/
Текст
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ имени И.М. СЕЧЕНОВА
Стоматологический факультет
Кафедра пропедевтики стоматологических заболеваний
Пропедевтика хирургической
стоматологии
Под редакцией:
проф. А.В. Севбитова
Учебное пособие
для студентов 2 курса
стоматологического факультета
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ имени И.М. СЕЧЕНОВА
Стоматологический факультет
Кафедра пропедевтики стоматологических заболеваний
Пропедевтика хирургической
стоматологии
Под редакцией:
проф. А.В. Севбитова
Учебное пособие
для студентов 2 курса
стоматологического факультета
Пропедевтика хирургической стоматологии. Учебное пособие для студентов 2 курса
стоматологического факультета/ Первый МГМУ им. И.М. Сеченова; Составители:
д.м.н., проф. А.В. Севбитов; к.м.н, доц. Браго А.С.; к.м.н, доц. Бондаренко И.В.; к.м.н,
доц. Селифанова Е.И.; к.м.н. Дробот Г.В.; асе. Ершов К.А.; асе. Троицкая Ю.И.; асе.
Шакарьянц А.А.; ст. лаб. Екименко И.Н.; ст. лаб. Назарова Я.Н.; лаб. Дорофеев А.Е. -
Москва, 2012. - 96 с.
Под редакцией’.
проф. А.В. Севбитова
Рецензенты:
Лунева Наталья Александровна - д.м.н., проф., зав. курсом пропедевтики стоматоло-
гических заболеваний, профилактики и эпидемиологии кафедры стоматологии Санкт-
Петербургского государственного университета
Булгаков Всеволод Сергеевич - д.м.н., проф. зав. кафедрой пропедевтики стоматоло-
гических заболеваний Российского университета дружбы народов
Данное учебное пособие соответствуют учебному плану и программе утвержденной
Министерством образования и Министерством здравоохранения Российской Федера-
ции. В учебно-методическом пособии изложены основы хирургической стоматологии,
необходимые каждому врачу-стоматологу как на хирургическом, так и на терапевти-
ческом приеме.
Одобрено на заседании Учебно-методического совета стоматологического факультета
Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, от 25 декабря 2012 г., протокол №2.
© Издание ГБОУ ВПО Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, 2012
ОГЛАВЛЕНИЕ
ТЕМА №1 «Организация хирургического отделения (кабинета) 4
стоматологической поликлиники. Асептика и антисептика. Ос-
новные методы обследования стоматологического больного.
Дополнительные методы обследования. Методика чтения рент-
генограмм».
ТЕМА №2 «Анестетики. Классификация, свойства, показания к 24
применению. Механизм действия. Инструменты для инъекци-
онного обезболивания».
ТЕМА №3 «Виды местного обезболивания. Инфильтрационная, 41
внутрипульпарная и интралигаментарная анестезия. Неинъекци-
онные методы обезболивания».
ТЕМА №4 «Обезболивание на верхней челюсти. Топография и 47
зоны иннервации ветвей верхнечелюстного нерва. Инфильтра-
ционное и проводниковое обезболивание на верхней челюсти».
ТЕМА №5 «Обезболивание на нижней челюсти. Топография и 56
зоны иннервации ветвей нижнечелюстного нерва. Инфильтра-
ционное и проводниковое обезболивание на нижней челюсти.
Местные осложнения, возникающие во время и после анестезии.
Стволовая анестезия. Инструменты, показания, методики».
ТЕМА №6, №7 «Операция удаления зуба. Показания и противо- 72
показания. Этапы операции удаления зубов на верхней и ниж-
ней челюсти. Щипцы и инструменты для удаления зубов на
верхней и нижней челюсти. Удаление корней зубов - инстру-
менты. Ошибки и осложнения во время операции удаление зу-
ба».
ЛИТЕРАТУРА 93
СОСТАВИТЕЛИ 94
ТЕМА №1
«Организация хирургического отделения (кабинета) стома-
тологической поликлиники. Асептика и антисептика. Ос-
новные методы обследования стоматологического больного.
Дополнительные методы обследования. Методика чтения
рентгенограмм».
Цель: Изучить структуру хирургического отделения стоматоло-
гической поликлиники.
Вопросы изучаемые ранее и необходимые для усвоения мате-
риала занятий:
1. Оборудование и оснащение хирургического кабинета врача-
стоматолога.
2. Санитарно-гигиенические требования, предъявляемые к
стоматологическому кабинету.
3. Организация работы хирурга в кабинете.
4. Особенности асептики и антисептики.
5. Стерилизация инструментария.
6. Основные методы обследования стоматологического боль-
ного.
7. Дополнительные методы обследования стоматологического
больного.
8. Методика чтения рентгенограмм.
Хирургическая стоматологическая помощь может быть:
- амбулаторная (кабинет, поликлиника)
- стационарная
Организация и оснащение хирургического кабинета
стоматологической поликлиники
Операционная для проведения амбулаторных операций (рис.1):
светлое, просторное помещение с хорошим естествен-
ным, искусственным и местным освещением, оборудованный
водопровод, центральное отопление и горячее водоснабжение;
площадь помещения: 21 м2 на первое кресло, на каждое
последующее по 7 м ;
потолки операционной, предоперационной и стерилиза-
ционной должны быть окрашены водо-эмульсионными, масля-
ными или клеевыми красками;
стены: кафель или масляная краска. Высота покрытия
должна быть не менее 2/3 высоты помещения;
полы: кафельная плитка или линолеум, последний
должен заходить на стены на 7-11 см;
вентиляция: приточно-вытяжная;
раковина: может быть одна и более;
кресло стоматологическое;
бормашина;
зубоврачебный столик;
стерильный стол:
1. для инструментов;
2. для стерильного перевязочного материала.
стеклянный шкаф для хранения лекарственных ве-
ществ списка, тонометр, языкодержатель, кровоостанавли-
вающие зажимы и др.;
стол для врача;
стол для работы медсестры (для приготовления ле-
карственных веществ);
кварцевая лампа;
тумбочка для хранения стерильных губок и щеток.
Рис. 1
В кабинетах хирургической стоматологии влажная уборка
должна производиться дважды в день'.
- между рабочими сменами;
- в конце каждого рабочего дня.
При такой уборке необходимо мыть мебель, нижнюю часть
стен, подоконники и пол горячей мыльной водой.
Ежедневно следует проводить облучение помещений бактери-
цидными лампами.
Один раз в неделю следует проводить генеральную уборку по-
мещений.
Асептика и антисептика
Асептика - включает в себя мероприятия, которые обеспечи-
вают стерильные условия работы и уменьшают риск попадания
в рану микробов.
Антисептика - это все мероприятия и способы, благодаря ко-
торым уменьшается количество микробов в операционном поле
или ране.
Правила асептики и антисептики в работе стоматолога-
хирурга включают:
- обработку и защиту рук хирурга, операционного поля;
- подготовку инструментов, помещения;
- защиту больных и медицинского персонала от инфицирования
и предупреждение распространения инфекций.
Инфицирование разделяют на 5 видов:
- воздушное;
- капельное;
- контактное;
- имплантационное;
- смешанное.
Дезинфекция
Под дезинфекцией понимают совокупность способов полного,
частичного или селективного уничтожения потенциально пато-
генных для человека микроорганизмов на объектах внешней
среды с целью разрыва путей передачи возбудителей инфекци-
онных заболеваний, от источников инфекции к восприимчивым
людям.
Дезинфекции подвергаются:
- изделия, использованные при чистых и гнойных операциях и
оперативных вмешательствах у инфекционного больного, паци-
ента, являющегося носителем патогенных микроорганизмов и
НВ8-антигена;
- также изделия, использованные для введения живых вакцин.
Качество мойки хирургических инструментов, шприцев, игл оп-
ределяют путем постановки бензидиновой, ортотолидиновой
или амидопириновой проб.
Существует две модификации бензидиновой пробы:
1. Проба с солянокислым бензидином.
Смешивают 0,5-1% раствор солянокислого бензидина, приго-
товленного на дистиллированной воде, с равным количеством
3% перекиси водорода.
2. Проба с сернокислым бензидином.
В раствор, состоящий из 5 мл 50% уксусной кислоты и раство-
ренного в ней 0,025 г сернокислого бензидина, добавляют 5 мл
3% перекиси водорода.
Существует три модификации ортотолидиновой пробы:
1. Готовят 4% раствор ортотолидина в 96% этиловом спир-
те.
Раствор хранят в холодильнике. Для повседневного употребле-
ния из основного спиртового раствора берут 5-10 мл и добавля-
ют к нему равное количество 50% уксусной кислоты и столько
же дистиллированной воды. На контролируемый предмет нано-
сят 2-3 капли раствора и 1 -2 капли 20% перекиси водорода.
2. К реактиву, состоящему из 5 мл 50% уксусной кислоты и
растворенного в нем 0.025 г ортотолидина, добавляют 5
мл 3% раствора перекиси водорода.
Смешивают равные количества 1% водного раствора ортотоли-
дина, приготовленного на дистиллированной воде, и 3% раство-
рара перекиси водорода.
3. Амидопириновая проба. Смешивают равные количества
5% спиртового раствора амидопирина, 30% уксусной ки-
слоты и 3% растворара перекиси водорода (по 2-3 мл). На
контролируемое изделие наносят 2-3 капли реактива.
При наличии кровяных загрязнений появляется сине-зеленое ок-
рашивание. Изделие, дающее положительную пробу на кровь,
обрабатывают повторно до получения отрицательного результа-
та.
Стерилизация
Под стерилизацией понимают совокупность физических и хи-
мических способов полного освобождения объектов внешней
среды от вегетативных и покоящихся форм микроорганизмов.
Технологически процесс стерилизации состоит из следующих
этапов:
• дезинфекции;
• механической очистки инструментов от крови, жира, гря-
зи;
• упаковки инструментов в кравт-пакеты
• размещения материалов в стерилизаторе;
• собственно стерилизации;
• сушки;
• контроля за стерилизацией;
• хранения стерилизованных инструментов и материала.
Чаще используют стерилизацию горячим насыщенным паром
под давлением (автоклавирование) и сухим жаром.
Сухим жаром стерилизуют:
- предметы из стекла;
- различные наборы термостабильных инструментов;
- гидрофобные материалы, как тальк и вазелин.
В автоклаве стерилизуют:
- элеваторы;
- щипцы;
- гладилки;
И др.
А. Воздушный метод стерилизации (сухой горячий воздух)
Режим стерили- зации Применяе- мость Условия про- ведения сте- рилизации Срок сохранения стерильности Применяе- мость Обо- рудование
Рабочая темпе- ратура в камере (°С) Время вы- держки в мин.
180+10 160+10 60+5 150+5 Рекомен- дуется для изделий из металла и силиконо- вой резины Стерилизации подвергают сухие изделия. Стерилизацию проводят в упаковке из бумаги ме- шочной, влагопрочной бумаги для упаковки про- дуктов на ав- томатах марки Е или без упа- ковки в откры- тых емкостях. Изделия, просте- рилизованные в бумаге мешочной непропитанной, бумаге мешочной влагопрочной, бу- маге для упаковки продуктов на ав- томатах марки Е могут храниться 3 суток. Изделия, простерилизован- ные без упаковки, должны быть ис- пользованы непо- средственно после стерилизации. Воздушный стерилизатор
Б. Химический метод стерилизации (растворами химиче-
ских препаратов)
10
Стерилизую- щий агент Режим стерилиза- ции Применяе- мость Условия прове- дения стерили- зации Приме- няемость оборудова- ние
Темпера- тура, °С Время выдерж- ки, в мин.
Перекись водо- рода 6% Дезок- сон-1 (1% рас- твор по надук- сусной кислоте); Г лютаминовый альдегид фирмы "КЕАМАЬ"(ВНР ) (2,5% раствор по активнодеш- твующему ве- ществу (рН 7.0- 8.5) 18-50, не менее 18, не ме- нее 20 360+-5 180+-5 45+-5 360- 5 Рекоменду- ется для из- делий из полимерных материалов, резины, стекла, кор- розонно- стойких ме- таллов Стерилизация должна прово- диться при пол- ном погружении изделия в рас- твор на время стерилизацион- ной выдержки, после чего изде- лие должно быть промыто сте- рильной водой двукратно. Срок хранения стери- лизованного из- делия в стериль- ной емкости - 3 суток Закрытые емкости из стекла, пластмассы или по- крытые эмалью
Для стерилизации крупногабаритных объектов, предметов из
термолабильных и разнородных материалов применяют химиче-
скую (холодную) стерилизацию (используя для этих целей газы
или растворы химических веществ).
