Автор: Белов Ю.В.
Теги: патология сердечно-сосудистой системы сердечно-сосудистые заболевания внутренние болезни медицина хирургия
ISBN: 5-93536-002-0
Год: 2000
Текст
Ю. В. Белов
РУКОВОДСТВО
ПО СОСУДИСТОЙ
ХИРУРГИИ
с атласом оперативной техники
Ю.В. Белов
РУКОВОДСТВО
ПО СОСУДИСТОЙ
ХИРУРГИИ
с атласом оперативной техники
Москва
Издательство «ДеНово»
2000
УДК 616.1=089
ББК 54.102
Б43
Белов Ю.В.
Б 43 Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. —
М.:ДеНово, 2000. - 448 с.
ISBN 5-93536-002-0
В книге отражены практически все аспекты деятельности сосудистого хи-
рурга по принципу «How to do it» (как это делать). Дается подробное описа-
ние как материально-технического оснащения операций, работы с хирур-
гическим инструментарием, так и всех стадий самих операций. Описаны не
только распространенные операции, такие как при синдроме Лериша, бед-
ренно-тибиальных окклюзиях, паталогии коронарных артерий, но и слож-
нейшие операции протезирования грудного и торакоабдоминального отде-
лов аорты при синдроме Марфана и т.д. Содержит около 700 цветных иллю-
страций.
УДК 616.1=089
ББК 54.102
Редактор Карева О.В.
Корректор Соловова М.Н.
Художник Угарова Е.М.
Все права на данное издание и содержащиеся в нем материалы охраняются в соот-
ветствии с законом об авторском праве. Не допускается воспроизведение данного
издания или любой его части, а также копирование или тиражирование без пись-
менного согласия правообладателя.
9
785935
360023
© Белов Ю.В., 2000
© Оформление.
Издательство «ДеНово», 2000
5
Юрий Владимирович Белов
Доктор медицинских наук, профессор,
руководитель отделения хирургии аорты и ее ветвей
Российского научного центра хирургии РАМН.
Известен в нашей стране и за рубежом как специалист
в области кардиохирургии, коронарной и сосудистой хи-
рургии. Имеет уникальный опыт выполнения реконст-
руктивных операций при аневризмах грудного и торако-
абдоминального отделов аорты, а также при сочетанной
патологии коронарных артерий, аневризмах аорты, вет-
вей дуги аорты и артерий конечностей. Автор более 300
научных работ.
7
ПРЕДИСЛОВИЕ
Мне доставляет большое удовольствие представить это «РУКОВОДСТВО
ПО СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ с атласом оперативной техники», написан-
ное сотрудником Российского научного центра хирургии РАМН профессором
Ю.В. Беловым.
Юрий Владимирович имеет 20-летний опыт работы в сердечно-сосудистой хи-
рургии, из них 7 лет в отделении хирургии ишемической болезни сердца и 13 лет
руководителем отделения коронарной и сосудистой хирургии, которое 3 года на-
зад реорганизовано в отделение хирургии аорты и ее ветвей. Имея большой лич-
ный хирургический опыт, ежедневно работая в операционной, он написал это ру-
ководство по типу «how to do it» («как это делать»). Подобного издания в отечест-
венной литературе еще не было. В книге отражены практически все аспекты
профессиональной деятельности сосудистого хирурга, начиная с того, какое
должно быть материально-техническое обеспечение операций, как работать хи-
рургическим инструментарием, и заканчивая подробным описанием операций
практически во всех сосудистых регионах. Простым и понятным языком описаны
как распространенные операции при синдроме Лериша, бедренно-тибиальных
окклюзиях, так и наисложнейшие операции протезирования дуги аорты, ее тора-
коабдоминального отдела при синдроме Марфана. Книга хорошо иллюстрирова-
на, и содержит около 700 цветных рисунков, отражающих этапы операций. Со-
провождающий иллюстрации лаконичный текст делает книгу настоящим руко-
водством к действию для сосудистого хирурга.
Полагаю, что данное руководство будет весьма полезным не только для со-
судистых хирургов, но и для кардиохирургов, хирургов общего профиля, воен-
ных хирургов, травматологов, сердечно-сосудистых анестезиологов и реани-
матологов, а также врачей других специальностей, сталкивающихся в своей
работе с проблемами хирургии сосудов. В то же время руководство будет на-
глядным учебно-иллюстративным материалом для преподавателей и студен-
тов медицинских вузов, клинических ординаторов и аспирантов.
Председатель Российского общества
ангиологов и сосудистых хирургов,
академик РАМН —----—----
А.В. ПОКРОВСКИП
9
Посвящаю всем, кто дорог мне:
своей семье,
больным, которым помог или не смог помочь,
учителям,
коллегам.
ВВЕДЕНИЕ
Что заставило меня написать это руководство?
Ежедневная работа хирургом в течение 20 лет в операционной Российского на-
учного центра хирургии РАМН позволила приобрести уникальный опыт в области
высоких хирургических технологий. Были прооперированы тысячи больных, при-
чем многие — с применением оригинальной хирургической тактики и необычных
технических приемов.
Большинство операций, описанных в руководстве, хорошо себя зарекомен-
довали на практике. Я специально не останавливаюсь на исторических аспектах
сосудистой хирургии, не рассматриваю операции, имеющие сомнительный эф-
фект, не описываю хирургические вмешательства, которые не выполнял сам
(операции при портальной гипертензии, коррекция клапанной недостаточнос-
ти магистральных вен, операции на лимфатических сосудах). Только личный
опыт проведения всех описанных в руководстве операций, причем неоднократ-
но проверенный на практике, позволил мне взять ответственность за то, что на-
писано в этом руководстве.
Одной из причин написания этой книги послужили просьбы многочислен-
ных стажеров и практикантов из многих регионов России и стран СНГ, которые
хотели бы иметь у себя на столе практическое руководство по сосудистой хирур-
гии. Их можно понять. Ведь, к сожалению, в нашей стране еще нет такого изда-
ния в котором в доступной и наглядной форме излагались бы все необходимые
для повседневной работы хирурга сведения, особенно касающиеся техники хи-
рургических операций. Отечественные работы представляют собой моногра-
фии, в которые авторы стремились вложить как можно больше информацион-
ного материала, нередко дискуссионного характера, и не содержат четкой, кон-
кретной информации о тактических и технических приемах в той или иной
хирургической ситуации. Конечно, ранее вышедшие книги дали существенный
толчок развитию сосудистой хирургии. Но прошло время, появились новые хи-
рургические проблемы, новые технологии, да и сама жизнь требует иногда пе-
ресмотра ранее сделанного и написанного. А самое главное, как я полагаю, хи-
рургам нужно именно руководство к действию с конкретными ответами на мно-
гочисленные практические вопросы: что делать в стандартных и
нестандартных ситуациях при выполнении различных сосудистых операций,
как предупреждать осложнения и бороться с ними, если таковые возникли. При
этом книга должна быть хорошо иллюстрирована, а на рисунках представлена
последовательность хода всех описанных операций на сосудах.
10
Данное руководство отражает принципиальное направление в современной
сердечно-сосудистой хирургии — ее реконструктивное начало, основополож-
ником которого является ныне почетный директор РЦНХ академик РАМН
Б.В. Петровский. Это направление реализовано на практике и получило свое
дальнейшее развитие благодаря хирургической деятельности директора
РЦНХ академика РАМН Б.А.Константинова, руководителя отделения хирур-
гии ишемической болезни сердца профессора Б.В. Шабалкина и преждевре-
менно ушедшего из жизни профессора М.Д. Князева. Я выражаю им особую
благодарность за поддержку моих начинаний, за возможность плодотворно ра-
ботать в прекрасном коллективе Российского научного центра хирургии
PAMII. Я благодарен всем сотрудникам РНЦХ РАМН, работающим вместе со
мной в столь сложном и трудном направлении, которым является современная
сердечно-сосудистая хирургия. Все рисунки в книге сделаны по моим эскизам
художником Е.М. Угаровой, за что я ей искренне признателен.
Руководство рассчитано прежде всего на хирургов, практикующих в области
сосудистой и сердечной хирургии. Оно может быть весьма полезным для хирур-
гов общего профиля, травматологов, военных врачей, а также для преподавате-
лей и студентов медицинских ВУЗов, ординаторов и аспирантов, которые неиз-
бежно столкнутся в своей практической деятельности с вопросами сосудистой
хиру >гии.
Руководитель отделения хирургии
аорты и ее ветвей РНЦХ РАМН,
профессор
Ю.В. БЕЛОВ
СОДЕРЖАНИЕ
11
СОДЕРЖАНИЕ
Часть 1
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ
СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ
Глава 1
МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ
ОСНАЩЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ НА СОСУДАХ 19
ХИРУРГИЧЕСКИЙ И11СТРУМЕНТАРИЙ 19
ШОВНЫЙ МАТЕРИАЛ 22
УВЕЛИЧИТЕЛЬНАЯ ОПТИКА 23
ОСВЕЩЕНИЕ 24
СОСУДИСТЫЕ ПРОТЕЗЫ 24
Восходящая часть аорты и ее дуга 24
Нисходящая часть грудного отдела
и торакоабдоминальный отдел аорты 24
Брюшной отдел аорты
и подвздошные артерии 25
Бедренно-подколенно-тибиальная зона 25
Почечные артерии и непарные висцеральные
ветви брюшного отдела аорты 25
Ветви дуги аорты 25
ВЫБОР НЕОБХОДИМОЙ ДЛИНЫ ПРОТЕЗА 26
АНТИКОАГУЛЯНТЫ 26
ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИИ 26
Глава 2
ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЯ
СОСУДИСТЫХ АНАСТОМОЗОВ 27
АНАСТОМОЗ «КОНЕЦ В КОНЕЦ» НА СОСУДАХ
БОЛЬШОГО И СРЕДНЕГО ДИАМЕТРА 29
Формирование анастомоза
при непосредственном контакте протеза и сосуда 29
Формирование анастомоза на расстоянии 32
Особенности хирургической техники
при кальцинированной стенке аорты 33
Особенности хирургической техники
при «рыхлой» аорте 34
АНАСТОМОЗ «КОНЕЦ В КОНЕЦ»
НА СОСУДАХ МАЛОГО ДИАМЕТРА 34
АНАСТОМОЗ «КОНЕЦ В БОК» 36
ВОССТАНОВЛЕНИЕ КРОВОТОКА В СОСУДАХ 39
Глава 3
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ
ЗАБОЛЕВАНИЙ СОСУДОВ, ОПРЕДЕЛЕНИЯ
ПОКАЗАНИЙ К ОПЕРАЦИИ, ПРЕДОПЕРА-
ЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ, АНЕСТЕЗИОЛОГИ-
ЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ И ПОСЛЕОПЕРА-
ЦИОННОГО ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ 40
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ 40
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
К ОПЕРАЦИЯМ НА СОСУДАХ 41
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО 41
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ
ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ 42
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ 42
Часть 2
ОПЕРАЦИИ
НА ВЕТВЯХ ДУГИ АОРТЫ
ГЛАВА 4
ОПЕРАЦИИ НА ВЕТВЯХ ДУГИ АОРТЫ
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ
СРЕДИННОЙ СТЕРНОТОМИИ 47
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
БРАХИОЦЕФАЛЬНОГО СТВОЛА 47
АОРТОБИСОННОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
ИЛИ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ 51
ГЛАВА 5
ОПЕРАЦИИ НА ВЕТВЯХ ДУГИ
АОРТЫ ИЗ ШЕЙНОГО ДОСТУПА 53
КАРОТИДНАЯ Э11ДАРТЕРЭКТОМ11Я 53
Определение коллатерального резерва головного
мозга и выбор метода его защиты от ишемии 55
Прямая открытая эндартерэктомия 55
Прямая закрытая эндартерэктомия 57
Эндартерэктомия методом выворачивания 58
Использование внутреннего шунта 59
ОПЕРАЦИИ ПРИ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ
ИЗВ1ГГОСТИ СОН11ЫХ АРТЕРИЙ 60
Извитость внутренней сонной артерии без стеноза 60
Извитость внутренней сонной артерии со стенозом 61
ПОДКЛЮЧИЧНО-СОННЫЙ АНАСТОМОЗ 62
ОПЕРАЦИИ НА ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИИ 66
Операции при стенозе устья позвоночной артерии 66
Истмопластика 66
Эндартерэктомия методом выворачивания 67
Прямая открытая эндартерэктомия 68
Позвоночно-сонный анастомоз 69
Операции при патологической извитости первой
(предпозвоночной) части позвоночной артерии 69
Глава 6
СИНДРОМ ВЫХОДА ИЗ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
(thoracic-outlet syndrom) 71
ТРАНСАКСИЛЛЯРНОЕ УДАЛЕНИЕ
(ИЛИ РЕЗЕКЦИЯ) I РЕБРА 71
12
СОДЕРЖАНИЕ
Глава 7
ГРУДНАЯ СИМПАТЭКТОМИЯ 73
ГРУДНАЯ СИМПАТЭКТОМИЯ
ИЗ ШЕЙНОГО ДОСТУПА 73
ГРУДНАЯ СИМПАТЭКТОМИЯ
ИЗ ТРАНСТОРАКАЛЬНОГО ДОСТУПА 74
Часть 3
ОПЕРАЦИИ ПРИ ПАТОЛОГИИ
ИНФРАРЕНАЛЬНОГО
ОТДЕЛА АОРТЫ И АРТЕРИЙ
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Глава 8
ОПЕРАЦИИ ПРИ СТЕНОЗАХ И ОККЛЮЗИЯХ
АРТЕРИЙ, РАСПОЛОЖЕННЫХ ВЫШЕ
ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ 79
ХИРУРГИЧЕСКИЙ ДОСТУП К БЕДРЕННОЙ
АРТЕРИИ В ВЕРХНЕЙ ТРЕТИ БЕДРА 79
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ
К БРЮШНОМУ ОТДЕЛУ АОРТЫ 82
Лапаротомия 82
Параректальный доступ 84
Торакофренопараректальный доступ 85
Расширенный ретроперитонеальный доступ к аорте 89
БИФУРКАЦИОННОЕ
АОРТОБЕДРЕННОЕ ШУНТИРОВАНИЕ 91
Подготовка бифуркационного протеза 91
Проксимальный анастомоз 94
Формирование туннелей для браншей протеза 97
Дистальные анастомозы 99
Профилактика эмболии 101
БИФУРКАЦИОННОЕ АОРТОБЕДРЕННОЕ
ШУНТИРОВАНИЕ ПРИ ИНФРАРЕНАЛЬНОЙ
ОККЛЮЗИИ АОРТЫ 106
БИФУРКАЦИОННОЕ АОРТОПОДВЗДОШНОЕ
ШУНТИРОВАНИЕ 108
Реплантация нижней брыжеечной артерии 108
Реплантация внутренней
подвздошной артерии 109
БИФУРКАЦИОННОЕ АРТОБЕДРЕННОЕ
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПО
БИФУРКАЦИОННОЕ АОРТОБЕДРЕННОЕ
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ С ТРОМБЭНДАРТЕР-
ЭКТОМИЕЙ НА УРОВНЕ ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ 111
ЛИНЕЙНОЕ АОРТОПОДВЗДОШНО-БЕДРЕННОЕ
ШУНТИРОВАНИЕ 114
ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ
РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЯХ
НА СОСУДАХ АОРТОПОДВЗДОШНОЙ ЗОНЫ 115
Проксимальный анастомоз 115
Отсутствие хорошего наполнения основной
бранши протеза после снятия зажима с аорты 115
Кровотечение из анастомоза 116
Дистальный анастомоз 116
Отсутствие хорошего наполнения бранши
протеза либо эффект «пустой» бранши 116
Тромбоз бранши протеза 116
Деформация анастомоза 117
ПОДМЫШЕЧНО-БЕДРЕННОЕ ШУНТИРОВАНИЕ 117
ПЕРЕКРЕСТНОЕ
БЕДРЕННО-БЕДРЕННОЕ ШУНТИРОВАНИЕ 120
ШУНТИРОВАНИЕ ЧЕРЕЗ
ЗАПИРАТЕЛЬНЫЙ КАНАЛ 122
Глава 9
ОПЕРАЦИИ ПРИ АОРТОКИШЕЧНЫХ
СВИЩАХ И НАГНОЕНИИ ПРОТЕЗА
БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ 124
Глава 10
ОПЕРАЦИИ НА АРТЕРИЯХ, РАСПОЛОЖЕННЫХ
НИЖЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ 127
ПРОФУНДОПЛАСТИКА 127
Профундопластика с использованием заплаты 130
Профундопластика с использованием
поверхностной бедренной артерии 131
ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ ИЗ ГЛУБОКОЙ
АРТЕРИИ БЕДРА 134
БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННОЕ И БЕДРЕННО-
БЕДРЕННОЕ ШУНТИРОВАНИЕ 134
Бедренно-подколенное и бедренно-бедренное
шунтирование реверсированной веной 134
Хирургические доступы 135
Подготовка большой подкожной вены
для аутотрансплантации 137
Формирование туннеля для шунта 139
Анастомозы 141
Техника «in situ» при аутовенозном шунтировании 146
Бедренно-подколенное и бедренно-бедренное
шунтирование синтетическим протезом 149
БЕДРЕННО-ТИБИАЛЬНОЕ
ШУНТИРОВАНИЕ 150
Хирургические доступы к артериям голени и стопы 150
Шунтирование задней большеберцовой артерии 155
Шунтирование передней большеберцовой артерии 155
Шунтирование малоберцовой артерии 157
Множественное шунтирование артерий голени 157
Шунтирование задней
и передней большеберцовых артерий 158
Шунтирование задней большеберцовой
и малоберцовой артерий 160
Шунтирование передней большеберцовой
и малоберцовой артерий 162
Шунтирование подколенной артерии
и одной из артерий голени 162
Разгрузочная дистальная артериовенозная
фистула при шунтировании артерий голени 163
СОДЕРЖАНИЕ
13
Глава 11 Часть 5
ПОЯСНИЧНАЯ СИМПАТЭКТОМИЯ 166 ОПЕРАЦИИ
Глава 12 НА ВИСЦЕРАЛЬНЫХ ВЕТВЯХ
ЭМБОЛЭКТОМИЯ ИЗ БИФУРКАЦИИ АОРТЫ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
И АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 168 Глава 15
ЭМБОЛЭКТОМИЯ ИЗ БЕДРЕННОЙ АРТЕРИИ 169 ОПЕРАЦИИ НА ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЯХ 205
ЭМБОЛЭКТОМИЯ ИЗ ПОДВЗДОШНОЙ АРТЕРИИ 172 ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ
ЭМБОЛЭКТОМИЯ ИЗ БИФУРКАЦИИ АОРТЫ 173 К ПОЧЕЧНЫМ АРТЕРИЯМ 206
ЭМБОЛЭКТОМИЯ Торакофренолюмботомия слева 206
ИЗ ПОДКОЛЕННОЙ АРТЕРИИ 174 206
Торакофренолюмботомия справа
ЭМБОЛЭКТОМИЯ ИЗ АРТЕРИЙ ГОЛЕНИ 174 207
Френолюмботомия
Глава 13 Лапаротомия 207
ОПЕРАЦИИ ПРИ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ Экспозиция левой почечной артерии 208
АНГИОДИСПЛАЗИЯХ (ВРОЖДЕННЫХ Экспозиция правой почечной артерии 211
АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ СВИЩАХ) ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ ИЗ ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ 214
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 175 Чрезаортальная эндартерэктомия из торакофренолюмботомного доступа 214
Часть 4 Прямая открытая эндартерэктомия
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ из лапаротомного доступа 216
БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ 218
Глава 14 Аутовенозное протезирование 218
Наложение анастомоза с аортой 219
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ 181 Наложение анастомоза с почечной артерией 220
ОПЕРАЦИИ ПРИ ИНФРАРЕНАЛЬНОЙ Аутоартериальное протезирование 221
АНЕВРИЗМЕ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ 181 Протезирование синтетическим протезом 221
Выделение супрааневризматического ШУНТИРОВАНИЕ ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ 222
отдела аорты и его пережатие 182 РЕПЛАНТАЦИЯ ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ В АОРТУ 222
Экспозиция аневризмы и пережатие подвздошных артерий 184 РЕЗЕКЦИЯ ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ С АНАСТОМОЗОМ «КОНЕЦ В КОНЕЦ» 223
Рассечение аневризмы 185
ЛИНЕЙНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
Тромбэктомия и прошивание поясничных и нижней брыжеечной артерий 186 ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИ11 224
Наложение проксимального анастомоза 186 189 РЕКОНСТРУКЦИЯ БИФУРКАЦИИ ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ 224
Проверка герметичности анастомоза Наложение дистального анастомоза с аортой АОРТОПОЧЕЧНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
191
ВТОРИЧНЫХ ВЕТВЕЙ ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ СПЛЕНОРЕНАЛЬНЫЙ АНАСТОМОЗ 225
Наложение дистальных анастомозов
с подвздошными артериями 192 227
Наложение дистальных анастомозов ГЕПАТОРЕНАЛЬНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ 228
с бедренными артериями 192 МЕЗЕНТЕРИКОРЕНАЛЬНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ 228
Ушивание стенки аневризмы и брюшины 193 ГЕТЕРОТОПИЧЕСКАЯ
ОПЕРАЦИИ ПРИ ЮКСТАРЕНАЛЫЮЙ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧКИ 228
АНЕВРИЗМЕ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ 194 ОПЕРАЦИИ
Наложение проксимального анастомоза 196 ПРИ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ СОУСТЬЯХ 229
ОПЕРАЦИИ ПРИ СУПРАРЕНАЛЬНОЙ ОДНОМОМЕНТНЫЕ РЕКОНСТРУКЦИИ
АНЕВРИЗМЕ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ 198 ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ
Выделение аорты и висцеральных артерий 198 ПРИ БИЛАТЕРАЛЬНЫХ СТЕНОЗАХ 230
Вскрытие аневризмы и ориентация в ее просвете 199 Бифуркационное аортобиренальное
Наложение проксимального анастомоза протезирование (шунтирование) 230
с аортой на уровне висцеральных ветвей 200 Линейное аортобиренальное
Наложение дистального анастомоза с аортой 202 протезирование (шунтирование) 231
14
СОДЕРЖАНИЕ
РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ПОЧКИ В СОЧЕТАНИИ
С АОРТОБЕДРЕННЫМ ШУНТИРОВАНИЕМ
РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ПОЧЕК И НИЖНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ВЫСОКОЙ
ОБТУРАЦИИ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ПОЧЕК В СОЧЕТАНИИ
С ПРОТЕЗИРОВАНИЕМ БРЮШНОГО ОТДЕЛА
АОРТЫ ПРИ ЕЕ АНЕВРИЗМЕ
ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ
ПРИ РЕСТЕНОЗЕ ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ
НЕФРЭКТОМИЯ
Глава 16
ОПЕРАЦИИ НА НЕПАРНЫХ ВИСЦЕРАЛЬНЫХ
ВЕТВЯХ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
ОПЕРАЦИИ НА ЧРЕВНОМ СТВОЛЕ
И ВЕРХНЕЙ( БРЫЖЕЕЧНОЙ АРТЕРИИ ИЗ
ТОРАКОФРЕНОПАРАРЕКТАЛЬНОГО ДОСТУПА
Ликвидация экстравазального
стеноза чревного ствола
Чрезаортальная эндартерэктомия
Протезирование чревного ствола
или верхней брыжеечной артерии
Одномоментное протезирование чревного
ствола и верхней брыжеечной артерии
ОПЕРАЦИИ НА ЧРЕВНОМ СТВОЛЕ
И ВЕРХНЕЙ БРЫЖЕЕЧНОЙ АРТЕРИИ
113 ЛАПАРОТОМНОГО ДОСТУПА
Изолированная реконструкция чревного
ствола или верхней брыжеечной артерии
Одномоментная реконструкция чревного
стволгг и верхней брыжеечной артерии
Часть 6
ОПЕРАЦИИ
ПРИ АНЕВРИЗМАХ АРТЕРИЙ
Глава 17
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ АРТЕРИЙ
АНЕВРИЗМЫ АРТЕРИЙ
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Аневризма подвздошной артерии
Аневризма бедренной артерии
Анастомотическая аневризма
Аневризма подколенной артерии
АНЕВРИЗМЫ ВИСЦЕРАЛЬНЫХ ВЕТВЕЙ
БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
Аневризмгг чревного ствола или начального
отдела верхней брыжеечной артерии
Аневризма общей печеночной артерии
Аневризма селезеночной артерии
Аневризма почечной артерии
АНЕВРИЗМА СОННОЙ АРТЕРИИ
АРТЕРИОВЕНОЗНАЯ АНЕВРИЗМА
231
232
232
233
234
236
237
237
238
238
239
240
240
242
245
245
245
246
249
250
252
252
252
253
253
253
254
Часть 7
ОПЕРАЦИИ
НА КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЯХ
Глава 18
ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ, ПРЕДОПЕРА-
ЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА И ОБЕСПЕЧЕНИЕ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА 256
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИ
К АОРТОКОРОНАРНОМУ ШУНТИРОВАНИЮ 256
КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ
КОРОНАРОВЕНТРИКУЛОГРАФИИ 257
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ 259
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ 259
ИСКУССТВЕННОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ
И КАРДИОПЛЕГИЯ 259
Глава 19
АУТОВЕНОЗНОЕ
АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ 261
ПОДГОТОВКА
АУТОВЕНОЗНОГО ТРАНСПЛАНТАТА 261
ДОСТУП К СЕРДЦУ 265
ПОДКЛЮЧЕНИЕ АППАРАТА
ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ 268
РЕВИЗИЯ СЕРДЦА 272
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДЛИНЫ ВЕНОЗНЫХ
ТРАНСПЛАНТАТОВ ДЛЯ АКШ 274
НАЧАЛО ИСКУССТВЕННОГО
КРОВООБРАЩЕНИЯ, КАРДИОПЛЕГИЯ 274
НАЛОЖЕНИЕ АНАСТОМОЗА
С КОРОНАРНЫМИ АРТЕРИЯМИ 275
Контроль качества наложения
коронарного анастомоза 285
ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИЙ НА СОСУДАХ
СИСТЕМЫ ПРАВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ 286
Коронарная эндартерэктомия 288
ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИЙ НА СОСУДАХ
СИСТЕМЫ ОГИБАЮЩЕЙ АРТЕРИИ 290
ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИЙ
НА СОСУДАХ СИСТЕМЫ ПЕРЕДНЕЙ
МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ АРТЕРИИ 292
НАЛОЖЕНИЕ АНАСТОМОЗОВ С АОРТОЙ 294
ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ
ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ АУТОВЕНОЗНОГО
АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ 297
ОКОНЧАНИЕ ИСКУССТВЕННОГО
КРОВООБРАЩЕНИЯ И ЗАКРЫТИЕ РАН 300
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД 301
Глава 20
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВНУТРЕННЕЙ ГРУДНОЙ
АРТЕРИИ ДЛЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА 302
ВЫДЕЛЕН1 IE ЛЕВОЙ
ВНУТРЕННЕЙ ГРУДНОЙ АРТЕРИИ 302
СОДЕРЖАНИЕ
15
НАЛОЖЕНИЕ АНАСТОМОЗА МЕЖДУ
ВНУТРЕННЕЙ ГРУДНОЙ И ПЕРЕДНЕЙ
МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ АРТЕРИЯМИ 303
Глава 21
МИНИМАЛЬНО-ИНВАЗИВНОЕ
КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ 305
Глава 22
ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОСТИНФАРКТНОЙ
АНЕВРИЗМЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА СЕРДЦА 307
РЕЗЕКЦИЯ АНЕВРИЗМЫ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА 307
РЕЗЕКЦИЯ АНЕВРИЗМЫ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
С ВЕНТРИКУЛОПЛАСТИКОЙ ПО ДОРУ 309
Глава 23
ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ
НА КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЯХ 310
Особенности повторной стернотомии 310
Мобилизация сердца из спаек 310
Поиск коронарных артерий 310
Часть 8
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ
ГРУДНОГО
И ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОГО
ОТДЕЛОВ АОРТЫ,
ПРИ КОАРКТАЦИИ АОРТЫ
Глава 24
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ
ВОСХОДЯЩЕЙ ЧАСТИ АОРТЫ
БЕЗ АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 315
ЗАМЕНА ВОСХОДЯЩЕЙ ЧАСТИ АОРТЫ
ИСКУССТВЕННЫМ ПРОТЕЗОМ
(ШОВНАЯ ТЕХНИКА ФИКСАЦИИ) 315
Способы создания герметичного
анастомоза протеза с аортой 318
Использование синтетической полоски-прокладки 318
Применение двухрядного шва 319
Применение двойного непрерывного обвивного шва 319
Использование наружного
опорного кольца на анастомозе 320
ЗАМЕНА ВОСХОДЯЩЕЙ ЧАСТИ АОРТЫ
ИСКУССТВЕННЫМ ПРОТЕЗОМ
(КОЛЬЦЕВАЯ ТЕХНИКА ФИКСАЦИИ) 321
ДОЗИРОВАННАЯ РЕЗЕКЦИЯ АНЕВРИЗМЫ
ВОСХОДЯЩЕЙ ЧАСТИ АОРТЫ
С ИНТИМСОХРАНЯЮЩИМ
ЭКЗОПРОТЕЗИРОВАНИЕМ АОРТЫ 324
Глава 25
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ ВОСХОДЯЩЕЙ
ЧАСТИ АОРТЫ В СОЧЕТАНИИ
С АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ 326
ОПЕРАЦИЯ ПО МЕТОДИКЕ БЕ11ТАЛЛА ДЕ БОНО 328
Фиксация кондуита
к фиброзному кольцу аортального клапана 328
Реплантация устьев
коронарных артерий в бок протеза 329
Реплантация мобилизованных устьев коронарных
артерий в бок протеза (техника «кнопки») 331
Наложение дистального анастомоза с аортой 332
Ушивание стенки аорты
и дренирование парапротезного пространства
в ушко правого предсердия 333
ОПЕРАЦИЯ ПО МЕТОДИКЕ КАБРОЛЯ 334
Глава 26
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ ДУГИ АОРТЫ 337
Мобилизация аорты и вскрытие ее просвета 338
Наложение дистального
анастомоза с аортой и ветвями дути аорты 338
Наложение проксимального анастомоза с аортой 340
Глава 27
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМЕ ВСЕЙ АОРТЫ 341
ОПЕРАЦИЯ БОРСТА («ХОБОТ СЛОНА») 342
ОДНОМОМЕНТНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
ВОСХОДЯЩЕЙ ЧАСТИ, ДУГИ И НИСХОДЯЩЕЙ
ЧАСТИ ГРУДНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ 348
Глава 28
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ
НИСХОДЯЩЕЙ ЧАСТИ ГРУДНОГО
И ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ 359
Защита внутренних органов
и спинного мозга от ишемии 351
Хирургический доступ при протезировании
торакоабдоминального отдела аорты
(торакофренолапаротомия) 356
Выделение аорты выше аневризмы 361
Пережатие проксимального отдела аорты 361
Наложение проксимального
анастомоза протеза с аортой 362
Наложение дистального анастомоза
при протезировании нисходящей части
грудного отдела аорты 365
Реплантация межреберных артерий в протез 366
Реплантация висцеральных артерий в протез 368
Наложение дистального анастомоза
на уровне бифуркации аорты
при торакоабдоминальном протезировании 371
Завершение операции 371
Глава 29
ОПЕРАЦИИ
ПРИ АНЕВРИЗМЕ ПЕРЕШЕЙКА АОРТЫ 372
Подготовка аорты к пережатию 373
Пережатие аорты 373
Протезирование аорты 373
16
СОДЕРЖАНИЕ
Боковая пластика аорты 374
Глава 30
ОПЕРАЦИИ ПРИ КОАРКТАЦИИ АОРТЫ 375
Подготовка аорты к пережатию 375
Пережатие аорты и иссечение суженного участка 376
Анастомоз «конец в конец» 376
Пстмопластика 378
Протезирование аорты 378
Часть 9
ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРАВМАХ СОСУДОВ
Глава 31
ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРАВМАХ СОСУДОВ 381
ТАКТИКА ХИРУРГА ПРИ ТРАВМЕ СОСУДОВ 382
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ 382
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ РЕКОНСТРУКЦИИ
АРТЕРИЙ ПРИ ИХ ТРАВМЕ 384
ПЕРЕВЯЗКА СОСУДА 388
ОПЕРАЦИИ ПРИ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДАХ ТРАВМ 388
Ранение сосудов шеи 388
Ранение грудного отдела аорты
и начального отдела подключичной артерии 392
Ранение брюшного отдела аорты,
ее ветвей и нижней полой вены 393
Ранение артерий конечностей 394
Часть 10
ОПЕРАЦИИ НА ВЕНАХ
Глава 32
ОПЕРАЦИИ ПРИ ВАРИКОЗНОМ РАСШИРЕНИИ
ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 401
АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОВЕРХ-
НОСТНЫХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 401
САФЕНЭКТОМИЯ 405
УДАЛЕНИЕ
ВАРИКОЗНО-РАСШИРЕННЫХ КОЛЛАТЕРАЛЕЙ 411
УДАЛЕНИЕ МАЛОЙ ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ 414
ЛИКВИДАЦИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
КОММУНИКАНТНЫХ ВЕН 417
Изолированная надфасциальная
перевязка коммуникантных вен 419
Субфасциальное пересечение коммуникантных вен 420
Субфасциальная перевязка коммуникантных вен
(операция Линтона) 421
ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ САФЕНЭКТОМИИ 422
ОПЕРАЦИИ ПРИ РЕЦИДИВЕ
ВАРИКОЗНОГО РАСШИРЕНИЯ ВЕН 422
Глава 33
ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРОМБОЗАХ И ХРОНИЧЕСКИХ
ОККЛЮЗИЯХ МАГИСТРАЛЬНЫХ ВЕН НИЖНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ 424
ТРОМБЭКТОМИЯ В ОСТРОЙ СТАДИИ
ИЛЕОФЕМОРАЛЬНОГО ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЗА 424
ОПЕРАЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ
ОККЛЮЗИИ ПОДВЗДОШНЫХ ВЕН 427
ОПЕРАЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ
ОККЛЮЗИИ БЕДРЕННОЙ ВЕНЫ 430
Часть 11
АМПУТАЦИИ
Глава 34
АМПУТАЦИИ 433
ВЫБОР УРОВНЯ АМПУТАЦИИ 433
АМПУТАЦИЯ БЕДРА В СРЕДНЕЙ ТРЕТИ 434
АМПУТАЦИЯ ГОЛЕНИ НА ГРАНИЦЕ
ВЕРХНЕЙ И СРЕДНЕЙ ТРЕТИ 436
ТРАНСМЕТАТАРЗАЛЬНАЯ АМПУТАЦИЯ 438
АМПУТАЦИЯ ВСЕХ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ 440
АМПУТАЦИЯ ПАЛЬЦА СТОПЫ 440
АМПУТАЦИЯ ПАЛЬЦА КИСТИ 441
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ 442
Часть 1
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ
СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ
МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОСНАЩЕНИЕ
ОПЕРАЦИЙ НА СОСУДАХ (
I
ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЯ СОСУДИСТЫХ АНАСТОМОЗОВ
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ
ЗАБОЛЕВАНИЙ СОСУДОВ, ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАНИЙ
К ОПЕРАЦИИ, ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ,
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ
МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОСНАЩЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ НА СОСУДАХ
19
Глава 1
Глава 1
МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОСНАЩЕНИЕ
ОПЕРАЦИЙ НА СОСУДАХ
Часть 1
Помимо общехирургических основ, сосудистая
хирургия имеет свои, специфические особенности.
Это касается как обеспечения операций, так и техни-
ческих принципов выключения из кровообращения
участка сосудистого русла, подлежащего реконструк-
ции, рассечения сосудов, наложения сосудистых
швов и анастомозов, выбора протезов и т.д.
ХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ1
Кроме общехирургического инструментария, при
операциях на сосудах необходимо иметь набор спе-
циальных атравматических инструментов, а также
иглодержателей, диссекторов, ножниц, скальпелей,
лопаточек для эндартерэктомии.
1.1
Основным отличием атравматических пинцетов
и зажимов от общехирургических является наличие
на них особой насечки, благодаря которой исключа-
ется или сводится к минимуму травма сосудистой
стенки при манипуляции на ней инструментом.
1 На всех фотографиях изображены инструменты, произве-
денные на заводе «Эскулап» (Aesculap) фирмы «Би\Браун-Эску-
лап» («В' Braun-Aesculap»), 1ёрмапия.
1.2
Сосудистые пинцеты и зажимы имеют различную
длину и толщину захватывающей поверхности, а за-
жимы бывают с разным углом отхождения браншей и
различной формы.
1.3
Для бокового отжатия аорты применяют специ-
альные зажимы с U-образными браншами разной ве-
личины.
20
МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОСНАЩЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ НА СОСУДАХ
Глава 1
Часть 1
1.4
Для пережатия аорты в глубине раны используют
большие зажимы с толстыми браншами (А) или со
специальными силиконовыми накладками на бран-
ши (Б).
1.6
Для выделения сосудов из окружающих тканей
пользуются изогнутыми в плоскости колец сосудис-
тыми ножницами (А), а при рассечении сосудов —
ножницами, изогнутыми под углом (Б).
1.5
При работе на поверхностно лежащих коллатера-
лях, на артериях малого диаметра типа внутренней
грудной или артериях голени применяют небольшие
зажимы типа «бульдог».
1.7
Основным требованием к иглодержателям, ис-
пользуемым при операциях на сосудах, является на-
личие утонченного, крепко держащего иглу кончика
инструмента.
МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОСНАЩЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ НА СОСУДАХ
21
Глава 1
1.8
Этим требованиям больше всего отвечают инст-
рументы, имеющие кончик, рабочая поверхность ко-
торого покрыта алмазной крошкой или слоем твер-
досплавного металла. При этом игла прочно зажима-
ется иглодержателем, что исключает ее боковое
смещение при прокалывании сосуда или протеза.
1.9
При «обходе» сосуда используют тупоконечные
диссекторы (А) с браншами различной длины. Одна-
ко в некоторых ситуациях, например при выполне-
нии чрезаортальной эндартерэктомии из почечной
артерии, для отслойки интимы лучше использовать
остроконечные диссекторы (Б).
1.10
Для создания округлого отверстия в аорте, напри-
мер при аутовенозном аортокоронарном шунтирова-
нии, целесообразно использовать выкусыватели
стенки аорты с наконечниками разных диаметров.
Часть 1
1.11
При эндартерэктомии применяют специальные
лопаточки различных размеров.
22
МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОСНАЩЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ НА СОСУДАХ
Глава 1
Часть 1
1.12
Для выполнения операций на сосудах малого диа-
метра, например на коронарных и на артериях голе-
ни, используют специальные наборы инструментов.
1.13
После выделения сосуда иногда необходимо взять
его на держалку, для чего можно использовать либо
толстую (№ 8) влажную лавсановую нить (А) или две
нити, либо специальную силиконизированную син-
тетическую тесьму (Б). При необходимости нити или
тесьму помещают в турникет (В), сделанный из рези-
новой или пластмассовой трубки.
ШОВНЫЙ МАТЕРИАЛ
Основными требованиями к шовному материалу,
используемому при операциях на сосудах, являются
минимальная травматизация тканей при проведе-
нии через стенку сосуда иглы и нити, минимальное
кровотечение через отверстие в стенке сосуда, проч-
ность нити, инертность нити к окружающим тканям
и отсутствие тромбообразования на нити внутри
стенки сосуда. При этом нить должна служить как бы
продолжением иглы и быть прочно с ней связана.
Нити должны быть нерассасывающимися. Всем
этим требованиям отвечает атравматический шов-
ный материал, применяемый при операциях на сосу-
дах. Идеальным шовным материалом для наложения
всех сосудистых анастомозов является монофила-
ментная неадсорбирующая нить из полипропилена
с двумя атравматическими иглами, например «Пре-
милен» (Premilene®) фирмы «Би\Браун-Эскулап»
(B\Braun-Aesculap), Германия. Эта нить легко протя-
гивается через проколы сосуда, не прорезая его. В
момент растяжения анастомоза после пуска крови
по сосуду происходит перераспределение натяже-
ния в стежках нитей, чем достигается быстрая гер-
метизация шва анастомоза. С помощью этих нитей
можно шить заднюю полуокружность анастомоза на
расстоянии, что очень удобно при плохой экспози-
ции сосудов в ране. После наложения б и даже 8
стежков растягиванием концов нити можно добить-
ся хорошей герметизации шва анастомоза, что не-
возможно сделать при использовании других нитей.
Шовный материал из полипропилена идеален для
фиксации всех сосудистых протезов. Однако в слу-
чае применения протезов из политетрафторэтиле-
на (PTFE) лучшая герметизация проколов протеза
достигается при использовании шовного материала
также из PTFE.
Размер нити зависит от калибра сшиваемых сосу-
дов и варьирует от 2/0 до 7/0 соответственно для
сшивания концов аорты или артерий голени.
МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОСНАЩЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ НА СОСУДАХ
Глава 1
23
1.14
В сосудистой хирургии применяют только круг-
лые нережущие иглы. В зависимости от состояния
стенки сосуда используются иглы с различными кон-
чиками. Если стенка артерии мало изменена, то ис-
пользуют иглу с круглым кончиком (А), а при кальци-
нозе стенки необходимо применять иглу с режущим
кончиком (Б).
1.14
УВЕЛИЧИТЕЛЬНАЯ ОПТИКА
Ввиду того что главное в хирургии сосудов — это
качественно наложенный анастомоз, прецизионная
техника его выполнения может быть обеспечена
только применением увеличительной оптики (даже
при выполнении операций на аорте!).
1.16
Стандартное оснащение сосудистого хирурга
включает очковую или налобную лупу с увеличением
2,5 с фокусным расстоянием 30-50 см. При работе на
сосудах диаметром 1,5-3 мм (коронарные артерии,
артерии голени) лучше использовать увеличение
3-4,5. При меньшем размере сосудов лучше приме-
нять операционный микроскоп.
Часть 1
1.15
Шовный материал поставляется фирмами сте-
рильным, готовым к употреблению. На этикетке ука-
заны тип нити (А) и ее длина (Б), длина иглы (В) и ее
форма (Г) в натуральную величину, количество игл,
характеристика кончика иглы (Д).
24
МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОСНАЩЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ НА СОСУДАХ
Глава 1
Часть 1
ОСВЕЩЕНИЕ
1.17
При операциях на сосудах предъявляются допол-
нительные требования к освещению операционной
раны. В силу того что анастомозы часто приходится
накладывать в глубокой ране, использование одной,
даже достаточно мощной операционной бестеневой
лампы недостаточно. Как правило, требуется еще од-
на дополнительная меньшей мощности операцион-
ная лампа, легко передвигаемая рукой хирурга с по-
мощью стерильной ручки.
1.18
Очень удобны в работе налобные светильники на
основе фиброволоконной оптики, дающие мощный
направленный холодный свет непосредственно в зо-
ну «хирургического интереса». Лучше всего, если
светильник совмещен с лупой (см. 1.16).
СОСУДИСТЫЕ ПРОТЕЗЫ
В различных регионах сосудистой системы целе-
сообразно применять специальные, наиболее хоро-
шо зарекомендовавшие себя именно для данного уча-
стка сосудистые протезы.
Восходящая часть аорты и ее дуга
Ввиду того что операции на этом отделе аорты
проводятся в условиях искусственного кровообраще-
ния, при полной гепаринизации больного, использу-
емые сосудистые протезы должны быть с нулевой по-
розностью.
1.19
Всем этим требованиям отвечают вязаные протезы,
изготовленные по технологии двойного велюра, с про-
питкой рассасывающимся модифицированным жела-
тином, например протезы «Уни-Графт» (Uni-Graft® К
DV) фирмы «Би\Браун-Эскулап» (B\Braun-Aesculap),
Германия. Протезы должны быть обязательно гофри-
рованными во избежание их перегибов при формиро-
вании соответствующих дуге аорты изгибов.
Нисходящая часть грудного отдела
и торакоабдоминальный отдел аорты
1.20
Предпочтительно использовать гофрированные
протезы с малой порозностью, например тканые да-
кроновые протезы «Протеграфт» (Protegraft® Low
Рог) фирмы «Би\Браун-Эскулап» (B\Braun-Aescu-
МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОСНАЩЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ НА СОСУДАХ
Глава 1
25
lap), Германия или нулевой порозностью, например
протезы Uni-Graft® К DV той же фирмы. Однако
можно применять высокопорозные протезы после
их предварительной пропитки. Пропитка протеза
достигается наполнением его кровью больного с по-
следующим образованием сгустков в протезе и пре-
кращением кровопотери через стенку протеза. Для
этого протез в вертикальном положении периодиче-
ски наполняют из шприца кровью больного. После
прекращения кровотечения через стенку протеза
сгустки крови выжимают через его ткань, тем самым
полностью блокируя поры протеза. Для создания не-
проницаемого протеза из протеза с высокой пороз-
ностью можно поступить другим образом. Для этого
протез замачивают в 10-20% растворе альбумина, в
аутокрови или донорской плазме. Протез тщательно
отжимают и помещают в предварительно нагретый
до температуры 90°С сухожаровой шкаф. Протез вы-
держивают в шкафу при этой температуре не менее
10 мин, чем достигаются коагуляция белка и герме-
тизация стенки протеза.
Брюшной отдел аорты и подвздошные артерии
1.21
Материалом выбора являются гофрированные вя-
заные высокопористые протезы, изготовленные по
технологии двойного велюра, например протезы
«Протеграфт» (Protegraft® DV) 1500 и 1900 фирмы
«Би\Браун-Эскулап» (B\Braun-Aesculap), Германия.
Наружный слой велюра способствует хорошему
вживлению протеза, а внутренний — лучшей фикса-
ции неоинтимы. Чем больше порозность протеза,
тем быстрее он прорастает фибробластами и вжив-
ляется в организм больного. Протезы выпускаются с
порозностью 1500 и 1900 мл/см2/мин. Пропитка их
может быть осуществлена после подшивания к аорте
путем повторных заполнений протеза кровью непо-
средственно из аорты. В этом случае могут с успехом
применяться желатинизированные вязаные протезы
с нулевой порозностью «Уни-Графт» (Uni-Graft® К
DV) фирмы «Би\Браун-Эскулап» (B\Braun-Aesculap),
Германия. Протезы с нулевой порозностью абсолют-
но показаны в тех случаях, когда необходимо избе-
жать даже минимальной кровопотери, например у
больных с исходной почечной, печеночной недоста-
точностью, у истощенных больных и т.п.
Бедренно-подколенно-тибиальная зона
Наилучшие результаты в этом случае наблюдают-
ся при использовании аутовены. Из синтетических
протезов лучше всего себя зарекомендовали сосуды
из политетрафторэтилена (PTFE), например проте-
зы HYBRID PTFE фирмы «ATRIUM» (США). Приме-
нение тканных или вязаных протезов в этой зоне, где
нужно использовать сосуды диаметром менее 8 мм,
недопустимо из-за высокой частоты тромбозов про-
тезов после операции. Протезы из PTFE диаметром 6
или 5 мм на фоне применения аспирина или тиклида
имеют почти такую же проходимость в отдаленном
периоде, что и аутовена в этой позиции. Для этих
протезов не требуется предварительной пропитки,
они удобны при шитье. Армированные протезы из
PTFE идеальны для использования в аксиллобифемо-
ральной зоне или в случае перекрестного бедренно-
бедренного шунтирования, при шунтировании через
запирательный канал, а также при повторных опера-
циях (рубцовые ткани) и при проведении протеза по
ходу поверхностной бедренной артерии во избежа-
ние сдавления его сокращающимися мышцами.
Почечные артерии и непарные
висцеральные ветви брюшного отдела аорты
Материалом выбора для их реконструкции явля-
ются протезы из PTFE диаметром 6-8 мм, а также го-
фрированные дакроновые протезы, изготовленные
по технологии двойного велюра Uni-Graft® К DV или
Protegraft® DV 1500 фирмы «Би\Браун-Эскулап».
Ветви дуги аорты
Для протезирования брахиоцефального ствола
можно использовать любые протезы диаметром
8-12 мм. В качестве бифуркационного шунта удобно
применять гофрированные дакроновые протезы, из-
готовленные по технологии двойного велюра Uni-
Graft® К DV или Protegraft® DV 1500 фирмы «Би\Бра-
ун-Эскулап» (с диаметром браншей не менее 8 мм)
или протезы из PTFE (если диаметр браншей проте-
за менее 8 мм). Для протезирования общей сонной,
подключичной или подмышечной артерий предпо-
чтительнее протезы сосудов из PTFE, причем в двух
последних случаях при проведении протеза в под-
ключично-реберном пространстве необходимо при-
менять армированные протезы во избежание их
сдавления при движении руки.
Часть 1
26
МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОСНАЩЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ НА СОСУДАХ
Глава 1
Часть 1
ВЫБОР
НЕОБХОДИМОЙ ДЛИНЫ ПРОТЕЗА
Длину протеза определяют после формирования
одного из анастомозов. Для этого гофрированный
протез максимально растягивают, а затем отпускают
на /£. Протез отрезают, начиная от дистального угла
последующего анастомоза. Протезы из PTFE должны
быть умеренно натянуты. Общий принцип формиро-
вания оптимальной длины протеза: лучше неболь-
шой (!) избыток его, чем недостаток с натяжением в
анастомозах. Обязательным условием является учет
взаиморасположения шунтируемых сосудов при ук-
ладывании больного на операционном столе и их
смещении при создании доступа. Например, при бе-
дренно-подколенном шунтировании бедро больного
ротировано кнаружи, а колено согнуто. В этом слу-
чае при распрямлении конечности шунт окажется
коротким.
АНТИКОАГУЛЯНТЫ
ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИИ
При использовании сосудистого протеза обяза-
тельным условием является применение антибакте-
риальной терапии в интра- и послеоперационном
(3-5 сут) периоде, ибо нагноение в области проте-
за — одно из самых тяжелых осложнений в сосудис-
той хирургии. До манипуляций с протезом все уча-
стники операции должны обработать перчатки в
антисептическом растворе, а операционное поле
необходимо изолировать новым стерильным бель-
ем (поверх старого). После операции рекомендует-
ся применение антибиотиков при манипуляциях,
потенциально опасных в связи с возможностью
развития бактеремии (например, при экстракции
зуба, колоно- и цистоскопии), а также при воспали-
тельных заболеваниях.
Перед выключением из кровотока сосуда, осо-
бенно среднего и малого диаметра, необходимо вну-
тривенно ввести больному гепарин из расчета
100 ЕД/кг. Через каждые 3-4 ч требуется повтор-
ное введение гепарина в той же или половинной до-
зе ввиду его инактивации в организме. Как правило,
сосуды пережимают спустя 3-5 мин от момента вве-
дения гепарина. В конце операции обычно нет необ-
ходимости в нейтрализации гепарина протамином
сульфата. Однако это требуется при выраженном
диффузном кровотечении либо при кровотечении
через стенку протеза. Для нейтрализации 5000 ЕД
(50 мг) гепарина обычно необходимо такое же коли-
чество (50 мг) протамина сульфата, который следует
развести в 20 мл изотонического раствора хлорида
натрия и ввести внутривенно медленно. В некото-
рых случаях можно выполнить реконструкцию без
гепаринизации больного. Например, при выполне-
нии протезирования брюшного отдела аорты и би-
фуркационного аортообщебедренного протезиро-
вания мы в своей практике гепарин обычно не при-
меняем.
ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЯ СОСУДИСТЫХ АНАСТОМОЗОВ
27
Глава 2
Глава 2
ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЯ СОСУДИСТЫХ АНАСТОМОЗОВ
Часть 1
Основные принципы формирования сосудистого
анастомоза заключаются в следующем.
2.1
Интима сопоставляемых сосудов должна соприка-
саться таким образом, чтобы не было интерпозиции
иных тканей или слоев сосуда, а тем более провиса-
ния нитей, протеза или расслоенной стенки сосуда в
просвет артерии либо вены. При шитье анастомоза
края сшиваемых сосудов должны быть вывернуты на-
руж) и не вворачиваться в просвет сосуда (А).
В месте анастомоза не должно быть сужения сосуда.
Анастомоз должен быть герметичен. Наложение
сосудистого анастомоза должно выполняться в «су-
хой» ране на выключенном из кровообращения уча-
стке сосудистой системы. Если при осуществлении
доступа к тому или иному сосуду могут быть использо-
ваны общехирургические инструменты, то в момент
основного этапа операции, т.е. при вмешательстве
на артерии или вене, должны в обязательном поряд-
ке применяться атравматические инструменты.
2.2
Аорта, крупные и средние артерии должны быть
освобождены от наружной сосудистой оболочки (ад-
вентиции) в месте анастомоза, а зажимы надо накла-
дывать не ближе чем 1-2 см от края анастомоза. Вмес-
то зажимов на сосудах среднего и малого диаметра
можно использовать двойное обвитие сосуда тесь-
мой. Общепринято, что сосуд в месте анастомоза
должен быть взят на держалку. Однако, как показыва-
ет опыт, можно обойтись и без этого, тем более, что
подведение тесьмы под аорту и некоторые крупные
артерии и вены чревато повреждением отходящих
или рядом расположенных сосудов (например, меж-
реберных артерий, полой вены и т.д.). Обработав бо-
ковые стенки сосуда, можно без труда пережать его
зажимом под контролем либо зрения, либо пальца.
2.1
28
ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЯ СОСУДИСТЫХ АНАСТОМОЗОВ
Глава 2
Часть 1
2.3 , 2.4, 2.5
Рассечение сосуда необходимо производить толь-
ко остроконечным скальпелем либо бритвой во избе-
жание разволокнения стенки артерии или получения
эффекта рваной раны. Сначала под углом приблизи-
тельно 45° скальпелем делают в сосуде отверстие, за-
тем его расширяют продольно до необходимого раз-
мера, используя угловые ножницы. Анастомоз накла-
дывают равномерными стежками нити, быстро и
герметично. Использование дополнительных герме-
тизирующих швов всегда нежелательно, особенно на
сосудах малого диаметра.
2.5
ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЯ СОСУДИСТЫХ АНАСТОМОЗОВ
29
Глава 2
АНАСТОМОЗ «КОНЕЦ В КОНЕЦ»
НА СОСУДАХ БОЛЬШОГО
И СРЕДНЕГО ДИАМЕТРА
Формирование анастомоза при
непосредственном контакте протеза и сосуда
2.6
Сосуд (например, аорта или подвздошная арте-
рия) освобождают от наружной оболочки (адвенти-
ции) по передней и боковым стенкам и острым скаль-
пелем делают поперечный надрез передней стенки
таким образом, чтобы в отверстие можно было бы
ввести ножницы.
2.7
С помощью ножниц переднюю и боковые стенки
сосуда рассекают перпендикулярно длиннику сосуда,
оставляя заднюю стенку нерассеченной. Допустимо
(в зависимости от привычек хирурга) полностью пе-
ресекать сосуд. Конец поперечно пересеченного со-
судистого протеза подводят к разрезу сосуда так, что-
бы задние стенки протеза и сосуда контактировали
между собой, а передние стенки были разведены ас-
систентом.
Часть 1
2.8
Первоначально проводят нить через стенку сосу-
да или протеза снаружи внутрь ориентировочно у их
заднебоковой части.
2.8
30
ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЯ СОСУДИСТЫХ АНАСТОМОЗОВ
Глава 2
Часть 1
2.9
Далее вколы иглой делают с протеза на сосуд или с
сосуда па протез (как удобней) без промежуточного
перехвата иглы. Отсутствие в этом варианте техники
шитья промежуточного перехвата иглы между вкола-
ми в протез и сосуд намного сокращант время форми-
рования анастомоза.
нить, всегда можно протянуть в анастомозе 6 стеж-
ков нити, что и делают, закончив сшивание задней
стенки. Следует помнить, что герметичность именно
задней стенки анастомоза должна быть абсолютной
и не вызывать никаких сомнений у хирурга, ибо час-
то остановить кровотечение оттуда бывает крайне
трудно.
2.10, 2.11
При этом после прокола иглой протеза и сосуда
пинцетом за кончик иглы ее вытягивают таким обра-
зом, чтобы иглодержателем взять иглу у ее основания
и придать игле направление, пригодное для последу-
ющего шва. При затягивании стежка иглодержатель
легко переворачивают в руке и далее накладывают
следующий шов. Ассистент одной рукой натягивает
пить, другой — оттягивает протез, создавая экспози-
цию для проведения иглы. Тракция за нить должна
быть умеренной и осуществляться строго по ходу вы-
кола иглы во избежание прорезывания стенки сосу-
да. Иногда допустимо расслабление предыдущего
шва для лучшей экспозиции раны при наложении по-
следующего шва. Применяя полипропиленовую
ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЯ СОСУДИСТЫХ АНАСТОМОЗОВ
31
Глава 2
2Л2, 2ЛЗ
Дойдя до заднебоковых стенок сосудов, выкалыва-
ют иглы наружу, после чего шьют анастомоз на на-
ружной поверхности сосудов при непосредственном
их соприкосновении сначала одной иглой, затем дру-
гой до середины передней стенки анастомоза. При
этом также производят прокол протеза и сосуда сра-
зу, без промежуточного выкола.
2Л4
После полного соприкосновения стежков па пе-
редней стенке сосудов нить завязывают, определяя
на ощупь ее натяжение, чтобы не прорезать стенку
сосуда. Завязывают 6 узлов, при этом обязательно по-
меняв руки не менее одного раза. Описанная техника
позволяет наложить анастомоз за 5-10 мин.
Часть 1
2Л5, 2Л6
Если в ходе шитья анастомоза произошло прорезы-
вание одного из швов на аорте или артерии, то необ-
ходимо вернуться на один стежок и сделать два более
глубоких стежка, герметизирующих место разрыва.
2.15
2.16
32
ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЯ СОСУДИСТЫХ АНАСТОМОЗОВ
Глава 2
Часть 1
2.17
Во избежание надрыва стенки артерии и проре-
зывания швов необходимо соблюдать два правила: 1)
проводить иглу через стенку артерии как бы по кругу,
радиус которого соответствует радиусу иглы; 2) трак-
цию за нить надо выполнять строго по направлению
выхода иглы из артерии (см. 2.10).
2.17
Формирование анастомоза на расстоянии
Этот вариант применяют при шитье задней стен-
ки анастомоза обычно в глубокой ране при неудоб-
ной экспозиции сосудов, например аорты под почеч-
ными артериями. При этом второй ассистент дер-
жит протез на некотором расстоянии от аорты. Вкол
иглы делают, начиная с протеза или с аорты по прин-
ципу «снаружи внутрь — перехват иглы — снутри кна-
ружи» (см. 2.8, 2.9). При этом важно не захлестнуть
нити за предыдущие стежки.
2.20, 2.21, 2.22
После наложения 5-6 швов тракцией за концы ни-
тей «сближают» протез с артерией, достигая тща-
тельного сопоставления краев сшиваемых сосудов.
Далее продолжают шить анастомоз описанным спо-
собом без перехвата иглы.
2.18
При несоответствии размера сшиваемых сосудов
расстояние между стежками на большем сосуде дела-
ют больше, а на меньшем сосуде — соответственно
меньше. Однако это должно быть исключением, и
лучше, если нет хорошего глазомера, произвести
предварительные замеры сосуда и протеза, тщатель-
но их подобрав.
2.19
При явно большем диаметре протеза (артерии)
необходимо продольно рассечь артерию (протез) и
закончить анастомоз.
.22
ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЯ СОСУДИСТЫХ АНАСТОМОЗОВ
33
Глава 2
Особенности хирургической техники
при кальцинированной стенке аорты
При выборе места анастомоза протеза с аортой
необходимо пользоваться принципом формирова-
ния анастомоза на наименее измененной стенке аор-
ты. Если же такой участок найти невозможно, то при-
ходится использовать некоторые технические при-
емы, позволяющие прочно и без разволокнения
стенки наложить анастомоз. Во-первых, необходимо
всегда использовать иглы с режущим кончиком (см.
1.14, Б). Во-вторых, нить должна быть прочной — раз-
мером 2/0 или 3/0. В-третьих, прокол аорты надо де-
лать в том месте, где кальциноз наименее выражен,
даже если расстояние от края среза стенки аорты бу-
дет 1 см.
2.23
В-четвертых, необходимо помнить о возможнос-
ти отслоения кальцинированной бляшки при проко-
ле стенки аорты (А). Во избежание этого иглу прово-
дят между браншами пинцета, помещенными на мес-
те выхода иглы из стенки аорты (Б). Однако лучше
всего в этой ситуации весь анастомоз шить с протеза
на аорту, т.е. прокол стенки аорты делать изнутри
кнаружи (В).
Часть 1
2.23
34
ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЯ СОСУДИСТЫХ АНАСТОМОЗОВ
Глава 2
Часть 1
Особенности хирургической техники
при «рыхлой» аорте
В некоторых случаях атеросклеротические изме-
нения стенки аорты настолько выражены, что прак-
тически полностью потеряны ее эластичность и
прочность. Подобное состояние встречается и при
дегенеративных изменениях стенки аорты, напри-
мер при синдроме Марфана и т.п. В этих случаях не-
обходимо придерживаться следующих технических
приемов: 1) применять шовный материал с колющей
иглой (маркирован черным кружком на упаковке);
2) полипропиленовая нить должна быть размером
2/0 или 3/0 во избежание эффекта «резки сыра»,
когда для лучшей резки головки сыра применяют
тонкую проволоку; 3) стенку аорты захватывают на
расстоянии не менее 5 мм от края вместе с адвенти-
цией и иногда вместе с окружающими тканями с рас-
стоянием между стежками 7-8 мм; 4) тракцию за нить
осуществляют строго по ходу выкола иглы и дозиро-
ванно, без прорезывания аорты.
2.24
Если же при этих условиях аорта «режется» или
исходно она сильно истончена и потеряла проч-
ность, то необходимо применить тефлоновую полос-
ку-прокладку шириной 10 мм по периметру анастомо-
за. При этом ход иглы должен осуществляться по схе-
ме «протез — аорта — прокладка» или «прокладка —
аорта — протез». Можно первичный обвивной непре-
рывный шов дополнить отдельными П-образными
полипропиленовыми швами 2/0 на тефлоновых про-
кладках 10x5 мм, накладываемых на кровоточащие
места анастомоза, либо первоначально в тех местах
шва анастомоза, которые будут заведомо недоступны
после завершения реконструкции.
АНАСТОМОЗ «КОНЕЦ В КОНЕЦ»
НА СОСУДАХ МАЛОГО ДИАМЕТРА
Этот вариант анастомоза применяют на артериях
и венах диаметром менее 6 мм.
2.25
Для того чтобы предотвратить весьма вероятный
стеноз анастомоза при сшивании сосудов малого диа-
метра, сосуды, например вены, должны быть среза-
ны не поперек, а по косой линии (см. 2.33). Из
поперечно срезанной вены можно отсечь угол
2.26
или продольно рассечь вену на длину, равную
диаметру вены (А).
2.24
2 26
ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЯ СОСУДИСТЫХ АНАСТОМОЗОВ 35
Глава 2
2.27 В месте сопоставляемых углов сосуда иглами изну- три кнаружи прокалывают сосудистые стенки и рас- кладывают нити в стороны. 2.28 На одну из нитей накладывают зажим типа «буль- дог», а другой шьют анастомоз почти до противопо- ложного угла. 2.29, 2.30 На эту нить перекладывают зажим типа «бульдог» и продолжают формирование анастомоза сшивани- ем противоположных стенок и угла. fk У/ Ж 2 29 2.30
2.28
Часть 1
36
ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЯ СОСУДИСТЫХ АНАСТОМОЗОВ
Глава 2
Часть 1
2.31, 2.32
Во избежание кисетирования анастомоза концы
нити связывают при восстановленном кровотоке, до
соприкосновения краев сосуда и исчезновения ак-
тивного кровотечения из анастомоза.
АНАСТОМОЗ «КОНЕЦ В БОК»
2.33
Конец анастомозируемого протеза обрезают нож-
ницами под углом от 30 до 60° в зависимости от анато-
мического соотношения сшиваемых сосудов, причем
начало и конец разреза делают перпендикулярно
протезу, формируя срез типа «кобра». Соответствен-
но длине срезанной части протеза делают продоль-
ный разрез артерии, используя скальпель и угловые
ножницы (см. 2.3-2.5). Если стенка артерии мягкая,
то края ее можно не иссекать.
2.34
При выраженном атероматозе, кальцинозе, осо-
бенно аорты, необходимо сделать в ней достаточно
широкое «окно» для предотвращения препятствий
кровотоку в этой зоне. При этом используют либо ос-
трый скальпель, либо различные удобные в данном
случае сосудистые ножницы.
2.35
При формировании небольших отверстий в аор-
те, например для аортокоронарных или аорторе-
нальных шунтов, лучше пользоваться специальными
выкусывателями стенки аорты (см. 1.10). Для этого
сначала прокалывают аорту скальпелем, далее надре-
зают ее стенку, чтобы можно было легко ввести часть
выкусывателя в просвет аорты. Затем надавливают
на ходовую часть выкусывателя, тем самым вырезая
ровное округлое «окно» в аорте с прямыми срезами
ее стенки.
Анастомоз «конец в бок» можно легко, быстро и
герметично наложить, используя всего лишь одну по-
липропиленовую нить с двумя иглами на концах.
2.33
ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЯ СОСУДИСТЫХ АНАСТОМОЗОВ
37
Глава 2
2.36
Сначала прокалывают протез снаружи внутрь у ту-
пого угла среза. Далее этой же иглой прокалывают
артерию изнутри кнаружи и на эту часть нити накла-
дывают зажим типа «бульдог».
2.37
Нити раскладывают в стороны под протезом, и
той иглой с нитью, которая выходит из протеза (она
без зажима типа «бульдог»), делают первый шов с ар-
терии на протез.
2.38
Ассистент одной рукой затягивает нить анастомо-
за, другой отводит пинцетом протез у тупого угла ана-
стомоза в сторону, противоположную сшиваемой.
Хирург пинцетом держит протез за острый край об-
резанной части, а иглодержателем без промежуточ-
ного перехвата иглы формирует стенку анастомоза.
Иглу вводят «с артерии на протез». Расстояние меж-
ду стежками 1-3 мм в зависимости от величины сосу-
да. Расстояние от края протеза и артерии на аорте
3-5 мм, оно тем больше, чем рыхлее и слабее стенка
аорты. На бедренной артерии иглу необходимо вка-
лывать на 2-3 мм от края артерии. Сформировав %
анастомоза на одной стороне, накладывают зажим
типа «бульдог» на эту часть нити, освобождая проти-
воположную.
Часть 1
2.37
38
ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЯ СОСУДИСТЫХ АНАСТОМОЗОВ
Глава 2
Часть 1
2.39
Завершают анастомоз сшиванием остальной час-
ти сосудов по схеме «с протеза на артерию». При
этом с особой пунктуальностью накладывают швы на
острый угол анастомоза во избежание стеноза в этом
месте с формированием препятствия сброса крови
из протеза в артерию. Концы нити связывают между
собой на стороне анастомоза, которую шили в пер-
вую очередь.
Многие хирурги негативно относятся к шитью
анастомоза методом «с артерии на протез» из-за воз-
можности отслойки атероматозно-измененной инти-
мы. Однако по мере накопления опыта такое ослож-
нение встречается крайне редко. Здесь важно уметь
работать пинцетом таким образом, чтобы создавать
противодавление кончику иглы с внутренней стенки
артерии. При возникновении расслоения надо сразу
же продолжить шить анастомоз с проведением иглы
от протеза в артерию или продолжать шитье преж-
ним способом, но вернувшись на стежок назад и даль-
ше от края захватывать стенку артерии.
2.40
Оптимальные условия наложения анастомоза
«бок в бок» создаются при одинаковой длине разре-
за артерии и протеза. Если же разрез артерии мень-
ше (что отчетливо видно по избытку протеза по ме-
ре шитья анастомоза), то можно либо дополнитель-
но рассечь дистальный угол разреза артерии (А),
либо иссечь кончик протеза (Б). Недопустимо раз-
рез артерии делать заранее большим, чем срез про-
теза. Лучше сначала разрез артерии сделать меньше,
продолжив его (в случае необходимости), при шитье
анастомоза.
ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЯ СОСУДИСТЫХ АНАСТОМОЗОВ
Глава 2
39
2.41
В целях экономии шовного материала вполне до-
пустимо одной нитью накладывать до трех анастомо-
зов. Для этого концы нитей связывают между собой
всего одним узлом. I Гглой прокалывают протез у ту-
пого угла снаружи внутрь, и этой же иглой прокалы-
вают угол артерии изнутри кнаружи. Таким образом
узел на нити остается снаружи на протезе.
2.42
Держа в натяжении нить, выведенную из арте-
рии, завязывают 3-4 узла, фиксируя протез к арте-
рии. Нити под протезом разводят в стороны и шьют
анастомоз типичным образом (см. 2.38, 2.39).
Существует множество способов наложения сосу-
дистых анастомозов, однако приведенные ранее вы-
годно отличаются быстротой, качеством, отсутстви-
ем деформации и стеноза на путях оттока крови, эко-
номией шовного материала. Методы универсальны и
хорошо зарекомендовали себя при шитье как круп-
ных сосудов типа аорты, так и мелких диаметром до
1 мм типа коронарных и большеберцовой артерий.
Часть 1
ВОССТАНОВЛЕНИЕ
КРОВОТОКА В СОСУДАХ
После завершения анастомоза и завязывания кон-
цов нитей снимают зажим с дистального участка сосу-
да. При этом происходит заполнение зоны анастомо-
за кровью, поступающей ретроградно, с эвакуацией
воздуха через швы анастомоза. Затем пальцем прижи-
мают сосуд дистальнее анастомоз<1 таким образом,
чтобы линия анастомоза занимала верхнее положе-
ние, после чего снимают зажим в прокс имальном от-
деле, восстанавливая магистральный кровоток.
Окончательно удалив воздух из места реконструкции,
полностью восстанавливают кровоток в сосуде. Кро-
вотечение из анастомоза обычно останавливается че-
рез 5-7 мин после прижатия марлевой салфеткой. Ес-
ли после этого остаются участки струйного кровоте-
чения, необходимо наложить на них одиночные или
Z-образные швы. Во избежание кровопотери иногда
требуется выключение анастомоза из кровотока по-
вторным наложением зажимов. При продолжающем-
ся диффузном кровотечении из анастомоза необходи-
мо нейтрализовать гепарин протамина сульфатом (в
соотношении 1:1).
40
ДИАГНОСТИКА, ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ, АНЕСТЕЗИЯ, ДО- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ЭТАПЫ
Глава 3
Часть 1
Глава 3
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ СОСУДОВ,
ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАНИЙ К ОПЕРАЦИИ, ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ
ПОДГОТОВКИ, АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
На современном этапе развития сосудистой хи-
рургии диагностический протокол состоит из следу-
ющих разделов.
Анализ жалоб больного и его осмотр с определением
доминирующей клинической симптоматики
и возможного поражения других сосудистых регионов
Сосудистому хирургу необходимо всегда помнить,
что заболевания сосудов, будь то атеросклероз, арте-
риит или дегенеративные изменения стенок аорты
либо артерий, носят системный характер. Поэтому,
если больной жалуется на перемежающую хромоту, то
нельзя ограничиваться только анализом состояния ар-
терий нижних конечности и брюшного отдела аорты.
При системном подходе к диагностике заболевания, а
именно этот принцип мы пропагандируем, необходи-
мо оценить состояние артерий других регионов (серд-
це, головной мозг, висцеральные органы, почки, аор-
та и т.д.). В случае первичного осмотра больного не ут-
рачивают свое значение общеклинические методы
диагностики: пальпация артерий обязательно во всех
доступных точках, выслушивание шумов над артерия-
ми, аортой и сердцем, пальпаторное определение тем-
пературы кожи конечностей и заполнения перифери-
ческой венозной сети, оценка цвета кожных покровов
и выявление трофических расстройств.
Ультразвуковое исследование всех сосудов,
независимо от жалоб больного
Довольно часто помимо основной патологии выяв-
ляется поражение других сосудистых регионов. На-
пример, у больного с синдромом Лериша диагности-
руют асимптомный каротидный стеноз или окклюзию
внутренней сонной артерии. У больного якобы с со-
путствующей гипертензией при дуплексном сканиро-
вании выявляют стеноз почечной артерии. У пациен-
та с аневризмой брюшного отдела аорты при эхокар-
диографии диагностируют аневризму восходящей
аорты и т.д. Помимо допплерометрии с определением
степени стеноза, большую информацию дает дуплекс-
ное сканирование. Последний метод незаменим при
определении характера атеросклеротической бляшки
в области бифуркации общей сонной артерии и при
диагностике аневризм брюшного отдела аорты с изме-
рением истинного диаметра аорты, толщины ее стен-
ки и внутрианевризматического тромба.
Исследование состояния коронарного кровообращения,
особенно у лиц старше 40 лет
Необходимо всегда помнить, что есть единое по-
нятие — сердечно-сосудистая система, а коронарные
артерии — первые ветви, отходящие от аорты, кото-
рые часто поражаются атеросклерозом. Большинст-
во осложнений при операциях на сосудах составляют
инфаркты миокарда и острая сердечно-сосудистая
недостаточность. Рекомендуемый протокол для
оценки состояния сердца и коронарного кровообра-
щения включает в себя анализ жалоб больного на бо-
ли в области сердца, одышку, аритмию, данные анам-
неза о ранее перенесенных инфарктах миокарда или
обострениях ревматизма. Обязателен анализ ЭКГ в
12 общепринятых отведениях, холтеровское мони-
торирование и, при возможности, велоэргометрия.
При стенокардии II-IV функционального класса
больному показана коронаровентрикулография.
Аортоартериография
Этот метод является заключительным и самым
важным этапом в диагностическом протоколе. Мы
понимаем, что, с одной стороны, есть сторонники
выполнения хирургического вмешательства только
на основании клинической и ультразвуковой оценки
состояния сосудов. С другой стороны (и это всем яс-
но), ангиография остается «золотым стандартом» в
диагностике заболеваний сосудов, а при коронарной
патологии ей вообще нет альтернативы.
Компьютерная и магнитно-резонансная томография
Это достаточно информативные методы, исполь-
зуемые при диагностике патологии нисходящей
части грудного отдела аорты и ее торакоабдоминаль-
ного отдела, а также последствий нарушений мозго-
вого кровообращения у больных с поражением вет-
вей дуги аорты.
ДИАГНОСТИКА, ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ, АНЕСТЕЗИЯ, ДО- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ЭТАПЫ
41
Глава 3
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
К ОПЕРАЦИЯМ НА СОСУДАХ
Абсолютные показания к хирургичес-
кому вмешательству:
1. Аневризма аорты ввиду опасности непредсказуе-
мого ее разрыва. Операции при разрыве аневриз-
мы сопровождаются очень высокой летальнос-
тью, поэтому больных надо оперировать в «холод-
ный» период, после постановки диагноза.
2. Поражения ветвей дуги аорты, сопровождающие-
ся транзиторными приступами ишемии головного
мозга. Операция абсолютно показана, если подоб-
ная клиническая картина сочетается с «критичес-
ким» стенозом внутренней сонной артерии и/или
изъязвленной бляшкой в ней.
3. Стенокардия III—IV функционального класса, обус-
ловленная стенозом ствола левой коронарной ар-
терии либо многососудистым поражением коро-
нарного русла.
4. Эмболии, тромбоз или травма сосудов с декомпен-
сацией кровообращения в конечности (либо кро-
вотечение при травме).
5. Хроническая критическая ишемия конечности с
проходимыми артериями (артерией) голени.
6. Гангрена конечности.
7. Эррозивное кровотечение при нагноении раны и
сосудистого протеза.
Все остальные описанные в книге заболевания со-
судов также рассматриваются с точки зрения хирур-
гического лечения, ибо консервативная терапия у
этих больных сопровождается временным эффектом
и неперспективна с учетом отдаленных результатов.
Следует иметь в виду, что в настоящее время, а тем
более в будущем, возрастает роль транслюминальной
баллонной ангиопластики и стентирования при па-
тологии сосудов. Поэтому, прежде чем предлагать
больному хирургическое вмешательство, необходи-
мо вместе со специалистом по ангиопластике ре-
шить вопрос о том, что лучше и безопаснее для боль-
ного. Сейчас уже можно с уверенностью сказать, что
по ближайшей и отдаленной эффективности ангио-
пластика не уступает хирургическому лечению в сле-
дующих случаях: стенозы парных и непарных ветвей
брюшного отдела аорты, подвздошных артерий, бра-
хиоцефального ствола, поражение одного коронар-
ного сосуда.
Противопоказанием к хирургическо-
му лечению является наличие у больного тяже-
лых нарушений функции жизненно важных органов
и систем, делающих невозможным выполнение у не-
го хирургического вмешательства. Например, сер-
дечная недостаточность П-Ш стадии, печеночная,
почечная недостаточность, легочная недостаточ-
ность в стадии суб- или декомпенсации, острый или
подострый период инфаркта миокарда или инсульта,
грубые остаточные явления после ранее перенесен-
ного нарушения мозгового кровообращения. Опера-
цию опасно проводить (особенно с имплантацией
искусственного сосудистого протеза) при наличии у
больного острого или обострения хронического ин-
фекционного заболевания, несанированного очага
хронической инфекции, обострения аортоартерии-
та, изменений в крови, характерных для инфекцион-
ного процесса. Конечно, перечисленные противопо-
казания не становятся таковыми после проведенно-
го лечения, направленного на их ликвидацию или
уменьшение выраженности. Таким образом, при
должной подготовке больного к лечению с учетом
возможностей ангиопластики и хирургии круг боль-
ных, которым отказано в радикальной медицинской
помощи, может быть значительно сужен.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ
ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО
Подготовка больного к операции на сосудах долж-
на складываться из комплекса мероприятий, направ-
ленных на увеличение резервов жизненно важных
органов, предупреждение возможных осложнений,
санацию очагов хронической инфекции и ликвида-
цию активной фазы артериита, если причиной забо-
левания является воспаление стенки артерии.
Многие больные с патологией сосудов страдают
гипертонической болезнью и ишемической болез-
нью сердца (ИБС). При высоком артериальном дав-
лении увеличивается постнагрузка на левый желудо-
чек сердца, функционально отягощающая миокард.
Поэтому важно перед операцией поддерживать ар-
териальное давление на «рабочих» цифрах, не допу-
ская гипертонических кризов. Это особенно важно
у больных с аневризмой аорты, ИБС с поражениями
ветвей дуги аорты.
При наличии у больного ИБС ему следует назна-
чить коронаролитическую терапию. Полезно вклю-
чение в комплекс лечения нитратов, 0-ад ре нобл ока-
торов и антагонистов ионов кальция. Одновремен-
но необходимо верифицировать функциональный
класс стенокардии с помощью нагрузочных тестов, а
безболевые формы — холтеровским мониторирова-
нием, и при необходимости выполнить больному ко-
ронарографию для определения анатомического по-
ражения коронарного русла и последующей тактики
лечения.
При хронической инфекции органов дыхания
или мочевыводящих путей, проявляющейся отделе-
нием гнойной мокроты либо лейкоцитурией с бакте-
Часть 1
42 ДИАГНОСТИКА. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ, АНЕСТЕЗИЯ, ДО- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ЭТАПЫ
Глава 3
Часть 1
риурией, необходимо выполнить посев мокроты, мо-
чи для определения патогенной флоры и чувстви-
тельности ее к антибиотикам с последующим прове-
дением курса антибактериальной терапии до норма-
лизации анализов крови и мочи. Всегда следует
помнить, что имплантация больному протеза крове-
носного сосуда на фоне развития инфекции в орга-
низме чревато инфицированием протеза со всеми
вытекающими отсюда негативными последствиями.
Если у больного с неспецифическим аортоартери-
итом имеются признаки активности процесса (увели-
чение СОЭ, лейкоцитоз, гиперфибриногенемия, по-
ложительные титры антистрептолизина, антигиалу-
ронидазы и С-реактивного белка), то операцию
необходимо отложить до стихания активного арте-
риита на фоне неспецифической противовоспали-
тельной терапии салицилатами, вольтареном, индо-
метацином, делагилом, гормонами.
Любое хирургическое вмешательство, а тем более
на сосудистой системе — это большой стресс для
больного. В момент ожидания операции всем боль-
ным необходимо назначать седативную терапию
(транквилизаторы, снотворные, антидепрессанты).
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ
ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ
Основными принципами анестезиологического
обеспечения операций у больных с заболеваниями
сосудов являются:
♦ достижение адекватного обезболивания;
♦ поддержание стабильной гемодинамики с мини-
мальными колебаниями показателей на всех эта-
пах анестезии. Следует уделять особое внимание
адекватному восполнению объема циркулирую-
щей крови и профилактики ацидоза в момент сня-
тия зажимов с аорты и крупных артерий. К момен-
ту снятия зажима с аорты необходимо обеспечить
достаточный объем циркулирующей крови, что
позволит исключить применение катехоламинов,
использование которых в этих случаях нецелесо-
образно;
♦ поддержание показателей метаболизма, кислотно-
основного состояния, ионного и газового состава
крови в пределах физиологически допустимых
значений;
♦ защита органов от ишемического повреждения.
Все это достигается применением сбалансирован-
ной анестезии, сочетающей эндотрахеальный и внут-
ривенный наркоз с мониторингом основных показа-
телей жизнедеятельности организма и коррекцией
их изменений.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ
ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ
При адекватно выполненной операции, сопро-
вождающейся небольшой (не более 500 мл) кровопо-
терей, у больных без сопутствующих заболеваний
экстубацию выполняют на операционном столе.
Больные после операций, протекающих с ослож-
нениями, после вмешательств на аорте или операций
с применением искусственного кровообращения, а
также пожилые больные и пациенты с сопутствующи-
ми заболеваниями (ИБС, нарушение мозгового кро-
вообращения в анамнезе, сниженные функциональ-
ные резервы органов дыхания и т.п.) должны нахо-
диться в отделении реанимации и интенсивной
терапии в состоянии медикаментозного сна при про-
ведении искусственной вентиляции легких.
В первые сутки после операции к больному необхо-
димо подключить монитор для слежения за ритмом
сердца, ЭКГ, артериальным давлением, измеряемым
прямым методом, температурой тела, насыщением ар-
териальной крови кислородом (пульсоксиметрия).
Обязательна регистрация почасового диуреза, цент-
рального венозного давления, баланса вводимых и вы-
водимых жидкостей, кислотно-основного, газового и
электролитного состояния крови, кровопотери (по
дренажам), гематокрита.
При благоприятном течении послеоперационно-
го периода больного экстубируют, как правило, че-
рез 6-12 ч после операции.
Терапия в раннем послеоперационном периоде
включает возмещение объема циркулирующей кро-
ви, поддержание показателей гемодинамики и осо-
бенно артериального давления на заданном уровне,
регулирование диуреза, показателей газового, кис-
лотно-основного состояния и электролитов крови, а
также показателей свертывающей системы крови.
Обязательное требование при проведении ранне-
го послеоперационного периода — восполнение объ-
ема циркулирующей крови с недопустимостью воз-
никновения синдрома гиповолемии. Центральное
венозное давление — основной показатель, характе-
ризующий общий объем циркулирующей крови, —
должно быть в пределах 6-8 мм рт. ст. Восполнение
объема циркулирующей крови должно проводиться с
учетом показателей гематокрита. При гематокрите
менее 35% показано переливание эритроцитной мас-
сы. При более высоких значениях требуется перели-
вание плазмы и ее заменителей.
Поддержание артериального давления на долж-
ном уровне должно осуществляться в первую очередь
восполнением объема циркулирующей крови, и толь-
ко потом — применением катехоламинов (допамин,
добутрекс, норадреналин).
ДИАГНОСТИКА, ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ, АНЕСТЕЗИЯ, ДО- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ЭТАПЫ
43
Глава 3
При развитии гипертензионного синдрома после
операции во избежание прорезывания швов анастомо-
зов (особенно на аорте), перегрузки левого желудочка
сердца или мозговых осложнений должна быть немед-
ленно начата активная гипотензивная терапия. Наи-
лучшим вариантом является внутривенное введение
ломира, адалата, нимодипина (нимотоп), нитропрус-
сида или нитроглицерина, причем обязательно с ис-
пользованием дозирующих устройств (Infusomat® или
Perfusor® фирмы «В\Вганп»). Систолическое артери-
альное давление необходимо снизить до 130 мм рт. ст.
Нормальный почасовой диурез после операции
должен быть не менее 20 мл. При его снижении необ-
ходимо исключить гиповолемию, ацидоз, сердечную
недостаточность. Введением растворов гидрокарбона-
та натрия или трисамина ликвидируют ацидоз, а объем
крови восполняют переливанием компонентов крови,
кровезаменителей или кристаллоидов (в зависимости
от уровня гематокрита). Если в ответ на эту терапию
диурез не увеличивается, то необходимо ввести эуфил-
лин, при неэффективности — лазикс 5-10-20 мг и/или
допамин 2-3 мкг/кг/мин. При развитии у больного
сердечной недостаточности применяют допамин или
добутрекс в соответствующих дозах.
Уровень калия в плазме крови после операции
должен поддерживаться в пределах 4-4,5 ммоль/л.
При его снижении необходимо введение калийсо-
держащих растворов, а при повышении более
5 ммоль/л — выведение калия из организма путем
Часть 1
назначения лазикса.
Часть 2
ОПЕРАЦИИ НА ВЕТВЯХ
ДУГИ АОРТЫ
ОПЕРАЦИИ НА ВЕТВЯХ ДУГИ АОРТЫ
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СРЕДИННОЙ СТЕРНОТОМИИ
ОПЕРАЦИИ НА ВЕТВЯХ ДУГИ АОРТЫ
ИЗ ШЕЙНОГО ДОСТУПА
СИНДРОМ ВЫХОДА ИЗ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
ГРУДНАЯ СИМПАТЭКТОМИЯ
ОПЕРАЦИИ НА ВЕТВЯХ ДУГИ АОРТЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СРЕДИННОЙ СТЕРНОТОМИИ 47
Глава 4
Глава 4
ОПЕРАЦИИ НА ВЕТВЯХ ДУГИ АОРТЫ
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СРЕДИННОЙ СТЕРНОТОМИИ
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
БРАХИОЦЕФАЛЬНОГО СТВОЛА
Показания к о п е р а ц и и. Основное показа-
ние — наличие у больного гемодинамически значимо-
го стеноза или окклюзии брахиоцефального ствола.
Обычно патология проявляется клиническими симп-
томами каротидной и вертебробазилярной недоста-
точности. Помимо анализа клинических проявлений
заболевания (мозговая симптоматика, шум при
аускультации в правой надключичной области, рез-
кое снижение пульсации на правой сонной артерии
и артериях правой верхней конечности), основными
методами диагностики являются ультразвуковая
допплерометрия и ангиография. При критическом
стенозе или окклюзии брахиоцефального ствола час-
то регистрируется инверсия кровотока в правой сон-
ной и позвоночной артериях с формированием так
называемых сонно-подключичного и позвоночно-
подключичного синдромов обкрадывания головного
мозга.
Основным методом хирургического лечения сте-
ноза или окклюзии брахиоцефального ствола являет-
ся его протезирование от восходящей аорты.
Анестезиологическое обеспечение.
Проводят общую анестезию закисью азота с кислоро-
дом в соотношении 1:1, дополняя анальгетиками
(фентанил) и фторотаном (для защиты мозга на эта-
пе пережатия ветвей дуги аорты).
Положение больного. Больного укладывают
на спину.
Обрабатывают антисептиками кожные покровы
от нижней челюсти до пупка по передней и боковым
поверхностям грудной клетки до задних подмышеч-
ных линий, а также надплечья и боковые поверхнос-
ти шеи.
В качестве заменителя артерии можно использо-
вать любые синтетические протезы диаметром 10 и
12 мм либо протезы из политетрафторэтилена
(PTFE), например протезы HYBRID PTFE фирмы
«ATRIUM» (США). Протез срезают под углом 30°.
Часть 2
4.1
Хирургический доступ. Выполняют частичную
верхнюю срединную стернотомию. Кожный разрез
проводят от яремной ямки по середине грудины вниз
до уровня четвертого-пятого межреберья. Рассекают
ткани до надкостницы грудины, затем ее рассекают
строго по середине и продольно с помощью электро-
ножа. В четвертом межреберье надкостницу рассека-
ют поперек и мобилизуют края грудины, стараясь не
ранить внутренние грудные артерии. Также мобили-
зуют (ножницами и пальцем) верхний край и заднюю
часть рукоятки грудины. Электрическим или механи-
ческим стернотомом рассекают грудину строго по
рассеченной надкостнице сначала продольно, потом
поперечно либо наоборот. Края грудины после ее
разведения малым грудным расширителем коагули-
руют. Воск можно не применять, ибо кровотечение
из кости, как правило, останавливается самостоя-
тельно. Подлежащую загрудинную жировую клетчат-
ку легко раздвигают тупферами и частично пересека-
48
ОПЕРАЦИИ НА ВЕТВЯХ ДУГИ АОРТЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СРЕДИННОЙ СТЕРНОТОМИИ
Глава 4
2}
О
СО
ют электроножом или ножницами. Мобилизуют и бе-
рут на держалки левую безымянную вену, идущую по-
перек раны впереди основания ветвей дуги аорты.
Перикард при необходимости доступа к восходящей
части аорты рассекают продольно над аортой и отсе-
кают от нее перед брахиоцефальным стволом. Края
перикарда коагулируют. После смещения вены вниз
можно без труда выделить брахиоцефальный ствол
из окружающих тканей. Если требуются мобилиза-
ция бифуркации ствола и вмешательство на прокси-
мальных отделах правой подключичной, правой об-
щей сонной или позвоночной артерии, то разрез ко-
жи продолжают вправо над ключицей на 5-7 см. При
этом необходимо последовательно пересечь груди-
но-ключично-сосцевидную, грудино-подъязычную и
грудино-щитовидную мышцы, стараясь не травмиро-
вать возвратный и диафрагмальный нервы.
После завершения основного этапа операции
сшивают ткани над протезами сосудов, дренируют
средостение и перикард, выводя дренажи через
верхнюю часть раны или парастернально. Перикард
ушивают частично. Сшивают рассеченные мышцы.
Накладывают 3-4 проволочных шва на грудину с по-
следующим ушиванием раны наглухо. Дренажи удаля-
ют через сутки, кожные швы снимают на 7-9-е сутки.
4.2
Анастомоз с аортой формируют на переднепра-
вой ее части на середине расстояния между лукови-
цей аорты (bulbus aortae) и брахиоцефальным ство-
лом. В этом месте лапчатым пинцетом захватывают
адвентицию аорты, подтягивают ее вверх и специ-
альным зажимом отжимают пристеночно аорту на
половину ее окружности. Необходимо следить, что-
бы бранши зажима были максимально зажаты, а анес-
тезиолог поддерживал артериальное давление (АД)
не выше 120 мм рт. ст. Гепарин в этот момент не при-
меняют. Отжатую часть аорты освобождают от ад-
вентиции и с помощью скальпеля и ножниц форми-
руют «окно» эллипсовидной формы, длина которого
соответствует длине срезанной части протеза.
ОПЕРАЦИИ НА ВЕТВЯХ ДУГИ АОРТЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СРЕДИННОЙ СТЕРНОТОМИИ
49
Глава 4
4.3
Анастомоз формируют непрерывным обвивным
швом полипропиленовой нитью 3/0, используя
стандартную технику шитья анастомоза «конец в
бок» (см. 2.33-2.42). По завершении анастомоза на
конец протеза накладывают зажим и несколько раз
на мгновение приоткрывают зажим на аорте, тем
самым пропитывая протез кровью до создания гер-
метичности его стенок. При низкопорозпом проте-
зе эту манипуляцию не проводят. Зажим с конца
протеза перекладывают ближе к аорте как раз над
анастомозом, а сам протез с помощью отсоса тща-
тельно освобождают от сгустков крови и проводят
под левой безымянной веной.
4.4
Брахиоцефальный ствол пережимают одним зажи-
мом в области устья, а другим — дистальнее бляшки,
как правило, у бифуркации, после чего ствол пересе-
кают у конца бляшки, в 8-10 мм от дистального зажи-
ма. Часто приходится вшивать протез непосредствен-
но в область бифуркации, для чего пережимают не сам
ствол, а его ветви — правую общую сонную и правую
подключичную артерии. Перед пережатием брахио-
цефального ствола или его ветвей необходимо внут-
ривенно ввести больному 5000 ЕД гепарина.
Часть 2
50 ОПЕРАЦИИ НА ВЕТВЯХ ДУГИ АОРТЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СРЕДИННОЙ СТЕРНОТОМИИ
Глава 4
4.5
Часть 2
Брахиоцефальный ствол в области устья ушивают
непрерывным обливным швом полипропиленовой
нитью 4/0 или 3/0 и после снятия зажима с устья
ствола в этом месте его лигируют лавсановой нитью
№5. Если зажим на стволе не мешает работе хирурга,
то с целью экономии времени пережатия артерий го-
ловного мозга обработку культи можно выполнить
после пуска кровотока по протезу.
4.6
После подкраивания длины протеза формируют
анастомоз протеза с артерией «конец в конец» не-
прерывным обвивным швом полипропиленовой ни-
тью 4/0, применяя технику наложения анастомоза
«конец в конец» на сосудах большого и среднего диа-
метра (см. 2.6-2.22).
4.7, 4.8, 4.9
Перед завязыванием последнего шва временно
приоткрывают зажимы сначала на артериях, а затем
на протезе для эвакуации из протеза через анастомоз
воздуха и возможных сгустков крови. Пережимая
правую общую сонную и позвоночную артерии, вос-
станавливают кровоток сначала в правой подклю-
чичной артерии, а через несколько секунд — в сон-
ной и позвоночной артериях. Такая последователь-
ность пуска крови позволяет надежно предупредить
эмболию артерий головного мозга.
4.9
ОПЕРАЦИИ НА ВЕТВЯХ ДУГИ АОРТЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СРЕДИННОЙ СТЕРНОТОМИИ 51
Глава 4
4.10, 4.11
Если атеросклеротическая бляшка из брахиоце-
фального ствола распространяется на устье одной из
его ветвей, то можно применить различные вариан-
ты протезирования правой общей сонной или пра-
вой подключичной артерии с имплантацией в бок
протеза соответственно другой артерии.
4.12
Если же стенозированы устья как сонной, так и
подключичной артерий, то лучше выполнить проте-
зирование брахиоцефального ствола с использова-
нием бифуркационного протеза и вшиванием его
браншей в правую общую сонную и правую подклю-
чичную артерии.
АОРТОБИСОННОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
ИЛИ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
4.13
Основные показания к операции. Пока-
занием является протяженное поражение общих
сонных артерий и брахиоцефального ствола у боль-
ных с аортоартериитом (синдром Такаясу).
Первоначально обнажают область бифуркации
общих сонных артерий, тем самым определив воз-
можность выполнить операцию. Если внутренние
сонные артерии проходимы, то операция выполни-
ма. Приступают к осуществлению доступа к аорте,
производя частичную верхнюю срединную стерното-
мию (см. 4.1). Лучше всего использовать бифуркаци-
онный протез из политетрафторэтилена (PTFE), на-
пример протезы HYBRID PTFE фирмы «ATRIUM»
(США) размером 16x8x8 или 14x7x7 мм, однако с ус-
пехом можно применить гофрированный дакроно-
вый протез с нулевой порозностью Uni-Graft® К DV
фирмы «B\Braun-Aesculap». Основную брашну про-
Часть 2
теза, срезанную под углом 30° в непосредственной
близости от места бифуркации, анастомозируют с
восходящей частью аорты на ее переднеправой по-
верхности тем же методом, что и при протезирова-
нии брахиоцефального ствола линейным протезом
(см. 4.3). Бранши протеза проводят в канале, сделан-
ным по ходу сосудисто-нервного пучка шеи, и выво-
дят в местах бифуркации общих сонных артерий. По-
сле введения гепарина последовательно пережима-
52
ОПЕРАЦИИ НА ВЕТВЯХ ДУГИ АОРТЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СРЕДИННОЙ СТЕРНОТОМИИ
Глава 4
Часть 2
ют общую, внутреннюю и наружную сонные арте-
рии. Общую сонную артерию вскрывают продоль-
ным разрезом, начиная от ее бифуркации и продол-
жая на внутреннюю сонную артерию, либо пересека-
ют сразу после участка окклюзии. Определяют длину
протеза и косым разрезом под углом 30° формируют
протез для анастомозирования в бок сонной арте-
рии. Анастомоз «конец в бок» накладывают непре-
рывным обвивным швом полипропиленовой нитью
5/0 (см. 2.33-2.42). Не затягивая последний шов, вре-
менно пускают кровь по бранше, тем самым эвакуи-
руя воздух из протеза. Далее снимают зажим с наруж-
ной сонной артерии, затем с протеза. Через несколь-
ко секунд можно восстановить кровоток по
внутренней и общей сонным артериям. Подобную
операцию проводят на противоположной сонной ар-
терии. При другом варианте протезирования конец
срезанной немного наискосок бранши протеза анас-
томозируют с общей сонной артерией у ее бифурка-
ции, используя стандартную технику наложения ана-
стомоза «конец в конец» (см. 2.6-2.22).
ОПЕРАЦИИ НА ВЕТВЯХ ДУГИ АОРТЫ ИЗ ШЕЙНОГО ДОСТУПА
Глава 5
53
Глава 5
ОПЕРАЦИИ НА ВЕТВЯХ ДУГИ АОРТЫ ИЗ ШЕЙНОГО ДОСТУПА
КАРОТИДНАЯ ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ
Каротидная эндартерэктомия — наиболее часто
выполняемая операция на ветвях дуги аорты при ате-
росклерозе. Именно бифуркация общих сонных ар-
терий является излюбленным местом локализации
атеросклеротических бляшек и именно это пораже-
ние приводит к наиболее тяжелым нарушениям моз-
гового кровообращения.
Показания к о п е р а ц и и. Каротидная эндар-
терэктомия — патогенетически обоснованная опера-
ция при наличии локальной бляшки в этой зоне, су-
живающей просвет артерии на 75% и более, а также
при наличии бляшки в стадии атероматоза с изъязв-
лением, потенциально опасным в связи с вероятнос-
тью эмболии дистального отдела внутренней сонной
артерии и стенозе 50-60% и менее. Операция наибо-
лее оправдана и приносит наилучший результат, ког-
да больного оперируют в стадии транзиторных при-
ступов нарушения мозгового кровообращения или в
стадии хронической сосудисто-мозговой недостаточ-
ности. При быстро прогрессирующем стенозе, на-
пример вследствие кровоизлияния в бляшку, а также
при появлении изъязвления бляшки операция оправ-
дана даже в отсутствие клинической симптоматики у
больного (так называемый асимптомный каротид-
ный стеноз). Хирургическое вмешательство не про-
изводят в острой стадии ишемического инсульта или
при наличии грубой остаточной неврологической
патологии после нарушения мозгового кровообра-
щения.
Диагностика. Основным методом диагности-
ки стеноза общей сонной артерии являются ультра-
звуковая допплерометрия, дуплексное сканирование
и ангиография. Причем, при четкой верификации
бляшки в области бифуркации общей сонной арте-
рии и распространении бляшки во внутреннюю сон-
ную артерию (по данным ультразвуковых методов ис-
следования) ангиографию больному можно не вы-
полнять и оперировать только на основании этих
данных.
Анестезиологическое обеспечение. Об-
щую анестезию проводят закисью азота с кислоро-
дом в соотношении 1:1, дополняя анальгетиками
(фентанил) и фторотаном (для защиты мозга на эта-
пе пережатия ветвей дуги аорты).
Положение больного. Больного укладывают
на спину с валиком под головой, повернутой в проти-
воположную от хирурга сторону.
5.1.
Ориентиром для доступа к артерии служит гру-
дино-ключично-сосцевидная мышца. Кожный раз-
рез ведут по внутреннему краю мышцы, начиная от
угла нижней челюсти и заканчивая на уровне щито-
видного хряща. Послойно пересекают фасции шеи,
коагулируя поверхностные вены, перевязывают ли-
цевую вену и входят в фасциальное пространство
сосудисто-нервного пучка шеи в области сонного
треугольника.
Часть 2
54
ОПЕРАЦИИ НА ВЕТВЯХ ДУГИ АОРТЫ ИЗ ШЕЙНОГО ДОСТУПА
Глава 5
5.2.
5.3
Часть 2
Артерию выделяют из паравазальной клетчатки,
отделяют от проходящей по ее передней стенке в ко-
сом направлении верхней ветви петли подъязычного
нерва. Сам нерв пересекает поперечно переднюю
стенку внутренней сонной артерии в верхней части
раны и может быть травмирован при тракции крюч-
ком верхнего угла раны. Блуждающий нерв располо-
жен вдоль задненаружной стенки внутренней сонной
артерии между ней и внутренней яремной веной. Об-
щую, внутреннюю и наружную сонные артерии осво-
В верхнемедиальной части раны находят дву-
брюшную мышцу, которую пересекают электроно-
жом. Под мышцей легко экспонируется дистальный
отдел внутренней сонной артерии, в верхней части
пересекаемый языкоглоточным нервом. Этот нерв
вместе с подъязычным нервом берут на держалки.
Проходящую между нервами впереди сонной арте-
рии в косопоперечном направлении затылочную ар-
терию перевязывают и пересекают. Внутривенно
вводят 5000 ЕД гепарина.
бождают от адвентиции по передней стенке, причем
внутреннюю сонную артерию мобилизуют как мож-
но дистальнее. Производят пальпаторную ревизию
артерий, обращая особое внимание на расположе-
ние бляшки во внутренней сонной артерии. Если
бляшка локальная, не распространяется дальше чем
1 см от устья артерии, то описанный доступ создает
оптимальные условия для эндартерэктомии. Если же
бляшка распространяется выше, то необходимо рас-
ширить доступ к внутренней сонной артерии. Для
этого рассекают кожу вверх вдоль нижней челюсти
еще на 3 см. Рассекают фасции, перевязывая ветви
лицевой вены.
