последовательности: «структура — «ь»
5 Терапия
tain
стресс — конфликт — тревога — защита — клиника».
Такая цепь позволяет включить в концепцию психо-
невроза явления, свойственные острым и хроничес-
ким функциональным психозам, показывая их Эго-
дистоническую (парапатическую, то есть основанную
на «ошибках переживаний», по В. Штекелю) сущность.
Современное понимание невротического процес-
са позволяет рассматривать его как своеобразный
«психосоматоз головного мозга человека»; представ-
ление о психосоматической патологии отграничивает
три звена патологического процесса — этап острых
соматоформных реакций, этап дисфункционального
«органного невроза» и, наконец, этап собственно пси-
хосоматоза (структурной патологии органа).
Концепция функциональных психозов базируется
на представлении о принципиальной возможности
отличать клинику функционального абсурда невроти-
ческой Эго-дистонии, скрывающей за своим фасадом
интерсубъективную истину, от картин первичной
психической слабости по В. Гризингеру (хаоса обезли-
чивания, Unegotizing, Entichtung), возникающих на ос-
нове невропатологии ментального автоматизма.
Абсурд может рассматриваться как альтернативная
разуму форма концептуального знания человека о сво-
ем «присутственном Бытии-в-Мире». Это знание опи-
рается на телеологический Эго-инстинкт человека и
переживается им как опыт освоения противодействую-
щих его конативным интересам законов природы и
человеческого общежития. Абсурд есть виртуальный
миропорядок, но не хаос обезличивания.
Функциональные психозы понимаются как двух-
фазная последовательность «умопомешательство» —
«сдвиг» с изменением характера психофизиологичес-
ких отношений и формированием «ложной реальнос-
ти» по Э. Блейлеру. В то же время функциональные
психозы понимаются как последовательность «сбой
программмы» — «зависание» метаболического компь-
ютера головного мозга человека.
При этом функциональные психозы могут рассмат-
риваться как крайняя форма выраженности популяци-
онного (психодиагностического) психотизма по Г. Айзен-
Шку. Такой психотизм определяет меру апперцептивности
мировосприятия человека (субъекта Ноосферы), то есть
^стиммсть квнцит|ального знания а всмхоиатплоти человека
выраженность его стремления к предвзятому осозна-
нию, «распознаванию скрытого смысла» событий ин-
терсубъективности.
В этом смысле психодинамика виртуальной реаль-
ности человеческого общежития есть концептуальное
знание о сущности расстройств процессуального са-
моопределения человека (субъекта Ноосферы), наблю-
даемых извне в связи с переживаемым человеком чрез-
мерным, идущим не от Бога, а от людей, страданием
(«френопатология страдания», тогда как знание при-
роды такого страдания есть предмет френопатологии.
Чрезмерное страдание есть выражение конфлик-
та между Эго-идеалом (первичной враждебностью) и
Я-концепцией (невротическим самоупреком). При вы-
несении этого конфликта в интерсубъективное смыс-
ловое пространство нарушается событийность «при-
сутственного Бытия-в-Мире» субъекта Ноосферы,
возникает диссоциация между индивидуальным значе-
нием явления и его личностным смыслом.
Так развивается Эго-дистресс, «стресс осознания
психотравмирующей реальности».
Представляется целесообразным провести позвен-
ный анализ патогенеза первой фазы функционального
психоза — умопомешательства (острой функциональ-
ной психотической реакции) — как предельной фор-
мы невротического реагирования в порядке располо-
жения звеньев цепи невротического процесса.
1. Структура. Любой психоневроз имеет в основе
психотравму раннего детства (по С. Грофу, О. Ранку,
Мелани Кляйн или 3. Фрейду). Эта психотравма, в
частности кастрационный комплекс, способствует (на
этапе первичного моделирования Эго-реальности)
формированию комплекса «первичного ущерба». Ста-
новление этого комплекса происходит в Эдиповой
ситуации на почве перинатальных и младенческих
переживаний.
Комплекс «первичного ущерба» может рассматри-
ваться как третья составляющая нарцистической осно-
вы эмпирической самости субъекта Ноосферы. Эту
основу составляют также онтогенетически более ран-
ние образования — аффект-идеи ограниченности Эго-
5*
____________________________________________ Гмю III
ресурса (вырастает на почве «перинатальных матриц»)
и habeas corpus (вырастает на почве переживаний «ро-
довой травмы» и «параноидно-шизоидной позиции»).
Собственно препсихотическая, ложная структура
Эго-реальности субъекта Ноосферы как мера популя-
ционного психотизма формируется в препубертатном
возрасте (9—11 лет). Формирование ложной Эго-реаль-
ности подростка происходит в связи с тем, что реакту-
ализированный в препубертате Эдипов комплекс в ре-
зультате неправильного воспитания преобразуется в
концепцию «всемогущего слуги» (по Дж. Массерману).
В триаду онтогенеза ложной Эго-реальности че-
ловека входят: дважды пережитый Эдипов комплекс с
исходом в бисексуальную враждебность и трудности
реалистических идентификаций; блокированный не-
правильным воспитанием вторичный нарциссизм и
невыработанные навыки уклонения; наконец, иденти-
фикация с мифологическими фигурами гностической
системы (навык «сотворения себе кумира»).
Совокупность неправильного воспитания в возра-
сте инфантильности и препубертата рождает ложную
апперцептивную Эго-реальность, то есть невротичес-
кую структуру с постоянно тлеющим интрапсихичес-
ким конфликтом между стремлением к участию в аг-
рессивно-гедонистических эксцессах и переживанием
реактивных формирований вины, стыда и отвращения
за всякий опыт реализации этого стремления.
Такой человек склонен к персонифицированным
проекциям собственной первичной враждебности,
эффективность концептуализации которой прямо за-
висит от успешности реализации ветхозаветных
«зверскихпобуждений» его Эго-идеала. Это, в принци-
пе, и есть апперцептивная структура процессуально-
го самоопределения субъекта Ноосферы, характеризу-
ющая его конституциональный психотизм.
Конституциональный психотизм имеет популяцион-
ный стандарт выраженности и диапазон популяцион-
но-статистической нормы в локальном человеческом
общежитии. Можно говорить о совпадении смысла
понятий конституционального психотизма и «психо-
диагностического психотицизма», по А. Уиггинсу. Поня-
Штие конституционального психотизма охватывает кате-
горию МКБ —10 F 25 «шизотипические расстройства».
д^ственность концептцальноп! знания о исихопатологии человека
2. Стресс. Речь идет об Эго-стрессе, то есть о стрес-
се осознания внезапной или хронической чрезвычай-
ной угрозы здоровью и жизни человека. При этом
преобладающая часть френопатологических послед-
ствий чрезвычайных ситуаций обязана своим возник-
новением фрустрации потребностей процессуально-
возрастного самоопределения человека в условиях
катастрофы, катаклизма или потрясения.
Эго-стресс ведет к включению необычных защит
Эго-реальности, вплоть до дисторсии и изменения Эго.
Реакции на Эго-стресс охватывают диапазон от нормы
(фантазии, реактивные образования) и чрезмерных
(соматизация) экстренных ответов до уклонения (депер-
сонализация, диссоциация), преходящих разрывов Эго
(эпизодов паники и онейроида), уходов в фантазию
(психозов) и полного разрушения (суицида).
Однако при чрезвычайных ситуациях события ин-
терсубъективности сопровождаются реальными челове-
ческими потерями и утратами (включая материальный
ущерб) либо связаны с мучительными свидетельствами
человеческого горя (включая воздействие «факторов
устрашения»). Иными словами, агрессологический по-
тенциал событийности такого «присутственного Бытия-
в-Мире» неоспорим и самодовлеющ.
Иначе обстоит дело с факторами Эго-стресса у
апперцептивного препсихотика. Значения, «подпиты-
вающие» постоянно поддерживаемое отношение к
смысловой среде его локального человеческого обще-
жития, имеют здесь значительное своеобразие. В струк-
туре его процессуально-возрастного самоопределения
преобладают мифологические идентификации, а собы-
тия экзистенциальной реальности не столь значимы.
В роли психотравмирующих факторов здесь пред-
стают абстрактно-аллегорические значения, регулято-
ры виртуальной интерсубъективности человеческого
общежития. Можно отметить, что две абстракции
концептуального знания человека играют ключевую
роль в создании атмосферы стресса для ложной (пре-
психотической) Эго-реальности — концепции «пора-
жения» и «предательства».
«Поражение». Имеется в виду внезапная и неожи-
данная неудача, провал, крах очередной попытки реа-
лизации ветхозаветных устремлений, составляющих luu
подспудное содержание Эго-идеала субъекта Ноосфе-
ры. Невротическая двойственность конкретных агрес-
сивно-гедонистических побуждений, однако, состояла
в том, что они были концептуализированы, то есть
включены в гностическую систему.
Их банальность и интерперсональная деструктив-
ность либо объяснялись «естественным отношением к
врагу», либо игнорировались как малая частица вир-
туальной интерсубъективности. Но концептуализация
и игнорирование были эффективны в рамках аппер-
цептивной структуры лишь при условии успешной
реализации побуждений: поражение же актуализиро-
вало латентные реактивные формирования.
«Предательство». «Профессиональная романти-
ческая миссия» препсихотика предусматривала, что
субъект Ноосферы занимает позицию наибольшего
благоприятствования в гностической системе ложно
понимаемой виртуальной интерсубъективности. Успех
реализации агрессиигедонии и недопущение ущерба
должны были обеспечиваться содействием, во-первых,
«всемогущего слуги», а во-вторых, — «друзей».
«Всемогущий слуга» по определению не мог потер-
петь поражение. Следовательно, имело место предатель-
ство; но предают только «друзья». Это и есть персони-
фицированные проекции первичной враждебности.
Альтернативой им может служить только невротичес-
кий самоупрек. Поэтому клиническое преобладание
аффект-идеи «предательства» уже содержит элементы
изменения жизненной позиции человека.
Исключительная аффективная ригидность пережи-
ваний «поражения» и «предательства», в принципе,
опосредует максимально возможный эмоциональный
стресс. Эти значения суть смысло-звуковые образы,
способные порождать ГАС, «общий адаптационный
синдром», по Г. Селье. Все сопутствующие факторы
истощения Эго-ресурса (интоксикация, воспаление,
травма) способны лишь увеличивать глубину Эго-дис-
тонии.
Фундаментальное значение имеют метаболические
аспекты Эго-стресса (как варианта эмоционального
стресса). Закономерные изменения детекторных функ-
ций множественных внутренних и внешних рецепторов
«метаболического компьютера» — головного мозга чело-
двойственность конртуального знания о птатологаи человека
века — по мере развития ГАС по Г Селье формируют
«синдром измененной реактивности», поАЛ. Портнову.
3. Конфликт. Интрапсихический конфликт здесь
является изначально центральным (по К. Хорни), по-
скольку имеет место столкновение двух сторон моде-
лируемой Эго-реальности подростка — его Я-концеп-
ции (актуального Эго) и Эго-идеала. Внутри этого
центрального интрапсихического конфликта (его мож-
но определить как нарцистический) можно отграничить
содержательно различные противоборства.
Когда Эго-стресс возникает в связи с осознанием
концептуально-аллегорических абстракций «пораже-
ния Эго-идеала» и «предательства всемогущего слуги»,
в конфликтные отношения вступают две стороны Эго-
реальности человека— реальность индивидуальных
значений и «реальность воображения», а столкновение
разворачивается между образами бестелесной мен-
тальности и телесной висцеральности человека. .
Предельная, максимально концептуальная форма
центрального интрапсихического конфликта есть стол-
кновение внутри Я-концепции (Self-Concept) субъекта
Ноосферы. Этот конфликт разворачивается между пер-
вичной, идущей от перинатальности и младенчества,
враждебностью (комплексом «первичного ущерба») и
пост-Эдиповым («кастрационным») невротическим са-
моупреком человека.
Этот предельный интрапсихический конфликт обыч-
но определяют как психотический, поскольку реализа-
ция враждебности («агрессивности слабого») порождает
иллюзию конфликта субъекта Ноосферы с его локаль-
ным человеческим общежитием. На самом же деле по-
ведение психотика есть гротескная конъюнктивность
featuring, театра Абсурда; за фасадом функционального
психоза скрывается истина «призыва о помощи».
Но образы телесной висцеральности и «зверские
побуждения» Эго-идеала субъекта Ноосферы суть
материал интерсубъективного взаимодействия, форми-
рующийся еще в период моделирования эмпиричес-
кой самости человека. В этом смысле психотический
конфликт фактически отражает столкновение двух
ложных сущностей — ложной Эго-реальности и лож-
ной интерсубъективной реальности.
135
L—_____________________________________ tojll
Ложной Эго-реальности концептуализированного
Эдипова комплекса противостоят ложные отношения
Власти и Знания; препсихотической романтике проти-
востоит манипулирование человеческим общежитием.
В результате возникает иллюзия конфликта человека и
общества; психотический конфликт есть недоразуме-
ние, Абсурд которого передается формулой «Хотели как
лучше, а получилось как всегда».
Однако в препубертате-пубертате актуализация
смысло-звуковых образов концептуальных абстракций
«поражения» и «предательства» тесно связана с пер-
вичными (родительскими) идентификациями. Реальные
человеческие потери и утраты в моделируемой лож-
ной Эго-реальности подростков актуализируют конф-
ликт между гипертрофированным смыслом утраты и
«предательским равнодушием значимых других».
Аномический суицид представляет собой акт внут-
ренней интерсубъективности человека, в процессе
которого реализуется концептуальное знание о возмож-
ности прекращения чрезмерного страдания ценой са-
моуничтожения потерпевшего сокрушительное пора-
жение Эго-идеала с его «отвратительной» телесной
висцеральностью и несопоставимой с Я-концепцией
первичной враждебностью.
Меланхолическая суицидальность выступает как
вершина невротической двойственности, предел не-
вротического самоупрека, символическое самонаказа-
ние Эго-реальности за «романтическую ложность».
Поэтому же есть все основания полагать, что функ-
циональные психозы выступают как экзистенциаль-
ная френопатологическая альтернатива обусловлен-
ному меланхолическим кризом самоуничтожению.
4. Тревога. Чувство опасности, то есть автома-
тическую, экзистенциальную тревогу, следует пола-
гать единственным непатогенным отрицательным пе-
реживанием человека. Тревога-опасность, «расплата
человека за плавание в океане неопределенности», по-
зволяет ему планировать участие в интерсубъективном
взаимодействии и лежит в основе процессуально-воз-
растного самоопределения субъекта Ноосферы.
<лп Уже чувство угрозы, то есть патологическую, сиг-
Ми нальную тревогу, можно рассматривать как след-
двойственность кднцсттуального знания о псяхопатолшми человека
ствие первого шага автоматической регрессии аф-
фекта к возрасту подростковости. Патологическая
тревога играет роль «ствола невротической органи-
зации», поскольку «синдром тревоги» включает в себя
триаду функциональных расстройств (Эго-дистонии),
побуждающую невротическое «защитное» конструи-
рование.
Второй шаг автоматической регрессии аффекта
к возрасту препубертата ведет к формированию аф-
фекта болезненного недоумения. Это уже уровень не-
адекватного поведения, то есть функционального пси-
хотического расстройства. Здесь становится особенно
заметным один из компонентов Эго-стресса, мучитель-
ное переживание «несопоставимости» катастрофичес-
кого опыта с Я-концепцией субъекта Ноосферы.
Наконец, третий шаг автоматической регрессии
аффекта к возрасту инфантильности ведет к разви-
тию «кастрационной тревоги» — уже и не тревоги
собственно, а душевной (моральной) боли (З.Фрейдго-
ворил о дисфории). Психалгия (френалгия) есть пере-
жи-вание чрезмерного страдания, идущего не от Бога,
а от людей. Корни этого переживания следует искать
в периодах перинатальности и младенчества.
Аффект душевной боли может субъективно не рас-
познаваться, проявляясь лишь в данных психодиагно-
стического тестирования. Однако эпизодически несо-
поставимость значений происходящего с Я-концепцией
субъекта Ноосферы сопровождается острым пережи-
ванием «невыносимого душевного страдания», что от-
ражает наличие прямой угрозы взрывной деконцепту-
ализации ложной Эго-реальности человека.
Осознание в препубертате масштабов и много-
образия внешнего мира делает недоумение возраст-
ной характеристикой; однако регрессия аффекта на
уровень препубертата в патологических условиях
проявляется клиникой растерянности и «оцепене-
ния» (Benommenheit, benumbing).
Аффект недоумения выступает как характери-
стика уровня развития эмпирической самости чело-
века в возрасте препубертата, побудительная сила
защиты моделируемой Эго-реальности ребенка кон-
цептуализацией — «фундаментальным психологичес-
ким маневром человека». Этот маневр приобретает
Глава III
патогенное значение лишь в приложении к Эдипову
комплексу с его запретными побуждениями к инцесту
и патрициду.
Именно от времени формирования Эдипова комп-
лекса происходит чувство «смутной вины», непосред-
ственно связанное с синдромом алекситимической
психалгии (переживанием невыразимой словами ду-
шевной боли). Это чувство выражает склонность субъ-
екта Ноосферы к невротическому самоупреку и спонтан-
ному включению патогенной Эго-защиты реактивными
формированими вины, стыда и/или отвращения.
Таким образом, автоматическую «трехшаговую»
регрессию единственного непатогенного негативного
аффекта экзистенциальной «тревоги-опасности» мож-
но полагать собственной характеристикой психоти-
ческого этапа невротического процесса, одновременно
фактором и выражением предельной централизации
интрапсихического конфликта — столкновения пер-
вичной враждебности и невротического самоупрека.
Остается неясным вопрос о возможности (услов-
но) четвертого шага автоматической регрессии аффек-
та — на уровни, предшествующие формированию не-
вротического самоупрека. Возможно, речь идет о
трансовом сознании и символизме и об их участии в
оформлении идео-аффективного комплекса «первич-
ного ущерба».
Автоматическую регрессию негативного аффекта в
условиях психотравмы можно рассматривать как один
из ключевых механизмов невротического процесса.
5. Защита. Речь идет о трех механизмах вторич-
ной, на фоне эффектов патогенной Эго-защиты регрес-
сией и реактивными формированиями, защиты лож-
ной Эго-реальности человека. Их действие ведет к
абсурдной реконструкции процессуально-возрастного
самоопределения субъекта Ноосферы, направленой на
предотвращение взрывной деконцёптуализации Я-кон-
цепции человека и связанных с этим аномических
переживаний.
Эти три патологических механизма защиты ложной
(препсихотической) Эго-реальности человека суть: Эго-
мифизирование («выталкивание Эго за пределы личной
экзистенции»), Эго-анахорез («отступление Эго перед
Двойственность концелтдальнога знания в психопатмоши человека
невыносимым чувством вины») и, наконец, «элективная
приостановка спонтанной психической инициативы»
(термин А. Барюка) —френопатологическое выражение
нейродинамики кататонических расстройств.
Эго-мифизирование служит формой разрядки
чувства «смутной вины». Следует отметить, что бре-
дообразование (формирование идиосинкразических
концепций) может рассматриваться как антитеза
Эго-мифизирования; при последнем пересмотру на
почве персонифицированных проекций, дистортных
наблюдений, заключений и фантазий подвергается
виртуальная интерсубъективность.
При Эго-анахорезе, в противоположность эффек-
там вытеснения и игнорирования, содержание пробле-
мы остается в Эго-реальности человека, но теряет каче-
ство личной принадлежности, так что Эго не чувствует
себя более ответственным за ставшее чуждым содер-
жание. Эго-анахорез рассматривается как ultima ratio
защиты от «смутной вины»; его продукция служит ос-
новой переживания чуждости или воздействия извне.
Наконец, «элективная приостановка спонтанной
психической инициативы» имеет в виду прекращение
локомоторных операций Эго-тестирования реальности.
Эта функция Эго лежит в основе процессов смыслооб-
разования (поддержания постоянного отношения к
смысловой среде локального человеческого общежития),
необходимых для произвольных поведенческих актов
процессуально-возрастного самоопределения человека.
В основе функционирования патологических защит
ложной Эго-реальности человека лежит психофизио-
логический механизм «аффективного запрета» на осу-
ществление регуляторной функции идео-аффективных
комплексов. Запрет (Sperrung) по своей природе пред-
ставляется психодинамическим антиподом микроорга-
нического повреждения функций «нейронных конту-
ров» («физического разрыва ассоциативных связей»).
В свете роли «аффективного запрета» особую зна-
чимость приобретает идео-аффективный комплекс
невротического самоупрека. Например, аффект-идея
«святотатства» располагает максимальным потенциа-
лом аномической суицидальности. Поэтому представ-
ляется возможным говорить о единой диссоциативной .„ц
сущности возникающих на почве «аффективного зап- 1ии
|_________________________________________ Глава III
рета» функциональных психотических расстройств.
К категории диссоциации, отделения любой груп-
пы процессов от совокупности психического аппара-
та, может быть отнесен и «психодинамический раскол,
splitting», по Мелани Кляйн. Нарастающее (по мере
автоматической, регрессии аффекта) преобладание
аффективного запрета на функцию невротического
самоупрека объясняется растущей угрозой аномичес-
кой (меланхолической) суицидальности.
6. Клиника. Диссоциативная сущность острых
функционально-психотических реакций видна в том,
что они суть featuring, бенефис невольного лицедея. Но
эта психотическая драма есть театр Абсурда. Зрителя
трансакции (!) не оставляет впечатление скрытого,
гротескного смысла этой драмы и, с другой стороны,
определенное чувство ее осмысленности, уверенность
в том, что наблюдаемые явления — отнюдь не хаос.
Самым общим клиническим впечатлением, основой
дифференциальной диагностики изначального отличия
клиники абсурда от клиники хаоса, является то, что в
психотической драме абсурда всегда звучит страдаю-
щее «Я» человека, чье процессуально-возрастное само-
определение проходит стадии Эго-стресса, от воспа-
ленной гипертрофии до усталого протеста. При хаосе
первичного обезличивания «Я» изначально не звучит.
Наиболее заметен абсурд расстройств процессу-
ально-возрастного самоопределения человека при
Эго-мифизировании. Идентификация с мифологичес-
кой фигурой позволяет человеку поддерживать свою
ложную Эго-реальность, отрицая несопоставимую с
его Я-концепцией интерсубъективность. Именно в
Эго-мифизировании звучит концептуальная абстрак-
ция «предательства», иррациональный комплекс «пер-
вичного ущерба».
Расстройства Эго-анахореза заставляют ввести в
терминологию френопатологического анализа одну
очень важную дистинкцию: галлюцинации на базе мен-
тального автоматизма лишь имитируют фантазмы
Эго-анахореза. Представляется возможным говорить о
галлюцинациях-изгоях, характерных для психодинами-
ки функциональных психозов, и галлюцинациях-пришель-
цах, возникших на базе ментального автоматизма.
двойственность концептцальногп знания о психопатологии человека
Для галлюцинаций-изгоев, фантазмов Эго-анахо-
реза, свойственны тематизм, локальность и последова-
тельность утраты качеств личной принадлежности
изначально несопоставимого с Я-концепцией челове-
ка смысло-звукового образа. Напротив, галлюцинации-
пришельцы, «механическое» порождение ментально-
го автоматизма, всех этих качеств полностью лишены.
Здесь уместно сказать о необходимости различе-
ния невротической деперсонализации (неспецифичес-
кого синдрома, когда пациент чувствует, что утратил
свою личную идентичность) и первичной деперсона-
лизации («обезличивания», Entichtung, Unegotizing)
ментального автоматизма; судя по всему, Хаос наблю-
даемого извне «механического» обезличивания состав-
ляет, клинику первичной деменции.
Клиника «элективной приостановки спонтанной
психической инициативы» есть идео-аффективный
ступор. Приостановка регуляторно-локомоторной фун-
кции идео-аффективных комплексов в клинике острых
функциональных психозов обычно мерцает. Но даже
краткие эпизоды обнаруживают все основные симпто-
мы кататонии — маскообразное лицо, сальность кож-
ных покровов, «восковую гибкость» конечностей.
В реальной жизни врач сталкивается с картинами
острых функционально-психотических реакций, пред-
ставляющими собой причудливую смесь из эффектов
всех трех защит ложной Эго-реальности человека. Тем
не менее, несмотря на эфемерность клинической кар-
тины, именно символика функционирования защит
ложной Эго-реальности в наибольшей степени соот-
ветствует принятым семиологическим критериям.
Однако это соответствие все равно носит условный
характер. В каждом случае острой функционально-пси-
хотической реакции врач сталкивается со скрытым за
фасадом психоза «истинным смыслом» расстройств
процессуально-возрастного самоопределения человека
в условиях чрезмерного страдания, а также с проявле-
ниями массивного воздействия разнообразных факто-
ров истощения его Эго-ресурса.
Но сквозь все эти наслоения вырисовывается пси-
ходинамическая основа клиники функционирования
трех защит ложной Эго-реальности, клинических кар-
тин острой функциональной (психотической) реакции
I team
анатомически интактного метаболического компьюте-
ра головного мозга человека:
— идентификация с мифологической фигурой, тема-
тически связанная с комплексом «первичного
ущерба»;
— отчуждение несопоставимого с Я-концепцией (Self-
Concept) локального смысло-звукового образа —
фантазма;
— идео-аффективный ступор как следствие электив-
ной приостановки регуляторной (локомоторной)
функции вышеназванного образа.
Патогенез острых функциональных психозов может
рассматриваться в рамках психодинамической концеп-
ции невротического (паралитического) процесса. Невро-
тический процесс включает шесть звеньев (этапов):
«структура—стресс—конфликт—тревога — защита—
клиника». Включение механизмов вторичной (патологи-
ческой) защиты ложной Эго-реальности может вести к
развитию собственно психотических расстройств.
