/
Теги: патология сердечно-сосудистой системы сердечно-сосудистые заболевания лечение внутренние болезни хирургия
ISBN: 978-5-8948-1860-3
Год: 2011
Текст
гJ^Ю. в. БеловРУКОВОДСТВОпо СОСУДИСТОИХИРУРГИИс атласом оперативной техники2-е издание
[от;Г чъЮ.В. БеловРУКОВОДСТВОпо СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИс атласом оперативной техникиИздание второе,
] исправленное и дополненноеоо(МЕДИЦИНСКОЕ ИНФОРМАЦИОННОЕ АГЕНТСТВО
МОСКВА
2011
УДК 616.1:616-089(084.42)ББК 54.102:54.54
Б43Белов Ю.В.Б43 Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. — 2-е изд., испр.
и доп. — ООО «Медицинское информационное агентство», 2011. — 464 с.: ил.15ВК 978-5-8948-1860-3В книге отражены практически все аспекты деятельности сосудистого хирурга по принципу how ?о ¿¡о И
(как это делать). Дается подробное описание как материально-технического оснащения операций, работы с
хирургическим инструментарием, так и всех стадий самих операций. Описаны не только распространенные
операции, такие как при синдроме Лериша, бедренно-тибиальных окклюзиях, патологии коронарных артерий,
но и сложнейшие операции протезирования грудного и торакоабдоминального отделов аорты и т.д. Содержит
более 700 цветных иллюстраций, предметный указатель.Первое издание, имевшее заслуженный успех у сосудистых хирургов, стало библиографической редкостью.В настоящем издании переработано с современных позиций большинство глав, расширен и обновлен
иллюстративный материал.Для сердечно-сосудистых хирургов.УДК 616.1:616-089(084.42)
ББК 54.102:54.54ISBN 978-5-8948-1860-3 © Белов Ю.В., 2011© Оформление. ООО «Медицинское
информационное агентство», 2011Все права защищены. Никакая часть данной
книги не может быть воспроизведена в какой-
либо форме без письменного разрешения
владельцев авторских прав.
Юрий Владимирович БеловЧлен-корреспондент РАМН,
доктор медицинских наук, профессор,
заслуженный деятель науки РФ,
лауреат Государственной премии РФ,
лауреат Международной награды академика Бориса Петровского «Выдающемуся хирургу мира»,
лауреат премии имени В.И. Бураковского за большой личный вклад в хирургическое лечение аорты,
лауреат премии имени С.И. Спасокукоцкого РАМН за «Руководство по сосудистой хирургиис атласом оперативной техники»,
главный редактор журнала «Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия»,
руководитель отделения хирургии аорты и ее ветвей Российского научного центра хирургии
имени академика Б.В. Петровского РАМНгстен в нашей стране и за рубежом как специалист в области аортальной, коронарной и сосудистой хирургии,
.-икальный опыт выполнения реконструктивных операций при аневризмах грудного и торакоабдоминального
аорты, а также при сочетанной патологии коронарных артерий, аневризмах аорты, ветвей дуги аорты и артерийЛстор более 900 научных работ, из них 12 монографий.
Предисловие к первому изданиюМне доставляет большое удовольствие представить это «Руководство по сосуди¬
стой хирургии с атласом оперативной техники», написанное сотрудником Россий¬
ского на)'чного центра хирургии РАМН профессором Ю.В. Беловым.Юрий Владимирович имеет 20-летний опыт работы в сердечно-сосудистой хи¬
рургии, из них 7 лет в отделении хир)фгии ишемической болезни сердца и 13 лет
руководителем отделения коронарной и сосудистой хирургии, которое 3 года назад
реорганизовано в отделение хирургии аорты и ее ветвей. Имея большой личный хи¬
рургический опыт, ежедневно работая в операционной, он написал это руководство
по типу Ьо\у 10 (1о 14 (как это делать). Подобного издания в отечественной литера¬
туре еще не было. В книге отражены практически все аспекты профессиональной
деятельности сосудистого хирурга, начиная с того, какое должно быть материально-
техническое обеспечение операций, как работать хирургическим инструментарием,
и заканчивая подробным описанием операций практически во всех сосудистых
регионах. Простым и понятным языком описаны как распространенные операции
при синдроме Лериша, бедренно-тибиальньгх окклюзиях, так и наисложнейшие опе¬
рации протезирования дуги аорты, ее торакоабдоминального отдела при синдроме
Марфана. Книга хорошо иллюстрирована и содержит около 700 цветных рисунков,
отражающих этапы операций. Сопровождающий иллюстрации лаконичный текст
делает книгу настоящим руководством к действию для сосудистого хирурга.Полагаю, что данное руководство будет весьма полезным не только для сосуди¬
стых хирургов, но и для кардиохирургов, хирургов общего профиля, военных хирур¬
гов, травматологов, сердечно-сосудистых анестезиологов и реаниматологов, а также
врачей других специальностей, сталкивающихся в своей работе с проблемами хирур¬
гии сосудов. В то же время руководство будет наглядным учебно-иллюстративным
материалом для преподавателей и студентов медицинских вузов, клинических ор¬
динаторов и аспирантов.Председатель Российского общества
ангиологов и сосудистых хирургов,
академик РАМН
А.В, Покровский
Памяти моего учителя —
академика, хирурга и Человека
Бориса Васильевича Петровского
посвящаю это издание книгиВведение ко второму изданиюПрошло 10 лет С момента выхода первого издания руководства. По многочрючен-
ным отзывам моих коллег-хирургов я понял, что книга оказалась весьма полезной.
Особенно подчеркивались ее практическая направленность и реализация в жизни
основной идеи монографии — «как это делать». В научном аспекте книга получила
высокую оценку Российской академии медицинских наук, удостоившей ее премии
имени С.И. Спасокукоцкого.Новое издание книги претерпело немногие изменения, но все же является исправ¬
ленным и дополненным. Подчеркнута смена ориентиров в выборе диагностических
мероприятий, а именно возрастающая роль ультразвуковых и томографических
методов исследования сосудов взамен классической ангиографии. Скоррегированы
анестезиологические концепции. Из чисто хирургических позиций пересмотрена тол¬
щина шовного материала применительно ко всем сосудистым анастомозам. Подробно
изложена методика протезирования внутренней сонной артерии. Добавлен раздел
по хир\фгии острого тромбофлебита большой подкожной вены нижней конечности.
Много нового включено в главы, посвященные хирургии аневризм грудной и торако-
абдоминальной аорты. Причем особое внимание здесь уделено безопасности операций
как в плане снижения кровопотери и улучшения защиты органов, так и уменьшения
травматичности операций не во вред радикализму хирургического вмешательства.За время между двумя изданиями книги не стало среди нас одного из основопо¬
ложников отечественной сердечно-сосудистой хир)фгии и моего учителя Бориса
Васильевича Петровского. Борис Васильевич 30 лет назад взял меня на работу в
ВНЦХ, а через некоторое время доверил возглавить отделение сосудистой и коро¬
нарной хирургии, переименованное затем в отделение хирургии аорты и ее ветвей.
Еще и еще раз выражаю ему истинную благодарность за мою состоявшуюся хирур¬
гическую жизнь.Я благодарен хирургам-академикам РАМН Л.А. Бокерия, Б.А. Константинову,
A.B. Покровскому, B.C. Савельеву за позитивную критику в мой адрес после вы¬
хода первого издания книги. Спасибо моим коллегам по работе и всем сосудистым
и кардиохирургам за ценные замечания, пожелания и неравнодушное отношение
к книге. Я всегда буду рад делиться с вами впечатлениями и ответить на критические
замечания по электронной почте: belovmed@gmail.com. Мои операции вы можете
посмотреть в Интернете по адресу: http://tele.med.ru.Руководительотделения хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ
им. академика Б.В. Петровского РАМН,
член-корреспондент РАМН,
профессор Ю.В. Бедов
Посвящаю всем, кто дорог мне:
своей семье,больным, которым помог или не смог помочь,учителям,коллегамВведение к первому изданиюЧто заставило меня написать это руководство?Ежедневная работа хирургом в течение 20 лет в операционной Российского на¬
учного центра хирургии РАМН позволила приобрести уникальный опыт в области
высоких хирургических технологий. Были прооперированы тысячи больных, при¬
чем многие — с применением оригинальной хирургической тактики и необычных
технических приемов.Большинство операций, описанных в руководстве, хорошо себя зарекомендовали
на практике. Я специально не останавливаюсь на исторических аспектах сосудистой
хир)Т5гии, не рассматриваю операции, имеющие сомнительный эффект, не описываю
хирургические вмешательства, которые не выполнял сам (операции при портальной
гипертензии, коррекция клапанной недостаточности магистральных вен, операции
на лимфатических сосудах). Только личный опыт проведения всех описанных в ру¬
ководстве операций, причем неоднократно проверенный на практике, позволил мне
взять ответственность за то, что написано в этом руководстве.Одной из причин написания этой книги послужили многочисленные просьбы
стажеров и практикантов из многих регионов России и стран СНГ, которые хотели
бы иметь у себя на столе практическое руководство по сосудистой хирургии. Их
можно понять. Ведь, к сожалению, в нашей стране еще нет такого издания, в котором
в доступной и наглядной форме излагались бы все необходимые для повседневной
работы хирурга сведения, особенно касающиеся техники хирургических операций.
Отечественные работы представляют собой монографии, в которые авторы стре¬
мились вложить как можно больше информационного материала, нередко дискус¬
сионного характера, и не содержат четкой, конкретной информации о тактических
и технических приемах в той или иной хирургической ситуации. Конечно, ранее
вышедшие книги дали существенный толчок развитию сосудистой хирургии. Но
прошло время, появились новые хирургические проблемы, новые технологии, да
и сама жизнь требует иногда пересмотра ранее сделанного и написанного. А самое
главное, как я полагаю, хирургам нужно именно руководство к действию с конкрет¬
ными ответами на многочисленные практические вопросы; что делать в стандартных
и нестандартных ситуациях при выполнении различных сосудистых операций, как
предупреждать осложнения и бороться с ними, если таковые возникли. При этом
книга должна быть хорошо иллюстрирована, а на рисунках представлена последо¬
вательность хода всех описанных операций на сосудах.Данное руководство отражает принципиальное направление в современной
сердечно-сосудистой хирургии — ее реконструктивное начало, основоположником
которого является ныне почетный директор РЦНХ академик РАМН Б.В. Петров¬
ский. Это направление реализовано на практике и получило свое дальнейшее раз¬
витие благодаря хирургической деятельности директора РЦНХ академика РАМН
Б.А. Константинова, руководителя отделения хирургии ишемической болезни сердца
профессора Б.В. Шабалкина и преждевременно ушедшего из жизни профессора
М.Д. Князева. Я выражаю им особую благодарность за поддержку моих начинаний, за
возможность плодотворно работать в прекрасном коллективе Российского на)^1ного
центра Х1'грургии РАМН. Я благодарен всем сотрудникам РНЦХ РАМН, работающим
вместе со мной в столь сложном и труднОхМ направлении, которым является совре¬
менная сердечно-сосудистая хир)фгия. Все рисунки в книге сделаны по мою! эскизам
художником Е.М. Угаровой, за что я ей искренне признателен.Руководство рассчитано прежде всего на хирургов, практикующих в области
сосудистой и сердечной хирургии. Оно может быть весьма полезным для хирургов
общего профиля, травматологов, военных врачей, а также для преподавателей и
студентов медицинских вузов, ординаторов и аспирантов, которые неизбежно стол¬
кнутся в своей практической деятельности с вопросами сосудистой хир\фгии.Руководитель отделения хирургии
аорты и ее ветвей РНЦХ РАМН,
профессор Ю.В. Белов
ОглавлениеЧасть 1ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫСОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ 15ГЛАВА 1МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ
ОСНАЩЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ НА СОСУДАХ . . . 17Хирургический инструментарий 17Шовный материал 20Увеличительная оптика 21Освещение 22С0с\71истые протезы 22Восходящая часть аорты и се дуга 22Нисходящая часть груднохо отделаI! торакоабдоминальный отдел аорты 22Брюшной отдел аорты и подвздошные артерии... 23Бедренно-подколетшо-тибиальная зона 23Почечные артерии и непарные висцеральныеветви брюшною отдела аорты 23Ветви дуги аорты 23Выбор необходимой длины протеза 24Антикоаг\'лянты 24Профилактика инфекции 24ГЛАВА 2ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЯ СОСУДИСТЫХ
АНАСТОМОЗОВ 25Анастомоз «конец в конец» на сосудахбольшого и среднего диаметра 27Формирование анастомозапри непосредственном контакге протеза и сосут^а.. 27Формирование анастомоза на расстоянии 30Особенности хирургической техникипри кальцинированной стенкс аорты 31Особенности хирургической техникипри «рьшюй» аорте 32Анастомоз «конец в конец» на сосудгхмалого диаметра 32Анастомоз «конец в бок» 34Восстановление кровотока в сосудах 37ГЛАВА 3ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ
ЗАБОЛЕВАНИЙ СОСУДОВ, ОПРЕДЕЛЕНИЯ
ПОКАЗАНИЙ К ОПЕРАЦИИ,
ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ,
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ВЕДЕНИЯ
БОЛЬНЫХ 38Диагностический протокол 38Анализ жалоб больного и его осмотр
с определением доминирующей клинической
симптоматики и возможного поражения
друтих сосудистых регионов 38Ультразвуковое исследование всех сосудовнезависимо от жалоб больного 38Исследование состояния коронарного
кровообращения, особенно у лиц старше 40 лет ... 38Аортоартериография 38Компьютерная и магнитно-резонанснаятомох'рафия 39Показания и противопоказанияк операциям на сосудах 39Предоперационная подготовка больного 40Анестезиологическое обеспечение операций ... 40
Послеоперационное ведение больных 40Часть 2ОПЕРАЦИИ НА ВЕТВЯХ ДУГИ АОРТЫ 43ГЛАВА 4ОПЕРАЦИИ НА ВЕТВЯХ ДУГИ АОРТЫС ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СРЕДИННОЙСТЕРНОТОМИИ 45Протезирование брахиоцефального ствола 45Аортобисонное шунтированиеили протезирование 49ГЛАВА 5ОПЕРАЦИИ НА ВЕТВЯХ ДУГИ АОРТЫИЗ ШЕЙНОГО ДОСТУПА 51Каротидная эндартерэктомия 51Использование внутреннего шунта 57Протезирование внутренней сонной артерии.. 59
Операции при патологической извитостисонных артерий 60Извитость внутренней сонной артериибез стеноза 60Извитость внутренней сонной артериисо стенозом 61Подключично-сонный анастомоз 62Операции на позвоночной артерии 66Операцю! при стенозе устья позвоночной артерии.. 66Истмопластика 66Эндартерэктомия из позвоночной артерии ... 67Пряхмая открытая эндартерэктомия 68Позвоночно-сонный анастомоз 69Операции при патологической извитостипервой (предпозвоночтюй) частипозвоночной артерии 69ГЛАВА 6СИНДРОМ ВЫХОДА ИЗ ГРУДНОЙКЛЕТКИ (thoracic-outlet syndrom) 72Трансаксиллярное удаление (или резекция)I ребра 72
10ГЛАВА 7ГРУДНАЯ СИМПАТЭКТОМИЯ 74Грудная симпатэктомия из шейного доступа.,. 74
Грудная симпатэктомияиз трансторакального доступа 75Часть 3ОПЕРАЦИИ ПРИ ПАТОЛОГИИ
ИНФРАРЕНАЛЬНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
И АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 77ГЛАВА 8ОПЕРАЦИИ ПРИ СТЕНОЗАХ
И ОККЛЮЗИЯХ АРТЕРИЙ,РАСПОЛОЖЕННЫХ ВЫШЕПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ 79Хирургический доступ к бедреннойартерии в верхней трети бедра 79Хирургические доступы к брюшномуотделу аорты 8271аиаротомия 82ГТараректальный доступ 84Торакофренопараректальный доступ 85Расширенный ретроперитонеальный доступк аорте 89Бифуркационное аортобедренноешунтирование 91Подготовка бифуркационного протеза 91Проксимальный анастомоз 94Формиропание туннелей для браншей протеза . . 97Дистальные анастомозы 99Профилактика эмболии 101Закрытие операционных ран 106Бифуркационное аортобедренное
шунгироваиие при инфраренальнойокклюзии аорты 106Бифуркационное аортоподвздошносшунтирование 108Реплантация нижней брыжеечной артерии .... 108
Реплантация внутренней подвздошной артерии 109
Бифуркационное аортобедренноепротезирование 110Бифуркационное аортобедренное
протезирование с тромбэндартерэктомиейна уровне почечных артерий 111Линейное аортоподвздошно-бедренноеп1унтировапие 114Ошибки и осложненияпри реконс груктивных операцияхна сосудах аортоподвздошной зоны 115Проксимальный анастомоз 115Отсутствие хорошего наполненияосновной бранши протеза после снятиязажима с аорты 115Кровотечение из анастомоза 116Дистальный анасто\тоз 116Отсутствие хор{)шего наполнения браншипротеза либо эффект «пустой» бранши 116Тромбоз бранши протеза 116Деформация анастомоза 117Подмышечно-бедренное шунтирование 117Перекрестное бедреино-бедренноешунтирование 120Шунтирование через запирательный канал... 122ГЛАВА 9ОПЕРАЦИИ ПРИ АОРТОКИШЕЧНЫХСВИЩАХ И ИНФИЦИРОВАНИИПРОТЕЗА БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ ... 124ГЛАВА 10ОПЕРАЦИИ НА АРТЕРИЯХ,РАСПОЛОЖЕННЫХ НИЖЕПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ 127Профундопластика 127Профундопластика с использованием заплаты .. 130
Профундопластика с использованиемповерхностной бедренной артерии 131Эндартерэктомия из глубокой артерии бедра.. 134
Бедренно-подколенное и бедренно-бедренное шунтирование 134Бедренно-подколенное и бедренпо-бедренноешунтирование реверсированной веной 134Хирургические доступы 135Подготовка большой подкожной веныдля аутотрансплантадии 137Формирование туннеля для шунта 139Анастомозы 141Техника in situ при аутовенозномшунтировании 146Бедренно-подколенное и бедренно-бедренноешунтирование синтетическим протезом 149Бедренно-тибиальноешунтирование 150Хмрур1ические доступы к артериям голении стопы 150Шунтирование задней больпгеберт^овойартерии 155Шунтирование передней большеберцовойартерии 155Шунтирование малоберцовой артерии 157Множественное шунтирование артерий голени. . 157
Шутттирование задней и переднейбольшеберцовых артерий 158Ш)штирование задней большеберцовойи малоберцовой артерий 160Шунтирование передней большеберцовойи малоберцовой артерий 162Шунтирование подколенной артериии одной из артерий голени 162Разхрузочная дистальная! артериовенозная
фист)71а при шутитировании артерий голени . , . 163
11ГЛАВА 11ПОЯСНИЧНАЯ СИМПАТЭКТОМИЯ 166ГЛАВА 12ЭМБОЛЭКТОМИЯ ИЗ БИФУРКАЦИИ
АОРТЫ И АРТЕРР1Й НИЖНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ 168Эмболэктомия из бедренной артерии 169Эмболэктомия из подвздошной артерии 172Эмболэктомия из бифуркации аорты 173Эмболэктомия из подколенной артерии 174Эмболэктомия из артерий голени 174ГЛАВА 13ОПЕРАЦИИ ПРИ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ
АНГИОДИСПЛАЗИЯХ (ВРОЖДЕННЫХ
АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ СВИЩАХ)НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 175Часть 4ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ
БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ 179ГЛАВА 14ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ
БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ 181Операции при инфраренальной аневризмебрюшного отдела аорты 181Выделение суирааневризматического отделааорты и его пережатие 182Экспозиция аневризмы и пережатиеподвздошных артерий 184Рассечение аневризмы 185Тромбэктомия и прошивание поясничныхи нижней брыжеечной артерий 186Наложение проксимального анастомоза 186Проверка герметичности анастомоза 189Наложение дистального анастомоза с аортой .. 191
Наложение дистальных анастомозовс подвздопшыми артериями 192Наложение дистальных анастомозовс бедрснныш! артериями 192Ушивание стенки аневризмы и брюшины 193Операции при юкстаренальной аневризмебрюшного отдела аорты 194Наложение проксимального анастомоза 196Операции при супраренальной аневризмебрюшного отдела аорты 198Выделение аорты и висцеральных артерий 198Вскрытие аневризмы и ориентацияв ее просвете 199Наложение проксимального анастомозас аортой на уровне висцеральных ветвей 200Наложение дистального анастомоза с аортой . . 202Часть 5ОПЕРАЦИИ НА ВИСЦЕРАЛЬНЫХ ВЕТВЯХ
БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ 203ГЛАВА 15ОПЕРАЦИИ НА ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЯХ ... 205Хирургические доступы к почечным артериям.. 206Торакофренолюмботомия слева 206'Горакофренолюмботомия справа 206Френолюмботомия(или расширенная люмботомия) 207Лапаротомия 207Экспозиция левой почечной артерии 208Экспозиция правой почечной артерии 211Эндартерэктомия из почечной артерии 214Чрезаортальная эндартерэктомияиз ч'оракофренолюмботомного доступа 214Прямая открытая эндартерэктомияиз лапаротомного доступа 216Проте.зт4рование почечной артерии(или аортопочечное протезирование) 218А)^оветгозное протезирование 218Наложение атгастомоза с аортой 219Наложение анастомоза с почечной артерией ... 220А\тоартериальное протезирование 221Протезирование синтетическихм протезом 221ШунтированР1е почечной артерии 222Реплантация почечной артерии в аорту 222Резекция почечной артерии с анастомозом«конец в конец» 223Линейное протезирование почечной артерии .. 224
Реконстр)т<ция бифуркации почечнойартерии 224Аортопочечное протезирование вторичныхветвей почечной артерии 225Спленоренальный анастомоз 227Гепаторенальное шунтирование 228Мезентерикоренальное шунтирование 228Гетеротопическая аутотрансплантация почки.. 228Операции при артериовенозных соустьях 229Одномоментные реконструкции почечныхартерий при билатеральных стенозах 230Бифуркационное аортобиренальноепротезирование (шунтирование) 230Линейное аортобиренальное протезирование(шунтирование) 231Реваскуляризация почки в сочетаниис аортобедренным шунтированием 231Реваскуляризация почек и нижних
конечностей при высокой обтурациибрюшного отдела аорты 232Реваскуляризация почек в сочетании
с протезированием брюшного отдела аорты
при ее аневризме 232
12Повторные операции при рестенозспочечной артерии 233Нефрэктомия 235ГЛАВА 16ОПЕРАЦИИ НА НЕПАРНЫХВИСЦЕРАЛЬНЫХ ВЕТВЯХ БРЮШНОГООТДЕЛА АОРТЫ 236Операции на чревном стволе
и верхней брыжеечной артериииз торакофренопараректального доступа 237Ликпидация экстрапазалыюго стенозачревного ствола 237Чрезаортальная г)ндартерзктомия 238Протезирование чревного стволаили верхней брыжеечной артерии 238Одномоментное протезирование чревногоствола и верхней брыжеечтюй артерии 239Операции на чревном стволе и верхней
брыжеечной артерии из лапаротомногодоступа 240Изолиропапная реконструкция чревногоствола или верхней брыжеечной артерии 240Одномоментная реконструкция чревногоствола и верхней брыжеечной артерии 242Часть 6ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ АРТЕРИЙ... 243ГЛАВА 17ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ АРТЕРИЙ.. 245Аневризмы артерий нижних конечностей .... 245Аневризма подвздошной артерии 245Аневризма бедренной артерии 246Анастомотическая аневризма 249Аневризма подколенной артерии 250Аневризмы висцеральных ветвейбрюшного отдела аорты 252Аневризма чревного ствола или начальногоотдела верхней брыжеечной артерии 252Аневризма общей печеночной артерии 252Аневризма селезеночной ариерии 253Аневризма почечной артерии 253Аневризма сонной артерии 253Артериовенозная аневризма 254Часть 7ОПЕРАЦИИ НА КОРОНАРНЫХАРТЕРИЯХ 255ГЛАВА 18ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ,ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКАИ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГОВМЕШАТЕЛЬСТВА 257Показания и противопоказания
к аортокоронарному ш)'нтированию 257Клиническая оценка результатовкоронаровентрикулографии 258Предоперационная подготовка больных 260Анестезиологическое обеспечение 260Искусственное кровообращение
и кардиоплегия 260ГЛАВА 19АУТОВЕНОЗНОЕ АОРТОКОРОНАРНОЕШУНТИРОВАНИЕ 262Подготовка аутовенозного трансплантата .... 262Доступ к сердцу 266Подключение аппарата искусственногокровообращения 269Ревизия сердца 273Определение длины венозныхтрансплантатов для АКШ 275Начало искусственного кровообращения,кардиоплегия 275Наложение анастомоза с коронарнымиартериями 276Контроль качества наложения коронарногоанастомоза 286Особенности операций на сосудах системыправой коронарной артерии 287Коронарная эндартерэктомия 289Особенности операций на сосудах систе.мыогибаюпїсй артерии 291Особенности операций на сосудах системыпередней хмежжелудочковой артерии 293Наложение анастомозов с аортой 295Ошибки и осложнения при выполненииаутовенозного АКШ 298Окончание искусственногокровообращения и закрытие ран 301Послеоперационный период 302ГЛАВА 20ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВНУТРЕННЕЙГРУДНОЙ АРТЕРИИ ДЛЯРЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА 303Выделение левой внутренней груднойартерии 303Наложение апасто.моза между внутренней
грудной и передней межжелудочковой
артериями 304ГЛАВА 21МИНИМАЛЬНО-ИНВАЗИВНОЕКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕПЕРЕДНЕЙ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙАРТЕРИИ 306
13ГЛАВА 22ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОСТИНФАРКТНОЙ
АНЕВРИЗМЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
СЕРДЦА 308Резекция аневризмы левого желудочка 308Резекция аневризмы левого желудочка
с вентрикулопластикой по Дору 310ГЛАВА 23ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИНА КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЯХ 311Особенности повторной стернотомии 311Мобилизация сердца из спаек 311Поиск коронарных артерий 311Часть 8ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ
ГРУДНОГО И ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОГО
ОТДЕЛОВ АОРТЫ,ПРИ КОАРКТАЦИИ АОРТЫ 313ГЛАВА 24ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХВОСХОДЯЩЕЙ ЧАСТИ АОРТЫБЕЗ АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ .. 315Замена восходящей части
аорты искусственным протезом(шовная техника фиксации) 315Способы созданр1я герметичного анастомозапротеза с аортой 321Использование синтетическойполоски-прокладки 321Применение дву'хрядного шва 322Применение двойного непрерывногообвиБного шва 322Использование наружного опорногокольца на анастомозе 323Замена восходящей части
аорты искусственным протезом(кольцевая техника фиксации) 324Дозированная резекция
аневризмы восходящей части
аорты с интимсохраняющимэкзопротезированием аорты 326ГЛАВА 25ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ
ВОСХОДЯЩЕЙ ЧАСТИ АОРТЫ
В СОЧЕТАНИИ С АОРТАЛЬНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ 328Операция по методике Бенталла — де Боно .. 330
Фиксация кондуттта к фиброзному кольцуаортального клапана 330Реплантация устьев коронарных артерий
в бок протеза 331Реплантация мобилизованных устьев
коронарных артерий в бок протеза(техника «кнопки») 333Наложение дистального анастомоза с аортой .. 334
Ушивание стенки аорты и дренирование
парапротезного пространства п ушко правогопредсердия 335Операция по методике Каброля 336ГЛАВА 26ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХДУГИ АОРТЫ 339Обеспечение операций 339Мобилизаці^я аорты и вскрытие ее просвета ... 342
Наложение скошенного дистальногоанастомоза с дугой аорты 343Наложение проксимального анастомозас аортой 344Протезирование дуги аорты с реплантациейее ветвей на единой площадке 345Протезирование дуги аорты и ее ветвей
с использованием многобраншевого протеза.,. 347ГЛАВА 27ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМЕ ВСЕЙАОРТЫ 349Операция Борста («хобот слона») 350Одномоментное протезированиевосходящей части, дуги и нисходящейчасти грудного отдела аорты 356ГЛАВА 28ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ
НИСХОДЯЩЕЙ ЧАСТИ ГРУДНОГО
И ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОГООТДЕЛА АОРТЫ 361Защита внутренних органов и спинногомозга от ишемии 362Выбор метода защиты внутренних органови спинного мозга от ишемии 367Хирургический доступ при протезировании
торакоабдоминального отдела аорты(торакофренолапаротомия) 367Выделение аорты выше аневризмы 372Пережатие проксимального отдела аорты 372Наложение проксимальноі'о анастомозапротеза с аортой 373Наложение дистального анастомоза
при протезировании нисходящей частигрудного отдела аорты 376Способ профилактики хирургическойкровопотери («ручка чемодана») 377Реплантация межреберных артерий в протез. . . 378
Реплантация висцеральных артерий в протезпоСган^огс! 380Протезирование висцеральных ветвей аорты
по Со5е11і 383
14Наложеттие дистального анастомоза
на уровне бифуркации аортыпри торакоаб домина льном протезировании ... 384
Завершение операции 385ГЛАВА 29ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМЕПЕРЕШЕЙКА АОРТЫ 386Подготовка аорты к пережатию 387Пережатие аорты 387Протезирование аорты 387Боковая пластика аорты 388ГЛАВА 30ОПЕРАЦИИ ПРИ КОАРКТАЦИИ АОРТЫ... 390Подготовка аорты к пережатию 390Пережатие аорты и иссечение суженногоучастка 391Методы реконструкции аорты 391Анастомоз «конец в конец» 391Истмопластика 392Протезирование аорты 392Часть 9ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРАВМАХ СОСУДОВ 393ГЛАВА 31ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРАВМАХ СОСУДОВ 395Тактика хирурга при травме сосудов 396Хирургические доступы 396Общие принципы реконструкции артерийпри их травме 398Перевязка сосуда 402Операции при отдельных видах травм 402Ранение сосудов шеи 402Ранение грудного отдела аорты и начальногоотдела подключичной артерии 406Ранение брюшного отдела аорты, ее ветвейи нижней полой вены 407Ранение артерий конечностей 408Часть 10ОПЕРАЦИИ НА ВЕНАХ 413ГЛАВА 32ОПЕРАЦИИ ПРИ ВАРИКОЗНОМРАСШИРЕНИИ ВЕН НИЖНИХКОНЕЧНОСТЕЙ 415Анатомические особенностиповерхностных вен нижних конечностей 415Сафенэктомия 419Трудности в проведеттии веттэкстрактора 424Удаление варикозно-расширенныхколлатералей 425Удаление малой подкожной вены 428Определение локализациис афетюпо л коленного соустья 428Ликвидация недостаточностикоммуникантных вен 431Изолированная надфасциальная перевязкакоммуникантных вен 433Субфасциальное пересечениекоммуникантных вен 434Субфасциальная перевязка коммуникантныхвен (операция Линтона) 435Осложнения при сафенэктомии 436Операцрш при рецидиве варикозного
расширения вен 436ГЛАВА 33ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРОМБОЗАХИ ХРОНИЧЕСКИХ ОККЛЮЗИЯХМАГИСТРАЛЬНЫХ ВЕН НИЖНИХКОНЕЧНОСТЕЙ 438Тромбэктомия при остром тромбофлебитебольшой подкожной вены бедра 438Тромбэктомия в острой стадииилеофеморального венозного тромбоза 440Тромбэктомия из подвздошно-бедренноговенозного сегмента 440Операции при хронической окклюзииподвздошных вен 442Операции при хронической окклюзии
бедренной вены 445Часть 11АМПУТАЦИИ 447ГЛАВА 34АМПУТАЦИИ 449Выбор )фовня ампутации 449Ампутация бедра в средней трети 450Ампутация голени на границе верхнейи средней трети 452Трансметатарзальная ампутация 454Ампутация всех пальцев стопы 456Ампутатщя палы];а стопы 456Ампутация пальца кисти 457Показания к ампутации 457Предметный указатель 458
к.(Часть 1
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ
СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ■ - гГлава 1Глава 3Материально-техническое оснащение
операций на сосудахГлава 2 Техника наложения сосудистых анастомозовОсновные принципы диагностики
заболеваний сосудов, определения
показаний к операции, предоперационной
подготовки, анестезиологического
обеспечения и послеоперационного
ведения больных
Глава 1
МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОСНАЩЕНИЕ
ОПЕРАЦИЙ НА СОСУДАХи«оXПомимо общехирургических основ сосудистая
хирургия имеет свои особенности. Это касается как
обеспечения операций, так и технических принципов
выключения из кровообращения участка сосудистого
русла, подлежащего реконструкции, рассечения со-
с\'ДОв, наложения сосудистых швов и анастомозов,
выбора протезов и т.д.ХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙКроме общехирургического инструментария при
операщ1ях на сосудах необходимо иметь набор спе¬
циальных атравматических инструментов, а также
иглодержателей, диссекторов, ножниц, скальпелей,
лопаточек для эндартерэктомии.Основным отличием атравматических пинцетов и
зажимов от общехирургических является наличие на
нмх особой насечки, благодаря которой исключается
или сводится к минимуму травма сосудистой стенки
при манипуляции на ней инструментом.1.2Сосудистые пинцеты и зажимы имеют различную
длину и толщину захватывающей поверхности, а за¬
жимы бывают с разным углом отхождения браншей
и различной формы.1.3Для бокового отжатия аорты применяют специ¬
альные зажимы с и-образными браншами разной
величины.43
18Общие принципы сосудистой хирургии Часть 11.4Для пережатия аорты в глубине раны используют
большие зажимы с толстыми браншами (Л) или со
специальными силиконовыми накладками на бран¬
ши (Б).1.6Для выделения сосудов из окружающих тканей
пользуются изогнутыми в плоскости колец сосуди¬
стыми ножницами (Л), а при рассечении сосудов —
ножницами, изогнутыми под углом (Б).1.5При работе на поверхностно лежащих коллатера-
лях, на артериях малого диаметра, например внутрен¬
ней грудной артерии или артериях голени, применяют
небольшие зажимы типа «бульдог».1.7Основным требованием к иглодержателям, ис¬
пользуемым при операциях на сосудах, является на¬
личие утонченного, крепко держащего иглу кончика
инструмента.
Материально-техническое оснащение операций на сосудах19требованиям больше всего отвечают инстру-- имеющие кончик, рабочая поверхность кото-- о 1Ю1фыта алмазной крошкой или слоем твердогометалла. При этом игла прочно зажимается
гжжи^ржателем, что исключает ее боковое смещение
прокалывании сосуда или протеза.сюПри -обходе» сосуда используют тупоконечные
жхюгторы (А) с браншами различной длины. Однако
в ■еаоторых ситуациях, например при выполнении
чвоаортальной эндартерэктомии из почечной ар-
хтя отслойки интимы лучше использовать
жтт^г-^нечные диссекторы {Б).1.10Для создания округлого отверстия в аорте, напри¬
мер при аутовенозном аортокоронарном шунтиро¬
вании, целесообразно использовать выкусыватели
стенки аорты с наконечниками разных диаметров.1.11При эндартерэктомии применяют специальные
лопаточки различных размеров.и(ОX
20Общие принципы сосудиаой хирургии Часть 1иго'Т1.12Для выполнения операций на сосудах малого диа¬
метра, например на коронарных и на артериях голени,
используют специальные наборы инструментов.1.13После выделения сосуда иногда необходимо взять
его на держалку, для чего можно использовать либо
толстую (№ 8) влажную лавсановую нить (Л) или
две нити, либо специальную покрытую силиконом
синтетическую тесьму (Б). При необходимости нити
или тесьму помещают в турникет (Б), сделанный из
резиновой или пластмассовой трубки.ШОВНЫЙ МАТЕРИАЛОсновными требованиями к шовному материалу,
используемому при операциях на сосудах, являются
минимальная травматизация тканей при проведе¬
нии через стенку сосуда иглы и нити, минимальное
кровотечение через отверстие в стенке сосуда, проч¬
ность нити, инертность нити к окружающим тканям
и отсутствие тромбообразования на нити внутри
стенки сосуда. При этом нить должна служить как
бы продолжением иглы и быть прочно с ней связа¬
на. Нити должны быть нерассасывающимися. Всем
этим требованиям отвечает атравматический шовный
материал, применяемый при операциях на сосудах.
Идеальным шовным материалом для наложения всех
сосудистых анастомозов является монофиламентная
неадсорбирующая нить из полипропилена с двумя
атравматическими иглами на ее концах. Эта нить
легко протягивается через проколы сосуда, не про¬
резая его. В момент растяжения анастомоза после
пуска крови по сосуду происходит перераспределение
натяжения в стежках нитей, чем достигается быстрая
герметизация шва анастомоза. С помощью этих нитей
можно шить заднюю полуокружность анастомоза на
расстоянии, что очень )'добно при плохой экспозиции
сосудов в ране. После наложения 6 и даже 8 стежков
растягиванием концов полипропиленовой нити мож¬
но добиться хорошей герметизации шва анастомоза,
что нельзя сделать при использовании других нитей.
Шовный материал из полипропилена оптимален для
фиксации всех сосудистых протезов. Однако в слу¬
чае применения протезов из политетрафторэтилена
(РТРЕ) лучшая герметизация проколов протеза до¬
стигается при использовании шовного материала
также из РТРЕ.Размер нити зависит от калибра сшиваемых со¬
судов и варьирует от 2/0 до 8/0 для сшивания концов
аорты или артерий голени соответственно.
Сегза1Материально-техническое оснащение операций на сосудах21В сосудистой хирургии применяют только кру-
гть^е нережущие иглы, в зависимости от состояния
сггзии сосуда используются иглы с различными
щ.с>5чккгми. Если стенка артерии мало изменена,
ГС жаюльзлтот иглу с круглым кончиком (А), а при
и.тьщснозе стенки необходимо применять иглу с ре-
сгпэгм кончиком (Б).ч1.14 ]УВЕЛИЧИТЕЛЬНАЯ ОПТИКАв виду того что главное в хирургии сосудов — это
качественно наложенный анастомоз, прецизионная
техника его выполнения может быть обеспечена толь¬
ко применением увеличительной оптики (даже при
выполнении операций на аорте!).1.16Стандартное оснащение сосудистого хирурга
включает очковую (Л) или налобную (Б) лупу с уве¬
личением 2,5’' с фокусным расстоянием 30-50 см. При
работе на сосудах диаметром 1,5-3 мм (коронарные
артерии; артерии голени) лучше использовать уве¬
личение 3-4,5’'. При меньшем размере сосудов лучше
применять операционный микроскоп.иГб3"Шовный материал поставляется фирмами стериль-
нм. готовым к употреблению. На этикетке указаны
с гктм (Л) и ее длина (Б), длина иглы (В) и ее форма
в 2зтл*ральную величину, количество игл, характе-
■сттпа кончика иглы (Д).
22Общие принципы сосудиаой хирургии Часть 1ОСВЕЩЕНИЕСОСУДИСТЫЕ ПРОТЕЗЫи(ОX1.17При операциях на сосудах предъявляются допол¬
нительные требования к освещению операционной
раны. В силу того что анастомозы часто приходится
накладывать в глубокой ране, использование одной,
даже достаточно мощной операционной бестеневой
лампы недостаточно. Как правило, требуется еще
одна дополнительная меньшей мощности операцион¬
ная лампа, легко передвигаемая рукой хирурга с по¬
мощью стерильной ручки.1.18Очень удобны в работе налобные светильники
на основе фиброволоконной оптики, дающие мощ¬
ный направленный холодный свет непосредственно
в зону «хирургического интереса». Лучше всего, если
светильник совмещен с лупой {см. 1.16, Б).В различньгх регионах сосудистой системы целе¬
сообразно применять специальные, наиболее хорошо
зарекомендовавшие себя именно для данного участка
сосудистые протезы.Восходящая часть аорты и ее дугаВвиду того что операции на этом отделе аорты
проводятся в условиях искусственного кровообра¬
щения, при полной гепаринизации больного, исполь¬
зуемые сосудистые протезы должны быть с нулевой
порозностью.1.19Всем этим требованиям отвечают вязаные про¬
тезы, изготовленные по технологии двойного велюра,
с пропиткой рассасывающимся модифицированным
желатином или альбумином. Протезы должны быть
обязательно гофрированными во избежание их пере¬
гибов при формировании соответствующих дуге аор¬
ты изгибов.Нисходящая часть грудного отдела
и торакоабдоминальный отдел аорты1.20Предпочтительно использовать гофрированные
протезы с нулевой порозностью. в крайнем случае
можно применить высокопорозные протезы после
их предварительной пропитки. Пропитка проте-
|ш1Материально-техническое оснащение операций на сосудах23ш жкгтигается наполнением его кровью больного
сиоследующим образованием сгустков в протезе и
^»«ращением кровопотери через стенку протеза.этого протез в вертикальном положении пе-
7«о^:тчески наполняют из шприца кровью больно¬
го После прекращения кровотечения через стенку
1$»отеза сгустки крови выжимают через его ткань,
к» самым полностью блокируя поры протеза. Для
сшдания непроницаемого протеза из протеза с
вгСОЕОЙ порозностью МОЖНО поступить другим
образом. Для этого протез замачивают в 10-20%
^¡»створе альбумина, в аутокрови или донорской
Е.1*зме. Затем его тщательно отжимают и помещают
в предварительно нагретый до температуры 90 “С
сггожарсвой шкаф. Протез выдерживают в шкафу
нрм этой температуре не менее 10 мин, чем дости¬
гаются коагуляция белка и герметизация стенки
жротеза.Брюшной отдел аорты и подвздошные артерииМатериалом выбора являются гофрированные
мзаные высокопорозные протезы, изготовленные
"О технологии двойного велюра. Наружный слой
5«юра способствует хорошему вживлению протеза,
а акутренний — лучшей фиксации неоинтимы. Чем
больше порозность протеза, тем быстрее он про¬
растает фибробластами и вживляется в организм
бального. Протезы выпускаются с порозностью 1500
■ 1900 мл/см^мин. Пропитка их может быть осу¬
ществлена после подшивания к аорте путем повтор¬
ных заполнений протеза кровью непосредственно из
аорты. Весьма удобно пользоваться желатинизиро-
ванными или пропитанными альбумином вязаными
протезами с нулевой порозностью. Протезы с нуле¬
вой порозностью абсолютно показаны в тех случа¬
ях, когда необходимо избежать даже минимальной
кровопотери, например у больных с исходной почеч¬
ной, печеночной недостаточностью, у истощенных
больных и т.п. При выполнении аорто-подвздошно-бедренного шунтирования с успехом могут быть
применены протезы из политетрафторэтилена
(РТРЕ), также не пропускающие кровь.Бедренно>подколенно-ти6иальная зонаНаилучшие результаты в этом случае наблюда¬
ются при использовании аутовены. Из синтетиче¬
ских протезов лучше всего себя зарекомендовали
сосуды из политетрафторэтилена (РТРЕ). Примене¬
ние тканных или вязаных протезов в этой зоне, где
нужно использовать сосуды диаметром менее 8 мм,
недопустимо из-за высокой частоты тромбозов про¬
тезов после операции. Протезы из РТРЕ диаметром
6 или 5 мм на фоне применения ацетилсалициловой
кислоты или клопидогреля имеют почти такую же
проходимость в отдаленном периоде, что и аутовена.
Для этих протезов не требуется предварительной
пропитки, они удобны при шитье. Армированные
протезы из РТРЕ идеальны для использования в
аксиллобифеморальной зоне или в случае пере¬
крестного бедренно-бедренного шунтирования, при
шунтировании через запирательный канал, а также
при повторных операциях (рубцовые ткани) и при
проведении протеза по ходу поверхностной бедрен¬
ной артерии во избежание сдавления его сокраща¬
ющимися мышцами.Почечные артерии и непарные висцеральные
ветви брюшного отдела аортыМатериалом выбора для их реконструкции явля¬
ются протезы из РТРЕ диаметром 6-8 мм, а также
гофрированные дакроновые протезы, изготовленные
по технологии двойного велюра.Ветви дуги аортыДля протезирования брахиоцефального ство¬
ла можно использовать любые протезы диаметром
8-12 мм. В качестве бифуркационного шунта удобно
применять гофрированные дакроновые протезы, из¬
готовленные по технологии двойного велюра с диа¬
метром браншей не менее 8 мм или протезы из РТРЕ
(если диаметр браншей протеза менее 8 мм). Для
протезирования общей сонной, подключичной или
подмышечной артерий предпочтительнее протезы
сосудов из РТРЕ, причем в двух последних случаях
при проведении протеза в подключично-реберном
пространстве необходимо применять армированные
протезы во избежание их сдавления при движении
руки пациента.Лни(ОX
24Общие принципы сосудистой хирургии Часть 1и(9□ГВЫБОР НЕОБХОДИМОЙ ДЛИНЫ
ПРОТЕЗАДлину протеза определяют после формирования
одного из анастомозов. Для этого гофрированный
протез максимально растягивают, а затем отпуска¬
ют на 7з. Протез отрезают, начиная от дистального
угла последующего анастомоза. Протезы из РТРЕ
должны быть умеренно натянуты. Общий принцип
формирования оптимальной длины протеза: лучше
небольшой (!) избыток его, чем недостаток с натяже¬
нием в анастомозах. Обязательным условием являет¬
ся учет взаиморасположения шунтируемых сосудов
при укладывании больного на операционном столе и
их смещении при создании доступа. Например, при
бедренно-подколенном шунтировании бедро боль¬
ного ротировано кнаружи, а колено согнуто. В этом
случае при распрямлении конечности шунт окажется
коротким.АНТИКОАГУЛЯНТЫПеред выключением из кровотока сосуда, осо¬
бенно среднего и малого диаметра, необходимо
внутривенно ввести больному гепарин из расчета
100 ЕД/кг. Каждые 3-4 ч требуется повторное введе¬
ние гепарина в той же или половинной дозе в связи
с его инактивацией в организме. Как правило, сосудыпережимают через 3-5 мин после введения гепари¬
на. В конце операции обычно нет необходимости в
нейтрализации гепарина протамин сульфатом. Од¬
нако это требуется при выраженном диффузном
кровотечении либо при кровотечении через стенку
протеза. Для нейтрализации 5000 ЕД (50 мг) гепарина
обычно необходимо такое же количество (50 мг) про¬
тамин сульфата, который следует развести в 20 мл
изотонического раствора хлорида натрия и ввести
внутривенно медленно.ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИИПри использовании сосудистого протеза обяза¬
тельным условием является применение антибакте¬
риальной терапии в интра- и послеоперационном
(3-5 сут) периоде, ибо нагноение в области проте¬
за — одно из самых тяжелых осложнений в сосу¬
дистой хирургии. До манипуляций с протезом все
участники операции должны обработать перчатки
в антисептическом растворе, а операционное поле
необходимо изолировать новым стерильным бельем
(поверх старого). После операции рекомендуется
применение антибиотиков при манипуляциях, по¬
тенциально опасных в связи с возможностью раз¬
вития бактеремии (например, при экстракции зуба,
колоно- и цистоскопии), а также при воспалительных
заболеваниях.
Глава 2
ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЯ СОСУДИСТЫХ АНАСТОМОЗОВи(О3-Основные принципы формирования сосудистого
*растомоза заключаются в следующем.2. іИнтима сопоставляемых сосудов должна соприка-
схтъся таким образом, чтобы не было интерпозиции
мкыт тканей или слоев сосуда, а тем более провиса¬
ти нитей, протеза или расслоенной стенки сосуда в
іфосвет артерии либо вены. При шитье анастомоза
края сшиваемых сосудов должны быть вывернуты
•=г2ружл’ и не вворачиваться в просвет сосуда (А).В месте анастомоза не должно быть сужения со-
спа - Б).Анастомоз должен быть герметичен. Наложение
сосл-дистого анастомоза необходимо выполнять в
*стхой» ране на выключенном из кровообращения
>-частке сосудистой системы. Если при осуществле¬
нии доступа к тому или иному сосуду могут быть
мспользованы общехирургические инструменты, то
при основном этапе операции, т.е. при вмешательстве
ва артерии или вене, в обязательном порядке должны
применяться атравматические инструменты.2.2Аорта, крупные и средние артерии должны быть
освобождены от наружной сосудистой оболочки (ад-
вентиции) в месте анастомоза, а зажимы надо накла¬
дывать не ближе чем 1-2 см от края будущего анасто¬
моза. Вместо зажимов на сосудах среднего и малого
диаметра можно использовать двойное обвитие сосудатесьмой. Общепринято, что сосуд в месте анастомоза
должен быть взят на держалку. Однако как показы¬
вает опыт, можно обойтись и без этого, тем более что
подведение тесьмы под аорту, некоторые крупные
26Общие принципы сосудиаой хирургии Часть 1лн<0Xартерии и вены чревато повреждением отходящих или
рядом расположенных сосудов (например, межребер¬
ных артерий, полой вены и т.д.). Обработав боковые
стенки сосуда, можно без труда пережать его зажимом
под контролем либо зрения, либо пальца.2.3, 2.4, 2 5Рассечение сосуда необходимо производить только
остроконечным скальпелем либо бритвой во избежа¬ние разволокнения стенки артерии или получения
эффекта рваной раны. Сначала скальпелем под углом
приблизительно 45° в сосуде делают отверстие, затем
его расширяют продольно до необходимого размера,
используя угловые ножницы. Анастомоз накладывают
равномерными стежками нити, быстро и герметично.
Использование дополнительных герметизирующих
швов всегда нежелательно, особенно на сосудах мало¬
го диаметра.
Глава 2 Техника наложения сосудистых анастомозов27АНАСТОМОЗ «КОНЕЦ В КОНЕЦ»
НА СОСУДАХ БОЛЬШОГО
И СРЕДНЕГО ДИАМЕТРАФормирование анастомоза
при непосредственном контакте
протеза и сосуда2.6Сосуд (например, аорта или подвздошная артерия)
освобождают от наружной оболочки (адвентиции) по
передней и боковым стенкам и острым скальпелем
делают поперечный надрез передней стенки таким
образом, чтобы в отверстие можно было бы ввести
ножницы.2.7С помощью ножниц переднюю и боковые стенки
сосуда рассекают перпендикулярно длиннику сосуда,
оставляя заднюю стенку нерассеченной. Допусти¬
мо (в зависимости от привычек хирурга) полностью
пересекать сосуд. Конец поперечно пересеченного
сосудистого протеза подводят к разрезу сосуда так,
чтобы задние стенки протеза и сосуда контактирова¬
ли между собой, а передние стенки были разведены
ассистентом.и(Огтп2.8Первоначально проводят нить через стенку сосуда
или протеза снаружи внутрь ориентировочно у его
заднебоковой части.
28Общие принципы сосудистой хирургии Часть 1I-гаЭГ2.9Далее вколы иглой делают с протеза на сосуд или
с сосуда на протез (как удобнее) без промежуточного
перехвата иглы. Отсутствие в этом варианте техни¬
ки шитья промежуточного перехвата иглы между
вколами в протез и сосуд намного сокращают время
формирования анастомоза.2.10,2.11При этом после прокола иглой протеза и сосуда
пинцетом вытягивают иглу за ее кончик таким обра¬
зом, чтобы иглодержателем взять иглу у ее основания
и придать игле направление, пригодное для следую¬
щего шва. При затягивании стежка иглодержатель
легко переворачивают в руке и далее накладывают
следующий шов. Ассистент одной рукой натягивает
нить, другой — оттягивает протез, создавая экспо¬
зицию для проведения иглы. Тракция за нить должна
быть умеренной и осуществляться строго по ходу вы-кола иглы во избежание прорезывания стенки сосуда.
Иногда допустимо расслабление предыдущего шва
для лучшей экспозиции раны при наложении следую¬
щего шва. Применяя полипропиленовую нить, всегда
можно протянуть в анастомозе до 6 стежков нити, что
и делают, закончив сшивание задней стенки. Следует
помнить, что герметичность именно задней стенки
анастомоза должна быть абсолютной и не вызывать
никаких сомнений у хирурга, ибо остановить крово¬
течение оттуда часто бывает крайне трудно.
Глава 2 Техника наложения сосудистых анастомозов292.12,2.13Дойдя до заднебоковых стенок сосудов, выкалыва¬
ют иглу наружу, после чего шьют анастомоз на наруж¬
ной поверхности сосудов при непосредственном их
соприкосновении сначала одной иглой, затем другой
до середины передней стенки анастомоза. При этом
также производят прокол протеза и сосуда сразу, без
промежуточного выкола.2.14После полного соприкосновения стежков на пе¬
редней стенке сосудов нить завязывают, определяя на
ощупь ее натяжение, чтобы не порвать нить и не про¬
резать стенку сосуда. Завязывают 6 узлов, обязатель¬
но поменяв руки не менее одного раза. Описанная
техника позволяет наложить анастомоз за 5-10 мин.2.15,2.16Если в ходе шитья анастомоза произошло про¬
резывание одного из швов на аорте или артерии, то
необходимо вернуться на один стежок и сделать два
более глубоких стежка, герметизирующих место раз¬
рыва.
зоОбщие принципы сосудиаой хирургии Часть 1и«оX2.17Во избежание надрыва стенки артерии и прорезы¬
вания швов необходимо соблюдать два правила:1) проводить иглу через стенку артерии как бы по кру¬
гу, радиус которого соответствует радиусу иглы;2) тракцию за нить надо выполнять строго по на¬
правлению выхода иглы из артерии {см. 2.10).2.18При несоответствии размера сшиваемых сосудов
расстояние между стежками на большем сосуде де¬
лают больше, а на меньшем сосуде — соответствен¬
но меньше. Однако это должно быть исключением,
и лучше, если нет хорошего глазомера, произвести
предварительные замеры сосуда и протеза, тщательно
их подобрав.2.19При явно большем диаметре протеза (артерии)
необходимо продольно рассечь артерию (протез) и
закончить анастомоз.Формирование анастомоза на расстоянииЭтот вариант применяют при шитье задней стенки
анастомоза обычно в глубокой ране при неудобной
экспозиции сосудов, например аорты под почечны¬
ми артериями. Второй ассистент держит протез на
некотором расстоянии от аорты. Вкол иглы делают,
начиная с протеза или с аорты по принципу «сна¬
ружи внутрь — перехват иглы — снутри кнаружи»
(см. 2.8, 2.9). При этом важно не захлестнуть нити за
предыдущие стежки.2.20, 2.21,2.22После наложения 5-6 швов тракцией за концы ни¬
тей «сближают» протез с артерией, достигая тщатель¬
ного сопоставления краев сшиваемых сосудов. Далее
продолжают шить анастомоз описанным способом
без перехвата иглы.
Diasa 2 Техника наложения сосудистых анастомозов31Особенности хирургической техники
при кальцинированной стенке аортыПри выборе места анастомоза протеза с аортой
аеобходимо пользоваться принципом: формировать
анастомоз с наименее измененной стенкой аорты.
Если же такой участок найти невозможно, то прихо-
лггся использовать некоторые технические приемы,
позволяющие прочно и без разволокнения стенки
наложить анастомоз.Во-первых, необходимо всегда использовать иглы
Среж\тдим кончиком {см. 1.14, Б).Во-вторых, нить должна быть прочной — разме¬
ром 3/0 или даже 2/0.В-третьих, прокол аорты надо делать в том месте,
где кальциноз наименее выражен, даже если расстоя¬
ние от края среза стенки аорты будет 1 см.2.23В-четвертых, необходимо помнить о возможности
отслоения кальцинированной бляшки при проколе
стенки аорты (Л). Во избежание этого иглу проводят
между браншами пинцета, помещенными на месте
выхода иглы из стенки аорты (Б). Однако лучше все¬
го в этой ситуации весь анастомоз шить с протеза
на аорту, т.е. прокол стенки аорты делать изнутри
кнаружи {В).UгаЭГcm
32Общие принципы сосудистой хирургии Часть 1^0ки(ОXОсобенности хирургической техники
при «рыхлой» аортев некоторых случаях атеросклеротические из¬
менения стенки аорты настолько выражены, что
практически полностью потеряны ее эластичность
и прочность. Подобное состояние встречается и при
дегенеративных изменениях стенки аорты, напри¬
мер при синдроме Марфана и т.п. В этих случаях не¬
обходимо придерживаться следующих технических
приемов:1) применять щовный материал с колющей иглой
(маркирован черным кружком на упаковке);2) полипропиленовая нить должна быть размером
3/0 или 4/0;3) стенку аорты захватывают на расстоянии не менее5 мм от края вместе с адвентицией и иногда вместе
с окружающими тканями с расстоянием между
стежками 4-6 мм;4) тракцию за нить осуществляют строго по ходу
выкола иглы и дозированно, без прорезывания
аорты, только до соприкосновения ее края с краем
протеза плюс «чуть-чуть потянуть».2.245) если же аорта сильно истончена и явно потеряла
прочность, то необходимо изначально применить
тефлоновую полоску-прокладку шириной 5-10 мм
по периметру анастомоза. При этом ход иглы должен
осуществляться по схеме «протез — аорта — про¬
кладка» или «прокладка — аорта — протез». Можно
первичный обвивной непрерывный шов дополнить
отдельными П-образными полипропиленовыми шва¬
ми 3/0 на тефлоновых прокладках 10 х 5 мм, накла¬
дываемых на кровоточащие места анастомоза, либо
первоначально в тех местах шва анастомоза, которые
вызывают сомнения и будут заведомо недоступны
после завершения реконструкции (см. 24.6-24.10).АНАСТОМОЗ «КОНЕЦ В КОНЕЦ»
НА СОСУДАХ МАЛОГО ДИАМЕТРАЭтот вариант анастомоза применяют на артериях
и венах диаметром менее 6 мм.2.25Для того чтобы предотвратить весьма вероятный
стеноз анастомоза при сшивании сосудов малого диа¬
метра, сосуды, например вены, должны быть срезаны
не поперек, а по косой линии (см. 2.33). Из поперечно
срезанной вены можно отсечь угол^///2.26или продольно рассечь вену на длину, равную диа¬
метру вены (Л).[ 2.26
Глава 2 Техника наложения сосудистых анастомозов332.27В месте сопоставляемых углов сосуда иглами изну¬
три кнаружи прокалывают сосудистые стенки и рас¬
кладывают нити в стороны.2.29, 2.30Далее на эту нить перекладывают зажим типа
«бульдог» и продолжают уже другой иглой форми¬
рование анастомоза сшиванием стенок сосудов.2.28и(в3"На одну из нитей накладывают зажим типа «буль¬
дог», а другой шьют анастомоз почти до противопо¬
ложного угла.
34Общие принципы сосудистой хирургии Часть 1U«о3"2.31,2.32Во избежание кисетирования анастомоза (2.31)
концы нити связывают при восстановленном крово¬
токе (2.32), до соприкосновения краев сосуда и исчез¬
новения активного кровотечения из анастомоза.АНАСТОМОЗ «КОНЕЦ В БОК»2.33Конец анастомозируемого протеза обрезают нож¬
ницами под углом от 30 до 60° в зависимости от ана¬
томического соотношения сшиваемых сосудов, при¬
чем начало и конец разреза делают перпендикулярно
протезу, формируя срез типа «кобра».Соответственно длине срезанной части протеза
делают продольный разрез артерии, используя скаль¬
пель и угловые ножницы (см. 2.3-2.5). Если стенка
артерии мягкая, то края ее можно не иссекать.2.34При выраженном атероматозе, кальцинозе, осо¬
бенно аорты, необходимо сделать в ней достаточно
широкое «окно» для предотвращения препятствий
кровотоку в этой зоне. При этом используют либо
острый скальпель, либо различные удобные в данном
случае сосудистые ножницы.Г2МІ2.35При формировании небольших отверстий в аорте,
например для аортокоронарных или аорторенальных
шунтов, лучше пользоваться специальными выкусы-
вателями стенки аорты (см. 1.10). Для этого сначала
прокалывают аорту скальпелем, далее надрезают ее
стенку, чтобы можно было легко ввести часть вы-
кусывателя в просвет аорты. Затем надавливают на
ходовую часть выкусывателя, тем самым вырезая
ровное округлое «окно» в аорте с прямыми срезами
ее стенки.Анастомоз «конец в бок» можно наложить легко,
быстро и герметично, используя всего лишь одну по¬
липропиленовую нить с двумя иглами на концах.
Техника наложения сосудистых анааомозов35_-1ла прокалывают протез снаружи внутрь у
утла среза. Далее этой же иглой прокалывают
~ изнутри кнаружи и на эту часть нити накла-
■- Г ;^ажнм типа «бульдог».раскладывают в стороны под протезом,
г ' . т^той С нитью, которая выходит из протеза
-а зажима типа «бульдог»), делают первый шов
. на протез.ЧІМ. /2.38Ассистент одной рукой затягивает нить анасто¬
моза, другой отводит пинцетом протез у тупого угла
анастомоза в сторону, противоположную сшиваемой.
Хирург пинцетом держит протез за острый край об¬
резанной части, а иглодержателем без промежуточ¬
ного перехвата иглы формирует стенку анастомоза.
Иглу вводят «с артерии на протез». Расстояние между
стежками 1-3 мм в зависимости от величины сосуда.
Расстояние от края протеза и аорты 3-5 мм, и оно тем
больше, чем рыхлее и слабее стенка аорты. На бедрен¬
ной артерии иглу необходимо вкалывать на 2-3 мм от
края артерии. Сформировав анастомоза на одной
стороне, накладывают зажим типа «бульдог» на эту
часть нити, освобождая противоположную.
36Общие принципы сосудистой хирургии Часть 1и(От2.39Завершают анастомоз сшиванием остальной ча¬
сти сосудов по схеме «с протеза на артерию». При
этом с особой пунктуальностью накладывают швы
на острый угол анастомоза во избежание стеноза в
этом месте с формированием препятствия сброса
крови из протеза в артерию. Концы нити связывают
между собой на стороне анастомоза, которую шили
в первую очередь.Многие хирурги негативно относятся к шитью
анастомоза методом «с артерии на протез» из-за воз¬
можного отслоения атероматозно-измененной инти¬
мы. Однако по мере накопления опыта такое ослож¬
нение встречается крайне редко. Здесь важно уметь
работать пинцетом таким образом, чтобы создавать
противодавление кончику иглы с внутренней стенки
артерии. При возникновении расслоения надо сразу
же продолжить шить анастомоз с проведением иглы
от протеза в артерию или продолжать шитье преж¬
ним способом, но, вернувшись на стежок назад, за¬
хватывать стенку артерии дальше от края.2.40Оптимальные условия наложения анастомоза «ко¬
нец в бок» создаются при одинаковой длине разреза
артерии и протеза. Если же разрез артерии меньше
(что отчетливо видно по избытку протеза по мере
шитья анастомоза), то можно либо дополнительно
рассечь дистальный угол разреза артерии (А), либо
иссечь кончик протеза (В). Недопустимо разрез ар¬
терии делать заранее большим, чем срез протеза.
Лучше сначала разрез артерии сделать меньше, про¬
должив его (в случае необходимости), при шитье
анастомоза.йШі
'^2Техника наложения сосудиаых анастомозов372.41Ь целях экономии шовного материала вполне допу-
^ : ■> одной нитью накладывать до трех анастомозов,
этого концы нитей связывают между собой всего
■-! рлом. Иглой прокалывают протез у тупого
^ •шару'жи внутрь, и этой же иглой прокалывают
1ртерии изнутри кнаружи. Таким образом узел
: ^^кти остается снаружи на протезе.2.412.42Держа в натяжении нить, выведенную из артерии,
завязывают 3-4 узла, фиксируя протез к артерии.
Нити под протезом разводят в стороны и шьют ана¬
стомоз типичным образом [см. 2.38, 2.39),Существует множество способов наложения со¬
судистых анастомозов, однако приведенные ранее
выгодно отличаются быстротой, качеством, отсут¬
ствием деформации и стеноза на путях оттока крови,
экономией шовного материала. Методы универсаль¬
ны и хорошо зарекомендовали себя при шитье как
крупных сосудов (аорта), так и мелких диаметром до1,5 мм (коронарные и большеберцовая артерии).ВОССТАНОВЛЕНИЕ КРОВОТОКА
В СОСУДАХПосле завершения анастомоза и завязывания
концов нитей снимают зажим с дистального участ¬
ка сосуда. При этом происходит заполнение зоны
анастомоза кровью, поступающей ретроградно,
с эвакуацией воздуха через швы анастомоза. Затем
пальцем прижимают сосуд дистальнес анастомоза
таким образом, чтобы линия анастомоза занима¬
ла верхнее положение, после чего снимают зажим в
проксимальном отделе, восстанавливая магистраль¬
ный кровоток. Окончательно удалив воздух из места
реконструкции, полностью восстанавливают крово¬
ток в сосуде. Кровотечение из анастомоза обычно
останавливается через 5-7 мин после прижатия мар¬
левой салфеткой. Если после этого остаются участки
струйного кровотечения, необходимо наложить на
них одиночные или Z-oбpaзныe швы. Во избежание
кровопотери иногда требуется выключение анасто¬
моза из кровотока повторным наложением зажимов.
При продолжающемся диффузном, кровотечении из
анастомоза необходимо нейтрализовать гепарин про¬
тамин сульфатом (в соотношении 1:1).
лни(ОXГлава 3ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ СОСУДОВ,
ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАНИЙ К ОПЕРАЦИИ, ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ
ПОДГОТОВКИ, АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛНа современном этапе развития сосудистой хирур¬
гии диагностический протокол состоит из следующих
разделов.Анал^^з жалоб больного и его осмотр
с определением доминирующей клинической
симптоглатикй и возможного поражения
других сосудистых регионовСосудистому хирургу необходимо всегда помнить,
что заболевания сосудов, 6)щь то атеросклероз, арте¬
риит или дегенеративные изменения стенок аоргы
либо артерий, носят системный характер. Поэтому,
если больной жалуется на перемежаюи^ую хромоту, то
нельзя ограничиваться только анализом состояния ар¬
терий нижних конечности и брюшного отдела аорты.
При системном подходе к диагностике заболевания,
а именно этот принцип мы пропагандируем, необ¬
ходимо оценить состояние артерий других регионов
(сердце, головной мозг, висцеральные органы, почки,
аорта и т.д.). Б сл)^ае первичного осмотра больного
не утрачивают свое значение общеклинические ме¬
тоды диагностики: пальпация артерий (обязательно
во всех доступных точках), выслушивание шумов над
артериями, аортой и сердцем, пальпаторное опреде¬
ление температуры кожи конечностей и заполнения
периферической венозной сети, оценка цвета кожных
покровов и выявление трофических расстройств.Ультразвуковое исследование всех сосудов
независимо от жалоб больногоДовольно часто помимо основной патологии вы¬
является поражение других сосудистых регионов.
Например, у больного с синдромом Лериша диагно¬
стируют асимптомный каротидный стеноз или ок¬клюзию внутренней сонной артерии. У больного яко¬
бы с сопутствующей гипертензией при дуплексном
сканировании выявляют стеноз почечной артерии,
у пациента с аневризмой брюшного отдела аорты при
эхокардиографии диа1 ностируют аневризму восходя¬
щей аорты и т.д. Помимо допплерометрии с опреде¬
лением степени стеноза ценную информацию дает
дуплексное сканирование. Последний метод незаме¬
ним при определении характера атеросклеротической
бляшки в области бифуркации общей сонной артерии
и при диагностике аневризм брюшного отдела аорты
с измерением истинного диаметра аорты, толщины ее
стенки и внутрианевризматического тромба.Исследование состояния коронарного
кровообращения, особенно у лиц старше 40 летНеобходимо всегда помнить, что есть единое по¬
нятие — сердечно-сос)Т];истая система, а коронарные
артерии — первые ветви, отходящие от аорты, кото¬
рые часто поражаются атеросклерозом. Большинство
осложнений при операциях на сосудах составляют
инфарК1Ы миокарда и острая сердечно-сосудистая не¬
достаточность. Рекомендуемый протокол для оценки
состояния сердца и коронарного кровообращения
включает в себя анализ жалоб больного на боли в
области сердца, одышку, аритмию, данные анамне¬
за о ранее перенесенных инфарктах миокарда или
обострениях ревматизма. Обязателен анализ ЭКГ в
12 общепринятых отведениях, холтеровское монито-
рирование и при возможности велоэргометрия. При
стенокардии П-1У функционального класса больному
показана коронаровентрикулография.АортсартериографйяЭтот метод все еще является важным этапом в диа-
гностическо.м протоколе. Мы понимаем, что, с одной
стороны, есть сторонники выполнения хирургическо-
Диагностика, показания к операции, анестезия, до- и послеоперационный этапы39ІО вмешательства только на основании клинической и
ультразвуков ой оценки состояния сосудов. С другой
стороны (и это многим ясно), ангиография остается
«золотым стандартом» в диагностике заболеваний
сосудов, а при коронарной патологии ей вообще нет
моьтернативы.Компьютерная и маг^г итно-резонансная
томогр«зфияЭто достаточно информативные методы, исполь-
з^мые для диагностики болезней сосудов и сердца,
а также последствий нарушений мозгового кровооб¬
ращения у больных с поражением ветвей дуги аорты.Особенно следует подчеркнуть все возрастающую
роль мультисииральной компьютерной томографии
с вштривенным контрастированием и построением
объемных 30-изо6ражений. Этод метод диагностики
ж последнее время вытеснил рентгеноконтрастную
ангиографию по качеству диагностики патологии
сердечно-сосудистой системы и продолжает совер-
іствоваться.ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
К ОПЕРАЦИЯМ НА СОСУДАХАбсолютные показания к хирургическому вме¬
шательству следующие.1. Аневризма аорты из-за опасности непредска¬
зуемого ее разрыва. Операции при разрыве
аневризмы сопровождаются очень высокой ле¬
тальностью, поэтому больных надо опериро¬
вать в «холодный» период, после постановки
диагноза.2. Расслоение аорты 1-го или 2-го типа по Де Бейки
ввиду потенциальной угрозы жизни больного,
особенно в острой стадии заболевания. Проте¬
зирование восходятцего отдела грудной аорты у
этих больных является абсолютно показанно!!
операцией, а при остром расслоении аорты опе¬
рация носит экстренный характер.3. Поражения ветвей дуги аорты, сопровождаю¬
щиеся транзиторными приступами ишемии го¬
ловного мозга. Операция абсолютно показана,
если подобная клиническая картина сочетается
с «критическим» стенозом вну1ренней сонной
артерии и/или изъязвленной бляшкой в ней.4. Стенокардия П1-1У функционального класса,
обусловленная стенозом ствола левой коронар¬
ной артерии либо многососудистым поражени¬
ем коронарного русла.5. Эмболии, тромбоз или травма сосудов с деком¬
пенсацией кровообращения в конечности (либо
кровотечение при травме).6. Хроническая критическая ишемия конечности
с проходимыми артериями (артерией) голени.7. Гангрена конечности.8. Эррозивное кровотечение при нагноении раны
и сосудистого протеза.Все остальные описанные в книге заболевания
сосудов также рассхматриваются с точки зре]шя хи¬
рургического лечения, ибо консервативная терапия у
этих больных сопровождается врёменным эффектом
и неперспективна с учетом отдаленных результатов.
Следует иметь в виду, что в настоящее время возрас¬
тает, а в будущем еще более возрастет роль транс-
люминальной баллонной ангиопластики и стентиро-
вания при патологии сосудов. Поэтому, прежде чем
предлагать больному хирургическое вмешательство,
необходимо вместе со специалистом но ангиопласти¬
ке решить вопрос о том, что лучше и безопаснее для
больного. Сейчас можно уже с уверенностью сказать,
что по ближайиіей и отдаленной эффективности ан¬
гиопластика не уступает хирургическому лечению в
следчтощих случаях: стенозы парных и непарных вет ¬
вей брюшноі'о отдела аорты, подвздошных артерий,
брахиоцефального ствола, поражение одного или
двух коронарных сосудов.Противопоказанием к хирургическому лечению
являются тяжелые нарушения функции жизненно
важных органов и систем у больного, делающих
невозможным выполнение у него хирургического
вмешательства. Например, сердечная недостаточ¬
ность П-ПТ стадрш, печеночная, почечная недоста¬
точность, легочная недостаточность в стадии суб-
или деко.мпенсации, острый или подострый период
инфаркта миокарда или инсульта, грубые остаточ¬
ные явления после ранее перенесенного наруше¬
ния мозгового кровообращения. Операцию опасно
проводить (особенно с имплантацией искусствен¬
ного сосудистого протеза) при наличии у больного
острого или обострении хронического инфекцион¬
ного заболевания, несанированного очага хрони¬
ческой инфекции, обострении аортоартериита, из¬
менений в крови, характерных для инфекционного
процесса. Тем не менее после проведенного лечения,
направленного на устранение или уменьшение вы¬
раженности перечисленных противопоказаний, при
должной подготовке больного операция может быть
проведена. Тем самым, учитывая возможности со¬
судистой хирургии и ангиопластики, круг больных,
которым ранее было отказано в операции, может
быть pacmvipen.Лнш3“
40Общие принципы сосудистой хирургии Часть 1XПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКАбольногоПодготовка больного к операции на сос)Т1ах долж¬
на состоять из комплекса мероприятий, направленных
на увеличение резервов жизненно важных органов,
предупреждение возможных осложнений, санацию
очагов хронической инфекции и ликвидацию ак¬
тивной фазы артериита, если причиной заболевания
является воспаление стенки артерии.Многие больные с патологией сосудов страдают
гипертонической болезнью и ишемической болезнью
сердца (ИБС). При высоком артериальном давле¬
нии увеличивается постнагрузка на левый желудо¬
чек сердца, функционально отягош;ающая миокард.
Поэтому перед операцией следует поддерживать ар¬
териальное давление на «рабочих» цифрах, не допу¬
ская гипертонических кризов. Это особенно важно
у больных с аневризмой аорты, ИБС с поражениями
ветвей дуги аорты.При наличии у больного ИБС ему следует назна¬
чить коронароли гическую терапию. Полезно включе¬
ние в комплекс лечения нитратов, (3-адреноблокаторов
и антагонистов ионов кальция. Одновременно не¬
обходимо верифицировать функциональный класс
стенокардии с помощью нагрузочных тестов, а без-
болевые формы — холтеровским мониторированием,
и при необходимости выполнить больному коронаро-
графию для определения анатомического поражения
коронарного русла и последующей тактики лечения.При хронической инфекции органов дыхания или
мочевыводящих путей, проявляющейся отделением
гнойной мокроты либо яейкоцитур11ей с бактериу-
рией, необходимо выполнить посев мокроты, мочи
для определения патогенной флоры и ч}пвствительно-
сти ее к антибиотикам с последутощим проведением
курса антибактериальной терапии до нормализации
анализов крови и мочи. Необходимо помнить, что
имплантация больному протеза кровеносного сосу¬
да на фоне развития инфекции в организме чревата
инфицированием протеза со всеми вытекающими
отсюда негативными последствиями.Если у больного с неспецифическим аортоарте-
риитом имеются признаки активности процесса (уве¬
личение СОЭ, лейкоцитоз, гиперфибрргногенемия,
положительные титры антистрептолизина, антигиа-
луронидазы и С-реактивного белка), то операцию не¬
обходимо отложить до стихания активного артериита
на фоне терапии неспецифическими противовоспали¬
тельными препаратами и стероидными гормонами.Любое хирургическое вмешательство, а тем бо¬
лее на сосудистой системе — это большой стрессдля больного, в момент ожидания операции всем
больным необходимо назначать седагивную терапию
(транквилизаторы, снотворные).АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
ОПЕРАЦИЙОсновными принципами анестезиологического
обеспечения операций у больных с заболеваниями
сосудов являются:• адекватность анестезии;• поддержание стабильной гемодинамики с ми¬
нимальными колебаниями показателей на всех
этапах анестезии. Следует уделять особое внима¬
ние адекватному восполнению объема циркули¬
рующей крови и профилактики ацидоза в момент
снятия зажимов с аорты и крупных артерий. К мо¬
менту снятия зажима с аорты необходимо обеспе¬
чить достаточный объем циркулирующей крови с
повышением ЦБД на 2-3 мм рт, ст., что позволит
исключить применение катехоламинов, использо¬
вание которых в этих случаях нецелесообразно;• контроль показателей метаболизма, кислотно¬
основного состояния, ионного и газового состава
крови в пределах физиологически допустимых
значений;• защита органов от ишемического повреждения.Все это достигается применением сбалансиро¬
ванной анестезии (нропофол, изофлюран, кетамин
и фентанил), с мониторингом основных показателей
жизнедеятельности организма и коррекцией их из¬
менений.ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕвольныхПри адекватно выполненной операции, сопрово¬
ждающейся небольшой (не более 500 мл) кровопо-
терей, у больных без сопутствующих заболеваний
экстубацию выполняют на операционном столе.Больные после операций, протекающих с осложне¬
ниями, после вмешательств на аорте или операций с
применением искусственного кровообращения, а так¬
же пожилые больные и пациенты с сопутствующими
заболеваниями (ИБС, нарушение мозгового крово¬
обращения в анамнезе, сниженные функциональные
резервы органов дыхания и т.п.) должны находиться
в отделении реанимации и интенсивной терапии в
состоянии медикаментозного сна при проведении
искусственной вентиляции легких. Этот контингент
Диагностика, показания к операции, анеаезия, до- и послеоперационный этапы41^1аяьлых следует как можно скорее переводить на
гоятельное дыхание и активизировать.В первые сутки после операции к больному необ-
I подключить монитор для контроля за рИТ1МОМсхршца, ЭКГ, артериальным давлением, измеряемым
■рямым методом, температурой тела, насыщением
артериальной крови кислородом (пульсоксиметрия).
Обязательна регистрация почасового диуреза, цен¬
трального венозного давленіїя, баланса вводимых и
■нкщимых жидкостей, кислотно-основного, газового
мэаектролитного состояния крови, кровопотери (по
щмиажам), гематокрита.При благоприятном течении послеоперационного
■срнода больного экстубируют, как правило, через
2-4 ч после операции.Терапия в раннем послеоперационном периоде
■влжічает возмещение объема циркулирующей крови,
■цндержание показателей гемодинамики и особенно
артериального давления на заданном уровне, регу-
яцювание дилфеза, показателей газового, кислотно-
шого состояния и электролитов крови, а также
ітелей свертывающей системы крови.Обязательное требование при ведении больного
»раннем послеоперационном периоде — восполнение
объема циркулируюп^ей крови, чтобы не допустить
разшгпія синдрома гиповолемии. Центральное веноз-
■ое давление — основной показатель, характеризую-
■рп общий объем циркулирующей крови, — должно
Ыпъ в пределах 8-10 мм рт. ст. Восполнение объема
щррі^’лирующей крови следует проводить с учетом
мжазателей гематокрита. При гемаїокрите менее 35%
ізано переливание эритроцитной массы. При бо-
высоких значениях требуется переливание плаз-
и ее заменителей.Поддержание артериального давления на должном
уровне необходимо осуществлять в первую очередь
восполнением объема циркулирующей крови, и толь¬
ко потом — применением катехоламинов (допамин,
добутрекс, норадреналин).При развитии гипертензионного синдрома после
операции во избежание прорезывания швов анасто¬
мозов (особенно на аорте), перегрузки левого желу¬
дочка сердца или мозговых осложнений должна быть
немедленно начата активная гипотензивная терапия.
Наилучшим вариантом является внутривенное введе¬
ние адалата, нимодипина (нимотоп), нитропруссида
натрия или нитроглицерина, причем обязательно с
использованием дозирующих устройств. Систоличе¬
ское артериальное давление необходимо снизить до
130 хмм рт. ст.Нормальный почасовой диурез после операции
должен быть не менее 20 мл. При его снижении необ¬
ходимо исключить гиповолемию, ацидоз, сердечную
недостаточность. Введением растворов гидрокарбона-
•l a натрия или трисамина устраняют ацидоз, а объем
крови восполняют переливанием компонентов крови,
кровезаменителей или кристаллоидов (в зависимости
от уровня гематокрита). Если в ответ на эту терапию
диурез не увеличивается, то необходимо ввести эу-
филлин, при неэффективности — лазикс 5-10-20 мг
и/или допамин 2-3 мкг/кг/мин. При развитии у боль¬
ного сердечной недостаточности применяют допамин
или добутрекс в COOTBeTCTByiOníHX дозах.Уровень калия в плазме крови после операции дол¬
жен поддерживаться в пределах 4-4,5 ммоль/л. При
его снижении необходимо введение калийсодержа¬
щих растворов, а при повьштении более 5 ммоль/л —
выведение калия из организма с помощью лазикса.ЛнU(Оу
•|- •• I *11ГПО!’“Часть 2ОПЕРАЦИИ
НА ВЕТВЯХ ДУГИ АОРТЫя тШИ :Глава 4Глава 5Глава б
Глава 7Операции на ветвях дуги аорты
с использованием срединной стернотомииоОперации на ветвях дуги аорты
из шейного доступаСиндром выхода из грудной клеткиГрудная симпатэктомияС.*-*г
Глава 4
ОПЕРАЦИИ НА ВЕТВЯХ ДУГИ АОРТЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ
СРЕДИННОЙ СТЕРНОТОМИИПРОТЕЗИРОВАНИЕ
БРАХИОЦЕФАЛЬНОГО СТВОЛАПоказания к операции. Основное показание —
*чие у больного гемодинамически значимого
стшсза или окклюзии брахиоцефального ствола.
Обычно патология проявляется каротидной и вер-
«вробазилярной недостаточностью. Помимо ана-
лва клинической картины заболевания (мозговая
ооштоматика, шум при аускультации в правой над-
ижиичной области, резкое снижение пульсации на
■равой сонной артерии и артериях правой верхней
жоиечности) основными методами диагностики яв¬
ляются ультразвуковая допплерометрия, спиральная
компьютерная томография с контрастированием и
эграфия. При критическом стенозе или окклю-
брахиоцефального ствола часто регистрируется
инверсия кровотока в правой сонной и позвоночной
а|п«риях с формированием так называемых сонно¬
подключичного и позвоночно-подключичного син¬
дромов обкрадывания головного мозга.Основной метод хирургического лечения стеноза
или окклюзии брахиоцефального ствола — его про¬
тезирование от восходящей аорты.Анестезиологическое обеспечение. Проводят
общлто анестезию инфузией пропофола в сочетании
с изофлюраном и небольшими дозами анальгетиков
¡фентанил, кетамин).Положение больного. Больного укладывают на
спину..Антисептиками обрабатывают кожные покровы
от нижней челюсти до пупка по передней и боковым
поверхностям грудной клетки до задних подмышеч¬
ных линий, а также надплечья и боковые поверхности
шеи.В качестве заменителя артерии можно использо¬
вать любые синтетические протезы диаметром 10 и
12 либо протезы из политетрафторэтилена (РТРЕ).
Протез срезают под угло.м 30°.4.1Хирургический доступ. Выполняют частичную
верхнюю срединную стернотомию. Кожный разрез
проводят от яремной ямки по середине грудины вниз
до уровня четвертого-пятого межреберья. Рассекают
ткани до надкостницы грудины. Затем с помощью
электроножа надкостницу рассекают продольно и
строго по середине до IV межреберья, где проводят
поперечный разрез. В этом месте тупым и острым
путем мобилизуют края грудины, стараясь не ра¬
нить внутренние грудные артерии. Также мобилизу¬ют (ножницами и пальцем) верхний край и заднюю
часть рукоятки грудины. Электрическим или меха¬
ническим стернотомом рассекают грудину строго по
рассеченной надкостнице сначала продольно, потом
поперечно либо наоборот. Края грудины после ее
разведения малым грудным расширителем коагули¬
руют. Воск можно не применять, ибо кровотечение из
46Операции на ветвях дуги аорты Часть 2гмлн(О3“кости, как правило, останавливается самостоятель¬
но. Подлежащую загрудинную жировую клетчатку
легко раздвигают тупферами и частично пересекают
электроножом или ножницами. Мобилизуют и берут
на держалки левую безымянную вену, идущую по¬
перек раны впереди основания ветвей дуги аорты.
Перикард рассекают продольно над аортой и отсе¬
кают от нее перед брахиоцефальным стволом. Края
перикарда коагулируют. После смещения вены вниз
можно без труда выделить брахиоцефальный ствол
из окружающих тканей. Если требуются мобилизация
бифуркации ствола и вмешательство на проксималь¬
ных отделах правой подключичной, правой общей
сонной или позвоночной артерии, то разрез кожи
продолжают вправо над ключицей на 5-7 см. При
этом необходимо последовательно пересечь грудино¬
ключично-сосцевидную, грудино-подъязычную и
грудино-щитовидн}то мышцы, стараясь не травмиро¬
вать возвратный и диафрагмальный нервы.После завершения основного этапа операции сши¬
вают ткани над протезами сосудов, дренируют средо¬
стение и перикард, выводя дренажи через верхнюю
часть раны или парастернально. Перикард ушивают
частично. Сшивают рассеченные мышцы. Накладыва¬
ют 3-4 проволочных шва на грудину с последующим
ушиванием раны наглухо. Дренажи удаляют через
сутки, кожные швы снимают на 7-9-е сутки.4.2Анастомоз с аортой формируют на переднеправой
ее части на середине расстояния между луковицей
аорты (bulbus aortae) и брахиоцефальным стволом.
В этом месте лапчатым пинцетом захватывают ад-
вентицию аорты, подтягивают ее вверх и специаль¬
ным зажимом (caí. 1.3) отжимают пристеночно аорту
на половину ее окружности. Необходимо следить,
чтобы бранши зажима были максимально зажаты,
а анестезиолог поддерживал артериальное давление
(АД) не выше 120 мм рт. ст. Гепарин в этот момент не
применяют. Отжатую часть аорты освобождают от
адвентиции. С помощью скальпеля и ножниц форми¬
руют «окно» эллипсовидной формы, длина которого
соответствует длине срезанной под углом 30-45° ча¬
сти протеза.
£вш4Операции на ветвях дуги аорты с использованием срединной стернотомии47^-настомоз формируют непрерывным обвивным
полипропиленовой нитью 4/0, используя стан-
технику шитья анастомоза «конец в бок»
233-2.42). По завершении анастомоза на конец
щкшсаа накладьшают зажим и несколько раз на мгно-
г приоткрывают зажим на аорте, тем самым про-тішая протез кровью до создания герметичности
-^ТОСїсЯОК. При низкопорозном протезе эту манипу-
I не проводят. Зажим с конца протеза перекла-
?т ближе к аорте как раз над анастомозом, а сам
^агєз с помощью отсоса тщательно освобождают
шт пусгков Крови И проводят под левой безымянной4.4Брахиоцефальный ствол пережимают одним зажи¬
мом в области устья, а др^тим — дистальнее бляшки,
как правило, у бифуркации, после чего ствол пере¬
секают у конца бляшки, в 8-10 мм от дистального
зажима. Часто приходится вшивать протез непосред¬
ственно в область бифуркации, для чего пережимают
не сам ствол, а его ветви — правую общую сонную и
правую подключичную артерии. Перед пережатием
брахиоцефального ствола или его ветвей необходимо
внутривенно ввести больному 5000 ЕД гепарина.ГТ31fNЛ*-и<03-
48Операции на ветвях дуги аорты Часть 21гмлни(Оот4.5Брахиоцефальный ствол в области устья ушивают
непрерывным обвивным швом полипропиленовой
нитью 4/0 или 3/0 и, после снятия зажима с устья
ствола, в этом месте его лигируют лавсановой нитью
№ 5. Если зажим на стволе не мешает работе хирурга,
то с целью экономии времени пережатия артерий
головного мозга обработку культи можно выполнить
после пуска кровотока по протезу.4.6После подкраивания длины протеза формируют
анастомоз протеза с артерией «конец в конец» непре¬
рывным обвивным швом полипропиленовой нитью
4/0 или 5/0, применяя технику наложения анастомоза
«конец в конец» на сосудах большого и среднего диа¬
метра (см. 2.6-2.22).4.7, 4.8,4.9Перед завязыванием последнего шва временно
приоткрывают зажимы сначала на артериях, а затем
на протезе для эвакуации из протеза через анастомоз
воздуха и возможных сгустков крови. Пережимая
правую общую сонную и позвоночную артерии, вос¬
станавливают кровоток сначала в правой подключич¬
ной артерии, а через несколько секунд — в сонной
и позвоночной артериях. Такая последовательность
пуска крови позволяет надежно предупредить эмбо¬
лию артерий головного мозга.
Операции на ветвях дуги аорты с использованием срединной стернотомии49^ "О 4.11¿ели атеросклеротическая бляшка из брахиоце-
¡д --НОГО ствола распространяется на устье одной из
: з-£твей, ТО можно применить различные варианты
—'гтезирования правой общей сонной или правой
^<^;ючичной артерии с имплантацией в бок протеза
:--ггБетственно другой артерии.4.12Если же стенозированы устья как сонной, так и
~;дключичной артерий, то лучше выполнить про¬
тезирование брахиоцефального ствола с использо-
пнием бифуркационного протеза и вшиванием его
брашией в правую общую сонную и правую подклю-
«тчнлто артерии.АОРТОБИСОННОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
ИЛИ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ4.13Основные показания к операции. Показанием
является протяженное поражение общих сонных
артерий и брахиоцефального ствола у больных с аор-
тоартериитом (синдром Такаясу).Первоначально обнажают область бифуркации
общих сонных артерий, тем самым определив воз¬
можность выполнить операцию. Если внутренние
сонные артерии проходимы, то операция выполнима.
Приступают к осуществлению доступа к аорте, про¬
изводя частичную верхнюю срединную стернотомию
(см. 4.1). Лучше всего использовать бифуркационный
протез из политетрафторэтилена (РТРЕ) размером
16 X 8 X 8 или 14 X 7 X 7 мм, однако с успехом мож¬
но прихменить гофрированный дакроновый протез
с нулевой порозностью. Основную браншу проте¬за, срезанную под углом 30-45° в непосредственной
близости от места бифуркации, анастомозируют с
восходящей частью аорты на ее переднеправой по¬
верхности тем же методом, что и при протезирова¬
нии брахиоцефального ствола линейным протезом
(см. 4.3). Бранши протеза проводят в канале, сделан¬
ном по ходу сосудисто-нервного пучка шеи, и выво¬
дят в местах бифуркации общих сонных артерий. По¬
сле введения гепарина последовательно пережимают
общую, внутреннюю и наружную сонные артерии.гмлни(О3"
50Операции на ветвях дуги аорты Часть 2гмлнишXОбщую сонную артерию вскрывают продольным раз¬
резом, начиная от ее бифуркации и продолжая на
внутреннюю сонную артерию, либо пересекают сразу
после )’^астка окклюзии. Определяют длину протеза
и косым срезом под углом 30° формирутот протез для
анастомозирования в бок сонной артерии. Анастомоз
накладывают непрерывным обвивным швом поли¬
пропиленовой нитью 5/0 {см. 2.33-2.42). Не затягивая
последний шов, временно пускают кровь по бран-
ше, тем самым эвакуируя воздух из протеза. Далееснимают зажим с наружной сонной артерии, затем с
протеза. Через несколько секунд можно восстановить
кровоток по внутренней и общей сонным артериям.
Подобн}то операцию проводят на противоположной
сонной артерии.При другом варианте протезирования конец сре¬
занной немного наискосок бранши протеза анастомо¬
зируют с общей сонной артерией у ее бифуркации, ис¬
пользуя стандартщта технику наложения анастомоза
«конец в конец» (см. 2.6-2.22).
Глава 5
ОПЕРАЦИИ НА ВЕТВЯХ ДУГИ АОРТЫ ИЗ ШЕЙНОГО ДОСТУПАРКАРОТИДНАЯ ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯКаротидная эндартерэктомия — наиболее часто
>лняемая операция на ветвях дуги аорты при
«веросклерозе. Именно бифуркация общей сонной
1ркрии является излюбленным местом локализации
шгросклеротических бляшек и именно это поражение
щрашзит к наиболее тяжелым нарушениям мозгового
■ровообращения.Пказания к операции. Каротидная эндараерэк-— патогенетически обоснованная операция
наличии локальной бляшки в этой зоне, с}оки-
просвет артерии на 75% и более. Операция
□оказана и при менее выраженном стенозе
-70%), но при наличии бляшки в стадии атерома-
с щзъязвлением> потенциально опасной эмболией
»ного русла внутренней сонной артерии. Опе-
наиболее оправданна и приносит наилучший
■таг, когда больного оперируют в стадии транзи-
приступов нарушения мозх ового кровообра-
нли в стадии хронической сосудисто-мозговой
очности. При быстро прогрессирующем сте-
например вследствие кровоизлияния в бляшку,
при появлении изъязвления бляшки операция
1нна даже при отсутствии клинической сим-
шнясхгики у больного (так называемый асимптомный
■арогндный стеноз). Хирургическое вмешательство
■гцроводят в острой стадии ишемического инсульта
■нпри наличии грубой остаточной неврологической
1(10П1И после нарушения мозгового кровообра-Дшагностика. Основным методом диагностики
общей сонной артерии являются ультразву-
допплерометрия, д)Т1лсксное сканирование,
сжфальная компьютерная томография с контрасти-
рванием (СКТ) и ангиография. ПричСхМ при четкой
ш^шфикации бляшки в области бифуркации общей
сонной артерии и распространении бляшки во вну¬
треннюю сонную артерию (по данным ультразвуко-
■ых методов исследования — УЗИ) СКТ и ангиогра¬
фию больному можно не выполнять и оперировать
юоько на основании данных УЗИ.Анестезиологическое обеспечение. Общую ане-
сжезто проводят инфузией пропофола в сочетаниис изофлюраном и небольшими дозами анальгетиков
(фентанил, кетамин).Положение больного. Больного укладывают на
спину с валиком под головой, повернутой в противо¬
положную от х>1рурга сторону.Ориентиром для доступа к артерии служит
грудино-ключично-сосцевидная мышца. Кожный
разрез ведут по внутреннему краю мышцы, начи¬
ная от уч ла нижней челюсти и заканчивая на уровне
щитовидного хряща. Послойно пересекают фасции
шеи, коагулируя поверхностные вены, перевязывают
лицевую вену и входят в фасциальное пространство
сосудисто-нервного пучка шеи в области сонного
треугольника.гмлн*ит
52Операции на ветвях дуги аорты Часть 2гчлни(б5.2Артерию выделяют из паравазальной клетчатки,
отделяют от проходящей по ее передней стенке в ко¬
сом направлении верхней ветви петли подъязычного
нерва. Сам нерв пересекает поперечно переднюю
стенку внутренней сонной артерии в верхней части
раны и может быть травмирован при тракции крюч¬
ком верхнего угла раны. Блуждающий нерв располо¬
жен вдоль задненаружной стенки внутренней сонной
артерии между ней и внутренней яремной веной.
Общую, внутреннюю и наружную сонные артерии
освобождают от адвентиции по передней стенке, при¬
чем внутреннюю сонную артерию мобилизуют как
можно дистальнее. Производят пальпаторную реви¬
зию артерий, обращая особое внимание на располо¬
жение бляшки во внутренней сонной артерии. Если
бляшка локальная, не распространяется дальше чем1 см от устья артерии, то описанный доступ создает
оптимальные условия для эндартерэктомии. Если же
бляшка распространяется выше, то необходимо рас¬
ширить доступ к внутренней сонной артерии. Для
этого рассекают кожу вверх вдоль нижней челюсти
еще на 3 см. Рассекают фасции, перевязывая ветви
лицевой вены.5.3В верхнемедиальной части раны находят дву¬
брюшную мышцу, которую пересекают электроно¬
жом. Под мышцей легко экспонируется дистальный
отдел внутренней сонной артерии, в верхней части
пересекаемый языкоглоточным нервом. Этот нерв
вместе с подъязычным нервом берут на держалки.
Затылочную артерию, проходящую между нервами
впереди сонной артерии в косопоперечном направ¬
лении, перевязывают и пересекают. Внутривенно
вводят 5000 ЕД гепарина.
£зава5Операции на ветвях дуги аорты из шейного доступа535.4Определение коплатерального резерва головного
и выбор метода его защиты от ишемии. Для
?гого необходимо измерить ретроградное давление
Ео анутренней сонной артерии — давление, отража-
кзвее ток крови по системе артериального (вилизие-
кл) кр)та большого мозга с противоположной сторо¬
ны. Внутреннюю сонную артерию сразу за бляшкой ^
аткктируют тонкой иглой, соединенной с датчиком
л2вления, после чего пережимают зажимами общую
ш нарлткнуто сонные артерии. Одновременно .мони-
горирлтот системное АД, ретроградное давление во
Аяутренней сонной артерии, ЭЭГ до пережатия и
»о время пережатия артерий в течение 5 мин. При
ретроградном давлении выше 50 мм рт. ст. защи¬
та! мозга, как правило, не требуется. При давлении
менее 45 мм рт. ст., особенно у больных с ретро¬
градным давлением 30 мм рт. ст. и ниже, необхо-
ашмы дополнительные медикаментозные способы
жатиты мозга: 1) поддержание системного АД на
15-20% выше исходного уровня, что достигается
гменьшением глубины анестезии и реже — введе-
гзкм небольших доз вазопрессоров (мезатона 1 мл
в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида
аробно по 0,5-1 мл); 2) использование небольших
концентраций изофлюрана (не более 0,8 МАК или
0.6 о6.%), поскольку он расширяет мозговые сосуды,
за счет чего повышается ретроградное давление,2 ташике снижает потребление кислорода мозгоми оказывает прямое защитное действие; 3) примене¬
ние антагонистов ионов кальция (0,1-0,2 мг/кг изо-
птмна или верапамила дробно с целью профилакти¬
ки резкого снижения АД за 5-15 мин до пережатия
сонных артерий и, что лучше, инфузия небольших
доз нимодипина), вызывающих расширение сосудов
мозга без развития стиля-синдрома и оказывающих
прямое антигипоксическое действие на головной
мозг. Следует отметить, что ретроградное давление
во внутренней сонной артерии все же не является
абсолютно надежным показателем коллатерального
резерва головного мозга. В последнее время для его
оценки с успехом применяется транскраниальная
допплерометрия. Однако и на сегодняшний день
основным методом для оценки функции .мозга оста¬
ется ЭЭГ. При снижении вольтажа ЭЭГ, выраженной
низкоамплитудной активности следует применять
внутренний шунт.Общую сонную артерию пережимают, отступив
2-3 см от ее бифуркации, наружн\то сонную — на 1 см
от ее устья, внутреннюю — как можно дистальнее.
При пережатии артерий необходимо следить, что¬
бы в зажим не попали проходящие нервы, особенно
верхний гортанный нерв, расположенный позади
внутренней и наружной сонных артерий в косом
направлении вниз. Для этого под контролем зрения
бранши зажимов накладывают строго на артерии,
а концы браншей не должны сжимать расположенные
позади ткани.гмJBни<0т~5П
54Операции на ветвях дуги аорты Часть 2гчлн-и(ОX5.5Для выполнения прямой открытой эндартерэк¬
томии производят продольную артериотомию с по¬
мощью скальпеля и угловых ножниц, начиная на об¬
щей сонной артерии в 2 см от места ее бифуркации
и заканчивая на внутренней сонной артерии сразу
дистальнее бляшки.5.7В проксимальной части разреза артерии диссек¬
тором или изогнутой лопаточкой обходят бляшку и
циркулярно ее отсекают от интимы общей сонной
артерии. Тракцией бляшки вверх и с помощью лопа¬
точки окончательно отделяют заднюю стенку артерии
от бляшки.5.6Лопаточку для эндартерэктомии вводят в слой
между бляшкой и непораженной стенкой артерии и
легким движением лопаточки мобилизуют бляшку
по всей длине разреза артерии и до середины ее зад¬
ней стенки. Ту же самую манипуляцию выполняют с
другой стороны разреза артерии, т.е. в том месте, где
отходит наружная сонная артерия.5.8Если бляшка распространяется на наружную сон¬
ную артерию, то проводят эндартерэктомию из нее
методом выворачивания, предварительно мобилизо¬
вав стенки артерии от бляшки лопаточкой.
Гдава 5 Операции на ветвях дуги аорты из шейного доступа555.9Заключительным и самым важным моментом яв-
тяется мобилизация бляшки во внутренней сонной
^герии. Лучше всего, если бляшка сойдет на нет и по-
яучится плавный переход к неизмененной интиме.5.11Артерию зашивают полипропиленовой нитью 6/0
непрерывным обвивным швом, начиная с дистально¬
го угла разреза на внутренней сонной артерии. Перед
затягиванием последнего шва эвакуируют воздух из
артерии временным снятием зажимов сначала с вну¬
тренней, затем с общей сонных артерий. Кровоток
восстанавливают, строго соблюдая последователь¬
ность снятия зажимов: сначала с наружной, затем с
общей и в последнюю очередь с внутренней сонных
артерий.Если бляшка распространяется далеко дистально
•о внутреннюю сонную артерию, то основную сте-
иозирующую ее часть необходимо аккуратно отсечь
микрохирургическими ножницами, а край интимы
фиксировать одним или несколькими отдельными
швами полипропиленовой нитью 6/0 или 7/0 с вы-
козом обеих игл изнутри наружу и завязыванием
▼зла на наружной поверхности артерии. После этого
артерию промывают изотоническим раствором на¬
трия хлорида и удаляют отслоенные участки стенки
артерии внутри сосуда, применяя микрохирургиче-
сжже ножницы.гмлни(ОXтаї
56Операции на ветвях дуги аорты Часть 2гмлк*UtaУ5.12Если по задней стенке внутренней сонной артерии
у дистального угла разреза артерии осталась бляшка,
то артерию лучше всего закрыть с использованием за¬
платы. Таким образом удается избежать сужения ар¬
терии в наиболее опасном месте — у дистального угла
над бляшкой. В качестве заплаты можно использовать
аутовену, ксеноперикард, заплату из политетрафто¬
рэтилена (PTFE) или из дакрона. Если применяют
аутовенозную заплату, то лучше всего использовать
сегмент большой подкожной вены на уровне ло¬
дыжки, тем самым сохранив сосуд для последующих
реконструкций. Вену рассекают продольно. Длина
заплаты должна соответствовать длине разреза ар¬
терии, а ширина составляет 10-15 мм в зависимости
от диаметра внутренней сонной артерии (чем больше
артерия, тем шире заплата). Следует учесть, что лучше
использовать заплату большей длины, чем надо, ибо в
процессе шитья можно всегда иссечь излишки. Углы
заплаты обрезают. Заплату вшивают в разрез артерии
непрерывным обвивным швом полипропиленовой
нитью 6/0 с двумя иглами. Шов начинают с дисталь¬
ного угла разреза артерии, т.е. с внутренней сонной
артерии по типу «с заплаты на артерию», а завершают
шитье у проксимального угла разреза артерии, т.е. на
общей сонной артерии. Техника этой операции во
многом идентична технике профундопластики с ис¬
пользованием заплаты (caí. 10.8-10.10).5.13Для уменьшения времени пережатия сонной арте¬
рии (но при полной уверенности в отсутствии при¬
стеночного тромбоза в месте реконструкции!) можно
выполнить отслойку адвентиции от средней оболочки
(медии) и интимы на непережатой артерии {прямая
закрытая эндартерэктомия). Для этого в месте пред¬
полагаемой эндартерэктомии скальпелем рассекают
только адвентицию, лопаточкой для эндартерэктомии
выполняют ее отслойку по всей окружности артерии,
а затем, пережав сосуды, отсекают ножницами ин¬
тиму со средней оболочкой в дистальном и прокси¬
мальном углах раны и в месте отхождения наружной
сонной артерии.[ТТЛ
Глава 5 Операции на ветвях дуги аорты из шейного доступа575.14При натгачии локальной бляшки в начальном отделе
»утренней сонной артерии операцией выбора является
жаротидная эндартерэктомия методом выворачивания.