5.2
ОПЕРАЦИИ НА ВЕТВЯХ ДУГИ АОРТЫ ИЗ ШЕЙНОГО ДОСТУПА
55
Глава 5
5.4
Определение коллатерального резерва головного мозга и
выбор метода его защиты от ишемии. Для этого необхо-
димо измерить ретроградное давление во внутренней
сонной артерии — давление, отражающее переток
крови по системе артериального (вилизиева) круга
большого мозга с противоположной стороны. Внут-
реннюю сонную артерию сразу за бляшкой пунктиру-
ют тонкой иглой, соединенной с датчиком давления,
после чего пережимают зажимами общую и наружную
сонные артерии. Одновременно мониторируют сис-
5.4
темное АД, ретроградное давление во внутренней
сонной артерии, ЭЭГ до пережатия и во время пере-
жатия артерий в течение 5 мин. При ретроградном
давлении выше 50 мм рт. ст. защиты мозга, как прави-
ло, не требуется. При давлении менее 45 мм рт. ст.,
особенно у больных с ретроградным давлением 30 мм
рт. ст. и ниже, необходимы дополнительные медика-
ментозные способы защиты мозга: 1) поддержание си-
стемного АД на 15-20% выше исходного уровня, что
достигается уменьшением глубины анестезии и ре-
же -I- введением небольших доз вазопрессоров (меза-
тона 1 мл в 20 мл изотонического раствора натрия хло-
рид^ дробно по 0,5-1 мл); 2) использование неболь-
ших концентраций фторотана (не более 0,8 МАК или
0,6 об.%), поскольку он расширяет мозговые сосуды,
за счет чего повышается ретроградное давление, сни-
жает потребление кислорода мозгом и оказывает пря-
мое1защитное действие. Еще лучше использовать изо-
флуран как более мощный препарат, снижающий по-
требление кислорода головным мозгом; 3) примене-
ние антагонистов ионов кальция (0,1-0,2 мг/кг
изоптина, или верапамила дробно с целью профилак-
тики резкого снижения АД за 5-15 мин до пережатия
сонных артерий и, что лучше, 1-1,5 мг нимодипина
также дробно), вызывающих расширение сосудов моз-
га без развития стилл-синдрома и оказывающих пря-
мое антигипоксическое действие на головной мозг.
Следует отметить, что ретроградное давление во внут-
ренней сонной артерии все же не является абсолютно
надежным показателем коллатерального резерва го-
ловного мозга, и основным методом для оценки функ-
ции мозга остается ЭЭГ. При снижении вольтажа ЭЭГ,
выраженной низкоамплитудной активности следует
применять внутренний шунт.
Общую сонную артерию пережимают, отступя
2-3 см от ее бифуркации, наружную сонную — на 1 см
от ее устья, внутреннюю — как можно дистальнее.
При пережатии артерий необходимо строго сле-
дить, чтобы в зажим не попали проходящие нервы,
особенно верхний гортанный нерв, расположенный
позади внутренней и наружной сонных артерий в ко-
сом направлении вниз. Для этого под контролем зре-
ния бранши зажимов должны быть наложены строго
на артерии и концы браншей не должны сжимать
расположенные позади ткани.
Часть 2
5.5
Для выполнения прямой открытой эндартерэкто-
мии производят продольную артериотомию с помо-
щью скальпеля и угловых ножниц, начиная на общей
сонной артерии в 2 см от места ее бифуркации и за-
канчивая на внутренней сонной артерии сразу дис-
тальнее бляшки.
Лопаточку для эндартерэктомии вводят в слой
между бляшкой и непораженной стенкой артерии и
легким движением лопаточки мобилизуют бляшку по
всей длине разреза артерии и до середины
ее задней стенки. Ту же самую манипуля-
цию выполняют с другой стороны раз-
реза артерии, т.е. в том месте, где от-
ходит наружная сонная артерия.
56
ОПЕРАЦИИ НА ВЕТВЯХ ДУГИ АОРТЫ ИЗ ШЕЙНОГО ДОСТУПА
Глава 5
5.7
Часть 2
В проксимальной части разреза артерии диссек-
тором или изогнутой лопаточкой обходят бляшку и
циркулярно ее отсекают от интимы общей сонной
артерии. Тракцией бляшки вверх и с помощью лопа-
точки окончательно отделяют заднюю стенку арте-
рии от бляшки.
5.8
Если бляшка распространяется в наружную сон-
ную артерию, то производят эндартерэктомию из
нее методом выворачивания, предварительно моби-
лизовав стенки артерии от бляшки лопаточкой.
5.9
Заключительным и самым важным моментом яв-
ляется мобилизация бляшки во внутренней сонной
артерии. Лучше всего, если бляшка сойдет «на нет» и
получится плавный переход к неизмененной интиме.
5.10
Если бляшка распространяется далеко дистально
во внутреннюю сонную артерию, то основную стено-
зирующую ее часть необходимо аккуратно отсечь
микрохирургическими ножницами, а край интимы
фиксировать одним или несколькими отдельными
швами нитью 6/0 с выколом обеих игл изнутри нару-
жу и завязыванием узла на наружной поверхности
артерии. После этого артерию промывают изотони-
ческим раствором натрия хлорида и удаляют отсло-
енные участки стенки артерии внутри сосуда, приме-
няя микрохирургические ножницы.
ОПЕРАЦИИ НА ВЕТВЯХ ДУГИ АОРТЫ ИЗ ШЕЙНОГО ДОСТУПА
57
Глава 5
5.11
Артерию зашивают полипропиленовой нитью
6/0 непрерывным обвивным швом, начиная с дис-
тального угла разреза на внутренней сонной арте-
рии. Перед затягиванием последнего шва эвакуиру-
ют воздух из артерии временным снятием зажимов
сначала с внутренней, затем с общей сонных арте-
рий. Кровоток восстанавливают, строго соблюдая
последовательность снятия зажимов: сначала с на-
ружной, затем с общей и в последнюю очередь с внут-
ренней сонных артерий.
5.11
5.12
Если по задней стенке внутренней сонной арте-
рии у дистального угла разреза артерии осталась
бляшка, то артерию лучше всего закрыть с исполь-
зованием заплаты. Таким образом удается избежать
сужения артерии в наиболее опасном месте — у дис-
тального угла над бляшкой. В качестве заплаты мож-
но использовать аутовену, заплаты из ксенопери-
карда или из полиэстеруретана Vascular-Patch либо
ту вшивают в разрез артерии непрерывным обвив-
ным швом полипропиленовой нитью 6/0 с двумя иг-
лами. Шов начинают с дистального угла разреза ар-
терии, т.е. с внутренней сонной артерии по типу «с
заплаты на артерию», а завершают шитье у прокси-
мального угла разреза артерии, т.е. на общей сон-
ной артерии. Техника этой операции во многом
идентична технике профундопластики с использо-
ванием заплаты (см. 10.8-10.10).
5.13
Часть 2
Для уменьшения времени пережатия сонной ар-
терии и получения полной уверенности в отсутст-
вии пристеночного тромбоза в месте реконструкции
можно выполнить отслойку адвентиции от средней
оболочки (медии) и интимы на непережатой арте-
рии {прямая закрытая эндартерэктомия). Для этого в
месте предполагаемой эндартерэктомии скальпелем
рассекают только адвентицию, лопаточкой для эн-
дартерэктомии выполняют ее отслойку по всей ок-
ружности артерии, а затем, пережав сосуды, отсека-
ют ножницами интиму со средней оболочкой в дис-
тальном и проксимальном углах раны и в месте
отхождения наружной сонной артерии.
5.13
5.12
Protegraft® Patches фирмы «B\Braun-Aesculap» (Гер-
мания). В качестве аутовены лучше всего использо-
вать сегмент большой подкожной вены на уровне
лодыжки, тем самым сохранив сосуд для последую-
щих реконструкций. Вену рассекают продольно.
Длина заплаты должна соответствовать длине раз-
реза артерии, а ширина составляет 10-15 мм в зави-
симости от диаметра внутренней сонной артерии
(чем больше артерия, тем шире заплата). Следует
учесть, что лучше использовать заплату большей
длины, чем надо, ибо в процессе шитья можно все-
гда иссечь излишки. Углы заплаты обрезают. Запла-
58
ОПЕРАЦИИ НА ВЕТВЯХ ДУГИ АОРТЫ ИЗ ШЕЙНОГО ДОСТУПА
Глава 5
Часть 2
5.14
При наличии локальной бляшки в начальном от-
деле внутренней сонной артерии операцией выбо-
ра является каротидная эндартерэктомия методом
выворачивания. Основное ее преимущество заклю-
чается в быстроте выполнения и в отсутствии боко-
вого шва, что исключает сужение артерии. Внут-
реннюю сонную артерию выделяют по всей окруж-
ности от устья до дистальных, не пораженных
атеросклерозом отделов. В этом месте артерию пе-
режимают зажимом. Кроме того, накладывают за-
жимы на наружную и общую сонные артерии.
Скальпелем и ножницами отсекают внутреннюю
сонную артерию от общей по косой линии (А). Ло-
паточку для эндартерэктомии вводят в слой между
бляшкой и стенкой артерии и, выполняя круговые
движения лопаточкой, легко отслаивают бляшку.
Потягивая пинцетом за бляшку, лопаточкой и дру-
гим пинцетом выворачивают артерию наизнанку
(Б). Эту манипуляцию можно сравнить со стягива-
нием чулка с ноги. Наступает момент, когда при
очередных движениях лопаточки между бляшкой и
артерией бляшка легко отрывается. Место отрыва
представляет собой истонченную интиму непо-
средственно в месте окончания бляшки. Внутрен-
нюю часть вывернутой сонной артерии промывают
изотоническим раствором хлорида натрия и еще
раз визуально контролируют прочность фиксации
краев интимы к стенке артерии. При необходимос-
ти свободно висящие «лохмотья» интимы срезают
микрохирургическими ножницами. Артерию рас-
прямляют и пришивают к общей сонной артерии
непрерывным обвивным швом полипропиленовой
нитью 6/0 или 5/0 (В).
ОПЕРАЦИИ НА ВЕТВЯХ ДУГИ АОРТЫ ИЗ ШЕЙНОГО ДОСТУПА
59
Глава 5
Использование внутреннего шунта
Если при проведении теста с временной окклюзи-
ей сонных артерий и медикаментозной защиты голо-
вного мозга от гипоксии (см. 5.4) ретроградное дав-
ление во внутренней сонной артерии не поднимает-
ся выше 30 мм рт. ст. и происходит угнетение
биоэлектрической активности головного мозга (по
данным ЭЭГ), то выполнить каротидную эндартерэк-
томию без неврологических последствий возможно
только под защитой внутреннего шунта.
Под внутреннюю сонную артерию дистальнее
бляшки и общую сонную артерию подводят турнике-
ты. Внутривенно вводят 5000 ЕД гепарина. Зажима-
ми пережимают общую, наружную и внутреннюю
сонные артерии.
5.15
Один конец стандартного шунта (как правило,
больший по диаметру) вводят в просвет общей сон-
ной артерии и проводят ретроградно за турникет.
Пережав середину шунта зажимом, турникет на арте-
рии временно расслабляют и продвигают шунт еще
на 2 см в общую сонную артерию для более надежно-
го его закрепления в турникете. Сняв зажим с шунта,
наполняют его кровью, одновременно удаляя из шун-
та воздух.
5 15
5.16
Другой конец шунта вводят во внутреннюю сон-
ную артерию и проводят за турникет на 2 см.
5.16
Часть 2
5.17
Турникет затягивают, снимают зажим с шунта и
начинают перфузию внутренней сонной артерии че-
рез шунт кровью из общей сонной артерии. Шунт в
ране целесообразнее располагать в виде петли.
5 17
60 ОПЕРАЦИИ НА ВЕТВЯХ ДУГИ АОРТЫ ИЗ ШЕЙНОГО ДОСТУПА
Глава 5
Часть 2
5.18
После этого не спеша (время не ограничено!) вы-
полняют эндартерэктомию. Для лучшей экспозиции
бляшки шунтом можно манипулировать как угодно,
не пережимая его. Артерию зашивают двумя нитями
от углов раны навстречу друг другу при работающем
шунте. Лишь когда останется ушить участок артерии
длиной 1,5 см, шунт удаляют, прерывают кровоток в
сонных артериях, осушают рану, и в течение не более
1-2 мин зашивают артерию. Восстановление крово-
тока производят типично, как описано ранее.
Если у больного имеется «сложная» для удаления
бляшка, например без резких границ во внутренней
сонной артерии, то использовать внутренний шунт
на момент эндартерэктомии затруднительно, ибо
нет достаточного обзора дистального отдела бляш-
ки, особенно при фиксации ее краев по задней стен-
ке отдельными швами. В этом случае лучше приме-
нить внутренний шунт на момент зашивания арте-
рии, особенно если при этом необходимо поставить
заплату, а саму эндартерэктомию надо выполнить на
непережатой и невскрытой артерии после пересече-
ния только адвентициальной оболочки.
Рану на шее зашивают, сводя только края платиз-
мы (platysma) и кожи без подхватывания грудино-клю-
чично-сосцевидной мышцы, причем редкими отдель-
ными швами с обязательным оставлением резиново-
го выпускника на 1 сут. Если требуется реконструкция
внутренней сонной артерии с противоположной сто-
роны, то операцию можно выполнять не ранее, чем
через неделю после уменьшения послеоперационно-
го отека шеи.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ
ИЗВИТОСТИ СОННЫХ АРТЕРИЙ
Патологическая извитость (кинкинг) чаще всего
встречается во внутренней сонной артерии и доста-
точно редко — в общей сонной. Это может быть либо
врожденная аномалия, либо приобретенное заболе-
вание как результат длительно существующей выра-
женной артериальной гипертензии и атеросклероза.
Показания к операции. Извитость, прибли-
жающаяся к 180°, а также менее выраженная изви-
тость, но с перекалибровкой (стенозом) артерии час-
то приводит к тяжелому дефициту кровоснабжения
головного мозга; при этом требуется хирургическая
коррекция.
Анестезиологическое обеспечение,
методы защиты головного мозга и хи-
рургический доступ аналогичны таковым при
каротидной эндартерэктомии (см. 5.4).
После обнажения общей, внутренней и наружной
сонных артерий, измерения кровотока в них и про-
ведения теста-окклюзии приступают к планирова-
нию операции, исходя из операционной ситуации.
Извитость внутренней сонной артерии без стеноза
5.19
Чаще всего вмешательство на внутренней сонной
артерии не требуется, а ликвидировать ее извитость
можно резекцией общей сонной артерии. Для этого
на расстоянии 1-3 см (в зависимости от избытка вну-
тренней сонной артерии) берут двумя пинцетами об-
щую сонную артерию и, сближая пинцеты, определя-
ют необходимую длину удаляемого участка общей
сонной артерии для ликвидации извитости внутрен-
ней сонной артерии. Удаляемую часть общей сонной
артерии помечают, дистальнее и проксимальнее ме-
ток пережимают артерию и ножницами иссекают
этот участок. Анастомоз «конец в конец» выполняют
стандартно. Подобную же тактику применяют при
5.19
ОПЕРАЦИИ НА ВЕТВЯХ ДУГИ АОРТЫ ИЗ ШЕЙНОГО ДОСТУПА
Глава 5
извитости общей сонной артерии. Как правило, на-
ружная сонная артерия не создает препятствий для
сближения краев пересеченной общей сонной арте-
рии и расправления кинкинга внутренней сонной ар-
терии. Однако если такое случается, то можно без по-
следствий для больного пересечь и перевязать на-
ружную сонную артерию непосредственно у ее устья.
Извитость внутренней сонной артерии со стенозом
5.20
Как правило, стеноз образуется в месте перехода
участков извитой внутренней сонной артерии в па-
раллельное расположение. Этот стеноз не бывает
атеросклеротическим. Подтягивание общей сонной
артерии и ликвидация извитости не устраняют сте-
ноз, поэтому хирургическая тактика направлена на
иссечение этого участка артерии. Внутреннюю сон-
ную артерию мобилизуют от окружающих тканей как
можно выше. Пережимают общую, наружную и (вы-
соко) внутреннюю сонные артерии. Сразу после уча-
стка стеноза, где просвет артерии не изменен или
слегка расширен, артерию пересекают под углом 45°.
Ножницами под тем же углом пересекают внутрен-
нюю сонную артерию в начальном отделе, до ее изви-
тости. Концы артерий сшивают между собой, ис-
пользуя технику наложения анастомоза с сосудами
малого диаметра (см. 2.25-2.32).
5.21
При наличии стеноза устья внутренней сонной ар-
терии с ее патологической извитостью устье артерии
отсекают от общей сонной артерии вместе с участком
стеноза (Б). При этом образуется довольно большое
«окно» в общей сонной артерии. Внутреннюю сон-
ную артерию натягивают пинцетом, прикладывают к
отдаленному участку «окна» в общей сонной артерии
и определяют необходимую длину резекции внутрен-
ней сонной артерии (А,Б). Последнюю пересекают
поперечно и надсекают продольно по медиальной
стенке на величину, равную длиннику «окна» в общей
сонной артерии. Анастомоз накладывают непрерыв-
ным обвивным швом полипропиленовой нитью 6/0
или 5/0 с иглой 13 мм. Перед завязыванием узлов про-
водят профилактику воздушной эмболии и восстанав-
ливают кровоток (см. 5.11).
Часть 2
5.20
62
ОПЕРАЦИИ НА ВЕТВЯХ ДУГИ АОРТЫ ИЗ ШЕЙНОГО ДОСТУПА
Глава 5
Часть 2
ПОДКЛЮЧИЧНО-СОННЫЙ АНАСТОМОЗ
Показания к о п е р ац и и. Показанием являет-
ся окклюзия или стеноз первого отдела подключич-
ной артерии с позвоночно-подключичным стилл-
синдромом, проявляющимся клинической картиной
вертебробазилярной недостаточности. Суть опера-
ции состоит в перемещении первого отдела подклю-
чичной артерии с анастомозированием его в бок об-
щей сонной артерии. Таким образом, если операция
выполняется слева (чаще всего), то создается как бы
еще один брахиоцефальный ствол. Исследования по-
казали, что в отсутствие стенозов в «донорской» об-
щей сонной артерии не происходит обкрадывания
кровотока в ней. Если же у больного имеется стеноз в
области бифуркации общей сонной артерии, то эту
операцию следует всегда сочетать с первоочередной
каротидной эндартерэктомией.
При окклюзии устья общей сонной артерии и на-
личии проходимой подключичной артерии операци-
ей выбора является сонно-подключичный анасто-
моз. Обе операции выполняют из одного доступа, но,
так как окклюзия первого отдела подключичной ар-
терии, особенно левой, по частоте поражения зани-
мает 2-е место после стеноза в области бифуркации
общей сонной артерии, мы опишем технику опера-
ции подключично-сонного анастомоза.
Анестезиологическое обеспечение. Об-
щую анестезию проводят закисью азота с кислоро-
дом в соотношении 1:1 дополняя анальгетиками
(фентанил) и фторотаном (для защиты мозга на эта-
пе пережатия ветвей дуги аорты).
5.22
Положение больного. Больного укладывают
на спину с валиком под шеей и плечами, приведен-
ной рукой на стороне оперативного вмешательства.
Голова больного должна быть повернута в сторону,
противоположную операционному полю.
Кожу обрабатывают от угла нижней челюсти до
сосков. Разрез кожи длиной 5-6 см выполняют вдоль
верхнего края ключицы, отступя от него на 1 см. Раз-
рез начинают на 1 см кнаружи от яремной ямки и
проводят над латеральной (ключичной) частью гру-
дино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают пла-
тизму, перевязывают и пересекают наружную ярем-
ную вену.
5.23
Под ключичную порцию грудино-ключично-со-
сцевидной мышцы подводят указательный палец ле-
вой руки и на нем, отступя 1 см от ключицы, пересе-
кают мышцу электроножом.
ОПЕРАЦИИ НА ВЕТВЯХ ДУГИ АОРТЫ ИЗ ШЕЙНОГО ДОСТУПА 63
Глава 5
5.24
В медиальной части раны находят внутреннюю
яремную вену. Прескаленную жировую клетчатку туп-
фером отводят вверх, обнажая переднюю лестнич-
ную мышцу с расположенным на ее передней поверх-
ности диафрагмальным нервом. Нерв мобилизуют,
берут на держалку и отводят медиально вверх. Перед-
нюю лестничную мышцу мобилизуют по бокам и сза-
ди малым тупфером и пальцем. Особенно осторожно
манипулируют позади мышцы, помня о проходящем
там сосудисто-нервном пучке. После подведения под
мышцу пальца ее пересекают электроножом ближе к
I ребру.
5.25
Левая подключичная артерия лежит глубже пра-
вой и в первом отделе прикрыта общей сонной арте-
рией. Медиальнее подключичной артерии находятся
пищевод и трахея с возвратным нервом, а между под-
ключичной и общей сонной артериями, огибая под-
ключичную артерию сзади и сверху, идет грудной
лимфатический проток. От медиально-задней полу-
окружности подключичной артерии отходит позво-
ночная артерия. Спереди в этом месте подключич-
ную артерию пересекает блуждающий нерв, а лате-
ральное его рядом с передней лестничной мышцей
проходит диафрагмальный нерв.
Правая подключичная артерия в первом отделе
проходит рядом и чуть позади правой общей сонной
артерии. Здесь нет лимфатического протока. Лате-
ральнее сонной артерии подключичную артерию
спереди пересекает блуждающий нерв, отдающий
возвратный нерв, который сразу же уходит за под-
ключичную артерию, огибая ее. Спереди от подклю-
чичной артерии между щитошейным стволом и пе-
редней лестничной мышцей проходит диафрагмаль-
ный нерв. Знание топографии этих нервов должно
быть абсолютным во избежание послеоперацион-
ных осложнений.
Часть 2
5.25
Ь4
ОПЕРАЦИИ НА ВЕТВЯХ ДУГИ АОРТЫ ИЗ ШЕЙНОГО ДОСТУПА
Глава 5
Часть 2
5.26
Под мышцей расположена подключичная арте-
рия, которую необходимо мобилизовать. У яремной
вены от верхнезадней части подключичной артерии
отходит позвоночная артерия, ее обязательно сохра-
няют. Следующую крупную ветвь — щитошейный
ствол, можно перевязать и пересечь для создания луч-
шей подвижности подключичной артерии. Перевя-
зывают и пересекают внутреннюю грудную артерию,
отходящую от нижней части подключичной артерии.
Одноименные вены, впадающие в нижерасположен-
ную подключичную вену, также перевязывают и пе-
ресекают. При доступе слева необходимо помнить,
что в место слияния подключичной и внутренней
яремной вен открывается легкоранимый грудной
лимфатический проток, идущий из средостения. Его
сохраняют. Выделяют общую сонную и подключич-
ную артерии проксимальнее позвоночной артерии.
Отмобилизованную подключичную артерию подтя-
гивают за держалку из раны, и ближе к ее устью, где
находится бляшка, прошивают переднюю стенку ар-
терии прочным шовным материалом (например, Syn-
thofU® 2/0 фирмы «B\Braun-Aesculap»). Шов прово-
дят в толщине стенки артерии, не входя в ее просвет,
далее обходят нитью артерию и связывают концы ни-
тей на ее передней стенке. Таким образом удается из-
бежать соскальзывания лигатуры с артерии в этой от-
ветственной зоне в глубине раны. Отступя 5-7 мм от
места перевязки, артерию пересекают, мобилизуют
ее заднюю стенку таким образом, чтобы артерия без
труда была дистопирована к общей сонной артерии.
Внутривенно вводят 5000 ЕД гепарина. Проводят
тест-окклюзию сонной артерии (см. 5.4).
5.27, 5.28
Общую сонную артерию рассекают продольно
между двумя зажимами в ближайшем к подключич-
ной артерии месте. Для формирования анастомоза
используют непрерывный обвивной шов полипропи-
леновой нитью 5/0. Первый шов накладывают у угла
разреза общей сонной артерии.
Сначала шьют заднюю стенку анастомоза изнутри
сосудов (А), затем переводят концы нитей наружу и
шьют переднюю стенку (Б). Перед затягиванием по-
следнего шва временным пуском крови эвакуируют
воздух из сосудов. Далее последовательность снятия
зажимов такова: с подключичной артерии, затем с
общей сонной ближе к аорте, с позвоночной арте-
рии и последним с общей сонной артерии дисталь-
нее анастомоза. Таким образом остатки воздуха и воз-
можные тромбы будут смыты кровью в подключич-
ную артерию, а не в артерии, кровоснабжающие
головной мозг.
65
ОПЕРАЦИИ НА ВЕТВЯХ ДУГИ АОРТЫ ИЗ ШЕЙНОГО ДОСТУПА
Глава 5
5.29
Рану закрывают, оставляя резиновый выпускник,
накладывая редкие швы на фасции и обязательно
сшив мышцы.
5.30, 5.31
В некоторых случаях альтернативой подключич-
но-сонного анастомоза является операция сонно-
подключичного шунтирования. Ее применяют в тех
случаях, когда технически сложно мобилизовать пер-
вый отдел подключичной артерии, когда предполага-
ется натяжение в планируемом подключично-сон-
ном анастомозе ввиду анатомических особенностей
расположения артерий, когда атеросклеротический
процесс распространяется вплоть до позвоночной
артерии. После обнажения общей сонной и подклю-
чичной артерий (дистальнее позвоночной артерии)
подготавливают 3-сантиметровые участки стенки ар-
терий для наложения шунта. В качестве шунта можно
использовать любой синтетический протез диамет-
ром 8-10 мм в зависимости от диаметра артерий.
Сначала выполняют анастомоз по типу «конец шунта
в бок артерии» либо с сонной, либо с подключичной
артерией. В первом варианте используют технику
шитья анастомоза «конец в бок» под прямым углом
(см. 5.28), а при наложении анастомоза с подключич-
ной артерией — под острым углом (см. 2.33-2.42).
Часть 2
5.32
После восстановления кровотока в шунте кровь
из общей сонной артерии идет как дистально — в го-
ловной мозг, так и в шунт, распространяясь по под-
ключичной артерии ретроградно — в позвоночную
артерию и антеградно — в верхнюю конечность.
66
ОПЕРАЦИИ НА ВЕТВЯХ ДУГИ АОРТЫ ИЗ ШЕЙНОГО ДОСТУПА
Глава 5
Часть 2
ОПЕРАЦИИ
НА ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИИ
Показания к операции. Показанием являет-
ся наличие вертебробазилярной недостаточности
при документированном (ангиография и допплеро-
метрия) стенозе позвоночной артерии. Клиническая
картина стеноза позвоночной артерии обычно раз-
вивается при билатеральном поражении артерий,
при стенозе одной артерии и гипоплазии или атре-
зии другой, при наличии сопутствующего стеноза в
области бифуркации общей сонной артерии с одной
или обеих сторон, препятствующего компенсации
нарушенного вертебрального кровообращения в ви-
лизиевом круге и резко снижающего коллатераль-
ный резерв головного мозга. При стенозе общей сон-
ной артерии в первую очередь необходимо выпол-
нить каротидную эндартерэктомию и в случае
остающейся у больного вертебробазилярной недо-
статочности за счет стеноза позвоночной артерии
ставить вопрос о ее реконструкции.
Анестезиологическое обеспечение опе-
рации и защита головного мозга от ише-
мии аналогична таковым при операциях на сонных
артериях (см. 5.4).
Положение больного. Больного укладывают
на спину с валиком под шеей и плечами, голову мак-
симально отводят в противоположную сторону.
Кожу обрабатывают от угла нижней челюсти до
сосков.
Хирургический доступ. Разрез кожи длиной
5-6 см выполняют вдоль верхнего края ключицы, от-
ступя от него на 1 см. Разрез начинают на 1 см кнару-
жи от яремной ямки и проводят над ключичной час-
тью грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассека-
ют платизму, перевязывают и пересекают наружную
яремную вену. Под ключичную часть грудино-ключич-
но-сосцевидной мышцы подводят указательный па-
лец левой руки и на нем, отступя 1 см от ключицы, пе-
ресекают мышцу электроножом (см. 5.22-5.26). В ме-
диальной части раны находят внутреннюю яремную
вену. Прескаленную жировую клетчатку тупфером от-
водят вверх, обнажая переднюю лестничную мышцу с
идущим на его передней поверхности диафрагмаль-
ным нервом. Нерв мобилизуют, берут на держалку и
отводят медиально вверх. Мышцу мобилизуют по бо-
кам и сзади, используя для этого малый тупфер и па-
лец. Особенно осторожно манипулируют позади
мышцы, помня о проходящем там сосудисто-нервном
пучке. После подведения под мышцу пальца ее пере-
секают электроножом ближе к I ребру. Под мышцей
расположена подключичная артерия, которую необ-
ходимо мобилизовать. У яремной вены от подклю-
чичной артерии отходит позвоночная артерия. Щи-
тошейный ствол, начинающийся от передней стенки
подключичной артерии, перевязывают и пересека-
ют для создания лучшего доступа к позвоночной ар-
терии, отходящей на этом уровне от верхнезадней
стенки подключичной артерии. Одноименные вены,
впадающие в нижерасположенную подключичную
вену, перевязывают и пересекают. При доступе слева
необходимо помнить, что в место слияния подклю-
чичной и внутренней яремной вен впадает легкора-
нимый грудной лимфатический проток, идущий из
средостения. Под подключичную артерию прокси-
мальнее и дистальнее, а также под позвоночную арте-
рию подводят держалки. Выполняют пальпаторную
ревизию артерий с целью определения локализации
бляшек и измеряют кровоток в артериях. Больному
вводят внутривенно 5000 ЕД гепарина. В зависимос-
ти от патологии (стеноз, кинкинг) и локализации
бляшки выполняют ту или иную операцию.
Операции при стенозе
устья позвоночной артерии
Истмопластика
5.33
Отступя 5-7 мм от устья позвоночной артерии и
параллельно ее ходу скальпелем вскрывают просвет
подключичной артерии и тонкими угловыми ножни-
цами продолжают разрез по передней стенке позво-
ночной артерии на 5-7 мм дистальнее бляшки.
ОПЕРАЦИИ НА ВЕТВЯХ ДУГИ АОРТЫ ИЗ ШЕЙНОГО ДОСТУПА
67
Глава 5
5.34
В разрез артерий вшивают эллипсовидную запла-
ту шириной 7-8 мм, приготовленную из сегмента
подкожной вены голени, телячьего ксеноперикарда
или заплаты из полиэстеруретана Vascular-Patch фир-
мы «B\Braun-Aesculap» (Германия). Швы выполняют
полипропиленовой нитью 6/0 с иглой 13 мм, начи-
ная от дистального угла разреза позвоночной арте-
рии (А). Таким образом, исходно суженный участок
позвоночной артерии (Б) за счет заплаты на перед-
ней стенке становится широким, хотя бляшка на зад-
ней стенке артерии сохраняется (В).
Эндартерэктомия из позвоночной артерии
Эндартерэктомия методом выворачивания
Эта методика применима при наличии устьевой
бляшки позвоночной артерии, четко отграниченной
от остальных неизмененных отделов этого сосуда.
Тонким скальпелем выполняют эллипсовидный
разрез подключичной артерии, отступя 5 мм от устья
позвоночной артерии (см. 5.33, Б). Концы разреза
должны доходить до проекции середины позвоноч-
ной артерии. Остальные манипуляции необходимо
выполнять коронарными или микрохирургическими
инструментами.
Часть 2
5.35
По передней стенке подключичной артерии (по
направлению к позвоночной) лопаточку для эндарте-
рэктомии вводят в пространство между бляшкой и
стенкой артерии. Лучше всего начинать с наиболее
утолщенного участка бляшки, где она наименее плот-
но соединена со стенкой сосуда. Круговыми движе-
ниями лопаточки отслаивают бляшку по переднебо-
ковым и задней стенкам устья позвоночной артерии.
Далее, приподнимая пинцетом край бляшки у места
5.35
68
ОПЕРАЦИИ НА ВЕТВЯХ ДУГИ АОРТЫ ИЗ ШЕЙНОГО ДОСТУПА
Глава 5
Часть 2
артериотомии, ножницами перерезают бляшку или
утолщенную отслоенную интиму по задней стенке
подключичной артерии (А, показано пунктиром).
Лопаточкой продолжают мобилизацию бляшки кру-
говыми движениями по заднебоковым стенкам, отво-
дя при этом бляшку вверх и в сторону пинцетом. За-
хватив пинцетом переднюю и заднюю части бляшки
и поддавая в сторону раны позвоночную артерию,
вытягивают бляшку на себя. При выполнении этого
этапа эверсионной эндартерэктомии иногда прихо-
дится лопаточкой дополнительно мобилизовать
бляшку по окружности (Б).
5.36
Как правило, бляшка сама отрывается у места ее
перехода в неизмененный отдел интимы. Удаленная
бляшка внешне очень напоминает небольшой грибок
с кратером и отверстием в центре и истонченной у
конца ножкой (А). Свисающие концы интимы в по-
звоночной артерии отстригают ножницами и арте-
рию возвращают в исходное положение, проверив
ретроградный кровоток в ней. Рану промывают изо-
тоническим раствором хлорида натрия. Подключич-
ную артерию ушивают проленовой нитью 5/0 с иглой
16 мм (Б).
Прямая открытая эндартерэктомия
Метод (в отличие от эверсионной эндартерэкто-
мии) показан при наличии нечетко отграниченной
бляшки в области устья с распространением ее в дис-
тальные отделы артерии. В этом случае альтернати-
вой ему служит истмопластика (см.5.33-5.34). Эта ме-
тодика с успехом может быть выполнена и при нали-
чии локальной бляшки в устье позвоночной артерии.
Разрез вдоль позвоночной артерии начинают на
5-7 мм от ее устья на подключичной артерии, проводят
по передней стенке позвоночной артерии через бляшку
и завершают на 5-7 мм дистальнее бляшки (см. 5.33, А).
5.37
В месте наибольшего утолщения бляшки, как пра-
вило, легко вводят лопаточку в пространство между
бляшкой и медией, мобилизуя бляшку с обеих сторон
разреза артерии (А). У подключичной артерии бляш-
ку пересекают поперечно, и, мобилизуя заднюю ее
часть по позвоночной артерии, доходят до неизме-
ненной или малоизмененной интимы. Здесь бляшка
либо сама отрывается, либо ее отсекают микрохи-
рургическими ножницами (Б). Контролируют проч-
ность фиксации утолщенной интимы по задней (как
правило) стенке артерии, и если таковой нет, то при-
шивают интиму одним или двумя одиночными шва-
ми полипропиленовой нитью 7/0 с выколом иглы на-
ружу артерии (см. 5.10). Целесообразнее разрез арте-
рии не ушивать, а выполнить пластику с помощью
заплаты из аутовены, телячьего ксеноперикарда или
заплаты из полиэстеруретана Vascular-Patch фирмы
«B\Braun-Aesculap» (В) (см. 5.34, А).
5 37
ОПЕРАЦИИ НА ВЕТВЯХ ДУГИ АОРТЫ ИЗ ШЕЙНОГО ДОСТУПА
69
Глава 5
Позвоночно-сонный анастомоз
Метод может быть с успехом применен в том слу-
чае, когда анатомически близкое расположение уча-
стков артерий позволяет без натяжения выполнить
анастомоз «конец позвоночной артерии в бок общей
сонной артерии». Непременное условие операции —
отсутствие атеросклеротического поражения стенки
общей сонной артерии в месте анастомоза.
Позвоночную артерию мобилизуют как можно
выше. В медиальной части раны обнажают общую
сонную артерию и выбирают ее участок, наиболее
близко расположенный к позвоночной артерии и к
месту будущего анастомоза.
5.38
Позвоночную артерию лигируют в устье и пересе-
кают сразу же после бляшки. Заднюю часть артерии
мобилизуют и делают артерию максимально подвиж-
ной. Конец артерии надсекают продольно на величи-
ну его диаметра и подводят без особого натяжения к
месту будущего анастомоза на боковой стенке сонной
артерии. Отсепаровывают адвентицию с общей сон-
ной артерии, после чего пережимают ее ниже и вы-
ше этого места. Производят косую артериотомию с
ориентацией дистального угла к позвоночной арте-
рии. В общей сонной артерии делают овальное «ок-
но» скальпелем либо круглое отверстие специаль-
ным выкусывателем (см. 1.10).
5.39
Формируют анастомоз «конец позвоночной арте-
рии в бок общей сонной артерии» непрерывным об-
вивным швом полипропиленовой нитью 6/0 с иглой
13 мм. Перед завязыванием швов анастомоза и пуском
крови производят эвакуацию воздуха из артерий.
Часть 2
Операции при патологической извитости
первой (предпозвоночной) части
позвоночной артерии
Патологическая извитость первой части позво-
ночной артерии (до вхождения ее в позвоночный ка-
нал) — достаточно частая ангиологическая находка.
Однако гемодинамическая значимость извитости,
определяющая показания к операции, выявляется
при наличии у больного симптомов вертебробази-
лярной недостаточности, редукции кровотока (по
данным допплерометрии), а тем более при сопутству-
ющем атеросклеротическом поражении позвоноч-
ной артерии (стенозе).
После выполнения стандартного хирургического
доступа к позвоночной и подключичной артериям
(см. 5.22-5.26) приступают к основному этапу опера-
ции, направленному на ликвидацию извитости и со-
здание широкого входа в позвоночную артерию.
70
ОПЕРАЦИИ НА ВЕТВЯХ ДУГИ АОРТЫ ИЗ ШЕЙНОГО ДОСТУПА
Глава 5
5.40
Позвоночную артерию прикладывают к подклю-
чичной артерии параллельно ей на величину, при ко-
торой исчезает извитость (А-Б=Б-В).
Часть 2
5.41
Отмерив это расстояние, скальпелем и ножница-
ми рассекают верхнюю стенку подключичной арте-
рии на соответствующую длину (А-Б), и разрез этой
же величины продолжают на позвоночную артерию
(Б-В).
5.42
Непрерывным обвивным швом полипропилено-
вой нитью 6/0 с иглой 13 мм сшивают между собой
рядом расположенные задние и передние края разре-
зов артерий, начиная от устья позвоночной артерии
(А). Если позвоночная артерия узкая, во избежание
стеноза в месте реконструкции, а также при сочета-
нии извитости артерии со стенозом в этом отделе, в
переднюю часть шва лучше вшить заплату из аутове-
ны (Б). Таким образом создается широкое устье по-
звоночной артерии с ликвидацией стеноза (если он
был) и патологической извитости.
После измерения кровотока в артериях рану дре-
нируют, сшивают рассеченные мышцы (не захваты-
вая в шов нервы!), платизму и кожу.
5 42
СИНДРОМ ВЫХОДА ИЗ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Глава 6
Глава 6
СИНДРОМ ВЫХОДА ИЗ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
(thoracic-outlet syndrom)
Синдром выхода из грудной клетки (thoracic-out-
let syndrom) обусловлен симптоматикой, развиваю-
щейся в результате сдавления подключичных сосу-
дов и плечевого сплетения в верхней апертуре груд-
ной клетки. Он также известен как синдром
передней лестничной мышцы, добавочного шейного
ребра, реберно-подключичный синдром, синдром
гиперабдукции и т.д. Общим механизмом сдавления
сосудисто-нервного пучка является его прижатие к I
ребру передней или средней лестничной мышцей,
малой грудной или подключичной мышцей, реберно-
подключичной фасциальной мембраной,добавоч-
ным шейным ребром, при аномалиях ключицы или I
ребра и т.д. В большинстве случаев именно I ребро
выступает основным фактором в формировании син-
дрома, и именно ликвидация этого фактора — резек-
ция I ребра, приводит к излечению больного.
Диагностика. Диагноз заболевания ставится
на основании симптомов сосудистой недостаточнос-
ти верхней конечности, неврологических жалоб или
совместных сосудистых и неврологических проявле-
ний. Признаки артериальной недостаточности ко-
нечности могут возникать как при нормальном поло-
жении руки, так и при гиперабдукции конечности.
Показания к о п е р а ц и и. Показанием являет-
ся наличие сосудистой недостаточности конечности
без неврологических симптомов или при их нали-
чии. Основным методом хирургического лечения
при синдроме выхода из грудной клетки является
трансаксиллярная резекция I ребра.
ТРАНСАКСИЛЛЯРНОЕ УДАЛЕНИЕ
(ИЛИ РЕЗЕКЦИЯ) I РЕБРА
Анестезиологическое обеспечение.
Применяют эндотрахеальную сбалансированную
анестезию.
Положение больного. Больного укладывают
на противоположный бок с отведением на 90° верх-
ней конечности на стороне операции.
Хирургический доступ.
6.1
После обработки антисептиками подмышечной
впадины, переднебоковой поверхности грудной клет-
ки и верхней трети плеча производят поперечный
разрез кожи в подмышечной области над жировым ва-
ликом от большой грудной мышцы до широчайшей
мышцы спины. Рассекают подкожную клетчатку и
подмышечную фасцию, обходя лимфатические сосу-
Часть 2
ды и крупные кожные нервы. При этом входят в под-
мышечную впадину, имеющую форму усеченной четы-
рехгранной пирамиды. Основание ее образовано под-
мышечной фасцией, а вершина располагается между I
ребром и средней третью ключицы. Подмышечная
впадина заполнена жировой клетчаткой, там располо-
жены лимфатические узлы, которые легко отодвинуть
тупферами и пальцем, идя по передней стенке впади-
ны вдоль ключично-грудной фасции и малой грудной
мышцей. Задней стенкой впадины являются подклю-
чичная мышца и широчайшая мышца спины, лате-
ральной — внутренняя поверхность плечевой кости с
сосудисто-нервным пучком, клювовидно-плечевая
мышца спины и короткая головка двуглавой мышцы
плеча, медиальной — стенка грудной клетки.
72
СИНДРОМ ВЫХОДА ИЗ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Глава 6
Часть 2
6.2 .
Дойдя до вершины впадины с I ребром, между
подключичной веной и артерией находят переднюю
лестничную мышцу и место ее прикрепления к I реб-
ру, а сзади артерии — среднюю лестничную мышцу,
которая также фиксирована к I ребру.
6.3
Переднюю лестничную мышцу ножницами отсе-
кают от ребра, не повреждая при этом вену (спереди)
и артерию (сзади). В этом месте продольно рассека-
ют надкостницу ребра в пределах видимого его участ-
ка и распатором мобилизуют ее от кости. Манипуля-
цию проводят осторожно, работая строго поднадко-
стнично и не повреждая нервы, сосуды и купол
плевры. В средней части ребра кусачками Листона
поднадкостнично резецируют 2-3 см кости.
6.4
Зажимом Микулича захватывают переднюю часть
ребра, продольно до сочленения его с грудиной рас-
секают надкостницу и освобождают ребро распато-
ром. Отводя ребро кпереди, ножницами пересекают
подключичную мышцу у места ее прикрепления к ре-
бру и ближе к грудине — реберно-ключичную связку.
Кусачками Листона или ножницами отделяют ребро
от грудины и удаляют. Таким образом, подключичная
вена полностью освобождена от сдавления.
6.5
Зажимом Микулича захватывают заднюю часть
ребра и отводят его латерально от артерии и нервно-
го сплетения. Ножницами поэтапно и аккуратно пе-
ресекают среднюю лестничную мышцу в месте ее
прикрепления к ребру, помня о проходящих позади
мышцы нервах. Далее выполняют поднадкостничное
удаление ребра до его шейки или целиком — до попе-
речного отростка позвонка (что лучше). Таким обра-
зом, произведена декомпрессия артерии и нервного
сплетения. Надкостницу в нескольких местах пересе-
кают для предупреждения регенерации кости. В рану
подводят трубчатый дренаж для активной аспира-
ции. Сшивают только подкожную клетчатку и кожу.
ГРУДНАЯ СИМПАТЭКТОМИЯ
73
Глава 7
Глава 7
ГРУДНАЯ СИМПАТЭКТОМИЯ
Основные показания к операции. Груд-
ную симпатэктомию выполняют при феномене Рей-
но, а также артериите в случае неэффективности ме-
дикаментозной терапии и при ненарушенном магис-
тральном кровотоке в верхней конечности.
Хирургический доступ. Существует два до-
ступа для удаления верхнегрудных ганглиев: шейный
без вскрытия плевральной полости и трансторакаль-
ный.
ГРУДНАЯ СИМПАТЭКТОМИЯ
ИЗ ШЕЙНОГО ДОСТУПА
При этом доступе возможно удаление второго и
третьего грудных симпатических ганглиев. Эта опе-
рация легче переносится больными, чем операция
из трансторакального доступа.
Анестезиологическое обеспечение. Опе-
рацию выполняют под эндотрахеальным наркозом
ввиду возможного вскрытия плевральной полости.
Положение больного. Под шею и плечи
больного подкладывают валик, голову максимально
отводят в противоположную сторону.
Кожу обрабатывают от угла нижней челюсти до со-
сков. Разрез кожи длиной 5-6 см выполняют вдоль
верхнего края ключицы и отступя от него на 1 см. Раз-
рез начинают на расстоянии 1 см кнаружи от яремной
ямки и проводят над ключичной частью грудино-клю-
чично-сосцевидной мышцы (см. 5.22-5.26). Рассекают
платизму, перевязывают и пересекают наружную
яремную вену. Под ключичную часть грудино-ключич-
но-сосцевидной мышцы подводят указательный палец
левой руки и на нем, отступя 1 см от ключицы, пересе-
кают мышцу электроножом. В медиальной части раны
находят внутреннюю яремную вену. Прескаленную
жировую клетчатку тупфером отводят вверх, обнажая
переднюю лестничную мышцу с расположенным на ее
передней поверхности диафрагмальным нервом.
Нерв мобилизуют, берут на держалку и отводят меди-
ально и вверх. Переднюю лестничную мышцу мобили-
зуют по бокам и сзади, используя для этого малый туп-
фер и палец. Особенно осторожно манипулируют по-
зади мышцы, помня о находящемся там сосудисто-
нервном пучке. После подведения под мышцу пальца
ее пересекают электроножом ближе к I ребру. Под
мышцей расположена подключичная артерия, кото-
рую необходимо мобилизовать. У яремной вены от
подключичной артерии отходит позвоночная арте-
рия — ее обязательно сохраняют. Следующую крупную
ветвь (щитошейный ствол) можно перевязать и пере-
сечь для создания лучшей подвижности подключич-
ной артерии. Одноименные вены, впадающие в ниже-
расположенную подключичную вену, перевязывают и
пересекают.
Часть 2
7.1
При доступе слева необходимо помнить, что в ме-
сто слияния подключичной вены и внутренней ярем-
ной вены впадает легкоранимый грудной лимфати-
ческий проток, идущий из средостения. Двумя крюч-
ками артерию отводят вверх, обнажая верхушку
плеврального мешка. Малыми тупферами тупым пу-
тем отделяют плевру от ребра, входя в ретроплев-
ральное пространство с небольшим количеством жи-
ровой клетчатки. Эту манипуляцию лучше начинать
с медиальной части раны. Далее продолжают отделе-
ние плевры от позвонков и головок ребер пальцем,
стараясь не вскрыть плевральную полость. Пальцем
же определяют цепочку симпатических ганглиев, ле-
жащую кпереди от головок ребер на латеральной по-
верхности поперечных отростков позвонков. Она
пальпируется как плотные четкообразные сплющен-
ные образования, не смещаемые вдоль ребер.
74
ГРУДНАЯ СИМПАТЭКТОМИЯ
Глава 7
Часть 2
При освещении раны налобным светильником
удается хорошо визуализировать по характерному се-
роватому цвету цепочку из симпатических ганглиев,
имеющих размер 5-8 мм. Обычно видны ганглии, на-
чиная от шейно-грудного (звездчатого) ганглия, и до
третьего грудного. Звездчатый ганглий — самый
большой, он образован в результате слияния нижне-
го шейного ганглия с первым грудным ганглием.
Звездчатый узел уплощен в переднезаднем направле-
нии, имеет неправильную (звездчатую) форму, его
поперечник в среднем составляет 8-10 мм.
7.2
Ниже звездчатого ганглия ножницами пересека-
ют коммуникантные ветви и зажимом захватывают
второй ганглий. Оттягивая его от ребер, пересекают
коммуникантные ветви, проводя на этом этапе гемо-
стаз. Постепенно таким образом отделяют от ребер
второй и третий ганглии, ниже последнего цепочку
пересекают. Второй ганглий отсекают от звездчатого
ганглия, и удаляемые второй и третий ганглии выво-
дят из раны для срочного гистологического исследо-
вания. Проводят дополнительный гемостаз перед за-
крытием раны. Необходимо заметить, что при груд-
ной симпатэктомии звездчатый ганглий не подлежит
удалению во избежание развития синдрома Горнера.
Эффект удаления двух нижележащих ганглиев впол-
не достаточен для улучшения кровообращения в
верхней конечности.
ГРУДНАЯ СИМПАТЭКТОМИЯ
ИЗ ТРАНСТОРАКАЛЬНОГО ДОСТУПА
Операция предпочтительна у больных с короткой
и тучной шеей, когда технически трудно выйти на
второй и третий грудные ганглии при шейном досту-
пе. Трансторакальный доступ позволяет легко уда-
лить 2-4 грудных ганглия.
Анестезиологическое обеспечение. Опе-
рацию выполняют под эндотрахеальным наркозом.
Положение больного. Больного укладывают
на противоположный бок с отведенной вверх и кра-
ниально верхней конечностью (см. 6.1).
Разрез длиной 10-12 см проводят по второму меж-
реберью от большой грудной мышцы спереди до ши-
рочайшей мышцы спины сзади по нижнему краю во-
лосяного покрова подмышечной области. Рассекают
жировую клетчатку до передней лестничной мышцы.
Нерв, идущий к этой мышце в задней части раны, не
пересекают, а мобилизуют и отводят в сторону во из-
бежание диспозиции лопатки после операции. Паль-
пируя второе межреберье, электроножом рассекают
лестничную и межреберную мышцы по верхнему
краю III ребра. После вскрытия плевральной полости
в рану вводят грудной ранорасширитель, которым
разводят ребра для создания оптимального обзора
операционного поля. Легкое отводят крючками от хи-
рурга и вниз. Цепочку симпатических ганглиев легко
распознать по характерному сероватому цвету гангли-
ев размером 5-8 мм, она лежит кпереди от головок ре-
бер на латеральной поверхности поперечных отрост-
ков позвонков под париетальной плеврой. С левой
стороны над цепочкой симпатических ганглиев вид-
ны аорта и подключичная артерия, справа — непарная
вена, лежащая медиально.
Рану закрывают без дренирования за исключением
случаев со вскрытием плевральной полости, когда в ее
купол через рану проводят вакуумный дренаж. Концы
пересеченной грудино-ключично-сосцевидной мыш-
цы сшивают между собой. Накладывают 3-4 шва на
платизм}7. Кожу сшивают косметическими швами.
ГРУДНАЯ СИМПАТЭКТОМИЯ
75
Глава 7
7.3
Строго вдоль симпатической цепочки рассека-
ют париетальную плевру. Тупфером отсепаровыва-
ют плевру от цепочки. Зажимом или диссектором
поднимают второй грудной ганглий за коммуни-
кантные ветви, связывающими его со звездчатым
ганглием. Ветви пересекают, второй ганглий захва-
тывают зажимом и, отделяя его от головки ребра,
пересекают расположенные сзади коммуникант-
ные ветви. Постепенно подобным образом мобили-
зуют вниз третий и четвертый ганглии; ниже по-
следнего нервы пересекают. Проводят дополни-
тельный гемостаз. Следует учесть, что первый груд-
ной ганглий, как правило, бывает тесно связан со
звездчатым ганглием, и удалять его не надо. Важно
это заметить и правильно выбрать ганглии для сим-
патэктомии, сохранив звездчатый ганглий. Рану
дренируют через костодиафрагмальный синус до
купола плевры силиконовой трубкой диаметром
1 см со множеством боковых отверстий на всем
протяжении. Дренаж помещают позади легкого и
после операции подключают к вакуумному отсосу.
Ребра сводят одним палиспасным швом лавсаном
№8. Послойно закрывают рану.
Часть 2
\
7.3
Часть 3
ОПЕРАЦИИ ПРИ ПАТОЛОГИИ
ИНФРАРЕНАЛЬНОГО ОТДЕЛА
АОРТЫ И АРТЕРИЙ НИЖНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ
ОПЕРАЦИИ ПРИ СТЕНОЗАХ И ОККЛЮЗИЯХ АРТЕРИЙ,
РАСПОЛОЖЕННЫХ ВЫШЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
ОПЕРАЦИИ ПРИ АОРТОКИШЕЧНЫХ СВИЩАХ
И НАГНОЕНИИ ПРОТЕЗА БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
ОПЕРАЦИИ НА АРТЕРИЯХ, РАСПОЛОЖЕННЫХ НИЖЕ
ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
ПОЯСНИЧНАЯ СИМПАТЭКТОМИЯ
ЭМБОЛЭКТОМИЯ ИЗ БИФУРКАЦИИ АОРТЫ
И АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
ОПЕРАЦИИ ПРИ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ
АНГИОДИСПЛАЗИЯХ (ВРОЖДЕННЫХ
АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ СВИЩАХ) НИЖНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ
ОПЕРАЦИИ ПРИ СТЕНОЗАХ И ОККЛЮЗИЯХ АРТЕРИЙ... ВЫШЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
79
Глава 8
Глава 8
ОПЕРАЦИИ ПРИ СТЕНОЗАХ И ОККЛЮЗИЯХ АРТЕРИЙ,
РАСПОЛОЖЕННЫХ ВЫШЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
Наиболее распространенной патологией артери-
альной системы человека является атеросклероз с
поражением терминального отдела аорты и артерий
нижних конечностей.
Показанием к хирургическому лечению является
окклюзирующее или стенозирующее поражение аор-
ты и/или артерий конечностей в сочетании с клини-
ческой картиной ишемии конечности II—IV стадии
(по классификации Фонтена). Помимо анализа кли-
нических проявлений заболевания, данных осмотра
больного (снижение либо отсутствие пульсации на
бедренных артериях), обязательными методами диа-
гностики для определения хирургической тактики
являются допплерометрия и ангиография брюшного
отдела аорты и артерий нижних конечностей. Мето-
дом выбора хирургического лечения при стенозе
или окклюзии брюшного отдела аорты, ее бифурка-
ции, подвздошных артерий является бифуркацион-
ное аортобедренное шунтирование. При аневризме
брюшного отдела аорты показано линейное проте-
зирование аорты либо бифуркационное аортопод-
вздошное или аортобедренное протезирование.
8.1
Более чем у половины больных с синдромом Ле-
риша наблюдается поражение артерий, располо-
женных ниже пупартовой связки, поэтому в ряде
случаев необходимо одновременно с аортобедрен-
ным шунтированием выполнить реконструктивные
операции на этих артериях. Вопрос о расширении
объема операции обычно встает после аортобедрен-
ного шунтирования и проведения интраоперацион-
ной флоуметрии, поэтому при любой операции не-
обходимо подготовить нижние конечности больно-
го к расширенному хирургическому вмешательству:
побрить, обработать антисептиками, начиная от
стоп, под коленные суставы необходимо подложить
валики, а бедра ротировать кнаружи. Вообще лучше
всегда следовать правилу: всех больных, которым
планируют реконструкцию какого-либо отдела арте-
риальной системы дистальнее почечных артерий,
необходимо готовить к операции стандартно (по-
брить от середины грудины до стоп и эту же зону об-
работать антисептиками на операционном столе).
При вмешательстве на брюшном отделе аорты обя-
зательным условием является подготовка операци-
онного поля к доступу к бедренным артериям под па-
ховой складкой. При операциях аорто- или под-
вздошно-бедренного шунтирования хирургическое
вмешательство начинают с ревизии бедренных арте-
рий и в случае операбельности осуществляют доступ
к брюшному отделу аорты.
Часть 3
ХИРУРГИЧЕСКИЙ ДОСТУП К БЕДРЕННОЙ
АРТЕРИИ В ВЕРХНЕЙ ТРЕТИ БЕДРА
8.2
Кожный разрез проводят по ходу бедренной арте-
рии, ориентируясь на ее пульсацию, а в отсутствие
таковой — на топографо-анатомическую проекцию
артерии на кожные покровы (А).
80
ОПЕРАЦИИ ПРИ СТЕНОЗАХ И ОККЛЮЗИЯХ АРТЕРИЙ... ВЫШЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
Глава 8
8.3.
Обычно линия разреза соответствует линии, прове-
денной от середины расстояния между верхней перед-
ней подвздошной остью подвздошной кости и лобко-
вым сочленением в направлении медиального мыщел-
ка бедренной кости. Разрез начинают на 1-2 см выше
паховой складки и продолжают вниз на 10-12 см.
Часть 3
8.5
8.4
Огибая лимфатические узлы, доходят до решет-
чатой фасции бедра, где отводят в сторону кожные
нервы и большую подкожную вену, расположенную
медиально. Лимфатические узлы во избежание по-
слеоперационной лимфорреи лучше перевязать.
Пальцами определяют пульсацию бедренной арте-
рии, и над ней вертикальным разрезом вскрывают
фасцию бедра и входят в паравазальное пространст-
во. При этом надо помнить, что медиально от арте-
рии расположена одноименная вена, а латерально —
бедренный нерв.
Если стенка артерии воспалена, то мобилизацию
артерии проводят в подадвентициальном слое. Пин-
цетами подхватывают ткани над артерией и осто-
рожно, не пересекая коллатерали, рассекают ткани
над артерией ножницами до пупартовой связки. Раз-
ведением браншей ножниц мобилизуют боковые и
частично заднюю стенки общей бедренной артерии
с коллатералями, которые не перевязывают1.
1 В сосудистой хирургии принято делить бедренную артерию
на 2 части: общую (от a. iliaca до места отхождения a. profunda
femoris ) и поверхностную (остальная часть).
ОПЕРАЦИИ ПРИ СТЕНОЗАХ И ОККЛЮЗИЯХ АРТЕРИЙ... ВЫШЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ 81
Глава 8
8.6
Под артерию со стороны вены подводят диссек-
тор, которым захватывают специальную силикони-
зированную тесьму или две толстые лигатуры либо
резиновую трубку диаметром 2 мм. Ассистент вводит
натянутую тесьму в раскрытые кончики диссектора с
помощью пинцета. Подтягивая артерию вверх за
тесьму, продолжают мобилизацию артерии вниз, пе-
реходя на поверхностную бедренную артерию, кото-
рую достаточно освободить на расстояние 3 см. Под
нее также подводят держалку. Подтягиванием за дер-
жалки вверх и медиально на задней или задненаруж-
ной стороне общей бедренной артерии находят ус-
тье глубокой артерии бедра. У 20% больных может
быть два устья. Ножницами рассекают ткани над ус-
тьем глубокой артерии бедра.
8.7
Далее глубокую артерию бедра обычно пересека-
ет довольно крупная одноименная вена, которая рас-
положена под поверхностной бедренной артерией и
впадает в бедренную вену. Эту вену необходимо пере-
сечь и перевязать между двумя зажимами. Часто в
этом месте проходят ветви бедренного нерва, кото-
рые отводят кнаружи. Глубокую бедренную артерию
в 2-3 см от устья берут на держалку и проводят паль-
цевую ревизию артерий. При окклюзии поверхност-
ной бедренной артерии, свободной общей бедрен-
ной артерии и стенозированной в устье глубокой ар-
терии бедра выделение артерий прекращают.
Часть 3
82
ОПЕРАЦИИ ПРИ СТЕНОЗАХ И ОККЛЮЗИЯХ АРТЕРИЙ... ВЫШЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
Глава 8
8.8
Часть 3
1 ели бляшка спускается в глубокую бедренную ар-
терию вниз, то необходимо рассечь ткани над ней,
помня, что эта артерия идет глубже и практически
параллельно поверхностной бедренной артерии.
При этом крючками латерально отводят портняж-
ную и прямую мышцы бедра, а в дистальном отделе,
ближе к бедренной кости, над артерией пересекают
часть большой приводящей мышцы бедра. Мобили-
зация может быть выполнена до ветвей 3-го порядка,
т.е. па протяжении 10-15 см.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ
К БРЮШНОМУ ОТДЕЛУ АОРТЫ
Лапаротомия
8.9
Универсальным доступом к брюшному отделу аор-
ты и подвздошным артериям является полная про-
дольная срединная лапаротомия от основания мече-
видного отростка до лобкового сочленения с обхо-
дом пупка слева (А). При этом под поясничный отдел
спины больного должен быть подложен валик. После
фиксации брюшины зажимами Микулича к операци-
онному белью края раны раздвигают ранорасшири-
телем. Поверх расширителя и зажимов по всему пе-
риметру раны кладут смоченные в теплом изотони-
ческом растворе хлорида натрия пеленки во
избежание контакта кишечника с металлом. В верх-
нюю часть раны выводят сальник с поперечной обо-
дочной кишкой, а в правую — тонкую кишку. Все, что
выведено из брюшной полости, тщательно укрывают
пеленками, пропитанными теплым изотоническим
раствором хлорида натрия. Сигмовидную кишку от-
водят в брюшной полости влево.
ОПЕРАЦИИ ПРИ СТЕНОЗАХ И ОККЛЮЗИЯХ АРТЕРИЙ... ВЫШЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
83
Глава 8
8.10
В брюшную полость помещают влажные пеленки,
тщательно отгородив ими кишечник, и вводят 3 глу-
боких и широких крючка. Двумя из них отводят че-
рез пеленки кишечник вправо и влево, обнажив ле-
вую часть основания корня брыжейки тонкой киш-
ки. Третий крючок помещают в верхний угол раны и
им отводят двенадцатиперстную кишку. 11альпацией
окончательно определяют положение аорты, после
чего непосредственно над ней рассекают париеталь-
ную брюшину. Парааортальную клетчатку, как прави-
ло, обильно васкуляризированную, лучше всего рас-
секать электроножом.
8.11
При этом необходимо помнить, что справа обыч-
но находится двенадцатиперстная кишка, слева —
нижняя брыжеечная вена. Спереди от аорты и па се-
редине расстояния от почечных артерий до бифур-
кации аорты отходит нижняя брыжеечная артерия,
идущая влево или влево и вниз. В верхней части аор-
ту пересекают спереди левая почечная вена и восхо-
дящая часть двенадцатиперстной кишки. После об-
нажения передней поверхности брюшного отдела
аорты острым и тупым путями мобилизуют ее боко-
вые стенки, не доходя до люмбальных артерий. При
этом важно работать ножницами и пальцем в надад-
вентициальном слое, где обычно удается достаточно
легко разъединять ткани. Аорту освобождают на про-
тяжении 4-5 см таким образом, чтобы можно было
легко наложить на нее зажим для пристеночного от-
жатия. Перед мобилизацией аорты или в начале ее
необходимо отпрепарировать участок нижней бры-
жеечной артерии на протяжении 2 см для последую-
щего его временного пережатия, перевязки или ре-
плантации в бок протеза. Мобилизацию области би-
фуркации аорты производить не следует ввиду
возможной травмы находящихся там нервных спле-
тений, ответственных за функцию эякуляции у муж-
чин. Тесьму под аорту мы никогда не подводим, счи-
тая это опасным мероприятием в связи с возможной
Часть 3
8.11
84
ОПЕРАЦИИ ПРИ СТЕНОЗАХ И ОККЛЮЗИЯХ АРТЕРИЙ... ВЫШЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
Глава 8
Часть 3
травмой люмбальных артерий, полой вены и стенки
аорты. Безопаснее сделать хорошую экспозицию
аорты, а наложить на нее зажим можно под контро-
лем зрения или пальца. Если же хирург предпочитает
брать аорту на держалку, то подводить тесьму под
аорту надо с помощью большого тупоконечного дис-
сектора со стороны нижней полой вены. При этом в
момент проведения диссектора необходимо раздви-
гать кончик диссектора не более чем на 5 мм, а сам
диссектор проводить без особого сопротивления во
избежание травмы люмбальных артерий и стенки
аорты. Если произошло ранение люмбальной арте-
рии, то необходимо вынуть диссектор и, отвернув
аорту в противоположную сторону, наложить зажим
на артерию с последующими ее прошиванием и пере-
вязкой. При массивном кровотечении необходимо
пережать аорту выше и ниже этого места, дополни-
тельно отмобилизовать заднебоковую стенку и лик-
видировать источник кровотечения прошиванием
поясничной артерии или ушиванием стенки аорты.
8.12
Дальнейшая тактика зависит от патологии аорты.
При стенозе аорты описанная мобилизация вполне
достаточна, чтобы выбрать наименее измененный
участок аорты для о гжатия ее боковой стенки. Как
правило, этим участком является сегмент между ниж-
ней брыжеечной и почечными артериями. Если же у
больного имеется окклюзия аорты в этом месте, рас-
пространяющаяся до почечных артерий, то необхо-
димо мобилизовать аорту выше, освободив ее от иду-
щих спереди двенадцатиперстной кишки (с пересе-
чением связки Трейца) и левой почечной вены,
которые крючком отводят вверх. В этом случае сна-
чала удобнее мобилизовать передненижнюю часть
левой почечной вены на протяжении 2-3 см и отвес-
ти ее крючком краниальнее. Затем следует рассечь
ткани по передней стенке аорты в направлении сни-
зу вверх в нададвентициальном слое. В этом же слое
ножницами необходимо освободить боковые стенки
аорты и, введя парааортально указательный палец,
окончательно отмобилизовать сначала левую, потом
правую стенку аорты вплоть до почечных артерий.
Переместив крючки вверх, необходимо раздвинуть
ткани над аортой до визуализации ее переднебоко-
вых отделов, начальных отделов левой и правой по-
чечных артерий, которые необходимо дополнитель-
но мобилизовать ножницами для удобства пережа-
тия артерий зажимами. При случайном пересечении
яичковой (яичниковой) вены, впадающей в почеч-
ную вену, ее можно прошить и перевязать. При трав-
ме почечной вены необходимо наложить на нее шов
для обеспечения нормального кровотока по ней. В
случае травмы нижней брыжеечной вены лучше все-
го ее прошить и перевязать.
Параректальный доступ
Основным преимуществом доступа является мень-
шая травма кишечника, ибо он подразумевает внебрю-
шинный подход к аорте и подвздошным артериям.
Для подхода к аорте используют, как правило, лево-
сторонний параректальный доступ. Он не дает воз-
можность хорошей экспозиции аорты, расположен-
ной выше нижней брыжеечной артерии, особенно у
тучных больных, поэтому находит ограниченное при-
менение при бифуркационном аортобедренном шун-
тировании. При этом доступе сложнее провести пра-
вую браншу протеза на бедро. Однако при линейном
аортобедренном шунтировании, когда необходима
экспозиция бифуркации аорты, этот доступ является
оптимальным. Существенный недостаток парарек-
тального доступа заключается в необходимости пере-
секать межреберные нервы, что в дальнейшем приво-
дит к атрофии прямой мышцы живота и может обус-
ловить развитие вентральной грыжи. Однако при
повторных операциях на аорте, при ранее перенесен-
ном больным перитоните эти недостатки нивелиру-
ются преимуществом свободного доступа к аорте.
ОПЕРАЦИИ ПРИ СТЕНОЗАХ И ОККЛЮЗИЯХ АРТЕРИЙ... ВЫШЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ 85
Глава 8
Положение больного. Больного укладывают
на спину с валиком, подложенным под поясничную
область.
Разрез кожи проводят соответственно проекции
латерального края прямой мышцы живота от ребер-
ной дуги вниз, не доходя 3 см до паховой складки (см.
8.9, Б). Обнажив край фасциального влагалища пря-
мой мышцы живота, электроножом рассекают апоне-
вроз и доходят до брюшины. Брюшину тупым путем
(тупферами и рукой) отслаивают от фасции и мышц
и отводят медиально.
8.13
В рану со стороны брюшины помещают пеленку и
двумя глубокими и широкими крючками отводят
брюшину медиально. В этот момент анестезиолог на-
клоняет операционный стол в противоположную от
хирурга сторону. При доступе слева в ране видны об-
щая подвздошная артерия, аорта и расположенный
рядом с аортой мочеточник, который пересекает об-
щую подвздошную артерию спереди в месте отхожде-
ния внутренней подвздошной артерии. Доступ дает
возможность без затруднений выполнить пояснич-
ную симпатэктомию (см. главу 11). Область бифурка-
ции аорты освобождают от парааортальной клетчат-
ки таким образом, чтобы была возможность отжать
аорту либо выше бифуркации, либо у места отхожде-
ния обшей подвздошной артерии, проведя браншу
зажима позади аорты.
При доступе справа в ране ближе к хирургу распо-
ложены мочеточник и нижняя полая вена, дальше —
аорта с отходящей от нее правой общей подвздош-
ной артерией.
Торакофренопараректальный доступ
Доступ обеспечивает широкий подход не только
ко всему брюшному отделу аорты, но и к ее висце-
ральным ветвям за исключением правой почечной
артерии. Он удобен при протезировании инфраре-
нального отдела аорты при ее высокой окклюзии,
так как не требуется мобилизация двенадцатиперст-
ной кишки и очень удобно наложить зажим на аорту
выше почечных вен. Доступ создает оптимальные ус-
ловия для реконструкции инфраренального отдела
аорты одновременно с висцеральными ветвями.
Этот же доступ применяют при реконструкции су-
праренального отдела брюшной аорты.
Положение больного. Больного укладывают
на операционном столе таким образом, чтобы грудь
была на правом боку с запрокинутой левой рукой, как
для переднебоковой торакотомии, таз и нижние ко-
нечности лежат на столе. Под поясницу подкладыва-
ют валик.
Часть 3
8.14
Кожный разрез проводят по седьмому-восьмому
межреберью, начиная от задней подмышечной ли-
нии. Выбор межреберья зависит от вида патологии у
больного и предполагаемого объема реконструкции.
У реберной дуги разрез кожи поворачивают и ведут
вниз в соответствии с проекцией латерального края
прямой мышцы живота. Разрез заканчивают, не до-
ходя 5 см до паховой складки. Межреберные мышцы
пересекают по верхнему краю нижележащего ребра.
Вскрывают плевральную полость.
8.14
Далее пересекают хрящ реберной дуги и апонев-
роз по латеральному краю влагалища прямой мышцы
живота.
86
ОПЕРАЦИИ ПРИ СТЕНОЗАХ И ОККЛЮЗИЯХ АРТЕРИЙ... ВЫШЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
Глава 8
8.15
Входят в предбрюшинное пространство и, рабо-
тая тупфером и рукой, широко отделяют брюшину
вместе с почкой и паранефральной клетчаткой от
мышц, начиная от области таза и заканчивая диа-
фрагмой (А). Аккуратно тупо и остро отделяют брю-
шину от диафрагмы, помня о близком расположении
легкоранимой селезенки.
Часть 3
8.15
ОПЕРАЦИИ ПРИ СТЕНОЗАХ И ОККЛЮЗИЯХ АРТЕРИЙ... ВЫШЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ 87
Глава 8
8.16
Электроножом пересекают диафрагму в направ-
лении аорты (показано пунктиром), где находится
левая ножка диафрагмы. Ребра широко разводят
грудным ранорасширителем. На отслоенную брюши-
ну помещают влажную пеленку и пару глубоких и ши-
роких крючков, которыми отводят брюшину меди-
ально. Одновременно медиально отводят и левую
почку. После пальпации аорты над ней рассекают ле-
вую ножку диафрагмы и парааортальную клетчатку.
Для этого от диафрагмы между ее ножкой и аортой
проводят большой тупоконечный диссектор, направ-
ляя его кончик вдоль левой полуокружности аорты
вниз. Бранши диссектора раздвигают и приподнима-
ют над аортой. Электроножом рассекают ножку диа-
фрагмы вдоль волокон вместе с парааортальной
клетчаткой. Обнажение аорты ведут строго по ее ле-
вой боковой стенке во избежание повреждения важ-
ных анатомических образований. При этом все вис-
церальные ветви аорты находятся впереди. Там же
на отслоенной брюшине лежит мочеточник, а ниже
почечной артерии — левая почечная вена. При этом
доступе хорошо видны левые поясничные и межре-
берные артерии, отходящие от аорты. Это важно,
так как при их хорошей видимости снижается веро-
ятность повреждения в момент пережатия аорты.
Часть 3
8.16
88 ОПЕРАЦИИ ПРИ СТЕНОЗАХ И ОККЛЮЗИЯХ АРТЕРИЙ... ВЫШЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
Глава 8
о
л
8.17
Острым путем производят мобилизацию аорты
по ее передней стенке, где выделяют верхнюю бры-
жеечную артерию и при необходимости выше ее —
чревный ствол. Левую почечную артерию, отходя-
щую от аорты легко выделить вплоть до ворот почки.
Выше и ниже почечных артерий аорту мобилизуют
таким образом, чтобы было легко подвести и сомк-
нуть бранши аортальных зажимов. При этом следует
помнить, что сразу ниже почечной артерии в клет-
чатке расположена легкоранимая почечная вена.
После завершения основного этапа операции че-
рез отдельные отверстия ниже раны по средней под-
мышечной линии вводят дренажи в плевральную по-
лость и забрюшинное пространство. Диафрагму сши-
вают отдельными лавсановыми швами либо непре-
рывным швом нитью Safil® фирмы «B\Braun-Aescu-
1ар» (Германия). Ребра сводят двумя палиспасными
швами с отдельной фиксацией хряща реберной дуги
лавсановой лигатурой №8. Апоневроз сшивают от-
дельными лавсановыми нитями №5, мышцы — хро-
мированным кетгутом, нитями Safil^ или лавсаном.
Подкожную клетчатку и кожу сшивают типичным об-
разом. Дренажи удаляют через сутки, кожные швы —
на 7-9-е сутки.
8.17
ОПЕРАЦИИ ПРИ СТЕНОЗАХ И ОККЛЮЗИЯХ АРТЕРИЙ... ВЫШЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
89
Глава 8
Расширенный
ретроперитонеальный доступ к аорте
При поражении инфра- и юкстаренального отде-
лов аорты оптимальная экспозиция, помимо лапа-
ротомии и торакофренолюмботомии, достигается
при использовании расширенного ретроперитоне-
ального доступа к аорте. I [реимущество этого досту-
па перед торакофренолюмботомией — отсутствие
френо- и торакотомии, что облегчает операцию для
больного.
8.18
Положение больного. Такое же, как для пе-
реднебоковой торакотомии слева: с поднятой и за-
прокинутой левой верхней конечностью и с ротиро-
ванным на 30° вправо тазом. Под поясницу подклады-
вают валик. Стол должен быть наклонен вправо.
Разрез кожи начинают от середины проекции
прямой мышцы живота и на 2 см ниже пупка, ведут
латерально вверх и заканчивают в одиннадцатом
межреберье по задней подмышечной линии. Рассека-
ют фасции, разъединяют косую и поперечную мыш-
цы живота и входят в пред- и забрюшинное прост-
ранство. При рассечении тканей в межреберье со-
блюдают осторожность во избежание вскрытия
плевральной полости.
Часть 3
8.18
90 ОПЕРАЦИИ ПРИ СТЕНОЗАХ И ОККЛЮЗИЯХ АРТЕРИЙ... ВЫШЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
Глава 8
Часть 3
8.19
Ретрактором разводят края раны и ребра. Тупым
путем рукой и тупферами мобилизуют брюшину с жи-
ровой клетчаткой, отделяя ее от мышц и отводя ме-
диально. В рану медиально со стороны брюшины по-
мещают влажную пеленку и вводят глубокий и широ-
кий крючок. Дополнительной мобилизацией,
ориентируюсь на пульсацию аорты, добиваются хо-
рошей экспозиции аорты. При этом мочеточник на-
ходится на брюшине и отведен с нею вверх и меди-
ально, в правой части раны находятся почечная арте-
рия и вена, идущие вверх к поднятой почке. В ране
легко определяется цепочка симпатических гангли-
ев, а после мобилизации стенки аорты — поясничные
и нижняя брыжеечная артерии. В левой части раны
находится бифуркация аорты с левой общей под-
вздошной артерией.
После завершения основного этапа операции за-
брюшинное пространство дренируют через отдель-
ное отверстие ниже основной раны по средней под-
мышечной линии.
8.19
ОПЕРАЦИИ ПРИ СТЕНОЗАХ И ОККЛЮЗИЯХ АРТЕРИЙ... ВЫШЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
91
Глава 8
БИФУРКАЦИОННОЕ
АОРТОБЕДРЕННОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
Показания к операции. Показанием служит
стеноз или окклюзия терминального отдела аорты и
подвздошных артерий. Этот вариант реконструкции
является одной из наиболее распространенной опе-
рацией в сосудистой хирургии. Операцию выполня-
ют при наличии у больного клинической картины
синдрома Лериша с перемежающей хромотой менее
чем через 200 м ходьбы обычном шагом. Наличие у
больного выраженного стеноза одной из подвздош-
ных артерий и 50% стеноза другой также является
показанием к бифуркационному аортобедренному
шунтированию ввиду возможного формирования
синдрома обкрадывания при изолированном шунти-
ровании на стороне наибольшего поражения и про-
грессирования стенозирующего процесса в будущем.
Анестезиологическое обеспечение.
Применяют эндотрахеальную сбалансированную
анестезию.
Положение больного. Больного укладывают
на спину с валиками под поясничной областью и под
коленными суставами ротированных кнаружи ниж-
них конечностей.
Хирургический доступ. Выполняют про-
дольную срединную лапаротомию (см. 8.9-8.12).
Пластический материал — бифуркационные про-
тезы из любого синтетического материала (см. 1.21).
Размер протеза подбирают до операции на основа-
нии данных ангиографии и/или ультразвукового ис-
следования. Окончательно выбор протеза произво-
дят после ревизии аорты и артерий.
Операцию начинают всегда с ревизии бедренных арте-
рий для определения операбельности (см. 8.2-8.8). При
этом особое внимание обращают на пальпаторно
определяемые бляшки в общей и в поверхностной
бедренной артериях и глубокой артерии бедра. Ес-
ли все сосуды проходимы, наилучшее место для ана-
стомоза — общая бедренная артерия над устьем глу-
бокой. В этом месте с передней стенки артерии уда-
ляют адвентицию. Если поверхностная бедренная
артерия окклюзирована, что встречается более чем
в половине случаев, а глубокая артерия бедра — про-
ходима и стенка ее мягкая даже в области устья, то
анастомоз с протезом следует выполнять в том же
месте, что и в случае всех проходимых бедренных
артерий. При стенозированном устье глубокой ар-
терии бедра и окклюзированной поверхностной бе-
дренной артерии сброс крови из шунта будет проис-
ходить только в глубокую артерию бедра, причем
разрез начинают с общей бедренной артерии, про-
должают по передней стенке глубокой артерии бед-
ра и оканчивают дистальнее бляшки. Таким обра-
зом, при вшивании бранши протеза будет одновре-
менно выполнена истмопластика глубокой артерии
бедра за счет протеза. Если у больного с окклюзией
поверхностной бедренной артерии имеется окклю-
зия глубокой артерии бедра или ее грубое атероск-
леротическое поражение, то всегда необходимо вы-
полнять ревизию дистальных отделов глубокой ар-
терии бедра, обнажив ее на 10-15 см от устья (см.
8.7-8.8). Если сохранен дистальный отдел глубокой
артерии бедра, а диаметр сосуда в этом месте не ме-
нее 4-5 мм, то реконструкцию артерии выполнять
можно. В данном варианте после завершения шун-
тирования необходимо провести интраоперацион-
ное измерение кровотока в бранше протеза, и если
он будет менее 150 мл/мин, то операцию необходи-
мо дополнить аутовенозным протезо-подколенным
или протезо-тибиальным шунтированием.
После завершения ревизии бедренных артерий
при операбельном случае проводят полную средин-
ную лапаротомию (см. 8.9-8.12). Обнажив аорту в об-
ласти отхождения нижней брыжеечной артерии, оп-
ределяют плотность ее стенки с целью выбора места
для наложения анастомоза. Если аорта мягкая, т.е.
процесс локализован только в подвздошных артери-
ях, то оптимальное место для анастомоза — терми-
нальный участок аорты между местом отхождения
нижней брыжеечной артерией и бифуркацией аорты.
При атероматозе аорты ее конечный отдел является,
как правило, наиболее пораженным. В этом случае
лучшее место для наложения анастомоза — участок пе-
редней стенки аорты между устьями нижней брыже-
ечной артерии и почечных артерий либо на уровне ус-
тья брыжеечной артерии, когда % разреза аорты про-
ходят выше его (см. 8.12). Вообще следует отметить,
что именно этот участок аорты является наиболее
универсальным для выполнения бифуркационного
аортобедренного шунтирования как при стенотичес-
ких, так и при окклюзионных поражениях аорты.
Подготовка бифуркационного протеза
Окончательный размер бифуркационного проте-
за определяют на операционном столе после выделе-
ния аорты и бедренных артерий и измерения их диа-
метров. В основном необходимо ориентироваться на
диаметр аорты, которому должен соответствовать
размер основной бранши протеза. Однако при гипо-
плазии бедренных артерий можно использовать про-
тез на размер меньше. Нежелательно (в связи с воз-
можными неблагоприятными результатами) приме-
нять протезы с диаметром брашн менее 8 мм.
При использовании низкопористых протезов или
протезов с нулевой порозностью пропитка кровью
Часть 3
9 2 ОПЕРАЦИИ ПРИ СТЕНОЗАХ И ОККЛЮЗИЯХ АРТЕРИЙ... ВЫШЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
Глава 8
Часть 3
их перед имплантацией не требуется. При примене-
нии высокопористых протезов перед включением их
в кровоток необходимо выполнить герметизацию
стенки протеза кровью больного (пропитку проте-
за). Она может быть достигнута двумя методами.
Первый метод
После подшивания протеза к аорте обе его бран-
ши ниже предполагаемых анастомозов с бедренными
артериями пережимают зажимом типа Бильрот. На
мгновение освобождают зажим на аорте, при этом
происходит быстрое наполнение протеза кровью с
обильным поступлением ее и воздуха через стенки
протеза. Кровопускание не должно составлять более
150 мл! Излившуюся в рану кровь не отсасывают, а по-
мещают в нее протез, наполненный кровью. После
образования сгустков повторно наполняют протез
кровью из аорты и снова ждут образования сгустков
крови. Это время полезно использовать для форми-
рования ретроперитонеальных туннелей для бран-
шей протеза. Снимают зажим с аорты. Как правило, к
этому времени пульсирующий протез уже герметичен
и не пропускает кровь. Рану осушают отсосом. Протез
пережимают зажимом, отступя 5-10 мм от аортально-
го анастомоза, а при варианте протезирования пере-
жимают аорту.
8.20
Далее эвакуируют сгустки крови из просвета
протеза. Для этого одну браншу пережимают зажи-
мом, а в другую вводят наконечник отсоса (при
этом вакуумный отсос выключен либо его магистра-
ли пережаты).
8 20
ОПЕРАЦИИ ПРИ СТЕНОЗАХ И ОККЛЮЗИЯХ АРТЕРИЙ... ВЫШЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
93
Глава 8
8.21
После проведения наконечника отсоса в основ-
ную браншу до зажима включают вакуумный отсос и
эвакуируют тромбы, вытягивая наконечник из проте-
за. Подобную процедуру производят в каждой бран-
ше протеза дважды.
Второй метод
8.22
Перед подшиванием протеза к аорте его бранши пе-
режимают в дистальных отделах и протез держат над
емкостью (например, над почковидным лотком) вер-
тикально аортальным концом вверх. Шприцем емкос-
тью 50 мл пунктируют нижнюю полую вену и заполня-
ют полученной кровью протез. Как правило, требуется
100-150 мл крови для герметизации стенки протеза.
Излившуюся через стенку протеза кровь собирают
шприцем из лотка и снова заполняют ею протез. После
прекращения поступления крови через стенку протеза
наполненный протез отжимают рукой сверху вниз, ос-
новательно под давлением герметизируя протез ауто-
кровью. Снимают зажим с браншей протеза и выжима-
ют из него остатки сгустков крови. Визуально контро-
лируют внутреннюю часть протеза, удаляя оставшиеся
сгустки крови. Протез готов к имплантации.
В своей практике мы придерживаемся первого ме-
тода герметизации протеза как более быстрого и
простого, тем более, что при бифуркационном и ли-
нейном аортобедренном шунтировании гепарин мы
не применяем. Поэтому герметизация протеза и ана-
стомоза происходит достаточно быстро.
Часть 3
8.22
94 ОПЕРАЦИИ ПРИ СТЕНОЗАХ И ОККЛЮЗИЯХ АРТЕРИЙ... ВЫШЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
Глава 8
Часть 3
Проксимальный анастомоз
Вариант бифуркационного аортобедренного шун-
тирования подразумевает выполнение проксималь-
ного анастомоза по типу «конец в бок». Он показан
при стенотических поражениях аортоподвздошного
сегмента, а также при окклюзиях брюшного отдела
аорты. При высокой (инфраренальной) окклюзии
аорты вариантом выбора операции является бифур-
кационное аортобедренное протезирование, т.е.
формирование проксимального анастомоза по типу
«конец в конец».
После обнажения аорты и ее пальцевой ревизии
производят боковое пристеночное отжатие аорты в
наименее измененном ее участке (см. 8.25). Для это-
го ассистенты максимально отводят ткани от аор-
ты, а хирург правой рукой погружает разведенные
бранши зажима вдоль боковых стенок аорты, левой
рукой тупфером отодвигает вверх левую почечную
вену. При выполнении анастомоза на уровне устья
нижней брыжеечной артерии правую браншу зажи-
ма необходимо провести под артерию, а саму аорту
отжимать по переднеправой поверхности. Если ана-
стомоз необходимо формировать выше или ниже
места отхождения нижней брыжеечной артерии, то
аорту отжимают по ее передней поверхности. Пре-
имущество пристеночного отжатия аорты мы ви-
дим в полном выключении участка аорты из крово-
обращения при минимальной травматизации окру-
жающих тканей. Недостатком является неполное
пережатие инфраренального отдела аорты при ее
кальцинозе. В этом случае для ликвидации кровоте-
чения необходимо дополнительно пережать аорту,
наложив на нее перпендикулярно зажим чуть выше
бокового зажима.
8.23, 8.24
Можно выключить брюшную аорту из кровообра-
щения наложением зажимов последовательно на ип-
фраренальпый отдел, на общие подвздошные арте-
рии, на нижнюю брыжеечную артерию и на пояснич-
ные артерии. Для пережатия последних необходимо
сделать «окно» в брыжейке под бифуркацией аорты
и параллельно ей ввести бранши большого «аорталь-
ного» зажима. Бранши проводят в раскрытом состоя-
нии строго вдоль заднебоковых стенок аорты вплоть
до зажима на инфраренальном отделе. Смыкая бран-
ши зажима, как бы сползают по заднебоковым отде-
лам аорты на ее заднюю поверхность, пережимая по-
ясничные артерии. 11едостатком метода являются
травма нервных сплетений бифуркации аорты, от-
ветственных за эякуляцию у мужчин, и возможность
повреждения нижней полой вены, а также пояснич-
ных артерий.
После смыкания браншей зажима по задней стен-
ке аорты и наложения зажима на нижнюю брыжееч-
ную артерию скальпелем и угловыми ножницами
производят продольную аортотомию (при этом дли-
на разреза в 1,5 раза превышает диаметр протеза) с
последующим иссечением стенки аорты шириной до
1 см. Аортотомию необходимо производить отступя
на 1 см вправо от устья нижней брыжеечной арте-
рии, а иссечение стенки аорты делать, оставляя
ОПЕРАЦИИ ПРИ СТЕНОЗАХ И ОККЛЮЗИЯХ АРТЕРИЙ... ВЫШЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ 95
Глава 8
5-7 мм аорты около артерии во избежание стенози-
рования устья нижней брыжеечной артерии при вы-
полнении анастомоза. При иссечении стенки необ-
ходимо добиваться, чтобы края аорты были ровны-
ми без разволокнения ее стенки, что достигается
применением особо острых скальпеля и ножниц.
При кальцинозе аорты иногда приходится использо-
вать более грубый инструмент, вплоть до кусачек.
8.25
При наличии тромбов в просвете аорты выполня-
ют тромбэктомию с помощью лопаточки для эндар-
терэктомии, пинцета и окончатого зажима. В случае
язвенно-казеозной деструкции стенки аорты удаляют
болтающиеся в просвете части интимы аорты, из
рассеченной стенки аорты выдавливают сметанопо-
добные массы. Просвет аорты несколько раз промы-
вают струей изотонического раствора хлорида на-
трия. Снятием зажима с нижней брыжеечной арте-
рии контролируют ретроградный кровоток в ней.
8.26
Сосудистый протез максимально растягивают на
уровне основной бранши у бифуркации, сжимая его
пинцетом в переднезадней плоскости. Косой срез ос-
новной бранши протеза выполняют таким образом,
чтобы длина срезанной части соответствовала длине
Часть 3
Для фиксации протеза к аорте предпочтительно
использовать полипропиленовую нить 3/0 или 2/0 с
двумя иглами 26 мм. Стоит учитывать, что чем рых-
лее и слабее стенка аорты, тем толще должен быть
шовный материал во избежание прорезывания стен-
ки сосуда. Используют непрерывный обвивной шов с
одним узлом. Первый стежок проводят у нижнего уг-
ла среза протеза (ближе к бифуркации) снаружи
внутрь, перехватывают иглу и ей же прокалывают
аорту изнутри кнаружи у ближнего к бифуркации уг-
ла. Нити не завязывают. Эту иглу с нитью отводят
вправо и на нить кладут зажим типа «бульдог».
96
ОПЕРАЦИИ ПРИ СТЕНОЗАХ И ОККЛЮЗИЯХ АРТЕРИЙ... ВЫШЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
Глава 8
8.28
Противоположной иглой шьют левую часть анас-
томоза, начиная от нижнего угла разреза, и проводя
иглу от аорты в протез без промежуточного выкола.
При этом фиксируют отслоенные участки интимы
аорты, стараясь не захватывать в шов нижнюю бры-
жеечную артерию. Шов заканчивают, не доходя
5 мм до верхнего угла разреза аорты.
Часть 3
8.29
На нить вешают зажим типа «бульдог» и продол-
жают формирование анастомоза противоположной
нитью, проводя иглу с протеза на аорту без промежу-
точного выкола иглы. Расстояние между стежками
3 мм, от края аорты и протеза 4-5 мм.
8.30
Концы нити завязывают на левой стороне анас-
томоза.
830
ОПЕРАЦИИ ПРИ СТЕНОЗАХ И ОККЛЮЗИЯХ АРТЕРИЙ... ВЫШЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ 97
Глава 8
8.31
Описанный прием формирования анастомоза без
завязывания узла после первого стежка и без проме-
жуточных выколов отличается простотой и быстро-
той исполнения, а также надежностью при шитье
анастомозов на аорте и любых артериях. Мы с успе-
хом применяем его в течение многих лет. Несмотря
на это, в зависимости от привычек и опыта хирурга
могут быть использованы другие варианты шитья
анастомоза. Например, фиксация одиночным или П-
образным швом протеза к аорте у их бифуркацион-
ных углов с завязыванием узла и последующего ши-
тья анастомоза поочередно с левой и правой сторо-
ны или наоборот. Можно шить весь анастомоз с
протеза на аорту. Одним словом, стандартной техни-
ки шитья анастомозов не существует и многое зави-
сит от вкусов и привычек хирурга. Но в любом случае
анастомоз должен накладываться быстро и качест-
венно, без кровотечения из него после снятия зажи-
ма с аорты.
После завершения анастомоза производят пропит-
ку протеза (см. стр. 92-93), а если он был предвари-
тельно пропитан или использовался низкопористый
протез, то после наложения зажима на бранши проте-
за снимают зажим с аорты. Кровотечение из проколов
в аорте и протеза останавливают временным прижа-
тием анастомоза салфеткой. При наличии источника
струйного кровотечения дополнительно накладыва-
ют Z- или П-образный шов. Хорошо наложенный анас-
томоз должен быть без деформаций протеза, с хоро-
шим выходом из аорты, без излишнего изгиба протеза
у его бифуркационного угла. Протез должен состав-
лять с аортой естественный угол 30°. После ревизии
анастомоза на расстоянии 5-10 мм от линии пережи-
мают протез. Отсосом эвакуируют тромбы и кровь из
протеза, после чего приступают к формированию тун-
нелей для проведения браншей протеза на бедра.
Формирование туннелей
для браншей протеза
Часть 3
8.32
Открывают рану на бедре с выделенной бедрен-
ной артерией. Края раны разводят ранорасширите-
лем. Указательный палец правой руки вводят в
нададвентициальное пространство общей бедрен-
ной артерии под пупартову связку. С умеренным уси-
лием палец продвигают строго по ходу артерии по
ее передней стенке как можно дальше. После этого,
не вынимая палец из канала, со стороны аорты ука-
98
ОПЕРАЦИИ ПРИ СТЕНОЗАХ И ОККЛЮЗИЯХ АРТЕРИЙ... ВЫШЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
Глава 8
Часть 3
зательным пальцем левой руки делают встречный
канал. Для этого у бифуркации аорты вводят палец в
забрюшинную клетчатку и проводят строго по пе-
редней стенке подвздошных артерий навстречу
пальцу правой руки. При грубых изменениях арте-
рий, например при тромбозе, кальцинозе пальпа-
торный контроль удается выполнить достаточно
легко. Если артерия изменена мало, то приходится
ориентироваться на ее топографоанатомическое
расположение, кончик противоположного пальца,
ощущение костной пограничной линии большого
таза. При этом надо всегда помнить, что спереди от
пальца, а иногда и перед ним может находиться мо-
четочник или кишка, которые могут быть травмиро-
ваны. Перед соединением в туннеле обоих пальцев
между ними находятся складка брюшины и соедини-
тельнотканные образования. При этом необходима
особая тщательность туннелизации, а именно прове-
дение пальцев пилящими разъединяющими движе-
ниями по направлению друг к другу и кзади.
8.33
После соединения пальцев выводят правую руку из
раны на бедре и в канал проводят зажим Шамли или
корнцанг с влажным шариком на конце. Достигнув ша-
риком кончика пальца левой руки, выводят палец вмес-
те с зажимом из туннеля на аорту. Раздвигают бранши
зажима удаляют марлевый шарик и захватываю!' бран-
шу протеза в зажим. При этом бранша протеза должна
быть сориентирована во избежание ее перекрута. Луч-
ше всего при этом контрольные полосы располагать по
передней поверхности протеза. Зажим с браншей про-
теза выводят на бедро и протез захватывают у пупарто-
вой связки за его переднюю стенку. При этом бранша
протеза должна быть умеренно натянута. Небольшое
кровотечение из канала, как правило останавливается
самостоятельно. После этого, если были трудности в
формировании туннеля, необходимо через брюшную
полость провести ревизию положения бранши проте-
за. Правильное проведение бранши — строго ретропе-
ритонеально позади кишки (без ее травмы).
После этого формируют анастомоз с бедренной ар-
терией, оставив противоположную браншу протеза в
брюшной полости. Следует отметить, что при бифур-
кационном шунтировании или протезировании в пер-
вую очередь выполняют реваскуляризацию наименее
ишемизированной конечности как менее устойчивой
к острой интраоперационной ишемии.
ОПЕРАЦИИ ПРИ СТЕНОЗАХ И ОККЛЮЗИЯХ АРТЕРИЙ... ВЫШЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
Глава 8
99
Дистальные анастомозы
Техника выполнения анастомозов с бедренной ар-
терией аналогична таковой при анастомозе «конец в
бок», принятому в сосудистой хирургии (см. 2.33-2.42)
8.34
Типичное место для анастомоза — передняя стенка
общей бедренной артерии над устьем глубокой арте-
рии бедра. Эту зону выключают из кровообращения
путем накладывания сосудистых зажимов на бедрен-
ную артерию сразу под пупартовой связкой, на по-
верхностную и глубокую артерии бедра. Отдельно пе-
режимают мелкие коллатерали, отходящие от бедрен-
ной артерии в зоне наложения анастомоза. Артерию
вскрывают острым скальпелем или лезвием бритвы,
далее продолжают разрез с помощью угловых нож-
ниц. Нижняя часть разреза должна оканчиваться над
глубокой артерией бедра. Длина разреза 2-2,5 см, или
в 2 раза больше диаметра бранши протеза. Поочеред-
ным снятием зажимов с глубокой артерии бедра и по-
верхностной бедренной артерии проверяют состоя-
ние ретроградного кровотока. При хорошем кровото-
ке и проходимых артериях или хорошем состоянии
только глубокой артерии бедра с неизмененным ее ус-
тьем браншу протеза анастомозируют в разрез бедрен-
ной артерии без его расширения. Для этого излишек
протеза иссекают фигурным S-образным разрезом
(см. 2.33). Длина срезанной части протеза должна со-
ответствовать длине рассеченной артерии. Просвет
артерии освобождают от крови и сгустков струей изо-
тонического раствора хлорида натрия и осушают.
8.35, 8.36
Анастомоз шьют полипропиленовой нитью 4/0
или 5/0 с иглами 17 мм, начиная от верхнего угла раз-
реза артерии. Вкол иглы делают на угле протеза снару-
жи внутрь, переставляют иглу в иглодержателе и далее
прокалывают угол артерии снутри кнаружи. Концы
нитей не связывают, а разводят в стороны. На ту нить,
которая вышла из артерии, вешают зажим типа «буль-
дог», а нитью из протеза шьют анастомоз по схеме «с
артерии на протез» непрерывным обвивным швом.
Шов заканчивают, не доходя 5 мм до нижнего угла раз-
реза артерии. Остальную часть анастомоза шьют этим
же методом другой иглой, но по схеме «с протеза на
Часть 3
100 ОПЕРАЦИИ ПРИ СТЕНОЗАХ И ОККЛЮЗИЯХ АРТЕРИЙ... ВЫШЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
Глава 8
артерию». Концы нитей связывают на боковой стенке
анастомоза в 5 мм от нижнего угла разреза артерии.
8.37, 8.38
В зависимости от привычек и опыта хирурга анас-
томоз можно накладывать и другими способами, на-
пример:
1) с первоначальной фиксацией протеза к арте-
рии у верхнего угла артериотомии;
Часть 3
2) с применением двух нитей, которыми начина-
ют формировать анастомоз с углов разреза артерии и
заканчивают связыванием нитей на боковых стенках
анастомоза.
8.39
У большинства больных имеется окклюзия по-
верхностной бедренной артерии, и восстановление
кровотока в конечности осуществляется через глубо-
кую артерию бедра. При неизмененном устье глубо-
кой артерии бедра выполняют вариант шунтирова-
ния, описанный ранее. При стенозирующей устье-
вой бляшке в глубокой артерии бедра разрез общей
бедренной артерии продолжают на глубокую и закан-
чивают на 5-8 мм дистальнее бляшки. Эндартерэкто-
мию не производят, а стенка вшитого протеза выпол-
няет роль заплаты, как при профундопластике.
ОПЕРАЦИИ ПРИ СТЕНОЗАХ И ОККЛЮЗИЯХ АРТЕРИЙ... ВЫШЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
Глава 8
101
8.40
При грубом поражении общей бедренной арте-
рии, начального отдела глубокой артерии бедра и
окклюзии поверхностной бедренной артерии дис-
тальный анастомоз выполняют только с глубокой ар-
терией дистальнее стеноза. Техника анастомоза ни-
чем не отличается от наложения анастомоза с общей
бедренной артерией. Некоторые хирурги и в этом
случае предпочитают формирование анастомоза с
общей бедренной артерией с переходом на глубокую
артерию бедра, предварительно выполнив эндарте-
рэктомию из глубокой артерии бедра, что допусти-
мо. Однако мы предпочитаем дистальное шунтиро-
вание с неизмененной артерией, а не вшивание ис-
кусственного протеза в травмированную после
Профилактика эмболии
Перед восстановлением кровотока в конечности
необходимо строго соблюдать протокол профилак-
тики эмболии дистального артериального русла ко-
нечности.
8.41
1. Аорта или основная (аортальная) часть протеза
остается пережатой. Снимают зажим с глубокой ар-
терии бедра и поверхностной бедренной артерии,
наполняя протез ретроградно до появления крови из
контрлатеральной бранши. Таким образом освобож-
дают дистальное русло от возможных сгустков крови
и эмболов.
Часть 3
эндартерэктомии артерию.
102 ОПЕРАЦИИ ПРИ СТЕНОЗАХ И ОККЛЮЗИЯХ АРТЕРИЙ... ВЫШЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
Глава 8
8.42
2. Снова пережимают бедренные артерии. Устье
подшитой бранши протеза, находящееся в брюшной
полости, перекрывают зажимом, а зажим у анастомо-
за с аортой приоткрывают для вымывания детрита и
сгустков крови с места хирургической манипуляции
на аорте через неподшитую браншу протеза. Крово-
потеря должна быть не более 50 мл.
Часть 3
8.43
3. Отсосом эвакуируют кровь и сгустки из непод-
шитой бранши протеза.
ОПЕРАЦИИ ПРИ СТЕНОЗАХ И ОККЛЮЗИЯХ АРТЕРИЙ... ВЫШЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ 103
Глава 8
8.44
4. Зажимом перекрывают устье неподшитой бран-
ши протеза. Далее снимают зажимы с подшитой
бранши и с бедренных артерий.
8.45
5. Снимают зажим с аорты, одновременно сдавли-
вая рукой глубокую артерию бедра и поверхностную
бедренную артерию для направления потока крови
ретроградно в общую бедренную артерию и для эва-
куации воздуха через швы анастомоза. Восстанавли-
вают кровоток в конечности и тампонируют салфет-
кой рану на бедре.
После этого проводят свободную браншу протеза
через забрюшинный туннель для анастомозирова-
ния с бедренной артерией на противоположной ко-
нечности (см. 8.33). Здесь перед наложением послед-
них двух стежков анастомоза необходимо:
Часть 3
104 ОПЕРАЦИИ ПРИ СТЕНОЗАХ И ОККЛЮЗИЯХ АРТЕРИЙ... ВЫШЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
Глава 8
8.46
6. Развести края протеза и разреза бедренной ар-
терии, создав «окно» в анастомозе для эвакуации сгу-
стков крови.
8.47
7. Приоткрыть зажимы на бедренной артерии дис-
тальнее анастомоза, вымыв ретроградным кровото-
ком возможные тромбы через отверстие в анастомозе.