3. Псмходинамика хронификацим функциональных психозов
Френопатология и психодинамика человека равно
склоняются к представлению о конвергенции конеч-
ных эффектов двух видов стресса — тканевого (физи-
ко-химического) и психологического (эмоционального).
Еще Г. Селье предложил деление факторов развития
ГАС на эустресс (комфортный тонизирующий раздра-
житель) и дистресс (генератор патологических изме-
нений в стресс-опосредующих органах и системах).
Накапливаются данные нейрофизиологических
исследований, позволяющие высказывать гипотезу о
последовательности «длительный дистресс — устойчи-
вые изменения метаболической реактивности (сдвиг
опорных значений и установочных точек рецепторов и
детекторов) — инициация типологических патологичес-
ких процессов в тканях мозга (например, появление
«бляшек Альцгеймера» в гиппокампе)».
Следует сказать о принципиальном различии тка-
невого и психологического стрессов: последний выс-
тупает в роли сигнала (говорят о «сигнальной роли»
тревоги) угрозы тканевого повреждения. В этом смыс-
двойственность ионцептцального знания в психопатологии человека
ле клиника ментального автоматизма знаменует на-
личие нарушения функции нейронов (нейронных ан-
самблей), тогда как клиника невротического процес-
са— нарушение функции синаптической передачи.
Поэтому представление о вызванном типовыми
патологическими процессами «ментальном автоматиз-
ме» и психодинамическая концепция «невротического
процесса» совершенно неравнозначны с терапевтичес-
кой точки зрения. Стратегия и тактика терапии
прямо зависят от того, как оценить клинику психоза —
как Абсурд защиты ложной Эго-реальности иликакХаос
ментального автоматизма.
Под функциональными психозами здесь понимают-
ся психотические расстройства, возникшие в рамках
невротического («парапатического», по В. Штекелю)
процесса, связанного не с системной энцефалопатией,
но с эмоциональной Эго-дистонией. К этой же катего-
рии отнесены картины синдрома «распада гештальта»,
то есть нарушения проспективных установок и течения
поведения.
Хронификация функциональных психозов может
рассматриваться как психосоматическое заболевание
головного мозга человека. С другой стороны, функцио-
нальные психозы возникают как продукт взаимо-
действия ложной (апперцептивной) Эго-реальности
субъекта Ноосферы с ложной (манипулятивной) ин-
терсубъективностью его локального человеческого об-
щежития.
В этом смысле представляется весьма важной за-
дача адекватного описания психодинамического меха-
низма хронификации функциональных психозов.
1.0 процессуальное™ самоопределения (identity)
человека
В последние годы принято считать, что познаватель-
ная деятельность человека обеспечивается единством
восприятия, памяти, сознания и самосознания челове-
ка. Деление психики на когнитивную, эмотивную и ко-
нативную сферы подчеркивает важность побудитель-
ных сил (мотивации) познавательной деятельности.
Психоаналитическая (культурно-динамическая)
концепция «идентичности» (точнее, Эго-идентичности)
относится к чувству тождественности, которое, по
Глава III
Э. Эриксону, «дает возможность испытывать самость
как нечто, имеющее протяженность и тождество, и со-
ответственно поступать». Термин относится особенно
к степени определенности границ физической и мен-
тальной самости.
Эго-идентичность — неосознаваемый управляю-
щий паттерн или смысловой аппарат, посредством
которого индивидуум ориентирует себя по отноше-
нию к другим и своему окружению. Частью он состоит
из идентификаций и представлений об отношениях с
первичными объектами любви. При полном развитии
она должна представлять собой временно устойчивую
координированную систему самоопределения.
Персонология восприятия и памяти человека уже
частично «привязана» к нейрофизиологии головного
мозга. Менее определенно обстоит дело с персоноло-
гией сознания и самосознания. Представляется, что эти
термины могут быть объединены в понятие «самооп-
ределения человека»: концепция «самости, Self», по
К. Хорни, включает в себя две основные группы по-
требностей — самосохранение и самоопределение.
Внутренняя модель реальности (Эго-реальность
субъекта Ноосферы как soft-ware его «мозгового ком-
пьютера») может рассматриваться как виртуальная
интерсубъективная программа целесообразного функ-
ционирования эмпирической (наблюдаемой) самости
человека: при этом самоопределение человека следует
полагать высшей формой его индивидуального и видо-
вого самосохранения.
Рассматриваемые далее компьютерно-технологи-
ческие характеристики идентичности персоны, пони-
маемой здесь как центральное звено Эго-реальности
субъекта Ноосферы, носят характер концептуальной
гипотезы.
В рамках этой гипотезы самоопределение понима-
ется как постоянно поддерживаемое отношение чело-
века (субъекта Ноосферы) к смысловой среде его ло-
кального человеческого общежития.
А. Едва ли не самым существенным свойством са-
моопределения (identity) человека является его процес-
суалыгость.
Эта процессуальность обнаруживается на всех
уровнях исследования. Так, на уровне метаболизма
144
двойственность концептуального знания в психопатологии человека
синаптической передачи (уровень «идиосинкразии», по
М. Рокитанскому и Ж. Гислену) молекула нейромоду-
лятора, осуществив свою сигнальную функцию, может
быть катализирована в агрессивной химической среде
либо подвергнута «обратному захвату» с возможнос-
тью повторного использования.
В последнем случае речь пойдет уже о нейрофизи-
ологическом уровне рассмотрения. Принято говорить
о менталитете как особенностях интеллекта; но это
понятие охватывает и биологический (инстинктивный)
базис структур и функций психики. Например, струк-
тура (модальность реализации) устойчивых агрессив-
но-гедонистических побуждений носит у человека
выраженный возрастной характер.
В возрасте развития (детства, юности, ранней зре-
лости) эти побуждения предстают в виде стремления к
наслаждению-конкуренции, в возрасте поздней зрело-
сти и инволюции (обратного развития) — к покою-
иерархии (соподчинению), а в возрасте пресениума и
сениума — к забвению-уклонению (избеганию). Возра-
стная динамика содержательной стороны агрессии-
гедонии явно связана с особенностями метаболизма.
В сфере же интерсубъективности личностный
смысл побуждения рождает виртуальный продукт ин-
терперсонального согласия по поводу значений. Пси-
ходинамика говорит о популяционно-невротической
основе процесса самоопределения; но тогда обмен
частицами взаимодействия (экспекгациями, притязани-
ями и т. п.) в силу идеализма Я-концепции может со-
здавать иллюзию интерперсональной деструктивнос-
ти побуждения.
В этом смысле процессуально-возрастное самооп-
ределение человека тесно связано с характером пре-
обладающих Эго-защит; принято различать «психоло-
гические маневры» (П. Жане говорил, что речь и
мышление суть высшие защиты); патогенные Эго-за-
щиты (устойчивая психика характеризуется тенденци-
ей к кратковременному их включению сообразно осо-
бенностям обстановки) и патологические (вторичные)
защиты Эго-реальности.
Процессуально-возрастное самоопределение чело-
века реализуется в противостоянии двух общих тен-
денций — первичной (до-Эдиповой) враждебности (ее
Глава ill
исток — в «перинатальных матрицах», по С. Грофу и
«родовой травме», по О. Ранку; оттуда идет идея «пер-
вичного ущерба») и невротического (пост-Эдипова) са-
моупрека (вторичного нарцистического навыка блока-
ды агрессивно-гедонистических побуждений),
Б. Другим важным качеством процессуального са-
моопределения человека является его структурность.
К числу структурных образований Эго-реально-
сти человека могут быть отнесены Я-концепция (Self-
Concept) по К. Хорни, самооценка (Self-Appraisal),
Эго-идеал. Границы Я-концепции определяются фун-
кционированием механизмов Эго-защиты. Формиру-
ющийся таким образом Эго-образ идеализирован; по-
пуляционный стандарт самооценки в норме завышен,
занижение самооценки говорит об Эго-стрессе.
Наиболее существенной частью гипотезы можно
полагать представление о Я-логосе. Представляется, что
«Я» — одновременно «воображаемый центр субъекта»;
«пустота в середке луковицы», по С. Жижеку и «ней-
ронный контур», по Г.-Г. де Клерамбо. «Я» — это чис-
тая идея, вербальный знак переживания идео-аффек-
тивного комплекса самости (по К. Юнгу). Содержание
этого переживания описывал А. Адлер.
«Я» можно рассматривать как энграмму— след
памяти в мозгу. В этом качестве Я-логос возникает у
ребенка примерно в возрасте 3 лет (пройдя перед этим
стадию самоназывания по имени); исчезновение же Я-
логоса (обезличивание, Entichtung, Unegotizing) харак-
терно для хаоса ментального автоматизма и деменции
и знаменует конец «присутственного Бытия-в-Мире»
субъекта Ноосферы.
Постоянно текущий процесс ролевой идентифика-
ции — ответ на вопросы «Кто я? » и «Что происходит? »,
определяются ли эти вопросы задачами создания сце-
нического образа (ролевых игр) или диссоциативными
расстройствами актуального Эго (эмпирической само-
сти человека) — сам по себе не затрагивает знаковой
функции «Я», маркера самости субъекта Ноосферы, а
относится лишь к интерсубъективной сфере.
Именно поэтому абсурд функционального (Эго-
дистонического, паралитического) психоза проходит
две стадии клинической картины: гипертрофированно-
го («воспаленного») «Я» в остром периоде и истощен-
146
двйсгвевяютъ концедтдальвога знания о псшопатцопш человаа
кого («усталого») «Я» в хроническом периоде. Однако
при этом никогда не формируется клиника «обезличи-
вания, Entichtung, Unegotizing», типичная для рас-
стройств ментального автоматизма.
В старом русском языке «аз» — первая буква алфа-
вита, согласно православному канону смирения, была
заменена последней буквой. «Я» как бы дважды интер-
субъективно — как продукт рефлексивного контроля
самости «Я» существует только для самого субъекта, для
внешнего же окружения это «Он (Она)». Отрицание
субъектности контрагента (его «Я») характерно для лож-
ной интерсубъективности — манипулирования.
Внутреннее звучание местоимения «Я» позволяет
осуществлять рефлексивный контроль состояния само-
сти в виде ответов на два вопроса: «Кто «Я»?» и «Что
происходит?». Представление о Я-логосе позволяет
различать понятия «регистрационных» и «идентифи-
кационных» признаков; такое различие объясняет ма-
лую воспроизводимость диагноза «множественного
расстройства личности» в европейских странах.
«Я» можно рассматривать как автономную фун-
кциональную структуру головного мозга. Функцио-
нальная структура «Я» (в каждое данное мгновение —
один идеализированный Эго-образ) обеспечивает
возможность самоактуализации человека путем осу-
ществления двух компьютерных функций — про-
грамм контроля реального пространства-времени
(«когнитивная карта»)'и смыслообразующей (метафо-
рической) памяти.
В современных компьютерах прообраз этих функ-
ций исполняет программа BIOS (Basic Input-Output
System): когда (и если) вы совершаете ошибку в после-
довательности операций, компьютер привлекает ваше
внимание к этой ошибке и «переспрашивает», следует
ли действительно выполнить ошибочную команду. По
логике редукционизма это и есть прообраз эмпиричес-
кой (наблюдаемой) самости субъекта.
Названные две компьютерные функции (контроль
реального пространства-времени и смыслообразующая
память) не позволяют развиться «формам психической
слабости» человека. Первая из них препятствует утра-
те контакта с иллюзорно-реальным (биофизическим)
пространством-временем, вторая — утрате контакта с
Глава III
виртуальным социумом (назначением «присутственно-
го Бытия-в-Мире»).
Представляется возможным редуцировать представ-
ление о ядре эмпирической самости до двух компью-
терных функций; при этом в роли «ключа на старт» реф-
лексивного контроля состояния самости служит маркер
самости — Я-логос. В этом смысле имеющий автоном-
ное низковольтное питание CMOS (Complementary
Molibden — Oxyde Semiconductor) есть первый в исто-
рии механический помощник Эго, а не инструмент.
Судя по всему (в терминах К. Прибрама), когерен-
тность условного «пучка света» для интерференцион-
ной пластины «Я-логоса» обеспечивается уникальнос-
тью иммунитета индивидуума. Этот же биохимический
механизм должен обеспечивать функцию Я-логоса (ус-
ловно ее можно определить как функцию «мозгового
супервайзера»), аналогич-ную функциям BIOS (CMOS)
современных компьютеров.
В. Патологический аспект процессуального само-
определения человека.
Из приведенных выше соображений вытекает по-
ложение кардинального значения — ментальный авто-
матизм в любом случае непроцессуален; напротив, он
отражает факт разрыва процессуально-возрастного са-
моопределения человека. При «механическом» менталь-
ном автоматизме имеет место Хаос неэффективности
многообразных Эго-защит в условиях текущего типичес-
кого патологического процесса мозговой локализации.
Вопрос заключается в следующем — возможна ли
психодинамика хронификации функционального пси-
хоза, или присоединение диссоциативных расстройств
непременно отражает факт «механического» (пускай
даже транзиторного) ментального автоматизма. Для
ответа на этот вопрос надо остановиться на анализе
сущности современных представлений о диссоциатив-
ных расстройствах.
2. 0 диссоциативных расстройствах
Термин «диссоциация» (от лат. dissociare, разъе-
динять ранее объединенные элементы: синонимы —
диссолюция, анализ, дезагрегация, дисгармония, сепа-
рация; антонимы — ассоциация, синтез) в психиатрию
проник в начале XX в. Диссоциировать — отщеплять
цйспеяидстъ шцеотрлышго знания о ястаатшгм человека
некую часть или компонент умственной деятельности;
такой компонент затем действует как независимая
единица (узел, блок, устройство) ментальной жизни.
Диссоциация понимается как отделение любой
группы ментальных процессов от целого психическо-
го аппарата; диссоциация в общем означает утрату
обычных взаимоотношений между разными группами
ментальных процессов с результатом в виде почти
независимого функционирования одной группы, кото-
рая была отделена от целого (обычно речь идет о «двой-
ной» или «множественной» личности).
При таком определении термин «диссоциация»
совпадает по смыслу с предложенным Мелани Кляйн
понятием «сплиттинг (психодинамический раскол)
механизм Эго-защиты от амбивалентного чувства к
объекту» и представлением 3. Фрейда об Эго-защите
«изоляцией — отделением идеи или памяти от своей
аффективной поддержки (катексиса) так, что содержа-
ние мысли становится эмоционально нейтральным».
Близка к диссоциации концепция одной из стадий
отношений «мать-дитя» — сепарации-индивидуализа-
ции. Стадия возникает в 18 месяцев, когда ребенок
начинает ходить (то есть физически отделяться от
матери): при этом устанавливается психологическое
сознание дискретной идентичности, отдельности и
индивидуальности. Многие пограничные расстройства
(в частности, «психическая изоляция» по К. Юнгу) свя-
заны с нарушениями развития на этой стадии.
Согласно другому определению, по своим эффек-
там диссоциация есть отделение от разума или созна-
ния (сплиттинг, раскол) одного (иногда более) компо-
нента или системы идей; при этом личность (носитель
разума) неспособна осуществлять какой-либо контроль
за отколотой частью. Феномены диссоциации обнару-
живаются при истерии, при сомнамбулизме, при двой-
ной личности и многих бредовых расстройствах.
К категории диссоциативных расстройств приня-
то относить «диссоциативный тип истерического не-
вроза» — внезапных временных изменений интегри-
рованных в норме функций сознания, идентичности
или моторного поведения. Сюда включены психоген-
ная амнезия, психогенная фуга, множественная лич-
ность, невроз деперсонализации.
(лава in
В последние десятилетия важное значение приоб-
рела проблема диссоциативных реакций (и связанных с
ними автоматических актов алиенации, «действий на
автопилоте»). Принято считать, что такие реакции
могут быть кратковременными (длиться лишь несколь-
ко минут) и затем бесследно проходить (подобные ре-
акции описаны в структуре ПТСР, посттравматичес-
ких стрессовых расстройств).
Вариантом острых диссоциативных реакций пред-
стает «оцепенение, Benommenheit, benumbing» (соглас-
но Э. Блейлеру — острый шизофренический синдром);
при нем имеет место замедление всех психических
процессов без угнетения настроения или идей само-
уничижения, хотя человек не способен справиться со
сложной или непривычной ситуацией, совершает
ошибки, плохо понимает происходящее и беспомощен.
Здесь уместно упомянуть о том, что явления подоб-
ного «оцепенения» могут входить в структуру синдро-
ма Эго-стресса; они описаны, например, у заложни-
ков. Ситуация заложничества может рассматриваться
как интерсубъективная модель «шизофренической
эволюции», по А. Эю с принудительным возвращени-
ем заложника к младенческому психизму «беспомощ-
ной подверженности неопределенной угрозе».
Исследование проблемы ПТСР уже внесло новые
аспекты в давний спор по поводу «множественной
личности» и «расколотой личности» (то есть по вопро-
су о диагнозе «психодинамической» шизофрении).
Принято считать, что раскол имеет место как при ис-
терии, так и при шизофрении; при истерии он ведет к
делению на сложные и относительно полные сублич-
ности и его называют массивный (молекулярный)
сплиттинг.
При шизофрении же психические функции отде-
лены от целостной личности, располагают автономией
и часто противоречат основным тенденциям личности;
поэтому сплиттинг при шизофрении определяют как
дискретный, ядерный или атомарный.
Условность такого деления особенно заметна на
примере так называемой семантической диссоциации.
Искажение отношений между символом и его зна-
1СП чением (семантическая диссоциация) включает: 1) рас-
luli ширение семантического гало (язык и речь становятся
действенность концептуального знания о психопатолога* человека
двойственными, смутными, неопределенными, однако
остаются связными и понятными); 2) семантическую
дисторсию (перенос значения к новому символу —
неологизм или другому слову — паралогизм); 3) семан-
тическую дисперсию (значения утрачиваются или
редуцируются, язык становится бессвязным, аграмма-
тическим, асинтаксическим); 4) семантическую дис-
солюцию (полная утрата значения и способности к
коммуникации; язык и речь используются «как в игре»
или автоматически).
Нетрудно заметить, что первые две формы близ-
ки к абсурду невротических (парапатических) защит
ложной Эго-реальности, тогда как вторые две — к
Хаосу «механического» ментального автоматизма. Воз-
можно, явления диссоциации (разрыва процесса само-
определения) представляют самостоятельную кате-
горию психодинамики; их пар апатическая сущность
отличает диссоциацию от клиники ментального ав-
томатизма.
В связи с. этим следует подчеркнуть, что поиски
«причины шизофрении» (например, недавнее сообще-
ние о белке рилине, недостаток которого нарушает
миграцию и развитие стволовых клеток головного моз-
га, что приводит нейроны к неспособности формиро-
вать необходимые соединения — к распаду восприя-
тия и мыслительной деятельности) следует относить к
ментальному автоматизму, а не к диссоциации.
3. О хронификации функционального психоза
Представление о трехшаговой автоматической
регрессии, закономерно связанной с ключевыми собы-
тиями интерсубъективной реальности, подчеркивает
особую роль комплекса «первичного ущерба» в психо-
динамике хронификации функциональных психо-зов.
В остром периоде эта роль выводит на авансцену пси-
хотической драмы Абсурда явления паратаксической
дисторсии, символизма и транса.
Клинические картины регрессии на возрастной
уровень до кристаллизации сколь угодно примитивно-
го процессуально-возрастного самоопределения чело-
века (до стадии «сепарации-индивидуализации») есть
продукт символической концептуализации; трансовые
изменения сознания и самосознания при этом чрезвы- Iи I
Глава Ш
чайно велики (собственно, об этом говорит клиничес-
кая картина онейроидной кататонии).
Функциональные психозы начинаются как пара-
таксическая (по 3. Фрейду) дисторсия, продукт Эго-
мифизирования. Но паратаксис может выводить дис-
торсию за пределы ложной Эго-реальности человека.
Тогда дисторсия, несопоставимая с Я-концепцией че-
ловека, подвергается Эго-анахорезу и продуцирует
фантазм. Иными словами, фантазмы можно рассмат-
ривать как крайние формы дисторсий.
Фантазмы, в отличие от ментального автоматизма,
синестезичны, а также локальны и целостны по скры-
тому смыслу. Это единицы виртуального концептуаль-
ного знания, выраженного в символической форме.
Человек обладает внутренней интерсубъективностыо;
если личностный смысл события выходит за пределы
Я-концепции, он встречает «отказ в катексисе» и фан-
тазм преобразуется в истинную галлюцинацию.
Последующая предельная клиника острого функ-
ционального психоза — кататонии — может рассмат-
риваться как кинестезический Эго-анахорез. Однако
углубление регрессии по мере развития функциональ-
ного психоза влёчет за собой присоединение симво-
лодрамы и транса. Складывается клиническая картина
онейроидной кататонии с характерными для нее мас-
сивными нарушениями психофизиологического регу-
лирования.
Острые функциональные психозы соматически раз-
рушительны. Возможен иной путь защиты ложной Эго-
реальности. Комплекс «первичного ущерба» содержит
в себе зерно изменения процессуально-возрастного са-
моопределения человека. Человек, однажды почувство-
вавший себя главным героем драмы Абсурда, склонен к
этому изменению, логика которого состоит в страда-
тельном залоге самоопределения: не «Я», а «Меня»:
Внутренний конфликт между Я-концепцией и Эго-
идеалом несет угрозу психо динамического раскола
ложной Эго-реальности субъекта Ноосферы. В этом
столкновении силы сторон неравны: невротический
самоупрек есть значительно более позднее и, следо-
вательно, более хрупкое приобретение эмпирической
1ЕП самости, нежели первичная, идущая от перинаталь-
I3Z ности и младенчества, враждебность.
двойственность концвптцального знания о психопатологии человека
Комплекс «первичного ущерба» блокирует невро-
тический самоупрек; в частности, исчезает чувство
«смутной вины», по 3. Фрейду. Тем самым приостанав-
ливается Эго-функция тестирования реальности, осуще-
ствляемая на основе невротической двойственное™.
Перцептивный блок (и/или апперцепция) обеспечива-
ет одностороннюю ложную Эго-реальность первичной
враждебности, когда человек живет «как на войне».
Процессуально-возрастное самоопределение на
базе комплекса «первичного ущерба», в соответствии
с названием знаменитого романа «Все люди — враги»
Ричарда Олдингтона (автора «Смерти героя» и «Суще-
го рая»), заведомо исключает перспективу интерпер-
сонального согласия по поводу значений событий ин-
терсубъективности. Тем не менее это «присутственное
Бытие-в-Мире» есть Абсурд, но не Хаос.
В этом. Абсурде бесконфликтная первичная враж-
дебность упраздняет автоматическую регрессию:
становятся излишними символодрама и транс. Лож-
ная Эго-реальность субъекта Ноосферы полностью со-
впадает с ложной интерсубъективностью психоза,
опирающейся на бред и фантазмы. Но самое главное —
приостанавливается процессуальность самоопределе-
ния человека — субъекта Ноосферы.
Поэтому перцептивная блокада невротического
самоупрека выполняет протективную функцию; однако
она ведет к «сдвигу», хронификации функционального
психоза с развитием бреда преследования (приобретен-
ной паранойи). В данном контексте приостановка про-
цессуальное™ самоопределения субъекта Ноосферы
рассматривается как аналог «зависания» метаболичес-
кого компьютера головного мозга человека.
Однако осуществляет эту блокаду все тот же «аф-
фективный запрет, Sperrung» на реализацию регулятор-
ной функции невротаческого самоупрека, поскольку
именно переживание самоупрека чревато реактуализа-
цией аномической суицидальности (меланхолического
криза) и возобновлением функционирования защит лож-
ной Эго-реальности человека (обострением функцио-
нального психоза),.
Эта функция невротического самоупрека теряет
свое значение в той мере, в какой субъекту Ноосферы
дано изменить виртуальную интерсубъективность сво- luu
Глава Hl
его локального человеческого общежития. Успех в из-
менении «правил игры» способствует восстановлению
процессуальное™ самоопределения человека, выводит
метаболический компьютер его головного мозга из
режима «зависания».
Возможная альтернатива— выработка навыков
аутистического уклонения (избегания). В современном
мире ему способствуют достижения компьютерных
технологий, в частности концепция киберпространства
с ее иллюзорным воплощением конструктивно-логичес-
ких экспектаций и притязаний. Следует подчеркнуть,
что аутистическое уклонение есть «откол», а не «рас-
кол».
Может иметь место противоположное явление —
аффективный запрет на регуляторную функцию идеи
«первичного ущерба». П. Мешеде (1871 г.) описал яв-
ления Phrenolepsiae erotematica (навязчивых сомнений,
от которых пациент вовсе не стремится избавиться).
В этом смысле психастения может рассматриваться как
функциональный антипод конституционального психо-
тизма.
«Зависание метаболического компьютера» есть
самая массивная из атомарных диссоциаций, психоди-
намический раскол по Мелани Кляйн. Но при всей
тяжести клинической картины нет оснований рас-
сматривать затянувшуюся кульминацию драмы Абсур-
да как хаос «механического» ментального автоматиз-
ма. За фасадом хронического функционального психоза
попрежнему остается «скрытая истина».
Итак, клиническая динамика функционально-пси-
хотической драмы Абсурда на базе аффективного зап-
рета на реализацию управленческой функции невро-
тического самоупрека, при всей ее возможной тяжести,
принципиально отличается от клинических картин
хронических галлюцинаторно-бредовых психозов на
базе Хаоса ментального автоматизма, возникающего в
связи с механическим разрывом «нейронных конту-
ров».
Зависание мозгового компьютера при хронифика-
ции функционально-психотической драмы Абсурда
(paranoia acquisita, приобретенная паранойя) связано
с несостоятельностью интегративной функции Эго
человека. Но эта функциональная несостоятельность
154
двойственность инцщальиоп» знаиия о пскхопатологмм человека
равно зависит как от его ложной Эго-реальности, так
и от ложной интерсубъективности его локального че-
ловеческого общежития.