Основное ее преимущество заключается в быстроте вы-
□оянения и в отсутствии бокового шва, что исключает
сужение артерии. Внутреннюю сонную артерию вы-
леляют по всей окружности от устья до дистальных,
не пораженных атеросклерозом отделов. В этом месте
артерию пережимают зажимом. Кроме того, наклады¬
вают зажимы на наружную и общую сонные артерии.
Скальпелем и ножницами отсекают внутреннюю сон¬
ную артерию от общей по косой линии (А). Лопаточку
хтя эндартерэктомии вводят в слой между бляшкой и
стенкой артерии и, выполняя круговые движения лопа¬
точкой, легко отслаивают бляшку. Потягивая пинцетом
за бляшку, лопаточкой и другим пинцетом выворачи¬
вают артерию наизнанку (Б). Эту манипуляцию можно
сравнить со стягиванием чулка с ноги. Наступает мо-
»•ент, когда при очередных движениях лопаточки между
шяшкой и артерией бляшка легко отрывается. Место
отрыва представляет собой истонченную интиму непо-
q)eacтвeннo в месте окончания бляшки. Внутреннюю
часть вывернутой сонной артерии промывают изотони¬ческим раствором хлорида натрия и еще раз визуально
контролируют прочность фиксации краев интимы к
стенке артерии. При необходимости свободно висящие
«лохмотья» интимы срезают микрохирургическими
ножницами. Артерию распрямляют и пришивают к
общей сонной артерии непрерывным обвивным швом
полипропиленовой нитью 6/0 (В).Использование внутреннего шунтаЕсли при проведении теста с временной окклю¬
зией сонных артерий и медикаментозной защиты
головного мозга от гипоксии {см. 5.4) ретроградное
давление во внутренней сонной артерии не подни¬
мается выше 30 мм рт. ст. и происходит угнетение
биоэлектрической активности головного мозга (по
данным ЭЭГ), то выполнить каротидную эндартерэк¬
томию без неврологических последствий возможно
только под защитой внутреннего шунта.Под внутреннюю сонную артерию (дистальнее
бляшки) и общую сонную артерию подводят турни¬
кеты. Внутривенно вводят 5000 ЕД гепарина. Зажи-
-мами пережимают общую, наружную и внутреннюю
сонные артерии.
58Операции на ветвях дуги аорты Часть 2’ IгчлнигоX5.15Один конец стандартного шунта (как правило,
больший по диаметру) вводят в просвет общей сон¬
ной артерии и проводят ретроградно за турникет.
Пережав середину шунта зажимом, турникет на ар¬
терии временно расслабляют и продвигают шунт еще
на 2 см в общую соннуто артерию для более надежного
его закрепления в турникете. Сняв зажим с шунта,
наполняют его кровью, одновременно удаляя из шун¬
та воздух.[ТІ5І5.16Другой конец шунта вводят во внутреннюю сон¬
ную артерию и проводят за турникет на 2 см.5.17Турникет затягивают, снимают зажим с шунта
и начинают перфузию внутренней сонной артерии
через шунт кровью из общей сонной артерии. Шунт
в ране целесообразнее располагать в виде петли.ГзЛП5.18После этого не спеша (время не ограничено!) вы¬
полняют эндартерэктомию. Для лучшей экспозиции
бляшки шунтом можно манипулировать как угодно,
не пережимая его. Артерию зашивают двумя нитями
от углов раны навстречу друг другу при работающем
шунте. Лишь когда останется ушить участок артерии
длиной 1,0-1,5 см, шунт удаляют, прерывают крово¬
ток в сонных артериях, осушают рану и в течение не
более 1-2 мин зашивают артерию. Восстановление
кровотока производят типично, как описано ранее.Если у больного имеется «сложная» для удаления
бляшка, например без резких границ во внутренней
сонной артерии, то использовать внутренний шунт
во время эндартерэктомии технически сложно, ибо
нет достаточного обзора дистального отдела бляшки,
особенно при фиксации ее краев по задней стенке
отдельными швами. В этом случае лучше применить
внутренний шунт при зашивании артерии, особенно
если при этом необходимо поставить заплату, а саму
эндартерэктомию надо выполнить на непережатой и
невскрытой артерии после пересечения только адвен¬
тициальной оболочки.Рану на шее зашивают, сводя только края платиз-
мы {рШузта) и кожи без подхватывания грудино¬
ключично-сосцевидной мышцы, причем редкими
отдельными швами с обязательным оставлением
резинового выпускника на 1 сут. Если требуется ре¬
конструкция внутренней сонной артерии с противо¬
положной стороны, то операцию можно выполнять
не ранее чем через неделю после уменьшения послео¬
перационного отека шеи.! 5Ж1
Сива 5Операции на ветвях дуги аорты из шейного доступа59ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ВНУТРЕННЕЙ
СОННОЙ АРТЕРИИОперация показана в следующих ситуациях:1) пролонгированная атеросклеротическая бляшка
(длиной более 4 см от устья внутренней сонной
артерии);2) диффузное поражение внутренней сонной арте¬
рии, когда конец бляшки не определяется, а при
попытке выполнить эндартерэктомию бляшка
не сходит на нет. При ее обрезании образуется
достаточно толстый срез (1-1,5 мм), который
потенциально опасен выраженной турбулентно¬
стью потока крови с последующим тромбозом
артерии и сужением этого места при ушивании
артерии, даже с использованием заплаты;3) выраженный атероматоз и кальциноз артерии со
сквозным поражением артериальной стенки;4) повреждение стенки внутренней сонной арте¬
рии при выполнении эндартерэктомии или за¬
ворот интимы в дистальной части артерии;5) аневризма сонной артерии (см. 17.18, 17.19);6) расслоение стенки внутренней сонной артерии
(чаще всего сочетающееся с расслоением дуги
аорты).5.'9После гепаринизации больного пережимают об-
з>то, наружную и внутреннюю сонную артерию. За¬
жим на внутреннюю сонную артерию накладывают
как можно выше. На 10 мм ниже этого зажима пере¬
секают артерию поперек и дополнительно надсекают
ка 3-5 мм переднюю, как правило, не пораженную
стенку артерии.Далее отсекают внутреннюю сонную артерию от
общей. При наличии бляшки в общей сонной арте¬
рии проводят дополнительный разрез 10-15 мм по ее
передней стенке и выполняют открытую эндартерэк¬
томию. Из этого же разреза общей сонной артерии
можно осуществить эверсионную эндартерэктомию
КЗ наружной сонной артерии.5.20В качестве заменителя артерии можно исполь¬
зовать большую подкожную вену бедра или голени,
а также тонкостенный протез из PTFE диаметром6 мм.Протез5.21Протезирование начинают с наиболее ответствен¬
ного участка — дистального отдела внутренней сон¬
ной артерии. Протез или вену срезают наискосок
под утлом 45°. Полипропиленовой нитью 6/0 или 7/0
с иглами 10 мм сначала формируют заднюю стенку
анастомоза, где обычно расположена атеросклероти¬
ческая бляшка (при 1-м и 2-м вариантах показаний
к операции). Удобнее всего этот участок анастомоза
шить на расстоянии, откинув протез вверх с ходом
иглы с протеза на артерию.Далее завершают формирование анастомоза по¬
очередным шитьем одной и другой иглами, причем
острый угол скошенной части протеза совмещают
с концом надреза сонной артерии на ее передней
стенке.гчJÜ1“Uго3-Артерия
60Операции на ветвях дуги аорты Часть 2гчлкигвX5.22, 5.23Отмерив необходимую длину протеза, его среза¬
ют под углом 45° и анастомозируют с общей сонной
артерией, используя полипропиленовую нить 6/0 с
иглами 13 мм. При этом заднюю стенку анастомо¬
за шьют изнутри артерии и протеза. При наличии
большого разреза общей сонной артерии его ушива¬
ют либо одной из нитью, которой шили анастохмоз,
либо дополнительным шовным материалом. Перед
герметизацией анастомоза проводят профилакти¬
ку воздушной эмболии последовательным снятием
зажимов с внутренней, наружной и общей сонной
артерий. При этом следует помнить, что, снимая за¬
жим с общей сонной артерии, нужно временно пере¬
жать сосудистый протез внутренней сонной артерии,
чтобы возможные мелкие эмболы и воздух прошли в
наружную сонную артерию, а не во внутреннюю.При необходимости проведения операции в усло¬
виях внутреннего шунтирования на шунт, перед его
введением в просвет артерий, предварительно наде¬
вают сосудистый протез (см. 31.13, 31.14).ОПЕРАЦИИ ПРИ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ
ИЗВИТОСТИ СОННЫХ АРТЕРИЙПатологическая извитость (кинкинг) чаще всего
встречается во внутренней сонной артерии и доста¬
точно редко — в общей сонной. Это может быть либо
врожденная аномалия — дисплазия соединительной
ткани, либо приобретенное заболевание как результат
длительно существующих артериальной гипертензии
и атеросклероза.Показания к операции. Извитость, приближаю¬
щаяся к 180°, а также менее выраженная извитость, но
с перекалибровкой (стенозом) артерии часто приво¬
дит к тяжелому дефициту кровоснабжения головного
мозга; при этом требуется хирургическая коррекция.Анестезиологическое обеспечение, методы за¬
щиты головного мозга и хирургический доступ
аналогичны таковым при каротидной эндартерэкто¬
мии (см. 5.4).После обнажения общей, внутренней и наружной
сонных артерий, измерения кровотока в них и про¬
ведения теста-окклюзии приступают к планированию
операции, исходя из операционной ситуации.Извитость внутренней сонной артерии
без стеноза5.24Чаще всего вмешательство на внутренней сон¬
ной артерии не требуется, а устранить ее извитость
можно резекцией общей сонной артерии. Для это¬
го на расстоянии 1-3 см (в зависимости от избытка
внутренней сонной артерии) берут двумя пинце¬
тами общую сонную артерию и, сближая пинцеты,
определяют необходимую длину удаляемого участка
общей сонной артерии. Удаляемую часть общей сон¬
ной артерии помечают, дистальнее и проксимальнеє
Глава 5 Операции на ветвях дуги аорты из шейного доступа61іієток пережимают артерию и ножницами иссекают
?тот л-часток. Анастомоз «конец в конец» выполняют
стандартно (см. 2.9-2.14). Подобную же тактику при-
ХІЄЯЯЮТ при извитости общей сонной артерии. Как
правило, наружная сонная артерия не создает пре¬
пятствий для сближения краев пересеченной общей
сонной артерии и расправления кинкинга внутрен-
яей сонной артерии. Однако если такое случается,
то можно без последствий для больного пересечь
в перевязать наружную сонную артерию непосред¬
ственно у ее устья.Извитость внутренней сонной артерии
со стенозом5.25в большинстве случаев стеноз образуется в месте
перехода участков извитой внутренней сонной ар¬
терии в параллельное расположение. Этот стеноз не
бывает атеросклеротическим. Подтягивание общей
с№ной артерии и ликвидация извитости не устраня-
шэт стеноз, поэтому хирургическая тактика направле¬
на на иссечение этого участка артерии. Внутреннюю5^55.26При наличии стеноза устья внутренней сонной ар¬
терии с ее патологической извитостью устье артерии
отсекают от общей сонной артерии вместе с участком
стеноза (Б). При этом образуется довольно большое
«окно» в общей сонной артерии. Внутреннюю сонную
артерию натягивают пинцетом, прикладывают к от¬
даленному участку «окна» в общей сонной артерии и
определяют необходимую длину резекции внутрен¬
ней сонной артерии (А, Б). Последнюю пересекают
поперечно и надсекают продольно по медиальной
стенке на величину, равную длиннику «окна» в общей
сонной артерии. Анастомоз накладывают непрерыв¬
ным обвивным швом полипропиленовой нитью 6/0
или 7/0 с иглами 13 или 10 мм. Перед завязыванием
узлов проводят профилактику воздушной эмболии
и восстанавливают кровоток {см. 5.11).ÍГ5.^гм.0нигоXсоннлто артерию мобилизуют от окружающих тканей
как можно выше. Пережимают общую, наружную и
(высоко) внутреннюю сонные артерии. Сразу после
участка стеноза, где просвет артерии не изменен или
слегка расширен, артерию пересекают под углом 45°.
Ножницами под тем же углом пересекают внутрен¬
нюю сонную артерию в начальном отделе, до ее из¬
витости. Концы артерий сшивают между собой поли¬
пропиленовой нитью 6/0 или 7/0, используя технику
наложения анастомоза с сосудами малого диаметра
(см. 2.25-2.32).
62Операции на ветвях дуги аорты Часть 2гмXIь-июXподключично-сонный АНАСТОМОЗПоказания к операции. Показанием служат
окклюзия или стеноз первого отдела подключич¬
ной артерии с позвоночно-подключичным стилл-
синдромом, проявляющимся клинической картиной
вертебробазилярной недостаточности. Суть операции
состоит в перемещении первого отдела подключич¬
ной артерии с анастомозированием его в бок общей
сонной артерии. Таким образом, если операция вы¬
полняется слева (чаще всего), то создается как бы
еще один брахиоцефальный ствол. Исследования
показали, что при отсутствии стенозов в «донорской»
общей сонной артерии обкрадывания кровотока в
ней не происходит. Если же у больного имеется сте¬
ноз в области бифуркации общей сонной артерии,
то эту операцию следует сочетать с первоочередной
каротидной эндартерэктомией.При окклюзии устья общей сонной артерии и на¬
личии проходимой подключичной артерии опера¬
ция выбора — сонно-подключичный анастомоз. Обе
операции выполняют из одного доступа, но так как
окклюзия первого отдела подключичной артерии,
особенно левой, по частоте поражения занимает2-е место после стеноза в области бифуркации об¬
щей сонной артерии, мы опишем технику операции
подключично-сонного анастомоза.Анестезиологическое обеспечение. Общую ане¬
стезию проводят инфузией пропофола в сочетании
с изофлюраном и небольшими дозами анальгетиков
(фентанил, кетамин).5.27Положение больного. Больного укладывают на
спину с валиком под шеей и плечами, приведенной
рукой на стороне оперативного вмешательства. Го¬
лова больного должна быть повернута в сторону,
противоположную операционному полю.Кожу обрабатывают от угла нижней челюсти до
сосков. Разрез кожи длиной 5-6 см выполняют вдоль
верхнего края ключицы, отступив от него на 1 см.
Разрез начинают на 1 см кнаружи от яремной ямки
и проводят над латеральной (ключичной) частью
грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают
платизму, перевязывают и пересекают наружную
яремную вену.5.28Под ключичную часть грудино-ключично¬
сосцевидной мышцы подводят указательный палец
левой руки и на нем, отступив 1 см от ключицы, пере¬
секают мышцу электроножом.
£вава 5 Операции на ветвях дуги аорты из шейного доступа635.29В медиальной части раны находят внутреннюю
'ремную вену. Прескаленную жировую клетчатку
г '.ттфером отводят вверх, обнажая переднюю лестнич-
-)то мышцу с расположенныхм на ее передней поверх-
н.-сти диафрагмальным нервом. Нерв мобилизуют,
^ер>т на держалку и отводят медиально вверх. Перед¬
нюю лестничную мышцу мобилизуют по бокам и сза¬
ди малым тупфером и пальцем. Особенно осторожно
■■знипулируют позади мышцы, помня о проходящем
там сосудисто-нервном пучке. После подведения под
мышцу пальца ее пересекают электроножом ближе
V I ребру.5.30Левая подключичная артерия лежит глубже правой
и в первом отделе прикрыта общей сонной артерией.
Медиальнее подключичной артерии находятся пи¬
щевод и трахея с возвратным нервом, а между под¬
ключичной и общей сонной артериями, огибая под¬
ключичную артерию сзади и сверху, идет грудной
лимфатический проток. От медиально-задней полу¬
окружности подключичной артерии отходит позво¬
ночная артерия. Спереди в этом месте подключичную
артерию пересекает блуждающий нерв, а латеральнее
его рядом с передней лестничной мышцей проходит
диафрагмальный нерв.Правая подключичная артерия в первом отделе
проходит рядом и чуть позади правой общей сон¬
ной артерии. Здесь нет лимфатического протока. Ла¬
теральнее сонной артерии подключичную артерию
спереди пересекает блуждающий нерв, отдающий
возвратный нерв, который сразу же уходит за подклю¬
чичную артерию, огибая ее. Спереди от подключич¬
ной артерии между щитошейным стволом и передней
лестничной мышцей проходит диафрагмальный нерв.
Знание топографии этих нервов должно быть абсо¬
лютным во избежание послеоперационных ослож¬
нений.гмлнишXГ530І
64Операции на ветвях дуги аорты Часть 2гчлни10X5.31Под мышцей расположена подключичная ар терия,
которую необходимо мобилизовать. У яремной вены
от верхнезадней части подключичной артерии отхо¬
дит позвоночная артерия, ее обязательно сохраняют.
Следующую крупную ветвь — щитошейный ствол,
можно перевязать и пересечь для создания лучшей
подвижности подключичной артерии. Перевязыва¬
ют и пересекают внутреннюю грудную артерию, от¬
ходящую от нижней части подключичной артерии.
Одноименные вены, впадающие в нижерасположен¬
ную подключичную вену, также перевязывают и пе¬
ресекают. При доступе слева необходимо помнить,
что в место слияния подключичной и внутренней
яремной вен открывается легкоранимый грудной
лимфатический проток, идущий из средостения. Его
сохраняют. Выделяют общую сонную и подключич¬
ную артерии проксимальнеє позвоночной артерии.
Отмобилизованную подключичную артерию под¬
тягивают за держалку из раны и ближе к ее устью,
где находится бляшка, прошивают переднюю стенкуартерии прочным шовным материалом. Шов прово¬
дят в толщине стенки артерии, не входя в ее просвет,
далее обходят нитью артерию и связывают концы
нитей на ее передней стенке. Таким образом удается
избежать соскальзывания лигатуры с артерии в этой
ответственной зоне в глубине раны. Отступив 5-7 мм
от места перевязки, артерию пересекают, мобилизуют
ее заднюю стенку таким образом, чтобы артерия без
труда была дистопирована к общей сонной артерии.
Внутривенно вводят 5000 ЕД гепарина. Проводят
тест-окклюзию сонной артерии {см. 5.4).5.32,5.33Общую сонную артерию рассекают продольно
между двумя зажимами в ближайшем к подключич¬
ной артерии месте. Для формирования анастомоза
используют непрерывный обвивной шов полипропи¬
леновой нитью 5/0. Первый шов накладывают у угла
разреза общей сонной артерии.Сначала шьют заднюю стенку анастомоза изнутри
сосудов (Л), затем переводят концы нитей наружу и
шьют переднюю стенку {Б). Перед затягиванием по¬
следнего шва временным пуском крови эвакуируют
воздух из сосудов. Далее последовательность снятия
зажимов такова: с подключичной артерии, затем с об¬
щей сонной (ближе к аорте), с позвоночной артерии,
последним снимают зажим с общей сонной артерии
дистальнее анастомоза. Таким образом остатки воз¬
духа и возможные тромбы будут смыты кровью в
подключичную артерию, а не в артерии, кровоснаб¬
жающие головной мозг.
Глава 5 Операции на ветвях дуги аорты из шейного доступа655.34Рану закрывают, оставляя резиновый выпускник,
; накладывая редкие швы на фасции и мышцы.5.35, 5.36В некоторых случаях альтернативой подключично¬
сонного анастомоза является операция сонно¬
подключичного шунтирования. Ее применяют, если:
1 технически сложно мобилизовать первый отдел
подключичной артерии; 2) предполагается натяжение
в планируемом подключично-сонном анастомозе
ввиду анатомических особенностей расположения
артерий; 3) атеросклеротический процесс распро¬
страняется вплоть до позвоночной артерии. После
выделения общей сонной и подключичной артерий
ідистальнее позвоночной артерии) подготавливают3-сантиметровые участки стенки артерий для нало-,1жения шунта. В качестве шунта можно использовать
любой синтетический протез диаметром 8-10 мм в за¬
висимости от диаметра артерий. Сначала выполняют
анастомоз по типу «конец шунта в бок артерии» либо
с сонной, либо с подключичной артерией. В первом
варианте используют технику шитья аттастомоза «ко¬
нец в бок» под прямым утлом (см. 5.33), а при нало¬
жении анастомоза с подключичной артерией — под
острым углом (см. 2.33-2.42).СІЮ5.37После восстановления кровотока в шунте кровь
из общей сонной артерии идет как дистально —
в головной мозг, так и в шунт, распространяясь по
подключичной артерии ретроградно — в позвоночную
артерию и антеградно — в верхнюю конечность.ГМлго3”
66Операции на ветвях дуги аорты Часть 2смлI-и10XОПЕРАЦИИ НА ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИИПоказания к операции. Показанием является
наличие вертебробазилярной недостаточности при
документированном (ангиография, СКТ и допплеро¬
метрия) стенозе позвоночной артерии. Клиническая
картина стеноза позвоночной артерии обычно раз¬
вивается при билатеральном поражении артерий,
при стенозе одной артерии и гипоплазии или атрезии
другой, при сопутствующем стенозе в области би¬
фуркации общей сонной артерии с одной или обеих
сторон, препятствующем компенсации нарушенно¬
го вертебрального кровообращения в вилизиевом
круге и резко снижающем коллатеральный резерв
головного мозга. При стенозе общей сонной артерии
прежде всего необходимо выполнить каротидную
эндартерэктомию, а в случае остающейся у больного
вертебробазилярной недостаточности за счет стеноза
позвоночной артерии — ставить вопрос о ее рекон¬
струкции.Анестезиологическое обеспечение операции и
защита головного мозга от ишемии аналогичны та¬
ковым при операциях на сонных артериях (см. 5.4).Положение больного. Больного укладывают на
спину с валиком под шеей и плечами, голову макси¬
мально отводят в противоположную сторону.Кожу обрабатывают от угла нижней челюсти до
сосков.Хирургический доступ. Разрез кожи длиной
5-6 см выполняют вдоль верхнего края ключицы,
отступив от него на 1 см. Разрез начинают на 1 см
кнаружи от яремной ямки и проводят над ключич¬
ной частью грудино-ключично-сосцевидной мыш¬
цы. Рассекают платизму, перевязывают и пересека¬
ют наружную яремную вену. Под ключичную часть
грудино-ключично-сосцевидной мышцы подводят
указательный палец левой руки и на нем, отступив
1 см от ключицы, пересекают мышцу электроножом
(см. 5.27-5.31). В медиальной части раны находят
внутреннюю яремную вену. Прескаленную жировую
клетчатку тупфером отводят вверх, обнажая перед¬
нюю лестничную мышцу с идущим на ее передней
поверхности диафрагмальным нервом. Нерв мобили¬
зуют, берут на держалку и отводят медиально вверх.
Мьппцу мобилизутот по бокам и сзади, используя для
этого малый тупфер и палец. Особенно осторожно
манипулируют позади мышцы, помня о проходящем
там сосудисто-нервном пучке. После подведения под
мышцу пальца ее пересекают электроножом ближе к
I ребру. Под мьшщей расположена подключичная ар¬
терия, которую необходимо мобилизовать. У яремной
вены от подключичной артерии отходит позвоноч¬ная артерия. Щитошейный ствол, начинающийся от
передней стенки подключичной артерии, перевязы¬
вают и пересекают для создания лучшего доступа к
позвоночной артерии, отходящей на этом уровне от
верхнезадней стенки подключичной артерии. Одно¬
именные вены, впадающие в нижерасположенную
подключичную вену, перевязывают и пересекают.
При доступе слева необходимо помнить, что в ме¬
сто слияния подключичной и внутренней яремной
вен впадает легкоранимый грудной лимфатический
проток, идущий из средостения. Под подключичную
артерию проксимальнеє и дистальнее, а также под по¬
звоночную артерию подводят держалки. Выполняют
пальпаторную ревизию артерий с целью определения
локализации бляшек и измеряют кровоток в артери¬
ях. Больному вводят внутривенно 5000 ЕД гепарина.
В зависимости от патологии (стеноз, кинкинг) и лока¬
лизации бляшки выполняют ту или иную операцию.Операции при стенозе устья
позвоночной артерииИстмопластика
5.38Отступив 5-7 мм от устья позвоночной артерии
и параллельно ее ходу скальпелем вскрывают про¬
свет подключичной артерии (А) и тонкими угловыми
ножницами продолжают разрез по передней стенке
позвоночной артерии на 5-7 мм дистальнее бляшки.
Глава 5 Операции на ветвях дуги аорты из шейного доступа675.39В разрез артерий вшивают эллипсовидную запла¬
ту шириной 7-8 мм, приготовленную из сегмента
подкожной вены голени, телячьего ксеноперикарда
млн политетрафторэтилена (PTFE). Швы выполняют
полипропиленовой нитью 6/0 или 7/0 с иглой 13 или
10 мм, начиная от дистального угла разреза позвоноч¬
ной артерии (Л). Таким образом исходно суженный
участок позвоночной артерии (Б) за счет заплаты на
передней стенке становится широким, хотя бляшка
на задней стенке артерии сохраняется (В).Эндартерэктомия из позвоночной артерииЭндартерэктомия методом выворачивания. Этаметодика применима при наличии устьевой бляш¬
ки позвоночной артерии, четко отграниченной от
остальных неизмененных отделов этого сосуда.Тонким скальпелем выполняют эллипсовидный
разрез подключичной артерии, отступив 5 мм от
устья позвоночной артерии {см. 5.38, В). Концы разре¬
за должны доходить до проекции середины позвоноч¬
ной артерии. Остальные манипуляции необходимо
выполнять коронарными или микрохирургическими
инструментами.5.40По передней стенке подключичной артерии (по
направлению к позвоночной) лопаточку для эндар¬
терэктомии вводят в пространство между бляшкой
и стенкой артерии. Лучше всего начинать с наиболее
утолщенного участка бляшки, где она наименее плот¬
но соединена со стенкой сосуда. Круговыми движе¬
ниями лопаточки отслаивают бляшку по переднебо¬
ковым и задней стенкам устья позвоночной артерии.ÍNЛI-Пзг
68Операции на ветвях дуги аорты Часть 2гмлн(ОXДалее, приподнимая пинцетом край бляшки у места
артериотомии, ножницами перерезают бляшку или
утолщенную отслоенную интиму по задней стенке
подключичной артерии (А, показано пунктиром).
Лопаточкой продолжают мобилизацию бляшки кру¬
говыми движениями по заднебоковым стенкам, от¬
водя при этом бляшку вверх и в сторону пинцетом.
Захватив пинцетом переднюю и заднюю части бляш¬
ки и поддавая в сторону раны позвоночную артерию,
вытягивают бляшку на себя. При выполнении этого
этапа эверсионной эндартерэктомии иногда при¬
ходится лопаточкой дополнительно мобилизовать
бляшку по окружности (Б).5.41Как правило, бляшка сама отрывается у места ее
перехода в неизмененный отдел интимы. Удаленная
бляшка внешне очень напоминает небольшой грибок
с кратером и отверстием в центре и истонченной у
конца ножкой (Л). Свисающие концы интимы в по¬
звоночной артерии отстригают ножницами и артерию
возвращают в исходное положение, проверив ретро¬
градный кровоток в ней. Рану промывают изотони¬
ческим раствором хлорида натрия. Подключичную
артерию ушивают полипропиленовой нитью 5/0 или
6/0 с иглами 13 мм (Б).Прямая открытая эндартерэктомияМетод (в отличие от эверсионной эндартерэкто¬
мии) показан при наличии нечетко отграниченной
бляшки в области устья с распространением ее в дис¬
тальные отделы артерии. В этом случае альтернативой
ему служит истмопластика {см. 5.38, 5.39). Эта мето¬
дика с успехом может быть выполнена и при локаль¬
ной бляшке в устье позвоночной артерии.Разрез вдоль позвоночной артерии начинают на
5-7 мм от ее устья на подключичной артерии, прово¬
дят по передней стенке позвоночной артерии через
бляшку и завершают на 5-7 мм дистальнее бляшки
{см. 5.38, А).5.42В месте наибольшего утолщения бляшки вводят
лопаточку в пространство между бляшкой и медией
артерии, мобилизуя бляшку с обеих сторон разреза
артерии {А). У подключичной артерии бляшку пере¬
секают поперечно и, мобилизуя заднюю ее часть по
позвоночной артерии, доходят до неизмененной или
малоизмененной интимы. Здесь бляшка либо сама
отрывается, либо ее отсекают микрохирургическими
ножницами (Б). Контролируют прочность фиксации
утолщенной интимы по задней (как правило) стенке
артерии, и если таковой нет, то пришивают интиму
одним или двумя одиночными швами полипропи¬
леновой нитью 7/0 с выколом иглы наружу артерии
{см. 5.10). Целесообразнее разрез артерии не уши¬
вать, а выполнить пластику с помощью заплаты из
аутовены, телячьего ксеноперикарда или заплаты из
политетрафторэтилена {В) {см. 5.39, А).(3
Глава 5 Операции на ветвях дуги аорты из шейного доступа69Позвоночно-сонный анастомозМетод может быть с успехом применен в том слу¬
чае, когда анатомически близкое расположение участ¬
ков артерий позволяет без натяжения выполнить
анастомоз «конец позвоночной артерии в бок общей
сонной артерии». Непременное условие операции —
отсутствие атеросклеротического поражения стенки
общей сонной артерии в месте анастомоза.Позвоночную артерию мобилизуют как можно
выше. В медиальной части раны обнажают общую
сонную артерию и выбирают ее участок, наиболее
близко расположенный к позвоночной артерии
и к месту будущего анастомоза.5.43Позвоночную артерию лигируют в устье и пере¬
секают сразу же после бляшки. Заднюю часть ар¬
терии мобилизуют и делают артерию максимально
подвижной. Конец артерии надсекают продольно на
величину ее диаметра и подводят без натяжения к
месту будущего анастомоза на боковой стенке сон¬
ной артерии. Отсепаровывают адвентицию с общей
сонной артерии, после чего пережимают ее ниже и
выше этого места. Производят косую артериотомию
с ориентацией дистального угла к позвоночной арте¬
рии. В общей сонной артерии делают овальное «окно»
скальпелем либо круглое отверстие специальным вы-
кл'сывателем {см. 1.10).5.44Формируют анастомоз «конец позвоночной ар¬
терии в бок общей сонной артерии» непрерывным
обвивным швом полипропиленовой нитью 6/0 или
7/0 с иглами 13 или 10 мм. Перед завязыванием швов
анастомоза и пуском крови производят эвакуацию
воздуха из артерий.Операции при патологической извитости первой
(предпозвоночной) части позвоночной артерииПатологическая извитость первой части позво¬
ночной артерии (до вхождения ее в позвоночный
канал) — достаточно частая ангиологическая находка.
Показанием к операции служит гемодинамически
значимая извитость, приводящая к вертебробази¬
лярной недостаточности и редукции кровотока (по
данным допплерометрии) у больного, а также сопут¬
ствующее атеросклеротическое поражение (стеноз)
позвоночной артерии.После выполнения стандартного хирургического
доступа к позвоночной и подключичной артериям
{см. 5.27-5.31) приступают к основному этапу опера¬
ции, направленному на ликвидацию извитости и соз¬
дание широкого входа в позвоночную артерию.Г5.43
70Операции на ветвях дуги аорты Часть 25.45Позвоночную артерию прикладывают к подклю¬
чичной артерии параллельно ей на величину, при
которой исчезает извитость {А-Б = Б-В).гмлнигоу\5Л55.46Отмерив это расстояние, скальпелем и ножницами
рассекают верхнюю стенку подключичной артерии на
соответствующую длину (А-Б), и разрез той же вели¬
чины продолжают на позвоночную артерию (Б-В).Г5:^
Глава 5 Операции на ветвях дуги аорты из шейного доступа715.47Непрерывным обвивным швом полипропилено¬
вой нитью 6/0 с иглами 13 мм сшивают между собой
рядом расположенные задние и передние края разре¬
зов артерий, начиная от устья позвоночной артерии
(А). Если позвоночная артерия узкая или извитость
артерии в этом отделе сочетается со стенозом, во из¬
бежание сужения в месте реконструкции в переднюю
часть шва лучше вшить заплату из аутовены (б). Та¬
ким образом создается широкое устье позвоночной
артерии, устраняются стеноз (если он был) и патоло¬
гическая извитость.После измерения кровотока в артериях рану дре-
нир>тот, сшивают рассеченные мышцы (не захватывая
в шов нервы!), платизму и кожу.fNЛ*-Я3"
Глава 6
СИНДРОМ ВЫХОДА ИЗ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
(thoracic-outlet syndrom)гмх>нU(ОXСиндром выхода из грудной клетки (thoracic-
outlet syndrom) обусловлен симптоматикой, разви¬
вающейся в результате сдавления подключичных
сосудов и плечевого сплетения в верхней аперту¬
ре грудной клетки. Он также известен как синдром
передней лестничной мышцы, добавочного шейного
ребра, реберно-подключичный синдром, синдром
гиперабдукции и т.д. Общим механизмом сдавления
сосудисто-нервного пучка является его прижатие к
I ребру передней или средней лестничной мышцей,
малой грудной или подключичной мышцей, реберно¬
подключичной фасциальной мембраной, добавочным
шейным ребром, при аномалиях ключицы или I ребра
и т.д. В большинстве случаев именно I ребро служит
главным фактором формирования синдрома, и имен¬
но ликвидация этого фактора — резекция I ребра —
приводит к излечению больного.Диагностика. Диагноз заболевания ставится на
основании симптомов сосудистой недостаточности
верхней конечности и неврологических жалоб или
же их сочетания. Признаки артериальной недоста¬
точности конечности могут возникать как при нор¬
мальном положении руки, так и при гиперабдукции
конечности.Показания к операции. Показанием служит со¬
судистая недостаточность конечности с неврологи¬
ческой симптоматикой или без нее. Основной метод
хирургического лечения при синдроме выхода из
грудной клетки заключается в трансаксиллярной ре¬
зекции I ребра.ТРАНСАКСИЛЛЯРНОЕ УДАЛЕНИЕ
(ИЛИ РЕЗЕКЦИЯ) I РЕБРААнестезиологическое обеспечение. Применяют
общую анестезию.Положение больного. Больного укладывают на
противоположный бок с отведением на 90° верхней
конечности на стороне операции.6.1Хирургический доступ. После обработки анти¬
септиками подмышечной впадины, переднебоковой
поверхности грудной клетки и верхней трети плеча
проводят поперечный разрез кожи в подмышечной
области над жировым валиком от большой грудной
мышцы до широчайшей мышцы спины. Рассекают
подкожную клетчатку и подмышечную фасцию, обхо¬
дя лимфатические сосуды и крупные кожные нервы.
При этом входят в подмышечную впадину, имею¬
щую форму усеченной четырехгранной пирамиды.
Основание ее образовано подмышечной фасцией,
а вершина располагается между I ребром и средней
третью ключицы. Подмышечная впадина заполнена
жировой клетчаткой, там расположены лимфати¬
ческие узлы, которые можно легко отодвинуть туп¬
ферами и пальцем, идя по передней стенке впадины
вдоль ключично-грудной фасции и малой грудной
мышцы. Задней стенкой впадины являются подклю¬
чичная мышца и широчайшая мышца спины, лате¬
ральной — внутренняя поверхность плечевой кости
с сосудисто-нервным пучком, клювовидно-плечевая
мышца спины и короткая головка двуглавой мышцы
плеча, медиальной — стенка грудной клетки.
Гпава 6 Сиидром выхода из грудной кяетки736.2Дойдя до вершины впадины с I ребром, между
подключичной веной и артерией находят переднюю
лестничную мышцу и место ее прикрепления к I ре¬
бру, а сзади артерии — среднюю лестничную мышцу,
которая также фиксирована к I ребру.63Переднюю лестничную мышцу ножницами отсе¬
кают от ребра, стараясь не повредить при этом вену
іспереди) и артерию (сзади). В этом месте продольно
рассекают надкостницу ребра в пределах видимого
его участка и распатором мобилизуют ее от кости.
Манипуляцию проводят осторожно, работая строго
поднадкостнично и не повреждая нервы, сосуды и
КЛТІОЛ плевры, в средней части ребра кусачками Ли¬
стона поднадкостнично резецируют 2-3 см кости.6.4Зажимом Микулича захватывают переднюю часть
ребра, продольно до сочленения его с грудиной рассе¬
кают надкостницу и освобождают ребро распатором.
Отводя ребро кпереди, ножницами пересекают под¬
ключичную мышцу у места ее прикрепления к ребру
и ближе к грудине — реберно-ключичную связку.
Кусачками Листона или ножницами отделяют ребро
от грудины и удаляют. Таким образом подключичная
вена полностью освобождена от сдавления.Зажимом Микулича захватывают заднюю часть
ребра и отводят его латерально от артерии и нерв¬
ного сплетения. Ножницами поэтапно и аккуратно
пересекают среднюю лестничную мышцу в месте ее
прикрепления к ребру, помня о проходящих сзади
мышцы нервах. Далее выполняют поднадкостничное
удаление ребра до его шейки или целиком — до по¬
перечного отростка позвонка (что лу'чше). Таким об¬
разом произведена декомпрессия артерии и нервного
сплетения. Надкостницу в нескольких местах пересе¬
кают для предупреждения регенерации кости. В рану
подводят трубчатый дренаж для активной аспирации.
Сшивают только подкожную клетчатку и кожу.fNJD»-иIÜ
Глава 7
ГРУДНАЯ СИМПАТЭКТОМИЯгчлI-и«XОсновные показания к операции. Грудную сим-
патэктомию выполняют при синдроме Рейнс, а также
при артериите в случае неэффективности медика¬
ментозной терапии (если магистральный кровоток
верхней конечности не нарушен).Хирургический доступ. Существует два доступа
для удаления верхнегрудных ганглиев: шейный без
вскрытия плевральной полости и трансторакаль¬
ный.ГРУДНАЯ СИМПАТЭКТОМИЯ
ИЗ ШЕЙНОГО ДОСТУПАПри этом доступе возможно удаление второго
и третьего грудных симпатических ганглиев. Эта опе¬
рация легче переносится больными, чем операция из
трансторакального доступа.Анестезиологическое обеспечение. Операцию
выполняют под общей анестезией ввиду возможного
вскрытия плевральной полости.Положение больного. Под шею и плечи больного
подкладывают валик, голову максимально отводят
в противоположную сторону.Кожу обрабатывают от угла нижней челюсти до
сосков. Разрез кожи длиной 5-6 см выполняют вдоль
верхнего края ключицы и отступив от него на 1 см.
Разрез начинают на расстоянии 1 см кнаружи от
яремной ямки и проводят над ключичной частью
грудино-ключично-сосцевидной мышцы {см. 5.27-5.31). Рассекают платизму, перевязывают и пересека¬
ют наружную яремную вену. Под ключичную часть
грудино-ключично-сосцевидной мышцы подводят
указательный палец левой руки и на нем, отступив1 см от ключицы, пересекают мышцу электроножом,
в медиальной части раны находят внутреннюю ярем¬
ную вену. Прескаленную жировую клетчатку тупфе¬
ром отводят вверх, обнажая переднюю лестничную
мышцу с расположенным на ее передней поверхности
диафрагмальным нервом. Нерв мобилизуют, берут на
держалку и отводят медиально и вверх. Переднюю
лестничную мышцу мобилизуют по бокам и сзади,
используя для этого малый тупфер и палец. Осо¬
бенно осторожно манипулируют позади мышцы.помня о находящемся там сосудисто-нервном пучке.
После подведения под мышцу пальца ее пересекают
электроножом ближе к I ребру. Под мышцей располо¬
жена подключичная артерия, которую необходимо
мобилизовать. У яремной вены от подключичной ар¬
терии отходит позвоночная артерия — ее обязательно
сохраняют. Следующую крупную ветвь (щитошейный
ствол) можно перевязать и пересечь для создания
лучшей подвижности подключичной артерии. Од¬
ноименные вены, впадающие в нижерасположенную
подключичную вену, перевязывают и пересекают.7.1При доступе слева необходимо помнить, что
в место слияния подключичной вены и внутренней
яремной вены впадает легкоранимый грудной лим¬
фатический проток, идущий из средостения. Двумя
крючками подключичную артерию отводят вверх,
обнажая верхушку плеврального мешка. Малыми
тупферами отделяют плевру от ребра, входя в ретро-
плевральное пространство с небольшим количеством
жировой клетчатки. Эту манипуляцию лучше на¬
чинать с медиальной части раны. Далее продолжают
отделение плевры от позвонков и головок ребер паль-ию
Глава 7 Грудная симпатэктомия75цем, стараясь не вскрыть плевральную полость. Паль¬
цем же определяют цепочку симпатических ганглиев,
лежащую кпереди от головок ребер на латеральной
поверхности поперечных отростков позвонков. Она
пальпируется как плотные четкообразные сплющен¬
ные образования, не смещаемые вдоль ребер.При освещении раны налобным светильником
удается хорошо визуализировать по характерному
сероватому цвету цепочку из симпатических гангли¬
ев, и.меющих размер 5-8 мм. Обычно видны ганглии,
начиная от шейно-грудного (звездчатого) ганглия,
и до третьего грудного. Звездчатый ганглий — самый
большой, он образован в рез)'льтате слияния нижнего
шейного ганглия с первым грудным ганглием. Звезд¬
чатый узел уплощен в переднезаднем направлении,
имеет неправильную (звездчатую) форму, его по¬
перечник в среднем составляет 8-10 мм.7.2Ниже звездчатого ганглия ножницами пересека¬
ют коммуникантные ветви и зажимом захватывают
второй ганглий. Оттягивая его от ребер, пересекают
ко.чшуникантные ветви, проводя на этом этапе гемо¬
стаз. Постепенно таким образом отделяют от ребер
второй и третий ганглии, ниже последнего цепочку
пересекают. Второй ганглий отсекают от звездчатого
ганглия, и удаляемые второй и третий ганглии вы¬
водят из раны для срочного гистологического ис¬
следования. Необходимо заметить, что при грудной
симпатэктомии звездчатый ганглий не подлежит
\'далению во избежание развития синдрома Горнера.
Эффект удаления двух нижележащих ганглиев вполне
достаточен для улучшения кровообращения в верх¬
ней конечности.Рану закрывают без дренирования за исключением
случаев со вскрытием плевральной полости, когда в ее
купол через рану проводят вакуумный дренаж. Концы
пересеченной грудино-ключично-сосцевидной мыш¬
цы сшивают между собой. Накладывают 3-4 шва на
платизму. Кожу сшивают косметическими швами.ГРУДНАЯ СИМПАТЭКТОМИЯ
ИЗ ТРАНСТОРАКАЛЬНОГО ДОСТУПАОперация предпочтительна у больных с короткой
и тучной шеей, когда технически трудно выйти на
второй и третий грудные ганглии при шейном до¬
ступе. Трансторакальный доступ позволяет легко
удалить 2-4 трудных ганглия.Анестезиологическое обеспечение. Операцию
выполняют под общей анестезией.Положение больного. Больного укладывают на
противоположный бок с отведенной вверх и крани-
ально верхней конечностью (см. 6.1).Разрез длиной 10-12 см проводят по второму
межреберью от большой грудной мышцы спере¬
ди до широчайшей мышцы спины сзади по ниж¬
нему краю волосяного покрова подмышечной об¬
ласти. Рассекают жировую клетчатку до передней
лестничной мышцы. Нерв, идущий к этой мышце
в задней части раны, не пересекают, а мобилизу¬
ют и отводят в сторону во избежание диспозиции
лопатки после операции. Пальпируя второе меж-
реберье, электроножом рассекают лестничную и
межреберную мышцы по верхнему краю III ребра.
После вскрытия плевральной полости в рану вводят
грудной ранорасширитель, которым разводят ребрагмни(О
76Операции на ветвях дуги аорты Часть 2гмл»-игоXдля создания оптимального обзора операционного
поля. Легкое отводят крючками от хирурга и вниз.
Цепочку симпатических ганглиев легко распознать
по характерному сероватому цвету ганглиев раз¬
мером 5-8 мм, она лежит кпереди от головок ребер
на латеральной поверхности поперечных отростков
позвонков под париетальной плеврой. С левой сто¬
роны над цепочкой симпатических ганглиев видны
аорта и подключичная артерия, справа — непарная
вена, лежащая медиально.7.3Строго вдоль симпатической цепочки рассекают
париетальную плевру. Тупфером отделяют плевру
от цепочки. Зажимом или диссектором поднимают
второй грудной ганглий за коммуникантные вет¬
ви, связывающие его со звездчатым ганглием. Ветвипересекают, второй ганглий захватывают зажимом
и, отделяя его от головки ребра, пересекают располо¬
женные сзади коммуникантные ветви. Постепенно
подобным образом мобилизуют вниз третий и чет¬
вертый ганглии; ниже последнего нервы пересекают.
Проводят дополнительный гемостаз. Следует учесть,
что первый грудной ганглий, как правило, бывает
тесно связан со звездчатым ганглием и удалять его
не надо. Важно это заметить и правильно выбрать
ганглии для симпатэктомии, сохранив звездчатый
ганглий. Рану дренируют через костодиафрагмаль-
ный синус до купола плевры силиконовой трубкой
диаметром 1 см со множеством боковых отверстий на
всем протяжении. Дренаж помещают позади легкого
и после операции подключают к вакуумному отсосу.
Ребра сводят одним палиспасным швом лавсаном
№ 8. Послойно закрывают рану.
Часть 3
ОПЕРАЦИИ ПРИ ПАТОЛОГИИ
ИНФРАРЕНАЛЬНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
И АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙГлава 8Глава 9Глава 10
Глава 11
Глава 12Глава 13Операции при стенозах и окклюзиях артерий,
расположенных выше пупартовой связкиОперации при аортокишечных
свищах и инфицировании протеза
брюшного отдела аортыОперации на артериях, расположенных
ниже пупартовой связкиПоясничная симпатэктомияЭмболэктомия из бифуркации аорты
и артерий нижних конечностейОперации при артериовенозных
ангиодисплазиях (врожденных
артериовенозных свищах)
нижних конечностей
Глава 8
ОПЕРАЦИИ ПРИ СТЕНОЗАХ И ОККЛЮЗИЯХ АРТЕРИЙ,
РАСПОЛОЖЕННЫХ ВЫШЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИНаиболее распространенной патологией артери¬
альной системы человека является атеросклероз с
поражением терминального отдела аорты и артерий
нижних конечностей.Показанием к хирургическому лечению служит
окклюзирующее или стенозирующее поражение аор¬
ты и/или артерий конечностей в сочетании с клини¬
ческой картиной ишемии конечности П-1У стадии
(по классификации Фонтена). Помимо анализа кли¬
нической симптоматики, данных осмотра больного
(снижение либо отсутствие пульсации на бедренных
артериях) обязательными методами диагностики для
определения хирургической тактики являются доп¬
плерометрия, спиральная компьютерная томография
с контрастированием или ангиография брюшного
отдела аорты и артерий нижних конечностей. Ме¬
тод выбора хирургического лечения при стенозе или
окклюзии брюшного отдела аорты, ее бифуркации,
подвздошных артерий — это бифуркационное аорто¬
бедренное шунтирование. При аневризме брюшного
отдела аорты показано линейное протезирование
аорты либо бифуркационное аортоподвздошное или
аортобедренное протезирование.8.1Более чем у половины больных с синдромом Лери¬
ша наблюдается поражение артерий, расположенных
ниже пупартовой связки, поэтому в ряде случаев
необходимо одновременно с аортобедренным шун¬
тированием выполнить реконструктивные опера¬
ции на этих артериях. Вопрос о расширении объема
операции обычно возникает после аортобедренного
шунтирования и проведения интраоперационнойфлоуметрии, поэтому при любой операции необхо¬
димо подготовить нижние конечности больного к
расширенному хирургическому вмешательству: по¬
брить, обработать антисептиками, начиная от стоп,
под коленные суставы нужно подложить валики,
а бедра ротировать кнаружи. Вообше лучше придер¬
живаться правила: всех больных, которым планируют
реконструкцию какого-либо отдела артериальной
системы дистальнее почечных артерий, следует го¬
товить к операции стандартно (побрить от середины
грудины до стоп и эту же зону обработать антисеп¬
тиками на операционном столе). При вмешательстве
на брюшном отделе аорты обязательна подготовка
операционного поля к доступу к бедренным артери¬
ям под паховой складкой. При операциях аорто- или
подвздошно-бедренного шунтирования хирургиче¬
ское вмешательство начинают с ревизии бедренных
артерий и в случае операбельности осуществляют
доступ к брюшному отделу аорты.ХИРУРГИЧЕСКИЙ ДОСТУП к БЕДРЕННОЙ
АРТЕРИИ В ВЕРХНЕЙ ТРЕТИ БЕДРА8.2Кожный разрез проводят по ходу бедренной ар¬
терии, ориентируясь на ее пульсацию, а при ее от¬
сутствии — на топографо-анатомическую проекцию
артерии на кожные покровы (А).гоиип3“
80Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей Часть 3JQt-VJеоX8.3Обычно линия разреза соответствует линии, прове¬
денной от середины расстояния между верхней перед¬
ней подвздошной остью подвздошной кости и лобко¬
вым сочленением в направлении медиального мыщелка
бедренной кости. Разрез начинают на 1-2 см выше
паховой складки и продолжают вниз на 10-12 см.Огибая лимфатические узлы, доходят до решет¬
чатой фасции бедра, где отводят в сторону кожные
нервы и большую подкожную вену, расположенную
медиально. Лимфатические узлы во избежание по¬
слеоперационной лимфореи лучше перевязать. Паль¬
цами определяют пульсацию бедренной артерии и
над ней вертикальным разрезом вскрывают фасцию
бедра и входят в паравазальное пространство. При
этом надо помнить, что медиально от артерии рас¬
положена одноименная вена, а латерально — бедрен¬
ный нерв.Если стенка артерии воспалена, то мобилизацию
артерии проводят в подадвентициальном слое. Пин¬
цетами подхватывают ткани над артерией и осто¬
рожно, не пересекая коллатерали, рассекают ткани
над артерией ножницами до пупартовой связки. Раз¬
ведением браншей ножниц мобилизуют боковые и
частично заднюю стенки общей бедренной артерии
с коллатералями, которые не перевязывают*.‘ В сосудистой хирургии принято делить бедренную артерию на две
части: общую (от а. iliaca до места отхождения а. profunda femoris) и по¬
верхностную (остальная часть).
Глава 8 Операции при аенозах и окклюзиях артерий, расположенных выше пупартовой связки818.6Под артерию со стороны вены подводят диссек¬
тор, которым захватывают специальную силикони-
зированную тесьму или две толстые лигатуры либо
резиновую трубку диаметром 2 мм. Ассистент вводит
натянутую тесьму в раскрытые кончики диссекто¬
ра с помощью пинцета. Подтягивая артерию вверх
за тесь.му, продолжают мобилизацию артерии вниз,
переходя на поверхностную бедренную артерию, ко¬
торую достаточно освободить на расстояние 3 см.
Под нее также подводят держалку. Подтягиванием за
держалки вверх и медиально на задней или заднена¬
ружной стороне общей бедренной артерии находят
устье глубокой артерии бедра. У 20% больных может
быть два устья. Ножницами рассекают ткани над
устьем глубокой артерии бедра.8.7Далее глубокую артерию бедра обычно пересекает
довольно крупная одноименная вена, которая рас¬
положена под поверхностной бедренной артерией
и впадает в бедренную вену. Эту вену необходимо
пересечь и перевязать между двумя зажимами. Часто
в этом месте проходят ветви бедренного нерва, кото¬
рые отводят кнаружи. Глубокую бедренную артерию
в 2-3 см от устья берут на держалку и проводят паль¬
цевую ревизию артерий. При окклюзии поверхност¬
ной бедренной артерии, свободной общей бедренной
артерии и стенозированной в устье глубокой артерии
бедра выделение артерий прекращают.
82Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей Часть 3голни(О8.8Если бляшка спускается в глубокую бедренную
артерию вниз, то необходимо рассечь ткани над ней,
помня, что эта артерия идет глубже и практически
параллельно поверхностной бедренной артерии. При
этом крючками латерально отводят портняжную и
прямую мышцы бедра, а в дистальном отделе, ближе
к бедренной кости, над артерией пересекают часть
большой приводящей мышцы бедра. ¿Мобилизация
может быть выполнена до ветвей 3-го порядка, т.е. на
протяжении 10-15 см.ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ
К БРЮШНОМУ ОТДЕЛУ АОРТЫЛапаротомия8.9Универсальным доступом к брюшному отделу
аорты и подвздошным артериям является полная
продольная срединная лапаротомия от основания
мечевидного отростка до лобкового сочленения с
обходом пупка слева (Л). При этом под поясничный
отдел спины больного должен быть подложен валик.
После фиксации брюшины зажимами Микулича к
операционному белью края раны раздвигают рано-
расширителем. Поверх расширителя и зажимов по
всему периметру раны кладут смоченные в теплом
изотоническом растворе хлорида натрия пеленки во
избежание контакта кишечника с металлом. В верх¬
нюю часть раны выводят сальник с поперечной обо¬
дочной кишкой, а в правую — тонкую кишку. Все, что
выведено из брюшной полости, тщательно укрывают
пеленками, пропитанными теплым изотоническим
раствором хлорида натрия. Сигмовидную кишку от¬
водят в брюшной полости влево.ГвХ18.9
Гяава 8 Операции при аенозах и окклюзиях артерий, расположенных выше пупартовой связки83б-'ОВ брюшную полость помещают влажные пеленки,
т:цательно отгородив ими кишечник, и вводят 3 глу-
^ ‘-ких и широких крючка. Двумя из них отводят через
'теленки кишечник вправо и влево, обнажив левую
ч^.сть основания корня брыжейки тонкой кишки.
Третий крючок по.мещают в верхний угол раны и им
: тводят двенадцатиперстную кишку. Пальпацией
■-кончательно определяют положение аорты, после
чего непосредственно над ней рассекают париеталь-
брюшину. Парааортальную клетчатку, как пра-
г:;,1о, обильно васкуляризированную, лучше всего
рассекать электроножом.8.11При этом необходимо помнить, что справа обычно
находится двенадцатиперстная кишка, слева — ниж¬
няя брыжеечная вена. Спереди от аорты и на середи¬
не расстояния от почечных артерий до бифуркации
аорты отходит нижняя брыжеечная артерия, которая
идет влево или влево и вниз. Б верхней части спереди
аорту пересекают левая почечная вена и восходящая
часть двенадцатиперстной кишки. После обнаже¬
ния передней поверхности брюшного отдела аор¬
ты острым и тупым путями мобилизуют ее боковые
стенки, не доходя до люмбальных артерий. При этом
важно работать ножницами и пальце.м в нададвенти-
циальном слое, где обычно удается достаточно легко
разъединять ткани. Аорту освобождают на протяже¬
нии 4-5 см таким образом, чтобы можно было легко
наложить на нее зажим для пристеночного отжатия.
Перед мобилизацией аорты или в ее начале необхо¬
димо отпрепарировать участок нижней брыжеечной
артерии на протяжении 2 см для последующего его
временного пережатия, перевязки или реплантации в
бок протеза. Мобилизацию области бифуркации аор¬
ты производить не следует ввиду возможной травмы
находящихся там нервных сплетений, ответственных
за функцию эякуляции у мужчин. Тесьму под аорту
мы никогда не подводим, считая это опасным меро¬
приятием в связи с возможной травмой лю.мбальных
артерий, полой вены и стенки аорты. Безопаснее сде¬
лать хорошую экспозицию аорты, а наложить на нее8.П 1
84Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей Часть 3гллI-V<0Xзажим можно под контролем зрения или пальца. Если
же хирург предпочитает брать аорту на держалку, то
подводить тесьму под аорту надо с помощью большо¬
го тупоконечного диссектора со стороны нижней по¬
лой вены. При этом в момент проведения диссектора
необходимо раздвигать его кончик не более чем на
5 мм, а сам диссектор проводить без особого сопро¬
тивления во избежание травмы люмбальных артерий
и стенки аорты. Если произошло ранение люмбаль¬
ной артерии, то необходимо вынуть диссектор и, от¬
вернув аорту в противоположную сторону, наложить
зажим на артерию с последующими ее прошиванием
и перевязкой. При массивном кровотечении необхо¬
димо пережать аорту выше и ниже этого места, до¬
полнительно отмобилизовать заднебоковую стенку и
ликвидировать источник кровотечения прошиванием
поясничной артерии или ушиванием стенки аорты.8.12Дальнейшая тактика зависит от патологии аорты.
При стенозе аорты указанного выше приема впол¬
не достаточно, чтобы выбрать наименее изменен¬
ный участок аорты для отжатия ее боковой стенки.
Как правило, этим участком является сегмент междунижней брыжеечной и почечными артериями. Если
же у больного имеется окклюзия аорты в этом ме¬
сте, распространяющаяся до почечных артерий, то
необходимо мобилизовать аорту выше, освоо'одиз
ее от идущих спереди двенадцатиперстной кишкм
(с пересечением связки Трейтца) и левой почечной
вены, которые крючком отводят вверх, в этом СЛ)"Чае
сначала удобнее мобилизовать передненижнюю часть
левой почечной вены на протяжении 2-3 см и отвест»4
ее крючком краниальнее. Затем следует рассечь ткан;-^
по передней стенке аорты в направлении снизу вверх б
нададвентициальном слое. В этом же слое ножницал'-я
необходимо освободить боковые стенки аорты и, вве¬
дя парааортально указательный палец, окончательно
отмобилизовать сначала левую, потом правую стенку
аорты вплоть до почечных артерий. Переместив крюч¬
ки вверх, необходимо раздвинуть ткани над аортой дс
визуализации ее переднебоковых отделов, начальны^^
отделов левой и правой почечных артерий, которы«г
необходимо дополнительно мобилизовать ножни¬
цами для удобства пережатия артерий зажима.ми.
При случайном пересечении яичковой (яичниковог )
вены, впадающей в почечную, ее нужно прошить и
перевязать. При травме почечной вены необходимо
наложить на нее шов для обеспечения нормально:
кровотока по ней. В случае травмы нижней брыжееч¬
ной вены лучше всего ее прошить и перевязать.Параректальный доступОсновным преимуществом доступа является .мень¬
шая травма кишечника, поскольку он представляет
собой внебрюшинный доступ к аорте и подвздошным
артериям. Для подхода к аорте используют, как пра¬
вило, левосторонний параректальный дост)Т1. Вместе
с тем доступ не позволяет получить хорошую экспо¬
зицию аорты, расположенной выше нижней брыже¬
ечной артерии, особенно у тучных больных, поэтому
находит ограниченное применение при бифуркаци¬
онном аортобедрепном шунтировании. Кроме того,
используя этот доступ, сложнее провести правую
браншу протеза на бедро. Но при линейном аортобед¬
ренном шунтировании, когда необходима экспозиция
бифуркации аорты, этот доступ — оптимальный.
Существенный недостаток параректального доступа
заключается в необходимости пересекать межребер-
ные нервы, что в дальнейшем приводит к атрофии
прямой мышцы живота и может обусловить развитие
вентральной грыжи. При повторных операциях на
аорте после ранее перенесенного больным перито¬
нита эти недостатки нивелируются преимуществом
свободного доступа к аорте.
Глава 8 Операции при стенозах и окклюзиях артерий, расположенных выше пупартовой связки85Положение больного. Больного укладывают на
спину с валиком, подложенным под поясничную об¬
ласть.Разрез кожи проводят соответственно проекции
латерального края прямой мышцы живота от ребер¬
ной дуги вниз, не доходя 3 см до паховой складки
\см. 8.9, Б). Обнажив край фасциального влагалища
прямой мышцы живота, электроножом рассекают
апоневроз и доходят до брюшины. Брюшину тупым
п>тем (тупферами и рукой) отслаивают от фасции
и .мышц и отводят медиально.8.13В рану со стороны брюшины помещают пеленку
и двумя глубокими и широкими крючками отводят
брюшину медиально. В этот момент анестезиолог
наклоняет операционный стол в противоположную
от х>1рурга сторону. При доступе слева в ране видны
общая подвздошная артерия, аорта и расположен¬
ный рядом с аортой мочеточник, который пересе¬
кает общую подвздошную артерию спереди в месте
отхождения внутренней подвздошной артерии. До-
ст)т1 дает возможность без затруднений выполнить
поясничную симпатэктомию {см. главу 11). Область
бифуркации аорты освобождают от парааортальной
клетчатки таким образом, чтобы можно было отжать
аорту либо выше бифуркации, либо у места отхож¬
дения общей подвздошной артерии, проведя браншу
зажима позади аорты.Торакофренопараректальный доступДоступ обеспечивает широкий подход не только
ко всему брюшному отделу аорты, но и к ее висце¬
ральным ветвям, за исключением правой почечной
артерии. Он удобен при протезировании инфраре¬
нального отдела аорты при ее высокой окклюзии, так
как не требуется мобилизация двенадцатиперстной
кишки. При этом без труда можно наложить зажим на
аорту выше почечных артерий. Доступ создает опти¬
мальные условия для реконструкции инфраренально¬
го отдела аорты одновременно с висцеральными вет¬
вями. Этот же доступ применяют при реконструкции
супраренального отдела брюшной аорты.Положение больного. Больного укладывают на
операционном столе таким образом, чтобы грудь
была на правом боку с запрокинутой левой рукой,
как для переднебоковой торакотомии, таз и нижние
конечности лежат на столе. Под поясницу подклады¬
вают валик.8.14Кожный разрез проводят по УП-УШ .чежреберью,
начиная от задней подмышечной линии. Выбор меж¬
реберья зависит от вида патологии у больного и пред¬
полагаемого объема реконструкции. У реберной дуги
разрез кожи поворачивают и ведут вниз в соответ¬
ствии с проекцией латерального края прямой мыш¬
цы живота. Разрез заканчивают, не доходя 5 см до
паховой складки. Межреберные мышцы пересекают
по верхнему краю нижележащего ребра. Вскрывают
плевральную полость.Далее пересекают хрящ реберной дуги и апоневроз
по латеральному краю влагалища прямой мышцы
живота.мни<03“При доступе справа в ране ближе к хирургу рас¬
положены мочеточник и нижняя полая вена, даль¬
ше — аорта с отходящей от нее правой общей под¬
вздошной артерией.СЖЗ
86С" \Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей ! Часть 3 ]8.15Входят в предбрюшинное пространство и, работая
тупфером и рукой, широко отделяют брюшину вместе
с почкой и паранефральной клетчаткой от мышц,
начиная от области таза и заканчивая диафрагмой
(Л). Аккуратно тупо и остро отделяют брюшину от
диафрагмы, помня о близком расположении легко¬
ранимой селезенки.глXIни(Оу
Глава 8 Операции при аенозах и окклюзиях артерий, расположенных выше пупартовой связки878.16Электроножом пересекают диафрагму в направ¬
лении аорты (показано пунктиром), где находится
1евая ножка диафрагмы. Ребра широко разводят
гртаным ранорасширитепем.. На отсяоенную брю¬
шину помещают влажную пеленку и пару глубоких и
широких крючков, которыми отводят брюшину ме¬
диально. Одновременно медиально отводят и левую
почку. После пальпации аорты над ней рассекают
левую ножку диафрагмы и парааортальную клет¬
чатку. Для этого от диафрагмы между ее ножкой и
аортой проводят большой тупоконечный диссектор,
направляя его кончик вдоль левой полуокружностиаорты вниз. Бранши диссектора раздвигают и при¬
поднимают над аортой. Электроножом рассекают
ножку диафрагмы вдоль волокон вместе с парааор¬
тальной клетчаткой. Обнажение аорты ведут строго
по ее левой боковой стенке, чтобы не повредить важ¬
ные анатомические структуры. Все висцеральные
ветви аорты находятся впереди. Там же на отслоен¬
ной брюшине лежит мочеточник, а ниже почечной
артерии — левая почечная вена. При этом доступе
хорошо видны левые поясничные и межреберные
артерии, отходящие от аорты. Это важно, так как
их хорошая экспозиция снижает риск повреждения
при пережатии аорты.8.16
88Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей Часть 3гоАН(ОX8.17Острым путем проводят мобилизацию аорты по
ее передней стенке, где выделяют верхнюю брыжееч¬
ную артерию и при необходимости выше ее — чрев¬
ный ствол. Левую почечную артерию, отходящую
от левой стенки аорты, легко выделить вплоть до
ворот почки. Выше и ниже почечных артерий аор¬
ту мобилизуют таким образом, чтобы было легко
подвести и сомкнуть бранши аортальных зажимов.
При этом следует помнить, что сразу ниже почеч¬
ной артерии в клетчатке расположена легкоранимая
почечная вена.После завершения основного этапа операции через
отдельные отверстия ниже раны по средней подмышеч¬
ной линии вводят дренажи в плевральную полость и за-
брюшинное пространство. Диафрагму спгавают отдель¬
ными лавсановыми швами либо непрерывным швом.
Ребра сводят двумя палиспасными швами с отдельной
фиксацией хряща реберной дуги лавсановой лигатурой
№ 8. Апоневроз сшивают отдельными лавсановыми
нитями № 5, мышцы — хромированным кетгутом, тол¬
стыми нитями «Викрил» или лавсаном. Подкожную
клетчатку и кожу сшивают типичным образом. Дренажи
удаляют через сутки, кожные швы — на 8-9-е сутки.8.17 1
Глава 8 Операции при стенозах и окклюзиях артерий, расположенных выше пупартовой связки89Расширенный ретроперитонеальный
доступ к аортеПри поражении инфра- и юкстаренального отде¬
лов аорты оптимальная экспозиция, помимо лапаро-
томии и торакофренолюмботомии, достигается при
использовании расширенного ретроперитонеального
доступа к аорте. Преимущество этого доступа перед
торакофренолюмботомией — отсутствие френо- и то¬
ракотомии, что делает операцию для больного лучше
переносимой.8Л8Положение больного. Такое же, как для передне-
боковой торакотомии слева; с поднятой и запрокину¬
той левой верхней конечностью и с ротированным на
30° вправо тазом. Под поясницу подкладывают валик.
Стол должен быть наклонен вправо.Разрез кожи начинают от середины проекции
прямой мышцы живота и на 2 см ниже пупка, ведут
латерально вверх и заканчивают в XI межреберье
по задней подмышечной линии. Рассекают фасции,
разъединяют косую и поперечную мышцы живота
и входят в пред- и забрюшинное пространство. При
рассечении тканей в межреберье соблюдают осторож¬
ность во избежание вскрытия плевральной полости.гоI-ишX□Ж)
90Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей Часть 38.19Ретрактором разводят края раны и ребра. Тупым
путем — рукой и тупферами — мобилизуют брюшину
с жировой клетчаткой, отделяя ее от мышц и отводя
медиально. В рану медиально со стороны брюшины
помеш;ают влажную пеленку и вводят глубокий и ши¬
рокий крючок. Дополнительной мобилизацией, ори¬
ентируясь на пульсацию аорты, добиваются хорошей
экспозиции аорты. При этом мочеточник находится на
брюшине и отведен с нею вверх и медиально, в правойчасти раны находятся почечная артерия и вена, иду¬
щие вверх к поднятой почке. В ране легко определяется
цепочка симпатических ганглиев, а после мобилизации
стенки аорты — поясничные и нижняя брыжеечная
артерии. В левой части раны расположена биф)фкация
аорты с левой общей подвздошной артерией.После завершения основного этапа операции за¬
брюшинное пространство дренируют через отдельное
отверстие ниже основной раны по средней подмы¬
шечной линии.т
лни(О8.19
Глава 8 Операции при стенозах и окклюзиях артерий, расположенных выше пупартовой связки91БИФУРКАЦИОННОЕ АОРТОБЕДРЕННОЕ
ШУНТИРОВАНИЕПоказания к операции. Показанием служат сте¬
ноз или окклюзия терминального отдела аорты и
подвздошных артерий. Этот вариант реконструк-
Ш1И — одна из наиболее распространенных операций
в сосудистой хирургии. Операцию выполняют при
наличии у больного клинической картины синдрома
Лериша с перемежающей хромотой менее чем через
2(Х) м ходьбы обычном шагом. Наличие у больного
выраженного стеноза одной из подвздошных артерий
и 50% стеноза другой также является показанием к
’бифуркационному аортобедренному шунтированию
ввиду возможного формирования синдрома обкра-
:1ывания при изолированном шунтировании на сто¬
роне наибольшего поражения и прогрессирования
стенозирующего процесса в будущем.Анестезиологическое обеспечение. Применяют
как общую, так и региональную (перидуральную)
анестезию. Но предпочтительнее использовать их
сочетание.Положение больного. Больного укладывают на
спину с валиками под поясничной областью и под
коленными суставами ротированных кнаружи ниж¬
них конечностей.Хирургический доступ. Выполняют продольную
срединную лапаротомию {см. 8.9-8.12).Пластический материал — бифуркационные про¬
тезы из любого синтетического материала {см. 1.21).
Размер протеза подбирают до операции на основа¬
нии данных спиральной компьютерной томографии,
ангиографии и/или ультразвукового исследования.
Окончательно выбор протеза проводят после ревизии
аорты и артерий.Операцию начинают всегда с ревизии бедренных
артерий для определения операбельности {см. 8.2-8.8).
При этом особое внимание обращают на пальпатор-
но определяемые бляшки в общей и поверхностной
бедренной артериях и глубокой артерии бедра. Если
все сосуды проходимы, наилучшее место для анасто¬
моза — общая бедренная артерия над устьем глубо¬
кой артерии. В этом месте с передней стенки артерии
удаляют адвентицию. Если поверхностная бедренная
артерия окклюзирована, что встречается более чем в
половине случаев, а глубокая артерия бедра — про¬
ходима и стенка ее мягкая даже в области устья, то
анастомоз с протезом следует выполнять в том же
месте, что и при проходимых всех бедренных арте¬
риях. При стенозированном устье глубокой артерии
бедра и окклюзированной поверхностной бедренной
артерии сброс крови из шунта будет происходитьтолько в глубокую артерию бедра. В этой ситуации
разрез начинают с общей бедренной артерии, про¬
должают по передней стенке глубокой артерии бедра
и оканчивают дистальнее бляшки. Таким образом
при вшивании бранши протеза будет одновременно
выполнена истмопластика глубокой артерии бедра за
счет протеза. Если у больного с окклюзией поверх¬
ностной бедренной артерии имеется окклюзия глубо¬
кой артерии бедра или ее грубое атеросклеротическое
поражение, то всегда необходимо выполнять ревизию
дистальных отделов глубокой артерии бедра, обнажив
ее на 10-15 см от устья {см. 8.7, 8.8). Если сохранен
дистальный отдел глубокой артерии бедра, а диаметр
сосуда в этом месте не менее 4-5 мм, то реконструк¬
цию артерии выполнять можно. В данном варианте
после завершения шунтирования необходимо про¬
вести интраоперационное измерение кровотока в
бранше протеза, и если он будет менее 150 мл/мин,
то операцию необходимо дополнить аутовенозным
протезо-подколенным или протезо-тибиальным шун¬
тированием.После завершения ревизии бедренных артерий,
если они операбельны, проводят полную срединную
лапаротомию {см. 8.9-8.12). Обнажив аорту в области
отхождения нижней брыжеечной артерии, опреде¬
ляют плотность ее стенки с целью выбора места для
наложения анастомоза. Если аорта мягкая, т.е. про¬
цесс локализован только в подвздошных артериях,
то оптимальное место для анастомоза — терминаль¬
ный участок аорты между местом отхождения ниж¬
ней брыжеечной артерии и бифуркацией аорты. При
атероматозе аорты ее конечный отдел, как правило,
поражается больше всего. В этом случае лучшее ме¬
сто для наложения анастомоза — участок передней
стенки аорты между устьями нижней брыжеечной
артерии и почечных артерий либо на уровне устья
брыжеечной артерии, когда разреза аорты про¬
ходят выше его {см. 8.12). Вообще следует отметить,
что именно этот участок аорты наиболее универсален
для выполнения бифуркационного аортобедренного
шунтирования как при стенотических, так и при ок¬
клюзионных поражениях аорты.Подготовка бифуркационного протезаОкончательный размер бифуркационного протеза
определяют на операционном столе после выделения
аорты и бедренных артерий и измерения их диаме¬
тров. В основном необходимо ориентироваться на
диаметр аорты, которому должен соответствовать
размер основной бранши протеза. Однако при ги¬
поплазии бедренных артерий можно использовать
92Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей Часть 3гоАн-ига3“протез на размер меньше. Нежелательно (в связи
с возможными неблагоприятными результатами)
применять протезы с диаметром бранш менее 8 мм.При использовании низкопорозных протезов или
протезов с нулевой порозностью пропитка кровью их
перед имплантацией не требуется. При применении
высокопорозных протезов перед включением их в
кровоток необходимо выполнить герметизацию стен¬
ки протеза кровью больного (пропитку протеза). Это
можно сделать двумя методами.Первый методПосле подшивания протеза к аорте обе его бранши
ниже предполагаемых анастомозов с бедренными
артериями пережимают зажимом типа Бильрот. На
мгновение освобождают зажим на аорте, при этом
происходит быстрое наполнение протеза кровью с
обильным поступлением ее и воздуха через стенки
протеза. Кровопускание не должно составлять более
150 мл! Излившуюся в рану кровь не отсасывают,
а помещают в нее протез, наполненный кровью.
После образования сгустков повторно наполняют
протез кровью из аорты и снова ждут образования
сгустков крови. Это время полезно использовать для
формирования ретроперитонеальных туннелей для
браншей протеза. Снимают зажим с аорты. Как пра¬
вило, к этому времени пульсирующий протез уже
герметичен и не пропускает кровь. Рану осушают от¬
сосом. Протез пережи.мают зажимом, отступив 10 мм
от аортального анастомоза.8.20Далее эвакуируют сгустки крови из просвета про¬
теза. Для этого одну браншу пережимают зажимом,
а в другую вводят наконечник отсоса (при этом ва¬
куумный отсос выключен либо его магистрали пере¬
жаты).
Глава 8 Операции при стенозах и окклюзиях артерий, расположенных выше пупартовой связки938.21После проведения наконечника отсоса в основную
браншу до зажима включают вакуумный отсос и эва¬
куируют тромбы, вытягивая наконечник из протеза.
Подобную процедуру проводят в каждой бранше
протеза дважды.Второй метод8.22Перед подшиванием протеза к аорте его бранши
пережимают в дистальных отделах и протез держат
над емкостью (например, над почковидным лотком)
вертикально аортальным концом вверх. Шприцем
емкостью 50 мл пунктируют нижнюю полую вену и
заполняют полученной кровью протез. Как правило,
требуется 100-150 мл крови для герметизации стен¬
ки протеза. Излившуюся через стенку протеза кровь
собирают шприцем из лотка и снова заполняют ею
протез. После прекращения поступления крови через
стенку протеза наполненный протез отжимают рукой
сверху вниз, основательно под давлением герметизи¬
руя протез аутокровью. Снимают зажим с браншей
протеза и выжимают из него остатки сгустков крови.
Визуально контролируют внутреннюю часть про¬
теза, удаляя оставшиеся сгустки крови. Протез готов
к имплантации.В своей практике мы придерживаемся первого
метода герметизации протеза как более быстрого
и простого.isa
94Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей Часть 3голI-гаXПроксимальный анастомозВариант бифуркационного аортобедренного шун¬
тирования подразумевает выполнение проксималь¬
ного анастомоза по типу «конец в бок». Он показан
при стенотических поражениях аортоподвздошного
сегмента, а также при окклюзиях брюшного отдела
аорты. При высокой (инфраренальной) окклюзии
аорты вариантом выбора операции является би¬
фуркационное аортобедренное протезирование, т.е.
формирование проксимального анастомоза по типу
«конец в конец».После обнажения аорты и ее пальцевой ревизии
проводят боковое пристеночное отжатие аорты в
наименее измененном ее участке (см. 8.25). Для этого
ассистенты максимально отводят ткани от аорты,
а хирург правой рукой погружает разведенные бран¬
ши зажима вдоль боковых стенок аорты, левой рукой
тупфером отодвигает вверх левую почечную вену.
При выполнении анастомоза на уровне устья ниж¬
ней брыжеечной артерии правую браншу зажима
необходимо провести под артерию, а саму аорту от¬
жимать по переднеправой поверхности. Если анасто¬
моз необходимо формировать выше или ниже места
отхождения нижней брыжеечной артерии, то аорту
отжимают по ее передней поверхности. Преимуще¬
ство пристеночного отжатия аорты, по нашему мне¬
нию, состоит в полном выключении участка аорты из
кровообращения при минимальной травматизации
окружающих тканей. Недостатком является непол¬
ное пережатие инфраренального отдела аорты при
ее кальцинозе. В этом случае для ликвидации крово¬
течения необходимо дополнительно пережать аорту,
наложив на нее перпендикулярно зажим чуть выше
бокового зажима.8.23, 8.24Можно выключить брюшную аорту из крово¬
обращения наложением зажимов последовательно
на инфраренальный отдел, на общие подвздошные
артерии, на нижнюю брыжеечную артерию и на по¬
ясничные артерии. Для пережатия последних необ¬
ходимо сделать «окно» в брыжейке под бифуркацией
аорты и параллельно ей ввести бранши большого
«аортального» зажима. Бранши проводят в раскры¬
том состоянии строго вдоль заднебоковых стенок
аорты вплоть до зажима на инфраренальном отделе.
Смыкая бранши зажима, как бы сползают по задне¬
боковым отделам аорты на ее заднюю поверхность,
пережимая поясничные артерии. К недостаткам ме¬
тода следует отнести вероятность травмы нервных
сплетений бифуркации аорты, ответственных за эяку-ляцию у мужчин, возможность повреждения нижней
полой вены, а также поясничных артерий.После смыкания браншей зажима по задней стенке
аорты и наложения зажима на нижнюю брыжеечную
артерию скальпелем и угловыми ножницами прово¬
дят продольную аортотомию (при этом длина раз¬
реза в 1,5 раза превышает диаметр протеза) с после¬
дующим иссечением стенки аорты шириной до 1 см.
Аортотомию необходимо делать, отступив на 1 см
Гпава 8 Операции при аенозах и окклюзиях артерий, расположенных выше пупартовой связки95вправо от устья нижней брыжеечной артерии, а ис¬
сечение стенки аорты — оставляя 5-7 мм аорты около
артерии во избежание стенозирования устья нижней
брыжеечной артерии при выполнении анастомоза.
При иссечении стенки необходимо добиваться, что-края аорты были ровными без разволокнения ее
стенки, что достигается применением особо острых
скальпеля и ножниц. При кальцинозе аорты иногда
приходится использовать более грубый инструмент,
вплоть до кусачек.8.25При наличии тромбов в просвете аорты выполня¬
ют тромбэктомию с помощью лопаточки для эндар¬
терэктомии, пинцета и окончатого зажима. В случае
язвенно-казеозной деструкции стенки аорты удаляют
болтающиеся в просвете части интимы аорты, из
рассеченной стенки аорты выдавливают сметано-
подобные массы. Просвет аорты несколько раз про¬
мывают струей изотонического раствора хлорида на¬
трия. Снятием зажима с нижней брыжеечной артерии
контролируют ретроградный кровоток в ней.8.26Сосудистый протез максимально растягивают на
уровне основной бранши у бифуркации, сжимая его
пинцетом в переднезадней плоскости. Косой срез
основной бранши протеза выполняют таким образом,
чтобы длина срезанной части соответствовала длине
разреза аорты, а конец среза (его «пятка») отстояла от
бифуркации протеза на 1-2 см.Для фиксации протеза к аорте предпочтительно
использовать полипропиленовую нить 3/0 или 4/0 с
двумя иглами 26 или 22 мм. Стоит учитывать, что чем
рыхлее и слабее стенка аорты, тем толще должен быть
шовный материал во избежание прорезывания стен¬
ки сосуда. Используют непрерывный обвивной шов
с одним узлом. Первый стежок проводят у нижнего
угла среза протеза (ближе к бифуркации) снаружи
внутрь, перехватывают иглу и ей же прокалывают
аорту изнутри кнаружи у ближнего к бифуркации
угда. Нити не завязывают. Эту иглу с нитью отводят
вправо и на нить кладут зажим типа «бульдог».
96Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей Часть 38.28Противоположной иглой шьют левую часть ана¬
стомоза, начиная от нижнего угла разреза и проводя
иглу от аорты в протез без промежуточного выкола.
При этом фиксируют отслоенные участки интимы
аорты, стараясь не захватывать в шов нижнюю бры¬
жеечную артерию. Шов заканчивают, не доходя 5 мм
до верхнего угла разреза аорты.8.29На нить вешают зажим типа «бульдог» и продол¬
жают формирование анастомоза противоположной
нитью, проводя иглу с протеза на аорту без проме¬
жуточного выкола иглы. Расстояние между стежками
3 мм, от края аорты и протеза 4-5 мм.гокиштКонцы нити завязывают на левой стороне анасто¬
моза.
Глава 8Операции при стенозах и окклюзиях артерий, расположенных выше пупартовой связки97¿.31Описанный прием формирования анастомоза без
гязывания узла после первого стежка и без прОхМе-- ■ гочных выколов отличается простотой и быстро-
-1-и исполнения, а также надежностью при шитье ана-
^.^.ііозов на аорте и любых артериях. Мы с успехом
^--.і>!еняем его в течение многих лет. Несмотря на это,
в зависимости от привычек и опыта хирурга могут
“•-тъ использованы другие варианты шитья анастомо-
: ■■ Например, фиксация одиночным или П-образным
швом протеза к аорте у их бифуркационных углов с
завязыванием узла и последующего шитья анастомоза
поочередно с левой и правой стороны или наоборот.
Можно шить весь анастомоз с протеза на аорту. Од¬
ним словом, стандартной техники шитья анастомозов
не существует и многое зависит от вкусов и привычек
хиру'рга. Но в любом случае анастомоз должен накла¬
дываться быстро и качественно, без кровотечения из
него после снятия зажима с аорты.После завершения анастомоза производят про¬
питку протеза (см. 8.20, 8.21), а если он был предва¬
рительно пропитан или использовался низкопороз-
ный протез, то после наложения зажима на бранши
протеза снимают зажим с аорты. Кровотечение изпроколов в аорте и протеза останавливают времен¬
ным прижатием анастомоза салфеткой. При наличии
источника струйного кровотечения дополнительно
накладывают Z- или П-образный шов. Качественно
наложенный анастомоз должен быть без деформаций
протеза, с хорошим выходом из аорты, без излишнего
изгиба протеза у его бифуркационного угла. Про¬
тез должен составлять с аортой естественный угол
30°. После ревизии анастомоза на расстоянии 10 мм
от него пережимают протез. Отсосом эвакуируют
тромбы и кровь из протеза, после чего приступают
к формированию туннелей для проведения браншей
протеза на бедра.Формирование туннелей для браншей протеза8.32Открывают рану на бедре с выделенной бедренной
артерией. Края раны разводят ранорасширителем.
Указательный палец правой руки вводят в нададвен-
тициальное пространство общей бедренной артерии
под пупартову связку. С умеренным усилием палец
продвигают строго по ходу артерии по ее передней
стенке как можно дальше. После этого, не вынимаят.0I-ипт
98Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностейЧасть 3ми►-и(ОXпалец из канала, со стороны аорты указательным
пальцем левой руки делают встречный канал. Для
этого у бифуркации аорты вводят палец в забрюшин-
ную клетчатку и проводят строго по передней стен¬
ке подвздошных артерий навстречу пальцу правой
руки. При грубых изменениях артерий, например
при тромбозе, кальцинозе, пальпаторный контроль
удается выполнить достаточно легко. Если артерия
изменена мало, то приходится ориентироваться на
ее топографо-анатомическое расположение, кончик
противоположного пальца, ощущение костной погра¬
ничной линии большого таза. При этом надо всегда
помнить, что спереди от пальца, а иногда и перед
ним могут находиться мочеточник или кишка, кото¬
рые легко травмируются. 11еред соединением в тун¬
неле обоих пальцев между ними находятся складка
брюшины и соединительнотканные образования.
При этом необходима особая пунктуальность работы
хирурга, а именно, проведение пальцев пилящими
разъединяющими движениями по направлению друг
к другу и кзади.8.33После соединения пальцев выводят правую руку
из раны на бедре и в канал вводят зажим Шамли или
корнцанг с влажным шариком на конце. Достигнув
шариком кончика пальца левой руки, выводят палец
вместе с зажимом из туннеля на аорту. Раздвигают
бранши зажима, удаляют марлевый шарик и захва¬
тывают браншу протеза в зажим. Бранша протеза
должна быть сориентирована так, чтобы избежать
ее перекрута. Лучше всего при этом контрольные по¬
лосы располагать по передней поверхности протеза.
Зажим с браншей протеза выводят на бедро и протез
захватывают у пупартовой связки за его переднюю
стенку. Необходимо следить, чтобы бранша протеза
была умеренно натянута. Небольшое кровотечение из
канала, как правило, останавливается самостоятель¬
но. Затем, если были трудности при формировании
туннеля, необходимо через брюшную полость прове¬
сти ревизию положения бранши протеза. Правильное
проведение бранши — строго ретроперитонеально
позади кишки (без ее травмы).После этого формируют анастомоз с бедренной
артерией, оставив противоположную браншу протеза
в брюшной полости. Следует отметить, что при би¬
фуркационном шунтировании или протезировании
прежде всего выполняют реваскуляризацию наименее
ишемизированной конечности как менее устойчивой
к острой интраоперационной ишемии.
Глава 8 Операции при стенозах и окклюзиях артерий, расположенных выше пупартовой связки99Дистальные анастомозыТехника выполнения анастомозов с бедренной
артерией аналогична таковой при анастомозе «конец
в бок», принятому в сосудистой хирургии {см. 2.33-
2.42).8.34Типичное место для анастомоза — передняя стенка
общей бедренной артерии над устьем глубокой арте¬
рии бедра. Эту зону выключают из кровообращения
штем накладывания трех сосудистых зажимов: 1) на
бедренную артерию сразу под пупартовой связкой,
2) на поверхностную и 3) глубокую артерии бедра. От¬
дельно пережимают мелкие коллатерали, отходящие
от бедренной артерии в зоне наложения анастомоза.
Артерию вскрывают острым скальпелем или лезвием
бритвы, далее продолжают разрез с помощью угловых
ножниц. Нижняя часть разреза должна оканчиваться
над гл>'бокой артерией бедра. Длина разреза 2-2,5 см,
или в 2 раза больше диаметра бранши протеза. Пооче¬
редным снятием зажимов с глубокой артерии бедра и
поверхностной бедренной артерии проверяют состоя¬
ние ретроградного кровотока. При удовлетворитель¬
ном кровотоке и проходимых артериях или хорошем
состоянии только глубокой артерии бедра с неизменен¬
ным ее устьем браншу протеза анастомозируют в раз¬
рез бедренной артерии без его расширения. Для этого
излишек протеза иссекают фигурным 5-образным раз¬
резом {см. 2.33). Длина срезанной части протеза должна
соответствовать длине рассеченной артерии. Просвет
артерии освобождают от крови и сгустков струей изо¬
тонического раствора хлорида натрия и осушают.8.348.35,8.36Анастомоз шьют полипропиленовой нитью 5/0
с иглами 13 мм, начиная от верхнего угла разреза
артерии. Вкол иглы делают на угле протеза снаружи
внутрь, переставляют иглу в иглодержателе и далее
прокалывают угол артерии снутри кнаружи. Кон¬
цы нитей не связывают, а разводят в стороны. На ту
нить, которая вышла из артерии, вешают зажим типа
«бульдог», а нитью из протеза шьют анастомоз по
схеме «с артерии на протез» непрерывным обвивным
швом. Шов заканчивают, не доходя 5 мм до нижнего
угла разреза артерии. Остальную часть анастомоза
шьют этим же методом другой иглой, но по схеме
«с протеза на артерию». Концы нитей связывают на
боковой стенке анастомоза в 5 мм от нижнего угла
разреза артерии.РОниX
100Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей Часть 3 ]голь-игоX8.37,8.38В зависимости от привычек и опыта хирурга ана¬
стомоз можно накладывать и другими способами,
например;1) с первоначальной фиксацией протеза к артерии
у верхнего угла артериотомии;8.372) с применением двух нитей, которыми начинают
формировать анастомоз с углов разреза артерии
и заканчивают связыванием нитей на боковых
стенках анастомоза.8.39У большинства больных имеется окклюзия по¬
верхностной бедренной артерии, и восстановле¬
ние кровотока в конечности осуществляется через
глубокую артерию бедра. При неизмененном устье
глубокой артерии бедра выполняют вариант шун¬
тирования, описанный ранее. При стенозирующей
устьевой бляшке в глубокой артерии бедра разрез
общей бедренной артерии продолжают на глубокую
артерию и заканчивают на 5-8 мм дистальнее бляш¬
ки. Эндартерэктомию не проводят, стенка вшитого
протеза выполняет роль заплаты, как при профун-
допластике."838!
Глава 8 Операции при стенозах и окклюзиях артерий, расположенных выше пупартовой связки1018.40При грубом поражении общей бедренной артерии,
начального отдела глубокой артерии бедра и окклю¬
зии поверхностной бедренной артерии дистальный
анастомоз выполняют только с глубокой артерией
дистальнее стеноза. Техника анастомоза ничем не
отличается от наложения анастомоза с общей бедрен¬
ной артерией. Некоторые хирурги и в этом случае
предпочитают формирование анастомоза с общей бе¬
дренной артерией с переходом на глубокую артерию
бедра, предварительно выполнив эндартерэктомию
из глубокой артерии бедра, что допустимо. Однако
мы предпочитаем дистальное шунтирование с неиз¬
мененной артерией, а не вшивание искусственного
протеза в травмированную после эндартерэктомии
артерию.Профилактика эмболииПеред восстановлением кровотока в конечности
необходимо строго соблюдать протокол профилак¬
тики эмболии дистального артериального русла ко¬
нечности.8.411. Аорта или основная (аортальная) часть про¬
теза остается пережатой. Снимают зажим с глубокой
артерии бедра и поверхностной бедренной артерии,
наполняя протез ретроградно до появления крови
из контрлатеральной бранши. Таким образом осво¬
бождают дистальное русло от возможных сгустков
крови и эмболов.СПлI-и(ОXГ8.4Т1
102Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей Часть 38.422. Снова пережимают бедренные артерии. Устье
подшитой бранши протеза, находящееся в брюшной
полости, перекрывают зажимом, а зажим у анастомо¬
за с аортой приоткрывают для вымывания детрита и
сгустков крови с места хирургической манипуляции
на аорте через неподшитую браншу протеза. Крово-
потеря должна быть не более 50 мл.8.433. Отсосом эвакуируют кровь и сгустки из непод-
шитой бранши протеза.млнUrtJrwi
Глава 8 Операции при стенозах и окклюзиях артерий, расположенных выше пупартовой связки1038.444. Зажимом перекрывают устье неподшитой бран-
01И протеза. Далее снимают зажимы с подшитой бран¬
ши и с бедренных артерий.8.455. Снимают зажим с аорты, одновременно сдав¬
ливая рукой глубокую артерию бедра и поверхност¬
ную бедренную артерию для направления потока
крови ретроградно в общую бедренную артерию и
для эвакуации воздуха через швы анастомоза. Вос¬
станавливают кровоток в конечности и тахмпонируют
салфеткой рану на бедре.После этого проводят свободную браншу протеза
через забрюшинный туннель для анастомозирования
с бедренной артерией на противоположной конеч¬
ности (см. 8.33). Здесь перед наложением последних
двух стежков анастомоза необходимо:тлни(О3-
104Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей Часть 38.466. Развести края протеза и разреза бедренной ар¬
терии, создав «окно» в анастомозе для эвакуации
сгустков крови.8.477. Приоткрыть зажимы на бедренной артерии дис¬
тальнее анастомоза, вымыв ретроградным кровото¬
ком возможные тромбы через отверстие в анасто¬
мозе.м
лнигаX
Глава 8 Операции при стенозах и окклюзиях артерий, расположенных выше пупартовой связки1058.488. Временным снятием зажима у основания бран¬
ши протеза вымыть через анастомоз возможные
сгустки крови в бранше.8.499. Быстро закончить анастомоз и снять все за¬
жимы.гол»-и<0X
106Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей Часть 3Закрытие операционных ран8.50глXIни(вXПосле тщательного контроля гемостаза ушивают
париетальную брюшину над аортой и протезом не¬
прерывным обвивным швом полипропиленовой ни¬
тью либо викрилом, лавсаном или кетгутом. При этом
особое внимание обращают на двенадцатиперстную
кишку, стараясь не распластывать ее на протезе и
не создавать излишнюю тракцию ее стенки нитями.
Тупферами осушают брюшную полость, и особенно
малый таз. Дренирование брюшной полости не про¬
изводят. Брюшину ушивают непрерывным обвивным
швом рассасывающимися или нерассасывающими¬
ся нитями; апоневроз — отдельными лавсановыми
швами. Стандартно ушивают подкожную клетчатку
и кожу. Брюшину и апоневроз можно ушивать не
раздельно, а вместе непрерывным швом лавсаном № 5
или полипропиленовыми нитями 2/0.Раны на бедрах ушивают после достижения абсо¬
лютного гемо- и лимфостаза. Для этого осуществляют
дополнительную коагуляцию кровоточащих участков,
а лимфатические узлы прошивают 2-образными шва¬
ми и перевязывают. К анастомозу подводят 5-милли¬
метровый дренаж, подсоединенный к вакуумному
отсосу с давлением 5-10 мм рт. ст. или (что хуже)
резиновый выпускник. Дренажи удаляют на следую¬
щее утро.БИФУРКАЦИОННОЕ
АОРТОБЕДРЕННОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
ПРИ ИНФРАРЕНАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ
АОРТЫВыполняют продольную срединную лапаротомию
и обнажают переднебоковые стенки брюшного отдела
аорты, начиная от устья нижней брыжеечной артерии
до места отхождения почечных артерий и на 1-2 см
выше последних (см. 8.9-8.12).8.51Сразу ниже почечных артерий должен быть под¬
готовлен участок для пережатия аорты с примеркой
положения зажима в этой позиции. Производят паль-
паторн)то ревизию почечных артерий и аорты, а при
сомнении — измерение кровотока в почечных арте¬
риях. Не накладывая зажимы на аорту, отступив 2 см
от устья левой почечной артерии, продольно вниз
выполняют аортотомию на протяжении 3 см. Разрез
проводят по центру аорты на ее передней стенке.Г'вЗП
Глава 8 Операции при стенозах и окклюзиях артерий, расположенных выше пупартовой связки1078.52Лопаточку для эндартерэктомии вводят в про¬
странство между тромбом и интимой аорты, затем
отслаивают тромб по боковым стенкам аорты, по
боковым и задним стенкам в нижнем углу разреза
аорты. На 1 см ниже разреза аорты пересекают тромб
и отсепаровывают его по задней стенке.8.54Почечные артерии пережимают зажимами для
предупреждения эмболии в них при последующих
манипуляциях. Пальцами руки или специальным ин¬
струментом — компрессором аорты — пережимают
аорту над почечными артериями. Потягивая лапча¬
тым пинцетом тромб на себя, временно освобождают
аорту. За счет тракции за тромб и давления крови в
аорте проводят тромбэктомию. Контрольным пуском
крови из аорты оценивают адекватность освобожде¬
ния просвета аорты от тромбов. Через разрез аорты
выполняют визуальную ревизию устий почечных
артерий для исключения отслойки интимы в этих ме¬
стах и наличия эмболов или флотирующих тромбов,
сразу ниже почечных артерий аорту пережимают за¬
жимом, после чего восстанавливают кровоток по по¬
чечным артериям и пальцем контролируют адекват¬
ность пульсации артерий. В просвет аорты вшивают
конец основной бранши бифуркационного протеза
типичным образом (см. 8.26-8.31). Операцию закан¬
чивают восстановлением кровотока в конечностях
через бедренные артерии {см. 8.32-8.49).гонигезг8.53Следует избегать тромбэндартерэктомии, т.е. нель¬
зя отслаивать ретроградно помимо тромба еще и
интиму, что может повлечь ее отслойку у устий по¬
чечных артерий с последующим тромбозом артерий
\А). Далее круговым движением лопаточкой вокруг
тромба в сторону почечных артерий мобилизуют
тромб от стенок аорты, не вскрывая просвет аорты
в проксимальном отделе (Б).Г 8.54
108Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей Часть 3гг»лнигатБИФУРКАЦИОННОЕ
АОРТОПОДВЗДОШНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ8.55Показания к операции. Показанием служат сте¬
ноз или окклюзия брюшного отдела аорты и/или
начальных отделов подвздошных артерий при не¬
пораженных наружных подвздошных и бедренных
артериях. Такая ситуация является достаточно редкой
в ангиохирургической практике и поэтому в пода¬
вляющем большинстве случаев больным выполняют
аортобедренное шунтирование.Хирургический доступ. При аортоподвздошном
шунтировании не требуется экспозиция бедренных
артерий и всю операцию можно выполнить, исполь¬
зуя срединную лапаротомию (см. 8.9-8.12). Анастомоз
с аортой выполняют типичным образом {см. 8.23-8.31). Наружные подвздошные артерии вскрывают
дистальнее места стеноза или окклюзии продольным
разрезом 20-25 мм после предварительного рассече¬
ния над ними брюшины. Бранши протеза без труда
проводят через забрюшинные туннели от аорты до
подвздошных артерий. Последующие моменты хирур¬
гической тактики ничем не отличаются от таковых
при бифуркационном аортобедренном шунтирова¬
нии {см. 8.34-8.36, 8.41-8.49).Реплантация нижней брыжеечной артерииУ большинства больных при аортобедренном
шунтировании в момент выполнения аортального
анастомоза удается сохранить кровоток в нижней
брыжеечной артерии. Однако при грубых изменениях
стенки аорты, при ее окклюзии или протезировании
аорты в некоторых случаях требуется восстановить
кровоток в нижней брыжеечной артерии. Критерии
необходимости реплантации нижней брыжеечной ар¬
терии в протез до конца не определены. Мы считаем
показанной реплантацию в случае достаточного диа¬
метра артерии (более 3 мм) с плохим ретроградным
кровотоком в ней, что отражает неэффективность
коллатеральной компенсации кровоснабжения кишки
через дугу Риолана. Реплантация показана, если по¬
сле завершения основного этапа операции и ревизии
брюшной полости обнаруживается недостаточное
кровоснабжение нисходящей ободочной и/или сиг¬
мовидной кишки.8.56Мобилизуют участок нижней брыжеечной артерии
длиной 3-4 см от ее устья. Вокруг устья, отступив
от него 5 мм, иссекают стенку аорты. Пристеночно
отжимают основную браншу протеза. Скальпелем
вырезают в протезе отверстие диаметром 13-15 мм,
куда затем вшивают нижнюю брыжеечную артерию
с участком стенки аорты непрерывным обвивным
швом полипропиленовой нитью 5/0. Шов проводят
не через брыжеечную артерию, а через окаймляющую
ее устье стенку аорты.
Глава 8 Операции при стенозах и окклюзиях артерий, расположенных выше пупартовой связки1098.57После наложения анастомоза нижнюю брыжееч-
нлто артерию располагают в отверстии стенки аорты
в месте бывшего устья артерии.Реплантация
внутренней подвздошной артерии8.58При наличии у больного васкулогенной импотен¬
ции с билатеральной окклюзией внутренних под¬
вздошных артерий реплантация одной из них может
привести к клиническому улучшению. Реплантацию
производят до включения бранши в кровоток, пока
она не заполнена кровью, но уже проведена через ре¬
троперитонеальный канал на бедро. Внутреннюю под¬
вздошную артерию легко обнаружить пальпаторно на
боковой стенке малого таза, отступив 3-5 см от би¬
фуркации аорты. Над артерией рассекают париеталь¬
ную брюшину. Устье артерии перевязывают и, сделав
отступ 3 см от него, пережимают артерию зажимом.
Артерию пересекают на 5 мм дистальнее устья или
дистальнее окклюзирующей бляшки. В бранше протеза
на ее боковой стороне скальпелем формируют отвер¬
стие соответственно диаметру подвздошной артерии.
Анастомоз «конец внутренней подвздошной артерии
в бок протеза» накладывают непрерывным обвивным
швом полипропиленовой нитью 5/0. Техника шитья
аналогична таковой при реплантации подключичной
артерии в общую сонную артерию {см. 5.33).
noОперации при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей Часть 3тлнUтазгБИФУРКАЦИОННОЕ АОРТОБЕДРЕННОЕ
ПРОТЕЗИРОВАНИЕПоказания к операции. Этот вид операции слож¬
нее в исполнении по сравнению с бифуркационным
аортобедренным шунтированием, так как включает
в себя достаточно опасный момент — наложение
анастомоза на задней стенке аорты, кровотечение
из которой иногда трудно остановить. При стеноти¬
ческих и окклюзионных поражениях аорты и под¬
вздошных артерий протезирование находит меньшее
применение, однако этот вариант операции считается
методом выбора при лечении высокой (инфраре¬
нальной) окклюзии аорты и абсолютно показан при
сочетании синдрома Лериша с аневризмой брюшного
отдела аорты.Хирургический доступ. Выполняют продольную
срединную лапаротомию с типичным обнажением
аорты {см. 8.9-8.12). Аорту пережимают одним за¬
жимом под почечными артериями поперечно, общие
подвздошные артерии — недалеко от устьев. Второй
большой аортальный зажим кладут по задней стенке
аорты, блокируя им ретроградное поступление крови
из аорты и поясничных артерий {см. 8.23, 8.24). Аорту
пересекают поперек полностью или на окружности.
Дистальный отрезок аорты ушивают непрерывным
обвивным швом в поперечном направлении для по¬
следующего лучшего расположения протеза в ране.8.59При полном пересечении аорты для удобства ши¬
тья мобилизуют заднюю стенку аорты на 1 см от края.
Основную браншу бифуркационного протеза соответ¬
ствующего диаметра пересекают поперек на 2-3 см от
места бифуркации. Протез помещают в рану рядом с
аортой, откинув его бранши вверх. При этом ассистент
подтягивает аорту за зажим кверху, делая экспозицию
задней стенки аорты удобной для шитья. Формирова¬
ние анастомоза начинают с заднелевой части аорты
непрерывным швом полипропиленовой нитью 3/0
или 4/0 с иглами 26 или 22 мм, проводя иглу с аорты на
протез или с протеза на аорту (как удобнее!). Анасто¬
моз шьют «на себя». Закончив формирование задней
стенки анастомоза, протез кладут в его естественнуюпозицию в ране и продолжают шить боковые и перед¬
нюю стенки анастомоза. Нить связывают на передней
стенке. Протез пережимают у места его бифуркации,
снимают зажим с аорты и проводят пропитку протеза
кровью {см. 8.20, 8.21). Затем контролируют кровоте¬
чение из анастомоза, особенно на его задней стенке.