Часть 3
8.46
8 47
ОПЕРАЦИИ ПРИ СТЕНОЗАХ И ОККЛЮЗИЯХ АРТЕРИЙ... ВЫШЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
105
Глава 8
8.48
8. Временным снятием зажима у основания бран-
ши протеза вымыть через анастомоз возможные сгу-
стки крови в бранше.
8.49
9. Быстро закончить анастомоз и снять все зажимы.
Часть 3
8.49
8.48
106
ОПЕРАЦИИ ПРИ СТЕНОЗАХ И ОККЛЮЗИЯХ АРТЕРИЙ... ВЫШЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
Глава 8
Закрытие операционных ран
Часть 3
8.50
После тщательного контроля гемостаза произво-
дят ушивание париетальной брюшины над аортой и
протезом непрерывным обвивным швом нитью
Safil®, Premilene®, лавсаном или кетгутом. При этом
особое внимание обращают на двенадцатиперстную
кишку, стараясь не распластывать ее на протезе и не
создавать излишнюю тракцию ее стенки нитями. Туп-
ферами осушают брюшную полость и особенно ма-
лый таз. Дренирование брюшной полости не произ-
водят. Брюшину ушивают непрерывным обвивным
швом рассасывающимися (Safil®) или нерассасываю-
щимися (Premilene®) нитями. Апоневроз ушивают
отдельными лавсановыми швами. Стандартно ушива-
ют подкожную клетчатку и кожу. Брюшину и апонев-
роз можно ушивать не раздельно, а вместе непрерыв-
ным швом лавсаном №5 или толстыми нитями Safil®.
Раны на бедрах ушивают после достижения абсо-
лютного гемо- и лимфостаза. Для этого производят
дополнительную коагуляцию кровоточащих участ-
ков, а лимфатические узлы прошивают Z-образными
швами и перевязывают. К анастомозу на сутки подво-
дят 5-миллиметровый дренаж, подсоединенный к ва-
куумному отсосу с давлением 5-10 мм рт. ст. или (что
хуже) резиновый выпускник. Дренажи удаляют на
следующее утро.
8.50
БИФУРКАЦИОННОЕ
АОРТОБЕДРЕННОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
ПРИ ИНФРАРЕНАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ
АОРТЫ
Выполняют продольную срединную лапарото-
мию и обнажают переднебоковые стенки брюшного
отдела аорты, начиная от устья нижней брыжеечной
артерии до места отхождения почечных артерий и
на 1-2 см выше последних (см. 8.9-8.12).
8.51
Сразу ниже почечных артерий должен быть под-
готовлен участок для пережатия аорты с примеркой
положения зажима в этой позиции. Производят
пальпаторную ревизию почечных артерий и аорты,
а при сомнении — измерение кровотока в почечных
артериях. Не накладывая зажимы на аорту, отступя
2 см от устья левой почечной артерии, продольно
вниз выполняют аортотомию на протяжении 3 см.
Разрез проводят по центру аорты на ее передней
стенке.
ОПЕРАЦИИ ПРИ СТЕНОЗАХ И ОККЛЮЗИЯХ АРТЕРИЙ... ВЫШЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ 107
Глава 8
8.52
Лопаточку для эндартерэктомии вводят в прост-
ранство между тромбом и интимой аорты, затем от-
слаивают тромб по боковым стенкам аорты, по боко-
вым и задним стенкам в нижнем углу разреза аорты.
На 1 см ниже разреза аорты пересекают тромб и от-
сепаровывают его по задней стенке.
8.53
Следует избегать тромбэндартерэктомии, т.е.
нельзя отслаивать ретроградно помимо тромба еще
и интиму, что может повлечь ее отслойку у устий по-
чечных артерий с последующим тромбозом артерий
(А). Далее круговым движением лопаточкой вокруг
тромба в сторону почечных артерий мобилизуют
тромб от стенок аорты, не вскрывая просвет аорты в
проксимальном отделе (Б).
8.54
Почечные артерии пережимают зажимами для
предупреждения эмболии в них при последующих ма-
нипуляциях. Пальцами руки или специальным инст-
рументом — компрессором аорты — пережимают аор-
ту над почечными артериями. Потягивая лапчатым
пинцетом тромб на себя, временно освобождают аор-
ту. За счет тракции за тромб и давления крови в аорте
производят тромбэктомию. Контрольным пуском
крови из аорты оценивают адекватность освобожде-
ния просвета аорты от тромбов. Через разрез аорты
выполняют визуальную ревизию устий почечных ар-
терий для исключения отслойки интимы в этих мес-
тах и наличия эмболов или флотирующих тромбов.
Сразу ниже почечных артерий аорту пережимают за-
жимом, после чего восстанавливают кровоток по по-
чечным артериям и пальцем контролируют адекват-
ность пульсации артерий. В просвет аорты вшивают
конец основной бранши бифуркационного протеза
типичным образом (см. 8.26-8.31). Операцию закан-
чивают восстановлением кровотока в конечностях
через бедренные артерии (см. 8.32-8.49).
Часть 3
108 ОПЕРАЦИИ ПРИ СТЕНОЗАХ И ОККЛЮЗИЯХ АРТЕРИЙ... ВЫШЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
Глава 8
БИФУРКАЦИОННОЕ
АОРТОПОДВЗДОШНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
Часть 3
8.55
Показания к операции. Показанием являет-
ся стеноз или окклюзия брюшного отдела аорты
и/или начальных отделов подвздошных артерий
при непораженных наружных подвздошных и бед-
ренных артериях. Такая ситуация является достаточ-
но редкой в ангиохирургической практике и поэтом)’
в подавляющем большинстве случаев больным вы-
полняют аортобедренное шунтирование.
Хирургический доступ. При аортопод-
вздошном шунтировании не требуется экспозиция бе-
дренных артерий и всю операцию можно выполнить,
используя срединную лапаротомию (см. 8.9-8.12).
Анастомоз с аортой выполняют типичным образом
(см. 8.23-8.31). Наружные подвздошные артерии
вскрывают дистальнее места стеноза или окклюзии
продольным разрезом 20-25 мм после предваритель-
ного рассечения над ними брюшины. Бранши проте-
за без труда проводят через забрюшинные туннели от
аорты до подвздошных артерий. Последующие мо-
менты хирургической тактики ничем не отличаются
от таковых при бифуркационном аортобедренном
шунтировании (см. 8.34-8.36, 8.41-8.49).
Реплантация нижней брыжеечной артерии
У большинства больных при аортобедренном шун-
тировании в момент выполнения аортального анасто-
моза удается сохранить кровоток в нижней брыжееч-
ной артерии. Однако при грубых изменениях стенки
аорты, при окклюзии или протезировании аорты в не-
которых случаях требуется восстановить кровоток в
нижней брыжеечной артерии. Критерии необходи-
мости реплантации нижней брыжеечной артерии в
протез до конца не определены. Мы считаем показан-
ной реплантацию в случае достаточного диаметра ар-
терии (более 3 мм) с плохим ретроградным кровото-
ком в ней, что отражает неэффективность коллате-
ральной компенсации кровоснабжения кишки через
дугу Риолана. Реплантация показана, если после завер-
шения основного этапа операции и ревизии брюшной
полости обнаруживается недостаточное кровоснаб-
жение нисходящей ободочной и/или сигмовидной
ободочной кишки.
8.56
Мобилизуют участок нижней брыжеечной арте-
рии длиной 3-4 см от ее устья. Вокруг устья, отступя
от него 5 мм, иссекают стенку аорты. Пристеночно
отжимают основную браншу протеза. Скальпелем
вырезают в протезе отверстие диаметром 13-15 мм,
куда затем вшивают нижнюю брыжеечную артерию с
участком стенки аорты непрерывным обвивным
швом полипропиленовой нитью 5/0. Шов проводят
не через брыжеечную артерию, а через окаймляю-
ОПЕРАЦИИ ПРИ СТЕНОЗАХ И ОККЛЮЗИЯХ АРТЕРИЙ... ВЫШЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
109
Глава 8
8.57
После наложения анастомоза нижнюю брыжееч-
ную артерию располагают в отверстии стенки аорты
в месте бывшего устья артерии.
Реплантация
внутренней подвздошной артерии
8.58
При наличии у больного васкулогенной импотен-
ции с билатеральной окклюзией внутренних под-
вздошных артерий реплантация одной из них может
привести к клиническому улучшению. Реплантацию
производят до включения бранши в кровоток, пока
она не заполнена кровью, но уже проведена через ре-
троперитонеальный канал на бедро. Внутреннюю
подвздошную артерию легко обнаружить пальпатор-
но на боковой стенке малого таза, отступя 3-5 см от
бифуркации аорты. Над артерией рассекают парие-
тальную брюшину. Устье артерии перевязывают и,
отступя 3 см от него, пережимают артерию зажимом.
Артерию пересекают на 5 мм дистальнее устья или
дистальнее оклюзирующей бляшки. В бранше проте-
за на ее боковой стороне скальпелем формируют от-
верстие соответственно диаметру подвздошной ар-
терии. Анастомоз «конец внутренней подвздошной
артерии в бок протеза» накладывают непрерывным
обвивным швом полипропиленовой нитью 5/0. Тех-
ника шитья аналогична таковой при реплантации
подключичной артерии в общую сонную артерию
(см. 5.28).
Часть 3
ПО ОПЕРАЦИИ ПРИ СТЕНОЗАХ И ОККЛЮЗИЯХ АРТЕРИЙ... ВЫШЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
Глава 8
Часть 3
БИФУРКАЦИОННОЕ
АРТОБЕДРЕННОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
Показания к операции. Этотвид операции
сложнее в исполнении по сравнению с бифуркацион-
ным аортобедренным шунтированием ибо включает
в себя такой достаточно опасный момент, как
наложение анастомоза на задней стенке аорты, кро-
вотечение из которой иногда трудно остановить.
При стенотических и окклюзионных поражениях
аорты и подвздошных артерий протезирование на-
ходит меньшее применение, однако этот вариант
операции считается методом выбора при лечении
синдрома Лериша и абсолютно показан при сочета-
нии синдрома Лериша с аневризмой брюшного от-
дела аорты.
Хирургический доступ. Выполняют про-
дольную срединную лапаротомию с типичным обна-
жением аорты (см. 8.9-8.12). Аорту пережимают од-
ним зажимом под почечными артериями поперечно,
общие подвздошные артерии — недалеко от устьев.
Второй большой аортальный зажим кладут по задней
стенке аорты, блокируя им ретроградное поступле-
ние крови из аорты и поясничных артерий (см.
8.23-8.24). Аорту пересекают поперек полностью
или на % окружности. Дистальный отрезок аорты
ушивают непрерывным обвивным швом в попереч-
ном направлении для последующего лучшего распо-
ложения протеза в ране.
8.59
При полном пересечении аорты для удобства ши-
тья мобилизуют заднюю стенку аорты на 1 см от края.
Основную браншу бифуркационного протеза соот-
ветствующего диаметра пересекают поперек на
2-3 см от места бифуркации. Протез помещают в ра-
ну рядом с аортой, откинув его бранши вверх. При
этом ассистент подтягивает аорту за зажим кверху,
делая экспозицию задней стенки аорты удобной для
шитья. Формирование анастомоза начинают с задне-
левой части аорты непрерывным швом полипропи-
леновой нитью 3/0 или 2/0 с иглами 26 мм, проводя
иглу с аорты на протез или с протеза на аорту (как
удобнее!). Анастомоз шьют «на себя». Закончив фор-
мирование задней стенки анастомоза, протез кладут
в его естественную позицию в ране и продолжают
шить боковые и переднюю стенки анастомоза. Нить
связывают на передней стенке. Протез пережимают
у места его бифуркации, снимают зажим с аорты и
производят пропитку протеза кровью (см. стр.
91-93). Затем контролируют кровотечение из анас-
томоза, особенно на его задней стенке. При необхо-
димости накладывают дополнительные швы (лучше
П-образные на тефлоновых прокладках). При пол-
ной уверенности в герметичности анастомоза дис-
тальнее его на 1 см пережимают протез и выполняют
реваскуляризацию конечностей путем включения
бедренных или подвздошных артерий по типу «ко-
нец протеза в бок артерии» (см. 8.34-8.40).
При неполном пересечении аорты анастомоз вы-
полняют, какописано ранее (см. 2.21, 2.22). При этом
дистальный отрезок аорты ушивают в поперечном
направлении непрерывным обвивным швом. На кро-
воточащие поясничные артерии, расположенные
между перевязанной (ушитой) аортой и поперечно
рассеченной аортой, накладывают Z-образные гемо-
статические швы.
ОПЕРАЦИИ ПРИ СТЕНОЗАХ И ОККЛЮЗИЯХ АРТЕРИИ... ВЫШЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
111
Глава 8
БИФУРКАЦИОННОЕ
АОРТОБЕДРЕННОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
С ТРОМБЭНДАРТЕРЭКТОМИЕЙ
НА УРОВНЕ ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ
Показания к операции. При высокой
(инфраренальной) окклюзии аорты у некоторых
больных поражение распространяется на почечные
артерии и даже выше. В этих случаях радикальное хи-
рургическое вмешательство состоит в протезирова-
нии аорты и тромбэндартерэктомии на уровне по-
чечных артерий с освобождением их устьев.
Хирургический доступ. Используют расши-
ренный ретроперитонеальный или торакофренопа-
раректальный доступ (см. стр. 85-90).
8.60
После обнажения участка аорты от уровня ниж-
ней брыжеечной артерии до места отхождения
верхней брыжеечной артерии мобилизуют левую
почечную артерию на протяжении 2 см и устья ле-
вых поясничных артерий. Измеряют кровоток в по-
чечной артерии. Последовательно пережимают
люмбальные, левую почечную артерии и аорту сразу
ниже или выше верхней брыжеечной артерии. Про-
изводят продольную аортотомию по левой стенке
аорты, начиная на 2 см выше почечной артерии и за-
канчивая на 5 см ниже ее, проводя разрез на 1 см ла-
теральнее левой почечной артерии. На 3 см дисталь-
нее левой почечной артерии аорту полностью пере-
секают.
Часть 3
112 ОПЕРАЦИИ ПРИ СТЕНОЗАХ И ОККЛЮЗИЯХ АРТЕРИЙ... ВЫШЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
Глава 8
8.61
Края аорты разводят пинцетами и лопаточкой вы-
полняют тромбэктомию на всем протяжении разреза.
Устья почечных артерий дополнительно контролиру-
ют визуально, тщательно освобождая их от нависаю-
щих тромбов, интимы и детрита. Рану промывают
изотоническим раствором хлорида натрия, времен-
ным пуском крови по левой почечной артерии вымы-
вают остатки детрита из нее.
Часть 3
ОПЕРАЦИИ ПРИ СТЕНОЗАХ И ОККЛЮЗИЯХ АРТЕРИЙ... ВЫШЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
113
Глава 8
8.62
Рану аорты зашивают непрерывным обвивным
швом полипропиленовой нитью 2/0 или 3/0 с иглой
26 мм от верхнего угла вниз до поперечного разреза
аорты, где нити связывают. Сразу под почечной арте-
рией аорту пережимают, освобождая ее выше вместе
с ранее пережатыми другими артериями и восстанав-
ливая кровоток по левой почечной и поясничным ар-
териям. Время пережатия аорты выше почечных ар-
терий не должно превышать 30-40 мин. Дистальный
отдел аорты ушивают наглухо. В свободный конец
аорты под почечными артериями вшивают основную
браншу бифуркационного протеза, срезанного попе-
речно и сориентированного таким образом, чтобы
метка (полоса на протезе) была обращена вверх. Тех-
ника шитья анастомоза аналогична таковой при аор-
тобедренном протезировании (см. 8.59). Проведение
левой бранши протеза при этом доступе не вызывает
трудностей. Сложнее обстоит дело с правой браншей.
Ввиду особого положения больного на операцион-
ном столе ретроперитонеальная туннелизация прост-
ранства для проведения бранши затруднительна. Как
правило, туннель здесь несколько длиннее и сомкнуть
пальцы обеих рук достаточно сложно. Приходится
пользоваться вслепую зажимом Шамли с малым мар-
левым шариком на конце, введенным из бедренного
доступа. Зажим следует проводить строго по предпо-
лагаемому ходу подвздошной артерии, больше кзади
и медиально в направлении введенного со стороны
аорты по ходу правой подвздошной артерии пальца
правой руки. После проведения правой бранши про-
теза на бедро натяжение ее должно быть большим,
чем левой, ибо после перекладывания больного на
спину бранши обязательно будут равновеликими.
Дальнейшие этапы операции ничем не отличаются
от бифуркационного аортобедренного шунтирова-
ния (см. 8.34-8.49).
СО
л
о
я
114
ОПЕРАЦИИ ПРИ СТЕНОЗАХ И ОККЛЮЗИЯХ АРТЕРИЙ... ВЫШЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
Глава 8
со
л
о
со
ЛИНЕЙНОЕ
АОРТОПОДВЗДОШНО-БЕДРЕННОЕ
ШУНТИРОВАНИЕ
Показания к операции. Показанием являет-
ся изолированное поражение общей или наружной
подвздошной артерии. Операцию выполняют при
наличии у больного перемежающейся хромоты ме-
нее чем через 200 м ходьбы обычном шагом.
Анестезиологическое обеспечение.
Применяют эндотрахеальную сбалансированную
анестезию.
Положение больного. Больного укладывают
на спину, подложив валики под поясничную область
и под коленные суставы ротированных кнаружи ниж-
них конечностей.
Хирургический доступ. Выполняют пара-
ректальный доступ на стороне поражения с наклоном
операционного стола от хирурга (см. 8.9, Б; 8.13).
П ластический материал. IТспользуютлю-
бые синтетические протезы диаметром от 9 до 12 мм.
Высокопорозные протезы должны быть предвари-
тельно пропитаны кровью больного или пропитка
должна осуществляться на этапе операции после на-
ложения проксимального анастомоза.
Выбирая участок для наложения проксимального
анастомоза, необходимо выполнить пальцевую реви-
зию аорты и подвздошных артерий. Обращают вни-
мание на наличие бляшек, плотность стенок сосудов,
протяженность поражения и его выраженность, на-
личие кальциноза. 1 Тменно результаты интраопера-
ционной ревизии, наряду с данными ангиографии
позволяет окончательно выбрать вариант реконст-
рукции. Если устье общей подвздошной артерии
плотное в связи с выраженным атеросклеротическим
процессом, то выполняют аортобедренное шунтиро-
вание. Если устье мягкое, то оптимальным вариантом
реконструкции является общеподвздошно-бедренное
шунтирование. В редких случаях, когда наружная под-
вздошная и общая бедренная артерии не поражены, а
стенозирующий процесс локализован только в общей
подвздошной артерии, дистальный анастомоз фор-
мируют с наружной подвздошной артерией.
8.63
При аортобедренном шунтировании пристеноч-
но отжимают аорту по ее переднебоковой стенке на
% ее просвета. При узкой аорте вполне допустимо
для удобства наложения анастомоза полностью пере-
жать аорту зажимом для ее пристеночного отжатия.
Скальпелем и ножницами вырезают отверстие в
стенке аорты по длине, соответствующей длиннику
срезанного под углом концу протеза. Из просвета
аорты пинцетом тщательно удаляют тромботичес-
кие и казеозные массы, после чего внутреннюю часть
отжатой аорты промывают струей изотонического
раствора хлорида натрия. Конец протеза вшивают в
бок аорты непрерывным обвивным швом полипро-
пиленовой нитью 3/0 с иглой 22 мм. После снятия за-
жима с аорты и достижения гемостаза в анастомозе
путем его прижатия салфетками протез пережимают
на 5 мм ниже анастомоза. Сгустки крови из протеза
эвакуируют отсосом. Через заранее выполненный
доступ к бедренной артерии пальцем проделывают
туннель под пупартовой связкой непосредственно
над общей бедренной и наружной подвздошной арте-
риями. Этот этап в отличие от лапаротомного досту-
па обычно не вызывает затруднений ввиду хорошей
экспозиции в ране подвздошных артерий. Со сторо-
ны бедра под пупартову связку вводят зажим Шамли
(либо корнцанг или окончатый зажим), которым за-
хватывают свободный конец протеза и выводят его
на бедро для анастомоза с бедренной артерией (см.
8.34-8.40). При шунтировании наружной подвздош-
ной артерии доступ на бедре не требуется и можно
ограничиться только параректальным доступом.
8.63
ОПЕРАЦИИ ПРИ СТЕНОЗАХ И ОККЛЮЗИЯХ АРТЕРИЙ... ВЫШЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
115
Глава 8
ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ
РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЯХ НА
СОСУДАХ АОРТОПОДВЗДОШНОЙ ЗОНЫ
Проксимальный анастомоз
Отсутствие хорошего наполнения основной бранши
протеза после снятия зажима с аорты
Причины этого следующие.
8.64
«Подхватывание» противоположной стенки аорты,
протеза или шва на аорте при формировании анастомоза
(А). Действие: перешить анастомоз.
Узкий выход из аорты в результате отсутствия в ней
«окна» (Б). Это происходит в том случае, если ограни-
читься только рассечением стенки аорты без ее иссе-
чения при ригидной и/или кальцинированной стен-
ке аорты. Действие: перешить анастомоз с создани-
ем достаточно широкого выхода из аорты.
8.65
Перегиб протеза у анастомоза. Типичная ситуация,
если протез срезается перед вшиванием в аорту под
углом более 45°. После снятия зажима с аорты про-
тез направлен под тупым углом к аорте (А), и после
его укладки параллельно аорте происходит пере-
гиб основной бранши протеза с обеднением крово-
тока в нем (Б).
Действие: перешить анастомоз, увеличив разрез
аорты и срезав протез под более острым углом
Часть 3
НОРМА
8.65
116
ОПЕРАЦИИ ПРИ СТЕНОЗАХ И ОККЛЮЗИЯХ АРТЕРИЙ... ВЫШЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
Глава 8
8.66
Часть 3
Перегиб браншей протеза у их устьев. Это происхо-
дит, как правило, с негофрированным протезом из
политетрафторэтилена (PTFE) типа HYBRID PTFE
фирмы «ATRIUM» (США), если он вшит в аорту под
углом более 30°. Именно для этой категории проте-
зов необходимо всегда между аортой и основной
браншей создавать угол 30° и меньше. Действие: пе-
решить анастомоз, увеличив разрез аорты и срезав
протез под более острым углом (30°).
Кровотечение из анастомоза
Причины этого следующие.
Широкие стежки при шитье анастомоза. Ситуация
типичная, если стежки неравномерные и расстояние
между некоторыми из них более 3-5 мм. Действие:
наложение дополнительных Z- или П-образных швов
(лучше на тефлоновых прокладках).
Прорезывание шва на аорте. Причина — сильная
тракция за нить при измененной стенке аорты, либо
применение тонкой нити при тонкостенной аорте и
тракцией нити не по ходу выкола иглы (эффект «рез-
ки сыра проволокой»). Прорезывание шва может на-
блюдаться и при близком к краю захватывании стен-
ки аорты. Действие — наложение дополнительного Z-
или П-образного шва либо одиночного шва в попе-
речном направлении с использованием полипропи-
леновой нити 2/0 или 3/0. При сильно измененной
стенке аорты необходимо накладывать только П-об-
разные швы на тефлоновых прокладках как со сторо-
ны аорты, так и со стороны протеза.
Недотягивание швов по всему периметру анастомоза.
Причина — слабая тракция за нить при шитье анасто-
моза. Действие: наложение нескольких дополнитель-
ных швов или дополнительного непрерывного шва
по всей линии анастомоза. При анастомозе «конец в
конец» с пересечением аорты в этой ситуации мож-
но выкроить полоску протеза длиной 10 см и шири-
ной 1,5 см, наложить ее на анастомоз и, туго затянув
на анастомозе (не суживая его!), закрепить в этом со-
стоянии сшиванием полоски (см. 24.10, Б).
Во избежание кровопотери все манипуляции для
дополнительного гемостаза необходимо проводить
на выключенном из кровообращении анастомозе пу-
тем отжатия или пережатия аорты. Поскольку про-
тез при этом заполнен кровью, гемостаз должен осу-
ществляться быстро и качественно до момента обра-
зования сгустков крови в протезе.
Дистальный анастомоз
Отсутствие хорошего наполнения бранши протеза
либо эффект «пустой» бранши
Причины этого следующие (при нормальном про-
ксимальном анастомозе!).
Перекрут бранши протеза. Его легко определить
при ревизии бранши через брюшную полость. Дейст-
вие: рассечь браншу поперек на 2 см выше дистально-
го анастомоза, ликвидировать перекрут и сшить кон-
цы протеза.
Перегиббранши протеза. Наблюдается при большом
избытке бранши протеза. Действие: пересечь бран-
шу на 2 см выше дистального анастомоза, иссечь из-
быток протеза и наложить анастомоз «конец в ко-
нец» на протез.
Тромбоэмболия в браншу протеза. Действие: попе-
речным разрезом длиной 1 см на 2 см выше дисталь-
ного анастомоза вскрыть просвет бранши, ввести ка-
тетер Фогарти и выполнить тромбэмболэктомию.
При незакрытой ране на животе можно механически
«сдоить» браншу протеза в дистальном направлении
с эвакуацией тромбов и эмболов через отверстие в
бранше (обязательно пережав протез перед дисталь-
ным анастомозом!).
Тромбоз бранши протеза
Это наиболее частое осложнение при бифуркаци-
онном аортобедренном шунтировании. Тромбоз мо-
жет произойти в следующих ситуациях:
Тромбоэмболия в место анастомоза или в дистальные
отделы артерии. Действие: выше анастомоза на
1,5-2 см поперечным разрезом длиной 1 см вскрыть
просвет бранши протеза, в дистальные отделы ввести
катетер Фогарти и выполнить тромбэмболэктомию
до получения хорошего ретроградного кровотока. Ес-
ли произошла эмболия в дистальные отделы глубокой
артерии бедра, то можно использовать только кате-
тер Фогарти малых размеров (3F). Далее выполняют
тромбэктомию из бранши протеза и зашивают разрез.
Стеноз в области выхода из анастомоза. Причина —
грубое шитье, подхватывания противоположной
стенки артерии или противоположного края анасто-
моза. Иногда причина кроется в отслойке интимы и
перекрытии ею анастомоза или выхода из него, что
ОПЕРАЦИИ ПРИ СТЕНОЗАХ И ОККЛЮЗИЯХ АРТЕРИЙ... ВЫШЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
Глава 8
117
наблюдается после эндартерэктомии. Действие: пере-
шивание анастомоза с захватом при необходимости
отслоенной интимы или ее фиксацией отдельным П-
образным швом с завязыванием его снаружи артерии.
Плохое дистальное русло, значительно ограничивающее
кровоток в шунте, в результате чего возникает тром-
боз. Причина — расширение показаний к операции.
Это состояние подтверждается только после исклю-
чения первых двух причин тромбоза бранши протеза.
Если после тромбэктомии кровоток в бранше протеза
менее 150 мл/мин, то необходимо увеличить емкость
дистального русла за счет включения в кровоток до-
полнительных артериальных бассейнов. Действие:
расширение объема операции до протезо-бедренного
или протезо-подколенного шунтирования. Протез из
политетрафторэтилена (PTFE), например HYBRID
PTFE фирмы «ATRIUM» (США) диаметром 8-6 мм
или аутовену вшивают в бок бранши протеза на 2 см
выше дистального анастомоза в овальное отверстие
размером 10x5 мм (см. 10.36). До этого браншу проте-
за и бедренные артерии необходимо заполнить изо-
тоническим раствором хлорида натрия с гепарином
(2500 ЕД гепарина в 100 мл раствора) для предупреж-
дения ретромбоза. Анастомоз формируют непрерыв-
ным обвивным швом полипропиленовой нитью 5/0.
Дополнительный шунт пережимают на 5 мм ниже
анастомоза, снимают зажимы с бранши протеза, тем
самым восстанавливая кровоток в глубокой артерии
бедра. Затем выполняют анастомоз с поверхностной
бедренной артерией в приводящем (гунтеровом) ка-
нале или с подколенной артерией. Можно первона-
чально выполнить анастомозы с подколенной или бе-
дренной артерией, а затем с протезом.
Деформация анастомоза
Является одной из причин неудовлетворитель-
ных ближайших и особенно отдаленных результатов
операции, и может произойти в следующих случаях.
Натяжение бранши протеза вследствие неправильно
выбранной длины ее бранши (слишком короткая). При
этом часто наблюдаются прорезывание швов в дис-
тальном отделе анастомоза, разволокнение протеза,
образование ложных аневризм анастомоза в даль-
нейшем, стеноз анастомоза, снижение кровотока в
шунте и как следствие его тромбоз. Действие: удлине-
ние бранши протеза. Необходимо пересечь браншу в
2 см от дистального анастомоза и вшить туда сегмент
линейного протеза необходимой длины и соответст-
вующего диаметра.
Избыток протеза. Вследствие этого протез распо-
лагается под тупым углом к артерии. Необходимо
подтянуть браншу протеза у места его бифуркации в
брюшной полости, а при большом избытке — резеци-
ровать часть протеза.
ПОДМЫШЕЧНО-БЕДРЕННОЕ
ШУНТИРОВАНИЕ
Показания к операции. Операция показана
больным с тяжелым стенотическим поражением
брюшного отдела аорты или ее окклюзией либо с
аналогичным поражением обеих подвздошных арте-
рий. При этом не может быть выполнена прямая ре-
конструкция аортоподвздошной зоны вследствие тя-
желого общего состояния больного с невозможнос-
тью расширения объема операции и проведения
анестезии; наличия у больного инфекционного про-
цесса в брюшной полости и/или забрюшинном про-
странстве; как обходной путь реваскуляризации ко-
нечностей после удаления инфицированного проте-
за аорты и перевязки аорты. Таким образом,
операция показана в том случае, если больному не-
возможно выполнить бифуркационное аортобедрен-
ное шунтирование или протезирование. Условия вы-
полнения операции — сохранное дистальное русло
нижних конечностей, в первую очередь, глубоких ар-
терий бедра и непораженные артерии «донорской»
верхней конечности.
Подмышечно-бедренный шунт выполняют на сто-
роне наибольшего поражения конечности.
Часть 3
8.67
Положение больного. Больного укладывают
на спину с отведенной «донорской» верхней конеч-
ностью и слегка ротированными кнаружи нижними
конечностями.
Обработку антисептиками кожных покровов про-
изводят от шеи до стоп с захватом боковой поверхно-
118
ОПЕРАЦИИ ПРИ СТЕНОЗАХ И ОККЛЮЗИЯХ АРТЕРИЙ... ВЫШЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
Глава 8
сти грудной клетки и живота на стороне проведения
подмышечно-бедренного шунта. В первую очередь
из типичного доступа (см. 8.2-8.8) производят реви-
зию бедренных артерий. Подтверждают их опера-
бельность.
Часть 3
8.68
Доступ к подмышечной артерии. Разрез
кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фас-
ции длиной 8 см проводят параллельно и на 1 попе-
речный палец ниже ключицы в ее средней трети.
Рассекают грудную фасцию и разводят волокна клю-
чичной части большой грудной мышцы, помещая за-
тем туда рапорасширитель. Рассекают глубокую клю-
чично-грудную фасцию, под которой расположены
первый участок подмышечной артерии, одноимен-
ная вена (медиально) и плечевое сплетение (лате-
рально). Артерию мобилизуют на протяжении 4 см и
берут на держалки.
8.68
8.69
Канал для проведения шунта между подмышечной
и бедренной артериями формируют с помощью спе-
циального туннелизатора фирмы «B\Braun-Aesculap»
без промежуточных разрезов кожи. В случае исполь-
зования длинных зажимов типа Шамли необходимо
сделать 1-2 промежуточных разреза (по 2 см) кожи и
жировой клетчатки. Канал формируют по передней-
подмышечной линии вверху — между большой и ма-
лой грудными мышцами, внизу — над пупартовой связ-
кой, на остальном расстоянии — подкожно.
ОПЕРАЦИИ ПРИ СТЕНОЗАХ И ОККЛЮЗИЯХ АРТЕРИЙ... ВЫШЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
119
Глава 8
8.70
Подкожно формируют канал для проведения шун-
та от одной бедренной артерии к другой. Для этого
указательные пальцы вводят в подкожную клетчатку
медиально над пупартовыми связками и проводят
подкожно чуть выше лобковой кости навстречу друг
другу. После этого внутривенно вводят гепарин.
В качестве шунта используют специально пред-
назначенные для этого вида операций желатинизи-
рованные протезы диаметром 8 или 10 мм длиной
100 см Uni-Graft® К DV фирмы «B\Braun-Aesculap» с
боковыми браншами.
8.70
8.71
На первом этапе формируют анастомоз с подмы-
шечной артерией. Протез проводят с бедра в зара-
нее сформированном канале и выводят основную
длинную браншу к подмышечной артерии. Бранша
к контрлатеральной бедренной артерии должна на-
ходиться над пупартовой связкой. Протез обрезают
под углом 30-45° с формированием S-образного сре-
за. Подмышечную артерию пережимают и вскрыва-
ют продольным разрезом длиной 15 мм по передне-
нижней стенке. Накладывают анастомоз «конец
протеза в бок артерии» непрерывным обвивным
швом полипропиленовой нитью 5/0 с использова-
нием стандартной техники (см. 2.33-2.42). Протез
пережимают сосудистым зажимом в 5 мм от анасто-
моза и восстанавливают кровообращение в верхней
конечности.
На втором этапе формируют анастомоз с унилате-
ральной бедренной артерией, после чего восстанав-
ливают кровообращение в конечности, предвари-
тельно пережав у устья браншу, направляемую к про-
тивоположной бедренной артерии. Эту браншу
далее проводят через заранее сформированный ка-
нал над лобковым сочленением к противоположной
бедренной артерии, где формируют последний анас-
томоз. Техника наложения анастомозов с бедренны-
ми артериями стандартная (см. 8.34-8.38).
Часть 3
120
ОПЕРАЦИИ ПРИ СТЕНОЗАХ И ОККЛЮЗИЯХ АРТЕРИЙ... ВЫШЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
Глава 8
8.72
Если нет специального протеза с боковой бран-
шей, то можно использовать линейный подмышеч-
но-бедренный шунт на одноименной стороне, вшив
затем в бок ему на бедре другой протез для реваскуля-
ризации противоположной нижней конечности по-
средством протезо-бедренного шунтирования.
Часть 3
ПЕРЕКРЕСТНОЕ БЕДРЕННО-БЕДРЕННОЕ
ШУНТИРОВАНИЕ
Показания к операции. Те же, что и для ли-
нейного аорто- или подвздошно-бедренного шунти-
рования (см. стр. 114). Однако операцию осуществ-
ляют тогда, когда по тем или иным обстоятельствам
невозможно выполнить стандартное анатомическое
шунтирование (см. стр. 117, «Подмышечно-бедрен-
ное шунтирование»).
В качестве «донорской» артерии (артерии «при-
тока») используют общую бедренную артерию на сто-
роне ненарушенного кровообращения конечности.
На этой стороне у больного не должно быть стенозов
подвздошно-бедренного сегмента.
Хирургический доступ. Стандартно обна-
жают бедренные артерии с обеих сторон (см.
8.2-8.8). Производят ревизию для выявления харак-
тера поражения и операбельности одной бедренной
артерии и подтверждения отсутствия стенозов в дру-
гой. Продвигая указательные пальцы навстречу друг
другу, формируют канал в подкожной клетчатке не-
много выше лобковой кости (см. 8.70).
ОПЕРАЦИИ ПРИ СТЕНОЗАХ И ОККЛЮЗИЯХ АРТЕРИЙ... ВЫШЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ 121
Глава 8
8.73
Первоначально формируют анастомоз с общей
бедренной артерией на непораженной стороне. Ана-
стомоз накладывают под пупартовой связкой на пе-
реднемедиальной стороне артерии с направлением
шунта против кровотока. Для этого используют лю-
бой сосудистый протез, который срезают под углом
45-60°. Однако лучше применять армированные про-
тезы из политетрафторэтилена (PTFE), например
протезы HYBRID PTFE фирмы «ATRIUM» (США) ди-
аметром 8-10 мм. Протез подшивают таким же обра-
зом, как при операции аортобедренного шунтирова-
ния (см. 8.34-8.38).
Аналогичным образом накладывают анастомоз
либо с общей бедренной артерией (А), либо с глубо-
кой артерией бедра (Б). Пускают кровь по шунту. За-
крывают раны, дренируют места анастомозов.
8.74
После пропитки протеза (если он высокопороз-
ный) и эвакуации из его просвета сгустков крови ос-
нование протеза у анастомоза пережимают, а протез
зажимом Шамли выводят на противоположное бед-
ро. Определяют длину протеза, при этом не должно
быть его натяжения, а углы выхода и входа в артерии
должны соответствовать срезам протеза.
Часть 3
122 ОПЕРАЦИИ ПРИ СТЕНОЗАХ И ОККЛЮЗИЯХ АРТЕРИЙ... ВЫШЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
Глава 8
8.76
В качестве «донорской» артерии можно использо-
вать наружную подвздошную артерию, выделенную с
использованием внебрюшинного доступа (см. 8.77,
Б). При этом анастомоз с ней формируют под пря-
мым углом на передневнутренней стороне артерии.
Часть 3
ШУНТИРОВАНИЕ ЧЕРЕЗ
ЗАПИРАТЕЛЬНЫЙ КАНАЛ
Подвздошно-(аорто-) бедренное шунтирование
через запирательный канал является методом выбо-
ра в реваскуляризации конечности в обход артерий
бедренного (скарповского) треугольника.
Показания к операции. Показанием явля-
ются инфицирование раны после реконструктивной
операции на общей бедренной артерии и глубокой
артерии бедра, а также выраженный рубцовый про-
цесс в этой зоне. Шунт, проведенный через запира-
тельный канал и между мышцами бедра, менее под-
вержен инфицированию как при первичных опера-
циях, так и при повторных, на фоне уже имеющегося
инфекционного процесса в ране на бедре. Необходи-
мым условием повторной операции с проведением
шунта через запирательный канал является пригод-
ность для шунтирования поверхностной бедренной
или подколенной артерий.
Анестезиологическое обеспечение.
Применяют эндотрахеальную сбалансированную
анестезию, возможна региональная (эпидуральная
или спинальная) анестезия.
Положение больного. Больного укладывают
на спину с согнутой в коленном суставе конечностью
таким образом, чтобы голень располагалась парал-
лельно пупартовой связке. Под коленный сустав дол-
жен быть помещен валик.
Хирургический доступ
8.77
Первоначально выполняют экспозицию бедрен-
ной или подколенной артерии в нижней трети бедра
(В) или подколенной артерии с использованием ме-
диального доступа в верхней трети голени (Г). При
подтверждении операбельности обнажают наруж-
ную подвздошную артерию, применяя внебрюшин-
ный доступ по Пирогову (Б) или параректальный до-
ступ (А). Последний вариант доступа применяют и
при экспозиции аорты для выполнения аортобед-
ренного шунтирования (см. 8.9, Б).
ОПЕРАЦИИ ПРИ СТЕНОЗАХ И ОККЛЮЗИЯХ АРТЕРИЙ... ВЫШЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ 123
Глава 8
8.78, 8.79
Проведение шунта через запиратель-
ный канал. Брюшину после мобилизации рукой
отводят медиально двумя широкими крючками, один
из которых также отдавливает мочевой пузырь. Туп-
фером сдвигают брюшину медиально и вниз от лоб-
ковой кости и дорсальнее ее. Палец вводят под лоб-
ковую кость, где и находится запирательный канал,
затянутый одноименной мембраной и выполненный
изнутри внутренней, а снаружи — наружной запира-
тельными мышцами. Для лучшей ориентации в на-
хождении запирательного канала необходимо по-
мнить, что он находится на 2-2,5 см кнаружи от лоб-
кового бугорка и на 1,5 см ниже паховой связки. В на-
ружноверхней части канала через него проходят за-
пирательные артерия, вены и нерв. Отверстие в за-
пирательном канале формируют либо зажимом Шам-
ли, либо любыми другими длинными и узкими
зажимами в месте, где не проходят сосуды и нерв
(обычно в центре отверстия или под лобковой кос-
тью в ее средней части).
8.80
В это отверстие вводят туннелизатор (фирма
«B\Braun-Aesculap»), который проводят между мыш-
цами на бедре и выводят в нижнюю рану в области
гунтерова канала или в рану на голени. Внутри тунне-
лизатора с помощью специальных длинных щипцов
проводят армированный синтетический протез из
политетрафторэтилена (PTFE) HYBRID PTFE фир-
мы «ATRIUM» (США) диаметром 8-10 мм, и выводят
протез в рану у подвздошной артерии. Туннелизатор
извлекают. Больному вводят внутривенно 5000 ЕД ге-
парина.
Часть 3
Анастомозы
Проксимальный анастомоз формируют с общей
подвздошной артерией по типу «конец шунта в бок
артерии», используя непрерывный обвивной шов
полипропиленовой нитью 4/0 (см. 2.33-2.42). Дис-
тальный конец шунта вшивают в бок поверхностной
бедренной или подколенной артерии. В последнем
варианте предварительно необходимо отмерить
длину шунта при распрямлении конечности. Раны
ушивают наглухо, в нижней ране на сутки оставляют
дренаж.
124 ОПЕРАЦИИ ПРИ АОРТОКИШЕЧНЫХ СВИЩАХ И НАГНОЕНИИ ПРОТЕЗА БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
Глава 9
Глава 9
ОПЕРАЦИИ ПРИ АОРТОКИШЕЧНЫХ СВИЩАХ
И НАГНОЕНИИ ПРОТЕЗА БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
9.1
Часть 3
Наиболее часто аортокишечные свищи форми-
руются между линией проксимального анастомоза
аортобедренного шунта и восходящей частью две-
надцатиперстной кишки. Причиной образования
свищей является либо ложная аневризма анастомо-
за протеза с аортой, либо нагноение протеза. Сама
ложная аневризма, как правило, образуется в ре-
зультате воспалительного процесса в области анас-
томоза. Имеются клинические наблюдения разры-
вов аневризмы брюшного отдела аорты с проры-
вом в двенадцатиперстную кишку.
Заболевание проявляется симптомами острого
желудочно-кишечного кровотечения.
Диагностика. Для диагностики заболевания
необходимо выяснить, не выполнялась ли ранее ре-
конструкция аорты, и исключить с помощью гастро-
дуоденоскопии другие источники кровотечения. Для
диагностики могут быть полезны компьютерная то-
мография и аортография.
Показания к операции и анестезиоло-
гическое обеспечение. Операцию выполняют
по жизненным показаниям в условиях общего обез-
боливания, мониторинга параметров гемодинамики,
катетеризации двух центральных вен, большого за-
паса крови и применения антибиотиков.
9.2
Ввиду того что в большинстве случаев диагноз до
операции остается сомнительным, для полноценной
ревизии органов брюшной полости выполняют пол-
ную срединную лапаротомию. После разделения спа-
ек и экспозиции левой стороны корня брыжейки
(см. 8.9, 8.10) выходят на заднюю стенку брюшины в
проекции брюшного отдела аорты. Мобилизуют и
пережимают аорту под почечными артериями. Если
это невозможно из-за выраженного спаечного про-
цесса или инфильтрата в месте предыдущей реконст-
рукции, то аорту пережимают под диафрагмой (см.
14.5-14.7). Далее пальпируют протез, рассекают над
его передней стенкой фиброзную капсулу и тупым и
острым путем продолжают рассечение вверх до анас-
ОПЕРАЦИИ ПРИ АОРТОКИШЕЧНЫХ СВИЩАХ И НАГНОЕНИИ ПРОТЕЗА БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ 125
Глава 9
томоза. При наличии ложной аневризмы к анастомо-
зу можно выйти через ее стенку, рассекая ткани бли-
же к сосудистому протезу и четко зная местонахожде-
ние двенадцатиперстной кишки. Типичное место ло-
кализации свища — правая переднебоковая часть
анастомоза. В этом месте берут раневое отделяемое
для посева на стерильность. Ножницами и скальпе-
лем мобилизуют эту часть анастомоза от интимно
прилегающей восходящей части двенадцатиперст-
ной кишки. После визуализации свища отверстие в
анастомозе прикрывают пальцем или тупфером и
ушивают дефект кишки отдельными узловыми шва-
ми Safil " или Softcat® фирма «B\Braun-Aesculap» в два
ряда в поперечном направлении (А). Дальнейший
ход операции зависит от состояния сосудистого про-
теза и стенки аорты. Если протез инкапсулирован,
капсула не гиперемирована и не инфильтрирована,
между протезом и капсулой нет гноя, то можно со-
хранить протез, закрыв дефект в анастомозе не-
сколькими отдельными полипропиленовыми швами
или непрерывным обвивным швом (Б).
9.3, 9.4
При ложной аневризме анастомоза вследствие де-
струкции стенки аорты или дефекта анастомоза (ког-
да невозможно ушить отверстие в анастомозе) необ-
ходимо мобилизовать инфраренальный отдел аорты
до устьев почечных артерий и надставить протез но-
9.5
Если ранее больному было выполнено шунтирова-
ние аорты с наложением анастомоза «конец протеза
в бок аорты», то этот анастомоз снимают, протез пе-
ресекают ближе к бифуркации, а отверстие в аорте
после «освежения» его краев ушивают продольно не-
прерывным обвивным швом полипропиленовой ни-
тью 2/0. При расположении первичного анастомоза
дистальнее устья нижней брыжеечной артерии но-
вый анастамоз формируют с аортой выше этой арте-
рии, предварительно надставив протез сегментом
линейного протеза того же диаметра. Анастомоз с
аортой можно выполнить по типу «конец в бок».
Часть 3
Если же первоначально протез был анастомози-
рован в аорту на уровне или выше устья нижней бры-
жеечной артерии, то надставленный протез реанас-
томозируют с аортой по типу «конец в конец» под по-
чечными артериями. Нижний конец аорты наглухо
ушивают непрерывным обвивным полипропилено-
вым швом (см. 8.59)
126 ОПЕРАЦИИ ПРИ АОРТОКИШЕЧНЫХ СВИЩАХ И НАГНОЕНИИ ПРОТЕЗА БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
Глава 9
9.6
Часть 3
Обязательным условием операций при аортоки-
шечных фистулах, ложных аневризмах анастомоза и
нагноениях протеза является укутывание протеза и
анастомоза с аортой большим сальником на сосудис-
той ножке. Для этого сальник мобилизуют от желуд-
ка. Определяют, какая из желудочно-сальниковых ар-
терий (правая или левая) является доминирующей в
кровоснабжении сальника. Эту артерию сохраняют,
а другую перевязывают. Сальник проводят через «ок-
но» в брыжейке поперечной ободочной кишки и по-
мещают вокруг протеза и анастомоза. Края сальника
сшивают между собой, а также фиксируют отдельны-
ми швами к париетальной брюшине около протеза и
аорты.
Если протез явно инфицирован (гной между ним
и капсулой), то его удаляют, конечности реваскуля-
ризируют посредством подмышечно-бедренного
шунтирования (см. 8.67-8.72). Аорту выше и ниже бо-
кового анастомоза с удаленным протезом пересека-
ют и ушивают в поперечном направлении непрерыв-
ным обвивным швом полипропиленовой нитью 2/0.
На 1 см выше этого шва накладывают несколько до-
полнительных П-образных швов через всю толщу
аорты. После обработки раны антисептиками и уда-
ления нежизнеспособных тканей в нее помещают
часть мобилизованного на питающей ножке сальни-
ка. При этом он должен закрывать швы аорты, киш-
ки и ложе удаленного протеза.
ОПЕРАЦИИ НА АРТЕРИЯХ, РАСПОЛОЖЕННЫХ НИЖЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
127
Глава 10
Глава 10
ОПЕРАЦИИ НА АРТЕРИЯХ,
РАСПОЛОЖЕННЫХ НИЖЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
ПРОФУНДОПЛАСТИКА
Показания к операции. Показанием являет-
ся стеноз глубокой артерии бедра при непораженных
путях притока (отсутствие стенозов аорты и под-
вздошных артерий) при наличии окклюзии поверхно-
стной бедренной артерии. Как правило, при таком ва-
рианте поражения у больных наблюдается клиничес-
кая картина тяжелой ишемии конечности ввиду
выключения кровоснабжения конечности по магист-
ральному руслу и резкому снижению кровотока по
коллатеральному пути через глубокую артерию бедра.
Восстановление коллатерального кровообращения
через глубокую артерию бедра в большинстве случаев
приводит к компенсации или субкомпенсации крово-
обращения конечности. Само оперативное вмеша-
тельство технически легко выполнимо, и его легко пе-
реносят больные.
Анестезиологическое обеспечение.
Применяют эндотрахеальную сбалансированную
анестезию или региональную (эпидуральную или
спинальную) анестезию.
Положение больного. Больного укладывают
на спину, нижняя конечность ротирована кнаружи, в
подколенную ямку подложен валик (см. 8.1).
Хирургический доступ к бедренной артерии
в верхней трети бедра
10.1
10.1
Кожный разрез проводят по ходу бедренной арте-
рии, ориентируясь на ее пульсацию, которая в этой
ситуации бывает даже усиленной за счет повышенно-
го сопротивления оттоку крови из общей бедренной
артерии (А).
10.2
Обычно линия разреза соответствует линии, про-
веденной от середины расстояния между spina iliaca
anterior superior и лобковым сочленением в направ-
лении медиального мыщелка бедренной кости. Раз-
рез начинают на 1-2 см выше паховой складки и про-
должают вниз на 10-12 см.
Часть 3
128
ОПЕРАЦИИ НА АРТЕРИЯХ, РАСПОЛОЖЕННЫХ НИЖЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
Глава 10
ю.з
Огибая лимфатические узлы, доходят до решетча-
той фасции бедра, где отводят в сторону кожные нер-
вы и большую подкожную вену, расположенную меди-
ально. Лимфатические узлы во избежание послеопе-
рационной лимфорреи лучше перевязать. Пальцами
определяют пульсацию бедренной артерии и над ней
вскрывают фасцию бедра и входят в паравазальное
пространство. При этом надо помнить, что медиаль-
но от бедренной артерии расположена одноименная
вена, а латерально-бедренный нерв.
о
га
10.4
Если стенка бедренной артерии воспалена, то ее
мобилизацию проводят в подадвентициальном слое.
Пинцетами подхватывают ткани над артерией и ос-
торожно, не пересекая коллатерали, ножницами рас-
секают ткани над артерией до пупартовой связки.
Разведением браншей ножниц мобилизуют боковые
и частично заднюю стенки общей бедренной арте-
рии с коллатералями, которые не перевязывают.
10.5
Под артерию со стороны вены подводят диссек-
тор, которым захватывают специальную силикони-
зированную тесьму или две толстые лигатуры, или
резиновую трубку диаметром 2 мм. Ассистент вводит
натянутую тесьму в раскрытые кончики диссектора с
помощью пинцета. Подтягивая артерию вверх за
тесьму, продолжают мобилизацию артерии вниз с пе-
реходом на поверхностную бедренную артерию, ко-
торую достаточно освободить на протяжении 3 см.
Под нее также подводят держалку. Подтягиванием за
держалки вверх и медиально на задней или заднена-
ружной стороне общей бедренной артерии находят
устье глубокой артерии бедра. У 20% больных она мо-
жет быть представлена двумя устьями. Ножницами
рассекают ткани над устьем глубокой артерии бедра.
ОПЕРАЦИИ НА АРТЕРИЯХ, РАСПОЛОЖЕННЫХ НИЖЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ 129
Глава 10
10.6
Далее артерию обычно пересекает довольно круп-
ная одноименная вена, расположенная под поверх-
ностной бедренной артерией и впадающая в бедрен-
ную вену. Эту вену необходимо пересечь и перевязать
между двумя зажимами. Часто в этом месте проходят
ветви бедренного нерва, которые отводят кнаружи.
Глубокую артерию бедра в 2-3 см от устья берут на
держалку и проводят пальцевую ревизию артерий.
При окклюзии поверхностной бедренной артерии,
свободной общей бедренной артерии и стенозиро-
ванной в области устья глубокой артерии бедра выде-
ление артерий прекращают.
10.7
Если бляшка спускается в глубокую артерию бедра
вниз, то необходимо рассечь ткани над ней, помня,
что эта артерия находится глубже и практически па-
раллельно поверхностной бедренной артерии. При
этом крючками латерально отводят портняжную и
прямую мышцы бедра, а в дистальном отделе, ближе
к бедренной кости, над артерией пересекают часть
большой приводящей мышцы бедра. Мобилизация
может быть выполнена до ветвей 3 го порядка, т.е. на
протяжении 10-15 см.
Часть 3
130
ОПЕРАЦИИ НА АРТЕРИЯХ, РАСПОЛОЖЕННЫХ НИЖЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
Глава 10
Профундопластика
с использованием заплаты
Часть 3
10.8
При наличии стенозирующей нераспадающейся
и неригидной бляшки на задней стенке глубокой ар-
терии бедра можно бляшку не удалять, а выполнить
классическую профундопластику с применением за-
платы. После внутривенного введения больному
5000 ЕД гепарина пережимают общую бедренную ар-
терию под пупартовой связкой и глубокую артерию
бедра на 1-2 см дистальнее бляшки. Поверхностную
бедренную артерию можно не пережимать (окклюзи-
рована!). Скальпелем вскрывают просвет общей бед-
ренной артерии над устьем глубокой артерии бедра,
затем ее рассекают ножницами, переходя на перед-
нюю стенку и далее разрез продолжают на 5 мм дис-
тальнее бляшки. Артерии промывают изотоничес-
ким раствором хлорида натрия с гепарином.
10.8
10.9
В разрез артерии вшивают заплату непрерывным
обвивным швом полипропиленовой нитью 6/0 с дву-
мя иглами 13 мм. В качестве заплаты можно исполь-
зовать аутовену, заплату из ксеноперикарда, а также
специально предназначенные для этой операции за-
платы из пол иэстеруретана Vascular-Patch или Prote-
graft® Patches фирмы «B\Braun-Aesculap» (Герма-
ния). Аутовену лучше всего брать из сегмента боль-
шой подкожной вены на уровне лодыжки, тем самым
сохранив сосуд для последующих реконструкций. Ве-
ну рассекают продольно. Длина заплаты должна со-
ответствовать длине разреза артерии, а ширина со-
ставлять 10-15 мм в зависимости от диаметра глубо-
кой артерии бедра (чем больше артерия, тем шире
заплата).
ОПЕРАЦИИ НА АРТЕРИЯХ, РАСПОЛОЖЕННЫХ НИЖЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
131
Глава 10
10.10
Следует учесть, что длину заплаты лучше сделать
больше, чем длина разреза артерии, ибо в процессе
шитья можно всегда иссечь излишки. Углы заплаты
обрезают. Шов начинают с дистального угла разреза
артерии, т.е. с глубокой артерии бедра по типу «с за-
платы на артерию», а завершают шитье у проксималь-
ного угла разреза, т.е. на общей бедренной артерии.
Профундопластика с использованием
поверхностной бедренной артерии
Расширение стенозированного участка глубо-
кой артерии бедра можно выполнить не только
вшиванием в него заплаты, но и с использованием
пластических вариантов расширения, в частности
стенкой поверхностной бедренной артерии после
эндартерэктомии из нее. Метод особенно показан
при наличии инфекции в ране или лимфоаденита с
гнойно-некротическим поражением дистального
отдела конечности.
Профундопластику с использованием поверхно-
стной бедренной артерии можно выполнить двумя
способами.
10.11
При первом способе разрез с общей бедренной
артерии ведут на глубокую и поверхностную бедрен-
ные артерии, причем длина разрезов должна быть
одинаковой.
Часть 3
132 ОПЕРАЦИИ НА АРТЕРИЯХ, РАСПОЛОЖЕННЫХ НИЖЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
Глава 10
10.12
Из поверхностной бедренной артерии выполня-
ют эндартерэктомию открытым и полуоткрытым ме-
тодами таким образом, чтобы ее стенки в месте плас-
тики были мобильными.
Часть 3
10.12
10.13
Для пластики используют две полипропиленовые
нити 6/0 с одной иглой 13 мм. Первой нитью сшива-
ют задние стенки глубокой артерии бедра и поверхно-
стной бедренной артерии. Вкол начинают у прокси-
мального угла снаружи артерии, другую артерию про-
калывают изнутри кнаружи. Пить завязывают
снаружи артерий и иглу с более длинной нитью про-
водят через стенку артерии снаружи — внутрь у этого
угла. Далее изнутри артерий непрерывным обвивным
швом сшивают стенки артерий до дистальных углов
разреза. На нить вешают зажим типа «бульдог». Дру-
гой нитью сшивают передние стенки артерий, начи-
ная от угла рассеченной общей бедренной артерии.
10 13
ОПЕРАЦИИ НА АРТЕРИЯХ, РАСПОЛОЖЕННЫХ НИЖЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ 133
Глава 10
10.14
Второй метод состоит в пластике устья глубокой
артерии бедра свободной стенкой поверхностной
бедренной артерии с предварительно выполненной
эндартерэктомией из нее. Разрез с общей бедренной
артерии продолжают по передней или передневнут-
ренней стенке глубокой артерии бедра и по передне-
наружной стенке поверхностной бедренной арте-
рии. Длина разрезов должна быть одинаковой. У кон-
ца разреза поверхностную бедренную артерию
пересекают, и перевязывают ее дистальный конец.
10.15
Выполняют открытую эндартерэктомию из на-
чального отдела поверхностной бедренной артерии.
«Сглаживают» углы рассеченной поверхностной бед-
ренной артерии и поворачивают ее лоскут на разрез
глубокой артерии бедра.
10.15
Часть 3
134
ОПЕРАЦИИ НА АРТЕРИЯХ, РАСПОЛОЖЕННЫХ НИЖЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
Глава 10
10.16
Лоскут поверхностной бедренной артерии вши-
вают в разрез глубокой артерии бедра непрерывным
обвивным швом полипропиленовой нитью 6/0, тем
самым расширяя устье глубокой артерии бедра.
Часть 3
ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ ИЗ ГЛУБОКОЙ
АРТЕРИИ БЕДРА
Показания к операции. Они те же, что и по-
казания к профундопластике (см. стр. 127), однако
эндартерэктомию можно выполнить и при локаль-
ной устьевой окклюзии глубокой артерии бедра. Ос-
новным показанием к эндартерэктомии является
именно локальность атеросклеротического процес-
са, когда дистальный отдел бляшки как бы переходит
в неизменную интиму артерии.
Операция по технике выполнения ничем не от-
личается от каротидной эндартерэктомии (см.
5.5-5.12). Артерию открывают продольным разре-
зом по передней стенке, начиная от общей бедрен-
ной артерии и заканчивая на 5 мм дистальнее бляш-
ки на стенке глубокой артерии бедра (см. 10.8). В ме-
сте наибольшего утолщения интимы общей
бедренной артерии, где связь между бляшкой и
стенкой сосуда наименее выражена, лопаточкой для
эндартерэктомии отслаивают бляшку от средней
оболочки с обеих сторон разреза артерии. Заднюю
стенку бляшки отслаивают, введя короткий диссек-
тор и разводя его бранши. В окклюзированном ус-
тье поверхностной бедренной артерии ножницами
пересекают эндартерэктомический «слепок». Далее
мобилизуют слепок дистальнее по глубокой арте-
рии бедра вплот^ до неизмененной интимы. В этом
месте «слепок» обычно сходит «на нет» и легко от-
рывается при потягивании. Если приходится прила-
гать усилие при его отделении, то во избежание от-
слойки интимы в дистальном направлении, ее сле-
дует пересечь микрохирургическими ножницами,
не оставляя свободносвисающие концы интимы. Ес-
ли же нет уверенности в прочной естественной
фиксации интимы, то ее необходимо дополнитель-
но фиксировать отдельными узловыми швами поли-
пропиленовой нитью 6/0 или 7/0 с завязыванием
узлов снаружи артерии. Разрез артерии зашивают
непрерывным обвивным швом полипропиленовой
нитью 6/0 или вшивают заплату из аутовены либо
ксеноперикарда, заплаты из полиэстеруретана Vas-
cular-Patch или Protegraft® Patches фирмы «B\Braun-
Aesculap» (Германия).
БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННОЕ
И БЕДРЕННО-БЕДРЕННОЕ
ШУНТИРОВАНИЕ
Бедренно-подколенное
и бедренно-бедренное шунтирование
реверсированной веной
Показания к операции. Хирургическое
вмешательство выполняют при наличии у больного
ишемии нижней конечности II стадии и более (по
Фонтену), обусловленной окклюзией или «критичес-
ким» стенозом поверхностной бедренной артерии
и/или проксимальных отделов подколенной арте-
рии. Одно из необходимых условий операции — на-
личие удовлетворительных путей притока и особен-
но оттока крови за счет непораженного или восста-
новленного аортоподвздошного сегмента и хотя бы
одной нестенозированной артерии голени. 11аилуч-
шие результаты операции наблюдаются при прохо-
димых подколенной и всех артериях голени. Другое
условие операции — неизмененная большая подкож-
ная вена бедра магистрального типа и достаточного
калибра (не менее 5 мм). Если на оперируемой конеч-
ности вена не удовлетворяет этим требованиям, то
можно использовать вену противоположной нижней
конечности или, в крайнем случае, руки.
Прежде чем начать забор аутовены, необходимо
окончательно убедиться в операбельности больного,
поэтому операцию начинают с ревизии подколенной
артерии.
ОПЕРАЦИИ НА АРТЕРИЯХ, РАСПОЛОЖЕННЫХ НИЖЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
Глава 10
135
Анестезиологическое обеспечение.
Применяют эндотрахеальную сбалансированную
анестезию или региональную (эпидуральную или
спинальную) анестезию.
Положение больного. Больного укладывают
на спину, нижнюю конечность ротируют кнаружи, в
подколенную ямку подложен валик.
Хирургические доступы
Доступ к подколенной артерии в ниж-
нем (дистальном) сегменте. Этот доступ ча-
ще всего используется для бедренно-подколенного
шунтирования, ибо именно в этом отделе, т.е. ниже
суставной щели, подколенная артерия чаще бывает
пригодной для шунтирования.
10.17
Нижняя конечность ротирована кнаружи с вали-
ком в подколенной области. Перед разрезом кожи
следует пропальпировать медиальный край больше-
берцовой кости. Разрез кожи проводят от уровня ко-
ленного суставгг вниз и параллельно кости, отступя
от нее 1 см кзади (см. 10.1,Г). Разрез длиной 12-15 см
проводят как раз по ходу большой подкожной вены
бедра. Вену отводят кзади и рассекают глубокую фас-
цию голени вдоль всей раны, пересекая в ее верхней
части сухожилие полусухожильной мышцы. Указа-
тельные пальцы вводят впереди медиальной головки
икроножной мышцы и мобилизуют ее по ходу разре-
за и крючком отводят назад.
10.18
Сосудисто-нервный пучок расположен на глубине
3-5 см, проходит на задней поверхности большебер-
цовой кости. При этом вена расположена медиаль-
нее артерии, а нерв — латеральнее ее.
10.19
Часть 3
Подколенную артерию обходят диссектором, бе-
рут на держалку и мобилизуют дистально до бифурка-
ции, а проксимально — на 3-5 см выше ее. Произво-
дят ревизию артерии пальцем и пинцетом, намечают
место будущего анастомоза.
10.19
136
ОПЕРАЦИИ НА АРТЕРИЯХ, РАСПОЛОЖЕННЫХ НИЖЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
Глава 10
10.20
Для экспозиции начальных отделов артерий голе-
ни необходимо рассечь лежащий над ними участок
камбаловидной мышцы и тонкостенные вены. Для это-
го под мышцу вводят тупоконечный малый диссектор,
приподнимают его и рассекают мышцу скальпелем.
Часть 3
10.21
Особенно аккуратно необходимо работать на ве-
нах, прикрывающих артерии голени, ибо стенки их
тонкие и легкоранимые. Их можно рассекать только
после лигирования с оставлением достаточной куль-
ти в узле либо после предварительного прошивания
вены. Экспозиция бифуркации подколенной арте-
рии и начальных отделов артерий голени позволяет
не только визуально и пальпаторно определить сте-
пень поражения этих артерий, но и выполнить шун-
тирование самого дистального отдела подколенной
артерии.
10.22, 10.23
Доступ к подколенной артерии в
верхнем (проксимальном) сегменте. По-
ложение нижней конечности аналогично такому при
выполнении доступа к нижним (дистальным) отделам
подколенной артерии. Разрез кожи начинают от зад-
ней части внутреннего мыщелка бедренной кости и
ведут проксимально по ходу большой подкожной ве-
ны бедра на протяжении 10-12 см (см. 10.1, В). Вену
отводят кзади.
Продольно рассекают фасцию над верхнем краем
портняжной мышцы, двумя пальцами дополнитель-
но продольно разводят рану и жировую клетчатку, ок-
ружающую сосудисто-нервный пучок. На глубине
5-6 см в клетчатке ближе к бедренной кости пальпа-
торно находят артерию, обходят ее диссектором и
берут на держалку. Подтягивая артерию в рану, моби-
лизуют ее в дистальном направлении, где она бывает,
как правило, менее поражена атеросклерозом. Кол-
латерали лучше не перевязывать.
ОПЕРАЦИИ НА АРТЕРИЯХ, РАСПОЛОЖЕННЫХ НИЖЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
137
Глава 10
10.24
Доступ к дистальной части поверхно-
стной бедренной а р т е р и и. Этот доступ ис-
пользуют для выполнения бедренно-бедренного шун-
тирования при поражении поверхностной бедрен-
ной артерии в проксимальной или средней трети и
сохранном дистальном русле конечности.
Конечность ротирована кнаружи, в подколенной
области валик (см. 10.1,Б). Разрез кожи длиной
10-12 см начинают на 2 поперечных пальца выше
медиального мыщелка бедренной кости, от задней
его части. Как правило, этот разрез совпадает с рас-
положением большой подкожной вены бедра, кото-
рую отводят кзади. Рассекают фасцию и разводят со-
ответственно кпереди и кзади портняжную и тонкую
мышцы.
Обнажают сухожилие большой приводящей мыш-
цы и lamina vastoadductoria, перекидывающуюся с не-
го на медиальную широкую мышцу бедра. Ножница-
ми, введенными в переднее отверстие приводящего
канала, вскрывают lamina vastoadductoria. Обнажают
бедренную артерию и расположенный поверх нее
подкожный нерв. Нерв отводят в сторону.
10.25
Артерию берут на держалку, помня, что глубже
проходит бедренная вена. Мобилизуют артерию в
дистальном и проксимальном направлении, выбирая
место для будущего анастомоза в наименее изменен-
ном ее отделе.
Часть 3
Подготовка большой подкожной вены
для аутотрансплантации
После интраоперационной ревизии дистального
отдела сосудистого русла и признания случая опера-
бельным приступают к выделению бедренной арте-
рии в бедренном треугольнике (см. 10.1-10.7) одно-
временно с забором большой подкожной вены.
Любой доступ к подколенной артерии включает в
себя проведение разреза кожи вдоль большой под-
кожной вены, поэтому дистальный отдел вены уже ви-
ден в ране. Проксимальный отдел большой подкож-
ной вены бедра мобилизуют одновременно с выпол-
нением доступа к бедренной артерии, при этом вена
расположена с внутренней стороны кожного разреза
в подкожной клетчатке, затем она проходит через ре-
шетчатую фасцию и впадает в бедренную вену. Место
впадения должно быть мобилизовано с последующим
прошиванием и перевязкой подкожной вены в 5 мм
от бедренной вены. Боковые коллатерали, впадаю-
щие на этом уровне в большую подкожную вену, пере-
вязывают у ее края, а саму вену пересекают с оставле-
нием культи (5 мм) у места ее перевязки. На конец ве-
ны накладывают зажим. В это время ассистент
выделяет большую подкожную вену с дистального уг-
ла разреза кожи на голени или бедре. Обычно в этих
отделах вена расположена поверхностнее, чем в верх-
ней трети бедра, но на уровне коленного сустава име-
ет больше коллатералей. Некоторые хирурги обнажа-
ют вену одним разрезом на всем ее протяжении. Мы
допускаем этот метод, но, как правило, при выполне-
нии аутовенозного аортокоронарного шунтирова-
ния. При реваскуляризации конечности используем
138 ОПЕРАЦИИ НА АРТЕРИЯХ, РАСПОЛОЖЕННЫХ НИЖЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
Глава 10
Часть 3
несколько отдельных разрезов для взятия вены: у
верхнего и нижнего артериального анастомозов, а
также один или два промежуточных разреза по 4-5 см
по ходу вены. Для точного выхода на вену в этих мес-
тах необходимо потянуть на себя один из концов ве-
ны, при этом в месте ее прохождения кожа отчетливо
будет либо втягиваться, либо флотировать.
10.26,10.27
Достигнув с помощью скальпеля и ножниц вены,
снимают с нее адвентицию по передней стенке и
ножницами мобилизуют коллатерали на протяже-
нии 1 см от вены. Коллатерали перевязывают непо-
средственно у вены таким образом, чтобы не было ее
сужения или «кармана» в месте отхождения коллате-
рали, дистальный конец которой пережимают коагу-
ляционным пинцетом, коллатераль пересекают и в
ране коагулируют дистальный ее отрезок. Коллате-
рали диаметром более 3 мм следует перевязывать.
10.28
Далее пинцетом разводят угол разреза кожи и
клетчатки и по ходу вены над ней вводят бранши
ножниц, раздвигая которые мобилизуют вену в кана-
ле на протяжении. После извлечения ножниц ткани
над веной поднимают крючком Фарабефа и под визу-
альным контролем мобилизуют вену от коллатера-
лей. Глубоко в ране коллатерали, остающиеся на ве-
не, можно не перевязывать, а только отсечь с остав-
лением участка не менее 5 мм от ствола вены. Таким
образом, из 3-4 разрезов можно полностью выде-
лить вену, освободив ее от коллатералей. При этом
надо избегать излишней тракции за вену.
Оптимальные условия создаются при выделении
большой подкожной вены из одного разреза, хотя это
менее косметично. Для этого из нижнего или верхнего
доступа к артерии по ход}’ вены скальпелем слегка над-
секают кожу, далее по ходу паравенозного канала, сде-
ланного пальцем или ножницами, вводят одну браншу
ножниц и пересекают ткани над веной, обнажая ее пе-
реднюю поверхность. Так продвигаются последова-
тельно по всей длине вены, необходимой для шунтиро-
вания. Основные коллатерали перевязывают в ране.
Длина вены, забираемой для шунтирования,
должна быть достаточной и даже больше требуемой.
При этом важно придерживаться правила: лучше
иметь избыток вены, чем недостаток.
ОПЕРАЦИИ НА АРТЕРИЯХ, РАСПОЛОЖЕННЫХ НИЖЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ 139
Глава 10
10.29
После извлечения вены из раны в ее нижний (дис-
тальный) конец вводят специальную металлическую
канюлю с булавовидным утолщением на конце либо
пластмассовую канюлю от системы для переливания
крови, сделав на ней насечку. Вену перевязывают на ка-
нюле лигатурой, прочно фиксировав ее. В канюлю
вставляют шприц, наполненный холодным изотониче-
ским раствором хлорида натрия с гепарином (2500 ЕД
на 250 мл раствора). Пережав вену ближе к канюле,
шприцем повышают давление в вене, тем самым рас-
правляя ее стенки и проверяя наличие неперевязан-
ных коллатералей. Неперевязанные в ране коллатера-
ли поэтапно пережимают зажимами типа «москит» и
лигируют лавсановыми нитями №3 или №0. Оторван-
ные коллатерали прошивают атравматическим шов-
ным материалом 6/0 П- или Z-образными швами. По-
сле надежной перевязки и/или прошивания всех кол-
латералей вену окончательно расправляют умеренным
пульсирующим повышением давления в шприце и про-
мывают изотоническим раствором хлорида натрия,
удаляя кровь и тромбы из просвета вены. Вену помеща-
ют в холодный изотонический раствор хлорида на-
трия с гепарином или в аутокровь с гепарином.
Формирование туннеля для шунта
Туннели лучше выполнить заранее, до введения
гепарина больному, во избежание излишней крово-
потери в момент неизбежной травмы мелких сосудов
при проведении инструментов «вслепую» для созда-
ния канала.
10.30
Мы предпочитаем подкожное проведение шунта,
поэтому каналы формируем пальцами, проведенны-
ми навстречу через отдельные разрезы при взятии
вены, а также используем зажим Шамли или корн-
цанг с влажными шариками на конце. Каналы долж-
ны создаваться свободным проведением инструмен-
та и пальцев в подкожной клетчатке.
Часть 3
140
ОПЕРАЦИИ НА АРТЕРИЯХ, РАСПОЛОЖЕННЫХ НИЖЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
Глава 10
Часть 3
10.31
Методом выбора может быть проведение шунта
вдоль естественного хода артерии, например вдоль
гунтерового канала по передней стороне поверхно-
стной бедренной артерии при бедренно-проксималь-
но-подколенном или бедренно-бедренном шунтиро-
вании. При бедренно-дистально-подколенном шун-
тировании канал должен формироваться между
головками икроножной мышцы и далее вверх по гун-
теровому каналу. При таком проведении шунта нель-
зя пользоваться зажимами ввиду большой опасности
травмы сосудисто-нервного пучка с развитием крово-
течения. Необходимо использовать специальные
туннелизаторы фирмы «B\Braun-Aesculap», которые
проводят без особого усилия через ткани по ходу ар-
терии позади портняжной мышцы и медиальной го-
ловки икроножной мышцы.
ОПЕРАЦИИ НА АРТЕРИЯХ, РАСПОЛОЖЕННЫХ НИЖЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
141
Глава 10
Анастомозы
Наложение дистального анастомоза.В
первую очередь выполняют анастомоз с подколенной
артерией, учитывая большие технические сложности
при наложении этого более глубокого анастомоза,
чем анастомоз с общей бедренной артерией. При
этом имеется возможность свободной манипуляции
веной в ране, что упрощает наложение анастомоза.
Перед наложением анастомоза подготавливают
зону на венозном трансплантате, удаляя на протяже-
нии 1-1,5 см адвентицию с участка вены, анастомози-
руемого в подколенную артерию. Необходимо по-
мнить, что вену нужно реверсировать!
10.32
Боковую стенку вены у ее конца иссекают на дли-
ну, соответствующую диаметру вены. Таким образом,
конец вены формируют по типу «голова кобры», что
очень удобно для анастомозирования с артерией.
После системной гепаринизации больного
(5000 ЕД внутривенно) мягкими сосудистыми за-
жимами пережимают подколенную артерию у ее
бифуркации и на 4 см выше. Можно не пользовать-
ся зажимами, а подтянуть артерию из раны за дер-
жалки в этих зонах, перекрыв кровоток в артерии и
создав хорошие условия для шитья анастомоза.
10.33
При наличии стеноза, расположенного близко к
бифуркации, необходимо пережать не саму подко-
ленную артерию, а ее ветви, тем самым создав свобо-
ду манипуляций в области бифуркации подколенной
артерии и при необходимости — возможность про-
дления разреза на одну из ветвей артерии. Просвет
артерии вскрывают на уровне будущего проксималь-
ного угла острым скальпелем № 11 или лезвием брит-
вы. При этом необходимо следить, чтобы не было от-
слойки интимы артерии, особенно при ее атероскле-
ротическом изменении.
Часть 3
142
ОПЕРАЦИИ НА АРТЕРИЯХ, РАСПОЛОЖЕННЫХ НИЖЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
Глава 10
10.34
Войдя в просвет артерии, угловыми ножницами
(коронарными или микрохирургическими) разреза-
ют артерию продольно в дистальном направлении
не доходя 5-10 мм до бифуркации подколенной арте-
рии. Длина разреза артерии должна соответство-
вать длине разреза подготовленной вены, что, как
правило, составляет 10-12 мм. Просвет артерии
промывают изотоническим раствором хлорида на-
Часть 3
трия и осушают, оценивая характер поражения сте-
нок, их толщину и величину просвета артерии. Да-
лее определяют ретроградный и антеградный кро-
воток, после чего, убедившись в возможности
адекватного оттока крови по шунту, приступают не-
посредственно к шитью анастомоза.
Для шитья анастомоза можно применять множест-
во приемов в соответствии с привычками и опытом
хирурга. Мы предпочитаем использовать непрерыв-
ный обвивной шов полипропиленовой нитью 6/0,
начиная от «пятки» анастомоза без первоначальной
фиксации узлом вены к артерии (см. 2.36-2.42). Все
швы анастомоза должны накладываться обязательно
под визуальным контролем, особенно в дистальном
отделе. При этом важно сопоставлять края вены и ар-
терии без интерпозиции тканей в просвет артерии и
без вворачивания стенок сосудов внутрь.
Техника выполнения анастомоза при бедренно-
проксимально-подколенном или бедренно-бедрен-
ном шунтировании аналогичная.
После завершения операции, не снимая зажимы с
артерии, вену наполняют изотоническим раствором
хлорида натрия с гепарином, проверяя тем самым
герметичность анастомоза и расправляя перекруты
вены. Затем проводят вену в рану в верхней трети бе-
дра, используя приготовленный канал, с помощью
повторно введенных в него длинного зажима Шамли
либо специального туннелизатора, тщательно следя,
чтобы не было перекрута вены.
Наложение проксимального анасто-
моза. После проведения вены в сформированном
канале и выведения ее конца в рану в верхней трети
бедра подкраивают необходимую длину вены, еще
раз проверяют отсутствие перекрута вены и удаляют
адвентицию с места будущего анастомоза. Вену надсе-
кают продольно на величину, равную ее диаметру.
Для определения оптимальной длины вены иногда
приходится выпрямить ногу больного.
10.35
Артериотомию производят по передней стенке
общей бедренной артерии непосредственно над глу-
бокой артерией бедра или выше ее. Если стенка об-
щей бедренной артерии ригидная, то производят ис-
сечение ее части с формированием овального «окна»,
размер которого равен размеру отверстия в вене.
ОПЕРАЦИИ НА АРТЕРИЯХ, РАСПОЛОЖЕННЫХ НИЖЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
143
Глава 10
10.36
Таким же образом поступают при выполнении
анастомоза с браншей протеза, но в этом случае необ-
ходимо вырезать овальное отверстие в бранше.
10.37
Если бедренно-подколенное шунтирование до-
полняет аортобедренное шунтирование, то иногда
лучше вшивать вену не в синтетический протез, а в
начальный сегмент поверхностной бедренной арте-
рии, предварительно выполнив эндартерэктомию.
Часть 3
144
ОПЕРАЦИИ НА АРТЕРИЯХ, РАСПОЛОЖЕННЫХ НИЖЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
Глава 10
10.38
При повторных операциях, чаще всего после ра-
нее выполненного аортобедренного шунтирования,
легче обнажить не затронутую глубокую артерию бе-
дра и с ней сформировать анастомоз.
Часть 3
10.39
Анастомоз накладывают непрерывным обвивным
швом полипропиленовой нитью, начиная от «пят-
ки», т.е. дистального угла разреза артерии без фикса-
ции первого шва. После завершения анастомоза пе-
ред завязыванием нитей временно приоткрывают за-
жим выше анастомоза для эвакуации возможных
сгустков крови. Нити завязывают, после чего снима-
ют зажимы сначала с дистального, затем с прокси-
мального анастомоза. Небольшое диффузное крово-
течение из шва по линии анастомоза, как правило,
можно остановить с помощью тампонады салфет-
кой. Струйное кровотечение следует ликвидировать
наложением дополнительного поверхностного ли-
нейного, Z- или П-образного шва после временного
выключения анастомоза из кровообращения.
ОПЕРАЦИИ НА АРТЕРИЯХ, РАСПОЛОЖЕННЫХ НИЖЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
145
Глава 10
10.40
Перед ушиванием ран еще раз проверяют направ-
ление и положение шунта. Если шунт проведен под-
кожно, то возможен его перегиб через сухожилия по-
луперепончатой и полусухожильной мышц. В этом
случае можно без последствий пересечь сухожилия и
уложить шунт, ликвидировав его перегиб.
Раны дренируют через отдельные проколы кожи,
помещая синтетические дренажные трубки рядом с
реконструируемыми артериями для послеоперацион-
ной активной аспирации раневого отделяемого. Ра-
ны послойно ушивают наглухо. На линии швов кладут
асептические салфетки, которые фиксируют к коже
лейкопластырем, клеящейся пленкой или клеолом.
Нельзя бинтовать конечность во избежание сдавле-
ния шунта, особенно при его подкожном проведении.
10.40
Часть 3
146
ОПЕРАЦИИ НА АРТЕРИЯХ, РАСПОЛОЖЕННЫХ НИЖЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
Глава 10
Техника «in situ»
при аутовенозном шунтировании
Часть 3
Подобная техника операций подразумевает остав-
ление большой подкожной вены в ее естественном
ложе с сохраненной иннервацией и кровоснабжени-
ем, без ее гидравлической препаровки и, следова-
тельно, с сохранением интимы. Операция требует
обязательного разрушения или удаления клапанов
вены и ликвидации сброса крови в бедренную вену
по коммуникантным венам. Для оценки положения
клапанов и коммуникантных вен перед операцией
желательно выполнить флебографию.
Выполняют стандартные доступы к поверхност-
ной бедренной, подколенной артериям или к арте-
риям голени с определением их операбельности (см.
10.1). Далее выделяют большую подкожную вену в ме-
сте доступа к артерии, при этом вену не пересекают.
10.41
Применяя доступ под пупартовой связкой, обна-
жают бифуркацию общей бедренной артерии, а ме-
диальнее ее — место впадения большой подкожной
вены в бедренную вену. Идущие к месту впадения ве-
нозные коллатерали перевязывают, мобилизуя в ра-
не большую подкожную вену.
10.42
Пристеночно отжимают бедренную вену вместе с
устьем большой подкожной вены, которую отсекают
вместе с небольшим (2 мм) краем бедренной вены, а
последнюю ушивают непрерывным обвивным швом
полипропиленовой нитью 6/0. Микрохирургически-
ми ножницами иссекают 1-2 клапана, расположен-
ных на протяжении 1-3 см от конца вены, при этом
необходимо вывернуть этот участок вены.
ОПЕРАЦИИ НА АРТЕРИЯХ, РАСПОЛОЖЕННЫХ НИЖЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
147
Глава 10
10.43
Далее выполняют стандартный анастомоз между
концом вены и общей бедренной артерией на ее пе-
редней стенке над уровнем отхождения глубокой ар-
10.44
Дистальный конец вены (после определения ее
необходимой длины) пересекают и в ее просвет про-
водят специальный вальвулотом необходимого раз-
мера (диаметром от 2 до 5 мм), например Insitucat®
фирмы «B\Braun-Aesculap» (Германия). Снимают за
жимы с сосудов в ране на бедре, после чего хорошо
видно заполнение вены пульсирующим потоком кро-
ви вплоть до неразрушенного клапана.
Часть 3
148 ОПЕРАЦИИ НА АРТЕРИЯХ, РАСПОЛОЖЕННЫХ НИЖЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
Глава 10
Часть 3
10.45
Вальвулотом проводят вверх за клапан и, вытяги-
вая его из вены, разрушают клапан. Так поступают с
каждым нижерасположенным клапаном. Иногда тре-
буется повторение клапанразрушающей операции со
сменой размера вальвулотома. После появления
пульсирующей артериальной струи крови из дисталь-
ного конца вены его анастомозируют в бок артерии
(см. 2.36-2.42). Измеряют скорость кровотока в шун-
те у проксимального и дистального анастомозов. Ес-
ли эти показатели равны или имеется небольшая (до
50 мл/мин) разница, операцию заканчивают. Боль-
шое различие скорости кровотока обусловлено арте-
риовенозным сбросом по коллатералям. Сброс кро-
ви в подкожные вены не опасен, он исчезает самосто-
ятельно через некоторое время после операции.
Сброс же крови в бедренную вену необходимо обяза-
тельно ликвидировать.
10.45
10.46
Для определения места расположения коллатера-
ли, по которой сбрасывается кровь, применяют либо
допплерометрию, либо ангиографию. При первом
методе ставят датчик в проксимальном отделе вены и
пальцем через кожу пережимают вену. При этом сиг-
нал кровотока отсутствует (А). Палец ведут по вене
вниз, ориентируясь на ее анатомическое положение
и пульсацию. При появлении сигнала кровотока от-
мечают это место. Оно соответствует расположению
коллатерали со сбросом по ней крови.
ОПЕРАЦИИ НА АРТЕРИЯХ, РАСПОЛОЖЕННЫХ НИЖЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
149
Глава 10
10.47
Коллатераль со сбросом крови дифференцируют
от подкожной коллатерали. Для этого необходимо
прижать кожу параллельно ходу вены в 2 см от нее.
Если кровоток уменьшиться (А), значит пережата
подкожная коллатераль, если не изменится (Б), зна-
чит кровь сбрасывается в бедренную вену по перфо-
рантной вене, отходящей, как правило, от задней ча-
сти подкожной вены. В этом месте разрезом длиной
3 см осуществляют доступ к вене и перевязывают
перфорантную вену. Обычно бывает не более двух
коллатералей с гемодинамически значимым сбросом
в бедренную вену. Для поиска коллатералей можно
применять интраоперационную ангиографию с по-
становкой по ходу вены меток — игл для последующе-
го поиска перфорантных вен.
Бедренно-подколенное
и бедренно-бедренное шунтирование
синтетическим протезом
В связи с тем что большинство больных с атероск-
леротическим поражением артерий нижних конечно-
стей страдают ИБС, встает весьма актуальный вопрос
о сохранении большой подкожной вены бедра для по-
следующего аортокоронарного шунтирования. В на-
стоящее время доказано, что синтетические протезы
из PTFE, используемые для бедренно-бедренного или
бедренно-проксимально-подколенного шунтирова-
ния, в отдаленном периоде ненамного уступают в сво-
ей проходимости аутовене. Поэтому применение про-
тезов типа HYBRID PTFE фирмы «ATRIUM» (США),
особенно у больных с ИБС, является методом выбора
при реваскуляризации конечности.
10.48
В зависимости от диаметра бедренной или подко-
ленной артерии можно использовать протезы диаме-
тром 8 и 6 мм. При подкожном проведении протеза
во избежание его случайного сдавления в будущем
можно применить армированные тонкостенные про-
тезы HYBRID PTFE.
Порядок выполнения операции мало чем отлича-
ется от аутовенозного шунтирования, но за счет отсут-
ствия этапа взятия и подготовки аутовены сама опера-
ция протекает быстрее. Сначала выполняют доступ к
поверхностной бедренной либо подколенной арте-
рии в области гунтерового канала или у выхода из него
(см. 10.1, Б или В; 10.22-10.25). После подтверждения
операбельности больного обнажают сразу ниже пу-
партовой связки бедренную артерию (см. 10.2-10.7).
Выполняют туннелизацию для последующего прове-
дения протеза, при этом лучше использовать специ-
альный инструментарий фирмы «B\Braun-Aesculap»
(см. 10.31), позволяющий избежать проведения до-
полнительных кожных разрезов, для предотвраще-
ния возможного развития послеоперационной ин-
фекции. После введения больному гепарина сначала
выполняют дистальный анастомоз. Протез срезают
под углом 30 или 45° в зависимости от того, как он бу-
дет проведен на бедре: если под кожей, то угол должен
быть более тупым, если по ходу естественных сосудов,
то более острым. При этом конец протеза лучше сре-
зать не по прямой линии, а S-образно (см. 2.33). Анас-
томоз формируют по типу «конец протеза в бок арте-
рии» стандартным образом (см. 2.36-2.42). Для шитья
анастомоза предпочтительно использовать шовный
материал из PTFE, обеспечивающий лучшую гермети-
зацию мест прокола протеза. После пережатия (мяг-
ким сосудистым зажимом!) протеза у анастомоза и сня-
тия зажимов с артерии протез проводят по заранее
Часть 3
150
ОПЕРАЦИИ НА АРТЕРИЯХ, РАСПОЛОЖЕННЫХ НИЖЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
Глава 10
Часть 3
10.48
подготовленному каналу в верхней трети бедра. Отме-
рив необходимую длину протеза, край его срезают под
углом 30-45° и типичным образом подшивают к отвер-
стию общей бедренной артерии (см. 10.39). При ис-
пользовании шовного материала из полипропилена
требуется дополнительное время для герметизации
мест прокола протеза. Снимают зажим с протеза у дис-
тального анастомоза, пережимая артерию ниже его,
восстанавливают кровоток в общей бедренной арте-
рии. Ждут, когда выйдет воздух из дистального анасто-
моза выше места пережатия рукой артерии, и
восстанавливают кровообращение в конечности.
БЕДРЕННО-ТИБИАЛЬНОЕ
ШУНТИРОВАНИЕ
Показания к операции. Бедренно-тибиаль-
ное шунтирование выполняют при ишемии конечно-
сти Ш стадии по Фонтену и более тяжелой, т.е. при
наличии болей в покое и/или трофических язв, а так-
же некрозов стопы. Ввиду того что функционирова-
ние шунтов к столь малым артериям, какими являют-
ся артерии голени, как правило, менее продолжи-
тельно, чем проходимость шунтов к подколенной или
бедренной артерии, выполнение операции при пере-
межающейся хромоте нецелесообразно. У многих
больных в анамнезе имеется симпатэктомия, а также
сахарный диабет. Поэтому показания к реваскуляри-
зации голени должны ограничиваться хронической
«критической» ишемией конечности.
Реваскуляризация голени может быть выполне-
на помимо включения в кровоток подколенной ар-
терии (что предпочтительнее) через заднюю, пе-
реднюю большеберцовые артерии, а также мало-
берцовую артерию. При этом могут применяться
различные варианты как одиночного, так и множе-
ственного шунтирования.
Анестезиологическое обеспечение.
Применяют эндотрахеальную сбалансированную
анестезию или региональную (эпидуральную или
спинальную) анестезию.
Положение больного. Больного укладывают
на спину, нижняя конечность ротирована кнаружи, в
подколенную ямку подложен валик.
Хирургические доступы
к артериям голени и стопы
Доступ к задней большеберцовой ар-
терии в проксимальном отделе голени.
Выполняют типичный доступ к дистальному отде-
лу подколенной артерии (см. 10.17-10.21), но с про-
должением разреза и мобилизацией края икронож-
ной мышцы еще ниже на 5 см. I Тачальный отдел зад-
ней большеберцовой артерии прикрыт венозным
сплетением и как бы дугой из волокон камбаловид-
ной мышцы. При некротических изменениях стопы
вены вокруг артерии могут быть тромбированы. Мы-
шечную дугу камбаловидной мышцы пересекают эле-
ктроножом или ножницами в дистальном направле-
нии по ходу артерии. Вены над артерией либо про-
шивают, либо перевязывают, но не коагулируют,
поскольку у них очень тонкая стенка.
ОПЕРАЦИИ НА АРТЕРИЯХ, РАСПОЛОЖЕННЫХ НИЖЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
Глава 10
151
10.49
После этого открывается хороший обзор как зад-
ней большеберцовой артерии, так и устья отходящей
от нее латерально малоберцовой артерии. Выполня-
ют визуальную ревизию артерий, а также с помощью
пальцев и сжатием их пинцетом, после чего оконча-
тельно определяют место будущего анастомоза.
Доступ к задней большеберцовой арте-
рии в среднем отделе голени.
Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхност-
ной фасции ведут, отступя 10 см от медиальной ло-
дыжки большеберцовой кости вверх по проекцион-
ной линии, проведенной на один поперечный палец
кнутри от медиального края большеберцовой кости
вверху и к середине расстояния между пяточным
(ахилловым) сухожилием и медиальной лодыжкой
внизу (см. 10.1, Д).
10.50, 10.51
Большую подкожную вену отводят в сторону и рас-
секают собственную фасцию продольно, отступя от
медиального края большеберцовой кости 5-10 мм.
Разрез углубляют между длинным сгибателем пальцев
и камбаловидной мышцей (10.50, А). Пространство
между мышцами расширяют тупым и острым путями,
после чего край камбаловидной мышцы отводят рет-
рактором кзади. Рассекают листок глубокой фасции
голени над просвечивающимся через нее сосудисто-
нервным пучком. Артерию диаметром 2-4 мм моби-
лизуют на протяжении 4-5 см от окружающих ее вен
и выбирают место для будущего анастомоза.
Часть 3
10.51
152
ОПЕРАЦИИ НА АРТЕРИЯХ, РАСПОЛОЖЕННЫХ НИЖЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
Глава 10
Часть 3
10.52
Одномоментный доступ к задней боль-
шеберцовой и малоберцовой артериям.
Экспозицию артерий осуществляют из одного
разреза в среднем отделе голени (см. 10.1, Д; 10.50,
А->Б). Сначала выделяют заднюю большеберцовую
артерию, как показано выше (см. 10.50-10.51).
Задние большеберцовые артерию, вены и нерв
отводят на держалках кзади. Скальпелем продольно
рассекают лежащий в глубине раны длинный сгиба-
тель большого пальца стопы, под которым находится
малоберцовая артерия с венами. После мобилизации
артерии ее на держалках выводят в рану. Таким обра-
зом, из одного доступа можно выполнить шунтирова-
ние двух артерий с использованием либо «скачуще-
го», либо У-образного шунта.
10 52
10.53
Доступ к задней большеберцовой ар-
терии в нижнем отделе голени.
Разрез кожи, клетчатки и поверхностной фасции
проводят на медиальной поверхности голени вдоль
заднего края большеберцовой кости (см. 10.1, Е).
Вскрывают собственную фасцию голени и на длин-
ном сгибателе пальцев в клетчатке выделяют заднюю
большеберцовую артерию с венами и большеберцо-
вый нерв, расположенный кзади.
10.53
ОПЕРАЦИИ НА АРТЕРИЯХ, РАСПОЛОЖЕННЫХ НИЖЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
153
Глава 10
10.54
Доступ к задней большеберцовой ар-
терии позади медиальной лодыжки.
Разрезом длиной 5 см, окаймляющим сзади меди-
альную лодыжку в 5 мм от нее (А), рассекают кожу,
подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Рас-
секают удерживатель сухожилий сгибателей над сосу-
дисто-нервным пучком, лежащим поверх промежут-
ка между сухожилиями длинного сгибателя пальцев
спереди и длинного сгибателя большого пальца сза-
ди. Задняя большеберцовая артерия находится спе-
реди от нерва (см. 10.53).
10.55
Доступ к передней большеберцовой
артерии в среднем отделе голени.
Конечность ротируют кнутри. Разрез кожи, под-
кожной клетчатки и поверхностной фасции длиной
10-12 см проводят на середине голени в ее передне-
наружной части по наружному краю хорошо конту-
рируемой передней большеберцовой мышцы (А).
Продольно рассекают собственную фасцию над про-
межутком между передней большеберцовой мышцей
и длинным разгибателем пальцев (см. 10.50, В).
10.55
Часть 3
10.56
Пальцы вводят в промежуток между этими мыш-
цами и тупым путем разделяют их вплоть до межкост-
ной мембраны, на которой находят переднюю боль-
шеберцовую артерию с одноименными венами и глу-
бокий малоберцовый нерв, расположенный кнаружи
от сосудов.
10.56
154
ОПЕРАЦИИ НА АРТЕРИЯХ, РАСПОЛОЖЕННЫХ НИЖЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
Глава 10
10.57
10.58
Часть 3
Для проведения шунта на медиальную поверх-
ность голени после мобилизации сосудисто-нервно-
го пучка от межкостной мембраны и отделения его
кзади необходимо выполнить крестообразное рассе-
чение мембраны разрезами по 2 см на 2-3 см прокси-
мальнее предполагаемого места анастомоза. Через
это отверстие в мембране и будет в последующем
проведен шунт.
После продольного рассечения надкостницы по
задней ее части сразу же открываются малоберцовые
сосуды, а при рассечении переднемедиальной части
надкостницы и разведении разгибателя большого
пальца и задней большеберцовой мышцы обнажают-
ся передние большеберцовые сосуды. Для проведе-
ния шунта от передней большеберцовой до малобер-
цовой артерии при последовательном шунтировании
необходимо выполнить крестообразное рассечение
межкостной мембраны.
10 57
Одномоментный доступ к передней
большеберцовой и малоберцовой арте-
риям.
Доступ выполняют при необходимости одномо-
ментного шунтирования как передней большеберцо-
вой, так и малоберцовой артерий, в частности с ис-
пользованием «скачущего» шунта. Разрез кожи, под-
кожной клетчатки и поверхностной фасции длиной
12 см проводят в средней трети голени над малобер-
цовой костью (см. 10.55, Б). Рассекают собственную
фасцию голени и разрез углубляют между камбало-
видной и малоберцовыми мышцами (см. 10.50, Г).
При достижении малоберцовой кости продольно
рассекают надкостницу, распаторами отделяют ее от
кости на протяжении 10 см и удаляют этот участок
кости реберными кусачками или пилой Джигли.
Доступ к тыльной артерии стопы.
Проекционная линия артерии — от середины рас-
стояния между лодыжками до первого межпальцево-
го промежутка (см. 10.54, Б). В верхней трети проек-
ционной линии делают полуовальный разрез выпук-
лостью кнаружи во избежание попадания анастомоза
в послеоперационный рубец в будущем.
ОПЕРАЦИИ НА АРТЕРИЯХ, РАСПОЛОЖЕННЫХ НИЖЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
155
Глава 10
10.59
Собственную фасцию стопы вскрывают кнаружи
от сухожилия длинного разгибателя большого паль-
ца, после чего входят в футляр одноименного корот-
кого разгибателя, вдоль внутреннего края которого
находится тыльная артерия стопы. При ее шунтиро-
вании шунт проводят подкожно впереди большебер-
цовой кости и медиальной лодыжки на медиальную
поверхность голени.
Шунтирование
задней большеберцовой артерии
После выполнения доступа в верхнем или сред-
нем отделе голени (в зависимости от уровня пораже-
ния артерии) и мобилизации артерии на протяже-
нии 4-5 см выполняют ревизию артерии с оконча-
тельной констатацией операбельности больного. В
зависимости от распространенности атеросклероти-
ческого процесса в проксимальных отделах обнажа-
ют бедренную либо подколенную артерию прокси-
мальнее участка стеноза или окклюзии. После этого
осуществляют забор большой подкожной вены необ-
ходимой длины и подготавливают ее для трансплан-
тации (см. стр. 137-139). Вену необходимо всегда за-
бирать, используя разрезы для доступа к артериям.
Шунтирование начинают с выполнения анастомо-
за на задней большеберцовой артерии голени. После
гепаринизации больного участок задней большебер-
цовой артерии поднимают на держалках, выводя его
из рапы и перекрывая кровоток в артерии. Просвет
артерии вскрывают скальпелем №11 или лезвием
бритвы. Далее артерию рассекают коронарными или
микрохирургическими угловыми ножницами про-
дольно на протяжении 8-10 мм. Проверяют выражен-
ность антеградного и ретроградного кровотока по-
очередным отпусканием держалок на артерии. Про-
свет артерии промывают изотоническим раствором
хлорида натрия с гепарином. Конец реверсированной
аутовены освобождают от адвентиции и надсекают на
3-4 мм. Переднюю стенку проксимального угла разре-
за артерии прокалывают иглой изнутри кнаружи и вы-
водят нить на себя, помещая на нее зажим типа «буль-
дог». Вкол делают на расстоянии 1 мм от края разреза
артерии. Используют полипропиленовую нить 6/0 с
двумя иглами 13 мм (см. 19.33-19.45). Второй иглой из-
нутри кнаружи прокалывают стенку вены у угла ее рас-
сеченной части, отступя от края вены 1-2 мм. Эту' иглу
вновь помещают в иглодержатель и, не завязывая
узел, шьют противоположную от хирурга стенку анас-
томоза. При этом проводят швы с артерии на вену без
промежуточного выкола с расстоянием между стежка-
ми 1,5-2 мм. Стенки артерии и вены должны быть
тщательно сопоставлены без интерпозиции тканей и
подвертывания стенок внутрь. Обязательное усло-
вие — тщательная визуализация сшиваемых сосудов,
что требует применения увеличительной лупы (увели-
чение 2-4). Не доходя 3 мм до дистального угла анас-
томоза, начинают шить ближнюю к хирургу стенку
анастомоза. На противоположную нить помещают за-
жим типа «бульдог», который оттягивает противопо-
ложную стенку артерии от формируемой передней
стенки. Шитье осуществляют по типу «с вены на арте-
рию» с тем же расстоянием между стежками, отступая
от края артерии 0,5-1 мм, а от края вены — 1-2 мм. 11о-
сле прохождения дистального угла анастомоза завер-
шают формирование анастомоза на противополож-
ной стенке и завязывают нити. Вену наполняют изото-
ническим раствором хлорида натрия с гепарином для
того, чтобы удостовериться в герметичности анасто-
моза и отсутствии перекрута вены. Далее по предвари-
тельно сформированному каналу проводят вену в мес-
то будущего проксимального анастомоза. Мы предпо-
читаем подкожное проведение вены, однако
возможно ее проведение вдоль естественного хода со-
судов. Формирование проксимального анастомоза ти-
пично, т.е. как при любом варианте шунтирования ар-
терий ниже паховой складки (см. 10.35-10.40).
Шунтирование
передней большеберцовой артерии
Доступ к передней большеберцовой артерии осу-
ществляют в средней трети голени (см. 10.55-10.57).
После подтверждения шунтабелыюсти артерии осу-
ществляют экспозицию бедренной или подколенной
артерии проксимальнее участка окклюзии или стено-
Часть 3
156
ОПЕРАЦИИ НА АРТЕРИЯХ, РАСПОЛОЖЕННЫХ НИЖЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
Глава 10
за. Забор большой подкожной вены осуществляют,
начиная от нижней трети медиальной поверхности
голени в проекции вены, до верхней части самого
проксимального разреза кожи на бедре. Следует
учесть, что для проведения вены на наружную сторо-
ну голени, длина ее должна быть достаточной, поэто-
10.62, 10.63
Шунт проводят через сформированный канал на
внутреннюю сторону голени и далее проводят либо
подкожно, либо под медиальной головкой икронож-
ной мышцы по ходу артерии на бедро. Проксималь-
ный анастомоз формируют типично (см. 10.35-10.40).
