Оксфордское руководство
Метафоры в когнитивно-
поведенческой
терапии
Создание когнитивных связей
Ричард Стотт
Уоррен Мэнселл
Пол Салковскис
Анна Лавендер
Сэм Картрайт-Хаттон
Предисловие А. Бека
Метафоры в когнитивно-
поведенческой
терапии
Создание когнитивных связей
Оксфордское руководство
Oxford Guide to
Metaphors in CBT
Building Cognitive
Bridges
Richard Stott
Warren Mansell
Paul Salkovskis
Anna Lavender
Sam Cartwright-Hatton
Метафоры в когнитивно-
поведенческой
терапии
Создание когнитивных связей
Оксфордское руководство
Ричард Стотт
Уоррен Мэнселл
Пол Салковскис
Анна Лавендер
Сэм Картрайт-Хаттон
Ндцдлнажжд
Москва ♦ Санкт-Петербург
2021
ББК 88.4
С82
УДК 616.891
ООО “Диалектика”
Перевод с английского и редакция Я.В. Бабковой
По общим вопросам обращайтесь в издательство “Диалектика” по адресам:
info.dialektika@gmail.com, http://www.dialektika.com
Стотт, Р., Мэнселл, У., Салковскис, П., Лавендер, А., Картрайт-Хаттон, С.
С82 Метафоры в когнитивно-поведенческой терапии. Создание когнитивных связей.
Оксфордское руководство. : Пер. с англ.— М., СПб: ООО “Диалектика”, 2021. —
288 с., илл. — Парал. тит. англ.
ISBN 978-5-907365-44-5
ББК 88.4
Все права защищены.
Copyright © 2021 ООО “Диалектика ”.
Научно-популярное издание
Ричард Стотт, Уоррен Мэнселл,
Пол Салковскис, Анна Лавендер, Сэм Картрайт-Хаттон
Метафоры в когнитивно-поведенческой терапии.
Создание когнитивных связей. Оксфордское руководство
Подписано в печать 29.06.2021. Формат 70x100/16
Усл. печ. л. 23,2. Уч.-изд. л. 17,0
Тираж 400 экз. Заказ № 6238
Отпечатано в АО “Первая Образцовая типография"
Филиал “Чеховский Печатный Двор”
142300, Московская область, г. Чехов, ул. Полиграфистов, д. I
Сайт: www.chpd.ru, E-mail: sales@chpd.ru, тел. 8 (499) 270-73-59
ISBN 978-5-907365-44-5 (рус.)
© ООО “Диалектика”, 2021
ISBN 978-0-19-920749-7
перевод, оформление, макетирование
© Oxford University Press, 2010
ОГЛАВЛЕНИЕ
Благодарности	11
Предисловие	13
Глава 1. Введение	17
Глава 2. Исторические корни, теория и концептуализация	21
Глава 3. Клиническое использование метафоры	45
Глава 4. Принципы, формат и контекст КПТ	71
Глава 5. Концептуализация когниций и метакогниций	101
Глава 6. Депрессия	131
Глава 7. Тревожные расстройства	157
Глава 8. Биполярное расстройство и перепады настроения	193
Глава 9. Психоз	209
Глава 10. Расстройства пищевого поведения	225
Глава 11. Трудности в межличностных отношениях	239
Глава 12. Работа с родителями	255
Глава 13. Клиническое искусство и клиническая наука
о использовании метафор в КПТ: будущие направления 269
Список литературы и источников	279
СОДЕРЖАНИЕ
Благодарность	11
Предисловие	13
От издательства	15
Глава 1. Введение	17
Обзор	17
Каковы цели этой книги	19
Что включено в понятие метафоры? Более широкий контекст	20
Глава 2. Исторические корни, теория и концептуализация	21
Введение	21
Краткая история возникновения метафоры	23
Рассказывая мудрые истории	24
Образный язык	24
Скептическое отношение философов	25
Политическое и риторическое использование метафор	26
Конструктивистский взгляд	27
Концептуальные метафоры Лакоффа и Джонсона	27
Метафора в терапии	29
Обоснование использования метафор в когнитивной терапии	31
Типы метафор в когнитивной терапии	34
Эффективный подход	34
Концептуальная основа метафоры	35
Метафора как воплощение познания: консенсус экспертов?	35
Цель использования метафоры	36
Процесс использования метафор	36
Какие компоненты познания могут включать метафоры?	37
Действующая теоретическая модель применения метафор
в когнитивной терапии	38
Собираем все вместе на примере слова “схватить”	40
Резюме	43
Глава 3. Клиническое использование метафоры	45
Введение	45
Принципы использования метафор в КПТ: почему это полезно	46
Механизм изменения в использовании метафор в КПТ:
клиническое применение	46
Практические аспекты использования метафор в КПТ	49
Важность взаимодействия терапевта и клиента: согласование
и направляемые открытия	49
Использование метафоры для начала терапии	50
Значение распознавания и баланса эмоций	53
Метафора и понимание когнитивной теории эмоций
и эмоциональных расстройств	55
СОДЕРЖАНИЕ | 7
Как работает терапия: формулировка, альтернативное объяснение и не только 58
Выбор правильной метафоры	61
Кросс-культурные трудности	62
Юмор в метафоре и “испорченная шутка”	64
Метафоры, созданные клиентом	65
Мета-метафора: КПТ — это тонкое сочетание клинического искусства и
клинической науки	69
Глава 4. Принципы, формат и контекст КПТ	71
Введение	71
Принципы КПТ	72
Терапевтические отношения	72
Два эксперта	73
Психотерапевт как частный детектив	73
Терапевт как тренер	74
Клиент как ученый	75
Поход на почту	75
Терапевт как бизнес-консультант	76
Терапия как генеральная репетиция	76
Аспекты других отношений	76
Уникальна ли терапия?	77
Личная ответственность за изменения	77
Страхование автомобиля	77
Здоровье или болезнь	78
Чистка зубов	78
Формулировка	79
Стили мышления	81
Простые примеры	81
Фильтр	82
Черная дыра	82
Отель “Фолти Тауэрз”	83
Розовый слон	84
Порочные круги	84
Формат КПТ	86
Оценка	86
Курс терапии	87
Поездки для путешествий, горы для восхождений	87
Клубок ниток	89
Домашнее задание, практика и профилактика рецидивов	90
Контекст КПТ	92
Когнитивно-поведенческая терапия как семейство терапий	93
Роль КПТ в “медицинской модели”	94
КПТ, протоколы и метафора хирургической операции	97
Резюме	99
Глава 5. Концептуализация когниций и метакогниций	101
Введение	101
Изучение и определение когнитивных процессов	102
Спагетти	102
8 | СОДЕРЖАНИЕ
Как работает мозг	105
Автоматизмы	105
Эмоциональные реакции на изменение ситуации	109
Важность практики	110
Важность организации и согласованности	111
Негативные автоматические мысли и дисфункциональные предположения 112
Разделение рационального и эмоционального	113
Выборочная обработка	115
Повторяющиеся мысли	116
Использование фильмов	116
Метакогниции: отношения с собственным познанием и как им управлять 117
Неполезная метакогниция: контроль мыслей как проблема	121
Неполезная метакогниция: повторяющиеся мысли как проблема	122
Развивая осознанность	124
Столкновение с проблемами	125
Столкновение с внутренним конфликтом	126
Озарение	126
Метафорические системы: пример, созданный клиентом	129
Резюме	130
Глава 6. Депрессия	131
Введение	131
Наш метафорический язык для плохого настроения	133
Компоненты когнитивной психотерапии А. Бека	136
Распознавание и оспаривание мыслей	136
Правила и глубинные убеждения	138
Изоляция и уход	140
Черно-белое мышление	143
Чрезмерное обобщение	144
Схемы	144
Да, но...	145
Последние достижения в лечении депрессии	148
Поведенческая активация	148
Руминация	150
Самокритика	152
Влияние прошлых воспоминаний	154
Подходы, основанные на осознанности	154
Резюме	156
Глава 7. Тревожные расстройства	157
Введение	157
Оценка угрозы и альтернативное объяснение	158
Почему тревога бывает слишком сильной	158
Почему тревога сохраняется, даже когда страшные последствия
не сбываются	159
Когнитивная теория поддерживающего цикла тревожных расстройств	161
От теории к терапии: создаем мост между пониманием и применением	162
Факторы, связанные с тревожными расстройствами	163
Избирательное внимание: “поиск неприятностей”	163
СОДЕРЖАНИЕ | 9
Сужение и увеличение восприятия	166
Охранительное поведение: когда решение проблемы становится проблемой 166
Избегание: “держать голову в песке”	167
Аффективное избегание: “сохранение внешнего спокойствия”	167
Охранительное поведение в ситуации	168
Постепенная активность — “строительные леса на здании”	171
Факторы, специфичные для разных расстройств	172
Паническое расстройство	175
Обсессивно-компульсивное расстройство	177
Тревога за здоровье	182
Социофобия	183
Посттравматическое стрессовое расстройство	185
Генерализованное тревожное расстройство	190
Резюме	191
Глава 8. Биполярное расстройство и перепады настроения	193
Введение	193
Биполярное расстройство	194
Клиентские метафоры	195
Взлеты и падения как две стороны одной медали	199
История Икара	203
Выздоровление	206
Резюме	208
Глава 9. Психоз	209
Введение	209
Психоз как метафора	210
Распространенные метафоры	210
Метафорическая обработка при психозе	212
Метафоры в КПТ для работы с психозом	215
Метакогнитивные подходы к бредовому мышлению	215
Метакогнитивный подход к слуховым галлюцинациям	218
Межличностные процессы	220
Рассказы о психозах в массовой культуре	223
Резюме	224
Глава 10. Расстройства пищевого поведения	225
Введение	225
Позолоченная клетка	227
Маленькая жизнь, маленькая я	227
Еда, прием пищи и увеличение веса	228
Перфекционизм	231
Ограничения и “эффект рикошета”	232
Расстройства пищевого поведения как внешние явления	233
Узкая самооценка	236
Баланс психологических и медицинских потребностей	236
Метафоры зависимости	237
Резюме	238
10 | СОДЕРЖАНИЕ
Глава 11. Трудности в межличностных отношениях	239
Введение	239
Родительские ожидания от детей	239
Набор инструментов	240
Привязанность родителей к детям	242
Насилие	243
Личная уязвимость	244
Конфликт и критика	245
Козел отпущения и обвинения	247
Социальная поддержка: паутина	248
Гнев, пассивность и уверенность	250
Вина и стыд	252
Резюме	253
Глава 12. Работа с родителями	255
Введение	255
Общие метафоры в работе с родителями	256
Разбираемся с виной и ответственностью	256
Пирамида воспитания	258
Физические метафоры	260
Метафоры для родителей тревожных детей	260
Разбить на части	260
Сказка о драконе в горах	261
Горячие точки в воспитании	263
Радар тревожного ребенка	264
Рот на замке, Лицо с ботоксом и Представление, достойное Оскара	265
Рот на замке	265
Лицо с ботоксом	265
Представление, достойное Оскара	266
Резюме	267
Глава 13. Клиническое искусство и клиническая наука
о использовании метафор в КПТ: будущие направления 269
Введение	269
Предсказывая будущее	269
Клиническое искусство и клиническая наука	271
Эмпирически обоснованные клинические вмешательства	272
Плодотворные направления для исследований	274
Концептуальные основы	274
Использование метафор клиницистами
в клинической практике	275
Опыт использования метафор клиентами	275
Экспериментальные исследования	276
Резюме	277
Список литературы и источников	279
Благодарности
Невозможно перечислить всех людей, которые внесли свой вклад в созда-
ние этой книги. С момента основания когнитивной психотерапии многие
терапевты щедро передавали свою клиническую мудрость через сменяю-
щие друг друга поколения терапевтов. Метафоры проникли в работу тера-
певтов, их адаптировали, оттачивали и перерабатывали много раз. Как это
часто бывает со стихотворениями или мелодиями, авторы которых часто
забываются, так же и с метафорами — они оказались поглощены терапев-
тической наукой.
12 | БЛАГОДАРНОСТИ
Тем не менее есть много людей, чей вклад, как прямой, так и косвенный,
мы очень ценим и хотели бы искренне признать. Шарлотта Тёртл (Charlotte
Turtle), наш художник, успешно оживила множество метафор этой книги,
создав настоящие произведения искусства, за что мы ей очень благодарны.
Так как метафоры объединяют слова и образы, без иллюстраций Шарлотты
эта книга была бы незавершенной.
Многие люди с энтузиазмом делились огромным количеством мате-
риала, в том числе Лоррейн Белл (Lorraine Bell), Эйден Бакнелл (Aidan
Bucknail), Джереми Гаунтлетт-Гилберт (Jeremy Gauntlett-Gilbert), Сара Гофф
(Sarah Goff), Ник Грей (Nick Grey), Иэн Лоуэнс (Ian Lowens), Хелен Мори
(Helen Morey) и Гленн Уоллер (Glenn Waller). Также мы хотим поблагода-
рить Шарифа Эль-Лейти (Sharif El-Leithy), Джона Уитли (Jon Wheatley) и
Викторию Олдфилд (Victoria Oldfield) за их вклад и многочисленные дис-
куссии как теоретической, так и практической стороны использования
метафор в КПТ.
Некоторые специалисты помогали “вести концептуальный корабль” уже
на ранних этапах планирования и написания книги. В частности, мы ценим
проницательную мудрость, вклад и поддержку Джиллиан Батлер (Gillian
Butler), Энн Хакманн (Ann Hackmann) и Дэвида М. Кларка (David М. Clark).
Мы также ценим, что некоторые известные представители когнитивной
терапии отстаивали использование метафоры и внесли большой вклад в
эту область на семинарах, лекциях и в своих произведениях. В их числе,
безусловно, Пол Гилберт (Paul Gilbert), Стивен Хейс (Steven Hayes), Ричард
Копп (Richard Корр), Роберт Лихи (Robert Leahy), Майкл Отто (Michael
Otto), Кристин Падески (Christine Padesky) и Адриан Уэллс (Adrian Wells).
Произведения Пола Бленкирона (Paul Blenkiron) также ценны и заслужи-
вают внимания.
Мы очень благодарны нашему редактору Мартину Бауму (Martin Baum),
а также Дженнифер Лансфорд (Jennifer Lunsford), Гаятри Беллан (Gayathri
Bellan) и всем остальным сотрудникам Oxford University Press и Glyph
International, которые усердно работали с нами последние несколько меся-
цев. Огромная благодарность Софи Уоллес-Хэдрилл (Sophie Wallace-Hadrill)
за тщательную, вдумчивую вычитку и комментарии.
Наконец, мы хотели бы выразить признательность за безоговорочную
помощь многим профессионалам — представителям других терапевти-
ческих дисциплин, психолингвистики и сферы коммуникаций, чьи идеи
помогли сформировать наше собственное мышление в этой сложной и пло-
дотворной области знаний.
Предисловие
Когнитивная терапия — это комплекс терапевтических вмешательств,
цель которых — помочь клиентам научиться решать текущие проблемы и
изменять паттерны дисфункционального мышления, способствующие деза-
даптивным эмоциям и поведению. Только начиная использовать комплекс
интервенций, названных впоследствии когнитивной терапией, я предпо-
ложил, что в основе психических расстройств, таких как тревожные рас-
стройства и депрессия, лежит иррациональное мышление. Я заметил, что
у клиентов имеются систематические когнитивные искажения, с помощью
которых они интерпретируют аспекты своего опыта, и эти когнитивные
искажения играют значительную роль в возникновении дезадаптивных
эмоций и поведенческих реакций, с которыми клиенты и боролись. Мне
стало ясно, что в клинической работе совместная работа с клиентами над
выявлением искаженных или бесполезных мыслей и убеждений, их точ-
ная оценка, внедрение более адаптивных способов мышления и реагирова-
ния практически мгновенно приводили к уменьшению симптомов клиента.
Я также обнаружил, что обучение клиентов процессу, где они становились
“самим себе терапевтами”, помогло им сохранить эти улучшения даже после
того, как лечение было завершено.
Принципы этой, основанной мною, системы психотерапии с тех пор
были эмпирически подтверждены как мной, так и другими исследовате-
лями в применении к разным психическим расстройствам. Этот метод
известен сегодня как когнитивная терапия (КТ), которая представляет
собой соединение клинического искусства и науки. Книга, которую вы
держите в руках, отличный пример развития КТ. В этой книге описаны
теоретические и практические способы использования метафор, которые
помогают клиентам преобразовать негативные смыслы, приводящие их
к проблемам “здесь и сейчас” и являющиеся источником их многочислен-
ных страданий.
14 | ПРЕДИСЛОВИЕ
На начальном этапе развития КТ я отметил силу метафоры в формиро-
вании способности поддерживать полезные альтернативные способы мыш-
ления и в понимании мира клиента, если начинать с метафоры, которую
использует сам клиент (как предлагает эта книга). Например, в моей книге
под названием Cognitive Therapy for Depression (Когнитивная терапия депрес-
сии, 1979) я описал пользу метафор в моей работе с депрессивной клиент-
кой, у которой случился рецидив и возникли мысли о суициде. Я напомнил
ей, что раньше во время терапии она как-то сказала: “Я могу чувствовать
себя мышью, но у меня сердце льва”. Я напомнил ей эти слова не только
чтобы восстановить ее отношение и чувства, необходимые для продолже-
ния борьбы с депрессией, но и чтобы отдать должное ее настойчивости.
“Пример с грабителем” — один из наиболее широко используемых при-
меров метафоры в КТ, взят из той же книги [Веек, 1979]. И для терапевтов,
и для клиентов это простое, но очень эффективное введение в принципы
когнитивной теории и того, как КТ помогает людям менять свои взгляды на
проблемы, с которыми им приходится сталкиваться. В этом примере кли-
енту предлагается подумать о спящем человеке, который находится в доме
один, и вдруг этот человек слышит шум в другой комнате. Клиенту предла-
гается подумать, какие образы и мысли появятся в голове этого человека и
как они повлияют на его чувства и на представления, какими способами он
смог бы себя защитить (т.е. каким будет его поведение в данной ситуации).
Во втором примере нужно представить, как человек, так же спящий дома
один, слышит тот же шум, но вместо предыдущих мыслей думает следую-
щее: “Я забыл закрыть окно, наверное, это ветер что-то опрокинул”. Основ-
ная цель последующего обсуждения с клиентом — показать, как эта вто-
рая мысль вызывают другие, менее негативные чувства и соответственно
другую поведенческую реакцию (отличную от реакции, возникающей из-за
опасения, что кто-то из детей оставил окно открытым, или сильной тре-
воги, вызванной мыслями о том, что в дом забрался грабитель). Терапевт
может подвести итог обсуждению словами: “Этот пример показывает нам,
что существует несколько способов интерпретации ситуации, и эта интер-
претация ситуации повлияет на ваши чувства и поведение”.
Позже в своей карьере я предположил, что польза метафор состоит в
том, что позволяет клиентам задуматься о своих базовых убеждениях, когда
они размышляют над разными ситуациями. Например, клиентке, которая
считает себя “плохой”, потому что мать плохо обращалась с ней в детстве,
терапевт дает задание подумать над историей Золушки; это должно раз-
вить у клиентки альтернативное отношение к своему прошлому опыту, что
поможет ей переоценить и свой нынешний опыт [Веек, 1985].
ПРЕДИСЛОВИЕ | 15
Когнитивная терапия стремится использовать лучшее из клинического
искусства и науки, помогая людям преодолеть груз дезадаптивных нега-
тивных убеждений и предвзятого мышления, а также их эмоциональные и
поведенческие последствия. В этой книге удалось найти идеальный баланс
между конфликтующими целями — с одной стороны, надо содействовать
принятию клиентом своего опыта, с другой — следует поощрить клиента на
выработку альтернативного взгляда на себя, свой опыт и свое будущее. Эта
книга в конечном результате расширяет возможности клиентов по-новому
реагировать на мир и взаимодействовать с ним, чтобы они могли взять под
контроль свои симптомы и жить более полноценной жизнью.
А.Т. Бек
От издательства
Вы, читатель этой книги, — ее главный критик и комментатор. Мы
ценим ваше мнение и хотим знать, что мы сделали правильно, что можно
было сделать лучше и что еще вы хотели бы увидеть изданным нами. Нам
интересно узнать и любые другие ваши замечания в наш адрес.
Мы ждем ваших комментариев и надеемся на них. Вы можете прислать
нам электронное письмо или зайти на наш веб-сайт и оставить свои заме-
чания там. Одним словом, любым удобным для вас способом дайте нам
знать, нравится или нет вам эта книга, а также выскажите свое мнение о
том, как сделать наши книги более интересными для вас.
Отправляя письмо или оставляя сообщение, не забудьте указать назва-
ние книги и ее авторов, а также ваш электронный адрес. Мы внимательно
ознакомимся с вашим мнением и обязательно учтем его при отборе и под-
готовке к изданию следующих книг.
Наши электронные адреса:
E-mail:	info. dialektika@gmail. com
WWW:	http://www.dialektika.com

Глава 1
Введение
Обзор
Метафоры — это такие прекрасные, завершенные визуальные послания.
Они такие доступные, действуют мгновенно. Они могут быть результатом
многих часов терапевтической работы.
Маргарет Хованек, Academy of Cognitive Therapy Newsletter, апрель 2003 г.
Задача когнитивной терапии — преобразовывать смыслы. Что может
быть лучше в достижении этой цели, как не метафора? Она охватывает две
разных сферы за раз, прокладывая концептуальный мост от проблемной
интерпретации к свежему взгляду, который поможет увидеть опыт в новом
свете. Использование метафоры похоже на ценный Розеттский камень, ведь
она связывает разные области мышления и все еще нуждается в развитии.
Метафоры встречаются в разных языках и пронизывают большинство тек-
стов. Даже в этот абзац мы втиснули их как минимум шесть.
Поразительно, как простейшую метафору можно снова и снова исполь-
зовать с разными клиентами и всякий раз достигать желаемого эффекта.
Одним из таких примеров является метафора “сломанной ноги” при
депрессии. Клиенты с депрессией по понятным причинам расстроены сво-
ими симптомами. Они часто пытаются заставить себя чувствовать себя
лучше или убеждают себя, что им должно стать лучше прямо сейчас. Тера-
певт задает справедливый вопрос, был бы клиент столь же суров и требо-
вателен к себе, если бы сломал ногу? Сломанной ноге нужно время, чтобы
зажить, и вам нужно возвращаться к ходьбе постепенно, по мере того, как
нога обретет силу. “Вы не сможете бегать, пока не можете ходить”. А если
попытаетесь бежать, то, вероятно, сделаете себе только хуже. До сих пор
вызывает удивление количество клиентов, для которых эта простая мета-
фора является откровением; она радикально меняет их взгляд на свои сим-
птомы, которые воспринимались ими как проявление лени и никчемности,
и помогает воспринять их как часть болезни. Благодаря этой метафоре кли-
ент понимает, что его состояние улучшается постепенно и не может стать
18 | ВВЕДЕНИЕ
прекрасным в одночасье. Заманчиво предположить, что метафоры такого
рода должны стать частью нашего образования, а не просто идеей, на кото-
рую люди натыкаются случайно, когда заходят в тупик.
За прошедшие годы мы (авторы) натолкнулись на множество полезных
метафор (а некоторые создали сами) во время наших клинических и ака-
демических встреч когнитивно-поведенческих терапевтов; и мы решили
собрать эти драгоценные камни в одной книге и описать их. Работая над
этим, мы все больше осознавали, что метафора и ценный смысл фундамен-
тально взаимосвязаны, метафора — инстинктивный, важный механизм, с
помощью которого мы постигаем наш опыт и делимся им с другими. В духе
КПТ мы решили запустить большой совместный проект, используя статьи
из широкого круга источников. Мы внимательно изучили опубликован-
ные работы, связались с признанными клиницистами, которые писали об
использовании метафор, обращались с запросами к практикующим вра-
чам и клиническим исследователям и вообще искали повсюду, чтобы обна-
ружить яркие примеры для хорошей практики. Однако мы не хотели про-
сто создать “каталог” метафор без каких-либо указаний на возможности
их применения. Поэтому в беседах с коллегами мы подробно интересова-
лись о том, как они используют метафоры и о том, что эти метафоры озна-
чают. Мы считаем, что метафоры в КПТ достигают наиболее эффективны,
когда умело встроены в терапевтическую беседу, и именно эту мудрость мы
хотим выкристаллизовать в этой книге. По этой причине главы дополнены
терапевтическими диалогами, иллюстрирующими способы эффективного
применения метафор в КПТ.
Особое внимание мы уделили структуре книги. В главе 2 описаны исто-
рические корни, теория и научная основа использования метафор в психо-
терапии. Глава 3 посвящена обзору клинического применения метафор в
КПТ, в том числе адаптации метафор, созданных самим клиентом. Главу 4
мы начнем с использования метафор для объяснения принципов и формата
КПТ, затем следует глава 5, целиком посвященная метафорам, иллюстри-
рующим когнитивные и метакогнитивные процессы. В первых главах мы
используем метафоры для обозначения любого рода проблем клиентов, а
главы 6-10 иллюстрируют использование метафоры для решения конкрет-
ных проблем: депрессия, тревожность, биполярное расстройство, психозы
и расстройства пищевого поведения. Глава 11 посвящена роли метафор в
понимании межличностных трудностей и увеличении продолжительности
жизни. А в главе 12 объясняется использование красочных метафор в КПТ,
которые можно рекомендовать родителям тревожных и/или депрессив-
ных детей. Наконец, в главе 13 мы описываем некоторые предположения
КАКОВЫ ЦЕЛИ ЭТОЙ КНИГИ | 19
о будущих направлениях в клинической практике и в исследованиях мета-
фор в КПТ. Надеемся, что вы прочтете всю книгу от начала до конца (если
выкроите время в своем напряженном графике клинициста) или же будете
читать ее постепенно, выбирая наиболее близкие темы и в удобное время.
Многие метафоры в этой книге сопровождаются карикатурами, художе-
ственно выполненными Шарлоттой Тёртл. В некоторых случаях они могут
выступать для вас, читатели, в роли графического “узелка на память” позво-
ляя метафоре закрепиться в вашей памяти. В других случаях можно пред-
положить, что копия картинки окажется полезной для ваших клиентов в
качестве дополнения к соответствующей части терапии.
Мы настоятельно рекомендуем вам использовать метафоры именно
так. Также вы можете обнаружить, что они выступают в роли стимула для
воображения, возможно, вдохновят клиента и/или терапевта для созда-
ния собственных метафор. И хотя каждая картинка представляет одну
возможную интерпретацию рассматриваемой метафорической темы, но
каждый человек воспринимает одно и то же изображение по-своему. Как
бы вы ни применяли рисунки из этой книги, мы надеемся, что они будут
вам полезны.
Каковы цели этой книги
Специалисты по КПТ все чаще проявляют интерес к использованию
метафор. В последние годы метафоры стали предметом научных статей,
клинических семинаров и конференций-симпозиумов. Мы считаем, что
наша книга преследует три цели.
1.	Клиническая практика: выявить наиболее эффективные способы
применения метафор в КПТ и помочь создать новые эффективные
метафоры.
2.	Теория и исследование: рассмотреть научные основы использования
метафоры и способствовать эмпирическому подходу к их использо-
ванию в КПТ.
3.	Рекомендации: мы используем метафоры по всему тексту, чтобы про-
иллюстрировать их использование в клинической практике и предло-
жить метафору в качестве ресурса для терапевтов.
Мы прекрасно понимаем, что ни одна из этих целей не может быть
полностью достигнута в одной книге, но мы представляем себе стандарт,
к которому нужно стремиться в дальнейшей работе. Эта книга — нечто
большее, нежели просто ресурс для терапевтов, который они могут исполь-
зовать в качестве “поваренной книги” для поиска наиболее подходящих
20 | ВВЕДЕНИЕ
метафор; ее цель — заложить теоретические, практические и эмпириче-
ские основы эффективного использования метафор в присущем КПТ духе
сотрудничества и практичности.
Что включено в понятие метафоры?
Более широкий контекст
Метафора дословно означает “форма речи, в которой используется выра-
жение для обозначения чего-либо, что не обозначено буквально, но нужно
предположить сходство”. Некоторые из примеров метафор: “весь мир —
театр”, “в бою он был как лев”, “тонущий в долгах” и “море бед”. В КПТ мы
можем использовать простые обороты речи и идиомы (например, “попро-
буйте оседлать волну беспокойства”), но часто метафоры представляют
собой более сложные визуальные описания, напоминающие рассказы и
притчи. Эти хорошо разработанные повествовательные метафоры, как нам
кажется, по крайней мере на первый взгляд, более полезны в клиническом
плане. Точно так же стихи, сцены из книг, пьес и фильмов, произведений
искусства и новостей способны преобразовывать смысл, если имеют кон-
цептуальное сходство с опытом клиента и вызывают у него новые образы.
Следовательно, мы включили каждый из этих видов в нашу более широ-
кую концепцию метафоры. Стремясь к упрощению понимания, мы также
рассматриваем другие аналогии и сходства, объединяя их общим терми-
ном “метафора”. Мы надеемся, что эта книга окажется полезной в вашей
практике КПТ и вы прочтете все, что мы написали. Творческое применение
метафоры — один из аспектов терапии, который мы развиваем и в котором
весьма преуспели, поэтому приглашаем вас присоединяться к нам и вместе
строить когнитивные мосты. Приглашаем вас и ваших клиентов делать то
же самое.
Глава 2
Исторические корни, теория
и концептуализация
Введение
Основная предпосылка когнитивной модели заключается в том, что
люди, находящиеся в стрессе и страдании, смотрят на мир через искажа-
ющую линзу. Некоторые мысли и восприятия интерпретируется клиентом
в соответствии с собственными иррациональными правилами и “филь-
трами”, из-за которых клиент меняет свое поведение. Подобные процессы
порой заставляют добрых и общительных людей чувствовать себя отвер-
гнутыми, рассудительных и справедливых людей — виноватыми, обычные
люди ощущают себя аутсайдерами, а стройные люди — толстыми. Однако
эти искажающие линзы влияют далеко не на все аспекты когнитивной спо-
собности. Ведь люди надежно удерживают большую часть своих фундамен-
тальных познаний о мире; например о природе, о том, что деревья растут
вверх и нуждаются в воде, о том, что день сменяет ночь, о таких простых
фактах, как, скажем, что любое путешествие имеет начало и конец, а зда-
ниям необходим фундамент, и т.д. Помочь людям, испытывающим стресс,
использовать метафору для того, чтобы приблизить понимание своего
базового опыта к областям искажения, не только возможно, но и жела-
тельно, поскольку новое понимание будет прочно укоренено в неискажен-
ной реальности и поэтому особенно вероятно, что оно будет устойчивым и
длительным. Цель этой главы состоит в том, чтобы представить концепцию
метафоры, исследовать исторические корни как лингвистического приема
и когнитивного конструкта, а также обосновать использование метафоры
для создания мощного терапевтического моста между такими несопостави-
мыми областями, как страдание и реальная действительность.
Традиционно метафору можно определить как оборот речи, подразу-
мевающий сравнение между двумя разными объектами, например: “Весь
мир — театр, а люди в нем актеры” (Шекспир). Близкой родственной линг-
вистической формой является сравнение, которое выглядит более точным,
22 | ИСТОРИЧЕСКИЕ КОРНИ, ТЕОРИЯ И КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ
например, “Ее творческие идеи были как глоток свежего воздуха*. Не нужно
долго искать, чтобы обнаружить метафору в большинстве обычных диа-
логов. Подумайте, как часто можно услышать следующие метафорические
выражения, когда люди говорят о своих делах:
Я хочу рвануть вперед, чтобы все неприятности остались за кормой.
Я чувствую себя в ловушке [решение здесь как путь выхода].
Я не знаю, сколько еще я смогу вынести [стресс как бремя, наносящее травму].
У этих проблем очень глубокие корни.
Думаю, однажды я просто сорвусь.
Мне кажется, что тучи надо мною сгущаются.
Ничего, прорвемся [проблемы как физические препятствия].
В глубине души я не знаю, чего действительно хочу.
Метафора выступает в роли моста между одним предметом, который нам
знаком и конкретен; и другим предметом, который не так знаком и скорее
абстрактен. Для когнитивных терапевтов это должно быть бесценно, ведь
человек, который находится в состоянии стресса и страдает, часто пытается
бороться с абстрактными понятиями, такими как различные виды мысли-
тельных процессов или поведения, которые могут быть контрпродуктив-
ными, несмотря на свою кажущуюся привлекательность.
КРАТКАЯ ИСТОРИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ МЕТАФОРЫ | 23
Одна клиентка недавно использовала такую метафору во время терапии
для описания своих чувств. Она сказала, что всю свою жизнь бежала изо
всех сил вверх по эскалатору, но, к сожалению, это был эскалатор, кото-
рый ехал вниз. Она устала, но ничего не добилась. Таким образом, клиентка
образно и точно выразила в краткой форме целый ряд связанных между
собой идей: общий смысл борьбы, желание добиться изменений, сдер-
живаемое отсутствием свободы выбора, разочарование в системе, кото-
рая, казалось, была создана, чтобы помешать ее усилиям, неспособность
ставить свои собственные цели и чувство потери надежды. Далее в этой
главе мы более детально исследуем теорию, лежащую в основе эффектив-
ного использования метафор в когнитивной терапии. Однако сначала мы
должны рассмотреть метафору в ее историческом контексте.
Краткая история возникновения метафоры
Метафора — не новое явление в лингвистике. В египетской поэме, дати-
руемой примерно 2000 г. до Р.Х., неизвестный автор так говорит о смерти:
Сегодня смерть стоит передо мною
Как молния на небе после дождя,
Как возвращение домой после военного похода.
Сегодня смерть стоит передо мною
Подобно сильному желанию увидеть свой дом
После долгих лет, которые ты провел в заключении.
“Диалог человека со своей душой Ба”
Действительно, есть аргумент, что базовые когнитивные процессы,
отвечающие за использование метафоры, уходят корнями далеко в нашу
эволюционную историю. Высказано предположение, что некоторые выс-
шие приматы успешно обрабатывают концептуальные отношения “А отно-
сится к Б, как В — к Г”. Джиллан, Премак и Вудруфф [50] обнаружили,
что их шимпанзе Сара успешно распознавала отсутствующий элемент
из набора, где было представлено только три из четырех элементов. Это
касалось как абстрактных геометрических фигур, например цветных тре-
угольников и полумесяцев, так и функционально связанных объектов,
например ключ, замок, консервный нож и консервная банка. Более све-
жие исследования подтвердили, что эта шимпанзе могла создавать, а не
только решать, подобные задания на установление отношений между дру-
гими предметами [98].
24 | ИСТОРИЧЕСКИЕ КОРНИ, ТЕОРИЯ И КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ
Рассказывая мудрые истории
Метафора, развернутая в краткую связную историю, способна пере-
дать лаконичное скрытое послание, выразив некий абстрактный принцип.
Народная мудрость, моральные ценности и жизненные уроки с давних
времен передаются все новым поколениям детей с помощью притч Иисуса,
историй легендарного Ходжи Насреддина, мифов, легенд и множеств раз-
ных басен и сказок. Во многих случаях данная форма имеет в своей струк-
туре сообщение, предназначенное для передачи, смысл которого нахо-
дится не на поверхности истории. Иногда смысл или урок истории может
быть представлен слушателю в конце как итог, в сжатом виде, как краткое
резюме. В других случаях историю оставляют слушателю для обдумыва-
ния — в надежде, что он осознанно или интуитивно найдет связь между
вымыслом и реальной жизнью. В этих сказках содержится скрытый смысл,
очень важный. Например, краткое погружение в жизнь персонажа привле-
кает наше внимание, поскольку описывается события ярко и красочно, бла-
годаря чему скрытое послание обретает убедительность и оказывает дли-
тельное воздействие. Кроме того, вымышленная история позволяет найти
баланс и установить полезное расстояние между своей личностью и своими
проблемами. Это еще более усиливает мощь скрытого послания и добав-
ляет убедительности мудрому рассказу. Метафора может стать тем прово-
дником, который ускоряет усвоение смыслов по сравнению с рассказом,
в котором она не используется.
Образный язык
Небуквальное, или образное, использование языка широко распростра-
нено в литературе, это определяющая характеристика поэзии на протяже-
нии многих веков. Поэты использовали способность языка выходить за
рамки прямой передачи смысла сказанного, чтобы вызвать у слушателя
эстетические сенсорные реакции. В какой-то степени они достигают этого
за счет акустических и ритмических приемов. Но, что особенно важно, они
используют “метафорическое сопоставление” разрозненных идей и сме-
шение смысловых фрагментов для передачи “гештальта”, который выхо-
дит за рамки отдельно взятых слов или идей (позже мы обсудим, как это
можно использовать в психологической перспективе). “Что есть стихи” —
иногда совсем не тем, чем кажется, так изложил Арчибальд Маклейш в
заключительных строках своего стихотворения “Ars Poetica”: стих должен
всё забыть, и всё же быть.1 Иногда метафорическое сравнение указывается
1 Пер. Вадима Розова.
КРАТКАЯ ИСТОРИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ МЕТАФОРЫ | 25
прямо, как в знаменитом 18-м сонете Шекспира: Сравню ли с летним днем
твои черты?2 В других случаях сравнение описывается неявно (например,
пращи и стрелы яростной судьбы3). Представление о том, что слова сами по
себе, без очевидного смысла или классического синтаксиса, несут богатое
дополнительное значение и вызывают сложные сенсорные образы, стало
темой исследования писательницы и теоретика литературы Гертруды Стайн
в начале XX века. Ее знаменитая строка роза это роза это роза заключает в
себе идею о том, что само слово “роза” пробуждает сладкий аромат, образ
красного цвета, и, в сущности, делает розу “живой” без необходимости
дополнительно объяснять или описывать ее. Сама Стайн однажды не без
некоторого хвастовства заметила: “я думаю, что в той строчке, впервые за
сто лет в английской поэзии, роза — красная!” [125].
Скептическое отношение философов
Однако на протяжении веков метафора не всегда пользовалась популяр-
ностью у великих мыслителей и ученых. Аристотель полагал, что владение
метафорой есть признак лингвистической гениальности, но считал, что для
научных или философских описаний она непригодна, поскольку чрезмерно
декоративна. Другие отвергли метафору как цветистый, легкомысленный
феномен, как отклонение от нормы обычного буквального языка, в своем
худшем проявлении отражающий нечеткое, поверхностное или ограни-
ченное мышление. Такой язык может быть свойственен поэту, но никак не
серьезному мыслителю или глубокому ученому, который работает с точ-
ными терминами или гипотезами. Этот взгляд на метафорический язык
был особенно распространен в эпоху Просвещения в XVIII веке, когда
человеческий разум и рациональность стали рассматриваться как высшая
ценность, как важный элемент в противостоянии невежеству в создании
нового, лучшего мира.
Британский философ Джон Локк в 1690 году сказал следующее про
образный язык.
Но если мы говорим о вещах, как они есть, мы должны признать, что всякое
риторическое искусство, выходящее за пределы того, что вносит порядок и
ясность, всякое искусственное и образное употребление слов, какое только
изобретено красноречием, имеет в виду лишь внушать ложные идеи, возбу-
ждать страсти и тем самым вводить в заблуждение рассудок и, следовательно,
на деле есть чистый обман. Поэтому, как бы ни было похвально или допустимо
2 Пер. С.Я. Маршака.
3 Пер. М.Л. Лозинского (приведена строка из монолога Гамлета).
26 | ИСТОРИЧЕСКИЕ КОРНИ, ТЕОРИЯ И КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ
такое ораторское искусство в речах и обращениях к народу, его, несомненно,
нужно совершенно избегать во всех рассуждениях, имеющих в виду научать
или просвещать, и нельзя не считать огромным недостатком языка или лица,
употребляющего его там, где речь идет об истине и познании.4
(“Опыт о человеческом разумении”, Джон Локк, 1979)
Локк, как и другие мыслители своего времени, явно верил, что инфор-
мативный язык должен “рассказывать, как всё есть на самом деле”. Иро-
ния состоит в том, что одна из идей, прославивших Локка, состоит в том,
что дети рождаются без врожденных знаний и ментального содержания;
их разум представляет собой tabula rasa (“чистый лист”). Tabula rasa Локка
стала устойчивой и очень влиятельной метафорой.
Политическое и риторическое использование метафор
С одобрения ученых и философов или без одобрения, мощный и убе-
дительный потенциал метафорических выражений эффективно использо-
вался правителями и политиками на протяжении веков. Уинстон Черчилль
незабываемо говорил о “железном занавесе, опускающемся на Европу” и
“надвигающейся буре” как метафора угрозы миру в послевоенные годы.
Мартин Лютер Кинг, защитник гражданских прав в США, накануне своего
убийства в 1968 году, проникновенно говорил о вершине горы, на которой
он стоял и откуда видел “землю обетованную”.
Ученые предприняли несколько попыток проанализировать политиче-
скую метафору. Босман [16] экспериментально исследовал силу убежде-
ния политических метафор на отношение участников к политической пар-
тии. Было обнаружено, что не только метафора систематически влияет на
отношение к партии; влияние метафоры зависит от политической партии,
к которой она относилась. Босман сделал вывод, что метафоры действуют
на сознание наблюдателя как средство убеждения не только своей эмоцио-
нальной силой, но и своей когнитивной составляющей.
Неудивительно, поэтому некоторые пытались использовать метафору в
роли манипулятивного языка — главного оружия в политическом арсенале
убеждающей риторики, часто скрытого, вводящего в заблуждение или даже
откровенно лживого. Несомненно, политики и те, кто ищет способы изме-
нить мнение других, питают особую любовь к этой форме образного языка.
Просто подумайте о влиянии словосочетаний “реки крови”, “меч истины” и
“война с террором”. Это яркие, драматические, запоминающиеся метафоры
4 Цит. по: Локк Дж. Сочинения: В 3-х т. Т. 3 / Под ред. И. С. Нарского. — М.:
Мысль, 1985. Пер. с англ. А. Н. Савина.
КРАТКАЯ ИСТОРИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ МЕТАФОРЫ | 27
и, что бы там ни было, очень влиятельны. Во многих случаях удачная мета-
фора может даже пережить своего автора.
Конструктивистский взгляд
Предполагаемое дихотомическое различие между буквальным и мета-
форическим языком было названо “тезисом о двойном языке” [4]. Однако
недавно это различие было оспорено. Действительно, движение, известное
как конструктивизм, привнесло свежий взгляд на природу всей лингвисти-
ческой деятельности. В рамках этой концепции любой язык рассматривается
как в большей или меньшей степени творческая и плодотворная деятель-
ность, активно создающая смысл. Например, утверждение “Я использовал
все свои навыки преодоления проблем, с которыми я столкнулся”, буквально
и неочевидно относится к области поэзии или “орнаментального” языка.
Тем не менее, одно лишь слово “преодолевать” представляет значение из
области “борьбы” и тем самым конструирует изобилие связанных значений
и подтекстов относительно того, как рассматривается проблема — как враг
или угроза либо как итоговый результат (торжество, уважение, разрешение
проблем). А слово “изобилие” в последнем предложении заимствует значе-
ния из другой области, подразумевая качество, количество и богатство. Поэ-
тому метафорическая деятельность кажется живой, с какой стороны на нее
не посмотри. Конструктивистская точка зрения утверждает, что буквальный
и “метафорический” язык составляют единый континуум, варьируя только
степень и ясность порождения нового смысла.
Метафора объединяет две разные области знания и смысла. Таким обра-
зом, в рамках конструктивистского генеративного взгляда на язык мета-
фора может означать намного больше, чем просто “интересное сравне-
ние” между двумя разными областями; это фактически порождение нового
смысла. Айвор Ричардс, один из основоположников современной литера-
турной критики, сформулировал этот “интерактивный” взгляд на метафору
в своей авторитетной книге “Философия риторики” [109]. В результате он
рассматривал метафорическое значение как значение, выходящее за пре-
делы изначального смысла концептуальной структуры. Это очень далеко
от взгляда на метафору как на ненужное лингвистическое украшение вроде
глазури на торте. Метафора может оказаться на передовой в индустрии соз-
дания смыслов.
Концептуальные метафоры Лакоффа и Джонсона
Весьма влиятельное описание метафоры появилось в работе когнитив-
ных лингвистов Лакоффа и Джонсона [68] — “концептуальная метафора”.
28 | ИСТОРИЧЕСКИЕ КОРНИ,ТЕОРИЯ И КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ
Они предположили, что метафора является не просто функцией языка, а
фундаментальным понятием, формирующим наше мышление и понима-
ние. В качестве примера они предлагают ключевую концептуальную мета-
фору “жизнь — это путешествие”. Они утверждают, что существенная
лингвистическая очевидность указывает на то, что наша концепция жизни
(целевая область) формируется из нашей концепции путешествия (исход-
ная область). Это подтверждается такими выражениями, как “Я двигаюсь
дальше по жизни”, “Я подхожу к концу своей жизни”, “Я никогда не огля-
дываюсь назад”, “Кажется, что годы летят так быстро” и т.д. Действительно,
жизнь — слишком абстрактное понятие, чтобы осмыслить ее, не привязы-
ваясь к более конкретному понятию путешествия.
Тезис Лакоффа и Джонсона состоит в том, что наши мысленные пред-
ставления сложных понятий и концепций по своей сути структуриро-
ваны набором метафорических соответствий, вызывающих у нас когни-
тивную обработку этих понятий. Кроме того, эти базовые концептуальные
формы позволяют нам генерировать поверхностный поток метафориче-
ских лингвистических выражений, а также понимать образный язык, кото-
рый используют в устной и письменной речи другие люди.
Лакофф и его коллеги попытались классифицировать огромный набор
собранных ими концептуальных метафор, которые, по их мнению, форми-
руют наше понимание сложных и абстрактных понятий, включая любовь,
жизнь, гнев, теории, причинные связи и природу ума. Как пишет Кёвечес
[66], многие из исходных областей, порождающих концептуальную мета-
фору, вполне конкретны и знакомы нам — это человеческое тело, здоро-
вье и болезнь, животные, растения, здания, машины и инструменты, игры,
деньги, еда, тепло и холод, свет и тьма, сила, движение и направление.
В табл. 2.1 показано несколько примеров общих концептуальных метафор
и выражений, которые из них рождаются.
Концептуальные метафоры Лакоффа и Джонсона сразу же привлекают
внимание и предлагают правдоподобное объяснение способности челове-
ческого разума производить и постигать новые метафорические высказы-
вания, основывающиеся на базовых концептуальных структурах.
Огромное влияние этого подхода проявляется в его применении в раз-
личных дисциплинах, включая политику [16; 103], военные исследования
[73] и религию [124]. Тем не менее, существует некоторая критика этой тео-
рии. Например, Мак-Глоун [87] утверждает, что когнитивные структуры,
лежащие в основе абстрактных концепций (например, теорий), не могут
быть напрямую включены в когнитивную структуру, скажем, зданий —
мы точно знаем, что теории на самом деле не являются зданиями. Реальная
КРАТКАЯ ИСТОРИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ МЕТАФОРЫ | 29
природа и степень этих предполагаемых концептуальных соответствий
должны быть подвергнуты более строгой эмпирической проверке, а не про-
сто выведены из множества идиом поверхностного уровня, встречающихся
в повседневном дискурсе, согласно Мак-Глоуну [87]. Другие исследователи
настаивали на большей гибкости в понимании природы когнитивной обра-
ботки, лежащей в основе применения и понимания метафор. Например,
новая метафора может восприниматься скорее как буквальное сравнение,
а общепринятая известная метафора воспринимается больше на уровне
категоризации [17]. Тем не менее важным шагом вперед в науке стало опре-
деление Лакоффа и Джонсона о множестве скоплений явно согласованных
соответствий между абстрактной и конкретной концепциями и осознание
того, что наш язык и мысли о многих абстрактных вещах фундаментально
привязаны к другим областям познания.
Таблица 2.1. Некоторые примеры общих концептуальных
метафор и связанных с ними метафорических выражений
Базовая концептуальная метафора	Примеры выражений, которые исходят из базовых метафор
Теория — это здание	Мне нужно создать сильный аргумент. Эта теория звучит довольно шатко. На чем основана эта идея?
Спор — это война Гнев как горячая жидкость в сосуде	Он блокировал каждую точку зрения, которую я выражал. Вам нужно серьезно отстаивать свою позицию. Я думаю, мы выигрываем спор Она кипела от злости. Она будет рвать и метать. Я чувствую, как закипают страсти, но пытаюсь держать их под контролем
Растения как сложные абстра ктн ые си стем ы	Есть много ответвлений в этой организации. Это стремление наконец принесет свои плоды. Вы встретитесь с глубоко укоренившимися традициями
Время — это движение	Срок сдачи истек. Они отстают на три часа. С течением времени это станет слабым воспоминанием
Метафора в терапии
Тот факт, что метафоры давно используются д ля манипулирования созна-
нием, не исключает ее применения в других, более конструктивных целях.
Действительно, в определенных терапевтических подходах использование
30 | ИСТОРИЧЕСКИЕ КОРНИ, ТЕОРИЯ И КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ
метафоры является общепринятой традицией. Одним из известных защит-
ников метафоры был влиятельный американский психиатр и “отец клини-
ческого гипноза” Милтон Эриксон. Эриксон создал искусство, объединяя в
своей терапевтической работе метафоры и личные истории [110]. Рассказы-
вая метафорические сказки, Эриксон во многих отношениях следовал древ-
ним коммуникативным традициям притчи и басни. Его целью, в частности,
было активизировать смыслы у его клиентов на подсознательном уровне.
Например, он мог поделиться со своим клиентом историей, в которой были
открыто представлены сложности и борьба, но скрыто это подразумевало
связь между борьбой и силой. Таким образом он достигал преобразования
смысловых ассоциаций в подсознании клиента. Его работа вдохновила мно-
жество психотерапевтов из других направлений терапии, включая нейро-
лингвистическое программирование Бэндлера и Гриндера, или НЛП (напри-
мер, [52]; [21]). Его влияние на использование метафор в семейной терапии
также было значительным [70].
В психоаналитической традиции также широко используются метафоры.
Большая часть интерпретационного подхода основана на предположении,
что видимые части психики, такие как мысли, речь и опыт (не в последнюю
очередь сны и хорошо известные “оговорки по Фрейду”) могут представ-
лять собой замаскированную форму конфликтов, лежащих в основе бес-
сознательного, — бессознательное, таким образом, проявляется в симво-
лах и метафорах [12]. В некоторых случаях, даже если клиент считает, что
его мышление является буквальным, практикующий психоаналитик может
найти в нем метафорическое значение. Например, сон об автомобильной
аварии или необоснованное беспокойство о состоянии кожи может рас-
сматриваться как метафорические репрезентации невысказанных тревог из
совершенно другой области жизни клиента.
Терапия принятия и ответственности (ТПО) — еще одно психотерапев-
тическое направление, в котором широко используются метафоры. ТПО
вышло из радикального бихевиоризма, его теоретические основы базиру-
ются на комплексной теории о человеческом языке и познании и известны
как теория реляционных фреймов [58]. Эта теория — смелая попытка вер-
нуть “речевое поведение” обратно в сферу поведенческого анализа, хотя
полное описание этого метода выходит за рамки данной книги. Метафора,
согласно РФТ, помогает преобразовать “функции” (т.е. эффекты) стимулов
в вопрос. Например, фраза “кошки — диктаторы” устанавливает единую
систему координат для кошек и диктаторов, которых объединяет общая
характеристика “требовательности”. Создается реляционная сеть, и функ-
ция “кошек” трансформируется.
ОБОСНОВАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТАФОР В КОГНИТИВНОЙ ТЕРАПИИ | 31
С точки зрения ТПО, в котором большое значение придается прагма-
тической позиции, использование метафор в психотерапии вообще также
считается очень важным, потому что метафоры — это рассказы с яркими
живописными элементами. Например, терапевты ТПО могут использовать
метафору “плохой чашки”, чтобы выявить лингвистическую сложность оце-
нок и описаний. Прилагательные, такие как “хороший” и “плохой”, могут
маскироваться под описания, но фраза “хорошая чашка” становится мета-
форой, если относится к человеку, имеющему собственное мнение. Это кон-
трастирует с “керамической чашкой”, которая сохранялась бы даже в случае
гибели всего живого на планете. Краткий рассказ о “плохой чашке” слу-
жит метафорой, позволяющей выделить абстрактную философскую идею.
В целом в ТПО благодаря метафорам ставится под сомнение чрезмерное
доверие к рациональности; кроме того, они легко запоминаются и могут
быть применимы во многих ситуациях [60].
Копп [64], также выступавший за использование метафор в терапии, не
принадлежал к какому-либо конкретному терапевтическому направлению.
Его подход состоит в том, чтобы помочь клиенту исследовать и преобразо-
вать свои собственные метафоры. Во-первых, клиента поощряют придумать
свой метафорический образ. Это делается с помощью таких вопросов, как:
“Когда вы говорите X [метафора], какие картинки приходят на ум?”, “Если
бы я мог на это взглянуть, то что бы я увидел?”, “Что еще происходит на
картинке?”, и пр. Затем предлагается метафорическое преобразование —
либо с подсказками терапевта, либо без них (например, “Если бы вы могли
изменить изображение каким-либо образом, как бы вы его поменяли?”) Нако-
нец-то клиенту предлагается отойти от метафоры и исследовать параллели
между ней и реальной ситуацией, включая трансформационный образ. Под-
ход Коппа основан на представлении о том, что метафора — это отдельная
форма познания, объединяющая логику и воображение, “метафорическое
познание”; и хотя это утверждение не может быть полностью обосновано,
его идеи имеют много общего и частично совпадают с другими терапевтиче-
скими стратегиями, особенно трансформации воображаемого образа [123].
Метафора сосредоточена на визуальном образе, но этот образ и его транс-
формации тесно связаны со своими смыслами на вербальном уровне.
Обоснование использования метафор
в когнитивной терапии
Когнитивная терапия ставит своей центральной задачей преобразова-
ние смысла для достижения целей клиента и для оказания ему помощи на
32 | ИСТОРИЧЕСКИЕ КОРНИ, ТЕОРИЯ И КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ
пути к более полезному, реалистичному и адаптивному взгляду на себя и
мир. Следовательно, метафора может стать здесь хорошим товарищем. Рас-
смотрим сценарий, в котором терапевт хочет передать клиенту с низкой
самооценкой идею о том, что он сам может уделять избирательное вни-
мание к комментариям других людей о них, тем самым убирая из памяти
предвзятый и враждебный взгляд на себя. Терапевт спрашивает, видит ли
клиент вещи в настоящем сквозь “мрачные очки” (см. также главу 6, раз-
дел “Схемы”). Этот простой и лаконичный метафорический маневр имеет
множество эффектов. Во-первых, это активирует целостную концептуаль-
ную структуру у клиента относительно того, что происходит при ношении
затемненных очков — мир меняет цвет и уже не выглядит вполне реаль-
ным. Во-вторых, активизируется еще одна важная когнитивная струк-
тура — понимание того, что восприятие и реальность могут различаться,
т.е. знание клиента о чем-либо — это его личное суждение. В-третьих, это
подразумевает временный характер затруднительного положения, ведь
затемненные очки можно снять. В-четвертых, он активирует безупречную
ментальную модель: проблема в очках, а не в клиенте; и действительно, кли-
ент может взять и по собственной воле снять очки, после чего увидит мир
по-другому. В-пятых, создается яркий и легко запоминаемый образ новой
перспективы, который становится своеобразным терапевтическим крюч-
ком, на который можно “подвесить” следующую часть терапевтической
работы и/или домашнее задание.
Этот пример иллюстрирует еще три общие невзаимоисключающие
гипотезы, которые можно найти в литературе и которые помогают понять,
почему люди так охотно используют метафоры [99]. Во-первых, это гипо-
теза невыразимости, согласно которой определенные концепции сложно
выразить, не прибегая к метафорическому языку. Во-вторых, это гипотеза
компактности, которая предполагает, что говоря с помощью метафоры,
мы обходимся меньшим количеством слов, в которых заключена богатая
и сложная информация, что было бы невозможно, если бы мы говорили
буквальным языком. В-третьих, это гипотеза яркости, утверждающая, что
метафора может помочь оратору или писателю передать особенности сво-
его феноменологического опыта. Чтобы проанализировать эти функции
более внимательно, нужно исследовать область эмоций, занимающих цен-
тральное место в когнитивной терапии. Действительно, эмоции — это при-
мер абстрактного понятия, которое сложно анализировать без использо-
вания языка. Чрезвычайно сложно уловить феноменологию эмоции без
использования метафор. Но мы широко используем их, говоря: “Моя кровь
кипит”, “Он чувствует себя подавленным”, “Она на седьмом небе от счастья”,
ОБОСНОВАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТАФОР В КОГНИТИВНОЙ ТЕРАПИИ | 33
“Я сбит с толку”, “Он топит свои печали в вине”, “Она хотела, чтобы земля
поглотила ее”, и др. Кёвечес [65] доказывает, как такие метафорические изо-
бражения эмоций важны для более полного понимания сложного опыта
эмоции с когнитивной, социальной, культурной и телесной точки зрения.
Другой пример иллюстрирует, как эти три характеристики метафоры
могут оказать ценную услугу в КПТ при формулировании проблемы в
той или иной сфере. Некоторые формулировки слишком абстрактны, и
им необходима основа для предполагаемого терапевтического вмешатель-
ства. Например, в терапии посттравматического стрессового расстройства
(ПТСР) полезно обеспечить основополагающую формулировку феномена
непроизвольного повторного переживания с дополнительным смыс-
лом терапевтической стратегии, необходимой для “обработки” тревож-
ной памяти. Следующая метафора помогает сделать это: большое одеяло
(символизирующее травматические воспоминания) поспешно втиснули в
обычный бельевой шкаф и захлопнули дверь. (См. также главу 5, раздел
“Негативные автоматические мысли и дисфункциональные предположе-
ния”, и главу 7, раздел “Посттравматическое стрессовое расстройство”.)
Дверь неизбежно распахивается, и одеяло выпадает; его снова запихивают
и пытаются захлопнуть дверь еще раз. Смысл, который необходимо разъ-
яснить клиенту, заключается в следующем: решение можно найти, только
достав одеяло и потратив немного времени, чтобы его аккуратно сложить;
лишь после этого его можно будет убрать в шкаф. Эта метафора компактно
и ярко передает абстрактное по своей сути понятие феномена травмати-
ческого повторного переживания и, кроме того, обеспечивает естественно
подразумеваемую связь о стратегии лечения — повторное переживание
(“перепроживание”), необходимое для решения этой проблемы. Это имеет
особое преимущество при посттравматическом стрессовом расстройстве,
поскольку процедура повторного переживания травмы часто вызывает у
клиента отвращение и при другом подходе ее может быть трудно реализо-
вать.
В рамках когнитивной терапии есть и другие веские причины для исполь-
зования метафор. Одна из них — мощный мнемонический потенциал мета-
форы. Большинство терапевтов знакомы с терапевтической проблемой,
когда клиенты между сессиями забывают важный материал. Однако в мета-
форах часто содержатся богатые, самобытные образы, которые, вероятно,
гораздо более устойчивы к забыванию.
Например, обсуждая пагубное влияние избегающего поведения, пси-
хотерапевт может использовать образ многострадального ученика стро-
ителя, пытающегося удержать стену (см. главу 7, раздел “Охранительное
34 | ИСТОРИЧЕСКИЕ КОРНИ, ТЕОРИЯ И КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ
поведение в ситуации”). Этот образ, вероятно, поможет запомнить основ-
ное послание избегающего поведения лучше, чем абстрактное обсуждение
без использования образа. Более того, такие метафоры могут стать отправ-
ной точкой, позволяющей клиенту и терапевту “говорить на одном языке”;
это усилит у клиента ощущение того, что его понимают, и тем самым укре-
пится терапевтическая связь. Также важно, что благодаря метафоре в тера-
певтический диалог можно включить юмор, и клиент сможет беззлобно
посмеяться над собой, одновременно сочувственно и конструктивно. Эта
тема будет рассмотрена в следующей главе.
Типы метафор в когнитивной терапии
В терапевтическом диалоге метафора может принимать различные
формы. На одном конце спектра это могут быть изначально метафориче-
ские образы, давно утратившие метафорический характер. Иногда их назы-
вают мертвыми метафорами, например “Я уловил суть твоего послания”.
Существуют банальные метафорические выражения, где аналогия может
быть изображена более точно, например “Я борюсь с болезнью” (болезнь —
враг). Также есть более сложные индивидуалистические обороты в таких
фразах, как: “В течение десяти лет брака я по сути был заперт в тюремной
камере”. Существуют мини-рассказы с похожими на жизненную ситуацию
сценариями с богатым драматическим содержанием и контекстом, позво-
ляющие воображению клиента и терапевта совместно построить сценарий
со своей внутренней логикой, который обеспечит новое осмысление на ста-
рую проблему. Практика использования метафоры в когнитивной терапии
более будет подробнее рассмотрена в главе 3.
Эффективный подход
В отличие от некоторых других терапевтических подходов, практика
когнитивной терапии основана на партнерстве терапевта и клиента. В этой
книге мы следуем подходу Мурана и ДиДжузеппе [95], которые высту-
пали в защиту точного подхода в терапевтическом использовании мета-
форы. Мы можем сотрудничать с нашими клиентами на пути исследова-
ния и внедрения нового смысла, обсуждать проводимые аналогии и давать
обратную связь о понимании и полезности любой используемой метафоры.
Вместе мы можем подавить сомнения, представить прогресс в терапии
как восхождение на гору с подъемами, отступлениями и падениями или
представить деструктивный паттерн пищевого поведения как невозмож-
ную форму дыхания (см. главу 10, раздел “Ограничения и «эффект рико-
шета»”). Этот точный подход никоим образом не уменьшает воздействие
КОНЦЕПТУАЛЬНАЯ ОСНОВА МЕТАФОРЫ | 35
подразумеваемых неявных ассоциаций, которые могут формироваться и
укрепляться; скорее он контролирует весь процесс на сознательном явном
уровне, что позволяет клиенту ощущать себя хозяином своих часто меняю-
щихся взглядов. Кроме того, этот подход обеспечивает метафору для иссле-
дований и усовершенствования, помогая избежать недоразумений или
семантических несоответствий в диалогах клиента и терапевта.
Концептуальная основа метафоры
Цель этого раздела — помочь перейти от базового обоснования (для чего
использовать метафоры в когнитивной терапии) к концептуальным основам
(как это сделать). Концептуальная основа, которую мы используем, базиру-
ется на ранней работе Лакоффа и Джонсона [68] и перекликается с дискус-
сиями о метафоре в литературе и философии, которые мы описали ранее.
Мы также опираемся на современные работы по психологии, когнитив-
ной нейробиологии и искусственному интеллекту. Самая важная предпо-
сылка состоит в том, что метафоры позволяют нам использовать знакомый
сенсорный и моторный опыт для понимания и изменения более абстракт-
ных концепций.
Метафора как воплощение познания: консенсус экспертов?
В целом относительно того, как концептуализировать метафоры, наблю-
дается консенсус, основывающийся на представлении о метафоричности
как о фундаментальной характеристике человеческого мышления. Боль-
шинство исследователей сходятся во мнении, что метафоры — это примеры
воплощенного познания. В когнитивной лингвистике Лакофф и Джонсон
[68] предполагают, что метафоры основаны на смыслах, лежащих в основе
нашего опыта. Они назвали их сложными эмпирическими гештальтами.
В нейробиологии используется другие термины — воплощенный опыт и
воплощенное значение [39; 46]. Авторы этих работ также полагают, что для
установления воплощенных смыслов необходим жизненный опыт сенсомо-
торной координации. В искусственном интеллекте и вычислительной мате-
матике принято считать, что метафоры зависят от взаимодействия человека
с окружающей средой [96]. Наконец, Тисдейл как терапевт предполагает, что
метафора связана с целостным смыслом, основанным на информации сен-
сорной и проприоцептивной систем организма [130].
Возможно, на этом этапе было бы полезно “нарастить немного мяса на
кости”, поскольку эти различные термины способны сбить с толку. В каче-
стве примера можно рассмотреть использование слова “хватать” [39].
Мы можем “схватить” некий физический объект, но мы также говорим
36 | ИСТОРИЧЕСКИЕ КОРНИ, ТЕОРИЯ И КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ
“ухватить идею”. Сенсомоторные процессы, участвующие в “схватывании”,
хорошо изучены; по общему мнению, этот личный опыт схватывания, в
который вовлекаются все сенсомоторные механизмы человека, является
важной основой для установления смысла слова “схватить”, когда оно при-
меняется к постижению, пониманию идеи. Суть в том, что для понимания
выражения “ухватить идею” эти процессы задействуются на сознательном
и подсознательном уровнях. Другими словами, метафоры зависят от опыта,
а этот опыт может быть сложным и основанным на истории взаимодей-
ствия с окружающей средой.
Цель использования метафоры
О том, каким целям служит метафора, написано меньше. Из приведен-
ных выше описаний предполагается, что метафоры способствуют лучшему
пониманию недостаточно изученных или понятных вещей. Говоря о кли-
ническом опыте, можно полагать, что метафоры помогают ухватить суть
проблемы через связь с понятным смыслом в других областях. Например,
спортсменке, находящейся в депрессии, помогает постепенное увеличе-
ние активности благодаря ее опыту подготовки к марафонам. В литературе
мало уделяется внимания тому, что может заставить человека захотеть
лучше понять свои проблемы с помощью метафор. Предположительно,
целью должно стать желание понять свои проблемы (а не их игнорирова-
ние или подавление); это необходимое условие использования метафоры в
терапии. Эту область было бы интересно исследовать в будущем.
Процесс использования метафор
Также неясно, как именно происходит процесс использования метафор.
Лакофф и Джонсон [68] предполагают, что понимание метафоры предпо-
лагает способность накладывать многомерную структуру части одного
понятия на соответствующие структурные измерения второго понятия.
Например, метафора “спор — это война” понимается через соответствую-
щие компоненты — слова собеседников как обмен атаками, неожиданные
повороты как захват позиции и т.д. Мы можем предположить, что, когда эта
метафора встречается впервые, процесс наложения должен быть “прора-
ботан” в сознании, а это не происходит мгновенно. Таким образом, возвра-
щаясь к предыдущим рассуждениям, можно сказать, что процесс создания
метафоры включает одновременное осознание совпадающих компонен-
тов двух концепций, смоделированных и как бы воплощенных внутри инди-
вида. Поэтому человек, которого впервые спрашивают, похожи ли споры
на войну, действительно может представить себе обмен аргументами как
КОНЦЕПТУАЛЬНАЯ ОСНОВА МЕТАФОРЫ | 37
перестрелку, разговор на повышенных тонах как автоматные очереди,
опровержение слов соперника как атаку и прочие образы того же ряда. Если
это так, то это дает определенные подсказки относительно других психоло-
гических компонентов, связанных с использованием метафор.
Какие компоненты познания могут включать метафоры?
1.	Осознание образов. Один четкий вывод из этого концептуального под-
хода к метафорам состоит в том, что для понимания метафор необ-
ходимы мысленные образы как моделирование воплощенного опыта.
С этим пониманием приходит возможность освоить другие области
знаний, которые могут помочь в решении личных проблем. Попытки
терапевта помочь клиенту осознать свой опыт или воспоминания о
жизненном опыте помогают клиенту использовать метафоры более
эффективно.
2.	Интеграция вербального и воображаемого. Копп объясняет, как
работа с метафорами в терапии способствует интеграции вербаль-
ного и воображаемого познания [64]. В литературе по КПТ мы нахо-
дим свидетельства того, что преобладание вербальной обработки в
форме размышлений (руминации) связано с такими психологиче-
скими симптомами, как сверхобобщение и неспособность решать
проблемы [136]. И наоборот, способность к интеграции вербальной
и сенсорной/перцептивной информации может быть отличительной
чертой более адаптивной, гибкой обработки.
3.	Удержание в памяти двух концепций. Способность в любой момент
времени удерживать в сознании более одной мысли может способ-
ствовать эффективному решению проблем, поскольку позволяет
более широко рассматривать аспекты любой проблемы — чтобы уви-
деть между ними связь, заметить различие или каким-либо образом
противопоставить их.
4.	Способность замечать общие черты, несмотря на внешние разли-
чия. Процесс использования метафор, согласно Лакоффу и Джонсону
[68], предполагает способность видеть сходство между двумя аспек-
тами текущего знания, несмотря на поверхностные различия между
ними. Есть основания полагать, что это высокоадаптивный когни-
тивный навык. Этот процесс приводит к тому, что общие черты ста-
новятся очевидными, что позволяет при решении проблем в одной
области применить адаптивный опыт, накопленный в другой обла-
сти. Применяя этот процесс к своему умственному опыту, человек
приходит к осознанию того, что его собственные переживания могут
38 | ИСТОРИЧЕСКИЕ КОРНИ, ТЕОРИЯ И КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ
быть поняты другими людьми, несмотря на то, что у разных людей
эти переживания внешне проявляются по-разному.
5.	Гибкое использование множественных значений. Еще один интерес-
ный момент, подмеченный Лакоффом и Джонсоном [68], заключа-
ется в том, что наличие только одной метафоры для концепции может
быть ограничением. Каждое метафорическое понимание концепции
подчеркивает разные аспекты ее значения по сравнению с другими.
Например, понимание выздоровления от депрессии как подготовки к
марафону эффективно дает понять, что этот процесс является посте-
пенным и целенаправленным, но игнорирует вероятность того, что
при выздоровлении от депрессии часто трудно понять, что делать —
в отличие от марафона. Лакофф и Джонсон [68] предполагают, что
обычно полезнее иметь для концепции несколько метафор, а не одну,
даже если эти метафоры несовместимы друг с другом. Поэтому мета-
форы выздоровления от депрессии как марафона и “путешествия в
темноте” полезнее, чем каждая по отдельности. Таким образом, несмо-
тря на удобство использования одной точной метафоры, также может
оказаться полезным гибко чередовать метафоры, охватывающие раз-
ные аспекты концепции. Хотя необходимо проявлять осторожность,
чтобы не затемнить значение метафоры и не запутать клиента излиш-
ней сложностью, с клинической точки зрения использование несколь-
ких метафор передает полезное “мета-сообщение” о том, что суще-
ствуют разные способы смотреть на вещи.
Действующая теоретическая модель применения
метафор в когнитивной терапии
Обсуждавшиеся выше элементы можно обобщить в теоретической
модели, изображенной на рис. 2.1. Ее суть в том, что существует четырех-
ступенчатый процесс: активация, переработка, синтез и переосмысле-
ние. С помощью метафоры активируются две когнитивные структуры —
“исходная” область и “целевая” область. Целевая область — проблемная
когнитивная структура или процесс, который должен быть идентифици-
рован клиентом и/или терапевтом. Исходная область может быть создана
как клиентом, так и терапевтом (хотя это не является обязательным усло-
вием), обычно она легко может быть изображена или представлена образно.
Каждая из этих областей может быть усовершенствована под руководством
терапевта. Затем следует процесс когнитивного синтеза, который соединяет
две области и объединяет смысловые элементы каждой из них.
КОНЦЕПТУАЛЬНАЯ ОСНОВА МЕТАФОРЫ | 39
Акти вация/п роработка
исходной области
Связная когнитивная структура
Хорошо понимаемая
и легко применяемая
Конкретная, экспериентиальная
Совместная для клиента и терапевта
Живая, легко моделируется
Активация/проработка
целевой области
Область существующего
убеждения, определяемого
как проблемное
Абстрактная
Уникальная для данного клиента
Рис. 2.1 Модель, изображающая процессы активации, переработки, синтеза и
переосмысления при использовании метафор в терапии
Этот процесс требует постоянного внимания как к вербальным, так и к
образным компонентам каждой области; необходимо переключаться между
ними и удерживать в сознании обе. Создается новая структура, содержа-
щая как вербальные, так и образные компоненты, которая может стиму-
лировать дальнейшее рассмотрение и/или проработку как исходной, так
и целевой областей в циклическом процессе. Степень спонтанности этих
когнитивных процессов или необходимость четкого руководства и помощи
терапевта могут сильно варьировать; это является частью “искусства”
использования метафор, которое будет подробно рассмотрено в следующей
главе. Наконец, в случае успеха клиент получает переосмысленный взгляд
40 | ИСТОРИЧЕСКИЕ КОРНИ, ТЕОРИЯ И КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ
на проблемную область — “усиленное альтернативное мировоззрение”.
Это часто требует дальнейшего исследования связей и значений метафоры,
что приведет к новому уточнению источника и/или цели, а также к новому
синтезу. Кроме того, в сознании клиента будет запечатлен отличительный
образ, который будет готов к будущему запоминанию и позволит быстро
извлечь необходимые значения. Метафора становится мощным “терапев-
тическим крючком”, на котором держится будущая работа с клиентом.
Собираем все вместе на примере слова "схватить"
Было бы полезно проиллюстрировать работу этой модели использова-
ния метафор с помощью одного примера. Представьте, что клиент по имени
Мэтью говорит, что испытывает сложности с тем, чтобы “уловить смысл”,
“ухватить идею”, и это заставляет его ощущать свою некомпетентность на
рабочем месте. Терапевт задает вопрос:
— Что вы имеете в виду, говоря “ухватить идею”? Это что-то вроде “схва-
тить некий предмет”?
1.	Активация. Задавая Мэтью этот вопрос, терапевт активизирует
исходную область “схватить предмет”. Эта когнитивная структура
содержит известный сенсомоторный образ, запечатленный в опыте,
который можно легко воспроизвести мысленно. Кроме того, этот при-
мер понятен терапевту и клиенту. Мэтью необходимо рассмотреть
этот образ, чтобы понять, о чем спрашивает его терапевт. Он пред-
ставляет, как мысленно берет чашку. Вопрос терапевта также затраги-
вает активацию целевой области, т.е. “некомпетентность на рабочем
месте из-за того, что не может усвоить идеи”.
2.	Проработка. Вопрос терапевта заставляет Мэтью спросить самого
себя, что он на самом деле имеет в виду, говоря о сложностях с тем,
чтобы “схватывать идеи”. Это заставляет его проработать в уме целе-
вую область, пытаясь вспомнить недавние случаи, когда на работе он
чувствовал себя жалким, потому что был не на высоте, не справлялся
с работой.
КОНЦЕПТУАЛЬНАЯ ОСНОВА МЕТАФОРЫ | 41
3.	Синтез. Мэтью пытается удержать в уме эти две концепции. Вообра-
жая, как он “хватаетчашку”, он также представляет, как пытается “ухва-
тить идею”, чередуя эти два образа. Мэтью находит элементы соответ-
ствия между исходной и целевой областями и начинает понимать, что
чашка — это “мысль” на работе, а его рука — это его “разум”, пыта-
ющийся эту мысль поймать. Так возникает метафора. Однако теперь
Мэтью замечает элементы метафоры, которые не подходят его истории,
ведь он беспокоится об “идеях”, а не о чашках. Но проработка исходной
области позволяет исправить этот момент. Мэтью представляет себе
чашки, движущиеся мимо него по ленте конвейера, и он не успевает
взять их все. Мэтью обсуждает эту идею со своим терапевтом в цикли-
ческом процессе проработки и метафорического синтеза. В процессе
этого клиент поддерживает реализацию модели в своем воображении,
проверяет образ вопросами терапевта и позволяет образу измениться,
если это окажется полезным. Терапевт спрашивает: “Тебе нужно хва-
тать все эти чашки? Что произойдет, если ты пропустишь некоторые из
них?” Мэтью видит, как чашки собираются перед ним, вот-вот упадут с
конвейерной ленты, о чем он и рассказывает терапевту. Терапевт спра-
шивает, есть ли другой вариант для чашек: “А есть ли еще какой-либо
путь, куда они могут двигаться?” Клиент сообщает, что на самом деле
часть чашек может пройти по конвейерной ленте и вернуться назад —
он не пропустит их полностью. Терапевт спрашивает: “Как вы думаете,
могут ли мысли быть похожи на этот процесс?”
