А. Г Шаргородский, Н. Ф. Руцкий
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ И КОСТЕЙ ЛИЦА
А. Г. Шаргородский, Н. Ф. Руцкий
Доброкачественные и злокачественные опухоли мягких тканей и костей лица
Рекомендовано Департаментом научно-исследовательских и образовательных медицинских учреждений Минздрава России в качестве учебного пособия для студентов стоматологических факультетов высших медицинских учебных заведений, врачей-интернов, клинических ординаторов.
Москва
ВУНМЦ 1999
ББК 56.6
УДК 617.52 — 089:616.31 — 006.03/.04
Шаргородский А. Г., Руцкий Н. Ф. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ И КОСТЕЙ ЛИЦА
А. Г. Шаргородский — заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Смоленской государственной медицинской академии.
Н. Ф. Руцкий — кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Смоленской государственной медицинской академии.
рецензенты: Т. Г. Робустова — профессор кафедры факультетской хирургической стоматологии Московского медицинского стоматологического института им. Н. А. Семашко; В. В. Богатов — профессор, заведующий кафедрой хирургической стоматологии и реконструктивной челюстно-лицевой хирургии Тверской государственной медицинской академии; Н. Г. Коротких — профессор, заведующий кафедрой хирургической стоматологии Воронежской государственной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко.
Учебное пособие подготовлено в соответствии с учебным планом стоматологического факультета, программой по хирургической стоматологии, утвержденной Минздравом России. Пособие включает подробное изложение темы занятия, тестовые задания ко всем темам, посвященным доброкачественным и злокачественным опухолям, изучаемым в 9 и 10 семестрах. В пособие включены рисунки, схемы, поясняющие рассматриваемый текстовой материал. Учебное пособие рассчитано на студентов стоматологических факультетов высших учебных заведений, врачей-интернов, клинических ординаторов.
Издатель: «Всероссийский учебно-научно-методический Центр по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию» Минздрава России.
© А. Г. Шаргородский, Н. Ф. Руцкий, 1999
ISBN 5-86064-044-7	© ВУНМЦ М3 РФ, 1999
Предисловие
Настоящее издание посвящено опухолям мягких тканей и костей лица. Его содержание соответствует новому учебному плану и стандарту подготовки врача-стоматолога на IX и X семестрах. Этот раздел хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, пожалуй, самый сложный и трудоемкий для усвоения. Изучение его требует необходимых знаний по общей онкологии, которая не предусмотрена в учебном плане стоматологического факультета.
Заболеваемость злокачественными опухолями в России неуклонно растет. Так, за последние 10 лет (с 1985 по 1995 годы) число ежегодно регистрируемых больных злокачественными опухолями в стране увеличилось на 16% (Н. Н. Трапезников, 1999). Особенно увеличилось количество больных со злокачественными опухолями слизистой оболочкой полости рта. Если в 1970 году этих больных на 100 тыс. жителей было 1,9 — 2,5 случая, то в настоящее время их стало 5 — 7.
Несмотря на доступность злокачественных опухолей лица и полости рта для непосредственного осмотра и пальпации, больные поступают на специализированное лечение чаще с запущенными стадиями заболевания.
Поздняя диагностика злокачественных опухолей объясняется двумя основными причинами: несвоевременным обращением больных в лечебно-профилактические учреждения из-за низкого уровня санитарной культуры населения, их плохой осведомленностью о клинических признаках онкологического заболевания, недостаточной профессиональной подготовкой врачей-стоматологов в вопросах онкологии.
Учитывая эти обстоятельства, в ныне действующей программе подготовки врачей-стоматологов предусмотрено 126 учебных часов на обучение студентов этому важнейшему разделу дисциплины.
В связи со значительным увеличением количества лекций и, особенно, практических занятий (более чем в 2 раза) возникла необходимость подготовки настоящего издания.
Место проведения практического занятия определяет его целенаправленность, возможность для студентов не только увидеть больных, но и проводить их курацию, что более эффективно с дидактических соображений.
Принимая во внимание организационные формы оказания специализированной помощи больным с доброкачественными и злокачественными опухолями лица, в учебном пособии определено место проведения каждого занятия. Рекомендуются темы,
1-	3
посвященные доброкачественным опухолям, рассматривать в стоматологических учреждениях и челюстно-лицевых стационарах. Практические темы, посвященные злокачественным опухолям и облигатным предракам, более оправдано изучать в онкологических учреждениях (диспансерах, институтах) или в челюстно-лицевых клиниках, имеющих возможность проводить лечение больных со злокачественными опухолями, используя лучевую, комбинированную и комплексную терапию. С целью сокращения текста место проведения практических занятий, посвященных изучению злокачественных опухолей, указано "Онкологический диспансер".
В пособии представлены вопросы, знания которых получены студентами в период обучения на медико-биологических и клинических кафедрах, необходимые для изучения темы занятия, а также вопросы, подлежащие усвоению на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.
Большую значимость настоящего учебного пособия мы придаем подробному изложению темы каждого занятия, куда включены современные данные и иллюстрации, что позволит студентам более глубоко изучать рассматриваемые материалы.
В учебном пособии по каждой теме приведены тестовые задания с возможными вариантами ответов, которые позволяют обучающимся провести самоконтроль своих знаний. Приведен список обязательной и дополнительной литературы.
Авторы выражают искреннюю признательность и благодарность сотрудникам кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Смоленской государственной медицинской академии В. Д. Рыбакову, И. А. Куфтыревой, А. В. Быстровой, оказавшим большую помощь в подготовке издания.
Пожелания и критические замечания будут приняты нами с благодарностью.
4
Тема № 1:
«ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ. КЛАССИФИКАЦИЯ»
Продолжительность практического занятия: 180 минут.
Место проведения: учебная комната, стоматологическая поликлиника.
Цель обучения: рассмотреть принципы построения классификаций новообразований человека. Изучить классификацию опухолей челюстно-лицевой области.
Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной темы:
1. Определение понятия «опухоль», «опухолеподобные образования».
2. Принципы построения классификаций в медицине.
Вопросы, подлежащие изучению на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии*:
1.	Клиническая классификация опухолей.
2.	Гистологическая классификация опухолей.
3.	Опухолеподобные образования челюстно-лицевой области.
Изложение темы практического занятия.
Опухоли различной локализации классифицируют, учитывая анатомические, клинические и морфологические данные. Для систематизации номенклатуры онкологических заболеваний создана Международная гистологическая классификация опухолей (МГКО), которая периодически пересматривается. Однако, применение данной систематизации в широкой клинической практике ограничено из-за ее громоздкости и сложности. Тем более, первичный диагноз опухоли, как правило, устанавливается на основании анатомического признака и клинического проявления заболевания. Окончательный диагноз опухоли может быть выставлен лишь после морфологической верификации, чаще в специализированном онкологическом учреждении.
Значительное количество опухолей челюстно-лицевой области, приведенных в МГКО, встречаются крайне редко. Поэтому их изучение более приемлемо в постдипломной подготовке специалиста.
С точки зрения особенностей развития и клинического течения опухоли подразделяют на доброкачественные и злокачест
* При изложении последующих тем не будет указываться название кафедры
венные. В МГКО выделены также три серии органоспецифических опухолей челюстно-лицевой области: одонтогенные, слюнных желез и слизистой оболочки полости рта.
Новообразования подразделяются также на истинные опухоли, опухолеподобные образования и кисты.
Истинными одонтогенными опухолями доброкачественной природы являются амелобластома, мягкая одонтома и одонтогенная фиброма.
К опухолеподобным одонтогенным образованиям воспалительного или врожденного происхождения относят твердую одонтому, цементому.
Диагностику и лечение больных с доброкачественными опухолями, опухолеподобными образованиями и одонтогенными кистами челюстно-лицевой области проводят в хирургических отделениях стоматологических поликлиник и челюстно-лицевых стационарах. Основной метод их лечения — хирургический. Доброкачественную опухоль или опухолеподобное образование удаляют в пределах здоровой ткани, ориентируясь на их четкие границы.
В стационарах проводится хирургическое лечение больных с распространенными новообразованиями мягких тканей и костей лица, больных с сопутствующими заболеваниями, которые могут осложнить состояние жизненно важных органов и систем организма.
Поскольку такие операции проводятся на лице, где особая значимость придается эстетическому фактору, удаление опухолей и опухолеподобных образований завершают реконструктивной операцией, с помощью которой восстанавливается форма и функция удаляемых органов и тканей.
Первичная диагностика больных со злокачественными опухолями лица и органов полости рта осуществляется в стоматологических поликлиниках и кабинетах. Однако уточненная диагностика больных должна проводиться, как правило, в онкологических учреждениях или в общесоматических лечебных учреждениях, имеющих возможность для проведения морфологических методов исследования.
Литература.
Основная: 2: 413—414; 4: 276—277; 5: 335—338, 356; 6: 443—444; 7: 7—8.
Дополнительная: 1: 229—231; 3: 9—11.
Тестовые задания.
1.	«Опухоль» и «новообразование» — это понятия:
1)	разные по значению;
2)	одинаковые по значению.
2.	В основу деления опухолей на доброкачественные и злокачественные положен критерий:
1)	этиологический;
2)	патогенетический;
3)	гистологический;
4)	клинический;
5)	патологоанатомический.
3.	К органоспецифическим опухолям челюстно-лицевой локализации относятся опухоли:
1)	слизистой оболочки рта, слюнных желез и одонтогенные;
2)	кожи лица, слюнных желез и одонтогенные;
3)	кожи лица, слюнных желез и остеогенные;
4)	кожи лица, слизистой оболочки рта и слюнных желез.
4.	Опухоли челюстно-лицевой области подразделяются на:
1)	доброкачественные, злокачественные и опухолеподобные образования;
2)	доброкачественные, злокачественные и предрак;
3)	истинные, опухолеподобные образования и кисты.
5.	Опухоли кожи лица, слизистой оболочки рта и ротоглотки подразделяются на:
1)	доброкачественные, злокачественные и опухолеподобные образования;
2)	доброкачественные, злокачественные и предрак;
3)	истинные, опухолеподобные образования и кисты;
4)	истинные, опухолеподобные образования, кисты и предрак.
6.	К истинным одонтогенным опухолям относится:
1)	амелобластома;
2)	цементома;
3)	твердая одонтома;
4)	все перечисленные новообразования.
7.	К опухолеподобным одонтогенным образованиям относится:
1)	амелобластома;
2)	мягкая одонтома;
3)	одонтогенная фиброма;
4)	твердая одонтома;
5)	цементома.
8.	Международная гистологическая классификация опухолей предназначена для:
1)	уточнения диагноза у онкологических больных;
2)	составления плана лечения больных;
3)	систематизации онкологических заболеваний;
4)	всех перечисленных мероприятий.
7
9.	К органоспецифическим опухолям относятся новообразования, которые:
1)	редко встречаются;
2)	подлежат специальному лечению;
3)	возникают только в данной анатомической области;
4)	часто рецидивируют.
10.	К органонеспецифическим опухолям относятся новообразования, которые:
1)	часто встречаются;
2)	подлежат традиционому лечению;
3)	могут возникать в разных анатомических областях;
4)	часто метастазируют.
11.	Первичная диагностика злокачественных опухолей у больных осуществляется:
1)	стоматологом-терапевтом;
2)	стоматологом-хирургом;
3)	стоматологом-ортопедом;
4)	всеми этими специалистами.
12.	Уточненная диагностика злокачественных опухолей у больных проводится в:
1)	стоматологическом кабинете;
2)	стоматологической поликлинике;
3)	онкологическом кабинете районной поликлиники;
4)	онкологическом диспансере.
Ответы: 1—2; 2—4; 3—1; 4—3; 5—4, 6—1; 7—4, 5; 8—3; 9—13; 10—3; 11—4; 12—4.
Задание для самостоятельной работы:
Изучение указанной литературы.
8
Тема № 2:
«ОДОНТОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ»
Продолжительность практического занятия: 180 минут.
Место проведения: учебная комната, стоматологическая поликлиника, челюстно-лицевой стационар.
Цель обучения: рассмотреть классификацию, изучить клинику, диагностику и лечение одонтогенных опухолей челюстей.
Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной темы:
1. Развитие зуба. Гистогенез тканей зуба.
2. Классификация опухолей челюстно-лицевой области.
Вопросы, подлежащие изучению:
1.	Этиология и патогенез одонтогенных опухолей.
2.	Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика одонтогенных опухолей.
3.	Лечение одонтогенных опухолей.
4.	Методика резекции нижней челюсти.
Изложение темы практического занятия.
В челюстных костях, начиная с эмбрионального периода до глубокой старости, происходят сложные процессы, приводящие к изменению формы, величины и внутреннего строения челюстного скелета. Изменения, совершающиеся в челюстях, чаще всего связаны с процессами развития зубов, их прорезыванием и ростом. Ввиду чего в челюстях встречаются такие опухоли, которые свойственны в основном этой части скелета.
Пертес объединил их под названием одонтогенных опухолей.
Амелобластома (адамантинома) — одонтогенная опухоль эпителиального происхождения. Она имеет мало общего со сформированной эмалью зуба. Опухоль была так названа потому, что проявляет некоторое морфологическое сходство с эмалевым органом зубного зачатка 3—4 месячного человеческого зародыша. Чаще всего амелобластома локализуется в области больших коренных зубов нижней челюсти, ее угла и ветви. Морфологически различают два вида опухоли: плотную (ameloblastoma solidum) и кистозную (ameloblastoma cysticum). Клинически кистозная форма проявляется чаще, чем плотная.
В области тела или ветви нижней челюсти появляется новообразование округлой формы, деформирующее кость. Челюсть резко утолщена, веретенообразно вздута. Наряду с этим проис
ходит атрофия костной ткани, кортикальная пластинка истончается, а местами исчезает совсем. Опухоль растет преимущественно наружу, в области нижних моляров возможно ее распространение в язычную сторону. На верхней челюсти опухоль растет также наружу или в сторону верхнечелюстной пазухи. Ввиду разрушения кортикальной костной стенки при надавливании на нее может определяться крепитация или даже флюктуация.
Амелобластома растет чаще всего безболезненно. Лишь при нагноении опухоли появляются признаки воспалительного процесса (отечность и инфильтрация мягких тканей, образование свищей с серозно-гнойным отделяемым). Появление указанных признаков нередко приводит к ошибочной диагностике. По мере роста опухоли могут смещаться и расшатываться зубы, резорбироваться их корни. Это приводит к нарушению акта жевания.
В Международную гистологическую классификацию включена злокачественная амелобластома, но она встречается крайне редко. При подозрении на злокачественный вариант опухоли или озлокачествление амелобластомы следует провести биопсию ее с последующим гистологическим исследованием био-птата, а также тщательное изучение операционного материала.
В диагностике амелобластом большое значение придается рентгенографии. На рентгенограмме выявляются округлые полости разной величины, отделенные друг от друга костными перегородками. Полости могут соприкасаться, накладываться и сливаться друг с другом (рис. 1, 2).
Рис. 1. Амелобластома нижней челюсти. Деструкция тела и ветви (рентгенограмма).
10
Рис. 2. Амелобластома нижней челюсти (многокамерный вариант) Деструкция тела и ветви Между участками деструкции кости (полостями) четко выявляются перегородки (рентгенограмма).
Дифференциальную диагностику амелобластомы следует проводить с одонтогенными кистами, остео-кластомой, злокачественными опухолями.
Одонтогенные кисты, в отличие от амелобластомы, локализуются в любом отделе верхней или нижней челюстей в пределах зубного ряда. На рентгенограмме челюсти в случае радикулярных кист выявляется обычно одна полость и корень «причинного» зуба. При фолликулярных кистах контуры зуба выявляются в центральной части кистозной полости Для остеокластомы не характерна «излюбленная» локализация. При их пункции обнаруживается кровь или экссудат бурого цвета, что не характерно для амелобластомы. Как правило, особенно при подозрении на злокачественную опухоль, проводят морфологическую верификацию.
Лечение амелобластом хирургическое. В прежние годы оно, по данным отдельных авторов, сводилось к выскабливанию (экскохлеации) опухоли. Однако, такая тактика приводила к частым рецидивам. Поэтому в настоящее время единственно правильным методом лечения амелобластом следует считать радикальную операцию — резекцию челюсти.
Объем оперативного вмешательства определяется в зависимости от размера опухоли, ее локализации, возраста больного и его общего состояния. В случаях расположения опухоли в костном массиве производят частичную резекцию нижней челюсти
11
с сохранением ее непрерывности. При обширных амелобластомах, распространяющихся на край нижней челюсти, осуществляют сквозную резекцию нижней челюсти, а при значительном разрушении ветви с поражением мыщелкового отростка — экз-артикуляцию нижней челюсти (рис. 3).
Рис. 3. Объем резекции нижней челюсти в зависимости от локализации и размеров амелобластом (схема):
а) частичная резекция (с сохранением нижнего края челюсти);
б) сквозная резекция части тела нижней челюсти;
в) экзартикуляция половины нижней челюсти;
г) экзартикуляция всей нижней челюсти.
Резекция нижней челюсти может быть осуществлена без нарушения и с нарушением ее непрерывности. Резекцию с нарушением непрерывности челюсти производят без вычленения и с вычленением ее из нижнечелюстной ямки. Следует также различать протяженность резекции (мыщелковый отросток, ветвь, тело в пределах соответствующих зубов).
12
Перед операцией проводят тщательную санацию полости рта, изготавливают необходимую ортопедическую аппаратуру (шину Ванкевич, назубные алюминиевые шины с зацепными крючками). Для фиксации костных фрагментов используют также вне-ротовые аппараты. Необходимость надежной фиксации оставшихся фрагментов нижней челюсти возрастает в связи с тем, что в настоящее время резекция нижней челюсти с нарушением ее непрерывности по поводу доброкачественной опухоли, как правило, завершается одномоментной костной пластикой.
Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом.
Дугообразным разрезом на 1,5 — 2 см ниже края челюсти рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и подкожную мышцу. Разрез мягких тканей доводят до нижнего края челюсти, затем рассекают надкостницу. Распатором ее отделяют с наружной и внутренней сторон. У переднего края жевательной мышцы перевязывают и пересекают лицевую артерию и сопровождающие ее вены. Поднижнечелюстную слюнную железу отводят книзу. Рану временно закрывают стерильной повязкой. Затем горизонтальным разрезом со стороны полости рта вблизи шеек зубов рассекают и отслаивают слизистую оболочку и надкостницу со щечной и язычной сторон. В области предполагаемого распила кости удаляют зуб. С внутренней стороны тела челюсти проводят проволочную пилу. Концы пилы следует держать как можно дальше один от другого. Кость перепиливают плавными движениями. Костными щипцами челюсть оттягивают книзу, от нее полностью отсекают мягкие ткани (жевательную и медиальную крыловидную мышцу). На свободные края мышц накладывают матрацный шов. В области нижнечелюстного отверстия перевязывают и пересекают нижний альвеолярный сосудисто-нервный пучок.
С целью предотвращения значительных трофических нарушений фрагментов нижней челюсти при доброкачественных опухолях, некоторые авторы рекомендуют сохранять целость нижнего альвеолярного сосудисто-нервного пучка. Для чего удаляется передняя стенка нижнечелюстного канала, из которого вы-препаровывается сосудисто-нервный пучок. Если опухоль не проросла венечный отросток, его вместе с сухожилием височной мышцы отсекают кусачками Листона. Нижняя челюсть удерживается еще латеральной крыловидной мышцей, связками и суставной капсулой. Все эти ткани рассекают при оттягивании вниз удаляемой части нижней челюсти. Одновременно челюсть несколько поворачивают внутрь. Чтобы не поранить верхнечелюстную артерию, латеральную крыловидную мышцу отсекают у самого мыщелкового отростка. После извлечения фрагмента нижней челюсти в рану вводят большой тампон и производят гемостаз. Следует убедиться, что распил кости проведен вне опухоли. После этого рану тщательно ушивают со стороны полости рта. Второй ряд швов на подслизистый слой может быть нало
13
жен со стороны операционной раны (рис. 4). Затем приступают к первичной костной пластике. Образовавшийся дефект челюсти одномоментно устраняют костным аутотрансплантатом из ребра или гребешка подвздошной кости.
Одонтома — опухоль, представляющая собой конгломерат тканей зуба и пародонта. Основной тканью, из которой состоит одонтома, является дентиноподобное вещество, поэтому чаще распространены твердые одонтомы. В случае преобладания цементоподобной ткани опухоль называют цементомой.
Рис. 4. Схема экзартикуляции нижней челюсти.
а — произведен кожный разрез, мягкие ткани отделены и оттянуты крючками; б — проволочной пилой пересечено тело нижней челюсти, фиссурным бором отсечен венечный отросток; в — костными щипцами оттянута нижняя челюсть, отсечены мягкие ткани и связочный аппарат височно-нижнечелюстного сустава; г — наложены швы на слизистую оболочку, рана разобщена от полости рта.
Различают простые и сложные одонтомы. Простая одонтома возникает из тканей одного зубного зачатка и отличается от нормального зуба нарушением топографических соотношений эмали, дентина и цемента. Простые одонтомы могут быть полными и неполными. Полная простая одонтома состоит из всех тканей
14
зуба, а неполная — содержит лишь некоторые из этих тканей. Сложные одонтомы состоят из тканевых элементов нескольких зубов или зачатков.
Помимо твердых, различают еще мягкую одонтому, которая имеет большое сходство с амелобластомой. Одонтома обычно покрыта капсулой, состоящей из соединительной ткани, которая отделяет ее от окружающей кости. Развитие одонтомы происходит медленно, в течение ряда лет, а иногда и десятилетий. Рост опухоли в течение долгого времени безболезненный. Лишь вследствие сдавливания нервов и их окончаний могут появиться резкие боли. Достигнув определенной стадии развития, опухоль смещается по направлению к слизистой оболочке полости рта.
Постепенно нарушается целость кости и мягких покровов, образуются патологические карманы, в результате чего возникает воспалительный процесс подобно тому, как это имеет место при затрудненном прорезывании нижнего третьего моляра. Вторичные воспалительные процессы настолько часты при одонтомах, что они рассматриваются как один из диагностических признаков этой опухоли. Однако, решающее значение в диагностике одонтом имеет рентгенография. На рентгенограмме одонтома проявляется как тень округло-овальной или неправильной формы, имеет дольчатую структуру, обрамленную шиповидными краями. Между окружающей костной тканью просматривается полоса просветления, которая свидетельствует о расположении в этом месте капсулы опухоли. При цементомах определяется округлая, овальная однородная плотная тень.
Лечение одонтом — хирургическое. Опухоль вылущивают вместе с окружающей ее капсулой. Оперативный подход определяется локализацией и размером образования. В случаях расположения одонтомы в области угла нижней челюсти, а также при больших размерах опухоли предпочтителен внерото-вой доступ со стороны поднижнечелюстной области. Переднюю костную стенку обычно трепанируют желобоватым долотом, торцовой фрезой или борами, затем образование удаляется. В образовавшуюся костную полость вводят гемостатическую губку, коллапол. Накладывают узловатые швы на кожу. При незначительных размерах опухоли (простая одонтома) и ее расположении в области верхушки корня зуба целесообразнее производить операцию внутриротовым подходом. Послеоперационную полость в этом случае следует заполнить тампоном, пропитанным йодоформом.
Одонтогенная фиброма является разновидностью внутрикостных фибром челюстных костей. Она состоит из соединительнотканной стромы и остатков зубообразовательного эпителия. Клиническая диагностика одонтогенной фибромы трудна. Диагноз устанавливается при патогистологическом исследовании. Лечение — хирургическое. Опухоль удаляют в пределах здоровых тканей.
15
Литература.
Основная: 2: 426—433; 4: 281—284; 5: 352—355; 6: 462—468; 7: 47—54.
Дополнительная: 1: 284—295; 3: 180—190; 4: 188—200.
Тестовые задания.
1.	Амелобластома относится к опухолям:
1)	доброкачественным;
2)	промежуточным, местно-деструирующим;
3)	злокачественным.
2.	Амелобластома развивается:
1)	в челюстных костях;
2)	во всех костях лицевого черепа;
3)	в костях мозгового черепа.
3.	Амелобластома чаще встречается:
1)	у мужчин;
2)	у женщин;
3)	одинаково часто у мужчин и женщин.
4.	Начало развития амелобластомы:
1)	бессимптомное;
2)	малосимптомное;
3)	выраженное.
5.	Рентгенологическая картина амелобластомы характеризуется:
1)	разрежением кости;
2)	наличием плотной тени;
3)	четкими контурами;
4)	преимущественно ячеистыми структурами в виде «пузырей мыльной пены»;
5)	деструкцией кости с нечеткими контурами.
6.	При лечении амелобластомы используют:
1)	выскабливание очага;
2)	лучевую терапию;
3)	резекцию челюсти;
4)	лазерокоагуляцию.
7.	Послеоперационные костные дефекты при лечении амелобластомы замещают:
1)	одномоментно;
2)	через 3 месяца после операции;
3)	через 6 месяцев после операции;
4)	через 1 год после операции.
8.	Рентгенологически плотная тень с четкими контурами наблюдается при:
1)	мягкой одонтоме;
2)	твердой одонтоме;
16
3)	амелобластоме;
4)	фиброзном эпулисе.
9.	Оперативное лечение одонтомы проводится при нарушениях:
1)	эстетических;
2)	функциональных;
3)	биохимических;
4)	гистологических.
10.	При хирургическом лечении одонтомы, как правило, проводят:
1)	половинную резекцию челюсти;
2)	полную резекцию челюсти;
3)	удаление опухоли в пределах здоровых тканей.
И. При цитологическом исследовании пунктата амелобластомы находят клетки:
1)	эпителиальные;
2)	соединительнотканные;
3)	мышечные;
4)	нервные.
12.	При комбинированной пластике нижней челюсти после удаления амелобластомы применяют имплантанты из:
1)	вольфрама;
2)	пластмассы;
3)	платины;
4)	тантала;
5)	коллапола.
13.	При озлокачествлении амелобластомы тела нижней челюсти патогномоничным клиническим признаком является:
1)	лагофтальм;
2)	ксеростомия;
3)	сведение челюстей;
4)	нарушение чувствительности нижней губы и подбородка.
5)	нарушение вкусовой чувствительности.
Ответы: 1—1; 2—1; 3—3; 4—1; 5—1, 3; 6—3; 7—1; 8—2; 9—1, 2;
10—3; 11—1; 12—4; 13—4.
Задание для самостоятельной работы:
Изучение указанной литературы.
17
Тема № 3:
«КИСТЫ ЧЕЛЮСТЕЙ»
Продолжительность практического занятия: 180 минут.
Место проведения: учебная комната, стоматологическая поликлиника, челюстно-лицевой стационар.
Цель обучения: рассмотреть классификацию, изучить клинику, диагностику и лечение кист челюстей.
Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной темы:
1. Атрофия тканей от давления.
2. Хронический гранулематозный периодонтит: этиология, патогенез, патологическая анатомия.
Вопросы, подлежащие изучению:
1.	Классификация кист челюстей.
2.	Этиология и патогенез кист челюстей.
3.	Клиника, диагностика и лечение кист челюстей.
4.	Ведение больных после цистотомии, цистэктомии.
Изложение темы практического занятия:
В Международную гистологическую классификацию, наряду с одонтогенными кистами, включены первичная киста (керато-киста), киста прорезывания и др. Однако, эти кисты встречаются исключительно редко, и их диагноз может быть верифицирован лишь гистологическими методами исследования. Поэтому, исходя из дидактических требований, нами в учебном пособии рассматриваются лишь одонтогенные кисты.
Одонтогенные кисты разделяют на околокорневые (радикулярные) и коронковые (фолликулярные). Околокорневые кисты встречаются значительно чаще фолликулярных — они составляют 94 — 96% всех одонтогенных кист.
Киста представляет собой полое образование, выстланное оболочкой, и заполненное жидкостью желтого или коричневого цвета, содержащей кристаллы холестерина. Оболочка кисты состоит из трех слоев: наружного — плотная соединительная ткань, среднего — ткань типа грануляционной, внутреннего — многослойный плоский эпителий. Наиболее часто из-за анатомо-топографических особенностей челюстей кисты растут в сторону преддверия рта. Механизм образования околокорневых кист большинство авторов объясняет следующим образом. Повторные обострения воспалительного процесса, а также нарушение кровооб
18
ращения приводят к дегенеративным изменениям эпителиальных клеток гранулемы и гибели участков грануляционной ткани, расположенных между эпителиальными тяжами, ввиду чего в гранулеме образуются полости, окруженные эпителием. Эти полости соединяются между собой. Грануляционная ткань подвергается еще большему распаду, а количество эпителиальных клеток возрастает, со временем образуется кистогранулема, а затем околокорневая киста.
Механизм образования фолликулярных кист впервые описал Брока в 1869 году. Под влиянием патологических процессов в фолликулах (зачатке зуба) скапливается жидкость, нарушается нормальный ход развития зуба, вокруг фолликула формируется киста. Т. И. Альбан-ская считает, что фолликулярные кисты возникают на почве воспалительного процесса у верхушек корней молочных зубов, который распространяется на зачатки постоянных зубов. Несомненно то, что фолликулярные кисты челюстей являются следствием нарушения нормального процесса развития и прорезывания зубного зачатка и связаны с ретенцией зубов.
Киста, возникшая в результате гранулематозного периодонтита передних зубов верхней челюсти, часто растет в сторону грушевидного отверстия. В этих случаях образуется выпячивание в нижнем носовом ходу. В области верхнего бокового резца, корень которого отделен от слизистой оболочки неба тонкой пластинкой, киста развивается в направлении неба. На верхней челюсти в области премоляров и моляров киста может расти также в направлении верхнечелюстной пазухи.
Врастая в пазуху, она деформирует ее. Костная прослойка, отделяющая кисту от верхнечелюстной пазухи, постепенно исчезает. Пазуха уменьшается в размере, превращаясь в щелевидное пространство (рис. 5).
При локализации кисты в области нижних отделов верхнечелюстной пазухи образуется деформация, выбухание альвеолярного отростка верхней челюсти, при дальнейшем росте кисты — выбухание в области собачьей ямки.
Весьма своеобразно происходит рост кисты нижней челюсти. Ввиду значительной плотности наружной и внутренней кортикальных пластинок киста распространяется между ними, своим давлением разрушая губчатое вещество. Иногда происходит резорбция стенок нижнечелюстного канала.
Увеличение околокорневой кисты происходит медленно, в течение ряда лет. Разрастаясь, киста достигает 2 — 5 см в диаметре. Особенно быстро растут кисты у детей и подростков. По мере роста кисты происходит резорбция и перестройка окружающей ее костной ткани. Альвеолярный отросток или тело челюсти обычно увеличиваются в объеме. Истонченная кость при надавливании пружинит, иногда появляется крепитация, симптом «пергаментного» хруста.
19
Рис. 5. Схема роста одонтогенной кисты в верхнечелюстную пазуху.
По мере роста передняя костная стенка кисты полностью разрушается. В этом случае при пальпации обнаруживают флюктуацию. Давление кисты на корни зубов вызывает изменение направления оси зуба. Корни веерообразно расходятся, а коронки наклоняются друг к другу.
При нагноении кист появляются клинические признаки острого воспалительного процесса (отечность и инфильтрация тканей, а затем образование свищей).
Большое значение в диагностике кист придается рентгенографии. С помощью рентгенограмм определяют размер, локализацию кисты, ее взаимоотношение с полостью носа, верхнечелюстной пазухой, нижнечелюстным каналом и зубами. Для околокорневой кисты характерен очаг деструкции костной ткани с ровными, четкими краями округлой или овальной формы (рис. 6).
В полости радикулярной кисты находятся корни зуба, являющегося источником инфекции. Особенность фолликулярной кисты — наличие в кистозной полости ретенированного зуба или его зачатка. На рентгенограмме в полости кисты выявляются контуры непрорезавшегося зуба. При диагностических трудностях производят контрастную рентгенографию.
Хирургическое лечение кист. Наиболее распространены два метода хирургического лечения одонтогенных кист — цистотомия (рис. 7) и цистэктомия (рис. 8).
20
Рис. 6. Околокорневая киста тела нижней челюсти, нижний край челюсти резорбирован (рентгенограмма).
Рис. 7. Схема операции цистотомии:
а) слизисто-надкостничный лоскут отделен и оттянут швом-держалкой к верхней губе;
б) трепанирована и удалена передняя костная стенка фиссурными борами, желобоватым долотом;
в) ножницами иссечена передняя стенка кистозной оболочки;
г) удален корень зуба, слизисто-надкостничный лоскут введен в кистозную полость, которая затем выполняется йодоформной марлей.
21
Показания к цистотомии: большие размеры кист, их нагноение, опасность обнажения верхушек корней передних зубов, близость верхнечелюстной пазухи, полости носа, нижнечелюстного канала.
Цистэктомию производят при кистах небольшого размера, расположенных в костных массивах. Перед цистэктомией предварительно депульпируют зубы, корни которых расположены в зоне кистозной полости или могут быть обнажены во время операции, проводится их эндодонтическая терапия.
Цистотомию и цистэктомию производят под проводниковой и инфильтрационной анестезией. Разрез дугообразный или трапециевидный со стороны преддверия рта. Размер слизисто-надкостничного лоскута должен несколько превышать протяженность передней стенки кисты. После отслойки распатором мягких тканей расширяют узуру кости. Кусачками, фрезой или борами удаляют переднюю костную стенку, затем иссекают оболочку кисты в области костного дефекта. Содержимое кисты удаляют. Корни зубов, расположенные в области кисты, но не выступающие в ее полость, сохраняют. Верхушки корней зуба, явившегося «причиной» образования кисты, резецируют, разрушенный зуб удаляется. Отпрепарированный слизисто-надкостничный лоскут вводят в кистозную полость таким образом, чтобы его раневая поверхность прилежала к внутреннему слою кистозной оболочки. Лоскут придавливают и удерживают йодоформным тампоном. При неглубоких кистозных полостях слизисто-надкостничный лоскут целесообразно фиксировать узловатым швом к оболочке кисты. Прилежание раневой поверхности слизисто-надкостничного лоскута к слизистой оболочке кисты приводит к мацерации и гибели ее поверхностного слоя. При этом ввернутый лоскут срастается с оболочкой кисты. Наличие эпителизированного входа в полость кисты и определяет успех операции.
