Текст
                    А. В. Васильев
В. А. Козлов
Н. К. Артюшенко
О. В. Шалак
Издательство СПбМАПО
ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ
ПЕРЕЛОМОВ МЫЩЕЛКОВОГО
ОТРОСТКА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
।

А. В. Васильев, В. А. Козлов, Н. К. Артюшенко, О. В. Шалак ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ МЫЩЕЛКОВОГО ОТРОСТКА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Учебное пособие Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей-стоматологов Санкт-Петербург Издательство СПбМАПО 2007
УДК616.716.4-001.5 ББК 56.6 В19 Авторы: доктор медицинских наук, заведующий кафедрой челюстно- лицевой хирургии и хирургической стоматологии СПбМАПО А. В. Васильев; член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор меди- цинских наук, профессор кафедры челюстно-лицевой хирургии и хи- рургической стоматологии СПбМАПО В. А. Козлов; канд. мед. наук, доцент кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии СПбМАПО Н. К. Артюшенко; канд. мед. наук, ассистент кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии СПбМАПО О. В. Шалак. Рецензенты: доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ, заве- дующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лице- вой хирургии Санкт-Петербургского государственного университета профессор М. М. Соловьев; доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ, начальник ка- федры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицин- ской академии, Главный стоматолог Министерства обороны РФ, пол- ковник медицинской службы профессор Г. И. Прохватилов. Васильев А. В. В19 Оптимизация методов лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти : учебное пособие / А. В. Васильев, В. А. Козлов, Н. К. Артюшенко, О. В. Шалак. — СПб.: Издтель- ство СПбМАПО, 2007. — 160 с., ил. ISBN 978-5-89588-023-4 В учебном пособии рассматриваются вопросы диагностики и ле- чения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти. Пособие предназначено для хирургов, студентов медицинских вузов. ISBN978-5-89588-023-4 УДК 616.716.4-001.5 ББК 56.6 © Коллектив авторов, 2007 © Издательство СПбМАПО, оформление, 2007
Содержание 1. Современное состояние проблемы диагностики и лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти........... 5 2. Пути совершенствования лечения переломов ветви нижней челюсти.................................................37 2.1. Статистические исследования в группе больных с переломами нижней челюсти...........................37 2.2. Принципы создания классификации переломов нижней челюсти в области мыщелкового отростка................42 2.3. Оценка эффективности традиционных консервативных способов лечения больных со свежими переломами в области ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти........................................44 2.4. Методы изучения эффективности хирургического лечения переломов в области ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти...............................50 2.5. Электрофизиологические исследования состояния жевательных мышц при переломах в области ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти........................................53 2.6. Оценка степени нарушения кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии при высоких переломах мыщелкового отростка методом допплерографии........................................57 3. Физиологические исследования при диагностике переломов в области ветви нижней челюсти..........................66 3.1. Допплерография как метод экспресс-диагностики нарушения кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии при переломах в области мыщелкового отростка нижней челюсти........................................66 3.2. Результаты определения функционального состояния нервно-мышечного аппарата жевательной группы мышц ... 72 4. Результаты ортопедического лечения пациентов с переломами в области ветви нижней челюсти ............76
4 4.1. Переломы в области мыщелкового отростка.......76 4.2. Переломы мыщелкового отростка внутрисуставные с внедрением короткого отломка в основание черепа...85 5. Сравнительная характеристика различных способов оперативного лечения пациентов с переломами в области ветви нижней челюсти и оценка их эффективности.....................88 5.1. Переломы в области мыщелкового отростка.......89 5.1.1. Результаты лечения пациентов с переломами в области шейки и основания мыщелкового отростка нижней челюсти с различными видами смещения без вывиха головки из суставной впадины .............89 5.1.2. Результаты лечения пациентов с переломами в области шейки нижней челюсти, осложненными вывихом головки из суставной впадины ............96 5.1.3. Отдаленные результаты лечения пациентов с переломами нижней челюсти в области шейки методом конди л эктомии........................ 101 5.1.4. Переломы мыщелкового отростка внутрисуставные с внедрением короткого отломка в основание черепа 105 5.2. Переломы ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти у пациентов с нижней прогнатией ......... 107 5.3. Устройство для закрепления отломков мыщелкового отростка и способ его применения................. 109 5.4. Лечение и профилактика воспалительных посттравматических процессов в околоушных железах при переломах и операциях в области ветви нижней челюсти...................................... 117 6. Анатомо-функциональная классификация переломов в области мыщелкового отростка нижней челюсти......... 123 6.1. Классификация переломов в области мыщелкового отростка нижней челюсти . 124 7. Алгоритм лечения пациентов с переломами в области мыщелкового отростка нижней челюсти................. 127 8. Библиографический указатель отечественных и зарубежных публикаций по проблеме диагностики и лечения переломов мыщелкового отростка и ветви нижней челюсти......... 133 8.1. Отечественная литература.................... 134 8.2. Иностранная литература...................... 138 9. Тестовые задания для проверки знаний по теме: «Переломы нижней челюсти в области ветви» .......... 149 10. Литература, рекомендуемая для самостоятельного изучения ........................................... 158
1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ МЫЩЕЛКОВОГО ОТРОСТКА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Переломы костей лицевого черепа и повреждения мяг- ких тканей лица постоянно исследуются в различных ас- пектах в связи с высокой частотой их возникновения, воз- можностью серьезных осложнений в ближайшее после трав- мы время, сложностью восстановления анатомической фор- мы и функции поврежденных тканей и органов, развитием поздних осложнений при неправильном лечении вплоть до инвалидизации пациентов [6, 24, 27, 34, 75, 94, 115, 153]. Часто встречающимся видом травмы челюстно-лицевой области является перелом нижней челюсти в области ветви и мыщелкового отростка. В исследованиях различных ав- торов в России и за рубежом на протяжении последних трех десятилетий проводится интенсивное изучение и совершен- ствование методов лечения данной патологии. Статистичес- кие данные свидетельствуют, что в настоящее время раз- личные переломы мыщелкового отростка наблюдаются у 25-41% пациентов с переломами нижней челюсти [5, 19, 23,41,58,71, 93, 114, 148, 157, 174, 181, 189], значительно реже наблюдаются переломы венечного отростка и средин- ных отделов ветви нижней челюсти [66]. Абсолютное число больных с травмой при этом из года в год возрастает в основ-
6 ном за счет транспортной травмы и сохраняющейся быто- вой травмы. В 50-90-е годы XX века в специальной литературе были опубликованы исследования отечественных и зарубежных авторов, которые изучали статистические аспекты этого вида травмы, разрабатывали все более совершенные классифика- ции переломов ветви нижней челюсти, определяли показа- ния к различным видам лечения и описывали новые виды оперативных вмешательств [15, 20, 21, 26, 37, 80, 109, 200]. Систематические исследования и наблюдения за больны- ми с травмами ветви нижней челюсти ведутся на протяже- нии почти двух столетий. Сравнительный анализ различ- ных данных научной литературы второй половины XIX века показывает, что существенное влияние на частоту обнару- жения переломов ветви нижней челюсти и мыщелкового отростка оказало открытие рентгеновских лучей в 1896 году. Если несколькими десятилетиями раньше врачами Западной Европы, Америки и России давались лишь еди- ничные или казуистические описания таких переломов, то по мере изучения вопроса и улучшения диагностических возможностей распознавание этих переломов наблюдалось не более чем в 9% случаев переломов нижней челюсти вооб- ще [6, 13, 52, 198]. Использование рентгенодиагностики с 20-30-х годов XX века, по данным О. Е. Бабицкой [6], уве- личило частоту обнаружения переломов до 34%, что, в свою очередь, позволило не только с уверенностью определять наличие скрытого перелома ветви нижней челюсти, но и приблизиться к созданию классификации переломов этой зоны. Потребность в подобной тактике была доказана опы- том предшествующих поколений травматологов и хирургов, показавших возможность развития весьма серьезных ослож- нений — таких как стойкие нарушения прикуса и анкило- зирование височно-челюстных суставов у больных, получав- ших традиционное для своего времени консервативное ле- чение [6, 34]. Наибольший интерес представляли высокие и внутрисуставные переломы мыщелкового отростка, пе-
7 реломы венечного отростка в комбинации с переломами ску- ловой дуги. В 1917 году впервые в мире Pamperl [166] дал описание перелома нижней челюсти в области шейки мы- щелкового отростка, при котором рентгенологически был выявлен вывих головки из суставной впадины. К чести отечественных врачей следует отметить, что пер- вое описание перелома ветви нижней челюсти в области мыщелкового отростка и способа фиксации отломков было дано в «Руководстве к преподаванию хирургии», изданном еще в 1814 году в Санкт-Петербурге [13]. В 1896 году в жур- нале «Летопись русской хирургии» доктором М. И. Ростов- цевым была приведена схема действия сил, вызывающих типичное смещение мыщелкового отростка при его перело- мах [52]. Происшедшее в последующие десятилетия выде- ление челюстно-лицевой хирургии в самостоятельную дис- циплину дало возможность накопить фундаментальные знания по проблеме переломов челюстей, часто встречав- шихся как в мирное время, так и в период военных дей- ствий. Результатом этих клинических исследований яви- лись труды А. А. Лимберга, А. А. Къяндского, М. Д. Дубо- ва, А. Э. Рауэра и многих других. Под научным руковод ством профессора А. А. Лимберга в 1950 году в Ленинграде была успешно защищена кандидатская диссертация О. Е. Бабицкой на тему: «Повреждения суставного отростка нижней челюсти». Непрерывно шло совершенствование ме- тодов диагностики, ортопедического и оперативного леч ?ни л переломов нижней челюсти в области ветви, профи лак гик i ранних и поздних осложнений. В 1950-1990 годы лечению переломов в области ветви и мыщелкового отростка уделя- лось нарастающее внимание. В 1964 году М. М. Соловьев защитил кандидатскую диссертацию на тему: «Хирурги- ческие методы лечения при переломах суставного отростка нижней челюсти», в которой были обоснованы принципы выбора того или иного вида лечения, в том числе и хирурги- ческого, на основании степени нарушения анатомической формы ветви челюсти и функции сустава [58]. Основными
8 направлениями исследований других авторов (рис. 1-4) было совершенствование методов хирургических вмеша- тельств, в том числе внутриротовых, различных видов скре- пителей отломков кости и даже внеротовых аппаратов ком- прессионно-дистракционного типа [37, 39, 40, 42, 46, 53, 68, 76, 91, 118, 126, 127, 160, 190]. Однако в широкой клинической практике по-прежнему ведущим методом оставалось межчелюстное вытяжение от- ломков с помощью внутриротовых шин и межчелюстных распорок [129, 134]. Объяснялось это отсутствием единой научно обоснованной методики лечения и противоречивы- ми, подчас весьма расплывчатыми рекомендациями различ- Рис. 1. Схема реплантации малого отломка по способу А.А.Жилонова с соавт. (1986): 1 — положение отломков, пунктиром указана линия остеотомии; 2 — вид сложного реплантата, подготовленного для фиксации к ветви нижней челюсти; 3 — реплантат фиксирован проволочными швами Рис. 2. Основные варианты накостных швов проволокой: 1 — прямой шов через два отверстия (по В. А. Козлову, 1972); 2 — петлеобразный шов в виде восьмерки (по В. А. Коз- лову, 1972); 3 — краевой шов через два канала; 4 — прямой шов через одно отверстие
9 Рис. 3. Остеосинтез фиксато- рами с памятью формы: 1 — внутрикостный фиксатор; 2 — компрессирующий фикса- тор (по В. К. Поленичкину) Рис. 4. Основные варианты остеосинтеза с помощью спиц различных конструкций: 1 — по Korzon; 2 — по В.А. Малы- шеву; 3 — по Е. Ш. Магариллу; 4 — по В. А. Малышеву ных авторов, большой технической сложностью выполне- ния операций остеосинтеза в зоне головки мыщелкового отростка и височно-челюстного сустава [21, 27, 36, 46, 167, 178, 179, 184, 187, 203]. Единая точка зрения сложилась по вопросу лечения пе- реломов венечного отростка. Абсолютное большинство ав- торов [21, 66] склоняются к выбору исключительно консер- вативного ортопедического лечения изолированных пере- ломов венечного отростка. Оперативные методы использо- вали лишь при многооскольчатых переломах ветви и особенно в сочетании с переломами скуловой дуги, когда возникала реальная угроза развития внесуставной контрак- туры нижней челюсти [15]. В частности, одним из наиболее простых и эффективных оперативных вмешательств счита- лось удаление отломка венечного отростка вместе с частью сухожилия височной мышцы внутриротовым доступом [15]. Автор рекомендовал при максимально открытом рте произ- вести разрез слизистой оболочки по крыло-челюстной склад-
10 ке вверх «вплоть до открытия венечного отростка». В про- цессе препаровки и расслойки тканей обнаружить сломан- ную вершину или фрагмент венечного отростка, зафикси- ровать его кусачками Люэра и отсечь от сухожилия височ- ной мышцы, после чего удалить. Рану ушить наглухо. Одним из относительно несложных оперативных вмеша- тельств при переломах мыщелкового отростка следует при- знать операцию кондилэктомии. Многие десятилетия она была и остается весьма распространенной в случаях возник- новения «переломовывихов» с целью радикальной профи- лактики таких поздних осложнений, как анкилозирование поврежденных суставов. К сожалению, простое удаление головки мыщелкового отростка решает лишь часть пробле- мы лечения больных. Еще в диссертации М. М. Соловьева в 1964 году было показано негативное влияние уменьше- ния «суставной высоты» на функцию нижней челюсти и височно-челюстных суставов. Несомненно, что показания к применению такой методики лечения с позиций сегод- няшнего дня требуют уточнения на основании анализа от- даленных результатов ее применения. С конца 1960-х годов в клинической практике стала использоваться операция реплантации головки мыщелко- вого отростка. По мере накопления клинического опыта в литературе стали появляться разноречивые оценки дан- ной операции. По мнению В. А. Малышева [40], эта опера- ция показана в тех случаях, когда во время травмы кост- ный фрагмент полностью отрывается от прикрепленных к нему в норме мягких тканей. Следует отметить, что в та- ких наблюдениях выполнение самой операции репланта- ции и остеосинтеза происходит даже проще и легче, чем традиционная «кровавая» репонация отломков в ране и ос- теосинтез. Отдаленные результаты, приводимые В. А. Ма- лышевым, свидетельствуют о стабильном возобновлении функции нижней челюсти у подавляющего большинства больных. Тем не менее существовала и другая точка зре- ния на целесообразность проведения операции репланта-
11 ции. Так, в монографии Ю. Галмош «Травматология челюс- тно-лицевого скелета» [15] приводятся результаты иссле- дований французских челюстно-лицевых хирургов, соглас- но которым «с течением времени после операции репланта- ции происходит полная резорбция реплантированного фраг- мента головки мыщелкового отростка, лишенного собственного кровоснабжения». При этом на контрольных рентгенограммах в указанные сроки контуры головки мы- щелкового отростка не определяются. В связи с этим авто- ры полагали, что операция реплантации не имела смысла и вполне могла быть заменена конди л эктомией. Эксперимен- тальные исследования В. А. Козлова, А. В. Цимбалистова и др. [26, 27, 105] позволили разрешить этот спорный вопрос уменьшения «суставной высоты». На основе эксперимен- тальной модели перелома мыщелкового отростка и вывиха его головки из суставной впадины с последующей ее реп- лантацией авторы показали цикличность процессов деми- нерализации и реминерализации, происходивших в реплан- тированном фрагменте. Рентгенологический и морфологи- ческий контроль свидетельствовали, что в первые 6-8 меся- цев после реплантации наступала максимальная потеря минеральных солей в реплантированной кости. В последу- ющие 6-8 месяцев происходила реминерализация кости с частичной ее перестройкой, но без признаков резорбции. Экспериментальные исследования были подтверждены ре- зультатами рентгенологических наблюдений за больными, оперированными много лет тому назад. Во всех наблюдени- ях отмечено восстановление формы ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти в зоне операции. В настоящее время операция реплантации мыщелково- го отростка применяется достаточно часто, однако так и не сформулированы абсолютные показания к ее планирова- нию. В некотором смысле «революционные» изменения в так- тике лечения больных с переломами нижней челюсти, в том числе и в области ветви, были предложены в 1970-е годы
12 известным французским челюстно-лицевым хирургом М. Champi. Серьезные биомеханические исследования ниж- ней челюсти, проведенные им, позволили сформулировать основные принципы современного оперативного лечения переломов нижней челюсти: оптимальные сроки операции, преимущества интраорального оперативного доступа, при- менение металлических минипластин и шурупов для скрепления отломков вместе с набором специальных инст- рументов, ранние сроки возобновления функциональной нагрузки (вклейка, рис. 5). В настоящее время метод остео- синтеза, предложенный Champi, стал применяться во всем мире [79, 82, 88, 93, 154, 156, 161, 169, 193, 208]. Однако использование его в области высоких переломов мыщелко- вого отростка было и остается ограниченным в связи с невозможностью фиксации короткого отломка с помощью двух шурупов к металлической минипластине. В этот же период времени различными авторами продолжалось усо- вершенствование существующих методов лечения и конст- руирование новых скрепителей для фиксации сломанного мыщелкового отростка [20, 28, 37, 41, 48, 65, 78, 90, 103, 110, 120, 130, 199, 202]. Анализ данных литературы свидетельствует, что вопро- сы выбора метода лечения больных с переломами мыщелко- вого отростка решаются различно, причем существуют и ди- аметрально противоположные суждения. По мнению ряда исследователей [6, 68, 83, 113], показания к оперативному методу лечения ограничены. Другие авторы [20, 41, 58, 63, 148, 149, 199], основываясь на собственном клиническом опыте, считают оперативное лечение методом выбора при условии соблюдения определенных показаний [144, 175, 185]. В то же время вполне благоприятные результаты при- менения ортопедического метода лечения позволили неко- торым клиницистам высказаться против хирургических вмешательств [100, 135, 138, 145, 152, 158, 168, 170, 171]. В 1988 году на кафедре хирургической стоматологии с курсом ортодонтии и протезирования Ленинградского
13 ГИДУВа была защищена кандидатская диссертация Р. К. Камалова на тему: «Определение показаний к выбору метода лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти» [22]. Исследования, проведенные Р. К. Камало- вым совместно с сотрудниками кафедры, позволили уточ- нить и научно обосновать показания к выбору оперативного метода лечения пациентов с различными переломами мы- щелкового отростка нижней челюсти. Была значительно усовершенствована методика ортопедического лечения пе- реломов этой локализации, позволяющая восстановить фун- кцию нижней челюсти и уменьшить оперативную актив- ность клиники в группе больных с переломами мыщелко- вого отростка. Однако существующие критерии при определении по- казаний к выбору хирургического метода лечения, такие как нормализация прикуса, восстановление «суставной высоты» и восстановление функции нижней челюсти при безуспешном ортопедическом лечении в течение 2 недель не только исключают возможность рационального оператив- ного лечения в оптимальные сроки, но и создают дополни- тельные технические трудности при проведении операции. Предлагаемые рядом авторов методы компрессионно-дист- ракционного лечения с использованием различных внеро- товых аппаратов [28, 42, 53, 59] с сегодняшних позиций чрезвычайно громоздки, требуют длительного периода ста- ционарного и амбулаторного лечения, оставляют грубые рубцы на коже лица. Мы считаем необходимым еще раз подчеркнуть, что при решении вопроса о поиске оптимального метода лечения перелома мыщелкового отростка у каждого конкретного пациента изучается возможность восстановления функции поврежденной нижней челюсти и движений в височно-че- люстном суставе. В значительном числе случаев эта задача достигалась консервативным (ортопедическим) методом лечения, которое рассматривалось как исчерпывающее [6, 205]. В зависимости от степени и стойкости нарушения при-
14 куса и функции нижней челюсти характер лечения паци- ента может быть уточнен по прошествии 1-2 недель кон- сервативной терапии. Для этого лечащий врач в течение суток несколько раз проводит функциональные пробы при снятой резиновой тяге. В случае стойкой нормализации прикуса при этих пробах ортопедическое лечение продол- жается, в том числе и в амбулаторных условиях. При стой- кой тенденции к нарушению прикуса после снятия рези- новой тяги определяются показания к хирургическому ле- чению [23]. Соотношение оперированных и консервативно вылеченных больных составляло, по данным клиники че- люстно-лицевой хирургии Ленинградского ГИДУВа, 5,1% и 94,9% [23]. Иная позиция была рассмотрена в кандидатской диссер- тации М. М. Соловьева в 1964 году. По данным автора, пока- занием к применению хирургического метода лечения яв- лялось укорочение «суставной высоты», которое не позво- ляло обеспечить полноценное восстановление функции нижней челюсти. Однако экспериментальные и клиничес- кие исследования того времени в разных медицинских центрах представляли различные данные. Так, в экспери- менте на обезьянах Herlin, Gene, Stutevillo в 1961 году, опи- санном в работе Р. К. Камалова [22], было показано, что уко- рочение ветви нижней челюсти в результате перелома мы- щелкового отростка далеко не всегда сопровождается нару- шением прикуса. Подобные положения можно встретить и в анализе результатов клинических наблюдений различных авторов. Обобщенные исследования А. Е. Кима [20], выпол- ненные у 515 больных с переломами мыщелкового отрост- ка, показали, что стойкое снижение «суставной высоты» как одно из показаний к выбору хирургического метода приводит к необходимости выполнения операций у 26,01% больных, т. е. повышает оперативную активность клиники челюстно-лицевой хирургии более чем в 5 раз. В первом случае у 5,1% больных через 10-12 дней консер- вативного лечения выставляется диагноз «несросшиеся от-
15 ломки при застарелом переломе». Во втором случае отсут- ствие восстановления «суставной высоты» после 3-5-днев- ного ортопедического лечения у 26,01% больных также приводит к определению показаний для остеосинтеза. Мож- но предположить, что оба способа определения показаний к оперативному лечению являются несовершенными, так как при поступлении пациента с диагнозом «перелом ниж- ней челюсти в области мыщелкового отростка со смещени- ем отломков» требуется длительный период времени для принятия решения о том или ином виде лечения. Очевид- но, что на принятие этого решения должны влиять различ- ные факторы, которые позволили бы учесть как непосред- ственно возникшие в момент перелома патологические изменения в области ветви и окружающих тканях, так и последствия различных лечебных мероприятий, направлен- ных на восстановление анатомической формы и функции нижней челюсти и височно-челюстного сустава [8]. Иссле- дования последних лет [12, 56, 65, 81, 136, 137] показали, что использование методов жесткого закрепления отломков с их длительной стабильной фиксацией на протяжении 2-3 недель после операции остеосинтеза практически исклю- чает взаимное движение отломков между собой, создает лишь напряжение на сжатие фрагментов через плоскость перелома и способствует быстрому восстановлению компак- тной кости с минимальным образованием хрящевой ткани [18,45, 162, 163, 172, 173]. Таким образом, хирургический метод закрепления от- ломков при том или ином виде их смещения находит все большее число сторонников при условии достижения ста- бильной фиксации точно сопоставленных костных фрагмен- тов на весь период лечения в сочетании с возобновлением адекватной функциональной нагрузки в ранний послеопе- рационный период [17]. В полной мере это относится и к лечению переломов мыщелкового отростка нижней челю- сти, частота возникновения которых в последние годы дос- тигает 41% [21, 93, 94, 106, 115, 132, 187]. Разнообразные
16 методы хирургического лечения переломов ветви и мы- щелкового отростка в ряде случаев предусматривают уда- ление фрагментов кости с последующим замещением их ауто- или аллогенным костным трансплантатом, имплан- тируемыми конструкциями из различных материалов. По мнению ряда ведущих челюстно-лицевых хирургов нашей страны [46, 47, 62, 63], подтвержденному эксперименталь- ными исследованиями и клиническими наблюдениями, для восстановления посттравматических изъянов ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти возможно исполь- зование аллогенных ортотопических костных трансплан- татов. Достижением клиники челюстно-лицевой хирургии МОНИКИ является детальная разработка методики восста- новления височно-челюстного сустава с использованием этого вида трансплантатов, в результате чего получены весьма удовлетворительные анатомические, функциональ- ные и эстетические результаты. Авторы полагают, что ис- пользуемый пластический материал в процессе рассасы- вания замещается новообразованной костной тканью и при этом поверхностные слои регенерата покрываются хряще- вой тканью в области суставной головки. Повышение остеогенных свойств аллотрансплантата является одной из насущных задач травматологии и плас- тической хирургии, особенно при возмещении значитель- ных по размерам изъянов кости. С этой целью в челюстно- лицевой хирургии проводились многочисленные исследо- вания, при которых авторы использовали комбинирован- ные аллотрансплантаты, включающие и аутокость самого пациента. Согласно данным литературы, с середины 80-х годов XX столетия значительных успехов добились хирур- ги, применившие деминерализованные аллогенные осте- отрансплантаты, по своим остеоиндуктивным свойствам приближавшимся к аутокости. По сводным данным раз- личных публикаций, остеогенез, индуцируемый демине- рализованными костными аллотрансплантатами, наблю- дается в 87,5-100%случаев [22, 54, 55].