4.	Переосмысление. Благодаря этапам проработки и синтезу этих компо-
нентов у Мэтью сформировалась новая когнитивная структура, пред-
ставляющая собой переосмысленную точку зрения на его трудности.
Появился запоминающийся образ — лента конвейера, движущаяся по
кругу, и на ней чашки, одни из которых он может взять, а другие про-
едут мимо, но снова вернутся по кругу. Одновременно у Мэтью поя-
вилась новая мысль — “это нормально, когда на рабочем месте может
быть изобилие идей”, на самые главные из которых можно сразу обра-
тить внимание, а к обсуждению других вернуться позже. Это дает
Мэтью толчок к новому набору когнитивных и поведенческих схем.
Он будет вспоминать эту метафору всякий раз, когда почувствует себя
перегруженным на работе. Он определит, какие идеи являются важ-
ными в данный момент, и сосредоточится на них. Мэтью больше не
боится, что хорошая идея придет только один раз, а он ее пропустит,
потому что будет занят другими деталями. Он замечает, что его кол-
леги тоже не все схватывают с первого раза; он осознаёт, что повто-
рять, напоминать, освежать в памяти, просить совет — нормально.
42 | ИСТОРИЧЕСКИЕ КОРНИ, ТЕОРИЯ И КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ
Мэтью и его терапевт совместно создали терапевтический крючок, кото-
рым является “конвейерная лента идей”, и в будущем смогут работать с
этим образом как на сеансах, так и вне их.
Ранее говорилось, что исходные области, работающие в метафоре,
должны иметь конкретную экспериентиальную основу. Однако следует
отметить, что Мэтью, скорее всего, никогда в жизни не сталкивался с кон-
вейером чашек! Действительно, многие метафоры в этой книге используют
исходные области, не являющиеся частью привычной повседневной жизни
человека. К таким метафорам относятся, например слоны, ракеты, мифи-
ческие персонажи и пр. Тем не менее предполагается, что эти образы кон-
кретны и обладают эмпирически познаваемыми параметрами, такими как
движение, направление, форма или размер. В случае Мэтью, например, мета-
фора стала обоснованной и мысленно легко воспроизводимой благодаря его
знакомству с чашками, “хватанием предмета” и циклическим движением.
Процесс проверки визуальной метафоры нуждается в понимании его
концептуального аспекта, который лежит в основе терапевтического
использования метафоры. У этого процесса много общего с техникой пере-
структурирования образов, предполагающей расширение и поддержа-
ние внимания к восприятию образов. Техника позволяет клиенту менять
образы, часть из которых контролируется терапевтом, а другие являются
РЕЗЮМЕ | 43
случайными и ненаправленными. Исчерпывающее объяснение этого про-
цесса не входит в задачи авторов книги. Однако модель взаимодейству-
ющих когнитивных подсистем может служить частью структуры — она
предполагает, что чередование пропозициональных (часто вербальных) и
импликационных (часто воплощенных) значений играет ключевую роль в
трансформации значения, способствующей восстановлению [130]. Меха-
низм того, как восприятие можно контролировать в воображении, описан
в теории, известной как теория перцептивного контроля [105]. Связь между
этой теорией и психологическим стрессом описал Мэнселл [85]. Основная
мысль этой главы в том, что проблему можно решить, направляя внимание
клиента на особенности его восприятия этой проблемы, а решение про-
блемы возникает в результате “трансформации”, которая иногда происхо-
дит методом проб и ошибок.
Резюме
В этой главе представлена концепция использования метафор, рассмо-
трены ее исторические корни, теория и концептуализация в когнитивной
терапии. Краткий обзор истории метафоры показал, что она тренировала
мышление еще во времена Аристотеля и существовала в элементарной
форме еще в период долингвистических знаний. Давно известно, что мета-
фора обладает большой убедительностью, и неудивительно, что терапевты
разных направлений используют эту ее особенность в терапевтических
целях, работая с клиентами. Недавнее исследование продемонстрировало
плодотворный, конструктивный характер метафоры и то, что она присут-
ствует почти во всех разговорах. Действительно, многие видят в метафоре
естественный, важный инструмент, с помощью которого можно понять,
осмыслить и передать любые абстрактные и сложные аспекты мира и нас
самих. Метафора становится когнитивным мостом между нашим конкрет-
ным, знакомым миром и более абстрактными, завуалированными концеп-
циями, с которыми нам приходиться иметь дело.
Еще многое предстоит сделать, чтобы разработать интегрированную
концептуальную основу для понимания метафор. Но несмотря на это мы
предложили действующую теоретическую модель, включающую четыре
основных процесса в использовании метафор, а именно — активацию, про-
работку, синтез и переосмысление. Мы в шаге от полного понимания всех
составляющих процессов, от ответов на вопросы о том, как извлечь больше
пользы от метафорического подхода в терапии. Вполне вероятно, что здесь
задействованы определенные ключевые когнитивные факторы: готовность
44 | ИСТОРИЧЕСКИЕ КОРНИ, ТЕОРИЯ И КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ
попытаться понять проблему, использование мысленных образов, интегра-
ция образов и вербальных компонент, поиск сходства между концепциями
даже при кажущихся различиях, принятие и использование множественно-
сти значений, расширение и поддержание внимания, облегчение изменений
восприятия. Мы рассмотрели теоретические основы использования мета-
фор и теперь готовы обратить внимание на различные способы ее профес-
сионального клинического применения. “Практика” использования мета-
фор станет предметом внимания следующей главы.
Глава 3
Клиническое использование
метафоры
Введение
В главе 2 был представлен исторический обзор, ведущий к теоретиче-
скому изложению способов применения метафор в контексте когнитивной
терапии. Стало ясно, что на протяжении всей письменной истории и навер-
няка задолго до этого метафора активно использовалась как способ помочь
людям взглянуть на мир с другой стороны. В частности, использование
метафор может помочь людям развить более ясное мышление о том, как на
самом деле обстоят дела в мире, — мышление, отличающееся от их пред-
ставлений или страхов об этом мире. Конструктивное и терапевтическое
использование метафор позволяет людям “выйти за пределы” их непосред-
ственных взглядов, повышая их когнитивную гибкость и позволяя увидеть
вещи в ином, более полезном свете, а также, что особенно важно, помогая
людям попробовать разные способы реагирования благодаря новым смыс-
лам и новому поведению. Как инструмент когнитивной терапии, прямое
или завуалированное использование метафоры может сделать возможным
освобождение человека от цепей непродуктивных реакций и открывает
человеку варианты выбора, прежде казавшиеся невозможными.
Как будет показано в следующих главах, применение метафоры раз-
носторонне, а специфика метафор богата и разнообразна. Мы рассмотрим,
как метафора может использоваться в диапазоне от строго предписываю-
щих и директивных действий до интерактивных, исследовательских и едва
уловимых. Метафоры неизменно используются в когнитивной терапии как
способ терапевтического взаимодействия, чтобы помочь людям исследо-
вать и понять существующие бесполезные смыслы и начать думать о вещах
по-другому, создавая новые, альтернативные значения. В этой главе мы
рассмотрим практические аспекты применения выше описанной теории
использования метафоры.
46 | КЛИНИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТАФОРЫ
Принципы использования метафор
в КПТ: почему это полезно
Механизм изменения в использовании метафор
в КПТ: клиническое применение
Как бы метафора ни применялась на практике, она почти всегда вклю-
чает обсуждение, в котором клиенту (скрыто или явно) помогают сравнить
то, чего он не понимает (или воспринимает негативно, деструктивно, недо-
понимает) с чем-то другим, что ему хорошо понятно. Этот процесс позво-
ляет предложить иную, более полезную точку зрения, чем та, которая была
у человека ранее. Таким образом, метафора используется, чтобы помочь
человеку исследовать совершенно новое или измененное понимание про-
блем, с которыми он столкнулся благодаря способам, которые могут не
только улучшить его понимание, но и помочь реагировать по-другому. Это
ключевая часть мостостроительной (т.е. создающей новую связь) функции
терапевтической метафоры.
Использование метафоры дает человеку возможность увидеть смысл в
происходящем и как можно лучше справиться с ситуацией, сравнивая ее
с чем-то знакомым, но не несущем в себе неприятных последствий. Иссле-
дуя и обсуждая метафору, человек улучшает взаимодействие с терапевтом
относительно своих проблем и страданий, и их обсуждение не омрачено
неприятными эмоциями, с которыми ассоциируется негативный смысл
страданий клиента. Это, конечно, не означает, что метафоры свободны
от эмоций; они часто касаются эмоциональных ситуаций и проблем и
могут быть яркими и эмоционально заряженными. Иногда полезно наме-
ренно выбирать эмоциональную метафору как более мощный способ при-
влечь клиента к решению проблемы. Обратите внимание, что метафоры
могут быть эмоционально негативными, позитивными или даже радост-
ными; например, сравнивая тревогу и страдания со страхами перед родами,
можно извлечь такой смысл — иногда необходимо справиться с диском-
фортом и болью, чтобы осуществить свои мечты.
Один из основных моментов применения метафор в терапии заключается
в том, чтобы позволить человеку временно дистанцироваться от запутанных
и очевидно неконтролируемых эмоциональных реакций, чтобы вернуться к
своей проблеме с новой точкой зрения, ставшей возможной благодаря мета-
форе, которая обсуждалась в процессе терапии. Все это помогает человеку
усвоить то, чему он научился в терапии, и трансформировать старое знание
в новый, более полезный взгляд на мир и свое место в нем.
ПРИНЦИПЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТАФОР В КПТ: ПОЧЕМУ ЭТО ПОЛЕЗНО | 47
Есть еще одно важное преимущество использования метафор как
части КПТ. Терапия ценна не только с точки зрения нового понимания, или
“озарения”, помогающего клиенту взглянуть на ситуацию по-новому, но
также и с той точки зрения, что клиент сможет применять и интегрировать
эти новые взгляды в свою повседневную жизнь, в будущие сеансы тера-
пии. Решающее значение имеет тот факт, что клиническое использование
метафоры служит для улучшения памяти. Человеку легче вспомнить яркую
метафору (именно потому, что она яркая), и в то же время вспомнить инте-
грированную дискуссию, которая окружала эту метафору (ситуацию, новые
значения, приобретенные в этом процессе). Другими словами, метафора
формирует и соединяет новую смысловую структуру, которая восприни-
мается как часть обсуждения, и позволяет легко варьировать между явным
и скрытым уровнями смысла [129].
Позитивные эффекты метафоры, касающиеся памяти, можно дополни-
тельно усилить разными способами, включая использование различных
сенсорных и когнитивных модальностей, например привязав метафору
к яркому визуальному образу, или к существующим сильным воспоми-
наниям, или к ценностям, или к физическому состоянию или действию.
Эффект также можно усилить, комбинируя знакомое с необычным и несо-
четаемым, привязывая метафору к часто встречающимся аспектам повсед-
невной жизни клиента, к его поведению и пр. Направленная подача мета-
форы, где клиент активно участвует в ее исследовании, обсуждении и
применении к клиническим проблемам, повысит глубину работы, что, в
свою очередь, существенно облегчит поиска, включая поиск подразумева-
емых посланий.
Стиль подачи метафоры также повышает другие аспекты запомина-
ния, например, терапевт, чтобы создать яркий визуальный сигнал, может
разыграть какой-то фрагмент эпизода: в приведенном ниже примере со
“сломанной ногой” терапевт в соответствующем месте обсуждения может
подняться и изобразить ходьбу с гипсовой повязкой, а в примере с “под-
мастерьем строителя” (глава 7, раздел “Охранительное поведение в ситуа-
ции”) терапевт может стоять, держась за стену. Аналогичную функцию
выполняет выбранный тон голоса (крик или шепот); например, тревога
персонифицируется как метафорический “хулиган”, заставляющий кли-
ента прибегать к охранительному поведению (глава 7, раздел “Обсессив-
но-компульсивное расстройство”). Здесь запугивающий тон голоса может
быть использован для усиления концептуализации; терапевт показывает,
что тревога работает путем “приказов” клиенту, чтобы он “подчинялся”
48 | КЛИНИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТАФОРЫ
тревожным командам: "Не смей переставать волноваться! Только сильное
волнение сохранит твою безопасность, не так ли?'
Обратите внимание, что на более поздних этапах терапии, когда клиент
пытается преодолеть свои проблемы, изменяя поведение, голос “хулигана”
(визуальные аспекты этой метафоры задействуются по необходимости)
можно намеренно представлять более тихим, коротким и менее убедитель-
ным. Иногда это происходит спонтанно; клиент с обсессивно-компуль-
сивным расстройством (ОКР), столкнувшийся с навязчивыми страхами,
говорил: “Всякий раз, когда я иду против симптомов, я представляю, как
ОКР забивается в угол и жалобно стонет”. Говоря об этом, клиент изобра-
жал отступающее ОКР и обхватывал себя руками, словно защищаясь. Он
также говорил это с чувством ликования, его конфронтация со своими
страхами вызывала чувство триумфа, связанное с чувством успеха и сча-
стья. Этот пример также показывает, как метафора может привносить эле-
менты юмора и развлечения в терапии (мы еще вернемся к этой теме ниже
в этой главе).
Еще одна стратегия, способная улучшить проработку, усвоение смысла
и запоминание, — это ролевая игра, в которой клиенту помогают активно
участвовать и исследовать предлагаемый метафорой смысл, задавая ему
вопросы и исследуя ответы на них в воображаемой ситуации. В примере
с “хулиганом” (см. главу 7, раздел “Обсессивно-компульсивное расстрой-
ство”), где мы исследуем, как боязнь негативных последствий провоцирует
непродуктивное поведение, терапевт может взять на себя роль сына кли-
ента (или другого ребенка, известного клиенту) и спросить:
— Папа, мне нужно немного денег, чтобы отдать старшекласснику в
школе, чтобы он не бил меня. Дай мне немного денег, пожалуйста!
На что клиент предположительно отвечает:
— Конечно, почему бы нет?
(После чего начинается обсуждение.)
Во время обсуждения и ролевой игры терапевту важно указать на связь
проблемы с метафорой, чтобы убедиться, что клиент делает правильные
выводы. В этом случае можно задать клиенту вопрос: “Что общего между
ОКР в твоей жизни и хулиганом?”
Также могут быть полезными упражнения, в которых применяется
систематическое и явное сравнение проблемы с ее метафорическим экви-
валентом, например: “Что делает хулиган? Что делает ОКР? Что произой-
дет, если ты сдашься хулигану? Что произойдет, если ты сдашься ОКР?”, и
так далее. В этом примере терапевт может дать подобное задание в виде
письменного упражнения, написав вопросы на доске в своем кабинете
ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТАФОР В КПТ | 49
или выдав как домашнее задание на бумаге. “Сначала запиши, как хулиган
пытается получить то, что ему нужно, и то, как это влияет на человека, над
которым он издевается. Затем запиши, как ОКР пытается получить то, что
ему нужно, и как это влияет на человека с ОКР...”, и так далее.
Использование ярких метафор такого типа также служит напоминанием
клиенту о том, что он узнал на сеансе. Вспоминая метафору, клиент вспо-
минает и подразумеваемый смысл, который метафора пыталась передать.
На более поздних этапах терапии клиент или терапевт может сказать: “Это
похоже на то, как мы когда-то говорили о хулигане”. Таким образом, яркие и
необычные аспекты метафоры помогают передать ключевые смыслы тера-
пии без долгого поиска.
Практические аспекты использования метафор в КПТ
Важность взаимодействия терапевта и клиента:
согласование и направляемые открытия
Использование метафор в КПТ предполагает иногда сложное, но всегда
хорошо интегрированное взаимодействие между клиентом и терапевтом
для лучшего понимания того, как клиент видит свою ситуацию и как можно
помочь ему прийти к новым, альтернативным, а главное, конструктивным
способам понимания и взаимодействия с миром, внутренним и внешним.
Метафорически это может выглядеть, как согласование, переговоры, в
которых терапевт и клиент делятся своими идеями о метафоре, и обсуж-
дают, как метафора может быть применена к рассматриваемому вопросу.
Как и в случае с любыми переговорами, здесь также полезно резюмировать
выводы.
При использовании скрытых метафор применяется терапия, называемая
направляемым открытием. Некоторые аспекты выявления и клинического
использования метафор, описанные в этой книге, относятся именно к спо-
собу направляемых открытий.
Основные принципы использования метафор в КПТ, изложенные в этой
главе, относительно просты, однако их реализация может быть сложной для
терапевта — при этом она никогда не должна быть сложной для клиента.
С точки зрения терапевта можно представить этот процесс в виде лебедя,
который легко плывет против течения. Выглядит это просто, изящно и
словно бы без усилий. Но плыть против течения, лебедю хотя бы иногда
приходится яростно грести лапами под водой! Чтобы работа с метафорой
выглядела естественно, часто требуются подобные значительные усилия и
внимание со стороны терапевта.
50 | КЛИНИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТАФОРЫ
Метафоры часто бывают многоцелевыми; например, метафора лебедя,
описывающая процесс терапии, может быть применена к разным клини-
ческим обстоятельствам. Например, при социофобии, когда клиент, кото-
рый хорошо справился с ситуацией, изначально обесценивает свой успех,
сравнивая то, как он себя чувствовал, с тем, как выглядели другие люди
(“Никто из других людей не приложил столько усилий, как я!” — “Да, у вас
получилось хорошо, но сколько твоих усилий было заметно другим со сто-
роны? Разве это не напоминает пример с лебедем, который мы обсуждали
ранее?”). Этот пример также иллюстрирует тот факт, что метафоры могут
быть адаптированы к различным целям по мере продвижения терапии.
Использование метафоры для начала терапии
Рассказ об использовании метафоры является частью “направляемого
открытия” и иллюстрирует клиническое использование метафоры для
облегчения понимания и работы с ней.
Клиент встречается с терапевтом КПТ на первом сеансе и объясняет, что он
выбрал КПТ, потому что в Интернете нашел информацию, что КПТ — метод
терапии с лучшей доказательной базой, а это именно то, что нужно для реше-
ния его проблемы. Однако он также читал некоторые критические статьи и
знает, что когнитивные терапевты, как правило, сосредотачиваются на “здесь
и сейчас” — на текущих проявлениях и симптомах, т.е. в каком-то смысле
пренебрегают первопричинами проблемы. Но может ли он пройти КПТ,
сосредоточив основное внимание на причинах, а не просто на симптомах?
Хотя это у терапевта есть свои соображения о том, как построить лече-
ние, он вместо того, чтобы спорить, реагирует через “управляемое откры-
тие”, опираясь на явную метафору.
Терапевт: Возможно, вы правы. Давай подумаем об этом. Я хочу, чтобы вы
представили, как приходите в себя в больнице и, к своему удив-
лению, слышите, что у вас сломана нога. Врачи скорой помощи
спрашивают вас, как так случилось, что вы сломали ногу. Вы не
можете вспомнить. Кроме того, у вас большая шишка на лбу и
немного болит голова. Такое ощущение, что вы еще и ударились
головой, поэтому не можете вспомнить происшествие. Когда вы
говорите это своим врачам, как они реагируют? Разве они ска-
жут: “Если мы не знаем, что случилось, мы не сможем вам выле-
чить ногу”? Ведь нет же?
Клиент (объясняет, что нет необходимости знать причину, чтобы выле-
чить перелом ноги).
ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТАФОР В КПТ | 51
Терапевт: КПТ немного напоминает этот пример. Однако знаете ли вы, что
врачи не “чинят” переломы? Они заживают сами собой. Врачи
проверяют, есть ли что-то, что может помешать заживлению
вашей ноги, например, что кости сломанная кость сместилась
или раздроблена. Все, что делают врачи, это внимательно осма-
тривают вашу ногу. Они могут даже сделать рентген, а затем
произвести определенные действия, чтобы исправить про-
блемы, которые могут помешать заживлению перелома, напри-
мер наложить гипсовую повязку, чтобы закрепить сломанные
концы вместе и позволить кости расти и соединиться. Это очень
похоже на то, что мы делаем в КПТ.
Клиент (интерактивное обсуждение с терапевтом).
Терапевт: Я хочу поработать с вами, чтобы выявить те вещи, которые
могут помешать вам справиться с проблемой и восстановить
те области вашей жизни, которые вы утратили. Имеет ли это
смысл?
Клиент (более интерактивное обсуждение).
Терапевт: Давайте вернемся к вашей исходной проблеме. Вы сделали
акцент на важности понимания причин, и я думаю, что иногда
это действительно важно. Вернемся к ситуации со сломанной
ногой: когда приходит время покинуть больницу и вернуться
домой (место, где, вероятно, ваша нога сломалась), мне инте-
ресно, есть ли веские причины рассмотреть, что случилось, что
привело к перелому?
Клиент (приходит к выводу, иногда после небольшой подсказки, что рассмо-
трение причин важно с целью “чтобы этого больше не повторилось”).
Терапевт: Да. Возможно, вам просто не повезло, вы споткнулись о соб-
ственную ногу. Но... возможно, на лестнице плохо закреплен
часть ковер; если вы не заметите этого и не прибьете его, то
рискуете получить похожий несчастный случай в будущем.
Нечто подобное применимо к КПТ; когда мы проходим тера-
пию, направленную на то, чтобы помочь вам решить ваши еже-
дневные проблемы, мы будем искать те вещи, которые способ-
ствовали ее возникновению. Возможно, вам просто не повезло,
а возможно, мы найдем конкретные проблемы, которые необхо-
димо решить.
52 | КЛИНИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТАФОРЫ
Позже, в процессе лечения, терапевт может пожелать обсудить темы
и предположения, которые неоднократно возникали в ходе сеансов, поэ-
тому он говорит: “Вы помните, что в начале лечения мы говорили о значе-
нии вещей, которые могли быть причастны к возникновению вашей про-
блемы, и для сравнения приводили в качестве примера ситуацию, как если
бы у вас была сломана нога?” За этим следует идея о том, что пришло время
разобраться с “незакрепленным ковром на лестнице”, чтобы предотвратить
повторение проблемы в будущем.
Этот пример поясняет ключевые вопросы клинического использова-
ния метафор в КПТ, как уже было описано выше. Суть терапевтического
использования метафор и аналогий в том, что проблема или какие-то ее
аспекты сравниваются с чем-то совершенно другим, более легким для пони-
мания. Это делается для того, чтобы инициировать обсуждение, в ходе
которого будет построен “когнитивный мост”, улучшающий понимание
клиентом его проблемы, ее источника способов решения.
Но возникает разумный вопрос: почему этот способ проясняет, а не, нао-
борот, сбивает с толку? Может, лучше говорить о проблеме, как она есть,
как в “психообразовании”, прямо описывая работу мозга без сравнений с
ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТАФОР В КПТ | 53
вещами, не имеющими прямого отношения к стрессу, страданиям человека,
его психологической боли?
Стресс, страдание и психологическая боль могут стать еще сильнее, если
расстроенный человек будет размышлять непосредственно о том, что про-
исходит, в то же время в некоторых случаях использование метафор менее
эмоционально нагружено, и это помогает клиенту взглянуть на ситуацию
с другой стороны. Использование метафоры в контексте “направляемого
открытия”, в свою очередь, связано с ключевой целью достижения “общего
понимания” проблем клиента; метафора помогает клиенту понять про-
блему как то, над чем они работают вместе с психотерапевтом. (См. ниже
в этой главе раздел “Как работает терапия: формулировка, альтернативное
объяснение и не только”.)
Затем общее понимание может быть исследовано клиентом с помощью
терапевта; основная цель — поставить человека в положение, в котором он
может выбирать удобный для себя тип реакции и менять эту реакцию; пси-
хотерапевт может дать клиенту критерии для оценки эффектов и результа-
тов изменений, к которым он стремится. Психотерапевт помогает понять,
что можно видеть ситуацию иначе, более конструктивно, занять более
активную позицию, контролировать ситуацию, а не просто спонтанно на
нее реагировать. Клиент становится исследователем или ученым, который
узнаёт новое о мире и о своем месте в нем.
Направляемое открытие — это терапевтический подход, в котором
используются соответствующие метафоры, что резко контрастирует с
упрощенным представлением о том, что КПТ включает в себя сообщение
клиенту, что его мышление неверно, нелогично, иррационально, и обучает
его более качественным навыкам мышления. Клиента поощряют и помо-
гают ему взглянуть на проблему с другой точки зрения или даже с несколь-
ких разных точек зрения. Как мы писали в главе 2, можно использовать
несколько метафор параллельно, чтобы проиллюстрировать и исследовать
разные аспекты проблемы, над которой терапевт и клиент работают вместе,
пытаясь ее лучше понять и устранить.
Значение распознавания и баланса эмоций
Хотя метафоры могут быть полезны, поскольку позволяют клиентам
обсуждать проблемы, не впадая в состояние переполнения эмоциями, важно
подчеркнуть, что доступ к эмоциональному материалу является ключевой
частью практики когнитивной терапии. Метафоры можно использовать,
чтобы добиться правильного уровня эмоциональной вовлеченности клиента
в обсуждение, но такого, при котором эмоции клиента не “зашкаливают”.
54 | КЛИНИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТАФОРЫ
Большинство терапевтов знакомы с феноменом, когда клиент пытается
“рационализировать” свою проблему, и при этом фактически избегает глу-
боких размышлений о ней. Например, тревожный клиент, испытывающий
панические атаки, говорит: “Я знаю, что ничего плохого не случится. Мой
врач сказал, что я не упаду в обморок и не сойду с ума, и я уверен, что это так
и есть. Однако когда случается приступ паники, трудно себя в этом убедить”.
В таком случае терапевт поощряет клиента исследовать свои страхи,
говоря: “Я знаю, что это именно то, что у вас в голове. Это вы говорите себе,
даже когда паникуете. То, что у вас в голове, очень важно. Но, если вспом-
нить вашу последнюю паническую атаку, скажите мне откровенно, в чем вы
тогда были по-настоящему убеждены, глубоко в сердце! Что могло с вами
случиться самое худшее в тот момент?”
Взглянуть на свои чувства и мысли по-другому, не так, как это делает
клиент, пытаясь справиться с проблемой, полезно по целому ряду причин.
Обсессивного клиента, который ясно дает понять терапевту, что считает
свои идеи нанесения вреда своим близким бессмысленными, можно спро-
сить: “Когда вас переполняет страх, какие мысли прячутся в темных угол-
ках вашего сознания?” “Что вы чувствуете нутром?”, “Что происходит в
глубине вашей души?”
Некоторые клиенты используют поток успокаивающих мыслей, чтобы
бороться со страхами, чтобы предотвратить поглощение ими, которое, как
им кажется, может случиться. Это приводит к избегающему поведению,
которое служит для поддержания или даже увеличения страданий клиента,
хотя он при этом убежден в обратном. Поэтому полезно идентифицировать
этот феномен и показать, как работают непродуктивные элементы. Напри-
мер, депрессивный клиент, записывая свои мысли, указывает, что, когда он
был особенно подавлен несколько дней назад, его главными мыслями были:
•	“Не волнуйся”.
•	“Все будет хорошо”.
•	“Я сделал все, что мог”.
•	“Нет, я определенно не неудачник”.
•	“Я справлюсь”.
•	“Все не так плохо, как кажется”.
На первый взгляд, эти мысли кажутся помогающими, и терапевт должен
использовать их, чтобы помочь клиенту почувствовать себя лучше. Однако
при более внимательном рассмотрении, можно обнаружить, что эти само-
успокаивающие мысли, когда клиенты пытаются “рассуждать лучше”; это
просто опровержение своего негативного мышления. Эти рассуждения
ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТАФОР В КПТ | 55
помогают выявить убеждения клиента. Другой способ помочь клиенту
понять, что происходит, — это сравнить эту записанную последователь-
ность с подслушанным телефонным разговором.
Представьте, что я только что вошел в комнату, где вы говорили по теле-
фону. Те мысли, которые вы записали в дневнике и мне только что переска-
зали, больше похожи на окончание услышанного мною разговора по теле-
фону. Мне показалось, что вы с кем-то спорили, ссорились. Мне бы хотелось
знать, какие были аргументы у другого человека, с которым вы говорили.
Другими словами, ваши мысли больше похожи на ответ другим мыслям,
которые были в вашей голове. Давайте вернемся в то время, когда вы запи-
сывали свои мысли. Что проскочило сквозь ваше сознание, что заставило
вас ответить таким образом?
Иногда, чтобы описать процесс изменения и необходимость перемещения
мыслей “из головы в сердце”, терапевт может прибегнуть к помощи жестов.
Он может коснуться лба, а затем переместить руку к левой стороне груди.
Метафора и понимание когнитивной теории
эмоций и эмоциональных расстройств
Использование метафор в КПТ заложено в основы когнитивной теории.
Основная идея, лежащая в основе когнитивной модели эмоций Бека [6],
такова: эмоциональные реакции человека зависят от того, как человек орга-
низует реальность и какое значение придает событиям и ситуациям; сле-
довательно, эмоциональные реакции определяются тем, как он понимает
свой мир и как интерпретирует или оценивает свой ежедневный опыт. Дру-
гими словами, эмоции вызывает понимаемое им значение происходящего,
а не сами события. Например, после смерти любимого супруга фотогра-
фия счастливого свадебного дня может вызвать у человека слезы грусти.
Оценка, сделанная в любой данной ситуации, таким образом, зависит от
контекста, в котором происходит событие, от предшествующего эмоцио-
нального состояния того времени, от ценностей, убеждений и прошлого
опыта человека. Когнитивная теория указывает, что определенные эмоции
“принадлежат” особым типам интерпретирования. Фактически это озна-
чает, что одно и то же событие может вызывать разные эмоции у разных
людей или даже разные эмоции у одного и того же человека в разных слу-
чаях. Эту абстрактную идею специфики познания-эмоций можно проил-
люстрировать конкретным рассказом о собачьем помете [ИЗ].
Терапевт: Когда я шел на работу сегодня утром, трое других мужчин отправи-
лись на работу одновременно со мной. По стечению обстоятельств,
56 | КЛИНИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТАФОРЫ
с каждым из нас произошло одно и то же. Как только мы все чет-
веро вышли из дома, мы все наступили на собачий помет. Реак-
ция первого человека показала, что он имел тенденцию впадать в
депрессию. Его первая реакция, когда он посмотрел на свои туфли,
была типичной для него: “Я неудачник, раньше я был успешным,
но теперь даже такая простая вещь, как выход из дома на работу,
становится катастрофой. Нет смысла продолжать, и так понятно,
каким будет остаток дня”. Чувствуя себя очень подавленным, этот
человек вернулся домой и лег в постель.
У второго человека тоже был неприятный опыт в прошлом,
но он отреагировал совсем иначе. Будучи склонным к тревоге,
он отреагировал так: “Что мне делать? Если я вернусь домой и
вымою ботинки, я опоздаю на встречу с начальником и потеряю
работу. С другой стороны, если нет, то ботинки будут вонять, и
начальник решит, что у меня есть проблемы с личной гигиеной,
и я все равно потеряю работу”.
Оставим этого человека в состоянии нерешительности и обна-
ружим, что третий мужчина также столкнулся с собачьим поме-
том. У него была склонность решать проблемы с помощью зло-
сти, и этот случай — не исключение. Его мгновенная (громкая!)
мысль была такой: “Чья собака это сделала??? Сколько раз я должен
говорить соседям, чтобы не позволяли своей собаке гулять возле
нашего дома, но нет, они не слушают! Подождите, я поймаю того,
кто ответственен за это, и устрою ему серьезные неприятности!”
ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТАФОР В КПТ | 57
Эта история прекрасно иллюстрирует принцип специфики Бека: с ощу-
щением депрессии ассоциируются идеи потери, чувство тревоги связано с
идеями личной опасности или угрозы; а гнев — с идеями о чужой неспра-
ведливости и нарушении ваших прав. Вина включает убеждение в том, что
мы нарушили наши собственные правила (см. также пример Бека про гра-
бителя в главе 4, раздел “Стили мышления”).
Этот рассказ можно использовать в терапии, чтобы шире рассмотреть
эмоциональные реакции. Рассмотрев и обсудив терапевтическое значение
этой истории о способах понимания эмоций, метафору при необходимости
можно развить дальше, чтобы проиллюстрировать основы и философию
терапии КПТ. История продолжается в том ключе, что автор, когнитивный
терапевт, также не застрахован от того, чтобы наступить на собачий помет.
Терапевт: Когда я вышел из дома, со мной произошло то же самое, и дол-
жен добавить, что у меня есть привычка регулярно наступать
на какую-нибудь гадость. Однако моя реакция была другой.
Посмотрев на свои испачканные ботинки, я улыбнулся и поду-
мал: “Слава богу, что я не надел сегодня сандалии”.
Теперь можно пояснить значение второй части метафоры. Эта часть
истории предполагает несколько аспектов; во-первых, когнитивная тера-
пия — это не обязательно позитивное и рациональное мышление (хотя и
позитивность, и рационализм могут появиться в результате КПТ). Во-вто-
рых, вместо этого явно предлагается идея о том, что может быть несколько
разных взглядов на любую конкретную ситуацию или проблему. Затем сле-
дует объяснение: когнитивные терапевты считают, что люди, испытываю-
щие эмоциональные трудности, часто (а может быть, всегда) застревают в
крайне негативном или бесполезном взгляде на свою ситуацию, при этом
неявно рассматривая свою реакцию как “истинную”, как единственный спо-
соб интерпретации случившегося. Помогая клиентам в развитии альтерна-
тивных взглядов, метафора “застревания” может быть очень полезной для
понимания их нынешнего положения.
Ведь в похожих обстоятельствах, когда человеку говорят, что его мыш-
ление нелогично, нерационально, самокритично, это практически все равно
что сказать ему “соберись”. Из-за этого человек может почувствовать себя
несчастным, ощутить себя “в ловушке”, потому что понимает эти слова так:
окружающие видят его проблему, из-за которой он действует нелогично, ино-
гда даже глупо, и при этом ему не хватает ума понять проблему и увидеть
ее решение. Он даже может сделать вывод, что в ней нет решения. “Доктор,
даже мое собственное мышление против меня... Это ужасно. Что мне делать?”
58 | КЛИНИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТАФОРЫ
Как работает терапия: формулировка,
альтернативное объяснение и не только
Метафора, использованная выше, должна прояснить, что роль когни-
тивного терапевта состоит в том, чтобы помочь клиенту понять, что суще-
ствуют другие способы оценки и понимания ситуации, в которой клиент
оказался; для этого и используется формулировка “общее понимание”.
Клиенту помогают определить, где (и как) он оказался “в ловушке” или
“застрял” в определенном типе мышления, а затем позволяют ему иденти-
фицировать и рассмотреть другие точки зрения на ситуацию, а особенно
помогают исследовать более полезные способы реагирования как в целом,
так и на конкретные ситуации или переживания.
Таким образом, хорошая терапия предполагает помощь клиенту в том,
чтобы разобраться, как устроен мир (как внутренний, так и внешний мир
клиента), и представляет собой существенное изменение негибкого набора
негативных убеждений, которые влекут за собой эмоциональные рас-
стройства. Поиск, создание и исследование метафор могут быть особенно
полезны для этого изменения, потому что использование подходящих мета-
фор позволяет клиенту и терапевту выявить, обсудить и осмыслить другие
точки зрения на происходящее, что имеет смысл для обоих [113]. Мета-
форы позволяют им построить гибкую модель, подходящую как для пони-
мания, так и для изменения.
Здесь может быть полезна следующая метафора — про супругу и луч-
шего друга. Она помогает понять важность наличия “альтернативного объ-
яснения” как противоположного тому, в котором клиент убежден. Данная
метафора помогает терапевту корректно донести до клиента, что негатив-
ные убеждения могут быть ошибочны. Клиента просят представить, что он
сидит дома, когда на мобильный телефон его супруги приходит текстовое
сообщение.
“Вы замечаете, что на телефон вашей супруги пришло сообщение от
вашего лучшего друга, в котором говорится: «Можем встретиться зав-
тра в 16:00, а не в 17:00?» Это сюрприз, поскольку вы не знаете ни о
какой встрече. Что еще более удивительно, вы обнаруживаете, что за
последние несколько недель есть еще несколько сообщений, в кото-
рых также говорится о встречах, о которых вы не знали; в некоторых
сообщениях вы читаете «Ты уверена, что он не знает?» и «Он точно
уедет?», очевидно, имея в виду вас. Также есть несколько телефонных
звонков. О чем бы вы подумали?”
ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТАФОР В КПТ | 59
Обычно клиенты заявляют, что у супруги роман с лучшим другом. Мета-
фора продолжается.
Вы рассказываете супруге о сообщениях, которые обнаружили в ее
телефоне, и она кажется немного раздраженной. Она категорически
советует вам не быть дураком; ничего не случилось. Похоже, она даже
сердится из-за этой ситуации и заявляет, что расстроена — потому
что вы придумываете то, чего нет.
Супруга смогла убедить вас? Нет? Почему?
Всегда помните, что именно такое “успокаивающее” убеждение пред-
лагается в качестве психологической помощи людям с психологическими
проблемами. Им говорят, что они вовсе не неудачники, что опасность,
которой они боятся, преувеличена, и так далее. Как известно, при тяже-
лых и устойчивых проблемах такие убеждения не только неэффективны,
но и могут ухудшить ситуацию. Например, повторение успокаивающих
фраз при тревоге о здоровье и при ОКР можно сравнить с идеей “копать
поглубже, чтобы выбраться из ямы” (см. главу 7, раздел “Обсессивно-ком-
пульсивное расстройство”).
Почему успокаивающих слов в этом случае недостаточно? Дело в том,
что слова “вам не о чем беспокоиться” — вежливая пустышка; эти слова
не дают объяснения тому, что происходит и почему. Другими словами,
это успокоение не предлагает убедительного альтернативного объясне-
ния того, что на самом деле происходит. Успокоение (например, в том, что
ваши опасения беспочвенны) иногда помогают клиенту почувствовать себя
немного лучше, но что действительно необходимо, так это то, что позволит
человеку иначе и менее негативно взглянуть на источник своих проблем.
Продолжим приведенный выше пример.
Через две недели после инцидента (и бесполезных заверений) вы
приходите вечером домой и видите, что дом полон гостей. У вас день
рождения, и ваша супруга с вашим лучшим другом тайно устроили
для вас вечеринку-сюрприз. Теперь вы понимаете цель их перепи-
ски, и ваше беспокойство и подозрения исчезают. Ситуация обретает
новый смысл.
Метафора про супругу и лучшего друга утверждает, что необходимо чет-
кое и понятное альтернативное объяснение, позволяющее человеку “отпу-
стить” бесполезные негативные убеждения. Какое альтернативное объяс-
нение в когнитивной терапии? Ответом является, конечно, формулировка.
60 | КЛИНИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТАФОРЫ
Персонс и Томпкинс [104] описывают формулировку как ключевой эле-
мент эмпирической проверки гипотез, представляющей собой оценку, веду-
щую к формулировке, которая предполагает определенные интервенции,
а те, в свою очередь, позволяют уточнить формулировку. Билинг и Куй-
кен [13, глава 4] полагают, что “когнитивную формулировку случая можно
определить как последовательный набор объясняющих выводов о факто-
рах, которые вызывают и удерживают проблемы клиента; эти выводы дела-
ются на основе когнитивной теории эмоциональных расстройств”.
Батлер [22] описывает формулировку как метафорическую карту, кото-
рая является способом рассмотрения трудностей клиента. Благодаря мета-
форической идее карты клиент и терапевт оказываются в роли исследова-
телей разных областей знаний, и их исследования дают им новые знания.
Это удачный подход, потому что карта (формулировка) изначально может
быть поверхностной, неполной и местами ошибочной. Несмотря на это она
может стать основой для исследований и открытий, что приведет к исправ-
лениям на карте и более уверенным дальнейшим поискам. Карта — это спо-
соб зафиксировать то, что уже известно, и предложить новые направления
поиска. Таким образом, формулировка рассматривается как совместный и
развивающийся процесс, обеспечивающие ориентиры для успешной тера-
пии (см. также главу 4).
Таким образом, при оценке и формулировке этапов терапии как части
процесса управляемого открытия (в ходе развития общего понимания)
терапевт работает с клиентом над объединением двух видов информации.
Это, с одной стороны, понимание терапевтом проблем клиента в контексте
когнитивной модели эмоциональных проблем, а с другой стороны, это опыт
клиента в отношении этих проблем. Результатом является более широкое
понимание проблемы. Затем терапевт помогает клиенту выявить препят-
ствия, которые мешают думать и действовать более полезными способами,
которые клиент хотел бы выбрать для жизни, и изучить способы преодоле-
ния этих препятствий.
Таким образом, когнитивная терапия — это подход, фундаментально
расширяющий возможности и направленный на то, чтобы помочь клиенту
свободно выбирать разные способы интерпретации ситуаций и реакций на
них из максимально возможного диапазона доступных вариантов (включая
текущие отрицательные взгляды).
Терапия направлена на расширение вариантов выбора, которые появ-
ляются у клиента при реагировании на ситуацию, и помогает находить
информацию, позволяющую сделать осознанный выбор между доступными
вариантами. Вполне возможно, что выбранный вариант более рационален,
ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТАФОР В КПТ | 61
может быть, даже более позитивен, хотя и необязательно. Эта философия
подчеркивает важность направляемого открытия, когда терапевт помо-
гает клиенту самостоятельно исследовать альтернативные взгляды на свою
ситуацию. По определению этот стиль терапии также означает, что най-
денные альтернативы приемлемы для клиента и соответствуют его убежде-
ниям и ценностям. Метафора может использоваться как инструмент улуч-
шения понимания и исследования последствий нового понимания через
направляемое открытие.
Выбор правильной метафоры
Первая важная задача для терапевта — выбрать метафору или метафоры,
которые имеют смысл для клиента, поскольку выбранный пример должен
в достаточной мере резонировать с проблемой, чтобы обеспечить прора-
ботку и понимание. Нередко клиенты заменяют пример терапевта на свой,
более яркий — это прекрасно, и такой выбор следует поощрять (см. также
обсуждение метафор, созданных клиентом, ниже в этой главе). Полезно убе-
диться, что процесс идет правильно, цель идентифицирована; а если нет,
то важно добавить альтернативную метафору клиента к текущей версии
общего понимания, которое должно быть развито в процессе терапии.
Вторая задача — помочь выкристаллизовать ключевые элементы мета-
форы и связать их с конкретными проблемами клиента. Третья задача — как
только клиент понял значение метафоры в конкретном контексте причины
своей проблемы и/или механизма ее решения, помочь клиенту проверить
как обоснованность, так и последствия этих выводов. Сюда может входить
описание клиентом прошлого понимания своего опыта, и по возможно-
сти можно использовать поведенческие эксперименты (“чтобы выяснить,
как на самом деле устроен мир”). Этот процесс также способствует пере-
ходу “от головы к сердцу”. Обратите внимание, что иногда эти поведенче-
ские эксперименты могут быть “мысленными экспериментами”; в примере,
описанным ниже в этой главе, в разделе “Юмор в метафоре и «испорченная
шутка»”, обсессивной клиентке (которая боится заразиться) предлагается
вообразить, что она может быть полезна правительству в качестве киллера:
все, что от нее требуется, это прикоснуться к чему-либо, чего позже кос-
нется предполагаемая жертва.
Чтобы быть наиболее клинически полезной, метафора должна соответ-
ствовать определенным характеристикам. Метафора должна быть легко
понимаемой (или, что лучше всего, уже известной) клиенту, которому она
предлагается. Это означает, что при выборе метафоры необходимо опи-
раться на интересы клиента, на его образ жизни. Иногда это очевидно,
62 | КЛИНИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТАФОРЫ
поскольку клиент сам предлагает метафору или аналогию; либо “прогова-
ривается”, употребляя ее в каких-то фразах — “Я не хочу раскачивать лодку”
(см. пример в главе 7, раздел “Обсессивно-компульсивное расстройство”);
либо использует метафору в описании (“Это наводит на мысль о...” или “Это
напоминает...”). Знание интересов клиента, его образа жизни и происхожде-
ния также полезно; ведь клиентам, интересующимся компьютерами, и кли-
ентам, увлеченным садоводством, вероятно, потребуются разные аналогии
и метафоры. Некоторые примеры относительно универсальны и хорошо
понятны большинству (например, тема отношений, реакций детей).
“Мертвые метафоры” также могут пригодиться. Напомним, что мертвая
метафора — это фраза, лингвистически связанная с определенным значе-
нием, но не являющаяся полной метафорой. “Уловить идею” — хороший
пример мертвой метафоры, рассмотренный нами в предыдущей главе.
Например, люди, которые боятся “сойти с ума” или того, что у них “слу-
чится нервный срыв”, описывают свое беспокойство как будто “их мозг
сломается”. Психотерапевт во время сеанса спрашивает, что они имеют в
виду, и в качестве иллюстрации берет карандаш и переламывает его попо-
лам. Предполагается, что через эту скрытую метафору клиент привносит
значение (возможно ошибочное), будто его разум будет сломан так, что
его нельзя починить, — как два обломка карандаша, которые держит в
руках терапевт. Психотерапевт предлагает клиенту подумать над тем, как
на самом деле работает разум. Например, ощущение утраты контроля над
собой или невозможности справиться с ситуацией может вызывать непре-
одолимое желание разрыдаться; но как только слезы пройдут, клиент воз-
вращается к обычному состоянию и может даже почувствовать себя лучше.
Внезапное рыдание может быть признаком перегруженности эмоциями,
но это никоим образом не является необратимым процессом — от этого
“мозг не ломается” и “с ума не сходят ”. Отметим также, что необычное дей-
ствие — умышленно сломать карандаш пополам — делает метафору более
яркой и запоминающейся.
Кросс-культурные трудности
Еще одним важным критерием выбора метафоры является то, что ее
смысл должен соответствовать культуре и системе ценностей человека.
Например, обсуждение нормализации реакций на стресс может включать в
себя обращение к идее “эволюционного наследия”; в контексте терапии эво-
люция является одновременно научным обоснованием психологии чело-
века и может использоваться как очень эффективная метафора. Как-то
раз один из авторов, обсуждая с клиентом тот факт, что опасные ситуации
ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТАФОР В КПТ | 63
обычно не приводят к обморокам, сказал, что это результат эволюции —
если бы при столкновении с хищником или врагом наши предки падали бы
в обморок, для человеческого рода это был бы фатальный исход. Клиент
начал нервничать и заявил: “Как свидетель Иеговы, я не принимаю эволю-
ционные идеи”. Терапевт быстро перестроился и сказал, что Бог не стал бы
нас заставить реагировать таким образом.
Метафоры по определению встроены в понимание мира клиентом, кото-
рое опирается на его прошлое, в том числе специфику его культуры. Как
описано в главе 2, метафора будет более ценной и эффективной, если ее
“исходные данные” хорошо изучены и могут быть легко смоделированы
слушателем. Однако совсем необязательно, чтобы человек лично испы-
тал все то, что описывается в метафоре. Например, “слоны на рельсах”
(см. глава 7, раздел “Охранительное поведение в ситуации”) — это мощная
и доступная метафора, но она находится за пределами опыта огромного
большинства людей, поскольку не относится к их культуре. К подобным
примерам можно отнести метафору лодки в бурном море (глава 8, раз-
дел “Взлеты и падения как «две стороны одной медали»”): если клиент —
житель пустыни и у него нет опыта мореплавателя, использование такой
метафоры лишено смысла. Многие “исходные данные”, используемые в
метафоре, включая животных, растения, здания, тюрьмы, путешествия и
природу, не имеют культурных границ, хотя какие-то детали могут сильно
различаться. Точно так же многие абстрактные концепции, являющиеся
мишенью многих метафор, например причинность, ответственность или
амбивалентность, также имеют большое значение для клиентов независимо
от их культурного происхождения, хотя, опять же, детали могут широко
варьироваться.
Есть метафора, которая помогает опровергнуть любые предположения о
том, что культурные различия являются фундаментальным препятствием
для понимания, это метафора “иностранного рынка”. Сравните посещение
рынка в вашем родном городе и поход на рынок в незнакомом месте, ска-
жем, в Китае. Когда вы идете на китайский рынок, все выглядит незнако-
мым, даже надписи. Трудно уловить в нем какое-то сходство с рынком в
вашем родном городе или в городах, где вы жили. Однако если присмо-
треться внимательно, вы поймете, что и на китайском рынке люди поку-
пают и продают вещи, которые нужны им для повседневной жизни. Про-
давец зарабатывает на жизнь продажей продуктов, покупатель забирает их
домой, чтобы приготовить обед для своей семьи, и жизнь для всех в резуль-
тате идет гладко. Суть рынков везде одинакова, различаются детали. То
же самое можно сказать в отношении психологических проблем: суть
64 | КЛИНИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТАФОРЫ
социофобии в Великобритании, Ботсване и Японии одинаковы, а детали
разные — они отражают разные социальные ценности. Может ли ваш кли-
ент помочь вам ориентироваться на иностранном рынке? Что ему необхо-
димо объяснить вам, чтобы вы могли понять это? Может ли он сделать то
же самое, используя вашу терминологию для объяснения своих проблем?
Когнитивно-поведенческая терапия и особенно совместный, эксплицит-
ный подход к метафоре, пропагандируемый в этой книге, хорошо подходят
для успешного применения метафоры в культурном контексте. Особый вид
отношений между терапевтом и клиентом поощряет двусторонний диалог и
обсуждение. Таким образом, метафора может быть “открыта для обсужде-
ния” — “положена на стол”, так сказать. Можно осторожно выяснить, дей-
ствительно ли метафора “резонирует”, подходит этому клиенту. Иногда клиент
может заменить метафору на другую, более подходящую его опыту и куль-
турному бэкграунду, что приветствуется терапевтом. Важно отметить, что
терапевт не занимает позицию “эксперта”, но проявляет смирение и искрен-
ний интерес, поскольку стремится лучше узнать клиента и его культуру;
затем он старается облегчить адаптацию метафоры, чтобы помочь достичь
фундаментальных изменений в смыслах, которые считаются важными.
Юмор в метафоре и "испорченная шутка"
Иногда метафоры принимают форму шуток и юмористических историй,
как в примере с собачьим пометом ранее. Юмор в терапии следует исполь-
зовать осторожно. Главная проблема состоит с тем, что клиент может поду-
мать, что терапевт шутит над ним, высмеивает или снисходительно к нему
относится. Ключевыми здесь являются два фактора: контекст, в котором
используются юмор/шутки, и терапевтические отношения. Самый простой
случай — “неожиданный” юмор, когда клиента рассмешили его собствен-
ные слова или слова психотерапевта; в этом случае терапевт может легко
поддержать шутку. Отсмеявшись, психотерапевт можно перейти к вопросу:
“А что в этом смешного?» В жизни такой вопрос часто портит шутку, но
для терапевта и клиента он полезен, поскольку позволяет задуматься над
тем, как у них получилось взглянуть на проблему через призму юмора. Это
также относится к намеренно используемым юмористическим историям
или репликам. Например, обсессивная клиентка опасалась, что может нав-
редить тем, кого любит, если не будет мыть руки долго и тщательно, избегала
прикасаться к потенциальным загрязняющим веществам и т.д. В контек-
сте процесса помощи клиентке был проведен поведенческий эксперимент,
включающий контакт и предотвращение обычного реагирования (прикос-
нуться рукой к еде и затем съесть ее). Перед этим был проведен такой диалог.
МЕТАФОРЫ, СОЗДАННЫЕ КЛИЕНТОМ | 65
Терапевт: Сьюзен, я думаю, вам стоит подумать о смене карьеры. Сейчас
вы работаете кассиром в супермаркете, а это не очень хорошо
оплачивается. Я предлагаю связаться с секретной службой и
предложить свои услуги в качестве специального агента. Ваша
работа будет состоять в том, чтобы ходить на дипломатические
вечеринки, предлагать еду определенным людям, не помыв пред-
варительно руки. Вы будете убийцей на службе у правительства!
Клиентка (смеется).
Терапевт: Что в этом смешного?
Клиент: Это смешно, потому что нельзя убить человека таким образом.
В этом примере открытый анализ юмора приводит клиентку к мысли,
что мысль о том, будто таким, образом можно убивать людей, — это несе-
рьезно (при том, что ее ОКР состоит в боязни заразить окружающих).
Обсуждение завершилось тем, что клиентка потрогала печенью, а потом
часть съела сама, часть отдала терапевту и оставшееся раздала людям в кли-
нике; потом она повторила похожее упражнение дома. Эта метафора вопло-
щает важную проблему: страдающие ОКР клиенты часто чувствуют, что
они ответственны или виноваты в вещах, которые они вообще не могут
контролировать, и разумное использование юмора помогло передать это
ключевое сообщение.
Метафоры, созданные клиентом
Уже были описаны некоторые характеристики удачной метафоры, а
также типично сократический совместный подход, его исследование и при-
менение, соответствие метафоры культуре клиента и разумное использо-
вание юмора. Построение “когнитивных мостов”, хотя и является совмест-
ным процессом, часто инициируется терапевтом. Однако многие клиенты
в терапевтическом диалоге спонтанно предлагают свои собственные мета-
форы, часто с похожими намерениями и мотивами. Клиенты пытаются
найти смысл в своих трудностях, и вполне естественно полагаются на мета-
фору, чтобы понять и сообщить о своем затруднительном положении пси-
хотерапевту. Возникает важный вопрос, как психотерапевту управлять
метафорами, созданными клиентом; является ли предложенный “когни-
тивный мост” хорошо продуманным, полезным, имеет ли хорошую основу?
Есть веские причины уделить пристальное внимание метафорам клиен-
тов. Во-первых, такая метафора уже привлекла внимание клиента и часто
является попыткой клиента разобраться в абстрактной проблеме. Во-вто-
рых, метафора может раскрыть какие-то дополнительные важные значения,
66 | КЛИНИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТАФОРЫ
ранее не заметные. В-третьих, образы, содержащиеся в метафоре клиента,
могут быть яркими и запоминающимися, и, таким образом, поддержат кли-
ента в размышлениях о проблеме через соответствующие ассоциации.
Возьмем для примера метафору, описанную в главе 2, которую предло-
жила сама женщина. Для нее жизнь всегда была похожа на очень быстрый
бег вверх по эскалатору, который, к сожалению, ехал вниз. Метафора была
предложена клиенткой в контексте оценки — она пыталась уловить и сооб-
щить своему новому терапевту суть ее тяжелого положения на протяжении
многих лет. Было ясно, что это не мимолетный полет фантазии; женщина
представляла эту картину много раз, и сформировался устойчивый образ
ее усилий. Эта метафора была яркой и захватила все ее внимание, поэтому
потребовалось некоторое время, чтобы “распаковать” ее значения. Для кли-
ентки многие элементы жизни были бессмысленными, даже “жестокими”.
Это включало критическую атмосферу на работе и кажущуюся невозмож-
ность реализовать многие из ее заветных стремлений, таких как встретить
любимого человека и купить собственный дом. Почему же она бежала вверх
по эскалатору? Потому что она изо всех сил старалась, стояла на своем и
была полна решимости не сдаваться. И все же все ее непрерывные усилия
заканчивались крупными разочарованиями и неудачами, подкрепляя ее
уверенность в том, что мир несправедлив и настроен против нее. “Не я иду
не туда, — заметила она, — а эскалатор!”
Одна из первых задач терапевта при встрече с клиентской метафо-
рой заключается в том, чтобы выбрать дальнейшее действие — расши-
рить метафору, придавая ей более благоприятные, полезные смыслы, или
полностью изменить ее. В терминологии “построения моста” этот выбор
заключается в том, чтобы помочь построить, укрепить и починить когни-
тивный мост, сохраняя большую часть его сущности, или же разрушить
его и начать заново. Это может быть трудным решением. Иногда мета-
фора может казаться вредной и укоренившейся, в которой закрепился неа-
даптивный взгляд клиента на самого себя и на мир. Однако по причинам,
описанным выше, в метафору вложено много внимания, образов, смыслов,
и от нее можно отказаться, лишь заплатив чрезмерную цену.
В случае с женщиной и эскалатором было принято решение расширить
и изменить метафору, а не отказываться от нее. Несколько линий терапев-
тической работы поспособствовали обоснованию “реструктуризации”
метафоры, которая была усовершенствована поэтапно. Говоря коротко,
клиентка осознала, что была далеко не единственной, кто считал, что мно-
гие жизненные проблемы очень сложны. К тому же у нее была определен-
ная свобода — она могла выбирать подходящее для себя окружение. Кроме
МЕТАФОРЫ, СОЗДАННЫЕ КЛИЕНТОМ | 67
того, она нашла много исключений из убеждения “весь мир был против
меня”. Такой пересмотр смыслов помог трансформировать картинку кли-
ентки и эскалатора. В картинке появилось намного больше людей, кото-
рые шли каждый своим путем, также обнаружилось много других эска-
латоров — разных типов, скоростей, направлений и наклонов. Женщина
поняла, что должна найти свой собственный эскалатор, а не оставаться на
том, который ей не подходил.
Метафорическая трансформация возможна только тогда, когда смыслы
исследованы и реструктурированы. Без этого новая метафора будет пустой
и неубедительной. Трансформация образов помогает утвердить метафо-
рическое изменение и имеет дополнительное преимущество в том, что ее
относительно легко запомнить и воспроизвести. Эмоциональные проблемы
клиента не заканчиваются в момент создания новой метафоры. Однако чув-
ство пассивности, разочарования и безнадежности устраняются в достаточ-
ной степени, чтобы мотивировать дальнейшее когнитивное и поведенческое
исследование нового подхода клиентки к ее взгляду на мир. Клиентке еще
предстоит научиться настойчивости в поисках помощи, в принятии реше-
ний и выборов, во взаимодействии с единомышленниками, в избавлении от
разочарований, и обучении искусству не принимать все на свой счет.
Иногда, однако, терапевту необходимо поощрять качественный переход
к более полезной метафоре. Следующий пример касается клиента, кото-
рый заявил, что он похож на “бомбу, которая вот-вот взорвется”. Этот кли-
ент был недоволен своим характером и раздражительностью, он сторо-
нился других из-за боязни “взорваться”. Катастрофический, черно-белый
(“все или ничего”) характер этой метафоры сопровождался чувством пол-
ной пассивности — “ожиданием”. Клиент считал себя опасным существом,
небезопасным для контакта с людьми и лишенным возможности изменить
неминуемый ход событий. Его терапевт решил, что метафора “бомбы” бес-
перспективна и потенциально опасна, поэтому вместе с клиентом исследо-
вал возможные альтернативные варианты.
Клиент: Я чувствую себя бомбой, готовой в любой момент взорваться.
Терапевт: Вы имеете в виду свой гнев? Звучит довольно драматично.
Клиент: Да, мне очень страшно, как будто я — это не я. Я чувствую,
что весь переполнен гневом по самым разным поводам, но это
никому не нужно. Поэтому я не рискую находиться в обществе
других людей.
Терапевт: Звучит, как будто вы представляете собой опасность, находясь
рядом с другими людьми.
68 | КЛИНИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТАФОРЫ
Клиент: Наверное. Я никогда не хотел никого обидеть, но я боюсь, что
однажды я могу просто взорваться.
Терапевт: Что происходило в прошлом, когда вы злились?
Клиент: Мне внутри становилось все хуже и хуже, как будто вся кровь
приливала к голове, и это заставляло меня все больше думать
обо всем этом.
Терапевт: Очевидно, вы попадаете в порочный круг, где чувствуете себя
все хуже и хуже, а потом проводите еще больше времени, про-
кручивая это в своей голове. Это так?
Клиент: Определенно.
Терапевт: А что происходит дальше?
Клиент: Не знаю. Возможно, что-то меня останавливает или я просто
кричу сам себе “Хватит!”
Терапевт: Как вы чувствуете себя потом?
Клиент: Немного спокойнее. Потом я обычно пытаюсь сделать что-то
другое, отвлечь себя.
Терапевт: Вот что интересно. Я вижу, что внутри вас “варится” множе-
ство эмоций. Когда вам становится плохо, это больше похоже на
кастрюлю с водой, которая ненадолго “вскипает”, а потом снова
потихоньку кипит на маленьком огне.
Клиент: Совершенно верно. Я ненавижу это.
Терапевт: Конечно, должно быть это действительно неприятно для вас.
Но мне кажется, что идея “кипящей кастрюли” больше подхо-
дит к тому, что с вами происходит, чем идея “бомбы, готовой
взорваться”.
Клиент: Ну да, ведь бомба может никогда и не взорваться...
Терапевт: А может, и нет никакой бомбы?
Клиент: Есть только кастрюля с водой? Ага, я понимаю, что вы имеете в
виду. Я ведь никогда не был жестоким. Я просто снова и снова
переживаю эти моменты озлобления. Как остановить это?
Терапевт: Хорошо, давайте на минутку предположим, что мы придержива-
емся идеи с кастрюлей. Вы сказали, что, когда начинаете злиться,
вы все больше и больше думаете обо всем этом.
Клиент: Да, как по спирали.
МЕТА-МЕТАФОРА: КПТ — ЭТО ТОНКОЕ СОЧЕТАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ИСКУССТВА- | 69
Терапевт: Верно. Это похоже на то, как кастрюля нагревается, а вы делаете
огонь еще больше.
Клиент: Ок ... Значит, мне надо научиться уменьшать огонь?
Терапевт: Конечно, нам придется поработать вместе, чтобы найти для вас
способы “понижения градуса” при необходимости; тогда вы
будете контролировать происходящее и не поддаваться гневу.
Не стоит ожидать, что эта терапевтическая замена устранит гнев клиента
или, возможно, его беспокойство по поводу своего гнева. Однако решение
терапевта произвести качественную замену катастрофической, бесполез-
ной метафоры бомбы на более адаптивную метафору кипящей кастрюли
в сочетании с навыком понижать градус открывает путь к плодотворной,
активной и многообещающей терапевтической работе.
Мета-метафора: КПТ — это тонкое сочетание
клинического искусства и клинической науки
По сути, когнитивно-поведенческая терапия включает в себя сложный
синтез нескольких факторов, каждый из которых способствует оказанию
помощи клиентам, позволяя им более эффективно справляться со своими
психологическими проблемами. Сюда входит научное понимание факто-
ров, влияющих на развитие и поддержание определенного типа проблем и
расстройств; общие принципы изменения установок и поведения; и пони-
мание того, как эти общие факторы приводят к специфическим проявле-
ниям у каждого конкретного человека, испытывающего психологический
стресс. Добавьте к этой уже сложной смеси ряд требований к терапевту.
Он должен обладать хорошим знанием межличностных отношений и уметь
выражать это свое знание таким образом, чтобы клиент почувствовал
себя понятым и имеющим больше возможностей; применять эти навыки
для построения отношений, основанных на сотрудничестве; использовать
определенные стратегии, такие как применение метафоры, чтобы прине-
сти максимальную пользу клиенту. Это сочетание клинического искусства
и клинической науки требует знаний, навыков, отзывчивости, интуиции,
когнитивной гибкости и способности терапевта собрать все это воедино.
Именно в этом контексте мы и должны использовать метафору в КПТ —
тогда метафора будет воздействовать на самую суть проблемы, а без этого
наш инструмент будет совершенно бесполезным.

Глава 4
Принципы, формат
и контекст КПТ
Введение
В предыдущей главе мы рассмотрели общие принципы использования
метафор в клинической практике. В этой главе мы более подробно остано-
вимся на том, как метафоры могут использоваться для ознакомления кли-
ента с ключевыми элементами КПТ. Терапевту не всегда легко объяснить
клиенту, что такое КПТ. Сходная проблема возникает, когда некто пытается
объяснить сложную систему принципов и практики тому, кто сталкивается
с ней впервые. Можно ли в полной мере представить себе иностранную
страну и ее культуру, не путешествуя по ней и не живя в ней определен-
ное время? Можете ли вы себе представить, на что похожа работа в другой
сфере — в профессиях авиадиспетчера, адвоката, секретаря? Наши клиенты
часто сталкиваются с подобным (неизбежным) недостатком знаний. В луч-
шем случае у них имеется образование в социальной сфере или они уже
видели информацию о практике КПТ по телевидению — в отредактирован-
ном формате. В худшем случае их образ психотерапевта может быть очень
похож на стереотипного фрейдистского аналитика или даже врача, кото-
рый “прописывает” психологические советы, как прописывают рецепты.
Это хороший аргумент в пользу того, чтобы предложить нашим клиен-
там просто “попробовать” КПТ, чтобы понять, что это такое. Однако, как
бы хорошо вы ни описали опыт первого дня в школе, свадебной церемо-
нии или прыжка с лонжей, это никогда не заменит реальный опыт, правда?
Эта аналогия оказывает двоякое воздействие. Даже если мы не ожидаем,
что человек полностью прочувствует, что такое свадебная церемония, про-
сто рассказав ему об этом — это все равно хорошее начало, ведь в реальной
жизни люди редко сталкиваются с ситуацией, не получив прежде инфор-
мации, например прочитав об этом или расспросив кого-то о том, как это
происходит. Таким образом, информация может помочь человеку принять
осознанное решение о том, стоит ли попробовать терапию, и подготовить
72 | ПРИНЦИПЫ, ФОРМАТ И КОНТЕКСТ КПТ
себя к ней. Клиенты будут задавать вопросы, и вам надо ответить на них,
если это поможет пониманию клиентов. Еще одна причина для объяснения
концепций КПТ заключается в том, что это помогает понять, чем же факти-
чески терапевт занимается во время терапии. Таким образом, можно про-
вести опрос клиента или поведенческий эксперимент, когда клиент полно-
стью осведомлен о его цели и способах проведения.
В этой главе основное внимание уделяется скорее принципам, формату
и контексту КПТ, нежели психологическим процессам и теории, которые
лежат в основе их использования. Если представить КПТ как футбол, то ее
принципы — это правила игры, например забить как можно больше голов,
формат — это конкретные детали, такие как количество игроков в каждой
команде, а контекст — это общее описание игры, например: футбол — это
вид спорта, командная игра, визуальное зрелище, а, возможно, и хорошая
карьера. Итак, попробуем использовать метафору для объяснения первого
принципов КПТ.
Принципы КПТ
Терапевтические отношения
Фундаментальным принципом КПТ являются отношения между тера-
певтом и клиентом, основанные на сотрудничестве. В идеале любые
попытки изменить образ мышления или поведения происходят в рамках
открытого, совместного соглашения, а не в рамках того, что терапевт что-то
“делает” с клиентом. Начиная терапию КПТ, клиенты часто не ожидают
такого рода отношений, возможно, из-за имеющегося опыта контролирую-
щих и манипулятивных отношений или под влиянием устоявшегося образа
психотерапевта как патерналистской фигуры, которая владеет эзотериче-
скими техниками, такими как гипноз и свободные ассоциации. Когда эти
предположения обнаруживаются у клиента и мешают процессу КПТ, пси-
хотерапевту полезно иметь под рукой некоторые аналогии, чтобы попы-
таться объяснить свою роль как терапевта КПТ. Клиенты могут спрашивать
вас, что им делать, или, наоборот, отрицательно реагировать на то, что, по
их мнению, вы даете им указания, что делать. В таких ситуациях психоте-
рапевту бывает сложно поддерживать позицию сотрудничества, он может
оказаться вовлечен в “раздачу советов” или ситуацию, где придется защи-
щать себя. Следовательно, терапевтам желательно подготовить метафори-
ческий образ для объяснения своей роли, который они смогут использовать
для укрепления отношений. Мы нашли несколько метафор, иллюстрирую-
щих различные особенности терапевтических отношений.
ПРИНЦИПЫКПТ | 73
Два эксперта
Хороший способ описания особые отношений сотрудничества клиента
и психотерапевта — представить терапию в виде совместной работы двух
“экспертов”. Предполагается, что терапевт является экспертом по эмоцио-
нальным расстройствам, их причинам и методам лечения, но ему недостает
знаний о клиенте и его жизни, поэтому ему необходима помощь клиента,
чтобы лучше это понять. Клиент же — эксперт не только в своей жизни, но
также и в особом виде проблемы и ее проявлениях в его жизни. Конечно,
клиент не имеет такого большого опыта, как терапевт, который осведомлен
о любом виде эмоциональных проблем и их лечении, поэтому клиенту тре-
буется помощь терапевта, чтобы лучше понять проблему, с которой он стол-
кнулся. Таким образом, цель терапии состоит в том, чтобы объединить эти
два типа компетентности.
Иногда полезно продолжить аналогию “экспертов”. Метафора “архитек-
тор и геодезист” помогает наглядно опровергнуть предрассудки о том, что
терапевт обладает мудростью, магией и раздает директивы. У архитектора
есть идея нового, экологически чистого, эксклюзивного дома на живопис-
ном лугу возле красивого извилистого ручья. Но он не может просто взять и
построить дом. Что будет, если ручей затопит дом, а, может, дом загоражи-
вает главную дорогу в этой местности? Архитектору нужен геодезист, кото-
рый поделится своим опытом — изучит качество земли, оценит вероятность
наводнения, решит все юридические вопросы. В этой аналогии обе стороны
являются экспертами и объединяются, чтобы повысить общую эффектив-
ность. Можно несколько расширить аналогию: строители — это воплощен-
ные в жизнь убеждения клиента, а его ресурсы (например, социальные отно-
шения, финансы, копинговые стратегии) — это материалы для строительства.
Психотерапевт как частный детектив
В первую очередь терапевту необходимо собрать информацию. Позже в
сотрудничестве с клиентом эту информацию необходимо изучить, чтобы
сформировать связную историю. Этот аспект КПТ часто сравнивают с
детективным поиском доказательств. Клиент обычно приходит к психоте-
рапевту, потому что жизнь подбрасывает ему трудноразрешимую проблему,
и терапевт использует вопросы, чтобы выяснить информацию, которая, в
свою очередь, поможет “решить проблему”. Очевидно, что детективы раз-
личаются своими стилями взаимодействия, и мы не советуем использовать
такой подход, когда клиент ощущает себя под давлением вопросов профес-
сионала или когда его слишком тщательно проверяют, как в детективном
фильме-нуар. Детектив, который по стилю подходит терапевтам КПТ, это
Коломбо из многолетнего американского сериала, спокойный, любопытный,
74 | ПРИНЦИПЫ, ФОРМАТ И КОНТЕКСТ КПТ
скромный и в чем-то даже наивный, иногда сознательно, а иногда — нет. Его
подход состоит в том, чтобы обойти оборонительное поведение собеседни-
ков, этот детектив более понятный и вызывающий доверие; клиенты знают,
что он никоим образом не будет угрожать им эмоционально или физиче-
ски. Таким образом, детектив получает информацию, и история преступле-
ния становится очевидной. Этот подход позволяет получить информацию
от клиентов — узнать то, чего вы еще не знаете; большую часть этого кли-
енту еще только предстоит рассказать вам, поэтому важно набраться терпе-
ния и смирения, чтобы картина прояснилась с течением времени. Мы обна-
ружили, что образ Коломбо помогает производить обзор терапии во время
супервизии — чувствовали ли вы, что были полностью открыты для пони-
мания клиента во время последней сессии? Какие вопросы вы задали бы,
если были бы абсолютно непредвзяты в описываемой клиентом ситуации?
Как на вашем место поступил бы Коломбо?
Терапевт как тренер
Эта метафора попала в общее употребление из сферы “лайф-коучинга”.
Однако популярный образ спортивного тренера в спортивном костюме
имеет более мощное визуальное содержание, чем термин “коуч”. Что общего
между тренерской работой и психотерапией? Во-первых, тренер не может
выйти и выиграть теннисный матч — это самостоятельно делает игрок,
которого обучает тренер; аналогичным образом, в психотерапии только
клиент может прожить собственную жизнь, а психотерапевт всегда будет в
стороне от его действий и поступков. Во-вторых, тренер помогает клиенту
развить его сильные стороны, чтобы потом тот показал их “на поле”. То, что
хорошо для вас, необязательно подходит вашему тренеру: у вас могут быть
отличные задатки для роли нападающего в футболе, а ваш тренер явля-
ется прекрасным полузащитником, игроком обороны, играющем на левом
фланге. В терапии клиент учится развивать свои сильные стороны, чтобы
справиться с проблемами при поддержке терапевта. Тренер опирается на
реакции и обратную связь своего подопечного — то же и в психотерапии.
Эта аналогия может быть полезна, когда клиенты чувствуют, что им
может помочь лишь тот, кто прошел через то, что прошли они; действи-
тельно, многие из лучших тренеров сами не стали звездными игроками, но
им удается выявить лучшее в своих учениках. Аналогия также может быть
очень полезной, чтобы развеять представление о том, что к психотерапевту
обращаются только “сумасшедшие”. С тренерами работают как хорошо под-
готовленные атлеты и спортсмены, так и люди, которые ощущают себя не в
форме и приступают к тренировкам в тренажерном зале.
ПРИНЦИПЫ КПТ | 75
В целом метафора тренера очень богата и перспективна, хотя следует
помнить, что изображение жизни как состязания полезно не для всех кли-
ентов, и психотерапевты должны проявлять осторожность, чтобы клиент
не сделал наделал ошибок.
Клиент как ученый
Поведенческий эксперимент — краеугольный камень когнитивной тера-
пии [10]. Основной принцип — проверить когниции поведенческими спо-
собами. Моделирование — интересный способ, поскольку он продвигает
клиента в роли ученого. Психотерапевт является руководителем проекта
или наставником, и он помогает в проведении эксперимента по испыта-
нию правильных когниций, следит за соблюдением необходимых условий
проведения и помогает интерпретировать результаты. В качестве “лабора-
торией” могут использоваться разные локации — кабинет терапевта, лест-
ница или лифт, главная улица, местный магазин или кафе, в зависимости от
ситуации. Работа в рамках метафоры поощряет дух исследования и откры-
тий, что важно, если клиенты хотят больше узнать о своем мире.
Поход на почту
Эта простая метафора может стать противоядием от взгляда на тера-
пию как на поощрение, развитие позитивного мышления, указания со сто-
роны терапевта и “подталкивание” клиента к совершению каких-то шагов
лучшим образом. Она также помогает объяснить сопротивление клиента, о
чем всегда стоит помнить терапевту. Представьте, что вы идете на почту —
один. После того как вы это представили, вообразите, что вы опять идете
на почту, но на этот раз со мной, и я толкаю вас пальцем в спину весь путь,
направляя к почте. Как бы вы чувствовали себя в этом случае? Были бы
довольны ситуацией или хотели бы оттолкнуть меня? Но разве это про-
блема, что я вас толкаю, я же веду вас в абсолютно верном направлении?