Обработка операционного поля и рук хирурга
Для антисептической обработки рук используют различные
препараты, разрешенные Фармакологическим комитетом, в том
числе рецептуру "С-4” (смесь перекиси водорода и муравьиной
кислоты) и хлоргексидина биглюконат (гибитан).
Методика обработки рук рецептурой "С-4”
Рецептуру "С-4” готовят из необходимого количества перекиси
водорода и муравьиной кислоты, которые смешивают в стек-
лянном сосуде, последний помещают в холодную воду на 1-1,5
часа и периодически встряхивают. Полученный раствор хранят
не более суток в стеклянном сосуде с герметической пробкой в
прохладном месте. Для обработки рук используют 2,4% раствор
рецептуры "С-4".
Количество ингредиентов для приготовления рецептуры "С-4":
Кол-во раб. Р-ра (л) 30-33% р-р пере- киси В-да Муравьиная кислота Вода
100% (мл) 85% (мл)
1 17.1 6.9 8.1 ДО 1
Раствор готовят и используют только в день операции. Перед
обработкой рук раствором рецептуры "С-4" руки моют водой с
мылом (без щетки) в течение 1 мин. После этого руки ополаски-
вают водой для удаления мыла и вытирают насухо стерильной
салфеткой.
Затем руки обрабатывают рецептурой "С-4" в эмалированном
тазике, после чего вытирают стерильной салфеткой и надевают
стерильные перчатки. После окончания работы руки смазывают
обычным смягчающим средством.
Методика обработки рук хлоргексидина биглюконатом
Хлоргексидин выпускается в виде 2% водного раствора в стек-
лянных бутылях емкостью по 500 мл. Для обработки рук ис-
пользуют 0,5% спиртовой раствор препарата. Рабочий раствор
готовят путем разведения препарата в 70% спирте в соотноше-
нии 1:40 (к 40 мл спирта добавляют 1 мл 2% водного раствора
хлоргексидина).
После предварительного мытья рук с мылом и последующим
протиранием стерильной марлевой салфеткой, производят обра-
ботку рук ватным тампоном, смоченным 0,5% спиртовым рас-
твором хлоргексидина в течение 2-3 минут. После хирургиче-
ской дезинфекции рук на них уже не содержатся кожные микро-
организмы. Затем врач одевает стерильные резиновые перчатки
(рис. 4.1, 4.2).
Рис. 2 Раковина для мытья рук Рис. 3 Методика мытья рук
Рис. 4.1
Рис. 4.2
Обработка операционного поля
Для дезинфекции кожи операционного поля обычно её дважды
обрабатывают 70% спиртом, а затем смазывают 1-2 раза 0,5%
раствором хлоргексидина
Применять настойку йода для обработки кожи запрещается.
Подготовка полости рта
Подготовка полости рта к операции заключается, главным обра-
зом, в её очистке. С этой целью проводят тщательное протира-
ние зубных рядов и слизистой оболочки тампоном, пропитанным
теплым физиологическим раствором, раствором гидрокарбона-
та натрия или 0,02% раствором хлоргексидина.
Обследование хирургического пациента
Основные методы обследования:
1. Опрос:
жалобы:
- боль:
- постоянная;
- пульсирующая;
- ноющая:
14
- от воздействия раздражителей;
- по ночам;
- при накусывании;
- иррадиирующая.
- затрудненное открывание рта:
- боли в суставе;
- мышечная контрактура.
- затрудненное глотание, дыхание;
- сухость в полости рта;
- нарушение конфигурации лица:
- отек;
- новообразование;
- инфильтрат;
- абсцесс.
- затрудненное пережевывание пищи;
- эстетический дефект;
- кровотечение;
- температура, слабость, недомогание.
история настоящего заболевания:
- когда возникли первые жалобы;
- с чем пациент связывает возникновение заболевания:
- переохлаждение;
- травма;
- инфекция;
- лечение или удаление какого-либо зуба;
- анестезия.
- при травме - выяснить, не было ли потери сознания, тошноты,
рвоты;
- проводилось ли лечение, по поводу чего, эффективно ли.
история жизни:
- здоровье родителей (при наследственных заболеваниях);
- условия труда (проф. вредность), быта, питание;
- вредные привычки;
- перенесенные и сопутствующие заболевания:
- сердечно-сосудистой системы;
- инфекционные заболевания;
- сахарный диабет;
- заболевания крови.
- аллергологический анамнез (есть ли аллергические реакции на
анестетики, лекарственные препараты, другие аллергены, если
сеть - каковы их проявления). Если у пациента поливалентная
аллергия - отправить на консультацию в иммунологический
центр.
2. Осмотр, пальпация, перкуссия:
общий осмотр и определение состояния:
- удовлетворительное;
- средней степени тяжести;
- тяжелое;
- крайне тяжелое;
- пульс;
- АД;
- морально-психическое состояние;
- телосложение.
обследование челюстно-лицевой области:
- внешний осмотр:
- деформация лица;
- изменение цвета кожных покровов и красной каймы губ;
- шелушение кожи;
- наличие элементов поражения кожи и красной каймы губ.
- пальпация регионарных лимфатических узлов:
- размер;
- консистенция;
- подвижность;
- болезненность;
- спаянность с окружающими тканями.
- пальпация участка деформации:
- болезненность;
- размер;
- консистенция;
- наличие флюктуации;
- подвижность.
- пальпация точек выхода тройничного нерва;
- при переломе - пальпация зоны перелома, проверка симптома
нагрузки;
- пальпация слюнных желез (в т.ч. бимануальная пальпация
поднижнечелюстной СЖ).
обследование полости рта:
- степень открывания рта (в норме - 5 см);
- преддверие:
- глубина преддверия;
- высота прикрепления уздечек;
- наличие тяжей;
- цвет слизистой оболочки;
- губные СЖ;
- наличие элементов поражения.
- щеки, небо, дно полости рта (наличие элементов пора-
жения, цвет);
- зубы:
- гигиенические индексы;
- цвет;
- форма;
- положение в зубном ряду;
- наличие полостей;
- наличие и качество пломб;
- перкуссия: горизонтальная и вертикальная.
- подвижность:
- 1 ст. - вестибуло-оральная;
- 2 ст. - мезио-дистальная;
- 3 ст. - вертикальная;
- 4 ст. - ротация.
- пародонт:
- наличие карманов;
- глубина;
- наличие и качество отделяемого;
- кровоточивость при зондировании;
- окклюзиометрия.
- язык:
- подвижность;
- уздечка;
- наличие элементов поражения;
- наличие налета;
- степень выраженности сосочков.
- слюнные железы:
- размер;
- болезненность;
- качество слюны.
- небо - наличие костных выступов.
Дополнительные методы обследования:
1. Рентгенологическое обследование:
Плотные ткани поглощают рентгеновские лучи, мягкие - про-
пускают.
Виды рентгенологического исследования:
- прицельные дентальные (внутриротовые) рентгенограммы
(рис. 5);
- панорамные рентгенограммы;
- ортопантомограмма (рис. 6);
- радиовизиоргаф (меньше доза, но меньше и разрешающая спо-
собность датчика);
• принцип «половины угла» - центральный луч должен
проходить через верхушку корня перпендикулярно бис-
сектрисе угла, образованного осью зуба и пленкой;
• «параллельная рентгенография»', центральный луч на-
правлен перпендикулярно исследуемому зубу, а пленка
параллельна оси зуба.
Рис. 5 Прицельные дентальные (внутриротовые) рентгено-
граммы.
Рис. 6 Ортопантомограмма.
Цифровая радиовизиоргафия:
« + »:
- высокая чувствительность датчика (снижается время экспози-
ции, доза облучения снижается в 10 раз);
- нет необходимости в пленке и химикатах;
- моментальное получение изображения на мониторе;
- возможность компьютерной обработки изображения.
«-»:
- низкая разрешающая способность датчика по сравнению с
пленкой.
Методика чтения рентгенограмм:
- название регтенограммы;
- состояние зубов:
- форма;
- наличие кариозных полостей;
- наличие и качество пломб;
- качество пломбирования каналов (уровень, плотность);
- соотношение корня зуба с полость носа, пазухой, нижнечелю-
стным каналом;
- состояние костной ткани в периапикальной области:
- наличие уплотнения;
- разрежение:
- размер;
- четкие или нечеткие границы.
- состояние пародонта - наличие и глубина пародонтального
кармана;
- наличиие других деструктивных или продуктивных процессов:
- размер очага;
- характер границ.
2. Электроодонтодиагностика:
По силе тока, необходимой для появления каких-либо ощуще-
ний, мы можем определить «глубину залегания» жизнеспособ-
ных тканей:
зуб изолируют от слюны и высушивают;
- один электрод дают пациенту в руку, а другой фиксируют на
переднем щечном бугре моляра исследуемого зуба (или на сере-
дине режущего края);
- включают ток, при появлении у пациента каких-либо ощуще-
ний в зубе прибор выключают и записывают показания;
- для сравнения записывают показания соседнего интактного
зуба.
Интерпретация:
- 2-6 мкА - норма;
- 6-8 мкА - кариес;
- 8-10 мкА -пульпит;
- 10-60 мкА - некроз пульпы;
- свыше 100 мкА - апикальный периодонтит.
Метод показан при дифференциальной диагностике кари-
ес/пульпит, а также при травме зуба. При коронке или обширной
пломбе - неэффективно
3. Термометрия:
- зуб изолируют от слюны;
- прикладывают к нему разогретую гуттаперчу или кусочек
льда.
Если реакция на температурные раздражители длится более 15
секунд после прекращения воздействия, это говорит о пульпите,
также признаком пульпита является резкая боль от горячего,
проходящая от холода.
4. Люминисцентная диагностика:
Под воздействием ультрафиолетового света ткани и клетки из-
меняют цвет. Зная цвета в норме и патологии можно исследо-
вать слизистую оболочку, а также твердые ткани (кариозное
пятно, некариозные дефекты).
5. Функциональные пробы:
- волдырная (для выявления скрытой отечности тканей);
- гистаминовая проба (чувствительность к гистамину);
- Шиллера-Писарева (окрашивание водным раствором иода) -
для выявления воспаления в тканях десны;
- Ясиновского (оценка миграции лейкоцитов через слизистую);
- Кавецкого (фагоцитарная активность);
- определение количества десневой жидкости.
6. Функциональные методы исследования:
- Биомикроскопия (визуальная оценка кровотока слизистой обо-
лочки);
- Жевательные пробы (оценка эффективности жевания);
- Полярография - определение оксигенации тканей;
- Реодентография - исследование функционального состояния
сосудов пульпы, основанная на регистрации пульсовых колеба-
ний электрического сопротивления тканей;
- Реопародонтография - оценка функционального состояния со-
судов пародонта;
- Фотоплетизмография (определение локального кровотока на
основании пульсовых изменений оптической плотности тканей).
7. Лабораторные методы исследования:
- цитологический метод - исследование клеток:
- соскоб;
- мазок-отпечаток;
- пунктат.
- биопсия - прижизненное иссечение тканей и их микроскопия;
- бактериоскопия - микроскопия полученного материала и вы-
явление бактерий;
- бактериологическое исследование - высевание полученного
материала на среды, определение состава микробной флоры и ее
чувствительности к антибиотикам;
- серологическое исследование - изучение антител и антигенов в
сыворотке крови:
-ВИЧ;
- гепатит;
- сифилис;
- аллергологические исследования.
- общеклинический анализ крови и мочи;
- биохимия крови и мочи.
Аллергологическое исследование:
- кожные и провокационные пробы:
- аппликационные;
- капельные;
- скарификационные (царапают);
- внутрикожные пробы.
Контрольные вопросы:
1. Оборудование и оснащение хирургического кабинета
врача-стоматолога.
2. Какие санитарно-гигиенические требования предъявля-
ются к врачебному кабинету?
3. Организация работы хирурга в кабинете.
4. Особенности асептики и антисептики при операциях на
лице и в полости рта. Стерилизация инструментария.
5. Подготовка рук хирурга на амбулаторном приеме.
6. Подготовка полости рта больного к операции, методы
обработки операционного поля.
7. Основные и дополнительные методы обследования паци-
ента.
8. Методика чтения рентгенограмм.
ТЕМА №2
«Анестетики. Классификация, свойства, показания к при-
менению. Механизм действия. Инструменты для инъекци-
онного обезболивания».