Клиника «мерцающего зависания» и есть identity
crisis, кризис . самоопределения человека, на высоте
своей достигающего масштабов приобретенной пара-
нойи.
Смешанные картины эпизодов острого функцио-
нального психоза, невротического самоупрека, кризиса
процессуально-возрастного самоопределения, стигм
«откола-уклонения», наслоений десоциализации, госпи-
тализма, токсико-органических осложнений неадекват-
ных терапевтических усилий и формируют тот эпифе-
номен, который был мифологизирован в концепцию
«душевной болезни — нозологической шизофрении».
В свою очередь, сочетание явлений конституцио-
нального психотизма, синдрома Эго-стресса, кризиса
самоопределения и поныне интерпретируются как
психодинамическая шизофрения («шизотипическое
расстройство»).
Диссоциативное расстройство есть разрыв процес-
суально-возрастного самоопределения человека, а не
процесс. Клиника атомарной диссоциации двойствен-
на: явления психодинамического раскола характери-
зуют Абсурд функциональных психозов, а признаки
идеовербального автоматизма выражают Хаос первич-
ной деменции. «Сдвиг» при хроническом функциональ-
ном психозе подобен «зависанию» компьютера.
Резюме
Человеческое знание о природе и сущности мен-
тальных расстройств двойственно: представление о
«мозге как органе разума» закономерно формирует об-
ласть френопатологии, медико-биологического знания
о природе «болезней, связанных с нарушением ум-
ственных способностей», тогда как концепция «психи-
ки как символического органа персоны» формирует
область психодинамики, аналитического («метапсихо-
логического», по 3. Фрейду) знания о сущности явле-
ний, традиционно составлявших «медицинскую мо-
дель» ментальных расстройств. Наиболее значима эта
Глава III
двойственность для интерсубъективной концепции
функциональных психозов.
Можно говорить о двух полярно противополож-
ных моделях природы и сущности психозов: невроло-
гической концепции хронических галлюцинаторно-
бредовых психозов на базе «ментального автоматизма»
по Г.-Г. де Клерамбо и психодинамической концепции
функциональных («паралитических», по В. Штекелю)
психозов в рамках представления о невротическом
процессе. Первая из них постулирует случайное, ха-
отически пассивное формирование постепенно ус-
ложняющегося «синдрома Клерамбо — Кандинского»
в результате «механического» повреждения нервного
процесса мысли. По существу.речь идет опсихозопо-
добных проявлениях органического процесса «обез-
личивания, Entichtung, Unegotizing».
Вторая, напротив, построена на представлении о
внутренней активности психического аппарата чело-
века. Концепция невротического процесса позволяет
выстроить последовательность онтогенеза функцио-
нального психоза как продукта абсурдного конфликта
между «ложной Эго-реальностью» человека и «ложной
(манипулятивной) интерсубъективностью» его локаль-
ного человеческого общежития. Диссоциативные рас-
стройства также двойственны по природе (как продукт
либо «механического» разрыва нейронных контуров,
либо «психодинамического раскола»). Однако диссоци-
ация — не процесс, а разрыв процессуально-возраст-
ного самоопределения человека.
РекомещЕмм литература
1. Осипов В.П. Курс общего учения о душевных болезнях. —
Берлин-Ленинград, 1921 —1926.
2 Пуховский Н.Н. Очерки общей психопатологии шизоф-
рении: — М.: Академический Проект, 2001.
3. Лапланш Ж., Понталис Ж.-Б. Словарь по психоанали-
зу. — М.: Высшая школа, 1996.
Глава IV
СЕМИОЛОГИЯ И СИСТЕМАТИКА
МЕНТАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ
Семиология (семейология, семиотика) — в меди-
цине: часть медицины, которая изучает признаки бо-
лезней; изучение знаков, сигналов, символов или сим-
птомов, иначе говоря, симптоматология клинической
медицины (здесь, френиатрии).
Уже в определении предмета кроется возможность
разночтения. Вопросу о сигнальной функции менталь-
ных расстройств будет посвящена следующая глава;
здесь же будет рассмотрен вопрос о принципиальной
двойственности ментального расстройства — наблюда-
емое нарушение умственной деятельности есть одно-
временно симптом (признак, знак) и символ (от греч.
Symbolon — опознавательная примета).
Понятие символа в науке (логике, математике) со-
впадает с понятием знака, но в искусстве (а медицина
может считаться искусством врачевания) символ харак-
теризует художественный образ с точки зрения его
осмысленности, выражения им некой художественной
идеи. В отличие от аллегории (однозначного иносказа-
ния, изображения понятия через образ) смысл символа
многозначен и неотделим от его образной структуры.
В психоанализе понятие «символ» означает осоз-
наваемое представление или восприятие, которое за-
мещает и служит субститутом неосознаваемого мен-
тального содержания. Символы служат строительным
материалом всех других форм непрямых представле-
ний или неосознаваемого содержания — снов, фанта-
зий, галлюцинаций, симптомов и даже языка. Особенно
велико значение сексуальной символики.
157
I___________________________________________ toaiv
Символы могут приобретать вид бреда, галлюци-
наций, болезненного аффекта, компульсии, обсессии,
истерической конверсии, ипохондрии, персонализации
органов и систем. В качестве симптомов ментальных
расстройств символы предстают в трех категориях: в
виде аффектов (органические знаки аффекта здесь
будут вторичными симптомами), в виде идео-аффек-
тивных комплексов, в виде органических симптомов.
Вторая (психоаналитическая) революция в клини-
ке создала новую, психодинамическую психиатрию,
психиатрию «невротического процесса», прежде все-
го заменив понятие симптома понятием символа, а
понятие синдрома понятием комплекса; с середины
XX в. психиатры фактически стали говорить на двух
разных языках — клинической и психоаналитической
интерпретации наблюдаемых явлений.
Различие этих двух языков в настоящее время столь
велико, что можно говорить об удвоении терминоло-
гии: например, В. Штекель называл неврозы «парапа-
тией», а В. Бруджис предлагал называть психодинами-
ческую шизофрению «парадеменцией». Оба они явно
находились под влиянием знаменитого труда 3. Фрей-
да «Психопатология обыденной жизни» (1901) и его
теории «парапраксиса, ошибок действия».
Представляется, что за этим удвоением термино-
логии кроется подлинная, обусловленная разной при-
родой психотических расстройств двойственность
лишь внешне сходных (с точки зрения внешнего на-
блюдателя) клинических картин Абсурда «парапати-
ческих» функциональных психозов и Хаоса «механи-
ческого» ментального автоматизма (эти последние
картины суть первичное обезличивание).
Врачи-алиенисты, работающие в особых клиничес-
ких условиях (например, психогериатры) уже достаточ-
но давно говорят о «психозах на фоне деменции». Сами
термины «параноидный, параноид» и «псевдогаллюци-
наторный, галлюциноид» суть признание того, что
клиника ментального автоматизма лишь внешне на-
поминает функциональные психозы (психоневрозы) в
понимании Ж. Гислена и Р. фон Краффт-Эбинга.
Клиника транзиторного ментального автоматизма
разворачивается ца фоне компенсаторных эффектов
многочисленных Эго-защит от угрозы диссолюции по
ffpMintim ii ягоматии метальных расстройств
Дж. Джексону: как правило, защиты достаточно эффек-
тивны и прерванный ментальным автоматизмом про-
цесс самоопределения человека возобновляется. Но не
всегда: в условиях аутоиммунной патологии может
иметь место первичная (процессуальная) деменция.
Клиника такой первичной деменции (в свете воз-
можностей современной терапии) не должна служить
предметом умозрительных рассуждений о «прогнозе
исхода»; речь должна идти о распознавании механичес-
кой природы Хаоса первичного обезличивания. При
этом обнаружение расстройств когнитивной (продуктив-
ной и репродуктивной) деятельности само по себе не
может служить основой для суждения об их природе.
Современная психиатрия, как клиническая так и
психодинамическая, достигла высокой степени интер-
персонального согласия специалистов по вопросам
природы и сущности непсихотических расстройств;
хорошо разработаны и вопросы их терапии. Напротив,
суждения о природе, сущности и терапии психозов и
деменции остаются до крайности противоречивыми.
Необходимость и возможность клинического раз-
граничения некоторых- френопатологических знаков
(симптомов, синдромов) и психодинамических примет
(символов, комплексов) в структуре психозов и демен-
ции, а также возможность дополнений в ныне действу-
ющую систематику ментальных расстройств (МКБ —
10) является далее предметом рассмотрения.
1. Дисторсии и фантазмы в структуре функциональных психозов
Клиника психотических расстройств характеризу-
ется:
—тяжестью. Это «общие» расстройства, они более
тяжелы, интенсивны и разрушительны; они име-
ют тенденцию охватывать все области жизни че-
ловека;
—степенью «уклонения»: психотик менее способен
на эффективные связи с объектами, объективная
реальность для него менее важна или искажена;
—аффективностью: эмоции часто отличаются коли-
чественно от нормальных и нередко столь преуве- .
личены, что составляют все бытие человека;
Глава IV
—в сфере интеллекта: психотический процесс может
нарушать речь и мышление, так что суждения
часто несостоятельны, могут иметь место галлю-
цинации и бред;
—регрессией: могут иметь место общая недостаточ-
ность функционирования и возвращение к боле^е
ранним уровням поведения. Подобная регрессия
обычно не временная незрелость, но возвращение
к ранним и даже примитивным паттернам.
Приведенное феноменологическое (по К. Ясперсу)
определение клиники психозов опирается на ряд внут-
ренних противоречий:
—качественные характеристики «психотического
расстройства личности и поведения» (представле-
ние о тяжести и аффективности психоза как «хо-
листической реакции», по А. Мейеру) относятся к
его общему видовому определению. Но это пред-
ставление о «психозах— токсическом сне», по
Ж. Моро де Туру, полностью распространяется
лишь на явления транзиторного ментального авто-
матизма. К тому же, само суждение о «холисти-
ческой реакции» зависит от профессионального и
личного опыта наблюдателя;
—оценка «способности субъекта к эффективным свя-
зям с объектами внешней реальности, степени важ-
ности объективной реальности или ее искажения»
служит основанием для суждения об уклонении, тог-
да как само понятие «уклонения» (как, впрочем, и
понятие «раскола») взято психодинамикой из обла-
сти вероисповедания. Поэтому такое суждение,
подобно суждению о тяжести расстройства, вполне
может оказаться следствием направленности социо-
культурного обучения наблюдателя;
—понятие «уклонение» (категория современной пси-
ходинамики, подобная прежним — аутизму, интрап-
сихической атаксии, дискордантности и т. п.) рас-
сматривается как структурный элемент психоза. Но
«аутистическая трансформация личности» может
рассматриваться как «психологический маневр»:
патопластика процессуально-возрастного самооп-
160
садаш и смсгсмашка ментальных расстройств
ределения человека может быть связана с неразде-
лимостью переживания алекситимической психал-
гии из-за реального «участия в делах зла»;
—к категории психоза отнесены расстройства речи и
мышления, а также галлюцинации и бред. Между
тем, расстройства речи и мышления, галлюцина-
ции, бред и кататонические явления могут возни-
кать на основе ментального автоматизма и слу-
жить проявлением механического повреждения
«нейронных контуров» головного мозга человека,
а не только следствием собственно Эго-дистони-
ческой диссоциации (то есть проявлением подав-
ления — Sperrung, аффективного запрета);
—наконец, о регрессии. Очевидно, речь идет не о
фрустрационной, но о «прогрессивной телеологи-
ческой (то есть стремящейся к возвращению про-
цессуально-возрастного самоопределения челове-
ка на уровень процессов первичного познания)
регрессии», по Р. Ариети. Однако тогда эту уни-
версальную защиту ложной Эго-реальности чело-
века можно рассматривать не как структурный эле-
мент психоза, но как показатель неэффективности
Эго-защиты в условиях текущего повреждения ве-
щества головного мозга.
Сопоставление френопатологического и психоди-
намического суждений о клинике психозов (прежде
всего, о явлениях бреда и галлюцинаций) показывает
наличие «терминологических последовательностей».
Представляется, что их анализ может служить основа-
нием для формулирования принципа клинического
разграничения Абсурда функциональных психозов и
Хаоса ментального автоматизма.
1. Последовательность «дисторсия — бред — па-
раноид»
А Психодинамическое понятие «дисторсия» (иска-
жение процесса формирования мысли) означает про-
цесс маскирования, скрывания или любого другого
изменения неосознаваемых ментальных элементов так,
что им разрешается доступ в сознание, цензурные ме-
ханизмы которого не позволили бы осознание этих эле- ,
ментов в их собственной, незамаскированной форме, IB I
6 Терапия
Гшн
Существует целый ряд путей осуществления дис-
торсии неосознаваемых ментальных элементов: напри-
мер, вытеснение ассоциативных связей между осозна-
ваемым содержанием и неосознаваемым импульсом,
смещение активности к объекту-субституту, замещение
привязанного к объекту импульса другим, с которым
он связан ассоциативно. Интерпретация дисторсий
есть задача психоаналитика.
Например, дисторсии памяти, смещение, наблю-
даются при переносе эмоционального заряда от мыс-
ли, к которой он был первично привязан, к другим
идеям. В этом смысле смещение есть одна из патоген-
ных защит Эго-реальности: пациент путем трансфера
избегает болезненного знания о первичном источнике
аффекта. Может также иметь место смещение виталь-
ных импульсов с одного пути на другой.
Когда агрессия не может быть выражена в двига-
тельной вспышке, она может избрать словесный путь.
Может иметь место смещение импульса с одной зоны
тела на другую. Например, инстинктивное побуждение
либидо может сдвигаться по эрогенным зонам; при
конверсионной истерии психический комплекс может
смещаться на любую подходящую телесную структу-
ру. Яркие примеры смещения дают сновидения.
Понятие Эго-дисторсии говорит о неспособности
психики осуществлять обычную Эго-функцию защиты
в ходе адаптации к болезненной реальности. Так бывает
при нарушении Эго-функций вследствие фальсифика-
ции памятью прежнего опыта, искаженного неосозна-
ваемыми фантазиями пациента (в частности, защиты
ложной Эго-реальности Эго-мифизированием и Эго-
анахорезом), или когда нарушение функций Эго связа-
но с объективно психотравмирующими событиями.
Концепция дисторсий очень близка к представле-
ниям о функциональной диссоциации. Так, семантичес-
кая дисторсия (перенос значения прежнего символа к
новому— неологизм, или к другому слову— парало-
гизм) составляет часть явлений семантической диссо-
циации. При дисторсии компромисса (между сопротив-
лением Эго и силой вытесненной мысли) возвращение
мысли в сферу сознания сопровождается ее дисторси-
ей в бред или галлюцинацию. Апперцептивные дис-
торсии имеют место, когда психодинамический смысл
гямипи ii систематика ментальных расстрсйств।
субъективной интерпретации восприятия заключает-
ся в том, что текущие стимулы находятся под влиянием
памяти о прежних событиях.
Наконец, наиболее общим является представление
о «паратаксической дисторсии» — любом отношении
человека к другому человеку, если оно основывается
на фантазируемой или искаженной оценке этого дру-
гого или на идентификации его с другими фигурами
из прошлой жизни первого.
Б. Симптомом ментального расстройства служит
бред, наиболее общим определением которого можно
считать такое: ложное знание о характере своего «при-
сутственного Бытия-в-Мире», которого человек твердо
придерживается, даже если оно противоречит интер-
субъективной реальности его локального человеческо-
го общежития. Бред не разделяется другими; скорее
бред — идиосинкразия и индивидуальная ошибка по-
нимания и объяснения.
С другой стороны, бред — расстройство мышле-
ния, достаточное для того, чтобы нарушить деятель-
ность субъекта Ноосферы, поскольку в сфере своего
бреда он утрачивает интерперсональное согласие по
поводу значений событийности интерсубъективной
реальности с окружающими его людьми.
Бредовая настроенность формируется как сгуще-
ние восприятий, мыслей и памяти и интерпретируется
подобно галлюцинациям и снам. Бредовость (паранойя)
представляет собой ошибочное суждение о реальнос-
ти на основе проекции (то есть процесса наделения
другого собственными мыслями и импульсами; припи-
сывания объективного или реального характера тому,
что на самом деле субъективно).
Часто наблюдается такая последовательность со-
бытий бредообразования: отношение пациента к объек-
там характеризуется архаичностью, амбивалентностью.
Пациент старается инкорпорировать (включить в свою
Эго-реальность) объект, который становится частью
этой внутренней реальности; затем объект вновь про-
ецируется во внешний мир и становится преследова-
телем.
В этом смысле бред преследования является сум-
мой проекций страдающей совести пациента; по-
скольку Супер-Эго обычно представляет собой продукт
6*
I Глава jy
интроекции объекта собственного пола, борьба паци-
ента с самим собой есть борьба с гомосексуальностью.
Воображаемые преследователи не только угрожают или
наказывают; часто они искусители, вводящие пациен-
та во грех или истощающие его силы.
В. Э. Крепелин говорило «параноидной (галлюци-
наторно-бредовой)» форме Dementia ргаесох. Э. Блей-
лер писало «параноиднойшизофрении»: «Почемупри
нашей бо-лезни доминируют обманы слуха и телесно-
го чувства, мы сказать не можем. Явно имеет значе-
ние, что ни при каких других психозах «Я» и его «Ме-
сто в мире», мысли и чувства не поражаются».
Очевидно, именно подобный «бред— токсичес-
кий сон» (на базе транзиторного ментального автома-
тизма по Г.-Г. де Клерамбо) имел в виду Ж. Моро де
Тур-
Это понимание «параноидности» существует до
настоящего времени; так, Э. Вульф, говоря о бреде при
шизофрении, заключает: «фундаментальный процесс
расщепления... состоит в непризнании интерсубъек-
тивности, которое ведет к взаимному аннулированию
субъективно-ситуативного смысла и обобщимого зна-
чения»; однако он не затрагивает вопрос о характере
диссоциации.
Подобным же образом сам Э. Блейлер полагал (со
ссылкой на фразу Альбрехта: «Бред телесного воздей-
ствия как отпечаток утраченного самоопределения я
нашел у 56% моих пациентов): «верно, что значитель-
ная часть телесных галлюцинаций состоит из перене-
сенных и расщепленных сексуальных чувств; напри-
мер, боли в области печени, ложные желчные камни
на самом деле выражают опосредованные боли вооб-
ражаемых родов».
М.И. Вайсфельд предлагал оставить за термином
область собственно параноидных переживаний: идей
преследования, идей отношения, идей причиняемого
ущерба, переживаний обиды, галлюцинаций с соответ-
ствующим содержанием, то есть область неприятных
переживаний; он полагал, что термин «персекуторный»
был бы лучше, хотя в клинической психиатрии он мало
применялся.
Поэтому он говорил о «непосредственной (первич-
ной) параноидной идее», непонятной для постороннего
р^мпа и дстематпа ментальных расстройств
человека, поскольку у нее отсутствуют психологические
основания. Отсутствие психологических оснований
тождественно с наличностью непосредственной орга-
нической обусловленности. Иными словами, М.И. Вай-
сфельд полагал параноидную идею первичным симпто-
мом органического шизофренического процесса.
Действительно, при ментальном автоматизме име-
ют место не закономерный Эго-дистонический процесс
бредообразования, а во многом случайные и непредс-
казуемые возмущения интерсубъективной Эго-реаль-
ности субъекта Ноосферы (хронические галлюцина-
торно-бредовые психозы) на почве механического
повреждения и спонтанного функционирования «ней-
ронных контуров».
Психодинамическая концепция дисторсий предла-
гает функциональную основу диссоциативного бредооб-
разования. Можно говорить об аргументированных опи-
саниях психодинамики дисторсий (вплоть до паранойи);
столь же аргументированно выглядит представление об
органической патологии параноида (первичного обезли-
чивания); концепция же бреда как психопатологическо-
го феномена не поддается определению.
Это обстоятельство легло в основу феноменоло-
гии по К. Ясперсу: если концепция ментального авто-
матизма признает смысл симптома (с перспективой
топической диагностики поражения нервных тканей),
а психодинамическая концепция — символический
смысл содержания психотических переживаний, то фе-
номенология — позиция внешнего наблюдателя — обес-
ценивает гуманистический смысл терапии.
2. Подобно рассмотренной выше последователь-
ности «дисторсия — бред (феноменология) — парано-
ид» могут быть проанализированы механизмы форми-
рования галлюцинаторных феноменов.
Галлюцинации суть чувственно полное восприятие
внешних объектов при реальном отсутствии таковых;
чувственное восприятие, для которого нет внешних
стимулов. Иллюзии же суть ложное впечатление от
реального стимула, а бред (delusion) — ошибочное тол-
кование значений этих стимулов. Термин франкофон-
ной психиатрии «illusion» совпадает по смыслу с тер-
мином англоязычной психиатрии «delusion».
taalV
Как уже отмечено, существуют две точки зрения:
согласно В.Х. Кандинскому и Г.-Г. де Клерамбо, псевдо-
галлюцинации первичны по отношению к галлюцина-
циям. Повреждение нейронной активности происходит
при любых органических процессах, локализующихся
в коре головного мозга. Первоначальным продуктом
таких повреждений и являются псевдогаллюцинации
(«галлюциноид», по В.Х. Кандинскому).
Вторая точка зрения принадлежит 3. Фрейду и со-
держится, в частности, в труде «Психопатология обы-
денной жизни»; связана она с концепцией «парапрак-
сиса, ошибок действия». Согласно этой концепции,
бред и галлюцинации суть продукт «дисторсии ком-
промисса». В последние десятилетия психодинамика
галлюцинаций рассматривается как результат дей-
ствия механизма вторичной защиты Эго-анахорезом.
Фантазмы суть чувственное восприятие, прояв-
ляющееся в форме иллюзии или галлюцинации. Фан-
тазмы принято относить к псевдогаллюцинациям, по-
скольку человек обычно распознает их иллюзорный
(воображаемый) характер. Часто такая иллюзия при-
нимает вид отсутствующей персоны, наблюдаемой в
виде духа или призрака (подобно «тени отца Гамлета»).
Представляется, что название «фантазмы» следу-
ет закрепить за псевдогаллюцинаторными пережива-
ниями функциональной, психодинамической природы.
Такие переживания суть Эго-дисторсии, вышедшие за
пределы «границ Эго», поП. Федерну; они символизиру-
ют действие механизма вторичной, психотической
защиты ложной Эго-реальности человека — Эго-анахо-
реза («отступления Я перед невыносимым, несопоста-
вимым с Я-концепцией чувством вины»).
В противоположность эффектам вытеснения здесь
содержание проблемы остается в сознании, но теряет
свое качество идентичности (здесь — личной принад-
лежности), так что человек не чувствует себя ответ-
ственным за ставшее чуждым содержание. Посред-
ством Эго-анахореза телесные ощущения сексуального
характера могут переживаться как воздействие извне,
а собственные мысли — как чуждые (в форме внуше-
ния или слуховых галлюцинаций).
|п« Фантазмы как эффекты Эго-анахореза внешне
lull напоминают явления ментального автоматизма (кета-
[диишм и систематика ментальных расстройств
ти — уже весьма развернутого, но без истории нача-
ла!) с его органической (механической) природой пас-
сивного включения паразитарных нейронных контуров
по Г.-Г. де Клерамбо. Но есть принципиальные разли-
чия: это различия абсурда парапатии и хаоса обезли-
чивания.
Первое: для клиники Эго-анахореза характерны
отчетливость и локальность отчуждаемой мыслеформы.
Первичная идея отражает постоянно поддерживаемое
отношение к смысловой среде (личностный смысл
вины, греха, отвращения, страха). Можно говорить о
смысловой специфике обмана восприятия — вокруг
изолированного слухового обмана выстроена символи-
ческая аффект-идея, целая драма Абсурда.
Второе: эта драма Абсурда (например, святотат-
ства) сопровождается резким углублением аффекта
невыразимой словами душевной боли (френалгии по
Ж. Гислену, психалгии по Р. фон Краффт-Эбингу) и
обострением меланхолических суицидальных тенден-
ций (тогда как Клерамбо говорил о нейтральности
первичной клиники ментального автоматизма и назы-
вал ее «синдромом пассивности»).
Далее: возникнув как отчетливая, неотвязная и
терзающая душу собственная идея, Эго-дисторсия'
(мыслеформа, выходящая за пределы «границ Эго»,
по П. Федерну) подвергается Эго-анахорезу и начи-
нает звучать как посторонний голос. Иными словами,
имеет место отсутствующая при ментальном автома-
тизме последовательность «собственная принадлеж-
ность идеи — отчужденное звучание мыслеформы».
Наконец, это отчужденное, но постоянно поддержи-
ваемое отношение к смысловой среде локального чело-
веческого общежития продолжает годами оставаться
неизменным по форме и содержанию, не разворачива-
ясь в «комплекс (синдром) Клерамбо-Кандинского».
Иными словами, не наблюдается формирования галлю-
цинаторно-бредового психоза (параноидного синдрома).
Эти качества галлюцинаторного переживания Эго-
анахореза дают основания для вытекающего из разде-
ления френопатологии (науки о природе ментальных
расстройств) и психодинамики (науки о сущности мен-
тальных расстройств) отграничения «фантазмов» —
обманов восприятия как категории, аналогичной ка-
| Глава iv
тегории дисторсий (объединяющим является их «па-
ралитический», по В. Штекелю характер), от галлю-
циноида, по В.Х. Кандинскому.
Концепция нарцистического невроза (маниакаль-
но-депрессивного психоза и шизофрении) не охваты-
вает поле функциональных психозов. Ее необходимое
дополнение для формулирования конструктивной тео-
рии функциональных психозов, позволяющее аналити-
чески интерпретировать факт хронификации психоти-
ческого реагирования и развитие клиники «сдвига»,
дает концепция невроза регрессии по Э. Кемпфу.