Даже если есть полезные советы, наставления, мы хотим делать что-либо
самостоятельно. Мы почти инстинктивно сопротивляемся чужим сове-
там, даже если они абсолютно правильны. Этим может объяснить, почему
с некоторыми клиентами, решение проблемы которых терапевту кажется
очевидным, не работает стратегия, когда терапевт просто указывает, что
нужно делать, и терапевт наталкивается на сопротивление. Кажется, это
универсальный закон человеческого поведения — попытки контролиро-
вать других людей вызывают у них противодействие. В КПТ нет точного
объяснения этому феномену, но его можно объяснить с помощью теории
перцептивного контроля [24].
76 | ПРИНЦИПЫ, ФОРМАТ И КОНТЕКСТ КПТ
Терапевт как бизнес-консультант
Это больше подходит клиентам с опытом ведения бизнеса. Если рас-
сматривать разум как организацию, то терапевт аналогичен консультанту,
который приходит в организацию, чтобы помочь ее реструктурировать и
сделать более эффективной. Консультант не управляет фирмой, даже вре-
менно. Его дело — исследовать работу фирмы и дать рекомендации, но сле-
довать им или нет, решает руководитель. Так же и терапевт — он не управ-
ляет клиентом и не говорит ему, что делать. Он задает вопросы, чтобы
понять, как работает мозг клиента и как клиент проживает свою жизнь.
Затем терапевт может сделать некоторые предложения, которые клиенту
стоило бы испытать на себе. Идея “разум как организация” может быть
шире ее метафорического значения. В некоторых работах по психологии
используется термин “иерархическая организация психических процес-
сов” [30; 92; 105]. Пауэрс [105] объясняет, как эффективная “реорганиза-
ция” отвечает за длительные изменения и выздоровление от психических
расстройств (см. также [23] и [76]).
Терапия как генеральная репетиция
Идея терапевтических отношений как потенциальной модели отноше-
ний в реальном мире звучит правдоподобно в рамках КПТ — и ролевые
игры, и поведенческие эксперименты способствуют практике таких отно-
шений для внешнего мира посредством имитации, обратной связи и моде-
лирования, но без того же уровня риска. Метафора “имитации” может при-
нимать разный облик, подходящий для разных клиентов: миниатюрный
макет плана нового города; имитатор полета перед пилотированием насто-
ящего реактивного самолета; генеральная репетиция перед большим спек-
таклем. Терапевтам также важно осознавать эту неизбежность — то, как
они взаимодействуют со своими клиентами, дает потенциальный пример
для их отношений вне сеанса и наоборот.
Аспекты других отношений
Иногда метафоры не создаются из совершенно разных областей. Они
происходят из связей, проводимых между близкими понятиями. В попытке
объяснить терапевтические отношения мы обнаруживаем, что терапевты
и клиенты используют всевозможные подобные аналогии. Похож ли тера-
певт на особого друга, который слушает вас, заботится о вас, но ничего не
требует взамен? Может ли терапевт выступать в качестве неосуждающего
и поддерживающего очевидца, который не был с вами во время травмы, но
может быть рядом с вами, когда вы заново переживаете этот опыт? Похож
ЛИЧНАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА ИЗМЕНЕНИЯ | 77
ли он на биографа, который задает вопросы клиенту, чтобы узнать все
пикантные подробности, но никогда не разбогатеет на них, хотя и знает о
вас все? Нет единственно верного ответа на эти вопросы, но эти метафоры
позволяют обсудить характер отношений и помогают осознать, что отно-
шения могут меняться с течением времени; аналогии могут выполнять раз-
личные функции в зависимости от ситуации. Способность гибко мыслить
об отношениях — полезный навык, который мы можем совершенствовать
у наших клиентов.
Уникальна ли терапия?
Здесь мы рассмотрели ряд метафор, которые иллюстрируют некоторые
аспекты отношений в КПТ. Нам стоит отдать должное реальности. Тера-
певтические отношения уникальны сочетанием межличностных качеств,
гарантированной конфиденциальностью и своей целью — улучшением
психического здоровья. Существующие ранее бесполезные предположения
или опасения по поводу отношений могут уступить место более полезной,
хотя местами неточной модели, которая, в свою очередь, уступает место
менее туманному восприятию отношений как многогранному и особен-
ному опыту.
Личная ответственность за изменения
Возможно, когда клиент записывается на терапию, он неявно осоз-
нает, что хотя бы поверхностно несет ответственность за изменения в
жизни. Несмотря на это желание измениться непостоянно, и многие люди,
с которыми контактируют терапевты, не берут на себя обязательство это
делать — члены семей клиентов; клиенты, привлеченные службами из-за
возможного нанесения себе вреда; и другие. Даже когда человек выражает
желание измениться каким-то образом, терапевт не может знать, насколько
и в каких областях жизни. Некоторые методы, такие как мотивационное
интервью [91], предназначены для устранения подобной амбивалентности.
Есть метафоры, предназначенные для определенных клиентов, иллюстри-
рующие и развивающие идею личной ответственности.
Страхование автомобиля
Вероятно, одна из причин психологических проблем связана с дру-
гими людьми — с тем, что эти люди сделали или не сделали клиенту в про-
шлом или в настоящем. Поэтому для клиентов вполне естественно инте-
ресоваться, почему они должны стать теми, кто будет “собирать камни” и
брать на себя ответственность за изменения. Это вполне логичный вопрос.
78 | ПРИНЦИПЫ, ФОРМАТ И КОНТЕКСТ КПТ
Метафора автострахования предоставляет понятный образ — способ
взглянуть на эту проблему по-новому (см. также главу 12, раздел “Разби-
раемся с виной и ответственностью”). Представьте, что вы едете за рулем,
а кто-то другой врезается в вас, повредив вашу машину. Кто виноват? Оче-
видно, что другой водитель, и его страховая компания будет платить вам за
ущерб. Но кто будет обращаться в страховую компанию, везти машину в
гараж и проверять, чтобы она была отремонтирована? Вы.
В этом примере мы принимаем, что и от нас зависят определенные дей-
ствия, даже если ответственность в полной мере несет другой человек. Эта
метафора вряд ли мгновенно изменит привычную позицию клиента, но она
показывает здравый пример того, как мы можем взять ответственность за
изменения, даже если не мы виноваты в проблеме.
Здоровье или болезнь
Вот еще одна очень точная метафора на тему личной ответственности,
и связана она с физическими заболеваниями. Многие думают, что Нацио-
нальная служба здравоохранения несет ответственность за “здоровье”. Так
ли это? Конечно, правильнее сказать, что ответственность службы охраны
здоровья — “болезнь”. “Болезнь” и “здоровье” — это одно и то же? Легко
показать, что это разные вещи, потому что вы не можете быть одновре-
менно и больным, и здоровым. Спортсменка Келли Холмс здорова, но она
может простудиться, сломать ногу, заболеть пневмонией. Если бы вы забо-
лели, что бы вы сделали? Если бы у вас, допустим, была пневмония, вы
пошли бы к врачу. Но если бы вы пошли к врачу и сказали, что хотите быть
здоровее, что бы врач ответил? Может ли он прописать вам здоровье? Нет.
Он может посоветовать вам вести здоровый образ жизни, но в основном
здоровье — это ответственность клиента. Тот же аргумент применим и к
психическому здоровью. Наши клиенты несут ответственность за сохране-
ние своего психического здоровья; все, что мы можем сделать, это помочь
им понять, как это сделать наиболее эффективно.
Чистка зубов
Мысль о переменах может ошеломить и вызывать непривычные ощу-
щения. Но люди часто не замечают, что и без того постоянно переживают
изменения в своей жизни, причем довольно легко у ним приспосаблива-
ются. Приведем терапевтический диалог о чистке зубов другой рукой; этот
диалог можно использован для развития этой идеи.
Терапевт: Научиться делать что-то по-другому или делать что-то новое
может быть немного похоже на чистку зубов левой рукой
ЛИЧНАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА ИЗМЕНЕНИЯ | 79
	(если вы правша). Обычный процесс чистки зубов происхо- дит настолько автоматически, что вы даже не думаете об этом. Перемена руки кажется странным и чем-то неправильным; вы чистите зубы, направляя на процесс все свое сознание, и, воз- можно, сначала это выглядит неуклюже. Вы когда-нибудь про- бовали это делать?
Клиент:	Да, однажды. Это было странно!
Терапевт:	Как вы думаете, что произойдет со временем, если вы продол- жите использовать левую руку?
Клиент:	Точно не знаю, но предполагаю, что это начнет ощущаться как нормальное явление.
Терапевт:	Есть ли что-то абсолютно плохое в чистке зубов с помощью “неправильной” руки?
Клиент:	Ну... нет.
Терапевт:	Значит, если что-то кажется “неправильным”, это не означает, что оно на самом деле неправильно, и со временем может стать нормальным и хорошим?
Клиент:	Да, наверное. Вы хотите сказать, что если я начну вести себя по-другому в обществе людей, то со временем я к этому привыкну?
Терапевт:	Да, возможно, как в примере с чисткой зубов. Чтобы прийти к этому, нужно попробовать сделать новое действие несколько раз.
Клиент:	Я понял вашу идею. Наверное, стоит попробовать.
Это еще один пример метафоры, в которой содержание может варьиро-
ваться и дополняться в зависимости от опыта клиента: пробовали ли вы
когда-нибудь совершать какое-то повседневное действие по-другому (дома
или на работе)?
Формулировка
Ключевым принципом КПТ является формулировка, но это слово мало
что означает для большинства людей. Терапевт может просто изобразить
формулировку как схему и надеяться, что клиент поймет идею. Рекомен-
дуется сделать небольшое предисловие о том, какова функция формули-
ровки. Для этой цели также можно использовать метафору. Очень часто
формулировка описывается как “карта” проблемы. Это создает представ-
ление о том, что формулировка — это изображение проблемы на бумаге;
это помогает о ней говорить, обмениваться мнениями о ней. В некотором
80 | ПРИНЦИПЫ, ФОРМАТ И КОНТЕКСТ КПТ
смысле эта аналогия распространяется еще дальше и относится к идее двой-
ного опыта — терапевта и клиента. Представьте, что вы гуляете в местном
парке, и вас просят объяснить схему парка. Вы можете рассказать о плани-
ровке, но как вы оба поймете, что думаете одинаково? Но если нарисовать
основные ориентиры на карте — эстрада, качели, пруд — и их расположе-
ние относительно друг друга, вы можете быть уверены, что у собеседника
такое же представление о парке, как и у вас. У терапевта есть навык рисова-
ния “психологической карты”, но без информации от клиента он не может
завершить ее. Аналогию карты можно довольно легко расширить, исполь-
зуя фразы “посмотреть на это под другим углом”, “выбрать новый марш-
рут” или “расширить территорию”. Чего не хватает карте, так это ощущения
изменения и динамики, которые исходят от когнитивной формулировки.
Если клиент знаком с диаграммами или компьютерным моделированием,
ему легко будет это представить.
Как в терапевтических отношениях, так и здесь метафоры часто необхо-
димы как временные конструкции, пока идея не будет достаточно изучена.
СТИЛИ МЫШЛЕНИЯ | 81
Стили мышления
Люди часто думают, что КПТ предполагает “изменение того, как я
думаю”, но что именно это означает? Без дальнейшего уточнения эта идея
может стать самоочевидной и даже пустой, как в похожем случае: “Мне
нужно перестать думать о плохом”. С использованием метафор роль сти-
лей мышления может стать яснее.
Простые примеры
Есть много примеров метафор, иллюстрирующих, как разные люди интер-
претируют одни и те же события. Пожалуй, самый простой и распростра-
ненный пример — что оптимист видит стакан наполовину полным, а песси-
мист — наполовину пустым. Тот факт, что эта метафора хорошо известна,
делает ее легко доступной, и все же терапевт и клиент должны ее исследо-
вать вместе. Кто из них вы — оптимист или пессимист? Это зависит от ситу-
ации или от того, как вы себя чувствуете в это время? Когда вам легче при-
нять во внимание плюсы и минусы ситуации? Что вы думаете о том факте,
что человек может иметь два разных взгляда на один и тот же объект? Что
это говорит нам о мышлении? Эти исследования могут подтолкнуть клиен-
тов говорить о своем стиле мышления, его контексте и функциях, а также
помочь ему попытаться взглянуть на что-либо с разных точек зрения. С дру-
гой стороны, простые метафоры такого рода могут посылать излишне упро-
щенные, вводящие в заблуждение сообщения, на которые терапевт должен
обратить внимание. Мы не пытаемся заставить наших клиентов “мыслить
позитивно” в каждой ситуации; мы хотим помочь им рассмотреть несколько
точек зрения и увеличить когнитивную гибкость. Таким образом, исследо-
вание того, какое значение клиент извлекает из метафоры, важно и является
частью непрерывного процесса понимания ментальных моделей наших кли-
ентов и того, как они могут измениться со временем.
Есть и другие, более богатые примеры метафор, иллюстрирующие раз-
ные интерпретации, которые вы можете прочитать здесь, включая исто-
рию Пола Сальсковскиса о собачьем помете из предыдущей главы [ИЗ]
и хорошо известную метафору про грабителя [8]. В этом последнем при-
мере человек дома однажды ночью, один, и слышит шум в другой комнате.
Если его первоначальная интерпретация “в доме грабитель”, то его эмоци-
ональной реакцией будет, скорее всего, тревога. Однако если интерпре-
тация звучит как “кто-то оставил окно открытым”, тогда эмоциональным
ответом может быть раздражение (один из детей не закрыл окно на ночь)
или озабоченность (возможно, сломалась защелка) (см. также [14]). Дэвид
Бернс использует пример, когда кто-либо получает оценку “три” и сразу
82 | ПРИНЦИПЫ, ФОРМАТ И КОНТЕКСТ КПТ
воспринимает ее как плохую, хотя ее фактическое значение — “удовлетво-
рительно” [20]. Опять же, пример, который вы выберете, будет зависеть от
ваших собственных предпочтений, от предпочтений вашего клиента и от
текущего контекста. В каждом случае метафора способна нормализовать
общую склонность людей делать поспешные выводы о значении события,
и все же каждая метафора иллюстрирует как можно уловить это первона-
чальное значение и как принять альтернативную точку зрения.
Фильтр
Идея фильтра продвигает аналогию разных точек зрения на шаг вперед
и иллюстрирует, как человек контролирует восприятие своего опыта. Эта
особая метафора была разработана Хелен Мори и одним из ее клиентов (см.
также главу 6, раздел “Схемы”). Они пришли к мнению, что мозг можно рас-
сматривать как кинокамеру, собирающую информацию из окружающего
мира. Настроение человека действует как “фильтр” для линз этой кинока-
меры — это делает некоторые аспекты мира более яркими (неудачи, трудно-
сти и т.д.), тогда как другие аспекты “размываются и исчезают”. В рамках этой
метафоры КПТ преследует несколько взаимосвязанных целей. Во-первых,
метафора помогает клиентам понять, что они смотрят на мир через опреде-
ленный тип фильтра, во-вторых, помогает им осознать, что фильтр не закре-
плен, а находится под их контролем; если они заменят фильтр в своем мозге,
изменятся их мысли о сложных ситуациях. Наконец, эти термины можно
использовать, чтобы познакомиться с поведенческими экспериментами, оце-
нивающими эффекты разных стилей мышления; можно изучить их влияние
на настроение и поведение, устанавливая разные “фильтры” на объектив.
Черная дыра
Мы включили эту метафору в качестве примера того, как в работе с неко-
торыми клиентами можно использовать яркие научные метафоры. Эйден
Бакнелл рассказал, что у него есть особая метафора, которую он использует
с клиентами, отличающимися строгими и прочными глубинными убежде-
ниями, которые трудно оценить из-за их ригидности. Метафора основана
на поведении черной дыры, когда спутник минует определенную точку,
называемую горизонтом событий. Объект, движущийся за пределами
горизонта событий, продолжает свой путь, но объект, пересекающий гори-
зонт событий, неизбежно притягивается силой тяжести к центру черной
дыры. Более понятный пример того же процесса — водоворот. Эти образы
используются как метафоры, чтобы объяснить, как очень сильно укоре-
нившиеся глубинные убеждения, такие как “я не достоин любви” влекут за
собой определенный опыт, поглощая человека. Итак, однажды вы идете по
СТИЛИ МЫШЛЕНИЯ | 83
улице и замечаете, что кто-то смотрит на вас, а затем отводит взгляд. Если
у вас имеется “мышление черной дыры”, то данная ситуация входит в ваш
горизонт событий. Ваш разум начинает осмыслять ситуацию: “Почему этот
человек так посмотрел на меня? Потому что он думает, что я непривлека-
тельный”. Автоматически активируется режим “я не достоин любви” (“я не
вызываю симпатии”) — как объект, которого засасывает в черную дыру,
когда он попадает в горизонт событий. Метафора может помочь клиентам
визуализировать и осмыслить природу глубинных убеждений их влияние
на повседневный опыт, а также то, как они создают бесполезные автома-
тические мысли. Подобно другим метафорам, эту также можно адаптиро-
вать к клиенту, чтобы помочь ему изменить свои мыслительные процессы.
Клиент сможет научиться распознавать момент, когда возникает “мышле-
ние черной дыры”. Осознавая это, клиент может выбрать другую стратегию
поведения и подумать о том, где может оказаться спутник, если не попа-
дет в черную дыру: “Что я подумал бы об этой ситуации, если бы у меня не
было такого глубинного убеждения?”
Отель "Фолти Тауэрз"5
Любой, кто знаком с этой комедией, помнит, что почти в каждом эпи-
зоде, где участвовал владелец гостиницы Бейсил, он делал далеко идущие
выводы о своих гостях и сотрудниках, что раз за разом вызывало странное,
но комичное поведение.
Он был склонен действовать в соответствии с мыслями, которые
его сильно беспокоили, не подвергая сомнению свое первое впечатле-
ние. Например, в одной серии он пытается поймать своих гостей на дей-
ствиях, которые он считает аморальным сексуальным поведением, и эти
попытки втягивают его в неприятности. В другой серии он настолько убе-
жден, что один из постоянных гостей — это отельный инспектор, что не
замечает своего грубого поведения по отношению к настоящему гости-
ничному инспектору. Самый цитируемый эпизод — “Немцы” — это при-
мер проявления силы парадоксальных эффектов подавления мысли. Бейсил
так сильно пытается не обидеть немецких гостей, что его попытки приво-
дят к большему количеству оскорбительных фраз и действий, которые он
не может контролировать. Выдержки из “Фолти Тауэрз” использовались
в группах КПТ для иллюстрации таких понятий, как поспешные выводы,
5 “Фолти-Тауэрс” — многосерийная телекомедия о повседневной жизни персо-
нала и гостей гостиницы на юго-западе Англии; транслировалась ВВС One в 1975 и
1979 гг.; гостиница названа по фамилии ее вымышленного владельца Бейсила Фолти;
его играл известный комик Дж. Клиз из комик-группы “Монти Пайтон”. — Примеч. ред.
84 | ПРИНЦИПЫ, ФОРМАТ И КОНТЕКСТ КПТ
парадоксальные последствия подавления мыслей и другие виды охранитель-
ного поведения. Юмор сериала и его яркие герои помогут клиентам лучше
усвоить эти принципы. Клиенты чувствуют себя комфортно, обсуждая то,
как такое поведение влияет на третьих лиц и не узнавая в героях самих себя.
Хотя мы привели в качестве примера именно этот комедийный сериал, у вас
может быть свой вариант фильма. Суть в том, что использовать фильмы, как
и любую другую метафору, следует деликатно, не выходя за рамки установ-
ленного способа иллюстрирования важных концепций КПТ, которые могут
помочь клиенту. Следует также помнить, что клиенты участвуют в обмене
мнениями и в обсуждении собственного понимания эпизода.
Розовый слон
Есть всеобъемлющий принцип КПТ, который исходит из понимания того,
что стили мышления являются гибкими. Если мышление действительно
очень гибко, мысли могут появляться произвольно, а то, во что веришь,
может быть независимым от реальности. Это прямо контрастирует с обыч-
ным убеждением людей, что их мысли являются прямым отражением реаль-
ности, — до того, как они осознают новый принцип. В главе 5 мы исследуем
метафоры этого типа более подробно, поскольку этот принцип совпадает с
идеей когнитивного слияния, разработанного в рамках терапии принятия и
ответственности (ТПО). А пока метафора, появившаяся в большом количе-
стве источников, дает хорошую иллюстрацию. Если бы я говорил вам десять
раз каждый день, что вы розовый слон, какое влияние это оказало бы на
ваши убеждения о себе? Вы бы начали этому верить? Даже если так, делает
ли это вас розовым слоном? Есть ли разница между вашим убеждением и
реальным фактом? Эту метафору можно расширить и исследовать вместе
с клиентом: есть ли вещи, которые вы говорите себе каждый день? Если бы
я говорил себе каждый день, что я бесполезен, начал бы я в это верить? Но
будет ли это правдой? Часто клиенты начинают понимать, как они разгова-
ривают сами с собой и как это влияет на их представление о себе.
Порочные круги
Очень часто формулировка клиента представляет собой один и несколько
“порочных кругов”. Другими словами, терапевт и клиент обнаруживают,
что способ решения проблемы, выбранный клиентом, делает эту проблему
только хуже. Часто это становится самоочевидным. Очень распространен-
ная метафора, которая, возможно возникла именно в этом месте, может
использоваться как со стороны клиента, так и со стороны терапевта, — это
“копать, чтобы выбраться из ямы”. Яма символизирует проблему, а безум-
ное копание делает яму еще глубже, и из нее труднее выбраться. Каково
СТИЛИ МЫШЛЕНИЯ | 85
решение? Стоит ли делать что-то, чтобы попытаться решить свои про-
блемы, даже если это не помогает? В таком сценарии терапевт может вер-
нуться к метафоре: в этой ситуации вы бы продолжили копать? Ответ часто
кажется более ясным — прекратить копать, опустить лопату и подумать
о какой-нибудь альтернативной стратегии, ждать помощи, кричать, караб-
каться или что-либо другое. Порочный круг — мощная эвристика в КПТ,
ведь можно извлечь явные выгоды из этого яркого сценария.
Хейс [60] описывают эту метафору еще шире в своем ТПО-подходе.
Чтобы выбраться из ямы, нужна лестница. Однако держаться за пере-
кладины лестницы можно только, если отпустить лопату. Для того чтобы
вырваться из порочного круга поведения, могут потребоваться сознатель-
ные усилия, чтобы отпустить (буквально, внутри метафоры) старые пат-
терны, которые могут потухнуть. Для облегчения употребления этой мета-
форы Отто [100] описывает, как они предлагали клиентам напечатанные
карточки с изображениями лопаты и лестницы на разных сторонах. Когда
клиенты проявляли дезадаптивное поведение, они описывали его на кар-
точке на той стороне, где изображена лопата; когда клиенты проявляли
полезное поведение, они описывали его на стороне лестницы. Это творче-
ский пример того, как оптимизировать воздействие метафоры, чтобы она
достигла цели за пределами терапевтического кабинета.
86 | ПРИНЦИПЫ, ФОРМАТ И КОНТЕКСТ КПТ
Формат КПТ
Есть несколько общих компонентов курса КПТ, которые можно объяс-
нить с помощью метафоры. В этом разделе мы рассмотрим оценку, курс
терапии, домашнее задание, окончание терапии и профилактику рециди-
вов. Использование таких терминов, как “домашнее задание” и “рецидив”
вызывает нежелательные образы, хотя и не всегда. Метафоры могут помочь
выработать общий смысл этих компонентов, что противостоит сбивающим
с толку негативным значениям.
Оценка
Оценка в рамках КПТ имеет решающее значение, но может расстраивать
некоторых клиентов, которые ищут “быстрое решение” своих проблем: они
думают, что просто опишут свои симптомы, а терапевт даст им какие-то
полезные рекомендации. Часто это убеждение основано на модели отно-
шения к клиентам обычного врача терапевта. Но, как терапевты КПТ, мы
знаем, что этого недостаточно. Нам нужно не только понимать в деталях,
что стоит за трудностями наших клиентов, но также наш подход состоит
в том, чтобы облегчить нашим клиентам их жесткие убеждения и помочь
им решить свои проблемы. Хелен Мори решила эту проблему, помогая кли-
ентам расширить медицинскую аналогию, которой пользовались клиенты:
психологическая оценка рассматривается как аналог полного медицинского
обследования. На практике врач обычно не прописывает лекарства, осно-
ванные лишь на описании симптомов, она хотела бы изначально знать при-
чины головной боли (стресс, опухоль, человек носит неправильно подобран-
ные очки, он ударился головой?). Это требует дальнейшего, более глубокого
осмотра. Психологическая оценка в таком случае становится эквивалентом
анализа крови, рентгена и им подобных, а не эквивалентом поверхностному
обсуждению с врачом терапевтом. Для некоторых клиентов психологиче-
ские оценки, такие как опросники, могут по-прежнему представлять труд-
ности: заполняя анкеты, стоит ли на каждый ответ безоговорочно отвечать
“да”? Опросник может быть переформулирован как исследовательский тест.
Например, некоторые клиенты не могут объяснить врачу, где и какие сим-
птомы они испытывают. В этом случае врач, скорее всего, проведет физи-
ологический осмотр, прослушивая и пальпируя те или иные части тела,
чтобы увидеть реакцию. Многие люди сталкивались с таким осмотром в
разные периоды своей жизни, поэтому такое описание им знакомо. Когда
эта аналогия использовалась с одной клиенткой, она впоследствии рассма-
тривала задания своего опросника как “помогающие посмотреть, где болит”,
без каких-либо предположений, будто этот процесс причинил (или должен
причинить) боль, как в случае осмотра у врача-терапевта.
ФОРМАТ КПТ | 87
Курс терапии
Возможно, одно из основных посланий любого вида психотерапии
состоит в том, что это не краткосрочное решение проблемы. Изменения
могут произойти, но для этого необходим определенный период времени,
целей можно достичь, подразумевая долгосрочную основу. У этой идеи есть
несколько простых аналогий. Например, препарат от зуда может прине-
сти кратковременное облегчение и это подействует на какое-то время, но
имеет ли это отношение к настоящей причине зуда? Другой пример, кото-
рый может быть особенно уместен — это поддаться “хулигану”. Если бы вы
были в школе и вам угрожал бы хулиган, что побьет вас, если вы ему не
отдадите деньги, которые вам дали на обед, что вы будете делать? Если бы
вы дали ему свои деньги в понедельник, что он сказал бы вам во вторник и
среду? Отберет ли он ваши деньги с большей или меньшей вероятностью в
будущем? Клиенты часто могут идентифицировать этот пример с той частью
себя, которая угрожает, а они “уступают” — тревожной мысли, самокритич-
ному заявлению или навязчивому импульсу. Терапия — это изучение новых
способов борьбы с хулиганом, которые включают не только уступку его тре-
бованиям в настоящий момент (см. также главу 6, раздел “Самокритика”).
Поездки для путешествий, горы для восхождений
Метафоры, которые рассматривают разворачивающиеся процессы как
“путешествия”, являются фундаментальными в нашем языке. Путеше-
ствие — это не просто буквально поездка из пункта А в пункт Б. Мета-
форически путешествия могут представлять собой такие разнообразные
стремления, как обучение игре на музыкальном инструменте, преодоле-
ние опасной для жизни болезни, стадии кампании, необходимые для того,
чтобы стать президентом, даже этапы самой жизни “от колыбели до
могилы”. Другая, тесно связанная с этой метафора — это “гора, на кото-
рую нужно взобраться”. Возможно, здесь есть тот дополнительный смысл,
что цель — отсроченная во времени, возможно, непреодолимая, требую-
щая храбрости, настойчивости и выносливости, чтобы добиться успеха.
В самом деле, метафоры про путешествия и горы настолько изношены, что
рискуют превратиться в клише, как, например, “путешествие в тысячу миль
начинается с первого шага”. Однако процесс выздоровления от психоло-
гических расстройств и проблем — это развернутый многоступенчатый
процесс, потому подобные метафоры часто используются в работе с кли-
ентами, которые нуждаются в некотором руководстве, чтобы знать, что их
ждет в процессе когнитивной терапии и после. Следовательно, для когни-
тивного терапевта важно оптимизировать применение этих метафор.
88 | ПРИНЦИПЫ, ФОРМАТ И КОНТЕКСТ КПТ
Например, терапевт может восприниматься как проводник в горах. Тера-
певт — эксперт по горам, но клиент знает себя лучше, чем кто-либо. Они
могут сотрудничать, обсуждать плюсы и минусы разных горных маршру-
тов, изучать территорию и узнать больше о горе и о самих себе. В конечном
счете, отправлять или нет в эту экспедицию, решает клиент; это его выбор
и его цель, а не проводника; но проводник будет поддерживать клиента
и указывать ему правильное направление, если того одолеют сомнения.
Маршруты могут быть крутыми, и всегда бывают взлеты и падения. Ино-
гда некоторые части пути могут вызывать уныние, но даже неудачи могут
быть полезны, потому что позволяют лучше понять природу горы; прово-
дник поможет клиенту вернуться на маршрут, если тот собьется с пути.
Терапевты могут быть чрезвычайно изобретательными в использовании
таких метафор, а с некоторыми клиентами не просто “предписать” идеи
как данность, но исследовать их совместно, что гораздо полезнее. Такая
метафора может задать направление работе, придать оптимизма, если про-
блема “кусается”, и к ней можно возвращаться всякий раз, когда требуется
напоминание.
ФОРМАТКПТ | 89
Такие метафоры путешествий не только отражают долгосрочный аспект
терапии, но также подчеркивают сложность пути, что соответствует особен-
ностям КПТ. Например, клиенту и терапевту необходимо знать, с чего им
начинать, т.е. с определения того, какие проблемы должны быть решены в
ходе терапии. Им также нужно знать, к чему они хотят прийти — каковы
терапевтические цели? Еще один пример прекрасно подходит для концепции
достижения цели. Нельзя планировать путешествие, сказав: “Я хочу уехать
на 200 миль от Манчестера”. Ведь так можно оказаться на Северном море,
в Лондоне или Глазго! Цели должны быть оформлены как движение к опре-
деленному пункту назначения, а не как движение от проблемы. Перед нача-
лом пути нужно “выбрать маршрут”, т.е. терапевтические техники и задачи,
соответствующие общей цели? Должны быть представлены такие детали,
как формулировка (карта) и контракты (регулярные перерывы в путеше-
ствии для просмотра карты). Терапевт работает над картой вместе с клиен-
том, пытаясь понять путь, который поможет привести к месту назначения.
В терапии нельзя буквально взять клиента за руку и привести в назначенный
пункт. Это путешествие, которое клиент должен совершить самостоятельно,
но терапевт поможет ему составить маршрут и научить читать карты.
Клубок ниток
В книге по самопомощи КПТ Coping with fears and phobias: a step-by-step
guide to understanding and facing your anxieties [78], посвященной преодоле-
нию страхов и фобий, приводится еще одна метафора, иллюстрирующая
долговременный характер терапии. Воспроизведем ее здесь.
Терапевт: Представьте, что ваша жизнь — это спутанный клубок ниток,
который лежит на полу неопрятным свертком. Беспорядочные
петли и обрывки нитей — это проблемы вашей жизни. Как бы вы
привели в порядок этот клубок, чтобы его можно было использо-
вать? Вы бы боролись с беспорядочными петлями, потому что вы
не можете их терпеть, дергая нити в разные стороны? Если бы вы
так поступили, то, вероятно, петли затянулись бы в тугие узлы,
которые было бы еще труднее развязать, а клубок стал бы еще
более неаккуратным. Альтернативный вариант — осторожно
размотать нить, чтобы увидеть, где образовались петли, а затем
постепенно распутать их так, чтобы можно было аккуратно
смотать нить. На это потребуется намного больше времени, но
конечный результат будет выглядеть лучше и его можно будет
использовать.
90 | ПРИНЦИПЫ, ФОРМАТ И КОНТЕКСТ КПТ
Эта аналогия пытается показать, что мы можем сделать нашу жизнь
более трудной и сложной из-за чрезмерной борьбы. С другой стороны, если
бы мы изучили свой опыт, попытались его понять, а затем применить неко-
торые работающие стратегии, это было бы более полезно в долгосрочной
перспективе.
Эта метафора ярко и наглядно противопоставляет сиюминутный и дол-
госрочный подходы к работе с трудностями, а также содержит парадок-
сальный эффект чрезмерной борьбы “здесь и сейчас” вместо того, чтобы
сделать шаг назад и попытаться “распутать” свои проблемы.
Домашнее задание, практика и профилактика рецидивов
Когнитивно-поведенческая терапия обычно исходит из того, что кли-
енты выполняют задания вне терапевтических сеансов — и у нас уже име-
ется метафора для этого: слово “упражнение”, которое неявно предполагает,
ФОРМАТ КПТ | 91
что мозгу необходима практика, чтобы оставаться здоровым, так же, как
телу требуются тренировки, чтобы оставаться в форме. Практика включает
“домашние задания” между сеансами и “профилактику рецидивов” после
завершения терапии. Каждое из этих слов, включая слово “упражнение”,
может иметь отрицательный оттенок для клиента в зависимости от его
опыта в спорте, учебе в школе и тд.
Метафорическое понимание нашего выбора слов может помочь тера-
певту быть более внимательным в таких случаях. Например, терапевт, пре-
жде чем предлагать клиенту выполнять задания между сеансами, может
проверить, тревожит ли клиента слово “задание”; если да, то значение выра-
жения “домашнее задание” можно пересмотреть. К этому нужно относиться
чутко: в данной ситуации метафоры используются не для того, чтобы убе-
дить людей, а для того, чтобы рассмотреть другую интерпретацию ситуа-
ции; выбор правильных слов может вызвать у клиентов либо больше жела-
ния делать задания, либо отвращение. Вот простой пример — клиент,
который занимается спортом, но в школе учился плохо, будет более охотно
выполнять домашнее задание в терапии, если оно будет представлено ему
как “упражнение для ума”. Для практики техник КПТ можно использовать
много других метафор: игра на музыкальных инструментах, кулинария и
целый ряд хобби. Однако все они предполагают подтекст “успех против неу-
дачи”, поэтому могут быть достаточно сложными для людей, которые пони-
мают, что им не удалось добиться успеха в практике любого из этих навыков.
В этом случае можно использовать более фундаментальную метафору —
такую как инерция. Любой неподвижный объект требует много усилий,
чтобы начать движение, например, как припаркованный автомобиль или
инвалидное кресло. Однако как только вы начнете двигаться, следующее
движение требует меньше усилий. А когда вы движетесь быстро, вам необ-
ходимо совсем немного усилий, чтобы продолжать движение; однако вы
никогда не начнете двигаться, если не сделаете первый толчок.
Это может иметь смысл для людей с точки зрения сохранения их пси-
хического здоровья и предотвращения рецидивов; легче оставаться в дви-
жении, пока вы движетесь и прилагаете к этому какие-либо усилия; если
вы прекратите совершать любые действия, вы можете остановиться, и вам
придется все начинать заново. Это объясняет тенденцию, что некоторые
люди прекращают выполнять копинговые техники, когда им становится
легче спустя некоторое время, и помогает понять, что люди могут вновь
столкнуться с неудачами и им придется начинать всю работу снова. В этой
метафоре копинговая стратегия — это дополнительное усилие, которое
необходимо предпринять, когда вы замечаете, что дела застопорились.
92 | ПРИНЦИПЫ, ФОРМАТ И КОНТЕКСТ КПТ
Это поможет клиентам разграничить две разных мысли: “нужно посто-
янно пользоваться копинговыми техниками” и “копинговые техники не
нужны вообще, как только мне становится лучше”. Истина, как это часто
бывает, находится где-то посередине и достаточно гибка. Использовали
бы вы первую передачу для ускорения при движении по автостраде? Разве
пятая передача заставит автомобиль двигаться с места? Эта метафора может
затрагивать более широкие вопросы, к которым мы вернемся позже, — рас-
сматривать себя как динамическую, а не статическую сущность, чей темп
развития варьируется в разное время.
Контекст КПТ
Похоже, что в текущее время происходит несколько ключевых процессов,
которые делают критически важным рассмотрение контекста КПТ не только
в системе здравоохранения, но также в академических исследованиях и в
обществе в целом. Во-первых, КПТ распространяется в плане количества
людей, которые ему обучились и могут практиковать. Во-вторых, из КПТ
происходят родственные, но четко дифференцированные школы. В-тре-
тьих, общественность все больше узнает о КПТ, ее принципах и практике
через средства массовой информации, правительственные программы и
личный опыт. В-четвертых, общество в целом быстро меняется, и безогово-
рочное уважение к авторитетным фигурам уступает место более равноправ-
ным и совместным, но также потенциально более враждебным, отношениям
с авторитетными лицами. Эта горячая смесь тенденций и изменений спо-
собна как возвысить, так и низвергнуть КПТ, либо, возможно, превратить
ее во что-то новое, что уже больше не будет назваться КПТ.
Есть много возможных “ловушек” для КПТ в мире человеческих умов.
Люди могут стать менее осведомленными о том, что такое КПТ, поскольку
многие его школы расходятся, а его идеи “размываются” в рамках доступ-
ных форматов. Люди могут рассматривать это явление как отличное от
“здравого смысла” по мере того, как принципы КПТ станут общеприня-
тыми, или же, напротив, его могут начать приравнивать к “старой гвар-
дии” — суровому, безнадежному, усатому генералу, который не может
адаптировать свои термины и техники под меняющийся мир. Учитывая,
что социальная эволюция неизбежна, может быть, КПТ было бы полезно
принять эти изменения и прийти к поддержке того, что мы как терапевты
больше всего ценим, — к поддержке качества жизни ближних. Есть ли мета-
форы, которые помогут нам увидеть, где находится КПТ сейчас и к чему она
может прийти в будущем? Эти метафоры были бы полезны не только для
КОНТЕКСТ КПТ | 93
наших клиентов, а также для других специалистов в области здравоохране-
ния, покупателей наших услуг и широкой общественности.
Когнитивно-поведенческая терапия как семейство терапий
Со временем семьи меняются. Люди рождаются, умирают, кто-то при-
ходит в семью, кто-то ее покидает. Отношения создаются и разрываются.
Аналогичным образом, КПТ динамично изменяется (подробнее см. [79]).
В КПТ была расцветающая группа сторонников, некоторых из них, к сожа-
лению, больше нет с нами. Некоторые полностью сформировали собствен-
ные ветви КПТ — “спрыгнули с корабля”, так сказать. Между различными
школами КПТ сформировались связи, сотрудничество (например, между
ТПО, когнитивной психотерапией, основанной на осознанности, и диалек-
тической поведенческой терапией).
Когда клиенты спросят: “Что такое КПТ?” возможно, единственным
ответом на вопрос станет тот, что КПТ — это семейство родственных тера-
пий. Эта аналогия похожа на замечание Витгенштайна о “семейном сход-
стве” как более подходящем способе дать определение этой концепции.
Можно провести еще больше прямых параллелей — существует несколько
“родственных” терапий КПТ; одни из них связаны теснее, чем другие; отно-
шения между ними обычно положительные, но в некоторых случаях могут
быть конфликтными.
Метафора может быть расширена — это семейство КПТ, в свою очередь,
имеет отдаленные отношения с другими терапевтическими методами, кото-
рые часто также могут быть важны — как по хорошим, так и по плохим при-
чинам. В таком случае классический психоанализ похож на красочного, но
смущающего дальнего родственника, который приезжает на Рождество.
Некоторые члены семьи его любят и принимают его безумные идеи, дру-
гие считают его немного странным, хотя и безобидным, а кто-то из членов
семьи просто терпеть его не может! Такое же отношение наблюдает не только
в отношении КПТ, но и в отношении других психологических методов.
Чтобы описать КПТ, мы также используем метафору “Борг” из фильма
“Звездный путь: следующее поколение”. Борг — это гигантский бесформен-
ный компьютеризированный блок, который перемещается в космосе, погло-
щая все и всех вокруг. В этом сериале Борг — один из самых внушительных
противников капитана Пикарда. Кажется, что тенденция КПТ включать
принципы и техники из различных видов терапии может явно иметь нега-
тивное значение для некоторых людей, особенно если КПТ делает это без
должного доверия, не особо отличаясь от своих предшественников в пси-
хотерапии.
94 | ПРИНЦИПЫ, ФОРМАТ И КОНТЕКСТ КПТ
Пока существуют проблемы, связанные с развитием КПТ, возможно,
метафора семьи может дать нам повод для надежды. Мы знаем, что в семьях
постоянно происходят изменения, прошлые проступки могут быть забыты
и прощены, а предыдущие конфликты можно превратить в конструктив-
ные, равноправные отношения при правильных обстоятельствах.
Роль КПТ в "медицинской модели"
Для многих наших клиентов очень важно определить роль КПТ как пси-
хологии в рамках медицины. Ведь обычно наши клиенты попадают к нам
через медицинские учреждения, так что, безусловно, нам необходима кон-
цепция, объясняющая эту связь. Общий подход состоит в том, чтобы рас-
сматривать биологические факторы либо как факторы “риска” (например,
гены), либо как процессы, которые имеют тесную взаимосвязь с психологи-
ческими процессами. Например, когнитивная модель паники [26] предпола-
гает, что к изменениям в телесных ощущениях приводят катастрофические
мысли об этих ощущениях, которые в свою очередь активируют реакцию
страха, а страх через симпатическую нервную систему вызывает дальней-
шую физиологическую реакцию. Этому многословному объяснению может
помочь простая схема, но могут ли метафоры предоставить более доступ-
ный способ передачи этой тесной связи между разумом и телом, мыслью и
биологией; психологией и медициной?
Один из распространенных примеров — это работа с клиентом, кото-
рый принимает лекарства и одновременно получает помощь в рамках КПТ.
Часто кажется, что выбор обоих этих интервенций посылает противоречи-
вые послания — одно о том, что проблема носит физиологический харак-
тер, а другое — что в ней заключен психологический аспект; в результате
клиенты не могут понять, какова же причина их проблем. Следующая мета-
фора рассматривает лекарства как “велосипедные стабилизаторы”, тогда как
КПТ — это процесс обучения катанию на велосипеде. Научиться кататься
на велосипеде проще, если на нем есть стабилизаторы. В этом отноше-
нии лекарства могут помочь несколько уменьшить симптомы и облегчить
терапию. Однако эта метафора проясняет другой вопрос: вы не научитесь
ездить на велосипеде, просто прикрепив стабилизаторы к колесам. Обу-
чение очень важно, иначе стабилизаторы нужны будут постоянно. Следо-
вательно, цель КПТ — помочь клиенту управлять своим разумом и своей
жизнью более эффективно, чтобы в будущем он мог меньше полагаться
на лекарства, т.е. цель — научиться ездить на велосипеде без стабилизато-
ров. Эта метафора может быть богаче, чем кажется. Например, если кли-
ент внезапно перестает принимать лекарства, как только у него наступает
КОНТЕКСТ КПТ | 95
“хороший день”, его легко может отбросить назад, поскольку симптомы
неожиданно возвращаются. Метафорой это объясняется так: если клиент
на ранних этапах обучения катанию на велосипеде, в один день ни разу не
упал, значит ли это, что ему пора снять стабилизаторы? Нет, конечно: ему
нужно подождать, пока он научится хорошо ездить на велосипеде в разных
условиях, и только тогда можно будет отказаться от стабилизаторов.
Часто встречаются клиенты, которые видят свои психологические про-
блемы в медицинском ракурсе, и альтернативное понимание здесь явля-
ется необходимым, прежде чем клиенты начнут экспериментировать с
изменением своего мышления или поведения. Например, они верят, если
их депрессия настолько сильна, то это связано с физиологическими причи-
нами. Отчасти это, конечно, верно — депрессия связана с физиологическими
изменениями в мозге, поэтому помочь этим клиентам, оказывая влияние
на их мысли и поведение в процессе выздоровления, может быть непросто.
Вместо того чтобы подвергать сомнению первоначальную версию клиента,
может быть полезным согласиться с его точкой зрения и исследовать, какая
физиологическая проблема может быть аналогией того, что происходит с
клиентом. Многие медицинские состояния не рассматриваются как тяже-
лые, изолированные или необратимые. Это либо системные заболевания
(например, болезнь сердца, диабет), либо они представляют собой наруше-
ния этих систем, от которых они естественным образом восстанавливаются
(например, иммунная система борется с вирусными инфекциями). Кроме
того, клинические рекомендации для многих системных заболеваний — на
самом деле поведенческие, такие как изменение диеты и специальные трени-
ровки при сердечных заболеваниях. Приведем в качестве примера терапев-
тический диалог, чтобы проиллюстрировать, как эта метафора может быть
использована на практике.
Клиент: Иногда я не понимаю, как обсуждение моих проблем с вами может
помочь, просто мне кажется, что мой мозг навсегда изменился.
Терапевт: Расскажите, как, по вашему мнению, изменился ваш мозг.
Клиент: С тех пор, как я впал в депрессию, мне кажется, он такой нечет-
кий, похож на вату. Думаю, я как-то его повредил. Изменилось
что-то в его физиологии.
Терапевт: Если он изменился физически, что, по вашему мнению, могло бы
помочь?
Клиент: Для этого придумали лекарства, не так ли? Я думаю, мои таблетки
его немного улучшили, сделали намного более управляемым.
96 | ПРИНЦИПЫ, ФОРМАТ И КОНТЕКСТ КПТ
Терапевт:	Хорошо, один способ, который помогает, — это медицинские препараты. Если бы у вас были только лекарства, было бы этого достаточно?
Клиент:	Не совсем. Я все еще чувствую себя подавленным даже после приема лекарств. Я думаю, они снимают остроту переживаний. Мне нужно что-то еще, но я не знаю, что.
Терапевт:	Если бы это было что-то физическое, в чем вы нуждаетесь
помимо медикаментов, чтобы почувствовать себя лучше, как вы
думаете, что бы это было?
Клиент: Что вы имеете в виду?
Терапевт:	Ну, если, скажем, у вас были бы проблемы с сердцем и вам нужно было бы принимать лекарства для снижения уровня холесте- рина, это было бы физиологической проблемой, верно?
Клиент:	Да, это определенно физиологическая проблема.
Терапевт:	Итак, я думаю, если ваш мозг был подвержен физическому воз- действию, что может потребоваться человеку для улучшения физиологического органа, такого как мозг или сердце, если он работает не так хорошо, как должен?
Клиент:	Думаю, людям с сердечными заболеваниями нужен отдых. И потом, говорят, что им нужно упражняться, чтобы сделать сердце более здоровым, тренироваться, как в случае с мышцами. Но, по сути, сердце и есть мышца.
Терапевт:	Да, я об этом и думал, что сердцу нужны упражнения, то же самое с мозгом, просто это другая часть тела. Это именно то, что мы пробовали делать на наших сеансах — упражняли ваш мозг, чтобы заставить его делать то, для чего он предназначен, и чтобы помочь вам получить то, что вы хотите от жизни.
Клиент:	И вы думаете, что просто разговаривая об этих вещах, мой мозг может измениться, может избавиться от той помраченности, в которую я впадаю все время?
Терапевт:	Мы знаем, что когда у человека возникает мысль, происходят изменения в его мозге. Я не знаю, что вызывает “нечеткость”, кото- рую вы испытываете, но мы могли бы поработать с этим. Может быть, в определенный день мы попробуем “потренировать” ваш мозг и посмотрим, каковы будут эффекты, и мы сможем срав- нить их с другим днем, когда вы не будете тренироваться, а будете делать то, что обычно делаете, когда подавлены. Что скажете?
КОНТЕКСТ КПТ | 97
Клиент: Что ж, я думаю, попытка не причинит вреда. Если вы правы и я
смогу совершить это физиологическое изменение, просто думая
иначе, то я хочу узнать об этом больше. Я готов попробовать.
В этом примере терапевт частично работал с помощью сократических
вопросов, а частично — с помощью открытого психообразования. Как упо-
миналось в главе 3, стиль представления метафор может различаться в
зависимости от терапевта, от клиента, и разных ситуаций одного и того
же клиента. Тем не менее, задавая вопросы, важно непредвзято относиться
к тому, какого понимания достигнет клиент, и быть достаточно гибким,
чтобы использовать язык клиента и его метафору, если она выглядит мно-
гообещающей. Точно так же, предоставляя информацию, важно осозна-
вать любые ваши предположения о том, каким образом клиент может реа-
гировать на предоставленную информацию. Он будет интерпретировать и
использовать эту информацию в соответствии со своими ранее существо-
вавшими убеждениями, что может включать полное непринятие вашей
информации. Таким образом, и опрашивание, и психообразование могут
вызвать сопротивление у клиента; тем не менее, благодаря самоидентифи-
кации клиента и его внимательному отношению к своему восприятию и
интерпретациям, общая метафор, может быть разработана совместно.
КПТ, протоколы и метафора хирургической операции
Сколько раз мы слышали фразу “Клиент X мог бы справиться с этим бла-
годаря короткому курсу КПТ”? Является ли “короткий курс КПТ” анало-
гом “краткого курса флуоксетина”? Неявная метафора заключается в том,
что КПТ можно применять “дозами”, как лекарство. Конечно, в многочис-
ленных контролируемых исследованиях прямо сравнивали форму КПТ
для определенного расстройства с конкретным лекарством, чтобы оценить
относительную эффективность психологического и фармакологического
подходов. Хотя мы ценим такие исследования и во многих случаях согласны
с тем, что клиент X действительно может извлечь выгоду из “небольшого
количества КПТ”, стоит задуматься о том, что неявная метафора здесь
довольно шаткая во многих отношениях. КПТ — это не чистое, неизменное,
деконтекстуализированное вмешательство, которое легко можно сравнить
с таблеткой. Как упоминалось ранее, КПТ действительно лучше восприни-
мать как семейство связанных между собой терапий. Действительно, мно-
гие переменные потенциально влияют на то, что такое КПТ — представле-
ние проблемы, особенности случая, школа подготовки терапевта, уровень
компетентности и мастерства терапевта, характер супервизии терапевта,
межличностная динамика диады терапевт-клиент, и т.д.
98 | ПРИНЦИПЫ, ФОРМАТ И КОНТЕКСТ КПТ
Поэтому более точным вариантом медицинской метафоры может быть
“КПТ как операция”. Действительно, операция — это квалифицированное
действие, требующее обширной подготовки и постоянного надзора. Это
целенаправленный процесс, который стремится к достижению оптимальных
результатов для клиентов. Процесс основан на хорошо развитых теориях и
знаниях людей, разработаны специальные инструменты и техники, основан-
ные на фактических данных, которые могут быть тонко адаптированы к инди-
видуальному случаю. Надо сказать, что операция может быть сделана хорошо
или плохо. Во многих отношениях, таким образом, хирургическая операция
концептуально сопоставима с КПТ лучше, чем лекарство, и помогает выде-
лить важные факторы качества и контекст предоставляемого вмешательства.
Связанное с этим расширение метафоры хирургической операции каса-
ется вопроса протокольного подхода в когнитивной терапии. Некоторые
терапевты часто беспокоятся о том, что, следуя стандартизированному
протоколу в подходе к проблемам клиента (например, при паническом
расстройстве), они могут снизить свою гибкость и способность помочь.
Однако метафора хирургической операции, напротив, предполагает, что
протоколы и гибкость не исключают друг друга и действительно могут дей-
ствовать синергетически.
Например, у кардиохирурга есть “стандартные инструменты” для его
работы. Он знает характер вмешательства, которое ему необходимо совер-
шить, общие принципы и процедуры, которым он будет следовать. Но это
не означает, что он, работая своим скальпелем, не обратит внимания на
индивидуальные нюансы случая. Действительно, его протоколы, инстру-
менты и отточенная методика проведения обеспечивают ему свободу и гиб-
кость, чтобы точно отслеживать, оценивать и оптимальным образом кор-
ректировать свое вмешательство. Ему не нужно тратить время, изобретая
колесо, на каждой операции, размышляя о том, как могут работать сердеч-
ные клапаны, или проверяя, какой инструмент может быть полезен.
Точно так же в КПТ, следуя модели и протоколу, особенно в тех случаях,
где хорошие результаты были достоверно исследованы, терапевт может
улучшить терапию, дать себе свободу мыслить гибко и адаптировать эффек-
тивное вмешательство к последовательному набору проверенных принци-
пов. Это не угрожает внедрению инноваций в КПТ; разработки в области
лечения могут появляться и действительно возникают в клинических усло-
виях, а также в лаборатории (см. также обсуждение эмпирически обосно-
ванных клинических вмешательств в главе 13). Возможно, нам будет полезно
вспомнить про кардиохирурга, когда мы будем рассматривать подобные
вопросы в нашей терапевтической работе.
РЕЗЮМЕ | 99
Резюме
В этой главе мы показали использование разных метафор, каждая из кото-
рых по-своему подчеркивает аспекты терапевтических отношений в КПТ.
Существенной чертой любой психотерапии является принятие ответствен-
ности, и причины этого можно проиллюстрировать с помощью метафоры.
В частности, когнитивная психотерапия изучает “образ мыслей” клиентов;
этот абстрактный термин может быть подсвечен метафорами — от простой
идеи “полупустого стакана” до более сложных сравнений. Кроме того, спо-
соб структурирования сеансов КПТ (например, оценка, домашнее задание)
также может быть проиллюстрирован для клиента с помощью метафоры.
Как практики КПТ, мы можем поместить непрерывное развитие терапии в
научный и клинический контекст, также используя метафоры и аналогии.

Глава 5
Концептуализация когниций
и метакогниций
Введение
Одним из важнейших вкладов КПТ в психотерапию является ее спо-
собность характеризовать когниции человека, который пришел со своими
страданиями к психотерапевту. Часто термин “когниция” понимается как
содержание мысли (“Я выставил себя полным дураком!”). Однако такое
определение когниции ограничено. Мы рассматриваем “когницию” шире,
включает в это определение концепции, изучаемые в когнитивной психоло-
гии, такие как восприятие, внимание, память, воображение, процесс обуче-
ния и собственно процесс управления когнициями, известный как “мета-
когниция” [42].
Это более широкое определение имеет решающее значение по ряду при-
чин. Во-первых, оно дает более полное представление о том, что действи-
тельно происходит в головах наших клиентов — о феноменологии опыта.
Если мы хотим понять клиентов и их точки зрения, нам необходимо занять
их позицию и как бы провести новые, произвольные линии в каких-то явле-
ниях, которые могут не соответствовать узкому определению когниций.
Во-вторых, наш подход в целом отражает развитие когнитивно-поведенче-
ской психотерапии за последние три десятилетия; когнитивная психология
и КПТ стали более тесно связаны, и процессы внимания, памяти и мышле-
ния теперь лучше определены, так что мы лучше понимаем их теперь. Боль-
шинство современных моделей КПТ точно описывают эти процессы, см.,
например, [29; 45; 108; 142; 35]. В-третьих, идет дискуссия о природе когни-
ций в рамках теории реляционных фреймов (ТРФ) [57], теории взаимодей-
ствующих когнитивных подсистем [130] и теории перцептивного контроля
(ТПК) [105]. Поэтому было бы разумно дать более широкое определение
когнициям, пока в области КПТ не будет достигнута более глубокая согла-
сованность.
102 | КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ КОГНИЦИЙ И МЕТАКОГНИЦИЙ
В этой главе мы хотим поделиться примерами метафор, иллюстрирующих
разные аспекты познания способами, которые могут показаться клиентам
терапевтическими и указать на изменение их взглядов о своих мыслитель-
ных процессах. Мы начнем с обзора того, как различные виды психиче-
ских процессов можно исследовать и идентифицировать с помощью мета-
фор. Мы обнаружили, что метафоры, используемые в работе с клиентами,
можно объединить в две общие темы: (1) обучение, память и природа позна-
ния, и (2) отношения с собственными когнициями и способы управления
ими. Кажется, в этой области работа с собственными метафорами клиен-
тов особенно уместна — в конце концов, мы пытаемся понять ментальный
внутренний мир другого человека, и, казалось бы, наиболее целесообразно
делать это с точки зрения клиента на его собственные мысли.
Изучение и определение когнитивных процессов
Описание клиентом собственного восприятия часто метафорично, воз-
можно, потому, что он пытается рассказать о чувствах, которые не заметны
для других. Клиентам для такого описания также нужны метафоры из
внешнего мира. Просто слушая эти метафоры и разбираясь, почему были
выбраны именно они, можно открыть окно во внутренний мир клиента и
улучшить понимание как терапевта, так и клиента. Некоторые запоминаю-
щиеся метафоры, с которыми мы столкнулись, относятся к природе мышле-
ния во время таких экстремальных состояний, таких как депрессия, острая
тревога и психоз. Мы представляем пример, который больше относится к
концу терапии, но он иллюстрирует, как метафора, созданная клиентом в
изучаемом вопросе, может выработать взаимопонимание между клиентом
и терапевтом.
Спагетти
Терапевт: Скажите мне, что изменилось с начала нашей терапии к этому
времени?
Клиент: Я говорил раньше, что мой мозг был похож на спагетти, весь
перекрученный и спутанный. Так все было, когда я впервые при-
шел к вам.
Терапевт: Спагетти?
Клиент: Да, я знаю, это звучит глупо, но давайте я объясню. Спагетти —
слипшиеся, если можно так сказать. Они полностью мокрые,
влажные и так завязаны, что их невозможно разобрать. Вот что
я делал — пытался расправить эти нити спагетти. У каждого в
ИЗУЧЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ КОГНИТИВНЫХ ПРОЦЕССОВ | 103
тарелке есть такие узлы в спагетти — от них от всех не изба-
виться. Но то, что мы с вами сделали, помогло мне избавиться
хотя бы от некоторых из этих узлов.
Терапевт: Когда вы это говорите, звучит очень наглядно. Позвольте теперь
мне попробовать понять. Спагетти — это ваши мысли, верно?
Клиент: Да, мои мысли были так запутаны, когда я был болен, и я знал,
что это было из-за того, что случилось со мной — из-за травм, о
которых мы говорили, узлы — это и есть травмы.
Терапевт: Хорошо, но у каждого человека есть такие узлы?
Клиент: Да, нельзя прожить жизнь без проблем. Но мне досталось
больше, чем большинству других людей.
Терапевт: Понимаю, а что касается выпрямления?
Клиент: Вот мы говорили о травмах — я оставил их позади, и мне не
нужно больше о них думать. Ну, может немного и нужно, но не
так часто и напряженно, как раньше.
Терапевт: А почему они слипшиеся — это то, о чем вы говорили ранее?
Вам сложно от них избавиться?
Клиент: Пожалуй. Я чувствовал, что это будет нелегко, но в конце концов
все-таки получилось, и оно того стоило.
Терапевт: Итак, говоря о том, что с вами случилось, и обо всех эмоциях,
которые потом возникли, можно сказать, что вы испачкали
руки, вынимая спагетти и распутывая эти нити.
Клиент: Да, вот так это и было. И я знаю, что у меня всегда останутся
какие-либо из этих узлов, но я думаю, что сейчас мой мозг стал
намного более “прямым”, как те расправленные спагетти. Все
выглядит спокойнее. Мне лучше, я доволен.
Этот пример ясно показывает, как метафоры клиентов могут объединять
множество отдельных концепций в единую идею. Представление о мозге
как о спагетти может быть легко отклонено, если терапевт слушает невни-
мательно. Однако если у терапевта есть цель уяснить переживания кли-
ента, он уделяет этим рассуждениям время и дает пространство, а также
побуждает клиента размышлять об этом опыте и дальше; здесь могут воз-
никнуть плодотворные дискуссии. Для некоторых клиентов привычно
работать с метафорами и использовать этот навык для развития общего
понимания с метафорически мыслящими терапевтами. Вышеописанный
клиент использовал большое количество метафор. Он работал на заводе
104 | КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ КОГНИЦИЙ И МЕТАКОГНИЦИЙ
изготовления красок, где ему приходилось смешивать пигменты и раство-
рители в огромных бочках. В конце каждой смены оставались “остатки”
краски, которые необходимо было удалять из бочек, чтобы подготовить их
для следующего смешивания. Во время терапии этот клиент пытался при-
мириться с тем фактом, что еще не полностью оправился от своего послед-
него эпизода депрессии — он по-прежнему иногда просыпался в очень
КАК РАБОТАЕТ МОЗГ | 105
плохом настроении, которое могло длиться в течение дня. Клиент очень
боялся, что это сигнализирует о рецидиве. Терапевт пытался помочь ему
переосмыслить эти переживания как естественные последствия длитель-
ного периода страдания и говорил о природе памяти, используя стан-
дартные термины и определения. Клиент ухватил эту идею, но не через
абстрактные знания по психологии. Он увидел, что эти изолированные
периоды плохого настроения являются “остатками” его депрессии. Когда
они с терапевтом исследовали метафору, то говорили о том, что остатки
являются следствием предыдущей смеси красок. Этот остаток мог загряз-
нить следующую смесь красок, но этого не происходило, так как было най-
дено просто и понятное решение — вычистить остатки из бочки. Точно так
же плохое настроение и тяжелые воспоминания — неизбежное следствие
прошлой серии травм. Они могут “загрязнить” день, но этого не случится,
если с ними эффективно поработать.
Следующий шаг работы с клиентом заключается в том, чтобы развить
эти эффективные стратегии. Это приводит к обсуждению копинговых стра-
тегий принятия и перенаправления внимания.
Как работает мозг
Иногда у наших клиентов имеется деструктивное представление о работе
человеческого мозга, и они стремятся узнать больше о психологии, чтобы
расширить свои взгляды. Определенные метафоры могут помочь проил-
люстрировать эти принципы, и это способно повлиять на представление
клиентов о работе мозга. В этом разделе мы сосредоточимся на метафорах,
раскрывающие причины, по которым мозг может сопротивляться измене-
ниям; а также поговорим о методах и принципах, способствующим более
продуктивному и долгосрочному прогрессу.
Автоматизмы
Вопреки распространенному заблуждению, когнитивно-поведенческая
терапия считает автоматические психические процессы важными. Дей-
ствительно, первоначальная модель Аарона Т. Бека построена на основе
негативных автоматических мыслей (НАМ) [5]. Они были концептуали-
зированы как мимолетные мысли, проходящие через сознание быстро,
не привлекая особого внимания, однако имеют огромное влияние на сни-
жение настроения у людей с депрессией. Прежде всего, цель терапевта —
помочь клиенту заметить и идентифицировать эти мысли, прежде чем их
достоверность и обоснованность будет оспорена и исследована на основе
полученных опытным путем доказательств. Большая часть современных
106 | КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ КОГНИЦИЙ И МЕТАКОГНИЦИЙ
направлений КПТ, таких как когнитивная терапия, терапия, основанная на
осознанности (майндфулнесс), и метакогнитивная терапия, также вклю-
чают в себя помощь клиентам в осознании потока автоматических мыслей.
Эти подходы хорошо согласуются с текущими представлениями об авто-
матических психических процессах в когнитивной психологии [56]. Тем
не менее понятие об автоматических процессах может быть трудным для
объяснения и обсуждения с клиентами, поэтому примеры из повседневной
жизни сделают их более доступными.
Следующая метафора ориентирована на клиентов, владеющих компью-
тером. Идея “подпрограммы” касается процессов когнитивного измене-
ния. Она показывает: “Все, что мы выучили, мы никогда не забываем. И нам
даже трудно себе представить, что мы когда-то могли этого не знать —
такое отношение применимо к большей части того, что мы изучили ”. Эту
метафору можно также использовать для иллюстрации автоматизма пре-
дотвращения рецидивов. Метафора состоит в том, что, когда вы набираете
текст на компьютере и вам нужно подчеркнуть его, вы нажимаете комбина-
цию клавиш <Ctrl+U>. Только две клавиши, и всё — “вам не нужно вводить
специальные инструкции, чтобы подчеркнуть текст”. Все, что вам нужно
было сделать, это нажать <Ctrl+U>.
КАК РАБОТАЕТ МОЗГ | 107
Аналогично, когда вы дома и хотите выпить чашку чая, вам не нужно
думать о каждом шаге, которые необходимо совершить, чтобы приготовить
чай. Вы, вероятно, приготовите чай, разговаривая с другом, не задумыва-
ясь обо всех необходимых шагах. Причина в том, что эти этапы давно стали
рутинными, автоматическими. Все, что для этого требуется, — это импульс
“Я хочу чашку чая”, за которым следует действие, т.е. приготовление чая.
Точно так же, когда вам необходимо переключить передачу в машине, вам
не нужно напоминать себе о точных движениях рук и ног, которые нужно
проделать. Процесс становится автоматическим после обучения.
Подобным образом люди часто перепрыгивают через многочисленные
звенья в цепочках своих мыслей. Допустим, вы увидели знакомую на вече-
ринке. Вы подходите к ней поговорить, но эта знакомая не реагирует поло-
жительно, как вам кажется. Автоматически активируется мысль: “Мне
суждено прожить в одиночестве до самой смерти”. Таким образом, ни одно
из звеньев из цепочки мыслей, ведущей к такому выводу, не оценивается —
автоматическая мысль доминирует, потому что она привычна.
Идея “подпрограмм” описывает этот процесс перепрыгивания через
промежуточные звенья между мыслями, приводящий к конечному выводу
(чаще всего отрицательному). Терапия в основном заключается в выявлении
этих промежуточных стадий, их проверке с помощью логики и формули-
ровки доказательств. Однако этого может быть недостаточно, чтобы помочь
клиентам функционировать лучше. Нам также потребуется переписать ста-
рые или написать новые подпрограммы, которые будут работать эффектив-
нее. Возможно, они не будут идеальными, но их можно будет легко адапти-
ровать и видоизменять. Однако всегда найдутся случаи и обстоятельства,
где могут активироваться первоначальные программы, и клиенту нужно это
принять, помнить об этом и быть готовым. Как только клиент осознает это,
он сможет эффективнее управлять своей жизнью, поскольку получит воз-
можность активировать и применять новые программы.
Еще одна альтернативная метафора — это управление компанией, в кото-
рой начальник представляет собой сознательный процесс принятия реше-
ний, а его сотрудники представляют собой автоматические мысли, которые
определяют их повседневное поведение. В большинстве случаев начальнику
не нужно участвовать в управлении компанией; его сотрудники управляют
работой компании сами. Время от времени возникают проблемы, которые
не могут быть решены другими, и начальнику необходимо самому рассма-
тривать такие вопросы. Часто внесение необходимых изменений в круп-
ной компании может быть затруднено, поскольку это зависит от передачи
информации по всей организации. На этом примере можно увидеть, как
108 | КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ КОГНИЦИЙ И МЕТАКОГНИЦИЙ
осознанность может не включаться в привычную деятельность, но она
имеет решающее значение для устранения возникающих проблем. Это
также показывает, что человеку, принимающему решения об изменениях,
требуется время, чтобы они “просочились” в повседневное поведение. Кли-
енту необходимо вспомнить и рассмотреть свои истинные цели высокого
уровня в эти моменты, поскольку остальная часть ума может быть еще не
готова к предстоящим изменениям.
Этот пример — не только метафора, он представляет собой под-
ход о работе мозга в теориях Марвина Мински [92], Уильяма Т. Пау-
эрса [105] и Селфриджа [122]. Еще одна наглядная идея — рассматривать
КАК РАБОТАЕТ МОЗГ | 109
бессознательное как “слона”, на котором мы едем и пытаемся им управлять
всю нашу жизнь [54]. Нет, это не так, как в случае с автомобилем, которым
мы можем управлять легко и гибко, потому что у слона есть собственный
“мозг”, до некоторой степени разумный. Этот взгляд помогает представить
борьбу клиента с собственными мыслями. Эта метафора подталкивает к
осознанию того, что процесс изменений временами может быть медлен-
ным и может включать в себя принятие сопротивления изменениям на
уровне собственных умственных процессов, и требуется время для обуче-
ния новым навыкам управления этими устойчивыми процессами.
Эмоциональные реакции на изменение ситуации
Первичная реакция на терапию может включать в себя боязнь перемен.
Это нормально и тут можно использовать метафоры, чтобы продемонстри-
ровать, как каждый человек может испытать такие эмоциональные реакции
на новые ситуации. Вот следующая аналогия из повседневной жизни, кото-
рая может оказаться полезной.
Терапевт: Научиться делать что-то по-другому или делать что-то новое —
это немного похоже на чистку зубов другой рукой (см. главу 4,
раздел “Чистка зубов”). В отличие от обычного способа чистки
зубов, которая происходит настолько автоматически, что вы
даже не думаете об этом, перемена руки кажется странным и
чем-то неправильным, и вы делаете это полностью осознанно и,
возможно, поначалу неуклюже.
Клиент (обсуждение с терапевтом).
Терапевт: Как вы думаете, что произойдет со временем, если вы продол-
жите использовать левую руку?
Клиент: Это начнет восприниматься нормальным.
Терапевт: Итак, есть ли что-то плохое в чистке зубов “неправильной”
рукой?
Клиент: Нет.
Терапевт: Может ли быть, когда нечто кажется неправильным, то на самом
деле это не так и со временем может ощущаться вполне нор-
мальным?
Эта простая аналогия работает не с каждым клиентом; помочь могут
другие примеры, такие, как научиться водить машину по другой стороне
дороги в новой стране; или можно побудить клиента вспомнить то время,
когда он обучался новому навыку. В любом случае, цель — помочь клиенту
110 | КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ КОГНИЦИЙ И МЕТАКОГНИЦИЙ
принять свой дискомфорт, когда он сталкивается с переменами, помочь
ему использовать опыт, в котором он продемонстрировал гибкость, приоб-
рел уверенность и навыки в решении задачи, которая изначально казалась
устрашающей.
Важность практики
Из всего вышесказанного следует, что изменения требуют времени.
Крайне важно, что именно процесс практики с течением времени помогает
людям постигать новые навыки и преодолевать старые привычки мыш-
ления. Есть множество доступных метафор, иллюстрирующих важность
КАК РАБОТАЕТ МОЗГ | 111
практики; наиболее очевидными являются спортивное мастерство и овла-
дение игрой на музыкальном инструменте. Еще один пример может быть
ориентирован на иную группу клиентов — пример длительных тренировок
в компьютерных играх у подростков. Это может служить отличным приме-
ром того, как практика, настойчивость и мотивация улучшают эффектив-
ность. Еще один важный подход метафоры состоит в том, чтобы объяснить,
что практика не только полезна, но и необходима в некоторых случаях, когда
окончательное “выполнение” требует уже хорошо развитого навыка. Если
бы вы учились ходить по канату над Гранд-Каньоном (что пытались сделать
многие люди еще с викторианской эпохи!), вы начали бы с простого, без-
опасного способа, например, пройти по узкой перекладине, установленной
на высоте метра над землей. Затем вы могли бы увеличить высоту, увеличить
длину перекладины, идти маленькими шагами. Ясно, что пересечь Гранд-
Каньон с первой попытки не только невозможно, но и очень опасно! Другие
очевидные примеры — переплыть канал, пробежать марафон и пр.
Сила метафоры заключается в очевидности связи с проблемой клиента,
в ее тенденции подтверждать борьбу, с которой сталкивается клиент; но
при этом метафора предлагает клиентам медленный и устойчивый спо-
соб управления проблемой, а не способ “натиска и спада”, которым кли-
енты, скорее всего, пользовали в прошлом. Практические метафоры могут
применяться к различным проблемам, требующим обучения и адаптации,
таким как выздоровление от депрессии, столкновение со страхами, измене-
ние стиля межличностного общения, проработка травм и обучение предот-
вращению рецидивов.
Важность организации и согласованности
Часто приобретение знаний и освоение навыков может показаться про-
цессом сбора или даже накопления информации, опыта. Хотя это и часть
процесса, легко упустить из виду важность организации информации
в связное и понятное целое. Часто клиенты очень хорошо умеют искать
информацию и рекомендации, но менее способны интегрировать и раз-
мышлять над этой информацией, чтобы она была полезной и актуальной
для них. Один из ярких примеров — способ кодирования информации
после травмы или периода множественных травм. Она часто фрагментарна
и бессвязна, и, следовательно, к ней нелегко получить доступ и восстано-
вить в сознании. Ощущение, которое испытывают многие клиенты, — это
чувство замешательства, будто они изо всех сил пытаются понять свой экс-
тремальный опыт и согласовать свои личные значения этого опыта. У кли-
ентов, переживших психоз, это чувство замешательства может ощущаться
112 | КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ КОГНИЦИЙ И МЕТАКОГНИЦИЙ
особенно остро, и они, кажется, направляют свою жизнь на отчаянный
поиск придания значения запутанным внутренним переживаниям, часть
из которых может быть более ранними воспоминаниями, а часть — сен-
сорной памятью.
Некоторые метафоры из повседневной жизни помогают подтвердить эту
путаницу и проиллюстрировать процесс восстановления благодаря реор-
ганизации. При посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР)
используются такие метафоры для памяти, как “шкаф для хранения доку-
ментов” и “переполненный шкаф” (например, [35]; см. также главу 7, раздел
“Посттравматическое стрессовое расстройство”). Воспоминания о травме
подобны различным документам в плохо организованном офисе, разбро-
санным по разным шкафам, которые часто оказываются у вас под носом в то
время, когда вы не ожидаете их увидеть. Выздоровление от травмы похоже
на просмотр своих воспоминаний по очереди, их изучение с целью приня-
тия решения о том, где и как их сохранить, как и в случае с документами. “Я
испытал это до или после аварии?”; “У меня было такое ощущение, что во
время травмы появлялись какие-то люди — прорабатывая память, я теперь
вспоминаю, кто эти люди”. Таким образом, теперь клиент может начать
организовывать свои воспоминания в связный рассказ в хронологическом
порядке, как в упорядоченной картотеке от А до Я. Аналогия с переполнен-
ным шкафом удачна; в этом случае ошеломляющая природа травмирующих
воспоминаний также запечатлена в ярком образе: торопливо набитый шкаф
распахивается, и все его содержимое вываливается наружу. Хорошее реше-
ние — потратить время на обработку и реорганизацию содержимого шкафа.
И клиенту, и терапевту становится ясно, что почти каждая сложная
система имеет упорядоченную структуру — структура папок в компью-
тере, иерархия компании, структура глав книги — и, учитывая огромное
количество информации в памяти, необходимость организации становится
очевидной. Возможно — в самом широком смысле — предоставление кли-
ентам пространства и инструментов, чтобы они могли осмыслить и упоря-
дочить хаос своей жизни, является целью всех направлений психотерапии.
Негативные автоматические мысли и
дисфункциональные предположения
Двигаясь к более традиционной территории КПТ, мы можем получить
преимущество, развивая аналогии для передачи идеи негативных автома-
тических мыслей (НАМ), “дисфункциональных предположений” и “глубин-
ных убеждений” (см. также главу 6, раздел “Правила и глубинные убежде-
ния”). Терапевты, вероятно, различаются в своем желании обучать клиентов
КАК РАБОТАЕТ МОЗГ | 113
использовать эти термины. Тем не менее их суть важно извлечь — НАМ
мимолетно проносятся сквозь сознание, тогда как дисфункциональные
предположения — это глубоко укоренившиеся личные правила о том, как
проживать свою жизнь, а глубинные убеждения — основы, через которые
фильтруется весь опыт. Последние два из них — “схематические” компо-
ненты наших когнитивных структур, мы можем особо не осознавать их на
сознательном уровне. Часто эти термины лучше представить клиенту, как
“мысли”, “правила”, “фундаментальные черты” [40], когда они возникают в
терапевтическом диалоге, а не ссылаться на их техническую формулировку.