Цель занятия: Изучить местные анестетики и медикаментоз-
ные средства, применяемые для местного обезболивания. Озна-
комиться с инструментами, необходимыми для проведения ме-
стной анестезии.
Вопросы изучаемые ранее и необходимые для усвоения мате-
риала занятий:
1. Оборудование и оснащение хирургического кабинета.
2. Организация работы хирурга в кабинете.
3. Особенности асептики и антисептики при операциях на
лице и в полости рта.
4. Стерилизация инструментария.
5. Подготовка рук хирурга на амбулаторном приеме.
6. Подготовка полости рта больного к операции, методы
обработки операционного поля.
Местные анестетики (МА) - это вещества, при введении кото-
рых в достаточных количествах обратимо блокируется прово-
димость нерва.
Местная анестезия — основной способ обезболивания,
проводимый во время амбулаторного стоматологического
приема.
Требования к местным анестетикам:
- должны иметь сильное обезболивающее действие (легко диф-
фундировать в ткани и удерживаться там);
- иметь малую токсичность.
Механизм действия анестетика — уменьшение интенсивности
потока нервных импульсов, передаваемых по нервным волок-
нам. При этом происходит торможение возбудимости сначала
более тонких безмиелиновых волокон, затем - более толстых
миелинизированных.
Обезболивающий эффект проявляется в следующем:
- купируется ноющая, тупая, разлитая боль (безмиелиновые во-
локна - С-волокна);
- блокируется температурная чувствительность и резкая боль
(тонкие миелиновые волокна - А-дельта);
- выключается тактильная чувствительность тканей, а также
чувствительность к давлению и смещению (толстые миелиновые
волокна - А-бета).
Местные анестетики по химической структуре делятся
на 2 группы:
I. Сложные эфиры:
• анестезин;
• дикаин;
• новокаин.
II. Амиды:
• тримекаин;
• пиромекаин;
• лидокаин;
• мепивакаин;
• прилокаин;
• артикаин;
• бупивакаин;
• этидокаин.
Молекулы анестетиков являются слабыми основаниями и состо-
ят из трех частей:
— липофильный полюс (ароматическая группа);
— гидрофильный полюс (аминогруппа);
— промежуточная цепь с эфирным или амидным соединением
(с другими молекулами).
Для усиления анестезирующего эффекта и продления периода
действия все местные анестетики, как правило, сочетаются с ва-
зоконстрикторами.
Вазоконстрикторы (ВК) - это симпатомиметические амины
(катехоламины):
• адреналин (эпинефрин);
• норадреналин;
• мезатон.
Сочетание МА и ВК имеет следующие преимущества:
- увеличивается длительность местной анестезии;
- повышается эффективность анестезии;
- уменьшается токсичность анестетика (задерживая МА в месте
инъекции, ВК препятствует поступлению препарата в ток кро-
ви).
Концентрация вазоконстрикторов выражается в:
• миллиграммах на миллилитр (мг/мл);
• процентах (%);
• в виде соотношения (1: Х.000), в основном используют
адреналин и норадреналин (1:100000, 1:200000).
Показания к применению вазоконстрикторов:
• при хирургических вмешательствах:
- амбулаторные операции;
- атипичное удаление зуба;
- обезболивание при воспалительных процессах (пе-
риостите, остеомиелите).
• при препарировании твердых тканей и при лечении
(депульпировании)зубов;
• у пациентов с сопутствующей патологией легкой фор-
мы (сердечно-сосудистой, эндокринной) их используют по-
сле премедикации, с предупреждением внутрисосудистого
введения и в минимальных концентрациях (1: 200 000 и
меньше), после всестороннего обследования больного и в
присутствии анестезиолога.
Противопоказания у тяжелобольных'.
• с декомпенсированными формами сердечно-
сосудистой патологии;
• с эндокринной патологией;
• у пациентов, принимающих ингибиторы МАО, анти-
депрессанты, гормоны щитовидной железы, средства, блоки-
рующие бета-адренорецепторы.
Таблица 1. Характеристика анестетиков
Анесте- тик Торговые названия Концен- трация Комментарии
Эфиры
Новокаин прокаин, аминока- ин, панкаин, синтокаин 0,25-0,5% - инфильт- рац. 1-2% проводни- ковая Для аппликационной анестезии пре- парат не пригоден, т.к. медленно проникает через слизистую оболоч- ку полости рта. Может вызвать головокружение, слабость, падение АД, коллапс, шок. Нередко дает аллергическую реак- цию, отек слизистой оболочки, кра- пивницу, анафилактический шок.
Бензокаин Анестезин Аппликационная анестезия
Тетракаин Дикаин Рексокаин 0,05-1% - апплика- ция Местноанестезирующий препарат, превосходящий по своей активности новокаин и кокаин. Обладает высо- кой токсичностью (в 2 раза токсич- нее кокаина и в 10 раз новокаина). Оказывает избирательное местноа- нестезирующее действие при нане- сении на слизистую оболочку по- лости рта, хорошо проникает через ее поверхностный слой. При всасывании оказывает токсиче- ское действие на ЦНС, вызывает ослабление дыхания, замедление пульса, расстройство зрения, расши- рение сосудов.
Амиды
Лидокаин Ксилока- ин Ксикаин 0,5% - ин- фильтра- ция 1-2% проводни- ковая 2-10% апплика- ция Антиаритмическое действие, время действия 60-90 минут. Противопоказано применять анесте- тик при выраженной сердечно- сосудистой недостаточности, атрио- вентикулярной блокаде (2-3 степе- ни), нарушениях функции почек и печени, а также при повышенной чувствительности к препарату.
Бензофу- рокаин 1% - 2-5 мл
Прилокаин Цитанест ксилонест 2%- 3% - 4%
Тримекаин Мезокаин, Триме- каино- гидрохло- рид 0,1% -1% - инфильтр. 1-2% проводни- ковая 2-5% - ап- пликац. Токсичность в 1,2-1,4 ниже ново- каина, антиаритмическое действие
Артикаин Брилока- ин, Ультрака- ин Время действия от 45 до 180 мин (с вазоконстриктором)
Бупивака- ин Анекаин, Маркаин, Карбосте- зин Дуракаин 0,25% инфильт- рация 0,25-0,5% - проводни- ковая Время действия - 7- 12 часов, при проводниковой - более 13 часов. Несмотря на токсичность, считается одним из самых безопасных препа- ратов 0,25 %, 0,5 %, 0,75 % р-ры. Адреналин 1: 200 000.
Мепива- каин Сканди- каин, кар- бокаин 2-3% Не вызывает расширения сосудов, можно использовать без вазоконст- риктора
Септокаин Прокаин- тетракаин Выраженный местноанестезирую- щий эффект
Этидокаин Дуранест 1,5% Выраженное сосудорасширяющее действие, возможно кровотечение
ВНИМАНИЕ: алкоголь, наркотические средства, длительный
прием обезболивающих средств, кислая среда (воспаление)
снижают эффективность местных анестетиков.
Инъекционная анестезия
Инструменты: шприцы, иглы, карпульные шприцы.
Карпулъные шприцы:
Могут быть изготовлены из металла (стерилизуемые) (рис.1)
или пластмассы (одноразовые) (рис.2.1 - отечественный шприц;
рис. 2.2 - одноразовый карпульный шприц, 8аш1ес1 с автомати-
ческим дозированием):
• по механизму фиксации карпул могут быть:
- блоковидные (рис. 1.1);
- баянетные (рис. 1.2);
- пружинные (рис. 1.3).
• могут быть с кольцом (рис. 1.4);
• с рычажным механизмом инъекции для интралигамен-
тарной анестезии:
- рис. 1.5 - с дозатором по 0,06 мл, поворот иглы на 180°
(Копу1§);
- рис. 1.6 - пистолет (Месйзрогех).
Рис. 1.3
Рис. 1.5
Рис. 2.2
Карпулы:
Клиническое применение приготовленных в заводских условиях
растворов стало возможным благодаря созданию герметичной
конструкции - карпулы или катриджа (рис.3.1, З.2.).
Рис.3.1,3.2. Общий вид карпул с анестетиком и упаковки для них.
Каждая карпула состоит из стеклянного или пластмассового ци-
линдра с силиконовым поршнем с одной стороны и резиновой
пробкой и металлическим колпачком с другой. Внутренний объ-
ем карпулы обычно 2,0 мл, но за счет пробки он сокращен до
1,7-1,8 мл.
ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ КАРПУЛЫ ВСЕГДА ВЫБРАСЫВАЮТ,
ДАЖЕ ЕСЛИ В НЕЙ ОСТАЛСЯ АНЕСТЕТИК (при анестезии
всегда возможен обратный заброс крови в карпулу).
Стандартный раствор карпулы содержит:
• Анестетик.
По силе действия условно разделяются на:
- слабый (новокаин);
- средней силы действия (мепивакаин, лидокаин);
- сильный (бупивакаин).
Чем сильнее действие анестетика, тем больше его токсичность.
• Консерванты.
В некоторых анестетиках амидного ряда
(лидокаин, мепивакаин и др.) применяют антибактериальные
консерванты - парабены (в частности, метилпарабен).
По данным литературы, парабены в большей степени вызы-
вают аллергические реакции, чем сам анестетик.
• Вазоконстриктор (зачастую - это адреналин или но-
радреналин).
Его добавляют к обезболивающему раствору для усиления ме-
стного действия анестетика. Вазоконстрикторы могут вызывать
патологические расстройства сердечно-сосудистой системы за
счет общего сосудосуживающего действия.
• Антиоксиданты (сульфиты) - вещества, препятствую-
щие окислению вазоконстриктора (адреналина). Без анти-
оксиданта адреналин быстро разлагается.
Сульфиты довольно токсичны. Так, антиоксидант дисульфит
натрия в ряде случаев, особенно у пациента с бронхиальной ас-
тмой, может вызывать острый приступ астмы, депрессию дыха-
ния, шок, кроме того, сульфиты провоцируют возникновение
аллергической реакции.
• Буферы и другие составные части обезболивающего
раствора.
Иглы:
Иглы состоят из металлической трубки со скосом и канюли для
соединения со шприцем (рис.4).
Рис. 4. Иглы разных размеров.
Иглы выпускают с указателем на втулке положения скоса, что
необходимо для правильной ориентации перед погружением в
ткани (рис.5).
Рис. 5. Скос иглы.
Большинство фирм подразделяют иглы на:
• длинные;
• короткие;
• очень короткие (рис.6).
Это имеет отображение в разном цвете этикеток на упаковке игл
(рис.7).
Ы1-Р>1^О О43ГО9АВ11
ОЕ1МТАС МЕЕО1Е
Рис. 7. Упаковки с иглами.
Длину измеряют в мм и в дюймах (таб. 2).
Таблица 2. Стандартизованные характеристики длины игл
Очень короткие Короткие Длинные
5/16" 3/8" 1/2" 8мм 10мм 12мм 5/8" 13/16" 11/12" 1" 13/12" 16мм 21мм 23мм 25мм 32мм 1 3/8" 1 1/2" 1 7/8" 35 мм 38 мм 42 мм
Диаметр игл также имеет международные стандарты и опреде-
ляется с помощью числа О. Этот стандарт определяет внутрен-
ний диаметр иглы (таб. 3).
Таблица 3. Соотношение внутреннего и наружного диаметра
игл
Размер просвета 200 210 220 230 250 270 300
Внутренний диа- метр (’’) 0,0095 0,0075 0,006
Внутренний диа- метр (мм) 0,24 0,19 0,15
Наружный диаметр (мм) 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3
Выбор длины иглы и ее диаметра в зависимости от способа
анестезии:
• Проводниковая анестезия на нижней челюсти: иглы с
диаметром 0,4-0,5 мм и длиной 35, 38, 42 мм;
• Интралигаментарная анестезия: короткие иглы 10 мм
или 12 мм с небольшим диаметром - 0,3 мм;
• Для инфильтрационной анестезии можно использовать
иглы длиной 16 мм или 25 мм и диаметром 0,3-0,4 мм,
поскольку риск положительной аспирационной пробы
невелик;
• Для интрасептальной анестезии - иглы диаметром 0,4
мм и длиной 8 мм.
Принцип выбора иглы по длине таков: 1/3 ее длины должна
оставаться вне ткани, так как это предупреждает отлом, и даже в
случае отлома, облегчает ее извлечение. Кроме того, более тол-
стые иглы благодаря большей механической прочности реже
ломаются.
Рис. 8. Последовательность сборки карпульного шприца.