Через 5 — 7 дней после операции удаляют тампон, кистозную полость промывают антисептическими растворами (калия перманганата, риванола, фурацилина). Тампонирование полости кисты производят в течение 2 — 3 недель, затем полость оставляют открытой. Гигиенический уход осуществляет сам больной. В случаях обширных размеров, нарушения фонетической функции прибегают к более продолжительной тампонаде кистозной полости. Отрицательная сторона цистотомии — относительно продолжительный послеоперационный уход.
При цистэктомии полностью вылущивают оболочку кисты. Оболочку небольших кист, расположенных у верхушки корня, вылущивают через лунку малой хирургической ложкой во время удаления зуба. Оперативное вмешательство при кистах средних и больших размеров вначале производят по тем же принципам, что и при частичном удалении оболочки кисты. После резекции передней костной стенки, в отличие от цистотомии,
22
распатором полностью вылущивают и удаляют всю кистозную оболочку вместе с ее содержимым.
Обнажившиеся верхушки корней зубов резецируют. Необходимо при подготовке больного к операции производить депуль-пирование и пломбирование корневых каналов зубов, расположенных в области локализации кисты. Костную полость промывают антисептическими растворами, после чего на слизистую оболочку накладывают узловатые швы кетгутом. С целью образования кровяного сгустка в полость кисты вводят гемостатическую губку. При обширных размерах полости кисты, а также при наличии факторов, замедляющих регенерацию костной ткани, рекомендуется в послеоперационную полость вводить био-композиционные материалы, стимулирующие костеобразование (коллапол).
Рис. 8. Схема операции цистэктомии:
а) слизисто-надкостничный лоскут отделен и оттянут швом-дер-жалкой к верхней губе;
б) удалена передняя костная стенка фиссурными борами и долотами;
в) отслоена и удалена полностью оболочка кисты, резецирована верхушка корня зуба, «выстоящего» в полость кисты;
г) лоскут уложен на место, наложены узловатые швы.
23
В случаях прорастания кисты в верхнечелюстную пазуху производят ороназальную антротомию с частичным удалением или полным вылущиванием оболочки кисты. При кистах больших размеров, выполняющих значительную часть верхнечелюстной пазухи, вначале операцию производят по тому же принципу, что и цистотомию. После удаления содержимого кисты полностью иссекают перегородку между кистой и верхнечелюстной пазухой, превращая их в одну полость, затем накладывают широкое соустье с нижним носовым ходом. Рану преддверия рта ушивают узловатыми кетгутовыми швами.
Кисты, локализующиеся в переднем отделе верхней челюсти, нередко прорастают в полость носа. В этих случаях проводится назальная цистотомия — рассекается слизистая оболочка полости рта со стороны преддверия, вскрывается полость кисты, удаляется ее содержимое. Иссекают перегородку между кистой и полостью носа. Полость кисты тампонируют со стороны нижнего носового хода, накладывают узловатые швы на рану в полости рта. Продолжительность тампонады 2 — 3 недели, затем полость оставляют открытой. Промывание кистозной полости производят антисептическими растворами через нос.
Литература.
Основная: 2: 414 — 421; 4: 277 — 279; 5: 342 — 345; 6: 468 — 480; 7: 55-60.
Дополнительная: 1: 295 — 310; 4: 228 — 240.
Тестовые задания.
1.	Корневая киста образуется в результате:
1)	порока развития зубного фолликула;
2)	воспалительного процесса в периодонте;
3)	неопластического процесса в периодонте.
2.	При росте корневой кисты окружающая костная ткань:
1)	резорбируется в результате действия остеокластов;
2)	утолщается в результате действия остеобластов;
3)	резорбируется в результате атрофии от давления.
3.	Клиническая картина при развитии корневой кисты может быть:
1)	бессимптомной;
2)	малосимптомной;
3)	выраженной;
4)	может иметь все перечисленные варианты.
4.	В проекции корневой кисты:
1)	обнаруживается разрушенный зуб;
24
2)	обнаруживается запломбированный зуб;
3)	зуб может отсутствовать;
4)	можно обнаружить все перечисленные варианты.
5.	В патогенезе фолликулярных кист значение имеет:
1)	порочное развитие зубного фолликула;
2)	гипоплазия эмали;
3)	повреждение зубного фолликула;
4)	инфицирование зубного фолликула;
5)	флюороз.
6.	Цистотомия применяется:
1)	при малых размерах кист;
2)	при неосложненном клиническом течении кист;
3)	при нагноении кист;
4)	при сопутствующем остром респираторном заболевании.
7.	Цистэктомия применяется:
1)	при малых размерах кист;
2)	при больших размерах кист;
3)	при нагноении кист;
4)	при сопутствующем остром респираторном заболевании.
8.	Двухэтапная операция как вариант хирургического лечения кист челюстей применяется:
1)	при малых размерах кист;
2)	при больших размерах кист;
3)	при гемофилии;
4)	при сопутствующем остром респираторном заболевании.
9.	Киста носонебного канала относится:
1)	к одонтогенным кистам;
2)	к неодонтогенным кистам;
3)	к кистам смешанного генеза.
10.	В случаях замещения костных полостей при цистэктомии используют:
1)	эмбриопласт;
2)	коллапол;
3)	йодоформную турунду;
4)	все перечисленные средства.
Ответы: 1—2; 2—3; 3—4; 4 — 4; 5—1, 3, 4; 6—3; 7—1; 8—2; 9—2;
10—1, 2.
Задание для самостоятельной работы:
Изучение указанной литературы.
25
Тема № 4:
«КОСТЕОБРАЗУЮЩИЕ
И ХРЯЩЕОБРАЗУЮЩИЕ ОПУХОЛИ. ГИГАНТОКЛЕТОЧНАЯ ОПУХОЛЬ ЧЕЛЮСТЕЙ»
Продолжительность практического занятия: 180 минут.
Место проведения: учебная комната, стоматологическая поликлиника, челюстно-лицевой стационар.
Цель обучения: рассмотреть классификацию, изучить клинику, диагностику и лечение остеогенных опухолей челюстей.
Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной темы:
1. Строение кости. Особенности строения челюстей.
2. Одонтогенные опухоли челюстей.
Вопросы, подлежащие изучению:
1. Классификация остеогенных опухолей челюстей.
2. Клиника, диагностика, лечение остеогенных опухолей.
Изложение темы практического занятия.
Остеома — доброкачественная опухоль из костной ткани. В зависимости от строения остеомы могут быть компактные, спонгиозные и смешанные. Остеомы растут крайне медленно, в течение многих лет. По мере роста опухоль вызывает деформацию челюсти, эстетические и функциональные расстройства. Симптоматика определяется размером опухоли, ее локализацией и направлением роста. Мы наблюдали больную в возрасте 20 лет, у которой остеома выполнила всю верхнечелюстную пазуху и часть носовой полости. У нее была выраженная асимметрия лица, резко нарушено носовое дыхание, имелись мучительные боли из-за сдавливания опухолью разветвлений тройничного нерва (рис. 9).
В случаях прорастания остеомы в орбиту может возникнуть экзофтальм, слезотечение, диплопия, сужение полей зрения.
Остеоид-остеома и остеобластома являются доброкачественными остеогенными опухолями. Для остеоид-остео-мы характерны интенсивные боли, они носят локальный, сверлящий и колющий характер. Некоторые авторы боль при остео-ид-остеоме объясняют склерозом окружающей костной ткани в области опухоли.
Остеобластома (доброкачественная остеобластома) отличается от остеоид-остеомы лишь размерами и отсутствием зоны
26
реактивного костеобразования. Остеобластомы не сопровождаются в отличие от остеоид-остеомы болевым синдромом. При рентгенологическом исследовании больных с остеоид-остеомой выявляется разрежение кости до 1 см в диаметре с четкими контурами и окружающей склерозированной костью. В центре очага может наблюдаться уплотнение костного характера. При остеобластоме зона реактивного костеобразования в окружающей кости отсутствует, участок разрежения больших размеров, чем при остеоид-остеоме.
. ,'м
Рис. 9. Остеома верхней челюсти Опухоль располагается в верхнечелюстной пазухе и полости носа (рентгенограмма).
Рис. 10. Остеома нижней челюсти (рентгенограмма). Опухоль располагается в области угла.
27
Гигантоклеточная опухоль (остеокластома) является наиболее часто встречающейся костной опухолью нижней челюсти, реже верхней (рис. И). В клинике хирургической стоматологии ММСИ гигантоклеточная опухоль составила 30% всех костных опухолей и опухолеподобных поражений. Во многих учебниках и руководствах опухоль приведена под термином «остеобластокластома», предложенным патологоанатомом А. В. Русаковым. Клеточный состав опухоли представлен одноядерными остеобластами и многоядерными остеокластами, что и определило название опухоли. Гигантоклеточная опухоль характеризуется своеобразным кровотоком. Ее кровеносные сосуды расположены по периферии опухоли, а кровяные элементы находятся в лакунах среди тканевых структур. Поскольку кровь циркулирует очень медленно, происходят оседание эритроцитов и их распад. Образующийся гемосидерин придает опухоли бурый цвет. В участках опухоли возникают кровяные и серозные костные кисты. Они могут быть одно- и многокамерными. Кисты содержат серозную или кровянистую жидкость. В зависимости от рентгенологической картины С. А. Рейнберг делит остеокла-стомы на две формы: ячеистую и диффузно-остеокластическую. При ячеистой форме определяется множество характерных мелких и мельчайших камер, отделенных друг от друга полными или неполными перегородками. Для диффузно-остеокластичес-кой формы опухоли характерно наличие гомогенного дефекта кости.
Начало заболевания при диффузно-остеокластической и ячеистой формах протекает по-разному.
Диффузно-остеокластическая форма растет быстро. Первыми признаками опухоли могут быть боли, затем появляется при-
Рис. 11. Гигантоклеточная опухоль нижней челюсти.
28
пухлость. При прорастании ее в полость рта, слизистая оболочка приобретает синюшно-багровый цвет. Под ней пальпируется мягкотканное образование.
Ячеистая форма остеокластомы развивается вначале бессимптомно, безболезненно, незаметно для пациента. Кость в области роста опухоли диффузно утолщена. Челюсть нередко имеет веретенообразную форму. Слизистая оболочка, покрывающая опухоль, бледно-розовой окраски. Может выявляться симптом «пергаментного» хруста, который объясняется многочисленными надломами компактного слоя кости.
Остеокластому следует дифференцировать от амелобластомы, одонтогенной кисты, фиброзной дисплазии, эозинофильной гранулемы, остеолитической саркомы.
Амелобластома характеризуется «излюбленной» локализацией, при пункции ее, также как и одонтогенной кисты, обнаруживается опалесцирующая жидкость, богатая кристаллами холестерина. В пунктате остеокластомы чаще выявляется кровянисто-бурая жидкость, не содержащая холестерин.
При фиброзной дисплазии отсутствует типичная для остеокластомы резорбция кости с образованием «кровяных озер» и кист. Рентгенологическая картина фиброзной остеодисплазии характеризуется чередованием очагов разрежения с участками склероза костной ткани.
Для эозинофильной гранулемы характерен «зуд» или боль в интактных зубах, кровоточивость десен, постепенное обнажение и усиливающееся расшатывание зубов. Рентгенологически обнаруживается деструкция костной ткани — остеолиз.
Окончательный диагноз устанавливается на основании цитологического и гистологического исследований, которые позволяют дифференцировать опухоль от других новообразований, определить «доброкачественный» или «злокачественный» вариант остеокластомы.
С. А. Рейнберг рассматривает первично-злокачественный вариант остеокластомы как остеогенную саркому. В третьем издании Международной классификации стоматологических болезней на основе МКБ-10 (1997) выделяются: гигантоклеточная опухоль кости и гигантоклеточная опухоль кости злокачественная.
Наряду с этим, возможны случаи малигнизации действительно доброкачественных гигантоклеточных опухолей. Частота их малигнизации, по данным литературы, колеблется от 3,5 до 15% всех случаев. Многие авторы считают, что малигнизация гигантоклеточных опухолей происходит чаще всего после нерадикального хирургического вмешательства. Малигнизацию гигантоклеточной опухоли верхней и нижней челюсти наблюдали и мы.
Лечение гигантоклеточных опухолей челюстей преимущественно хирургическое. Применявшееся ранее выскабливание отдельных участков опухолей приводило к рецидивам. В послед
29
ние годы отдается предпочтение более радикальным операциям: резекции челюсти — частичной или полной, вплоть до экзарти-куляции в зависимости от размеров опухоли. Вопрос о возможности лучевого лечения гигантоклеточных опухолей костей остается дискутабельным. Назначается от 20 до 50 Гр на курс лечения, по 2 Гр на 1 сеанс. Под воздействием лучевой терапии остеокластома «созревает», заканчивая свой биологический цикл с исходом в окостенение. На прозрачном фоне появляются костные перекладины, перемычки и ячейки, количество их увеличивается, восстанавливается целостность прерванной поверхности поднадкостничной каймы. Причем следует учесть, что эффект после лучевого лечения может наступить не сразу, а иногда через весьма значительный срок (10—14 месяцев). Наше наблюдение подтвердило эти данные. Исследования А. А. Колесова (1989) свидетельствует о недостаточной эффективности лучевой терапии гигантоклеточной опухоли у детей.
Хондромы имеют обычно округлую форму с ровной гладкой поверхностью, но иногда приобретают дольчатый вид. Реже опухоль образует диффузные разрастания без отчетливых контуров (рис. 12).
Рис. 12. Хондрома верхней челюсти, деформация верхней челюсти и наружного носа.
30
Хондромы могут озлокачествляться. Дифференциальная диагностика хондром от хондросарком весьма сложна не только для клинициста, но и для патологоанатома (П. Массон).
Лечение остеогенных опухолей и хондром — хирургическое. Объем оперативного вмешательства зависит от их размеров и локализации.
Литература.
Основная: 2: 433—440; 4: 287—289; 5: 355—356; 6: 510—521; 7: 40—46.
Дополнительная: 1: 259—264; 3: 185—186; 4: 203 — 211.
Тестовые задания.
1.	Остеогенные опухоли челюстей относятся:
1)	к органоспецифическим новообразованиям;
2)	к органонеспецифическим новообразованиям.
2.	Из остеогенных опухолей челюстей чаще встречается:
1)	остеома;
2)	остеоид-остеома;
3)	хондрома;
4)	остеокластома.
3.	При цитологическом исследовании пунктата остеокластомы не находят:
1)	эритроцитов;
2)	лейкоцитов;
3)	эпителиальных клеток;
4)	остеобластов;
5)	остеокластов.
4.	Клинико-рентгенологическая картина остеокластомы напоминает таковую при:
1)	остеоме;
2)	остеоид-остеоме;
3)	твердой одонтоме;
4)	амелобластоме;
5)	цементоме.
5.	При лечении остеокластом челюстей проводят:
1)	лучевую терапию;
2)	вылущивание опухоли;
3)	криохирургию;
4)	цистотомию;
5)	резекцию челюсти.
6.	После хирургического лечения остеокластом костную пластику проводят:
31
1)	одномоментно;
2)	через 3 месяца;
3)	через 6 месяцев;
4)	через 1 год.
7.	Удаление остеомы проводится:
1)	по эстетическим показаниям;
2)	по функциональным показаниям;
3)	по жизненным показаниям;
4)	во всех случаях.
8.	Рентгенологическая картина остеокластомы может быть представлена:
1)	очаговым разрежением с четкими границами;
2)	ячеистым разрежением с четкими границами;
3)	очаговым остеосклерозом с четкими контурами.
9.	Из остеогенных опухолей челюстей чаще озлокачествляется:
1)	остеома;
2)	остеоид-остеома;
3)	хондрома;
4)	остеокластома.
10.	Из дополнительных методов исследования больных остеокла-стомой челюсти наиболее информативным является:
1)	рентгенография;
2)	компьютерная томография;
3)	ультразвуковое исследование;
4)	цитологическое исследование;
5)	патогистологическое исследование.
Ответы: 1—2; 2—4; 3—3; 4—4; 5—5; 6—1; 7—1, 2; 8—1, 2; 9—4; 10—5.
Задание для самостоятельной работы:
Изучение указанной литературы.
32
Тема № 5:
«ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ»
Продолжительность практического занятия: 180 минут.
Место проведения: учебная комната, стоматологическая поликлиника, челюстно-лицевой стационар.
Цель обучения: изучить клинику, диагностику и лечение опухолеподобных образований челюстей.
Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной темы:
1. Определение понятия «опухолеподобные образования».
2. Одонтогенные опухолеподобные образования челюстей.
Вопросы, подлежащие изучению:
1.	Фиброзная дисплазия челюстей, клинические разновидности, клиника, диагностика, лечение.
2.	Эозинофильная гранулема челюстей, клинические формы, клиника, диагностика, лечение.
3.	Болезнь Педжета, клиника, диагностика, лечение.
4.	Гиперпаратиреоидная остеодистрофия, клиника, диагностика, лечение.
Изложение темы практического занятия.
К опухолеподобным поражениям костей лица относят фиброзную дисплазию, эозинофильную гранулему, генерализованную остеодистрофию Реклингаузена, деформирующий остеит Педжета.
Наиболее часто среди опухолеподобных образований костей лица выявляется фиброзная дисплазия. Ее относят к порокам развития кости, когда из остеобластической мезенхимы продуцируются не нормальная костная и хрящевая ткань, а преимущественно волокнистая фиброзная ткань и отдельные примитивные костные включения. Фиброзная дисплазия проявляется в монооссальной и полиоссальной формах. Процесс локализуется преимущественно в челюстных костях с преобладанием монооссальной формы.
Ведущим симптомом фиброзной дисплазии является утолщение кости за счет разрастания остеоидной ткани. Рост образования чаще происходит в вестибулярную сторону.
Своеобразную форму фиброзной дисплазии представляет поражение костей лица при «херувизме» («херувим» — ангел). Одно из основных проявлений заболевания — симметрич-
2 А. .Г. Шаргородский
33
ное припухание лица в области щек на уровне углов нижней челюсти. Течение «херувизма» безболезненное, лишь в период активизации процесса может появиться болезненность. Наиболее интенсивно патологические очаги возникают в возрасте 5— 7 лет. С наступлением половой зрелости происходит стабилизация процесса и начинается интенсивное костеобразование в патологических очагах челюсти.
Синдром Олбрайта рассматривают как одну из форм фиброзной дисплазии. Синдром характеризуется триадой: раннее половое созревание, интенсивная пигментация кожи различной локализации и очаги разрежения костной ткани. Страдают синдромом преимущественно лица женского пола.
При полиоссальной форме фиброзной дисплазии с поражением костей лицевого скелета встречается костная львиность или леонтиаз («1ео» — лев). При этой форме мягкие ткани, как правило, в патологический процесс не вовлекаются.
Эозинофильная гранулема встречается сравнительно редко, чаще поражает мужчин. Больные предъявляют жалобы на зуд, кровоточивость десен, постепенное расшатывание интактных зубов. При осмотре полости рта наблюдается атрофия зубо-десневых сосочков, обнажаются корни зубов, что напоминает пародонтоз. Однако, в отличие от него лунки удаленных зубов не заживают. Постепенно подвижность зубов увеличивается, их корни погружены в резко измененную ткань. Боли усиливаются. На рентгенограмме обнаруживается диффузное разрежение не только альвеолярного отростка, но и тела челюсти. Для уточнения диагноза эозинофильной гранулемы производят гистологическое исследование.
Гиперпаратиреоидная остеодистрофия (генерализованная остеодистрофия Реклингаузена) — это заболевание, обусловленное гиперфункцией околощитовидных желез. В результате их повышенной секреторной деятельности нарушается кальциевый обмен. Вследствие этого и наступает системная лакунарная резорбция костных элементов с последующим развитием фиброзной ткани. При заболевании происходит значительная перестройка кости: она резорбируется, образуются примитивные костные балочки, возникает гигантоклеточное образование, в котором имеются серозные и кровяные кисты.
Для диагностики заболевания важное значение имеет лабораторное исследование крови и мочи. При гиперпаратиреоидной остеодистрофии количество кальция в крови увеличивается до 20 мг% (в норме 10—12 мг %), а с мочой выделяется более 1000 мг в сутки (в норме 180—200 мг).
Деформирующий остеит (болезнь Педжета)— костное опухолеподобное поражение, заключающееся в перестройке костной ткани. Старая костная ткань подвергается резорбции, образуется новая костная ткань с участками обызвествления. Пораженные кости резко деформируются.
34
Деформирующий остеит наблюдается чаще у мужчин старше 40 лет. Заболевание вначале протекает бессимптомно. Однако за счет сдавления костей лица возможно развитие невралгии тройничного нерва, при деформации костей мозгового черепа иногда появляются головные боли (рис. 13).
Рис. 13. Деформирующий остеит (болезнь Педжета).
Лечение опухолеподобных поражений костей лицевого скелета остается до конца не решенной проблемой.
При фиброзной дисплазии, эозинофильной гранулеме производят выскабливание патологических очагов в кости. Больным эозинфильной гранулемой иногда проводят лучевую терапию суммарной дозой до 15 Гр. У пациентов с болезнью Педжета хирургические вмешательства проводят при резком обезображивании лица и функциональных нарушениях. Лечение больных с гиперпаратиреоидной остеодистрофией осуществляет эндокринолог. Во всех случаях за заболевшими устанавливают динамическое наблюдение.
Литература.
Основная: 2: 443—448; 6: 524—533; 7: 44.
Дополнительная: 1: 265—276; 4: 329—347.
2*
35
Тестовые задания.
1.	Эозинофильная гранулема челюсти относится:
1)	к одонтогенным опухолям;
2)	к одонтогенным опухолеподобным образованиям;
3)	к остеогенным опухолям;
4)	к остеогенным опухолеподобным образованиям.
2.	Среди клинических форм эозинофильной гранулемы различают:
1)	продуктивную, деструктивную;
2)	монокистозную, поликистозную, литическую;
3)	инфильтративную, язвенную, язвенно-инфильтративную;
4)	очаговую, диффузную, генерализованную.
3.	Эозинофильную гранулему челюсти дифференцируют с:
1)	фолликулярной кистой;
2)	одонтомой;
3)	цементомой;
4)	внутрикостной гемангиомой.
4.	При лечении эозинофильной гранулемы челюсти применяют:
1)	выскабливание очага;
2)	резекцию челюсти;
3)	криохирургию;
4)	лучевую терапию.
5.	К клиническим разновидностям фиброзной дисплазии челюсти относятся следующие формы:
1)	очаговая монооссальная;
2)	диффузная моноссальная;
3)	очаговая полиоссальная;
4)	диффузная полиоссальная;
5)	все перечисленные формы.
6.	Херувизм является разновидностью:
1)	эозинофильной гранулемы;
2)	деформирующего остита Педжета;
3)	фиброзной дисплазии;
4)	нейрофиброматоза.
7.	При костной львиности лица поражается:
1)	верхняя челюсть;
2)	нижняя челюсть;
3)	скуловые кости;
4)	кости носа;
5)	все кости лицевого скелета.
8.	При лечении фиброзной дисплазии челюстей применяют:
1)	выскабливание очага;
2)	резекцию челюсти;
3)	лучевую терапию;
4)	криохирургию;
36
5)	физиотерапию.
9.	Деформирующий остеит челюстей характеризуется склонностью:
1)	к стабилизации процесса;
2)	к обратному развитию процесса;
3)	к длительному бессимптомному течению;
4)	к озлокачествлению.
10.	Хирургическое лечение деформирующего остеита проводится по показаниям:
1)	неотложным;
2)	эстетическим;
3)	функциональным.
11.	Триада: раннее половое созревание, пигментация кожи, разрежение кости — наблюдается при:
1)	херувизме;
2)	синдроме Олбрайта;
3)	костной львиности лица;
4)	всех перечисленных формах.
12.	При болезни Реклингаузена у пациентов в крови отмечается:
1)	нормальное содержание кальция;
2)	пониженное содержание кальция;
3)	повышенное содержание кальция;
4)	отсутствие кальция.
Ответы: 1—4; 2—4; 3—4; 4—1, 4; 5—5; 6—3; 7—5; 8—1, 2; 9—3,
4; 10—2, 3; 11—2; 12—3.
Задание для самостоятельной работы:
Изучение указанной литературы.
37
Тема № 6:
«КИСТЫ И СВИЩИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА И ШЕИ»
Продолжительность практического занятия: 180 минут.
Место проведения: учебная комната, стоматологическая поликлиника, челюстно-лицевой стационар.
Цель обучения: рассмотреть классификацию, изучить клинику, диагностику и лечение врожденных кист и свищей лица и шеи.
Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной темы:
1.	Развитие ротовой полости и лица.
2.	Жаберный аппарат и его производные.
3.	Развитие языка.
Вопросы, подлежащие изучению:
1. Бранхиогенные кисты и свищи. Клиника, диагностика, лечение.
2. Боковые кисты и свищи шеи. Клиника, диагностика, лечение. 3. Тиреоглоссальные (срединные) кисты и свищи шеи. Клиника, диагностика, лечение.
Изложение темы практического занятия.
Ретенционные кисты чаще наблюдаются на слизистой оболочке губ, реже щек. Они образуются вследствие закупорки протоков малых слюнных желез, чаще возникающей при при-кусывании его зубами. Ретенционная киста представляет собой образование округлой формы, плотноэластичной консистенции, размером 0,5—1,5 см, синеватой окраски. Образование располагается поверхностно, непосредственно под слизистой оболочкой, состоит из капсулы, в которой заключена светлая желеобразная жидкость.
Ранула — ретенционная киста, развивающаяся из протоков и долек подъязычной слюнной железы. Киста располагается непосредственно под слизистой оболочкой вблизи уздечки языка. Образование безболезненное, эластичной консистенции, голубоватого цвета, в нем находится бесцветная, вязкая жидкость, похожая на белок куриного яйца.
Кисты больших слюнных желез. Киста поднижнечелюстной железы развивается в одной из долек, растет медленно, располагается в поднижнечелюстной области. Образование безболезненное, мягко-эластичной консистенции, не спаяно с кожей. При больших размерах киста проникает в полость рта, рас
38
полагаясь в области ее дна. В этих случаях киста напоминает песочные часы (рис. 14).
Рис. 14. Киста поднижнечелюстной слюнной железы.
Киста околоушной слюнной железы — ограниченное безболезненное образование, эластичной консистенции. Кожа над ним в цвете не изменена, собирается в складку. Содержимое кисты — мутная, бесцветная с примесью слизи жидкость.
Диагностика кист уточняется с помощью пункции, проводят также двойное контрастирование, цитологическое исследование.
Лечение — хирургическое. Киста поднижнечелюстной слюнной железы удаляется, одновременно производится экстирпация слюнной железы. Киста околоушной железы также удаляется, прилегающие участки околоушной слюнной железы резецируются, лицевой нерв сохраняется.
Дермоидная киста (рис. 15) образуется в результате порока развития и формирования лица в местах сращения у эмбриона лобного, верхнечелюстных и нижнечелюстных отростков. Чаще они локализуются в области дна полости рта, глазницы, у корня и крыльев носа.
Дермоидная киста представляет полостное образование. Ее оболочка отличается плотностью, полость заполнена кашицеобразной массой грязно-белого цвета, образующейся от распада эпителия и продуктов выделения сальных желез. Растет дермоидная киста медленно. Имеет четкие границы, не спаяна с кожей или слизистой оболочкой. Больные обращаются к врачу в тех случаях, когда возникают косметические или функциональные нарушения.
Лечение — хирургическое, иссечение кисты вместе с капсулой. Оперативный подход (вне- или внутриротовой) определяется локализацией кисты.
39
Рис. 15. Дермоидная киста надбровной области.
Врожденные кисты и свищи лица и шеи —образования, возникающие в результате аномалии развития жаберного аппарата. Они образуются в основном у детей и лиц молодого возраста.
В зависимости от локализации различают кисты корня языка и срединные кисты шеи в области подъязычной кости. Кисты растут медленно, безболезненно, в течение нескольких лет. Кисты округлой формы, мягко-эластичной консистенции. Смещаются только вверх за подъязычной костью при глотании.
Срединные свищи шеи чаще образуются вторично: при нагноении кист или после их нерадикального удаления; лишь неполные, внутренние свищи шеи являются истинно врожденными.
Боковые кисты и свищи шеи наиболее часто встречаются в возрасте до 40 лет, имеют типичную локализацию. Они располагаются в верхней трети шеи около угла нижней челюсти. Киста чаще определяется при пальпации шеи под кожей и кивательной мышцей. Особенно она хорошо контурируется при повороте головы больного в противоположную сторону.
Боковую кисту шеи следует дифференцировать от специфических и неспецифических лимфаденитов, сосудистой аневризмы, кисты поднижнечелюстной железы и др. Уточнить диагноз позволяет цитологическое исследование пунктата. Для боковых кист шеи характерно наличие в пунктате зрелых эпителиальных клеток со слабыми признаками ороговения, а также значительное количество лимфоцитов и кристаллов холестерина.
40
Боковые свищи шеи могут быть истинно врожденными, а также вторичного происхождения в случаях нагноения кист.
Лечение боковых и срединных кист и свищей лица и шеи исключительно хирургическое. Для предотвращения рецидива срединных кист шеи во время их удаления резецируется также тело подъязычной кости.
Литература.
Основная: 2: 423—424; 4: 279—280; 5: 348—352; 6: 495—499; 7: 36—38.
Дополнительная: 1: 239—244.
Тестовые задания.
1.	Врожденные кисты и свищи лица и шеи относятся к образованиям:
1)	соединительнотканной природы;
2)	неврогенной природы;
3)	эпителиальной природы;
4)	миогенной природы.
2.	При цитологическом исследовании пунктата врожденных кист шеи не находят:
1)	лейкоцитов;
2)	эритроцитов;
3)	эпителиальных клеток;
4)	остеобластов;
5)	кристаллов холестерина.
3.	Для уточненной диагностики свищей шеи применяют:
1)	цитологический метод;
2)	радиоизотопный метод;
3)	ультразвуковой метод;
4)	контрастную фистулографию;
5)	контрастную ангиографию.
4.	При нагноении врожденной кисты шеи проводят:
1)	цистотомию;
2)	цистэктомию;
3)	пункцию и отсасывают содержимое;
4)	лазеротерапию.
5.	Оперативным доступом для удаления боковой кисты шеи является разрез:
1)	по переднему краю кивательной мышцы;
2)	по заднему краю кивательной мышцы;
3)	по верхней шейной складке.
41
6.	Боковую кисту шеи дифференцируют с:
1)	острым лимфаденитом;
2)	хроническим лимфаденитом;
3)	специфическим лимфаденитом;
4)	липомой;
5)	метастазом рака;
6)	со всеми перечисленными заболеваниями.
7.	Основным методом лечения врожденных свищей шеи является:
1)	склерозирование;
2)	криодеструкция;
3)	лазерокоагуляция;
4)	перевязка;
5)	иссечение.
8.	При хирургическом лечении срединной кисты шеи:
1)	удаляют кисту в оболочке;
2)	производят цистотомию;
3)	удаляют кисту в оболочке и резецируют тело подъязычной кости;
4)	производят цистотомию и резецируют тело подъязычной кости.
9.	Оперативным доступом для удаления срединной кисты шеи является:
1)	вертикальный разрез над образованием;
2)	горизонтальный разрез над образованием;
3)	разрез по краю яремной вырезки.
10.	Тиреоглоссальный свищ иссекают:
1)	внутриротовым доступом;
2)	наружным доступом.
Ответы: 1—3; 2—4; 3—4; 4—3; 5—3; 6—6; 7—5; 8—3; 9—2; 10—2.
Задание для самостоятельной работы:
Изучение указанной литературы.
42
Тема № 7:
«ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ
ОБЛАСТИ»
Продолжительность практического занятия: 180 минут.
Место проведения: учебная комната, стоматологическая поликлиника, челюстно-лицевой стационар.
Цель обучения: рассмотреть классификацию, изучить клинику, диагностику и лечение доброкачественных опухолей мягких тканей челюстно-лицевой области.
Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной темы:
1.	Строение тканей, относящихся к так называемым «мягким тканям» челюстно-лицевой области.
Вопросы, подлежащие изучению:
1.	Определение понятия «мягкие ткани» по данным Международной гистологической классификации опухолей ВОЗ.
2.	Опухоли фиброзной ткани, клиника, диагностика, лечение.
3.	Опухоли жировой ткани, клиника, диагностика, лечение.
4.	Опухоли мышечной ткани, клиника, диагностика, лечение.
5.	Опухоли нервной ткани, клиника, диагностика, лечение.
Изложение темы практического занятия.
Согласно Международной гистологической классификации опухолей к новообразованиям мягких тканей лица и органов полости рта относятся:
1.	Опухоли фиброзной ткани.
2.	Опухоли жировой ткани.
3.	Опухоли мышц.
4.	Опухоли кровеносных сосудов.
5.	Опухоли лимфатических сосудов.
6.	Опухоли периферических нервов.
Следует отметить, что некоторые из этих мягкотканных опухолей поражают, хотя и редко, челюстные кости (внутрикостная гемангиома, внутрикостная фиброма, внутрикостная шваннома и невринома, миксома).
Большинство доброкачественных опухолей характеризуется медленным ростом и бессимптомным течением. Больные обращаются в лечебные учреждения в относительно поздние сроки, когда появляются болевые ощущения или значительная деформация лица и шеи. Боль возникает обычно от сдавливания опу
43
холью соответствующих нервов или при нагноении. Асимметрия лица и шеи возникает при нейрофиброме, нейрофиброматозе и липоме. Диагностика доброкачественных опухолей осуществляется с помощью клинических, рентгенологических, цитологических и гистологических методов исследования.
Фиброма состоит из зрелой волокнистой соединительной ткани, имеет округлую форму, покрыта слизистой оболочкой бледно-розового цвета. Клинически представляет ограниченное безболезненное новообразование, плотноэластичной консистенции, покрытое неизмененной кожей. Растет медленно, в течение нескольких лет.
Размер фибром определяется сроком и темпом их развития, они обычно округлой формы, с четкими границами. Опухоль безболезненная при пальпации. Однако, при ее травме появляется кровоточивость, воспалительные явления (рис. 16).
Рис. 16. Фиброма надбровной области.