При необходимости накладывают дополнительные
швы (лучше П-образные на тефлоновых прокладках).
Убедившись в герметичности анастомоза, дистальнее
его на 1 см пережимают протез и выполняют реваску¬
ляризацию конечностей путем включения бедренных
или подвздошных артерий по типу «конец протеза в
бок артерии» (см. 8.34-8.40).При неполном пересечении аорты анастомоз вы¬
полняют, как описано ранее (см. 2.21, 2.22). При этом
дистальный отрезок аорты ушивают в поперечном
направлении непрерывным обвивным швом. На
кровоточащие поясничные артерии, расположенные
между ушитой и поперечно рассеченной аортой, на¬
кладывают Z-образные гемостатические швы.
Гпава 8 Операции при стенозах и окклюзиях артерий, расположенных выше пупартовой связки111БИФУРКАЦИОННОЕ
АОРТОБЕДРЕННОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
С ТРОМБЭНДАРТЕРЭКТОМИЕЙ
НА УРОВНЕ ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙПоказания к операции. При высокой (инфраре¬
нальной) окклюзии аорты у некоторых больных пора¬
жение распространяется на почечные артерии и даже
выше. В этих случаях радикальное хирургическое
вмешательство состоит в протезировании аорты и
тро.чбэндартерэктомии на уровне почечных артерий
с освобождением их устьев.Хирургический доступ. Используют расширен¬
ный ретроперитонеальный или торакофренопарарек¬
тальный доступ (caí. 8.14-8.19).8.60После обнажения участка аорты от уровня
нижней брыжеечной артерии до места отхожде¬
ния верхней брыжеечной артерии мобилизуют на
протяжении 2 см левую почечную артерию и устья
левых поясничных артерий. Измеряют кровоток в
почечной артерии. Последовательно пережимают
люмбальные, левую почечную артерии и аорту сразу
ниже или выше верхней брыжеечной артерии. Осу¬
ществляют продольную аортотомию по левой стен¬
ке аорты, начиная на 2 см выше почечной артерии и
заканчивая на 5 см ниже ее, проводя разрез на 1 см
латеральнее левой почечной артерии. На 3 см дис¬
тальнее левой почечной артерии аорту полностью
пересекают.
112Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностейЧасть 38.61Края аорты разводят пинцетами и лопаточкой
выполняют тромбэктомию на всем протяжении раз¬
реза. Устья почечных артерий дополнительно кон¬
тролируют визуально, тщательно освобождая их от
нависающих тромбов, интимы и детрита. Рану про¬
мывают изотоническим раствором хлорида натрия,
временным пуском крови по левой почечной артерии
вымывают остатки детрита из нее.м
лни10
Глава 8 Операции при стенозах и окклюзиях артерий, расположенных выше пупартовой связки1138.62Рану аорты зашивают непрерывным обвивным
швом полипропиленовой нитью 3/0 с иглой 26 мм от
верхнего угла вниз до поперечного разреза аорты, где
нити связывают. Сразу под почечной артерией аор¬
ту пережимают, освобождая ее выше вместе с ранее
пережатыми другими артериями и восстанавливая
кровоток по левой почечной и поясничным артери¬
ям. Время пережатия аорты выше почечных артерий
не должно превышать 30-40 мин. Дистальный отдел
аорты ушивают наглухо. В свободный конец аорты
под почечными артериями вшивают основную браншу
бифуркационного протеза, срезанного поперечно и
сориентированного таким образом, чтобы метка (по¬
лоса на протезе) была обращена вверх. Техника шитья
анастомоза аналогична таковой при аортобедренном
протезировании {см. 8.59). Проведение левой бран¬
ши протеза при этом доступе не вызывает трудно¬стей. Сложнее обстоит дело с правой браншей. Ввиду
особого положения больного на операционном столе
ретроперитонеальная туннеяизация пространства
для проведения бранши затруднительна. Как правило,
туннель здесь несколько длиннее и сомкнуть пальцы
обеих рук достаточно сложно. Приходится пользо¬
ваться вслепую зажимом Шамли с малым марлевым
шариком на конце, введенным из бедренного доступа.
Зажим следует проводить строго по предполагаемому
ходу подвздошной артерии, больше кзади и медиально
в направлении введенного со стороны аорты по ходу
правой подвздошной артерии пальца правой руки.
После проведения правой бранши протеза на бедро на¬
тяжение ее должно быть большим, чем левой, посколь¬
ку после перекладывания больного на спину бранши
обязательно будут равны по длине. Дальнейшие этапы
операции ничем не отличаются от бифуркационного
аортобедренного шунтирования {см. 8.34-8.49).
114Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей Часть 3млI-и(ОтЛИНЕЙНОЕ
АОРТОПОДВЗДОШНО-БЕДРЕННОЕ
ШУНТИРОВАНИЕПоказания к операции. Показанием является
изолированное поражение общей или наружной под¬
вздошной артерии. Операцию выполняют при нали¬
чии у больного перемежающейся хромоты менее чем
через 200 м ходьбы обычном шагом.Анестезиологическое обеспечение. Применяют
общую или перидуральную анестезию (предпочти¬
тельнее их сочетание).Положение больного. Больного укладывают на
спину, подложив валики под поясничную область и
под коленные суставы ротированных кнаружи ниж¬
них конечностей.Хирургический доступ. Выполняют параректаль¬
ный доступ на стороне поражения с наклоном опера¬
ционного стола от хирурга (см. 8.9, Б; 8.13).Пластический материал. Используют любые син¬
тетические протезы диаметром от 9 до 12 мм. Высо¬
копорозные протезы должны быть предварительно
пропитаны кровью больного или пропитка должна
осуществляться на этапе операции после наложения
проксимального анастомоза.Выбирая участок для наложения проксимально¬
го анастомоза, необходимо выполнить пальцевую
ревизию аорты и подвздошных артерий. Обращают
внимание на наличие бляшек, плотность стенок сосу¬
дов, протяженность поражения и его выраженность,
наличие кальциноза. Именно результаты интраопе¬
рационной ревизии наряду с данными ангиографии
позволяют окончательно выбрать вариант рекон¬
струкции. Если устье общей подвздошной артерии
плотное из-за выраженного атеросклеротического
процесса, то выполняют аортобедренное шунтиро¬
вание. Если устье мягкое — оптимальным вариантом
реконструкции является общеподвздошно-бедренноешунтирование. В редких случаях, когда наружная
подвздошная и общая бедренная артерии не пораже¬
ны, а стенозирующий процесс локализован только в
общей подвздошной артерии, дистальный анастомоз
формируют с наружной подвздошной артерией.8.63При аортобедренном шунтировании пристеночно
отжимают аорту по ее переднебоковой стенке на
ее просвета. При узкой аорте вполне допустимо для
удобства наложения анастомоза полностью пережать
аорту зажимом для ее пристеночного отжатия. Скаль¬
пелем и ножницами вырезают отверстие в стенке аор¬
ты по длине, соответствующей длиннику срезанного
под углом конца протеза. Из просвета аорты пинце¬
том тщательно удаляют тромботические и казеозные
массы, после чего внутреннюю часть отжатой аорты
промывают струей изотонического раствора хлорида
натрия. Конец протеза вшивают в бок аорты непре¬
рывным обвивным швом полипропиленовой нитью
4/0 с иглой 22 мм. После снятия зажима с аорты и
достижения гемостаза в анастомозе путем его при¬
жатия салфетками протез пережимают на 5-10 мм
ниже анастомоза. Сгустки крови из протеза эвакуи¬
руют отсосом. Через заранее выполненный доступ к
бедренной артерии пальцем проделывают туннель
под пупартовой связкой непосредственно над общей
бедренной и наружной подвздошной артериями. Этот
этап в отличие от лапаротомного доступа обычно не
вызывает затруднений ввиду хорошей экспозиции в
ране подвздошных артерий. Со стороны бедра под
пупартову связку вводят зажим Шамли (либо корн¬
цанг или окончатый зажим), которым захватывают
свободный конец протеза и выводят его на бедро
для анастомоза с бедренной артерией (см. 8.34-8.40).
При шунтировании наружной подвздошной артерии
доступ на бедре не требуется и можно ограничиться
только параректальным доступом.
Глава 8 Операции при стенозах и окклюзиях артерий, расположенных выше пупартовой связки115ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ
ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЯХ
НА СОСУДАХ АОРТОПОДВЗДОШНОЙ ЗОНЫПроксимальный анастомозОтсутствие хорошего наполнения основной бранши
протеза после снятия зажима с аортыПричины этого следующие.8.64•Подхватывание» противоположной стенки аор¬
ты, протеза или шва на аорте при формировании
анастомоза {А).Действие: перешить анастомоз.Узкий выход из аорты в результате отсутствия
в ней «окна» {Б). Это происходит в том случае, если
^аничиться только рассечением стенки аорты без
ее иссечения при ригидной и/или кальцинированной
стенке аорты.Действие: перешить анастомоз с созданием доста¬
точно широкого выхода из аорты.Норма8.65Перегиб протеза у анастомоза. Типичная ситуа¬
ция, если протез срезан перед вшиванием в аорту
под углом более 45°. После снятия зажима с аорты
протез отходит под тупым утлом к аорте (Л), и после
его укладки параллельно аорте происходит перегиб
основной бранши протеза с обеднением кровотока
в нем (Б).Действие: перешить анастомоз, увеличив разрез
аорты и срезав протез под более острым углом 30-
45° (В).гон-и(ОзгНорма
116Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей Часть 3тлнU(вX8.66Перегиб браншей протеза у их устьев. Это проис¬
ходит, как правило, с негофрированным протезом из
политетрафторэтилена (PTFE), если он вшит в аорту
под углом более 30°. Именно для этой категории про¬
тезов необходимо всегда между аортой и основной
браншей создавать >тол 30° и меньше.Действие: перешить анастомоз, увеличив разрез
аорты и срезав протез под более острым углом (30°).Кровотечение из анастомозаПричины этого следующие.Широкие стежки при шитье анастомоза. Ситуа¬
ция типичная, если стежки неравномерные и расстоя¬
ние между некоторыми из них более 3-5 мм.Действие: наложение дополнительных 2- или
П-образных швов (лучше на тефлоновых проклад¬
ках).Прорезывание шва на аорте. Причина — сильная
тракция за нить при измененной стенке аорты либо
применение тонкой нити при тонкостенной аорте
с тракцией нити не по ходу выкола иглы (эффект
«резки сыра проволокой»). Прорезывание шва может
наблюдаться и при близком к краю захватывании
стенки аорты.Действие — наложение дополнительного 2- или
П-образного шва либо одиночного шва в попереч¬
ном направлении с использованием полипропиле¬
новой нити 4/0 или 3/0. При сильно измененной
стенке аорты необходимо дополнительно наклады¬
вать только П-образные швы на тефлоновых про¬
кладках как со стороны аорты, так и со стороны
протеза.Недотягивание швов по всему периметру анасто¬
моза. Причина — слабая тракция за нить при шитье
анастомоза.Действие: наложение нескольких дополнитель¬
ных швов или дополнительного непрерывного швапо всей линии анастомоза. При анастомозе «конец в
конец» с пересечением аорты в этой ситуации можно
выкроить полоску протеза длиной 10 см и шириной
1,5 см, наложить ее на анастомоз и, туго затянув на
анастомозе (не сужая его!), закрепить в этом состоя¬
нии сшиванием полоски {см. 24.10, Б).Во избежание кровопотери все манипуляции для
дополнительного гемостаза необходимо проводить на
выключенном из кровообращения анастомозе путем
отжатия или пережатия аорты. Поскольку протез при
этом заполнен кровью, гемостаз должен осущест¬
вляться быстро и качественно до момента образова¬
ния сгустков крови в протезе.Дистальный анастомозОтсутствие хорошего наполнения бранши протеза
либо эффект «пустой» браншиПричины этого следующие (при нормальном прок¬
симальном анастомозе!).Перекрут бранши протеза. Его легко определить
при ревизии бранши через брюшную полость.Действие: рассечь браншу поперек на 2 см выше
дистального анастомоза, ликвидировать перекрут
и сшить концы протеза.Перегиб бранши протеза. Наблюдается при боль¬
шом избытке бранши протеза.Действие: пересечь браншу на 2 см выше дисталь¬
ного анастомоза, иссечь избыток протеза и наложить
анастомоз «конец в конец» на протез.Тромбоэмболия в браншу протезаДействие: поперечным разрезом длиной 1 см на2 см выше дистального анастомоза вскрыть просвет
бранши, ввести катетер Фогарти и выполнить тромб-
эмболэктомию. При незакрытой ране на животе мож¬
но механически «сдоить» браншу протеза в дисталь¬
ном направлении с эвакуацией тромбов и эмболов
через отверстие в бранше (обязательно пережав про¬
тез перед дистальным анастомозом!).Тромбоз бранши протезаЭто наиболее частое осложнение при бифурка¬
ционном аортобедренном шунтировании. Тромбоз
может произойти в следующих ситуациях.Тромбоэмболия в место анастомоза или в дисталь¬
ные отделы артерииДействие: выше анастомоза на 1,5-2 см попереч¬
ным разрезом длиной 1 см вскрыть просвет бран¬
ши протеза, в дистальные отделы ввести катетер
Фогарти и выполнить тромбэмболэктомию до по¬
лучения хорошего ретроградного кровотока. Если
^8 Операции при стенозах и окклюзиях артерий, расположенных выше пупартовой связки117произошла эмболия в дистальные отделы глубокой
артерии бедра, то можно использовать только кате¬
тер Фогарти малых размеров (3F). Далее выполня¬
ют тромбэктомию из бранши протеза и зашивают
разрез.Стеноз в области выхода из анастомоза. Причи¬
на — грубое шитье, подхватывания противоположной
стенки артерии или противоположного края анасто¬
моза. Иногда причина кроется в огслойке интимы и
перекрытии ею анасюмоза или выхода из него, что
наблюдается после эндартерэктомии.Действие: nepemjieaHne анастомоза с захватом при
необходимости отслоенной 1ГНТИМЫ или ее фиксацией
отдельным П-образным швом с завязыванием его
снаружи артерии.Плохое дистальное русло, значительно ограни¬
чивающее кровоток в шунте, в результате че! о воз¬
никает тромбоз. Причина — расширение показаний
к операции. Это состояние подтверждается только
после исключения первых двух причин тромбоза
бранши протеза. Если после тромбэктомии крюиоюк
в бранше протеза менее 150 мл/мин, то необходимо
увеличить емкость дистального русла за счет вклю¬
чения в кровоток дополнительных артериальных
бассейнов.Действие: расширение объема операции до
протезо-бедренного или протезо-подколенного
шунтирования. Протез из политетрафторэтилена
(PTFE) диаметром 8-6 мм или аутовену (что зна¬
чительно лучше!) вшивают в бок бранши протеза
на 2 см выше дистального анастомоза в овальное
отверстие раз.мером И) х 5 мм {см. 10.36). До этого
браншу протеза и бедренные артерии необходимо
заполнить изотоническим раствором хлорида на¬
трия с гепарином (2500 КД гепарина в 100 мл рас¬
твора) для предупреждения ретромбоза. Анастомоз
формируют непрерывным обвивным швом поли¬
пропиленовой нитью 5/0 или 6/0. Дополнительный
шунт пережимают на 5 мм ниже анастомоза, сни¬
мают зажимы с бранши протеза, тем самым восста¬
навливая кровоток в глубокой артерии бедра. Затем
выполняют анасгомоз с поверхностной бедренной
артерией в приводяш;ем (хунтеровом) канале или с
подколенной артерией. Можно первоначально вы¬
полнить анастомозы с подколенной или бедренной
артерией, а затем с протезом.Деформация анастомо«Является одной из причин неудовлетворительных
ближайших и особенно отдаленных результатов опе¬
рации; может произойти в следующих случаях.Натяжение бранши протеза вследствие непра¬
вильно выбранной длины ее бранши (слишком корот¬
кая). При этом часто наблюдаются прорезывание
швов в дистальном отделе анастомоза, разволокненне
протеза, образование ложных аневризм анастомоза в
дальнейшем, стеноз анастомоза, снижение кровотока
в шунте и как следствие его тромбоз.Действие: удлинение бранши протеза. Необходимо
пересечь браншу в 2 см от дисгального анастомоза и
вшить туда сегмент линейного протеза необходимой
длины и соответствующего диаметра.Избыток протеза. Вследствие этого протез рас¬
полагается под тупым углом к артерии.Действие: необходимо подтянуть браннгу протеза
у места его бифуркации в брюшной полости, а при
большом избытке — резецировать часть протеза.ПОДМЫШЕЧНО-БЕДР=ННОЕ
ШУНТИРОВАНИЕПоказания к операции. Операция показана боль¬
ным с тяжелым стенотическим поражением брюшно¬
го отдела аорты или ее окклюзией либо с аналогич¬
ным поражением обеих подвздошных артерий, когда:1) не может быть выполнена прямая реконс грукция
аортоподвздошной зоны вследствие тяжелого об¬
щего состояния больного с невозможностью рас¬
ширения объема операции и проведения анестезии;2) при наличии у больного инфекционного процесса в
брюшной полости и/или забрюшинном пространстве;3) после удаления инфицированного протеза аорты и
перевязки аорты как обходной путь реваскуляриза-
цин конечностей. Таким образом, операция показана
в том случае, если больному невозможно выполнить
бифуркационное аортобедренное шунтирование или
протезирование. Условия выполнения операции —
сохранное дистальное русло нижних конечностей,
прежде всего глубоких артерий бедра, и непоражен¬
ные артерии «донорской» верхней конечности.Подмышечно-бедренный шунт выполняют на ао-
роне наибольшего поражения конечности.голнW<03-
118Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей Часть 3тлI-и(О3-8.67Положение больного. Больного укладывают на
спину с отведенной «донорской» верхней конечно¬
стью и слегка ротированными кнаружи нижними
конечностями.Обработку антисептиками кожных покровов про¬
водят от шеи до стоп с захватом боковой поверхно¬
сти грудной клетки и живота на стороне проведения
подмышечно-бедренного шунта. Из типичного до¬
ступа {см. 8.2-8.8) осуществляют ревизию бедренных
артерий. Подтверждают их операбельность.\'•л <'♦Л *' а чъ•А' 'Е «^ А& 5
19 а;■ ^ /1;с М-4’ яг 8.678.68Доступ к подмышечной артерии. Разрез кожи,
подкожной клетчатки и поверхностной фасции дли¬
ной 8 см проводят параллельно и на 1 поперечныйпалец ниже ключицы в ее средней трети. Рассекают
грудную фасцию и разводят волокна ключичной ча¬
сти большой грудной мышцы, помещая затем туда
ранорасширитель. Рассекают глубокую ключично¬
грудную фасцию, под которой расположены первый
участок подмышечной артерии, одноименная вена
(медиально) и плечевое сплетение (латерально). Ар¬
терию мобилизуют на протяжении 4 см и берут на
держалки.8.69Канал для проведения шунта между подмышечной
и бедренной артериями формируют с помощью спе¬
циального туннелизатора без промежуточных разре¬
зов кожи. В случае использования длинных зажимоа
типа Шамли необходимо сделать 1-2 промежуточных
разреза (по 2 см) кожи и жировой клетчатки. Канал
формируют по передней подмышечной линии вверь
ху — между большой и малой грудными мышцами,
внизу — над пупартовой связкой, на остальном рас¬
стоянии — подкожно.
Гяава 8 Операции при стенозах и окклюзиях артерий, расположенных выше пупартовой связки1198.70Подкожно формир)ТОТ канал для проведения шун¬
та от одной бедренной артерии к другой. Для этого
указательные пальцы вводят в подкожную клетчатку
медиально над пупартовыми связками и проводят
подкожно чуть выше лобковой кости навстречу друг
другу. После этого внутривенно вводят гепарин.в качестве шунта используют специально пред¬
назначенные для этого вида операций желатинизи-
рованные гофрированные дакроновые протезы или
протезы из PTFE диаметром 8 или 10 мм и длиной
100 см с боковой браншей.8.71На первом этапе формируют анастомоз с подмы¬
шечной артерией. Протез проводят с бедра в зара¬
нее сформированном канале и выводят основную
длинную браншу к подмышечной артерии. Бранша
к контрлатеральной бедренной артерии должна на¬
ходиться над пупартовой связкой. Протез обрезают
под углом 30-45° с формированием 8-образного сре¬
за. Подмышечную артерию пережимают и вскрывают
продольным разрезом длиной 15 м.м по переднениж¬
ней стенке. Накладывают анастомоз «конец протеза
в бок артерии» непрерывным обвивным швом по¬
липропиленовой нитью 5/0 с использованием стан¬
дартной техники (ш. 2.33-2.42). Протез пережимают
сосудистым зажимом в 5 мм от анастомоза, после
чего восстанавливают кровообращение в верхней
конечности.На втором этапе формируют анастомоз с унилаге-
ральной бедренной артерией, затем восстанавливают
кровообращение в конечности, предварительно пере¬
жав у устья браншу, направляемую к противополож¬
ной бедренной артерии. Эту браншу далее проводят
через сформированный ранее канал над лонным соч¬
ленением к противоположной бедренной артерии, где
формируют последний анастомоз. Техника наложения
анастомозов с бедренными артериями стандартная
(см. 8.34-8.38).
120Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей Часть 3голни(СX8.72Если нет специального протеза с боковой бран¬
шей, то можно использовать линейный подмышечно¬
бедренный Ш)Т1Т на одноименной стороне, вшив затем
в бок ему на бедре другой протез для реваскуляриза-
ции противоположной нижней конечности посред¬
ством протезо-бедренного шунтирования.ПЕРЕКРЕСТНОЕ БЕДРЕННО-БЕДРЕННОЕ
ШУНТИРОВАНИЕПоказания к операции. Те же, что и для линей¬
ного аорто- или подвздошно-бедренного шунтиро¬
вания {см. с. 114). Однако операцию осуществляют
тогда, когда по тем или иным обстоятельствам не¬
возможно выполнить стандартное анатомическое
шунтирование {см. с. 117, «Подмышечно-бедренное
шунтирование»).В качестве «донорской» артерии (артерии «прито¬
ка») используют общую бедренную артерию на сто¬
роне ненарушенного кровообращения конечности.
На этой стороне у больного не должно быть стенозов
подвздошно-бедренного сегмента.Хирургический доступ. Стандартно обнажают
бедренные артерии с обеих сторон {см. 8.2-8.8). Про¬
водят ревизию для выявления характера поражения
и операбельности одной бедренной артерии и под¬
тверждения отсутствия стенозов в другой. Продвигая
указательные пальцы навстречу друг другу, форми¬
руют канал в подкожной клетчатке немного выше
лобковой кости (см. 8.70).
Глава 8 Операции при стенозах и окклюзиях артерий, расположенных выше пупартовой связки8.73Первоначально формируют анастомоз с общей бе¬
дренной артерией на непораженной стороне. Анасто¬
моз накладывают под пупартовой связкой на передне¬
медиальной стороне артерии с направлением шунта
против кровотока. Для этого используют любой со¬
судистый протез, который срезают под углом 45-60°.
Однако лучше применять армированные протезы из
политетрафторэтилена (PTFE) диаметром 8-10 мм.
Протез подшивают таким же образом, как при опера¬
ции аортобедренного шунтирования {см. 8.34-8.38).8.74После пропитки протеза (если он высокопороз-
ный) и эвакуации из его просвета сгустков крови
основание протеза у анастомоза пережимают, а про¬
тез зажимом Шамли выводят на противоположное
бедро. Определяют длину протеза, при этом не долж¬
но быть его натяжения, а углы выхода и входа в арте¬
рии должны соответствовать срезам протеза.8.75Аналогичным образом накладывают анастомоз
либо с общей бедренной артерией (Л), либо с глу¬
бокой артерией бедра {Б). Пускают кровь по шунту.
Закрывают раны, дренируют места анастомозов.
122Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностейЧасть 31голни(Оу8.76В качестве «донорской» артерии можно использо¬
вать наружную подвздошную артерию, выделенн)то с
использованием внебрюшинного доступа {см. 8.77, Б).
При этом анастомоз с ней формируют под прямым
углом на передневнутренней стороне артерии.ШУНТИРОВАНИЕ
ЧЕРЕЗ ЗАПИРАТЕЛЬНЫЙ КАНАЛПодвздошно-(аорто-)бедренное шунтирование
через запирательный канал — метод выбора при ре-
васкуляризации конечности в обход артерий бедрен¬
ного (скарповского) треугольника.Показания к операции. Показанием является
инфицирование раны после реконструктивной опе¬
рации на общей бедренной артерии и глубокой арте¬
рии бедра, а также выраженный рубцовый процесс в
этой зоне. Шунт, проведенный через запирательный
канал и между мышцами бедра, менее подвержен
инфицированию как при первичных операциях, так
и при повторных на фоне уже имеющегося инфек¬
ционного процесса в ране на бедре. Необходимым
условием повторной операции с проведением шунта
через запирательный канал является пригодность
для шунтирования поверхностной бедренной или
подколенной артерий.Анестезиологическое обеспечение. Применяют
общую или региональную (эпидуральную или спи¬
нальную) анестезию.Положение больного. Больного укладывают на
спину с согнутой в коленном суставе конечностью та¬
ким образом, чтобы голень располагалась параллель¬
но пупартовой связке. Под коленный сустав должен
быть помещен валик.8.77Хирургический доступ. Первоначально выполня¬
ют экспозицию бедренной или подколенной артерии
в нижней трети бедра {В) или подколенной артерии с
использованием медиального доступа в верхней трети
голени {Г). При подтверждении операбельности об¬
нажают наружную подвздошную артерию, применяя
внебрюшинный доступ по Пирогову {Б) или пара¬
ректальный доступ (Л). Последний вариант доступа
применяют и при экспозиции аорты для выполнения
аортобедренного шунтирования {см. 8.9, Б).
Гяава 8 Операции при стенозах и окклюзиях артерий, расположенных выше пупартовой связки1238.78,8.79Проведение шунта через запирательный канал.
Брюшину после мобилизации рукой отводят меди¬
ально двумя широкими крючками, один из которых
отдавливает и мочевой пузырь. Тупфером сдвига¬
ют брюшину медиально и вниз от лобковой кости
и дорсальнее ее. Палец вводят под лобковую кость,
где и находится запирательный канал, затянутый
одноименной мембраной и выполненный изнутриГвЖ]вн\'тренней, а снаружи — наружной запирательными
мышцами. Для лучшей ориентации в нахождении
запирательного канала необходимо помнить, что он
находится на 2-2,5 см кнаружи от лобкового бугорка
и на 1,5 см ниже паховой связки. В наружноверхнейчасти канала через него проходят запирательные ар¬
терия, вены и нерв. Отверстие в запирательном кана¬
ле формируют либо зажимом Шамли, либо nK)6biMvi
другими длинными и узкими зажимами в месте, где
не проходят сосуды и нерв (обычно в центре отвер¬
стия или под лобковой костью в ее средней части).8.80в это отверстие вводят туннелизатор, который
проводят между мышцами на бедре и выводят в ниж¬
нюю рану в области гунтерова канала или в рану на
голени. Внутри туннелизатора с помощью специаль¬
ных длинных щипцов проводят армированный син¬
тетический протез из политетрафторэтилена (PTFE)
диаметром 8-10 мм и выводят протез в рану у под¬
вздошной артерии. Туннелизатор извлекают. Больно¬
му вводят внутривенно 5000 ЕД гепарина.Анастомозы. Проксимальный анастомоз форми¬
руют с общей подвздошной артерией по типу «конец
шунта в бок артерии», используя непрерывный об¬
вивной шов полипропиленовой нитью 4/0 или 5/0
(см. 2.33-2.42). Дистальный конец шунта вшивают
в бок поверхностной бедренной или подколенной
артерии. В последнем варианте предварительно не¬
обходимо отмерить длину шунта при распрямлении
конечности. Раны ушивают наглухо, в нижней ране
на сутки оставляют дренаж.
Глава 9
ОПЕРАЦИИ ПРИ АОРТОКИШЕЧНЫХ СВИЩАХ И ИНФИЦИРОВАНИИ
ПРОТЕЗА БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫтJй9.1Наиболее часто аортокишечные свищи форми¬
руются между линией проксимального анастомоза
аортобедренного шунта и восходящей частью двенад¬
цатиперстной кишки. Причиной образования свищей
является либо ложная аневризма анастомоза протеза
с аортой, либо инфицирование протеза. Сама ложная
аневризма, как правило, образуется в результате вос¬
палительного процесса в области анастомоза. Име¬
ются клинические наблюдения разрывов аневризмы
брюшного отдела аорты с прорывом в двенадцати¬
перстную кишку.Показания к операции и анестезиологическое
обеспечение. Операцию выполняют по жизненным
показаниям под общей анестезией, осуществляя мо¬
ниторинг параметров гемодинамики, катетериза¬
цию двух центральных вен, имея в операционной
большой запас крови. Применение антибиотиков
обязательно.9.2Ввиду того что в большинстве случаев диагноз до
операции остается сомнительным, для полноценной
ревизии органов брюшной полости выполняют пол¬
ную срединную лапаротомию. После разделения спаек
и экспозиции левой стороны корня брыжейки {см. 8.9,
8.10) выходят на заднюю стенку брюшины в проекции
брюшного отдела аорты. Мобилизуют и пережимают
аорту под почечными артериями. Если это невоз¬
можно из-за выраженного спаечного процесса или
инфильтрата в месте предыдущей реконструкции, то
аорту пережимают под диафрагмой {см. 14.5-14.7).
Далее пальпируют протез, рассекают над его передней
стенкой фиброзную капсулу и тупым и острым путемЗаболевание проявляется симптомами острого
желудочно-кишечного кровотечения.Диагностика. Для диагностики заболевания не¬
обходимо выяснить, не выполнялась ли ранее ре¬
конструкция аорты, и исключить с помощью гастро-
дуоденоскопии другие источники кровотечения. Для
диагностики могут быть полезны компьютерная то¬
мография и аортография.
Глава 9 Операции при аортокишечных свищах и инфицировании протеза брюшного отдела аорты125продолжают рассечение вверх до анастомоза. При на-
/тичии ложной аневризмы к анастомозу можно выйти
через ее стенку, рассекая ткани ближе к сосудистому
протезу и четко зная местонахождение двенадца¬
типерстной кишки. Типичное место яокаяизации
свища — правая переднебоковая часть анастомоза.
В этом месте берут раневое отделяемое для посева на
стерильность. Ножницами и скальпелем мобилизуют
эту часть анастомоза от интимно прилегающей вос¬
ходящей части двенадцатиперстной кишки. После
визуализации свища отверстие в анастомозе прикры¬
вают пальцем или тупфером и ушивают дефект киш¬
ки отдельными узловыми викриловыми швами в два
ряда в поперечном направлении (А). Дальнейший ход
операции зависит от состояния сосудистого протеза и
стейки аорты. Если протез инкапсулирован, капсула
не гиперемирована и не инфильтрирована, между
протезом и капсулой нет гноя, то можно сохранить
протез, закрыв дефект в анастомозе несколькими
отдельными полипропиленовыми швами или непре¬
рывным обвивным швом (Ь).9.3, 9.4При ложной аневризме анастомоза вследствие де¬
струкции стенки аорты или дефекта анастомоза (ког¬
да невозможно ушить отверстие в анастомозе) необ¬
ходимо мобилизовать инфраренальный отдел аорты
до устьев почечных артерий и надставить протез но¬
вым сегментом линейного протеза. Новый анастомоз
с аортой формируют под почечными артериями.9.5Если ранее больному было выполнено шу'нтиро-
вание аорты с наложением анастомоза «конец про¬
теза в бок аорты», то этот анастомоз снимают, протез
пересекают ближе к бифуркации, а отверстие в аорте
после «освежения» его краев ушивают продольно
непрерывным обвивньпм швом полипропиленовой
нитью 2/0. При расположении первичного анастомоза
дистальнее устья нижней брыжеечной артерии новый
анастомоз с аортой формируют выше этой артерии,
предварительно надставив протез сегментом линей¬
ного протеза того же диаметра. Анастомоз с аортой
можно выполнить по типу «конец в бок».Если же первоначально протез был анастомозиро-
ван в аорту на уровне или выше устья нижней бры¬
жеечной артерии, то надставленный протез реана-
стомозируют с аортой по типу «конец в конец» под
почечными артериями. Нижний конец аорты наглухо
ушивают непрерывным обвивным полипропилено¬
вым швом (см. 8.59)..0ни(ОX
126Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностейЧасть 3тни(О3"9.6Обязательное условие операций при аортокишеч¬
ных фистулах, ложных аневризмах анастомоза и ин¬
фицировании протеза — укутывание протеза и ана¬
стомоза с аортой большим сальником на сосудистой
ножке. Для этого сальник мобилизуют от желудка.
Определяют, какая из желудочно-сальниковых ар¬
терий (правая или левая) доминирует в кровоснаб¬
жении сальника. Эту артерию сохраняют, а другую
перевязывают. Сальник проводят через «окно» в бры¬
жейке поперечной ободочной кишки и помещают
вокруг протеза и анастомоза. Края сальника сшивают
между собой, а также фиксируют отдельными швами
к париетальной брюшине около протеза и аорты.Если протез явно инфицирован (гной между ним
и капсулой), то его удаляют, конечности реваску-
ляризируют посредством подмышечно-бедренного
шунтирования (см. 8.67-8.72). Аорту выше и ниже
бокового анастомоза с удаленным протезом пересе¬
кают и ушивают в поперечном направлении непре¬
рывным обвивны.м швом полипропиленовой нитью
2/0. На 1 см выше этого шва накладывают несколько
дополнительных П-образных швов через всю толщу
аорты. После обработки раны антисептиками и удале¬
ния нежизнеспособных тканей в нее помещают часть
мобилизованного на питающей ножке сальника. При
этом он должен закрывать швы аорты, кишки и ложе
удаленного протеза.
Глава 10
ОПЕРАЦИИ НА АРТЕРИЯХ,
РАСПОЛОЖЕННЫХ НИЖЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИПРОФУНДОПЛАСТИКАПоказания к операции. Показанием является сте¬
ноз глубокой артерии бедра при непораженных путях
притока (отсутствие стенозов аорты и подвздошных
артерий) при окклюзии поверхностной бедренной
артерии. Как правило, при таком варианте поражения
у больных наблюдается клиническая картина тяжелой
ише.мии конечности ввиду выключения кровоснабже¬
ния конечности по магистральному руслу и резкого
снижения кровотока по коллатеральному пути через
глубокую артерию бедра. Восстановление коллате¬
рального кровообращения через глубокую артерию
бедра в большинстве случаев приводит к компенса¬
ции или субкомпенсации кровообращения конеч¬
ности. Само оперативное вмешательство технически
легко выполнимо, и его хорошо переносят больные.Анестезиологическое обеспечение. Применяют
общую или региональную (эпидуральную или спи¬
нальную) анестезию.Положение больного. Больного укладывают на
спину, нижняя конечность ротирована кнаружи,
в подколенную ямку подложен валик (см. 8.1).10.1Хирургический доступ к бедренной артерии
в верхней трети бедра. Кожный разрез проводят по
ходу бедренной артерии, ориентируясь на ее пульса¬
цию, которая иногда бывает даже усиленной за счет
повышенного сопротивления оттоку крови из общей
бедренной артерии (А).10.2Обычно линия разреза соответствует линии, про¬
веденной от середины расстояния между spina iliaca
anterior superior и лонным сочленением в направлении
медиального мыщелка бедренной кости. Разрез начи¬
нают на 1-2 см выше паховой складки и продолжают
вниз на 10-12 см.голнт3-
128Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей Часть 3иПІ3-10.3Огибая лимфатические узлы, доходят до решет¬
чатой фасции бедра, где отводят в сторону кожные
нервы и большую подкожную вену, расположенную
медиально. Лимфатические узлы во избежание по¬
слеоперационной лимфореи лучше перевязать. Паль¬
цами определяют пульсацию бедренной артерии и
над ней вскрывают фасцию бедра и входят в пара¬
вазальное пространство. При этом надо помнить,
что медиально от бедренной артерии расположена
одноименная вена, а латерально — бедренный нерв.10.4Если стенка бедренной артерии воспалена, то ее
мобилизацию проводят в подадвентициальном слое.
Пинцетами подхватывают ткани над артерией и осто-рожно, не пересекая коллатерали, ножницами рас¬
секают ткани над артерией до пупартовой связки.
Разведением браншей ножниц мобилизуют боковые
и частично заднюю стенки общей бедренной артерии
с коллатералями, которые не перевязывают.10.5Под артерию со стороны вены подводят диссек¬
тор, которым захватывают специальную силикони-
зированную тесьму или две толстые лигатуры, или
резиновую трубку диаметром 2 мм. Ассистент вво¬
дит натянутую тесьму в раскрытые кончики диссек¬
тора с помощью пинцета. Подтягивая артерию вверх
за тесьму, продолжают мобилизацию артерии вниз
с переходом на поверхностную бедренную артерию,
которую достаточно освободить на протяжении
3 см. Под нее также подводят держалку. Подтягива¬
нием за держалки вверх и медиально на задней или
задненаружной стороне общей бедренной артерии
находят устье глубокой артерии бедра. У 20% боль¬
ных она может быть представлена двумя устьями.
Ножницами рассекают ткани над устьем глубокой
артерии бедра.
Глава 10 Операции на артериях, расположенных ниже пупартовой связки12910.6Далее артерию обычно пересекает довольно круп¬
ная одноименная вена, расположенная под поверх¬
ностной бедренной артерией и впадающая в бедрен-
нлто вену. Эту вену необходимо пересечь и перевязать
между двумя зажимами. Часто в этом месте проходят
ветви бедренного нерва, которые отводят кнаружи.
Глубокую артерию бедра в 2-3 см от устья берут на
держалку и проводят пальцевую ревизию артерий.
При окклюзии поверхностной бедренной артерии,
свободной общей бедренной артерии и стенозиро¬
ванной в области устья глубокой артерии бедра вы¬
деление артерий прекращают.10.7Если бляшка спускается в глубокую артерию бедра
вниз, то необходимо рассечь ткани над ней, помня,
что эта артерия находится глубже и практически па¬
раллельно поверхностной бедренной артерии. При
этом крючками латерально отводят портняжную и
прямую мышцы бедра, а в дистальном отделе, ближе
к бедренной кости, над артерией пересекают часть
большой приводящей мышцы бедра. Мобилизация
может быть выполнена до ветвей 3-го порядка, т.е. на
протяжении 10-15 см..0нишЭГ
130Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей [ Часть 3млнU(ОXПрофундопластика с использованием заплаты10.8При наличии стенозирующей нераспадающейся
и неригидной бляшки на задней стенке глубокой ар¬
терии бедра можно бляшку не удалять, а выполнить
классическую профундопластику с применением
заплаты. После внутривенного введения больному
5000 ЕД гепарина пережимают общую бедренную
артерию под пупартовой связкой и глубокую артерию
бедра на 1-2 см дистальнее бляшки. Поверхностную
бедренную артерию можно не пережимать (окклюзи¬
рована!). Скальпелем вскрывают просвет общей бе¬
дренной артерии над устьем глубокой артерии бедра,
затем ее рассекают ножницами, переходя на перед¬
нюю стенку, и далее разрез продолжают на 5 мм дис¬
тальнее бляшки. Артерии промывают изотоническим
раствором хлорида натрия с гепарином.10.9В разрез артерии вшивают заплату непрерывным
обвивным швом полипропиленовой нитью 6/0 с дву¬
мя иглами 13 мм. В качестве заплаты можно исполь¬
зовать аутовену, заплату из ксеноперикарда, а также
специально предназначенные для этой операции за¬
платы из политетрафторэтилена (PTFE) или дакрона.
Аутовену лучше всего брать из сегмента большой
подкожной вены на уровне лодыжки, тем самым со¬
хранив сосуд для последующих реконструкций. Вену
рассекают продольно. Длина заплаты должна соответ¬
ствовать длине разреза артерии, а ширина составлять
10-15 мм в зависимости от диаметра глубокой арте¬
рии бедра (чем больше артерия, тем шире заплата).
Глава 10 Операции на артериях, расположенных ниже пупартовой связки131^0.10Следует учесть, что заплату лучше заготовить
длюшее разреза артерии, поскольку в процессе шитья
можно всегда иссечь излишки. Углы заплаты обреза¬
ют. Шов начинают с дистального угла разреза арте¬
рии, т.е. с глубокой артерии бедра по типу «с заплаты
на артерию», а завершают шитье у проксимального
угла разреза, т.е. на обш;ей бедренной артерии.Профундопластика с использованием
поверхностной бедренной артерииРасширение стенозированного участка глубокой
артерии бедра можно выполнить не только вшива¬
нием в него заплаты, но и используя пластические
варианты расширения, в частности стенкой поверх¬
ностной бедренной артерии после эндартерэктомии
из нее. Метод особенно показан при инфекции в ране
или лимфоадените с гнойно-некротическим пораже¬
нием дистального отдела конечное! и.Профундопластику с использованием поверхност¬
ной бедренной артерии можно выполнить двумя спо¬
собами.10,11При первом способе разрез с общей бедренной ар¬
терии ведут на глубокую и поверхностную бедрен¬
ные артерии, причем длина разрезов должна быть
одинаковой.млни(ОЭГ
132Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей Часть 310.12Из поверхностной бедренной артерии выполняют
эндартерэктомию открытым и полуоткрытым метода¬
ми таким образом, чтобы ее стенки в месте пластики
были мобильными.гоьию3-10.13Для пластики используют две полипропиленовые
нити 6/0 с иглами 13 мм. Первой нитью сшивают за¬
дние стенки глубокой артерии бедра и поверхностной
бедренной артерии. Вкол начинают у проксимального
угла снаружи артерии, другую артерию прокалывают
изнутри кнаружи. Нить завязывают снаружи артерий,
и иглу с более длинной нитью проводят через стенку
артерии снаружи — внутрь. Далее изнутри артерий
непрерывным обвивным швом сшивают стенки арте¬
рий до дистальных углов разреза. На нить вешают за¬
жим типа «бульдог». Другой нитью сшивают передние
стенки артерий, начиная от угла рассеченной общей
бедренной артерии.
Глава 10 Операции на артериях, расположенных ниже пупартовой связки13310.14Второй способ состоит в пластике устья глубокой
артерии бедра свободной стенкой поверхностной
бедренной артерии с предварительно выполненной
эндартерэктомией из нее. Разрез с общей бедренной
артерии продолжают по передней или передневну¬
тренней стенке глубокой артерии бедра и по передне¬
наружной стенке поверхностной бедренной артерии.
Длина разрезов должна быть одинаковой. У конца
разреза поверхностную бедренную артерию пересе¬
кают и перевязывают ее дистальный конец.10.15Выполняют открытую эндартерэктомию из на¬
чального отдела поверхностной бедренной артерии.
«Сглаживают» углы рассеченной поверхностной бе¬
дренной артерии и поворачивают ее лоскут на разрез
глубокой артерии бедра.гг»лI-игеX
134Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей Часть 3110.16Лоскут поверхностной бедренной артерии вши¬
вают в разрез глубокой артерии бедра непрерывным
обвивным швом полипропиленовой нитью 6/0, тем
самым расширяя устье глубокой артерии бедра.гллI-WгаXЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ
ИЗ ГЛУБОКОЙ АРТЕРИИ БЕДРАПоказания к операции. Они те же, что и пока¬
зания к профундопластике (см. с. 127), однако эн¬
дартерэктомию можно выполнить и при локальной
устьевой окклюзии глубокой артерии бедра. Основ¬
ным показанием к эндартерэктомии является именно
локальность атеросклеротического процесса, когда
дистальный отдел бляшки как бы переходит в неиз¬
менную интиму артерии.Операция по технике выполнения ничем не отли¬
чается от каротидной эндартерэктомии (см. 5.5-5.12).
Артерию открывают продольным разрезом по перед¬
ней стенке, начиная от общей бедренной артерии и
заканчивая на 5 мм дистальнее бляшки на стенке глу¬
бокой артерии бедра (см. 10.8). В месте наибольшего
утолщения интимы общей бедренной артерии, где
связь между бляшкой и стенкой сосуда наименее вы¬
ражена, лопаточкой для эндартерэктомии отслаивают
бляшку от средней оболочки с обеих сторон разреза
артерии. Заднюю стенку бляшки отслаивают, введякороткий диссектор и разводя его бранши. В окклю-
зированном устье поверхностной бедренной арте¬
рии ножницами пересекают эндартерэктомический
«слепок». Далее мобилизуют «слепок» дистальнее по
глубокой артерии бедра вплоть до неизмененной ин¬
тимы. В этом месте «слепок» обычно сходит на нет и
легко отрывается при потягивании. Если приходится
прилагать усилие при его отделении, то во избежание
отслойки интимы в дистальном направлении ее сле¬
дует пересечь микрохирургически.ми ножницами, не
оставляя свободно свисающие концы интимы. Если
же нет уверенности в прочной естественной фикса¬
ции интимы, то ее необходимо дополнительно фикси¬
ровать отдельными узловыми швами полипропилено¬
вой нитью 6/0 или 7/0 с завязыванием узлов снаружи
артерии. Разрез артерии зашивают непрерывны.^
обвивным швом полипропиленовой нитью 6/0 или
вшивают заплату из аутовены либо ксеноперикарда
или заплату из политетрафторэтилена (PTFE).БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННОЕ
И БЕДРЕННО-БЕДРЕННОЕ
ШУНТИРОВАНИЕБедренно-подколенное и бедренно-бедренное
шунтирование реверсированной венойПоказания к операции. Хирургическое вмеша¬
тельство выполняют при наличии у больного ишемии
нижней конечности II стадии и более (по Фонте-
ну), обусловленной окклюзией или «критически.ч-
стенозом поверхностной бедренной артерии и/или
проксимальных отделов подколенной артерии. Одно
из необходимых условий операции — наличие удо¬
влетворительных путей притока, и особенно оттока
крови за счет непораженного или восстановленного
аортоподвздошного сегмента и хотя бы одной не-
стенозированной артерии голени. Наилучшие ре¬
зультаты операции наблюдаются при проходи.мых
подколенной и всех артериях голени. Другое условие
операции — неизмененная большая подкожная вена
бедра магистрального типа и достаточного калибра
(не менее 5 мм). Если на оперируемой конечности
вена не удовлетворяет этим требованиям, то можно
использовать вену противоположной нижней конеч¬
ности или в крайнем случае руки.Прежде чем начать забор аутовены, необходимо
окончательно убедиться в операбельности больного,
поэтому операцию начинают с ревизии подколенной
артерии.
Глава 10 Операции на артериях, расположенных ниже пупартовой связки135Анестезиологическое обеспечение. Применяют
общую или региональную (эпидуральную или спи¬
нальную) анестезию.Положение больного. Больного укладывают на
спину, нижнюю конечность ротируют кнаружи, в под¬
коленную ямку подкладывают валик.Хирургические доступы. Доступ к подколен¬
ной артерии в нижнем (дистальном) сегменте.
Этот доступ чаще всего используется для бедренно¬
подколенного шунтирования, ибо именно в этом от¬
деле, т.е. ниже суставной щели, подколенная артерия
чаще бывает пригодной для шунтирования.10.17Нижняя конечность ротирована кнаружи с ва¬
ликом в подколенной области. Перед разрезом кожи
следует пропальпировать медиальный край больше¬
берцовой кости. Разрез кожи проводят от уровня ко¬
ленного сустава вниз и параллельно кости, отступив
от нее 1 см кзади (см. 10.1, Г)- Разрез длиной 12-15 см
проводят как раз по ходу большой подкожной вены
бедра. Вену отводят кзади и рассекают глубокую фас¬
цию голени вдоль всей раны, пересекая в ее верхней
части сухожилие полусухожильной мышцы. Указа¬
тельные пальцы вводят впереди медиальной головки
икроножной мышцы, далее мобилизуют ее по ходу
разреза и крючком отводят назад.10.18Сосудисто-нервный пучок расположен на глубине3-5 см, проходит на задней поверхности большебер¬
цовой кости. При этом вена расположена медиальнее
артерии, а нерв — латеральнее ее.10.19Подколенную артерию обходят диссектором, берут
на держалку и мобилизуют дистально до бифуркации,
а проксимально — на 3-5 см выше ее. Проводят ре¬
визию артерии пальцем и пинцетом, намечают место
будущего анастомоза.голь-и<0X
136Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей Часть 3лни<010.20Для экспозиции начальных отделов артерий го¬
лени необходимо рассечь лежащий над ними уча¬
сток камбаловидной мышцы и тонкостенные вены.
Для этого под мышцу вводят тупоконечный малый
диссектор, приподнимают его и рассекают мышцу
скальпелем.10.21Особенно аккуратно необходимо работать на ве¬
нах, прикрывающих артерии голени, ибо стенки их
тонкие и легкоранимые. Их можно рассекать только
после лигирования с оставлением достаточной культи
в узле либо после предварительного прошивания вены.
Экспозиция бифуркации подколенной артерии и на¬
чальных отделов артерий голени позволяет не только
визуально и пальпаторно определить степень пора¬
жения этих артерий, но и выполнить шунтирование
самого дистального отдела подколенной артерии.10.22,10.23Доступ к подколенной артерии в верхнем {прок¬
симальном) сегменте. Положение нижней конечно¬
сти аналогично таковому при выполнении доступа к
нижним (дистальным) отделам подколенной артерии.
Разрез кожи начинают от задней части внутреннего
мыщелка бедренной кости и ведут проксимально по
ходу большой подкожной вены бедра на протяжении
10-12 см {см. 10.1, В). Вену отводят кзади.[ 10.22 ]Продольно рассекают фасцию над верхним краем
портняжной мышцы, двумя пальцами дополнитель¬
но продольно разводят рану и жировую клетчатку,
окружающую сосудисто-нервный пучок. На глубине
5-6 см в клетчатке ближе к бедренной кости паль¬
паторно находят артерию, обходят ее диссектором
и берут на держалку. Подтягивая артерию в рану,
мобилизуют ее в дистальном направлении, где она
бывает, как правило, менее поражена атеросклерозом.
Коллатерали лучше не перевязывать.
Гпава 10 Операции на артериях, расположенных ниже пупартовой связки13710.24Доступ к дистальной части поверхностной бе¬
дренной артерии. Этот доступ используют для вы¬
полнения бедренно-бедренного шунтирования при
поражении поверхностной бедренной артерии в
проксимальной или средней трети и сохранном дис¬
тальном русле конечности.Конечность ротирована кнаружи, в подколенной
области — валик (см. 10.1, Б). Разрез кожи длиной
10-12 см начинают на 2 поперечных пальца выше
>!едиального мыщелка бедренной кости, от задней его
части. Как правило, этот разрез совпадает с располо¬
жением большой подкожной вены бедра, которую
стводят кзади. Рассекают фасцию и разводят соот¬
ветственно кпереди и кзади портняжную и тонкую
мышцы.Обнажают сухожилие большой приводящей мыш¬
цы и lamina vastoadductoria, перекидывающуюся с
него на медиальную широк\то мышцу бедра. Ножни¬
цами, введенными в переднее отверстие приводящего
канала, вскрывают lamina vastoadductoria. Обнажают
бедренную артерию и расположенный поверх нее
подкожный нерв. Нерв отводят в сторону.10.25Артерию берут на держалку, помня, что глубже
проходит бедренная вена. Мобилизуют артерию в
дистальном и проксимальном направлении, выбирая
место для будущего анастомоза в наименее изменен¬
ном ее отделе.Подготовка большой подкожной вены
для аутотрансплантацииПосле интраоперационной ревизии дистального
отдела сосудистого русла и признания случая опера¬
бельным приступают к выделению бедренной артерии
в бедренном треугольнике (см. 10.1-10.7) одновремен¬
но с забором большой подкожной вены.Любой доступ к подколенной артерии включает
в себя проведение разреза кожи вдоль большой под¬
кожной вены, поэтому дистальный отдел вены уже
виден в ране. Проксимальный отдел большой подкож¬
ной вены бедра мобилизуют одновременно с выпол¬
нением доступа к бедренной артерии, при этом вена
расположена с внутренней стороны кожного разреза
в подкожной клетчатке, затем она проходит через ре¬
шетчатую фасцию и впадает в бедренную вену. Место
впадения должно быть мобилизовано с последующим
прошиванием и перевязкой подкожной вены в 5 мм
от бедренной вены. Боковые коллатерали, впадающие
на этом уровне в большую подкожную вену, перевя¬
зывают у ее края, а саму вену пересекают с оставлени¬
ем культи (5 мм) у места ее перевязки. На конец вены
накладывают зажим. В это время ассистент выделяет
большую подкожную вену с дистального угла разреза
кожи на голени или бедре. Обычно в этих отделах
вена расположена поверхностнее, чем в верхней трети
бедра, но на уровне коленного сустава имеет больше
коллатералей. Некоторые хирурги обнажают вену
одним разрезом на всем ее протяжении. Мы допу¬
138Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей Часть 3тлни/о3"скаем этот метод, но, как правило, при выполнении
аутовенозного аортокоронарного шунтирования. При
реваскуляризации конечности используем несколько
отдельных разрезов для взятия вены: у верхнего и
нижнего артериального анастомозов, а также один
или два промежуточных разреза по 4-5 см по ходу
вены. Для точного выхода на вену в этих местах не¬
обходимо потянуть на себя один из концов вены, при
этом в месте ее прохождения кожа отчетливо будет
либо втягиваться, либо флотировать.10.26,10.27Достигнув с помощью скальпеля и ножниц вены,
снимают с нее адвентицию по передней стенке и нож¬
ницами мобилизуют коллатерали на протяжении 1 см
от вены. Коллатерали перевязывают непосредственно
у вены таким образом, чтобы не было ее сужений или
«карманов» в месте отхождения коллатералей. Дис¬
тальные отделы коллатералей пережимают зажимами
типа «москит». Затем коллатерали пересекают и в
ране коагулируют дистальные их отрезки. Коллатера-
ли диаметром более 3 мм следует перевязывать.10.28Пинцетом приподнимают угол разреза кожи и
клетчатки и по ходу вены строго над ней вводят
сомкнутые бранши ножниц. Далее разводят бранши
ножниц и плавно выводят их из раны, тем самым
освобождая от окружающих тканей переднюю по¬
верхность вены. После извлечения ножниц ткани над
веной поднимают крючком Фарабефа и под визуаль¬
ным контролем мобилизуют вену от коллатералей.
Глубоко в ране коллатерали, остающиеся на вене,
можно не перевязывать, а только отсечь с оставле¬
нием участка не менее 5 мм от ствола вены. Таким
образом, из 3-4 разрезов .можно полностью выделить
вену, освободив ее от коллатералей. При этом надо
избегать излишней тракции за вену.Оптимальные условия создаются при выделении
большой подкожной вены из одного разреза, хотя
это менее косметично. Для этого из нижнего или
верхнего доступа к артерии по ходу вены скальпелем
слегка надсекают кожу, далее по ходу паравенозного
канала, сделанного пальцем или ножницами, вводят
одну браншу ножниц и пересекают ткани над веной,
обнажая ее переднюю поверхность. Так продвигаются
последовательно по всей длине вены, необходимой
для шунтирования. Основные коллатерали перевя¬
зывают в ране.Длина вены, забираемой для шунтирования, долж¬
на быть достаточной и даже больше требуемой. При
этом важно придерживаться правила: лучше иметь
избыток вены, чем недостаток.Шві
Глава 10 Операции на артериях, расположенных ниже пупартовой связки13910.29После извлечения вены из раны в ее нижний (дис¬
тальный) конец вводят специальную металлическую
канюлю с булавовидным утолщением на конце либо
пластмассовую канюлю от системы для переливания
крови, сделав на ней насечку. Вену перевязывают на
канюле лигатурой, которую прочно фиксируют. В ка¬
нюлю вставляют шприц, наполненный холодным изо¬
тоническим раствором хлорида натрия с гепарином
(2500 ЕД на 250 мл раствора). Пережав вену ближе
к канюле, шприцем повышают давление в вене, тем
самы.м расправляя ее стенки и проверяя наличие не-
перевязанных коллатералей. Неперевязанные в ране
коллатерали поэтапно пережимают зажимами типа
=.москит» и лигируют лавсановыми нитями № 3 или
0. Оторванные коллатерали прошивают атравмати-
ческим шовным материалом 6/0 П- или 2-образными
швами. После надежной перевязки и/или прошива¬
ния всех коллатералей вену окончательно расправля¬
ют умеренным пульсирующим повышением давления
в шприце и промывают изотоническим раствором
хлорида натрия, удаляя кровь и тромбы из просвета
вены. Вену помещают в холодный изотонический
раствор хлорида натрия с гепарином или в аутокровь
с гепарином.Формирование туннеля для шунтаТуннели лучше выполнить заранее, до введения
гепарина больному, во избежание излишней крово¬
потери в момент неизбежной травмы мелких сосудов
при проведении инструментов «вслепую» для созда¬
ния канала.10.30Мы предпочитаем подкожное проведение шунта,
поэтому каналы формируем пальцами, проведенны¬
ми навстречу через отдельные разрезы при взятии
вены, а также используем зажим Шамли или корн¬
цанг с влажными шариками на конце. Каналы долж¬
ны создаваться свободным проведением инструмента
и пальцев в подкожной клетчатке.РО|ми(ОX
140Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностейЧасть 3лн10.31Методом выбора может быть проведение шунта
вдоль естественного хода артерии, например вдоль
гунтерового канала по передней стороне поверхност¬
ной бедренной артерии при бедренно-проксимально¬
подколенном или бедренно-бедренном шунти¬
ровании. При бедренно-дистально-подколенном
шунтировании канал должен формироваться между
головками икроножной мышцы и далее вверх по гун-
теровому каналу. При таком проведении шунта нель¬
зя пользоваться зажимами ввиду большой опасности
травмы сосудисто-нервного пучка с развитием кро¬
вотечения. Необходимо использовать специальные
туннелизаторы, которые проводят без особого усилия
через ткани по ходу артерии позади портняжной
мышцы и медиальной головки икроножной мышцы.
Гпава 10 Операции на артериях, расположенных ниже пупартовой связки141АнастомозыНаложение дистального анастомоза. В первую
очередь выполняют анастомоз с подколенной арте¬
рией, учитывая большие технические сложности при
наложении этого более глубокого анастомоза, чем
анастомоз с общей бедренной артерией. При этом
имеется возможность свободной манипуляции веной
в ране, что упрощает наложение анастомоза.Перед наложением анастомоза подготавливают
место на венозном трансплантате, удаляя на протя¬
жении 1-1,5 см адвентицию с участка вены, анасто¬
мозируемого в подколенную артерию. Необходимо
помнить, что вену нужно реверсировать!10.32Боковую стенку вены у ее конца иссекают на дли-
н)’, соответствующую диаметру вены. Таким образом
конец вены формируют по типу «голова кобры», что
очень удобно для анастомозирования с артерией.После системной гепаринизации больного (5000 ЕД
внлтривенно) мягкими сосудистыми зажимами пере¬
жимают подколенную артерию у ее бифуркации и
на 4 см выше. Можно не пользоваться зажимами,
а подтянуть артерию из раны за держалки в этих зо¬
нах, перекрыв кровоток в артерии и создав хорошие
УСЛОВИЯ для шитья анастомоза.10.33При наличии стеноза, расположенного близко
к бифуркации, необходимо пережать не саму под¬
коленную артерию, а ее ветви, тем самым создав
свободу для манипуляций в области бифуркации
подколенной артерии и при необходимости — воз¬
можность продления разреза на одну из ветвей арте¬
рии. Просвет артерии вскрывают на уровне будущего
проксимального угла острым скальпелем № 11 или
лезвием бритвы. При этом необходимо следить, что¬
бы не было отслойки интимы артерии, особенно при
ее атеросклеротическом изменении.млни(бX110.32;
142Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей Часть 3тлнит10.34Войдя в просвет артерии, угловыми ножницами
(коронарными или микрохирургическими) разрезают
артерию продольно в дистальном направлении, не до¬
ходя 5-10 мм до бифуркации подколенной артерии.
Длина разреза артерии должна соответствовать дли¬
не разреза подготовленной вены, что, как правило,
составляет 10-12 мм. Просвет артерии промывают
изотоническим раствором хлорида натрия и осуша¬
ют, оценивая характер поражения стенок, их толщи¬
ну и величину просвета артерии. Далее определяют
ретроградный и антеградный кровоток, после чего,
убедившись в возможности адекватного оттока кро¬
ви по шунту, приступают непосредственно к шитью
анастомоза.Для шитья анастомоза можно применять множе¬
ство приемов в соответствии с привычка.ми и опытом
хирурга. Мы предпочитаем использовать непрерыв¬
ный обвивной шов полипропиленовой нитью 6/0,
начиная от «пятки» анастомоза без первоначальной
фиксации узлом вены к артерии (см. 2.36-2.42). Все
швы анастомоза должны накладываться обязательно
под визуальным контролем, особенно в дистальном
отделе. При этом важно сопоставлять края вены и
артерии без интерпозиции тканей в просвет артерии
и без вворачивания стенок сосудов внутрь.Техника выполнения анастомоза при бедренно-
проксимально-подколенном или бедренно-бедренном
шунтировании аналогичная.После завершения операции, не снимая зажимы
с артерии, вену наполняют изотоническим раствором
хлорида натрия с гепарином, проверяя тем самым
герметичность анастомоза и расправляя перекруты
вены. Затем проводят вену в рану в верхней трети
бедра, используя приготовленный канал, с помощью
повторно введенных в него длинного зажима Шамлилибо специального туннелизатора, тщательно следя,
чтобы не было перекрута вены.Наложение проксимального анастомоза. После
проведения вены в сформированном канале и выве¬
дения ее конца в рану в верхней трети бедра подкраи¬
вают необходимую длину вены, еще раз проверяют
отсутствие перекрута вены и удаляют адвентицию с
места будущего анастомоза. Вену надсекают продоль¬
но на величину, равную ее диаметру. Для определения
оптимальной длины вены иногда приходится выпря¬
мить НОГ)'^ больного.10.35Артериотомию проводят по передней стенке об¬
щей бедренной артерии непосредственно над глубо¬
кой артерией бедра или выше ее. Если стенка общей
бедренной артерии ригидная, то производят иссе¬
чение ее части с формированием овального «окна»,
размер которого равен размеру отверстия в вене.
Глава 10 Операции на артериях, расположенных ниже пупартовой связки14310.36Таким же образом поступают при выполнении
анастомоза с браншей протеза, но в этом случае не¬
обходимо вырезать овальное отверстие в бранше.10.37Если бедренно-подколенное шунтирование допол¬
няет аортобедренное шунтирование, то иногда лучше
вшивать вену не в синтетический протез, а в началь¬
ный сегмент поверхностной бедренной артерии, пред¬
варительно выполнив из него эндартерэктомию.т.оI-и(Т>X10.3П
144Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей Часть 310.38При повторных операциях, чаще всего после ранее
выполненного аортобедренного шунтирования, легче
обнажить незатронутую глубокую артерию бедра
и с ней сформировать анастомоз.гоі)ни(вX10.39Анастомоз накладывают непрерывным обвивным
швом полипропиленовой нитью, начиная от «пятки»,
т.е. дистального угла разреза артерии без фиксации
первого шва. После завершения анастомоза перед
завязыванием нитей временно приоткрывают зажим
выше анастомоза для эвакуации возможных сгустков
крови. Нити завязывают, после чего снимают зажи¬
мы сначала с дистального, затем с проксимального
анастомоза. Небольшое диффузное кровотечение из
шва по линии анастомоза, как правило, можно оста¬
новить с помощью тампонады салфеткой. Струйное
кровотечение следует ликвидировать наложением
дополнительного поверхностного линейного, Ъ- или
П-образного шва после временного выключения ана¬
стомоза из кровообращения.[10.39]
Глава 10 Операции на артериях, расположенных ниже пупартовой связки14Í10.40Перед ушиванием ран еще раз проверяют направ¬
ление и положение шунта. Если шунт проведен под¬
кожно, то возможен его перегиб через сухожилия
полуперепончатой и подусухожильной МЬШЦ. в этом
случае можно без последствий пересечь сухожилия
и уложить шунт, ликвидировав его перегиб.Раны дренируют через отдельные проколы кожи,
помещая синтетические дренажные трубки рядомс реконструируемыми артериями для послеопераци¬
онной активной аспирации раневого отделяемого.
Раны послойно ушивают наглухо. На линии швов
кладут асептические салфетки, которые фиксиру¬
ют к коже лейкопластырем, клеящейся пленкой или
клеолом. Нельзя бинтовать конечность во избежание
сдавления шунта, особенно при его подкожном про¬
ведении.
146Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей | Часть 3глльU(ОXТехника in situ
при аутовенозном шунтированииПодобная техника операций подразумевает остав¬
ление большой подкожной вены в ее естественном
ложе с сохраненной иннервацией и кровоснабже¬
нием, без ее гидравлической препаровки и, следо¬
вательно, с сохранением интимы. Операция требует
обязательного разрушения или удаления клапанов
вены и ликвидации сброса крови в бедренную вену
по коммуникантным венам. Для оценки положения
клапанов и коммуникантных вен перед операцией
необходимо выполнить ультразвуковое дуплексное
сканирование вен или флебографию.Выполняют стандартные доступы к поверхностной
бедренной, подколенной артериям или к артериям
голени с определением их операбельности {см. 10.1).
Далее выделяют большую подкожную вену в месте
доступа к артерии, при этом вену не пересекают.10.41Применяя доступ под пупартовой связкой, об¬
нажают бифуркацию общей бедренной артерии,
а медиальнее ее — место впадения большой подкож¬
ной вены в бедренную вену. Идущие к месту впадения
венозные коллатерали перевязывают и пересекают,
мобилизуя в ране большую подкожную вену.10.42Пристеночно отжимают бедренную вену с устьем
большой подкожной вены, которую отсекают вместе
с небольшим (2 мм) краем бедренной вены, а послед¬
нюю ушивают непрерывным обвивным швом по¬
липропиленовой нитью 6/0. Микрохирургическими
ножницами иссекают 1-2 клапана, расположенных
на протяжении 1-3 см от конца вены, при этом не¬
обходимо вывернуть этот участок вены.:1бЖ]ГтШ1
Глава 10 Операции на артериях, расположенных ниже пупартовой связки14710.43Далее выполняют стандартный анастомоз меж¬
ду концом вены и общей бедренной артерией на ее
передней стенке над уровнем отхождения глубокой
артерии бедра.LIЖII
F
IГ!10.44Дистальный конец вены (после определения необ¬
ходимой ее длины) пересекают и в ее просвет прово¬
дят специальный вальвулотом необходимого размера
(диаметром от 2 до 5 мм). Снимают зажимы с сосудов
в ране на бедре, после чего хорошо видно заполнение
вены пульсирующим потоком крови вплоть до нераз¬
рушенного клапана.м►-и<0т
148Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностейЧасть 3гол1“и(ОЭГ10.45Вальвулотом проводят вверх за клапан и, вытяги¬
вая его из вены, разрушают клапан. Так поступают
с каждым нижерасположенным клапаном. Иногда
требуется повторение клапанразрушающей операции
со сменой размера вальвулотома. После появления
пульсирующей артериальной струи крови из дис¬
тального конца вены его анастомозирутот в бок ар¬
терии {см. 2.36-2.42). Измеряют скорость кровотока
в шунте у проксимального и дистального анастомо¬
зов. Если эти показатели равны или имеется неболь¬
шая (до 50 мл/мин) разница, операцию заканчивают.
Большое различие скорости кровотока обусловлено
артериовенозным сбросом по коллатералям. Сброс
крови в подкожные вены не опасен, он исчезает само¬
стоятельно через некоторое время после операции.
Сброс же крови в бедренную вену необходимо обя¬
зательно ликвидировать.10.46Для определения места расположения коллатера¬
ли, по которой сбрасывается кровь, применяют либо
допплерометрию, либо ангиографию. При первом
методе ставят датчик в проксимальном отделе вены и
пальцем через кожу пережимают вену. При этом сиг¬
нал кровотока отсутствует (Л). Палец ведут по вене
вниз, ориентируясь на ее анатомическое положение
и пульсацию. При появлении сигнала кровотока от¬
мечают это место. Оно соответствует расположению
коллатерали со сбросом по ней крови.
£мва 10 Операции на артериях, расположенных ниже пупартовой связки149*0 47Коллатераль со сбросом крови дифференцируют
т подкожной коллатерали. Для этого необходимо
■—"*<ать кожу параллельно ходу вены в 2 см от нее.
Ес-ти кровоток уменьшиться (А), значит, пережата
п_:»дкожная коллатераль, если не изменится (б), зна-
4—, кровь сбрасывается в бедренную вену по пер-
г- гантной вене, отходящей, как правило, от задней
= подкожной вены. В этом месте разрезом длиной
? осуществляют доступ к вене и перевязывают
тсрфорантную вену. Обычно бывает не более двух
- : 1атералей с гемодинамически значимым сбросом
3 бедренную вену. Для поиска коллатералей можно
:т*"-'^енять интраоперационную ангиографию с по-
“гиовкой по ходу вены меток-игл для последующего
г:г;;ска перфорантных вен.Бедренно-подколенное и бедренно-бедренное
шунтирование синтетическим протезомв связи с тем что большинство больных с атеро¬
склеротическим поражением артерий нижних ко¬
нечностей страдают ИБС, весьма актуален вопрос о
сохранении большой подкожной вены бедра для по¬
следующего аортокоронарного шунтирования.В на¬
стоящее время доказано, что синтетические протезы
из PTFE, используемые для бедренно-бедренного или
бедренно-проксимально-подколенного шунтирова¬
ния, в отдаленном периоде ненамного уступают в
своей проходимости аутовене. Поэтому применение
этих протезов, особенно у больных ИБС, является
методом выбора при реваскуляризации конечности.10.48В зависимости от диаметра бедренной или под¬
коленной артерии можно использовать протезы диа¬
метром 8 и 6 мм. При подкожном проведении протеза
во избежание его случайного сдавления в будущем
можно применить армированные тонкостенные про¬
тезы из PTFE.Порядок выполнения операции мало чем отличает¬
ся от аутовенозного шунтирования, но из-за отсутствия
этапа взятия и подготовки аутовены сама операция
протекает быстрее. Сначала выполняют доступ к по¬
верхностной бедренной либо подколенной артерии
в области гунтерового канала или у выхода из него
(caí. 10.1, Б или В; 10.22-10.25). После подтверждения
операбельности больного обнажают бедренную ар¬
терию сразу ниже пупартовой связки (caí. 10.2-10.7).
Выполняют туннелизацию тканей для последующего
проведения протеза, при этом лучше использовать
специально созданный для этого инструментарий
(caí. 10.31), позволяющий избежать проведения до¬
полнительных кожных разрезов, для предотвращения
возможного развития послеоперационной инфекции.
После введения больному гепарина первоначально
формируют дистальный анастомоз. Протез срезают под
углом 30 или 45°, в зависихмости от того, как он будет
проведен на бедре: если под кожей, то угол должен быть
более тупым, если по ходу естественных сосудов, то
более острым. При этом конец протеза лучше срезать
не по прямой линии, а S-образно (caí. 2.33). Анасто¬
моз формируют по типу «конец протеза в бок арте¬
рии» стандартным образом (caí. 2.36-2.42). Для шитья
анастомоза предпочтительно использовать шовный
материал из PTFE, обеспечивающий лучшую гермети¬
зацию мест прокола протеза. После пережатия (мягким
сосудистым зажимом!) протеза у анастомоза и снятия
зажимов с артерии протез проводят по заранее подго-гл.йн-U<03-
150Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей Часть 3голнU(Q3“товленному каналу в верхнюю треть бедра. Отмерив не¬
обходимую длину протеза, край его срезают под углом
30-45° и типичным образом подшивают к отверстию
обшей бедренной артерии {см. 10.39). При использова¬
нии шовного материала из полипропилена требуется
дополнительное время для герметизации мест про¬
кола протеза. Снимают зажим с протеза у дистального
анастомоза (артерию ниже его при этом пережимают),
восстанавливают кровоток в общей бедренной артерии.
Ждут, когда выйдет воздух из дистального анастомоза
выше места пережатия рукой артерии, и восстанавли¬
вают кровообращение в конечности.БЕДРЕННО-ТИБИАЛЬНОЕ
ШУНТИРОВАНИЕПоказания к операции. Бедренно-тибиальное
шунтирование выполняют при ишемии конечности
П1 стадии по Фонтену и более тяжелой, т.е. при на¬
личии болей в покое и/или трофических язв, а также
некрозов стопы. Ввиду того что функционирование
шунтов к столь малым артериям, какими являются
артерии голени, как правило, менее продолжитель¬
но, чем проходимость шунтов к подколенной или
бедренной артерии, выполнение операции при пере¬
межающейся хромоте нецелесообразно. У многих
больных в анамнезе имеется симпатэктомия, а также
сахарный диабет. Поэтому показания к реваскуляри¬
зации голени должны ограничиваться хронической
«критической» ишемией конечности.Реваскуляризация голени может быть выполнена,
помимо включения в кровоток подколенной артерии
(что предпочтительнее), через заднюю, переднюю
большеберцовые артерии, а также малоберцовую
артерию. При этом могут применяться различные
варианты как одиночного, так и множественного
шунтирования.Анестезиологическое обеспечение. Применяют
общую или региональную (эпидуральную или спи¬
нальную) анестезию.Положение больного. Больного укладывают на
спину, нижняя конечность ротирована кнаружи,
в подколенную ямку подложен валик.Хирургические доступы к артериям голени
и стопыДоступ к задней большеберцовой артерии в прок¬
симальном отделе голениВыполняют типичный доступ к дистальному от¬
делу подколенной артерии {см. 10.17-10.21), но с
продолжением разреза и мобилизацией края икро¬
ножной мышцы еще ниже на 5 см. Начальный отдел
задней большеберцовой артерии прикрыт венозным
сплетением и как бы дугой из волокон камбаловидноп
мышцы. При некротических изменениях стопы вены
вокруг артерии могут быть тромбированы. Мышеч¬
ную дугу камбаловидной мышцы пересекают электро¬
ножом или ножницами в дистальном направлении по
ходу артерии. Вены над артерией либо прошивают,
либо перевязывают, но не коагулируют, поскольку
у них очень тонкая стенка.
Глава 10 Операции на артериях, расположенных ниже пупартовой связки15110.49После этого открывается хороший обзор как зад¬
ней большеберцовой артерии, так и устья отходящей
от нее латерально малоберцовой артерии. Выполняют
ревизию артерий — визуально и с помощью пальцев
сжатием их пинцетом, после чего окончательно
определяют место будущего анастомоза.Доступ к задней большеберцовой артерии в сред-
отделе голениРазрез кожи, подкожной клетчатки и поверхност¬
ной фасции ведут, отступив 10 см от медиальной
тодыжки большеберцовой кости вверх по проекцион¬
ной линии, проведенной на один поперечный палец
кнутри от медиального края большеберцовой кости
вверху и к середине расстояния между пяточным
1ахилловым) сухожилием и медиальной лодыжкой
внизу (ш. 10.1, Д).10.50,10.51Большую подкожную вену отводят в сторону и
рассекают собственную фасцию продольно, отступив
от медиального края большеберцовой кости 5-10 мм.
Разрез углубляют между длинным сгибателем пальцев
и камбаловидной мышцей (10.50, А). Пространство
между мышцами расширяют тупым и острым путями,
после чего край камбаловидной мышцы отводят ре¬
трактором кзади. Рассекают листок глубокой фасции
голени над просвечивающимся через нее сосудисто¬
нервным пучком. Артерию диаметром 2-4 мм моби¬
лизуют на протяжении 4-5 см от окружаютцих ее вен
и выбирают место для будущего анастомоза.
152Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей Часть 3голI-ишX10.52Одномоментный доступ к задней большеберцовой
и малоберцовой артериямЭкспозицию артерий осуществляют из одного раз¬
реза в среднем отделе голени (см. 10.1, Д; 10.50, А^Б).
Сначала выделяют заднюю большеберцовую артерию,
как показано выше (см. 10.50-10.51).Задние большеберцовые артерию, вены и нерв
отводят на держалках кзади. Скальпелем продольно
рассекают лежащий в глубине раны длинный сгиба¬
тель большого пальца стопы, под которым находится
малоберцовая артерия с венами. После мобилизации
артерии ее на держалках выводят в рану. Таким обра¬
зом, из одного доступа можно выполнить шунтирова¬
ние двух артерий с использованием либо «скачущего»,
либо У-образного шунта.10.53Доступ к задней большеберцовой артерии в ниж¬
нем отделе голениРазрез кожи, клетчатки и поверхностной фасции
проводят на медиальной поверхности голени вдоль
заднего края большеберцовой кости (см. 10.1, Е).
Вскрывают собственную фасцию голени и на длин¬
ном сгибателе пальцев в клетчатке выделяют заднюю
большеберцовую артерию с венами и большеберцо¬
вый нерв, расположенный кзади.
Глава 10 Операции на артериях, расположенных ниже пупартовой связки15310.54Доступ к задней большеберцовой артерии позади
медиальной лодыжкиРазрезом длиной 5 см, окаймляющим сзади меди¬
альную лодыжку в 5 мм от нее (А), рассекают кожу,
подкожную клетчатку и поверхностную фасцию.
Рассекают удерживатель сухожилий сгибателей над
сосудисто-нервным пучком, лежащим поверх проме¬
жутка между сухожилиями длинного сгибателя паль¬
цев спереди и длинного сгибателя большого пальца
сзади. Задняя большеберцовая артерия находится
спереди от нерва (см. 10.53).10.55Доступ к передней большеберцовой артерии в сред¬
нем отделе голениКонечность ротируют кнутри. Разрез кожи, под¬
кожной клетчатки и поверхностной фасции длиной
10-12 см проводят на середине голени в ее передне¬
наружной части по наружному краю хорошо кон-
турируемой передней большеберцовой мышцы (Л).
Продольно рассекают собственную фасцию над про¬
межутком между передней большеберцовой мышцей
и длинным разгибателегй пальцев (см. 10.50, В).10.56Указательные пальцы обеих рук вводят в проме¬
жуток между этими мышцами и тупым путем раз¬
деляют их вплоть до межкостной мембраны, на ко¬
торой находят переднюю большеберцовую артерию
с одноименными венами и глубокий малоберцовый
нерв, расположенный кнаружи от сосудов.тлнигоXТО.56
154Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечноаей Часть 3голI-и(в10.57Для проведения шунта на медиальную поверх¬
ность голени, после мобилизации сосудисто-нервного
пучка от межкостной мембраны и отделения его кза¬
ди, необходимо выполнить крестообразное рассече¬
ние мембраны разрезами по 2 см на 2-3 см прокси¬
мальнеє предполагаемого места анастомоза. Через
это отверстие в мембране и будет в последующем
проведен шунт.Одномоментный доступ к передней большеберцо¬
вой и малоберцовой артериямДоступ выполняют при необходимости одно¬
моментного шунтирования как передней больше¬
берцовой, так и малоберцовой артерий, в частно¬
сти с использованием «скачущего» шунта. Разрез
кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фас¬
ции длиной 12 см проводят в средней трети голени
над малоберцовой костью {см. 10.55, Б). Рассекают
собственную фасцию голени и разрез углубляют
между камбаловидной и малоберцовыми мышцами
{см. 10.50, Г). При достижении малоберцовой кости
продольно рассекают ее надкостницу, распаторами
отделяют надкостницу от кости на протяжении 10 см
и удаляют этот участок кости реберными кусачками
или пилой Джигли.10.58После продольного рассечения надкостницы по
задней ее части сразу же открываются малоберцовые
сосуды, а при рассечении переднемедиальной части
надкостницы и разведении разгибателя большого
пальца и задней большеберцовой мышцы обнажают¬
ся передние большеберцовые сосуды. Для проведения
шунта от передней большеберцовой до малоберцо¬
вой артерии при последовательном шунтировании
необходимо выполнить крестообразное рассечение
межкостной мембраны.Доступ к тыльной артерии стопыПроекционная линия артерии — от середины
расстояния между лодыжками до первого межпаль-
цевого промежутка {см. 10.54, Б). В верхней трети
проекционной линии делают полуовальный разрез
выпуклостью кнаружи во избежание попадания ана¬
стомоза в послеоперационный рубец в будущем.10.57
Глава 10 Операции на артериях, расположенных ниже пупартовой связки155^п,59Собственную фасцию стопы вскрывают кнаружи
г с)тсожилия длинного разгибателя большого пальца,
после чего входят в футляр одноименного короткого
уазгибателя, вдоль внутреннего края которого нахо¬
дится тыльная артерия стопы. При ее шунтировании
пунт проводят подкожно впереди большеберцовой
кости и медиальной лодыжки на медиальнуто поверх¬
ность голени.Шунтирование задней большеберцовой артерииПосле выполнения доступа в верхнем или среднем
отделе голени (в зависимости от уровня поражения
артерии) и мобилизации артерии на протяжении4-5 см выполняют ревизию артерии с окончательной
констатацией операбельности больного. В зависи-
.мости от распространенности атеросклеротического
процесса в проксимальных отделах обнажают бедрен-
н)то либо подколенную артерию перед участком сте¬
ноза или окклюзии. После этого осуш1ествляют забор
большой подкожной вены необходимой длины и под¬
готавливают ее для трансплантации (см. с. 137-139).
Вену необходимо забирать, используя всегда разрезы
для доступа к артериям.Шунтирование начинают с выполнения анастомоза
на задней большеберцовой артерии голени. После гепа¬
ринизации больного участок задней большеберцовой
артерии поднимают на держалках, выводя его из раны
и перекрывая кровоток в артерии. Просвет артерии
вскрывают скальпелем № 11 или лезвием бритвы. Да¬
лее артерию рассекают коронарными или микрохи¬
рургическими угловыми ножницами продольно на
протяжении 8-10 мм. Проверяют выраженность ан-теградного и ретроградного кровотока поочередным
отпусканием держалок на артерии. Просвет артерии
промывают изотоническим раствором хлорида на¬
трия с гепарином. Конец реверсированной аутовены
освобождают от адвентиции и надсекают на 3-4 мм.
Переднюю стенку проксимального угла разреза арте¬
рии прокалывают иглой изнутри кнаружи и выводят
нить на себя, помещая на нее зажим типа «бульдог».
Вкол делают на расстоянии 1 мм от края разреза арте¬
рии. Используют полипропиленовую нить 6/0 или 7/0
с двумя иглами 13 или 10 мм (см. 19.33-19.45). Второй
иглой изнутри кнаружи прокалывают стенку вены
у угла ее рассеченной части, отступив от края вены
1-2 мм. Эту иглу вновь помещают в иглодержатель и,
не завязывая узел, шьют противоположную от хирурга
стенку анастомоза. При этом проводят швы с артерии
на вену без промежуточного выкола с расстоянием
между стежками 1,5-2 мм. Стенки артерии и вены
должны быть тщательно сопоставлены без интерпо-
зиции тканей и подвертывания стенок внутрь. Обяза¬
тельное условие — тщательная визуализация сшивае¬
мых сосудов, что требует применения увеличительной
лупы (увеличение в 2-4 раза). Не доходя 3 мм до дис¬
тального угла анастомоза, начинают шить ближнюю к
хирургу стенку анастомоза. На противоположную нить
помещают зажим типа «бульдог», который оттягивает
заднюю стенку артерии от формируемой передней
стенки. Шитье осуществляют по типу «с вены на арте¬
рию» с тем же расстоянием между стежками, отступая
от края артерии 0,5-1 мм, а от края вены — 1-2 мм.
После прохождения дистального угла анастомоза за¬
вершают формирование анастомоза на противопо¬
ложной стенке и завязывают нити. Вену наполняют
изотоническим раствором хлорида натрия с гепарином
для того, чтобы удостовериться в герметичности ана¬
стомоза и отсутствии перекрута вены. Далее по пред¬
варительно сформированному каналу проводят вену
в место будущего проксимального анастомоза. Мы
предпочитаем подкожное проведение вены, однако
возможно ее проведение вдоль естественного хода
сосудов. Формирование проксимального анастомоза
типично, т.е. как при любом варианте шунтирования
артерий ниже паховой складки (см. 10.35-10.40).Шунтирование передней
большеберцовой артерииДоступ к передней большеберцовой артерии осу¬
ществляют в средней трети голени (см. 10.55-10.57).
После подтверждения шунтабельности артерии вы¬
полняют экспозицию бедренной или подколенной ар¬
терии проксимальнеє участка окклюзии или стеноза.
156Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей Часть 3м.0I-W(ОЗабор большой подкожной вены осуш;ествляют, начи¬
ная от нижней трети медиальной поверхности голени
в проекции вены до верхней части самого прокси¬
мального разреза кожи на бедре. Следует учесть, что
для проведения вены на наружную сторону голени
длина ее должна быть достаточной, поэтому требу¬
ются расширенная мобилизация и взятие большого
участка вены.10.60,10.61После рассечения межкостной мембраны кресто¬
видным разрезом указательными пальцами формиру¬
ют канал для проведения шунта с внутренней сторо¬
ны голени через межкостную мембрану на наружную
сторону. После гепаринизации больного выполняют
анастомоз «конец вены в бок артерии» тем же спо¬
собом, что и анастомоз с задней большеберцовой
артерией {см. с. 155).10.62,10.63Шунт проводят через сформированный канал
на внутреннюю сторону голени и далее проводят
либо подкожно, либо под медиальной головкой икро¬
ножной мышцы по ходу артерии на бедро. Прокси¬
мальный анастомоз формируют типично {см. 10.35-
10.40).[10.63 ]
Глава 10 Операции на артериях, расположенных ниже пупартовой связки157Шунтирование малоберцовой артерии10.64Изолированное шунтирование этой артерии вы¬
полняют редко, чаще его сочетают с шунтированием
других артерий голени. Однако если она является
единственной сохранившейся и шунтабельной ар¬
терией, то можно выполнить ее реконструкцию. Для
этого применяют медиальный доступ с промежуточ¬
ным выходом на заднюю большеберцовую артерию
(см. 10.52). Дальнейшая техника и план операции
аналогичны таковым при шунтировании задней боль¬
шеберцовой артерии (см. с. 155).Множественное шунтирование артерий голениДля полноценной хирургической реабилитации
больного при поражении двух или трех артерий го¬
лени, а также подколенной артерии и артерий голени
требуется как можно более полная реваскуляризация
конечности. С этой целью применяется множествен¬
ное шунтирование артерий голени либо подколенной
артерии и артерии голени. Ввиду ограниченной дли¬
ны большой подкожной вены в этих случаях методом
выбора является шунтирование с использованием
последовательных анастомозов либо применение
У-образных шунтов. Обычно достаточно восстанов¬
ления кровотока в двух артериях голени, т.е. выпол¬
нение двойного шунтирования. Множественное шун¬
тирование артерий голени имеет гемодинамическое
преимущество перед одиночным шунтированием,
ибо за счет большего включения дистального русла
кровоток в шунте бывает, как правило, большим.Существуют следующие варианты множественно¬
го шунтирования:• задней и передней большеберцовых артерий;• задней большеберцовой и малоберцовой арте¬
рий;• передней большеберцовой и малоберцовой ар¬
терий;• подколенной, дренируемой в одну из непора¬
женных артерий, и одной из окклюзированных
артерий голени.гоDН\J(ОXГТоЖ
158Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей Часть 3Шунтирование задней и передней
большеберцовых артерий10.65тлнитXДля шунтирования передней и задней больше¬
берцовых артерий анатомически целесообразно ис¬
пользовать У-образный шунт. Выполняют типичные
доступы к этим артериям в средней трети голени
(см. 10.49-10.51, 10.55-10.57). В большем объеме, чем
обычно, забирают подкожную вену и делают экспо¬
зицию «донорской» артерии для последующего фор¬
мирования проксимального анастомоза. Подготав¬
ливают каналы для стандартного проведения шунтов
(см. 10.30, 10.31; 10.60, 10.61). После гепаринизации
больного формируют анастомоз с задней большебер¬
цовой артерией (см. с. 155). Отмеряют сегмент вены
такой длины, чтобы ее хватило от предполагаемого
анастомоза с передней большеберцовой артерией до
шунта к задней большеберцовой артерии. Этот сег¬
мент вены подшивают в бок передней большеберцо¬
вой артерии и проводят через межкостную мембрану
на медиальнуто поверхность голени, где его анастомо¬
зируют в бок шунта к задней большеберцовой арте¬
рии. Перед наложением этого анастомоза необходимо
убедиться в отсутствии перекрута шунта к передней
большеберцовой артерии, его свободном, без пере¬
гибов, положении. Шунт к задней большеберцовой
артерии также должен быть расправлен и проведен
через канал к «донорской» артерии. Угол между шун¬
тами должен быть в пределах 45-60°. Под этим углом
срезают конец шунта к передней большеберцовой
артерии. Просвет шунта к задней большеберцовой
артерии вскрывают продольно на длину скошенного
конца аутовенозного трансплантата к передней боль¬
шеберцовой артерии.СШЮ
Гпава 1 о Операции на артериях, расположенных ниже пупартовой связки10.66Анастомоз между аутовенозными шунтами на¬
кладывают полипропиленовой нитью 6/0 с двумя
иглами 13 А«м.Типично формируют анастомоз с бедренной или
подколенной артерией и пускают кровь по шунту.
Еще раз контролируют его положение, выбирая опти¬
мальное. После дренирования участков реконструк¬
ции послойно )тпивают раны.Ш:бб1
160Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностейЧасть 3рони(ОуШунтирование задней большеберцовой
и малоберцовой артерийПри этом варианте двойного шунтирования ар¬
терий голени возможно использовать как «скачу-
ший» шунт с последовательными анастомозами, так и
У-образный шунт. Доступ к обеим артериям осущест¬
вляют из единого разреза в средней трети голени по
ее переднемедиальной стороне {см. 10.52).10.67Последовательность операции при У-образном
шунтировании такая же, как при одномоментном
шунтировании задней и передней большеберцовых
артерий {см. 10.65, 10.66). Только отдельный сегмент
вены вшивают в малоберцовую артерию, а не в перед¬
нюю большеберцовую. Конец этого сегмента анасто¬
мозируют в бок венозного трансплантата, подшитого
к задней большеберцовой артерии.10.68При последовательном шунтировании первона¬
чально выполняют анастомоз «бок в бок» между ве¬
ной и задней большеберцовой артерией, а затем конец
вены вшивают в бок малоберцовой артерии. При этом
анастомоз с задней большеберцовой артерией должен
располагаться проксимальнеє анастомоза с малобер¬
цовой артерией, чтобы избежать большого углового
смешения шунта после анастомоза «бок в бок».ГТоЖ
Глава 10 Операции на артериях, расположенных ниже пупартовой связки10.69Анастомоз «бок в бок» между венозным транс¬
плантатом и задней большеберцовой артерией фор-
•мируют следующим образом. Артерию ближе к прок¬
симальному углу раны и отмеченный участок на вене
рассекают продольно на одинаковую длину (при¬
близительно 6-8 мм). Формируют анастомоз между
веной и артерией непрерывным обвивным швом по¬
липропиленовой нитью 6/0 или 7/0, начиная от прок¬
симальных углов разрезов вены и артерии.Конец вены после подкраивания и подготовки
анастомозируют в бок малоберцовой артерии типич-
НЫ.Ч образом {см. с. 155). Этот анастомоз должен быть
дистальнее предыдущего на 3-4 см для лучшего ана¬
томического положения шунта. Другой конец вены
проводят через заранее сформированный канал и
выполняют проксимальный анастомоз с «донорской»
артерией (бедренной или подколенной).
162Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей Часть 3Шунтирование передней большеберцовой
и малоберцовой артерийШунтирование подколенной артерии
и одной из артерий голенигллни«оX10.70При этом варианте анатомически целесообразнее
использовать «скачущий» шунт с анастомозом «бок в
бок» с малоберцовой артерией и с анастомозом «ко¬
нец в бок» с передней большеберцовой артерией. Сна¬
чала, как и при предыдущем варианте шунтирования,
накладывают анастомоз «бок в бок», а затем — «конец
в бок», причем перед началом формирования ана¬
стомоза с передней большеберцовой артерией вену
проводят через крестовидный разрез в межкостной
мембране. Проксимальный конец вены выводят на
медиальную сторону голени и далее проводят в под¬
кожном или паравазальном канале для выполнения
проксимального анастомоза с бедренной или подко¬
ленной артерией.10.71Показания к операции. Показанием является
«критическая» ишемия конечности при наличии
у больного окклюзии бедренно-подколенного сегмен¬
та и двух артерий голени при проходимой подколен¬110.70 ]7/.-'Г10І71
Глава 10 Операции на артериях, расположенных ниже пупартовой связки163ной артерии в области бифуркации, открывающейся
в одну непораженную артерию голени и при сохра¬
нении просвета другой, окклюзированной в прокси¬
мальном отделе артерии голени. Восстановление кро¬
вотока посредством одного бедренно-подколенного
штатирования может не обеспечить компенсацию
кровообращения в конечности, а функционирование
такого шунта будет непродолжительным. iВариантом выбора для более полной реваскуляри¬
зации конечности является последовательное шунти¬
рование подколенной артерии и окклюзированной,
но сохранившей просвет артерии голени.Выполняют стандартный доступ к подколенной
артерии (см. 10.17-10.21) и к артерии голени (зад¬
ней или передней большеберцовой, малоберцовой)
(см. 10.49-10.58). Проведя ревизию артерий и под¬
твердив возможность выполнения реконструкции,
больного гепаринизируют, а затем пережимают под¬
коленную артерию. После продольного рассечения
на 1 см артерии и вены между ними формируют ана¬
стомоз «бок в бок» непрерывным обвивным швом
полипропиленовой нитью 6/0 или 7/0 (см. 10.69). Ко¬
нец шунта проводят в среднюю часть голени к месту
выделенной большеберцовой артерии и там анасто¬
мозируют в бок артерии по описанной технологии
(см. с. 155). Другой конец вены выводят по каналу
на бедро, где ее анастомозируют с общей бедренной
артерией.Разгрузочная дистальная артериовенозная
фистула при шунтировании артерий голениИскусственное артериовенозное соустье на уровне
анастомоза с артерией голени применяют в основном
в следующих случаях:• использование в качестве шунта искусственных
протезов, особенно при бедренно-тибиальном
или при подколенно-дистальном шунтирова¬
нии;• шунтирование единственной сохранной артерии
голени;• недостаточный кровоток в шунте вследствие дис¬
тального поражения артериального русла;• интра- или ранний послеоперационный тромбоз
шунта при уверенности хирурга в хорошем при¬
токе крови и отсутствии технических ошибок.Операция не приведет к успеху, если у больного
имеется глубокий тромбофлебит или непроходимость
глубоких вен голени, при отсутствии оттока крови в
шунтированную артерию, при стенозе или окклюзии
путей притока крови в шунт.тЛ-t-<9
164Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностейЧасть 3гоІЗ1“и(ОX10.72После экспозиции артерии голени с сопровождаю¬
щей ее веной оба сосуда дистальнее и проксимальнеє
места шунтирования берут на держалки. В месте бу¬
дущего анастомоза временно пережимают микро¬
клипсами боковые ветви артерии и вены. После ге¬
паринизации больного подтягиванием за держалки
перекрывают кровоток в сосудах. На одном уровне
скальпелем № 11 или острым лезвием бритвы вскры¬
вают передние стенки артерии и вены и рассекают
их микроножницами продольно и параллельно надлину 10-12 мм или на меньшую длину на вене при ее
большом диаметре (А). Расположенные рядом стенки
артерии и вены сшивают между собой непрерывным
обвивным швом полипропиленовой нитью 7/0 с дву¬
мя иглами 10 мм. Концы нитей оказываются на углах
анастомоза, и их связывают на наружной поверх¬
ности сосудов с подобной новой нитью, но с одной
иглой. Таким образом, у каждого угла сшитых сосудов
теперь имеется по две нити с иглами, что достаточно
для наложения типичного анастомоза с шунтом.
Глава 10 Операции на артериях, расположенных ниже пупартовой связки16510.73Анастомоз формируют пришиванием свободных
боковых стенок артерии и вены к шунту встречными
швами с завязыванием узлов в центре боковых стенок
анастомоза.10.75Таким образом, из просвета шунта имеется выход
как в артерию, так и в вену. Это подтверждается дро¬
жанием стенки вены анастомозов после пуска крови
и высокой объемной скоростью кровотока в шунте
(по данным флоуметрии).ГГ)лни(ОX10.74При другом варианте (см. 10.72, А) анастогиоз шьют
стандартно по типу «конец в бок» со связыванием
свободных концов нитей по ходу шва.
Глава 11
ПОЯСНИЧНАЯ СИМПАТЭКТОМИЯмн(ОтПоказания к операции. При дистальном пора¬
жении артерий нижних конечностей и при невоз¬
можности выполнить прямую реваскуляризацию
конечности посредством шунтирования поражен¬
ных артерий методом выбора является поясничная
симпатэктомия. Она особенно показана больным с
облитерирующим эндартериитом и реже больным с
сахарным диабетом. Лучший эффект операции на¬
блюдается у больных молодого и среднего возраста
при II стадии ишемии конечности. Операция мало¬
эффективна при IV стадии ишемии, т.е. при наличии
гангрены.Хирургическое вмешательство направлено на уда¬
ление второго-четвертого поясничных симпатиче¬
ских ганглиев на стороне поражения, ответственных
за иннервацию нижней части бедра, голени и стопы.
Следует помнить, что удаление первого поясничного
узла, особенно билатеральное, может привести к рас¬
стройству эякуляции у мужчин.Анестезиологическое обеспечение, применяют
общую анестезию.Положение больного. Больного укладывают на
спину с валиком под поясницей на стороне операции
и слегка наклоненным от хирурга столом.11.1Антисептиком обрабатывают кожу от уровня со¬
сков до паховых складок по всему переднему и боко¬
вому (на стороне операции) отделам живота и груди.
Кожный разрез начинают от латерального края про¬
екции прямой мышцы живота на уровне пупка и ве¬
дут кнаружи и вниз до конца XII ребра.11.2,11.3Наружную и внутреннюю косые мышцы живота
разволокняют и разводят крючками.
Глава 11 Поясничная симпатэктомия11.4Перед разведением поперечной мышцы живота
необходимо сориентироваться в положении идущих
по ней межреберных нервов (которые нежелательно
травмировать), а разволокненне мышцы провести
между ними.Под поперечной мышцей живота ближе к задне¬
му углу раны вводят в забрюшинное пространство
тупфер, а затем руку. Ориентируясь на большую по¬
ясничную мышцу, отсепаровывают брюшину с за-
брюшинным жиром медиально и вверх, вводят туда
большие марлевые салфетки и глубокие широкие
крючки. При случайном вскрытии брюшной полости
отверстие в брюшине ушивают. Ближе к позвоночни¬
ку на передней стенке большой поясничной мышцы
идентифицируют бедренно-половой нерв, а в забрю-
шинной клетчатке на брюшине — мочеточник. Моче¬
точник отводят крючками медиально и вверх.11.5Цепочка симпатических ганглиев расположена на
переднебоковой стенке позвоночного столба. При
доступе слева медиальнее от нее находится боковая
стенка аорты, а при доступе справа ее прикрывает
нижняя полая вена. Для того чтобы не спутать цепоч¬
ку с лимфатическими узлами, необходимо помнить,
что симпатические ганглии достаточно плотные, фик¬
сированные к позвоночному столбу за счет комму¬
никантных ветвей и связаны между собой нервным
стволом. Цвет их светло-серый. Цепочку мобилизуют
от окружающих ее тканей, помня о легкорани.мых
поясничных венах. Это особенно важно при выпол¬
нении симпатэктомии справа, где часть поясничных
вен приходится перевязывать. Для ориентации надоиметь в виду, что на мысе крестца у общей подвздош¬
ной артерии расположен четвертый поясничный ган¬
глий и отсчет лучше всего вести от него вверх. Удале¬
нию подлежат 3 ганглия со второго по четвертый.11.6Удаление цепочки ганглиев лучше начинать сверху,
перерезав соединительную ветвь сразу выше второго
ганглия. Ганглий берут длин^rым зажимом Бильрота и,
приподнимая, ножницами отделяют от позвоночника
и перерезают коммуникантные ветви. Так поступают
со всеми ганглиями, включая четвертый. Цепочку
ганглиев со второго по четвертый выводят из раны
и отдают на срочное гистологическое исследование
для окончательной верификации нервной ткани перед
ушиванием раны. Проводят тщательный гемостаз,
обращая особое внимание на поясничные вены. Рану
не дренируют. Мышцы послойно ушивают редкими
швами, избегая попадания в швы нервов.При правильно и по показаниям сделанной опе¬
рации обычно сразу же на операционном столе тем¬
пература стопы и пальцев повышается на несколько
градусов.
Глава 12
ЭМБОЛЭКТОМИЯ ИЗ БИФУРКАЦИИ АОРТЫ И АРТЕРИЙ НИЖНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙАртериальная эмболия, как правило, наблюдается
у больных с митральным пороком, бактериальным
эндокардитом, постинфарктным кардиосклерозом
и нарушениями ритма сердца, с острым инфарктом
миокарда, осложнившимся неспецифическим тромб-
эндокардитом, аневризмой сердца. Особенно часто
эмболия встречается при мерцательной аритмии или
трепетании предсердий. Больные, поступающие с эм¬
болией артерий конечностей, обычно представляют
собой тяжелый контингент в основном пожилого и
старческого возраста.Клиническая картина заболевания характеризу¬
ется внезапно возникшей декомпенсацией артери¬
ального кровообращения в одной или обеих нижних
конечностях.Показания к операции. Показанием являются все
случаи эмболии, за исключением гангрены конечно¬
сти, требующей ампутации. Чем быстрее будет вос¬
становлено кровообращение в конечности, тем лучше
прогноз для жизни больного и больше шансов сохра¬
нить конечность. Поэтому эти операции относятся
к разряду экстренных оперативных вмешательств.Анестезиологическое обеспечение. Применяют
местную или региональную (эпидуральную или спи¬
нальную) анестезию.Положение больного. Больного укладывают на
спину с небольшим отведением бедер, под коленные
суставы подкладывают валики.Кожные покровы должны быть обработаны от
середины живота до дистальных отделов нижних ко¬
нечностей, причем конечности обрабатывают со всех
сторон. Стопы изолируют стерильными пеленками,
но лучше использовать полиэтиленовые мешки для
контроля цвета кожи стоп во время операции.12.1Эмбол, большей частью, останавливается в местах
бифуркации сосудов или отхождения крупных боко¬
вых стволов.При эмболии артерий нижних конечностей и аор¬
ты почти все эмболы могут быть удалены катетером
Фогарти из доступа через бедренную артерию в верх¬
ней трети бедра (см. 8.2-8.7).Проксимальный отдел общей бедренной артерии
под пупартовой связкой лучше взять на турникет
или обойти двойной петлей держалки (см. 2.2). Это
значительно уменьшит кровопотерю в момент вве¬
дения катетера Фогарти в артерию и выведения его
из артерии.I
Глава 12 Эмболэктомия из бифуркации аорты и артерий нижних конечностей169ЭМБОЛЭКТОМИЯ
из БЕДРЕННОЙ АРТЕРИИЭмбол останавливается в месте отхождения глубо¬
кой артерии бедра. Поэтому в первые часы пульсация
артерии выше места эмболии, т.е. на общей бедрен¬
ной и наружной подвздошной артериях может быть
даже усилена вследствие высокого периферического
сопротивления потоку крови, в дистальных отделах
конечности пульс отсутствует. Развивается клиниче¬
ская картина тяжелой декомпенсации артериального
кровообращения в конечности.12.2Разрез общей бедренной артерии проводят про¬
дольно по передней стенке, начиная от места отхож¬
дения глубокой артерии бедра и проводя его вверх на15 мм. Если разрез сделать меньше, то при выведении
раздутого баллона с эмболами из артерии ее можно
порвать. Лучше выполнить поперечную артериото¬
мию на половину или V3 окружности артерии, что
исключает стенозирование сосуда при его ушивании.