устанавливаем карпулу,
отпускаем поршень и берем иглу,
Аппликационная (поверхностная) анестезия обусловлена не-
обходимостью проведения у больных небольших по объему ма-
нипуляций.
Для поверхностной анестезии в стоматологии используют ме-
стные анестетики в различных лекарственных формах (рис.8):
- дикаин (0,25-0,5 %-е растворы);
- совкаин (0,05-0,2%-е растворы);
- тримекаин (4-10%-е растворы);
- пиромекаин (25-е растворы, 3-5% мази);
- лидокаин (2-10% растворы, мази, аэрозоли);
- тетракаин (растворы, мази, аэрозоли);
- фаликаин (мази, пасты, аэрозоли).
Рис. 9. Гелевый анестетик со вкусом вишни и спрей Лидокаин для
аппликационной анестезии.
Известны препараты:
- «Гингикаин Д» - тетракаин (НоесйЫ),
- «Кселистезин Пампепрей» - лидокаин (Е8РЕ),
- «Ксилонор Спрей» - лидокаин (8ер1ос1оп1).
Ксилонор кроме обезболивающего эффекта оказывает одновре-
менно дезинфицирующее действие.
Также формой аппликационной анестезии являются дезинфици-
рующие таблетки АпаезШеые ТаЬк фирмы (УОСО), содержа-
щие анестетик типа дикаин. Они накладываются на 2 минуты,
под их воздействием слизистая оболочка окрашивается в синий
цвет и показывает зону обезболивания (рис.9).
Рис. 10. Таблетка Апаез&еые ТаЬв 5-тт для аппликационной
анестезии.
Довольно удобной представляется отечественная самоклею-
щаяся пленка «Диплен ЛХ» (рис.11). Она имеет комбиниро-
ванное действие: обезболивающее и антибактериальное. Пленка
обладает сорбционной способностью, защитными свойствами
(непроницаема для микрофлоры) и паропроницаемостью. В со-
став входят: антисептик хлоргексидин, анестетик лидокаина
гидрохлорид и находящийся в поверхностном слое пленки
бриллиантовый зеленый. Ножницами вырезают небольшой ку-
сочек зеленой пленки и накладывают на предполагаемое место
вкола на слизистой оболочке. Обезболивание в сочетании с ан-
тисептической обработкой наступает через 60-90 секунд. Ярко
зеленый цвет пленки облегчает ориентацию в полости рта.
Рис. 11
Правила выполнения местной анестезии:
1. Врач стоматолог должен четко представлять анатомию
и топографические особенности области, куда вводят
анестетик.
2. Необходимо правильно выбрать анестетик и способы
его введения.
3. Следует помнить, что местный анестетик является ле-
карственным препаратом системного действия.
4. При введении анестетика у больного не должно возни-
кать чувство жжения или болевой реакции. Инъекци-
онные растворы должны быть стерильными и совмес-
тимыми с тканями.
5. Температура анестезирующего раствора должна быть
близкой к температуре тела человека.
6. Скорость введения должна быть невысокой.
7. Область инъецирования должна быть обработана анти-
септиком, при возможности провести поверхностную
(аппликационную) анестезию.
8. Применяемые иглы должны быть острыми.
9. Недопустимо проводить обезболивание за пределами
того кабинета, в котором будет проводиться вмеша-
тельство.
10. Никогда не следует проводить инъекцию так, чтобы
для больного это было неожиданностью.
11. Недопустимо проведение местной анестезии без пред-
варительной оценки состояния больного и выяснения
страдает ли пациент аллергией.
Контрольные вопросы:
1. Что такое анестетик, классификация, виды.
2. Вазоконстрикторы, виды, методика применения.
3. Виды шприцев и игл, методика использования.
ТЕМА №3
«Виды местного обезболивания. Инфильтрационная, интра-
септальная и интралигаментарная анестезия. Потенциро-
ванное обезболивание премедикация. Неинъекционные ме-
тоды обезболивания».
Цель: Обучить методике проведения инфильтрационной, интра-
септальной и интралигаментарной анестезии.
Вопросы изучаемые ранее и необходимые для усвоения мате-
риала занятий:
1. Что такое анестетик, классификация, виды.
2. Вазоконстрикторы, виды, методика применения.
3. Виды шприцев и игл, методика использования.
Аппликационный метод применяют для обезболивания:
- слизистой оболочки носа при пункции верхнечелюстной пазу-
хи;
- места вкола иглы перед инъекционной анестезией.
Под инъекционным обезболиванием производят большинство
оперативных вмешательств, болезненных манипуляций на лице
и в полости рта.
В хирургической стоматологии применяют:
• инфильтрационную;
• проводниковую анестезию.
При инфильтрационной анестезии происходит послойное
пропитывание тканей анестетиком. Блокируются чувствитель-
ные окончания и нервные стволы, находящиеся в зоне распро-
странения анестезирующего раствора. Этот вид обезболивания
эффективен при оперативных вмешательствах на верхней челю-
сти, переднего отдела альвеолярного отростка нижней челюсти
и твердого неба.
Проводниковая анестезия, называемая также регионарной.
Представляет собой вид местного обезболивания, при котором
обезболивающий раствор блокирует проводимость чувстви-
тельного нерва в области, отдаленной от места операции. Про-
водниковую анестезию применяют при более длительных опе-
ративных вмешательствах в области мягких тканей и костей ли-
ца, при операциях на нижней челюсти, в случаях неэффективно-
сти инфильтрационного обезболивания.
Инфильтрационную анестезию часто применяют в стоматоло-
гии при проведении различных вмешательств на зубах, челю-
стях, мягких тканях лица.
Таким образом, инфильтрационная анестезия может быть вы-
полнена:
- инъекцией под слизистую оболочку;
- под надкостницу;
- внутриперегородочно (интрасептально);
- интралигаментарно (внутрисвязочно).
В клинике при проведении инфильтрационной анестезии обез-
боливающий раствор вводят в переходную складку преддверия
полости рта, где имеется подслизистый слой: на верхней челю-
сти - несколько выше проекции верхушек зубов, на нижней не-
сколько ниже ее. Зеркалом врач отводит верхнюю или нижнюю
губу и обнажает верхнюю или нижнюю переходные складки
слизистой оболочки альвеолярного отростка. Иглу вводят под
углом 45 ° к кости альвеолярного отростка под слизистую обо-
лочку переходной складки скосом к кости. Анестетик в количе-
стве 1,5-2 мл вводят медленно, чтобы избежать сильных боле-
вых ощущений от расслаивания тканей раствором.
На нижней челюсти ввиду плотности компактной пластинки
кости инфильтрационную анестезию целесообразно проводить
только в области резцов и клыков.
К инфильтрационным анестезиям относят также поднадкост-
ную анестезию. При этом виде депонирования раствора повы-
шается эффективность инфильтрационного обезболивания, т.к.
улучшаются условия для диффузии обезболивающей жидкости
к ветвям нервов.
Применяют короткую, острую и тонкую иглу. Вкол делают ме-
жду десневым краем и проекцией верхушки корня в месте пере-
хода неподвижной слизистой в подвижную. Срез иглы должен
быть обращен в сторону кости. Прокалывают слизистую обо-
лочку и вводят 0,5 мл анестетика, через 20-30 секунд прокалы-
вают надкостницу, иглу располагают под углом 45 ° и несколько
продвигают под надкостницей по направлению к верхушке кор-
ня.
Интрасептальная (внутриперегородочная) анестезия (рис.1)-.
являяется разновидностью внутрикостной анестезии и состоит
во введении местноанестезирующего раствора в костную пере-
городку между лунками соседних зубов. Для этого используют
короткую иглу 27 размера, которой под углом 90 ° к поверхно-
сти прокалывают десну. После введения небольшого количества
анестетикаее погружают до контакта с костью и затем, преодо-
левая сопротивление, вкалывают в костную ткань межзубной
перегородки на глубину 1-2 мм. Медленно, чтобы максимально
уменьшить область распространения анестетика, вводят 0,2-0,4
мл раствора.
Рис.1
Интралигаментарная (внутрисвязочная) анестезия (рис.2):
раствор анестетика вводится непосредственно в область перио-
донта зуба под давлением, необходимым для преодоления со-
противления тканей. Используют очень тонкие иглы 0,3 мм
длина - 10 мм, игла скользит по поверхности зуба под углом 30°
к центральной оси зуба, прокалывает десневую бороздку и про-
никает на глубину 1-3 мм до появления у врача ощущения со-
противления тканей. На обезболивание однокорневого зуба тре-
буется 0,12 - 0,18 мл раствора. При работе с инъектором с доза-
тором 0,06 мл это количество раствора вводится в течение 7 се-
кунд. Для однокорневого зуба введение повторяется 2-3 раза с
интервалом 7 секунд. В конце инъекции иглу не рекомендуется
убирать сразу: следует подождать еще 10-15 секунд, чтобы рас-
твор не вышел обратно. Анестезию проводят с апроксимальных
поверхностей зуба (медиальной и дистальной), то есть у каждо-
го корня. Для однокорневого зуба - 0,12-0,18 мл анестетика, для
двухкорневого - 0,24-0,36 мл, для трехкорневого - 0,36-0,54 мл.
Необходимо использовать специальный шприц - карпульный
инъектор с дозатором. Анестезия наступает на 1-й минуте с мо-
мента инъекции, длительность - 20 минут.
Для усиления (потенцирования) анестезирующего эффекта и
продления действия к местным анестетикам рекомендуется до-
бавлять 0,1-0,2% р-р адреналина гидрохлорида. Необходимо
помнить, что все анестезирующие средства с сосудорасширяю-
щим действием оказывают следующие эффекты:
• Сосудосуживающие средства уменьшают токсическое
действие местных анестетиков за счет замедления их вса-
сывания.
• Замедляя всасывание анестетика, сосудосуживающие
средства пролонгируют его действие.
• Пролонгирующий эффект сосудосуживающих средств
позволяет уменьшить количество вводимого анестетика.
• Сосудосуживающие средства повышают эффективность
местных анестетиков. Позволяют уменьшить скорость
поступления местного анестетика в проток и соответст-
венно оценить возможность развития общей токсической
реакции.
Нередко обезболивание проводится без учета психоэмоциональ-
ного состояния пациента и сопутствующей соматической пато-
логией. По статическим данным 84 % пациентов испытывают
непреодолимый страх, боязнь боли при проведении стоматоло-
гических вмешательств. Значительную часть подобных случаев
составляют лица с сопутствующими общими заболеваниями.
Премедикация - это введение одного или нескольких медика-
ментов в предоперационном периоде с целью облегчения ане-
стезии или анальгезии и уменьшение возможных осложнений.
Задача премедикации как компонента обезболивание: Обеспече-
ние седативного и потенцирующего эффекта, торможения неже-
лательных рефлекторных реакций, подавление секреций слизи-
стой оболочки дыхательных путей.
Наиболее распространенными и широко применяемыми в каче-
стве седативных средств для премедикации в амбулаторной
стоматологии является транквилизаторы бензодиазетинового
ряда:
• диазепам (седуксен, сибазон, реланиум) - 0,005 - 0,01;
• окзазепам (тазепам) -0,1;
• феназепам.
Быстро всасываются и быстро выводятся из организма, не давая
длительного последствия.
Контрольные вопросы:
1. Виды инфильтрационных анестезий и методика их выпол-
нения.
2. Потенцированное обезболивание премедикация.
ТЕМА №4
«Обезболивание на верхней челюсти. Топография и зоны
иннервации ветвей верхнечелюстного нерва. Инфильтраци-
онное и проводниковое обезболивание на верхней челюсти».
Цель занятия: Изучить методы местного обезболивания на
верхней челюсти.
Вопросы изучаемые ранее и необходимые для усвоения мате-
риала занятий:
1. Фармакологические свойства местных анестетиков
2. Показания и противопоказания к проведению местной
анестезии
3. Разновидность шприцов и игл для местной анестезии
Топография и иннервация верхней челюсти.
Верхнечелюстной нерв выходит из полости черепа через круг-
лое отверстие (Г. гоШпскпп) в крылонебную ямку Дозза р1егу§о-
ра1айпа) где отдает ряд ветвей:
Ветвь Топография Зона иннервации
Подглазничный нерв (п. тГгаогЬйа- 118) Начинается в крылонебной ямке после отвертвления от верхнечелюстного нерва ску- лового и крылонебных нервов, выходит из подглазничного отверстия и разветвляется на конечные ветви, образуя ма- лую гусиную лапку. Область иннервации задних, средних и пе- редних верхних аль- веолярных ветвей, малой гусиной лапки.