Фиброматоз десен — бугристое плотное разрастание, которое необходимо дифференцировать с гипертрофическим гингивитом. Слизистая оболочка десны при фиброматозе несколько гиперемирована. Симметричные фибромы имеют оливообразную форму, располагаются на небной поверхности альвеолярных отростков верхней челюсти у третьих моляров. В ряде случаев симметричные фибромы локализуются с язычной стороны альвеолярного отростка нижней челюсти. Симметричные фибромы могут явиться определенным препятствием для зубного протезирования.
44
Ангиофиброма встречается относительно редко. Гистологически она отличается от ангиом большим содержанием соединительнотканных элементов.
Встречается ангиофиброма чаще у мужчин. Возникновение ее связывают с хронической травмой. Растет образование быстро. За несколько месяцев может вырасти до крупных размеров. В таких случаях возможны изъязвления и кровотечения из опухоли.
Ангиофиброма имеет четкие границы, возвышается над кожей или слизистой оболочкой в виде узелка (рис. 17). Поверхность ее вначале гладкая, со временем становится бугристой. По мере роста цвет опухоли изменяется, появляются синюшно-красные узелки.
Рис. 17. Ангиофиброма мягкого неба.
Нейрофиброма — доброкачественное ограниченное новообразование, растет крайне медленно. Нейрофиброма развивается из оболочек периферических нервов. Пальпаторно она определяется под кожей. Опухоли могут быть различной степени плотности в зависимости от удельного веса фиброзной ткани. Пальпация нейрофибромы может вызывать болевые ощущения. Чаще локализуется в области мягких тканей лица, в полости рта (рис. 18).
Нейрофиброматоз (болезнь Реклингаузена) — опухолеподобное заболевание, развивается из оболочек нервов, поражает все отделы лица, шеи, но чаще опухолевые узлы прорастают щеку, висок, верхнее веко, вызывая значительную деформацию этих областей (рис. 19). В области шеи и спины обнаруживаются фибромы, а также пигментные пятна кофейного цвета.
45
Рис. 18. Нейрофиброма подбородочной области
Рис. 19. Нейрофиброматоз лица и головы, вторичный воспалительный процесс (болезнь Реклин-гаузена).
46
Липома состоит из зрелой жировой ткани. Какой-либо излюбленной локализации не имеет (рис. 20). При пальпации может определяться дольчатость опухоли. Ее следует дифференцировать с дермоидной и боковой кистами шеи.
Рис. 20. Липома шеи.
Невус — «родимое пятно». Является ограниченным пороком развития, главным образом, чувствительных нервов. Поскольку невус может при неблагоприятных обстоятельствах превратиться в предраковое заболевание меланогенной группы, клиника и диагностика его приведены в теме «Меланомы и пигментные невусы кожи лица» (стр. 109).
Миксома — опухоль, содержащая слизистоподобную ткань. Возникает редко, растет медленно, иногда достигает больших размеров. Внутрикостная миксома чаще поражает нижнюю челюсть. Макроскопически опухолевая ткань миксомы представляет собой мягкое, желеобразное вещество бледно-сероватого или молочно-белого цвета, скользкое на ощупь. Опухоль мягкой консистенции, безболезненная, округлой или узловатой формы. Миксома может озлокачествляться. Опухоль трудно дифференцировать от остеокластомы, амелобластомы, хондромы. Поэтому диагноз миксомы может быть установлен лишь при цитологическом или гистологическом исследовании.
47
Лечение доброкачественных опухолей мягких тканей лица проводится по тем же принципам, что и лечение подобных новообразований других локализаций. Наиболее распространенным методом их лечения является хирургический. Такие опухоли, как фиброма, липома обычно удаляют в пределах здоровых тканей.
Эпулис (дословно —наддесневик) является опухолеподобным образованием, располагающимся на альвеолярных отростках челюстей. Они бывают трех видов: фиброматозные, ангио-матозные и гигантоклеточные. Фиброматозные и ангиоматозные эпулисы представляют собой разрастания десны воспалительного характера. Их появление связывают с хроническими раздражениями, причиняемыми острыми краями разрушенных зубов, коронок или альвеолы, а также плохо стабилизированными протезами. Гигантоклеточные эпулисы раньше относили к истинным опухолям, разрастаниям, исходящим из глубоких интраальвео-лярных частей пародонта, а нередко губчатого вещества челюстной кости. Однако, в соответствии с современной Международной гистологической классификацией, их названия изменены. В тех случаях, когда образования развиваются из тканей десны или периодонта, их относят к опухолевидным образованиям мягких тканей и называют периферической гигантоклеточной гранулемой. Если исходной зоной роста является кость, то образование именуют центральной гигантоклеточной гранулемой.
Эпулис достигает размеров 2—4 см. Чаще располагается в области передней группы зубов, на гребне альвеолярного отростка с вестибулярной, реже с язычной стороны.
Эпулис состоит из ножки, располагающейся на десне, и более широкой верхушки. Образования обладают сравнительно плотной консистенцией, цвет ярко-красный, иногда с буроватым или синюшным оттенком (рис. 21).
Рис. 21. Эпулис верхней челюсти.
48
Лечение эпулисов — хирургическое. Образование иссекают в пределах здоровых тканей с удалением ростковой зоны (десна, кость). При резорбции костной ткани и подвижности зубов их удаляют. Исходную зону роста обрабатывают диатермокоагулятором. Образовавшуюся раневую поверхность закрывают йодоформным тампоном, который фиксируют швом или защитной пластинкой. В случаях возможной мобилизации слизистой оболочки накладывают узловатые швы.
Литература.
Основная: 2: 448—451; 4: 285—287; 5: 339—342; 6: 499—510; 7: 10—32.
Дополнительная: 1: 231—259.
Тестовые задания.
1.	К доброкачественным новообразованиям мягких тканей челюстно-лицевой области относятся:
1)	опухоли эпителиальной ткани;
2)	опухоли фиброзной ткани;
3)	опухоли жировой ткани;
4)	опухоли мышц;
5)	опухоли кровеносных и лимфатических сосудов;
6)	опухоли периферических нервов.
2.	К опухолям из фиброзной ткани относится:
1)	мягкая фиброма;
2)	твердая фиброма;
3)	дерматофиброма (гистиоцитома);
4)	нейрофиброма;
5)	фиброматоз;
3.	Фибромы преимущественно локализуются:
1)	на лице;
2)	на шее;
3)	в полости рта.
4.	Резекция челюсти показана при:
1)	фиброме, фиброматозе;
2)	липоме, липоматозе;
3)	лейомиоме, рабдомиоме;
4)	амелобластоме;
5)	фиброзном эпулисе.
5.	Хирургическое лечение фиброзного эпулиса заключается:
1)	в удалении образования;
2)	в удалении образования и коагуляции его основания;
3)	в удалении образования и соседних зубов;
49
4)	в экономной резекции альвеолярного отростка.
6.	Хирургическое лечение ангиоматозного эпулиса заключается:
1)	в удалении образования;
2)	в удалении образования и коагуляции его основания;
3)	в удалении образования и соседних зубов;
4)	в экономной резекции альвеолярного отростка.
7.	Хирургическое лечение гигантоклеточного эпулиса заключается:
1)	в удалении образования;
2)	в удалении образования и коагуляции его основания;
3)	в экономной резекции альвеолярного отростка.
8.	Нейрофиброма относится:
1)	к доброкачественным опухолям;
2)	к опухолеподобным образованиям;
3)	к злокачественным опухолям.
9.	Нейрофиброматоз относится:
1)	к доброкачественным опухолям;
2)	к опухолеподобным образованиям;
3)	к злокачественным опухолям.
10.	Неврома в челюстно-лицевой области относится к образованиям:
1)	воспалительного происхождения;
2)	травматического происхождения;
3)	аллергического происхождения;
4)	опухолевой природы.
Ответы: 1—2, 3, 4, 5, 6; 2—1, 2, 3, 5; 3—3; 4—4; 5—2; 6—2; 7— 3; 8—1; 9—2; 10—2.
Задание для самостоятельной работы:
Изучение указанной литературы.
50
Тема № 8:
«ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ
ОБЛАСТИ» (продолжение)
Продолжительность практического занятия: 180 минут.
Место проведения: учебная комната, стоматологическая поликлиника, челюстно-лицевой стационар.
Цель обучения: рассмотреть классификацию, изучить клинику, диагностику и лечение опухолей кровеносных и лимфатических сосудов.
Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной темы:
1. Развитие и строение кровеносных сосудов.
2. Развитие и строение лимфатических сосудов.
Вопросы, подлежащие изучению:
1. Опухоли кровеносных сосудов, клиника, диагностика, лечение.
2. Опухоли лимфатических сосудов, клиника, диагностика, лечение.
Изложение темы практического занятия.
Гемангиома возникает в результате врожденного порока развития кровеносных сосудов. Может обладать инфильтрирующим ростом. Чаще всего поражает мягкие ткани лица, реже распространяется на кости. В случае присоединения вторичной инфекции гемангиома нагнаивается, изъязвляется, возникают кровотечения, эмболии. Гемангиомы мягких тканей лица разделяются на капиллярные (простые), кавернозные и ветвистые. Возможно сочетание простой и кавернозной, кавернозной и ветвистой гемангиом. Различают также ложные гемангиомы, к которым относят плоские и звездчатые формы.
Простая гемангиома располагается поверхностно, имеет вид ярко-красного или темно-синюшного пятна. Окраска опухоли зависит от того, какие компоненты (артериальные или венозные) преобладают (рис. 22). Разновидностью простой гемангиомы является телеангиоэктазия — местное расширение поверхностных капилляров.
Кавернозная гемангиома состоит из множества наполненных кровью тонкостенных полостей, выстланных эндотелием. Размер опухоли — от булавочной головки до занимающей
51
Рис. 22. Гемангиома капиллярная (гипертрофическая форма).
половину лица. Она поражает не только кожные покровы, но и глубоколежащие ткани (рис. 23, 24, 25). При надавливании ка-
Рис. 23. Обширная кавернозная гемангиома нижней трети лица, шеи, дна полости рта, средостения, состоящая из множества узлов.
52
Рис. 24. Кавернозная гемангиома верхней губы
Рис. 25. Смешанная гемангиома крыла носа.
вернозная гемангиома, как и простая, легко спадается и бледнеет. Этот признак позволяет отличить гемангиому от невуса. При крике или кашле опухоль увеличивается и напрягается.
Ветвистая гемангиома на лице и шее встречается редко, локализуется в подкожной жировой клетчатке, состоит из клубка расширенных артериальных и венозных сосудов. Кожный покров над ветвистой гемангиомой в цвете обычно не изменяется. Реже она имеет синевато-фиолетовую окраску. Характерной особенностью ветвистой гемангиомы является четко определяемая пульсация.
53
Внутрикостная гемангиома встречается относительно редко. Однако П. М. Горбушиной установлено, что на 300 больных с гемангиомой мягких тканей лица у 67 (20%) обнаружено поражение челюстных костей. Пока гемангиома кости не выходит за пределы челюсти, она ничем себя не проявляет. В нашей клинике в нескольких случаях внутрикостная гемангиома была диагностирована при удалении зубов, сопровождающимся профузным кровотечением. По мнению П. М. Горбушиной, единственным диагностическим методом исследования внутрикостных гемангиом является рентгенологический. На рентгенограмме обнаруживается ячеистое просветление на фоне крупнопетлистой трабекулярности, что может напоминать рентгенологическую картину при остеокластоме, амелобластоме, фиброзной дисплазии.
Лимфангиома является пороком развития лимфатических сосудов. Обладает инфильтративным ростом. Опухоль локализуется в области языка, губ, которые резко увеличиваются. При лимфангиоме языка вследствие инфицирования нередко развиваются воспалительные явления, повышается температура тела. Язык темно-красного цвета с хорошо развитыми сосочками На этом фоне могут также появляться папилломатозные разрастания и глубокие борозды с большим количеством слущивающегося эпителия. Опухолевидные разрастания имеют вид отдельных узлов розового цвета, возвышающихся над поверхностью языка (рис. 26).
Рис. 26. Лимфангиома языка.
В лечении сосудистых опухолей наиболее распространены следующие методы: хирургический, криохирургический, инъекционная терапия склерозирующими средствами, лучевая тера
54
пия и электрокоагуляция. Хирургический метод включает ряд вмешательств: иссечение гемангиомы, прошивание опухоли, перевязку приводящих и отводящих кровеносных сосудов. При иссечении гемангиом небольшого размера образующийся дефект устраняется сближением краев раны. При значительных послеоперационных дефектах перемещают встречные треугольные лоскуты, лоскуты на ножке или, по показаниям, прибегают к свободной кожной пластике.
Криотерапию снегом углекислоты применяют при поверхностно расположенных простых и кавернозных гемангиомах (до 3 см в диаметре).
Склерозирующую терапию проводят 70° этиловым спиртом, 2% раствором салициловой кислоты в 80° этиловом спирте, ва-рикоцидом, уретан-хининовой смесью по следующей прописи: Uretani 6,5, Chinini bihydrochloridi 12,5, Aq. destill. 100,0. Уретанхининовую смесь приготовляют следующим образом. Вначале растворяют уретан в подогретой дистиллированной воде, затем добавляют двухлористоводородный хинин, после чего раствор фильтруют и кипятят в течение 6—7 мин. Препарат готовят ех tempore, так как при хранении более суток выпадает осадок, что является противопоказанием к инъекциям. Во время введения раствора гемангиому необходимо сдавить пальцами или плотно прижать к кости. Это задерживает эвакуацию раствора из тканей. Инъекции производят в определенной последовательности, отступив на 2—3 мм от края гемангиомы. При каждом вколе вводят 0,1—0,3 мм раствора; всего за один сеанс инъецируют 1—1,5 мл. Постепенно количество вводимого раствора увеличивают до 3—4 мл при условии появления выраженных рубцовых изменений. Инъекции делают 1—2 раза в неделю после исчезновения отечности тканей. При обширных гемангиомах до введения склерозирующих растворов опухоль целесообразно прошить. Рекомендуется также для повышения эффективности склерозирующей терапии тугое наложение эластичного бинта.
Применяют также аспирационно-инъекционный метод лечения кавернозных гемангиом, предложенный Ю. И. Вернадским. Специальным зажимом блокируют приток и отток крови из опухоли, затем шприцем отсасывают кровь и вводят такое же количество 96° этилового спирта на 1 час. Склерозирующая терапия приводит к запустеванию кровеносных или лимфатических сосудов, в тканях возникает асептическое воспаление, а затем они сморщиваются и рубцуются. Опухоль значительно уменьшается в размере.
При лечении поверхностных, точечных и звездчатых гемангиом, телеангиоэктазий применяют электрохирургические методы, терапию высокоэнергетическими лазерами.
Метод лечения гемангиом выбирают в зависимости от вида, локализации, размера опухоли и возраста больного. Имеет значение и оснащенность лечебного учреждения медицинским обо
55
рудованием и медикаментами. Часто приходится комбинировать различные виды терапии, например, хирургическое лечение (иссечение опухоли) с предшествующим склерозированием ее. При больших опухолях до проведения склерозирующей терапии перевязывают приводящие кровеносные сосуды или прошивают гемангиому.
В последние годы в ряде клиник перед иссечением новообразования проводится эмболизация кровеносных сосудов.
Литература.
Основная: 2: 450—451; 4: 285—286; 5: 340—342; 6: 505—509; 7: 25—32.
Дополнительная: 1: 277—279; 3: 82—86; 4: 211—214.
Тестовые задания.
1.	Гемангиома наиболее часто локализуются в области:
1)	лица;
2)	шеи;
3)	туловища;
4)	конечностей.
2.	Гемангиомы лица относятся к образованиям:
1)	воспалительной природы;
2)	травматического происхождения;
3)	аномалиям развития.
3.	Изменение цвета кожи лица наблюдается при:
1)	капиллярной гемангиоме;
2)	кавернозной гемангиоме;
3)	ветвистой гемангиоме;
4)	лимфангиоме;
5)	артерио-венозной аневризме.
4.	Пульсация опухоли наблюдается при:
1)	капиллярной гемангиоме;
2)	кавернозной гемангиоме;
3)	ветвистой гемангиоме.
5.	При лечении ангиом мягких тканей лица применяют:
1)	склерозирование;
2)	иссечение;
3)	электрокоагуляцию;
4)	криодеструкцию;
5)	лучевую терапию;
6)	все перечисленные методы.
6.	Для склерозирования гемангиом применяют:
1)	резорцин;
56
2)	формалин;
3)	спирт;
4)	трипсин.
7.	При лечении телеангиоэктазий применяют:
1)	лучевую терапию;
2)	криодеструкцию;
3)	диатермокоагуляцию;
4)	излучение гелий-неонового лазера.
8.	Основными мероприятиями в борьбе с профузным кровотечением из лунки удаленного зуба при внутрикостной гемангиоме челюсти являются:
1)	наложение шва на десну, назначение кровоостанавливающих средств;
2)	перевязка сосуда в ране, назначение кровоостанавливающих средств;
3)	перевязка сосуда на протяжении, назначение кровоостанавливающих средств.
9.	В отделении челюстно-лицевой хирургии окончательная остановка кровотечения у больного с внутрикостной гемангиомой челюсти достигается:
1)	перевязкой наружной сонной артерии на стороне поражения;
2)	перевязкой наружной сонной артерии с двух сторон;
3)	перевязкой общей сонной артерии на стороне поражения.
10.	Лимфангиомы лица в сравнении с гемангиомами встречаются:
1)	чаще;
2)	реже;
3)	одинаково часто.
Ответы: 1—1; 2—3; 3—1, 2; 4—3; 5—6; 6—3; 7—3; 8—3; 9—1, 2; 10—2.
Задание для самостоятельной работы:
Изучение указанной литературы.
57
Тема № 9:
«СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О БИОЛОГИЧЕСКОЙ СУЩНОСТИ ОПУХОЛЕЙ. ТЕОРИИ КАНЦЕРОГЕНЕЗА. СТАТИСТИКА»
Продолжительность практического занятия: 180 минут.
Место проведения: учебная комната.
Цель обучения: рассмотреть основные теории происхождения злокачественных новообразований, изучить предрасполагающие факторы возникновения опухолей челюстно-лицевой области.
Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной темы:
1. Патофизиологические изменения в тканях и органах при опухолевом росте.
2. Патоморфологические изменения в тканях и органах при опухолевом росте.
Вопросы, подлежащие изучению:
1.	Основные черты злокачественных новообразований (атипия, инфильтративный рост, метастазирование, прогрессия, автономный рост).
2.	Основные теории канцерогенеза.
3.	Канцерогенные факторы физического, химического, биологического происхождения.
4.	Предрасполагающие факторы в развитии опухолей челюстнолицевой области.
Изложение темы практического занятия.
Факторы, вызывающие новообразования или содействующие их развитию, до настоящего времени изучаются. Существуют различные теории и гипотезы, из которых ни одна из них пока не может считаться единственной общепринятой теорией возникновения опухолей.
Вопросы этиологии и патогенеза опухолей изучаются экспериментальной онкологией, эпидемиологическими и клиническими исследованиями.
В настоящее время установлена канцерогенность ряда экзогенных (химических и физических) и эндогенных (биологических) факторов.
В последние годы среди различных предрасполагающих факторов заболеваемости раком большое значение придается нерациональному питанию (35%) и курению (30%).
58
Для опухолей лица и органов полости рта канцерогенность химических и физических (в том числе механических) факторов довольно убедительна.
Так, на возникновение опухолей кожи лица, которые составляют 90% рака кожи всех локализаций, доминирующее влияние оказывают солнце и, особенно, его ультрафиолетовый спектр. Исследованиями А. В. Чаклина установлено увеличение частоты рака кожи в направлении с севера на юг. Так, в расчете на 100 000 населения заболеваемость раком кожи равна: на побережье Черного моря — 38,5; Каспийского — 27,5; Балтийского — 16,2; Белого — 9,5; Байкала — 8,3; Баренцева моря — 5,2. Эти данные подтверждены исследованиями Г. И. Чижа по заболеваемости опухолями головы и шеи населения Северного Кавказа и Нижнего Поволжья (стр. 62).
Наивысший показатель заболеваемости раком кожи зарегистрирован в Австралии, он в 10 раз выше, чем в Англии. Причем, чаще болеют блондины с малопигментированной кожей. Если в Австралии и других южных странах заболеваемость раком кожи составляет 33% злокачественных опухолей, то у негров опухоли кожи встречаются лишь в 3 — 5%.
Следовательно, на заболеваемость раком кожи влияет активность ультрафиолетовой радиации, степень пигментации кожи. Эти факторы следует дополнить нарушениями экологии и прежде всего вредным влиянием химических канцерогенов, источником которых являются выбросы промышленных предприятий, отопительных систем, выхлопных газов двигателей внутреннего сгорания (автомобили, авиация). Известен в течение длительного времени профессиональный рак кожи. Он, как правило, возникает в результате воздействия на человека химических канцерогенов, среди которых наиболее распространен 3-4 бензпирен. Профессиональный рак, наряду с кожей лица, поражает чаще другие участки кожи (кисти рук, предплечье, бедро, мошонку).
К профессиональным опухолям относятся также рентгеновский и радиевый раки, возникающие при длительном воздействии ионизирующей радиации в малых дозах.
Для возникновения рака нижней губы, наряду с инсоляцией и обветриванием, предрасполагающими моментами являются хронические ожоги. Например, у курильщика средняя температура сгорания сигарет без фильтра равна во время затяжки 640 — 650°C. Подтверждая вышеприведенные данные о значении курения в возникновении рака, следует отметить, что разные авторы суммируют несколько неблагоприятных факторов в возникновении рака губы: механическое давление трубки, мундштука, сигареты на нижнюю губу, повторные ожоги губ и преддве-рия рта, воздействие химических канцерогенов — пирена, антрацена, 3 — 4 бензпирена, трехвалентного мышьяка, радиоактивного полония.
59
Нельзя не отметить пагубное воздействие курения на возникновение рака органов полости рта и, особенно, рака легкого. В последние годы особое внимание уделяется так называемому пассивному курению. Малые дозы 3 — 4 бензпирена выделяются с мочой детей, находившихся в одном помещении с курильщиками.
На частоту заболеваемости раком слизистой оболочки полости рта влияют отсутствие или недостаточность гигиенических навыков, неудовлетворительное состояние зубов, а также неправильно изготовленные зубные протезы, вредные привычки. Разрушенные зубы вызывают повреждения слизистой оболочки полости рта. В результате неблагоприятных факторов возникают заболевания, которые относят к предраковым. Это прежде всего лейкоплакия, особенно веррукозная и эрозивная формы, которые в 10 — 20% озлокачествляются. Таким образом, заболеваемость раком слизистой оболочки полости рта в значительной мере определяется неудовлетворительным стоматологическим статусом пациентов.
Особенно высока частота заболевания раком органов полости рта в странах Юго-Восточной Азии, где население употребляет «нас» или «бетель» — жвачки, закладываемые в полость рта. «Нас» состоит из мелкого табака, золы, хлопкового или кунжутного масла. «Бетель» — смесь листьев кустарника этого же наименования, плодов орековой пальмы, листьев табака и гашеной извести (Н. Н. Петров). Вследствие широкого употребления этой жвачки рак полости рта в Индии, Пакистане и других странах Юго-Восточной Азии находится на 1 месте и составляет 30 — 70% всех злокачественных опухолей.
Наряду с теорией канцерогенов, в 1903 г. выдвинута гипотеза о вирусной природе опухолей. Выделены опухолеродные вирусы, способные вызывать опухоль у некоторых животных. Однако эта гипотеза пока не находит достаточно убедительного подтверждения в возникновении опухолей у человека. Принимая во внимание возможность возникновения дисгормональных опухолей, роль наследственности (пигментная ксеродерма), эмбриональных островков Маляссэ (первичный или центральный рак нижней челюсти), «теорию раздражения» Вирхова, приведенную выше теорию канцерогенов и вирусную гипотезу, следует отметить, что перечисленные теории полностью не объясняют патогенез рака. В связи с чем в настоящее время принята многофакторная (полиэтиологическая) концепция происхождения опухолей, которая как бы объединяет различные факторы (предрасполагающие моменты) заболеваемости раком. Сравнительная оценка различных факторов возникновения рака приведена в схеме 1.
По мнению Б. Е. Петерсона, для возникновения рака у человека должна быть местная предутотовленность и общая предрас-
60
Схема 1.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РАЗЛИЧНЫХ ФАКТОРОВ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ РАКОМ
(Европа против рака, национальная программа США)
Половые отношения и репродукция 10% Наследственные опухоли	2, 3%
Алкоголь	2%
Ионизирующие излучения	3.5%
Профессия	3.5%
Загрязнение окружающей среды	3.5%
Солнце и ультрафиолетовый	свет	5%
Питание
положенность. К местной предуготовленное™ автор относит предрак (т. е. очаги избыточной клеточной пролиферации и атипии эпителия без инфильтрации). К общей предрасположенности относятся наследственные факторы и увеличение продолжительности жизни, что повышает вероятность заболевания раком. С возрастом уменьшается реактивность организма, слабеют иммунологические процессы, что ведет к снижению противоопухолевого иммунитета. При активном противоопухолевом иммунитете циркулирующие антитела могут привести к реакции отторжения опухоли, особенно прединвазивной карциномы (cancer in situ) и, наоборот, в тех случаях, когда иммунологическая реактивность «хозяина» ограничена, реакция отторжения может быть подавлена самой опухолью.
Заболеваемость злокачественными опухолями в России, как и во всех развитых и развивающихся странах, неуклонно растет. С 1985 по 1995 годы в России количество ежегодно регистрируемых больных злокачественными опухолями увеличилось на 16% (Н. Н. Трапезников).
Наиболее полные статистические данные по структуре злокачественных опухолей головы и шеи приведены Г. И. Чижом (1977) в таблице 1. Стандартизованные показатели заболеваемости населения Винницкой области Украины отражены А. Д. Веригиной (таблица 2).
61
Таблица 1.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ В СТРУКТУРЕ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ
(по областям, краям и автономным республикам Северного Кавказа и Нижнего Поволжья (в %).
(Г.И. Чиж, 1977 г.).
Администра-тивные территории	Локализация опухоли						
	Всего	Кожа	Губа	Полость рта и глотки (включая слюнные железы)	Гортань	Полость носа и околоносовые пазухи	Прочие (щитовидная железа, глаз, среднее ухо и др.)
1. Ростовская область	26,4	18,0	4,3	1,3	1,6	0,3	0,9
2. Волгоградская область	24,6	15,4	4,7	1,1	1,8	0,5	1,1
3. Астраханская область	21,9	15,7	3,3	0,9	1,8	0,1	0,1
4. Краснодарский край	29,6	22,3	3,6	1,4	1,7	0,4	0,2
5. Ставропольский край	28,6	20,6	4,8	0,9	1,2	0,5	0,6
6. Кабардино-Балкарская АССР	24,2	17,5	4,0	1,6	0,9	0,1	0,1
7. Северо-Осетинская АССР	25,4	20,0	2,2	1,1	1,5	0,1	0,5
8. Чечено-Ингушская АССР	26,5	17,8	3,6	1,6	2,2	1,1	0,2
9. Дагестанская АССР	26,7	15,0	4,8	2,5	3,1	0,9	0,4
10. Калмыцкая АССР	23,2	10,8	4,7	2,6	2,4	1,1	1,6
62
Таблица 2.
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВЫ И ШЕИ НАСЕЛЕНИЯ ВИННИЦКОЙ ОБЛАСТИ В 1966 — 1974 г.г. (А. Д. Веригина, 1978 г.) (Стандартизация показателей на 100000 человек).
ЛОКАЛИЗАЦИЯ	ПОКАЗАТЕЛИ
1. Кожа	22,43
2. Губа	9,15
3. Гортань	1,7
4. Слизистая оболочка полости рта и языка	0,54
5. Челюсти	0,48
6. Слизистая оболочка носа	0,43
7. Слизистая оболочка глотки	0,33
8. Слюнные железы	0,27
Следует отметить, что в последние годы произошла стабилизация показателей заболеваемости раком кожи лица, несколько уменьшилась заболеваемость раком губы. В то же время заболеваемость раком слизистой оболочки полости рта и глотки увеличилась в несколько раз и составляет 5 — 7 случаев на 100 тыс. населения.
Литература.
Основная: 1: 27 — 74; 2: 413; 3: 19 — 37.
Дополнительная: 1: 316; 323 — 326, 349.
63
Тестовые задания.
1.	Признаком, характеризующим злокачественный рост, является:
1)	митоз;
2)	гиперемия;
3)	морфологическая анаплазия.
2.	При злокачественном росте отмечается:
1)	стабилизация симптомов;
2)	регрессия симптомов;
3)	нарастание симптомов.
3.	При метастазировании злокачественной опухоли имеет место перенос:
1)	онковирусов;
2)	клеточных генов;
3)	молекул клетки;
4)	опухолевых клеток;
5)	клеточных ядер.
4.	Злокачественная опухоль характеризуется автономностью:
1)	относительной;
2)	абсолютной.
5.	Развитие злокачественной опухоли на фоне хронического воспалительного процесса объясняет теория:
1)	Вирхова;
2)	Конгейма;
3)	Зильбера.
6.	Происхождение злокачественной опухоли из эмбриональных тканей объясняет теория:
1)	Вирхова;
2)	Конгейма;
3)	Зильбера.
7.	К химическим канцерогенным факторам относится:
1)	3,4-бензпирен;
2)	радиоактивный кобальт;
3)	химопсин;
4)	ДНК.
8.	К физическим канцерогенным факторам не относится:
1)	космическая радиация;
2)	солнечная радиация;
3)	рентгеновские лучи;
4)	гамма-лучи;
5)	титановый имплантат;
6)	радиоактивный уран.
9.	Токсин онковирусов является канцерогенным фактором:
1)	химического происхождения;
64
2)	физического происхождения;
3)	биологического происхождения.
10.	Злокачественные опухоли кожи лица чаще встречаются у жителей:
1)	северных широт;
2)	средних широт;
3)	южных широт.
И. Опухоли головы и шеи в структуре онкологической заболеваемости составляют:
1)	Ю %;
2)	25 %;
3)	50 %;
12.	Заболеваемость опухолями кожи лица за последние годы:
1)	снижается;
2)	остается без изменений;
3)	увеличивается.
13.	Заболеваемость опухолями губы за последние годы:
1)	снижается;
2)	остается без изменений;
3)	увеличивается.
14.	Заболеваемость опухолями слюнных желез за последние годы:
1)	снижается;
2)	остается без изменений;
3)	увеличивается.
15.	Заболеваемость опухолями слизистой оболочки рта и языка за последние годы:
1)	снижается;
2)	остается без изменений;
3)	увеличивается.
Ответы: 1 — 3; 2 — 3; 3 — 4; 4—1; 5—1; 6 — 2; 7—1; 8 — 5;
9 — 3; 10 — 3; 11—2; 12—2; 13—2; 14—2; 15—3.
Задание для самостоятельной работы:
Изучение указанной литературы.
3 А. .Г. Шаргородский
65
Тема № 10:
«ОРГАНИЗАЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ.
ДИСПАНСЕРНЫЕ ГРУППЫ»
Продолжительность практического занятия: 180 минут.
Место проведения: учебная комната, онкологический диспансер. Цель обучения: рассмотреть структуру онкологической сети в России и организацию помощи онкостоматологическим больным.
Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной темы:
1.	Общие принципы оказания помощи онкологическим больным.
2.	Организация стоматологической помощи в стране.
3.	Принципы работы врача-стоматолога.
Вопросы, подлежащие изучению:
1.	Оказание помощи больным с доброкачественными опухолями и опухолеподобными образованиями в челюстно-лицевой области.
2.	Оказание помощи больным с предраками лица и органов полости рта.
3.	Оказание помощи больным со злокачественными новообразованиями в челюстно-лицевой области.
4.	Диспансерные группы больных с опухолями и предопухоле-выми заболеваниями лица и полости рта.
5.	Роль хосписа в оказании паллиативной и симптоматической терапии онкологическим больным.
6.	Учетная медицинская документация онкологических учреждений.
Изложение темы практического занятия.
В системе организации онкологической помощи населению центральное место отводится онкологическому диспансеру на территории того административного региона, жителей которого он обслуживает. В структуре онкологического диспансера имеется поликлиника и стационар. Независимо от мощности диспансера, количества коек в стационаре, в его структуре обязательно должны быть радиологическое и химиотерапетическое отделения, лабораторная служба, включая цитологическую и пато-морфологическую лаборатории.
66
В стационаре разворачиваются хирургическое, торакальное, гинекологическое отделения. При большом количестве коек в онкодиспансере организовываются узкоспециализированные отделения для лечения больных с опухолями в челюстно-лицевой области, например, отделение для лечения больных с опухолями головы и шеи. В таком отделении лечатся больные с опухолями лица и полости рта, ЛОР-органов, щитовидной железы.
Многолетний опыт работы стоматологического отделения в Санкт-Петербургской городской онкологической больнице, в которой также размещены ЛОР-онкологические отделения, показал несомненное преимущество такой формы оказания помощи.
Во-первых, концентрация однопрофильных больных в одном лечебном учреждении позволяет провести эпидемиологическое изучение опухолей одной анатомической локализации, поскольку в существующих статистических материалах ряд опухолей челюстно-лицевой области раздельно не учитывается. Во-вторых, больные с опухолями лица и полости рта часто нуждаются в реконструктивных операциях, которые могут выполнить лишь высококвалифицированные челюстно-лицевые хирурги. В-третьих, в ряде онкологических диспансеров отделения опухолей головы и шеи маломощные, поэтому в них нет возможности в оказании специализированной помощи большинству больных с опухолями кожи лица, опухолями губ.
В связи с этим, онкологические отделения или «фиксированные» койки разных профилей, в том числе стоматологического, организуются в соответствующих отделениях общесоматических больниц, клиниках образовательных и научно-исследовательских учреждений, имеющих возможности для проведения комбинированного и комплексного лечения.
Однако, организационно-методическое руководство мероприятиями по противораковой борьбе на территории республики, области, города должен осуществлять онкологический институт, онкологический диспансер.
Одним из основных направлений в работе онкодиспансера является организация массовых осмотров населения на выявление опухолевых и предопухолевых заболеваний как плановых, так и при обращении больных по поводу неонкологического заболевания в лечебно-профилактические учреждения. По данным Н. Н. Трапезникова (1999), в целом удельный вес больных, активно выявленных при осмотрах, сократился почти вдвое (с 11,8% в 1990 г. до 6,1% в 1995 г.). Онкодиспансер осуществляет учет онкологических больных в районе своей деятельности.