Опыт психиатрии катастроф позволяет говорить о
самостоятельности фрустрационной (реактивной, экзи-
стенциальной) регрессии идео-аффективного комплек-
са самости субъекта Ноосферы. Регрессия есть вооб-
ще механизм адаптационной психодинамики; в ее
основе лежит интрапсихический конфликт, базис ко-
торого представлен противоборством первичной враж-
дебности и невротического самоупрека.
Первый шаг фрустрационной регрессии автома-
тически возвращает эмпирическую самость субъек-
та Ноосферы на уровень ранней подростковости
(13—14 лет); ключевым событием жизненной драмы
выступают здесь катастрофа, катаклизм, потрясение.
Фрустрация потребностей самосохранения предста-
ет в ёе обобщимом значении «чрезвычайной угрозы
для жизни». *
Дальнейшая, более глубокая регрессия идео-аф-
фективного комплекса самости субъекта Ноосферы об-
наруживает отчетливую связь с Эго-дистрессом осоз-
нания драмы Абсурда, закономерно развивающейся
при столкновении до того благополучной ложной (кон-
цептуализированной) Эго-реальности человека с «по-
сткатастрофическими отношениями» манипулирова-
ния в его локальном человеческом общежитии.
Этот второй шаг фрустрационной регрессии воз-
вращает процессуально-возрастное самоопределение
человека на уровень препубертата (8—10 лет); ключе-
вым событием психотической драмы Абсурда выступа-
ет здесь несостоятельность ложной Эго-реальности че-
ловека. Фрустрация потребностей процессуального
самоопределения предстает в ее обобщимом значении
«предательства со стороны всемогущего слуги».
Семиология и систематика ментальных расстройств
Кризис процессуально-возрастного самоопреде-
ления человека носит здесь уже первично символи-
ческий характер. Фактическое поражение ветхозавет-
ного Эго-идеала ложной Эго-реальности человека
переживается им как результат предательства жиз-
ненных интересов. Личностный смысл «предательства
конативных интересов» тяготеет к обобщимому зна-
чению чрезвычайной угрозы для жизни человека.
Третий шаг фрустрационной регрессии возвраща-
ет эмпирическую самость человека на инфантильный
уровень (возраст 3 — 4 лет); ключевым событием драмы
Абсурда выступает здесь внезапная потеря первичных
идентификаций, в том числе объектов эмоциональных
привязанностей. Фрустрация (депривация) предстает в
ее обобщимом значении горя непереносимой утраты.
Переживание утраты эмоциональных привязанно-
стей и есть континуум «задумчивая грусть — меланхо-
лический криз», по А. Эю. Но в ложной Эго-реальнос-
ти нет места невротическому самоупреку, поэтому
личностный смысл утраты тяготеет к переживанию
пре-дательства конативных интересов. Это последнее
приобретает значение чрезвычайной угрозы для жиз-
ни: так уровень символизма неуклонно нарастает.
Вопреки установившемуся представлению даль-
нейшая, более глубокая регрессия иррациональной
эмпирической самости субъекта Ноосферы есть иллю-
зия; процессуальное самоопределение человека не
может регрессировать на уровни собственного отсут-
ствия. Но клиническая реальность онейроида (сновид-
ных расстройств сознания с переживанием перевоп-
лощения) неоспорима.
Объяснить этот псевдопарадокс позволяет предла-
гаемая далее концепция.
Уже первый шаг автоматической регрессии может
вывести процессуальное самоопределение субъекта
Ноосферы на уровень аффекта алекситимической пси-
халгии, максимально примитивного идео-аффективно-
го комплекса «невыразимой словами душевной (мо-
ральной) боли»; подобная характеристика полностью
соответствует ныне принятому представлению о «хо-
листической реакции», по А. Мейеру.
Второй шаг автоматической регрессии сдвигает .gn
аффект алекситимической психалгии к ситуациям, yr- III8
Глава IV
рожающим взрывной деконцептуализацией ложной Эго-
реальности. Коллизия ложной (концептуализированной)
Эго-реальности человека и ложной (манипулятивной)
интерсубъективности его локального человеческого
общежития обнаруживает подспудную несостоятель-
ность процессов вытеснения и сублимации.
Регрессия к препубертату усугубляет слабость
вытеснения первичной враждебности, понимаемой
здесь как результат освоения раннего переживания
беспомощной подверженности неопределенной угро-
зе. Нейрофизиологические установочные точки буду-
щей враждебности закладываются в возрасте «пери-
натальных матриц», по С. Грофу, «родовой травмы», по
О. Ранку и «параноидно-шизоидной позиции», по Ме-
лани Кляйн.
Уже второй шаг автоматической регрессии нару-
шает установленное в ходе индивидуального развития
и первичной социализации невротическое равновесие
враждебности и самоупрека. Эго-функция тестирова-
ния реальности становится несостоятельной в связи с
холистически-аффективным изменением сознания. На
фоне транса развивается психотическая символодра-
ма Абсурда.
Фабулу этой драмы отражает функциональный
психоз как ultimaratio защиты ложной Эго-реальности
субъекта Ноосферы от аномической суицидальности.
Клиническим выражением второго шага автоматичес-
кой регрессии служат феномены Эго-мифизирования
(выталкивание самости за пределы экзистенции) и Эго-
анахореза (самоустранение от непереносимого чувства
вины).
Фактическое поражение Эго-идеала ложной Эго-
реальности символически переживается субъектом
Ноосферы как утрата первичных идентификаций (эмо-
циональных привязанностей), что знаменует третий
шаг автоматической регрессии — шаг на уровень воз-
раста возникновения Я-концепции, уровень формиро-
вания первичной эмпирической самости человека —
субъекта Ноосферы.
Но Эго-идеал, память о первичной реализации
агрессии-гедонии некогда слабого ребенка, не может
повториться — слишком велик заряд агрессии-гедонии
взрослого человека. Кроме того, модусы реализации
170
ЙМИШЮПВ1 и стстематмка ментальных расстройств
агрессивно-гедонистических побуждений строго лими-
тированы рутинным социальным окружением; да и
сами эти побуждения трудно реализуемы в привычно
агрессивной внешней среде.
Измененное же сознание диктует человеку необ-
ходимость новой картины психотической символодра-
мы Абсурда — бесконфликтной (в отсутствие невроти-
ческого самоупрека) враждебности. Так «сигнальная,
тематическая, автоматическая» регрессия может вес-
ти к формированию собственно «ложной реальности
галлюцинаций и бреда», по Э. Блейлеру, совпадая по
своим эффектам с регрессией «телеологической».
С третьим шагом автоматической регрессии ниже
уровня Эдиповой (страха кастрации) ситуации исчеза-
ют запрет и его продукт — невротический самоупрек;
остается лишь бесконфликтная первичная враждеб-
ность, аффект-идея ущерба.
Дальнейшее течение функциональных психозов
предусматривает две возможности: как последний ба-
стион защиты ложной Эго-реальности от собственных
символически-враждебных импульсов патрицида и
инцеста может включаться «элективная приостановка
спонтанной психической инициативы», по А. Барюку
(кататония, в том числе онейроидная, — сочетание сно-
видного сознания и идео-аффективного ступора).
Эго-мифизирование и Эго-анахорез чрезвычайно
энергозатратны; напротив, идео-аффективный ступор
экономичен. Мощные импульсы первичной враждеб-
ности (как, впрочем, и самоупрека) могут сколь угодно
долго оставаться блокированными в рамках психомо-
торных расстройств с клиникой онейроидной катато-
нии — вершины психотической драмы Абсурда.
Наконец, может происходить собственно психоти-
ческий «сдвиг» к доневротическому «присутственному
Бытию-в-Мире» субъекта Ноосферы — к Эго-идеалу
ребенка. Однако здесь оба полюса последовательности
«фантазмы — галлюцинации — галлюциноид» (психо-
динамические и «механические» феномены), выступая
в виде атомарной диссоциации, будут прерывать про-
цессуальное самоопределение человека.
С клинической точки зрения важно также отличать
атомарную диссоциацию Абсурда функционального
психоза — явления семантической дисторсии — от
171
Глава IV
Хаоса «механического» идеовербального автоматизма
(эхо-мыслей и бессмыслиц).
В этом смысле онейроидная кататония может рас-
сматриваться как ultima ratio патофизиологической
защиты ложной Эго-реальности человека — аффектив-
ный запрет, Sperrung, по Э. Блейлеру, способен произ-
вести обратимую (функциональную) идиосинкразичес-
кую диссоциацию, своего рода cordon sanitaire вокруг
изолированного фантазма. Но это не будет продукт
механического ментального автоматизма.
Дисторсии и фантазмы, возникшие в связи с дей-
ствием защит ложной Эго-реальности человека на
основе патофизиологии аффективного запрета и фун-
кциональной атомарной (ядерной) диссоциации, сле-
дует отличать от явлений первичного ментального ав-
томатизма (галлюцинаторно-параноидных расстройств)
с их «механическим» происхождением и аффективной
нейтральностью.
2. Клиническая триада эмоционального дистресса
Принято говорить о трех основных видах менталь-
ных расстройств: неврозах, психозах и деменции.
Термин «деменция» означает снижение или утра-
ту интеллектуальных способностей вследствие орга-
нического повреждения функций мозговых тканей в
степени, нарушающей социально-производственную
деятельность человека. Центральным явлением де-
менции полагают утрату памяти с антероградной ам-
незией (неспособностью научения новому) и ретрог-
радной амнезией (неспособностью припоминания
прошлых событий).
Нарушение когнитивной (продуктивной и репро-
дуктивной) деятельности принято рассматривать как
наиболее типичные проявления деменции; однако по-
добный подход к проблеме деменции человека нужда-
ется в пересмотре.
В последние годы особое внимание алиенистов
привлечено к проблеме депрессий — клинического
синдрома, включающего снижение настроения, бо-
Шлезненное уныние, затруднения мышления и психо-
моторную заторможенность. Клиника депрессивных
Семиология и систематика ментальных расстройств
расстройств многообразна: симптоматика ангедони-
ческой или маскированной депрессии, соматической
депрессии или инволюционной меланхолии весьма
различна.
С точки зрения психоанализа депрессия представ-
ляет собой патологическое состояние осознаваемого ду-
шевного страдания и вины, сопровождаемое выражен-
ным снижением самооценки, уменьшением ментальной,
психомоторной и даже органической активности, не свя-
занных с подлинным дефицитом. Феноменологически
депрессия есть «утрата способности испытывать счас-
тье бытия» (по К. Ясперсу).
Опыт психогериатрии заставил поднять вопрос о
сложном характере отношений депрессии и органичес-
кой деменции в клинике, например, болезни Альцгей-
мера (одной из форм пресенильной деменции: первич-
ной прогредиентной деменции, имеющей место в 7%
психозов позднего возраста). В ряде новых работ пря-
мо говорится о существовании «депрессивной псевдо-
деменции».
Возможно, депрессия является фактором риска
раннего начала демейции и может рассматриваться
как продромальное проявление деменции. Связи меж-
ду депрессией и деменцией могут изучаться не в пла-
не прогноза, но как поперечный срез состояния (то-
„гда речь может идти о сопутствующих клинических
состояниях— о «косиндроме депрессии/деменции»
или о коморбидности поведенческих и когнитивных
расстройств).
В этой гипотезе спорными являются сразу две по-
зиции: во-первых, когнитивные расстройства (проявле-
ние нарушений познавательной деятельности) равно
могут входить в структуру депрессии и деменции, во-
вторых, сущность деменции составляет прежде всего
глобарность— нарушение «смысловой памяти», обез-
личивание (Entichtung, Un-egotizing), диссолюция про-
цессуально-возрастная самоопределения человека.
Однако и при клинической оценке явлений обез-
личивания следует помнить о внешнем сходстве «па-
рапраксиса», по 3. Фрейду, с клиникой когнитивных
нарушений. Ошибки действия гериатрических паци-
ентов могут иметь место в рамках Абсурда преходя-
щих диссоциативных реакций, а не Хаоса нелепых дей- I /и
|Глава W
ствий при органической деменции. Их невротическая
или органическая природа равновероятны.
Подобная оценка осложняет позицию врача-алие-
ниста, но таковы требования современного состояния
терапии ментальных расстройств.
Есть и еще одна сторона вопроса: депрессии, неза-
висимо от их патофизиологии, могут рассматривать-
ся как клиника невротического процесса, продукция
функционирования аффективной Эго-защиты, типич-
ной для его нарцистического этапа. В этом своем каче-
стве депрессии (страдание, уныние, вина) призваны
снижать, а не повышать вероятность развития па-
томорфологического субстрата болезни Альцгеймера.
В этом смысле доступную объективному изучению
патофизиологическую основу клинической последова-
тельности «психоз — деменция» предлагает теория
стресса по Г. Селье.
1. Синдром Эго-стесса
К. Баш (1955) первым включил ГАС (общий адапта-
ционный синдром) по Г. Селье в перечень важней-
ших — «больших» — психопатологических синдромов.
Судя по описанию, он имел в виду эмоциональный
дистресс по Л. Леви, когда первичные изменения про-
исходят в эмоциональной сфере — устойчивые нега-
тивные эмоции вызывают развитие вторичного адап-
тационного синдрома.
Опыт психиатрии катастроф дает основания го-
ворить об особой значимости синдрома Эго-стресса в
развитии аффективно-бредовых и диссоциативных рас-
стройств. Этот синдром может рассматриваться как
клиническое выражение дистресса осознания новой,
непривычной и травмирующей психику постшоковой
ситуации угрозы для жизни и здоровья, внезапных бо-
лезненных утрат, потерь и массивного дискомфорта.
Постулируемая классическим психоанализом не-
обходимость следовать в этих травмирующих психику
условиях «принципу реальности» (тем более — интер-
субъективной) создает предпосылки для дистресса
осознания виртуальной (иллюзорной, эфемерной) сущ-
ности Эго-реальности человека, актуализирует латен-
тный интрапсихический конфликт и подвергает тяж-
ким испытаниям интегративную Эго-функцию.
Семшошя и систематика ментальных расстройств
В самом общем виде, клиника эмоционального
дистресса рождается фрустрационной (под влиянием
психотравмы) регрессией эффекта. Это обстоятельство
позволяет полагать клинику identity crisis (кризиса
процессуально-возрастного самоопределения челове-
ка) проявлением Эго-дистресса.
Клиническую структуру «синдрома Эго-стресса»
составляют: фрустрационная (автоматическая) рег-
рессия, аффективные расстройства — переживания
болезненного недоумения и алекситимической фре-
налгии (невыразимой словами моральной боли), эпизо-
ды дисторсий и фантазмов и, наконец, острые реак-
ции на стресс (конфликтные реакции, хаотическое
разрушительное возбуждение и сердечно-сосудистые
кризы),
Фрустрационная регрессия: сам факт пребывания
человека в очаге ЧС сопровождается регрессией по-
ведения и эмоций на уровень подросткового пубертат-
ного криза (13—14 лет). При этом за фасадом подчер-
кнутых дисциплины, субординации, подчиняемости и
готовности к самоограничению инициативы (послуша-
ния) кроется повышенная вероятность вспышек хао-
тического возбуждения.
Болезненное недоумение: на начальных этапах
формирования синдром Эго-стресса отражает наличие
упорных и безуспешных попыток осмысления новой
психотравмирующей ситуации. Своеобразным симво-.
лом болезненного недоумения может служить метафо-
рическая речь; процессуально-возрастное самоопреде-
ление человека при этом характеризуется выраженной
«мучительностью» (3. Фрейд говорил о дисфории).
Одним из интерсубъективных проявлений болезнен-
ного недоумения может быть когнитивный диссонанс.
Алекситимическая психалгия (френалгия): пережи-
вание характеризуется длительностью, скрытостыо.
Если аффект болезненного недоумения побуждает к
осмыслению результатов психоагрессии, то «невырази-
мая словами душевная (моральная) боль» есть призна-
ние безнадежности, безвозвратности утрат и потерь,
победы психоагрессии и травмирующей интерсубъек-
тивной реальности над внутренним миром человека.
При алекситимической френалгии поведение че-
ловека может приобретать черты тотального пара-
175
I_________________________________________ ГМИН
праксиса: думает он одно, говорит другое, имеет в виду
третье, слышат в его словах четвертое, подлинный же
смысл ошибок остается скрытым.
Дисторсии и фантазмы: в структуре Эго-стресса
они характеризуются, прежде всего, тематичностью и
апологетизмом (то есть направленностью на удовлет-
ворение сиюминутной потребности в концептуализа-
ции текущих событий). В этом смысле дисторсии и
фантазмы (озарения, предзнание, императивные и
комментирующие слуховые обманы и т. п.) имеют вы-
раженную «профессиональную» окраску.
Острые реакции на стресс: конфликтные реакции
обычно возникают на фоне утомления и дискомфорта,
хаотическое разрушительное возбуждение почти неиз-
менно провоцируется алкогольными (наркотическими)
эксцессами, соматоформные реакции, напротив, в наи-
большей степени подтверждают влияние фактора кон-
ституциональной недостаточности органов и систем
организма.
Синдромообразующие характеристики Эго-дист-
ресса таковы:
—структурные элементы неравноценны, в силу чего
образуется динамическая иерархия ментальных
расстройств (симптомов-символов);
—центральное звено синдрома: поэтапная фрустраци-
онная регрессия аффекта (сигнальная тревога-угро-
за — болезненное недоумение — душевная боль);
—сопутствующая поэтапная регрессия языка и про-
цессуально-возрастного самоопределения челове-
ка (метафорическая речь — дисторсия — алекси-
тимия);
—эпизодические срывы социальной и психофизио-
логической адаптации в виде острых смешанных
стрессовых реакций.
Синдром первичного Эго-стресса можно рассмат-
ривать как результат психоагрессии, формирующий ос-
нову невротического процесса. Первичный Эго-стресс
может переходить в перманентный — с явлениями
«кризиса процессуально-возрастного самоопределе-
ния»; в этом смысле синдром Эго-стресса служит цен-
тральным звеном патогенеза психопатологических по-
следствий чрезвычайных ситуаций.
Еемишпю и систематика ментальных расстройств
2. Вегетативно-аффективный синдром
В 1963 г. Э. Гельгорн и Дж. Луфборроу описали ((ве-
гетативно-аффективный синдром»: сдвиг вегетатив-
ного равновесия в системе гипоталамуса обусловлива-
ет те изменения соотношений парасимпатического
и симпатического разрядов, которые в сочетании с оп-
ределенными вторичными реакциями складываются в
функциональную и анатомическую картину психосо-
матических заболеваний.
У больных наблюдаются резкая смена настроения,
беспокойство, тревога, разнообразные неприятные
ощущения, а также признаки «лабильности вегетатив-
ной системы». При этом резкие колебания обычно
сбалансированного динамического равновесия сим-
патического и парасиматического отделов вегетатив-
ной нервной системы напоминают «рыскание» плохо
демпфированных сервомеханизмов.
По мнению авторов, этот синдром возникает при
инфекционных заболеваниях у людей с симптомами
нарушения равновесия в вегетативной системе и не-
значительными изменениями функций щитовидной
железы или яичников, возникающими в результате
гипоталамо-гипофизарных расстройств. Вегетативные
сдвиги (спазмы, аритмии, тошнота и пр.) обычно пред-
шествуют психическим нарушениям.
Создается впечатление, что лабильная гипоталами-
ческая система отвечает на острый стресс психичес-
кого (эмоции) и физического (инфекции) характера
вегетативно-аффективным синдромом, тогда как посте-
пенно развивающееся нарушение равновесия с пре-
обладанием симпатического или парасимпатического
отдела приводит при сходных обстоятельствах к воз-
никновению психосоматозов.
Этот синдром предшествует функциональным и
токсическим психозам, служит переходной стадией
перед ремиссией и рецидивом, при выходе из инсули-
новой комы. Временное изменение равновесия ведет к
возникновению обратимого вегетативно-аффективно-
го синдрома, тогда как постоянное приводит к стойким
нарушениям гипоталамо-кортикальных взаимоотноше-
ний и проявляется в виде психозов.
Под влиянием эмоционально-конфликтной ситуа-
ции симпатическая активность, характерная для услов-
норефлекторного поведения, вначале возрастает (в III
Глава №
фазе страха), а затем поведение существенно меняет-
ся. Эта перемена сопровождается сдвигом равновесия
в вегетативной системе и соматическими изменения-
ми; значительно замедляются пищевые реакции, по-
являются страх и смещенная активность.
В условиях сильного эмоционального возбуждения
степень преобладания симпатической системы вначале
увеличивается на уровне гипоталамуса; когда оно стано-
вится чрезмерным, происходит сдвиг равновесия в веге-
тативной нервной системе в сторону преобладания пара-
симпатического (трофотропного) тонуса, что проявляется
в изменении настроения, появлении апатии и т. д. .
Авторы поэтому полагали, что если правильно
допущение, что гипоталамическое регулирование и
эмоциональная реактивность играют первостепенную
роль среди механизмов, определяющих свойства лич-
ности, то эти факторы играют столь же важную роль
в возникновении психических заболеваний функцио-
нального характера—депрессии, маниакально-деп-
рессивного психоза и шизофрении.
В последующие годы вегетативно-аффективный
синдром был описан многими авторами под названием
психовегетативного синдрома (ЛВС), синдрома аффек-
тивно-вегетативного раздражения и аффективно-веге-
тативного истощения в структуре вегетативно-сосудис-
той дистонии. В гинекологии известен характерный
предменструальный и постменструальный синдромы
(ПМС).
Наиболее четко очерченным комплексом рас-
стройств в рамках психовегетативного синдрома пред-
ставляются психопатологические состояния, возника-
ющие наряду с нарушениями нейровегетативного и
нейрогуморального регулирования вследствие раз-
личного генеза поражений гипоталамических струк-
тур (т. н. гипоталамической болезни, диенцефального
синдрома, гипоталамического синдрома).
Клиническая динамика гипоталамического синдро-
ма соответствует положениям концепции невротичес-
кого процесса: пароксизмальные проявления пораже-
ния гипоталамических структур (клиника инициальных
расстройств) закономерно сменяются симптомами пе-
риода полиморфных расстройств, а затем клиникой
очерченных психопатологических синдромов (неврозо-
подобными и аффективными).
ймшог и систашиа цешльяых расстройств
Показано, что формирование синдрома параной-
яльной ипохондрии с характерным чувством болезни,
монотематическими сверхценными жалобами, сочета-
нием враждебного недоверия к врачам и упорного
обращения за помощью знаменовало финал цикла «ги-
поталамической патологии» и относительную компен-
сацию расстройств; повторный цикл провоцировался
обычно нейроинфекцией.
Было также показано, что формирование психопа-
тологических синдромов при гипоталамических пора-
жениях ведет к уменьшению или устранению клини-
ческих проявлений патологической тревоги; по мере
такого формирования «сдвиг» баланса гипоталамичес-
кого регулирования в сторону стойкого эрготропного
тонуса сменяется относительной нормализацией гипо-
таламической настройки.
3. Синдром измененной реактивности
Синдром «измененной реактивности» (АА. Портнов,
1959) первоначально описывал проявления алкогольной
болезни как нового состояния организма; как структурно
и функционально обособленный от синдрома зависимо-
сти феномен, специфический путь, которым наркоманы
различных видов подходят к общему для всех них «ядру»
психопатологии — наркоманической зависимости.
В этом смысле измененная реактивность может
возникать в рамках «триады Дионисия»: театральнос-
ти (тенденции к драматизму, «действу»), культа теле-
сности (гиперхондрии), культа возлияний. С другой
стороны, происхождение «психоза— токсического
сна», по Ж. Моро де Туру, также может рассматривать-
ся как продукт измененной реактивности («индольная
теория» психозов, по А Барюку).
Для алкоголизма признаками измененной реактив-
ности будут: утрата рвотного рефлекса, измененная
толерантность, трансформация формы опьянения и
формы потребления. Высокая толерантность и утрата
количественного контроля также суть признаки изме-
ненной реактивности. Измененная реактивность и
синдром зависимости суть два компонента наркома-
нического синдрома.
Имеют место также изменения психической ре- .-д
активности — общими чертами являются повышение I/Я
I Глада IV
эмоциональности, легкость возникновения аффектов,
их патологическая подвижность, неустойчивость ре-
акций, особенно в области мотивов и побуждений к
действию, а также непостоянство реакций. Стече-
нием заболевания аффективность падает, а непосто-
янство и неустойчивость реакций углубляются.
Согласно А.А. Портнову, характер есть «закреплен-
ный в процессе онтогенетического развития стереотип
автоматических личностных (индивидуальных) реак-
ций. Человек находится как бы в определенной зави-
симости от своего характера, от которой он может, если
это согласуется с требованиями произвольной адапта-
ции, освободиться. Утрата же этой зависимости... пе-
редает личность в полную зависимость от случая».
Эта зависимость поведения больных алкоголизмом
от случая определяет изменения характера больных
алкоголизмом: непременной характерологической чер-
той является непостоянство или известная неустойчи-
вость характера; сужение или ограничение круга тех
обобщающих ситуаций, которые вызывают свойствен-
ные данной личности индивидуальные мотивы; иногда
имеет место генерализация побуждений.
Наконец, одной из общих черт характера при па-
тологическом развитии личности у алкоголиков явля-
ется крайняя истощаемость побуждений и мотивов.
Кроме общих характерологических изменений при ал-
коголизме, можно выделить еще четыре типа личнос-
тных изменений психической реактивности: астеничес-
кий, истерический, эксплозивный и апатический.
Неврологические расстройства при алкоголизме
можно разделить на 1) периферические и 2) централь-
ные. Периферические неврологические нарушения
могут обнаруживаться очень рано. Латентные формы
различных невритов — болезненность при надавлива-
нии по ходу нервных стволов — можно обнаружить у
подавляющего большинства пациентов.