Малая гусиная лап- ка: нижние вековые ветви, наружные носовые ветви, внутренние носо- вые ветви, верхние Конечные ветви подглазнично- го нерва, разветвляются в об- ласти кожи и слизистой обо- лочки верхней губы, нижнего века, подглазничной области, крыла носа и кожной части Кожу нижнего века и подглазничной облас- ти крыла носа и кож- ной части перегород- ки носа, слизистую оболочку преддверия
губные ветви перегородки носа. носа., кожу и слизи- стую оболочку верх- ней губы до угла рта.
Задние верхние альвеолярные ветви (гапн а1уео1аг18 8п- регюге8 ро81:егюге8) Отходят от подглазничного нерва в крылонебной ямке. Меньшая их часть распростра- няется по наружной поверхно- сти бугра и оканчиваются в надкостнице верхней челюсти, прилежащей к альвеолярному отростку, слизистой оболочке щеки и десны с вестибулярной стороны на уровне моляров и премоляров. Большая часть задних верхних альвеолярных ветвей через Гогашша а1уео1аг18 проникает в сапаЙ8 а1уео1аг18, из которого выходят на наруж- ную поверхность верхней че- люсти и входят в ее костны каналы. Бугор верхней челю- сти, слизистая обо- лочка верхнечелюст- ной пазухи, верхние молярны, слизистая оболочка и надкост- ница альвеолярного отростка в переделах этих зубов.
Средняя верхняя альвеолярная ветвь (гашн8 а1уео1аг18 8ирегюге8 ше<1ш8) Отходят от подглазничного нерва в крыло-небной ямке или в заднем отделе подглазничной борозды. Проходит в толще передней стенки верхней че- люсти и разветвляется в альве- олярном отростке. Имеет ана- стомозы с передними и задни- ми верхними альвеолярными ветвями. Иннервирует верхние премоляры, слизистую оболочку альвеоляр- ного отростка и десны с вестибулярной сто- роны в области этих зубов.
Передние верхние альвеолярные ветви (гапн а1уео1ап8 8ирепоге8 ап!:епоге8) Отходят от подглазничного нерва в переднем отделе под- глазничного канала, но могут на всем протяжении подглаз- ничного канала или борозды, на уровне подглазничного от- верстия и даже после выхода основного ствола из него. Эти ветви могут выходить через подглазничное отверстие или в Резцы и клыки, слизи- стую оболочку и над- костницу альвеоляр- ного отростка и сили- зистую оболочку дес- ны с вестибулярной стороны в области этих зубов.
отдельном костном канале. От передних верхних альвеоляр- ных ветвей отходит носовая ветвь к слизистой оболочке переднего отдела дна носа.
Скуловой нерв (п 2у§ошайсп8) Отходит в крылонебной ямке от верхнечелюстного нерва. Проникает в глазнцу через нижнюю глазничную щель, где разделяется на две ветви - ску- лолицевую (гашпз ху^ошайсо- Гасхайз) и скуловисочную (гашпз ху§ошайсоогЬйа1е). Эти ветви входят в толщу скуловой кости через Гог а теп 2у§ошайсоогЬйа1е, а затем че- рез одноименные отверстия выходят из нее, разветвляясь в коже скуловой области, верх- него отдела щеки и наружного угла глазной щели, переднего отдела височной и заднего от- дела лобной области. Кожу скуловой облас- ти, верхнего отдела щеки и наружного угла глаза, переднего отдела височной и латерального отдела лобной области.
Носонебный нерв (п. па8ора1айпп8) Отходит от крылонебного узла. Идет между надкостницей и слизистой оболочкой перего- родки носа вниз и вперед к резцовому каналу, где анаста- мозирует с одноименным нер- вом противоположной стороны и через резцовое отверстие выходит на твердое небо. В резцовом канале, иногда до входа в него, нерв дает не- сколько анастомозов к перед- нему отделу верхнего зубного сплетения. Треугольный участок слизистой оболочки твердого неба в пе- реднем его отделе между клыками (от середины клыка до середины клыка)
Большой небный нерв (п. ра1айпп8 та]ог) Отходит от крылонебного узла, выходит на твердое небо через Гог а теп ра1айпп8 та]ог Задние и средние от- делы слизистой обо- лочки твердого неба до середины клыка и
малые слюнные желе- зы, слизистую обо- лочку десны с небной стороны, частично слизистую оболочку мягкого неба.
Малыые небные нервы (пп. ра1айпе тшог) Отходят от крылонебного узла, выходят через небные отвер- стия и разветвляются в слзи- стой оболочке мягкого неба и небной миндалины Слизистая оболочка мягкого неба, небной миндалины, мышцу поднимающую мягкое небо, мышцу язычка
Нижние задние бо- ковые носовые вет- ви (гапн паза1з розС егюгез т&погз 1а1е- га1ез) Отходят от крылонебного узла, входят в сапайз ра1айппз та]ог выходят из него через мелкие отверстия, затем проникают в полость носа Слизистая оболочка нижней носовой рако- вины, слизистая обо- лочка нижнего и среднего носового хода и верхнечелюст- ной пазухи.
Верхнечелюстной нерв
(Ьйр://АУАУАУ.те<Иса1-епс.ги/апа1ошу/пегуи8-тахШаг18.8Ь1т1)
1 - рез апзеппиз гшпог; 2 - гг. 1аЫа1е8 зирепогез; 3 - гг. паза1е8
ех!егш; 4 - гг. ра1реЬга1е8 шГепоге»: 5 - Гог. тйаогЫЫез; 6 - п.
тГгаогЬКаПз IV. 7 - п. худотаОсоГааайз: 8 - Гог ху§отаисоГа-
с1а1е; 9 - п. ху§отайсо1етрога1; 10 - Гог. 2у§отайсо(етрога1е; 11
- Гог 2у§ота11соогЫ1а1е; 12 - п. 1аспта118; 13 - г. соттитсапз
сит п. 1аспта118; 14 - Й88ига огЫ1а118 тГепог; 15 - п. 2у§отай-
сиз; 16 - пп. р!егу§ора1а1те 17 - Гог. гоШпйит; 18 - г. тетп§еи8
тес1ш8; 19 - §ап§1. р1егу§ора1айпит; 20 - пп. ра1айш; 21 - пп.
па8а1е8 ро8(епоге8; 22 - гг. огЫЫез; 23 - гг. а1уео1аге8 зирепогез
ро81епоге8; 24 - гг. а1уео1аге8 зирепог тесНиз е! агПепогез; 25 -
р1. <1еп1аЙ8 зирегюг; 26 - гг. <1еп 1а1е8 зирегюгез.
Методы анестезии на верхней челюсти'.
• Блокада верхнего заднего альвеолярного нерва - тубе-
ральная анестезия;
• Бокада подглазничного, верхнего переднего альвеолярно-
го и верхнего среднего альвеолярного нервов - подглаз-
ничная (инфраорбитальная) анестезия:
о Внутриротовой метод;
о Внеротовой метод.
• Блокада большого небного нерва - палатинальная анесте-
зия;
• Блокада носонебного нерва - резцовая анестезия:
о Внутриротовой метод;
о Внеротовой метод.
Туберальная анестезия
Рот пациента полуоткрыт, щеку отводят зеркалом. Иглу распо-
лагают под 45° к гребню альвеолярного отростка. Вкол иглы
проводят на уровне второго моляра отступя от переходной
складки 5 мм вниз (в случае отсутствия боковых зубов вкол
производят позади скулоальвеолярного гребня) - (рис.1). Иглу
продвигают кверху, взади и кнутри на глубину 2,5 см, не теряя
контакта с костью. В достигнутой точке вводят анестетик, вы-
ключая тем самым верхние задние альвеолярные ветви.
Подглазничная (инфраорбитальная) анестезия
Подглазничное отверстие определяют по следующим ориенти-
рам:
• На 5-8 мм ниже точки пересечения нижнего края глазни-
цы с вертикальной линией, проведенной через середину
второго премоляра верхней челюсти;
• На 5-8 мм ниже точки пересечения нижнего края глазни-
цы с вертикальной линией, проведенной через зрачек
смотрящего вперед глаза;
• С помощью пальпации по нижнему краю глазницы опре-
деляют костный выступ или желобок, соответствующий
месту соединения скулового отростка верхней челюсти и
скуловой кости, отверстие находится на 5-8 мм ниже это-
го ориентира.
Внутриротовой метод:
Пальцем свободной руки фиксируем точку на коже, соответст-
вующую проекции подглазничного отверстия. Вкол иглы про-
водят в переходную складку между центральным и боковым
резцом (рис.2). Иглу продвигают кверху, кнаружи и кзади по
направлению к подглазничному отверстию, не доходя до него 3-
5 мм вводят анестетик, отключая тем самым подглазничный,
верхний передний альвеолярный и верхний средний альвеоляр-
ный нервы.
Рис. 2
Внеротовой метод:
Пальцем свободной руки фиксируем точку на коже, соответст-
вующую проекции подглазничного отверстия. Вкол иглы про-
водят в кожу отступя от отверстия вниз и кнутри на 1 см (рис.
3). Иглу продвигают по направлению к отверстию - вверх кна-
ружи и кзади, до контакта с костью, где выводят анестетик, от-
ключая тем самым подглазничный, верхний передний альвео-
лярный и верхний средний альвеолярный нервы.
Палатинальная анестезия’.
Большое небное отверстие располагается на уровне середины
коронки третьего моляра или на 5 мм кпереди от границы мяг-
кого и твердого неба. Рот пациента широко открыт. Вкол иглы
проводится на 10 мм кпереди и кнутри от проекции отверстия на
слизистую оболочку (рис.4). Иглу продвигают кверху, кзади и
кнаружи до соприкосновения с костью, где вводят анестетик,
выключая большой небный нерв.
Рис. 4
Резцовая анестезия
Внутриротовой метод:
Резцовое отверстие находится между центральными резцами
позади резцового сосочка. Рот пациента широко открыт, голова
запрокинута. Вкол иглы проводят сбоку от резцового сосочка и
продвигают до контакта с кость. В достигнутой области вводят
анестетик, выключая тем самым носонебный нерв.
Рис. 5
Внеротовой метод:
Вкол иглы проводят у основания перегородки носа.
Контрольные вопросы:
1. Анатомическое строение верхней челюсти.
2. Топографическая анатомия II ветви тройничного нерва.
3. Методика блокирования подглазничного нерва.
4. Методика блокирования резцового нерва.
5. Методика блокирования большого небного нерва.
6. Методика блокирования верхних задних альвеолярных нер-
вов.
7. Достоинства и недостатки каждого способа анестезии. Пока-
зания к применению.
ТЕМА №5
«Обезболивание на нижней челюсти. Топография и зоны
иннервации ветвей нижнечелюстного нерва. Инфильтраци-
онное и проводниковое обезболивание на нижней челюсти.
Местные осложнения, возникающие во время и после ане-
стезии. Стволовая анестезия. Инструменты, показания, ме-
тодики».
Цель занятия: Знать иннервацию и топографию нижней челю-
сти. Знать технику проведения различных методов анестезии на
нижней челюсти. Знать осложнения местной анестезии, методы
лечения и профилактики.
Вопросы изучаемые ранее и необходимые для усвоения мате-
риала занятий:
1. Фармакологические свойства местных анестетиков
2. Показания и противопоказания к проведению местной
анестезии
3. Разновидность шприцов и игл для местной анестезии
Топография и иннервация нижней челюсти
Третья ветвь тройничного нерва - нижнечелюстной нерв (п.
тап(ИЬи1ап8). Содержит двигательные и чувствительные волок-
на. Выходит из черепа через овальное отверстие и в подвисоч-
ной ямке разделяется на ряд ветвей:
Ветвь Топография Зона иннервации
Щечный нерв (п. Ьиссайз) Отделяется ниже овального отверстия от главного ствола; проходит между двумя головками латеральной крыловидной мышцы к внутренней поверхности ви- сочной мышцы. Затем, пройдя у передне- го края венечного отростка, на уровне его основания распространяется по наружной поверхности щечной мышцы до угла рта. Разветвляется в коже и слизистой обо- лочке щеки, в коже угла рта. Отдает вет- ви к участку слизистой оболочки десны нижней челюсти (между вторым премо- ляром и вторым моляром Слизистая оболочка и кожа щеки, слизи- стая оболочка аль- веолярного отрост- ка нижней челюсти от середины второ- го премоляра до середины второго моляра.