Диспансерные группы онкологических больных. Для удобства учета, лечения и диспансерного наблюдения за онкологическими больными введены 4 группы.
К I группе относятся все больные с неясной клинической картиной заболевания, но с подозрением на злокачественную
з*
67
опухоль (la группа), а также больные с предопухолевыми заболеваниями (16 группа). После детального клинического обследования в течение 7—10 дней и установления диагноза больных 1а группы снимают с онкологического учета или переводят в другие группы. Больных 16 группы берут на диспансерный учет и в отношении их осуществляют необходимое лечение и наблюдение. На этих больных в лечебно-профилактических учреждениях заполняется «Контрольная карта диспансерного наблюдения».
Ко II группе относятся больные со злокачественными опухолями, требующими специального и радикального лечения. На больных этой группы заполняется «Популяционный раковый регистр» и «Информационная карта больного злокачественным новообразованием», которая приведена в приложении на стр. 189—192 (заполняется на всех впервые выявленных, в том числе посмертно, онкологических больных, леченных больных и передается в Раковый Регистр всеми лечебно-профилактическими учреждениями, находящимися на административной территории, независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности).
Реконструктивные операции на лице, если они не были проведены одновременно с удалением опухоли, осуществляются не ранее, чем через год при условии отсутствия продолженного роста, рецидива опухоли и метастазов.
После излечения онкологического больного заполняется «Выписка из истории болезни больного со злокачественной опухолью (заполняется всеми стационарами)». Такой больной переводится в III группу.
В III группу включают больных, которым уже проведено радикальное лечение и которые практически здоровы. Такие больные должны систематически осматриваться онкологами: первый год после лечения — ежеквартально, второй год — раз в полугодие, затем — ежегодно. При продолженном росте или рецидиве опухоли, появлении метастазов в случаях возможного радикального лечения больных переводят во II группу, если радикальное лечение не показано — в IV группу.
К IV группе относятся все больные с запущенными злокачественными новообразованиями, подлежащими лишь паллиативному и симптоматическому лечению. Если такой больной выявлен при первом обращении, заполняется «Протокол на выявление у больного запущенной формы злокачественной опухоли (клиническая группа IV)». Протокол составляется в 2-х экземплярах: один остается при истории болезни или амбулаторной карте, другой пересылается в онкологический диспансер по месту жительства больного. Пациенты IV клинической группы наблюдаются участковыми врачами, по мере необходимости к патронажу могут привлекаться онкологи. Лучшим решением этой проблемы является помещение таких больных в хоспис — уч-
68
рождение, в котором больным с IV стадией злокачественной опухоли оказывается симптоматическое лечение и осуществляется уход.
Литература.
Основная: 4: 292 — 293; 5: 444 — 446; 6: 335 — 338.
Дополнительная: 3: 13 — 21.
Тестовые задания.
1.	Основным звеном в оказании онкологической помощи населению административного региона является:
1)	областная больница;
2)	областная стоматологическая поликлиника;
3)	областной онкологический диспансер;
4)	районная центральная больница;
5)	участковый онкологический кабинет.
2.	Специализированная медицинская помощь больным с доброкачественными опухолями в челюстно-лицевой области оказывается в:
1)	центральной районной больнице;
2)	участковой больнице;
3)	стоматологической поликлинике;
4)	областном онкологическом диспансере;
5)	отделении челюстно-лицевой хирургии.
3.	Специализированная медицинская помощь больным с облигатными предраками челюстно-лицевой области оказывается: 1) стоматологом-хирургом;
2)	стоматологом-терапевтом;
3)	дерматологом;
4)	онкологом;
5)	хирургом общего профиля.
4.	Специализированная медицинская помощь больным со злокачественными опухолями челюстно-лицевой области оказывается в:
1)	участковой больнице;
2)	центральной районной больнице;
3)	областной стоматологической поликлинике;
4)	онкологическом диспансере;
5)	районной стоматологической поликлинике.
5.	Специализированная медицинская помощь больным с факультативными предраками челюстно-лицевой области оказывается:
1)	стоматологом-терапевтом;
2)	стоматологом-хирургом;
69
3)	стоматологом-ортопедом;
4)	онкологом;
5)	радиологом;
6)	химиотерапевтом.
6.	Диспансеризация онкологических больных включает:
1)	профосмотр, отбор, учет пациентов;
2)	профосмотр, отбор, учет и лечение пациентов;
3)	профосмотр, отбор, учет, лечение пациентов и динамическое наблюдение за ними.
7.	Деление онкологических больных на клинические группы необходимо:
1)	для оценки распространенности опухоли;
2)	для составления плана диспансеризации;
3)	для оценки утраты трудоспособности.
8.	Больные с предраками челюстно-лицевой области после лечения находятся на диспансерном наблюдении:
1)	1 год;
2)	2 года;
3)	3 года;
4)	5 лет;
5)	на протяжении всей жизни.
9.	Больные со злокачественными новообразованиями челюстнолицевой области после лечения находятся на диспансерном наблюдении:
1)	1 год;
2)	2 года;
3)	3 года;
4)	5 лет;
5)	на протяжении всей жизни.
10.	Онкологические больные IV клинической группы наблюдаются:
1)	стоматологом-хирургом;
2)	радиологом;
3)	химиотерапевтом;
4)	участковым врачом;
5)	онкологом.
Ответы: 1 — 3; 2 — 3, 5; 3 — 4; 4 — 4; 5—1, 2; 6 — 3; 7 — 2;
8 — 1; 9 —5; 10 — 4.
Задание для самостоятельной работы:
Изучение указанной литературы.
70
Тема № 11:
«МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ
В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ»
Продолжительность практического занятия: 180 минут.
Место проведения: учебная комната, онкологический диспансер. Цель обучения: изучить основные принципы диагностики злокачественных опухолей в челюстно-лицевой области, овладеть методами клинического обследования больных с опухолями лица и органов полости рта.
Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной темы:
1. Клинические методы обследования больных (сбор жалоб, анамнеза, обследование общего статуса, изучение местных изменений).
2. Методы дополнительного обследования больных (анализ крови, анализ мочи, рентгенография и т. п.).
Вопросы, подлежащие изучению:
1.	Клиническая диагностика злокачественных опухолей (наличие язвы, синдром «плюс-ткань», нарушение функций органа, постепенное нарастание симптомов, наличие увеличенных лимфатических узлов, значение возраста больного, его наследственности и т.п.).
2.	Методы параклинической диагностики злокачественных опухолей (рентгенография, компьютерная томография, УЗИ, ра-диоизопный, цитологический, патогистологический, экспресс-биопсия).
3.	Первичная и уточненная диагностика злокачественных опухолей.
4.	Деление злокачественных опухолей на стадии.
5.	Классификация международного противоракового союза — оценка элементов TNM.
Изложение темы практического занятия.
Большинство предраковых заболеваний и злокачественных опухолей лица и полости рта доступны для осмотра и обследования, т. е. они являются «визуальными». Несмотря на это, их диагностика часто является несвоевременной, а, следовательно, поступление больных на лечение запоздалым. В 1996 г. I—II стадия опухоли была установлена в России всего лишь у 36,6% онкологических больных (Н. Н. Трапезников, 1999). Существует ряд причин подобной ситуации. Основной причиной позднего по
71
ступления больных в лечебно-профилактические учреждения по поводу онкологического заболевания лица и полости рта — это низкий уровень санитарной культуры, плохая осведомленность о клинических признаках предраковых заболеваний и опухолей, бытовые трудности.
Вторая причина позднего поступления на лечение — это диагностические ошибки. Диагностические ошибки, связанные со сложностью течения опухолей лица и органов полости рта, бывают редко. Чаще всего они возникают из-за неполного обследования больного и недостаточной осведомленности врачей-стоматологов в вопросах онкологии. Из-за этих причин от времени появления первых признаков заболевания до начала лечения часто проходит 5 — 6 месяцев.
Своевременная диагностика опухолей и предраковых заболеваний возможна при наличии онкологической настороженности у врачей-стоматологов.
Под онкологической настороженностью следует понимать: а) знание симптомов предраковых заболеваний, злокачественных опухолей в ранних стадиях; б) тщательное обследование всех больных, обращающихся к врачам-стоматологам любого профиля, для выявления возможного онкологического заболевания (независимо в каком учреждении он работает — в государственном или частном); в) знание системы организации помощи онкологическим больным, незамедлительное направление онкологического больного или больного с подозрением на злокачественную опухоль в специализированное онкологическое учреждение.
При обследовании больного с подозрением на предраковое заболевание или опухоль лица и органов полости рта применяют общепринятые методы: выявляют жалобы, анамнез жизни и заболевания, проводят наружный осмотр, осмотр полости рта, обследование регионарных лимфатических узлов. Во время расспроса больного важно выяснить имеющиеся у него вредные привычки — курение, употребление алкоголя, были ли острые или хронические травмы. При объективном обследовании большое значение придается пальпации пораженного органа, регионарных лимфатических узлов.
Следует особое внимание обращать на деформацию лица, смещение глазного яблока, на инфильтраты, изъязвления, участки повышенного ороговения кожи. Необходимо выяснить время появления этих образований, их динамику. Инфильтрат, который периодически увеличивается или уменьшается, язва заживающая, затем появляющаяся вновь — не характерны для истинных опухолей, особенно злокачественных. И наоборот, прогрессирующее увеличение инфильтрата, язвы, не уменьшающиеся после устранения причин их возникновения (травмирующий слизистую оболочку рта зуб), дают основания предположить онкологическое заболевание. Важным признаком злокачественной опухо
72
ли челюстей является патологическая подвижность зубов, разумеется, если исключено заболевания пародонта. Обнаружение у больных парестезий, болей в интактных зубах, слизистой оболочке полости рта и кожи лица могут быть вызваны ростом злокачественных опухолей челюстей.
Симптоматика предраковых заболеваний и злокачественных опухолей в челюстно-лицевой области, а также вопросы диагностики приведены при рассмотрении соответствующих разделов пособия.
Большое значение в диагностике опухолей придается специальным методам исследования, особенно рентгенологическим и морфологическим (цитологический и гистологический). Рентгенограммы челюстей производятся в прямой, боковой, аксиальной, полуаксиальной проекциях. Особенно информативна панорамная рентгенограмма. По показаниям при опухолях слюнных желез, верхней челюсти производят контрастную рентгенографию. В случаях обнаружения несмещаемых метастазов на шее, для решения вопроса об их взаимоотношении с магистральными сосудами, производят ангиографию.
С помощью рентгенографического исследования можно определить структуру костных опухолей, границы опухоли, деструкцию костной ткани — остеопороз, остеосклероз, наличие спикул (при остеосаркомах) и другие изменения. У больных при подозрении на злокачественную опухоль, особенно меланому, применяют радионуклидную диагностику. В последние годы по показаниям применяется компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс, УЗИ. Эти исследования позволяют не только определить степень и величину деструкции костной ткани, но и наличие метастазов (их размеров) в регионарных лимфатических узлах и отдаленных органах.
Цитологический метод основан на изучении структурных особенностей клеточных элементов. Материал получают в виде отпечатка, соскоба или пункции. Отпечатки с раневой поверхности могут быть получены путем прикладывания сухого обезжиренного предметного стекла к эрозии или язве. Для получения материала с глубоких участков язвы, гиперпластических и опухолевых разрастаний делают соскоб.
Методом пункции пользуются при необходимости получения материала из участка уплотнения мягких тканей, из увеличенных лимфатических узлов, предполагаемых метастазов.
Наиболее точным морфологическим методом является гистологическое исследование биоптата. С диагностической целью достаточно получить кусочек ткани размером 5—6 мм, но он должен быть взят с места наиболее выраженных изменений, с частью пограничных тканей. При подозрении на наличие у больного злокачественной опухоли, особенно меланомы, проводится т.н. экспресс-биопсия — исследование во время
73
операции, результаты которого помогают хирургу принять правильное решение об объеме иссекаемых тканей.
Операционный материал обязательно подвергается гистологическому исследованию, которое не только позволяет верифицировать диагноз, но и определить степень злокачественности опухоли, глубину инвазии меланомы (5 уровней по W.Clark). Заключение морфолога является основанием для обоснованного выбора метода лечения (химио- или лучевой терапии).
Часто решающее значение в диагностике злокачественных опухолей ЧАО имеет цитологическое и гистологическое исследования. Диагноз у больного со злокачественной опухолью ЧАО должен обязательно включать стадию заболевания. Это необходимо для проведения рационального лечения. Стадия злокачественного новообразования устанавливается на основании ряда клинических признаков: величины опухоли и степени поражения органа, перехода на соседние органы и ткани, наличия или отсутствия метастазов в регионарных лимфатических узлах или отдаленных органах.
Установление стадии заболевания для злокачественных опухолей в различных органах имеет свою специфику, которая отражена при изложении соответствующих разделов пособия, но общим для всех опухолей является деление их на 4 стадии.
Для первой стадии опухоли характерны ограничение процесса поверхностными тканями (кожа, слизистая оболочка), малые размеры первичного очага и отсутствие метастазов. Опухоль при второй стадии заболевания также имеет небольшие размеры, но она прорастает подлежащие ткани, появляются одиночные метастазы в ближайших регионарных лимфатических узлах. При третьей стадии опухоль достигает значительных размеров, ограниченно подвижна, имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах. Для четвертой стадии заболевания характерно распространение опухолевого процесса далеко за пределы органа. Метастазы в регионарных лимфатических узлах спаиваются в конгломераты, становятся малоподвижными. Появляются метастазы в отдаленных органах.
Помимо деления злокачественной опухоли на стадии, все большее распространение получает классификация Комитета по классификации Международного противоракового союза. В ее основу положена оценка трех элементов TNM, где Т — степень распространения первичной опухоли, N — наличие или отсутствие метастазов в регионарные лимфатические узлы, М — наличие или отсутствие метастазов в отдаленные органы.
74
Характеристика распространения первичного очага и метастазов опухолей органов и тканей лица и полости рта (по А. И. Пачесу).
ТО — первичная опухоль не определяется.
Т1 — опухоль 2 см или менее в наибольшем измерении, строго поверхностная или экзофитная.
Т2 — опухоль более 2 см, но не более 5 см в наибольшем измерении или с минимальной инфильтрацией кожи (слизистой оболочки), вне зависимости от размера.
ТЗ — опухоль более 5 см в наибольшем измерении или с глубокой инфильтрацией кожи (слизистой оболочки), вне зависи-
мости от размера.
Т4 — опухоль распространяется на другие органы или ткани, такие как хрящ, мышцы или кость.
NO — не определяется поражение регионарных лимфатических узлов.
N1 — определяется узлов.
N2 — определяется узлов с обеих сторон.
N3 — определяется лимфатических узлов.
МО — метастазы в отдаленных органах не определяются.
Ml —определяются метастазы в отдаленных органах.
поражение
поражение
поражение
смещаемых лимфатических
смещаемых лимфатических
несмещаемых регионарных
Характеристика опухолевого процесса по системе TNM не противоречит общепризнанным клиническим стадиям, она позволяет сделать диагноз более конкретным. Например, к I стадии могут быть отнесены опухоли, соответствующие Т^0М0. Наличие метастазов в отдаленных органах — Ml или двусторонних фиксированных регионарных узлов — N3 дает основание определить IV стадию заболевания даже при первичной опухоли, соответствующей Tj или Т2.
Литература.
Основная: 2: 414, 452 — 454; 3: 72 — 87; 4: 291 —293; 5: 449; 6: 358 — 365; 7: 4 — 7.
Дополнительная: 3: 6— 13.
75
Тестовые задания.
1.	Онкологический больной при расспросе точное время возникновения заболевания:
1)	указывает;
2)	указать затрудняется.
2.	Для уточненной диагностики злокачественных опухолей значение имеет:
1)	возраст больного;
2)	наследственность;
3)	давность заболевания;
4)	данные цитограммы;
5)	размер опухоли;
6)	состояние регионарных лимфатических узлов.
3.	Для уточненной диагностики злокачественных опухолей значение имеют данные:
1)	клинического исследования;
2)	компьютерной томографии;
3)	ультразвукового исследования;
4)	ядерно-магниторезонансного исследования;
5)	гистологического исследования;
6)	ангиографии.
4.	Под онкологической настороженностью понимают знание:
1)	системы организации помощи онкологическим больным;
2)	механизма действия лекарственных препаратов для лечения онкобольных;
3)	уровня естественного радиоактивного фона;
4)	ранних симптомов заболевания;
5)	допустимых доз лучевой терапии.
5.	Система TNM оценивает:
1)	степень дифференцировки опухоли;
2)	степень злокачественности опухоли;
3)	распространенность опухоли;
4)	прогноз заболевания.
6.	Из клинических классификаций злокачественных новообразований более информативной является:
1)	система TNM;
2)	деление опухолей на 4 стадии.
7.	Стадию злокачественной опухоли устанавливают на основании:
1)	жалоб больного;
2)	жалоб больного и анамнеза заболевания;
3)	жалоб больного, анамнеза заболевания и размеров опухоли;
4)	жалоб больного, размеров опухоли и состояния регионарных лимфоузлов;
5)	размеров опухоли, наличия регионарных и отдаленных метастазов.
76
8.	Первичная диагностика злокачественных новообразований в челюстно-лицевой области может проводиться:
1)	стоматологом-терапевтом;
2)	стоматологом-хирургом;
3)	врачом-оториноларингологом;
4)	дерматологом;
5)	хирургом общего профиля;
6)	всеми указанными специалистами.
9.	Уточненная диагностика злокачественных новообразований челюстно-лицевой области проводится в:
1)	многопрофильном общелечебном учреждении;
2)	специализированном онкологическом отделении общелечебного учреждения;
3)	онкологическом диспансере;
4)	стоматологической поликлинике.
10.	После установления диагноза лечение онкостоматологиче-ского больного должно начаться не позже:
1)	10 суток;
2)	1 месяца;
3)	3 месяцев.
И. Ультразвуковое исследование для уточнения диагностики является информативным при:
1)	локализации первичной опухоли в мягких тканях;
2)	локализации первичной опухоли в костной ткани;
3)	локализации первичной опухоли в придаточных пазухах носа;
4)	наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах;
5)	во всех случаях.
12. Деление злокачественных новообразований по стадиям основано на данных:
1)	клинических;
2)	биохимических;
3)	гистологических;
4)	анатомических.
Ответы: 1—2; 2 — 4; 3 — 5; 4—1, 4; 5 — 3; 6—1; 7 — 5; 8 — 6;
9 — 2, 3; 10—1; 11—1, 4; 12—1, 4.
Задание для самостоятельной работы:
Изучение указанной литературы.
77
Тема № 12:
«ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ «ПРЕДРАК».
КЛАССИФИКАЦИЯ ПРЕДРАКОВЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ.
Продолжительность практического занятия: 180 минут.
Место проведения: учебная комната, стоматологическая поликлиника, онкодиспансер.
Цель обучения: раскрыть понятие «предрак», рассмотреть классификацию предраковых заболеваний лица и органов полости рта, изучить предрасполагающие факторы для их развития.
Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной темы:
1.	Морфологические признаки ороговения эпителиальной ткани (гиперкератоз, паракератоз).
2.	Гиперплазия эпителиальной ткани при воспалении, травме, опухолевом росте.
3.	Биологические свойства опухолей.
Вопросы, подлежащие изучению:
1.	Определение понятия «предрак».
2.	Морфологическая характеристика предрака.
3.	Экзогенные и эндогенные факторы возникновения предраковых изменений.
4.	Клиническая классификация предраковых заболеваний.
Изложение темы практического занятия.
Под предраком понимают такое заболевание или патологический процесс, которые предшествуют злокачественной опухоли.
В широком смысле слова под предраком понимают заболевания, предшествующие всякому злокачественному образованию. Специалисты же, говоря о предраке, имеют в виду те процессы, которые происходят в эпителиальной ткани, прежде всего в покровном эпителии. Последние наиболее изучены, поскольку изменения покровного эпителия доступны для наблюдения.
78
Предраковые изменения отличаются от рака тем, что им не хватает одного или несколько признаков, характеризующих злокачественную опухоль. Кроме того, они отличаются и между собой по потенциальной способности к озлокачествлению.
Те заболевания, которые закономерно переходят в рак, относятся к облигатному предраку. Заболевания же, которые с большей или меньшей вероятностью могут переходить в злокачественную опухоль, относят к факультативному предраку.
В последние годы у онкологов появилось стремление сузить понятие «факультативный предрак». В связи с чем было предложено понятие "фоновые процессы", которые могут предшествовать предраку, или же после устранения причин они полностью исчезают.
Комитетом по изучению опухолей головы и шеи предложена Классификация предраковых и фоновых заболеваний кожи лица, красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта (таблица 3).
Клинические проявления предраковых заболеваний кожи лица, красной каймы губ, слизистой оболочки полости рта приведены в соответствующих разделах, отражающих злокачественные опухоли этих органов и тканей, поскольку раку, как правило, предшествует предрак. Необходимость такого распределения материала вызвана тем, что нередко больные с предраковыми заболеваниями кожи лица наблюдаются дерматологами, заболеваниями слизистой оболочки полости рта — стоматологами-терапевтами. Эти материалы обычно приводятся в руководствах по дерматологии и терапевтической стоматологии, в которых не всегда делается акцент на дифференциальную диагностику предраковых заболеваний со злокачественными опухолями.
Такие предраковые заболевания и фоновые процессы как лейкоплакия, красный плоский лишай, хронические язвы слизистой оболочки полости рта, метеорологический хейлит являются прерогативой стоматолога-терапевта.
Ряд больных с предраковыми заболеваниями и фоновыми процессами кожи находятся в сфере интересов дерматологов, которые и лечат их. Это пациенты с пигментной ксеродермой, болезнью Боуэна, старческой кератомой, себорейным кератозом, вульгарной бородавкой.
Больные с кожным рогом, кератоакантомой, папилломой красной каймы губ, другими доброкачественными опухолями, опухолеподобными образованиями и кистами челюстно-лицевой области находятся на диспансерном учете у стоматолога-хирурга, челюстно-лицевого хирурга. Больные с заболеваниями кожи, слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ, у которых консервативная терапия является неэффективной, направляются на хирургическое лечение. Операционный материал обязательно подвергается гистологическому исследованию.
79
Таблица 3.
ПРЕДРАКОВЫЕ И ФОНОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ ЛИЦА, КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ, СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА
Локализация заболевания	Характер заболевания		
	Облигатный предрак	Факультативный предрак	Фоновые заболевания
Кожа лица	1. Пигментная ксеродерма 2. Болезнь Боуэна	1.	Старческий кератоз 2.	Кожный рог 3.	Керато-акантома 4.	Папиллома и папил\о-матоз	1.	Дерматиты 2.	Красный плоский лишай 3.	Специфические инфекции
Красная кайма губ	1.	Бородавчатый или узелковый предрак 2.	Ограниченный предраковый гиперкератоз 3.	Абразивный пре-канцероз Манганотти	1.	Кожный рог 2.	Керато-акантома 3.	Папил\ома 4.	Эрозивноязвенная и гиперкератотическая форма красной волчанки и красного плоского лишая	1.	Метеорологический и актинический хейлит 2.	Хронические трещины губ 3.	Постлучевой хейлит 4.	Красная волчанка губ
Слизистая оболочка полости рта	1. Болезнь Боуэна и эритропла-зия Кейра	1. Веррукозная и эрозивная формы лейкоплакии 2. Папиллома и папил\о-матоз	1.	Лейкоплакия курильщиков 2.	Лейкоплакия плоская 3.	Хронические язвы полости рта
80
Литература
Основная: 4: 289—290; 6: 446—447; 7: 52—63.
Дополнительная: 2: 5—40; 5: 55—58.
Тестовые задания.
1.	Термин «предрак» впервые упоминается в работах:
1)	Шабада;
2)	Пачеса;
3)	Дюбрейля;
4)	Пирогова.
2.	Для предраковых изменений характерна:
1)	инфильтрация тканей воспалительной природы;
2)	инфильтрация тканей травматического происхождения;
3)	инфильтрация тканей аллергической природы;
4)	гиперкератоз эпителия.
3.	Термин «предрак» применяется для характеристики предопу-холевых изменений:
1)	соединительной ткани;
2)	нервной ткани;
3)	эпителиальной ткани;
4)	мышечной ткани;
5)	всех перечисленных тканей.
4.	К предраковым изменениям в клеточных структурах относится:
1)	анаплазия;
2)	инфильтративный рост;
3)	метастазирование;
4)	нарушение микроциркуляции.
5.	Для установления предрака значение имеет:
1)	клиническая классификация;
2)	гистологическая классификация;
3)	классификация по этиологическим факторам;
4)	классификация по патогенетическим факторам.
6.	Утолщение эпителия красной каймы губ и слизистой оболочки рта характерно для:
1)	диффузной гиперплазии эпителиальной ткани;
2)	очаговой пролиферации эпителиальной ткани;
3)	внутриэпителиального рака.
7.	Локальные разрастания эпителия красной каймы губ и слизистой оболочки рта характерны для:
1)	диффузной гиперплазии эпителиальной ткани;
2)	очаговой пролиферации эпителиальной ткани;
3)	внутриэпителиального рака.
81
8.	Увеличение числа митозов в эпителиальной клетке характерно для:
1)	диффузной гиперплазии эпителиальной ткани;
2)	очаговой пролиферации эпителиальной ткани;
3)	внутриэпителиального рака.
9.	На развитие предраковых изменений в челюстно-лицевой области не влияет:
1)	возраст;
2)	вес;
3)	пол;
4)	наследственность;
5)	метеорологические факторы.
10.	Классификация предраковых заболеваний кожи лица, красной каймы губ и слизистой оболочки рта, предложенная Комитетом по изучению опухолей головы и шеи, является:
1)	гистологической;
2)	гистохимической;
3)	клинической;
4)	этиопатогенетической.
Ответы: 1—3; 2—4; 3—3; 4—1; 5—1, 2; 6—1; 7—2; 8—3; 9—2; 10—3.
Задание для самостоятельной работы:
Изучение указанной литературы.
82
Тема № 13:
«ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ
МЯГКИХ ТКАНЕЙ И КОСТЕЙ ЛИЦА.»
Продолжительность практического занятия: 180 минут.
Место проведения: учебная комната, онкологический диспансер. Цель обучения: изучить общие принципы лечения больных со злокачественными опухолями лица и органов полости рта.
Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной темы:
1.	Методы (рентгенотерапия, гамма-терапия) и принципы лучевой терапии злокачественных опухолей.
2.	Методы химиотерапии злокачественных опухолей.
3.	Виды операций (радикальные, паллиативные).
Вопросы, подлежащие изучению:
1.	Основные методы лечения злокачественных опухолей.
2.	Принципы абластики и антибластики в онкологии.
3.	Принципы замещения дефектов тканей, возникающих при лечении больных со злокачественными опухолями в челюстнолицевой области.
4.	Профилактика лучевых повреждений мягких тканей и костей лица.
5.	Роль врача-стоматолога в подготовке онкологического больного для специализированного лечения.
Изложение темы практического занятия.
Для лечения больных злокачественными опухолями применяются хирургический (в том числе электрохирургический), лазерный, лучевой методы, а также химиотерапия. Только хирургическое или только лучевое лечение целесообразно при ограниченных опухолях мягких тканей. При более распространенном процессе радикальные хирургические вмешательства комбинируют с лучевым лечением (предоперационным или реже — послеоперационным), а в ряде случаев — с лекарственной терапией.
Радикальное хирургическое вмешательство по поводу злокачественной опухоли включает полное ее удаление в пределах здоровых тканей с учетом возможного врастания опухолевых элементов в окружающие ткани. Оперативное лечение проводят с соблюдением абластики, предупреждая рассеивание из раны
83
опухолевых клеток. Для предупреждения имплантационных метастазов первичную опухоль удаляют в блоке с регионарными лимфатическими узлами. Эта мера исключает пересечение ближайших к опухоли лимфатических путей. Такое вмешательство может быть выполнено, например, при раке нижней челюсти, дна полости рта. В случае рака губы при необходимости пластического устранения образовавшегося дефекта тканей проводят двухэтапное оперативное вмешательство с удалением регионарных лимфатических узлов вторым этапом. Разновидностью хирургического вмешательства на первичном очаге является криодеструкция, т. е. использование низкой температуры для разрушения опухоли. В последние годы опухоли челюстно-лицевой области удаляют также с помощью лазерного скальпеля.
От радикальных операций следует отличать паллиативные. При раке верхней челюсти и органов полости рта нередко перевязывают наружные сонные артерии с обеих сторон. Эта операция в ряде случаев приводит к некоторому сокращению опухоли и уменьшению боли.
После операций по поводу рака кожи лица и губ, слизистой оболочки полости рта образуются дефекты тканей, которые устраняют, как правило, одномоментно с помощью реконструктивных операций. Послеоперационные изъяны замещают местными тканями, свободной пересадкой тканей, филатовским стеблем, сочетанием различных видов пластики. Использование высокоэнергетического лазерного излучения при удалении опухолей лица и шеи не является противопоказанием для одномоментного устранения образовавшегося дефекта (рис. 27).
Лучевой метод лечения больных со злокачественными опухолями лица и полости рта является наиболее применяемым. У больных с опухолями органов полости рта он используется в 88,7%, причем в 72,4% в качестве самостоятельного, особенно при ранних стадиях заболевания.
Для лучевого лечения злокачественных опухолей в челюстнолицевой области применяются близкофокусная и глубокая рентгенотерапия, дистанционная гамма-терапия, тормозное излучение высоких энергий, контактное облучение с использованием радиоактивных препаратов. Применение современных методов лучевой терапии при начальных стадиях рака кожи, нижней губы, органов полости рта позволяет часто достигнуть полного излечения. Проводят курс облучения в общей дозе 60—80 Гр. При лечении более распространенных опухолей этих локализаций, а также рака челюстей лучевую терапию комбинируют с хирургическим вмешательством.
Любому виду лечения предшествует тщательная санация полости рта. Изо рта целесообразно удалить все металлические протезы и металлические пломбы зубов, находящихся в зоне облучения. Следует учитывать повреждающее действие ионизирующей радиации на зубочелюстную систему, которое наблюдает-
84
a)
б)
Рис. 27. Больной с язвенной формой базальноклеточного рака кожи задне* боковой поверхности шеи справа: а) до операции;
б) после операции
ся у 50% больных при суммарной дозе 100 Гр. В здоровых зубах возникают лучевой кариес, некроз пульпы и пародонтит. Любые хирургические вмешательства в облученной зоне даже через несколько лет после лечения могут привести к развитию лучевого некроза челюстей. Для предупреждения такого осложнения некоторые авторы рекомендуют перед лучевой терапией удалять даже интактные зубы, находящиеся в облучаемой зоне. Более целесообразно для предупреждения поражающего действия ионизирующей радиации покрывать коронки зубов защитными каппами из самотвердеющей пластмассы.
Для профилактики осложнений при лучевом лечении рака нижней губы Н. Я. Молоканов предложил УВЧ-гипертемию и термохимиотерапию, позволившие уменьшить СОД (суммарно очаговая доза) на 20% при термолучевой терапии и на 50% при термохимиолучевой терапии.
Отдаленные результаты применения термолучевого и термо-химиолучевого лечения больных раком нижней губы в нашей клинике оказались эффективными, количество рецидивов и продолженного роста опухоли сократилось по сравнению с общепринятыми методами лучевой терапии.
85
Для уменьшения лучевой реакции кожу лица смазывают полимиксиновой мазью, эмульсией алоэ (готовые прописи). Назначают полоскание рта 0,25% раствором новокаина, по показаниям — антибиотики, в том числе нистатин. Внутрь дают витамины, лейкоген по 0,02 г 3 раза в сутки, глютаминовую кислоту по 0,25 г 3 раза в сутки. Целесообразно переливание крови или тромболейкоцитарной взвеси. Периферическую кровь — число лейкоцитов, тромбоцитов и формулу белой крови — необходимо исследовать не реже одного раза в 5—6 дней. Лучевое лечение следует прекращать при появлении общей реакции (слабость, рвота, жидкий стул, металлический вкус во рту), влажного эпидермита и сливного эпителиита. Облучение отменяют также при снижении числа лейкоцитов ниже 3.103, тромбоцитов — ниже 1.105, лимфоцитов ниже 9% при нормальном содержании лейкоцитов.
При лучевой терапии больных злокачественными опухолями челюстно-лицевой локализации нередко возникают радиационные поражения мягких тканей и костей лица. Наряду с опухолями на лучевое воздействие реагируют и здоровые ткани (кожа, слюнные железы, слизистая оболочка полости рта, зубы). Наиболее выраженные изменения проявляются на слизистой полости рта. В результате выраженности геморрагического синдрома образуются очаги кровоизлияний, которые затем изъязвляются, что приводит к повреждению тканей.
Из-за поражения слюнных желез возникает ксеростомия, что отрицательно влияет на состояние зубов и тканей пародонта. Лучевые поражения тканей зуба развиваются в определенной последовательности: сначала наступают изменения в пульпе, затем в твердых тканях зуба (Е. И. Гаврилов, Л. П. Степанцова). Разрушение зубов в результате лучевой терапии были названы «лучевым кариесом» или «одонтонекрозом». Этот процесс начинается с появления точечного очага в области эмалево-цементного соединения, затем он распространяется циркулярно, охватывая шейку зуба. Цвет таких зубов обычно изменяется, коронки становятся сероватыми, коричневыми или черными. Из-за деминерализации эмали и дентина происходит вначале резко выраженное стирание жевательных бугров, затем всей коронки до уровня десны. Некроз эмали быстро распространяется по коронке зуба (рис. 28 а, б, в), поражается дентин, в результате чего зубы совершенно безболезненно разрушаются (рис. 28 г, д). Постепенно в патологический процесс вовлекаются ткани пародонта. Затем поражается костная ткань и возникают лучевые остеомиелиты (некрозы челюстей).
По сводным данным литературы, частота лучевых остеомиелитов нижней челюсти составляет 3,6—37 % (Ю. И. Воробьев). Относительно времени возникновения и развития лучевого некроза челюстей в литературе приведены неоднозначные данные,
86
87


Рис. 28. Фотографии зубов и их тканей*.