Полезная аналогия, которую мы встретили в книге Beating the Blues (Побе-
дить хандру) [106], используется в компьютеризированном КПТ формате,
но, вероятно, она имеет более раннее происхождение. НАМ похожи на
листья дерева, а дисфункциональные предположения и глубинные убежде-
ния (или схемы) — это корни дерева. Эта аналогия кратко выражает взаи-
мосвязь мыслей, предположений и глубинных убеждений и показывает их
различия. Как листья, уносимые ветром, НАМ — это ненадолго осознава-
емые мысли, пролетающие сквозь сознание. Подобно корням, личные пра-
вила, предположения и глубинные убеждения более устойчивы, к ним труд-
нее получить доступ, но они питают мысли так же, как корни питают дерево
питательными веществами из земли. Эта метафора может прояснить слож-
ность оспаривания давних личных правил и глубинных убеждений — это
оспаривание может быть воспринято клиентом как попытка разрушения
самых основ его мыслей и чувств. Возможно, лучше попытаться сформиро-
вать новые “побеги” из альтернативных источников, прежде чем дать засох-
нуть “старым корням”. Это расширение метафоры хорошо вписывается в
клиническую реальность, помогая клиентам сбалансировать создание под-
держивающих механизмов, копинговых стратегий и личных убеждений с
оспариванием существующих мыслей и предположений.
Разделение рационального и эмоционального
Очень часто клиенты замечают несоответствие между тем, во что они
верят на рациональном уровне и то, что они считают правдой, когда они
на эмоциях. Иногда клиенты заявляют о своем убеждении “ощущение, как
будто” (например, “кажется, что на дорогах слишком опасно”) и продол-
жают говорить: “Но я знаю, что это иррационально!” В других случаях кли-
енты поступают наоборот — дают достаточно логичный и интеллектуаль-
ный ответ на вопрос о том, как они себя ощущали в тот или иной момент.
Конечно, они не виноваты в этом. Наш мозг сложен, и наш общеприня-
тый язык об “убеждениях” и “знаниях” с трудом выполняет свою работу,
114 | КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ КОГНИЦИЙ И МЕТАКОГНИЦИЙ
описывая множество потоков рациональных и иррациональных когниций,
которые борются за внимание в наших головах. Иногда эти несоответствия
могут быть источником больших разочарований и даже мыслей, что чело-
век сходит с ума. Следовательно, клиент с фобией лифтов может схватиться
за голову в ужасе, при этом заявляя: “Я знаю, что это безопасно!” Женщина
с посттравматическим стрессовым расстройством, пережившая изнасило-
вание, умом понимает, что лежать совершенно безопасно, но, когда лежит,
тем не менее испытывает страх и уязвимость, что приводит ее в бешенство,
как будто что-то ужасное случится снова. Тисдейл и Барнард [130] ранее
предлагали ввести в терминологию — “интеллектуальное убеждение” и
“эмоциональное убеждение” для характеристики этих процессов, некото-
рые другие ученые также исследовали это явление рационально-эмоцио-
нальной диссоциации достаточно тщательно [126].
Чтобы помочь клиентам разобраться в этих проблемах, полезно исполь-
зовать метафорический язык — “разделенные части личности”. Есть разные
термины для достижения этой цели: например, несколько армий, борю-
щихся за внимание, или разные “голоса” (см. также главу 6, раздел “Само-
критика”). Рассмотрим следующий диалог между терапевтом и клиентом
(который ранее пострадал в дорожной аварии).
Терапевт: Так что же вы чувствовали, когда шли по центральной улице?
Клиент: Это так глупо, ведь я знаю, что это совершенно безопасно, сотни
людей ходят там каждый день, и у них все в порядке.
Терапевт: Хорошо, это может быть правдой, но, кажется, так звучит раци-
ональная, логическая часть вас. Давайте на минуту оставим эту
логическую часть в стороне. Мне вот что интересно, а что же вы
чувствовали?
Клиент: Мне было не очень хорошо. Честно говоря, я чувствовал себя
ужасно, мне хотелось уйти оттуда.
Терапевт: Какой был ваш самый худший страх, когда вы были там?
Клиент: Ну, как я уже сказал, я действительно не верил, что что-то может
случиться, говоря откровенно — я не думаю, что действительно
было чего бояться — это вполне обычное, нормальное место, и
это был обычный дождливый день, просто смешно...
Терапевт: Да, но я полагаю, это снова звучит ваш рациональный голос? Про-
сто вспомните то чувство, которое было у вас, когда вы шли там
в тот дождливый день, вы чувствовали, что что-то могло бы слу-
читься — даже если логика говорит вам, что это не имеет смысла?
КАК РАБОТАЕТ МОЗГ | 115
Клиент: Это чувство было похоже на то, что машина может внезапно
въехать на тротуар и сбить меня.
Терапевт: Может въехать на тротуар и сбить вас?
Клиент: Да.
Терапевт: Должно быть, это ужасающее чувство.
Клиент: Да. Но это же безумие, не правда ли?
Терапевт: Что ж, рациональная часть внутри вас может думать, что в этом
нет смысла, но сенсорная часть вас очень мощная и реальная,
судя по тому, что вы ощущали.
Клиент: Да, это было страшно, и я ловлю себя на этом ощущении всякий
раз, когда выхожу из дома. Вот почему я ненавижу выходить из
дома.
Терапевт: Хорошо, если я вас правильно понял, это похоже на то, как будто
есть рациональный голос, который говорит вам, что машины
и тротуары безопасны, но есть и эмоциональный голос, кото-
рый упорно твердит, что “эти машины опасны и могут в любую
минуту заехать на тротуар”. Правильно?
Клиент: Совершенно верно.
Выборочная обработка
Ряд когнитивных искажений наблюдается при широком спектре рас-
стройств, поэтому также могут потребоваться метафоры, чтобы помочь
объяснить клиентам рассматриваемые когнитивные процессы [55]. Напри-
мер, обычный процесс избирательного внимания можно сравнить с про-
жектором. Ваше внимание — это прожектор, который направлен на что-то
одно. Вы упускаете из виду другие вещи, потому что внимание, как магнит,
все время притягивается к одной части ситуации (негативной). Наша цель
состоит в том, чтобы “расширить” кругозор прожектора — увидеть всю
ситуацию целиком, искренним и непредвзятым образом (см. также главу 7,
для более детального рассмотрения избирательного внимания в контексте
тревоги, раздел “От теории к терапии: создаем мост между пониманием и
применением”).
Другой избирательный процесс — это избирательная память на собы-
тия. Прямая и широко применимая здесь аналогия — это типичная ситу-
ация, когда человек пытается вспомнить песню, но вспоминает только
припев. У всех у нас “избирательная память” на самую запоминающуюся
часть песни.
116 | КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ КОГНИЦИЙ И МЕТАКОГНИЦИЙ
Предубеждения в отношении ожидания также распространены при
разных расстройствах. Роз Шафран продемонстрировала личный пример
такого предвзятого ожидания [55]. Работая над диссертацией, она сильно
нервничала из-за первой главы, которую сдала на проверку и которая, по ее
мнению, была полной ерундой. Когда рукопись ей вернули, Роз увидела там
комментарий: “Это невозможно читать из-за стула”. Только при более спо-
койном перечитывании она обнаружила, что комментарий на самом деле
гласил: “Это невозможно читать из-за стиля”. Ее отрицательное предсказа-
ние критики повлияло на ее восприятие события.
Повторяющиеся мысли
Повторяющееся мышление, такое как беспокоящие неотвязные мысли
(или руминация, “мыслительная жвачка”) является еще одним распростра-
ненным когнитивным процессом при различных расстройствах [55]. На
самом простом уровне работы терапевт желает нормализовать этот про-
цесс. Повторяющееся мышление похоже на ваше состояние после ссоры с
кем-то. Припоминаете? Содержимое ссоры ходит в голове по кругу, и вы
проигрываете ссору снова и снова, думая обо всем, что вы могли бы ска-
зать. Если спросите клиента, помнит ли он, что это когда-либо с ним проис-
ходило, ответ всегда один — да. Смотрите далее в этой главе раздел “Непо-
лезная метакогниция: контроль мыслей как проблема” для дальнейшего
обсуждения повторяющегося мышления, а также главу 6 (раздел “Румина-
ция”) для более детального взгляда на руминацию в контексте депрессии.
Использование фильмов
Изучая эти вопросы, мы познакомились с некоторыми популярными
фильмами, наглядно иллюстрирующими когнитивные поведенческие про-
цессы. Возможно, они более полезны для иллюстрации описанных про-
цессов во время обучения терапевтов, чем для клиентов во время терапии.
Например, фильм “Адаптация” начинается с пустого экрана, на который
наложен голос, это внутренний монолог режиссера, страдающего трево-
гой и депрессией; монолог представляет собой подробный пример руми-
нации и беспокойства, с их ключевыми темами катастрофизации, чрезмер-
ного обобщения и самокритики. Энн Хакманн использовала фрагменты из
фильма “Родительство”, чтобы проиллюстрировать, как мыслеобразы могут
содержать в себе личные значения, такие как прогнозирование худших сце-
нариев в жизни людей. Съемка фильма с точки зрения внутреннего воспри-
ятия одного человека — это техника, которая используется во многих дру-
гих фильмах, например в фильмах Альфреда Хичкока и Дэвида Линча. Их
МЕТАКОГНИЦИИ: ОТНОШЕНИЯ С СОБСТВЕННЫМ ПОЗНАНИЕМ И КАК ИМ УПРАВЛЯТЬ | 117
можно использовать для иллюстрации того, как мыслеобразы одного чело-
века могут быть ошибочно приняты за объективную “правду”, о чем и рас-
сказывается в фильме (см. также главу 9, раздел “Рассказы о психозах в мас-
совой культуре”). Аналогичная ситуация показана в фильме “Игры разума”,
где зрителю предлагается увидеть галлюцинации главного героя как реаль-
ность. Во многих фильмах Линча мало объективной “правды” в разно-
образных фантазиях изображенных героев. Эти темы могут также служить
иллюстрацией метакогниций, о которых более подробно будет рассказано
в следующем разделе.
Метакогниции: отношения с собственным
познанием и как им управлять
Метакогниции можно определить по-разному. Самое простое определе-
ние — размышления о мышлении. Если конкретнее, оно относится к кон-
тролю и регулированию познания и когниций (включая внимание, память,
мысли, импульсы и воображение) с помощью автоматизированных опера-
ций и декларативной информации о своем познании. Несмотря на то что
на протяжении более 30 лет количество эмпирических и теоретических
работ в этой области неуклонно растет, наиболее важные последствия для
клинических специалистов появились совсем недавно, особенно благодаря
работе Адриана Уэллса [143,144].
Есть два предостережения, которые, вероятно, должны предшествовать
разделу о метакогнициях, и оба они связаны со способом определения и
описания этого термина. Во-первых, всякий раз, когда когниция описыва-
ется либо эмпирическим образом, либо нашими клиентами, часто возни-
кает одновременное неявное понятие метакогниции. А как иначе мы можем
говорить о нашем познании, кроме как путем его контроля и, в первую оче-
редь, его идентификации? Клиенты часто сообщают, что они “потеряли
контроль над своим разумом”, собственно, это и есть причина их обраще-
ния к психотерапевту. Это подразумевает, что в уме есть нечто, предполо-
жительно поток когниций, который обычно каким-то образом контроли-
руется, но человек не способен больше этот контроль осуществлять. Смысл
этого первого предостережения состоит в том, что более ранние разделы
этой главы, вероятно, также имели черты метакогниции. Это связано с тем,
что, будучи людьми, способными к самонаблюдению и нуждающимися в
самонаблюдении, чтобы иметь возможность переводить свое восприятие в
слова, мы неизбежно задействуем некоторую форму метакогниции в опи-
саниях чистого познания.
118 | КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ КОГНИЦИЙ И МЕТАКОГНИЦИЙ
Второе предостережение заключается в том, что в попытках объяснить
регуляцию познания, область метакогниции охватывает те же основы, что
рассматриваются в других подходах, таких как определенные когнитивные
модели, например ОКР [112], когнитивная терапия, основанная на осоз-
нанности (КТНОО), терапия принятия и ответственности (ТПО) и отрасль
социального интеллекта в КПТ. Пока нет четкого описания пересекающихся
областей различных объяснений того, как мысли отслеживаются и регули-
руются, и границ между ними. Следовательно, из соображений экономии
предполагается, что метафоры также относятся к этой области. Более того,
становится очевидным, что метафоры, за некоторыми исключениями, могут
быть общими для всех этих подходов. Это обнадеживает, поскольку пред-
полагает, что все эти подходы можно свести к единому стилю управления
внутренними переживаниями, что, конечно, полезно для наших клиентов.
Для дальнейшего обсуждения мы приводим пример терапевтического
диалога, в котором используется метафора, созданная клиентом. Мы хотим
показать, что, хотя метакогниция и связанные с ней воплощения могут
показаться сложными и зависящими от большой базы знаний, опыт мета-
когниции универсален. У каждого из нас есть свои способы объяснения
этого процесса. Терапевты могут начать с того, как клиент сам объясняет
свои метакогниции, вместо того, чтобы вводить набор сложных концепций.
Термин “размышление о мышлении” — это первый шаг, но у наших клиен-
тов есть собственный богатый опыт, который мы можем упустить, если не
будем внимательно слушать и пытаться понять их психический мир.
Терапевт: Итак, вы говорите мне, что сейчас ваше мышление изменилось.
Вы можете мне рассказать, как оно изменилось?
Клиент: Раньше я мог мыслить логически, а теперь не могу. Как же описать
это вам... Словно здесь кирпичная стена [жестами показывает,
будто перед ним стена], а я иду к ней [жестами руками указы-
вает на направление к стене]. Понимаете?
Терапевт: Понятно.
Клиент: Будто я натыкаюсь на стену, бах! — и я в ловушке.
Терапевт: Вы направляетесь прямо к ней?
Клиент: Прямо в нее. Вот такие у меня мысли. И нет возможности выско-
чить из них ни туда, ни сюда, ни вот туда или куда-нибудь [ука-
зывает влево, вправо, вверх и вниз].
Терапевт: Хорошо. Значит, вы идете прямо в нее, прямо в кирпичную
стену, и вам кажется, что нет способа уйти с этого пути влево
или вправо, вверх или вниз?
МЕТАКОГНИЦИИ: ОТНОШЕНИЯ С СОБСТВЕННЫМ ПОЗНАНИЕМ И КАК ИМ УПРАВЛЯТЬ | 119
Клиент: Да, именно это я имею в виду. Я будто в ловушке со всех сторон.
Терапевт: Так, а где же стены?
Клиент: Здесь [показывает прямо перед собой].
Терапевт: Клиент:	А как выходит, что вы не можете идти налево или направо? Потому что я в ловушке внутри стены, я бью по ней. И все, что я вижу, — это чернота стен вокруг себя. Вот что происходит с моими мыслями. Они где-то зависают, даже в самых банальных вещах.
Терапевт: Клиент:	Значит, у вас такой образ мышления, независимо от темы? Да, будь то финансы, отношения, мрачные мысли. Либо полно мыслей, либо ничего.
Терапевт: Клиент:	Итак, темы могут быть разными. Да, могут. Тема не важна. Это образ мышления. Меня насто- раживает, что это будет продолжаться и повторяться, и я все больше на этом буду зациклен.
Терапевт: Клиент:	Значит, вы не хотите заходить слишком далеко в своих мыслях? Ну, я не против, пусть даже все мысли будут перемешаны, но пусть это будут легкие мысли. Но когда это тяжелые мысли, они сильнее меня. Они становятся моей жизнью.
Терапевт:	Получается, вы берете с собой эти тяжелые мысли и движетесь к этой кирпичной стене, и тогда вы чувствуете, что не можете выбраться из нее?
Клиент:	Да, да.
Терапевт: Клиент:	Хорошо, а что происходит в остальное время? Мысли все еще в моей голове, но все в порядке.
Терапевт:	Вы не упираетесь в стену?
Клиент: Терапевт: Клиент:	Верно. И вы не зациклены? Да.
Терапевт: Клиент:	А что же изменилось с мыслями теперь? Не знаю. Это мои обычные мысли. Это зависит от обстоятельств. Я могу лежать в постели без сна всю ночь, и вдруг...
Терапевт:	Итак, ощущение кирпичной стены возникает только в опреде-
ленных обстоятельствах?
120 | КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ КОГНИЦИЙ И МЕТАКОГНИЦИЙ
Клиент: Да. В других случаях я могу отвлечься от этого, как я уже ска-
зал. Я долго мог лежать в постели допоздна, так что у меня было
много времени подумать об этом.
Терапевт: Значит, они чаще возникают, когда вы лежите в постели? Тогда?
Клиент: Да. Мысли полностью окутывают меня.
Терапевт: И это похоже на беспокойство, о котором мы говорили раньше?
Клиент: Да. Это сильно расстраивает.
Терапевт: Мне трудно понять, почему это происходит. Это совпадает со
многим из того, что мы обсуждали. Было бы полезно, если бы вы
отследили, в какой момент вы начинаете думать таким образом,
будто “мысли блокируются кирпичной стеной”. Вы сказали, что
это происходит в определенных ситуациях, поэтому мы можем
построить график, чтобы увидеть, когда это происходит, а когда
нет. Как вам такая идея?
Клиент: Да, я сделаю это.
Терапевт: Идея в том, чтобы попытаться выяснить, какие ситуации помо-
гают вам управлять своими мыслями так, как вы хотите, а в
каких ситуациях они сталкиваются с этой кирпичной стеной.
Тогда мы сможем выяснить, как увеличить количество ситуа-
ций, в которых мысли будут управляемы.
В этом примере терапевт не пытается навязать свою модель того, как
мысли клиента становятся “фиксированными”. Он с удовольствием исполь-
зует яркое метафорическое описание клиента и использует этот шаблон,
чтобы помочь ему отследить, когда этот когнитивный стиль возникает, а
когда — нет. Вполне вероятно, что процесс мониторинга предоставит кли-
енту понимание контекста и последствий этого стиля мышления, чтобы
он мог вносить свои собственные изменения в него. При необходимости
терапевт и клиент могут периодически просматривать листы мониторинга,
чтобы разработать более подробный функциональный анализ.
Помимо помощи клиентам в формулировании собственных метафор
того, как они могут управлять своими мыслями, вероятны ситуации, когда
терапевт может предложить клиенту заранее подготовленную метафору.
В литературе по метакогнициям существуют метафоры как для бесполез-
ных, так и для полезных метакогнитивных стратегий, и именно на них мы
сосредоточим наше внимание далее.
МЕТАКОГНИЦИИ: ОТНОШЕНИЯ С СОБСТВЕННЫМ ПОЗНАНИЕМ И КАК ИМ УПРАВЛЯТЬ | 121
Неполезная метакогниция: контроль мыслей как проблема
Идея о том, что борьба с собственным разумом является проблемой,
была очевидна в когнитивно-поведенческой терапии в течении многих лет,
но в последнее время она приобрела большую важность. Пол Салковскис
придает подавлению мыслей главную роль как одной из форм охранитель-
ного поведения в рамках его модели обсессивно-компульсивного расстрой-
ства ([112]; см. также главу 7, раздел “Когнитивная теория поддерживаю-
щего цикла тревожных расстройств”). Например, если клиент считает, что
его мысли — знак того, что он злой человек, он приложит много усилий,
чтобы выбросить эти мысли из головы. Человек начинает верить, что он
должен подавлять эти мысли, чтобы оставаться хорошим и дать отпор своей
злой стороне. Каждый раз, когда ему не удается избавиться от этих мыс-
лей, он увеличивает свои усилия, пока большая часть его времени не будет
потрачена на выполнение сложных ритуалов, направленных на удержание
этих мыслей от проникновения в сознание. Часто кажется, что чем силь-
нее человек пытается подавить мысль, тем больше она появляется — суще-
ствуют доказательства, подтверждающие этот эффект “рикошета”. Навер-
ное, одна из первых метафор, иллюстрирующих бесполезность подавления
мыслей, была предоставлена Дэниелом Вегнером как эффект “белого мед-
ведя” [141]. Постарайтесь ни в коем случае не думать о белом медведе! Что
бы вы ни делали, если у вас возникнет мысль о белом медведе, избавьтесь от
нее! Выполняя это упражнение, клиенты обычно обнаруживают, что, когда
они изо всех сил стараются не думать о белом медведе, мысль о нем прихо-
дит на ум. Это происходит вот по какой причине: для того, чтобы не думать
о чем-то, вы должны сначала подумать об этом, а затем выбросить это из
головы, так что инструкция по удалению мысли уже содержит эту мысль.
Невозможно выполнить это задание безупречно. Известные нам терапевты
имеют свои разные версии этого упражнения. Например, медведь, о кото-
ром не нужно думать, может сидеть на плече терапевта. Если хотите, смело
заменяйте медведя на любое другое животное!
В более современных подходах КПТ проблемная природа подавления
мыслей занимает центральное место, особенно в рамках метакогнитив-
ной терапии [143] и терапии принятия и ответственности (ТПО). Дей-
ствительно, ТПО открыто использует метафоры и считает их использо-
вание приоритетным по сравнению с более интеллектуальными методами
вмешательства. Мы не будем в деталях повторять здесь метафоры ТПО,
поскольку они очень четко проиллюстрированы в других публикациях,
например [59, с. 24, 36, 37]. Нам особенно нравятся примеры из ТПО:
122 | КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ КОГНИЦИЙ И МЕТАКОГНИЦИЙ
перетягивание каната с монстром (решение — бросить канат, не тянуть
дальше!); кормление тигра (каждый раз, когда вы усмиряете животное, т.е.
подавляете мысль, вы даете тигру больше мяса, и он становится сильнее с
каждым днем); зыбучие пески (если вы изо всех сил пытаетесь выбраться из
зыбучих песков, то увеличиваете свои шансы утонуть в них, а вот прекра-
щение борьбы и позиция лежа повышают шансы выбраться из них живым).
Неполезная метакогниция: повторяющиеся мысли как проблема
Обратной стороной подавления мыслей является, по-видимому, разра-
ботка мыслей — тенденция приукрашивать мысли экстремальным личным
смыслом, который часто является негативным или угрожающим. Этот образ
мышления может иметь разные термины в зависимости от его причины и
содержания: руминация, беспокойство, самонападение. Это контрастирует
с осознанностью — безоценочным осознанием настоящего момента, и об
этом мы поговорим в следующем разделе. Важно попытаться понять этот
опыт наших клиентов и разработать общие метафоры для этих процессов.
Вот пример того, как психотерапевт Хелен Мори подошла к этому.
На днях я пыталась объяснить клиентке метакогнитивную модель беспокой-
ства, и в голове у меня возник образ — теннисная пушка (машина, которая
автоматически бросает теннисные мячи). Я говорила о том, что мою кли-
ентку, казалось, постоянно забрасывали такими “мячиками беспокойства”,
а она изо всех сил старалась поймать каждый из них. На сеансах мы разби-
рались с каждым беспокойством по очереди, но это имело слабый эффект,
потому что через несколько секунд появлялся другой повод для волнения.
Я предположила, что “теннисные мячи”, которыми забросали мою клиентку,
МЕТАКОГНИЦИИ: ОТНОШЕНИЯ С СОБСТВЕННЫМ ПОЗНАНИЕМ И КАК ИМ УПРАВЛЯТЬ | 123
на самом деле такие же, как у большинства других людей — разница лишь
в том, что те, другие люди поняли, что в большинстве случаев им не нужно
ловить мячик и что даже если они не могут поймать мяч прямо сейчас, они
всегда смогут подобрать его позже. Итак, метакогнитивный подход заклю-
чается в том, чтобы помочь клиентке “прекратить ловить мячи” и осознать,
что в этом нет необходимости.
Другой пример — метафора сценария. Идея в том, что когда мы вол-
нуемся, мы создаем сценарий худшей цепи событий, которые могут про-
изойти в нашей жизни. Когда терапевт помогает клиенту открыто сгене-
рировать ряд сценариев, тот замечает произвольность каждого сценария и
его слабую связь с реальностью, как в случае с привычным беспокойством.
Подобная метафора “радио плохих новостей” используется в ТПО-подходе.
В этой цитате психотерапевт Эйден Бакнелл объясняет, как он использует
метафору сценария.
Я попросил своего клиента придумать несколько сценариев для следующих
двух часов моей жизни. В первом варианте я хотел, чтобы клиент описал
обыденный сценарий. Вот что он рассказал: “Вы собираетесь уйти отсюда.
Вы садитесь в машину. Машина заводится. Вы едете без происшествий и
приезжаете в спортзал. Вы заходите в спортзал, также без происшествий, и
тренируетесь несколько часов. Закончив, вы вспотеете и поэтому примете
душ. Затем вы вернетесь к своей машине, доберетесь до дому без происше-
ствий, поужинаете, затем займетесь домашними делами. Потом вы прове-
рите почту, немного посмотрите телик и пойдете спать”. Довольно скучный
сценарий, его мог бы написать режиссер-реалист.
Затем я попросил клиента придумать несколько других версий, одну —
комичную, другую — ужасную, третью — приключенческую и т.д., в 10 стро-
ках. Версия сценария ужасов была полностью кровавой. В комедийной вер-
сии психотерапевт поскользнулся на банановой кожуре (см. фильм “По
часовой стрелке” — в нем есть отличные примеры мышления предсказания
ужасного будущего), а в сценарии приключенческого боевика психотерапевт
попадал в ситуацию, похожую на те, которые случались с Джеком Бауэром
в сериале “24 часа”.
Клиенту это задание прекрасно удалось. Затем я спросил, какой из сце-
нариев произойдет наиболее вероятно? Клиент предсказуемо ответил: обы-
денный. Какой из этих сценариев может быть снят в фильме, а какой фильм
точно не снимут? Клиент ответил: обыденный сценарий для съемок не возь-
мут. Какую версию вы автоматически прокручиваете в голове в реальности?
Клиент ответил: первой возникает версия ужастика. В итоге это упражне-
ние помогло клиенту осознать привычную тенденцию придерживаться ката-
строфического стиля мышления.
124 | КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ КОГНИЦИЙ И МЕТАКОГНИЦИЙ
Развивая осознанность
Есть ряд метафор, которые показывают полезные и неполезные стили
мышления внутри одного и того же образа — назовем их метафорами осоз-
нанности и неосознанности. Здесь уместно привести три простых примера:
снежный ком, облако и поезд. Есть более подробные примеры в подходе
ТПО [59] и в рамках метакогнитивных подходов, включая статью Адриана
Уэллса о десяти метакогнитивных техниках [144].
Возможно, каждый из нас встречал клиентов, которые говорили о том,
что их мышление напоминает “снежный ком”, когда они начинают обдумы-
вать что-либо. Складывается ощущение, что процесс обдумывания пона-
чалу идет под определенным контролем, но чем глубже человек погружа-
ется в размышление, тем труднее ему контролировать поток мыслей, и,
наконец, мысли выходят из-под контроля полностью и становятся неуправ-
ляемыми. Процесс напоминает катящийся с горы снежный ком. Снежный
ком — это начальная мысль, которая может не иметь большого эмоцио-
нального заряда. Однако при движении вниз по склону ком собирает снег,
становясь все больше и тяжелее, пока не случится разрушительный обвал.
Если клиент находится в состоянии осознанности, его “снежный ком” про-
сто перестает катиться по поверхности нашего разума, и мы не даем ему
упасть с холма. Мы просто не позволяем мыслям “накапливать снег” по
мере продвижения, мы останавливаем этот процесс на раннем этапе.
Другая аналогия — рассматривать свои мысли как облака. Так, когда вы
усиленно размышляете о чем-то, это будто бы вы плывете на облаке. Вместо
этого попробуйте вернуться на землю и понаблюдать за своей навязчивой
мыслью, будто она превратилась в облако в вашей голове, а затем смотрите,
как это облако уходит из виду. Пример с поездом похож; вместо того, чтобы
покупать билет и садиться на “поезд мыслей”, оставайтесь на платформе и
наблюдайте за своими мыслями, как они проезжают мимо.
Каждая из вышеперечисленных метафор представляет собой образ того,
как можно “увлечься” своими мыслями, а также изменение в перспективе
внутри этого образа, что обеспечивает альтернативные отношения с мыс-
лями: наблюдающие отношения, в которые включено то, что мы называем
осознанностью. На основании нашего опыта можем сказать, что клиенты
различаются по степени готовности к выполнению этих упражнений, и
лучше всего получить к ним доступ через обсуждение с клиентами того, что
они уже понимают в процессах, происходящих в их голове. Часто эти мета-
форы сами возникают в описаниях клиентов, как в приведенных выше при-
мерах. Также эти метафоры предоставляют точку доступа к экспериментам
МЕТАКОГНИЦИИ: ОТНОШЕНИЯ С СОБСТВЕННЫМ ПОЗНАНИЕМ И КАК ИМ УПРАВЛЯТЬ | 125
непосредственно с техниками осознанности, обеспечивая новые доказа-
тельства того, что эти техники и здесь могут быть эффективными [144].
Столкновение с проблемами
Иногда осознанность вызывает вопрос отношения к мыслям, нужно ли
уделять внимание неприятным переживаниям или следует избегать их.
Является ли процесс децентрации, описанный в примерах предыдущего
раздела, способом психологически дистанцироваться от страданий? При-
водит ли принятие к более глубокому погружению во внутреннее смяте-
ние? Один из способов концептуализации эффективной децентрации —
посмотреть на проблему с такой точки зрения, чтобы ее можно было легко
описать и понять. Если человек позволит проблеме захватить все его созна-
ние или попытается полностью ее подавить, он, конечно, не в силах будет
ее понять. Это предложение довольно сложное, и для его объяснения тре-
буется метафора.
Представьте себе, что в холмах за вашей деревней притаился жестокий
дракон, и он нападает на жителей деревни. Вы — рыцарь, которому поручили
спасение деревни; это довольно большая ответственность. Что вы будете
делать? Сразу пойдете в логово дракона со всем имеющимся у вас оружием?
Или будете прятаться в деревенской церкви, молясь о спасении, боясь даже
взглянуть на дракона? Или выберете какой-то другой путь? Второй вариант
явно не подходит. Первый вариант имеет больше шансов на успех, но у него
есть свои риски, ведь можно напороться на встречный огонь дракона. Как
вы узнаете, что дракон находится в своем логове? Какое оружие будет мак-
симально эффективным? Может, на пути к логову засада? Решение пред-
положительно состоит в том, чтобы собрать как можно больше информа-
ции, прежде чем ворваться в огненную пещеру. Где вы сможете получить эту
информацию? Явно не в деревенской церкви — но и не стоя в полуметре от
острых зубов дракона! Вы получите информацию, если подойдете к дракону
достаточно близко, чтобы наблюдать за ним, однако не настолько близко,
чтобы подвергнуть себя опасности. А вдруг вы обнаружите, что это просто
маленький белый кролик, как в фильме “Монти Пайтон и Священный Гра-
аль”! Даже если вы решите, что дракон для вас не опасен, ваше наблюдение
за ним с разных точек зрения даст вам лучшее представление о том, как его
победить; в этом преимущество такого подхода по сравнению с первыми
двумя вариантами. Поэтому осознанность помогает людям овладеть мета-
когнитивными навыками, позволяющими рассматривать свои проблемы с
разных точек зрения. Это не просто пример использования метафоры для
объяснения теории, а теория, основанная на метафоре!
126 | КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ КОГНИЦИЙ И МЕТАКОГНИЦИЙ
Столкновение с внутренним конфликтом
Сталкиваясь с проблемами, наши клиенты часто осознают, что проблемы
созданы ими самими: они совершают какой-то поступок, который не дает
им сделать что-то другое, но не могут придумать, как сделать и то, и дру-
гое. Например, люди устанавливают себе перфекционистские стандарты,
чтобы преодолеть восприятие себя как неудачника, но попытка выдержи-
вать эти стандарты приводит их к неудачам в разных аспектах своей жизни.
Мы заметили, что осознание внутреннего конфликта — продуктивный шаг,
и он может быть отмечен клиентскими метафорами. Вот весьма знакомые
примеры — “я на распутье”, “между молотом и наковальней”, “палка о двух
концах”. Осознание этой ситуации может приблизить к обсуждению плю-
сов и минусов определенных стратегий и целей, что должно помочь клиенту
принять собственные решения. Эту метафору можно продолжать исполь-
зовать и исследовать во время процесса. Например, клиентка, которая гово-
рит о балансировании приоритетов, может описать, что она буквально
представляет, как ее приоритеты находятся на двух сторонах весов. Терапия
может предоставить клиентам пространство для исследования этих обра-
зов, помочь увидеть, как образы разворачиваются у них на глазах, и клиенты
постепенно осознают причины своих трудностей и то, что их поддерживает.
Озарение
Как терапевты, мы надеемся, что в конечном итоге наши клиенты изме-
нят свои неполезные когниции. Есть основания предполагать, что это изме-
нение может произойти в разных точках во время терапии [128]. Однако
изменение когниций не является чем-то уникальным для КПТ и может
быть описано несколькими способами: изменение точки зрения, озаре-
ние, инсайт, осознание. Наши клиенты описывают его также разными спо-
собами: “это было как в мультфильме, где только что зажглась лампочка
надо мной”; “я почувствовал внезапное изменение, как будто все приобрело
смысл!” Некоторые клиенты описывают этот момент, как будто они дости-
гают “дна”, что предшествует изменениям, которые им необходимо совер-
шить. Достигнув дна моря, они понимают, что дальше идти некуда. Но ощу-
щение твердой поверхности дает некоторое чувство безопасности. В этот
момент клиенты понимают, что хуже уже быть не может, и могут начать
выстраивать свою жизнь заново.
Психологи, специализирующиеся на таких состояниях, часто ссылаются
на мифы из истории научных открытий, описывающие моменты озарения,
которые возникают после длительных периодов внутренних споров и раз-
мышлений. Легенда гласит, что Архимед открыл закон, согласно которому
МЕТАКОГНИЦИИ: ОТНОШЕНИЯ С СОБСТВЕННЫМ ПОЗНАНИЕМ И КАК ИМ УПРАВЛЯТЬ | 127
128 | КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ КОГНИЦИЙ И МЕТАКОГНИЦИЙ
погруженный в воду предмет вытесняет определенное количество жид-
кости, в одно мгновение, когда залез в ванну и увидел, как поднимается
вода. “Эврика!” — воскликнул он. Другой исторический пример относится
к австрийскому химику Кекуле, который интенсивно работал, пытаясь
открыть молекулярную структуру бензола. Согласно рассказу, он задремал
у камина и внезапно проснулся, вспомнив сон, в котором змея укусила себя
за хвост. В этот момент он осознал, что структура должна включать шесть
атомов углерода, связанных в кольцо. Эти две истории показывают, как
озарение может прийти внезапно и автоматически, следуя за долгим пери-
одом раздумий. Такие открытия могут помочь как клиентам, так и тера-
певтам понять, что изменение точки зрения клиента может возникнуть во
время терапевтического сеанса; но работа, проводимая во время терапии,
и домашние задания могут стать подготовкой, которая создаст почву для
важных изменений в когнициях. Истории дают понять, что изменение про-
изойдет внутри клиента, а не будет навязано извне. И наконец, параллели
между великими открытиями и личными открытиями в терапии могут
быть клиента возвышать клиента в собственных глазах.
Стоит упомянуть еще один пример озарения. На первый взгляд он
может показаться банальным, поскольку взят из популярного мульт-
фильма. Однако уровень понимания жизненных трудностей и задейство-
ванных психических процессов впечатляет, особенно в сочетании с легко-
стью, с которой мультипликационный герой создает яркие метафорические
образы. Мультфильм “Симпсоны” высмеивает культурное и буквальное
понятие осознания, или “прозрения”. Как всегда в этой серии мультфиль-
мов, Гомер Симпсон попадает в серьезные неприятности. На этот раз он
ответственен за экологическую катастрофу в своем родном городе Сприн-
гфилд и не может понять чрезмерную реакцию людей на его малень-
кую ошибку. После того как он убегает от разъяренных горожан вместе с
остальными Симпсонами, его семья покидает его на границе Аляски. Он
бродит по пустынным снежным просторам и не может решить, возвра-
щаться домой или нет, потому что очень возмущен тем, как все с ним все
обошлись. Мы слышим, как его внутренний диалог переходит в фрагмен-
тарный, обрывистый обмен противоречивыми мыслями, пока он в конце
концов не теряет сознание в снегу. К счастью, его находит добрая и мудрая
коренная инуитка, которая забирает его в свой дом. Затем она призывает
Гомера принять участие в ритуале “горлового пения”, чтобы поймать про-
зрение. В этот момент аудитория попадает во внутренний мир снов Гомера,
мы видим, как он борется со своей проблемой на фоне сюрреалистических
МЕТАФОРИЧЕСКИЕ СИСТЕМЫ: ПРИМЕР, СОЗДАННЫЙ КЛИЕНТОМ | 129
цепких рук, которые пытаются вырвать из него решение. Руки тянут его,
пока глаза Гомера не зависнут в воздухе, глядя на свои отделенные части
тела. В конце концов, когда даже образы во сне теряют терпение, возникает
изменение в его взглядах: “О, я больше не переживаю о себе!.. Потому что
другие люди так же важны, как и я... Без них я ничто... Поэтому, чтобы спа-
стись самому, мне нужно спасти их!”
Вышеупомянутая последовательность богата исследованием личност-
ных проблем и восстановления после них, изучением тем внутреннего кон-
фликта, состояний сознания, саморефлексии, и озарения. Как и в более
традиционных примерах, изменения происходят изнутри после продол-
жительного периода вербального, сознательного мышления. Но, очевидно,
что этот пример не уникален, вы и ваш клиент можете ссылаться на литера-
туру, фильмы, телевидение и театр, которые могут передать описанные про-
цессы. Возможно, стоит снова пересмотреть некоторые из ваших любимых
фильмов, чтобы увидеть, где можно провести параллели — как для соб-
ственного мышления, так и для вашей клинической работы.
Метафорические системы: пример, созданный клиентом
В заключение этого раздела мы хотели бы привести пример того, в какой
степени метафора может пронизывать когнитивно-поведенческую пси-
хотерапию в подходе к наиболее серьезным психологическим трудностям
и, по-видимому, способствовать выздоровлению. Мистер Толтон испытал
серию психотических эпизодов до своего окончательного долгосрочного
выздоровления. Он задокументировал этот процесс в нескольких статьях
(например, [131]), каждая из которых содержит метафорические описания.
Он открыл для себя КПТ через своего координатора по уходу, но большую
часть своего исцеления он объясняет использованием поэзии и метафор.
Одно озарение, которое оказалось важным, создало аналогию между его
памятью, содержавшую “психотическую информацию”, которую он назвал
“мошенническим психотическим мышлением”, и другими “образами мыш-
ления”, такими как его знания о хобби, семейной жизни и информации с
выпускных экзаменов. Он начал рассматривать эти знания как отдельную
совокупность фактов, а затем взял на себя задачу контролировать свои
мысли по мере того, как они приходили в его сознание, и выносить суждения
о том, являются ли они психотической или непсихотической информацией.
Казалось, он был способен “отпускать” психотические мысли и придержи-
ваться тех, которые были более реалистичными. Он сообщил, что исполь-
зовал стихи, богатые метафорами, которые и помогли ему в этом процессе.
130 | КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ КОГНИЦИЙ И МЕТАКОГНИЦИЙ
Психоз, тревожные мысли, свет и надежда
Эта мысль была обманом,
Я пресек ее в зародыше.
Я могу распознать мусор в мыслях,
Отделить факты от подделки.
Я могу отделить чушь от реальности,
Из запутанной прошлой жизни
Я возвращаюсь назад.
Время ложиться спать и шум мыслей
Погас свет, пора в постель,
Пора дать мозгу отдохнуть.
Отключить свое мышление, остановить поезд мыслей.
Непоседа-болтовня, шум мыслей, воспоминания о былом,
Непрерывно воспроизводящаяся запись этого дня,
Наконец я во власти сна.6
Возможно, опыт мистера Толтона слишком уникален, чтобы оправдать
ожидания наших клиентов. Возможно, настоящие механизмы его выздоров-
ления были не такими, как он описывает. Тем не менее, его опыт иллюстрирует
потенциальную личную важность метафоры для установления и поддержания
психического здоровья, а также степень, в которой человек может управлять
ей. Может быть, иногда наша роль психотерапевтов просто в том, чтобы посе-
ять семена озарения в головах наших клиентов, поливать растущие саженцы
с заботой и вниманием, и наблюдать, как они развиваются самостоятельно.
Резюме
Теоретические модели о том, как работает мозг, могут быть трудны
для понимания. Но метафоры создают мост к ним, используя примеры
из повседневной жизни, которые часто бывают яркими и запоминающи-
мися. Например, “размышления о мышлении”, или метакогниции, кажутся
весьма абстрактными, если не использовать метафоры.
Многие красочные метафоры, которые используются в этой области,
становятся полезным концептуальным инструментом для клиентов, помо-
гающим им отказаться от пагубных моделей мышления. В частности, тера-
певт должен быть внимателен к спонтанным клиентским метафорам о
своем собственном мышлении, он должен помогать клиентам работать над
ними и вносить любые изменения, если это необходимо. Такой процесс
может привести к значительному прогрессу в терапии и заложить основу
для будущего сотрудничества.
6 Публикуется с разрешения издательства Cambridge University Press.
Глава 6
Депрессия
Введение
Депрессия — распространенная проблема, изнуряющая многих людей;
ее называют “частой простудой в психиатрии”. Она неблагоприятно ска-
зывается на настроении, мешает получать удовольствие от любой деятель-
ности, сна, еды, отношений, мотивации и уверенности. Когнитивная тера-
пия началась с очень проницательного анализа депрессии Аароном Беком,
который предположил, что у депрессивных людей развивается набор ког-
нитивных структур всеобъемлющего негативного содержания, сосредото-
ченных вокруг “триады”: негативное отношение личности к себе, своему
текущему опыту и своему будущему [8]. Это связано с паттерном отрица-
тельной атрибуции событий, называемых внутренними, глобальными и
стабильными (“Это моя вина, это все испортит и так будет всегда”).
Депрессия часто возникает из-за жизненных событий, связанных с утра-
той (например, тяжелая утрата, потеря статуса на работе или в семье), но
иногда бывает и без очевидных причин. Печаль запускает паттерн негатив-
ного мышления, который в свою очередь провоцирует в дальнейшем сни-
женное настроение, что усиливает склонность к негативному мышлению,
и так далее по нисходящей спирали. Эти факторы приводят к развитию
самоподдерживающихся искажений в когнитивной обработке, таких как
дихотомическое мышление и избирательное внимание, поддерживающие
проблемные когниции. Хроническая и тяжелая депрессия связаны с разви-
тием депрессивных “схем” и “глубинных убеждений”; такие убеждения, как
полагают, влияют на определение опыта, изменяя и фильтруя его, что при-
водит к негативным интерпретациям текущего опыта.
Когнитивная терапия депрессии обычно предполагает разделение этого
понимания и формулирование проблем клиента. С самого начала терапии
поведенческие эксперименты подчеркивают важность поведенческой акти-
вации и решения проблем. Клиенту помогают определить потенциально
приятные занятия, от которых он отказался или которых избегает, чтобы
возобновить его участие, тем самым повышая положительное подкрепление.
132 | ДЕПРЕССИЯ
Подробное обсуждение и поведенческие эксперименты с упором на
оспаривание негативных убеждений являются частью взаимного понима-
ния, что помогает сфокусироваться на том, “как на самом деле устроен мир”
(глава 3, раздел “ Как работает терапия: формулировка, альтернативное
объяснение и не только”). Ряд точных когнитивных методов используется
для структурирования процесса изменения убеждений, включая использо-
вание континуумов, круговых диаграмм и рассмотрение альтернативных,
менее негативных убеждений, для чего используется стратегия падающей
стрелы и метод записывания мыслей [9].
В последнее время исследования расширились до более детального ана-
лиза таких факторов, как руминация и поведенческая активация, а также
развивается подход, основанный на осознанности. Когнитивно-поведенче-
ское лечение депрессии доказало свою эффективность для многих людей,
оно лучше защищает от рецидивов по сравнению с фармакологическим
лечением [32]. Тем не менее многие люди все еще испытывают хронические,
НАШ МЕТАФОРИЧЕСКИЙ ЯЗЫК ДЛЯ ПЛОХОГО НАСТРОЕНИЯ | 133
повторяющиеся эпизоды депрессии, несмотря на лечение. Следовательно,
терапевтические стратегии, которые могут максимально увеличить и повы-
сить эффективность КПТ, весьма необходимы.
В этой главе исследуется использование метафор в поле депрессии. Начи-
ная с метафорического описания плохого настроения, в главе будет рассмо-
трено использование метафор в традиционных компонентах когнитивной
психотерапии депрессии А. Бека, включая идентификацию мыслей, оспари-
вание мыслей, правила и убеждения, когнитивные искажения, последствия
изоляции и избегания, устойчивость схем. Затем мы рассмотрим послед-
ние достижения использования метафор в различных областях, включая
поведенческую активацию, руминацию и влияние самокритики. Наконец, в
этой главе мы исследуем влияние прошлых воспоминаний и кратко рассмо-
трим основанные на осознанности подходы к лечению депрессии.
Наш метафорический язык для плохого настроения
Задумайтесь на минутку о бесчисленном количестве способов рассказать
о депрессии метафорически. Возможно, самым распространенным будет упо-
минание о том, что настроение словно бы находится на вертикальной оси и
движется по ней вверх и внизу — то повышается, то падает. Мы испытываем
спад в настроении, мы можем погрузиться в депрессию, настроение может
падать по спирали, мы можем достичь состояния дна, ходить как в воду
опущенные. И наоборот, когда ситуация улучшается, мы можем испытать
подъем, мы можем быть в хорошей форме или на высоте — а иногда даже
на седьмом небе от счастья. Однако о настроении мы говорим не только с
помощью вертикали, но и с помощью цвета. Иногда это серый. И черный,
конечно, тоже. Уинстон Черчилль замечательно описал свои эпизоды депрес-
сии, как черную собаку, символизирующую зловещего, всегда присутствую-
щего и угрожающего компаньона. Мы говорим о мрачных мыслях, темном
будущем и о том, что мы не способны видеть впереди свое будущее.
Если внимательно проанализировать метафорический язык клиента, гово-
рящего о депрессии, можно быстро обнаружить лежащие в его основе когни-
тивные структуры, к которым работа может быть переадресована. Например,
к концепции погружения в депрессию применима метафора гравитации —
как будто рядом присутствует сила, которая тянет нас вниз. Подобные
концепции распространены среди людей, находящихся в депрессии, и
наводят на размышления о таких темах, как неизбежность, пассивность,
отсутствие контроля и безнадежность. Когнитивная терапия может бро-
сить вызов многим из этих понятий, а если метафора останется устойчивой
и бесполезной, может потребоваться некоторая изобретательность, чтобы
134 | ДЕПРЕССИЯ
изменить и реструктурировать ее. Необходимо заменить погружение на пла-
вание, и психотерапевту, возможно, придется стать тренером по плаванию.
НАШ МЕТАФОРИЧЕСКИЙ ЯЗЫК ДЛЯ ПЛОХОГО НАСТРОЕНИЯ | 135
В том же ключе другие клиенты говорят о том, что находятся в тисках
депрессии, или, что нет возможности убрать такое настроение, или что они
несут тяжелый груз депрессии на своих плечах и потому не могут двинуться
с места. В каждом случае метафора может быть исследована совместно с
клиентом, выявляя проблемные когниции, такие как ограничение, потеря
самоэффективности и утрата надежды. Следующий пример показывает,
как простые вопросы со стороны психотерапевта и следование метафори-
ческому языку могут прояснить концептуальное представление клиента о
своей проблеме.
Терапевт: Можете ли вы описать недавний пример, когда вы чувствовали
себя подавленным?
Клиент: Если честно — постоянно.
Терапевт: Значит, вы себя чувствуете подавленным постоянно. Звучит
немного безжалостно.
Клиент: Да. Делать что-либо — это пытка. Каждая мелочь кажется слиш-
ком сложной. Ненавижу это... Ненавижу это состояние, когда
постоянно пытаешься что-то сделать.
Терапевт: Можем ли мы это исследовать? Звучит так, будто бы есть битва,
в которой вы действительно не хотите сражаться?
Клиент: Да, именно так, я слишком устал бороться. Ненавижу борьбу.
Ее так много, это так подавляет. Все, что я хочу сделать, это вер-
нуться в постель, закрыть глаза и больше не бороться.
Терапевт: Понятно. А что происходит, когда вы все же пытаетесь отдохнуть?
Клиент: Я действительно много времени провожу в постели. Но это не
отдых на самом деле, потому что я чувствую себя последним дерь-
мом из-за того, что ничего не делаю со своей жизнью. Я ужасно
переживаю. Я лежу без сна и думаю обо всем, что должен делать,
и это удручает меня еще больше. И я думаю, почему я должен
бороться, когда другие люди, кажется, встают и проживают свою
жизнь без всяких усилий? Это несправедливо, думаю я.
Терапевт: Похоже, что вы действительно застряли здесь — вы боретесь
со своим настроением, которое кажется вам невозможным и
несправедливым, и даже если вы пытаетесь отдохнуть, то лишь
усложняете себе жизнь — и это похоже на борьбу с собой,
правда?
Клиент: Да, вы правы, я в ловушке.
136 | ДЕПРЕССИЯ
Метафорический язык в этом коротком диалоге показывает, что клиент
рассматривает свое нынешнее существование как несправедливую битву, в
которой невозможно выиграть, он борется против превосходящего врага,
он один, плохо экипирован и у него нет путей к отступлению. В этом диа-
логе много возможностей и направлений для продолжения, куда бы психо-
терапевт мог с пользой направить обсуждение. Однако этот пример подчер-
кивает, как простое следование метафорическому языку помогло выявить
некоторые из центральных когнитивных тем, которые, вероятно, будет
необходимо разработать в дальнейшем в ходе терапии.
Компоненты когнитивной психотерапии А. Бека
Распознавание и оспаривание мыслей
Важным аспектом традиционной когнитивной психотерапии является
выявление проблемных мыслей и обучение клиентов их оспаривать с помо-
щью более реалистичных, полезных и альтернативных взглядов. У многих
клиентов в начале терапии навык распознавания когниций не развит. Ино-
гда клиенты настолько охвачены эмоциональной волной своих мыслей,
что они даже помнят, о чем думали. С этими клиентами можно поделиться
полезной метафорой “разум как поезд” (см. главу 5, раздел “Развивая осоз-
нанность”). Мысли — это поезда, которые проносятся мимо станции. Вме-
сто того чтобы спешно запрыгивать в каждый прибывающий поезд, надо
научиться быть хорошим наблюдателем (работником железной дороги,
отслеживающим поезда) — вот первая задача. Обратите внимание, что
есть поезда, которые, прибывая на станцию, ненадолго останавливаются, а
затем снова едут далее по своему маршруту, другие же мчатся прямо мимо
нее. Также обратите внимание на модели поездов — одни из них появля-
ются регулярно, другие реже. Эта простая метафора может вызвать значи-
тельное изменение в мышлении клиентов, которые, возможно никогда не
делали шаг назад и не занимали позицию такого наблюдателя за своими
психическими процессами.
Эта метафора подчеркивает “обнаружение” мыслей, но в когнитивной
психотерапии мы также занимаемся обдумыванием и оценкой обосно-
ванности некоторых из этих мыслей. В расширении метафоры это озна-
чает смену роли от наблюдателя поездов до железнодорожного инспектора
в официальной форме. Теперь наша задача — изучить данные о каждом
конкретном поезде, возможно, даже опросить пассажиров. Мы больше
не ведем себя по-старому — не прыгаем в первый попавшийся поезд.
Наша задача — взвесить доказательства и определить, является ли поезд
КОМПОНЕНТЫ КОГНИТИВНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ А. БЕКА | 137
эффективным или, может, он нуждается в обновлении, изменении расписа-
ния или полной отмене. Эта метафора может оказаться полезной, помогая
клиентам оценить проблемные когниции сбалансированным и спокойным
способом. Ее можно дополнительно усилить, попросив клиентов визуали-
зировать местный вокзал, который им известен, представить себя в роли
этого железнодорожного инспектора, чтобы укрепить новый образ мыш-
ления. Другими словами, клиенты могут научиться взаимодействовать с
138 | ДЕПРЕССИЯ
содержанием своих мыслей, сохраняя при этом определенную дистанцию
от эмоционально заряженного когнитивного материала.
Иногда клиенты сталкиваются с практически противоположной про-
блемой: онемение или оторванность от собственных мыслей и пережива-
ний. Они подавляют свои мысли или избегают их, становясь чемпионами
по отвлечению или подмене мыслей. Они могут демонстрировать чрезмерно
интеллектуальное обсуждение или косвенный диалог, чтобы защитить себя
от вовлечения в проблемные когниции или переживания. Здесь может
быть уместен классический эксперимент по подавлению мыслей, позволя-
ющий подчеркнуть полную бесполезность отталкивания мыслей (см. также
главу 5, раздел “Неполезная метакогниция: контроль мыслей как проблема”).
Клиента просят постараться минуту не думать о белом медведе, сидящем на
плече психотерапевта, а затем спрашивают, получилось ли и что это говорит
им в целом о содержании мысли, которую они пытаются подавить. (Можете
выбрать другой цвет или другое животное, с которым вам удобно было бы
работать, хотя один из авторов этой книги считает, что фиолетовый ёжик
работает отлично...)
Кроме того, избегание можно сравнить с желанием убежать от бомбы,
которая может взорваться. Хотя вполне понятно желание пробежать милю,
но бомбу это не остановит, и лучшая стратегия — ее обезвредить. Эту эмо-
циональную (и слегка паникерскую) метафору следует вводить осторожно,
хоть ее гипертрофированный посыл передается мощно и легко запоминается.
Как и в случае с метафорой железнодорожного инспектора выше, она способ-
ствует подходу к проблеме, а не избеганию, и этот подход особенный: осто-
рожный, системный и профессиональный. Можно развивать метафору бомбы
дальше: если осторожно подходить к ней, можно обнаружить, что бомбы нет
вообще, а есть безвредный клочок бумаги, на котором написано “бомба”.
Правила и глубинные убеждения
У когнитивных терапевтов есть множество способов описания всеобъ-
емлющих, глубинных убеждений клиентов. Некоторые психотерапевты
предпочитают различать безусловные убеждения, известные также как
“глубинные”, с одной стороны, и “дисфункциональные предположения”
или “условные убеждения” — с другой стороны (см. также главу 5, раздел
“Негативные автоматические мысли и дисфункциональные предположе-
ния”). Классический пример первого убеждения — я ничтожество, при-
мер второго — если я не буду угождать другим, меня отвергнут. Многие
процессы мышления и интерпретации событий и моделей поведения кли-
ента построены на структурах этих глубинных убеждений.
КОМПОНЕНТЫ КОГНИТИВНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ А. БЕКА | 139
Терминология, возможно, более удобная для клиентов метафора — это
называть глубинные убеждения “кнопками, которые можно нажимать”.
У каждого есть свои кнопки, на которые можно нажать — и это конструк-
тивная форма метафорического языка для данной концепции. Она про-
стая и наглядная; некоторым клиентам полезно вообразить кнопки рядом
с предполагаемым глубинным убеждением, чтобы закрепить их в памяти.
Другой термин, используемый Феннеллом [40] для обозначения глубинных
убеждений, — “конечный итог”; опять же, его легко понять, он отражает
природу концептуального мира клиента, ведь конечный смысл неблагопри-
ятных событий часто сводится к его глубинным убеждениям.
Дисфункциональные предположения часто тесно связаны с “правилами
жизни”. Например, предположение “люди смотрели бы на меня свысока, если
бы знали настоящего меня" может перерасти в неявное правило “я не дол-
жен делиться личной информацией с остальными". Фактически может дей-
ствовать целый свод подобных правил. В некоторых случаях клиент может
не полностью осознавать правила, которые он применяет, так как они стали
привычными образцами поведения и мышления. Правила часто работают
по такому алгоритму — они быстро принимаются клиентом, усваиваются
и больше не подвергается сомнению. Для понимания поведения, управля-
емого правилами, хорошо подходит аналогия светофора — мы не ставим
под сомнение обоснованность установки светофоров в определенном месте
и не спрашиваем, почему важно наблюдать за светофором, по соображе-
ниям безопасности или по юридическим причинам, — мы просто останав-
ливаемся, когда видим красный свет, или идем, когда загорается зеленый.
Если установлено, что в жизни клиента действуют дезадаптивные пра-
вила, может быть полезно обсудить с ним идею переписать свод правил.
И снова, это легкодоступный язык, он более тесно связан с изменением
поведения, чем абстрактная формулировка “модификация дисфункци-
ональных предположений”. Тогда работа в терапии может проходить в
разных направлениях, но есть одна общая тема — добавление гибкости в
исполнение правил. Клиент понимает, что ищет в жизни более сильной
опоры. Жесткие, неподвижные правила часто дают ощущение уверенно-
сти, безопасности и силы, но, возможно, это только иллюзия. Задумывался
ли когда-нибудь клиент, как проектируют здания, выдерживающие земле-
трясения? Может, они сделаны так жестко и неподвижно, как только воз-
можно? На самом деле все наоборот. Современная инженерия, используе-
мая в таких странах, как Япония, разработала технологию известную как
“свайный фундамент”, которая эффективно снижает неподвижность фун-
дамента зданий. Вместо этого сооружается гибкий фундамент, способный
140 | ДЕПРЕССИЯ
поглощать мощный толчки землетрясения и противостоять им; при сплош-
ном фундаменте землетрясение вызвало бы губительное повреждение мате-
риала здания. Эта концепция, гласящая, что гибкость на самом деле увели-
чивает силу и устойчивость, может быть новой для многих клиентов.
Другая метафора — рассматривать правила как инструменты для работы.
Часто обнаруживается, что правила, которых придерживаются клиенты,
появились в результате адаптации еще в детстве или в другой среде. Напри-
мер, человек, выросший с непредсказуемой матерью-алкоголичкой, воз-
можно, выработал правило “я должен быть самодостаточным и никогда не
показывать свои эмоции", которое могло быть адаптивным к той среде, но
становится проблематичным позже в жизни, когда этот человек не может
устанавливать близкие отношения с другими людьми. Инструмент, идеально
подходящий для одной работы и в одно время, может оказаться неподходя-
щим для другой работы в другое время. Поговорка “дай ребенку молоток,
и все превратится в гвозди”, выражает мысль о том, что истолковать реаль-
ность легко с помощью знакомых нам инструментов. Однако нам нужны
разные инструменты для разных заданий, и нам нужны разные правила,
чтобы адаптироваться к разным условиям и жизненным этапам.
Связанная с этим метафора — рассматривать предположения как “лич-
ные контракты” в форме “если я сделаю X (например, получу одобрение дру-
гих), то произойдет Y (например, я буду счастлив)" [8]. Такие личные кон-
тракты могли быть “составлены”, когда клиент был ребенком, и в результате
сейчас он страдает от их чрезмерной строгости и жесткости. Можно спро-
сить клиента, если бы он управлял компанией, разрешил бы он составлять
контракты ребенку. Затем в ходе обсуждения можно признать справедли-
вость контракта в момент его создания, но при этом подчеркнуть, что дого-
вор необходимо пересмотреть или даже отказаться от него.
Изоляция и уход
Люди, находящиеся в депрессии, часто изолированы или одиноки.
В некоторых случаях это может быть причиной их депрессивного настро-
ения, особенно в случае недавней утраты. Однако часто депрессивные
люди говорят, что психологически чувствуют себя “отрезанными”, даже
когда рядом есть другие люди. Им кажется, что между ними и остальными
людьми существует некий барьер. Со временем человек в депрессии все
больше теряет интерес, мотивацию, энергию и стремление к деятельности,
отношениям; контакты с другими могут сокращаться, и вскоре развива-
ется полная изоляция. Когнитивная модель предполагает, что изолирован-
ный человек не только впадает в привычный шаблон низкой активности,
КОМПОНЕНТЫ КОГНИТИВНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ А. БЕКА | 141
но также подвержен потоку негативных мыслей, например “никто никогда
не захочет разговаривать со мной”, “меня сейчас ничто не радует”, “мне не о
чем говорить”, “у других нет на меня времени”, “я просто обуза”, и так далее.
Следовательно, когнитивные факторы взаимодействуют с поведенческими,
еще больше изоляцию подкрепляя изоляцию.
Образно говоря, важные темы здесь отгорожены преградой, утрачена
связь с другими людьми, и кажется невозможным избежать этого шаблона.
Дороти Роу [111] лаконично описала это затруднительное положение, срав-
нивая его с одиночеством в тюрьме. Иногда клиенты спонтанно предла-
гают свои варианты метафор по этому поводу. Например, они могут опи-
сать это чувство, будто находятся в яме, не имея возможности выбраться
из нее. В других случаях психотерапевт может охарактеризовать ситуацию
метафорически и спросить клиента, соответствует ли это его ощущениям
о том, как обстоят его дела. Рассмотрим следующий диалог между психоте-
рапевтом и клиентом.
Клиент: Мне кажется, я совершенно не понимаю, что я делаю и где нахо-
жусь в своей жизни.
Терапевт: Насколько вы связаны с окружающими, как вы чувствуете?
Клиент: О, никак. Я оставил их далеко позади. Как будто я ехал на машине
вслепую, не зная, куда направляюсь, а теперь я в каком-то ужас-
ном туннеле, и ему, кажется, не видно конца.
Терапевт: И этот туннель — довольно темное место?
Клиент: Сложно описать — как будто это хуже темноты. Должно быть, есть
свет в конце туннеля, но я не вижу света — я даже не знаю, куда
свернуть.
Терапевт: Звучит, будто вы оказались в очень сложной ситуации. И вы не
знаете, что за путь впереди.
Клиент: Не знаю, и я не могу принимать никаких решений.
Терапевт: Ну, я полагаю, что в кромешной тьме трудно принимать реше-
ния. Но мы говорили об одном пути вперед, а именно устано-
вить контакт с вашим старым другом Майком. Мне кажется, что
альтернативный вариант — это “ничего не делать и ждать”. Поэ-
тому я думаю, что в этом туннеле есть развилка.
Клиент: Да. Но “ничего не делать” на самом деле не вариант. Это похоже
на петлю, которая сама себя затягивает и ни к чему меня не при-
водит. Я, кажется, знаю, в какой туннель мне нужно пойти.
142 | ДЕПРЕССИЯ
Терапевт: Клиент:	Так-так. Это просто — но почему я не могу решиться хоть что-нибудь сделать?
Терапевт:	Но вы решили заняться терапией, и это чудесно, потому что я могу привести вас к развилке в туннеле и помочь вам пролить свет на некоторые вещи.
Клиент:	Да, определенно понятнее. Я чувствую себя глупо из-за того, что мне нужна помощь.
Терапевт:	Ну, всем нам время от времени нужна помощь в некоторых вопросах. Как вы думаете, что бы сказал ваш друг Майк?
Клиент:	Он, наверное, думает, почему этот идиот застрял в туннеле и отказывается выходить! [Смеется.]
Терапевт:	Хорошо, значит, он снаружи. Это интересно. И, по-видимому, он там ждет и наблюдает, потому что...?
Клиент:	...да, потому что он, наверное, хороший друг.
Терапевт:	Итак, если бы мы представили этот туннель снаружи при пол- ном дневном свете, кто еще может быть там?
Клиент:	Не знаю, может быть, моя сестра, а может, несколько других ребят из паба. Я никогда на самом деле не думал, что за туннелем ждут люди — я всегда думал о нем с “темной” стороны, так сказать.
Терапевт:	Это важный вывод. Даже если вы не видите света, когда вы нахо- дитесь глубоко в туннеле, описание его снаружи поможет вам увидеть, что свет есть, а также есть другие люди. Что скажете об этом?
Клиент:	Определенно.
Терапевт: Клиент:	Так что вы думаете, что вам нужно делать? Думаю, мне нужно вернуться в машину, включить фары и следо- вать указателям “выход”.
В этом отрывке из диалога когнитивный психотерапевт пытается тонко
помочь преобразовать метафору таким образом, чтобы повысить опти-
мизм клиента и социализировать его с помощью когнитивно-поведенче-
ского подхода. Застревание, темнота, ловушка, нерешительность — эти
темы метафоры являются мощными компонентами депрессивного затруд-
нительного положения клиента. Происходит трансформация в метафоре,
и появляется степень выбора, связи с людьми, надежда и мотивация.
КОМПОНЕНТЫ КОГНИТИВНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ А. БЕКА | 143
Черно-белое мышление
Дихотомический стиль мышления, “все или ничего”, “черно-белое”
мышление типично для депрессивных людей, хотя и не только в области
депрессии. Оно может быть связано с перфекционизмом, бездействием и
чувством никчемности (например, аЯ не могу сделать это идеально, по-
этому я ничего не буду делать — я неудачник”). Бек и др. [8] охарактеризо-
вали эту форму мышления как примитивную, в которой реальность разби-
вается на части, как в детской манере обозначать либо “все хорошо”, либо
“все плохо”, это незрелая концептуализация мира, включающая множество
измерений и множество оттенков серого. Континуум — широко использу-
емый и полезный термин, помогающий социализировать и переориентиро-
вать клиента на количественную, а не на качественную концептуализацию
своих мыслей и убеждений (например, [102]). В сотрудничестве с клиентом
для структурирования диалога психотерапевт может нарисовать линию на
бумаге или на белой доске, чтобы представить интересующее измерение.
Континуум можно рассматривать также как неявную визуальную мета-
фору. Ничто так четко не отображает спектр существования между двумя
полярными положениями, как линия, проведенная между двумя точками.
Поступая таким образом, терапевт помогает клиенту создать когнитивный
мост к пониманию богатства всех многочисленных вариантов и непрерыв-
ности их существования.
Также может быть полезно обратиться к определенным аспектам жизни,
которые явно не вписываются в черно-белую модель, и здесь ценно задей-
ствовать вид “мышления с разными оттенками”, чтобы клиент мог думать о
своих проблемах более адаптивно и менее радикально. Например, возьмем
область обучения навыкам. Учился ли клиент когда-нибудь ездить на вело-
сипеде? Падал ли он когда-нибудь во время обучения? Почему так случа-
лось? Был ли это ужасный провал или вполне нормальный шаг в процессе
обучения? Стоит ли забирать велосипед у ребенка и высмеивать его, когда
он при первой попытке катания падает и говорит: “У меня ничего не полу-
чается”? Что можно сказать ему в ответ? А как насчет достаточно опыт-
ного велосипедиста, который может легко ездить на велосипеде по городу,
но никогда не думал о том, чтобы принять участие в соревнованиях? Нор-
мально ли это, если бы каждый человек, садясь на велосипед, горел жела-
нием получить золотую медаль на следующих Олимпийских играх? Был бы
мир приятным и желанным местом, если бы все соревновались друг с дру-
гом во всем за первое место? Если вам удастся заставить клиента серьезно
задуматься над этими проблемами, это поможет передать сообщение о том,
что оттенки серого достаточны, желательны и часто необходимы.
144 | ДЕПРЕССИЯ
Чрезмерное обобщение
Депрессивные люди склонны чрезмерно обобщать негативные аспекты
своего опыта, их негативные интерпретации часто имеют глобальные иска-
жения. Есть множество способов изобразить это метафорически с помо-
щью света и цвета. Например, человек уменьшил электрическое напряже-
ние в своем доме, поэтому все лампочки стали тусклее, чем обычно. Другой
пример, альтернативный: человек носит темные очки, и поэтому для него
все выглядит темнее, чем есть на самом деле. Если вы хорошо знаете своего
клиента, более наглядный и провокационный язык может помочь этой кон-
цепции отложиться в памяти. Клиент носит “дерьмовые фильтры”, может,
поэтому эти очки пропускают только “дерьмо”!
Схемы
Отрицательные убеждения о себе — признак депрессивного мышления
и низкой самооценки, а их широта и стойкость у некоторых людей перед
лицом явно противоречивых данных являлись фундаментальной когни-
тивной загадкой, которую Бек и его коллеги [8] пытались разгадать в пер-
вые годы существования когнитивной психотерапии. На терапевтическом
уровне Кристин Падески [101] ввела мощную метафору, которая показы-
вает поддержание негативных схематических убеждений, концептуализи-
руя схему как самопредубеждение. Эта метафора вводится сократически,
сначала психотерапевт спрашивает клиента, знает ли он кого-либо, кто
придерживается какого-то предубеждения (которое клиент не разделяет),
возможно, знакомый или коллега, у которого есть обобщенное убеждение,
что женщины не могут водить машину или что все строители ненадежны.
Чаще всего клиенты придумывают свой пример, но если у них его нет,
можно использовать предложенные “женщины не умеют водить машину”
или “все строители — обманщики”. Затем клиента просят подумать, как
человек отреагирует на это заявление, поддерживая это убеждение (под-
тверждающий пример) и, во втором случае, опровергая убеждение (возра-
жающий пример). Как правило, выявляется асимметричность, при которой
человек с предубеждениями заметит подтверждающий пример (например,
“я говорил то же самое”!), но проигнорирует, отклонит, обесценит возража-
ющий пример (например, “это исключение, только потому, что X,Y и Z”).
Исследовано чрезмерное влияние этих процессов на предвзятые убежде-
ния. Подтверждающие доказательства имеют тенденцию усиливать преду-
беждение, но возражающие доказательства либо не принимаются во вни-
мание, либо отклоняются, поэтому убеждение не ослабевает. Со временем
предубеждение только усиливается и расширяется. Итак, может ли клиент
КОМПОНЕНТЫ КОГНИТИВНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ А. БЕКА | 145
увидеть, какое отношение это имеет к его собственным убеждениям? Воз-
можно ли, что клиент следует тем же процессам по отношению к своим пре-
дубеждениям? Возможно, он слишком легко находит информацию в окру-
жающей среде, подтверждающей, что он ничтожество и его никто не любит,
и при этом легко отвергает информацию, противоречащую его убеждениям,
например информацию о том, что он симпатичен, важен или ценен. Послед-
няя часть метафоры о предубеждениях пытается выяснить, как можно
решить эту проблему. Знакомство с предубеждениями нуждается в суще-
ственных доказательствах, осторожно указывающих на них; рекомендуется
уделить должное внимание и пересмотреть свои убеждения. Клиенту с само-
предубеждениями нужно уделять больше времени на выявление, запись и
обработку информации, которая поддерживает позитивное и альтернатив-
ное представление о себе, что может быть более созвучно с реальностью.
Да, но...
Большинство когнитивных психотерапевтов сталкиваются с депрессив-
ными клиентами, которые отвергают новые идеи, предложения, альтерна-
тивные точки зрения бесконечными “да, но”. Например, психиатр предлагает
146 | ДЕПРЕССИЯ
клиенту пригласить друга выпить кофе, чтобы посмотреть, согласится ли
тот, клиент ответит: “Да, но он согласится только из вежливости”. Похоже
на то, будто у клиента есть внутреннее стремление убедить вас и себя, что
ничего не может измениться, что он действительно никуда не годится или
что новое поведение ничего не изменит. Клиенты говорят исходя из убежде-
ния, что их депрессивная точка зрения абсолютно правильна, а любая
попытка оспорить ее или предложить альтернативную точку зрения должна
быть мгновенно оспорена или отброшена. Подходящая концептуализация
этого процесса — схематическая структура “сопротивление” [149].
Может оказаться подходящей метафора старого убеждения или схема-
тической структуры как борьбы за выживание. Старые диктаторские пра-
вители, когда новички в политике бросали им серьезный вызов, редко под-
нимали руки и говорили “мы считаем, что вы абсолютно правы в своих
взглядах, так что мы отойдем в сторону и позволим вам взять власть”. На
самом деле они часто оказывают мощное сопротивление, приводящее даже
к кровопролитию, и демонстрируют решимость любой ценой держаться за
власть. Однако прежде чем пойти по этому или любому похожему метафо-
рическому пути, психотерапевту нужно провести некую подготовительную
работу. Сначала необходимо установить предпосылку, что старое убежде-
ние — это конкурирующий соперник, а не “истина”.
Терапевт: Значит, начальник был доволен вашей работой?
Клиент: Да, но я не думаю, что он это имел в виду.
Терапевт: Что заставляет вас так думать?
Клиент: Потому что я не выделяюсь, как другие. Я просто делаю свою
работу, и начальник знает, что иногда мне бывает сложно, по-
этому он пытается заставить меня чувствовать себя хорошо на
работе.
Терапевт: И что это для вас значит?
Клиент: Что я бесполезен.
Терапевт: Итак, мы снова возвращаемся к теме “бесполезности”? Кажется,
что есть какой-то голос в вашей голове, который достаточно
громко звучит прямо сейчас.
Клиент: Определенно.
Терапевт: Хорошо, я рад, что вы его узнали, потому что мне кажется, что
иногда этот “бесполезный” голос звучит то громче, то тише —
как вы говорите, до депрессии он не был таким сильным?
Клиент: Да, но в данный момент ... все кажется именно таким.
КОМПОНЕНТЫ КОГНИТИВНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ А. БЕКА | 147
Терапевт:	Хорошо, давайте взглянем на то, что случилось минуту назад. Когда я упомянул, что вашему боссу понравилась ваша работа, что вы сказали?
Клиент:	Гм, я не помню.
Терапевт:	Думаю, ваши первые слова были “Да, но”. Вы сказали: “Да, но я не думаю, что он это имел в виду”.
Клиент:	Точно. Я всегда все отвергаю, правда?
Терапевт:	Что ж, очень хорошо, что вы заметили, что иногда поступаете так. Но прав ли я, что это происходит чисто автоматически, как будто это не вы, а это “бесполезное убеждение” говорит само по себе? Похоже, что оно хочет дать отпор, когда его подвергают сомнению?
Клиент:	Я думаю, это правда. Оно достаточно сильно.
Терапевт:	Сильно, верно. Эта мысль — доминирующий голос в вашей голове иногда, не так ли? Но делает ли это ее правдивой?
Клиент:	Это определенно так. Я чувствую себя бесполезным. Я знаю, что не совсем бесполезен, но большую часть времени мне так плохо, что я даже не могу думать об этом должным образом.
Терапевт:	Значит, любой другой взгляд на вещи часто даже не рассматри- вается?
Клиент:	Да. Другим мнениям я не даю ни капли эфирного времени.
Терапевт:	Это действительно интересно. Итак, это убеждение “бесполезно- сти” забирает все эфирное время и борется за внимание, пода- вляя любого возможного соперника прежде, чем он сможет утвердиться. Это вам напоминает что-нибудь?
Клиент:	Ну, конечно, это как сорняки в моем саду. Несколько раз я пытался посадить прекрасные цветы, но они не продержались и двух недель, потому что сорняки их победили.
Терапевт:	Хорошо. Значит, сорняки были доминирующим видом, несмо- тря на то, что вы хотели, чтобы ваш сад выглядел по-другому?
Клиент:	Да. И я полагаю, мне следовало больше заботиться о цветах и не позволять сорнякам взять верх.
Терапевт:	Я уверен, у вас будет достаточно времени, чтобы навести поря- док в саду, как вам хотелось! Но что касается вас, возможно, теперь вы попрактикуетесь в распознавании этих “мыслей-сор- няков”, которые, вероятно, будут возникать всякий раз, когда вы будете рассматривать новые доказательства о себе, как мы только что сделали здесь.
148 | ДЕПРЕССИЯ
Клиент: Значит, если я думаю “да, но”, тогда мне нужно вспомнить, что
это “мысль-сорняк”!