Сразу после артериотомии пинцетом убирают тром¬
бы из артерии и ее ветвей под визуальным контролем.
Далее используют стандартный катетер Фогарти раз¬
мером 5-7 F для подвздошно-бедренного сегмента и
3-4 F для подколенной, поверхностной и глубокой
артерии бедра. Даже после удаления под визуальным
контролем всех эмболов и получения хорошего ре¬
тро- и ортоградного кровотока необходимо провести
ревизию катетерами Фогарти выше- и нижележащих
отделов артерии, поскольку не исключено, что у боль¬
ного имеются пристеночные тромбы, являющиеся
источником ретромбоза артерии.ГиТ
170Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей Часть 312.3Сначала восстанавливают ортоградный кровоток.
Для этого под визуальным контролем вводят кончик
катетера в просвет бедренной артерии вверх до места
пережатия артерии турникетом или петлей. Далее,
распуская турникет, легко и без усилий проводят
катетер ретроградно внутри артерии за турникет,
затягивая последний. Катетер проводят на глубину
15-20 см, т.е. за тромб в аорту.12.4Шприцем емкостью 1 -2 мл раздувают баллон на
конце катетера и выводят его из артерии. При зна¬
чительном сопротивлении выведению катетера не¬
обходимо выпустить немного жидкости из баллона
и продолжить выведение катетера.солнилзЭГОмэ
Глава 12 Эмболэктомия из бифуркации аорты и артерий нижних конечностей17112.5В ране артерии сначала появляются бело-серые эм¬
болы, потом тромбы, далее баллон катетера. Тромб¬
эмболэктомию повторяют еще 1-2 раза до полной
лзеренности в отсутствии тромбов в проксимальном
русле и получения хорошей струи крови из общей
бедренной артерии.Подобную манипуляцию выполняют на поверх¬
ностной бедренной артерии и глубокой артерии бе¬
дра, используя более тонкие катетеры Фогарти. В по¬
верхностную бедренную артерию катетер проводят на
глубину 30 см, чтобы проконтролировать наличие эм-
болов в подколенной артерии, а в глубокую артерию
бедра — на глубину 10-15 см в зависимости от типа
ее ветвления. Тромбэмболэктомию необходимо вы¬
полнять один, максимум два раза, очень осторожно
раздувая баллон во избежание травмы этих легкора¬
нимых артерий. Далее в артерии проводят пластмас¬
совый катетер, через который вводят сначала 1000 ЕД
гепарина, а затем 2 мл 2% раствора папаверина, раз¬
веденных в 10 мл физиологического раствора.ЕЖЕ)12.6Катетеры извлекают, рану артерии зашивают не¬
прерывным обвивным швом полипропиленовой ни¬
тью 5/0 с иглой 13 мм, захватывая по 1 мм от края
артерии во избежание ее сужения. Если края артерии
все же надорвались при выведении раздутого баллона
и эмболов, то необходимо выполнить боковую пла¬
стику артерии заплатой (Л).голI-тX
172Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностейЧасть 3млнилзXЭМБОЛЭКТОМИЯ
ИЗ ПОДВЗДОШНОЙ АРТЕРИИОкклюзия артерии эмболом происходит, как пра¬
вило, в устье общей подвздошной артерии, реже —
в месте отхождения внутренней подвздошной ар¬
терии. Наряду с декомпенсацией артериального
кровообращения в конечности у больного отсутству¬
ет пульс на бедренной артерии этой конечности.12.7Эмболэктомию быполняют, применяя чрезбедрен-
ный доступ с проведением катетера Фогарти орто-
градно на 15-20 см, т.е. в аорту. При этом часть эмбо-
ла или окружающий его тромб можно протолкнуть
в расположенное рядом устье другой подвздошной
артерии и вызвать эмболию противоположной ниж¬
ней конечности. Поэтому после эмболэктомии необ¬
ходимо обязательно определить наличие пульсации
на всех артериях противоположной конечности и ее
внешний вид.При тракции катетера, в момент проведения бал¬
лона из аорты в устье общей подвздошной артерии,
определяется умеренное сопротивление. Большое
сопротивление может свидетельствовать о перераз-
дутом баллоне. Необходимо забрать из него часть
жидкости в шприц и с умеренным сопротивлением
вывести катетер. Тромбэмболэктомию повторяют не¬
однократно для полной уверенности в освобождении
подвздошных артерий от эмболов и тромбов. Прове¬
ряют ретроградный кровоток и при его неудовлетво¬
рительном состоянии катетерами Фогарти проводят
ревизию глубокой артерии бедра и поверхностной
бедренной артерии. Разрез общей бедренной артерии
и рану на бедре зашивают типично.
Гпава 12 Эмболэктомия из бифуркации аорты и артерий нижних конечностей173ЭМБОЛЭКТОМИЯ
из БИФУРКАЦИИ АОРТЫКлиническая картина заболевания проявляется во
внезапно возникшей декохмпенсации артериального
кровообрашения в обеих нижних конечностях и от¬
сутствии пульса на артериях дистальнее аорты.Особенностью эмболэктомии при эмболии бифур¬
кации аорты является выполнение ее с применением
билатерального чрезбедренного доступа. Для этого
типично обнажают бедренные артерии, которые не
П)т1ьсируют (см. 8.2-8.7). В момент выполнения до¬
ступа ткани обескровлены.12.8-12.10Поочередно через оба доступа выполняют про¬
дольную бедренную артериотомию с проведением
катетера в аорту (т.е. на глубину 20 см), раздуванием
баллона и выведением его из бедренных артерий с
эмболами и тромбами. Подобную манипуляцию вы¬
полняют неоднократно через оба доступа до полной
уверенности в отсутствии эмболов и тромбов в аорте
и подвздошных артериях. После проверки ретроград¬
ного кровотока зашивают разрезы бедренных артерий
и восстанавливают кровообращение в конечностях.(Гтг:^
174Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностейЧасть 31ЭМБОЛЭКТОМИЯ
из ПОДКОЛЕННОЙ АРТЕРИИЭмбол фиксируется в области бифуркации под¬
коленной артерии с развитием, как правило, тяжелой
декомпенсации артериального кровообращения в
голени. Пульс на артериях стопы отсутствует, а на
подколенной артерии может быть даже усилен ввиду
большого сопротивления току крови в ее дистальной
части.учесть, что ^манипуляции на артериях голени должны
быть малотравматичными ввиду большой вероятно¬
сти слущивания интимы или даже разрыва артерии.
Как правило, таким образом удается освободить под¬
коленную и заднюю большеберцовую артерии. Если
после эмболэктомии кровообращение в конечности
не восстанавливается в полном объеме, то необходи¬
мо провести подобную манипуляцию на артериях го¬
лени, используя доступ через подколенную артерию.тлни(О12.11Эмболэктомию выполняют ретроградно через бе¬
дренный доступ, используя катетеры Фогарти неболь¬
шого диаметра (3 Р). Катетер проводят максимально
глубоко вниз и, раздувая баллон шприцем емкостью0,5 мл, осторожно, без особого сопротивления вы¬
тягивают катетер из раны, причем при прохожде¬
нии подколенной и поверхностной бедренной арте¬
рий можно дополнительно раздуть баллон. СледуетЭМБОЛЭКТОМИЯ из АРТЕРИЙ ГОЛЕНИВыполнить радикальную тромбэмболэктомию из
всех артерий голени, применяя чрезбедренный до¬
ступ, не удается по причине слепого вхождения кате¬
тера Фогарти в одну и ту же артерию голени (обычно
заднюю большеберцовую). Поэтому для выполнения
этой операции применяют стандартный медиальный
доступ к дистальному отделу подколенной артерии в
верхней трети голени (см. 10.17-10.21).Осуществляют экспозицию бифуркации подко¬
ленной артерии, а также начальных отделов всех трех
артерий голени, которые берут на держалки. Про¬
дольно рассекают подколенную артерию на 10-12 мм,
начиная от ее бифуркации. Под контролем зрения и
пальца поочередно проводят в артерии голени ка¬
тетеры Фогарти 2Е на глубину 20-30 см. Шприцем
емкостью 0,5 мл наполняют баллон жидкостью и под¬
тягивают катетер на себя. Как только появится не¬
большое сопротивление, раздувание баллона прекра¬
щают и его вытягивают из артерии вместе с эмболами
и тромбами. Более двух попыток тромбэмболэктомии
предпринимать не следует из-за возможной травмы
интимы и стенки артерии. Таким же образом необ¬
ходимо выполнить тромбэктомию из поверхностной
бедренной артерии до получения хорошего орто¬
градного кровотока. После перфузии артерий голени
раствором гепарина и папаверина рану подколенной
артерии ушивают непрерывным обвивным швом
полипропиленовой нитью 6/0, стараясь проводить
стежки в 0,5 мм от края артерии, чтобы ее не сузить.
Глава 13ОПЕРАЦИИ ПРИ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ АНГИОДИСПЛАЗИЯХ
(ВРОЖДЕННЫХ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ СВИЩАХ) НИЖНИХКОНЕЧНОСТЕЙв основе артериовенозных ангиодисплазий лежат
врожденные артериовенозные свищи в виде микро-
или макрофистул, как правило, множественных и
сопровождающихся местными и общими симптома¬
ми. Локально заболевание проявляется в виде сосу¬
дистого невуса с ангиоматозом кожи, которое часто
сопровождается болями различной интенсивности.
При локализации ангиодисплазии на конечности воз¬
никает удлинение и утолщение различных сегментов
конечности, часто с варикозным расширением вен.
В дистальных отделах конечности иногда образуются
трофические язвы. Следует отметить, что истинная
величина ангиодисплазии часто не соответствует ее
внешнему проявлению.Диагноз заболевания основывается на клиниче¬
ской картине, данных ультразвукового исследования
сосудов, ангиографии и компьютерной томографии.
С помощью последнего метода удается выявить глу¬
бину поражения ангиоматозом глубоколежащих тка¬
ней и органов.Тактика лечения больных заключается в последо¬
вательном применении а) чрескожной транслюминар-
ной суперселективной окклюзии «заинтересованной»
артерии или свищей и б) удаления ангиоматозно по¬
раженных мягких тканей с дополнительной (при не¬
обходимости) скелетизацией артерии. Второй этап
лечения проводят через 7-10 дней после первого.Анестезиологическое обеспечение. Используют
общую и региональную (эпидуральную или спиналь¬
ную) анестезию.Операции могут сопровождаться большой кро-
вопотерей, поэтому необходимо предусмотреть ее
адекватное восполнение кровью и кровезаменителя¬
ми. Наилучшие результаты достигаются при исполь¬
зовании системы для реинфузии крови Се11-5ауег.
На конечностях можно использовать временное (не
более 1 ч) наложение жгута Эсмарха или сдавление
тканей пневматической манжеткой (300 мм рт. ст. для
верхней конечности и 400 мм рт. ст. для нижней).При ангиодисплазии с вовлечением подвздошно-
бедренно-подколенного сегмента операцию проводят
в 2-3 этапа последовательно на этих сегментах сверхувниз. Для снижения интраоперационной кровопо¬
тери каждому этапу предшествует эндоваскулярная
окклюзия вовлеченных в патологический процесс
артериальных магистралей и свищей.13.1Этап 1-й — перевязка внутренней подвздошной
артерии со скелетизацией общей и наружной под¬
вздошных артерий. Экспозицию артерий осуществля¬
ют посредством экстраперитонеального доступа по
Пирогову {см. 31.20). Последовательно от аорты и до
пупартовой связки перевязывают и/или клипируют
все соустья между подвздошными артериями и ве-голI-юX
176Операции при патологии инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностейЧасть 3и(О3-нами. Иногда сложно в плотно припаянных сосудах
найти соустья. В этом случае следует ориентироваться
на наличие шумов при пальпации или данные ин¬
траоперационной допплерометрии. Соустья обходят
диссектором и перевязывают лавсановой лигатурой
№ 5 либо накладывают клипсы соответствующего
размера. Лигируют все ветви, отходящие от наруж¬
ной подвздошной артерии, и устье внутренней под¬
вздошной артерии. Для контроля полноты перевязки
свищей и артерий целесообразно выполнить интра¬
операционную ангиографию при пережатой наруж¬
ной подвздошной артерии в дистальном отделе и вве¬
дении контраста ближе к устью общей подвздошной
артерии {А).Этап 2-й — перевязка соустий на уровне бедрен¬
ных сосудов со скелетизацией общей и поверхност¬
ной бедренных артерий, а также перевязкой глубо¬
кой артерии бедра. Разрез кожи проводят от паховой
складки в проекции поверхностной бедренной ар¬
терии и вниз, на один поперечный палец не доходя
до медиального надмыщелка бедренной кости. Рас¬
секают поверхностную и широкую фасции бедра.
Портняжную мышцу отводят вниз. Обнажают общую
и поверхностную бедренные артерии и бедренную
вену на всем протяжении. Перевязывают все артерио¬
венозные свищи между артериями и веной, а также
артериальные ветви, отходящие от бедренных арте¬
рий {см. 13.1, II). Глубокую артерию бедра лигируют у
устья. Определяют качество перевязки соустий и ар¬
терий (визуально, допплерометрия и ангиография).13.2Если при скелетизации встречается крупный,
предварительно не эмболизированный сосуд, иду¬
щий в ангиоматозно измененные ткани, то его эм-
болизируют во время операции. Для этого в сосуд
проводят катетер соответствующего диаметра, по
которому в ткани вводят шприцем фирменные по¬
лимерные материалы или измельченную аутомышцу
с изотоническим раствором хлорида натрия. После
эмболизации ангиоматозно измененные ткани уда¬
ляют единым блоком.
Глава 13 Операции при артериовенозных ангиодисплазиях нижних конечностей17713.3Этап 3-й — разобщение артериовенозных свищей
в подколенной области и скелетизация подколенной
артерии. В положении больного на животе по задней
поверхности подколенной ямки линейным разрезом
рассекают кожу в проекции гунтерова канала и до
верхней трети голени. Большеберцовый нерв отводят
кнаружи. Глубже и кнутри от нерва находят подко¬
ленную вену, под которой располагается одноименная
артерия. Перевязывают все свищи между подколен¬
ной артерией и веной. Лигируют ветви, идущие от
подколенной артерии к метаэпифизу бедренной кости
и костям голени. Контролируют полноту разобщения
соустьев, используя перечисленные методы.При сегментарном расположении артериовеноз¬
ных соустьев вмешательство выполняют только на
пораженном сегменте. При вторичном варикозном
расширении вен удаляют измененную вену с пере¬
вязкой коммуникантных вен {см. 32.6-32.44).После операции в течение месяца бинтуют ко¬
нечность эластичным бинтом. Трофические язвы в
дистальных отделах конечности, являющиеся, как
правило, результатом обкрадывания периферическо¬
го артериального русла, заживают самостоятельно.
При наличии кровоточащего сосудистого невуса его
удаляют в пределах здоровой кожи с ушиванием раны
или ее пластикой.РОлки(ОX
Часть 4ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ
БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫГлава 14 Операции при аневризмах
брюшного отдела аорты
Глава 14ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫПод аневризмой аорты мы понимаем локальное
расширение просвета аорты в 2 раза и более по срав¬
нению с таковым в неизмененном ближайшем отделе.Большинство аневризм брюшного отдела аорты
развивается вследствие атеросклеротической де¬
струкции стенки аорты. Частота разрывов аневризм
брюшного отдела аорты выше при диаметре анев¬
ризмы более 6 Схм, однако и при меньших размерах
аневризм могут встречаться разрывы. Все зависит от
СОСТОЯНИЯ стенки аневрнзмы, ее толщины и ригид¬
ности, а также от наличия у больного артериальной
гипертензии, способствующей разрыву аневризмы
при гипертонических кризах.Аневризма даже больших размеров может проте¬
кать бессимптомно. Основными методами неинвазив¬
ной диагностики аневризмы являются ультразвуковое
сканирование, компьютерная и магнитно-резонанс¬
ная томография. Для оценки распространенности
аневризмы, наличия стенозов висцеральных ветвей
брюшного отдела аорты, сопутствующего пораже¬
ния артерий подвздошно-бедренного сегмента может
быть применена аортоартериография. Для этих же
целей с успехом используется спиральная компью¬
терная томография с контрастированием, особенно
в ЗО-режиме. Именно это исследование позволяет
окончательно определить объем предстоящей рекон¬
струкции.ОПЕРАЦИИ ПРИ ИНФРАРЕНАЛЬНОЙ
АНЕВРИЗМЕ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫПоказания к операции. Наличие у больного анев¬
ризмы брюшного отдела аорты является показанием
к плановой реконструктивной операции. Опыт по¬
казывает, что выжидательная тактика в большинстве
сл\^аев .заканчивается разрывом аневризмы, сопро¬
вождающимся крайне высокой периоперационной
летальностью.Большинство аневризм брюшного отдела аорты
начинается на 2-3 см ниже устий почечных артерий.
Это расстояние называется шейкой аневризмы. Она
обычно имеет утолщенную стенку и четко видна изну¬
три аорты при операции. В дистальных отделах более
чем у половины больных аневризма заканчивается в
области бифуркации аорты, что позволяет выполнитьлинейное протезирование аорты. У некоторых боль¬
ных аневризматический процесс переходит на одну
или обе общие подвздошные артерии, что требует вы¬
полнения бифуркационного аортоподвздошного про¬
тезирования. При наличии стенотического поражения
подвздошных артерий объем операции расширяется до
аортобедренного бифуркационного протезирования.Анестезиологическое обеспечение. Применяют
общую анестезию.Следует обратить внимание на две важные особен¬
ности при этих операциях: 1) артериальную гипертен¬
зию по время пережатия аорты, 2) снижение АД после
снятия зажима с аорты. Для профилактики гипертензии
применяют либо антагонисты ионов кальция (нифеди-
пин), либо ингаляции фторотана в небольших концен¬
трациях (0,5-1,0 об.%). Для профилактики артериальной
гипотензии обеспечивают восполнение объема цирку¬
лирующей крови, начиная за несколько минут перед
снятием зажима с аорты, в редких случаях используют
вазопрессоры (мезатон). Важно вовремя скорригиро-
вать ацидоз введением гидрокарбоната натрия.Основные этапы операции при аневризмах брюш¬
ного отдела аорты следующие:• выделение и пережатие аорты непосредственно
под почечными артериями;• прошивание поясничных и нижней брыжеечной
артерий изнутри аневризматического мешка;» протезирование аорты от шейки до неизменен¬
ных отделов внутри аневризматического мешка
без его иссечения.Положение больного. При выполнении хирур¬
гического вмешательства с использованием лапаро¬
томного доступа положение больного — на спине
с валиком под поясницей.Хирургический доступ к брюшной аорте при ее
аневризме. Большинство операций при инфрареналь¬
ной аневризме можно выполнить, используя продоль¬
ную срединную лапаротомию (см. 8.9-8.12). Лишь при
наличии у больного в анамнезе перитонита, а также
при одномоментных операциях протезирования аорты
и висцеральных артерий может понадобиться расши¬
ренный забрюшинный (см. 8.18, 8,19) или торакофре¬
нопараректальный доступ (см. 8.14-8.17).После обработки антисептиками кожи больного
от сосков до стол выполняют кожный разрез от мече¬
видного отростка до лонного сочленения по средней
182Операции при аневризмах брюшного отдела аорты Часть 4лнига3-линии живота с обходом пупка слева. Стандартно про¬
изводят лапаротомию. Края раны широко разводят
ранорасширителем. Поперечную ободочную кишку с
большим сальником выводят из раны вверх, тонкую
кишку — вправо и вверх, помещая их в пластиковый
мешок или в пеленки, смоченные теплым изотониче¬
ским раствором хлорида натрия. В рану вводят три
широких и длинных крючка, один из которых рас¬
полагают в верхней части у связки Трейтца, а двумя
другими отводят тонкую кишку с брыжейкой — впра¬
во и нисходящую ободочную кишку — влево (см. 8.10).
Аневризма представляет собой опухолевидное пуль¬
сирующее образование в забрюшинной области на
позвоночнике слева от корня брыжейки тонкой кишки
и восходящей части двенадцатиперстной кишки.Выделение супрааневризматического отдела
аорты и его пережатиеНе проводя манипуляций на аневризме, сразу же
выполняют ключевой момент операции — подготовку
аорты выше аневризмы к пережатию. Для этого про¬
щупывают аорту выше аневризмы, четко определяя
ее локализацию.14.1По верхнему краю аневризмы по ходу аорты рас¬
секают ткани, обнажая переднюю ее стенку и началь¬
ный отдел аневризматического мешка. При необходи¬
мости мобилизуют левую почечную вену и отводят ее
кверху, перевязывают и пересекают яичковую (яич¬
никовую) и нижнюю брыжеечную вены.14.2Острым и тупым путями освобождают субадвен-
тициально боковые стенки аорты в области шейки
аневризмы.14.3Указательным и средним пальцами правой руки
окончательно отделяют боковые стенки аорты ниже
почечной вены от окружающих тканей, которые от¬
водят пальцами в стороны, и вслепую, по пальцам,
между ними и аортой, проводят до позвоночника
бранши большого аортального зажима.
Гпава 14 Операции при аневризмах брюшного отдела аорты18314.4Проконтролировав пальцами положение зажима,
опираясь его браншами на позвонок, смыкают их, тем
самым надежно пережимая аорту. После этого ис¬
чезает пульсация аневризматического мешка, а про¬
ведение последующих мероприятий будет безопасно.
Описанный метод подведения зажима под контролем
пальцев и смыкание браншей с опорой на позвонок
позволяет надежно пережать аорту в любых ситуа¬
циях. Ни при каких обстоятельствах нельзя обходить
аорту диссектором выше аневризмы во избежание
массивного кровотечения!14.5В случае экстренной операции в момент разрыва
аорты хирург имеет дело с большой забрюшинной
гематомой. При этом также необходимо попытаться
пережать аорту выше аневризмы под почечными
артериями. Если же инфраренальный отдел запол¬
нен пульсирующей гематомой, то аорту безопаснее
пережать над висцеральными ветвями. Для этого по¬
перечную ободочную кишку и желудок отводят вниз
и рассекают печеночно-желудочную и треугольную
связки. Войдя в полость малого сальника, отводят
левую долю печени вправо, а желудок и пищевод
влево и вниз.013чг
л
нигвX0М1
184Операции при аневризмах брюшного отдела аорты Часть 4ЛнитX14.6,14.7Рассекают париетальную брюшину, острым
и тупым путями мобилизуют аорту между ножками
диафрагмы с последующим ее пережатием. Отдельно
при необходимости накладывают зажим на чрев¬
ный ствол и верхнюю брыжеечную артерию, если ее
видно. Пережатие инфраренального отдела аорты с
освобождением верхнего ее участка осуществляют
после вскрытия аневризмы и ориентации в положе¬
нии шейки аневризмы.Подобное высокое пережатие аорты может быть
выполнено при субренальной (юкстаренальной) анев¬
ризме, когда аневризматический мешок начинает¬
ся сразу под почечными артериями (субренальная
аневризма) либо на уровне устьев почечных артерий
или между почечными артериями (юктаренальная
аневризма). Пережать аорту в типичном месте опас¬
но, а выполнение анастомоза со стенкой аневризмы
малоперспективно в связи с неблагоприятными от¬
даленными результатами и опасностью прорезыва¬
ния швов в момент операции. Анастомоз с аортой
выполняют при непережатых почечных артериях,
из которых ретроградно поступает кровь. При этих
операциях лучше использовать систему Се11-5ауег
для реинфузии собственной крови больного. Также
можно перекрыть ретроградный кровоток введени¬
ем в почечные артерии окклюзирующих баллонных
катетеров.Экспозиция аневризмы и пережатие
подвздошных артерийРазрез париетальной брюшины проводят сверху
вниз от верхнего края аневризмы параллельно и
отступив 1 см от двенадцатиперстной кишки и за¬
канчивают над подвздошными артериями на 2 см
ниже бифуркации аорты. Рассекают клетчатку над
аневризмой и подвздошными артериями. Артерии
не обходят, а лишь выделяют их передние и боковые
стенки, после чего накладывают зажимы. При этом
хирург должен найти мочеточник и сместить его дис¬
тальнее.14.7
Глава 14 Операции при аневризмах брюшного отдела аорты185Рассечение аневризмы14.8,14.9Вскрытие просвета аневризмы производят скаль¬
пелем в ее центре, после чего ножницами рассекают
стенку вверх и вниз по линии доступа к аневризме
через париетальную брюшину. Верхнюю часть раз¬
реза заканчивают у шейки аневризмы, где выполняют
поперечное рассечение аорты на половину ее окруж¬
ности. Нижнюю часть разреза (при окончании анев¬
ризмы у бифуркации) проводят до бифуркации аорты
и там же рассекают ее боковые стенки в поперечном
направлении на половину окружности аорты.При распространении аневризмы на подвздошные
артерии рассекают их передние стенки до неизменен¬
ных отделов (Л), где артерии пересекают поперек на
половину окружности, оставляя заднюю стенку.•чГниготСЖ]
186Операции при аневризмах брюшного отдела аорты Часть 4лнигаТромбэктомия и прошивание поясничных
и нижней брыжеечной артерий14.10Практически у всех больных с аневризмой брюш¬
ного отдела аорты в полости аневризмы находится
пристеночный или трубчатый тромб. После рассече¬
ния стенки аневризмы тромб извлекают рукой или
большой ложкой. Салфеткой удаляют остатки тромба
и детрит из мешка, определяя кровоточащие пояснич¬
ные и нижнюю брыжеечную артерии.14.11Артерии прошивают 2- или П-образными швами
любым нерассасывающимся шовным материалом. Так
же поступают с нижней брыжеечной артерией, если
в ней определяется хороший ретроградный крово¬
ток. Если же в нижней брыжеечной артерии плохой
ретроградный кровоток и она большого диаметра и
без бляшки, то ее необходимо после протезирования
аорты реплантировать в протез аорты. Отсутствие
ретроградного кровотока свидетельствует о плохом
коллатеральном кровотоке в дуге Риолана из верхней
брыжеечной артерии, что, скорее всего, вызвано сте¬
нозом этой артерии, не распознанным до операции.
Оставлять без магистрального кровотока нижнююбрыжеечную артерию в таких ситуациях опасно, и ее
нужно обязательно реплантировать в протез аорты.
Для этого устье артерии вырезают вместе с ободком
стенки аорты шириной 1 см. Далее артерию моби¬
лизуют на протяжении 2 см, пережимают зажимом
и отводят в сторону.Наложение проксимального анастомозаПосле удаления тромбов и создания сухого поля
внутри аневризмы в верхней части раны определяют
конец шейки аневризмы. Он обычно представля¬
ет собой уплотненный валик в месте перехода нор¬
мального участка аорты в расширенный. Анастомоз
накладывают именно в этом месте, проводя швы от
нижнего края шейки вверх приблизительно на 10-
15 мм проксимальнеє ее.Сначала формируют наиболее ответственный
участок анастомоза — его заднюю стенку. Для этого
можно использовать два способа шитья: изнутри
протеза и аорты и снаружи их. Мы в своей практике
предпочитаем первый способ, считая его более уни¬
версальным и удобным. В качестве шовного материа¬
ла применяют полипропиленовую нить 3/0 с иглами
22-26 мм.
Гпава 14 Операции при аневризмах брюшного отдела аорты14.12Первый вкол делают на аорте снаружи внутрь ва¬
лика шейки аневризмы. На противоположную иглу
накладывают зажим типа «бульдог».14.13Разводя передние стенки аорты и протеза, шьют
заднюю стенку анастомоза изнутри по типу «с про¬
теза на аорту». Расстояние между стежками 5 мм.
Аорту берут в шов у валика шейки аневризмы и вверх
на 10-15 мм обязательно через все слои стенки аорты.
Доходят до правого угла поперечного разре.за аорты,
где иглу выводят на наружную стенку протеза.(ШТ]
188Операции при аневризмах брюшного отдела аорты Часть 4J0»-ит14.14,14.15Затем формируют переднебоковые стенки ана¬
стомоза поочередным использованием игл. Нити
завязывают на передней стенке аорты.ГЇ4Л4І14.16При втором способе шитья анастомоза протез
подводят к шейке аневризмы и откидывают вверх.
Начиная с левой стороны, накладывают непрерыв¬
ный обвивной шов «на себя», пришивая протез к
шейке аневризмы. Далее типично с боков и спереди
продолжают шить анастомоз поочередно правой и
левой иглой с завязыванием узла на передней стенке
аорты (см. 14.14, 14.15).
Глава 14 Операции при аневризмах брюшного отдела аорты189Проверка герметичности анастомоза14.17На дистальный отдел протеза накладывают зажим,
после чего приоткрывают проксимальный зажим,
наполняя протез кровью, и.снова пережимают аорту.
После пропитки протеза и герметизации его стенки
открывают зажим на аорте, не выводя его из раны.
Осматривают все стенки анастомоза, поворачивая
протез в ране. При наличии пульсирующей струи
крови аорту пережимают и это место прошивают
Z-образным швом.14.18При рыхлой стенке аорты и прорезывании шва
лучше всего наложить дополнительный П-образный
шов на тефлоновых прокладках как со стороны аор¬
ты, так и со стороны протеза.«5Í-.0нSJГС3"
190Операции при аневризмах брюшного отдела аорты Часть 414.19Удостоверившись в герметичности анастомоза,
особенно его задней стенки, вновь пережимают аорту
и пересекают протез как раз в том месте, где будут
накладывать дистальный анастомоз. Отсосом эва¬
куируют сгустки крови из протеза и аорты у прокси¬
мального анастомоза.'«Гм
ни(вX
Гпава 14 Операции при аневризмах брюшного отдела аорты191Наложение дистального анастомоза с аортой14.20Формирование дистального анастомоза в месте
бифуркации аорты выполняют с использованием тех¬
ники шитья задней стенки изнутри сосудов {см. 14.12,
14.13).Прокалывают протез снаружи внутрь на его за¬
днелевой стенке. Этой же иглой шьют анастомоз «на
себя», начиная от заднелевой и заканчивая на задне¬
правой стенке аорты. Движение иглой осуществляют
с аорты на протез. Далее продолжают формирование
анастомоза по его переднебоковым стенкам пооче¬
редно правой и левой иглой.14.21Перед пуском крови снимают зажимы с подвздош¬
ных артерий, эвакуируя через распущенные и еще не
связанные нити возможные тромбы в подвздошных ар¬
териях. С этой же целью временно приоткрывают зажим
на аорте. Затягивают нити на передней стенке и завязы¬
вают их. Медленно, контролируя гемодинамику, снима¬
ют зажим с аорты и восстанавливают кровообращение
в нижней половине туловища. При этом анестезиолог
должен провести коррекцию кислотно-основного со¬
стояния и объема циркулирующей крови.При необходимости накладывают дополнительные
швы на кровоточащие участки анастомоза. Следует,
однако, помнить, что заднюю стенку дистального
анастомоза с аортой необходимо сразу шить надежно,
ибо наложение дополнительных швов на нее после
завершения анастомоза всегда сопряжено с техниче¬
скими сложностями.
192Операции при аневризмах брюшного отдела аорты Часть 4X)I-и(О3"Наложение дистальных анастомозов
с подвздошными артериями14.22При вовлечении в аневризматический процесс об¬
щих подвздошных артерий или при их стенозирова-
нии используют бифуркационное аортоподвздошное
протезирование. Концы бифуркационного протеза
анастомозируют в пересеченные подвздошные арте¬
рии, используя технику шитья анастомоза «конец в
конец» (см. 2.8-2.22). Последовательность пуска крови
по браншам протеза такая же, как при бифуркацион¬
ном аортобедренном шунтировании при синдроме
Лериша (см. 8.40-8.48).Можно вместо анастомоза «конец в конец» на¬
ложить анастомозы «конец в бок», предваритель¬
но прошив и перевязав подвздошные артерии ниже
аневризмы или стеноза (А).Наложение дистальных анастомозов
с бедренными артериямиПри стенозировании подвздошных артерий вплоть
до бедренной зоны помимо протезирования аорты
необходимо восстановить кровообращение в нижних
конечностях.14.23Для этого после подшивания конца основной
бранши к аорте устья общих подвздошных артерий
ушивают со стороны аорты или перевязывают сна¬
ружи артерии. Бранши протеза поочередно выводят
на бедра и анастомозируют с бедренными артериями
по типу «конец в бок» (см. 8.33-8.39).
Гпава 14 Операции при аневризмах брюшного отдела аорты193Ушивание стенки аневризмы и брюшины14.24После завершения основного этапа операции
и дополнительного гемостаза приступают к уши¬
ванию стенки аорты. Важно не оставить большое
пространство-полость между протезом аорты и ее
стенкой в зоне аневризмы. Для этого прочной нерас-
сасывающейся нитью прошивают одну стенку аорты у
края, а другую изнутри таким образом, чтобы при за¬
тягивании непрерывного шва стенка аорты «обжима¬
ла» протез. Оставшуюся свободную часть стенки на¬
кладывают на предыдущий шов и также фиксируют к
стенке аорты, но уже снаружи (показано пунктиром).
Иссечение стенки аневризмы не проводят во избежа¬
ние кровотечения и возможной травмы смещенных
парааортальных структур. Брюшину над аортой на¬
глухо зашивают непрерывным полипропиленовым
швом, обращая внимание на близкое расположение
двенадцатиперстной кишки. Брюшную полость осу¬
шают, рану ушивают послойно без ее дренирования.лни«вX
194Операции при аневризмах брюшного отдела аорты Чао4ЛI-иГОXОПЕРАЦИИ
ПРИ ЮКСТАРЕНАЛЬНОЙ АНЕВРИЗМЕ
БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫПод юкстаренальной аневризмой брюшного отдела
аорты подразумевают аневризму, начинающуюся от
уровня устьев почечных артерий. При этом отсут¬
ствует так называемая шейка аневризмы, т.е. участок
нерасширенной аорты между устьями почечных ар¬
терий и аневризмой. Подобная патология достаточно
редка, однако требует соблюдения иной, более слож¬
ной хирургической технологии.Хирургический доступ к аорте. После полной
срединной лапаротомии осуществляют доступ к аор¬
те под диафрагмой через полость малого сальника для
последующего пережатия аорты вместе с чревным
стволом {см. 14.5-14.7). Далее мобилизуют переднюю
стенку аорты с подвздошными артерия.ми.14.25Начальный отдел тощей кишки оттягивают вправо
и рассекают связку Трейтца.14.251
Глава 14 Операции при аневризмах брюшного отдела аорты19514.26У аорты пересекают и перевязывают нижнюю бры-
:жеечную вену. Полностью мобилизуют от окружаю-
тканей левую почечную вену, для чего лигируют
^ пересекают впадающие в нее сосуды. Почечную
ненл' берут на держалку и отводят вверх. Для лучшей
экспозиции этой зоны иногда необходимо пересечь
^ну с последующим сшиванием ее концов. Острым
и тл-пым путями мобилизуют переднебоковые отделы
горты и начальные отделы почечных артерий, под
которые подводят держалки.ЛнишX14:261
196Операции при аневризмах брюшного отдела аорты Часть 4Наложение проксимального анастомоза
14.27Последовательно пережимают аорту и чревный
ствол ниже диафрагмы, подвздошные, нижнюю бры¬
жеечную и почечные артерии. После вскрытия про¬
света аневризмы выполняют тромбэктомию и про¬
шивают поясничные артерии {см. 14.10, 14.11). Разрез
аневризмы продолжают до ее верхнего края на уровне
устьев почечных артерий, где на края аорты наклады¬
вают швы-держалки для разведения краев и лучшей
экспозиции раны.►“и(ОX
14 Операции при аневризмах брюшного отдела аорты19714^8Нл 5-10 мм ниже устьев почечных артерий, начи-
от левой почечной артерии, формируют заднюю
у анастомоза с проведением стежков внутри
м протеза.ЛнгаX14.29Боковые и переднюю стенки анастомоза также
шьют изнутри аорты, прокалывая все слои ее стен¬
ки. Нити завязывают у угла разреза аорты. Протез
пережимают на 1-2 см ниже анастомоза и снимают
зажим с аорты. Контролируют гемостаз по линии
швов. Дистальный анастомоз выполняют стандартно
(см. ¡4.20-14.22).
198Операции при аневризмах брюшного отдела аорты Часть4 ^Лни(бзг14.30При наличии стенозов устьев почечных артерий
необходимо рассечь аорту до места отхождения верх¬
ней брыжеечной артерии и выполнить эндартерэк¬
томию из них и из аорты единым блоком. Для этого
лопаточкой для эндартерэктомии расслаивают стенку
аорты между измененной интимой и остальными
слоями аорты. Манипуляцию лучше начинать у устий
почечных артерий. Затем продолжают манипуляцию,
углубляясь по боковым и задней стенкам аорты выше
и ниже почечных артерий. Ножницами перерезают
отслоенную интиму циркулярно по внутренней ча¬
сти аорты между почечными и верхней брыжеечной
артериями и окончательно мобилизуют заднюю часть
«слепка» аорты вместе с ее участками вокруг устьев
почечных артерий. Лопаточкой круговыми движе¬
ниями отслаивают бляшки в почечных артериях с
последующим их извлечением из артерий. «Слепок»
аорты отрезают на 2-3 см ниже почечных артерий.Время ишемии органов обычно не превышает 20-
30 мин, что вполне безопасно для больного.Остальные этапы операции аналогичны таковым
при инфраренальной реконструкции (см. 14.17-14.24,
14.28, 14.29).14.30 ]ОПЕРАЦИИ
ПРИ СУПРАРЕНАЛЬНОЙ АНЕВРИЗМЕ
БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫОсобенностью хирургического вмешательств^ :Т71
супраренальной аневризме брюшного отдела а ■
является выключение из кровообращения всех
церальных ветвей аорты. Поэтому необходим<
тывать фактор времени и выполнять реконструуаорты на уровне отхождения висцеральных вс
в течение не более 30-40 мин. Ввиду массивнее'> рт-
ТрОГраДНОГО кровотечения из устьев ПОЯСН1Г^НЬД.
нижнегрудных межреберных артерий, а такж^
висцеральных ветвей операцию следует прово':-'Г1
использованием системы для реинфузии крови тхш.
Се11-8ауег.Хирургический доступ. Лучший обзор этою агас“
ла аорты и оптимальные возможности для дейсэ
хирурга имеются при использовании торакс
параректального доступа по УП-УП1 межреое^а*
(см. 8.14-8.17).Сосудистые протезы. Для замены аорты »
отделе предпочтительнее всего использовать н.;-
порозные протезы или протезы с нулевой пор-
стью. у хирурга нет возможности тратить
герметизацию протеза, даже если пропитка его
выполнена заранее. Низкопорозные дакроновие
тезы имеют повышенную жесткость, ПОЭТОМ'. С4ЭЭГ-
ставление их краев с мягкими тканями аорты не
да удобно. Наиболее подходящий протез, по
мнению, — желатинизированный дакроновый произ.
изготовленный по технологии двойного велку=
мягкий, столь же эластичен, как стенка аорты, “егьг
с ней сопоставляется и удобен при шитье. В кргЛяги
случае можно использовать обычный высокос-;
ный лавсановый протез, пропитанный плазм:>-*1*
аутокровью и выдержанный в сухожаровом
в течение 10 мин при температуре 80-90 °С.Выделение аорты и висцеральных артерийСразу после обнажения нижнегрудного
аорты и рассечения ножек диафрагмы аорг.
билизуют ножницами и рукой выше aнeвpи?^',.-^ зх
3-4 см. Далее выделяют аорту для последую^гг:
наложения зажима ниже аневризмы, как прав 1', х.
над бифуркацией аорты. Обычно удается лег> <; ?.»-
делить левую почечную артерию, идущую от
стороны аневризмы вверх. Определяют местон::^^ л-
дение мочеточника, расположенного в верхне.-;
отделе аневризмы. Это необходимо во избе-£--;ле
его травмы при рассечении аневризмы. Если м.
к Операции при аневризмах брюшного отдела аорты199припаян к стенке аневризмы, то выделять
вс необязательно, но необходимо четко определить
будущего продольного разреза аневризмы,
следует попытаться выделить чревный ствол■ ^¿рхнюю брыжеечную артерию, которые лучше
55£зсать перед вскрытием аневризмы. Если это
к тзэется из-за больших размеров аневризмы или
сжапяого процесса, то можно оставить артерии
мяережатыми.Вскрытие аневризмы и ориентация
в ее просветеПроксимальный отдел аорты медленно, кон гроли-
^7* гемодинамику, пережимают большим аортальным
Жтххоы. Далее поочередно пережимают дистальный
! ас^ггы и висцеральные ветви. Стенку аневризмы
нот скальпелем на 1 см ниже устья левой по¬чечной артерии и в отверстие вводят отсос аппарата
Се11-5ауег. Отсасывают кровь из аневризмы, причем,
как правило, стенки ее спадаются (если нет большого
тромба). Затем аорту рассекают ножницами продоль¬
но вверх и вниз с последующим пересечением аорты
наполовину окружности дистальнее аневризмы. При
наличии тромба проводят тромбэктомию рукой или
большой ложкой. Если висцеральные ветви не были
пережаты, то кровотечение из них останавливает
ассистент прижатием артерий рукой снаружи анев¬
ризмы или введением окклюзирующих баллонных
катетеров типа Фогарти или Фолея через их устья.
Нижнюю брыжеечную артерию пережимают зажи¬
мом, наложенным на стенку аневризмы. Поясничные
артерии прошивают изнутри аорты. Ветви на уровне
ТЬх||-Е1 временно прижимают малыми тупферами из¬
нутри либо снаружи аневризмы, а лучше блокировать
их катетерами Фогарти № 2-3. На фоне небольшого
кровотечения в ране можно приступать к выполне¬
нию проксимального анастомоза.
200Операции при аневризмах брюшного отдела аорты Часть 4 ^Наложение проксимального анастомоза
с аортой на уровне висцеральных ветвей14.32При формировании проксимального анастомоза
с аортой применяют технику скошенного анастомоза,
когда протез пересекают по косой линии под утлом
30° для включения участка аорты с висцеральными
ветвями. Длина среза протеза соответствует расстоя¬
нию от верхнего угла разреза аорты до нижнего края
устьев почечных артерий. Заднюю стенку анастомозалучше шить изнутри, контролируя состояние спи¬
нальных артерий. Для этого прикладывают задний
край среза протеза к аорте позади устий артерий и
изнутри шьют анастомоз в дистальном направлении
непрерывным обвивны.м швом полипропиленовой
нитью 2/0 или 3/0 с иглами 26 мм. Расстояние между
стежками 5 мм. Отступив 7-10 мм от устьев артерий,
аорту прошивают через все слои ее стенки, хорошо
затягивая нить. Шьют сразу с аорты на протез без
промежуточного выкола, при этом помня о лимите
времени (не более 45 минут!) в связи с возможным
развитием ишемического повреждения органов.Лни(Оэ*1432
Ныва 14 Операции при аневризмах брюшного отдела аорты.4.33Обойдя устье правой почечной артерии, отдают
-ГУ нить ассистенту и продолжают шить переднюю
- генку анастомоза противоположной нитью от чрев-
н-г-го ствола с протеза на аорту. Удаляют катетеры
Фогарти, вытягивая их со сдутыми баллонами между1.^ми анастомоза. Подтягивают шов анастомоза
ттакцией за концы нитей.14.34Нити связывают на передней стен¬
ке анастомоза у левой почечной ар¬
терии. Пробным пуском кровотока
вымывают из протеза возможные
сгустки крови, пережимают протез
сразу ниже анастомоза и восстанав¬
ливают кровообраш;ение во внутрен¬
них органах. После этого временной
фактор операции уже не так важен.
Производят гемостаз по линии швов,
накладывая при необходимости до¬
полнительные П-образные швы на
двух тефлоновых прокладках (со сто¬
роны аорты и протеза). Поясничные
артерии, не включенные в анастомоз,
и ветви ниже почечных артерий про¬
шивают, ликвидируя кровотечение из
них. Нижнюю брыжеечную артерию
при ее диаметре 4 мм и более лучше
имплантировать в протез.При наличии стенозов висцераль¬
ных артерий перед их реплантаци¬
ей выполняют эндартерэктомию
{см. 14.30).У¡14341
202Операции при аневризмах брюшного отдела аорты Часть 4Наложение дистального анастомоза с аортой14.35После определения необходимой длины протеза
его пересекаюг поперек и анастомозируют в аорту у
ее бифуркации. Используют непрерывный обвивной
шов полипропиленовой нитью 3/0 с иглами 26 мм,
формируя заднюю стенку анастомоза изнутри сосу¬
дов. Постепенно, контролируя гемодинамику, снима¬
ют зажим с протеза и восстанавливают кровообраще¬
ние в конечностях и тазовых органах.После окончательного гемостаза края рассеченжж
стенки аневризмы сшивают над протезом непреры*
ньш обвивным швом лавсановой или лолипропи-
леновой нитью, избегая как сдавления протеза, таь
и оставления большой полости между протезом я
стенкой аневризмы {см. 14.24).Ушивание раны и ее дренирование проводят п-:
стандартной методике {см. 8.17).ІІЛни(Озг14.35
Часть 5ОПЕРАЦИИ
НА ВИСЦЕРАЛЬНЫХ ВЕТВЯХ
БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫГлава 15 Операции на почечных артерияхГлава 16 Операции на непарных висцеральных
ветвях брюшного отдела аорты
Глава 15ОПЕРАЦИИ НА ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЯХПоказания к операции. Наличие у больного ар¬
териальной гипертензии с документированным сте¬
нозом почечной артерии является абсолютным по¬
казанием к ликвидации стеноза.Мы считаем стеноз гемодинамически значимым
при сужении просвета артерии на 50% и более по
лнным спиральной компьютерной томографии, ан¬
гиографии и дуплексного сканирования или же если
оа сопровождается артериальной гипертензией со
снижением функции почки или без такового по ре¬
зультатам изотопного исследования.У больных с вазоренальной гипертензией прежде
■скго следует рассмотреть возможность выполнения
•^»векож'ной транслюминальной ангиопластики почеч-
артерии. Безопасность и высокая эффективность
этого метода лечения вазоренальной гипертензии в
■астоящее время не вызывает сомнений. Однако при
■екоторых вариантах патологии почечных артерий
■ыполнить радикально ангиопластику не удается,
амногла она противопоказана. Б этих случаях вьшол-
■пот хирургическую реваскуляризацию почки.Таки.м образом, показаниями к хирургическому
жченню больных с вазоренальной гипертензией яв¬
ляются:• стеноз почечной артерии (ПА), этиологическим
фактором которого является аортоартериит;• стеноз устья ПА или стеноз в области ее бифур¬
кации;• кальцинированная бляшка в ПА;• диффузное поражение ПА от устья до бифурка¬
ции;• аневризма ПА;• артериовенозное соустье в ПА;• неудачная попытка дилатации ПА или ее малая
эффективность;• рестенозы ПА в ближайшие сроки (до 6 мес.) по¬
сле ранее произведенных повторных операций
ангиопластики;• рестеноз ПА после ранее выполнешюй операции
и при неэффективности ангиопластики;• стеноз ПА в сочетании с хирургической пато¬
логией брюшного отдела аорты и/или ее ветвей,
когда полную реваскуляризацию можно выпол¬
нить из одного доступа.При наличии у больного хронической почечной
недостаточности, выражающейся не только наруше¬нием ф)Т1кции почек, но и накоплением метаболитов
(увеличение уровня креатинина и азота мочевины),
реваскуляризация почки может дать клинический
эффект, если почечная недостаточность не обуслов¬
лена нефросклерозом, у этих больных показания к
почечной ангиопластике должны быть расширены,
и в случае ее неэффективности показана хирургическая
реваскуляризация почки, но только в тех стационарах,
где имеется возможность проведения гемодиализа.Анестезиологическое обеспечение. Применяют
общую анестезию. При вводном наркозе важно пред¬
упредить развитие выраженной артериальной гипер¬
тензии (опасность нарушения мозгового кровообра¬
щения, острой левожелудочковой недостаточности!)
и гипотензии, в течение основного этапа анестезии
АД поддерживают на обычном («рабочем») для боль¬
ного уровне. Особое внимание уделяют инфузионной
терапии с целью профилактики почечной недостаточ¬
ности, строго поддерживая нормоволемию. С этой же
целью вводят эуфиллин, а при необходимости либо
маннитол, либо лазикс. Для защиты почки использ}тот
антагонисты ионов кальция и дроперидол. При пред¬
полагаемой длительной ишемии почки осуществляют
ее перфузию охлажденным раствором реоглюмана.Выбор метода реконстру-кции почечной артерии.
Выбор хирургической тактики при реконструкции по¬
чечной артерии во многом зависит от направления хи-
р)фгической школы, концепции оперирующего хирур¬
га и его опыта. В то же время при определенном типе
поражения почечной артерии можно рекомендовать
операции, хорошо себя зарекомендовавшие в связи с
благоприятными отдаленными результатами.Так, при стенозе устья почечной артерии на фоне
атеросклероза оптимальный вариант реконструк¬
ции — чрезаортальная эндартерэктомия из тора-
кофренолюмботомного доступа. В то же время хо¬
рошие результаты при этом варианте поражения
наблюдаются после протезирования почечной арте¬
рии или реплантации ее в аорту. При протяженном
атеросклеротическом стенотическом процессе наи¬
лучший результат наблюдается после ее протезиро¬
вания.При аортоартериите эндартерктомия не показа¬
на и единственно эффективный метод реконструкции
почечной артерии в этом случае — ее протезиро¬
вание.
206Операции на висцеральных ветвях брюшного отдела аорты Часть 51Ллни(ОXВыбор метода реконструкции при фибромуску-
лярной дисплазии зависит от локализации и распро¬
страненности стеноза. При локальном стенозе может
быть выполнена резекция стенозированного участка
почечной артерии с анастомозом «конец в конец»
или реплантация почечной артерии в аорту. При
диффузном поражении артерии показано ее проте¬
зирование.Независимо от причины стеноза почечной артерии
при локализации поражения в месте деления артерии
на вторичные ветви и при вовлечении их в патологи¬
ческий процесс показано выполнение пластической
операции на би-{три-)фуркации почечной артерии
или ее вторичных ветвях вплоть до гетеротопиче-
ской аутотрансплантации почки.ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ
К ПОЧЕЧНЫМ АРТЕРИЯМСуществует два принципиально различных вида
доступа к почечным артериям: внебрюшинный —
торакофренолюмботомия, и чрезбрюшинный — про¬
дольная, или поперечная, лапаротомия. Каждый из
них имеет свои преимущества и недостатки. Тора¬
кофренолюмботомия слева обеспечивает отличный
обзор всего брюшного отдела аорты и ее ветвей, за ис¬
ключением правой почечной артерии, реконструкцию
которой из этого доступа выполнить практически
невозможно. Торакофренолюмботомия справа дает
хорошую экспозицию правой почечной артерии, но
не остальных ветвей брюшного отдела аорты. Пре¬
имуществом всех забрюшинных доступов является
также меньшая частота развития пареза кишечника.
Относительный же их недостаток — большая травма-
тичность по сравнению с лапаротомией.Торакофренолюмботомия слеваПоложение больного. Больного укладывают на
операционном столе на правом боку с углом между
плоскостью спины и плоскостью стола 60°. Левая рука
должна быть отведена вверх и фиксирована за стойку
над головой больного. Под поясницу кладут валик,
таз больного расположен на столе в его плоскости или
наклонен вправо {см. 8.14).Кожный разрез по X .межреберью начинают от зад¬
ней подмышечной линии и ведут по направлению к
пупку до прямой мышцы живота. Рассекают послойно
подкожную клет чатку, межреберные мышцы, мышцы
брюшной стенки до наружного края влагалища прямой
мышцы живота. Вскрывают левую плевральную по¬лость и пересекают хрящ реберной дуги. Далее осто¬
рожно тупым путем с помощью тупферов и руками
отслаивают брюшину от заднебоковой стенки живота
и диафрагмы. При этом надо не только не вскрыть
брюшную полость, но и не травмировать легкорани¬
мую селезенку. Иногда в месте расположения селе¬
зенки фиксация брюшины бывает более выраженной
за счет множества сосудов, идущих в этой зоне. Здесь
следует быть особенно осторожным и при малейшем
подозрении на травму селезенки вскрыть брюшину для
ее ревизии. Диафрагму рассекают до середины и после
этого окончательно разводят рану реберным расшири¬
телем {см. 8.16). Правой р)Т(ой, введенной в паранеф-
ральное пространство позади почки, отсепаровывают
ткани до аорты {см. 8.15, А). Левую ножку диафрагмы
пересекают продольно с использованием диссектора,
поэтапно вводимого по ходу аорты под мышечные
слои. Брюшину с почкой укрывают влажной пеленкой
и крючками отводят медиально {см. 8.17). При мобили¬
зации аорты вдоль ее левого края пересекают пояснич¬
ные вены, которые могут достигать диаметра 6-10 мм_
Иногда поясничные вены мохут впадать в левую пс
чечную вену, которая расположена ниже почечно«
артерии. Артерия достаточно легко прощупываеюи
в этом месте начинают ее мобилизацию и продс
до аорты. Саму аорту освобождают от окрут
тканей в местах последующих манипуляций наТоракофренолюмботомия справаПоложение больного, разрез кожи, мышц н;
фрагмы аналогичны таковым при левосторо4
доступе. Особенно осторожно следует выделять (
шину в области печени, чтобы не повредить ее.'
надо быть внимательным при подходе к аорте, ^
здесь расположена нижняя полая вена с многс
ными легкотравмируемыми поясничными
Нижнюю полую вену мобилизуют от поясничных 1
вей на необходимом для бокового отжатия аорт |
стоянии. При этом удобнее пользоваться СОС)Т1КС1
клипсами. Вену отводят кверху и медиально кри
вместе с брюшиной, в месте будущего отжатия аориш;
перевязывают и пересекают 1-3 поясничные ар
Аорту освобождают от окружающих тканей и I
мают по правой боковой стенке. Почечную арвыделяют типично, помня, что она проходит ПОД1ней полой веной и выше почечной вены.Выделение аорты на участке выше почечной!
терии технически легче, ибо окружающая кле
здесь более рыхлая, а при мобилизации нижна14
лой вены в этой зоне приходится пересекать;
количество поясничных вен.
Операции на почечных артериях207Френолюмботомия
.или расширенная люмботомия)' - - >*€еньшения травматичности доступа на по-
“ артерию и аорту можно выйти без вскрытия
швэраяьной полости. Положение больного как при
»рагофренолюмботомии. Рассечение тканей про-
—шжт по XI межреберью от задней подмышечной
И!нвв до латерального края прямой мышцы живота,
■кзшг рассечения косых мышц живота и межребер-
:ВИК иышц осторожно надсекают диафраг.му у места
:^а^йшрепления. При этом плевральную полость не
ГрЕврешают. Далее типично осуществляют доступ к■ к почечной артерии. Этот доступ позволяет
манипуляции как на почечной артерии,
ш Ез аорте на уровне устья почечной артерии
Щжгагьнее ее.ЛапаротомияSe ттбежо.ч лапаротомия служит основным досту-
^гечным артериям, но в России пока должного
не находит. Основным преимуществом
“ является возможность выполнить рекон-
как на левой, так и на правой почечной
а при необходимости — и на других ветвях
ого отдела аорты, а также на инфраренальном
¿орты.15.'Пг.:2г:^-**»тительнее продольная срединная лапа-
ректасх« от мечевидного отростка до лонного соч-
Л), у больных С широком реберным углом
I экспозицию можно получить при попереч-
•-зротомии (Б).1ЛлнUгаX
208Операции на висцеральных ветвях брюшного отдела аорты Часть 5Экспозиция левой почечной артерииПосле выведения поперечной ободочной кишки
с большим сальником вверх тонкую кишку выводят
из брюшной полости вправо. Петли кишечника и
сальник располагают между смоченными теплым изо¬
тоническим раствором хлорида натрия пеленками.
Нисходящую ободочную кишку отводят левой рукой
медиально, натягивая брюшину по ее латеральному
краю {см. 28.10). В этом месте коагулятором рассе¬
кают брюшину, начиная от левой подвздошной арте¬
рии, направляя разрез вверх через селезеночный угол
кишки и далее к селезенке. Рукой и тупфером тупым
путем расслаивают забрюшинную клетчатку, отводянисходящую ободочную кишку медиально. Мелкие
кровоточащие сосуды коагу/труют.15.2При работе на уровне селезеночного угла толстой
кишки следует соблюдать особую осторожность, что¬
бы не ранить селезенку. Обычно здесь расположена
складка брюшины между нижним полюсом селезен¬
ки и диафрагмой. Осторожно отводя селезенку на
себя (т.е. медиально), коагулятором или ножницами
рассекают эту связку. Далее продолжают отделение
брюшины от диафрагмы вплоть до ее ножки, при¬
крывающей аорту.1Лл*-пX
Операции на почечных артериях153Щрыюй рукой тупым путем мобилизуют забрю-
к^етчатку от мышц, начиная от таза и за-
! длафрагмой. Экспозицию завершают после
в ране аорты, прикрытой жировой клет-
&<сперальные органы, а также мочеточник от-
г эедлально, прикрывая их пеленкой, смоченной
>тоническим раствором хлорида натрия.Почечную артерию и левую полуокружность аорты
на уровне устьев висцеральных ветвей мобилизуют
от жировой клетчатки, как правило, сильно васкуля-
ризированной. При этом доступе почечная вена рас¬
положена ниже артерии и «уходит» в ткани медиально
над аортой. Часто в нее впадает достаточно развитая
поясничная вена, пересекающая левую часть аорты
почти поперечно. Эту вену необходимо перевязать.209«ллни(О3-
/ ' - 1Г'>-'нисходящей ободочной кишки и селезенки правой
рукой продолжают разделение тканей между пара¬
нефральной клетчаткой (сзади) и брыжейкой кишки с
поджелудочной железой (спереди). Внутренние орга¬
ны отводят медиально, при этом особенно аккуратно^ жПочечная артерия прикрыта спереди одноименной
веной. Для экспозиции артерии необходимо отвести
вену вниз, предварительно перевязав надпочечнико¬
вую вену, расположенную сверху.1ЛдОН-и(вТ
баееэфт на почечных артериях211правой почечной артерии^ - отводят влево, осуществляя экспози-
т мтq)aльнoгo канала брюшной полости.^ рассекают париетальную брюшину
-»•.^ясях) края восходящей ободочной киш-
^ченочный угол кишки. ^Iг1ЛлнV10X15.5:
212Операции на висцеральных ветвях брюшного отдела аорты Часть 515.6Восходящую ободочную кишку после мобилиза¬
ции тупым путем отводят медиально. Далее проводят
мобилизацию двенадцатиперстной кишки рассече¬
нием брюшины справа вдоль ее нисходящей части,
начиная от края малого сальника.1Лл*-«оX
1$ Операции на почечных артериях213^- - гдцатиперстную кишку отводят медиально до
-£1 -. пока не будут хорошо видны нижняя полая
' 1^рта. Почечная артерия располагается позади
г.; - й и нижней полой вен. Обе вены берут на
-.1 -.-.и. Для лучшей экспозиции почечной артерии
следует перевязать надпочечниковую вену,которая препятствует смещению почечной вены вниз.
Почечную артерию выделяют из окружающих тканей
в том месте, где предстоит накладывать анастомоз.
Если необходимо выделить ее устье или начальный
отдел, то для смещения нижней полой вены от аорты
в некоторых случаях приходится перевязать на этом
уровне 1 -2 поясничные вены.
214Операции на висцеральных ветвях брюшного отдела аорты Часть 5лУ-ию3*ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ
ИЗ ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИТехника операции различается в зависимости от
доступа к почечной артерии. Так, наиболее распро¬
страненный вариант — чрезаортальная эндартерэк¬
томия методом выворачивания, которую легче всего
выполнять, используя торакофренолюмботомию.
Для билатеральной эндартерэктомии оптимальной
является продольная лапаротомия.Чрезаортальная эндартерэктомия
из торакофренолюмботомного доступаМобилизуют аорту от окружающих тканей на )фов-
не почечной артерии таким образом, чтобы можно
было наложить зажим для пристеночного отжатия
аорты вместе с почечной артерией. Артерию выделяют
из окружающих тканей дистальнее бляшки на 1-1,5 см.
При этом следует быть особенно внимательным, чтобы
не оставить некоагулированными небольшие надпо¬
чечниковые артерии и вены. При выделении почечной
артерии обращают внимание на близкое к ней располо¬
жение верхней брыжеечной артерии.15.8После измерения кровотока в почечной артерии
и введения больному гепарина аорту пристеночно
отжимают зажимом таким образом, чтобы в цен¬
тре оказалась почечная артерия. Просвет аорты, как
правило, перекрывают на ^/3. На почечную артерию,
отступив 1 см от конца бляшки, накладывают зажим.
Аорту вскрывают полулунным разрезом 20-25 мм,
сделав отступ 8-10 мм от устья почечной артерии.15.9Лопаточкой для эндартерэктомии по направлению
к почечной артерии отслаивают интиму аорты. Затем
небольшой острый диссектор вводят под отслоенную
интиму аорты по боковой и задней частям отжатой
аорты в окружности почечной артерии. Интиму аор¬
ты над диссектором пересекают скальпелем и отсла^
вают лопаточкой в сторону почечной артерии.15.10Отслоенную по всей окружности почечной ар¬
терии интиму аорты захватывают пинцетом и
паточку вводят между интимой и медией почечя^
артерии (под бляшку). Вращательным движенг^г-!
отслаивают бляшку по всей окружности. После
просят ассистента «поддать» почечную артерию
жимом в сторону аорты. Хирург тракцией за отсг^>
енную интиму аорты выворачивает интиму почеч^^!
артерии с бляшкой и, работая лопаточкой, остороа1ы1’5)
дополнительно отслаивает бляшку из выверн\~г^
артерии до неизмененных слоев почечной артергт!,
Эндартерэктомический «слепок» может самостей'
тельно оторваться либо интиму надо аккуратно ««-
резать микроножницами, не допуская ее отслокет в
дистальном направлении. После промывания ра®п
изотоническим раствором хлорида натрия необхсад»
МО провести дополнительную ревизию места о6р!Едг?з
интимы или ее иссечения в почечной артерии.
Глава 15 Операции на почечных артериях'Шэтого артерия должна быть все время вывернута.
Края свободно висящей интимы иссекают микро¬
ножницами.15.11В редких случаях при протяженной бляшке и ее
отсечении необходимо выполнить фиксацию этого
участка одним П-образным швом полипропилено¬
вой нитью 6/0 или 7/0 с завязыванием шва снаружи
артерии.Потягиванием за зажим на почечной артерии в
направлении от аорты вывернутую артерию возвра¬
щают в исходное положение.15.12Разрез аорты ушивают непрерывным обвивным
швом полипропиленовой нитью 3/0 или 4/0. Снимают
зажим с почечной артерии, затем с аорты. Определя¬
ют эффективность операции с помощью пальпации
артерии и измерения кровотока в ней.
216Операции на висцеральных ветвях брюшного отдела аорты Часть 51Л.они(ОXПрямая открытая эндартерэктомия
из лапаротомного доступаХирургический доступ к аорте осуществляют,
как при реконструкции левой почечной артерии
(см. 15.2-15.4). Поджелудочную железу в задней ее
части мобилизуют в большем объеме, чтобы было
видно пространство на аорте между верхней брыже¬
ечной артерией и чревным стволом.15.13Аорту выделяют из окружающих тканей для на¬
ложения зажимов между чревным стволом и верхней
брыжеечной артерией и ниже почечных артерий.
Лапаротомный доступ лучше применять при била¬
теральной эндартерэктомии из почечных артерий,
поэтому именно эта методика будет описана далее.
Почечные артерии мобилизуют по передним стенкам
на 15 мм дистальнее бляшек, где артерии берут на
держалки. Боковые стенки аорты на уровне верхней
брыжеечной артерии мобилизуют пальцами тупым
путем. Для лучшего введения зажима иногда требу¬
ется пересечь левую ножку диафрагмы ножницами.
Зажим вводят между пальцами и стенкой аорты до
позвоночника {см. 14.2-14.4). Этот момент можно
легко определить при надавливании на зажим. Про¬
изводят пробное пережатие аорты, при этом должна
исчезнуть ее пульсация ниже места пережатия. Мы
специально описываем подробно этапы наложения
зажима на аорту, ибо после аортотомии в случае не¬
качественного пережатия аорты исправить ситуациюиногда бывает сложно. После введения 5000 ЕД гепа¬
рина аорту пережимают в указанных местах, далее
пережимают обе почечные и верхнюю брыжеечн\то
артерии {см. 15.13). Рассекают поперечно стенку аор¬
ты с переходом на почечные артерии дистальнее су¬
женных участков.15.14В устье почечной артерии лопаточкой для эндар¬
терэктомии отслаивают боковые отделы бляшки от
средней оболочки сосуда.
Глава 15 Операции на почечных артериях21у15.15Заднюю часть бляшки отслаивают с помощью не¬
большого острого диссектора. Отслоенную интиму
аорты с бляшкой отсекают ножницами и скальпелем
на расстоянии 5-8 мм от устья почечной артерии. Ин¬
тиму захватывают пинцетом и, потягивая за нее, ло¬
паточкой продолжают отслаивать бляшку в почечной
артерии до перехода в неизмененную интиму. В это.м
месте бляшка либо легко отрывается, либо интиму
перерезают микроножницами. Нефиксированные
участки интимы и медии, особенно в дистальных от¬
делах почечной артерии, срезают микроножницами.
Ту же манипуляцию осуш;ествляют на противопо¬
ложной почечной артерии.15.16В разрез аорты и начальные отделы почечных арте¬
рий вшивают заплату из бычьего ксеноперикарда или
выкроенную из политетрафторэтиленового (PTFE)
протеза. Для шитья используют полипропиленовую
нить 5/0 с иглой 17 мм.
218Операции на висцеральных ветвях брюшного отдела аорты Часть 51Л■оии(вXПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПОЧЕЧНОЙ
АРТЕРИИ (ИЛИ АОРТОПОЧЕЧНОЕ
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ)Показания к операции. Показаниями являются
стеноз почечной артерии при артериите, фиброму-
скулярной дисплазии и атеросклерозе, когда эндар¬
терэктомия невыполнима (продолженная бляшка),
повторные операции на почечной артерии, некоторые
варианты аневризм почечной артерии.Пластический материал — аутовена, аутоартерия,
протезы из PTFE или дакрона диаметром 6-8 мм в за¬
висимости от размера почечной артерии.Шовный материал — монофиламентные нерас-
сасываюш;иеся полипропиленовые нити 5/0 или 6/0
с иглами 13-17 мм для почечной артерии и аутовены
и 4/0 или 5/0 — для аорты и синтетического про¬
теза.Хирургический доступ. Применяют торакофре¬
нолюмботомию (см. с. 206) либо лапаротомию (см.
15.1-15.7).Аутовенозное протезированиеОсуществляют при одностороннем поражении по¬
чечных артерий при уверенности хирурга в хорошем
результате операции, т.е. нормализации артериаль¬
ного давления после операции. В противном случае
вероятно развитие аневризмы аутовены в будущем.15.17Наиболее пригодным по диаметру является уча¬
сток большой подкожной вены бедра в его верхней
трети. Для этого разрезом длиной 10-15 см от середи¬
ны паховой складки по направлению к медиальному
мыщелку бедренной кости на ротированной кнаружи
конечности с подложенным под коленом валиком
выходят на большую подкожную вену, у места ее
впадения в бедренную вену мобилизуют коллатерали,
перевязывают их, а саму вену отсекают как можно
ближе к бедренной вене. В дистальном направлении
выделяют участок подкожной вены необходимой
длины, перевязывая коллатерали непосредственно у
стенки вены. Отсеченные коллатерали, остающиеся
в ране, коагулир)тот. В дистальном отделе вену пере¬
вязывают и помещают в емкость с изотоническим
раствором хлорида натрия. Рану на бедре зашивают
наглухо.
Глава 15 Операции на почечных артериях21915.18Вену в ее дистальном отделе надевают на каню¬
лю от системы для переливания крови и фиксируют
к ней лигатурой. Шприцем с гепаринизированным
изотоническим раствором хлорида натрия «раздува¬
ют» вену и тщательно проверяют качество перевязки
коллатералей. При необходимости дополнительно
накладывают П- или 2-образные швы на отсеченные
у основания коллатерали и перевязывают ранее не
замеченные боковые ветви. Вену отмывают от крови
и помещают в изотонический раствор хлорида натрия
с гепарином (2500 ЕД гепарина на 250 мл раствора).xz15.18Наложение анастомоза с аортойАорту освобождают от окружающих тканей
и адвентиции в месте предполагаемого наложения
бокового зажима: при торакофренолюмботомии
справа — выше почечной артерии, при торакофре¬
нолюмботомии слева — ниже или выше почечной ар¬
терии (там, где удобнее и где меньше изменена стенка
аорты). Если в качестве доступа используют лапаро¬
томию, то мобилизуют переднюю стенку аорты междупочечной и нижней брыжеечной артериями. При всех
доступах, если необходимо, перевязывают и пересе¬
кают 1 -2 поясничные артерии для лучшего наложе¬
ния пристеночного зажима. Можно этого не делать,
а зажим провести под поясничные артерии, при этом
сами артерии пережать зажимами типа «бульдог».После пристеночного отжатия аорты на высо¬
те ее «гребня» лезвием делают в ней овальное либо
треугольное отверстие. Но лучше всего использовать
специальный выкусыватель стенки аорты, который
позволяет сформировать округлое отверстие с ровно
срезанной стенкой аорты {см. 1.10, 2.35).Большое значение следует придавать правильной
ориентации шунта, особенно аутовены, чтобы не
допустить деформации шунта в месте аортального
анастомоза при завершении реконструкции.15.19При торакофренолюмботомии анастомоз накла¬
дывают на боковой стенке аорты, и шунт должен
быть ориентирован латерально и вверх (если зажим
на аорте расположен ниже почечной артерии) или
латерально и вниз (если зажим находится выше по¬
чечной артерии). В этом случае при возвращении
почки в исходное положение (латерально) не будет
перегиба шунта.
220Операции на висцеральных ветвях брюшного отдела аорты Часть 5»ллниязг15.20При лапаротомии анастомоз выполняют на перед¬
ней стенке аорты, и шунт должен быть ориентирован
вверх и латерально в сторону реконструируемой по¬
чечной артерии.Аутовену в месте аортального анастомоза освобож¬
дают от адвентиции и рассекают продольно на ‘/2 ее
диаметра. Анастомоз выполняют полипропиленовой
нитью 5/0 с иглами 17 мм. Шить начинают у верхушки
разреза вены, не завязывая первый шов {см. 19.59-
19.61). Правую часть анастомоза шьют «на себя», делая
вколы с аорты на вену, левую часть — также «на себя»,
но делая вколы с вены на аорту. Нити связывают на
противоположной от разреза части вены.Наложение анастомоза с почечной артериейПочечн\то артерию перевязывают лавсановой ли¬
гатурой № 5 у аорты. После наложения зажима на
артерию у ее бифуркации артерию отсекают дисталь¬
нее стеноза. Заднюю стенку артерии мобилизуют для
увеличения ее подвижности. Отмеряют необходимую
длину аутовены и отсекают ее излишек. При этом
ориентируются на свободное сопоставление вены и
почечной артерии во избежание избыточной длины
вены или ее натяжения. Избыточная длина вены мо¬
жет привести к ее «складыванию» и тромбозу шунта,
а недостаточная длина — к прорезыванию швов ана¬
стомоза и кровотечению.Путем продольного рассечения стенки вену или
артерию подкраивают друг к друг)'. Анастомоз фор¬
мируют полипропиленовой нитью 6/0 с иглами 13 мм,
используя два способа. При первом применяют толь¬
ко одну нить. Вкол иглы делают по заднелатеральнойчасти анастомоза изнутри артерии кнаружи и далее
снаружи вены вовнутрь ее. Заднюю стенку анастомо¬
за шьют «на себя» изнутри сосудов без завязывания
первого стежка, сопоставляя сосуды друг с другом,
без перебора иглы, прокалывая артерию и вену. Дой¬
дя до ближнего к хирургу участка шва задней стенки,
делают выкол наружу артерии и вешают на эту нить
зажим типа «бульдог». Далее анастомоз дошивают
другой иглой также «на себя» справа налево.15.21При втором способе шитья анастомоза использу¬
ют две нити и накладывают два контралатеральных
шва с их завязыванием.15.22,15.23Далее швы накладывают только по передней стен¬
ке удобным для хирурга методом шитья, выворачивая
заднюю стенку кпереди.Восстановление кровотока осуществляют пооче¬
редным снятием зажима сначала с почечной артерии,
затем с аорты. При снятии аортального зажима хи-
Глава 15 Операции на почечных артерияхрург сжимает артерию дистальнее анастомоза, вы¬
пуская через него воздта. На анастомозы накладыва¬
ют салфетки, добиваясь гемостаза по линиям шва и
вколов. Окончательный контроль гемостаза проводят
после подъема АД до 200 мм рт. ст. Адекватность
восстановления кровотока контролируют визуально
по пульсации сосудов, пальпаторно и с помош;ью
флоуметрии.При использовании в качестве доступа лапарото¬
мии почечную артерию после мобилизации ее задней
стенки отводят вниз по направлению к аортальному
анастомозу шунта. Вену соединяют с почечной арте¬
рией с помощью двух описанных методик. Как прави¬
ло, вену к правой почечной артерии проводят спереди
от нижней полой вены {см. 15.21, 15.23), но иногда это
лучше сделать позади нее, для чего дополнительно
мобилизуют полую вену перевязкой и пересечением
нескольких поясничных вен.ветви также лигируют. Артерию иссекают, промыва¬
ют гепаринизированным изотоническим раствором
хлорида натрия и помещают в такой же раствор перед
трансплантацией. Техника протезирования почечной
артерии аналогична таковой при аутовенозном про¬
тезировании {см. 15.20-15.23).Протезирование синтетическим протезомПри использовании стандартного протеза из по¬
литетрафторэтилена (PTFE) необходимо учитывать
его свойство складываться при избыточной длине
или неправильной ориентации, особенно в месте аор¬
тального анастомоза. Если применять тонкостенные
протезы PTFE, то следует придерживаться тех же пра¬
вил наложения анастомоза, что и при аутовенозном
протезировании.В случае применения дакронового гофрирован¬
ного протеза почти не наблюдается его перегибов и
складывания, что очень удобно при большой длине
протеза. Но применять можно дакроновые протезы
диаметром не менее 8 мм. При этом используют поли¬
пропиленовую нить 5/0 для аортального анастомоза
и 6/0 — для анастомоза с почечной артерией.В силу большей ригидности синтетического мате¬
риала по сравнению с аутотрансплантатами необхо¬
димо быть крайне осторожным при шитье анастомоза
во избежание прорезывания швов на стенке почечной
артерии. Для этого надо захватывать в шов стенку ар¬
терии дальше от ее края, а стежки лучше накладывать
на разном расстоянии от среза артерии (например,
один стежок делать, отступив 1 мм от края почечной
артерии, другой — 1,5 мм), тем самым предотвращая
ослабление шва артерии.Аутоартериальное протезированиеЛучше всего и безопаснее для больного в качестве
аутоартерии использовать внутреннюю подвздош¬
ную артерию. Поэтому данный вид реконструкции
применяют при лапаротомии (в качестве доступа),
пбо при ней не требуется дополнительных разрезов
для взятия аутоартерии. Метод особенно хорош при
протезировании вторичных ветвей почечной арте¬
рии, когда требуется трансплантат с естественной
бифуркацией. Внутреннюю подвздошную артерию
обходят диссектором у основания и перевязывают. По
ходу артерии рассекают брюшину. Отмеряют участок
артерии и ее ветвей необходимой длины, дистальнее
Операции на висцеральных ветвях брюшного отдела аорты Часть 5ШУНТИРОВАНИЕ ПОЧЕЧНОЙ
АРТЕРИИ (ИЛИ АОРТОПОЧЕЧНОЕ
ШУНТИРОВАНИЕ)Показания к операции, пластический и шовный
материал те же, что и при протезировании почечной
артерии. Выбор операции шунтирования или проте¬
зирования почечной артерии во многом определяется
взглядами хирурга и хирургической школой. Мы по¬
лагаем, что метод правомочен при «критическом» сте¬
нозе артерии, без конкурирующего кровотока в ней
как причины окклюзии шунта в будущем.При этом методе нет необходимости выделять боко¬
вые и заднюю стенки почечной артерии, можно огра¬
ничиться мобилизацией стенки в месте артериотомии.
Артерию пережимают проксимальнеє и дистальнее ме¬
ста наложения анастомоза. Артериотомию выполняют
всегда продольно дистальнее стеноза. Шунт, предвари¬
тельно анастомозированный с аортой по стандартной
методике, прикладывают к месту будущего анастомоза
с почечной артерией и отрезают. Если используется
торакофренолюмботомия, то артерия является как бы
продолжением шунта, и его пересекают косо под углом
45°. При лапаротомии шунт чаще всего ориентирован
к почечной артерии под прямым или близким к нему
углом. Шунт необходимо пересечь перпендикулярно
длине или слегка наискосок, сообразно ходу артерии.15.24Если при торакофренолюмботомии шунт анасто¬
мозируют так же, как при шитье аортального анасто¬
моза, то при лапаротомии имеются свои особенности.
Сначала шьют заднюю стенку анастомоза, как пока¬
зано на рисунке, затем — переднюю. Во всех случаях
используют непрерывный обвивной шов полипропи¬
леновой нитью 6/0 с иглами 13 мм.РЕПЛАНТАЦИЯ ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ
В АОРТУПоказания к операции. Показанием служит ко¬
роткий (до 1 см) сегментарный стеноз устья почечной
артерии. Метод идеален при фибромаскулярной дис¬
плазии у детей.Во всех случаях предпочтительнее не использо¬
вать прежнее место отхождения почечной артерии,
а реплантировать ее в аорту ниже (чаще) или выше
(реже) устья.Отличительная особенность операции — доста¬
точная мобилизация почечной артерии, чтобы после
ее укорочения можно было легко дотянуть артерию
до нового отверстия в аорте и выполнить анастомоз
без натяжения.15.25После выделения и пристеночного отжатия аор¬
ты формируют отверстие в ней. Почечную артерию
перевязывают у устья и, пережав дистальный отдел,
пересекают сразу же после места стеноза. Ножница¬
ми рассекают стенку артерии продольно на 3-4 мм и
накладывают анастомоз с аортой полипропиленовой
нитью 5/0 или 6/0, как при формировании анастомоза
с аутовеной по типу «конец в бок».1^-'^15.25
Глава 15 Операции на почечных артериях22315.26При реплантации правой почечной артерии с ис¬
пользованием лапаротомии в качестве доступа для
лучшей экспозиции артерии и ее устья необходимо
перевязать 1-3 поясничные вены и оттянуть нижнюю
полую вену вправо от аорты, а левую почечную вену
вверх.РЕЗЕКЦИЯ ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ
С АНАСТОМОЗОМ «КОНЕЦ В КОНЕЦ»15.28Показания к операции. Показанием является
стеноз почечной артерии в ее средней трети при не¬
измененных дистальном и проксимальном отделах,
что чаще всего встречается при фибромускулярной
дисплазии. Другое показание — аневризма почеч¬
ной артерии. Непременными условиями операции
являются ограниченный патологический процесс в
артерии, требующий экономной резекции, а также
некороткая почечная артерия.Артерию мобилизуют по всей окружности от устья
до вторичных ветвей. Аорту не выделяют. Зажимы на
почечн)то артерию накладывают соответственно на ее
устье и у места деления. Ножницами пересекают арте¬
рию проксимальнеє и дистальнее участка стеноза или
аневризмы. Затем артерию надрезают продольно на
3-4 мм по задней стенке на одном конце и по перед¬
ней — на другом. Это делается во избежание стеноза
будущего анастомоза. Сам анастомоз накладывают в
соответствии с техникой шитья анастомоза «конец
в конец» на сосудах малого диаметра (см. 2.25-2.32).1ПнигаЭГ15.27Почечную артерию анастомозируют в аорту ниже
места ее первоначального отхождения. Для этого
артерию мобилизуют от окружающих тканей как
можно больше, а аорту пристеночно отжимают по ее
переднебоковой стенке.
224Операции на висцеральных ветвях брюшного отдела аорты Часть 5ЛИНЕЙНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИРЕКОНСТРУКЦИЯ БИФУРКАЦИИ
ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ15.29Эта операция редко применяется в реконструк¬
тивной хирургии почечной артерии, уступая место
аортопочечному протезированию. В основном ее ис¬
пользуют, когда имеется патология средней части
ствола почечной артерии, а резекция артерии с ана¬
стомозом «конец в конец» невыполнима из-за натяже¬
ния артерии. В этом случае вместо резецированного
участка артерии можно вшить аутовену, аутоартерию
или синтетический протез (лучше из PTFE). Техника
наложения анастомоза такая же, как при выполнении
анасто.моза «конец в конец» на сосудах малого диа¬
метра (см. 2.25-2.32).15.30При стенозе или аневризме в области бифурка¬
ции почечной артерии после резекции бифуркации
можно создать ее заново из двух ветвей почечной
артерии. Для проведения этой операции необходимо,
чтобы достаточно длинные вторичные ветви почеч¬
ной артерии располагались близко друг к другу. После
выделения почечной артерии и ее вторичных ветвей
накладывают зажимы на расстоянии 2 см от бифур¬
кации. Иссекают пораженный участок.if»АНтт:і5.зо;іV-
Глава 15 Операции на почечных артериях22515.31Далее передние стенки двух ветве11 почечной ар¬
терии рассекают продольно на 8-10 мм. Полипропи¬
леновой нитью 6/0 или 7/0 непрерывным обвивным
швом сшивают прилежащие друг к другу края арте¬
рий. Шов накладывают одной длинной нитью, начи¬
ная со свободного края артерии. У углов рассеченных
артерий переходят на шитье противоположных краев
артерии, возвращаясь к ее свободному краю. Затем
эти сшитые в общий ствол ветви теми же нитями
анастомозируют по типу «конец в конец» в аутовену
либо, что редко удается, в собственно почечную арте¬
рию. Если используется аутовена, то она должна быть
предварительно анастомозирована в аорту.АОРТОПОЧЕЧНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
ВТОРИЧНЫХ ВЕТВЕЙ ПОЧЕЧНОЙ
АРТЕРИИ15.32Показания к операции. Показанием является по¬
ражение почечной артерии, переходящее на вторич¬
ные ветви, когда невозможно выполнить реконструк¬
цию бифуркации почечной артерии. Такая ситуация
чаще встречается при фибромускулярной дисплазии
или артериите. В зависимости от локализации пораже¬
ния и количества вторичных ветвей почечной артерии
возможно несколько вариантов реконструкции.15.311ЛЛни(Оу
226Операции на висцеральных ветвях брюшного отдела аорты Часть 515.33Аортопочечное бифуркационное протезирование
внутренней подвздошной аутоартерией или большой
подкожной веной бедра с естественными бифурка¬
циямиДля этого основную браншу бифуркационного
аутотрансплантата анастомозируют с аортой в ти¬
пичном месте, а две бранши — с ветвями почечной
артерии. При этом следует очень тщательно ориенти¬
ровать трансплантат и пунктуально измерить длину
его браншей, чтобы не допустить деформации и пере¬
крута конструкции. При отсутствии аутовены с есте¬
ственной бифуркацией (А) можно предварительно
сделать искусственный бифуркационный трансплан¬
тат анастомозированием кососрезанной вены в дру¬
гую вену (Б). Подобным же образом можно сделать
трифуркационный аутотрансплантат.15.34Двойное аутовенозное аортопочечное протези¬
рование — метод выбора в лечении больных с по¬
ражением вторичных ветвей почечной артерии. При
этой операции легче сориентировать трансплантаты
с ветвями почечной артерии, чем при использовании
бифуркационного материала. Сначала при одном
пристеночном отжатии аорты выполняют два раз¬
реза аорты на расстоянии 15 мм друг от друга. В эти
отверстия непрерывным обвивным швом полипро¬
пиленовой нитью 5/0 вшивают концы аутовенозных
трансплантатов. После подготовки ветвей почечной
артерии в них по типу «конец в конец» (протезирова¬
ние) или «конец в бок» (шунтирование) анастомози¬
руют концы аутовен, предварительно сориентировав
и подкроив трансплантат.«лАНигаX15.34
Глава 15 Операции на почечных артерияхСПЛЕНОРЕНАЛЬНЫЙ АНАСТОМОЗПоказания к операции. Показания к этому виду
реконструкции, так же как и к гепато- и мезентери-
коренальному шунтированию, весьма ограничен¬
ны. Аорта как естественный «донорский» участок
сосудистой системы более предпочтительна в каче¬
стве источника кровоснабжения почки. Однако при
выраженном атероматозе аорты с ее кальцинозом,
когда невозможно безопасно отжать стенку аорты,
приходится искать новые «донорские» источники
кровоснабжения почки. При повторных операциях,
особенно у больных с аортоартериитом или пере¬
несших глубокое нагноение раны, эти виды рева¬
скуляризации почки более предпочтительны. При
этом не нужно выделять аорту и манипулировать на
ней. Необязательно выделять проксимальный отдел
почечной артерии, можно ограничиться экспозици¬
ей ее в средней трети или даже в дистальной части
артерии.Спленоренальный анастомоз выполняют только с
левой почечной артерией, используя в качестве досту¬
па лапаротомию {см. 15.1-15.4) или левостороннюю
торакофренолюмботомию {см. с. 200). Обязательное
условие успешной операции — отсутствие патологии
в системе чревного ствола, что должно быть доказано
с помощью дооперационной аортоцелиакографии.15.35Почечную артерию мобилизуют стандартным спо¬
собом. Поджелудочную железу осторожно выделяют
по задней стенке, оттягивают кверху за нижний край
таким образом, чтобы была видна селезеночная арте¬
рия, расположенная по верхнему краю поджелут^очной
железы. Артерию выделяют из окружающих тканей;
коллатерали, идущие к поджелудочной железе, перевя¬
зывают, клипируют и коагулируют. Эту манипуляцию
следует проводить очень пунктуально, не поранив
железу. Если артерия спазмируется, необходимо под
ее адвентицию ввести 1% раствор папаверина. Арте¬
рию перевязывают и пересекают ближе к селезенке,
оставляя последнюю на месте, направляют под желе¬
зой к почечной артерии и анастомозир)тот с почечной
артерией по типу «конец в конец».В некоторых сл)^аях, например после операции с
использованием лапаротомии, выполнять спленоре¬
нальный анастомоз нерационально ввиду большой
травматичности повторного доступа к почечной арте¬
рии. В этом случае более предпочтительна торакофре¬
нолюмботомия. После выделения почечной артерии
приступают к мобилизации селезеночной артерии по
верхнему краю поджелудочной железы. При этом до¬
ступе выделение артерии не вызывает особых техни¬
ческих трудностей. Артерию мобилизуют до тех пор,
пока станет ясно, что при выполнении анастомоза не
будет ее натяжения. После пересечения почечной и
селезеночной артерий накладывают стандартный ана¬
стомоз «конец в конец» полипропиленовыми нитями
6/0 {см. 2.25-2.32). Спленэктомию не проводят.
228Операции на висцеральных ветвях брюшного отдела аорты Часть 51ЛJQНо10XГЕПАТОРЕНАЛЬНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ15.36Этот вид реконструкции выполняют только на пра¬
вой почечной артерии. Из-за относительной простоты
метод может быть использован у больных с уремией.
Основное требование — отсутствие стенотического
поражения чревного ствола и печеночной артерии.Доступ — только лапаротомия. Правую почечную
артерию обнажают обычным приемом {см. 15.5-15.7).
Печеночную артерию выделяют в малом сальнике,
предварительно пропальпировав ее. Следует иметь
в виду, что артерия обычно расположена кпереди от
воротной вены и медиальнее общего желчного про¬
тока. Артерию пережимают двумя зажимами на рас¬
стоянии 2-3 см друг от др)та, вскрывают продольным
разрезом, длина которого соответствует диаметру
аутовены. При этом варианте шунтирования лучше
всего использовать аутовену, в крайнем случае можно
применить лишь тонкостенный протез из полите¬
трафторэтилена (PTFE). Анастомоз накладывают по
типу «конец аутовены в бок артерии» непрерывным
обвивным швом полипропиленовой нитью 6/0. Сни¬
мают зажимы с печеночной артерии. При наполнен¬
ной аутовене отмеряют ее необходимую длину. Изли¬
шек вены отсекают, предварительно наложив зажим
непосредственно у анастомоза с печеночной артерией
таким образом, чтобы не вызвать окклюзии послед¬
ней. Анастомоз с почечной артерией по типу «конец в
конец» накладывают типично, как при аутовенозном
аортопочечном протезировании {см. 15.21-15.23).МЕЗЕНТЕРИКОРЕНАЛЬНОЕ
ШУНТИРОВАНИЕПоказания к операции. Показанием является по¬
вторная реконструкция правой почечной артерии при
невозможности выполнить остальные виды вмеша¬
тельств. В качестве шунта использ)тот аутовену. Выде¬
ляют почечную артерию дистальнее стеноза и правую
ободочную артерию — ветвь верхней брыжеечной
артерии. В бок ободочной артерии анастомозируют
конец аутовенозного трансплантата непрерывным
обвивным швом полипропиленовой нитью 6/0. Ау¬
товену проводят к почечной артерии без натяжения
и анастомозируют с ней по типу «конец в бок» или
«конец в конец».ГЕТЕРОТОПИЧЕСКАЯ
АУТОТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧКИВ некоторых случаях, когда невозможно выпол¬
нить реконструкцию почечной артерии in situ на
уровне, как правило, ее вторичных ветвей в воротах
почки, единственным шансом остается провести опе¬
рацию на временно извлеченной почке.
Глава 15 Операции на почечных артериях15.37Для этого почечную артерию и вену перевязывают
и пересекают в дост^ттном месте. Почку мобилизуют
из окружающей клетчатки вместе с мочеточником
осторожно, чтобы не пересечь последний, в артерию
почки вводят канюлю, через которую под давлением
100 мм рт. ст. прокачивают раствор «Кустодиол» или
раствор реополиглюкина с гепарином температуры
тающего льда. При этом почка находится в тазике,
покрытая «снежным» изотоническим раствором хло¬
рида натрия. После инфузии 500 мл консервир)тощего
раствора в почку проводят реконструкцию ветвей
почечной артерии с формированием общего ствола
и использованием аутовены (ш. 15.30-15.33). Поч¬
ку помещают экстраперитонеально в подвздошную
ямку. Вену анастомозируют в бок подвздошной вены,
а вновь созданную из аутовены «артерию» анатомози-
руют либо «конец в конец» с внутренней подвздош¬
ной артерией, либо «конец в бок» с наружной или
общей подвздошной артерией.ОПЕРАЦИИ ПРИ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ
СОУСТЬЯХАртериовенозное соустье чаще всего — приоб¬
ретенное образование после ранения сосудов или
неудачного хирургического вмешательства. При этом
почечная вена увеличена в диаметре, имеет тонкую
стенку, в месте соустья отмечается дрожание. По¬
скольку ранее в этом месте уже, как правило, было
оперативное вмешательство или травма, то поиск
и выделение соустья в рубцах представляет значи¬
тельные технические трудности. При этом можно ис¬
пользовать три метода/способа.Во-первых, постепенно скелетизировать почечную
артерию, начиная от аорты и заканчивая у ее вторич¬
ных ветвей. Небольшое соустье можно перевязать,
большое — ушить после пересечения отдельно на
артерии и вене.15.38Во-вторых, найдя соустье и выделив приводящие и
отводящие участки артерии и вены, после пережатия
сосудов вскрыть над соустьем вену и ушить соустье
изнутри вены (Л). Стенку вены ушить непрерывным
полипропиленовым швом нитью 6/0 (Б).
230Операции на висцеральных ветвях брюшного отдела аорты Часть 51ЛлVI«3"15.39В-третьих, выключить из кровообращения фисту¬
лу. Для этого надо перевязать почечную артерию в
месте ее начала у аорты, а дистальный отдел почечной
артерии спротезировать, предварительно перевязав
артерию у места анастомоза.ОДНОМОМЕНТНЫЕ РЕКОНСТРУКЦИИ
ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ
ПРИ БИЛАТЕРАЛЬНЫХ СТЕНОЗАХСовременной тенденцией в восстановительной
хирургии при билатеральных стенозах почечных ар¬
терий являются сочетание ангиопластики на одной
стороне с операцией на другой либо этапные опе¬
рации с первоначальной реконструкцией наиболее
стенозированной артерии. Техника одноэтапных ре¬
конструкций почечных артерий хорошо разработана
и может быть применена в нескольких вариантах.Бифуркационное аортобиренальное
протезирование (шунтирование)Хирургический доступ. Используют срединную
лапаротомию. Далее выполняют поочередно доступ
к правой и левой почечным артериям {см. 15.1-15.7).
При поражениях устий почечных артерий можно
выйти на оба устья из доступа над аортой, мобили¬
зовав ткани вокруг переднебоковых стенок аорты
до верхней брыжеечной артерии. Почечные артерии
выделяют на протяжении 3 см от аорты.После пристеночного отжатия аорты в инфраре¬
нальном отделе выполняют аортотомию с форми¬
рованием «окна» в аорте соответственно диаметруосновной бранши бифуркационного протеза. Лучше
всего использовать гофрированные дакроновые про¬
тезы 14 X 7 X 7 или 16x8x8 мм.15.40,15.41После пропитки протеза снимают зажим с аорты и
перекладывают его на протез на расстояние 5-10 мм
от анастомоза. Отсасывают сгустки крови из браншей
протеза, поочередно отсекают их после определения
необходимой длины. Устья почечных артерий пооче¬
редно перевязывают с последующим рассечением
артерий и их шунтированием или протезированием.
Кровоток в браншах восстанавливают сразу же после
окончания формирования каждого анастомоза с по¬
чечной артерией.ÍT5:^
Глава 15 Операции на почечных артериях231Линейное аортобиренальное протезирование
(шунтирование)15.42Для этого используют синтетический линейный
протез диаметром 6-8 мм. Доступ — лапаротомия.
В середине протеза вырезают овальное «окно» дли¬
ной 10-12 мм и шириной 4-5 мм. Аорту пережимают
двумя зажимами в инфраренальном отделе и вы¬
полняют поперечную аортотомию длиной 10-12 мм
с овальным вырезом части стенки шириной 4-5 мм.
В это отверстие вшивают протез по типу «бок в бок»
таким образом, чтобы протез лег поперек аорты и
не дефорімировался в анастомозе. Используют поли¬
пропиленовую нить 5/0 с иглами 17 мм. Бранши про¬
теза без натяжения проводят к почечным артериям
и поочередно анастомозируют их по типу «конец в
конец» или «конец в бок». После выполнения каждого
анастомоза восстанавливают кровоток в почечной
артерии.РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ПОЧКИ
В СОЧЕТАНИИ С АОРТОБЕДРЕННЫМ
ШУНТИРОВАНИЕМПоказанием к реваскуляризации почки при ре¬
конструкции терминального отдела аорты и под¬
вздошных артерий является наличие у больного гемо¬
динамически значимого стеноза почечной артерии.Универсальный доступ — продольная срединная
лапаротомия. При стенозе левой почечной артерии
хорошая экспозиция достигается при использовании
торакофренопараректального доступпа слева {см. 8.14-
8.17).15.43Первоначально выполняют аортобедренное шун¬
тирование. После пуска крови в обе бранши протеза
пристеночно отжимают основную браншу с после¬
дующим формированием в ней отверстия в соот¬
ветствии с размерами протеза к почечной артерии.
При этом лучше всего пользоваться острым скальпе¬
лем, делая овальное иссечение стенки протеза на его
складке в месте отжатия. Протез почечной артерии
подшивают непрерывным обвивным швом полипро¬
пиленовой нитью 5/0, ориентируя его в соответствии
с правилами протезирования почечной артерии.
232Операции на висцеральных ветвях брюшного отдела аорты Часть 515.44После определения длины протеза его отсекают
и анастомозируют с почечной артерией дистальнее
стеноза.лем проводят тромбэктомию из аорты в этом отделе
{см. 8.60). Далее осуществляют эндартерэктомию из
левой почечной артерии {см. 15.9, 15.10). Около устья
левой почечной артерии лопаточкой отслаивают инти¬
му аорты по направлению к артерии и сбоку от нее на
аорте. Диссектором под интимой аорты обходят устье
почечной артерии. Скальпелем или ножницами рассе¬
кают интиму на аорте по окружности устья почечной
артерии, отступив от него 5 мм. Интиму захватывают
пинцетом, а лопаточкой отделяют интиму с бляшкой
в устье почечной артерии, одновременно выворачивая
артерию тракцией ее на хирурга. После удаления бляш¬
ки и осмотра интимы почечной артерии аорту ушива¬
ют непрерывным обвивным швом полипропиленовой
нитью 3/0 с иглами 26 мм {см. 8.61). На 3 см ниже устья
почечной артерии аорту пересекают поперек и, снимая
зажим с аорты и придавливая висцеральные ветви, на¬
правляют поток крови в инфраренальное отверстие в
аорте (для вымывания тромбов и атероматозных масс).
Ниже почечной артерии аорту пережимают и наклады¬
вают анастомоз «конец в конец» с основной браншей
биф)фкационного протеза полипропиленовой нитью
3/0 или 4/0 с иглами 26 мм. Бранши протеза выводят
на бедра, где формируют анастомозы с бедренными
артериями {см. 8.34-8.39).В редких случаях при стенозировании почечной
артерии на всем протяжении приходится выполнять
протезо-почечное протезирование.РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ПОЧЕК
И НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
ПРИ ВЫСОКОЙ ОБТУРАЦИИ
БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫПри высокой окклюзии брюшного отдела аорты
в сочетании со стенозом левой почечной артерии или
билатеральным поражением почечных артерий опти¬
мальный объем операции — тромбэктомия из аорты,
эндартерэктомия из левой почечной артерии с биф)ф-
кационным аортобедренным протезированием. Это
вмешательство лучше проводить, используя торако¬
френопараректальный доступ слева {см. 8.14-8.17).После обнажения бедренных артерий, брюшного
отдела аорты и левой почечной артерии аорту пере¬
жимают между устьями чревного ствола и верхней
брыжеечной артерии. Выполняют продольную аорто¬
томию, проводя разрез в 5 мм от устья левой почечной
артерии, с началом разреза на уровне устья верхней
брыжеечной артерии и окончанием — ниже почечной
артерии на 3 см {см. 8.59). Под визуальным контро¬РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ПОЧЕК
В СОЧЕТАНИИ С ПРОТЕЗИРОВАНИЕМ
БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
ПРИ ЕЕ АНЕВРИЗМЕБольным с инфраренальной аневризмой аорты
в сочетании со стенозом почечной артерии и вазо¬
ренальной гипертензией показана одномоментная
коррекция этой патологии. При стенозе левой по¬
чечной артерии оптимальным доступом является
торакофренопараректальный слева. Альтернативный
доступ — лапаротомия, особенно при реконструкции
правой почечной артерии. Переднюю (при лапаро¬
томии) или боковую (при торакофренопараректаль-
ном доступе) стенку аневризмы аорты не обнажают,
а выделяют только инфраренальный отдел аорты, так
называемую шейку аневризмы. Также готовят для
пережатия общие подвздошные артерии и выделяют
почечную артерию в месте будущего анастомоза. Сле¬
дует отметить, что при лапаротомии в случае боль¬
шой аневризмы бывает трудно первоначально выде¬
Глава 15 Операции на почечных артерияхлить почечную артерию. Гораздо удобнее это сделать
после протезирования аорты и облегчения доступа
к почечной артерии после резекции аневризмы.Аорту пережимают сразу под почечными артериями,
общие подвздошные артерии — над внутренними под¬
вздошными. Продольно рассекают стенку аневризмы,
избегая ранешш левой почечной вены вверху, двенад¬
цатиперстной кишки — справа (при лапаротомии) и
левого мочеточника (при торакофренопараректальном
доступе). Из просвета аневризмы удаляют тромб, у шей¬
ки аневризмы и бифуркации аорты стенку аорты рассе¬
кают поперек на половину ее окружности, г-образными
швами лигир)тот устья поясничных и нижней брыже¬
ечной артерий (если ее не планируют имплантировать в
протез). Сначала формируют проксимальный анастомоз
протеза с аортой. При длинной шейке протез удобно от¬
кинуть кверху, и заднюю стенку шить от аорты на про¬
тез, начиная с левой стенки аорты (при лапаротомии).
Этой же нитью дошивают анастомоз с аорі ьі на протез
до середины передней стенки аорты, а завершают вы¬
полнение анастомоза шитьем другой иглой от протеза на
аорту Использ)тот полипропил€НОВ)то нить 3/0 с иглами
22 или 26 мм. При высокопорозном протезе проводят
его пропитку дозированным освобождением зажима
на аорте, а при использовании протеза с малой или ну¬
левой порозностью — сразу же подкраивают его длину,
пересекают поперечно и анастомозируют в бифуркацию
аорты. При этом анастомоз начинают шить с заднелевой
части аорты и швы накладывают изнутри анастомоза
с аорты на протез, не завязывая первый стежок. Шьют
«К себе», формируя заднюю стенку анастомоза, нить
выводят на заднеправой части аорты наруоку из аорты.