а)	. Стаз кровеносных сосудов пульпы зуба через 2 месяца после лучевой терапии. Окраска гематоксилин-эозином. Ув. 200
б)	. Вакуолизация слоя одонтобластов пульпы зуба больного через 5 месяцев после лучевой терапии. Окраска гематоксимин-эозином. Ув 200
в)	. Сетчатая дистрофия пульпы зуба через 2,5 года после лучевой терапии
Окраска гемотоксимин-эозином. Ув. 200
г)	. Лучевой кариес пришеечных областей нижних зубов через 2 года после лучевой терапии.
д)	. Лучевой кариес апроксимальных поверхностей коронок верхних зубов через 2 года после лучевой терапии.
* Все приведенные на рис 28 фотографии представлены Л. П. Степанцевой
88
они колеблются от нескольких месяцев до 9—10 лет. Одним из первых диагностических признаков лучевого некроза челюсти является остеопороз, выявляемый рентгенологически.
Для радиационных некрозов не характерна выраженная демаркация между некротизированными и здоровыми участками кости, наблюдаемыми при одонтогенных остеомиелитах.
По мнению большинства исследователей, в патогенезе лучевых некрозов играют роль три основных фактора: повреждающее действие ионизирующей радиации, инфицирование и травма. По данным Зоннабенда, поражение зубочелюстной системы происходит при назначении суммарной дозы 25 Гр у 25 % больных, 100 Гр — у 50% и 150 Гр — у 80% больных.
Химиотерапия является одним из компонентов комбинированного или комплексного лечения злокачественных опухолей. В настоящее время в клиническую практику внедрено более 60 лекарственных препаратов, активных при злокачественных опухолях, которые можно разделить на следующие группы: алкилирующие препараты, антиметаболиты, противоопухолевые антибиотики, препараты растительного происхождения и др.
Среди алкилирующих препаратов, предложенных в последнее десятилетие, нашли применение кармусин, ломустин, стрептоцин. Противоопухолевые антиметаболиты (5-фторурацил, метотрексат, 6-меркаптопурин и др.) приводят к глубоким нарушениям метаболизма в клетке.
Противоопухолевые антибиотики (адриамицин, блеомицин, блеомицетин) оказались весьма эффективными при остеогенной саркоме, опухоли Юинга.
Из препаратов растительного происхождения широко применяются винкристин и винбластин. В настоящее время разработаны схемы полихимиотерапии с включением производных платины (платидиам).
Ввиду того, что достаточно эффективных методов химиотерапии злокачественных опухолей в челюстно-лицевой области пока еще нет, ее практическое использование незначительно. Поэтому химиотерапия опухолей этих локализаций в настоящее время показана больным, не подлежащим лучевому и хирургическому лечению (наличие рецидива и неоперабельной опухоли).
Литература.
Основная: 1: 140—193; 3: 88—104; 4: 294; 5: 335—338; 6: 444—446.
89
Тестовые задания.
1.	План лечения больного со злокачественной опухолью в челюстно-лицевой области составляется:
1)	онкологом;
2)	радиологом;
3)	химиотерапевтом;
4)	тремя специалистами.
2.	К основным методам лечения больных со злокачественными опухолями относится:
1)	хирургический;
2)	лучевой;
3)	лекарственный;
4)	паллиативный;
5)	симптоматический.
3.	Удаление первичной опухоли в блоке с регионарными лимфатическими узлами является соблюдением:
1)	принципов абластики;
2)	принципов антибластики;
3)	обоих принципов.
4.	Первичная пластика применяется при удалении злокачественных опухолей:
1)	мягких тканей лица и органов полости рта;
2)	костей лица;
3)	в обоих случаях.
5.	К паллиативному лечению злокачественных новообразований челюстно-лицевой области относится:
1)	применение обезболивающих средств;
2)	применение сердечных средств;
3)	лучевая терапия.
6.	К симптоматическому лечению злокачественных новообразований челюстно-лицевой области относится:
1)	лазерокоагуляция;
2)	электрокоагуляция;
3)	применение обезболивающих средств;
4)	местное применение химиопрепаратов.
7.	Из оперативных вмешательств на шее при несмещаемых метастазах применяется:
1)	верхняя шейная эксцизия по I варианту;
2)	верхняя шейная эксцизия по II варианту;
3)	операция Крайля;
4)	фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки.
8.	Основной причиной запущенности злокачественных новообразований челюстно-лицевой области является:
1)	высокая заболеваемость злокачественными опухолями;
2)	скрытое течение опухолей;
90
3)	позднее обращение больных;
4)	отсутствие онкологической настороженности у врачей первичного звена;
5)	отсутствие этиотропной терапии.
9.	При подозрении на злокачественную опухоль стоматолог-хирург поликлиники:
1)	назначает пробное лечение;
2)	проводит современное обследование больного;
3)	направляет больного в стоматологический стационар;
4)	направляет больного к районному онкологу;
5)	организует врачебный консилиум.
10.	Удаление зуба у онкологического больного, которому планируется лучевое лечение, проводится:
1)	одновременно с лучевым лечением;
2)	за 2—3 дня до лучевого лечения;
3)	за 7—10 дней до лучевого лечения.
И. Плановое удаление зуба у онкологического больного, которому проведено лучевое лечение, проводится спустя: 1) 7 дней;
2)	10—15 дней;
3)	1 месяц;
4)	3 месяца;
5)	1 год.
12.	Наиболее часто больным со злокачественными опухолями лица и органов полости рта назначается лечение:
1)	хирургическое;
2)	лучевое;
3)	симптоматическое;
4)	паллиативное;
13.	Только лучевое лечение применяется преимущественно у больных со злокачественными опухолями лица и органов полости рта:
1)	I стадии;
2)	II стадии
3)	III стадии;
4)	IV стадии;
14.	Суммарная очаговая доза при лучевом лечении больных со злокачественными опухолями лица и органов полости рта составляет:
1)	20 Гр;
2)	40 Гр;
3)	60 Гр;
4)	100 Гр;
15.	К лучевым реакциям, возникающим при лучевом лечении онкологических больных, относится:
1)	лучевая язва;
2)	лучевой эпителиит;
91
3)	лучевой эпидермит;
4)	лучевой фиброз кожи;
5)	лучевой некроз челюсти.
16.	Для профилактики лучевых осложнений при лучевом лечении онкологических больных применяют:
1)	радиопротекторы;
2)	радиосенсибилизаторы;
3)	атибиотики;
4)	гормоны.
17.	Перед лучевым лечением больных со злокачественными опухолями лица и органов полости рта необходимо:
1)	санировать полость рта;
2)	удалить металлические протезы;
3)	удалить металлические пломбы;
4)	перелить одногруппную кровь;
5)	изготовить назубные пластмассовые шины.
18.	Лучевое лечение прекращают при появлении у онкологических больных:
1)	лейкоцитоза;
2)	лейкопении (3.103 тыс.);
3)	эритроцитоза;
4)	влажного эпидермита;
5)	сливного эпителиита.
19.	Лучевой некроз челюстей характеризуется:
1)	остеосклерозом;
2)	остеопорозом;
3)	отсутствием демаркационной линии.
20.	Лучевые остеомиелиты челюстей развиваются в результате:
1)	ионизирующей радиации;
2)	снижения веса больного;
3)	инфицирования;
4)	изменения психики больного;
5)	травмы.
Ответы: 1—4; 2—1, 2, 3; 3—1; 4—1; 5—3; 6—3; 7—3; 8—3, 4; 9—4; 10—3; 11—5; 12—2; 13—1, 2; 14—3; 15—1, 2, 3; 16—1, 2; 17—1, 2, 3, 5; 18—2, 4, 5; 19—2, 3; 20—1, 3, 5.
Задание для самостоятельной работы:
Изучение указанной литературы.
92
Тема № 14:
«ПРЕДРАК КОЖИ ЛИЦА»
Продолжительность практического занятия: 180 минут.
Место проведения: учебная комната, стоматологическая поликлиника, онкодиспансер.
Цель обучения: изучить предраковые заболевания кожи лица, их клинику, диагностику и лечение.
Вопросы, знание которых необходимо для изучения темы:
1.	Гистологическое строение кожи.
2.	Функции кожи.
3.	Классификация предраковых заболеваний кожи лица.
Вопросы, подлежащие изучению:
1.	Клиника, диагностика и лечение облигатных предраковых заболеваний кожи лица.
2.	Клиника, диагностика и лечение факультативных предраковых заболеваний.
3.	Клиника, диагностика и лечение фоновых заболеваний кожи лица.
4.	Диспансеризация больных с предраковыми заболеваниями кожи.
Изложение темы практического занятия.
Облигатным предраком кожи является пигментная ксеродерма и болезнь Боуэна.
Пигментная ксеродерма представляет собой хроническую врожденную дистрофию кожи, которая обладает повышенной чувствительностью к солнечной радиации. Клиническая картина характеризуется появлением в детском возрасте в весенне-летний период после длительной инсоляции воспалительных изменений кожи лица в виде эритемы. Постепенно в месте поражения появляются сухость кожи, гиперпигментация, телеангиоэктазии и атрофии кожи. На отдельных участках образуются трещины, гиперкератоз, бородавчатые разрастания. На фоне этих поражений кожи возникают базалиома, плоскоклеточный рак, меланоз Дюбрея, злокачественная меланома.
Болезнь Боуэна по своей сущности является внутриэпидермальным раком и, как правило, трансформируется в плоскоклеточный рак. Клиническая картина характеризуется медленным развитием преимущественно солитарных плоских бляшек неправильных очертаний, покрытых серозно-кровянистыми корками.
93
При малигнизации в пределах бляшки образуется плотная опухоль, которая в дальнейшем изъязвляется.
Из факультативных предраковых поражений кожи лица чаще наблюдаются кожный рог, кератоакантома.
Кожный рог представляет собой участок ограниченной гиперплазии эпителия с резко выраженным гиперкератозом. Клинически образование имеет вид большего или меньшего рогового выступа (рис. 29). В большинстве случаев опухоль локализуется на коже, реже в области красной каймы губ. На красной кайме губ кожный рог имеет обычно один конус. Появление воспаления вокруг основания рога, его уплотнение, усиление ороговения свидетельствуют о малигнизации образования.
Рис. 29. Кожный рог боковой поверхности носа.
Дифференцировать кожный рог губ следует с узелковым пред-раком и кератоакантомой. В отличие от этих заболеваний при кожном роге вся выступающая над поверхностью кожи часть состоит из роговых масс.
Кератоакантома — быстро развивающаяся эпидермальная доброкачественная опухоль. Заболевание начинается с образования полушаровидного узелка серовато-красного цвета или цвета нормальной красной каймы. В центральной части узелка появляется воронкообразное вдавление, где образуются роговые
94
массы серого цвета. Консистенция опухоли плотная (рис. 30, 31). В развитии опухоли, по мнению дерматологов, различают периоды роста, стабилизации, регрессии, т.е. происходит спонтанная инволюция, и на месте кератоакантомы формируется рубцовая атрофия. Однако, клинически и гистологически кератоакантома может трансформироваться в плоскоклеточный рак, поэтому вряд ли целесообразно ждать спонтанной регрессии опухоли. Такой вывод основывается также на данных Р. Я. Кореленштейна, который при гистологическом исследовании биопсийного и операционного материала 152 больных раком красной каймы губ у 48 обнаружил остатки предшествующих кератоакантом.
Рис. 30. Кератоакантома кожи верхней губы
Рис. 31. Кератоакантома крыла носа
95
Дифференциальная диагностика кератоакантомы должна быть проведена с плоскоклеточным раком, кожным рогом (рис. 32). Для всех этих опухолей не характерны образования кратерообразного вдавления и роговых масс. При необходимости проводится морфологическая верификация.
Актинический кератоз развивается на лице у людей, подверженных длительной избыточной инсоляции. На фоне атрофических участков кожи появляются очаги ограниченного гиперкератоза в виде плотных сухих бляшек, покрытых корками, могут наблюдаться элементы с резко выраженным гиперкератозом, наподобие кожного рога.
Туберкулезная волчанка — наиболее частая разновидность туберкулеза кожи, локализуется преимущественно на коже лица. При длительном существовании туберкулезной волчанки (несколько чаще у мужчин) на фоне язвенного процесса происходит малигнизация. Ее проявлением является уплотнение в люпозном очаге, а при язвенной форме — уплотнение и болезненность краев язвы, появляются сосочковые или бородавчатые разрастания, кровоточивость тканей.
Рис. 32. Плоскоклеточный рак крыла носа имеет сходство с кератоакантомой.
К факультативным предракам кожи лица могут быть отнесены длительно не заживающие язвы и рубцы (трофические язвы, рубцы после химических и термических ожогов).
96
Литература.
Основная: 2: 454; 3: 120—121; 4: 289—290; 6: 446, 491—493; 7: 66— 76.
Дополнительная: 1: 321—322; 3: 38—41; 5: 53—64.
Тестовые задания.
1.	К облигатному предраку кожи лица относится:
1)	болезнь Боуэна;
2)	красный плоский лишай;
3)	туберкулезная волчанка;
4)	красная волчанка;
5)	кератоакантома.
2.	В диагностике облигатного предрака кожи лица наиболее информативным методом является:
1)	ультразвуковое исследование;
2)	компьютерная томография;
3)	термовизиография;
4)	цитологический;
5)	патогистологический.
3.	В лечении облигатного предрака кожи лица не применяется:
1)	лучевой метод;
2)	хирургический метод;
3)	лазерохирургический метод;
4)	паллиативный метод;
5)	электрохирургический метод.
4.	В лечении облигатного предрака кожи лица методом выбора является:
1)	хирургический;
2)	лазерохирургический;
3)	химиотерапия;
4)	магнито-лазерная терапия.
5.	К факультативному предраку кожи лица относится:
1)	дерматит;
2)	папиллома;
3)	псориаз;
4)	радиоэпидермит;
5)	болезнь Боуэна.
6.	При хирургическом лечении облигатного предрака кожи лица послеоперационные дефекты замещают:
1)	в момент операции;
2)	через 2 недели после операции;
3)	через полгода после операции;
4)	через 1 год после операции.
4 А. Г. Шаргородский
97
7.	Больные с предраком кожи лица относятся к: а
1)	I группе;
2)	I группе;
3)	II группе;
4)	III группе;
5)	IV группе.
8.	Больные с предраком кожи лица после лечения наблюдаются:
1)	ежемесячно в течение года;
2)	1 раз в три месяца в течение года;
3)	1 раз в 6 месяцев в течение года;
4)	на протяжении всей жизни.
9.	Лечение больных с облигатным предраком кожи лица осуществляется в:
1)	стоматологической поликлинике;
2)	стоматологическом стационаре;
3)	онкологическом кабинете;
4)	онкологическом диспансере.
10.	Больные с облигатным предраком кожи лица находятся на диспансерном наблюдении у:
1)	дерматолога;
2)	стоматолога-хирурга;
3)	онколога;
4)	химиотерапевта;
5)	радиолога.
Ответы: 1—1; 2—5; 3—4; 4—1, 2; 5—2; 6—1; 7—2; 8—3; 9—4; 10—3.
Задание для самостоятельной работы:
Изучение указанной литературы.
98
Тема № 15:
«РАК КОЖИ ЛИЦА»
Продолжительность практического занятия: 180 минут.
Место проведения: учебная комната, онкодиспансер.
Цель обучения: рассмотреть классификацию, изучить клинику, диагностику и принципы лечения рака кожи лица.
Вопросы, знание которых необходимо для изучения темы:
1.	Строение и функции кожи.
2.	Принципы построения классификации опухолей.
3.	Предрак кожи лица.
Вопросы, подлежащие изучению:
1.	Классификация злокачественных опухолей кожи лица.
2.	Клиника, диагностика и лечение базалиомы кожи лица.
3.	Клиника, диагностика и лечение рака кожи лица.
4.	Диспансеризация больных со злокачественными опухолями кожи лица.
Изложение темы практического занятия.
Рак кожи составляет 12—14% всех злокачественных новообразований, однако частота его различна в разных географических районах страны. В южных районах рак кожи преобладает среди злокачественных опухолей других локализаций. Около 90% злокачественных опухолей кожи локализуются на лице.
Рак кожи в большинстве случаев развивается из покровного эпителия. Гистологически различают базальноклеточный (базалиома) и плоскоклеточный рак (с ороговением и без ороговения). Базальноклеточный рак встречается наиболее часто. Он составляет 65—90% всех злокачественных опухолей кожи с преимущественным поражением лица.
Базальноклеточный рак характеризуется относительно доброкачественным течением, не дает метастазов. Правда, в последние годы появились исследования, свидетельствующие о том, что у больных с распространенными и рецидивными формами базальноклеточного рака в области головы и шеи метастазы возникли в 5% (В. В. Шенталь с соавт.,1993). Единой точки зрения на гистогенез базалиом не существует. Это привело к предложению ряда классификаций этой опухоли. Наиболее часто выделяют следующие клинические формы базалиом: узелковую, поверхностную, опухолевую, кистозную, язвенную, прободающую, склеродермоподобную, пигментную и др.
Узелковая форма — наиболее распространенная. Узел
4*
99
ки располагаются изолированно или группами. Сливаясь друг с другом, узелки образуют конгломераты (рис. 33).
Рис. 33. Узелковая форма базалиомы.
Поверхностная форма характеризуется появлением вначале ограниченного шелушащегося пятна розовой окраски. Затем пятно приобретает четкие контуры и форму, чаще неправильную, на периферии появляются мелкие плотные узелки, сливающиеся между собой. Опухоль приобретает темно-розовую, коричневую окраску (рис. 34).
Рис. 34. Поверхностная форма базалиомы.
100
Опухолевой форме предшествует образование узелка, который постоянно увеличивается в размерах, достигая 1,5 — 3,0 см и более в диаметре. Поверхность опухоли может быть гладкой с выраженными телеангиоэктазиями. Затем центральная часть изъязвляется и покрывается плотными корками (рис. 35).
Язвенная форма базалиомы чаще является следствием поверхностной или опухолевой форм. Для нее характерно воронкообразное изъязвление. Иногда язвенная форма базалиомы сопровождается папилломатозными, бородавчатыми разрастаниями (рис. 36).
В ряде случаев опухоль изъязвляется особенно интенсивно, разрушает подлежащие ткани, растет вглубь и по периферии (ulcus terebrans). Такие опухоли вызывают резкое обезображивание лица, их называют прободающими или глубокоинвазивными (А. И. Пачес, 1997) (рис. 37).
Склеродермоподобная форма имеет вид плотной белесоватой бляшки с приподнятыми краями, встречается редко.
Рис. 35. Опухолевая форма базалиомы кожи верхнего века и лба.
101
г
Рис. 36. Язвенная форма базалиомы кожи подглазничной и щечной областей.
Рис. 37. Прободающая форма базалиомы крыла носа.
Диагностика базалиом определяется ее клиническими проявлениями. Процесс образования базалиом длится годами. Поскольку он не сопровождается болевыми ощущениями, пациенты своевременно не обращаются к врачу. Наиболее надежным методом диагностики опухоли является морфологическое исследование (цитологическое или гистологическое).
I 102
Дифференциальную диагностику базалиомы необходимо проводить применительно к той или иной клинической форме новообразования.
Поверхностную форму следует дифференцировать от красного плоского лишая, красной волчанки, болезни Боуэна.
При красном плоском лишае в отличие от поверхностной формы базалиомы почти никогда не возникает один очаг поражения. Для красного плоского лишая характерны периферические полигональные папулы.
Красную волчанку отличить от базалиомы помогают анамнестические данные (рецидивы в весенне-летнее время года), наличие множественных очагов поражения. Решающее значение для дифференциальной диагностики поверхностной формы базалиомы от болезни Боуэна имеет цитологическое исследование.
Необходимо отличать пигментную базалиомуот предракового меланоза Дюбрея и от злокачественной меланомы.
Предраковый меланоз Дюбрея характеризуется неравномерно окрашенной (от светло-коричневого цвета до черного) поверхностью.
При меланоме образуется гладкая куполообразная или бугристая темно-коричневая или черная бляшка, легко травмируемая и кровоточащая. Меланома часто образуется на фоне предшествовавшего ей предракового меланоза Дюбрея, голубого невуса.
Опухолевую форму базалиомы важно дифференцировать от ороговевающего плоскоклеточного рака, особенно в тех случаях, когда поверхность базалиомы изъязвлена или покрыта корками. Различие состоит в том, что при изъязвившейся базалио-ме в центре сохраняется гладкая периферическая зона, в то время как при плоскоклеточном раке при экзофитном росте на поверхности опухоли имеются папиллярные разрастания, к которым присоединяется гнойное отделяемое с неприятным запахом. В таких случаях необходимо проводить морфологическую верификацию.
Язвенную форму базалиомы также необходимо дифференцировать от экзофитно-язвенной и эндофитно-язвенной форм плоскоклеточного рака также с помощью цитологического или гистологического исследования.
Лечение базалиом осуществляют лучевым, хирургическим, лекарственным ц комбинированным методами. Наиболее распространенным методом лучевого лечения является близкофокусная рентгенотерапия. Этот метод терапии не применяется при множественных локализациях опухоли, радиорезистентных формах, рецидиве опухоли после лучевого лечения.
Хирургический метод лечения имеет ряд разновидностей. Он может быть осуществлен обычным скальпелем, электроножом, лазерным скальпелем, путем криодеструкции. Каждый из указанных методов имеет свои преимущества и недо
103
статки. Это подтверждают статистические данные. Процент рецидивов базалиом после хирургического лечения, по данным различных авторов, составляет от 2 до 27%.
С нашей точки зрения, продолженный рост или рецидив опухоли определяется не столько использованием того или иного метода лечения, сколько радикализмом оперативного вмешательства.
Плоскоклеточный рак кожи гистологически подразделяется на ороговевающий и неороговевающий. Выделяют следующие клинические формы плоскоклеточного рака: поверхностную, инфильтрирующую и папиллярную.
Для поверхностной формы рака кожи характерно образование пятна или узелка с гладкой или шероховатой поверхностью. Узелок постепенно увеличивается и возвышается над кожей, края его уплотняются. Затем кожа над узелком изъязвляется и покрывается корочкой, которую больные нередко срывают (рис. 38).
Рис. 38. Поверхностная форма плоскоклеточного рака кожи щеки.
Инфильтрирующие формы могут быть двух разновидностей: глубокая язва или твердый подвижный узел. Язва характеризуется наличием плотного валикообразного края и глубокого дна, покрытого некротическими массами. При инфильтрирующей форме рака узел покрыт неизмененной кожей. Постепенно он прорастает подлежащие ткани и становится малоподвижным, затем происходит его изъязвление (рис. 39, 40, 41).
Папиллярная (фунгозная) форма рака кожи напоминает цветную капусту. Ее поверхность бугриста, местами изъязвлена и покрыта корками. Опухоль характеризуется быстрым ростом и частым метастазированием.
104
Рис. 39. Инфильтрирующая (экзофитная) форма плоскоклеточного рака кожи верхней и средней трети лица.
Рис. 40. Инфильтрирующая (язвенная) форма плоскоклеточного рака кожи средней трети лица.
105
Рис. 41. Инфильтрирующая форма плоскоклеточного рака наружного носа.
Общепризнанным является деление плоскоклеточного рака кожи на 4 стадии:
1 стадия — опухоль или язва не более 2 см в диаметре, ограниченная эпидермисом и собственно дермой, совершенно подвижная вместе с кожей (без инфильтрации соседних тканей) и без метастазов.
II стадия — опухоль или язва больше 2 см в диаметре, прорастающая всю толщу кожи, без распространения на подлежащие ткани В ближайших регионарных лимфатических узлах может быть один небольшой, подвижный метастаз.
III стадия: а) значительных размеров, ограниченно подвижная опухоль, проросшая всю толщу кожи и подлежащие ткани, но не перешедшая еще на кость или хрящ, без определяемых метастазов; б) такая же опухоль или меньших размеров, но при наличии множественных подвижных или одного малоподвижного метастаза.
IV стадия: а) опухоль или язва, широко распространившаяся по коже, проросшая подлежащие мягкие ткани, хрящевой или костный скелет; б) опухоль меньших размеров при наличии неподвижных регионарных метастазов или метастазов в отдаленных органах.
106
Диагностика плоскоклеточного рака кожи, особенно в ранних стадиях, может представлять определенные трудности, поскольку озлокачествление нередко происходит на фоне кожных заболеваний и доброкачественных опухолей. Дифференциальный диагноз плоскоклеточного рака кожи следует проводить с базалиомой, со специфическими заболеваниями (туберкулезом, сифилисом, актиномикозом). Решающее значение для диагностики имеет цитологическое и гистологическое исследования.
При лечении больных плоскоклеточным раком кожи лица предпочтение отдается лучевой терапии (I—II стадия). При более запущенных стадиях (III—IV) проводится комбинированная или сочетанная терапия (дистанционная гамма-терапия, близкофокусная рентгенотерапия), иссечение опухоли. Лечение метастазов осуществляется по общепринятым принципам.
Литература.
Основная: 2: 454—457; 3: 121—124; 4: 259—256; 5: 371—373; 6: 489—491; 7: 77—104;
Дополнительная: 1: 321—323; 3: 40—56; 5: 131—144; 154—172; 196—207.
Тестовые задания.
1.	Среди злокачественных новообразований челюстно-лицевой области опухоли кожи лица по частоте занимают:
1)	Iе место;
2)	2е место;
3)	3е место.
2.	Из злокачественных эпителиальных опухолей кожи лица наиболее часто встречается:
1)	плоскоклеточный ороговевающий рак;
2)	плоскоклеточный неороговевающий рак;
3)	базальноклеточный рак;
4)	аденокарцинома.
3.	Базалиома кожи лица:
1)	растет быстро;
2)	растет медленно;
3)	регрессирует.
4.	Базалиома кожи лица:
1)	метастазирует рано;
2)	метастазирует поздно;
3)	метастазирует редко.
107
5.	При лечении базалиомы кожи лица методом выбора является:
1)	лучевое и симптоматическое;
2)	лучевое и паллиативное;
3)	лучевое и химиотерапия;
4)	лучевое и хирургическое.
6.	Плоскоклеточный рак кожи лица дифференцируют с:
1)	папилломой;
2)	болезнью Боуэна;
3)	базалиомой;
4)	атеромой;
5)	дермоидной кистой.
7.	Окончательный диагноз «плоскоклеточный рак кожи лица» устанавливают после:
1)	ангиографии;
2)	ультразвукового исследования;
3)	компьютерной томографии;
4)	патогистологического исследования.
8.	При лечении рака кожи лица ТЬ2 No Мо используется лучевое воздействие в дозе:
1)	20 — 30 Гр.;
2)	30 — 40 Гр.;
3)	50 — 60 Гр.
9.	К запущенным стадиям рака кожи лица относится:
1)	I стадия;
2)	II стадия;
3)	III стадия;
4)	IV стадия.
10.	Лечение рака кожи лица Т3 N2 Мо:
1)	хирургическое;
2)	паллиативное;
3)	комбинированное;
4)	лучевое;
5)	химиолучевое.
И. После радикального лечения больные раком кожи лица находятся на диспансерном наблюдении:
1)	дерматолога;
2)	радиолога;
3)	онколога;
4)	хирурга-стоматолога;
5)	химиотерапевта.
Ответы: 1—1; 2—3; 3—2; 4—3; 5—4; 6—2, 3; 7—4; 8—3; 9—3, 4;
10—3; 11—3.
Задание для самостоятельной работы:
Изучение указанной литературы.
108
Тема № 16:
«МЕЛАНОМА И ПИГМЕНТНЫЕ НЕВУСЫ КОЖИ ЛИЦА»
Продолжительность практического занятия: 180 минут Место проведения: учебная комната, онкодиспансер.
Цель обучения: изучить клинику, диагностику и лечение пигментных невусов и меланомы кожи лица.
Вопросы, знание которых необходимо для изучения темы:
1. Строение и функции кожи.
2. Классификация новообразований кожи.
Вопросы, подлежащие изучению:
1.	Клиника, диагностика и лечение пигментных невусов кожи лица.
2.	Клиника, диагностика и лечение меланом кожи лица.
3.	Роль предрасполагающих факторов в малигнизации пигментных невусов.
Изложение темы практического занятия.
Пигментные невусы (родимые пятна) встречаются у людей весьма часто, причем преимущественно в области лица. Они могут являться источниками образования меланом. К облигатным «предракам», т. е. образованиям с высокой частотой озлокачествления относят ограниченный предопухолевый меланоз Дюбрея.
К процессам с малой частотой озлокачествления причисляют: 1) пограничный пигментный невус; 2) синий (голубой) невус; 3) гигантский пигментный невус; 4) бородавчатый невус (рис. 42).
«Предраковый меланоз» Дюбрея проявляется одиночным или множественными изменениями, возникающими чаще у пожилых женщин. Клинически представляет собой пятна различной величины, неправильной формы и окраски. Они бывают чаще коричневого или темно-коричневого цвета. Одновременно возникают бородавчатые разрастания, явления кератоза.
Больные обращаются к врачу по поводу пигментных невусов лишь в тех случаях, когда появляется выраженная симптоматика: изъязвление образования, его увеличение, изменение цвета, кровотечение. Поскольку один или несколько указанных признаков характерны для злокачественной меланомы, возникают диагностические ошибки (от 50 до 70%). Поэтому больных с
109
Рис. 42. Бородавчатый невус лица.
«осложненными» пигментными невусами целесообразно лечить в онкологических учреждениях, их иссечение проводится с обязательной срочной биопсией.
Пигментный невус следует иссекать в пределах здоровых тканей, отступив на несколько миллиметров от края невуса. После срочной гистологической верификации накладываются швы, а при диагнозе “меланома” объем удаляемых тканей значительно увеличивается, затем проводятся дополнительные компоненты терапии, принятые при лечении меланомы.
Меланома кожи — редкая опухоль, она составляет 3— 5% злокачественных опухолей кожи. Весьма часто меланома локализуется в области кожи лица.
Внешние проявления меланомы разнообразны — темное пигментное пятно, папилломатозные разрастания грибовидной формы. Она может располагаться на ножке или широком основании. Форма меланомы — круглая, овальная, неправильная. Поверхность меланомы может быть гладкой, шероховатой; консистенция — мягкая, плотная; окраска от аспидно-черной до коричневой и даже амеланотичной, т. е. лишенной пигментации. Размеры меланомы — от точечных до узлов 1,5—2,5 см в диаметре. По мнению А. И. Пачеса, меланомы не достигают больших размеров, так как высокая степень злокачественности приводит к прогрессированию процесса метастазирования и больные не доживают до очень большого увеличения первичного очага (рис. 43, 44, 45). Меланому, характеризующуюся крайне высокой степенью злокачественности, не всегда легко отличить от
ПО
пигментной базалиомы. Биопсия меланом противопоказана. Цитологическое исследование мазков-отпечатков проводится только в случае изъязвления опухоли. С целью дифференциальной диагностики проводится радионуклидное исследование, а во время операции — экспресс-биопсия.
Рис. 43. Меланома кожи верхней губы
Рис. 44. Меланома кожи щеки, возникшая из бородавчатого невуса.
111
Рис. 45. Обширная меланома лица, образовавшаяся из меланоза Дюбрея.
Лечение меланом комбинированное. Оно определяется степенью глубины инвазии опухоли. Кларком определены 5 уровней глубины инвазии меланом: от первого уровня, когда опухоль не прорастает мембрану эпидермиса до 5 уровня, когда «опухоль прорастает подкожный жировой слой». К сожалению, степень инвазии меланомы по Кларку можно определить лишь после иссечения опухоли. Поэтому меланому на лице небольших размеров удаляют с помощью электроножа или лазерного скальпеля, отступив от границ опухоли не менее чем на 3 см, иссекая при этом подкожную клетчатку и фасцию. Образующиеся дефекты тканей устраняют местными тканями или свободным кожным расщепленным лоскутом.
После гистологического исследования иссеченных тканей, в соответствии с классификацией Кларка, назначается химиотерапия или лучевое лечение. В тех случаях, когда диагноз меланомы верифицирован до операции, проводится дооперационная лучевая терапия первичного очага и регионарных лимфатических путей. В этих случаях через 2—3 недели проводится удаление первичной опухоли и одномоментно операция на лимфатических путях (при наличии метастазов).
Некоторые авторы рекомендуют вначале проводить операцию, а затем вторым этапом лучевую терапию.
Литература.
Основная: 3: 124—130; 6: 493—494; 7: 105—116.
Дополнительная: 1: 354—356; 3: 61—78; 5: 172—177.
112
Тестовые задания.
1.	Пигментные невусы кожи лица встречаются:
1)	чаще у мужчин;
2)	чаще у женщин;
3)	одинаково часто.
2.	Пигментные невусы кожи лица не образуются из:
1)	клеток базального слоя эпидермиса;
2)	шванновских клеток оболочек нервов;
3)	эпителиальных клеток дериватов кожи.
3.	К облигатным пигментным невусам кожи лица относится:
1)	пигментная ксеродерма;
2)	болезнь Боуэна;
3)	меланоз Дюбрея;
4)	старческий кератоз.
4.	Из факультативных пигментных невусов наиболее часто озлокачествляется:
1)	синий (голубой) невус;
2)	гигантский пигментный невус;
3)	пограничный пигментный невус.
5.	Клинические изменения (изъязвление, кровотечение, увеличение размеров) в течении пигментных невусов могут наблюдаться при:
1)	воспалении невуса;
2)	злокачественном перерождении невуса;
3)	в обоих случаях.
6.	Лечение пигментных невусов лица преимущественно:
1)	консервативное;
2)	лучевое;
3)	хирургическое;
4)	комбинированное.
7.	Меланома кожи среди других злокачественных новообразований человека встречается:
1)	редко;
2)	часто.
8.	В области головы и шеи наиболее часто встречается:
1)	меланома волосистой части головы;
2)	меланома лица;
3)	меланома шеи.
9.	Для цитологической диагностики меланомы применяют:
1)	пункцию образования;
2)	соскоб;
3)	мазок-отпечаток.
ИЗ
10.	Из методов лечения меланомы кожи лица чаще используется:
1)	лучевой;
2)	хирургический;
3)	комбинированный;
4)	химиотерапевтический.
11.	Меланома кожи головы и шеи среди других локализаций встречается:
1)	редко;
2)	часто.
12.	Для морфологической диагностики меланомы материал получают с помощью:
1)	пункционной биопсии;
2)	биопсии;
3)	экспресс-биопсии.
13.	В развитии меланомы значение имеет:
1)	возраст;
2)	пол;
3)	травма;
4)	питание;
5)	инсоляция.