Ушно- височный нерв (п. аиг1си1о- 1ешрогаЙ8) Содержит чувствительные и парасимпа- тические секреторные волокна. Отделив- шись под овальным отверстием, идет на- зад по внутренней поверхности латераль- ной крыловидной мышцы, затем направ- ляется к наружи огибая сзади шейку мы- щелкового отростка нижней челюсти. После этого он идет к верху, проникая через околоушную слюнную железу, и заканчивается в коже височной области, разветвляясь на конечные ветви. Ряд ветвей иннер- вируют суставную сумку височно- нижнечелюстного сустава, кожу на- ружного слухового прохода, кожу ко- зелка и части завит- ка. Конечные ветви иннервируют кожу височной области.
Язычный нерв (п. 1ш§паЙ8) Начинается в близи овального отверстия на одном уровне с нижним альвеолярным нервым. Располагается между крыловид- ными мышцами впереди его. У верхнего края медиальной крыловидной мышцы к язычному нерву присоединяется бара- банная струна (сйогба 1ушраш). Далее язычный нерв располагается между внут- ренней поверхностью нижней челюсти и внутренней крыловидной мышцей. Впе- реди от переднего края этой мышцы язычный нерв идет над поднижнечелюст- ной слюнной железой по наружной по- Слизистая оболочка зева, подъязычной области, слизистая десны нижней че- люсти с язычной стороны, слизистая оболочка передних 2/3 языка, подъя- зычная слюнная железа, сосочки языка
верхности подъязычно-язычной мышцы, огибая снаружи и снизу выводной проток поднижнечелюстной слюнной железы и вплетается в боковую поверхность языка. Во рту язычный нерв отдает ряд ветвей (ветви перешейка зева, подъязычный нерв, язычные ветви).
Нижний альвеоляр- ный нерв (п. а1уео1аг18 шГепог) Наиболее крупная ветвь нижнечелюстно- го нерва. Ствол лежит на внутренней по- верхности наружной крыловидной мыш- цы позади и латеральнее язычного нерва. Проходит в межкрыловидном клетчаточ- ном промежутке, образованном латераль- ной крыловидной мышцой снаружи и медиальной крыловидной мышцей, т.е. в крыловидно-челюстном клетчаточном пространстве. Через нижнечелюстное отверстие (Гог а теп шапсйЬи1аге) входит в нижнечелюстной канал (сапайз шапсйЬп- 1аг18). В ней нижний альвеолярный нерв отдает ветви, которые, анастомозируя между собой, образуют нижнее зубное сплетение (р1ехп8 <1еп1:а118 т&пог) или непосредственно нижние зубные и десне- вые ветви. На уровне премоляров от нижнего альвеолярного нерва отходит крупная ветвь - подбородочный нерв (п. тепГа118), который выходит через подбо- родочное отверстие. После его отхожде- ния участок нижнего альвеолярного нер- ва называется резцовой ветвью нижнего альвеолярного нерва (гашп8 шс181УП8 пегу1 а1уео1аг18 т&попз). Ветви нижнего зуб- ного сплетения ин- нервируют зубы, слизистую оболочка альвеолярного от- ростка и десны нижней челюсти с вестибулярной сто- роны. Подбородоч- ный нерв иннерви- рует кожу и слизи- стую оболочку нижней губы, кожу подбородка. Резцо- вая ветвь иннерви- рует клык и резцы, слизистую оболочку альвеолярного от- ростка и десны с вестибулярной сто- роны в области этих зубов. Анастомози- рует с одноименной ветвью противопо- ложной стороны в области средней линии.
Нижнечелюстной нерв
13--'
(Ь1ф:/Лу\у\у.теШса1-епс.ги/апа1оту/пегуп8-тапсНЬи1ап8.8111т1)
1 - йог. оуа1е; 2 - 1п§етта1е; 3 - г. тапсйЬпкпз; 4 - гг. 1етро-
га1е8 8ирегйс1а1е8, 5 - пп. аипси1аге8 агЛепогез; 6-й 8рто8ит; 7
- г. соттитсапз сити. йасхаН; 8 - п. аипси1о1етрога118; 9 - п.
а1уео1ап8 тГепог; 10 - п. туТоЬусйёеи»; 11 - п. Ьуро§1о88Н8; 12 -
рй йегйаНз тйепог; 13 - п. тепСаПз; 14 - п. зиЫт^иаНз; 15 - гг.
1т§иа1е8; 16 - сЬогс1а (утраш; 17 - п. 1т§иа118; 18 - п. р1егу§о1-
с1еи8 тесйаИз; 19 - п. таззегепсиз; 20 - п. ЬиссаНз; 21 - п. р!егу-
§01<1еи8 1а1егаЙ8; 22 - пп. 1етрога1е8 ргойтсй.
Методы анестезии на нижней челюсти'.
• Блокада нижнего альвеолярного нерва:
о Мандибулярная анестезия:
Внутриротовые методы (пальпаторный,
апод актильный);
Внеротовые методы (поднижнечелюстной,
подскуловой по Берше-Дубову).
о Торусальная анестезия (по Вейсбрему);
о Анестезия по Гоу-Гейтсу.
• Блокада подбородочного нерва и резцовых ветвей нижне-
го альвеолярного нерва:
о Ментальная анестезия:
Внутриротовой метод;
Внеротовой метод.
• Блокада язычного нерва;
• Блокада щечного нерва;
• Блокада двигательных волокон:
о Блокада по Берше.
Мандибулярная анестезия - обезболивание нижнего альвео-
лярного нерва в области нижнечелюстного отверстия.
Пальпаторный метод:
Костные ориентиры пальпируют указательным пальцем левой
руки, если анестезию проводят справа, или большим пальцем,
если анестезию проводят слева. При широко открытом рте па-
циента ощупывают передний край ветви нижней челюсти, пере-
мещая палец несколько кнутри, определяют височный гребешок
и его проекцию переносят мысленно на слизистую оболочку.
Шприц располагают на уровне премоляров противоположной
стороны, вкол иглы производят кнутри от височного гребешка и
на 8-10 мм выше жевательной поверхности нижних моляров.
Иглу продвигают кнаружи и кзади на 5-8 мм до контакта с ко-
стью и выпускают небольшое количество анестетика, блокиру-
ют язычный нерв. Далее иглу продвигают дальше по кости на 2
см, доходя до костного желобка, где расположен нижний альве-
олярный нерв перед вхождением его в канал и вводят основную
часть анестетика.
Аподактильный метод:
Основным ориентиром при выполнении этого метода является
крыловидно-нижнечелюстная складка. При широко открытом
рте шприц располагают на премолярах или первом моляре про-
тивоположной стороны. Вкол иглы проводят в латеральный скат
крыловидно-нижнечелюстной складки на середине расстояния
между жевательными поверхностями верхних и нижних маля-
ров (рис.1). Иглу продвигают на 1,5-2 см кнаружи и кзади до
контакта с костью, после чего вводят анестетик, выключая
язычный и нижний альвеолярный нерв.
Для полного обезболивания участка слизистой альвеолярного
отростка с щечной стороны, необходимо дополнительно ввести
анестетик по типу инфильтрационной анестезии.
Поднижнечелюстной метод:
Используется при затрудненном открывании рта. На середине
линии, проведенной от верхнего края козелка уха к месту пере-
сечения переднего края жевательной мышцы с основанием ниж-
ней челюсти, находится проекция нижнечелюстного отверстия.
Вкол иглы проводят в области основания нижней челюсти от-
ступя от края на 1,5 см кпереди от угла (рис.2), иглу продвигают
вверх на 3,5-4 см по внутренней поверхности ветви параллельно
ее заднему краю, сохраняя контакт с костью, где выпускают ос-
новную часть анестетика. Продвинув иглу еще на 1 см и выпус-
тив часть анестетика, выключают язычный нерв.
Подскуловой метод (по Берше-Дубову):
Вкол иглы проводят непосредственно под нижним краем скуло-
вой дуги, отступя 2 см кпереди от основания козелка уха (рис.З)
Иглу располагают перпендикулярно кожным покровам и про-
двигают на 3-3,5 см к средней линии строго горизонтально, по-
степенно выпуская анестетик. Игла проходит между головками
латеральной крыловидной мышцы или на ее внутреннюю по-
верхность, где располагается нижний альвеолярный и язычный
нерв.
Рис. 3
Торусалъная анестезия (по Вейсбрему) - обезболивание ниж-
него альвеолярного нерва в области нижнечелюстного вали-
ка.
Рот пациента максимально открыт. Шприц располагают на мо-
лярах противоположной стороны. Вкол иглы проводят в лате-
ральный скат крыловидно-нижнечелюстной складки на 5 мм
ниже окклюзионной поверхности верхних моляров (рис.З). Иглу
продвигают кнаружи и кзади до контакта с костью. Введя ане-
стетик блокируют нижний альвеолярный и щечный нерв. Выве-
дя иглу на несколько мм в обратном направлении выводят еще
часть анестетика выключая язычный нерв.
Анестезия по Гоу - Гейтсу - обезболивание нижнего альвео-
лярного нерва в области шейки мыщелкового отростка
нижней челюсти.
Рот пациента максимально открыт. Шприц располагают в про-
тивоположном углу рта. Вкол иглы проводят в области ретро-
молярного вдавления верхней челюсти (рис.4). Иглу продвигают
кверху, кнаружи и кзади до контакта с костью, где выводят ане-
стетик, выключая нижний альвеолярный, щечный и язычный
нервы.
Рис. 4
Ментальная анестезия - обезболивание подбородочного нер-
ва и резцовой ветви нижнего альвеолярного нерва в области
подбородочного отверстия.
Внутриротовой метод:
Подбородочное отверстие располагается в области межальвео-
лярной перегородки меду первым и вторым премоляром на 12-
13 мм выше основания тела нижней челюсти. Рот пациента за-
крыт, мягкие ткани щеки отведены в сторону. Вкол иглы прово-
дят в переходную складку между первым и вторым премоляра-
ми (рис.5) и продвигают кзади и кнутри не доходя до отверстия
5 мм, где выводят анестетик, выключая подбородочный нерв.
Рис. 5
Внеротовой метод:
Палец располагают на коже в проекции подбородочного отвер-
стия. Вкол иглы проводят на 5 мм выше и кзади от его проекции
(рис.6). Иглу продвигают кпереди и кнутри до контакта с ко-
стью, где выводят анестетик, выключая подбородочный нерв.
Блокада язычного нерва'.
Язык отводят шпателем в противоположную сторону. Вкол иг-
лы делают в слизистую оболочку в наиболее глубокой части че-
люстно-язычного желобка на уровне середины коронки третьего
моляра (рис. 7.1, 7.2) и вводят анестетик, выключая язычный
нерв.
Блокада щечного нерва'.
Рот пациента широко открыт. Шприц располагают с противопо-
ложной стороны. Вкол иглы проводят в точку образованную
пересечением горизонтальной линии, проведенной на уровне
жевательной поверхности верхних моляров и вертикальной ли-
нии, являющейся проекцией переднего края венечного отростка
на слизистую оболочку щеки (рис.8). Иглу продвигают на 1-1,5
см до переднего края венечного отростка, вводят анестетик, вы-
ключая щечный нерв.
Блокада двигательных волокон по Берше - обезболивание в
области жевательного нервах
Применяется при наличии воспалительной контрактуры жева-
тельной мышцы. Вкол иглы проводят непосредственно под
нижним краем скуловой дуги, отступя 2 см кпереди от основа-
ния козелка уха (рис.З). Иглу располагают перпендикулярно
кожным покровам и продвигают на 2-2,5 см к средней линии
строго горизонтально, постепенно выпуская анестетик.
Стволовая анестезия - обезболивание верхнечелюстного и
нижнечелюстного нервов.
Применяется при обширных травматических операциях на тка-
нях всей верхней или нижней челюсти.
• Блокада верхнечелюстного нерва:
о Подскулокрыловидный метод по Вейсблату;
о Подскуловой метод;
о Орбитальный метод;
о Небный метод (внутриротовой).
• Блокада нижнечелюстного нерва:
о Обезболивание в области овального отверстия по
Вейсблату.
Подскулокрыловидный метод по Вейсблату'.