Этой же иглой продолжают шить с протеза на аорту до
середины передней стенки бифу^жации аорты. Завер¬
шают шитье анастомоза противоположной иглой, делая
вколы с аорты на протез. После пуска крови в протез
отжимают часть его ближе к прокси.мальному анасто¬
мозу с последующим формированием отверстия в нем
для анастомоза с протезом к почечной артерии. Зажим
с аортального протеза сшімают и перекладывают на про¬
тез к почечной артерии ближе к анастомозу. Форшфуют
анастомоз с арггерией «конец в конец» типичным обра¬
зом. Для уттрощения операции шунт к почечной артерии
можно предварительно вшить в аортальный протез.При распространении аневризматического про¬
цесса на подвздошные артерии или при их стенозе
показано бифуркационное аортоподвздошное или
аортобедренное протезирование с подшиванием
протеза к почечной артерии в бок основной бранши
бифуркационного протеза. При бифуркационном
протезировании из торакофренопараректального
достутта необходимо сначала сформировать аорталь¬ный анастомоз и ориентировать протез с у'1етом по¬
ложения больного на столе (т.е. плоскость браншей
протеза должна совпадать с плоскостью поясницы
больного). Таким образом удается избежать перегиба
браншей протеза у его бифуркации. Первоначально
накладывают анастомоз артерии с правой браншей
протеза, ибо при этом доступе для ориентации и про¬
ведения именно этой бранши ну'жны определенные
технические навыки.ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ
ПРИ РЕСТЕНОЗЕ ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИОтличительная особенность этих операций —
сложность доступа к аорте и почечной артерии ввиду
выраженного спаечного процесса в зоне предыдутцей
реконструкции. Особенно мощные сращения (ру'-бцы)
образу^ются после перенесенного нагноения раны и у
больных с аортоартериитом. Поэтому^ одним из усло¬
вий повторных операций является применение ино¬
го достутіа к почечной артерии, чем при первичной
реконструкции, например торакофренолюмботомия
после первичной лапаротомии. Второе условие — ис¬
пользование другого донорского участка артериаль¬
ной системы для реваскуляризации почки. Например,
после первичной эндартерэктомии выполняют проте¬
зирование почечной артерии из инфраренальной аор¬
ты или формируют спленоренальный анастомоз. Для
этого не требуется обнажать аорту на уровне устья
почечной артерии, т.е. в зоне предыдущей реконструк¬
ции, Однако это не исключает использования повтор¬
ного аналогичного доступа, хотя риск кровопотери
и других осложнений при этом может быть выше.При выполнении реторакофренолюмботомии хи¬
рургу' необходимо у-читывать следующие особенности
этой операции. Как правило, не удается выполнить
доступ без вскрытия брюшной полости. Увеличива¬
ется опасность травмы селезенки и печени. Особенно
пунктуально следует работать'в зоне прохождения
мочеточника, который обычно находится в конгло¬
мерате спаек. Попытка войти в «слой» при выделении
аорты и почечной артерии не удается и мобилизаціпо
этих образованрій следует проводить осторожно, идя
по адвентиции сосудов. Почечная артерия после пер¬
вичной операции бывает, как правило, свободна в
дистальном отделе перед бифуркацией. Этот у^іасток
и следу^’ет выделять при повторной операции, не тро¬
гая остальные отделы артерии. Выполнить протезиро¬
вание почечной артерии у ее бифуркации достаточно
легко, а «замурованный» в спайках проксимальный
отдел артерии прошивают.
234Операции на висцеральных ветвях брюшного отдела аорты Часть 515.45При технической невозможности выделить брюш¬
ную аорту, когда доступен лишь участок почечной
артерии перед бифуркацией, оправданно, используя
высокую (по VI-VII межреберью) торакофренолюм¬
ботомию, выполнить протезирование почечно!! ар¬
терии из нисходящей части грудного отдела аорты
(десцендоаортопочечное протезирование; А). Эта ме¬
тодика применима и при множественной реконструк¬
ции висцеральных ветвей у больных с измененными(кальцинированными) подвздошными артериями
и брюшным отделом аорты. Нисходящая часть груд¬
ной аорты при этом, как правило, неизменена и может
быть использована как донорский участок.После рассечения плевры над аортой выше диа¬
фрагмы аорту пристеночно отжимают. При этом
не требуется мобилизация межреберных артерий.
В аорте соответственно длине скошенной части про¬
теза (под углом 30°) скальпелем вырезают отверстие1ЛJ0ни(ОX
Глава 15 Операции на почечных артериях235и формируют анастомоз с синтетическим гофриро¬
ванным протезом диаметром 8-10 мм, используя не¬
прерывный обвивной шов полипропиленовой нитью
4/0 или 5/0 с иглами 17 или 13 мм. После определения
необходимой длины протеза его отсекают и анастомо¬
зируют в конец почечной артерии полипропиленовой
нитью 5/0.Если же у больного подвздошные артерии не пора¬
жены, то можно их использовать для формирования
проксимального анастомоза подвздошно-почечного
шунта (Б). Операцию проводят из распіиренного за-
брюшинного достутіа по XI межреберью без вскрытия
плевральной полости. При этом лучше всего приме¬
нять гофрированный дакроновый протез. Анастомоз
с подвздошной артерией накладывают по типу «конец
протеза в бок артерии», а с почечной артерией — по
типу «конец в конец».НЕФРЭКТОМИЯПоказания к операции. Показания к этой ор¬
ганоуносящей операции в настоящее время значи¬
тельно сужены. Нефрэктомия показана в следу'^ющих
слу^тях:• сморщенная нефункционирующая почка;• почка с критически уменьшенным размером
(до 7-6 см) с резко сниженной функцией без на¬
дежды на ее восстановление (выраженная тубу¬
лярная атрофия по данным интраоперацР10нной
биопсии);• тромбоз почечной артерии с инфарктом почки.Обязательное условие операции — наличие ис¬
черпывающей информации о состоянии контралате¬
ральной почки. Ее функция должна быть сохранена
или умеренно снижена.Положение больного. Больного у’’кладывают на
бок, противоположный стороне операции. Под по¬
ясницу подкладывают валик.Хирургический доступ к почке. Выполняют люм-
ботомию без вскрытия брюшной и плевральной по¬
лостей.Кожный разрез начинают от конца ХП ребра, ве¬
дут по направлению к путгку и заканчивают у лате¬
рального края прямой мышцы живота. Последова¬
тельно рассекают подкожную клетчатку, фасцию,
три слоя мышц (вдоль волокон). Брюшину вместе с
забрюшинной клетчаткой тупым путем отслаивают
рукой и тупферами медиально и вверх. После этого
становится видна блестящая и плотная на ощупь
ретроренальная фасция, через которую пальпиру¬
ется почка, окруженная паранефральной клетчат¬
кой. Ретроренальную фасцию рассекают и вместе
с жировой капсулой отслаивают от почки тупым
пу''тем. Почку вывихивают в рану, удаляют клетчатку'
с ножки почки, последовательно выделяя почечную
вену, артерию, заднюю стенку лоханки и мочеточник.
Последний надо выделить как можно больше вниз.
Почечные сосуды отдельно перевязывают лавсано¬
выми лигатурами № 5, дистальнее которых сосуды
пересекают. Мочеточник перевязывают кетгутовой
или викриловой лигатуфой, пересекают, а его срез об¬
рабатывают спиртовым раствором йода. Ложе почки
дренируют. Рану ушивают послойно.1Ллн4.1(О3“
Глава 16
ОПЕРАЦИИ НА НЕПАРНЫХ ВИСЦЕРАЛЬНЫХ ВЕТВЯХ
БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫПоказания к операции. Показанием служит хро¬
ническая ишемии органов пищеварения, проявляюща¬
яся синдромом хронической абдоминальной ишемии,
коїорьш развивается при поражении чревного ствола,
верхней и нижней брыжеечных артерий. Межд\' этими
артериями имеется развитое коллатеральное крово¬
обращение, поэтому поражение одной из них, как
правило, редко приводит к декомпенсации кровообра¬
щения в органах пищеварения с клиническим прояв¬
лением синдрома «брюшной ангины». Наиболее важ¬
ные п)'-ти коллатеральных связей: 1) между чревным
стволом и верхней брыжеечной артерией по гастро- и
панкреатодуоденальным артериям; 2) между верхней
и нижней брыжеечными артериями по дуге Риолана,
образованной развитыми анастомозами между сред¬
ней и левой ободочными артериями; 3) между нижней
брыжеечной и внутренней подвздошной артериями
по сигмовидным и геморроидальным анастомозам.
Острая окклюзия чревного ствола и верхней бры¬
жеечной артерии приводит, как правило, к гангрене
кишечника. Стеноз или хроническая окклюзия одного
из этрьх сосудов чаще всего протекает без клинической
симптоматики. Поражение же двух и более артерий
приводит к развитию синдрома хронической абдо¬
минальной ишемии. Следует отметить, что опасен
стеноз и одной из артерий, особенно при наличии
изъязвленной атеросклеротической бляшки, из-за
развития в последующем острой окклюзии артерии
с гангреной кишечника. Поэтому наличие у больного
стеноза чревного ствола и/или верхней брыжеечной
артерии с клинической картиной «брюшной ангины»
или клинически не проявляющегося стеноза с изъяз¬
вленной бляшкой служит показанием к реконструк¬
ции артерий. Стеноз двух артерий опасен быстрым
срывом коллатеральной кохмпенсации, поэтому у
больного имеются все показания к реваскуляриза¬
ции органов пищеварения. Чаще всего атеросклеро¬
тические поражения непарных висцеральных ветвей
брюшного отдела аорты обнаруживают у больных
с патологией терминального участка аорты и артерий
нижних конечностей. В этом случае при выполнении
аортобедренного шутітировання важііо одномоментно
восстановить кровообращение в висцеральных вет¬
вях для профилактики развития послеоперационныхосложнений, обусловленных нарушение.м функции
органов пищеварения.Помимо атеросклероза причиной стеноза чрев¬
ного ствола является его экстравазальное сдавление
срединной дугообразной связкой диафрагхмы или
волокнами чревного сплетения. Стеноз артерий мо¬
жет быть обусловлен фибромускулярной дисплазией,
а также аортоартериитом.Диагностические мероприятия включают в себя
выполнение дутілексного сканирования и ангиогра¬
фии в двух проекциях. На передней проекции выяв¬
ляется развитие коллатерального кровообращения,
а на боковой — наличие стеноза, который обычно
локализуется в устье артерии.Альтернативой ангиографии является спиральная
компьютерная томография с контрастированием.Варианты восстановления кровотока зависят от
причины заболевания. Если стеноз чревного ствола
обусловлен экстравазальным сдавлением сосуда, то
артерию освобождают от сдавления либо путем рассече¬
ния дугообразной связки диафрагмы, либо иссечением
чревного гані.Щ'ія, либо удалением фиброзной манжетки
вокруг сосуда. При атеросклерозе методом выбора явля¬
ется чрезаортальная эндартерэктомия из пораженных
артерий или их шунтирование и протезирование. При
фибромускулярной дисплазии и аортоартериите пока¬
за! ю протезирование или шунтирование артерий.Анестезиологическое обеспечение. Применяют
общую анестезию.Хирургические доступы. Реконструкцию чревно¬
го ствола и верхней брыжеечной артерии можно вы¬
полнить как из левостороннего торакофренопарарек¬
тального достутіа, так и из срединной лапаротомии.Торакофренопараректальный доапуп по УІ-УШмеж-
реберью {см. 8.14-8.17) даст хорошуто экспозицию всех
непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты,
позволяет вьшолніпь любые варианты реконструкций
как на этих артериях, так и сочетанные операции на
аорте, непарных висцеральных ветвях и левой почечной
артерии. Кроме того, достутт позволяет надежно контро¬
лировать проксимальный нижнегрудной отдел аорты,
а при необходимости использовать этот отдел аорты
в качестве «донорского» участка для иіунтирования и
протезирования артерий. Именно этот участок аорты
Глава 16 Операции на непарных висцеральных ветвях брюшного отдела аорты237бывает наиболее сохранным при атеросклеротическом
и воспалительном поражении брюшного отдела аорты
и ее ветвей. Относительные недостатки этого достутіа —
большая травматичность за счет вскрытия плевральной
полости и невозможность одномоментной реконструк¬
ции правой почечной артерии.Ирп лапаротомии можно выполнить реконструтсцию
брюшного отдела аорты со всеми ветвями, но техниче¬
ски операция сложнее в связи с более узким простран¬
ством для действия хирурга и некоторой сложности
контроля проксимального отдела аорты. Выполнение
чрезаортальной эндартерэктомии из чревного ствола и
верхней брыжеечной артерии при лапаротомии не на¬
ходит сторонников ввиду сложности операции. Однако
ликвидация экстравазального стеноза чревного ствола,
шунтирование и протезирование этих артерий с исполь¬
зованием лапаротомии достаточно широко применяют¬
ся в клинической практике, особенно за рубежом. Лапа¬
ротомия является идеальным доступом для выполнения
обширной резекции кишечника с тромбэмболэктомией
при острой непроходимости артерий.ОПЕРАЦИИ НА ЧРЕВНОМ СТВОЛЕ
и ВЕРХНЕЙ БРЫЖЕЕЧНОЙ АРТЕРИИ
из ТОРАКОФРЕНОПАРАРЕКТАЛЬНОГО
ДОСТУПАЛиквидация экстравазального стеноза
чревного ствола16.1Чаш;е всего поражается чревный ствол. После экс¬
позиции аорты и чревного ствола до его вторичных
ветвей измеряют кровоток с помош;ью допплеро- или
флоуметрии. После этого проводят ревизию чревного
ствола с поиском причины стеноза. Для этого, на¬
чиная от аорты, рассекают ткани над стволом по его
левой стенке. При наличии плотного конгломерататканей, охватывающего сосуд снизу и сдавливающего
его, необходимо осторожно (истонченная стенка!)
освободить артерию от сдавления путем иссечения
этих тканей с последующим обязательным гистоло¬
гическим исследованием. Проводят ревизию артерии
пальцем и сдавление ее пинцетом, чтобы не пропу¬
стить интравазальный стеноз. После этого повторно
измеряют кровоток в артерии, который, как правило,
возрастает до нормальных значений. Реконструкцию
считают законченной.Подобным образом выполняют операцию при
сдавлении чревного ствола фиброзной «муфтой».
Освобождение артерии от сдавления с резекцией
«муфты» необходимо выполнять в субадвентициаль-
ном слое артерии.16.2Сдавление чревного ствола дугообразной связкой
диафрагмы происходит в ее верхнем отделе. При этом
часто можно обнаружить и перегиб артерии. Опера¬
цию лучше делать, используя лапаротомию. Связку
рассекают вверх с дополнительной мобилизацией
артерии от тканей до вторичных ветвей. При отсут¬
ствии интравазального стеноза и при норлмализации
кровотока в артерии операция считается радикаль¬
ной.
238Операции на висцеральных ветвях брюшного отдела аорты Часть 5шлнтzrЧрезаортальная эндартерэктомияПосле выполнения левостороннего торакофрено¬
параректального доступа с отведением левой почки
вправо и внутривенного введения больному 5000 ЕД
гепарина выполняют последовательное пережатие
поясничных, верхней брыжеечной и левой почечной
артерий, чревного ствола, аорты ниже почечной ар¬
терии и на 3 см выше чревного ствола. При стенозе
одной из непарных висцеральных ветвей выполняют
и-образную аортотомию в 1 см от ее устья.16.3При стенозе обеих непарных висцеральных ветвей
или грубом атеросклеротическом поражении стенки
аорты также проводят и-образную аортотомию, но
вокр)т обеих ветвей. Рассеченн)то стенку аорты отво¬
рачивают от себя. Осушают просвет аорты и произ¬
водят его ревизию, тщательно осматривая состояние
устьев чревного ствола и верхней брыжеечной арте¬
рии. Лопаточку для эндартерэктомии вводят между
средней оболочкой аорты и атеросклеротически из¬
мененной интимой по передней стенке отвернутой
части аорты. При этом должно происходить легкое
отделение интимы с бляшкой, что указывает на пра¬
вильное выполнение эндартерэктомии в указанном
слое. Лопаточку доводят до устьев артерий, ¡моби¬
лизуя их боковые и задние стенки вместе с интимой
аорты в этих отделах. Бляшку позади устьев артерий
отрезают ножницами, оставляя другие отделы аорты
нетронутыми. Таким образом, в ране будет находится
участок атеросклеротически измененной интимы аор¬
ты, фиксированный в устьях непарных висцеральных
ветвей. В субинтимальный слой устьев чревного ство¬
ла и верхней брыжеечной артерии поочередно вводятПбЗлопаточку для эндартерэктомии, отделяя круговыми
движениями бляшку от средней оболочки сосуда.
При этом другой рукой хирург подтягивает «слепок»
сосуда на себя, а ассистент зажимом «поддает» ар¬
терию на хирурга. Бляшка как бы выворачивается
на хирурга, при этом лопаточкой под визуальным
контролем дополнительно мобилизуют бляшку до
участка неизмененной интимы. В этом месте, как
правило, интима обрывается, оставаясь фиксирован¬
ной к артерии неизмененной частью. Провисающие
в просвет сосуда «лохмотья» интимы необходимо
отрезать микрохирургическими ножницами. Обычно
поражение чревного ствола бывает менее протяжен¬
ным, чем верхней брыжеечной артерии, где эндартер¬
эктомию из нее часто необходимо делать на более
протяженном у'частке. После контроля ретроградного
кровотока в артериях и промывания просвета аорты
ее рану зашивают непрерывным обвивным швом по¬
липропиленовой нитью 3/0 с иглами 22 мм. Снимают
зажим с аорты, а затем с ее ветвей. Обычно время
пережатия аорты составляет не более 25 мин, что не
сказывается на функции почек, органов пищеварения
и спинного мозга. Проверив кровоток в ветвях аорты,
операцию заканчивают закрытием раны.При сочетанном поражении левой почечной ар¬
терии выполняют одномоментную эндартерэкто¬
мию из почечной, верхней брыжеечной артерий и
чревного ствола. При этом производят расширенную
U-образную аортотомию с захватом устья и левой
почечной артерии.Протезирование чревного ствола или верхней
брыжеечной артерииДля замены сосуда лучше использовать протезы
из политетрафторэтилена (PTFE), а также гофри¬
рованные протезы из дакрона диаметром 8 и 10 хМм.
В случае применения аутовены отмечаются менее удо¬
влетворительные отдаленные результаты, да и размер
ее чаще всего бывает недостаточным.После введения больному гепарина пристеночно
отжимают аорту по ее переднелевой стенке выше
чревного ствола, не пережимая последнего бранша¬
ми зажима {см. 16.5). Кровоток в аорте не должен
прерываться. Обычно стенка аорты в этом отделе
не бывает сильно поражена даже при выраженном
атеросклерозе всего брюшного отдела аорты. Выпол¬
няют продольную аортотомию, при этом длина раз¬
реза должна соответствовать длине предварительно
срезанного под углом 30“ конца протеза. Скальпелем
№ 11 иссекают край разрезанной стенки аорты ши¬
риной 5 мм для создания в ней овального отверстия.
Глава 1 б Операции на непарных висцеральных ветвях брюшного отдела аорты239Протез фиксируют к аорте непрерывным обвивным
швом нитью из полипропилена 4/0 с иглами 17 мм.
Временно приоткрывая зажим на аорте, проводят
пропитку дакронового протеза.16.4Затем протез пережимают в 5-10 мм от анастомоза
и снимают зажим с аорты. Реконструируемую арте¬
рию перевязывают у устья и пересекают дистальнее
участка стеноза или окклюзии, предварительно пере¬
жав ее дистальный отдел. Отмеряют необходимую
длину протеза и пересекают его поперечно. Полипро¬
пиленовой нитью 5/0 накладывают анастомоз «конец
протеза в конец артерии» (см. 2.9-2.14). Эвакуируют
воздух из протеза, прокалывая его иглой после сня¬
тия зажима с протеза. Затем снимают зажим с арте¬
рии и восстанавливают в ней кровоток.При реконструкции чревного ствола и верхней
брыжеечной артерии применяют также их шунти¬
рование с выполнением дистального анастомоза по
типу «конец протеза в бок артерии». В некоторых
случаях шунтирование технически проще протези¬
рования, хотя, по нашему мнению, протезирование
в этих случаях предпочтительнее. Многое зависит от
личного выбора хирурга.Одномоментное протезирование чревного
ствола и верхней брыжеечной артерииВ качестве заменителя сосудов используют гоф¬
рированный бифуркационный протез из дакрона
размером 16x8x8 мм, а при меньшем размере
(14 X 7 х 7 мм) — протез из политетрафторэтилена
(PTFE). Основную браншу протеза срезают у бифур¬
кации под углом 30-45°.16.5Аорту пристеночно отжимают по ее переднеле¬
вой стороне на 1 см выше устья чревного ствола,
не нарушая кровоток как в аорте, так и в ее ветвях.
Соответственно длине срезанной бранши протеза
выполняют продольную аортотомию с иссечением
стенки аорты в виде овала для создания достаточного
«окна» в ней. Накладывают анастомоз между аортой и
основной браншей протеза непрерывным обвивным
швом полипропиленовой нитью 3/0 или 4/0 с иглами
26 или 22 мм. Шитье анастомоза начинают у дисталь¬
ного угла аортального отверстия и выполняют стан¬
дартным методом без первичного связывания нитей
(см. 8.26-8.31). После (при необходимости) пропитки
протеза его пережимают в 10 мм от анастомоза и сни¬
мают зажим с аорты. Отмеряют необходимую длину
браншей протеза и их пересекают перед наложением
каждого анастомоза. Проксимальные отделы проте¬
зируемых сосудов перевязывают и после пересечения
ушивают наглухо.1Лль-и«в3“
240.\vи\^\\иvuта^\^\\mчОперации на висцеральных ветвях брюшного отдела аорты Часть 5лI—ияззг16.6Неизмененные дистальные отделы сосудов ана¬
стомозируют по типу «конец в конец» с браншами
протеза. При шунтировании артерий дистальные
анастомозы выполняют по типу «конец протеза в
бок артерии». Последовательность восстановления
кровотока в браншах протеза и профилактика тром¬
боэмболии такая же, как при бифуркационном аор¬
тобедренном шунтировании (см. 8.41-8.49).При одномоментном бифуркационном аортобе¬
дренном шунтировании или протезировании для со¬
кращения времени операции целесообразнее первона¬
чально выполнить чрезаортальную эндартерэктомию
из висцеральных ветвей, а затем аортобедренный
вариант реконструкции. Лучше всего это делать из
торакофренопараректального доступа.ОПЕРАЦИИ НА ЧРЕВНОМ СТВОЛЕ
И ВЕРХНЕЙ БРЫЖЕЕЧНОЙ АРТЕРИИ
ИЗ ЛАПАРОТОМНОГО ДОСТУПАЛапаротомия является методом выбора для экс¬
позиции всех висцеральных ветвей брюшного отдела
аорты, в том числе чревного ствола и верхней брыже¬
ечной артерии. Можно выполнить как шунтирование,
так и протезирование этих артерий. Выполнение эн¬
дартерэктомии, тем более чрезаортальной, из этого
доступа невозможно.Изолированная реконструкция чревного ствола
или верхней брыжеечной артерииВыполняют полную срединную лапаротомию.
Обязательно проводят ревизию органов брюшной
полост!-! для исключения другой патологии со сход¬
ной симптоматикой (например, рак поджелудочной
железы и т.д.). Рассекают печеночно-желудочную и
треутольную связки (см. 14.5), после чего крючками
отводят левую долю печени вправо, а пищевод и же¬
лудок влево для экспозиции задней части диафрагмы
и аорты. Перевязывают две нижние диафрагмальные
артерии, идущие от аорты или от чревного ствола.16.7Ножницами над центром аорты рассекают вну¬
треннюю дугообразную связку диафрагмы, разрез
диафрагмы продолжают вверх еще на 5 см. По бо¬
кам аорты пересекают ножки диафрагмы. Чревный
ствол, отходящий спереди от аорты, мобилизуют отгТбУ:!
Глава 16 Операции на непарных висцеральных ветвях брюшного отдела аорты241окружающих тканей, особенно от чревного ганглия.
Ниже чревного ствола, аккуратно оттянув книзу под¬
желудочную железу, выделяют верхнюю брыжеечную
артерию на протяжении 2-3 см от ее устья. Если вы¬
полняют реконструкцию только чревного ствола, то
верхнюю брыжеечную артерию не мобилизуют.16.8Вводят 5000 ЕД гепарина, после чего отжимают пе¬
реднюю стенку аорты выше устья чревного ствола.16.9Можно пережать аорту одним зажимом на 5 см
выше него, а другим — сразу под чревным стволом.
Пережимают и сам ствол. В передней стенке аорты
выше чревного ствола формируют отверстие, рав¬
ное по величине срезанному под утлом 30-45° концу
линейного протеза (8 мм) из политетрафторэтилена
(РТРЕ) или дакронового гофрированного протеза.1ЛлЬ"U(ОX
242Операции на висцеральных ветвях брюшного отдела аорты Часть 5XII-и<03“16.10Накладывают анастомоз между протезом и аортой
непрерывным обвивным швом полипропиленовой
нитью 4/0. Протез пережимают ниже анастомоза на
5-10 мм и снимают зажимы с аорты. Устье чревного
ствола перевязывают и после пересечения дисталь¬
нее бляшки его дополнительно наглухо ушивают.
В дистальный конец чревного ствола анастомозируют
подкроенный по длине протез, срезанный поперек.
Анастомоз накладывают непрерывным обвивным
швом полипропиленовой нитью 4/0 или 5/0. После
эвакуации воздуха восстанавливают кровообращение
в чревном стволе.При реконструкции верхней брыжеечной артерии
можно использовать два способа проведения про¬
теза или шунта в зависимости от локализации устьяэтой артерии по отношению к поджелудочной железе
и протяженности поражения артерии. При отхожде-
нии верхней брыжеечной артерии от аорты на уров¬
не верхнего края поджелудочной железы и стенозе
устья артерии можно выполнить протезирование или
шунтирование артерии на уровне верхнего края же¬
лезы. В случае отхождения артерии от аорты за под¬
желудочной железой или на уровне ее нижнего края
артерию лучше шунтировать ниже железы, проведя
шунт спереди от нее. Для этого поперечную ободоч¬
ную кишку поднимают вверх и в ее брыжейке ближе
к поджелудочной железе делают отверстие для про¬
ведения протеза сверху вниз. У основания брыжейки,
между поджелудочной железой и горизонтальной
частью двенадцатиперстной кишки, над артерией
вскрывают париетальную брюшину поперечным раз¬
резом. Артерию в этом месте мобилизуют и берут на
держалки с последующим анастомозированием в нее
протеза.Одномоментная реконструкция чревного ствола
и верхней брыжеечной артерииПосле выполнения лапаротомии и экспозиции
аорты обнажают и подготавливают к реконструк¬
ции чревный ствол, а также верхнюю брыжеечную
артерию выше или ниже поджелудочной железы
(где удобнее). Далее операцию выполняют, как и при
изолированной реконструкции артерий, с той лишь
разницей, что использ)тот бифуркационный протез
размером 14x7x7 или 16 х 8 х 8 мм, основную бран¬
шу которого анастомозируют с аортой, а две другие
соответственно с чревным стволом (или его крупной
ветвью) и с верхней брыжеечной артерией. Основные
этапы операции аналогичны таковым при торако¬
френопараректальном доступе (см. 16.5, 16.6), однако
применение лапаротомии сопряжено с большими
техническими трудностями.
л >.Часть 6ШИП'ОПЕРАЦИИ
ПРИ АНЕВРИЗМАХ АРТЕРИЙГлава 1Операции при аневризмах артерий
Глава 17
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ АРТЕРИЙНаиболее частые причины образования аневризм
артерий — атеросклероз, травма, врожденные ано-
хмалии, ятрогении, послеоперационные состояния
и инфекции. Аневризмы бывают ложными, если их
стенка представлена соединительной тканью, и ис¬
тинными, если их стенка состоит из тех же структур,
что и стенка артерии.Диагностика аневризм основывается на клини¬
ческой картине заболевания (пульсирующее обра¬
зование), данных дуплексного ультразвукового ска¬
нирования, спиральной компьютерной томографии
и артериографии.Наличие у больного аневризмы артерии служит
абсолютным показанием к операции, ибо всегда су¬
ществует опасность периферической эмболии из по¬
лости аневризмы, тромбоза артерии в месте аневриз¬
мы и ее разрыва.Основные принципы хирургического вмешатель¬
ства при аневризмах артерий следующие:• первоначальное обнажение артерии выше и ниже
аневризмы;• внутрианевризматическое протезирование арте¬
рии или экзааневризматическое шунтирование
артерии с выключением аневризмы из кровотока.
Во избежание травмы расположенных рядом вен
и нервов резекцию аневризмы или ее удаление
обычно не проводят.АНЕВРИЗМЫ АРТЕРИЙ
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙАнестезиологическое обеспечение, положение
больного аналогичны таковым при операциях на
артериях нижних конечностей, расположенных ниже
пупартовой связки (см. с. 127).Аневризма подвздошной артерииОпределяется по наличию пульсирующего опу¬
холевидного образования в подвздошной области и
подтверждается данными дуплексного сканирования,
спиральной компьютерной томографии с контрасти¬
рованием и ангиографии.Причинами аневризмы этой локализации чаще
всего бывают атеросклероз, травмы и инфекция.17.1Хирургический доступ. При аневризме наружной
подвздошной артерии операцию лучше выполнять,
используя внебрюшинный доступ по Пирогову па¬
раллельно пупартовой связке (А), а при аневризме
другой локализации — применяя параректальный
внебрюшинный доступ с соответствующей стороны
(£). Определяют ход мочеточника, отводя его в сто¬
рону. проксимальный и дистальный отделы артерии
берут на держалки, накладывают зажимы, продольно
на всем протяжении вскрывают аневризму, удаляют
тромбы из ее полости. Осуществляют замену анев-
ризматически измененного участка артерии линей¬
ным протезом с формированием анастомозов «конец
в конец» {см. 2.8-2.14).гага
246Операции при аневризмах артерий Часть 6чОлни(О□г17.2При локализации аневризмы в месте отхождения
внутренней подвздошной артерии перед вскрытием
аневризмы рукой прижимают ткани в проекции этой
артерии к костям таза, широко вскрывают аневризму,
по ретроградному кровотоку определяют устье вну¬
тренней подвздошной артерии, вводят в него катетер
Фогарти и раздуванием баллона блокируют кровоток
в артерии.17.3Вокруг устья внутренней подвздошной артерии
изнутри артерии накладывают кисетный шов, из¬
влекают катетер и завязывают шов с герметизацией
артерии. Далее стандартно выполняют общенаружно¬
подвздошное протезирование.Аневризма бедренной артерииОпределяется по наличию пульсирующего образо¬
вания в верхней трети бедра в проекции бедренной
артерии. Причинами заболевания обычно являются
атеросклероз, травмы, ятрогения (после трансфемо¬
ральной ангиографии), послеоперационное состояние
(аневризма анастомоза).17.4Хирургический доступ. При атеросклеротической
аневризме небольших размеров (не доходит до пупар¬
товой связки) при отсутствии вокруг выраженного
спаечного процесса можно выполнить стандартный
доступ к бедренной артерии (см. 8.2-8.8). После рас¬
сечения кожи и подкожной клетчатки манипуляции
на аневризме прекращают и производят экспозицию
общей бедренной артерии под пупартовой связкой,
оттянув последнюю крючком максимально вверх. Вы¬
делив общую бедренную артерию, берут ее на держал¬
ку и переходят к мобилизации артерии ниже анев¬
ризмы. При непроходимой поверхностной бедренной
артерии ее не обнажают, а сразу выделяют глубокую
артерию бедра, которую также берут на держалку.После гепаринизации больного пережимают арте¬
рии выше и ниже аневризмы и рассекают ее стенки,
как показано иг. рис. 17.4. Лопаточкой для эндартер¬
эктомии или ложкой удаляют тромб из полости анев¬
ризмы. Оценивают состояние стенок аневризмы, об¬
ращая особое внимание на отсутствие поражения ее
в местах будущих анастомозов.17.4
Глава 17 Операции при аневризмах артерий17.5Выполняют замену аневризматического участка
артерии любым синтетическим сосудистым проте¬
зом соответствующего диаметра, применяя технику
анастомоза «конец в конец» {см. 2.8-2.14).17.6При высокорасположенной аневризме бедренной
артерии, уходящей под пупартову связку, первона¬
чально осуществляют доступ по Пирогову к наруж¬
ной подвздошной артерии {А). После этого выпол¬
няют стандартный доступ к бедренной артерии {Б)
с последующим наружноподвздошно-бедренным про¬
тезированием (В).При распространении аневризмы на устья или
основные стволы поверхностной бедренной артерии
и/или глубокой артерии бедра осуществляют экспо¬
зицию этих артерий дистальнее аневризмы (после
обнажения супрааневризматического участка арте¬
рии!). Дальнейшая хирургическая тактика зависит от
характера патологического процесса.
248Операции при аневризмах артерий Часть б17.7Если аневризма распространяется как на поверх¬
ностную бедренную артерию, так и на глубокую арте¬
рию бедра, то можно применить бедренно-бедренное
протезирование бифуркационным протезомЛниге3"17.8либо линейное протезирование одной из артерий
бедра с протезированием другой и анастомозом «ко¬
нец в бок» между протезами. Чтобы не выделять в
часто измененных тканях поверхностную бедренную
артерию и глубокую артерию бедра, можно после
вскрытия аневризмы блокировать ретроградный кро¬
воток в устьях артерий катетерами Фогарти {см. 17.7).
Катетеры не мешают выполнению анастомозов с про¬
тезами, их удаляют перед связыванием нитей на пе¬
редних стенках анастомозов.
Глава 17 Операции при аневризмах артерий249Анастомотическая аневризмаЧаще всего аневризма в месте анастомоза разви¬
вается после аорто-(подвздошно-)бедренного шун¬
тирования. Причиной ее являются инфекция, дефект
анастомоза, шовного материала или протеза, натяже¬
ние протеза с прорезыванием швов на артерии или
разволокнением стенки протеза. Эта аневризма всегда
бывает ложной.17.9Хирургический доступ. Осуществляют стандарт¬
ный Д0СТ)Т1 к бедренной артерии в верхней трети бедра
с иссечением рубца и первоначальным обнажением
протеза и лежащей под ним общей бедренной артерии.
Протез обычно располагается в плотной капсуле из
соединительной ткани, которую можно смело рассе¬
кать продольно и мобилизовать протез по окружности
для последующего его пережатия. Общую бедренную
артерию, если она не окклюзирована, следует также
выделить, что намного сложнее, чем выделить браншу
протеза. Для этого протез отводят медиально и под
ним осторожно рассекают капсулу, обнажая переднюю
стенку бедренной артерии. Далее артерию аккурат¬
но выделяют ножницами по боковым стенкам и на¬
кладывают зажимы на протез и артерию. Дистальныесубаневризматические отделы артерии не выделяют
во избежание травмы артерий. Продольно на всем про¬
тяжении рассекают аневризму, удаляют из нее тромб и,
прижав ткани в проекции поверхностной бедренной
артерии и глубокой артерии бедра для уменьшения
ретроградного кровотока, вводят в эти сосуды катете¬
ры Фогарти с последующим раздуванием баллонов и
окклюзией артерий. При ревизии обычно обнаружи¬
вают дефект анастомоза или отрыв протеза от артерии.
Края артерии и протеза иссекают и накладывают новый
анастомоз.17.10Если причиной аневризмы было натяжение проте¬
за, то используют вставку из нового сосудистого про¬
теза между старым протезом и артерией. При наличии
локального инфекционного процесса необходимо
максимально высоко иссечь протез (до уровня под¬
вздошной артерии) и выполнить протезо-бедренное
протезирование с использованием протеза из поли¬
тетрафторэтилена (PTFE). Предварительно стенки
аневризмы необходимо как можно больше иссечь,
оставшиеся стенки «очистить» ложкой Фолькмана
и рану обработать антисептиками. При проходимой
поверхностной бедренной артерии производят ее ре-vOЛнU(Оу
250Операции при аневризмах артерий Часть б\оJ3►-U(Qтплантацию в бок протеза или накладывают протезо-
поверхностно-бедренный шунт из того же материала
(PTFE). Если протез явно инфицирован, то необходи¬
мо его удалить из параректального внебрюшинного
доступа с последующим выполнением аортобедрен¬
ного решунтирования от неинфицированного участ¬
ка аорты (caí. 9.5, 9.6) либо выполнить перекрестное
бедренно-бедренное шунтирование {см. 8.73-8.76).Аневризма подколенной артерииОна занимает второе место по частоте после анев¬
ризм бедренных артерий. Диагностируется на осно¬
вании пульсирующего опухолевидного образования
в подколенной области, что подтверждается при ду¬
плексном сканировании и ангиографии.Причины аневризмы, как правило, — атеросклероз,
дегенерация стенки артерии, травма и инфекция (на¬
пример, инфицированный эмбол на фоне клапанного
эндокардита). Аневризма этой локализации может вы¬
зывать сдавление одноименной вены и нервного пуч¬
ка. Случаи разрыва аневризмы подколенной артерии
крайне редки, однако часто встречаются перифери¬
ческие тромбоэмболии из аневризматического мешка
с декомпенсацией кровообращения конечности.17.11Хирургический доступ. Доступ к выше- и ниже¬
лежащим отделам артерии и аневризме осуществляют
из медиального отдела голени {см. 10.17-10.21). При
наличии компрессионного синдрома со сдавлением
нервов и вены выполняют аневризмотомию, удале¬
ние тромба из аневризмы и эндоаневризматическое
аутовенозное протезирование подколенной артерии.
Для этого в зоне медиального доступа выделяют иподготавливают к трансплантации сегмент большой
подкожной вены.17.12После гепаринизации больного артерию пережи¬
мают выше и ниже аневризмы, которую продольно на
всем протяжении вскрывают, удаляют из нее тромб.
Коллатерали, исходящие из аневризмы, прошивают и
перевязывают из полости аневризмы. Входящий и вы¬
ходящий из аневризмы концы подколенной артерии
мобилизутот по окружности и надсекают продольно.17.13Далее выполняют аутовенозное протезирование
артерии вшиванием в концы подколенной артерии
концов аутовены. Используют полипропиленовую
нить 6/0 с иглами 13 мм. Если дистальный отдел анев¬
ризмы располагается у места бифуфкации подколен¬
ной артерии, то конец аутовены вшивают в бифур¬
кацию, для чего иногда необходимо дополнительно
рассечь вену.
лГлава 17 Операции при аневризмах артерий17.14Если у больного отсутствует компрессионный
синдром, то лучше и проще выполнить выключение
аневризмы из кровотока с обходным аутовенозным
бедренно-подколенным шунтированием. Для этого
доступом через приводящий (гунтеров) канал обна¬
жают в дистальном отделе поверхностную бедрен¬
ную и подколенную артерии {см. 10.22-10.25). Под¬
коленную артерию перевязывают как можно ближе
к аневризме. Через медиальный доступ на голени
обнажают подколенную артерию у бифуркации и
выше нее {см. 10.17-10.21); ее также перевязывают
ближе к аневризме. Далее выполняют стандартное
бедренно-подколенное аутовенозное шунтирование
в обход выключенной из кровообращения аневризмы
(Л). Пр11 небольшой аневризме подколенной артерии
можно осуществить ее обходное шунтирование из
одного доступа {Б).
252Операции при аневризмах артерий Часть блн\J(О3-АНЕВРИЗМЫ ВИСЦЕРАЛЬНЫХ ВЕТВЕЙ
БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫАневризмы этой локализации чаще всего бывают
врожденными, хотя не исключено формирование
аневризмы в результате артериита, дисплазии и трав¬
мы. Довольно часто наблюдаются разрывы этих анев¬
ризм (в отличие от аневризм других локализаций).
Клиническая симптоматика аневризм висцеральных
ветвей аорты довольно скудная, и они трудно диагно¬
стируются. Как правило, это случайная находка при
ультразвуковом исследовании или при компьютерной
томографии.Анестезиологическое обеспечение аналогично
таковому при операциях на висцеральных ветвях
брюшного отдела аорты {см. с. 205).Аневризма чревного ствола или начального
отдела верхней брыжеечной артерииХирургический доступ. Выполняют торакофрено¬
люмботомию слева по VII межреберью {см. с. 206).17.15После мобилизации прилегающего участка аорты
и дистального отдела артерии выполняют протези¬
рование аневризматически-измененного отдела ар¬
терии аутовеной, протезом из политетрафторэтилена
(PTFE) или гофрированным дакроновым протезом.
Проксимальный анастомоз лучше накладывать с аор¬
той выше чревного ствола, где безопаснее и надежнее
можно выполнить боковое отжатие аорты.Аневризма общей печеночной артерииХирургический Д0СТ)Т1. Выполняют верхнюю сре¬
динную лапаротомию или косой разрез в области
правого подреберья.17.16После отведения печени кверху находят печеночно¬
двенадцатиперстную связку, между листками которой
проходят слева печеночная артерия и ее ветви, спра¬
ва — общий желчный проток, между ними и сзади —
воротная вена. Артерию мобилизутот проксимальнеє
и дистальнее аневризмы, пережимают зажимами на
расстоянии 1 см от аневризмы, которую вскрывают
продольно на всем протяжении с поперечным рассе¬
чением на половину окружности общей печеночной
артерии у краев аневризмы. Выполняют протезирова¬
ние артерии предварительно заготовленным сегмен¬
том большой подкожной вены бедра или протезом из
политетрафторэтилена (PTFE). При небольшой крае¬
вой аневризме артерии можно выполнить иссечение
аневризмы с наложением бокового шва.
Глава 17 Операции при аневризмах артерий253Аневризма селезеночной артерииХирургический доступ. Выполняют верхнюю сре¬
динную лапаротомию с мобилизацией желудка по
большой кривизне.Артерия располагается позади верхнего края тела
поджелудочной железы, затем идет по краю, а на гра¬
нице тела и хвоста переходит на переднюю поверх¬
ность железы. Наименее травматичной и дающей
хорошие результаты является операция лигирования
артерии до и после аневризмы с оставлением селезен¬
ки на месте. Кровообращение селезенки будет под¬
держиваться короткими желудочными артериями.
При локализации аневризмы в воротах селезенки
показана спленэктомия.Аневризма почечной артерииАневризма почечной артерии может быть самосто¬
ятельным образованием либо сочетаться со стенозом
артерии. Тактика хирургического лечения зависит от
локализации аневризмы, ее размера и наличия со¬
путствующей патологии почечной артерии (стеноз,
артериовенозное соустье и т.д.).Хирургический доступ. Выполняют торакофре¬
нолюмботомию на стороне поражения или лапаро¬
томию.17.17При мешковидной или грибовидной аневризме
почечной артерии диаметром до 15 мм без стеноза
артерии операция выбора — резекция аневризмы
с наложением бокового шва артерии.В других случаях предпочтительнее выполнять
протезирование почечной артерии аутовеной или
синтетическим протезом (см. 15.17-15.23). При лока¬
лизации аневризмы в области бифуркации почечной
артерии может быть использовано аортопочечное
протезирование бифуркационным аутососудистым
материалом {см. 15.33).АНЕВРИЗМА СОННОЙ АРТЕРИИ17.18Наиболее частая локализация аневризмы — би¬
фуркация общей сонной или начальный отдел вну¬
тренней сонной артерии. Причинами аневризмы
могут быть атеросклероз, травма или соединитель¬
нотканная дисплазия. Аневризмы этой локализации
потенциально опасны из-за возможной эмболии в
интракраниальные артерии и всегда требуют опера¬
тивного лечения.швАнестезиологическое обеспечение операций,
положение больного на операционном столе анало¬
гичны таковым при операциях на сонных артериях
{см. с. 53).Лн(вЗГ
254Операции при аневризмах артерий Часть бюJQНи«оЭГ17.19После выполнения стандартного доступа и обе¬
спечения защиты головного мозга (см. 5.1-5.4)
проводят продольное рассечение расширенного
участка внутренней сонной артерии с эндоанев-
ризматическим аутовенозным протезированием.
При распространении аневризмы на наружную
сонную артерию последнюю перевязывают дис¬
тальнее аневризмы вместе с отходящими от нее
боковыми ветвями и после продольного рассечения
аневризматически-измененной внутренней сонной
артерии выполняют ее аутовенозное протезиро¬
вание. Стенку аневризмы желательно не иссекать
ввиду возможной травмы нервных стволов, как
правило, интимно спаянных с ней.АРТЕРИОВЕНОЗНАЯ АНЕВРИЗМАПричиной аневризмы является проникающая
травма сосудов или ятрогения (катетеризация арте¬
рии с веной).При наличии у больного артериовенозной анев¬
ризмы осуществляют закрытие соустья из просвета
рассеченной артериальной аневризмы при выклю¬
ченном кровотоке в артерии и вене. Для этого ис¬
пользуют непрерывный или П-образный шов по¬
липропиленовой нитью соответствующего размера.Затем, при небольшой артериальной аневризме в этой
зоне, можно выполнить продольн)то резекцию стенки
артерии с ее швом. В остальных случаях необходимо
провести протезирование артерии аутовеной или
синтетическим протезом.
Часть 7
ОПЕРАЦИИ
НА КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЯХПоказания К операции, предоперационная
Гпава 18 подготовка и обеспечение хирургического
вмешательстваГлава 19Глава 20Глава 21Глава 22Глава 23Аутовенозное аортокоронарное
шунтированиеИспользование внутренней грудной
артерии для реваскуляризации миокардаМинимально-инвазивное коронарное
шунтирование передней
межжелудочковой артерииОперации при постинфарктной аневризме
левого желудочка сердцаПовторные операции
на коронарных артериях
Глава 18
ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ, ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
И ОБЕСПЕЧЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВАОсновная направленность операций на коронар¬
ных артериях — реваскуляризация миокарда посред¬
ством шунтирования артерий сердца с целью избав¬
ления больного от стенокардии.ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
К АОРТОКОРОНАРНОМУ
ШУНТИРОВАНИЮПоказания к операции. Показания к аортокоро¬
нарному шунтированию (АКШ) при ишемической
болезни сердца (ИБС) определяют на основании ком¬
плексной оценки состояния больного с обязательным
учетом трех факторов: 1) клинической картины за¬
болевания; 2) состояния коронарного русла; 3) со¬
стояния миокарда левого желудочка сердца.При определении клинических показаний к АКШ
основное внимание придается выраженности стено¬
кардии. Тяжелая инвалидизирующая стенокардия
IV функционального класса является прямым показа¬
нием к коронарографии и рассмотрению вопроса об
оперативном лечении. Но и стабильная стенокардия
напряжения II-III функционального класса является
показанием к операции, если она изменяет обычный,
привычный для больного образ жизни, лишает его
возможности трудиться и жить в том ритме, к ко го-
рому он привык за многие годы.Применение тестов с нагрузочны.ми пробами при
отборе больных для проведения операции помогает
более объективно оценивать тяжесть стенокардии и
в случае низких показателей чаще прибегать к хирур¬
гическому лечению. У части больных с асимптомной
ИБС вообще отсутствую! жалобы на загрудинные
боли, заболевание проявляется инфарктами миокар¬
да. Только появление очагов ишемии миокарда при
нагрузке позволяет верифицировать функциональ¬
ный класс стенокардии и определить показания к ко-
ронарофафии и операции.Показания к операции в зависимости от состояния
коронарного русла во многом определены благодаря
сравнительной оценке результатов медикаментозного
и хирургического лечения больных с ИБС.Хирургическое лечение имеет преимущество и по¬
казано больным в следующих случаях;• множественное поражение коронарного русла
сердца;• стеноз ствола девой коронарной артерии;• стеноз передней межжелудочковой артерии при
невозможности выполнить ангиопластику этой
артерии.Если у больного имеется поражение 1-2 арте¬
рий, необходимо в первую очередь решить вопрос
о проведении ангиопластики коронарных артерий,
а при невозможности последней — ставить вопросо маммаракоронарном анастомозе при поражении
передней межжелудочковой артерии. В случае изо¬
лированного стеноза или окклюзии правой коронар¬
ной артерии и невозможности выполнить ее ангио¬
пластику вопрос о хирургическом лечении решается
положительно, если у больного тяжелая стенокардия
при правом типе кровоснабжения сердца. Иногда у
больных с крайними степенями поражения коронар¬
ного русла, например при стенозе и даже окклюзии
левой коронарной артерии при сохранном миокарде,
не наблюдается тяжелой стенокардии. В этих случаях
надо активно ориентировать больных на хирургиче¬
ское лечение ввиду того, что медикаментозное ле¬
чение абсолютно бесперспективно и имеется )троза
жизни пациента. Показания к операции здесь осно¬
вываются не на клинических, а на ані иографических
данных.Показания к операции зависят от состояния мио¬
карда.Операция должна выполняться и даст лучший
эффект, если при наличии перечисленных клинико-
ангиографических показаний фракция изгнания ле¬
вого желудочка сердца не снижена более чем в 2 раза
по сравнению с нормой, т.е. составляет более 0,4. В то
же время у некоторых больных с более низкими пока¬
зателями снижение функции левого желудочка может
быть обусловлено преимущественно ишемической
дисфункцией миокарда. В этом случае оперативное
лечение также показано и .может сопровождаться хо¬
рошим клиническим эффектом. Дифференциальная
диагностика рубцовой и ишемической гипокинезга
должна основываться на данных анамнеза (нерене-Лнипу
258Операции на коронарных артериях Часгь 7лнU<0ЭГсенный ранее инфаркт миокарда), ЭКГ (рубцовые
изменения) и на специальных фармакологических
пробах при вентрикулографии (нитроглицериновая
проба). Как показал наш опыт, большое значение
при этом следует придавать клинической картине
стенокардии. Если у больного со снижением функ¬
ции миокарда наблюдается тяжелая стенокардия, то
скорее всего дисфункция миокарда обусловлена его
ишемией. И наоборот, если у больного клинические
симптомы стенокардии не выражены, то снижение
функции левого желудочка обусловлено его кардио¬
склерозом.Противопоказания к аортокоронарному шун¬
тированию можно разделить на две группы: 1) обу¬
словленные состоянием сердечно-сосудистой систе¬
мы; 2) обусловленные состоянием других органов
и систем.к первой группе относится диффузное либо
дистальное поражение коронарных артерий. Опе¬
рация будет малоэффективна и чревата серьезны¬
ми осложнениями, если выполняется больному со
сниженной функцией миокарда (фракция изгнания
менее 0,3) вследствие кардиосклероза. Операция
противопоказана при наличии клинической кар-
тины тяжелой сердечной недостаточности (ЦБ-
III стадии) из-за безвозвратно потерянной массы
миокарда после перенесенных инфарктов. Опера¬
ция не показана в ранние (до 3 мес.) сроки после
крупноочагового инфаркта миокарда. Однако при
мелкоочаговом инфаркте в случае возникновения
у больного ранней постинфарктной стенокардии
операция может быть выполнена с несколько по¬
вышенным риском.К противопоказаниям, обусловленным состоя¬
нием других органов и систем, относятся декомпен-
сированный сахарный диабет, обострение язвенной
болезни желудка, неоперабельные злокачественные
опухоли, тяжелые психические заболевания, выра¬
женные остаточные явления после перенесенного
инсульта, тяжелая почечная, печеночная или легоч¬
ная недостаточность, острые воспалительные заболе¬
вания или обострение хронических, инфекционные
заболевания, беременность, ожмренме III степени,
а также заболевания, в основе которых лежит на¬
рушение свертываемости крови. Возраст больно¬
го — не противопоказание к операции при должном
обеспечении послеоперационного периода, все же
мы не оперируем больных староге 80 лет. Гиперто¬
ническая болезнь не является противопока.занием
к операции.КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ
КОРОНАРОВЕНТРИКУЛОГРАФИИИзучить анатомию коронарных артерий и устано¬
вить точную локализацию их поражения не представ¬
ляется возможным без селективной коронарографии.
Причем коронарографию необходимо выполнять в
пяти проекциях: прямой, правой и левой передней ко¬
сой, левой боковой и проекции «Спайдер», ибо каждая
проекция лучше показывает тот или иной участок ар¬
терии. Что касается стеноза артерии, то он в различных
проекциях выглядит по-разному (то меньше, то боль¬
ше). Запомните: процент сужения документируют на
основании самого большого стеноза, выявленного при
многопроекционной коронарографии!При характеристике коронарограмм выделяют
три типа кровоснабжения сердца (правый, левый и
сбалансированный), в зависимости от того, чем об¬
разована задняя межжелудочковая артерия (соответ¬
ственно правой или левой коронарными артериями
либо обеими, т.е. имеются две задние межжелудоч-
ковые артерии).Т8ЛКоронарные артерии и их ветви классифицируем
согласно схеме Американской ассоциаци^г кардиоло¬
гов с нашими дополнениями:» ствол левой коронарной артерии (ЛКА);• передняя межжелудочковая (ПМЖА) и огибаю¬
щая (ОА) артерии;• первая и вторая диагональные ветви (ДВ-1
и ДВ-2), отходящие от ПМЖА;
Глава 18 Показания к операции, предоперационная подготовка и обеспечение хирургического вмешательства259• ветвь тупого края (ВТК), а также первая, вторая
и третья заднебоковые ветви (ЗБВ-1, ЗБВ-2,
ЗБВ-3), отходящие от ОА;• правая коронарная артерия (ПКА) с ее задней
межжелудочковой (ЗМЖВ) и левожелудочковой
(ЛЖВ) ветвями.Такая классификация артерий позволяет система¬
тизировать мышление врачей и помогает верно оце¬
нить состояние коронарного русла как при анализе
ангиограмм, так и при интраоперационном поиске
и ревизии коронарных артерий.При анализе коронарограмм ПМЖА условно делят
на 3 сегмента: верхняя, или проксимальная, треть (до
отхождения септальной и диагональной ветвей); сред¬
няя треть и дистальные отделы (нижняя треть). При
этом основное внимание для определения возмож¬
ности шунтирования артерии уделяют ее среднему и
дистальному отделам, а также первой ДБ {см. 18.1 —
красный цвет). С практической точки зрения обрати¬
те внимание на небольшой изгиб ПМЖА кверху в ее
средней трети. Именно в этом месте артерия выходит
из эпикардиального жира, и с этого места вы ее уви¬
дите, когда будете делать ревизию сердца.Таким же образом делится и ПКА, где основное
значение для выбора метода шунтирования имеет
состояние дистальной части артерии перед ее делени¬
ем на ЗМЖВ и ЛЖВ, а также состояние этих ветвей,
особенно ЗМЖВ. При планировании шунтирования
ОА обращают внимание не на ствол ОА, который
недоступен для хирургического вмешательства, а на
ветви ОА: ВТК, ЗБВ-1-3.Атеросклеротические бляшки, приводящие к сте¬
нозу коронарных артерий, у большинства больных
локализуются в первых двух отделах ПМЖА и в устье
ДВ-1, во всех отделах ПКА и в устьях ее ЗМЖВ и ЛЖВ,
на протяжении ОА и в начальных отделах ее ветвей.
Однако для определения возможности шупнтирования
коронарных артерий важны не локализация бляшек
и их протяженность в этих отделах артерий, а отсут¬
ствие поражения дистального отдела ПМЖА и ветвей
двух других артерий (ПКА и ОА). При наличии, кро¬
ме проксимальных, еще и дистальных стенозов речь
идет о неоперабельной ситуации ввиду диффузного
поражения коронарного русла. Диффузное поражение
не следует путать с понятием «множественное пораже¬
ние коронарного русла», под которым подразумевают
локальное стенозирование в проксимальном и/или
среднем отделе трех сосудов и более системы одной
или нескольких коронарных артерий с сужением про¬
света от 50%. При этом мы выделяем три системы
коронарных артерий; система ПМЖА, система ОА и
система ПКА. Это более целесообразно в практиче¬ском плане, поскольку традиционное разделение на
системы ЛКА и ПКА менее пригодно для хирургов,
так как оперативные вмешательства на стволе ЛКА,
как правило, не выполняются. Гемодинамически зна¬
чимым считается стеноз с сужением диаметра артерии
на коронарограмме 60% и более хотя бы в одной про¬
екции. При множественном же поражении артерий
следует шунтировать сосуды со стенозом от 50%.18.2При анализе вентрикулограммы контур левого
желудочка в правой передней косой проекции раз¬
деляют на 5 или 6 сегментов; 1 — переднебазаль¬
ный, 2 — переднемедиальный, 3 — апикальный (или3 — переднеапикальный и 4 — заднеапикальный),4 (5) — заднемедиальный, 5 (6) — заднебазальный.
Отмечают одно из следующих функциональных со¬
стояний сегментов стенки левого желудочка: нормо-
кинезия, гипокинезия, акинезия, дискинезия. в этой
же проекции рассчитывают интегральный показатель
сократимости левого желудочка — его фракцию из¬
гнания.XI1“<0X
260Операции на коронарных артериях Часть 7.0нU(вX18.3После просмотра коронаровентрикулограммы хи¬
рург должен сам занести в протокольный бланк дан¬
ные обследования с отметкой состояния дистальных
отделов стенозированных артерий, их шунтабель¬
ности и места будущих коронарных анастомозов.
При этом мы в своей практике помечаем буквой «V»
шунтабельные артерии и их ветви и места предпо¬
лагаемых анастомозов, буквой «X» — хорошее русло
артерии в месте шунтирования (2,5 мм в диаметре
и более), Уд — удовлетворительное (от 1,5 до 2 мм),
Пл — плохое русло (менее 1,5 мм в диаметре). Со¬
ответственно отмечаем состояние сегментов стенки
левого желудочка.е-м..во«йст..^^. @1(@НС
(f|), HA-¿;Флт« опер РвЗяск. П0лн,нет( ]
ОСН ,4МКро4огсч., peertp.мс^иаетимитига./4....
Сегл«нтм. ^ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ
ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХПредоперационная подготовка больных ИБС
определяется характером исходной патологии, а так¬
же тяжестью клинических симптомов заболевания.
Она направлена на стабилизацию состояния больного
(уменьшение выраженности стенокардии и одыш¬
ки, снижение уровня АД и глюкозы в крови и т.д.),
увеличение функционального резерва организма и в
конечном итоге служит повышению безопасности Х14-
рургического лечения. Предоперационная подготовка
проводится вместе с диагностическими мероприятия¬
ми, направленными на выявление противопоказаний
к операции (см. с. 257).АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕГлавные принципы анестезиологического обеспе¬
чения операций у больных ИБС следующие:• достижение адекватного обезболивания;• обеспечение стабильной гемодинамики с ми¬
нимальными колебаниями показателей на всех
этапах анестезии;• поддержание изменений показателей метаболиз¬
ма, кислотно-основного состояния, ионного и га¬
зового состава крови в пределах физиологически
допустимых значений;• защита органов от ишемического повреждения.Это достигается применением сбалансированнойанестезии, сочетающей эндотрахеальный и внутри¬
венный наркоз с мониторингом основных показате¬
лей жизнедеятельности организма и коррекцией их
изменений.ИСКУССТВЕННОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ
И КАРДИОПЛЕГИЯИскусственное кровообращение осуществляют
по схеме «полые вены — восходящая часть аорты».
Необходимость искусственного кровообращения
обусловлена требованиями к операции: 1) созданием
сухого неподвижного операционного поля; 2) ка¬
чественным наложением анастомоза с коронарной
артерией с применением микрохирургической тех¬
ники. В настоящее время мы пользуемся одним двух¬
ступенчатым венозным катетером для забора крови
в аппарат искусственного кровообращения (АИК),
хотя раньше применяли раздельную канюляцию по¬
лых вен с эвакуацией кардиоплегического раствора.
Какой-либо разницы в результатах операций мы не
отметили.На этапах перфузии поддерживают артериальное
давление не ниже 60 и не выше 100 мм рт. ст. У паци¬
ентов с гипертонической болезнью или с поражением
сосудов головного мозга артериальное давление во
время перфузии должно быть выше — в пределах
80-100 мм рт. ст.Выбор температурного режима перфузии обу¬
словлен в основном длительностью кардиоплегии и
объемом оперативного вмешательства. Так, в случае
шунтирования 1-2 коронарных артерий, резекции
аневризмы сердца с пережатием аорты до 20 мин
осуществляют нормотермическую перфузию. При
шунтировании 3 коронарных артерий и более, когда
требуется пережимать аорту в течение 25-70 мин,
Глава 18 Показания к операции, предоперационная подготовка и обеспечение хирургического вмешательства261больных охлаждают до 30-32 °С. При большем объ¬
еме реконструкции и соответственно больших сро¬
ках кардиоплегии системная гипотермия составляет
28-30 °С. Согревание больного начинают за 10 мин до
снятия зажима с аорты, как правило, перед наложе¬
нием последнего коронарного анастомоза.С целью остановки сердца, защиты миокарда
и обеспечения сухого поля для прецизионной тех¬
ники наложения анастомоза с коронарной артерией
используют комбинированную фармакохолодовую
кардиоплегию. После выхода искусственного крово¬
обращения на расчетный режим и пережатия аорты
чрезаортально перфузируют коронарные артерии
охлажденным до температуры 4-5 °С (жидкость с
плавающими кусочками льда) кардиоплегическим
раствором под давлением 50-70 мм рт. ст. Давле¬ние достигается либо сжатием мешка с раствором
пневматической манжеткой в специальном устрой¬
стве для инфузии, либо введением воздуха шприцем
(емкостью 20 мл) через трехходовый кран и иглу-
«воздушку» в стеклянную банку.Чтобы предотвратить попадание кардиоплегиче¬
ского раствора в организм больного (что возможно
только при раздельной канюляции полых вен), дре¬
нируют правое предсердие, помещая полиэтиленовую
трубку длиной 5 см от системы для переливания кро¬
ви в правое предсердие между его стенкой и веноз¬
ным катетером. С началом кардиоплегии в перикард
вливают ледяной изотонический раствор хлорида
натрия с крошками льда таким образом, чтобы он
целиком покрыл сердце. Дренаж левого желудочка
при АКШ мы не используем.Лн-и(ОX
Глава 19
АУТОВЕНОЗНОЕ АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕПоложение больного. Больного укладывают на
спину с разведенными руками. У больного должны
быть катетеризированы мочевой пузырь, лучевая
артерия, локтевая и внутренняя яремная вены. По¬
стоянно должен осуществляться мониторинг элек¬
трокардиограммы и энцефалограммы, артериального
и центрального венозного давления. У больных с
исходно низкими показателями фракции изгнания
левого желудочка необходима установка катетера
Свана—Ганса для мониторинга сердечного выброса
и давления в левом предсердии (давление «заклини¬
вания» в легочной артерии).Подготовка операционного поля. Кожу обраба¬
тывают антисептиками от середины шеи до линии
пупка спереди и до задних подмышечных линий сбоку,
а также на обеих нижних конечностях по всей окруж¬
ности от области паха до пальцев стоп. Проводят изо¬
ляцию стерильным бельем наружных половых орга¬
нов, стоп, лица, боковых отделов туловища, живота и
зоны действия хирургов (грудина и одна из нижних
конечностей). На живот больного помещают концы
соединенных между собой артериальной и венозной
магистрали АИК для рециркуляции жидкости.ПОДГОТОВКА
АУТОВЕНОЗНОГО ТРАНСПЛАНТАТАБольшая подкожная вена ноги является практиче¬
ски единственным трансплантатом для аутовенозного
аортокоронарного шунтирования. Аутовенозный
трансплантат подготавливает второй ассистент, в то
время как первый помощник хирурга либо сам хирург
выполняет доступ к сердцу больного и подключает
АИК.19.1Выделение вены начинают с голени у переднего
края медиальной лодыжки, где скальпелем по ходу
вены разрезом 3-5 см рассекают кожу и подкожную
клетчатку. Обнажают переднебоковые поверхности
вены, обходят ее диссектором и берут на держалку.
Слегка подергав вену в сторону стопы, замечают ее
положение на голени по втягиванию в этот момент
участков кожи. Кожу над веной рассекают скальпе¬
лем, но ни в коем случае не ножницами.Коагулировав источники кровотечения, со сто¬
роны обнаженной вены сомкнутыми ножницами
входят в паравенозное пространство по передней по-г>л
ни<0т
Глава 19 Аутовенозное аортокоронарное шунтированиеверхности вены. Как правило, сопротивление тканей
при этом не ощущают. Ножницы продвигают вверх
по ходу вены и выводят из раны, слегка приоткрывая
бранши, тем самым освобождают переднюю стенку
вены. Далее браншу ножниц вводят в мобилизован¬
ное паравенозное пространство и, продвигая ее вверх,
рассекают подкожную клетчатку над веной. Источни¬
ки кровотечения пережимают зажимами «москит»
либо сразу коагулируют. Таким образом «открывают»
вену на необходимом протяжении, учитывая, что из
вены одной конечности можно подготовить четыре
линейных шунта.19.2Вену на всем протяжении мобилизуют по передне-
боковым стенкам от жировой клетчатки и одноимен¬
ного нерва, проходящего рядом с веной, после чего
берут ее на держалку. Ножницами выделяют коллате¬
рали на протяжении 5-10 мм от ствола вены. На дис¬
тальные отделы коллатералей накладывают зажимы
«москит», затем между зажимами и веной пересекают
коллатерали, оставляя по 5 мм их у основного ствола
вены. Если позволяет время, то можно предвари¬
тельно перевязать коллатерали у основания вены,
а не делать это на отдельном столике. Дистальную
часть коллатералей, остающихся в ране, можно пере¬
жать зажимами с последующей коагуляцией перед
зашиванием раны. Можно их коагулировать сразу по¬
сле пересечения. Однако удобнее всего клипировать
коллатерали. Накладывать клипсы на коллатерали у
ствола вены опасно, ибо в аортокоронарной позиции
при высоком артериальном давлении клипсы могут
слететь. Отмобилизовав боковые коллатерали, при¬
поднимают вену за держалку для обработки коллате¬
ралей по ее задней поверхности.19.3При этом следует избегать сильного натяжения
вены ввиду возможного повреждения ее интимы.Перевязывают и пересекают дистальный и прок¬
симальный концы выделенной вены, после чего ау¬
товенозный трансплантат помещают в изотониче¬
ский раствор хлорида натрия с гепарином (5000 ЕД
на 500 мл раствора) и маркируют проксимальный
(лодыжечный) конец вены наложением на него за¬
жима типа «бульдог». В ране нижней конечности вы¬
полняют тщательный гемостаз с учетом последующей
гепаринизации больного. При этом коллатерали диа¬
метром до 3 мм коагулируют в зажимах (осторожно
ввиду близкого расположения здесь кожи!), а больше¬
го диаметра — перевязывают синтетической нитью
или кяипир)тот. Зашивают рану только после полной
готовности аутовены к трансплантации. Если в про¬
цессе экспозиции вены выявляется ее непригодность
для аортокоронарного шунтирования (варикозное
расширение, облитерация просвета, выраженный
флебосклероз, гипоплазия, рассыпной тип строе¬
ния), то сразу же приступают к выделению вены на
противоположной конечности.мет
264Операции на коронарных артериях Часть 7и
ьи<03"19.4Обработку вены проводят на отдельном столике.
В лодыжечный конец вены вставляют канюлю, фик¬
сируя ее круговой лигатурой. С помощью шприца
трансплантат промывают изотоническим раствором
хлорида натрия с гепарином, при этом полностью уда¬
ляют все мелкие тромбы из вены и ее коллатералей.
На ближайшие к канюле коллатерали накладываютзажимы «москит», дистальнее их вену пережима¬
ют зажимом типа «бульдог». Трансплантат запол¬
няют раствором, при этом его стенка и коллатерали
расправляются, дилатируются и становятся более
доступными для последующей обработки. Удаляют
оставшуюся жировую клетчатку, выделяют устья
коллатералей, которые перевязывают синтетической
нерассасывающейся нитью 5/0.При лигировании коллатерали адвентиция основ¬
ного ствола вены и окружающие его соединительно¬
тканные образования не должны попадать в узел, так
как может произойти перегиб или стеноз вены на
этом участке (Л). Если все же это случилось, то необ¬
ходимо продольно рассечь адвентицию ножницами
с обеих сторон вены у коллатерали (Б), тем самым
ликвидируя сдавление вены и ее перегиб (В).
Глава 19 Аутовенозное аортокоронарное шунтирование26519.6Боковая коллатераль должна быть перевязана
строго у основного ствола вены (Л), поскольку в про¬
тивном случае может произойти ее сужение в этом
месте (Б) или же образуется своеобразный «карман-
ловушка» из основания коллатерали для оседания
форменных элементов крови, что может привести
к пристеночному тромбообразованию в шунте с его
стенозом или тромбозом в будуш;ем (Б).19.7При надрыве коллатерали у основания ствола это
место прошивают 2-образным (А, Б) или П-образным
(В) швом полипропиленовой нитью 6/0, стараясь не
сузить вену.19.8При наличии одиночных варикозных узлов можно
выполнить пристеночное наложение клипсы в месте
расширения вены (А) либо «надеть» на этот участок
вены отдельный венозный сегмент с его фиксацией
одиночными швами к адвентиции шунта (Б). В край¬
нем слу'чае можно иссечь измененный участок вены
с последующим сшиванием ее концов (В).После обработки коллатералей на 5-10-санти¬
метровом участке вены пережимают следующий
участок и таким же образом выполняют его дилата-
цию с последующей перевязкой коллатералей. После
завершения обработки всего трансплантата его по¬
мещают в прежний раствор с гепарином.i)ни(О
266Операции на коронарных артериях Часть 7ДОСТУП К СЕРДЦУПродольная срединная стернотомия является уни¬
версальным доступом к сердцу при операциях на всех
его отделах, включая коронарные артерии, а также
при операциях на восходящей части и дуге аорты.19.9Строго по срединной линии тела скальпелем рас¬
секают кожу в пределах дермы от яремной ямки до
конца мечевидного отростка (А). Далее работают коа¬
гулятором в режиме резки. Рассекают мягкие тканидо надкостницы. Пальпируя края грудины, ориенти¬
руются в месте будущего рассечения ее надкостни¬
цы по центральной линии. Надкостницу рассекают
коагулятором строго продольно по центру груди¬
ны на всем ее протяжении (Б). Рассекают апоневроз
ниже мечевидного отростка. В верхнем отделе раны
ножницы вводят строго над рукояткой грудины и,
раздвигая бранши ножниц, проводят между ними и
грудиной указательный палец левой руки, мобилизуя
им верхний край грудины и частично загрудинное
пространство. Палец извлекают и вместо него по¬
мещают салфетку.ль-ит3“19.9О»
Глава 19 Аутовенозное аортокоронарное шунтирование26719.10Мечевидный отросток рассекают продольно коагу¬
лятором или ножницами и под него вводят строго по
нижнему краю грудины сомкнутые бранши ножниц,
давая команду анестезиолог}' «сделать выдох». Между
ножницами и грудиной вводят палец, ножницы из¬
влекают и при выдохе больного пальцем мобилизуют
заднюю часть грудины.Грудину рассекают либо электропилой, либо пилой
Джигли.19.11В первом случае в яремную вырезку грудины по¬
мещают стернотом зубьями на себя и, приводя его в
действие, ведут строго по линии рассеченной над¬
костницы. Обычно распил грудины занимает не¬
сколько секунд.19.12Для проведения пилы Джигли первоначально за
грудину снизу вверх проводят специальный прово¬
дник с толстой лигатурой длиной 50-60 см на конце
(А). Проводник проводят во время выдоха больно¬
го строго по заднему краю грудины и по ее центру.
В верхней части раны находят и выводят из раны
лигатуру, к концу которой привязывают конец пилы
Джигли. Проводник из нижнего угла раны выводят
вместе с лигатурой и пилой. Концы пилы захваты¬
вают специальными держателями или зажимами и
устанавливают у мест рассечения надкостницы. Далее
во время выдоха больного пилящими движениями
рассекают грудину, контролируя ход пилы строго по
заранее рассеченной надкостнице (Б).Края грудины разводят малым грудным расши¬
рителем и сразу же коагулируют края кости ввиду
массивного кровотечения из надкостницы. Саму
кровоточащую кость не коагулируют, а в места кро¬
вотечения втирают хирургический воск. Далее коагу¬
лируют источники кровотечения из мягких тканей в
верхней и нижней частях раны. После этого на края
грудины помещают салфетки с дезинфицирующим
раствором и пеленки, а затем бранши большого стер¬
нального расширителя.лнга2Г
268Операции на коронарных артериях Часть 719.13Расширителем умеренно разводят края раны
(на 6-8 см). Малым тупфером продольно и по центру
перикарда разводят в стороны жировую клетчатку,
приподнимают пинцетом перикард и вскрывают его
продольно вниз до диафрагмы. Расширитель разво¬
дят полностью (на 15-17 см) и рассекают перикард
по диафрагме в стороны на 3 см. В верхней части
разреза перикарда тупфером отслаивают клетчатку
вилочковой железы от перикарда, а затем пальцами
разводят клетчатку до безымянной вены. Иногда это
не получается, и тогда приходится рассекать клет¬
чатку ножницами. Выполняют гемостаз, после чего
заканчивают рассечение перикарда вверх до пере¬
ходной складки на аорте и отсекают его здесь на 1 см
вправо и влево по аорте.19.14Края перикарда коагулируют и фиксируют к рас¬
ширителю и/или белью тремя швами с каждой сторо¬
ны. Если планируется выделять левую внутреннюю
грудную артерию, то левый край перикарда фикси¬
руют позже, после мобилизации артерии.л
ни(ОЭГ(19.14 1
Глава 19 Аутовенозное аортокоронарное шунтирование269ПОДКЛЮЧЕНИЕ АППАРАТА
ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯАИК подключают до ревизии сердца, соблюдая
строгую последовательность действий.19.15Сначала накладывают два кисетных шва на вос¬
ходящую часть аорты как можно дистальнее от
сердца с целью экономии аорты для создания по¬
следующих анастомозов с аутовенозными шунтами.
Стандартный участок для этого — переходная пери¬
кардиальная складка, которая должна находиться
на середине кисетных швов или около них. Перед
наложением швов пальпаторно контролируют стенку
аорты, чтобы исключить нахождение бляшки в этом
месте и предотвратить эмболию. При наличии бляш¬
ки кисетные швы накладывают в расположенном
рядом непораженном участке аорты. Внутренний
диаметр кисетного шва 1,5 см, расстояние между шва¬
ми 1-2 мм. Используют любой нерассасывающийся
синтетический шовный хматериал 2/0. Швы проводят
субадвентициально, концы нитей берут в турникеты.
Проводят полную гепаринизацию больного.19.16В центре кисетных швов ножница.ми иссекают
адвентицию с аорты (А), осушают это место тупфе¬
ром (Б)ГТ9Л61!>.нга
270Операции на коронарных артериях Часть 7лI-итX19.17и рассекают (прокалывают) стенку аорты остро¬
конечным скальпелем, делая при этом поперечный
линейный разрез длиной 5-6 мм (Л). Отверстие при¬
жимают указательным пальцем левой руки (Б).После этого пережимают около переходника основ¬
ную магистраль АИК с рециркулируемой жидкостью
и переходник отрезают. На аортальную магистраль
надевают переходник (тройник с боковым отводом
или линейный) и соединяют его с концом аортальной
канюли. Попеременной подачей жидкости из АИК и
крови из аорты освобождают аортальную магистраль
от воздуха и снимают с нее зажим. С этого момента
аортальная магистраль готова для перфузии, и хирург
приступает к канюляции полых вен.19.18Приподнимая палец левой руки и приоткрывая
отверстие в аорте, правой рукой проталкивают в от¬
верстие кончик аортальной канюли, обращенный к
хирург)" (А). При этом конец магистрали должен быть
пережат. Легким движением внутрь аорты вводят в
отверстие канюлю и поворачивают кончик канюли,
устанавливая его по ходу аорты.Канюлю зажимают турникетами, один из них фик¬
сируют к канюле лавсановой нитью (Б).Т9Л8^
Глава 19 Аутовенозное аортокоронарное шунтирование27119.19Полые вены обходят большим диссектором, про¬
водя под ними толстую тесьму, которую берут в тур¬
никет. При этом диссектор под верхнюю полую вену
проводят справа налево.! 19.19 119.20а под нижнюю — слева направо.Диссектор нужно проводить осторожно и понем¬
ногу раздвигая бранши, без резких усилий во избе¬
жание травмы задней стенки полых вен. Некоторое
усилие иногда требуется при выведении диссектора
из перикардиальной ткани.JQни(О3”
272Операции на коронарных артериях Часть 719.21После этого накладывают кисетные швы на пред¬
сердия. Для этого стенку правого предсердия между
ушком и нижней полой вены захватывают пинцетом
(лучше лапчатым) и, подтягивая на себя, накладывают
на предсердие в горизонтальном направлении зажим
Сатинского (А). На отжатой стенке предсердия ближе
к браншам зажима накладывают кисетный шов (по
2-3 стежка с обеих сторон) любым крепким атравма-
тическим нерассасывающимся шовным материалом.
По гребню отжатой стенки предсердия скальпелем
вскрывают полость предсердия, пересекают трабеку¬
лы и на края стенок накладывают длинные зажимы
Бильрота. В просвет отжатого предсердия помещают
венозный катетер и, снимая зажим Сатинского и раз¬
двигая зажимы Бильрота, вводят его через предсердие
в нижнюю пол}то вену. Затягивают турникет и фикси¬
руют его лигатурой к венозному катетеру. Подобным
образом поступают при канюляции верхней полой
веной через У1ПК0 правого предсердия (Б). Концы ка¬
тетеров должны быть проведены на 2 см за тесьму во¬
круг полых вен. Правильность нахождения катетера
в нижней полой вене контролируют подтягиванием
тесьмы вокруг него с одновременной пальпацией
катетера в полой вене. Оба венозных катетера через
тройник соединяют с венозной магистралью АИК.19.22Альтернативой раздельной канюляции полых вен
является использование одного двухступенчатого
венозного катетера с боковыми отверстиями. Данный
метод проще первого, поскольку не требуется под¬
ведения тесьмы под полые вены и необходимо нало¬
жить всего лишь один кисетный шов на ушко правого
предсердия. Для этого после отжатия основания ушка
зажимом Сатинского выше зажима накладывают
широкий кисетный шов. По гребню ушка ножни¬
цами вскрывают просвет предсердия и пересекают
многочисленные трабекулы. Края рассеченного ушка
разводят пинцетами и, снимая зажим Сатинского,
вводят обтурированный венозный катетер в полость
правого предсердия. Конец катетера проводят в ниж¬
нюю полую вену, ориентируясь при этом на метку на
катетере. Правильность положения кончика катетера
в нижней полой вене контролируют пальпаторно.
Кисетный шов затягивают турникетом, который фик¬
сируют лигатурой к катетеру. Из просвета катетера
вынимают обтуратор и соединяют нижнюю полую
вену с венозной магистралью АИК. На этом подклю¬
чение АИК завершено, после чего хирург приступает
к ревизии сердца для окончательного определения
объема операции и составления плана хирургическо¬
го вмешательства.^0ниГбX19.22
Глава 19 Аутовенозное аортокоронарное шунтирование273РЕВИЗИЯ СЕРДЦА19.23Осмотр коронарных артерий всегда начинают
с наименее травматичной манипуляции — оценки
ПМЖА и ее ДВ. Для этого ассистент вводит крючок
Фарабефа в перикард и приподнимает левый край
грудины. Хирург левой рукой с салфеткой отводит
сердце за переднюю стенку правого желудочка на
себя. Обычно ПМЖА видна, начиная с ее средней тре¬
ти (этот участок выходит из эпикардиального жира).Определяют (визуально и пальпаторно) диаметр ар¬
терии и расположение атеросклеротических бляшек.
В проксимальном отделе прощупывают бляшки через
эпикардиальный жир. Место расположения анасто¬
моза выбирают дальше самой дистальной бляшки и
помечают щипком пинцета в 1 см справа от артерии.
Устье ДВ-1 обычно также покрыто эпикардиальным
жиром, но в нем, как правило, удается прощупать
бляшки. Для экспозиции артерии необходимо потя¬
нуть на себя сердце за участок, расположенный ближе
к начальному отделу ПМЖА.ниго3-
274Операцт на коронарных артериях Часть 7ианиА»ОТ19.24Ревизию ПКА сначала осуществляют посредством
ее «слепой» пальпации правой рукой от острого края
сердца до задней межжелудочковой борозды. Далее
левой рукой с салфеткой отводят острый край сердца
вверх и краниально, осушают тупфером его диафраг¬
мальную поверхность и производят осмотр ЗМЖВ и
бифуркации ПКА. Обычно бифуркация ПКА и на¬
чальный отдел ЗМЖВ покрыты жиром и недостуттны
для визуализации. Зато остальные отделы ЗМЖВ
хорошо видны. Определяют диаметр артерии, рас¬
положение бляшек и место будущего анастомоза.19.25Заключительным и самым травматичным эта¬
пом ревизии коронарных артерий является осмотр
ветвей ОА. Его не проводят у больных со стенозом
ствола ЛКА, с нестабильной стенокардией, у боль¬
ных с неустойчивой гемодинамикой и повышенной
возбудимостью миокарда. В этих ситуациях хирургу
приходится ориентироваться только на данные коро¬
нарографии и ревизии артерий после остановки серд¬
ца. Левой рукой с салфеткой поднимают сердце вверх
и краниально. Правой рукой т)Т7фером осушают за¬
днебоковую поверхность сердца. Быстро осматривают
все ветви ОА и определяют их поражение и возмож¬
ность шунтирования. При падении АД до 60 мм рт. ст.
или выраженных нарушениях ритма сердце немедлен¬
но возвращают в исходное положение.СШЮПосле завершения ревизии окончательно опреде¬
ляют план и объем операции. Оптимальный объем
АКШ — реваскуляризация миокарда с шунтированием
всех стенозированных более 50% коронарных артерий
диаметром от 2,0 мм. Это соответствует понятию пол¬
ной реваскуляризации миокарда. Допустихмо оставить
нешунтированными артерии, распространяющиеся в
зоне трансмуральных рубцов, и наложить шутнты толь¬
ко на артерии, кровоснабжающие миокард. Как прави¬
ло, это 2-4 артерии, в бассейне которых развивается
ишемия миокарда. В данном случае хирург выполняет
адекватную реваскуляризацию миокарда.
Глава 19 Аутовенозное аортокоронарное шунтирование275ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДЛИНЫ
ВЕНОЗНЫХ ТРАНСПЛАНТАТОВ ДЛЯ АКШЭту манипуляцию необходимо проводить на рабо¬
тающем сердце до начала искусственного кровообра¬
щения. Вену, подготовленную для трансплантации,
помещают на операционный стол и еще раз оцени¬
вают качество перевязки коллатералей, наполняя ее
изотоническим раствором хлорида натрия из шприца.
Конец наполненной жидкостью вены прикладывают к
отмеченному месту на ПКА или ЗМЖВ и определяют
длину шунта прикладыванием вены к аорте в месте
будущего анастомоза. Шунт должен быть расположен
по ходу ПКА без натяжения. На вену в отмеченном
месте накладывают зажим типа «бульдог». Далее бе¬
рут вену пинцетом около этого зажима и помеща¬
ют вслепую под основание ушка левого предсердия.
Длина вены от этого места до аорты соответствует
длине шунта к ВТК. Если надо отмерить вену к задне¬
боковым ветвям ОА, то участок вены с зажимом типа
«бульдог» помещают также вслепую вдоль ушка лево¬
го предсердия максимально вниз в перикард. У аор¬
ты на вену накладывают еще один зажим «бульдог».
Оставшийся сегмент вены предназначается для ДВ.
Длину шунта к ДВ легко определить по локализации
артерии в ране. Следует помнить основное правило
при заборе вены с ноги: лучше избыток вены, чем
ее недостаток. Поэтому необходимо обрабатывать
обе ноги больного перед началом операции. Второе
правило касается выбора длины шунта: лучше шунт
будет немного длиннее, чем короче.НАЧАЛО ИСКУССТВЕННОГО
КРОВООБРАЩЕНИЯ, КАРДИОПЛЕГИЯ19.26На переднюю стенку восходящей части аорты
в месте одного из предполагаемых анастомозов с шун¬
том накладывают субадвентициальный П-образный
шов полипропиленовой нитью 3/0 или 4/0. Концы
нитей помещают в турникет (Л). Создавая сопро¬
тивление швом (тракция за него с одной стороны и
за турникет — с другой), пунктируют аорту иглой
для кардиоплегии и фиксируют ее турникетом. Иглу
соединяют с кардиоплегической системой, предвари¬
тельно вместе с анестезиологом эвакуировав из нее
воздух. Начинают искусственное кровообращение
(ИК) и после выхода на расчетный режим кровообра¬
щения затягивают турникеты на полых венах (если
используют два венозных катетера).
276Операции на коронарных артериях Часть 7ни(ОX19.27После выхода на расчетную производительность
ИК пережимают аорту между аортальной канюлей и
иглой для кардиоплегии. Для этого большим и указа¬
тельным пальцами правой руки оттягивают восходя¬
щую аорту вниз и немного кверху, а левой рукой вво¬
дят раскрытые бранши изопгу'^того сосудистого зажима
(или специального для этой манипуляции зажима)
парааортально таким образом, чтобы концы браншей
были на 1 см ниже нижней стенки аорты. При смыка¬
нии браншей зажима необходимо убедиться в полном
пережатии аорты, ибо в противном случае не удастся
выполнить адекватн\то кардиоплегию (А). Допустимо
пережать аорту вместе с легочной артерией.После этого производят инфузию кардиоплегиче¬
ского раствора через иглу в восходящую часть аорты.
Для эвакуации кардиоплегического раствора дрени¬
руют правое предсердие отрезком трубки длиной5 см, располагая ее между катетером, введенным в
верхнюю полую вену и стенкой ушка правого пред¬
сердия. При использовании одного венозного кате¬
тера этого не требуется, и весь кардиоплегическийраствор поступает в организм больного. В полость
перикарда заливают ледяную крошку так, чтобы она
покрывала все стенки сердца. После инфузии долж¬
ного количества кардиоплегического раствора и пол¬
ной остановки сердца с его релаксацией приступают
к формированию коронарных анастомозов.НАЛОЖЕНИЕ АНАСТОМОЗА
С КОРОНАРНЫМИ АРТЕРИЯМИСердце отжимают рукой от внутриполостной жид¬
кости и производят экспозицию коронарной артерии.
При этом не имеет значения, с какой артерии начать
операцию. Обычно мы начинаем шунтировать ПКА
или ее ЗМЖВ, затем ветви ОА и в последнюю очередь
ПМЖА. При наложении коронарных анастомозов
необходимо обязательно использовать лупу с 2,5-3,5-
кратным увеличением.19.28В месте предполагаемого анастомоза, определенно¬
го еще до кардиоплегии и уточненного после останов¬
ки сердца, разрезом вдоль артерии на 10-12 мм скаль¬
пелем № 11 рассекают эпикард с жировой клетчаткой.
Из окружающих тканей выделяют только переднюю
часть ('/з-'Д окружности) артерии. Определяют кон¬
систенцию стенки артерии, величину просвета со¬
суда и наличие в просвете бляшки. Нужно стараться
вскрыть артерию в наименее измененном месте без
бляшек. Иногда для этого необходимо дополнительно
обнажить сосуд в дистальном направлении.
Глава 19 Аутовенозное аортокоронарное шунтирование27719.29Просвет артерии вскрывают легким движением
кончика скальпеля № 11 «от себя», при этом как бы
насаживают стенку артерии на кончик и, приподни¬
мая ее, делают режущее движение строго по центру
артерии и параллельно ее ходу (А). Подтверждением
вскрытия просвета артерии чаще всего служит по¬
явление из нее кровянистой жидкости. Вскрытие
просвета артерии — важный этап операции, его надо
выполнять очень острым скальпелем во избежание
«разлохмачивания» стенки артерии в месте разреза
либо отслойки интимы, те^м более если артерия ате¬
росклеротически изменена.19.30Надо помнить о таком осложнении, как сквозное
ранение артерии, и избегать этого (Л). Hpií линейном
разрезе противоположной стенки артерии (Б) необ¬
ходимо его утыить одним стежком полипропиленовой
нити 7/0 с проколом изнутри артерии кнаружи и вбок
и завязыванием узла вне артерии (В).
278Операции на коронарных артериях Часть 719.31Отверстие в артерии расширяют в дистальном
и проксимальном направлениях до 6-10 мм (в за¬
висимости от диаметра аутовены) и строго по сере¬
дине передней стенки артерии. Манипуляцию про¬
водят угловыми микрохирургическими ножницами.
Если стенка артерии в месте ее прокола изменена
или ранена (см. 19.30), то артерию рассекают только
в дистальнохм направлении. Осуществляют ревизию
стенки артерии и качества артериотомии. Рассечениестенки артерии ножницами следует всегда выпол¬
нять от углов первичной артериотомии скальпелем —
в противном случае можно получить эффект «ласточ¬
киного хвоста» (Л). При работе ножницами следует
четко видеть ход артерии и рассекать артерию строго
параллельно ее ходу по передней стенке (Б). При не¬
соблюдении этого правила образуется косой разрез
с последующими трудностями при наложении ана¬
стомоза (В).XIни(вX
Глава 19 Аутовенозное аортокоронарное шунтирование27919.32При локализации бляшек дистальнее разреза арте¬
рии выполняют ее ревизию бужом диаметром 1,5 мм
без насильственных движений (А).При ревизии бужом проксимального отдела арте¬
рии, как правило, встречается препятствие для его
продвижения (Б).19.33Угол конца венозного трансплантата срезают нож¬
ницами таким образом, что стенку вены иссекают
продольно на длину, равной половине поперечника
вены. Расправленный конец вены после этого стано¬
вится похож на голову кобры (Л).19.34Шов анастомоза выполняют полипропиленовой
нитью 6/0 или 7/0 с двумя иглами 13 или 9 мм, ис¬
пользуя технику наложения анастомоза «конец в бок»
с сосудами малого диаметра. Сначала прокалывают
артерию изнутри кнаружи у проксимального угла ее
разреза. Эту иглу выводят налево и на нее вешают
зажим типа «бульдог». Другой иглой прокалывают
вену изнутри кнаружи в конечной части бокового
среза вены (А). Эту иглу выводят вправо и ею же про¬
должают шить анастомоз.Можно работать только одной иглой, сначала про¬
шив вену снаружи внутрь, а затем артерию изнутри
кнаругжи (Б). На нить с иглой, выходящую из артерии,
помещают зажим типа «бульдог», который отводят
влево, а другую иглу, выходящую из вены, оставляют
свободной для последующего шитья анастомоза. Ее
отводят вправо. Концы нитей должны быть одина¬
ковой длины.лни(б3"
280Операции на коронарных артериях Часть 719.35Второй и послед)тощие стежки анастомоза делают
по схеме «с артерии на вену». Так шьют правую от
хирурга стенку анастомоза, причем иглу ведут «на
себя». В 1-1,5 мм от первого стежка накладывают
второй стежок, прокалывая последовательно эпикард,
артерию и вену. Как правило, это удается сделать без
промежуточного перехвата иглы. Для лучшей экспо¬
зиции внутренней части артерии в момент ее прокола
хирург пинцетом углубляет ткани сердца у противо¬положной стенки артерии, а ассистент отводит конец
вены вверх и в бок, открывая края рассеченной арте¬
рии (А). Далее хирург пинцетом захватывает конец
вены, а ассистент берет вену в 2 см от анастомоза.
Растягивая вену, ее как бы насаживают на кончик
иглы (Б). В случае плохой экспозиции при выполне¬
нии этого стежка после прохождения артерии лучше
перехватить иглу и прошить вену изнутри кнаружи.
При завершении второго стежка потягиванием за оба
конца нити плотно «сажают» вену на артерию.rN,ни«}ЭГ19.35 ]
Глава 19 Аутовенозное аортокоронарное шунтирование28119.36Дальнейшее шитье анастомоза осуш;ествляют без
перехвата иглы, прошивая сразу эпикард (с целью
герметизации анастомоза), артерию и вену. При этом
ассистент одной рукой тракцией за нить приподнима¬
ет правый (от хирурга) край артерии, одновременно
разводя края рассеченной артерии, а второй рукой от¬
водит пинцетом вену в противоположную сторону от
сшиваемого участка анастомоза. Эпикард берут в шов
только по его боковым краям, сделав отступ 1 мм от
его разреза. Лишь у дистального лтла анастомоза эпи¬
кард не захватывают, стараясь как можно точнее на¬
ложить стежки с минимальным захватом стенки вены
и артерии, но в то же время обеспечивать герметич¬
ность анастомоза. Следует помнить, что дистальный
угол — самый ответственный участок анастомоза. Его
надо формировать при точном разграничении тканей
вокруг артерии, ее стенок. Нельзя шить анастамоз
«вслепую» во избежание последующего кровотечения
из этого участка либо стеноза анастамоза. Если про¬
свет артерии плохо визуализируется, то необходимо
ввести в него буж диаметром 0,5-1 мм и уже далее,
на буже, продолжить накладывать швы. Ассистен¬
ты должны обеспечивать бескровное операционноеполе, работая специальным отсосом, сделанным из
длинной иглы диаметром 1,5 мм, или орошая ана¬
стомоз физиологическим раствором из шприца. При
значительном поступлении гемморагической жид¬
кости на артерию через эпикардиальный жир на¬
кладывают большой изогнутый зажим «бульдог» на
2-3 см выше анастомоза. Необходимо следить, чтобы
адвентиция не попала в просвет артерии. При шитье
анастомоза в глубине эпикардиального жира особое
внимание уделяют тщательной эвакуации кусочков
жира, попавших в артерию во избежание жировой
эмболии. При частичной отслойке интимы артерии
обязательно захватывают ее в шов. Стежки шва не¬
обходимо накладывать равномерно по одному на
каждый миллиметр стенки артерии, при этом стенка
берется почти в край, а вена — на расстоянии 1 мм
от края. Неравномерные расстояния между стежка¬
ми, неравномерный захват артерии, вены и эпикарда
могут привести к грубой деформации анастомоза,
кровотечению из него либо тромбозу в ранний по¬
слеоперационный период. Чтобы не допустить эти
осложнения, целесообразно использовать на данном
этапе увеличительную оптику и специальный микро¬
хирургический инструментарий.ГхлI-и(СX(І9Ж!
282Операции на коронарных артериях Часть 7г>.лI-и(Оу19.37Дистальный угол анастомоза, если это удобно,
продолжают шить той же иглой, что и правый (от
хирурга) край анастомоза, т.е. с артерии на вену. При
этом артерию прокалывают снаружи внутрь на рас¬
стоянии 1-1,5 мм от ее края, причем без эпикарда.
Обычно без труда удается проследить ход иглы либо
визуально — под полупрозрачной стенкой артерии,
либо на основании ош;ущений хирурга. При этом
важно не растягивать сильно ткани у артерии, чтобы
не сплюш;ить ее и не приблизить заднюю стенку ар¬
терии к передней. После выведения иглы из просвета
артерии на кончик иглы насаживают вену в 1,5 мм от
края, максимально поддают иглу иглодержателем и им
же протягивают иглу через прокол со стороны вены.
При этом игла в иглодержателе должна быть зажата
таким образом, чтобы ею, без перехвата рукой или
пинцетом, можно было бы сразу накладывать следую¬
щий стежок. Обычно для обработки дистального угла
анастомоза требуется наложить 3 шва: один — строго
по центру разреза артерии, два других — отступив1 мм от него по бокам.19.38При наложении этих швов необходимо помнить
о таком осложнении, как подхватывание противо¬
положной (задней) стенки артерии. Поэтому этот
метод шитья дистального угла анастомоза можно
применять только при четкой ориентации в стенках
артерии. В противном случае лучше остановиться на
расстоянии 1 мм от дистального угла разреза артерии
и продолжить шить анастомоз другой иглой от прок¬
симального угла, причем с вены на артерию.
Глава 19 Аутовенозное аортокоронарное шунтирование28319.39Сформировав дистальный угол анастомоза, этой
же иглой вколами с артерии на вену накладывают еще2 стежка по боковой стенке.19.40После этого бужом дважды проходят (неглубоко!)
в дистальную часть артерии через анастомоз: при
ненатянутой и натянутой нити. Тем самым еще раз
проверяют, не подхвачена ли задняя стенка анастомо¬
за, не будет ли сужен выход из анастомоза в артерию
при затягивании шва. Буж должен всегда проходить
через дистальный угол анастомоза в артерию без со¬
противления. Нить с иглой отводят вправо и на нее
помещают зажим типа «бульдог».
284Операции на коронарных артериях Часть 71 гх
! Ль-I; 3-19.41Далее начинают шить левую (от хирурга) стенку
анастомоза нитью, выходящей из проксимального
угла артерии. Ассистент отводит вену в противопо¬
ложную сторону и, ослабляя нить, раскрывает прок¬
симальный угол отверстия в артерии. Х11рург отводит
пинцетом край вены от противоположной ее стенки и
прокалывает вену снаружи внутрь в 1-1,5 мм от пре¬
дыдущего стежка (Л). Далее, не перехватывая иглы.прокалывает стенку артерии изнутри кнаружи, под¬
хватывая при этом край эпикарда (Б). Для лучшего
разведения краев артерии следует погрузить кончик
пинцета в эпикард у места прокола артерии, отводя
эпикард влево.19.42Последующие стежки накладывают, проводя иглу
с вены на артерию и эпикард без промежуточного
перехвата иглы. На этом этапе для вымывания крови
из артерии и гидравлической разбортовки краев вены
и артерии в противоположный конец вены шприцем
нагнетают изотонический раствор хлорида натрия.(ИЖ)
Глава 19 Аутовенозное аортокоронарное шунтирование28519.43Закончив формировать анастомоз завязывают
нити. Одновременно продолжают введение в вену
изотонического раствора хлорида натрия, а узел затя¬
гивают только до исчезновения поступления раствора
через швы (А). Этим приемом предупреждают кисе-
тирование анастомоза с его стенозированием (Б). При
этом также проверяют герметичность анастомоза.
В случае явных отверстий в анастомозе накладывают
дополнительные одиночные или Z-образные швы.
Следует знать, однако, что дополнительные швы накоронарном анастомозе должны быть исключением.
Анастомоз должен сразу накладываться качественно.
Если же возникает необходимость в наложении до¬
полнительных швов, то лу-^ше это делать с проведени¬
ем иглы Б адвентициальном слое артерии и вены.При завершении коронарного анастомоза шунт от¬
резают от основной вены в заранее намеченном месте.
Далее его помещают между пальцами у анастомоза и,
продвигаясь (пальцами) вверх вдоль шунта, расправ¬
ляют на нем перекруты. Конец шунта прикрепляют
к перикарду зажимом типа «бульдог».XI1“UпзX
286Операции на коронарных артериях Часть 719.44Если при шитье предыдущей иглой с артерии на
вену дистальный )пгол анастомоза не был сформиро¬
ван, то его шьют с вены на артерию после завершения
шитья левой стенки артерии. При этом края вены и
артерии разводят как расслаблением предыдущего
стежка нити, так и подачей в вену изотонического
раствора хлорида натрия.19.45Необходимо следить, чтобы в шов не была под¬
хвачена задняя стенка артерии.л►”ипXКонтроль качества наложения коронарного анастомозаДля хирурга это протокольное мероприятие, не¬
обходимое для того, чтобы достичь хороших резуль¬
татов операции. Оно включает три основных этапа.1. Визуальный контроль проведения иглы через
артерию и вену во время шитья анастомоза. Не¬
обходимо исключить шитье «вслепую» без чет¬
кого разграничения стенок вены и артерии.2. Ревизия бужом выхода из анастомоза в дисталь¬
ные отделы артерии.3. Гидравлическая проба: инфузия изотоническо¬
го раствора хлорида натрия в артерию через
шунт. Раствор должен поступать свободно, что
свидетельствует о достаточной емкости дисталь¬
ного русла и об отсутствии стенозов в артерии
и анастомозе.19.46Качественно анастомозированная вена должна
«входить» в артерию под углом менее 45°. При боль¬
шем угле возникает деформация вены у анастомоза
при прижатии ее перикардом в конце операции.
Глава 19 Аутовенозное аортокоронарное шунтирование287ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИЙ НА СОСУДАХ
СИСТЕМЫ ПРАВОЙ КОРОНАРНОЙ
АРТЕРИИ19.47Экспозицию ПКА и ЗМЖВ можно осуществить
двумя способами. При первом из них ассистент, стоя¬
щий слева от хт-грурга, оттягивает рукой с салфеткой
острый край сердца вверх и влево. При втором спосо¬
бе сердце оттягивают за окончатый зажим, наложен¬
ный на миокард (не на жировую клетчатку!) острого
края сердца. Зажим фиксируют цапкой к вертикаль¬
но наложенной простыне у головы больного. Таким
образом, при шунтировании ПКА и ЗМЖВ можно
обойтись без помощи второго ассистента при экспо¬
зиции артерий.Бифуркация ПКА и начальный отдел ее ветвей
всегда находятся под слоем эпикардиального жира.
Обнаружить артерию можно при пальцевой ревизии,
а также по белесоватому цвету эпикарда в проекции
артерии. В некоторых случаях, если эпикардиальная
жировая клетчатка сильно развита, а ПКА залега¬
ет глубоко, поиски артерии могут быть затруднены.
В этой ситуации можно выйти на ПКА ретроградно
от ее ЗМЖВ. Начиная от границы проксимальной и
средней трети ЗМЖВ всегда хорошо видна под эпи¬
кардом в задней хмежжелудочковой борозде. Посте¬
пенной мобилизацией из жировой клетчатки ЗМЖВ
в проксимальном направлении удается достигнуть
бифуркации ПКА.19.48Участок ПКА перед бифуркацией — типичное
место для наложения анастомоза при шунтировании
ПКА. Диаметр артерии здесь составляет 3-4 мм. Ар¬
териотомию проводят выше бифуркации на 5-10 мм.
Длина разреза 8-12 мм. Анастомоз с веной накла¬
дывают стандартно (caí. 19.34-19.44), обязательно
захватывая эпикард, который после рассечения над
артерией в отличие от др}тих сосудов отходит от ПКА
в сторону на 10-15 мм.ПКАЗМЖВШВtxлнU(ОX
288Операции на коронарных артериях Часть 719.49Если после вскрытия просвета артерии и допол¬
нительной ревизии оказалось, что имеется локальная
стенозир)тощая бляшка в устье одной из ветвей ПКА,
то разрез артерии продолжают дистально через эту
бляшку с последующим вшиванием вены. Таким об¬
разом, сам анастомоз с веной будет служить одним
из вариантов истмопластики. Следует заметить, что
подобную разновидность реконструкции ПКА нужно
рассматривать как вынужденную операцию. Гораздо
лучше, когда обходное шунтирование проводят с
вшиванием шунта в неизмененный либо малоизме-
ненный участок артерии. Только в этом случае можно
достигнуть более качественного сосудистого шва,
меньшей травмы стенки артерии, исключить проре¬
зывание швов и тем самым обеспечить лучшее функ¬
ционирование системы «аорта — шунт — коронарная
артерия» в будущем. Как правило, атеросклероти¬
ческое поражение ПКА (особенно ее бифуркации)
бывает более выраженным, чем по данным корона¬
рографии. При этом ЗМЖВ обычно остается сохран¬
ной и пригодной для шунтирования. Учитывая, чтоименно ЗМЖВ — основная, «питающая» ветвь ПКА,
мы стараемся шунтировать именно ее при любом по¬
дозрении на наличие атеросклеротической бляшки в
бифуркации ПКА. Дистальное поражение этой вет¬
ви (как и ПМЖА) встречается относительно редко,
а диаметр артерии составляет в среднем 2 мм, т.е.