14.	Меланомы кожи лица метастазируют:
1)	лимфогенным путем;
2)	гематогенным путем;
3)	обоими путями.
Ответы: 1—2; 2—3; 3—3; 4—3; 5—3; 6—3; 7—1; 8—2; 9—3;
10—3; 11—2; 12—3; 13—3, 5; 14—3.
Задание для самостоятельной работы:
Изучение указанной литературы.
114
Тема № 17:
«ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГУБЫ»*
Продолжительность практического занятия: 180 минут.
Место проведения: учебная комната, онкологический диспансер. Цель обучения: изучить клинику, диагностику и лечение предраковых заболеваний губы.
Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной темы:
1. Строение губ.
2. Классификация предраковых заболеваний губы.
Вопросы, подлежащие изучению:
1.	Клиника, диагностика и лечение облигатного предрака губы.
2.	Клиника, диагностика и лечение факультативного предрака губы.
3.	Клиника, диагностика и лечение фоновых заболеваний губы.
Изложение темы практического занятия.
В течение многих лет к факультативным предопухолевым заболеваниям нижней губы относили диффузный дискератоз, к облигатным — очаговые дискератозы (продуктивная и деструктивная формы) и папилломы.
При дискератозе происходит нарушение процесса ороговения и развивается дегенеративно-пролиферативный процесс. При диффузном дискератозе (хронический хейлит Фолькмана) происходит огрубение эпителиального покрова губы, красная кайма утолщается, легко трескается и шелушится, теряет свой блеск, становится сухой, матовой.
На фоне диффузного дискератоза могут возникать локализованный дискератоз (продуктивная и деструктивная формы).
Продуктивная форма характеризуется повышенным ороговением. В одних случаях на красной кайме появляются плоские участки лейкоплакии, в других — участки гиперкератоза с шиловидными роговыми выступами. Избыточное ороговение красной каймы на небольшом участке происходит с образованием бляшки, струпа, которые могут периодически отпадать и вновь образовываться вследствие пролиферации эпителия.
’Под предраковыми заболеваниями и раком губы понимаются процессы, возникающие на красной кайме.
115
Деструктивная форма очагового дискератоза характеризуется появлением на измененной красной кайме ограниченных дефектов эпителиального покрова в виде эрозий, трещин, язв. По краям дефекта всегда имеется пролиферация с образованием эпителиальных выростов, погружающихся в подлежащие ткани. Таким образом, параллельно деструктивному имеется и пролиферативный процесс.
Следующей разновидностью облигатного предрака нижней губы, по данным А. И. Ракова, являются папилломы, которые обычно четко отграничены шиповидным выступом с шероховатой ворсинчатой поверхностью и в то же время погружены в толщу губы. Папиллома характеризуется не только экзофитным, но и эндофитным ростом, что приближает ее к «потенциальному» раку.
От деструктивной формы локализованного дискератоза следует отличать эрозии, обусловленные красной волчанкой, красным плоским лишаем, экссудативной эритемой, пузырчаткой и другими заболеваниями, не являющимися предраковыми.
А. Л. Машкиллейсоном описаны бородавчатый (узелковый) предрак и ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы губ, которые по своей клинической картине мало отличаются от описанных выше продуктивной формы локализованного дискератоза и папилломы. Ограниченный предраковый гиперкератоз отличается от лейкоплакии не только клиническими признаками, но и прогнозом, так как по сравнению с лейкоплакией обладает большей потенциальной злокачественностью. В то же время папиллому губы ряд авторов относит к факультативному предраку.
Приведенные данные по диффузному и локализованному дис-кератозу в большей степени отражают морфологические аспекты предрака. Предложение А. Л. Машкиллейсона позволили группе специалистов комитета по опухолям головы и шеи обосновать классификацию предопухолевых процессов красной каймы губ, нацеленную в большей степени на клинические проявления заболевания.
Бородавчатый или узелковый предрак красной каймы губ имеет резко ограниченные параметры, диаметром от 4 мм до 1 см, полушаровидной формы, плотной консистенции. Узелок выступает над окружающими тканями на 3—5 мм, окраска его может быть от нормального до застойно-красного цвета. Характерной особенностью бородавчатого предрака является наличие на его поверхности плотно сидящих тонких чешуек, которые не снимаются при поскабливании. Пальпация узелка безболезненна, уплотнения основания нет. Течение бородавчатого предрака довольно быстрое, озлокачествление может произойти уже через 1—2 месяца после начала заболевания (рис. 46).
Бородавчатый предрак красной каймы следует дифференци-
116
Рис. 46. Бородавчатый (узелковый) предрак красной каймы нижней губы.
ровать с обыкновенной бородавкой, папилломой. Бородавчатый предрак локализуется только на красной кайме, не распространяясь на кожу лица, слизистую оболочку полости рта. Бородавки редко бывают в единственном числе, для них характерен гипертрофический роговой слой, который по периферии легко выявляется при поскабливании элемента.
Папиллома, в отличие от бородавчатого предрака, часто имеет ножку неплотной консистенции, что не характерно для узелкового предрака.
Ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы представляет собой резко ограниченный участок полигональной формы, размеры которого могут быть от 0,2X0,2 см до 1X1,5 см. У большинства больных очаг не возвышается над уровнем окружающей ткани. Поверхность очага покрыта очень тонкими плотно сидящими чешуйками, имеет серо-вато-белый цвет (рис. 47). Течение ограниченного предракового гиперкератоза довольно медленное, нередко несколько лет.
Дифференцировать ограниченный предраковый гиперкератоз следует с лейкоплакией, эксфолиативным хейлитом, красной волчанкой и красным плоским лишаем.
От лейкоплакии ограниченный предраковый гиперкератоз отличается наличием гиперкератотических чешуек, поверхность участка лейкоплакии представляется гладкой или бугристой, но без чешуек. При сухой форме эксфолиативного хейлита красная кайма губ изменяется на всем протяжении. Для изолированной красной волчанки и красного плоского лишая характерны резко ограниченная инфильтрация и гиперемия красной каймы губ.
117
a)
Рис. 47. Ограниченный предраковый гиперкератоз нижней губы: а) средней трети; б) боковой трети.
Для озлокачествления ограниченного предракового гиперкератоза характерны усиление процесса ороговения, появление эрозии и уплотнения в области основания элемента.
Абразивный преканцерозный хейлит Манга-нотти представляется в виде эрозии овальной или неправильной формы, чаще в боковой части губы, красного цвета. Неред
118
ко на поверхности эрозии образуются корки. Снятие корок сопровождается кровоточивостью. Уплотнение ткани в области основания эрозии может свидетельствовать о малигнизации. Неблагоприятными признаками, указывающими на трансформацию процесса в рак, является также появление сосочковых разрастаний, ороговение вокруг эрозии и отсутствие эффекта после длительной консервативной терапии (рис. 48).
Рис. 48. Абразивный хейлит Манганотти.
Преканцерозный хейлит Манганотти следует дифференцировать от истинной пузырчатки, герпетической эрозии, эрозивноязвенной формы красного плоского лишая, эрозивной формы лейкоплакии, красной волчанки.
Для пузырчатки характерен положительный симптом Никольского, обнаружение в мазках-отпечатках акантолитических клеток. При пузырчатке эрозии высыпания имеются на слизистой оболочке полости рта. Герпетическая эрозия имеет полигональные края и характеризуется кратковременным существованием.
Эрозивно-язвенная форма красного плоского лишая на красной кайме губ, в отличие от хейлита Манганотти, сопровождается высыпаниями вокруг эрозии папулезных элементов, сливающихся в виде кружев.
При эрозивной форме лейкоплакии эрозия располагается на фоне плоской формы лейкоплакии, чего не бывает при абразивном преканцерозном хейлите Манганотти.
К факультативным формам предрака нижней губы относят веррукозную и эрозивную формы лейкоплакии, папиллому, кожный рог.
119
Кожный рог в области красной каймы губ чаще имеет вид ограниченного очага диаметром до 1 см. Высота рога на красной кайме губы не превышает 0,5—1 см, на коже отмечена высота рога в 4 см (А. Л. Машкиллейсон). Образование на губе имеет грязно-серый или коричнево-серый цвет, плотную консистенцию. Кожный рог на красной кайме губ плотно спаян со своим основанием. В ряде случаев он развивается на фоне плоской лейкоплакии. Течение заболевания хроническое. Оно может длиться годами. Достигнув в среднем высоты 0,5—1,0 см, опухоль больше не увеличивается. Диагностика кожного рога на красной кайме губ несложна, так как такое мощное ороговение характерно лишь для данного заболевания (рис. 49).
Веррукозная лейкоплакия является этапом развития плоской лейкоплакии. Для нее характерен значительно выраженный процесс ороговения и гиперплазии, а часто и метаплазии эпителия. Клинически над поверхностью красной каймы губ возвышаются гладкие бляшки, либо плотноватые бородавчатые разрастания, серовато-белого цвета
Веррукозную лейкоплакию следует дифференцировать от красного плоского лишая, при котором появляются серовато-белые папулы, сливающиеся между собой и образующие сетчатый рисунок.
120
Папиллома — доброкачественная опухоль, возникающая из покровного эпителия. Она обычно часто отграничена и вдается в толщу губы. Поверхность ее ворсинчатая или шероховатая, иногда покрыта роговыми массами — так называемая папиллома с ороговением. Некоторые авторы рассматривают папиллому губ как необратимое прогрессирующее образование, имеющее тенденцию к озлокачествлению.
Папиллому следует дифференцировать от кожного рога, вульгарной бородавки. Папиллома не имеет резко выраженных роговых масс. Обычно папилломы, в отличие от бородавки, единичные и существуют длительное время.
Литература.
Основная: 3: 147—148; 4: 290; 6: 446—447; 7: 121—128;
Дополнительная: 1: 317; 2: 55—199; 3: 126—127.
Тестовые задания.
1.	К облигатному предраку губы относится:
1)	пигментная ксеродерма;
2)	пигментный невус;
3)	сифилитическая гумма;
4)	эксфолиативный хейлит;
5)	хейлит Манганотти.
2.	К облигатному предраку губы не относится:
1)	пигментный невус;
2)	пигментная ксеродерма;
3)	эксфолиативный хейлит;
4)	хейлит Манганотти;
5)	очаговый гиперкератоз;
6)	старческий кератоз.
3.	Ускорение роста, кровоточивость, уплотнение основания облигатных предраковых образований губы характерны для: 1) гиперкератоза;
2)	гиперплазии;
3)	малигнизации.
4.	К факультативному предраку губы относится:
1)	папиллома;
2)	папилломатоз;
3)	старческий кератоз;
4)	бородавка обыкновенная;
5)	лейкоплакия плоская.
5.	Хроническая трещина губы относится к:
1)	облигатному предраку;
121
2)	факультативному предраку;
3)	фоновым заболеваниям.
6.	Окончательный диагноз предрака губы устанавливается после исследования:
1)	цитологического;
2)	гематологического;
3)	патогистологического;
4)	бактериологического;
5)	биохимического.
7.	Больные с предраком губы относятся к:
1)	Г группе;
2)	I6 группе;
3)	II группе;
4)	III группе;
5)	IV группе.
8.	Больной с предраком губы может быть переведен во II клиническую группу при:
1)	нагноении образования;
2)	регрессии образования;
3)	малигнизации образования;
4)	гиперплазии образования.
9.	При лечении больных с предраком губы не применяется:
1)	консервативный метод;
2)	хирургический метод;
3)	лазерохирургический метод;
4)	химиотерапевтический метод.
10.	После излечения предрака губы больной находится на диспансерном наблюдении:
1)	1 месяц;
2)	3 месяца;
3)	6 месяцев;
4)	1 год;
5)	3 года;
6)	5 лет;
7)	на протяжении всей жизни.
Ответы: 1—5; 2—1, 2, 3, 6; 3—3; 4—1, 2; 5—3; 6—3; 7—2; 8—3;
9—4; 10—4.
Задание для самостоятельной работы:
Изучение указанной литературы.
122
Тема №18:
«РАК ГУБЫ»
Продолжительность практического занятия: 180 минут.
Место проведения: учебная комната, онкологический диспансер. Цель обучения: изучить клинику, диагностику и лечение рака губы.
Вопросы, знание которых необходимо для изучения темы:
1. Анатомическое строение губ. Особенности строения верхней и нижней губы.
2. Предрак губы.
Вопросы, подлежащие изучению:
1. Классификация, клиника, диагностика и лечение рака губы. 2. Диспансеризация больных раком губы.
Изложение темы практического занятия.
Рак губ составляет 5 случаев на 100 000 жителей. В последние годы отмечается стабилизация частоты и даже некоторое незначительное уменьшение распространения опухоли (4,9 случая на 10 тыс) за счет снижения заболеваемости мужчин. Среди других опухолей рак губы по частоте занимает 8—9 место. Однако, среди опухолей головы и шеи эта локализация опухоли находится на 2—3 месте. Заболевание значительно преобладает у мужчин, занимая четвертое место после рака желудка, легкого, кожи. Раком значительно чаще поражается нижняя губа (95—98%). Рак верхней губы составляет лишь 2—5% новообразований губ в целом.
Клиническая картина. Рак губы возникает из многослойного плоского эпителия красной каймы. В 80—95% рак губы является ороговевающим, для которого характерен сравнительно медленный рост. Неороговевающий рак губы характеризуется инфильтративным ростом, быстрым изъязвлением и ранним метастазированием в регионарные лимфатические узлы.
Условно выделяют следующие клинические формы опухоли: папиллярную, бородавчатую, язвенную, язвенно-инфильтративную. Каждая из этих клинических форм в основном соответствует виду предшествующего предрака.
Заболевание начинается с появления на измененной красной кайме нижней губы плотной на ощупь бляшКи, которая напоминает струп, образующийся при заживлении кожных ссадин. Кожа нижней губы и слизистая оболочка преддверия рта обычно
123
поражаются вторично. Образовавшаяся бляшка постепенно увеличивается, приобретает плотную консистенцию, по периферии образуется валикообразный венчик. После удаления роговых масс появляются кровоточащие эрозии и сосочковые разрастания, которые вновь ороговевают. Такая клиническая картина наблюдается при ранних стадиях папиллярной (рис. 50) и бородавчатой формах опухоли (экзофитный рак) (рис. 51).
Рис. 51. Бородавчатая форма рака верхней губы.
Язвенная и язвенно-инфильтративная формы характеризуются эндофитным ростом (рис. 52, 53). Им часто предшествует
124
Рис. 52. Язвенно-инфильтративная форма рака нижней губы.
Рис. 53. Язвенно-инфильтративная форма рака нижней губы. Опухоль возникла на фоне туберкудезной волчанки.
125
хейлит Манганотти. На месте длительно не заживающей трещины сразу же возникает язва неправильной формы с неровным, изъеденным дном и вывернутыми инфильтрированными краями, которые обычно приподняты над поверхностью губы. В таких опухолях деструктивные процессы преобладают над пролиферативными. Если начальные стадии экзофитной и эндофитной форм рака нижней губы имеют определенное различие, то в поздних стадиях появляется много общих клинических признаков. Постепенно раковая опухоль прорастает подлежащие ткани. Распространение опухоли в глубину и нарушение целости круговой мышцы рта приводит к образованию дефекта тканей, что значительно отягощает состояние больного. Через образовавшийся дефект губы истекает слюна, мацерируются кожные покровы. В результате присоединения вторичной инфекции возникает воспалительный процесс, усиливающий распад тканей. Распад опухоли сопровождается резким гнилостным запахом. Опухоль по мере роста распространяется на ткани подбородка, преддверия рта, прорастает альвеолярный отросток и тело нижней челюсти (рис. 54). Одновременно с ростом первичного очага опухоли появляются метастазы в регионарных лимфатических узлах.
Рис. 54. Обширная опухоль нижней губы, распространившаяся на мягкие ткани подбородочной и щечной областей.
Метастазы при раке нижней губы определяются преимущественно в поднижнечелюстных, подподбородочных лимфатических узлах (рис. 55, 56).
126
Рис. 55. Направление оттока лимфы от губ к регионарным лимфатическим узлам
Рис. 56. Метастаз рака нижней губы в поднижнечелюстную область с поражением нижней челюсти. Больному не проводилась операция на лимфатических путях.
127
Клиническое течение рака нижней губы разделяют на 4 стадии.
I стадия — ограниченная опухоль или язва диаметром 1—1,5 см в толще слизистой оболочки и подслизистого слоя красной каймы губы; без метастазов.
II стадия: а) опухоль или язва, также ограниченная слизистой оболочкой и подслизистым слоем, размером свыше 1,5 см, но занимающая не более половины красной каймы нижней губы; б) опухоль или язва той же величины или меньших размеров, но при наличии 1—2 подвижных метастазов в регионарных лимфатических узлах.
III стадия: а) опухоль или язва, занимающая большую часть губы, с прорастанием ее толщи или распространением на угол рта, щеку и мягкие ткани подбородка; б) опухоль или язва той же или меньшей величины, но с наличием в подбородочной, поднижнечелюстной областях выраженных, ограниченно подвижных метастазов.
IV стадия: распадающаяся опухоль, занимающая большую часть губы, с прорастанием всей толщи ее и распространением не только на угол рта, подбородок, но и на нижнюю челюсть. Неподвижные метастазы в регионарных лимфатических узлах. Опухоль любого размера с метастазами в отдаленные органы.
Диагностика рака губы основывается на данных анамнеза и клинической картины. При сборе анамнеза у больного следует выяснить были ли на губе предо пухолевые изменения. Наряду с внешним осмотром производится пальпация очага поражения и регионарных лимфатических узлов.
Раковое поражение губы в начальных стадиях следует дифференцировать от твердого сифилитического шанкра и герпетического хейлита. Рак губы в более поздних стадиях может иметь некоторое сходство с распадающейся сифилитической гуммой и туберкулезной язвой.
В этих случаях для установления диагноза производят рентгеноскопию грудной клетки, серологические реакции. Особое значение имеет цитологическое исследование отпечатка язвы или гистологическое исследование биоптата. Клинически неопределяемые метастазы в регионарных лимфатических узлах могут быть выявлены с помощью компьютерной томографии и ультразвукового исследования.
Лечение. Рак губы I—II стадий лечат чаще всего лучевым методом. При лучевом лечении назначают близкофокусную рентгенотерапию (разовая доза 4—5 Гр., суммарная—60 Гр.). При хирургическом лечении производят квадратную или трапециевидную резекцию губы, отступив на 1,5—2 см от края опухоли (рис. 57).
128
Рис. 57. Квадратная резекция нижней губы при раке с последующим устранением изъяна (схема): а) линии разрезов;
б) дефект тканей нижней губы и подбородка;
в) устранение дефекта.
Рак губы III—IV стадий лечат комбинированным методом. В зависимости от локализации и размера первичной опухоли применяют предоперационное облучение (гамма-терапия) в общей дозе 35—40 Гр. Через 2—3 недели после окончания лучевой терапии осуществляют операцию на первичном очаге и лимфатических путях. Если после лучевого лечения не наступила полная регрессия опухоли, а также в случаях лечения радиорезистент-ных форм более ранних стадий, показана резекция нижней губы с одновременным вмешательством на лимфатических путях — верхняя шейная эксцизия. При обширных распадающихся опухолях нижней губы с распространением на подбородок, а также при рецидивах опухоли после лучевого или хирургического лечения производят расширенную операцию — субтотальную или тотальную резекцию губы с одномоментной пластикой по Брунсу (рис. 58). При одностороннем дефекте губы формируется один четырехугольный сквозной лоскут в области носогубной складки, включающий кожу, мышцы и слизистую оболочку полости рта. Верхний его край располагается у крыла носа или его огибает. При тотальном дефекте губы и части подбородка такую операцию производят с двух сторон. Ширина лоскутов должна соответствовать ширине послеоперационного дефекта тканей. Ткани лоскутов сшиваются послойно. Спустя 2—3 недели осуществляют оперативное вмешательство на лимфатических путях — верхнюю шейную эксцизию.
5 А. Г. Шаргородский
129
Рис. 58. Способ устранения изъяна нижней губы по Брунсу: а) при одностороннем дефекте;
б) при двустороннем дефекте.
Верхняя шейная эксцизия. Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом. Производят подковообразный или воротникообразный разрезы. Воротникообразный разрез обеспечивает хороший доступ и отток раневого отделяемого, создаются благоприятные условия для заживления раны. Подковообразный разрез делают на 1,5—2 см ниже края нижней челюсти, продолжая его в зачелюстную ямку. Рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку до поверхностной фасции. Кожный лоскут отсепаровывают вверх на 1—2 см выше края нижней челюсти, вниз — до уровня верхнего края щитовидного хряща, медиально — до средней линии шеи и латерально — до заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Затем рассекают поверхностную фасцию и подкожную мышцу по нижнему краю операционной раны, пересекают над щитовидным хрящом вторую фасцию. Мышечно-фасциальный лоскут отслаивают кверху над щито-подъязычной мышцей до тела подъязычной кости и
130
сухожилия двубрюшных мышц. После этого приступают к выделению поднижнечелюстного футляра и удалению содержимого поднижнечелюстного треугольника. Голову больного поворачивают в противоположную сторону. Вторую фасцию шеи рассекают кнаружи от отделенного блока до переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и затем разрез продолжают до нижнего полюса околоушной слюнной железы. Перевязывают и пересекают переднюю лицевую вену, после чего преимущественно тупым путем обнажают заднюю стенку поднижнечелюстного футляра, через которую просвечивает поднижнечелюстная слюнная железа. Затем отделяют поднижнечелюстной фасциальный футляр от нижней челюсти. Подкожную мышцу рассекают по краю нижней челюсти от подбородка до утла. Верхнюю стенку поднижнечелюстного футляра выделяют, начиная от подбородка, без повреждения надкостницы нижней челюсти. Производят экстрафутлярную перевязку и пересечение подбородочной и лицевой артерий, передней лицевой вены над краем челюсти. За углом челюсти перевязывают и пересекают также заднюю лицевую вену. После этого приступают к выделению задней стенки поднижнечелюстного футляра. При подтягивании препарата к средней линии шеи обнаруживается проксимальный конец лицевой артерии, который перевязывают двумя шелковыми лигатурами и пересекают. Затем тупым путем отделяют клетчатку вместе с глубоким листком второй фасции шеи от челюстно-подъязычной мышцы, перевязывают шелковыми лигатурами и пересекают проток поднижнечелюстной слюнной железы. Проксимальный конец смазывают настойкой йода. Выделение поднижнечелюстного футляра завершается его отслойкой от наружного края переднего брюшка двубрюшной мышцы. Аналогичную операцию выполняют на другой стороне. После этого иссекают подподбородочный фасциальный футляр. Отслоенный кожный лоскут укладывают на место и фиксируют частыми швами из полиамидной нити. Для дренирования раны в ложе нижних полюсов поднижнечелюстных слюнных желез вводят тонкие полиэтиленовые трубки или полоски из резиновой перчатки (рис. 59). Удаленный препарат имеет вид бабочки. Он состоит из поднижнечелюстных и подподбородочных лимфатических узлов, удаленных одним блоком с поднижнечелюстными слюнными железами, окружающей их жировой клетчаткой и покрывающими фациальными листками. В случае обнаружения увеличенных верхних яремных лимфатических узлов производят второй вариант операции, при котором вскрывают влагалище сосудисто-нервного пучка шеи вдоль заднего края внутренней яремной вены и переднего края общей сонной артерии. Выкраивают фасциальную ножку шириной 2—3 см, включающую верхние яремные лимфатические узлы. Наружной стенкой этой ножки является вторая фасция, внутренней — наружная стенка влагалища сосудисто-нервного пучка шеи.
5*
131
Рис. 59. Схема фасциально-футлярного иссечения клетчатки поднижнечелюстной и подподбородочной областей.
1 — намечены два вида разрезов (верхний подковообразный вдоль края нижней челюсти, нижний — воротникообразный); 2 — отсепарован кожный лоскут; 3 — рассечена подкожная мышца; 4, 5 — выделен и иссечен поднижнечелюстной футляр; 6 — иссечен подподбородочный футляр. В ране видны: а — лицевые сосуды; б — лицевая артерия; в — лицевая вена; г — выводной проток поднижнечелюстной слюнной железы.
132
Литература.
Основная: 2: 457—462; 3: 147—152; 4: 296—297; 5: 373—378; 6: 450—452; 7: 129—150.
Дополнительная: 1: 316—320; 3: 126—144.
Тестовые задания.
1.	К раку губы относятся опухоли, возникающие из эпителия:
1)	кожи губы;
2)	красной каймы губ;
3)	слизистой оболочки губы;
4)	из всех этих тканей губы.
2.	Заболеваемость раком губы в последние годы:
1)	возрастает;
2)	снижается;
3)	остается без изменений.
3.	Рак губы встречается чаще у:
1)	мужчин;
2)	женщин;
3)	одинаково часто у мужчин и женщин.
4.	Рак губы является запущенным при наличии у больного опухоли:
1)	I стадии;
2)	II стадии;
3)	III стадии;
4)	IV стадии.
5.	Рак губы чаще встречается у больных в возрасте:
1)	20—40 лет;
2)	40—60 лет;
3)	60—80 лет.
6.	Рак губы метастазирует в лимфоузлы:
1)	околоушные;
2)	щечные;
3)	шейные.
7.	У больных раком губы I—II стадий при лечении первичного очага применяют:
1)	комбинированный метод;
2)	хирургический метод;
3)	лучевой метод;
4)	химиотерапевтический метод.
8.	После радикального лечения рака губы больные наблюдаются:
1)	1 год;
2)	2 года;
133
3)	3 года;
4)	5 лет;
5)	в течение всей жизни.
9.	При лечении больных с регионарными метастазами рака губы в курабельных случаях применяют:
1)	лучевой метод;
2)	хирургический метод;
3)	криохирургию;
4)	комбинированный метод.
10.	Диспансерное наблюдение больных раком губы IV клинической группы проводит:
1)	онколог;
2)	радиолог;
3)	химиотерапевт;
4)	участковый врач;
5)	стоматолог-хирург.
И. После комбинированного лечения рака губы устранение дефекта ее проводят:
1)	одномоментно;
2)	через 3 месяца;
3)	через 6 месяцев;
4)	через 1 год.
12. Плоскоклеточным раком чаще поражается:
1)	верхняя губа;
2)	нижняя губа;
3)	одинаково часто.
Ответы: 1—2; 2—2; 3—1; 4—3, 4; 5—2; 6—3; 7—3; 8—5; 9—4;
10-4; 11—1; 12—2.
Задание для самостоятельной работы:
Изучение указанной литературы.
134
Тема №19:
«ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА»
Продолжительность практического занятия: 180 минут.
Место проведения: учебная комната, стоматологическая поликлиника, онкодиспансер.
Цель обучения: изучить клинику, диагностику и лечение предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта.
Вопросы, знание которых необходимо для изучения темы:
1. Анатомическое строение слизистой оболочки полости рта.
2. Изменения слизистой оболочки полости рта при соматических заболеваниях.
Вопросы, подлежащие изучению:
1.	Классификация, клиника, диагностика и лечение предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта.
2.	Диспансеризация больных предраком слизистой оболочки полости рта.
3.	Профилактика предраковых изменений слизистой оболочки полости рта.
Изложение темы практического занятия.
К облигатному предраку слизистой оболочки полости рта относят болезнь Боуэна, к факультативному: веррукозную и эрозивную лейкоплакию, папилломатоз, эрозивно-язвенную и гиперкератотическую формы красной волчанки, хронические язвы слизистой оболочки.
Болезнь Боуэна встречается редко. А. Л. Машкиллейсон наблюдал 4 больных, у которых заболевание локализовалось в полости рта. Чаще обнаруживается один, реже два или более очагов поражения. Для болезни Боуэна, так же как и для болезни Кейра, характерно ограниченное, медленно увеличивающееся на периферии пятнисто-узелковое поражение размером от 1 см в диаметре и больше. Очаги — застойно-красного цвета. Заболевание следует дифференцировать от лейкоплакии, красной волчанки, сифилитических папул.
Окончательный диагноз может быть установлен при гистологическом исследовании.
Лейкоплакия представляет собой ороговение слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ, сопровождающееся нередко воспалением, возникшим на экзогенное или эндогенное раздражение. Лейкоплакия чаще встречается у мужчин.
135
Различают следующие формы лейкоплакии: лейкоплакия курильщиков Таппейнера, простая или плоская, веррукозная, эрозивная.
Первые две формы относят к фоновым заболеваниям. Наиболее часто встречается плоская лейкоплакия, которая не вызывает субъективных ощущений. Очаги ороговения не возвышаются над уровнем слизистой оболочки окружающих их участков. Участки плоской лейкоплакии серовато-белого или белого цвета. Наиболее часто они локализуются на слизистой оболочке щек в области углов рта, на красной кайме нижней губы. Реже очаги поражения обнаруживаются на языке, дне полости рта.
К факультативному предраку слизистой оболочки полости рта относят веррукозную лейкоплакию, которая в 20% может озло-качествляться. Эта форма лейкоплакии чаще наблюдается на слизистой оболочке щек, особенно ближе к углам рта, в подъязычной области. Для веррукозной формы лейкоплакии характерно более выраженное ороговение, что проявляется возвышением пораженных участков над уровнем слизистой оболочки, очаги поражения молочно-белого цвета. Больные отмечают чувство шероховатости и стянутости слизистой оболочки, жжение и болезненность во время еды.
В результате осложнения простой и веррукозной лейкоплакии образуется эрозивная форма, которая так же, как и веррукозная форма, нередко малигнизируется. В этих случаях у основания эрозии возникает уплотнение, эрозированная поверхность кровоточит, появляются на поверхности сосочковые разрастания. Эти признаки подтверждают процесс малигнизации лейкоплакии, однако их отсутствие не означает, что ее нет. Решающее значение для установления диагноза придается гистологическому исследованию.
Папиллома — доброкачественная опухоль, возникающая из покровного эпителия, сравнительно часто локализуется на слизистой оболочке полости рта и красной кайме губ. Многие авторы расценивают папилломы как факультативный предрак слизистой оболочки полости рта. Озлокачествление папиллом слизистой оболочки полости рта происходит в 10—12%. Папиллома — округлое или овальное образование, может иметь тонкую ножку или всем своим основанием прилежать к подлежащим тканям. Поверхность папиллом может быть гладкой или ороговевшей, окраска — серовато-белой. В остальных случаях окраска опухоли не отличается от цвета окружающей слизистой оболочки. Ороговевшие папилломы следует дифференцировать от лейкоплакии. Локализуются папилломы чаще всего на боковой поверхности языка, внутренней поверхности щеки, где они часто травмируются зубами. При уплотнении опухоли, усилении ее ороговения, появлении болезненности можно думать о начавшейся малигнизации (рис. 60).
136
Рис. 60. Папиллома языка
Эрозивно-язвенные формы красного плоского лишая и красной волчанки слизистой оболочки полости рта характеризуются наличием вокруг изъязвлений резкого воспаления и ороговения слизистой оболочки.
Значительно чаще происходит малигнизация травматических и трофических язв слизистой оболочки полости рта (от 17,5 до 33%). Травматические язвы образуются в результате хронической механической травмы острыми краями зубов, зубных протезов. Чаще они бывают у пожилых людей и локализуются на боковых поверхностях языка. Если травматическая (декубиталь-ная) язва слизистой оболочки полости рта не заживает через 7— 10 дней после устранения травмирующего агента, следует произвести гистологическое исследование или направить больного в онкологическое учреждение.
Литература.
Основная: 4: 290; 6: 446—447; 7: 151—156.
Дополнительная: 1: 323—327; 2: 107—230; 3: 152.
137
Тестовые задания.
1.	К облигатному предраку слизистой оболочки рта относится:
1)	хронический рецидивирующий афтозный стоматит;
2)	герпетический стоматит;
3)	болезнь Боуэна;
4)	язвенно-некротический стоматит Венсана;
5)	синдром Шегрена.
2.	К факультативному предраку слизистой оболочки полости рта не относятся:
1)	папиллома;
2)	папилломатоз;
3)	аллергический стоматит;
4)	лейкоплакия веррукозная;
5)	лейкоплакия эрозивная.
3.	Язвы и эрозии слизистой оболочки полости рта чаще развиваются в результате:
1)	термического ожога;
2)	сердечно-сосудистой недостаточности;
3)	хронической травмы;
4)	заболеваний крови;
5)	заболеваний желудочно-кишечного тракта.
4.	В диагностике предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта не применяется:
1)	экспресс-биопсия;
2)	цитологическое исследование;
3)	компьютерная томография;
4)	патогистологическое исследование;
5)	прижизненная окраска тканей.
5.	Больные с предраком слизистой оболочки полости рта относятся к клинической группе:
1)	1а;
2)	I6;
3)	И;
4)	III;
5)	IV.
6.	Наиболее часто из форм лейкоплакии слизистой оболочки полости рта озлокачествляется:
1)	лейкоплакия курильщиков;
2)	плоская лейкоплакия;
3)	веррукозная лейкоплакия;
4)	эрозивная лейкоплакия.
7.	Лечение предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта преимущественно:
1)	консервативное;
2)	лучевое;
138
3)	химиолучевое;
4)	хирургическое;
5)	паллиативное.
8.	После лечения облигатного предрака слизистой оболочки полости рта больной наблюдается у:
1)	стоматолога-хирурга;
2)	радиолога;
3)	химиотерапевта;
4)	онколога;
5)	стоматолога-терапевта.
9.	После лечения факультативного предрака слизистой оболочки полости рта больной наблюдается у:
1)	стоматолога-терапевта;
2)	стоматолога-хирурга;
3)	онколога;
4)	радиолога;
5)	химиотерапевта.
10.	После лечения больной с предраком слизистой оболочки полости рта находится на диспансерном наблюдении:
1)	1 месяц;
2)	3 месяца;
3)	6 месяцев;
4)	1 год;
5)	3 года;
6)	5 лет.
7)	на протяжении всей жизни.
Ответы: 1—3; 2—3; 3—3; 4—3; 5—2; 6—3, 4; 7—4; 8—4; 9—1, 2;
10—4.
Задание для самостоятельной работы:
Изучение указанной литературы.
139
Тема №20:
«РАК СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА»
Продолжительность практического занятия: 180 мин.
Место проведения: учебная комната, онкологический диспансер. Цель изучения: Изучить клинику, диагностику и принципы лечения злокачественных опухолей слизистой оболочки и органов полости рта (СОПР).
Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной темы:
1.	Строение СОПР, языка.
2.	Облигатный предрак СОПР.
3.	Факультативный предрак СОПР.
4.	Фоновые заболевания СОПР.
Вопросы, подлежащие изучению:
1.	Статистика, классификация, клиника, диагностика и лечение злокачественных опухолей слизистой оболочки полости рта.
2.	Диспансеризация больных со злокачественными опухолями слизистой оболочки полости рта.
3.	Роль врача-стоматолога в улучшении результатов лечения больных раком данной локализации.
Изложение темы практического занятия:
Злокачественные новообразования органов полости рта обращают на себя особое внимание из-за тяжести течения и недостаточной эффективности современных методов лечения.
В последнее 10-летие отмечается в целом по стране тенденция значительного увеличения рака слизистой оболочки полости рта. Если в 1970 г. на 100 000 жителей было 2 случая, то в 90-е годы на такое же количество жителей — 5—7 случаев. У мужчин опухоли в полости рта встречаются в 4 раза чаще, чем у женщин. Первое место по частоте поражения занимает язык (52%), затем следуют дно полости рта (20%), щека (7%), твердое небо (2%), альвеолярный отросток нижней челюсти (6%), альвеолярный отросток верхней челюсти (4%), мягкое небо (5%), передние небные дужки (2%).
Рак органов полости рта подразделяют на 4 формы: 1) папиллярную; 2) язвенную; 3) язвенно-инфильтративную; 4) инфильтративную. По гистологическому строению преобладает плоскоклеточный ороговевающий рак. Анатомическая форма определя
140
ет особенности клинической картины злокачественной опухоли.
Большинство авторов различают три фазы заболевания: начальную, развитую и запущенную.
В начальной фазе у больных возникают неприятные ощущения в области патологического очага. При осмотре обнаруживаются ограниченные инфильтраты, поверхностные язвы или папиллярные разрастания. Папиллярная форма характеризуется наличием плотных образований на слизистой оболочке. Язвенная форма наблюдается наиболее часто, примерно у 50% больных.
В развитой фазе заболевания появляется более выраженный местный симптомокомплекс: 1) резкая боль, иррадиирующая в ухо и висок; 2) зловонный запах изо рта, усиливающийся при распаде опухоли; 3) повышение саливации за счет раздражения слизистой оболочки полости рта продуктами распада.
В этой фазе рака слизистой оболочки полости рта выделяют также экзофитную и эндофитную формы.
Эндофитные формы характеризуются четкими границами, папиллярными выростами (рис. 61, 62).
Эндофитная форма наиболее часто проявляется язвенно-инфильтративным характером роста опухоли (41%), которая распространяется в глубь окружающих ее тканей. Язва без четких границ, быстро увеличивается, принимает вид кратера.
Инфильтративный характер роста характеризуется диффузным поражением органа.
В период запущенности разрушаются окружающие ткани. Симптомокомплекс становится более выраженным.
Рис. 61. Экзофитная форма рака корня языка.
141
Рис. 62. Инфильтративная форма рака языка.
Рак языка чаще развивается в средней трети его боковой поверхности (62—70%) и в корне (20—40%). Размеры опухолей возрастают от кончика к корню. По мере роста опухоли подвижность языка уменьшается, в области язвы становится все более выраженные явления некроз^, что усиливает ихорозный запах изо рта. В ряде случаев появляется выраженная кровоточивость опухолевой язвы и окружающих ее тканей (рис. 63).
Отличительной особенностью рака языка является раннее метастазирование в регионарные лимфатические узлы. При локализации опухоли на кончике языка метастазирование происходит в подподбородочные лимфатические узлы, а при раке боко-
Рис. 63. Язвенная форма рака дна полости рта.
142
вых отделов — в поднижнечелюстные. В случаях рака корня языка метастазирование может произойти в заглоточные, затем в глубокие шейные лимфатические узлы, чаще в области бифуркации общей сонной артерии. Метастазы первоначально могут поражать глубокие лимфатические узлы шеи. При запущенном раке органов полости рта, помимо переноса по лимфатическим путям, опухоль распространяется при прямом ее врастании в соседние органы и ткани — надкостницу, нижнюю или верхнюю челюсть, мышцы, сосуды и нервы дна полости рта и шеи. Опухоль корня языка распространяется на глотку.
При раке слизистой оболочки щеки опухоль прорастает мышцы и кожу (рис. 64). В случае локализации опухоли в задних отделах щеки в бластоматозный процесс вовлекаются собственно жевательные мышцы, ветвь нижней челюсти, что клинически проявляется стойким сведением челюстей. При раке дна полости рта опухоль располагается по соседству с уздечкой языка и выводным отверстием протока поднижнечелюстной слюнной железы. Метастазирование при раке дна полости рта также наступает рано. Из передних отделов раковые клетки вначале распространяются в подподбородочные лимфатические узлы. Опухоли в области щеки и неба метастазируют вначале в поднижнечелюстные, затем в глубокие шейные лимфатические узлы, причем при раке щеки возникают чаще односторонние
Рис. 64. Язвенно-инфильтративная форма рака в области крыловидночелюстной складки.
143
метастазы. При опухолях других локализаций в результате перекрестка лимфатических путей образуются двусторонние метастазы.
Не всегда удается при возникших метастазах определить первичный очаг (рис. 65).
Рис. 65. Метастаз в верхней трети шеи при невыявленном первичном очаге.
Весь период заболевания раком слизистой оболочки полости рта принято делить на 4 стадии.
I стадия — опухоль слизистой оболочки и подслизистого слоя до 1 см в диаметре, без метастазов;
II стадия: а) опухоль или язва большей величины, но не выходящая за среднюю линию языка, без метастазов; б) то же, но с наличием односторонних подвижных регионарных метастазов;
III стадия: а) опухоль или язва, переходящая за среднюю линию или на дно полости рта; б) то же, но при наличии двусторонних подвижных регионарных или одиночных неподвижных метастазов;
IV стадия: а) опухоль, поражающая большую часть языка, распространяющаяся на соседние мягкие ткани и на кость челюсти, с множественными ограниченно подвижными или одиночными неподвижными регионарными метастазами; б) опухоли меньших размеров с одиночными неподвижными регионарными метастазами или с метастазами в отдаленные органы.
144
Диагностика рака слизистой оболочки полости рта в начальном периоде представляет определенные трудности. Особую значимость приобретает последовательный опрос больного, важно выяснить наличие вредных привычек («злостных» курильщиков), предраковые заболевания. При осмотре больного особую значимость придают бимануальной пальпации дна полости рта, языка, региональных лимфатических узлов.
Чаще возникает инфильтративная и язвенно-инфильтративная формы. В основании язвы при бимануальной пальпации определяется плотный инфильтрат. При росте опухоли в сторону языка контуры его боковой поверхности изменены, подвижность ограничивается. Рак органов полости рта следует дифференцировать с декубитальной и трофической язвами, со специфическими заболеваниями (туберкулез, сифилис, актиномикоз).
Де кубитальная и трофическая язва не имеет плотных краев. После устранения травмирующих моментов, санации полости рта декубитальная язва в течение 10—15 дней заживает. Трофические язвы обычно возникают у больных с декомпенсацией сердечно-сосудистой системы, диабете.
Дифференцировать раковую язву со специфическими заболеваниями помогают серологические реакции, морфологические (цитологические и гистологические) исследования.
Лечение. Плоскоклеточный рак I и II стадий при радиочувствительности опухоли лечат, как правило, лучевым методом — дистанционная гамматерапия, разовая доза — 2 Гр., суммарная доза — 60—70 Гр.
При III, а иногда IV стадиях рака слизистой оболочки полости рта проводится комбинированная терапия. Дистанционное облучение может сочетаться с близкофокусным на область первичного очага в дозе 35—40 Гр. Через 2—3 недели после окончания сочетанной лучевой терапии производят операцию на первичном очаге: половинную резекцию языка, электроэксцизию дна полости рта с одновременным удалением прилегающих к опухоли мягких и костных тканей вплоть до резекции нижней челюсти (рис. 67). При раке слизистой оболочки щеки производят электрохирургическое сквозное иссечение всех тканей щеки. В результате иссечения первичного очага нередко образуются обширные дефекты мягких тканей, которые устраняются одномоментно с помощью реконструктивных операций. Для пластики используются местные ткани, кожно-жировой лоскут с боковой поверхности шеи, плечегрудной лоскут. Наличие метастазов является показанием к одно- или двустороннему фасциально-футлярному иссечению лимфатических узлов и клетчатки шеи. При несмещаемых метастазах, прорастающих грудино-ключично-сосцевидную мышцу и внутреннюю яремную вену, производят операцию Крайля. Вмешательство на лимфатических путях шеи проводят одномоментно с удалением первичного очага или спустя 2—3 недели.
145
Рис. 66. Половинная электрорезекция языка по поводу рака языка I-II стадии. С помощью роторасширителя максимально открывают рот, оттягивают щеку и губы, до предела вытягивают язык и прошивают удаляемую половину кетгутом по границе с корнем языка (по А. И. Пачесу).
Незначительные изменения, внесенные в операцию Крайля до настоящего времени, касаются формы кожного разреза и границ области иссечения. Лимфатические узлы и клетчатку удаляют в зоне, верхней границей которой является тело, ветвь нижней челюсти и верхушка сосцевидного отростка височной кости. Нижняя граница соответствует ключице, передняя — средней линии шеи до уровня подъязычной кости и медиальному брюшку двубрюшной мышцы противоположной стороны, задняя — краю трапециевидной мышцы. Клетчатка и лимфатические узлы, особенно при их метастатическом поражении, тесно связаны с грудино-ключично-сосцевидной мышцей и внутренней яремной вены. При типичной операции Крайля мышцу и вену удаляют в блоке с клетчаткой и лимфатическими узлами (рис. 67).
| 146
Рис. 67. Операция Крайля (схема)
1 — границы анатомической зоны удаляемых тканей; 2 — кожный разрез по Крайлю; 3 — кожный разрез по Мартину в модификации Вагнера; 4 — от-сепарированы кожные лоскуты, пересечены обе ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в клетчатке выделена внутренняя яремная вена; 5 — выделены надключичный, поднижнечелюстной и подподбородочный фасциальные футляры; 6 — кожные лоскуты уложены на место, рана ушита узловатыми швами (а — общая сонная артерия; б — наружная сонная артерия; в — внутренняя сонная артерия; г — внутренняя яремная вена; д — лицевая артерия; е — верхняя щитовидная артерия; ж — подъязычный нерв; з — язычная артерия; и — нервы шейного сплетения.
Видоизменением операции Крайля является фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки. В тех же анатомических границах резецируют подкожную мышцу, клетчатку, лимфатические узлы, содержимое поднижнечелюстной ямки. Грудино-ключично-сосцевиДную мышцу и внутреннюю яремную вену не удаляют. Операция применяется при наличии у больных метастатических узлов, не «Спаянных с мышцей и веной (рис. 68).
147
Рис. 68. Фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки
Литература.
Основная: 2: 462—467; 3: 153—158; 4: 299; 5: 378—385; 6: 448— 454; 7: 157—168;
Дополнительная: 1: 321—337; 3: 153—179.
148
Тестовые задания по теме «Рак слизистой оболочки полости рта».
1.	Заболеваемость раком слизистой оболочки полости рта за последние годы:
1)	остается без изменений;
2)	возрастает;
3)	снижается.
2.	Рак слизистой оболочки полости рта наиболее часто встречается у:
1)	мужчин:
2)	женщин.
3.	Рак слизистой оболочки полости рта чаще встречается у больных в возрасте:
1)	20—40 лет;
2)	40—60 лет;
3)	60—80 лет.
4.	Наиболее часто на прием к врачу больные раком слизистой оболочки полости рта обращаются:
1)	с I и II стадиями;
2)	со II и III стадиями;
3)	с III и IV стадиями.
5.	К запущенным стадиям рака слизистой оболочки полости рта относятся:
1)	I стадия;
2)	II стадия;
3)	III стадия;
4)	IV стадия.
6.	Запущенность рака слизистой оболочки полости рта составляет:
1)	40—50%;
2)	50—60%;
3)	60—70%;
4)	70—80%.
7.	Из клинических форм рака слизистой оболочки полости рта чаще встречается:
1)	папиллярная;
2)	язвенная;
3)	инфильтративно-язвенная.
8.	Рак слизистой оболочки полости рта дифференцируют с:
1)	плоской лейкоплакией;
2)	болезнью Боуэна;
3)	стоматитом;
149
4)	ранулой.
9.	Рак слизистой оболочки полости рта дифференцируют с:
1)	ожогом слизистой оболочки;
2)	стоматитом;
3)	специфическими заболеваниями;
4)	ретенционной кистой;
5)	сиалодохитом.
10.	Рак слизистой оболочки полости рта в регионарные лимфоузлы:
1)	не метастазирует;
2)	метастазирует рано;
3)	метастазирует поздно.
11.	Рак слизистой оболочки полости рта метастазирует в лимфатические узлы:
1)	околоушные;
2)	шейные;
3)	щечные.
12.	Для уточнения диагноза "рак слизистой оболочки полости рта" не применяют:
1)	цитологическое исследование;
2)	патогистологическое исследование;
3)	ангиографию;
4)	пункционную биопсию.
13.	Лечение рака слизистой оболочки полости рта преимущественно:
1)	лучевое;
2)	хирургическое;
3)	комбинированное;
4)	химиотерапевтическое (лекарственное);
5)	паллиативное;
6)	симптоматическое.
14.	После радикального лечения больные раком слизистой оболочки полости рта динамически наблюдаются:
1)	1 год;
2)	2 года;
3)	3 года;
4)	5 лет;
5)	в течение всей жизни.
15.	Диспансерное наблюдение больных раком слизистой оболочки полости рта III клинической группы проводит:
1)	стоматолог-хирург;
2)	радиолог;
3)	химиотерапевт;
4)	онколог;
5)	участковый врач.
16.	Диспансерное наблюдение больных раком слизистой оболочки полости рта IV клинической группы проводит:
150
1)	стоматолог-хирург;
2)	радиолог;
3)	химиотерапевт;
4)	онколог;
5)	участковый врач.
Ответы: 1—2; 2—1; 3—2; 4—3; 5—3, 4; 6—4; 7—3; 8—2; 9—3; 10—2; 11—2; 12—3; 13—3; 14—5; 15—4; 16—5.
Тестовые задания по теме «Рак языка».
1.	Заболеваемость раком языка имеет тенденцию к:
1)	снижению;
2)	стабилизации;
3)	возрастанию.
2.	Рак языка чаще встречается у:
1)	женщин в возрасте 40—50 лет;
2)	мужчин в возрасте 40—50 лет;
3)	женщин в возрасте 50—60 лет;
4)	мужчин в возрасте 50—60 лет.
3.	Первичным элементом начальной стадии рака языка преимущественно является:
1)	пузырек;
2)	гиперкератоз;
3)	язва;
4)	трещина.
4.	К запущенным стадиям рака языка относятся стадии:
1)	I;
2)	II;
3)	III;
4)	IV.
5.	Рак языка метастазирует:
1)	лимфогенно в ранние сроки;
2)	гематогенно в ранние сроки;
3)	лимфогенно в поздние сроки;
4)	гематогенно в поздние сроки.
6.	Метастазы рака языка клинически обнаруживаются через:
1)	1 месяц;
2)	2—3 месяца;
3)	5—6 месяцев.
7.	Рак языка метастазирует в лимфоузлы:
1)	околоушные;
2)	заушные;
3)	шейные;
4)	щечные.
151
8.	Из клинических форм рака языка в развитой стадии чаще встречается:
1)	папиллярная;
2)	язвенная;
3)	инфильтративно-язвенная;
4)	инфильтративная;
5)	подслизистая.
9.	Рак языка дифференцируют преимущественно от:
1)	кисты языка;
2)	ранулы;
3)	специфических поражений языка;
4)	макроглоссии;
5)	абсцесса языка;
6)	ксеростомии.
10.	Основным методом лечения рака языка является:
1)	хирургический;
2)	лучевой;
3)	комбинированный;
4)	химиотерапевтический;
5)	паллиативный.
11.	При раке языка T2N3M0 из оперативных вмешательств применяют:
1)	половинную резекцию языка и верхнюю шейную эксци-зию;
2)	резекцию 2/3 языка и фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи;
3)	половинную резекцию языка и операцию Крайля;
4)	паллиативные.
12.	После радикального лечения больные раком языка находятся на диспансерном наблюдении у:
1)	радиолога;
2)	стоматолога-хирурга;
3)	онколога;
4)	участкового врача;
5)	химиотерапевта.
Ответы: 1—3; 2—4; 3—3; 4—3, 4; 5—1; 6—2; 7—3; 8—3; 9—3; 10— 3; 11—3; 12—3.
Задание для самостоятельной работы:
Изучение указанной литературы.
152
Тема № 21:
«РАК ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ»
Продолжительность практического занятия: 180 мин. Место проведения: учебная комната, онкодиспансер.
Цель изучения: рассмотреть классификацию злокачественных опухолей верхней челюсти, изучить их клинику, диагностику и принципы лечения.
Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной темы:
1. Строение верхней челюсти.
2. Синусит хронический верхней челюсти.
Вопросы, подлежащие изучению:
1.	Деление верхнечелюстных пазух на отделы по Онгрену.
2.	Классификация, клиника, диагностика и лечение злокачественных опухолей верхней челюсти.
3.	Диспансеризация больных со злокачественными опухолями верхней челюсти.
4.	Роль хронических синуситов в возникновении рака верхней челюсти.
Изложение темы практического занятия.
Злокачественные опухоли верхней челюсти в большинстве случаев развиваются из слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Опухоль может возникнуть также из пораженной раком слизистой оболочки полости носа, альвеолярного или небного отростка верхней челюсти. Существенные различия в клинических проявлениях и характере роста опухоли верхней челюсти в зависимости от исходной локализации послужили основанием для клинической классификации, предложенной Онгреном. Верхняя челюсть условной линией, идущей от внутреннего угла глаза к углу нижней челюсти, делится на задневерхний и передненижний отделы, в каждом из которых выделяются медиальный и латеральный (рис. 69, 70).
Опухоли задневерхних отделов в большинстве случаев отличаются неблагоприятным прогнозом из-за прорастания в крыловидно-небную ямку, глазницу, решетчатую кость и полость мозгового черепа. Поэтому линия Онгрена получила название "линии злокачественности". Метастазирование рака верхней челюсти происходит преимущественно лимфогенным путем в поднижнечелюстные лимфатические узлы из нижних отделов, заглоточные и глубокие шейные — из верхних. Злокачественные
153
Рис. 69. Направления роста злокачественной опухоли верхней челюсти из верхнечелюстной пазухи.
Рис. 70. Схема Онгрена. Верхняя челюсть условно разделена на задневерхний и передненижний разделы.
154
опухоли верхней челюсти, развиваясь в замкнутой костной полости, отличаются длительным бессимптомным течением. При опухолях передненижнего отдела сравнительно рано появляются одонталгии. По мере роста опухоли альвеолярный отросток увеличивается в объеме, появляется инфильтрация верхнего свода преддверия рта, патологическая подвижность и выпадение зубов. В лунки удаленных или выпавших зубов прорастают опухолевые массы с сосочковой или бугристой поверхностью, иногда с изъязвлением и некротическим налетом (рис. 71, 72, 73).
Рис. 71. Рак верхней челюсти, деформация альвеолярного и небного отростков.
Рис. 72. Рак верхней челюсти, обширная опухоль в области альвеолярного отростка.
155
Рис. 73. Рак верхней челюсти, опухолевидная масса располагается в области альвеолярного и небного отростка, полости носа.
Опухоли задневерхней локализации растут в направлении глазницы и решетчатой кости, что приводит к смещению глазного яблока, ограничению его движений. Прорастание опухоли в скуловую область сопровождается сведением челюстей.
Злокачественные новообразования, исходящие из медиальных отделов верхнечелюстной пазухи, сравнительно рано прорастают в полость носа. При этом носовое дыхание затруднено. Полость носа суживается из-за роста опухоли, а также за счет сопутствующего воспаления слизистой оболочки носа, роста носовых полипов. Заложенность носа сопровождается гнойными выделениями с резким гнилостным запахом. Нередко одним из первых проявлений опухоли являются носовые кровотечения. В далеко зашедших случаях опухоли верхней челюсти прорастают в мягкие ткани и кожу лица, распространяются в носоглотку, полость черепа.
Клиническая классификация злокачественных опухолей верхней челюсти:
Стадия I. Опухоль, ограниченная одной стенкой верхнечелюстной пазухи, без перехода на смежные анатомические отделы и без деструкции костных стенок. Метастазы не определяются.
156
Стадия II. а) опухоль, поражающая одну или две стенки верхнечелюстной пазухи, вызывающая очаговую деструкцию костных стенок, но не выходящая за пределы пазухи. Регионарные метастазы не определяются; б) опухоль той же степени распространения или меньшей, но с одиночным смещаемым метастазом на стороне поражения.
Стадия III. а) опухоль, распространяющаяся на смежные анатомические области — глазницу, полость носа, решетчатый лабиринт, твердое небо или альвеолярный отросток и др. — с разрушением костных стенок. Регионарные и отдаленные метастазы не определяются; б) опухоль той же распространенности или меньшего местного поражения, но со множественными регионарными метастазами на стороне опухоли или двусторонними.
Стадия IV. а) опухоль, прорастающая кожу лица, или вторую верхнечелюстную пазуху, или носоглотку, или крыловиднонебную ямку и основание черепа с обширной костной деструкцией. Регионарных и отдаленных метастазов нет; б) опухоль любой степени распространенности с несмещаемыми регионарными метастазами или метастазами в отдаленные органы.
При раке верхнечелюстной пазухи следует указывать локализацию опухоли (верхняя, нижняя, медиальная или латеральная).
Диагностика опухолей верхней челюсти, особенно в начальной стадии заболевания, когда процесс возникает в верхнечелюстной пазухе, затруднена. Такие локализации новообразования не являются “визуальными", в отличие от опухолей кожи лица, нижней губы, слизистой оболочки полости рта. Основное заболевание, как правило, маскируется сопутствующим воспалением, зубной болью. Нередко больных подвергают продолжительному лечению по поводу синусита верхней челюсти, удаляют интактные зубы.
Иногда опухоль обнаруживают лишь при вскрытии верхнечелюстной пазухи. Установление диагноза в III и IV стадиях при распространении опухоли за пределы костных стенок пазухи, прорастании в полость носа или полость рта особых трудностей не представляет.
Обследование больного при подозрении на злокачественную опухоль верхней челюсти включает наружный осмотр, пальпацию, исследование области регионарных лимфатических узлов, осмотр полости рта. Одним из ранних симптомов может быть нарушение электровозбудимости зубов в зоне роста опухоли. При осмотре полости носа можно обнаружить опухолевидные разрастания, имеющие серовато-розовую окраску, бугристую поверхность. Они покрыты гнойно-некротическим налетом, плотные, легко кровоточат от прикосновения. При рентгенологическом исследовании придаточных пазух носа в начальных стадиях опухоли обнаруживают негомогенное «затемнение» верхнечелюстной пазухи. Симптомом распространенной опухоли явля
157
ется интенсивное «затемнение» пазухи с деструкцией костных стенок, чаще латеральной (рис. 74).
Рис. 74. Рак верхней челюсти. Нарушение прозрачности левой верхнечелюстной пазухи, деструкция латеральной стенки (рентгенограмма).
Биопсия и цитологическое исследование мазков-отпечатков могут быть выполнены при опухолевидных разрастаниях в полости рта или в полости носа. Если прорастание опухоли не определяется визуально, нужно прибегнуть к пункции пазухи с цитологическим исследованием. Место пункции (через нижний носовой ход, преддверие полости рта, кожные покровы) избирается в зависимости от клинических проявлений опухоли.
Дифференциальная диагностика. Рак верхней челюсти следует дифференцировать от хронических воспалительных процессов данной локализации (хронический синусит верхней челюсти, хронический остеомиелит, специфические заболевания), болезней пародонта, доброкачественных новообразований, фиброзной остеодисплазии.
Как правило, хроническим воспалительным процессам предшествует острый период заболевания (высокая температура, резкие боли, наличие выраженных местных признаков острого воспалительного процесса). Для рака верхней челюсти такие признаки не характерны.
Доброкачественные опухоли имеют четкие границы, в том числе характерные рентгенологические признаки. При раке верхней челюсти может появляться локальное расшатывание группы
158
зубов. Однако оно не сопровождается разрыхлением десен, углублением десневых или пародонтальных карманов, характерных для заболеваний пародонта.
Для саркомы верхней челюсти, наряду с расшатыванием зубов, характерно их смещение вследствие давления растущей опухолью.
Специфические заболевания отличаются характерной только для них клиникой. При подозрении производятся серологические реакции.
Лечение больных со злокачественными опухолями верхней челюсти должно быть комбинированным. На первом этапе проводят дистанционную гамма-терапию или применяют тормозное излучение высоких энергий. Суммарная очаговая предоперационная доза облучения 40 Гр. Учитывая частоту общих и местных реакций, лучевое лечение может проводиться в два этапа с перерывом в 7—10 дней.
Второй этап — оперативное вмешательство — выполняют через 3 недели после окончания облучения, когда в основном ликвидируются лучевые реакции (рис. 75). Резекцию верхней челюсти выполняют под наркозом. Кожный разрез проводят по ресничному краю, затем по боковой стенке носа, окаймляя крыло, до средней линии. Разрез заканчивают рассечением верхней губы. В полости рта слизистую оболочку рассекают по средней линии альвеолярного отростка и твердого неба, затем по границе твердого и мягкого неба. Позади последнего зуба разрез переводят в преддверие рта по переходной складке верхнего свода. Мягкие ткани отсекают без надкостницы от удаляемой верхней челюсти. При необходимости мягкие ткани удаляют вместе с челюстью (блоковая резекция). С помощью долота, проволочной пилы, торцовой фрезы разделяют костные сращения верхней челюсти с альвеолярным и небным отростками противоположной стороны, боковой стенкой носа, скуловой костью, крыловидным отростком основной кости. При интактной верхней стенке верхнечелюстной пазухи целесообразно сохранить ее, не нарушая опоры глазного яблока.
Освобожденную от костных сращений верхнюю челюсть вывихивают в рану и удаляют целиком. При этом, как правило, возникает сильное кровотечение из задних отделов операционной раны (область разветвления верхнечелюстной артерии). Полость вначале туго тампонируют, затем лигируют сосуды. При упорном кровотечении прибегают к перевязке наружной сонной артерии или же она предшествует основной операции. После ушивания мягких тканей послеоперационную полость выполняют тампоном, который удерживается в ране с помощью заранее изготовленной в зуботехнической лаборатории защитной пластинки.
159
Рис. 75. Резекция верхней челюсти (схема)
1) линии рассечения мягких тканей;
2, 3) мягкие ткани отделены от верхней челюсти. Проволочной пилой, торцовой фрезой и остеотомом пересекают кости лица, граничащие с удаляемой верхней челюстью;
4) правая верхняя челюсть удалена.
При сохранении целости костных стенок (I и II стадия) допустима «кровавая» резекция, при III стадии необходима элекро-хирургическая резекция. После разреза мягких тканей постепенно коагулируют верхнюю челюсть с помощью аппарата хирургической диатермии. Коагулированные ткани удаляют по ходу операции диатермической петлей или хирургической ложкой. Послеоперационную полость промывают растворами антисептиков и перекиси водорода, затем вводят тампоны, пропитанные йодоформной эмульсией. Больным назначают антибиотики, обез-
160
боливающие средства, общеукрепляющее лечение. Послеоперационный период считается законченным после эпителизации стенок полости. Для ускорения эпителизации на раневые поверхности пересаживают тонкие кожные лоскуты. Деформацию лица и сообщение с полостью носа устраняют с помощью протеза, которым постоянно пользуется больной.
При наличии регионарных метастазов производят одно- или двустороннее фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки или по показаниям операцию Крайля. С паллиативной целью больным со злокачественными опухолями верхней челюсти назначают телегамматерапию (при отсутствии общих противопоказаний), предпочтительно после двусторонней перевязки и перерезки наружных сонных артерий. Доза лучевого лечения при этом определяется степенью выносливости тканей и общим состоянием больного.
Литература.
Основная: 2: 468—475; 3: 172; 4: 300—304; 5: 385—389, 399—404; 6: 458—461; 7: 169—179.
Дополнительная: 1: 337—347; 3: 286—300.
Тестовые задания.
1.	Заболеваемость злокачественными новообразованиями верхней челюсти в последнее время:
1)	увеличивается;
2)	уменьшается;
3)	остается на прежнем уровне.
2.	Из злокачественных опухолей верхней челюсти наиболее часто встречается:
1)	рак;
2)	остеосаркома;
3)	хондросаркома;
4)	фибросаркома.
3.	Рак верхней челюсти развивается преимущественно из:
1)	слизистой оболочки полости рта;
2)	эпителиальных островков Маляссе;
3)	эпителиальной выстилки одонтогенных кист;
4)	слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.
4.	Раку верхней челюсти предшествует чаще:
1)	хронический гингивит;
2)	ксеростомия;
3)	хронический синусит;
4)	нагноившаяся радикулярная киста;
6 А. Г. Шаргородский
161
5)	хронический ринит.
5.	Для ранних стадий рака верхней челюсти характерны:
1)	расстройство зрения;
2)	подвижность зубов;
3)	выраженные неврологические симптомы;
4)	бессимптомное течение;
5)	нарушение носового дыхания.
6.	У больных раком верхней челюсти в большинстве случаев диагностируют опухоль:
1)	I стадии;
2)	II стадии;
3)	III стадии;
4)	IV стадии.
7.	Информативным методом дополнительного обследования больного раком верхней челюсти в условиях поликлиники является:
1)	патогистологический;
2)	радиоизотопный;
3)	рентгенологический;
4)	ангиографический.
8.	Лечение рака верхней челюсти в курабельных случаях преимущественно:
1)	хирургическое;
2)	лучевое;
3)	комбинированное;
4)	химиотерапевтическое.
9.	После радикального лечения рака верхней челюсти больной переводится в клиническую группу:
1)	Ьа;
2)	1-6;
3)	II;
4)	III;
5)	IV.
10.	После радикального лечения больной раком верхней челюсти находится на диспансерном наблюдении у:
1)	стоматолога-хирурга;
2)	радиолога;
3)	участкового врача;
4)	химиотерапевта;
5)	онколога.
Ответы: 1—3; 2—1; 3—4; 4—3; 5—4; 6—3, 4; 7—3; 8—3; 9—4; 10—5.
Задание для самостоятельной работы:
Изучение указанной литературы.
162
Тема № 22:
«РАК НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ»
Продолжительность практического занятия: 180 мин.
Место проведения: учебная комната, онкологический диспансер. Цель изучения: рассмотреть классификацию злокачественных опухолей нижней челюсти, изучить их клинику, диагностику, принципы лечения.
Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной темы:
1. Строение нижней челюсти.
2. Островки Маляссе и патологические процессы в нижней челюсти.
Вопросы, подлежащие изучению:
1. Классификация, клиника, диагностика и лечение рака нижней челюсти.
2. Диспансеризация больных раком нижней челюсти.
Изложение темы практического занятия.
Злокачественные опухоли нижней челюсти встречаются гораздо реже, чем верхней. В большинстве случаев рак нижней челюсти является вторичным, распространяясь на челюсть со стороны мягких тканей и органов полости рта. Первичный рак развивается в толще нижней челюсти из эмбриональных остатков Маляссе, поэтому его называют «центральным». При «центральном» раке околочелюстные ткани вовлекаются в бластоматозный процесс лишь после разрушения опухолью костных структур нижней челюсти. К «центральному» раку нижней челюсти причисляют одонтогенный рак, который встречается крайне редко. Разновидностью одонтогенного рака является злокачественная амелобластома (рис. 76).
При прорастании опухоли в толщу челюсти, а также при «центральном» раке проявляется ряд характерных симптомов. Прорастание и сдавливание чувствительных нервов приводит вначале к появлению парестезии, а затем к понижению или исчезновению поверхностной чувствительности кожи подбородка и нижней губы.
В ряде случаев возникают резкие боли в интактных зубах, напоминающие симптомокомплекс при пульпите или невралгии тройничного нерва. Мы наблюдали ряд больных со злокачественными новообразованиями нижней челюсти, которым удаляли интактные зубы по поводу одонталгий. Опухоль, расположен-
6*
163
a)
б)
Рис. 76. Злокачественная амелобластома нижней челюсти:
а)	до операции;
б)	после операции, фиксация фрагментов нижней челюсти танталовой пластинкой.
164
ная в глубоких отделах тела челюсти и альвеолярного отростка, вызывает резорбцию костной ткани и расшатывание зубов. Прорастая кортикальную пластинку, опухоль подбородочного отдела нижней челюсти приводит к выраженной деформации лица. При локализации в заднем отделе челюсти опухоль разрушает значительные массы губчатого вещества тела и даже ветви челюсти. В таких случаях значительной деформации не наступает.
В более поздних стадиях заболевания опухоль растет вниз и внутрь. В бластоматозный процесс вовлекаются медиальная крыловидная мышца, поднижнечелюстная и околоушная слюнные железы. Образуется массивный инфильтрат в позадичелюстной области.
В результате присоединения воспалительного процесса развивается стойкое сведение челюстей. Прогрессирует также изъязвление опухоли со стороны полости рта.
Метастазирование при раке нижней челюсти происходит гораздо быстрее, чем при раке верхней челюсти. Метастазы чаще обнаруживаются в поднижнечелюстных лимфатических узлах.
В запущенных случаях могут возникнуть метастазы в отдаленных органах (печень, позвоночник). Значительно реже при раке внутренних органов возникают метастазы в челюстно-лицевую область (рис. 77).
Рис. 77. Метастаз центрального рака легкого в нижнюю челюсть.
165
Степень распространения первичной опухоли нижней челюсти по системе TNM (А. И. Пачес):
Т1 — опухоль поражает одну анатомическую часть.
Т2 — опухоль поражает не более двух анатомических частей.
ТЗ — опухоль поражает более двух анатомических частей.
Т4 — опухоль поражает большую часть органа и распространяется на другие системы.