Терапевт: Было бы здорово! Вы можете попрактиковаться в отслеживании
этого процесса. И всякий раз, когда вы его заметите, вы можете
представить себе сорняки в вашем саду, чтобы напомнить себе
о том, что происходит.
Клиент: И постараться взращивать новые мысли, как цветы.
Терапевт: Отлично!
В этом примере терапевт сначала установил, что старое убеждение было
единственной точкой зрения (доминирующей), из-за которой остальные
убеждения не работали эффективно. Затем терапевт предлагает метафору
защищающегося старого убеждения, и на мгновение кажется, что клиент
прибегает к аналогии с “радио” — говоря, что старое убеждение “заби-
рает эфирное время”. Но также интересно, что клиент внезапно предла-
гает другой вариант — угрожающих и побеждающих сорняков в саду. Тера-
певт делает быстрое заключение, что этой метафоре можно последовать,
ведь она хорошо соответствует цели. Эта метафора мгновенно приобретает
смысл для клиента и сопровождается характерным запоминающимся изоб-
ражением, которое связано с процессом распознавания “да, но”.
Другие простые метафоры могут быть полезны для использования в
терапии при обсуждении с клиентом идеи, что новая точка зрения пона-
чалу кажется неправильной. Например, этот процесс можно сравнить с
опытом ношения новой обуви в первый раз. Большинство людей, купив-
ших и начавших носить новую обувь, говорили, что какое-то время “чув-
ствовали себя странно”. Здесь полезно донести мысль о том, что стоит неко-
торое время придерживаться новой точки зрения — “испытать ее в дороге”,
как если бы вы делали это с новой обувью. Не спешить с выводами — клю-
чевой принцип в изменении взглядов и убеждений (соответствующая мета-
фора “чистки зубов” см. главу 4, раздел “Чистка зубов”).
Последние достижения в лечении депрессии
Поведенческая активация
Планирование активности было важным компонентом когнитивной
терапии депрессии даже в самых ранних подходах А. Бека, например, [8].
Однако данные последних десятилетий особенно подчеркивают важность
поведенческой активации (ПА) при лечении депрессии. Действительно,
данные рандомизированных контролируемых испытаний показали, что
ПОСЛЕДНИЕ ДОСТИЖЕНИЯ В ЛЕЧЕНИИ ДЕПРЕССИИ | 149
методы лечения, основанные на поведенческой активации в качестве
основного вмешательства, более эффективны, чем стандартная когнитив-
ная терапия депрессии [31]. Поэтому есть все основания полагать, что неко-
торая форма поведенческой активации — это важная часть КПТ в контек-
сте лечения депрессии.
Типичные препятствия, с которыми можно столкнуться, применяя под-
ход поведенческой активации с клиентами, находящимися в депрессии, —
это отсутствие мотивации к участию в задании и отсутствие удовольствия
при попытке выполнить какую-либо деятельность. Это абсолютно понятно,
исходя из природы депрессии, и поэтому метафора может быть полезна
для переустановки концептуальных рамок и ожиданий клиента; соответ-
ственно у него будет меньше опасности впасть в уныние и перестать выпол-
нять задание. Здесь может быть полезна метафора запуска системы, или
завода автомобиля с толкача. (Завод автомобиля с толкача — это устарев-
шее искусство запуска автомобиля с разряженным аккумулятором, когда
пара друзей толкает машину до возникновения рабочей скорости, а затем
включают сцепление и переходят на вторую передачу, и инерция автомо-
биля приводит в движение двигатель и возвращает его к жизни.) Важная
мысль, которую следует передать клиенту, заключаются в том, что перво-
начальный толчок — это не постоянные действия (нам не придется вечно
толкать машину). Эти действия могут сначала казаться не особенно есте-
ственными или приятными (на самом деле могут даже восприниматься как
неприятные), но точно будет последующий эффект, так что остальная часть
системы заработает, и обычное состояние постепенно вернется. В связи с
этим может использоваться метафора активность как лекарство. Пропи-
сывая антидепрессанты, врач настаивают на соблюдении режима приема
и предупреждают, что их реальные преимущества могут не быть заметны
в течение некоторого времени после того, как были приняты начальные
дозы. Таким же образом можно “прописать” и деятельность (детали гра-
фика активности будут составлены совместно). Одна из сильных сторон
этой метафоры состоит в том, чтобы предположить, что если польза или
удовольствие от расписания деятельности будут достигнуты, это можно
рассматривать скорее как поощрительный бонус, но не стоит их ожидать
в обязательном порядке. Если рассматривать активность как лекарство,
не возникает ожиданий, что при выполнении действий будет мгновенное
улучшение настроения. Прежде всего депрессивным людям важно избегать
ловушки, когда они совершают первичные попытки сделать что-либо и это
добавляет ощущения неудачи, и поэтому они могут сдаться.
150 | ДЕПРЕССИЯ
Руминация
Руминация — это длительное или повторяющееся прокручивание одной
или нескольких когнитивных тем. Термин сам по себе метафоричен; “руми-
нация” означает как “размышление”, так и “пережевывание”, будто кто-то
жует жвачку; это повторение определенных идей без введения и учета новой
информации. Это когнитивный процесс, обнаруживаемый в разных рас-
стройствах, но наиболее изученный в контексте депрессии [97; 137]. Депрес-
сивная руминация может быть сфокусирована на различных проблемах,
таких как прошлые действия или поведение человека (например, почему я
сказал такую глупость!) или на текущем состоянии настроения (напри-
мер, я чувствую себя такой несчастной). Процесс руминации во многом
больше заметен, чем его конкретное содержание. Он имеет тенденцию быть
циклическим и повторяющимся, перегруженным нерешенными и не име-
ющими ответа вопросами, автоматически запускаемым, и для самого чело-
века может нести иллюзию решения проблемы, но этот процесс редко при-
водит к прогрессу или какой-либо форме решения (см. также главу 5, раздел
“Неполезная метакогниция: повторяющиеся мысли как проблема”). Мета-
фора может быть полезна при руминации во многих отношениях. Описа-
ние и определение процесса руминации может быть важным, поскольку
люди часто сообщают лишь о частичном осознании этого процесса, когда
он происходит — как будто он “подкрадывается к ним”. Клиентам может
дать базовое определение руминации, а затем спросить, замечают ли они
этот процесс у себя, и если да, то как они описали бы его — на что он похож.
Иногда клиенты предлагают свое метафорическое описание, но если нет,
можно поделиться описаниями других людей; например мысли как спа-
гетти; колесо обозрения, которое крутится и крутится, выходит из-под
контроля, и так далее. Метафорическое описание и изображение, на кото-
рое можно “надеть” абстрактную концепцию руминации, могут помочь кли-
ентам заметить и точно обозначить их мысленный опыт. Иногда метафоры
можно творчески расширить и выйти за рамки простого описания. Напри-
мер, клиент и терапевт могут поработать вместе, чтобы “замедлить” колесо
обозрения и даже сойти с него и отойти так, чтобы обеими ногами твердо
стоять на земле. Ведь на колесе обозрения трудно думать о чем-то, но когда
обе ноги твердо стоят на земле, можно осмотреться и посмотреть на мир
гораздо шире.
Еще одна полезная аналогия — рассмотреть полезность определенных
форм вопросов и критики к самому себе, которые часто встречаются в
повторяющемся мышлении. В частности, люди с руминацией часто задают
себе вопросы “почему” и гипотетические вопросы наподобие “что если...”.
ПОСЛЕДНИЕ ДОСТИЖЕНИЯ В ЛЕЧЕНИИ ДЕПРЕССИИ | 151
Можно попросить клиента на минутку задуматься над историей (которая
имеет множество вариантов) о бабушке, которая споткнулась о коврик и
упала. В этом задании можно использовать два совершенно разных типа
мышления. Кто-то задумывается о потребностях старой леди и задает такие
вопросы: “Что ей нужно? Как я могу помочь ей наилучшим образом? Как мне
передвинуть коврик, чтобы предотвратить ее падение в следующий раз?”
Речь идет о понимании, но также и о решении проблемы, и о продвижении
вперед. Другой способ мышления — постоянно повторяющиеся вопросы:
“Почему это должно было случиться? Этого не произошло бы, если бы я был
там? Что со мной не так, если я позволил этому случиться? Почему со мой
все всегда все не так?” Одно дело — задавать эти вопросы к этой краткой
истории, но если эти мысли упорно ходят по кругу, тогда мышление застре-
вает, и проблемы практически не решаются.
Клиента побуждают поразмыслить о различиях между этими формами
мышления. Его можно спросить, какая форма мышления, вероятно, будет
более продуктивной и полезной для бабушки. Эта аналогия лежит в основе
152 | ДЕПРЕССИЯ
абстрактного понятия — для чего нужно мышление? Полный ответ на этот
вопрос, к счастью, не нужен, но, по крайней мере, клиент может задуматься
над собственной руминацией, является ли она непродуктивной и вводящей
в заблуждение. Также можно использовать метафору сохранения психиче-
ской энергии. Тот факт, что клиент тратит столько умственной энергии на
“мыслительную жвачку”, говорит о том, что он действительно стремится
решить проблему своей текущей депрессии. Но такое мышление — непод-
ходящий инструмент для работы, оставляющий человека истощенным,
уставшим и без возможности двигаться вперед. Использование руминации
как пути выхода из депрессии — способ, который не сработает, как в случае
со старой леди, которой невозможно помочь размышлениями о причинах
ее падения. Эта умственная энергия может быть лучшим образом использо-
вана в других направлениях, которые можно обсудить с психотерапевтом.
Самокритика
Люди с депрессией и низкой самооценкой часто самокритичны. Язык,
который они обычно применяют к себе, резкий, оценочный, осуждающий,
безжалостный, иногда на удивление злобный и даже запугивающий. В ког-
нитивной психотерапии можно использовать разные методы, позволя-
ющие человеку принять более сбалансированную, сочувствующую точку
зрения [49]. Один из таких приемов — разделить “запугивание” и “запу-
гивающие” части личности, чтобы разоблачить неуместность резкой кри-
тики. Предположим, например, что клиент критикует себя за то, что не
сдал тест на вождение (“Я такой неудачник, я не смог пройти даже простой
глупый тест, я такое дерьмо”). Терапевт может встать на место клиента
и спросить: “Если бы я сделал такую же ошибку, вы бы так же презирали
меня?” И еще: “Как вы думаете, как я себя вел бы, если бы кто-нибудь стоял
за моим плечом, критикуя и оценивая все, что я делаю?” Еще один вариант
этой темы, который может помочь, — это попросить клиента представить
себе “демона депрессии”, сидящего у него на плече [100]. Этот демон тяжело
давит и пытается обвинить клиента в этом давлении, рассчитывая, что тот
не заметит его и не попытается от него избавиться. Эту идею можно расши-
рить и доработать: демон шепчет несправедливым, безжалостным, резким,
критическим голосом, который клиенту нужно научиться распознавать и
обозначать как голос “демона депрессии”. Затем нужно подключить новый,
сочувствующий голос, смоделированный голосом психотерапевта.
В том же духе давайте представим себе страну, где проходят испыта-
ния две разные программы подготовки учителей. В первой программе обу-
чают учителей так: если ученики плохо учатся и делают ошибки, их следует
ПОСЛЕДНИЕ ДОСТИЖЕНИЯ В ЛЕЧЕНИИ ДЕПРЕССИИ | 153
критиковать, на них надо кричать, угрожать им и постоянно называть их
глупыми, ничтожными и безнадежными. В другой системе учителей учат
проявлять теплоту и поддержку ученикам, хвалить их за успехи, поощрять,
поддерживать, когда им требуется дополнительная помощь и сострадание.
Какая программа позволит подготовить более уверенных и счастливых уче-
ников? Какая система сможет побудить учеников делать домашние зада-
ния, развивать свои знания, расти как личности? Какая система с большей
вероятностью приведет к тому, что ученики будут бояться учиться? Какую
систему правительству стоит ввести в своей стране? (См. также [100], рас-
сказ о двух тренерах.)
Часто эта метафора помогает клиенту осознать грубую неуместность
своего отношения к самому себе и к словам, с которыми он обращается к
себе. Мягкий юмор, вызываемый этой метафорой, также облегчает работу
и переоценку укоренившейся самокритики. Следующий шаг для клиента —
научиться определять, как он попадает в эту ловушку, и развить более
сострадательное и справедливое отношение к себе. Например, Ли [71] опи-
сал визуальную технику “идеального воспитателя”, направленную на раз-
витие воображаемой сочувствующей фигуры, способной удовлетворить
154 | ДЕПРЕССИЯ
“успокаивающие потребности” человека. Благодаря бережной работе пси-
хотерапевта и регулярным повторениям этот образ становится более при-
вычным и позволяет открыто противостоять резкому самокритичному
голосу, который ранее был доминирующим для клиента.
Влияние прошлых воспоминаний
Традиционные подходы КПТ к депрессии включают идентификацию и
модификацию идиосинкразических систем убеждений, обычно кодируе-
мых как пропозициональные утверждения, различающиеся по широте и
охвату, относящиеся к себе, миру и будущему. Однако в последнее время
проявился интерес к систематическому влиянию эпизодических воспоми-
наний на когнитивную переработку у клиентов с депрессией [145; 19]. Было
показано, что депрессивные клиенты склонны к навязчивым эмоциональ-
ным воспоминаниям, часто связанным с темой потери и межличностного
кризиса.
Было проведено исследование методов переписывания образов, облег-
чающих проработку прошлых “горячих точек” памяти, чтобы исправить
их когнитивную обработку в настоящем [145]. Энн Хакманн описала эти
воспоминания как “призраки из прошлого” — полезный метафорический
оборот при обсуждении этих процессов с клиентами. Действительно, эта
метафора лаконично передает идею, что прошлые воспоминания могут
продолжать оказывать навязчивое влияние, как будто они продолжают
жить в настоящем. Кроме того, может быть полезно охарактеризовать это
продолжающееся влияние как говорящую память. Это выражение снова
отражает идею о том, что память продолжает жить, даже если логика гово-
рит, что воспоминание обработано, закончено и убрано.
Большая часть концептуализации задействованных здесь когнитивных
процессов происходит из теорий эмоциональной обработки, которая зани-
мает центральное место в терапии таких состояний, как посттравматиче-
ское стрессовое расстройство [35] и пограничное расстройство личности
[149; 140]. Об облегчении эмоциональной обработки можно подумать сле-
дующим образом — “найти место для памяти” или, возможно, “уложить
призрака спать”. Мы также обсуждаем метафоры для эмоциональных вос-
поминаний в главе 5 (раздел “Важность организации и согласованности”) и
в главе 7 (раздел “Посттравматическое стрессовое расстройство”).
Подходы, основанные на осознанности
Джон Кабат-Зинн (1994) цитирует текст на плакате, где изображен
пожилой йог Свами Сатчитананда, катающийся на доске для серфинга на
ПОСЛЕДНИЕ ДОСТИЖЕНИЯ В ЛЕЧЕНИИ ДЕПРЕССИИ | 155
гавайском пляже. Там было написано “Вы не можете остановить волны, но
можете научиться серфингу”. Эта замечательная цитата раскрывает суть
подхода осознанности, который в последние годы стал важной областью
развития в лечении рецидивирующей депрессии. Эти разработки получили
название “третьей волны” КПТ (см. также главу 5, раздел “Развивая осознан-
ность”). В частности, подход называется когнитивной терапией на основе
осознанности (КТНОО; иногда ее называют майндфулнесс [122]) — это про-
грамма, разработанная для защиты людей, переживших несколько эпизодов
депрессии, от будущих рецидивов. Клиенты, ранее испытавшие депрессию,
по-видимому, являются особо уязвимыми перед рецидивами; даже неболь-
шое снижение настроения способно вызвать нисходящую спираль в настро-
ении и негативные когниции. Это можно представить в виде колеи на дороге.
Каждый раз, когда устанавливается связь между негативными мыслями и
негативным настроением, колея углубляется. С другой стороны, эти уязви-
мости можно рассматривать так: даже когда депрессия находится в стадии
ремиссии, достаточно небольшого давления, чтобы колея снова появились.
Другая широко используемая метафора — барахтаться в зыбучих
песках. Она полезна потому, что подразумевает возможную реакцию чело-
века и опасность этой реакции. Зыбучие пески — это смесь мелкого песка
и воды, он может повести себя предательски, выглядя твердым, он стано-
вится жидким, когда на него действует какая-либо тяжесть. Человек, кото-
рый инстинктивно пытается выбраться, борясь, с большей вероятностью
будет затягиваться еще глубже из-за дополнительного движения и давле-
ния на зыбучие пески. Человек, который ранее читал руководство по выжи-
ванию, знает, что он должен оставаться неподвижным как можно дольше,
чтобы не ухудшить свое опасное положение. В КТНОО для лечения депрес-
сии есть теория, что люди прилагают слишком много усилий, когда хотят
освободиться от тисков плохого настроения. Они сильно вовлекаются в
содержание плохого настроения вместо того, чтобы попытаться “решить”
проблему своей депрессии, поняв, почему все так плохо. Это непреднаме-
ренно приводит к обратному результату, и в конечном итоге происходит
снижение негативных когниций и настроения по спирали. Людям необхо-
димо принять другой набор инструментов для решения проблем, с кото-
рыми они сталкиваются, а не бороться и размышлять об одном и том же.
Им нужно знать, что это нормально — попытаться перестать “решать” про-
блему своей депрессии.
Философия осознанности сложна, и мы не можем описать ее здесь в
полной мере. Большинство ее последователей говорят, что нужно прак-
тиковаться, чтобы развить непредвзятую позицию принятия в процессе
156 | ДЕПРЕССИЯ
обучения. Некоторые из ключевых тем, передающих дух подхода осознан-
ности: непредвзятость, принятие, наблюдение, пребывание в настоящем
моменте, отказ от борьбы и не сопротивления, предельная внимательность,
отстраненность, умение отпускать. Это скорее говорит о “бытии”, чем о
“действии”. Наблюдение за облаками, плывущими по небу, метафорически
похоже на эту позицию. Облака приходят и уходят, они просто есть. Мы
легко можем увидеть бесполезность маркирования облаков как “хороших”
или “плохих”, бессмысленность попыток им сопротивляться, притягивать
их к себе или отталкивать от себя. Мы можем просто наблюдать за тем, как
они приходят и уходят такими, какие они есть. Нам не нужно оценивать их
или принимать какие-либо решения относительно них. Мы можем полно-
стью погрузиться в наблюдение за облаками, при этом мы стоим на земле,
глядя вверх, мы существуем отдельно от них. Заинтересованные читатели
могут ближе ознакомиться с прекрасными текстами по когнитивной пси-
хотерапии и КТНОО [120; 146].
Резюме
В этой главе мы исследовали использование метафор в терапии депрес-
сии. Мы начали с признания того, что у каждого человека есть множе-
ство неявных метафорических структур в их концептуализации настрое-
ния и благополучия, которые проявляются в нашем повседневном языке.
Исходя из этого, мы можем быть “мрачными, как туча”, “на нуле”, “тонуть”,
“бороться”. Обращение к метафорическому языку клиента дает ценную
информацию об их проблемных когнитивных структурах и открывает воз-
можность для построения новых, более адаптивных “когнитивных мостов”.
Было также подмечено, что метафора помогает и воплощает в жизнь
основные традиционные компоненты когнитивно-поведенческой терапии
депрессии, а также некоторые из недавних, многообещающих видов интер-
венции в процессы руминации, таких как переписывание образов, состра-
дание и осознанность.
Глава 7
Тревожные расстройства
Введение
Центральной когнитивной темой тревожных расстройств является пре-
увеличенная оценка угрозы; это значит, что клиент, страдающий трево-
жным расстройством, ошибочно полагает, что происходящее с ними более
опасно, чем это есть на самом деле. Часто используемая метафора, отража-
ющая роль этой темы в тревожных расстройствах, — это “ложная тревога”,
когда человек реагирует на неоднозначную ситуацию, как если бы она была
чрезвычайно опасной. Для тревожного клиента ложная тревога быстро
переходит в чрезвычайную ситуацию.
Завышенная оценка угрозы также случается при нормальном повыше-
нии уровня тревоги, но в таком случае эта оценка обычно более мягкая или
умеренна и быстро падает с течением времени. По определению пережи-
вание нормальной тревоги не оказывает существенного влияния на жизнь
человека, и переживание угрозы в целом соответствует реальному уровню
опасности, с соответствующей мобилизацией ресурсов для преодоления
трудностей. Очевидно, что различие между нормальным/ненормальным
относится к размерам, а не к категории, и действительно, ключевым компо-
нентом лечения является “нормализация”.
Чтобы понять “ненормальную” тревогу (тревожные расстройства), необ-
ходимо учитывать, во-первых, почему для некоторых людей тревога пере-
стает быть полезным механизмом оповещения и становится сильно огорча-
ющей и лишающей трудоспособности. Во-вторых, нам необходимо ответить
на вопрос, почему люди, страдающие тревожностью, не могут извлечь
пользу из повторяющегося опыта выживания, оставаясь при этом невре-
димыми в провоцирующих тревогу ситуациях. В поведенческих терминах
основной метафорой, используемой для объяснения этих проблем, стала
теория научения — приобретение условной эмоциональной реакции через
ассоциативное научение и последующая невозможность угасания фобиче-
ских реакций при появлении условного раздражителя [36]. Когнитивному
теоретику это говорит о том, что страдающий неверно интерпретирует
158 | ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА
стимулы и ситуации как более опасные, чем они есть на самом деле, и след-
ствием является преувеличенное восприятие угрозы [7; 113]. В этой главе
мы сначала рассмотрим центральные темы оценки угрозы и альтернатив-
ного объяснения, а затем перейдем к метафорам, которые можно приме-
нить в работе с тревожными и специфическими расстройствами.
Оценка угрозы и альтернативное объяснение
Почему тревога бывает слишком сильной
Тяжесть тревоги, которую испытывает индивид, можно понять с точки
зрения взаимодействия не только между воспринимаемой вероятностью
того, что произойдет что-то плохое, но и тем, насколько плохо было бы,
если бы это произошло. Большинство клиентов знакомы с концепцией
повышенной вероятности угрозы, но роль “ужаса” часто для них менее оче-
видна. Например, клиент с агорафобией, который боится упасть в обмо-
рок, не просто чувствует, что может потерять сознание, но также предви-
дит, что, как только это произойдет, десятки людей будут его игнорировать,
оставят лежать посреди улицы или даже соберутся вокруг и посмеются над
ним, и так далее. Мысль о том, что он может упасть в обморок, выходит
на первый план, когда клиент находится в “опасной” ситуации, в то время
как компонент “ужаса” обычно скрыт до тех пор, пока не будет специально
исследован в терапии. Еще одним фактором является предполагаемая спо-
собность клиента справиться с угрозой, если таковая вдруг появится. Такое
преодоление угрозы может происходить не только за счет собственных
ресурсов человека, но и за счет внешних “факторов спасения”, т.е. вещей,
которые могут облегчить преодоление негативного исхода или даже пол-
ностью устранить его. Субъективный уровень угрозы может быть выражен
схематично с помощью математической “формулы” в качестве метафоры:
Предполагаемая вероятность угрозы х Предполагаемая цена / Ужас опасности
Предполагаемая способность справляться с опасностью + Факторы спасения
Определение предполагаемой вероятности в данной ситуации и связан-
ных с ней “ужасов” помогает клиенту понять, что может быть сделано в ней.
Но также можно проиллюстрировать, как даже позитивные вещи могут
вызвать у человека тревогу. Например, один из авторов книги описывает
клиенту свой умеренный страх перед полетом, который усилился пятнад-
цать лет назад. Он говорит клиенту, что причина этого ухудшения связана с
восприятием того, как было бы ужасно, если бы он попал в авиакатастрофу.
ОЦЕНКА УГРОЗЫ И АЛЬТЕРНАТИВНОЕ ОБЪЯСНЕНИЕ | 159
После этого в ходе дискуссии психотерапевт сообщает, что пятнадцать лет
назад у него родилась дочь. Мысль о том, что он мог попасть в авиаката-
строфу, как накануне этого события означала, конечно, страх, страдания и
смерть, но теперь к ним добавилось понимание того, что он может не видеть,
как будет расти его дочь, что у нее не будет отца, который заботился бы о
ней, и так далее. Таким образом психотерапевт проиллюстрировал не только
концепцию ужаса, но также и то, что положительные факторы могут усилить
тревогу; и очевидно, что негативные факторы могут сделать нечто подобное.
Можно использовать ряд стрессовых ситуаций, чтобы помочь клиенту
понять, как эти факторы работают и взаимодействуют друг с другом; в ходе
таких обсуждений, психотерапевт постоянно пытается провести сравне-
ние с конкретным паттерном тревожной оценки, которую дает клиент. При-
мером может послужить авиадиспетчер-стажер. Клиента просят предста-
вить, что он работает на имитаторе летной посадки. Он видит на экране два
самолета, которые движутся слишком близко друг к другу, и клиент весьма
обеспокоен. Он считает, что вероятность аварии очень низка, но не хочет
испортить ситуацию, потому что ему важно пройти этот этап обучения.
Однако сравните это с первым реальным заданием клиента, когда вероят-
ность того, что случится авария, будет такой же низкой, но страх будет зна-
чительно больше, потому что это не просто тренировочная программа — на
кону жизни сотен людей. Таким образом, воспринимаемая угроза стано-
вится выше. Если бы два самолета действительно направлялись прямо друг
к другу, вероятность аварии увеличилась бы, как и воспринимаемая угроза.
Однако если бы клиент знал, что в любой момент может спокойно прика-
зать пилотам изменить курс и они последуют его приказу, тогда его воспри-
нимаемые копинговые ресурсы увеличатся, и, следовательно, его восприни-
маемая угроза снизится. Если он знал бы, что одним из самолетов управляет
другой опытный диспетчер, это еще сильнее уменьшило бы чувство угрозы.
Почему тревога сохраняется, даже когда
страшные последствия не сбываются
При нормальном ходе событий в неоднократных столкновениях с ситу-
ациями, воспринимаемыми как угрожающие, при отсутствии ожидаемого
вреда происходит постепенное снижение тревоги; в поведенческих терми-
нах это называется “привыкание” или “угасание”. Итак, как когнитивная
теория объясняет очевидную неспособность клиентов учиться на повторя-
ющемся опыте того, что плохие последствия не случаются [121]? На первый
взгляд, это наблюдение представляет собой серьезную проблему для когни-
тивной теории (и связанной с ней терапии), учитывая четкую философию
160 | ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА
нормализации. Если логика когнитивного объяснения тревожных рас-
стройств настолько прямолинейна и ясна, как предполагается, почему
логика опровержения перед лицом противоположных доказательств не
работает в равной степени? Другими словами, почему клиентка с паниче-
ским расстройством, боящаяся упасть в обморок, верит в это после при-
мерно двух тысяч панических атак, когда обморока так и не было? Почему
обсессивный клиент, боящийся заразиться, не забывает о страхе, неиз-
менно оставаясь совершенно здоровым?
Когнитивная теория дает четкое объяснение этому [112; 113; 27], а прак-
тические аспекты жизни людей, страдающих тревогой, можно легко иден-
тифицировать и прояснить, если тревожному клиенту задать соответствую-
щие вопросы. Клиента с паническим расстройством спрашивают, почему он
не умер в супермаркете, и он отвечает, что он, несомненно, умер бы, если бы
не ушел вовремя, или не присел, чтобы снять напряжение, и так далее. Соци-
ально тревожный человек, над которым окружающие не посмеялись при
встрече, скажет вам, что это можно объяснить тем, что он хранил молчание,
пока остальные разговаривали. Обсессивный клиент скажет вам, что он не
поддался желанию совершить импульсивный поступок, потому что сопротив-
лялся навязчивой мысли, а затем нейтрализовал ее “хорошей” мыслью.
Такое стремление к безопасности в поведении необязательно является
патологическим. Реакция “избегания” характерна и для нормальной тре-
воги. Поведение любого, кто считает себя в опасности, обычно сосредо-
точивается на том, что, по его мнению, может уменьшить опасность или
привести его в безопасность. Охранительное поведение — это высокоа-
даптивный тип реакции, когда наступает реальная угроза. Люди покидают
горящее здание так быстро, как это только возможно. Однако если воспри-
ятие опасности в первую очередь основано на неверном истолковании, то
охранительное поведение может помешать тревожному человеку обнару-
жить, что его опасения беспочвенны. После случая, о котором установлено,
что опасные последствия не произошли, человек с активным охранитель-
ным поведением может поверить, что ему удалось избежать их, потому что
он сделал что-то, что предотвратило возникновение опасной катастрофы.
С этой точки зрения панический клиент, у которого было две тысячи при-
ступов, при которых он не потерял сознание, считает, что у него было две
тысячи приступов, когда он был на грани обморока, но смог предотвратить
их. Охранительное поведение может стать всеобщим поведением, таким
как постоянное избегание, или иметь более легкие формы избегания, воз-
никающими в ситуациях, когда, по мнению человека, он предотвратил опас-
ность и она исчезла.
ОЦЕНКА УГРОЗЫ И АЛЬТЕРНАТИВНОЕ ОБЪЯСНЕНИЕ | 161
Когнитивная теория поддерживающего
цикла тревожных расстройств
Говоря о факторах, поддерживающих тревожные расстройства, когни-
тивно-поведенческая модель включает в себя роль оценки угрозы и охрани-
тельного поведения как особенно важных аспектов общего теоретического
описания сохраняющих факторов, как показано на рис. 7.1.
Рис. 7.1. Общая когнитивно-поведенческая модель
поддерживающего цикла тревожных расстройств
Событие или ситуация, например социальное взаимодействие у клиента,
страдающего социофобией, учащенное сердцебиение у клиента с паниче-
ским расстройством или навязчивая мысль у обсессивного клиента непра-
вильно интерпретируются в негативном ключе как более опасные, чем они
есть на самом деле. Эти негативные интерпретации вызывают целый ряд
реакций, такие как изменения настроения (например, возникновение чув-
ства острой тревоги), физиологические изменения (учащенное сердцебие-
ние) и когнитивные изменения (избирательное внимание). Кроме того, все
это стимулирует охранительное поведение, как описано выше.
У людей, страдающих тревожными расстройствами, эти реакции имеют
двойной эффект. Во-первых, они могут поддерживать негативные значе-
ния, которые придает им клиент. Например, клиент с паническим расстрой-
ством садится, когда замечает учащенное сердцебиение, а потом думает, что
сидение предотвратило сердечный приступ; социфоб, который носил скры-
вающую одежду, чтобы его потливость не была заметна, считает, что его
одежда была единственной причиной, по которой другие люди не обсуж-
дали его потливость. Точно так же обсессивный клиент может полагать,
что его близкие не умерли от смертельной инфекции только потому, что он
тщательно мыл руки, чтобы избавиться от нее.
162 | ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА
Во-вторых, реакции на угрозу могут иметь дальнейший нежелательный
эффект; в некоторых обстоятельствах они могут также усилить восприятие
переживаний, которые были первоначальным источником неверной интер-
претации и, следовательно, тревоги. Такой тип эффекта особенно очеви-
ден при обсессивно-компульсивном расстройстве. По определению, обсес-
сивные клиенты испытывают навязчивые мысли, которые они “пытаются
подавить или нейтрализовать какой-либо другой мыслью или действием”
(DSM IV, Американская психиатрическая ассоциация, 1994). Сознательная
попытка подавить естественные навязчивые мысли прямо способствует
возникновению этих мыслей [115; 134]; см. также главу 5, раздел “Неполез-
ная метакогниция: контроль мыслей как проблема”, глава 6, раздел “Рас-
познавание и оспаривание мыслей”. Если бы читатель попытался прямо в
этот момент убрать из головы мысли о жирафах, эти мысли и образы почти
неизбежно будут возникать до тех пор, пока будут иметь место попытки
подавления. Это наверняка связано, по крайней мере частично, с тем фак-
том, что человек уделяет внимание мысли о жирафах. Также из самого
упражнения очевидно, почему возникают “нежелательные” мысли. Однако
в случае с обсессивным клиентом, который испытывает кощунственные
или другие нежелательные мысли, это значительно менее очевидно. Такие
клиенты часто думают, что нежелательные мысли возникают с тревожно
высокой частотой, когда он стараются не думать о них; отсюда следует, с его
точки зрения, что мысли будут возникать еще чаще и более неконтролируе-
мым образом, если он попробуют прекратить попытки их подавления.
Не только при обсессивных проблемах реакции на оценку угрозы усили-
вают симптомы, вызывающие тревогу. Клиент, обеспокоенный своим здо-
ровьем, обнаружив уплотнение, будет трогать или растирать его до тех пор,
пока оно не увеличится в размерах и не станет болезненными; он будет про-
водить медицинские анализы до тех пор, пока не получит несколько подряд
негативных результатов. Контрпродуктивные стратегии такого типа можно
описать и объяснить с помощью простых метафор, таких как “копать,
чтобы выбраться из ямы” (см. главу 4, раздел “Порочные круги”).
От теории к терапии: создаем мост между
пониманием и применением
Как описано в главе 3, ключевой элемент когнитивно-поведенческой
психотерапии — помочь клиентам понять, “как на самом деле устроен их
мир”. Также, конечно, поможет, если психотерапевт знает, что на самом деле
происходит во внутреннем и внешнем мирах клиента. Если, кроме того,
психотерапевт хорошо разбирается в эмпирически обоснованной теории
ФАКТОРЫ, СВЯЗАННЫЕ С ТРЕВОЖНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ | 163
эмоциональных проблем, то у него появляется отличный шанс в работе с
клиентом помочь тому начать процесс понимания и более эффективного
решения своих проблем. Часть этого процесса — помочь человеку понять
факторы, способствующие постоянству их тревоги, и использование этого
понимания для тестирования разных способов реагирования. Чтобы
достичь “общего понимания”, используется способ “порочного цветка”
(который вытекает из особенностей когнитивной модели, представленной
в рис. 7.1.) — другими словами, серии взаимосвязанных замкнутых пороч-
ных кругов, которые сходятся на точке негативной оценки. Это само по себе
можно рассматривать как метафору (см. ниже в этой главе).
В отношении тревожных расстройств ряд метафор позволяет клиенту
понять ключевые поддерживающие факторы его тревожности и то, как они
связаны с когнитивно-поведенческой теорией. Многие из них применимы
независимо от диагностированного расстройства и описаны далее, за ними
же следуют метафоры, специфичные для конкретных расстройств.
Факторы, связанные с тревожными расстройствами
Избирательное внимание: "поиск неприятностей"
Клиенты часто демонстрируют повышенную чувствительность к обна-
ружению и распознаванию таких случаев в своей жизни или в своем окру-
жении, которые, по их мнению, могут быть опасными для них. Внима-
ние обычно привлекается к таким сигналам быстро и выборочно. Такой
навык внимания имеет очевидную адаптивную ценность, когда использу-
ется, например для обнаружения хищников, если человек находится вдали
от безопасных мест, или, что, возможно, более актуально, когда позволяет
замечать автомобили при переходе по оживленной дороге. Многие клиенты
воспринимают эти эволюционные аргументы как полезную метафору, объ-
ясняющую подобные реакции. При тревожном расстройстве, когда угроза
переоценивается, эта полезная система может стать фактором поддержа-
ния или увеличения уже высокого восприятия опасности. Например, у кли-
ента с паническим расстройством можно отследить, что безобидный опыт,
такой как естественные колебания сердечного ритма, становится для него
более заметным (учащенное сердцебиение, пропущенные удары), и этот
опыт регистрируется человеком как сигналы дальнейшей “потенциаль-
ной угрозы”. Также обратите внимание, что по мере того, как человек оста-
ется сосредоточенным на потенциальном источнике угрозы, он становится
более опытным в обнаружении изменений и нюансов в этой области. Оба
этих фактора способствуют тому, что ожидаемые опасения кажутся клиенту
164 | ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА
более вероятными, еще сильнее повышая уровень тревоги, что в свою оче-
редь еще больше сохраняет эту тенденцию к избирательному вниманию.
Актуальная фраза, связанная с метафорой, — “искать проблемы”. Боль-
шинство клиентов на вопрос: “Что вы обнаружите, если будете искать про-
блемы?” ответят: “Проблемы”; это означает, что люди с большей веро-
ятностью их найдут. Конкретные примеры могут быть полезны, чтобы
проиллюстрировать, как система внимания выборочно вызывает в уме лич-
ностно значимые восприятия без необходимости каких-либо “реальных”
изменений в мире. Например, женщины, которые были беременны, могли
распознать (или вспомнить) свою тенденцию замечать других беременных
женщин и/или маленьких детей, находясь на улице. Точно так же молодой
отец может выборочно начать замечать других отцов с детьми, хотя раньше
он не обращал на них внимания. Человека, который недавно совершил
новую покупку, например купил новую машину, детскую коляску, джемпер
или красивые сапоги, можно спросить, замечал ли он в то время подобные
вещи в повседневной окружающей среде. Другой пример, знакомый мно-
гим, — это когда изучаешь или встречаешь новое слово. Внезапно кажется,
что все вокруг используют это слово! Кажется, что в каждом третьем пред-
ложении кто-то употребляет это слово. Ключевые элементы этих метафор
про избирательное внимание состоят в том, что система внимания может
стать “нацеленной” на выявление определенных вещей, которые стали лич-
ностно значимыми, и этот процесс может происходить автоматически и вне
осознания, и что в его результате может возникнуть иллюзорное ощущение,
например что мир полон синих детских колясок.
Обратите также внимание на то, что намеренные попытки обезопасить
себя также могут иметь подобный эффект. Хотя человек знает, что посто-
янно сканирует окружающий мир в целях обнаружения опасности, он не
осознает влияния этих усилий в плане выявления сигналов опасности.
Психотерапевт может использовать метафоры, аналогии и похожие при-
меры, чтобы помочь клиентам увидеть, как это работает. Когда в районе, в
котором вы находитесь, появилось предупреждение о возможном взрыве
бомбы, вы начинаете присматриваться к подозрительным предметам или
людям и обнаруживаете, что их очень много (например, неправильно при-
паркованные машины, напряженные люди с большими рюкзаками и др.).
Тревожное внимание может воздействовать и по-другому; оно может
улучшить вашу способность замечать вещи, которые всегда были, но
обычно оставались незамеченными. Было показано, что клиенты с пани-
ческим расстройством не только чаще замечают, как бьется их сердце, но
и делают меньше ошибок при оценке пульса (т.е. они лучше понимают, что
ФАКТОРЫ, СВЯЗАННЫЕ С ТРЕВОЖНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ | 165
происходит с их сердцем) [34]. Подобные эффекты почти всегда присут-
ствуют и при других расстройствах, и полезно предложить объяснение
этому явлению. Полезная метафора поможет людям понять, как это рабо-
тает, если спросить их, заметили ли они каких-либо птиц, когда занима-
лись своими повседневными делами. Воробьев? Скворцов? Голубей? Заме-
тили ли они разное оперение самцов и самок? А что ответит на тот же
вопрос опытный орнитолог, проводящий все свое время в наблюдении за
разными птицами? Почему? Более подходящим примером для клиентов,
тревожащихся за свое здоровье, и клиентов с паническим расстройством
может быть сравнение психотерапевта, слушающего сердцебиение клиен-
тов, с кардиологом, делающим то же самое. Что услышит кардиолог? Чем
это будет отличаться от того, что услышит психотерапевт? Терапевтиче-
ская цель — помочь клиенту прийти к выводу, что он стал особенно опыт-
ным в вопросах, связанных с проблемами, которых он боится, как кардио-
лог, который разбирается в звуках сердца. Для людей с социальной фобией
полезным может оказаться пример специалиста по “языку тела”.
166 | ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА
Роль личной значимости (особенно угрозы) в чрезмерном распозна-
вании угрозы можно понять, рассмотрев роль двух различных операто-
ров радаров: метеорологического радара и противовоздушной обороны.
Если оператор метеорологического радара не заметит вспышку на экране,
это в худшем случае означает, что Лондон накроет неожиданный ливень.
Напротив, если оператор по радару противовоздушной обороны пропустит
вспышку, то Лондон может быть разрушен ядерной бомбой. Клиента спра-
шивают: “Почему второй оператор гораздо более чувствителен к малень-
ким событиям на своем экране радара? Как это влияет на его реакцию про-
исходящее на экране радара?” Это, конечно, означает, что человек замечает
больше “ложных тревог”. Клиента спрашивают: “Возможно, что в вашем
случае происходит то же самое? Как вы реагируете на свой «экран радара»,
когда вы волнуетесь? Вы можете подумать о подобных примерах?”
Сужение и увеличение восприятия
Обычные последствия тревоги — смещение диапазона внимания либо
сужение (чаще всего), а иногда расширение фокуса внимания. Это можно
сравнить с прожектором в темноте, выделяющим определенные угрожаю-
щие объекты (например, вражеский бомбардировщик в военное время).
Первоначально луч прожектора может быть рассеянным, пока человек ищет
угрозу, увеличивает масштаб и фокусируется, как только конкретный источ-
ник угрозы определен. Эта информация может быть полезной для людей,
которые стремятся понять “обострение” своего внимания при возникно-
вении угрозы. Это также можно сравнить с “эффектом ствола пистолета”
во время вооруженных ограблений; “Я не знаю, как он выглядел, я просто
видел дыру в конце ствола”. Это помогает объяснить, почему тревожный
человек становится озабоченным одним аспектом ситуации, когда он испы-
тывает панику, полностью исключая другие детали.
Охранительное поведение: когда решение
проблемы становится проблемой
Описанное выше охранительное поведение является сознательной реак-
цией, означающей, что клиент желает его проявлять. Отсюда следует, что чело-
век может решить и не демонстрировать его. Если такое поведение оформ-
лено правильно, то в результате оценка угрозы будет снижена или устранена.
Однако, чтобы решить не использовать охранительное поведение или про-
вести поведенческие эксперименты, направленные на проверку реальности
предполагаемой катастрофы, нужны как понимание, так и решительность.
Интеграция метафор в этот процесс может быть особенно полезной. Они
описаны ниже с точки зрения различных типов охранительного поведения.
ФАКТОРЫ, СВЯЗАННЫЕ С ТРЕВОЖНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ | 167
Избегание: "держать голову в песке"
Поведенческое избегание — это сужение линий поведения так, чтобы раз-
дражители, которых человек опасается, были уменьшены или устранены.
Когнитивное избегание — это попытка уменьшения определенного мысли-
тельного материала, часто путем подавления или переключения внимания.
Клиенты с проблемами тревожности часто знают, что они используют избе-
гание, и иногда приходят в терапию с помощью популярной метафоры, пони-
мая, что им нужно встретиться со своими страхами. На наш взгляд, эту мета-
фору нужно применять с некоторой осторожностью, потому что в ней может
подразумеваться скрытое значение, будто основа страха является реальной и
людям нужно противостоять страху, чтобы привыкнуть к нему. Это противо-
речит когнитивному пониманию тревоги, в котором мы стремимся привести
клиента к открытию того, что восприятие угрозы само по себе необоснованно
или преувеличено. Конечно, в терапии бывают моменты, когда поведенческие
задачи или эксперименты вызывают плохое предчувствие, но задачу “взгля-
нуть в лицо своим страхам” лучше переформулировать как “выяснить, как на
самом деле устроен мир”, чтобы вызвать у клиента любопытство. Одна очень
прямая метафора может помочь в этом отношении, если представить ребенка,
который боится собак (собаку можно заменить на другое животное, если она
и является фокусом проблемы клиента!) Как помочь ребенку с таким стра-
хом? Что было бы наиболее полезным для ребенка, чтобы вырасти и стать
независимыми в мире, в котором также живут собаки? Было бы самой полез-
ной стратегией оградить ребенка от всех возможных контактов с собаками?
Если нет, то почему? Может быть, было бы полезно познакомить ребенка с
собаками, но посоветовать ему всегда носить жесткие перчатки и ботинки,
если он часто встречается с ними? Что бы они открыли, если бы смогли иссле-
довать мир без подобных мер? И как это помогло бы им? Часто это обсужде-
ние работает особенно хорошо, когда речь идет о ребенке, которого клиент
хорошо знает, и вышеприведенные вопросы были бы сфокусированы на нем.
Аффективное избегание: "сохранение внешнего спокойствия"
Охранительное поведение в форме избегания также часто встречается в
менее очевидной форме когнитивного/аффективного избегания. Попытка
контролировать эмоции часто описывается клиентами с помощью соб-
ственных метафор (обычно из-за веры в то, что некто будет потрясен или
разрушен собственными переживаниями); например, быть подавленным,
удрученным и так далее. Такие описания, как быть замороженным, отрезан-
ным, иметь стеклянную перегородку между собой и миром, являются обыч-
ными. Важным шагом могло бы стать определение убеждений человека о
168 | ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА
переживании сильных эмоций и роли таких убеждений в мотивации “заву-
алированного” поведения, такого как намеренное отвлечение внимания.
Например, одно из таких действий можно описать как “катание по тон-
кому льду” (в голове человека проносятся мысли, на которых он не хочет
зацикливаться). После идентификации человеку помогают понять, как эти
мысли мешают ему обнаружить, что то, чего он боится, не происходит.
Охранительное поведение в ситуации
В то время как прямое избегание является наиболее очевидной непродук-
тивной стратегией, предназначенной клиентом для устранения или умень-
шения угрозы, то охранительное поведение в самой ситуации — это яркий
пример прямого избегания. Это стратегии, мотивированные желанием пре-
дотвратить или смягчить степень угрозы, когда возникает пугающий опыт
(или должен возникнуть). Например, клиент с паническим расстройством
может сесть и держаться за поручень, когда подозревает, что может поте-
рять сознание, а человек с социофобией, который боится, что ему нечего
будет сказать и его речь покажется глупой, может подготовить набор фраз,
которые он упомянет перед началом выступления, а затем он внимательно
будет следить за своей речью, чтобы убедиться, что он говорит нормаль-
ные вещи. К сожалению, охранительное поведение предотвращает истин-
ное отрицательное научение; т.е. даже если исход, которого человек боится,
обычно не происходит, клиент приписывает этот благоприятный результат
охранительному поведению, но это не вызывает никакой уверенности в том,
что с ним все было или будет в порядке. Клиент живет в уязвимом мире,
в котором есть узкая, хрупкая зона безопасности, которую можно найти,
только будучи рабом различных произвольных и ограничивающих правил
поведения.
Чтобы справиться с этим, необходимо то, что, по сути, называется
“решительным шагом”, когда клиент неявно демонстрирует свое доверие
к терапевту, решая изменить свою реакцию на угрозу, противодействуя ей
таким образом, чтобы он мог обнаружить, что вещи, которых он боится, не
случаются. Неявно или явно концепция “решительного шага” рассматрива-
ется как часть терапии при подготовке к поведенческим экспериментам, в
которых охранительное поведение отпускается и приходится действовать
наоборот. Если человека нужно попросить совершить решительный шаг,
будет полезно, если он сможет сначала пересмотреть и “ослабить” основу
своих убеждений об угрозе, которые и мотивируют охранительное пове-
дение, а затем помочь понять, почему клиент меняет давно устоявшиеся
модели поведения явно рискованным образом. Некоторые метафоры могут
ФАКТОРЫ, СВЯЗАННЫЕ С ТРЕВОЖНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ | 169
внести озарения в этот процесс и открыть путь к поведенческим экспери-
ментам, выходящим за рамки охранительного поведения.
Особенно полезен рассказ о многострадальном подмастерье строителя.
В городе, откуда родом один из авторов книги, строители подшутили над
своим новым подмастерьем. Они объяснили, что стена, которую они строят,
не устойчива, пока не высохнет цемент между кирпичами. Ученика попро-
сили поддержать стену, чтобы она не упала. Во время перерыва на чай, куда
пошли другие рабочие, он остался и держал стену, чтобы убедиться, что она
стоит. Затем обсуждение переходит к вопросу о том, может ли быть какое-то
сходство между этой ситуацией и тревожно-мотивированным поведением
клиента. Как это работает? Какие будут последствия, если продолжать при-
держиваться такого поведения?
Затем метафора расширяется, когда клиента просят представить, что
ученик строителя открывает для себя, что стена не рухнет. Иногда это дела-
ется в виде ролевой игры, в которой терапевт играет роль ученика, а клиент
дает ему советы. Как можно быть уверенным, что стена не упадет? Обычно
клиент видит, что отказ от охранительного поведения — лучший способ
понять, что же произойдет. Однако ученик мог подумать, что на этот раз
ему повезло, не было ветра, так что, может быть, в следующий раз стена
упадет. Как ученик может проверить надежность стены? Как насчет того,
чтобы толкнуть ее? Какие эквиваленты могут быть полезными для страхов
клиента, связанных с тревогой? Как он может “толкнуть стену”?
170 | ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА
Более легкий способ изучения влияния охранительного поведения —
это история о слонах на рельсах. Билетный кассир замечает встревожен-
ную женщина — пассажира поезда, которая рвет лист бумаги на крошеч-
ные кусочки и выбрасывает их в окно на железнодорожные рельсы. Когда ее
спросили, почему она это делает, женщина ответила, что это для того, чтобы
слоны не подходили к железнодорожным путям. Билетный кассир говорит,
что он озадачен, ведь возле железнодорожной линии слонов нет. Конечно,
отвечает она, это потому, что я бросаю бумажки в окно. Можно спросить
клиента, может ли он объяснить, как женщина пришла к такому выводу.
Этот тип юмористической метафоры полезен, потому что она одновременно
простая и веселая; юмор может предложить клиенту некоторую дистанцию,
а также может еще больше усилить запоминаемость. Однако психотерапевт
должен убедиться, что он не создал у клиента впечатления, будто легкомыс-
ленно относится к проблемам клиента и его попыткам помочь себе. Дей-
ствительно, следует признать, что правила охранительного поведения явля-
ются благими намерениями, часто логичным ответом на веру в реальную
угрозу. Однако основная задача психотерапевта — навести мост в сознании
клиента между элементами метафоры и его собственной ситуацией.
Как упоминалось в главе 3, когда клиент находит метафору, историю
или другое сравнение забавным, психотерапевту может потребоваться
даже больше усилий, чтобы помочь клиенту понять их, чтобы добраться до
ФАКТОРЫ, СВЯЗАННЫЕ С ТРЕВОЖНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ | 171
ключевых элементов. Хороший способ сделать это — спросить: Почему эта
история смешная? или Почему она продолжает выбрасывать бумагу в окно?
Кроме того, может быть полезно кристаллизовать обучение персонифика-
цией охранительного поведения. Так что безопасное поведение идет домой
при всем уважении, или Она остается во власти охранительного поведения.
Постепенная активность —"строительные леса на здании"
Иногда возникает путаница, когда терапевты и клиенты вместе согла-
шаются, что промежуточные поведенческие шаги, такие как постепенная
активность, необходимы для достижения определенной цели. Например,
клиент хочет преодолеть страх высоты, но чувствует, что в самом начале
он может осмелиться подняться только на первый этаж здания. Или кли-
ент, который хочет преодолеть одержимость заражением, начинает экс-
перимент, снимая перчатки только в собственном доме, а не в обществен-
ном транспорте. Не являются ли такие остаточные явления охранительным
поведением, и не будут ли они проблематичными? Или они являются есте-
ственным человеческим способом оценивать эмоциональные реакции и
показывают, что человек движется в правильном направлении?
Ответ заключается в том, что шаги могут быть любыми — важное разли-
чие заключается в когнициях и намерениях, лежащих в основе такого пове-
дения. Все может быть хорошо, если клиент осознает, что “промежуточное
поведение” не является конечной точкой, а скорее похоже на строитель-
ные леса на здании — полезная, но не постоянная структура, позволяющая
подойти к довольно сложной задаче управляемым способом. (Соответству-
ющая метафора — это сравнить этот процесс с ребенком, который начинает
кататься на велосипеде со стабилизаторами или тренировочными коле-
сами.) Это может быть разумный и прагматичный вариант, особенно если
клиент полностью уклоняется от задачи или испытывает такую подавляю-
щую эмоциональную реакцию, что рискует завершить терапию. Подразу-
мевается, что такое поведение не требуется в долгосрочной перспективе, и
следующим естественным шагом будет дальнейшее продвижение.
Однако, если клиент придерживается убеждения, что его безопасность
на самом деле была связана с реализацией промежуточного поведения или
что следующий шаг может быть “слишком большим риском”, тогда может
возникнуть проблема. Такое убеждение предполагает маленький когни-
тивный сдвиг, и подобное поведение может увековечить поддерживающий
цикл воспринимаемой угрозы. Метафорически, это снова территория уче-
ника строителя или слонов на рельсах, описанных ранее. Наконец, следует
отметить, что, даже если психотерапевт явно поставил промежуточные
172 | ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА
задания из лучших побуждений и обосновал необходимость “строитель-
ных лесов”, существует опасность, что нежелательные убеждения о безо-
пасности все же будут закрадываться. Стоит осторожно проверять, чтобы
этого не произошло.
Факторы, специфичные для разных расстройств
На рис. 7.1 показана когнитивная модель поддерживающего цикла тре-
вожных расстройств. Когнитивная теория указывает, что помимо общих
факторов, влияющих на то, что тревога становится серьезной, устойчи-
вой и лишающей возможностей проблемой, существуют специфические
факторы, связанные с конкретными диагнозами. Эта специфика происте-
кает из значения, которое лежит в основе модели поддерживающего цикла;
особое идиосинкразическое значение будет связано с конкретным опы-
том, который вызывает когниции, связанные с угрозами; со смесью эмо-
ций и с мотивированным охранительным поведением. Однако определен-
ные представления/диагнозы связаны с определенными типами значений.
Хотя исторически структурированные исследования КПТ означают, что
специфика нашего понимания конкретных расстройств, как правило, фор-
мулируется в терминах психиатрических диагнозов, специфичность лучше
всего рассматривать как величину и группы убеждений, которые связаны с
(но не ограничиваются ими) частными диагнозами в их наиболее первооб-
разных формах. Специфические убеждения могут объединять диагности-
ческие группы; убеждения могут быть специфическими для расстройства
(это означает, что они обычно возникают при конкретном расстройстве) и
иметь отношение к расстройству, т.е. убеждения не являются специфиче-
скими, но, тем не менее, важны. Переоценка угрозы — это расстройство,
относящееся к тревожным расстройствам; в табл. 7.1 показаны группы
убеждений, связанных с тревожными расстройствами.
Таким образом, предмет беспокойства варьируется в зависимости от
существенных различий (например, обсессивно-компульсивное расстрой-
ство характеризуется интерпретацией психических навязчивостей как
знака того, что человек может быть ответственным за причинение вреда
себе или другим — в отличие от панического расстройства, характеризую-
щегося катастрофическим неверным толкованием телесных/физиологиче-
ских ощущений как признака физической или психической катастрофы).
Однако различия могут быть очень тонкими, например различие между
паническим расстройством и тревогой за здоровье, где в обоих случаях
заметно неверное истолкование телесных ощущений, но в панике клиент
считает, что катастрофа неизбежна, т.е. произойдет в ближайшие несколько
Таблица 7.1. Специфические значения и черты разных тревожных расстройств
Расстройство	Главный предмет беспокойства	Общее охранительное поведение	Другие ключевые черты
Паническое	Катастрофическое неверное толкование	Стремление контролировать
расстройство	телесных ощущений, связанных с тревогой, как неминуемой опасности	ощущения и контроль психических проявлений
Агорафобия	Паника, социальные проблемы, страх оказаться в ловушке, или страх оказаться брошенным	Поиск подтверждений, проверка	Может присутствовать при других телесных ощущений, иногда	расстройствах, но без паники (остеопороз, избегание, обращение за медицинским эпилепсия, синдром раздраженного исследованием и другой информацией, кишечника) например из интернета
Тревога за	Неверное толкование телесных ощущений,	Руминация (например, быть	Трудно задействовать убедительную
здоровье	изменения, указывающие на болезнь. Катастрофа не является близкой. Получение информации, связанной со здо- ровьем (через врачей, интернет, масс-медиа)	всегда подготовленным)	основу проблемы (физиологическую, не Избегание, прокрастинация,	психологическую). внимание к потенциальной угрозе	Фобия болезней ("Я сейчас не болен, но ("сканирование").	очень опасаюсь за будущее")
Генерализован-	Переоценка угрозы.	Мытье, проверка, нейтрализация,	Проблемы со сном
ное тревожное	Нетерпимость неопределенности.	подавление мыслей, поиск заверений,
расстройство	Страх страха	избегание
Обсессивно-	Неверное толкование навязчивых мыслей,	Подавление мыслей, избегание
компульсивное	образов и импульсов, указывающих на	триггерных раздражителей
расстройство	ответственность за причинение вреда себе и другим людям	(напоминаний), отказ от определенной деятельности, руминация
Посттравмати-	Повторное переживание симптомов	Избегание различных ситуаций	Память об исходной травме
ческое стрессо- вое расстрой- ство	(например, флешбэки, особенно образы) Постоянные мысли об угрозе Чувство поражения.	фрагментирована и не завершена
Специфические фобии	Мысли о неминуемой угрозе при столкновении со стимулом, которого человек боится Либо ситуация будет опасной; либо моя реакция на ситуацию будет опасной	Избегание определенных ситуаций
Социофобия	Неверное толкование социальных ситуаций, которое указывает на то, что окружающие негативно оценивают человека	Избегание ситуаций, где человеку	Часто проявляется тревога в социальных нужно делать что-либо на глазах	ситуациях (краснеет, потеет, дрожит и др.) у других, попытки спрятаться, самоконтроль
174 | ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА
секунд или минут, в отличие от тревоги о здоровье, когда катастрофа, кото-
рой клиент опасается, произойдет через несколько месяцев или лет в буду-
щем. Последствия этих различий разъясняются в следующих разделах
характеристики расстройств и обобщены в табл. 7.1.
Паническое расстройство
Центральным признаком панического расстройства является стойкая тен-
денция неверно истолковывать телесные ощущения как признак надвигаю-
щейся (неминуемой) физической или психической катастрофы [26]. Лечение
включает в себя выявление порочного цикла паники на основе тщательного
описания недавнего приступа паники, который хорошо запомнился, исследо-
вание доказательств катастрофических убеждений, которые есть у человека,
а затем их активная проверка с помощью обсуждения и поведенческих экспе-
риментов. В ходе обсуждения используются различные метафоры, которые
помогают клиентам понять, как функционирует паника, и понять причины
экспериментов про то, как лучше с ней справляться.
Охранительное поведение присутствует здесь практически всегда; мета-
фора про ученика строителя (см. выше) чрезвычайно полезна для большин-
ства панических клиентов не только как способ объяснить, почему их тре-
вога сохраняется, но и как общая смягчающая подготовка к проведению
поведенческих экспериментов (в терминах “поддерживать стену” как спо-
соб сделать вывод и открыть для себя, что то, чего клиенты боятся, не про-
исходит). За этой метафорой иногда следуют более специфические примеры,
сфокусированные на определенных катастрофических, неверных интер-
претациях как способ введения конкретных поведенческих эксперимен-
тов. Например, клиент, который боится удушья и поэтому обычно пытается
сделать дополнительный вдох, готовится к поведенческому эксперименту,
включающему задержку дыхания (чтобы увидеть, задохнется он или нет, и
обнаружить, что тело “заставит” его дышать). Клиента спрашивают, слышал
ли он когда-либо о ком-нибудь, кто умер, просто задержав дыхание. Почему
это невозможно? Можно ли задерживать дыхание, плавая под водой, затем
подняться вверх для одного вдоха и снова погрузиться под воду, и так далее?
Клиенты с проблемами паники склонны к самоконтролю на предмет вну-
тренних признаков надвигающейся физической катастрофы. Например,
они способны обнаруживать небольшие колебания сердечного ритма тогда,
как другие люди этого не осознают. Часть “декатастрофизации” — помочь
человеку понять, что существует четкое альтернативное объяснение их чув-
ствительности (вместо мысли, что они замечают больше ощущений, потому
что у них ощущений больше, в результате того, что с ними что-то серьезно
ФАКТОРЫ, СВЯЗАННЫЕ С ТРЕВОЖНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ | 175
физически не в порядке). Возможно, будет полезно внушить им, что их чув-
ствительность к тому, что происходит в их организме, лучше всего пони-
мать как форму “особого опыта”. Если кто-то является экспертом об опре-
деленном предмете, он склонен замечать больше деталей о нем, чем другие.
Например, каких птиц вы заметили по дороге сюда сегодня? Если бы вы
были специалистом по птицам, вы могли бы указать их названия и т.д., но
большинство людей могут просто сказать “коричневая птица” (подробнее
см. метафору про орнитолога в разделе “Избирательное внимание: «поиск
неприятностей»” в этой главе). Человека с паническим расстройством можно
рассматривать как эксперта по собственным физиологическим симптомам.
У некоторых клиентов панические атаки возникают ночью (ночные
приступы). Возможно, это не так удивительно, если мы думаем, что наш
мозг и тело все еще пребывают в состоянии контроля и функционируют
во время сна. Например, можно спросить клиента: просыпались ли вы ког-
да-нибудь ночью по необходимости сходить в туалет? Почему это случи-
лось? Вывод состоит в том, что мы осознаем значимые телесные ощущения
даже во время сна. Угроза также воспринимается во сне; например, когда в
семье рождается ребенок, родители часто чувствуют себя истощенными и
недосыпающими, они могут спать при громких внешних шумах, но просы-
паться при малейших звуках, исходящих от их ребенка. Почему так проис-
ходит? В некоторой степени мы созданы для того, чтобы замечать и отсле-
живать вещи, которые для нас очень много значат.
Некоторые клиенты с проблемами паники обеспокоены пагубным влия-
нием стресса на их сердце. Можно спросить их: какая наиболее стрессовая
работа в стране? Как люди выживают на ней? А как насчет спортсменов, у
которых более быстрое учащение сердечных сокращений и на более длитель-
ные периоды, чем у кого-либо? Клиенты с паническим расстройством часто
используют неявные метафоры; они говорят, что тревога, которую они испы-
тывают “доводит до предела” или “доводит до критической точки”.
Клиенту, который описывает стресс как накопленное явление, предла-
гается подумать о том, как он мог бы помочь армии этой информацией.
Возможно, в армии неправильно обучают солдат; вместо того, чтобы под-
вергать солдат все более трудным и напряженным тренировкам, воз-
можно, следует дать им длительный отдых; может быть, через год они будут
настолько подавлены, что не смогут выполнять сложные миссии? Почему
это не является правдой? Что происходит с этими людьми, когда они про-
ходят обучение? Этот эффект также можно сравнить с подготовкой к спор-
тивному мероприятию (например, марафону). Что происходит в процессе
тренировки со спортсменом?
176 | ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА
Обсессивно-компульсивное расстройство
Важным компонентом лечения обсессивно-компульсивного расстрой-
ства (ОКР) является выявление убеждений, которые мотивируют компуль-
сивное поведение клиента. Однако в некоторых хронических случаях, когда
клиент переставал сопротивляться своим компульсиям, их значения исче-
зали из сознания; человек просто моет руки или перепроверяет в опреде-
ленных ситуациях, не осознавая мотивирующих убеждений. Чтобы помочь
им понять, почему это произошло (и как лучше определить убеждения),
психотерапевт может использовать метафору, иллюстрирующую моти-
вацию “ритуального” или чрезмерно отработанного поведения. Клиенту
говорят: “Это напоминает о наших действиях, когда мы ведем машину. Что
вы делаете, когда загорается красный свет светофора?” Когда клиент гово-
рит: “Я останавливаюсь”, психотерапевт спрашивает его, почему он оста-
навливается. Обычно ответ такой “Ну, я так делаю”. Но психотерапевт
настаивает: “Какова настоящая причина? Что случится, если вы не оста-
новитесь?” Далее происходит определение, что отказ остановиться может
привести к травме или даже смерти водителя и других людей, что машина
будет разбита, его может преследовать полиция и так далее. После этого
психотерапевт говорит: “Хорошо, значит это приходит вам в голову, когда
вы останавливаетесь на красный свет светофора? Нет? Но согласны ли вы,
что это ваша мотивация... в подсознании? Может ли быть, что ваше ОКР
подобно этому? При обсуждении выясняется, что в глубине души чело-
века могут быть страхи, когда он совершает ритуализированные действия;
как он может выяснить, что это за страхи? Психотерапевт возвращает кли-
ента к метафоре светофора: “Предположим, я был неэтичным исследовате-
лем, который хотел подтвердить ваши опасения относительно остановки
на красный свет. Какой эксперимент я мог бы провести? Как насчет того,
чтобы я помешал вам нажать на тормоза? Как вы думаете, что промелькнет
у вас в голове, когда вы обнаружите, что ваша машина мчится к оживлен-
ному перекрестку?” А за этим следует: “Давайте вернемся к вашим ритуа-
лам. Используя тот же принцип, как мы можем узнать, какие страхи скры-
ваются за ними?” Обычно клиент предлагает, что можно попытаться не
проводить ритуалы, чтобы увидеть, какие страхи тогда появятся. Обра-
тите внимание, что этот “оценочный эксперимент” был предложен клиен-
том, а не психотерапевтом; причина этого — ясна, главное, что клиент, а
не психотерапевт инициировал изменение поведения. В таком случае роль
психотерапевта — помочь клиенту настроить и записать результаты этого
эксперимента. Для дальнейшего обсуждения автоматизмов в когнитивных
процессах см. главу 5, раздел “Автоматизмы”.
ФАКТОРЫ, СВЯЗАННЫЕ С ТРЕВОЖНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ | 177
В работе с ОКР применяется ряд метафор, чтобы помочь клиенту
осмыслить свой опыт с другой точки зрения, чтобы помочь ему понять,
что ОКР далек не только от предотвращения вреда и страданий, но и уве-
личивает тревогу и дискомфорт клиента, захватывает всю его жизнь. Для
многих клиентов история возникновения ОКР предполагает, что оно нача-
лось в облике “обеспокоенного друга”, предлагающего им принять меры
предосторожности против причинения вреда. Часто они все еще видят
болезнь такой, несмотря на ущерб, нанесенный их жизни. ОКР персони-
фицируется; оно говорит клиенту: “Ты должен помыться, когда ощущаешь
себя загрязненным, это поможет тебе почувствовать себя лучше”. Однако
психотерапевт предполагает, что теперь, возможно, ОКР стал хулиганом.
Сравнение развивается дальше; что делает хулиган? Что он хочет? Цель
состоит в том, чтобы сделать вывод, что хулиган заставляет свою жертву
делать что-то для него против собственной воли. Клиента спрашивают,
какой совет он мог бы дать ребенку (обычно просят клиента выбрать кон-
кретного ребенка в рамках обсуждения: его сын, племянница, крестник).
Ребенок говорит: “Пожалуйста, дай мне немного денег. Мне нужно отдать
их старшекласснику в школе. Он сказал, что побьет меня, если я не дам ему
денег сегодня”. Клиенту задается вопрос: “Вы бы дали ему деньги? Почему
нет? Какой совет вы бы ему дали?” По мере развития дискуссии развива-
ется идея противостояния хулигану. Как все это можно применить к ОКР?
Позже в терапии метафора используется для дальнейшей разработки дол-
госрочных стратегий. Если хулиган приказывает сделать что-то конкрет-
ное, вам нужно сделать прямо противоположное; вот что необходимо сде-
лать с ОКР. В качестве альтернативы хулигану, ОКР можно сравнить с
манипулирующим лжецом, который пытается заставить вас делать то, что
хочет он, а не то, что хотите вы.
Другая метафора, полезная для понимания общей картины с точки
зрения ОКР, — это сравнение ее с зависимостью. Клиента с ОКР про-
сят подумать о том, что чувствует зависимый от наркотиков человек по
поводу следующего приема дозы. Часто зависимый думает, что “лишь
одна вещь поможет мне почувствовать себя лучше — это принять нар-
котик”. Это может быть правдой, но надолго ли? Каков более долгосроч-
ный эффект от приема еще одной дозы? Что произойдет в долгосрочной
перспективе? Цель в этом случае — помочь клиенту увидеть, что кратко-
срочные “выгоды” от ритуализации дальше превращаются в тенденцию
желать все большего. Это можно описать фразой “решение проблемы
стало проблемой”.
178 | ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА
Еще один метафорический способ объяснить контрпродуктивную роль
обсессивного поведения — это идея копать, чтобы выбраться из ямы
(см. также главу 4, раздел “Порочные круги”). ОКР отнимает слишком много
усилий, и иногда клиент чувствует, что ему следует найти лучшие способы,
чтобы избавиться от навязчивых идей. Клиент часто хочет узнать у экс-
перта, как стать “лучше и эффективнее” по отношению к своим навязчивым
идеям; и терапевт отвечает, что никто никогда не избавлялся от навязчивых
тревог с помощью компульсивного поведения. Например, клиент со стра-
хом заражения предполагает, что он мог бы меньше волноваться, если бы
хирург научил его, как мыть руки более эффективно. Психотерапевт просит
его рассмотреть возможность того, что клиент копает не только для того,
чтобы выбраться из ямы, но что у него сложилось впечатление, будто кли-
ент может выбраться из ямы, если улучшит свою технику копания и возьмет
лопату лучше или больше. Таким же образом можно описать функцию заве-
рения, вовлечения других в ритуалы или избегание; будет ли полезно, если
друг придет в яму, которую вы копаете, и будет помогать копать?
Как только обсессивный клиент понял, что может быть другой способ
думать о том, что с ним происходит, ему нужно перейти к “выбору измене-
ний” (например, что проблема клиента не в том, что он заражен, а в том, что
он обеспокоен, что может быть заражен; или проблема не в том, что клиент
собирается убить своего ребенка, а в том, что он так сильно любит своего
ребенка, что слишком озабочен опасениями причинить ему вред). Психо-
терапевт может передать свое понимание того, насколько это сложно для
клиента, говоря, что клиент совершает решительный шаг, преодолевая свои
страхи. Он напоминает клиенту, что может быть страшно, но в долгосроч-
ной перспективе очень полезно пойти против “хулигана”.
Иногда клиенты говорят, что хотели бы измениться, но им это кажется
“слишком рискованным”. Это особенно вероятно для тех, кто считает,
что отказ от ритуалов приведет к очень серьезной катастрофе, например
к смерти любимого человека. Человек (с пониманием) говорит, что он не
может решиться даже на малейший риск в этом случае. И здесь можно
использовать метафору страхования. Психотерапевт начинает: “Когда вы
говорите о покрытии рисков, это напоминает мне о страховании, связан-
ном с рисками. Давайте подумаем о страховке вашего дома; она покрывает
все риски? Как насчет риска террористических атак? Стихийных бедствий?
А если вы сами проявите халатность?” Обсуждение должно показать, что
не все риски могут быть покрыты. Далее психотерапевт продолжает эту
дискуссию так: “Я думаю, вы бы хотели быть уверенным, что застрахо-
ваны от всех этих рисков. Я собираюсь предложить вам новый страховой
ФАКТОРЫ, СВЯЗАННЫЕ С ТРЕВОЖНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ | 179
полис, который покроет все те вещи, на которые не распространяется ваш
нынешний полис. Как вам такое предложение?” Когда клиент соглашается,
психотерапевт говорит: “Хорошо; первый взнос составляет два миллиона
фунтов стерлингов. Вы все еще хотите? Почему нет?” Клиент указывает,
что это слишком дорого, а психотерапевт отвечает: “Знаете, это напоми-
нает мне о вашем ОКР! Я знаю, что вы хотите убедиться, что совсем не
рискуете, и что ОКР для вас является своего рода страховкой, но учли ли
вы, какова его цена?”
Затем следует достаточно непростое обсуждение диапазона “затрат”
ОКР клиента. Чего оно стоило ему с точки зрения счастья? Влияния на его
семью? И так далее, включая реальность того, как ОКР повлияло на него
самого. Использование этой метафоры помогает клиенту по-другому взгля-
нуть на то, что с ним происходит. Обратите внимание, что эта точка зрения
нормализующая. Психотерапевт может указать на то, что любой человек,
в том числе и он сам, который считает, что может предотвратить ужасные
вещи, выполнив простое и короткое нейтрализующее действие (проверка,
мытье, молитва), поступает так же. Тем не менее в ОКР все не так быстро.
Вы моете руки сейчас, и снова, и снова, сегодня, завтра, на следующий день,
на следующей неделе, в следующем месяце, в следующем году и так далее
до конца вашей жизни, при этом цена все время растет без какого-либо
реального риска. Клиентов, которым все еще сложно совершить решитель-
ный шаг, можно попросить подумать о том, чего они хотели бы достичь
в своей жизни, с точки зрения целей (см. главу 5, раздел “Столкновение
с внутренним конфликтом”). Разве вы хотели бы, чтобы в вашем некро-
логе было сказано: “Она была очень чистой. Она много перепроверяла”?
Эта точка зрения возвращает клиента снова к идее цены, которую он пла-
тит за свое навязчивое поведение, и то, как ОКР мешает ему достичь того,
чего он хочет, например иметь семью, пойти на праздник, иметь хорошие
отношения с друзьями и семьей, и так далее.
На более поздних этапах терапии, когда дела уже идут хорошо (особенно
у клиентов с давними проблемами), многие клиенты часто колеблются
насчет продолжения терапии; они объясняют это тем, что не хотят раскачи-
вать лодку. Кажется, они достигли плато и, похоже, хотят там остаться, а не
продолжать движение вверх, возможно потому, что они опасаются послед-
ствий этого. Обратите внимание, что это неявные метафоры. Обычно кли-
ент имеет в виду, что после многих лет страданий от ОКР он добился зна-
чительного прогресса и ему стало лучше, чем было на протяжении многих
лет. Поэтому он боится, что если сделает еще больше усилий (раскачает
лодку), это может привести к потере достигнутых успехов. Поэтому лучше
180 | ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА
всего остановиться на этом месте и наслаждаться тем, что есть, без даль-
нейшего риска. Он чувствует, что не должен испытывать судьбу, выполняя
еще более сложные действия, которые могут потребоваться ему для даль-
нейшего прогресса.
Здесь могут быть полезны две метафоры. Первая выходит из непосред-
ственного описания клиентом — раскачивать лодку. В прошлом, говорит
психотерапевт, вы были правы, не раскачивая лодку, потому что вы были во
власти своего ОКР. До начала терапии клиент чувствовал себя способным
выжить, только заботясь о том, чтобы не раскачивать лодку, чувствуя себя
так, будто лодка находится в открытом море, брошена и имеет постоянный
риск быть “затопленной” своей тревогой. Однако с тех пор все сильно изме-
нилось. Занявшись терапией, клиент смог направить лодку гораздо ближе к
береговой линии, чем раньше. Хотя клиент все еще в лодке, что он узнал о
воде? Насколько глубока она сейчас? Цена “раскачивания лодки” ниже, чем
была до этого? Понятно, что можно было забиться в лодку и не качать ее
на большой глубине, но, возможно, теперь глубина воды составляет всего
несколько дюймов. Если это правда, то клиенту нужно раскачать лодку,
чтобы она перевернулась и выпустила его. Если он это сделает, то сможет
дойти до берега. Когда он достигнет берега, то сможет продолжить свою
жизнь и наслаждаться преимуществами того, что он больше не является
застрявшим в лодке. Клиента просят рассмотреть возможность того, что
теперь “не раскачивать лодку” — это скорее часть проблемы, а не ее решение.