Клинически выраженные невриты чаще чувстви-
тельные, двигательные более редки и всегда сопро-
вождаются гипостезией или парестезиями. Обычно
поражаются плечевой, радиальный, ульнарный, лице-
вой нервы. Нередки полиневрит и неврит зрительно-
го нерва. Характерна легкость, с которой возникают
радикулоневриты и невриты; острая симптоматика
Самими > ястмапиа ментальных расстройств
снимается применением только одного тиаминового
комплекса.
Злоупотребление алкоголем уже в течение первых
6-12 месяцев вызывает диффузный ирригационный
синдром, повышенную рефлекторную возбудимость
(так называемый «псевдотабес алкоголиков»). Отдель-
ные судороги (не генерализованные) связаны либо с
двигательным полиневритом, либо с дефицитарно-ме-
таболическим механизмом развития.
К числу центральных неврологических нарушений
можно отнести алкогольные агрипнию и анорексию
(как проявление анимально-вегетативных нарушений,
следствие дисфункции центральных нейрорегулятор-
ных механизмов). Сюда же относится названный выше
диэнцефальный синдром— его нейроэндокринный,
нейротрофический, вегетативно-сосудистый варианты.
Последний (вегетативно-сосудистый вариант диэн-
цефального синдрома) наиболее выражен в развитии
абстинентного синдрома: этот последний вообще есть
ирритативный комплекс, в течение которого фаза воз-
буждения симпатической активности сменяется, прой-
дя последовательный ряд фаз, состоянием истощения
обеих (эрготропной и трофотропной) частей автоном-
ной нервной системы.
Вестибулярно-мозжечковая система весьма рани-
ма алкоголем; например, синдром Гайе-Вернике (вер-
хний геморрагический полиоэнцефалит; на самом деле
название некорректно: этот синдром — результат не
воспаления, а дегенеративной дистрофии) хотя и опа-
сен для жизни больного, но эффективно снимается
применением только одного тиаминового комплекса.
Из описания трех синдромов (Эго-стресса, психо-
вегетативного и измененной реактивности) видно,
что они суть продукт единого нарушения метаболиз-
ма («дискразии», по М. Рокитанскому), результат об-
ратимой и необратимой перестройки параметров в
контурах регулирования психофизиологических отно-
шений. Но именно в этом смысле понятие «стресс» и
было введено в концепцию невротического процесса.
Сюда же можно отнести и патогенез диссоциатив-
ных реакций в диапазоне от кратковременных и обра- .д,
тимых диссоциативных актов до клиники «зависания 1и
Глава IV
метаболического компьютера — психодинамического
раскола».
Триада эмоционального дистресса обычно выража-
ется скрытыми прогерическими изменениями физи-
ологических функций организма и процессуально-воз-
растного самоопределения человека — явлениями
психосоматического «износа». Клиника же Эго-дис-
тонии возникает в условиях воздействия «травмати-
ческого психического стресса, ТПС» или «хроничес-
кого жестокого (severe) стресса, ХЖС».
Последний — «хронический жестокий стресс» —
в последние годы рассматривается как потенциальный
генератор аутоиммунной патологии. Именно в этом
смысле можно рассматривать соотношение депрессии
и деменции: депрессия есть Эго-защита, дающая «по-
кой пораженному органу — головному мозгу», депрес-
сивный синдром призван устранить эрготропный то-
нус до развития фазы истощения ГАС по Г. Селье.
В рассмотренной триаде описание синдрома Эго-
дистресса приводится в терминах психодинамики, а
психовегетативного синдрома и синдрома измененной
реактивности — в терминах нейрофизиологии. Аффек-
тивно-вегетативный синдром есть своего рода антипод
синдрома измененной реактивности: первый из них
соответствует фазе «помешательства», а второй —
«сдвига» при функциональных психозах.
Триаду эмоционального дистресса (синдром Эго-
стресса, психовегетативный синдром, синдром изме-
ненной реактивности) можно рассматривать как еди-
ный синдром, инициирующий невротический процесс.
В обычных условиях его наличие влечет за собой про-
герическую эволюцию человека; если же имеет место
дистресс, клиника синдромальной триады составляет
скрытую основу статуса пациента.
1 Некоторые возможные дополнения
в систематику психотических расстройств
Психиатрическая систематика представляет собой
науку о развитии общих взглядов на ментальные рас-
стройства. Эти взгляды составляют учение о менталь-
ных расстройствах в части их классификации и но-
Семиология и систематика ментальных расстройств
менклатуры, лежащих в основе разумной организации
терапии ментальных расстройств. Современное состо-
яние дел в этой области отражает наличие ряда недо-
статков систематики психотических расстройств.
В современной научной литературе все чаще ис-
пользуется эпистемический термин «психиатрические
расстройства»; имеется в виду перечень расстройств,
при которых пациентам следует обращаться за меди-
цинской помощью именно к психиатру. Но сам термин
«психиатрические расстройства» не служит основой
деятельности терапевта, поскольку не отражает при-
нятых взглядов на природу и сущность предмета.
Например, юридический термин «наркомании
(списочные формы токсикоманий)», в номенклатуре
МКБ — 10 звучит: «Расстройства умственной деятель-
ности и поведения в результате потребления психо-
активных веществ»; определение позволяет отграни-
чить предмет наркологии с учетом его природы и
сущности. Подобный список периодически пересмат-
ривается в соответствии с изменениями взглядов на
клинику.
В настоящее время, когда говорят о «психиатри-
ческих расстройствах», речь идет о МКБ —10 (Между-
народной классификации болезней и причин смерти
10-го пересмотра). Далее рассматриваются возможные
дополнения и перестановки, основывающиеся на из-
ложенном выше понимании терапевтического содер-
жания п. F 2 («Шизофрения, Шизотипические состоя-
ния и Бредовые расстройства»).
Предлагается изменить название п. F 2 на «Фун-
кциональные психозы, кризис самоопределения и бре-
довые расстройства». В этом случае п. F 23 («Психоти-
ческие расстройства острого и подострого начала»)
становится п. F 20, а п. F 21 означает категорию «Хро-
нических функциональных психозов»: кататонии, аф-
фективно-бредовых психозов и психозов с преоблада-
нием явлений атомарной диссоциации.
А. Функциональные психозы острого и подострого
начала
С клинической точки зрения определяющим факто-
ром диагностики острых функциональных психозов
является психодинамическая выводимость явлений ато-
Глава IV
маркой диссоциации. Клиника определяется стигмами
Эго-мифизирования (отрицания вины путем выхода за
рамки экзистенции), Эго-анахореза (самоизоляции от
переживания вины) и кататонии (элективной приоста-
новки спонтанной психической инициативы).
Наблюдаемые расстройства ассоциированы во
времени и пространстве с травматическим стрессом.
Агрессологический потенциал события определяется
его личностным смыслом (а не индивидуальным зна-
чением); возможен даже функциональный «биоген-
ный» психоз, провоцируемый неустойчивостью психи-
ки человека по отношению к идиосинкразическим
травмирующим событиям обыденной жизни.
В функционально-психотической продукции может
быть усмотрена «воображаемая» условная выгода.
Психотравма обнаруживает ложную сущность Эго-
реальности человека; переживание воображаемой
вины, а затем вторичные защиты от этого пережива-
ния позволяют не только сохранить препсихотическую
ложную Эго-реальность без обращения к суицидаль-
ности, но и выйти за пределы поля конфликта.
Патофизиологический механизм атомарной дис-
социации — запрет на осуществление регуляторной
функции несопоставимых с ложной Эго-реальностью
частных идео-аффективных комплексов — регулято-
ров интерсубъективности. Аффективное подавление,
Sperrung, «несопоставимых с Я-концепцией пучков
идентификаций» по С. Жижеку сочетается с абсурд-
ной гипертрофией «Я» в психотической продукции.
Характерна также очевидная роль соматической
вредности (интоксикации, инфекции, утомления и
физического истощения, бытовых тягот и лишений,
неадекватной терапии явлений эмоционального дист-
ресса). Предел клиники острого функционального пси-
хоза представлен кататоническим ступором, который
не позволяет локальному Эго-анахорезу перейти в
иммунопатологический процесс.
Реальная клиника психозов острого и подострого
начала (во всяком случае, в современной России) в
значительной степени определяется явлениями тран-
зиторного ментального автоматизма по Г.-Г. де Клерам-
бо: архаические картины дегенеративно-токсических,
прежде всего металкогольных и метанаркотических
184
Семиолошя и систематика ментальных расстройств
галлюцинозов (бреда овладения), наблюдаются у паци-
ентов все более молодого возраста.
В области интенсивной терапии этой категории
ментальных расстройств достигнуты наибольшие успе-
хи; сочетанная химиотерапия таких психозов включает
меры детоксикации и восстановления электролитного
баланса, поддержания и восстановления жизненно важ-
ных функций органов и систем организма пациента,
психофармакологического воздействия на метаболизм
синаптических медиаторов.
Необходимость клинического разграничения фун-
кциональных психозов и психозов на базе ментально-
го автоматизма (первичного обезличивания) возникает
лишь в случаях хронификации психотических рас-
стройств. Случаи эти достаточно редки; однако имен-
но здесь ошибочная концепция «шизофрении, физичес-
ки обусловленного психоза расщепления» продолжает
удерживать свои позиции.
Б. Хронические функциональные психозы
От клинических картин острых функциональных
психозов следует отличать переходную к хроническим
психозам клинику концептуального символизма и транса.
Автоматическая регрессия проявляется проекцией и
смещением при идентификации источника внешней уг-
розы. Идущая от перинатальности и младенчества пер-
вичная враждебность («комплекс ущерба») кристаллизу-
ется в чувственный бред преследования.
Одновременное переживание идеи ущерба и па-
тологической вины (меланхолический криз с присущей
ему суицидальностью) недопустимо; конфликт между
Я-концепцией и Эго-идеалом несет угрозу психодина-
мического раскола. Несостоятельность Эго-функции
здесь равно определяется ложным характером Эго-
реальности человека и ложной интерсубъективностью
его локального человеческого общежития.
Ранее говорилось о «зависании» метаболического
компьютера -головного мозга человека. Клиника «мер-
цающего зависания» суть атомарно-диссоциативные
реакции — явления кризиса процессуально-возрастно-
го самоопределения человека, на высоте своей достига-
ющие масштабов «диссоциативного» психоза. Для него
характерны колебания от преобладания первичной
враждебности к невротическому самоупреку и обратно.
Глава IV
Смешанные картины эпизодов бреда «негативно-
го содержания», невротического самоупрека (аутоаг-
рессии), кризиса самоопределения, стигм «откола-ук-
лонения», наслоений десоциализации, госпитализма,
Эго-дистресса разлуки, изоляции и принуждения, ток-
сико-органических осложнений неадекватных терапев-
тических усилий и есть клиника мифологизированной
концепции нозологической шизофрении.
Хронификация функциональных психозов («сдвиг»)
имеет место, когда комплекс первичного ущерба блоки-
рует невротический самоупрек; исчезает чувство «смут-
ной вины» и приостанавливается Эго-функция тести-
рования реальности. Перцептивный блок (апперцепция)
обеспечивает стабильность односторонней ложной Эго-
реальности первичной враждебности, когда человек
живет «как на войне».
Лишь клиника приобретенной паранойи (параной-
яльной ипохондрии) упраздняет необходимость авто-
матической регрессии; при ней становятся излишни-
ми символодрама и транс. Тогда ложная Эго-реальность
человека полностью совпадает с ложной интерсубъек-
тивностью психоза, опирающейся на дисторсии и
фантазмы. Процессуальность самоопределения чело-
века приостанавливается, «компьютер зависает».
Предлагаемая последовательность «острые и подо-
стрые функциональные психозы (с типичной полимор-
фной клинической картиной) — переходные формы (аф-
фективно-бредовые психозы, кататония и психозы с
клиникой атомарной диссоциации) —хронические фун-
кциональные психозы (паранойя и паранойяльная ипо-
хондрия) полностью охватывает поле «психодинамичес-
кой» шизофрении.
Представления о «недифференцированной шизоф-
рении, постшизофренической депрессии, остаточной
шизофрении, другой шизофрении, неуточненной ши-
зофрении» могут быть упразднены как излишние сущ-
ности — «профессиональное заклинание». Представ-
ления о «паттерне течения шизофрении» подобным же
образом становятся излишними — они суть следствие
просчетов в организации терапии.
В то же время предлагается включить в п. F О
(«Органические, включая симптоматические, менталь-
ные расстройства») категорию «Расстройства на базе
ймшапи и стигма ментальных расстройств
ментального автоматизма вследствие системной болез-
ни, повреждения или дисфункции мозга»: а) с апато-абу-
лическими расстройствами; б) с явлениями ментальной
дезорганизации (гебефрении); в) с галлюцинаторно-па-
раноидными расстройствами.
Имеются в виду клинические картины хроничес-
ких галлюцинаторных психозов на базе ментального
автоматизма по Г.-Г. де Клерамбо — клиника Хаоса
первичного обезличивания на почве абиотрофической
энцефалопатии. Реакции атомарной диссоциации обна-
руживаются здесь на фоне хронических вялотекущих
процессов, сопровождающихся иммунологическими
нарушениями (так называемых коллагеновых болезней).
Интуитивно воспринимаемый клиницистом Хаос
первичного обезличивания пациента отличает клини-
ку ментального автоматизма с первых же моментов ее
развития от Абсурда функциональных психозов. Фор-
мальным клиническим критерием здесь является пер-
вичность синдрома «S» Г.-Г. де Клерамбо: «эхо-мыслей,
бессмыслиц, различных парестезий, психомоторных
явлений и ингибиций всякого рода».
Последующая динамика ментальных расстройств
будет зависеть от активности и адекватности терапев-
тических усилий: важно подчеркнуть, что с точки зре-
ния морфологии явления идеовербального автоматиз-
ма следует отнести к последствиям органического
повреждения «нервного процесса мысли». Следова-
тельно, речь идет о патологии мотивационного компо-
нента когнитивной деятельности.
Необходимо отметить, что клиника расстройств на
базе ментального автоматизма лишь имитирует клини-
ку функциональных психозов; ментальный автоматизм
составляет ядро деменции, ведет к утрате смысловой
памяти, диссолюции личностных смыслов событий. Эта
клиника первичного обезличивания, наряду с анамне-
зом и клиникой иммунологических расстройств, спе-
цифична для рассматриваемой категории.
Наконец, следует добавить, что природа явлений
ментального автоматизма принципиально отличается
от психодинамики диссоциативных расстройств (моле-
кулярных и атомарных): первые суть механическое
следствие физического повреждения нейронов и их .fl-
связей, вторые— функционального (аффективного) Ш
|Глава IV
запрета на осуществление регуляторной функции ча-
стных идео-аффективных комплексов.
Предлагается также заменить название категории
«Шизотипические состояния» (п. F 21) уже принятым
названием «Кризис процессуально-возрастного само-
определения, Identity crisis» (в этом случае категория
занимает п. F 22); заменить название категории «Шизо-
аффективные расстройства» (ныне — п. F 25) названи-
ем «Диссоциативно-аффективные расстройства».
Представляется также целесообразным пересмотр
в целом представления об «Аномалиях взрослой лично-
сти и поведения» в свете концепции «процессуально-
возрастного самоопределения субъекта Ноосферы».
Использование термина «атомарно-диссоциативное
расстройство процессуально-возрастное самоопределе-
ния человека» представляется более обоснованным, чем
«Шизоидное расстройство личности» (п. F 60.1).
В пользу такого предложения говорит следующее:
в основе «диатетической пропорции» лежит противо-
речие «озвученное versus осуществленного». Это про-
тиворечие аутистического мышления отмечал Э.Блей-
лер («Отстаиваемое осуществляется»), об этом же
говорит латинская поговорка «Силы воображения по-
рождают событие». Исходит же это положение из еван-
гельского «Вначале было слово».
Названное противоречие охватывает нарцистичес-
кие переживания человека (частные идео-аффектив-
ные комплексы) в диапазоне от робкой надежды до
мрачного фанатизма, жизненные позиции в диапазоне
от стороннего наблюдателя до холодно-жестокого ин-
квизитора, предполагает естественный интерес к ис-
следованию иллюзорной реальности природы и вир-
туальной реальности человеческого общежития.
Можно определенно говорить об адаптационно-
психодинамическом значении конституционального
аутизма (аутистического мышления) — преобладающей
тенденции к жизнедеятельности человека в мире свое-
го воображения — в Эго-реальности личностных смыс-
лов, вербальной модели мира и своего места в нем.
Модели, построенной из метафор и аллегорий; мира
представлений о «правилах игры».
В ряду условий формирования подобной препси-
хотической личности можно назвать характерное со-
Семиология и систематика ментальных расстройств ।
четание спазмофилии и дисфункции органов пищева-
рения в раннем детстве (до 3 лет); тяжело протекавшие
детские болезни; эмоциональный дистресс нарушен-
ных отношений в семье (а для девочек — дефект мате-
ринского воспитания личности типа «as-if », ведущей к
формированию эмоциональной холодности).
Поэтому следует подчеркнуть, что собственно рас-
стройство личности при аутизме составляют не типоло-
гические характеристики процессуально-возрастного
самоопределения (варианты аутистической адапта-
ции — сензитивность, брутальность, холодность и т. п.),
но именно подверженность атомарной диссоциации, ин-
терсубъективная значимость разрывов процессуально-
сти возрастного самоопределения человека.
Все предложенное позволит избавиться от привыч-
ной необходимости обращаться к концепции шизоф-
рении для обоснования терапевтической тактики.
Подобным же образом возможен пересмотр поня-
тия «Устойчивые изменения личности, которые не
могут быть объяснены грубым повреждением или бо-
лезнью мозга» (п. F 62): а) Устойчивые изменения лич-
ности вследствие опыта катастроф (п. F 62.0) и б) Ус-
тойчивые изменения личности после психиатрической
болезни (п. F 62.1). Особые сомнения вызывает право-
мерность последней категории.
В самом деле, понятие «психиатрической болезни»
практически не поддается анализу. Если имеется в виду,
что пациент лечился у психиатра, после чего у него
развились стойкие изменения личности, то речь идет о
неадекватной терапии; если же речь идет о «психичес-
кой болезни», это может привести к пересмотру пара-
дигмы «ментальных расстройств, связанных с наруше-
ниями развития и проявляющихся в поведении».
Первая же из них — «устойчивые изменения лич-
ности вследствие опыта катастроф» — представляется
как естественное продолжение категории F 43.1. «По-
сттравматические стрессовые расстройства». Однако
в последние десятилетия отношения этих категорий
осложнились и приобрели немалое медико-правовое
значение: имеется в виду концепция «диссоциативных
автоматических актов».
При посттравматических стрессовых расстрой-
ствах подобные акты могут иметь место в рамках эпи-
Глава IV
зодов «овладевающих представлений, flashback» При
подобных «вспышках» человек как бы заново пережи-
вает прошлый психотравмирующий опыт. Это пережи-
вание «ожившего прошлого» может сопровождаться
значительным нарушением сознательной оценки все-
го происходящего вокруг.
Принято считать, что диссоциативные реакции
могут иметь место как ответ на «сокрушительный»
стресс (например, угрозу жизни); в этом случае они
разворачиваются как психологический защитный ма-
невр. При этом возникает явная угроза психодинами-
ческого раскола; механизмом этого функционального
раскола будет аффективный запрет, человек будет дей-
ствовать «как на автопилоте».
Такие диссоциативные реакции могут быть чрезвы-
чайно краткими, до нескольких секунд, и могут остав-
лять ничтожные следы или даже исчезать бесследно; они
рождают представление о последствиях атомарной дис-
социации (ментальном автоматизме), не связанной с
механическими факторами. Этот дает основание гово-
рить об «эволюции процессуально-возрастного самооп-
ределения человека вследствие опыта катастроф».
В наиболее последовательной и доступной наблю-
дению форме подобная динамика отмечается именно в
ряду первоначальных психопатологических послед-
ствий чрезвычайных ситуаций: синдромодинамика
первичного Эго-дистресса (стресса осознания) пред-
стает как центральное звено патогенеза последующей
эволюции личности всех (но прежде всего — неволь-
ных) участников ЧС.
Эта эволюция может вести к развитию социально
приемлемых форм ментальных и психосоматических
расстройств, при которых человек «страдает сам» (ис-
пытывает чувство болезни, обращается к врачам за
помощью). С другой стороны, многолетний опыт функ-
ционирования служб медицинской помощи рассчитан
на данные категории пациентов: речь идет о невроти-
ческих (неврозоподобных) расстройствах.
В качестве самостоятельных типов течения по-
сттравматического процесса могут выступать: а)
аутистическая эволюция мышления (трансформация
личности), постепенное развитие аутизма у участ-
ников чрезвычайных ситуаций и б) психосоматичес-
190
ймимопш и систематика ментальных расстройств
кая эволюция, развитие явлений органного невроза и
психосоматозов, нетипичных для биологического воз-
раста участников ЧС.
Аутистическая трансформация личности, развитие
отчуждения, разрыва связей с интерсубъективной ре-
альностью локального человеческого общежития есть
тип прогерической динамики процессуально-возраст-
ного самоопределения человека, который можно рас-
сматривать как собственно психопатологическую (в
значении «ментальное расстройство — психосоматоз
головного мозга») эволюцию личности.
Представляется, что патологическая процессуальная
аутистическая трансформация личности существует в
рамках невротического процесса и выступает как резуль-
тат его патопластики, вторичная «защитная конструк-
ция», защита от аутоиммунного растворения границ
структурной организации Эго. Нарастание аутизма от-
ражает динамику «централизации интрапсихического
конфликта», по К. Хорни.
Психосоматическая эволюция — процесс преоб-
разования острых соматоформных реакций через
стадию органного невроза в развернутые психосо-
матозы (в том числе ускоренное старение) на фоне
специфической (прогерической) глубинно-психоло-
гической трансформации личности участника ЧС.
Этот путь эволюции может считаться рёалией отече-
ственной культуры; наше общество санкционирует
соматоформные реакции.
Острые психосоматические реакции могут при-
нимать вид практически любой известной болезни. По-
вторяясь, соматоформные реакции могут переходить
в соответствующие им психосоматозы через стадию
«органного невроза». Этот процесс усугубляется ха-
рактерным для психосоматической эволюции присо-
единением фактора органической дисфункции — если
«функция создает орган», то дисфункция его разру-
шает.
Однако эволюция личности участников ЧСможет
также вести к развитию социально-негативных форм,
связанных с первично «невротической экстернализа-
цией цинизма», по К. Хорни. При этом человек «стра-
дает сам и заставляет страдать других» или совсем
не испытывает чувства болезни и не стремится по-
Глава IV
лучать медицинскую помощь, а, напротив, склонен ук-
лоняться от общения с врачами-психиатрами.
В качестве самостоятельных типов течения по-
сттравматического процесса могут выступать:
а) токсикоманическая эволюция, поэтапное формиро-
вание клиники хронического алкоголизма и/или неалко-
гольных токсикоманий и б) индивидуальное психичес-
кое вырождение (концепция, согласно которой клиника
ряда ментальных расстройств свидетельствует о те-
кущем в четырех поколениях вырождении семьи).
Токсикоманическая эволюция здесь возникает как
следствие попыток самоисцеления после жестокой
психотравмы, что ни в коей мере не отрицает суще-
ствования доказанных биохимических механизмов
развития токсиманической зависимости. Общей явля-
ется последовательность смены первоначального мо-
тива поиска эйфории мотивом поиска покоя, а затем —
поиска забвения.
Бурный рост неалкогольных токсикоманий («спи-
сочных» наркоманий) непосредственно связан с про-
никновением наркотизма в молодежную субкультуру.
Однако если начало токсикоманической эволюции есть
своеобразный невроз психохимической самокоррек-
ции, эквивалент собственно психопатологической эво-
люции, то последующие этапы явно тяготеют к психо-
зу, слабоумию и ранней смертности пациентов.
Теория индивидуального психического вырожде-
ния объединяет конституциональные качества челове-
ка и его жизненный путь, наследственность и условия
индивидуального развития. Эта теория нашла выраже-
ние в концепции эпилептоидного типа реакций по
П.Б. Ганнушкину; здесь речь идет об эпилептоидном
развитии личности в условиях, например, хроническо-
го жестокого (severe) стресса выживания.
В частности, велико медико-правовое значение
данного типа течения посттравматического процесса —
архаичная концепция «прирожденного преступника»,
по Ч. Ломброзо, может звучать следующим образом:
нарастание выраженности стигматов эпилептоиднос-
ти при неблагоприятных условиях резко увеличивает
вероятность систематической самореализации челове-
ка способами, представляющими общественную опас-
ность.
192
Семиология и систематика ментальных расстройств
Предложенные возможные дополнения в МКБ- 10
касаются проблем шизофрении и патологического раз-
вития личности. Основываются эти предложения на
концепции процессуально-возрастного самоопределе-
ния человека и прерывающих этот процесс диссоциа-
тивных реакций. Предлагаемые изменения категориаль-
ных формул позволяют определять терапевтическую
тактику без обращения к концепции шизофрении.
Резюме
Клинические картины функциональных психозов,
в отличие от психозов на базе ментального автоматиз-
ма, формируются на основе дисторсий и фантазмов —
психодинамически выводимых символов значений,
несопоставимых с Я-концепцией человека и, тем бо-
лее, сложной Эго-реальностью. Псевдогаллюцинации
(галлюциноид) и параноидные идеи, продукт механи-
ческого самопроизвольного включения нейронных
контуров, лишь внешне сходны с дисторсиями и фан-
тазмами. Заключение о наличии у пациента галлюци-
наторно-бредовых расстройств должно всякий раз
сопровождаться решением вопроса о структуре, при-
роде и сущности этих расстройств.