Часть 3
му требуются расширенная мобилизация и взятие
большого участка вены.
10.60
10.61
10.60, 10.61
После рассечения межкостной мембраны кресто-
видным разрезом указательными пальцами формиру-
ют канал для проведения шунта с внутренней сторо-
ны голени через межкостную мембрану на наружную
сторону. После гепаринизации больного выполняют
анастомоз «конец вены в бок артерии» тем же спосо-
бом, что и анастомоз с задней большеберцовой арте-
рией (см. стр. 155).
10.62
10.63
ОПЕРАЦИИ НА АРТЕРИЯХ, РАСПОЛОЖЕННЫХ НИЖЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
Глава 10
157
Шунтирование малоберцовой артерии
10.64
Изолированное шунтирование этой артерии
выполняют редко, чаще всего сочетая с шунтиро-
ванием других артерий голени. Однако если она
является единственной сохранившейся и шунта-
бельной артерией, то возможно выполнить ее ре-
конструкцию. Для этого применяют медиальный
доступ с промежуточным выходом на заднюю боль-
шеберцовую артерию (см. 10.52). Дальнейшая тех-
ника и план операции аналогичны таковым при
шунтировании задней большеберцовой артерии
(см. стр. 155).
V
10.64
Множественное шунтирование
артерий голени
Для полноценной хирургической реабилитации
больного при поражении двух или трех артерий голе-
ни, а также подколенной артерии и артерий голени
требуется возможно более полная реваскуляризация
конечности. С этой целью применяется множествен-
ное шунтирование артерий голени либо подколен-
ной артерии и артерии голени. Ввиду ограниченной
длины большой подкожной вены в этих случаях мето
дом выбора является шунтирование с использовани-
ем последовательных анастомозов либо применения
У-образных шунтов. Обычно достаточно восстанов-
ления кровотока в двух артериях голени, т.е. выпол-
нение двойного шунтирования. Множественное шун-
тирование артерий голени имеет гемодинамическое
преимущество перед одиночным шунтированием,
ибо за счет большего включения дистального русла
кровоток в шунте бывает, как правило, большим.
Существуют следующие варианты множественно-
го шунтирования:
♦ задней и передней большеберцовых артерий;
♦ задней большеберцовой и малоберцовой артерий;
♦ передней большеберцовой и малоберцовой арте-
рий;
♦ подколенной, дренируемой в одну из непоражен-
ных артерий, и одной из окклюзированных арте-
рии голени.
Часть 3
158
ОПЕРАЦИИ НА АРТЕРИЯХ, РАСПОЛОЖЕННЫХ НИЖЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
Глава 10
Часть 3
Шунтирование задней
и передней большеберцовых артерий
10.65
Для шунтирования передней и задней большебер-
цовых артерий анатомически целесообразно исполь-
зовать У-образный шунт. Выполняют типичные до-
ступы в средней трети голени к этим артериям (см.
10.49-10.51, 10.55-10.57). В большем объеме, чем
обычно, забирают подкожную вену и делают экспо-
зицию «донорской» артерии для последующего фор-
мирования проксимального анастомоза. Подготав-
ливают каналы для стандартного проведения шунтов
(см. 10.30-10.31; 10.60-10.61). После гепаринизации
больного формируют анастомоз с задней большебер-
цовой артерией (см. стр. 155). Отмеряют сегмент ве-
ны такой длины, чтобы ее хватило от предполагаемо-
го анастомоза с передней большеберцовой артерией
до шунта к задней большеберцовой артерии. Этот
сегмент вены подшивают в бок передней большебер-
цовой артерии и проводят через межкостную мемб-
рану на медиальную поверхность голени, где его ана-
стомозируют в бок шунта к задней большеберцовой
артерии. Перед наложением этого анастомоза необ-
ходимо убедиться в отсутствии перекрута шунта к пе-
редней большеберцовой артерии, его свободном,
без перегибов, положении. Шунт к задней больше-
берцовой артерии также должен быть расправлен и
проведен через канал к «донорской» артерии. Угол
между шунтами должен быть в пределах 45-60°. Под
этим углом срезают конец шунта к передней больше-
берцовой артерии. Просвет шунта к задней больше-
берцовой артерии вскрывают продольно на длину
скошенного конца аутовенозного трансплантата к
передней большеберцовой артерии.
ОПЕРАЦИИ НА АРТЕРИЯХ, РАСПОЛОЖЕННЫХ НИЖЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
159
Глава 10
10.66
Анастомоз между аутовенозными шунтами накла-
дывают полипропиленовой нитью 6/0 с двумя игла-
ми 13 мм.
Типично формируют анастомоз с бедренной или
подколенной артерией и пускают кровь по шунту.
Еще раз контролируют его положение, выбирая оп-
тимальное. После дренирования участков реконст-
рукции послойно ушивают раны.
Часть 3
160 ОПЕРАЦИИ НА АРТЕРИЯХ, РАСПОЛОЖЕННЫХ НИЖЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
Глава 10
Шунтирование задней большеберцовой
и малоберцовой артерий
При этом варианте двойного шунтирования арте-
рий голени возможно использовать как «скачущий»
шунт с последовательными анастомозами, так и У-об-
разный шунт. Доступ к обеим артериям осуществля-
ют из единого разреза в средней трети голени по ее
переднемедиальной стороне (см. 10.52).
Часть 3
10.67
Последовательность операции при У-образном
шунтировании такая же, как при одномоментном
шунтировании задней и передней большеберцовых
артерий (см. 10.65-10.66). Только отдельный сегмент
вены вшивают в малоберцовую артерию, а не в пе-
реднюю большеберцовую. Конец этого сегмента ана-
стомозируют в бок венозного трансплантата, подши-
того к задней большеберцовой артерии.
10.67
10.68
При последовательном шунтировании первона-
чально выполняют анастомоз «бок в бок» между ве-
ной и задней большеберцовой артерией, а затем ко-
нец вены вшивают в бок малоберцовой артерии.
При этом анастомоз с задней большеберцовой арте-
рией должен располагаться проксимальнее анасто-
моза с малоберцовой артерией, чтобы избежать
большого углового смещения шунта после анастомо-
за «бок в бок».
10 68
ОПЕРАЦИИ НА АРТЕРИЯХ, РАСПОЛОЖЕННЫХ НИЖЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
161
Глава 10
10.69
Анастомоз «бок в бок» между венозным трансплан-
татом и задней большеберцовой артерией формиру-
ют следующим образом. Артерию ближе к прокси-
мальному углу раны и отмеченный участок на вене
рассекают продольно на одинаковую длину (прибли-
зительно 6-8 мм). Формируют анастомоз между веной
и артерией непрерывным обвивным швом полипро-
пиленовой нитью 6/0, начиная от проксимальных уг-
лов разрезов вены и артерии.
Конец вены после подкраивания и подготовки
анастомозируют в бок малоберцовой артерии ти-
пичным образом (см. стр. 155). Этот анастомоз дол-
жен быть дистальнее предыдущего на 3-4 см для луч-
шего анатомического положения шунта. Другой ко-
нец вены проводят через заранее сформированный
канал и выполняют проксимальный анастомоз с «до-
норской» артерией (бедренной или подколенной).
Часть 3
162
ОПЕРАЦИИ НА АРТЕРИЯХ, РАСПОЛОЖЕННЫХ НИЖЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
Глава 10
Шунтирование передней большеберцовой
и малоберцовой артерий
О
си
10.70
При этом варианте анатомически целесообразнее
использовать «скачущий» шунт с анастомозом «бок в
бок» с малоберцовой артерией и с анастомозом «ко-
нец в бок» с передней большеберцовой артерией.
Сначала, как и при предыдущем варианте шунтиро-
вания, накладывают анастомоз «бок в бок», а затем —
«конец в бок», причем перед началом формирования
анастомоза с передней большеберцовой артерией ве-
ну проводят через крестовидный разрез в межкост-
ной мембране. Проксимальный конец вены выводят
на медиальную сторону голени и далее проводят в
подкожном или паравазальном канале для выполне-
ния проксимального анастомоза с бедренной или
подколенной артерией.
Шунтирование подколенной артерии
и одной из артерий голени
10.71
Показания к операции. Показанием являет-
ся «критическая» ишемия конечности при наличии у
больного окклюзии бедренно-подколенного сегмен-
ОПЕРАЦИИ НА АРТЕРИЯХ, РАСПОЛОЖЕННЫХ НИЖЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
Глава 10
163
та и двух артерий голени при проходимой подколен-
ной артерии в области бифуркации, открывающейся
в одну непораженную артерию голени и при сохране-
нии просвета другой, окклюзированной в прокси-
мальном отделе артерии голени. Восстановление
кровотока посредством одного бедренно-подколен-
ного шунтирования может не обеспечить компенса-
цию кровообращения в конечности, а функциониро-
вание такого шунта будет непродолжительным.
Вариантом выбора для более полной реваскуляри-
зации конечности является последовательное шун-
тирование подколенной артерии и окклюзирован-
ной, но сохранившей просвет артерии голени.
Выполняют стандартный доступ к подколенной
артерии (см. 10.17-10.21) и к артерии голени (задней
или передней большеберцовой, малоберцовой) (см.
10.49-10.58). Проведя ревизию артерий и подтвер-
див возможность выполнения реконструкции боль-
ного гепаринизируют, затем пережимают подколен-
ную артерию. После продольного рассечения на 1 см
артерии и вены между ними формируют анастомоз
«бок в бок» непрерывным обвивным швом полипро-
пиленовой нитью 6/0 (см. 10.69). Конец шунта про-
водят в среднюю часть голени к месту выделенной
большеберцовой артерии и там анастомозируют в
бок артерии по описанной технологии (см. стр. 155).
Другой конец вены выводят по каналу на бедро, где
анастомозируют с общей бедренной артерией.
Разгрузочная дистальная артериовенозная
фистула при шунтировании артерий голени
Искусственное артериовенозное соустье на уров-
не анастомоза с артерией голени применяют в основ-
ном в следующих случаях:
♦ использование в качестве шунта искусственных
протезов, особенно при бедренно-тибиальном
или при подколенно-дистальном шунтировании;
♦ шунтирование единственной сохранной артерии
голени;
♦ недостаточный кровоток в шунте вследствие дис-
тального поражения артериального русла;
♦ интра- или ранний послеоперационный тромбоз
шунта при уверенности хирурга в хорошем прито-
ке крови и отсутствии технических ошибок.
Операция не приведет к успеху, если у больного
имеется глубокий тромбофлебит или непроходи-
мость глубоких вен голени, при отсутствии какого-
либо оттока крови в шунтированную артерию, при
стенозе или окклюзии путей притока крови в шунт.
Часть 3
164
ОПЕРАЦИИ НА АРТЕРИЯХ, РАСПОЛОЖЕННЫХ НИЖЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
Глава 10
Часть 3
10.72
После экспозиции артерии голени с сопровожда-
ющей ее веной оба сосуда дистальнее и проксималь-
нее места шунтирования берут на держалки. В месте
будущего анастомоза временно пережимают микро-
клипсами боковые ветви артерии и вены. После гепа-
ринизации больного подтягиванием за держалки пе-
рекрывают кровоток в сосудах. На одном уровне
скальпелем №11 или острым лезвием бритвы вскры-
вают передние стенки артерии и вены и рассекают их
микроножницами продольно и параллельно на длину
10-12 мм или на меньшую длину на вене при ее боль-
шом диаметре (А). Расположенные рядом стенки ар-
терии и вены сшивают между собой непрерывным об-
вивным швом полипропиленовой нитью 7/0 с двумя
иглами 10 мм. Концы нитей оказываются на углах ана-
стомоза, и их связывают на наружной поверхности
сосудов с подобной новой нитью, но с одной иглой.
Таким образом, у каждого угла сшитых сосудов теперь
имеется по две нити с иглами, что достаточно для на-
ложения типичного анастомоза с шунтом.
ОПЕРАЦИИ НА АРТЕРИЯХ, РАСПОЛОЖЕННЫХ НИЖЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
165
Глава 10
10.75
Таким образом, из просвета шунта имеется выход
как в артерию, так и в вену. Это подтверждается дро-
10.73
Анастомоз формируют пришиванием свободных
боковых стенок артерии и вены к шунту встречными
швами с завязыванием узлов в центре боковых сте-
нок анастомоза.
жанием стенки вены анастомозов после пуска крови
и высокой объемной скоростью кровотока в шунте
(по данным флоуметрии).
Часть 3
10.74
При другом варианте (см. 10.72, А) анастомоз
шьют стандартно по типу «конец в бок» со связыва-
нием свободных концов нитей по ходу шва.
166
ПОЯСНИЧНАЯ СИМПАТЭКТОМИЯ
Глава 11
Глава 11
ПОЯСНИЧНАЯ СИМПАТЭКТОМИЯ
Часть 3
Показания к операции. При дистальном по-
ражении артерий нижних конечностей и при невоз-
можности выполнить прямую реваскуляризацию ко-
нечности посредством шунтирования пораженных
артерий методом выбора является поясничная сим-
патэктомия. Она особенно показана больным с обли-
терирующим эндартериитом и реже больным с са-
харным диабетом. Лучший эффект операции наблю-
дается у больных молодого и среднего возраста при
II стадии ишемии конечности. Операция малоэф-
фективна при IV стадии ишемии, т.е. при наличии
гангрены.
Хирургическое вмешательство направлено на уда-
ление второго-четвертого поясничных симпатичес-
ких ганглиев на стороне поражения, ответственных
за иннервацию нижней части бедра, голени и стопы.
Следует помнить, что удаление первого поясничного
узла, особенно билатеральное, может привести к рас-
стройству эякуляции у мужчин.
Анестезиологическое обеспечение.
Применяют эндотрахеальную сбалансированную
анестезию.
Положение больного. Больного укладывают
на спину с валиком под поясницей на стороне опера-
ции и слегка наклоненным столом от хирурга.
11.1
Антисептиком обрабатывают кожу от уровня со-
сков до паховых складок по всему переднему и боко-
вому (на стороне операцию) отделам живота и груди.
Кожный разрез начинают от латерального края про-
екции прямой мышцы живота на уровне пупка и ве-
дут кнаружи и вниз до конца XII ребра.
11.2, 11.3
I [аружную и внутреннюю косые мышцы живота
разволокняют и разводят крючками.
11.1
ПОЯСНИЧНАЯ СИМПАТЭКТОМИЯ
167
Глава 11
11.4
Перед разведением поперечной мышцы живота
необходимо сориентироваться в положении идущих
по ней межреберных нервов (которые нежелательно
травмировать), а разволокнение мышцы провести
между ними.
Под поперечной мышцей живота ближе к заднему
углу раны тупым путем вводят в забрюшинное прост-
ранство тупфер, а затем руку. Ориентируясь на боль-
шую поясничную мышцу, отсепаровывают брюшину
с забрюшинным жиром медиально и вверх, вводят ту-
да большие марлевые салфетки и глубокие широкие
крючки. При случайном вскрытии брюшной полости
отверстие в брюшине ушивают. Ближе к позвоночни-
ку на передней стенке большой поясничной мышцы
идентифицируют бедренно половой нерв, а в забрю-
шинной клетчатке на брюшине — мочеточник. Моче-
точник отводят крючками медиально и вверх.
11.5
Цепочка симпатических ганглиев расположена
на на его переднебоковой стенке позвоночного
столба. Слева от нее находится близко боковая стен-
ка аорты, справа ее прикрывает нижняя полая вена.
Для того чтобы не спутать цепочку с лимфатически-
ми узлами, необходимо помнить, что симпатические
ганглии достаточно плотные, фиксированные к по-
звоночному столбу за счет коммуникантных ветвей
и связаны между собой нервным стволом. Цвет их
светло-серый. Цепочку мобилизуют от окружающих
ее тканей, помня о легкоранимых поясничных ве-
нах. Это особенно важно при выполнении симпатэк-
томии справа, где часть поясничных вен приходится
перевязывать. Для ориентации надо иметь в виду,
что на мысе крестца у общей подвздошной артерии
расположен четвертый поясничный ганглий, и от-
счет лучше всего вести от него вверх. Удалению под-
лежат 3 ганглия со второго по четвертый.
\
\
Часть 3
11.6
Удаление цепочки ганглиев лучше начинать свер-
ху, перерезав соединительную ветвь сразу выше вто-
рого ганглия. Ганглий берут длинным зажимом Биль-
рота и, приподнимая, ножницами отделяют от позво-
ночника, перерезая коммуникантные ветви. Так
поступают со всеми ганглиями, включая четвертый.
Цепочку ганглиев со второго по четвертый выводят
из раны и отдают на срочное гистологическое иссле-
дование для окончательной верификации нервной
ткани перед ушиванием раны. Проводят тщательный
гемостаз, обращая особое внимание на поясничные
вены. Рану не дренируют. Мышцы послойно ушива-
ют редкими швами, избегая попадания в швы нервов.
При правильно и по показаниям сделанной опера-
ции обычно сразу же на операционном столе темпе-
ратура стопы и пальцев повышается на несколько
градусов.
168
ЭМБОЛЭКТОМИЯ ИЗ БИФУРКАЦИИ АОРТЫ И АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Глава 12
Глава 12
ЭМБОЛЭКТОМИЯ ИЗ БИФУРКАЦИИ
АОРТЫ И АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
со
О
си
Артериальная эмболия, как правило, наблюдается
у больных с митральным пороком, бактериальным
эндокардитом, постинфарктным кардиосклерозом и
нарушениями ритма сердца, с острым инфарктом ми-
окарда, осложнившимся неспецифическим тромбэн-
докардитом, аневризмой сердца. Особенно часто эм-
болия встречается при мерцательной аритмии или
трепетании предсердий. Таким образом, больные,
поступающие с эмболией артерий конечностей,
представляют собой, как правило, тяжелый контин-
гент в основном, пожилого и старческого возраста.
Клиническая картина заболевания характеризует-
ся внезапно появившейся декомпенсацией артери-
ального кровообращения в одной или обеих нижних
конечностях.
Показания к операции. Показанием явля-
ются все случаи эмболии, за исключением гангрены
конечности, требующей ампутации. Чем быстрее бу-
дет восстановлено кровообращение в конечности,
тем лучше прогноз для жизни больного и больше
шансов сохранить конечность. Поэтому эти опера-
ции относятся к разряду экстренных оперативных
вмешательств.
Анестезиологическое обеспечение.
Применяют местную или региональную (эпидураль-
ную или спинальную) анестезию.
Положение больного. Больного укладывают
на спину с небольшим отведением бедер, под колен-
ные суставы подкладывают валики.
Кожные покровы должны быть обработаны от се-
редины живота до дистальных отделов нижних ко-
нечностей, причем конечности обрабатывают со
всех сторон. Стопы изолируют стерильными пелен-
ками, но лучше использовать полиэтиленовые меш-
ки для контроля цвета кожи стоп во время операции.
12.1
Эмбол, как правило, останавливается в местах би-
фуркации сосудов или отхождения крупных боковых
стволов.
При эмболии артерий нижних конечностей и аор-
ты почти все эмболы могут быть удалены катетером
Фогарти из доступа через бедренную артерию в верх-
ней трети бедра (см. 8.2-8.7).
Проксимальный отдел общей бедренной артерии
под пупартовой связкой лучше взять на турникет или
обойти двойной петлей держалки (см. 2.2). Это значи-
тельно уменьшит кровопотерю в момент введения ка-
тетера Фогарти в артерию и выведения его из артерии.
ЭМБОЛЭКТОМИЯ ИЗ БИФУРКАЦИИ АОРТЫ И АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Глава 12
169
ЭМБОЛЭКТОМИЯ
ИЗ БЕДРЕННОЙ АРТЕРИИ
Эмбол останавливается в месте отхождения глубо-
кой артерии бедра. Поэтому в первые часы пульса-
ция артерии выше места эмболии, т.е. на общей бед-
ренной и наружной подвздошной артериях может
быть даже усилена вследствие высокого перифериче-
ского сопротивления потоку крови. В дистальных от-
делах конечности пульс отсутствует. Развивается кли-
ническая картина тяжелой декомпенсации артери-
ального кровообращения в конечности.
12.2
Разрез общей бедренной артерии проводят про-
дольно по передней стенке, начиная от места от-
хождения глубокой артерии бедра и проводя его
вверх на 15 мм. Если разрез сделать меньше, то при
выведении раздутого баллона с эмболами из арте-
рии ее можно порвать. Лучше выполнить попереч-
ную артериотомию на половину или 2/з окружности
артерии, что исключает стенозирование сосуда
при его ушивании. Сразу после артериотомии пин-
цетом убирают тромбы из артерии и ее ветвей под
визуальным контролем. Далее используют стан-
дартный катетер Фогарти фирмы «Север» или лю-
бой другой 5-7 F для подвздошно-бедренного сег-
мента и 3-4 F для подколенной, поверхностной и
глубокой артерии бедра. Даже после удаления под
визуальным контролем всех эмболов и получения
хорошего ретро- и ортоградного кровотока необ-
ходимо произвести ревизию катетерами Фогарти
выше- и нижележащих отделов артерии. Ибо не ис-
ключено, что у больного имеются пристеночные
тромбы, являющиеся источником ретромбоза ар-
терии.
Часть 3
12.2
170
ЭМБОЛЭКТОМИЯ ИЗ БИФУРКАЦИИ АОРТЫ И АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Глава 12
12.3
Сначала восстанавливают ортоградный крово-
ток. Для этого под визуальным контролем вводят
кончик катетера в просвет бедренной артерии вверх
до места пережатия артерии турникетом или петлей.
Далее, распуская турникет, легко и без усилий прово-
дят катетер ретроградно внутри артерии за турни-
кет, затягивая последний. Катетер проводят на глуби-
ну 15-20 см, т.е. за тромб в аорту.
12.4
Шприцем емкостью 1-2 мл раздувают баллон на
конце катетера и выводят его из артерии. При значи-
тельном сопротивлении выведению катетера необ-
ходимо выпустить немного жидкости из баллона и
продолжить выведение катетера.
со
л
о
го
124
12.3
ЭМБОЛЭКТОМИЯ ИЗ БИФУРКАЦИИ АОРТЫ И АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
171
Глава 12
12.5
В ране артерии сначала появляются бело-серые
эмболы, потом тромбы, далее баллон катетера. Тром-
бэмболэктомию повторяют еще 1-2 раза до полной
уверенности в отсутствии тромбов в проксимальном
русле и получения хорошей струи крови из общей бе-
дренной артерии.
Подобную манипуляцию выполняют на поверхно-
стной бедренной артерии и глубокой артерии бедра,
используя более тонкие катетеры Фогарти. В поверх-
ностную бедренную артерию катетер проводят на
глубину 30 см, чтобы проконтролировать наличие
эмболов в подколенной артерии, а в глубокую арте-
рию бедра — на глубину 10-15 см в зависимости от ти-
па ее ветвления. Тромбэмболэктомию из этих арте-
рий необходимо выполнять один, максимум 2 раза,
очень осторожно раздувая баллон во избежание
травмы этих легкоранимых артерий. Далее в арте-
рии проводят пластмассовый катетер, через кото-
рый вводят сначала 1000 ЕД гепарина, а затем 2 мл
2% раствора папаверина.
12.6
Катетеры извлекают, рану артерии зашивают не-
прерывным обвивным швом полипропиленовой ни-
тью 5/0 с иглой 13 мм, захватывая по 1 мм от края ар-
терии во избежание ее сужения. Если края артерии
все же надорвались при выведении раздутого балло-
на и эмболов, то необходимо выполнить боковую
пластику артерии заплатой (А).
Часть 3
12.5
172
ЭМБОЛЭКТОМИЯ ИЗ БИФУРКАЦИИ АОРТЫ И АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Глава 12
Часть 3
ЭМБОЛЭКТОМИЯ
ИЗ ПОДВЗДОШНОЙ АРТЕРИИ
Окклюзия артерии эмболом происходит, как пра-
вило, в устье общей подвздошной артерии, реже — в
месте отхождения внутренней подвздошной арте-
рии. Наряду с декомпенсацией артериального крово-
обращения в конечности у больного отсутствует
пульс на бедренной артерии этой конечности.
12.7
Эмболэктомию выполняют, применяя чрезбедрен-
ный доступ с проведением катетера Фогарти ортоград-
но на 15-20 см, т.е. в аорту. При этом часть эмбола или
окружающий его тромб можно протолкнуть в располо-
женное рядом устье другой подвздошной артерии и
вызвать эмболию противоположной нижней конечно-
сти. Поэтому после эмболэктомии необходимо обяза-
тельно определить наличие пульсации на всех артери-
ях противоположной конечности и ее внешний вид.
При выведении катетера в момент проведения
баллона из аорты в устье общей подвздошной арте-
рии определяется умеренное сопротивление. Боль-
шое сопротивление может свидетельствовать о пере-
раздутом баллоне. Необходимо забрать из него часть
жидкости в шприц и с умеренным сопротивлением
вывести катетер. Тромбэмболэктомию повторяют
неоднократно для полной уверенности в освобожде-
нии подвздошных артерий от эмболов и тромбов.
Проверяют ретроградный кровоток, и при его не-
удовлетворительном состоянии производят ревизию
катетерами Фогарти глубокой артерии бедра и по-
верхностной бедренной артерии. Разрез общей бед-
ренной артерии и рану на бедре зашивают типично.
ЭМБОЛЭКТОМИЯ ИЗ БИФУРКАЦИИ АОРТЫ И АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
173
Глава 12
ЭМБОЛЭКТОМИЯ
ИЗ БИФУРКАЦИИ АОРТЫ
У больного наступает одномоментно декомпенса-
ция артериального кровообращения в обеих нижних
конечностях с отсутствием пульса на артериях дис-
тальнее аорты.
Особенностью эмболэктомии при эмболии би-
фуркации аорты является выполнение ее с примене-
нием билатерального чрезбедренного доступа. Для
этого типично обнажают бедренные артерии, кото-
рые не пульсируют (см. 8.2-8.7). В момент выполне-
ния доступа ткани обескровлены.
12.8-12.10
Поочередно через оба доступа выполняют про-
дольную бедренную артериотомию с проведением
катетера в аорту (т.е. на глубину 20 см), раздуванием
баллона и выведением его из бедренных артерий с
эмболами и тромбами. Подобную манипуляцию вы-
полняют неоднократно через оба доступа до полной
уверенности в отсутствии эмболов и тромбов в аорте
и подвздошных артериях. После проверки ретро-
градного кровотока зашивают разрезы бедренных
артерий и восстанавливают кровообращение в ко-
нечностях.
Часть 3
174 ЭМБОЛЭКТОМИЯ ИЗ БИФУРКАЦИИ АОРТЫ И АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Глава 12
ЭМБОЛЭКТОМИЯ
ИЗ ПОДКОЛЕННОЙ АРТЕРИИ
Часть 3
Эмбол фиксируется в области бифуркации подко-
ленной артерии с развитием, как правило, тяжелой
декомпенсации артериального кровообращения в го-
лени. Пульс на артериях стопы отсутствует, а на под-
коленной артерии может быть даже усилен ввиду
большого сопротивления току крови в ее дистальной
части.
12.11
Эмболэктомию выполняют ретроградно через бед-
ренный доступ, используя катетеры Фогарти неболь-
шого диаметра (3F). Катетер проводят максимально
глубоко вниз и, раздувая баллон шприцем емкостью
0,5 мл, осторожно, без особого сопротивления, вытя-
гивают катетер из раны, причем при прохождении
подколенной и поверхностной бедренной артерий
можно дополнительно раздуть баллон. Следует учесть,
что манипуляции на артериях голени должны быть
малотравматичными ввиду большой вероятности слу-
щивания интимы или даже разрыва артерии. Как пра-
вило, таким образом удается освободить подколенную
и заднюю большеберцовую артерии. Если после эмбо-
лэктомии кровообращение в конечности не восста-
навливается в полном объеме, то необходимо произ-
вести подобную манипуляцию на артериях голени, ис-
пользуя доступ через подколенную артерию.
ЭМБОЛЭКТОМИЯ
ИЗ АРТЕРИЙ ГОЛЕНИ
Выполнить радикальную тромбэмболэктомию из
всех артерий голени, применяя чрезбедренный до-
ступ, не удается ввиду слепого вхождения катетера Фо-
гарти, как правило, в одну и ту же артерию голени
(обычно заднюю большеберцовую). Поэтому для вы-
полнения этой операции применяют стандартный ме-
диальный доступ к дистальному отделу подколенной
артерии в верхней трети голени (см. 10.17-10.21).
Производят экспозицию бифуркации подколен-
ной артерии, а также начальных отделов всех трех ар-
терий голени, которые берут на держалки. Продоль-
но рассекают подколенную артерию на 10-12 мм, на-
чиная от ее бифуркации. Под контролем зрения и
пальца поочередно проводят в артерии голени кате-
теры Фогарти 2F на глубину 20-30 см. Шприцем емко-
стью 0,5 мл наполняют баллон жидкостью и подтяги-
вают катетер на себя. Как только появится небольшое
сопротивление, раздувание баллона прекращают и
его вытягивают из артерии вместе с эмболами и тром-
бами. Более двух попыток тромбэмболэктомии про-
водить не следует ввиду возможной травмы интимы и
стенки артерии. Также необходимо выполнить тром-
бэктомию из поверхностной бедренной артерии до
получения хорошего ортоградного кровотока. После
перфузии артерий голени раствором гепарина и па-
паверина рану подколенной артерии ушивают непре-
рывным обвивным швом полипропиленовой нитью
6/0, стараясь проводить стежки в 0,5 мм от края арте-
рии, чтобы ее не сузить.
ОПЕРАЦИИ ПРИ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ АНГИОДИСПЛАЗИЯХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
175
Глава 13
Глава 13
ОПЕРАЦИИ ПРИ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ АНГИОДИСПЛАЗИЯХ
(ВРОЖДЕННЫХ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ СВИЩАХ)
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
В основе артериовенозных ангиодисплазий ле-
жат врожденные артериовенозные свищи в виде ми-
кро- или макрофистул, как правило, множественных
и сопровождающихся местными и общими симпто-
мами. Локально заболевание проявляется в виде со-
судистого «невуса» с ангиоматозом кожи, часто со-
провождающего болями различной интенсивности.
При локализации ангиодисплазии на конечности
возникает удлинение и утолщение различных сег-
ментов конечности, часто с варикозным расширени-
ем вен. В дистальных отделах конечности иногда по-
являются трофические язвы. Следует отметить, что
истинная величина ангиодисплазии часто не соот-
ветствует ее внешнему проявлению.
Диагноз заболевания основывается на кли-
нической картине, данных ультразвукового исследо-
вания сосудов, ангиографии и компьютерной томо-
графии. Причем, с помощью последнего метода уда-
ется выявить глубину поражения ангиоматозом
глубоколежащих тканей и органов.
Тактика лечения б о л ьн ых складывается
из последовательного применения двух методов: 1)
чрескожной транслюминарной суперселективной
окклюзии «заинтересованной» артерии или свищей
и 2) удаления ангиоматозно пораженных мягких тка-
ней с дополнительной (при необходимости) скелети-
зацией артерии. Второй метод лечения применяется
через 7-10 дней после первого.
Анестезиологическое обеспечение. Ис-
пользуют эндотрахеальную сбалансированную анес-
тезию, либо региональную (эпидуральную или спи-
нальную) анестезию.
Операции могут сопровождаться большой крово-
потерей, поэтому необходимо предусмотреть адек-
ватное ее восполнение кровью и кровезаменителя-
ми. Наилучшие результаты достигаются при исполь-
зовании системы для реинфузии крови «Cell-Saver».
На конечностях можно использовать временное (не
более 1 ч) наложение жгута Эсмарха или сдавление
тканей пневматической манжеткой (300 мм рт. ст.
для верхней конечности и 400 мм рт. ст. для нижней).
При ангиодисплазии с вовлечением подвздошно-
бедренно-подколенного сегмента операцию прово-
дят в 2-3 этапа последовательно на этих сегментах
сверху вниз. Для снижения интраоперационной кро-
вопотери каждому этапу предшествует эндоваскуляр-
ная окклюзия вовлеченных в патологический про-
цесс артериальных магистралей и свищей.
13.1
Этап 1-й— перевязка внутренней подвздошной
артерии со скелетизацией общей и наружной под-
вздошных артерий. Экспозицию артерий осуществ-
ляют посредством экстраперитонеального доступа
по Пирогову (см. 31.20). Последовательно от аорты
и до пупартовой связки перевязывают и/или кли-
пируют все соустья между подвздошными артерия-
ми и венами. Иногда сложно в плотно припаянных
сосудах найти соустья. В этом случае следует ориен-
Часть 3
176
ОПЕРАЦИИ ПРИ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ АНГИОДИСПЛАЗИЯХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Глава 13
Часть 3
тироваться на наличие шумов при пальпации или
данные интраоперационной допплерометрии. Со-
устья обходят диссектором и перевязывают лавса-
новой лигатурой №5 либо накладывают клипсы со-
ответствующего размера. Лигируют все ветви, отхо-
дящие от наружной подвздошной артерии, и устье
внутренней подвздошной артерии. Для контроля
полноты перевязки свищей и артерий целесообраз-
но выполнить интраоперационную ангиографию
при пережатой наружной подвздошной артерии в
дистальном отделе и введении контраста ближе к ус-
тью общей подвздошной артерии (А).
Этап 2-й — перевязка соустий на уровне бедрен-
ных сосудов со скелетизацией общей и поверхност-
ной бедренных артерий, а также и перевязкой глубо-
кой артерии бедра. Разрез кожи проводят от паховой
складки в проекции поверхностной бедренной арте-
рии и вниз на один поперечный палец, не доходя до
медиального надмыщелка бедренной кости. Рассека-
ют поверхностную и широкую фасции бедра. Порт-
няжную мышцу отводят вниз. Обнажают общую и по-
верхностную бедренные артерии и бедренную вену
на всем протяжении. Перевязывают все артериове-
нозные свищи между артериями и веной, а также ар-
териальные ветви, отходящие от бедренных артерий
(см. 13.1, II). Глубокую артерию бедра лигируют у ус-
тья. Определяют качество перевязки соустий и арте-
рий (визуально, допплерометрия и ангиография).
13.2
Если при скелетизации встречается крупный,
предварительно не эмболизированный сосуд, иду-
щий в ангиоматозно измененные ткани, то его эм-
болизируют во время операции. Для этого в сосуд
проводят катетер соответствующего диаметра, по
которому в ткани вводят шприцем фирменные по-
лимерные материалы или измельченную аутомыш-
цу с изотоническим раствором хлорида натрия. По-
сле эмболизации ангиоматозно измененные ткани
удаляют единым блоком.
ОПЕРАЦИИ ПРИ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ АНГИОДИСПЛАЗИЯХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 177
Глава 13
13.3
Этап 3-й— разобщение артериовенозных свищей в
подколенной области и скелетизация подколенной
артерии. В положении больного на животе по задней
поверхности подколенной ямки линейным разрезом
рассекают кожу в проекции гунтерова канала и до
верхней трети голени. Большеберцовый нерв отво-
дят кнаружи. Глубже и кнутри от нерва находят подко-
ленную вену, под которой располагается одноимен-
ная артерия. Перевязывают все свищи между подко-
ленной артерией и веной. Лигируют ветви, идущие
от подколенной артерии к метаэпифизу бедренной
кости и костям голени. Контролируют полноту разоб-
щения соустьев, используя перечисленные методы.
При сегментарном расположении артериовеноз-
ных соустьев вмешательство выполняют только на
пораженном сегменте. При вторичном варикозном
расширении вен удаляют измененную вену с перевяз-
кой коммуникантных вен (см. 32.6-32.44)
После операции в течение месяца бинтуют конеч-
ность эластичным бинтом. Трофические язвы в дис-
тальных отделах конечности, являющиеся, как пра-
вило, в результате обкрадывания периферического
артериального русла, заживают самостоятельно.
При наличии кровоточащего сосудистого невуса его
удаляют в пределах здоровой кожи с ушиванием ра-
ны или ее пластикой.
Часть 3
13.3
Часть 4
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ
БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ
БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
181
Глава 14
Глава 14
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
Под аневризмой аорты мы понимаем локальное
расширение просвета аорты в 2 раза и более по срав-
нению с таковым в неизмененном ближайшем отделе.
Большинство аневризм брюшного отдела аорты
развивается вследствие атеросклеротической дест-
рукции стенки аорты. Частота разрывов аневризм
брюшного отдела аорты выше при диаметре аневриз-
мы более 6 см, однако и при меньших размерах анев-
ризм могут также встречаться разрывы. Все зависит
от состояния стенки аневризмы, ее толщины и ри-
гидности, а также от наличия у больного артериаль-
ной гипертензии, способствующей разрыву аневриз-
мы при гипертонических кризах.
Наличие у больного аневризмы даже больших раз-
меров может сопровождаться отсутствием симптома-
тики. Основными методами неинвазивной диагнос-
тики аневризмы являются ультразвуковое сканирова-
ние, компьютерная и магнитно-ядерная томография.
Однако для оценки распространенности аневризмы,
наличия стенозов висцеральных ветвей брюшного
отдела аорты, сопутствующего поражения артерий
подвздошно-бедренного сегмента показана аортоар-
териография. Именно ангиографическое исследова-
ние позволяет окончательно определить объем пред-
стоящей реконструкции.
Наличие у больного аневризмы брюшного отдела
аорты является показанием к плановой реконструк-
тивной операции. Опыт показывает, что выжида-
тельная тактика при разрыве аневризмы сопровож-
дается высокой периоперационной летальностью.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ИНФРАРЕНАЛЬНОЙ
АНЕВРИЗМЕ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
Показания к о п е р а ц и и. Большинство анев-
ризм брюшного отдела аорты начинается на 2-3 см ни-
же устий почечных артерий. Место перехода нор-
мального участка аорты к его расширению называется
шейкой аневризмы. Она обычно имеет утолщенную
стенку и четко видна изнутри аорты при операции. В
дистальных отделах более чем у половины больных
аневризма заканчивается в области бифуркации аор-
ты, что позволяет выполнить линейное протезирова-
ние аорты. У других больных аневризматический про-
цесс переходит на одну или обе общие подвздошные
артерии, что требует выполнения бифуркационного
аортоподвздошного протезирования. При наличии
стенотического поражения подвздошных артерий
объем операции расширяется до аортобедренного би-
фуркационного протезирования.
Анестезиологическое обеспечение.
Применяют эндотрахеальную сбалансированную
анестезию.
Следует обратить внимание на две важные особен-
ности при этих операциях: 1) артериальную гипертен-
зию по время пережатия аорты, 2) снижение АД после
снятия зажима с аорты. Для профилактики гипертен-
зии применяют либо антагонисты ионов кальция: ни-
федипин (адалат) или исрадипин (ломир), либо инга-
ляции фторотана в небольших концентрациях
(0,5-1,0 об.%). Для профилактики артериальной ги-
потензии обеспечивают восполнение объема цирку-
лирующей крови, начиная за несколько минут перед
снятием зажима с аорты, и в редких случаях использу-
ют вазопрессоры (мезатон). Важно вовремя скорриги-
ровать ацидоз введением гидрокарбоната натрия.
Основные моменты операции при аневризмах
брюшного отдела аорты следующие:
♦ выделение и пережатие аорты на 2 см выше шейки
аневризмы, т.е. непосредственно под почечными
артериями;
♦ прошивание поясничных и нижней брыжеечной
артерии изнутри аневризматического мешка;
♦ протезирование аорты от шейки до неизменен-
ных отделов внутри аневризматического мешка
без его иссечения.
Положение больного. При выполнении хи-
рургического вмешательства с использованием лапа-
ротомного доступа положение больного на спине с
валиком под поясницей.
Хирургический доступ к брюшной
аорте при ее аневризме. Большинство опера-
ций при инфраренальной аневризме можно выпол-
нить, используя продольную срединную лапарото-
мию (см. 8.9-8.12). Лишь при наличии у больного в
анамнезе перитонита, а также при одномоментных
операциях протезирования аорты и висцеральных
артерий может понадобиться расширенный забрю-
шинный (см. 8.18-8.19) или торакофренопарарек-
тальный доступ (см. 8.14-8.17).
После обработки антисептиками кожи больного
от сосков до стоп выполняют кожный разрез от мече-
видного отростка до лобкового сочленения по сред-
ней линии живота с обходом пупка слева. Стандарт-
но производят лапаротомию. Края раны широко раз-
Часть 4
182
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
Глава 14
Часть 4
водят ранорасширителем. Поперечную ободочную
кишку с большим сальником выводят из раны вверх,
тонкую кишку — вправо и вверх, помещая их в пласти-
ковый мешок или в пеленки, смоченные теплым изо-
тоническим раствором хлорида натрия. В рану вво-
дят 3 широких и длинных крючка, один из которых
располагают в верхней части у связки Трейтца, а дру-
гими отводят тонкую кишку с брыжейкой вправо и
нисходящую ободочную кишку влево (см. 8.10). Анев-
ризма представляет собой опухолевидное пульсиру-
ющее образование в забрюшинной области на позво-
ночнике слева от корня брыжейки тонкой кишки и
восходящей части двенадцатиперстной кишки.
Выделение супрааневризматического отдела аорты
и его пережатие
11е проводя манипуляций на аневризме, сразу же
выполняют ключевой момент операции — подготовку
аорты выше аневризмы к пережатию. Для этого про-
щупывают аорту выше аневризмы, четко определяя ее
локализацию.
14.1
По верхнему краю аневризмы по ходу аорты рас-
секают ткани, обнажая переднюю ее стенку, шейку и
начальный отдел аневризматического мешка. При
необходимости мобилизуют левую почечную вену и
отводят ее кверху, перевязывают и пересекают яич-
ковую (яичниковую) и нижнюю брыжеечную вены.
14.2
Острым и тупым путями освобождают субадвен-
тициально боковые стенки аорты в области шейки
аневризмы.
14.3
Указательным и среднем пальцами правой руки
окончательно отделяют боковые стенки аорты ниже
почечных вен от окружающих тканей, которые отво-
дят пальцами в стороны, и вслепую по пальцам между
ними и аортой проводят до позвоночника бранши
большого аортального зажима.
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
183
Глава 14
14.4
Проконтролировав пальцами положение зажима,
опираясь его браншами на позвонок, смыкают их,
тем самым надежно пережимая аорту. После этого
исчезает пульсация аневризматического мешка, а
проведение последующих мероприятий будет безо-
пасно. Описанный метод подведения зажима под
контролем пальцев и смыкание браншей с опорой на
позвонок позволяет надежно пережать аорту в лю-
бых ситуациях. Ни при каких обстоятельствах нельзя
обходить аорту диссектором выше аневризмы во из-
бежание массивного кровотечения!
14.5
В случае экстренной операции в момент разрыва аор-
ты хирург встречается с большой забрюшинной ге-
матомой. При этом также необходимо попытаться
пережать аорту выше аневризмы под почечными ар-
териями. Если же инфраренальный отдел заполнен
пульсирующей гематомой, то аорту безопаснее пере-
жать над висцеральными ветвями. Для этого попе-
речную ободочную кишку и желудок отводят вниз и
рассекают печеночно-желудочную и треугольную
связки. Войдя в полость малого сальника, отводят ле-
вую долю печени вправо, а желудок и пищевод влево
и вниз.
Часть 4
184
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
Глава 14
Часть 4
14.6, 14.7
Рассекают париетальную брюшину, острым и ту-
пым путями мобилизуют аорту между ножками диа-
фрагмы с последующим ее пережатием. Отдельно,
при необходимости, накладывают зажим на чревный
ствол и на верхнюю брыжеечную артерию, если ее
видно. Пережатие инфраренального отдела аорты с
освобождением верхнего ее участка осуществляют
после вскрытия аневризмы и ориентации в положе-
нии шейки аневризмы.
Подобное высокое пережатие аорты может быть
выполнено при субренальной (юкстаренальной) ане-
вризме, когда аневризматический мешок начинается
сразу под почечными артериями (субренальная анев-
ризма) либо на уровне устьев или между почечными
артериями (юктаренальная аневризма). Пережать
аорту в типичном месте опасно, а выполнение анас-
томоза со стенкой аневризмы малоперспективно в
связи с неблагоприятными отдаленными результата-
ми и опасностью прорезывания швов в момент опе-
рации. Анастомоз с аортой выполняют при непере-
жатых почечных артериях, из которых ретроградно
поступает кровь. При этих операциях лучше исполь-
зовать систему «Cell-Saver» для реинфузии собствен-
ной крови больного. Также можно перекрыть ретро-
градный кровоток введением в почечные артерии
окклюзирующих баллонных катетеров.
Экспозиция аневризмы
и пережатие подвздошных артерий
Разрез париетальной брюшины проводят сверху
вниз от верхнего края аневризмы параллельно и от-
ступя 1 см от двенадцатиперстной кишки и закан-
чивают над подвздошными артериями на 2 см ниже
бифуркации аорты. Рассекают клетчатку над анев-
ризмой и подвздошными артериями. Артерии не
обходят, а лишь выделяют их передние и боковые
стенки, после чего накладывают зажимы. При этом
хирург должен найти мочеточник и сместить его
дистальнее.
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
185
Глава 14
Рассечение аневризмы
14.8, 14.9
Вскрытие просвета аневризмы производят скаль-
пелем в ее центре, после чего ножницами рассекают
стенку вверх и вниз по линии доступа к аневризме че-
рез париетальную брюшину. Верхнюю часть разреза
заканчивают у шейки аневризмы, где выполняют
поперечное рассечение аорты на половину ее окруж-
ности. Нижнюю часть разреза (при окончании анев-
ризмы у бифуркации) проводят до бифуркации аор-
ты и там же рассекают ее боковые стенки в попереч-
ном направлении на половину окружности аорты.
При распространении аневризмы на подвздошные
артерии рассекают их передние стенки до неизменен-
ных отделов (А), где артерии пересекают поперек на
половину окружности, оставляя заднюю стенку.
Часть 4
186
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
Глава 14
Тромбэктомия и прошивание поясничных
и нижней брыжеечной артерий
14.10
Практически у всех больных с аневризмой брюш-
ного отдела аорты полость аневризмы выполнена
пристеночным или трубчатым тромбом. После рас-
сечения стенки аневризмы тромб извлекают рукой
или большой ложкой. Салфеткой удаляют остатки
тромба и детрит из мешка, определяя кровоточащие
поясничные и нижнюю брыжеечную артерии.
Часть 4
14.11
Артерии прошивают Z- или П-образными швами
любым нерассасывающимся шовным материалом. Так
же поступают с нижней брыжеечной артерией, если в
ней определяется хороший кровоток. Если же в арте-
рии большого диаметра, без бляшки плохой ретро-
градный кровоток, то ее необходимо после протезиро-
вания аорты реплантировать в бок протеза. Для этого
устье артерии вырезают вместе с ободком стенки аор-
ты шириной 1 см, мобилизуют на протяжении 2 см,
пережимают зажимом и отводят в сторону. Отсутствие
ретроградного кровотока свидетельствует о плохом
коллатеральном кровотоке в дуге Риолана из верхней
брыжеечной артерии, что скорее всего вызвано стено-
зом этой артерии, не распознанным до операции. Ос-
тавлять без магистрального кровотока нижнюю бры-
жеечную артерию в таких ситуациях опасно.
14.11
Наложение проксимального анастомоза
После удаления тромбов и создания сухого поля
внутри аневризмы в верхней части раны определяют
конец шейки аневризмы. Он обычно представляет
собой уплотненный валик в месте перехода нормаль-
ного участка аорты в расширенный. Анастомоз на-
кладывают именно в этом месте, проводя швы от
нижнего края шейки вверх на 5-10 мм проксималь-
нее ее.
Сначала формируют наиболее ответственный
участок анастомоза — его заднюю стенку. Для этого
можно использовать два способа шитья: изнутри проте-
за и аорты и снаружи их. Мы в своей практике предпо-
читаем первый способ, считая его более универсаль-
ным и удобным. В качестве шовного материала при-
меняют полипропиленовую нить 3/0 или 2/0 с
иглами 22-26 мм.
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
187
Глава 14
14.12
14.13
Первый вкол делают на аорте снаружи внутрь ва-
Разводя передние стенки аорты и протеза, шьют
лика шейки аневризмы. На противоположную иглу
заднюю стенку анастомоза изнутри по типу «с проте-
накладывают зажим типа «бульдог».
за на аорту». Расстояние между стежками 5 мм. Аорту
берут в шов у валика шейки аневризмы и вверх на
10-15 мм через все слои стенки. Доходят до правого
угла поперечного разреза аорты, где иглу выводят на
наружную стенку протеза.
14.13
Часть 4
188
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
Глава 14
14.14, 14.15
Затем формируют переднебоковые стенки анас-
томоза поочередным использованием игл. Нити за-
вязывают на передней стенке аорты.
14.14
Часть 4
14.16
При втором способе шитья анастомоза протез под-
водят к шейке аневризмы и откидывают вверх. На-
чиная с левой стороны, накладывают непрерывный
обвивной шов «на себя», пришивая протез к шейке
аневризмы. Далее типично с боков и спереди про-
должают шить анастомоз поочередно правой и ле-
вой иглой с завязыванием узла на передней стенке
аорты (см. 14.14, 14.15).
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
189
Глава 14
Проверка герметичности анастомоза
14.17
На дистальный отдел протеза накладывают за-
жим, после чего приоткрывают проксимальный за-
14.18
При рыхлой стенке аорты и прорезывании шва
лучше всего наложить дополнительный П образный
шов на тефлоновых прокладках как со стороны аор-
ты, так и со стороны протеза.
жим, наполняя протез кровью, и снова пережимают
аорту. После пропитки протеза и герметизации его
стенки открывают зажим на аорте, не выводя его из
раны. Осматривают все стенки анастомоза, повора-
чивая протез в ране. При наличии пульсирующей
струи крови аорту пережимают и это место прошива-
ют Z-образным швом.
14.18
Часть 4
14.17
190
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
Глава 14
14.19
Удостоверившись в герметичности анастомоза,
особенно его задней стенки, вновь пережимают аор-
ту и пересекают протез как раз в том месте, где будут
накладывать дистальный анастомоз. Отсосом эвакуи-
руют сгустки крови из протеза и аорты у проксималь-
ного анастомоза.
Часть 4
14.19
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
191
Глава 14
Наложение дистального анастомоза с аортой
14.20
Формирование дистального анастомоза в месте
бифуркации аорты выполняют с использованием
техники шитья задней стенки изнутри сосудов (см.
14.12-14.13).
Прокалывают протез снаружи внутрь на его зад-
нелевой стенке. Этой же иглой шьют анастомоз «на
себя», начиная от задпелевой и заканчивая на задне-
правой стенке аорты. Далее продолжают формиро-
вание анастомоза по его переднебоковым стенкам
поочередно правой и левой иглой.
14.21
Перед пуском крови снимают зажимы с подвздош-
ных артерий, эвакуируя через распущенные и еще не
связанные нити возможные тромбы в подвздошных
артериях. Временно приоткрывают зажим на аорте с
этой же целью. Затягивают нити на передней стенке
и завязывают их. Медленно, контролируя кровоток,
снимают зажим с аорты и восстанавливают кровооб-
ращение в нижней половине туловища. При этом ане-
стезиолог должен провести коррекцию кислотно-ос-
новного состояния и объема циркулирующей крови.
При необходимости накладывают дополнитель-
ные швы на кровоточащие участки анастомоза. Сле-
дует, однако, помнить, что заднюю стенку дистально-
го анастомоза с аортой необходимо шить сразу на-
дежно, ибо наложение дополнительных швов на нее
после завершения операции наложения анастомоза
всегда сопряжено с техническими сложностями.
Часть 4
14.20
192
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
Глава 14
Наложение дистальных анастомозов
с подвздошными артериями
Часть 4
14.22
При вовлечении в аневризматический процесс
общих подвздошных артерий или при их стенозиро-
вании используют бифуркационное аорто-подвздош-
ное протезирование. Концы бифуркационного про-
теза анастомозируют в пересеченные подвздошные
артерии, используя технику шитья анастомоза «ко-
нец в конец» (см. 2.8-2.22). Последовательность пус-
ка крови по браншам протеза такая же, как при би-
фуркационном аортобедренном шунтировании при
синдроме Лериша (см. 8.40-8.48).
Можно вместо анастомоза «конец в конец» нало-
жить анастомозы «конец в бок», предварительно
прошив и перевязав подвздошные артерии ниже ане-
вризмы или стеноза (А).
Наложение дистальных анастомозов
с бедренными артериями
При стенозировании подвздошных артерий на
протяжении вплоть до бедренной зоны помимо про-
тезирования аорты необходимо восстановить крово-
обращение в нижних конечностях.
14.23
Для этого после подшивания конца основной
бранши к аорте устья общих подвздошных артерий
ушивают со стороны аорты или перевязывают снару-
жи артерии. Бранши протеза поочередно выводят на
бедра и анастомозируют с бедренными артериями по
типу «конец в бок» (см. 8.33-8.39).
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
193
Глава 14
Ушивание стенки аневризмы и брюшины
14.24
После завершения основного этапа операции и
дополнительного гемостаза приступают к ушиванию
стенки аорты. Важно не оставить большое простран-
ство-полость между протезом аорты и ее стенкой в
зоне аневризмы. Для этого прочной нерассасываю-
щейся нитью прошивают одну стенку аорты у края, а
другую изнутри таким образом, чтобы при затягива-
нии непрерывного шва стенка аорты обжимала про-
тез. Оставшуюся свободную часть стенки накладыва-
ют на предыдущий шов и также фиксируют к стенке
аорты, но уже снаружи (показано пунктиром). Иссе-
чение стенки аневризмы не производят во избежа-
ние кровотечения и возможной травмы смещенных
парааортальных структур. Брюшину над аортой на-
глухо зашивают непрерывным полипропиленовым
швом, обращая внимание на близкое расположение
двенадцатиперстной кишки. Брюшную полость осу-
шают, рану ушивают послойно без ее дренирования.
194
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
Глава 14
ОПЕРАЦИИ ПРИ ЮКСТАРЕНАЛЬНОЙ
АНЕВРИЗМЕ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
Часть 4
Под юкстаренальной аневризмой брюшного отде-
ла аорты подразумевают аневризму, начинающуюся
от уровня устьев почечных артерий. При этом отсут-
ствует так называемая шейка аневризмы, т.е. участок
нерасширенной аорты между устьями почечных ар-
терий и аневризмой. Подобная патология достаточ-
но редка, однако требует соблюдения иной, более
сложной хирургической технологии.
Хирургический доступ к аорте. После
полной срединной лапаротомии осуществляют до-
ступ к аорте под диафрагмой через полость малого
сальника для последующего пережатия аорты вместе
с чревным стволом (см. 14.5-14.7). Далее мобилизу-
ют переднюю стенку аорты с подвздошными артери-
ями.
14.25
Начальный отдел тощей кишки оттягивают впра-
во и рассекают связку Трейтца.
14.25
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
195
Глава 14
14.26
У аорты пересекают и перевязывают нижнюю
брыжеечную вену. Полностью мобилизуют от окру-
жающих тканей левую почечную вену, для чего лиги-
руют и пересекают впадающие в нее сосуды. Почеч-
ную вену берут на держалку и отводят вверх. Для луч-
шей экспозиции этой зоны иногда необходимо
пересечь вену с последующим сшиванием ее концов.
Острым и тупым путями мобилизуют переднебоко-
вые отделы аорты и начальные отделы почечных ар-
терий, под которые подводят держалки.
Часть 4
14.26
196
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
Глава 14
Наложение проксимального анастомоза
14.27
Последовательно пережимают аорту и чревный
ствол ниже диафрагмы, подвздошные, нижнюю бры-
жеечную и почечные артерии. После вскрытия про-
света аневризмы выполняют тромбэктомию и про-
шивают поясничные артерии (см. 14.10-14.11). Раз-
рез аневризмы продолжают до ее верхнего края на
уровне устьев почечных артерий, где на края аорты
накладывают швы-держалки для разведения краев и
лучшей экспозиции раны.
Часть 4
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
197
Глава 14
14.28
На 5-10 мм ниже устьев почечных артерий, начи-
ная от левой почечной артерии, формируют заднюю
стенку анастомоза с проведением стежков внутри
аорты и протеза.
14 28
Часть 4
14.29
Боковые и переднюю стенки анастомоза также
шьют изнутри аорты, прокалывая все слои ее стен-
ки. Нити завязывают у угла разреза аорты. Протез
пережимают на 1-2 см ниже анастомоза и снимают
зажим с аорты. Контролируют гемостаз по линии
швов. Дистальный анастомоз выполняют стандарт-
но (см. 14.20-14.22).
14 29
198
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
Глава 14
14.30
Часть 4
При наличии стенозов устьев почечных артерий
необходимо рассечь аорту до места отхождения верх-
ней брыжеечной артерии и выполнить эндартерэк-
томию из них и из аорты единым блоком. Для этого
лопаточкой для эндартерэктомии расслаивают стен-
ку аорты между измененной интимой и остальными
слоями аорты. Манипуляцию лучше начинать у устий
почечных артерий. Затем продолжают манипуля-
цию, углубляясь по боковым и задней стенкам аорты
выше и ниже почечных артерий. Ножницами пере-
резают отслоенную интиму циркулярно по внутрен-
ней части аорты между почечными и верхней брыже-
ечной артерией, и окончательно мобилизуют зад-
нюю часть «слепка» аорты вместе с ее участками
вокруг устьев почечных артерий. Лопаточкой круго-
выми движениями отслаивают бляшки в почечных
артериях с последующим их извлечением из арте-
рий. «Слепок» аорты отрезают на 2-3 см ниже почеч-
ных артерий.
Время ишемии органов обычно не превышает
20-30 мин, что вполне безопасно для больного.
Остальные этапы операции аналогичны тако-
вым при инфраренальной реконструкции (см.
14.17-14.24, 14.28-14.29).
ОПЕРАЦИИ
ПРИ СУПРАРЕНАЛЬНОЙ АНЕВРИЗМЕ
БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
Особенностью хирургического вмешательства
при супраренальной аневризме брюшного отдела
аорты является выключение из кровообращения
всех висцеральных ветвей аорты. Поэтому необходи-
мо учитывать фактор времени и выполнять реконст-
рукцию аорты на уровне отхождения висцеральных
ветвей в течение не более 30-40 мин. Ввиду массив-
ного ретроградного кровотечения из устьев пояс-
ничных, нижнегрудных межреберных артерий, а
также из висцеральных ветвей операцию следует
проводить с использованием системы для реинфу-
зии крови типа «Cell-Saver».
Хирургический доступ. Лучший обзор это-
го отдела аорты и лучшие возможности для действий
хирургов имеются при использовании торакофрено-
параректального доступа по седьмому-восьмому меж-
реберью (см. 8.14-8.17).
Сосудистые протез ы. Для замены аорты в
этом отделе лучше всего использовать протезы низ-
копорозные или с нулевой порозностью. У хирурга
нет возможностей тратить время на герметизацию
протеза, даже если пропитка его была выполнена за-
ранее. Низкопорозные дакроновые протезы имеют
повышенную жесткость, поэтому сопоставление их
краев с мягкими тканями аорты не всегда удобно.
Лучшим протезом, по нашему мнению, является же-
латинизированный дакроновый протез, изготовлен-
ный по технологии двойного велюра, например Uni-
Graft® К DV фирмы «B\Braun-Aesculap». Он мягкий,
имеет такую же эластичность, как стенка аорты, лег-
ко с ней сопоставляется и удобен при шитье. В край-
нем случае можно использовать обычный высокопо-
розный лавсановый протез, пропитанный плазмой
или аутокровью и выдержанный в сухожаровом шка-
фу в течение 10 мин при температуре 80-90° С.
Выделение аорты и висцеральных артерий
Сразу после обнажения нижнегрудного отдела
аорты и рассечения ножек диафрагмы аорту моби-
лизуют ножницами и рукой выше шейки аневризмы
на 3-4 см. Далее выделяют аорту для последующего
наложения зажима ниже аневризмы, как правило,
над бифуркацией аорты. Обычно удается легко вы-
делить левую почечную артерию, идущую от левой
стороны аневризмы вверх. Определяют местона-
хождение мочеточника, расположенного в верхне-
левом отделе аневризмы. Это необходимо во избе-
жание его травмы при рассечении аневризмы. Если
мочеточник припаян к стенке аневризмы, то выде-
лять его необязательно, но необходимо четко опре-
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
199
Глава 14
делить место будущего продольного разреза анев-
ризмы. Далее следует попытаться выделить чрев-
ный ствол и верхнюю брыжеечную артерию, кото-
рые лучше пережать перед вскрытием аневризмы.
Если это не удается из-за больших размеров аневриз-
мы или спаечного процесса, то можно оставить ар-
терии непережатыми.
Вскрытие аневризмы и ориентация в ее просвете
14.31
Проксимальный отдел аорты медленно, контро-
лируя гемодинамику, пережимают большим аорталь-
ным зажимом. Далее поочередно пережимают дис-
тальный отдел аорты и висцеральные ветви. Стенку
аневризмы прокалывают на 1 см ниже устья левой
почечной артерии, и в отверстие вводят отсос аппа-
рата «Cell-Saver». Отсасывают кровь из аневризмы,
причем, как правило, стенки ее спадаются (если нет
большого тромба). Из отверстия ножницами про-
дольно рассекают аорту вверх и вниз с пересечением
наполовину окружности аорты дистальнее аневриз-
мы. При наличии тромба производят тромбэктомию
рукой или большой ложкой. Если висцеральные вет-
ви не были пережаты, то кровотечение из них оста-
навливает ассистент прижатием артерий рукой сна-
ружи аневризмы или введением окклюзирующих бал-
лонных катетеров типа Фогарти через их устья.
Нижнюю брыжеечную артерию пережимают зажи-
мом, наложенным на стенку аневризмы. Пояснич-
ные артерии прошивают изнутри аорты. Ветви на
уровне Thxn-Li временно прижимают малыми тупфе-
рами изнутри либо снаружи аневризмы, а лучше бло-
кировать их катетерами Фогарти №2-3. На фоне не-
большого кровотечения в ране можно приступать к
выполнению проксимального анастомоза.
Часть 4
200
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
Глава 14
Наложение проксимального анастомоза с аортой
на уровне висцеральных ветвей
14.32
При формировании проксимального анастомоза
с аортой применяют технику скошенного анастомо-
за, когда протез пересекают по косой линии под уг-
лом 30° для включения участка аорты с висцеральны-
ми ветвями. Длина среза протеза соответствует рас-
стоянию от верхнего угла разреза аорты до нижнего
края устьев почечных артерий. Заднюю стенку анас-
томоза лучше шить изнутри, контролируя состояние
спинальных артерий. Для этого прикладывают зад-
ний край среза протеза к аорте позади устий артерий
и изнутри шьют анастомоз непрерывным обвивным
швом полипропиленовой нитью 2/0 с иглами 26 мм в
дистальном направлении. Расстояние между стежка-
ми 5 мм. Отступя 7-10 мм от устьев артерий аорту
прошивают через все слои ее стенки, хорошо затяги-
вая нить. Шьют сразу с аорты на протез без промежу-
точного выкола, при этом помня о лимите времени в
связи с возможным развитием ишемии органов.
14.32
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
201
Глава 14
14.33
Обойдя устье правой почечной артерии, отдают
эту нить ассистенту и продолжают шить переднюю
стенку анастомоза противоположной нитью от чрев-
ного ствола с протеза на аорту. Удаляют катетеры Фо-
гарти, вытягивая их со сдутыми баллонами между
швами анастомоза. Подтягивают шов анастомоза
тракцией за концы нитей.
14.33
14.34
Нити связывают на передней
стенке анастомоза у левой почеч-
ной артерии. Пробным пуском кро-
вотока вымывают из протеза воз-
можные сгустки крови, пережима-
ют протез сразу ниже анастомоза и
восстанавливают кровообращение
во внутренних органах. После это-
го временной фактор операции уже
не так важен. Производят гемостаз
по линии швов, накладывая при не-
обходимости дополнительные П-
образные швы на двух тефлоновых
прокладках (со стороны аорты и
протеза). Поясничные артерии, не
включенные в анастомоз, и ветви
ниже почечных артерий прошива-
ют, ликвидируя кровотечение из
них. Нижнюю брыжеечную арте-
рию при ее диаметре 4 мм и более
лучше имплантировать в протез.
При наличии стенозов висце-
ральных артерий перед их реплан-
тацией выполняют эндартерэкто-
мию (см. 14.30).
Часть 4
14.34
202
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
Глава 14
Наложение дистального анастомоза с аортой
14.35
После определения необходимой длины протеза
его пересекают поперек и анастомозируют в аорту у
бифуркации. Используют непрерывный обвивной
шов полипропиленовой нитью 2/0 с иглами 26 мм,
формируя заднюю стенку анастомоза изнутри сосу-
дов. Постепенно, контролируя гемодинамику, снима-
ют зажим с протеза и восстанавливают кровообраще-
ние в конечностях и тазовых органах.
После окончательного гемостаза края рассечен-
ной стенки аневризмы сшивают над протезом непре-
рывным обвивным швом лавсановой или полипропи-
леновой нитью, избегая как сдавления протеза, так и
оставления большой полости между протезом и стен-
кой аневризмы (см. 14.24).
Ушивание раны и ее дренирование производят по
стандартной методике (см. 8.17).
Часть 4
14.35
Часть 5
ОПЕРАЦИИ
НА ВИСЦЕРАЛЬНЫХ ВЕТВЯХ
БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
ОПЕРАЦИИ НА ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЯХ
ОПЕРАЦИИ НА НЕПАРНЫХ ВИСЦЕРАЛЬНЫХ ВЕТВЯХ
БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
ОПЕРАЦИИ НА ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЯХ
205
Глава 15
Глава 15
ОПЕРАЦИИ НА ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЯХ
Показания к операции. Наличие у больного
артериальной гипертензии с документированным
стенозом почечной артерии является абсолютным
показанием к ликвидации стеноза.
Мы считаем стеноз гемодинамически значимым
при сужении просвета артерии на 50% и более по
данным ангиографии и дуплексного сканирования и
если он сопровождается артериальной гипертензи-
ей со снижением функции почки или без такового по
результатам изотопного исследования.
В связи с успехами чрескожной транслюминаль-
ной ангиопластики больные с вазоренальной гипер-
тензией должны в первую очередь рассматриваться с
позиций возможности выполнения у них ангиоплас-
тики. Безопасность и высокая эффективность этого
метода лечения вазоренальной гипертензии в насто-
ящее время не вызывает сомнений. Однако при неко-
торых вариантах патологии почечных артерий вы-
полнить радикально ангиопластику не удается, а ино-
гда ангиопластика противопоказана. В этих случаях
выполняют хирургическую реваскуляризацию поч-
ки.
Таким образом, показаниями к хирургическому
лечению больных с вазоренальной гипертензией яв-
ляются:
♦ стеноз почечной артерии (ПА), этиологическим
фактором которого является аортоартериит;
♦ стеноз устья ПА или стеноз в области ее бифурка-
ции;
♦ кальцинированная бляшка в ПА;
♦ диффузное поражение ПА от устья до бифуркации;
♦ аневризма ПА;
♦ артериовенозное соустье в ПА;
♦ неудачная попытка дилатации ПА или ее малая эф-
фективность;
♦ рестенозы ПА в ближайшие сроки (до 6 мес) после
ранее произведенных повторных операций ангио-
пластики;
♦ рестеноз ПА после ранее выполненной операции
и при неэффективности ангиопластики;
♦ стеноз ПА в сочетании с хирургической патологии
брюшного отдела аорты и /или ее ветвей, когда
полную реваскуляризацию можно выполнить из
одного доступа.
При наличии у больного признаков хронической
почечной недостаточности, проявляющейся не толь-
ко нарушением функции почек, но и накоплением
метаболитов (увеличение уровня креатинина и азота
мочевины), реваскуляризация почки может дать кли-
нический эффект, если почечная недостаточность
не обусловлена нефросклерозом. У этих больных по-
казания к почечной ангиопластике должны быть рас-
ширены, и в случае ее неэффективности показана хи-
рургическая реваскуляризация почки, но только в
тех стационарах, где имеется возможность проведе-
ния гемодиализа.
Анестезиологическое обеспечение.
Применяют эндотрахеальную сбалансированную
анестезию. При вводном наркозе важно предупре-
дить развитие выраженной артериальной гипертен-
зии (опасность нарушения мозгового кровообраще-
ния, острой левожелудочковой недостаточности!) и
гипотензии. В течение основного этапа анестезии
АД поддерживают на обычном («рабочем») для боль-
ного уровне. Особое внимание уделяют инфузион-
ной терапии с целью профилактики почечной недо-
статочности, строго поддерживая нормоволемию. С
этой же целью вводят эуфиллин, а при необходимос-
ти либо маннитол, либо лазикс. Для защиты почки
используют антагонисты ионов кальция и дропери-
дол. При предполагаемой длительной ишемии почки
осуществляют ее перфузию охлажденным раствором
реоглюмана.
Выбор метода реконструкции почеч-
ной артерии. Выбор хирургической тактики при
реконструкции почечной артерии во многом зави-
сит от направления хирургической школы, концеп-
ции оперирующего хирурга и его опыта. В то же вре-
мя при определенном типе поражения почечной ар-
терии можно рекомендовать операции, наиболее
хорошо себя зарекомендовавшие в связи с благопри-
ятными отдаленными результатами.
Так, при стенозе устья почечной артерии на фо-
не атеросклероза оптимальный вариант реконст-
рукции — чрезаортальная эндартерэктомия из тора-
кофренолюмботомного доступа. В то же время хо-
рошие результаты при этом варианте поражения
наблюдаются после протезирования почечной ар-
терии или реплантации ее в аорту. При наличии
атеросклеротического стенотического процесса на
протяжении почечной артерии наилучшие резуль-
таты наблюдаются после ее протезирования.
При аортоартериите эндартерктомия не пока-
зана и единственно эффективным методом рекон-
струкции почечной артерии является ее протези-
рование.
Часть 5
206
ОПЕРАЦИИ НА ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЯХ
Глава 15
ю
JD
о
со
Выбор метода реконструкции при фибромуску-
лярной дисплазии зависит от локализации и распро-
страненности стеноза. При локальном стенозе мо-
жет быть выполнена резекция стенозированного
участка почечной артерии с анастомозом «конец в
конец» или реплантация почечной артерии в аорту.
При диффузном поражении артерии показано ее
протезирование.
Независимо от причины стеноза почечной арте-
рии при локализации поражения в месте деления ар-
терии на вторичные ветви и при вовлечения их в па-
тологический процесс показано выполнение пласти-
ческой операции на би-(три-) фуркации почечной
артерии или ее вторичных ветвях вплоть до гетеро-
топической аутотрансплантации почки.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ
К ПОЧЕЧНЫМ АРТЕРИЯМ
Существует два принципиально различных вида
доступа к почечным артериям: внебрюшинный — то-
ракофренолюмботомия, и чрезбрюшинный — про-
дольная или поперечная лапаротомия. Каждый из них
имеет свои преимущества и недостатки. Торакофре-
нолюмботомия слева обеспечивает отличный обзор
всего брюшного отдела аорты и ее ветвей за исключе-
нием правой почечной артерии, реконструкцию кото-
рой из этого доступа выполнить практически невоз-
можно. Торакофренолюмботомия справа дает хоро-
шую экспозицию правой почечной артерии, но не
остальных ветвей брюшного отдела аорты. Преиму-
ществом всех забрюшинных доступов является также
меньшая частота развития пареза кишечника. Отно-
сительный же их недостаток — большая травматич-
ность по сравнению с лапаротомией.
Торакофренолюмботомия слева
Положение больного. Больного укладывают
на операционном столе на правом боку с углом между
плоскостью спины и плоскостью стола 60°. Левая ру-
ка должна быть отведена вверх и фиксирована за
стойку над головой больного. Под поясницу кладут
валик, таз больного расположен на столе в его плос-
кости или наклонен вправо (см. 8.14).
Кожный разрез по десятому межреберью начина-
ют от задней подмышечной линии и ведут по направ-
лению к пупку до прямой мышцы живота. Рассекают
послойно подкожную клетчатку, межреберные мыш-
цы, мышцы брюшной стенки до наружного края влага-
лища прямой мышцы живота. Вскрывают левую плев-
ральную полость и пересекают хрящ реберной дуги.
Далее осторожно тупым путем с помощью тупферов и
руками отслаивают брюшину от заднебоковой стенки
живота и диафрагмы. При этом надо не только не
вскрыть брюшную полость, но и не травмировать лег-
коранимую селезенку. Иногда в месте расположения
селезенки фиксация брюшины бывает более выра-
женной за счет множества сосудов, идущих в этой зо-
не. Здесь следует быть особенно осторожным и при
малейшем подозрении на травму селезенки вскрыть
брюшину для ее ревизии. Диафрагму рассекают до се-
редины и после этого окончательно разводят рану ре-
берным расширителем (см. 8.16). Правой рукой, вве-
денной в паранефральное пространство позади поч-
ки, отсепаровывают ткани до аорты (см. 8.15, А).
Левую ножку диафрагмы пересекают продольно с ис-
пользованием диссектора, поэтапно вводимого по хо-
ду аорты под мышечные слои. Брюшину с почкой ук-
рывают влажной пеленкой и крючками отводят меди-
ально (см. 8.17). При мобилизации аорты вдоль ее
левого края пересекают поясничные вены, которые
могут достигать диаметра 6-10 мм. Иногда пояснич-
ные вены могут впадать в левую почечную вену, кото-
рая расположена ниже почечной артерии. Артерия
достаточно легко прощупывается, в этом месте начи-
нают ее мобилизацию и продолжают до аорты. Саму
аорту освобождают от окружающих тканей в местах
последующих манипуляции на ней.
Торакофренолюмботомия справа
Положение больного, разрез кожи, мышц и диа-
фрагмы аналогичны таковым при левостороннем до-
ступе. Особенно осторожно следует выделять брю-
шину в области печени, чтобы не повредить ее. Так-
же надо быть внимательным при подходе к аорте,
ибо здесь расположена нижняя полая вена с много-
численными легкотравмируемыми поясничными
ветвями. Нижнюю полую вену мобилизуют от пояс-
ничных ветвей на необходимом для бокового отжа-
тия аорты расстоянии. При этом удобнее пользовать-
ся сосудистыми клипсами. Вену отводят кверху и ме-
диально крючками вместе с брюшиной. В месте
будущего отжатия аорты перевязывают и пересека-
ют 1-3 поясничные артерии. Аорту освобождают от
окружающих тканей и отжимают по правой боковой
стенке. Почечную артерию выделяют типично, по-
мня, что она проходит под нижней полой веной и вы-
ше почечной вены.
Выделение аорты на участке выше почечной арте-
рии технически легче, ибо окружающая клетчатка
более рыхлая, а при мобилизации нижней полой ве-
ны приходится пересекать меньшее количество по-
ясничных вен.
ОПЕРАЦИИ НА ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЯХ
Глава 15
207
Френолюмботомия
(или расширенная люмботомия)
Для уменьшения травматичности доступа, на по-
чечную артерию и аорту можно выйти без вскрытия
плевральной полости. Положение больного, как при
торакофренолюмботомии. Рассечение тканей про-
изводят по одиннадцатому межреберью от задней
подмышечной линии до латерального края прямой
мышцы живота. После рассечения косых мышц жи-
вота и межреберных мышц пересекают диафрагму у
места ее прикрепления. При этом плевральную по-
лость не вскрывают. Далее типично осуществляют
доступ к аорте и к почечной артерии. Этот доступ
позволяет выполнять манипуляции как на почечной
артерии, так и на аорте на уровне устья почечной ар-
терии и дистальнее ее.
Лапаротомия
За рубежом лапаротомия является основным до-
ступом к почечным артериям и пока не находит
должного применения в России. Основным преиму-
ществом доступа является возможность выполнить
реконструкцию как на левой, так и на правой почеч-
ной артерии, а при необходимости — и на других вет-
вях брюшного отдела аорты, а также на инфраре-
нальном отделе аорты.
15.1
Предпочтительнее продольная срединная лапа-
ротомия от мечевидного отростка до лобкового со-
членения (А). У больных с широком реберным углом
хорошую экспозицию можно получить при попереч-
ной лапаротомии (Б).
Часть 5
208
ОПЕРАЦИИ НА ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЯХ
Глава 15
Экспозиция левой почечной артерии
После выведения поперечной ободочной кишки с
большим сальником вверх тонкую кишку выводят из
брюшной полости вправо. Петли кишечника и саль-
ник располагают между смоченными теплым изото-
ническим раствором хлорида натрия пеленками.
Нисходящую ободочную кишку отводят левой рукой
медиально, натягивая брюшину по ее латеральному
краю (см. 28.10). В этом месте коагулятором рассека-
ют брюшину, начиная от левой подвздошной арте-
рии, направляя разрез вверх через селезеночный
угол кишки и далее к селезенке. Рукой и тупфером ту-
пым путем расслаивают забрюшинную клетчатку, от-
водя нисходящую ободочную кишку медиально. Мел-
кие кровоточащие сосуды коагулируют.
15.2
При работе на уровне селезеночного угла толстой
кишки следует соблюдать особую осторожность, что-
бы не ранить селезенку. Обычно здесь расположена
складка брюшины между нижнем полюсом селезенки
и диафрагмой. Осторожно отводя селезенку на себя
(т.е. медиально), коагулятором или ножницами рас-
секают эту связку. Далее продолжают отделение брю-
шины от диафрагмы вплоть до ее ножки, прикрыва-
ющей аорту.
Часть 5
15.2
ОПЕРАЦИИ НА ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЯХ
209
Глава 15
15.3
Правой рукой тупым путем мобилизуют забрю-
шинную клетчатку от мышц, начиная от таза и закан-
чивая диафрагмой. Экспозицию завершают после по-
явления в ране аорты, прикрытой жировой клетчат-
кой. Висцеральные органы, а также мочеточник
отводят медиально, прикрывая их пеленкой, смочен-
ной теплым изотоническим раствором хлорида на-
трия. Почечную артерию и левую полуокружность
аорты на уровне устьев висцеральных ветвей моби-
лизуют от жировой клетчатки, как правило, сильно
васкуляризированной. При этом доступе почечная
вена расположена ниже артерии и «уходит» в ткани
медиально над аортой. Часто в нее впадает достаточ-
но развитая поясничная вена, пересекающая левую
часть аорты почти поперечно. Эту вену необходимо
перевязать.
15.3
210
ОПЕРАЦИИ НА ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЯХ
Глава 15
15.4
Экспозицию левой почечной артерии вместе с пе-
реднелевой стенкой брюшного отдела аорты можно
осуществить другим способом. После мобилизации
нисходящей ободочной кишки и селезенки правой
рукой продолжают разделение тканей между паране-
фральной клетчаткой (сзади) и брыжейкой кишки с
поджелудочной железой (спереди). Внутренние ор-
ганы отводят медиально, при этом особенно аккурат-
но работая в зоне поджелудочной железы. Мобилиза-
цию прекращают после появления в ране переднеле-
вой стенки аорты, почечной вены и артерии. При
этом почка и мочеточник расположены слева от аор-
ты. Почечная артерия прикрыта спереди одноимен-
ной веной. Для экспозиции артерии необходимо от-
вести вену вниз, предварительно перевязав надпо-
чечниковую вену, расположенную сверху.
Часть 5
15.4
ОПЕРАЦИИ НА ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЯХ
211
Глава 15
Экспозиция правой почечной артерии
15.5
Кишечник отводят влево, осуществляя экспози-
цию правого латерального канала брюшной полости.
Коагулятором рассекают париетальную брюшину
вдоль латерального края восходящей ободочной
кишки, обходя печеночный угол кишки.
Часть 5
15.5
212
ОПЕРАЦИИ НА ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЯХ
Глава 15
15.6
Восходящую ободочную кишку после мобилиза-
ции тупым путем отводят медиально. Далее произво-
дят мобилизацию двенадцатиперстной кишки путем
рассечения брюшины справа вдоль ее нисходящей
части, начиная от края малого сальника.
Часть 5
15.6
ОПЕРАЦИИ НА ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЯХ
213
Глава 15
15.7
Двенадцатиперстную кишку отводят медиально
до тех пор, пока не будут хорошо видны нижняя по-
лая вена и аорта. Почечная артерия располагается
позади почечной и нижней полой вен. Обе вены бе-
рут на держалки. Для лучшей экспозиции почечной
артерии иногда необходимо перевязать надпочечни-
ковую вену, препятствующую смещению почечной
вены вниз. Почечную артерию выделяют из окружа-
ющих тканей в том месте, где предстоит накладывать
анастомоз. Если необходимо выделить ее устье или
начальный отдел, то для смещения нижней полой ве-
ны от аорты иногда требуется перевязать на этом
уровне 1-2 поясничные вены.
Часть 5
15.7
214
ОПЕРАЦИИ НА ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЯХ
Глава 15
ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ
ИЗ ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ
Техника операции значительно различается в за-
висимости от доступа к почечной артерии. Так, наи-
более распространенный вариант — чрезаортальная
эндартерэктомия методом выворачивания, которую
легче всего выполнять, используя торакофренолюм-
ботомию. Для билатеральной эндартерэктомии оп-
тимальной является продольная лапаротомия.
Часть 5
Чрезаортальная эндартерэктомия
из торакофренолюмботомного доступа
Мобилизуют аорту от окружающих тканей на
уровне почечной артерии таким образом, чтобы
можно было наложить зажим для пристеночного от-
жатия аорты вместе с почечной артерией. Артерию
выделяют из окружающих тканей дистальнее бляшки
на 1-1,5 см. При этом следует соблюдать особое вни-
мание, чтобы не оставить некоагулированными не-
большие надпочечниковые артерии и вены. При вы-
делении аорты обращают внимание на близкое рас-
положение вверху верхней брыжеечной артерии.
Позади почечной артерии на 1 см от нее аорту необ-
ходимо выделить тупым путем, а в основном мобили-
зацию проводят по боковой стенке аорты.
15.8
После измерения кровотока в почечной артерии
и введения больному гепарина аорту пристеночно
отжимают зажимом таким образом, чтобы в центре
оказалась почечная артерия. Просвет аорты, как пра-
вило, перекрывают на %. На почечную артерию, от-
ступя 1 см от конца бляшки, накладывают зажим.
Аорту вскрывают полулунным разрезом 20-25 мм, от-
ступя 8-10 мм от устья почечной артерии.
15.9
Лопаточкой для эндартерэктомии по направле-
нию к почечной артерии отслаивают интиму аорты.
Затем небольшой острый диссектор вводят под от-
слоенную интиму аорты по боковой и задней частям
отжатой аорты в окружности почечной артерии.
Интиму аорты над диссектором пересекают скаль-
пелем и отслаивают лопаточкой в сторону почеч-
ной артерии.
15.10
Отслоенную по всей окружности почечной арте-
рии интиму аорты захватывают пинцетом, и лопаточ-
ку вводят между интимой и медией почечной артерии
(под бляшку). Вращательным движением отслаивают
бляшку по всей окружности. После этого просят асси-
стента «поддать» почечную артерию зажимом в сто-
рону аорты. Хирург тракцией за отслоенную интиму
аорты выворачивает интиму почечной артерии с
бляшкой и, работая лопаточкой, осторожно дополни-
тельно отслаивает бляшку из вывернутой артерии до
неизмененных слоев почечной артерии. Эндартерэк-
томический «слепок» может самостоятельно ото-
рваться либо интиму надо аккуратно отрезать микро-
ножницами, не допуская ее отслойки в дистальном на-
правлении. После промывания раны изотоническим
ОПЕРАЦИИ НА ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЯХ
215
Глава 15
раствором хлорида натрия необходимо произвести
дополнительную ревизию места обрыва интимы или
ее иссечения в почечной артерии. Для этого артерия
должна быть все время вывернута. Края свободно ви-
сящей интимы иссекают микроножницами.
15.11
В редких случаях при протяженной бляшке и ее
отсечении необходимо выполнить фиксацию этого
участка одним П-образным швом полипропиленовой
нитью 6/0 или 7/0 с завязыванием шва снаружи ар-
терии. Потягиванием за зажим на почечной артерии
в направлении от аорты вывернутую артерию воз-
вращают в исходное положение.
15.12
Разрез аорты ушивают непрерывным обвивным
швом полипропиленовой нитью 3/0 или 4/0. Снима-
ют зажим с почечной артерии, затем с аорты. Опре-
деляют эффективность операции с помощью пальпа-
ции артерии и измерения кровотока в ней.
15.12
15.11
216
ОПЕРАЦИИ НА ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЯХ
Глава 15
Прямая открытая эндартерэктомия
из лапаротомного доступа
Хирургический доступ к аорте осуществ-
ляют, как при реконструкции левой почечной арте-
рии (см. 15.2-15.4). Однако поджелудочную железу в
задней ее части мобилизуют в большем объеме, что-
бы выйти на чревный ствол.
чечные и верхнюю брыжеечную артерии (см. 15.13).
Рассекают поперечно стенку аорты с переходом на
почечные артерии дистальнее суженных участков.
15.14
В устье почечной артерии лопаточкой для эндар-
терэктомии отслаивают боковые отделы бляшки от
средней оболочки сосуда.
Ю
Л
о
га
15.13
Аорту выделяют из окружающих тканей для нало-
жения зажимов 1) между чревным стволом и верхней
брыжеечной артерией; 2) ниже почечных артерий.
Лапаротомный доступ лучше применять при билате-
ральной эндартерэктомии, поэтому именно эта мето-
дика далее будет описана. Почечную артерию моби-
лизуют по передним стенкам на 15 мм дистальнее
бляшек, где артерии берут на держалки. Боковые
стенки аорты на уровне верхней брыжеечной арте-
рии мобилизуют пальцами тупым путем. Для лучшего
введения зажима иногда требуется пересечь левую
ножку диафрагмы ножницами. Зажим вводят между
пальцами и стенкой аорты до позвоночника (см.
14.2-14.4). Этот момент можно легко определить при
надавливании на зажим. Производят пробное пере-
жатие аорты, при этом должна исчезнуть ее пульса-
ция ниже места пережатия. Мы специально описыва-
ем подробно этапы наложения зажима на аорту, ибо
после аортотомии в случае некачественного пережа-
тия аорты исправить ситуацию иногда бывает слож-
но. После введения 5000 ЕД гепарина аорту пережи-
мают в указанных местах, далее пережимают обе по-
15.13
ОПЕРАЦИИ НА ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЯХ
217
Глава 15
15.15
Заднюю часть бляшки отслаивают с помощью не-
большого острого диссектора. Отслоенную интиму
аорты с бляшкой отсекают ножницами и скальпе-
лем на расстоянии 5-8 мм от устья почечной арте-
рии. Интиму захватывают пинцетом и, потягивая за
нее, лопаточкой продолжают отслаивать бляшку в
почечной артерии до перехода в неизмененную ин-
тиму. В этом месте либо бляшка легко отрывается,
либо интиму перерезают микроножницами. Нефик-
сированные участки интимы и медии, особенно в
дистальных отделах почечной артерии, срезают ми-
кроножницами. Ту же манипуляцию продолжают на
противоположной почечной артерии.
Часть 5
15.16
В разрез аорты и начальные отделы почечных
артерий вшивают заплату (лучше всего специально
для этого предназначенную Vascular-Patch фирмы
«B\Braun-Aesculap» или из бычьего ксеноперикар-
да, можно выкроенную из политетрафторэтилено-
вого протеза типа HYBRID PTFE фирмы «ATRIUM»
(США). Для шитья используют полипропиленовую
нить 5/0 с иглой 17 мм.
15.16
218
ОПЕРАЦИИ НА ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЯХ
Глава 15
Часть 5
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПОЧЕЧНОЙ
АРТЕРИИ (ИЛИ АОРТОПОЧЕЧНОЕ
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ)
Показания к о п е р а ц и и. Показаниями явля-
ются стеноз почечной артерии при артериите, фиб-
ромускулярной дисплазии и атеросклерозе, когда эн-
дартерэктомия невыполнима (продолженная бляш-
ка), повторные операции на почечной артерии,
некоторые варианты аневризм почечной артерии.
Пластический материал — аутовена, аутоартерия,
протезы из PTFE и дакрона диаметром 6-8 мм в зави-
симости от размера почечной артерии.
Шовный материал — монофиламентные нерасса-
сывающиеся полипропиленовые нити 5/0 с иглой
13-17 мм для почечной артерии и аутовены и 4/0 —
для аорты и синтетического протеза.
Хирургический доступ. Применяюттора-
кофренолюмботомию (см. стр. 206) либо лапарото-
мию (см.15.1-15.7).
Аутовенозное протезирование
Используется в случае одностороннего пораже-
ния почечных артерий при уверенности хирурга в
хорошем результате операции, т.е. нормализации ар-
териального давления после операции. В противном
случае имеется вероятность развития аневризмы ау-
товены в будущем.
15.17
Наиболее пригодным по диаметру является учас-
ток большой подкожной вены бедра в его верхней
трети. Для этого разрезом длиной 10-15 см от сере-
дины паховой складки по направлению к медиально-
му мыщелку бедренной кости на ротированной кна-
ружи конечности с подложенным под коленом вали-
ком выходят на большую подкожную вену. У места ее
впадения в бедренную вену мобилизуют коллатера-
ли, перевязывают их, а саму вену отсекают как можно
ближе к бедренной вене. В дистальном направлении
выделяют участок подкожной вены необходимой
длины, перевязывая коллатерали непосредственно у
стенки вены. Отсеченные коллатерали, остающиеся
в ране, коагулируют. В дистальном отделе вену пере-
вязывают и помещают в емкость с изотоническим
раствором хлорида натрия. Рану на бедре зашивают
наглухо.
15.17
ОПЕРАЦИИ НА ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЯХ
219
Глава 15
15.18
Вену в ее дистальном отделе надевают на канюлю
от системы для переливания крови и фиксируют к
ней лигатурой. Шприцем с гепаринизированным
изотоническим раствором хлорида натрия «раздува-
ют» вену и тщательно проверяют качество перевязки
коллатералей. При необходимости дополнительно
накладывают П- или Z-образные швы на отсеченные
у основания коллатерали и перевязывают ранее не
замеченные боковые ветви. Вену отмывают от крови
и помещают в изотонический раствор хлорида на-
трия с гепарином (2500 ЕД гепарина на 250 мл рас-
твора).
15.18
Наложение анастомоза с аортой
Аорту освобождают от окружающих тканей и ад-
вентиции в месте предполагаемого наложения боко-
вого зажима: при торакофренолюмботомии справа —
выше почечной артерии, при торакофренолюмбото-
мии слева — ниже или выше почечной артерии (там,
где удобнее и где меньше изменена стенка аорты). Ес-
ли в качестве доступа используют лапаротомию, то
мобилизуют переднюю стенку аорты между почеч-
ной и нижней брыжеечной артериями. При всех до-
ступах, если необходимо, перевязывают и пересека-
ют 1-2 поясничные артерии для лучшего наложения
пристеночного зажима. Можно этого не делать, а за-
жим провести под поясничные артерии, при этом са-
ми артерии пережать зажимами типа «бульдог».
После пристеночного отжатия аорты па высоте
ее «гребня» лезвием делают в ней овальное либо тре-
угольное отверстие. Однако лучше всего использо-
вать специальный выкусыватель стенки аорты, кото-
рый позволяет сформировать округлое отверстие с
ровно срезанной стенкой аорты (см. 1.10, 2.35).
Большое значение следует придавать правильной
ориентации шунта, особенно аутовены, чтобы не до-
пустить деформации шунта в месте аортального анас-
томоза при завершении реконструкции.
15.19
При торакофренолюмботомии анастомоз накла-
дывают на боковой стенке аорты, и шунт должен
быть ориентирован латерально и вверх (если зажим
на аорте расположен ниже почечной артерии) или
латерально и вниз (если зажим находится выше по-
чечной артерии). В этом случае при возвращении
почки в исходное положение (латерально) не будет
перегиба шунта.
Часть 5
15.19
220
ОПЕРАЦИИ НА ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЯХ
Глава 15
15.20
При лапаротомии анастомоз выполняют на пе-
редней стенке аорты, и шунт должен быть ориенти-
рован вверх и латерально в сторону реконструируе-
мой почечной артерии.
Аутовену в месте аортального анастомоза осво-
бождают от адвентиции и рассекают продольно на х/г
ее диаметра. Анастомоз выполняют полипропилено-
вой нитью 5/0 с иглами 17 мм. Шить начинают у вер-
хушки разреза вены, не завязывая первый шов (см.
19.59-19.61). Правую часть анастомоза шьют «на се-
бя», делая вколы с аорты на вену, левую часть — также
«на себя», но делая вколы с вены на аорту. Нити связы-
вают на противоположной от разреза части вены.
Часть 5
Наложение анастомоза с почечной артерией
Почечную артерию перевязывают лавсановой лига-
турой №5 у аорты и после наложения зажима на арте-
рию у ее бифуркации сразу отсекают дистальнее стено-
за. Заднюю стенку артерии мобилизуют для увеличения
ее подвижности. Отмеряют необходимую длину аутове-
ны и отсекают ее излишек. При этом ориентируются на
свободное сопоставление вены и почечной артерии во
избежание избыточной длины вены или ее натяжения.
Избыточная длина вены может привести к ее «склады-
ванию» и тромбозу шунта, а недостаточная длина — к
прорезыванию швов анастомоза и кровотечению.
Путем продольного рассечения стенки вену или
артерию подкраивают друг к другу. Анастомоз форми-
руют полипропиленовой нитью 6/0 с иглами 13 мм,
используя два способа. При первом применяют толь-
ко одну нить. Вкол иглы делают по заднелатеральной
части анастомоза изнутри артерии кнаружи и далее
снаружи вены вовнутрь ее. Заднюю стенку анастомо-
за шьют «на себя» изнутри сосудов без завязывания
первого стежка, сопоставляя сосуды друг с другом, без
перебора иглы, прокалывая артерию и вену. Дойдя до
ближнего к хирургу участка шва задней стенки, дела-
ют выкол наружу артерии и вешают на эту нить зажим
типа «бульдог». Далее анастомоз дошивают другой иг-
лой также «на себя» справа налево.
15.21
При втором способе шитья анастомоза использу-
ют две нити и накладывают два контралатеральных
шва с их завязыванием.
15.22, 15.23
Далее швы накладывают только по передней стен-
ке удобным для хирурга методом шитья, выворачи-
вая заднюю стенку кпереди.
ОПЕРАЦИИ НА ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЯХ
221
Глава 15
Восстановление кровотока осуществляют пооче-
редным снятием зажима сначала с почечной арте-
рии, затем с аорты. При снятии аортального зажима
хирург сжимает артерию дистальнее анастомоза, вы-
пуская через него воздух. На анастомозы накладыва-
ют салфетки, добиваясь гемостаза по линиям шва и
вколов. Окончательный контроль гемостаза прово-
дят после подъема АД до 200 мм рт. ст. Адекватность
восстановления кровотока контролируют визуально
по пульсации сосудов, пальпаторно и с помощью
флоуметрии.
При использовании в качестве доступа лапарото-
мии почечную артерию после мобилизации ее зад-
ней стенки поворачивают вниз по направлению к
аортальному анастомозу шунта. Вену соединяют с по-
чечной артерией с помощью двух описанных мето-
дик. Как правило, вену к правой почечной артерии
проводят спереди от нижней полой вены (см. 15.21,
15.23), но иногда это лучше сделать позади нее, для
чего дополнительно мобилизуют полую вену пере-
вязкой и пересечением нескольких поясничных вен.
терии и ее ветвей необходимой длины, дистальнее
ветви также лигируют. Артерию иссекают, промыва-
ют гепаринизированным изотоническим раствором
хлорида натрия и помещают в аналогичный раствор
перед трансплантацией. Техника протезирования
почечной артерии аналогична таковой при аутове-
нозном протезировании (см. 15.20-15.23).
Протезирование синтетическим протезом
При использовании стандартного протеза из по-
литетрафторэтилена (типа HYBRID PTFE фирмы
«ATRIUM», США) необходимо учитывать его свойст-
во складываться при избыточной длине или непра-
вильной ориентации, особенно в месте аортального
анастомоза. Если применять тонкостенные протезы
HYBRID PTFE, то следует придерживаться тех же
правил наложения анастомоза, что и при аутовеноз-
ном протезировании.
В случае применения дакронового гофрирован-
ного протеза (например, Uni-Graft® К DV фирмы
«B\Braun-Aesculap») почти не наблюдается его пере-
гибов и складывания, что очень удобно при большой
длине протеза. Однако можно применять дакроно-
вые протезы диаметром не менее 8 мм. При этом ис-
пользуют полипропиленовую нить 5/0 для аорталь-
ного анастомоза и 6/0 — для анастомоза с почечной
артерией.
В силу большей ригидности синтетического мате-
риала по сравнению с аутотрансплантатами необхо-
димо проявлять большую осторожность при шитье
анастомоза во избежание прорезывания швов на
стенке почечной артерии. В этих случаях надо захва-
тывать в шов стенку артерии дальше от ее края, а
стежки лучше накладывать на разном расстоянии от
среза артерии (например, один стежок делать, отсту-
пя 1 мм от края почечной артерии, другой — 1,5 мм),
тем самым предотвращая ослабление шва артерии.
Часть 5
Аутоартериальное протезирование
Лучше всего и безопаснее для больного в качестве
аутоартерии использовать внутреннюю подвздош-
ную артерию. Поэтому этот вид реконструкции при-
меняют при лапаротомии (в качестве доступа), ибо
при ней не требуется дополнительных разрезов для
взятия аутоартерии. Метод особенно хорош при про-
тезировании вторичных ветвей почечной артерии,
когда требуется трансплантат с естественной бифур-
кацией. Внутреннюю подвздошную артерию обходят
диссектором у основания и перевязывают. По ходу
артерии рассекают брюшину. Отмеряют участок ар-
222
ОПЕРАЦИИ НА ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЯХ
Глава 15
ШУНТИРОВАНИЕ ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ
(ИЛИ АОРТОПОЧЕЧНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ)
Ю
л
о
го
Показания к операции,пластический и
шовный материалтеже, что и при протезирова-
нии почечной артерии. Выбор операции шунтирова-
ния или протезирования почечной артерии во многом
определяется взглядами хирурга и хирургической шко-
лой. Мы полагаем, что метод правомочен при «крити-
ческом» стенозе артерии, без конкурирующего крово-
тока в ней как причины окклюзии шунта в будущем.
При этом методе нет необходимости выделять бо-
ковые и заднюю стенки почечной артерии, достаточ-
но ограничиться мобилизацией стенки в месте арте-
риотомии. Артерию пережимают проксимальнее и
дистальнее места наложения анастомоза. Артериото-
мию выполняют всегда продольно дистальнее стено-
за. Шунт, предварительно анастомозированный с
аортой по стандартной методике, прикладывают к
месту будущего анастомоза с почечной артерией и от-
резают. Если используется торакофренолюмбото-
мия, то артерия является как бы продолжением шун-
та, и его пересекают косо под углом 45°. При лапаро-
томии чаще всего шунт ориентирован к почечной
артерии под прямым или близким к нему углом.
Шунт необходимо пересечь перпендикулярно длине
или слегка наискосок, сообразно ходу артерии.
15.24
Если при торакофренолюмботомии шунт анасто-
мозируют так же, как при шитье аортального анасто-
моза, то при лапаротомии имеются свои особенности.
Сначала шьют заднюю стенку анастомоза, как показа-
но на рисунке, затем — переднюю. Во всех случаях ис-
пользуют непрерывный обвивной шов полипропиле-
новой нитью 6/0 с иглами 13 мм.
РЕПЛАНТАЦИЯ
ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ В АОРТУ
Показания к операци и. Показанием являет-
ся короткий (до 1 см) сегментарный стеноз устья по-
чечной артерии. Метод является идеальным при
фибромаскулярной дисплазии у детей.
Во всех случаях предпочтительнее не использо-
вать прежнее место отхождения почечной артерии,
а реплантировать ее в аорту ниже (чаще) или выше
(реже) устья.
Отличительной особенностью операции являет-
ся достаточная мобилизация почечной артерии, что-
бы после ее укорочения можно было легко дотянуть
артерию до нового отверстия в аорте и выполнить
анастомоз без натяжения.
15.25
После выделения и пристеночного отжатия аор-
ты формируют отверстие в ней. Почечную артерию
перевязывают у устья и, пережав дистальный отдел,
пересекают сразу же после места стеноза. Ножница-
ми рассекают стенку артерии на 3-4 мм и накладыва-
ют анастомоз с аортой полипропиленовой нитью
5/0 или 6/0, как при формировании анастомоза с ау-
товеной по типу «конец в бок».
15.25
ОПЕРАЦИИ НА ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЯХ
223
Глава 15
15.26
При реплантации правой почечной артерии с ис-
пользованием лапаротомии в качестве доступа для
лучшей экспозиции артерии и ее устья необходимо
перевязать 1-3 поясничные вены и оттянуть ниж-
нюю полую вену вправо от аорты, а левую почечную
вену вверх.
15.27
Почечную артерию анастомозируют в аорту ниже
места ее первоначального отхождения. Для этого ар-
терию мобилизуют от окружающих тканей как мож-
но больше, а аорту пристеночно отжимают по ее пе-
реднебоковой стенке.
РЕЗЕКЦИЯ ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ
С АНАСТОМОЗОМ «КОНЕЦ В КОНЕЦ»
15.28
Показания к оп ер ац и и. Показанием являет-
ся стеноз почечной артерии в ее средней трети при
неизмененных дистальном и проксимальном отде-
лах. Такая ситуация чаще всего встречается при фиб-
ромускулярной дисплазии. Другое показание — анев-
ризма почечной артерии. Непременным условием
операции являются ограниченный патологический
процесс в артерии, требующий экономной резек-
ции, а также некороткая почечная артерия.
Артерию мобилизуют по всей окружности от ус-
тья до вторичных ветвей. Аорту не выделяют. Зажи-
мы на почечную артерию накладывают соответст-
венно на ее устье и у места деления. Ножницами пе-
ресекают артерию проксимальнее и дистальнее
участка стеноза или аневризмы. Затем артерию над-
резают продольно на 3-4 мм по задней стенке на од-
ном конце и по передней — на другом. Это делается
во избежание стеноза будущего анастомоза. Сам анас-
томоз накладывают в соответствии с техникой ши-
тья анастомоза «конец в конец» на сосудах малого ди-
аметра (см. 2.25-2.32).