Вторая полезная метафора также подходит для случаев, когда клиенты
выражают сомнения относительно завершения работы. Нужно ли им на
самом деле идти дальше? Почему бы просто не остановить терапию сейчас,
когда дела идут намного лучше? Это можно сравнить с наличием инфици-
рованной раны. Рану очистили, загрязнение удалили, антисептик приме-
нили. Однако есть еще небольшая инфицированная зона, и, похоже, если
ее расчищать, будет болезненно. Может, лучше оставить все как есть, нало-
жить повязку и надеяться на лучшее? Клиента просят подумать о логич-
ности такого метода; обычно клиенты говорят, что это плохая идея, так
как инфекция просто повторно распространится, и предыдущая хорошая
работа по очистке и дезинфекции не будет иметь никакого значения. Может
быть, говорит психотерапевт, то же самое и с остаточными страхами ОКР?
На этом этапе терапии у клиента обычно происходят значительные изме-
нения, и основная угроза для завершения лечения и полного “исцеления” —
это чувство клиента, что он может прийти к полезному компромиссу с ОКР
(обратите внимание на неявную метафору, делающую ОКР живым суще-
ством). Это значит, что клиент рискует сохранить ОКР на более легком
ФАКТОРЫ, СВЯЗАННЫЕ С ТРЕВОЖНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ | 181
уровне, а не искоренить его полностью. Эту стратегию сравнивают с дру-
гой ситуацией; для религиозного человека это сравнимо с заключением
договора с дьяволом. Можно ли заключить небольшой договор с дьяволом?
Подобная метафора сравнивает такой компромисс с коррупцией: если вы
возьмете небольшую взятку, будет ли это нормально? Почему нет?
Тревога за здоровье
Существенным компонентом жесткой и стойкой тревоги по поводу здо-
ровья является озабоченность страхом иметь серьезное, обычно опасное
для жизни, заболевание и вера в то, что человек уже имеет его. Диагно-
стически тревога за здоровье называется “ипохондрией”, термин, который
почти повсеместно не нравится клиентам, и сам по себе является мета-
форой, в переводе означает “блуждающий желудок”. Тревога за здоровье
имеет общие черты как с паническим расстройством, так и с ОКР, в том, что
неверное истолкование телесных изменений очевидно (оказывает влияние
на избирательное внимание и физиологические факторы, включая остроту
зрения, как это проиллюстрировано ранее на примере орнитолога, раздел
“Избирательное внимание: «поиск неприятностей»”), но с отсроченным
течением времени (по сравнению с паникой), что делает его больше похо-
жим на ОКР, с поиском подтверждений и перепроверкой.
Как уже было описано для тревожных расстройств в целом, первона-
чальное внимание уделяется созданию альтернативного, менее угрожаю-
щего описания тревожности и озабоченности человека. Разработка модели
порочного цветка для взаимного понимания является подходящей отправ-
ной точкой. Учитывая, что болезнь, которую человек боится, возникнет в
далеком будущем, важно подчеркнуть доказательства в пользу когнитив-
ной формулировки, а не искать опровержения страхов человека. Метафора
страхования, описанная ранее для ОКР (см. предыдущий раздел), является
важным инструментом взаимодействия, когда клиенты считают, что они
должны перепроверять, искать подтверждения и проводить медицинское
обследование потому, что они не могут смириться с риском, если они этого
не сделают.
Также очевидным является поиск медицинской информации напрямую
через врачей, медицинские тесты/исследования и косвенно через чтение и
поиск в Интернете. Некоторые конкретные метафоры могут помочь чело-
веку разобраться с этим аспектом проблемы. Определение необходимости
в медицинских подтверждениях как зависимости может быть полезным
(см. предыдущий раздел этой главы). Описанные ранее метафоры избира-
тельного внимания также важны в этом случае.
182 | ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА
Социофобия
Социофобия предполагает страх отрицательной оценки со стороны
других людей. Ситуации, которые вызывают социальную тревогу, могут
широко варьироваться, включая прием пищи или процесс письма в при-
сутствии других людей, участие и/или поддержание беседы с одним или
несколькими людьми, публичные выступления. Центральные характери-
стики — это страх, что кто-то сделает или скажет что-то, что вызовет сму-
щение, и вера в то, что другие критически оценят деятельность клиента.
Модель Кларка и Уэллса [29] предлагает емкую когнитивную концептуали-
зацию, которая объединяет негативные убеждения о вероятной деятельно-
сти человека и вероятных реакциях других людей на нее, физиологические
проявления тревоги, охранительное поведение для уменьшения социальной
угрозы и тенденцию сосредоточивать внимание на себе. К тому же румина-
ция до и после события является обычным явлением, что только усугубляет
проблему. Взаимодействие этих процессов помогает объяснить поддержи-
вающий цикл социальной фобии и отсутствие привыкания к социальным
страхам, которые обычно заметны (или не заметны!) в течение многих лет.
Одна из важных концепций в работе с социофобией — это важное пред-
ставление о том, что человек внешне не выглядит таким тревожным, как он
ощущает. Часто в начале терапии клиенты с социофобией действительно
верят, что их чувства видны всем. Они могут чувствовать, что обильно
потеют, бесконтрольно дрожат, краснеют, как помидор, или что-то нервно
бормочут. Клиенты чувствуют себя уязвимыми и прозрачными, как будто
нет никаких барьеров между их внутренними чувствами и внешним
миром. Они боятся, что другие люди могут и будут мгновенно видеть их
насквозь, замечать их тревоги, воспринимать их слабыми. Когнитивная
терапия может помочь в предоставлении корректирующей информации
о том, насколько действительно их чувства видны. Одним из эффектив-
ных методов является обратная видеосвязь, при которой клиент объек-
тивно смотрит на себя на видео, где он участвует в короткой ролевой игре
(например, в социальной беседе) в условиях умеренной тревоги. Он про-
тивопоставляет то, что он предсказывал о своем поведении, с объектив-
ной реальностью на видео. Обычно возникают серьезные несоответствия,
позволяющие клиенту укрепить уверенность в том, что не все его беспо-
койства видны, и нейтральный наблюдатель не видит его насквозь — он не
является стеклянным ящиком.
Эту метафору стеклянного ящика можно развить или расширить
несколькими способами. Один клиент поддержал идею стеклянного
ящика и сказал, что осознал: раньше ему всегда казалось, будто он живет в
ФАКТОРЫ, СВЯЗАННЫЕ С ТРЕВОЖНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ | 183
аквариуме (прозрачном, на который все могли пялиться). Теперь он понял,
что это именно он на все пристально смотрел. Это осознание относится к
другой центральной теме в когнитивной терапии социальной фобии — вни-
мание, сосредоточенное на себе. Клиенты тратят большое количество вре-
мени на самоконтроль, изучение себя и критику своей деятельности — но
они проецируют эту активность на других людей, несмотря на то, что очень
мало свидетельств того, что другие критически исследуют или осуждают
их. Для клиентов с социофобией, “жизнь в своей голове” не приносит им
пользы; а только заполняет их сознание наихудшими страхами и впечатле-
ниями о себе. При соответствующей чувствительности может быть ценно
указать на это прямо: “Ваша голова — опасное место, нам нужно, чтобы вы
выбрались из головы и вышли в мир!”
Преобразующая метафора “выбраться из головы и войти во внешний
мир” поощряет переключение внимания с сосредоточенной на себе точке
зрения на внешнесфокусированный взгляд, который часто снижает тревогу
достаточно быстро. Однако польза заключается не только в этом. Ключевая
функция переключения внимания вовне заключается в сборе данных, чтобы
позволить клиенту получить доступ к огромному количеству информации
о том, как его на самом деле видят другие. Например, беглый взгляд на дру-
гих людей во время выхода в свет поможет определить, сколько из них на
самом деле смотрят на человека и сколько смотрят критически. Можно про-
водить самые разные поведенческие эксперименты, общей целью которых
является сбор ценных данных о том, как человека видят другие люди. Полез-
ной метафорой здесь может быть настройка радиостанции. Раньше клиент
с социофобией тратил много времени, либо избегая социальных ситуаций,
либо был в них вовлечен, но оставался сфокусированным на себе. Поэтому
в его голове было полно шума, “голова не была настроена правильно”. У кли-
ента не было доступа к важной для него информации, которую ему нужно
было услышать — как на самом деле другие люди видят его.
Другой компонент когнитивной терапии в лечении социальной фобии
включает в себя то, что Адриан Уэллс назвал расширением пропускной спо-
собности. Это включает встряску, целенаправленное нарушение и экспери-
ментирование с некоторыми из довольно жестких правил поведения, кото-
рые люди с социальной фобией создали для себя. Например, клиенты могут
действовать в соответствии с правилом: я могу разговаривать с кем-то еще,
только если это длится не более двух минут, и я сижу при этом, или я дол-
жен производить впечатление мега-расслабленного, осведомленного о теку-
щих делах и остроумного человека. Часто такие “правила жизни” представ-
ляют собой кодификацию того, как используется охранительное поведение,
184 | ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА
которое, в свою очередь, проистекает из глубинных страхов, которыми
обладает человек (например, “мне нечего сказать”, “заметно, что я дрожу и
проявляю беспокойство”, “я выгляжу тупым, скучным” и т.д.). Результатом
является сужение моделей поведения, как будто человек “ходит по канату”
поведенческих правил, так что любое отклонение может привести к соци-
альной катастрофе. Эта метафора ценна для описания уязвимости, тревоги
и ограничений, с которыми сталкиваются люди с социофобией. Метафора
также открывает путь для набора экспериментов, направленных на более
полное исследование их социального мира.
Посттравматическое стрессовое расстройство
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) — это реакция на
сильнейшее травматическое событие, наблюдаемое у определенного коли-
чества людей, которые пережили такое событие или были его свидетелями.
Непроизвольное и мучительное повторное перепроживание исходных вос-
поминаний — отличительная черта ПТСР, что сопровождается симптомами
избегания и онемения, а также стойким гипервозбуждением. Было описано
несколько моделей ПТСР, например, [18]. Одной из наиболее всеобъемлющих
является работа Элерса и Кларка [35], которая сосредоточивает свое вни-
мание на устойчивом ощущении “текущей угрозы” наблюдаемого у людей с
ПТСР. Три основных фактора объясняют поддержание этого иллюзорного
чувства угрозы: след памяти, который легко запускается через сенсорные сти-
мулы и не адекватно контекстуализирован в автобиографической памяти
(сокращенно “необработанный”; см. также главу 5, раздел “Важность органи-
зации и согласованности”); набор идиосинкразических негативных оценок,
касающихся самой травмы и/или ее последствий; набор стратегий поведен-
ческих реакций, которые понятны, но контрпродуктивны, которые включают
попытки подавить воспоминания и связанные с ними эмоции, избегание мест,
людей и занятий, связанных с травмой, и размышления об одной или несколь-
ких проблемах, связанных с травмой (например, “Почему я?”).
В работе с ПТСР необходимо охарактеризовать специфический характер
травматического воспоминания, которое ведет себя так, как будто событие
только что возникло, воспоминание легко запускается в сознании вне кон-
троля клиента и находится в необработанном, эмоциональном, фрагмен-
тированном состоянии, не притупляется с течением времени. Более того,
существует потребность приобщить клиента к довольно абстрактной идее,
что это воспоминание будет вести себя как обычное “плохое” воспомина-
ние, если какое-то время потратить на его тщательную обработку в созна-
нии. Метафоры — идеальный способ передать эти концепции.
ФАКТОРЫ, СВЯЗАННЫЕ С ТРЕВОЖНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ | 185
Одна из таких метафор — переполненный кухонный шкаф (хотя есть
много вариантов по этому поводу; см. главу 2, раздел “Обоснование исполь-
зования метафор в когнитивной терапии”). Шкаф (представляющий собой
память) обычно в целом хорошо организован и упорядочен, и дверцы его
закрыты. Если необходим какой-то предмет, дверь осторожно открывают
и предмет извлекают. Это соответствует добровольному доступу к памяти.
Однако в случае травмы происходит повторяющаяся автоматическая акти-
вация памяти. Это как будто внезапно, неожиданно кто-то сунул вам в
руки огромную массу кухонной посуды с криком “Уберите ее, быстро!”
Вы пытаетесь запихнуть ее в кухонный шкаф, но предметы не вмеща-
ются; дверцы открываются, посуда выпадает из шкафа. Вы снова пытае-
тесь поспешно набить предметами шкаф, но то же самое происходит снова
и снова. Что должно быть сделано, чтобы разорвать этот повторяющийся
цикл? Конечно, предметы нужно вынуть, сложить тщательно и, наконец,
упорядоченно вернуть их обратно в шкаф.
Простой вариант, также включающий понятие фрагментированной
памяти, — это пазлы с рассыпанными кусочками повсюду. Куда бы вы ни
ступили, в любом направлении, вы наступите на частицы паззла. Закрыть
глаза — не поможет, равно как и попытаться забыть о паззле. Вы продол-
жаете наступать на частички паззла. Каково решение? Нужно потратить
немного времени на сортировку и реконструкцию паззла, чтобы он наконец
поместился в коробку, и за ним закрыли крышка. Иногда клиенты говорят
186 | ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА
о попытках “накрыть коробку крышкой”, понимая, что они не смогли сде-
лать это с помощью избегания и подавления. Метафора паззлов может быть
полезным дополнением при вводе базовых объяснительных компонентов и
базового обоснования обработки памяти.
Еще одна мощная метафора связана с нейробиологией, но она требует
небольшого реального понимания нейробиологии и может быть терапев-
тически дестигматизирующей, особенно для тех, кто сомневается в своем
здравом уме, имея симптомы ПТСР. Метафора описывает работу минда-
левидного тела и гиппокампа и может быть передана клиенту следующим
образом (при необходимости используйте иллюстрации из литературы по
нейронаукам).
Терапевт: Сейчас ведется много исследований относительно того, как
работает мозг, и, хотя многое еще не известно, две части мозга
кажутся действительно важными в кодировании воспоминаний
во время травмы. Миндалевидное тело имеет очень быструю
связь с органами чувств, такими как зрение, звук и запах. Так
закладывается сенсорная и эмоциональная память. Теперь одна
ФАКТОРЫ, СВЯЗАННЫЕ С ТРЕВОЖНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ | 187
из его задач немного похожа на сторожевую собаку — поэтому,
если что-то выглядит, пахнет или звучит, будучи немного похо-
жим на травму (например, вы слышите сирену), миндалевид-
ное тело “лает”, посылая сообщения с “красными предупреж-
дениями” остальным частям мозга, принося с собой образы, и
все это делает вас нервным и расстроенным. На базовом уровне
это как раз то, что важно для выживания, но это совершенно не
разумно. Есть еще одна часть вашего мозга, гиппокамп, в кото-
ром хранится контекст того, что происходит, истории, которые
включают в себя все, что произошло, когда и что оно значило.
Он более медленный в действии, но более умный. Он похож на
владельца собаки. Когда вся система работает должным образом,
обе части (сторожевой пес и его владелец) сотрудничают нор-
мально. Так, например, когда слышно сирену, сторожевая собака
может вот-вот залаять, но владелец посылает успокоительный
сигнал, что “все хорошо, это другая сирена, травма больше не
повторится”. Есть ли в этом смысл?
Клиент: Я думаю, да.
Терапевт: Хорошо, но проблема ПТСР в том, что эти две части не взаимо-
действуют, как должны. Это похоже на то, что в этом конкрет-
ном воспоминании ваш гиппокамп не связан должным обра-
зом с миндалевидным телом. Поэтому, когда вы сталкиваетесь
с любыми образами или звуками, которые являются триггерами
травмы, миндалевидное тело лает, и это похоже на собаку без
хозяина. Это не его вина, просто оно не знает как лучше. Оно не
может понять, что происходит и в каком контексте.
Клиент: Но почему так — почему они не подключены, как положено?
Терапевт: Хороший вопрос. Возможно, из-за того, что травма была
настолько сильным эмоциональным переживанием, приорите-
том для вашего мозга было то, чтобы миндалевидное тело выпол-
няло свою работу, чтобы вы были в безопасности, и меньше
ресурсов у него было для того, чтобы наладить соединения, так
необходимые сейчас.
Клиент: Как мне это поможет — что необходимо сделать?
Терапевт: На базовом уровне с собакой и ее хозяином все в порядке, но
собаке нужно больше дрессировки. Другими словами, нет
ничего плохого с вашим миндалевидным телом и гиппокампом,
188 | ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА
но нам нужно, чтобы они правильно взаимодействовали каса-
тельно травмы. Это означает, что нам нужно вызвать эмоции
и рассказать историю травмы, но мы сделаем это осторожно,
чтобы правильно настроить систему.
Отто [100] описывает похожую метафору с идеей “лимбического
ребенка” — испуганный ребенок, который не может адекватно отличить
сигнал, напоминающий опасность, и сигнал, который на самом деле опа-
сен. Есть также ряд более простых вариантов метафоры “лающей собаки”
(миндалевидного тела), особенно при взгляде на аспекты повышенной
бдительности в ПТСР. Можно рассматривать эту систему как сверхчув-
ствительную сигнализацию. Она продолжает срабатывать, даже будучи
выключенной (нервозность, эмоциональное возбуждение, вызванное
безобидными стимулами), и звук сигнализации очень громкий, она так
хорошо продумана, что попытки закрыть уши, отвернуться, отключить
ее потерпят неудачу. (Действительно, многие домашние сигнализации не
перестают звонить, даже если вы снимаете их со стены и пытаетесь уне-
сти подальше от дома). Следовательно, решение состоит в том, что систему
необходимо перезагрузить. Может потребоваться много экспериментов,
чтобы протестировать и сбросить сигнал тревоги, чтобы он не срабатывал
так часто на безобидные события.
Людям, которые были травмированы, могут быть полезны некоторые
решительные действия, чтобы вернуть себя к жизни [35]. Травма заставляет
людей чувствовать себя застрявшими, замороженными во времени, словно
они живут во временном искажении, и ничто не может двигаться дальше.
Кроме того, травма может оказать парализующее влияние на важные части
жизни человека в нескольких областях, включая работу, отдых и личные
отношения. Здесь могут быть полезными два метафорических олицетворе-
ния. Во-первых, память о травме может быть представлена как “говорящая
память”. Можно уточнить, что отчасти застревание, ощущение “застыва-
ния во времени” связано с характеристиками травматической памяти. Эта
фраза может предложить простой, но мощный метафорический маневр.
Она кратко напоминает клиенту теорию о травматической памяти, помо-
гает уменьшить чувство безумия, которое испытывают многие клиенты с
ПТСР, и может вселить надежду на перемены, а не на застревание, поскольку
основная задача терапии — помочь обработать травматическую память.
Во-вторых, травму можно “персонифицировать”. Травма похожа на гра-
бителя — как будто событие было недостаточно ужасным, травма пыта-
лась украсть другие части вашей прежней жизни — например, вы раньше
ФАКТОРЫ, СВЯЗАННЫЕ С ТРЕВОЖНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ | 189
регулярно выходили на улицу, вы свободно пользовались транспор-
том, и т.д., но сейчас всего этого уже нет. Итак, нам нужно вернуть некото-
рые части вашей прежней жизни назад. Нам нужно “показать травме”, что
мы не позволим ей украсть все это. Даже если восстановление займет неко-
торое время, и не все может выглядеть точно так же, как было, мы можем
начать восстанавливать некоторые вещи прямо сейчас. Эта метафора оче-
видно нуждается в сугубо индивидуальном подходе и исследовании того,
какие первые шаги нужно сделать, чтобы наладить свою жизнь. Особая
чувствительность потребуется там, где произошли настоящие устойчивые
изменения, например, если кто-то утратил любимого человека, или потерял
свою конечность. Однако эта простая метафора может сильно расширить
возможности и посеять семена решительных действий, которые могут быть
так необходимы людям, которые получили травму или чувствуют себя бро-
шенными в роли жертвы.
Генерализованное тревожное расстройство
Существует несколько работающих когнитивных теорий генерализо-
ванного тревожного расстройства (ГТР), все они подчеркивают важность
переоценки угрозы и роли беспокойства. Бек, Эмери и Гринберг [7] подчер-
кивают негативные оценки с точки зрения вероятности, “ужасности”, фак-
торов преодоления и выздоровления (см. раздел “Почему тревога бывает
слишком сильной” в этой главе). Борковец и Уэллс подчеркивают важ-
ность беспокойства, особо стратегического (намеренного/сознательного)
компонента; Борковец предположил, что беспокойство является разновид-
ностью эмпирического избегания; он выдвинул гипотезу, что беспокой-
ство, как правило, приглушает пугающие образы [15]. Совсем недавно он
подчеркнул важность межличностных факторов и принятия. Уэллс [143]
описал процессы беспокойства в терминах метакогнитивных убеждений,
с указанием двух различных типов: убеждения, основанные на выгодах от
беспокойства (например, “беспокойство защищает меня, предупреждает
о том, что может пойти не так”), и негативные убеждения в отношении
беспокойства (например, “если я продолжу так волноваться, теряя сон, я
сойду с ума”). Фристон, Реум, Летарт и др. [44] подчеркнули, что нетер-
пимость к неопределенности является ключевым моментом; если человек
не уверен, он предполагает, что произойдет худшее. Роль беспокойства
можно объяснить таким образом, будто кто-то попал в смерч; негативные
мысли сменяют одна другую по кругу, захватывая несчастного клиента в
самую середину смерча, унося его, и человеку кажется, что он не в состоя-
нии контролировать происходящее.
190 | ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА
Мирес и Фристон [89] описывают чрезмерное беспокойство как аналог
проблемы с транспортным потоком. Беспокойство действует как поток
мыслей и образов, который выходит из-под контроля. Таким образом, было
бы бесполезно пытаться решить проблему заторов на дорогах, оттачивая
движение одной конкретной машины, точно так же чрезмерное сосредо-
точение внимания на одной волнующей мысли не решает системной про-
блемы всего беспокойства. Пробка в одном месте часто “распространя-
ется” на соседние дороги, и беспокойство часто расширяется, переходит от
одной темы к другой. Правила вождения влияют на транспортный поток,
а правила беспокойства (например, беспокойство поможет мне решить,
что делать) влияют на процесс беспокойства. Беспокойные люди часто
сильно сосредоточены на содержании текущего беспокойства, и эта мета-
фора помогает сделать важный сдвиг в понимании того, что процесс беспо-
койства требует решения.
Ключевая трудность, с которой сталкиваются люди, которые волнуются
до патологической степени, — это нетерпимость к неопределенности. В то
время как ограниченная группа будущих событий предсказуема, напри-
мер, восход и заход солнца или переполненность поездов в час пик, боль-
шое количество будущих событий по своей природе непредсказуемы, а их
результаты неопределенны. В конце концов, автобусы могут приехать не
вовремя, и люди могут опоздать на работу. В более тяжелом случае города
могут пострадать от землетрясения, а поезда могут разбиться в аварии. Мы
можем гипотетически рассуждать о будущем, мы можем игнорировать его
и иметь дело с вещами по мере их возникновения, но также мы можем чрез-
мерно беспокоиться о будущем.
Нетерпимость к неопределенности можно сравнить с аллергией [33].
Большинство людей знают о том, что крошечного количества аллергиче-
ского вещества достаточно, чтобы вызвать у пациента тяжелую, а иногда и
опасную для жизни реакцию (например, одного ореха для человека с аллер-
гией на орехи). Точно так же у кого-то может возникнуть сильная реак-
ция беспокойства, когда семя сомнения посажено в его голове — даже если
неопределенность незначительна по стандартам других людей — например,
вероятность поломки автомобиля из-за малого количества бензина в баке
составляет 1:1000.
РЕЗЮМЕ | 191
Резюме
В этой главе был очерчен ряд метафор, некоторые из них можно при-
менять при широком спектре расстройств, а другие, более специфичные,
относятся к конкретным диагнозам. Мы подчеркнули важность понима-
ния проблемы самим психотерапевтом перед тем, как он стремится быть
понятым клиентом. При тревожных расстройствах клиенты по определе-
нию испытывают чрезвычайно высокий уровень страха и угрозы; в про-
цессе лечения мы хотим помочь им понять, что их опасения могут быть
неоправданными, и поэтому клиенты могут принять решение измениться.
При этом мы просим необычных действий у людей, находящихся в состо-
янии страха или даже ужаса: противостоять своим страхам, доверять нам,
“почувствовать страх и сделать действие в любом случае” и т.д. Мы должны
убедиться, что можем оправдать доверие клиентов. Умелое и совместное
использование метафор, описанное в этой главе, может помочь клиенту
понять, почему он должен идти на явно ужасающий риск, который мы
предлагаем ему. Использование метафоры в контексте общего понимания
нового, менее угрожающего рассказа о том, как конкретная проблема тре-
воги человека влияет на него, может помочь ему совершить “решительный
шаг”, который, в свою очередь, поможет ему выяснить, как на самом деле
устроен мир. Но доверие клиента нужно заслужить.

Глава 8
Биполярное расстройство
и перепады настроения
Введение
Независимо от диагноза, многие наши клиенты испытывают перепады
настроения, которые им может быть трудно объяснить, трудно контролиро-
вать и которые могут привести к существенным проблемам. Люди, соответ-
ствующие критериям биполярного расстройства, имели в прошлом тяжелые
и длительные перепады настроения (манию или гипоманию и депрессию),
что оказало огромное влияние на отношения и деятельность, и это обычно
влекло за собой госпитализацию и прием медикаментов (см. далее). Тем не
менее во время периода хорошего приподнятого настроения люди с бипо-
лярным расстройством могут чувствовать себя наиболее продуктивными,
творческими и общительными. Поэтому клиенты часто неоднозначно отно-
сятся к этим переживаниям, осознавая как чрезвычайно позитивные, так
и угрожающие качества состояний настроения. Клиенты с другими диа-
гнозами, например с пограничным расстройством личности, шизоаффек-
тивным расстройством и при злоупотреблении алкоголем или психоак-
тивными веществами также могут сообщить о подобных переживаниях.
Неудивительно, что эти люди часто пытаются понять, почему они испыты-
вают такие хаотические и противоречивые чувства, почему эти чувства так
сильно влияют на других людей и почему многие элементы их настроения
кажутся неконтролируемыми.
Когнитивная терапия биполярного расстройства и перепадов настрое-
ния может помочь клиентам развить понимание своего настроения, лучше
управлять им и двигаться в своей жизни вперед, несмотря на эти проб-
лемы [83]. Большинство клиентов уже могут принимать психотропные
препараты до начала КПТ, но обычно КПТ предлагается в качестве допол-
нительного вмешательства или иногда для тех клиентов, которые не прини-
мают лекарства по разным причинам.
194 | БИПОЛЯРНОЕ РАССТРОЙСТВО И ПЕРЕПАДЫ НАСТРОЕНИЯ
В поисках самопонимания метафоры могут оказаться бесценными. В этом
разделе мы представим несколько примеров метафор, которые мы исполь-
зуем для понимания перепадов настроения, что часто характеризуют бипо-
лярное расстройство и связанные с ним проблемы. Мы рассмотрим смесь
метафор, созданных как психотерапевтом, так и клиентом, которые дока-
зали свою пользу в КПТ. Затем мы потратим некоторое время на формули-
рование одной повествовательной метафоры, которая может быть особенно
полезной для клиентов и психотерапевтов в попытках понять и подтвердить
жизненный опыт и историю человека с биполярным расстройством.
Биполярное расстройство
Биполярное расстройство характеризуется периодами хорошего и пло-
хого настроения, которые сильно различаются в проявлениях. Обычно у
клиентов были периоды мании и депрессии в прошлом, и есть уязвимость
к рецидивам в будущем; это известно как биполярное расстройство I типа.
В то время как биполярная депрессия совпадает с чертами униполярной
депрессии с некоторыми незначительными исключениями [85], мания —
это отличающееся и часто хаотическое состояние сознания. Мания харак-
теризуется как минимум неделей эйфорического или раздражительного
настроения, наряду с рядом переживаний, указывающих на высокую “акти-
вацию”, также включающих “скачки мыслей” и отвлекаемость, человек чув-
ствует себя отдохнувшим после короткого сна, разговаривает так быстро,
что его трудно прервать (напор речи). В исследованиях феноменологии
также сообщается о многих других переживаниях во время мании, включая
депрессивное настроение, тревогу и паранойю [84]. В крайнем случае люди
переживают психоз во время мании, вовлекаются в рискованную деятель-
ность, не соответствующую их характеру (например, беспорядочное пове-
дение; трата больших сумм денег) и бывают часто госпитализированными.
Даже вне эпизода депрессии или мании люди с биполярным расстройством
часто пытаются достичь в жизни компромисс, им по-прежнему трудно вер-
нуться к работе и поддерживать хорошие отношения с другими.
Несмотря на очевидные крайности биполярного расстройства I типа,
многие люди с биполярным расстройством, которые обращаются за психо-
терапией, могут иметь длительные периоды очевидного благополучия. Дру-
гие люди, которые соответствуют критериям биполярного расстройства
II типа, испытывали депрессию и гипоманию — более короткий или уме-
ренный период хорошего настроения, благодаря которому они могли управ-
лять своей жизнью или даже преуспеть в творчестве или продуктивности.
КЛИЕНТСКИЕ МЕТАФОРЫ | 195
Становится ясно, что классификация биполярных расстройств может быть
бесполезной по нескольким причинам [84]. Например, биполярное расстрой-
ство определяется исторически — из-за наличия эпизодов в прошлом — и
поэтому человек с таким диагнозом никогда по-настоящему не “выздорав-
ливает”. Также многие люди с проблемными перепадами настроения не под-
ходят под установленные категории или переключаются между ними со вре-
менем. Таким образом, учитывая аналогичные проблемы в других классах
расстройств, таких как расстройства пищевого поведения [37], плодотвор-
ным подходом к проведению КПТ является работа над самим феноменом
перепадов настроения, который выходит за рамки диагностической катего-
рии, в не какой-либо конкретный диагноз биполярного расстройства [83].
Клиентские метафоры
Кажется, что в центре внимания людей с биполярным расстройством
находятся их “чувства” или, точнее, их “внутреннее состояние”. Один
фокус — это настроение, которое широко варьируется от крайне низкого,
самокритичного и суицидального до чрезвычайно высокого, чрезмерного
и несдержанного. Некоторые люди говорят о состоянии своего разума —
будто их мысли “туманные”, “запутанные” или замедленные, или же, на-
оборот, мысли “проносятся” у них в голове, как будто не могут “держать
правильный темп”. Иногда люди описывают состояние своего тела так —
безжизненное и отягощенное или очень возбужденное, беспокойное, будто
оно “гудит”. Способ, которым мы описываем наше внутреннее состояние,
годится для метафор, возможно потому, что мы пытаемся описать наше
восприятие, которое больше никто не испытывал. Нам нужно прибегнуть
к концепциям или сущностям “снаружи”, чтобы попытаться описать свое
состояние. Даже идеи о “высоком” или пониженном настроении, подъе-
мах и спадах настроения, его “перепадах” — метафоричны, поскольку они
основаны на свойствах физических объектов. Таким образом, при работе с
этими вопросами практически невозможно уйти от метафоры.
В рамках когнитивных моделей биполярного расстройства, напри-
мер, [11; 83; 62], значения внутренних состояний являются критически
важными, потому что они рассматриваются как движущие силы поведения,
которое в дальнейшем влияет на настроение и социальную среду. В рамках
интегративной когнитивной модели [83] это противоречивые и крайне пер-
сонализированные оценки наблюдаемых внутренних состояний, которые
и управляют перепадами настроения. Например, человек может полагать,
что его периоды подъема настроения — это единственный известный им
196 | БИПОЛЯРНОЕ РАССТРОЙСТВО И ПЕРЕПАДЫ НАСТРОЕНИЯ
способ достичь чрезвычайного успеха и преодолеть все свои проблемы или
что это состояние, которое может привести к потере контроля, конфликту
с другими и к психическому срыву. В рамках этой модели КПТ направлена
на помощь людям, чтобы разрешить эти противоречивые убеждения и
достичь своих личных целей способом, который в меньшей степени зави-
сит от их настроения. Таким образом, во время проведения КПТ важно
помочь клиентам осознать свои внутренние состояния и выявить значения,
которые они придают этим состояниям, как положительные, так и отрица-
тельные. Опять же, метафоры кажутся естественным способом исследова-
ния этих восприятий и оценок.
В табл. 8.1 содержится ряд примеров личных метафор клиентов о вну-
тренних состояниях и их значениях. Они разделены на группы внутренних
состояний — аффективные, физиологические, когнитивные и поведенче-
ские — и противопоставлены состояниям высокой и низкой активации,
в соответствии с интегративной когнитивной моделью. Группы внутрен-
них состояний не являются предельно точными, но скорее дают представ-
ление о тех внутренних состояниях, которые при биполярном расстрой-
стве приобретают чрезмерные личные значения. Терапевтический диалог
ниже иллюстрирует способ описания одной клиентки, как возникают ее
удрученные чувства.
Терапевт: Значит, это чувство возникло, когда вы завершили проект. Какое
оно, на что похоже?
Клиент: Это похоже на падение. Это и ощущается как падение.
Терапевт: Есть ли другой способ описать это чувство падения?
Клиент: Как падение в пустоту... Не знаю. Это просто падение в пустоту.
Терапевт: Пустота?
Клиент: Да.
Терапевт: Это вас очень огорчает?
Клиент: Да, это заставляет меня думать, что я просто не хочу ничего
делать или не хочу никуда идти.
Терапевт: Итак, мы имеем ощущение падения в пустоту, и затем мысль,
что вы не хотите ничего делать или никуда не хотите идти?
Клиент: Верно.
Есть несколько причин, по которым может быть полезно выявить мета-
форические описания внутренних состояний. Во-первых, это может помочь
КЛИЕНТСКИЕ МЕТАФОРЫ | 197
клиенту осознать само внутреннее состояние как отдельный процесс от его
оценки этого состояния. Это помогает построить формулировку, в которой
чувства и мысли отделимы. Во-вторых, пока клиент описывает внутреннее
состояние, он обычно переживает его дистанцированно, не погружаясь в
чувство, но и не избегая его. Таким образом, это может уже помочь чело-
веку начать выдерживать более широкий диапазон чувств, начать прерыва-
ние цикла настроение-оценка-поведение, который, как считается, поддер-
живает или обостряет симптомы настроения.
Таблица 8.1. Клиентские метафоры внутренних состояний и их значений
Активация	Группа	Пример метафоры	Значение
Подъем настроения	Аффективная	Souris (фр.) означает "мышь" и "улыбка"	Счастье означает быть милым и оживленным, также быть в центре внимания других людей
	Физиологическая	"Жужжит как пчела"	Ощущение возбуждения воспринимается как "гул" заряжает энергией, и влечет за собой безумную активность
	Когнитивная	Яркое мышление	Быстрое, яркое и продуктивное мышление, которое очень сложно контролировать
	Поведенческая	Халк	Переполнен энергией, имеет достаточно сил, чтобы помочь людям, находящимся в страдании, беде, но в самом процессе становится пугающим, опасным
Спад настроения	Аффективная	Тьма	Чувство, лишенное какой-либо эмоциональной "окраски"
	Физиологическая	Ощущение пустоты внизу живота	Серьезная утрата, связанная с плохим настроением; чувство "опустошенности"
	Когнитивная	Вата	Мысли неэффективны, и их очень трудно "поймать"
	Поведенческая	Скрученный в клубок	Плохое настроение, которое человек стыдится, есть необходимость избегать внимания
198 | БИПОЛЯРНОЕ РАССТРОЙСТВО И ПЕРЕПАДЫ НАСТРОЕНИЯ
КЛИЕНТСКИЕ МЕТАФОРЫ | 199
В-третьих, психотерапевт может позже использовать метафору с кли-
ентами, потому что она может быть более запоминающейся, чем расплы-
вчатое, менее персонализированное описание внутреннего состояния.
Это может способствовать проверке, а также потенциальным стратегиям
изменения.
Например, клиентка, которая приравняла чувство подавленности к тому,
будто она была скручена в клубок, явно имела крайне негативное представ-
ление о своем плохом настроении. Психотерапевт попросил ее представить,
могла ли она ощущать свою подавленность по-другому. Может ли она быть
в плохом настроении, но при этом сидеть на стуле, а не быть скрученной
в клубок? Пробовала ли она когда-либо сделать иначе? Будет ли это более
приемлемым способом чувствовать себя подавленной?
Клиентка, которая использовала метафору Халка, чтобы выразить пара-
докс ее состояния повышенной энергии, но в то же время мощной и пуга-
ющей, работала с психотерапевтом, чтобы представить альтернативное
изображение такого состояния. Образ “царевны-воина” смог стать такой
альтернативой. Этот образ отражает ее более последовательную и умелую
сторону в использовании энергии, что не может непреднамеренно напугать
других таким поведением.
Взлеты и падения как две стороны одной медали
Переходя от метафор для конкретных внутренних состояний, мы можем
исследовать значение как приподнятого, так и удрученного состояния
по отношению друг к другу. Давно предполагалось, что мания и депрес-
сия являются защитными реакциями на один и тот же лежащий в основе
“комплекс” [1]. В рамках интегративной когнитивной модели это также
частично связано с тем, что циклы, которые вызывают плохое или припод-
нятое настроение, как правило, уводят людей от нормального опыта эмо-
циональной обработки, который сопровождает решение долгосрочных тре-
вожных проблем; таким образом циклы способствуют “избеганию опыта”.
Другими словами, оба процесса могут помочь избежать определенных
неприятных переживаний в краткосрочной перспективе, но вносят свой
вклад в проблемы личности и препятствуют разрешению ключевых про-
блем в долгосрочной перспективе. Другой способ взаимосвязи (гипо)мании
и депрессии заключается в том, что одна из них часто является реакцией на
другую — подъем настроения, чтобы избежать депрессии; или подавление
активности для предотвращения маниакального рецидива.
Мы натолкнулись на некоторые метафоры, которые относятся к взаимо-
связи хорошего и пониженного настроения. Простым примером является
200 | БИПОЛЯРНОЕ РАССТРОЙСТВО И ПЕРЕПАДЫ НАСТРОЕНИЯ
идея, что человек “роет себе глубокую яму” во время депрессии, но бес-
контрольно “выскакивает” из ямы во время активной фазы. В следующем
примере показано, как клиентка начинает метафору, которую подхватывает
психотерапевт и предлагает возможный способ развития, опираясь на нее.
Клиентка: Я поставила барьер между собой и людьми, поэтому они по-на-
стоящему меня не знают. Моему мужу это совсем не нравится.
Это как кирпичная стена. Самый большой барьер — это когда я
в депрессии, тогда я полностью отдаляюсь от людей.
Терапевт: Так эта кирпичная стена в какой-то степени всегда здесь?
Клиентка: Нет. Когда я с мужем, я опускаю барьер, но потом я все же начи-
наю беспокоиться о том, что я не являюсь идеальной матерью,
идеальной женой, что у меня все не идеально, поэтому я прила-
гаю много усилий, чтобы понравиться ему.
Терапевт: Итак, у вас есть барьер, который вы опускаете, находясь рядом с
мужем. Чем является попытка быть идеальной, может она и есть
барьером?
Клиентка: Ну, это как будто барьер здесь внизу [указывает], а затем здесь
вверху [указывает]. Это похоже на “Я могу делать, что угодно,
быть идеальной, поднять себе настроение, быть полной энергии”.
Терапевт: Так что же это тогда? Это то, чем вы хотели бы заняться?
Клиентка: Нет, и то, и то — ерунда. Они только усугубляют ситуацию. Это
способы защитить себя, чтобы не быть собой.
Терапевт: Мне кажется, что любое столкновение с людьми для вас похоже
на войну. У вас здесь есть этот барьер, чтобы защитить себя [ука-
зывает], а затем у вас и здесь есть оружие [указывает], которое
является вашей энергией.
Клиентка: Да, это оно! Я никогда не переставала защищать себя, кроме
как с вами, потому что у вас нет такой повестки дня, как у всех
остальных.
Терапевт: Итак, что будет, если вы сбросите этот барьер и уберете это ору-
жие в других ситуациях?
Клиентка: Не знаю. Я никогда этого не делала. Нет, на самом деле делала.
Как вы упомянули ранее, мои мысли будто “вскакивают в поезд”.
Терапевт: И что там происходит?
Клиентка: Ну, они крутятся, скачут, и мне не нужно действовать в соответ-
ствии с ними. А некоторые из них вообще даже не садятся в поезд!
КЛИЕНТСКИЕ МЕТАФОРЫ | 201
Терапевт: Значит, все работает?
Клиентка: Да, действительно.
Терапевт: Итак, может ли быть ситуация, когда вы могли бы попробовать
бросить оружие и снять барьер?
Клиентка: Да, сегодня вечером, когда мой муж придет домой. Я могла бы
попробовать не торопиться и не пытаться привести весь дом в
идеальное состояние, когда он вернется, а просто посмотреть,
что произойдет.
В этом диалоге есть несколько метафор. В основе лежит метафора двой-
ной защитной стратегии: создание эмоционального барьера во время
депрессии и размахивание оружием во время высокоэнергетических состо-
яний. Они оба вызваны желанием, чтобы другие люди не заметили “неиде-
альность” клиентки. На предыдущих сеансах было очевидно, что это пуга-
ющее представление о самой себе связано с насмешками и отвержением
другими, точно так же, как она воспринимала, что была отвергнута соб-
ственным отцом в раннем детстве. Психотерапевт пытался работать с кли-
енткой, помогая ей создавать и модифицировать ее собственную метафору,
регулярно проверяя, нет ли у нее добавлений, и также проверял, подходят
ли его собственные предложения. В этом конкретном диалоге метафора
использовалась, чтобы облегчить клиентке вхождение в поведенческий экс-
перимент, но это явно не основная цель метафоры; ведь она также помогла
клиентке понять и изменить взгляды на собственную проблему.
Еще одна метафора, с которой мы столкнулись как внутри, так и вне
в контекста биполярного расстройства — лодка в бурном море. Морские
волны — распространенная метафора настроения. Принимая во внимание
наше эволюционное наследие, они могут даже образовывать универсаль-
ный символ настроения, что не отличается от идеи Юнга об архетипах [63].
Вне зависимости от происхождения этот образ можно творчески исследо-
вать в КПТ. Клиенты часто приходят в психотерапию с чувством, что они
не могут контролировать настроение, но с ощущением, что настроение
контролирует их, а не наоборот. Аналогия лодки, затерянной в штормо-
вом море, передает этот воспринимаемый смысл. В этой опасной ситуации
человек в лодке не смог бы контролировать море, даже если бы попы-
тался, море — это естественная сила за пределами человеческого контроля.
Однако можно научиться управлять лодкой, несмотря на бурное море, —
если предвидеть волну и направить лодку на нее так, чтобы избежать опро-
кидывания. Человек может также построить более прочную лодку для
будущих путешествий и снабдить ее более эффективными средствами для
передвижения — крепкими парусами или подвесным мотором.
202 | БИПОЛЯРНОЕ РАССТРОЙСТВО И ПЕРЕПАДЫ НАСТРОЕНИЯ
Аналогичным образом, людям с биполярным расстройством часто необ-
ходимо признать, что их настроение нелегко контролировать. Тем не менее,
они могут начать достигать своих целей в жизни, несмотря на их настро-
ение, благодаря осознанию своих сильных сторон и опираясь на них. Усо-
вершенствованный океанский лайнер построен для того, чтобы пересекать
океан, волны редко могут влиять на него, и он продолжает направляться к
своему месту назначения. Это не отрицает, что погода в море может быть
проблемной. Тем не менее, следя за прогнозом судоходства, можно избе-
жать особо неприятных штормов. Точно так же люди, которые выздоравли-
вают от биполярного расстройства, теперь могут выдерживать более широ-
кий спектр настроений, очень часто осознают свои ограничения и могут
принимать разумные решения в это время, чтобы избежать определенных
ситуаций (например, сложные ночные смены; работа в индустрии развле-
чений) без существенного влияния на качество их жизни в долгосрочной
перспективе.
Люди рассматривают свое состояние противоречивыми способами,
что, кажется, переводит их из одной фазы в другую. Есть группа связан-
ных метафор, которые подчеркивают противоречивые верования обо всем
состоянии “биполярного расстройства”. Одной из них является представ-
ление о биполярном расстройстве как об “опасном подарке” — склонности
КЛИЕНТСКИЕ МЕТАФОРЫ | 203
к творчеству и продуктивности, которая также является источником опас-
ности, и ее нужно использовать с умом. Одна клиентка описала это как
подарок, который она с удовольствием готова вернуть в магазин жизни!
Но другие люди пришли к выводу об обратном — они готовы сохранить
“расстройство”, несмотря на его опасность, потому что они верят, что это
также источник их талантов и положительных достижений. Действительно,
в документальном фильме ВВС2 “Тайная жизнь депрессивно-маниакаль-
ных людей” (2006), многие люди с биполярным расстройством выразили
эту точку зрения. Стивен Фрай, интервьюер, предоставил участникам мета-
форическую кнопку, которую они могли использовать, чтобы избавиться от
биполярного расстройства, как от его “высот”, так и от подавленности. Он
расположил кнопку на столе перед людьми, но только один из его собесед-
ников предпочел нажать на нее.
Мнение о том, что большой талант и психическое заболевание пере-
плетаются, преобладают среди людей, страдающих этим расстройством, а
также среди широкой публики, это подтверждается жизнями очень успеш-
ных людей, таких как Винсент Ван Гог, например. Таким образом, извест-
ные фигуры могут служить метафорой для собственного опыта человека
в отношении неизбежности успеха и отчаяния, что характеризует течение
биполярного расстройства.
Если мы, специалисты в области здравоохранения, должны помочь
людям с этими запутанными и ограничивающими состояниями, нам, воз-
можно, придется выйти за рамки этой метафоры и тщательно ее изучить.
Это очевидный факт, что люди могут быть творческими, не имея психи-
ческого заболевания. Более того, похоже, что у людей могут быть гипо-
маниакальные переживания и даже эпизоды гипомании без развития
биполярного расстройства или необходимости лечения психического здо-
ровья [119]. Таким образом, хоть нашим клиентам может потребоваться
отказаться от некоторых аспектов своего высокоэнергетического состо-
яния, они все же смогут сохранить большую часть своих положительных
переживаний и творчества во время выздоровления. Можно сказать, что
“у них есть торт и они могут съесть его”, вместо того, чтобы насильно заби-
рать торт у них и заменять его черствой булочкой каждый раз, когда они
посещают пекарню!
История Икара
Древнегреческий миф об Икаре может предоставить более богатый
способ исследовать метафору “опасного подарка” как для клиентов, так
и для психотерапевтов. Многие люди осознают центральный посыл этой
204 | БИПОЛЯРНОЕ РАССТРОЙСТВО И ПЕРЕПАДЫ НАСТРОЕНИЯ
истории — Икар мог летать, но он летел так близко к солнцу, что обжег
свои крылья, и это привело его к смерти. В этом отношении полет — это
“опасный дар”. Однако даже в первом примере эта метафора не говорит, что
крушение “Икара” было неизбежным следствием его полета; он подлетел
слишком близко к солнцу. Что значит слишком близко? Для человека с гипо-
маниакальными переживаниями чувство эйфории может иметь явные пре-
имущества для него, и во время терапии эти преимущества исследуются,
в дополнение к рассмотрению, когда риски и опасности могут перевесить
их. Во время КПТ клиенты могут начать размышлять о том, какие пере-
живания “слишком сильны” и, следовательно, требуют какой-то стратегии
регулирования, а какие из них могут быть приемлемыми.
Метафора Икара прекрасно продумана. В мифе Икар — сын Дедала,
создателя печально известного лабиринта на Крите по заказу царя Миноса.
Герой Тесей, еще одна ключевая фигура греческой мифологии, был заперт в
лабиринте, в котором находился Минотавр, зверь, который был наполовину
бык, наполовину человек. Тесей отчаянно пытался сбежать, и Дедал, пере-
живающий о тяжелом положении Тесея, предоставил ему путь к побегу.
Царь Минос был так зол на своего архитектора, что запер Дедала и Икара
в лабиринте. В то время Икар был всего лишь ребенком, и поэтому не по
своей вине он был приговорен к тому, чтобы прожить свои юные годы в
этом темном, заболоченном, подземном лабиринте, который парадоксаль-
ным образом был создан его отцом. Спустя много лет Дедал использовал
свой дар изобретательности и создал крылья для Икара, чтобы он сбежал
и достиг свободы, пролетев над морем. Согласно легенде, отец даже объ-
яснил Икару, как летать — держаться над морем так, чтобы перья не про-
мокли — и ниже солнца, чтобы они не сгорели. Однако, когда Икар отпра-
вился в путь, он был восхищен теплом солнца, которого он не чувствовал
и не видел с ранних лет, и предупреждения его отца стали реальностью: он
упал в море и утонул.
Вместо того, чтобы указывать на каждую важную точку в метафоре
Икара, мы привели несколько ключевых примеров в табл. 8.2. В этой книге
мы описываем простые метафоры, которые легко вписываются в сократи-
ческую, клиент-ориентированную КПТ. История Икара явно иного типа, и
она сопоставима с тем, как другие мифы, басни и даже романы, фильмы и
биографии могут использоваться в качестве метафор для описания затруд-
нительного положения клиента. Они потенциально могут обеспечить
длительную, повествовательную концептуализацию, которой не хватает
кратким метафорам. Сама метафора Икара использовалась при обучении
КЛИЕНТСКИЕ МЕТАФОРЫ | 205
специалистов КПТ в лечении биполярного расстройства, чтобы попы-
таться разбавить простые объяснения эпизодов настроения и предоставить
визуальную метафору для психологической концептуализации этого рас-
стройства. Она также вызывает сочувствие к людям, чье поведение может
расстраивать других и рассматриваться как преднамеренная попытка повы-
сить риски. Мы также можем представить, что эту метафору можно было
бы использовать в групповой КПТ для биполярного расстройства, где рас-
крытие личных подробностей поначалу может казаться слишком деликат-
ным для обсуждения.
206 | БИПОЛЯРНОЕ РАССТРОЙСТВО И ПЕРЕПАДЫ НАСТРОЕНИЯ
Таблица 8.2 Примеры ключевых аспектов истории Икара
и их потенциальных взаимосвязей с переживаниями и
историей человека с биполярным расстройством
Компонент метафоры	Черта биполярного расстройства
Икар заточен в лабиринте в свои юные годы Причина заточения — несправедлива (Дедал и Икар наказаны за попытку Дедала помочь сбежать Тесею) Крылья помогают сбежать из лабиринта	Смятение; чувство утраты; тяжелый детский опыт Чувство несправедливости и негодования по поводу прошлого детского опыта, например, [81] Использование приподнятого настроения и энергетических состояний, чтобы преодолеть невзгоды; иногда называют "маниакальной защитой"
Дедал делает крылья для Икара	Родитель предоставляет влиятельную модель высокой креативности и продуктивности
Дедал дает Икару совет, как лететь между морем и солнцем Тепло солнца привлекает Икара	Советы, данные семьей и специалистами здравоохранения, часто игнорируются Сильные чувства соблазнительны, они сильнее советов или разума, особенно в сравнении с прошлыми невзгодами и негативными чувствами
Солнце обжигает крылья Икара, что приводит к его смерти Икару нужно лететь над морем так, чтобы не намочить крылья, и под солнцем так, чтобы не опалить их	Подъемы настроения могут заканчиваться катастрофой, если доведены до крайностей Идея поддержания "безопасных границ" настроения — потенциальная стратегия выздоровления, которая допускает небольшие взлеты и падения
Выздоровление
В целом ряде проблем психического здоровья выздоровление связано с
большим самопринятием и пониманием. Пережив хаотичные подъемы и
спады в биполярном расстройстве, выздоровление часто требует некото-
рого принятия своих ограничений и выбора жить в рамках опыта, который
можно разделить с другими людьми. Эти цитаты — предоставленные кли-
ентом, с которым работала наша коллега Сара Гофф — иллюстрируют этот
процесс, используя метафору.
Я начал понимать, что маниакальная депрессия — это такая же часть меня,
как и мой 41-й размер обуви, мои карие глаза, мой взгляд на слова. А как
только ты осознал, что это часть тебя, ты ведешь себя соответственно. Я ува-
жаю свой 41-й размер обуви, подбирая соответствующие ботинки, иначе
я не смог бы ходить. Но когда я покупаю туфли, я не подменяю мысленно
их размер на другой. Таким же образом я стараюсь уважать свою маниа-
кальную депрессию, принимая лекарства, правильно питаясь, ложась спать
КЛИЕНТСКИЕ МЕТАФОРЫ | 207
(или, по крайней мере, отдыхаю) в положенное время. В противном случае
я бываю эмоционально и физически истощен. Я перестал негодовать из-за
маниакальной депрессии; иногда я рад, что она у меня есть.
Другая цитата иллюстрирует самопринятие в сочетании с метафорой
для колеблющихся подъемов и спадов и приемлемой золотой серединой
между ними.
Я чувствую, что наконец-то узнал, что значит идти по тротуару с осталь-
ными людьми, а не копаться в яме (депрессия) или карабкаться по фонар-
ному столбу (гипомания/мания). Быть застрявшим в яме с коричневой влаж-
ной грязью — не очень приятно, но, хотя вид с фонарного столба часто был
довольно впечатляющим (шире, чем у тех, кто ходит по тротуару), это было
не самое удобное место для сидения, и было больно оттуда падать! (часто в
другую яму). А вот тротуар — на самом деле он изначально не впечатляет,
прямой и хорошо протоптанный — но можно бродить где угодно по нему,
восхищаться множеством чудесных вещей, встречаться с самыми разными
людьми и при этом оставаться в безопасной, стабильной среде. Я открыл
для себя радость жизни в толпе на тротуаре... гуляя по нему, я освободил
свой разум от затрат энергии на то, чтобы выбираться из ям или спускаться
с фонарных столбов, и я могу использовать эту энергию более продуктивно.
Прежде всего, теперь, когда это состояние узнаваемо, я сдерживаю его, я
учусь доверять своему разуму — а значит, доверять себе. И, таким образом,
учусь любить быть собой.
Другой ключевой темой в выздоровлении от биполярного расстрой-
ства, кажется, является утверждение автономии. Многие из наших клиен-
тов сообщают, что они чувствуют побуждение стремиться к успеху не для
себя, а для того, чтобы проявить себя перед другими. Похоже, они стремятся
подавить повторяющиеся детские воспоминания о том, что они восприни-
мались неудачниками или “недостаточно хорошими” родителями, учите-
лями и другими образцами для подражания за счет чрезвычайного стрем-
ления к цели [81; 82]. Во многих отношениях влечение к гипо(мании) может
быть вызвано попыткой оспорить эти ожидания, однако клиентам это не
удается из-за хаотического воздействия на мышление и поведение состоя-
ний подъемов настроения, которые приводят к большему количеству про-
блем, а затем к большей зависимости. Во время лечения клиенты сообщают,
что они узнают, как утверждать свои потребности и успешно противостоять
оценкам других людей о них вместо того, чтобы соответствовать им.
В фильмах есть множество метафор, отражающих этот процесс — от
возвышенных до смешных: соблазнительным способом главный герой в
фильме “Строго по правилам” сбивает с толку критиков своим новаторским
208 | БИПОЛЯРНОЕ РАССТРОЙСТВО И ПЕРЕПАДЫ НАСТРОЕНИЯ
танцевальным стилем; в юмористической манере молодой повар из “Рата-
туя” противостоит заговору и насмешкам, которые он испытывает со сто-
роны своих коллег-поваров после того, как он приступил к интенсивным
тренировкам с креативной крысой, которая живет в его шляпе и направ-
ляет каждое движение повара. Вероятно, наиболее подходящим примером
является фильм “Блеск”, который рассказывает правдивую историю музы-
канта Питера Хелфготта, которому в разное время диагностировали раз-
личные заболевания, включая биполярное расстройство. В фильме пока-
зано раннее карательное социальное давление, которое он испытывал в
детстве, катастрофические последствия этого для его психического здоро-
вья во взрослой жизни и его окончательное выздоровление, когда у него
начали складываться безусловные позитивные отношения с девушкой,
которая знакомится с ним в его худшем положении и помогает ему вер-
нуться к жизни.
Метафоры выздоровления могут быть полезны не только клиенту, кото-
рый их создает во время самого процесса терапии, но они также могут
вдохновлять близких людей, которых в настоящее время сильно беспокоят
перепады настроения самого человека. В терапевтических группах кли-
енты часто делятся своими трудными переживаниями и тем, как они с этим
справились. В более широком масштабе обмен метафорами о выздоровле-
нии поднимает потенциально более сильную тему о том, как справляться с
трудностями на уровне отношения. Нам еще предстоит увидеть как мета-
форы, подобные приведенным здесь, могут повлиять на терапевтические
группы выздоровления от биполярного расстройства, мы ожидаем, что они
будут там особенно полезны.
Резюме
В этой главе мы проиллюстрировали, как личные метафоры клиентов об
их внутренних состояниях — настроении, возбуждении, когнициях и пове-
дении — могут быть особенно полезными для выявления и исследования,
поскольку они помогают раскрыть переживания клиентов и часто крайние
и противоречивые оценки этих состояний. Метафоры могут помочь кли-
ентам рассматривать свои подъемы и спады в настроении как способ спра-
виться с другими давними проблемами, например, с чувством неудачи или
с прошлой травмой. С точки зрения выздоровления, мы можем использо-
вать истории, реальные или вымышленные, чтобы помочь клиентам уви-
деть свой опыт в перспективе и направляться к будущему “я”, которое будет
более устойчивым и все же подлинным для клиента — его настоящим “я”.
Глава 9
Психоз
Введение
Возможно, психоз представляет собой яркий пример крайней психоло-
гической проблемы. Люди, пережившие психоз, сообщают о сочетании не-
обычных явлений в восприятии, о странных мыслях и убеждениях, чрез-
вычайных эмоциях, чувстве замешательства и потере контроля. Некоторые
из “классических” психотических симптомов включают слуховые гал-
люцинации (слышание голосов), бред (убеждения, которые окружающие
считают неприемлемыми или странными в окружающей культуре) и рас-
стройство мышления (отклоняющееся мышление и ассоциации; трудности
в концентрации мыслей на одной теме). Психоз характеризует психотичес-
кое расстройства, такие как шизофрения, шизоаффективное расстройство
и бредовое расстройство. Они считаются серьезными психическими забо-
леваниями из-за сильного влияния на жизнь и отношения, которое обычно
оказывает этот опыт на людей, у которых диагностированы данные расст-
ройства. Кроме того, психоз может быть испытан людьми с другими диа-
гнозами, например, при пограничном расстройстве личности, глубокой
депрессии и биполярном расстройстве. Учитывая уникальность этого
состояния, его широкую актуальность и потенциальную деструктивность,
нам, клиницистам, важно подумать о лучших способах понимания и сочув-
ствия этому опыту.
Изучая литературу по метафорам и психозам, мы обнаружили, что отно-
шения между психозом и метафорой оказались шире, чем мы предполагали.
В частности, мы обнаружили четыре различных взаимосвязи между ними.
1.	Психоз как метафора. Например, термин “шизофреник” метафори-
чески используется в СМИ для описания двух несовместимых взгля-
дов на определенную тему (например, “шизофренический подход к
политике”).
210 | ПСИХОЗ
2.	Распространенные метафоры. Часто используемые метафоры, явные
или скрытые, в попытках объяснить психоз.
3.	Метафорическая обработка при психозе. Во многих описаниях пси-
хоза указывается, что психотическое состояние влечет за собой зна-
чительное использование метафор.
4.	Метафоры, полезные для людей с психозами. Многие из них опи-
саны психотерапевтами и другими людьми в рамках подлинных или
вымышленных рассказов о выздоровлении.
Последний пункт четко описывает категорию, которая нас больше всего
интересует для целей этой книги, но первые три также заслуживают неко-
торого внимания, поэтому мы рассмотрим их, прежде чем представить
метафоры непосредственно для использования в КПТ.
Психоз как метафора
Использование самого психоза в качестве метафоры редко бывает
полезным, в особенности для людей с таким диагнозом и ярлыком. Тер-
мин “шизофреник” приобрел собственное значение, связанное с наличием
двух разных мыслей, на основе неточного убеждения, что шизофрения
характеризуется двумя личностями, живущими в человеке. Важно отме-
тить, что термин “шизофреник” почти всегда используется в уничижи-
тельном смысле, как будто наличие двух мнений по теме близко к психиче-
ской нестабильности. Нам больше нечего сказать об этом феномене; разве
что, когда клиенты или их семьи сами поднимают эту тему, психотерапевт
может выслушать, оценить причиненный пациенту ущерб и попытаться
каким-то образом прояснить этот термин. Психотерапевт также может
помочь перенаправить клиента к его собственному мнению. Что означает
этот ярлык для клиента, независимо от убеждений других?
Распространенные метафоры
Наиболее распространенные метафоры психоза часто ограничены и
иногда не продуктивны. Психоз, или шизофрения, напрямую рассматри-
ваются как болезнь или метафорически сравниваются с физическим забо-
леванием, таким как, например, диабет или болезнь сердца. Параллели оче-
видны — есть физические изменения, которые связаны с обострениями,
и они часто влекут за собой прием лекарств или госпитализацию. Пре-
имущество рассмотрения психоза как болезни может заключаться в том,
что человек осознает, что у него есть серьезная проблема и что ему необхо-
дима помощь, когда он больше не может справляться с ней самостоятельно.
РАСПРОСТРАНЕННЫЕ МЕТАФОРЫ | 211
К недостаткам можно отнести мнение, что лекарства будут всегда необхо-
димы, потому что такое состояние сохраняется на всю жизнь (например,
как диабет), и психологическое вмешательство не может здесь помочь.
Как и в случае с другими психологическими проблемами, клиентам может
быть очень полезно обсудить ментальную модель психоза (см. главу 4, раз-
дел “Роль КПТ в «медицинской модели»”). Мы считаем, что психотерапевту
важно внимательно прислушиваться к модели клиента, принимать ее как
отправную точку для самого клиента и в то же время исследовать альтер-
нативные модели, которые клиент может развивать. Цель состоит не в том,
чтобы сразу опровергнуть медицинскую модель, а в том, чтобы проверить
ее обоснованность для данного клиента. Существует также вопрос о том,
какую медицинскую модель он использует и, более того, какой уровень зна-
ний о болезни использует в качестве аналогии. Например, клиент может
описать свой психоз как рак, который для него полностью вне контроля,
является агрессивным и ему суждено закончиться катастрофой. Психоте-
рапевт может обсудить, всегда ли рак бывает таким — тогда как мы можем
объяснить случаи людей, которые выздоравливают от рака? Если можно
думать о раке иначе, является ли другая метафора более подходящей, или
может ли клиент тоже выздороветь от психоза при определенных обстоя-
тельствах? Еще одна возможность для клиентов, которые строго придер-
живаются медицинской модели, заключается в том, что может быть вве-
дена полезная, тонкая и гибкая метафора психоза, которая, тем не менее,
частично основана на медицинской модели. Мы представим ее позже в кон-
тексте “метафоры синестезии” для слуховых галлюцинаций.
Другая часто используемая метафора относится к модели стрессоуязви-
мости — это как ведро с дырой сбоку — по мере того, как ведро наполня-
ется водой, увеличивается вероятность того, что оно протечет. В этой мета-
форе вода — это стресс, а ведро с дырой — уязвимый человек. Похожая
метафора включает скороварку на плите, температура которой постепенно
повышается, пока она не взорвется. Эти метафоры потенциально усили-
вают представление как о том, что клиент “уязвим”, так и о том, что спо-
соб справиться с проблемой — уменьшить количество “стресса” в своей
жизни. Это может помочь людям, которые в противном случае не признали
бы своей уязвимости или которые раньше могли считать такую уязвимость
постоянной и независимой от стресса. Но эта концептуализация имеет
недостатки. Что клиент определяет как “стресс”? Как мы узнаем, делает ли
он выбор, позволяющий ему справляться, или выбор, который ограничи-
вает ему жизнь? Эти метафоры могут быть адаптированы, чтобы помочь
клиенту. Например, навыки, которые приобретает клиент в терапии, в том
212 | ПСИХОЗ
числе когнитивную переоценку, — можно визуализировать как ведро, кото-
рое становится больше, что обеспечивает больше места и, следовательно,
меньшую вероятность переполнения. Хотя эта метафора может быть
использована на определенных этапах терапии, например, в модуле целе-
направленной профилактики рецидивов, нам она кажется довольно ста-
тичной, с небольшой универсальностью для рассмотрения многогранного
опыта психоза и выздоровления от него.
Метафорическая обработка при психозе
Связь между психотическим состоянием и метафорой была очевидна
длительное время. Вот пример одного из наших клиентов. Гарри — 23-лет-
ний мужчина, чей первый психотический эпизод был связан с галлюци-
нацией, что его лицо было обезображено, когда “друзья” в университете
смешали яд с его напитком на вечеринке. Гарри стал чрезвычайным пара-
ноиком и боялся, что они сделают это снова и он превратится в урода. Во
МЕТАФОРИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ПРИ ПСИХОЗЕ | 213
время терапии Гарри вспомнил, что когда был ребенком в школе, однажды
он заснул в классе, и его друзья сбрили ему одну бровь в качестве “шутки”.
Оказалось, что психотические переживания Гарри были метафорой для
реального опыта, который продолжал расстраивать его, вызывая чувство
предательства и социального отвержения. Гарри и его семья сочли очень
полезным осознать, что его убеждения не были “безумными” и непонят-
ными, но отражали темы о более раннем неприятном опыте. Такая связь
у психотических клиентов наблюдались на протяжении многих лет, перво-
начально в рамках психодинамического подхода.
На самом деле единственное, что было “неправильным” с так называемым
“шизофреником”, — это то, что он говорит метафорами, неприемлемыми
для его аудитории, особенно для его психиатра.
(Томас Сас, 1976, с. 14)
Коммуникация имеет существенное значение, и клиента часто отучают от
его аутичных озабоченностей и идиосинкразических коммуникаций благо-
даря способности психотерапевта слышать и понимать то, что клиент хочет
сказать, даже когда он пытается скрыть это, используя идиосинкразические
метафоры и загадочные ассоциации.
(Теодор Лидз, 1973, с. 10,103)
Неудивительно, что лучшие работы о психозах, и особенно о шизофрении,
так сильно зависят от метафор. В конце концов, психоз — это своего рода
чрезмерно расширенная метафора, в конечном итоге неудачная, но, тем не
менее, творческая попытка навязать вселенной понятный образец.
(Ив Зиберт, 2008; Интервью с Лорен Слейтер)
Возможно, наиболее интригующий отчет последних лет предоставили
Джо Гриффин и Иван Тайрелл [53]. Они рассмотрели ряд клинических,
когнитивных и нейрофизиологических данных, позволяющих заключить,
что психоз можно охарактеризовать так: “реальность бодрствования обра-
батывается спящим мозгом”. Они отмечают, что состояние быстрого сна
характеризуется метафорами, использующимися в описаниях сновидений,
и что есть поразительное сходство между стилем обработки сновидений и
рассказами людей с психозами. Авторы признают, что клиенты, которые
пережили психоз, часто сообщают, будто им казалось, что они попали в
ловушку сна. Их рекомендуемое вмешательство включает опрос клиентов
об их метафорах во время психоза и работу с этими метафорами, чтобы
помочь изменить их значения. Это процедура создана для того, чтобы
помочь клиентам понять, через что они проходят, и сделать выбор в пользу
214 | ПСИХОЗ
проведения большего времени в реальности. Данный подход имеет общие
основания с когнитивным подходом, принятым в этой книге. Гриффин и
Тайрелл [53] предполагают, что способность людей “спать в бодрствующем
состоянии” очень функциональна и лежит в основе нашей способности
быть творческими и изобретательными. Есть параллели между этой тео-
рией и теориями, которые мы рассмотрели в главе 2 (раздел “Метафора как
воплощение познания: консенсус экспертов?”) — метафоры и сновидения
отражают способность сенсомоторной имитации потенциальных пережи-
ваний и способов действий, чтобы разрешить потенциальные проблемы
в воображаемом режиме познания. Однако, как именно мы должны раз-
личать сновидения, психоз, творческое использование метафор и другие
формы планирования и моделирования, еще предстоит операционализиро-
вать. Однако это очень важно, поскольку они явно различаются по уровню
функциональности.
Мы с пониманием относимся к связи между психозом и метафорической
мыслью по нескольким причинам. Во-первых, хотя когнитивные и пове-
денческие механизмы поддержания психоза относительно хорошо изучены
(например, [45; 93]), объяснение феноменологии психотического состояния
гораздо менее ясно, и, похоже, в психологической литературе нет единого
мнения. Следовательно, ценно рассмотреть любое научное мнение, которое
восполняет этот пробел, в том числе теорию Гриффина и Тайрелла. Во-вто-
рых, когнитивная формулировка психоза предполагает, что действительно
существуют схематические связи между метафорами, предоставленными
клиентами, и характером их межличностных и внутриличностных проблем.
Пожалуй, самый яркий пример об этом сообщается в подробной статье Тони
Моррисона и его коллег об образах при психозе [94]. Моррисон и его коллеги
обнаружили связи между содержанием навязчивых образов и прошлыми
травмами их участников — для некоторых это была прямая неметафориче-
ская связь (например, образ себя в психиатрической больнице); для других
связь была метафорической (например, образ изрубленного топорами чело-
века, связанный с опытом физического нападения в пабе).
Третья причина использования этой литературы состоит в том, что наш
собственный опыт показывает, что клиенты считают полезным связывать
психотические переживания со сновидениями по нескольким причинам.
Сон — это настоящий опыт, который происходит с каждым человеком и он
может оказать на человека огромное эмоциональное воздействие (напри-
мер, во время кошмара). Тем не менее, мы не считаем, что люди несут
ответственность за то, что они делают во сне, и не ожидаем, что сон будет
прямым отражением реальности. Таким образом, эта метафора способна
МЕТАФОРЫ В КПТДЛЯ РАБОТЫ С ПСИХОЗОМ | 215
нормализовать переживания психоза, одновременно подтверждая его спо-
собность вызывать страдание, несмотря на то, что психоз не обязательно
отражает реальность жизненной ситуации. Совместное обсуждение сход-
ства и различий между психозом и сновидениями (или кошмарами) может
быть очень плодотворным способом исследовать смыслы с клиентами и
помочь им обрести чувство контроля и принятия этого опыта. В опублико-
ванной статье Дж. М. Толтон [131], выздоровевший от психоза, резюмиро-
вал это следующим образом.
Если галлюцинация — это всего лишь кошмар наяву, а не реальность, тогда
стоит ли о ней беспокоиться? (с. 488)
Метафоры в КПТ для работы с психозом
В этом разделе мы рассмотрим три класса метафор, используемых в КПТ
для работы с психозом: метакогнитивные, межличностные и повествова-
тельные.
Мета когнитивные подходы к бредовому мышлению
Существует множество разнообразных переживаний, которые подпа-
дают под понятие психоза. В этом разделе мы сосредоточимся на двух клю-
чевых областях — “бредовые” мысли и голоса — и узнаем, как помочь кли-
ентам занять полезную метакогнитивную позицию по отношению к ним.
216 | ПСИХОЗ
Метакогнитивный подход помогает разобраться в понятии бреда. Если
человек с психозом может обнаружить мысли, которые имеют бредовые
темы, как только они возникают в сознании, это дает ему возможность уло-
вить их и поразмышлять над ними, а не принимать их как факт. Фримен
и Джерети [43] приводят в пример метафору из работы Фрэнсиса Бэкона,
чтобы воплотить эту идею в жизнь.
Подозрения разнятся от прочих мыслей, как совы от птиц: тем, что летают в
потемках. Их надлежит подавлять или хотя бы подчинять; ведь они омрачают
ум, ссорят с друзьями и служат помехой в деле. Государей они располагают к
тирании, мужей — к ревности, а в мудрых рождают уныние и нерешимость.
(Бэкон, Ф. Опыты, или Наставления нравственные
и политические. Пер. с англ. З.Е. Александровой)
Эндрю Гамли и Матиас Швоннгауэр продемонстрировали, как парано-
идальные мысли могут перерасти в полноценное верование через устой-
чивый процесс, капля за каплей. Во время обучения КПТ они используют
отрывок из “Властелина колец: Возвращение короля”, где Голлум нашеп-
тывает Фродо, что его друг Сэм замышляет украсть ценное кольцо. Каж-
дый комментарий основан на свидетельстве того, что Фродо может видеть
собственными глазами, но Голлум наделяет их параноидальной интерпре-
тацией. Обстоятельства этого процесса важны и кажутся аналогичными
тем, которые испытывают в преддверии психоза — есть контекст опасно-
сти, связанный с рискованным путешествием по темной каменистой гор-
ной тропе, физическим напряжением и ограниченным сном, и затем един-
ственным “решением” потенциальной катастрофы в виде золотого кольца.
В конце концов, это накопление стресса и очевидных доказательств нару-
шает баланс, и Фродо бросает своего друга. Здесь есть параллели в чертах
рассказов, предоставленных клиентами, особенно о ранних стадиях пси-
хоза. Последовательность “Властелина колец” может служить инструмен-
том обсуждения для обучения и руководством по выявлению таких факто-
ров, которые способствуют развитию паранойи.
Отчасти похожий процесс был описан Дж. М. Толтоном, о котором мы
упоминали ранее. После выздоровления он создал теорию о том, как разви-
вается бредовое мышление, Толтон назвал его “мошенническим психотиче-
ским мышлением”, которое он рассматривал как аналог хранимой инфор-
мации по другим темам.
Мне пришло в голову, что большую группу ошибочных идей, убеждений и
мыслей можно рассматривать как совокупность информации так же, как,
например, математику или английскую литературу. Разница в том, что мои
МЕТАФОРЫ В КПТ ДЛЯ РАБОТЫ С ПСИХОЗОМ | 217
академические знания в основном фактические, тогда как мое психотиче-
ское мошенническое мышление полно выдуманной бредовой ерунды. При-
меры чего я, возможно, в общих чертах определяю как образ мышления, —
это язык, наука, социальные навыки, преступные намерения, политика
и экономика, музыка, навыки с работы, навыки работы с компьютером и
спортивные навыки. В тот момент, когда случился психоз, я отчаянно искал
в уме объяснение того, что со мной происходило. Я думал, что физика объ-
яснит причину этого нового и ужасающего психотического состояния раз-
ума и тела. Теперь я мысленно хватаюсь за соломинку.
Я начал заполнять пустоту фактической информации ошибочными иде-
ями, которые были безосновательными и слеплены из неполного, слабого
и неподходящего мышления. Для меня это было похоже на руководство по
жизненным навыкам, в котором внезапно обнаружилось, что отсутствуют
некоторые важные разделы. Выздоровление от серьезного психического
заболевания в конечном итоге требует, чтобы эти пробелы были полностью
заполнены.
Бред может остаться в памяти, но принимает форму замороженной ока-
менелости памяти, а не мошеннической когниции, которая может подтол-
кнуть страдающего к ненадлежащему поведению.
В этом рассказе Толтон явно расширяет метафору, рассматривая объ-
яснение о развитии психоза как аналог “объединения” объяснений, когда
ключевые страницы отсутствуют в “руководстве по жизненным навыкам”.
Как упоминалось в главе 5, чтобы помочь своему выздоровлению, Тол-
тон разработал процесс проверки своих мыслей на предмет их “бредового
содержания” и использовал стихотворения для этого (они воспроизве-
дены в главе 5, раздел “Метафорические системы: пример, созданный кли-
ентом”). Интересна и метафора, которую Толтон использует для описания
своего психотического мышления после выздоровления — “окаменелость
памяти”, которая больше не поддерживает способность включаться в объ-
яснения, как в прошлом.