17 Таким образом, многообразие методов лечения и отсут- ствие научного анализа по сравнительной их оценке при различных видах переломов создает определенные трудно- сти для врача в момент обдумывания плана лечения каждо- го конкретного пациента. Первым шагом к разработке необходимого алгоритма лечения обсуждаемой группы больных должна быть усовер- шенствованная клиническая классификация переломов нижней челюсти в области мыщелкового отростка и ветви. Иными словами, уже на этапе диагностики врач определя- ет оптимальные пути лечения, а точнее весь комплекс ле- чебных мероприятий у каждого конкретного пациента. К настоящему времени в отечественной и зарубежной литературе представлено множество исследований, в кото- рых дается описание патологоанатомических изменений, прежде всего характера и геометрии смещения отломков вет- ви и мыщелкового отростка, предлагаются различные клас- сификации переломов обсуждаемого типа. Сравнительный исторический анализ этой информации дает весьма интерес- ный результат: на протяжении около 80 лет прослеживается отчетливая тенденция плавного перехода от описательных классификаций Переломов ветви и мыщелкового отростка к анатомо-функциональной, т. е. позволяющей распределять больных в группы, прежде всего в зависимости от возник- ших в результате перелома функциональных последствий. Возвращаясь к известной работе М. И. Ростовцева, мы ви- дим первую в нашей стране попытку дать биомеханическое описание перелома мыщелкового отростка у пострадавшей женщины (рис. 6). Автор описал влияние направления удара и тягу различных мышц на характер смещения отломков. Весьма важным является упоминание о возможности разви- тия анкилоза в поврежденном суставе при длительной иммо- билизации. Конечно, на основании одного собственного на- блюдения и обнаруженных к тому времени в мировой литера- туре описаний 23 случаев переломов мыщелкового отростка (за период с 1795 по 1898 год), без проведения рентгенологи-
18 Рис. 6. Схема взаимного влияния травмирующей силы и сил тяги жевательных мышц на смещение мыщелкового отростка (по М. И. Ростовцеву, 1896) ческого обследования и основываясь только лишь на дан- ных осмотра, пальпации и редких секционных находках, невозможно было даже подойти к принципам классифика- ции переломов этой области нижней челюсти. В первые десятилетия XX века продолжалось накопле- ние опыта и статистические исследования. С. П. Вайсблат в 1939 году привел статистику повреждений челюстей, в которой переломы мыщелкового отростка составляли 16% [14]. К этому времени был обобщен опыт работы многих кли- ник и появилась возможность сделать некоторые научно обоснованные выводы. Так, было показано, что подавляю- щая часть неогнестрельных переломов в области ветви и, прежде всего, мыщелкового отростка являются отраженны- ми с весьма сложным механизмом возникновения [6, 50,
19 198]. Три вида механических напряжений, возникающих при различных нагрузках на область мыщелкового отрост- ка нижней челюсти, могут приводить к развитию перело- мов. А. Э. Рауэр [50] назвал эти напряжения как «сгиба- ние, сдвиг и сжатие кости» (рис. 7). Рис. 7. Три вида механических напряжений, возникающих в кости при различных нагрузках на область мыщелкового отростка (по А. Э. Рауэру, 1939): 1 — сгибание; 2 — сдвиг; 3 — сжатие Вероятность прямых переломов в области мыщелкового отростка очень мала, хотя и существует. Это объясняется защищенностью его от ударов скуловой дугой и жеватель- ными мышцами. Такой перелом возможен при прямом уда- ре острым предметом, при огнестрельной травме. В то же время переломы в области венечного отростка и нижележа- щих отделов ветви нижней челюсти возникают, как прави- ло, после прямого удара. В 30-50-е годы XX века большое распространение полу- чила классификация переломов челюстей, предложенная в 1927 году М. Wassmund [198]. Применительно к перело- мам мыщелкового отростка давалось следующее деление: — «вертикальный перелом»; — «поперечный перелом»; — «косой перелом».
20 Столь простая классификация побуждала других исследо- вателей к ее усовершенствованию [149, 189]. Так, Б. Д. Каба- ков и В. А. Малышев в монографии «Переломы нижней челю- сти» [21], соглашаясь с мнением В. Ю. Курляндского, пола- гавшего, «что универсальной классификации переломов, ко- торая охватила бы все стороны этого сложного процесса и все многообразие его проявлений, создать нельзя», предложили рабочую диагностическую классификацию неогнестрельных переломов нижней челюсти. По мнению авторов, она «может быть определенным руководством к действию». Для форму- лировки диагноза используются клинические и рентгеноло- гические данные обследования, условные обозначения и тер- мины. Ниже приведен фрагмент данной классификации при- менительно к переломам ветви нижней челюсти. Рабочая (диагностическая) классификация неогнестрельных переломов нижней челюсти (поБ. Д. Кабакову, В. А. Малышеву, 1981) Локализация перелома Характер перелома Переломы ветви челюсти: а) собственно ветви («св»); б) венечного отростка («во»); в) мыщелкового отростка: — основания — «ом» — шейки — «шч» — головки — «сг» Без смещения отломков Со смещением отломков. — линейные — оскольчатые Некоторые авторы при определении выбора метода лече- ния предлагают отталкиваться не от положений классифи- кации, а от анатомических или функциональных наруше- ний, возникающих при различных видах переломов мыщел- кового отростка. В кандидатской диссертации С. Я. Чебота- рева [65] проводится анализ статьи М. Zide и соавт. [208], в которой обсуждаются показания к оперативному лечению переломов мыщелкового отростка. Мы считаем весьма важ- ным привести эти сведения (цит. по С. Я. Чеботареву, 1999).
21 Абсолютные показания к оперативному лечению переломов мыщелкового отростка нижней челюсти (Zide М., 1983): 1. Переломы с вывихом головки в сторону средней че- репной или височной ямы. 2. Внутрисуставные инородные тела. 3. Боковые внекапсулярные вывихи мыщелкового отро- стка. 4. Невозможность открыть рот или привести нижнюю че- люсть в окклюзию после недели консервативного лечения. 5. Сложные повреждения. Относительные показания к оперативному лечению переломов мыщелкового отростка нижней челюсти (Zide М.,1983): 1. Переломы мыщелкового отростка с медиальным вы- вихом суставной головки и образованием угла мыщелково- го отростка больше 90° у детей младше 14 лет. 2. Переломы мыщелкового отростка с потерей суставной высоты за счет вертикального смещения отломков у взрос- лых и детей младше 14 лет. 3. Переломы с вывихом суставной головки и образовани- ем угла больше 60°. В этих случаях показана операция, включая открытую репозицию и остеосинтез минипластин- ками, проволочным швом или длинным шурупом. Оперативное вмешательство при лечении переломов мыщелкового отростка нижней челюсти должно удовлетворять следующим условиям (Zide М., 1983): 1. Не должны повреждаться нервы. 2. Смещение отломков и вывихи должны быть устранены таким образом, чтобы мышцы, воздействующие на мыщел- ковый отросток, восстановили нормальную позицию и тонус. 3. Нарушение прикрепления наружной крыловидной мышцы к головке мыщелкового отростка должно быть ми- нимальным.
22 4. Фиксация отломков должна быть обеспечена в течение всего периода времени до образования костной мозоли. 5. Восстановление нормальной функции должно про- изойти в течение 6-12 недель после операции. Для всестороннего освещения обсуждаемого вопроса было бы неправильным не упомянуть об особенностях переломов в области ветви и мыщелкового отростка у детей, так как эта патология составляет до 53% всех переломов челюстей у де- тей [56]. Необходимость внимательного изучения данной группы пациентов объясняется, прежде всего, теми негатив- ными последствиями, которые могут возникать при повреж- дении «зон роста» челюсти и вызывать деформации расту- щей челюсти через несколько лет после травмы [176, 197]. Вероятность подобных осложнений увеличивается в случаях неадекватного лечения перелома. И здесь опасны как излиш- няя хирургическая активность, так и неоправданная консер- вативно-выжидательная терапия. М. Г. Семенов в своей кан- дидатской диссертации [56] предложил следующую класси- фикацию переломов мыщелкового отростка у детей. Клиническо-рентгенологическая классификация переломов мыщелкового отростка у детей (Семенов М. Г., 1983) Переломы мыщелкового отростка нижней, челюсти без нарушения целости надкостницы (поднадкостничные пе- реломы ): 1) поднадкостничные переломы с незначительной (до 25°) деформацией мыщелкового отростка; 2) поднадкостничные переломы со значительной (свы- ше 25-30°) деформацией мыщелкового отростка. Переломы мыщелкового отростка нижней челюсти с на- рушением целости надкостницы: 3) переломы без смещения отломков; 4) переломы со смещением отломков; 5) переломы-вывихи: а) «низкие» переломы-вывихи; б) «высокие» переломы-вывихи.
23 Переломы мыщелкового отростка нижней челюсти с по- вреждением суставной поверхности головки мыщелкового отростка: 6) внутривнесуставные переломы; 7) внутрисуставные переломы (в том числе «эпифизео- лизы»). Как видно из приведенной классификации, при ее состав- лении учитывались несколько иные аспекты. Прежде все- го — целость надкостницы и угол отклонения (девиация) сло- манного фрагмента от естественного положения, т. е. те фак- торы, которые влияют на рост кости и ее анатомическую фор- му в будущем. Подобных взглядов придерживаются и многочисленные иностранные авторы [73, 128, 174, 187]. В отечественной и зарубежной литературе последних десятилетий встречаются публикации, освещающие еще одну сторону проблемы диагностики и лечения переломов в области ветви нижней челюсти. Речь идет о сопутствую- щих повреждениях различных анатомических образова- ний, вызванных воздействием на мягкие ткани травмиру- ющей силы, передачей силы удара на костные структуры основания черепа и повреждение его участков [6, 142, 192], нарушение кровообращения в системе внутренней сонной артерии вплоть до полной ее окклюзии [98, 99]. Все эти дополнительные патологические проявления осложняют состояние больного, утяжеляют прогноз исхода и, таким образом, влияют на принятие решения о проведении хи- рургического вмешательства и расширяют его объем. В 1997 году была опубликована монографии J. Prein «Manual of Internal Fixation in the Cranio-Facial Skeleton» [168], в которой была лишь обозначена попытка связать воедино функциональные и анатомические нарушения, чтобы вкупе с сопутствующими повреждениями и заболе- ваниями принять окончательное решение о проведении оперативного вмешательства. Предлагаемые автором оп- ределения представляются нам весьма интересными, и мы считаем необходимым привести их в русском переводе.
24 Переломы, требующие остеосинтеза (Prein J., 1997): 1. Переломы с большим смещением отломков. 2. Открытые переломы. 3. Многооскольчатые переломы. 4. Переломы инфицированные (нагноившиеся). 5. Переломы тела нижней челюсти в сочетании с перело- мами мыщелкового отростка. 6. Множественные переломы костей лицевого черепа. 7. Переломы у больных, которым невозможно проведе- ние межчелюстной фиксации. 8. Переломы беззубых челюстей. 9. Переломы челюстей у больных с психопатологией. 10. Переломы у пациентов с сопутствующей патологи- ей. 11. По требованию (просьбе) пациента. Факторы, влияющие на выбор метода лечения пере- ломов мыщелкового отростка (Prein J., 1997) 1. Состояние прикуса. 2. Степень смещения отломков. 3. Состояние больного. 4. Сочетание нескольких переломов челюсти (например: переломы тела и двусторонние переломы мыщелкового от- ростка). 5. Переломы верхней и нижней челюстей или множе- ственные переломы костей лицевого черепа. В своем руководстве J. Prein [168] приводит весьма упро- щенную классификацию переломов ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти, иллюстрируя ее типичным ри- сунком (рис. 8). Автор полагает, что принятие решения о проведении того или иного вида лечения, включая и хирур- гическое вмешательство с целью остеосинтеза, должно при- ниматься после всесторонней оценки всех имеющих значе- ние факторов, учитывая и пожелания больного. При этом до настоящего времени, по мнению автора, сохраняет свою
25 Рис. 8. Переломы ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти (по Prein, 1997): а — переломы мыщелкового отростка: 1 — переломы головки; 2 — высокие субкодилярные переломы; 3 — низкие субкодилярные переломы; 4 — переломы основания; б — многооскольчатый перелом ветви нижней челюсти актуальность и хорошо известный консервативный метод лечения путем межчелюстной фиксации или межчелюст- ного вытяжения с помощью назубных шин. В последние 10-15 лет в зарубежной литературе появи- лось значительное число публикаций, освещающих еще одну особенность переломов мыщелкового отростка ветви нижней челюсти — вероятность сопутствующего повреж- дения суставной впадины, стенок наружного слухового про- хода и дна средней черепной ямы с проникновением сус- тавной головки в полость черепа [84, 87]. К 1992 году в ми- ровой литературе было описано только 22 клинических на- блюдения подобной патологии, сопутствующей переломам мыщелкового отростка [143]. Правильная и быстрая поста- новка диагноза большинству авторов представлялась весь- ма сложной, а точки зрения на выбор метода лечения расхо- дились вплоть до диаметрально противоположных [192]. Причиной возникновения переломов именно такого вида может быть несколько различных факторов. По мнению Hill [114], мыщелковый отросток ветви нижней челюсти в мо-
26 мент травмы воспринимает прикладываемую к нему разру- шающую силу и в норме должен ломаться, защищая от по- вреждений кости основания черепа и головной мозг. Дей- ствительно, при анализе клинических наблюдений за боль- ными с переломами мыщелкового отростка, несмотря на близость суставной впадины к органу слуха, основанию че- репа и стволам некоторых черепно-мозговых нервов, ослож- нения со стороны этих анатомических образований и орга- нов встречаются редко [164]. Отмечено, что значительно чаще переломы мыщелкового отростка с внедрением его в полость черепа наблюдаются у пациентов молодого возра- ста [147], что объясняется, прежде всего, большей частотой челюстно-лицевой травмы у лиц этой возрастной группы. У подавляющей части пациентов внутричерепные ослож- нения не были своевременно замечены и точно диагности- рованы, несмотря на то, что при ретроспективном анализе у большинства обнаруживались признаки повреждения ос- нования черепа и головного мозга вследствие интракрани- ального смещения головки мыщелкового отростка [122]. К причинам, вызывающим такие переломы основания че- репа, следует отнести незначительную толщину кости в ок- ружности суставной впадины и губчатое строение приле- жащих отделов височной кости [116,186], особенности фор- мы суставной головки и положение ее в суставной впадине в момент удара [72, 95, 105, 204]. В экспериментальных исследованиях [105] было пока- зано, что суставная головка круглой формы и небольших размеров с гораздо большей легкостью пенетрирует сустав- ную впадину, чем головка нормальных размеров и типич- ной «роликовидной» или цилиндрической формы. При этом у части пострадавших может возникать лишь внутрисус- тавной перелом латерального или медиального отдела голов- ки мыщелкового отростка без повреждения его основания или шейки. К сожалению, большинство авторов, опублико- вавших свои наблюдения переломов мыщелкового отростка с внедрением его отломков в полость черепа, не описали в
27 деталях форму суставной головки, однако в некоторых ра- ботах приводятся компьютерные томограммы зоны перело- ма, подтверждающие упомянутые выше наблюдения [101, 105]. Интересные сведения можно найти в статье Tornes [192], где обсуждаются результаты компьютерной томогра- фии основания черепа 37-летней пациентки, пострадавшей в автокатастрофе (вклейка, рис. 9). Автор отмечает, что на неповрежденной стороне сустав- ная головка имеет типичную форму в виде цилиндра, а на стороне перелома основания черепа суставная головка име- ет небольшие размеры и округлую форму. Это, по его мне- нию, свидетельствует о том, что в момент травмы произо- шел мгновенный вертикальный внутрисуставной перелом с отрывом медиального и латерального концов суставной головки с последующей пенетрацией основания черепа цен- тральным фрагментом мыщелкового отростка. Свои клини- ческие предположения автор подтверждает путем высоко- точного сканирования зоны перелома, допуская, что подоб- ные явления происходили и в других наблюдениях, опи- санных в литературе. И последнее. Если в момент получения удара зубные ряды пациента сомкнуты или находятся в состоянии покоя (разобщение на 1-2 мм), то они воспринимают значитель- ную часть ударной волны и уменьшают нагрузку на сустав [182, 188, 192]. Если же в момент удара рот широко открыт или большие коренные зубы у пациента отсутствуют, то вся сила удара передается на суставную впадину и может про- изойти ее перелом с внедрением фрагментов головки ниж- ней челюсти в среднюю черепную яму. Основными клини- ческими признаками этой ситуации являются значитель- ное ограничение (не более 2-4 мм) или полная невозмож- ность открывания рта, асимметрия лица за счет укорочения восходящей ветви нижней челюсти на стороне перелома [192]. Возможны и различные неврологические расстрой- ства. Так, в наблюдениях ряда авторов [164, 180,188] описа- ны поражения ветвей тройничного и лицевого нервов. До-