Часть 5
15 28
224
ОПЕРАЦИИ НА ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЯХ
Глава 15
ЛИНЕЙНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ
РЕКОНСТРУКЦИЯ БИФУРКАЦИИ
ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ
15.29
Эта операция редко применяется в реконструк-
тивной хирургии почечной артерии, уступая место
аортопочечному протезированию. Однако в некото-
рых ситуациях, когда имеется патология в средней
части ствола почечной артерии, а резекция артерии
с анастомозом «конец в конец» невыполнима из-за
натяжения артерии, то можно вместо резецирован-
ного участка артерии вшить аутовену, аутоартерию
или синтетический протез (лучше из PTFE). Техника
наложения анастомоза такая же, как при выполне-
нии анастомоза «конец в конец» на сосудах малого
диаметра (см. 2.25-2.32).
Часть 5
15.29
15.30
При стенозе или аневризме в области бифурка-
ции почечной артерии возможно после резекции би-
фуркации воссоздать ее заново из двух ветвей почеч-
ной артерии. Условием этой операции является близ-
кое расположение достаточно длинных вторичных
ветвей почечной артерии. После выделения почеч-
ной артерии и ее вторичных ветвей накладывают за-
жимы на расстоянии 2 см от бифуркации. Иссекают
пораженный участок.
15.30
ОПЕРАЦИИ НА ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЯХ
Глава 15
225
15.31
Далее передние стенки двух ветвей почечной ар-
терии рассекают продольно на 8-10 мм. Полипропи-
леновой нитью 6/0 или 7/0 непрерывным обвив-
ным швом сшивают прилежащие друг к другу края ар-
терий. Шов накладывают одной длинной нитью,
начиная со свободного края артерии. У углов рассе-
ченных артерий переходят на шитье противополож-
ных краев артерии, возвращаясь к ее свободному
краю. Затем эти сшитые в общий ствол ветви теми
же нитями анастомозируют по типу «конец в конец»
в аутовену либо, что редко удается, в собственно по-
чечную артерию. Если используется аутовена, то она
должна быть предварительно анастомозирована в
аорту.
АОРТОПОЧЕЧНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
ВТОРИЧНЫХ ВЕТВЕЙ ПОЧЕЧНОЙ
АРТЕРИИ
15.32
Показания к операции. Показанием являет-
ся поражение почечной артерии, переходящее на
вторичные ветви, когда невозможно выполнить ре-
конструкцию бифуркации почечной артерии. Такая
ситуация чаще встречается при фибромускулярной
дисплазии или артериите. В зависимости от локали-
зации поражения и количества вторичных ветвей
почечной артерии возможно несколько вариантов
реконструкции.
Часть 5
15.32
226
ОПЕРАЦИИ НА ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЯХ
Глава 15
15.33
Аортопочечное бифуркационное про-
тезирование внутренней подвздошной
а у тоартерией или большой подкожной
веной бедра с естественными бифурка-
циями. Для этого основную браншу бифуркацион-
ного аутотрансплантата анастомозируют с аортой в
типичном месте, а две бранши — с ветвями почечной
артерии. При этом следует очень тщательно ориен-
тировать трансплантат и пунктуально вымерить дли-
ну его браншей во избежание деформации и перекру-
та конструкции. В отсутствие аутовены с естествен-
ной бифуркацией (А) можно предварительно
сделать искусственный бифуркационный трансплан-
тат анастомозированием кососрезанной вены в дру-
Часть 5
гую вену (Б). Подобным же образом можно сделать
трифуркационный аутотрансплантат.
15.34
Двойное аутовенозное аортопочечное
протезирование. Оно является методом выбора
в лечении больных с поражением вторичных ветвей
почечной артерии. При этой операции легче сори-
ентировать трансплантаты с ветвями почечной арте-
рии, чем при использовании бифуркационного мате-
риала. Сначала при одном пристеночном отжатии
аорты выполняют два разреза аорты на расстоянии
15 мм друг от друга. В эти отверстия непрерывным
обвивным швом полипропиленовой нитью 5/0 вши-
вают концы аутовенозных трансплантатов. После
подготовки ветвей почечной артерии в них по типу
«конец в конец» (протезирование) или «конец в бок»
(шунтирование) анастомозируют концы аутовен,
предварительно сориентировав и подкроив транс-
плантат.
15.34
ОПЕРАЦИИ НА ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЯХ
Глава 15
СПЛЕНОРЕНАЛЬНЫЙ АНАСТОМОЗ
Показания к операции. Показания к этому
виду реконструкции, так же как и к гепато- и мезенте-
рикоренальному шунтированию, весьма ограниче-
ны. Аорта как естественный «донорский» участок со-
судистой системы более предпочтительна в качестве
источника кровоснабжения почки через почечную
артерию. Однако при выраженном атероматозе аор-
ты с ее кальцинозом, когда невозможно безопасно
отжать стенку аорты, приходится искать новые «до-
норские» источники кровоснабжения почки. При
повторных операциях, особенно у больных с аорто-
артериитом или перенесших глубокое нагноение ра-
ны, эти виды реваскуляризации почки более предпо-
чтительны. При этом не приходится выделять аорту
и манипулировать на ней. Необязательно выделять
проксимальный отдел почечной артерии, а можно
ограничиться экспозицией ее в средней трети или
даже в дистальной части артерии.
Спленоренальный анастомоз выполняют только с
левой почечной артерией, используя в качестве до-
ступа лапаротомию (см. 15.1-15.4) или левосторон-
нюю торакофренолюмботомию (см. стр. 200). Обяза-
тельное условие успешной операции — отсутствие па-
тологии в системе чревного ствола, что должно быть
доказано с помощью дооперационной аортоцелиако-
графии.
15.35
Почечную артерию мобилизуют стандартным
способом. Поджелудочную железу осторожно выде-
ляют по задней стенке, оттягивают кверху за ниж-
ний край таким образом, чтобы была видна селезе-
ночная артерия, расположенная по верхнему краю
поджелудочной железы. Артерию выделяют из окру-
жающих тканей, перевязывая, клипируя и коагули-
руя коллатерали, идущие к поджелудочной железе.
Эту манипуляцию следует проводить очень пункту-
ально, не поранив железу. Если артерия спазмирует-
ся, необходимо под ее адвентицию ввести 1% рас-
твор папаверина. Артерию перевязывают и пересе-
кают ближе к селезенке, оставляя последнюю на
месте, направляют под железой к почечной артерии
и анастомозируют с почечной артерией по типу «ко-
нец в конец».
В некоторых случаях, например после операции с
использованием лапаротомии, выполнять спленоре-
нальный анастомоз нерационально ввиду большой
травматичности повторного доступа к почечной ар-
терии. Поэтому в этом случае более предпочтитель-
на торакофренолюмботомия. 11осле выделения по-
чечной артерии приступают к мобилизации селезе-
ночной артерии по верхнему краю поджелудочной
железы. При этом доступе выделение артерии не вы-
зывает особых технических трудностей. Артерию
мобилизуют до тех пор, пока станет ясно, что при вы-
полнении анастомоза не будет ее натяжения. После
пересечения почечной и селезеночной артерий на-
кладывают стандартный анастомоз «конец в конец»
полипропиленовыми нитями 6/0 или 5/0. Спленэк-
томию не выполняют.
Часть 5
228
ОПЕРАЦИИ НА ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЯХ
Глава 15
ГЕПАТОРЕНАЛЬНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
15.36
Этот вид реконструкции выполняют только на
правой почечной артерии. Ввиду своей относитель-
ной простоты метод может быть использован у боль-
ных с уремией. Основное требование — отсутствие
стенотического поражения чревного ствола и пече-
ночной артерии.
Доступ—только лапаротомия. Правую почечную ар-
терию обнажают обычным приемом (см. 15.5-15.7). Пе-
ченочную артерию выделяют в малом сальнике, пред-
варительно пропальпировав ее. Следует иметь в виду,
что артерия обычно расположена кпереди от ворот-
ной вены и медиальнее общего желчного протока. Ар-
Часть 5
терию пережимают двумя зажимами на расстоянии
2-3 см друг от друга вскрывают продольным разрезом,
длина которого соответствует диаметру аутовены. При
этом варианте шунтирования лучше всего использо-
вать аутовену, в крайнем случае можно применить лишь
тонкостенный протез из политетрафторэтилена
(PTFE), например протез HYBRID PTFE фирмы «ATRI-
UM» (США). Анастомоз накладывают по типу «конец
аутовены в бок артерии» непрерывным обвивным
швом полипропиленовой нитью 6/0. Снимают зажи-
мы с печеночной артерии. При наполненной аутовене
отмеряют ее необходимую длину. Излишек вены отсе-
кают, предварительно наложив зажим непосредствен-
но у анастомоза с печеночной артерией, таким обра-
зом, чтобы не вызвать окклюзию последней. Анастомоз
с почечной артерией по типу «конец в конец» наклады-
вают типично, как при аутовенозном аортопочечном
протезировании.
МЕЗЕНТЕРИКОРЕНАЛЬНОЕ
ШУНТИРОВАНИЕ
Показания к операции. Показанием являет-
ся повторная реконструкция правой почечной арте-
рии при невозможности выполнить остальные виды
вмешательств. В качестве шунта используют аутове-
ну. Выделяют почечную артерию дистальнее стеноза
и правую ободочную артерию - ветвь верхней бры-
жеечной артерии. В бок ободочной артерии анасто-
мозируют конец аутовенозного трансплантата не-
прерывным обвивным швом полипропиленовой ни-
тью 6/0. Аутовену проводят к почечной артерии без
натяжения и анастомозируют с ней по типу «конец в
бок» или «конец в конец».
ГЕТЕРОТОПИЧЕСКАЯ
АУТОТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧКИ
В некоторых случаях, когда невозможно выпол-
нить реконструкцию почечной артерии in situ на
уровне, как правило, ее вторичных ветвей в воротах
почки, единственным шансом остается произвести
операцию на временно извлеченной почке.
ОПЕРАЦИИ НА ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЯХ
229
Глава 15
15.37
Для этого почечную артерию и вену перевязыва-
ют и пересекают в доступном месте. Почку мобилизу-
ют из окружающей клетчатки вместе с мочеточником
осторожно, чтобы не пересечь последний. В артерию
почки вводят канюлю, через которую под давлением
100 мм рт. ст. прокачивают раствор «Евроколлинс»
или раствор реополиглюкина с гепарином температу-
ры тающего льда. При этом почка содержится в тази-
ке, покрытая «снежным» изотоническим раствором
хлорида натрия. После инфузии 500 мл раствора в
почку производят реконструкцию ветвей почечной
артерии с использованием аутовены и с формирова-
нием общего ствола (см. 15.30-15.33). Почку помеща-
ют экстраперитонеально в подвздошную ямку. Вену
анастомозируют в бок подвздошной вены, а вновь со-
зданную из аутовены «артерию» анатомозируют либо
«конец в конец» с внутренней подвздошной артери-
ей, либо «конец в бок» с наружной или общей под-
вздошной артерией.
ОПЕРАЦИИ
ПРИ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ СОУСТЬЯХ
Артериовенозное соустье чаще всего является
приобретенным образованием после ранения сосу-
дов или неудачного хирургического вмешательства.
Особенностью при этом является увеличенная в диа-
метре почечная вена с тонкой стенкой и дрожанием
над ней в месте соустья. Поскольку ранее в этом мес-
те уже было, как правило, оперативное вмешательст-
во или травма, то поиск и выделение соустья в рубцах
представляет значительные технические трудности.
При этом можно использовать 3 методики.
Во-первых, постепенно скелетизировать почеч-
ную артерию, начиная от аорты и заканчивая у ее
вторичных ветвей. Небольшое соустье можно пере-
вязать, большое — ушить после пересечения отдель-
но на артерии и вене.
15.38
Во-вторых, найдя соустье и выделив приводящие
и отводящие участки артерии и вены, после пережа-
тия сосудов вскрыть над соустьем вену и ушить соус-
тье изнутри вены (А). Стенку вены ушить непрерыв-
ным полипропиленовым швом нитью 5/0 (Б).
Часть 5
230
ОПЕРАЦИИ НА ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЯХ
Глава 15
15.39
В-третьих, выключить из кровообращения фисту-
лу. Для этого надо перевязать почечную артерию в
месте ее начала у аорты, а дистальный отдел почеч-
ной артерии спротезировать, предварительно пере-
вязав артерию у места анастомоза.
Часть 5
ОДНОМОМЕНТНЫЕ РЕКОНСТРУКЦИИ
ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ
ПРИ БИЛАТЕРАЛЬНЫХ СТЕНОЗАХ
Современной тенденцией в восстановительной хи-
рургии при билатеральных стенозах почечных арте-
рий является либо сочетание ангиопластики на одной
стороне с операцией на другой, либо этапные опера-
ции с первоначальной реконструкцией наиболее сте-
нозированной артерии. Однако техника одноэтапных
реконструкций почечных артерий хорошо разработа-
на и может быть применена в нескольких вариантах.
Бифуркационное аортобиренальное
протезирование (шунтирование)
Хирургический доступ. Используют сре-
динную лапаротомию. Далее выполняют поочередно
доступ к правой и левой почечным артериям (см.
15.1-15.7). При поражениях устья можно выйти на
обе почечные артерии из доступа над аортой, моби-
лизовав ткани вокруг переднебоковых стенок аорты
до верхней брыжеечной артерии. Почечные арте-
рии выделяют на протяжении 3 см от аорты.
После пристеночного отжатия аорты в инфраре-
нальном отделе выполняют аортотомию с формиро-
ванием «окна» в аорте соответственно диаметру ос-
новной бранши бифуркационного протеза. Лучше
всего использовать гофрированные дакроновые про-
тезы 14x7x7 или 16x8x8 мм Uni-Graft® К DV фирмы
«B\Braun-Aesculap».
15.40, 15.41
После пропитки протеза снимают зажим с аорты
и перекладывают его на протез на расстояние 5 мм от
анастомоза. Отсасывают сгустки крови из браншей
протеза, поочередно отсекают их после определе-
ния необходимой длины. Устья почечных артерий
поочередно перевязывают с последующим рассече-
нием артерий и их шунтированием или протезирова-
нием. Кровоток в браншах восстанавливают сразу же
после окончания формирования каждого анастомоза
с почечной артерией.
ОПЕРАЦИИ НА ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЯХ
231
Глава 15
Линейное аортобиренальное
протезирование (шунтирование)
15.42
Для этого используют синтетический линейный
протез диаметром 6-8 мм. Доступ — лапаротомия. В
середине протеза вырезают овальное «окно» длиной
10-12 мм и шириной 4-5 мм. Аорту пережимают дву-
мя зажимами в инфраренальном отделе и выполняют
поперечную аортотомию длиной 10-12 мм с оваль-
ным вырезом части стенки шириной 4-5 мм. В это от-
верстие вшивают протез по типу «бок в бок» таким
образом, чтобы протез лег поперек аорты и не де-
формировался в анастомозе. Используют полипро-
пиленовую нить 5/0 с иглами 17 мм. Бранши протеза
без натяжения проводят к почечным артериям и по-
очередно анастомозируют их по типу «конец в ко-
нец» или «конец в бок». После выполнения каждого
анастомоза восстанавливают кровоток в почечной
артерии.
РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ПОЧКИ
В СОЧЕТАНИИ С АОРТОБЕДРЕННЫМ
ШУНТИРОВАНИЕМ
Показанием к реваскуляризации почки при рекон-
струкции терминального отдела аорты и подвздош-
ных артерий является наличие у больного гемодина-
мически значимого стеноза почечной артерии.
Универсальным доступом является продольная
срединная лапаротомия. При стенозе левой почеч-
ной артерии хорошая экспозиция достигается при
использовании торакофренопараректального досту-
па слева (см. 8.14-8.17).
15.43
Первоначально выполняют аортобедренное шун-
тирование. После пуска крови в обе бранши протеза
пристеночно отжимают основную браншу с последу-
ющим формированием в ней отверстия в соответст-
вии с размерами протеза к почечной артерии. При
этом лучше всего пользоваться острым скальпелем,
делая овальное иссечение стенки протеза на его
складке в месте отжатия. Протез почечной артерии
подшивают непрерывным обвивным швом полипро-
пиленовой нитью 5/0, ориентируя его в соответст-
вии с правилами протезирования почечной артерии.
Часть 5
232
ОПЕРАЦИИ НА ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЯХ
Глава 15
15.44
После определения длины протеза его отсекают и
анастомозируют с почечной артерией дистальнее
стеноза.
Часть 5
РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ПОЧЕК
И НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
ПРИ ВЫСОКОЙ ОБТУРАЦИИ
БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
При высокой окклюзии брюшного отдела аорты в
сочетании со стенозом левой почечной артерии или
билатеральным поражением почечных артерий опти-
мальный объем операции — тромбэктомия из аорты,
эндартерэктомия из левой почечной артерии с бифур-
кационным аортобедренным протезированием. Луч-
ше это вмешательство проводить, используя торако-
френопараректальный доступ слева (см. 8.14-8.17).
После обнажения бедренных артерий, брюшного
отдела аорты и левой почечной артерии аорту пере-
жимают между устьями чревного ствола и верхней
брыжеечной артерии. Выполняют продольную аор-
тотомию, проводя разрез в 5 мм от устья левой по-
чечной артерии, с началом разреза на уровне устья
верхней брыжеечной артерии и окончанием — ниже
почечной артерии на 3 см (см. 8.59). Под визуальным
контролем производят тромбэктомию из аорты в
этом отделе (см. 8.60). Далее производят эндартерэк-
томию из левой почечной артерии (см. 15.9, 15.10).
Около устья левой почечной артерии лопаточкой от-
слаивают интиму аорты по направлению к артерии и
сбоку от нее на аорте. Диссектором под интимой
аорты обходят устье почечной артерии. Скальпелем
или ножницами рассекают интиму на аорте по ок-
ружности устья почечной артерии, отступя от него
5 мм. Интиму захватывают пинцетом, а лопаточкой
отделяют интиму с бляшкой в устье почечной арте-
рии, одновременно выворачивая артерию тракцией
ее на хирурга. После удаления бляшки и осмотра ин-
тимы почечной артерии аорту ушивают непрерыв-
ным обвивным швом полипропиленовой нитью 2/0
или 3/0 с иглами 25 мм (см. 8.61). На 3 см ниже устья
почечной артерии аорту пересекают поперек и, сни-
мая зажим с аорты и придавливая висцеральные вет-
ви, направляют поток крови в инфраренальное от-
верстие в аорте (для вымывания тромбов и атерома-
тозных масс). Ниже почечной артерии аорту
пережимают и накладывают анастомоз «конец в ко-
нец» с основной браншей бифуркационного протеза
полипропиленовой нитью 2/0 или 3/0 с иглами
26 мм. Бранши протеза выводят на бедра, где форми-
руют анастомозы с бедренными артериями (см.
8.34-8.39).
В редких случаях при стенозировании почечной
артерии на протяжении приходится выполнять про-
тезо-почечное протезирование.
РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ПОЧЕК
В СОЧЕТАНИИ С ПРОТЕЗИРОВАНИЕМ
БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
ПРИ ЕЕ АНЕВРИЗМЕ
У больных с инфраренальной аневризмой аорты
в сочетании со стенозом почечной артерии и вазоре-
нальной гипертензией показана одномоментная кор-
рекция этой патологии. При стенозе левой почеч-
ной артерии оптимальным доступом является тора-
кофренопараректальный слева. Альтернативный
доступ — лапаротомия, особенно при реконструкции
правой почечной артерии. Переднюю (при лапаро-
томии) или боковую (при торакофренопараректаль-
ном доступе) стенку аневризмы аорты не обнажают,
а выделяют только инфраренальный отдел аорты,
так называемую шейку аневризмы. Также готовят для
пережатия общие подвздошные артерии и выделяют
почечную артерию в месте будущего анастомоза. Сле-
дует отметить, что при лапаротомии в случае боль-
шой аневризмы бывает трудно первоначально выде-
лить почечную артерию. Гораздо удобнее это сделать
после протезирования аорты и облегчения доступа к
почечной артерии после резекции аневризмы.
ОПЕРАЦИИ НА ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЯХ
233
Глава 15
Аорту пережимают сразу под почечными артерия-
ми, общие подвздошные — над внутренними под-
вздошными артериями. Продольно рассекают стенку
аневризмы, избегая ранения левой почечной вены
вверху, двенадцатиперстной кишки — справа (при ла-
паротомии) и левого мочеточника (при торакофре-
нопараректальном доступе). Из просвета аневризмы
удаляют тромб, у шейки аневризмы и бифуркации
аорты стенку аорты рассекают поперек на половину
ее окружности. Z-образными швами лигируют устья
поясничных и нижней брыжеечной артерий (если ее
не планируют имплантировать в протез). Сначала
формируют проксимальный анастомоз протеза с
аортой. При длинной шейке протез удобно откинуть
кверху, и заднюю стенку шить от аорты на протез, на-
чиная с левой стенки аорты (при лапаротомии).
Этой же нитью дошивают анастомоз с аорты на про-
тез до середины передней стенки аорты, а заверша-
ют выполнение анастомоза шитьем другой иглой от
протеза на аорту. Используют полипропиленовую
нить 2/0 или 3/0 с иглами 26 мм. При высокопороз-
ном протезе производят его пропитку дозирован-
ным освобождением зажима на аорте, а при исполь-
зовании протеза с малой или нулевой порозностью —
сразу же подкраивают его длину, пересекают попе-
речно и анастомозируют в бифуркацию аорты. При
этом анастомоз начинают шить с заднелевой части
аорты и швы накладывают изнутри анастомоза с аор-
ты на протез, не завязывая первый стежок. Шьют «к
себе», формируя заднюю стенку анастомоза, нить вы-
водят на заднеправой части аорты наружу из аорты.
Этой же иглой продолжают шить с протеза на аорту
до середины передней стенки бифуркации аорты. За-
вершают шитье анастомоза противоположной иг-
лой, делая вколы с аорты на протез. После пуска кро-
ви в протез отжимают часть его ближе к проксималь-
ному анастомозу с последующим формированием
отверстия в нем для анастомоза с протезом к почеч-
ной артерии. Зажим с аортального протеза снимают
и перекладывают на протез к почечной артерии бли-
же к анастомозу. Формируют анастомоз с артерией
«конец в конец» типичным образом. Для упрощения
операции шунт к почечной артерии можно предва-
рительно вшить в аортальный протез.
При распространении аневризматического про-
цесса на подвздошные артерии или при наличии сте-
ноза в них показано выполнение бифуркационного
аортоподвздошного или аортобедренного протези-
рования с подшиванием протеза к почечной артерии
в бок основной бранши бифуркационного протеза.
При бифуркационном протезировании из торако-
френопараректального доступа необходимо сначала
сформировать аортальный анастомоз и ориентиро-
вать протез с учетом положения больного на столе
(т.е. плоскость браншей протеза должна совпадать с
плоскостью поясницы больного). Таким образом уда-
ется избежать перегиба браншей протеза у его би-
фуркации. Первоначально накладывают анастомоз с
правой браншей протеза, ибо при этом доступе для
ориентации и проведения бранши нужны определен-
ные технические навыки.
ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ
ПРИ РЕСТЕНОЗЕ ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ
Отличительной особенностью этих операций яв-
ляется сложность доступа к аорте и почечной арте-
рии ввиду выраженного спаечного процесса в зоне
предыдущей реконструкции. Особенно мощные сра-
щения (рубцы) образуются после перенесенного на-
гноения раны и у больных с аортоартериитом. Поэто-
му одним из условий повторных операций является
применение иного доступа к почечной артерии, чем
при первичной реконструкции, например торако-
френолюмботомия после первичной лапаротомии.
Второе условие — использование другого донорского
участка артериальной системы для реваскуляризации
почки. Например, после первичной эндартерэкто-
мии выполняют протезирование почечной артерии
из инфраренальной аорты или формируют спленоре-
нальный анастомоз. Для этого не требуется обнажать
аорту на уровне устья почечной артерии, т.е. в зоне
предыдущей реконструкции. Однако это не исключа-
ет использование повторного аналогичного доступа,
хотя риск кровопотери и других осложнений может
быть выше.
При выполнении реторакофренолюмботомии хи-
рургу необходимо учитывать следующие особеннос-
ти. Как правило, не удается выполнить доступ без
вскрытия брюшной полости. Увеличивается опас-
ность травмы селезенки и печени. Особенно пункту-
ально следует работать в зоне прохождения мочеточ-
ника, который обычно находится в конгломерате
спаек. Попытка войти в «слой» при выделении аорты
и почечной артерии не удается и мобилизацию этих
образований следует проводить осторожно, идя по
адвентиции сосудов. Почечная артерия после пер-
вичной операции бывает, как правило, свободна в
дистальном отделе перед бифуркацией. Этот участок
и следует выделять при повторной операции, не тро-
гая остальные отделы артерии. Выполнить протези-
рование почечной артерии у ее бифуркации доста-
точно легко, а замурованный в спайках проксималь-
ный отдел артерии прошивают.
Часть 5
234 ОПЕРАЦИИ НА ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЯХ
Глава 15
15.45
При технической невозможности выделить
брюшную аорту, когда достижим лишь участок по-
чечной артерии перед бифуркацией, оправданно,
используя высокую (по шестому-седьмому межребе-
рью) торакофренолюмботомию, выполнить проте-
зирование почечной артерии из нисходящей части
грудного отдела аорты (десцендоаортопочечное
протезирование; А). Эта методика применима и при
множественной реконструкции висцеральных вет-
вей у больных с измененными (кальцинированны-
Часть 5
ми) брюшным отделом аорты и подвздошными ар-
териями. Нисходящая часть аорты при этом бывает
почти неизмененной и может с успехом использо-
ваться как донорский участок.
После рассечения плевры над аортой выше диа-
фрагмы аорту пристеночно отжимают. При этом не
требуется мобилизация межреберных артерий. В аор-
те соответственно длине скошенной части протеза
(под углом 30°) скальпелем вырезают отверстие и фор-
мируют анастомоз с синтетическим гофрированным
протезом диаметром 8-10 мм, используя непрерыв-
ный обвивной шов полипропиленовой нитью 4/0 с
иглами 17 мм. После определения необходимой дли-
ны протеза его отсекают и анастомозируют в конец
почечной артерии полипропиленовой нитью 5/0.
Если у больного при той же ситуации не пораже-
ны подвздошные артерии, то можно их использовать
для формирования проксимального анастомоза под-
вздошнопочечного шунта (Б). Операцию произво-
дят из расширенного забрюшинного доступа по
одиннадцатому межреберью без вскрытия плевраль-
ной полости. При этом лучше всего использовать го-
фрированный дакроновый протез. Анастомоз с под-
вздошной артерией накладывают по типу «конец
протеза в бок артерии», а с почечной артерией — по
типу «конец в конец».
НЕФРЭКТОМИЯ
Показания к о п е р а ц и и. Показания к этой
органоуносящей операции в настоящее время значи-
тельно сужены. Нефрэктомия показана в следующих
случаях:
♦ сморщенная нефункционирующая почка;
♦ почки с критически уменьшенным размером (до
7-6 см) с резко сниженной функцией без надежд
на ее восстановление (выраженная тубулярная ат-
рофия по данным интраоперационной биопсии);
♦ тромбоз почечной артерии с инфарктом почки.
Обязательным условием операции является нали-
чие полной информации о состоянии контралате-
ральной почки. Ее функция должна быть сохранена
или умеренно снижена.
Положение больного. Больного укладывают
на бок, противоположный стороне операции. Под
поясницу подкладывают валик.
Хирургический доступ к почке. Выпол-
няют люмботомию без вскрытия брюшной и плев-
ральной полостей.
Кожный разрез начинают от конца XII ребра, ве-
дут по направлению к пупку и заканчивают у лате-
рального края прямой мышцы живота. Последова-
тельно рассекают подкожную клетчатку, фасцию, 3
ОПЕРАЦИИ НА ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЯХ
235
Глава 15
слоя мышц (вдоль волокон). Брюшину вместе с за-
брюшинной клетчаткой тупым путем отслаивают ру-
кой и тупферами медиально и вверх. После этого ста-
новится видна блестящая и плотная на ощупь ретро-
ренальная фасция, через которую пальпируется
почка, окруженная паранефральной клетчаткой. Рет-
роренальную фасцию рассекают и вместе с жировой
капсулой отслаивают от почки тупым путем. Почку
вывихивают в рану, удаляют клетчатку с ножки поч-
ки, последовательно выделяя почечную вену, арте-
рию, заднюю стенку лоханки и мочеточник. Послед-
ний надо выделить как можно больше вниз. Почеч-
ные сосуды отдельно перевязывают лавсановыми
лигатурами № 5, дистальнее которых сосуды пересе-
кают. Мочеточник перевязывают кетгутовой лигату-
рой, пересекают, а его срез обрабатывают спирто-
вым раствором йода. Ложе почки дренируют. Рану
ушивают послойно.
Ю
Л
о
си
236
ОПЕРАЦИИ НА НЕПАРНЫХ ВИСЦЕРАЛЬНЫХ ВЕТВЯХ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
Глава 16
Глава 16
ОПЕРАЦИИ НА НЕПАРНЫХ ВИСЦЕРАЛЬНЫХ ВЕТВЯХ
БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
Часть 5
Показания к операции. Показанием слу-
жит хроническая ишемия органов пищеварения,
проявляющаяся развитием синдрома хронической
абдоминальной ишемии, которая развивается при
поражении чревного ствола, верхней и нижней
брыжеечных артерий. Между этими артериями
имеется развитое коллатеральное кровообраще-
ние, поэтому поражение одной из них, как правило,
редко приводит к декомпенсации кровообращения
в органах пищеварения с клиническим проявлени-
ем синдрома «брюшной ангины». Наиболее важные
пути коллатеральных связей: 1) между чревным
стволом и верхней брыжеечной артерией по гаст-
ро- и панкреатодуоденальным артериям, 2) между
верхней и нижней брыжеечными артериями по дуге
Риолана, образованной развитыми анастомозами
между средней и левой ободочными артериями,
3) между нижней брыжеечной и внутренней под-
вздошной артериями по сигмовидным и геморрои-
дальным анастомозам. Острая окклюзия чревного
ствола и верхней брыжеечной артерии приводит,
как правило, к гангрене кишечника. Стеноз или
хроническая окклюзия одного из этих сосудов чаще
всего клинически не проявляется. Поражение же
двух и более артерий приводит к развитию синдро-
ма хронической абдоминальной ишемии. Следует
отметить, что стеноз одной из артерий, особенно
при наличии изъязвленной атеросклеротической
бляшки, опасен в связи с развитием последующей
острой окклюзии артерии с гангреной кишечника.
Поэтому наличие у больного стеноза чревного ство-
ла и/или верхней брыжеечной артерии с клиничес-
кой картиной «брюшной ангины» или клинически
не проявляющегося стеноза с наличием изъязвлен-
ной бляшки является показанием к реконструкции
артерий. Стеноз двух артерий опасен быстрым сры-
вом коллатеральной компенсации, поэтому у боль-
ного имеются все показания к реваскуляризации ор-
ганов пищеварения. Однако чаще всего атероскле-
ротические поражения непарных висцеральных
ветвей брюшного отдела аорты обнаруживаются у
больных с патологией терминального участка аор-
ты и артерий нижних конечностей. Поэтому при
выполнении аортобедренного шунтирования важ-
но одномоментно восстановить кровообращение в
висцеральных ветвях для профилактики развития
послеоперационных осложнений, обусловленных
нарушением функции органов пищеварения.
Помимо атеросклероза причиной стеноза чрев-
ного ствола является его экстравазальное сдавление
срединной дугообразной связкой диафрагмы или во-
локнами чревного сплетения. Стеноз артерий может
быть обусловлен фибромускулярной дисплазией, а
также аортоартериитом.
Диагностические мероприятия включают в себя
выполнение дуплексного сканирования и ангиогра-
фии в двух проекциях. На передней проекции выяв-
ляется развитие коллатерального кровообращения,
а на боковой — наличие стеноза, который обычно ло-
кализуется в устье артерий.
Варианты восстановления кровотока
зависят от причины заболевания. Если стеноз обус-
ловлен экстравазальным сдавлением сосуда, то арте-
рию освобождают от сдавления либо путем рассече-
ния дугообразной связки диафрагмы, либо иссечени-
ем чревного ганглия, либо удалением фиброзной
манжетки вокруг сосуда. При атеросклерозе методом
выбора является чрезаортальная эндартерэктомия
из пораженных артерий или их шунтирование и про-
тезирование. При фибромускулярной дисплазии и
аортоартериите показано протезирование или шун-
тирование артерий.
Анестезиологическое обеспечение.
Применяют эндотрахеальную сбалансированную
анестезию.
Хирургические доступы. Реконструкцию
чревного ствола и верхней брыжеечной артерии
можно выполнить как из левостороннего торакофре-
нопараректального доступа, так и из срединной
лапаротомии.
Торакофренопараректальный доступ по шестому-
восьмому межреберью (см.8.14-8.17) дает хорошую
экспозицию всех непарных висцеральных ветвей
брюшного отдела аорты, позволяет выполнить лю-
бые варианты реконструкций как на этих артериях,
так и сочетанные операции на аорте, непарных вис-
церальных ветвях и левой почечной артерии. Доступ
позволяет надежно контролировать проксимальный
нижнегрудной отдел аорты, а при необходимости ис-
пользовать его в качестве «донорского» участка для
шунтирования и протезирования артерий. Именно
этот отдел аорты бывает наиболее сохранным при
ОПЕРАЦИИ НА НЕПАРНЫХ ВИСЦЕРАЛЬНЫХ ВЕТВЯХ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
Глава 16
атеросклеротическом и воспалительном поражении
брюшного отдела аорты и ее ветвей. Относительным
недостатком этого доступа являются большая трав-
матичность за счет вскрытия плевральной полости и
невозможность одномоментной реконструкции пра-
вой почечной артерии.
При лапаротомии можно выполнить реконструк-
цию брюшного отдела аорты со всеми ветвями, но
техническое проведение операции сложнее в связи с
более узким пространством для действия хирурга и
некоторой сложности контроля проксимального от-
дела аорты. Выполнение чрезаортальной эндартерэк-
томии из чревного ствола и верхней брыжеечной ар-
терии при лапаротомии не находит сторонников вви-
ду сложности и опасности. Однако ликвидация
экстравазального стеноза чревного ствола, шунтиро-
вание и протезирование этих артерий с использова-
нием лапаротомии достаточно широко применяются
в клинической практике, особенно за рубежом. Лапа-
ротомия является идеальным доступом для выполне-
нии обширной резекции кишечника с тромбэмболэк-
томией при острой непроходимости артерий.
ОПЕРАЦИИ НА ЧРЕВНОМ СТВОЛЕ
И ВЕРХНЕЙ БРЫЖЕЕЧНОЙ АРТЕРИИ
ИЗ ТОРАКОФРЕНОПАРАРЕКТАЛЬНОГО
ДОСТУПА
Ликвидация экстравазального стеноза
чревного ствола
16.1
Чаще всего поражается чревный ствол. После экс-
позиции аорты и чревного ствола до его вторичных
ветвей измеряют кровоток с помощью допплеро- или
флоуметрии. После этого производят ревизию чрев-
ного ствола в поиске причины стеноза. Для этого, на-
чиная от аорты, рассекают ткани над стволом по его
левой стенке. При наличии плотного конгломерата
тканей, охватывающего сосуд снизу и сдавливающего
его, необходимо осторожно (истонченная стенка!)
освободить артерию от сдавления путем иссечения
этих тканей с последующим обязательным гистоло-
гическим исследованием. Производят ревизию арте-
рии пальцем и сдавливая пинцетом, чтобы не пропус-
тить интравазальный стеноз. После этого измеряют
повторно кровоток в артерии, который, как прави-
ло, возрастает до нормальных значений. Реконструк-
цию считают законченной.
Подобным образом выполняют операцию при
сдавлении чревного ствола фиброзной «муфтой».
Освобождение артерии от сдавления с резекцией
«муфты» необходимо выполнять в субадвентициаль-
ном слое артерии.
16.2
Сдавление чревного ствола дугообразной связкой
диафрагмы происходит в ее верхнем отделе. При этом
часто можно обнаружить и перегиб артерии. Опера-
цию лучше делать, используя лапаротомию. Связку
рассекают вверх с дополнительной мобилизацией ар-
терии от тканей до вторичных ветвей. В отсутствие
интравазального стеноза и при нормализации крово-
тока в артерии операция считается радикальной.
Часть 5
16.1
238 ОПЕРАЦИИ НА НЕПАРНЫХ ВИСЦЕРАЛЬНЫХ ВЕТВЯХ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
Глава 16
Чрезаортальная эндартерэктомия
После выполнения левостороннего торакофре-
нопараректалыюго доступа с отведением левой поч-
ки вправо и внутривенного введения больному
5000 ЕД гепарина выполняют последовательное пе-
режатие поясничных, верхней брыжеечной и левой
почечной артерий, чревного ствола, аорты ниже по-
чечной артерии и на 3 см выше чревного ствола. При
стенозе одной! из непарных висцеральных ветвей вы-
полняют U-образную аортотомию в 1 см от ее устья.
Часть 5
16.3
11ри стенозе обеих непарных висцеральных вет-
вей или грубом атеросклеротическом поражении
стенки аорты производят также U-образную аорто-
томию, но вокруг обеих ветвей. Рассеченную стенку
аорты отворачивают от себя. Осушают просвет аор-
ты и производят его ревизию, тщательно осматривая
состояние устьев чревного ствола и верхней брыже-
ечной артерии. Лопаточку для эндартерэктомии вво-
дят между средней оболочкой аорты и атеросклеро-
тически измененной интимой по передней стенке
отвернутой части аорты. При этом должно происхо-
дить легкое отделение интимы с бляшкой, что указы-
вает на правильное выполнение эндартерэктомии в
указанном слое. Лопаточку доводят до устьев арте-
рий, мобилизуя их боковые и задние стенки вместе с
интимой аорты в этих отделах. Бляшку' позади устьев
ар герий ножницами отрезают, оставляя другие отде-
лы аорты нетронутыми. Таким образом, в ране будет
находится участок атеросклеротически измененной
интимы аорты, фиксированный в устьях непарных
висцеральных ветвей. В субинтимальный слой устьев
чревного ствола и верхней брыжеечной артерии по-
очередно вводят лопаточку для эндартерэктомии, от-
деляя круговыми движениями бляшку от средней
оболочки сосуда. 11ри этом другой рукой хирург под-
тягивает «слепок» сосуда на себя, а ассистент зажи-
мом «поддает» артерию на хирурга. Артерия как бы
выворачивается на хирурга, при этом лопаточкой
под визуальным контролем дополнительно мобили-
зуют бляшку до участка неизмененной интимы. В
этом месте, как правило, интима обрывается, остава-
ясь фиксированной неизмененной частью к арте-
рии. Провисающие в просвет сосуда «лохмотья» ин-
тимы необходимо отрезать микрохирургическими
ножницами. Обычно поражение чревного ствола бы-
вает менее протяженным, чем поражение верхней
брыжеечной артерии, где эндартерэктомию из нее
часто необходимо делать на более протяженном уча-
стке. После контроля ретроградного кровотока в ар-
териях и промывания просвета аорты ее рану заши-
вают непрерывным обвивным швом полипропилено-
вой нитью 3/0 с иглами 26 мм. Снимают зажим с
аорты, а затем с ее ветвей. Обычно время пережатия
аорты составляет не более 25 мин, что не сказывает-
ся на функции почек, органов пищеварения и спин-
ного мозга. Проверив кровоток в ветвях аорты, опе-
рацию заканчивают закрытием раны.
При сочетанном поражении левой почечной ар-
терии выполняют одномоментную эндартерэкто-
мию из почечной, верхней брыжеечной артерий и
чревного ствола. При этом производят расширен-
ную U-образную аортотомию с захватом устья и ле-
вой почечной артерии.
Протезирование чревного ствола
или верхней брыжеечной артерии
В качестве заменителя сосуда можно использо-
вать протезы из политетрафторэтилена (PTFE), на-
пример протезы HYBRID PTFE фирмы «ATRIUM»
(США), а также велюровые гофрированные протезы
из дакрона диаметром 8 и 10 мм (например, Uni-
Graft® К DV или Protegraft'' DV фирмы «В\ Braun-Aes-
culap»). В случае применения аутовены отмечаются
менее удовлетворительные отдаленные результаты,
да и размер ее чаще всего бывает недостаточным.
После введения больному гепарина пристеночно
отжимают аорту по ее переднелевой стенке выше
чревного ствола, не пережимая последнего бранша-
ми зажима (см. 16.5). Кровоток в аорте не должен
прерываться. Как правило, стенка аорты в этом отде-
ле не бывает сильно поражена даже при выраженном
атеросклерозе всей брюшного отдела аорты. Выпол-
няют продольную аортотомию, длина разреза соот-
ветствует длине предварительно срезанного под уг-
лом 30° конца протеза. Скальпелем №11 или специ-
альным выкусывателем иссекают участок стенки
аорты длиной 8-12 мм для создания в ней не линей-
ОПЕРАЦИИ НА НЕПАРНЫХ ВИСЦЕРАЛЬНЫХ ВЕТВЯХ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
239
Глава 16
ного отверстия, а отверстия в виде «окна-овала».
Протез фиксируют к аорте непрерывным обвивным
швом нитью из полипропилена 4/0 с иглам 17 мм.
Временно приоткрывая зажим на аорте, производят
пропитку велюрового протеза.
16.4
Затем протез пережимают в 5 мм от анастомоза и
снимают зажим с аорты. Реконструируемую артерию
перевязывают у устья и пересекают дистальнее участ-
ка стеноза или окклюзии, предварительно пережав
ее дистальный отдел. Отмеряют необходимую длину
протеза и пересекают его поперечно. Полипропиле-
новой нитью 5/0 накладывают анастомоз «конец
протеза в конец артерии» (см. 2.9-2.14). Эвакуируют
воздух из протеза снятием зажима с протеза. После
этого снимают зажим с артерии и восстанавливают в
ней кровоток.
16.4
Одномоментное протезирование чревного
ствола и верхней брыжеечной артерии
В качестве заменителя сосудов использую г бифур-
кационный протез размером 16x8x8 мм, например
Uni-Graft К DV или Protegraft® DV фирмы «В\Вгаип-
Aesculap», а при меньшем размере (14x7x7 мм) протез
из политетрафторэтилена (PTFE), например HYBRID
PTFE фирмы «ATRIUM» (США). Основную браншу
протеза у бифуркации срезают под углом 30-45 .
16.5
Аорту пристеночно отжимают по ее переднеле-
вой стороне на 1 см выше устья чревного ствола, не
нарушая кровоток в нем. Соответственно длине сре-
занной бранши протеза выполняют продольную аор-
тотомию с иссечением стенки аорты в виде овала
длиной 20-25 мм для создания достаточного «окна» в
ней. Накладывают анастомоз между аортой и основ-
ной браншей протеза непрерывным обвивным швом
полипропиленовой нитью 3/0 или 2/0 с иглами
26 мм. Шитье анастомоза начинают у дистального
угла аортального отверстия и выполняют стандарт-
ным методом без первичного связывания нитей (см.
8.26-8.31). После (при необходимости) пропитки
протеза его пережимают в 5 мм от анастомоза и вос-
станавливают полное кровообращение в аорте. От-
меряют необходимую длину браншей протеза и их
пересекают перед наложением каждого анастомоза.
Проксимальные отделы протезируемых сосудов пе-
ревязывают и после пересечения ушивают ближе к
аорте.
Часть 5
При реконструкции чревного ствола и верхней
брыжеечной артерии применяют также их шунтиро-
вание с выполнением дистального анастомоза по ти-
пу «конец протеза в бок артерии». В некоторых слу-
чаях шунтирование технически проще протезирова-
ния, хотя, по нашему мнению, протезирование в
этих случаях предпочтительнее. Многое зависит от
личного выбора хирурга.
16.5
240
ОПЕРАЦИИ НА НЕПАРНЫХ ВИСЦЕРАЛЬНЫХ ВЕТВЯХ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
Глава 16
16.6
Неизмененные дистальные отделы анастомозиру-
ют по типу «конец в конец» с браншами протеза. При
шунтировании эти анастомозы выполняют по типу
«конец протеза в бок артерии». Последовательность
восстановления в кровотока в браншах протеза и
профилактика тромбоэмболии такая же, как при би-
фуркационном аортобедренном шунтировании (см.
8.41-8.49).
Часть 5
При одномоментном бифуркационном аортобед-
ренном шунтировании или протезировании для сокра-
щения времени операции целесообразнее первона-
чально выполнить чрезаортальную эндартерэктомию
из висцеральных ветвей, а затем аортобедренный ва-
риант реконструкции. Лучше всего это делать из тора-
кофренопараректального доступа.
ОПЕРАЦИИ НА ЧРЕВНОМ СТВОЛЕ
И ВЕРХНЕЙ БРЫЖЕЕЧНОЙ АРТЕРИИ
ИЗ ЛАПАРОТОМНОГО ДОСТУПА
Лапаротомия является методом выбора для экспо-
зиции всех висцеральных ветвей брюшного отдела
аорты, в том числе чревного ствола и верхней бры-
жеечной артерии. Можно выполнить как шунтирова-
ние, так и протезирование этих артерий. Однако вы-
полнение эндартерэктомии, тем более чрезаорталь-
ной, из этого доступа невозможно.
Изолированная реконструкция чревного
ствола или верхней брыжеечной артерии
Выполняют полную срединную лапаротомию.
Обязательно производят ревизию органов брюшной
полости для исключения другой патологии со сход-
ной симптоматикой (например, рак поджелудочной
железы и т.д.). Рассекают печеночно-желудочную и
треугольную связки (см. 14.5), после чего крючками
отводят левую долю печени вправо, а пищевод и желу-
док влево для экспозиции задней части диафрагмы и
аорты. Перевязывают две нижние диафрагмальные
артерии, идущие от аорты или от чревного ствола.
16.7
Ножницами над центром аорты рассекают внут-
реннюю дугообразную связку диафрагмы, разрез диа-
фрагмы продолжают вверх еще на 5 см. По бокам
аорты пересекают ножки диафрагмы. Чревный
ствол, отходящий спереди от аорты, мобилизуют от
ОПЕРАЦИИ НА НЕПАРНЫХ ВИСЦЕРАЛЬНЫХ ВЕТВЯХ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
241
Глава 16
окружающих тканей, особенно от чревного ганглия.
Ниже чревного ствола, оттянув книзу поджелудоч-
ную железу, выделяют верхнюю брыжеечную арте-
рию на протяжении 2-3 см от ее устья. Если выполня-
ют реконструкцию только чревного ствола, то верх-
нюю брыжеечную артерию не мобилизуют.
16.9
Можно пережать аорту одним зажимом на 5 см вы-
ше него, а другим — сразу под чревным стволом. Пе-
режимают и сам ствол. В передней стенке аорты вы-
ше чревного ствола формируют отверстие, равное
по величине срезанному под углом 30° концу линей-
ного протеза (8 мм) из политетрафторэтилена
(PTFE), например HYBRID PTFE фирмы «ATRIUM»
(США) или дакронового гофрированного протеза.
16.8
Вводят 5000 ЕД гепарина, после чего отжимают
переднюю стенку аорты выше устья чревного ствола.
Часть 5
242
ОПЕРАЦИИ НА НЕПАРНЫХ ВИСЦЕРАЛЬНЫХ ВЕТВЯХ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
Глава 16
16.10
Накладывают анастомоз между протезом и аор-
той непрерывным обвивным швом полипропилено-
вой нитью 4/0 или 3/0. Протез пережимают ниже
анастомоза на 5 мм и снимают зажимы с аорты. Устье
чревного ствола перевязывают и после пересечения
дистальнее бляшки его ушивают. В дистальный ко-
нец чревного ствола анастомозируют подкроенный
по длине протез, срезанный поперек. Анастомоз на-
кладывают непрерывным обвивным швом полипро-
пиленовой нитью 4/0. После эвакуации воздуха вос-
станавливают кровообращение в чревном стволе.
Часть 5
сте и берут на держалки с последующим анастомози-
рованием в нее протеза.
Одномоментная реконструкция чревного
ствола и верхней брыжеечной артерии
После выполнения лапаротомии и экспозиции
аорты обнажают и подготавливают к реконструк-
ции чревный ствол, а также верхнюю брыжеечную
артерию выше или ниже поджелудочной железы
(где удобнее). Далее операцию выполняют, как и
при изолированной реконструкции артерий, с той
лишь разницей, что используют бифуркационный
протез размером 14x7x7 или 16x8x8 мм, основную
браншу которого анастомозируют с аортой, а две
другие соответственно с чревным стволом (или его
крупной ветвью) и с верхней брыжеечной артери-
ей. Основные моменты операции аналогичны тако-
вым при торакофренопараректальном доступе (см.
16.5-16.6), однако применение лапаротомии сопря-
жено с большими трудностями.
При реконструкции верхней брыжеечной арте-
рии можно использовать два способа проведения
протеза или шунта в зависимости от локализации ус-
тья этой артерии по отношению к поджелудочной
железе и протяженности поражения артерии. При
отхождении верхней брыжеечной артерии от аорты
на уровне верхнего края поджелудочной железы и
стенозе устья артерии можно выполнить протезиро-
вание или шунтирование артерии на уровне верхне-
го края железы. В случае отхождения артерии от аор-
ты за поджелудочной железой или на уровне ее ниж-
него края артерию лучше шунтировать ниже железы,
проведя шунт спереди от нее. Для этого поперечную
ободочную кишку поднимают вверх и в ее брыжейке
ближе к поджелудочной железе делают отверстие
для проведения бранши протеза сверху вниз. У осно-
вания брыжейки между поджелудочной железой и го-
ризонтальной частью двенадцатиперстной кишки
над артерией вскрывают париетальную брюшину по-
перечным разрезом. Артерию мобилизуют в этом ме-
Часть 6
ОПЕРАЦИИ
ПРИ АНЕВРИЗМАХ АРТЕРИЙ
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ АРТЕРИЙ
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ АРТЕРИЙ
245
Глава 17
Глава 17
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ АРТЕРИЙ
Наиболее частыми причинами образования анев-
ризм артерий являются атеросклероз, травма, врож-
денные аномалии, ятрогении, послеоперационные
состояния и инфекции. Аневризмы бывают ложны-
ми, если их стенка представлена соединительной
тканью, и истинными, если их стенка состоит из тех
же структур, что и стенка артерии.
Диагностика аневризм основывается на клиниче-
ской картине заболевания (пульсирующее образова-
ние), данных дуплексного ультразвукового сканиро-
вания и артериографии.
Наличие у больного аневризмы артерии является
абсолютным показанием к операции, ибо всегда су-
ществует опасность периферической эмболии из по-
лости аневризмы, тромбоза артерии в месте аневриз-
мы и ее разрыва.
Основными принципами хирургического вмеша-
тельства при аневризмах артерий являются:
♦ первоначальное обнажение артерии выше и ниже
аневризмы;
♦ внутрианевризматическое протезирование арте-
рии или экзааневризматическое шунтирование ар-
терии с выключением аневризмы из кровотока. Во
избежание травмы расположенных рядом вен и
нервов резекцию аневризмы или ее удаление
обычно не производят.
АНЕВРИЗМЫ АРТЕРИЙ
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Анестезиологическое обеспечение,
положение больного аналогичны таковым при
операциях на артериях нижних конечностей, распо-
ложенных ниже пупартовой связки (см. стр. 127)
Аневризма подвздошной артерии
Определяется по наличию пульсирующего опухо-
левидного образования в паховой области и под-
тверждается данными дуплексного сканирования и
ангиографии.
Причинами аневризмы этой локализации чаще
всего бывают атеросклероз, травмы и инфекция.
Хирургический доступ
17.1
При аневризме наружной подвздошной артерии
операцию лучше выполнять, используя внебрюшин-
ный доступ по Пирогову параллельно пупартовой
связке (А), а при аневризме другой локализации —
применяя параректальный внебрюшинный доступ с
соответствующей стороны (Б). Определяют ход мо-
246
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ АРТЕРИЙ
Глава 17
четочника, отводя его в сторону. Проксимальный и
дистальный отделы артерии берут на держалки, на-
кладывают зажимы, продольно на всем протяжении
вскрывают аневризму, удаляют тромбы из ее полости.
Производят замену аневризматически измененного
участка артерии линейным протезом с формировани-
ем анастомозов «конец в конец» (см. 2.8-2.14).
17.2
При локализации аневризмы в месте отхождения
внутренней подвздошной артерии перед вскрытием
аневризмы рукой прижимают ткани в проекции этой
артерии к костям таза, вскрывают широко аневриз-
му, по ретроградному кровотоку определяют устье
внутренней подвздошной артерии, вводят в него ка-
терер Фогарти и раздуванием баллона блокируют
кровоток в артерии.
Часть 6
17.3
Вокруг устья внутренней подвздошной артерии
изнутри артерии накладывают кисетный шов, извле-
кают катетер и завязывают шов с герметизацией ар-
терии. Далее стандартно выполняют общенаружно-
подвздошное протезирование.
Аневризма бедренной артерии
Определяется по наличию пульсирующего обра-
зования в верхней трети бедра в проекции бедрен-
ной артерии. Причинами заболевания обычно явля-
ются атеросклероз, травмы, ятрогения (после транс-
феморальной ангиографии), послеоперационное
состояние (аневризма анастомоза).
Хирургический доступ
17.4
При атеросклеротической аневризме небольших
размеров (не доходит до пупартовой связки) в отсут-
ствие вокруг выраженного спаечного процесса мож-
но выполнить стандартный доступ к бедренной арте-
рии (см. 8.2-8.8). После рассечения кожи и подкож-
ной клетчатки манипуляции на аневризме
прекращают и производят экспозицию общей бед-
ренной артерии под пупартовой связкой, оттянув по-
следнюю крючком максимально вверх. Выделив об-
щую бедренную артерию, берут ее на держалку и пе-
реходят к мобилизации артерии ниже аневризмы.
При непроходимой поверхностной бедренной арте-
рии ее не обнажают, а сразу выделяют глубокую арте-
рию бедра, которую также берут на держалки.
После гепаринизации больного пережимают ар-
терии выше и ниже аневризмы и рассекают ее стен-
ки, как показано на рис. 17.4 . Лопаточкой для эндар-
терэктомии или ложной удаляют тромб из полости
аневризмы. Оценивают состояние стенок аневриз-
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ АРТЕРИЙ
247
Глава 17
мы, обращая особое внимание на отсутствие пораже-
ния ее в местах будущих анастомозов.
17.5
Выполняют замену аневризматического участка
артерии любым синтетическим сосудистым проте-
зом соответствующего диаметра, применяя технику
анастомоза «конец в конец» (см. 2.8-2.14).
17.6
При высоко расположенной аневризме бедрен-
ной артерии, уходящей под пупартову связку, перво-
начально осуществляют доступ по Пирогову к наруж-
ной подвздошной артерии (А). После этого выполня-
ют стандартный доступ к бедренной артерии (Б) с
последующим выполнением наружноподвздошно-бе-
дренного протезирования (В).
При распространении аневризмы на устья или ос-
новные стволы поверхностной бедренной артерии
и/или глубокой артерии бедра осуществляют экспо-
зицию этих артерий дистальнее аневризмы (после
обнажения супрааневризматического участка арте-
рии!). Дальнейшая хирургическая тактика зависит
от характера патологического процесса.
248
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ АРТЕРИЙ
Глава 17
17.8
17.7
Если аневризма распространяется как на поверх-
ностную бедренную артерию, так и на глубокую арте-
рию бедра, то можно применить бедренно-бедрен-
ное протезирование бифуркационным протезом,
либо линейное протезирование одной из артерий
бедра с протезированием другой и анастомозом «ко-
нец в бок» между протезами. Чтобы не выделять в ча-
сто измененных тканях поверхностную бедренную
артерию и глубокую артерию бедра, можно, после
вскрытия аневризмы блокировать ретроградный
кровоток в устьях катетерами Фогарти (см. 17.7). Ка-
тетеры не мешают выполнению анастомозов с проте-
зами, их удаляют перед связыванием нитей на перед-
них стенках анастомозов.
Часть 6
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ АРТЕРИЙ
249
Глава 17
Анастомотическая аневризма
Чаще всего эта аневризма развивается после аор-
то-(подвздошно-) бедренного шунтирования и причи-
ной ее являются инфекция, дефект анастомоза, шов-
ного материала или протеза, натяжение протеза с
прорезыванием швов на артерии или разволокнени-
ем стенки протеза. Аневризма всегда бывает ложной.
Хирургический доступ
17.9
Осуществляют стандартный доступ к бедренной
артерии в верхней трети бедра с иссечением рубца и
первоначальным обнажением протеза и лежащей
под ним общей бедренной артерии. Протез обычно
располагается в плотной капсуле из соединительной
ткани, которую можно смело рассекать продольно и
мобилизовать протез по окружности для последую-
щего его пережатия. Общую бедренную артерию, ес-
ли она не окклюзирована, следует также выделить,
что намного сложнее, чем выделить браншу протеза.
Для этого протез отводят медиально и под ним осто-
рожно рассекают капсулу, обнажая переднюю стенку
бедренной артерии. Далее артерию выделяют нож-
ницами по боковым стенкам и накладывают зажимы
на протез и артерию. Дистальные субаневризматиче-
ские отделы артерии не выделяют во избежание
травмы артерий. Продольно на всем протяжении
рассекают аневризму, удаляют из нее тромб и, при-
жав ткани в проекции поверхностной бедренной
артерии и глубокой артерии бедра для уменьшения
ретроградного кровотока вводят в эти сосуды катете-
ры Фогарти с последующим раздуванием баллонов и
окклюзией артерий. При ревизии обычно обнаружи-
вают дефект анастомоза или отрыв протеза от арте-
рии. Края артерии и протеза иссекают и накладыва-
ют новый анастомоз.
17.10
Если причиной аневризмы было натяжение проте-
за, то используют вставку из нового сосудистого проте-
за между старым протезом и артерией. При наличии
локального инфекционного процесса необходимо мак-
симально высоко иссечь протез (вплоть до подвздош-
ной артерии) и выполнить протезо-бедренное проте-
зирование с использованием протеза из политетраф-
торэтилена (PTFE), например HYBRID PTFE фирмы
«ATRIUM» (США). Предварительно стенки аневриз-
мы необходимо как можно больше иссечь, оставшиеся
250
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ АРТЕРИЙ
Глава 17
стенки «очистить» ложкой Фолькмана и рану обрабо-
тать антисептиками. При проходимой поверхностной
бедренной артерии производят ее реплантацию в бок
протеза или накладывают протезо-поверхностнобед-
ренный шунт из того же материала PTFE. Если протез
явно инфицирован, то необходимо его удалить из па-
раректального внебрюшинного доступа с последую-
щим выполнением аортобедренного решунтирования
от иеиифицированного участка аорты (см. 9.5-9.6) ли-
бо выполнить перекрестное бедренно-бедренное шун-
тирование (см. 8.73-8.76).
Аневризма подколенной артерии
Она занимает второе место по частоте после анев-
ризм бедренных артерий. Диагностируется на осно-
вании пульсирующего опухолевидного образования
в подколенной области, что подтверждается при дуп-
лексном сканировании и ангиографии.
Причинами аневризмы являются атеросклероз,
дегенерация стенки артерии, травма и инфекция
(например, инфицированный эмбол на фоне клапан-
ного эндокардита). Аневризма этой локализации мо-
жет вызывать сдавление одноименной вены и нерв-
ного пучка. Случаи разрыва аневризмы подколенной
артерии крайне редки, однако часто встречаются пе-
риферические тромбоэмболии из аневризматичес-
кого мешка с декомпенсацией кровообращения ко-
нечности.
Хирургический доступ
17.11
Доступ к выше- и нижележащим отделам артерии
и аневризме осуществляют из медиального отдела
голени (см. 10.17-10.21). При наличии компрессион-
няют аневризмотомию, удаление тромба из аневриз-
мы и эндоаневризматическое аутовенозное протези-
рование подколенной артерии. Для этого в зоне ме-
диального доступа выделяют и подготавливают к
трансплантации сегмент большой подкожной вены.
17.12
После гепаринизации больного артерию пережи-
мают выше и ниже аневризмы, которую продольно
на всем протяжении вскрывают, удаляют из нее
тромб. Коллатерали, исходящие из аневризмы, про-
шивают и перевязывают из полости аневризмы. Вхо-
дящий и выходящий из аневризмы концы подколен-
ной артерии мобилизуют по окружности и надсека-
ют продольно.
17.13
Далее выполняют аутовенозное протезирование
артерии вшиванием в концы подколенной артерии
концов аутовены. Используют полипропиленовую
нить 6/0 с иглами 13 мм. Если дистальный отдел ане-
вризмы располагается у места бифуркации подколен-
ной артерии, то конец аутовены вшивают в бифурка-
цию, для чего иногда требуется большее продольное
рассечение вены.
ного синдрома со сдавлением нервов и вены выпол-
17.13
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ АРТЕРИЙ
251
Глава 17
17.14
Если у больного отсутствует компрессионный
синдром, то лучше и проще выполнить выключение
аневризмы из кровотока с обходным аутовенозным
бедренно-подколенным шунтированием. Для этого
доступом через приводящий (гунтеров) канал обна-
жают в дистальном отделе поверхностную бедрен-
ную и подколенную артерии (см. 10.22-10.25). Подко-
ленную артерию перевязывают как можно ближе к
аневризме. Через медиальный доступ обнажают под-
коленную артерию у бифуркации и выше нее (см.
10.17-10.21); ее также перевязывают ближе к анев-
ризме. Далее выполняют стандартное бедренно-под-
коленное аутовенозное шунтирование в обход вы-
ключенной из кровообращения аневризмы (А). При
небольшой аневризме подколенной артерии можно
произвести ее обходное шунтирование из одного до-
ступа (Б).
Часть 6
252
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ АРТЕРИЙ
Глава 17
АНЕВРИЗМЫ ВИСЦЕРАЛЬНЫХ ВЕТВЕЙ
БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
Аневризмы этой локализации чаще всего бывают
врожденными, хотя не исключено формирование
аневризмы в результате артериита и травмы. Чаще
наблюдаются разрывы этих аневризм (в отличие от
аневризм других локализаций), но трудно диагности-
руются. Как правило, это случайная находка при уль-
тразвуковом исследовании или при ангиографии.
Анестезиологическое обеспечение ана-
логично таковому при операциях на висцеральных
ветвях брюшного отдела аорты (см. стр. 205)
Аневризма чревного ствола или начального
отдела верхней брыжеечной артерии
Хирургический доступ. Выполняютторако-
френолюмботомию слева по седьмому межреберью
(см. стр. 206).
17.15
После мобилизации прилегающего участка аорты
о
а
и дистального отдела артерии выполняют протези-
рование аневризматически-измененного отдела ар-
терии аутовеной, протезом из политетрафторэтиле-
на (PTFE) или гофрированным дакроновым проте-
зом. Проксимальный анастомоз лучше накладывать с
аортой выше чревного ствола, где безопаснее и на-
дежнее можно выполнить боковое отжатие аорты.
17.15
17.16
Аневризма общей печеночной артерии
Хирургический доступ. Выполняют верх-
нюю срединную лапаротомия или косой разрез в об-
ласти правого подреберья.
17.16
После отведения печени кверху находят печеноч-
но-двенадцатиперстную связку, между листками кото-
рой проходят слева печеночная артерия и ее ветви,
справа — общий желчный проток, между ними и сза-
ди — воротная вена. Артерию мобилизуют прокси-
мальнее и дистальнее аневризмы, пережимают зажи-
мами на расстоянии 1 см от аневризмы, которую
вскрывают продольно на всем протяжении с попе-
речным рассечением на половину окружности об-
щей печеночной артерии у краев аневризмы. Выпол-
няют протезирование артерии предварительно заго-
товленным сегментом большой подкожной вены
бедра или протезом из политетрафторэтилена
(PTFE), например HYBRID PTFE фирмы «ATRIUM»
(США). При небольшой краевой аневризме артерии
можно выполнить иссечение аневризмы с наложени-
ем бокового шва.
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ АРТЕРИЙ
253
Глава 17
Аневризма селезеночной артерии
Хирургический доступ. Выполняют верх-
нюю срединную лапаротомию с мобилизацией же-
лудка по большой кривизне.
Артерия располагается позади верхнего края тела
поджелудочной железы, затем идет по краю, а на гра-
нице тела и хвоста переходит на переднюю поверх-
ность железы. Наименее травматичной и дающей хо-
рошие результаты является операция лигирования
артерии до и после аневризмы с оставлением селе-
зенки на месте. Кровообращение селезенки будет
поддерживаться короткими желудочными артерия-
ми. При локализации аневризмы в воротах селезен-
ки показана спленэктомия.
Аневризма почечной артерии
Аневризма почечной артерии может быть само-
стоятельным образованием либо сочетаться со сте-
нозом артерии. Тактика хирургического лечения за-
висит от локализации аневризмы, ее размера и нали-
чия сопутствующей патологии почечной артерии
(стеноз, артериовенозное соустье и т.д.).
Хирургический доступ. Выполняютторако-
френолюмботомию на стороне поражения или лапа-
ротомию.
17.17
При мешковидной или грибовидной аневризме
почечной артерии диаметром до 15 мм без стеноза
артерии операцией выбора является резекция анев-
ризмы с наложением бокового шва артерии.
В других случаях предпочтительнее выполнять
протезирование почечной артерии аутовеной или
синтетическим протезом (см. 15.17-15.23). При лока-
лизации аневризмы в области бифуркации почечной
артерии может быть использовано аортопочечное
протезирование бифуркационным аутососудистым
материалом (см. 15.33).
АНЕВРИЗМА СОННОЙ АРТЕРИИ
17.18
Наиболее частая локализация аневризмы — би-
фуркация общей сонной или начальный отдел внут-
ренней сонной артерии. Причинами аневризмы яв-
ляются атеросклероз, травма или они имеют врож-
денный характер. Аневризмы этой локализации
потенциально опасны в связи с возможностью эмбо-
лии в интракраниальные артерии и требуют опера-
тивного лечения.
Часть 6
Анестезиологическое обеспечение
операций, положение больного аналогич-
ны таковым при операциях на сонных артериях
(см. стр. 53)
254
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ АРТЕРИЙ
Глава 17
17.19
После выполнения стандартного доступа и обес-
печения защиты головного мозга (см. 5.1-5.4) про-
изводят продольное рассечение расширенного уча-
стка внутренней сонной артерии с эндоаневризма-
тическим аутовенозным протезированием. При
распространении аневризмы на наружную сонную
артерию последнюю перевязывают дистальнее ане-
вризмы вместе с отходящими от нее боковыми вет-
вями и после продольного рассечения аневризмати-
чески-измененной внутренней сонной артерии вы-
полняют ее аутовенозное протезирование. Стенку
аневризмы желательно не иссекать ввиду возмож-
ной травмы нервных стволов, как правило, интим-
но спаянных с ней.
АРТЕРИОВЕНОЗНАЯ АНЕВРИЗМА
Причиной аневризмы является проникающая трав-
ма или ятрогения (катетеризация артерии с веной).
При наличии у больного артериовенозной анев-
ризмы производят закрытие соустья из просвета
рассеченной артериальной аневризмы при выклю-
ченном кровотоке в артерии и вене. Для этого ис-
пользуют непрерывный или П образный шов поли-
пропиленовой нитью соответствующего размера.
При небольшой артериальной аневризме в этой зо-
не можно выполнить продольную резекцию стенки
артерии с ее швом. В остальных случаях необходимо
произвести протезирование артерии аутовеной или
синтетическим протезом.
Часть 6
Часть 7
ОПЕРАЦИИ
НА КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЯХ
ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ,
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
И ОБЕСПЕЧЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
АУТОВЕНОЗНОЕ АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВНУТРЕННЕЙ ГРУДНОЙ АРТЕРИИ
ДЛЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА
МИНИМАЛЬНО-ИНВАЗИВНОЕ
КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОСТИНФАРКТНОЙ АНЕВРИЗМЕ
ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА СЕРДЦА
ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЯХ
256
ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ, ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
Глава 18
Глава 18
ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ, ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
И ОБЕСПЕЧЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Часть 7
Основная направленность операций на коронар-
ных артериях — осуществление реваскуляризации
миокарда посредством шунтирования артерий серд-
ца с целью избавления больного от стенокардии.
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
К АОРТОКОРОНАРНОМУ
ШУНТИРОВАНИЮ
Показания к операции. Показания к аорто-
коронарному шунтированию (АКШ) при ишемичес-
кой болезни сердца (ИБС) определяют на основании
комплексной оценки состояния больного с обяза-
тельным учетом трех факторов: 1) клинической кар-
тины заболевания; 2) состояния коронарного русла;
3) состояния миокарда левого желудочка сердца.
При определении клинических показаний к
АКШ основное внимание придается выраженности
стенокардии. Тяжелая инвалидизирующая стенокар-
дия IV функционального класса является прямым
показанием к коронарографии и решению вопроса
об оперативном лечении. Однако и стабильная сте-
нокардия напряжения П-Ш функционального клас-
са является показанием к операции, если она изме-
няет обычный, привычный для больного образ жиз-
ни, лишает его возможности трудиться и жить в том
ритме, к которому он привык за многие годы дея-
тельности.
Применение тестов с нагрузочными пробами при
отборе больных для проведения операции помогает
более объективно оценивать тяжесть стенокардии и
в случае низких показателей чаще прибегать к хирур-
гическому лечению. У части больных с асимптомной
ИБС вообще отсутствуют жалобы на загрудинные бо-
ли, заболевание проявляется инфарктами миокарда.
Только появление очагов ишемии миокарда при на-
грузке позволяет верифицировать функциональный
класс стенокардии и определить показания к корона-
рографии и операции.
Показания к операции в зависимости от состоя-
ния коронарного русла во многом определены благо-
даря сравнительной оценке результатов медикамен-
тозного и хирургического лечения больных с ИБС.
Хирургическое лечение имеет преимущество и
показано больным в следующих случаях:
♦ множественное поражение коронарного русла
сердца;
♦ стеноз ствола левой коронарной артерии;
♦ стеноз передней межжелудочковой артерии при
невозможности выполнить ангиопластику этой
артерии.
Если у больного имеется поражение 1-2 артерий,
необходимо в первую очередь решить вопрос о про-
ведении ангиопластики коронарных артерий, а при
невозможности последней необходимо обсуждать
возможность оперативного лечения при поражении
передней межжелудочковой артерии. В случае изоли-
рованного стеноза или окклюзии правой коронар-
ной артерии и невозможности выполнить ее ангио-
пластику вопрос о хирургическом лечении решается
положительно, если у больного тяжелая стенокардия
при правом типе кровоснабжения сердца. Иногда у
больных с крайними степенями поражения коронар-
ного русла, например при стенозе и даже окклюзии
левой коронарной артерии при сохранном миокарде
не наблюдается тяжелой стенокардии. В этих случа-
ях надо активно ориентировать больных на хирурги-
ческое лечение ввиду абсолютной бесперспективно-
сти медикаментозного лечения. Показания к опера-
ции в этом случае строятся не на клинических, а на
ангиографических данных.
Показания к операции зависят от состояния мио-
карда.
Операция должна выполняться и даст лучший эф-
фект, если при наличии перечисленных клинико-ан-
гиографических показаний фракция изгнания лево-
го желудочка сердца не снижена больше чем в 2 раза
по сравнению с нормой, т.е. составляет более 0,4. Од-
нако у некоторых больных с более низкими показате-
лями снижение функции левого желудочка может
быть обусловлено преимущественно ишемической
дисфункцией миокарда. В этом случае оперативное
лечение также показано и может сопровождаться хо-
рошим клиническим эффектом. Дифференциальная
диагностика рубцовой и ишемической гипокинезии
должна основываться на данных анамнеза (перене-
сенный ранее инфаркт миокарда), ЭКГ (рубцовые
изменения) и на специальных фармакологических
пробах при вентрикулографии (нитроглицериновая
проба). Как показал наш опыт, большое значение
при этом следует придавать клинической картине
ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ, ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
257
Глава 18
стенокардии. Если у больного со снижением функ-
ции миокарда наблюдается тяжелая стенокардия, то
скорее всего дисфункция миокарда обусловлена его
ишемией. И наоборот, если у больного клинические
симптомы стенокардии не выражены, то снижение
функции левого желудочка обусловлено его кардио-
склерозом.
Противопоказания к аортокоронарному
шунтированию можно разделить на 2 группы: 1) обус-
ловленные состоянием сердечно-сосудистой систе-
мы; 2) обусловленные состоянием других органов и
систем.
К первой группе относится диффузное либо дис-
тальное поражение коронарных артерий. Опера-
ция будет малоэффективна и чревата серьезными
осложнениями, если выполняется больному со сни-
женной функцией миокарда (фракция изгнания ме-
нее 0,4) вследствие кардиосклероза. Операция про-
тивопоказана при наличии клинической картины
тяжелой сердечной недостаточности (ПБ-1П ста-
дии) ввиду безвозвратно потерянной массы мио-
карда после перенесенных инфарктов. Операция
не показана в ранние сроки после инфаркта мио-
карда (до 4 мес).
К противопоказаниям, обусловленным состояни-
ем других органов и систем, относятся декомпенси-
рованный сахарный диабет, обострение язвенной бо-
лезни желудка, злокачественные опухоли, психичес-
кие заболевания, выраженные остаточные явления
после перенесенного инсульта, почечная, печеноч-
ная или легочная недостаточность, острые воспали-
тельные заболевания или обострение хронических,
инфекционные заболевания, беременность, ожире-
ние III степени, а также заболевания, в основе кото-
рых лежит нарушение свертываемости крови или по-
вышенная кровоточивость. Возраст больного не яв-
ляется противопоказанием к операции при должном
обеспечении послеоперационного периода, однако
мы не оперируем больных старше 75 лет. Гипертони-
ческая болезнь не является противопоказанием к
операции.
КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ
КОРОНАРОВЕНТРИКУЛОГРАФИИ
Установить точную локализацию поражения коро-
нарных артерий и дать полноценную характеристику
функции левого желудочка сердца не представляется
возможным без селективной коронаровентрикуло-
графии. Причем коронарографию необходимо вы-
полнять как минимум в 3 проекциях: прямой, правой
и левой передней косой (30°), а вентрикулографию —
в левой передней косой (30°).
При характеристике коронарограмм выделяют 3
типа кровоснабжения сердца (правый, левый и сба-
лансированный) в зависимости от того, чем образо-
вана задняя межжелудочковая артерия (соответст-
венно правой или левой коронарными артериями
либо обеими).
18.1
Коронарные артерии и их ветви классифицируем
согласно схеме Американской ассоциации кардиоло-
гов с нашими дополнениями:
♦ ствол левой коронарной артерии (ЛКА);
♦ передняя межжелудочковая (ПМЖА) и огибаю-
щая (ОА) артерии;
♦ первая и вторая диагональные ветви (ДВ-1 и ДВ-2),
отходящие от ПМЖА;
♦ ветвь тупого края (ВТК), а также первая, вторая и
третья заднебоковые ветви (ЗБВ-1, ЗБВ-2, ЗБВ-З),
отходящие от ОА;
♦ правая коронарная артерия (ПКА) с ее задней
межжелудочковой (ЗМЖВ) и левожелудочковой
(ЛЖВ) ветвями. Такая классификация артерий
позволяет систематизировать мышление врачей и
оценить состояние коронарного русла как в мо-
мент анализа ангиограмм, так и при интраопера-
ционном поиске и ревизии коронарных артерий.
При оценке поражения ПМЖА по данным коро-
нарографии артерия условно делится на 3 сегмента:
верхняя, или проксимальная, треть (до отхождения
септальной и диагональной ветвей); средняя треть и
дистальные отделы (нижняя треть). При этом основ-
ное внимание для определения возможности шунти-
рования артерии уделяют ее среднему и дистальному
258
ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ, ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
Глава 18
отделам, а также первой ДВ (см. 18.1 — красный
цвет). Таким же образом делится и ПКА, где основ-
ное значение для выбора метода шунтирования име-
ет состояние дистальной части артерии перед ее де-
лением на ЗМЖВ и ЛЖВ, а также состояние этих
ветвей, особенно ЗМЖВ. При возможности шунти-
рования ОА обращают внимание не на ствол ОА, ко-
торый недоступен для хирургического вмешательст-
ва, а на ветви ОА: ВТК, ЗБВ 1-3.
Атеросклеротические бляшки, приводящие к сте-
нозу коронарных артерий, у большинства больных
локализуются в первых двух отделах ПМЖА и в устье
ДВ-1, во всех отделах ПКА и в устьях ее ЗМЖВ и
ЛЖВ, на протяжении ОА и в начальных отделах ее
ветвей. Однако для определения возможности шун-
тирования коронарных артерий имеет значение не
локализация бляшек и их протяженность в этих отде-
лах артерий, а отсутствие поражения дистального
отдела ПМЖА и ветвей основных трех артерий
(ПМЖА, ПКА и ОА). При наличии дистальных сте-
нозов речь идет о неоперабельной ситуации ввиду
диффузного поражения коронарного русла. Диффуз-
ное поражение не следует путать с понятием «множе-
ственное поражение коронарного русла», под кото-
рым мы подразумеваем локальное стенозирование в
проксимальном и/или среднем отделе трех сосудов
и более системы одной или нескольких коронарных
артерий с сужением просвета от 50%. При этом мы
выделяем 3 системы коронарных артерий: система
ПМЖА, система ОА и система ПКА. Это более целе-
сообразно в практическом плане, ибо традиционное
разделение на системы ЛКА и ПКА менее пригодно
для хирургов, так как оперативные вмешательства на
стволе ЛКА, как правило, не выполняются. Темодина-
мически значимым считается стеноз с сужением диа-
метра артерии на коронарограмме 60% и более хотя
бы в одной проекции. Однако при множественном
поражении артерий следует шунтировать сосуды со
стенозом от 50%.
18.2
При анализе вентрикулограммы контур левого
желудочка в правой передней косой проекции разде-
ляют на 5 или 6 сегментов: 1 — переднебазальный, 2 —
переднемедиальный, 3 — апикальный (или 3 — перед-
неапикальный и 4 — заднеапикальный), 4 (5) — задне-
медиальный, 5 (6) — заднебазальный. Отмечают одно
из следующих функциональных состояний сегмен-
тов стенки левого желудочка: нормокинезия, гипоки-
незия, акинезия, дискинезия. В этой же проекции
рассчитывают интегральный показатель сократимо-
сти левого желудочка — его фракцию изгнания.
ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ, ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
Глава 18
259
18.3
После просмотра коронаровентрикулограммы
хирург должен сам занести в протокольный бланк
данные обследования с отметкой состояния дисталь-
ных отделов стенозированных артерий, их шунта-
бельности и места будущих коронарных анастомо-
зов. При этом мы в своей практике помечаем буквой
«V» шунтабельные артерии и их ветви и места пред-
полагаемых анастомозов, буквой «X» — хорошее рус-
ло артерии в месте шунтирования (2,5 мм в диаметре
и более), Уд — удовлетворительное (от 1,5 до 2 мм),
Пл — плохое русло — (менее 1,5 мм в диаметре). Соот-
ветственно отмечаем состояние сегментов стенки
левого желудочка.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ
ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ
Предоперационная подготовка больных ИБС оп-
ределяется характером исходной патологии, а также
тяжестью проявлений клинических симптомов забо-
левания. Она направлена на стабилизацию состоя-
ния больного (уменьшение тяжести стенокардии и
одышки, снижение уровня АД и глюкозы в крови и
т.д.), увеличение функционального резерва организ-
ма и в конечном итоге служит повышению безопас-
ности хирургического лечения. Предоперационная
подготовка проводится вместе с диагностическими
мероприятиями, направленными на выявление про-
тивопоказаний к операции (см. стр. 257).
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ
ОБЕСПЕЧЕНИЕ
Главными принципами анестезиологического
обеспечения операций у больных ИБС являются:
♦ достижение адекватного обезболивания;
♦ обеспечение стабильной гемодинамики с мини-
мальными колебаниями показателей на всех эта-
пах анестезии;
♦ поддержание изменений показателей метаболиз-
ма, кислотно-основного состояния, ионного и га-
зового состава крови в пределах физиологически
допустимых значений;
♦ защиты органов от ишемического повреждения.
Это достигается применением сбалансированной
анестезии, сочетающей эндотрахеальный и внут-
ривенный наркоз с мониторингом основных пока-
зателей жизнедеятельности организма и коррек-
цией их изменений.
ИСКУССТВЕННОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ
И КАРДИОПЛЕГИЯ
Искусственное кровообращение осуществляют
по схеме «полые вены — восходящая часть аорты».
Необходимость искусственного кровообращения
обусловлена требованиями к операции: 1) созданием
сухого неподвижного операционного поля и 2) каче-
ственным наложением анастомоза с коронарной ар-
терией с применением микрохирургической техни-
ки. В настоящее время мы пользуемся одним двухсту-
пенчатым венозным катетером для забора крови в
аппарат искусственного кровообращения (АПК), хо-
тя раньше применяли раздельную канюляцию полых
вен с эвакуацией кардиоплегического раствора. Ка-
кой-либо разницы в результатах операций мы'не от-
метили.
На этапах перфузии поддерживают артериальное
давление не ниже 60 и не выше 100 мм рт. ст. У паци-
ентов с гипертонической болезнью или с поражени-
ем сосудов головного мозга артериальное давление
во время перфузии должно быть выше — в пределах
80-100 мм рт. ст.
Выбор температурного режима перфузии обус-
ловлен в основном длительностью кардиоплегии и
объемом оперативного вмешательства. Так, в случае
шунтирования 1-2 коронарных артерий, резекции
аневризмы сердца с пережатием аорты до 20 мин
осуществляют перфузию при спонтанном охлажде-
нии больного (обычно при температуре 32°С). При
шунтировании 3 коронарных артерий и более, когда
требуется пережимать аорту в течение 25-70 мин,
больных охлаждают до 27-28° С. При большем объе-
О
си
260
ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ, ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
Глава 18
ме реконструкции и соответственно больших сро-
ках кардиоплегии системная гипотермия составляет
25-26°С. Согревание больного начинают за 10 мин
до снятия зажима с аорты, как правило, перед нало-
жением последнего коронарного анастомоза.
С целью остановки сердца, защиты миокарда и
обеспечения сухого поля для прецизионной техники
наложения анастомоза с коронарной артерией ис-
пользуют комбинированную фармакохолодовую кар-
диоплегию. После охлаждения больного до темпера-
туры 30-29°С и пережатия аорты чрезаортально пер-
фузируют коронарные артерии охлажденным до
температуры 4-5°С (жидкость с плавающими кусоч-
ками льда) кардиоплегическим раствором под давле-
нием 50-70 мм рт. ст. Давление достигается либо
сжатием мешка с раствором пневматической ман-
жеткой в специальном устройстве для инфузии, либо
введением воздуха шприцем (емкостью 20 мл) через
трехходовый кран и иглу-«воздушку» в стеклянную
банку. Мы в своей практике используем раствор гос-
питаля Святого Томаса (Лондон), приготовляемого в
аптеке РИЦХ РАМН.
С целью предупреждения попадания кардиопле-
гического раствора в организм больного (что воз-
можно только при раздельной канюляции полых
вен) дренируют правое предсердие путем помеще-
ния полиэтиленовой трубки длиной 5 см от системы
для переливания крови в правое предсердие между
его стенкой и венозным катетером. С началом кар-
диоплегии в перикард вливают ледяной изотоничес-
кий раствор хлорида натрия с крошками льда таким
образом, чтобы он целиком покрыл сердце. Первич-
ный объем вводимого кардиоплегического раствора
составляет 900-1000 мл По завершении каждого ко-
ронарного анастомоза вводят дополнительно 50 мл
раствора для лучшего охлаждения сердца и ликвида-
ции в нем температурных градиентов. Через каждые
30 мин дополнительно проводят наружное охлажде-
ние сердца в течение 1-2 мин. Дренаж левого желу-
дочка при АКШ мы не используем.
АУТОВЕНОЗНОЕ АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
261
Глава 19
Глава 19
АУТОВЕНОЗНОЕ АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
Положение больного. Больного укладывают
на спину с разведенными руками. У больного должны
быть катетеризированы мочевой пузырь, лучевая ар-
терия, локтевая и внутренняя яремная вены. Посто-
янно должен осуществляться мониторинг электро-
кардио- и энцефалограммы, артериального и цент-
рального венозного давления. У больных с исходно
низкими показателями фракции изгнания левого же-
лудочка необходима постановка катетера Сван-Ганса
для мониторинга сердечного выброса и давления в
левом предсердии (давление «заклинивания» в ле-
гочной артерии).
Подготовка операционного поля. Кожу
обрабатывают антисептиками от середины шеи до
линии пупка спереди и до задних подмышечных ли-
ний сбоку, а также на обеих нижних конечностях по
всей окружности от области паха до пальцев стоп.
Производят изоляцию стерильным бельем наруж-
ных половых органов, стоп, лица, боковых отделов
туловища, живота и зоны действия хирургов (груди-
на и одна из нижних конечностей). На живот больно-
го помещают концы соединенных между собой арте-
риальной и венозной магистрали АИКа для осуще-
ствления рециркуляции жидкости.
ПОДГОТОВКА
АУТОВЕНОЗНОГО ТРАНСПЛАНТАТА
Большая подкожная вена ноги является практиче-
ски единственным трансплантатом для аутовенозно-
го аортокоронарного шунтирования. Подготовку ау-
товенозного трансплантата производит второй асси-
стент, в то время как первый помощник хирурга либо
сам хирург выполняет доступ к сердцу больного и
подключает АПК.
19.1
Выделение вены начинают с голени у переднего
края медиальной лодыжки, где скальпелем по ходу
вены рассекают кожу. В паравенозном пространстве
бранши ножниц проводят по нему в проксимальном
направлении, после чего скальпелем и ножницами
пересекают кожу и клетчатку над веной. Таким обра-
зом открывают вену на необходимом протяжении,
имея в виду, что из вены одной конечности можно
подготовить 4 линейных шунта.
Часть 7
19.1
262
АУТОВЕНОЗНОЕ АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
Глава 19
19.2
Вену на всем протяжении мобилизуют по перед-
небоковым стенкам от жировой клетчатки и одно-
именного нерва, проходящего рядом с веной, после
чего берут ее на держалку. Ножницами выделяют
коллатерали на протяжении 5-10 мм от ствола вены.
На дистальные отделы коллатералей накладывают
зажимы «москит», затем между зажимами и веной пе-
ресекают коллатерали, оставляя по 5 мм их у основ-
ного ствола вены. Если позволяет время, то можно
предварительно перевязать коллатерали у основа-
ния вены, а не делать это на отдельном столике. Дис-
тальную часть коллатералей, остающихся в ране,
можно пережать зажимами с последующей коагуля-
цией перед зашиванием раны. Можно их коагулиро-
вать сразу после пересечения. Однако удобнее всего
коллатерали клипировать. Накладывать клипсы на
коллатерали у ствола вены опасно, ибо в аортокоро-
нарной позиции при высоком артериальном давле-
нии клипсы могут слететь. Отмобилизовав боковые
коллатерали, приподнимают вену за держалку для об-
работки коллатералей по задней поверхности вены.
Часть 7
19.3
При этом следует.избегать сильного натяжения
вены ввиду возможного повреждения ее интимы.
Перевязывают и пересекают дистальный и про-
ксимальный концы выделенной вены, после чего ау-
товенозный трансплантат помещают в изотоничес-
кий раствор хлорида натрия с гепарином (5000 ЕД на
500 мл раствора) и маркируют проксимальный (ло-
дыжечный) конец вены наложением на него зажима
типа «бульдог». В ране нижней конечности выполня-
ют тщательный гемостаз с учетом последующей гепа-
ринизации больного. При этом коллатерали диамет-
ром до 3 мм коагулируют в зажимах (осторожно вви-
ду близкого расположения здесь кожи!), а большего
диаметра — перевязывают синтетической нитью или
клипируют. Зашивают рану только после полной го-
товности аутовены к трансплантации. Если в процес-
се экспозиции вены выявляется ее непригодность
для аортокоронарного шунтирования (варикозное
расширение, облитерация просвета, выраженный
флебосклероз, гипоплазия, рассыпной тип строе-
ния), то сразу же приступают к выделению вены на
противоположной конечности.
АУТОВЕНОЗНОЕ АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
263
Глава 19
19.4
Обработку вены проводят на отдельном столике.
В лодыжечный конец вены вставляют канюлю, фик-
сируя ее круговой лигатурой. С помощью шприца
трансплантат промывают изотоническим раствором
хлорида натрия с гепарином, при этом полностью
удаляют все мелкие тромбы из вены и ее коллатера-
лей. На ближайшие к канюле коллатерали наклады-
вают зажимы «москит», дистальнее их вену пережи-
мают зажимом типа «бульдог». Трансплантат запол-
няют раствором, при этом его стенка и коллатерали
расправляются, дилатируются и становятся более до-
ступными для последующей обработки. Удаляют ос-
тавшуюся жировую клетчатку, выделяют устья колла-
тералей, которые перевязывают синтетической не-
рассасывающейся нитью 5/0.
19.5
При лигировании коллатерали адвентиция основ-
ного ствола вены и окружающие его соединитель-
нотканные образования не должны попадать в узел,
так как может произойти перегиб или стеноз вены на
этом участке (А). Если все же это случилось, то необ-
ходимо продольно рассечь адвентицию ножницами с
обеих сторон вены у коллатерали (Б), тем самым лик-
видируя сдавление вены и ее перегиб (В).
Л
О
СО
19.5
264
АУТОВЕНОЗНОЕ АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
Глава 19
19.6
Боковая коллатераль должна быть перевязана
строго у основного ствола вены (А), ибо в противном
случае либо может быть ее сужение в этом месте (Б),
либо образуется своеобразный карман-ловушка из ос-
нования коллатерали для оседания форменных эле-
ментов крови, что может привести к пристеночному
тромбообразованию в шунте с его стенозом или
тромбозом в будущем (В).
19.8
При наличии одиночных варикозных узлов мож-
но выполнить пристеночное наложение клипсы в ме-
сте расширения вены (А), либо «надеть» на этот учас-
ток вены отдельный венозный сегмент с его фикса-
цией одиночными швами к адвентиции шунта (Б). В
крайнем случае можно иссечь измененный участок
вены с последующим сшиванием ее концов (В).
После обработки коллатералей на 5-10-санти-
метровом участке вены, пережимают следующий уча-
сток и таким же образом выполняют его дилатацию с
последующей перевязкой коллатералей. После за-
вершения обработки всего трансплантата его поме-
щают в прежний раствор с гепарином.
Часть 7
19.7
При надрыве коллатерали у основания ствола это
место прошивают П- или Z-образным швом, стараясь
не сузить вену.
19.8
19.7
АУТОВЕНОЗНОЕ АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
265
Глава 19
ДОСТУП К СЕРДЦУ
Продольная срединная стернотомия является
универсальным доступом к сердцу при операциях на
всех его отделах, включая коронарные артерии, а
также при операциях на восходящей части и дуге
аорты.
19.9
Строго по срединной линии тела скальпелем рассе-
кают кожу в пределах дермы от яремной ямки до кон-
ца мечевидного отростка (А). Далее работают коагуля-
тором в режиме резки. Рассекают мягкие ткани до над-
костницы. Пальпируя края грудины, ориентируются в
месте будущего рассечения ее надкостницы по цент-
ральной линии. Надкостницу рассекают коагулято-
ром строго продольно по центру грудины на всем ее
протяжении (Б). Рассекают апоневроз ниже мечевид-
ного отростка. В верхнем отделе раны ножницы вво-
дят строго над рукояткой грудины и, раздвигая бран-
ши ножниц, вводят между ними и грудиной указатель-
ный палец левой руки, мобилизуя им верхний край
грудины и частично загрудинное пространство. Палец
извлекают и вместо него помещают салфетку.
19.9
О
со
266
АУТОВЕНОЗНОЕ АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
Глава 19
19.10
Мечевидный отросток рассекают продольно коа-
гулятором или ножницами и под него вводят строго
по нижнему краю грудины сомкнутые бранши нож-
ниц, давая команду анестезиологу «сделать выдох».
Между ножницами и грудиной вводят палец, ножни-
цы извлекают и при выдохе больного пальцем моби-
лизуют заднюю часть грудины.
Грудину рассекают либо электропилой, либо пи-
лой Джигли.
19.12
Для проведения пилы Джигли первоначально за
грудину снизу вверх проводят специальный провод-
ник с толстой лигатурой длиной 50-60 см на конце
(А). Проводник проводят во время выдоха больного
строго по заднему краю грудины и по ее центру. В
верхней части раны находят и выводят из раны лига-
туру, к концу которой привязывают конец пилы
Джигли. Проводник из нижнего угла раны выводят
вместе с лигатурой и пилой. Концы пилы захватыва-
ют специальными держателями или зажимами и уста-
навливают у мест рассечения надкостницы. Далее во
время выдоха больного пилящими движениями рас-
секают грудину, контролируя ход пилы строго по за-
ранее рассеченной надкостнице (Б).
Края грудины разводят малым грудным расшири-
телем и сразу же осуществляют коагуляцию краев ра-
ны ввиду массивного кровотечения из надкостницы.
Саму кровоточащую кость не коагулируют, а в места
кровотечения втирают хирургический воск (Bone
Wax фирмы «B\Braun-Aesculap»). Так же осуществля-
ют гемостаз в верхней и нижней частях раны. После
этого на края грудины помещают салфетки с дезин-
фицирующим раствором и пеленки, а затем бранши
большого стернотомного расширителя.
Часть 7
19.10
19.11
В первом варианте в яремную вырезку грудины
помещают стернотом зубьями на себя и, приводя его
в действие, ведут строго по линии рассеченной над-
костницы. Обычно распил грудины занимает не-
сколько секунд.
АУТОВЕНОЗНОЕ АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
267
Глава 19
19.13
Расширителем умеренно разводят края раны (на
6-8 см). Малым тупфером продольно и по центру пе-
рикарда разводят в стороны жировую клетчатку, при-
поднимают пинцетом перикард и вскрывают его
продольно вниз до диафрагмы. Расширитель разво-
дят полностью (на 15-17 см) и рассекают перикард
по диафрагме в стороны на 3 см. В верхней части раз-
реза перикарда тупфером отслаивают клетчатку ви-
лочковой железы от перикарда, а затем пальцами
разводят клетчатку до безымянной вены. Иногда это
не получается, и тогда приходится рассекать клетчат-
ку ножницами. Выполняют гемостаз, после чего за-
канчивают рассечение перикарда вверх до переход-
ной складки на аорте и отсекают его здесь на 1 см
вправо и влево по аорте.
19.14
Края перикарда коагулируют и
фиксируют к расширителю и/или
белью тремя швами с каждой сто-
роны.
Часть 7
268
АУТОВЕНОЗНОЕ АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
Глава 19
ПОДКЛЮЧЕНИЕ АППАРАТА
ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Подключение АИКа производят до ревизии серд-
ца, соблюдая строгую последовательность действий.
19.15
Сначала накладывают два кисетных шва на восхо-
дящую часть аорты как можно дистальнее от сердца с
целью экономии аорты для создания последующих
анастомозов с аутовенозными шунтами. Обычный
участок для этого — переходная перикардиальная
складка, которая должна находиться на середине ки-
сетных швов или около них. Перед наложением
швов пальпаторно контролируют стенку аорты во из-
бежание нахождения бляшки в этом месте и опаснос-
ти эмболии. Если таковая имеется, то кисетные швы
накладывают в расположенном рядом непоражен-
ном участке аорты. Внутренний диаметр кисетного
шва 1,5 см, расстояние между швами 1-2 мм. Исполь-
зуют любой нерассасывающийся синтетический
шовный материал 2/0. Швы проводят субадвентици-
ально, концы нитей берут в турникеты. Производят
полную гепаринизацию больного.
Часть 7
19.15
19.16
В центре кисетных швов ножницами иссекают
адвентицию с аорты (А), осушают это место тупфе-
ром (Б)
АУТОВЕНОЗНОЕ АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
269
Глава 19
19.17
и рассекают стенку аорты остроконечным скаль-
пелем, делая при этом поперечный линейный разрез
длиной 5-6 мм (А). Отверстие прижимают указатель-
ным пальцем левой руки (Б).
19.18
Приподнимая палец левой руки и открывая отвер-
стие в аорте, правой рукой помещают в отверстие
кончик аортальной канюли, обращенный к хирургу
(А). При этом конец магистрали должен быть пере-
жат. Легким движением внутрь аорты вводят в отвер-
стие канюлю и поворачивают кончик канюли, уста-
навливая его по ходу аорты.
Канюлю обжимают турникетами, один из кото-
рых фиксируют лавсановой нитью к магистрали (Б).
После этого пережимают около переходника
основную магистраль АИКа с рециркулируемой
жидкостью и переходник отрезают. На аортальную
магистраль надевают переходник (тройник с боко-
вым отводом или линейный) и соединяют его с кон-
цом аортальной канюли. Подачей попеременно
жидкости из АИКа и крови из аорты освобождают
аортальную магистраль от воздуха и снимают с нее
зажим. С этого момента аортальная магистраль го-
това для перфузии, и хирург приступает к канюля-
ции полых вен.
Часть 7
270
АУТОВЕНОЗНОЕ АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
Глава 19
19.20
19.19
Полые вены обходят большим диссектором, про-
водя под ними толстую тесьму, которую берут в тур-
никет. При этом диссектор под верхнюю полую вену
проводят справа налево,
а под нижнюю — слева направо.
Диссектор нужно проводить, осторожно и понем-
ногу* раздвигая бранши, без резких усилий во избежа-
ние травмы задней стенки полых вен. 11екоторое уси-
лие иногда требуется при выведении диссектора из
перикардиальной ткани.
Часть 7
АУТОВЕНОЗНОЕ АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
271
Глава 19
19.21
После этого накладывают кисетные швы на пред-
сердия. Для этого стенку правого предсердия между
ушком и нижней полой вены захватывают пинцетом
(лучше лапчатым) и, подтягивая на себя, накладыва-
ют на предсердие в горизонтальном направлении за-
жим Сатипского (А). На отжатой стенке предсердия
ближе к браншам зажима накладывают кисетный
шов (по 2-3 стежка с обеих сторон) любым крепким
атравматическим нерассасывающимся шовным мате-
риалом. По гребню отжатой стенки предсердия
скальпелем вскрывают полость предсердия, пересе-
кают трабекулы и на края стенок накладывают длин-
ные зажимы Бильрота. В просвет отжатого предсер-
дия помещают венозный катетер и, снимая зажим Са-
тинского и раздвигая зажимы Бильрота, вводят его
через предсердие в нижнюю полую вену. Затягивают
турникет и фиксируют его лигатурой к венозному ка-
тетеру. Подобным образом поступают при канюля-
ции верхней полой веной через ушко правого пред-
сердия (Б). Концы катетеров должны быть проведе-
ны на 2 см за тесьму вокруг полых вен. Правильность
нахождения катетера в нижней полой вене контро-
лируют подтягиванием тесьмы вокруг него с одно-
временной пальпацией катетера в полой вене. Оба
венозных катетера через тройник соединяют с ве-
нозной магистралью АИКа.
19.22
Альтернативой раздельной канюляции полых вен
является использование одного двухступенчатого ве-
нозного катетера с боковыми отверстиями. Этот ме-
тод проще первого, ибо при этом не требуется подве-
дения тесьмы под полые вены и необходимо нало-
жить всего лишь один кисетный шов на ушко правого
предсердия. Для этого после отжатия основания уш-
ка зажимом Сатинского выше зажима накладывают
широкий кисетный шов. По гребню ушка ножница-
ми вскрывают просвет предсердия и пересекают
многочисленные трабекулы. Края рассеченного уш-
ка разводят пинцетами и, снимая зажим Сатинского,
вводят обтурированный венозный катетер в полость
правого предсердия. Конец катетера проводят в
нижнюю полую вену, ориентируясь при этом на мет-
ку на катетере. Правильность положения кончика ка-
тетера в нижней полой вене контролируют пальпа-
цией. Кисетный шов затягивают турникетом, кото-
рый фиксируют лигатурой к катетеру. Из просвета
катетера вынимают обтуратор и соединяют нижнюю
полую вену с венозной магистралью АИКа. На этом
подключение АИКа завершено, после чего хирург
приступает к ревизии сердца для окончательного оп-
ределения объема операции и составления плана хи-
рургического вмешательства.
Часть 7
19.22
19.21
272
АУТОВЕНОЗНОЕ АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
Глава 19
РЕВИЗИЯ СЕРДЦА
19.23
Осмотр коронарных артерий всегда начинают с
наименее травматичной манипуляции — оценки
ПМЖА и ее ДВ. Для этого ассистент вводит крючок
Фарабефа в перикард и приподнимает левый край
грудины. Хирург левой рукой с салфеткой отводит
сердце за переднюю стенку правого желудочка на се-
бя. Обычно ПМЖА видна, начиная с ее средней тре-
ти (этот участок выходит из эпикардиального жира).
Определяют (визуально и пальпаторно) диаметр ар-
терии и расположение атеросклеротических бля-
шек. В проксимальном отделе прощупывают бляшки
через эпикардиальный жир. Место расположения
анастомоза выбирают дальше самой дистальной
бляшки и помечают щипком пинцета в 1 см от арте-
рии справа. Устье ДВ-1 обычно также покрыто эпи-
кардиальном жиром, но в нем обычно удается прощу-
пать бляшки. Для экспозиции артерии необходимо
потянуть на себя сердце за участок, расположенный
ближе к начальному отделу ПМЖА.
Часть 7
АУТОВЕНОЗНОЕ АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
273
Глава 19
19.24
Ревизию ПКА сначала осуществляют посредством
ее «слепой» пальпации правой рукой от острого края
сердца до задней межжелудочковой борозды. Далее
левой рукой с салфеткой отводят острый край сердца
вверх и краниально, осушают тупфером его диафраг-
мальную поверхность и производят осмотр ЗМЖВ и
бифуркации ПКА. Обычно бифуркация ПКА и на-
чальный отдел ЗМЖВ покрыты жиром и недоступны
для визуализации. Зато остальные отделы ЗМЖВ хо-
рошо видны. Определяют диаметр артерии, располо-
жение бляшек и место будущего анастомоза.