Может быть, полезно применить метакогнитивный подход к клиентам,
которые сообщают о необычных убеждениях, даже если кажется, что они
придерживаются сильных убеждений. В главе 5 мы рассмотрели ряд анало-
гий, которые можно использовать для исследования мыслей, когда клиен-
там трудно понять метакогнитивный подход. Например, метафоры наблю-
дения за листьями на реке или вагонами поезда, которые проезжают мимо,
могут помочь обеспечить децентрализованный подход, что поможет кли-
ентам управлять своими жизнями, несмотря на навязчивости, которые они
переживают. В некоторых случаях нашей работы с людьми, имеющими бре-
довые убеждения, может быть очень полезным просто выделить навязчивую
218 | ПСИХОЗ
мысль, которая отражает заблуждение, ведь оно может определять поведе-
ние и влиять на функционирование. Это поможет устранить стигму и пред-
полагаемую катастрофу из бредовых мыслей и предоставить человеку воз-
можность рассмотреть более полезные точки зрения на свою ситуацию.
Метакогнитивный подход к слуховым галлюцинациям
Для любого, кто не испытывал слуховых галлюцинаций, должно быть
трудно оценить характер этого опыта. Люди, слышащие голоса, обычно
описывают их как реальную сущность, с которой у них хорошие, плохие
или смешанные отношения. Они часто объясняют, что их голоса настолько
громкие или даже громче, чем голоса людей в их окружении, и это часто
проявляется в их отвлекаемости во время реального разговора, поскольку
голоса привлекают все их внимание.
Использование метафор может быть очень полезным для объяснения
опыта слуховых галлюцинаций членам семьи, медицинским работникам
и психотерапевтам, и тем самым содействовать сочувствию и понима-
нию клиентов. Мы натолкнулись на несколько примеров. Эндрю Гамли и
Матиас Швоннгауэр используют последовательность из фильма “Властелин
колец: Две башни”, где один персонаж находится в диалоге с самим собой:
Смигол — это имя, данное его заботливой части, а Голлум — имя, данное
его манипулятивной части, которая доминировала в сознании персонажа
после поражения кольцом, что и составляет основу истории.
Иен Лоуэнс привел еще одну аналогию, знакомую психологам, изу-
чавшим избирательное внимание, — эффект “коктейльной вечеринки”
(см. также главу 7, раздел “Избирательное внимание: «поиск неприятно-
стей»”). На шумной коктейльной вечеринке, полной болтливых гостей,
сложно сосредоточить внимание на голосе одного человека и игнорировать
голоса других. Это особенно сложно, если люди сплетничают на “горячие”
темы — эмоциональный характер их разговора привлекает ваше внима-
ние. Таким же образом воображаемые голоса борются за внимание с речью
людей из внешней среды, и их содержание часто более эмоционально заря-
жено, и эти голоса хвалят, критикуют или принуждают к чему-то чело-
века, который их слышит. Эта метафора может использоваться как для
подтверждения, так и для объяснения трудностей в концентрации и взаи-
модействии с другими людьми, с которыми могут столкнуться люди, слы-
шащие голоса, в дополнение эта метафора может предоставить клиници-
стам наглядный пример опыта слышания голосов. Еще один метод, обычно
используемый в обучении, заключается в том, что в группе разыгрывают
ролевую игру в парах с третьим лицом, говорящим в ухо одному человеку
из этой пары. Эффект вмешательства голосов скоро станет очевиден.
МЕТАФОРЫ В КПТ ДЛЯ РАБОТЫ С ПСИХОЗОМ | 219
В оставшейся части этого раздела мы проиллюстрируем, как можно
использовать особую метафору для работы со слуховыми галлюцинациями
на основе аналогии с состоянием, известным как синестезия. Люди с этим
состоянием (или навыком) объединяют свои сенсорные модальности таким
образом, что большинство из нас сочло бы это странным; люди с синесте-
зией сообщают, что, например, могут слышать цвета или видеть звуки.
В этом конкретном примере Эйден Бакнелл работал с клиентом, кото-
рый был социально изолирован и слышал голоса, которые по большей
части были доброжелательными и в определенной степени занимали кли-
ента, составляли ему компанию. Но иногда голоса были очень критиче-
скими и отталкивающими. Обсуждая голоса с клиентом, психотерапевт
пытался сформулировать другой способ понимания голосов, потому что
даже доброжелательные слуховые галлюцинации основательно беспоко-
или клиента. Клиент происходил из обеспеченной семьи, которой было
трудно принять и справиться с мыслью о психическом заболевании и свя-
занным с ним ярлыком. Сам клиент считал эти голоса болезнью, которую,
в свою очередь, он заклеймил, потому что является “самым низким из низ-
ших” в обществе. Тем не менее голоса, казалось, давали опыт обыденных
социальных контактов в отсутствие социальной жизни в его окружении.
220 | ПСИХОЗ
Психотерапевт изо всех сил пытался найти ментальную модель голосов,
которая бы составила альтернативу медицинскому подходу, которого при-
держивался клиент. В этом примере психотерапевт прочитал о синестезии
и представил это состояние клиенту. Он спросил клиента, слышал ли он
когда-либо о синестезии. Клиент не слышал, но очень хотел прочесть о нем
в качестве домашнего задания. В этом случае синестезия являла собой под-
ходящую метафору для переживаний клиента. И они начали работать над
идеей о том, что психоз похож на синестезию: внутренние события (вооб-
ражение) запускали совершенно другой сенсорный опыт (голоса). Это дока-
зало эффективность нейропсихологической метафоры для работы, которая
подходила к медицинской точке зрения клиента на его проблему.
Метафора также помогла психотерапевту понять затруднительное поло-
жение клиента. Представьте себе, если бы вы действительно слышали свои
мысли в виде голосов, тогда они были бы для вас почти такими же реаль-
ными, будто кто-то еще сидел с вами в комнате, и вы бы строили вокруг
этих голосов всю свою жизнь. Клиент продолжил использовать эту идею,
чтобы объяснить свои голоса другим людям: “Это мое воображение в зву-
ковой форме”. Предоставляя информацию о своем опыте таким образом,
он в то же время давал медицинское обоснование и снижал потенциаль-
ное навешивание ярлыков. Таким образом, клиент чувствовал себя уверен-
нее, разговаривая с другими людьми. На этом более позднем этапе работы
была введена еще одна метафора для описания процесса, посредством чего
клиент взял под контроль собственное объяснение своего опыта; он стал
“сценаристом”, и, учитывая, что он писатель, теперь он мог выбирать жанр
сценария — историю выздоровления, а не трагедию. Эта роль сама по себе
воодушевляла и помогла клиенту подняться над образом себя в качестве
жертвы голосов.
Мы вернемся к повествовательной функции метафор в выздоровлении
от психоза далее в этой главе.
Межличностные процессы
Социальные последствия психоза огромны. Частично это может быть
связано с чистым страхом нападений или преследований, с которыми
сталкиваются многие клиенты, находясь в компании других людей. Кли-
ент часто проявляет повышенную бдительность в отношении угроз со сто-
роны других людей, делает поспешные выводы об их злых намерениях и
может использовать приемы охранительного поведения, такие как умень-
шение зрительного контакта, избегание ситуаций и волнение. Поэтому
часто бывает полезно поработать над пониманием тревоги и как она влияет
МЕТАФОРЫ В КПТ ДЛЯ РАБОТЫ С ПСИХОЗОМ | 221
на внимание, рассуждения и охранительное поведение аналогично тому,
как это происходит в тревожных расстройствах. Мы подробно рассмотрели
метафоры по этой теме в главе 7.
Страх клиента перед другими людьми оказывает непосредственное влия-
ние и на терапевтические отношения, часто ограничивая типы вопросов или
методы, которые можно использовать. Например, Иэн Лоуэнс поделился с
нами, как он работает с клиентами, которые находят угрожающими сократи-
ческие вопросы об их опыте. У этих клиентов вопрос: “Что эти мысли означают
для вас?” может восприниматься как провоцирующий, потому что он подра-
зумевает, будто клиент ошибается и, следовательно, он глупый, думая таким
образом. Напротив, более наглядный и совместный путь обеспечивается за
счет альтернативного подхода. Иэн спрашивает клиентов, как бы выглядела
картина того, что с ними происходит прямо сейчас. Что изображено на этой
картине? Что я увидел бы, если бы смотрел на нее вместе с вами? Этот стиль
опроса, в котором картина используется в качестве метафоры мыслей или
чувств клиентов, проясняет, что вопросы предназначены не для проверки, а
для содействия совместному пониманию, что в целом соответствует духу КПТ.
Подозрительные мысли человека с психозом часто отражают более
широкий страх общения с другими людьми. Ключевая дилемма наших кли-
ентов — стоит ли рисковать взаимодействовать с другими, ведь они могут
причинить им вред или отвергнуть их, продолжать ли избегать других
людей, но потерять возможность жить полноценной жизнью с ними. Иэн
Лоуэнс иногда использует метафору узкой тропы с огромной пропастью с
одной стороны, чтобы воспроизвести эту дилемму для своих клиентов. Эта
метафора особенно универсальна в том, как ее можно исследовать. Напри-
мер, абсолютные усилия и концентрация требуются, чтобы пройти этот
узкий путь, что становится очевидным как для психотерапевта, так и для
клиента, и помогает подтвердить стресс, который испытывает клиент. Пси-
хотерапевт также может поработать с шириной этой тропы — насколько
она узка? Узка ли она по всей длине (т.е. в любой ситуации)? Где она может
быть шире? Рискнули бы вы сделать небольшой шаг в сторону и отпустить
свои обычные попытки держаться как можно дальше от края? Эта разра-
ботка метафоры обеспечивает возможные точки входа в поведенческие
эксперименты по проверке контактирования с другими людьми, начиная с
самых безопасных ситуаций. Метафора может быть расширена более твор-
чески — есть ли место на этом пути для меня? (т.е. можно ли доверять пси-
хотерапевту в некоторых обстоятельствах?); видите ли вы, что находится
в конце пути? (т.е. могли бы вы поделиться со мной целью, которая может
побудить вас столкнуться с трудными социальными ситуациями?) Эта
222 | ПСИХОЗ
метафора, несомненно, может быть использована в других группах клиен-
тов, где они описывают дилемму взвешивания между двумя очень опас-
ными действиями в течение их жизни.
МЕТАФОРЫ В КПТ ДЛЯ РАБОТЫ С ПСИХОЗОМ | 223
Рассказы о психозах в массовой культуре
Существует множество подробных описаний психоза и процесса выздо-
ровления, которые могут подтвердить или воодушевить наших клиентов.
В литературном аспекте этой темы Вулф и Вулф [148] указали на сходство
между этими описаниями. Они отметили, что заголовки многих из этих
рассказов отражают метафору, задающую тон всему произведению: Змеи-
ная яма; Тюрьма моего разума; Лабиринт безмолвия; На полпути через тун-
нель; Невидимый занавес; Колпак. Общая идея здесь в том, что психоз —
это состояние ощущения себя в ловушке запутанного, темного, скрытого
и угрожающего места. Напротив, история выздоровления во многих этих
описаниях отражает переход от беспорядка к порядку во время продвиже-
ния в упорядоченную среду. В романе Джоан Гринберг “Я никогда не обе-
щала тебе сад из роз” история выздоровления была отражена в образах гор.
Путешествие на гору представляет собой борьбу за восстановление психи-
ческой устойчивости и взгляд на мир таким, как он есть на этом более высо-
ком уровне, а не как в хаотичной преисподней.
Из того, что мы рассмотрели в главе 8, стоит отметить, что опыт психоза,
вероятно, будет несколько отличаться у людей во время мании, которые
стали психотиками после состояния приподнятого настроения. Для них
даже положительное настроение может ассоциироваться с тяжелыми пси-
хотическими переживаниями.
Помимо множества книг о психотическом опыте, количество художе-
ственных и автобиографических фильмов также впечатляет [139]. Мы нахо-
дим особенно информативными Донни Дарко, Игры разума и Король-рыбак.
Часто клиенты уже видели эти фильмы, и поэтому они могут стать отправ-
ной точкой для обсуждения взглядов на психоз.
В Донни Дарко широко используются метафоры. В этом фильме подросток
Донни, у которого диагностирован параноидальный психоз, видит галлюци-
нации черепа кролика размером с человека (воплощение двойственности?) по
имени Фрэнк, который приказывает ему совершать разрушительные действия
в обратном отсчете до конца света. Одна из ключевых особенностей этого
фильма заключается в том, что его повествование запутано и неоднозначно по
смыслу, тем самым перекликаясь с опытом психоза. Фильм также резко кри-
тикует помогающие профессии в форме самовозвеличивающего гуру самопо-
мощи, эмоционально наивного учителя и назойливого гипнотерапевта. Мы
еще не использовали этот фильм в КПТ, но мы предполагаем, что он отражает
разочарование, которое люди с психозом испытывают в обществе и на приеме
тех, кто призван понять их затруднительное положение.
224 | ПСИХОЗ
В Играх разума рассказывается реальная история о талантливом мате-
матике Джоне Нэше, который долгое время болел шизофренией и теперь
испытывает размеренный уровень выздоровления. Этот фильм очень
хорошо иллюстрирует субъективную природу реальности, поскольку пере-
ход между тем, “что произошло на самом деле”, и бредовой версией событий
главного героя намеренно неясен, так что зритель оказывается вовлеченным
в восприятие Джона. Фильм также показывает вдохновляющую историю о
том, как человек с шизофренией может добиться успеха и вылечиться до
определенной степени, справившись с продолжающимися психотическими
переживаниями. В конце фильма герой все еще слышит голоса, но он более
открыто говорит о них другим и, кажется, делает выбор принимать активное
участие в посещении и взаимодействии с людьми в его окружении.
Король-рыбак рассказывает историю человека, у которого развивается
эксцентричная форма психоза после того, как его жена была убита в резуль-
тате случайного нападения, и он попадает в уличную жизнь. Но благодаря
его развивающейся и поддерживающей дружбе с радио-диджеем этот чело-
век начинает восстанавливать свою жизнь. Помимо прочего, этот фильм
иллюстрирует, что психоз может быть спровоцирован травмирующими
событиями, в отличие от чисто медицинских показаний. Но также в фильме
подчеркивается важность дружбы и надежды на выздоровление.
Резюме
Метафора и психоз неразрывно связаны в феноменологии, когнитивном
стиле и процессе терапии. Хотя очень мало написано об использовании
метафор для психотических клиентов, наш обзор показывает, что это пло-
дотворный путь для развития. В самом деле, учитывая степень, в которой
люди в острых состояниях поглощены метафорической формой обработки
информации, использование метафор может проложить помогающий мост
в понимании смысла между клиентом и психотерапевтом. Действительно,
конструктивное использование метафор в КПТ может проиллюстрировать
соответствующий баланс между аналогическим и аналитическим мышле-
нием, к которому человек с опытом психоза может стремиться во время
выздоровления. Эта область явно созрела для исследований, теории и инно-
ваций в практике, которых мы с нетерпением ожидаем.
Глава 10
Расстройства пищевого
поведения
Введение
Расстройства пищевого поведения относятся к сложной, часто опасной,
а иногда и угрожающей жизни группе проблем, преимущественно (но не
только) затрагивающих женщин. Проблемы с анорексией подразумевают
целенаправленное и постоянное ограничение приема пищи, при котором
масса тела падает до опасно низкого уровня. Проблемы с булимией вклю-
чают повторяющийся цикл чрезмерного неконтролируемого переедания,
за которым следует некоторая форма компенсирующего поведения, напри-
мер преднамеренная рвота. Были предложены различные когнитивно-по-
веденческие подходы для концептуализации и лечения расстройств пище-
вого поведения [147; 135; 38; 37; 132]. Однако результаты лечения пока еще
скромные, особенно для людей с анорексией.
Работа с клиентами с расстройствами пищевого поведения может стать
огромным вызовом: ведь эти клиенты часто высоко ценят свое расстрой-
ство и им трудно концептуализировать его как проблему. Следовательно,
им может не хватать мотивации для изменений, и они могут очень неодно-
значно относиться к лечению. Кроме того, лица с расстройствами пищевого
поведения, как правило, имеют черно-белый стиль мышления, трудности с
когнитивной гибкостью и склонность упускать общую картину из-за чрез-
мерного внимания к деталям [74]. Идиосинкразические представления о
значении и функциях еды и приеме пищи часто развиваются с течением
времени и становятся жесткими и “застревающими”, поскольку клиентам
становится все труднее видеть за пределами маленькой коробки, в кото-
рую превратилась их жизнь. Использование метафор в терапии может быть
полезно при работе с клиентами, страдающими расстройствами пищевого
поведения, по разным причинам.
226 | РАССТРОЙСТВА ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ
ВВЕДЕНИЕ | 227
В этой главе исследуется использование метафор в нескольких ключе-
вых областях работы с расстройствами пищевого поведения. Глава начи-
нается с рассмотрения эффекта “лишения свободы” или “заключения в
тюрьму”, который имеют эти расстройства, и как страдающие ощущают
себя “маленькими” психологически и физически. Затем в этой главе мы
рассмотрим использование метафор в исследовании значений и функций
пищи, а также того, как с пользой рассматривать расстройства пищевого
поведения как внешнее явление. Наконец, в этой главе будут рассмотрены
проблемы, когда самооценка становится слишком узкой с точки зрения
еды, фигуры и веса, а также вопрос о балансировании психологических и
медицинских потребностей этой группы клиентов.
Позолоченная клетка
Идея о том, что расстройство пищевого поведения “заключило в тюрьму”
или “посадило в клетку” человека, является хорошей отправной точкой в
вопросе об использовании метафор с этой группой клиентов. Многие кли-
енты спонтанно описывают свое расстройство как ощущение “клетки”,
что можно далее развивать по-разному. Клетка позолоченная или с желез-
ными прутьями? Если дверь откроется, попытаются ли они сбежать? Или
они останутся в безопасных пределах своей тюрьмы? Идея клетки или
тюрьмы может вызывать сильные образы, и некоторые клиенты находят их
значимыми и мотивирующими для создания других образов в этой теме.
Эта метафора относится не только к расстройствам пищевого поведения и
может применяться к любым долгосрочным проблемам, к которым у кли-
ента весьма двойственное отношение, например, в биполярном расстрой-
стве, обсессивно-компульсивном расстройстве или при зависимости.
Маленькая жизнь, маленькая я
Опыт и стремление к “малому” обычны для клиентов с расстройствами
пищевого поведения, что имеет фундаментально метафорический харак-
тер. Клиенты с этими расстройствами часто сообщают, что их жизнь стала
меньше или “сжалась”, так что отношения, друзья, семья, работа и хобби
потеряны или им не придается особое значение, в пользу расстройства
пищевого поведения.
Это уменьшение жизни может быть отражено, особенно для клиентов
с анорексией, в фактическом физическом сокращении себя. Маленькое
физическое “я” клиента с анорексией может принимать различные идио-
синкразические метафорические значения, что полезно рассмотреть в тера-
пии. У одной клиентки был воображаемый образ себя в виде крошечного
228 | РАССТРОЙСТВА ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ
человечка, всего несколько дюймов в высоту, в окружении могущественных
других, возвышающихся над ней. Для этой клиентки ее все увеличивающие-
ся мелкие физические размеры стали метафорой того, как она восприни-
мала себя по отношению к другим. В одном из вариантов другая клиентка
описала свое восприятие себя так.
Я занимаю слишком много места, я просто огромна, я везде. Я хочу исчез-
нуть, быть такой маленькой, чтобы меня не замечали, быть маленькой,
изящной и тихой.
Для этой клиентки ее анорексия была способом уменьшить и контроли-
ровать себя, что она считала недостижимым. Изучение того, как физиче-
ское “я” может стать метафорой психологических состояний и процессов,
может способствовать новому взгляду на функцию расстройства пищевого
поведения для клиентки, а также предоставить ценную информацию для
формулировки.
Еда, прием пищи и увеличение веса
У клиентов с расстройствами пищевого поведения часто развиваются
характерные и твердые убеждения о значении и функциях еды. Многие
клиенты утрачивают идею о пище как о необходимом явлении для пра-
вильного функционирования их организма. Следующая метафора, “еда
как топливо”, предложенные Гленном Уоллером и его командой в больнице
св. Георгия, может быть полезна, чтобы подчеркнуть это. Метафора “сохра-
нять машину в движении” полезна при обсуждении важности поддержа-
ния уровня потребления углеводов для обеспечения энергией организма в
рамках сбалансированной программы питания, а не просто употребления
овощей или белков у клиентов: “Представьте, что у вас есть машина. Вы
заправляете ее лучшим маслом, которое только есть. Тормозная жидкость,
которую вы используете, является наиболее рекомендуемой на рынке. Ваше
мытье стекол заслуживает награды. Однако вы не доливаете в бак бензин.
Как вы думаете, машина будет работать?”
Метафора “заправка машины” может быть использована, чтобы по-
пытаться воодушевить клиентку, что ей нужно есть достаточное количе-
ство еды при каждом приеме пищи и перекусе: “Если бы вы заправили свою
машину одним литром бензина за раз, вы никогда не смогли бы выехать
за пределы «красной» зоны в указателе уровня топлива вашего автомо-
биля. Вы проведете все свое время в поисках станции заправки, и поездка
вам вряд ли понравится, потому что вы будете постоянно беспокоиться и
думать только о том, где взять следующую каплю топлива”.
ВВЕДЕНИЕ | 229
В чем-то схожа с этой метафора “еда как лекарство”. Клиенты часто опи-
сывают, что они не голодны, не любят еду или им не нравится вид пищи,
которую им нужно есть, чтобы поправить свое здоровье. В этих ситуациях
полезно представить идею, описанную в диалоге ниже.
Клиентка: Было уже 11 утра, и я все еще не была голодной, поэтому я не
съела свой бутерброд.
Терапевт: Вы не чувствовали голода, и вы использовали это чувство как
основу для решения не есть.
Клиентка: Да, верно.
Терапевт: Здесь возникает интересный момент. Вы правы, обычно голод
довольно хороший показатель, нужно ли нам есть или нет: если
мы голодны, это нормально, ведь мы давно не ели, а если мы не
голодны, то, очевидно, мы достаточно поели в последний прием
пищи, что дало нам энергию. Однако на данный момент ваша
ситуация немного иная. Из-за того что у вас расстройство пище-
вого поведения, у системы, которая управляет вашим голодом,
нарушена регуляция. Поэтому в данный момент вы не можете
полагаться на голод, который сказал бы вам, когда нужно поесть.
Если вы заболели и вам нужно было принимать лекарства каж-
дые три часа, принимали бы вы их, даже если вам не хочется или
не нравится вкус лекарства?
Клиентка: Думаю, да. Получается, это то же самое, что и с лекарством, да?
Терапевт: Да, еда — это что-то вроде вашего лекарства. Вы можете не чув-
ствовать желания поесть, возможно, вам даже не нравится то,
что вам нужно есть, но это не значит, что лучшее решение — не
есть. Вам нужно есть, чтобы поправиться. Имеет ли это смысл?
Клиенты с расстройством пищевого поведения часто не могут видеть “пол-
ную картину” ситуации в уме, вместо этого они имеют тенденцию “увязать”
в деталях. Метафора “пилот авиакомпании” (предложена командой Уоллера)
используется, чтобы помочь клиентам сосредоточиться на полной картине
поддержания регулярной диеты, даже если они обеспокоены тем, что уже
съели слишком много в определенный день или что их вес может немного
измениться. Если клиентка реагирует на то, что она “съела слишком много”
за один раз или на то, что она встает на весы и видит, что ее вес увеличился,
и внезапно переключается на крайние ограничения в еде, следующая мета-
фора может оказаться полезной; она может также быть полезной в отноше-
нии выздоровления от других длительных проблем с психическим здоровьем.
230 | РАССТРОЙСТВА ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ
Терапевт: Проблема в том, что вы реагируете на насущные проблемы, но в
долгосрочной перспективе ваша реакция только усугубляет ситу-
ацию. Представьте, если бы вы были пилотом самолета, летев-
шим из Лондона в Нью-Йорк. Вам придется проделать долгий
путь, чтобы приземлиться на маленьком куске бетона на дру-
гом конце пути. Возможно, будут воздушные ямы и восходя-
щие потоки теплого воздуха, которые приведут к тому, что полет
будет иметь сравнительно небольшие неровности во время своего
пути. Однако, если вы отреагируете на снижение самолета на пару
футов в воздушной яме, сильно потянув назад на рычаги управле-
ния, самолет резко взлетит вверх, и вам придется резко сдвинуть
рычаги управления вперед, чтобы это компенсировать. Довольно
скоро самолет будет летать то вверх, то вниз, как на американских
горках. Все в самолете почувствуют себя плохо и дезориентиро-
ванными, и будет все сложнее вернуться в исходную цель. Пилоту
нужно научиться держать управление ровнее и гораздо осторож-
нее реагировать. Эта способность реагировать медленно и вдум-
чиво — это то, что вам нужно развить, если вы хотите достичь
своей цели, и при этом чувствовать себя в безопасности.
У клиентов с расстройствами пищевого поведения иногда присутствует
“черно-белое” мышление (см. также главу 6, раздел “Черно-белое мышле-
ние”). Медленный, трудоемкий процесс выздоровления от анорексии, со
всеми присущими ему успехами и откатами, очень трудно выдерживать
клиентам, и многие из них сообщают нам, что если они собираются изле-
читься от своей болезни, то хотят покончить с ней немедленно, СЕЙЧАС!
Проблема в том, что это физически невозможно, потому что для набора
веса требуется время, но даже, если бы это было так, немедленное увели-
чение веса оставило бы чувство неконтролируемости, уязвимости и, веро-
ятно, клиенты вернулись бы к своей анорексии в целях безопасности. Мета-
фора “акклиматизации в горах” (предложена командой Уоллера) может
помочь с этим.
Вы явно очень беспокоитесь о предстоящем путешествии, если вы реши-
лись излечиться от анорексии. Однако мы должны реалистично относиться
к этому путешествию, и важно, чтобы вы не чувствовали, что должны
делать все сразу, потому что вы скоро почувствуете себя вне контроля и,
вероятно, будет очень соблазнительно сдаться. Давайте подумаем об этом,
как если бы вы были альпинистом. Альпинисты не стремятся попасть на
вершину горы как можно быстрее. Они сосредотачиваются на том, чтобы
ВВЕДЕНИЕ | 231
пройти часть пути, а затем сделать перерыв и разбить лагерь на ровном
участке земли. Затем, когда альпинисты будут уверены, что могут сделать
следующий шаг, они продолжат путь. Вам нужен шанс, чтобы акклимати-
зироваться на горе и чтобы вы могли двигаться дальше. Следовательно, вам
нужно думать о вашем путешествии как о серии коротких шагов, а не как
об одном забеге.
Точно так же метафора “капли в резервуаре” [133] может способство-
вать осознанию ценности постепенных, маленьких шагов к переменам,
когда клиентке трудно увидеть какой-либо прогресс, который она совер-
шает. В рамках этой метафоры мысли нервной анорексии подобны облакам.
Если они встретят внутри вас гору силы и решимости, они поднимутся и
вызовут дождь. Каждое действие, которое вы совершаете от имени своей
части, не страдающей анорексией, производит каплю воды. Со временем
эти капли наполнят ваш резервуар с водой, давая жизнь засохшей неано-
рексичной части вас. Индивидуальная битва за каждую каплю может быть
не слишком сложной для победы. Например, каждый раз, когда вы сопро-
тивляетесь желанию изучить калорийность продукта, указанную на эти-
кетке, или побеждаете, вводя дополнительный элемент питания, вы добав-
ляете капли в свой резервуар.
Перфекционизм
В рамках влиятельной трансдиагностической модели Фейрбёрна
и др. [37] были выделены несколько важных когнитивных конструкций в
лечении расстройств пищевого поведения. Этими конструкциями явля-
ются — переоценка еды, веса, фигуры и их контроль, непереносимость
настроения, низкая самооценка, перфекционизм и межличностные проб-
лемы. Мы уже видели, какую ценность метафора может иметь в вопро-
сах еды и приема пищи. Переадресуем читателя к главе 6, где обсужда-
ется использование метафор в контексте низкой самооценки и проблем с
настроением, и к главе 11, где более подробно рассматриваются межлич-
ностные проблемы. Однако перфекционизм — отдельный недуг, которым
страдают люди с расстройством пищевого поведения, хотя он также наблю-
дается во многих других расстройствах.
Для перфекционизма характерны такие процессы черно-белого мыш-
ления с возложенными на себя неумолимыми критериями эффективно-
сти, такими как “любая ошибка означает, что я полный неудачник”. Часто
возникает ужасный страх не соответствовать таким недостижимым высо-
ким стандартам, что в некоторых случаях приводит к полному пара-
личу воли. Различные метафоры делают попытки нормализовать процесс
232 | РАССТРОЙСТВА ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ
совершения ошибок, например в метафоре “обучение катанию на вело-
сипеде” (см. главу 6, раздел “Черно-белое мышление”). Можно предполо-
жить, что нет ничего плохого в активном стремлении к цели (если цель здо-
ровая и соответствует другим ценностям). Скорее, это катастрофическая
интерпретация первого недостижения этих целей, в чем часто и заключа-
ются проблемы. Еще одна метафора, которая может быть полезна для нор-
мализации процесса совершения ошибок — это “налаживание компью-
терного программного обеспечения”. Это известный факт, что почти все
без исключения компьютерные программы со значительным качеством не
могут быть написаны “идеально”, чтобы они сработали правильно с пер-
вого раза. Программисты обязательно должны создать начальную версию
программы, затем попробовать ее запустить, посмотреть, где она дает сбой
или выдает ошибки, отладить код, снова протестировать и улучшить про-
грамму с помощью множества таких повторяющихся действий, постепенно
приближаясь к стандарту, которого они и хотят достичь. Вариантом этой
метафоры является наблюдение за процессом создания великого искусства
или музыки, что часто включает в себя изначально создание одного или
нескольких “черновиков” (например, набросок картины карандашом или
небрежно записанная мелодия на нотном стане). Действительно, большин-
ство художников или музыкантов, которые пытаются пропустить этот шаг
и нарисовать “идеальную картину” с первого раза, наверняка не создадут
ничего ценного.
Ограничения и "эффект рикошета"
Другая метафора, “задержка дыхания”, полезна для людей, у которых
наблюдается булимический паттерн чрезвычайного ограничения в еде с
последующим перееданием (есть также варианты, которые аналогичным
образом включают функцию пружины или резины). Эта метафора осо-
бенно полезна, чтобы помочь клиентам понять, что их неспособность пол-
ностью ограничить прием пищи на длительный период не является личным
недостатком, а это функция их биологии, именно это ограничение и застав-
ляет их переедать. Как работает эта метафора, показано в диалоге ниже.
Терапевт: Вы когда-нибудь пытались задержать дыхание?
Клиент: Да, конечно.
Терапевт: Как долго вы могли делать это? Минуту? Может, немного меньше
или немного дольше?
Клиент: Не знаю, недолго, потому что в конце концов начинаешь дышать.
ВВЕДЕНИЕ | 233
Терапевт: Верно, на самом деле невозможно убить себя, задерживая дыха-
ние. Как бы сильно вы не решили, что не собираетесь дышать, в
конце концов ваше тело возьмет верх и заставит вас задышать.
Что интересно, то же самое и с едой. Точно так же, как у вас
есть подавляющее физическое желание дышать, у вас есть неве-
роятно сильное побуждение принимать пищу. Вы можете на
время воздержаться от еды, но со временем вы будете настолько
голодны, что ваше тело победит.
Клиент: Да, в этом есть смысл.
Терапевт: Давайте подумаем о том, когда вы в конце концов начнете
дышать после долгой задержки дыхания. А давайте попробуем
прямо сейчас? (Задержите дыхание на 15 секунд или около того,
а затем начните дышать). Что вы заметили в своем дыхании
сразу после задержки на некоторое время? Было ли это обычное
дыхание?
Клиент: Нет, это был большой вдох, очень глубокий вдох.
Терапевт: Да, это немного похоже на то, что происходит, когда вы воздер-
живаетесь от еды целую вечность, а затем вы настолько прого-
лодаетесь, что вам необходимо поесть. Вы не едите немного или
даже нормальную порцию. Ваше ограничение заставляет вас
попытаться съесть как можно больше еды, чтобы компенсиро-
вать потерю во время воздержания, как будто вам нужно сделать
большой глоток воздуха после задержки дыхания. Таким образом,
ограничение еды на самом деле только поддерживает переедание.
Расстройства пищевого поведения как внешние явления
Клиентам с расстройствами пищевого поведения часто очень трудно
“увидеть” свою болезнь; тот когнитивный набор — убеждения, правила и
искажения — который приходит с расстройством, может восприниматься
клиенткой как ее “истинное я”, как встроенная и ценная часть ее существа.
По этой причине методы, которые помогают клиентам получить другой,
внешний взгляд на расстройство, могут быть чрезвычайно мощными.
Метафора “колючего свитера” (Уоллер и др. [135]) — полезный способ
помочь клиентке увидеть свое расстройство пищевого поведения отдельно
от себя, как нечто, что она, по сути, “носит”. Однако эта метафора идет
дальше, поскольку также дает возможность рассмотреть плюсы и минусы
изменений в болезни в контексте “свитера”.
234 | РАССТРОЙСТВА ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ
Терапевт: Ваше расстройство пищевого поведения похоже на свитер. Когда
вы впервые надеваете его, вам в нем комфортно и тепло. Однако
этот свитер не самого высшего класса, и через некоторое время
вы начинаете чесаться, т.к. он раздражает вашу кожу. Иногда вам
может хотеться снять его, но вы знаете, что если так сделаете, вам
будет холодно, и вы смиряетесь с зудом. Однако со временем зуд
становится терпеть все сложнее и сложнее. Вам становится все
более и более неудобно, и хотя свитер по-прежнему согревает, вы
начинаете думать, что есть лучшие способы согреться.
Если вы решили, что пришло время снять свитер, важно сна-
чала изучить другие способы, которые помогут вам держать
себя в тепле. Однако, если вы собираетесь пойти по этому пути,
в какой-то момент вам придется снять зудящий свитер и какое-
то время вам будет холодно, пока вы попробуете другие способы
согреться. Это может показаться более дискомфортным в кратко-
срочной перспективе, но в долгосрочной перспективе это позво-
лит вам согреваться без зуда.
Если вы не чувствуете готовности в настоящее время изме-
нить свое пищевое поведение, то это потому, что ваш свитер еще
не стал для вас достаточно колючим, чтобы захотеть рискнуть
замерзнуть. Если это так, возможно, вам придется продолжить
носить свитер немного дольше. Но в то же время полезно иссле-
довать другие способы быть в тепле, возможно, те, которые вы
можете попрактиковать, не снимая этот колючий свитер.
Другой способ метафорически придать материальную форму расстрой-
ству пищевого поведения — когда клиентка развивает собственный визуаль-
ный образ о своем расстройстве. Можно предложить клиентке попытаться
представить себе расстройство пищевого поведения и описать его — оно
мягкое или твердое, остроконечное или круглое, как оно звучит, есть ли у
него лицо, запах, цвет? Это может иметь сильнодействующий эффект. Дать
имя своему расстройству пищевого поведения или идентифицировать его
как конкретную вещь или животное — может быть частью этого процесса.
Например, у клиентки может получиться анорексичная кокетка или булими-
ческий удав, или расстройство пищевого поведения может рассматриваться
как паразит, монстр, злой эльф или (для одной клиентки) фея Динь-Динь
из Питера Пэна. Идея здесь в том, что если клиентка сможет “увидеть” свое
расстройство пищевого поведения, а не просто “быть” с ним одним целым,
это дает ей больше шансов узнать его по-новому и начать бороться с ним.
ВВЕДЕНИЕ | 235
В соответствии с этими принципами, часто очень эффективным мето-
дом для клиентов является написание письма к своему расстройству пище-
вого поведения после того, как они визуализировали его и дали ему имя,
сразу написать письмо как “другу”, а затем — как “врагу” [118]. Это позво-
ляет клиентам сделать еще один шаг в направлении экстернализации и
начать взаимодействовать со своим расстройством пищевого поведения на
другой основе, в диалоге.
236 | РАССТРОЙСТВА ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ
Узкая самооценка
Тенденция мышления по принципу “все или ничего” обсуждалась ранее.
Действительно, клиенты с расстройствами пищевого поведения часто
почти исключительно сосредоточены на своем питании, фигуре и весе как
источниках их самооценки: именно по этим критериям они считают себя
успешными или неудачниками, победителями или проигравшими, хоро-
шими или плохими. Помимо этой узкой области, крайние и негибкие цели
и правила клиентов в отношении питания, фигуры и веса означают, что
они, вероятно, будут испытывать частые неудачи или жить в постоянном
страхе неудач в этой сфере. Расширение диапазона жизненных сфер, по
которым клиенты оценивают себя, является важной частью выздоровления
от расстройств пищевого поведения. Метафора “все яйца в одной корзине”
отражает как узость, так и ненадежность этого подхода, и может привести
к продуктивной дискуссии об альтернативных точках зрения.
Терапевт: Если вы основываете всю свою самооценку на весе и на том,
насколько хорошо вы контролируете свое питание, то это
немного похоже на складывание всех яиц в одну корзину. Если вы
не достигаете желаемого веса или не соблюдаете установленные
вами правила, это все равно что уронить корзину и разбить все
яйца. Помимо того, что все ваши яйца находятся в одной корзине,
еще более трудным является то, что это очень хрупкая корзина.
Ее легко упустить, так же, как нарушить правила и цели, кото-
рые вы поставили, они такие жесткие и суровые. Альтернативой
было бы распределить яйца по нескольким корзинам. Чем это
может быть (друзья, карьера, другие интересы)? В чем преиму-
щества распределения ваших яиц в другие корзины? Из чего вы
сделаете эти корзины (более гибкие правила)? С чего вы начнете?
Баланс психологических и медицинских потребностей
Расстройство пищевого поведения может быть связано с высоким уров-
нем медицинского риска. При выявлении ситуации повышенного риска
важно сосредоточить внимание на предотвращении серьезного физиче-
ского ухудшения или смерти, а психологические аспекты лечения, воз-
можно, придется приостановить до восстановления физической безопас-
ности. Иногда в этой ситуации клиентке трудно понять необходимость,
например, приостановить ценную амбулаторную психологическую тера-
пию и лечь в стационар, или отказаться от работы по самооценке, которую
клиентка считает важной для ее выздоровления, а сосредоточить внимание
ВВЕДЕНИЕ | 237
на снижении рвоты до менее опасного уровня, что может восприниматься
ею менее принципиально важным.
В подобной ситуации одна из наших коллег, Мириам Гровер, предполо-
жила, что представление о расстройстве пищевого поведения как о “незва-
ной гостье на вечеринке” может быть полезным. Если незваная гостья вхо-
дит и тихо сидит в углу, занимаясь своими делами, первым делом можно
сесть рядом с ней и спросить, как она вошла, почему она здесь, кого она
знает на вечеринке и вообще попытаться понять, что происходит. Однако,
если эта гостья ворвется внутрь и будет громить квартиру и вызывать раз-
рушение, приоритет будет заключаться в том, чтобы вывести ее как можно
скорее, а вопросы оставить на потом. Подход “Ничего не предпринимать
во время катастрофы” не рекомендуется. Тем не менее, есть важное посла-
ние в этой метафоре. Если бы незваная гостья была разрушителем, тогда
вам нужно сначала вывести ее из дома, но вам все равно хотелось бы задать
вопросы, чтобы полностью понять ее со временем — но не сразу. Это может
иметь значение для клиентов, которые считают себя лишь “дополнитель-
ной нагрузкой” для медицинских работников, которые не заинтересованы
в психологических аспектах трудностей клиентов и чрезмерно сосредото-
чены на их весе.
Метафоры зависимости
Расстройства пищевого поведения в некотором смысле можно рассма-
тривать как зависимое поведение, и эта метафора может быть полезна как
клиницистам, так и клиентам. Действительно, нередко клиенты говорят о
переедании, например, как “о принятии дозы”. Опыт переедания может быть
субъективно компульсивным, “как наркотик”, что часто сопровождается
чувством потери контроля. Для людей, страдающих булимией, также часто
бывает, что первые эпизоды рвоты были формой экспериментов, которые
затем, со временем, зажили своей собственной непреодолимой жизнью —
опять же, мало чем отличаясь от многих историй употребления наркотиков.
С точки зрения формулировки часто можно найти и другие параллели.
На эмоциональном уровне функция расстройств пищевого поведения
может заключаться в подавлении или избегании эмоций (см. также кон-
цепцию непереносимости настроения в подходе Фейрбёрна и др. [37]). Зло-
употребление психоактивными веществами, употребление наркотиков и/
или алкоголя часто может рассматриваться как подкрепляющее поведение,
которое успешно подавляет или помогает избежать тяжелых эмоциональ-
ных состояний. Более того, есть параллели в терминах когниций “отрица-
ния”, которые пронизывают как расстройства пищевого поведения, так и
238 | РАССТРОЙСТВА ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ
зависимости. Например, при булимии часто бытует мнение, что можно
“усидеть на двух стульях” (иногда в буквальном смысле, ведь дословный
перевод выражения: “получить пирог и съесть его”), т.е. иметь возмож-
ность есть все, что угодно и не заплатить за это (т.е. не набрать вес). Это
аналогично алкоголику, который сводит к минимуму свое употребление и
считает, что у него крепкая печень, которая защищает его, поэтому обыч-
ные правила не применяются. Аналогичным образом когниции, “выдаю-
щие разрешение”, могут проникать в мысли как людей с расстройствами
пищевого поведения, так и людей с зависимостями. Примеры таких разре-
шающих мыслей могут быть такими: “Я заслуживаю мороженого, потому
что в последнее время я очень хорошо себя вела” и “Это был тяжелый день,
так что мне можно еще один стаканчик”. Тщательное и деликатное изуче-
ние этих аналогий может быть полезным, чтобы помочь освободить мыс-
лительные процессы и получить более здоровый взгляд на свою мотивацию
и мысли, а также на истинное влияние своего поведения на более долго-
срочные цели. Клиенты могут осознать, что они не хотят быть “прикован-
ными” к своему расстройству пищевого поведения так же, как другой чело-
век может стремиться освободиться от своей зависимости.
Резюме
В этой главе мы исследовали использование метафор в работе с кли-
ентами с расстройствами пищевого поведения. Эти расстройства могут
“заключать в тюрьму” клиентов, “сужать и сокращать” их жизни, ради-
кально искажая смысл и важность еды, веса и фигуры. Метафора может
стать мощным инструментом в исследовании этих концепций, и может
помочь преобразовать их. Также было замечено, как метафора может
открывать новые пути решения проблем перфекционизма и мотивации,
а также контрпродуктивных эффектов воздержания. Метафора может
предложить способы экстернализации и дистанцирования расстройства
пищевого поведения от самого себя, помочь расширить жизненные концеп-
ции, что может быть полезно для клиентов, которые чувствуют себя “пой-
манными в ловушку” своего расстройства. Многие метафоры в этой главе
могут быть перенесены в другие области клинической работы, и читателю
предлагается использовать их как семена творчества в своей работе с кли-
ентами в различных случаях.
Глава 11
Трудности в межличностных
отношениях
Введение
Трудности в межличностных отношениях широко распространены
среди клиентов, независимо от специфики их расстройств, и являются
неотъемлемой частью проблем клиентов, даже если они не предъявляют
их как первоочередную проблему. В рамках когнитивного подхода межлич-
ностные трудности образуют три ключевые аспекты формулировки: ран-
ний жизненный опыт, заложивший основу для более поздних убеждений
и стилей мышления; текущее взаимодействие с другими людьми, которое
интерпретируется и на которое клиенты реагируют динамически таким
образом, что может поддерживать или усугублять их проблемы; и взаимо-
действие с психотерапевтом, которое часто отличается от позиции сотруд-
ничества, требуемой в КПТ. Хотя метафоры явно полезны для разъясне-
ния абстрактных процессов мышления в КПТ, они также предоставляют
инструменты для рассмотрения тонкостей взаимоотношений. Они могут
предоставить способы увидеть общие черты в болезненном межличност-
ном опыте, и это позволит клиентам осознать, что они не одиноки в своих
страданиях, а также метафоры могут предоставить шаблоны для представ-
ления новых отношений, что клиентам кажется трудным или невозмож-
ным для появления в их жизни.
В этой главе приводится ряд метафор, относящихся к межличностным
трудностям, которые могут быть полезны в КПТ.
Родительские ожидания от детей
Ранний жизненный опыт клиентов и их отношения с родителями часто
определяются как клиентами, так и психотерапевтами как имеющие решаю-
щее значение для их благополучия. Клиенты часто испытывают смесь терза-
ющих эмоций, связанных с их отношениями с родителями, включая чувство
обиды и гнева, и иногда вину и стыд за эти чувства. Это очень часто создает
240 | ТРУДНОСТИ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ
контекст, в котором “причина” трудностей клиента находится либо в его
родителях, либо в нем самом, а колеблющиеся эмоции часто отражают эти
переключающиеся атрибуции. Возможно, наиболее полезные метафоры спо-
собны преодолеть этот конфликт “обвини-их-или-себя” и помочь клиенту
понять, что происхождение их проблем может быть более комплексным.
Набор инструментов
При работе с тревожными чувствами, связанными с отношениями, могут
потребоваться особые усилия, чтобы избежать “культуры обвинений” в тера-
пии. В рамках КПТ психотерапевт может попытаться логически объяснить
это следующим образом: “Размышляя о ваших трудностях, нам нужно поду-
мать об отношениях и факторах в вашей семье, которые могут быть важны.
Если мы хотим понять, как возникли ваши проблемы и что их поддерживает
сейчас, тогда нам нужно подумать о том, где вы живете и с кем. Я хочу прояс-
нить: я не говорю, что это чья-то вина. Мы не пытаемся найти виноватых, но,
главное, нам важно поразмышлять о важных отношениях в вашей жизни”.
НАБОР ИНСТРУМЕНТОВ | 241
Метафора может помочь прояснить деликатный предмет, требующий
внимания. Этот конкретный пример был предложен Уоллером и др. [135]:
“Один из способов поразмышлять об этом — привести пример ящика для
инструментов. У каждого из нас есть такой ящик, содержащий различные
инструменты, что помогают нам справляться с повседневными потребно-
стями. Мы унаследовали некоторые инструменты от наших родителей, а
некоторые — собираем в процессе жизненного опыта. Итак, когда наши
родители стали родителями, у каждого из них были разные инструменты
в ящике. По мере того, как младенцы и дети растут, им нужны разные
инструменты от родителей, чтобы помочь им на этом пути. Иногда с этим
не возникает никаких трудностей — скажем, ребенку нужен гаечный ключ,
а у родителей есть такой, что подходит, — нов других случаях у них может
не быть гаечного ключа или есть, но не того размера. Дело не в том, что
родители не хотят помочь, просто их инструменты не совсем правиль-
ные. Это потому, что они или не унаследовали необходимые инструменты
от своих родителей, или потому, что жизнь не позволила им собрать необ-
ходимые инструменты”.
Ожидается, что психотерапевт спросит своего клиента, что он думает об
этой идее, прежде чем двигаться дальше. Очевидно, что собственная точка
зрения клиента о своих родителях будет определять, считает ли он возмож-
ным, что его родители действительно хотели помочь, но не смогли сделать
это определенными способами. Это может открыть дискуссию о различиях
между намерениями, стоящими за поведением родителей (использование
инструмента), и имеющимися у них навыками и знаниями (набор инстру-
ментов). Применяемое к определенным сложным межличностным воспо-
минаниям на соответствующем этапе терапии, это различие может помочь
изменить точку зрения.
Угадай, кто придет на ужин
Постоянно возникающая межличностная проблема связана с незави-
симостью и зависимостью [3]. В фильме “Угадай, кто придет на ужин” с
Сидни Пуатье в главной роли эта проблема раскрывается в определенном
контексте: чувство долга перед родителями до такой степени, что нужно
соглашаться с их желаниями за счет собственных. Пуатье играет высоко-
образованного чернокожего Джона Прентиса, который усилиями своих
родителей учится на юриста. Он встречает и влюбляется в белую женщину,
и они решают пожениться. Его родители требуют, чтобы он немедленно
отменил помолвку. Поворотный момент фильма касается разговора между
Прентисом и его отцом. Отец Прентиса отмечает, что, несмотря на любовь,
242 | ТРУДНОСТИ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ
которую пара может испытывать друг к другу, ситуация создает такие про-
блемы: Прентис будет подвергаться критике со стороны сообщества черных
и белых, что ставит под угрозу его будущие перспективы в качестве юри-
ста, погубив всю свою тяжелую работу и жертвы со стороны его родителей.
Отец восклицает: “Ты не должен жениться на ней и довести свою карьеру
до конца!” Прентис говорит: “Я ничего тебе не должен! Ваша жертва была
вашим свободным выбором. Я никогда не просил тебя это делать!”
Возможно, клиент уже видел этот фильм, или его можно было бы поре-
комендовать клиенту, если родительские ожидания являются повторяю-
щейся проблемой и если содержание фильма находит отклик у клиента.
Было бы разумно просмотреть весь фильм, чтобы представить эту сцену в
контексте. В рамках терапии размышления об этом взаимодействии могут
способствовать потенциально полезному обсуждению родительского и
личного выбора, а также прав и обязанностей, которые сопутствуют им.
По сути, фильм проясняет, что границы ответственности часто могут быть
размыты в проблемных отношениях. Люди могут нести ответственность
только за собственное поведение; конфликт создается, когда человек несет
ответственность за решение другого человека, в котором он сам не участво-
вал. Манера, в которой персонаж Пуатье излагает свою позицию, опреде-
ляет логику и моральную силу сказанного утверждения, и именно оно обе-
спечивает потенциальную модель для клиентов в этой позиции, если и
когда они будут готовы к этому.
Привязанность родителей к детям
В противоположность вышеупомянутой ситуации клиенты, которые
сами являются родителями, могут испытывать трудности с отделением себя
от своих детей и признанием того, что те являются автономными суще-
ствами со своими сильными и слабыми сторонами. Следующий отрывок
из “Пророка” Халиля Джебрана может быть полезен, когда родители разо-
чарованы отличиями своих детей от них, или противодействием детей к
ним, и также полезен, чтобы побудить родителей принять ограниченное
влияние, которое они оказывают на жизнь детей.
О детях
И женщина с ребенком на груди сказала: Скажи нам о Детях.
И он ответил так:
Ваши дети — это не ваши дети.
Они сыновья и дочери Жизни, заботящейся о самой себе.
Они появляются через вас, но не из вас,
НАСИЛИЕ | 243
И, хотя они принадлежат вам, вы не хозяева им.
Вы можете подарить им вашу любовь, но не ваши думы,
Потому что у них есть собственные думы.
Вы можете дать дом их телам, но не их душам,
Ведь их души живут в доме Завтра, который вам не посетить, даже в ваших
мечтах.
Вы можете стараться быть похожими на них, но не стремитесь сделать их
похожими на себя.
Потому что жизнь идет не назад и не дожидается Вчера.
Вы только луки, из которых посланы вперед живые стрелы, которые вы
зовете своими детьми.
Лучник видит свою цель на пути в бесконечное, и это Он сгибает вас своей
силой, чтобы Его стрелы могли лететь быстро и далеко.
Пусть ваше сгибание в руках этого Лучника будет вам в радость,
Ведь он любит не только свою стрелу, что летит, но и свой лук, хотя он и не
подвижен.
(Халиль Джебран. Пророк,
Пер. Игоря Зотикова, 1989)
По нашему опыту при использовании литературы, подобной приве-
денному выше стихотворению, необходим высокий уровень клинической
оценки. Как и любую метафору, литературу нужно подбирать так, чтобы
сосредоточить внимание на ключевой проблеме клиента, которая, как ука-
зывает формулировка, напрямую связана с его проблемами. Формат — сти-
хотворение — будет более подходящим для некоторых клиентов. Стихи
являются лишь отправной точкой для размышлений, и именно обсужде-
ние значения метафоры для клиента важно. В этом стихотворении, скорее
всего, позитивные образы, ориентированные на будущее, дают силу: “их
души живут в доме Завтра”, “посланы вперед живые стрелы”. Эти образы
могут содержать конструктивные взгляды на предоставление ребенку авто-
номии, что дает альтернативу существующим представлениям клиента об
уязвимости и зависимости своего ребенка. В обсуждении психотерапевт
может помочь клиенту сделать шаг к размышлению о том, как эти силь-
ные и сострадательные образы могут быть применены к реальности их соб-
ственного ребенка (см. также главу 12).
Насилие
Деликатная и личная тема жестокого обращения естественно подда-
ется метафоре. Действительно, многие образы в детской литературе ссыла-
ются на этот опыт, о котором не говорят, и помогают подготовить детей к
244 | ТРУДНОСТИ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ
тому, как справиться с ним. Краткий список литературы обнажает травму,
которая стоит за многими, казалось бы, приятными сказками: заключе-
ние Рапунцель в башне, пренебрежение Золушкой, эмоциональное насилие
над Квазимодо и садистская угроза детям со стороны похитителя детей в
“Пиф-паф-ой-ой-ой”. Мы сосредоточили внимание на одном конкретном
отрывке, потому что он дает силы клиенту бросить вызов своему обидчику.
Часто взрослые, которые подвергались жестокому обращению в детстве,
по-прежнему придерживаются концептуальных рамок, в которых их обид-
чик является могущественным человеком, способным продолжать терро-
ризировать и травмировать их как в реальной жизни, так и в памяти. Мета-
форическая сцена из Волшебника страны Оз дает клиенту возможность
изменить точку зрения от воображаемого “всемогущего” Волшебника на
бессильного человека в реальности. При этом предлагается альтернатив-
ный образ мышления, который может обезоружить обидчика, переквали-
фицировав его в бессильного самозванца. В этой сцене Дороти и ее друзья
достигли дворца волшебника в Изумрудном городе. Волшебник выглядел
как ужасающее существо с огромным лицом и громким голосом. Дороти
и ее друзья спрятались в углу, окаменев от страха. В этот момент кто-то
потянул занавес, и Волшебник оказался маленьким человечком, работаю-
щим с какой-то иллюзионистской машиной. Друзья внезапно поняли, что
не боятся Волшебника, потому что он не может причинить им вреда; он не
обладает никакой магией, он — всего лишь маленький человечек с коробкой
фокусов. Эта яркая метафора может стать отправной точкой для обсужде-
ния, может ли обидчик клиента использовать аналогичные “уловки”, кото-
рые производят впечатление власти — тон голоса, размер, пустые угрозы.
“Деконструкция” обидчика таким образом может способствовать уверен-
ности клиента в будущих взаимодействиях в реальной жизни, в рамках
ролевой игры или посредством переписывания образов.
Личная уязвимость
Некоторые из наших клиентов продолжают чувствовать себя уязвимыми
к нападкам, критике или эмоциональному насилию на протяжении боль-
шей части своей взрослой жизни. По нашему опыту, клиенты часто опи-
сывают метафоры, которые передают это сильное чувство. Представля-
ется полезным возвращаться к их метафорам на протяжении всей терапии,
чтобы попытаться установить, как их чувство уязвимости меняется с тече-
нием времени, и чтобы рассмотреть способы, которые помогут уменьшить
его. Например, один клиент описал свои наиболее уязвимые периоды как
“как улитка без раковины, над которой кружат птицы”. Это сопровождалось
КОНФЛИКТ И КРИТИКА | 245
явным ужасом и фаталистическим убеждением, что “это конец”; это было
во времена, когда на него нападали и “бросали умирать”. В другое время он
говорил о том, чтобы “залезть в свою ракушку”. Это воспроизводило вре-
мена, когда он использовал такое охранительное поведение, что буквально
прятался, или, что еще чаще, он немел от собственного чувства страха, даже
если его кто-то критиковал, он ничего не чувствовал. Иногда он употреблял
наркотики, алкоголь или чрезмерное количество напитков с кофеином,
чтобы попытаться вызвать это онемение ума, тогда как в других случаях он
был разочарован своей неспособностью сделать это; он снова возвращался
к улитке без ракушки, открытой для атак на ее нежно-розовую плоть.
Во время терапии клиент и психотерапевт возвращались к этой мета-
форе. Когда клиента спросили, откуда он знал, что птицы кружатся над
головой, он ответил, что знал это от того, насколько уязвимым он чувство-
вал себя без ракушки. На самом деле он не осмеливался посмотреть, были
ли птицы наверху из-за страха, что они его увидят. Эта метафора стала точ-
кой входа в поведенческие эксперименты, нацеленные на проверку окружа-
ющей среды: уделить внимание другим людям в течение нескольких секунд,
чтобы посмотреть, похоже ли, что они собираются напасть на него. Была
также проработана идея ракушки. Если бы клиент был улиткой, ему нужна
была бы ракушка; быть защищенным — это нормально. Поэтому его зада-
чей было разработать ракушку, которую он всегда мог иметь с собой и кото-
рая позволила бы ему идти по жизни, заботясь о своем окружении, зная, что
он в безопасности, когда она ему понадобится. Некоторые стратегии, кото-
рым он научился во время терапии, были частью этой ракушки: замечать
свои страшные мысли и оспаривать их; лечить себя заботой и сочувствием
и позволить себе, шаг за шагом, не относиться к себе слишком критично по
жизни. Мы надеемся, что этот пример иллюстрирует возможности, откры-
ваемые метафорами, созданными клиентом, не только во время сеансов, но
и на протяжении всего курса терапии.
Конфликт и критика
Метафора дзюдо взята из бестселлера Дэвида Бернса Feeling good: the
new mood therapy (Хорошее самочувствие: новая терапия настроений)
[20]. Дзюдо — это боевое искусство, которое использует силу противника,
направленную против вас, в вашу пользу. Например, если противник пыта-
ется ударить вас, навык состоит в том, чтобы использовать энергию этого
удара и вывести атакующего из равновесия, продолжая тянуть в направ-
лении удара. Принцип атаки, направленной на вас, может быть использо-
ван для вашего преимущества. Эта метафора — отличный пример того, как
246 | ТРУДНОСТИ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ
справиться с критикой, фактически вызвав критику со стороны обвини-
теля так же, как в дзюдо, используя импульс ударов соперника против себя.
Психотерапевт может объяснить клиенту, какие техники можно исполь-
зовать в этом случае. Одна из них — попросить критика быть более кон-
кретным. Это имеет несколько эффектов. Во-первых, он лишает критику
ее осуждающих, оценочных и чрезмерно обобщенных черт; “ты — идиот”
превращается в “ты ошибся в оформлении”. Во-вторых, это застает вашего
критика врасплох: вы не принимаете и не отрицаете его критику. В-третьих,
это означает, что вы не нагнетаете ситуацию своими атаками: внутри мета-
форы человек заменяет эскалацию ударов руками быстрым эффективным
использованием приемов дзюдо. Эксперт по дзюдо может выдержать атаки,
но он не провоцирует дальнейшие нападения на себя. Таким образом, кли-
енту не нужно принимать крайнюю необоснованную критику, но он может
показать силу принятия комментариев, которые могут быть истинным
отражением событий, что могло привести к разочарованию. Клиент может
даже использовать полезную критику в свою пользу и рассматривать ее как
подсказку к чему-то, что он или она могут попробовать.
КОЗЕЛ ОТПУЩЕНИЯ И ОБВИНЕНИЯ | 247
Козел отпущения и обвинения
Очень часто у наших клиентов опыт критики со стороны близких им
людей не является единичным событием. В своей семье они могли стать
мишенью постоянной критики и были вынуждены принять подчиненную
идентичность. Негативная я-концепция часто может развиваться в рамках
искусных способов, которыми семьи взаимодействуют и как представляют
друг друга в своем сознании. Часть терапии часто включает в себя изуче-
ние этой истории, понимание того, как она повлияла на глубоко укоренив-
шиеся убеждения клиента, и подтверждение реакций клиента в то время.
Метафоры могут помочь кристаллизовать этот процесс и показать, как он
является частью общей человеческой тенденции.
В повседневных примерах есть явные аналогии этих токсичных социаль-
ных процессов. Вы играли в детстве в салочки? В этой детской игре, если
до вас кто-то дотронулся (“осалил”), вам нужно бежать и осалить кого-то
другого, кто затем будет делать то же самое. Это может сработать как ана-
логия того, как семьи (или другие группы) пытаются извне возложить
вину на кого-либо, при этом каждый пытается обвинить кого-то другого.
Посмотрев на этот процесс как на игру, клиенты могут сделать шаг назад и
увидеть, насколько это по-детски. Вместо того, чтобы рассматривать чле-
нов своей семьи как влиятельных и критических фигур, они могут начать
видеть замкнутость и бессмысленность этого процесса. Дискуссию можно
расширить, спросив, будет ли это настоящей болезнью, если бы они посту-
пили так же? Конечно же, нет. Это может означать, что в некоторой степени
люди, вовлеченные в эту игру, не полностью осознавали разрушительные
последствия своего поведения для клиента в долгосрочной перспективе.
Как мы видим на примере многих метафор, именно их способность изме-
нять точку зрения делает их особенно сильными. Тем не менее, этот про-
цесс нужно рассматривать в клиническом контексте; клиенты могут не
менять точку зрения, когда мы этого ожидаем от них; они могут прийти к
совершенно другой точке зрения по сравнению с тем, что мы планировали;
они могут вернуться на следующей неделе со своими идеями, несмотря на
усилия психотерапевта во время прошлого сеанса.
Для некоторых клиентов другая аналогия может быть более полезной —
“горячая картошка”. В этом примере люди продолжают бросать горячую
картошку, и нет никого достаточно храброго или мудрого, чтобы удержать
ее или отложить в сторону и подождать, пока она остынет. Точно так же
критика и конфликт имеют тенденцию нарастать в импульсивных взаи-
мообменах, потому что ни один человек не пытается сделать паузу, чтобы
248 | ТРУДНОСТИ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ
рассмотреть или прояснить направленную в его адрес критику или на
короткое время выйти за пределы ситуации. Опять же, этот пример пока-
зывает, что обвинения и критика — это простые и детские процессы, кото-
рые можно решить и уменьшить с помощью некоторых простых стратегий.
Социальная поддержка: паутина
Многие люди, у которых в анамнезе были проблемы с психическим здо-
ровьем, не развивали социальные навыки и, возможно, избегали различ-
ного социального опыта. Такие люди могли воспитываться в семье, ходили
в школу, у них были школьные друзья, детские интересы и увлечения.
Однако они могли не расширить круг людей, которых они знают, или свою
деятельность и интересы. В конце концов, члены семьи умирают или уез-
жают; друзья вырастают, женятся и отдаляются, и в итоге вокруг человека
остается очень мало людей. Детские занятия становятся менее актуаль-
ными, недоступными или все более ограниченными.
Следующая метафора, предложенная Эйденом Бакнеллом, использует
структуру паутины, чтобы представить социальную сеть. Если вы посмо-
трите на то, как паук строит свою паутину, то в ней обычно есть несколько
крупных поперечных нитей, которые обеспечивают структурную под-
держку. Есть также межсоединения и несколько более тонких нитей,
составляющих остальную часть паутины. Такая структура выполняет две
важные функции. Во-первых, это хорошая сеть для ловли добычи. Во-вто-
рых, поскольку паутина хорошо сплетена, она может быть повреждена, но
полностью не разрушена, что позволяет пауку отремонтировать определен-
ные части паутины и не начинать все заново. Идея состоит в следующем.
Паук понимает, если он будет вкладываться слишком много только в одну
нить, то: а) сеть будет непригодна для ловли добычи; и б) потребуется лишь
маленькое повреждение, которое уничтожит всю паутину. Паук решает эту
проблему, убедившись, что нити взаимосвязаны и образуют множество
соединений с другими нитями, защищая целостность паутины.
Итак, для изолированного человека с узкими социальными контактами
и небольшим количеством занятий или интересов, хороший метод — нари-
совать личную паутину. Например, клиента спрашивают, кто является важ-
ными людьми в его жизни и какие вещи, как он чувствует, ему важны. Это
отражается на диаграмме в виде паутины. Затем клиента спрашивают, его
диаграмма — это жизнеспособная сеть? Похожа ли она на ту, которую пле-
тет паук? Способна ли она принести пищу? Что произойдет, если порвется
одна из нитей?
СОЦИАЛЬНАЯ ПОДДЕРЖКА: ПАУТИНА | 249
Обычно сеть клиента рушится полностью, если несколько нитей будут
повреждены. В этом отношении психотерапевт может визуально подчер-
кнуть тревогу клиента. На практике такие клиенты часто проявляют чрез-
мерную привязанность к определенным людям и сильно беспокоятся об
этих привязанностях. Это имеет смысл, если рассматривать эти привязан-
ности, как нити, которые скрепляют паутину клиента. Чтобы преодолеть
тревогу, клиента спрашивают, может ему стоит расширить диапазон своей
активности и социальных отношений, чтобы увеличить связи и постро-
ить больше нитей, и тогда его паутина будет менее уязвимой. Эта метафора
может помочь клиенту осознать, что, если он сводит свою жизнь к самым
простым вещам, он становится очень уязвимым и может жить все время
“на нервах”. Затем метафора предоставляет клиенту основу для рассмотре-
ния причин повторного создания своей социальной сети ради собственной
силы и устойчивости.
250 | ТРУДНОСТИ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ
Гнев, пассивность и уверенность
Гнев обычно возникает из-за предполагаемой несправедливости или
нарушения прав в социальной системе. Это одна из самых метафорически
богатых эмоций и одна из наиболее изученных в психолингвистическом
отношении [65]. В самом деле, практически невозможно описать челове-
ческое переживание гнева без использования метафор. Поэтому клиенты
часто спонтанно описывают, как они “кипят” от ярости или чувствуют, что
готовы взорваться. Иногда они также говорят, что “внутри все кипит”, но
они “сдерживают” гнев. Эти выражения происходят из хорошо изученной
концептуальной метафоры “гнев как горячая жидкость в сосуде” [69]. Дру-
гие общие исходные области гнева включают бури (“я — яростный чело-
век” или даже “бурный, штормовой”), огонь (“я сгораю от ярости”) и ком-
понент силы (“я борюсь со своим гневом”). Очень часто такие метафоры
имеют значение для клиентов не только на вербальном или образном
уровне, но на самом деле они “ощущают” их телесно (например, “я чув-
ствую, как моя температура растет”; “моя кровь закипает”). Терапевтиче-
ская работа с такими метафорами требует тщательного понимания смыс-
лов и воплощенного опыта, лежащего в основе слов (см. также главу 3,
раздел “Метафоры, созданные клиентом” с примером полезной метафори-
ческой трансформации злости клиента, который считал, что он похож на
“бомбу, готовую взорваться”).
Пассивность часто проистекает из неспособности человека эффективно
отстаивать свои права или потребности. Во время терапии клиенты учатся,
как сделать так, чтобы их потребности были услышаны, а затем вне сессии
пробуют достичь своих целей подходящим способом. До этого их забло-
кированные цели имели тенденцию проявляются в виде тревоги (напри-
мер, страх неудачи), депрессии (безнадежность относительно достиже-
ния цели) или всплесков агрессии (импульсивные попытки восстановить
контроль). Часто пассивность наших клиентов возникает из-за того, что
они пытаются следовать правилам и целям других людей, а не своим соб-
ственным. Во время терапии клиенты осознают, что им “нужно оставаться
на своем пути” и работать над собственными проблемами, а не брать на
себя чрезмерную ответственность за других. Некоторые клиенты испыты-
вают особые трудности с уверенностью, переходя от пассивности к гневу
или агрессии и обратно. Источником пассивного поведения часто бывают
такие мысли, как “Я заслуживаю этого”, “Неправильно просить о помощи”
или “Я должен быть в состоянии сделать это”. Реактивное агрессивное
ГНЕВ, ПАССИВНОСТЬ И УВЕРЕННОСТЬ | 251
поведение часто возникает из-за чувства, что “людям наплевать” или из-за
нарастания негодования по поводу того, что их обижают. Другая распро-
страненная проблема состоит в том, что люди считают себя слишком “отда-
ющими”, не осознавая, что то, чем они делятся, может быть не тем, чего
хочет другой человек.
Мы встретили две метафоры, которые хорошо описывают этот про-
цесс и открывают новые перспективы. Аналогия со скороваркой построе-
на на метафоре “горячая жидкость в сосуде”, описанной ранее. Она может
помочь проиллюстрировать реальный процесс ощущения напряжения
и гнева, накапливаемых внутри после периодов нерешительности. Мы
можем ощущать напряжение или гнев, но все же ничего не делать и не гово-
рить, и поэтому внутри нас растет давление, которое никуда не выходит.
В конце концов, давление нарастает настолько, что заставляет нас “взор-
ваться” и превращается во всплеск агрессии. Чтобы давление не увеличи-
лось настолько, что привело бы к взрыву, мы должны найти безопасный
способ его освободить. Таким образом, уверенное поведение может высту-
пать “клапаном давления”. Все скороварки содержат такой клапан, чтобы
они не “сорвали крышку”; это важная особенность дизайна. Даная аналогия
может помочь как оправдать некоторый уровень “высвобождения” напря-
жения, так и побудить клиента задуматься над проблемами переживания
агрессии или паники, которые выходят из-под контроля из-за их потенци-
ального воздействия на себя и других. Какие виды клапанов давления кли-
ент хочет развить в своей жизни? Как клиент может узнать, когда их нужно
задействовать?
Еще один полезный способ обсудить эту тему — рассмотреть процесс с
межличностной точки зрения: счастливые отношения похожи на хорошо
сбалансированные качели на доске. Самый простой способ сохранить
баланс качелей — просто поместить весь вес на середину (что представляет
собой компромисс). Но, очевидно, мы не всегда можем это сделать, если
люди находятся на противоположных концах. Итак, если что-то ставится
на один конец качели, нужно что-то еще, что можно поставить на другой
конец качели для “равного веса”. Проблемы возникают, когда другой чело-
век говорит, что туда поставить. Необходимо согласовать — то, что нахо-
дится на каждом конце качели, имеет равный вес, хотя это не обязательно
должен быть один и тот же объект. Клиенты, как правило, сразу осознают
справедливость такого подхода, ведь он отражает позицию сотрудничества,
которая проявляется в самих сеансах терапии.
252 | ТРУДНОСТИ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ
Вина и стыд
Вина и стыд — две другие центральные эмоции, которые возникают
во многих клинических случаях, а также временами могут быть знакомы
всем нам. Вина относится к восприятию того, что поведение человека нару-
шает собственные внутренние стандарты, а стыд относится к ощущению
себя неприемлемым или плохим, часто в глазах других. Обе эмоции явля-
ются типично “социальными эмоциями” в том смысле, что индивид скло-
нен оценивать себя и свои действия в межличностном контексте. Человек,
чувствующий себя виноватым, часто считает, что поступил несправедливо
по отношению к кому-то другому или что его поведение не соответствует
чьим-то ожиданиям. Человек, испытывающий стыд, часто считает, что он
принципиально неприемлем для других (хотя Гилберт [48] привел веские
аргументы в пользу существования “внутреннего стыда”, в котором упор
делается исключительно на том, что человек думает о себе).
Как и в случае с другими эмоциями, метафора играет центральную роль
в наших представлениях, чувствах и способности описывать и передавать
такие чувства другим. Поэтому мы можем чувствовать себя “обременен-
ными” виной и даже физически ощущать, что она “тяжело давит” на нас.
Метафоры вины и грязи также глубоко укоренились в нашей культуре
(например, “Это пятно на моей репутации”; “Я не хочу копаться в его гряз-
ном белье” и т.д.). Однако при работе с чувством вины в различных кон-
текстах, клиницисту часто необходимо устранить лежащие в основе когни-
тивные искажения, которые подпитывают чувство вины (например, [67]).
Классический пример — понятие предвзятого взгляда на прошлое, которое
часто проникает в мыслительные процессы людей, когда возникает нежела-
тельный результат в жизни. Эта предвзятость относится к отрицательному
суждению о прошлом решении, основанному на более позднем результате,
который еще был неизвестен на момент принятия решения. Люди часто
ругают себя за принятое решение, потому что оно “привело” к плохому
исходу — они думают, что им “не следовало” принимать это решение, и
поэтому чувствуют себя виноватыми. То, что они знали во время приня-
тия решения, становится запутанным и смешивается с тем, что они узнали
позже (в частности, плохой исход).
Это несколько абстрактное понятие можно понять интеллектуально,
но часто бывает трудно усвоить эмоционально. Здесь может помочь одна
метафора, которую можно исследовать вместе с клиентом — “ребенок и
утюг”. Предположим, маленький ребенок никогда раньше не видел утюга.
И вдруг он его увидел — утюг случайно забыли спрятать, и ребенок тянется
РЕЗЮМЕ I 253
к нему, чтобы поисследовать его, и, как результат, возникла неприятность
(к счастью, не очень травматичная, потому что утюг не был горячим!). Вы
бы очень рассердились на ребенка? Наверное, нет, поскольку он не знает
ни о каких опасностях — это была их первая встреча. Но, предположим,
затем вы тщательно объяснили ребенку, что он никогда не должен прика-
саться к утюгу, потому что он может быть горячим и очень сильно обжечь.
Но если ребенок снова позже столкнется с утюгом, будет ли ваша реакция
на ситуацию отличаться? Возможно, да, вы могли бы рассердиться, потому
что ребенок знал об опасности и проигнорировал ее. Итак, что это гово-
рит нам о связи между знаниями и ответственностью? Обсуждение в этом
направлении иногда может помочь изменить точку зрения, достаточную
для того, чтобы правильно увидеть несправедливость предвзятого взгляда
на прошлое.
Стыд, напротив, часто описывается в терминах “спрятаться” или “исчез-
нуть” и такими метафорами: желание “зарыть голову в песок” или “прова-
литься сквозь землю”. Тем не менее, стоит учитывать, что люди действи-
тельно используют такие термины об эмоциях по-разному, как внутри, так
и между культурами. Чтобы обеспечить точное понимание и способность
предложить эффективную помощь, может быть особенно полезно обра-
титься к метафорическому языку в форме игры. Например, когда одну кли-
ентку спросили, на что был похож ее стыд, она ответила: “Я чувствую себя
пылинкой, от которой никто не может избавиться”. Дальнейшее исследова-
ние выявило идиосинкразические значения, заключенные в этой метафоре,
которые стали центральными для концептуализации этого случая: незна-
чительность, неважность, а также помеха, раздражение и даже смущение
для других.
Резюме
В этой главе мы рассмотрели роль метафор в ряде межличностных труд-
ностей. Они особенно иллюстрируют, как отношения и связанные с ними
процессы представлены в когнициях — у людей есть ментальные модели
того, как они воспринимают значимых других в своей жизни. Когда эти
ментальные модели превращаются в яркие метафоры, они могут иметь
больше возможностей к обсуждению и изменению. В следующей главе мы
уделим особое внимание одной группе отношений — между родителем и
ребенком: когда ребенка, а не взрослого, приводят в терапию с постоян-
ными трудностями.