28 вольно часто повреждается также и стенка наружного слу- хового прохода, что ведет к немедленной частичной или пол- ной потере слуха на стороне повреждения [111, 153]. Обыч- ная рентгенография практически исключает возможность постановки правильного диагноза. По мнению большинства авторов [69, 85, 92, 102, 108, 112, 124, 177, 183, 195, 196, 201], при малейшем подозрении на подобную патологию необходима компьютерная томография обоих височно-челю- стных суставов во фронтальной плоскости, что позволяет обнаружить как зону пенетрации суставной впадины, так и расположение основных фрагментов сломанного мыщел- кового отростка. В целом проблема переломов мыщелкового отростка с внедрением его в полость черепа требует дальнейших ис- следований и наблюдений в связи с вероятностью развития крайне опасных для жизни пострадавших осложнений со стороны головного мозга и мозговых оболочек, кровеносных сосудов и синусов. У выживших, но не получивших адек- ватной медицинской помощи пациентов развиваются раз- личные виды анкилоза височно-челюстного сустава [116, 117, 123, 125]. По нашему глубокому убеждению, такой вид сочетанного повреждения костей нижней челюсти и осно- вания черепа должен быть отражен в современной класси- фикации переломов ветви и мыщелкового отростка. Таким образом, анализ приведенных выше классифика- ций или описаний переломов мыщелкового отростка и вет- ви нижней челюсти свидетельствует о разнообразии подхо- дов к оценке этого вида повреждений. Некоторые авторы излишне детализируют свои классификации, другие слиш- ком их упрощают. Нам же представляется весьма целесооб- разным иметь четкую классификацию, в которой были бы определены группы переломов, соглашаясь при этом с мне- нием В. Ю. Курляндского [30] о невозможности описания всего разнообразия переломов, сходных по своим анатоми- ческим характеристикам и возникшим функциональным нарушениям. Это позволило бы, по нашему мнению, облег-
29 чить постановку диагноза и определить пути выбора метода лечения в зависимости от совокупности различных условий. Согласно данным многочисленных научных публика- ций, при переломах нижней челюсти в области ветви и мы- щелкового отростка наблюдаются выраженные изменения биоэлектрической активности жевательных мышц: наруж- ной и внутренней крыловидных и собственно жевательной [9-11, 38, 70, 107, 119, 155]. По данным Т. С. Лагутиной, А. А. Никитина, А. А. Чернус, И. В. Троянского [32] и А. А. Прохончукова, Н. К. Логиновой, Н. А. Жижиной [49], наибольшие изменения происходят в наружной крыловид- ной мышце, прикрепляющейся непосредственно к поверх- ности мыщелкового отростка, обеспечивающей боковые дви- жения нижней челюсти и выдвижение ее вперед. Измене- ния биоэлектрической активности вызываются, по мнению перечисленных выше авторов, рефлекторным ограничени- ем мышечных сокращений, нарушением проводимости нервных импульсов в результате отека мышечной ткани, механическим повреждением сухожильно-мышечных во- локон, суставной капсулы и проч. В работах Т. Г. Лагутиной и соавт. в 1980-е годы [32] были изучены динамические изменения в биоэлектрической актив- ности жевательных мышц у больных с переломами нижней челюсти в области мыщелкового отростка в период проведе- ния лечения перелома и в период функциональной реабили- тации после его окончания. В качестве критерия были исполь- зованы данные электромиографии. Мы полагаем, что метод электромиографии является достаточно информативным для объективизации выбора способа наиболее рационального ле- чения больных этой группы, тем более что исследований по- добного рода в доступной нам литературе не обнаружено. Объективность и информативность метода электромиог- рафии для оценки функционального состояния костно-сус- тавной и мышечной систем при других локализациях их повреждений подтверждены многочисленными публика- циями в отечественной и зарубежной литературе [32, 47,
30 107, 119, 155]. Согласно опубликованным данным, электро- миография позволяет дать качественную и количественную оценку электрической активности объекта исследования. Также возможно определение качественных особенностей нормального и патологического электрогенеза. Многочис- ленные методики проведения электромиографических ис- следований позволяют осуществить контроль состояния не- рвно-мышечного аппарата по разнообразным параметрам: продолжительность, форма и частота колебаний потенциа- ла, возникающих в различных зонах обследования. Кроме этого, возможно измерение «густоты» волокон и «террито- рии» двигательных единиц различных мышц [67]. Что касается данных о функциональном состоянии соб- ственно жевательных мышц при переломах ветви и мыщел- кового отростка нижней челюсти и влиянии различных ви- дов лечения (консервативного или оперативного) на восста- новление функции жевания в динамике, то подобные све- дения можно встретить лишь в отдельных публикациях [11, 12, 32, 35, 119]. Так, по величинам средней амплитуды, ча- стоты и мощности потенциалов было показано, что при ме- ханических повреждениях мыщелкового отростка нижней челюсти биоэлектрическая активность жевательных мышц резко угнетается. Степень угнетения находится в прямой зависимости от степени тяжести повреждения ветви и мы- щелкового отростка. В процессе динамических исследова- ний было установлено, что активность собственно жеватель- ных мышц на стороне повреждения после проведения хи- рургического лечения остается ниже нормы (в переделах 46-76%). По мнению авторов [32], это обусловлено возни- кающими после операции деструктивными изменениями в мышечной ткани и ее последующим частичным замеще- нием грубоволокнистой соединительной тканью. В группе пациентов, которым проводилось консервативное ортопеди- ческое лечение, были получены несколько иные данные. В отсутствие хирургических вмешательств степень восстанов- ления биоэлектрической активности жевательных мышц
31 после применения межчелюстного вытяжения и фиксации отломков с помощью назубных шин достигала 100% в отда- ленные сроки после травмы. Представленные сведения представляют особый интерес в связи с тем, что до последнего времени электромиографичес- кие исследования, как и другие электрофизиологические методы оценки функционального состояния нервно-мышеч- ного аппарата тканей челюстно-лицевой области, не являлись основой для разработки количественных и качественных кри- териев в определении показаний к выбору метода лечения по- вреждений ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти [119]. В изученной нами литературе описано множество отра- ботанных к настоящему времени методик исследования и кон- троля состояния нервно-мышечного аппарата. Однако боль- шинство из них обладают и существенными недостатками: либо недостаточная достоверность получаемых данных, либо необходимость больших временных затрат на их проведение и последующий анализ результатов [31]. По мнению большинства исследователей, высокая слож- ность анализа электромиограмм заключается в том, что по своей физической природе интерференционная электроми- ограмма, являющаяся результатом суперпозиции большо- го числа элементарных возмущений — потенциалов дей- ствия отдельных двигательных единиц, представляет собой сложный процесс, амплитудные, частотные и фазовые ха- рактеристики которого изменяются по случайному закону. В связи с этим параметры электрической активности мышц, определяемые физиологами визуальными метода- ми, являются простыми оценками случайного процесса. Как правило, эти оценки статистически усреднены, пото- му что контроль изменений мгновенных значений тех или иных параметров электромиограммы из-за значительного объема информации практически невозможен. Таким образом, для получения достоверной информации желательно использовать методику, которая позволяет де- тально оценить свойства электромиограммы, определяемые
32 в отдельные минимально короткие отрезки времени. Слож- ности, связанные с нестабильностью и малой выразительно- стью электромиограммы могут быть преодолены путем ста- тистического анализа. В данном случае обработке может быть подвергнута как вся электромиограмма, так и предваритель- но выделенные отдельные ее характеристики. Наибольшее распространение получили два направления в анализе: оцен- ка общей интенсивности потенциалов мышц и оценка час- тотного спектра электромиограммы. Установлена тесная корреляция между интегралом электромиограммы и меха- ническими параметрами сокращения. Частотно-амплитуд- ный автоматический анализ электромиограммы применяют при кинезиологических исследованиях [33, 60, 61]. Извест- ны попытки, используя алгоритмы распознавания образов, выделять из интерференционной электромио-граммы потен- циалы двигательных единиц и оценивать их параметры, что открывает путь к диагностическому использованию элект- ромиограмм, подвергнутых компьютерному анализу. Одним из известных является метод спектральной обра- ботки огибающей электромиограммы, получаемой путем предварительного детектирования и фильтрации электро- миограммы в низкочастотном фильтре [1]. Данный метод позволяет получить информацию о многих сторонах управ- ления активностью мышц. На кафедре хирургической сто- матологии Ленинградского ГИДУВа в 1986-1988 гг. Р. К. Камаловым совместно с нами проводились электроми- ографические исследования у лиц с переломами мыщелко- вого отростка нижней челюсти. Оценка состояния нервно- мышечного аппарата боковых крыловидных мышц позво- лила выявить некоторые закономерности изменений био- электрической активности жевательных мышц и дать практические рекомендации. Возможность использования спектральных характеристик для количественных оценок состояния нервно-мышечного аппарата больного и большая чувствительность этих оценок позволяют вскрывать ранние осложнения, не выявленные на электромиограмме, на ос-
33 новании этих возможностей к настоящему времени разра- батываются медицинские диагностические системы, позво- ляющие обоснованно подойти к выбору того или иного ме- тода лечения и осуществлять контроль его эффективности в реальном масштабе времени. Одной из серьезных особенностей травмы головы и шеи является возможность развития сочетанных повреждений и взаимоотягчающих осложнений со стороны различных сис- тем и органов, представленных в этой зоне. Некоторые из этих осложнений представляют прямую опасность для жиз- ни пострадавшего и требуют немедленной диагностики и патогенетической терапии, включая и хирургические вме- шательства. Согласно последним данным в области нейрохи- рургии и невропатологии, в структуре сосудисто-мозговых заболеваний ведущее место занимают различные окклюзи- рующие поражения сонных артерий и их ветвей [29, 64]. По- добные «мозговые катастрофы» в 13% случаев заканчивают- ся смертельными исходами, причем у 70-80% больных при- чиной являются последствия окклюзии артерий. Одной из возможных причин окклюзии внутренней сонной артерии, по данным Goldwasser [98], может быть травма головы и шеи. В связи с этим обязательным является детальное установле- ние неврологического статуса пострадавших с черепно-ли- цевой травмой. Среди состояний, требующих оценки, следу- ет выделить субдуральную и эпидуральную гематомы, тром- боз внутренней сонной артерии. Ранняя диагностика обыч- но играет важнейшую роль в успешном лечении окклюзий внутренней сонной артерии. Субдуральная и эпидуральная гематомы могут вызывать похожие симптомы. Продленный «светлый» интервал после травмы усиливает сложность ди- агностики тромбоза сонной артерии, что подвергает риску выбор точного метода лечения. Описано около 100 наблюдений окклюзии сонной арте- рии при травмах челюстей: первое наблюдение было описа- но Verneuil в 1872 году [194]; второй случай описан только через 70 лет Cairns [77]; к 1967 году было описано только 52
34 случая. Flemming и Petrie дали анализ 90 наблюдений, опуб- ликованным к 1968 году [104]. В связи с запозданием про- явления симптомов и тяжестью сопутствующих проблем диагноз окклюзии сонной артерии часто бывает неточным. Применение церебральной ангиографии делает диагноз бо- лее достоверным, однако методика проведения диагности- ческих действий весьма сложна и требует времени. Как описано в работе J. F. Flemming, D. Petrie [104], су- ществуют четыре основных типа повреждений, которые ведут к травматической окклюзии внутренней сонной ар- терии. Во-первых, прямой удар в переднебоковой отдел шеи может вызвать последующий тромбоз глубжележащей внут- ренней сонной артерии. В соответствии с данными литера- туры, этот тип повреждения может сочетаться с переломом нижней челюсти или синдромом Горнера в связи со сдавле- нием шейного симпатического ствола. Во-вторых, сильный удар по голове может вызвать вне- запное сильное растяжение внутренней сонной артерии, но без видимых признаков ранения шеи. Это бывает, когда нео- жиданно происходит перенапряжение шеи и боковой из- гиб, при котором с противоположной стороны внутренняя сонная артерия растягивается через второй, третий и чет- вертый шейные позвонки. Интима рвется на этом уровне, вызывая окклюзию артерии. В отличие от окклюзии, сле- дующей за атеросклеротическими изменениями, тромбоз возникает более дистально. В-третьих, тупая внутриротовая травма может вызвать окклюзию внутренней сонной артерии [165]. Этот вид по- вреждения встречается наиболее часто у детей, которые при падении на тупые предметы повреждают паратонзилляр- ные зоны. В-четвертых, как описано в клинических наблюдениях J. L. Thomson [191], D. Yashon и соавт. [207], окклюзия внут- ренней сонной артерии может возникать во внутрикаменис- той части сонной артерии вслед за переломами основания че- репа вблизи суставной впадины височно-челюстного сустава.
35 Причина окклюзии сонной артерии обычно обусловлена травматическим разрушением интимы сосуда и последую- щим поднятием лоскута интимы под действием силы кро- вотока. Частичный или полный тромбоз артерии бывает и при расслоениях. Иногда пациенты обладают достаточным интракраниальным коллатеральным кровообращением, предотвращающим тяжелые симптомы, даже если сонная артерия полностью тромбирована. Прогноз в описанных ситуациях неблагоприятный. Из всех наблюдений S. Yamada и соавт. [206] 40% больных умер- ли. Оставшиеся 60% имели серьезные неврологические рас- стройства. Как было установлено, тяжесть неврологических симптомов зависит у ряда пациентов от коллатерального кро- вообращения, частично от участия средней мозговой артерии и передних ветвей артериального (виллизиевого) круга. Ус- пешное лечение предусматривает тромбэктомию и исполь- зование стероидных препаратов. В приводимом M.S. Gold- wasser и соавт. [98] собственном клиническом наблюдении у 26-летнего мужчины имел место удар в нижнюю челюсть во время бытовой ссоры. Первоначально у пациента был диаг- ностирован перелом нижней челюсти в области мыщелково- го отростка справа, в последующем развились нарушения чувствительности и левосторонний гемипарез. Был описан типичный «светлый промежуток». Нарушения чувствитель- ности были похожи на таковые при эпидуральной или субду- ральной гематоме. Исход — смерть больного через 6 суток после травмы, несмотря на интенсивные действия специа- лизированной медицинской службы. На электроэнцефалог- рамме была выявлена смерть головного мозга. Посмертное вскрытие показало окклюзию правой внутренней сонной артерии на 4 см выше зоны бифуркации. Микроскопичес- кое исследование установило разрыв интимы и тромбоз сосу- да. Окончательный диагноз: перелом нижней челюсти в об- ласти тела слева и мыщелка справа, гематома в окружности сонной артерии справа, тромбоз правой внутренней сонной артерии, инфаркт мозга и церебромаляция.
36 Можно предположить, что у больных с неполной окк- люзией внутренней сонной артерии возможно развитие таких форм нарушения мозгового кровообращения, кото- рые, не будучи опасными для жизни, вызывают отдален- ные негативные последствия, ведущие к инвалидизации больного. Длительный латентный период не позволяет впоследствии выявить первопричину патологии. Становит- ся очевидной необходимость усовершенствования способов ранней аппаратурной диагностики нарушений мозгового кровообращения у пациентов с черепно-лицевой травмой и, в частности, с переломами в области ветви нижней че- люсти, вблизи которой и проходит ствол внутренней сон- ной артерии. Таким образом, на основании проведенного анализа ли- тературы можно заключить, что многие вопросы, касающи- еся проблем клинической и рентгенологической диагнос- тики, стандартного ортопедического лечения, различных методов хирургического закрепления отломков и принци- пов последующей реабилитации больных в целом решены, что не исключает возможности их дальнейшего совершен- ствования. Вместе с тем все еще остается не до конца выяс- ненным ряд проблем, которые определяют достижение оп- тимальных результатов лечения обсуждаемой группы больных с переломами нижней челюсти в области ветви и мыщелкового отростка. В данном учебном пособии мы считаем необходимым дать описание вариантов решения задач по рациональному ле- чению переломов мыщелкового отростка нижней челюсти и сопутствующих им патологических процессов на основа- нии многолетних научных исследований коллектива ка- федры челюстно-лицевой хирургии и хирургической сто- матологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.
2. ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ВЕТВИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ 2.1. Статистические исследования в группе больных с переломами нижней челюсти Изучение литературы по травматологии челюстно-лице- вой области свидетельствует о неуклонном нарастании чис- ла травмированных людей и о некотором количественном перераспределении групп пациентов с травмой нижней че- люсти различных локализаций, в том числе и с переломами в области ветви нижней челюсти [7, 12, 14, 15, 21, 36, 41, 50, 68, 73, 96]. Эти сведения вполне согласуются с нашими данными. При проведении настоящего исследования нами были обследованы несколько групп больных с переломами нижней челюсти, в том числе и с переломами ветви и мы- щелкового отростка, в различные временные периоды с 1974 года до 1999 года по данным клиники челюстно-ли- цевой хирургии СПбМАПО. Таким образом, всего были изу- чены результаты лечения 4012 пострадавших. В соответствующих параграфах настоящего учебного посо- бия приводятся характеристики различных групп пострадав- ших с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти, получавших консервативное или хирургическое лечение в период с 1974 по 1999 год. Полученные нами в результате статистического анализа данные представляют значитель- ный интерес, так как позволяют выявить некоторые зако- номерности в изменении тактики лечения этих пациентов.