Диагностика злокачественных опухолей нижней челюсти основывается на тщательном изучении жалоб больных, анамнестических данных, результатов объективного обследования, включая рентгенографию. На рентгенограммах при раке и саркоме нижней челюсти выявляются очаги деструкции кости (рис. 78). Пораженный участок челюсти не имеет четких границ, которые как бы «размыты». Большое значение в установлении диагноза имеет цитологическое и гистологическое исследования.
Лечение злокачественных опухолей нижней челюсти осуществляют комбинированным методом. Вначале проводят предоперационную телегамматерапию, направленную на первичную опухоль и область регионарных лимфатических узлов, а затем через 2—3 недели — резекцию нижней челюсти с окружающими мягкими тканями (при вторичном раке); при наличии метастазов одновременно производится фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки или по показаниям операция Крайля.
а)
166
б)
Рис. 78. Рак нижней челюсти (рентгенограмма):
а) деструкция костной ткани в области угла нижней челюсти;
б) деструкция костной ткани преимущественно тела и угла нижней челюсти.
Литература.
Основная: 2: 475 — 481; 3: 168; 4: 304—306; 5: 389—391; 6: 456— 458; 7: 180—187.
Дополнительная: 1: 349—351; 3: 190—201.
Тестовые задания.
1.	Нижняя челюсть поражается злокачественными опухолями в сравнении с верхней:
1)	чаще;
2)	реже;
3)	одинаково.
2.	Из злокачественных опухолей нижней челюсти чаще встречается:
1)	остеосаркома;
2)	амелобластома;
3)	рак;
4)	хондросаркома.
167
3.	Рак нижней челюсти чаще бывает:
1)	первичным;
2)	вторичным;
3)	метастатическим;
4)	диссеминированным.
4.	Рак нижней челюсти в большинстве случаев развивается из:
1)	эпителиальных островков Маляссе;
2)	слизистой оболочки полости рта;
3)	эпителиальной выстилки одонтогенных кист;
4)	железистого эпителия малых слюнных желез.
5.	Первичный рак челюсти дифференцируют с:
1)	остеомой;
2)	цементомой;
3)	остеокластомой;
4)	ретенционной кистой.
6.	Метастатический рак нижней челюсти дифференцируют с:
1)	фиброзным эпулисом;
2)	одонтомой;
3)	остеосаркомой;
4)	ретенционной кистой.
7.	Окончательный диагноз рака нижней челюсти устанавливается после:
1)	компьютерной томографии;
2)	ультразвукового исследования;
3)	радиоизотопного исследования;
4)	патогистологического исследования;
5)	ангиографического исследования.
8.	Основным методом лечения рака нижней челюсти является:
1)	хирургический;
2)	лучевой;
3)	комбинированный;
4)	химиотерапевтический;
5)	электрохирургический;
6)	лазерохирургический.
9.	Из оперативных вмешательств на первичном очаге при раке нижней челюсти применяют:
1)	периостотомию;
2)	операцию Крайля;
3)	резекцию челюсти;
4)	декортикацию;
5)	остеопластику.
10.	Замещение костного дефекта при лечении рака нижней челюсти производят спустя:
1)	1 месяц;
2)	6 месяцев;
3)	2 года;
4)	одномоментно.
168
И. При резекции нижней челюсти в центральном отделе показано:
1)	введение воздуховода;
2)	наложение гастростомы;
3)	наложение трахеостомы;
4)	наложение сосудистого шва;
5)	применение гипербарической оксигенации.
12. При фиксированных шейных метастазах рака нижней челюсти показана:
1)	верхнее фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки;
2)	фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки;
3)	операция Ковтуновича;
4)	операция Крайля.
Ответы: 1—2; 2—3; 3—2; 4—2; 5—3; 6—3; 7—4; 8—3; 9—3; 10—3; 11—3; 12—4.
Задание для самостоятельной работы:
Изучение указанной литературы.
169
Тема № 23:
«САРКОМЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ И КОСТЕЙ ЛИЦА»
Продолжительность практического занятия: 180 мин.
Место проведения: учебная комната, онкологический диспансер. Цель обучения: рассмотреть классификацию, изучить клинику, диагностику и лечение сарком челюстно-лицевой области.
Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной темы:
1.	Определение понятия «саркома».
2.	Исходные ткани для образования сарком.
3.	Метастазирование сарком.
Вопросы, подлежащие изучению:
1.	Классификация сарком челюстно-лицевой области.
2.	Клиника, диагностика и лечение сарком челюстно-лицевой области.
3.	Диспансеризация больных с саркомами лица и шеи.
Изложение темы практического занятия.
Саркома — злокачественная опухоль из соединительной ткани. Она может развиваться из эмбриональной ткани (мезенхимы), костной (остеосаркома), мышечной (миосаркома), нервной (нейросаркома). По морфологической картине различают кругло-, веретено-, полиморфноклеточные саркомы. Основные свойства злокачественных опухолей у саркомы выражены особенно резко.
В области лица и шеи саркомы встречаются редко. Первоначально могут поражаться как мягкие ткани, так и кости лицевого черепа. Общими клиническими признаками для сарком являются более быстрый, чем у рака, рост, позже опухоли изъязвляются, метастазируют саркомы преимущественно гематогенным путем, чаще — в отдаленные органы.
Среди сарком из мягких тканей лица и шеи могут быть фибросаркомы, дерматофибросаркомы, липосаркомы, миосаркомы, нейрофибросаркомы, лимфангиосаркомы, лимфосаркомы и др. Саркомы из околочелюстных мягких тканей проявляются в виде инфильтрата или опухолевидного образования той или иной локализации, которые по мере роста теряют подвижность, а затем могут изъязвляться (рис. 79).
Первичные саркомы костей лица встречаются также редко. Первое место по частоте занимает остеогенная саркома, затем
170
Рис. 79. Саркома верхней губы.
саркома Юинга, хондросаркома. Заболевают ими чаще дети, подростки и лица молодого возраста. Из лицевых костей преобладают поражения челюстей, чаще нижней (рис. 80, 81).
Рис. 80. Саркома нижней челюсти
171
Рис. 81. Саркома нижней челюсти мезенхимального генеза
Саркома Юинга относится к сравнительно редким опухолям челюстей. У 50% больных саркома поражает трубчатые кости и лишь в 2% — нижнюю челюсть, в 1% — верхнюю челюсть.
Заболевание может начаться с ноющих болей, ощущения жжения и жара, затем присоединяются расшатывание зубов, припухлость мягких тканей, окружающих челюсть. Характерная особенность саркомы Юинга — повышение температуры тела до 39°—40°. Обнаруживается лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Поскольку вначале течение заболевания напоминает картину острого одонтогенного остеомиелита, это может привести к диагностическим ошибкам (А. Л. Колесов, Ю. И. Воробьев).
При центральном расположении саркомы челюсть утолщается, появляется расшатанность зубов, расстройство чувствительности нижней губы и кожи подподбородка. По мере роста опухоли усиливаются боли, может быть ограничение открывания рта. Саркомы, развивающиеся из надкостницы, растут кнаружи, деформация кости наступает позже. Со временем ухудшается общее состояние, опухоль изъязвляется, развивается кахексия.
Диагностика сарком складывается из сопоставления клинических данных и результатов дополнительного исследования больных. Информативными являются рентгенография, компьютерная томография. На рентгенограммах обычно выявляется разрежение кости без четких границ, они как бы размыты. Могут быть периостальные изменения в виде шипов (спикул).
Для верификации сарком проводят цитологическое и патоги-стологическое исследования. Материалом служит мазок-отпечаток, пунктат или биоптат. При подозрении на лимфосаркому
172
показано морфологическое исследование лимфоидной ткани (лимфатического узла), трепанобиопсия костного мозга и исследование миелограммы.
Лечение сарком, как правило, комбинированное. Оно может дополняться назначением химиопрепаратов, особенно при лим-фосаркомах. Первичная костная пластика челюсти не проводится. При отсутствии рецидива опухоли костная пластика может быть осуществлена спустя 2 года и более.
Прогноз при саркоме неблагоприятный. Больные погибают обычно от метастатического поражения отдаленных органов.
Литература.
Основная: 2: 470, 476, 487; 4: 305; 5: 391—395; 6: 504, 514—515, 519, 522—524; 7: 168.
Дополнительная: 1: 347—349; 3: 79—89, 191—201.
Тестовые задания.
1.	Саркома мягких тканей челюстно-лицевой области может развиваться из:
1)	эпителиальных островков Маляссе;
2)	эпидермиса;
3)	шванновской оболочки;
4)	железистого эпителия.
2.	Саркома мягких тканей челюстно-лицевой области развивается из:
1)	сальной железы;
2)	потовой железы;
3)	глубоких слоев дермы;
4)	малой слюнной железы.
3.	Саркома мягких тканей челюстно-лицевой области развивается из:
1)	эпидермиса;
2)	мышечной ткани;
3)	папилломы;
4)	железистой ткани.
4.	Саркома костей лица развивается из:
1)	эпителия десны;
2)	эпителиальных островков Маляссе;
3)	дентина;
4)	костной ткани;
5)	цемента.
5.	Саркомы костей лица не развиваются из:
1)	надкостницы;
173
2)	кортикального слоя;
3)	губчатого вещества;
4)	эмали;
5)	гиалинового хряща.
6.	Саркомы челюстно-лицевой области в сравнении со злокачественными опухолями из эпителия встречаются:
1)	чаще;
2)	одинаково часто;
3)	реже.
7.	Саркомы метастазируют преимущественно:
1)	лимфогенным путем;
2)	гематогенным путем;
3)	смешанным путем.
8.	Саркоме в челюстно-лицевой области нередко предшествует:
1)	гиперкератоз;
2)	паракератоз;
3)	ксеростомия;
4)	травма.
9.	Саркома в сравнении с плоскоклеточным раком растет:
1)	медленнее;
2)	одинаково;
3)	быстрее.
10.	Лечение сарком челюстно-лицевой области преимущественно:
1)	лучевое;
2)	лекарственное;
3)	хирургическое;
4)	комбинированное.
Ответы: 1—3; 2—3; 3—2; 4—4; 5—4; 6—3; 7—2; 8—4; 9—3; 10—4.
Задание для самостоятельной работы:
Изучение указанной литературы.
174
Тема №24:
«ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ»
Продолжительность практического занятия: 180 мин.
Место проведения: учебная комната, челюстно-лицевой стационар, онкологическое учреждение.
Цель изучения: рассмотреть классификацию, изучить клинику, диагностику и принципы лечения доброкачественных и злокачественных опухолей слюнных желез.
Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной темы:
1. Строение малых и больших слюнных желез.
2. Методы обследования больных с заболеваниями слюнных желез.
Вопросы, подлежащие изучению:
1.	Классификация опухолей слюнных желез.
2.	Клиника, диагностика и лечение доброкачественных опухолей слюнных желез.
3.	Клиника, диагностика и лечение злокачественных опухолей слюнных желез.
4.	Диспансеризация больных с опухолями слюнных желез.
Изложение темы практического занятия.
В соответствии с Международной гистологической классификацией опухоли слюнных желез подразделяют на 4 группы, из которых наиболее распространены и, следовательно, значимы для специалистов — это эпителиальные опухоли. По данным А. И. Пачеса, они составляют 94,4% всех новообразований слюнных желез. Эпителиальные опухоли представлены наиболее часто плеоморфной аденомой (смешанная опухоль), мономорфной аденомой, мукоэпидермоидным раком, аденокистозной карциномой (цилиндрома), аденокарциномой.
Из перечисленных новообразований к доброкачественным опухолям относят плеоморфную и мономорфную аденому. Плеоморфные аденомы возникают в 80-90% случаев в околоушной слюнной железе (рис. 82). Значительно реже они поражают малые слюнные железы неба, альвеолярных отростков, глотки (рис. 83). Плеоморфные аденомы локализуются чаще на границе мягкого и твердого неба, на альвеолярных отростках верхней челюсти.
Плеоморфные аденомы характеризуются безболезненным ростом. Они обычно подвижны, реже ограниченно
175
Рис. 82. Плеоморфная аденома околоушной слюнной железы.
Рис. 83. Плеоморфная аденома твердого неба
подвижны. Опухоли малых слюнных желез, как правило, неподвижны. Кожа над опухолью больших слюнных желез не изменена в цвете. Опухоль свободно смещается, при пальпации — поверхность гладкая и бугристая, консистенция чаще плотная.
При локализации опухоли в околоушной слюнной железе лицевой нерв не поражается. Несмотря на то, что смешанная опу
176
холь достигает в результате многолетнего роста значительных размеров, пациенты в большинстве случаев своевременно не обращаются к врачу. Но даже опухоль больших размеров остается доброкачественной.
Лишь в отдельных случаях происходит ее малигнизация без видимых причин: усиливается рост опухоли, кожа спаивается с подлежащими тканями, исчезает четкость границ и подвижность. Появляется парез, а затем паралич мимических мышц.
Аденолимфома локализуется в толще околоушной слюнной железы под мочкой уха. Обычно развивается у мужчин старше 40 лет.
Злокачественные опухоли. Наиболее часто среди них распространены: аденокистозная карцинома, мукоэпидермоидный рак, аденокарцинома.
Аденокистозная карцинома в более половины случаев поражает малые слюнные железы полости рта. В начальном периоде роста при локализации опухоли в больших слюнных железах она мало отличается по клинической картине от плеоморфной аденомы, что создает диагностические трудности для врача. Лишь появление тугоподвижности опухоли является признаком аденокистозной карциномы. Для нее характерно метастазирование в отдаленные органы — легкие, кости. А. И. Па-чес указывает, что гематогенное метастазирование у больных аденокистозной карциномой наблюдается в 40—45%. Большинство клиницистов лимфогенное метастазирование цилиндром не подтверждают (рис. 84).
Рис. 84. Аденокистозная карцинома околоушной слюнной железы.
177
Мукоэпидермоидный рак чаще наблюдается у женщин. Нами наблюдалась девочка 9 лет с таким диагнозом, у нее клиническое течение мало отличалось от клиники плеоморфной аденомы. Течение мукоэпидермоидного рака может иметь и существенные отличия — неподвижность, инфильтрацию кожи, болезненность при пальпации. В ряде случаев образуются свищи, из которых выделяется тягучая густая жидкость. Для мукоэпидермоидного рака характерно метастазирование в регионарные лимфатические узлы (рис. 85, 86, 87).
Рис. 85. Мукоэпидермоидный рак околоушной слюнной железы.
Рис. 86. Мукоэпидермоидный рак твердого неба.
178
Рис. 87. Недифференцированный рак околоушной слюнной железы.
Аденокарцинома чаще поражает околоушную слюнную железу. Она характеризуется более коротким периодом обнаружения опухоли. Опухоль плотная, нередко появляется гиперемия кожи и инфильтрация подкожной клетчатки. Характерным признаком является паралич мимических мышц. Метастазирование этих опухолей, по данным А. И. Пачеса, наблюдается в 48—50%.
Диагностика опухолей слюнных желез осуществляется на основании перечисленных клинических данных. Весьма информативным методом диагностики является контрастная сиалография. Она позволяет провести дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных опухолей. При доброкачественных опухолях структура протоков не изменяется, они оттесняются опухолью в стороны. У больных со злокачественными опухолями за счет разрушения ткани железы определяются дефекты наполнения протоков. Разработанный Н. Г. Коротких метод двойного контрастирования, сиалоаденолимфография позволяет получать достаточно достоверную информацию о локализации и распространении новообразований слюнных желез даже малых размеров, состоянии их протоков.
Для распознавания опухолей слюнных желез используется ультразвуковое исследование, компьютерная томография. Осо
179
бую значимость УЗИ имеет в диагностике «скрытых» регионарных метастазов при непальпируемых лимфатических узлах. Важным диагностическим признаком, позволяющим установить диагноз злокачественной опухоли околоушной железы, является паралич мимических мышц, наступающий вследствие поражения лицевого нерва. Решающее значение в диагностике придается цитологическим и патогистологическим методам.
Опухоли слюнных желез следует дифференцировать с хроническим лимфаденитом, кистой, специфическими заболеваниями. Использование рентгенологических и морфологических методов позволяет выполнить эту задачу.
Лечение доброкачественных опухолей слюнных желез, в том числе смешанной опухоли, аденолимфомы больших слюнных желез, неба и глотки исключительно хирургическое, так как эти опухоли радиорезистентны. Однако в связи с частым реци-дивированием, возможностью возникновения множественных опухолевых узлов (мультицентрический рост) оперативное вмешательство должно быть достаточно радикальным. В случае локализации смешанной опухоли в поднижнечелюстной области экстирпируют поднижнечелюстную слюнную железу вместе с прилежащими опухолевидными узлами. При плеоморфной аденоме неба производят полное удаление опухоли вместе со слизистой оболочкой полости рта.
Особые трудности возникают при удалении плеоморфной аденомы в околоушной слюнной железе из-за опасности повреждения разветвлений лицевого нерва. Объем оперативного вмешательства зависит от размера опухоли и ее локализации. Па-ротидэктомия с сохранением ветвей лицевого нерва показана при плеоморфной аденоме околоушной слюнной железы большого размера, расположенной в толще железы. Вначале производят резекцию железы в плоскости обнаженных ветвей лицевого нерва, затем приподнимают ветви лицевого нерва и под ними выделяют и иссекают глубокие части околоушной слюнной железы в едином блоке с опухолью (А. И. Пачес). Плеоморфную аденому небольшого размера, расположенную у заднего края околоушной слюнной железы, удаляют с резекцией прилегающей части железы. Удаление лишь опухолевых узлов, как правило, приводит к рецидивам.
Злокачественные опухоли слюнных желез лечат комбинированным методом. Лечение начинают с предоперационной дистанционной гамма-терапии с очаговой дозой 2 Гр., суммарной дозой 40—50 Гр. При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах дополнительно осуществляется их доопе-рационная лучевая терапия.
Через 3 недели после окончания лучевой терапии производится паротидэктомия без сохранения лицевого нерва, одномоментно (при наличии метастазов) производится операция на лим-
180
фатическом аппарате (фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки или операция Крайля) (рис. 88).
б)
Рис. 88. Аденокистозная карцинома а) до операции; б) после операции через 3 года.
181
Литература.
Основная: 2: 482—487; 3: 158—164; 4: 307—308; 5: 404—410;
6: 481—489; 7: 188—204.
Дополнительная: 1: 356—369; 3: 202—235; 4: 320—328.
Тестовые задания.
1.	Опухоли слюнных желез среди новообразований челюстнолицевой области встречаются:
1)	редко;
2)	часто;
3)	крайне редко.
2.	Из новообразований слюнных желез наиболее часто встречаются опухоли:
1)	малых слюнных желез;
2)	околоушной слюнной железы;
3)	поднижнечелюстной слюнной железы;
4)	подъязычной слюнной железы.
3.	Из дополнительных методов исследования слюнных желез информативным является:
1)	зондирование;
2)	определение секреторной функции;
3)	сиалография;
4)	термовизиография.
4.	Окончательный диагноз новообразования слюнной железы устанавливается на основании:
1)	компьютерной томографии;
2)	ультразвукового исследования;
3)	морфологического исследования;
4)	ангиографии;
5)	ортопантомографии.
5.	Из эпителиальных опухолей больших слюнных желез чаще встречается:
1)	киста;
2)	мономорфная аденома;
3)	плеоморфная аденома;
4)	аденокарцинома;
5)	аденокистозная карцинома;
6)	мукоэпидермоидный рак.
6.	Плеоморфная аденома чаще поражает:
1)	малые слюнные железы;
2)	подъязычную слюнную железу;
3)	поднижнечелюстную слюнную железу;
4)	околоушную слюнную железу.
182
7.	При доброкачественных опухолях поднижнечелюстной слюнной железы:
1)	удаляют опухоль;
2)	удаляют опухоль с частью железы;
3)	удаляют опухоль и перевязывают выводной проток;
4)	удаляют опухоль вместе с железой;
5)	проводят верхнее фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки.
8.	При плеоморфной аденоме околоушной слюнной железы, расположенной в центральном ее отделе:
1)	образование вылущивают;
2)	удаляют опухоль вместе с железой без сохранения лицевого нерва;
3)	проводят экскохлеацию и перевязывают выводной проток;
4)	удаляют опухоль и железу с сохранением лицевого нерва.
9.	Тяжелым осложнением после паротидэктомии с сохранением ветвей лицевого нерва является:
1)	ксеростомия;
2)	анестезия кожи лица;
3)	паралич мышц языка;
4)	паралич мимических мышц.
10.	К злокачественным опухолям слюнных желез не относится:
1)	аденокистозная карцинома;
2)	мукоэпидермоидный рак;
3)	аденокарцинома;
4)	мономорфная аденома.
И. Лечение злокачественных опухолей слюнных желез:
1)	хирургическое;
2)	лучевое;
3)	комбинированное;
4)	химиотерапевтическое.
12.	При удалении опухолей околоушной слюнной железы используется оперативный доступ по:
1)	Колдуэлл-Люку;
2)	Бильроту;
3)	Спасокукоцкому;
4)	Ковтуновичу.
13.	При удалении опухолей околоушной слюнной железы используется оперативный доступ по:
1)	Брунсу;
2)	Мухину;
3)	Редону;
4)	Йовчеву.
14.	Ретенционные кисты малых слюнных желез образуются преимущественно в результате:
1)	воспалительного процесса;
2)	травмы выводного протока;
183
3)	аллергической реакции;
4)	всех перечисленных факторов.
15.	Из новообразований больших слюнных желез опухоли подъязычной слюнной железы встречаются:
1)	редко;
2)	крайне редко;
3)	часто.
16.	Аденокистозная карцинома слюнных желез метастазирует преимущественно:
1)	лимфогенным путем;
2)	гематогенным путем;
3)	смешанным путем.
17.	Рецидивы плеоморфной аденомы слюнных желез возникают в результате:
1)	нерадикальности оперативного вмешательства;
2)	мультицентричного роста опухоли;
3)	гнездного отсутствия капсулы опухоли;
4)	всех перечисленных факторов.
Ответы: 1—2; 2—2; 3—3; 4—3; 5—3; 6—4; 7—4; 8—4; 9—4; 10—4; 11—3; 12—4; 13—3; 14—2; 15—2; 16—2; 17—4.
Задание для самостоятельной работы:
Изучение указанной литературы.
184
Литература для подготовки к занятиям.
Основная:
1.	Гнатышак А. И. — Учебное пособие по общей клинической онкологии. — М.: Медицина, 1975, 216 с.
2.	Заусаев В. И., Наумов П. В., Новоселов Р. Д. и др. — Хирургическая стоматология. — М.: Медицина, — 1981, 544 с.
3.	Петерсон Б. Е. — Онкология. — М.: Медицина, 1980, 448 с.
4.	Стоматология: Руководство к практическим занятиям. Боровский Е. В., Копейкин В. Н., Колесов А. А, Шаргородский А. Г. Под редакцией Е. В. Боровского. — М.: Медицина, 1987, 528 с.
5.	Хирургическая стоматология. Под редакцией В. А. Дунаевского. — М.: Медицина, 1979, 472 с.
6.	Хирургическая стоматология: Учебник/ Под редакцией Т. Г. Робу стовой. — М.: Медицина, 1990, 576 с.
7.	Шаргородский А. Г. — Атлас опухолей мягких тканей и костей лица. — М.: 1998, 222 с.
Дополнительная:
1.	Вернадский Ю. И. — Основы хирургической стоматологии. — Киев: Вища школа. Головное издательство, 1984, 392 с.
2.	Машкиллейсон А. Л. — Предрак красной каймы губ и слизистой оболочки рта. — М.: Медицина, 1970, 272 с.
3.	Пачес А. И. — Опухоли головы и шеи/ АМН СССР. — М.: Медицина, 1983, 416 с.
4.	Рентгенодиагностика заболеваний челюстно-лицевой области: Руководство для врачей/ Под ред. Н. А. Рабухиной, Н. М. Чу-прыниной. — М.: Медицина, 1991, 368 с.
5.	Шанин А. П. — Опухоли кожи, их происхождение, клиника и лечение. — Л: Медицина, 1969, 296 с.
185
ПРИЛОЖЕНИЕ
ФОРМА № 30-6-РР
ПОПУЛЯЦИОННЫЙ РАКОВЫЙ РЕГИСТР
Диагноз
1.	|	|	|	|	|	|	|	|	|	| Номер контрольной карты
2-	I I I I I__________________________
(лечебное учреждение, осуществляющее диспансерное наблюдение)
код МКБ
3.	Дата поступления сведений о случае заболевания
в РегистР I___I___I I___I____I I____I_I
число м-ц год
ИНФОРМАЦИОННАЯ КАРТА БОЛЬНОГО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМ НОВООБРАЗОВАНИЕМ*
Ф. И. О.____________________________________________________________________________
АДРЕС (индекс) ________________________________________________________________________
дом. ближ.
Тел.: дом.служ.родствен.
4-	1111_____________________________ 5.___________________|_1_1
(область, республика)	(район)
6. Житель: города— 1; села — 2	|___|	7. Пол: М—1; Ж —2 |______|
8. Дата рождения |	|	|	|	|	|	|	|	| Возраст |	|
9. Основная	10. Группа
профессия|	|	|	крови,	Rh+|	|	|
11.	Злок. опухоли у кровных родственников: да— 1 — 8; нет —	9	|	|	|
12.	Длит. обсл. до установл. диагноза	(в мес): |	|	|
13.	Дата установления диагноза|	|	|	|	|	|	|	|	|
число м-ц год
14.	Место установления диагноза|	|	|	|	|
(наименование лечебного учреждения)
15. Дата взятия на учет |	|	|	|	|	|	|	|	|	МКБ	Год	Леч.
число	м-ц	год 16. Обратился: самостоятельно— 1; выявлен: в женском смотр, каб. — 2; при других видах профосм. — 3; при других обстоятельствах — 4 |	| 17. Первично-множественная опухоль: да — 2 — 8; нет — 9 	LI			
			
			
			
			
			
* Заполняется на всех впервые выявленных (в т. ч. посмертно), леченных больных и передается в Раковый Регистр всеми лечебно-профилактическими учреждениями, находящимися на административной территории, независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности.
18.	Если «да», то синхронная — 1; метахронная — 2; с/м —3 |	|
19.	Размер опухоли в диаметре (в мм) |	|	|	|
20.	Диагноз: ____________________________________________________________________
__________________________________________________I I I I I
21.	Стадия*|	22. Т N М
0 — нет сведений; 1 — I 2 — II;
3 — III; 4 — IV; 5 — in situ (Ост.)	|	|
23.	Диагноз подтвержден: гистол.— 1; цитол.. (гематол.) — 2; рентгенол. — 3; эндоскоп. — 4; изотопным мет. — 5; эхоскоп. — 6; только клинич. — 7; др. методы — 8 _
24.	Гистологическая структура опухоли ___________________________
№ препарата|	|	|	|
25.	Состоял на учете: на начало года — 1; взят на учет в отчетном году: с диагнозом, установленным впервые — 2; с диагнозом, установленным ранее — 3; состоит на учете в ведомственном лечебном учреждении — 4 (по п. 3 указать адм. терр. и леч. учр.)	|	|
26.	Взят на учет: с клинической группой: I— 1; II — 2; III — 3; IV — 4; учтен посмертно с диагнозом, установленным: при жизни — 5; после смерти без вскрытия — 6; после вскрытия — 7	|	|
27.	Причина поздней диагностики (подчеркнуть): В случае взятия вновь выявленного б-го на учет в IV клин. гр. (с IV ст., а для вид. лок. и с III ст.); указать причину запущенности; неполное обсл. б-го — 1; ошибка в диагностике: клинич. — 2; рентгенол. — 3; морфол. — 4; системе проведения профилакт. осм. и диспансеризации — 5; скрытое течение болезни — 6; несвоевр. обращение б-го — 7; отказ б-го от обсл. — 8; другие причины — 9 |	|
СВЕДЕНИЯ О ПРОТИВООПУХОЛЕВОМ ЛЕЧЕНИИ
28.	Специальное лечение: отказался — 1; имел противопоказания — 2; не подлежал спец, лечению — 3: лечение предусм. в последующем — 4; лечение проводилось только амбулаторно — 5, стационарно — 6; нет сведений — 0
год I I год I I год I I год I I I
29.	План лечения: хирургическое, лучевое, химиотерапия, гормонотерапия, др. методы (указать)| |
30. Вид лечения (специального):	год	19 _
хирургическое — хир. лучевое — луч.	год	19 _
химиотерапия — х/т гормонотерапия — горм.	год	19 _
31.	Место основного лечения в первые 3 года после установления диагноза: Наименование леч. учреждения	Год	Вид лечения (см. п. 30)
* Во всех случаях отсутствия сведений по отдельным признакам указывается код i «0».
187
32.	Тип лечебного учреждения, где лечился или обследовался больной:
С онкологическими койками: НИИ — 1, онкодиспансер — 2, больница — 3, гор. больница — 4, лечебные учреждения — 5;
Без спец, онкол. коек: обл. б-ца — 6; гор. б-ца — 7; районная б-ца — 8; др. лечебные учреждения — 9 |	|
33.	Проведено спец. леч. (И кл. гр. ) в полном объеме — 1; леч. продолжается — 2; спец.
леч. не проводилось — 3 | I
34.	Характер операции |	|	|
35.	Операция _______________________________________________________________
36.	Дата операции |	|	|	|	|	|
37.	Лучевая терапия: дистанционная — 1; внутриполостная — 2; сочетанная — 3; внутритканевая — 4; др. виды — 5 |	|
38.	Дата начала лучевого лечения |	|	|	|	|	|	|
39.	Химиотерапия: лечебная — 1; адъювантная — 2; другое — 3 |	|
40.	Дата начала химиотерапии |	|	|	|	|	|	|
41.	Гормонотерапия: лечебная — 1; адъювантная — 2; другая — 3|	|
42.	Дата начала гормонотерапии	|	|	|	|	|	|
43.	Характеристика лечебного эффекта (для больных, завершивших спец, лечение): опухоль излечена — 1; спец, лечение	первичной опухоли оказалось неэффективным	— 2;
рецидив — 3; per. метастазы —	4;	отдален, метастазы — 5;	рецидив и метастазы	— 6;
нет сведений — 0 | |
44.	Локализация отдаленных метастазов
(непосредственно первых трех лет) |	|	|	|
наблюдения_____________________________________________________|	|	|	|
____________________________________________________________________1111
45.	Дата обнаружения рецидива или метастаза|	| I	I	I	I	|
46.	Клиническая группа на конец года |	|
47.	Группа инвалидности: I— 1; II — 2; III — 3; реабилитация — 4; не имеет — 5
48. На конец года: жив — 1; умер в результате осложнений, связанных с лечением — 2; от др. причин, связанных с осложнением заболевания — 3; от др. заболеваний — 4; снят с учета по базалиоме — 5; выехал — 6; диагноз не подтвердился — 7; нет сведений — 0 |	|
49. Дата смерти, выезда, снятия с учета _______________________________________|	|
(куда выехал)
188
50.	В случае смерти: проведено патологоанатом, вскрытие: да— 1; нет — 2	|	|
51.	Причина смерти (МКБ) _________________________________________________
1111
52.	Дата последнего контакта (выписки) |	|	|	|
Отметки о патронаже (П) или вызове (В) больного
									
									
Отметки о проведении диспансерных осмотров
Назначено явиться						
Явился						
Назначено явиться						
Явился						
Назначено явиться						
Явился						
СВЕДЕНИЯ О ЛЕЧЕНИИ
53. Резервный код ------------------------------------------------------------
Подпись врача
дата
Личная печать врача
Номера признаков, выделенных жирным шрифтом, обеспечивают формирование государственной отчетности.
189
Оглавление
Предисловие	3
Тема № 1 ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ. КЛАССИФИКАЦИЯ	5
Тема № 2 ОДОНТОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ.	9
Тема № 3 КИСТЫ ЧЕЛЮСТЕЙ.	18
Тема № 4 КОСТЕОБРАЗУЮЩИЕ И ХРЯЩЕОБРАЗУЮЩИЕ ОПУХОЛИ. ГИГАНТОКЛЕТОЧНАЯ ОПУХОЛЬ ЧЕЛЮСТЕЙ	26
Тема № 5 ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ	33
Тема № 6 КИСТЫ И СВИЩИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА И ШЕИ	38
Тема № 7 ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ	43
Тема № 8 ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ (продолжение)	5 1
Тема № 9 СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О БИОЛОГИЧЕСКОЙ СУЩНОСТИ ОПУХОЛЕЙ. ТЕОРИИ КАНЦЕРОГЕНЕЗА. СТАТИСТИКА	58
Тема № 10 ОРГАНИЗАЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ. ДИСПАНСЕРНЫЕ ГРУППЫ	66
Тема № 11 МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ	71
Тема №12 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ «ПРЕДРАК». КЛАССИФИКАЦИЯ ПРЕДРАКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ	78
190
Тема №13 ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ И КОСТЕЙ ЛИЦА.	83
Тема №14 ПРЕДРАК КОЖИ ЛИЦА	93
Тема № 15 РАК КОЖИ ЛИЦА	99
Тема № 16 МЕЛАНОМА И ПИГМЕНТНЫЕ НЕВУСЫ КОЖИ ЛИЦА	109
Тема №17 ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГУБЫ	115
Тема № 18 РАК ГУБЫ	123
Тема № 19 ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА	135
Тема №20 РАК СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА	140
Тема №21 РАК ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ	153
Тема №22 РАК НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ	163
Тема №23 САРКОМЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ И КОСТЕЙ
ЛИЦА	170
Тема № 24 ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ	175
Литература для подготовки к занятиям	185
Приложение: Популяционный раковый регистр	186
191
Аркадий Григорьевич Шаргородский Николай Федорович Руцкий
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ И КОСТЕЙ ЛИЦА
Лицензия ЛР № 020929 от 24.10.94 Сдано в набор 11.12.98.
Подписано в печать 5.05.99. Формат 60X90/16.
Бумага офсетная № 1. Гарнитура Балтика. Печать офсетная. Объем 12 п. л. Тираж 5000 экз. Заказ № 8076.
Всероссийский учебно-научно-методический центр по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию Минздрава России 107564, Москва, ул. Лосиноостровская, 2.
Тел.: (095) 963-8310, 963-8312. Факс: (095) 963-8310
ЛР № 020929 от 24.10.94
Отпечатано на Государственном унитарном предприятии Смоленский полиграфический комбинат Государственного комитета Российской Федерации по печати.
214020, Смоленск, ул. Смольянинова, 1.