Глава 12
Работа с родителями
Введение
В этой главе основное внимание уделяется использованию метафор в
работе с родителями детей, у которых есть психологические трудности,
особенно проблемы в поведении и тревожные расстройства. Для детей
младшего возраста, т.е. младше девяти или десяти лет, мало доказательств
эффективности терапией КПТ [25]. С другой стороны, сейчас имеется зна-
чительное количество доказательств эффективности поведенческих роди-
тельских обучающих программ, таких как “Три П” [117] и “Невероятные
годы” [138]. Большая часть этих данных относится к лечению проблем
детского поведения; группа клиницистов и клинических исследователей
в Манчестере, включая одного из нас (Сэм Картрайт-Хаттон), разрабаты-
вала этот подход для использования с родителями тревожных детей. В этой
главе будет описано несколько метафор, которые группа сочла полезными
для этой части населения.
При работе с родителями и, в частности, в поведенческой родительской
обучающей программе для групп родителей, метафоры полезны по ряду
причин. Во-первых, как это имеет место во всех терапевтических модаль-
ностях, использование метафор может пролить свет на сложную концеп-
цию, которую психотерапевт хочет передать клиенту. Во-вторых, удачная
метафора может также обеспечить удобную “стенографию” для этой кон-
цепции, которую можно повторно вводить с минимумом дополнительных
объяснений на протяжении оставшейся части терапии. В-третьих, работая
с родителями, мы иногда зависим от концепций родителей, которые они
передают своему ребенку. Использование хорошо проработанной мета-
форы может дать родителям простой способ передачи информации сво-
ему ребенку, что надежно и увлекательно. Наконец, многие клинические
психологи используют метафору при передаче сложных личных сообщений
родителям (например, когда психотерапевт считает, что поведение роди-
телей способствует возникновению трудностей у ребенка). Использование
256 | РАБОТА С РОДИТЕЛЯМИ
метафоры может не только помочь ясно передать эту информацию, но
также может убрать потенциально угрожающий тон сообщения. Примеры
каждого из этих вариантов использования приведены ниже.
Общие метафоры в работе с родителями
Разбираемся с виной и ответственностью
Когда родители проходят поведенческие обучающие группы для роди-
телей, они не всегда приходят открытыми. Некоторых родителей принуж-
дали посещать занятия профессионалы, которые ясно дали понять, что роди-
тельские навыки у них находятся в дефиците. Другие родители приходят
сюда добровольно по такой причине: они подозревают, что их родительские
навыки не соответствуют стандартам и что они могут быть ответственны за
трудности своего ребенка. В любой ситуации психотерапевту нужно рабо-
тать быстро, чтобы построить взаимоотношения с родителями. Неспособ-
ность достичь этого контакта в течение первой сессии является ключевой
причиной ухода клиентов, что может быть очень высоким в этом отношении.
Одна из проблем, которую большинство психотерапевтов решают в
срочном порядке: понимание того, кто “виноват” в проблемах ребенка. Это
сложная область в работе, потому что, хотя психотерапевту необходимо
развить теплые, принимающие, некритические отношения с родителем, ему
также необходимо, чтобы родитель покинул сеанс с решением внести изме-
нения в свое воспитание. Похоже, существует высокая взаимосвязь между
сложностью сообщения и количеством метафор, которые были развиты
для их передачи, и эта сложная область не является исключением. В обра-
щении есть несколько полезных метафор.
Доктор Кэролайн Уайт разработала умную метафору “поведенческий
ТОРТ” для обсуждения вопросов причинно-следственной связи с родите-
лями. В этой метафоре рецепт торта (мука, масло, яйца, сахар, шоколад-
ная стружка) написан на белой доске. Приглашенные родители называют
ингредиенты, которые делают торт “приятным на вкус”. Неизбежно кто-то
говорит “шоколадная стружка”, и это вызывает дискуссию о том, каким был
бы торт был на вкус, если бы безвкусный ингредиент, такой как мука, был
исключен. Смысл этой метафоры заключается в том, что нужно смешать
много ингредиентов вместе, чтобы сделать торт, также нужно соединить
много ингредиентов, чтобы создать индивидуальность ребенка. На этом
этапе группа составляет список “ингредиентов”, из которых создается ребе-
нок; гены, школа, друзья, прошлый опыт, здоровье (и, надеемся, родители)
выводятся и записываются на доске. Далее следует обсуждение, в котором
ОБЩИЕ МЕТАФОРЫ В РАБОТЕ С РОДИТЕЛЯМИ | 257
основное внимание уделяется тому, какие из этих ингредиентов поддаются
изменениям. Вывод (с помощью психотерапевта) в том, что многие фак-
торы, которые делают детей такими, какие они есть, не поддаются измене-
нию. Фактически, единственное, что родители действительно могут кон-
тролировать — это воспитание, которое они обеспечивают своему ребенку.
Таким образом, психотерапевт недвусмысленно дает понять, что он/она не
обвиняет родителей в трудностях ребенка, но считает их очень важным
человеком, помогающим ребенку развиваться.
Вторая метафора, которая часто используется в контексте вины и ответ-
ственности, это метафора “автомобильной аварии” (см. также главу 4, раз-
дел “Страхование автомобиля”). Большинство людей знают кого-то, кто
попал в небольшую аварию на своей машине. Часто эти аварии случаются
с совершенно безупречными водителями — кто-то в машине сзади не обра-
тил внимания и на светофоре въехал в заднюю часть вашей машины. В этом
случае кто виноват в аварии? Ясно, что это не наш несчастный родитель, а
человек, который въехал в него. Это вполне может быть так, но кто несет
ответственность, чтобы доставить поврежденный автомобиль в гараж, свя-
заться со страховой компанией, нанять запасную машину, пока не починят
его собственную? Это, конечно, наш безупречный водитель. Он не несет
ответственности за аварию, но должен с этим разобраться. Такова жизнь,
и то же самое означает быть родителем. Это не ваша вина, что у вашего
258 | РАБОТА С РОДИТЕЛЯМИ
ребенка есть трудности, но вы — лучший человек в мире, чтобы исправить
их для вашего ребенка. Вариантом на эту тему является метафора “боль-
ной ребенок”. Один из авторов использовал ее с некоторыми семьями, кото-
рым эта метафора подходила. Родителя просят подумать о ребенке, страда-
ющим диабетом или другим хроническим заболеванием, например астмой.
Кто виноват в диабете? Никто. Но кто должен водить ребенка на сотни при-
емов, делать ему уколы, готовить для него специальную еду и т. д.? Да, это
снова наш несчастный родитель, и управление детскими проблемами пове-
дения/тревоги ничем не отличается. Вероятно, это не вина отдельного чело-
века в том, что у ребенка есть эти проблемы, но родитель — лучший чело-
век, который может вмешаться и исправить их. Однако мы не ожидаем,
что родитель ребенка-диабетика знает, как делать уколы и какое питание
ребенку можно и нельзя есть. Родители детей с диабетом проходят специ-
альное обучение и инструктаж и имеют огромную поддержку профессио-
налов. Мы считаем, что родители детей с психологическими трудностями
тоже заслуживают специального обучения и поддержки.
Последней метафорой для решения проблемы вины/ответственности
является широко используемая метафора “стиральная машина”. Что слож-
нее? Стиральная машина или ребенок? Конечно, ребенок в миллион раз
сложнее. Так почему к стиральной машине прилагается руководство на
200 страниц, дополненное разделом устранения неисправностей и телефо-
ном поддержки, а к ребенку — нет? Мы думаем, что это ужасное упущение,
и родители должны рассматривать наши курсы как руководство по их кра-
сивому и сложному ребенку.
Пирамида воспитания
Продолжая двигаться по родительскому курсу, мы снова сталкиваемся
с опасными проблемами. В основе большинства программ поведенческого
воспитания лежит реакция детей на программы подкрепления. Если дет-
ское поведение (хорошее или плохое) подкрепляется, они вкладывают
больше энергии в такое поведение в будущем. Если их поведение (хорошее
или плохое) не приводит к подкреплению, в будущем дети будут прилагать
меньше усилий для воспроизведения такого поведения. Следовательно,
родителям необходимо переключиться на подкрепление (особенно похвалу
и поощрение) за поведение, которое им нравится (выполнение домашнего
задания, хорошие игры с сестрой, самостоятельное засыпание). При этом
родителям нужно давать меньше подкрепления поведению, которого они
не хотят (например, истерики, чрезмерный поиск утешений). Однако этим
ОБЩИЕ МЕТАФОРЫ В РАБОТЕ С РОДИТЕЛЯМИ | 259
сдвигом в моделях подкрепления необходимо управлять довольно осто-
рожно. Родители должны уделять много внимания и подкрепления пове-
дению, которое им нравится, прежде чем они начнут пытаться погасить
поведение, которое им не нравится. Если они не будут делать шагов в этом
направлении, тогда ребенок почувствует, что он получает очень мало под-
держки за любое свое поведение, и прогресс будет трудным и медленным.
Это часто кажется очень противоречивым для родителей, которые стре-
мятся найти быстрые решения трудному поведению их детей.
Кэролин Вебстер-Страттон придумала очень полезную метафору для
объяснения родителям, почему действия нужно совершать именно в таком
порядке. Ее программы знакомят родителей с “пирамидой воспитания”.
Эта пирамида состоит из нескольких уровней, каждый из которых отмечен
ключевой техникой воспитания, которые будут изучаться в ходе курса. Она
начинается с игры “родитель-ребенок” внизу и продвигается вверх через
похвалу и поощрение, в сторону снятия подкрепления нежелательного
поведения и через установку эффективных границ. Метафора пирамиды
уместна, поскольку есть веские доказательства того, что родители, которые
вкладывают большую часть своих усилий в верхние уровни, т.е. в наказа-
ние или удаление положительного подкрепления, с большей вероятностью
будут иметь детей с поведенческими трудностями. Пирамида использу-
ется для демонстрации того, что самые большие усилия родителей должны
быть направлены на стабильный фундамент пирамиды, т.е. на построение
отношений с ребенком (через игру) и закрепление желаемого поведения
похвалой и поощрением. И, наоборот, родители должны прилагать меньше
усилий (и сделать это позже в программе) в сторону верхних уровней нака-
зания и снятия подкрепления на вершине пирамиды.
Доктор Кэролайн Уайт продвинула метафору “родительской пирамиды”
дальше: вместо схемы пирамиды она построила физическую пирамиду из
детских кубиков. Она приглашает родителя попробовать построить пира-
миду в перевернутом виде (т.е. уровень наказания внизу, а уровни игры,
похвалы и поощрения вверху). И это, конечно, невозможно, пирамида
сразу падает, как бы люди ни старались. Она использует эту физическую
метафору, чтобы усилить послание о том, что хорошее воспитание начи-
нается с прочной основы для построения отношений, а также с похвалы и
поощрения желаемого поведения. Метафора также полезна для объяснения
нетерпеливым родителям, почему они должны ждать конца курса, чтобы
получить совет о том, как напрямую справиться с трудным, нежелательным
поведением своих детей.
260 | РАБОТА С РОДИТЕЛЯМИ
Физические метафоры
Один из авторов книги, работающий над разработкой программы
PACMan (Parents for Anxious Children — Manchester, т.е. “Родители тре-
вожных детей — Манчестер”) — когнитивно-поведенческого метода для
родителей маленьких тревожных детей, использовал ряд физических мета-
фор. Это метафоры, в которых физическое движение используется для
представления концепции, которая изучается. Мы обнаружили, что нали-
чие как визуальных, так и вербальных сигналов очень помогает родителям.
Мы думаем, что этот метод сохраняет тему интересной и задействует дру-
гой тип памяти, увеличивая вероятность того, что концепции вспомнятся
со временем. Примеры физических метафор описаны в разделах ниже.
Метафоры для родителей тревожных детей
Разбить на части
Одна из наших ключевых физических метафор для родителей — “Раз-
бить на части”. Это метод, которому мы обучаем родителей, чтобы помочь
им запомнить, что детям необходимо постепенно осваивать новые навыки
(в том числе преодолевать страхи). Мы учим родителей разбивать новые
навыки на серию очень маленьких шагов, которые дети учат по порядку.
Родители подкрепляют каждый шаг похвалой и поощрением, и это очень
полезно для повышения социального поведения детей и отлично подхо-
дит для преодоления страхов и фобий. Однако у родителей, разочарован-
ных медленным прогрессом в поведении, которое многие сверстники их
детей уже усвоили, возникает соблазн сделать шаг вперед и слишком мно-
гого ожидать от своего ребенка. Мы обучаем родителей разбивать каждый
новый навык на серию шагов.
Однажды, в минуту не характерного для него легкомыслия доктор Стю-
арт Раст представил свое объяснение метода “Разбить на части” с помощью
маневра руками в стиле хип-хоп (здесь это не поддается описанию — спро-
сите подростка, если вам сложно это понять) для развлечения родителей
и других психотерапевтов. Небольшой маневр руками “Разбить на части”
остался до самого конца курса, и когда родителям необходимо было напом-
нить, что нужно придерживаться искусства маленьких шагов, это действие
повторялось. Родители даже сами начали им пользоваться, и это действие
стало мотивом для группы. Теперь мы используем его для всех групп: этот
маневр стал сокращением для довольно сложного сообщения, но он нра-
вится всем родителям, и его легко запомнить.
МЕТАФОРЫ ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ ТРЕВОЖНЫХ ДЕТЕЙ | 261
Сказка о драконе в горах
В группах для родителей, у детей которых есть тревожные расстройства,
ряд ключевых психологических конструкций должен быть изучен и понят
родителями в полной мере. Одним из таких конструктов является идея о
том, что избегание раздражителей, которых ребенок боится, очень сильно
поддерживает тревогу. Абсолютно необходимо для успеха терапии, чтобы
родители понимали и верили в это. Поэтому на ранних этапах родителям
рассказывают историю о “Драконе в горах”. Ее также можно эффективно
использовать с самими детьми и подростками. История рассказывает о
группе сельских жителей, которые живут у подножия вулкана в далекой
стране. Они живут счастливой жизнью, так как склоны вулкана плодород-
ные, и сельским жителям нужно всего лишь подняться на вулкан и напол-
нить свои корзины сочной, вкусной едой, а затем провести остаток дня,
отсыпаясь после пира. Но однажды жителей села постигло ужасное событие.
Случился страшный ураган. Дождь хлестал по склону горы, грянул гром,
блеснула молния, вырисовывая силуэт вулкана на фоне черного грозового
неба. Жители были напуганы и недоумевали, что же происходит. Потом,
один из деревенских старейшин воскликнул: “Аааа, это собака в горах. Она
злится на нас за то, что мы берем ее еду”. Жители были напуганы, и на следу-
ющий день никто не осмеливался подняться на вулкан за едой. Затем насту-
пил следующий день, и все еще никто не поднимался на вулкан, и наступила
следующая неделя, следующий месяц, следующий год, а никто все равно
не осмелился подняться на гору. Шли месяцы, слухи росли, и собака пере-
стала быть собакой в горах и превратилась во льва на горе, а затем она стала
драконом на горе, и вскоре дракон превратился в огнедышащего дракона,
поедающего младенцев, и не было никакого способа пойти туда за едой. Но
потом случилось немыслимое. Не было дождей, и поселянам удалось вырас-
тить лишь несколько скудных урожаев на плохой почве у подножия вулкана.
Поселяне голодали и созвали собрание, чтобы решить, что делать.
На этом этапе родителей спрашивают, что должны делать жители
деревни. Кто-то обычно выкрикивает “подняться на гору”, и история про-
должается. Поселяне решили, что им следует послать кого-нибудь на гору,
чтобы принести еду, поскольку в противном случае они были бы обре-
чены на голодную смерть. Итак, один старик отправился вверх на вулкан.
Его сердце билось, а грудь сжималась, но он продолжал идти и идти, и в
конце концов, он приблизился к вершине вулкана. Но как только он достиг
вершины вулкана, ТАМ БЫЛ ОГРОМНЫЙ... Ой, сколько вам лет? Драко-
нов не бывает. Старик наполнил свои корзины едой, принес ее в деревню,
262 | РАБОТА С РОДИТЕЛЯМИ
и там устроили грандиозный пир, и жили они долго и счастливо. Мораль
сказки: родители и дети, которые согласны с услышанным, если вы бои-
тесь чего-то, вам нужно подняться в гору и проверить свои страхи. Вторая
мораль сказки заключается в том, что если вы не сделаете это быстро, ваши
страхи будут расти и расти, пока не станут ужасающими.
Однажды выявленные, эти две морали затем неоднократно пересма-
триваются в ходе курса. Однако вместо того, чтобы постоянно напоми-
нать родителям о “пагубной роли избегания в этиологии и поддержании
МЕТАФОРЫ ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ ТРЕВОЖНЫХ ДЕТЕЙ | 263
тревоги”, мы можем просто сказать: “Кто-нибудь помнит о Драконе на вул-
кане?” Мы также используем другую физическую метафору, чтобы под-
крепить вторую мораль из этой сказки. Объясняя, что со временем страхи
жителей деревни росли и росли, психотерапевт постепенно разводит руки,
пока они не достигнут максимальной ширины. После рассказа истории,
когда психотерапевт просит родителей угадать мораль сказки, он подска-
зывает ответ, расширяя руки, как он делал, когда рассказывал историю.
Это всегда указывает родителям на правильный ответ, а затем становится
полезной физической подсказкой эффекта избегания в росте страхов и
фобий и используется до конца курса.
Горячие точки в воспитании
Еще одно послание, которое может быть трудно чутко передать тревож-
ным семьям, — это роль тревоги родителей в трудностях их детей. Есть все
больше доказательств того, что многие страхи и фобии не имеют травма-
тической этиологии, а вместо этого они передаются детям, когда те слы-
шат угрожающую информацию от других или косвенно, наблюдая за тем,
как другие пугаются, например, [41]. Этот путь особенно вероятен, если
у ребенка есть тревожный родитель, который часто проявляет тревогу.
При работе с тревожными родителями важно, чтобы они осознавали вли-
яние, которое их тревога может оказать на ребенка, но также важно, чтобы
эти (часто весьма чувствительные) родители не ощущали себя винова-
тыми и чрезмерно ответственными за трудности своего ребенка. Напро-
тив, большинство этих родителей нуждаются в увеличении своей родитель-
ской уверенности. Чтобы справиться с этой ситуацией, мы разработали ряд
метафор, чтобы помочь родителям понять контекст и принять свои ограни-
чения, но быть готовыми к изменениям.
Первая — это концепция “горячих точек в воспитании”. “Горячая точка
родительства” — это аспект личности человека, который возникает и ста-
вит “палку в колесо” в его воспитание ребенка. Некоторое время уходит
на обсуждение личности родителя и достижение согласия о том, что у всех
нас есть хорошие и плохие черты. Психотерапевт затем объясняет, что все
родители (да, даже самые опытные суперродители) имеют части личности,
которые иногда проявляются и ставят палки в колеса их воспитания. Это
человеческая природа, и лучшие родители — это не те, у кого нет горячих
точек, а те, кто их хорошо знает. Дискуссия ведет к тому, что каждому важно
определить свои горячие точки (и если вы — тревожный человек, ваша тре-
вога — очевидно на первом месте, куда нужно обратить внимание) и поду-
мать о том, что мы можем сделать, чтобы минимизировать их влияние.
264 | РАБОТА С РОДИТЕЛЯМИ
Эта метафора очень успешно позволяет родителям осознать трудности в
воспитании детей, не чувствуя, что в ней говорится об их неадекватности.
Радар тревожного ребенка
Вторая проблема заключается в том, что если у вас тревожный ребе-
нок, вам нужно прилагать больше усилий, чем большинству родителей,
чтобы сдерживать свои горячие точки. Среднестатистический, здоровый
ребенок, вероятно, сможет нормально реагировать на родителя, который
время от времени испытывает заметный стресс или открыто тревожится.
Для тревожного ребенка, однако, это настоящая проблема. Эти дети могут
РОТ НА ЗАМКЕ, ЛИЦО С БОТОКСОМ И ПРЕДСТАВЛЕНИЕ, ДОСТОЙНОЕ ОСКАРА | 265
уловить страхи и беспокойства при малейшем проявлении родительских
эмоций или малейшем бесполезном комментарии, и их родители должны
быть очень осторожны, чтобы не проявить свое волнение ненадлежащим
образом. Этим родителям психотерапевт советует во время мытья головы
ребенка внимательно осмотреть их кожу головы. Малоизвестный факт, что
у тревожных детей там есть огромный радар, который может обнаруживать
угрозу, страх и стресс на расстоянии тысячи шагов. Психотерапевт серьезно
предупреждает родителей, что, если они обнаружат этот радар на голове
своего ребенка (честно говоря, большинство из них знают, что он там есть,
даже не глядя), они должны стараться вести себя наилучшим образом и
прилагать усилия, чтобы не донести до ребенка свои страхи и переживания.
Рот на замке, Лицо с ботоксом
и Представление, достойное Оскара
Следуя за обсуждением радара у тревожного ребенка, эти метафоры
могут помочь таким родителям попытаться скрыть свой страх, если они
окажутся в пугающей ситуации со своим ребенком. Мы рекомендуем роди-
телям попробовать три метода: “Рот на замке”, “Лицо с ботоксом” и “Пред-
ставление, достойное Оскара”.
Рот на замке
Метод “Рот на замке” полезен родителям, которые выражают свое бес-
покойство вслух рядом со своим ребенком. Когда они осознают, что соби-
раются что-то сказать своему ребенку, а эта информация содержит страх,
родителей просто просят представить, что у них на рту замок или застеж-
ка-молния (как у Зиппи из британского сериала Радуга 1980-х годов),
которую можно застегнуть, чтобы остановить любые слова, которые
могут прозвучать.
Лицо с ботоксом
В ситуациях, когда язык тела или выражение лица родителя дает инфор-
мацию о том, что он/она обнаружили угрозу в окружающей среде, мы про-
сим родителей использовать “лицо с ботоксом” — метафору, придуманную
доктором Стюартом Растом. Для упражнения “лицо с ботоксом” родите-
лям рекомендуется подражать знаменитой голливудской актрисе, у которой
(по юридическим причинам мы не хотим называть ее имя здесь) так много
ботокса, что она не может показать ни единой эмоции. Родителей просят
представить, что они не могут пошевелить ни одной мышцей на лице, по-
этому они не могут выразить, что напуганы.
266 | РАБОТА С РОДИТЕЛЯМИ
Представление, достойное Оскара
“Представление, достойное Оскара” — похожая техника, но немного
более продвинутая по сравнению с техникой “Лицо с ботоксом”, и она была
изобретена доктором Кэролайн Уайт для использования родителями, кото-
рым сложно игнорировать истерики своих детей. В своей первоначальной
форме техника используется, чтобы помочь родителям скрыть свои эмо-
ции (гнев, удовольствие и т.д.), когда они пытаются подавить нежелатель-
ное поведение детей, путем игнорирования. Однако, работая с тревожными
семьями, мы адаптировали эту метафору, чтобы побудить родителей
скрыть собственную тревогу, когда они подталкивают своего ребенка к сме-
лому поступку. Итак, когда родители ощущают тревогу, их просят показать
“оскароносное представление” о ком-то, кто холоден, спокоен и счастлив.
Неясно, удается ли родителям действительно скрыть свой страх, используя
эту технику. Однако использование этой метафоры действует как “памят-
ная записка” для родителей и помогает закрепить очень важное, но слож-
ное сообщение о том, что дети часто могут научиться бояться, наблюдая за
своими родителями.
Мы использовали эти методы с родителями, приходящими в группы
программы РАСМап, и с другими родителями, которые заявляли о значи-
тельном уровне тревожности, и многие из них сообщили о полезности тех-
ник в снижении тревожности у своих детей. У одной мамы (которая полу-
чала помощь для своего тревожного ребенка) был большой страх полетов.
Мы научили ее этим техникам в канун летних каникул, когда должна была
состояться их первая поездка с ребенком на самолете. Эта мама отлично
справилась с упражнением “Рот на замке” за несколько дней до поездки,
ограничивая свое волнение в то время, когда ребенок находился вне пре-
делов слышимости. В день полета она показала “оскароносное представ-
ление” спокойного и счастливого человека, а при посадке в самолет, убе-
дившись, что другой член семьи занимался ребенком, она проделала “лицо
с ботоксом”, скрывая гримасы, кусание губ и хмурые взгляды, пытаясь не
передать свой страх ребенку. Результат был отличным — ребенок, который
обычно был очень чувствительным к страданиям матери и очень расстраи-
вался в результате, получил удовольствие от полета и не показал никаких
признаков того, что заметил страх матери.
Мы также нашли эти методы полезными для родителей, чьи дети демон-
стрируют высокий уровень трудного поведения. Родителей учат игнори-
ровать (отказываться от всякого подкрепления) нежелательное поведе-
ние своего ребенка, такого как истерики или нытье. Хотя родители обычно
РЕЗЮМЕ | 267
довольно легко усваивают эту концепцию, им очень трудно применять ее на
практике. Мы часто видим, как родители разговаривают со своими детьми
(“Я игнорирую тебя!”) или смеются над поведением своих детей, когда
они должны игнорировать. Для родителей, которым этот навык кажется
сложным, “Рот на замке”, “Лицо с ботоксом”, и “Представление, достойное
Оскара”, могут оказаться очень полезными.
Опять же, каждая из этих метафор является не только физической, но и
вербальной. Психотерапевт продемонстрирует каждую технику (настолько
драматично и преувеличенно, насколько он сможет), и когда эта техника
понадобится позже, она часто воспроизводится, как физическая метафора
(например, психотерапевт имитирует застегивание молнии на рту или вос-
производит “лицо с ботоксом”). Психотерапевт, поступая таким образом и
не говоря об этом слух имеет такую цель: родитель вспоминает, что ему сле-
дует делать, и это является предпочтительным средством обучения новому
поведению.
Резюме
Таким образом, существует очень много метафор, которые можно
использовать для передачи сложных (в том числе, сложных эмоционально)
сообщений родителям. Некоторые из них могут помочь родителям переос-
мыслить проблемы своего ребенка более сбалансированным и гибким обра-
зом и взять на себя соответствующий уровень ответственности. Другие —
это запоминающиеся образы, которые помогают родителям использовать
временные стратегии, например чтобы избежать передачи страха своему
ребенку. И все же одна из самых полезных вещей в метафорах заключается
в том, что они могут быть забавными, что редко бывает плохо в терапевти-
ческих условиях, вне зависимости от того, вовлечены в них дети или нет!

Глава 13
Клиническое искусство
и клиническая наука о
использовании метафор в КПТ:
будущие направления
Введение
Мост — это произведение искусства или достижение науки? Моне, Ворд-
сворт и Изамбард Кингдом Брюнель могли бы дать разные ответы на этот
вопрос, и, без сомнений, границы многих дисциплин, включая искусство,
поэзию, архитектуру и строительную инженерию, были существенно раз-
двинуты темой простого моста. Но вопрос, в конечном итоге, глупый.
Совершенно очевидно, что мосты относятся и к искусству, и к науке.
А как насчет когнитивных мостов? В предыдущих главах мы изложили
нашу веру в то, что метафора может помочь и обогатить продвижение КПТ.
Мы не только представили широкий ряд метафор, но внесли много предло-
жений о том, как их умело использовать — “клинические искусство исполь-
зования метафор”. Но в настоящее время у нас мало достоверных “данных”,
на которых можно основывать наши утверждения. Итак, в каком научном
контексте мы можем делать такие заявления? И как нам бы хотелось, чтобы
эта картина развивалась далее?
Предсказывая будущее
Предсказывать будущее — все равно, что попробовать приколоть хвост
ослу. Мы знаем, чего бы нам хотелось, но мы не знаем, как нам к этому
прийти. В результате мы рискуем совершить смешные ошибки и нас могут
высмеять те, кто не носит повязки на глазах, за исключением того, что здесь
метафора не работает, потому что, конечно, у всех нас завязаны глаза, когда
дело доходит до предсказания будущего.
Тем не менее, нам хотелось бы думать, что прогнозировать направления
немного проще, чем события. Как и у экономистов, у нас есть вероятность,
270 | КЛИНИЧЕСКОЕ ИСКУССТВО И КЛИНИЧЕСКАЯ НАУКА...
что наши прогнозы могут повлиять на поворот событий. Рынки могут
расти или падать в зависимости от экономических прогнозов, которые
могут быть ошибочными или нет. То же самое с психотерапией и использо-
ванием метафоры; представив отчет о том, как метафора работает и может
использоваться в когнитивной терапии, мы намерены закончить стремле-
нием повлиять на развитие событий с точки зрения исследований и клини-
ческой практики.
Теоретическая модель, изложенная в главе 2, нуждается в проверке, раз-
витии и усовершенствовании. Как и все когнитивные теории, эта модель
включает “черный ящик”, который может быть дополнительно разделен на
части, а вовлеченные процессы дополнительно уточнены, исследованы и
протестированы с использованием как описательных, так и эксперимен-
тальных методов. Клинически полезные теории подобны расширенным
метафорам; их можно использовать для изучения идей, помощи в понима-
нии, а иногда и для выдвижения новых идей или значений, которые можно
сначала протестировать в лаборатории клинической практики, а затем под-
вергнуть более тщательной проверке подробными эмпирическими иссле-
дованиями.
Однако клинические примеры, использованные в данной книге, по боль-
шей части не были созданы этой теорией, хотя люди, которые их создавали,
неявно опирались на нее. Многие из примеров представляют собой син-
тез теории и практики отдельных психотерапевтов или групп психотера-
певтов, которые опирались на уже существующие теоретические модели об
эмоциях в целом и эмоциональных расстройствах в частности, и стреми-
лись как можно яснее проиллюстрировать их клиентам и коллегам. Их раз-
витие, эволюция и успешное применение являются примерами того, как
эффективная когнитивная терапия развивалась как умелое сочетание кли-
нической теории, клинического искусства и клинической науки. Эта ком-
бинация, конечно, не обязательно уникальна для когнитивной терапии, но
была усовершенствована и полностью интегрирована в когнитивный под-
ход способами, которые не встречаются в других направлениях психотера-
пии. Этому процессу помогает тема, проходящая через когнитивную тера-
пию и эту книгу; хорошая психотерапия — это помощь людям в лучшем
понимании, как на самом деле устроен их мир. Метафоры — это примеры,
которые помогают такому пониманию и отражают альтернативные взгляды
на то, как устроен мир, на примерах из реального мира. Реальный мир дока-
зательной психотерапии — это искусное применение науки в клиническом
контексте.
КЛИНИЧЕСКОЕ ИСКУССТВО И КЛИНИЧЕСКАЯ НАУКА | 271
Клиническое искусство и клиническая наука
Поистине великих теоретиков, ответственных за развитие психотерапии
(это Зигмунд Фрейд, Аарон Т. Бек, Джозеф Вольпе и несколько более позд-
них теоретиков когнитивно-поведенческой терапии) объединяет то, что
они начинали свою работу как клиницисты, которые внимательно выслу-
шивали своих клиентов и, поступая таким образом, определили ключевые
феноменологические факторы. Они использовали то, что слышали и пони-
мали, для более систематического понимания психопатологии в терминах
обобщаемых принципов; при этом они также принимали во внимание пре-
дыдущее мышление клиента, хотя часто делали это таким образом, чтобы
преобразовать его и произвести “сдвиг парадигмы”. Однако история науки
психотерапии ясно показывает, что таких попыток сдвига парадигмы недо-
статочно для того, чтобы произвести реальные изменения в понимании и
пользе для клиента. Дальнейшее плодотворное направление и развитие
потребовали не только того, чтобы другие клиницисты внедрили “новую”
теорию в своей практике, но и чтобы она получила дальнейшее направле-
ние от ряда исследовательских стратегий, включая, но не ограничиваясь,
исследованием результатов. Без этого дополнительного вклада и развития
психотерапевтические школы рискуют превратиться в метафорические или
настоящие культы, которые “развиваются” только благодаря заявлениям
лидера или процессу междоусобной борьбы.
Однако в большинстве случаев поведенческая терапия, а затем и ког-
нитивная терапия/когнитивно-поведенческая терапия следовали другим
путем, характеризуемым с точки зрения использования “эмпирически
обоснованных клинических вмешательств” [114]. Часто отправной точ-
кой были навыки отдельного “лидера”, но этот человек или группа сосре-
дотачивали свое внимание на том, как клиническая практика обогаща-
ется и информирует клиническую науку. Этот тип развития не упускает
из виду важность клинического искусства; реальность такова — клиниче-
ские и теоретические “лидеры” в КПТ могут указать и определять теорию,
но она потом расширяется теми, кто следит за их работой и критически
оценивает ее; иногда это означает частичный демонтаж, модификацию или
замену теоретического здания, которое послужило отправной точкой для
этого подхода. Эмпирически исследуются как целая теория лечения, так и
ее компоненты. Применение метафоры к когнитивно-поведенческой тера-
пии представляет собой именно такой компонент, и как таковой он может
развиваться дальше посредством рассмотрения всеобъемлющей теории и,
в свою очередь, может использоваться в теоретических разработках.
272 | КЛИНИЧЕСКОЕ ИСКУССТВО И КЛИНИЧЕСКАЯ НАУКА...
Эмпирически обоснованные клинические вмешательства
Все современные подходы психотерапии более или менее подкреплены
конкретными теориями. За последние два десятилетия когнитивно-поведен-
ческие подходы не только разработали общие стратегии изменений, но и усо-
вершенствовали понимание как трансдиагностических процессов, так и более
конкретных процессов, характерных для конкретных проблем. Эти события
возникли благодаря эмпирическим исследованиям психопатологии и лече-
ния. Этот очень гибкий подход позволяет изучить конкретные механизмы
и варианты, необходимые в лечении, такие как использование метафоры.
Обратите внимание, что эти разработки включают (но не ограничива-
ются) подходы “основанные на доказательствах” или “эмпирически под-
твержденные методы лечения”, как это определено в настоящее время.
Эмпирическое обоснование подчеркивает важность сохранения элемента
“науки” как части существенного сочетания “клинического искусства” и
“клинической науки” (см. также главу 4, раздел “КПТ, протоколы и мета-
фора хирургической операции”).
Основная часть важности эмпирического обоснования, а не подходов,
основанных на доказательствах или эмпирически подтвержденных, заклю-
чается в перспективах будущего развития более эффективных психологи-
ческих методов лечения в отличие от постоянного применения устояв-
шихся подходов. Концепция эмпирического обоснования включает в себя
элементы теории, клинической феноменологии, исследований фундамен-
тальной психологической науки и исходных данных [114]. Мы считаем что
использование этого подхода позволит совершенствовать и развивать наше
понимание того, как работает метафора и как ее лучше всего внедрить в
терапию. На рис. 13.1 показаны основные задействованные факторы.
Многие из процедур, которые мы используем сегодня в клинической
практике, основаны не на рандомизированных контролируемых исследо-
ваниях, а, скорее, на экспериментальных исследованиях, в которых основ-
ное внимание уделяется двум основным вопросам. Во-первых, исследо-
вания, определяющие факторы, которые могут быть задействованы в
поддержании определенного расстройства, симптомов и клинических про-
явлений и, следовательно, могут быть с пользой изменены в ходе лечения.
Подобные экспериментальные исследования отличаются от очень точных
лабораторных исследований, которые стремятся проанализировать аспект
психопатологии способами, связанными с феноменологией проблемы
[28] вплоть до полевых экспериментов, в которых контроль менее точен,
но экологическая значимость встроена в них [107; 116]. Этот тип страте-
гии был подробно описан в другом месте [27]. Дальнейший вклад вносят
КЛИНИЧЕСКОЕ ИСКУССТВО И КЛИНИЧЕСКАЯ НАУКА | 273
другие исследования, в том числе анализ различий, сравнение групп кри-
териев и эпидемиологические исследования.
Экспериментальные исследования
и связанные с ними исследования
Рис. 13.1. Клиническая наука: эмпирически
обоснованные клинические вмешательства
Во-вторых, можно опираться на экспериментальные исследования, кото-
рые проясняют, как можно использовать конкретные процедуры или фак-
торы для оптимизации лечебных вмешательств. Такие исследования могут
включать в себя исследования доклинических образцов и кажется вероят-
ным, что исследование метафор выиграет от экспериментальной работы
такого рода. Экспериментальные исследования, основанные на клиниче-
ски обоснованных “догадках”, теориях психопатологии или основанные
на фундаментальной психологии, могут и действительно помогают вне-
дрять инновационные функции в практику. Для воплощения такой работы
в клиническую практику используется технология экспериментального
дизайна единичного случая [61], которая позволяет творчески применять
ряд средств контроля угроз внутренней и внешней действительности очень
гибкими способами.
Таким образом, мы не должны совершать ошибку, полагая, что проведе-
ние рандомизированного контролируемого исследования (РКИ) (или мета-
анализ ряда исследований) является настоящей наукой или даже лучшим
типом поиска (метафорически “золотым стандартом”). Понятие эмпириче-
ского обоснования позволяет клиницисту проявлять гибкость там, где нельзя
использовать узконаправленные подходы, основанные на доказательствах.
В рамках этого подхода принципы лечения основаны на научно обосно-
ванной теории поддержания конкретной проблемы. Лечебные процедуры
274 | КЛИНИЧЕСКОЕ ИСКУССТВО И КЛИНИЧЕСКАЯ НАУКА...
основаны на достоверных данных о: а) методах лечения; и 6) компонентах,
которые могут быть добавлены или изменены. Как принципы, так и про-
цедуры уточняются путем сочетания клинических наблюдений, теоретиче-
ских и экспериментальных разработок. Социальный и культурный контекст
должен быть частью понимания эмпирически обоснованных клинических
вмешательств (EGCIs). Такие методы лечения не только гибко основаны на
ряде доказательств, но и делают сбор доказательств неотъемлемой частью
клинической практики.
Использование метафор требует такого подхода, как когнитивная тера-
пия на основе метафор, но он вряд ли станет отдельной полезной психоте-
рапией; как показано в этой книге, метафоры встроены в практику КПТ как
способ переосмыслить неполезные смыслы и позволить рассмотреть новые
и более полезные значения. Кажется вероятным, что, по крайней мере, для
некоторых людей использование метафор будет особенно эффективным
способом осмыслить происходящее и изменить смыслы и, следовательно,
уменьшить страдание и психопатологию.
Плодотворные направления для исследований
Концептуальные основы
Как несколько разочарованно замечает Мак-Маллен [88], многое было
сделано с метафорами в психотерапии, но мало что было изучено. Лите-
ратура по фундаментальным и прикладным исследованиям развивалась
отдельно и имела относительно мало общего (см. обзор [86]). Метафора
широко изучалась и исследовалась в лабораториях когнитивной науки и
лингвистики — и многое было установлено там, в частности, о процессах
понимания метафор, например, [51]. Однако по крайней мере два фактора
помешали столь же успешному развитию исследований в области терапии.
Во-первых, в настоящее время существует разрыв между концептуальными
рамками, используемыми в таких лабораторных исследованиях, и теорети-
ческими рамками, обычно используемыми в КПТ, такими как понятие Бека
о схемах. Клиническим исследователям, возможно, потребуется использо-
вать теории, объединяющие обе области, такие как фундаментальные тео-
рии познания, используемые для объяснения КПТ, например, [130], или
теории контроля, которые отражают механистический и интегративный
характер построения смысла, включая метафору, например, [105].
Еще один фактор, выделенный Мак-Малленом [88], заключается в том,
что метафора в терапии высоко контекстуализирована. Обычно это про-
исходит в контексте межличностного обмена между двумя сторонами,
ПЛОДОТВОРНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЙ | 275
имеющими разное происхождение, набор опыта и стили обучения (и даже
чувство юмора). Таким образом, деконтекстуализированная исследователь-
ская парадигма, в которой слишком узкое внимание уделяется когнитив-
ным компонентам данной метафоры, может привести к упущению сути
того, почему эта метафора была полезна для клиента в этом случае.
Теоретическая модель, изложенная в разделе “Действующая теоретическая
модель применения метафор в когнитивной терапии” главы 2, стремится уло-
вить то, что, по нашему мнению, может быть наиболее важным аспектом в
том, что явно является одновременно когнитивным феноменом и прагма-
тичным межличностным процессом, под заголовками активации, прора-
ботки, синтеза и переосмысления. Эту модель следует изучить и, при необ-
ходимости, доработать. В конечном итоге подобная модель полезна только
в том случае, если она способна делать ценные прогнозы, например, о типе
метафор и процессе применения таких метафор, которые, вероятно, будут
особенно полезны в терапии. Поэтому с этой целью может оказаться полез-
ным ряд различных исследовательских подходов, которые описаны ниже.
Использование метафор клиницистами
в клинической практике
Как ни странно, похоже, что метафора популярна среди многих клини-
цистов. Однако неизвестно, в какой степени когнитивные терапевты на
самом деле используют метафоры в терапии и как они это делают. Для опре-
деления этого могут использоваться описательные исследования как само-
отчетов психотерапевта, так и фактические видеозаписи процесса терапии.
Было бы полезно здесь задать несколько вопросов. Есть ли четкое обосно-
вание для использования данной метафоры и согласуются ли ее значения с
концептуализацией или основополагающей теорией? Метафора возникла
у психотерапевта или клиента? Какой способ изложения — дидактический
или сократический? В какой степени были учтены последствия — напри-
мер, для будущего поведения клиента? Многие из этих подходов непросто
воплотить в жизнь, не рискуя стать слишком редукционистским и игнори-
руя контекст, в котором используются метафоры, что, вероятно, будет чрез-
вычайно важно [88].
Опыт использования метафор клиентами
Опыт использования метафор клиентами в терапии (одновременно с
терапией и/или ретроспективно) может быть изучен в описательных иссле-
дованиях. Первоначально некоторый качественный анализ опыта клиентов
в использовании метафор в когнитивной терапии мог бы позволить нам
276 | КЛИНИЧЕСКОЕ ИСКУССТВО И КЛИНИЧЕСКАЯ НАУКА...
подтвердить и действительно доработать то, что мы предложили в качестве
ключевых конструкций и тем в действующей модели.
Утверждение, сделанное в этой книге, что метафоры способствуют запо-
минанию, можно исследовать (наш опыт показывает, что клиенты иногда
вспоминают иллюстративные метафоры и их смысл лучше, чем схематиче-
ские формулировки). Использование реальных или ролевых терапевтиче-
ских видеозаписей, в которых используются или не используются метафоры
или различные типы метафор с последующей оценкой понимания и запо-
минания, могло бы расширить этот тип исследования. Такие факторы, как
яркость, образность и отчетливость, должны быть изучены, чтобы опреде-
лить важность таких переменных в создании эффективной метафоры.
Хотя мы не считаем это вероятным, нам следует помнить о другой воз-
можности, которая значительно менее “когнитивна”. Риторическое исполь-
зование метафор в других сферах жизни, таких как политика, может при-
дать оратору впечатляющий и убедительный авторитет. Поэтому важно
знать, может ли метафора в терапии быть эффективной в силу довольно
неспецифического эффекта предоставления психотерапевту некоторой
формы повышенного статуса. Опять же, это свидетельствует о том, что
исследование метафор должно принимать во внимание более широкие кон-
текстуальные факторы, также как и любые конкретные когнитивные гипо-
тезы. С этой целью может быть полезно изучить рейтинги доверия к психо-
терапевту, мастерство и другие факторы психотерапевтических отношений.
Также было бы полезно изучить, насколько гибко клиенты могут при-
менять недавно приобретенную метафору. Например, это очень хорошо
относится к такой концепции, как руминация, если рассматривать ее как
“спирали спагетти, которые необходимо распутать” — но будет ли эта мета-
фора затем переведена таким образом, что клиент сможет использовать ее,
когда “выйдет из терапевтической комнаты” или в несколько ином стечении
обстоятельств? Позволит ли это клиенту сократить или уменьшить частоту
его руминации? Здесь могут быть полезны нововведения, например, как в
описаниях Отто [100], — карточки, которыми клиент будет пользоваться
после сеансов, с метафорическими обозначениями на каждой стороне,
“лопата” и “лестница” (см. главу 4, раздел “Порочные круги”).
Экспериментальные исследования
Экспериментальные исследования описанного ранее типа могут быть
использованы разными способами, не только для изучения воздействия
метафоры, но и для изучения того, в какой степени индивидуальные раз-
личия влияют на терапевтическую ценность метафоры и как различные
РЕЗЮМЕ | 277
типы метафор воспринимаются разными людьми. Например, описанная
модель предполагает, что для обработки метафоры необходимы определен-
ные когнитивные задачи, включая мысленное переключение между обла-
стями и способность удерживать вместе различные концепции в сознании.
Следовательно, может случиться так, что клиенты с расстройствами аути-
стического спектра, пожилые/молодые люди, люди с высокой или низкой
когнитивной гибкостью могут получить пользу в разной степени в зависи-
мости от свойств метафоры и того, как она была представлена. Учитывая,
что многие из используемых метафор являются трансдиагностическими
в своем применении, можно также изучить влияние определенных типов
метафор на различные диагностические группы.
Существует ряд возможных исследований, в которых как клинические,
так и неклинические участники могут получить информацию одного и того
же вида, представленную в контексте прямого факта, с графическим описа-
нием и с помощью метафор, и сравнивать их влияние на запоминание, эмо-
ции и концептуальные изменения.
На более подробном уровне информативной будет степень, в которой
использование метафоры по-разному влияет на запоминание при кодиро-
вании и извлечении информации.
Диапазон метафор включает как метафоры с сильным эмоциональным
содержанием, так и более эмоционально нейтральные; влияние эмоцио-
нального содержания метафоры в различных контекстах хорошо подда-
ется экспериментальному исследованию. Посттравматическое стрессовое
расстройство может показаться особенно подходящей областью для таких
исследований. Как ни странно, клиенты, которые имеют тенденцию к дис-
социации, когда сталкиваются с угрожающими проблемами, похоже, счи-
тают, что обработка терапевтического материала идет лучше через эмоцио-
нально значимый материал, напрямую не связанный с их травмирующими
воспоминаниями, включая метафоры. В рамках экспериментальной пара-
дигмы метафорическая природа представленного материала может быть
различной (метафорическая или буквальная), в то время как эмоциональ-
ное содержание остается неизменным, а влияние на его эффективную пере-
оценку и последующие проявления исследуется.
Резюме
В этой главе излагается контекст, в котором следует рассмотреть, как
научно развивать изучение метафор в когнитивной терапии. Понятие
эмпирически обоснованных клинических вмешательств является важным
278 | КЛИНИЧЕСКОЕ ИСКУССТВО И КЛИНИЧЕСКАЯ НАУКА...
и помогает нам задуматься о ряде гибких исследовательских стратегий,
имеющихся в нашем распоряжении и которые принесли пользу во мно-
гих других областях развития КПТ. Кроме того, мы также не должны зада-
вать слишком узкие вопросы и пренебрегать контекстным измерением при
использовании метафор. Метафоры, описанные в этой книге, встроены
в терапевтический диалог. Процесс может быть таким же важным, как и
содержание.
Мы также обрисовали небольшой набор типов исследований, которые
могут быть применены для изучения использования метафор в терапии.
Как и в случае с другими областями в КПТ, мы извлечем пользу от лучшего
понимания того, каким образом стратегии лечения, такие как метафора,
влияют на когнитивную систему, и как они могут быть полезны, позво-
ляя людям меняться. Одно можно сказать наверняка: совместные усилия
в области исследований и клинической практики, а также интеграция кли-
нического искусства и клинической науки способами, описанными в этой
главе и в этой книге, улучшат нашу способность понимать и быть поня-
тыми в процессе лечения. Мы считаем, что постоянное развитие в этих
областях улучшит качество жизни тех, кто обращается к нам за помощью.
Список литературы
и источников
1.	Abraham, К. (1911/1953). Notes on the psycho-analytical investigation and treatment of
manic-depressive insanity and allied conditions. In K. Abraham (Ed.), Selected papers on
psychoanalysis. New York: Basic Books.
2.	APA (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington D.C.:
American Psychiatric Association.
3.	Baumeister, R.F., & Leary, M.R. (1995). The need to belong: Desire for interpersonal
attachments as a fundamental human motivation. Psychological Bulletin, 117,497
4.	Beardsley, M.C. (1972). Metaphor. In P. Edwards (Ed.) The Encyclopedia of philosophy
(Vol. 5). New York: Macmillan.
5.	Beck, A.T. (1967). Depression: Clinical, experimental, and theoretical aspects. New York:
Harper & Row.
6.	Beck, A.T. (1976) Cognitive therapy and the emotional disorders. New York: International
Universities Press.
7.	Beck, A.T., Emery, G., & Greenberg, R.L. (1985). Anxiety disorders and phobias: a cognitive
perspective. New York: Basic Books.
8.	Beck, A.T., Rush, A.J., Shaw, B.E, & Emery, G. (1979) Cognitive therapy of depression. New
York: Guilford Press.
9.	Beck, J. (1995). Cognitive therapy: basics and beyond. New York: Guilford.
10.	Bennett-Levy, J., Butler, G., Fennell, M., Hackmann, A., Mueller, M., Rouf, K., & Westbrook,
D. (2004). Oxford guide to behavioural experiments in cognitive therapy. Oxford: Oxford
University Press.
11.	Bentall, R. (2003). Madness explained: Psychosis and human nature. London: Penguin.
12.	Bettleheim, B. (1984). Freud and mans soul. New York: Vintage Books.
13.	Bieling, P.J. & Kuyken, W. (2003). Is cognitive case formulation science or science fiction?
Clinical Psychology: Science and Practice, 10, 52-69.
14.	Blenkiron, P. (2005). Stories and analogies in cognitive behavior therapy: a clinical review.
Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 33, 45-59.
15.	Borkovec, T.D., & Inz, J. (1990). The nature of worry in generalized anxiety disorder: a
predominance of thought activity. Behaviour Research and Therapy, 28, 153-158.
16.	Bosman, J. (1987). Persuasive effects of political metaphors. Metaphorand Symbol, 2,97-113.
17.	Bowdle, B.F., & Gentner, D. (2005). The career of metaphor. Psychological Review, 112,193-216.
18.	Brewin, C.R., & Holmes, E.A. (2003). Psychological theories of posttraumatic stress disorder.
Clinical Psychology Review, 23 (3), 339-376.
19.	Brewin, C.R., Reynolds, M., & Tata, P. (1999). Autobiographical memory processes and the
course of depression. Journal of Abnormal Psychology, 108, 511-517.
280 | СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ И ИСТОЧНИКОВ
20.	Burns, D.D. (1980). Feeling good: the new mood therapy. New York: Wm. Morrow and Co.
21.	Burns, G.W. (2001). 101 healing stories: using metaphors in therapy. Chichester, UK: Wiley.
22.	Butler, G. (1998). Clinical formulation. In A.S. Bellack and M. Hersen (Eds) Comprehensive
Clinical Psychology. New York: Pergammon Press.
23.	Carey, T. A. (2006). Method of levels: how to do psychotherapy without getting in the way.
Hayward, CA: Living Control Systems Publishing.
24.	Carey, T.A., & Bourbon, W.T. (2006). Is countercontrol the key to understanding chronic
behavior problems? Intervention in School & Clinic, 42, 5-13.
25.	Cartwright-Hatton, S., Roberts, C., Chitsabesan, P, Fothergill, C., & Harrington, R. (2004).
Systematic review of the efficacy of cognitive behavior therapies for childhood and adolescent
anxiety disorders. British Journal of Clinical Psychology, 43,421-436.
26.	Clark, D.M. (1986). A cognitive approach to panic. Behaviour Research and Therapy, 24,461-470.
27.	Clark, D.M. (1999). Anxiety disorders: why they persist and how to treat them. Behaviour
Research and Therapy, 37 (SI), S5-S28.
28.	Clark, D.M., & Teasdale, J.D. (1982). Diurnal variation in clinical depression and the
accessibility of memories of positive and negative experiences. Journal of Abnormal
Psychology, 91, 87-95.
29.	Clark, D.M., & Wells, A. (1995). A cognitive model of social phobia. In R.G. Heimberg,
M.R. Liebowitz, D.A. Hope, & F.R. Schneier (Eds.), Social phobia: diagnosis, assessment, and
treatment (pp. 69-93). New York: Guilford Press.
30.	Conway, M.A., & Pleydell-Pearce, C.W. (2000) The construction of autobiographical
memories in the self-memory system. Psychological Review, 107, 261-288.
31.	Dimidjian, S., Hollon, S.D., & Dobson, K.S. (2006). Randomized trial of behavioural
activation, cognitive therapy, and antidepressant medication in the acute treatment of adults
with major depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74,658-670.
32.	Dobson, K.S., Hollon, S.D., Dimidjian, S., Schmaling, K.B., Kohlenberg, R.J., Gallop,
R.J., Rizvi, S.L., Gollan, J.K., Dunner, D.L., & Jacobson, N.S. (2008). Randomized trial of
behavioural activation, cognitive therapy, and antidepressant medication in the prevention of
relapse and recurrence in major depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76,
468-477.
33.	Dugas, MJ. & Robichaud, M. (2006). Cognitive-behavioural treatment for generalized anxiety
disorder: From science to practice. London: Routledge
34.	Ehlers, A., & Breuer, P. (1992). Increased cardiac awareness in panic disorder. Journal of
Abnormal Psychology, 101, 371-382.
35.	Ehlers, A., & Clark, D.M. (2000). A cognitive model of posttraumatic stress disorder.
Behaviour Research and Therapy, 38, 319-345.
36.	Eysenck, H.J. (1979). The conditioning model of neurosis. Behavioural and Brain Sciences,
2, 155-166.
37.	Fairburn, C.G., Cooper, Z., & Shafran, R. (2003). Cognitive behavior therapy for eating
disorders: ‘transdiagnostic theory and treatment. Behaviour Research and Therapy, 41,509-528.
38.	Fairburn, C.G., Shafran, R., & Cooper, Z. (1999). A cognitive-behavioural theory of anorexia
nervosa. Behaviour Research and Therapy, 37,1-14.
39.	Feldman, J. & Narayanan, S. (2004). Embodied meaning in a neural theory of language. Brain
and language, 89, 385-192.
40.	Fennell, M. (1999). Overcoming low self-esteem. A self-help guide using Cognitive Behavioural
Techniques. London: Robinson.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ И ИСТОЧНИКОВ | 281
41.	Field, А.Р. (2006). Watch out for the beast: fear information and attentional bias in children.
Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 35 (3), 431-439.
42.	Fla veil, J.H. (1979). Metacognition and cognitive monitoring: A new era of cognitive
developmental inquiry. American Psychologist, 34, 906-911.
43.	Freeman, D., & Garety, P.A. (2004). Bats among birds. The Psychologist, 17, 642-645.
44.	Freeston, M.H., Rheaume, J., Letarte, H., Dugas, MJ. & Ladouceur, R. (1994). Why do people
worry? Personality and Individual Differences, 17, 791-802.
45.	Garety, P., Kuipers, E., Fowler, D., Freeman, D., & Bebbington, P.E. (2001). A cognitive model
of the positive symptoms of psychosis. Psychological Medicine, 31, 189-195.
46.	Gibbs, R.W. (2003). Embodied experience and linguistic meaning. Brain and Language, 84,
1-15.
47.	Gibran, K. (1992). The prophet. London: Penguin.
48.	Gilbert, P. (1998). What is shame? Some core issues and controversies. In P. Gilbert & B.
Andrews (Eds). Shame: Interpersonal behavior, psychopathology, and culture. Oxford: Oxford
University Press.
49.	Gilbert, P., & Irons, C. (2004). Pilot exploration of the use of compassionate images in a group
of self-critical people. Memory, 12, 507-516.
50.	Gillan, D.J., Premack, D., & Woodruff, G. (1981). Reasoning in the chimpanzee: I. Analogical
reasoning. Journal of Experimental Psychology: Animal Behaviour Processes, 7,1-17.
51.	Glucksberg, S. (2008). How metaphors create categories - quickly. In R.W. Gibbs (Ed.) The
Cambridge handbook of metaphor and thought. Cambridge: Cambridge University Press.
52.	Gordon, D.C. (1978). Therapeutic metaphors: helping others through the looking glass.
Cupertino, CF: Meta Publications.
53.	Griffin, J., & Tyrrell, I. (2006). Dreaming reality: How dreaming keeps us sane, or can drive us
mad. Sussex, UK: HG Publishing.
54.	Haidt, J. (2006). The happiness hypothesis. New York: Basic Books.
55.	Harvey, A.G., Watkins, E.R., Mansell, W, & Shafran, R. (2004). Cognitive behavioural
processes across psychological disorders: A transdiagnostic approach to research and treatment.
Oxford: Oxford University Press.
56.	Hassin, R.R., Uleman, J.S., & Bargh, J.A. (2005). The new unconscious. New York: Oxford
University Press.
57.	Hayes, S.C. (2004). Acceptance and Commitment Therapy and the new behavior therapies:
Mindfulness, acceptance, and relationship. In S.C. Hayes, V.M. Follette, & M.M. Linehan
(Eds.), Mindfulness and acceptance: Expanding the cognitive-behavioural tradition (pp. 1-29).
New York: Guilford Press.
58.	Hayes, S.C., Barnes-Holmes, D., & Roche, B. (2001). Relational frame theory: A post-
Skinnerian account of human language and cognition. New York: Plenum Press.
59.	Hayes, S.C., & Smith, S. (2005). Get out of your mind and into your life. Oakland, CA: New
Harbinger.
60.	Hayes, S.C., Strosahl, K.D., & Wilson, K.G. (1999). Acceptance and commitment therapy. An
experiential approach to behavior change. New York: Guilford.
61.	Hersen, M., & Barlow, D.H. (1976). Single case experimental designs: strategies for studying
behavior change. New York: Pergamon.
62.	Jones, S.H. (2001). Circadian rhythms, multilevel models of emotion and bipolar disorder:
An initial step towards integration? Clinical Psychology Review, 21, 1193-1209.
63.	Jung, C.G. (1964). Man and his symbols. Mass Market Paperback. London: Aldus Books.
282 | СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ И ИСТОЧНИКОВ
64.	Корр, R.R. (1995). Metaphor therapy: Using client-generated metaphors in psychotherapy. New
York: Brunner-Mazel.
65.	Kovecses, Z. (2000). Metaphor and emotion: language, culture, and body in human feeling.
Cambridge: Cambridge University Press.
66.	Kovecses, Z. (2002). Metaphor: A practical introduction. New York: Oxford University Press.
67.	Kubany, E.S. (1998). Cognitive therapy for trauma-related guilt. In Follette, V.M., Ruzek,
J.I., Abueg, F.R. (Eds) Cognitive-behavioural therapies for trauma. New York: Guilford Press.
68.	Lakoff, G., & Johnson, M. (1980). Metaphors we live by. Chicago, IL: University of Chicago Press.
69.	Lakoff, G., & Kovecses, Z. (1987). The cognitive model of anger inherent in American
English. In D.C. Holland & N. Quinn (Eds). Cultural models in language and thought, Chapter
8. Cambridge: Cambridge University Press.
70.	Lankton, C.H., & Lankton, S.R. (1989). Tales of enchantment: goal-oriented metaphors for
adults and children in therapy. New York: Brunner-Mazel.
71.	Lee, D.A. (2005). The perfect nurturer: A model to develop a compassaionate mind within
the context of cognitive therapy. In P. Gilbert (Ed.). Compassion: Conceptualisations, research
and use in psychotherapy. London: Brunner-Routledge.
72.	Lidz, T. (1973) The origin and treatment of schizophrenic disorders. New York: Basic Books.
73.	Locke, J. (1979). In P.H. Nidditch (Ed.). An essay concerning human understanding. New York:
Oxford University Press.
74.	Lopez, C., Tchanturia, K., Stahl, D., Booth, R., Holliday, J., & Treasure, J. (2008). An
examination of the concept of central coherence in women with anorexia nervosa.
International Journal of Eating Disorders, 41, 143-152.
75.	Lule, J. (2004). War and its metaphors: news language and the prelude to war in Iraq, 2003.
Journalism Studies, 5,179-191.
76.	Mansell, W. (2000). Conscious appraisal and the modification of automatic processes in
anxiety. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 28,99-120.
77.	Mansell, W. (2005). Control theory and psychopathology. An integrative approach.
Psychology and Psychotherapy: Theory Research and Practice, 78, 141-178.
78.	Mansell, W. (2007). Coping with fears and phobias: a step-by-step guide to understanding and
facing your anxieties. Oxford: OneWorld Press.
79.	Mansell, W. (2008a). The seven Cs of CBT: A consideration of the future challenges for
cognitive behavioural therapy. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 36, 641-649.
80.	Mansell, W. (2008b). What is CBT really and how can we enhance the impact of effective
psychotherapies such as CBT? In R. House & D. Loewenthal (Eds.), Against and for CBT:
Towards a constructive dialogue. Ross-on-Wye, UK: PCCS Publications Ltd.
81.	Mansell, W., & Hodson, S. (2009). Imagery and memories of the social self in people with
bipolar disorders: empirical evidence, phenomenology, theory and therapy. In L. Stopa (Ed.),
Imagery and the threatened self: Perspectives on mental imagery in cognitive therapy. Oxford:
Routledge.
82.	Mansell, W., & Lam, D. (2004). A preliminary study of autobiographical memory in remitted
bipolar disorder and the role of imagery in memory specificity. Memory, 12, 437-446.
83.	Mansell, W., Morrison, A.P., Reid, G., Lowens, I., & Tai, S. (2007). The interpretation of and
responses to changes in internal states: an integrative cognitive model of mood swings and
bipolar disorder. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 35, 515-539.
84.	Mansell, W., & Pedley (2008). The ascent into mania: a review of psychological processes
associated with manic symptoms. Clinical Psychology Review, 28,494-520.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ и источников | 283
85.	Mansell, W., Scott, J., & Colom, E (2005). The nature and treatment of bipolar depression:
Implications for psychological investigation. Clinical Psychology Review, 25, 1076-1100.
86.	McCurry, S.M. & Hayes, S.C. (1992). Clinical and experimental perspectives on metaphorical
talk. Clinical Psychology Review, 12, 763-785.
87.	McGlone, M.S. (2007). What is the explanatory value of a conceptual metaphor? Language
and Communication, 27, 109-126.
88.	McMullen, L.M. (2008). Putting it in context: metaphor and psychotherapy. In R. W. Gibbs (Ed.)
The Cambridge handbook of metaphor and thought. Cambridge: Cambridge University Press.
89.	Meares, K., & Freeston, M. (2008). Overcoming worry. A self-help guide using cognitive
behavioural techniques. London: Robinson.
90.	Merwin, W.S. (1968). Selected translations 1948-1968. New York: Atheneum.
91.	Miller, W.R., & Rollnick, S. (2002). Motivational interviewing: Preparing people for change.
2nd Ed. New York: Guilford.
92.	Minsky, M. (1987). The society of mind. New York: Simon & Schuster.
93.	Morrison, A.P. (2001). The interpretation of intrusions in psychosis: An integrative cognitive
approach to hallucinations and delusions. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 29,257-276.
94.	Morrison, A.P., Beck, A.T, Glentworth, D., Dunn, H., Reid, G.S., Larkin, W, & Williams, S.
(2002). Imagery and psychotic symptoms: a preliminary investigation. Behaviour Research
and Therapy, 40, 1053-1062.
95.	Muran, J.C., & DiGiuseppe, R.A. (1990). Towards a cognitive formulation of metaphor use in
psychotherapy. Clinical Psychology Review, 10, 69-85.
96.	Nehaniv, C. (1999). Computation for metaphors, analogy, and agents: Lecture Notes in
Computer Science, 1562. London: Springer.
97.	Nolen-Hoeksema, S. (1991). Responses to depression and their effects on the duration of
depressive episodes. Journal of Abnormal Psychology, 100, 569-582.
98.	Oden, D.L., Thompson, R.K.R., and Premack, D. (2001). Can an ape reason analogically?
In D. Gentner, KJ. Holyoak, & B.N. Kokinov, (Eds.), The analogical mind: Perspectives from
cognitive science. Cambridge, MA: MIT Press (chap. 14).
99.	Ortony, A. (Ed.) (1993). Metaphor and thought (2nd Ed.). New York: Cambridge University
Press.
100.	Otto, M. (2000) Stories and metaphors in cognitive-behaviour therapy. Cognitive and
Behavioural Practice, 7, 166-172.
101.	Padesky, C. A. (1990). Schema as self-prejudice. International Cognitive Therapy Newsletter, 6,
6-7.
102.	Padesky, C.A. (1994). Schema change processes in cognitive therapy. Clinical Psychology and
Psychotherapy, 1, 267-278.
103.	Paris, R. (2002). Kosovo and the metaphor war. Political Science Quarterly, 117,423-450.
104.	Persons, J.B. & Tompkins, M.A. (2007). Cognitive-behavioural case formulation. InT.D. Eells
(Ed) Handbook of psychotherapy case formulation, 2nd Ed. New York: Guilford.
105.	Powers, W.T. (1973,2005). Behaviour: the control of perception. New Canaan, CT: Benchmark
Publications.
106.	Proudfoot, J., Swain, S., Widmer, S., Watkins, E., Goldberg, D., Marks, L, Mann, A., &
Gray, J. A. (2003). The development and beta-test of a computer-therapy program for anxiety and
depression: Hurdles and preliminary outcomes. Computers in Human Behaviour, 19, 277-289.
107.	Rachman, S.J., de Silva, P, & Roper, G. (1976). The spontaneous decay of compulsive urges.
Behaviour Research and Therapy, 14, 445-453.
284 | СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ И ИСТОЧНИКОВ
108.	Rapee, R., & Heimberg, R. (1997). A cognitive behavioural model of anxiety in social phobia.
Behaviour Research and Therapy, 35, 741-756.
109.	Richards, LA. (1936). The Philosophy of rhetoric. New York: Oxford University Press.
110.	Rosen, S. (1982) (Ed) My voice will go with you: The teaching tales of Milton H. Erickson, M.D.
New York: W.W. Norton.
111.	Rowe, D. (2003). Depression. The way out of your prison (3rd ed.). Hove: Brunner-Routledge.
Salkovskis, P.M. (1985). Obsessional-compulsive problems: A cognitive-behavioural analysis.
Behaviour Research and Therapy, 25, 571-583.
112.	Salkovskis, P.M. (1988). Phenomenology, assessment and the cognitive model of panic. In S.J.
Rachman & J. Maser (Eds). Panic: Psychological perspectives. Hillsdale, NJ: Erlbaum.
113.	Salkovskis, P.M. (1996). The cognitive approach to anxiety: threat beliefs, safety-seeking
behavior, and the special case of health anxiety and obsessions. In P. M. Salkovskis (Ed.),
Frontiers of cognitive therapy (pp. 48-74). New York: Guilford Press.
114.	Salkovskis, P.M. (2002). Empirically grounded clinical interventions: Cognitive-behavioural
therapy progresses through a multi-dimensional approach to clinical science. Behavioural
and Cognitive Psychotherapy, 30, 3-9.
115.	Salkovskis, P.M., & Campbell, P. (1994). Thought suppression induces intrusion in naturally
occurring negative thoughts. Behaviour Research and Therapy, 32,1-8.
116.	Salkovskis, P.M., Clark, D.M., Hackmann, A., Wells, A., & Gelder, M.G. (1999). An
experimental investigation of the role of safety-seeking behaviors in the maintenance of
panic disorder with agoraphobia. Behaviour Research and Therapy, 37, 559-574.
117.	Sanders, M.R. (1999). Triple P-positive parenting program: Towards an empirically validated
multilevel parenting and family support strategy for the prevention of behavior and emotional
problems in children. Clinical Child and Family Psychology Review, 2 (2), 71-90.
118.	Schmidt, U., Bone, G., Hems, S., Lessem, J. & Treasure, J. (2002). Structured therapeutic
writing tasks as an adjunct to treatment in eating disorders. European Eating Disorders
Review, 10, 299-315.
119.	Seal, K., Mansell, W., & Mannion, H. (2008). What lies between hypomania and bipolar
disorder? A qualitative analysis of twelve non-treatment-seeking people with a history of
hypomanic experiences and no history of major depression. Psychology and Psychotherapy:
Theory, Research and Practice, 81, 33-53.
120.	Segal, Z., Williams, J.M.G., & Teasdale, J.D. (2002). Mindfulness-based cognitive therapy for
depression. New York: Guilford Press.
121.	Seligman, M.E.P. (1988). Competing theories of panic. In S. Rachman & J.D. Maser (Eds)
Panic: Psychological perspectives. Hillsdale, NJ: Erlbaum.
122.	Selfridge, O.G. (1959). Pandemonium: A paradigm for learning. In D.V. Blake and A.M. Uttley
(Eds.), Proceedings of the Symposium on Mechanisation of Thought Processes, pp. 511-529.
123.	Smucker, M.R., & Dancu, C.V. (1999). Cognitive-behavioural treatment for adult survivors of
childhood trauma: Imagery rescripting and reprocessing. Northvale, NJ: Jason Aronson.
124.	Soskice, J.M. (1987). Metaphorand religious language. Oxford: Clarendon Press.
125.	Stein, G. (1947). Four in America. New Haven: Yale University Press.
126.	Stott, R. (2007). When head and heart do not agree: a theoretical and clinical analysis
of rational-emotional dissociation (RED) in cognitive therapy. Journal of Cognitive
Psychotherapy, 21, 37-50.
127.	Szasz, T (1976) Schizophrenia: The sacred symbol of psychiatry. New York: Basic Books.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ И ИСТОЧНИКОВ | 285
128.	Tang, T.Z., & DeRubeis, R.J. (1999). Sudden gains and critical sessions in cognitive-behavioural
therapy for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67 (6), 894-904.
129.	Teasdale, J.D. (1993). Emotion and two kinds of meaning: Cognitive therapy and applied
cognitive science. Behaviour Research and Therapy, 31, 339-354.
130.	Teasdale, J., & Barnard, P. (1993). Affect, cognition and change. Hove, UK: Lawrence Erlbaum
Associates.
131.	Tolton, J.C. (2006). Rogue psychotic mindset—the seat of delusive misconception?
Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 34, 487-490.
132.	Treasure, J., & Schmidt, U. (2006). Anorexia nervosa: valued and visible. A cognitive-
interpersonal maintenance model and its implications for research and practice. British
Journal of Clinical Psychology, 45, 343-366.
133.	Treasure, J., & Schmidt, U. (2007). The Maudsley model individual treatment manual for
anorexia nervosa. Unpublished treatment manual.
134.	Trinder, H. & Salkovskis, P.M. (1994). Personallyrelevant intrusions outside the laboratory:
long-term suppression increases intrusion. Behaviour Research and Therapy, 32, 833-842.
135.	Waller, G., Cordery, H., Corstorphine, E., Hinrichsen, H., Lawson, R., Mountford, V., &
Russell, K. (2007). Cognitive-behavioural therapy for the eating disorders: A comprehensive
treatment guide. Cambridge, UK: Cambridge University Press.
136.	Watkins, E.R. (2008). Constructive and unconstructive repetitive thought. Psychological
Bulletin, 134, 163-206.
137.	Watkins, E., & Baracaia, S. (2002). Rumination and social problem solving in depression.
Behaviour Research and Therapy, 40,1179-1189.
138.	Webster-Stratton, C., Reid, M., & Hammond, M. (2004). Treating children with early onset
conduct problems: intervention outcomes for parent, child, and teacher training. Journal of
Clinical Child and Adolescent Psychology, 33 (1), 105-124.
139.	Wedding, D., Boyd, M.A., & Niemiec, R.M. (2005). Movies and mental illness: Using films to
understand psychopathology. Cambridge, MA: Hogrefe & Huber.
140.	Weertman, A., & Arntz, A. (2007). Effectiveness of treatment of childhood memories in
cognitive therapy for personality disorders: A controlled study contrasting methods focusing
on the present and methods focusing on childhood memories. Behaviour Research and
Therapy, 45,2133-2143.
141.	Wegner, D.M., & Zanakos, S. (1994). Chronic thought suppression. Journal of Personality,
62, 615-640.
142.	Wells, A. (1997). Cognitive therapy of anxiety disorders: A practical guide. Bognor Regis, UK:
Wiley-Blackwell.
143.	Wells, A. (2000). Emotional disorders and metacognition: Innovative cognitive therapy.
Chichester, UK: Wiley.
144.	Wells, A. (2007). The attentional training technique: Theory, effects and a metacognitive
hypothesis on auditory hallucinations. Cognitive and Behavioural Practice, 14, 134-138.
145.	Wheatley, J., Brewin, C.R., Patel, T., Hackmann, A., Wells, A., Fisher, P. & Myers, S. (2007).
“Г11 believe it when I can see it”: Imagery rescripting of intrusive sensory memories in
depression. Journal of Behaviour Therapy and Experimental Psychiatry, 38, 371-385.
146.	Williams, J.M.G., Teasdale, J.D., Segal, Z., & Kabat-Zinn, J. (2007). The mindful way through
depression. New York: Guilford Press.
286 | СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ И ИСТОЧНИКОВ
147.	Wolff, G., & Serpell, L (1998). A cognitive model and treatment strategies for anorexia
nervosa. In H. Hoek, J. Treasure, & M. Katzman (Eds,), Neurobiology in the treatment of
eating disorders. Chichester: Wiley.
148.	Wolfe, K.K., & Wolfe, G.K. (1976). Metaphors of madness: Popular psychological narratives.
The Journal of Popular Culture, 9, 895-907.
149.	Young, J.E., Klosko, J.S., & Weishaar, M.E. (2003). Schema therapy: A practitioner s guide.
New York: Guilford Press.
150.	Zibart, E. When the healer and patient are one. Interview with Lauren Slater. Retrieved
on June 6, 2008 from http://www.bookpage.com/9602bp/nonfiction/
welcometomycountry.html.
Творческое использование метафор
в когнитивно-поведенческой терапии
Один из методов когнитивно-поведенческой терапии — изменение картины
мира клиента с помощью правильно подобранных метафор. Этот подход
прекрасно зарекомендовал себя в лечении депрессии, тревоги, панических атак,
посттравматического стрессового расстройства и т.д. Изменение описания ситуации
и создание новых смыслов помогает клиенту трансформировать свой взгляд на мир,
а вслед за этим — и свое отношение, снизить остроту переживания, занять более
конструктивную позицию, отказаться от деструктивных копинговых стратегий. В книге
содержатся рекомендации по выбору метафор и приводятся опробованные и хорошо
зарекомендовавшие себя образы, с успехом применяемые авторами и их коллегами,
работающими как в КПТ, так и в других направлениях современной психиатрии.
ОБ АВТОРАХ
Ричард Стотт — исследователь когнитивной терапии в Институте психиатрии
в Лондоне.
Уоррен Мэнселл — старший преподаватель психологии Школы психологических наук
Манчестерского университета, Великобритания.
Пол Салковскис — профессор Центра тревожных расстройств и травмы при Институте
психиатрии в Лондоне.
Анна Лавендер — клинический наставник в отделении психологической медицины
и психиатрии при Институте психиатрии в Лондоне.
Сэм Картрайт-Хаттон — старший преподаватель клинической психологии Школы
психологических наук Манчестерского университета, Великобритания.
"Это замечательная, запоминающаяся и неизменно увлекательная книга... Метафоры —
это линза, через которую мы смотрим на нашу жизнь и передаем значения, для которых
нет других слов. Эта книга заставит вас думать и чувствовать по-новому, и следует
поздравить авторов за этот уникальный и ценный вклад".
— Роберт Лихи, клинический профессор психологии и психиатрии Медицинского колледжа
Университета Вейл-Корнелл, США
Категория: психология/психиатрия
Едцдласгаикд
www.dialektika.com