Представление о триаде эмоционального дистрес-
са как о «большом» синдроме семиологии ментальных
расстройств позволяет рассмотреть под новым углом
проблему «коморбидности» депрессии и деменции. Эту
триаду составляют «вегетативно-аффективный синд-
ром», «синдром измененной реактивности» и «синдром
Эго-стресса». Фактически речь идет о единой нейро-
физиологической основе первого звена невротическо-
го процесса (структуры); проявления эмоционального
дистресса придают клиническую окраску манифест-
ным психотическим расстройствам. Клиника эмоцио-
нального дистресса должна учитываться при выборе
терапевтической тактики.
Представления о функциональных психозах, о
процессуально-возрастном самоопределении челове-
ка и о диссоциативных реакциях (актах) позволяют
предложить ряд изменений в ныне действующую но-
менклатуру МКБ — 10. Речь идет о внесении катего-
рий «острых и подострых (переходных) функционалы Iwu
7 Терапия
| Глава IV
ных психозов», «хронических функциональных пси-
хозов», «расстройств на базе ментального автоматиз-
ма вследствие системной болезни, повреждения или
дисфункции мозга», а также категории «эволюции
процессуально-возрастном самоопределения челове-
ка вследствие опыта катастроф». Предложенные из-
менения позволят отказаться от обращения к диагно-
зу шизофрении.
Решевддешштерзтура
1. Рыбальский М.И. Иллюзии, галлюцинации, псевдогаллю-
цинации. Систематика, семиотика, нозологическая при-
надлежность. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина,
1989.
2. Ясперс К. Общая психопатология /Пер. А. Акопяна.
М., 1997.
3. Клиническая психиатрия: Руководство для врачей и сту-
дентов. — М.: Гэотар Медицина, 1998.
Глава V
О ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОЗИЦИИ
8РАЧА-АЛИЕЙИСТА
Представление о терапевтической позиции врача-
алиениста находится в эпицентре всей концепции
«другой психиатрии». Изложенные выше ключевые
идеи организации поля терапии ментальных рас-
стройств призваны лишь обслуживать этот основной
гуманистический принцип профессиональной деятель-
ности врача-френиатра, посвятившего свою жизнь
заботе о пациентах с психозами и деменцией.
Терапевтическую позицию врача-алиениста не-
редко путают с его позицией по вопросу о системе
нравственного лечения, которой он придерживается.
Исторически взгляды на средства и методы терапии
психическими средствами сложились в две системы:
ограничения действий помешанного (ее сторонником
был Ж. Гислен, создатель термина «устрашение») и,
напротив, «нестеснения» (внедренная в практику
Дж. Коннолли).
Становление к середине XIX в. системы нестесне-
ния завершило первую революцию в области терапии
ментальных расстройств. Следует иметь в виду, что
жестокость и изощренность средств стеснения, по
словам У. Сенкея, принадлежали общему состоянию
цивилизации того времени и связаны были с тем пра-
вовым положением умопомешанных, «когда на них не
обращали вообще никакого внимания».
Создателю учения о френопатиях бельгийскому
врачу XIX в. Ж. Гислену (1797—1860) благодарные
потомки воздвигли в 1887 г. памятник в городе Генте.
Однако именно он писал: «Стеснение имеетнравствен-
т
I:tell
ное влияние, которое выражается словом устраше-
ние... Нравственное успокоение имеет свой особенный
характер и составляет результат сознательного ощуще-
ния, чувства боязни, страха, ужаса, имеющих расслаб-
ляющее действие... Для неистового больного лучшее
лекарство есть лишение свободы его действий... это
лекарство есть нравственное средство... оно действует
на ум больного, вызывая отвращение его к самому себе,
возбуждая его сознание...».
Надпись же на могиле профессора первой в Рос-
сии кафедры нервных и душевных болезней Медико-
хирургической Академии в Санкт-Петербурге И.М. Ба-
линского гласит: «Hie jacet... mente insanorum amicus et
servus (Здесь покоится... друг и слуга умственно поме-
шанных)»; он был сторонником системы нестеснения
как более эффективного метода нравственного лечения,
обеспечивающего «покой страдающего органа».
Английский врач У. Сенкей, сменивший на посту
директора Гануэльского заведения для помешанных
самого Дж. Коннолли, подчеркивал: «Названия систе-
мы стеснения и нестеснения неточны и недостаточно
выражают их сущность. Основания той и другой сис-
темы лечения состоят не в присутствии или отсутствии
средств принуждения, но в характере самого принуж-
дения... Разница заключается не в употреблении сми-
рительной рубашки, но в нравственных средствах, в
их нравственном действии на больного... Нравствен-
ное лечение состоит в действии или влиянии здоровых
людей на помешанных. ...Система нестеснения состо-
ит, следовательно, в нравственном влиянии на боль-
ного. Принцип нестеснения основывается на христи-
анской любви к ближним и проистекает из сострадания
к больному страдальцу, похожему на дитя, которое не
может заботиться о себе, не питает ни к кому гнева, не
замышляет никакого зла, все терпит, всему верит, на
все надеется.
Существенные основания той и другой систем
состоят в действии здоровых на помешанных. В старой
системе это действие производится подчинением себе
помешанного, стеснением его действий. Цель новой
системы состоит в том, чтобы успокоить больного и
возбудить в нем расположение к лицам, заботящимся
о нем; внушить ему приятные чувства, надежду, лю-
О терапевтитаой позиции врача-жнша।
бовь и благодарность; приобрести его доверие и этим
заставить его подчиняться известным правилам, необ-
ходимым для его лечения».
Со времени начала первой гуманистической рево-
люции в терапии ментальных расстройств прошло два
века. Вторая (психоаналитическая) революция в первой
половине XX в. показала наивность представления о
«больном страдальце, похожем на дитя», но никоим
образом не поколебала представлений о недопустимос-
ти устрашения и необходимости христианской любви и
сострадания к психиатрическим пациентам.
Однако история клинической психиатрии XX в.
показала реальность угрозы совсем другого искаже-
ния терапевтической позиции врача-алиениста. Имен-
но это весьма неожиданное искажение потребовало
третьей, гуманистической революции в психиатрии,
приведшей к законодательному ограничению новой,
четвертой отрасли лечебного дела — терапии менталь-
ных расстройств.
Это законодательное ограничение («гарантии прав
граждан при оказании им психиатрической помощи»)
самим фактом своего существования признало возмож-
ность антигуманной психиатрической практики. О фор-
мах выражения своеобразной профессиональной Эго-
дисторсии врача-алиениста, составляющей основу
подобной возможности, и о не-юридических методах
ее предупреждения речь пойдет далее.
1. Антитеза «виешний наблюдатель - трансакция»
В 1911 г. Э. Блейлер опубликовал свой знаменитый
труд «Dementia ргаесох, или Группа шизофрений» (труд
был опубликован в виде раздела «Руководства по пси-
хиатрии» под редакцией Г. Ашаффенбурга). Э. Блейлер
предложил мировой психиатрии новую категорию об-
щей психопатологии («шизофрения, раскол чревного
разума») и отграничил, таким образом, еще одну груп-
пу френопатий (в понимании Ж. Гислена).
Сам Э. Блейлер особенно настаивал на подобном
понимании термина на съезде алиенистов франкофон-
ных стран (2 — 7 августа 1926 г.): именно поэтому сле-
довало говорить о «группе шизофрений», а не о ши-
зофрении. В настоящее время можно полагать, что эта
Глава V
сборная группа включает в себя две разные система-
тические категории: «переходных» функциональных
психозов и аутоиммунного ментального автоматизма.
Против концепции «группы шизофрений» есть два
теоретических возражения: первое в рамках классси-
ческой логики подвергает критическому анализу тезис
«все, что запрещено, будет отщеплено» (см. «Герменев-
тика шизофренологии»). Второе с позиций гуманизма
говорит о неприемлемости тезиса о «детериорации
персоны, ухудшении качеств человека» в результате
ментальных расстройств.
Однако именно этот второй тезис вытекал с непре-
ложностью из самого крупного труда по психопатоло-
гии начала XX в. —«Общей психопатологии» К. Яспер-
са (1913). Труд К. Ясперса является классическим: общая
психопатология в нем впервые обрела свою философ-
скую основу. Интересно отметить, что и по объему этот
фундаментальный труд (в 1913 г. его автору было 30 лет!)
сравним с произведением Э. Блейлера.
К. Ясперс первым сформулировал тезис о фено-
менологической (в духе «дескриптивной психологии»
Э. Гуссерля и «описательной и расчленяющей психо-
логии» В. Дильтея) сущности психопатологических яв-
лений. Феноменологический подход характеризуется
тенденцией к разграничению феномена (наблюдаемо-
го явления), ноумена (умозрительной основы феноме-
на) и эпифеноменов (сопутствующих явлений).
Феноменология представляет собой методику изу-
чения мира людей; она исходит из представления о
неразделимости процесса наблюдения и наблюдаемого
объекта. Мыслительный процесс (попытка идентифика-
ции наблюдаемого объекта) возникает в момент контак-
та с ним; но мыслительный процесс каждого человека
обладает неповторимой индивидуальностью — феноме-
нологическое исследование субъективно.
Таким образом, феноменология полагает, что пред-
ставление человека об окружающем мире в большей
мере зависит от его собственной интуиции и проница-
тельности, чем от информации, получаемой им через
органы чувств. Иными словами, то, как человек осмыс-
ливает и анализирует окружающие его предметы и
события, первично при формировании его личного
представления о мире.
198
О терапевтической позиции врана-жниста
Следует подчеркнуть, что при всей привлекатель-
ности такого понимания и объяснения предмета изу-
чения (научного исследования) речь идет о наблюде-
нии. O^hblko методологии наблюдения оправданы при
изучении физического (биологического) мира; мир же
человеческого общежития предполагает соучастие, а
не наблюдение. Труды Э. Блейлера и К. Ясперса напи-
саны с позиции «внешнего наблюдателя».
Иными словами, в гуманистическом отношении
увлечение феноменологией психопатологических явле-
ний чревато последствиями: вся последующая почти
вековая история шизофренологии доказала это. Неслу-
чайно оба труда пользовались исключительным авто-
ритетом именно в переломные десятилетия XX в. и
именно в Германии и России (точнее, в СССР; впро-
чем, не только там).
Феноменологический принцип утрачивает свое
прежнее значение по мере того, как объективное зна-
ние охватывает клинику ментальных расстройств.
Аналитические метафоры адекватно оценивают «пси-
хотические феномены» с точки зрения их сигнальной
роли и символического значения; интер субъективный
подход рассматривает функциональные психозы как
продукт «лицедейства страдающего человека».
Однако следует отделить концептуальное понима-
ние природы и сущности ментального расстройства от
терапевтической позиции врача-алиениста. Эта после-
дняя исторически формировалась в связи с бытовани-
ем мифа об «исходе душевной болезни в слабоумие».
Первое звено этой мифологии — миф о «душевной
(психической) болезни» — было продуктом применения
нозологического принципа в психиатрии.
К. Ясперс в своем труде говорил о трех типичных
«психических болезнях»: эпилепсии, маниакалыю-дёп-
рессивном психозе и шизофрении. Представление об
эпилепсии давно заменено концепцией эпилептичес-
кого синдрома и выведено за пределы психиатричес-
кой номенклатуры; МКБ — 10 (вслед за Э. Крепелином)
говорит о «биполярном аффективном расстройстве» с
эпизодами мании, депрессии и периодами ремиссий.
Но категория «шизофрении» до последнего време-
ни сохраняет свои позиции «подлинно душевной бо-
лезни» по М. Курбону (1926 г.!); в «Клинической психи-
Глава V
атрии», изданной в 1998 г. (гл. редактор Т.Б. Дмитри-
ева) сказано: «Диагноз шизофрении является фе-но-
менологическим и основывается на результатах на-
блюдения за пациентом и описания им собственных
ощущений и переживаний».
Феноменологическое наблюдение за больными
шизофренией — фактическое уклонение от идеи слу-
жения, терапии — в эпоху увлечения теорией мягкой
шизофрении привело психиатров к актуализации нар-
цистического невроза «гордыни— уныния». В Европе
так было в 30-х, в США — в 50-х, в СССР — в 60-х годах
XX в. (имеется в виду концепция «инициального пери-
ода вяло, медленно и незаметно текущей шизофрении»).
В искусственных невротических конструкциях,
призванных обосновать неэффективность принуди-
тельной активной терапии функциональных психозов,
систематически игнорировались интересы пациентов:
в самой ясной и определенной форме это выразил в
1949 г. М.О. Гуревич, постулировав тезис о том, что
«психически заболевший человек перестает быть пол-
ноценным членом общества».
Отождествление психодинамической метафоры
«шизофрении» с научным знанием о патоморфологии
ареактивной дистрофической энцефалопатии застав-
ляло психиатра «заподозрить возможность начала за-
болевания... обеспечить активный, периодический над-
зор за динамикой состояния больных»; психиатр был
призван выступать в роли прозелита сомнительного
эзотерического знания.
Представление о неполноценности психически
заболевшего (читай,— больного шизофренией) челове-
ка побуждает психиатра к проявлениям гиперопеки —
невротической дисторсии идеи служения. Психиатр
постоянно испытывал соблазн поддаться азарту закли-
нателя, демонстрируя либо навыки обращения к мифу
об «исходе душевной болезни в слабоумие», либо аб-
сурдные доводы, как, например, следующий: «причина
трудности распознавания шизофрении с медленным,
вялым началом состоит в отсутствии в инициальном
периоде сколько-нибудь выраженных нарушений пси-
хической деятельности».
Другой подобный абсурд: «проводится и внеста-
ционарное лечение больных с вяло, медленно и неза-
200
О терапевтической позиции врача-алиениста
метно текущей разновидностью шизофрении, не со-
провождающейся заметными изменениями личности»
делал пациента игрушкой в руках психиатра. Но это
в лучшем случае; в худшем, тезис привлекал психиат-
ра, отвечая глубинному стремлению нарцистического
невротика к власти над судьбой пациента.
О том, что подобного рода власть есть по определе-
нию опричнина, право манипулирования людьми в
интересах выживания отчужденного от человека аппа-
рата принуждения, написано много; в данном контек-
сте существенно, что цели манипулирования полностью
противоречат идее терапии ментальных расстройств
человека. Так замыкается последовательность «наблю-
дение — гиперопека — опричнина».
Антитеза феноменологии в области терапии мен-
тальных расстройств — «трансакция», по Э. Берну,
практическое приложение принципов интерперсубъ-
ективного взаимодействия «терапевт— пациент».
В психотерапии функциональных психозов должен не-
укоснительно применяться принцип нравственного
лечения — недопустимость символического наказа-
ния пациента за проявления ментальной алиенации.
В 50-х гг. XX в. Э. Берн сформулировал принципы
трансактного анализа как продолжение классического
психоанализа. Согласно его концепции (в ней чувству-
ется влияние П. Федерна и Мелани Кляйн), человек
ориентируется в жизненных ситуациях на основе про-
грамм «ранних решений»; он как бы проживает свою
жизнь согласно «сценарию», написанному некогда его
родителями.
Психотерапевтическая цель трансактного анали-
за — осознание пациентом непродуктивности сло-
жившихся в раннем детстве паттернов поведения, ме-
шающих принимать решения, адекватные ситуации
сегодняшнего дня. Он включает в себя анализ струк-
туры личности, вербальных и невербальных взаимо-
действий между людьми, психологических игр, инди-
видуального жизненного сценария.
Структура личности («подлинного самого, Self»)
характеризуется наличием трех ее состояний: Родитель
(Экстеропсихе), Ребенок (Археопсихе) и Взрослый
(Неопсихе). Родитель— это преподанная концепция
жизни, Ребенок — это концепция жизни через чувства,
201
Глава V
Взрослый — концепция жизни через мышление, осно-
ванная на сборе и обработке информации. Взрослый
сооответствует Эго по 3. Фрейду.
При трансакциях людей могут включаться различ-
ные состояния «Я». Различают дополнительные, пере-
крестные и скрытые трансакции. Дополнительные
трансакции соответствуют ожиданиям контактирую-
щих людей и здоровым человеческим отношениям;
перекрестные трансакции конфликтогенны и способ-
ны прервать коммуникации; скрытые трансакции со-
ставляют суть психологических игр (манипулирова-
ния).
Психологические игры представляют собой серии
следующих друг за другом дополнительных скрытых
трансакций с четко определенным и предсказуемым
исходом. В качестве выигрыша выступает некое эмо-
циональное состояние, к которому игрок бессознатель-
но стремится: ключевой в этом стремлении является
психологическая позиция, занятая ребенком в отноше-
нии себя и других в раннем детстве.
На основе совокупности подобных принятых в
детстве позиций выстраивается сценарий — жизнен-
ный план, напоминающий спектакль, который «Я»
вынужден играть. Этот сценарий «вписывается» в
детское состояние «Я» через трансакции, происходя-
щие между родителями и ребенком. Игры, в которые
играют люди, являются частью сценария. Осознав свои
позиции и игры, человек может понять сценарий сво-
ей жизни.
Психотерапия на основе трансактного анализа
является разновидностью интеракционной групповой
терапии. Целью терапии является осознание членами
группы того, в пределах какого состояния «Я» они
обычно функционируют. Развивая это осознание, па-
циенты исследуют раннее программирование, сообще-
ния, которые они получали от родителей, свои ранние
решения в отношении жизненной позиции.
В основе практики трансактного анализа лежит
контракт, в котором оговариваются условия лечения.
Психотерапевтический контракт включает цели, по-
ставленные пациентом перед собой, и пути, по кото-
рым эти цели будут достигаться. Сильной стороной
трансактного анализа является установление общего
О терапевтической позиции врача-алиениста
языка с пациентом, что облегчает психотерапевтичес-
кий контакт.
В 1960 г. Э. Берн написал работу «Трансактный
анализ и психотерапия» (русский перевод 1992 г.); в
главе XIII «Терапия функциональных психозов» отме-
чено, что функциональные психозы, с учетом психоте-
рапевтических целей, рассматриваются лишь как со-
стояния в рамках структурного анализа. С этой точки
зрения существуют две формы психозов: активные и
латентные.
Психозы латентные называются также психоза-
ми компенсационными, психозами ослабленными, ам-
булаторной шизофренией и препсихопатией. Психо-
зы называются активными, если «Ребенок» имеет
исполнительную власть, оставаясь одновременно
«Самим подлинным» (чувствует себя «сводобно обле-
ченным властью», испытывает «чувство Я», по П. Фе-
дерну), в то время как «Взрослый» совсем смещен.
При психопатиях и паранойе, мании величия и
легкой депрессии «Взрослый» сильно заражен «Ре-
бенком» и сотрудничает с ним, но не является заме-
щенным, и его действия и мотивации подчинены вос-
приятию с ограниченным реальным опытом. Все эти
состояния могут открывать выход на активный пси-
хоз. Ситуация «Родителя» изменяется, и именно она
окончательно определяет неспецифическую форму
психоза.
Можно определить остановку активного психоза
как восстановление, или возведение «Взрослого» в роль
распорядителя исполнительной власти и в состояние
«Сам подлинный». При достижении этого результата
устанавливают новый диагноз латентного психоза,
который требует иного психотерапевтического подхо-
да — для его терапии нужен врач-союзник в лице
«Взрослого» с нормальным функционированием.
Принципы психотерапии психозов покоятся, по
Э. Берну, на равновесии полномочий. Психоз обуслов-
лен тем фактором, что основные доминирующие пол-
номочия переходят к «Ребенку», а «Взрослый» стано-
вится недоступен, потому что, что бы ни говорилось
нужного и полезного, это воспринимается «Ребенком».
Сложность ситуации в том, что «Ребенок» знает: все
обращения к «Взрослому» касаются его, «Ребенка».
Глава V
С прагматической точки зрения существуют четы-
ре правила психотерапии активных психозов:
— для психотерапии функциональных психозов надо
выбирать период наименьшего помрачения. Когда
«Ребенок» находится в помрачении и не способен
оценить ситуацию, пациент труднодосягаем;
— никакая психотерапевтическая инициатива не дол-
жна предприниматься до тех пор, пока пациент не
познакомится как следует с терапевтом, и такая
возможность должна быть ему предоставлена;
— сначала надо дать возможность «Ребенку» действо-
вать по его усмотрению. После периодов активно-
сти «Ребенок» начинает уставать, и «Взрослый»
становится более доступным;
—первый же выход к «Взрослому», первое обраще-
ние к нему должно быть сделано в подходящий
момент на бесспорном и твердом «Взрослом» язы-
ке. Если немного повезет, преобладание «Взросло-
го» закрепится.
Конечный результат будет зависеть от мнения
«Ребенка» о процедуре в целом. Если внешние воздей-
ствия и влияния будут продолжать травмировать и
беспокоить «Ребенка», трудности психотерапии могут
оказаться непреодолимыми. Поэтому в очень многих
случаях люди, окружающие пациента, сами должны
пройти курс групповой психотерапии, и это может быть
лучшим подходом к лечению.
Согласно Э. Берну, лечение латентных психозов
является самым убедительным в психиатрии тестом на
врачебный профессионализм и преследует двойную
цель: очистить границу между «Взрослым» и «Ребенком»
и укрепить ее — это цель структурного анализа; вторая
цель, скорее психоаналитическая, заключается в том,
чтобы ликвидировать состояние смущения «Ребенка».
Структурно-трансактный анализ по Э. Берну и ос-
нованный на нем метод психотерапии рождают возра-
жение общего порядка: жизнь — не игра. Но отноше-
ния «терапевт — пациент» в области психотерапии
функциональных психозов (разыгрывание вариантов
финала психотической драмы Абсурда с присущим ей
отсутствием развязки) показывают пациенту, что бы-
вает, если Ребенок заигрывается, а Родитель несосто-
ятелен.
204
О терапевтической позиций врача-алиениста
В этом смысле термин «трансакция» может рас-
сматриваться как обозначение психотерапевтическо-
го варианта подлинной интерсубъективности, то
есть взаимодействия на основе взаимопонимания —
сотрудничества, основанного на взаимопризнании
субъектности контрагента и его прав человека;
антитеза манипулирования. В процессе подобной
трансакции происходит пересмотр ложной Эго-реаль-
ности пациента.
Иными словами, можно назвать три желательных
эффекта структурно-трансактной терапии функциональ-
ных психозов: а) коррекция регрессии (путем «обраще-
ния к Взрослому»); б) коррекция психотизма (преодоле-
ние «смущения Ребенка») и в) реконцептуализация
ложной Эго-реальности пациента (путем процедур гра-
фики, скрипт-анализа или иных процедур психотера-
певтического вмешательства).
Существенное возражение вызывает также опора
Э. Берна на феноменологию внешнего наблюдения;
современная аналитическая философия опирается
больше на положения структурализма по Ж. Лакану
(отношения «означающее —означаемое»). Представле-
ния Э. Берна о психологических играх, «в которые иг-
рают люди» оправданны, если в ходе терапии речь идет
о лицедействе страдающего человека.
Э. Берн фактически признавал, что феноменологи-
ческая позиция делает структурно-трансактный анализ
неэффективным при латентных психозах; идиосинкра-
зии «людей, являющихся образцами индивидуализма»
не позволяют сказать что-то существенное о терапии,
исключая признание необходимости психоанализа для
ликвидации состояния смущения «Ребенка».
Наконец, Э. Берн полностью абстрагировался от
медико-биологической реальности функциональных
психозов: в этом смысле его разработка далека от со-
временной ему гуманистической психотерапии по
Дж. Роджерсу, а тем более от представлений о консти-
туциональном (психодиагностическом) психотизме, о
кризисе процессуально-возрастного самоопределения
человека и о видах диссоциативных реакций.
Развитием взглядов Э. Берна на психотерапию фун-
кциональных психозов предстает метод использования
упреждающей паратаксической дисторсии при работе
Глава V
с «латентными психозами» (то есть с пациентами, пере-
живающими кризис процессуально-возрастного само-
определения). Имеется в виду «провоцирование» нега-
тивных реакций страдающего Ребенка психотерапевтом
по принципу «Вызываю огонь на себя».
3. Фрейд определял трансфер (перенос) как повто-
рение отношения к родителям в период Эдипова комп-
лекса. В ходе классического анализа почти неизменно
пациент начинает относиться к аналитику в терминах
этого переноса. Чаще же перенос определяют как пат-
терны (стереотипы) характера, неуместные в ситуации
анализа. Г. Салливан термином «паратаксическая дис-
торсия» определял обе эти ситуации.
Паратаксическая дисторсия, согласно Г. Салли-
вану, возникает из ранних, но преимущественно не-
сексуальных интеграций со значимыми людьми.
Человек вырабатывает навыки обращения с такими
людьми и в последующем стремится применять их
при более поздних эмоциональных объединениях.
Однако потребность повторения есть, без сомнения,
ригидная компульсия («повторение-компульсия», по
3. Фрейду).
Позднейший опыт может модифицировать этот
паттерн сознательным или неосознаваемым путем.
Фактически, процесс терапии есть пример подобной
модификации. Аналитик, в силу своих объективных и
личных качеств, не может соответствовать ожидани-
ям пациента; когда пациент осознает это, создаётся
новая интерперсональная ситуация, которая помога-
ет прояснить иррациональную природу поведения па-
циента.
В этом, смысле неверно говорить о партнерстве
«терапевт — пациент» (возможно, такое партнерство
характеризует процессы психологического консультиро-
вания). Однако неверной будет также патерналистс-
кая позиция терапевта; упреждение паратаксической
дисторсии нередко сопровождается «разочарованием»
пациента, однако в глубине этого разочарования обна-
руживается реализм его самоопределения.
Применение техники упреждающей паратаксичес-
кой дисторсии в ходе трансакции «терапевт — паци-
ент» представляет значительную профессиональную
сложность и несет риск психотерапевтической неуда-
Д тералапишоД позиции врача-алиенипа
чи; взамен этот метод может составить основу форма-
лизованной и ограниченной по времени техники экс-
пресс-психотерапии угрожающей декомпенсации «ла-
тентных функциональных психозов».