38 В табл. 1 представлена структура переломов нижней че- люсти в зависимости от локализации, пола и возраста в аб- солютных цифрах по материалам архива историй болезни за 1997-1999 годы с целью дать оценку изучаемой патоло- гии за последние годы. Таблица 1 Распределение больных с переломами мыщелкового отростка по полу, возрасту и локализации перелома (за 1997-1999 гг.) Воз- раст Справа Слева Двусторонние Всего М Ж М Ж М Ж М Ж Всего До 20 лет 16 3 21 3 4 — 41 6 47 От 21 до 30 лет 59 7 68 7 7 3 134 17 151 От 31 до 40 лет 40 9 71 13 6 2 117 24 141 От 41 до 50 лет 31 13 41 12 5 1 77 26 103 Старше 50 лет 15 2 27 9 2 2 44 13 57 Итого 161 34 228 44 24 8 413 86 499 Согласно данным, представленным в табл. 1, переломы мыщелкового отростка происходят в 4,8 раза чаще у муж- чин, чем у женщин. Большинство пострадавших с перело- мами мыщелкового отростка были в возрасте от 21 до 40 лет, т. е. в наиболее активном и трудоспособном периоде их жиз- ни (рис. 10). Интересно, что у мужчин вероятность получения пере- лома челючти достигает максимума в возрасте от 21 до 30 лет, а затем к 50 годам снижается в 2 раза. У женщин в пе- риод от 20 до 50 лет вероятность перелома только возрастает в 4,5 раза. Оценку этого феномена должны дать, по нашему мению, социологи и психологи. Левосторонние переломы наблюдаются несколько чаще, чем правосторонние (272 и 195 наблюдений соответствен- но), что можно объяснить особенностями типичной быто-
39 вой травмы. Наибольшее число ударов нападающие нано- сят правой рукой по левой стороне лица, так как большее число людей — правши. Для выбора тактики лечения это не имеет какого-либо значения, но напоминает врачам о необходимости детального обследования нижней челюсти с обеих сторон на предмет обнаружения перелома ветви или мыщелкового отростка и особенно «отраженных» перело- мов слева со смещением или без такового. На рис. 11 пред- ставлено соотношение числа больных с односторонними и двусторонними переломами в процентах. Как видно из данных табл. 1 и рис. 11, вероятность воз- никновения двустороннего перелома относительно невысо- ка и составляет 6% по данным за 1997-1999 годы. Как пра- от 31 до 40 лет Рис. 10. Распределение пациентов с переломами мыщелкового отростка по возрасту двусторонние ] переломы " .. 6% / односторонние—\ переломы 94% Рис. 11. Распределение пациентов по типам переломов (одно- и двусторонние)
40 вило, это бытовая травма — удар в подбородок кулаком или падение на подбородок, либо транспортная травма. У 133 больных наблюдались одиночные изолированные переломы мыщелкового отростка с различными типами смещения отломков. У 366 больных переломы мыщелко- вого отростка сочетались с переломами нижней челюсти других локализаций (табл. 2.). Как видно из данных табл. 2, реже всего среди обследованных нами пациентов обнаруживались переломы мыщелкового отростка в соче- тании с переломами венечного отростка — единичные на- блюдения. Наиболее часто при переломах мыщелкового от- ростка возникали переломы нижней челюсти в область 3, 5 и 6-го зубов на контралатеральной стороне, что согласу- ется с данными литературы [20-23, 30, 82, 93, 106]. Таблица 2 Распределение больных с переломами мыщелкового отростка в зависимости от сочетания с переломами других отделов нижней челюсти Локализация перелома Справа Слева Всего Перелом мыщелкового отростка Перелом мыщелкового отростка справа слева справа слева Венечный отросток — — 1 1 2 Ветвь нижней челюсти — 1 1 — 2 Угол нижней челюсти — 5 7 3 15 Перелом нижней че- люсти в области зубного ряда Номер зуба — — — — — 1 4 14 13 4 35 2 4 13 10 3 30 3 2 26 30 8 66 4 1 14 13 5 33 5 4 32 24 6 66 6 4 28 16 4 52 7 3 17 11 3 34 8 1 14 15 1 31 Итого 23 164 141 38 366
41 Рис. 12. Распределение пациентов с переломами мыщелкового отростка в зависимости от метода лечения (1997-1999 гг.): 1 — ортопедическое лечение (74,2%); 2-5 — хирургическое лече- ние (25,8%): 2 — остеосинтез минипластиной (22,59%); 3 — остеосинтез штыковидными скрепителями (0,94%); 4 — реп- лантация (0,94%); 5 — частичная кондилэктомия (1,31%) При этом возникновение подобных «двусторонних» пе- реломов не зависело от стороны перелома мыщелкового от- ростка. Значительная часть больных обращалась в стацио- нар по поводу переломов нижней челюсти в области тела слева или справа, а перелом в области мыщелка на контра- латеральной стороне был выявлен при углубленном рентге- нологическом обследовании. В зависимости от метода лечения больные были распреде- лены на две основные группы: 1-я — ортопедическое лече- ние, 2-я — хирургическое лечение, которое включало различ- ные виды оперативных вмешательств. На рис. 12 приведены данные в процентах по распределению пациентов в зависимо- сти от вида проведенного лечения. Согласно данным круговой диаграммы, в настоящее время в нашей клинической практи- ке чаще проводится ортопедическое лечение — 74,2% боль- ных, а хирургическое лечение — лишь у 25,8%. В последние три года наибольшее число остеосинтезов отломков мыщелко- вого отростка осуществляется с применением металлических
42 минипластин и шурупов — соответственно 22,59 из 25,8% пациентов, получивших хирургическое лечение. Таким образом, благодаря выработанной тактике лече- ния переломов мыщелкового отростка хирургические ме- тоды в последние годы применяются нами у 25,8% боль- ных, а ортопедические — у 74,2% пациентов. Для сравне- ния приведем данные В. А. Козлова [23], согласно которым в той же клинике 25-30 лет тому назад оперативная актив- ность составляла лишь 5-6%. Получаемые в клинике ре- зультаты лечения с полным восстановлением функции нижней челюсти у подавляющего большинства пациентов на протяжении последних лет свидетельствуют о правиль- ности выбранной тактики лечения. 2.2. Принципы создания классификации переломов нижней челюсти в области мыщелкового отростка Мы считали целесообразным начать проводимые исследо- вания с анализа существующих классификаций переломов в области ветви нижней челюсти, выделения их негативных сторон и создания собственной классификации. Таким обра- зом, становилось возможным обеспечить унифицированный подход к оценке ситуации у каждого конкретного пациента с таких позиций, как объем поражения нижней челюсти и ок- ружающих тканей, вид и степень нарушения функции ниж- ней челюсти в острый период после травмы и отдаленные фун- кциональные нарушения, возможности проведения консер- вативного ортопедического лечения с целью наиболее полно- го восстановления анатомической формы и функции нижней челюсти, включая и восстановление движений в височно- челюстном суставе, устранение имевших место неврологичес- ких нарушений. В качестве критериев нарушения анатомической формы мы использовали данные рентгенологического обследования в типичных проекциях: передняя проекция черепа, боковые проекции нижней челюсти слева и справа, ортопантомограм-
43 мы, рентгенограммы и томограммы височно-челюстных су- ставов в положении открытого и закрытого рта. При необхо- димости выполнялась компьютерная томография. Анализ рентгенограмм позволял точно определить линии переломов, направление смещения отломков. Величина смещения в мил- лиметрах определялась с помощью циркуля-измерителя и уточнялась относительно величины искажения (увеличения) рентгеновского изображения по косвенным признакам. В качестве критериев оценки нарушения функции в ос- тром периоде после травмы мы использовали данные осмот- ра (внешний вид лица, степень открывания рта, изменения прикуса при закрытом рте, отклонения в движении ниж- ней челюсти при обычном открывании рта), пальпации для выявления болевых точек, определения движений головок мыщелковых отростков в суставных впадинах (при пальпа- ции через наружные слуховые проходы), строение височ- но-челюстных суставов при сравнительном анализе рентге- нограмм суставов в положении открытого и закрытого рта, характер болевых ощущений при пальпации, при движе- нии нижней челюсти, самопроизвольных болевых ощуще- ний. Изучались неврологические нарушения: изменения чувствительности в области иннервации 3-й ветви тройнич- ного нерва (если они имели место). В качестве дополнительных данных изучались сопутству- ющие повреждения, особенности прикуса и строения челю- стных костей и зубов, состояние тканей пародонта, характе- ристики имеющихся зубных протезов и протезного ложа. Таким образом, для обеспечения формулировки унифи- цированного диагноза по разрабатываемой нами схеме мы использовали несколько групп терминов (« ключевых слов »). Ниже мы приводим описание этих групп. 1. Область перелома: ветвь, венечный отросток, мыщел- ковый отросток в области основания, шейки, головки ниж- ней челюсти. 2. Характер смещения: без анатомически и функциональ- но значимого смещения, с расхождением отломков (указать
44 величину диастаза), с захождением отломков и укорочением участка кости (указать величину укорочения). Применитель- но к мыщелковому отростку определяется дополнительно ва- риант смещения костных фрагментов: отклонение оси мы- щелка от нормы, вывих из суставной впадины со смещением медиально под основание черепа, разрушение головки мыщел- ка в пределах суставной капсулы без анатомически значимо- го смещения, со смещением малого отломка под основание че- репа, со смещением малого отломка в поврежденный участок наружного слухового прохода или среднюю черепную ямку. 3. Характеристика прикуса на момент осмотра при обра- щении: привычный для больного, открытый, боковая окклю- зия. При этом обязательна оценка прикуса и строения челюс- тей до травмы: прямой, ортогнатический, перекрестный, об- ратный. Мезиальный прикус, дистальный прикус (включая и нижнюю прогнатию). Фиксированный, нефиксированный. 4. Характер функциональных нарушений: ограничение движений нижней челюсти в каком-либо направлении и на какую конкретно величину в миллиметрах. 5. Состояние тканей пародонта: без значимой патологии, либо указывается стадия развития пародонтита и степень подвижности зубов. 6. Характеристика имеющихся зубных протезов: съем- ные, мостовидные. Их адекватность потере зубов и их «ка- чественное» состояние. 2.3. Оценка эффективности традиционных консервативных способов лечения больных со свежими переломами в области ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти Весьма важным критерием для обоснования выбора того или иного метода лечения переломов является объектив- ная оценка результатов лечения аналогичной патологии традиционными способами и принятие решения об адек- ватности проводимого лечения и полученных результатов
45 положениям современной медицины, в частности, травма- тологии челюстно-лицевой области. С этой целью на исход- ных этапах исследования мы произвели анализ историй болезни 1935 больных со свежими переломами нижней че- люсти в области мыщелковых отростков, которым в зави- симости от вида перелома и особенностей смещения отлом- ков проводилось как консервативное ортопедическое, так и хирургическое лечение. В данном параграфе мы обсуждаем проблему определения эффективности ортопедического лечения у больных с пере- ломами мыщелкового отростка, осложненными смещением отломков «по оси» и укорочением ветви. В зависимости от примененной методики их ортопедического лечения мы вы- делили две группы больных. С 1982 по 1984 год на стацио- нарном лечении находилась 1-я группа пациентов (1229 че- ловек). 2-я группа больных (706 человек) находилась на лече- нии в период с 1985 по 1986 год. Лечение больных 1-й группы проводилось по следующей схеме. Всем пациентам с переломами мыщелкового отрост- ка нижней челюсти со смещением отломков по оси наклады- вали назубные шины и вводили межзубную распорку на сто- роне повреждения или с двух сторон при двухсторонних пе- реломах с последующим обеспечением межчелюстного вы- тяжения резиновой тягой и подбородочной пращевидной повязкой. Межзубная распорка больным этой группы дела- лась по традиционной стандартной методике из кусочков резины, резиновых трубок, пластмассы. Их форма и разме- ры не были согласованы с характером и величиной смеще- ния отломков нижней челюсти и с площадью жевательной поверхности опорного зуба. Этот вид распорки не всегда обес- печивал необходимое вытяжение отломков, и в результате не достигалась необходимая репонация костных фрагментов. Разница между методами лечения больных 1-й и 2-й групп заключалась в способе изготовления распорок. Во-первых, у больных 2-й группы все распорки изготов- лялись индивидуально «ех tempore».
46 Во-вторых, в зависимости от количества и состояния мо- ляров верхней и нижней челюсти распорки изготавливались или только из самотвердеющей пластмассы, или из спицы Киршнера путем ее изгибания по определенной схеме с пос- ледующей частичной имплантацией опорных ножек распор- ки в кость нижней челюсти и создания опорной площадки из самотвердеющей пластмассы. Первый вариант изготовления и установки распорки для межчелюстного вытяжения После наложения назубных шин любой конструкции, имеющих зацепные петли для межчелюстного вытяжения, из заранее сделанных зубными техниками клиники заго- товок выбирается нужная, по толщине соответствующая величине «х». Упомянутые заготовки делаются из самотвер- деющей пластмассы типа «Редонт», «Протакрил» и др. Их толщина колеблется от 4 до 25 мм в зависимости от величи- ны смещения отломков и достигаемой эффективности меж- челюстного вытяжения. Непосредственно перед установкой распорки на ее горизонтальные плоскости сверху или сни- зу наносят слои самотвердеющей пластмассы в мягком со- стоянии толщиной 1-2 мм для получения отпечатков жева- тельной поверхности нижнего зуба и обеспечения надеж- ной фиксации самой распорки между зубами (рис. 13). Перед установкой распорки для снятия болевых ощуще- ний и максимального расслабления жевательных мышц пациентам производят анестезию по Берше — Дубову. Пос- ле наступления анестезии распорку устанавливают между жевательными поверхностями последних из имеющихся в зубном ряду у данного пациента моляров (обычно это 8-й или 7-й зуб). При этом площадь «контактного пятна» рас- порки не должна быть больше площади жевательной повер- хности одного или двух последних моляров, на которых она находится. Это условие в последующем позволяет добиться максимально эффективного вытяжения. На верхней поверх- ности распорки площадь «контактного пятна» должна при-
47 Рис. 13. Первый вариант изготовления и установки распорки для межчелюстного вытяжения 1 — схема смещения отломков и способ измерения величины «за- хождения» (укорочения суставной высоты X); 2 — внешний вид заго- товки для индивидуальной межчелюстной распорки (прокладки), тол- щина которой равна величине X; 3 — индивидуальная межчелюстная распорка подготовлена к введению в полость рта (на ее нижней по- верхности нанесен слой самотвердеющей пластмассы); 4 — схема вытяжения отломков с помощью индивидуально изготовленной рас- порки. Стрелками показано направление действия резиновой тяги ближаться к «точечной». Самой поверхности придается ок- руглая форма, чтобы обеспечить возможность свободного скольжения, возникающего по мере вытяжения отломков мыщелкового отростка нижней челюсти и постепенной их репонации в положение, близкое к правильному. После ус- тановки распорки и до затвердевания вновь нанесенных сло- ев пластмассы больного просят сомкнуть зубы, чтобы полу- чить отпечатки жевательных поверхностей моляров. После затвердевания пластмассы с помощью бормашины произво- дится ее моделировка и полировка. Распорка вновь помеща- ется в полость рта на свое место и производится наложение резиновой тяги преимущественно в переднем отделе. Одно-
48 временно накладывают и гипсовую индивидуальную праще- видную подбородочно-теменную повязку с эластической тя- гой для усиления эффекта вытяжения отломков и уменьше- ния нагрузки на периодонт зубов передней группы. Возмож- но также применение небольших крючков, введенных через просверленные отверстия в альвеолярных отростках в зоне от клыка до клыка сверху и снизу, на которые также надева- ется резиновая тяга. В ряде случаев возможны различные комбинации распорок, внутрикостных крючков и частично имплантируемых распорок. На рис. 14 (вклейка) представ- лен отпечаток рентгенограммы больного Е., где применены все упомянутые приемы вытяжения. Второй вариант установки распорки для межчелюстного вытяжения Частично имплантируемые распорки применяются нами у больных с отсутствующими молярами верхней или нижней челюсти. Особенности этой модификации требуют подробно- го изложения. У пациентов, которым были ранее удалены мо- ляры на верхней или нижней челюсти на стороне перелома мыщелкового отростка, подлежащего межчелюстному вытя- жению, изготовление и установка распорки значительно от- личается от описанной выше. Попытка создать распорку, опи- рающуюся в процессе вытяжения на слизистую оболочку аль- веолярного отростка, оказалась неуспешной, так в течение нескольких часов в зоне контакта развивался некротический процесс. Чтобы избежать подобных осложнений, нами была разработана распорка с металлическими опорными ножками, которые частично имплантируются в альвеолярный отросток в зоне отсутствующего третьего моляра. В качестве каркаса для такой распорки мы использовали стандартную спицу Киршнера. С помощью крампонных щип- цов ее изгибают по схеме, представленной на рис. 15. Затем из самотвердеющей пластмассы изготавливают опорную площад- ку для контакта с антагонистом, поверхности, которой также придается округлая форма для обеспечения скольжения и
49 a б Рис. 15. Лечение перелома мыщелкового отростка с использованием имплантируемой индивидуальной межчелюстной распорки: а) схема устройства распорки: пунктиром обозначена опорная пластмассовая часть (рационализаторское предложение № 892 от 4.11.1986 г.); б) вытяжение отломков с помощью имплантируемой распорки, на окклюзионной поверхности которой нанесен дополни- тельный слой самотвердеющей пластмассы. Стрелками показано направление действия резиновой тяги вытяжения отломков в правильное положение. Под местной инфильтрационной анестезией препаратами ксилокаиново- го или артикаинового ряда с помощью шаровидного бора, зак- репленного в угловом наконечнике, через проколы в слизис- той оболочке просверливают неглубокие (до 4 мм) отверстия в кости, куда затем имплантируют опорные ножки межчелюс- тной распорки. Потом выбирается один из приемлемых видов межчелюстного вытяжения. Следует отметить, что правиль- но изготовленная распорка такого типа причиняет пациенту минимальные неудобства, надежно удерживается в нужном месте, обеспечивает полноценное течение процесса межче- люстного вытяжения и не вызывает пролежней.
50 Как уже было сказано, все наблюдавшиеся пациенты были распределены на две группы в зависимости от вида проводимого лечения. Из 1229 пациентов 1-й группы мужчин было 1054 (85,76%), женщин — 175 (14,24%). Госпитализация боль- ных 1-й группы в отделения челюстно-лицевой хирургии происходила в следующие сроки после травмы: в 1-е сут- ки — 392 (31,9%), на 2-3-и сутки — 569 (46,3%), на 4-7-е сутки — 188 (15,3%), на 8-10-е сутки — 59 (4,8%), на 11- 12-е сутки — 21 (1,7%). Из 706 пациентов 2-й группы мужчин было 613 (86,32%), женщин — 93 (13,18%). Госпитализация боль- ных 2-й группы в отделения челюстно-лицевой хирургии происходила в следующие сроки после травмы: в 1-е сут- ки — 247 (34,9%), на 2-3-и сутки — 312 (44,3%), на 4-7-е сутки — 99 (14,0%), на 8-10-е сутки — 32 (4,6%), на 11- 12-е сутки — 16 (2,2%). Группы были вполне сопоставимы по всем изученным показателям: возрасту, полу, локализации переломов, сро- кам госпитализации с момента получения травмы, что дает основание для сравнительного анализа полученных резуль- татов лечения переломов мыщелкового отростка с исполь- зованием различных ортопедических методов. 2.4. Методы изучения эффективности хирургического лечения переломов в области ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти Для определения эффективности применяемых опера- тивных способов лечения переломов мыщелкового отрост- ка нижней челюсти нами были выделены для исследова- ния 257 пациентов, распределенных на три группы. Все они были оперированы в период с 1974 по 1986 год. С целью срав- нения результатов лечения при использовании различных видов лечебной тактики изучены истории болезни 499 па- центов, находившихся в том же отделении челюстно-лице-
51 вой хирургии в 1997-1999 годы. Характеристики этой груп- пы больных по возрасту и полу приведены в табл. 3. Эти па- циенты составили 4-ю группу. Приведенная на рис. 12 кру- говая диаграмма характеризует применение различных видов лечения у больных 4-й группы. В 1-ю группу вошли 162 пациентов, которым до начала наших исследований были проведены операции по остео- синтезу отломков нижней челюсти при переломах в облас- ти основания и шейки мыщелкового отростка. Использова- лись различные виды остеосинтеза. Во 2-ю группу вошли 62 человека, которым был постав- лен диагноз: перелом мыщелкового отростка нижней челю- сти с вывихом головки под основание черепа. Принятие ре- шения о выборе метода лечения проводилось в процессе ис- следований. В 3-ю группу вошли 33 пациента, которым в прошлом были проведены операции кондилэктомии. Они были об- следованы в клинических условиях на кафедре челюстно- лицевой хирургии в различные сроки послеоперационного периода или после окончания лечения. Анализ представленной в табл. 3 информации свиде- тельствует о том, что в обследованной группе больных мужчины составили 91,80% , а женщины — 8,20% . Боль- шинство пациентов принадлежали к возрастной группе от 21 до 40 лет (71,98% ). Полученные данные согласуют- ся с результатами статистических исследований других авторов [5, 20, 21, 39, 40, 42, 53, 58, 65, 81, 100]. Пациентам 1-й группы (всего 162 человека) было про- изведено 179 операций остеосинтеза отломков нижней челюсти в области основания и шейки мыщелкового от- ростка, причем у 17 (10,49%) больных операции остео- синтеза были осуществлены с двух сторон одновременно. У 106 (65,43%) больных выполнено 116 операций в облас- ти основания мыщелкового отростка (они составили пер- вую подгруппу) и у 56 (34,57%) человек — 63 операции в области шейки мыщелкового отростка нижней челюсти.
52 Таблица 3 Характеристика групп оперированных пациентов с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти по возрасту и полу Груп- па До 20 лет От 21 до 30 лет От 31 до 40 лет От 41 до 50 лет Стар- ше 50 лет Всего М Ж М Ж М Ж М Ж М Ж М Ж всего 1-я 33 2 80 9 19 1 13 — 5 — 150 12 162 2-я 7 3 36 3 10 1 2 — — — 55 7 62 3-я 1 — 13 2 11 — 4 — 2 — 31 2 33 Итого 41 5 129 14 40 2 19 — 7 — 236 21 257 46 143 42 19 7 В качестве скрепителя у пациентов 1-й группы были при- менены следующие конструкции: шов кости проволокой по Роджерсу — 66 (36,87%) операций, 8-образный шов прово- локой — 16 (8,93%) операций, металлополимерный остео- синтез по Магариллу — 11 (6,14%) операций, стальной спи- цей Киршнера по методу Корзона — 6 (3,35%) операций, спицей Богданова — 12 (7,70%) операций и скрепителем Ма- лышева — 5 (2,79%) операций. Во 2-й подгруппе у 38 паци- ентов в 42 (23,46%) операциях использован скрепитель Ма- лышева, в 15 (8,37%) операциях — 8-образный шов, в 4 (2,23%) операциях использована методика Корзона, в 2 (1,11%) операциях — шов кости проволокой по Роджерсу. Во 2-й группе у 62 больных перелом мыщелкового отрос- тка был осложнен вывихом головки под основание черепа. У 6 больных данное осложнение было двухсторонним. В 24 наблюдениях была произведена операция вправления голо- вок мыщелкового отростка нижней челюсти. У 3 больных эта операция была проведена с двух сторон. У 38 пациентов вправить головку нижней челюсти не удалось. В связи с этим малые фрагменты мыщелковых отростков были из- влечены и немедленно реплантированы. У 3 пациентов опе- рация реплантации произведена с двух сторон.