Вкол иглы проводят в середину траго-орбитальной линии (ли-
ния проведенная от козелка уха до середины отвесной линии,
которая соединяет наружный край глазницы с передним нижним
участком скуловой кости). Иглу продвигают внутрь в горизон-
тальной плоскости строго перпендикулярно кожным покровам
до упора в наружную пластинку крыловидного отростка клино-
видной кости. Специальным резиновым маркером отмечают
глубину погружения иглы (4-6 см), затем иглу извлекают не-
сколько больше чем на половину, поворачивают ее кпереди под
углом 15°-20° и вновь погружают в ткани на отмеченную глуби-
ну. Таким образом, игла достигает крыловидной ямки, куда вво-
дят анестетик.
Подскуловой метод'.
Вкол иглы проводят в точку пересечения нижнего края скуловой
кости с вертикальной линией, проведенной от наружного края
глазницы. Иглу продвигаю кнутри и кверху до соприкосновения
с бугром верхней челюсти. Затем, скользя иглой по кости
(шприц отводят кнаружи), продвигают ее на 4-5 см кзади и
кнутри, где игла попадает в крылонебную ямку, куда и выпус-
кают анестетик.
Орбитальный метод'.
Вколи иглы проводят в область верхней границы нижненаруж-
ного угла глазницы, что соответствует верхнему краю скуловой
кости. Иглу продвигают по наружной стенке глазницы кзади на
глубину 4-5 см строго в горизонтальной плоскости, не теряя
контакта с костью. На этой глубине игла достигает области
круглого отверстия, куда вводят анестетик.
Небный метод (внутриротовой)'.
Рот пациента широко открыт. Вкол иглы проводят непосредст-
венно в небное отверстие (на уровне середины коронки третьего
моляра или на 5 мм кпереди от границы твердого и мягкого не-
ба). Иглу продвигают по каналу на 3-3,5 см до крылонебной-
ямки, где вводят анестетик.
Обезболивание в области овального отверстия по Вейсбла-
ту'.
Вкол иглы проводят в середину траго-орбитальной линии (ли-
ния проведенная от козелка уха до середины отвесной линии,
которая соединяет наружный край глазницы с передним нижним
участком скуловой кости). Иглу продвигают внутрь в горизон-
тальной плоскости строго перпендикулярно кожным покровам
до упора в наружную пластинку крыловидного отростка клино-
видной кости. Специальным резиновым маркером отмечают
глубину погружения иглы (4-6 см), затем иглу извлекают до
подкожной клетчатки и развернув иглу на 1 см кзади вводят ее в
ткани на первоначальную глубину. Игла, таким образом, дости-
гает уровня овального отверстия, где вводят анестетик.
Осложнения возникающие при проведении анестезии на
верхней и нижней челюсти'.
Осложнение Проявление Лечение Профилактика
Травма сосуда иглой Кровотечение из мес- та вкола; Г ематома Прижать тампо- ном место вкола; Холод и давящая повязка на место гематомы Соблюдение техники анесте- зии, гидропре- паровка при продвижении иглы, аспираци- онная проба
Сдавление сосудов вве- денным рас- твором анесте- тика Ишемия Проходит без лечения Медленное вве- дение анестика
Введение ане- стетика с вазо- констриктором в сосуд Ишемия кожи лича или изменения со стороны сердечно- сосудистой системы. Проходит без лечения Соблюдение техники анесте- зии, гидропре- паровка при продвижении иглы, аспираци- онная проба
Повреждение иглой меди- альной- крыловидной или латераль- ной- крыловидной мышцы Боль, ограничение открывания рта Покой, физиоте- рапия Соблюдение техники анесте- зии
Инфицирова- ние крыловид- но-челюстного пространства Абсцесс и флегмона (болезненная припух- лость, боль при гло- тании, ограничение открывания рта) Вскрытие гной- ного очага, дре- наж. Антибакте- риальная и про- тивовоспали- Соблюдение техники анесте- зии и мер асеп- тики
тельная терапия
Травма нерва иглой Неврит Физиотерапия Соблюдение техники анесте- зии
Попадание анестетика в глазницу Диплопия, временная потеря зрения, вре- менное косоглазие Проходит без лечения Соблюдение техники анесте- зии
Блокада ветвей лицевого нерва Парез мимических мышц Проходит без лечения Соблюдение техники анесте- зии
Перелом иглы Боли самопроизволь- ные и при открыва- нии рта, контарктура, воспалительные яв- ления По возможности удалить отломок с помощью за- жима или лече- ние в стационаре Соблюдение техники анесте- зии
Введение ане- стетика позади большого неб- ного отверстия Блокада нервов ин- нервирующих мягкое небо, чувство ино- родного тела, тошно- та Проходит без лечения Соблюдение техники анесте- зии
Контрольные вопросы:
1. Анатомическое строение нижней челюсти.
2. Топографическая анатомия III ветви тройничного нерва.
3. Методика блокирования нижнего альвеолярного нерва.
4. Методика блокирования язычного нерва.
5. Методика блокирования щечного нерва.
6. Методика блокирования подбородочного нерва.
7. Методика проведения стволовой анестезии.
ТЕМА №6, №7
«Операция удаления зуба. Показания и противопоказания.
Этапы операции удаления зубов на верхней и нижней челю-
сти. Щипцы и инструменты для удаления зубов на верхней и
нижней челюсти. Удаление корней зубов - инструменты.
Ошибки и осложнения во время операции удаление зуба».
Цель занятия: знать показания и противопоказания к операции
удаления зуба. Знать инструменты, этапы и особенности опера-
ции удаления зуба. Знать возможные ошибки и осложнения опе-
рации удаления зуба.
Вопросы изучаемые ранее и необходимые для усвоения мате-
риала занятий:
1. Анатомия зубов и челюстей;
2. Иннервация и кровоснабжение челюстей;
3. Особенности обследования хирургического стоматологи-
ческого больного;
4. Виды и способы анестезий на верхней и нижней челюсти.
Неотложные показания к операции удаления зуба:
1. Зуб источник инфекции при остром остиомиелите, пе-
риостите, околочелюстном абсцессе или флегмоне, сину-
сите, лимфадените, когда он не подлежит консерватив-
ному лечению;
2. Зуб с хроническим воспалительным процессом в тканях
периодонта находится в линии перелома;
3. Продольный перелом зуба с обнажением пульпы, когда
зуб не подлежит консервативному лечению.
Плановые показания к операции удаление зуба:
1. Безуспешность эндодонтического лечения при наличии
хронического воспалительного очага в периодонте и ок-
ружающей кости;
2. Невозможность консервативного лечения из-за значи-
тельного разрушения коронки зуба или технических
трудностей, связанных с анатомическими особенностями
(непроходимые или искривленные каналы корней); по-
грешности лечения, вызвавшие перфорацию корня или
полости зуба;
3. Полное разрушение коронковой части зуба, невозмож-
ность использовать оставшийся корень для зубного про-
тезирования;
4. Подвижность III степени с резорбцией костной ткани бо-
лее 1/3 длины корня;
5. Неправильно расположенные зубы, травмирующие сли-
зистую оболочку рта, языка и не подлежащие ортодонти-
ческому лечению. Такие зубы удаляют и по эстетическим
показаниям;
6. Не прорезавшиеся в срок или частично прорезавшиеся
зубы, вызывающие воспалительный процесс в окружаю-
щих тканях, который ликвидировать другим путем не-
возможно;
7. Расположенные в щели перелома зубы, мешающие репо-
зиции отломков и не подлежащие консервативному лече-
нию;
8. Сверхкомплектные зубы, создающие трудности для про-
тезирования, травмирующие мягкие ткани, вызывающие
болевые ощущения, нарушающие функцию жевания;
9. Выдвинувшиеся в результате потери антагониста зубы,
конвергирующие и дивергирующие зубы, мешающие из-
готовлению функционального зубного протеза. Для уст-
ранения аномалии прикуса при ортодонтическом лечении
удаляют даже устойчивые, не пораженные кариесом зу-
бы.
Общие противопоказания к операции удаление зуба:
1. Сердечно-сосудистые (прединфарктное состояние и вре-
мя в течение 3-6 мес после перенесенного инфаркта
миокарда, гипертоническая болезнь II и III степени; ише-
мическая болезнь сердца с частыми приступами стено-
кардии, пароксизм мерцательной аритмии, пароксиз-
мальная тахикардия, острый септический эндокардит и
др);
2. Острые заболевания паренхиматозных органов - печени,
почек, поджелудочной железы (инфекционный гепатит,
гломерулонефрит, панкреатит и др.);
3. Геморрагические диатезы (гемофилия, болезнь Верлыо-
фа, С-авитаминоз);
заболевания, протекающие с геморрагическими симпто-
мами (острый лейкоз, агранулоцитоз);
4. Острые инфекционные заболевания (грипп, острые рес-
пираторные заболевания, рожистое воспаление, пневмо-
ния);
5. Заболевания центральной нервной системы (острое на-
рушение мозгового кровообращения, менингит, энцефа-
лит);
6. Психические заболевания в период обострения (шизоф-
рения, маниакально-депрессивный психоз, эпилепсия).
Местные противопоказания к операции удаление зуба:
1. Острая лучевая болезнь I - III стадии;
2. Заболевания слизистой оболочки полости рта (язвенно-
некротические гингивиты, стоматиты);
3. Поражения слизистой оболочки полости рта при таких
заболеваниях, как скарлатина, туберкулез, сифилис, леп-
ра, вирусные процессы (герпесы, ВИЧ-инфекция, грибко-
вые инфекции);
4. Аллергические и токсикоаллергические заболевания
(стоматит, гингивит, хейлит от химических веществ),
синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла, систем-
ные васкулиты, включая синдром Вегенера;
5. Предраковые заболевания (облигатные и факультатив-
ные) и опухоли (доброкачественные и злокачественные).
Операция удаления зуба - насильственный разрыв тканей, свя-
зывающих корень зуба со стенками лунки и десной, и выведение
его из лунки.
Конструкция щипцов для удаления зубов и корней (рис.1):
1. Щечки;
2. Переходная часть;
3. Замок;
4. Ручки.
Классификация щипцов для удаления зубов и корней зубов:
• Щипцы по признаку угла:
о Ось щечек и ось ручек совпадают или параллель-
ны, или образуют тупой угол, приближающийся к
двум тупым углам - щипцы для удаления зубов на
верхней челюсти (рис. 2.1., 2.2.);
о Ось щечек и ось ручек образуют прямой угол или
приближаются к нему - щипцы для удаления зу-
бов на нижней челюсти (рис.З);
• Щипцы для удаления различных групп зубов:
о Прямые - для удаления резцов и клыков на верх-
ней челюсти (рис.4);
Рис. 4.
о 8-образные - для удаления премоляров и моляров
на верхней челюсти (рис.5);
Рис. 5.
о Штыковидные (байонетные, универсальные) - для
удаления корней премоляров и моляров на верх-
ней челюсти (рис.6);
Рис. 6.
о Клювовидные - для удаления всех групп зубов на
нижней челюсти (рис.7);
Рис. 7.
о Изогнутые по плоскости - удаление зубов на ниж-
ней челюсти при ограниченном открывании рта
(рис.8).
Рис. 8.
• Щипцы для удаления зубов с сохранившейся коронкой и
для удаления корней зубов:
о Щипцы с не сходящимися щечками (коронковые)
- для удаления зубов сохранившейся коронкой
(рис. 9.1., 10.1);
о Щипцы со сходящимися щечками (корневые) -
для удаления корней зубов (рис. 9.2., 10.2).
Рис. 9.1., 9.2.
Рис. Ю.1., 10.2.
• Щипцы с признаком стороны для удаления моляров на
верхней челюсти:
о Щипцы для удаления моляров верхней челюсти
справа - щип находится слева (рис.11);
о Щипцы для удаления моляров верхней челюсти
слева - щип находится справа.
Рис. 11
Щипцы для удаления постоянных или временных зубов
(рис. 12).
Рис. 12
Способы держания щипцов (:
• 1 способ (для удаления зубов на нижней челюсти) II и III
пальцы охватывают ручки щипцов снаружи и прижима-
ют ими щипцы к ладони; IV и V пальцы вводят с внут-
ренней стороны ручек. I палец помещают между ручками
и замком с наружной стороны. Щечки щипцов разводят
разгибанием IV и V пальцев, сближают - сгибанием II и
III. Во время фиксации щипов на зубе IV и V пальцы вы-
водят с внутренней стороны ручек и охватывают или
снаружи (рис. 13).
• 2 способ (для удаления зубов на верхней челюсти) Кисть
руки врач поворачивает тыльной поверхностью к себе.