Успех достижим при условии и на фоне адекватной
психофармакотерапии. Техника упреждающей паратак-
сической дисторсии позволяет в реальные сроки про-
вести реконцептуализацию ложной Эго-реальности
человека, переживающего кризис процессуально-воз-
растного самоопределения. В этом смысле психотера-
пия психозов предстает как аналог операций, произво-
димых с soft-ware «зависшего» компьютера.
С другой стороны, очевидно, что психотерапевти-
ческие коммуникации «терапевт —пациент» осуществ-
ляются в интерсубъективном семантическом простран-
стве человеческой психики, характер связи которого с
«нервным процессом мысли» человека во многом ос-
тается неясным. Тем большее значение имеет априор-
ный характер требований к терапевтической позиции
врача-алиениста.
Принцип трансакции по Э. Берну адекватно опре-
деляет характер интерсубъективных отношений «тера-
певт — пациент» во время лечения функциональных
психозов. Трансакция «терапевт — пациент» служит
естественной антитезой отношениям «врач— боль-
ной», которые на протяжении многих десятилетий
лежали в основе ущемления прав граждан при оказа-
нии им психиатрической помощи.
2.0 месте френофармакодвгии в терапии психозов
Интерсубъективная концепция рассматривает фун-
кциональные психозы как сложноорганизованный про-
дукт функциональной (психосоматической) патологии
головного мозга. Развитие френопатологических явле-
ний («холистических реакций», по А. Мейеру) может
быть связано с устойчивым нарушением метаболизма,
либо синаптической передачи, либо внутринейронных
процессов.
Психотерапия составляет основу правильной
организации лечения функциональных психюзов; роль
ее становится подчиненной при лечении острых ток-
|Глава V
сических психозов с явлениями транзиторного авто-
матизма, здесь более важны меры лекарственной те-
рапии. В терапии хронических психозов на базе мен-
тального автоматизма преобладают лекарственные
воздействия при соблюдении принципов «морально-
го лечения».
Идеология лечения ментальной алиенации всегда
была патогенетической. Первые успехи биологической
психиатрии связаны с пиротерапией «прогрессивного
паралича помешанных»; комбинированное лечение
больных прогрессивным параличом прививками маля-
рии (плазмодий трехдневной малярии) с последующей
противосифилитической терапией было предложено
В. фон Яуреггом в 1917 г.
Широкое распространение получили также инсу-
линокоматозный (ИШТ; предложен М. Закелем в 1936
г.) и электросудорожный (ЭСТ; предложен У. Черлетти
в 1938 г.) методы активной терапии психозов. Однако
революционное преобразование идеологии стрессовой
терапии ментальных расстройств произошло полвека
назад в связи с внедрением в практику психиатрии
психофармакологических средств.
История современной психофармакологии начи-
нается от знаменитых трудов Ж. Моро де Тура (1804 —
1884) «О гашише и ментальной алиенации. Психологи-
ческие этюды» (1845) и «Идентичность сна и безумия»
(1855). Ж. Моро де Тур первым ввел в практику тера-
пии ментальных расстройств использование различ-
ных лекарственных препаратов и заинтересовался
галлюциногенным эффектом медикации.
Например, он изучал клинику «липемании со сту-
пором», возникающей под воздействием Cannabis
indica, клинические картины перемежающейся мании
под воздействием мышьяка, первым стал изучать роль
эфира в возникновении судорог и «психологических
комплексов». Французское Общество биохимической
психофармакологии, основанное в 1958 г., носит имя
Ж. Моро де Тура.
Первое руководство по психофармакологии было
издано во Франции (Ж. Делей и П. Деникер, 1961).
В медицинской литературе слово психофармакология
появилось в 1956 г., когда был показан атарактический
эффект хлорпромазина при психотическом возбужде-
Я терапевтической пазицми врача-алмет1ста।
нии. Ж. Делей предложил термин «нейролептики» для
обозначения класса веществ, имеющих наряду с пси-
хотропным неврологические эффекты.
Современная психофармакология — наука о ле-
карствах, влияющих на умственную деятельность и
поведение, прежде всего о «психотропных (психоак-
тивных) средствах». Эти последние воздействуют на
психические функции, поведение и переживания; они
называются также «френотропными». С точки зрения
клинической психофармакологии (к 80-м годам XX в.)
было принято разделять психоактивные средства на
группы:
— нейролептики; известны также как антипсихоти-
ки, атарактики, большие транквилизаторы. Имеют
антипсихотический и седативный эффекты; мно-
гие имеют также неврологические эффекты, осо-
бенно на экстрапирамидную систему. В группу
включены фенотиазины, бутирофеноны, тиоксан-
тены, производные резерпина, бензохинолизины и
дигидроиндолоны. В последние годы в практику
лечения ментальной алиенации внедряются ней-
ролептики «четвертого поколения» (атипичные
антипсихотики, мультирецепторные блокаторы);
—седативные анксиолитики; известны как малые
транквилизаторы, психолептики, противотревож-
ные средства. Они уменьшают патологическую
тревогу, напряжение и возбуждение без терапев-
тического эффекта на нарушения познавательных
или перцептивных процессов. Обычно они не име-
ют автономных или экстрапирамидных эффектов,
но могут снижать судорожную готовность и име-
ют высокий потенциал лекарственной зависимос-
ти. В эту группу включены производные мепроба-
мата, бензодиазепины и барбитураты;
—нормотимики; их называют также психические
стабилизаторы. Они устраняют, стабилизируют и
предупреждают циклично протекающие аффектив-
ные расстройства; выражено седативное действие
на маниакальный аффект. Имеют высокий потен-
циал побочных действий и полиорганных токси-
ческих осложнений терапии. В эту группу вклю-
чены соли ряда редкоземельных металлов— лития.
8 Терапия
Глава V
рубидия, цезия. В практику лечения ментальной
алиенации проникли соли лития: карбонат, суль-
фат, оксибутират, глютамат, ацетат и цитрат;
—антидепрессанты; известны также как психические
энергизаторы, тимолептики, тимоаналептики. Их
эйфоризирующий эффект открыт в 50-х годах XX в.
при исследовании противотуберкулезных средств.
В эту группу включены ИМАО (ингибиторы моно-
амино-оксидазы), трициклические и четырехцикли-
ческие соединения. Антидепрессанты нового по-
коления — селективные ингибиторы обратного
захвата серотонина (СИОЗС) — непосредственно
вмешиваются в интрасинаптический обмен серо-
тонина (5 НТ, 5-гидрокситриптамина);
—психостимуляторы; активируют и усиливают выс-
шую нервную деятельность. Эффекты психостиму-
ляторов (например, кофеина) проявляются при од-
нократном применении на фоне снижения уровня
умственной деятельности. К числу психостимуля-
торов относят также ноотропные средства (ГАМК
и ее производные). Эти препараты при длитель-
ном применении способствуют восстановлению
умственной деятельности, нарушенной вследствие
гипоксии, расстройств мозгового кровообращения,
интоксикации, при умственной отсталости у детей;
—психодислептики; известны также как галлюцино-
гены, психоделики, психотомиметики. Они произ-
водят аномальные ментальные феномены, особен-
но в когнитивной сфере и сфере восприятия. В эту
группу включены производные d-лизергиновой
кислоты (в частности, ЛСД), производные трипта-
мина (в частности, диметилсеротонин), производ-
• ные фенилэтиламина (в частности, мескалин), про-
изводные гликолевой кислоты (в частности, BZ),
каннабинолы и психодислептические вещества
разного химического строения (в частности, фен-
циклидин).
Практичная классификация клинических эффек-
тов психофармакологических средств была в те годы
предложена Ф.Б. Березиным. Он различал два непос-
редственных — психоэнергизирующий и транквилизи-
210
I прадэтяеаой изцн врама-алхемиста
рующий, и два собственных эффекта — психокорриги-
рующий и антидепрессивный. Первые два развивают-
ся с момента начала медикации и имеют нейрофизио-
логические корреляты, два других— спустя 10—14
дней непрерывной медикации и не имеют нейрофизи-
ологических коррелятов.
Последняя четверть XX в. ознаменовалась бурным
прогрессом наркологической психофармакологии.
Важным этапом в понимании механизма наркоманий
стало развитие концепции опиоидных рецепторов и
эндогенных опиоидных систем. Представление о ли-
гандном дефиците или дисбалансе как основе форми-
рования лекарственной зависимости стало крупным
достижением в понимании ее биологических основ.
Прогресс в области фармакологии средств хими-
ческой регуляции ментальных процессов показал, что
только психофармакологическое воздействие на ба-
зальные оценочные функции мозга может стать осно-
вой формирования матриц долгосрочной эмоциональ-
но-модальной (ранее в тексте — «смыслообразующей»)
памяти и сформировать «устойчивое патологическое
состояние», по Н.М. Бехтеревой,
Такая постановка вопроса подтверждает, в частно-
сти, строгую научность терминов «френиатрия» и
«френо фармакология».
Мишенью для этих средств служат системы под-
крепления мозга, контролирующие такие фундаменталь-
ные характеристики поведения, как пропульсивный или
ретропульсивный тип взаимодействия организма с
факторами среды. Открытие мозговых систем «награ-
ды» и «наказания» позволило сформулировать представ-
ление о нейрофизиологической организации систем
положительного и отрицательного подкрепления мозга.
Исследования показали, что наркотические веще-
ства выступают как экзогенные модуляторы функции
систем положительного и отрицательного подкрепле-
ния мозга. Эти данные привели к изменению терапев-
тической роли психодислептиков. Прежде использова-
ние веществ этой группы в практике отечественной
психиатрии было запрещено: все известные психоде-
лики входили в список наркотиков.
В настоящее время положение дел изменилось. Так, g..
смешанный опиоидный агонист-антагонист N-аллил- сП
Глава V
норморфин обладает сродством к сигмаопиатным (фен-
циклидиновым) рецепторам, в связи с чем имеет зна-
чительное дисфорико-галлюциногенное действие. Тем
не менее налорфин широко применяется в наркологии
при лечении опийной зависимости как антагонист
наркотиков.
Эндогенные опиаты, группа эндогенных пептидов,
способны конкурировать с морфином (экзогенными
опиатами) за связывание с опиатными рецепторами.
Они являются нейромодуляторами, то есть участвуют
в функционировании механизмов болевой чувствитель-
ности и эмоций, передавая сигналы регулирования
ряда субъективно значимых ощущений, эмоций и мо-
тивационных потребностей человека.
Унаследованные или приобретенные нарушения
метаболизма этих соединений являются одним из зве-
ньев патогенеза ментальных расстройств. Интерес к
этим сигнальным молекулам связан с их особо важной
ролью в управлении рядом таких личностных ощуще-
ний, как боль, наслаждение, голод, жажда, половые
влечения: важно, что в организме эти молекулы легко
разрушаются и не накапливаются.
Нейропешпиды (эндогенные пептиды) составляют
лишь часть еще большей группы сигнальных молекул
(нейромедиаторов), без участия которых невозможен
процесс передачи и переработки информации в ходе
жизнедеятельности организма.
На уровне рецепторов нейромедиаторов, располо-
женных в постсинаптической мембране, самих нейро-
медиаторов и пресинаптических структур происходит
нормальное регулирование процессов жизнедеятельно-
сти, процессы взаимодействия организма с лекарствен-
ными препаратами естественного и искусственного
происхождения, а также процессы взаимодействия с
многими типами растительных и животных ядов.
Можно различать «быструю» и «медленную» си-
наптическую передачу. Многостадийные процессы
«медленной» синаптической передачи представляют
собой важнейшие мишени для осуществления самых
разных управляющих влияний. К настоящему време-
ни выявлено более 50 нейромедиаторов, участвую-
щих в эффектах «медленной» синаптической пере-
дачи.
0 Tepanroiwecxoll позиции вруй-алиеша
Наиболее хорошо изученными являются производ-
ное тирозина — дофамин и производное L-триптофа-
на — серотонин. Повышение концентрации серотони-
на в синапсах, наряду с повышением концентрации
норадреналина, способствует лечению глубоких деп-
рессий. Накопление дофамина, серотонина и норадре-
налина в мозгу в настоящее время рассматривается как
ведущий компонент антидепрессивных механизмов.
Препараты, повышающие концентрацию дофами-
на в мозгу, улучшают двигательные функции, нарушен-
ные при болезни Паркинсона; напротив, при психозах
блокада дофаминовых рецепторов мозга приводит к
подавлению галлюцинаций и бреда. Однако по мере
угнетения медиаторной активности дофамина наблю-
даются клинические картины, напоминающие прояв-
ления болезни Паркинсона.
В процессах передачи сигнала нейромедиаторами
имеет место иерархия трех уровней регулирования.
Первый связан с самими нейромедиаторами, на вто-
ром происходит тормозное или активирующее влияние
продуктов обмена на концентрацию медиаторов или на
состояние их рецепторов, на третьем — блокирование
или разрушение регуляторов второго уровня.
Кроме «быстрой» реакции открытия-закрытия ион-
ных каналов постсинаптической мембраны сигнал от
рецептора передается внутрь клетки (нейрона) к бел-
кам «второго уровня» и далее. В итоге ряда этапов
происходит синтез молекул внутриклеточных посред-
ников, которые воздействуют на «конечные» белки —
мишени, управляющие открытием и закрытием ионных
каналов.
Большая часть известных на сегодня белков-рецеп-
торов работает в комплексе с так называемым G-бел-
ком. Биологическая роль различных типов этого белка
очень велика. Они участвуют не только в процессах
синаптической, передачи, но формируют молекулы
внутриклеточных посредников, управляющих жизне-
деятельностью нейронов и других клеток самых раз-
ных органов и тканей.
G-белок участвует в трех способах синаптической
передачи сигнала. Первый способ — прямое открытие
и закрытие ионных каналов. В двух других G-белок
активирует и инактивирует разные типы молекул внут- LI и
риклеточных посредников, участвующих в огромном
спектре различных клеточных реакций: в этих случаях
в процессах управления ионными каналами участву-
ют несколько промежуточных уровней.
В итоге сложных, «каскадных» реакций передачи
сигнала через «медленные» синапсы нейронных сетей
происходят процедуры тонкого многоуровневого уси-
ления, модуляции, управления, регулирования и конт-
роля на разных этапах передачи и обработки сигнала.
В результате одна сигнальная молекула нейромедиато-
ра вызывает изменения во многих тысячах молекул
внутри клетки-мишени.
В эксперименте кратковременное действие морфи-
на вызывает активацию специальных ингибиторных
Gi-белков, которые тормозят аденилатциклазу, снижая
этим уровень цАМФ (в норме, в отличие от ингибитор-
ного Gi-белка, работает стимулирующий Gs-белок, уча-
ствующий в процессах активации аденилатциклазы).
Затем уровень цАМФ возвращается к норме, хотя мор-
фин остается связанным с поверхностными рецепто-
рами. ,
Сбой в механизме проявляемся при удалении мор-
фина и заключается в ненормальном повышении ак-
тивности аденилатциклазы и концентрации цАМФ
внутри клетки. Такая реакция является следствием того,
что новые значения уровня аденилатциклазы не могут
вернуться к норме при удалении морфина (возможно,
именно избыток цАМФ вызывает симптомы «морфин-
ной ломки»).
Иными словами, можно полагать наличие принципа-.
альной перестройки параметров в контуре регулирова-
ния «рецептор — Gi-белок — аденилатциклаза —
цАМФ». Причем перестройка параметров связана с нео-
братимым установлением новых значений уровней аде-
нилатциклазы и цАМФ. Новые значения нормы в конту-
ре регулирования принципиально не соответствуют
нормам функционирования других систем организма.
Связанное с действием Gi-белка снижение уровня
аденилатциклазы в течение первой фазы привыкания
может рассматриваться как проявление адаптацион-
ных возможностей организма на границах зоны нор-
мального функционирования; следующий за этим в
условиях постоянного контакта с наркотическим веще-
О прамтиааий мамщи враа-минста
ством резкий рост уровня аденилатциклазы и цАМФ
можно рассматривать как выход за рамки этой зоны.
Изложенные представления позволяют предло-
жить нейрохимическое определение описанного ранее
((синдрома измененной реактивности», по АЛ. Порт-
нову, — нейрохимический компонент триады эмоцио-
нального дистресса, рождающий совокупность обрати-
мых и необратимых изменений нейромедиаторной
системы головного мозга, ответственной за управле-
ние, регуляцию и контроль функций организма.
Психофармакологически индуцированный синд-
ром измененной реактивности характеризуется двумя
принципиальными качествами: а) современные психо-
активные средства воздействуют на организм на уров-
не синаптической передачи (то есть на уровне нейро-
медиации и нейромодуляции) и б) направленность
индуцируемых изменений реактивности можно опре-
делить какпрогерическую (ускоренныйизнос).
Но химизм функциональных психозов определяется
и без того уже выраженными изменениями метаболизма
сигнальных молекул (имеется в виду концепция роли
индольных производных— серотонина, триптамина,
бета-индольной кислоты и индола в патогенезе токсичес-
ких психозов по А. Барюку). Между тем, именно в синап-
тический метаболизм серотонина вмешиваются СИОЗС.
Терапевтическая позиция врача-алиениста дол-
жна строиться на сознании того факта, что любое
френофармакологическое вмешательство есть хими-
ческий стресс: ошибка в назначении и передозировка
способствуют превращению эустресса в дистресс; ре-
акцией же на дистресс будет необратимое измене-
ние установочных значений сигнала с последующим
формированием измененной реактивности.
Применение психотропных (психоактивных)
средств не должно рассматриваться как самостоятель-
ный подход к терапии ментальных расстройств: даже
при хронических психозах на базе ментального авто-
матизма первостепенное значение имеют стресс-про-
текция и антистрессовая терапия, лечение системной
и органной патологии, правильная организация «мо-
рального лечения».
Применение ИМАО показало несостоятельность
вмешательства в метаболизм сигнальных молекул. Тем
Глава V
не менее в последние годы рекламируется примене-
ние СИОЗС; при этом концепция антидепрессивного
эффекта накопления дофамина, серотонина и норад-
реналина в мозгу полностью игнорирует принципы
психодинамики.
Между тем психодинамика ни в коей мере не ста-
вит под сомнение данные о нейрохимии депрессивных
расстройств. Представление о невротической (пара-
патической) сущности депрессии лишь подчеркивает
то обстоятельство, что такая депрессия есть про-
дукт активной защиты Эго-реальности человека и
неосторожное вмешательство в ее биохимические ме-
ханизмы может причинить вред.
Можно полагать к тому же, что в современной Рос-
сии клиника депрессий в большинстве случаев опреде-
ляется не «масками», но картинами меланхолии в диа-
пазоне от близкой к популяционной норме «задумчивой
грусти» до «меланхолических кризов», по А. Эю, с деп-
рессивным бредом (идеями ущерба, ипохондрии, винов-
ности) и мономаниакальной суицидальностью.
Поэтому не только в стационарной, но и в амбула-
торной практике терапии депрессивных расстройств
осмотрительное применение транквилизирующих ней-
ролептиков (Меллерил) и корректоров поведения (Ти-
апридал) резко увеличивает эффективность лечения
антидепрессантами; подобным же образом обстоит дело
с фармакотерапией патологической тревоги бензодиа-
зепинами.
Многолетний клинический опыт применения пси-
хофармакологических средств позволяет полагать, что
ряд медикаментов в каждой из ранее названных групп
обладает некой совокупностью качеств, определяющих
предпочтительность их использования в терапии мен-
тальных расстройств: к их числу относятся хлорпро-
мазин, галоперидол, тиоридазин, амитриптилин, диазе-
пам, ноотропил и бупренорфин.
Прогресс френофармакологии подтверждает пред-
ставление о функциональных психозах как интерсубъ-
ективном продукте психосоматоза «метаболического
компьютера» головного мозга человека — субъекта Но-
осферы. С другой стороны, исследования в области
практического использования сверхмалых доз аффин-
но-очищенных антител к белку S—100 (и ряда других
21В
О тдшпввпнеаий изищи зрача-шениста
нейротропных средств, например, цитаминов) расши-
ряют наши представления о природе психотропных
эффектов.
В целом же реальное место френофармакологии
в терапии ментальных расстройств во многом опре-
деляется тремя немедицинскими факторами: а) сто-
имостью терапии — психотерапия стоит дороже ме-
дикаментозной терапии; б) «фельдшеризмом» (часто
вынужденным) — нет возможности правильно орга-
низовать терапию и в) фактором бизнеса — фарма-
цевтика подчиняется законам рынка лекарственных
средств.
Тем не менее мировая научная алиенистика отме-
чает постепенное, но неуклонное повышение роли
психотерапии психозов в организации терапии мен-
тальной алиенации: это повышение непосредственно
связано с ростом экономического благосостояния на-
селения — богатые люди пользуются услугами психо-
терапевтов, что подразумевает ограниченное исполь-
зование френофармакологических средств.
В амбулаторной, (психотерапевтической) практи-
ке рекомендуется воздерживаться от использования
больших и средних доз френотропных препаратов и
осуществлять подборку лекарственных средств по
критерию меньшей токсичности.
В то же время в последние десятилетия появились
средства медикаментозной — компенсаторной (замес-
тительной, направленной на преодоление нейротран-
смиттерного дефицита в различных нейрональных
системах), нейропротективной и нейротрофической
(способствующей «выживаемости» нейронов и нейро-
нальной пластичности) — патогенетической терапии
нейрокогнитивного дефицита.
Так, показано, что перекись водорода импульсно
воздействует на рецепторы афферентной иннервации
вомероназального органа, рефлекторно участвуя в
нормализации дофаминэргических процессов в цент-
ральной нервной системе, осуществляет центральное
нейропротекторное действие, регулирует эндокринную
систему и активность микросомальной гидроксилиру-
ющей системы.
Подобное средство рефлекторно-стимулирующей
терапии нейролептического паркинсонизма, дисцирку- 11 /
ГлапУ
ляторной энцефалопатии и последствий черепно-моз-
говой травмы может быть названо медикаментозным
лишь формально. Предложение же использовать его в
терапии «эндогенной депрессии и пограничных пси-
хических расстройств» подчеркивает стрессорный
характер эффекта медикации.
Френофармакология ментальной алиенации не
является мерой предпочтения. Всякая ошибка в назна-
чении френоактивных средств усугубляет химический
дистресс, что ведет к развитию синдрома измененной
нейрохимической реактивности и к прогерическим
изменениям нейромедиаторной системы головного
мозга человека, ответственной за управление, регуля-
цию и контроль поведения.
3.0 тестовом контроле эффективности
терапевтических усилий
. Концепция функциональных (парапатических) пси-
хозов подразумевает существование популяционного
психотизма («ортогонального противовеса» популяци-
онного невротизма по Г. Айзенку), а также наличие
препсихотических и постпсихотических (резидуальных)
состояний, в том числе шизотипических, то есть харак-
теризующихся явлениями кризиса процессуально-воз-
растного самоопределения (identity crisis).
Подобным же образом рассмотрение функциональ-
ных психозов как психосоматоза головного мозга на
почве интерсубъективной драмы Абсурда с присущей
ему «триадой эмоционального дистресса» подразуме-
вает существование популяционного стандарта психо-
физиологических соотношений в диапазоне от обрати-
мых кратковременных диссоциативных реакций до
устойчивых патологических состояний.
В отечественной литературе представление о вир-
туальном психосоматическом континууме «невротизм —
психотизм» приняло форму теории психической и пси-
хофизиологической адаптации человека (Ф.Б. Березин,
1988). Приложение этой концепции к области алиенис-
тики подразумевает применение методов объективного
n.| п контроля надежности клинических оценок и эффектив-
t 0 ности терапии психозов и деменции.
I тфипним! изции ipw-ашжп
В основе этих методов (методик, техник), как и в
области френофармакологии, лежит объективная огра-
ниченность параметров регулирования нейрогумораль-
ных, нейровегетативных, сенсомоторных (и ряда дру-
гих) отношений организма человека.
Клиника функциональных психозов и психозов на
базе механического ментального автоматизма диффе-
ренцируется на основе критерия первичности: хаос
первичного обезличивания проявляется клиникой рас-
стройства смыслообразующей памяти, тогда как абсурд
первичной защиты ложной Эго-реальности носит ха-
рактер «бенефиса» человека в психотической драме
чрезмерного страдания.
Сущность алиенустики связана с тем, что реше-
ние о госпитализации и лечении пациентов с призна-
ками ментальной алиенации принимается врачом с
опорой на клиническое суждение о возможной тяже-
сти последствий психоза д ля самого пациента и для его
локального человеческого общежития. Нравственным
здесь будет решение с позиций гарантий прав челове-
ка при оказании психиатрической помощи.
Однако после принятия такого решения возникает
необходимость определения терапевтической тактики
(соотношения методов лечения системной и органной
патологии с методами психотерапии и френофармако-
терапии) в остром, подостром, переходном и хроничес-
ком периодах развития психотических расстройств, в
период обратного развития и в постпсихотическом
периоде.
Можно назвать два принципа тактики терапии
психотических расстройств:
—необходимость интенсивной терапии острых пси-
хозов определяется в большей степени тяжестью
соматических, а не ментальных расстройств. При-
менение больших доз антипсихотиков и антидеп-
рессантов является данью традиционно непра-
вильной (следует признать, что чаще всего —
вызванной объективными причинами) организа-
ции терапевтического процесса;
—терапевтическая тактика в постпсихотическом пе-
риоде амбулаторного наблюдения не отличается
принципиально от тактики терапии препсихоти-
Глава V
ческих состояний (в том числе расстройств взрос-
лой личности и явлений identity crisis). В этом
смысле терапия латентных психозов может рас-
сматриваться в рамках мероприятий по первич-
ной и вторичной профилактике ментальной алие-
нации.
Если терапевтическая тактика манифестных пси-
хозов определяется при наличии достаточно высокого
уровня согласия врачёй-алиенистов о характере кли-
нических проявлений психосоматических расстройств,
то в области терапии латентных психозов такое согла-
сие принципиально недостижимо в силу разного про-
фессионального опыта терапевтов; поэтому и возник-
ла профессиональная иерархия.