53 В 3-й группе под наблюдением находились 33 челове- ка, у которых в прошлом в различные сроки давности (от 6 месяцев до 11 лет) были осуществлены операции кон- дилэктомии в связи с возникшими переломами нижней челюсти в области головки мыщелкового отростка и раз- вившимися в последующем осложнениями. Эта группа была разделена на три подгруппы. У 17 пациентов конди- лэктомия была выполнена после безуспешного ортопеди- ческого лечения внутрисуставных переломов. У 13 чело- век кондилэктомия произведена в связи со стойким нару- шением функции нижней челюсти в результате перелома мыщелкового отростка и вывиха его из суставной впади- ны. У двух больных причиной кондилэктомии был развив- шийся после перелома мыщелка артрозо-артрит, у одного больного — гипертрофия головки мыщелкового отростка. Как было отмечено, кондилэктомии были произведены в различные сроки после травмы: в срок до 1 года — у 3 че- ловек, от 1 года до 3 лет — у 17 пациентов, от 3 до 5 лет — у 6 больных, от 5 до 8 лет — у 3 пациентов, от 8 до 10 лет — у 3 пациентов и свыше 10 лет — у одного больного. 2.5. Электрофизиологические исследования состояния жевательных мышц при переломах в области ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти Изучение факторов, определяющих выбор метода ле- чения пациентов с переломами в области мыщелкового отростка нижней челюсти различных локализаций, осу- ществляли также на основе определения состояния нервно-мышечного аппарата жевательной группы мышц. Основной целью этих исследований было обнаружение из- менений биоэлектрической активности, возникающих в боковой латеральной крыловидной мышце в зависимости от характера и величины смещения короткого костного
54 фрагмента, к которому она в норме прикреплена. Соглас- но данным литературы наибольшее распространение при анализе электромиограммы в настоящее время получили два направления — оценка общей интенсивности потен- циалов мышц и оценка частотного спектра [49]. Тем не менее для оценки биоэлектрической активности нервно- мышечного аппарата при переломах нижней челюсти до настоящего времени фактически использовалось только первое из этих двух направлений. Однако известно, что амплитуда электромиограммы одинаковых мышц у раз- ных людей в сходных условиях регистрации при нагруз- ках может существенно различаться [1, 9-11, 31-33, 70]. Это зависит от различных физиологических причин: ко- личества волокон в двигательной единице мышечной тка- ни, количества двигательных единиц в мышце и проч. К числу анатомических и технических причин следует от- нести толщину кожи при съеме глобальной электромиог- раммы, потери мощности сигнала в канале передачи и др. В связи с этим для анализа электромиограмм мы исполь- зовали метод построения частотного спектра, т. е. метод второго направления, в котором фактически не использу- ется параметр «амплитуда». Регистрацию глобальной электромиограммы боковых крыловидных мышц с обеих сторон проводили с помощью концентрических игольча- тых электродов на 2-канальном электромиографе фирмы «Nichon Coden» (Япония) при изомерическом напряже- нии, достигаемом максимальным выдвижением нижней челюсти вперед. Запись осуществляли на кинопленку, скорость движения которой составляла 500 мм/с. Время непрерывной записи составляло не менее 10 се- кунд. Для записи и анализа электромиограммы выбирали те участки мышц, активность двигательных единиц кото- рых должна была быть надежно идентифицирована в тече- ние длительного времени. В каждой записи измеряли мак- симальные интервалы между потенциалами действия од- ной двигательной единицы. Затем с помощью программ
55 ЭВМ производилась обработка данных последовательнос- ти межимпульсных интервалов. Одновременно осуществ- ляли гистограммный и спектральный анализ межимпуль- сных интервалов каждого обследуемого, с последующим выявлением усредненных параметров межмышечных ин- тервалов в каждой из исследуемых групп, которые подле- жали сравнению. При гистограммном анализе выстраива- ли гистограмму распределения длительностей межмы- шечных интервалов в исследуемой записи и выполняли первые 4 момента распределения. При спектральном анализе вычисляли нормированный энергетический спектр функции последовательности ме- жимпульсных интервалов, для чего из исходной последова- тельности длительностей межимпульсных интервалов вы- бирали стационарный участок длиной 384 межимпульсных интервала, который, в свою очередь, разделяли на три пос- ледовательности длиной 128 межимпульсных интервалов и сдвинутых относительно друг друга на 1 шаг. Для каждой последовательности рассчитывали коэффициенты быстро- го преобразования Фурье и строили периодограмму: Ш). где г = 1,2,3; fk = 0, 1/128, 2/128,. 64/128 — частоты быстрого преобразования Фурье. Оценка спектра находи- лась как среднее всех периодограмм: Ш) = |[/.(Л) + Л(Л) + Л(Л)]. Полученную оценку спектра нормировали по мощности на нулевой шкале и получали оценку нормированного спек- тра S( fk), которую использовали для сравнения: «Л) = ЧА) \(0)
56 Для сопоставления результатов электромиографического обследования с показателями клинического и рентгенологи- ческого методов исследования нами была предложена шкала оценок степени тяжести перелома мыщелкового отростка. В зависимости от тяжести повреждения нижней челюс- ти мы распределили пациентов на 4 группы. 1-ю группу составили больные, у которых не наблюдалось анатомичес- ки значимого смещения отломков либо оно не превышало 5 мм. Эта степень тяжести оценивалась в 1,0 балл. Во 2-ю группу были включены больные со смещением отломков от 5 до 10 мм, степень тяжести повреждения оценивалась в 2,0 балла. В 3-ю группу были объединены все пациенты, у которых смещение отломков было более 10 мм. И последнюю, 4-ю группу составили пациенты, у кото- рых перелом мыщелкового отростка сопровождался выви- хом головки из суставной впадины в направлении под осно- вание черепа. Тяжесть повреждения у них оценивалась в 4,0 балла. Методика проведения электромиографического исследования Группа обследованных больных составляла 59 человек в возрасте от 15 до 55 лет. Распределение больных по груп- пам (в соответствии со степенью тяжести перелома мы- щелкового отростка) происходило следующим образом: 1-я группа (1,0 балл) — 13 человек; 2-я группа (2,0 бал- ла) — 18 человек; 3-я группа (3,0 балла) — 19 человек; 4-я группа (4,0 балла) — 9 человек. Для изучения и определения физиологических границ колебаний изучаемых параметров биоэлектрической ак- тивности боковых крыловидных мышц нами было обсле- довано 20 практически здоровых лиц в возрасте от 19 до 25 лет. Исследования у всех испытуемых проводили с их согласия,в положении лежа. Первое исследование био- электрической активности мышц проводили через 2-7 суток после травмы, а повторное — через 12-14 суток.
57 2.6. Оценка степени нарушения кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии при высоких переломах мыщелкового отростка методом допплерографии Ориентировочные данные о возможности нарушения моз- гового кровообращения в бассейне внутренней сонной арте- рии при травмах лица и шеи можно получить методом ульт- развуковой допплерографии, использующим открытый в 1842 году Допплером (Ch. J. Doppler) эффект изменения частоты отраженного от движущегося объекта сигнала на величину, пропорциональную скорости движения отража- теля. При отсутствии движения исследуемой среды доппле- ровского сигнала не существует, так как ультразвуковая волна проходит сквозь ткани тела без отражения, что дела- ет данный метод исследования движущихся структур наи- более объективным. Основные изучаемые параметры кро- вотока: линейная и объемная скорость, направление тока крови в макро- и микрососудах. Наличие отраженного сиг- нала свидетельствует о наличии кровотока в зоне ультра- звуковой локации. Величина допплеровского сдвига частот пропорциональ- на скорости кровотока и определяется по формуле (1): cos а , К = (1) где: V — скорость потока форменных элементов в сосуде, Fd — допплеровский сдвиг частоты, F^ — частота генерато- ра, С — скорость распространения ультразвука в среде, рав- ная 1540 м/с, а — угол между осью потока и осью отражен- ного УЗ-луча. В реальном кровотоке одномоментно присутствуют отра- жатели, движущиеся в кровяном русле с различными ско- ростями, и, следовательно, на приемный элемент ультра- звукового датчика поступает спектр сигналов с различны-
58 ми допплеровскими частотами. Скорость кровотока не яв- ляется величиной постоянной и меняется в артериальных сосудах в зависимости от фазы сердечного цикла, образуя так называемую пульсовую кривую. Для венозного крово- тока характерна медленно меняющаяся пульсовая волна. Для «прозвучивания» магистральных сосудов используют датчик 5-10 МГц. Датчики с частотой 20 и 30 МГц исполь- зуют для исследования микроциркуляторного русла [25]. С целью изучения особенностей кровообращения в бас- сейне внутренней сонной артерии при травмах в области ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти нами были обследованы 15 больных обоего пола в возрасте от 20 до 62 лет, находившихся на стационарном лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии больницы № 15 Санкт-Петер- бурга. Допплерографические исследования проводили на уль- тразвуковом компьютеризированном приборе для исследо- вания кровотока как в крупных кровеносных сосудах (арте- риальных и венозных диаметром 1-7 мм), так и в микросо- судах (диаметром менее 1 мм) неинвазивным способом с применением прибора «Минимакс-Допплер-К» фирмы «СП Минимакс». Поступающий на приемный элемент датчика отражен- ный от кровотока сигнал содержит составляющие с различ- ными допплеровскими частотами. Этот сигнал усиливает- ся, фильтруется и поступает в компьютерную часть прибо- ра, где обрабатывается по специальной программе и выда- ется на дисплей в виде допплерограмм с цветовым спектром, получаемым через БПФ (быстрое преобразование Фурье). Чем выше скорость отражателя (красных кровяных телец), тем дальше от изолинии находится соответствующая ему точка, что соответствует темной части спектра. Наиболее быстрые частицы находятся в центре потока, медленные — в пристеночных областях. Соответственно верхняя часть спектра описывает частицы, движущиеся вдоль оси потока (в центре сосуда), нижняя часть спектра, идущая вдоль изо-
59 линии, характеризует частицы, движущиеся в пристеноч- ных областях. Как уже говорилось, в реальном кровотоке кровяные час- тицы движутся с различными линейными скоростями и в разных направлениях. Поэтому скорость кровотока не яв- ляется величиной постоянной, и в результате обработки доп- плерограмм мы получаем данные о линейной (максималь- ной систолической, средней, минимальной диастолической, конечной диастолической) и объемной скоростях кровотока в обследуемом участке кровеносного сосуда. Программа, раз- работанная для данного аппарата, обеспечивает возможность выбора области исследования (туловище, конечности, голо- ва, челюсти и проч.), выбора конкретного сосуда или участка тела на поверхности или в глубине, ввода данных о рабочей частоте используемого датчика, угле ввода ультразвукового зондирующего луча, диаметре исследуемого сосуда. Для вос- произведения динамики кровотока на выбранных для лоци- рования участках на схеме обозначаются точки (цифра, бук- ва), чтобы обеспечить повторяемость попадания в ту же об- ласть при следующих измерениях. Для удобства поиска сосудов и контроля правильности установки датчиков в точке локации имеется выход на уст- ройство слухового контроля — звуковые стереоколонки или наушники, что дает возможность как можно более точно со- риентировать датчик, получить четкую спектральную кар- тину по громкости звучания, а также определить тип иссле- дуемого сосуда: при исследовании артерий четко прослуши- вается восходящий или нисходящий звук, соответствующий пульсациям сосуда. При исследовании вены звук напомина- ет шум морского прибоя, ультразвуковой сигнал с сосудов микроциркуляторного русла выражается звуком в виде сла- бых по амплитуде пульсаций на фоне шума «морского при- боя» — смешанный звук. Кроме того, программа обработки сигнала обеспечивает индикацию направления кровотока: кровоток направлен к датчику (+) — вверх от изолинии, кровоток направлен от
60 датчика (-) — вниз от изолинии. Принцип выделения на- правления основан на изменении частоты принимаемых приемником ультразвуковых колебаний в зависимости от направления вектора скорости отражателя. Графическое изображение скоростей кровотока связано с фазами сердеч- ного цикла и в норме имеет характерный вид для каждого типа сосудов. Различные по строению и функции сосуды дают при локации не только неодинаковый звук, но и раз- ную картину спектрального сигнала. Проведение допплерографического исследования сосудистого русла общих сонных артерий и некоторых их ветвей Глубина проникновения ультразвука в тело пациента зависит от основных параметров излучаемого сигнала: ин- тенсивности и частоты. При УЗ-частоте датчика 10 МГц глубина прозвучивания в мягких тканях от 1,5 до 40 мм. Интенсивность излучения в аппарате « Минимакс-Допплер- К» установлена в пределах допустимой (до 50 мВт/см2) по ГОСТ 26831-86 для обеспечения максимальной чувствитель- ности датчика и получения устойчивой локации сосудов с различной глубиной залегания. Общими правилами являются: выбор ультразвукового дат- чика с необходимой рабочей частотой, использование кон- тактного акустического геля. Чтобы исключить влияние тре- мора рук исследователя и движения головы обследуемого, необходимо использовать ножную педаль «запуска-останов- ки» сигнала, обеспечить возможно максимальную фиксацию рук исследователя, одновременно закрепить голову пациен- та на подголовнике стоматологического кресла. При прове- дении исследования нельзя надавливать на мягкие ткани рядом с объектом, так как в них могут находиться дисталь- ные и проксимальные участки исследуемого сосуда, что ис- казит естественную картину кровотока в нем. Методика проведения допплерографических исследований разработана на кафедре челюстно-лицевой хирургии с курсом
61 ортодонтии СПбМАПО в 1999 году и подробно описана в мето- дическом пособии [ 2 5]. В дальнейшем мы дадим описание этой методики согласно рекомендациям и оценкам ее авторов. При диагностических исследованиях у пациентов с за- болеваниями челюстно-лицевой области помимо микроцир- куляторного русла возможно изучение кровотока в целом ряде таких крупных сосудов, как общая и наружная сон- ные, лицевая, поверхностная височная, угловая, надблоко- вая, подглазничная, верхнечелюстная, нёбная, нижнечелю- стная и подбородочная артерии [25]. Согласно данным ли- тературы [25, 29], для оценки нарушений кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии целесообразно про- ведение допплерографии таких сосудов, как общая сонная артерия и надблоковая артерия, в определенных точках (табл. 4). Таблица 4 Точки локации макрососудов лица и шеи (по В. А. Козлову и соавт., 1999) Артерии Частота излучения датчика Расположение датчика для локации артерии Общая сонная артерия 10 мГц и менее На расстоянии 1,5-2,0 см выше ключицы вдоль медиального края кивательной мышцы, направляя УЗ-луч медиально Надбло- ковая артерия 10 мГц, 20 мГц При закрытых глазах больного, отступя на 0,5 см латерально от внутреннего угла глаза, направляя УЗ-луч к верхней стенке орбиты Анализ спектрограммы, ее качественная и количественная характеристика Анализ кривой скорости кровотока включает в себя ка- чественную и количественную оценку. Качественная харак- теристика кривой допплерограммы в норме меняется в за- висимости от вида и калибра сосуда. Крупная артерия дает
62 остропиковую форму кривой (быстрая систола сердечных со- кращений) и более пологую кривую диастолической скорос- ти кровотока. Чем меньше артериальный сосуд, тем более по- логий диастолический спуск и менее острую вершину макси- мума систолической скорости имеет допплерограмма. Распре- деление цвета в допплерограмме — от ярко-красного, через оранжевый до светло-желтого, почти белого на изолинии — зависит, по нашим данным, от степени сужения сосуда (сте- ноз, придавливание ультразвуковым датчиком во время ис- следования ит. п.). Нормальные скорости артериального кровотока связаны с фазами сердечного цикла, что хорошо видно при сопоставле- нии кривых допплерограммы и электрокардиограммы. Коли- чественный анализ допплеровских кривых основан на оцен- ке максимальной величины скорости кровотока в систолу (Vs), величины диастолической скорости кровотока (Vd), значении кривой средней скорости кровотока в систоле (Vas), средней за сердечный цикл скорости кровотока (Vm) и расчета четы- рех индексов [29]. 1. Индекс периферического сопротивления (индекс Пур- село) — отражает состояние сопротивления кровотоку дис- тальнее места измерения: RI = (К-к/) г 2. Систоло-диастолический индекс (индекс Стюарта) — отражает упруго-эластические свойства сосудов и меняет- ся с возрастом: V ISD = • к, 3. Индекс пульсации (индекс Гослинга) — отражает уп- ругоэластические свойства артерий и снижается с возрастом: Р1=^л. V шах
63 4. Индекс степени стеноза артерии (индекс Арбелли) — отражает степень сужения артерии при стенозах более 50% (относителен): О 9(1 -V ) ST1 = —-—100%- Г В работе В. И. Кунцевич [29] представлены результаты изучения допплерограмм при обследовании общей сонной артерии и надблоковой артерии у здоровых лиц (табл. 5). Таблица 5 Средние значения показателей кровотока в исследуемых артериях (по Г. И. Кунцевич, 1996) Артерии Показатель кровотока Vs, см/с Vd, см/с RI ISD PI Общая сонная 80,75135,0 19,5619,04 0,7510,09 4,2911,48 2,4410,88 Надбло- ковая 42,3218,88 8,53+2,89 0,8010,70 5,2511,96 3,2811,35 Среди множества показателей, характеризующих те или иные степени стеноза или окклюзии внутренних сон- ных артерий, можно выделить важнейшие. Так, по мне- нию В. И. Кунцевич [29], «важнейшим критерием в ди- агностике окклюзирующих поражений внутренней сонной артерии является направление кровотока в надблоковой ар- терии». Автор рассматривает возможные варианты — ретроградное и антеградное направления (в зависимости от возможностей коллатерального кровообращения). Од- нако этот критерий имеет ценность при полной окклю- зии или критическом стенозе внутренних сонных арте- рий. Другим объективным критерием является состояние периферического сопротивления. Увеличение перифери-
64 ческого сопротивления в бассейне общей сонной артерии проявляется в снижении уровня диастолической составля- ющей или вообще отсутствием ее с соответственным уве- личением индекса Пурсело до 0,8-1. Форма кривой кро- вотока при анализе допплерограммы представлена в виде закругления или расщепления вершины [29]. Следует помнить, что при развитом коллатеральном кровообращении значительного увеличения перифери- ческого сопротивления не наблюдается, и, соответствен- но, нет изменений в форме кривой кровотока. При нару- шениях кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии вследствие травмы ветви нижней челюсти и ок- ружающих мягких тканей мы вправе ожидать не столько полную окклюзию или критический стеноз внутренней сонной артерии, сколько гемодинамически значимый стеноз, который с течением времени может привести к тяжелой патологии. При подобных патологических про- явлениях наиболее легко определяемым критерием будет являться изменение скорости кровотока в надблоковой артерии на стороне поражения. При атеросклеротичес- ких стенозах асимметрия линейной скорости составляет до 30% за счет уменьшения на стороне стеноза [29]. При окклюзии общих сонных артерий УЗ-сигнал ско- рости кровотока не регистрируется, а направление кро- вотока в надблоковой артерии будет зависеть от особенно- стей коллатерального кровообращения. Ю. М. Никитиным в 1995 году были опубликованы дан- ные допплерографии общих сонных артерий и их ветвей в норме и при некоторых видах патологии, сопровождаю- щихся стенозом или окклюзией сосуда [44]. Им же даны рекомендации по особенностям проведения исследования при различной патологии и способы интерпретации по- лученных данных. Таким образом, мы считали возможным применить ме- тод допплерографии у больных с переломами мыщелко- вого отростка и ветви нижней челюсти для предваритель-
65 ной оценки степени нарушения кровообращения в бас- сейне внутренней сонной артерии и определения прогно- за развития данной патологии при динамическом наблю- дении в необходимых случаях. В качестве основных кри- териев оценки возможной патологии кровообращения были выбраны: индекс периферического сопротивления Пурсело (RI) в общей сонной артерии и скорость кровото- ка (Vs) в общей сонной и надблоковой артериях на сторо- не поражения и на здоровой стороне. Индексы Гослинга (пульсации) регистрировались, однако их диагностичес- кая ценность оказалась весьма малой. Одновременно про- изводилось изучение формы допплеровской кривой. Все показатели изучались поочередно слева и справа для про- ведения сравнительного анализа.
3. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ ПЕРЕЛОМОВ В ОБЛАСТИ ВЕТВИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ 3.1. Допплерография как метод экспресс-диагностики нарушения кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии при переломах в области мыщелкового отростка нижней челюсти Выше нами рассматривался вопрос о возможной взаимо- связи травмы в области ветви нижней челюсти и нарушениях гемодинамики в магистральных сосудах головы и шеи с раз- витием опасных для здоровья и жизни осложнений по дан- ным имеющихся в литературе немногочисленных публика- ций. Сам факт такой взаимосвязи можно считать установлен- ным и тогда становится очевидной необходимость усовершен- ствования способов ранней аппаратурной диагностики нарушений мозгового кровообращения у пациентов с череп- но-лицевой травмой и, в частности, с переломами в области ветвей нижней челюсти, вблизи которой и проходит ствол внут- ренней сонной артерии. Можно предположить, что у больных с неполной окклюзией внутренней сонной артерии возможно развитие таких форм нарушения мозгового кровообращения, которые, будучи опасными для жизни, вызывают отдален- ные негативные последствия, ведущие к инвалидизации больного. Длительный латентный период в этой ситуации
67 не позволяет в дальнейшем выявить первопричину развив- шихся нарушений. С целью изучения особенностей кровообращения в бассей- не внутренней сонной артерии при травмах в области ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти мы провели доппле- рографические исследования кровотока в общей сонной и над- блоковой артериях в определенных точках, предложенных ранее [25, 29]. В качестве основных критериев оценки возмож- ной патологии кровообращения при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти были выбраны линейная и объем- ная скорости кровотока, индексы Гослинга и Пурсело. Ана- лиз полученных результатов был основан на сравнении степе- ни изменения показателей на стороне перелома и контрала- теральной стороне. У двух пациентов имели место двусторон- ние переломы нижней челюсти в области мыщелковых отростков, и степень нарушения кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии у них была несимметричной. Раз- личия показателей слева и справа достигали величины от 10 до 60%, однако в рамках данного исследования был важен факт обнаружения отличия и корреляция его со стороной перелома мыщелкового отростка (табл. 6). Как видно из данных, представленных в табл. 6, в сред- нем кровоток в общих сонных артериях левой стороны силь- нее, чем справа, что, по-видимому, обусловлено анатомо- топографическими особенностями сердечно-сосудистой системы. В надблоковых артериях градиент средних значений по- казателей скоростей кровотока (по сравнению с ОСА той же стороны) у больных на здоровой стороне более выражен сле- ва (табл. 7). Как видно из данных, представленных в табл. 7, у здоро- вых людей на левой половине лица градиент скоростей от общей сонной артерии до надблоковой артерии больше, чем на правой. У пациентов с переломами мыщелковых отростков ниж- ней челюсти более выраженное нарушение кровоснабжения
68 Таблица 6 Среднее значение показателей кровотока в общих сонных артериях с правой и левой стороны у соматически здоровых пациентов (р<0,05) Показатель ОСА правая ОСА левая % лев./пр. Линейная скорость Vam, СМ/С 9,672±0,127 10,19±0,419 105 Объемная скорость Qam, МЛ/С 3,0575±0,025 3,115±0,086 102 Индекс Гослинга 2,8447±0,201 2,749±0,027 97 Индекс Пурсело 0,667±0.003 0,707±0,010 106 Таблица 7 Среднее значение показателей кровотока в надблоковых артериях с правой и левой стороны у соматически здоровых пациентов без повреждений мыщелковых отростков нижней челюсти (р<0,05) Показатель Абсолютное значение % от ОСА НбА правая НбА левая НбА правая НбА левая Линейная скорость Vam, см/с 5,287±0,927 3,350±0,820 54,66 32,87 Объемная скорость Qam, мл/с 0,167±0,009 0,134±0,072 5,46 4,30 Индекс Гослинга 2,842±0,120 3,474±0,026 100,00 126,37 Индекс Пурсело 0,736±0,016 0,824±0,005 110,00 116,55 тканей в зоне надблоковой артерии наблюдалось в тех слу- чаях, когда повреждение мыщелкового отростка было спра- ва (табл. 8). Если сопоставить данные табл. 7 и 8, то можно заме- тить, что в норме градиент среднего значения линейных скоростей, т. е. процент от скорости кровотока в общей сонной артерии, в надблоковой артерии справа меньше (45,34%), чем слева (67,13%), а при наличии перелома мыщелкового отростка на этой же стороне этот показа-
69 Таблица 8 Среднее значение показателей кровотока в надблоковых артериях с правой и левой стороны у соматически здоровых пациентов с переломами мыщелковых отростков нижней челюсти (р<0,05). Показатель Абсолютное значение % от ОСА НбА правая НбА левая НбА правая НбА левая Линейная скорость Vam, см/с 3,102+0,810 4,527±0,299 32,10 44,40 Объемная скорость Qam, МЛ/С 0,074±0,001 0,142±0,019 2,42 4,60 Индекс Гослинга 3,892±0,042 2,946±0,002 136,70 107,20 Индекс Пурсело 0,855±0,007 0,732+0,002 128,20 103,50 тель, наоборот, больше, чем слева (соответственно 67,9 и 55,6%). Это свидетельствует о том, что в общих сонных артериях слева и справа (см. табл. 6) мы сочли необходи- мым сопоставить этот показатель, а также степень умень- шения скорости в процентах в надблоковой артерии по сравнению с общей сонной артерией на здоровой стороне (см. табл. 7) и стороне перелома мыщелкового отростка нижней челюсти (см. табл. 8), не обращая внимания на сторону перелома (табл. 9). Таблица 9 Среднее значение показателей кровотока в надблоковых артериях по сравнению с кровотоком в общей сонной артерии в процентах у пациентов с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти Показатель Кровоток в НбА по сравнению с ОСА в % здоровая сторона на стороне перелома Линейная скорость Vam, см/с 43,8 38,3 Объемная скорость Qam, МЛ/С 4,9 3,4 Индекс Гослинга 113,2 121,9 Индекс Пурсело 113,3 115,9
70 Как видно из данных табл. 9, при переломах мыщел- кового отростка нижней челюсти в надблоковой артерии зна- чительно снижаются скорости кровотока по сравнению со здо- ровой стороной: линейная скорость на стороне перелома в сред- нем составляет всего 38,3% от таковой в общей сонной арте- рии, а на здоровой стороне — 43,8%. Тенденция к изменению объемной скорости — аналогична. Этот показатель составля- ет 3,4% на больной стороне и 4,9% на здоровой стороне. Боль- шее увеличение значения индексов Гослинга и Пурсело на стороне перелома характеризует понижение эластичности со- судистой стенки и повышение сопротивления кровотоку. При сравнительном анализе полученных данных у каж- дого конкретного пациента было установлено, что в подав- ляющем большинстве проведенных наблюдений (10 из 13 больных с односторонними переломами мыщелкового отро- стка) имело место повышение абсолютного значения индек- са Пурсело. Этот индекс регистрирует, по мнению В. И. Кунцевич [29], увеличение периферического сопротивления кровото- ку в исследуемом сосуде в результате «снижения уровня диастолической составляющей в формуле индекса или во- обще отсутствия ее, с соответственным увеличением после- днего до 0,8-1,0». При анализе показателя конечной диастолической ско- рости (Vdk) нами было установлено, что именно у этих 10 из 13 пациентов с односторонними переломами мыщелкового отростка нижней челюсти Vdk в надблоковой артерии на стороне поражения была значительно ниже, чем на проти- воположной здоровой стороне (табл. 10). Уменьшение диастолической скорости кровотока в надбло- ковой артерии по сравнению с общей сонной артерией на сто- роне перелома мыщелкового отростка нижней челюсти соста- вило 77,6%, что достоверно больше, чем на здоровой сторо- не — 59,5%. У двух пациентов имели место отличия и в форме допплеровской кривой, что выражалось в уплощении пика или в его раздвоении. Однако, по данным Ю. М. Никитина [44],
71 Таблица 10 Средние значения конечной диастолической скорости кровотока в надблоковых артериях у больных с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти и на контралатеральной здоровой стороне Исследуемый сосуд Сторона измерения Сторона перелома мыщелкового отростка Vdk, см/с Надблоковая артерия Правая Правая 1,46 Надблоковая артерия Правая Левая 3,90 Надблоковая артерия Левая Левая 1,8 Надблоковая артерия Левая Правая 2,05 подобные изменения могут являться и признаком возрастных изменений, хотя мы не могли исключить и патогномоничность обнаруженных явлений. Таким образом, проведенные нами допплерографические исследования показывают наличие нарушений кровообраще- ния в бассейнах внутренней и наружной сонных артерий у больных с переломами мыщелкового отростка нижней че- люсти в первые дни после травмы. Допплерограммы сонных артерий на стороне перелома свидетельствуют о различной степени стенотических изменений в просвете сосудов. Мы не обнаружили у обследованных пациентов «критического стеноза» или окклюзии с последующими тяжелыми нару- шениями мозгового кровообращения. Однако достоверно вы- явленная тенденция не исключает такой возможности у дру- гих пострадавших, в частности, при переломах мыщелково- го отростка в области шейки, осложненных вывихом голов- ки из суставной впадины. В связи с представленными в литературе наблюдениями полной окклюзии внутренней сонной артерии при травмах ветвей нижней челюсти, выяв- ленных на секции, ранняя диагностика подобной патологии представляется весьма важной.
72 3.2. Результаты определения функционального состояния нервно-мышечного аппарата жевательной группы мышц Электромиографические исследования состояния нерв- но-мышечного аппарата мышц жевательной группы прово- дились нами на кафедре хирургической стоматологии Ле- нинградского ГИДУВа (в настоящее время — кафедра че- люстно-лицевой хирургии с курсом ортодонтии и протези- рования СПбМАПО) в 1985-86 годах у здоровых людей и у пациентов с переломами в области мыщелкового отростка нижней челюсти. Обследованы 20 здоровых лиц и 59 пост- радавших с переломами. В результате проведенных электромиографических ис- следований установлено, что в группе здоровых испытуе- мых в состоянии покоя регистрировалась очень слабая фо- новая активность с частотой не более 1 импульса в секунду. При изомерическом напряжении (момент наивысшего на- пряжения без движений) частота импульсов возрастала до 100 в секунду и более. По визуальной оценке амплитуда импульсов составляла 2 -3 мВ. Результаты расчетов пара- метров биоэлектрической активности жевательных мышц у лиц контрольной группы имели весьма незначительную вариабельность. Средняя длительность межимпульсных интервалов в контрольной группе составила 9,5+2,3 мс. Средняя частота импульсов в контрольной группе состави- ла 104+28 импульсов в секунду. Из полученных данных следует, что большая часть ме- жимпульсных интервалов сосредоточена в диапазоне 5-20 мс, а энергетический спектр носил падающий с рос- том частоты характер. Существенных различий между биоэлектрической активностью мышц правой и левой сто- рон и параметров их электромиограмм в проведенных на- блюдениях отмечено не было. Гистограммный анализ не показал существенных отличий распределения межим- пульсных интервалов у больных 1-й группы от распреде-
73 лений межимпульсных интервалов у лиц контрольной группы. Вероятно, этот факт свидетельствует о том, что при переломе мыщелкового отростка нижней челюсти без сме- щения частота импульсов электромиограммы «активных» двигательных единиц боковых крыловидных мышц не из- меняется, а регистрируемое снижение интенсивности электромиограммы происходит за счет снижения ампли- туды потенциалов действия лишь некоторых ( «активных ») двигательных единиц. Вид спектра пациентов 1-й и 2-й групп имел промежу- точный характер между результатами обследования лиц контрольной группы и спектрограммами больных 3-й груп- пы. При этом картина спектра, характеризующая наличие периодики, наблюдалась у пострадавших 1-й и 2-й групп, но была выражена очень незначительно. Спектральный анализ электромиограмм показал суще- ственную зависимость энергетического спектра функции межимпульсных интервалов от тяжести повреждения мы- щелкового отростка. Амплитуда потенциалов действия электромиограмм также имела четкую качественную кор- реляцию с тяжестью перелома челюсти (оценка тяжести по балльной системе). Для больных 2-й группы амплитуда им- пульсов потенциалов действия электромиограммы на сто- роне повреждения была на 30-50% ниже, чем на здоровой стороне, а для больных 3-й группы этот показатель дости- гал не менее 50-80%. Энергетический спектр приобретал явно выраженный вид, характеризующий наличие в функ- ции последовательности межимпульсных интервалов пери- одических компонент. У 9 больных картина спектра на здо- ровой стороне повторяла картину спектра на стороне по- вреждения, но всегда значительно менее выраженную. Ча- стоты, на которых отмечался подъем спектра, имели существенные индивидуальные различия и колебались от 3,6 до 27 Гц. Таким образом, проведенный анализ результатов иссле- дования показал, что при переломе мыщелкового отростка
74 нижней челюсти изменения биоэлектрической активно- сти боковых крыловидных мышц характеризуются не только снижением амплитуды импульсов потенциалов действия, но и появлением периодических компонент (ритмика). Указанные изменения качественно коррели- руют с тяжестью перелома мыщелкового отростка (вели- чиной смещения и степенью нарушения функции). Наи- более существенные изменения проявляются в спектре функции последовательности межимпульсных интерва- лов. Для выяснения возможности определения показаний к оперативному вмешательству по виду спектра нами была предпринята попытка установить количественные корре- ляции между тяжестью перелома мыщелкового отростка, определяемого смещением отломков, и степенью выра- женности периодических компонент в спектре. Для этого мы провели измерения величины максимального отклоне- ния (L) от нормы в «пике» спектра. При отклонении спект- ра от нормы более 0,56 тяжесть перелома составляет не ме- нее 3,0 баллов, что может служить лишь весьма относитель- ным показанием к оперативному вмешательству. Контрольные исследования, проведенные у пациентов 1-й, 2-й и 3-й групп через 12-14 дней после иммобилиза- ции челюстей, достигаемой ортопедическими методами ле- чения, обнаружили выраженное снижение мощности пе- риодических компонент, что подтверждает относительность показаний к проведению оперативного лечения. Проведенными в эти же сроки исследованиями ампли- туды потенциалов действия электромиограмм у 9 постра- давших 4-й группы с переломами в области мыщелкового отростка нижней челюсти, осложненными вывихом гблов- ки из суставной впадины, не выявило его нормализации. Все пациенты этой группы были оперированы. У 6 из них было проведено повторное исследование биоэлектрической активности через 6 и 12 месяцев после операции. Отмече- но, что через 6 месяцев после остеосинтеза мыщелкового
75 отростка почти полностью исчезали периодические ком- поненты, через 12 месяцев после операции параметры биоэлектрической активности полностью восстанавлива- лись. Таким образом, проведенные нами исследования пока- зали, что при переломе мыщелкового отростка биоэлектри- ческая активность двигательных единиц боковых крыло- видных мышц заметно изменяется. Это выражается в умень- шении амплитуды потенциалов действия и появлении рит- мической активности, которая проявляется в чередовании групп коротких и длинных межимпульсных интервалов. По-видимому, ритмическая активность связана с наруше- нием метаболизма и изменением ионного состава аксоплаз- мы волокон в травмированной мышце, провоцирующим су- дорожную активность. По степени выраженности ритмической активности с помощью энергетического спектра электромиограммы можно судить о тяжести повреждения жевательных мышц, но регистрируемые изменения их сократительной способ- ности обратимы. Исключение составляют пострадавшие, у которых перелом мыщелкового отростка сопровождается вывихом головки. Полученные данные позволяют прийти к заключению, что происходящие в наружной крыловидной мышце изме- нения биоэлектрической активности при переломе мыщел- кового отростка вне зависимости от степени смещения ма- лого отломка не являются выраженными. Они обратимы и не дают оснований для определения показаний к выбору оперативного способа лечения. Исключением является пе- релом, осложненный вывихом головки нижней челюсти, где оперативное лечение является необходимым методом, по- зволяющим восстановить как анатомическую форму ветви челюсти и височно-челюстного сустава, так и утраченную функцию мышц жевательной группы.
4. РЕЗУЛЬТАТЫ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМАМИ В ОБЛАСТИ ВЕТВИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ 4.1. Переломы в области мыщелкового отростка За пять лет (с 1982 по 1986 г.) нами были изучены ре- зультаты ортопедического лечения 1224 пострадавших со свежими переломами нижней челюсти в области мыщел- ковых отростков, находившихся на лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии больницы № 15 г. Санкт-Пе- тербурга. В зависимости от вида перелома и особенностей смещения отломков проводилось как консервативное ор- топедическое, так и хирургическое лечение. В данном па- раграфе обсуждается проблема определения эффективно- сти ортопедического лечения у пациентов с переломами мыщелкового отростка, осложненными смещением отлом- ков «по оси». В зависимости от примененной методики их ортопеди- ческого лечения мы выделили две группы пациентов. В 1-й группе проводилось традиционное лечение переломов с ис- пользованием назубных шин, резиновой тяги и межчелюст- ной распорки, сделанной из доступных материалов (рези- новая трубка ит. п.) без учета особенностей смещения от- ломков. Во 2-й группе лечение проводилось с тем отличием,
77 что межчелюстная распорка конструировалась индивиду- ально с учетом особенностей и величины смещения отлом- ков. Конструкции различных типов распорок имели суще- ственные различия. Результаты ортопедического лечения пациентов обеих групп оценивались на всех этапах лечения и реабилитации, начиная с периода обращения в стационар. У 941 больного 1-й группы были диагностированы переломы мыщелково- го отростка в области основания мыщелкового отростка, и у 252 больных этой же группы перелом был в области шей- ки мыщелкового отростка. Во всех случаях отмечалось лишь смещение по оси ветви или девиация, но без вывиха голов- ки из суставной впадины. Через 10-14 дней после начала межчелюстного вытяже- ния больным данной группы разрешали функциональные нагрузки на период приема мягкой пищи 3 раза в сутки. Для этого им просто снимали резиновую тягу и межчелюст- ную распорку. Пациент получал возможность открывать и закрывать рот, совершать жевательные движения. Все это разрешалось делать с нагрузкой, не вызывающей чувства боли в зоне перелома мыщелкового отростка. За прикусом пациентов в период функциональных нагрузок велось тща- тельное наблюдение. В случае если на протяжении 10-12- дневных функциональных нагрузок на фоне продолжаю- щегося межчелюстного вытяжения прикус больного оста- вался устойчивым в период приема пищи и некоторое вре- мя после этого (до возобновления межчелюстного вытяже- ния), то проведенное лечение оценивалось как достаточно эффективное. Пациента выписывали из стационара на ам- булаторное лечение в центре реабилитации больных с трав- мой челюстно-лицевой области, где он продолжал находить- ся под наблюдением врача-травматолога (хирурга-стомато- лога) в течение 2 недель. В период амбулаторного лечения пациенту разрешалось постепенно под наблюдением врача увеличивать время функциональных нагрузок и довести их к концу 3-й недели после начала лечения до 3 часов (3 раза
78 ежедневно по одному часу утром, днем и вечером). К концу 4-й недели, когда завершалось лечение больного в реабили- тационном центре, увеличение продолжительности функци- ональных нагрузок доводилось до 4,5 часов (3 раза в день по 1,5 часа утром, днем и вечером). Последовательное выполнение всех этапов лечения и на- блюдения за пациентами, преемственность в их реабилитации позволили у 94,9% пострадавших получить благоприятный непосредственный результат лечения, причем у 1166 человек достичь полного восстановление функции нижней челюсти. У остальных пострадавших было проведено оперативное лече- ние по одному из принятых в клинике методов. Основным показанием к проведению хирургического лечения у пациен- тов этой группы было отсутствие устойчивого прикуса в сроки после 10-12 суток с момента начала ортопедического лечения. Данные нарушения прикуса возникали у этих больных немедленно при возобновлении функциональной нагрузки, проводимой с диагностической целью. Выявляемые патоло- гические изменения были основанием к установке диагноза: «несросшиеся отломки при застарелом переломе нижней че- люсти, осложненном нарушением прикуса», что и определя- ло показания для осуществления остеосинтеза или репланта- ции. Здесь мы хотели бы сделать одно существенное дополне- ние. У пациентов с нефиксированным прикусом тактика ле- чения несколько отличалась, так как мы в этих наблюдениях всегда старались воздержаться от оперативного лечения. При полной или частичной потере зубов возникновение приобре- тенных деформаций челюстей и нарушение межчелюстных пространственных соотношений обычно без большого труда устраняется путем протезирования. Такая тактика наиболее целесообразна в группе пациентов пожилого и старческого воз- раста, для которых оперативное вмешательство на ветви ниж- ней челюсти в объеме остеосинтеза или реплантации, не гово- ря уже об артропластике, представляет значительные слож- ности и опасность. Исключением могут считаться случаи, ког- да в результате перелома мыщелкового отростка возникают
79 сопутствующие осложнения и операция является единствен- ной возможностью их устранения. Примером могут быть на- блюдения, при которых перелом мыщелка сопровождался вы- вихом из суставной впадины и ущемлением нижнечелюстно- го нерва в зоне под основанием черепа. В процессе лечения пациентов 1-й группы велось кли- ническое и рентгенологическое наблюдение за восстанов- лением анатомической формы и функции нижней челюс- ти. Результаты анализа наблюдений показали, что у 94,9% пострадавших данной группы анатомическая форма, как правило, не восстанавливалась в той или иной степени и со- хранялось смещение отломков в области ветви. При этом наблюдалось возобновление функции нижней челюсти. Последующие клинико-рентгенологические наблюдения за пациентами данной группы позволили выявить типич- ные этапы течения процесса репаративной регенерации кости. Так, под влиянием разрешаемой пациентам функ- циональной нагрузки, при закрытых высоких переломах ветви нижней челюсти, сопровождавшихся интерпозици- ей мягких тканей, в результате остеоиндукции мышечная ткань, зажатая между отломками кости, медленно транс- формируется в костную ткань и по прошествии 1-1,5 лет полностью замещается костью. Сохраняется лишь некото- рая асимметрия анатомической формы ветвей, не влияю- щая на состояние прикуса и функциональное состояние височно-челюстного сустава. При проведении данного вида лечения мы не наблюдали образования ложных суставов или анкилозирования в этой группе пострадавших. Аналогичные наблюдения велись и у пациентов 2-й груп- пы. Предварительную оценку достигнутых результатов ле- чения переломов мыщелкового отростка осуществляли че- рез 12-14 дней после наложения назубных шин и установ- ки индивидуально изготовленной межчелюстной распорки с последующим межчелюстным вытяжением. Этим боль- ным снимали резиновую тягу и удаляли межчелюстную распорку в указанные сроки в периоды приема пищи (3 раза
80 в день по 30 минут). Повторно межчелюстная распорка в последующем не устанавливалась. В первой подгруппе больных 1-й группы было 512 пациентов, с переломами в области основания мыщелкового отростка. При рентгено- графическом обследовании в момент госпитализации у них была диагностирована различная форма и величина сме- щения отломков. Так, у 44 (8,56%) человек перелом был без клинически определяемого смещения отломков. Это соответствовало 1,0 баллу по шкале тяжести повреждения. У 159 (31,04%) пациентов захождение отломков один на другой по наружной поверхности ветви нижней челюсти не превышало 0,5 см. Это соответствовало 2,0 баллам по шкале тяжести повреждения. У 187 (36,43%) человек захождение отломков составило 0,5-1,0 см, что соответствовало 2,0-2,5 баллам по шкале тяжести повреждения. У 56 (11,03%) оно составило 1-2 см и соответствовало 2,5-3,0 баллам. И, нако- нец, у 66 больных (12,94%) смещение отломков по типу за- хождения достигало 2-3 см и соответственно оценивалось по шкале тяжести повреждения 3,0-3,5 баллам. Мы сразу отметили, что у всех пострадавших с перелома- ми ветви нижней челюсти в области основания мыщелково- го отростка по прошествии 12-14 суток с момента начала ортопедического лечения наблюдалась нормализация при- куса и восстановление функции нижней челюсти. Лишь у некоторых пациентов с высокой степенью смещения от- ломков (3,0-3,5 баллов) в первые сутки после снятия меж- челюстной распорки сохранялось положение дизокклюзии в зоне нахождения распорки (при односторонних перело- мах). После завершения лечения были продолжены клини- ческие наблюдения и уже в самые ближайшие сроки на кон- трольных рентгенограммах отмечалось полное восстановле- ние анатомической формы у 253 (49,4%) человек и улучше- ние соотношения отломков у 259 (50,6%) пострадавших за счет нормализации высоты ветви нижней челюсти (восста- новления «суставной высоты» по М. М. Соловьеву). Дина- мические наблюдения в процессе лечения показывали нам,
81 что при правильном конструировании межчелюстных рас- порок вытяжение отломков и нормализация анатомической формы начинает происходить уже на 3-4-е сутки после на- чала лечения. Для обеспечения достижения стойкого ре- зультата целесообразно, по нашему мнению, продолжать вытяжение с распоркой до 12-14 суток. В очень редких наблюдениях мы проводили вытяжение в течение 20 суток, но всегда получали хороший результат. В указанные сроки у всех пациентов происходило развитие и упрочнение фиб- розной спайки между раневыми поверхностями отломков ветви нижней челюсти, что и обеспечивало появление ус- тойчивого прикуса и восстановление анатомической фор- мы ветви нижней челюсти. Одновременно проводились клинические исследования и наблюдения у второй подгруппе 2-й группы пациентов, имевших переломы в области шейки мыщелкового отрост- ка (всего 172 человека). При рентгенологических исследо- ваниях нижней челюсти в трех проекциях была выявлена различная степень смещения отломков в области шейки. Все пострадавшие были распределены на подгруппы сле- дующим образом: у 13 (7,55%) человек клинически и рент- генологически значимого смещения отломков не определя- лось, что соответствовало 1,0 баллу по шкале тяжести по- вреждений; у 47 (27,33%) человек смещение отломков г.о типу их «захождения» не превышало 5 мм, что соответство- вало 2,0 баллам; у 61 (35,47%) больного величина смеще- ния была в пределах от 5 до 10 мм, что соответствовало 2,0- 2,5 баллам; у 21 (12,20%) пациента величина захождения отломков составляла от 10 до 20 мм, что соответствовало 2,5- 3,0 баллам; у 21 (12,20%) больного величина смещения со- ставляла 20-30 мм и оценивалась в 3-3,5 балла по шкале тяжести повреждений; и, наконец, у 9 (5,23%) больных был диагностирован вывих головки мыщелкового отростка ниж- ней челюсти, что соответствовало 4,0 баллам по шкале тя- жести повреждений. Всем пациентам с момента поступле- ния было начато лечение, заключавшееся в наложении на-