Между ручками вводит II и III пальцы. Одну ручку охва-
тывает снаружи I пальцем, другую - IV и V. Разводят
щечки щипцов, отодвигая III палец кнаружи, сближают -
сгибая IV и V пальцы. При продвижении щечек щипов
под десну концы ручек упирают в ладонь. После этого III
палец выводят из промежутка между ручками и помеща-
ют снаружи рядом с IV и V пальцами. Сжимают ручки
щипцов I пальцем с одной стороны, III, IV, V - с другой
(рис. 14).
Рис. /4
Положение врача при операции удаления зуба’.
• При удалении зубов на верхней челюсти и на нижней че-
люсти слева - врач располагается справа и спереди от па-
циента (рис. 15);
Рис. 15
• При удалении зубов на нижней челюсти справа - врач
располагается сзади и справа от пациента (рис. 16).
Рис. 16
Этапы операции удаление зуба:
1. Адекватная анестезия;
2. Сепарация круговой связки зуба - отслоение десны от
шейки зуба при помощи серповидной гладилки (рис.
17.1, 17.2, 17.3);
Рис. 77.1
Рис. 77.2 Рис. 77.3
3. Наложение щипцов (рис. 18) - раскрыв щечки щипцов, их
накладывают на коронку удаляемого зуба таким образом,
чтобы ось щечек совпадала с осью зуба;
Рис. 18
4. Продвижение щипцов (рис. 19) - чем глубже наложены
щечки щипцов, тем менее вероятен перелом зуба во вре-
мя его вывихивания, поэтому после наложения щипцы
продвигают под десну до шейки зуба, это обеспечивает
стабильную фиксацию;
5. Фиксация щипцов (рис.20) - после продвижения щипцов
ось щечек должна по-прежнему совпадать с осью зуба.
Далее врач захватывает ручки щипцов всей кистью так,
чтобы зуб и щипцы составляли единую систему. Если
давление оказывается недостаточным, то при вывихива-
нии зуба возможно соскальзывание щечек щипцов. (Од-
нако следует помнить, что при чрезмерном физическом
усилии можно раздавить (сломать) коронку зуба, особен-
но если она разрушена кариозным процессом);
Рис. 19
Рис. 20
6. Вывихивание зуба (рис. 21.1, 21.2) - преследует цель раз-
рушить волокна периодонта, удерживающие зуб, раздви-
нуть стенки альвеолы. Вывихивание осуществляют вра-
щательными (ротация) и маятникообразными (люксация)
движениями в вертикальной плоскости. Вращательные
движения применяют для вывихивания однокорневых
зубов. При этом разрыв волокон периодонта происходит
при повороте зуба на 15—20° в ту и другую сторону.
Многокорневые зубы вывихивают маятникообразными
движениями в щечно-небном направлении;
7. Извлечение зуба из лунки (тракция) - (рис.22);
Рис. 22
8. Осмотр удаленного зуба - корни необходимо тщательно
осмотреть и убедиться, что они удалены полностью;
9. Кюретаж - Свободно лежащие костные отломки и оскол-
ки зуба удаляют, выступающие края лунки удаляют ку-
сачками и заглаживают ложкой. После этого обследуют
дно лунки с помощью кюретажной ложки (рис.23) - вы-
скабливают имеющуюся там грануляционную ткань, так
как оставшаяся гранулема может привести в последую-
щем к развитию кисты. Однако в области верхних моля-
ров от выскабливания дна лунки лучше воздержаться из-
за опасности перфорации дна верхнечелюстной пазухи;
10. Гемостаз - осматривают десну в области оперативного
вмешательства и при наличии разрывов накладывают
швы на края раны. Затем на альвеолярный край челюсти
в области удаленного зуба накладывают марлевый ша-
рик, с помощью которого сдавливают края лунки, как бы
сближая их;
11. Рекомендации - не принимать пищу в течение двух ча-
сов, не курить, воздержаться от употребления горячей
пищи, полосканий полости рта, избегать резкого физиче-
ского напряжения, вызывающего повышение артериаль-
ного давления, не лизать лунку зуба.
Элеватор - инструмент для удаления зубов и корней зубов.
Конструкция элеватора (рис.24):
1. Щечка (рабочая часть);
2. Промежуточная часть (соединительная часть);
3. Ручка.
Рис. 24.
Разновидность элеваторов.
• Прямой элеватор (рис.25):
Рис. 25.
Угловой элеватор (на себя, от себя) (рис.26):
• Штыковидный элеватор (ключ Леклюза) - (рис.27):
Рис. 21.
Методика удаления зубов при помощи элеватора:
Большим и указательным пальцами левой руки захватывают
альвеолярный отросток, а правой рукой с силой внедряют в пе-
риодонтальную щель удаляемого зуба рабочую часть элеватора,
которая, действуя, как клин, расширяет периодонтальную щель
и разрывает волокна периодонта. Одновременно производят
вращательные движения элеватором. После внедрения конца
элеватора на 0,4 - 0,6 см им действуют как рычагом первого ро-
да с точкой опоры в области края альвеолы. Усилие врача, пере-
даваемое на концевую часть элеватора — щечку, вызывает вы-
давливание зуба из альвеолы. При удалении верхних моляров
целесообразно предварительно разъединить корни с помощью
фиссурного бора. Затем по описанной выше методике прямым
элеватором удаляют один из расчлененных корней. Остальные
корни можно удалить штыковидными щипцами с узкими схо-
дящимися щечками.
Удаление зубов с помощью бормашины'.
• Показания у удалению корней зубов с помощью борма-
шины:
о Перелом верхушечного отдела корня;
о Значительное искривление корня, гиперцементоз;
о Аномалия формы и положения;
о Расположение корня в глубине альвеолярного от-
ростка под слизистой оболочкой и костью.
• Этапы удаления корней зубов при помощи бормашины:
о Проведение разреза слизистой оболочки и надко-
стницы;
о Отслоение слизисто-надкостничного лоскута от
кости;
о Сверление отверстий в стенке лунки;
о Соединение отверстий фиссурным бором;
о Удаление корней элеватором;
о Фиксация слизисто-надкостничного лоскута на
прежнее место с помощью швов.
Общие осложнения операции удаление зуба:
• Обморок;
• Коллапс;
• Шок.
Местные осложнения возникающие во время операции уда-
ления зуба:
Осложнение Причина Лечение Профилактика
Перелом ко- ронки или корня зуба Анатомические особенности корня; Значительное раз- рушение зуба в следствии кариеса; Нарушение техни- ки операции; Лече- ние зуба резорцин- формалиновым етодом Удаление при по- мощи элевтора или бормашины Рентгенологиче- ское обследова- ние; Соблюде- ние техники операции
Перелом или вывих сосед- него зуба Использование разрушенного или подвижного зуба в качестве опоры; Нарушение техни- ки операции При переломе консервативное лечение или удале- ние; при вывихе - реплантация и ши- нирование Обследование соседних с уда- ляемым зубов, Соблюдение техники опера- ции
Повреждение мягких тка- ней полости рта Неполная сепара- ция круговой связ- ки; Захват щечками щипцов десны; Соскальзывание инструмента; От- сутствие фиксации альвеолярного от- ростка удаляемого зуба пальцами сво- бодной руки Наложение швов Соблюдение последователь- ности и техники операции
Вывих ниж- ней челюсти Широкое открыва- ние рта и чрезмер- ное надавливание инструментом Вправление челю- сти Фиксация челю- сти во время операции
Перелом нижней че- люсти Чрезмерные усилия во время операции; Истончение кости вследствие патоло- гического процесса Репозиция и фик- сация отломков Фиксация челю- сти во время операции; Осто- рожная работа элеватором
Отлом уча- стка альвео- лярного от- ростка Спаивание корня с костью в следствии патологического процесса; Глубокое наложение щипцов на альвеолярный отросток Удаление отломка, сглаживание ост- рых краев кости, ушивание раны Соблюдение техники опера- ции
Перфорация дна верхне- челюстной пазухи Анатомические особенности; Дест- руктивные измене- ния в области вер- хушки корня уда- ляемого зуба; Гру- бый кюретаж Формирование сгу- стка, наложение йодоформной ту- рунды, ушивание раны Рентгенологиче- ское обследова- ние, соблюдение техники опера- ции с учетом индивидуальных анатомических особенностей
Проталкива- ние зуба в верхнечелю- стную пазуху Неправильное на- ложение щипцов; неправильное про- движение элевато- ра Г айморотомия с последующим уда- лением зуба Соблюдение техники опера- ции с учетом индивидуальных анатомических особенностей
Аспирация Невнимательность врача При проглатыва- нии лечение не требуется. При по- падании зуба в ды- хательные пути - госпитализация в специализирован- ное учреждение Соблюдение осторожности
Местные осложнения возникающие после операции удаление
зуба:
Осложнение Причина Лечение
Кровотечение Местные: влияние адреналина во вто- рой фазе его действия, инфицирование сгустка, нарушение послеоперационно- го режима; Общие: заболевания крови, острые ин- фекционные заболевания, прием анти- коагулянтов, гипертоническая болезнь Введение в лунку гемо- статической губки, тугая тампонада йодоформной турундой
Альвеолит Травматическое удаление, попадание в лунку зубных отложений, отсутствие сгустка, нарушение послеоперационно- го режима, плохая гигиена Промывание лунки анти- септическими растворами, кюретаж, введение йо- доформной турунды
Луночковые боли (вследствие ост- рых краев альвео- лы) Травматичекое удаление, удаление не- скольких рядом стоящих зубов, удале- ние одиночно расположенного зуба Альвеоэкто- мия
Контрольные вопросы:
1. Показания и противопоказания к операции удаления зу-
ба;
2. Инструменты для удаления зубов и корней;
3. Этапы операции удаления зуба;
4. Ошибки и осложнения возникающие во время и после
операции удаления зуба.
Литература:
1. Синельников. Атлас анатомии человека. Т. I, II, III, 2003.
2. Егоров Т.М. Местное обезболивание в стоматологии. М.,
1995.
3. Дубов М.Д. Местное обезболивание в стоматологии. М.,
1995.
4. Вайсблаш С.И. Местное обезболивание при операциях на
лице, челюстях и зубах. М., 1995.
5. Робусшова Т.Г. Хирургическая стоматология. М., 2003.
6. ПетрикасА.Ж. «Обезболивание зубов» Тверь, 1997.
7. Шаргогробский А.Г. «Пропедевтика хирургической стомато-
логии» 2003.
8. Сегень И.Т., Колос Г.А., Медко В.П. «Местная анестезия в
стоматологии: проблемы и опыт» Волгоград, 1999.
9. Бизяев А.Ф., Иванов С.Ю., Лепилин А.В., Рабинович С.А.
Обезболивание в условиях стоматологической поликлиники.
Стоматология 21 века. М., 2002.
СОСТАВИТЕЛИ
Севбитов Андрей Владимирович
- д.м.н., профессор, заведующий кафедрой про-
педевтики стоматологических заболеваний
Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
Браго Анжела Станиславовна
- к.м.н. доцент, заведующая учебной частью
кафедры пропедевтики стоматологических за-
болеваний Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
Бондаренко Игорь Владимирович
- к.м.н., доцент кафедры факультетской хирур-
гической стоматологии, заведующий общим
стоматологическим отделением №2 КДЦ Пер-
вого МГМУ им. И.М. Сеченова
Селифанова Елена Ивановна
- к.м.н., доцент кафедры пропедевтики стома-
тологических заболеваний Первого МГМУ им.
И.М. Сеченова.
Дробот Григорий Владимирович
- к.м.н., врач-стоматолог хирург
Ершов Кирилл Александрович
- ассистент кафедры пропедевтики стоматоло-
гических заболеваний Первого МГМУ им. И.М.
Сеченова
Троицкая Юлианна Ивановна
- ассистент кафедры пропедевтики стоматоло-
гических заболеваний Первого МГМУ им. И.М.
Сеченова
Шакарьянц Алла Андрониковна
- ассистент кафедры пропедевтики стоматоло-
гических заболеваний Первого МГМУ им. И.М.
Сеченова
Екименко Ирина Николаевна
- старший лаборант кафедры пропедевтики
стоматологических заболеваний Первого
МГМУ им. И.М. Сеченова
Назарова Янина Николаевна
- старший лаборант кафедры пропедевтики
стоматологических заболеваний Первого
МГМУ им. И.М. Сеченова
Дорофеев Алексей Евгеньевич
- лаборант кафедры пропедевтики стоматоло-
гических заболеваний Первого МГМУ им. И.М.
Сеченова