пригоден для выполнения анастомоза с аутовенозным
шунтом. Если при попытке вскрыть ПКА выявлена
выраженная бляшка, прежде всего с распадом, то мы
не применяем эндартерэктомию, считая ее опасной
процедурой для сосудов малого диаметра. В этом
случае стенку артерии ушиваем и без затруднений
выполняем шунтирование ЗМЖВ, которая проходит
в задней межжелудочковой борозде почти до вер¬
хушки сердца. В большинстве случаев при правом
типе кровоснабжения ЗМЖВ идет справа от большой
вены сердца, а при левом типе — обычно слева от
нее. Артерию вскрывают на границе проксималь¬
ной и средней трети, как раз в месте ее появления из
эпикардиального жира {см. 19.47). Анастомоз с ней
накладывают стандартно (ш. 19.34-19.44).лни(ОзгЗМЖВ19.49
Глава 19 Аутовенозное аортокоронарное шунтирование289Коронарная эндартерэктомияКоронарная эндартерэктомия чаще всего — вы¬
нужденная процедура при правом типе кровоснаб¬
жения сердца и мелких, не пригодных для шунтиро¬
вания ветвях ПКА. Именно из ПКА наиболее часто
проводят эндартерэктомию. ПМЖА с ее многочис¬
ленными септальными ветвями менее пригодна для
этой процедуры.19.50ПКА вскрывают продольным разрезом длиной
10-15 мм сразу над ее бифуркацией (Л). Меньший
разрез артерии делать нежелательно ввиду возмож¬
ного разрыва ее стенки при удалении атеросклеро¬
тической бляшки. Тонкую и узкую лопаточку для эн¬
дартерэктомии вводят в слой стенки артерии между
бляшкой и непораженным слоем сосуда (медией или
адвентицией) (Б). При этом выделяют в ране артерии
бляшку на полуокружность с правой и левой стороны.
Задний участок бляшки отделяют малым остроконеч¬
ным диссектором, раздвигая его бранши, после чего в
проксимальном отделе бляшку пересекают ножница¬
ми (В). Эндартерэктомию из проксимального отдела
ПКА выполнять не нужно, поскольку за счет конку¬
рирующего кровотока в шунте этот участок артерии
в последующем, как правило, тромбируется.ЗМЖВлНи<019.5(Г]
290Операции на коронарных артериях Часть 7ГчЛнитX19.51Осторожно подтягивая атеросклеротический
«слепок» вверх, в дистальные отделы артерии между
слепком и остальными слоями артерии вводят тон¬
кую лопаточку для эндартерэктомии (А). Сначала
ее проводят в наиболее гемодинамически значимую
артерию — ЗМЖВ. Вращательными движениями мо¬
билизуют «слепок», постепенно углубляя лопаточку
по ходу артерии. Осторожной тракцией пинцетом
за проксимальный конец бляшки и осторожными
вращательными движениями лопаточки в дисталь¬
ном направлении достигают момента легкого от¬
рыва бляшки с выведением ее из артерии (Б). При
этом, как правило, дистальный участок бляшки как
бы сходит на нет, т.е. обрывается в месте перехода
измененной, пораженной атеросклерозом интимы,
в неизмененный участок артерии. Из дистального
отдела артерии обычно появляется ретроградный
кровоток. Отсутствие его может свидетельствовать о
возможном тяжелом осложнении — подвертывании
интимы в дистальных отделах артерии. Если бляшка
распространяется в левожелудочковую ветвь ПКА, то
подобную манипуляцию проводят и на ней. Если эта
артерия не поражена, то интиму в ее устье обрезают
микроножницами. В разрез ПКА после эндартерэк¬
томии типичным образом вшивают конец аутовеноз¬
ного шунта (В).19.51
Глава 19 Аутовенозное аортокоронарное шунтирование291ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИЙ НА СОСУДАХ
СИСТЕМЫ ОГИБАЮЩЕЙ АРТЕРИИ19.52Экспозицию ветвей ОА осуществляют «выви¬
хиванием» сердца на сторону хирурга. Данную ма¬
нипуляцию выполняет рукой ассистент, стоящий
слева от хирурга. Перед этим необходимо «выжать»
из желудочков сердца жидкость. При вытягивании
сердца ассистент два пальца помещает по краям шун¬
тируемой артерии так, чтобы артерия находилась на
миокардиальном холмике, и за счет натяжения ее
боковых стенок при артериотомии создается хорошая
видимость просвета артерии. Для еще лучшей экс¬
позиции ассистент, держащий сердце, второй рукой
тупфером вдавливает дистальный отдел этой арте¬
рии. При этом блокируется ретроградный кровоток.создаются оптимальные условия для хирурга, так
как исключается шитье анастомоза в вертикальной
плоскости сердца. Ассистент, стоящий напротив, по¬
могает хирургу дополнительно развести края артерии
пинцетом.ВТК довольно часто залегает под слоем миокарда
толщиной от 1 до 3 мм. При этом артерия определя¬
ется в виде белесоватой (иногда выпуклой) полосы на
миокарде. Для того чтобы в этом случае найти арте¬
рию, необходимо провести ее ревизию у ушка левого
предсердия, а точнее, в месте ее выхода из жирового
футляра перед входом в миокард. Далее, рассекая
миокард по ходу артерии, можно выбрать наиболее
удобный участок для шунтирования.Проблем с поиском заднебоковых ветвей обычно
не возникает.При шунтировании ветвей ОА, как и других арте¬
рий, мы стараемся применять линейные шунты.л
нилз3-ГТ9Ж
292Операции на коронарных артериях Часть 719.53В некоторых случаях, особенно при недостаточ¬
ной длине аутовены вследствие расширения объема
операции, приходится применять последовательное
шунтирование двух артерий одним шунтом. Артерия
и шунт на этой стенке сердца расположены перпенди¬
кулярно друг к другу, поэтому анастомоз «бок в бок»
лучше накладывать в виде ромба («ромбовидный»,
или «бубновидный», анастомоз) и формировать егонеобходимо в первую очередь. При этом как коро¬
нарную артерию, так и вену рассекают продольно на5-6 мм. Шитье анастомоза начинают с середины за¬
днего края разреза вены и проксимального угла раз¬
реза артерии, а заканчивают на середине переднего
края разреза вены и дистальном угле разреза артерии
(Л). Далее конец шунта вшивают в бок следующей
коронарной артерии (Б).^.53
Глава 19 Аутовенозное аортокоронарное шунтирование293ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИЙ
НА СОСУДАХ СИСТЕМЫ ПЕРЕДНЕЙ
МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ АРТЕРИИ19.54Экспозицию ПМЖА осуществляют после под¬
кладывания под сердце большой марлевой салфет¬
ки, пропитанной ледяным изотоническим раство¬
ром хлорида натрия. ПМЖА находится в складке
эпикарда вдоль межжелудочковой перегородки. Эта
складка хорошо прослеживается в верхней и средней
трети артерии. Артерию вскрывают у места выхода
ее из эпикардиальной жировой клетчатки в види¬
мом участке, что соответствует ее средней трети. Не
следует делать артериотомию в месте отхождения
диагональной ветви, так как при шитье анастомоза
возможно ее сужение. Во время артериотомии хирург
и первый ассистент слегка разводят пинцетами края
рассеченного эпикарда, а второй ассистент тем време¬
нем оттягивает малым тупфером дистальный отдел
артерии в сторону верхушки сердца. Этим приемом
создается противодействие тканей стенки артерии
при манипуляции скальпелем.,19.5419.55Если при ревизии бужом дистального отдела вы¬
является окклюзия или стеноз артерии, то тактика
меняется. Дело в том, что в участке артерии между
двумя ее стенозами, как правило, отходят септальные
и диагональные артерии. Особенно важны ветви,
кровоснабжающие межжелудочковую перегородку.
Поэтому данный отдел ПМЖА необходимо обяза¬
тельно включить Б кровоток. Это можно сделать дву¬
мя способами в зависимости от длины шунта.При достаточной длине шунта возможно выполне¬
ние последовательного шунтирования артерии с ана¬
стомозом «бок в бок» выше бляшки и «конец в бок»
ниже ее. Для этого ниже (дистальнее) бляшки, кото¬
рая четко определяется при введении в сосуд бужа,
вторично вскрывают просвет артерии и, убедившись
Б проходимости дистального русла, сначала выполня¬
ют боковой анастомоз [вскрыв просвет внутренней
трудной артерии (ВГА) продольно], а затем анастомоз
«конец в бок» (Л). Техника шитья анастомозов одина¬
кова в обоих случаях (caí. 10.69, 19.34-19.44).Если же длина ВГА не позволяет анастомозировать
ее в дистальные отделы артерии, то ее лучше вшить
в первичное отверстие в артерии, а в отверстие дис¬
тальнее бляшки вшить аутовену (Б), проксимальный
конец которой затем анастомозировать в аорту.
294Операции на коронарных артериях Часть 719.56ДВ при диаметре 2 мм и более необходимо также
шунтировать. Можно применить заранее подготов¬
ленный при взятии ВГА или аутовены У-образный
шунт для ПМЖА и ДВ (А). Однако лучше использо¬
вать отдельный линейный шунт (Б). Методом выбора
является последовательное маммарокоронарное шун¬
тирование с анастомозом «бок в бок» с ДВ и «конец
в бок» с ПМЖА (Б).19.57При У-образном шунтировании необходимо осо¬
бенно тщательно определять длину браншей и основ¬
ного ствола вены или ВГА во избежание их перегиба
(Л). Кроме того, следует недопускать перекрута одной
бранши, что, как правило, отражается на функциони¬
ровании другой (Б)..0нитоX19.56ГТэЗт?)
Глава 19 Аутовенозное аортокоронарное шунтированиеНАЛОЖЕНИЕ АНАСТОМОЗОВ С АОРТОЙПосле завершения всех коронарных анастомозов
сердце возвраш;ают в исходное положение. Произво¬
дят пальпаторную ревизию восходящей части аорты,
чтобы не наложить зажим на кальцинированные
атеросклеротические бляшки, куда затем не удастся
вшить шунты.19.58Ассистент двумя тупферами отводит вниз эпикар¬
диальный жировой валик над луковицей (bulbus) аор¬
ты. Хирург поднимает стенку аорты за лигатуру, фик¬
сирующую кардиоплегическую иглу, снимает зажим с
аорты и сразу же пристеночно отжимает восходящую
часть аорты на половину ее диаметра. Основание это¬
го зажима может быть расположено как у аортальной
канюли, так и у луковицы аорты. С отжатого участка
аорты ножницами снимают адвентицию и остроко¬
нечным скальпелем № 11 выполняют разрезы аорты
по 5 мм на всю толщину ее стенки в количестве, со¬
ответствующем числу аортальных анастомозов. Один
из разрезов делают в месте введения иглы для кар¬
диоплегии, расширяя отверстие. Расстояние между
разрезами должно быть не менее 12-15 мм, причем
на левой стенке отжатой аорты формируют отверстия
для шунтов к ДВ и ветвям ОА, а на правой — для
шунтов к ПКА или ЗМЖВ. В каждый разрез аорты
вводят кончик специального выкусывателя стенки
аорты (см. 1.10) диаметром 4-5 мм, которым форми-
р)тот окр)тлые отверстия с ровными стенками. Таким
образом, на одном отжатом участке аорты можно
сделать до 4 отверстий. При атеросклеротическом
изменении стенки следует убрать легко крошащиесясметанообразные массы, промыть отверстие изото¬
ническим раствором хлорида натрия. Выступающие
края стенки аорты и неровности ее среза удаляют
повторным применением выкусывателя. Перед фор¬
мированием каждого анастомоза нужно еще раз убе¬
диться в необходимой длине шунта, отсутствии его
перекрута и перегиба.19.59Конец шунта подкраивают в соответствии с не¬
обходимой длиной и надрезают по задней стенке со¬
размерно диаметру вены и отверстию в аорте. Шунт
пережимают зажимом типа «бульдог» в 5-7 см от
анастомоза для ликвидации ретроградного кровотока
из коронарной артерии. Анастомоз шьют полипро¬
пиленовой нитью 6/0 с двумя иглами 13 мм. Первой
иглой прокалывают стенку аорты изнутри кнаружи
у будущего основания анастомоза, при этом выкол
должен быть направлен по будущему ходу шунта.
Иглу отводят влево и на эту нить помещают зажим
типа «бульдог». Противоположной иглой прокалы¬
вают вену изнутри кнаружи у конца надреза вены и
эту нить выводят направо, помещая иглу в иглодер¬
жатель.19.59]
296Операции на коронарных артериях Часть 719.60Формируют правую сторону анастомоза, делая
вколы с аорты на вену без промежуточного перехва¬
тывания иглы. Аорту следует прошивать обязательно
во всю толщу ее стенки, отступив приблизительно
5 мм от края, а вену — на 1-2 мм от ее края. Расстоя¬
ние между стежками 2-3 мм.IV.0нX(19.60
Гпава 19 Аутовенозное аортокоронарное шунтирование29719.61Пройдя половину анастомоза, на эту нить пере¬
кладывают зажим типа «бульдог» и продолжают шить
анастомоз противоположной иглой с вены на аорту.
Закончив анастомоз, концы нитей связывают между
собой и обрезают.19.61Г>.Ини(От
298Операции на коронарных артериях Часть 7rvл*-UсвX19.62Подобным образом формируют анастомозы дру¬
гих шунтов с аортой. После этого необходимо эва¬
куировать воздух из отжатого участка аорты. Для
этого анастомоз последнего шунта не герметизируют
и концы нитей на нем не связывают, оставляя отвер¬
стие для выхода воздуха. Проверяют, все ли шунты
пережаты зажимами. Медленно снимают зажим для
бокового отжатия с аорты, эвакуируя воздух из ранее
отжатой аорты через отверстие в незатянутом анасто-
хмозе. Выводят зажим из раны и герметизируют ана¬
стомоз подтягиванием и связыванием нитей. Далее
приступают к эвакуации воздуха из шунтов, для чего
их переднюю стенку неоднократно пунктируют иглой
от использованной полипропиленовой нити 6/0 над
видимыми пузырьками воздутса и перед зажимами на
шунтах. Восстановив кровоток в шунтах, перед окон¬
чанием ИК выполняют ревизию герметичности всех
анастомозов и шунтов, а также еще раз проверяют
отсутствие перекрутов и перегибов шунтов, при не¬
обходимости придавая им оптимальное положение
и даже фиксиру'я адвентицию шунтов к эпикарду
отдельными швами.ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ
ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ АУТОВЕНОЗНОГО АКШ• при выборе длины шунтов необходимо помнить
правило: пусть шунт будет немного длиннее, чем
короче. Если длину шунта определяют на оста¬
новленном сердце, то необходихмо делать припухк
с учетом последующего увеличения размеров
камер сердца.• Перед наложением аортальных анастомозов надо
еш,ераз проверить отсутствие перекрутов шун¬
тов с помош^ью: 1) визуального осмотра шун¬
та на всем протяжении, что достаточно при его
ретроградном наполнении из коронарной арте¬
рии; 2) ортоградного наполнения шунта изото¬
ническим раствором хлорида натрия из ишрица;
3) распрямления спавшегося шу'нта пальцами или
пинцетами, начиная от коронарного анастомоза.19.63Перекрут шунта имеет тенденцию «опускаться»
до коронарного анастомоза (Л), поэтому во время
окончательной ревизии шунтов и анастомозов при
АД не менее 120 мм рт. ст. необходимо проверять не
только их герметичность, но и наличие перекрута
шунта именно у коронарного анастомоза.
Глава 19 Аутовенозное аортокоронарное шунтирование29919.64Если таковой имеется, следует «поднять» место
перекрута ближе к аортальному анастомозу (Л), пе¬
ресечь шунт (Б) и, сориентировав правильно вену,
сшить концы между собой (В).Шунты, идущие к заднебоковым ветвям ОА, не
должны иметь большой избыток, который можно не
заметить за счет «складывания» и перегиба шунта
на задней невидимой поверхности сердца (см. 19.63, Б).
Даже при ревизии сердца эту ошибку можно пропу¬
стить, так как при «вывихивании» сердца расстоя¬
ние между аортальным и коронарным анастомозами
увеличивается и шунт распрямляется. Правильность
расположения шунта определяют с помощью его
осмотра при нормальном положении сердца путем
оттягивания перикарда влево коронарным отсосом
и умеренной тракцией сердца вправо тупфером. При
небольшом избытке шунта его подтягивают к аорте и
укладывают на ней или на легочной артерии, иногда
фиксируя шунт отдельными швами. При слишком
большом избытке шунта следует выполнить его ре¬
зекцию (с учетом оптимальной длины) с последую¬
щим сшиванием концов вены. Резекцию Ш)т1та лучше
всего выполнять в 2 см от аортального анастомоза.19.65Если после завершения аортальных анастомозов
и снятия зажима для пристеночного отжатия аорты
один из шунтов окажется натянутым, то следует
его пересечь и между концами вены имплантировать
сегмент аутовены (Л).лнга3-
300Операции на коронарных артериях Часть ЗлI-ишX19.66Правильно сориентированные и анастомозиро-
ванные с аортой шунты не должны иметь перегибов
у основания.ГШб19.67Аортальные анастомозы шунтов к ДВ и ветвя
ОА нельзя формировать слишком близко к легочнс
артерии во избежание перегиба шунтов у анаст!
мозов (А). То же может произойти с шунтом к ПК
или к ЗМЖВ, если его расположить близко клуковш
аорты (Б). Шунты, идущие на левую сторону сердг
(к системам ПМЖА и ОА), необходимо ориент^
ровать с учетом позиции легочной артерии. Шунт
должны плавно ее огибать в 3-4 см от клапана лего'
ной артерии. Поэтому, чем ближе к луковице аорт:
накладывают анастомоз с шунтом, тем более кран»
ально должен быть направлен шунт.[ 19.67
Глава 19 Аутовенозное аортокоронарное шунтирование30119.68Правильно сформированный аортальный анасто¬
моз должен иметь широкий выход в шунт (А). Это до¬
стигается как за счет достаточного продольного рас¬
сечения вены перед ее анастомозированием в аорту,
так и небольшим (1 мм) захватом стенки вены в шов.
В противном случае стенка вены может оказаться
распластанной на аортальном отверстии с сужением
«выхода» в шунт и перегибом в этом месте (Б).ОКОНЧАНИЕ ИСКУССТВЕННОГО
КРОВООБРАЩЕНИЯ И ЗАКРЫТИЕ РАНПосле дефибрилляции сердца и согревания боль¬
ного до температуры 36,6-37 °С, что обычно дости¬
гается к окончанию последнего аортального анасто¬
моза, медленно снижают производительность АИК
с «перебрасыванием» крови из кардиотомного ре¬
зервуара в сосудистое русло больного. При хороших
сокращениях сердца и нормальной ЭКГ заканчивают
ИК и продолжают возвращать кровь из АИК в аорту
под контролем центрального венозного давления
(ЦВД), которое должно быть не выше 15 мм рт. ст.,
и АД. В случае необходимости в АИК заливают нуж¬
ное количество эритроцитной массы и/или крове¬
заменителей. Одновременно хирург контролирует
проходимость дистального анастомоза и емкость
дистального русла пальцевым «выдавливанием» кро¬
ви из шунта в коронарную артерию. Для этого паль¬
цами левой руки пережимают шунт ближе к аорте,
а пальцами правой руки «сдаивают» кровь из шунта
в коронарную артерию. При этом сопротивление не
должно быть высоким. При нормальных показате¬
лях гемодинамики больному внутривенно медленно
вводят расчетную дозу протамина сульфата для ней¬
трализации гепарина. Удаляют венозный катетер из
правого предсердия с последующей герметизацией
его стенки. После окончательного «перебрасывания»
крови из АИК в больного аортальную магистраль
пережимают и удаляют канюлю из аорты, завязывая
кисетные швы. Коагулируют края адвентиции аорты
и после получения сгустков в ране еще раз проверя¬
ют гемостаз во всех местах введения магистралей
АИК, Края перикарда сшивают внизу с диафрагмой,
наверху — друг с друтом над аортой. Если при этохМ
сдавливаются шунты или аортальные анастомозы,
то над аортой перикард не сшивают, а накладывают
несколько швов на клетчатку вилочковой железы. По¬
вторно проверяют положение шунтов и расправляют
их при необходимости пальцем.
302Операции на коронарных артериях Часть 7лнип3-19.69В нижнем углу раны выполняют два кожных раз¬
реза, через которые проводят в средостение один
дренаж диаметром 1-1,5 см с множеством боковых
отверстий по ходу и в перикард другой диаметром
0,8-1 см с двумя боковыми отверстиями. Дренаж, вве¬
денный в средостение, должен доходить до верхнего
конца раны, а перикардиальный — до верхушечного
отдела по задней стенке левого желудочка. Необхо¬
димо следить, чтобы перикардиальный дренаж не
сдавливал шунты и анастомозы. Если была вскры¬
та плевральная полость, то ее нужно дренировать
отдельным дренажем, проведенным через реберно¬
диафрагмальный синус (лучше) или через средосте¬
ние и дефект медиастинальной плевры. Плевру мыушиваем герметично, опасаясь возникновения эмпие¬
мы плевры при возможном развитии медиастинита.
К передней стенке правого желудочка сердца вне
перикардиальной жировой клетчатки одиночным
швом фиксируют конец электрода для возможной
элекгрокардиостимуляции в послеоперационный
период. Другой электрод фиксируют также к правому
желудочку или к левому краю перикарда. Неизолиро¬
ванные концы электродов не должны соприкасаться
друг с другом. Противоположные концы электродов
через отдельный прокол выводят на кожу и прочно
фиксируют к ней. Снимают ранорасширитель и вы¬
полняют дополнительный гемостаз, особенно ниж¬
него края грудины.19.70Грудину сводят с помощью 5-6 проволочных ШВОЕ
проводя 2 из них через рукоятку грудины В 1-2 см 01
края распила, а остальные швы — через межреберь?
строго по краю грудины. Швы затягивают свинчива¬
нием проволоки руками и грубым иглодержателем
Апоневроз ушивают лавсановыми швами, подкож¬
ную клетчатку — любыми тонкими нитями. Кожньм
швы на грудной клетке и нижней конечности на¬
кладывают стандартно. Конечность достаточно тугс
бинтуют марлевыми бинтами. Дренажи, которые
все время должны быть подключены к вакуумном)
насосу, перевязывают в последнюю очередь пере;
перекладыванием больного на каталку.ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОДПосле операции больной поступает в отделени«
реанимации и интенсивной терапии, где ему в обя
зательном порядке осуществляют мониторный кон
троль ЭКГ, ЧСС, АД, ЦВД, насыщения артериально!
крови (пульсоксиметр), почасового диуреза, а такж<
показателей кислотно-основного состояния, венозно!
и артериальной оксигенации, электролитного со
става и свертываемости крови. При гладком течени;
ближайшего послеоперационного периода больног»
экстубируют через 6-8 ч после операции, а на вторь»
сутки переводят в хирургическое отделение. Дре
нажи удаляют через 24 ч, а электроды — на 9-10-<
сутки. Нижнюю конечность рекомендуют бинтовал
эластичными бинтами в течение 1 мес. Антикоагу
лянты после операции не применяют. Мы рекомен
дуем больным принимать по 200 мг аспирина в сути6-12 мес. после операции.
Глава 20ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВНУТРЕННЕЙ ГРУДНОЙ АРТЕРИИ
ДЛЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДАприменение внутренней грудной артерии (ВГА)
для реваскуляризации миокарда имеет явное, неоспо¬
римое преимущество перед аутовенозным шунтом в
связи с намного лучшими отдаленными результата¬
ми после операции. А шунтирование ПМЖА левой
внутренней грудной артерией является «золотым
стандартом» в коронарной хирургии, ибо именно
ПМЖА — наиболее важная артерия сердца, крово¬
снабжающая до 60% миокарда левого желудочка. Для
ш)Т1тирования ПМЖА в основном используют левую
ВГА. Правая ВГА подходит для наложения анастомоза
с ПКА до ее бифуркации, но часто встречается несо¬
ответствие диаметров артерий (малый диаметр ВГА
и большой — ПКА). В этом случае лучше в качестве
шунта использовать аутовену. Чаще всего ВГА ис¬
пользуют совместно с аутовенозным шунтированием
артерий системы ОА и ПКА, при этом ВГА анастомо¬
зируют в ПМЖА в последнюю очередь.Противопоказания к использованию ВГА: 1) атеро¬
склеротическое поражение подключичной артерии до
и в месте отхождения ВГА; 2) атеросклероз самой ВГА;
3) гипоплазированная ВГА с диаметром менее 2 мм.ВЫДЕЛЕНИЕ ЛЕВОЙ ВНУТРЕННЕЙ
ГРУДНОЙ АРТЕРИИЭтот этап операции осуществляют после осмотра
ПМЖА еще до гепаринизации больного и подключе¬
ния АИК. Ассистент поднимает двумя крючками ле¬
вый край грудины. Для экспозиции ВГА также можноиспользовать специальные фирменные ретракторы.
Не вскрывая плевральную полость, тупфером сдвига¬
ют плевру влево с нижней части грудной стенки и на2 см левее ВГА. Вполне допустимо широко вскрыть ле-
вуто плевральную полость вдоль нижнего края груди¬
ны. Производят пальпаторную и визуальную ревизию
ВГА с целью определения ее пригодности для шунти¬
рования ПМЖА. ВГА проходит параллельно грудине
в 1-2 см от ее края под внутригрудной фасцией и
поперечной мышцей груди, располагаясь на задней
поверхности хрящевой части ребер и на внутренних
межреберных мышцах. Артерию сопровождают, как
правило, две одноименные вены. В каждом межре¬
берье ВГА анастомозирует снаружи с межреберной
артерией, а снутри дает ветвь к грудине.20.1Определив расположение артерии, коагулятором
проводят два продольных разреза вдоль артерии,
отступив от нее на 1 см, начиная от VI ребра и за¬
канчивая I ребром.Лни(С
304Операции на коронарных артериях Часть 7Гч.0ь^J<03"20.2Далее, отводя книзу переднюю часть среза тканей
вместе с внутренними грудными сосудами, коагулято¬
ром осторожно отделяют артерию от ребер, начиная
с уровня У-У1 ребра, причем в межреберьях клипи¬
руют межреберные и стернальные коллатерали бли¬
же к ВГА, а дистальные от ВГА отделы этих артерий
коагулир)тот и пересекают. Эту манипуляцию прово¬
дят до I межреберья вверх и до VI — вниз. Проводят
ревизию выделенного участка тканей с артерией и
выполняют дополнительный гемостаз. Тщательный
гемостаз осуществляют в месте иссечения ВГА на
грудной стенке.20.3После введения гепарина ниже VI ребра артерию
перевязывают и пересекают, оставляя свободным ее
центральный конец. При этом определяют кровоток в
артерии, после чего ее вместе с окружающими тканя¬
ми пережимают на уровне III ребра мягким зажимом
типа «бульдог». Если кровоток недостаточный и ар¬
терия явно спазмирована, необходимо канюлировать
ее тонкой тупой иглой и ввести в просвет артерии
раствор папаверина (2 мл 2% раствора папаверина
разводят изотоническим раствором хлорида натрия
в шприце емкостью 10 мл). После этого подключают
АИК и стандартно выполняют все этапы операции
реваскуляризации миокарда, за исключением шунти¬рования ПМЖА (см. 19.47-19.53). После экспозиции
артерии и артериотомии окончательно определяют
необходимую длину ВГА, отсекая излишек. При этом
руководствуются правилом: лучше избыток шунта,
чем его недостаток.НАЛОЖЕНИЕ АНАСТОМОЗА МЕЖДУ
ВНУТРЕННЕЙ ГРУДНОЙ И ПЕРЕДНЕЙ
МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ АРТЕРИЯМИ20.4ВГА отделяют от окружающих тканей на протяже¬
нии 1,5 см (А) и вскрывают продольно разрезом на5 мм длиннее разреза коронарной артерии (Б).
Глава 20 Использование внутренней грудной артерии для реваскуляризации миокарда30520.5Стандартно {см. 19.34-19.44) накладывают ана¬
стомоз с коронарной артерией полипропиленовой
нитью 7/0 с иглами 10 мм (А). При шитье анастомоза
ВГА держат тонким пинцетом за кончик, который
срезают на конечном этапе (Б) перед формированием
дистального угла анастомоза {В).20.6Окружающие артерию ткани фиксирутот несколь¬
кими швами к эпикарду. Снимают зажим с ВГА, вос¬
станавливая кровоток в ПМЖА. Остальные этапы
операции выполняют по обычной схе»ме {см. 19.58-
19.70).20.6ни(От
Гчлн-иевуГлава 21МИНИМАЛЬНО-ИНВАЗИВНОЕ КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
ПЕРЕДНЕЙ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ АРТЕРИИАнестезиологическое обеспечение. Операцию
проводят под общей анестезией и с применением
искусственной вентиляции легких через интубаци-
онную трубку. Выполняют мониторный контроль
АД (через лучевую артерию), ЦВД (через яремный
катетер, проведенный в верхнюю полую вену), ЭКГ
(3 стандартных и 2 грудных отведения), ЭЭГ.Положение больного. Больного укладывают на
спину.21.1После обработки антисептиком грудной клетки
и одной из нижних конечностей выполняют левосто¬
роннюю переднюю мини-торакотомию в V межребе¬
рье от левого края грудины и почти до соска, на 1 см
ниже и правее его. Длина разреза 6-8 см. Вскрывают
грудную полость. Края раны разводят малым груд¬
ным ранорасширителем. Далее послойно пересека¬
ют межреберные мышцы в левую сторону, имея в
виду, что между ними и поперечной мышцей груди в1,5-2 см от края грудины и параллельно ему проходят
внутренние грудные артерия и вена.21.2Сосуды мобилизуют вместе с окружающими тка¬
нями электрокоагулятором от ниже- до вышераспо-
ложенного ребра и берут на держалку. Края раны еще
больше разводят ранорасширителем и, поочередно
приподнимая его нижнюю и верхнюю бранши, мо¬
билизуют коагулятором внутренние грудные сосуды
от задних поверхностей ребер. У нижнего края ребер
от внутренней грудной артерии (ВГА) отходят перед¬
ние межреберные артерии. Их клипируют малыми
(3-5 мм) клипсами и пересекают. После этого еще
на 1-1,5 см мобилизуют сосуды вверх и вниз, тем
самым выделяя ВГА на протяжении 6-7 см. После
введения больному 5000 ЕД гепарина на дистальный
(нижний) конец сосудистой «ножки» накладывают
большую клипсу, выше которой «ножку» пересека¬
ют. Определяют свободный кровоток в ВГА, после
чего сосудистую «ножку» пережимают мягким за¬
жимом типа «бульдог». Артерию освобождают из
окружающих тканей на 15 мм от места пересечения.
Если артерия спазмирована, то необходимо ввести в
нее через тонкий пластмассовый катетер 1 мл 2% рас¬
твора папаверина (на 10 мл изотонического раствора
хлорида натрия). Проводят дополнительный гемостазГ2ТХ
Глава 21 Минимально-инвазивное коронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии307сосудистой «ножки» и места ее выделения. Препе-
рикардиаяьную жировую клетчатку мобилизуют от
перикарда и отводят в сторону. Перикард рассекают
косым разрезом длиной 5-6 см по направлению от
верхушки сердца к аорте. Края перикарда берут на
держалки и широко разводят в стороны и вверх. Как
правило, в центре перикардиального «окна» в этом
же направлении видна передняя межжелудочковая
артерия (ПМЖА) в ее средней трети. Производят ви¬
зуальную и пальпаторную ревизию артерии и опреде¬
ляют место будущего анастомоза.21.3На 1 см выше и ниже его под артерию на глубину
1 см и на таком же боковом расстоянии от нее про¬
водят полипропиленовую нить 3/0 с иглой 22-26 мм,
которую берут в турникет (Л). Конец ВГА рассекают
микроножницами продольно на 6-8 мм (см. 20.4, Б).
У угла разреза, отступив от края артерии 1 мм, из¬
нутри кнаружи артерии проводят полипропилено-
в)то нить 7/0 с иглой 13 мм. Эту нить выводят влево,
другую иглу помещают в иглодержатель. Переднюю
стенку ПМЖА в месте будущего анастомоза моби¬
лизуют кончиком скальпеля от эпикарда. Затягивают
турникеты на ПМЖА и, приподнимая их немного
вверх, ограничивают подвижность участка артерии
между турникетами. Кончиком скальпеля прокалы¬
вают переднюю стенку ПМЖА. Разрез расширяют
угловыми микроножницами до 6-7 мм. При этом не¬
обходимо пользоваться оптическими инструментами
с 2,5-3,5-кратным увеличением. В проксимальном
углу разреза ПМЖА изнутри артерии кнаружи ее, от-ступив от края 1-1,5 мм, прокалывают стенку иглой,
которая была в иглодержателе (см. 20.5). Эту иглу с
нитью выводят вправо и на нее помещают зажим
типа «бульдог». Анастомоз начинают шить противо¬
положной иглой, выведенной из ВГА. Вколы иі’лой
делают в следующем порядке: эпикард — край ПМЖА
снаружи внутрь — край ВГА изнутри кнаружи. Рас¬
стояние между краем артерий и проколом — 1 мм,
между стежками — 1,5 мм. Первые два стежка на¬
кладывают на участке между ВГА и ПМЖА, затем,
растягивая нити в стороны, «сажают» ВГА на ПМЖА
и продолжают шить анастомоз, не доходя на 1 стежок
до дистального угла разреза ПМЖА. На эту нить пере¬
кладывают зажим типа «бульдог» и шьют противо¬
положную стенку анастомоза в следующем порядке:
край ВГА снаружи внутрь — край ПМЖА изнутри
кнаружи — эпикард. Этой же нитью шьют дистальный
угол анастомоза и после наложения одного стежка
на левой половине у угла анастомоза связывают обе
нити между собой. Снимают зажим с ВГА, распуска¬
ют турникеты с ПМЖА, тем самым восстанавливая
кровообращение в ПМЖА. Гепарин нейтрализуют
протамина сульфатом. Проводят окончательный ге¬
мостаз. «Ножку» ВГА можно фиксировать к эпикарду
одиночным швом таким образом, чтобы не дефор¬
мировать ВГА. Перикард не зашивают и не дрениру¬
ют. В плевральную полость по направлению к задней
части реберно-диафрагмального синуса помещают
дренаж, проведенный через верхний край VII ребра по
передней подмышечной линии. На ребра накладыва¬
ют два палиспасных шва лавсаном № 8. Рану послойно
ушивают наглухо. Дренаж оставляют на 6-8 ч.fvüh*u(QXСИЮ
Глава 22ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОСТИНФАРКТНОЙ АНЕВРИЗМЕ ЛЕВОГОЖЕЛУДОЧКА СЕРДЦАJQНигеагОсновной причиной образования аневризмы серд¬
ца является обширный трансмуральный инфаркт
миокарда в бассейне ПМЖА. Постинфарктная анев¬
ризма сердца — это ограниченное выпячивание ис¬
тонченного рубцово-измененного участка стенки
сердца, проявляющееся локализованной дискинезией
или акинезией на вентрикулограмме.Показания к операции. При аневризме серд¬
ца показанием к операции являются стенокардия,
сердечная недостаточность (не тяжелее 11А стадии),
тромбоэмболический синдром и желудочковые
аритмии при наличии удовлетворительной функции
миокарда вне зоны аневризмы и давлении в легоч¬
ной артерии не более 40 мм рт. ст. Причиной стено¬
кардии у этих больных чаще всего служит ишемия
функционально-«отягощенного» миокарда вне зоны
аневризмы вследствие стенозирующего атеросклероза
артерий, кровоснабжающих этот миокард. Шунтиро¬
вание пораженных артерий одновременно с резекци¬
ей аневризмы может полностью избавить больного
от стенокардии.РЕЗЕКЦИЯ АНЕВРИЗМЫ
ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКАПосле подключения АИК ножницами пересекают
спайки между аневризмой и эпикардом, отдавливая
сердце вниз. Если спайки очень плотные и распро¬
страняются на подверхушечную область и боковой
отдел левого желудочка или если имеются данныео наличии внутрианевризматического тромбоза, то
для предупреждения расстройств гемодинамики и/
или трохмбоэмболии лучше и безопаснее разделение
спаек выполнить на фоне ИК. Как правило, аневриз¬
ма сердца легко распознается по характерному вы¬
пячиванию во время систолы рубцово-измененного
)’частка миокарда и его западении во время диастолы.
Однако при тромбированной аневризме парадок¬
сальное движение часто отсутствует, и в некоторых
случаях удается пальпировать плотное образование
под стенкой аневризмы. Иногда аневризма заметна
только при разгрузке левого желудочка на фоне ИКи определяется западанием истонченной стенки ле¬
вого желудочка.22.1После пережатия аорты и выполнения кардио¬
плегии на стенку аневризмы накладывают два шва-
держалки, между которыми скальпелем и ножницами
рассекают стенку аневризмы параллельно межжелу¬
дочковой борозде, отступив от нее на 2 см.22.2Не фрагментируя внутрианевризматический
тромб, удаляют его ложкой, а остатки тромба допол¬
нительно соскребают и удаляют ложкой Фолькмана.
Глава 22 Операции при постинфарктной аневризме левого желудочка сердца309В перикард и полость левого желудочка заливают ле¬
дяную крошку. После этого при необходимости фор¬
мируют коронарные анастомозы аортокоронарных
шунтов. Далее проводят дополнительную ревизию
полости левого желудочка с четким определением
границы аневризмы. Пальпаторно эта граница опре¬
деляется характерным переходом тонкой рубцовой
стенки аневризмы без трабекул в толстый миокард
перианевризматической зоны с трабекулами.22.3Резекцию аневризмы проводят с обязательным
оставлением не менее 1 см рубцовой ткани по пери-
.метру для последуюш;его проведения через нее швов.
Не делать этого — значит допустить грубую ошибку,
чреватую прорезыванием швов, проведенных через
миокард с последуюш,им, часто смертельным кро¬
вотечением. Здесь необходимо четко следовать пра¬
вилу: лучше не досечь аневризхму, чем иссечь ее в
пределах миокарда. При большой аневризме полная
ее резекция может привести к созданию малой по¬
лости левого желудочка с инкурабельной сердечной
недостаточностью. В этих случаях лучше также не
досечь стенку аневризмы, чем получить фатальное
осложнение.Пм!22.4Стенку аневризмы ушивают с обоих концов раз¬
реза непрерывным П-образным и обвивным швами,
которые проводят через оставшийся по периметру
аневризмы участок рубцовой ткани, применяя при
этохМ прокладки из ксеноперикарда, аутоперикарда
или тефлонового велюра. Глубина вкояов составля¬
ла 1 см от края стенки, расстояние между стежка¬
ми — 5-7 мм, шовный материал — самая прочная
нерассасывающаяся синтетическая нить диаметром
0,5-1,0 мм с колющей иглой длиной 3-4 см с режущим
концом. Если межжел)'дочковая перегородка не вовле¬
чена в рубец, то нельзя захватывать швами ПМЖА во
избежание развитргя септального инфаркта миокарда.
При этом стенозированную ПМЖА необходимо шун¬
тировать. После ушивания стенки левого желудочка
проводят профилактику воздушной эмболии. Для
этого через верхушечный отдел шва левого желудочка
в его полость вводят длинную иглу диаметром 2 мм с
боковой прорезью или иглу Дюфо. Распускают тур¬
никеты на полых венах, больному придают положе¬
ние Тренделенбурга, раздувают легкие, вынимают
кардиоплегическую канюлю из аорты, оставляя в ней
отверстие открытым, и снимают зажим с аорты. При
наполнении желудочка кровью его сжимают, выдавли¬
вая кровь с воздухом из дренажной иглы. При появле¬
нии сокращений сердца его держат верхушкой с иглой
вверх до исчезновения поступления пузырьков воз¬
духа из желудочка. Еще л)^ше при этом несколько раз
встряхнуть сердце. Во время систолы убирают иглу и
герметизируют это место П-образным швом. Сердце
возвращают в исходное положение и либо продолжа¬
ют операцию наложением аортальных анастомозов
шунтов, либо заканчивают ИК. Необходимо отметить,
что контроль гемостаза шва левого желудочка надо
окончательно проводить при артериальном давлении
130-140 мм рт. ст. Операцию завершают стандартным
образом {см. 19.69, 19.70).Г*нлни<0
310Операции на коронарных артериях Часть 7гхлI-иA3XРЕЗЕКЦИЯ АНЕВРИЗМЫ
ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
С ВЕНТРИКУЛОПЛАСТИКОЙ ПО ДОРУПри аневризме передней стенки левого желудочка
сердца и его верхушки методом выбора реконструк¬
ции является резекция аневризмы с вентрикулопла¬
стикой по Дору. Операция направлена на воссоздание
нормальной формы левого желудочка с одновремен¬
ным уменьшением объема его полости. Большим
преимуществом операции является изоляция син¬
тетической заплаты от эпикардиальной поверхности
сердца, что особенно важно при развитии у больного
медиастинита.Операцию выполняют в условиях искусственного
кровообращения и кардиоплегии {см. 19.15-19.22,
19.26, 19.27). После вентрикулотомии через стенку
аневризмы аневризматический рубец не иссекают.
Выполняют ревизию внутренней поверхности ле¬
вого желудочка, обращая особое внимание на место
перехода рубцово-измененной и истонченной стен¬
ки левого желудочка (аневризмы) в неизмененный
миокард.22.5В 5-10 мм от этой границы строго по рубцу на¬
кладывают кисетный шов полипропиленовой ни¬
тью 2/0 с иглой 30 мм. При этом нельзя проводить
нить насквозь через всю толщу аневризмы, но в то
же время необходимо обеспечить надежный захват
рубцовых тканей. После наложения кисетного шва
по всей окружности аневризмы нити подтягивают до
сужения отверстия в левом желудочке до 2-2,5 см.22.6Затем из сосудистого протеза с нулевой порозно¬
стью выкраивают эллипсовидную заплату размером2,5-3 см, которую фиксируют по ходу наложения
кисетного шва непрерывным обвивным швом поли¬
пропиленовой нитью 2/0. Расстояние между стежка¬
ми должно быть таковым, чтобы обеспечить полную
герметичность шва. После эвакуации воздутса из ле¬
вого желудочка заканчивают ИК и при артериальном
давлении 120 мм рт. ст. еще раз проверяют герметич¬
ность шва заплаты.Û;22.б:22.7Нейтрализовав гепарин протамина сульфатом,
сближают края рассеченной аневризмы над запла¬
той, при этом между заплатой и аневризматической
стенкой должно быть минимальное пространство во
избежание гематомы. Излишек аневризмы иссекают,
а оставшуюся стенку ее ушивают над заплатой непре¬
рывным обвивным швом полипропиленовой нитью
2/0 с иглой 30 мм.V
Глава 23ПОВТОРНЫг ОПЕРАЦИИ НА КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЯХПричинами раннего (до 6 мес.) рецидива сте¬
нокардии после АКШ являются, как правило, по¬
грешности хирургической техники с последующим
тромбозом шунта (шунтов) или неполная реваску¬
ляризация миокарда. В более по.здние фоки 1 ромбоз
шунтов наступает в результат с прогрессирования
атеросклеротического сужения артерии дистальнее
анастомоза либо пролиферации интимы в шунтах.
Рецидив стенокардии может во-^никпуть и при появ¬
лении стеноза в ранее нешунтированной коронарной
артерии.Показания к повторной операции. При рециди¬
ве стенокардии показания аналогичны таковым при
первичной операции {см. с. 256, 257). Однако показа¬
ния к реваскуляризации одной «симптомсвязанной»
артерии расширяются. В большинстве случаев такой
артерией является ПМЖА, реже — ПКА и ОА. При¬
чем в случае окклюзии шунта к ПМЖА больного в
первую очередь надо рассматривать как кандидата на
минимально-инвазивное коронарное шунтирование
{см. 21.1-21.3). Наложение анастомоза с использо¬
ванием мини-торакотомии на работающем сердце в
случае повторной операции технически даже легче,
чем при первичной реконструкции, за сче1 фиксации
сердца спаГжами. Выполнение иного доступа, чем
рестсрнотомия, позволяет .значительно обезопасить
операцию.ОСОБЕННОСТИ
ПОВТОРНОЙ СТЕР!* ОТОМИИУ подавляющего большинства больных после
первичной операции развивается выраженный спа¬
ечный процесс в переднем средостении, причем в
случае незашитого перикарда процесс распространя¬
ется на переднюю стенку правого желудочка. Все это
надо учитывать ири повторном выполнении доступа
к сердцу.Старый рубец иссекают, извлекают проволочные
швы из 1-рудины и мобилизуют верхний и нижний
края грудины. Обычно без труда удается мобили¬
зовать заднюю стенку рукоятки грудины. Гораздо
сложнее моб1Ц1изовать задненижнюю часть грудины;
есть опасность порвать стенку правого желудочка.
При возникновении осложнения необходимо пре¬кратить манипуляции и зажать образовавшуюся
ранку желудочка пальцем. Продолжать стернотомию
можно только после подключения АИК по схеме «бе¬
дренные вена — артерия» и начала ИК. При гладком
течении операции осторожно пальцем, ножницами
и тупфером отделяют от кости рубцы по задней
стенке грудины правее от ее предыдущего распила.
Часто при этом вскрывают правую плевральную
полость. Далее формирование туннеля продолжают
двумя пальцами, продвигая их навстречу друг дру¬
гу, и заканчивают проведением проводника пилы
Джигли. Распил грудины производят 1акже правее
первичного разреза. Намного удобнее стернотомию
осуществлять маятниковой электро- или пневмо-
пилой или ручной пилой для стернотомии. Перед
введением ранорасвтрителя и разведением краев
грудины необходимо полностью 01дели гь переднюю
стенку правого желудочка от грудины. Бели у боль¬
ного тромбирован шунт к ПМЖА, ю решуптиро-
вание артерии лучше выполнить с использованием
ВГА, которую выделяют обычны.м образом, но при
обязательном вскрытии левой плевральной полости
{см. 20.1-20.6).МОБИЛИЗАЦИЯ СЕРДЦА ИЗ СПАЕКв первую очередь освобождают те отделы сердца,
которые необходимы для подключения АИК. Ножни¬
цами и пальцем освобождают от спаек дис гальный
отдел восходящей аорты и правое предсердие. Рас¬
секать спайки следует ближе к перикарду, первона¬
чально найдя в ране его края. Если спайки рыхлые,
то можно продолжать мобилизацию и левого желу¬
дочка, в противном случае лучше подключить АИК
и начать И К.ПОИСК КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙПосле выделения сердца из спаек приступают
к поиску объекта операции — артерии. Ориентиром
для этого служит закрытый шунт, вшитый в артерию.
Дистальнее анасюмоза с эпикарда снимаю! плоскост¬
ные спайки и находят артерию. Сложнее обстоит
дело, если требуется найти вновь стенозированнуюГчлни(ОГ
312Операции на коронарных артериях Часть 7артерию. Для зтого в се проекции также рассекают
и разводят в сторону плоскостные спайки, лучше
всего это делачь в тех отделах артерии, тде она всегда
свободна от жировой ткани, т.е. на границе среднего
и дисталыюго сегментов.Дальнейший ход операции ничем не отличается от
стандар'1 ного АКШ, за исключение.м формирования
аортальных анастомозов. Иногда бывает трудно най¬ти участок аорты для вшивания шунта, а те.м более
нескольких шунтов. 11оэтому помимо сокращения
числа аортальных анастомозов за счет использования
ВГА приходи тся накладывать шунты не на передней,
а на правой половине аорты. Если заранее ясно, что
отжать аорту будет очень трудно, лучше сформиро¬
вать аортальные анасто.мозы на пережатой аорте при
кардиоплегии.гхл
нигаУ
Часть 8ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ
ГРУДНОГО
И ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОГО
ОТДЕЛОВ АОРТЫ,ПРИ КОАРКТАЦИИ АОРТЫОперации при аневризмах
Глава 24 восходящей части аортыбез аортальной недостаточностиОперации при аневризмах
Глава 25 восходящей части аорты в сочетании
с аортальной недостаточностьюГлава 26 Операции при аневризмах дуги аортыГлава 27 Операции при аневризме всей аортыОперации при аневризмах
Глава 28 нисходящей части грудногои торакоабдоминального отдела аортыГлава 29 Операции при аневризме перешейка аортыГлава 30 Операции при коарктации аорты
Глава 24ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ ВОСХОДЯЩЕЙ ЧАСТИ АОРТЫ
БЕЗ АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИПричинами заболевания могут быть атеросклероз,
дегенеративные изменения аорты и аортит.Диагностика основывается на данных рентгено¬
скопии грудной клетки, аортографии, компьютерной
томографии и ультразвукового сканирования.В большинстве случаев аневризмы только вос¬
ходящей аорты бывают нерасслаивающими.Обеспечение операций. Все радикальные опера¬
ции при аневризме восходящей части аорты выпол¬
няют в условиях искусственного кровообращения и
кардиоплегии. Искусственное кровообращение осу¬
ществляют по схеме «полые вены — бедренная арте¬
рия». Канюляцию аорты выполнять не следует ввиду
возможного ограничения операционного поля, имею¬
щейся у этих больных слабости аортальной стенки,
чреватой осложнениями при деканюляции.В этом случае используют только гофрированные
протезы с нулевой порозностью, за исключением
экзопротезирования аорты, при котором можно ис¬
пользовать протезы с любой порозностью. Возможно
применение кольцевой техники фиксации протеза
внутри аорты, для чего используют специальные лав¬
сановые протезы с кольцами на концах.Анестезиологическое обеспечение. Применяют
эндотрахеальн)то сбалансированную анестезию.Положение больного. Больного укладывают на
спину с разведенными руками, как при всех опера¬
циях с искусственным кровообращением.Хирургический доступ. Используют продольную
срединную стернотомию {см. 19.9-19.14).ЗАМЕНА ВОСХОДЯЩЕЙ ЧАСТИ АОРТЫ
ИСКУССТВЕННЫМ ПРОТЕЗОМ
(ШОВНАЯ ТЕХНИКА ФИКСАЦИИ)После охлаждения больного до температуры
26-27 “С аорту пережимают дистальнее аневризмы,
обычно у брахиоцефального ствола. Выполняют орто-
градную комбинированную фармакохолодовую кар¬
диоплегию через иглу-канюлю, проведенную сквозь
стенку аневризмы, и наружное охлаждение сердца
ледяной крошкой.24.1Аорту рассекают продольно по наиболее высту¬
пающей части, что обычно соответствует ее передне¬
правой поверхности (Л).00ль-и<0X
316Операции при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты, при коарктации аорты Часть 800лнигеX24.2Нижний, у сердца, разрез аорты заканчивают у си-
нотубулярного соединения. При этом лучше ориен¬
тироваться на положение ножниц внутри аорты, где
отчетливо виден аортальный клапан. Разрез стенки
аорты заканчивают, не доходя 10-5 мм до верхней
части комиссуральной стойки аортального клапана.
Именно в этом месте находится синотубулярное сое¬
динение, изнутри аорты представленное небольшим,
едва заметным валиком — синотубулярным гребнем.
После этого разрез аорты ведут вдоль синотубуляр-
ного соединения (гребня), ориентируясь на две другие
комиссуры аортального клапана. Далее можно посту¬
пить двумя способами. Первый способ — закончить
поперечное пересечение аорты у мест ее соединения
с легочной артерией по заднелевой части, второй
способ — полностью пересечь аорту после предвари¬
тельной мобилизации ее от легочной артерии (А).Верхний, у брахиоцефального ствола, разрез аорты
завершают, не доходя 15 мм до аортального зажима.
Здесь аорту надсекают поперек наполовину окруж¬
ности или полностью пересекают (Б).В последние годы мы предпочитаем полное пере¬
сечение аорты с удалением аневризматически изме¬
ненного участка аорты, т.е. выполняем аневризмэк-
томию. Именно полное пересечение аорты позволяет
применить дополнительные и весьма надежные ме¬
тоды герметизации анастомозов: на проксимальном
анастомозе — тефлоновую полоску плюс биоклей,
на дистальном — биоклей плюс экзопротезирование
анастомоза и аорты до брахиоцефального ствола.24.3Если хирург полностью пересек аорту, то на прок¬
симальном анастомозе удобнее применить следую¬
щую технику шитья. Конец сосудистого протеза диа¬
метром 28 или 30 мм прикладывают к корню аорты,
как показано на рис. 24.3, А. Под край аорты подводят
тефлоновую полоску шириной 5 мм и толщиной 1 мм.
Шьют, начиная от устья левой коронарной артерии,
«на себя» по схеме «протез снаружи-внутрь — стенка
аорты изнутри-наружу — тефлоновая полоска». Рас¬
стояние между стежками — 5 мм, глубина захвата
стенки аорты — 5-8 мм. Формирование задней стенки
анастомоза заканчивают на середине некоронарного
синуса аортального клапана.24.324.2 )
Глава 24 Операции при аневризмах восходящей части аорты без аортальной недостаточности31724.4Далее шьют противоположной иглой также «на
себя», но по другой схеме «тефлоновая полоска —
стенка аорты снаружи-внутрь — протез изнутри-
наружу». При проведении шва по передней стенке
аорты важно не подхватить в него устье правой ко¬
ронарной артерии (контроль изнутри аорты!). Нити
связывают между собой в области некоронарного
синуса аортального клапана. Тщательно осушив ана¬
стомоз, при работающем дренаже левого желудочка,
шов анастомоза покрывают слоем биоклея. После
экспозиции в пределах двух минут в герметичности
такого анастомоза можно не сомневаться.24.4 124.5Затем приступают к формированию дистального
анастомоза протеза с аортой. Для этого, ухмеренно
натянув протез, его прикладывают к концу пересе¬
ченной аорты ниже зажима и пересекают либо по¬
перек, либо косо, оставляя меньшую часть на левой
полуокружности протеза.Используют полипропиленовую нить 3/0 или 4/0
с иглами 22 мм. Заднюю стенку анастомоза шьют из¬
нутри аорты и «на себя», начиная с левого, у легочной
артерии, края. Вколы иглы осуществляют по схеме
«протез изнутри-наружу — тефлоновая полоска —
стенка аорты снаружи-внутрь». Расстояние между
стежка.ми — 5 мм, глубина захвата стенки аорты —
5-8 мм. Шитье задней стенки анастомоза заканчивают
на правой части аорты и на эту нить помещают зажим
«москит» с пластмассовыми «губками», сделанными
из системы для переливания крови.00л•—U(ОX
ла\\\п\\шп\^318Операции при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты, при коарктации аорты [ Часть 824.6Противоположной иглой формируют переднюю
стенку анастомоза, при этом движение иглой осу¬
ществляют по схеме «протез снаружи-внутрь — стен¬
ка аорты изнутри-наружу — тефлоновая полоска».
Нити связывают на верхнеправой части анастомоза,
а сам анастомоз покрывают биоклеем. После двух¬
минутной экспозиции, необходимой для застывания
клея, и выполнения мероприятий по профилактике
воздушной эмболии снимают зажим с аорты.00лн(ОX24.7Дистальный анастомоз можно выполнить и без
тефлоновых прокладок. Для этого лучше использо¬
вать нить 4/0 с тонкими 22-миллиметровыми иглами.
Техника наложения анастомоза ничем не отличается
от описанной выше. Однако здесь существует большая
вероятность кровотечения по линии шва. Для аб¬
солютной геріметичности анастомоза мы с успехом
применяем технику экзопротезирования анастомоза
и аорты перед брахиоцефальным стволом. Для этого
перед выполнением анастомоза на протез аорты на¬
девают отрезок этого же протеза длиной до 5 см (Л).
После завершения анастомоза и покрытия его клеем
свободный отрезок протеза сдвигают на анастомоз и
выше его. Снимают зажим с аорты и продвигают на¬
ружный сегмент протеза вплоть до брахиоцефального
ствола (Б). Этот прием позволяет достичь два важных
результата. Во-первых, создается опорный каркас на
анастомозе, за счет которого анастомоз как бы стяги¬
вается протезом снаружи. При этом «разгружаются»
швы на анастомозе, что особенно важно для про¬
филактики их прорезывания в момент подъема АД в
послеоперационном периоде. При этом композиция
«шов + клей + экзопротез» по качеству герметичности
анастомоза нас ни разу не подводила. Во-вторых, эк¬
зопротезирование весьма «слабой» части аорты между24.7 ;)
Глава 24 Операции при аневризмах восходящей части аорты без аортальной недостаточности319анастомозом и брахиоцефальным стволом, тем более
где располагался зажим на аорте, надежно предот¬
вращает дилатацию этого сегмента аорты в будущем.
А о радикальности данного вмешательства говорить
не приходится — ведь протезирована вся тубулярная
часть восходящей аорты!24.8При неполностью пересеченной аорте края стенки
аневризмы берут на держалки и разводят в стороны.24.9Конец протеза соответствующего диаметра фик¬
сируют к супрааннулярному отделу аорты непре¬
рывным обвивным швом полипропиленовой нитью
3/0 или 4/0 с колющими иглами 22-26 мм. Заднюю
полуокружность анастомоза шьют изнутри аорты и
протеза, начиная с уровня устья левой коронарной
артерии и делая стежки на себя.Переднебоковые стенки анастомоза шьют проти¬
воположными иглами с завязыванием узла на перед¬
ней стенке и укреплением анастомоза отдельными
П-образными швами на тефлоновых прокладках.
Протез с умеренным натяжением примеряют к ме¬
сту будущего дистального анастомоза, обрезают
под небольшим углом с учетом того, что заднелевая
стенка восходящей аорты имеет меньшуто длину, чем
переднеправая.
320Операции при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты, при коарктации аорты Часть 800АI-и(ООТ24.10Конец протеза вшивают в аорту, используя ту же
технику шитья, что и при выполнении предыдуще¬
го анастомоза. Расстояние между стежками в обоих
анастомозах по 5 мм, аорту шьют через всю стенку.
Перед завязыванием узла на передней стенке дис¬
тального анастомоза больному придают положение
Тренделенбурга, после чего пріїоткрьшают зажим на
аорте, прижимая устья коронарных артерий паль¬
цами другой руки. Струей крови эвакуируют воздух
из протеза. Аорту вновь пережимают, распускают
турникеты на полых венах и раздувают легкие, на¬
полняя левый желудочек кровью. Далее вновь рас¬
пускают шов на анастомозе и, сдавливая рукой левый
желудочек, выгоняют из него воздутс через отверстие
в анастомозе. Связывают концы нитей анастомоза,
снимают зажим с аорты и включают дренаж левого
желудочка. Переднюю стенку аорты выше анастомоза
пунктируют тонкой иглой Дюфо с боковой прорезью
для эвакуации возможных мелких пузырьков воздуха
при работе левого желудочка.24.11После проверки анастомозов на герметичность из¬
лишки стенки аневризмы иссекают и ушивают аорту
над протезом непрерывным обвивным швом. При на¬
личии источника струйного кровотечения наклады¬
вают дополнительный П-образный шов обязательно
на тефлоновых прокладках.
Глава 24 Операции при аневризмах восходящей части аорты без аортальной недостаточности321Способы создания герметичного анастомоза
протеза с аортойПри истонченной, рыхлой стенке аорты необхо¬
димо применить один из способов формирования
заведомо герметичного анастомоза.Использование синтетической полоски-прокладки24.12Аорту пересекают поперек полностью, мобилизу¬
ют от окружающих тканей. Из тефлонового велюра
толщиной 1 мм вырезают полоску шириной 10 МхМ и
длиной, соответствующей периметру аорты. Анасто¬
моз «конец в конец» шьют непрерывным обвивным
швом полипропиленовой нитью 3/0 или 4/0 с иглами
26 или 22 мм, прокалывая протез изнутри кнаружи,
а полоску и аорту — снаружи внутрь (при формиро¬
вании задней стенки анастомоза). На передней стенке
анастомоза ход иглы противоположный.24.13При расслоении аорты такую же полоску исполь¬
зуют и внутри аорты. Перед анастомозированием
протеза в аорту непрерывным П-образным (скор¬
няжным) швом полипропиленовой нитью 3/0 или
4/0 с иглами 22 мм сшивают обе полоски между со¬
бой таким образом, чтобы в середине их находилась
расслоенная аорта. Затем в это место вшивают конец
протеза непрерывным обвивным швом полипропи¬
леновой нитью 3/0 с иглами 26 мм по схеме «протез-
полоска — аорта-полоска».00лни(О□г
322Операции при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты, при коарктации аорты Часть 8Применение двухрядного шваПрименение двойного непрерывного обвивного шва00ІЗни<03-24.14Первый ряд — непрерывный обвивной шов. По
завершении шитья задней стенки его дополняют на¬
ложением второго ряда — отдельных П-образных
полипропиленовых швов на тефлоновых проклад¬
ках размером 10 X 5 мм изнутри анастомоза на рас¬
стоянии 3-5 мм от непрерывного шва. По боковым
и передней стенкам отдельные П-образные швы на
прокладках кладут снаружи после окончания всего
анастомоза непрерывным швом.24.15Его накладывают изнутри аорты после наложения
первого обвивного шва. Вколы игл второго шва не
должны совпадать с первичными вколами, а стежки
шва на анастомозе при этом должны перекрещивать¬
ся. Таким же образом, но снаружи аорты и протеза,
последовательно формируют боковые и переднюю
части анастомоза.24.15
Глава 24 Операции при аневризмах восходящей части аорты без аортальной недостаточности323Использование наружного опорного кольца
на анастомозе
24.16Перед созданием анастомоза отрезают участок
сосудистого протеза длиной 3-5 см и надевают этот
сегмент на основную часть имплантируемого проте¬
за (Л). По завершении анастомоза сдвигают на него
сегмент протеза так, чтобы он полностью закрыланастомоз и, обхватывая его, разгружал швы, соз¬
давая должную герметичность (Б). Для уменьшения
внутриаортального давления крови на анастомоз и
улучшения его герметизации можно окутать анасто¬
моз сплюш;енным сосудистым протезом диаметром
10-12 мм, сшив его края таким образом, чтобы этот
протез был по периметру немного меньше периметра
анастомоза (В).00лI-т
3-Í2^
324Операции при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты, при коарктации аорты Часть 8ЗАМЕНА ВОСХОДЯЩЕЙ ЧАСТИ
АОРТЫ ИСКУССТВЕННЫМ ПРОТЕЗОМ
(КОЛЬЦЕВАЯ ТЕХНИКА ФИКСАЦИИ)Аорту пережимают у брахиоцефального ствола
и вскрывают продольным разрезом, не доходя 2 см
до зажима и столько же до аортального клапана. Ка¬
либрованными шаблонами измеряют диаметр аорты
и длину участка, требующего замены.24.17Соответственно этим размерам выбирают фир¬
менный протез с жесткими армированными тканью
кольцами на конце. Опорное кольцо прошивают тре¬
мя П-образными швами полипропиленовыми нитями
3/0, которые затем проводят через стенку аорты из¬
нутри кнаружи в заранее помеченных местах выше
аортального клапана. Протез помещают в просвет
аорты, подтягивая за нити, а затем завязывают швы
на тефлоновых прокладках.00ни(Су
Глава 24 Операции при аневризмах восходящей части аорты без аортальной недостаточности32524.18Снаружи аорты вокруг выемки в кольцах проводят
прилагающиеся в комплекте с протезом лавсановые
тесемки, которыми дважды обводят аорту на уров¬
не кольца протеза и туго завязывают над выемкой
кольца. В той же последовательности осуществляют
фиксацию дистального конца протеза у зажима на
восходящей аорте.24.19Перед завязыванием тесьмы на дистальном конце
протеза временно снимают зажим с аорты, тем са¬
мым наполняя протез кровью и эвакуируя воздух из
него. После окончательной профилактики воздушной
эмболии восстанавливают кровоток в аорте. В от¬
сутствие герметичности в месте фиксации протеза
над кольцом связывают еще одну тесьму. Аорту над
протезом ушивают непрерывным обвивным швом.Если после фиксации проксимального конца про¬
теза дистальный конец по каким-то причинам не¬
возможно поместить в аорту, то кольцо отрезают и
анастомозируют протез с аортой типичным образом
{см. 24.4).Кольцевой метод фиксации протеза достаточно
прост в исполнении, но ограничивается применени¬
ем только в случаях небольшой по протяженности
аневризмы.0043Ь-и(О3-[24Л91
326Операции при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты, при коарктации аорты Часть 800лI-и(ОXДОЗИРОВАННАЯ РЕЗЕКЦИЯ АНЕВРИЗМЫ
ВОСХОДЯЩЕЙ ЧАСТИ АОРТЫ
С ИНТИМСОХРАНЯЮЩИМ
ЭКЗОПРОТЕЗИРОВАНИЕМ АОРТЫОперацию применяют при диаметре аневризмы до6 см. Суть ее заключается в сохранении собственной
стенки аорты с интимой, удалении предварительно
рассчитанного (наиболее истонченного) участка аорты
и создании наружного опорного синтетического кар¬
каса, берущего на себя всю нагрузку на стенку аорты и
предохраняющего от рецидива аневризмы. Операция
легко выполнима, требует минимального времени
остановки сердца, выполняется без дренажа левого
желудочка и при спонтанном охлаждении больного.24.20Предварительно по аортограмме рассчитывают
ширину сегмента стенки аорты, подлежащей резек¬
ции, с целью воссоздания нормального диаметра аор¬
ты. Для этого измеряют диаметр нормальной аорты
(Дн) выше аневризмы, например у брахиоцефаль¬
ного ствола. Измеряют наибольший диаметр аорты
в области аневризмы (Да). Рассчитывают периметр
участка стенки аорты, подлежащего резекции (X), по
формуле: X = п(Да - Дн).Операцию выполняют, используя срединную стер¬
нотомию. После обнажения аневризмы и подклю¬
чения АИК, еще до перфузии, намечают периметр
участка стенки аорты в месте наиболее выбухающего
участка, подлежащего резекции. Также обозначают
начало и конец аневризмы и эллипсовидный участок
стенки аневризмы, который будет резецирован. Аор¬
ту мобилизуют от легочной артерии и по задней ее
стенке, начиная от синусов Вальсальвы и заканчивая
у брахиоцефального ствола.24.21После начала искусственного кровообращения
при спонтанном охлаждении больного пережимают
аорту дистальнее аневризмы и по намеченным лини¬
ям иссекают стенку аорты в виде эллипса. Резекцию
стенки лучше проводить ножницами по ее наиболее
выбухающей части (как правило, по переднеправой
стороне аорты).Х = п(Да-Дн)(24.20
Глава 24 Операции при аневризмах восходящей части аорты без аортальной недостаточности32724.22Далее сшивают края аорты непрерывным обвив¬
ным швом полипропиленовой нитью 3/0 или 4/0 с
колющими иглами 22-26 мм с расстоянием между
стежками 3-5 мм, отступив 5 мм от края разреза аор¬
ты. Обычно на это требуется не более 10 мин. Перед
завязыванием шва временно снимают зажим с аорты,
эвакуируя при этом из нее воздух через незавязанный
шов. Снимают зажим с аорты. Линейный сосудистый
протез любой порозности и структуры диаметром
30 мм рассекают продольно и диссектором проводят
под аорту. Протез расправляют вдоль аорты и при
работающем АИК окутывают им аорту. Протез не¬
обходимо помещать как можно ближе к аортальному
клапану, для чего требуется хорошая мобилизация
аорты от легочной артерии вплоть до левой коронар¬
ной артерии. Протез должен располагаться как можно
более перпендикулярно аорте, при этом необходимо
удостовериться, что устья коронарных артерий не
пережаты краем протеза. В дистальном отделе протез
обрезают на уровне брахиоцефального ствола.24.23Протез сшивают над аортой непрерывным об¬
вивным швом полипропиленовой нитью 3/0 таким
образом, чтобы было умеренное сдавление им аорты.
Края протеза во избежание смещения фиксируют к
адвентиции аорты над ее корнем и у брахиоцефаль¬
ного ствола отдельными узловыми швами (3-4 по
периметру аорты). Только после этого завершают
искусственное кровообращение и отключают АИК.
Благодаря тому что нагрузка на швы аорты отсутству¬
ет (поскольку приходится в основном на протез), кро¬
вотечение практически не наблюдается. Операцию
завершают сшиванием перикарда и мягких тканей
над протезом. Стандартно закрывают послеопераци¬
онную рану. При изолированном экзопротезирова¬
нии аорты время ишемии миокарда составляет от 10
до 20 мин, а кровопотеря — не более 1000 мл. Опера¬
ция является методом выбора при лечении больных с
аневризмой восходящей части аорты без аортальной
недостаточности. Минимальные сроки кардиоплегии
позволяют с успехом выполнить расширенные одно¬
моментные реконструкции, например одномоментно
с аортокоронарным шунтированием, протезировани¬
ем клапанов сердца, с операциями на сосудах других
регионов.00лн\J(вот
Глава 25ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ ВОСХОДЯЩЕЙ ЧАСТИ АОРТЫ
В СОЧЕТАНИИ С АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ00.0н(в3"Причинами заболевания являются дегенеративные
изменения (кистомедионекроз, мукоидная дегенера¬
ция) аорты и фиброзного кольца аортального клапана,
приводящие к развитию аневризмы восходящей ча¬
сти аорты и аннулоаортальной эктазии с аортальной
недостаточностью. При наличии дополнительных
внешних дегенеративных стигм (долихоцефаличе-
ское телосложение, разболтанность суставов, «паучьи
пальцы», подвывих хрусталика и т.д.) заболевание
носит название «синдром Марфана». Если внешних
признаков заболевания нет, то оно называется «син¬
дром соединительнотканной дисплазии».Диагностика основывается на наличии клиниче¬
ских признаков аортальной недостаточности, данных
рентгенологического исследования. Окончательно
диагноз устанавливается после эхокардиографии,
спиральной компьютерной томографии и аортогра¬
фии.У Уз больных аневризма аорты бывает без расслое¬
ния стенки. Обычно она заканчивается у брахиоце¬
фального ствола, а наибольший диаметр аневризмы
приходится на зону луковицы аорты.Обеспечение операций. Все операции по замене
восходящей части аорты и аортального клапана кла¬
паносодержащим кондуитом проводят в условиях
искусственного кровообращения по схеме «полые
вены — бедренная артерия», гипотермической (28-
30 °С) перфузии, комбинированной фармакохолодо-
вой кардиоплегии с наружным охлаждением сердца,
дренажем левого желудочка.Для уточнения характера патологии луковицы
аорты и аортального клапана, размера фиброзного
кольца аортального клапана, оценки эффективности
операции интраоперационно желательно использо¬
вать чреспищеводную эхокардиографию.Операции могут сопровождаться повышенной
кровопотерей, поэтому необходимо предусмотреть
применение аппарата для реинфузии крови типа Се11-
Зауег.В качестве протеза используют фирменные кла¬
паносодержащие кондуиты с дисковыми клапанами,
соединенными с дакроновым сосудистым протезом
нулевой порозности.Анестезиологическое обеспечение. Применяют
общую анестезию.Положение больного. Больного кладут на спину
с разведенными руками, как при всех операциях
с искусственным кровообращением.Доступ к сердцу, подключение АИК и кардио¬
плегия. Выполняют полную срединную стернотомию
{см. 19.9-19.14). Одновременно обнажают общую бе-
дреннуто артерию, которую готовят для канюляции,
беря ее на турникет. У больных с гигантской анев¬
ризмой аорты стернотомию следует выполнять очень
осторожно ввиду возможной травмы аорты, интимно
прилегающей к задней поверхности грудины. В этих
случаях стернотомию лучше выполнять после начала
искусственного кровообрашения по схеме «бедренная
вена — бедренная артерия» с последующим перехо¬
дом на стандартный путь забора крови в аппарат.25.1После вскрытия перикарда нижнюю полую вену
канюлируют через стенку правого предсердия ближе
к ее устью, а верхнюю не через ушко, а через предсер¬
дие у основания ушка.
Глава 25 Операции при аневризмах восходящей части аорты в сочетании с аортальной недостаточностью32925.2Левый желудочек дренируют через правую верх¬
нюю легочную вену на участке между стенкой пери¬
карда и верхней полой веной, используя канюлю со
стилетом, специально предназначенную для легкого
проведения ее в полость левого желудочка.25.3Начинают искусственное кровообращение и дре¬
наж левого желудочка и после выхода на расчетную
производительность АИК аорту пережимают у бра¬
хиоцефального ствола. Затем продольно рассекают
стенку аневризмы, разводя держалками ее края в
стороны. Разрез начинают у ушка правого предсердия
и ведут вверх по переднеправой стенке до неизменен¬
ных отделов аорты, где ее пересекают полностью или
надсекают поперечно на половину окружности. Ко¬
ронарным отсосом и работающим дренажем в левом
желудочке создают «сухое» поле для последующих
хирургических манипуляций. В устья коронарных
артерий вставляют катетеры для селективной кар¬
диоплегии, инфузируя 1000 мл кардиоплегическо¬
го раствора (например, «Консол»). При этом эва¬
куацию раствора осутцествляют через распущенный
турникет на «кисете» вокруг венозной канюли или
через небольшой разрез правого предсердия. Сердце
«отжимают» от крови рукой и обкладывают со всех
сторон ледяной крошкой. Если впоследствии будет
использована ретроградная кардиоплегия, то скаль¬
пелем и ножницами вскрывают правое предсердие
разрезом 2 см между канюлей в нижней полой вене
и предсердно-желудочковой бороздой, т.е. как раз
над коронарным синусом. В коронарный синус под
визуальным контролем вводят катетер Фолея или
специальный фирменный катетер, фиксируют его
там раздуванием баллона и проводят постоянн)пю ин¬
фузию кардиоплегического раствора. Правильность
положения катетера оценивают по поступлению рас¬
твора из устьев коронарных артерий.00ниГб3-(~2^
330Операции при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты, при коарктации аорты Часть 8JОПЕРАЦИЯ ПО МЕТОДИКЕ
БЕНТАЛЛА-ДЕ БОНОФиксация кондуита к фиброзному кольцу
аортального клапана25.5Кондуит фиксируют к фиброзному кольцу аор¬
тального клапана за манжетку протеза либо отдель¬
ными П-образными швами на тефлоновых проклад¬
ках, либо 2-образными швами.25.4Створки аортального клапана иссекают ножница¬
ми или скальпелем, оставляя у их основания участок
ткани 3-5 мм. Шаблонами измеряют диаметр фи¬
брозного кольца аортального клапана и выбирают
кондуит с клапаном диаметром на 4-6 мм меньше,
чем фиброзное кольцо. При использовании дискового
моностворчатого клапана необходимо ориентировать
его таким образом, чтобы при движении в полости
левого желудочка диск не касался межжелудочковой
перегородки, т.е. находился в противоположной от
нее стороне. Двустворчатый клапан мы обычно рас¬
полагаем створками перпендикулярно межжелудоч¬
ковой перегородке.00лI-и(О□г
Глава 25 Операции при аневризмах восходящей части аорты в сочетании с аортальной недостаточностью33125.6Однако мы предпочитаем использовать непрерыв¬
ный обвивной шов ввиду его лучшей герметичности
и быстрого выполнения (в течение 12-15 мин). Для
этого шва используем полипропиленовуто нить 2/0 с
иглами 17 или 22 мм. Шить начинаем от комиссуры
между левой и правой коронарными створками «на
себя», беря до 5 мм фиброзного кольца клапана с
остатками левой коронарной створки. Расстояние
между стежками 3-5 мм. После прохождения ко¬
миссуры между некоронарной и правой коронар¬
ной створками продолжаем шить противоположной
иглой. После фиксации клапана тщательно осматри¬
ваем шов, проверяя его герметичность, при необхо¬
димости накладываем дополнительные узловые швы.
Окончательную проверку герметичности анастомоза
проводим, выключая дренаж в левом желудочке, на¬
полняя желудочек изотоническим раствором хлори¬
да натрия, пережимая протез кондуита зажимом и
сжимая рукой левый желудочек. Если швы наложены
герметично, то жидкость не должна поступать по
линии швов. При истечении жидкости необходимо
обязательно наложить в этих местах дополнительные
швы, поскольку в конце операции это будет сделать
практически невозможно.Реплантация устьев коронарных артерий
в бок протеза25.7Первоначально анастомозируют в протез устье ле¬
вой коронарной артерии. В проекции устья в протезе
острым скальпелем или специальным устройством
для выжигания (поставляется вместе с кондуитом)
вырезают округлое отверстие диаметром на 5-6 мм
больше диаметра устья коронарной артерии. При
этом надо быть абсолютно уверенным, что после фор¬
мирования анастомоза не будет стеноза коронарной
артерии (при боковом смещении отверстия по отно¬
шению к устью артерии) или образования валика из
стенки аорты между клапаном и артерией (при созда¬
нии отверстия в протезе намного дистальнее устья).
Полипропиленовой нитью 5/0 с иглами 17 мм «на
расстоянии» сшивают правую (со стороны хирурга)
стенку анастомоза, прошивая все слои стенки аорты у
устья с расстоянием между стежками 3 мм, не доходя3 мм до устья. Нити растягивают в стороны, подтяги¬
вая протез к устью артерии, при этом задняя стенка
анастомоза герметизируется. Остальные отделы ана¬
стомоза формируют поочередно разными концами
нити. Необходимо уделять особое внимание этому
анастомозу, так как по завершении операции он ста¬
новится недоступен для наложения дополнительных
швов. Швы здесь надо накладывать сразу надежно,
будучи уверенным в герметичности анастомоза!00jQнSJш3"
332Операции при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты, при коарктации аорты Часть 825.8-25.10Далее формируют отверстие в протезе над устьем
правой коронарной артерии и тем же способом ана¬
стомозируют его в бок протеза. По окончании этого
этапа операции проверяют герметичность анасто¬
мозов. Для этого протез аорты поднимают вверх и
наполняют его изотоническим раствором хлорида
натрия. Отжимая протез рукой по направлению к
сердцу (клапан при этом будет закрыт!), тщательно
осматривают зоны анастомозов. При малейшем со¬
мнении в их герметичности необходимо наложить
дополнительные швы. Эту процедуру надо выполнять
после завершения каждого коронарного анастомоза.
Наряду с этим необходимо проверить анастомоз из¬
нутри протеза, обрашая внимание на ширину устья
коронарной артерии, отсутствие складок стенки аор¬
ты и протеза около них. При наличии таковых и в
случае сомнения в будущем удовлетворительном по¬
ступлении крови в коронарную артерию желательно
такой анастомоз перешить, ликвидировав ошибки.Тщательно ос\тиив все анастомозы, их покрывают
слоем биоклея с последующей двухминутной экспо¬
зицией для его высыхания.00I-игвт
Глава 25 Операции при аневризмах восходящей части аорты в сочетании с аортальной недостаточностью333Реплантация мобилизованных устьев
коронарных артерий в бок протеза
(техника «кнопки»)При низкорасположенных устьях коронарных ар¬
терий, при измененной стенке аорты в этом месте
предпочтительнее наряду с операцией Каброля ис¬
пользовать мобилизацию устьев коронарных артерий
со стенкой аорты, их дистальнуто дистопию и вшива¬
ние в бок протеза с тефлоновыми прокладками. Эта
техника незаменима при стенозе устьев коронарных
артерий, когда перед вшиваниегм артерий требуется
выполнить эндартерэктомию.25.11Аорту мобилизуют от легочной артерии, начиная
от брахиоцефального ствола и заканчивая у устья
левой коронарной артерии. После пережатия аорты и
выполнения кардиоплегии разрез стенки аорты ведут
по направлению к устью правой коронарной артерии.
Затем аорту пересекают поперек на 1 см выше устьев
коронарных артерий и на 1,5 см ниже зажима на аор¬
те. Отсеченный )'часток аорты с аневризмой удаляют.
Рассеченные ткани тщательно коаг)^лируют.25.12Устья коронарных артерий вырезают ножницами
из аорты, оставляя ободок стенки аорты шириной
5-7 мм вокруг устьев. Коронарные артерии аккуратно
мобилизуют от окружающей жировой клетчатки на
протяжении 1,5-2 см от аорты. При наличии бляшки
в устье коронарной артерии выполняют эверсион¬
ную эндартерэктомию наподобие этой операции на
почечной артерии {см. 15.9-15.11). После фиксации
клапана кондуита к фиброзному кольцу аортального
клапана примеряют положение коронарной артерии
на протезе во избежание ее натяжения и перекрута.
В стенке протеза выжигают или вырезают округлое
отверстие, равное диаметру устья коронарной арте¬
рии, плюс 1 см.00лнU(О
334Операции при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты, при коарктации аорты Часть 825.13Из тефлоновой заплаты толщиной 1 мм вырезают
круг диаметром, равный диаметру площадки аорты с
коронарной артерией. Внутри этого круга вырезают
отверстие диаметром чуть больше диаметра коронар¬
ной артерии и соединяют его разрезом с наружной
частью круга для того, чтобы поместить эту проклад¬
ку на коронарную артерию с наружной поверхности
за ободком аорты. Располагая эту конструкцию на
наружной стенке протеза над отверстием в нем, вы¬
полняют анастомоз непрерывным обвивным швом
полипропиленовой нитью 4/0 с иглами 17 мм. Шьют
снаружи, проводя иглу через тефлоновую заплату и
стенку аорты внутрь протеза и выводя через стенку
протеза наружу. Заплату и стенку аорты прокалы¬
вают, отступив 3-5 мм от края, расстояние между
стежками 3 мм. Обычно при этом способе фиксации
удается обеспечить надежную герметичность анасто¬
моза. Но для надежности гемостаза желательно весь
анастомоз покрыть слоем биоклея.Наложение дистального анастомоза с аортойПосле определения необходимой длины сосудисто¬
го протеза его обрезают немного наискосок с учетом,
что переднеправая стенка аорты длиннее, чем задне¬
левая. Анастомоз накладывают непрерывным обвив¬
ным швом полипропиленовой нитью 3/0 или 4/0 с
иглами 22-26 мм. Расстояние между стежками долж¬
но быть 5 мм, а глубина захвата аорты — 8-10 мм.
Сначала формируют заднюю стенку, проводя стеж¬
ки изнутри протеза и аорты, затем переднебоковые
стенки, пришивая протез швами снаружи. Основные
технические моменты формирования этого анастомо¬
за и способы его герметизации подробно изложены
в главе 24.00І1ни(в3"
Глава 25 Операции при аневризмах восходящей части аорты в сочетании с аортальной недостаточностью335Ушивание стенки аорты и дренирование
парапротезного пространства в ушко
правого предсердияУдаляют катетер для ретроградной кардиоплегии
из коронарного синуса. После проведения профилак¬
тики воздушной эмболии (см. 24.4) снимают зажим
с аорты. Стенками аневризмы обтягивают протез,
после чего излишки стенки аорты отрезают. Стенку
аорты над протезом герметично ушивают непрерыв¬
ным обвивным швом полипропиленовой нитью 3/0,
начиная с дистального анастомоза. Если гемостаз в
месте реконструкции не вызывает сомнений, то на
этом основной этап операции завершают.25.14Если же имеется поступление крови, особенно
в месте проксимальной реконструкции, то необхо¬
димо дренировать парапротезное пространство в
правое предсердие. Для этого, после ушивания анев¬
ризмы над протезом от его дистального конца, у ушка
правого предсердия оставляют отверстие в стенке
аорты длиной 15 мм. Основание ушка пережимают
и разрезом длиной 15 мм вскрывают просвет ушка.
Иссекают трабекулы и анастомозируют ушко в от¬
верстие аортальной стенки непрерывным обвивным
швом полипропиленовой нитью 4/0. Снимают зажимс основания ушка и заканчивают искусственное кро¬
вообращение. Можно поступить другим способом,
для чего, не вскрывая ушка предсердия, накладывают
анастомоз между стенками аорты (парапротезное
пространство!) и левой стенкой ушка предсердия.
Перед наложением последних круговых швов выреза¬
ют «окно» в предсердии на расстоянии 3 мм от линии
швов анастомоза и заканчивают анастомоз. Сброс
«парапротезной крови» в правое предсердие необ¬
ходим, чтобы избежать образования парапротезной
гематомы, сдавления и отрыва устьев коронарных
артерий, нагноения гематомы. Через некоторое время
соустье закрывается самостоятельно.Перед распусканием турникетов на полых венах
необходимо ушить отверстие в правом предсердии во
избежание подсоса воздуха в венозные магистрали.
После согревания больного до температуры 36,6 °С
концы венозных магистралей выводят в предсердие
и заканчивают искусственное кровообращение. При
стабильных параметрах гемодинамики деканюлируют
сердце, вводят расчетную дозу протамина сульфата,
осуществляют дополнительный гемостаз, удаляют
артериальную канюлю из общей бедренной артерии
с последующим ушиванием артерии и стандартно
закрывают раны с дренированием перикарда, средо¬
стения, плевральной полости (если она была вскрыта)
и раны на бедре.00АЬи(ОXГ25Л^
336Операции при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты, при коарктации аорты Часть 800льи<0ЭГОПЕРАЦИЯ ПО МЕТОДИКЕ КАБРОЛЯОсновной принцип операции заключается в соеди¬
нении устьев коронарных артерий между собой сосу¬
дистым протезом и анастомозированием этого протеза
с кондуитом по типу «бок в бок». Операция является
методом выбора при лечении больных с аневризмой
восходящей части аорты и аортальной недостаточно¬
стью и особенно показана при низком расположении
устьев коронарных артерий, когда технически сложно
выполнить их реплантацию в сосудистый протез ря¬
дом с манжеткой клапана. Операция предпочтительна
при больщих аневризмах аорты, когда имеется значи¬
тельное натяжение реплантированных в протез устьев
коронарных артерий даже после резекции стенки анев¬
ризмы. При таких аневризмах после сшивания стен¬
ки аорты над протезом мог)^т произойти дислокация
устьев, надрыв анастомоза и образование параустье-
вых аневризм в будущем. Вариант Каброля показан
при выраженном атероматозном изменении аорты в
области устьев и кальцинозе в этой зоне с ригидной
стенкой аорты, когда тхцательно наложить соустье по
Бенталлу — де Боно не представляется возможным.25.15Первоначально выполняют анастомоз «конец в
конец» между отдельным сосудистым протезом и
устьем левой коронарной артерии. При этом исполь¬
зуют дакроновый гофрированный протез диаметром
8 мм с нулевой порозностью. Анастомоз накладывают
непрерывным обвивным швом полипропиленовой
нитью 4/0 с иглами 17 мм таким образом, чтобы про-тез располагался по задней стенке аорты. Для этого
предварительно конец протеза срезают под углом 60“’.
Аорту прокалывают через все слои стенки, расстоя¬
ние между стежками 3 мм. Герметичность анас^’омоза
проверяют введением под давлением кардиоплеги¬
ческого раствора в протез после завершения анасто¬
моза.25.16Фиксацию кондуита к фиброзному кольцу аор¬
тального клапана выполняют стандартно (см. 25.4-
25.6). Б оригинале кондуит Каброля содержит клапан
на 15 мм выше конца сосудистого протеза, что зна¬
чительно упрощает технику наложения анастомоза,
ибо неригидный сосудистый протез можно всегда
герметично и быстро пришить к фиброзному кольцу
аортального клапана, причем без особого подбора
диаметра протеза к диаметру фиброзного кольца кла~
пана. Подобный кондуит можно сделать до операции
самостоятельно. Для этого берут желатинизирован'
ный протез аорты диаметром 26-28 мм. Конец про-
теза выворачивают на протяжении 15 мм. По вывер-
нутому концу протеза строго перпендикулярно его
длиннику фиксируют дисковый протез соответствую'
ш;его размера. Используют непрерывный обвивной
шов полипропиленовой или дакроновой нитью. Затем
вывернутый конец протеза возвращают в исходное
положение, и кондуит Каброля готов.
лГлава 25 Операции при аневризмах восходящей части аорты в сочетании с аортальной недостаточностью3325.17Далее обычным методом формируют дисталь¬
ный анастомоз с аортой (см. 24.4). Затем, расположив
8-миллиметровый сосудистый протез выше клапана
на 2 см и проверив его на отсутствие перекрута, об¬
резают протез у устья правой коронарной артерии
под соответствующИхМ углом. Анастомоз с правой
коронарной артерией накладывают тем же способом,
что и с левой (см. 25.15).25.18На переднеправой стенке сосудистого протеза
кондуита выше клапана на 2 см скальпелем вырезают
овальное «окно» длиной 15 и шириной 5 мм. Над этим
местом рассекают продольно 8-миллиметровый про¬
тез по его задней стенке. Длина разреза также 15 мм.
Накладывают анастомоз между протезами по типу
«бок в бок» непрерывным обвивным швом полипро¬
пиленовой нитью 4/0. Концы нитей не связывают до
полной эвакуации воздуха из протеза и сердца.
338Операции при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты, при коарктации аорты Часть 825.19У анастомоза «бок в бок» на 8-миллиметровый
протез накладывают зажимы, снимают зажим с аорты
и проводят стандартную профилактику воздушной
эмболии положением Тренделенбурга, дренажем ле¬
вого желудочка и эвакуацией воздуха через неза¬
тянутый анастомоз «бок в бок». Удостоверившись в
отсутствии возд)'ха в сердце и аорте (данные чреспи-
щеводной эхокардиографии!), концы нитей на боко¬
вом анастомозе связывают. После резекции стенки
аневризмы герметично ушивают ее над протезом,
при необходимости дренируя парапротезное про¬
странство в ушко правого предсердия.ч.
Глава 26ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ ДУГИ АОРТЫОсновными причинами заболевания являются
оединительнотканная дисплазия и дегенеративные
процессы в аорте, атеросклероз и аортит.Диагноз ставится на основании рентгенологиче¬
ского исследования и окончательно верифицируется
после спиральной компьютерной томографии с кон¬
трастированием или аортографии.В половине случаев аневризмы дуги аорты явля¬
ются расслаивающими.Обеспечение операцийОперации на дуге аорты сопровождаются выклю¬
чением из кровообращения ветвей дуги аорты, поэто¬
му основное требование к этим операциям — защита
головного мозга. Имеются следующие возможности
обеспечить защиту:1) остановка кровообращения (циркуляторный
аррест) в условиях глубокой гипотермии (14-15 °С);26.1 А2) ретроградная перфузия головного мозга через
его венозную систему посредством направления
оксигенированной крови через канюлю в верхней
полой вене с объемной скоростью перфузии не более
500 мл/мин и поддержания давления в полой вене
не более 15 мм рт. ст. Уровень гипотермии при этом
методе такой же, как и при предыдущем (14-15 °С),
а кровообращение остановлено также во всех ор¬
ганах;3) антеградная перфузия головного мозга при ги¬
потермии 22-24 °С. При этом кровобращение под¬
держивается только в головном мозге в режиме от
1000 до 1500 мл/мин. Остальные органы человека не
перфузируются и защищены гипотермией.Антеградную перфузию головного мозга можно
выполнить двумя методами в зависимости от места
введения артериальной магистрали АИК для перфу¬
зии мозга.00JQНU(в□г
340Операции при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты, при коарктации аорты Часть 826.15Перфузия через подмышечную (аксиллярную) ар¬
терию (моногемисферальная перфузия головного моз¬
га). После обнажения правой подмышечной артерии
под ключицей {см. 8.68) в нее вводят артериальную
канюлю АИК. Искусственное кровообращение осу¬
ществляют по схеме «полые вены — подмышечная
артерия». При достижении температуры тела 22-24 °С
пережимают начальный отдел брахиоцефального
ствола, одновременно снижая производительностьАИК до 1000 до 1500 мл/мин (в зависимости от уров¬
ня гипотермии и массы тела больного). Контроль
адекватности кровоснабжения головного мозга осу¬
ществляют с помощью транскраниальной допплеро¬
метрии. Левые общая сонная и подключичная арте¬
рии должны быть пережаты во избежание феномена
«обкрадывания» головного мозга и для создания су¬
хого операционного поля. При этом виде перфузии
кровоснабжение головного мозга осуществляется
через правые сонную и позвоночную артерии.00ІЗ|~и«ЇX
Глава 26 Операции при аневризмах дуги аорты34126.1ВПерфузия через брахиоцефальный ствол и левую
общую сонную артерию (бигемисферальная перфузия
головного мозга). Первоначально искусственное кро¬
вообращение с охлаждением больного осуществляют
по схеме «полые вены — бедренная артерия». Пред¬
варительно в артериальную магистраль через трой¬
ник подсоединяют еще одну артериальную трубку, на
конце которой также через тройник закрепляют два
катетера. В своей практике мы успешно используемкатетеры для ретроградной кардиоплегии с раздуваю¬
щимися баллончиками. При достижении температуры
тела 22-24 °С останавливают искусственное крово¬
обращение и одним разрезом открывают восходящ)то
аорту и дугу аорты. Кровь эвакуируют коронарным
отсосом. Ориентируются в положении устий ветвей
дуги аорты и через них в брахиоцефальный ствол и
левую общ>то сонн)то артерию на глубину 3 см вводят
перфузионные катетеры. При этом, для предупрежде¬
ния воздушной эмболии, больному следует придатьI00лн-V(О3"
Операции при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты, при коарктации аорты Часть 8положение Тренделенбурга, а из кончика катетера
должна поступать струя крови. После введения кате¬
тера с артерию его закрепляют раздуванием баллона.
Подключичную артерию либо пережимают зажимом,
либо блокируют изнутри катетером Фолея. После
этого увеличивают производительность АИК до рас-
четной и выполняют реконструкцию дуги аорты.Бигемисферальная перфузия головного мозга аб-
солютно показана больным с разомкнутым велли-
зиевым кр>том (по данным транскраниальной доп¬
плерометрии).Как и при всех операциях с искусственным кро¬
вообращением, при протезировании дуги аорты не¬
обходимо использовать гофрированные сосудистые
протезы только с нулевой порозностью.Ввиду повышенной кровопотери при операций
необходимо применение аппарата Ceil-Saver.Хирургический дост^тт. Используется продольная
срединная стернотомия с одновременной экспозици¬
ей бедренной артерии. При гигантских аневризмах
перед стернотомией необходимо начать искусствен¬
ное кровообращение по схеме «бедренная вена — ар¬
терия». Перикард вскрывают продольно и стандартно
подключают АИК по схеме «полые вены — бедренная
артерия».Мобилизация аорты и вскрытие ее просветаЕсли операцию проводят в условиях циркуля¬
торного арреста, то выполняют гипотермическую
перфузию с охлаждением больного до температуры
14-15 °С в ротоглотке и прямой кишке, до макси¬
мального расширения зрачков, прямой линии на ЭЭГ
и минимального потребления кислорода головным
мозгом. Охлаждение продолжают со скоростью не
более 1 °С в минуту. За это время мобилизуют вос¬
ходящую часть и дуг)' аорты по их переднебоковым
сі'енкам. Мобилизацию .заканчивают ниже левой под¬
ключичной артерии, отводя дистальнее блуждающий
и возвратный нервы.26.2При достижении необходимой температуры серд¬
це обкладывают ледяной крошкой без проведения
кардиоплегии, голову больного, обложенн)то льдом,
опускают. Останавливают АИК и продольно вскры¬
вают просвет аорты от проксимального отдела анев¬
ризмы до конца левой подключичной артерии. Разрез
проводят, отступив 1 см от устьев ветвей дуги аорты.
Кровь эвакуируют коронарным отсосом. Края аорты
разводят швами-держалками, после чего осущест-
вляют ревизию просвета аорты, придавая особое
значение расположению устий ветвей дуги аорты и
состоянию стенки аорты у ее перешейка. При нали¬
чии острого расслоения необходимо определиться
в гголожении истинного просвета аорты, который
обычно у подключичной артерии находится ближе
к позвоночнику. Истинный просвет аорты также
вскрывают продольно.
Глава 26 Операции при аневризмах дуги аорты343Наложение скошенного дистального анастомоза
с дугой аорты26.3От конца предварительно растянутого сосущнстого
протеза делают продольный косой срез ножницами
на длину, равн}то длине площадки дуги аорты с от¬
ходящими ветвями. Дистальный анастомоз с аортой
и заднюю часть анастомоза на уровне ветвей дуги
аорты формируют на единой площадке аорты непре¬
рывным обвивным швом полипропиленовой нитью
3/0 с колющими иглами 26 мм, начиная с дистальных
отделов. Швы накладывают изнутри аорты и протеза
с расстоянием между стежками 5 мм и захватом стен¬
ки аорты не менее 1 см. Устья ветвей дуги аорты не
захватывают в швы, работая в 10 мм от них, причемГ26Лу подключичной артерии расстояние от ее устья до
первого шва на аорте должно соответствовать диа¬
метру аорты (см. рис. 26.3). Шить начинают с задне¬
дистальной части разреза аорты на уровне левой
подключичной артерии, продолжают по окружности
аорты слева направо и заканчивают внутри восходя¬
щей части аорты у правого края брахиоцефального
ствола. На эту нить вешают зажим типа «бульдог».26.4Продолжают формирование продольного анасто¬
моза свободной дистальной нитью, начиная с аорты
на уровне подключичной артерии, а далее спереди
вдоль устьев ветвей дуги аорты и отступив 1 см от
них. Швы проводят с протеза, сделав отступ 3-5 мм
от его края, на аорту, захватывая ее достаточно грубо,
не менее 8 мм от края через все слои ее стенки. Рас¬
стояние между стежками 5 мм. Дойдя до брахиоце¬
фального ствола, обходят его несколькими швами до
задней части анастомоза и связывают между собой
нити.00XIн*Uеазг
344Операции при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты, при коарктации аорты Часть 800лнW»(вX26.5При тонкой или рыхлой стенке аорты, а также при
ее остром расслоении заднюю часть стенки аорты
пересекают продольно на расстоянии 1 см от ветвей
дуги, подкладывают тефлоновую полоску шириной1 см и формируют анастомоз с проколом протеза,
аорты и тефлоновой прокладки. При остром рас¬
слоении приходится применять прокладки и внутри
аорты, а иногда — фиксацию интимы аорты вокруг
устьев ветвей дуги аорты непрерывными швами.Наложение проксимального анастомоза
с аортойАнастомоз с неизмененной аортой накладывают
проксимальнеє аневризмы, используя стандартную
технику шитья (caí. 24.2, 24.3). Если же предполагается
длительная реконструкция, например имплантация
кондуита, то необходимо начать искусственное кро¬
вообращение с перфузией головного мозга. Протез
поднимают вверх и медленно начинают перфузию че¬
рез бедренную артерию или через канюлю, введенную
в протез на уровне средней трети дуги аорты. Эва¬
куируют воздух из протеза, массируя в направлении
аорты сосуды шеи. Протез пережимают проксималь¬
неє анастомоза с ветвями дуги аорты и выходят на
расчетный режим искусственного кровообращения,
согревая больного. При этом градиент температуры
между теплоносителем и организмом больного не
должен быть выше 7-10 °С, а между ротоглоткой
и прямой кишкой — не более 1,5-2 °С. Согревание
больного длится дольше, чем его охлаждение. За это
время можно выполнить как анастомоз протеза с
аортой в супрааннулярной позиции с коррекциейаортальной недостаточности, так и операцию Бен¬
талла — де Боно или Каброля. В этом случае для обе¬
спечения защиты миокарда необходимо выполнить
селективную ортоградную кардиоплегию через устья
коронарных артерий, а затем при необходимости ре¬
троградную кардиоплегию через коронарный синус.26.6Операцию заканчивают сшиванием между собой
концов кондуита и протеза дуги аорты с последую¬
щим выполнением стандартных мероприятий по про¬
филактике воздушной эмболии (см. 24.4).При реконструкции восходящей части и дуги аор¬
ты для экономии времени мы предпочитаем вшивать
кондуит с реплантацией устьев коронарных артерий
в бок протеза на остановленном сердце в период глу¬
бокого охлаждения больного. После этого при дости¬
жении температуры 14 °С проводим реконструкцию
дуги аорты. На этапе согревания больного добива¬
емся абсолютного гемостаза по линии всех швов и
анастомозов.
Глава 26 Операции при аневризмах дуги аорты345Протезирование дуги аорты с реплантацией
ее ветвей на единой площадкеНа этапе охлаждения больного мобилизуют вос¬
ходящую и дугу аорты по всей окружности. Также по¬
ступают с ветвями дуги аорты, отделяя их от окружа¬
ющих тканей в пределах 2-3 см от аорты. Выделение
дуги аорты заканчивают в 1-2 см дистальнее левой
подключичной артерии. При этом стараются не пере¬
секать идущие здесь по передней стенке аорты блуж¬
дающий и диафрагмальный нервы. В режиме «спрей»
тщательно коагулируют все рассеченные ткани. При
достижении заданной температуры инициир)тот один
из методов защиты головного мозга.26.7Аорту рассекают продольно скальпелем и нож¬
ницами с ее восходящего отдела в том месте, где на¬
чинается аневризма. Разрез передней стенки аорты
ведут вверх, а далее — вдоль устий ветвей дуги аорты
и отступив от них на 1 см. Заканчивают разрез на 1 см
дистальнее левой подключичной артерии и в этом ме¬
сте пересекают аорту строго поперек. В восходящем
отделе, перед брахиоцефальным стволом, аорту также
пересекают поперек.26.8Далее, начиная от брахиоцефального ствола, рас¬
секают заднюю стенку дуги аорты также в преде¬
лах 1 см от устий ее ветвей. Стенку аорты, а точнее,
аневризму, удаляют. Дополнительно мобилизуют за¬
днюю стенку остатка дуги аорты на уровне ее ветвей,
а также задние стенки самих ветвей дуги аорты. Это
необходимо для создания подвижности площадки
аорты и удобства ее имплантации в сосудистый про¬
тез, а главное для комфортности шитья анастомоза
с применением тефлоновых полосок.00ІЗни<0
346Операции при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты, при коарктации аорты Часть 8сои(ОЭГ26.9Первоначально накладывают анастомоз «конец
в конец» между протезом и пересеченной аортой
дистальнее подключичной артерии, т.е. в месте пере¬
шейка аорты. Для этого протез откидывают вверх
и его край подводят к заднеічу краю пересеченной
аорты. Вдоль края аорты кладут тефлоновуто полоску
шириной 5-10 мм. Анастомоз шьют, если представить
просвет аорты в виде часов, с 9 до 3 часов по задней
стенке слева направо одной иглой, а другой — также
слева направо с 9 до 3 часов, но уже по передней стен¬
ке. Ход иглы везде стандартный: «протез снаружи-
внутрь — стенка аорты изнутри-наружу — тефлоно¬
вая полоска». Расстояние между стежками — 5 мм,
глубина захвата стенки аорты — 8-10 мм. Нить — по¬
липропиленовая 3/0 с иглами 22 мм. После заверше¬
ния анастомоза на него наносят слой биоклея.26.10Протез аорты растягивают и прикладывают к пло¬
щадке дуги аорты с ветвями. Соразмерно с длиной
площадки в протезе делают эллипсовидный срез.
Поскольку площадка подвижная, то лучше всего срез
начинать, отступив не менее 15 мм от анастомоза
с перешейком аорты.Боковой срез протеза лучше сделать меньшей ве¬
личины. Если он окажется больше, чем площадка аор¬
ты, то вы потратите много времени для герметизации
анастомоза. Если же срез будет меньшего размера,
чем площадка аорты, то вы просто вырежьте еще не¬
большой участок протеза.Задний край бокового отверстия протеза помеща¬
ют вдоль заднего края площадки дуги аорты. Пред¬
варительно под край аорты подводят тефлоновую по¬
лоску. Шитье задней стенки анастомоза начинают от
подключичной артерии. Шьют «на себя» полипропи¬
леновой нитью 3/0 с иглами 22 мм по схеме «протез
изнутри-наружу — тефлоновая полоска — стенка аорты
снаружи-внутрь». Расстояние между стежками — 5 мм,
глубина захвата стенки аорты — 8-10 мм. Шитье задней
стенки анастомоза заканчивают на правой части аорты
у брахиоцефального ствола, и на эту нить помещают
зажим «москит» с пластмассовыми «г}'бками».Противоположной иглой формируют переднюю
стенку анастомоза, при этом движение иглой осу¬
ществляют по схеме «протез снаружи-внутрь — стен¬
ка аорты изнутри-наружу — тефлоновая полоска».