82 зубных шин, изготовлении индивидуальных межчелюст- ных распорок с одной или двух (при двусторонних перело- мах) сторон и осуществлении межчелюстного вытяжения с помощью резиновой тяги и подбородочно-теменной элас- тичной повязки. За всеми пострадавшими велось динами- ческое наблюдение по стандартной схеме с включением пе- риодической функциональной нагрузки через 12-14 су- ток после начала лечения. К этому сроку у всех больных наблюдалась нормализация прикуса при снятии резино- вой тяги и межчелюстной распорки. В полной мере это от- носилось и к группе из 9 пострадавших с переломами мы- щелкового отростка, осложненными вывихом. При дина- мическом рентгенконтроле у всех 172 больных этой груп- пы было установлено, что у 73 (42,7%) человек произошло восстановление анатомической формы под влиянием меж- челюстного вытяжения в сроки после 2 недель с момента начала лечения. В ряде случаев при частичной адентии верхней и ниж- ней челюсти и при заболеваниях пародонта мы видоизме- няли процесс межчелюстного вытяжения, используя час- тично имплантируемую межчелюстную распорку. В ряде случаев для разгрузки тканей пародонта нами использова- лись окружные проволочные швы. Анализ наблюдений за больными позволил установить следующие данные. У 52,07% (90 больных) наблюдалось значительное, но не полное восстановление формы и высо- ты ветви нижней челюсти. У группы из 9 (5,23%) пациен- тов, имевших переломы мыщелкового отростка с вывихом головки из суставной впадины, ни восстановления, ни даже улучшения положения малого отломка не произошло, при этом у всех пострадавших наблюдалось восстановление дви- жений нижней челюсти и нормализация прикуса в ближай- шие сроки наблюдений. У пациентов обсуждаемой группы встречаются различ- ные варианты внутрисуставных переломов головки мы- щелкового отростка, которые занимают особое место и
83 требуют особого подбора метода их лечения. В 1981 году на кафедре хирургической стоматологии Ленинградско- го ГИДУВа были проведены исследования у больных с внутрисуставными переломами. В основе выбора мето- да лечения этих больных лежал принцип степени нару- шения функции нижней челюсти — чем менее выраже- ны функциональные нарушения (движения нижней че- люсти и состояние прикуса), тем менее нуждается боль- ной в проведении иммобилизации и вытяжения. При переломах головки с образованием одного или несколь- ких крупных отломков головки без их смещения или с весьма незначительным смещением показано кратковре- менное (на 2-5 суток) применение иммобилизации ниж- ней челюсти с использованием индивидуальной распор- ки толщиной до 5 мм и ранним (со 2-3-х суток) включе- нием функциональных нагрузок. При этом продолжи- тельность и интенсивность их контролирует сам пациент, ориентируясь на чувство усталости или появление болез- ненности при пережевывании пищи. Целью всех этих действий является предотвращение развития внутрисус- тавных фиброзных спаек, ведущих к анкилозированию при длительной иммобилизации. Если же проводимое лечение не дает эффекта и у паци- ента сохраняются выраженные болевые ощущения и нару- шения прикуса, либо изначально определяется значитель- ное смещение отломков головки с возможным их внедрени- ем в костную стенку наружного слухового прохода, то воз- никает необходимость обсуждения показаний к проведению хирургического вмешательства. Объем вмешательства за- висит от объема повреждений и возникших функциональ- ных нарушений, возможностей данной клиники, согласия больного на прелагаемый вариант лечений и других обстоя- тельств. В оптимальных случаях возможно проведение двух основных видов хирургического вмешательства: либо час- тичная кондилэктомия, либо полная кондилэктомия (при полном раздроблении головки) и одномоментная артропла-
84 стика по одному из возможных вариантов. Проведение по- добной операции возможно как в ранние сроки после трав- мы, так и по прошествии 2-3 недель при безуспешном ор- топедическом лечении. Согласно нашим собственным на- блюдениям, из 58 пострадавших с подобной патологией у 7 больных проведение ортопедического лечения по описан- ной нами методике не дало эффекта, и через 12-14 суток после госпитализации были определены показания к хи- рургическому вмешательству в объеме частичной кондилэк- томии, реплантации или остеосинтеза малых фрагментов мыщелкового отростка. Проведенные клинико-рентгенологические наблюдения в процессе лечения 1935 пациентов с переломами различ- ных видов в области мыщелкового отростка позволили сде- лать следующие обобщения. 1. Метод лечения, предусматривающий использование стандартной межчелюстной распорки (без учета величины и особенностей смещения отломков кости) и проведение межчелюстной иммобилизации, позволяет в 94,9% наблю- дений добиться восстановления функции нижней челюсти у пациентов с переломами в области основания мыщелково- го отростка или его шейки. При этом, как правило, за ис- ключением переломов с весьма незначительным смещени- ем отломков, не наблюдается восстановления анатомичес- кой формы нижней челюсти. 2. Метод лечения, предусматривающий использование индивидуально конструируемой распорки с учетом особен- ностей смещения отломков мыщелкового отростка в облас- ти шейки или основания, позволяет достичь восстановле- ния функции нижней челюсти в 100% наблюдений (у 684 человек). Восстановление анатомической формы наблюда- лось у 46,3% пациентов (325 человек), частичное устране- ние смещения отломков с улучшением формы ветви ниж- ней челюсти отмечено в 52,5% наблюдений (371 человек). В 1,2% наблюдений (у 9 пациентов) при переломах мыщел- кового отростка, осложненных вывихом малого отломка из
85 суставной впадины, восстановления или улучшения анато- мической формы не происходит вообще. 3. Клинико-рентгенологические наблюдения за 58 больны- ми с внутрисуставными переломами позволили установить, что при отсутствии смещения отломков или незначительном смещении благоприятный результат ортопедического лече- ния может быть достигнут у тех больных, которым в самые ранние сроки назначалась функциональная нагрузка. 4. Хирургическое лечение переломов мыщелкового от- ростка показано у пациентов с внутрисуставными перело- мами при неэффективном ортопедическом лечении, при обращении в стационар в поздние сроки с неправильно срос- шимися или несросшимися застарелыми переломами с на- рушениями прикуса или при ограничении движений ниж- ней челюсти. 5. Частным показанием к вмешательству в области пере- лома мыщелкового отростка могут быть внутрисуставные боли в результате гемартроза, сдавление отломками ствола нижнечелюстного нерва с развитием стойкого неврита, пе- реломы мыщелкового отростка с .сочетанным повреждени- ем костных стенок наружного слухового прохода или осно- вания черепа. 4.2. Переломы мыщелкового отростка внутрисуставные с внедрением короткого отломка в основание черепа Мы не обладаем собственным клиническим опытом ди- агностики и лечения данного вида травмы, однако в рамках данного исследования не считаем возможным оставить без внимания те редкие клинические наблюдения, которые опубликованы в специальной литературе. По немногочисленным данным зарубежных публика- ций, при сильном ударе в подбородок в направлении спере- ди назад и снизу вверх возможно возникновение чрезвы- чайно редкого перелома средней черепной ямки в зоне сус-
86 тавной впадины, при котором мыщелковый отросток либо его короткий отломок внедряется в полость черепа на глу- бину до 15-30 мм и остается там в «заклиненном» положе- нии. Одним из основных клинических признаков является резкое ограничение движений нижней челюсти вплоть до полного блока, особенно если вместе с малыми фрагмента- ми в полость черепа прошла и шейка мыщелкового отрост- ка. В литературе прошлых лет встречается следующий ди- агноз: задний вывих нижней челюсти, при котором паци- ент не может самостоятельно открыть рот. При этом авторы рекомендовали произвести под местной анестезией прину- дительное открывание рта и таким образом восстановить функцию височно-челюстного сустава. С позиций и знаний сегодняшнего дня мы вправе предположить, что речь в этих редких наблюдениях шла не о простом вывихе (кстати, ана- томических условий для так называемого заднего вывиха практически не существует), а об обсуждаемой нами пато- логии — повреждении средней черепной ямки головкой мыщелкового отростка. При возникновении подобной травмы возникает множе- ство проблем, решение которых подчас требует участия не только челюстно-лицевого хирурга, но и нейрохирурга, ане- стезиолога-реаниматолога. Рентгенологическая диагности- ка традиционными рутинными методами не дает полной картины произошедшей трагедии, и требуется высокопро- фессиональное обследование с помощью компьютерного то- мографа. До окончательной постановки клинико-рентгено- логического диагноза не допускается проведение никаких хирургических действий, так как любое движение отломков может спровоцировать смертельно опасное кровотечение из сосудов или синусов полости черепа. В связи с невозможнос- тью открывания рта для обеспечения внешнего дыхания и проведения наркоза жизненно важным является наложение экстренной трахеостомы и интубация пациента. Объем опе- ративного пособия и последовательность его проведения оп- ределяются консилиумом под руководством нейрохирурга.
87 В редких случаях внутрисуставных переломов с отрывом боковых фрагментов (осколков) головки возможно их простое удаление, так называемая частичная кондилэктомия, если она не сопровождается уменьшением суставной высоты. При опасности повреждения структур основания черепа (сосуды, кавернозные синусы, оболочки головного мозга, органы слу- ха) некоторые авторы рекомендуют проведение остеотомии шейки мыщелкового отростка с последующим формирова- нием ложного сустава в процессе возобновления функции нижней челюсти. По мнению некоторых челюстно-лицевых хирургов [165, 187, 192] объем оперативного вмешательства у пациентов с сочетанными переломами мыщелкового отростка и осно- вания черепа в зоне суставной впадины может включать в себя такие виды операций как реплантацию, остеосинтез, кон ди л эктомию, артропластика.
5. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБОВ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМАМИ В ОБЛАСТИ ВЕТВИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ И ОЦЕНКА ИХ ЭФФЕКТИВНОСТИ Очевидно, что для принятия решения о выборе того или иного вида лечения специалист должен ясно представлять себе весь спектр возможных последствий его применения. В первую очередь это относится к хирургическим вмеша- тельствам, как наиболее агрессивным и травматичным ви- дам медицинской помощи. Для определения эффективнос- ти хирургического лечения переломов мыщелкового отрос- тка и ветви нижней челюсти нами были проведены клини- ко-рентгенологические исследования у пациентов, перенесших различные виды хирургических вмешательств в изучаемой зоне. Сроки наблюдений составляли от 6 меся- цев до 15 лет. Клинические виды обследования включали в себя опрос пациентов и выяснение имеющихся жалоб, про- изводилась оценка прикуса, объема движений нижней че- люсти и степени открывания рта. Рентгенологическое об- следование включало в себя выполнение ортопантомограм- мы или рентгенограммы челюсти в трех проекциях (перед- няя проекция черепа, боковые проекции нижней челюсти слева и справа). Кроме этого, при оценке результата прове-
89 денного лечения мы учитывали особенности оперативного доступа, объем и продолжительность вмешательства, кон- струкцию фиксирующего отломки устройства, особеннос- ти течения послеоперационного периода. 5.1. Переломы в области мыщелкового отростка 5.1.1. Результаты лечения пациентов с переломами в области шейки и основания мыщелкового отростка нижней челюсти с различными видами смещения без вывиха головки из суставной впадины С целью выявления полученных результатов лечения по- страдавших с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти в области основания и шейки нами были обследова- ны 106 пациентов, что составило 65,43% прооперированных больных. В этой группе пациентов у 77 человек перелом ниж- ней челюсти произошел в области основания мыщелкового отростка и у 29 пациентов он был диагностирован на уровне шейки мыщелкового отростка. В табл. 11 представлена ха- рактеристика данной группы пациентов по полу и возрасту. Наблюдение за оперированными пациентами осуществ- лялось в различные сроки от 6 месяцев до 15 лет. Больные приглашались для обследования добровольно в удобное для них время. Все клинико-рентгенологические исследования проводились только с их согласия. В табл. 12 представлена характеристика обсуждаемой группы пациентов по срокам наблюдения. В результате анализа клинических данных больных пер- вой группы были получены следующие сведения. Так, у 11,33% пациентов (12 человек) были диагностированы оди- нарные переломы нижней челюсти, у 85,84% (91 человек) — двойные двусторонние переломы, у 2,83% (3 человека) — тройные двусторонние переломы. Более детальный анализ различных комбинаций переломов нижней челюсти у по- страдавших обследуемой группы показал, что у 44,33% боль- ных (47 человек) произошел перелом нижней челюсти в об-
90 Таблица 11 Распределение пациентов 1-й группы (переломы нижней челюсти в области шейки и основания мыщелкового отростка) по возрасту и полу Место перело- ма ниж- ней че- люсти Возраст, лет Всего до 20 от 21 до 30 от 31 до 40 от 41 до 50 стар- ше 50 М Ж М Ж М Ж М Ж М Ж М Ж М+ Ж Шейка нижней челюсти 4 2 9 5 5 — 2 — 2 — 22 7 29 Основа- ние мыщел- кового отрос- тка 17 — 43 1 6 1 7 — 2 — 75 2 77 Итого 21 2 52 6 11 1 9 — 4 — 97 9 106 23 58 12 9 4 Таблица 12 Распределение пациентов с переломами нижней челюсти в области шейки и основания мыщелкового отростка в зависимости от сроков отдаленных контрольных наблюдений Место перелома нижней челюсти Сроки контрольного обследования Все- го от 6 мес. до 3 лет от 3 до 5 лет от 5 до 7 лет от 7 до 10 лет от 10 до 15 лет Шейка нижней челюсти 5 11 9 1 3 29 Основание мыщелково- го отростка 27 21 13 9 7 77 Итого 32 32 22 10 10 106 ласти мыщелкового отростка и в области угла с противопо- ложной стороны; у 13,20% (14 человек) произошел пере- лом в области мыщелкового отростка и перелом в области тела нижней челюсти с противоположной стороны; у 8,49% (9 человек) произошел перелом в области мыщелкового от- ростка и подбородочного отдела нижней челюсти; у 2,83%
91 (3 человека) произошел перелом в области мыщелкового от- ростка, подбородочного отдела и угла нижней челюсти; у 16,98% (18 человек) произошел двусторонний перелом в области мыщелковых отростков. Анализ историй болезни 106 пациентов 1-й группы сви- детельствовал, что у них было проведено 126 операций осте- осинтеза с использованием различных видов скрепителей: — 11 (10,37%) человек оперированы по поводу двусто- ронних переломов мыщелковых отростков; — 9 (8,49%) человек оперированы по поводу двусторон- них переломов мыщелковых отростков нижней челюсти в сочетании с переломами в области угла (6,6% — 7 больных) или тела (1,88% — 2 больных) противоположной стороны; — 75 (70,75%) пациентам проведен остеосинтез одного из переломов и иммобилизация отломков с помощью назуб- ной проволочной шины (9 больных — 8,49%), либо иммоби- лизация с помощью назубной шины и подбородочной пра- щевидной повязки (66 больных — 62,26%), либо просто иммобилизация с помощью подбородочной пращевидной повязки (31 больной — 29,25%). Обследование пациентов этой группы позволило полу- чить следующие данные: 97 (91,5%) пострадавших не предъявляли никаких жалоб. У них не было болевых ощу- щений либо затруднений при откусывании или пережевы- вании пищи, не было ограничений при открывании рта и осуществлении боковых движений нижней челюсти. Боль- ные не имели каких-либо жалоб на нарушение эстетики лица после травмы и проведенного лечения. Рентгенологи- ческое обследование традиционным способом (рентгено- граммы челюстей в трех проекциях) или ортопантомогра- фия показало восстановление нормального строения анато- мической структуры кости нижней челюсти в зонах пере- ломов у всех обследованных. В качестве иллюстрации типичного исхода лечения па- циентов данной группы приводим следующее клиническое наблюдение.
92 Больной М., 36 лет, поступил 10.05.1980 г. в отделение че- люстно-лицевой хирургии с жалобами на ограничение откры- вание рта, отсутствие боковых движений и боли в области ниж- ней челюсти после полученной два дня тому назад бытовой трав- мы. В результате клинического обследования был выставлен диагноз: перелом нижней челюсти в области 3 справа и шейки мыщелкового отростка справа. При поступлении больному были наложены назубные проволочные шины, изготовлены ре- зиновые распорки и начато межчелюстное вытяжение. По про- шествии 12 дней после начала лечения больному была разре- шена адекватная функциональная нагрузка. Выявлена неус- тойчивость прикуса и больному предложено оперативное вме- шательство с целью закрепления отломков в области шейки мыщелкового отростка справа. 22.05.1980 г. был произведен остеосинтез по Малышеву с использованием штыковидного скрепителя и достигнуто восстановление анатомической фор- мы нижней челюсти. Каких-либо осложнений и особенностей в послеоперационном периоде не наблюдалось. На 21-е сутки пос- ле начала лечения (10 сутки после операции) пациент был вы- писан на амбулаторное долечивание. Через 6,5 лет больной был приглашен на клинико-рентгенологическое обследование. При осмотре и опросе каких-либо жалоб не предъявлял. Прикус пра- вильный, функция нижней челюсти восстановлена полностью, затруднений при откусывании и пережевывании пищи нет. На контрольных рентгенограммах определяется полное восстанов- ление анатомической формы костной структуры челюсти. У 9 (8,5%) человек при опросе и осмотре были выявлены различные жалобы и некоторые признаки нарушения фун- кции нижней челюсти, которые появились сразу после про- веденного оперативного лечения либо в течение последую- щего периода наблюдений. Мы постараемся подробно про- анализировать эту подгруппу пациентов. Так, трое (2,85%) пациентов — мужчины в возрасте от 27 до 41 года — предъявляли жалобы на некоторую утомляе- мость жевательных мышц на стороне операции при приеме пищи. При обследовании было также выявлено некоторое ограничение в объеме движений нижней челюсти: открыва- ние рта 3-4 см, боковые движения в сторону противополож- ную операции (т. е. осуществляемые латеральными крыло- видными мышцами на стороне перелома и операции остео- синтеза мыщелкового отростка) менее выражены, чем в про-
93 тивоположную сторону. При рентгенологическом обследо- вании этих пациентов через 1 год после окончания лечения видимых или значимых изменений не выявлено. У всех трех пациентов определялось полное восстановление анатомичес- кой структуры и формы ветви нижней челюсти. Не выявле- но каких-либо отклонений в форме головки мыщелкового отростка и строении височно-челюстного сустава. В связи с этим всем трем больным нами было рекомендовано прове- дение курса дополнительной консервативной терапии. Он включал в себя специально подобранные упражнения по миогимнастике, электрофорез с препаратами кальция и УВЧ-терапию. При последующем наблюдении за этими па- циентами на протяжении 3-4 месяцев мы наблюдали полное восстановление функции нижней челюсти и нормализацию двигательной активности и амплитуды движений жеватель- ных мышц на стороне операции. У других трех (2,85%) больных в возрасте от 19 до 46 лет нами было выявлено лишь некоторое ограничение боковых движений нижней челюсти в «здоровую» сторону. Сами пациенты этого не замечали и каких-либо жалоб на нару- шение функции нижней челюсти или эстетические изъя- ны не предъявляли. В сроки наблюдения от 1 года до 1,5 лет по данным рентгенографии у всех троих пациентов опреде- лялось полное восстановление анатомической формы и структуры кости нижней челюсти в зонах переломов. Этой подгруппе пациентов также были рекомендованы физио- терапевтические процедуры и миогимнастика, однако от предложенного лечения пациенты отказались, не считая его для себя необходимым. У двух (1,9%) пациентов мы наблюдали развитие откры- того прикуса через 1,5-2 месяца после фиксации отломков проволочными швами Роджерса при двусторонних перело- мах в области ветви нижней челюсти и основания мыщел- ковых отростков. Развитие данных осложнений явилось результатом нарушения больными сроков дополнительной послеоперационной иммобилизации нижней челюсти, от-
94 каза от использования подбородочно-теменной повязки и, конечно, выявившейся несостоятельности фиксации отлом- ков проволочными швами в данной ситуации. Возникнове- ние открытого прикуса у этих пациентов привело к необхо- димости повторного оперативного вмешательства. В одном наблюдении нами была проведена операция двусторонней скользящей остеотомии с последующей длительной (до 5 недель) иммобилизацией с помощью назубных шин и меж- челюстной тяги. Во втором наблюдении нами была произ- ведена операция Шухардта, заключавшаяся в остеотомии и последующем внедрении боковых отделов альвеолярных от- ростков верхней челюсти в область альвеолярных бухт верх- нечелюстных пазух. Еще один вид осложнений нами наблюдался у пациента 24 лет с переломом в области основания мыщелкового отро- стка справа. После операции остеосинтеза с использовани- ем скрепителя Малышева у больного сохранялось ограни- чение открывания рта и боковых движений нижней челюс- ти. При рентгенологическом обследовании была выявлена причина данных явлений. Оказалось, что штыковидная часть скрепителя была слишком длинной и, пройдя сквозь головку мыщелка, стала травмировать внутрисуставной диск и ткани суставной впадины. Через 3 месяца после опе- рации остеосинтеза скрепитель был удален и движения нижней челюсти восстановились в полном объеме через непродолжительный период времени. Приведенный выше анализ традиционных результатов лечения у 106 пациентов с переломами мыщелкового отрост- ка в области основания и шейки свидетельствует, что по дан- ным наших наблюдений у 91,5% больных возможно полное восстановление анатомического строения нижней челюсти и достижение полного восстановления функции и эстетики. Неудовлетворительные результаты лечения выражались в нарушении функции нижней челюсти в ближайшем пос- леоперационном периоде у 5,7% больных, что явилось след- ствием недостаточно квалифицированного ведения пациен-
95 тов в период амбулаторного долечивания. Это не сказалось на конечном результате, а лишь продлило этап реабилитации. В 2,85% наблюдений (3 больных) нами были выявлены так- тические и технические ошибки хирурга, проводившего опе- рации остеосинтеза у больных. По-нашему мнению, с пози- ций сегодняшних технических возможностей челюстно-ли- цевой хирургии эти просчеты были обусловлены несовершен- ством применяемых скрепителей и недостаточным пониманием особенностей их изготовления и применения с точки зрения биомеханики. В то же время мы хотели бы еще раз подчеркнуть, что при условии соблюдения техники выполнения операции остеосинтеза с использованием пол- ноценных скрепителей, обеспечивающих адекватные био- механические условия надежной фиксации отломков, и ра- циональном ведении пациентов в послеоперационном пери- оде, включая и этап амбулаторного долечивания, в подавля- ющем числе клинических наблюдений могут быть получены весьма благоприятные результаты. Операция остеосинтеза может быть рассмотрена как метод выбора. Анализ клинических наблюдений за последние 10 лет с 1990 до 1999 года у пациентов с переломами мыщелково- го отростка свидетельствует, что хирургический метод ле- чения применяется у 25% всех пострадавших. Однако в качестве скрепителя чаще всего применяются такие кон- струкции, как титановые минипластины на шурупах. Это обстоятельство объясняется несколькими факторами, важ- нейшие из которых — универсальность скрепителя и воз- можность адаптации его почти к любому отделу ветви ниж- ней челюсти, за исключением собственно головки, надеж- ность закрепления отломков и быстрота выполнения опе- рации. С помощью минипластин возможна фиксация отломков, что бывает затруднительно при использовании проволочных швов, спиц и др. Таким образом, можно сделать следующий вывод. Ис- пользование хирургического метода сопоставления и зак- репления отломков с применением рациональных скрепи-
96 телей, индивидуально выбранных для лечения каждого пе- релома, обеспечивает восстановление анатомической фор- мы и функции нижней челюсти. 5.1.2. Результаты лечения пациентов с переломами в области шейки нижней челюсти, осложненными вывихом головки из суставной впадины Анализ историй болезни обсуждаемой группы пациен- тов позволил выявить 62 человека, у которых в результате механической травмы произошел перелом мыщелкового отростка и вывих головки из суставной впадины под осно- вание черепа. Все пациенты были оперированы и пригла- шены для повторного осмотра в сроки от 1 года до 11 лет после окончания лечения. Однако на осмотр явились лишь 75,80% (47 человек) от числа приглашенных. В табл. 13 приводится распределение пациентов этой группы в зависимости от применявшегося вида оператив- ного лечения и возраста. Таблица 13 Характеристика пациентов с переломами мыщелкового отростка в области шейки нижней челюсти с вывихом из суставной впадины в зависимости от вида проведенной операции и возраста Вид операции Возраст, лет Все- го до 20 от 21 до 30 от 31 до 40 от 41 до 50 старше 50 Репонация головки и остеосинтез 4 13 2 — — 19 Реплантация головки и остеосинтез 3 14 9 1 1 28 Итого 7 27 12 1 1 47 Изучение и анализ историй болезни пациентов 2-й груп- пы показал, что у 85,2% (40 больных) из числа 47 явивших- ся для контрольного обследования имели место двусторон- ние двойные переломы нижней челюсти, а у 14,8% (7 чело- век) были одинарные переломы.