19.25
Заключительным и самым травматичным этапом
ревизии коронарных артерий является осмотр вет-
вей ОА. Его не производят у больных со стенозом
ствола ЛКА, с нестабильной стенокардией, у больных
с неустойчивой гемодинамикой и повышенной возбу-
димостью миокарда. В этих ситуациях хирургу прихо-
дится ориентироваться только на данные коронаро-
графии и ревизии артерий после остановки сердца.
Левой рукой с салфеткой поднимают сердце вверх и
краниально. Правой рукой тупфером осушают задне-
боковую поверхность сердца. Быстро осматривают
все ветви ОА и определяют их поражение и возмож-
ность шунтирования. При падении АД до 60 мм рт.
ст. или выраженных нарушениях ритма сердце немед-
ленно возвращают в исходное положение.
Часть 7
После завершения ревизии окончательно определя-
ют план и объем операции. Оптимальным объемом
АКШ является реваскуляризация миокарда с шунтиро-
ванием всех стенозированных более 50% коронарных
артерий диаметром от 2,0 мм. Это соответствует поня-
тию полной реваскуляризации миокарда. Допус гимо
оставить нешунтированными артерии, распространя-
ющиеся в зоне трансмуральных рубцов, и наложить
шунты только на артерии, кровоснабжающие миокард.
Как правило, это 2-4 артерии, в бассейне которых воз-
никает ишемия миокарда. В данном случае хирург вы-
полняет адекватную реваскуляризацию миокарда.
274
АУТОВЕНОЗНОЕ АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
Глава 19
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДЛИНЫ ВЕНОЗНЫХ
ТРАНСПЛАНТАТОВ ДЛЯ АКШ
л
О
си
Эту манипуляцию необходимо проводить на рабо-
тающем неразгруженном сердце до начала искусст-
венного кровообращения. Вену, подготовленную для
трансплантации, помещают на операционный стол и
еще раз оценивают качество перевязки коллатера-
лей, наполняя ее изотоническим раствором хлорида
натрия из шприца. Конец дилатированной жидкос-
тью вены прикладывают к отмеченному месту на
ПКА или ЗМЖА, и определяют длину шунта прикла-
дыванием вены к аорте в месте будущего анастомоза.
Шунт должен быть расположен по ходу ПКА без на-
тяжения. На вену в отмеченном месте накладывают
зажим типа «бульдог». Далее берут вену пинцетом
около этого зажима и помещают вслепую под основа-
ние ушка левого предсердия. Длина вены от этого ме-
ста до аорты соответствует длине шунта к ВТК. Если
надо отмерить вену к заднебоковым ветвям ОА, то
участок вены с зажимом типа «бульдог» помещают
также вслепую вдоль ушка левого предсердия макси-
мально вниз в перикард. У аорты на вену накладыва-
ют еще один зажим «бульдог». Оставшийся сегмент
вены предназначается для ПМЖА. Длину шунта к ДВ
легко определить по локализации артерии в ране.
Следует отметить основное правило при заборе ве-
ны с ноги: лучше избыток вены, чем ее недостаток.
Поэтому мы всегда обрабатываем обе ноги перед на-
чалом операции. Второе правило касается выбора
длины шунта: лучше шунт будет немного длиннее,
чем короче.
НАЧАЛО ИСКУССТВЕННОГО
КРОВООБРАЩЕНИЯ, КАРДИОПЛЕГИЯ
19.26
На переднюю стенку восходящей части аорты в
месте одного из предполагаемых анастомозов с шун-
том накладывают субадвентициальный П-образный
шов с помещением нитей в турникет (А). Создавая со-
противление швом (тракция за него с одной стороны
и за турникет — с другой), пунктируют аорту иглой
для кардиоплегии и фиксируют турникетом. Иглу со-
единяют с кардиоплегической системой, предвари-
тельно вместе с анестезиологом эвакуировав из нее
воздух. Начинают искусственное кровообращение
(НК) и после выхода на расчетный режим кровооб-
ращения затягивают турникеты на полых венах (ес-
ли используют два венозных катетера).
АУТОВЕНОЗНОЕ АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
275
Глава 19
19.27
Производят гипотермическую перфузию с охлаж-
дением больного и при температуре его тела 29-30°С
пережимают аорту между аортальной канюлей и иг-
лой для кардиоплегии. Для этого большим и указатель-
ным пальцами правой руки оттягивают восходящую
аорту вниз и немного кверху, а левой рукой вводят рас-
крытые бранши изогнутого сосудистого зажима (или
специального для этой манипуляции зажима) параа-
ортально таким образом, чтобы концы браншей были
на 1 см ниже нижней стенки аорты. При смыкании
браншей зажима необходимо убедиться в полном пе-
режатии аорты, ибо в противном случае не удастся вы-
полнить адекватную кардиоплегию (А). Допустимо пе-
режать аорту вместе с легочной артерией.
После этого производят инфузию кардиоплегиче-
ского раствора через иглу в восходящую часть аорты.
Для эвакуации кардиоплегического раствора дрени-
руют правое предсердие отрезком трубки длиной 5
см, располагая ее между катетером, введенным в верх-
нюю полую вену и стенкой ушка правого предсердия.
При использовании одного венозного катетера этого
не требуется, и весь кардиоплегический раствор по-
ступает в организм больного. В полость перикарда за-
ливают ледяную крошку так, чтобы она покрывала
все стенки сердца. После инфузии в луковицу (bulbus)
аорты 900-1000 мл кардиоплегического раствора и
полной остановки сердца с его релаксацией присту-
пают к формированию коронарных анастомозов.
НАЛОЖЕНИЕ АНАСТОМОЗА
С КОРОНАРНЫМИ АРТЕРИЯМИ
Сердце отжимают рукой от внутриполостной
жидкости и производят экспозицию коронарной ар-
терии. При этом не имеет значения, с какой артерии
начать операцию. Обычно мы начинаем шунтиро-
вать ПКА или ее ЗМЖВ, затем ветви ОА и в послед-
нюю очередь ПМЖА. При наложении коронарных
анастомозов необходимо обязательно использовать
лупу с 2,5-3,5-кратным увеличением.
19.28
В месте предполагаемого анастомоза определенно-
го еще до кардиоплегии и уточненного после останов-
ки сердца, разрезом вдоль артерии на 10-12 мм скаль-
пелем №11 рассекают эпикард с жировой клетчаткой.
Из окружающих тканей выделяют только переднюю
часть (Уз-}4 окружности) артерии. Определяют конси-
стенцию стенки артерии, величину просвета сосуда и
наличие в просвете бляшки. 11ужно стараться вскрыть
артерию в наименее измененном месте без бляшек.
Для этого иногда необходимо дополнительно обна-
276
АУТОВЕНОЗНОЕ АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
Глава 19
19.29
Просвет артерии вскрывают легким движением
кончика скальпеля №11 от себя, при этом как бы на-
саживают стенку артерии на кончик и, приподнимая
ее, делают режущее движение строго по центру арте-
рии и параллельно ее ходу (А). Подтверждением
вскрытия просвета артерии является чаще всего по-
явление из нее кровянистой жидкости. Вскрытие
просвета артерии — важный этап операции, его надо
выполнять очень острым скальпелем во избежание
«разлохмачивания» стенки артерии в месте разреза
либо отслойки интимы, тем более, если артерия ате-
росклеротически изменена.
Часть 7
19.29
19.30
Надо всегда помнить о таком осложнении, как
сквозное ранение артерии, и избегать этого (А).
При линейном разрезе противоположной стенки
артерии (Б) необходимо его ушить одним стежком
полипропиленовой нити 6/0 с проколом изнутри
артерии кнаружи и вбок и завязыванием узла вне ар-
терии (В).
19.30
АУТОВЕНОЗНОЕ АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
277
Глава 19
19.31
Отверстие расширяют до 6-10 мм (в зависимости
от диаметра аутовены) строго по середине передней
стенки артерии в дистальном и проксимальном на-
правлениях угловыми микрохирургическими ножни-
цами. Если стенка артерии в месте ее прокола изме-
нена или ранена (см. 19.30), то артерию рассекают
только в дистальном направлении. Производят реви-
зию стенки артерии и качества артериотомии. Рассе-
чение стенки артерии следует всегда выполнять от
углов первичной артериотомии скальпелем, ибо в
противном случае возможно получить эффект «лас-
точкиного хвоста» (А). При работе ножницами сле-
дует четко видеть ход артерии и рассекать артерию
строго параллельно ее ходу по передней стенке (Б).
При несоблюдении этого правила можно получить
косой разрез с последующими трудностями при нало-
жении анастомоза (В).
Часть 7
19.31
АУТОВЕНОЗНОЕ АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
Глава 19
19.32
19.34
При локализации бляшек дистальнее разреза ар-
терии выполняют ее ревизию бужом диаметром
1,5 мм без насильственных движений (А).
19.32
Часть 7
При ревизии бужом проксимального отдела арте-
рии, как правило, встречается препятствие для его
продвижения (Б).
У
19.33
19.33
Угол конца ненаполненного венозного трансплан-
тата иссекают ножницами таким образом, что одно-
временно иссекают стенку вены длиной, равной по-
ловине ее поперечника. Расправленный конец вены
после этого становится похож на голову кобры (А).
Шов анастомоза выполняют полипропилено-
вой нитью 6/0 с двумя иглами 13 мм, используя
технику наложения анастомоза «конец в бок» с
сосудами малого диаметра. Сначала прокалыва-
ют артерию изнутри кнаружи у проксимального
угла ее разреза. Эту иглу выводят налево и на нее
вешают зажим типа «бульдог». Другой иглой про-
калывают вену изнутри кнаружи в конечной час-
ти бокового среза вены (А). Эту иглу выводят
вправо и ею же продолжают шить анастомоз.
Можно работать только одной иглой, сначала
прошив вену снаружи внутрь, а затем артерию из-
нутри кнаружи (Б). На нить с иглой, выходящую
из артерии, помещают зажим типа «бульдог», ко-
торый отводят влево, а другую иглу, выходящую
из вены, оставляют свободной для последующего
шитья анастомоза. Ее отводят вправо. Концы ни-
тей должны быть одинаковой длины.
19.34
АУТОВЕНОЗНОЕ АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
279
Глава 19
19.35
Второй и последующие стежки анастомоза дела-
ют по схеме «с артерии на вену». Так шьют правую от
хирурга стенку анастомоза, причем иглу ведут «на се-
бя». В 1-1,5 мм от первого стежка накладывают вто-
рой стежок, прокалывая последовательно эпикард,
артерию и вену. Как правило, это удается сделать без
промежуточного перехвата иглы. Для лучшей экспо-
зиции внутренней части артерии в момент прокола
ее хирург пинцетом углубляет ткани сердца у проти-
воположной стенки артерии, а ассистент отводит ко-
нец вены вверх и в бок, открывая края рассеченной
артерии (А). Далее хирург пинцетом захватывает ко-
нец вены, а ассистент берет вену в 2 см от анастомо-
за. Растягивая вену, ее как бы насаживают на кончик
иглы (Б). В случае плохой экспозиции при выполне-
нии этого стежка после прохождения артерии лучше
перехватить иглу и прошить вену изнутри кнаружи.
При завершении второго стежка потягиванием за
оба конца нити плотно «сажают» вену на артерию.
19.35
ЧастьУ
280
АУТОВЕНОЗНОЕ АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
Глава 19
19.36
Дальнейшее шитье анастомоза осуществляют без
перехвата иглы, прошивая сразу эпикард (с целью
герметизации анастомоза), артерию и вену. При
этом ассистент тракцией за нить приподнимает пра-
вый (от хирурга) край артерии, одновременно разво-
дя края рассеченной артерии. Второй рукой ассис-
тент отводит пинцетом вену в противоположную
сторону от формируемого анастомоза. Эпикард бе-
рут в шов только по его боковым краям, отступя 1 мм
от его разреза. Лишь у дистального угла анастомоза
эпикард не захватывают, стараясь как можно точнее
наложить стежки с минимальным захватом стенки
вены и артерии, но в то же время обеспечивать гер-
метичность анастомоза. Следует помнить, что дис-
тальный угол — самый ответственный участок анас-
томоза. Его надо формировать при точном разграни-
чении тканей вокруг артерии, ее стенок. Нельзя
шить анастамоз «вслепую» во избежание последую-
щего кровотечения из этого участка либо стеноза
анастамоза. Если просвет артерии плохо визуализи-
руется, то необходимо ввести в него буж диаметром
0,5-1 мм и уже далее на буже продолжить наклады-
вать швы. Ассистенты должны обеспечивать сухое
поле, работая специальным отсосом, сделанным из
длинной иглы диаметром 1,5 мм. При значительном
поступлении гемморагической жидкости на артерию
через эпикардиальный жир накладывают большой
изогнутый зажим «бульдог» на 2-3 см выше анастомо-
за. Необходимо следить, чтобы адвентиция не попа-
ла в просвет артерии. При шитье анастомоза в глуби-
не эпикардиального жира особое внимание уделяют
тщательной эвакуации кусочков жира, попавших в
артерию во избежание жировой эмболии. При час-
тичной отслойке интимы артерии обязательно за-
хватывают ее в шов. Стежки шва необходимо накла-
дывать равномерно по одному на каждый миллиметр
стенки артерии, при этом стенка берется почти в
край, а вена — на расстоянии 1 мм от края. Неравно-
мерные расстояния между стежками, неравномер-
ный захват артерии, вены и эпикардиального жира
могут привести к грубой деформации анастомоза,
кровотечению из него либо тромбозу в раннем по-
слеоперационном периоде. Во избежание этих ос-
ложнений целесообразно использовать на данном
этапе увеличительную оптику и специальный микро-
хирургический инструментарий.
Часть 7
19.36
АУТОВЕНОЗНОЕ АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
281
Глава 19
19.37
19.38
Дистальный угол анастомоза, если это удобно,
продолжают шить той же иглой, что и правый (от хи-
рурга) край анастомоза, т.е. с артерии на вену. При
этом артерию прокалывают снаружи внутрь на рас-
стоянии 1-1,5 мм от ее края без эпикарда. Обычно
без труда удается проследить ход иглы либо визуаль-
но — под полупрозрачной стенкой артерии, либо на
основании ощущений хирурга. При этом важно не
При наложении этих швов необходимо всегда по-
мнить о таком осложнении, как подхватывание про-
тивоположной (задней) стенки артерии. Поэтому
этот метод шитья дистального угла анастомоза можно
применять только при четкой ориентации в стенках
артерии. В противном случае лучше остановиться на
расстоянии 1 мм от дистального угла разреза артерии
и продолжить шить анастомоз другой иглой от про-
растягивать сильно ткани у артерии, чтобы не сплю-
щить ее и не приблизить заднюю стенку артерии к
передней. После выведения иглы из просвета арте-
рии на кончик иглы насаживают вену в 1,5 мм от
края, максимально поддают иглу иглодержателем и
им же протягивают иглу через прокол со стороны ве-
ны. При этом игла в иглодержателе должна быть за-
жата таким образом, чтобы ею без перехвата рукой
или пинцетом можно было бы сразу накладывать сле-
дующий стежок. Обычно для обработки дистального
угла анастомоза требуется наложить 3 шва: один —
строго по центру разреза артерии, два других — от-
ступя 1 мм от него по бокам.
ксимального угла с вены на артерию.
19.38
19.37
Часть 7
282
АУТОВЕНОЗНОЕ АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
Глава 19
19.39
19.40
Сформировав дистальный угол анастомоза, этой
же иглой вколами с артерии на вену накладывают
еще 2 стежка по боковой стенке.
Л
о
си
После этого бужом дважды проходят в дисталь-
ную часть артерии через анастомоз: при ненатяну-
той и натянутой нити. Тем самым еще раз проверяют,
не подхвачена ли задняя стенка анастомоза, не будет
ли сужен выход из анастомоза в артерию при затяги-
вании шва. Буж должен всегда проходить через дис-
тальный угол анастомоза в артерию без сопротивле-
ния. Нить с иглой отводят вправо, и на нить помеща-
ют зажим типа «бульдог».
АУТОВЕНОЗНОЕ АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
283
Глава 19
19.41
Далее начинают шить левую (от хирурга) стенку
анастомоза нитью, выходящей из проксимального уг-
ла артерии. Ассистент отводит вену в противополож-
ную сторону и, ослабляя нить, раскрывает прокси-
мальный угол отверстия в артерии. Хирург отводит
пинцетом край вены от противоположной ее стенки
и прокалывает вену снаружи внутрь в 1-1,5 мм от пре-
дыдущего стежка (А). Не перехватывая иглы, прока-
лывает стенку артерии изнутри кнаружи, подхваты-
вая при этом край эпикарда (Б). Для лучшего разведе-
ния краев артерии хирург манипулирует пинцетом,
погружая его кончик в эпикард у места прокола арте-
рии и отводя эпикард влево.
19.42
Последующие стежки накладывают, проводя иглу
с вены на артерию и эпикард без промежуточного пе-
рехвата иглы. На этом этапе для вымывания крови из
артерии и гидравлической разбортовки краев вены и
артерии в противоположный конец вены шприцем
нагнетают изотонический раствор хлорида натрия.
Часть 7
284
АУТОВЕНОЗНОЕ АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
Глава 19
19.43
Закончив формировать анастомоз, завязывают
нити. Одновременно продолжают введение в вену
изотонического раствора хлорида натрия, узел затя-
гивают только до исчезновения поступления раство-
ра через швы (А). Этим приемом предупреждают ки-
сетирование анастомоза с его стенозированием (Б).
При этом также проверяют герметичность анасто-
моза. В случае явных отверстий в анастомозе накла-
дывают дополнительные одиночные или Z-образ-
ные швы. Однако следует знать, что дополнитель-
ные швы на коронарном анастомозе исключены.
Анастомоз должен сразу накладываться качествен-
но. Если же возникает необходимость в наложении
дополнительных швов, то лучше это делать с прове-
дением иглы в адвентициальном слое.
При завершении коронарного анастомоза шунт
обрезают в заранее намеченном месте, захватывают
между пальцами у анастомоза и, продвигаясь вдоль
(пальцами) шунта, расправляют на нем перекруты.
Конец шунта прикрепляют к перикарду зажимом ти-
па «бульдог».
Часть 7
19.43
АУТОВЕНОЗНОЕ АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
285
Глава 19
19.44
19.45
Если при шитье предыдущей иглой с артерии на
вену дистальный угол анастомоза не был сформи-
рован, то его шьют с вены на артерию после завер-
шения шитья левой стенки артерии. При этом края
вены и артерии разводят как расслаблением преды-
дущего стежка нити, так и подачей в вену изотони-
ческого раствора хлорида натрия.
Необходимо следить, чтобы в шов не была под-
хвачена задняя стенка артерии.
Контроль качества наложения коронарного анастомоза
Это протокольное мероприятие для хирурга с це-
лью достижения стабильно хороших результатов
операции. Оно включает три основные этапа.
♦ Визуальный контроль проведения иглы через ар-
терию и вену в момент шитья анастомоза. Исклю-
чить использование шитья «вслепую» без четкого
разграничения стенок вены и артерии.
♦ Ревизия бужом выхода из анастомоза в дистальные
отделы артерии.
♦ Гидравлическая проба: инфузия изотонического
раствора хлорида натрия в артерию через шунт.
Раствор должен поступать свободно, что свиде-
тельствует о достаточной емкости дистального рус-
ла, отсутствия стенозов в артерии и анастомозе.
19.46
Качественно анастомозированная вена должна
«входить» в артерию под углом менее 45°. При боль-
шем угле возникает деформация вены у анастомоза в
случае прижатия ее перикардом в конце операции.
Часть 7
19.46
286
АУТОВЕНОЗНОЕ АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
Глава 19
ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИЙ НА СОСУДАХ
СИСТЕМЫ ПРАВОЙ КОРОНАРНОЙ
АРТЕРИИ
19.47
Экспозицию ПКА и ЗМЖВ осуществляют оттяги-
ванием сердца вверх и влево за окончатый зажим,
наложенный на миокард (не на жировую клетчатку!)
острого края сердца. Зажим фиксируют цапкой к
вертикально наложенной простыне у головы боль-
ного. Таким образом, при шунтировании ПКА и
ЗМЖВ можно обойтись без помощи второго ассис-
тента при экспозиции артерий. Бифуркация ПКА и
начальный отдел ее ветвей всегда находятся под сло-
ем эпикардиального жира. Обнаружить артерию
можно при пальцевой ревизии, а также по белесова-
тому цвету эпикарда в проекции артерии. В некото-
рых случаях, если сильно развита эпикардиальная
жировая клетчатка и глубоко залегает ПКА, поиски
артерии могут быть затруднены. В этой ситуации
можно выйти на ПКА ретроградно от ее ЗМЖВ. На-
чиная от границы проксимальной и средней трети,
ЗМЖВ всегда хорошо видна под эпикардом в задней
межжелудочковой борозде. Постепенной мобилиза-
цией из жировой клетчатки ЗМЖА в проксималь-
ном направлении удается достигнуть бифуркации
ПКА.
1948
ЗМЖ1
' ЛЖВ
19.47
19.48
Участок ПКА перед бифуркацией является ти-
пичным местом для наложения анастомоза при шун-
тировании ПКА. Диаметр артерии здесь составляет
3-4 мм. Артериотомию производят выше бифурка-
ции на 5-10 мм, длина разреза 8-12 мм. Стандартно
накладывают анастомоз с веной (см. 19.34-19.44), бе-
ря в шов эпикард, который после рассечения над ар-
терией в отличие от других сосудов отходит от ПКА
в сторону на 10-15 мм.
ПКА
Часть 7
АУТОВЕНОЗНОЕ АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
287
Глава 19
19.49
Если после вскрытия просвета артерии и дополни-
тельной ревизии оказалось, что имеется локальная
стенозирующая бляшка в устье одной из ветвей ПКА,
то разрез артерии продолжают дистально через эту
бляшку с последующим вшиванием вены. Таким обра-
зом, сам анастомоз с веной будет служить одним из ва-
риантов истмопластики. Следует заметить, что подоб-
ную разновидность реконструкции ПКА нужно рас-
сматривать как вынужденную операцию. Гораздо
лучше, когда обходное шунтирование производят с
вшиванием шунта в неизмененный либо малоизме-
ненный участок артерии. Только в этом случае можно
достигнуть более качественного сосудистого шва,
меньшей травмы стенки артерии, исключить проре-
зывание швов и, таким образом, обеспечить лучшее
функционирование системы «аорта — шунт — коро-
нарная артерия» в будущем. Как правило, поражение
атеросклерозом ПКА., особенно ее бифуркации, быва-
ет более выраженным, чем по данным коронарогра-
фии. При этом ЗМЖВ обычно остается сохранной и
пригодной для шунтирования. Учитывая, что именно
ЗМЖА является основной, «питающей» ветвью ПКА,
мы стараемся шунтировать именно ее при любом по-
дозрении на наличие атеросклеротической бляшки в
бифуркации ПКА. Дистальное поражение этой ветви
(как и ПМЖА) встречается относительно редко, а диа-
метр артерии составляет в среднем 2 мм, т.е. пригоден
для выполнения анастомоза с аутовенозным шунтом.
Если при попытке вскрыть ПКА выявлена выражен-
ная бляшка, особенно с распадом, то мы не применя-
ем эндартерэктомию, считая ее опасной процедурой
для сосудов малого диаметра. В таких ситуациях уши-
ваем стенку артерии и без затруднений выполняем
шунтирование ЗМЖВ, которая проходит в задней
межжелудочковой борозде почти до заднеапекально-
го отдела левого желудочка. В большинстве случаев
при правом типе кровоснабжения ЗМВЖ идет справа
от большой вены сердца, а при левом типе обычно
слева от нее. Артерию вскрывают на границе прокси-
мальной и средней трети, как раз в месте ее появления
из эпикардиального жира (см. 19.47). Анастомоз с ней
накладывают стандартно (см. 19.34-19.44).
змж
Часть 7
288
АУТОВЕНОЗНОЕ АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
Глава 19
Коронарная эндартерэктомия
Коронарная эндартерэктомия чаще всего исполь-
зуется как вынужденная процедура при правом типе
кровоснабжения сердца и мелких, не пригодных для
шунтирования ветвях ПКА. Именно ПКА чаще всего
используется для проведения эндартерэктомии.
ПМЖА с ее многочисленными септальными ветвями
менее пригодна для этой процедуры.
19.50
ПКА вскрывают продольным разрезом длиной
10-15 мм сразу над ее бифуркацией (А). Меньший
разрез артерии делать нежелательно ввиду возмож-
ного разрыва ее стенки при удалении атеросклероти-
ческой бляшки. Тонкую и узкую лопаточку для эндар-
терэктомии вводят в слой стенки артерии между
бляшкой и непораженным слоем сосуда (медией или
адвентицией) (Б). При этом выделяют в ране арте-
рии бляшку на полуокружность с правой и левой сто-
роны. Задний участок бляшки отделяют малым ост-
роконечным диссектором, раздвигая его бранши, по-
сле чего в проксимальном отделе бляшку пересекают
ножницами (В). Эндартерэктомию из проксимально-
го отдела ПКА выполнять не нужно, ибо за счет кон-
курирующего кровотока в шунте этот участок арте-
рии в последующем, как правило, тромбируется.
Часть 7
19.50
АУТОВЕНОЗНОЕ АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
289
Глава 19
19.51
Осторожно подтягивая атеросклеротический
«слепок» вверх, в дистальные отделы артерии между
слепком и остальными слоями артерии вводят тон-
кую лопаточку для эндартерэктомии (А). Сначала ее
проводят в наиболее гемодинамически значимую ар-
терию — ЗМЖА. Вращательными движениями про-
изводят мобилизацию «слепка», постепенно углубляя
лопаточку по ходу ЗМЖВ. Легкой тракцией пинце-
том за проксимальный конец бляшки и осторожны-
ми вращательными движениями лопаточки в дис-
тальном направлении достигают момента легкого от-
рыва бляшки с выведением ее из артерии (Б). При
этом, как правило, дистальный участок бляшки как
бы сходит «на нет», т.е. обрывается в месте перехода
измененной, пораженной атеросклерозом интимы, в
неизмененный участок артерии. Из дистального от-
дела артерии обычно появляется ретроградный кро-
воток. Отсутствие его может свидетельствовать о
возможном тяжелом осложнении — подвертывании
интимы в дистальных отделах артерии. Если бляшка
распространяется в левожелудочковую ветвь ПКА,
то подобную манипуляцию производят и на ней. Ес-
ли эта артерия не поражена, то интиму в ее устье об-
резают микроножницами. В разрез ПКА после эндар-
терэктомии типичным образом вшивают конец ауто-
венозного шунта (В).
Часть 7
290
АУТОВЕНОЗНОЕ АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
Глава 19
ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИЙ НА СОСУДАХ
СИСТЕМЫ ОГИБАЮЩЕЙ АРТЕРИИ
Часть 7
19.52
Экспозиция ветвей ОА достигается «вывихивани-
ем» сердца на сторону хирурга. Данную манипуля-
цию выполняет рукой ассистент, стоящий слева от
хирурга. 11еред этим необходимо «выжать» из желу-
дочков сердца жидкость. При вытягивании сердца
ассистент два пальца помещает по краям шунтируе-
мой артерии так, чтобы артерия находилась на мио-
кардиальном холмике, и за счет натяжения ее боко-
вых стенок при артериотомии создается хорошая ви-
димость просвета артерии. Для лучшей экспозиции
второй рукой ассистент, держащий сердце, тупфе-
ром вдавливает дистальный отдел этой артерии. При
этом блокируется ретроградный кровоток, создают-
ся лучшие условия для хирурга, так как исключается
шитье анастомоза в вертикальной плоскости сердца.
Ассистент, стоящий напротив, пинцетом отводит
стенку артерии кнаружи. ВТК довольно часто залега-
ет под слоем миокарда толщиной от 1 до 3 мм. При
этом артерия определяется в виде белесоватой вы-
пуклой полосы на миокарде. Для того чтобы найти
артерию в этом случае, необходимо произвести ее
ревизию у места выхода из жирового футляра перед
входом в миокард. Далее, рассекая миокард по ходу
артерии, можно выбрать наиболее удобный участок
для шунтирования. Проблем с поиском заднебоко-
вых ветвей обычно не бывает. При шунтировании
ветвей ОА, как и других артерий, мы стараемся при-
менять линейные шунты.
19.52
АУТОВЕНОЗНОЕ АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
291
Глава 19
19.53
В некоторых случаях при недостаточной длине ау-
товены вследствие расширения объема операции
приходится применять последовательное шунтиро-
вание двух артерий одним шунтом. Артерия и вена в
этом регионе расположены перпендикулярно друг к
другу, поэтому анастомоз «бок в бок» лучше наклады-
вать в виде ромба («ромбовидный» или «бубновид-
ный» анастомоз), и формировать его необходимо в
первую очередь. При этом как коронарную артерию,
так и вену рассекают продольно на расстоянии
5-6 мм. Шитье анастомоза начинают с середины зад-
него края разреза вены и проксимального угла разре-
за артерии и заканчивают на середине переднего
края разреза вены и дистальном углу разреза артерии
(А). Далее конец шунта вшивают в бок следующей ко-
ронарной артерии (Б).
Часть 7
19.53
292
АУТОВЕНОЗНОЕ АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
Глава 19
ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИЙ НА СОСУДАХ
СИСТЕМЫ ПЕРЕДНЕЙ
МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ АРТЕРИИ
19.54
Экспозицию ПМЖА осуществляют после подкла-
дывания под сердце большой марлевой салфетки,
пропитанной ледяным изотоническим раствором
хлорида натрия. Артерию вскрывают у места выхода
ее из эпикардиальной жировой клетчатки в видимом
участке, что соответствует ее средней трети. Не сле-
дует делать артериотомию в месте отхождения диа-
гональной ветви, так как при шитье анастомоза воз-
можно ее сужение. В момент артериотомии края рас-
сеченного эпикарда слегка разводят пинцетами, а
дистальный отдел артерии оттягивают малым тупфе-
ром в сторону верхушки сердца. Этим приемом созда-
ется противодействие тканей стенки артерии при
манипулиции скальпелем.
19.55
Если при ревизии бужом дистального отдела вы-
является окклюзия или стеноз артерии, то тактика
меняется. При достаточной длине шунта возможно
выполнение последовательного шунтирования арте-
рии с анастомозом «бок в бок» выше бляшки и «ко-
нец в бок» ниже ее. Для этого ниже (дистальнее)
бляшки, которая четко определяется при введении в
сосуд бужа, вторично вскрывают просвет артерии и,
убедившись в проходимости дистального русла, сна-
чала выполняют боковой анастомоз (вскрыв про-
свет вены продольно), а затем анастомоз «конец в
бок» (А). Техника шитья анастомозов одинакова в
обоих случаях (см. 10.69, 19.34-19.44). Если же длина
вены не позволяет анастомозировать ее в дисталь-
ные отделы артерии, то эту вену лучше вшить в пер-
вичное отверстие в артерии, а в отверстие дисталь-
нее бляшки вшить другую вену (Б), проксимальный
конец которой затем анастомозировать либо в аор-
ту, либо в бок первого шунта.
АУТОВЕНОЗНОЕ АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
293
Глава 19
19.56
ДВ при диаметре 2 мм и более необходимо также
шунтировать. Можно применить заранее подготов-
ленный при взятии вены У-образный шунт с естест-
венной или искусственной бифуркацией (А). Однако
лучше использовать отдельный линейный шунт (Б).
Методом выбора является последовательное шунти-
рование с анастомозом «бок в бок» между веной и ДВ
и «конец в бок» с ПМЖА (В).
19.57
При У-образном шунтировании необходимо осо-
бенно тщательно определять длину браншей и основ-
ного ствола вены во избежание их перегиба (А). Кро-
ме того, следует избегать перекрутя одной братний,
что, как правило, отражается на функционировании
другой (Б).
19 57
Часть?
294 АУТОВЕНОЗНОЕ АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
Глава 19
НАЛОЖЕНИЕ АНАСТОМОЗОВ С АОРТОЙ
После завершения всех коронарных анастомозов
сердце возвращают в исходное положение и убирают
иглу для кардиоплегии. Производят пальпаторную
ревизию восходящей части аорты, чтобы не нало-
жить зажим на кальцинированные атеросклеротиче-
ские бляшки, куда затем не удасться вшить шунты.
Часть?
19.58
Ассистент двумя тупферами отводит вниз эпи-
кардиальный жировой валик над луковицей (bul-
bus) аорты. Хирург поднимает стенку аорты за лига-
туру, фиксирующую кардиоплегическую иглу, снима-
ет зажим с аорты и сразу же пристеночно отжимает
восходящую часть аорты на половину ее диаметра.
При этом основание этого зажима может быть рас-
положено как у аортальной канюли, так и у лукови-
цы аорты. С отжатого участка аорты ножницами
снимают адвентицию и остроконечным скальпелем
№11 выполняют разрезы аорты по 5 мм на всю тол-
щину ее стенки в количестве, соответствующем чис-
лу аортальных анастомозов. Один из разрезов дела-
ют в месте введения иглы для кардиоплегии, расши-
ряя отверстие. Расстояние между разрезами должно
быть не менее 12-15 мм, причем на левой стенке
отжатой аорты формируют отверстия для шунтов к
ПМЖА и ветвям ОА, а на правой — для шунтов к
ПКА и ЗМЖВ. В каждый разрез аорты вводят кон-
чик специального выкусывателя стенки аорты (см.
1.10) диаметром 5 мм, которым формируют округ-
лые отверстия с ровными стенками. Таким образом,
на одном отжатом участке аорты можно сформиро-
вать до 4 отверстий. При атеросклеротическом из-
менении стенки следует убрать легко крошащиеся и
сметанообразные массы, промыть отверстие изото-
ническим раствором хлорида натрия. Выступаю-
щие края стенки аорты и неровности ее среза удаля-
ют повторным применением выкусывателя. Перед
формированием каждого анастомоза необходимо
еще раз убедиться в необходимой длине шунта, от-
сутствии его перекрута и перегиба.
19.59
Конец шунта подкраивают в соответствии с необ-
ходимой длиной и надрезают по задней стенке в со-
ответствии с диаметром вены. Шунт пережимают за-
жимом типа «бульдог» в 3-5 см от анастомоза для лик-
видации ретроградного кровотока. Анастомоз шьют
полипропиленовой нитью 5/0 с двумя иглами 13 или
17 мм на концах. Первой иглой делают прокол стен-
ки аорты изнутри кнаружи у будущего основания ана-
стомоза, при этом выкол должен быть направлен по
будущему ходу шунта. Иглу отводят влево и на эту
нить помещают зажим типа «бульдог». Противопо-
ложной иглой прокалывают вену изнутри кнаружи у
конца надреза вены и эту нить выводят направо, по-
мещая иглу в иглодержатель.
АУТОВЕНОЗНОЕ АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
295
Глава 19
19.60
Формируют правую сторону анастомоза, делая
вколы с аорты на вену без промежуточного перехва-
тывания иглы. Аорт}' следует прошивать обязательно
во всю толщу стенки на 3-5 мм от края, а вену — на
1-2 мм от края. Расстояние между стежками 2-3 мм.
19.60
Часть 7
296
АУТОВЕНОЗНОЕ АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
Глава 19
19.61
Пройдя половину анастомоза, на эту нить пере-
кладывают зажим типа «бульдог» и продолжают
шить анастомоз противоположной иглой с вены на
аорту. Закончив анастомоз, концы нитей связывают
между собой и обрезают.
Часть 7
19.61
АУТОВЕНОЗНОЕ АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
297
Глава 19
19.62
Подобным образом формируют анастомозы дру-
гих шунтов с аортой шунта, анастомоз которого на
последних двух швах не герметизируют и концы ни-
тей не связывают, оставляя отверстие для выхода
воздуха. Проверяют, всели шунты пережаты зажима-
ми. Медленно снимают зажим для бокового отжатия
с аорты, эвакуируя воздух из ранее отжатой аорты че-
рез отверстие в незатянутом анастомозе. Выводят за-
жим из раны и герметизируют анастомоз подтягива-
нием и связыванием нитей. Далее приступают к эва-
куации воздуха из шунтов, для чего их переднюю
стенку неоднократно пунктируют иглой от использо-
ванной полипропиленовой нити 6/0 над видимыми
пузырьками воздуха и перед зажимами на шунтах.
Восстановив кровоток в шунтах, перед окончанием
ПК выполняют ревизию герметичности всех анасто-
мозов и шунтов, а также еще раз проверяют отсутст-
вие перекрутов и перегибов шунтов, при необходи-
мости придавая им оптимальное положение и даже
фиксируя адвентицию шунтов к эпикарду отдельны-
ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ
ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ АУТОВЕНОЗНОГО
АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ
♦ При выборе длины шунтов необходимо помнить прави-
ло: пусть шунт будет немного длиннее, чем короче. Если
длину шунта определяют на остановленном серд-
це, то необходимо делать припуск с учетом после-
дующего увеличения размеров камер сердца.
♦ Перед наложением аортальных анастомозов надо еще
раз проверить отсутствие перекрутов шунтов с помо-
щью: 1) визуального осмотра шунта на всем протя-
жении, что достаточно при его ретроградном на-
полнении из коронарной артерии; 2) ортоградно-
го наполнения шунта изотоническим раствором
хлорида натрия из шприца; 3) распрямления спав-
шегося шунта пальцами или пинцетами, начиная
от коронарного анастомоза.
19.63
Перекрут шунта имеет тенденцию «опускаться» до ко-
ронарного анастомоза (А), поэтому в момент окончатель-
ной ревизии шунтов и анастомозов при АД не менее
120 ммрт.ст. необходимо проверять не только их герме-
тичность, но и наличие перекрута шунта именно у коро-
нарного анастомоза.
Часть?
298
АУТОВЕНОЗНОЕ АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
Глава 19
19.64
Если таковое имеется, следует «поднять» место
перекрутя ближе к аортальному анастомозу (А), пере-
сечь шунт (Б) и, сориентировав правильно вену,
сшить концы между собой (В).
Шунты, идущие к заднебоковым ветвям ОА, не долж-
ны иметь большой избыток, который можно не заме-
тить за сь(т < складывания» и перегиба шунта на задней
невидимой поверхности сердца (см. 19.68, Б). Даже при
ревизии сердца эту ошибку можно пропустить, так как
при «вывихивании» сердца расстояние между аорталь-
ным и коронарным анастомозами увеличивается и шунт
распрямляется. Правильность расположения шунта
определяют с помощью его осмотра при нормаль-
ном положении сердца путем оттягивания перикар-
да влево коронарным отсосом и умеренной тракци-
ей сердца вправо тупфером. При небольшом избыт-
ке шунта его подтягивают к аорте и укладывают на
ней или па легочной артерии, иногда фиксировав
шунт отдельными швами. При слишком большом из-
бытке шунта следует выполнить его резекцию (с
учетом оптимальной длины) с последующем сшива-
нием концов вены. Резекцию шунта лучше всего вы-
полнять в 2 см от аортального анастомоза.
Часть 7
19.64
19.65
Если после завершения аортальных анастомозов и
снятия зажима для пристеночного отжатия аорты
один из шунтов окажется натянутым, то следует его пе-
ресечь и между концами вены имплантировать сегмент
аутовены (А).
АУТОВЕНОЗНОЕ АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
299
Глава 19
19.66
Правильно сориентированные и анастомозированные с
аортой шунты не должны иметь пер тбову основания.
19.67
Аортальные анастомозы шунтов к ПМЖА и ветвям
ОА не должны формироваться слишком близко к легочной
артерии во избежание перегиба шунтов у анастомозов (А).
То же может произойти с шунтом к ПКА или к ЗМЖВ, ес-
ли его расположить близко к луковице аорты (Б). Шунты,
идущие на левую сторону сердца (к системам ПМЖА
и ОА). необходимо ориентировать с учетом позиции
легочной артерии. Шунты должны плавно ее оги-
бать в 3-4 см от клапана легочной артерии. Поэтому,
чем ближе к луковице аорты накладывают анастомоз
с шунтом, тем более краниально должен быть на-
правлен шунт.
19.67
Часть 7
300
АУТОВЕНОЗНОЕ АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
Глава 19
19.68
Правильно сформированный аортальный анастомоз
должен иметь широкий выход в шунт (А). Это достигает-
ся как за счет достаточного продольного рассечения
вены перед ее анастомозированием в аорту, так и не-
большим (1 мм) захватом стенки вены в шов. В против-
ном случае стенка вены может оказаться распластан-
ной на аортальном отверстии с сужением «выхода» в
шунт и частым перегибом в этом месте (Б).
Часть 7
ОКОНЧАНИЕ ИСКУССТВЕННОГО
КРОВООБРАЩЕНИЯ И ЗАКРЫТИЕ РАН
После дефибрилляции сердца и согревания боль-
ного до температуры 36,6-37°С, что обычно достига-
ется к окончанию последнего аортального анастомо-
за, медленно снижают производительность АИКа с
перебрасыванием крови из кардиотомного резервуа-
ра в сосудистое русло больного. При хороших сокра-
щениях сердца и нормальной ЭКГ заканчивают ПК и
продолжают возвращать кровь из АИКа в аорту под
контролем центрального венозного давления (ЦВД),
которое должно быть не выше 15 мм рт. ст., и АД. В
случае необходимости в АИК заливают нужное коли-
чество эритроцитной массы и/или кровезамени-
телей а также добавляют катехоламины. Одно-
временно хирург контролирует проходимость дис-
тального анастомоза и емкость дистального русла
пальцевым «выдавливанием» крови из шунта в коро-
нарную артерию. При этом сопротивление не долж-
но быть высоким. При нормальных показателях ге-
модинамики больному внутривенно медленно вводят
расчетную дозу протамина сульфата для нейтрализа-
ции гепарина. Венозный катетер удаляют с наложе-
нием ниже кисетного шва зажима Сатинского и лав-
сановой лигатуры №8 под ним с последующим завя-
зыванием кисетного шва. После окончательного
перебрасывания крови из АИКа больному аорталь-
ную магистраль пережимают и удаляют канюлю из
аорты, завязывая кисетные швы. Коагулируют края
адвентиции аорты и после получения сгустков в ране
еще раз проверяют гемостаз во всех местах введения
магистралей АИКа. Края перикарда сшивают внизу с
диафрагмой, наверху — друг с другом над аортой. Ес-
ли при этом сдавливаются шунты или аортальные
анастомозы, то над аортой перикард не сшивают, а
накладывают несколько швов на клетчатку вилочко-
вой железы. Повторно проверяют положение шун-
тов и расправляют их при необходимости пальцем.
АУТОВЕНОЗНОЕ АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
301
Глава 19
19.69
В нижнем углу раны выполняют два кожных разре-
за, через которые проводят в средостение один дре-
наж диаметром 1-1,5 см с множеством боковых отвер-
стий по ходу и в перикард другой диаметром 0,8-1 см с
двумя боковыми отверстиями. Дренаж, введенный в
средостение, должен доходить до верхнего конца ра-
ны, а перикардиальный — до верхушечного отдела по
задней стенке левого желудочка. Необходимо сле-
дить, чтобы перикардиальный дренаж не сдавливал
шунты и анастомозы. Если была вскрыта плевральная
полость, то ее необходимо дренировать отдельным
дренажем, проведенным через реберно-диафрагмаль-
ный синус (лучше) или через средостение и дефект ме-
диастинальной плевры. 11левру мы ушиваем герметич-
но, опасаясь возникновения эмпиемы плевры при воз-
можном развитии медиастинита. К передней стенке
правого желудочка сердца вне перикардиальной жи-
ровой клетчатки одиночным швом фиксируют конец
электрода для возможной электрокардиостимуляции
в послеоперационном периоде. Другой электрод фик-
сируют также к правому желудочку или к левому краю
перикарда. Неизолированные концы электродов не
должны соприкасаться друг с другом. Противополож-
ные концы электродов через отдельный прокол выво-
дят на кожу и прочно фиксируют к ней. Снимают ра-
норасширитель и выполняют дополнительный гемо-
стаз, особенно нижнего края грудины.
19.70
Грудину сводят с помощью 5-6 проволочных швов,
проводя 2 из них через рукоятку грудины в 1-2 см от
края распила, а остальные швы — через межреберья
строго по краю грудины. Швы затягивают свинчива-
нием проволоки руками и грубым иглодержателем.
Апоневроз ушивают лавсановыми швами, подкожную
клетчатку— любыми тонкими нитями. Кожные швы
на грудной клетке и нижней конечности накладыва-
ют стандартно. Конечность достаточно туго бинтуют
марлевыми бинтами. Дренажи, которые все время
должны быть подключены к вакуумному насосу, пере-
вязывают в последнюю очередь перед перекладыва-
нием больного на каталку.
Часть 7
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
После операции больной поступает в отделение
реанимации и интенсивной терапии, где ему в обяза-
тельном порядке осуществляют мониторный кон-
троль ЭКГ, ЧСС, АД, ЦВД, насыщения артериальной
крови (пульсоксиметр), почасового диуреза, а также
показателей кислотно-основного состояния, веноз-
ной и артериальной оксигенации, электролитного
состава и свертываемости крови. При гладком тече-
нии ближайшего послеоперационного периода боль-
ного экстубируют через 6-18 ч после операции, а на
2-3-и сутки переводят в хирургическое отделение.
Дренажи удаляют через 24 ч, а электроды — на 9-10-е
сутки. Нижнюю конечность рекомендуют бинтовать
эластичными бинтами в течение 1 мес. Антикоагу-
лянты после операции не применяют. Мы рекомен-
дуем больным принимать по 200 мг аспирина в сутки
в течение 6-12 мес после операции.
302 ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВНУТРЕННЕЙ ГРУДНОЙ АРТЕРИИ ДЛЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА
Глава 20
Глава 20
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВНУТРЕННЕЙ ГРУДНОЙ АРТЕРИИ
ДЛЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА
Часть 7
Применение внутренней грудной артерии (ВГА)
для реваскуляризации миокарда, имеющее преиму-
щество перед использованием а}товены в связи с луч-
шими отдаленными результатами после операции,
находит все больше сторонников. В основном ис-
пользуют левую ВГА для шунтирования ПМЖА как
наиболее важной артерии сердца, кровоснабжаю-
щей до 60% мышцы сердца. Правая ВГА подходит
для наложения анастомоза с ПКА до ее бифуркации,
но часто имеется несоответствие диаметров артерий
(малый диаметр ВГА и большой — ПКА). Поэтому в
этих ситуациях лучше в качестве шунта использовать
аутовену. Чаще всего ВГА используют совместно с ау-
товенозным шунтированием артерий системы ОА и
ПКА. В этих случаях ВГА анастомозируют в ПМЖА в
последнюю очередь.
Противопоказания к использованию ВГА:
1) атеросклеротическое поражение подключичной
артерии до и в месте отхождения ВГА, 2) атероскле-
роз самой ВГА, 3) гипоплазированная ВГА с диамет-
ром менее 2 мм.
ВЫДЕЛЕНИЕ ЛЕВОЙ ВНУТРЕННЕЙ
ГРУДНОЙ АРТЕРИИ
Этот этап операции осуществляют после осмотра
ПМЖА еще до гепаринизации больного и подключе-
ния. АИКа. Ассистент поднимает двумя крючками ле-
вый край грудины. Для экспозиции ВГА также можно
использовать специальные фирменные ретракторы
(Mannnaria Retractors фирмы «B\Braun-Aesculap»).
Не вскрывая плевральную полость, тупфером сдвига-
ют плевру влево с нижней части грудной стенки и на
2 см левее ВГА. Вполне допустимо широко вскрыть
левую плевральную полость вдоль нижнего края гру-
дины. Производят пальпаторную и визуальную реви-
зию ВГА с целью определения ее пригодности для
шунтирования ПМЖА. ВГА проходит параллельно
грудине в 1-2 см от ее края под внутригрудной фасци-
ей и поперечной мышцей груди, располагаясь на зад-
ней поверхности хрящевой части ребер и на внут-
ренних межреберных мышцах. Артерию сопровож-
дают, как правило, две одноименные вены. В каждом
межреберье ВГА анастомозирует снаружи с межре-
берной артерией, а снутри дает ветвь к грудине.
20.1
Определив расположение артерии, коагулятором
проводят два продольных разреза вдоль артерии и
отступя от нее на 1 см, начиная от VI ребра и заканчи-
вая I ребром.
20.2
Далее, отводя книзу переднюю часть среза тканей
вместе с внутренними грудными сосудами, коагулято-
ром осторожно отделяют артерию от ребер, начиная
с уровня V-VI ребра, причем в межреберьях клипиру-
ют межреберные и стернальные коллатерали ближе
к ВГА, а дистальные от ВГА отделы этих артерий коа-
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВНУТРЕННЕЙ ГРУДНОЙ АРТЕРИИ ДЛЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА
303
Глава 20
гулируют и пересекают. Эту манипуляцию проводят
до первого межреберья вверх и до шестого — вниз.
Производят ревизию выделенного участка тканей с
артерией и выполняют дополнительный гемостаз.
Тщательный гемостаз проводят в месте иссечения
ВГА на грудной стенке.
20.3
После введения гепарина ниже VI ребра артерию
перевязывают и пересекают, оставляя свободным ее
центральный конец. При этом определяют кровоток
в артерии, после чего ее вместе с окружающими тка-
нями пережимают на уровне III ребра мягким зажи-
мом типа «бульдог». Если кровоток недостаточный и
артерия явно спазмирована, необходимо канюлиро-
вать ее тонкой тупой иглой и ввести в просвет арте-
рии раствор папаверина (2 мл 2% раствора папавери-
на разводят изотоническим раствором хлорида на-
трия в шприце емкостью 10 мл). После этого
подключают Al IK и стандартно выполняют все эта-
пы операции реваскуляризации миокарда, за исклю-
чением шунтирования ПМЖА (см. 19.47-19.53). По-
сле экспозиции артерии и артериотомии оконча-
тельно определяют необходимую длину ВГА, отсекая
излишек. При этом руководствуются правилом: луч-
ше избыток шунта, чем его недостаток.
НАЛОЖЕНИЕ АНАСТОМОЗА МЕЖДУ
ВНУТРЕННЕЙ ГРУДНОЙ И ПЕРЕДНЕЙ
МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ АРТЕРИЯМИ
20.4
ВГА отделяют от окружающих тканей на протяже-
нии 1,5 см (А) и вскрывают продольно разрезом на
5 мм длиннее разреза коронарной артерии (Б).
20.4
Часть 7
304 ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВНУТРЕННЕЙ ГРУДНОЙ АРТЕРИИ ДЛЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА
Глава 20
20.5
Стандартно (см. 19.34-19.44) накладывают анасто-
моз с коронарной артерией полипропиленовой ни-
тью 7/0 с иглами 10 мм (А). При шитье анастомоза
ВГА держат тонким пинцетом за кончик, который
срезают на конечном этапе (Б) перед формировани-
ем дистального угла анастомоза (В).
Часть 7
20.6
Окружающие артерию ткани фиксируют не-
сколькими швами к эпикарду. Снимают зажим с ВГА,
восстанавливая кровоток в ПМЖА. Остальные эта-
пы операции выполняют по обычной схеме (см.
19.58-19.70).
20.6
МИНИМАЛЬНО-ИНВАЗИВНОЕ КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
305
Глава 21
Глава 21
МИНИМАЛЬНО-ИНВАЗИВНОЕ КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
Анестезиологическое обеспечение. Опе-
рацию проводят под общей анестезией и с применени-
ем искусственной вентиляции легких через интубаци-
онную трубку. Выполняют мониторный контроль АД
(через лучевую артерию), ЦВД (через яремный кате-
тер, проведенный в верхнюю полую вену), ЭКГ (3 стан-
дартных и 2 грудных отведения), ЭЭГ.
Положение больного. Больного укладывают
на спину.
21.1
После обработки антисептиком грудной клетки и
одной из нижних конечностей выполняют левосто-
роннюю переднюю миниторакотомию в пятом меж-
реберье от левого края грудины и почти до соска, на
1 см ниже и правее его. Длина разреза 6-8 см. Вскры-
вают грудную полость. Края раны разводят малым
грудным ранорасширителем. Далее послойно пере-
секают межреберные мышцы в левую сторону, имея в
виду, что между ними и поперечной мышцей груди в
1,5-2 см от края грудины и параллельно ему проходят
внутренние грудные артерия и вена.
21.2
Сосуды мобилизуют вместе с окружающими тка-
нями электрокоагулятором от ниже- до вышераспо-
ложенного ребра и берут на держалку. Края раны еще
больше разводят ранорасширителем и, поочередно
приподнимая его нижнюю и верхнюю бранши, моби-
лизуют коагулятором внутренние грудные сосуды от
задних поверхностей ребер. У нижнего края ребер
от внутренней грудной артерии (ВГА) отходят перед-
ние межреберные артерии. Их клипируют малыми
(3-5 мм) клипсами и пересекают. После этого еще на
1-1,5 см мобилизуют сосуды вверх и вниз, тем самым
выделяя ВГА на протяжении 6-7 см. После введения
больному 5000 ЕД гепарина на дистальный (нижний)
конец сосудистой «ножки» накладывают большую
клипсу, выше которой «ножку» пересекают. Опреде-
ляют свободный кровоток в ВГА, после чего сосудис-
тую «ножку» пережимают мягким зажимом типа
«бульдог». Артерию освобождают из окружающих
тканей на 15 мм от места пересечения. Если артерия
спазмирована, то необходимо ввести в нее через тон-
кий пластмассовый катетер 1 мл 2% раствора папаве-
Часть7
306
МИНИМАЛЬНО-ИНВАЗИВНОЕ КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
Глава 21
рина, растворенного в 10 мл изотонического раство-
ра хлорида натрия. Проводят дополнительный гемо-
стаз сосудистой «ножки» и места ее выделения. Пре-
перикардиальную жировую клетчатку мобилизуют от
перикарда и отводят в сторону. Перикард рассекают
косым разрезом длиной 5-6 см по направлению от
верхушки сердца к аорте. Края перикарда берут на
держалки и широко разводят в стороны и вверх. Как
правило, в центре перикардиального «окна» в этом
же направлении видна передняя межжелудочковая
артерия (ПМЖА) в ее средней трети. Производят
визуальную и пальпаторную ревизию артерии и оп-
ределяют место будущего анастомоза.
Часть 7
21.3
На 1 см выше и ниже его под артерию на глубину
1 см и на таком же боковом расстоянии от нее прово-
дят полипропиленовую нить 3/0 с иглой 22-26 мм,
которую берут в турникет (А). Конец ВГА рассекают
микроножницами продольно на 6-8 мм (см. 20.4, Б).
У угла разреза, отступя от края артерии 1 мм, изнутри
кнаружи артерии проводят полипропиленовую нить
7/0 с иглой 13 мм. Эту нить выводят влево, другую иг-
лу помещают в иглодержатель. Переднюю стенку
ПМЖА в месте будущего анастомоза мобилизуют
кончиком скальпеля от эпикарда. Затягивают турни-
кеты на ПМЖА и, приподнимая их немного вверх,
ограничивают подвижность участка артерии между
турникетами. Кончиком скальпеля прокалывают пе-
реднюю стенку ПМЖА. Разрез расширяют угловыми
микропожницами до 6-7 мм. При этом необходимо
пользоваться оптическими инструментами с 2,5-3,5-
кратным увеличением. В проксимальном углу разреза
21.3
ПМЖА изнутри артерии кнаружи ее отступя от края
1-1,5 мм, прокалывают стенку иглой, которая была в
иглодержателе (см. 20.5). Эту иглу с нитью выводят
вправо и на нее помещают зажим типа «бульдог».
Анастомоз начинают шить противоположной иглой,
выведенной из ВГА. Вколы иглой делают в следую-
щем порядке: эпикард — край ПМЖА снаружи
внутрь — край ВГА изнутри кнаружи. Расстояние
между краем артерий и проколом — 1 мм, между стеж-
ками — 1,5 мм. Первые два стежка накладывают на
участке между ВГА и ПМЖА, затем, растягивая нити
в стороны, «сажают» ВГА на ПМЖА и продолжают
шить анастомоз, не доходя на 1 стежок до дистально-
го угла разреза ПМЖА. На эту нить перекладывают
зажим типа «бульдог» и шьют противоположную
стенку анастомоза в следующем порядке: край ВГА
снаружи внутрь — край ПМЖА изнутри кнаружи —
эпикард. Этой же нитью шьют дистальный угол анас-
томоза и после наложения одного стежка на левой
половине у угла анастомоза связывают обе нити меж-
ду собой. Снимают зажим с ВГА, распускают турнике-
ты с ПМЖА, тем самым восстанавливая кровообра-
щение в ПМЖА. Гепарин нейтрализуют протамина
сульфатом. Проводят окончательный гемостаз.
«Ножку» ВГА можно фиксировать к эпикарду оди-
ночным швом таким образом, чтобы не деформиро-
вать ВГА. Перикард не зашивают и не дренируют. В
плевральную полость по направлению к задней части
реберно-диафрагмального синуса помещают дренаж,
проведенный через верхний край VII ребра по перед-
ней подмышечной линии. На ребра накладывают два
палиспасных шва лавсаном №8. Рану послойно уши-
вают наглухо. Дренаж оставляют на 6-8 ч.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОСТИНФАРКТНОЙ АНЕВРИЗМЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА СЕРДЦА
307
Глава 22
Глава 22
ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОСТИНФАРКТНОЙ АНЕВРИЗМЕ
ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА СЕРДЦА
Основной причиной образования аневризмы
сердца является обширный трансмуральный ин-
фаркт миокарда в бассейне ПМЖА. Постинфаркт-
ная аневризма сердца — это ограниченное выпячива-
ние истонченного рубцово-измененного участка
стенки сердца, проявляющееся локализованной дис-
кинезией или акинезией на вентрикулограмме.
Показания к операции. При аневризме
сердца показанием к операции являются стенокар-
дия, сердечная недостаточность (не тяжелее ПА ста-
дии), тромбоэмболический синдром и желудочковые
аритмии при наличии удовлетворительной функции
миокарда вне зоны аневризмы и давлениии в легоч-
ной артерии не более 40 мм рт.ст. Причиной стено-
кардии у этих больных чаще всего является ишемия
функционалыю-«отягощенного» миокарда вне зоны
аневризмы вследствие стенозирующего атероскле-
роза артерий, кровоснабжоющих этот миокард.
Шунтирование пораженных артерий одновременно
с резекцией аневризмы может полностью избавить
больного от стенокардии.
РЕЗЕКЦИЯ АНЕВРИЗМЫ
ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
После подключения АИКа ножницами пересека-
ют спайки между аневризмой и эпикардом, отдавли-
вая сердце вниз. Если спайки очень плотные и рас-
пространяются на подверхушечную область и боко-
вой отдел левого желудочка, если имеются данные о
наличии внутрианевризматического тромбоза, то
для предупреждения расстройств гемодинамики
и/или тромбоэмболии лучше и безопаснее разделе-
ние спаек выполнить на фоне ИК. Как правило, анев-
ризма сердца легко распознается по характерному
выпячиванию во время систолы рубцово-измененно-
го участка миокарда и его западении во время диасто-
ла. Однако при тромбированной аневризме парадок-
сальное движение часто отсутствует, и в некоторых
случаях удается пальпировать плотное образование
под стенкой аневризмы. Иногда аневризма заметна
только при разгрузке левого желудочка на фоне ИК и
определяется западанием истонченной стенки лево-
го желудочка.
22.1
После пережатия аорты и выполнения кардио-
плегии на стенку аневризмы накладывают два шва-
держалки, между которыми скальпелем и ножница-
ми рассекают стенку аневризмы параллельно межже-
лудочковой борозде, отступя от нее на 2 см.
22 1
22.2
Не фрагментируя внутрианевризматический
тромб, удаляют его ложкой, а остатки тромба допол-
нительно соскребают и удаляют ложкой Фолькмана.
Часть 7
308
ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОСТИНФАРКТНОЙ АНЕВРИЗМЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА СЕРДЦА
Глава 22
В перикард и в полость левого желудочка заливают
ледяную крошку. После этого при необходимости
формируют коронарные анастомозы аортокоронар-
ных шунтов. Далее производят дополнительную ре-
визию полости левого желудочка с четким определе-
нием границы аневризмы. Пальпаторно эта граница
определяется характерным переходом тонкой рубцо-
вой стенки аневризмы без трабекул в толстый мио-
кард перианевризматической зоны с трабекулами.
22.3
Резекцию аневризмы проводят с обязательным ос-
тавлением не менее 1 см рубцовой ткани по перимет-
ру для последующего проведения через нее швов. Не
делать этого — значит допустить грубую ошибку, чре-
ватую прорезыванием швов, проведенных через мио-
кард с последующим, часто смертельным кровотече-
нием. Здесь необходимо четко следовать правилу:
лучше не досечь аневризму, чем иссечь ее в пределах
миокарда. При большой аневризме полная ее резек-
ция может привести к созданию малой полости лево-
го желудочка с инкурабельной сердечной недостаточ-
ностью. В этих случаях лучше также не досечь стенку
аневризмы, чем получить фатальное осложнение.
Часть 7
22.4
Стенку аневризмы ушивают с обоих концов разреза
непрерывным П-образным и обвивным швами, кото-
рые проводят через оставшийся по периметру аневриз-
мы участок рубцовой ткани, применяя при этом про-
кладки из ксеноперикарда, аутоперикарда или тефло-
нового велюра. Глубина вколов составляла 1 см от края
стенки, расстояние между стежками — 5-7 мм, шовный
материал — самая прочная нерассасывающаяся синте-
тическая нить диаметром 0,5-1,0 мм с колющей иглой
длиной 3-4 см с режущем концом. Если межжелудочко-
вая перегородка не вовлечена в рубец, то нельзя захва-
тывать швами ПМЖА во избежание развития септаль-
ного инфаркта миокарда. При этом стенозированную
ПМЖА необходимо шунтировать. После ушивания
стенки левого желудочка проводят профилактику воз-
душной эмболии. Для этого через верхушечный отдел
шва левого желудочка в его полость вводят длинную иг-
лу диаметром 2 мм с боковой прорезью или иглу Дюфо.
Распускают турникеты на полых венах, больному при-
дают положение Тренделенбурга, раздувают легкие,
вынимают кардиоплегическую канюлю из аорты, ос-
тавляя в ней отверстие открытым, и снимают зажим с
аорты. При наполнении желудочка кровью его сжима-
ют, выдавливая кровь с воздухом из дренажной иглы.
При появлении сокращений сердца его держат верхуш-
кой с иглой вверх до исчезновения поступления пу-
зырьков воздуха из желудочка. Еще лучше при этом не-
сколько раз встряхнуть сердце. Во время систолы уби-
рают иглу и герметизируют это место П-образным
швом. Сердце возвращают в исходное положение и ли-
бо продолжают операцию наложением аортальных
анастомозов шунтов, либо заканчивают ПК. Необходи-
мо отметить, что контроль гемостаза шва левого желу-
дочка надо окончательно проводить при артериальном
давлении 130-140 мм рт. ст. Операцию завершают стан-
дартным образом (см. 19.69-19.70).
ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОСТИНФАРКТНОЙ АНЕВРИЗМЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА СЕРДЦА 309
Глава 22
РЕЗЕКЦИЯ АНЕВРИЗМЫ
ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
С ВЕНТРИКУЛОПЛАСТИКОЙ ПО ДОРУ
При аневризме передней стенки левого желудоч-
ка сердца и его верхушки методом выбора реконст-
рукции является резекция аневризмы с вентрикуло-
пластикой по Дору. Операция направлена на воссоз-
дание нормальной формы левого желудочка с
одновременным уменьшением объема его полости.
Большим преимуществом операции является изоля-
ция синтетической заплаты от эпикардиальной по-
верхности сердца, что особенно важно при развитии
у больного медиастинита.
Операцию выполняют в условиях искусственного
кровообращения и кардиоплегии (см. 19.15-19.22,
19.26-19.27). После вентрикулотомии через стенку
аневризмы иссечение аневризматического рубца не
производят. Выполняют ревизию внутренней по-
верхности левого желудочка, обращая особое внима-
ние на место перехода рубцово-измененной и истон-
ченной стенки левого желудочка (аневризмы) в неиз-
мененный миокард.
22.5
В 5-10 мм от этой границы строго по рубцу накла-
дывают кисетный шов полипропиленовой нитью
1 /0 с иглой 30 мм. При этом нельзя проводить нить
насквозь через всю толщу аневризмы, но в то же вре-
мя необходимо обеспечить надежный захват рубцо-
вых тканей. После наложения кисетного шва по всей
окружности аневризмы нити подтягивают до суже-
ния отверстия в левом желудочке до 2-2,5 см.
22.6
Затем из сосудистого протеза с нулевой порознос-
тью (например, желатинизированного протеза Uni-
Graft® К DV фирмы «B\Braun-Aesculap») выкраивают
эллипсовидную заплату размером 2,5-3 см, которую
фиксируют по ходу наложения кисетного шва непре-
рывным обвивным швом полипропиленовой нитью
2/0. Расстояние между стежками должно быть тако-
вым, чтобы обеспечить полную герметичность шва.
После эвакуации воздуха из левого желудочка закан-
чивают ПК, и при артериальном давлении 120 мм
рт.ст. еще раз проверяют герметичность шва заплаты.
22.7
Нейтрализовав гепарин протамина сульфатом,
сближают края рассеченной аневризмы над запла-
той, при этом между заплатой и аневризматической
стенкой должно быть минимальное пространство во
избежание гематомы. Излишек аневризмы иссекают,
а оставшуюся стенку ее ушивают над заплатой непре-
рывным обвивным швом полипропиленовой нитью
2/0 с иглой 30 мм.
Часть 7
310
ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЯХ
Глава 23
Глава 23
ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЯХ
Часть 7
Причинами раннего (до 6 мес) рецидива стено-
кардии после АКШ являются, как правило, погреш-
ности хирургической техники с последующим тром-
бозом шунта (шунтов) или неполная реваскуляриза-
ция миокарда. В более поздние сроки тромбоз
шунтов наступает в результате прогрессирования
атеросклеротического сужения артерии дистальнее
анастомоза, либо пролиферации интимы в шунтах.
Рецидив стенокардии может возникнуть и при появ-
лении стеноза в ранее нешунтированной коронар-
ной артерии.
Показания к повторной операции. При
рецидиве стенокардии показания аналогичны тако-
вым при первичной операции (см. стр. 256-257). Од-
нако показания к реваскуляризации одной «симптом-
связанной» артерии расширяются. В большинстве
случаев такой артерией является ПМЖА, реже —
ПКА и ОА. Причем, в случае окклюзии шунта к
ПМЖА больного в первую очередь надо рассматри-
вать как кандидата на минимально-инвазивное коро-
нарное шунтирование (см. 21.1-21.3). Наложение
анастомоза с использованием миниторакотомии на
работающем сердце в случае повторной операции
технически даже легче, чем при первичной реконст-
рукции, за счет фиксации сердца спайками. Выпол-
нение иного доступа, чем рестернотомия, позволяет
значительно обезопасить операцию.
ОСОБЕННОСТИ
ПОВТОРНОЙ СТЕРНОТОМИИ
У подавляющего большинства больных после пер-
вичной операции развивается выраженный спаечный
процесс в переднем средостении, причем в случае не-
зашитого перикарда процесс распространяется на пе-
реднюю стенку правого желудочка. Все это надо учи-
тывать при повторном выполнении доступа к сердцу.
Старый рубец иссекают, извлекают проволочные
швы из грудины и мобилизуют верхний и нижний
края грудины. Обычно без труда удается мобилизо-
вать заднюю стенку рукоятки грудины. Гораздо слож-
нее мобилизовать задненижнюю часть грудины: есть
опасность порвать стенку правого желудочка. При
возникновении осложнения необходимо прекратить
манипуляции и зажать образовавшуюся ранку желу-
дочка пальцем. Продолжать стернотомию можно
только после подключения АИКа по схеме «бедрен-
ные вена - артерия» и начала ИК. При гладком тече-
нии операции осторожно пальцем, ножницами и туп-
фером отделяют от кости рубцы по задней стенке
грудины правее от ее предыдущего распила. Часто
при этом вскрывают правую плевральную полость.
Далее формирование туннеля продолжают двумя
пальцами, продвигая их навстречу друг другу, и закан-
чивают проведением проводника пилы Джигли. Рас-
пил грудины производят также правее первичного
разреза. Намного удобнее стернотомию осуществ-
лять фирменной маятниковой электро- или пневмо-
пилой (фирмы «B\Braun-Aesculap»), или ручной пи-
лой для стернотомии. Перед введением ранорасши-
рителя и разведением краев грудины необходимо
полностью отделить переднюю стенку правого желу-
дочка от грудины. Если у больного тромбирован
шунт к ПМЖА, то решунтирование артерии лучше
выполнить с использованием ВГА, которую выделя-
ют обычным образом, но при обязательном вскры-
тии левой плевральной полости (см. 20.1-20.6).
МОБИЛИЗАЦИЯ СЕРДЦА ИЗ СПАЕК
В первую очередь освобождают те отделы сердца,
которые необходимы для подключения АИКа. Нож-
ницами и пальцем освобождают от спаек дистальный
отдел восходящей аорты и правое предсердие. Рассе-
чение спаек необходимо производить ближе к пери-
карду, первоначально найдя в ране его края. Если
спайки рыхлые, то можно продолжать мобилизацию
и левого желудочка, в противном случае лучше под-
ключить АПК и начать И К.
ПОИСК КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ
После выделения сердца из спаек приступают к
поиску объекта операции — артерии. Ориентиром
для этого служит закрытый шунт, вшитый в артерию.
Дистальнее анастомоза с эпикарда снимают плоско-
стные спайки и находят артерию. Сложнее обстоит
дело, если требуется найти вновь стенозированную
артерию. Для этого в ее проекции также рассекают и
разводят в сторону плоскостные спайки, лучше всего
это делать в тех отделах артерии, где она всегда сво-
бодна от жировой ткани, т.е. на границе среднего и
дистального сегментов.
ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЯХ
311
Глава 23
Дальнейший ход операции ничем не отличается
от стандартного АКШ за исключением формирова-
ния аортальных анастомозов. Иногда бывает трудно
найти участок аорты для вшивания шунта, а тем бо-
лее нескольких шунтов. Поэтому помимо сокраще-
ния числа аортальных анастомозов за счет использо-
вания ВГА приходится накладывать шунты не на пе-
редней, а на правой половине аорты. Если заранее
ясно, что отжать аорту будет очень трудно, лучше
сформировать аортальные анастомозы на пережа-
той аорте при кардиоплегии.
О
сз
Часть 8
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ
ГРУДНОГО
И ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОГО
ОТДЕЛОВ АОРТЫ,
ПРИ КОАРКТАЦИИ АОРТЫ
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ ВОСХОДЯЩЕЙ ЧАСТИ
АОРТЫ БЕЗ АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ ВОСХОДЯЩЕЙ ЧАСТИ
АОРТЫ В СОЧЕТАНИИ С АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ ДУГИ АОРТЫ
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМЕ ВСЕЙ АОРТЫ
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ НИСХОДЯЩЕЙ ЧАСТИ
ГРУДНОГО И ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМЕ ПЕРЕШЕЙКА АОРТЫ
ОПЕРАЦИИ ПРИ КОАРКТАЦИИ АОРТЫ
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ ВОСХОДЯЩЕЙ АОРТЫ БЕЗ АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 315
Глава 24
Глава 24
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ ВОСХОДЯЩЕЙ ЧАСТИ АОРТЫ
БЕЗ АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Причинами заболевания могут быть атероскле-
роз, дегенеративные изменения аорты и аортит.
Диагностика основывается на данных рентгено-
скопии грудной клетки, аортографии, компьютер-
ной томографии и ультразвукового сканирования.
В большинстве случаев аневризмы только восхо-
дящей аорты бывают нерасслаивающими.
Обеспечение операций. Все радикальные
операции при аневризме восходящей части аорты
выполняют в условиях искусственного кровообра-
щения и кардиоплегии. Искусственное кровообра-
щение осуществляют по схеме «полые вены — бед-
ренная артерия». Канюляцию аорты выполнять не
следует ввиду возможного ограничения операцион-
ного поля, имеющейся у этих больных слабости аор-
тальной стенки, чреватой осложнениями при дека-
нюляции.
В этом случае используют только гофрированные
протезы с нулевой порозностью (например, желати-
низированные дакроновые протезы Uni-Graft^ К DV
фирмы «B\Braun-Aesculap»), за исключением экзо-
протезирования аорты, при котором можно исполь-
зовать протезы с любой порозностью. Возможно
применение кольцевой техники фиксации протеза
внутри аорты, для чего используют специальные лав-
сановые протезы с кольцами на концах.
Анестезиологическое обеспечение.
Применяют эндотрахеальную сбалансированную
анестезию.
Положение больного. Больного укладывают
на спину с разведенными руками, как при всех опера-
циях с искусственным кровообращением.
Хирургический доступ. Используют про-
дольную срединную стернотомию (см. 19.9-19.14).
ЗАМЕНА ВОСХОДЯЩЕЙ ЧАСТИ АОРТЫ
ИСКУССТВЕННЫМ ПРОТЕЗОМ
(ШОВНАЯ ТЕХНИКА ФИКСАЦИИ)
После охлаждения больного до температуры
26-27°С аорту пережимают дистальнее аневризмы,
обычно у брахиоцефального ствола. Выполняют ор-
тоградную комбинированную фармакохолодовую
кардиоплегию через иглу-канюлю, проведенную
сквозь стенку аневризмы, и наружное охлаждение
сердца ледяной крошкой.
24.1
Аорту рассекают продольно по наиболее выступа-
ющей части, что обычно соответствует ее передне-
правой поверхности. У концов разреза аорту надсе-
кают поперек на половину окружности.
24.1
Часть 8
316
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ ВОСХОДЯЩЕЙ АОРТЫ БЕЗ АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Глава 24
24.2
Края стенки аневризмы берут на держалки и разво-
дят в стороны. Конец протеза соответствующего диа-
метра фиксируют к супрааннулярному отделу аорты
непрерывным обвивным швом полипропиленовой
нитью3/0 или 2/0 сколющими иглами26-30 мм.Зад-
нюю полуокружность анастомоза шьют изнутри аор-
ты и протеза, начиная с уровня устья левой коронар-
ной артерии и делая стежки на себя.
со
л
о
го
24.3
Переднебоковые стенки анастомоза шьют проти-
воположными иглами с завязыванием узла на перед-
ней стенке и укреплением анастомоза отдельными П-
образными швами на тефлоновых прокладках. Про-
тез с умеренным натяжением примеряют к месту
будущего дистального анастомоза, обрезают под не-
большим углом с учетом того, что заднелевая стенка
восходящей аорты имеет меньшую длину, чем перед-
неправая.
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ ВОСХОДЯЩЕЙ АОРТЫ БЕЗ АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 317
Глава 24
24.4
Конец протеза в аорту вшивают, используя ту же
технику шитья, что и при выполнении предыдущего
анастомоза. Расстояние между стежками в обоих ана-
стомозах по 5 мм, аорту шьют через всю стенку. Пе-
ред завязыванием узла на передней стенке дисталь-
ного анастомоза больному придают положение Трен-
деленбурга, после чего приоткрывают зажим на
аорте, прижимая устья коронарных артерий пальца-
ми другой руки. Струей крови эвакуируется воздух из
протеза. Аорту вновь пережимают, распускают тур-
никеты на полых венах и раздувают легкие, наполняя
левый желудочек кровью. Далее вновь распускают
шов на анастомозе и, сдавливая рукой левый желудо-
чек, выгоняют из него воздух через отверстие в анас-
томозе. Связывают концы нитей анастомоза, снима-
ют зажим с аорты и включают дренаж левого желу-
дочка. Переднюю стенку аорты выше анастомоза
пунктируют тонкой иглой Дюфо с боковой прорезью
для эвакуации возможных мелких пузырьков воздуха
при работе левого желудочка.
24.5
После проверки анастомозов на герметичность
излишки стенки аневризмы иссекают и ушивают аор-
ту над протезом непрерывным обвивным швом. При
наличии источника струйного кровотечения накла-
дывают дополнительный П-образный шов обязатель-
но на тефлоновых прокладках.
Часть 8
318
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ ВОСХОДЯЩЕЙ АОРТЫ БЕЗ АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Глава 24
СПОСОБЫ СОЗДАНИЯ ГЕРМЕТИЧНОГО
АНАСТОМОЗА ПРОТЕЗА С АОРТОЙ
При истонченной, рыхлой стенке аорты необхо-
димо применить один из способов формирования за-
ведомо герметичного анастомоза.
Способ 1-й —
использование синтетической полоски-прокладки
24.6
Аорту пересекают поперек полностью, мобилизу-
ют от окружающих тканей. Из тефлонового велюра
толщиной 1 мм вырезают полоску шириной 10 мм и
длиной, соответствующей периметру аорты. Анасто-
моз «конец в конец» шьют непрерывным обвивным
швом полипропиленовой нитью 2/0 с иглами 26 или
30 мм, прокалывая протез изнутри кнаружи, полоску
и аорту — снаружи внутрь (при формировании зад-
ней стенки анастомоза). На передней стенке анасто-
моза ход иглы противоположный.
Часть 8
24.7
При расслоении аорты такую же полоску исполь-
зуют и внутри аорты. Перед анастомозированием
протеза в аорту непрерывным П-образным (скор-
няжным) швом полипропиленовой нитью 3/0 с игла-
ми 26 мм сшивают обе полоски между собой таким
образом, что в середине их находится расслоенная
аорта. Затем в это место вшивают конец протеза не-
прерывным обвивным швом полипропиленовой ни-
тью 2/0 с иглами 30 мм по схеме «протез — полоска —
аорта — полоска».
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ ВОСХОДЯЩЕЙ АОРТЫ БЕЗ АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
319
Глава 24
Способ2й — применение двухрядного шва
Способ 3-й —
применение двойного непрерывного обвивного шва
24.8
Первый ряд — непрерывный обвивной шов. По
завершении шитья задней стенки его дополняют на-
ложением второго ряда — отдельных П-образных по-
липропиленовых швов на тефлоновых прокладках
размером 10x5 мм изнутри анастомоза на расстоя-
нии 3-5 мм от непрерывного шва. По боковым и пе-
редней стенкам отдельные П-образные швы на про-
кладках кладут по завершении анастомоза непре-
24.9
Его накладывают изнутри аорты по завершении
первого обвивного шва. Вколы игл второго шва не
должны совпадать с первичными вколами, а стежки
шва на анастомозе при этом должны перекрещивать-
ся. Таким же путем, но снаружи аорты и протеза, по-
следовательно формируют боковые и переднюю час-
ти анастомоза.
Часть 8
320
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ ВОСХОДЯЩЕЙ АОРТЫ БЕЗ АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Глава 24
Способ 4-й — использование наружного
опорного кольца на анастомозе
24.10
Перед созданием анастомоза отрезают участок со-
судистого протеза длиной 2-3 см и надевают этот сег-
мент на основную часть имплантируемого протеза
(А). По завершении анастомоза на него сдвигают сег-
мент протеза таким образом, что он полностью за-
крывает анастомоз и, обжимая его, разгружает швы,
создавая должную герметичность (Б). Для уменьше-
ния внутриаортального давления крови на анасто-
моз и улучшения его герметизации можно окутать
анастомоз сплющенным сосудистым протезом диаме-
тром 10-12 мм, сшив его края таким образом, чтобы
этот протез был по периметру немного меньше пери-
метра анастомоза (В).
СО
Л
О
го
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ ВОСХОДЯЩЕЙ АОРТЫ БЕЗ АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
321
Глава 24
ЗАМЕНА ВОСХОДЯЩЕЙ ЧАСТИ АОРТЫ
ИСКУССТВЕННЫМ ПРОТЕЗОМ
(КОЛЬЦЕВАЯ ТЕХНИКА ФИКСАЦИИ)
Аорту пережимают у брахиоцефального ствола и
вскрывают продольным разрезом, не доходя 2 см до
зажима и столько же до аортальных клапанов. Калиб-
рованными шаблонами измеряют диаметр аорты и
длину участка, требующего замены.
24.11
Соответственно этим размерам выбирают фир-
менный протез с жесткими армированными тканью
кольцами на конце. Опорное кольцо прошивают тре-
мя П-образными швами полипропиленовой нитью
2/0, которые затем проводят через стенку аорты из-
нутри кнаружи в заранее помеченных местах выше
аортального клапана. Протез помещают в просвет
аорты, подтягивая, а затем завязывая швы на тефло-
новых прокладках.
Часть 8
24.11
322 ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ ВОСХОДЯЩЕЙ АОРТЫ БЕЗ АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Глава 24
СО
Л
О
го
24.12
Снаружи аорты вокруг выемки в кольцах прово-
дят прилагающиеся в комплекте с протезом лавсано-
вые тесемки, которыми дважды обводят аорту на
уровне кольца протеза и туго завязывают над выем-
кой кольца. В той же последовательности осуществ-
ляют фиксацию дистального конца протеза у зажима
на восходящей аорте.
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ ВОСХОДЯЩЕЙ АОРТЫ БЕЗ АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
323
Глава 24
24.13
Перед завязыванием тесьмы на дистальном конце
протеза временно снимают зажим с аорты, тем са-
мым наполняя протез кровью и эвакуируя воздух из
него. После окончательной профилактики воздуш-
ной эмболии восстанавливают кровоток в аорте. В
отсутствие герметичности в месте фиксации протеза
над кольцом связывают еще одну тесьму. Аорту над
протезом ушивают непрерывным обвивным швом.
Если после фиксации проксимального конца про-
теза дистальный конец по каким-то причинам невоз-
можно поместить в аорту, то кольцо отрезают и анас-
томозируют протез с аортой типичным образом (см.
24.4).
Кольцевой метод фиксации протеза достаточно
прост в исполнении, но ограничивается применени-
ем только в случаях небольшой по протяженности
аневризмы.
24.13
Часть 8
324 ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ ВОСХОДЯЩЕЙ АОРТЫ БЕЗ АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Глава 24
ДОЗИРОВАННАЯ РЕЗЕКЦИЯ
АНЕВРИЗМЫ ВОСХОДЯЩЕЙ ЧАСТИ
АОРТЫ С ИНТИМСОХРАНЯЮЩИМ
ЭКЗОПРОТЕЗИРОВАНИЕМ АОРТЫ
Операцию применяют при диаметре аневризмы
до 8 см. Суть ее заключается в сохранении собствен-
ной стенки аорты с интимой, удалении предвари-
тельно рассчитанного лишнего наиболее истончен-
ного участка аорты и создании ее опорного синтети-
ческого каркаса, берущего на себя всю нагрузку на
стенку аорты и предохраняющего от рецидива анев-
ризмы. Операция легко выполнима, требует мини-
мального времени остановки сердца, выполняется
без дренажа левого желудочка и при спонтанном ох-
лаждении больного.
24.14
Предварительно по аортограмме производят рас-
четы ширины отделяемого сегмента стенки аорты,
подлежащей резекции, с целью воссоздания нор-
мального диаметра аорты. Для этого измеряют диа-
метр нормальной аорты (Дн) выше аневризмы, на-
пример у брахиоцефального ствола или нисходящей
части аорты. Измеряют наибольший диаметр аорты
в области аневризмы (Да). Рассчитывают периметр
участка стенки аорты, подлежащего резекции (X), по
формуле: Х=л(Да-Дн).
Операцию выполняют, используя срединную
стернотомию. После обнажения аневризмы и под-
ключения АИКа до перфузии намечают периметр
участка стенки аорты в месте наиболее выбухающего
участка, подлежащего резекции. Также обозначают
со
л
о
го
24.14
начало и конец аневризмы и элипсовидный участок
стенки аневризмы, который будет резецирован. Аор-
ту мобилизуют от легочной артерии и по задней
стенке, начиная от синусов Вальсальвы и заканчивая
у брахиоцефального ствола.
24.15
После начала искусственного кровообращения
при спонтанном охлаждении больного пережимают
аорту дистальнее аневризмы и по намеченным лини-
ям иссекают стенку аорты в виде эллипса. Резекцию
стенки лучше проводить ножницами по ее наиболее
выбухающей части (как правило, по переднеправой
стороне аорты).
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ ВОСХОДЯЩЕЙ АОРТЫ БЕЗ АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
325
Глава 24
24.16
Далее сшивают края аорты непрерывным обвив-
ным швом полипропиленовой нитью 3/0 или 2/0 с
колющими иглами 25-30 мм с расстоянием между
стежками 3--5 мм, отступив 5 мм от края разреза аор-
ты. Обычно на это требуется не более 10 мин. Перед
завязыванием шва у брахиоцефального ствола вре-
менно снимают зажим с аорты, эвакуируя при этом
из нее воздух через незавязанный шов. Снимают за-
жим с аорты. Линейный сосудистый протез любой
порозности и структуры диаметром 30 мм рассекают
продольно и диссектором проводят под аорту. Про-
тез расправляют вдоль аорты и при работающем
АИКе окутывают им аорту. Протез необходимо поме-
щать как можно ближе к аортальному клапану, для че-
го требуется хорошая мобилизация аорты от легоч-
ной артерии вплоть до левой коронарной артерии. В
этом месте протез должен располагаться как можно
более перпендикулярно аорте, но при полной уве-
ренности, что устья коронарных артерий не пережа-
ты краем протеза. В дистальном отделе протез обре-
зают на уровне брахиоцефального ствола.
24.17
Протез сшивают над аортой непрерывным об-
вивным швом полипропиленовой нитью 3/0 таким
образом, чтобы было умеренное сдавление им аор-
ты. Края протеза во избежание смещения фиксиру-
ют к адвентиции аорты над корнем и у брахиоце-
фального ствола отдельными узловыми швами (3-4
по периметру аорты). Только после этого завершают
искусственное кровообращение и отключают АПК.
Благодаря тому, что нагрузка на швы аорты отсутст-
вует (поскольку приходится в основном на протез),
кровотечение практически никогда не встречается.
Операцию завершают сшиванием перикарда и мяг-
ких тканей над протезом. Стандартно закрывают по-
слеоперационную рану. При изолированном экзо-
протезировании аорты время ишемии миокарда со-
ставляет от 10 до 20 мин, а кровопотеря — не более
1000 мл. Операция является методом выбора в лече-
нии больных с аневризмой восходящей части аорты
без аортальной недостаточности. Минимальные
сроки кардиоплегии позволяют с успехом выпол-
нить расширенные одномоментные реконструкции,
например одномоментно с аортокоронарным шун-
тированием, протезированием клапанов сердца, с
операциями на сосудах других регионов.
Часть 8
24.17
326 ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ ВОСХОДЯЩЕЙ АОРТЫ С АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Глава 25
Глава 25
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ ВОСХОДЯЩЕЙ ЧАСТИ АОРТЫ
В СОЧЕТАНИИ С АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Причинами заболевания являются дегенератив-
ные изменения (кистомедионекроз, мукоидная деге-
нерация) аорты и фиброзного кольца аортального
клапана, приводящие к развитию аневризмы восхо-
дящей части аорты и аннулоаортальной эктазии с
аортальной недостаточностью. При наличии допол-
нительных внешних дегенаративных стигм (долихо-
цефалическое телосложение, разболтанность суста-
вов, «паучьи пальцы», подвывих хрусталика и т.д.) за-
болевание носит название «синдром Марфана». Если
внешних признаков заболевания нет, то оно называ-
ется «синдром Эртгейма».
Диагностика основывается на наличии клиничес-
ких признаков аортальной недостаточности, данных
рентгенологического исследования. Окончательно
диагноз устанавливается после эхокардиографии и
аортографии.
У 54 больных аневризма аорты бывает без расслое-
ния стенки. Обычно она заканчивается у брахиоце-
фального ствола, а наибольший диаметр аневризмы
Часть 8
приходится на зону луковицы аорты.
Обеспечение операций. Все операции по
замене восходящей части аорты и аортального кла-
пана клапансодержащим кондуитом проводят в усло-
виях искусственного кровообращения по схеме «по-
лые вены — бедренная артерия», гипотермической
(26°С) перфузии, комбинированной фармакохоло-
довой кардиоплегии с наружным охлаждением серд-
ца, дренажем левого желудочка.
Для уточнения характера патологии луковицы
аорты и аортального клапана, размера фиброзного
кольца аортального клапана, оценки эффективности
операции интраоперационно желательно использо-
вать чреспищеводную эхокардиографию.
Операции могут сопровождаться повышенной
кровопотерей, поэтому необходимо предусмотреть
применение аппарата для реинфузии крови типа
«Cell-Saver».
Положение больного. Больного кладут на
спину с разведенными руками, как при всех операци-
ях с искусственным кровообращением.
Доступ к сердцу, подключение АПКа и
кардиоплегия. Выполняют полную срединную
стернотомию (см. 19.9-19.14). Одновременно обна-
жают общую бедренную артерию, которую готовят
для канюляции, беря на турникет. У больных с ги-
гантской аневризмой аорты стернотомию следует
выполнять очень осторожно ввиду возможной трав-
мы аорты, интимно прилегающей к задней поверх-
ности грудины. В этих случаях стернотомию лучше
выполнять после начала искусственного кровообра-
щения по схеме «бедренная вена — бедренная арте-
рия» с последующим переходом на стандартный путь
забора крови в аппарат.
25.1
После вскрытия перикарда нижнюю полую вену
канюлируют через стенку правого предсердия ближе
к ее устью, а верхнюю не через ушко, а через предсер-
дие у основания ушка.
25 1
В качестве протеза используют фирменные кла-
пансодержащие кондуиты с дисковыми двухстворча-
тыми клапанами, соединенными с дакроновым сосу-
дистым протезом нулевой порозности.
Анестезиологическое обеспечение.
Применяют эндотрахеальную сбалансированную
анестезию.
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ ВОСХОДЯЩЕЙ АОРТЫ С АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Глава 25
25.2
Левый желудочек дренируют через правую верх-
нюю легочную вену на участке между стенкой пери-
карда и верхней полой веной, используя канюлю со
стилетом, специально предназначенную для легкого
проведения ее в полость левого желудочка.
25.3
После охлаждения больного, фибрилляции желу-
дочков аорту пережимают у брахиоцефального ство-
ла. Скальпелем и ножницами вскрывают правое
предсердие разрезом 2 см между канюлей в нижней
полой вене и предсердно-желудочковой бороздой.
Этот же разрез, находящийся над коронарным сину-
сом, впоследствии будет использован для проведе-
ния через него ретроградной кардиоплегии. Сердце
«отжимают» от крови рукой и обкладывают со всех
сторон ледяной крошкой. Затем продольно рассека-
ют стенку аневризмы, разводя держалками ее кр щ в
стороны. Разрез начинают у ушка правого предсер-
дия и ведут вверх по переднеправой стенке до неиз-
мененных отделов аорты, где ее надсекают попереч-
но на половину окружности. Коронарным отсосом и
работающим дренажем в левом желудочке создают
«сухое» поле для последующих хирургических мани-
пуляций. В устья коронарных артерий вставляют ка-
тетеры для селективной кардиоплегии, инфузируя
1000 мл кардиоплегического раствора. При этом эва-
куацию раствора осуществляют через ранее сделан-
ный разрез правого предсердия. После ортоградной
селективной инфузии кардиоплегического раствора
переходят на ретроградную кардиоплегию. Для это-
го в коронарный синус под визуальным контролем
вводят катетер Фолея или специальный фирменный
катетер, фиксируют его там раздуванием баллона и
проводят постоянную инфузию кардиоплегического
раствора. Правильность положения катетера оцени-
вают по поступлению раствора из устьев коронар-
ных артерий. Сердце повторно обкладывают ледя-
ной крошкой.
Часть 8
25.3
328
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ ВОСХОДЯЩЕЙ АОРТЫ С АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Глава 25
ОПЕРАЦИЯ ПО МЕТОДИКЕ
БЕНТАЛЛА ДЕ БОНО
Фиксация кондуита к фиброзному кольцу
аортального клапана
25.5
Кондуит фиксируют к фиброзному кольцу аор-
тального клапана за манжетку протеза либо отдель-
ными П-образными швами на тефлоновых проклад-
ках, либо Z-образными швами.
со
J3
о
(Q
25.4
Створки аортального клапана иссекают ножни-
цами или скальпелем с оставлением участка ткани
3-5 мм у их основания. Шаблонами измеряют диа-
метр фиброзного кольца аортального клапана и бе-
рут кондуит с клапаном на 4-6 мм меньше диамет-
ром, чем фиброзное кольцо. При использовании
дискового моностворчатого клапана необходимо
его ориентировать таким образом, чтобы диск при
своем движении в полости левого желудочка не ка-
сался межжелудочковой перегородки, т.е. находился
в противоположной от нее стороне. Двустворчатый
клапан мы обычно располагаем створками перпен-
дикулярно межжелудочковой перегородке.
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ ВОСХОДЯЩЕЙ АОРТЫ С АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ 329
Глава 25
25.6
Однако мы предпочитаем использовать непре-
рывный обвивной шов ввиду его лучшей герметично-
сти и быстрого выполнения (в течение 12-15 мин).
Для этого шва используем полипропиленовую нить
2/0 с иглами 17 или 22 мм Шить начинают от комис-
суры между левой и правой коронарными створками
«на себя», беря до 5 мм фиброзного кольца клапана с
остатками левой коронарной створки. Расстояние
между стежками 3-5 мм. После прохождения комис-
суры между некоронарной (задней) и правой коро-
нарной створками продолжают шить противополож-
ной иглой. После фиксации клапана производят тща-
тельный осмотр шва, проверяя его герметичность,
при необходимости накладывая дополнительные уз-
ловые швы. Окончательную проверку герметичнос-
ти анастомоза производят, выключая дренаж в левом
желудочке, наполняя его изотоническим раствором
хлорида натрия, пережимая протез кондуита зажи-
мом и сжимая левый желудочек. Если швы наложены
герметично, то жидкость не должна поступать по ли-
нии швов. При истечении жидкости необходимо
обязательно наложить в этих местах дополнитель-
Реплантация устьев коронарных артерий в
бок протеза
25.7
Первоначально анастомозируют в протез устье
левой коронарной артерии. В проекции устья в про-
тезе острым скальпелем или специальным устройст-
вом для выжигания (поставляется вместе с кондуи-
том) вырезают округлое отверстие диаметром на
5-6 мм больше диаметра устья коронарной артерии.
При этом надо быть очень хорошо ориентирован-
ным, чтобы после формирования анастомоза не бы-
ло стеноза коронарной артерии (при боковом сме-
щении отверстия по отношению к устью артерии)
или образования валика из стенки аорты между кла-
паном и артерией (при создании отверстия в проте-
зе намного дистальнее устья). Полипропиленовой
нитью 4/0 с иглами 17 мм на расстоянии сшивают
заднюю стенку анастомоза, прошивая все слои стен-
ки аорты у устья с расстоянием между стежками 3 мм,
не доходя 3 мм до устья. Нити растягивают в сторо-
ны, подтягивая протез к устью артерии, при этом
задняя стенка анастомоза герметизируется. Осталь-
ные отделы анастомоза формируют поочередно раз-
ными концами нити. Необходимо уделять особое
внимание этому анастомозу, ибо по завершении опе-
рации он становится недоступен для наложения до-
полнительных швов. Швы здесь надо накладывать
сразу надежно с уверенностью в герметичности анас-
томоза!
Л
О
(0
25.7
330
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ ВОСХОДЯЩЕЙ АОРТЫ С АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Глава 25
25.8, 25.9, 25.10
Далее формируют отверстие в протезе над устьем
правой коронарной артерии и тем же способом анас-
томозируют его в бок протеза. По окончании этого
этапа операции проверяют герметичность анастомо-
зов. Для этого протез поднимают вверх и наполняют
изотоническим раствором хлорида натрия. Отжи-
мая протез рукой по направлению к сердцу (клапан
при этом закрыт!), тщательно осматривают зоны
анастомозов, при малейшем сомнении в их герме-
тичности необходимо наложить дополнительные
швы. Эту процедуру надо выполнять после заверше-
ния каждого коронарного анастомоза. Наряду с этим
необходимо проверить анастомоз изнутри протеза,
обращая внимание на ширину устья коронарной ар-
терии, отсутствие складок стенки аорты и протеза
около них. При наличии таковых и в случае сомне-
ния в будущем удовлетворительном поступлении кро-
ви в коронарную артерию желательно такой анасто-
моз перешить, ликвидировав ошибки.
Часть 8
25 10
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ ВОСХОДЯЩЕЙ АОРТЫ С АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ 331
Глава 25
Реплантация мобилизованных устьев
коронарных артерий в бок протеза
(техника «кнопки»)
При низко расположенных устьях коронарных
артерий, при измененной стенке аорты в этом месте
предпочтительней наряду с операцией Каброля ис-
пользовать мобилизацию устьев коронарных арте-
рий со стенкой аорты, их дистальную дистопию и
вшивание в бок протеза с тефлоновыми прокладка-
ми. Эта техника незаменима при стенозе устьев коро-
нарных артерий, когда перед вшиванием артерий
требуется выполнить эндартерэктомию.
25.11
Аорту мобилизуют от легочной артерии, начиная
от брахиоцефального ствола и заканчивая у устья ле-
вой коронарной артерии. 11осле пережатия аорты и
выполнения кардиоплегии разрез стенки аорты ве-
дут по направлению к устью правой коронарной ар-
терии. Затем аорту пересекают поперек на 1 см выше
устьев коронарных артерий и на 1,5 см ниже зажима
на аорте. Отсеченный участок аорты с аневризмой
удаляют.
25.12
Устья коронарных артерий вырезают ножницами
из аорты с оставлением ободка стенки аорты диамет-
ром 1 см вокруг устьев. Коронарные артерии аккурат-
но мобилизуют от окружающей жировой клетчатки
на протяжении 1,5-2 см от аорты. При наличии
бляшки в устье коронарной артерии выполняют
эверсионную эндартерэктомию наподобие этой опе-
рации на почечной артерии (см. 15.9-15.11). После
фиксации клапана кондуита к фиброзному кольцу
аортального клапана примеряют положение коро-
нарной артерии на протезе во избежание ее натяже-
ния и перекрутя. В стенке протеза выжигают или вы-
резают округлое отверстие, равное диаметру устья
коронарной артерии, плюс 1 см.
Часть 8
332
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ ВОСХОДЯЩЕЙ АОРТЫ С АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Глава 25
25.13
Из тефлоновой заплаты толщиной 1 мм выреза-
ют круг диаметром, равным диаметру площадки аор-
ты с коронарной артерией. Внутри этого круга выре-
зают отверстие диаметром чуть больше диаметра ко-
ронарной артерии и соединяют его разрезом с
наружной частью круга для того, чтобы поместить
эту прокладку на коронарную артерию с наружной
поверхности за ободком аорты. Располагая эту кон-
струкцию на наружной стенке протеза над отверсти-
ем в нем, выполняют анастомоз непрерывным об-
вивным швом полипропиленовой нитью 4/0 с игла-
ми 17 мм. Шьют снаружи, проводя иглу через
тефлоновую заплату и стенку аорты внутрь протеза
и выводя через стенку протеза наружу. Заплату и
стенку аорты прокалывают, отступя 5 мм от края,
расстояние между стежками 3 мм. Обычно при этом
способе фиксации удается обеспечить надежную
герметичность анастомоза.
Наложение дистального анастомоза с аортой
После определения необходимой длины сосудис-
того протеза его обрезают немного наискосок с уче-
том, что переднеправая стенка аорты длинее, чем
заднелевая. Анастомоз накладывают непрерывным
обвивным швом полипропиленовой нитью 3/0 или
2/0 с иглами 26 мм. Расстояние между стежками
должно быть 5 мм, а глубина захвата аорты — 10 мм.
Сначала формируют заднюю стенку, проводя стежки
изнутри протеза и аорты, затем переднебоковые
стенки, пришивая протез швами снаружи. Основные
технические моменты формирования этого анасто-
моза и способы его герметизации подробно изложе-
ны в главе 24.
Часть 8
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ ВОСХОДЯЩЕЙ АОРТЫ С АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
333
Глава 25
Ушивание стенки аорты и дренирование
парапротезного пространства в ушко
правого предсердия
Удаляют катетер для ретроградной кардиоплегии
из коронарного синуса. После проведения профи-
лактики воздушной эмболии (см. 24.4) снимают за-
жим с аорты. Стенками аневризмы обтягивают про-
тез, после чего излишки стенки аорты отрезают.
Стенку аорты над протезом ушивают герметично не-
прерывным обвивным швом полипропиленовой ни-
тью 2/0, начиная с дистального анастомоза. Если ге-
мостаз в месте реконструкции не вызывает сомне-
ний, то на этом основной этап операции завершают.
25.14
Если же имеется поступление крови, особенно в
месте проксимальной реконструкции, то необходимо
дренировать парапротезное пространство в правое
предсердие. Для этого после ушивания аневризмы
над протезом от его дистального конца у ушка право-
го предсердия оставляют отверстие в стенке аорты
длиной 15 мм. Основание ушка пережимают и разре-
зом длиной 15 мм вскрывают просвет ушка. Иссекают
трабекулы и анастомозируют ушко в отверстие аор-
тальной стенки непрерывным обвивным швом поли-
пропиленовой нитью 4/0 или 3/0. Снимают зажим с
основания ушка и заканчивают искусственное крово-
обращение. Можно поступить другим способом, для
чего, не вскрывая ушко предсердия, накладывают
анастомоз между стенками аорты (парапротезное
пространство!) и левой стенкой ушка предсердия. Пе-
ред наложением последних круговых швов вырезают
«окно» в предсердии на расстоянии 3 мм от линии
швов анастомоза и заканчивают анастомоз. Сброс
«парапротезной крови» в правое предсердие необхо-
дим во избежание образования парапротезной гема-
томы, сдавления и отрыва устьев коронарных арте-
рий, нагноения гематомы. Через некоторое время со-
устье закрывается самостоятельно.
Перед распусканием турникетов на полых венах
необходимо ушить отверстие в правом предсердии во
избежание подсоса воздуха в венозные магистрали.