Глава 26 Операции при аневризмах дуги аорты347Нити связывают на правоверхней части анастомоза
у брахиоцефального ствола, а сам анастомоз покры¬
вают биоклеем. После двухминутной экспозиции,
необходимой для застывания клея, и выполнения
мероприятий по профилактике воздушной эмболии
начинают ИК с согреванием больного. Аортальный
протез пережимают зажимом поперек у брахиоце¬
фального ствола.26.11На этапе длительного согревания больного прок¬
симальный конец аортального протеза анастомозиру¬
ют либо с восходящей аортой (чаще всего на уровне
синотубулярного соединения), либо с концом сосуди¬
стого протеза кондуита. После стандартной профи¬
лактики воздушной эмболии снимают зажим с аорты.
При температуре 36,6 °С в ротоглотке и прямой кишке
заканчивают искусственное кровообращение.Протезирование дуги аорты и ее ветвей
с использованием многобраншевого протеза
26.12Показанием для полного удаления тканей аорты,
что подразумевает эта методика, являются острый
период расслоения аорты с тяжелой деструкцией
стенки аорты, либо большие хронические аневризмы
д)ти аорты когда выполнение реплантации площадки
аорты может сопровождаться большими техниче¬
скими трудностями. Этот метод показан больным
при расслоении ветве!! дуги аорты, которое часто
сопровождается «блоком» кровотока в них. Б этом
случае протезирование ветвей дуги аорты — наибо¬
лее оправданный вариант операции.00А»-и(ОЭГ
348Операции при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты, при коарктации аорты Часть 826.13Для реконструкции аорты применяют фирменные
протезы с четырьмя браншами, из которых одна спе¬
циально предназначена для соединения с аортальной
магистралью АИК перед возобновлением искусствен¬
ного кровообращения с согреванием больного.Обеспечение операции, выдедение аорты и ее
рассечение однотипно с операцией полного проте¬
зирования дуги аорты (см. с. 339-342, 345).26.14Первоначально формируют анастомоз многобран¬
шевого протеза аорты с перешейком аорты {см. 26.9).
Затем, подкраивая и обрезая бранши протеза, их по¬
следовательно по типу «конец в конец» анастомози¬
руют с левой подключичной артерией, левой общей
сонной артерией и брахиоцефальным стволом. Для
шитья анастомозов используют полипропиленовые
нити 4/0 или 5/0 с иглами 13 или 16 мм.00нишІГ26.15После завершения первого анастомоза (с подклю¬
чичной артерией) снимают с нее зажим, пережимают
аортальный протез между браншами к подключич¬
ной и сонной артериям и, эвакуировав воздух, воз¬
обновляют искусственное кровообращение через
бедренную артерию. Аналогично поступают после
завершения каждого анастомоза, последовательно
увеличивая перфузию головного мозга. Таким об¬
разом, при этом методе реконструкции дуги аорты
по сравнению со всеми другими значительно сокра¬
щается время ишемии внутренних органов, спинного
и головного мозга (оно равно времени наложения
анастомоза с аортой -и с подключичной артерией!).
Глава 27
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМЕ ВСЕЙ АОРТЫПричина аневризмы всей аорты чаще всего —
дегенеративные (диспластические) изменения ее стен¬
ки, реже — атеросклероз.27.1Механизм развития аневризмы всей аорты пре¬
имущественно заключается в расслоении стенки
аорты от уровня аортального клапана до бифуркации
аорты и ниже (I тип расслоения по классификации
М. Дебейки).Радикальную коррекцию патологии осуществляют
с помощью двухэтапной операции, выполняя перво¬
начально, как правило, протезирование восходящей
части и дуги аорты, а затем торакоабдоминальногоотдела. Исключение составляют сл)^аи с выраженной
симптоматикой, обусловленной торакоабдоминаль-
ной аневризмой (сильный или прогрессирующий
болевой синдром, ишемия висцеральных органов,
почек и/или спинного мозга), когда на первом этапе
необходимо выполнить торакоабдоминальное про¬
тезирование.Протезирование восходящей части и дуги аорты
можно ос)тцествить описанным способом {см. главы
24, 25 и 26). Однако для облегчения формирования
проксимального анастомоза при торакоабдоминаль-
ном протезировании в будущем лучше применить
операцию Борста («хобот слона»). Суть ее заклю¬
чается в том, что при протезировании дуги аортыКлассификация расслаивающих
аневризм аорты по М. Дебейки
с дополнением Ю.В. Белова
(IV тип)
350Операции при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты, при коарктации аорты Часть 8в нисходящую часть грудного отдела аорты опускают
конец протеза длиной 5-10 см, который свободно
находится в просвете аорты и к которому в после¬
дующем легко пришить конец протеза торакоабдо-
минальной аорты.ОПЕРАЦИЯ БОРСТА («ХОБОТ СЛОНА»)Основные этапы операции аналогичны таковым
при протезировании дуги аорты с тем же обеспече¬
нием операций и аналогичным подключением АИК
(см. главу 26).27.2Перед анастомозированием протеза к одному из
его концов подшивают толстую нить, после чего этот
конец инвагинируют внутрь протеза таким образом,
что остается 5-10 см наружной (неинвагинирован-
ной) части протеза.27.3Протез полностью погружают вниз в нисходя¬
щую часть аорты, оставляя место перегиба протеза
на уровне перешейка аорты. Перед этим необходимо
через просвет аорты максимально низко вырезать
ножницами отслоившуюся интиму-мембрану, что
обеспечит в будущем кровоток как в истинном, так
и в ложном просветах аорты и исключит спиналь¬
ные и почечные осложнения после операции. В не¬
которых случаях, особенно при остром расслоении
аорты, «хобот слона» лучше направить в истинный
канал аорты.00лнигеX//¡27.2
лГлава 27 Операции при аневризме всей аорты35127.4По периметру заворота протеза его фиксируют
к аорте на уровне перешейка непрерывным обвив¬
ным швом полипропиленовой нитью 3/0 с иглами
22-26 мм. Шьют против часовой стрелки с 3 до 9 ча¬
сов одной иглой,27.6Заднюю и боковые стенки анастомоза дополни¬
тельно обшивают отдельными П-образными поли¬
пропиленовыми швами 2/0 на тефлоновых проклад¬
ках 10 X 5 мм, так как остановить кровотечение из
этих зон в будущем бывает крайне трудно. Анастомоз
покрывают слоем биоклея.а другой — по часовой стрелке, после чего связы
вают нити между собой на 9 часах.Xнил
□г
352Операции при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты, при коарктации аорты Часть 8ПППотягивая за нити, выходящие из просвета про¬
теза, и помогая при этом пинцетом, в рану выводят
большую часть протеза, оставляя в аорте его мень¬
шую часть длиной 5-10 см.27.8В проекции ветвей дуги аорты овальным разрезом
вырезают «окно» в протезе и имплантируют в него
ветви дуги на единой площадке. Для шитья анасто¬
моза используют полипропиленовуто нить 3/0 или 4/0
с иглами 26 или 22 мм и тефлоновые полоски. Первый
фиксирующий стежок накладывают у заднелевого
края подключичной артерии и дистального угла вы¬
реза протеза. Затем пришивают задний край протеза
к аорте позади ветвей дуги аорты. Швы проводят с
внутренней части протеза на аорту, отступив 3-5 мм
от края протеза и захватывая в шов край аорты ши¬
риной 8-10 мм аорты через все слои ее стенки. Рас¬
стояние между стежками 3-5 мм.00л|~и(О3"
Гпава 27 Операции при аневризме всей аорты35327.9Эту часть анастомоза завершают у правого края
брахиоцефального ствола, после чего другой нитью
шьют переднюю стенку анастомоза от подключич¬
ной артерии «на себя». Вколы делают с протеза на
аорту, а далее — через тефлонов)то полоску. После
завершения анастомоза на него наносят слой биоклея
с последующей 2-минутной экспозицией.27.10Закончив анастомоз, приступают к переключению
артериальной магистрали с бедренной артерии на
проте.ч. Начинать перфузию через бедренную канюлю
нельзя, поскольку при потоке крови через нее свобод¬
ный конец протеза в нисходящей части аорты может
завернуться. Для этого на уровне левой общей сон¬
ной артерии на нижнюю часть протеза накладывают
П-образный шов на тефлоновых прокладках, в цен¬
тре которого скальпелем делают отверстие и вводят
аортальную канюлю для перфузии, предварительно
удалив ее из бедренной артерии или подключив до¬
полнительный отвод от артериальной магистрали.
Протез с канюлей приподнимают, голову больного
опускают и медленно начинают подачу крови из АИК
в протез и ветви дуги аорты, эвакуируя воздух.00лни«вX
354Операции при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты, при коарктации аорты I Часть 827.11Проксимальнеє канюли протез пережимают и при
согревании больного выполняют реконструкцию вос¬
ходящей части аорты либо анастомоз с ней.27.12При торакоабдоминальном протезировании (че¬
рез 3-4 мес.) после вскрытия просвета аорты ниже
перешейка находят в ней конец протеза. При этом
мобилизация перешейка аорты не требуется. После
наложения зажима на аорту на уровне нижнего края
корня легкого и прижатия аорты извне рукой на уров¬
не перешейка продольно вскрывают просвет аорты,
извлекают свободно расположенный в ней протез
«хобот слона» и пережимают его зажимом.00лни(в3-
Глава 27 Операции при аневризме всей аорты35527.13Выполняют анастомоз по типу «конец в конец»
с сосудистым протезом для торакоабдоминального
протезирования аорты с последующим проведением
реконструкции нижерасположенной аорты в зависи¬
мости от протяженности ее поражения (см. главу 28).00лнисо
356Операции при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты, при коарктации аорты Часть 8солниП1XОДНОМОМЕНТНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
ВОСХОДЯЩЕЙ ЧАСТИ, ДУГИ
И НИСХОДЯЩЕЙ ЧАСТИ
ГРУДНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ27.14Показания к операции. Операция показана при
локализации аневризматического процесса в этих
зонах аорты, причем поражение не должно распро¬
страняться ниже уровня диафрагмы.27.15Хирургический доступ. Для одномоментной ре¬
конструкции всего грудного отдела аорты, а при не¬
обходимости и клапанов сердца, мы считаем опти¬
мальным поперечный чрездвухплевральный доступ
по IV межреберьям с пересечением грудины (А).Положение больного. Больного укладывают на
спину с разведенными руками. Помечают линию бу¬
дущего кожного разреза на грудной клетке, проходя¬
щего от средних подмышечных линий и идущего по
межреберьям на 2 см ниже сосков. Рассекают кожу,
подкожную клетчатку, фасцию и мышцы. По верхне¬
му краю V ребра, т.е. в IV межреберье, производят то-
ракотомию сначала с одной, затем с др>той стороны.
У грудины прошивают, перевязывают и пересекают
внутренние грудные артерии и вены. Пилой Джигли
или стернотомом поперечно пересекают грудину.
Ребра широко разводят двумя большими ранорасши-
рителями, одновременно отслаивая пальцами и туп¬
ферами клетчатку средостения от грудины. При этом
открывается широкий доступ к восходящей части и
дуге аорты, а при повороте стола вправо и отведении
легкого вперед — ко всей нисходящей части аорты.
Вскрывают перикард продольным разрезом с попе¬
речным отсечением его от диафрагмы. Таким образом
создается широкий доступ к сердцу с возможностью
выполнить на нем любую манипуляцию.27.15 1
Глава 27 Операции при аневризме всей аорты357После полной гепаринизации больного подклю¬
чают АИК по схеме «полые вены — подмышечная
артерия» {см. 26.1, Б). Проводят охлаждение больного
до 22-24 °С с выполнением селективной антеградной
кардиоплегии. Во время охлаждения выполняют мо¬
билизацию дуги аорты и реконструкцию восходящей
части аорты с применением кондуита {см. главу 25).27.16На этапе полной остановки кровообращения с
антеградной перфузией мозга отдельным линейным
протезом длиной 60 см проводят протезирование
аорты, начиная с анастомоза на дуге аорты. Для этого
продольно, на 1 см отступив от устьев ветвей дуги
аорты, рассекают дугу до блуждающего нерва, ко¬
торый не мобилизуют, а оставляют нетронутым на
аорте. Далее разрез продолжают вокруг устья левойподключичной артерии. От правого края брахиоце¬
фального ствола ножницами рассекают заднюю стен¬
ку аорты в 1 см от устий ветвей ее дуги. Таким об¬
разом площадка дуги аорты с ее ветвями полностью
отсекается от аневризмы.27.17В 10 см от конца сосудистого протеза в нем делают
боковое овальное отверстие длиной, равной длине
площадки аорты, после чего в это отверстие вшивают
аортальную площадку. Концы протеза поднимают
вверх, снимают зажим с брахиоцефального ствола и,
наполняя протез кровью, эвак)т1руют воздух из зоны
реконструкции.00лI-и(ОX
358Операции при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты, при коарктации аорты Часть 827.18Далее пережимают протез выше и ниже анастомо¬
за и осуществляют физиологическую, по всем артери¬
ям, перфузию мозга.27.19Дистальный конец протеза проводят под участком
аорты с блуждающим нервом и оставляют в левой
плевральной полости. Хирург переходит на левую
сторону от больного и рассекает продольно нисхо¬
дящую часть аорты от блуждающего нерва и почти
до диафрагмы, где по косой линии пересекают аорту
с оставлением двух пар нижнегрудных межреберныхартерий дяя их последующего включения в кровоток,
в это место анастомозируют конец кососрезанного
линейного протеза, при этом затруднений не бывает,
так как аорта не пережата и пуста. При наличии рас¬
слоения аорты внутреннюю мембрану перед вшива¬
нием протеза иссекают в дистальном направлении
как можно глубже {см. 28.15, 28.16), либо анастомоз
накладывают только с истинным каналом аорты, вы¬
ключая ложный. Закончив анастомоз, снимают за¬
жим с протеза аорты, наложенного у подключичной
артерии, тем самым возобновляя кровообращение
во внутренних органах и спинном мозге. Начинают
согревание больного.00ьи«>X
Глава 27 Операции при аневризме всей аорты27.20Далее хирург переходит на правую сторону от
больного для анастомозирования протеза аорты
с аортой на уровне синотубулярного соединения {А)
либо с сосудистым протезом кондуита (Б).
360Операции при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты, при коарктации аорты Часть®00л
нWтУПо завершении этого этапа приступают к гемо¬
стазу в области реконструкции нисходящей аорты,
перейдя на левую сторону больного. Сначала про¬
шивают кровоточащие, не включенные в протез меж¬
реберные артерии со стороны аорты, накладывая на
них Z-образные швы и отодвинув протез в сторону.
При необходимости герметизируют дистальный ана¬
стомоз наложением П-образных швов на тефлоновых
прокладках. Закончив гемостаз, сшивают, где возмож¬
но, стенки аорты над протезом. Операцию заканчи¬
вают Дренированием обеих плевральных полостей и
перикарда, наложением палиспасных швов на ребра,
сведением грудины Z-образным проволочным швом,послойным ушиванием мягких тканей грудной стенки
в месте канюляции подмышечной артерии.Из этого же доступа можно выполнить другие
сочетанные операции, например протезирование
аортального клапана и/или аортокоронарное шунти¬
рование с реконструкцией дуги и нисходящей части
аорты. При данных операциях не требуется глубокое
охлаждение больного с остановкой кровообращения.
В этих случаях первоначально мы выполняем про¬
тезирование аортального клапана или коронарное
шунтирование, а затем, продолжая гипотермическое
искусственное кровообращение (но при работающем
сердце), протезирование нисходящей части аорты.
Глава 28
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ НИСХОДЯЩЕЙ ЧАСТИ ГРУДНОГО
И ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОГО ОТДЕЛА АОРТЫПод аневризмой торакоабдоминального отдела
аорты мы подразумеваем расширение просвета аор¬
ты в 2 раза и более по сравнению с неизмененными
ее отделами и захватывающего как грудной, так и
брюшной отделы аорты. Если расширение распро¬
страняется от левой подключичной артерии до диа¬
фрагмы, то имеет место аневризма нисходящей части
грудного отдела аорты.28.1По классификации Crawford различают 4 типа
торакоабдоминальных аневризм в зависимости от
протяженности поражения:• I тип — аневризма распространяется на большую
часть нисходяш;ей части грудного отдела аорты и
доходит до чревного ствола, верхней брыжеечной
или почечных артерий;• II тип — в аневризматический процесс вовлечена
большая часть нисходяш;ей гр^щной аорты и весь
брюшной отдел аорты вплоть до бифуркации;• III тип — аневризма захватывает нижний отдел
нисходящей части грудного отдела аорты и весь
брюшной отдел аорты;• IV тип — аневризма начинается сразу над чрев¬
ным стволом и заканчивается у бифуркации
аорты.00л1“иео3“
362Операции при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты, при коарктации аорты Часть 800jQнUtzТип IV правильнее относить к аневризмам брюш¬
ного отдела аорты, поскольку чаще всего анатомиче¬
ски они начинаются сразу ниже диафрагмы.Причинами торакоабдоминальных аневризм пре-
имутцественно являются дегенеративные изменения
медии аорты без внешних проявлений (синдром Эрд-
гейма) или с внешними стигмами (синдром Марфа¬
на), а также атеросклероз. Реже причиной аневризхм
оказывается аортит. Аневризмы могут быть расслаи¬
вающими и без расслоения.Диагностика. Основные методы диагностики
аневризм — спиральная компьютерная томография
с внутривенным контрастированием, магнитно-
резонансная томография и аортография — позволяют
определить распространенность процесса, пораже¬
ние ветвей аорты, наличие и ход расслоения аорты,
локализовать проксимальную и дистальную фене-
страцию интимы при расслаивающих аневризмах,
а также место отхождения межреберных артерий и
висцеральных ветвей (от истинного или ложного
просвета аорты).Обеспечение операций. Операции протезирова¬
ния торакоабдоминального отдела аорты отличают¬
ся особой сложностью и высокими требованиями
к обеспечению операций. Поэтому их должны вы¬
полнять лишь в тех сосудистых отделениях, где есть
все необходимые условия для проведения подобных
хирургических вмешательств, ухода за больным после
операций и соответствующая подготовка медицин¬
ского персонала.До операции должны быть тщательно изучены
резервные возможности всех органов и систем боль¬
ного. При наличии у больного ишемической болезни
сердца или аневризмы восходящей части аорты с
аортальной регургитацией на первом этапе должно
быть выполнено аортокоронарное шунтирование
или протезирование восходящей части аорты с аор¬
тальным клапаном. При почечной недостаточности
должна быть предусмотрена возможность временно¬
го 1емодиализа в послеоперационный период. При ис¬
ходной дыхательной недостаточности обязательным
условием операции является наличие дыхательной
аппаратуры, позволяющей без осложнений прово¬
дить длительную искусственн)то вентиляцию легких
в послеоперационный иериод. Операция должна быть
обеспечена компонентами крови с учетом крово¬
потери 5-10 л. Нельзя проводить операцию, если в
отделении нет аппарата для реинфузии крови (Се11-Saver). При работе этой аппарач уры реинфузирую і ся
в основном эритроциты, поэтому необходимо пред¬
усмотреть наличие соответствующего количества
плазмы и тромбоцитной массы. На 1 дозу реинфу-
зируемой аутоэритроцитной массы необходимо вво¬
дить больному 2 дозы свежезамороженной плазмы,
2-4 дозы тромбоконцентрата и 1 дозу эритроцитной
массы. В среднем для операции протезирования то-
ракоабдоминальной или нисходящей части грудної о
отдела аорты необходимо 15 доз (3000 мл) зррітро-
цитной массы, 16 доз (3200 мл) свежезамороженной
плазмы, 20 доз (1000 мл) тромбоконцентрата и 20 доз
(1000 мл) криопреципитата.После массивной кровопотери и переливания
компонентов крови у больных нередко развивается
коагулопатия, для профилактики которой требуется
введение 2-6 млн ЕД апротинина (трасилола) во вре¬
мя проведения операции.После операции для удаления из организма про¬
дуктов клеточного распада и ферментов необходилмо
предусмотреть использование гемоультрадиафиль-
трации и плазмафереза.ЗАЩИТА ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ
И СПИННОГО МОЗГА ОТ ИШЕМИИЗащита спинного мозга и внутренних органов
от ишемического повреждения в момент пережа¬
тия аорты — необходимое условие операции. Если
хирург обладает мануальными способностями, по¬
зволяющими выполнять протезирование аорты с ее
пережатием не более 40 мин, то можно обойтись без
защиты органов от ) ипоксии. Однако для безопас¬
ности больного все же лу-^ше предусмотреть один из
вариантов запщты.Для защиты спинного мозга от ишемии помимо
включения в кровоток артерии Адамкевича и со¬
кращения времени пережатия аорты необходимо
мониторировать спинномозговое давление и предот¬
вращать отек и сдавление спинного мозга, эвакуируя
спинномозговую жидкость. Для этого при всех опе¬
рациях проводят люмбальную пу'нкцию в 4-м или 5-м
межпозвонковом промежутке с постановкой катетера
для мониторинга давления спинномозговой жидко¬
сти. При давлении выше 10 мм рт. ст. необходимо
снизить его, эвакуировав часть жидкости.Для защиты как спинного мозга, так и органов
брюшной полости и почек применяют методы обход¬
ного шунтирования выключенного участка аорты.
Глава 28 Операции при аневризмах нисходящей части грудного и торакоабдоминального отдела аорты28.2Самым простым, но не самым эффективным спо¬
собом является применение шунта без насоса в об¬
ход выключенного участка аорты {шунт Готта).
Для взятия крови в этом случае можно использовать
верхушку левого желудочка сердца или дугу аорты,
направляя кровь в бедренную артерию. В качестве
шунта удобно использовать аортальную магистраль
от АИК, предварительно замоченную в растворе гепа¬
рина (5000 ЕД гепарина на 1 л изотонического раство¬
ра хлорида натрия). Магистраль длиной 1 м разрезают
на 2 части, между которыми помещают тройник для
удаления воздуха. На один конец надевают канюлю
для введения в бедренн)то артерию. На другой конец
магистрали надевают либо армированную детскую
венозную канюлю для введения ее в левый желудочек,
либо прямую или изогнутую канюлю для введения
в дугу аорты или восходящую ее часть.28.3После гепаринизации больного (5000 ЕД гепарина)
в общую бедренную артерию через ее поперечный
разрез на половину окружности вводят канюлю {А)
и закрепляют на артерии в турникете (Б).В левый желудочек канюлю вводят после наложе¬
ния на верхушку П-образного шва на тефлоновых
прокладках полипропиленовой нитью 2/0 с расстоя¬
нием между вколами 1,5 см и прокалывания стенки
желудочка в центре шва скальпелем. На дугу' аорты
накладывают два кисетных шва диаметром 2 см с рас¬
стоянием друг от др)та 2-3 мм {см. 19.16). В центре их
снимают адвентицию с аорты, прокалывают ее стен¬
ку, вводят канюлю и зажимают ее двумя кисетными
швами на турникетах {см. 19.17, 19.18). Из бедренной
артерии через тройник выпускают кровь для вымы¬
вания возможных сгустков и сразу же инициируют
кровоток в шунте. Следует отметить, что шунт будет
функционировать только при наличии градиента
давления, т.е. при пережатой аорте. Управлять кро¬
вотоком в нем невозможно, несмотря на введение
гепарина, он часто тромбируется и, по нашим наблю¬
дениям, не обеспечивает должную защиту органов от
ишемии.Г28Х
364Операции при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты, при коарктации аорты ^ Часть 800ль-U(QX28.4Для контролируемой перфузии органов ниже ме¬
ста пережатия аорты гораздо эффективнее использо¬
вать центрифужный насос Bio-Pump, не требующий
большой гепаринизации больного (всего 1000 ЕД ге¬
парина) и управляемый с }^етом объемной скорости
перфузии с ориентацией на АД в верхней конечности.
Обход проводят по схеме «левое предсердие — бе¬
дренная артерия». Перикард вскрывают над ушком
левого предсердия ниже диафрагмального нерва. На
основание )тпка помещают зажим Сатинского, выше
которого расположен кисетный шов (выполненный
полипропиленовой нитью 3/0), который берут в тур¬
никет. По гребню ушка скальпелем рассекают пред¬
сердие, пересекают трабекулы и, раздвигая бранши
зажима, в предсердие вводят изогнутую канюлю, сое-
диненн)то с магистралью аппарата, которая заполнена
изотоническим раствором хлорида натрия с 1000 ЕД
гепарина. Зажимают турникетом кисетный шов. Тур¬
никет фиксируют на канюле лигатурой. Другой конец
магистрали соединяют с канюлей, введенной в бе¬
дренную артерию. После эвакуации воздуха сразу же
начинают поддерживающую циркуляцию крови по
шунту (500 мл/мин) для предотвращения тромбооб¬
разования в шунте и насосе. После пережатия аорты
давление в правой лучевой артерии поддерживают в
пределах 120/80 мм рт. ст., а в бедренной артерии —
на уровне 70 мм рт. ст., для чего необходима объемная
скорость перфузии, равная 1500-2500 мл/мин. Для
поддержания определенного объема крови следует
удерживать среднее давление в легочной артерии на
уровне 15-20 мм рт. ст. Для этого требуется сбалан¬
сированное введение жидкостей в организм. С целью
предупреждения артериальной гипертензии выше
окклюзии аорты, помимо регулирования работы цен¬
трифужного насоса, иногда приходится применять
нитраты (нитропруссид натрия). Однако медикамен¬
тозное управление артериальным давлением при этом
способе обхода требуется в меньшей степени, чем при
использовании ш)тнта без насоса, а тем более при про¬
стом пережатии аорты без шунтирования.Забор крови из левого предсердия можно осуще¬
ствить путем его экстраперикардиальной канюляции
через верхнюю или нижнюю левые легочные вены.
Это особенно актуально, когда больному ранее была
выполнена операция на сердце, после которой доступ
к ушку левого предсердия, как правило, затруднен
из-за выраженного спаечного процесса.1500-2500мл/мин
Глава 28 Операции при аневризмах нисходящей части грудного и торакоабдоминального отдела аорты36528.5Для надежной полиорганной защиты организма,
создания оптимальных условий для работы хирур¬
га в «сухой» ране, предупреждения массивной кро¬
вопотери можно использовать АИК с остановкой
кровообращения в условиях глубокой гипотермии
(14-15 °С). При этом основной этап операции прово¬
дят в условиях «сухой аорты» без наложения зажимов
как на аорту, так и на ее ветви.Перфузию осуществляют по схеме «правое предсер¬
дие — бедренная артерия» с активным забором веноз¬
ной крови. Одновременно с торакофренолапаротомией
через V ребро выполняют доступ к правым бедренным
артерии и вене, после чего проводят полную гепари¬низацию больного. Канюлируют бедренную артерию
стандартной канюлей, правое предсердие — длинной
венозной канюлей, проведенной в него через бедренн\то
и полую вены. Такие венозные канюли (тонкостенные
длинные армированные) специально предназначены
для этой манипуляции и изготавливаются фирмами
для этой цели. После экспозиции бедренной вены ее
пунктируют, а затем в вену вводят струну — прово¬
дник. Надсекают вену скальпелем и по проводнику
проводят узкую канюлю с насаженной на нее основной
широкой канюлей. Кончик канюли помещают у устья
верхней полой вены под контролем чреспищеводной
эхокардиографии. Левый желудочек дренируют через
верхушку или }Т11К0 левого предсердия.00к-июX
366Операции при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты, при коарктации аорты Часть 828.6Если в распоряжении хирурга нет специальных
трансфеморальных длинных венозных канюль для за¬
бора крови из левого предсердия, то можно дрениро¬
вать венозную кровь обычной предсердной канюлей,
проводя ее через бедренную вену как можно глубже
до начала нижней полой вены. Однако чаще всего
это не позволяет выйти на расчетный режим работы
АИК. В этом случае дополнительно канюлируют ле-
гочн)пю артерию и проводят канюлю в правый желу¬
дочек. Лучше же всего вторую «венозную» магистраль
поместить в левое предсердие, канюлировав его через
ушко. При этом всегда удается выйти на должные
параметры искусственного кровообращения, одно¬
временно разгрузив левые отделы сердца. Забор кро¬
ви из нижней полой вены и левого предсердия всегда
осуществляют активно с помощью насоса.Проводят гипотермическую перфузию с охлаж¬
дением больного до исчезновения биоэлектрической
активности головного мозга и минимального по¬
требления им кислорода, что соответствует насыще¬нию венозной крови во внутренней яремной вене на
уровне 95-98%. При этом температура в ротоглотке
и прямой кишке больного составляет 14-15 °С. На
охлаждение обычно затрачивается 70-90 мин. При
этих параметрах останавливают АИК, вскрывают
продольно просвет всей торакоабдоминальной анев¬
ризмы и отсасывают кровь коронарным отсосом. Го¬
лова больного должна быть запрокинута вниз и обло¬
жена льдом, а сам он должен находиться в положении
Тренделенбурга. Под контролем зрения накладывают
анастомоз с пустой непережатой аортой на уровне
подключичной или левой общей сонной артерии. По¬
сле завершения анастомоза начинают искусственное
кровообращение и эвакуируют воздух из дуги аорты
и ее ветвей. Для этого дополнительную артериальную
магистраль вводят через боковой разрез протеза у
анастомоза внутрь, фиксируя ее П-образным швом
на тефлоновых прокладках. Бедренную магистраль
перекрывают зажимом. Начинают перфузию по аор¬
тальной магистрали с минимальной скоростью. При
заполнении дуги аорты кровью поднимают вверх00лI-и(ОXГжб
Глава 28 Операции при аневризмах нисходящей части грудного и торакоабдоминального отдела аорты367протез и рукой массируют восходящую часть и дугу
аорты «на себя», выгоняя остатки воздуха в протез.
Те же манипуляции выполняют на ветвях дуги аор¬
ты. Протез пережимают у анастомоза и, медленно
согревая больного, типично продолжают операцию
по включению ветвей аорты в протез. Согревание
больного проводят со скоростью 1 °С за 4 мин. При
этом градиент температуры между теплоносителем и
организмом больного не должен быть выше 7-10 °С,
а между ротоглоткой и прямой кишкой — не более
1,5-2 °С. Обычно на это требуется 80-90 мин. После
завершения основного этапа операции и достижения
гемостаза заканчивают искусственное кровообраще¬
ние, гепарин нейтрализуют протамина сульфатом.ХИРУРГИЧЕСКИЙ ДОСТУП
ПРИ ПРОТЕЗИРОВАНИИ
ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОГО ОТДЕЛА
АОРТЫ (ТОРАКОФРЕНОЛАПАРОТОМИЯ)28.7Положение больного. Больного укладывают на
правый бок таким образом, чтобы утол между плече¬
вым поясом и столом составлял 80-90°, а между тазом
больного и столом 30°. При этом левая рука должна
быть отведена вверх и за голову.Антисептиками обрабатывают кожу больного от
шеи до коленных суставов и всю видимую часть ту-Выбор метода защиты внутренних органов
и спинного мозга от ишемииВ своей практике мы использовали все методы
защиты внутренних органов и спинного мозга. В на¬
стоящее время мы отказались от применения обход¬
ного шунтирования без насоса, а остальные методы
применяем дифференцированно в зависимости от
типа аневризмы.При торакоабдоминальных аневризмах I-I1I
типа (по Крауфорду) используем левопредсердно¬
бедренное шунтирование насосом Bio-Pump.При аневризмах IV типа обходное шунтирование
не применяем и быстро накладываем анастомозы.В редких случаях при аневризмах, захватывающих
не только торакоабдоминальный отдел аорты, но и
конечную часть дуги аорты, используем глубокую
гипотермию с остановкой кровообращения (цирку¬
ляторный аррест).ловища. Должны быть установлены катетеры для мо¬
ниторинга артериального давления в правой лучевой
и правой бедренной артериях, два катетера — в ярем¬
ных венах — инфузионный 12-14 О и Свана-Ганса,
инфузионные катетеры также большого диаметра
(12-14 С) — в правой бедренной и локтевой венах,
катетер — в луковице яремной вены для мониторинга
насыщения венозной крови кислородом (при опера¬
циях с циркуляторным аррестом) и люмбальный ка¬
тетер для мониторинга спинномозгового давления.Хирургический доступ. Выбор хирургического
доступа при торакоабдоминальном протезировании
аорты зависит от распространенности поражения
и объема реконструкции. При 1-П1 типе аневриз¬
мы применяют торакофренолапаротомию, а при IV
лучше использовать торакофренопараректальный
доступ {см. 8.14-8.17). Торакофренопараректальный
доступ, как правило, дополняют вскрытием брюш¬
ной полости для ревизии органов и сосудов после
завершения операции. Однако у части больных это
необходимо выполнить до основного этапа операции,
особенно если есть подозрение на травму селезенки
при разведении краев раны. Если у больного ранее не00лнUR33"
368Операции при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты, при коарктации аорты Часть 8было операций на брюшной полости, то протезиро¬
вание аорты удобно выполнять, используя торакоф-
ренолапаротомный доступ.28.8При аневризмах I и II типов кожный разрез прово¬
дят по V ребру, начиная сзади и выше угла лопатки и
заканчивая по средней линии живота у пупка (I тип)
или ниже его (II тип) вплоть до лонного сочленения.
При III типе аневризмы разрез кожи выполняют на
одно ребро ниже (по VI межреберью) от лопаточной
линии до средней линии живота ниже пупка.Классический доступ Крауфорда {торакофрено¬
лапаротомию) выполняют, ведя разрез от прямой
мышцы спины позади лопатки и на 3 поперечных
пальца выше ее утла, далее по V или VI ребру с пере¬
сечением широчайшей мышцы спины, передней зуб¬
чатой мышцы и прямой мышцы живота. При I типе
аневризмы нижний отдел разреза заканчивают на
уровне пупка, в остальных случаях разрез доводят до
уровня лонного сочленения. Хирург во время выпол¬
нения кожного разреза и до лапаротомии находится
слева от больного. Стол наклонен от хирурга. После
рассечения кожи скальпелем необходимо работать
только электроножом в режиме коагуляции во из¬
бежание кровопотери.При торакофренолапаротомии кожный разрез
проводят на живот слева и ниже мечевидного от¬
ростка, создавая тупой угол перехода разреза с груди
на живот. После пересечения электроножом широ¬
чайшей мышцы спины, передней зубчатой мышцыи прямой мышцы живота выполняют поднадкост-
ничную резекцию VI ребра. Для точного счета ребер
левую руку вводят под лопатку больного максималь¬
но вверх вплоть до I ребра. От него пальцами руки
ведут счет ребер вниз. Окончательно верифициро¬
вав VI ребро, коагулятором проводят вдоль него по
передней поверхности, отсепаровывая вверх и вниз
мышцы от кости. Коагулятором отсекают все ткани
от ребра по его верхнему и нижнему краям, начиная
от реберной дуги и заканчивая максимально книзу.
При этом левое легкое должно быть коллабировано
анестезиологом. Кусачками Листона удаляют VI ре¬
бро вместе с надкостницей. С целью проведения ма¬
нипуляций на дуге аорты необходимо улу'чшить до¬
ступ к ней, для чего пересекают V ребро ближе к его
шейке, предварительно коагулировав межреберные
сосуды. Во избежание болей в послеоперационном
периоде от трения концов ребра можно иссечь часть
(1-2 см) ребра в месте его пересечения. В грудную
полость вводят большой расширитель и частично
разводят края раны.Операционный стол поворачивают на хирурга.
Коаг)'лятором рассекают ткани (апоневроз и мышцы)
передней брюшной стенки от реберной дуги вниз.
Заднюю стенку апоневроза и верхнюю часть прямой
мышцы живота разрезают вместе с брюшиной в том
же направлении (сверху вниз). Далее брюшную по¬
лость вскрывают уже по средней линии. Под ребер¬
ной дугой пальцами делают туннель, после чего дугу
пересекают ножницами или коагулятором.00£нишX
Глава 28 Операции при аневризмах нисходящей части грудного и торакоабдоминального отдела аорты36928.9Диафрагму рассекают коагулятором продольно,
ведя разрез больше с левой стороны. Края разреза диа¬
фрагмы берут на держалки и разводят в стороны.Хирург встает справа от больного, стол пово¬
рачивают от хирурга. После разведения краев раны
брюшной полости горячими пеленками отводят ки¬
шечник и селезенку на себя, т. е. вправо. Пересекают
диафрагмально-селезеночную и диафрагмально-обо-
дочную связки. После этого диафрагму окончательно
рассекают электроножом по направлению к аорте.00ІЗь>игаТ
370Операции при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты, при коарктации аорты Часть 800изк*и(ОX28.10Коагулятором рассекают брюшину вдоль левого
края нисходящей ободочной кишки и вверх до се¬
лезенки, причем разрез ведут в месте перехода па¬
риетальной брюшины в висцеральную. Оттягивая
на себя левой рукой нисходящую ободочную кишку,
правую руку вводят в пространство между левой поч¬
кой и большой поясничной мышцей и тупым путем
мобилизуют органы на себя, работая рукой ближе
к мышцам.
(лава 28 Операции при аневризмах нисходящей части грудного и торакоабдоминального отдела аортыСелезенку, поджелудочную железу, почку и нисхо-
ободочную кишку отводят медиально, после
Чего создается достаточный обзор аорты. Ориентиру¬
ясь на почку, находят мочеточник и мобилизуют его
от аорты во избежание повреждения при рассечении
аневризмы. Содержимое брюшной полости еще раз
накрывают пеленкой и руками отводят медиально.
Ретрактором широко разводят рану грудной клетки,
создавая доступ ко всему торакоабдоминальному
отделу аорты. Между ножкой диафрагмы и аортойвводят большой тупоконечный диссектор и, припод¬
нимая его, рассекают мышцы ножки коагулятором.
Так мобилизуют аорту по левой полуокружности на
уровне всех висцеральных ветвей. Выше диафрагмы
плевру с аорты не снимают, за исключением мест ее
пережатия ниже подключичной артерии и на уровне
средней трети корня легкого, где делают разрезы по
2-3 см вдоль аорты с обеих сторон. Пальцами и дис¬
сектором мобилизуют аорту для лучшего наложения
на нее зажимов. Держалки не применяют.
372Операции при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты, при коарктации аорты Часть 8Выделение аорты выше аневризмыВ большинстве случаев при торакоабдоминальных
аневризмах аорты I и II типов, а также при расслаи¬
вающих аневризмах В типа расширение аорты начи¬
нается с ее перешейка, т.е. сразу ниже левой подклю¬
чичной артерии. У многих больных аневризма берет
начало от уровня левой подключичной артерии.После прекращения вентиляции и коллабирования
левого легкого его отодвигают крючками медиально
и вниз, создав адекватную экспозицию дуги и нисхо¬
дящей части грудного отдела аорты. Острым и тупым
путем мобилиз)тот боковые и переднюю стенки аорты
между подключичной и общей сонной артериями и
по задней части дуги аорты. Определяют положение
зажима для последующего пережатия аорты путем
пробного помещения зажима под дугу аорты. Далее
приступают к выделению блуждающего и возврат¬
ного нервов. Мобилизацию нервов лучше начинать
от уровня подключичной артерии, где блуждающий
нерв, как правило, не припаян к стенке аневризмы.
Нерв берут на держалку, приподнимают и ножницами
мобилизуют от окружающих тканей до уровня пере¬
шейка аорты, где от него отходит возвратный нерв,
огибающий аорту сзади. Отделив оба нерва от аорты,
при необходимости пересекают артериальную связ¬
ку, мобилизуя тем самым медиальную стенку аорты.
Подключичную артерию выделяют из окружающих
тканей ближе к устью.При операциях в условиях глубокой гипотермии
и остановки кровообращения аорту не пережимают,
поэтому выделения ее не требуется. Мобилиз)тот повозможности только блуждающий и диафрагмальный
нервы. Если выделить эти нервы невозможно (напри¬
мер, они «вмурованы» в стенку аневризмы иди нахо¬
дятся в инфильтрате либо «припаяны» к аневризме),
то манипуляции на них прекращают. В дальнейшем
нервы можно отвести в сторону вместе с участком
стенки аорты, иссеченным продольно ходу нервов,
а сам анастомоз накладывают выше, т.е. по верхнему
краю подключичной артерии.Аневризматически измененную аорту на уровне
нижней легочной вены или середины корня легко¬
го мобилизуют ножницами по боковым стенкам и
обходят диссектором с подведением тесьмы. Если у
больного имеется аневризма только перешейка аорты
либо участка нисходящей аорты, то мобилизацию
аорты производят на 4-5 см дистальнее аневризмы.Пережатие проксимального отдела аорты
28.12После начала левопредсердно-бедренного обхода
аорту пережимают между левыми подключичной и
общей сонной артериями. Я специально обращаю
ваше внимание на важность тщательного и полного
пережатия аорты, ибо это один из ключевых момен¬
тов операции. Если хирург не полностью пережмет
аорту, то при вскрытии ее просвета профузное кро¬
вотечение может привести к тяжелым гемодинамиче-
ским расстройствам, вплоть до смерти пациента, а по¬
пытка в спешке переложить зажим на кровоточащей00JQНигв3-
Глава 28 Операции при аневризмах нисходящей части грудного и торакоабдоминального отдела аорты373аорте может привести к ее разрыву либо тяжелым
травмам окружающих аорту структур. При полно¬
стью пережатой аорте нижележащий сегмент ее не
должен пульсировать! Если пульсация определяется,
хирург обязан проконтролировать положение зажима
и, если нужно, поправить его еще до вскрытия про¬
света аорты. В момент пережатия аорты во избежание
артериальной гипертензии выше места пережатия
увеличивают производительность насоса Bio-Pump,
разгружая левые отделы сердца. Если операцию про¬
водят без использования обходного шунтирования,
то перед пережатием аорты начинают вводить соот¬
ветствующие дозы нитратов (нитропруссид натрия
или нитроглицерин). После пережатия аорты анесте¬
зиолог должен проконтролировать наличие пульса на
левой сонной артерии для подтверждения правиль¬
ности наложения зажима на аорту. Далее пережимают
левую подключичную артерию и аневризматически
измененную аорту на уровне нижней легочной вены
или середины корня легкого. Необходимо обратить
внимание на актуальность техники сегментарного
пережатия аорты, что при протезировании торако¬
абдоминальной аорты способствует минимизации
времени спинальной и висцеральной ишемии. Ис¬
пользуя данный прием, проводят последовательное
выключение из кровотока аорты в пределах трех по¬
звонков. Нижний выключенный отдел аорты с меж-
реберными, всеми висцеральными и поясничнымиветвями, а также с артериями таза и нижней конеч¬
ности перфузируется насосом Bio-Pump по схеме
«левое предсердие — бедренная артерия» (см. 28.4) с
поддержанием артериального давления в контрала¬
теральной бедренной артерии на уровне 60 мм рт. ст.
и более. При этом время на создание анастомоза с
проксимальным отделом аорты и протезом практи¬
чески не лимитировано.Наложение проксимального анастомоза протеза
с аортой28.13Аорту пересекают поперечно на 15-20 мм дисталь¬
нее устья подключичной артерии. При рассечении
задней стенки аорты хирург должен быть особенно
внимателен, чтобы не травмировать пищевод, про¬
ходящий в этой зоне и интимно прилежащий к аорте.
Для этого слои аорты пересекают скальпелем либо
ножницами строго до адвентиции. Верхнюю часть
задней стенки аорты мобилизуют субадвентициально
до зажима. Далее следует тщательно коагулировать в
режиме spray все ткани, расположенные сзади аорты,
так как после наложения анастомоза и включения
протеза в кровоток доступ к этой зоне будет весьма
затруднен. При глубокой и интенсивной коагуляции
возможно повреждение пищевода!00лI-SJ(в3-
374Операции при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты, при коарктации аорты Часть 828.14При расслаивающей аневризме хирург обычно по¬
падает в ложный просвет аорты, а истинный, нахо¬
дящийся на заднеправой части аорты, необходимо
пересечь дополнительно. Далее аорту рассекают про¬
дольно по переднелевой стенке до дистального зажима.
При расслоении также открывают истинный просвет
аорты и иссекают внутреннюю мембрану. Имеющее¬
ся выраженное кровотечение (суммарно до 1-2 л) из
межреберных артерий останавливают прошиванием
их устьев изнутри аорты. При этом широкие и сильно
кровоточащие устья межреберных артерий могут быть
временно блокированы тонкими (2-3 F) катетерами
типа Фогарти. Используют Z-образные швы нерасса¬
сывающимся шовным материалом 3/0 или 2/0 на иглах22 мм. Данному этапу необходимо уделять должное
внимание, так как «открытие» нелигированных спи¬
нальных артерий в послеоперационный период может
стать фатальным для пациента.Остановив кровотечение, подготавливают прок¬
симальный конец аорты к анастомозированию с про¬
тезом. Для этого заднюю и медиальную стенки аорты
мобилизуют от рядом расположенного пищевода
(дабы не повредить его стенку при шитье анастомоза).
При мобилизации аорты необходимо соблюдать осто¬
рожность, чтобы не травмировать расположенный
между аортой и пищеводом грудной лимфатический
проток. Его травма вызывает длительную, трудно
поддающуюся терапии лимфорею, что значительно
удлиняет послеоперационный период.00л
н
m3"
Глава 28 Операции при аневризмах нисходящей части грудного и торакоабдоминального отдела аорты37528.15При хронической расслаивающей аневризме дуги
и торакоабдоминального отдела аорты иссекают
перегородку в аорте в проксимальном и дистальном
направлениях до мест пережатия аорты. Благодаря
этому потоки крови Б истинном и ложном просветах
аорты объединяются перед вхождением в протез и
разъединяются ниже протеза. Этим предупреждается
создание замкнутого ложного канала аорты на уров¬
не ее дуги, потенциально опасного разрывом аорты,
и выключения из кровотока ложного канала в брюш¬
ном отделе аорты, от которого часто отходит левая
почечная артерия.В качестве заменителя аорты испольЗ)тот дакроно¬
вые протезы с нулевой порозностью, что достигается
их фабричной пропиткой желатином или альбуми¬
ном. В крайнем случае можно использовать высоко¬
порозные протезы, предварительно пропитав их в
плазме, 20% растворе альбумина или аутокрови с
посдедуюш,ей экспозицией в течение 3-5 мин в сухо¬
жаровом шкафу при температуре 90 °С.Анастомоз накладывают непрерывным обвивным
швом полипропиленовой нитью 3/0 с колюшими игла¬ми 26 мм (возможно использование нитей 4/0 на игле
26 мм). Расстояние между стежками 3-5 мм, от края
протеза — 3-5 мм, от края аорты — 10 мм. После завер¬
шения анастомоза приоткрывают зажим на дуге аорты
для контроля герметичности швов. При струйном кро¬
вотечении эти места герметизируют дополнительны¬
ми П-образными швами на тефлоновых прокладках
10x5 мм. При «рыхлой» аорте (а мы это делаем во
всех случаях) целесообразно при формировании ана¬
стомоза применить тефлоновую полоску-прокладку
шириной 10 мм по периметру анастомоза. При этом ход
иглы должен осуществляться по схеме «протез — аор¬
та — прокладка» или «прокладка — аорта — протез».
Вместо тефлоновой полоски можно использовать уча¬
сток протеза аорты шириной 10 мм на 2 мм большего
диаметра, чем аорта. При остром или подостром рас¬
слоении аорты в зоне проксимального анастомоза (при
отсутствии ретроградного расслоения душ) до наложе¬
ния анастомоза необходимо «собрать» стенки аорты по
методике «сэндвич», сшив ее слои между тефлоновыми
полосками-прокладками {см. 24.13). После достижения
гемостаза протез пережл'гмают ниже анастомоза, снима¬
ют зажимы с дуги аорты и подключичной артерии.ига■у
376Операции при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты, при коарктации аорты Часть 8Наложение дистального анастомоза
при протезировании нисходящей части
грудного отдела аорты28.16Если хирургическое вмешательство предусматри¬
вает только замену нисходящей части грудного отдела
аорты синтетическим протезом, то дистальный (ниж¬
ний) анастомоз с аортой выполняют, не снимая зажи¬
мы с аорты и не прекращая обходное левопредсердно¬
бедренное шунтирование насосом Bio-Pump. Аорту
лучше пересечь полностью, но можно и на половину
окружности, оставив заднюю ее стенку. Протез под¬
тягивают к этому месту и пересекают его поперечно
либо косо в зависимости от соотношения диаметров
протеза и аорты. Шитье анастомоза начинают изну¬
три аорты и протеза, используя непрерывный обвив¬
ной шов полипропиленовыми нитями 3/0 или 4/0 на
иглах 22-26 мм.Если аорта не пересечена, то при рыхлой ее стенке
и/или прорезывании швов по задней стенке лучше
сразу наложить изнутри аорты дополнительно не¬
сколько П-образных отдельных швов на тефлоно¬
вых прокладках {см. 24.14). Далее сшивают боковые
и передние стенки протеза с аортой.Если аорта полностью пересечена, то при форми¬
ровании анастомоза лучше и надежнее применить
тефлоновую полоску-прокладку шириной 10 мм по
всему периметру анастомоза {см. 24.12). При этом ходиглы должен осуществляться по схеме «протез — аор¬
та — прокладка» или «прокладка — аорта — протез».При расслоении аорты лучше всего «выключить»
кровоток в ложном канале аорты дистальнее анасто¬
моза, даже если левая почечная артерия отходит от
ложного канала. Как показали наши многочисленные
наблюдения, риск тромбоза почечной артерии при этом
минимален, а ложный канал аорты у большинства боль¬
ных тромбируется, что не требует протезирования этого
участка аорты в буд}тцем. Технически «выключение»
ложного канала аорты можно осуществить двумя спосо¬
бами. При первом из них еще до наложения анастомоза
необходимо «собрать» расслоенные стенки аорты по
методике «сэндвич», сшив ее слои между тефлоновыми
полосками-прокладками {см. 24.13). При втором ме¬
тоде ушивание ложного канала аорты ос)тцествляют в
момент наложения анастомоза с сосудистым протезом.
При этом ход иглы при шитье задней и левой стенок ана¬
стомоза следующий; «протез изнутри-наружу — тефло¬
новая прокладка — отслоенная наружная стенка аорты
снаружи-внутрь — отслоенная интима аорты снаружи
внутрь». При шитье правой и передней стенок анасто¬
моза ход иглы противоположный.По завершении анастомоза больному придают по¬
ложение Тренделенбурга, переднюю стенку протеза в
нескольких местах п)тнктируют иглой и, снимая зажим
у верхнего анастомоза, наполняют протез кровью с
одновременной эвакуацией воздуха из него. Снимают
нижний зажим с аорты, восстанавливая естественное
кровообращение в нижних отделах туловища. Если00л
нW(О3-
Глава 28 Операции при аневризмах нисходящей части грудного и торакоабдоминального отдела аортыимеется кровотечение по линии анастомоза, то до¬
полнительно накладывают ряд отдельных П-образных
швов на тефлоновых прокладках. Перед восстанов¬
лением естественного кровообраш;ения в аорте за¬
канчивают работу насоса Bio-Pump, одновременно
вводя больному эритроцитарную массу со скоростью
300-500 мл/мин. Управление артериальным давлени¬
ем осуществляют главным образом за счет быстрого
восполнения объема циркулир)тощей крови, а не при¬
менением вазопрессоров. Лучше всего для этих целей
использовать систему быстрой инфузии крови (R.I.S.)
с ее подогревом до температуры 37 °С.Способ профилактики хирургической
кровопотери («ручка чемодана»)За основу данного способа взята техника мобили¬
зации внутренней грудной артерии для коронарного
шунтирования. Способ предусматривает клипирова-
ние межреберных артерий металлическими клипсами
снаружи аорты с мобилизацией последней по всей
окружности до вскрытия просвета аневризматиче¬
ского мешка.28.17На каждую межреберную артерию накладывают
по две клипсы среднего или большого размера (Л).
Одну из них кладут у стенки аорты, а другую —
на 1-1,5 см от предыдущей. Артерию пересекают
между клипсами. Парааортальную клетчатку пере¬
секают и коагулируют, находя в ней следующую
межреберную артерию. Таким же способом по¬
очередно клипируют все межреберные артерии до
нижнегрудного отдела аорты (уровень локализации
артерий Адамкевича).После выполнения этой процедуры аорта стано¬
вится весьма П0ДВИЖН0І1 и ее без труда можно при¬
поднять рукой наподобие «ручки чемодана» (Б). По¬
сле вскрытия просвета аневризматического мешка
объем кровопотери определяется лишь содержащейся
в нем крови, и нет необходимости бороться с крово¬
течением и прошивать многочисленные межреберные
артерии изнутри аорты. Для сведения кровопотери к
абсолютному минихмуму перед наложением дисталь¬
ного зажима на аорту выключаемый участок аорты
необходимо сжать рукой, тем самым выдавив из него
кровь в дистальном направлении.
378Операции при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты, при коарктации аорты Часть 8После этого, не освобождая рук, накладывают
дистальные зажимы на аорту и пересекают аорту на2 см от них. Участок аневризматически измененной
аорты удаляют (В, Г). Методика особо актуальна при
острых дистальных расслоениях аорты, так как по¬
зволяет расширить границы операбельности больных
и при малом диаметре аневризмы. При аневризмах
большого диаметра в виду технической сложности
клипирования межреберных артерий необходимость
проведения данной процедуры сомнительна.Реплантация межреберных артерий в протезПри протезировании торакоабдоминальной аор¬
ты для сохранения кровоснабжения спинного моз¬
га необходимо включить в кровоток несколько пар
межреберных артерий на уровне ТЬуш-ТЬхп и Ь,. За¬
канчивают левопредсердно-бедренный обход и сни¬
мают зажим с аневризмы аорты на уровне нижней
легочной вены. С этого момента у хирурга имеется в
распоряжении не более 40-45 мин во избежание раз¬
вития необратимых ишемических повреждений спин¬
ного хмозга и внутренних органов, особенно почек.
Для предотвраш;ения ацидоза начинают постоянную
внутривенную инфузию раствора натрия гидрокар¬
боната из расчета 2-3 ммоль на 1 кг массы тела в час.
Артериальное давление выше места пережатия аорты
поддерживают на уровне 120/80 мм рт. ст. введением
нитропруссида натрия или адалата.00л
ниГСXг 28.17
Глава 28 Операции при аневризмах нисходящей части грудного и торакоабдоминального отдела аортыАорту рассекают продольно вниз до конца анев¬
ризмы, пережав ее дистальный отдел или обтуриро-
вав просвет аневризмы катетером Фолея. Прошивают
поясничные артерии изнутри аорты. Ретроградный
кровоток в висцеральных ветвях блокируют окклю¬
зионными баллонными катетерами 4 Р, раздувая их
изотоническим раствором хлорида натрия в объеме
1-1,5 мл. При обильном поступлении крови из устьев
нижнегрудных межреберных артерий их обтури-
руют окклюзионными катетерами Фогарти 2 Р или3 Р. У больных с исходно низкой функцией почек
(уровень креатинина крови более 0,18 ммоль/л, или
2 мг%) желательно выполнить их заш;иту от ишемии
одним из следующих методов. Во-первых, можно осу¬
ществлять их перфузию через отдельную У-образную
магистраль от основного шунта, введя в почечные
артерии тонкие перфузионные катетеры типа Фолея
с объемной скоростью перфузии 250 мл/мин (тепло¬
вая кровяная перфузия). Во-вторых, можно провести
охлаждение почек, вводя в каждую из них через пер-
фузионный баллонный катетер по 400 мл ледяного
раствора Рингера-лактата либо в таком же количестве
охлажденного до 4 °С раствора «Кустодиол».Для восстановления адекватного кровоснабжения
спинного мозга необходимо включить в кровоток ар¬
терию Адамкевича, которая у большинства больных
отходит от межреберных артерий на уровне ТЬущ-Ь,.
Как правило, на этом участке задней стенки аорты
удается найти от одной до трех пар межреберных
артерий с диаметром устья более 1,5 мм и с плохимретроградным кровотоком темной кровью. Устано¬
вить, какая из них является артерией Адамкевича,
чаще всего невозможно. Поэтому все эти межребер¬
ные артерии необходимо включить в бок протеза на
единой площадке аорты, а остальные — прошить
и перевязать. В редких случаях имеется одна пара
артерий диаметром 2-3 мм. В этом случае можно с
успехом ограничиться реплантацией в протез )'частка
аорты именно с эти.ми (большими) артериями. Если
же артерии на указанном уровне не выражены или
облитерированы, то надо включить вышерасполо-
женные артерии — на уровне ТЬугТЬуш.28.18Протез несильно подтягивают вниз и приклады¬
вают к участку аорты с межреберными артериями,
подлежащему имплантации в протез. На этом месте
боковую стенку протеза срезают ножницами, соз¬
давая в нем овальное отверстие соответствующего
размера. Прикладывают задний срез протеза к аорте
и непрерывным обвивным швом полипропиленовой
нитью 3/0 или 4/0 с иглами 26 мм сшивают протез с
внутренней стенкой аорты, отступив не менее 10 мм
от межреберных артерий. Сначала шьют заднюю от
хирурга стенку анастомоза изнутри протеза, делая
вколы с аорты на протез. ЗатехМ шьют ближнюю стен¬
ку анастомоза также с аорты на протез. Закончив
анастомоз, промывают протез изнутри изотониче¬
ским раствором хлорида натрия, освобождая его от
сгустков. Больному придают положение Тренделен-
380Операции при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты, при коарктации аорты Часть 800лнигеXбурга, выпускают 100 мл крови из протеза, перекла¬
дывают зажим с верхнего отдела протеза на протез
ниже анастомоза с межреберными артериями, вос¬
станавливая кровообращение в спинном мозге как
можно быстрее.Реплантация висцеральных артерий в протез
по CrawfordПри аневризмах торакоабдоминальных аневриз¬
мах аорты II и III типов висцеральные ветви реплан¬
тируют в бок протеза на единой площадке. Обычно
так удается реплантировать чревный ствол, верхнюю
брыжеечную и правую почечную артерии. Реже вме¬
сте с ними можно реплантировать и левую почеч¬
ную артерию, если она находится близко от правой.
Чаще всего левую почечную артерию вшивают в бок
протеза отдельно. Если устья артерий стенозирова¬
ны, то предварительно проводят эндартерэктомию
{см. 15.9-15.11).28.19«Окно» в протезе соответствующего размера
и формы вырезают напротив площадки аорты
с устьями артерий.28.20,28.21Анастомоз накладывают непрерывным обвивным
швом полипропиленовой нитью 2/0 длиной 120 см,
соединяя «окно» в протезе с внутренней стенкой аор¬
ты, отступив 10 мм от устьев артерий, вшиваемых на
единой площадке. Расстояние между стежками 5 мм.
Стенку аорты необходимо прошивать обязательно
через все слои {А) с расстоянием между вколом и вы¬
колом 10 мм. Лучше использовать шовный материал
с большими иглами — 31 мм.
Глава 28 Операции при аневризмах нисходящей части грудного и торакоабдоминального отдела аорты28.22Перед затягиванием нитей и связыванием их кон¬
цов извлекают окклюзионные катетеры из артерий.
Для реплантации левой почечной артерии ее моби¬
лизуют с участком стенки аорты длиной 5 мм. Соот¬
ветственно этому месту в протезе вырезают круглое
отверстие и вшивают в него артерию полипропилено¬
вой нитью 4/0 с иглами 17 мм. Закончив анастомозы,
временно снимают зажим с протеза и вымывают из
него возможные тромбы с одновременным удалением
воздуха. После этого зажим перекладывают ниже ана¬
стомоза и восстанавливают кровоток в висцеральных
ветвях. Затем проверяют пульсации всех висцераль¬
ных ветвей. Это необходимо для быстрой ликвидациипричин плохого кровотока, пока еще протез полно¬
стью не фиксирован. За одну минуту до пуска крови
по висцеральным ветвям больному начинают вводить
эритроцитарную массу со скоростью 300-500 мл/мин,
подогретую до 37 ®С. Лучше всего для этого исполь¬
зовать специальный аппарат быстрой инфузии крови
(К.1.$.). Этим достигается стабилизация артериаль¬
ного давления за счет быстрого восполнения объема
циркулирующей крови. Одновременно внутривенно
вводят метиленовый синий. Если появляется окра¬
шенная моча в течение 15 мин, то функция почек со¬
хранена, если через 15-30 мин — функция нарушена,
если более чем через 30 мин — сильно угнетена, и не¬
обходима ревизия устьев почечных артерий.
382Операции при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты, при коарктации аорты Часть 828.23, 28.24При торакоабдоминальной аневризме I типа опе¬
рацию заканчивают наложением дистального ана¬
стомоза на уровне висцеральных ветвей брюшного
отдела аорты, т.е. анастомозированием висцеральных
ветвей и брюшного отдела аорты единым блоком в
протез. Для этого протез косо обрезают, начиная с
нижнего угла продольно рассеченной аорты (обычно
с уровня устья почечной артерии до чревного ствола).
Шить анастомоз начинают с верхнего угла овального
бокового отверстия в протезе, далее шьют заднюю,
затем переднюю стенку анастомоза.При хроническом расслоении аорты, распростра¬
няющемся в ее нижележащие отделы, перед наложе-
ниЄіМ анастомоза иссекают внутреннюю мембрану
(т.е. отслоенную интиму) на уровне висцеральных
ветвей и вниз до зажима на аорте, тем самым направ¬
ляя потоки крови в оба просвета аорты {см. 28.15).
При остром расслоении и нормальном диаметре дис¬
тального участка аорты внутреннюю мембрану берут
в шов анастомоза, ликвидируя ложный ход. Часто для
укрепления этого участка аорты требуется наложение
дополнительного ряда отдельных П-образных швов
на тефлоновых прокладках.00л
нт□г
Глава 28 Операции при аневризмах нисходящей части грудного и торакоабдоминального отдела аорты383Протезирование висцеральных ветвей аорты
по Со5е11!Альтернативой классической имплантации висце¬
ральных ветвей аорты по Сга\у5огё в последние годы
стала сравнительно «молодая» методика включения
висцеральных артерий многобраншевым протезом
по Со5е1И.28.25У данного протеза имеются две 10-миллиметровые
бранши для анастомозирования с чревным стволом и
верхней брыжеечной артерией и две 8-миллиметровые
бранши для почечных артерий (Л). Методика предло¬
жена для радикальной реконструкции ТААА и сни¬
жения частоты отдаленных осложнений, связанных
с техникой анастомозирования висцеральных ветвей
на единой площадке аорты: формирования псевдо¬
аневризм анастомозов, аневризматической трансфор¬
мации «остающихся» отделов аорты, стенозирования
устьев висцеральных артерий в связи с прогрессиро¬
ванием атеросклероза из стенки аорты.При данной операции после вскрытия аневриз¬
матического мешка проводят мобилизацию устьев
висцеральных артерий (чревный ствол, верхняя бры¬
жеечная артерия, обе почечные артерии), отсекая
их от стенки аорты с «бортиком» 5 мм. Затем, после
формирования проксимального анастомоза с аортой,
при наложенном зажиме ниже последнего, формиру¬
ют анастомозы «конец в конец» с браншами протеза
полипропиленовой нитью 4/0, последовательно вклю¬
чая их в кровоток. Таким образом, последовательно
имплантируют чревный ствол, верхнюю брыжеечную
артерию, правую и лев)то почечные артерии. После
окончания каждого анастомоза зажим на аорте пере¬
кладывают ниже, включая в кровоток пришитую
браншу (Б).[28:2500J0ни<в3-
384Операции при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты, при коарктации аорты Часть 828.26Операцию можно технически упростить, как сви¬
детельствует наш опыт, если не мобилизовывать устья
висцеральных ветвей от аорты, а прямо имплантиро¬
вать конец протеза в устья изнутри аорты.00лн»и(ОзгНаложение дистального анастомоза
на уровне бифуркации аорты
при торакоабдоминальном протезированииПри II, III и IV типах аневризм дистальный анасто¬
моз с аортой выполняют по типу «конец в конец» на
уровне бифуркации аорты. Поясничные ветви не ре¬
плантируют, однако на уровне дистального анастомо¬
за желательно включить пару всегда находящихся там
сакральных ветвей. Вопрос о реплантации нижней
брыжеечной артерии решают индивидуально. Если у
больного не было стенозов чревного ствола и верхней
брыжеечной артерии, устья их широкие, то нижнюю
брыжеечную артерию перевязывают без каких-либо
последствий для больного, в противном случае ее
анастомозируют в бок протеза, предварительно вы¬
резав устье артерии из аорты с частью (5-10 мм)
стенки аорты по периметру. При расслоении аорты
с переходом на подвздошные и бедренные артерии
без расширения последних анастомоз с аортой на¬
кладывают, обеспечив кровоток только в истинном
канале. Для этого аорту перед бифуркацией лучше
пересечь полностью, а сам анастомоз формировать с
применением тефлоновой ленты-прокладки для на¬
дежного выключения ложного канала аорты.Если ложный канал тромбирован и за счет тром¬
бов истинный канал отдавлен с формированием его
стеноза, то необходимо выполнить тромбэктомию из
ложного канала методом «выдавливания» тромбов.
Для этого у места окончания расслоения подвздош¬
ной артерии (легко пальпируется) артерию сжимают
между большим и указательным пальцами и пальцы
продвигают по артерии в сторону аорты, тем самым
«выжимая» тромбы.При аневризматическом изменении подвздошно¬
бедренного сегмента или его стенозировании опера¬
цию завершают бифуркационным аортобедренным
протезированием с перевязкой устий общих под¬
вздошных артерий. Для этого конец линейного проте¬
за аорты анастомозируют с концом бифуркационного
протеза. При необходимости реконструкции в зоне
аортоподвздошного сегмента необходимо «включе¬
ние» хотя бы одной внутренней подвздошной артерии
с целью снижения риска ишемического поврежде¬
ния дистальной части спинного мозга, пояснично-
крестцового сплетения и тазовых органов.
Глава 28 Операции при аневризмах нисходящей части грудного и торакоабдоминального отдела аорты385Завершение операции28.27Проводят дополнительную ревизию всех анасто¬
мозов при АД не менее 150 мм рт. ст. В случае малей¬
шего сомнения в герметичности какого-либо участ¬
ка анастомоза на него дополнительно накладывают
П-образный шов (швы) на тефлоновых прокладках.
Также осматривают межреберные и поясничные
артерии, при необходимости прошивая их еще раз.
Удаляют канюлю из левого предсердия, завязывая
кисетный шов на ушке с последующим наложением
лигатуры на основании ушка. Перикард не ушивают
и не дренируют. Одновременно удаляют артериаль¬
ную магистраль из бедренной артерии, сшивая ее
стенки. После проведения гемостаза и коагуляции
краев рассеченной аневризмы аневризхматический
мешок сшивают над протезом непрерывным об¬
вивным швом полипропиленовой нитью 2/0. При
этом между протезом и стенкой аорты не должно
оставаться большое пространство, чтобы в буду¬щем не образовалась парапротезная гематома и не
произошло нагноения. Не должно быть и деформа¬
ций висцеральных ветвей. После сшивания стенки
аорты над протезом еще раз определяют пульсацию
висцеральных и подвздошных артерий. Плевраль¬
ную полость дренируют двумя толстыми дренажами
над корнем легкого и под самим легким, проведя
их до верхнего купола плевры. Забрюшинное про¬
странство дренируют 5-миллиметровым дренажем
со множеством боковых отверстий. Непрерывным
обвивным швом толстой нитью сшивают диафраг¬
му, не завязывая швы на передней ее части. Тем же
шовным материалом ушивают наглухо брюшину
вместе с апоневрозом и мышцами от нижней части
раны до реберной дуги, где связывают эту нить с
нитью от диафрагмы. Накладывают 5-6 палиспас¬
ных швов на ребра толстыми нерассасывающимися
синтетическими нитями. Мышечные слои сшивают
непрерывными швами со вколами через 2 см. От¬
дельно сшивают подкожную клетчатку (непрерыв¬
ный шов) и кожу.00лI-U103*
Глава 29
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМЕ ПЕРЕШЕЙКА АОРТЫ00ли(О3“Причиной аневризмы перешейка аорты бывают,
как правило, автомобильные травмы при ударе по¬
страдавшего о рулевую колонку автомобиля. Проис¬
ходят смещение аорты и надрыв ее у места фиксации
за аортальную связку. Травма может произойти и при
падении. После травмы у пострадавшего образуется
периаортальная пульсирующая гематома, часто со¬
четающаяся с гемотораксом.29.1Впоследствии формируется ложная аневризма
в области перешейка аорты, при этом входное от¬
верстие может быть любых размеров с образованием
мешотчатой аневризмы, возможно формирование ве¬
ретенообразной аневризмы при травме стенки аорты
на большем протяжении.Положение больного. Больного укладывают на
правый бок с отведенной вверх и вправо левой верх¬
ней конечностью.Хирургический доступ. Кожный разрез начинают,
огибая угол левой лопатки, ведут под соском и за¬
канчивают на среднеключичной линии. Выполняют
заднебоковую торакотомию слева по IV межреберью,
при необходимости с пересечением III ребра ближе к
его шейке. Легкое коллабируют за счет однолегочной
вентиляции. Плевральную полость вскрывают очень
осторожно, учитывая, что у большинства больных с
данной патологией имеется выраженный спаечный
процесс. После мобилизации легкого вдоль тора-
котомной раны на одно ребро выше и ниже в рану
устанавливают ранорасширитель и разводят ее края,
стараясь не порвать легкое. Затем острым и тупым
путем максимально мобилизуют легкое от париеталь¬
ной плевры. Дальнейшие действия хирурга таковы.Во-первых, необходимо подключить аппарат
Bio-Pump для последующего обеспечения левопред¬
сердно-бедренного обхода (ЛБО). Это обезопасит
больного от катастрофы при возможном внезапном
разрыве аорты. Хирург полностью мобилизует легкое
в сторону сердца, а точнее, к месту проекции ушка ле¬
вого предсердия на перикард. В этом месте вскрывают
перикард и канюлируют ушко левого предсердия.
Полностью налаживают систему ЛБО, не начиная
еще последнего.Во-вторых, мобилизуют верхушку левого легкого
и отводят ее в бок, тем самым осуществляя экспо¬
зицию Д)ТИ аорты. Острым путем мобилизуют ниж¬
нюю часть дуги аорты и участок дуги между левой
общей сонной и подключичной артериями. Пальцем
осторожно мобилиз)тот заднюю стенку дуги аорты,
полностью подготавливая аорту для пережатия меж¬
ду левой общей сонной и подключичной артериями.
Подключичная артерия, как правило, интимно при¬
легает к аневризме и часто недоступна для выделения.
Ее впоследствии можно обтурировать детским кате¬
тером Фолея непосредственно из просвета аорты.В-третьих, мобилизуют легкое по задней поверх¬
ности в зоне его корня, по направлению к нисходящей
аорте. Далее по аорте поднимаются как можно выше и
ближе к аневризме. Аорту мобилизуют пальцами по
всей окружности либо с помощью диссектора берут
на держалку.В-четвертых, пытаются выйти непосредственно на
саму аневризму аорты. Если сращения легко разделя¬
ются и аневризма без особых проблем мобилизуется по
переднелевой поверхности, то хирургу, можно сказать,Ч.
Глава 29 Операции при аневризме перешейка аорты387повезло. Хуже, если аневризма окружена очень плотны¬
ми сращениями или легкое вообп);е сращено с аневриз¬
мой. При таком варианте продвижение к аневризме не¬
обходимо приостановить. Начинают ЛБО, пережимают
дугу и нисходящую аорту. Скальпелем проходят через
сращения или даже через ткань легкого в полость анев¬
ризмы, расширяют рану аорты вверх и вниз. Пальцами
удаляют внутрианевризматический тромб и пережима¬
ют или обтурир)тот подключичную артерию.Дальнейшие этапы операции во многом аналогич¬
ны таковым при протезировании нисходящей части
грудного отдела аорты {см. главу 28).ПОДГОТОВКА АОРТЫ К ПЕРЕЖАТИЮПрежде всего подготавливают к пережатию прокси¬
мальный отдел аорты. Для этого ножницами и пальцем
мобилизуют переднюю, верхнюю и нижнюю стенки
д)ти аорты между левой подключичной и общей сон¬
ной артериями. Тесьму под аорту подводить не следует
из-за риска трав.мы ее стенки и расположенной сзади
легочной артерии, однако хирург должен подготовить
этот участок аорты для надежного пережатия.Подключичную артерию мобилизуют в первом
отделе в любом доступном месте, так как иногда верх¬
няя стенка аневризмы плотно прилежит к артерии.Переднебоковые стенки аорты на 2 см ниже анев¬
ризмы выделяют из плевры и клетчатки, не повреж¬
дая межреберные артерии. Видимые межреберные
артерии выше этого места перевязывают или, что
быстрее и лучше, клипируют.Блуждающий и диафрагмальный нервы мобилизу¬
ют и отводят на держалке проксимальнеє.ПЕРЕЖАТИЕ АОРТЫПеред пережатием аорты необходимо опреде¬
литься в предполагаемом объеме реконструкции и
методах защиты спинного мозга и внутренних орга¬
нов. Если операция ограничится ушиванием дефекта
аорты или его пластикой заплатой, то вмешательство
проводят без использования обходного шунта. Если
потребуется протезирование аорты, то необходимо
применить обходное шунтирование по схеме «левое
предсердие — бедренная артерия» или «левое пред¬
сердие — нисходящая часть грудного отдела аорты»
с использованием аппарата Bio-Pump {см. 28.4). При
«вколоченных» в купол плевры аневризмах, когда тех¬
нически абсолютно невозможно выполнить доступ
к дуге аорты для ее пережатия или когда аневризмапереходит на саму дугу аорты, следует применить
гипотермический циркуляторный аррест. Исполь¬
зование данной методики оправданно также в экс¬
тренных ситуациях (разрывы аорты, кровотечение в
плевральную полость), когда необходима инициация
периферического подключения ИК еще до торакото¬
мии либо параллельно с ней.Начинают ЛБО. Прежде всего пережимают дугу
аорты, для чего, поместив большой аортальный зажим
между левыми общей сонной и подключичной арте¬
риями, медленно смыкают его бранши. увеличивая
производительность аппарата Bio-Pump. Артериаль¬
ное давление при работе левопредсердно-бедренного
обходного шунта должно быть нормальным. Важное
значение придается контролю анестезиолого.м на¬
личия пульса на левой сонной артерии, как показате¬
лю адекватности положения зажима на аорте. Затем
пережимают подключичную артерию и аорту ниже
аневризматического мешка.ПРОТЕЗИРОВАНИЕ АОРТЫ29.2Для протезирования аорты используют только
гофрированные протезы с нулевой порозностью.
388Операции при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты, при коарктации аорты Часть 800X)1“Uге3-Аневризму вскрывают скальпелем по наиболее
выбухающему месту, как правило, на ее переднеле¬
вой стороне. Проводят эвакуацию крови аппаратом
Се11-5ауег или системой возврата крови при работе
коронарного отсоса. Аневризму рассекают вверх (на
1-2 см дистальнее подключичной артерии) и вниз до
неизмененной аорты (на 2 см выше зажима). У верх¬
него конца разреза аорту пересекают поперечно и
мобилизуют от расположенного сзади пищевода на
2 см. У нижнего конца разреза аорту также полно¬
стью пересекают. Изнутри аорты 2-образными шва¬
ми прошивают и перевязывают все межреберные
артерии, которые обычно сильно кровоточат. Сна¬
чала формируют проксимальный анастомоз непре¬
рывным обвивным швом полипропиленовой нитью
3/0 или 4/0 с иглами 22 или 26 мм {см. 28.13). Протез
под анастомозом пережимают. Снимают зажим с
дуги аорты, контролируя гемостаз по линии швов.
При необходимости дополнительно накладывают
П-образные швы на тефлоновых прокладках, про¬
калывая протез и стенку аорты на 3-5 мм от непре¬
рывного шва {см. 28.15). Восстанавливают кровоток
в подключичной артерии. После подкраивания необ¬
ходимой длины протеза его конец анастомозируют с
аортой с использованием той же техники шитья, что
и при формировании проксимального анастомоза
{см. 28.16). Восстанавливают кровоток в аорте.При непротяженных аневризмах (до 4-5 см) це¬
лесообразно протезировать большую часть аорты,
применяя протез длиной 8-10 см. Как мы поняли из
своего опыта, работать с более длинным протезом
удобнее, чем «мучиться» с коротким протезом в не¬
большой по длине ране аорты.Протез укутывают стенкой аневризмы, сшивая ее
края над протезом непрерывным обвивным швом.
При этом между протезом и стенкой аорты не должно
быть свободного пространства. Плевральную полость
дренируют двумя толстыми дренажами со множе¬
ством отверстий, помещенными по задней и передней
части плевральной полости вплоть до ее купола.29.3Если после пережатия аорты и вскрытия просвета
аневризмы обнаруживается дефект стенки аорты от
1 до 3 см в диаметре, его можно закрыть заплатой.
Края аневризмы, расположенные, как правило, на
расстоянии от дефекта стенки аорты, берут на дер¬
жалки и отводят в стороны.БОКОВАЯ ПЛАСТИКА АОРТЫПри наличии у больного мешковидной аневриз¬
мы аорты можно, не пережимая аорту, выполнить ее
пристеночное отжатие вместе с аневризмой и после
удаления последней ушить дефект аорты. Такие вари¬
анты патологии встречаются редко.
Глава 29 Операции при аневризме перешейка аорты38929.4Выкраивают заплату соответствующего размера
и формы из бычьего ксеноперикарда или сосудистого
протеза с нулевой порозностью. Заплату пришивают
к омозолелым краям дефекта стенки аорты непре¬
рывным обвивным швом полипропиленовой нитью
3/0 с иглами 17 или 22 мм. Восстанавливают крово¬
обращение в аорте.29.5После подкраивания краев аневризмы их сшивают
над заплатой непрерывным обвивным швом. Следует
помнить, что нельзя оставлять полость между запла¬
той и стенкой аневризмы.00л
н(ОX
Глава ЗО
ОПЕРАЦИИ ПРИ КОАРКТАЦИИ АОРТЫ00лни(О3-Коарктация аорты — это врожденное сужение
или окклюзия аорты на ограниченном участке. Ти¬
пичное место коарктации аорты — ее перешеек, сразу
ниже устья левой подключичной артерии. Заболева¬
ние может сочетаться с пороками сердца, чаще всего
с открытым артериальным протоком и пороком аор¬
тального клапана.Показания к операции. Операция необходима
при сужении аорты с градиентом давления выше
30 мм рт. ст. независимо от возраста больного.Анестезиологическое обеспечение. Применяют
общую анестезию. Защиту спинного мозга и внутрен¬
них органов от ишемии, как правило, не проводят
ввиду хорошо развитых коллатералей у больных с
этой патологией. Причем чем больше градиент дав¬
ления и чем старше больной, тем более выражены
коллатерали.Положение больного. Больного укладывают на
правый бок с отведенной вертикально вверх и согну¬
той под углом 90° в локтевом суставе левой верхней
конечностью. Правая нижняя конечность согнута в
тазобедренном и коленном суставах, левая выпрям¬
лена.Хирургический доступ. Выполняют заднебоковую
торакотомию по IV межреберью слева. У больных
с коарктацией аорты велика опасность массивного
кровотечения при пересечении хорошо развитых
коллатералей. Поэтому разрез тканей необходимо
выполнять с четкой ориентацией в прохождении
коллатералей и с предварительным их лигированием.
Еще до вскрытия плевральной полости анестезиолог
начинает однолегочную вентиляцию легких (только
правого) с коллабированием левого легкого. Верхнюю
и среднюю доли левого легкого отводят медиально и
вниз, обнажая конечный отдел дуги и нисходящую
грудную аорту с участком сужения.ПОДГОТОВКА АОРТЫ К ПЕРЕЖАТИЮПроводят ревизию аорты с планированием ме¬
тода восстановления кровотока. При этом в первую
очередь имеют в виду наилучший метод реконструк¬ции — резекцию суженного участка с анастомозом
«конец в конец». Определяют протяженность суже¬
ния, состояние аорты выше и ниже его, подвижность
этих участков, наличие функционирующего артери¬
ального (боталлового) протока и мест отхождения
гипертрофированных межреберных артерий.30.1Окончательную ревизию осуществляют после про¬
дольного рассечения плевры над аортой с мобили¬
зацией ее переднебоковых отделов. Блуждающий и
диафрагмальный нервы выделяют отдельно и отводят
медиально и вверх за держалки. Ножницами моби¬
лизуют переднебоковые стенки дуги аорты между
левой общей сонной и подключичной артериями,
подготавливая этот участок для пережатия зажимом.
Также выделяют подключичную артерию в ее началь¬
ном отделе. При этих манипуляциях нужно помнить
о возможном отхождении аномальных и гипертро¬
фированных сосудов от задней части дуги аорты и
подключичной артерии. Тонкостенные и гипертрофи¬
рованные левые межреберные артерии перевязывают
и пересекают только в месте коарктации и в 1 см от
ее краев. Вместо перевязки артерий удобно пользо¬
ваться наложением на них металлических клипс. По
медиальной стороне аорты пересекают артериальную
связку, что значительно )ттрощает сопоставление кра¬
ев аорты после резекции. Под нижний участок аорты
тесьму не подводят, мобилизуя его боковые стенки
для последующего наложения зажима.Если длина стеноза не превышает 2 см и аорта до¬
статочно мобильна, то можно выполнить резекцию
суженного участка с анастомозом «конец в конец».
Глава ЗО Операции при коарктации аорты391У детей всегда необходимо пытаться сделать этот
вариант операции, для чего иногда требуется допол¬
нительная мобилизация аорты от межреберных арте¬
рий. У взрослых больных при длине суженного участ¬
ка более 2 см можно применить либо истмопластику
заплатой, либо протезирование аорты.ПЕРЕЖАТИЕ АОРТЫ И ИССЕЧЕНИЕ
СУЖЕННОГО УЧАСТКА30.2Аорту медленно и под контролем гемодинамики
пережимают между общей сонной и подключичной
артериями, далее пережимают подключичную арте¬
рию и в последнюю очередь — аорту ниже сужения
на 1,5-2 см. Аорту выше и ниже сужения пересекают
поперечно скальпелем и ножницами. Если в месте
удаляемого участка аорты отходят межреберные ар¬
терии, то их грубо прошивают и перевязывают по
задней стенке аорты. Эту же процедуру выполняют
при кровотечении из межреберных артерий по задней
стенке неудаляемой аорты. Суженный участок аорты
полностью иссекают и удаляют.ГЗО.2 ^МЕТОДЫ РЕКОНСТРУКЦИИ АОРТЫАнастомоз «конец в конец»Анастомоз накладывают непрерывным обвивным
швом (у взрослых) или непрерывным по задней стен¬
ке и отдельными узловыми швами — по передней
(у детей). Используют полипропиленов\то нить от 4/0
до 7/0 в зависимости от возраста больного.30.3Первые 5-6 швов на задней стенке выполняют при
несопоставленных краях аорты, на расстоянии. Не¬
прерывный обвивной шов начинают с заднеправой
стенки аорты вколом иглы снаружи внутрь на ниж¬
нем конце аорты. Далее шитье продолжают изнутри
кнаружи на верхнем конце аорты и снаружи внутрь
на нижнем ее конце, накладывая 5-6 стежков. Вколы
иглы проводят в 2-3 мм от края аорты и на расстоя¬
нии 2-3 мм друг от друга.30.4После этого ассистент сближает аортальные за¬
жимы до соприкосновения краев аорты и удерживает
их в этом положении до завершения формирования
всего анастомоза. Хирург проводит узкую лопаточку
для эндартерэктомии между петлями всех стежков
и задней стенкой аорты изнутри ее. Надавливая на
стенку аорты вниз, хирург инвагинирует ее наружу
при затягивании швов тракцией за концы нитей. Та¬
ким образом сопоставляется интима аорты, при этом
не образуется вдающейся в просвет аорты «валик» из
сшитой ее стенки. Далее поочередно сшивают боковые
и передние стенки аорты, удерживая края аорты в
соприкосновении и проводя иглу снаружи аорты без
промежуточного выкола. У детей переднюю и боковые
стенки шьют отдельными узловыми швами (А). При-00лI-и<0X
392Операции при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты, при коарктации аорты Часть 800ІЗни(О3“спускают нижний аортальный зажим, тем самым эва¬
куируя воздух из аорты через анастомоз и контролируя
гемостаз по линии швов. Восстанавливают кровоток в
аорте и подключичной артерии. Линию шва прижима¬
ют сухой салфеткой для полного гемостаза, при этом
анестезиолог должен проводить профилактику артери¬
альной гипертензи!-!. Еще раз проверяют качество пере¬
вязки межреберных артерий и коллатералей. Ушивают
плевру над аортой. Дренируют плевральную полость.
Расправляют легкое и п^лойно ушивают рану.30.5Если аорта узкая или диаметры ее выше и ниже
коарктации, необходимо надсечь край узкого отдела
аорты во избежание стеноза анастомоза. Чаще всего
приходится надсекать аорту с переходом на подклю¬
чичную артерию.\ИстмопластикаНепрямая истмопластика с использованием запла¬
ты может быть выполнена при более протяженных
стенозах, когда анастомоз «конец в конец» невыпол¬
ним из-за натяжения сшиваемых концов аорты.30.6После пережатия аорты и подключичной артерии
выполняют разрез по передней стенке аорты черезее сужение. Разрез начинают на 2 см ниже стеноза,
а заканчивают на подключичной артерии в 1 см от
ее устья. В месте стеноза скальпелем и ножницами
удаляют фиброзный валик таким образом, чтобы
стенка аорты стала по возможности менее ригидной.30.7В разрез аорты вшивают овальную заплату соот¬
ветствующего размера, вырезанную из бычьего ксе¬
ноперикарда. Накладывают непрерывный обвивной
шов нитями из полипропилена 4/0 или 5/0.Протезирование аортыЗамену иссеченного суженного участка аорты со¬
судистым протезом выполняют только у взрослых
больных, когда резецированный участок аорты со¬
ставляет более 2,5 см. Минимальный диаметр про¬
теза, необходимого для адекватной пластики аорты,
равен 16 мм. После выделения и пережатия аорты
иссекают суженный участок. Заднюю стенку аорты
можно оставить, лигировав на ней 2-образными шва¬
ми межреберные артерии. Это удобнее делать именно
на данном этапе операции, чем выделять и перевя¬
зывать тонкостенные артерии заранее, поскольку
может возникнуть сильное кровотечение. Верхний и
нижний анастомозы между протезом и аортой фор-
мир)тот, как и при протезировании перешейка аор¬
ты при аневризме {см. главу 10). Шить начинают на
задней стенке аорты непрерывным обвивным швом,
продолжая по боковым стенкам на переднюю.
Часть 9.\«А\ОПЕРАЦИИ
ПРИ ТРАВМАХ СОСУДОВоГлава 31 Операции при травмах сосудов
Глава 31
ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРАВМАХ СОСУДОВДля адекватного лечения больных с травмами со¬
судов необходимо знать механизмы повреждения
сосудов и этиологию травмы.По причинам травмы сосудов можно разделить
следующим образом:• тупая травма;• острая проникающая травма при воздействии;- колюще-режущих предметов;- пули с высокой (скорость более 600 м/с) и
низкой энергией;- осколка снаряда или другого предмета;• ятрогенная травма.При тупой травме происходит кратковремен¬
ное сильное сжатие сосуда между травмирующим
предметом и КОСТЬЮ или растяжение стенки сосуда
фиксирующими его фиброзныхми структурами Орга¬
низма. Например, при ударе в области приводящего
(гунтерового) канала бедренная артерия поврежда¬
ется за счет интерпозиции между травмирующим
предметом и бедренной костью. При автомобильной
катастрофе и ударе грудью о рулевую колонку про¬
исходит смещение аорты с резким натяжением ее
стенок в области луковицы и перешейка аорты. При
первом механизме травмы моп^т произойти надрыв
и разрыв стенки сосуда с образованием острой анев¬
ризмы или пульсирующей гематомы, отслойка ин¬
тимы и расслоение стенки артерии, возникновение
гел1атомы между стенками артерии с ее тромбозом.
При несильном воздействии травмирующего пред¬
мета контузия артерии может ограничиться только ее
спазмом. При автокатастрофе или падении с высоты
может произойти разрыв аорты в области перешей¬
ка со смертью больного или образованием ложной
аневризмы. В этой же ситуации может возникнуть
расслоение аорты.При проникающей травме вследствие воздействия
колюще-режущего 11редме1а> например ножа или
спицы, наблюдается косое ранение боковой стенки
сосуда, ранение его передней или передней и задней
стенок, ранение как артерии, так и вены, с возник¬
новением артериовенозной фистулы, полное пере¬
сечение сосуда. При этой травме края поврежденного
сосуда, как правило, ровные без разволокнения, чтосоздает оптимальные условия для простого \тиивания
дефекта сосуда.При ранении пупей с низкой энергией (летящей со
скоростью менее 600 м/с) происходит в основном ме¬
ханическое повреждение сосуда с созданием в нем де¬
фекта с поврежденными краями. Совсем по-другому
происходит повреждение при воздействии пули с
высокой энергией, что характерно для современного
стрелкового оружия. Кроме тяжелого механического
повреждения и размозжения тканей (особенно пу¬
лями со смещенным центром) наблюдается так на¬
зываемое кавитационное воздействие пули на ткани
и клетки организма с созданием больших зон нежиз¬
неспособных тканей по ходу раневого канала. Края
сосуда при таком воздействии сильно повреждены,
разволокнены. Все слои стенки сосуда за счет кави¬
тации повреждаются в нескольких сантиметрах от
дефекта. При этом, обычно, происходит резкий спазм
артерии, ее тромбоз, особенно в дистальном отделе.
Помимо этого возникают сочетанные повреждения
других мягких тканей, нервов и костных структур.Ири осколочном ранении наблюдается тяжелая
травма тканей, окружающих сосуд, и самого сосуда,
вплоть до ею перерыва или потери части сосуда на
протяжении в результате травмы.Типичным примером ятрогениой травмы может
служить образование пульсирующей гематомы или
ложной аневризмы после трансфеморальной ангио¬
графии или удаления интродьюсера после ангиопла¬
стики или внутриаортальной контрпульсации. При
этих же манипуляциях может возникнуть тром¬
боз артерии в рез)ттьтате отслойки интимы, прежде
всего у больных с атеросклеротической бляшкой в
месте пункции. Выраженный спазм артерии, пере¬
ходящий в ее тромбоз, наблюдается у больных по¬
сле субинтимального введения контрастного ве¬
щества. Десквамация интимы, расслоение стенки
артерии и ее перфорация возникают иногда после
эмболэктомии катетером Фогарти при чрезмерном
раздувании баллона и тракции катетера с раздутым
баллоном. Отслойка интимы и тромбоз артерии,
а также перфорация артерии могут произойти при
ангиопластике.СГкл*-(Оу
396Операции при травмах сосудов Чааь 9asXkь-U<0УТАКТИКА ХИРУРГА ПРИ ТРАВМЕ
СОСУДОВХирургическая тактика зависит от того, какой из
клинических синдромов травмы сосудов превали¬
рует;• синдром артериальной или венозной недостаточ¬
ности вследствие тромбоза илрт спазма сосуда;• синдром кровотечения;• синдром артериовенозного соустья.При ишемии конечности после тупой травмы
необходимо осуществить дифференциальную диа¬
гностику между спазмом артерии и ее тромбозом,
одновременно проводя комплекс лечебных меро¬
приятий с целью ликвидации спазма артерии. Для
диагностики необходимо использовать допплеро¬
метрию и дуплексное сканирование, а также селек¬
тивную ангиографию с введением спазмолитика в
травмированную артерию. В случае подтверждения
тромбоза магистральной, «значимой» для конечности
или органа артерии необходимо выполнить тромбэк¬
томию. При ишемии конечности или органа после
острой травмы следует провести ревизию артерии,
интраоперационную диагностику и тромбэктомию
с реконструкцией артерии.В случае кровотечения единственная тактика хи¬
рурга — экстренная операция с ликвидацией источ¬
ника кровотечения и восполнением объема крово¬
потери.При образовании артериовенозного соустья
(обычно после острой травмы) вопрос решается ин¬
дивидуально. Диагностика осучцествляется по нали¬
чию характерного машинного шума в месте ранения,
причем за счет сброса артериальной крови в вену
наружное кровотечение может быть незначительным.
Окончательно диагноз подтверждают после ультра¬
звукового исследования, компьютерной томографии
и ангиографии. Мы предпочитаем выполнять пер¬
вичную хирургическую обработку раны с закрытием
соустья. Однако при небольшом сбросе и при отсут¬
ствии повреждения друтих органов и тканей возмож¬
но перенести операцию на более поздний срок.ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫОсновной принцип при определении хирургиче¬
ского доступа состоит в широком раскрытии рапы
по ходу поврежденного сосуда с обязательной пред¬
варительной экспозицией сосудов проксимаяьпее и
дистальнее места ранения. В случае прямого выхода
на сосуд через место ранения может возникнуть мас¬
сивное кровотечение после эвакуации сг^хтков крови,
прикрывающих источник кровотечения.При ранении грудной клетки с кровотечением в
плевральную полость выполняют переднебоковую
или боковую торакотомию по IV межреберью с после¬
дующим прижатием источника кровотечения (чаще
всего аорты), его пристеночным отжатием и уптива-
нием дефекта.В случае ранения живота выполняют продольную
лапаротомию от мечевидного отростка до лонного
сочленения.Upviранении поясничной области используют рас¬
ширенный забрюшинный доступ {см. 8.18, 8.19) для
ревизии аорты (доступ слева), нижней полой вены
(доступ справа) или почечных артерий.Ранение в шею: доступом по переднему краю
грудино-ключично-сосцевидной мышцы обнажают
общую сонную артерию с ее бифуркацией {см. 5.1-
5.3).При ранении в надключичной зоне выполняют над¬
ключичный доступ с экспозицией подключичной
артерии (см. 5.27-5.30).При входном отверстии в области яремной ямки
или грудины необходимо выполнить частичную либо
полную стернотомию для ревизии дути аорты с отхо¬
дящими от нее сосудами {см. 4.1, 19.9-19.13).
Глава 31 Операции при травмах сосудов397При ранении сосудов конечностей требуется вы¬
полнение широкого доступа к сосуду с возможно¬
стью перекрытия просвета артерии до и после места
ранения.При любом доступе (кроме лапаро- и торакото¬
мии) в момент его выполнения источник кровоте¬чения должен быть прижат пальцем или тупфером.
Одномоментно с основным доступом осуществляют
доступ к большой подкожной вене бедра в верхней
трети {см. 15.17). Гепаринизацию больного не прово¬
дят. Гепарин (1000 ЕД) вводят литпь в дистальные от¬
делы травмированных сосудов, если они были тром¬
бированы (после тромбэктомии).о»JQНм<а
398Операции при травмах сосудов Часть 9ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ РЕКОНСТРУКЦИИ
АРТЕРИЙ ПРИ ИХ ТРАВМЕв момент прижатия источника кровотечения вы¬
ходят на проксимальный и дистальный отделы арте¬
рии и ее пережимают сосудистыми зажимами. Только
после этого освобождают место травмы артерии и
проводят мобилизацию сосуда. Перед выполнением
основного этапа операции (шов артерии, ее протези¬
рование и т.д.) необходимо ос)тцествить контрольную
ревизию проксимального и дистального отделов ар¬
терии катетером Фогарти для исключения тромбо¬
за артерии. Затем в дистальный отдел лучше ввести
1000 ЕД гепарина и 2 мл 2% раствора папаверина.31.2При линейном (продольном, поперечном или ко¬
сом) повреждении артерии острым режущим пред¬
метом, когда стенки сосуда ровные, края артерии не
иссекают, а после удаления в этом месте адвентиции
сшивают непрерывным обвивным швом полипро¬
пиленовой нитью (А, В). Округлую рану ушивают в
поперечном направлении по отношению к оси со¬
суда (Б). Во избежание сужения артерии необходимо
захватывать в шов не больше 1-1,5 мм артерии от ее
края. Не должно быть интерпозиции адвентиции в
шве, а интима сшиваемых стенок сосуда должна со¬
поставляться.<3%мни(Оу
Глава 31 Операции при травмах сосудов39931.3При ранении крупного сосуда (аорта или полая
вена) можно отжать зажимом стенку сосуда и ушить
дефект тем же способом.31.4В случае разволокнения краев раны артерии необ¬
ходимо острым скальпелем или ножницами аккуратно
иссечь травмированные края, «освежив» их. В даль¬
нейшем в зависимости от ситуации ушить дефект
или выполнить пластику стенки заплатой из аутове¬
ны (Л). В качестве пластического материала лучше
всего использовать большую подкожную вену бедра.
Применение синтетических протезов при первично-
инфицированных ранах (острые травмы сосудов) не¬
допустимо из-за возможного инфицирования про¬
тезов. При перерыве артерии в месте травмы либо ее
разрыве более чем наполовину лучше всего иссечь
поврежденные ткани стенки артерии до неизменен¬
ных участков, дополнительно мобилизовать концы
артерии, и сшить их (Б). Таким же образом поступают
при локальной тупой травме сосуда с отслойкой инти¬
мы в этом месте и тромбозом артерии. При этом сле¬
дует учитывать, что после иссечения части артерии не
должно быть натяжения анастомоза в будуш;ем. Передвыполнением анастомоза «конец в конец», чтобы не
произошло его сужения, необходимо либо надсечь
противоположные стенки сшиваемых концов артерии,
либо срезать концы артерии по косой линии под углом
60° {см. 2.25, 2.26). Концы артерии сшивают непрерыв¬
ным обвивным швом полипропиленовой нитью соот¬
ветствующего размера {см. 2.27-2.32). При большом
дефекте артерии после травмы либо ее иссечения при
хирургической обработке, когда невозможно сшить
концы артерии без натяжения, применяют протези¬
рование артерии. Во избежание возможного инфици¬
рования безопаснее в качестве протеза использовать
сегмент большой подкожной вены бедра {В).ЛнигаXСШ~]
400Операции при травмах сосудов Часть 931.5Если протезируемая артерия (и особенно вена)
имеет диаметр больший, чем диаметр большой под¬
кожной вены, то можно выполнить протезирование
той же аутовеной, но с увеличенным вдвое диаме¬
тром. Для этого из вены готовят два сегмента оди¬
наковой длины, необходимой для протезирования.
Вены продольно рассекают (А) и сшивают по длине
между собой сначала с одной стороны (Б), затем с
другой (В). Такой аутовенозный трансплантат вполне
пригоден для замены брахиоцефального ствола, под¬
вздошной артерии (Г) или бедренной вены.С»Л1“«-*1СтТК5~1
Глава 31 Операции при травмах сосудов40131.6При сквозном ранении сосуда (сосудов) (А, Б)31.631.7необходимо либо его (их) ушить с обеих сторон,
либо выполнить боковую пластику аутовеной также с
обеих сторон, либо иссечь этот )^асток артерии с по¬
следующим наложением анастомоза «конец в конец»
или выполнить аутовенозное протезирование.04ниго3-(ТГт~
402Операции при травмах сосудов Часть 904Лниго3-ПЕРЕВЯЗКА СОСУДАПеревязка вены (даже крупной, такой, например,
как внутренняя яремная вена, или же меньшей —
подключичной или подвздошной) может быть вы¬
полнена без особых последствий для больного. То
же касается перевязки «малозначимых» артерий —
межреберных, ветвей наружной сонной артерии или
внутренней подвздошной артерии. Перевязку других
артерий осуществляют только по строгим показани¬
ям, когда перед врачами встает вопрос: либо жизнь
больного, либо конечность.ОПЕРАЦИИ ПРИ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДАХ
ТРАВМРанение сосудов шеи31.8Основное внимание хирурга при ранении шеи
должно быть сосредоточено на возможной травме
сонной артерии. При этом шею условно подразделяют
на три зоны: 1-я — выше угла нижней челюсти, 2-я —
между утлом нижней челюсти и линией на 1 см выше
ключицы, 3-я — ниже 2-й зоны, включая верхнюю
апертуру грудной клетки.Все больные с ранением шеи должны быть осмо¬
трены невропатологом, поскольку кроме поражения
головного мозга часто происходит травма нервных
стволов. При ранении в области 2-й зоны шеи ангио¬
графия необязательна. При травме в 1-й и 3-й зонах
необходима ангиография для определения характера
травмы сосуда и хирургической тактики.Оперативное лечение показано при всех травмах
сосудов и включает в себя (в зависимости от характе¬
ра повреждения) восстановление кровотока в общей
и/или внутренней сонной артерии, перевязку ярем¬
ных вен и позвоночной артерии.31.9Для экспозиции общей сонной артерии с ее бифур¬
кацией в 1-й и 2-й зонах выполняют стандартный, но
более широкий дост^тт вдоль переднего края грудино¬
ключично-сосцевидной мышцы {см. 5.1-5.3). После
рассечения подкожной мышцы шеи и отведения
мышцы латерально входят в зону сосудисто-нервного
пучка шеи с сонной артерией. Место ранения артерии
прикрывают пальцем, не пережимая ее полностью.
Доступ к артерии сначала необходимо осуществлять
проксимальнеє ранения, чтобы пережатием артерии
контролировать источник кровотечения. Далее следу¬
ет выйти на дистальные от травмы отделы артерии,
также взяв их на держалку. Затем, пережав сосуды,
открывают кровоточащую рану для ревизии и опре¬
деления тактики операции. По мере мобилизации со¬
суда определяют характер повреждения окружающих
органов (блуждающий нерв, яремная вена, пищевод
и трахея).
Глава 31 Операции при травмах сосудов40331.10Линейное ранение артерии после «освежения»
(при необходимости) краев раны ушивают непрерыв¬
ным обвивным швом полипропиленовой нитью 5/0
или 6/0. При других типах повреждения сосудов при¬
меняют соответствующие варианты реконструкций.31.11,31.12Если имеется ранение начального отдела внутрен¬
ней сонной артерии, не подлежащее ушиванию, то
лучше всего пересечь артерию выше травмы и ана¬
стомозировать ее по типу «конец в конец» в пересе¬
ченную наружную сонн)то артерию. Устье внутренней
сонной артерии и дистальный конец наружной сон¬
ной артерии перевязывают.04н(О
404Операции при травмах сосудов Часть 931.13При повреждении внутренней сонной артерии на
протяжении (Л) встает необходимость в ее протези¬
ровании. Для этого лучше всего использовать боль¬
шую подкожную вену бедра, которая должна быть
обнажена в обязательном порядке еще до ревизии
сонной артерии или в момент доступа к ней, незави¬
симо от предполагаемого варианта реконструкции.
После пережатия сонных артерий определяют ре¬
троградное давление во внутренней сонной артерии.