Но в области терапии ментальных расстройств,
больше чем в других областях медицины, терапевтичес-
кая позиция врача-алиениста зависит от его жизненной
позиции, от привитых ему в процессе обучения взгля-
дов на природу и сущность ментальных расстройств,
наконец, от уровня его конституционального невротиз-
ма (само переживание принадлежности к корпорации
«психиатров» актуализирует нарциссизм).
Целям возможно более ранней, объективной и не-
зависимой от качества профессиональной подготовки
врача-алиениста оценки структуры и выраженности
препсихотических и постпсихотических расстройств
призваны служить данные клинической психометрии
(психодиагностики); данные психодиагностического
тестирования позволяют объективизировать динамику
расстройств личности и эффекты терапии.
Психометрия (психодиагностика) возникла как
отрасль общей психологии, призванная измерять пред-
полагаемые общие и устойчивые свойства психики как
органа личности («голографической» по К.Прибраму
внутренней модели Мира и Места человека в нем;
виртуальной и интерсубъективной Эго-реальности
субъекта Ноосферы). Иными словами, сущность идеи
психометрии восходит к Аристотелю.
Исторически появление психометрии связано с
именами В.Вундта и Ф. Гальтона. Последний в 1879 г.
опубликовал статью «Опыты психометрии», начинав-
ппц шуюся словами: «Едва ли стоит говорить, что психо-
ZZB метрия означает искусство приложения меры и числа
О терапевтической позиции врача-алиениста
к действиям разума... пока феномены любой отрасли
знания не подвергнуты измерению и подсчету, она не
получит статус и достоинство науки».
Принято считать, что заслугой Ф. Гальтона являет-
ся внедрение в психологию математических методов
измерения сходства и различия между индивидуума-
ми. Речь идет о методах математического выражения
частичной причинности феноменов: Ф. Гальтон уста-
новил представление о регрессии и корреляции. Фор-
мула подсчета коэффициента корреляции была пред-
ложена К. Пирсоном.
Термин «ментальный тест» (в значении «измере-
ние элементарных психических функций») был пред-
ложен Дж. Маккин-Кетеллом (1890). Автор предложил
серию из 10 задач на сообразительность, темп движе-
ния руки, различение веса, время слуховой реакции,
скорость называния цвета, деление линии на отрезки,
воспроизведения 10-секундного интервала, непосред-
ственное запоминание серии букв.
А. Бине первым (начиная с 1895 г.) использовал
психометрию для изучения «общего интеллекта». Пер-
воначально в него были включены память, воображе-
ние, внимание, понимание, внушаемость, эстетическое
чувство, моральное чувство, мышечная сила, сила воли,
умение и навык; позднее — «высшие феномены рас-
судка, такие, как память, внимание, воображение, на-
правленность мышления».
В 1905 г. А. Бине и Т. Симон предложили «шкалу
интеллектуальности» — первый ментальный тест. Со-
четание умозрительных представлений об «общем
интеллекте», «ментальном тесте» и «ментальном воз-
расте» легло позднее в основу суждения о «коэффи-
циенте интеллектуальности, Ю». В настоящее время
оно уступило место вариационно-статистическим ме-
тодам исследования когнитивной деятельности.
Еще раньше (в 1894 году) А. Бине отмечал, что пси-
хометрия может служить «методом анализа различных
ментальных состояний у людей с отравлениями (алко-
голь, гашиш), при различных патологических состоя-
ниях, особенно при ментальной алиенации, и мы не
уверены, что возможны лучшие методы». В 1908 г. он
отмечал, что глобальное измерение интеллекта не по-
зволяет отличать деменцию от дебильности.
221
Ш: Глав»
Он писал: «Незнание имбецила от функциональ-
ной инертности дементного отличается тем, что у пос-
леднего ошибки и промахи удивительно непостоянны
и предстают в качестве нарушений, случайностей, тог-
да как у имбецилов негативный результат, напротив,
постоянен. Это не нарушение, а выражение границ
разума». Деменция же характеризуется «реликтовой
автоматической активностью».
Представление об иерархии функций (умозритель-
ного «общего интеллекта») восходит к Платону и Арис-
тотелю. У последнего функции души образуют дихотомию
интеллектуального (когнитивного) и аппетитивного (по-
требностного, конативного) аспектов. Схоласты (прежде
всего Св. Фома Аквинский) систематизировали класси-
фикацию Аристотеля, введя понятие уровней.
Каждый «поток», когнитивный и конативный, вклю-
чает два уровня, каждый из которых, в свою очередь,
делится на два вторичных уровня. Эти подразделения
соответствуют «родам» и «видам», позволяющим клас-
сифицировать ментальные процессы. Эти «виды», в
свою очередь, могут быть поделены на «способности»
(в рамках интеллектуального «потока») и «тенденции»
(в рамках аппетитивного «потока»).
Развитие биологического знания заставило психо-
логию XIX в. придерживаться этой схемы, однако
Г. Спенсер настаивал, что все «способности» суть спе-
циальные формы фундаментального «общего интеллек-
та». Классификация способностей основывается на
степени полноты контроля за ними со стороны разума,
который организован «как армия». Это и есть «мен-
тальная иерархия», по Г. Спенсеру и X. Джексону.
На основании этих взглядов Ч. Спирмен в 1904 г.
писал, что результаты тестирования у детей могут быть
объяснены наличием единого общего интеллектуаль-
ного фактора (способности). Ч. Спирмен теоретически
подтвердил гипотезу А. Бине. При этом Ч. Спирмен
полагал, что речь идет о «ментальной или нервной
энергии», а А. Бине — о динамическом процессе, кото-
рый может быть не полностью осознанным.
В 1904—1905 it. К. Юнг начал публиковать первые
работы о тестах ассоциации слов — проективной тех-
нике, основанной на идеях аналитической психологии.
ппп Проективный метод ориентирован на изучение моти-
Ш вации (предметом проективной психодиагностики яв-
О тврапевтмчестй позиции врэта-алмениста
ляются апперцептивные дисторсии) и в этом, своем,
качестве является едва ли не единственным методом
проникновения психологии в область френиатрии.
Следует отметить, что Ф. Гальтон был первым, кто
проанализировал течение ассоциативного процесса и
настаивал на исключительной роли неосознаваемых
процессов в определении содержания ассоциаций.
Техника Ф. Гальтона легла в основу всех тестов на
словесные ассоциации. Но вскоре возникла идея за-
мены слова в роли стимула на образ, а затем — на
неструктурированный образ.
В 1921 г. Г. Роршах (как и К. Юнг, он был психиат-
ром) предложил тест чернильных пятен; он одним из
первых отметил связь между фантазируемой продук-
цией человека при интерпретации неструктурирован-
ного стимульного материала и типом личности. Свою
технику тестирования Г. Роршах назвал психодиагнос-
тикой; это название закрепилось позднее за всей обла-
стью личностных тестов.
В 1935 г,. К. Морган и Г. Мюррей предложили ТАТ
(Тематико-Апперцептивный Тест). Этот метод в наибо-
лее яркой форме отражает важную особенность про-
ективных техник изучения личности: в основе такой
техники лежит авторская концепция предмета изуче-
ния. Г. Мюррею принадлежит одна из наиболее попу-
лярных классификаций потребностей человека в сис-
теме отношений «организм— среда».
Названные две «классические» проективные тех-
ники наиболее распространены в современной прак-
тике терапии ментальных расстройств. Тем не менее
следует назвать еще ряд очень своеобразных и ори-
гинальных техник: тест фрустрации (С. Розенцвейг,
1935), тест экспериментальной диагностики побужде-
ний (Л. Шонди, 1939), тест миокинетической психоди-
агностики (Е. Мира-и-Лопес, 1951).
Альтернативой проективным техникам исследо-
вания личности служат анкетные тесты. Их прооб-
раз, анкетные опросники, были созданы как метод стан-
дартизации психиатрического скрининга больших
контингентов солдат для. выявления среди них лиц с
личностными аномалиями (так, «PDS, Лист Данных о
Личности» Р. Вудворта был создан по требованию воен-
ного ведомства США в Первую мировую войну).
Глава V
В настоящее время «опросники» подобного рода
чрезвычайно распространены в клинической френи-
атрии (алиенистике): перечень критериев клиничес-
кой диагностики (как он представлен в приложении
к МКБ—10) может рассматриваться в качестве по-
добного опросника. Удобство их применения срав-
нимо только с ненадежностью, поверхностностью и
отсутствием теоретического обоснования их приме-
нения.
Совершенно по-другому обстоит дело с использо-
ванием так называемых анкетных тестов; классическим
образцом такого теста является MMPI (Миннесотский
Многофазный Личностный Инвентарий) С.Хаттавея и
Дж. Маккинли. Следует назвать еще ряд оригинальных
методик: тест 16 PF (16 Личностных Факторов) Р. Кетел-
ла, тест EPI (Личностный Инвентарий) Г. Айзенка, MPI
(Личностный Инвентарий Модели).
В анкетных тестах реакции испытуемого на предъяв-
ляемый ему стимульный материал (фразы, содержащие
некие утверждения), выражающие согласие, несогла-
сие или сомнение в справедливости этих утверждений,
связаны с измеряемыми параметрами личности не со-
держанием этих утверждений, но по законам математи-
ческой статистики. В этом смысле анкетные тесты суть
проективные техники.
Приведенные данные о спектре методов психомет-
рии (психодиагностики) являются данью традиции: в
настоящее время объективность клинических оценок
врачей-алиенистов и эффективности амбулаторной и
стационарной терапии (в том числе, френо-фармако-
терапии) ментальной алиенации может быть обеспе-
чена применением более широкого круга психодиаг-
ностических техник и методик.
В этой области, подобно положению дел с френо-
фармакологией, многолетний опыт работы позволяет
высказать ряд предложений о принципах организации
клинической психометрии (психодиагностики) и о ме-
тодиках (техниках), зарекомендовавших себя в качестве
наиболее удобных и практически применимых в рабо-
те с психотическими и дементными пациентами в ста-
ционаре и вне стационара.
Главным требованием к подобной «психометричес-
кой батарее» является математическая достоверность
О терапевпгисхпй мзтпа цйча-шениста
результатов каждой методики, позволяющая количе-
ственно оценивать качественные сдвиги в состоянии
пациентов. Другим важнейшим требованием выступа-
ет удобство процедуры психометрии — разумная крат-
кость времени проведения, понятность задания, про-
стота его исполнения.
Третьим важным требованием служит достаточно
широкая известность техники (методики) и наличие
отраженного в специальной литературе опыта ее при-
менения в практической клинической психометрии
(психодиагностике). Четвертым — сопоставимость и
дополнительность результатов применения методик и
техник, составляющих «психометрическую батарею»,
используемую при обследовании пациента.
Это четвертое соображение целесообразности в
составлении «психометрической батареи» привязыва-
ет психометрию к требованиям френиатрической
практики. В настоящее время актуальна проблема из-
мерения характеристик процессуально-возрастного
самоопределения человека в целях предупреждения
диссоциативных реакций в диапазоне от эпизодов
flashback dissociation до явлений психотического «за-
висания».
Принято полагать, что диссоциация есть расстрой-
ство единства обычно интегрированных функций вос-
приятия, памяти, сознания и самоопределения, сопро-
вождаемое манифестными вегетативными реакциями.
Это единство., судя по всему, определяется фукциони-
рованием базового системного компаратора, на уров-
не молекулярной психобиологии обеспечивающего
процессуальность самоопределения человека.
Представляется, что тестовая оценка расстройств
процессуально-возрастного самоопределения челове-
ка должна охватывать все основные уровни функцио-
нирования головного мозга: психобиологический и пси-
хофизиологический (нарушения в эмотивно-конативной
сфере), нейропсихологический (топика энцефалопа-
тии), персонологический (нарушения интерсубъектив-
ности), семантический (нарушения языка и мышления).
Принято считать, что любой специалист в области
психометрии (психодиагностики) не может владеть в в
полной мере более чем одной-двумя техниками работы /
Глава V
на каждом из названных уровней. Опыт стационарной
и внестационарной (в том числе, в очагах чрезвычай-
ных ситуаций) работы с различными техниками и ме-
тодами психодиагностики позволяет предложить сле-
дующую «психометрическую батарею».
L Уровень психобиологии (нарушения в эмотивно-
конативной сфере)
Тест 8-ЦТЛ (8-цветовой тест М. Люшера) по ряду
характеристик предстает как близкая к идеалу про-
ективная техника. Тест содержит почти не струк-
турированный стимульный материал, исключи-
тельно прост, краток и демократичен в исполнении.
В данном контексте имеется в виду психометричес-
кая модификация 8-ЦТЛ, позволяющая надежно
отражать клиническую динамику невротического
процесса и эффективность терапии (в том числе
френофармакотерапии).
II. Уровень нейропсихологии (топика явлений энце-
фалопатии)
Тест интеллектуальной работоспособности (про-
грессивные матрицы М. Равена) с его пятью фор-
мами (стандартными, цветными и параллельными)
позволяет объективизировать локализацию нару-
шений деятельности корковых анализаторов и су-
дить о мотивационной стороне общего интеллекта.
Здесь имеется также в виду психометрическая мо-
дификация стандартного теста Равена, позволяю-
щая оценить уровень интеллектуальной работос-
пособности (и нейрокогнитивного дефицита).
III. Уровень персонологии (нарушения интерсубъ-
ективности)
Тест MMPI (Миннесотский Многофазный Личнос-
тный Инвентарий С. Хаттавея и Дж. Маккинли)
предстает как близкий к идеалу анкетный тест; его
применение в клинике френиатрии (алиенистики)
уже стало рутиной. Тест позволяет судить о степе-
ни сходства испытуемого с эталонными группами
психиатрических пациентов. В данном контексте
имеется в виду более современный тест MMPI — 2,
226
I тераватггеской кзщм ipaw-maiiicni
позволяющий оценить уровень выраженности ряда
базовых нарушений интерсубъективности.
IV. Уровень семантического пространства (наруше-
ния языка и мышления)
Тест SDO (Семантический Дифференциал Ч. Ос-
гуда), подобно тесту 16 личностных факторов
Р. Кетелла, построен на представлении о возмож-
ности локализации в трехмерном семантическом
пространстве «психолингвистических матриц»,
характерных для данного типа эмотивно-кона-
тивной сферы. В данном контексте имеется в
виду тестовый контроль связи между апперцеп-
тивными дисторсиями «латентного» психотизма
и особенностями языка, речи и мышления паци-
ентов.
Сочетанное использование названных психоди-
агностических тестов уже приносило весьма неожи-
данные результаты: например, измерение АД в процес-
се тестирования психометрической модификацией
8-ЦТЛ показало, что состояние длительной насторо-
женности сопровождается извращением реакции на
тестирование (в норме — катарсис) — сосудистым
спазмом, предвестником психосоматического рас-
стройства.
Результат психолингвистического изучения мес-
та понятия «тревога» в семантическом пространстве
показал наличие двух оттенков переживания трево-
ги — «опасность» и «угроза». Переживание «угрозы»
было характерным для пациентов, склонных каппер-
цептивным дисторсиям (по данным MMPI). Можно
полагать, что индивидуальный профиль MMPI отража-
ет уровень виртуального «невротизма — психотизма».
Применение методов и техник психометрии (пси-
ходиагностики)- позволяет объективизировать диагнос-
тику функциональных психозов на стадии латентности.
Тестовый контроль эффективности терапевтических
усилий врача-алиениста подразумевает систематичес-
кое применение психометрических (психодиагностичес-
ких) методов и техник на этапах первичной и вторичной
профилактики ментальной алиенации.
Глава V
Резюме
Терапевтическая позиция врача-алиениста пред-
полагает реализацию гуманистических принципов га-
рантий прав граждан при оказании им френиатри-
ческой помощи. Первым условием такой реализации
следует полагать переход от позиции «внешнего на-
блюдателя» к трансакционному (интерсубъективному)
взаимодействию с психотическим или дементным па-
циентом, сколь бы сложным и трудноосуществимым
на практике этот переход ни казался. Базовое требо-
вание здесь может быть выражено следующим обра-
зом: ни при каких условиях нельзя «наказывать» (в
том числе — символически) пациента за проявления
ментальной алиенации (психоза и деменции).
Невротические переживания «гордыни — уны-
ния», присущие самооценке врача, называющего себя
психиатром, получили новую пищу с наступлением
«психофармакологической эры». Следует иметь в
виду, что психоактивные средства в любом случае
(при терапии функциональных психозов или при ле-
чении психотоидной деменции на базе ментального
автоматизма) призваны играть роль второго плана; в
первом случае они создают благоприятный фон для
психотерапии, во втором — для системной и орган-
ной соматической терапии. Любая ошибка при назна-
чении терапии психоактивными средствами провоци-
рует развитие «триады эмоционального дистресса».
Для правильной организации терапии препсихоти-
ческих и постпсихотических состояний и расстройств
необходимо систематическое применение методов и
техник клинической психометрии для оценки особен-
ностей состояния пациентов и эффективности прово-
димой терапии. Концепция процессуально-возрастного
самоопределения человека и диссоциативных реакций
в условиях его кризиса подразумевает целесообразность
создания «психодиагностической батареи» — стандар-
тного набора методов и техник психометрии, примени-
мого как в масштабах популяционного скрининга, так и
в условиях индивидуальной стационарной и внестаци-
онарной терапии пациентов.
228
О тераяевпнеашй дозицми врача-алиениста
Рекомендуемая литература
1. Психотерапевтическая энциклопедия /Под ред. Б. Д. Кар-
васарского. —СПб.; Москва; Харьков; Минск, 1999.
2. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически боль-
ных. — М.: Медицина, 1981.
3. Березин Ф.Б. Психическая и психофизиологическая адап-
тация человека. — Л.: Наука, 1988.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Автор надеется, что ему удалось донести до чита-
теля суждение о научной необоснованности представ-
ления о «психиатрии, душеврачевании». Упоение эзо-
терическим характером «психиатрического» знания
есть нарцистическое самолюбование. Само это знание
формулируется литературными тропами: оно создава-
лось путем переименования умозаключений «психоло-
гии, душесловия» XIX в. о психике человека.
Понятие психики есть само по себе метафора.
Предметом классической психологии является изуче-
ние «принципа души»; на протяжении многих веков
представления психологов об этом достаточно абстрак-
тном «принципе» неоднократно изменялись. Однако,
оставаясь безобидной метафорой предмета «душесло-
вия», термин «психика» стал небезопасной метоними-
ей, определяя предмет «душеврачевания».
Эта метонимия, казалось, приобрела новые (3. Фрейд
назвал их «метапсихологическими») оттенки с рождени-
ем классического психоанализа. Символические пред-
ставления о «психике как органе личности», действи-
тельно, были в XX в. подкреплены многочисленными
данными о нейрофизиологии головного мозга (напри-
мер, о психофизиологии эмоций, о регуляторных фун-
кциях гипоталамических структур и т. д.).
230
Заклятие
Психоаналитическая революция в психиатрии при-
вела к резкому росту значения психотерапевтической
помощи (морального лечения — заботы, ухода, помощи
страдающему человеку психическими средствами), в том
числе психотическим и дементным пациентам. Совре-
менные техники научной психотерапии позволяют го-
ворить о ней как о самостоятельной отрасли психологи-
ческой (не-медицинской!) практики.
Современная когнитивная психология добавила к
знанию о своем традиционном предмете (способность
человека распознавать и понимать реальность) концеп-
цию процессуально-возрастного самоопределения че-
ловека как ключевого звена этой способности. В этом
смысле головной мозг человека подобен компьютеру,
специфика которого определяется метаболической
природой протекающих в нем информационных про-
цессов.
С изменениями реактивности синаптической пе-
редачи могут быть связаны расстройства процессуаль-
но-возрастного самоопределения человека (клиника
Абсурда с ее звучанием Эго-дистонии в речевой про-
дукции), а с микродегенеративными процессами в тка-
нях головного мозга — развитие явлений ментального
автоматизма (клиника Хаоса с ее «обезличиванием,
Entichtung, Unegotizing» речевой продукции).
Знание закономерностей биологической терапии
ментальных расстройств принадлежит френиатрии.
Френиатрия и психотерапия вместе организуют инф-
раструктуру поля терапии ментальных расстройств,
четвертой отрасли лечебного дела. Термин «френи-
атрия» — лечение ментальных расстройств, связанных
с функционально-структурной патологией головного
мозга, — может рассматриваться как родовое понятие.
Одной из органических частей френиатрии явля-
ется алиенистика — наука и практика терапии психо-
тических и дементных пациентов. Своеобразие алие-
нистики связано с необходимостью систематического
разрешения медико-правовой проблемы недоброволь-
ной госпитализации. В качестве родового понятия тер-
мин алиенистика адекватно отражает специфику кли-
нической и судебной психиатрии.
В области алиенистики неясным остается положе-
ние дел с терапией функциональных психозов; здесь си!
Зашчше
продолжает удерживать свои позиции мифологизиро-
ванный диагноз «подлинно душевной болезни, шизоф-
рении». Поиск признаков мифического «раскола чрев-
ного разума» (аналога «теплорода» и «мирового эфира»)
продолжает оставаться самым вожделенным правом
адептов клинической психиатрии.
Достижения нейрофизиологии и когнитивной пси-
хологии сделали очевидной двойственность концепту-
ального знания о психопатологии человека: с одной
стороны, речь идет об отрасли общей патологии, фре-
нопатологии, изучающей природу ментальных рас-
стройств, с другой — об отрасли общей психологии,
психодинамике, изучающей проявления сущности мен-
тальных сил (эмоций, влечений и инстинктов).
Интерсубъективная теория функциональных (па-
ралитических) психозов позволяет отказаться от мифа
о шизофрении, отграничивая клинику психотической
драмы Абсурда на почве функционирования защит
ложной Эго-реальности субъекта Ноосферы от кли-
ники Хаоса первичной деменции (обезличивания,
Entichtung, Unegotizing) на базе механического мен-
тального автоматизма (в том числе транзиторного).
Патофизиологическую основу и предварительную
фазу функциональных психозов составляет триада
эмоционального дистресса (аффекивно-вегетативный
синдром — синдром Эго-стресса — синдром изменен-
ной реактивности). В этом смысле функциональные
психозы суть психозы измененной реактивности с при-
сущей им регрессией аффекта и трансом (растерян-
ность, «оцепенение, Benommenheit, benumbing» и т. д.).
Отказ от обращения к диагнозу шизофрении ведет
к рассмотрению клинической картины обезличивания
(деперсонизации) в качестве раннего обратимого про-
явления первичной деменции с поражением смысло-
образующей памяти. Эта форма может быть включена
в пункт F О МКБ —10 под названием «Расстройства на
базе ментального автоматизма вследствие системной
болезни, дисфункции или повреждения мозга».
В области семиологии при этом речь идет о клини-
ческом отграничении свойственных психотической
драме Абсурда фантазмов от Хаоса идеовербального
автоматизма. Формирующиеся на основе фантазмов
галлюцинаторные переживания суть галлюцинации-
232
Заключение
изгои («дисторсии, вышедшие за пределы границ Эго»,
по П. Федерну) в отличие от галлюцинаций-пришель-
цев (aliens) на базе ментального автоматизма.
Переход врача-френиатра (алиениста) на психо-
терапевтические позиции предполагает замену отно-
шений «врач — больной» отношениями «терапевт —
пациент (клиент)». Такой переход означает признание
принципа трансакции (в алиенистике прежде всего —
это осознание недопустимости наказания пациента за
ментальное расстройство, в том числе — символичес-
кого наказания «психофармакологическим устраше-
нием»).
Отказ от представления о «психиатрии, душевра-
чевании», возвращение к терминам «френиатрия» и
«алиенистика», клиническое разграничение психоти-
ческой драмы Абсурда и Хаоса первичного обезличи-
вания (в частности, клиники фантазмов и ментального
автоматизма), становление отношений «терапевт —
пациент» в алиенистике необходимо для дальнейшего
развития четвертой области лечебного дела — терапии
ментальных расстройств.
СОДЕРЖАНИЕ
Предисловие автора..............................3
Введение............... ;.....................9
Глава I
Метафизическая сущность традиционного знания
о предмете психиатрии...........................21
Глава II
Методология нейронаук
и представления о предмете френиатрии...............66
Глава III
Двойственность концептуального
знания о психопатологии человека......................112
Глава IV
Семиология и систематика
ментальных расстройств............................157
Глава V
О терапевтической позиции
врача-алиениста................... ;..........195
Заключение........................................ 230
Учебное издание
Пуховский Николай Николаевич
ТЕРАПИЯ МЕНТАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ,
ИЛИ ДРУГАЯ ПСИХИАТРИЯ
Компьютерная верстка
ЕЛ. Пурескина
Корректор
Мирзоян С.А., Орлова О А.
ООО «Академический Проект»
Изд. лиц. № 04050 от 20.02.01.
111399, Москва, ул. Мартеновская, 3, стр. 4
Санитарно-эпидемиологическое заключение
Департамента государственного
эпидемиологического надзора
№ 77.99.04.953.П.002217.08.01 от 24.08.2001 г.
По вопросам приобретения книги просим обращаться
в ООО «Трикста»:
111399, Москва, ул. Мартеновская, 3, стр. 4
Тел.: (095) 305 3702; 305 6092; факс: 305 6088
E-mail: aproject@ropnet.ru
www.ropnet.ru/aprogect
Налоговая льгота — общероссийский классификатор
продукции ОК-005-093, том 2; 953000 — книги, брошюры.
Подписано в печать 18.09.03. Формат 84x108/32. Гарнитура Балтика.
Печать офсетная. Усл.-печ. л. 12,6. Тираж 2000 экз.
Заказ № 4692.
Отпечатано в полном соответствии с качеством представленных
диапозитивов на ФГУИПП «Вятка».
610033, г. Киров, ул. Московская, 122.