После согревания больного до температуры 36,6°С
концы венозных магистралей выводят в предсердие и
заканчивают искусственное кровообращение. При
стабильных параметрах гемодинамики деканюлиру-
ют сердце, вводят расчетную дозу протамина сульфа-
та, осуществляют дополнительный гемостаз, удаляют
артериальную канюлю из общей бедренной артерии
с последующим ушиванием артерии и стандартно за-
крывают раны с дренированием перикарда, средосте-
ния, плевральной полости (если она была вскрыта) и
раны на бедре.
О
га
25.14
334 ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ ВОСХОДЯЩЕЙ АОРТЫ С АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Глава 25
ОПЕРАЦИЯ ПО МЕТОДИКЕ КАБРОЛЯ
Основной принцип операции заключается в со-
единении устьев коронарных артерий между собой
сосудистым протезом и анастомозированием этого
протеза с кондуитом по типу «бок в бок». Операция
является методом выбора в лечении больных с анев-
ризмой восходящей части аорты и аортальной не-
достаточностью и особенно показана при низком
расположении устьев коронарных артерий, когда
технически сложно выполнить их реплантацию в
сосудистый протез рядом с манжеткой клапана.
Операция предпочтительна при больших аневриз-
мах аорты, когда имеется значительное натяжение
реплантированных в протез устьев коронарных ар-
терий даже после резекции стенки аневризмы. При
таких аневризмах после сшивания стенки аорты над
протезом могут произойти дислокация устьев, над-
рыв анастомоза и образование параустьевых анев-
ризм в будущем. Вариант Каброля показан при вы-
раженном атероматозном изменении аорты в облас-
ти устьев и кальцинозе в этой зоне с ригидной
стенкой аорты, ибо тщательно наложить соустье по
Бенталлу Де Боно не представляется возможным.
25.15
Первоначально выполняют анастомоз «конец в
конец» между отдельным сосудистым протезом и усть-
ем левой коронарной артерии. При этом используют
дакроновый гофрированный протез диаметром 8 мм
с нулевой порозностью (например, желатинизиро-
ванный протез Uni-Graft* К DV фирмы «B\Braun-Aes-
culap»). Анастомоз накладывают непрерывным об-
Часть 8
вивным швом полипропиленовой нитью 4/0 с игла-
ми 17 мм таким образом, чтобы протез располагался
по задней стенке аорты. Для этого предварительно
конец протеза срезают под углом 60°. Аорту прокалы-
вают через все слои стенки, расстояние между стеж-
ками 3 мм. Герметичность анастомоза проверяют вве-
дением под давлением кардиоплегического раствора
в протез после завершения анастомоза.
25.16
Фиксацию кондуита к фиброзному кольцу аорталь-
ного клапана выполняют стандартно (см. 25.4-25.6).
В оригинале кондуит Каброля содержит клапан на
15 мм выше конца сосудистого протеза, что значи-
тельно упрощает технику наложения анастомоза, ибо
неригидный сосудистый протез можно всегда герме-
тично и быстро пришить к фиброзному кольцу аор-
тального клапана, причем без особого подбора диаме-
тра протеза и диаметру фиброзного кольца клапана.
Подобный кондуит можно сделать до операции само-
стоятельно. Для этого берут желатинизированный
протез Uni-Graft® К DV фирмы «B\Braun-Aesculap»
диаметром 26-28 мм. Конец протеза выворачивают
на протяжении 15 мм. По вывернутом)’ концу протеза
строго перпендикулярно его длиннику фиксируют
дисковый протез соответствующего размера. 11споль-
зуют непрерывный обвивной шов полипропилено-
вой или дакроновой нитью. Затем вывернутый конец
протеза возвращают в исходное положение, и конду-
ит Каброля готов.
/
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ ВОСХОДЯЩЕЙ АОРТЫ С АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ 335
Глава 25
25.17
Далее обычным методом формируют дистальный
анастомоз с аортой (см. 24.4). Затем, расположив
8-миллиметровый сосудистый протез выше клапана
на 2 см и проверив его на отсутствие перекрута, об-
резают протез у устья правой коронарной артерии
под соответствующим углом. Анастомоз с правой ко-
ронарной артерией накладывают тем же способом,
что и елевой (см. 25.15).
25.18
На переднеправой стенке сосудистого протеза
кондуита выше клапана на 2 см скальпелем вырезают
овальное «окно» длиной 15 и шириной 5 мм. Над
этим местом рассекают продольно 8-миллиметровый
протез по его задней стенке. Длина разреза также
15 мм. Накладывают анастомоз между протезами по
типу «бок в бок» непрерывным обвивным швом поли-
пропиленовой нитью 4/0. Концы нитей не связыва-
ют до полной эвакуации воздуха из протеза и сердца.
О
(0
336 ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ ВОСХОДЯЩЕЙ АОРТЫ С АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Глава 25
25.19
У анастомоза «бок в бок» на 8-миллиметровый
протез накладывают зажимы, снимают зажим с аор-
ты и проводят стандартную профилактику воздуш-
ной эмболии положением Тренделенбурга, дрена-
жем левого желудочка и эвакуацией воздуха через не-
затянутый анастомоз «бок в бок». Удостоверившись в
отсутствии крови в сердце и аорте (данные чреспи-
щеводной эхокардиографии!) концы нитей на боко-
вом анастомозе связывают. После резекции стенки
аневризмы герметично ушивают ее над протезом,
при необходимости дренируя парапротезное прост-
ранство в ушко правого предсердия.
00
Л
о
га
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ ДУГИ АОРТЫ
337
Глава 26
Глава 26
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ ДУГИ АОРТЫ
Основными причинами заболевания являются де-
генеративные процессы в аорте, аортит и атероскле-
роз.
Диагноз ставится на основании рентгенологичес-
кого исследования и окончательно верифицируется
после аортографии и компьютерной томографии.
В половине случаев аневризмы дуги аорты явля-
ются расслаивающими.
Обеспечение операций. Операции на дуге
аорты сопровождаются выключением из кровообра-
щения ветвей дуги аорты, поэтому основное требова-
ние к этим операциям — защита головного мозга.
Имеются две возможности обеспечить защиту: 1) ос-
тановка кровообращения (циркуляторный аррест) в
условиях глубокой гипотермии (14-15° С) и
26.1
2) ретроградная перфузия головного мозга через
его венозную систему посредством направления ок-
сигенированной крови через канюлю в верхней по-
лой вене с объемной скоростью перфузии не более
500 мл/мин и поддержания давления в полой вене не
более 15 мм рт. ст.
Как и при всех операциях с искусственным крово-
обращением, при протезировании дуги аорты необ-
ходимо использовать гофрированные сосудистые
протезы только с нулевой порозностью типа Uni-
Graft® К DV фирмы «BVBraun-Aesculap».
Ввиду повышенной кровопотери при операции
необходимо применение аппарата «Cell-Saver».
Хирургический доступ. Используется про-
дольная срединная стернотомия с одновременной
экспозицией бедренной артерии. При гигантских
аневризмах перед стернотомией необходимо начать
искусственное кровообращение по схеме «бедренная
вена — артерия». Перикард вскрывают продольно и
стандартно подключают АИКа по схеме «полые ве-
ны — бедренная артерия».
Часть 8
338
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ ДУГИ АОРТЫ
Глава 26
Мобилизация аорты и вскрытие ее просвета
Выполняют гипотермическую перфузию с охлаж-
дением больного до температуры 14-15°С в ротоглот-
ке и прямой кишке, до максимального расширения
зрачков, прямой линии на ЭЭГ и минимального по-
требления кислорода головным мозгом. Охлаждение
продолжают со скоростью не более ГС в минуту. За
это время мобилизуют восходящую часть и дугу аор-
ты по их переднебоковым стенкам. Мобилизацию за-
канчивают ниже левой подключичной артерии, от-
водя дистальнее блуждающий и возвратный нервы.
26.2
При достижении необходимой температуры серд-
це обкладывают ледяной крошкой без проведения
кардиоплегии, голову больного, обложенную льдом,
опускают. Останавливают АПК и продольно вскры-
вают просвет аорты от проксимального отдела анев-
ризмы до конца левой подключичной артерии. Раз-
рез проводят, отступя 1 см от устьев ветвей дуги аор-
ты. Кровь эвакуируют коронарным отсосом. Края
аорты разводят швами-держалками, после чего про-
изводят ревизию просвета аорты, придавая особое
значение расположению устий ветвей дуги аорты и
состоянию стенки аорты у ее перешейка. При нали-
чии острого расслоения необходимо определиться в
положении истинного просвета аорты, который
обычно у подключичной артерии находится ближе к
позвоночнику. Истинный просвет аорты также
вскрывают продольно.
Часть 8
Наложение дистального анастомоза с аортой
и ветвями дуги аорты
26.3
От конца предварительно растянутого сосудисто-
го протеза делают продольный косой срез ножница-
ми на длину, равную длине площадки дуги аорты с от-
ходящими ветвями. Дистальный анастомоз с аортой
и заднюю часть анастомоза с ветвями дуги аорты на
единой площадке формируют непрерывным обвив-
ным швом полипропиленовой нитью 2/0 с колющи-
ми иглами 26 или 30 мм, начиная с дистальных отде-
лов. Швы накладывают изнутри аорты и протеза с
расстоянием между стежками 5 мм и захватом стенки
аорты не менее 1 см. Устья ветвей дуги аорты не за-
хватывают в швы, работая в 5-10 мм от них, причем у
подключичной артерии расстояние от ее устья до
шва должно соответствовать диаметру аорты. Шить
начинают с заднедистальной части разреза аорты на
уровне левой подключичной артерии, продолжают
по окружности аорты слева направо и заканчивают
внутри восходящей части аорты у правого края бра-
хиоцефального ствола. На эту нить вешают зажим
типа «бульдог».
26 2
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ ДУГИ АОРТЫ
339
Глава 26
26.4
26.5
Продолжают формирование продольного анасто-
моза свободной дистальной нитью, начиная с аорты
на уровне подключичной артерии, а далее вдоль усть-
ев ветвей дуги аорты и отступя 1 см от них кпереди.
Швы проводят с протеза, отступя 3-5 мм от его края,
на аорту, захватывая ее достаточно грубо, не менее
1 см в поперечном направлении через все слои ее
стенки. Расстояние между стежками 8-10 мм. Дойдя
до брахиоцефального ствола, обходят его нескольки-
ми швами до задней части анастомоза и связывают
между собой нити.
При тонкой стенке аорты или ее остром расслое-
нии заднюю часть стенки аорты пересекают про-
дольно на расстоянии 1 см от ветвей дуги, подкла-
дывают тефлоновую полоску шириной 1 см (тоже у
дистального анастомоза с аортой) и формируют
анастомоз с проколом протеза, аорты и тефлоновой
прокладки. При остром расслоении приходится
применять прокладки и внутри аорты, а также фик-
сацию интимы аорты вокруг устьев ветвей дуги аор-
ты непрерывными швами.
340
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ ДУГИ АОРТЫ
Глава 26
Наложение
проксимального анастомоза с аортой
Анастомоз с неизмененной аортой накладывают
проксимальнее аневризмы, используя стандартную
технику шитья (см. 24.2-24.3). Если же предполагает-
ся длительная реконструкция, например при вшива-
нии протеза над аортальным клапаном или при им-
плантации кондуита, то необходимо начать искусст-
венное кровообращение с перфузией головного
мозга. Протез поднимают вверх и медленно начина-
ют перфузию через бедренную артерию или через ка-
нюлю, введенную в протез на уровне средней трети
дуги аорты. Эвакуируют воздух из протеза, массируя в
направлении аорты сосуды шеи. Протез пережимают
проксимальнее анастомоза с ветвями дуги аорты и
выходят на расчетный режим искусственного крово-
обращения, согревая больного. При этом градиент
температуры между теплоносителем и организмом
больного не должен быть выше 7-10°С, а между рото-
глоткой и прямой кишкой — не более 1,5-2°С. Согре-
вание больного длится дольше, чем его охлаждение.
За это время можно выполнить как анастомоз проте-
за с аортой в супрааннулярной позиции, так и опера-
цию Бенталла де Боно или Каброля. В этом случае для
обеспечения защиты миокарда необходимо выпол-
нить селективную ортоградную кардиоплегию через
устья коронарных артерий, а затем ретроградную
кардиоплегию через коронарный синус.
26.6
Операцию заканчивают сшиванием между собой
концов кондуита и протеза дуги аорты с последую-
щим выполнением стандартных мероприятий по
профилактике воздушной эмболии (см. 24.4).
Для экономии времени операции при реконструк-
ции восходящей части и дуги аорты мы предпочита-
ем вшивать кондуит с реплантацией устьев коронар-
ных артерий в бок протеза на остановленном сердце
в период глубокого охлаждения больного. После это-
го при достижении температуры 14°С в прямой киш-
ке производим реконструкцию дуги аорты.
О
(0
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМЕ ВСЕЙ АОРТЫ 341
Глава 27
Глава 27
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМЕ ВСЕЙ АОРТЫ
Причинами аневризмы всей аорты чаще всего бы-
вают дегенеративные изменения ее стенки, реже —
атеросклероз.
27.1
Механизм развития аневризмы всей аорты состо-
ит в расслоении ее стенки от уровня аортального кла-
пана до бифуркации аорты и ниже (I тип расслоения
по классификации Дебейки).
Радикальную коррекцию патологии осуществля-
ют с помощью двухэтапной операции, как правило,
первоначально выполняя протезирование восходя-
щей части и дуги аорты, а затем торакоабдоминаль-
ного отдела. Исключением являются случаи с выра-
женной симптоматикой, обусловленной торакоабдо-
минальной аневризмой (сильный или прогрессирую-
щий болевой синдром, ишемия висцеральных орга-
нов, почек и/или спинного мозга), когда на первом
этапе необходимо выполнить торакоабдоминальное
протезирование.
Протезирование восходящей части и дуги аорты
можно осуществить описанным способом (см. главы
24, 25 и 26). Однако для облегчения формирования
проксимального анастомоза при торакоабдоминаль-
ном протезировании в будущем лучше применить
операцию Борста («хобот слона»). Суть ее состоит в
27.1
342
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМЕ ВСЕЙ АОРТЫ
Глава 27
том, что при протезировании дуги аорты в нисходя-
щую часть грудного отдела аорты опускают свобод-
ный конец протеза длиной 5-10 см, который свобод-
но находится в просвете аорты и к которому в после-
дующем легко пришить конец протеза торакоабдо-
минальной аорты.
ОПЕРАЦИЯ БОРСТА («ХОБОТ СЛОНА >)
27.3
Протез полностью погружают вниз в нисходящую
часть аорты, оставляя место перегиба протеза на
уровне перешейка аорты. Перед этим необходимо
через просвет аорты максимально низко вырезать
ножницами отслоившуюсю интиму-мембрану, что
обеспечит в будущем кровоток как в истинном, так и
в ложном просветах аорты и исключит спинальные и
почечные осложнения после операции.
Основные этапы операции аналогичны таковым
при протезировании дуги аорты с тем же обеспече-
нием операций и аналогичным подключением АИКа
(см. главу 26).
27.2
Перед анастомозированием протеза к одному из
его концов подшивают толстую нить, после чего этот
конец инвагинируют внутрь протеза таким образом,
что остается 5-10 см наружной (неинвагинирован-
ной) части протеза.
Часть 8
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМЕ ВСЕЙ АОРТЫ
343
Глава 27
27.4
По периметру заворота протеза его фиксируют к
аорте на уровне перешейка непрерывным обвив-
ным швом полипропиленовой нитью 2/0 с иглами
26-30 мм. Шьют против часовой стрелки с 3 до 9 ча-
сов одной иглой, ' /
27.6
Заднюю и боковые стенки анастомоза дополни-
тельно обшивают отдельными П-образными поли-
пропиленовыми швами 2/0 на тефлоновых проклад-
ках 10x5 мм, ибо остановить кровотечение из этих
зон в будущем бывает крайне трудно.
27.5
а другой — по часовой стрелке, после чего связы-
вают нити между собой на 9 часах.
00
Л
О
га
344
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМЕ ВСЕЙ АОРТЫ
Глава 27
27.7
Потягивая за нити, выходящие из просвета проте-
за, и помогая при этом пинцетом, в рану выводят
большую часть протеза, оставляя в аорте его мень-
шую часть длиной 5-10 см.
27.8
В проекции ветвей дуги аорты овальным разре-
зом вырезают «окно» в протезе и имплантируют в не-
го ветви дуги на единой площадке. Для шитья анасто-
моза используют полипропиленовую нить 2/0 с
большими иглами (26-30 мм). Первый фиксирующий
стежок накладывают у заднелевого края подключич-
ной артерии и дистального угла выреза протеза. За-
тем пришивают задний край протеза к аорте позади
ветвей дуги аорты. Швы проводят с внутренней час-
ти протеза на аорту, отступя 3-5 мм от края протеза и
захватывая в шов край аорты шириной 1-1,5 см аор-
ты через все слои ее стенки. Расстояние между стеж-
ками 8-10 мм.
О
СО
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМЕ ВСЕЙ АОРТЫ
345
Глава 27
27.9
Эту часть анастомоза завершают у правого края
брахиоцефального ствола, после чего другой нитью
шьют переднюю стенку анастомоза от подключич-
ной артерии «на себя». Вколы делают с протеза на
аорту.
27.10
Закончив анастомоз, приступают к переключе-
нию артериальной магистрали с бедренной артерии
на протез. Начинать перфузию через бедренную ка-
нюлю нельзя, ибо при токе крови через нее свобод-
ный конец протеза в нисходящей части аорты может
завернуться. Для этого на уровне левой общей сон-
ной артерии на нижнюю часть протеза накладывают
П-образный шов на тефлоновых прокладках, в цент-
ре которого скальпелем делают отверстие и вводят
аортальную канюлю для перфузии, предварительно
удалив ее из бедренной артерии или подключив до-
полнительный отвод от артериальной магистрали.
Протез с канюлей приподнимают, голову больного
опускают и медленно начинают подачу крови из
АИКа в протез и ветви дуги аорты, эвакуируя воздух.
346 ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМЕ ВСЕЙ АОРТЫ
Глава 27
Часть 8
27.11 Проксимальнее канюли протез пережимают и при согревании больного выполняют реконструк- цию восходящей части аорты либо анастомоз с ней. / еО шг" Z.FVO 27 11 д! Л^ЯЙ 27.12 При торакоабдоминальном протезировании (че- рез 3-4 мес) после вскрытия просвета аорты ниже пе- решейка находят в ней конец протеза. При этом не требуется мобилизация перешейка. После наложе- ния зажима на аорту на уровне нижнего края корня легкого и прижатия аорты извне рукой на уровне пе- решейка продольно вскрывают просвет аорты, из- влекают свободно расположенный в ней протез «хо- бот слона» и пережимают его зажимом. —. /А\ v \'ЛИЛ 1 / Hit * Л К Л ' К й¥х\ I ДП/L' |И -J иг ЛшИ 1 У \ 7 27 12 W ' /
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМЕ ВСЕЙ АОРТЫ
347
Глава 27
27.13
27.13
Выполняют анастомоз по типу «конец в конец» с
сосудистым протезом для торакоабдоминального
протезирования аорты с последующим проведением
реконструкции нижерасположенной аорты в зависи-
мости от протяженности ее поражения (см. главу 28).
00
JQ
О
си
348
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМЕ ВСЕЙ АОРТЫ
Глава 27
Часть 8
ОДНОМОМЕНТНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
ВОСХОДЯЩЕЙ ЧАСТИ, ДУГИ
И НИСХОДЯЩЕЙ ЧАСТИ ГРУДНОГО
ОТДЕЛА АОРТЫ
27.14
Показания к операции. При локализации
аневризматического процесса в этих зонах аорты по-
казана операция, причем дистально поражение не
должно распространяться ниже уровня диафрагмы.
Хирургический доступ. Для одномоментной
реконструкции всего грудного отдела аорты, а при не-
обходимости и клапанов сердца мы считаем оптималь-
ным поперечный чрездвухплевральный доступ по тре-
тьим межреберьям с пересечением грудины.
Положение больного. Больного укладывают
на спину с разведенными руками. Помечают линию
будущего кожного разреза на грудной клетке, прохо-
дящего от средних подмышечных линий и идущего
по межреберьям на 2 см ниже сосков. Рассекают ко-
жу, подкожную клетчатку, фасцию и мышцы. По верх-
нему краю IV ребра производят торакотомию снача-
ла с одной, затем с другой стороны. У грудины про-
шивают, перевязывают и пересекают внутренние
грудные артерии и вены. Пилой Джигли или стерно-
томом поперечно пересекают грудину. Ребра широко
разводят большими ранорасширителями, одновре-
менно отслаивая пальцами и тупферами клетчатку
средостения от грудины. При этом открывается ши-
рокий доступ к восходящей части и дуге аорты, а при
повороте стола вправо и отведении легкого вперед —
ко всей нисходящей части аорты. Вскрывают пери-
кард продольным разрезом с поперечным отсечени-
ем его от диафрагмы. Таким образом создается широ-
кий доступ к сердцу с возможностью выполнить на
нем любую манипуляцию.
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМЕ ВСЕЙ АОРТЫ
349
Глава 27
27.15
После полной гепаринизации больного подключа-
ют АПК по схеме «полые вены — бедренная артерия»
(см. 25.1-25.2, 28.3). Проводят глубокое (до 14°С) ох-
лаждение больного с выполнением комбинированной
анте- и ретроградной кардиоплегии (см. 25.3). На эта-
пе охлаждения выполняют реконструкцию восходя-
щей части аорты с применением линейного протеза
либо кондуита (см. главы 24, 25). На этапе полной оста-
новки кровообращения отдельным протезом произво-
дят протезирование нисходящей части грудного отде-
ла аорты и дуги, начиная с анастомоза на уровне диа-
фрагмы . Для этого продольно, на 1 см отступя от
устьев ветвей дуги аорты, рассекают дугу до блуждаю-
щего нерва, который не мобилизуют, а оставляют не-
тронутым на аорте. Хирург переходит на левую сторо-
ну от больного и рассекает продольно нисходящую
часть аорты от блуждающего нерва до диафрагмы, где
по косой линии пересекают аорту с оставлением двух
пар нижнегрудных межреберных артерий для их по-
следующего включения в протез. В это место анасто-
мозируют конец косо срезанного линейного протеза,
при этом затруднений не бывает, ибо аорта не пере-
жата и пуста. При наличии расслоения аорты внут-
реннюю мембрану перед вшиванием протеза иссека-
ют в дистальном направлении как можно глубже (см.
28.14-28.15). Другой, свободный конец протеза прово-
дят в просвете аорты под блуждающим нервом и выво-
дят на дугу. Хирург переходит на правую сторону от
больного для анастомозирования ветвей дуги аорты на
единой площадке в бок протеза. Для этого по верхней
части предварительно натянутого участка протеза вы-
резают продольное «окно» длиной, равной расстоя-
нию от левой подключичной артерии до брахио-
цефального ствола. Стандартным образом, начиная от
подключичной артерии, анастомозируют ветви еди-
ной площадки дуги аорты в бок протеза (см. 27.8-27.9).
По завершении этого этапа начинают искусственное
кровообращение через бедренную артерию, одновре-
менно проводя профилактику воздушной эмболии в
головной мозг. Пережав протез проксимальнее плече-
головного ствола, выходят на расчетный режим искус-
ственного кровообращения и приступают к гемостазу
в области реконструкции нисходящей аорты, перейдя
на левую сторону больного. Сначала прошивают кро-
воточащие, не включенные в протез межреберные
артерии со стороны аорты, накладывая на них Z-об-
разные швы и отодвинув протез в сторону. При необ-
ходимости герметизируют дистальный анастомоз на-
ложением П-образных швов на тефлоновых проклад-
ках. Закончив гемостаз, с правой стороны от больного
сшивают концы протеза между собой, предварительно
сориентировав их по естественному изгибу аорты. По-
сле дополнительного гемостаза сшивают, где возмож-
но, стенки аорты над протезом. Операцию заканчива-
ют дренированием обеих плевральных полостей и пе-
рикарда, наложением палиспасных швов на ребра, све-
дением грудины Z-образным проволочным швом, по-
слойным ушиванием мягких тканей грудной стенки и
бедра в месте канюляции артерии.
Из этого же доступа можно выполнить другие соче-
танные операции, например протезирование аорталь-
ного клапана и/или аортокоронарное шунтирование
с реконструкцией дуги и нисходящей части аорты.
При данных операциях не требуется глубокое охлажде-
ние больного с остановкой кровообращения. В этих
случаях первоначально мы выполняем протезирова-
ние аортального клапана или коронарное шунтирова-
ние, а затем, продолжая гипотермическое искусствен-
ное кровообращение (но при работающем сердце),
протезирование нисходящей части аорты.
Часть 8
350 ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ НИСХОДЯЩЕЙ И ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОЙ ЧАСТЕЙ АОРТЫ
Глава 28
Глава 28
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ НИСХОДЯЩЕЙ ЧАСТИ
ГРУДНОГО И ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
Под аневризмой торакоабдоминального отдела
аорты мы подразумеваем расширение просвета аор-
ты в 2 раза и более по сравнению с неизмененными
отделами аорты и захватывающего как грудной, так и
брюшной отделы аорты. Если расширение распрост-
раняется от левой подключичной артерии до диа-
фрагмы, то имеет место аневризма нисходящей час-
ти грудного отдела аорты.
28.1
Часть 8
По классификации Крауфорда, различают 4 типа
торакоабдоминальных аневризм в зависимости от
протяженности поражения:
♦ ] -й тип — аневризма распространяется на большую
часть нисходящей части грудного отдела аорты и
доходит до чревного ствола, верхней брыжеечной
или почечных артерий;
♦ 2-й тип — в аневризматический процесс вовлечена
большая часть нисходящей части грудного отдела
аорты и весь брюшной отдел аорты вплоть до би-
фуркации;
♦ 3-й тип — аневризма захватывает нижний отдел
нисходящей части грудного отдела аорты и весь
брюшной отдел аорты;
♦ 4-й тип — аневризма начинается сразу над чревным
стволом и заканчивается у бифуркации аорты.
28.1
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ НИСХОДЯЩЕЙ И ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОЙ ЧАСТЕЙ АОРТЫ
351
Глава 28
Тип 4-й правильнее относить к аневризмам брюш-
ного отдела аорты, ибо чаше всего анатомически они
начинаются сразу ниже диафрагмы.
Причинами торакоабдоминальных аневризм ча-
ще всего являются дегенеративные изменения ме-
дии аорты без внешних проявлений (синдром Эрт-
гейма) или с внешними стигмами (синдром Марфа-
на), а также атеросклероз. Реже причиной аневризм
бывает аортит. Аневризмы могут быть расслаиваю-
щими и без расслоения.
Диагностика. Основными методами диагнос-
тики аневризм являются компьютерная томография
(особенно спиральная), магнитно-резонансная томо-
графия и аортография, позволяющие определить
распространенность процесса, поражение ветвей
аорты, наличие и ход расслоения аорты, локализо-
вать проксимальную и дистальную фенестрацию ин-
тимы при расслаивающих аневризмах, а также место
отхождения межреберных артерий и висцеральных
ветвей (от истинного или ложного просвета аорты).
Обеспечение операций. Операции проте-
зирования торакоабдоминального отдела аорты мо-
гут отличаются особой сложностью и высокими тре-
бованиями к обеспечению операций. Они выполни-
мы лишь в тех сосудистых отделениях, где имеются
все необходимые условия для выполнения подобных
хирургических вмешательств, выхаживания боль-
ных после операций и соответствующая подготовка
медицинского персонала.
До операции у больного должны быть тщательно
изучены резервные возможности всех органов и сис-
тем. При наличии ишемической болезни сердца или
аневризмы восходящей части аорты с аортальной ре-
гургитацией на первом этапе должно быть выполне-
но аортокоронарное шунтирование или протезиро-
вание восходящей части аорты с аортальным клапа-
ном. При наличии почечной недостаточности
должна быть предусмотрена возможность временно-
го гемодиализа в послеоперационном периоде. При
исходной дыхательной недостаточности обязатель-
ным условием операции является наличие дыхатель-
ной аппаратуры, позволяющей без осложнений про-
водить длительную искусственную вентиляцию лег-
ких в послеоперационном периоде. Операция
должна быть обеспечена компонентами крови с уче-
том кровопотери 5-10 л. Нельзя проводить опера-
цию, если в отделении нет аппарата для реинфузии
крови («Cell-Saver»). Иногда во время операции требу-
ется работа двух таких аппаратов. При работе этой
аппаратуры реинфузируются в основном эритроци-
ты, поэтому необходимо предусмотреть наличие со-
ответствующего количества плазмы и тромбоцитной
массы. На 1 дозу реинфузируемой аутоэритроцитной
массы необходимо вводить больному 2 дозы свежеза-
мороженной плазмы, 2-4 дозы тромбоконцентрата и
1 дозу эритроцитной массы. В среднем для операции
протезирования торакоабдоминальной или нисходя-
щей части грудного отдела аорты необходимо 15 доз
(3000 мл) эритроцитной массы, 16 доз (3200 мл) све-
жезамороженной плазмы, 20 доз (1000 мл) тромбо-
концентрата и 20 доз (1000 мл) криопреципитата.
После массивной кровопотери и переливания
компонентов крови нередко у больных развивается
коагулопатия, для профилактики которой требуется
введение 2 000 000-6 000 000 ЕД апротинина (траси-
лола) в период всей операции.
После операции для удаления из организма про-
дуктов клеточного распада, ферментов необходимо
предусмотреть использование гемофильтрации.
ЗАЩИТА ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ
ОТ ИШЕМИИ
Защита спинного мозга и внутренних органов от
ишемического повреждения в момент пережатия
аорты — необходимое условие операции. Если хи-
рург обладает мануальными способностями, позво-
ляющими выполнять протезирование аорты с ее пе-
режатием не более 40 мин, то можно обойтись без
защиты органов от гипоксии. Однако для безопасно-
сти больного все же лучше предусмотреть один из
вариантов защиты.
Для защиты спинного мозга от ишемии помимо
включения в кровоток артерии Адамкевича и сокра-
щения времени пережатия аорты необходимо мони-
торировать спинномозговое давление и предотвра-
щать отек и сдавление спинного мозга, эвакуируя
спинномозговую жидкость. Для этого при всех опе-
рациях производят люмбальную пункцию в 4-м или
5-м межпозвонковом промежутке с постановкой ка-
тетера для мониторинга давления спинномозговой
жидкости. При давлении выше 10 мм рт. ст. необхо-
димо снизить его, эвакуировав часть жидкости.
Для защиты как спинного мозга, так и органов
брюшной полости и почек применяют методы обход-
ного шунтирования выключенного участка аорты.
Часть 8
352
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ НИСХОДЯЩЕЙ И ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОЙ ЧАСТЕЙ АОРТЫ
Глава 28
28.2
Самым простым, но менее эффективным спосо-
бом является применение шунта без насоса в обход
выключенного участка аорты (шунт Готта). Для этого
можно использовать верхушку левого желудочка или
дугу аорты для взятия крови, а направлять ее в бед-
ренную артерию. В качестве шунта удобно использо-
вать аортальную магистраль от АИКа, предваритель-
но замоченную в растворе гепарина (5000 ЕД гепари-
на на 1 л изотонического раствора хлорида натрия).
Магистраль длиной 1 м разрезают на 2 части, между
которыми помещают тройник для удаления воздуха.
На один конец надевают канюлю для введения в бед-
ренную артерию. На другой конец магистрали наде-
вают либо армированную детскую венозную канюлю
для введения ее в левый желудочек, либо прямую или
изогнутую канюлю для введения в дугу аорты или вос-
ходящую ее часть.
со
л
о
си
28.3
После гепаринизации больного (5000 ЕД гепари-
на) в общую бедренную артерию через ее попереч-
ный разрез на половину окружности вводят канюлю
(А) и закрепляют на артерии в турникете (Б).
В левый желудочек канюлю вводят после наложе-
ния на верхушку П-образного шва на тефлоновой
прокладке полипропиленовой нитью 2/0 с расстоя-
нием между вколами 1,5 см и прокалывания стенки
желудочка в центре шва скальпелем. На дугу аорты
накладывают два кисетных шва диаметром 2 см с рас-
стоянием друг от друга 1 мм (см. 19.16). В центре их
снимают адвентицию, прокалывают аорту, вводят ка-
нюлю и зажимают ее двумя кисетными швами на тур-
никетах (см. 19.17-19.18). Из бедренной артерии че-
рез тройник выпускают кровь для вымывания воз-
можных сгустков и сразу же восстанавливают
кровоток в шунте. Следует отметить, что шунт будет
функционировать только при наличии градиента
давления, т.е. при пережатой аорте. Управлять кро-
вотоком в нем невозможно, несмотря на введение ге-
парина, он часто тромбируется и, по нашим наблюде-
ниям, не обеспечивает должную защиту органов от
ишемии.
283
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ НИСХОДЯЩЕЙ И ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОЙ ЧАСТЕЙ АОРТЫ
353
Глава 28
28.4
Для контролируемой перфузии органов ниже мес-
та пережатия аорты гораздо эффективнее использо-
вать центрифужный насос «Bio-Pump», не требую-
щий большой гепаринизации больного (всего
1000 ЕД гепарина) и управляемый с учетом объем-
ной скорости перфузии с ориентацией на АД в верх-
ней конечности. Обход производят по схеме «левое
предсердие — бедренная артерия». Перикард вскры-
вают над ушком левого предсердия ниже диафраг-
мального нерва. На основание ушка помещают за-
жим Сатинского, выше которого расположен кисет-
ный шов (выполненный полипропиленовой нитью
3/0), который берут в турникет. По гребню ушка
скальпелем рассекают предсердие, пересекают тра-
бекулы и, раздвигая бранши зажима, в предсердие
вводят изогнутую канюлю, соединенную с магистра-
лью аппарата, которая заполнена изотоническим
раствором хлорида натрия с 1000 ЕД гепарина. Зажи-
мают турникетом кисетный шов. Турникет фиксиру-
ют на канюле лигатурой. Другой конец магистрали
соединяют с канюлей, введенной в бедренную арте-
рию. После эвакуации воздуха сразу же начинают
поддерживающую циркуляцию крови по шунту
(500 мл/мин) для предотвращения тромбообразова-
ния в шунте и насосе. После пережатия аорты давле-
ние в правой лучевой артерии поддерживают в пре-
делах 120/80 мм рт. ст., а в бедренной артерии — на
уровне 70 мм рт. ст., для чего необходима объемная
скорость перфузии, равная 1500-2500 мл/мин. Для
поддержания определенного объема крови, необхо-
димо для ее забора из левого предсердия удерживать
среднее давление в легочной артерии на уровне
15-20 мм рт. ст. Для этого необходимо сбалансиро-
ванное введение жидкостей в организм. С целью пре-
дупреждения артериальной гипертензии выше ок-
клюзии аорты, помимо регулирования работы цент-
рифужного насоса, иногда необходимо применять
нитраты (нитропруссид). Однако медикаментозное
управление артериальным давлением при этом типе
обхода требуется в меньшей степени, чем при ис-
пользовании шунта без насоса, а тем более при про-
стом пережатии аорты без шунтирования.
Часть 8
354 ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ НИСХОДЯЩЕЙ И ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОЙ ЧАСТЕЙ АОРТЫ
Глава 28
Для падежной полиорганной защиты всего ор-
ганизма, создания оптимальных условий для ра-
боты хирурга в «сухой» ране, предупреждения
массивной кровопотери можно использовать
АПК с остановкой кровообращения в условиях
глубокой гипотермии (14-15°С). При этом основ-
ной этап операции производят в условиях «сухой
аорты» без наложения зажимов как на аорту, так и
па артерии.
28.5
Перфузию осуществляют по схеме «правое
предсердие — бедренная артерия» с активным за-
бором венозной крови. Одновременно с торако-
френолапаротомией через V ребро выполняют до-
ступ к правым бедренным артерии и вене, после
чего производят полную гепаринизацию больно-
го. Канюлируют бедренную артерию стандартной
канюлей, правое предсердие— длинной венозной
канюлей, проведенной в него через бедренную и
полую вены. Такие венозные канюли (тонкостен-
ные длинные армированные) специально предназ-
начены для этой манипуляции и изготавливаются
фирмами. После экспозиции бедренной вены ее
пунктируют, а затем в вену вводят струну — провод-
ник. Надсекают вену скальпелем и по проводнику
вводят узкую канюлю с насаженной на нее основ-
ной широкой канюлей. Копчик канюли помещают
у устья верхней полой вены под контролем чреспи-
щеводной эхокардиографии. Левый желудочек
дренируют через верхушку или ушко левого пред-
сердия.
О
си
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ НИСХОДЯЩЕЙ И ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОЙ ЧАСТЕЙ АОРТЫ 355
Глава 28
28.6
Если в распоряжении хирурга нет специаль-
ных трансфеморальных длинных венозных ка-
нюль для забора крови из левого предсердия, то
можно дренировать венозную кровь обычной
предсердной канюлей, проводя ее через бедрен-
ную вену как можно глубже, вплоть до начала ниж-
ней полой вены. Однако чаще всего это не дает
возможность выйти на расчетный режим работы
АИКа. Для этого можно дополнительно канюли-
ровать легочную артерию с проведением канюли
в правый желудочек. Лучше же всего вторую «ве-
нозную» магистраль поместить в левое предсер-
дие, канюлировав его через ушко. При этом всегда
удается выйти на должные параметры искусствен-
ного кровообращения, одновременно разгрузив
левые отделы сердца. Забор крови из нижней по-
лой вены и левого предсердия всегда осуществля-
ют активно с помощью насоса.
Проводят гипотермическую перфузию с охлаж-
дением больного до исчезновения биоэлектричес-
кой активности головного мозга и минимального
потребления им кислорода, что соответствует на-
сыщению венозной крови во внутренней яремной
вене на уровне 95-98%. I [ри этом температура в ро-
тоглотке и прямой кишке больного составляет
14-15°С. На охлаждение обычно затрачивается 70-90
мин. При этих параметрах останавливают АПК,
вскрывают продольно просвет всей торакоабдоми-
нальной аневризмы и отсасывают кровь коронарным
отсосом. Голова больного должна быть запрокинута
вниз и обложена льдом, а сам он должен находиться в
положении Тренделенбурга. Под контролем зрения
накладывают анастомоз с пустой непережатой аортой
на уровне подключичной или левой общей сонной ар-
терии. После завершения анастомоза начинают искус-
ственное кровообращение и производят эвакуацию
воздуха из дуги аорты и ее ветвей. Для этого дополни-
тельную артериальную магистраль вводят через боко-
вой разрез протеза у анастомоза внутрь, фиксируя ее
П-образным швом на тефлоновых прокладках. Бедрен-
ную магистраль перекрывают зажимом. Начинают
перфузию по аортальной магистрали с минимальной
скоростью. При заполнении дуги аорты кровью подни-
мают вверх протез и рукой массируют восходящую
часть и дугу аорты «на себя», выгоняя остатки воздуха в
протез. Те же манипуляции выполняют на ветвях дуги
аорты. Протез пережимают у анастомоза и, медленно
согревая больного, типично продолжают операцию
по включению ветвей аорты в протез. Согревание
больного производят со скоростью 1°С за 4 мин. При
этом градиент температуры между теплоносителем и
организмом больного не должен быть выше 7-10°С, а
между ротоглоткой и прямой кишкой — не более
1,5-2°С. Обычно на это требуется 80-90 мин. После за-
вершения основного этапа операции и достижения ге-
мостаза заканчивают искусственное кровообращение,
гепарин нейтрализуют протамина сульфатом.
Выбор метода защиты органов
и спинного мозга от ишемии
В своей практике мы использовали все методы за-
щиты органов и спинного мозга. В настоящее время
отказались от применения обходного шунтирования
без насоса, а остальные методы применяем диффе-
ренцированно в зависимости от типа аневризмы.
При торакоабдоминальных аневризмах 1-3-го ти-
па (по Крауфорду) используем левопредсердно-бед-
ренное шунтирование насосом «Bio-Pump».
При аневризмах 4-го типа обходное шунтирование
не применяем, и быстро накладываем анастомозы.
В редких случаях при аневризмах, захватываю-
щих не только торакоабдоминальный отдел аорты,
но и конечную часть дуги аорты, используем глубо-
кую гипотермию с остановкой кровообращения.
Часть 8
356
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ НИСХОДЯЩЕЙ И ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОЙ ЧАСТЕЙ АОРТЫ
Глава 28
ХИРУРГИЧЕСКИЙ ДОСТУП
ПРИ ПРОТЕЗИРОВАНИИ
ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОГО ОТДЕЛА
АОРТЫ (ТОРАКОФРЕНОЛАПАРОТОМИЯ)
28.7
Положение больного. Больного укладывают
на правый бок таким образом, чтобы угол между пле-
чевым поясом и столом составлял 80-90°, а между та-
зом больного и столом 30°. При этом левая рука долж-
на быть отведена вверх и за голову.
Антисептиками обрабатывают кожу больного от
шеи до коленных суставов и всю видимую часть туло-
вища. Должны быть установлены катетеры для мони-
торинга артериального давления в правой лучевой и
правой бедренной артериях, два катетера — в ярем-
ных венах — инфузионный 12-14 G и Сван-Ганса, ин-
фузионные катетеры также большого диаметра
(12-14 G) — в правой бедренной и локтевой венах, ка-
тетер — в луковице яремной вены для мониторинга
насыщения венозной крови кислородом (при опера-
циях с циркуляторным аррестом) и люмбальный ка-
тетер для мониторинга спинномозгового давления.
Хирургический доступ. Выбор хирургиче-
ского доступа при торакоабдоминальном протези-
рованиии аорты зависит от распространенности
поражения и объема реконструкции. При 1-3-м ти-
пе аневризмы применяют торакофренолапарото-
мию, а при 4-м лучше использовать торакофренопа-
раректальный доступ (см. 8.14-8.17). Торакофрено-
параректальный доступ, как правило, дополняют
вскрытием брюшной полости для ревизии органов
и сосудов после завершения операции. Однако у ча-
сти больных это необходимо выполнить до основ-
ного этапа операции, особенно если есть подозре-
ние на травму селезенки при разведении краев ра-
ны. Если у больного ранее не было операций на
брюшной полости, то протезирование аорты удоб-
но выполнять, используя торакофренолапаротом-
ный доступ.
Часть 8
28.7
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ НИСХОДЯЩЕЙ И ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОЙ ЧАСТЕЙ АОРТЫ 357
Глава 28
28.8
При аневризмах 1-го и 2-го типов кожный разрез
проводят по V ребру, начиная сзади и выше угла ло-
патки и заканчивая по средней линии живота у пупка
(1-й тип) или ниже его (2-й тип) вплоть до лобкового
сочленения. При 3-м типе аневризмы разрез кожи
выполняют на одно ребро ниже (по шестому межре-
берью) от лопаточной линии до средней линии жи-
вота ниже пупка.
Классический доступ Крауфорда (торакофрено-
лапаротомия) выполняют, ведя разрез от прямой
мышцы спины позади лопатки и на 3 поперечных
пальца выше ее угла, далее по V или VI ребру с пересе-
чением широчайшей мышцы спины, передней зубча-
той мышцы и прямой мышцы живота. При Гм типе
аневризмы нижний отдел разреза заканчивают на
уровне пупка, в остальных случаях разрез доводят до
уровня лобкового сочленения. Хирург во время вы-
полнения кожного разреза и до лапаротомии нахо-
дится слева от больного. Стол наклонен от хирурга.
После рассечения кожи скальпелем необходимо ра-
ботать только электроножом в режиме коагуляции
во избежание кровопотери.
При торакофренолапаротомии кожный разрез
проводят на живот слева и ниже мечевидного отрост-
ка, создавая тупой угол перехода разреза с груди на жи-
вот. После пересечения электроножом широчайшей
мышцы спины, передней зубчатой мышцы и прямой
мышцы живота выполняют поднадкостничную резек-
цию VI ребра. Для точного счета ребер левую руку вво-
дят под лопатку больного максимально вверх вплоть
до I ребра. От него пальцами руки ведут счет ребер
вниз. Окончательно верифицировав VI ребро, коагу-
лятором проводят вдоль него по передней поверхнос-
ти, отсепаровывая вверх и вниз мышцы от кости. Коа-
гулятором отсекают все ткани от ребра по его верхне-
му и нижнему краям, начиная от реберной дуги и
заканчивая максимально книзу. При этом левое легкое
должно быть коллабировано анестезиологом. Кусач-
ками Листона удаляют VI ребро вместе с надкостни-
цей. С целью проведения манипуляций на дуге аорты
необходимо улучшить доступ к ней, для чего пересека-
ют V ребро ближе к его шейке, предварительно коагу-
лировав межреберные сосуды. Во избежание болей в
послеоперационном периоде от трения концов ребра
можно иссечь часть (1-2 см) ребра в месте его пересе-
чения. В грудную полость вводят большой расшири-
тель и частично разводят края раны.
Операционный стол поворачивают на хирурга.
Коагулятором рассекают ткани (апоневроз и мыш-
цы) передней брюшной стенки от реберной дуги
вниз. Заднюю стенку апоневроза и верхнюю часть
прямой мышцы живота разрезают вместе с брюши-
ной в том же направлении (сверху вниз). Далее
брюшную полость вскрывают уже по средней линии.
Под реберной дугой пальцами делают туннель, после
чего дугу пересекают ножницами или коагулятором.
Часть 8
28.8
358
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ НИСХОДЯЩЕЙ И ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОЙ ЧАСТЕЙ АОРТЫ
Глава 28
28.9
Диафрагму рассекают коагулятором продольно,
ведя разрез больше с левой стороны. Края разреза
диафрагмы берут на держалки и разводят в стороны.
Хирург встает справа от больного, стол поворачи-
вают от хирурга. После разведения краев раны
брюшной полости горячими пеленками отводят ки-
шечник и селезенку на себя, т.е. вправо. Пересекают
диафрагмально-селезеночную и диафрагмально-обо-
дочную связки. После этого диафрагму окончатель-
но рассекают электроножом по направлению к аорте
(см. 28.9).
Часть 8
28.9
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ НИСХОДЯЩЕЙ И ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОЙ ЧАСТЕЙ АОРТЫ
359
Глава 28
28.10
Коагулятором рассекают брюшину вдоль левого
края нисходящей ободочной кишки и вверх до селе-
зенки, причем разрез ведут в месте перехода парие-
тальной брюшины в висцеральную. Оттягивая на
себя левой рукой нисходящую ободочную кишку,
правую руку вводят в пространство между левой
почкой и большой поясничной мышцей и тупым пу-
тем мобилизуют органы на себя, работая рукой бли-
же к мышцам.
28.10
О
га
360 ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ НИСХОДЯЩЕЙ И ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОЙ ЧАСТЕЙ АОРТЫ
Глава 28
28.11
Селезенку, поджелудочную железу, почку и нисхо-
дящую ободочную кишку отводят медиально, после
чего создается достаточный обзор аорты. Ориенти-
руясь на почку, находят мочеточник и мобилизуют
его от аорты во избежание повреждения при рассе-
чении аневризмы. Содержимое брюшной полости
еще раз накрывают пеленкой и руками отводят меди-
ально. Ретрактором широко разводят рану грудной
клетки, создавая доступ ко всему торакоабдоминаль-
ному отделу аорты. Между ножкой диафрагмы и аор-
той вводят большой тупоконечный диссектор и, при-
поднимая его, рассекают мышцы ножки коагулято-
ром. Так мобилизуют аорту по левой полуокружнос-
ти на уровне всех висцеральных ветвей. Выше диа-
фрагмы плевру с аорты не снимают, за исключением
мест ее пережатия ниже подключичной артерии и на
уровне средней трети корня легкого, где делают раз-
резы по 2-3 см вдоль аорты с обеих сторон. Пальца-
ми и диссектором мобилизуют аорту для лучшего на-
ложения на нее зажимов. Держалки не применяют.
Часть 8
28 11
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ НИСХОДЯЩЕЙ И ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОЙ ЧАСТЕЙ АОРТЫ
361
Глава 28
Выделение аорты выше аневризмы
Пережатие проксимального отдела аорты
В большинстве случаев при аневризмах 1-го и 2-го
типов расширение аорты начинается с ее перешей-
ка, т.е. сразу ниже левой подключичной артерии. Од-
нако у части больных аневризма берет начало от
уровня левой подключичной артерии.
После прекращения вентиляции и коллабирова-
ния левого легкого его отодвигают крючками меди-
ально и вниз, создав хорошую экспозицию дуги и
нисходящей части грудного отдела аорты. Острым и
тупым путями мобилизуют боковые и переднюю
стенки аорты между подключичной и общей сонной
артериями и по задней части дуги аорты. Определя-
28.12
Аорту пережимают между левыми подключич-
ной и общей сонной артериями. В этот момент во
избежание артериальной гипертензии выше места
пережатия увеличивают производительность насо-
са «Bio-Pump», разгружая левые отделы сердца. Ес-
ли операцию производят без использования обход-
ного шунтирования, то перед пережатием аорты на-
чинают вводить соответствующие дозы нитратов
(нитропруссид или нитроглицерин). После пережа-
тия аорты анестезиолог должен проконтролиро-
вать наличие пульса на левой сонной артерии для
ют положение зажима для последующего пережатия
подтверждения правильности наложения зажима
аорты путем пробного помещения зажима под дугу
аорты. Контролируя проксимальный отдел аорты,
приступают к мобилизации блуждающего и возврат-
ного нервов. Лучше всего начинать от уровня под-
ключичной артерии, где блуждающий нерв, как пра-
вило, не припаян к стенке аневризмы. Нерв берут на
держалку, приподнимают и ножницами мобилизуют
от окружающих тканей до уровня перешейка аорты,
где от него отходит возвратный нерв, огибающий
аорту сзади. Отделив оба нерва от аорты, при необ-
ходимости пересекают артериальную связку, моби-
на аорту. Далее пережимают левую подключичную
артерию и аневризматически измененную аорту на
уровне нижней легочной вены или середины корня
легкого. Нижний выключенный отдел аорты с меж-
реберными, всеми висцеральными и поясничными
ветвями, а также с артериями таза и нижней конеч-
ности перфузируется насосом «Bio-Pump» по схеме
«левое предсердие — бедренная артерия» (см. 28.4)
с поддержанием артериального давления в контра-
латеральной бедренной артерии на уровне 70 мм рт.
ст., при этом время на создание анастомоза с про-
лизуя тем самым медиальную стенку аорты. Подклю-
ксимальным отделом аорты и протезом лимитиро-
чичную артерию выделяют из окружающих тканей
ближе к устью.
При операциях в условиях глубокой гипотермии
вано в незначительной степени.
и остановки кровообращения аорту не пережимают,
поэтому выделения ее не требуется. Мобилизуют
только блуждающий и диафрагмальный нервы.
Часть 8
28 12
362
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ НИСХОДЯЩЕЙ И ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОЙ ЧАСТЕЙ АОРТЫ
Глава 28
Наложение проксимального
анастомоза протеза с аортой
28.13
Аорту пересекают поперечно на 15 мм дистальнее
устья подключичной артерии.
28.13
СО
JQ
О
со
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ НИСХОДЯЩЕЙ И ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОЙ ЧАСТЕЙ АОРТЫ 363
Глава 28
28.14
При расслаивающей аневризме хирург обычно попа-
дает в ложный просвет аорты, а истинный, находя-
щийся на заднеправой части аорты, необходимо пе-
ресечь дополнительно. Далее аорту рассекают про-
дольно по переднелевой стенке до дистального
зажима. При расслоении также открывают истин-
ный просвет аорты. Имеющееся выраженное крово-
течение из межреберных артерий останавливают
прошиванием устьев артерий с внутренней стороны
аорты. Используют Z-образные швы нерассасываю-
щимся шовным материалом 3/0 или 2/0. Остановив
кровотечение, подготавливают проксимальный ко-
нец аорты к анастомозированию с протезом. Для это-
го заднюю и медиальную стенки аорты мобилизуют
от рядом расположенного пищевода, чтобы не по-
вредить его стенку при шитье анастомоза.
28.14
Часть 8
364
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ НИСХОДЯЩЕЙ И ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОЙ ЧАСТЕЙ АОРТЫ
Глава 28
28.15
При хроничн кой расслаивающей аневризме дуги и то-
ракоабдоминального отдела аорты иссекают перегород-
ку в аорте в проксимальном и дистальном направле-
ниях до мест пережатия аорты. Благодаря этому по-
токи крови в истинном и ложном просветах аорты
объединяются перед вхождением в протез и разъеди-
няются ниже протеза. Этим предупреждается созда-
ние замкнутого ложного канала аорты на уровне ее
дуги, потенциально опасного разрывом аорты, и вы-
ключения из кровотока ложного канала в брюшном
отделе аорты, от которого часто отходит левая по-
чечная артерия.
В качестве заменителя аорты используют дакро-
повые протезы с нулевой порозностью, что достигае-
тся их пропиткой желатином (например, протезы
Uni-Graft'8’ К DV фирмы «B\Braun-Aesculap»). В край-
нем случае можно использовать высокопорозные
протезы, предварительно пропитав их в плазме, 20%
растворе альбумина или аутокрови с последующей
экспозицией в течение 3-5 мин в сухожаровом шка-
фу при температуре 90°С.
Анастомоз накладывают двухрядным швом. Пер-
вый ряд — непрерывный обвивной шов полипропи-
леновой нитью 3/0 или 2/0 с колющими иглами
26-30 мм (см. 28.13). Второй ряд — отдельные П-об-
разные швы на тефлоновых прокладках 10x5 мм как с
внешней стороны аорты, так и протеза с использова-
нием полипропиленовой нити 2/0 с иглами 30 мм.
Расстояние между стежками 5 мм, от края протеза —
3-5 мм, от края аорты — 10-15 мм. После завершения
анастомоза приоткрывают зажим на дуге аорты для
контроля герметичности швов. При струйном крово-
течении эти места герметизируют дополнительными
П-образными швами на тефлоновых прокладках. По
достижению гемостаза протез пережимают ниже
анастомоза, снимают зажимы с дуги аорты и подклю-
чичной артерии.
Часть 8
28.15
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ НИСХОДЯЩЕЙ И ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОЙ ЧАСТЕЙ АОРТЫ 365
Глава 28
Наложение дистального анастомоза
при протезировании нисходящей части
грудного отдела аорты
28.16
Если хирургическое вмешательство предусмат-
ривает только замену нисходящей части грудного
отдела аорты синтетическим протезом, то дисталь-
ный (нижний) анастомоз с аортой выполняют, не
снимая зажимы с аорты и не прекращая обходное
левопредсердно-бедренное шунтирование насосом
«Bio-Pump». Аорту пересекают либо полностью, ли-
бо, что лучше, на половину окружности, оставляя
заднюю стенку. Протез подтягивают к этому месту и
пересекают его поперечно, либо косо, в зависимос-
ти от соотношения диаметров протеза и аорты.
Шитье анастомоза начинают изнутри аорты и про-
теза, используя непрерывный обвивной шов поли-
пропиленовыми нитями 2/0 на иглах 26-30 мм.
При рыхлой стенке аорты и/или прорезывании
швов по задней стенке лучше сразу наложить изнут-
ри аорты дополнительно несколько П-образных от-
дельных швов на тефлоновых прокладках (см.
24.8). Далее сшивают боковые и передние стенки
протеза с аортой. По завершению анастомоза боль-
ному придают положение Тренделенбурга, перед-
нюю стенку протеза в нескольких местах пунктиру-
ют иглой и, снимая зажим у верхнего анастомоза,
наполняют протез кровью с одновременной эвакуа-
цией воздуха из него. Снимают нижний зажим с
аорты, восстанавливая естественное кровообраще-
ние в нижних отделах туловища. Если имеется кро-
вотечение по линии анастомоза, то дополнительно
накладывают ряд отдельных П-образных швов на
тефлоновых прокладках. Перед восстановлением
естественного кровообращения в аорте заканчива-
ют работу насоса «Bio-Pump», одновременно вводя
больному эритроцитную массу со скоростью
300-500 мл/мин. Управление артериальным давле-
нием осуществляют главным образом за счет быст-
рого восполнения объема циркулирующей крови, а
не применением вазопрессоров. Лучше всего для
этих целей использовать систему быстрой инфузии
крови (R.I.S.) с ее подогревом до температуры 37°С.
Часть 8
28.16
366
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ НИСХОДЯЩЕЙ И ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОЙ ЧАСТЕЙ АОРТЫ
Глава 28
Реплантация межреберных артерий в протез
При протезировании торакоабдоминальной аор-
ты для сохранения кровоснабжения спинного мозга
необходимо включить в кровоток несколько пар
межреберных артерий на уровне Thvin — Thxn и Li. За-
канчивают кровообращение по шунту и снимают за-
жим с аневризмы аорты на уровне нижней легочной
вены. С этого момента у хирурга имеется в распоря-
жении не более 40-45 мин во избежание развития не-
обратимых ишемических повреждений спинного
мозга и внутренних органов, особенно почек. Для
предотвращения ацидоза начинают постоянную вну-
тривенную инфузию раствора натрия гидрокарбона-
та из расчета 2-3 ммоль на 1 кг массы тела в час. Арте-
риальное давление выше места пережатия аорты
поддерживают на уровне 120/80 мм рт. ст. введением
нитропруссида или адалата.
Аорту рассекают продольно вниз до конца анев-
ризмы, пережав ее дистальный отдел или обтуриро-
вав просвет аневризмы катетером Фолея. Прошива-
ют поясничные артерии изнутри аорты. Ретроград-
ный кровоток в висцеральных ветвях блокируют
окклюзионными балонными катетерами 4F, раздувая
их изотоническим раствором хлорида натрия в
объеме 1-1,5 мл. При обильном поступлении крови
из устьев нижнегрудных межреберных артерий их
обтурируют окклюзионными катетерами Фогарти 2F
или ЗЕ У больных с исходно низкой функцией почек
(уровень креатинина крови более 0,18 ммоль/л, или
2 мг%) желательно выполнить их защиту от ишемии
одним из методов. Можно осуществлять их перфу-
зию через отдельную У-образную магистраль от ос-
новного шунта, введя в почечные артерии тонкие
перфузионные катетеры типа Фолея с объемной ско-
ростью перфузии 250 мл/мин. Можно произвести
охлаждение почек, вводя в каждую из них через пер-
фузионный баллонный катетер по 400 мл ледяного
раствора Рингера-лактата.
Для восстановления адекватного кровоснабже-
ния спинного мозга необходимо включить в крово-
ток артерию Адамкевича, которая у большинства
больных отходит от межреберных артерий на уров-
не Thvin-Li. Как правило, на этом участке задней
стенки аорты удается найти от одной до трех пар
межреберных артерий с диаметром устья более
1,5 мм и с плохим ретроградным кровотоком и тем-
ной кровью. Установить, какая из них является ар-
терией Адамкевича, чаще всего невозможно. Поэто-
му все эти межреберные артерии необходимо вклю-
чить в бок протеза на единой площадке, а
остальные перевязать. В редких случаях имеется од-
на пара артерий диаметром 2-3 мм, т.е. имеющих
важное значение в кровоснабжении спинного моз-
га. В этом случае можно с успехом ограничиться ре-
плантацией в протез участка аорты именно с этими
(большими) артериями. Если же артерии на указан-
ном уровне не выражены или облитерированы, то
надо включить вышерасположенные артерии — на
уровне Thvi-Thvin.
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ НИСХОДЯЩЕЙ И ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОЙ ЧАСТЕЙ АОРТЫ
367
Глава 28
28.17
Протез несильно подтягивают вниз и приклады-
вают к участку аорты с межреберными артериями,
подлежащему имплантации в протез. На этом месте
боковую стенку протеза вырезают ножницами, созда-
вая в нем овальное отверстие соответствующего раз-
мера. Прикладывают задний срез протеза к аорте и
непрерывным обвивным швом полипропиленовой
нитью 2/0 или 3/0 с иглами 26 мм сшивают протез с
внутренней стенкой аорты, отступя 5-10 мм от меж-
реберных артерий. Сначала шьют заднюю от хирур-
га стенку анастомоза изнутри протеза, делая вколы с
аорты на протез. Затем шьют ближнюю стенку анас-
томоза также с аорты на протез. Закончив анасто-
моз, промывают протез изнутри изотоническим рас-
твором хлорида натрия, освобождая его от сгустков.
Больному придают положение Тренделепбурга, вы-
пускают 100 мл крови из протеза, и перекладывают
зажим с верхнего отдела протеза на протез ниже ана-
стомоза с межреберными артериями. С этого момен-
та кровообращение в спинном мозге восстановлено.
CD
J3
о
л
368
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ НИСХОДЯЩЕЙ И ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОЙ ЧАСТЕЙ АОРТЫ
Глава 28
Реплантация висцеральных артерий
в протез
28.19, 28.20
Анастомоз накладывают непрерывным обвивным
При аневризмах 2-го и 3-го типов висцеральные
ветви реплантируют в бок протеза на единой пло-
щадке. Обычно так удается реплантировать чревный
ствол, верхнюю брыжеечную и правую почечную ар-
терии. Реже вместе с ними можно реплантировать и
левую почечную артерию, если она находится близко
от правой. Чаще всего левую почечную артерию вши-
швом полипропиленовой нитью 2/0, соединяя «ок-
но» в протезе с внутренней стенкой аорты, отступя
5-10 мм от устьев артерий, вшиваемых на единой
площадке. Расстояние между стежками 5 мм, стенка
аорты прошивается через все слои (А) с расстоянием
между вколом и выколом 10-15 мм. Лучше использо-
вать шовный материал с большими иглами 26-30 мм.
вают в бок протеза отдельно. Если устья артерий сте-
нозированы, то предварительно производят эндар-
терэктомию (см. 15.9-15.11).
28.18
«Окно» в протезе соответствующего размера и
формы вырезают напротив площадки аорты с устья-
ми артерий.
Часть 8
28 19
28 20
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ НИСХОДЯЩЕЙ И ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОЙ ЧАСТЕЙ АОРТЫ
369
Глава 28
28.21
Перед затягиванием нитей и связыванием их
концов извлекают окклюзионные катетеры из арте-
рий. Для реплантации левой почечной артерии ее
мобилизуют с участком стенки аорты длиной 5 мм.
Соответственно этому месту в протезе вырезают
круглое отверстие и вшивают в него артерию поли-
пропиленовой нитью 3/0. Закончив анастомозы,
временно снимают зажим с протеза и вымывают из
него возможные тромбы с одновременным удалени-
ем воздуха. После этого зажим перекладывают ниже
анастомоза и восстанавливают кровоток в висце-
ральных ветвях. Затем проверяют наличие пульса-
ции всех висцеральных ветвей. Это необходимо для
быстрой ликвидации причин плохого кровотока,
пока еще протез полностью не фиксирован. За
1 мин до пуска крови по висцеральным ветвям боль-
ному начинают вводить эритроцитную массу со ско-
ростью 300-500 мл/мин, подогретую до 37°С. Лучше
всего для этого использовать специальный аппарат
быстрой инфузии крови (R.I.S.). Этим достигается
стабилизация артериального давления за счет быст-
рого восполнения объема циркулирующей крови.
Одновременно внутривенно вводят метиленовый си-
ний. Если появляется окрашенная моча в течение
15 мин, то функция почек сохранена, если через
15-30 мин — функция нарушена, если более чем через
30 мин — сильно угнетена, и необходима ревизия ус-
тий почечных артерий.
370 ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ НИСХОДЯЩЕЙ И ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОЙ ЧАСТЕЙ АОРТЫ
Глава 28
28.22, 28.23
При торакоабдоминальной аневризме Гго типа
операцию заканчивают наложением дистального ана-
стомоза на уровне висцеральных ветвей брюшного
отдела аорты, т.е. анастомозированием висцераль-
ных ветвей и брюшного отдела аорты единым блоком
в протез. Для этого протез косо обрезают, начиная с
нижнего угла продольно рассеченной аорты (обычно
с уровня устья почечной артерии до чревного ство-
ла). Шить анастомоз начинают от верхнего угла
овального бокового отверстия в протезе, далее шьют
заднюю, затем переднюю стенку анастомоза. При
хроническом расслоении аорты, расположенным ни-
же, перед наложением анастомоза иссекают внутрен-
нюю мембрану (т.е. отслоенную интиму) на уровне
висцеральных ветвей и вниз до зажима на аорте, тем
самым направляя потоки крови в оба просвета аорты
(см. 28.15). При остром расслоении и нормальном ди-
аметре нижележащего участка аорты внутреннюю
мембрану берут в шов анастомоза, ликвидируя лож-
ный ход. Часто для укрепления этого участка аорты
требуется наложение дополнительного ряда отдель-
ных П-образных швов на тефлоновых прокладках.
Часть 8
28.23
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ НИСХОДЯЩЕЙ И ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОЙ ЧАСТЕЙ АОРТЫ
371
Глава 28
Наложение дистального анастомоза
на уровне бифуркации аорты
при торакоабдоминальном протезировании
При 2 м, 3-м и 4 м типах аневризм дистальный ана-
стомоз с аортой выполняют по типу «конец в конец»
на уровне бифуркации аорты. Поясничные ветви не
реплантируют, однако на уровне дистального анасто-
моза желательно включить пару всегда находящихся
там ветвей. Вопрос о реплантации нижней брыжееч-
ной артерии решают индивидуально. Если у больно-
го не было стенозов чревного ствола и верхней бры-
жеечной артерии, устья их широкие, то нижнюю
брыжеечную артерию перевязывают без каких-либо
последствий для больного. В противном случае ее
анастомозируют в бок протеза, предварительно вы-
резав устье артерии из аорты с частью (5-10 мм)
стенки аорты по периметру. При хроническом рас-
слоении аорты с переходом на подвздошные и бед-
ренные артерии без расширения последних анасто-
моз с аортой накладывают, обеспечив кровоток как в
истинном, так и в ложном каналах. При аневризма-
тическом изменении подвздошно-бедренного сег-
мента или его стенозировании операцию завершают
бифуркационным аортобедренным протезировани-
ем с перевязкой устий общих подвздошных артерий.
Для этого конец линейного протеза аорты анастомо-
зируют с концом бифуркационного протеза.
Завершение операции
шов (швы) на тефлоновых прокладках. Также осматри-
вают межреберные и поясничные артерии, при необ-
ходимости прошивая их еще раз. Удаляют канюлю из
левого предсердия, завязывая кисетный шов на ушке с
последующим наложением лигатуры на основание уш-
ка. Перикард не ушивают и не дренируют. Одновремен-
но удаляют артериальную магистраль из бедренной ар-
терии, сшивая ее стенки. После проведения гемостаза
и коагуляции краев рассеченной аневризмы аневризма-
тический мешок сшивают над протезом непрерывным
обвивным швом полипропиленовой нитью 2/0. При
этом не должно быть большого пространства между
протезом и стенкой аорты во избежание образования
парапротезной гематомы и нагноения в будущем. 11е
должно быть деформаций висцеральных ветвей. После
сшивания стенки аорты над протезом еще раз опреде-
ляют пульсацию висцеральных и подвздошных арте-
рий. Плевральную полость дренируют двумя толстыми
дренажами над корнем легкого и под ним, проведя их
до верхнего купола плевры. Забрюшинное пространст-
во дренируют 5-миллиметровым дренажем со множест-
вом боковых отверстий. Непрерывным обвивным
швом толстой нитью Safil*' фирмы «B\Braun-Aesculap»
сшивают диафрагму, не завязывая швы на передней ее
части. Тем же шовным материалом ушивают наглухо
брюшину вместе с апоневрозом и мышцами от нижней
части раны до реберной дуги, где связывают эту нить с
нитью от диафрагмы. Накладывают 5-6 палиспасных
швов на ребра толстыми нерассасывающимися спите
тическими нитями. Мышечные слои сшивают непре-
рывными сафиловыми швами со вколами через 2 см.
Отдельно сшивают подкожную клетчатку (непрерыв-
ный шов) и кожу.
28.24
Проводят дополнительную ревизию всех анастомо-
зов при АД не менее 130 мм рт. ст. В случае малейшего
сомнения в герметичности какого-либо участка анасто-
моза на него дополнительно накладывают П-образный
га
28.24
372
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМЕ ПЕРЕШЕЙКА АОРТЫ
Глава 29
Глава 29
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМЕ ПЕРЕШЕЙКА АОРТЫ
Часть 8
Причиной аневризмы перешейка аорты, как пра-
вило, бывают автомобильные травмы при ударе пост-
радавшего о рулевую колонку автомобиля. Происхо-
дит смещение аорты и надрыв ее у места фиксации за
аортальную связку. Травма может произойти и при
падении. После травмы у пострадавшего образуется
периаортальная пульсирующая гематома, часто соче-
тающаяся с гемотораксом.
29.1
Впоследствии формируется ложная аневризма в
области перешейка аорты, при этом входное отвер-
стие может быть любых размеров с образованием ме-
шотчатой аневризмы, возможно формирование ве-
ретенообразной аневризмы при травме стенки аор-
ты на большем протяжении.
Положение больного. Больного укладывают
на правый бок с отведенной вверх и вправо левой
верхней конечностью.
Кожный разрез начинают, огибая угол левой ло-
патки, ведут под соском и заканчивают на среднеклю-
чичной линии.
Хирургический доступ. Выполняют задне-
боковую торакотомию слева по четвертому межребе-
рью, при необходимости с пересечением III ребра
ближе к его шейке. Легкое коллабируют за счет одно-
легочной вентиляции. Как правило, плевральная по-
лость бывает запаянная. Разделяя спайки, мобилизу-
ют верхнюю и часть нижней доли легкого с обнаже-
нием аневризмы, аорты выше и ниже аневризмы и
подключичной артерии.
Дальнейшие этапы операции во многом аналогич-
ны таковым при протезировании нисходящей части
грудного отдела аорты (см. главу 28).
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМЕ ПЕРЕШЕЙКА АОРТЫ
373
Глава 29
Подготовка аорты к пережатию
В первую очередь подготавливают к пережатию
проксимальный отдел аорты. Для этого ножницами
и пальцем мобилизуют переднюю, верхнюю и ниж-
нюю стенки дуги аорты между левой подключичной
и общей сонной артериями. Тесьму под аорту подво-
дить не следует из-за опасности травмы ее стенки и
расположенной сзади легочной артерии, однако хи-
рург должен подготовить этот участок аорты для на-
дежного пережатия.
Подключичную артерию мобилизуют в первом от-
деле в любом доступном месте, ибо иногда верхняя
стенка аневризмы плотно прилежит к артерии.
Переднебоковые стенки аорты на 2 см ниже анев-
ризмы выделяют из плевры и клетчатки, не повреж-
дая межреберные артерии. Видимые межреберные
артерии выше этого места перевязывают или, что
быстрее и лучше, клипируют.
Блуждающий и диафрагмальный нервы мобилизу-
ют и отводят на держалке проксимальнее.
Пережатие аорты
Перед пережатием аорты необходимо опреде-
литься в предполагаемом объеме реконструкции и
методах защиты спинного мозга и внутренних орга-
нов. Если операция ограничится ушиванием дефек-
та аорты или его пластикой заплатой, то вмешатель-
ство производят без использования обходного шун-
та. Если потребуется протезирование аорты, то
необходимо применить обходное шунтирование по
схеме «левое предсердие — бедренная артерия» или
«левое предсердие — нисходящая часть грудного от-
дела аорты» с использованием аппарата «Bio-Pump»
(см. рис. 28.4).
Сначала пережимают дугу аорты, для чего, помес-
тив зажим между левыми общей сонной и подклю-
чичной артериями, медленно смыкают бранши, уве-
личивая кровоток в шунте. Артериальное давление
при работе обходного шунта должно быть нормаль-
ным, а без шунта — не более чем на 50% выше исход-
ного. Анестезиологу необходимо проконтролиро-
вать наличие пульса на левой сонной артерии, чтобы
хирург мог правильно скорригировать положение
зажима на аорте. Пережимают подключичную арте-
рию и нисходящую грудную аорту ниже аневризмы.
Протезирование аорты
29.2
Для протезирования аорты используют только
гофрированные протезы с нулевой порозностью
Uni-Graft® К DV фирмы «B\Braun-Aesculap».
Аневризму вскрывают скальпелем по наиболее
выбухающему месту, как правило, на ее переднелевой
стороне. Кровь отсасывают аппаратом «Cell-Saver» и
рассекают аневризму вверх до шейки (обычно на
1-2 см дистальнее подключичной артерии) и вниз до
неизмененной аорты (на 1,5 см выше зажима). У
верхнего конца разреза аорту пересекают поперечно
и мобилизуют от сзади расположенного пищевода на
2 см. У нижнего конца аневризмы аорту дополни-
тельно рассекают на половину окружности (см.
28.13). Изнутри аорты Z-образными швами прошива-
ют и перевязывают все межреберные артерии, кото-
рые обычно сильно кровоточат. Сначала формируют
проксимальный анастомоз непрерывным обвивным
швом полипропиленовой нитью 3/0 или 2/0 с игла-
ми 26 или 30 мм (см. 28.13). Протез под анастомозом
пережимают. Снимают зажим с дуги аорты, контро-
лируя гемостаз по линии швов. При необходимости
Часть 8
374
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМЕ ПЕРЕШЕЙКА АОРТЫ
Глава 29
дополнительно накладывают П-образные швы на
тефлоновых прокладках, прокалывая протез и стен-
ку аорты на 3-5 мм от непрерывного шва. Восстанав-
ливают кровоток в подключичной артерии. После
подкраивания необходимой длины протеза его ко-
нец анастомозируют с аортой с использованием той
же техники шитья, что и при формировании прокси-
мального анастомоза (см. 28.16). Восстанавливают
кровоток в аорте. Протез укутывают стенкой анев-
ризмы, сшивая ее края над протезом непрерывным
обвивным швом. При этом между протезом и стен-
кой аорты не должно быть свободного пространства.
Операционную рану ушивают послойно, ставят дре-
наж со множеством отверстий по задней части плев-
ральной полости вплоть до ее купола.
Боковая пластика аорты
При наличии у больного мешковидной аневриз-
мы аорты можно, не пережимая аорту, выполнить ее
пристеночное отжатие вместе с аневризмой и после
удаления последней ушить дефект аорты. Однако та-
кие варианты патологии встречаются редко.
29.3
Если после пережатия аорты и вскрытия просве-
та аневризмы обнаруживается дефект стенки аорты
от 1 до 3 см в диаметре, его можно закрыть заплатой.
Края аневризмы, расположенные, как правило, на
расстоянии от дефекта стенки аорты, берут на дер-
жалки и отводят в стороны.
Часть 8
29.4
Выкраивают заплату соответствующего размера и
формы из бычьего ксеноперикарда или сосудистого
протеза с нулевой порозностью Uni-Graft • К DV фир-
мы «B\Braun-Aesculap». Заплату пришивают к омозо-
лелым краям дефекта стенки аорты непрерывным об-
вивным швом полипропиленовой питью 2/0 с игла-
ми 26 мм. Восстанавливают кровообращение в аорте.
29.5
После подкраивания краев аневризмы их сшива-
ют над заплатой непрерывным обвивным швом. При
этом избегают оставления полости между заплатой и
стенкой аневризмы.
ОПЕРАЦИИ ПРИ КОАРКТАЦИИ АОРТЫ
375
Глава 30
Глава 30
ОПЕРАЦИИ ПРИ КОАРКТАЦИИ АОРТЫ
Коарктация аорты — это врожденное сужение или
окклюзия аорты на ограниченном участке. Типичное
место коарктации аорты — ее перешеек, сразу ниже
устья левой подключичной артерии. Заболевание
может сочетаться с пороками сердца, чаще всего с
открытым артериальным протоком и пороком аор-
тального клапана.
Показания к операции. Операция необхо-
дима при наличии сужения аорты с градиентом дав-
ления выше 30 мм рт. ст., независимо от возраста
больного.
Анестезиологическое обеспечение.
Применяют эндотрахеальную сбалансированную
анестезию. Защиту спинного мозга и внутренних ор-
ганов от ишемии ниже места пережатия аорты, как
правило, не проводят ввиду хорошо развитых колла-
тералей у больных с этой патологией. Причем, чем
больше градиент давления и чем старше больной,
тем более выражены коллатерали.
Положение больного. Больного укладывают
на правый бок с отведенной вертикально вверх и со-
гнутой под углом 90° в локтевом суставе левой верх-
ней конечностью. Правая нижняя конечность согну-
та в тазобедренном и коленном суставах, левая рас-
прямлена.
Хирургический доступ. Выполняют задне-
боковую торакотомию по четвертому межреберью
слева. Особенностью доступа у этих больных являет-
ся большая опасность массивного кровотечения при
пересечении хорошо развитых коллатералей. Поэто-
му разрез тканей необходимо выполнять с четкой
ориентацией в прохождении коллатералей и с пред-
варительным лигированием их. Еще до вскрытия
плевральной полости анестезиолог начинает одно-
легочную вентиляцию легких (только правого) с кол-
лабированием левого легкого. Верхнюю и среднюю
доли левого легкого отводят медиально и вниз, обна-
жая конечный отдел дуги и нисходящую грудную аор-
ту' с участком сужения.
Подготовка аорты к пережатию
Производят ревизию аорты с планированием ме-
тода восстановления кровотока. При этом в первую
очередь имеют в виду наилучший метод реконструк-
ции — резекцию суженного участка с анастомозом
«конец в конец». Определяют протяженность суже-
ния, состояние аорты выше и ниже его, подвижность
этих участков, наличие функционирующего артери-
ального (Боталлового) протока и мест отхождения
гипертрофированных межреберных артерий.
30.1
Окончательную ревизию производят после про-
дольного рассечения плевры над аортой с мобилиза-
цией ее переднебоковых отделов. Блуждающий и ди-
афрагмальный нервы выделяют отдельно и отводят
медиально и вверх за держалки. Ножницами мобили-
зуют переднебоковые стенки дуги аорты между ле-
вой общей сонной и подключичной артериями, под-
готавливая этот участок для пережатия зажимом.
Также выделяют подключичную артерию в ее началь-
ном отделе. При этих манипуляциях нужно помнить
о возможном отхождении аномальных и гипертро-
фированных сосудов от задней части дуги аорты и
подключичной артерии. Тонкостенные и гипертро-
фированные левые межреберныс артерии перевязы-
вают и пересекают только в месте коарктации и в
1 см от ее краев. Вместо перевязки артерий удобно
пользоваться наложением на них металлических
клипс. По медиальной стороне аорты пересекают ар-
териальную связку, что значительно упрощает сопос-
тавление краев аорты после резекции. Под нижний
участок аорты тесьму не подводят, мобилизуя его бо-
ковые стенки для последующего наложения зажима.
Если длина стеноза не превышает 2 см и аорта до-
статочно мобильна, то можно выполнить резекцию
суженного участка с анастомозом «конец в конец». У
детей всегда необходимо пытаться сделать этот вари-
ант операции, для чего иногда требуется дополни-
Часть 8
376
ОПЕРАЦИИ ПРИ КОАРКТАЦИИ АОРТЫ
Глава 30
тельная мобилизация аорты от межреберных арте-
рий. У взрослых больных при длине суженного участ-
ка более 2 см можно применить либо истмопластику
заплатой, либо протезирование аорты.
Пережатие аорты
и иссечение суженного участка
МЕТОДЫ РЕКОНСТРУКЦИИ АОРТЫ
Анастомоз «конец в конец»
Анастомоз накладывают непрерывным обвивным
швом (у взрослых) или непрерывным по задней стен-
ке и отдельными узловыми швами — по передней (у
детей). Используют полипропиленовую нить от 3/0
до 5/0 в зависимости от возраста больного.
30.2
Аорту медленно и под контролем гемодинамики
пережимают между общей сонной и подключичной
артериями, далее пережимают подключичную арте-
рию и в последнюю очередь — аорту ниже сужения на
1,5-2 см. Аорту выше и ниже сужения пересекают по-
перечно скальпелем и ножницами. Если в месте уда-
ляемого участка аорты отходят межреберные арте-
рии, то их прошивают и перевязывают в массе по
задней стенке аорты. Эту же процедуру выполняют
при кровотечении из межреберных артерий по зад-
ней стенке неудаляемой аорты. Суженный участок
аорты полностью иссекают и удаляют.
со
л
о
<п
30.3
Первые 5-6 швов на задней стенке выполняют
при несопоставленных краях аорты, на расстоянии.
Непрерывный обвивной шов начинают с заднепра-
вой стенки аорты вколом иглы снаружи внутрь на
нижнем конце аорты. Далее шитье продолжают изну-
три кнаружи на верхнем конце аорты и снаружи
внутрь на нижнем ее конце, накладывая 5-6 стежков.
Вколы иглы проводят в 2-3 мм от края аорты и на рас-
стоянии 2-3 мм друг от друга.
ОПЕРАЦИИ ПРИ КОАРКТАЦИИ АОРТЫ
377
Глава 30
30.4
После этого ассистент сближает аортальные за-
жимы до соприкосновения краев аорты и удержива-
ет в этом положении до окончания формирования
всего анастомоза. Хирург проводит узкую лопаточку
для эндартерэктомии между петлями всех стежков и
задней стенкой аорты изнутри ее. Надавливая на
стенку аорты вниз, хирург инвагинирует ее наружу
при затягивании швов тракцией за концы нитей. Та-
ким образом сопоставляется интима аорты, при этом
не образуются вдающейся в просвет аорты «валик»
из сшитой ее стенки. Далее поочередно сшивают бо-
ковые и передние стенки аорты, удерживая края аор-
ты в соприкосновении и проводя иглу снаружи аор-
ты без промежуточного выкола. У детей переднюю и
боковые стенки шьют отдельными узловыми швами
(А). Приспускают нижний аортальный зажим, тем са-
мым эвакуируя воздух из аорты через анастомоз и
контролируя гемостаз по линии швов. Восстанавли-
вают кровоток в аорте и подключичной артерии. Ли-
нию шва прижимают сухой салфеткой для полного
гемостаза, при этом анестезиолог должен проводить
профилактику артериальной гипертензии. Еще раз
проверяют качество перевязки межреберных арте-
рий и коллатералей. Ушивают плевру над аортой.
Дренируют плевральную полость. Расправляют лег-
кое и послойно ушивают рану.
30.5
Если аорта узкая или диаметры несоразмерны, не-
обходимо надсечь край или края узкого отдела аорты
во избежание стеноза анастомоза. Чаще всего прихо-
дится надсекать аорту с переходом на подключичную
артерию.
Часть 8
378
ОПЕРАЦИИ ПРИ КОАРКТАЦИИ АОРТЫ
Глава 30
Истмопластика
30.7
Непрямая истмопластика с использованием за-
платы может быть выполнена при более протяжен-
ных стенозах, когда анастомоз «конец в конец» невы-
полним из-за натяжения сшиваемых концов аорты.
30.6
После пережатия аорты и подключичной арте-
рии выполняют разрез по передней стенке аорты че-
рез ее сужение. Разрез начинают на 2 см ниже стено-
за, а закапчивают на подключичной артерии в I см от
ее устья. В месте стеноза скальпелем и ножницами
удаляют фиброзный валик таким образом, чтобы
стенка аорты стала по возможности менее ригидной.
В разрез аорты вшивают овальную заплату соот-
ветствующего размера, вырезанной из бычьего ксе-
ноперикарда. 11акладывают непрерывный обвивной
шов нитями из полипропилена 4/0 или 3/0.
Протезирование аорты
Замену иссеченного суженного участка аорты со-
судистым протезом выполняют только у взрослых
больных, когда резецированный участок аорты со-
ставляет более 2,5 см. Минимальный диаметр проте-
за, необходимого для адекватной пластики аорты,
равен 16 мм. После выделения и пережатия аорты ис-
секают суженный участок. Заднюю стенку аорты
можно оставить, лигировав на ней Z-образными шва-
ми межреберные артерии. Это удобней делать имен-
но на данном этапе операции, чем выделять и пере-
Часть 8
вязывать тонкостенные артерии заранее, поскольку
может возникнуть профузное кровотечение. Верх-
ний и нижний анастомоз между протезом и аортой
формируют, как и при протезировании перешейка
аорты при аневризме (см. главу 10). Шить начинают
на задней стенке аорты непрерывным обвивным
швом, продолжая по боковым стенкам на переднюю.
Часть 9
ОПЕРАЦИИ
ПРИ ТРАВМАХ СОСУДОВ
ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРАВМАХ СОСУДОВ
ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРАВМАХ СОСУДОВ
381
Глава 31
Глава 31
ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРАВМАХ СОСУДОВ
Для адекватного лечения больных с травмами со-
судов необходимо знать механизмы повреждения со-
судов и этиологию травмы.
По причинам травмы сосудов можно разделить
следующим образом:
♦ тупая травма
♦ острая проникающая травма при воздействии:
— колюще-режущих предметов;
— пули с высокой (скорость более 600 м/с) и низ-
кой энергией;
— осколка снаряда или другого предмета.
♦ ятрогенная травма.
При тупой травме происходит кратковременное
сильное сжатие сосуда между травмирующим предме-
том и костью или растяжение стенки сосуда фиксиру-
ющими его фиброзными структурами организма. На-
пример, при ударе в области приводящего (гунтеро-
вого) канала бедренная артерия повреждается за
счет интерпозиции между травмирующим предме-
том и бедренной костью. При автомобильной катаст-
рофе и ударе грудью о рулевую колонку происходит
смещение аорты с резким натяжением ее стенок в об-
ласти луковицы и перешейка аорты. При первом ме-
ханизме травмы могут произойти надрыв и разрыв
стенки сосуда с образованием острой аневризмы или
пульсирующей гематомы, отслойка интимы и рассло-
ение стенки артерии, возникновение гематомы меж-
ду стенками артерии с ее тромбозом. При несильном
воздействии травмирующего предмета контузия ар-
терии может ограничиться только ее спазмом. При
автокатастрофе или падении с высоты может про-
изойти разрыв аорты в области перешейка со смер-
тью больного или образованием ложной аневризмы.
В этой же ситуации может возникнуть расслоение
аорты.
При проникающей травме вследствие воздействия
колюще-режущего предмета, например ножа или
спицы, наблюдается косое ранение боковой стенки
сосуда, ранение его передней или передней и задней
стенок, ранение как артерии, так и вены, с возникно-
вением артериовенозной фистулы, полное пересече-
ние сосуда. При этой травме края поврежденного со-
суда, как правило, ровные без разволокнения, что со-
здает оптимальные условия для простого ушивания
дефекта сосуда.
При ранении пулей с низкой энергией (летящей со
скоростью менее 600 м/с) происходит в основном
механическое повреждение сосуда с созданием в нем
дефекта с поврежденными краями. Совсем по-друго-
му происходит повреждение при воздействии пули с
высокой энергией, чем отличается современное
стрелковое оружие. Кроме тяжелого механического
повреждения и размозжения тканей (особенно пуля-
ми со смещенным центром) наблюдается так называ-
емое кавитационное воздействие пули на ткани и
клетки организма с созданием больших зон нежизне-
способных тканей по ходу раневого канала. Края со-
суда при таком воздействии бывают сильно повреж-
дены, разволокнены. Все слои стенки сосуда за счет
кавитации повреждаются в нескольких сантиметрах
от дефекта. При этом, как правило, происходит рез-
кий спазм артерии, ее тромбоз, особенно в дисталь-
ном отделе. Помимо этого возникают сочетанные
повреждения других мягких тканей, нервов и кост-
ных структур.
При осколочном ранении наблюдается тяжелая трав-
ма тканей, окружающих сосуд, и самого сосуда вплоть
до его перерыва или потери части сосуда на протяже-
нии в результате травмы.
Типичным примером ятрогенной травмы является
образование пульсирующей гематомы или ложной
аневризмы после трансфеморальной ангиографии
или удаления интродьюсера после ангиопластики
или внутриаортальной контрпульсации. При этих же
манипуляциях может возникнуть тромбоз артерии в
результате отслойки интимы, особенно у больных с
атеросклеротической бляшкой в месте пункции. Вы-
раженный спазм артерии, переходящей в ее тром-
боз, наблюдается у больных после субинтимального
введения контрастного вещества. Десквамация инти-
мы, расслоение стенки артерии и ее перфорация мо-
гут возникнуть после эмболэктомии катетером Фо-
гарти при чрезмерном раздувании баллона и трак-
ции катетера с раздутым баллоном. Отслойка
интимы и тромбоз артерии, а также перфорация ар-
терии могут возникнуть при ангиопластике.
Часть 9
382
ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРАВМАХ СОСУДОВ
Глава 31
ТАКТИКА ХИРУРГА
ПРИ ТРАВМЕ СОСУДОВ
Хирургическая тактика зависит от того, какой из
клинических синдромов травмы сосудов превалирует:
♦ синдром артериальной или венозной недостаточ-
ности вследствие тромбоза или спазма сосуда,
♦ синдром кровотечения,
♦ синдром артериовенозного соустья.
При ишемии конечности после тупой травмы не-
обходимо провести дифференциальную диагностику
между спазмом артерии и ее тромбозом, одновремен-
но проводя комплекс лечебных мероприятий с це-
лью ликвидации спазма артерии. Для диагностики
необходимо использовать допплерометрию и дуп-
лексное сканирование, а также селективную ангио-
графию с введением спазмолитика в травмирован-
ную артерию. В случае подтверждения тромбоза ма-
гистральной, «значимой» для конечности или органа
артерии необходимо выполнить тромбэктомию.
При ишемии конечности или органа после острой
травмы необходимо выполнить ревизию артерии,
интраоперационную диагностику и тромбэктомию с
реконструкцией артерии.
В случае кровотечения единственная тактика хи-
рурга — экстренная операция с ликвидацией источ-
ника кровотечения и восполнением объема крово-
потери.
При образовании артериовенозного соустья,
(обычно после острой травмы) вопрос решается ин-
дивидуально. Диагностика осуществляется по нали-
чию характерного машинного шума в месте ранения,
причем за счет сброса артериальной крови в вену на-
ружное кровотечение может быть незначительным.
Окончательно диагноз подтверждают после ультра-
звукового исследования и ангиографии. Мы предпо-
читаем выполнять первичную хирургическую обра-
ботку раны с закрытием соустья. Однако при неболь-
шом сбросе и в отсутствие повреждения других
органов и тканей возможно перенести операцию на
более поздний срок.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ
Основной принцип при определении хирургичес-
кого доступа состоит в широком раскрытии раны по
ходу поврежденного сосуда с обязательной предвари-
тельной экспозицией сосудов проксимальнее и дис-
тальнее места ранения. В случае прямого выхода на
сосуд через место ранения, может возникнуть мас-
сивное кровотечение после эвакуации сгустков кро-
ви, прикрывающих источник кровотечения.
При ранении грудной клетки с кровотечением в
плевральную полость выполняют переднебоковую
или боковую торакотомию по четвертому межребе-
рью с последующим прижатием источника кровоте-
чения (чаще всего аорты), его пристеночным отжа-
тием и ушиванием дефекта.
В случае ранения живота выполняют продольную
лапаротомию от мечевидного отростка до лобкового
сочленения.
При ранении поясничной области используют
расширенный забрюшинный доступ (см. 8.18-8.19)
для ревизии аорты (доступ слева), нижней полой ве-
ны (доступ справа) или почечных артерий.
В случае ранения шеи доступом по переднему
краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы обна-
жают общую сонную артерию с ее бифуркацией
(см. 5.1-5.3).
При ранении в надключичной зоне выполняют
надключичный доступ с экспозицией подключичной
артерии (см. 5.22-5.25).
При входном отверстии в области яремной ямки
или грудины необходимо выполнить частичную ли-
бо полную стернотомию для ревизии дуги аорты с от-
ходящими от нее сосудами (см. 4.1, 19.9-19.13).
ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРАВМАХ СОСУДОВ
383
Глава 31
31.1
При ранении сосудов конечностей требуется вы-
полнение широкого доступа к сосуду с возможностью
перекрытия просвета артерии до и после места ране-
ния.
При любом доступе (кроме лапаро- и торакото-
мии) в момент его выполнения источник кровотече-
ния должен быть прижат пальцем или тупфером. Од-
номоментно с основным доступом всегда осуществ-
ляют доступ к большой подкожной вене бедра в
верхней трети (см. 15.17). Гепаринизацию больного
не производят. Гепарин (1000 ЕД) вводят лишь в дис-
тальные отделы травмированных сосудов, если они
были тромбированы (после тромбэктомии).
О
си
384
ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРАВМАХ СОСУДОВ
Глава 31
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ РЕКОНСТРУКЦИИ
АРТЕРИИ ПРИ ИХ ТРАВМЕ
В момент прижатия источника кровотечения вы-
ходят на проксимальный и дистальный отделы арте-
рии, и ее пережимают сосудистыми зажимами. Только
после этого освобождают место травмы артерии и
производят мобилизацию сосуда. Перед выполнением
основного этапа операции (шов артерии, ее протези-
рование и т.д.) необходимо осуществить контрольную
ревизию проксимального и дистального отделов арте-
рии катетером Фогарти для исключения тромбоза ар-
терии. После этого в дистальный отдел лучше ввести
1000 ЕД гепарина и 2 мл 2% раствора папаверина.
31.2
При линейном (продольном, поперечном или ко-
сом) повреждении артерии острым режущим пред-
метом, когда стенки сосуда ровные, края артерии не
иссекают, а после удаления в этом месте адвентиции
сшивают непрерывным обвивным швом полипропи-
леновой нитью (А, В). Округлую рану ушивают в по-
перечном направлении по отношению к оси сосуда
(Б). Во избежание сужения артерии необходимо за-
хватывать в шов не более чем 1-1,5 мм артерии от ее
края. Не должно быть интерпозиции адвентиции в
шве, а интима сшиваемых стенок сосуда должна сопо-
ставляться.
О)
л
о
<п
31.2
ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРАВМАХ СОСУДОВ
385
Глава 31
31.3
При ранении крупного сосуда (аорта или полая
вена) можно отжать зажимом стенку сосуда и ушить
дефект тем же способом.
31.4
В случае разволокнения краев раны артерии необ-
ходимо острым скальпелем или ножницами аккуратно
иссечь травмированные края, «освежив» их. В даль-
нейшем в зависимости от ситуации ушить дефект или
выполнить пластику стенки заплатой из аутовены (А).
В качестве пластического материала лучше всего ис-
пользовать большую подкожную вену бедра. Примене-
ние синтетических протезов при первично-инфици-
рованных ранах (острые травмы сосудов) недопустимо
ввиду возможного инфицирования протезов. При пе-
рерыве артерии в месте травмы либо ее разрыве более
чем наполовину лучше всего иссечь поврежденные
ткани стенки артерии до неизмененных участков, до-
полнительно мобилизовать концы артерии, и сшить
их (Б). Таким же образом поступают при локальной ту-
пой травме сосуда с отслойкой интимы в этом месте и
тромбозом артерии. Однако следует учитывать, что
после иссечения части артерии не должно быть натя-
жения анастомоза в будущем. Перед выполнением ана-
стомоза «конец в конец» во избежание его сужения не-
обходимо либо надсечь противоположные стенки
сшиваемых концов артерии, либо срезать концы арте-
рии по косой линии под углом 60° (см. 2.25-2.26). Кон-
цы артерии сшивают непрерывным обвивным швом
полипропиленовой нитью соответствующего размера
(см. 2.27-2.32). При большом дефекте артерии после
травмы либо ее иссечения при хирургической обра-
ботке, когда невозможно сшить концы артерии без на-
тяжения, применяют протезирование артерии. Во из-
бежание возможного инфицирования безопаснее в
качестве протеза использовать сегмент большой под-
кожной вены бедра (В).
Часть 9
31.4
386
ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРАВМАХ СОСУДОВ
Глава 31
31.5
Если протезируемая артерия (и, особенно, вена)
имеет диаметр больший, чем диаметр большой под-
кожной вены, то можно выполнить протезирование
той же аутовеной, но с увеличенным вдвое диамет-
ром. Для этого из вены готовят два сегмента одина-
ковой длины, необходимой для протезирования. Ве-
ны продольно рассекают (А) и сшивают по длине
между собой сначала с одной стороны (Б), затем с
другой (В). Такой аутовенозный трансплантат впол-
не пригоден для замены брахиоцефального ствола,
подвздошной артерии (Г) или бедренной вены.
Часть 9
31.5
ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРАВМАХ СОСУДОВ
387
Глава 31
31.6
При сквозном ранении сосуда (сосудов) (А, Б)
31.7
необходимо либо его (их) ушить с обеих сторон,
либо выполнить боковую пластику аутовеной также с
обеих сторон, либо произвести иссечение этого уча-
стка артерии с последующим наложением анастомо-
за «конец в конец» или выполнить аутовенозное про-
тезирование.
Часть 9
31.7
388
ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРАВМАХ СОСУДОВ
Глава 31
ПЕРЕВЯЗКА СОСУДА
Перевязка вены (даже крупной, типа внутренней
яремной вепы), подключичной или подвздошной мо-
жет быть выполнена без особых последствий для
больного. То же касается перевязки «малозначимых»
артерий типа межреберных, ветвей наружной сонной
артерии или внутренней подвздошной артерии. Пере-
вязка других артерий может быть произведена только
по строгим показаниям, когда перед врачами встает
вопрос: «либо жизнь больного, либо конечность».
ОПЕРАЦИИ
ПРИ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДАХ ТРАВМ
Ранение сосудов шеи
31.8
Основное внимание хирурга при ранении шеи
должно быть сосредоточено на возможной травме
какой-либо сонной артерии. При этом шею условно
подразделяют на 3 зоны: 1-я — выше угла нижней че-
люсти, 2-я — между углом нижней челюсти и линией
на 1 см выше ключицы, 3-я — ниже 2-й зоны, включая
верхнюю апертуру грудной клетки.
Все больные с ранением шеи должны быть осмот-
рены невропатологом, ибо, кроме поражения голо-
вного мозга, часто возникает травма нервных ство-
лов. При ранении в области 2-й зоны шеи ангиогра-
фия необязательна. При травме в 1-й и 3-й зонах
необходима ангиография для определения характе-
ра травмы сосуда и хирургической тактики.
Оперативное лечение показано при всех травмах
сосудов и включает в себя (в зависимости от характе-
Часть 9
3
31.8
ра повреждения) восстановление кровотока в общей
и/или внутренней сонной артерии, перевязку ярем-
ных вен и позвоночной артерии.
31.9
Для экспозиции общей сонной артерии с ее би-
фуркацией в 1-й и 2-й зонах выполняют стандартный,
но более широкий доступ вдоль переднего края гру-
дино-ключично-сосцевидной мышцы (см. 5.1-5.3).
После рассечения подкожной мышцы шеи и отведе-
ния мышцы латерально входят в зону сосудисто-нерв-
ного пучка шеи с сонной артерией. Место ранения
артерии прикрывают пальцем, не пережимая ее пол-
ностью. Доступ к артерии сначала необходимо осу-
ществлять проксимальнее ранения, чтобы пережати-
ем артерии контролировать источник кровотече-
ния. Далее следует выйти на дистальные от травмы
отделы артерии, также взяв их на держалку. Затем,
пережав сосуды, открывают кровоточащую рану для
ревизии и определения тактики операции. По мере
мобилизации сосуда определяют характер поврежде-
ния окружающих органов (блуждающий нерв, ярем-
ная вена, пищевод и трахея).
ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРАВМАХ СОСУДОВ
389
Глава 31
31.10
Линейное ранение артерии после «освежения»
(при необходимости) краев раны ушивают непре-
рывным обвивным швом полипропиленовой нитью
5/0. При других типах повреждения сосудов приме-
няют соответствующие варианты реконструкций.
31.11
31.11,31.12
Если имеется ранение начального отдела внутренней
сонной артерии, не подлежащее ушиванию, то лучше
всего пересечь артерию выше травмы и анастомози-
ровать ее по типу «конец в конец» в пересеченную на-
ружную сонную артерию. Устье внутренней сонной
артерии и дистальный конец наружной сонной пере-
вязывают.
Часть 9
390
ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРАВМАХ СОСУДОВ
Глава 31
31.13
При повреждении внутренней сонной артерии на про-
тяжении (А) встает необходимость в ее протезирова-
нии. Для этого лучше всего использовать большую
подкожную вену бедра, которая должна быть обнаже-
на в обязательном порядке еще до ревизии сонной ар-
терии или в момент доступа к ней, независимо от
предполагаемого варианта реконструкции. После пе-
режатия сонных артерий определяют ретроградное
давление во внутренней сонной артерии. Если оно
выше 35 мм рт. ст., то можно выполнить протезирова-
ние артерии без применения внутреннего шунта. Ес-
ли же давление ниже, то необходимо применить
шунт. Для этого отмеряют аутовену необходимой дли-
ны, нанизывают ее на стандартный пластиковый
шунт. Затем шунт проводят в дистальный и прокси-
мальный концы внутренней сонной артерии на
1,5-2 см дистальнее турникетов (Б). Турникеты зажи-
мают и пускают кровь по шунту.
Часть 9
31.14
Сначала формируют анастомоз между веной и дис-
тальным концом артерии, затем проксимальным. Ис-
пользуют непрерывный обвивной шов полипропиле-
новой нитью 5/0. Когда останется наложить несколь-
ко стежков на проксимальном анастомозе, шунт
удаляют через анастомоз, который герметизируют.
При травме внутренней сонной артерии высоко в 1-й
зоне для лучшей экспозиции артерии пересекают
двубрюшную мышцу, отводят подъязычный нерв, в
случае необходимости выдвигают нижнюю челюсть
вперед и даже резецируют шиловидный отросток.
При травме наружной сонной артерии и/или ее ветвей
операция заключается в лигировании сосудов.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРАВМАХ СОСУДОВ
391
Глава 31
При повреждении внутренней сонной артерии в 3-й зоне, а
также травме брахиоь фалъного ствола необходимо вы-
полнить полную или частичную срединную стерното-
мию. Полная продольная срединная стернотомия пред-
почтительнее ввиду ее быстрого выполнения, что име-
ет немаловажное значение в случае травмы этой
жизненно опасной локализации. Кровоточащую на-
ружную рану следует прижать пальцем или тупфером,
если нет тампонады сердца. При тампонаде это проти-
вопоказано! Производят типичную стернотомию (см.