Если оно выше 35 мм рт. ст., то можно выполнить
протезирование артерии без применения внутрен¬
него шунта. Если же давление ниже, то необходимо
применить шунт. Для этого отмеряют ау говену необ¬
ходимой длины, нанизывают ее на стандартный пла¬
стиковый шунт. Затем шунт проводят в дистальный
и проксимальный концы внутренней сонной артерии
на 1,5-2 см дистальнее турникетов (Б). Турникеты за¬
жимают и пускают кровь по шунту.04ЛI-и(вX31.14Сначала формируют анастомоз между веной
и дистальным концом артерии, затем — с прокси¬
мальным концом. Используют непрерывный обвив¬
ной шов полипропиленовой нитью 6/0. Когда оста¬
нется наложить несколько стежков на проксимальном
анастомозе, шунт удаляют через анастомоз.При травме внутренней сонной артерии высоко
в 1-й зоне для лучшей экспозиции артерии пересе¬
кают двубрюшную мышцу, отводят подъязычный
нерв, в слл’чае необходимости — выдвигают нижнюю
челюсть вперед и даже резецируют шиловидный от¬
росток.При травме наружной сонной артерии и/или ее
ветвей операция заключается в лигировании сосу¬
дов.
Глава 31 Операции при травмах сосудов405При повреждении внутренней сонной артерии в 3-й
зоне, а также травме брахиоцефального ствола необ¬
ходимо выполнить полную или частичную срединную
стернотомию. Полная продольная срединная стерното¬
мия предпочтительнее ввиду ее быстрого выполнения,
что имеет немаловажное значение в слу'чае этой лока¬
лизации травмы, опасной для жизни. Кровоточащую
наружную рану следует прижать пальцем или тупфе¬
ром, если нет тампонады сердца. При тампонаде это
противопоказано! Проводят типичную стернотомию
(caí. 19.9-19.13). При разведении краев грудины отсо¬
сом эвак)ТИр)ТОТ жидкую кровь, сгустки убирают рукой.
Источник кровотечения прижимают пальцем. Моби¬
лизуют артерию или аорту ниже и выше ранения для
возможного пережатия сосудов или отжатия аорты.31.15При линейном ранении устья брахиоцефального
ствола отжимают аорту пристеночно с захватом устья,
пережимают дистальный отдел артерии и )тпивают ее
рану. При пересечении артерий в этой зоне наклады¬
вают анастомоз «конец в конец» после «освежения»
краев раны. В случае тяжелой травмы сосудов на про¬
тяжении выполняют их протезирование. При этом
для наложения проксимального анастомоза с аортой
используют ее восходящий отдел {см. 4.2-4.Э). Следует
заметить, что не всегда удается отжать аорту в области
устьев ветвей ее дути. При этом варианте травмы устье
артерии можно ушить, выполнив затем протезирова¬
ние артерии из восходящей части аорты.31.16При ушивании устьев артерий или отверстия
в дуге аорты можно использовать следующий прием.
Прижав дефект пальцем, прошивают аорту отдель¬
ными П-образными швами полипропиленовой нитью
2/0 с большой иглой под пальцем, не убирая его.В качестве протеза для общей сонной артерии
можно использовать проксимальный отдел боль¬
шой подкожной вены бедра, а для брахиоцефального
ствола — либо сконструированный из аутовены про¬
тез {см. 31.5), либо протез из политетрафторэтилена
(PTFE). Внутренний шунт при этих травмах не ис¬
пользуется. Протез после выполнения анастомоза с
аортой проводят под безымянной веной и анастомо¬
зируют с концом пересеченной артерии. Синтетиче¬
ский протез и места анастомозов следует обязательно
закрыть клетчаткой и тканями вилочковой железы.
После промывания раны антисептиком через нижний
угол раны устанавливают дренаж в средостение на
всю его длину. Дренаж должен быть со множеством
боковых отверстий. При вскрытии полости перикарда
ее также дренируют через нижний угол раны.
406Операции при травмах сосудов Часть 931.17При наличии у больного раны в проекции подклю¬
чичной артерии осуществляют надключичный до¬
ступ к артерии. Разрез от яремной ямки параллельно
ключице длиной 10 см доводят до грудино-ключично¬
сосцевидной мьпицы, которую пересекают в 1 см от
ключицы. Также пересекают переднюю лестничную
мышцу, отводя медиально идущий вдоль нее диа¬
фрагмальный нерв, после чего обнажается передняя
стенка подключичной артерии. Артерию берут на
держалку, которой ее подтягивают для лучшей экс¬
позиции места ранения. Коллатерали перевязывают
(за исключением позвоночной артерии!). Далее пере¬
жимают артерию проксимальнеє и дистальнее места
ранения и ушивают дефект. При обширном ранении
артерии ее протезируют аутовеной. Если имеется ра¬
нение подключичной или внутренней яремной вен, то
раны вен ушивают либо вены перевязывают.Ранение грудного отдела аорты и начального
отдела подключичной артерииПоложение больного. Больного укладывают на
правый бок с отведенной направо и вверх левой верх¬
ней конечностью.Хирургический доступ. Выполняют боковую или
заднебоковую торакотомию по IV межреберью.После торакотомии легкое отводят медиально и
кпереди. Осушают рану и, обнаружив источник кро¬
вотечения, прижимают его пальцем. Мобилизуют
аорту и/или подключичную артерию от париетальной
плевры для последующего свободного подведения за¬
жима с целью пристеночного отжатия аорты. Аорту
отжимают, дефект стенки ушивают непрерывным
обвивным швом полипропиленовой нитью 3/0 или
4/0 с иглами 22 мм. В сл)"чае необходимости выпол¬
няют боковую пластику аорты. Если возникают за¬
труднения в отжатии аорты, что бывает при ранении
в устье подключичной артерии, аорту прошивают
под пальцем отдельными П-образными швами {см.31.16). При травме подключичной артерии ее пере¬
вязывают. Все кровоточащие межреберные артерии
перевязывают, рану легкого )тпивают. Плевральную
полость дренируют двумя дренажами с множеством
отверстий, проведенными через отдельные отверстия
в VII межреберье до купола плевры сзади и впереди
корня легкого.04лн-и(0X
Глава 31 Операции при травмах сосудов407Ранение брюшного отдела аорты, ее ветвей
и нижней полой веныХирургический доступ. Выполняют срединную
лапаротомию от мечевидного отростка до лонного
сочленения.После выведения тонкой кишки из раны в забрю¬
шинном пространстве, как правило, обнаруживают
гематому. Рассекая париетальную брюшину над ме¬
стом пульсации аорты левее двенадцатиперстной
кишки, обнаруживают отверстие в аорте, которое
прижимают пальцем. Аорту мобилизуют выше и
ниже места ранения и по ее боковым стенкам.31.18Продолжающееся кровотечение из-под аорты сви¬
детельствует о ее сквозном ранении. Аорту пережи¬
мают на 3 см выше и ниже места ранения, выполняют
продольную аортотомию через переднюю рану и из¬
нутри аорты ушивают ее задний дефект полипро¬
пиленовой нитью 3/0 или 4/0 с иглами 16 мм. Далее
ушивают переднюю стенку аорты или выполняют ее
пластику заплатой из аутовены, ксеноперикарда или
из политетрафторэтилена (PTFE). При несквозном
ранении аорты дефект ее передней стенки ушивают
после пристеночного отжатия аорты.При ранении нижней полой вены стенку ее уши¬
вают после пристеночного отжатия либо пере¬
жатия вены тупферами выше и ниже ранения
(см. 31.3).При ранении чревного ствола или верхней брыже¬
ечной артерии осуществляют чрезбрюшинный до¬
ступ к ним путем рассечения желудочно-печеночной
связки (см. 14.5). После пересечения треугольной
связки печени (lig. triangulare) левую долю пече¬
ни отводят вправо, а пищевод и желудок — влево
(см. 16.7). Пальцем закрывают отверстие в сосуде
или аорте. Далее продольно рассекают диафрагму
над аортой на 5 см, мобилизуют аорту выше и ниже
ранения и накладывают пристеночный зажим на
аорту или пережимают устье поврежденной артерии.
После проксимальной окклюзии артерии дефект
ушивают.Для ушивания дефектов почечных артерий осу¬
ществляют доступы к ним с контролем прилежащих
отделов аорты (см. с. 206-213).При ранениях подвздошных артерий выполняют
их ушивание, боковую пластику или протезирование
аутовеной. Поврежденные подвздошные вены либо
ушивают, либо перевязывают.Брюшную полость и малый таз дренируют обыч¬
ным образом.СГкJDнU(б3-
408Операции при травмах сосудов Часть 9Ранение артерий конечностейПри ранении первого отдела подмышечной арте¬
рии сразу под ключицей для остановки кровотечения
необходимо пережать подключичную артерию. Раз¬
рез кожи длиной 8 см проводят параллельно и выше
ключицы кнаружи от медиальной (грудинной) части
грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Пересекают
латеральную (ключичную) часть мышцы и лежаш;}то
под ней переднюю лестничную мышцу, предвари¬
тельно отодвинув кнутри лежащий на ее поверхности
диафрагмальный нерв (см. 31.17). Подключичную ар¬
терию пережимают в дистальном отделе у ключицы.
Разрез через рану ниже ключицы доводят до большой
грудной мышцы. Часть ее отсекают около ключицы,
далее разволокняют вдоль волокон кнаружи в проек¬
ции подмышечной артерии. Найдя дефект артерии, ее
пережимают дистальнее и проводят закрытие дефекта
одним из способов (см. 31.2, 31.4).31.19При ранении подмышечной артерии под малой
грудной мышцей, т.е. при входном раневом отверстии
на 3-6 см ниже ключицы, выполняют только подклю¬
чичный доступ с разволокнением большой грудной и
пересечением малой грудной мышц. Как раз под ма¬
лой грудной мышцей и находится сосудисто-нервный
пучок с артерией. После пережатия проксимального
и дистального отделов артерии дефект в ней закры¬
вают.Реконструкцию плечевой артерии при ее ранении
осуществляют через продольный доступ к ней по
медиальному краю двуглавой мышцы плеча.04ЛI-иш3"¡31.19
Глава 31 Операции при травмах сосудов409Ранение бедренной артерии под пупартовой связ¬
кой — одно из наиболее частых ятрогенных повреж¬
дений при катетеризации, ангиопластике и чрескож¬
ной внутриаортальной баллонной контрпульсации.
Повреждение этой зоны часто встречается и при
других видах травмы. Особенностью хирургической
техники здесь является экспозиция наружной под¬
вздошной артерии для прерывания магистрального
кровотока в бедренной артерии.31.20Для этого используют внебрюшинный доступ по
Пирогову. Разрез кожи, подкожной клетчатки и по¬
верхностной фасции проводят на 2 см выше и парал¬
лельно п)щартовой связке, отступив 3-4 см от лонного
бугорка. Пересекают надчревные артерии. Вскрывают
апоневроз наружной косой мышцы живота. Нижние
края внутренней косой и поперечной мышцы живота
крючком оттягивают кверху, обнажая поперечную
фасцию. После вскрытия фасции крючком вверх от¬
тягивают брюшину с семенным канатиком, обнажая
наружную подвздошную артерию с веной, идущей
сзади и кнутри от артерии. Под артерию подводят
держалку и накладывают сосудистый зажим. Уби¬рают палец с кровоточащей раны и осуществляют
доступ к бедренной артерии ниже пупартовой связки
(см. 8.2-8.7). Дефект артерии закрывают любым под¬
ходящим способом {см. 31.2, 31.4) либо протезируют
большой подкожной веной с включением в кровоток
как поверхностной бедренной артерии, так и глубо¬
кой артерии бедра. При наличии у больного пуль¬
сирующей гематомы или ложной аневризмы в этой
зоне тактика хирурга такая же, как при ранении, т.е.
с обязательным пережатием наружной подвздошной
артерии. После выключения аневризмы из кровотока
стенку ее вскрывают продольно, эвакуируют сгустки
крови, а дефект артерии ушивают или проводят бо¬
ковую пластику аутовеной. Если обнаруживают ар¬
териовенозное соустье, то его ушивают либо изнутри
артерии, либо изнутри вены, что проще {см. 15.38).
При сопутствующем повреждении бедренной вены с
целью полной хирургической реабилитации больного
необходимо стараться восстановить венозный отток.
Для этого применяют ушивание дефекта вены, боко¬
вую аутовенозную пластику либо протезирование
с использованием созданного из двух вен протеза
{см. 31.5).При ранении подколенной артерии применяют
расширенный кверху медиальный доступ {см. 10.17-
10.21). Кожу рассекают по ходу большой подкож¬
ной вены. В верхней части голени рассекают фасцию
ниже большеберцовой кости и отводят икронож-Н)Т0 мышцу кзади. Ближе к коленному суставу пере¬
секают сухожилия полумембранозной и полусухо¬
жильной мышц и при необходимости медиальную
головку икроножной мышцы. Открываемый доступ
к сосудисто-нервному пучку достаточен для рекон¬
струкции поврежденных артерии и вены.о\лнтXГзТЖ)
410Операции при травмах сосудов Часть 904Лни(ОX31.21При обширном повреждении тканей на протяже¬
нии с травмой сосудов и критических сроках ишемии
конечности (более 4 ч) перед выполнением основного
этапа операции необходимо временно шунтировать
артерии и вены после тромбэктомии из них (при необ¬
ходимости). Для этого в верхней и нижней частях раны
мобилизуют артерию и вену и либо через боковые над¬
резы, либо в их концы вводят специальные или обыч¬
ные силиконовые трубки (предварительно замоченные
в растворе гепарина 5000 ЕД на 0,5 л изотонического
раствора хлорида натрия), которые закрепляют в со¬
судах турникетами. Временно восстанавливают арте¬
риальное и венозное кровообращение в конечности.
После этого сосудистый хирург осуществляет забор
большой подкожной вены с одноименной или проти¬
воположной конечности, а травматолог — репозицию
и фиксацию костных отломков. Далее сосудистый хи¬
рург протезирует вену, а затем артерию, окончательно
восстанавливая кровообращение в конечности. Ауто¬
венозные трансплантаты можно проводить через рану,
особенно при протезировании вены.31.22Но при протезировании (шунтировании) артерии
венозный трансплантат все же лучше провести в об¬
ход раны.
Глава 31 Операции при травмах сосудов411После восстановления магистрального кровотока
в конечности необходимо осуществить ревизию ее
дистальных отделов для решения вопроса о фасцио-
томии. Если ткани голени отечные, она напряжена,
прослеживается субфасциальная гематома и после
травмы прошло более 4 ч, имеются все показания
к выполнению фасциотомии.31.23Для этого в верхней трети голени на 4-5 см ниже
мыщелка малоберцовой кости (малоберцовый нерв!)
выполняют продольный разрез длиной 5 см с рассече¬
нием глубокой фасции, покрывающей малоберцовыемышцы (Л). Далее разрез только фасции проводят
вертикально вниз с помощью длинных ножниц (Б),
заканчивая его в 10 см от голеностопного сустава.
Второй разрез кожи и фасции делают медиальнее пер¬
вого, отступив 1 см от гребня большеберцовой кости,
а подкожн)то фасциотомию выполняют над передней
большеберцовой мышцей (А). Декомпрессию задней
группы мышц выполняют разрезом фасции по за¬
днемедиальной поверхности голени кнутри от малой
подкожной вены бедра и икроножного нерва (В). Под
кожу вдоль фасциальных разрезов помещают резино¬
вые выпускники. На раны накладывают стерильные
салфетки. Конечности не бинтуют!л
ниге!ТГ231
ОЧастьюОПЕРАЦИИ НА ВЕНАХ,1П«ГОЛЛ«Ш\ХГ\\' •^ Глава 32 ^^¡ерации при варикозном расширении
' вен нижних конечностейОперации при тромбозах
Глава 33 и хронических окклюзияхмагистральных вен нижних конечностей
Глава 32
ОПЕРАЦИИ ПРИ ВАРИКОЗНОМ РАСШИРЕНИИ ВЕН
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙАНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
ПОВЕРХНОСТНЫХ ВЕН НИЖНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ32.1Венозный отток из нижних конечностей по по¬
верхностной венозной системе осуществляется через
систему большой и малой подкожных вен.Большая подкожная вена нижней конечности об¬
разуется из венозной сети тыла стопы, являясь про¬
должением медиальной тыльной плюсневой вены.
Направляясь кверху, она проходит по переднему краю
медиальной лодыжки на голень и следует в подкож¬
ной клетчатке по медиальному краю большеберцовой
кости вместе с одноименным ч}^ствительным нервом,
у коленного сустава вена огибает медиальный над-
мыщелок сзади и переходит на медиальную поверх¬
ность бедра. Следуя проксимально, вена прободает
в области подкожной щели (hiatus saphenus) поверх¬
ностный листок широкой фасции бедра (решетчатую,
или скарпову, фасцию) и впадает в бедренную вену.
Большая подкожная вена имеет несколько клапа¬
нов. На бедре она принимает переднюю бедренную
вену (вены), которая собирает кровь из вен передней
поверхности бедра, и добавочную подкожную вену
(вены), образующуюся из кожных вен медиальной
поверхности бедра.Для хирурга особенно важно знать анатомию места
впадения большой подкожной вены бедра в бедрен¬
ную вену. Здесь в больш)то подкожную вену впадают
следующие вены: поверхностная вена, окружающая
подвздошную кость, поверхностная надчревная вена,
дорсальные поверхностные вены полового члена или
клитора, передние мошоночные или Г)^бные вены.Большая подкожная вена имеет тесную связь
с глубокими венами с помощью коммуникантных
вен (перфораторов). Они прободают глубокую фас¬
цию и имеют клапаны, в норме обеспечивающие ток
крови только в глубокие вены. На бедре коммуни¬
кантные вены отходят от большой подкожной вены,
поэтому они перерываются в момент выполнения
сафенэктомии.U<03-
416Операции на венах Часть 1032.2На голени имеются два клинически значимых круп¬
ных перфоратора, не связанных с большой подкож¬
ной веной и поэтому продолжающих функциониро¬
вать после сафенэкт01мии. Они располагаются позади
большой подкожной вены на медиальной поверхно¬
сти голени.32.3Нижняя коммуникантная вена находится на 4 по¬
перечных пальца выше нижнего края медиальной ло¬
дыжки, верхняя — на столько же выше предыдущей.
Коммуникантные вены соединены между собой и с
большой подкожной веной тонкой венозной аркадой,
основная часть которой впадает в подкожную вену на
уровне колена. Сами перфораторы впадают в задние
большеберцовые вены.Малая подкожная вена голени начинается из на¬
ружной части подкожной венозной сети тыла стопы
и является продолжением латеральной краевой плюс¬
невой вены (см. 32.1). Она огибает сзади латераль¬
ную лодыжку и, направляясь кверху, переходит на
заднюю поверхность голени, где идет вначале вдоль
латерального края пяточного (ахиллова) сухожилия,
а затем посередине задней поверхности голени, рас¬
полагаясь между листками фасции голени, рядом с
медиальным кожным нервом голени и между голов¬
ками икроножной мышцы, в подколенной ямке малая
подкожная вена впадает в подколенн)то вену. В малую
подкожную вену голени впадают многочисленные
поверхностные вены заднелатеральной поверхности
голени. Ее притоки имеют развитые анастомозы с глу¬
бокими венами и с большой подкожной веной ноги.
Из прямых коммуникантных вен, непосредственно
связывающих глубокие вены с подкожными из си¬
стемы малой подкожной вены, клиническое значение
имеет один постоянный кр)Т1ный перфоратор на гра¬
нице нижней и средней трети голени (см. 33.2). Реже
встречается средних размеров перфоратор на уровне
слияния сухожилия икроножной мышцы с сухожили¬
ем камбаловидной.ль-Uге
Глава 32 Операции при варикозном расширении вен нижних конечностей417Показания к операции. Основное показание —
наличие у больного первичного варикозного рас¬
ширения вен нижних конечностей. При этом хирур¬
гическое вмешательство может быть направлено на
ликвидацию симптомов венозной недостаточности
(чувство тяжести в конечности, отеки и трофические
изменения кожных покровов), достижение косме¬
тического эффекта, предупреждение осложнений и
прогрессирования заболевания.32.4Подготовка к операции. Утром (до премедика-
ции) раствором бриллиантового зеленого помеча¬
ют расположение расширенных вен, конгломератов
узлов и отдельные узлы, локализацию коммуникант¬
ных вен. При этом больной должен стоять на ногах,
а в случае малозаметных узлов, особенно при ожи¬
рении, лучше эту манипуляцию проводить при на¬
ложенном на верхней трети бедра «венозном» жгуте.Противопоказания к операции:• тяжелые сопутств)тош;ие заболевания и возраст
больного (неоправданный риск операции);• гнойная трофическая язва на голени или стопе;• ожирение П1 степени;• беременность.Многие из этих состояний являются временными
противопоказаниями. Так, после консервативного
или оперативного лечения сопутствующего заболе¬
вания (например, порока сердца) операция может
быть выполнена относительно безопасно для боль¬
ного. Операция выполнима после снижения веса у
больного при ожирении, очищения язвы на голени и
стопе, через 3-6 мес. после родов. Операция удаления
варикозно-расширенных вен нижней конечности мо¬
жет не сопровождаться желаемым клиническим улуч¬
шением, если у больного имеется недостаточность
клапанов глубоких вен конечности и/или глубокий
тромбофлебит с выраженным нарушением оттока по
глубоким венам конечности (данные клинического
обследования больного, допплерометрии и ангио¬
графии).Анестезиологическое обеспечение. Применяют
как общую, так и региональную (перидуральную)
анестезию.и<чЭГ
418Операции на венах Часть 1032.5Положение больного и подготовка операционно¬
го поля. Больного укладывают на спину. Кожу обра¬
батывают антисептикаїми от пупка до пальцев ноги по
передним и боковым поверхностям. Далее конечность
приподнимают за стопу и продолжают ее обработку
антисептиками по задней поверхности. Под конеч¬
ность подкладывают стерильную простыню, клеенку
и еще одну простыню. Затем берут у ассистента стопу
больного на руку со стерильной пеленкой, которой
изолир)тот нестерильные отделы стопы с помощью«цапок». Можно изолировать стопу, поместив ее
в стерильный пластиковый пакет или надев на нее
стерильную резиновую перчатку. Конечность кладут
на стерильную простыню и отводят таким образом,
чтобы голень была расположена параллельно пупар¬
товой связке. На промежность помещают стерильную
пеленку, освободив доступ к бедренной вене. Под
коленный сустав подкладывают валик из сложенной
стерильной простыни. Если операцию выполняют на
обеих ногах, то одновременно подобньш же образом
подготавливают противоположную конечность.л
ни(Оу
Глава 32 Операции при варикозном расширении вен нижних конечностейСАФЕНЭКТОМИЯРазрез кожи длиной 4 см проводят на 1 см ниже
пупартовой связки и параллельно ей от пульсирую¬
щей бедренной артерии внутрь {см. 32.5, А). Меди¬
альную часть разреза обычно не доводят на 1-2 см до
линии лонного бугорка.32.8В месте подведения держалки под большую под¬
кожную вену на нее накладывают два малых зажима
Бильрота, между которыми вену пересекают. При
этом хирургу необходимо быть осторожным, чтобы
не повредить наружную срамную артерию, которая
пересекает здесь вену.32.6Скальпелем и ножницами углубляют разрез до
поверхностного листка широкой фасции бедра, пред¬
ставленной в этой зоне решетчатой, или скарповой,
фасцией. Под ней часто видна сине-фиолетовая боль¬
шая подкожная вена. Фасцию рассекают вдоль основ¬
ной раны. Не повреждая лимфатические сосуды и
нервы, находят большую подкожную вену и берут ее
на держалку.32.7Малым тупфером и ножницами освобождают
большую подкожную вену в дистальном и прокси¬
мальном направлениях. При этом необходимо со¬
блюдать осторожность, чтобы не повредить притоки
большой подкожной вены.32.9Проксимальный конец пересеченной большой
подкожной вены приподнимают и с помощью малого
тупфера сдвигают клетчатку с вены, обнажая впадаю¬
щие в нее коллатерали. В месте плотной фиксации
окружающих тканей манипулируют ножницами и
пинцетом в слое около стенки вены. Таким образом
выделяют все впадающие в большую подкожную вену
коллатерали по всем ее стенкам вплоть до сафено-
бедренного соустья.Гз^
420Операции на венах Часть 1032.10Коллатерали перевязывают и пересекают, делая
подвижным проксимальный конец пересеченной
большой подкожной вены. Идущие параллельно ей
венозные стволы также перевязывают. Следует осо¬
бо отметить, что именно тщательная обработка всех
коллатералей и основного ствола большой подкож¬
ной вены бедра в этой зоне — одна из составляющих
радикальной операции и отсутствия рецидива забо¬
левания в будущем. У некоторых больных удается об¬
наружить два и даже три ствола большой подкожной
вены, как правило, соединяющихся в один ствол ниже
места впадения ее в бедренную артерию. Следует
обращать внимание и на добавочные медиальные и
латеральные подкожные вены бедра, которые идут
снизу и впадают в ее верхний отдел. Иногда одну из
них принимают за большую подкожную вену, тогда
как основной ствол ее остается неудаленным.После пересечения всех коллатералей и мобилиза¬
ции устья большой подкожной вены бедра выделяют
переднюю и боковые стенки бедренной вены. Необхо¬
димо также выделить, перевязать и пересечь отдельно
впадающие в бедренную вену венозные стволы, что
имеет место у части больных. Для всех этих манипу¬
ляций не требуется рассекать фасцию над бедренной
веной.32.11Далее производят кроссэктомию, т.е. отсечение
большой подкожной вены бедра от бедренной вены.
Для этого, отступив 1 см от сафенобедренного со¬
устья, большую подкожную вену бедра пережима¬
ют малым зажимом Бильрота, поверх которого ее
срезают скальпелем. Строго на соустье помещают и
завязывают лигатуру из нерассасывающегося синте¬
тического материала (лавсан № 5). При этом нужно
следить, чтобы, с одной стороны, не было длинной
культи с последующим тромбообразованием в ней,
а с другой стороны, не было бы стеноза бедренной
вены.32.12Для того чтобы исключить кровотеченх1е из-за со-
скальзования лигатуры, культю вены дополнительно
прошивают и перевязывают.
Глава 32 Операции при варикозном расширении вен нижних конечностей42132.13Конец вены приподнимают за наложенный на нее
зажим и тем же путем обрабатывают впадающие в
вену коллатерали. При этом стараются выполнить
процедуру как можно ниже, для чего требуется при¬
поднять кожу над веной крючком Фарабефа.32.14По верхнему краю медиальной лодыжки продоль¬
но рассекают кожу на 2 см и ножницами выделяют
большую подкожную вену {см. 32.5, Б). Вену пере¬
секают между зажимами как можно ниже. Нижний
конец вены перевязывают под зажимом лавсановой
лигатурой № 5 или № 3. Зажим снимают.Зажимами «москит» захватывают конец вены
у лодыжки за противоположные стенки и в просвет
вены вводят конец венэкстрактора.32.15Одной рукой интравенозно проводят венэкстрак-
тор вверх, а другой поправляют его головку, чтобы
она проходила свободно внутри вены. Иногда для
этого требуются вращательные движения или давле¬
ние извне через кожу на головку {А). Особенно это
необходимо при попадании головки венэкстрактора
в конгломерат варикозных узлов, где часто бывает
трудно отыскать проксимальный выход из них.Ог~ЛгеЭГ
422Операции на венах Часть 1032.16После выведения венэкстрактора из бокового раз¬
реза у конца вены на бедре ассистент лигатурой пере¬
жимает вену на проводнике, а хирург навинчивает
на конец проводника режущую головку диаметром
10-12 мм и прочно фиксирует этот конец вены лига¬
турой вокруг проводника.32.17Далее тракцией за проводник из раны у лодыжки
удаляют вену. Сегодня этот этап операции называ¬
ют не венэкстракцией или сафенэктомией, а стрип-
пингом. Вену расправляют на проводнике, ее длина
должна быть равна расстоянию от нижней до верхней
раны.лни(б3-
Глава 32 Операции при варикозном расширении вен нижних конечностей42332.18Если у больного поражен только ствол большой
подкожной вены, то на этом операцию заканчивают.
Массирующими движениями от коленного сустава к
голеностопному по ходу удаленной вены отжимают
кровь из канала. Накладывают два кожных шва на
рану у лодыжки и, приподнимая ногу, бинтуют ее
стерильным бинтом от стопы до верхней раны (на
бедре). При этом на ране держат салфетку, которая
впитывает отжимаемую из раневого канала кровь.
Конечность кладут на стол и послойно зашивают
рану на бедре.с»(ОX
424Операции на венах Часть 10Ог-лI—иео3-Трудности в проведении венэкстрактора32.19Если по ходу проведения по вене венэкстрактора
встретилось непреодолимое препятствие (конгло¬
мерат варикозных узлов или тромбоз вены), а также
если есть подозрение на перфорацию вены, то не¬
обходимо прекратить манипуляцию и, не извлекая
венэкстрактора, ввести дрлтой через бедренн)то рану.Встречный (верхний) венэкстрактор вводят макси¬
мально близко к нижнему, для ориентации пальпи¬
руя их головки. В месте препятствия продольно вене
рассекают кожу, варикозные узлы и находят головки
венэкстракторов. Проводят замену проводниковых
тупоконечных головок на режущие. Фиксируя вены
вокруг струн венэкстракторов лигатурами, выполня¬
ют сафенэктомию. Варикозные узлы в месте разреза
удаляют зажимами.
Глава 32 Операции при варикозном расширении вен нижних конечностейУДАЛЕНИЕ ВАРИКОЗНО-РАСШИРЕННЫХ
КОЛЛАТЕРАЛЕЙу многих больных помимо основного ствола боль¬
шой подкожной вены варикозная болезнь распро¬
страняется и на подкожные коллатерали, впадающие
в основной ствол на голени и бедре. Такие вены под¬
лежат удалению из отдельных небольших разрезов
кожи над венами. При этом руководствуются прави¬
лом: из меньшего количества разрезов убрать больше
вен. Для этого можно пользоваться тремя методами:• первый — удаление вены наматыванием ее на
зажим или тракцией зажимом;• второй — удаление вены браншами зажима,
проведенного подкожно вдоль вены;• третий — удаление вены наматыванием ее на
подкожно-проведенн)то «пилочку».32.20При первом методе выполняют продольные раз¬
резы кожи по 5-7 мм скальпелем № 11 (А). В рану
вводят изогнутый зажим «москит», которым раздви¬
гают кожу над веной, затем проводят его под веной
и выводят зажим в рану вместе с веной (Б).32.21Бранши зажима разводят под веной в стороны, вы¬
водя при этом вену дополнительно из раны (А). Вену
пережимают двумя изогнутыми зажимами «москит»,
между которыми ее пересекают (Б).
426Операции на венах Часть 1032.22Поочередным наматыванием вены на зажимы на¬
тягивают вены вдоль их длинника.32.24При втором штаде, который используют в случае
выраженных узлов на коллатералях, кожу рассека¬
ют на 1,5 см в местах наибольшего скопления узлов
и пересечения венозных коллатералей.32.23Можно не наматывать вену на зажим, а вытягивать
ее зажимом вдоль вены, перехватывая ее другим зажи¬
мом у раны. Затем дополнитепьной тракцией макси¬
мально глубоко в ране обрывают вены. Участки вены
расправляют и прикладывают к помеченному «зелен¬
кой» ходу вены, определяя при необходимости допол¬
нительное место рассечения кожи для удаления остав¬
шегося участка. После выжимания крови из отверстий
их не зашивают, а обрабатывают антисептиком и туго
бинтуют конечность. Этот метод хорош, когда требу¬
ется удалить диффузно расширенные на протяжении
боковые ветви большой подкожной вены.
Глава 32 Операции при варикозном расширении вен нижних конечностей42732.25Выделяют прилежащую вену с узлами по передне-
боковым поверхностям, вдоль которой строго под¬
кожно и максимально дальше проводят раскрытые
бранши зажима Шамли.32.26В глубине раны непосредственно под кожей бран¬
ши смыкают и, вращая зажим, вытягивают вену
в рану.Поместив на салфетку удаленные ткани, обяза¬
тельно убеждаются, что извлечена именно вена, а не
подкожный жир. Из этого же кожного разреза тем же
методом удаляют еще два или три венозных ствола.
Иногда на голени приходится делать 2-4 кожных раз¬
реза для полного удаления варикозно-измененных
коллатералей. Обычно этим методом удается из одно¬
го разреза убрать вены в радиусе 10 см. Разрезы кожи
после опорожнения гематом ушивают одним швом.XIнV(ОX
428Операции на венах Часть 10л►“и(О3-32.27При третьем методе, которым мы широко поль¬
зуемся в клинике, применяем те же 1,5-сантиметровые
доступы к венам в местах пересечения коллатера¬
лей и наибольшего скопления варикозных узлов
(см. 32.24).Вдоль вены проводят специальную пилочку с 5-7-миллиметровыми зубцами, направленными косо
на ручку инструмента. Пилочку можно ввести на
глубину до 15 см.Расположив концы зубцов под веной по направле¬
нию к дерме, потягивая ее на себя, наматывают вену
на пилочку и выводят последнюю в рану. После этого
необходимо освободить скальпелем пилочку от на¬
мотанной вены и можно продолжить манипуляцию
на другой коллатерали из этого же доступа. Кожные
раны ушивают наложением одного шва.УДАЛЕНИЕ МАЛОЙ ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫПри наличии варикозного расширения малой под¬
кожной вены операцию выполняют по тем же прин¬
ципам радикальности, что и на большой подкож¬
ной вене, т.е. необходимо выполнить радикальную
перевязку и пересечение всех коллатералей и малой
подкожной вены у ее впадения в подколенн)то вену,
после чего удалить вену венэкстрактором.Положение больного. При одномоментном уда¬
лении большой подкожной вены больного кладут
на спину, но бедро ротируют внутрь и выполняют
несильное сгибание коленного сустава. При этом
снаружи от конечности становятся хорошо видны
задняя и латеральная поверхности голени.При изолированной операции только на малой
подкожной вене больного укладывают на бок с согну¬
той противоположной конечностью и выпрямленной
оперируемой конечностью.Определение локализации
сафеноподколенного соустьяЕсли сафенобедренное соустье имеет стандартную
анатомическую локализацию, то этого нельзя ска¬
зать о сафеноподколенном соустье. Поэтому с целью
точного выхода на него при хирургическом доступе
до обработки кожи выполняют интраоперационную
венографию.32.29Для этого под ногу больного подкладывают кассе¬
ту с рентгеновской пленкой 40 X 30 см с центром на
уровне суставной щели коленного сустава. Ту же цен¬
тровку выполняют тубусом рентгеновского аппарата.
На уровне суставной щели бриллиантовым зеленым
Глава 32 Операции при варикозном расширении вен нижних конечностей429делают точку-метку, в центре которой под кожу вво¬
дят кончик стерильной иглы (рентгеновской метки),
в нижней части голени пунктируют малую подкож¬
ную вену и внутривенно вводят 20 мл контрастного
вещества для ангиографии. При этом больного просят
задержать дыхание на высоте вдоха и после введения
10 мл контрастного вещества при продолжающейся
его инфузии выполняют рентгеновский снимок. На
снимке удается четко локализовать сафеноподколен-
ное соустье и определить состоятельность венозных
клапанов. Пока снимок проявляется, хирург подго¬
тавливает операционное поле.32.30Ориентируясь на данные ангиографии и локали¬
зацию иглы-метки, в проекции сафеноподколенного
соустья выполняют поперечный разрез кожи, жиро¬
вой клетчатки и глубокой фасции длиной 2,5 см.Под глубокой фасцией находится малая подкож¬
ная вена, которую обходят диссектором и берут на
держалку. До этого от вены отводят в сторону икро¬
ножный нерв. Вытягивая вену в рану, освобождают
ее проксимально и дистально от клетчатки, контро¬
лируя коллатерали. Вену пересекают между двумя за¬
жимами. Приподнимая проксимальный конец вены,
тупым и острым путем мобилизуют все впадающие
в нее коллатерали, которые перевязывают и пересе¬
кают. После этого выходят на место впадения малой
подкожной вены в подколенную.32.32Сафеноподколенное соустье перевязывают лавса¬
новой лигатурой 5 таким образом, чтобы не было
сужения подколенной вены, с одной стороны, и боль¬
шого «кармана» у остатка малой подкожной вены —
с другой. Отступив 1 см от соустья, вену пережимают
зажимом, пересекают выше зажима и прошивают
ниже его.Дистальный конец малой подкожной вены от¬
деляют от коллатералей, которые перевязывают и
отсекают. Кончик вены берут за противоположные
стенки двумя зажимами «москит» и в вену вводят
проводниковую головку со струной венэкстрактора
{см. 32.14). Головку проводят до латеральной лодыж¬
ки, по заднему краю которой и строго над головкой
делают надрез кожи длиной 1-1,5 см. Под кожей нахо¬
дят вену с головкой венэкстрактора внутри нее. Дис¬
тальный конец вены перевязывают, выше лигатуры
вену пересекают и выводят головку в рану.[ 32.32»-и(О
430Операции на венах Часть 1032.33На конец венэкстрактора в подколенной ямке
навинчивают режущую головку диаметром 10 мм.
Вену прочно фиксируют к струне лигатурой. Головку
вводят в нижнюю часть раны, а саму рану послой¬
но зашивают. Тракцией за струну венэкстрактора у
лодыжки вену удаляют. Затем, после эвакуации с по¬
мощью массажа гематомы из раны у лодыжки, рану
ушивают одним швом.32.34В некоторых случаях малая подкожная вена не
впадает в подколенную вену, а идет вверх на бедро,
где чаще всего приобретает рассыпной тип или впа¬
дает в большую подкожную вену. В этих случаях уда¬
ление вены выполняют венэкстрактором, проводя
его через начальный отдел малой подкожной вены
позади латеральной лодыжки. Под мануальным кон¬тролем головку венэкстрактора проводят по вене на
бедро максимально высоко, где через кожный разрез
длиной 2 см обнажают вену, выводят головку наружу
и выполняют сафенэктомию тракцией за бедренный
конец венэкстрактора, используя режущую головку
диаметром 10-12 мм.Послеоперационный период. До следующего утра
больной соблюдает постельный режим, держа туго
перебинтованную ногу в возвышенном положении.
Больной может свободно двигать конечностью. Па-
циента.м старше 50 лет, а также больным с ожирением
или с ишемической болезнью сердца для предотвра¬
щения возможного послеоперационного тромбоза
показано применение либо гепарина, либо низко¬
молекулярных дериватов гепарина. Утром больному
делают перевязку и накладывают на голень и бедро
эластичные бинты. После этого больной может хо¬
дить. Швы снимают на 10-й день после операции.Ог-лНиюX32.34
Глава 32 Операции при варикозном расширении вен нижних конечностей431ЛИКВИДАЦИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
КОММУНИКАНТНЫХ ВЕН32.35в норме венозное кровообращение в конечностях
осуществляется в строго заданном направлении от
периферии к сердцу как по системе глубоких, так и
по системе поверхностных вен. Кровоток Б комму¬
никантных венах, перфорирующих глубокую фас¬
цию, происходит строго от поверхностных в глубокие
вены (А). Кровоток поддерживается работой сердца
с созданием градиента давления, а также сжатием
мышц (мышечной помпой) при ходьбе. При движе¬
нии конечности в момент сокращения мышц кровя¬
ное давление в глубокой венозной системе достигает
100 мм рт. ст. Большую роль в обеспечении строгой
направленности кровотока играют расположенные в
венах клапаны, имеющиеся также в комм)Т1икантных
венах. Недостаточность либо разрушение клапанов
в одной коммуникантной вене или более приводит
к возникновению ретроградного кровотока в по¬
верхностных венах с высоким давлением крови, ко¬
торое передается из глубокой венозной системы (Б).
Клиническим результатом подобной перестройки
кровообращения является возникновение у больного
дилатации подкожной венозной сети в месте рас¬положения коммуникантной вены — чаще всего на
медиальной поверхности голени у лодыжки. Первона¬
чально это проявляется паукообразным «венулярным
рисунком» с центром у перфоратора, пигментацией и
отеком, затем экземой, некрозом и фиброзом подкож¬
ной жировой клетчатки, в конечной же фазе заболе¬
вания развивается трофическая язва в этом месте или
чуть дистальнее его. Наличие язвы именно у нижнего
перфоратора обусловлено большим давлением на него
«столба» крови. Часто это заболевание характеризуют
как посттромбофлебитический синдром.Клинически можно выделить две ситуации, кото¬
рые приводят к недостаточности коммуникантных
вен.32.36В первом случае недостаточность лодыжечного
перфоратора развивается у больных в поздней ста¬
дии первичной варикозной болезни. При развитии
варикозного расширения большой подкожной вены
заболевание распространяется и на венозную дугу,
связывающую коммуникантные вены. Вследствие
высокого венозного давления в системе большой под¬
кожной вены и ее притоков на коммуникантные вены
приходится большая нагрузка, с которой они перво¬
начально справляются. В дальнейшем при дилатации
коммуникантной вены наступает недостаточность ееЛнUпзX
432•аЯСОперации на венах Часть 10ог—X)Н-и(ОXклапанов с быстрым нарастанием гидростатического
давления крови в подкожной вене у перфоратора и
в дистальном отделе. Венозная стенка испытывает
высокие гидродинамические нагрузки как за счет
передачи давления из глубоких вен, так и за счет не¬
достаточности венозного оттока по поверхностным
венам. У больного быстро появляются и прогрес¬
сируют трофические расстройства кожи, вплоть до
образования так называемой варикозной язвы. Ради¬
кальная сафенэктомия с закрытием коммуникантной
вены приводит к излечению.32.37Во втором случае у больных, ранее перенесших
острый тромбофлебит голени, недостаточность ком¬
муникантных вен голени развивается обычно через
2-5 лет после тромбофлебита. Венозный тромбоз
локализуется чаще всего в задней большеберцовой и
малоберцовой венах, быстро распространяется вверх
до подколенной и бедренной вен и редко выше. Как
правило, процесс захватывает также коммуникантные
вены медиальной части голени, открывающиеся в эти
глубокие вены. В фазе ретракции тромба и реканали¬
зации просвета вен их клапаны, в том числе и комму¬
никантных вен, разрушаются. Венозная гипертензия
и реверсия кровотока в коммуникантных венах за¬
пускают патологический процесс, ведущий к образо¬ванию так называемого посттромбофлебитического
синдрома с развитием трофических изменений кожи,
вплоть до язвы. Ликвидация недостаточности комму¬
никантных вен приводит к излечению больного.Предоперационная подготовка больного. Боль¬
ные с язвой, экземой или отеком голени и стопы нуж¬
даются в трехдневной предоперационной подготовке,
главная ее составляющая — строгий постельный ре¬
жим. При этом у больного должны быть приподняты
голень и стопа выше уровня сердца. Такая гемодина-
мическая разгрузка конечности быстро приводит к
улучшению состояния больного. При открытой язве
или инфицированной экземе больному назначают
перорально антибиотики — широкого спектра дей¬
ствия или, что лучше, с учетом чувствительности к
ним раневой флоры, определенной заранее. После
однократной обработки язвы с удалением гноя и фи¬
брозных наложений ее оставляют либо открытой,
либо накладывают легкую сухую марлевую повязку.
Из-за аллергизации тканей вокруг язвы и экземы
местное применение лекарственных препаратов, как
правило, неэффективно.Определение местоположения коммуникантных
вен. Два основных венозных перфоратора локализу¬
ют на одной вертикальной линии вдоль медиально¬
го края большеберцовой кости, отступив от нее на
1-2 поперечных пальца или на 1 палец медиальнее
хода большой подкожной вены. Нижняя коммуни¬
кантная вена находится на 4 поперечных пальца выше
нижнего края медиальной лодыжки, верхняя — на
столько же выше предыдущей {см. 32.3).Коммуникантные вены отмечают кружками на
коже больного спиртовым раствором бриллиантового
зеленого. Если же имеются варикозно-расширенные
вены, то их отмечают линиями при вертикальном
положении больного (см. 32.4).
Глава 32 Операции при варикозном расширении вен нижних конечностей433Изолированная надфасциальная перевязка
коммуникантных венПоказания к операции. Операцию выполняют
в любой стадии заболевания, при необходимости
сочетая ее с сафенэктомией. Однако операция техни¬
чески сложна при выраженной индурации и склеро¬
зировании подкожных тканей.32.38В местах нахождения коммуникантных вен, от¬
меченных заранее, выполняют вертикальные разрезы
кожи и подкожной клетчатки длиной 2 см.32.40Поверхностную вену перевязывают и отсекают
в верхнем и нижнем углах раны. Коммуникантную
вену отсекают на расстоянии 5 мм от лигатуры.
Т-образный сегмент вены удаляют из раны. Отвер¬
стие в фасции ушивают одним кетгутовым швом,
кожу — двумя вертикальными П-образными швами.32.39Находят поверхностн)то вену вместе с отходягцим
перпендикулярно от нее перфоратором, прободаю-
шим глубокую фасцию. Коммуникантную вену берут
на держалку, подтягивают и перевязывают как можно
глубже.(32.40X)нигоX
434Операции на венах Часть 10Субфасциальное пересечение
коммуникантных венПоказания к операции. Операцию выполняют
при выраженной индурации и липосклерозе голени,
сочетая радикальность вмешательства и косметиче¬
ский эффект операции.32.41На уровне нижнего края бугристости большебер¬
цовой кости, отступив на 1 поперечный палец от ме¬
диального края кости, выполняют горизонтальный
разрез кожи, клетчатки и глубокой фасции длиной
3 см. Нижний край фасции поднимают крючком
Фарабефа и субфасциально вводят либо флеботом
Эдвардса, либо длинные ножницы с закругленными
концами. Конечность приподнимают на 45°, пред¬
упреждая тем самым обильное кровотечение после
пересечения коммуникантных: вен. Инструменты на¬правляют дистально по внутренней поверхности фас¬
ции, ориентируясь на язву и отмеченные до операции
места расположения перфораторов. Бранши ножниц
должны быть разведены на 3-4 см. Обычно при пере¬
сечении перфоратора ощущается сопротивление с
последующим появлением крови в ране. Необходимо
обязательно довести инструменты до медиальной
лодыжки, чтобы пересечь как верхний, так и нижний
перфораторы. Бранши ножниц у лодыжки смыкают.
После окончания манипуляции ногу сразу же следует
туго забинтовать в возвышенном положении, дрени¬
ровав через рану резиновым выпускником субфасци¬
альное пространство. Рану закрывают наложением
одного шва на фасцию и швов на кожу. При сочетании
операции с сафенэктомией пересечение коммуникант¬
ных вен осуществляют после ушивания остальных
ран. Резиновый выпускник удаляют на вторые сутки,
ходить больному разрешают на третьи сутки и только
с туго наложенным эластичным бинтом.лни(О3-ГШГ
Глава 32 Операции при варикозном расширении вен нижних конечностейСубфасциальная перевязка
коммуникантных вен (операция Линтона)Показания к операции. Показания к этой опера¬
ции те же, что и к предыдущей, однако косметический
эффект вследствие большого кожного разреза отсут¬
ствует. Поэтому в последние годы операция Линтона
не находит широкого применения.32.42Разрез кожи начинают на середине голени и ведут
вниз, отступив на 1 поперечный палец от медиального
края большеберцовой кости. Заканчивают разрез на
середине между лодыжкой и пяточным (ахилловым)
сухожилием (А). При наличии язвы в нижней части
разреза ее иссекают окаймляющим разрезом (Б).32.43Вдоль раны рассекают подкожную клетчатку и
глубокую фасцию.32.44Края фасции приподнимают зажимами, после
чего находят коммуникантные вены, которые пере¬
вязывают кетгутом или викрилом. Фасцию сшивают
отдельными швами рассасывающимся шовным ма¬
териалом, кожу — лавсановыми нитями только до
сопоставления краев кожи во избежание ее некроза
(трофические изменения!). Если место иссечения
язвы нельзя ушить без натяжения кожи, то его остав¬
ляют открытым и закрывают вторичными швами или
пластикой кожи после спадения отека через несколь¬
ко дней. Ногу бинтуют марлевым бинтом, начиная
от кончиков пальцев вверх до коленного сустава (ш.
32.18).Послеоперационный период. В 1-й день после
операции нога должна быть в возвышенном положе¬
нии, при этом больному рекомендуют осуществлять
активные движения стопой. Со 2-го дня ногу пере¬
бинтовывают эластичными бинтами и разрешают хо¬
дить. Швы снимают на 10-й день после операции. При
наличии язвы и инфицированной экземы больной
должен в течение 3 дней после операции принимать
те же антибиотики, что и до операции.
436Операции на венах Чааь 10ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ САФЕНЭКТОМИИпрофузное венозное кровотечение. Обычно встре¬
чается при выделе1гаи и обработке сафенобедренного
соустья. При этом недопустимо вслепую накладывать
зажимы в ране, а тем более прошивать ткани. Не¬
обходимо пальцем или ч упфером прижать источник
кровотечения, придать больному положение Трен¬
деленбурга соответствующим наклоном стола и вы¬
ждать несколько минут. После эюго, сдвигая палец
или тупфер с источника кровотечения, под контролем
зрения накладывают на источник зажим либо про¬
шивают ею.Профузное артериальное кровотечение. Встре¬
чается при крайне небрежном выделении сосудов в
ране и чаще всего обусловлено травмой бедренной
артерии или ее большой коллатерали. Необходимо
пальцем прижать источник кровотечения, мобили¬
зовать артерию выше и ниже его с последующим на¬
ложением зажимов на выделенные участки артерии.
Рану осуишют. Если повреждена бедренная артерия,
то накладывают боковой шов полипропиленовой
нитью 5/0 или 4/0. При ранении коллатерали ее пере¬
вязывают.Проведение венэкстрактора в глубокие вены через
широкие коммуникаитные вены. Осложнение чаще
встречается при проведении венэкстрактора с голени
на бедро. Венэкстрактор необходимо удалить и прове¬
сти повторно с бедра. Предупредить это осложнение
можно, тщательно контролируя положение головки
венэкстрактора, которая должна идти строго под
кожей по ходу большой подкожной вены. Положение
головки легко контролируется р>Т(ОЙ.Повреждение малоберцового нерва. Тяжелое ослож¬
нение, которое приводит к параличу мышц, участвую¬
щих в разгибании стопы. Необходимо помнить о воз¬
можном повреждении нерва при манипуляции около
головки малоберцовой кости по ее задней и нижней
сюронам.Повреждение кожиых чувствительных нервов.
Встречается при грубых манипуляциях зажимом
Шамли или пилочкой для венэксгракции. Аккурат¬
ность в действиях хирурга и работа только в четкой
проекции вены являются профилактикой осложне¬
ния.ОПЕРАЦИИ ПРИ РЕЦИДИВЕ
ВАРИКОЗНОГО РАСШИРЕНИЯ ВЕНОсновной причиной рецрвдива варикозного рас¬
ширения вен служит нерадикальность первично вы¬
полненной операции, обусловленная следующими
факторами:• неполностью обработано сафенобедренное со¬
устье и оставлены неперевязанпыми либо сама
большая подкожная вена, либо ее притоки, при¬
чем они могуг дренироваться самостоятельно в
бедренную вену, если их не перевязали ранее, они
могут открываться в культю большой подкожной
вены, оставленной на бедренной вене;• не удалена большая подкожная вена либо на го¬
лени, либо на бедре;• не перевязаны коммуникантные вены при их
недоста! очности.В первом случае у больного возникает рецидив
варикозного расширения вен в области медиальной
части верхней трети бедра, во втором — соответ¬
ственно на голени или на бедре. При оставленных
недостаточных комм)>^ннкантных венах быстро про¬
грессирует расширение вен медиальнее удаленной
большой подкожной вены голени с развитием тро¬
фических изменений, вп/ють до язвы.Для более четкой ориентации в патологии всем
больным с рецидивом варикозного расширения вен
до операции необходимо выполнять ультразвуковое
дуплексное сканирование или ангиографию.При рецидиве варикозного расширения вен на
бедре прежде всего выполняют ревизию бедренной
вены под пупартовой связкой. Для этого делают раз¬
рез кожи длиной 7-8 см в проекции сафенобедрен¬
ного соустья с иссечением старого рубца. При этом
пользуются стандартными ориентирами {см. 32.5, А;
32.6). Обычно бедренная вена спереди покрыта вы¬
раженными рубцами и рассекать их опасно. Лучше
вскрыть фасцию над бедренной артерией и держал¬
ками отвести ее латерал1>но.
Глава 32 Операции при варикозном расширении вен нижних конечностей43732.45С медиальной стороны артерии легко и безопасно
выделяют бедренную вену по передней ее стенке, на¬
чиная от пупартовой связки и заканчивая на }^астке
ниже рубцов. Осторожно отделяют рубцы от вены и
находят ранее не перевязанные расширенные кол¬
латерали. Их лигируют у места впадения в бедрен¬
ную вену. При наличии большой культи подкожной
вены со впадающими в нее коллатералями последние
перевязывают и отсекают, а культю перевязывают у
основания, т.е. в месте сафенобедренного соустья.
В сл)^ае неудаленной большой подкожной вены вы¬
полняют сафенэктомию венэкстрактором, проводя
его из раны вниз к коленному суставу. В месте сопро¬
тивления движению венэкстрактора над его головкой
рассекают кожу и определяют причину затрудненного
продвижения. При наличии культи вены выполняют
удаление венэкстрактором вены с бедра {см. 32.15-32.17). При наличии варикозного узла с препятствием
для прохождения венэкстрактора стараются паль¬
цами протолкнуть его головку {см. 32.15, А). Если
протолкнуть не удается, то натягивают вену и наблю¬
дают за втяжением кожи над ней. Удостоверившись
в наличии неудаленной вены на голени, ее удаляют
венэкстрактором.В случае рецидива варикозного расширения вен
на голени выполняют сафенэктомию (если ранее вена
была не удалена) и/или перевязку коммуникантных
вен при их недостаточности {см. 32.38-32.44). От¬
дельные варикозные узлы с расширенными вена¬
ми удаляют из дополнительных кожных разрезов
{см. 32.20-32.28).JьVг3
Глава 33
ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРОМБОЗАХ И ХРОНИЧЕСКИХ ОККЛЮЗИЯХ
МАГИСТРАЛЬНЫХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙТРОМБЭКТОМИЯ ПРИ ОСТРОМ
ТРОМБОФЛЕБИТЕ БОЛЬШОЙ
ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ БЕДРАПричиной тромбофлебита являются онкологиче¬
ские и воспалительные заболевания тазовых органов,
длительная иммобилизация нижней конечности при
травмах, плегия конечности при патологии головного
или спинного мозга, неподвижность больного при
осложненном послеоперационном периоде, длитель¬
ные перелеты. Диагностика заболевания основывает¬
ся на клинической картине воспаления большой под¬
кожной вены и данных ультразв)т<ового дуплексного
сканирования.33.1Показания к операции. Экстренная операция
показана больным, у которых тромб в стволе боль¬
шой подкожной вены находится вблизи сафено-
феморального соустья и проксимальнеє его. В плане
тромбоэмболии легочной артерии особенно опасен
тромб с флотирующей верхушкой в просвете бедрен¬
ной вены.Плановая операция (через 1-3 суток от начала за¬
болевания) показана при локализации тромба ниже
15 см от сафено-феморального соустья. Следует от¬
метить, что у больных без варикозного расширения
вены при данном расположении тромба показания к
операции все же относительные. Другое дело у боль¬
ных с варикозным расширением вены, у которых
тромбофлебит, как правило, имеет рецидивирующее
течение. Здесь плановая операция абсолютно по¬
казана.Анестезиологическое обеспечение. Применяют
как общую, так и региональную (перидуральную)
анестезию.Хирургический доступ. Разрез кожи длиной 10-
12 см начинают на 1 см ниже паховой складки от ме¬
ста пульсации бедренной артерии и ведут медиально
и вниз вдоль проекции подкожной вены {см. 15.17).
Основные моменты доступа нами показаны ранее
{см. 32.6, 32.7). Однако в отличие от классической са¬
фенэктомии при остром тромбофлебите все манипу¬
ляции в ране должны проводиться с осторожностью,
чтобы не допустить отрыва тромба с последующей
тромбоэмболией легочной артерии. Для этого обна¬
жают только переднебоковые поверхности большой
подкожной вены без давления на нее, без подведения
тесьмы и без выделения коллатералей. Пальпация
вены должна быть исключена. При остром воспа¬
лении большая подкожная вена набухшая с темно¬
бурым цветом и небольшим зеленоватым оттенком.
лп\;глтц\и'шгчичг.Глава 33 Операции при тромбозах и хронических окклюзиях магистральных вен нижних конечностей43933.2Без выделения и ревизии вены ее рассекают про¬
дольно на протяжении 1-2 см. Если вена тромбиро-
вана, то сразу виден тромб, а кровотечение из вены
отсутствует. Если тромба нет и он находится дис¬
тальнее, то возникшее несильное кровотечение легко
остановить, пережав вену зажимами.33.3При тромбозе вены дальнейшие действия хирурга
таковы. Разрез вены по ее передней поверхности про¬
должают в проксимальном направлении, не доходя
1 см до сафено-феморального соустья. На середине
разреза края вены берут на швы-держалки, которы¬
ми разводят края в стороны. Между стенкой вены и
тромбом вводят бранши лапчатого пинцета. Легкой
тракцией за пинцет выводят тромб из бедренной и
подкожной вены. Если тромб фиксирован к стенке
вены, то видимую его часть отделяют от вены лопа¬
точкой для эндартерэктомии, еще раз продлевают
венотомическое отверстие в проксимальном направ¬
лении вплоть до рассечения остиального клапана,после чего тромб, как правило, легко «рождается».
Если же и после этого приема головка тромба не вы¬
водится из бедренной вены, то больному придают по¬
ложение Антитренделенбурга, просят его натужиться
(при перидуральной анестезии) или раздувают легкие
больного (при общей анестезии). Этими манипу¬
ляциями повышают венозное давление, тем самым
«выталкивая» тромб из вены. После удаления тромба
всегда возникает достаточно сильное венозное кро¬
вотечение, которым вымываются возможные остатки
тромботических масс. Далее ассистент держалками
сводит края вены, одновре.менно приподнимая ее,
а хирург, осушив рану, накладывает зажим на под¬
кожную вену у ее основания.При наличии у больного варикозного расширения
большой подкожной вены приступают к выполнению
сафенэктомии (см. 32.8-32.19).При отсутствии варикозного расширения венэк¬
страктором удаляют только тромбированный участок
вены, обычно ее бедренный сегмент, сохраняя вену
на голени в качестве потенциального трансплантата
для последующих артериальных реконструкций (осо¬
бенно у мужчин).Льи(О□г
440Операции на венах Часть 10ТРОМБЭКТОМИЯ В ОСТРОЙ
СТАДИИ ИЛЕОФЕМОРАЛЬНОГО
ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЗАБ течение 6 суток от начала илеофеморального ве¬
нозного тромбоза можно выполнить тромбэктомию
с восстановлением венозного оттока из конечности
и предотвратить распространение тромботического
процесса в нижние отделы конечности, тромбоэм¬
болию легочной артерии и развитие посттромбо-
флебитического синдрома в будущем. Операция не
показана больным с неоперабельными опухолями и
при невозможности применения длительной антикоа-
гулянтной терапии в послеоперационный период.Диагностика заболевания основывается на кли¬
нической картине, данных ультразвуковых исследо¬
ваний и ангиографии.ЛI-и(ОТромбэктомия из подвздошно-бедренного
венозного сегментаАнестезиологическое обеспечение. Применяют
как общую, так и перидуральную анестезию.Положение больного и хирургический доступ.Соответствуют таковым при сафенэктомии {см. 32.5).
Однако кожный разрез выполняют в пределах
6-7 см.33.4После обнажения устья большой подкожной вены
его берут на держалку и вскрывают фасцию над бе¬
дренной веной. Вену мобилизуют по переднебоковым
стенкам, обходят диссектором с последующим про¬
ведением тесьмы ближе к пупартовой связке и Б ниж¬
нем углу раны, при работе диссектором необходимо
помнить о впадении крупных венозных коллатералей
по задней стенке бедренной вены.После гепаринизации больного (5000 БД гепарина)
бедренную вену рассекают продольно на 2-3 см по
передней стенке скальпелем и угловыми ножницами.
При этом разрез должен проходить в месте располо¬
жения устьев глубокой вены бедра и большой под¬
кожной вены, а вены не должны быть пережаты (Л).
Обычно из венозного отверстия выходят тромботи¬
ческие массы, которые удаляют пинцетом в пределах
видимости.
Глава 33 Операции при тромбозах и хронических окклюзиях магистральных вен нижних конечностей44133.5Прежде всего выполняют тромбэктомию из под¬
вздошного сегмента, используя катетер Фогарти8-10 Б. Перед введением катетера, чтобы избежать
дислокации тромба и тромбоэмболии легочной ар¬
терии раздуванием легких, повышают давление в по¬
лых венах. Катетер аккуратно, без усилия, проводят
в нижнюю полую вену (А), раздувают баллон изо¬
тоническим раствором хлорида натрия и медленно
выводят в рану {Б). При вхождении баллона в устье
общей подвздошной вены может быть большое со¬
противление движению ввиду несоответствия диаме¬
тров баллона и вены. Необходимо выпустить немного
жидкости из катетера и, подтягивая его на себя, осу¬
ществить тромбэктомию. Вену пережимают зажимом
и на столе расправляют тромбы, чтобы удостоверить¬
ся в радикальности операции. Повышая раздуванием
легких давление в нижней полой вене, приоткрывают
зажим и проверяют ретроградный кровоток. Если
есть сомнения в том, что тромбы удалены полностью,
необходимо провести интраоперационн)то ангиогра¬
фию или ультразвуковое исследование с последую¬
щим повторением тромбэктомии.
442Операции на венах Часть 1033.6Тромбэктомию из бедренных вен с помощью ка¬
тетера Фогарти часто не удается выполнить из-за
препятствия, создаваемого клапанами вен при про¬
ведении катетера. Поэтому поступают следующим
образом. Хирург и ассистент руками производят ком¬
прессию мышц голени и бедра поочередно, при этом
как бы «выдаивая» тромбы из вен. Нога должна быть
приподнята. В острой стадии венозного тромбоза прил►«ишотсутствии прочной фиксации тромбов к стенке вены
эта процедура позволяет выполнить тромбэктомию
как из глубоких, так и из поверхностных вен.Вену в месте ее рассечения промывают изнутри
изотоническим раствором хлорида натрия с гепари¬
ном и осушают. После этого разрез вены ушивают
непрерывным обвивным швом полипропиленовой
нитью 4/0 с иглами 17 мм. Восстанавливают кровоток
в венах. Ушивают рассеченную фасцию, подкожную
жировую клетчатку и кожу без дренирования раны.Послеоперационный период. В течение 2 дней
после операции больной должен соблюдать постель¬
ный режим, нижняя конечность должна быть при¬
поднята выше уровня сердца. Конечность перебин¬
товывают эластичным бинтом от кончиков пальцев
до верхней трети бедра, заставляя больного активно
сгибать ногу в голеностопном и коленном суставах.
Больному назначают гепаринотерапию (1000 ЕД/ч),
а затем переводят на прием непрямых антикоагу¬
лянтов, которые он должен применять пожизненно.
В течение 2 нед. после операции больному не раз¬
решается сидеть, но необходимо по возможности
больше ходить. Эластичный бинт применяют на про¬
тяжении также 2 нед.ОПЕРАЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ
ОККЛЮЗИИ ПОДВЗДОШНЫХ ВЕНПри наличии у больного блока венозного оттока из
конечности на уровне подвздошных вен из-за ранее
перенесенного острого тромбофлебита операцией вы¬
бора является аутовенозное перекрестное бедренно¬
бедренное шунтирование. Операция, предложенная
Пальмом (Е. Ри1та) в 1976 г., физиологически обо¬
снованна, поскольку в значительной степени снижа¬
ет венозную гипертензию в конечности ниже места
окклюзии. Обязательные условия операции — это
проходимая непораженная бедренная вена на стороне
заболевания и отсутствие венозной патологии на кон¬
тралатеральной конечности. До операции больному
необходимо выполнить ультразвуковое дуплексное
сканирование или ангиографию.Анестезиологическое обеспечение. Применяют
общую или региональную (эпидуральную либо спи¬
нальную) анестезию.Положение больного. Аналогично таковому при
билатеральной сафенэктомии {см. 32.5).
Глава 33 Операции при тромбозах и хронических окклюзиях магистральных вен нижних конечностей44333.7Хирургические доступы. Разрез кожи, подкожной
клетчатки и фасции длиной 6 см проводят параллель¬
но и ниже паховой складки, начиная от пульсирую¬
щей бедренной артерии и ведя медиально и немного
вниз. Первоначально доступ делают на стороне пора¬
жения (А) и, убедившись в проходимости бедренной
вены, осуществляют аналогичный доступ на другой
конечности (Б). На стороне илеотромбоза выделяют
бедренную вену на протяжении 5 см с подготовкой ее
переднебоковой поверхности для бокового отжатия
зажимом.На здоровой конечности в проекции большой под¬
кожной вены делают продольь1ый разрез кожи и клет¬
чатки до границы средней и нижней трети бедра (В).
Видимые венозные коллатерали перевязывают в ране
как можно ближе к вене, но без ее стенозирования.
В нижнем углу разреза вену пересекают и перевязы¬
вают ее дистальный конец. Поднимая вену в ране,
мобилизуют ее от коллатералей по задней стенке,
пересекая последние на расстоянии 1 см от основного
ствола вены. Закончив мобилизацию, вену выводят
в бедренную рану, где дополнительно перевязываюти пересекают коллатерали в месте сафено-бедренного
соустья. Таким образом создают подвижность вены
для ее дистопии. В конец вены вводят канюлю, а ее
устье пережимают зажимохм типа «бульдог». Вену
наполняют из шприца изотоническим раствором
хлорида натрия с гепарином под давлением, дилати-
руя ее, и окончательно перевязывают или прошивают
коллатерали.Из середины бедренных ран двумя указательными
пальцами навстречу друг другу проводят подкожный
туннель, причем канал делают подкожно надфасци-
ально над лобком {см. 8.70).33.8Со стороны илеотромбоза по каналу проводят за¬
жим Шамли с влажным марлевым шариком на конце.
Шарик выводят на противоположную бедренную
рану, извлекают и захватывают конец вены в зажим.
Извлекая зажим, вену выводят на противоположное
бедро и прикладывают к месту будущего анастомоза.
Вена не должна быть натянутой, слишком длинной,
перекрученной и иметь перегиб у устья. Излишек
вены отсекают.V-»(ОX
444Операции на венах Часть 1033.9После гепаринизации больного бедренную вену
на стороне поражения отжимают пристеночно и вы¬
полняют продольную венотомию длиной 1,5-2 см.
Соответственно этой длине рассекают продольно
конец венозного шунта. Анастомоз формируют по
типу «конец в бок» непрерывным обвивным швомполипропиленовой нитью 5/0 или 6/0 с иглами 13 мм.
Снимают зажимы с устья шунта и с бедренной вены,
пуская кровь по шунту. Раны ушивают послойно, не
сдавливая шунт, оставляя дренажи на одни сутки. По¬
сле операции конечности не бинтуют. Активизацию
больного проводят как можно раньше. Назначают
аспиринотерапию (200 мг/сут) в течение 2 мес.
Глава 33 Операции при тромбозах и хронических окклюзиях магистральных вен нижних конечностей445ОПЕРАЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ
ОККЛЮЗИИ БЕДРЕННОЙ ВЕНЫПоказания к операции. При изолированной ок¬
клюзии или выраженном стенозе бедренной вены
с клинически выраженным нарушением венозного
оттока из голени показано наложение сафено-подко-
ленного анастомоза.Необходимым условием операции является про¬
ходимость подвздошных, подколенной и большой
подкожной вен, причем последняя должна быть до¬
статочного диаметра с сохранными клапанами. Под¬
тверждением этого условия являются данные ангио¬
графии и ультразвукового исследования сосудов.Анестезиологическое обеспечение. Применяют
либо обш,ую, либо перидуральную анестезию.Положение больного и хирургический доступ.Аналогичны таковым при доступе к подколенной
артерии в случае выполнения бедренно-подколенного
шунтирования {см. 10.17-10.21). Однако при прове¬дении доступа дополнительно пересекают в нижнем
углу раны большую подкожную вену и тщательно
перевязывают и пересекают впадающие в нее колла¬
терали на всем протяжении раны.33.10Конец подкожной вены подкраивают для наложе¬
ния анастомоза, продольно рассекая его на диаметр
вены. Длина свободного участка шунта должна быть
такой, чтобы не было натяжения и избытка вены. Для
окончательного выбора длины шунта необходимо вре¬
менно распрямить НОГ)' больного в коленном суставе.
После гепаринизации больного пережимают подко-
ленн)то вену, рассекают ее продольно на длину, равн)то
анастомозируемому участку подкожной вены. Анасто¬
моз выполняют по типу «конец в бок» (см. 10.66) по¬
липропиленовой нитью 6/0 с иглами 13 мм. Снимают
зажимы с вен и пускают кровь по шунту. Ушивают
только фасцию и кожу с оставлением дренажа на одни
сутки. После операции эластичным бинтом бинтуют
только голень и назначают аспирин в течение 2 мес.
Больного активизируют как можно раньше.ни(ОЭГ
Част1Г11•штихтшА«.РГГ--'.АМПУТАЦИИ<эГлава 34 Ампутации
Гпава 34
АМПУТАЦИИПоказания к операции. Основное показание
к ампутации конечности в сосудистой хирургии —
наличие у больного гангрены конечности. Однако
вопрос об ампутации возникает и при ишемии ко¬
нечности ПІ и IV стадии (по Фонтену), когда вы¬
полнить реваскуляризацию конечности невозможно
из-за: 1) дистального поражения сосудистого русла;
2) рецидивирующих тромбозов шунтов; 3) распро¬
страненного поражения сосудов конечности, когда
невозможно найти артерии для формирования дис¬
тального анастомоза; 4) инфекции протеза и развития
сепсиса у больного. Ампутация абсолютно показана,
когда встает вопрос: либо конечность, либо жизнь
больного.ВЫБОР УРОВНЯ АМПУТАЦИИВопрос об уровне ампутации конечности решается
строго индивидуально на основании клинической
оценки состояния конечности и наличия функцио¬
нирующих сосудов (по данным допплерометрии,
ангиографии и радиоизотопных методов исследо¬
вания). В большинстве случаев в хирургии сосудов
используют четыре уровня ампутации конечности:1) выше коленного сустава; 2) ниже коленного суста¬
ва; 3) трансметатарзальная ампутация и 4) ампутация
пальцев. На верхней конечности основной вид ампу¬
тации — ампутация пальцев.Ампутация бедра показана при наличии контрак¬
туры мышц голени, при трофических изменениях
голени, распространяющихся до ее средней части.
В этом случае или отсутствует пульс на бедренной ар¬
терии, или кровоток осуществляется только в глубо¬
кой артерии бедра. Практически у всех этих больных
поверхностная бедренная артерия окклюзирована.
Изотопное исследование выявляет отсутствие пер¬
фузии мышц голени.34.1Уровень пересечения бедренной кости необхо¬
димо выбирать с учетом жизнеспособных мышц в
этой зоне и удобства протезирования конечности в
будущем. Для сгибания протеза в коленном суставенеобходимо наличие кости не менее чем на 10 см
выше уровня его суставной щели. Поэтому низкая
ампутация (ниже 10 см от суставной щели коленного
сустава) не позволит подобрать протез для больного.
При высокой ахмпутации (выше 10 см от малого верте¬
ла), как правило, развивается сгибательно-отводящая
контрактура в тазобедренном суставе. Таким обра¬
зом, оптимальный уровень ампутации — средняя
часть бедра (отмечен двойной штриховкой). Допусти¬
мые уровни пересечения бедренной кости — граница
нижней либо верхней трети и средней трети бедра
(отмечены одинарной косой штриховкой).итX
450Ампутации Часть 11Ампутация голени может быть выполнена при
отсутствии контрактуры мышц голени, но при нали¬
чии трофических изменений кожи только в нижней
трети голени и обязательно сохранном кровотоке в
глубокой артерии бедра. Окончательно вопрос о воз¬
можности проведения ампутации голени решается
интраоперационно. Если отмечается тяжелая ишемия
мышц на срезе, кровотечение из раны незначитель¬
ное, то необходимо отказаться от ампутации на этом
уровне и произвести ее на границе средней и нижней
трети бедра.Трансметатарзальная ампутация выполнима при
наличии пульса хотя бы на одной артерии стопы и
трофических изменениях кожи не выше дистальной
части тыла стопы и основания пальцев на подошве.Ампутация пальцев может быть выполнена также
при определении пульса хотя бы на одной артерии
стопы и наличии трофических изменений не выше
плюснефалангового сустава. В своей практике мы
предпочитаем выполнять ампутацию пальцев стопы,
а не трансметатарзальную ампутацию.Анестезиологическое обеспечение. При всех ви¬
дах ампутации для обезболивания можно применять
или общ)пю, или региональную (перидуральную) ане¬
стезию.Положение больного. Больного кладут на спину.АМПУТАЦИЯ БЕДРА В СРЕДНЕЙ ТРЕТИНижнюю конечность обрабатывают антисепти¬
ками от паховой складки до дистальных отделов,
тщательно изолируя некротические инфицированные
отделы конечности.34.2Бриллиантовым зеленым намечают линию кожно¬
го разреза в виде двух полуовалов, соединяемых на
внутренней и наружной стороне бедра в проекции
бедренной кости. Верхний разрез должен проходить
сразу же над верхним краем надколенника. Необ¬
ходимо, чтобы кожные лоскуты были достаточно
длинными для последующего закрытия культи без
натяжения.34.3Скальпелем рассекают кожу по намеченной линии,
пересекают подкожную клетчатку, где перевязывают
и пересекают большую подкожную вену. Рассекают
глубокую фасцию и оттягивают кожно-фасциальный
лоскут вверх на 3-4 см. На уровне оттянутой кожи и
фасции ампутационным ножом пересекают попереч¬
но по окружности все мышцы с сосудами и нервами
до бедренной кости. Зажимают проксимальные от¬
делы бедренных артерий и вен с последующей пере¬
вязкой сосудов лавсаном.ЛОшX
.тпкгптттчхпіп-.Глава 34 Ампутации45134.4На бедренную кость помещают специальный ре¬
трактор, которым отводят мышцы вверх как можно
выше. На уровне ретрактора скальпелем циркулярно
пересекают надкостницу и снимают ее с бедренной
кости вниз на 5 мм, где и перепиливают кость. Края
распила кости закругляют рашпилем. Снимают ре¬
трактор. Седалищный нерв мобилизуют как можно
проксимальнеє и пересекают острым скальпелем или
лезвием бритвы. Окончательно проводят гемостаз,
прошивая мышечные артериальные ветви тонким
кетгутом и коагулируя вены.XIнигоX
452Ампутации Часть 1134.5Мышцы не сшивают. На глубокую фасцию на¬
кладывают редкие узловые швы синтетическими ни¬
тями.34.6В рану через отдельное отверстие в коже поме-
ш;ают вакуумный дренаж с множеством отверстий,
располагая его под фасцией параллельно ране. На
кожу накладывают швы через 1,5 см, не перетягивая
их. Культю забинтовывают также без излишнего ее
сдавления, чтобы не нарушать кровообращения.АМПУТАЦИЯ ГОЛЕНИ НА ГРАНИЦЕ
ВЕРХНЕЙ И СРЕДНЕЙ ТРЕТИ34.7После обработки кожных покровов антисептика¬
ми намечают линию разреза кожи бриллиантовым зе¬
леным. При этом следует учитывать, что пересечение
большеберцовой кости должно быть на 10 см ниже ее
бугристости, а кожу над ней нужно пересечь дисталь¬
нее бугристости на 12 см. Продольный разрез кожи
намечают соответственно проекции малоберцовой
кости, а нижний поперечный разрез кожи проводят,
отст)ппив 12 см от верхнего поперечного разреза. По
намеченной линии скальпелем рассекают кожу, под¬
кожную клетчатку и глубокую фасцию. Нижнюю
мышечную часть голени пересекают ампутационным
ножом по косой линии с утолщением в проксималь¬
ном отделе у кости. Остальные мышцы пересекают
поперечно у верхнего поперечного кожного разреза.
Малоберцовую кость выделяют кверху и пересекают
на 1-2 см выше будущего распила большеберцовой
кости.иЛ]3”
Глава 34 Ампутации45334.8Отделив кожно-фасциальный лоскут от больше¬
берцовой кости вверх на 2 см, надпиливают больше¬
берцовую кость наполовину по косой линии сверху
вниз под углом 45°. Затем перепиливают кость верти¬
кально у места нижнего края надпила. Таким образом
опил кости будет состоять наполовину из скошенного
участка на его передней части, что не приведет к воз¬
никновению пролежня кожи в этом месте, с опила
большеберцовой кости снимают участок надкостни¬
цы длиной 5 мм. Тонким кетгутом прошивают кро¬
воточащие сосуды. Нервы пересекают как можно
выше.34.9Через отдельный прокол кожи на медиальной по¬
верхности вдоль раны помещают вак)умный дренаж.
Мышцы не сшивают. Глубоклто фасцию сшивают от¬
дельными синтетическими нитями в горизонтальном
направлении. На кожу накладывают отдельные швы
на расстоянии 1,5 см только до сопоставления краев
кожи. Культю забинтовывают без сдавления тканей.34,834,9yj(Ü□Г
454Ампутации [ Часть 11ТРАНСМЕТАТАРЗАЛЬНАЯ АМПУТАЦИЯ34.1034.11Кожный разрез на подошвенной поверхности про¬
водят вдоль основания пальцев.Разрез кожи на тыле стопы проводят, отступив на
2-3 см от основания пальцев.[3^Г34Л01и(О
Глава 34 Ампутации45534.12Выше линии кожных разрезов пересекают сухо¬
жилия сгибателей и разгибателей пальцев. На по¬
дошвенной стороне мобилизуют плюсневые кости
и на расстоянии 2 см от их проксимальных концов
перекусывают кости кусачками. Повторно усекают
сухожилия сгибателей, выполняют гемостаз.34.13Вдоль раны располагают тонкий вакуумный дре¬
наж, проведенный через отдельный прокол кожи. На¬
кладывают швы на глубокую фасцию и кожу. Культю
стопы бинтуют без сдавления тканей.ЛнигоX
456Ампутации Часть 11ни(ОтАМПУТАЦИЯ ВСЕХ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫАМПУТАЦИЯ ПАЛЬЦА СТОПЫ34.1434.15Кожные разрезы выполняют циркулярно вокруг
каждого пальца и сделав отступ 1 см от основания
проксимальных фаланг. Сухожилия пересекают как
можно выше. Скальпелем или ножницами прово¬
дят вычленение пальцев на уровне плюснефаланго-
вых суставов, не травмируя при этом кожу в меж-
пальцевых промежутках. Головки плюсневых костей
скусывают кусачками Люэра. Выполняют гемостаз,
преимуш1ественно используя перекись водорода. Рану
не зашивают. Подошвенная и тыльная части раны
удерживаются кожными мостиками в межпальцевых
промежутках. На культю стопы накладывают повязку
с антисептическим раствором.Кожный разрез проводят циркулярно, отступив
1 см от основания пальца. Сухожилия пересекают
как можно выше и вычленяют палец в плюснефалан-
говом суставе. Головку плюсневой кости скусывают
кусачками Люэра, введенными через рану. Гемостаз
выполняют преимущественно перекисью водорода.
Рану не зашивают, а накладывают повязку с анти¬
септическим раствором.сшю
Гпава 34 Ампутации457АМПУТАЦИЯ ПАЛЬЦА КИСТИПоказания к ампутацииАмпутируют палец кисти при гангрене или тяже¬
лых трофических расстройствах (как правило, конце¬
вую фалангу). Основная причина — болезнь Рейно.34.16Разрез кожи выполняют на неизмененной фаланге
двумя полуовалами.34.18На кожу после гемостаза накладывают швы до со¬
прикосновения ее краев.34Л7На уровне проксимальных углов разреза кожи
пересекают сухожилия разгибателя и сгибателя, после
чего пересекают кость.JDНи(ОX
458Предметный указательААмпутации (я) 449- бедра в средней трети 450- выбор уровня 449- голени на границе верхней и средней трети 452- пальца (ев) аопы 456- - - всех 456- - кисти 457- трансметатарзальная 454
Анастомоз (ы)- «конец в бок» 34- «конец в конец» на сосудах диаметра большого и среднего 27
на сосудах диаметра малого 32 при реконструкции аорты 376 формироваимена расстоянии 30 при непосредственном контакте протеза и сосуда 27- между артериями внутренней грудной и передней
межжелудочковой, наложение 307- подключично-сонный 62- при протезировании нисходящей части грудного отдела аорты
дистальный, наложение 376- - - торакоабдоминальном на уровне бифуркации аорты дистальный,наложение 384- - шунтировании аортобедренном бифуркационном дистальный 99
проксимальный 94- - - бедренно-бедренном и бедренно-подколенном дистальный,наложение 141- протеза с аортой герметичный, способы создания 321 использование синтетической полоски-прокладки 321 - - наружного опорного кольца на анастомозе 323 - применение шва двойного непрерывного обвивного 322 ---двухрядного 322 дистальный при аневризме брюшного отдела аортыинфраренальной, наложение 181 супраренальной 198 операции на аорте части восходящей по методикеБенталла—де боно 330 и ветвями дуги аорты дистальный, наложение при аневризмахдуги аорты 343 протезировании брахиоцефального ствола 46 проксимальный, наложение на уровне висцеральных ветвейпри аневризмах брюшного отдела аорты 200
аневризмах дуги аорты 343 протезировании торакоабдоминального отдела аорты 373- - аортой, наложение при аортокоронарном шунтировании 295- - артериями коронарными при аортокоронарном шунтировании,контроль качества 286
наложение 286 подвздошными дистальный, наложение при инфраренальнойаневризме 192 бедренными, наложение при инфраренальной аневризме 192- сосудистые, принципы формирования 27- - техника наложения 25- спленоренальный 227Ангиодисплазии артериовенозные нижних конечностей 175 диагностика 175 операции при них см. Операуои при ангиодисплазияхартериовенозных нижних конечностей тактика лечения больных 175Аневризма (ы)- анастомотическая 249- аорты всей, операции см. Операции при аневризме аорты всей- - дуги, операции при них см. Операции при аневризмах аорты дуги- - отдела (ов) брюшного 181- - - операции при них см. Операции при аневризмах аорты отделабрюшного вскрытие и ориентация ее в просвете 199 инфраренальная. анастомоза наложение 186-193 проверка герметичности 189 выделение и пережатие супрааневризматического отделааорты 182 операции при них 181 рассечение аневризмы 185 тромбэктомия и прошивание поясничных и нижнейбрыжеечной артерий 186 ушивание стенки аневризмы и брюшины 193 экспозиция аневризмы и пережатие подвздошныхартерий 184 супраренальной см. Операции при аневризме аорты отделабрюшного супраренальной- юкстаренальная, операции при ней см. Операции при аневризме
аорты отдела брюшного юкстаренальной- - - грудного и торакоабдоминального, операции при нихсм. Операции при аневризмах оорты отделов грудного
и торакоабдоминального
торакоабдоминального 367- - перешейка, операции при ней см. Операции при аневризме аортыперешейка- - - операции при них см. Операции при аневризмах аорты частинисходящей отделов грудного и торакоабдоминального
---типы 361- - части восходящей без артериальной недостаточности, операциипри них см. Операции при аневризмах аорты части восходящей
без аортальной недостаточности- -' в сочетании с аортальной недостаточностью, операции при нихсм. Операции при аневризмах аорты части восходящей
в сочетании с аортальной недостаточностью- - - дозированная резекция ее с интимсохраняющимэкзопротезированием аорты см. Резекция аневризмы аорты
части восходящей дозированная с интимсохраняющим
экзопротезированием аорты- артерии (й) бедренной 246- - нижних конечностей 245- - общей печеночной 252- - операции при них см. Операции при аневризмах артерий- - подвздошной 245
--подколенной 250- - почечной 253- - селезеночной 253- - сонной 253
-артериовенозная 254- висцеральных ветвей брюшного отдела аорты 252- левого желудочка сердца постинфарктная, операции при нейсм. Операции при аневризме левого желудочка сердца постинфарктной
резекция см. Резекция аневризмы левого желудочка- чревного ствола или начального отдела верхней брыжеечной
артерии 252Антикоагулянты 24
Аорта- выделение ее и висцеральных артерий при операцияхпри супраренальной аневризме брюшного отдела аорты 198- мобилизация и вскрытие ее просвета при операциях при аневризме
дуги аорты 342
Предметный указатель-отдел брюшной, аневризмы ?81- - - операции при нагноении протеза см. Операции при нагноениипротеза брюшного отдела аорты- - - хирургические доступы см. Доступы хирургические к брюшномуотделу аорты- - инфраренальный, операции при патологии см. Операциипри патологии инфраренального отдела аорты- часть восходящая, замена протезом искусственнымсм. Замена аорты части восходящей протезом искусственным
(шовная техника фиксации) (кольцееая техника фиксации) см. Замена аорты частивосходящей протезом искусственным (кольцевая техника
фиксации)-- проксимальный, пережатие при протезировании
торакоабдоминальной аорты 362Аортоартериит 49Аортокоронарное шунтирование см. Шунтирование
аортокоронарноеАппарат искусственного кровообращения- подключение 269- - при аутовенозном аортокоронарном шунтировании 269- - при операциях на аневризмах восходящей части аорты 328Артерии (я)- бедренная, хирургический доступ в верхней трети бедра см. Доступ
хирургический к артерии бедренной в верхней трети бедра- брыжеечная, нижняя реплантация см. Реплантация артерии
нижней брыжеечной- грудная внутренняя, выделение 303- - - использование для реваскуляризации миокардасм. Реваскуляризация миокарда, использование артерии
внутренней грудной- - - противопоказания к использованию для реваскуляризациимиокарда 303- коронарные, операции на них см. Операции на артериях
коронарных- нижних конечностей, операции при патологии см. Операции
при патологии артерий нижних конечностей- подвздошная внутренняя, реплантация см. Реплантация артерии
внутренней подвздошной- позвоночная, операции на ней см. Операции на артерии
позвоночной- почечные, операции на них см. Операции на артериях почечных- расположенные выше пупартовой связки, операции при стенозах
и окклюзиях см. Операции при стенозах и окклюзиях артерий,
расположенных выше пупартовой связки- - ниже пупартовой связки, операции на них см. Операциина артериях, расположенных ниже пупартовой связки- сонные, операции при патологической извитости см. Операции
при патологической извитости сонных артерийАутотрансллантация почки гетеротопическая 228Бифуркация артерии почечной, реконструкция 224
Болезнь сердца ишемическая 257Брахиоцефальный ствол, протезирование см. Протезирование
ствола брахиоцефальногоВВальвулотом, использование при аутовенозном
шунтировании 148Вена{ы)- коммуникантные, ликвидация их недостаточности см. Ликвидация
недостаточности коммуникантных вен--перевязканадфасциальная изолированная см.Перевязка
коммуникантных вен надфасциальная изолированная- - субфасциальная см. Перевязка вен коммуникантныхсуб^сциальная- - пересечение субфасциальное см. Пересечение венкоммуникантных субфасциальное- нижних конечностей, варикозное расширение 417- - - магистральные, тромбозы и хронические окклюзии 424- - - поверхностные, анатомические особенности 416- операции на них см. Операции на венах- подкожная большая, подготовка каутотрансплантации 137- - малая, удаление см. Удаление вены малой подкожнойВенэкстрактор, трудноаи в проведении 421
Ветви аорты- - дуги, операции на них см. Операции на ветвях аорты дуги- - брюшного отдела висцеральные, аневризмы 252 непарные, операции на нт см. Операции на ветвях аортыотдела брюшного непарных операции на них см. Операции на ветвях аорты отделабрюшного висцеральныхВыделение- аорты выше аневризмы при протезировании брюшного отдела
аорты 182 торакоабдоминального отдела аорты 367- артерии левой внутренней фудной для реваскуляризации
миокарда 303Выкусыватели стенки аорты 19Восстановление кровотока в сосудах 34ДДеформация анастомоза 117Диссекторы- остроконечные 19- тупоконечные 19
Доступ хирургический- - к аорте при открытой прямой эндартерэктомии 216
брюшному отделу 82 параректальный 84 - при ее аневризме 181 ретроперитонеальный расширенный 89 торакофренопараректальный 85- - к артерии (ям) бедренной в верхней части бедра 79,127
поверхностной, дистальной части 137 большеберцовой задней в отделе голени нижнем 152 - проксимальном 150 среднем 151 и малоберцовой одномоментный 152 позади медиальной лодыжки 153 передней в отделе голени среднем 153 подколенной в сегменте верхнем (проксимальном) 136 нижнем (дистальном) 134 почечным артериям 206- - - стопы тыльной 154- - - почке л ри нефрэктоми и 234- - к сердцу при аутовенозном аортокоронарном шунтированиисм. Стернотомия срединная продольная- - при аневризме анастомотической 249
к артерии бедренной 246 почечной обшей 252 подвздошной 245
460Предметный указатель подколенной 250 почечной 253 селезеночной 253 чревного ствола или начального отдела верхней брыжеечнойартерии 252- - - операциях на непарных висцеральных ветвях брюшного отделааорть! 236 при аневризмах аорты восходящей части без аортальнойнедостаточности 315
дуги 339 окклюзии хронической подвздошных вен 427- - - протезировании то ракоабдоминально го отдела аорты 361- - - травмах сосудов 395- - торакофренопараректальный 2373Заболевания сосудов 38- - основные принципы диагностики 38- - протокол диагноаический 38Зажим (ы) атравматические 19- с браншами толаыми 18
и-образными 17- - силиконовыми накладками на бранши 18
--сосудистые 17--типа«бульдог» 18Замена аорты части восходящей протезом искусственным шовная техника фиксации 315 кольцевая техника фиксации 324Защита от ишемии- - - головного мозга 53,339,340- - - орга но в внутрен них 362-367 спинного мозга, выбор метода 367ИИглодержатели (ь) 18,19
Импотенция васкулогенная 109
Инструме14тарий хирургический 17
Истмопластика 66- при реконструкции аорты 392Ишемическая болезнь сердца см. Болезнь сердца ишемическаяККанал запирательный, шунтирование через негосм. Шунтирование через запирательный канал
Кардиоплегия 260,275
Кинкинг см. Сосуды, патологическая извитость
Коарктация аорты 390- - операции при ней см. Операции при коарктации аорты
Коронаровентрикулография, клиническая оценка
результатов 258Кровообращение искусственное 260- - начало 275
--окончание 301- - оста новкавусловияхглубокойгипотермии 339
Кровотечение из анастомоза 116ЛЛапаротомия 82,207Ликвидация недостаточности коммуникантных вен 431Лопаточки для эндартерэктомии 19Лупа налобная 22- очковая 22Люмботомия расширенная см. ФренолюмботомиямМатериал шовный 20--из полипропилена 20- - - политетрафторэтилена (РТРЕ) 20
--маркировка 21Микроскоп операционный 21ИНасос центрифужный Вю-Ритр 364
Недостаточность вертебробазилярная 62,66
Нефрэктомия 235
Нить- лавсановая толстая {№3) 21- полипропиленовая монофиламентная неадсорбирующаяся 21
Ножницы- изогнутые под углом 18- сосудистые 18оОкклюзия- аорты инфраренальная, аортобедренное, бифуркационное
шунтирование при ней см. Шунтирование аортобедренное
бифуркационное при инфраренальной окклюзии аорты- хроническая вен (ы) бедренной, хирургическое лечениесм. Хирургическое лечение при хронической окклюзии бедренной вены- - - подвздошных, операции при них см. Операции при окклюзиихронической подвздошных венОперации (я)- борста («хобот слона») 350- Линтона а,^. Перевязка вен коммуникантныхсубфасциальная- - артерии (ях) коронарных 255 мобилизация сердца из спаек 311 повторные 311 поиск артерий коронарных 311 стернотомия повторная, особенности 311---позвоночной 66
---почечных 205 экспозицияпочечнойартериилевой 208 правой 211- - - расположенных ниже пупартовой связки 127
--венах 413- - ветвях ао рты дуги 51
из шейного доступа 51 с использованием срединной стериотомии 45 брюшного отдела 205 непарных 236 варианты восстановления кровотока 236- - стволе чревном и верхней брыжеечной артерии из доступаторакофренопараректального 237 лапаротомного 240--сосудах 41- - - аортоподвздошной зоны, ошибки и осложнения 115- - - материально-техническое оснащение 19- - - системы артерии огибающей, особенности 290
правой коронарной, особенности 290 передней межжелудочковой, особенности 292- по методике Бенталла де Бон о 328
предметный указатель---Каброля 334- при ангиодисплазиях артериовенозных нижних конечностей /75- - аневризмах аорты всей 341
дуги 337 отдела (ов) брюшного /8? инфраренальной 181 супраренальной 198 юкстаренальной 194 грудного и торакоабдоминального 312 перешейка 372 части восходящей без аортальной недостаточности 315 в сочетании с аортальной недоааточностью 326 нисходящей чааи грудного отделаи торакоабдоминальной 350- -- артерий 243- - - левого желудочка сердца постинфарктной 307
рецидиве 422- - варикозном расширении вен нижних конечностей 401- - коарктации аорты 312,375- - нагноении протеза брюшного отдела аорты 124- - окклюзии вен хронической подвздошных 427- - патологии артерий нижних конечноаей 78- - патологической извитости артерии (й) сонных 60
без стеноза 60 со стенозом 61 позвоночной первой (предпозвоночной) части 69- - рестенозе артерии почечной повторные 233
--свищах аортокишечных 124- - соустьях артериовенозных 229- - аенозах (е) и окклюзиях артерий, расположенных вышепупартовой связки 79- уаья позвоночной артерии 66
--травмахсосудов 381- - тромбозах и хронических окклюзиях магистральных вен нижнихконечностей 424Оптика увеличительная 21
Освещение 22Осложнения и ошибки при выполнении аортокоронарного шунтирования 298 реконструктивных операций на сосудах аортоподвздошнойзоны 115
сафенэктомии 436пПеревязка- вен коммуникантных надфасциальная изолированная 433- - - субфасциал ьная 434- сосуда при его травме 402Пережатие- аорты при операциях при аневризме перешейка аорты 387
коа рктац и и ао рты 391- проксимального отдела аорты 372Пересечение вен коммуникантных субфасциальное 435
Пинцет (ы)-атравматические 19
-сосудистые 19Пластика аорты боковая при аневризме перешейка аорты 388
Подготовка аорты к пережатию при операциях при аневризме брюшного отдела аорты 182 перешейка аорты 387 торакоабдоминального отдела аорты 372 коарктации аорты 390Протез (ы) сосудистые 22- - бифуркационный, использование при протезированиибрахиоцефального ствола 49- - - подготовка при бифуркационном аортобедренномшунтировании 92
--выбор необходимой длины 24- - гофрированные 24---высокопорозные 23
---дакроновые 23
--желатинизированные 23- - из политетрафторэтилена (PTFE) 23
армированные 23- - при супраренальной аневризме брюшного отдела аорты 198- - с п орозн остью нулевой 22Протезирование- аортобедренное бифуркационное 110- - - с тромбэндартерэктомией на уровне почечных артерий 711- аортобисонное 49- аортопочечное см. Протезирование артерии почечной- - бифуркационное внутренней подвздошной аутоартериейили большой подкожной веной бедра с естественными
бифуркациями 226- - вторичных ветвей артерии почечной 225
показаниякоперации 225- - двойное аутовенозное 226- аортобиренальное бифуркационное 230
--линейное 237- аорты при аневризме ее перешейка 386
---еекоарктации 390- - тора коабдомин ал ьн ой 367- артерии почечной 218
---аутоартериальное 221
---аутовенозное 2J8 наложение анастомоза с аортой 218---линейное 224- - - протезом синтетическим 221- ствола брахиоцефального 45- - чревного и артерии верхней брыжеечной одномоментное 239- - - или артерии верхней брыжеечной 238
Профилактика инфекции 24
Профундопластика 127- с использованием заплаты 130- - - поверхностной бедренной артерии 131РРанение- аорты отдела брюшного, ее ветвей и нижней полой вены 407- - - грудного и начального отдела подключичной артерии 406- артерий конечностей 408- сосудов шеи 402Раны операционные, закрытые 106
Реваскуляризация- миокарда, использование артерии внутренней грудной 303- почек в сочетании с протезированием брюшного отдела аорты при
ее аневризме 232 шунтированием аортобедренным 231- - и нижних конечностей при высокой обтурации брюшного отделааорты 232Ревизия сердца при аутовенозном аортокоронарном
шунтировании 273Резекция- аневризмы аорты части восходящей дозированнаяс интимсохраняющим протезированием аорты 326- артерии почечной с анааомозом «конец в конец» 223
одномоментные 230- - при их травме, общие принципы 398- бифуркации артерии почечной 224- чревного ствола и верхней брыжеечной артерии
одномоментная 242- - - или верхней брыжеечной артерии изолированная 240Реплантация артерии (й]- - брыжееч ной н ижней ? 08~ - висцеральных (аорты) в протез 380- - - коронарных устьев в бок протеза 331 - мобилизованных (техника «кнопки») 333- - межреберных в протез 378- - подвздошной внутренней Ю9
--почечной в аорту 222Рестеноз артерии почечной, повторные операции при немсм. Операции повторные при рестенозе артерии почечнойСафеюктомия 419- осложнения 436
Свищи- аортокишечные 124- - операции при них см. Операции при свищах аортокишечнык- артериовенозные врожденные см. Ангиодисплазии
артериовенозные нижних конечностейСимпатэктомия 74- фудная из доступа трансторакального 75
шейного 74- поясничная 166Синдром- выхода из грудной клетки 72- гиперабдукции см. Синдром выхода из грудной клетки- добавочного шейного ребра см. Синдром выхода из грудной клетки
-Лериша 38,91,110- передней лестничной мышцы см. Синдром выхода из грудной клетки- реберно-подключичный см. Синдром выхода из грудной клетки- Такаясу см.АортоартериитСосуды- восстановление кровотока по ним 37- заболевания 38- - основные принципы диагностики 38- патологическая извитость 69- системы артерии огибающей, особенности операций на них 291- - - передней межжелудочковой, особенности операций на них 293- - - правой коронарной, особенности операций на них 287- шеи, ранение, операции при нем 402Соустья артериовенозные, операции при нихсм. Операции при соустьях артериовенозных
Стеноз (ы)- артерии общей сонной 66- артерии позвоночной 66- - - устья 66- - расположенных выше пупартовой связки, операциипри н их см. Операции при стенозах и окклюзиях артерий,
расположенных выше пупартовой связки- чревного ствола экстравазальный, ликвидация его 237Трансплантат аутовенозный- - подготовка при аортокоронарном шунтировании 262
--определениедлины 275Терапия антибактериальная 24
Торакофренолапаротомия 367Торакофренолюмботомия- слева 206- справа 206Травмы- артерий, общие принципы реконструкции при нихслл. Реконструкции артерий при их травме, общие принципы- сосудов, операции при них см. Операции при травмах сосудов- - причины 395
--тактикахирурга 396Трансплантат аутовенозный, подготовка для аортокоронарного шунтирования 262 шунтирования артерий, расположенных ниже пупартовойсвязки 137
протезирования почечной артерии 252Тромбоз (ы)- бранши протеза 116- вен магистральных нижних конечностей 438- венозный илеофеморальный, острая стадия 440
Тромбэктомия- в острой стадии илеофеморального венозного тромбоза 440- из подвздошно-бедренного венозного сегмента 440
Туннель для- - браншей, формирование при аортобедренном бифуркационномшунтировании 97- - шунта, формирование при бедренно-подколенном и бедренно-бедренном шунтировании реверсированной веной 140- - шунта, формирование при перекрестном бедренно-бедренномшунтировании 123- - шунта через запирательный канал 123
Турникет 20Удаление-вари коз но-расширенных ко ля атералей 425- вены большой подкожной см. Сафенэктомия- вены малой подкожной 428 определение локализации сафеиоподколенного соустья 428- (или резекция) I ребра трансаксиллярное //Ушивание стенки аорты и дренирование парапротезного
пространства в ушко правого предсердия 335ФФиксация кондуита к фиброзному кольцу аортального
клапана при операции на восходящей аорте по методике
Бенталла де Боно 330Фистула артериовенозная дистальная разгрузочная
при шунтировании артерий голени 163Формирование туннелей для браншей протеза 97Френолюмботомия 207
■указатель463|{е) доступ (ы)* ас Доступ (ы) хирургический (е)Жрфурпмеасая техника, особенности при кальцинированной стенке аорты 31 «рыхлой аорте» 32tщffprmчлa^oe лечение при хронической окклюзии бедреннойш- бифуркационный 91- внутренний, использование при каротидной эндартерэктомии 57- «скачущий» 152,154- стандартный 59- Уч)6разным 158.160
ШумтГотта 363
liywpoeaimc- аортобедренное бифуркаиионное 91
---инфраренальной окклюзии аорты 106- аортобиренальное бифуркационное 230
--линейное 231- аортобисонное 49- аортокоронарное 257- - аутоеенозное 262- аортоподвздошно-бедренное линейное 114- аортоподвздошное бифуркационное 108- аортопочечное см. Шунтирование артерии почечной- аутовенозное при бедренно-подколенном и бедренно-бедренном
шунтировании, техника/п s;fu 146- артерии (й) большеберцовой (ых) задней 155
малоберцовой 160 передней 155---передней 150
и малоберцовой 162- - голени множественное 157- - - разгрузочная дистальная артериовенозная фистула 163
--малоберцовой 157- - п од колен н ой и од ной из а ртери й го лен и 162- почечной 222- бедренно-бедренное веной реверсированной 134- - перекрестное 120- - протезом синтетическим 149- бедренно-подколенное веной реверсированной 134- - аутовенозное, техника in situ 145- бедренно-тибиальное 150
---бедренно-подколенное 134- гепаторенальное 228- коронарное минимально-инвазивное 306- мезентерикоренальное 228
-подмышечно-бедренное 117- сонно-подключичное 65- через запирательный канал 122Экспозиция артерии почечной-- - левой 208
---правой 211чрезаортальная из торакофренолюмботомного доступа 214
Эмболия- артериальная 168- профилактика при бифуркационном аортобедренном
шунтировании 101Эмболэктомия- из артерии бедренной 169- из артерии голени 174- - - нижних конечностей 168
-' - подвздошной 172- подколенной 174- - бифуркации аорты 168,173Эндартерэктомия- из артерии бедра глубокой 134
---позвоночной 67 методом выворачивания 67 прямая открытая 67---почечной 214 прямая открытая из лапаротомного доступа 216 чрезаортальная из торакофренолюмботомного доступа 205,214- каротидная 57- - использование внутреннего шунта 57- - методом выворачивания 56- - прямая закрытая 56- - прямая открытая 54 с использованием заплаты 56- коронарная 289- чрезаортальная 238- эверсионная см. Эндартерэктомия методом выворачивания