19.9-19.13). При разведении краев грудины отсосом
эвакуируют жидкую кровь, сгустки убирают рукой. Ис-
точник кровотечения прижимают пальцем. Мобилизу-
ют артерию или аорту ниже и выше ранения для воз-
можного пережатия сосудов или отжатия аорты.
31.15
При линейном ранении устья брахиоцефального ствола
отжимают аорту пристеночно с захватом устья, пере-
жимают дистальный отдел артерии и ушивают ее ра-
ну. При пересечении артерий в этой зоне накладыва-
ют анастомоз «конец в конец» после «освежения» кра-
ев раны. В случае тяжелой травмы сосудов на
расстоянии выполняют их протезирование. При
этом для наложения проксимального анастомоза с
аортой используют ее восходящий отдел (см. 4.2-4.9).
Следует заметить, что не всегда удается отжать аорту
в области устьев ветвей ее дуги. При этом варианте
травмы устье можно ушить, выполнив затем протези-
рование артерии из восходящей части аорты.
31.16
При ушивании устьев артерий или отверстия в ду-
ге аорты можно использовать следующий прием.
Прижав дефект пальцем, прошивают аорту отдель-
ными П-образными швами полипропиленовой ни-
тью 2/0 с большой иглой под пальцем, не снимая его.
В качестве протеза для общей сонной артерии
можно использовать проксимальный отдел большой
подкожной вены бедра, а для брахиоцефального
ствола — либо сконструированный из аутовены про-
тез (см. 31.5), либо протез из политетрафторэтилена
(PTFE), например протезы HYBRID PTFE фирмы
«ATRIUM» (США). Внутренний шунт при этих трав-
мах не используется. Протез после выполнения анас-
томоза с аортой проводят под безымянной веной и
анастомозируют с концом пересеченной артерии.
Синтетический протез и места анастомозов следует
обязательно закрыть клетчаткой и тканями вилочко-
вой железы. После промывания раны антисептиком
через нижний угол раны устанавливают дренаж в
средостение на всю его длину. Дренаж должен быть
со множеством боковых отверстий. При вскрытии
полости перикарда его также дренируют через ниж-
нюю его часть.
Часть 9
392
ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРАВМАХ СОСУДОВ
Глава 31
31.17
При наличии у больного раны в проекции подклю-
чичной артерии осуществляют надключичный доступ
к артерии. Разрез от яремной ямки параллельно клю-
чице длиной 10 см доводят до грудино-ключично-со-
сцевидной мышцы, которую пересекают в 1 см от
ключицы. Также пересекают переднюю лестничную
мышцу, отводя медиально идущий вдоль нее диафраг-
мальный нерв, после чего обнажается передняя стен-
ка подключичной артерии. Артерию берут на дер-
жалку, которой подтягивают ее для лучшей экспози-
ции места ранения. Коллатерали перевязывают (за
исключением позвоночной артерии!). Пережимают
артерию дистальнее ранения и ушивают дефект. При
обширном ранении артерии производят ее протези-
рование аутовеной. Если имеется ранение подключич-
ной или внутренней яремной вены, то раны вен ушивают
либо перевязывают вены.
Ранение грудного отдела аорты
и начального отдела подключичной артерии
Положение больного. Больного укладывают
на правый бок с отведенной направо и вверх левой
верхней конечностью.
Хирургический доступ. Выполняют боко-
вую или заднебоковая торакотомию по четвертому
межреберью.
После торакотомии легкое отводят медиально и
кпереди. Осушают рану и, обнаружив источник кро-
вотечения, прижимают его пальцем. Мобилизуют
аорту и/или подключичную артерию от париеталь-
ной плевры для последующего свободного подведе-
ния зажима с целью пристеночного отжатия аорты.
Аорту отжимают, дефект стенки ушивают непрерыв-
ным обвивным швом полипропиленовой нитью 3/0
или 2/0 с иглами 25 мм. В случае необходимости вы-
полняют боковую пластику аорты. Если возникают
затруднения в отжатии аорты, что бывает при ране-
нии в устье подключичной артерии, аорту прошива-
ют под пальцем отдельными П-образными швами
(см. 31.16). При травме подключичной артерии ее
перевязывают. Все кровоточащие межреберные ар-
терии перевязывают, рану легкого ушивают. Плев-
ральную полость дренируют двумя дренажами с мно-
жеством отверстий, проведенными через отдельные
отверстия в седьмом межреберье до купола плевры
сзади и впереди корня легкого.
Часть 9
31.17
ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРАВМАХ СОСУДОВ
Глава 31
393
Ранение брюшного отдела аорты,
ее ветвей и нижней полой вены
Хирургический доступ. Выполняют средин-
ную лапаротомию от мечевидного отростка до лобко-
вого сочленения.
После выведения тонкой кишки из раны в забрю-
шинном пространстве, как правило, обнаруживают
гематому. Рассекая париетальную брюшину над мес-
том пульсации аорты левее двенадцатиперстной
кишки, обнаруживают отверстие в аорте, которое
прижимают пальцем. Аорту мобилизуют выше и ни-
же ранения и по боковым стенкам.
31.18
Продолжающееся кровотечение из-под аорты
свидетельствует о ее сквозном ранении. Аорту пере-
жимают на 3 см выше и ниже места ранения, выпол-
няют продольную аортотомию через переднюю рану
и изнутри аорты ушивают ее дефект полипропилено-
вой нитью 3/0 или 2/0. Далее ушивают переднюю
стенку аорты или выполняют ее пластику заплатой
из аутовены, ксеноперикарда или из политетрафто-
рэтилена (PTFE). При несквозном ранении аорты
ушивание дефекта ее передней стенки производят
после пристеночного отжатия.
При ранении нижней полой вены стенку ее ушивают
после пристеночного отжатия либо пережатия вены
тупферами выше и ниже ранения (см. 31.3).
При ранении чревного ствола или верхней брыжеечной
артерии осуществляют чрезбрюшинный доступ к ним
путем рассечения желудочно-печеночной связки (см.
14.5). После пересечения треуголной связки печени
(lig. triangulare) левую долю печени отводят вправо, а
пищевод и желудок влево (см. 16.7). Пальцем закрыва-
ют отверстие в сосуде или аорте. Далее продольно рас-
секают диафрагму над аортой на 5 см, мобилизуют
аорту выше и ниже ранения и накладывают присте-
ночный зажим на аорту или пережимают устье по-
врежденной артерии. После проксимальной окклю-
зии артерии дефект ушивают.
Для ушивания дефектов почечных артерий осуще-
ствляют доступы к ним с контролем прилежащих от-
делов аорты (см. стр. 206-213).
При ранениях подвздошных артерий выполняют
ушивание, боковую пластику или протезирование ау-
товеной. Поврежденные подвздошные вены либо
ушивают, либо перевязывают.
Брюшную полость и малый таз дренируют обыч-
ным образом.
Часть 9
394
ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРАВМАХ СОСУДОВ
Глава 31
Ранение артерий конечностей
При ранении первого отдела подмышечной артерии
сразу под ключицей для остановки кровотечения не-
обходимо пережать подключичную артерию. Разрез
кожи длиной 8 см проводят параллельно и выше
ключицы кнаружи от медиальной (грудинной) части
грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Пересека-
ют латеральную (ключичную) порцию мышцы и ле-
жащую под ней переднюю лестничную мышцу, пред-
варительно отодвинув кнутри лежащий на ее по-
верхности диафрагмальный нерв (см. 31.17).
Подключичную артерию пережимают в дистальном
отделе у ключицы. Разрез через рану ниже ключицы
доводят до большой грудной мышцы. Часть ее отсе-
кают около ключицы, далее разволокняют вдоль во-
локон кнаружи в проекции подмышечной артерии.
11айдя дефект артерии, ее пережимают дистальнее и
производят закрытие дефекта одним из способов
(см.31.2, 31.4).
31.19
При ранении подмышечной артерии под малой грудной
мышцей т.е. при входном раневом отверстии на 3-6 см
ниже ключицы, выполняют только подключичный
доступ с разволокнением большой грудной и пересе-
чением малой грудной мышц. Как раз под малой груд-
ной мышцей и находится сосудисто-нервный пучок с
артерией. После пережатия проксимального и дис-
тального отделов артерии закрывают дефект в ней.
Реконструкцию плечевой артерии при ее ранении
осуществляют через продольный доступ к ней по ме-
диальному краю двуглавой мышцы плеча.
О)
d
о
си
31.19
ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРАВМАХ СОСУДОВ
395
Глава 31
Ранение бедренной артерии под пупартовой связкой —
одно из наиболее частых ятрогенных повреждений
при катетеризации, ангиопластике и чрескожной
внутриаортальной контрпульсации. Повреждение
этой зоны часто встречается и при других видах
травмы. Особенностью хирургической техники
здесь является экспозиция наружной подвздошной
артерии для прерывания магистрального кровотока
в бедренной артерии.
31.20
Для этого используют внебрюшинный доступ по
Пирогову. Разрез кожи, подкожной клетчатки и по-
верхностной фасции производят на 2 см выше и па-
раллельно пупартовой связке, отступив 3-4 см от лоб-
кового бугорка. Пересекают надчревные артерии.
Вскрывают апоневроз наружной косой мышцы живо-
та. Нижние края внутренней косой и поперечной
мышцы живота крючком оттягивают кверху, обна-
жая поперечную фасцию. После вскрытия фасции
крючком вверх оттягивают брюшину с семенным ка-
натиком, обнажая наружную подвздошную артерию с
веной, идущей сзади и кнутри от артерии. Под арте-
рию подводят держалку и накладывают сосудистый
зажим. Убирают палец с кровоточащей раны и осуще-
ствляют доступ к бедренной артерии ниже пупарто-
вой связки (см. 8.2-8.7). Дефект артерии закрывают
любым подходящим способом (см. 31.2, 31.4), либо
протезируют большой подкожной веной с включени-
ем в кровоток как поверхностной бедренной арте-
рии, так и глубокой артерии бедра. При наличии у
больного пульсирующей гематомы или ложной анев-
ризмы в этой зоне тактика хирурга такая же, как при
ранении с обязательным пережатием наружной под-
вздошной артерии. После выключения аневризмы
из кровотока стенку ее вскрывают продольно, эваку-
ируют сгустки крови, а дефект артерии ушивают, ли-
бо производят боковую пластику аутовеной. Если об-
наруживают артериовенозное соустье, то его ушива-
ют либо изнутри артерии, либо вены, что проще (см.
15.38). При сопутствующем повреждении бедренной
вены с целью полной хирургической реабилитации
больного необходимо стараться восстановить веноз-
ный отток. Для этого применяют либо ушивание де-
фекта вены, либо боковую аутовенозную пластику,
либо протезирование с использованием созданного
из двух вен протеза (см. 31.5).
При ранении подколенной артерии применяют расши-
ренный кверху медиальный доступ (см. 10.17-10.21).
Кожу рассекают по ходу большой подкожной вены. В
верхней части голени рассекают фасцию ниже боль-
шеберцовой кости и отводят икроножную мышцу кза-
ди. Ближе к коленному суставу пересекают сухожилия
полумембранозной и полусухожильной мышц и при
необходимости медиальную головку икроножной
мышцы. Открываемый доступ к сосудисто-нервному
пучку достаточен для реконструкции поврежденных
артерии и вены.
Часть 9
396 ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРАВМАХ СОСУДОВ
Глава 31
31.21
При обширном повреждении тканей на протяжении с
травмой сосудов и критических сроках ишемии конечнос-
ти (более 4 ч) перед выполнением основного этапа опе-
рации необходимо применить временное шунтирова-
ние артерии и вены после тромбэктомии из них (при
необходимости). Для этого в верхней и нижней частях
раны мобилизуют артерию и вену и, либо через боко-
вые надрезы, либо в их концы, вводят специальные или
обычные силиконовые трубки (предварительно замо-
ченные в растворе гепарина 5000 ЕД на 0,5 л изотониче-
ского раствора хлорида натрия), которые закрепляют в
сосудах турникетами. После этого сосудистый хирург
осуществляет забор большой подкожной вены с одно-
именной или противоположной конечности, а травма-
толог производит репозицию и фиксацию костных от-
ломков. Далее сосудистый хирург протезирует вену, а за-
тем артерию, восстанавливая кровообращение в
конечности. Аутовенозные трансплантаты можно про-
водить через рану, особенно при протезировании вены.
Часть 9
31.22
Однако при протезировании (шунтировании)
артерии венозный трансплантат все же лучше
провести в обход раны.
31 22
31.21
ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРАВМАХ СОСУДОВ
397
Глава 31
После восстановления магистрального кровотока
в конечности необходимо провести ревизию ее дис-
тальных отделов для решения вопроса о фасциото-
мии. Если ткани голени отечные, она напряжена,
прослеживается субфасциальная гематома и после
травмы прошло более 4 ч, имеются все показания к
выполнению фасциотомии.
31.23
Для этого в верхней трети голени на 4-5 см ниже
мыщелка малоберцовой кости (малоберцовый нерв!)
выполняют продольный разрез длиной 5 см с рассе-
чением глубокой фасции, покрывающую малоберцо-
вые мышцы (А). Далее разрез только фасции прово-
дят вертикально вниз с помощью длинных ножниц
(Б), заканчивая его в 10 см от голеностопного суста-
ва. Второй разрез кожи и фасции делают медиальнее
первого, отступя 1 см от гребня большеберцовой кос-
ти, а подкожную фасциотомию выполняют над пе-
редней большеберцовой мышцей (А). Декомпрессию
задней группы мышц выполняют разрезом фасции
по заднемедиальной поверхности голени кнутри от
малой подкожной вены бедра и икроножного нерва
(В). Под кожу вдоль фасциальных разрезов помеща-
ют резиновые выпускники. На раны накладывают
стерильные салфетки. Конечности не бинтуют!
Часть 9
31.23
Часть 10
ОПЕРАЦИИ НА ВЕНАХ
ОПЕРАЦИИ ПРИ ВАРИКОЗНОМ РАСШИРЕНИИ
ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРОМБОЗАХ И ХРОНИЧЕСКИХ
ОККЛЮЗИЯХ МАГИСТРАЛЬНЫХ ВЕН
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
ОПЕРАЦИИ ПРИ ВАРИКОЗНОМ РАСШИРЕНИИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
401
Глава 32
Глава 32
ОПЕРАЦИИ ПРИ ВАРИКОЗНОМ РАСШИРЕНИИ
ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
ПОВЕРХНОСТНЫХ ВЕН НИЖНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ
32.1
Венозный отток из нижних конечностей по по-
верхностной венозной системе осуществляется че-
рез систему большой и малой подкожных вен.
Большая подкожная вена нижней конечности образу-
ется из венозной сети тыла стопы, являясь продол-
жением медиальной тыльной плюстневой вены. На-
правляясь кверху, она проходит по переднему краю
медиальной лодыжки на голень и следует в подкож-
ной клетчатке по медиальному краю большеберцо-
вой кости вместе с одноименным чувствительным
нервом. У коленного сустава вена огибает медиаль-
ный надмыщелок сзади и переходит на медиальную
поверхность бедра. Следуя проксимально, вена про-
бодает в области подкожной щели (hiatus saphenus)
поверхностный листок широкой фасции бедра (ре-
шетчатую фасцию, или Скарпову фасцию) и впадает
в бедренную вену. Большая подкожная вена имеет не-
сколько клапанов. На бедре она принимает перед-
нюю бедренную вену (вены), которая собирает кровь
из вен передней поверхности бедра, и добавочную
подкожную вену (вены), образующуюся из кожных
вен медиальной поверхности бедра.
Для хирурга особенно важно знать анатомию мес-
та впадения большой подкожной вены бедра в бед-
ренную вену. Здесь в большую подкожную вену впада-
ют следующие вены: поверхностная вена, окружаю-
щая подвздошную кость, поверхностная надчревная
вена, дорсальные поверхностные вены полового чле-
на или клитора, передние мошоночные или губные
вены.
Большая подкожная вена имеет тесную связь с глу-
бокими венами с помощью коммуникантных вен
(перфораторов). Они прободают глубокую фасцию и
имеют клапаны, в норме обеспечивающие ток крови
только в глубокие вены. На бедре коммуникантные
вены отходят от большой подкожной вены, поэтому
они перерываются в момент выполнения сафенэкто-
мии.
Часть 10
32.1
402
ОПЕРАЦИИ ПРИ ВАРИКОЗНОМ РАСШИРЕНИИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Глава 32
32.2
32.3
На голени имеются два клинически значимых крупных
перфоратора, не связанных с большой подкожной ве-
ной и поэтому продолжающих функционировать по-
сле сафенэктомии. Они располагаются позади боль-
шой подкожной вены
на медиальной поверхности
Нижняя коммуникантная вена находится на 4 по-
перечных пальца выше нижнего края медиальной ло-
дыжки, верхняя — на столько же выше предыдущей.
Коммуникантные вены соединены между собой и с
большой подкожной веной тонкой венозной арка-
голени.
дои, основная часть которой впадает в подкожную
вену на уровне колена. Сами перфораторы впадают в
задние большеберцовые вены.
Малая подкожная вена голени начинается из наруж-
ной части подкожной венозной сети тыла стопы и
является продолжением латеральной краевой плюст-
невой вены (см. 32.1). Она огибает сзади латераль-
ную лодыжку и, направляясь кверху, переходит на
заднюю поверхность голени, где идет вначале вдоль
латерального края пяточного (ахиллова) сухожилия,
а затем посередине задней поверхности голени, рас-
полагаясь между листками фасции голени, рядом с
медиальным кожным нервом голени и между голо-
вками икроножной мышцы. В подколенной ямке ма-
лая подкожная вена впадает в подколенную вену. В
малую подкожную вену голени впадают многочислен-
ные поверхностные вены заднелатеральной поверх-
ности голени. Ее притоки имеют развитые анастомо-
зы с глубокими венами и с большой подкожной веной
ноги. Из прямых коммуникантных вен, непосредст-
венно связывающих глубокие вены с подкожными из
Часть 10
32.3
ОПЕРАЦИИ ПРИ ВАРИКОЗНОМ РАСШИРЕНИИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
403
Глава 32
системы малой подкожной вены, клиническое значе-
ние имеет один постоянный крупный перфоратор на
границе нижней и средней трети голени (см. 33.2).
Реже встречается средних размеров перфоратор на
уровне слияния сухожилия икроножной мышцы с су-
хожилием камбаловидной.
Показания к операции. Основным показа-
нием является наличие у больного первичного вари-
козного расширения вен нижних конечностей. При
этом хирургическое вмешательство может быть на-
правлено на ликвидацию симптомов венозной недо-
статочности (тяжесть, отеки конечности, трофичес-
кие изменения кожных покровов), на достижение
косметического эффекта, на предупреждение ослож-
нений и прогрессирования заболевания.
Противопоказания к операции:
♦ тяжелые сопутствующие заболевания и возраст
больного (неоправданный риск операции),
♦ острый тромбофлебит,
♦ гнойная трофическая язва на голени или стопе,
♦ ожирение II—III степени,
♦ беременность.
Многие из этих состояний являются временными
противопоказаниями. Так, после консервативного
или оперативного лечения сопутствующего заболе-
вания (например, порока сердца) операция может
быть выполнена относительно безопасно для боль-
ного. Операция выполнима после ликвидации остро-
го тромбофлебита, ожирения, очищения язвы на го-
лени и стопе, через 3-6 мес. после родов. Операция
удаления варикозно-расширенных вен нижней ко-
нечности может не сопровождаться желаемым кли-
ническим улучшением, если у больного имеется недо-
статочность клапанов глубоких вен конечности
и/или глубокий тромбофлебит с выраженным нару-
шением оттока по глубоким венам конечности (дан-
ные клинического обследования больного, доппле-
рометрии и ангиографии).
Анестезиологическое обеспечение.
Применяют эндотрахеальную сбалансированную
анестезию или региональную (эпидуральную либо
спинальную) анестезию.
32.4
Подготовка к операц и и. Утром до премеди-
кации раствором бриллиантового зеленого помеча-
ют расположение расширенных вен, конгломератом
узлов и отдельные узлы, локализацию коммуникант-
ных вен. При этом больной должен стоять на ногах, а
в случае невыраженных узлов, особенно при ожире-
нии, лучше эту манипуляцию проводить при нало-
женном на верхней трети бедра «венозном» жгуте.
32 4
л
О
га
404
ОПЕРАЦИИ ПРИ ВАРИКОЗНОМ РАСШИРЕНИИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Глава 32
32.5
Положение больного и подготовка
операционного поля. Больного укладывают
на спину. Кожу обрабатывают антисептиками от пуп-
ка до пальцев по передним и боковым поверхностям.
Другую конечность приподнимают за стопу и про-
должают ее обработку антисептиками по задней по-
верхности. Под конечность подкладывают стериль-
ную простыню, клеенку и еще одну простыню. Затем
берут у ассистента стопу больного на руку со стериль-
ной пеленкой, которой изолируют нестерильные от-
делы стопы с помощью «цапок». Можно изолировать
стопу, поместив ее в стерильный пластиковый пакет
или надев на нее стерильную резиновую перчатку.
Конечность кладут на стерильную простыню и отво-
дят таким образом, чтобы голень была расположена
параллельно пупартовой связке. На промежность по-
мещают стерильную пеленку, освободив доступ к бед-
ренной вене. Под коленный сустав подкладывают ва-
лик из сложенной стерильной простыни. Если опера-
цию выполняют на обеих ногах, то одновременно
подобным же образом подготавливают противопо-
ложную конечность.
Л
о
га
ОПЕРАЦИИ ПРИ ВАРИКОЗНОМ РАСШИРЕНИИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 405
Глава 32
САФЕНЭКТОМИЯ
Разрез кожи длиной 4 см проводят на 1 см ниже
пупартовой связки и параллельно ей от пульсирую-
щей бедренной артерии внутрь (см. 32.5, А). Меди-
альную часть разреза обычно не доводит на 1-2 см до
линии лобкового бугорка.
32.6
Скальпелем и ножницами углубляют разрез до по-
верхностного листка широкой фасции бедра, пред-
ставленной в этой зоне решетчатой, или скарпов-
ской, фасцией. Под ней часто видна сине-фиолето-
вая большая подкожная вена. Фасцию рассекают
вдоль основной раны. Не повреждая лимфатические
сосуды и нервы, находят большую подкожную вену и
берут ее на держалку.
32.7
Малым тупфером и ножницами освобождают
большую подкожную вену в дистальном и прокси-
мальном направлениях. При этом необходимо со-
блюдать осторожность, чтобы не повредить притоки
большой подкожной вены.
32.8
В месте подведения держалки под большую под-
кожную вену на нее накладывают два малых зажима
Бильрота, между которыми вену пересекают. При
этом необходимо избегать повреждения пересекаю-
щей здесь вену наружной срамной артерии.
32.9
Проксимальный конец пересеченной большой
подкожной вены приподнимают и с помощью мало-
го тупфера сдвигают клетчатку с вены, обнажая впа-
дающие в нее коллатерали. В месте плотной фикса-
ции окружающих тканей манипулируют ножницами
и пинцетом в слое около стенки вены. Таким образом
выделяют все впадающие в большую подкожную вену
коллатерали по всем ее стенкам вплоть до сафенобе-
дренного соустья.
Часть 10
406
ОПЕРАЦИИ ПРИ ВАРИКОЗНОМ РАСШИРЕНИИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Глава 32
32.10
Коллатерали перевязывают и пересекают, делая
подвижным проксимальный конец пересеченной
большой подкожной вены. Идущие параллельно ей
венозные стволы также перевязывают. Следует осо-
бо отметить, что именно тщательная обработка всех
коллатералей и основного ствола большой подкож-
ной вены бедра в этой зоне является одной из состав-
ляющих радикальной операции и отсутствия рециди-
ва заболевания в будущем. У некоторых больных уда-
ется обнаружить два и даже три ствола большой
подкожной вены, как правило, соединяющихся в
один ствол ниже места впадения ее в бедренную
артерию. Следует обращать внимание и на добавоч-
ные медиальные и латеральные подкожные вены бе-
дра, которые идут снизу и впадают в ее верхний от-
дел. Иногда одну из них принимают за большую под-
кожную вену, тогда как основной ствол ее остается
неудаленным.
После пересечения всех коллатералей и мобили-
зации устья большой подкожной вены бедра выделя-
ют переднюю и боковые стенки бедренной вены. Не-
обходимо также выделить, перевязать и пересечь от-
дельно впадающие в бедренную вену венозные
стволы, что имеет место у части больных. Для всех
этих манипуляций не требуется рассекать фасцию
над бедренной веной.
32.11
Отступя 1 см от сафенобедренного соустья, боль-
шую подкожную вену бедра пережимают малым за-
жимом Бильрота, поверх которого скальпелем сре-
зают подкожную вену. Строго на соустье помещают
и завязывают лигатуру из нерассасывающегося син-
тетического материала (лавсан №5). При этом необ-
ходимо следить, чтобы, с одной стороны, не было
длинной культи с последующим тромбообразовани-
ем в ней, а с другой стороны, не было бы стеноза бе-
дренной вены.
Л
о
га
32.12
Под зажимом вену прошивают и перевязывают
той же нитью с круглой иглой.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ВАРИКОЗНОМ РАСШИРЕНИИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
407
Глава 32
32.13
32.14
По верхнему краю медиальной лодыжки продоль-
но рассекают кожу на 2 см и ножницами выделяют
большую подкожную вену (см. 32.5, Б). Вену пересе-
кают между зажимами как можно ниже. Нижний ко-
Конец вены приподнимают за наложенный на нее
зажим и тем же путем обрабатывают впадающие в ве-
ну коллатерали. При этом стараются выполнить про-
цедуру как можно ниже, для чего требуется припод-
нять кожу над веной крючком Фарабефа.
нец вены перевязывают под зажимом лавсановой ли-
гатурой №5 или №3. Зажим снимают.
Зажимами «москит» захватывают конец вены у ло-
дыжки за противоположные стенки и в просвет вены
вводят конец венэкстрактора (например, Venostrip®
32.14
32.15
Одной рукой интравенозно проводят венэкстрак-
тор вверх, а другой поправляют его головку, чтобы
она проводилась свободно внутри вены. Иногда для
этого требуются вращательные движения или давле-
ние извне через кожу на головку (А). Особенно это
необходимо при попадании головки венэкстрактора
в конгломерат варикозных узлов, где часто бывает
трудно отыскать проксимальный выход из них.
32.15
408
ОПЕРАЦИИ ПРИ ВАРИКОЗНОМ РАСШИРЕНИИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Глава 32
32.16
После выведения венэкстрактора из бокового
разреза у конца вены на бедре ассистент лигатурой
пережимает вену на проводнике, а хирург навинчи-
вает на конец проводника режущую головку диамет-
ром 10-12 мм и прочно фиксирует этот конец вены
лигатурой вокруг проводника.
32.17
Далее тракцией за проводник из раны у лодыжки
удаляют вену. Вену расправляют на проводнике, ее
длина должна быть равна расстоянию от нижней до
верхней раны.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ВАРИКОЗНОМ РАСШИРЕНИИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
409
Глава 32
32.18
Если у больного поражен только ствол большой
подкожной вены, то на этом операцию заканчивают.
Массирующими движениями от коленного сустава к
голеностопному по ходу удаленной вены отжимают
кровь из канала. Накладывают два кожных шва на рану
у лодыжки и, приподнимая ногу, бинтуют ее стериль-
ным бинтом от стопы до верхней раны (на бедре).
При этом на ране держат салфетку, которая впитыва-
ет отжимаемую из раневого канала кровь. Конечность
кладут на стол и послойно зашивают рану на бедре.
О
га
410
ОПЕРАЦИИ ПРИ ВАРИКОЗНОМ РАСШИРЕНИИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Глава 32
Трудности в проведении венэкстрактора
32.19
Если по ходу проведения по вене венэкстрактора
встретилось непреодолимое препятствие (конгломе-
рат варикозных узлов или тромбоз вены), а также ес-
ли есть подозрение на перфорацию вены, то необхо-
димо прекратить манипуляцию и, не извлекая венэк-
страктора, ввести другой через бедренную рану.
Встречный (верхний) венэкстрактор вводят макси-
мально близко к нижнему, для ориентации пальпируя
их головки. В месте препятствия продольно вене рас-
секают кожу, варикозные узлы и находят головки ве-
нэкстракторов. Производят замену проводниковых
тупоконечных головок на режущие. Фиксируя вены
вокруг струн венэкстракторов лигатурами, выполня-
ют сафенэктомию. Варикозные узлы в месте разреза
удаляют зажимами.
Часть 10
ОПЕРАЦИИ ПРИ ВАРИКОЗНОМ РАСШИРЕНИИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
411
Глава 32
УДАЛЕНИЕ ВАРИКОЗНО-РАСШИРЕННЫХ
КОЛЛАТЕРАЛЕЙ
У многих больных помимо основного ствола боль-
шой подкожной вены, варикозная болезнь распрост-
раняется и на подкожные коллатерали, впадающие в
основной ствол на голени и бедре. Такие вены подле-
жат удалению из отдельных небольших разрезов ко-
жи над венами. При этом руководствуются правилом:
из меньшего количества разрезов убрать больше вен. Для
этого можно пользоваться тремя методами:
1-й — удаление вены наматыванием ее на зажим
или тракцией зажимом;
2-й — удаление вены браншами зажима, проведен-
ного подкожно вдоль вены;
3-й — удаление вены наматыванием ее на подкож-
но проведенную «пилочку».
32.20
При 1-м методе выполняют продольные разрезы
кожи по 5-7 мм скальпелем №11 (А). В рану вводят
изогнутый зажим «москит», которым раздвигают ко-
жу над веной, и проводят его под веной, выводя по-
следнюю в рану (Б).
32.21
Бранши зажима разводят под веной в стороны,
выводя при этом вену дополнительно из раны (А).
Вену пережимают двумя изогнутыми зажимами «мос-
кит», между которыми ее пересекают (Б).
412
ОПЕРАЦИИ ПРИ ВАРИКОЗНОМ РАСШИРЕНИИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Глава 32
32.22
Поочередным наматыванием вены на зажимы на-
тягивают вены вдоль их длинника.
32.22
32 24
32.23
Можно не наматывать вену на зажим, а вытягивать
ее зажимом вдоль вены, перехватывая ее другим зажи-
мом у раны. Затем путем дополнительной тракции мак-
симально глубоко в ране обрывают вены. Участки вены
расправляют и прикладывают к помеченному «зелен-
кой» ходу вены, определяя при необходимости, допол-
нительное место рассечения кожи для удаления остав-
шегося участка. После выжимания крови из отверстий
их не зашивают, а обрабатывают антисептиком и туго
бинтуют конечность. Этот метод хорош, когда требует-
ся удалить диффузно расширенные на протяжении бо-
32.24
При 2-м методе, который используют в случае вы-
раженных узлов на коллатералях, кожу рассекают на
1,5 см в местах наибольшего скопления узлов и пере-
сечения венозных коллатералей.
Часть 10
ОПЕРАЦИИ ПРИ ВАРИКОЗНОМ РАСШИРЕНИИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
413
Глава 32
32.25
Выделяют прилежащую вену с узлами по передне-
боковым поверхностям, вдоль которой строго под-
кожно и максимально дальше проводят раскрытые
бранши зажима Шамли.
32.26
В глубине раны непосредственно под кожей бран-
ши смыкают и, вращая зажим, вытягивают вену в рану.
Поместив на салфетку удаленные ткани, обяза-
тельно убеждаются, что извлечена именно вена, а не
подкожный жир. Из этого же кожного разреза тем
же методом удаляют еще два или три венозных ство-
ла. Иногда на голени приходится делать 2-4 кожных
разреза для полного удаления варикозно-изменен-
ных коллатералей. Обычно этим методом удается из
одного разреза убрать вены в радиусе 10 см. Разрезы
кожи после опорожнения гематом ушивают одним
швом.
32.25
32 26
414
ОПЕРАЦИИ ПРИ ВАРИКОЗНОМ РАСШИРЕНИИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Глава 32
32.27
При 3-м методе, которым мы широко пользуемся в
клинике, применяем те же 1,5-сантиметровые досту-
пы к венам в местах пересечения коллатералей и наи-
большего скопления варикозных узлов (см. 32.24).
Вдоль вены проводят специальную пилочку с 5-7-
миллиметровыми зубцами, направленными косо на
ручку инструмента. Пилочку можно ввести на глуби-
ну до 15 см.
32.28
Расположив концы зубцов под веной по направле-
нию к дерме, потягивая ее на себя, наматывают вену
на пилочку и выводят последнюю в рану. После этого
необходимо освободить скальпелем пилочку от намо-
танной вены и можно продолжить манипуляцию на
другой коллатерали из этого же доступа. Кожные ра-
ны ушивают наложением одного шва.
Часть 10
УДАЛЕНИЕ МАЛОЙ ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ
При наличии варикозного расширения малой
подкожной вены операцию выполняют по тем же
принципам радикальности, что и на большой под-
кожной вене, т.е. необходимо выполнить радикаль-
ную перевязку и пересечение всех коллатералей и
малой подкожной вены у ее впадения в подколенную
вену, после чего удалить вену венэкстрактором.
Положение больного. При одномоментном
удалении большой подкожной вены больного кладут
на спину, но бедро ротируют внутрь и выполняют не-
сильное сгибание коленного сустава. При этом сна-
ружи от конечности становятся хорошо видны зад-
няя и латеральная поверхности голени.
При изолированной операции только на малой
подкожной вене больного укладывают на бок с согну-
той противоположной конечностью и выпрямлен-
ной оперируемой конечностью.
Определение локализации сафенопод-
коленного соустья. Еслисафенобедренноесоус-
тье имеет стандартную анатомическую локализацию,
то этого нельзя сказать о сафеноподколенном соус-
тье. Поэтому с целью точного выхода на него при хи-
рургическом доступе до обработки кожи выполняют
интраоперационную венографию.
32.29
Для этого под ногу больного подкладывают кассе-
ту с рентгеновской пленкой 40x30 см с центром на
уровне суставной щели коленного сустава. Ту же цен-
тровку выполняют тубусом рентгеновского аппара-
та. На уровне суставной щели бриллиантовым зеле-
ным делают точку-метку, в центре которой под кожу
вводят кончик стерильной иглы (рентгеновской мет-
ки). В нижней части голени пунктируют малую под-
32.29
415
ОПЕРАЦИИ ПРИ ВАРИКОЗНОМ РАСШИРЕНИИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Глава 32
кожную вену и внутривенно вводят 20 мл контрастно-
го вещества для ангиографии. При этом больного
просят задержать дыхание на высоте вдоха и после
введения 10 мл контрастного вещества, при продол-
жающейся его инфузии выполняют рентгеновский
снимок. На снимке удается четко локализовать место
сафеноподколенного соустья и определить состоя-
тельность венозных клапанов. Пока снимок проявля-
ется, хирург подготавливает операционное поле.
32.30
Ориентируясь на данные ангиографии и локали-
зацию иглы-метки, в проекции сафено-подколенного
соустья выполняют поперечный разрез кожи, жиро-
вой клетчатки и глубокой фасции длиной 2,5 см.
32.31
Под глубокой фасцией находится малая подкож-
ная вена, которую обходят диссектором и берут на
держалку. До этого от вены отводят в сторону икро-
ножный нерв. Вытягивая вену в рану, освобождают
ее проксимально и дистально от клетчатки, контро-
лируя коллатерали. Вену пересекают между двумя за-
жимами. Приподнимая проксимальный конец вены,
тупым и острым путем мобилизуют все впадающие в
нее коллатерали, которые перевязывают и пересека-
ют. После этого выходят на место впадения малой
подкожной вены в подколенную.
32.32
Сафеноподколенное соустье перевязывают лавса-
новой лигатурой №5 таким образом, чтобы не было
сужения подколенной вены, с одной стороны, и
большого «кармана» у остатка малой подкожной ве-
ны — с другой. Отступя 1 см от соустья, вену пережи-
мают зажимом, пересекают выше зажима и прошива-
ют ниже его.
Дистальный конец малой подкожной вены отде-
ляют от колатералей, которые перевязывают и от-
секают. Кончик вены берут за противоположные
стенки двумя зажимами «москит» и в вену вводят
проводниковую головку со струной венэкстрактора
(см.32.14). Головку проводят до латеральной лодыж-
ки, по заднему краю которой и строго над головкой
делают надрез кожи длиной 1-1,5 см. Под кожей на-
ходят вену с головкой венэкстрактора внутри нее.
Дистальный конец вены перевязывают, выше лига-
туры вену пересекают и выводят головку в рану.
32.32
Часть 10
416
ОПЕРАЦИИ ПРИ ВАРИКОЗНОМ РАСШИРЕНИИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Глава 32
32.33
На конец венэкстрактора в подколенной ямке на-
винчивают режущую головку диаметром 10 мм. Вену
прочно фиксируют к струне лигатурой. Головку вво-
дят в нижнюю часть раны, а саму рану послойно за-
шивают. Тракцией за струну венэкстрактора у лодыж-
ки производят удаление вены. После эвакуации с по-
мощью массажа гематомы из раны ее ушивают у
лодыжки одним швом.
В некоторых случаях малая подкожная вена не
впадает в подколенную вену, а идет вверх на бедро,
где чаще всего приобретает рассыпной тип или впа-
дает в большую подкожную вену. В этих случаях уда-
ление вены выполняют венэкстрактором, проводя
его через начальный отдел малой подкожной вены
позади латеральной лодыжки. Под мануальным кон-
тролем головку венэкстрактора проводят по вене на
бедро максимально высоко, где через кожный разрез
длиной 2 см обнажают вену, выводят головку наружу
и выполняют сафенэктомию тракцией за бедренный
конец венэкстрактора, используя режущую головку
диаметром 10-12 мм.
32 34
Часть 10
Послеоперационный период. До следую-
щего утра больной соблюдает постельный режим,
держа туго перебинтованную ногу в возвышенном
положении. Больной может свободно двигать конеч-
ностью. Пациентам старше 50 лет для предотвраще-
ния возможного послеоперационного тромбоза вну-
тривенно вводят 400 мл реополиглюкина. Утром
больному делают перевязку и накладывают на го-
лень и бедро эластичные бинты. После этого боль-
ной может ходить. Швы снимают на 10-й день после
операции.
417
ОПЕРАЦИИ ПРИ ВАРИКОЗНОМ РАСШИРЕНИИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Глава 32
ЛИКВИДАЦИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
КОММУНИКАНТНЫХ ВЕН
32.35
В норме венозное кровообращение в конечнос-
тях осуществляется в строго заданном направлении
от периферии к сердцу как по системе глубоких, так
и по системе поверхностных вен. Кровоток в комму-
никантных венах, перфорирующих глубокую фас-
цию, происходит строго от поверхностных в глубо-
кие вены (А). Кровоток поддерживается работой
сердца с созданием градиента давления, а также сжа-
тием мышц (мышечной помпой) при ходьбе. При
движении конечности в момент сокращения мышц
кровяное давление в глубокой венозной системе до-
стигает 100 мм рт.ст. Большую роль в обеспечении
строгой направленности кровотока играют располо-
женные в венах клапаны, имеющиеся также в комму-
никантных венах. Недостаточность либо разруше-
ние клапанов в одной коммуникантной вене или бо-
лее приводит к возникновению ретроградного
кровотока в поверхностных венах с высоким давле-
нием крови, которое передалось из глубокой веноз-
ной системы (Б). Клиническим результатом подоб-
ной перестройки кровообращения является возник-
новение у больного дилатации подкожной венозной
сети в месте расположения коммуникантной вены —
чаще всего на медиальной поверхности голени у ло-
дыжки. Первоначально это проявляется паукообраз-
ным «венулярным рисунком» с центром у перфорато-
ра, пигментацией и отеком, затем экземой, некрозом
и фиброзом подкожной жировой клетчатки, а конеч-
ной фазой заболевания является развитие трофичес-
кой язвы в этом месте или чуть дистальнее его. Нали-
чие язвы именно у нижнего перфоратора обусловле-
но большим давлением на него «столба» крови.
Часто это заболевание характеризуют как посттром-
бофлебитический синдром.
Клинически можно выделить две ситуации, при-
водящие к недостаточности коммуникантных вен.
32.36
В первом случаеу больных недостаточность лоды-
жечного перфоратора развивается в поздней стадии
первичной варикозной болезни. При развитии вари-
козного расширения большой подкожной вены забо-
левание распространяется и на венозную дугу, связы-
вающую коммуникантные вены. Вследствие высокого
венозного давления в системе большой подкожной ве-
ны и ее притоков на коммуникантные вены приходит-
ся большая нагрузка, с которой они первоначально
справляются. В дальнейшем при дилатации коммуни-
Часть 10
32.35
3236
418 ОПЕРАЦИИ ПРИ ВАРИКОЗНОМ РАСШИРЕНИИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Глава 32
кантной вены наступает недостаточность ее клапанов
с быстрым нарастанием гидростатического давления
крови в подкожной вене у перфоратора и в дисталь-
ном отделе. Венозная стенка испытывает высокие гид-
родинамические нагрузки как за счет передачи давле-
ния из глубоких вен, так и за счет недостаточности ве-
нозного оттока по поверхностным венам. У больного
быстро появляются и прогрессируют трофические
расстройства кожи вплоть до образования так называ-
емой варикозной язвы. Радикальная сафенэктомия с
закрытием коммуникантной вены приводит к излече-
нию больного.
32.37
Во втором случаеу больных, ранее перенесших ос-
трый тромбофлебит голени, недостаточность ком-
муникантных вен голени развивается обычно через
2 года-5 лет после тромбофлебита. Венозный тром-
боз локализуется чаще всего в задней большеберцо-
вой и малоберцовой венах, быстро распространя-
ется вверх до подколенной и бедренной вен и ред-
ко выше. Как правило, процесс захватывает также
коммуникантные вены медиальной части голени,
открывающиеся в эти глубокие вены. В фазе рет-
ракции тромба и реканализации просвета вен их
клапаны, в том числе и коммуникантных вен, разру-
Часть 10
шаются. Венозная гипертензия и реверсия крово-
тока в коммуникантных венах запускают патологи-
ческий процесс, ведущий к образованию так назы-
ваемого посттромбофлебитического синдрома с
развитием трофических изменений кожи вплоть до
язвы. Ликвидация недостаточности коммуникант-
ных вен приводит к излечению больного.
Предоперационная подготовка боль-
ного. Больные с язвой, экземой или отеком голени и
стопы нуждаются в трехдневной предоперационной
подготовке, основным моментом которой является
строгий постельный режим. При этом у больного
должны быть приподняты голень и стопа выше уров-
ня сердца. Такая гемодинамическая разгрузка конеч-
ности быстро приводит к улучшению состояния
больного. При открытой язве или инфицированной
экземе больному назначают перорально антибиоти-
ки широкого спектра действия или, что лучше, с уче-
том чувствительности к ним раневой флоры, опреде-
ленной заранее. После однократной обработки язвы
с удалением гноя и фиброзных наложений ее остав-
ляют либо открытой, либо накладывают легкую су-
хую марлевую повязку. Ввиду аллергизации тканей
вокруг язвы и наличия экземы местное применение
лекарственных препаратов, как правило, неэффек-
тивно.
Определение местоположения комму-
никантных вен. Два основных венозных перфо-
ратора локализуют на одной вертикальной линии
вдоль медиального края большеберцовой кости, от-
ступя от нее на 1-2 поперечных пальца или на 1 па-
лец медиальнее хода большой подкожной вены.
Нижняя коммуникантная вена находится на 4 попе-
речных пальца выше нижнего края медиальной ло-
дыжки, верхняя — на столько же выше предыдущей
(см. 32.3).
Коммуникантные вены отмечают кружками на ко-
же больного спиртовым раствором бриллиантового
зеленого. Если же имеются варикозно-расширенные
вены, то их отмечают линиями при вертикальном по-
ложении больного (см. 32.4).
32.37
ОПЕРАЦИИ ПРИ ВАРИКОЗНОМ РАСШИРЕНИИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
419
Глава 32
Изолированная надфасциальная перевязка
коммуникантных вен
Показания к операци и. Операцию выпол-
няют в любой стадии заболевания, при необходимос-
ти сочетая ее с сафенэктомией. Однако операция за-
труднена при выраженной индурации и склерозиро-
вании подкожных тканей.
32.38
В местах нахождения коммуникантных вен, отме-
ченных заранее, выполняют вертикальные разрезы
кожи и подкожной клетчатки длиной 2 см.
32.40
Поверхностную вену перевязывают и отсекают в
верхнем и нижнем углах раны. Коммуникантную вену
отсекают на расстоянии 5 мм от лигатуры. Т-образ-
ный сегмент вены удаляют из раны. Отверстие в фас-
ции ушивают одним кетгутовым швом, кожу— двумя
вертикальными П-образными швами.
32.39
Находят поверхностную вену вместе с отходящим
перпендикулярно от нее перфоратором, прободаю-
щим глубокую фасцию. Коммуникантную вену берут
на держалку, подтягивают и перевязывают как мож-
но глубже.
Часть 10
32.39
420 ОПЕРАЦИИ ПРИ ВАРИКОЗНОМ РАСШИРЕНИИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Глава 32
Субфасциальное пересечение
коммуникантных вен
Показания к операции. Операцию выпол-
няют при выраженной индурации и липосклерозе го-
лени, сочетая радикальность вмешательства и косме-
тический эффект операции.
32.41
11а уровне нижнего края бугристости большебер-
цовой кости и отступя на 1 поперечный палец от ме-
диального края кости выполняют горизонтальный
разрез кожи, клетчатки и глубокой фасции длиной
3 см. Нижний край фасции поднимают крючком Фа-
рабефа и субфасциально вводят либо флеботом Эд-
вардза, либо длинные ножницы с закругленными
концами. Конечность приподнимают на 45°, преду-
преждая тем самым обильное кровотечение после
пересечения коммуникантных вен. Инструменты на-
правляют дистально по внутренней поверхности фас-
ции, ориентируясь на язву и отмеченные до операции
места расположения перфораторов. Бранши ножниц
должны быть разведены на 3-4 см. Обычно при пере-
сечении перфоратора ощущается сопротивление с
последующем появлением крови в ране. Необходимо
обязательно довести инструменты до медиальной ло-
дыжки, чтобы пересечь как верхний, так и нижний
перфораторы. Бранши ножниц у лодыжки смыкают.
После окончания манипуляции ногу сразу же следует
туго забинтовать в возвышенном положении, дрени-
ровав через рану резиновым выпускником субфасци-
альное пространство. Рану закрывают наложением
одного шва на фасцию и швов на кожу. При сочета-
нии операции с сафенэктомией пересечение комму-
никантных вен осуществляют после ушивания осталь-
ных ран. Резиновый выпускник удаляют на вторые
сутки, ходить больному разрешают на третьи сутки и
только с туго наложенным эластичным бинтом.
Часть 10
32.41
ОПЕРАЦИИ ПРИ ВАРИКОЗНОМ РАСШИРЕНИИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
421
Глава 32
Субфасциальная перевязка
коммуникантных вен (операция Линтона)
Показания к операци и. Показания к этой
операции те же, что и к предыдущей, однако косме-
тический эффект вследствие большого кожного раз-
реза отсутствует.
32.42
Разрез кожи начинают на середине голени и ведут
вниз, отступя на 1 поперечный палец от медиального
края большеберцовой кости. Заканчивают разрез на
середине между лодыжкой и пяточным (ахилловым)
сухожилием (А). При наличии язвы в нижней части
разреза ее иссекают окаймляющим разрезом (Б).
32.42
32.43
Вдоль раны рассекают подкожную клетчатку и глу-
бокую фасцию.
32.44
Края фасции приподнимают зажимами, после че-
го находят коммуникантные вены, которые перевя-
зывают кетгутом. Фасцию сшивают отдельными кет-
гутовыми швами, кожу — лавсановыми нитями толь-
ко до сопоставления краев кожи во избежание ее
некроза (трофические изменения!). Если место иссе-
чения язвы нельзя ушить без натяжения кожи, то его
оставляют открытым и закрывают вторичными шва-
ми или пластикой кожи после спадения отека через
несколько дней. Ногу бинтуют марлевым бинтом, на-
чиная от кончиков пальцев вверх до коленного суста-
ва (см. 32.18).
Послеоперационный период. В 1-йдень
после операции нога должна быть в возвышенном
положении, при этом больному рекомендуют осуще-
ствлять активные движения стопой. Со 2 го дня ногу
перебинтовывают эластичными бинтами и разреша-
ют ходить. Швы снимают на 10-й день после опера-
ции. При наличии язвы и инфицированной экземы
больной должен в течение 3 дней после операции
принимать те же антибиотики, что и до операции.
Часть 10
32.43
422 ОПЕРАЦИИ ПРИ ВАРИКОЗНОМ РАСШИРЕНИИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Глава 32
ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ САФЕНЭКТОМИИ
Профузное венозное кровотечение. Обычно встречает-
ся при выделении и обработке сафенобедренного со-
устья. При этом недопустимо вслепую накладывать
зажимы в ране, а тем более прошивать ткани. Необ-
ходимо пальцем или тупфером прижать источник
кровотечения, придать больному положение Тренде-
ленбурга соответствующим наклоном стола и вы-
ждать несколько минут. После этого, сдвигая палец
или тупфер с источника кровотечения, под контро-
лем зрения накладывают на источник зажим либо
прошивают его.
Профузное артериальное кровотечение. Встречается
при крайне небрежном выделении сосудов в ране и
чаще всего обусловлено травмой бедренной артерии
или ее большой коллатерали. I [еобходимо пальцем
прижать источник кровотечения, мобилизовать арте-
рию выше и ниже его с последующем наложением за-
жимов на выделенные участки артерии. Рану осуша-
ют. Если повреждена бедренная артерия, то наклады-
вают боковой шов полипропиленовой нитью 4/0.
При ранении коллатерали ее перевязывают.
Проведение венэкстрактора в глубокие вены через широ-
кие коммуникантные вены. Осложнение чаще встреча-
ется при проведении венэкстрактора с голени на бед-
ро. Венэкстрактор необходимо удалить и провести
повторно с бедра. Предупреждением осложнения яв-
ляется тщательный контроль положения головки ве-
нэкстрактора, которая должна идти строго под ко-
жей по ходу большой подкожной вены. Эта позиция
легко контролируется рукой.
Повреждение малоберцового нерва. Тяжелое осложне-
ние, приводящее к параличу мышц, участвующих в
разгибании стопы. Необходимо всегда помнить о
возможном повреждении нерва при манипуляции
около головки малоберцовой кости по ее задней и
нижней сторонам.
Повреждение кожных чувствительных нервов. Встре-
чается при грубых манипуляциях зажимом Шамли
или пилочкой для венэкстракции. Аккуратность в
действиях хирурга и работа только в четкой проек-
ции вены являются профилактикой осложнения.
ОПЕРАЦИИ ПРИ РЕЦИДИВЕ
ВАРИКОЗНОГО РАСШИРЕНИЯ ВЕН
Основной причиной рецидива варикозного рас-
ширения вен служит нерадикальность первично вы-
полненной операции, обусловленная следующими
факторами:
♦ неполностью обработано сафенобедренное соус-
тье и оставлены неперевязанными либо сама боль-
шая подкожная вена, либо ее притоки, причем они
могут дренироваться самостоятельно в бедренную
вену, если их не перевязали ранее, они могут от-
крываться в культю большой подкожной вены, ос-
тавленной на бедренной вене;
♦ не удалена большая подкожная вена либо на голе-
ни, либо на бедре;
♦ не перевязаны коммуникантные вены при их недо-
статочности.
В первом случае у больного возникает рецидив ва-
рикозного расширения вен в области медиальной ча-
сти верхней трети бедра, во втором — соответственно
на голени или на бедре. При оставленных недоста-
точных коммуникантных венах быстро прогрессиру-
ет расширение вен медиальнее удаленной большой
подкожной вены голени с появлением трофических
изменений вплоть до язвы.
Для более четкой ориентации в патологии всем
больным с рецидивом варикозного расширения вен
до операции необходимо выполнять ангиографию.
При рецидиве варикозного расширения вен на
бедре в первую очередь выполняют ревизию бедрен-
ной вены под пупартовой связкой. Для этого выпол-
няют разрез кожи длиной 7-8 см в проекции сафено-
бедренного соустья с иссечением старого рубца.
При этом пользуются стандартными ориентирами
(см.32.5, А-32.6). Обычно бедренная вена спереди
покрыта выраженными рубцами и рассекать их
опасно. Лучше вскрыть фасцию над бедренной арте-
рией и держалками отвести ее латерально.
Часть 10’
ОПЕРАЦИИ ПРИ ВАРИКОЗНОМ РАСШИРЕНИИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
423
Глава 32
32.45
С медиальной стороны артерии легко и безопас-
но выделяют бедренную вену по передней ее стен-
ке, начиная от пупартовой связки и заканчивая на
участке ниже рубцов. Осторожно отделяют рубцы
от вены и находят ранее не перевязанные расши-
ренные коллатерали. Их лигируют у места впадения
в бедренную вену. При наличии большой культи
подкожной вены со впадающими в нее коллатераля-
ми последние перевязывают и отсекают, а культю
перевязывают у основания, т.е. в месте сафенобед-
ренного соустья. В случае неудаленной большой
подкожной вены выполняют сафенэктомию венэк-
страктором, проводя его из раны вниз к коленному
суставу. В месте сопротивления движению венэкст-
рактора над его головкой рассекают кожу и опреде-
ляют причину затрудненного продвижения При
наличии культи вены выполняют удаление венэкст-
рактором вены с бедра (см. 32.15-32.17). При нали-
чии варикозного узла с препятствием для прохожде-
ния венэкстрактора стараются пальцами протолк-
нуть его головку (см. 32.15, А). Если протолкнуть не
удается, то натягивают вену и наблюдают за втяже-
нием кожи над ней. Удостоверившись в наличии не-
удаленной вены на голени, ее удаляют венэкстрак-
тором.
В случае рецидива варикозного расширения вен
на голени выполняют сафенэктомию (если ранее ве-
на была не удалена) и/или перевязку коммуникант-
ных вен при их недостаточности (см. 32.38-32.44).
Отдельные варикозные узлы с расширенными вена-
ми удаляют из дополнительных кожных разрезов
(см. 32.20-32.28).
Часть 10
424
ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРОМБОЗАХ И ХРОНИЧЕСКИХ ОККЛЮЗИЯХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Глава 33
Глава 33
ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРОМБОЗАХ И ХРОНИЧЕСКИХ ОККЛЮЗИЯХ
МАГИСТРАЛЬНЫХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
ТРОМБЭКТОМИЯ В ОСТРОЙ СТАДИИ
ИЛЕОФЕМОРАЛЬНОГО ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЗА
В течение 6 сут от начала илеофеморального ве-
нозного тромбоза можно выполнить тромбэктомию
с восстановлением венозного оттока из конечности
и предотвратить распространение тромботического
процесса в нижние отделы конечности, тромбоэмбо-
лию легочной артерии и развитие посттромбофле-
битического синдрома в будущем. Операция не пока-
зана больным с неоперабельными опухолями и при
невозможности применения длительной антикоагу-
лянтной терапии в будущем.
Часть 10
Диагностика заболевания основывается на клини-
ческой картине, данных ультразвуковых исследова-
ний и ангиографии.
Тромбэктомия из подвздошно-бедренного ве-
нозного сегмента
Анестезиологическое обеспечение.
Применяют эндотрахеальную сбалансированную
анестезию или региональную (эпидуральную либо
спинальную) анестезию.
Положение больного и хирургичес-
кий доступ. Соответствуют таковым при сафенэк-
томии (см. 32.5). Однако кожный разрез выполняют
в пределах 6-7 см.
33.1
После обнажения устья большой подкожной вены
его берут на держалку и вскрывают фасцию над бед-
ренной веной. Вену мобилизуют по переднебоковым
стенкам, обходят диссектором с последующем прове-
дением тесьмы ближе к пупартовой связке и в ниж-
нем углу раны. При работе диссектором необходимо
помнить о впадении крупных венозных коллатера-
лей по задней стенке бедренной вены.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРОМБОЗАХ И ХРОНИЧЕСКИХ ОККЛЮЗИЯХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 425
Глава 33
После гепаринизации больного (5000 ЕД гепари-
на) бедренную вену рассекают продольно на 2-3 см по
передней стенке скальпелем и угловыми ножницами.
При этом разрез должен проходить в месте располо-
жения устьев глубокой вены бедра и большой подкож-
ной вены, а вены не должны быть пережаты (А).
Обычно из венозного отверстия выходят тромботи-
ческие массы, которые удаляют пинцетом в пределах
видимости.
33.2
Тромбэктомию из подвздошного сегмента выпол-
няют в первую очередь, используя катетер Фогарти
8-10 Е Перед введением катетера во избежание дис-
локации тромба и тромбоэмболии легочной артерии
раздуванием легких повышают давление в полых ве-
нах. Катетер аккуратно, без усилия, проводят в ниж-
нюю полую вену (А), раздувают баллон изотоничес-
ким раствором хлорида натрия и медленно выводят
в рану (Б). При этом в момент вхождения баллона в
устье общей подвздошной вены может быть большое
сопротивление движению ввиду несоответствия диа-
метров баллона и вены. Необходимо выпустить не-
много жидкости из катетера и, подтягивая его на се-
бя, произвести тромбэктомию. Вену пережимают за-
жимом и на столе расправляют тромбы, чтобы
удостовериться в радикальности операции. Повы-
шая раздуванием легких давление в нижней полой ве-
не, приоткрывают зажим и проверяют ретроград-
ный кровоток. При сомнении в полноте удаления
тромбов необходимо произвести интраоперацион-
ную ангиографию с последующим повторением
тромбэктомии.
Л
О
си
426
ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРОМБОЗАХ И ХРОНИЧЕСКИХ ОККЛЮЗИЯХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Глава 33
33.3
Тромбэктомию из бедренных вен с помощью ка-
тетера Фогарти часто не удается выполнить ввиду
препятствия, создаваемого клапанами вен при про-
ведении катетера. Поэтому поступают следующим
образом. Хирург и ассистент руками производят
компрессию мышц голени и бедра поочередно, при
этом как бы выдаивая тромбы из вен. Нога должна
быть приподнята. В острой стадии венозного тром-
боза в отсутствие прочной фиксации тромбов к
стенке вены эта процедура позволяет выполнить
тромбэктомию как из глубоких, так и из поверхност-
ных вен.
Вену в месте ее рассечения промывают изнутри
изотоническим раствором хлорида натрия с гепари-
ном и осушают. После этого разрез вены ушивают не-
прерывным обвивным швом полипропиленовой ни-
тью 4/0 с иглами 17 мм. Восстанавливают кровоток в
венах. Ушивают рассеченную фасцию, подкожно жи-
ровую клетчатку и кожу без дренирования раны.
Послеоперационный период. В течение
двух дней после операции больной должен соблюдать
постельный режим, при этом нижняя конечность
должна быть приподнята выше уровня сердца. Конеч-
ность перебинтовывают эластичным бинтом от кон-
чиков пальцев до верхней трети бедра, заставляя
больного активно сгибать ногу в голеностопном и ко-
ленном суставах. В течение этого периода больному
назначают гепаринотерапию (1000 ЕД/ч) с последу-
ющим переводом на прием непрямых антикоагулян-
тов, которые больной должен применять пожизнен-
но. При этом протромбиновый индекс необходимо
поддерживать на уровне 50-70%. В течение 2 нед по-
сле операции больному не разрешается сидеть, но не-
обходимо, по возможности, больше ходить. Эластич-
ный бинт применяют на протяжение также 2 нед.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРОМБОЗАХ И ХРОНИЧЕСКИХ ОККЛЮЗИЯХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 427
Глава 33
ОПЕРАЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ
ОККЛЮЗИИ ПОДВЗДОШНЫХ ВЕН
При наличии у больного блока венозного оттока
из конечности на уровне подвздошных вен вследст-
вие ранее перенесенного острого тромбофлебита
операцией выбора является аутовенозное перекрест-
ное бедренно-бедренное шунтирование. Операция,
предложенная Пальмом (Е. Pulma) в 1976 г., физио-
логически обоснована, ибо значительно снижает ве-
нозную гипертензию в конечности ниже места ок-
клюзии. Необходимым условием операции являются
проходимая непораженная бедренная вена на сторо-
не заболевания и отсутствие венозной патологии на
контралатеральной конечности. С целью подтверж-
дения этого состояния венозной системы конечнос-
тей до операции больным необходимо выполнить ан-
гиографию.
Анестезиологическое обеспечение.
Применяют эндотрахеальную сбалансированную
анестезию или региональную (эпидуральную либо
спинальную) анестезию.
Положение больного. Аналогично таковому
при билатеральной сафенэктомии (см. 32.5).
Хирургические доступы
33.4
Разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции дли-
ной 6 см проводят параллельно и ниже паховой
складки, начиная от пульсирующей бедренной арте-
рии и ведя медиально и немного вниз. Первоначаль-
но доступ делают на стороне поражения (А) и, убе-
дившись в проходимости бедренной вены, осуществ-
ляют аналогичный доступ па другой конечности (Б).
На стороне илеотромбоза выделяют бедренную вену
на протяжении 5 см с подготовкой ее переднебоко-
вой поверхности для бокового отжатия зажимом.
На здоровой конечности в проекции большой
подкожной вены осуществляют продольный разрез
кожи и клетчатки до границы средней и нижней тре-
ти бедра (В). Видимые венозные коллатерали пере-
вязывают в ране как можно ближе к вене, но без ее
стенозирования. В нижнем углу разреза вену пересе-
кают и перевязывают ее дистального конца. Подни-
мая вену в ране, мобилизуют ее от коллатералей по
задней стенке, пересекая последние на расстоянии
1 см от основного ствола вены. Закончив мобилиза-
цию, вену выводят в бедренную рану, где дополни-
тельно перевязывают и пересекают коллатерали в
месте сафенобедренного соустья. Таким образом со-
здают подвижность вены для ее дистопии. В конец
вены вводят канюлю, а ее устье пережимают зажи-
мом типа «бульдог». Вену наполняют из шприца изо-
тоническим раствором хлорида натрия с гепарином
под давлением, дилатируя ее, и окончательно пере-
вязывают или прошивают коллатерали.
Из середины бедренных ран двумя указательными
пальцами навстречу друг другу делают подкожный
туннель, причем канал делают подкожно надфасци-
ально над лобком (см. 8.70).
Часть 10
428 ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРОМБОЗАХ И ХРОНИЧЕСКИХ ОККЛЮЗИЯХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Глава 33
33.5
Со стороны илеотромбоза по каналу проводят за-
жим Шамли с влажным марлевым шариком на конце.
Шарик выводят на противоположную бедренную ра-
ну, извлекают и захватывают конец вены в зажим. Из-
влекая зажим, вену выводят на противоположное бе-
дро и прикладывают к месту будущего анастомоза. Ве-
на не должна быть натянутой, слишком длинной,
перекрученной и иметь перегиб у устья. Излишек ве-
ны отсекают.
О
л
О
СП
ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРОМБОЗАХ И ХРОНИЧЕСКИХ ОККЛЮЗИЯХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
429
Глава 33
33.6
После гепаринизации больного бедренную вену
на стороне поражения отжимают пристеночно и вы-
полняют продольную венотомию длиной 1,5-2 см.
Соответственно этой длине рассекают продольно ко-
нец венозного шунта. Анастомоз формируют по типу
«конец в бок» непрерывным обвивным швом поли-
пропиленовой нитью 5/0 с иглами 13 мм. Снимают
зажимы с устья шунта и с бедренной вены, пуская
кровь по шунту. Раны ушивают послойно, не сдавли-
вая шунт, оставляя дренажи на одни сутки. После
операции конечности не бинтуют. Активизацию
больного производят как можно раньше. Назначают
аспиринотерапию (200 мг/сут) в течение 2 мес.
1
О
л
О
СП
430
ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРОМБОЗАХ И ХРОНИЧЕСКИХ ОККЛЮЗИЯХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Глава 33
ОПЕРАЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ
ОККЛЮЗИИ БЕДРЕННОЙ ВЕНЫ
Показания к о п е р ац и и. При изолирован-
ной окклюзии или выраженном стенозе бедренной
вены с клинически выраженным нарушением веноз-
ного оттока из голени показано наложение сафено-
подколенного анастомоза.
Необходимым условием операции является про-
ходимость подвздошных, подколенной и большой
подкожной вен, причем последняя должна быть до-
статочного диаметра с сохранными клапанами. Под-
тверждением этого условия являются данные ангио-
графии и ультразвукового исследования сосудов.
Анестезиологическое обеспечение.
Применяют эндотрахеальную сбалансированную
анестезию или региональную (эпидуральную либо
спинальную) анестезию.
Положение больного и хирургический
доступ. Аналогичны таковым при доступе к подко-
ленной артерии в случае выполнения бедренно-под-
коленного шунтирования (см. 10.17-10.21). Однако
дополнительно в момент доступа пересекают в ниж-
нем углу раны большую подкожную вену и тщательно
перевязывают и пересекают впадающие в нее колла-
терали на всем протяжении раны.
33.7
Конец подкожной вены подкраивают для наложе-
ния анастомоза, продольно рассекая его на диаметр
вены. Длина свободного участка шунта должна быть
такой, чтобы не было натяжения и избытка вены.
Для окончательного выбора длины шунта необходи-
мо временно распрямить ногу больного в коленном
суставе. После гепаринизации больного пережима-
ют подколенную вену, рассекают ее продольно на
длину, равную анастомозируемому участку подкож-
ной вены. Анастомоз выполняют по типу «конец в
бок» (см. 10.66) полипропиленовой нитью 6/0 с игла-
ми 13 мм. Снимают зажим с вен и пускают кровь по
шунту. Ушивают только фасцию и кожу с оставлени-
ем дренажа на одни сутки. После операции произво-
дят бинтование голени эластичным бинтом и аспи-
ринотерапию в течение 2 мес. Больного активизиру-
ют как можно раньше.
О
л
О
СП
Часть 11
АМПУТАЦИИ
АМПУТАЦИИ
АМПУТАЦИИ
433
Глава 34
Глава 34
АМПУТАЦИИ
Показания к операции. Основным показа-
нием к ампутации конечности в сосудистой хирургии
является наличие у больного гангрены конечности.
Однако вопрос об ампутации встает и при ишемии
конечности III и IV стадии (по Фонтену), когда вы-
полнить реваскуляризацию конечности невозможно
из-за 1) дистального поражения сосудистого русла;
2) рецидивирующих тромбозов шунтов; 3) распрост-
раненного поражения сосудов конечности, когда не-
возможно найти артерии для формирования дис-
тального анастомоза; 4) при инфекции протеза и раз-
витии сепсиса у больного. Ампутация абсолютно
показана, когда встает вопрос: «либо конечность, либо
жизнь больного».
ВЫБОР УРОВНЯ АМПУТАЦИИ
Вопрос об уровне ампутации конечности решает-
ся строго индивидуально на основании клинической
оценки состояния конечности и наличия функцио-
нирующих сосудов (по данным допплерометрии, ан-
гиографии и радиоизотопных методов исследова-
ния). В большинстве случаев в хирургии сосудов ис-
пользуют четыре уровня ампутации конечности:
1) выше коленного сустава, 2) ниже коленного суста-
ва, 3) трансметатарзальная ампутация и 4) ампутация
пальцев. На верхней конечности основной вид ампу-
тации — ампутация пальцев.
Ампутация бедра показана при наличии контракту-
ры мышц голени, при трофических изменениях го-
лени, распространяющихся до ее средней части. В
этом случае или отсутствует пульс на бедренной арте-
рии, или кровоток осуществляется только в глубокой
артерии бедра. Практически у всех этих больных по-
верхностная бедренная артерия окклюзирована.
Изотопное исследование показывает отсутствие пер-
фузии мышц голени.
34.1
Уровень пересечения бедренной кости необходимо
выбирать с учетом наличия жизнеспособных мышц в
этой зоне и удобства протезирования конечности в бу-
дущем. Для сгибания протеза в коленном суставе необ-
ходимо наличие кости не менее чем на 10 см выше уров-
ня суставной щели. Поэтому низкая ампутация (ниже
10 см от суставной щели) не позволит подобрать протез
для больного. При высокой ампутации (выше 10 см от
малого вертела), как правило, развивается сгибатель-
но-отводящая контрактура в тазобедренном суставе. Та-
ким образом, оптимальный уровень ампутации — сред-
няя часть бедра (отмечен двойной штриховкой). До-
пустимые уровни пересечения бедренной кости —
граница нижней либо верхней трети и средней трети
бедра (отмечены одинарной косой штриховкой).
Часть 11
434
АМПУТАЦИИ
Глава 34
Ампутация голени может быть выполнена в отсут-
АМПУТАЦИЯ БЕДРА В СРЕДНЕЙ ТРЕТИ
ствие контрактуры мышц голени, но при наличии
трофических изменений кожи только в нижней тре-
ти голени и обязательно сохраненном кровотоке в
глубокой артерии бедра. Окончательно вопрос о воз-
можности проведения ампутации голени решается
интраоперационно. Если отмечается тяжелая ише-
мия мышц на срезе, кровотечение из раны незначи-
тельное, то необходимо отказаться от ампутации на
этом уровне и произвести ее на границе средней и
нижней трети бедра.
7рансметатарзалъная ампутация выполнима при
наличии пульса хотя бы на одной артерии стопы и
трофических изменениях кожи не выше дистальной
части тыла стопы и основания пальцев на подошве.
Ампутация пальцев может быть выполнена также
при определении пульса хотя бы на одной артерии
стопы и наличии трофических изменений не выше
плюснефалангового сустава. В своей практике мы
предпочитаем выполнять ампутацию пальцев стопы,
а не трансметатарзальную ампутацию.
Анестезиологическое обеспечение.
При всех видах ампутации для обезболивания можно
применять эндотрахеальную сбалансированную ане-
стезию или региональную (эпидуральную либо спи-
нальную) анестезию.
Положение больного. Больного кладут на
Нижнюю конечность обрабатывают антисептика-
ми от паховой складки до дистальных отделов, тща-
тельно изолируя некротические инфицированные
отделы конечности.
34.2
Бриллиантовым зеленым намечают линию кож-
ного разреза в виде двух полуовалов, соединяемых на
внутренней и наружной стороне бедра в проекции
бедренной кости. Верхний разрез должен проходить
сразу же над верхним краем надколенника. Кожные
лоскуты должны быть достаточными для последую-
щего закрытия культи без натяжения.
34.3
Скальпелем рассекают кожу по намеченной ли-
спину.
нии, пересекают подкожную клетчатку, где перевязы-
вают и пересекают большую подкожную вену. Рассе-
кают глубокую фасцию и оттягивают кожно-фасци-
альный лоскут вверх на 3-4 см. На уровне оттянутой
кожи и фасции ампутационным ножом пересекают
поперечно по окружности все мышцы с сосудами и
нервами до бедренной кости. Зажимают проксималь-
ные отделы бедренных артерий и вен с последующей
перевязкой сосудов лавсаном.
Часть 11
АМПУТАЦИИ
435
Глава 34
34.4
На бедренную кость помещают специальный рет-
рактор, которым отводят мышцы вверх как можно
выше. На уровне ретрактора скальпелем циркулярно
пересекают надкостницу и снимают ее с бедренной
кости вниз на 5 мм, где и перепиливают кость. Края
распила кости закругляют рашпилем. Снимают рет-
рактор. Седалищный нерв мобилизуют как можно
проксимальнее и пересекают острым скальпелем
или лезвием бритвы. Окончательно проводят гемо-
стаз, прошивая мышечные артериальные ветви тон-
ким кетгутом и коагулируя вены.
Часть 11
436
АМПУТАЦИИ
Глава 34
34.5
Мышцы не сшивают. На глубокую фасцию наклады-
АМПУТАЦИЯ ГОЛЕНИ НА ГРАНИЦЕ
ВЕРХНЕЙ И СРЕДНЕЙ ТРЕТИ
вают редкие узловые швы синтетическими нитями.
34.6
В рану через отдельное отверстие в коже помеща-
ют вакуумный дренаж с множеством отверстий, рас-
полагая его под фасцией параллельно ране. На кожу
накладывают швы через 1,5 см, не перетягивая их.
Культю забинтовывают также без излишнего ее сдав-
ления, чтобы не нарушать кровообращение.
Часть 11
34.7
После обработки кожных покровов анти-
септиками намечают линию разреза кожи
бриллиантовым зеленым. При этом следует
учитывать, что пересечение большеберцовой
кости должно быть на 10 см ниже ее бугристос-
ти, а кожу над ней нужно пересечь дистальнее
бугристости на 12 см. Продольный разрез ко-
жи намечают соответственно проекции мало-
берцовой кости, а нижний поперечный разрез
кожи проводят, отступя 12 см от верхнего по-
перечного разреза. По намеченной линии
скальпелем рассекают кожу, подкожную клет-
чатку и глубокую фасцию. Нижнюю мышеч-
ную часть голени пересекают ампутационным
ножом по косой линии с утолщением в прокси-
мальном отделе у кости. Остальные мышцы пе-
ресекают поперечно у верхнего поперечного
кожного разреза. Малоберцовую кость выде-
ляют кверху и пересекают на 1-2 см выше буду-
щего распила большеберцовой кости.
АМПУТАЦИИ 437
Глава 34
34.8
Отделив кожно-фасциальный лоскут от больше-
берцовой кости вверх на 2 см, надпиливают больше-
берцовую кость наполовину по косой линии сверху
вниз под углом 45°. Затем перепиливают кость вер-
тикально у места нижнего края надпила. Таким обра-
зом опил кости будет состоять наполовину из ско-
шенного участка на его передней части, что не при-
ведет к возникновению пролежня кожи в этом
месте. С опила большеберцовой кости снимают учас-
ток надкостницы длиной 5 мм. Тонким кетгутом про-
шивают кровоточащие сосуды. Нервы пересекают
как можно выше.
34.9
Через отдельный прокол
кожи на медиальной поверх-
ности вдоль раны помещают
вакуумный дренаж. Мышцы не
сшивают. Глубокую фасцию
сшивают отдельными синтети-
ческими нитями в горизон-
тальном направлении. На ко-
жу накладывают отдельные
швы на расстоянии 1,5 см
только до сопоставления кра-
ев кожи. Культю забинтовыва-
ют без сдавления тканей.
34.8
438
АМПУТАЦИИ
Глава 34
ТРАНСМЕТАТАРЗАЛЬНАЯ АМПУТАЦИЯ
34.10
Разрез кожи на тыле стопы проводят, отступя на
2-3 см от основания пальцев.
34.10
34.11
Кожный разрез на подошвенной поверхности
проводят вдоль основания пальцев.
Л
О
СП
АМПУТАЦИИ
Глава 34
439
34.12
Выше линии кожных разрезов пересекают сухо-
жилия сгибателей и разгибателей пальцев. На по-
дошвенной стороне мобилизуют плюсневые кости и
на расстоянии 2 см от их проксимальных концов пе-
рекусывают кости кусачками. Повторно усекают су-
хожилия сгибателей, выполняют гемостаз.
34.13
Вдоль раны располагают тонкий вакуумный дре-
наж, проведенный через отдельный прокол кожи.
Накладывают швы на глубокую фасцию и кожу. Куль
тю стопы бинтуют без сдавления тканей.
Часть 11
440
АМПУТАЦИИ
Глава 34
АМПУТАЦИЯ ВСЕХ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ
АМПУТАЦИЯ ПАЛЬЦА СТОПЫ
34.14
Кожные разрезы выполняют циркулярно вокруг
каждого пальца и отступя 1 см от основания прокси-
мальных фаланг. Сухожилия пересекают как можно
выше. Скальпелем или ножницами производят вы-
членение пальцев на уровне плюснефаланговых сус-
тавов, при этом не травмируя кожу в межпальцевых
промежутках. Головки плюстневых костей скусыва-
ют кусачками Люэра. Выполняют гемостаз, преиму-
щественно используя перекись водорода. Рану не за-
шивают. Подошвенная и тыльная части раны удержи-
ваются кожными мостиками в межпальцевых
промежутках. На культю стопы накладывают повязку
с антисептическим раствором.
34 14
34.15
Кожный разрез проводят циркулярно, отступя
1 см от основания пальца. Сухожилия пересекают
как можно выше и вычленяют палец в плюснефалан-
говом суставе. Головку плюстневой кости скусывают
кусачками Люэра, введенными через рану. Гемостаз
выполняют преимущественно перекисью водорода.
Рану не зашивают, а накладывают повязку с антисеп-
тическим раствором.
2)
О
(U
АМПУТАЦИИ
441
Глава 34
АМПУТАЦИЯ ПАЛЬЦА КИСТИ
Показания к ампутации. Ампутируют палец
кисти при гангрене или тяжелых трофических рас-
тройствах, как правило, концевой фаланги. Основ-
ная причина — болезнь Рейно.
34.16
Разрез кожи выполняют на неизмененной фалан-
ге двумя полуовалами.
34.16
34.18
На кожу после гемостаза накладывают швы до со-
прикосновения ее краев.
34.17
На уровне проксимальных углов разреза кожи пе-
ресекают сухожилия разгибателя и сгибателя, после
чего пересекают кость.
442
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Ампутации (я) 433
- бедра в средней трети 434
- выбор уровня 433
- голени на границе верхней и средней трети 436
- пальца (ев)стопы 440
— всех 440
- - кисти 441
- трансметатарзальная 438
Анастомоз (ы)
- «конец в бок» 36
- «конец в конец» на сосудах диаметра большого и среднего 29
-----на сосудах диаметра малого 34
-----при реконструкции аорты 376
-----формирование на расстоянии 32
-----при непосредственном контакте протеза и сосуда 29
- между артериями внутренней грудной
и передней межжелудочковой, наложение 303
- подключично-сонный 62
- при протезировании нисходящей части грудного отдела аорты
дистальный, наложение 364
— торакоабдоминальном на уровне бифуркации аорты
дистальный, наложение 371
- - шунтировании аортобедренном
бифуркационном дистальный 99
----- проксимальный 94
— бедренно-бедренном и бедренно-подколенном
дистальный, наложение 141
- протеза с аортой герметичный, способы создания 318
--------использование синтетической полоски-прокладки 318
--------наружного опорного кольца на анастомозе 320
--------применение шва двойного непрерывного обвивного 319
-----------двухрядного 319
-----дистальный при аневризме брюшного отдела аорты
инфраренальной, наложение 191
------------- супраренальной 202
--------операции на аорты части восходящей
по методике Бенталла де Боно 332
-----и ветвями дуги аорты дистальный, наложение
при аневризмах дуги аорты 338
-----протезировании брахиоцефального ствола 48
-----проксимальный, наложение на уровне висцеральных ветвей
при аневризмах брюшного отдела аорты 200
--------аневризмах дуги аорты 340
--------протезировании торакоабдоминального отдела аорты 362
- - аортой, наложение при аортокоронарном шунтировании 294
- - артериями коронарными при аортокоронарном шунтировании,
контроль качества 285
--------наложение 275
-----подвздошными дистальный, наложение
при инфраренальной аневризме 192
-----бедренными, наложение
при инфраренальной аневризме 192
- сосудистые, принципы формирования 27
- - техника наложения 27
- спленоренальный 227
Ангиодисплазии артериовенозные
нижних конечностей 174
----диагностика 174
----операции при них см. Операции при ангиодисплазиях
артериовенозных нижних конечностей
----тактика лечения больных 174
Аневризма (ы)
- анастомотическая 249
- аорты всей, операции см. Операции при аневризме аорты всей
- - дуги, операции при них см. Операции при аневризмах аорты дуги
- -отдела (ов) брюшного 181
— операции при них см. Операции при аневризмах аорты отдела
брюшного
----вскрытие и ориентация ее в просвете 199
----инфраренальная, анастомоза наложение 186-192
-------проверка герметичности 189
-------выделение и пережатие
супрааневризматического отдела аорты 182
-------операции при них 181
-------рассечение аневризмы 185
-------тромбэктомия и прошивание поясничных
и нижней брыжеечной артерий 186
-------ушивание стенки аневризмы и брюшины 193
----экспозиция аневризмы и пережатие подвздошных артерий 184
----супраренальной см. Операции при аневризме аорты отдела
брюшного супраренальной
----юкстаренальная, операции при ней см. Операции
при аневризме аорты отдела брюшного юкстаренальной
— грудного и торакоабдоминального, операции при них см.
Операции при аневризмах аорты отделов грудного и
торакоабдоминального
— торакоабдоминального 351
- - перешейка, операции при ней
см. Операции при аневризме аорты перешейка
— операции при них см. Операции при аневризмах аорты части
нисходящей отделов грудного и торакоабдоминального
— типы 351
- - части восходящей без артериальной недостаточности,
операции при них см. Операции при аневризмах аорты части
восходящей без аортальной недостаточности
— в сочетании с аортальной недостаточностью, операции при
них см. Операции при аневризмах аорты части восходящей в
сочетании с аортальной недостаточностью
— дозированная резекция ее с интимсохраняющим
экзопротезированием аорты см. Резекция аневризмы аорты
части восходящей дозированная с интимсохраняющим
экзопротезированием аорты
- артерии (й) бедренной 246
- - нижних конечностей 245
- - общей печеночной 252
- - операции при них см. Операции при аневризмах артерий
- - подвздошной 245
- - подколенной 250
- - почечной 253
- - селезеночной 253
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
443
- - сонной 253
- артериовенозная 254
- висцеральных ветвей брюшного отдела аорты 252
- левого желудочка сердца постинфарктная, операции при ней см.
Операции при аневризме левого желудочка сердца
постинфарктной
----резекция см. Резекция аневризмы левого желудочка
- чревного ствола или начального отдела
верхней брыжеечной артерии 252
Антикоагулянты 26
Аорта
- выделение ее и висцеральных артерий при операциях при
супраренальной аневризме брюшного отдела аорты 198
- мобилизация и вскрытие ее просвета
при операциях при аневризме дуги аорты 338
- отдел брюшной, аневризмы 181
— операции при нагноении протеза см. Операции при нагноении
протеза брюшного отдела аорты
— хирургические доступы см. Доступы хирургические к
брюшному отделу аорты
- - инфраренальный, операции при патологии см. Операции при
патологии инфраренального отдела аорты
- часть восходящая, замена протезом искусственным см. Замена
аорты части восходящей протезом искусственным (шовная
техника фиксации)
------(кольцевая техника фиксации) см. Замена аорты части
восходящей протезом искусственным (кольцевая техника
фиксации)
- - проксимальный, пережатие при протезировании
торакоабдоминальной аорты 361
Аортоартериит 51
Аортокоронарное шунтирование см. Шунтирование
аортокоронарное
Аппарат искусственного кровообращения
- подключение 268
- - периферическое трансфеморальное 354
- - при аутовенозном аортокоронарном шунтировании 268
- - при операциях на аневризмах восходящей части аорты 332
Артерии (я)
- бедренная, хирургический доступ в верхней трети бедра см.
Доступ хирургический к артерии бедренной в верхней трети
бедра
- брыжеечная, нижняя реплантация см. Реплантация артерии
нижней брыжеечной
- грудная внутренняя, выделение 302
— использование для реваскуляризации миокарда
см. Реваскуляризация миокарда,
использование артерии внутренней грудной
— противопоказания к использованию
для реваскуляризации миокарда 302
- коронарные, операции на них см. Операции на артериях
коронарных
- нижних конечностей, операции при патологии
см. Операции при патологии артерий нижних конечностей
- подвздошная внутренняя, реплантация см. Реплантация артерии
внутренней подвздошной
- позвоночная, операции на ней см. Операции на артерии
позвоночной
- почечные, операции на них см. Операции на артериях почечных
- расположенные выше пупартовой связки, операции при стенозах
и окклюзиях см. Операции при стенозах и окклюзиях артерий,
расположенных выше пупартовой связки
- - ниже пупартовой связки, операции на них см. Операции на
артериях, расположенных ниже пупартовой связки
- сонные, операции при патологической извитости
см. Операции при патологической извитости сонных артерий
Аутотрансплантация почки гетеротопическая 228
Бифуркация артерии почечной, реконструкция 224
Болезнь сердца ишемическая 256
Брахиоцефальный ствол, протезирование
см. Протезирование ствола брахиоцефального
Вальвулотом, использование
при аутовенозном шунтировании 147
Вена (ы)
- коммуникантные, ликвидация их недостаточности см.
Ликвидация недостаточности коммуникантных вен
- - перевязка надфасциальная изолированная см. Перевязка
коммуникантных вен надфасциальная изолированная
- - субфасциальная см. Перевязка вен коммуникантных
субфасциальная
- - пересечение субфасциальное см. Пересечение вен
коммуникантных субфасциальное
- нижних конечностей, варикозное расширение 401
— магистральные, тромбозы и хронические окклюзии 424
— поверхностные, анатомические особенности 401
- операции на них см. Операции на венах
- подкожная большая, подготовка к аутотрансплантации 137
- - малая, удаление см. Удаление вены малой подкожной
Венэкстрактор, трудности в проведении 410
Ветви аорты
- - дуги, операции на них см. Операции на ветвях аорты дуги
- - брюшного отдела висцеральные, аневризмы 252
-------непарные, операции на них см. Операции на ветвях аорты
отдела брюшного непарных
-------операции на них см. Операции на ветвях аорты отдела
брюшного висцеральных
Выделение
- аорты выше аневризмы при протезировании
брюшного отдела аорты 182
-------торакоабдоминального отдела аорты 361
- артерии левой внутренней грудной
для реваскуляризации миокарда 302
Выкусыватели стенки аорты 21
Восстановление кровотока в сосудах 33
Деформация анастомоза 117
Диссекторы
- остроконечные 21
- тупоконечные 21
Доступ хирургический
- - к аорте при открытой прямой эндартерэктомии 216
----брюшному отделу 82
-------параректальный 84
-------при ее аневризме 181
-------ретроперитонеальный расширенный 89
-------торакофренопараректальный 85
- - к артерии (ям) бедренной в верхней трети бедра 79.127
-------поверхностной, дистальной части 137
444
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
большеберцовой задней в отделе голени нижнем 152 Кинкинг см. Сосуды, патологическая извитость
проксимальном 150 Коарктация аорты 375
среднем 151 - - операции при ней см. Операции при коарктации аорты
и малоберцовой одномоментный 152 Коронаровентрикулография,
позади медиальной лодыжки 153 клиническая оценка результатов 257
передней в отделе голени среднем 153 Кровообращение искусственное 259
- — подколенной в сегменте верхнем (проксимальном) 136 - - начало 274
нижнем (дистальном) 134 - - окончание 300
почечным 206 - - остановка в условиях глубокой гипотермии 337
— стопы тыльной 154 Кровотечение из анастомоза 116
— почке при нефрэктомии 234
- - к сердцу при аутовенозном аортокоронарном шунтировании Лапаротомия 82, 207
см. Стернотомия срединная продольная Ликвидация недостаточности коммуникантных вен 417
- - при аневризме анастомотической 249 Лопаточки для эндартерэктомии 21
- — к артерии бедренной 246 Лупа налобная 23
почечной общей 252 - очковая 23
подвздошной 245 Люмботомия расширенная см. Френолюмботомия
подколенной 250
почечной 253 Материал шовный 22
селезеночной 253 - - из полипропилена 22
- — чревного ствола или начального отдела — политетрафторэтилена (PTFE) 22
верхней брыжеечной артерии 252 - - маркировка 23
— операциях на непарных висцеральных ветвях Микроскоп операционный 23
брюшного отдела аорты 236
при аневризмах аорты восходящей части Насос центрифужный “Bio-Pump” 353
без аортальной недостаточности 311 Недостаточность вертебробазилярная 62, 66
дуги 337 Нефрэктомия 234
окклюзии хронической подвздошных вен 427 Нить
— протезировании торакоабдоминального отдела аорты 356 - лавсановая толстая (№8) 22
— травмах сосудов 382 - полипропиленовая монофиламентная неадсорбирующаяся 22
- - торакофренопараректальный 237 Ножницы
- изогнутые под углом 20
Заболевания сосудов 40 - сосудистые 20
- - основные принципы диагностики 40
- - протокол диагностический 40 Окклюзия
Зажим (ы) атравматические 19 - аорты инфраренальная, аортобедренное, бифуркационное
- с браншами толстыми 20 шунтирование при ней см. Шунтирование аортобедренное
У-образными 19 бифуркационное при инфраренальной окклюзии аорты
- - силиконовыми накладками на бранши 20 - хроническая вен (ы) бедренной, хирургическое лечение см.
--сосудистые 19 Хирургическое лечение при хронической окклюзии бедренной вены
- - типа «бульдог» 20 — подвздошных, операции при них см. Операции при окклюзии
Замена аорты части восходящей протезом искусственным хронической подвздошных вен
(шовная техника фиксации) 315 Операции (я)
(кольцевая техника фиксации) 321 - Борста («хобот слона») 342
Заплаты из полиэстеруретана 130 - Линтона см. Перевязка вен коммуникантных субфасциальная
Защита от ишемии - - артерии (ях)коронарных 255
—головного мозга 55 мобилизация сердца из спаек 310
— органов внутренних 351 повторные 310
и спинного мозга, выбор метода 355 поиск артерий коронарных 310
стернотомия повторная, особенности 310
Иглодержатели (ь) 19,20 — позвоночной 66
Импотенция васкулогенная 109 — почечных 205
Инструментарий хирургический 19 экспозиция почечной артерии левой 208
Истмопластика 66 правой 211
- при реконструкции аорты 377 — расположенных ниже пупартовой связки 127
Ишемическая болезнь сердца см. Болезнь сердца ишемическая - - венах 399
- - ветвях аорты дуги 46
Канал запирательный, шунтирование через него из шейного доступа 53
см. Шунтирование через запирательный канал с использованием срединной стернотомии 47
Кардиоплегия 259, 274 - — брюшного отдела 203
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
445
------- непарных 236
-------- варианты восстановления кровотока 236
- - стволе чревном и верхней брыжеечной артерии
из доступа торакофренопараректального 237
------------ лапаротомного 240
- - сосудах 41
— аортоподвздошной зоны, ошибки и осложнения 115
— материально-техническое оснащение 19
— системы артерии огибающей, особенности 290
-------правой коронарной, особенности 290
-------передней межжелудочковой, особенности 292
- по методике Бенталла де Боно 328
— Каброля 334
- при ангиодисплазиях артериовенозных
нижних конечностей 175
- - аневризмах аорты всей 341
----дуги 337
----отдела (ов) брюшного 181
-------инфраренальной 181
-------супраренальной 198
-------юкстаренальной 194
-------грудного и торакоабдоминального 312
- — перешейка 372
----части восходящей без аортальной недостаточности 315
----в сочетании с аортальной недостаточностью 326
----нисходящей части грудного отдела
и торакоабдоминальной 350
— артерий 243
— левого желудочка сердца постинфарктной 307
------- рецидиве 422
- - варикозном расширении вен нижних конечностей 401
- - коарктации аорты 312, 375
- - нагноении протеза брюшного отдела аорты 124
- - окклюзии вен хронической подвздошных 427
- - патологии артерий нижних конечностей 78
- - патологической извитости артерии (й) сонных 60
без стеноза 60
со стенозом 61
----------------позвоночной первой (предпозвоночной) части 69
- - рестенозе артерии почечной повторные 233
- - свищах аортокишечных 124
- - соустьях артериовенозных 229
- - стенозах (е) и окклюзиях артерий,
расположенных выше пупартовой связки 79
— устья позвоночной артерии 66
- - травмах сосудов 381
- - тромбозах и хронических окклюзиях
магистральных вен нижних конечностей 424
Оптика увеличительная 23
Освещение 24
Осложнения и ошибки при выполнении
------- аортокоронарного шунтирования 297
-------— реконструктивных операций
на сосудах аортоподвздошной зоны 119
- — сафенэктомии 428
Перевязка
- вен коммуникантных надфасциальная изолированная 419
— субфасциальная 421
- сосуда при его травме 388
Пережатие
- аорты при операциях при аневризме перешейка аорты 373
----коарктации аорты 376
- проксимального отдела аорты 361
Пересечение вен коммуникантных субфасциальное 420
Пинцет (ы)
- атравматические 19
- сосудистые 19
Пластика аорты боковая при аневризме перешейка аорты 374
Подготовка аорты к пережатию при
----операциях при аневризме брюшного отдела аорты 182
----------перешейка аорты 373
----------торакоабдоминального отдела аорты 361
----коарктации аорты 375
Протез (ы) сосудистые 24
- - бифуркационный, использование
при протезировании брахиоцефального ствола 51
— подготовка при бифуркационном
аортобедренном шунтировании 92
- - выбор необходимой длины 26
- - гофрированные 24
— высокопорозные 25
— дакроновые 25
- - желатинизированные 25
- - из политетрафторэтилена (PTFE) 25
---- армированные 25
- - при супраренальной аневризме брюшного отдела аорты 198
- - с порозностью нулевой 24
Протезирование
- аортобедренное бифуркационное 110
— с тромбэндартерэктомией на уровне почечных артерий 111
- аортобисонное 51
- аортопочечное см. Протезирование артерии почечной
- - бифуркационное внутренней подвздошной
аутоартерией или большой подкожной веной бедра
с естественными бифуркациями 226
- - вторичных ветвей артерии почечной 225
--------показания к операции 225
- - двойное аутовенозное 226
- аортобиренальное бифуркационное 230
- -линейное 231
- аорты при аневризме ее перешейка 373
— ее коарктации 378
- - торакоабдоминальной 356
- артерии почечной 218
— аутоартериальное 221
— аутовенозное 218
- — наложение анастомоза с аортой 218
— линейное 224
— протезом синтетическим 221
- ствола брахиоцефального 47
- - чревного и артерии верхней брыжеечной одномоментное 239
— или артерии верхней брыжеечной 238
Профилактика инфекции 26
Профундопластика 127
- с использованием заплаты 130
— поверхностной бедренной артерии 131
Ранение
- аорты отдела брюшного, ее ветвей и нижней полой вены 393
446
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
— грудного и начального отдела подключичной артерии 392
- артерий конечностей 394
- сосудов шеи 388
Раны операционные, закрытые 106
Реваскуляризация
- миокарда, использование артерии внутренней грудной 302
- почек в сочетании с протезированием брюшного отдела аорты
при ее аневризме 232
------шунтированием аортобедренным 231
- - и нижних конечностей при высокой обтурации
брюшного отдела аорты 232
Ревизия сердца
при аутовенозном аортокоронарном шунтировании 272
Резекция
- аневризмы аорты части восходящей дозированная
с интимсохраняющим протезированием аорты 324
- артерии почечной с анастомозом «конец в конец» 223
- левого желудочка 307
— с вентрикулопластикой по Дору 309
Рейно феномен 73
Реконструкции (я)
- аорты при ее коарктации, методы 376
- артерий почечных при билатеральных
стенозах одномоментные 230
- - при их травме, общие принципы 384
- бифуркации артерии почечной 224
- чревного ствола и верхней брыжеечной артерии одномоментная 242
— или верхней брыжеечной артерии изолированная 240
Реплантация артерии (й)
- - брыжеечной нижней 108
- - висцеральных (аорты) в протез 368
— коронарных устьев в бок протеза 329
--------мобилизованных (техника «кнопки») 331
- - межреберных в протез 366
- -подвздошной внутренней 109
- - почечной в аорту 222
Рестеноз артерии почечной, повторные операции при нем
см. Операции повторные при рестенозе артерии почечной
Сафенэктомия 405
- осложнения 422
Свищи
- аортокишечные 124
- - операции при них см. Операции при свищах аортокишечных
- артериовенозные врожденные см. Ангиодисплазии
артериовенозные нижних конечностей
Симпатэктомия 73
- грудная из доступа трансторакального 74
----шейного 73
- поясничная 166
Синдром
- выхода из грудной клетки 71
- гиперабдукции см. Синдром выхода из грудной клетки
- добавочного шейного ребра
см. Синдром выхода из грудной клетки
- Лериша 79, 110
- передней лестничной мышцы
см. Синдром выхода из грудной клетки
- реберно-подключичный см. Синдром выхода из грудной клетки
- Такаясу см. Аортоартериит
Сосуды
- восстановление кровотока по ним 39
- заболевания 40
- - основные принципы диагностики 40
- патологическая извитость 70
- системы артерии огибающей,
особенности операций на них 290
— передней межжелудочковой, особенности операций на них 292
— правой коронарной, особенности операций на них 286
- шеи, ранение, операции при нем 388
Соустья артериовенозные, операции при них см. Операции
при соустьях артериовенозных
Стеноз (ы)
- артерии общей сонной 66
- артерии позвоночной 66
— устья 66
- - расположенных выше пупартовой связки, операции при них
см. Операции при стенозах и окклюзиях артерий,
расположенных выше пупартовой связки
- чревного ствола экстравазальный, ликвидация его 237
Стернотомия
- полная продольная срединная 265
----повторная, особенности 310
- частичная верхняя срединная 47
Трансплантант аутовенозный
- - подготовка при аортокоронарном шунтировании 261
- - определение длины 274
Терапия антибактериальная 26
Тесьма синтетическая силиконизированная 22
Торакофренолапаротомия 356
Торакофренолюмботомия
- слева 200
- справа 206
Травмы
- артерий, общие принципы реконструкции при них
см. Реконструкции артерий при их травме, общие принципы
- сосудов, операции при них см. Операции при травмах сосудов
- - причины 381
- - тактика хирурга 382
Трансплантант аутовенозный, подготовка для
---- аортокоронарного шунтирования 261
----шунтирования артерий,
расположенных ниже пупартовой связки 137
----протезирования почечной артерии 252
Тромбоз (ы)
- бранши протеза 116
- вен магистральных нижних конечностей 424
- венозный илеофеморальный, острая стадия 424
Тромбэктомия
- в острой стадии илеофеморального венозного тромбоза 424
- из подвздошно-бедренного венозного сегмента 424
Туннель для
- - браншей, формирование при аортобедренном
бифуркационном шунтировании 97
- - шунта, формирование при бедренно-подколенном
и бедренно-бедренном шунтировании
реверсированной веной 140
- - шунта, формирование
при перекрестном бедренно-бедренном шунтировании 123
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
447
- - шунта, формирование при подмышечно-бедренном шунтировании 122 - - шунта через запирательный канал 127 Турникет 22 и малоберцовой 162 - - голени множественное 157 — разгрузочная дистальная артериовенозная фистула 163 --малоберцовой 157 - - подколенной и одной из артерий голени 162
Удаление - варикозно-расширенных коллатералей 411 - вены большой подкожной см. Сафенэктомия - вены малой подкожной 414 - — определение локализации сафеноподколенного соустья 414 - (или резекция) I ребра трансаксиллярное 71 Ушивание стенки аорты и дренирование парапротезного пространства в ушко правого предсердия 333 - почечной 222 - бедренно-бедренное веной реверсированной 134 --перекрестное 120 - - протезом синтетическим 149 - бедренно-подколенное веной реверсированной 134 - - аутовенозное, техника «in situ» 145 - бедренно-тибиальное 150 - веной реверсированной бедренно-бедренное 134 — бедренно-подколенное 134
Фиксация кондуита к фиброзному кольцу аортального клапана при операции на восходящей аорте по методике Бенталла де Боно 328 Фистула артериовенозная дистальная разгрузочная при шунтировании артерий голени 163 Формирование туннелей для браншей протеза 97 Френолюмботомия 207 - гепаторенальное 228 - коронарное минимально-инвазивное 305 - мезентерикоренальное 228 -подмышечно-бедренное 117 - сонно-подключичное 65 - через запирательный канал 122 Экспозиция артерии почечной
Хирургический (е) доступ (ы) см. Доступ (ы) хирургический (е) Хирургическая техника, особенности при кальцинированной стенке аорты 33 - — «рыхлой аорте» 34 Хирургическое лечение при хронической окклюзии бедренной вены 430 — левой 208 —правой 211 чрезаортальная из торакофренолюмботомного доступа 214 Эмболия -артериальная 168 - профилактика при бифуркационном аортобедренном шунтировании 101 Эмболэктомия
Шунт - бифуркационный 91 - внутренний, использование при каротидной эндартерэктомии 59 -«скачущий» 152,154 - стандартный 59 - У-образный 152,157,158 Шунт Готта 352 Шунтирование - аортобедренное бифуркационное 91 — при инфраренальной окклюзии аорты 106 - аортобиренальное бифуркационное 230 - - линейное 231 - аортобисонное 51 - аортокоронарное 256 - - аутовенозное 261 - аортоподвздошно-бедренное линейное 114 - аортоподвздошное бифуркационное 108 - аортопочечное см. Шунтирование артерии почечной - аутовенозное при бедренно-подколенном и бедренно-бедренном шунтировании, техника «in situ» 145 - артерии (й) большеберцовой (ых) задней 155 и малоберцовой 160 передней 155 — передней 150 - из артерии бедренной 169 - из артерии голени 174 — нижних конечностей 168 — подвздошной 172 — подколенной 174 - - бифуркации аорты 168,173 Эндартерэктомия - из артерии бедра глубокой 134 — позвоночной 67 методом выворачивания 67 прямая открытая 67 —почечной 214 прямая открытая из лапаротомного доступа 216 чрезаортальная из торакофренолюмботомного доступа 214 - каротидная 53 - - использование внутреннего шунта 59 - - методом выворачивания 58 - - прямая закрытая 57 - - прямая открытая 55 с использованием заплаты 57 - коронарная 288 - чрезаортальная 238 - эверсионная см. Эндартерэктомия методом выворачивания
Научное издание
Белов Юрий Владимирович
Руководство по сосудистой хирургии
с атласом оперативной техники
Редактор Карева О.В.
Корректор Соловова М.Н.
Художник Угарова Е.М.
Оформление обложки Егоров В.В., Кобликов А.В.
Верстка Дмитриев С.П.
Изд. лиц. ЛР № 066763 от 14.07.99. Сдано в набор 05.04.99. Подписано в печать 10.12.99.
Формат 60x90/8. Бумага Lumimatt 115 г. Гарнитура «НьюБаскервиль». Печать офсетная.
Усл.печ.л. 28. Тираж 3.000 экз. Отпечатано в типографии WSOY, Финляндия.
ООО «Издательство «ДеНово». 101000 Москва, а\я 811. т.(095) 937 97 71