97 У пациентов с двухсторонними повреждениями в 38,3% случаев (18 человек) перелом шейки мыщелкового отростка сочетался с переломом в области угла противоположной сторо- ны. У 21,37% (10 человек) — перелом шейки мыщелкового отростка сочетался с переломом в области тела противополож- ной стороны. У 10,64% (5 человек) наблюдалось сочетание перелома в области шейки и подбородочного отдела нижней челюсти. У 8,51% (4 человек) перелом нижней челюсти про- изошел в области обеих шеек. У 6,38% (3 человек) перелом шейки нижней челюсти сочетался с переломом в области ос- нования мыщелкового отростка с противоположной стороны. У 47 обследованных было выполнено 57 операций остео- синтеза. При этом у 10 (21,27%) пострадавших остеосинтез проводился в области обоих переломов. У 37 (78,63%) паци- ентов остеосинтез мыщелкового отростка проводился на фоне межчелюстной иммобилизации с помощью назубных шин или подбородочно-теменной пращевидной повязки. У 19 больных (40,42%) была проведена репонация вывихнутых головок и остеосинтез отломков спицей Киршнера или скре- пителем Малышева. У 28 (59,58%) больных проводилась опе- рация реплантации и остеосинтеза в связи со следующими видами патологии: свежий перелом — 2 пациентов, застаре- лый несросшийся перелом — 15 пациентов, неправильно сросшийся перелом — 6 пациентов, ложный сустав — 5 па- циентов. Все оперативные вмешательства проводились в раз- личные сроки после травмы: от 1 дня до 5 месяцев. Наш опыт выполнения оперативных вмешательств остео- синтеза и реплантации головки мыщелкового отростка по- зволяет сделать следующее заключение: в течение пер- вых 3-6 суток после травмы с возникновением перелома и вывиха головки из суставной впадины под основание чере- па обычно сохраняется возможность ее репонации без отде- ления от мягких тканей (если это не произошло в момент травмы) и фиксации отломков в ране с помощью какого-либо скрепителя. В более поздние сроки сделать это, как прави- ло, не удается из-за возникающего тетанического сокраще-
98 ния боковой крыловидной мышцы, что подтверждено элек- тромиографическими исследованиями, и формирующих- ся фиброзных спаек, а в более поздние сроки — рубцовых тканей. У больных на этом временном отрезке лечения или наблюдения нами выставлялся диагноз: несросшиеся от- ломки при застарелом переломе мыщелкового отростка. При оперативном вмешательстве производилось удаление головки с отсечением ее от боковой крыловидной мышцы и последующая реплантация с фиксацией костных фраг- ментов в анатомически правильном положении. У паци- ентов с такими формами аномалий развития челюстей, как нижняя прогнатия и открытый прикус, фиксация отлом- ков осуществлялась во вновь определяемом положении (иногда с дополнительной остеотомией или остеоэктоми- ей в зоне перелома, косой скользящей остеотомией на «здо- ровой» стороне) для достижения оптимального прикуса уже во время операции. В абсолютном большинстве случа- ев подобная тактика обеспечивала получение стойкого пра- вильного прикуса у всех оперированных больных. В табл. 14 представлены данные о сроках контрольных осмотров и обследований после выполненных операций остеосинтеза и реплантации. Таблица 14 Сроки контрольных осмотров и обследований больных с переломами мыщелкового отростка в области шейки, осложненным вывихом головки Вид хирургической Сроки контрольного осмотра и обследования, лет Всего операции от 3 от 3 ДО 5 от 5 ДО 7 от 7 до 10 свыше 10 Репонация головки нижней челюсти и остеосинтез 4 1 3 4 7 19 Реплантация головки нижней челюсти и остеосинтез 4 3 4 6 11 28 Итого 8 4 7 10 18 47
99 Индивидуальное клиническое обследование всех 47 па- циентов выявило следующие данные. После операции ре- новации и остеосинтеза отломков мыщелкового отростка у 19 больных не отмечалось каких-либо функциональных нарушений (ограничение движений нижней челюсти, от- крывание рта, щелканье в суставе и боль). Контрольные рен- тгенограммы свидетельствовали о полном восстановлении анатомической формы и структуры костной ткани нижней челюсти в зоне перелома. Оставшийся после остеосинтеза скрепитель (по сути — имплантированный) не давал каких- либо патологических явлений, и удаление его у большин- ства пациентов не производилось. Исключением являлись редкие случаи развития металлеза. После проведенных операций реплантации и остеосин- теза головки мыщелкового отростка у 28 обследованных в отдаленные сроки пациентов нами не было выявлено ника- ких жалоб у 26 (92,8%) человек. У больных этой подгруппы движения нижней челюсти были восстановлены в полном объеме, несмотря на полное отделение головки мыщелко- вого отростка от боковой крыловидной мышцы во время про- ведения операции реплантации. Следует отметить, что при осуществлении остеосинтеза у этих пострадавших нам прак- тически никогда не удавалось зафиксировать дистальный конец боковой крыловидной мышцы к головке после ее фик- сации из-за сокращенного состояния самой мышцы. Одна- ко мы всегда стремились с помощью кетгутовых швов по- слойно сшить ткани и дать направление будущим рубцам от сухожилия мышцы к головке мыщелкового отростка. У всех пациентов отмечалось восстановление их обычного при- куса. На контрольных рентгенограммах наблюдалось пол- ное восстановление анатомической формы нижней челюс- ти у большинства больных. У некоторых немногочислен- ных пациентов анализ контрольных рентгенограмм давал основание предполагать, что после операции реплантации произошло весьма незначительное «уменьшение» размеров самой головки, не сказавшееся на функциональной реаби-
100 литации больных. Одной из особенностей лечения больных этой группы является сложность, а иногда и невозможность получить идеальный плоскостной контакт между раневы- ми поверхностями отломков ветви нижней челюсти. Обыч- но это происходит у пострадавших с многооскольчатыми пе- реломами, ложными суставами, неправильно сросшимися переломами и переломами у пациентов с аномалиями раз- вития нижней челюсти (нижняя прогнатия, открытый при- кус), требующими проведения предварительной или допол- нительной остеотомии. Тем не менее по прошествии срока, необходимого для заживления перелома и по мере восста- новления функции нижней челюсти, восстановления объе- ма движений в височно-челюстном суставе происходил про- цесс ремоделирования формы мыщелкового отростка в со- ответствии с анатомическими условиями и функциональ- ными требованиями. В конечном счете через 2-3 года форма головки нижней челюсти на стороне перелома была прак- тически идентична форме головки на здоровой стороне ниж- ней челюсти. Анализ наших собственных клинических наблюдений по лечению 47 больных с переломами в области шейки ниж- ней челюсти и вывихом его головки под основание черепа свидетельствует, что восстановление анатомической формы с применением хирургических вмешательств возможно в двух вариантах. При проведении хирургической опера- ции в ранние сроки (первые 2-3 суток после травмы) у боль- шинства больных возможна простая репонация головки и последующая фиксация ее одним из доступных надежных скрепителей. Наилучшими нам представляются модифи- кации скрепителя, предложенного В. А. Малышевым. При выполнении операции в более поздние сроки или в случа- ях, если головка нижней челюсти в момент травмы была оторвана от мягких тканей, производится ее реплантация или удаление (при мелкооскольчатых множественных пе- реломах) с последующей артропластикой по одной из суще- ствующих методик в зависимости от конкретной ситуации.
101 Согласно данным наших клинических наблюдений, обе методики операции дают возможность получить полное вос- становление формы, структуры и функции нижней челюс- ти в ближайшие сроки после проведения лечения и в отда- ленные сроки. 5.1.3. Отдаленные результаты лечения пациентов с переломами нижней челюсти в области шейки методом кондилэктомии Среди наблюдавшихся нами пострадавших с перелома- ми мыщелкового отростка нижней челюсти у 33 человек была произведена операция частичной или полной конди- лэктомии. На контрольное обследование явились лишь 23 пациента, что составило 69,69% леченых больных. Показа- ния к операции кондилэктомии можно сгруппировать сле- дующим образом. У 17 пострадавших перелом сопровождал- ся значительным нарушением функции нижней челюсти, обусловленным смещением фрагмента головки под основа- ние черепа. Большая часть больных (68%) обратилась за помощью в сроки более 2 недель с момента травмы либо в связи с нахождением в других стационарах, либо по лич- ным обстоятельствам. Произвести остеосинтез или реплан- тацию по различным причинам оперировавшему хирургу не удалось или не представлялось целесообразным. У 5 по- страдавших в момент травмы произошло фактическое «раз- дробление» головки на несколько мелких фрагментов, со- брать которые воедино и осуществить их остеосинтез оказа- лось технически невозможным и в связи с угрозой возмож- ного процесса анкилозирования сустава была произведена фрагментарная кондилэктомия. У одного пациента сместив- шийся отломок мыщелкового отростка вызвал ущемление третьей ветви тройничного нерва на стороне перелома, что послужило причиной развития стойкого неврита с развити- ем выраженного болевого синдрома на протяжении 2 меся- цев. В связи с неэффективностью консервативной терапии больному была произведена частичная кондилэктомия.
102 В табл. 15 представлено распределение пациентов дан- ной группы по полу и возрасту, а в табл. 16 — в зависимости от сроков наблюдения за ними с момента операции кондил- эктомии. Таблица 15 Характеристика пациентов, перенесших операцию кондилэктомии, по полу и возрасту Возраст От 21 до 30 лет От 31 до 40 лет От 41 до 50 лет Всего Пол М Ж М Ж М Ж М Ж Число пациентов 9 2 9 0 3 0 21 2 Итого 11 9 9 23 Таблица 16 Характеристика группы пациентов после операции кондилэктомии в зависимости от сроков наблюдения после операции Сроки наблюдения после операции Число пациентов От 3 лет 7 От 3 лет до 5 лет 11 От 5 лет до 7 лет 3 От 7 лет до 10 лет 2 Свыше 10 лет — Итого 23 Результаты обследования больных данной группы сви- детельствовали, что у 7 пациентов операция кондилэктомии была выполнена в сроки от 1 года до 3 лет на момент конт- рольного осмотра. Это были шесть мужчин и одна женщина в возрасте от 21 до 33 лет. У четверых обследованных из этой подгруппы каких-либо жалоб не было. При осмотре конста- тировано восстановление функции нижней челюсти (откры- вание рта и боковые движения нижней челюсти симметрич- ны и в полном объеме). Субъективно все больные отмечали отсутствие каких-либо ограничений или проблем при отку- сывании и пережевывании всех видов пищи.
103 У трех больных (из 7 пациентов этой подгруппы) нами были выявлены очень специфические жалобы. Так, все обследованные отмечали ощущение дискомфорта и повы- шенной утомляемости в сохраненном височно-челюстном суставе. Иногда к вечеру у них возникали даже болевые ощущения в зоне сохраненного сустава. Интересно, что в период до двух лет после операции кондилэктомии у па- циентов не было описанных выше явлений и ощущений в зоне здорового сустава, и лишь после этого постепенно ста- ли нарастать патологические проявления, затрудняя при- ем и пережевывание не только жесткой, но и мягкой пищи, несмотря на сохранение объема движений нижней челюс- ти. При пальпации и нагрузке на подбородок в области со- храненного сустава появлялось ощущение боли. На конт- рольных рентгенограммах видимых патологических изме- нений не выявлено. Во вторую подгруппу вошли 11 больных (10 мужчин и одна женщина) в возрасте от 26 до 47 лет. Все пациенты были оперированы ранее в сроки от 3 до 5 лет. При анализе дан- ных обследования этой группы нами было установлено, что чувство дискомфорта, повышенной утомляемости сохранен- ного сустава, особенно при приеме пищи и почти всегда к концу дня, присутствует у всех больных. У 7 человек на- блюдались постоянные самопроизвольные боли в области сустава, усиливающиеся при разговоре и приеме пищи. При пальпации и нагрузке на подбородок возникали типичные болевые ощущения. Двое пациентов вообще не могли физи- чески пережевывать пищу более твердой консистенции из- за сильных болевых ощущений. При открывании рта пальпаторно у этих двух больных мы отмечали смещение головки нижней челюсти в медиальном направлении, что свидетельствует о развитии постоянного состояния динами- ческого подвывиха ранее здорового сохраненного височно- челюстного сустава. При рентгенологическом обследовании больных данной подгруппы лишь у двоих нами не было вы- явлено видимых патологических изменений в области со-
104 храненных височно-челюстных суставов. У 8 пациентов на рентгенограммах выявлено уплотнение субхондрального слоя кости головки мыщелкового отростка, а у 3 выявлены остеофиты. В двух наблюдениях из 11 выявлено существен- ное расширение суставной щели по сравнению со средни- ми показателями нормы, что может говорить о развитии артроза. Больных, которые были оперированы в сроки от 5 до 10 лет до проведения контрольного обследования, было 5. При их осмотрах и рентгенологических обследованиях были по- лучены данные, сходные с данными предыдущей подгруп- пы. Так, лишь у одного больного через шесть лет после опера- ции кондилэктомии жалоб и патологических явлений в об- ласти сохраненного сустава не было. У четырех других паци- ентов выявлено ограничение открывания рта, боли в области сохраненного сустава, постоянный динамический его под- вывих при откусывании и пережевывании пищи твердой и мягкой консистенции. Анализ результатов обследования данной группы из 23 больных, перенесших операцию кондилэктомии в сроки от 1 года до 10 лет на момент контрольного осмотра позволяет сде- лать некоторые обобщения. Так, в первые 3 года (в среднем и очень индивидуально) у оперированных больных на конт- рольных рентгенограммах и при клиническом обследовании выявить какие-либо патологические изменения в области сохраненного височно-челюстного сустава не удается. Затем, с 3-5-го года послеоперационного периода, начинается пос- ледовательное развитие патологических явлений: повышен- ная утомляемость в сохраненном височно-челюстном суста- ве, нарастающие боли в суставе при пережевывании пищи твердой консистенции, а затем и мягкой консистенции, и даже самопроизвольные боли, усиливающиеся при разгово- ре. Появляются признаки динамического подвывиха ранее здорового височно-челюстного сустава. У лиц старше 30 лет эти явления возникают с большей вероятностью и протека- ют быстрее. Через 5-7 лет после кондилэктомии у больший-
105 ства больных имеются признаки артрозо-артрита сохранен- ного височно-челюстного сустава с морфологическими изме- нениями в строении головки нижней челюсти. Полученные результаты дают нам основание сделать сле- дующее заключение: операция кондилэктомии позволяет ус- транить основные патологические проявления, которые воз- никают при вывихе головки из суставной впадины под осно- вание черепа. А именно: нарушение прикуса, ограничение объема и амплитуды движений нижней челюсти, боли в зоне сместившейся головки, явления неврита третьей ветви трой- ничного нерва из-за ущемления его ствола фрагментами кос- ти, в редчайших случаях возможно даже устранить окклю- зию ствола внутренней сонной артерии или обеспечить вос- становление формы и проходимости наружного слухового про- хода при отраженном сочетанном его повреждении. Но решение этих проблем методом кондилэктомии в сроки через 3-5 лет после ее выполнения порождает новые хронически протекающие процессы, ведущие к развитию явлений артро- зо-артрита ранее здорового сохраненного височно-челюстного сустава, стойкой декомпенсации его функции и инвалидиза- ции пациентов. Естественным выходом в данной ситуации является необходимость воссоздания анатомически полноцен- ного мыщелкового отростка после операции кондилэктомии (независимо от причин, обусловивших ее проведение). Как метод выбора, не завершающийся артропластикой, операция кондилэктомии не может быть рекомендована у пациентов с переломами мыщелкового отростка в области шейки с выви- хом головки из суставной впадины. 5.1.4. Переломы мыщелкового отростка внутрисуставные с внедрением короткого отломка в основание черепа По данным зарубежных исследователей [68, 83, 86, ИЗ, 117, 142, 192], при сильном ударе в подбородок в направле- нии спереди назад и снизу вверх возможно возникновение чрезвычайно редкого перелома средней черепной ямки в зоне суставной впадины, при котором мыщелковый отро-
106 сток либо его короткий отломок внедряются в полость чере- па на глубину до 15-30 мм и остаются там в «заклиненном» положении. Особенностью возникновения этого вида пере- лома является тот факт, что в момент удара рот пострадав- шего должен быть широко открыт. Одним из основных кли- нических признаков является резкое ограничение движе- ний нижней челюсти вплоть до полного блока, особенно если вместе с малыми фрагментами в полость черепа прошла и шейка мыщелкового отростка. В литературе прошлых лет встречается следующий диагноз: задний вывих нижней челюсти, при котором пациент не может самостоятельно открыть рот. При этом авторы рекомендовали произвести под местной анестезией принудительное открывание рта и таким образом восстановить функцию височно-челюстного сустава. С позиций и знаний сегодняшнего дня мы вправе предположить, что речь в этих редких наблюдениях шла не о простом вывихе (кстати, анатомических условий для так называемого заднего вывиха практически не существует), а об обсуждаемой нами патологии — повреждении средней черепной ямы головкой мыщелкового отростка. При возникновении подобной травмы возникает множе- ство проблем, решение которых подчас требует участия не только челюстно-лицевого хирурга, но и нейрохирурга, ане- стезиолога-реаниматолога. Рентгенологическая диагности- ка традиционными рутинными методами не дает полной картины произошедшей трагедии и требуется высокопро- фессиональное обследование с помощью компьютерного то- мографа. До окончательной постановки клинико-рентгено- логического диагноза не допускается проведение никаких хирургических действий, так как любое движение отлом- ков может спровоцировать смертельно опасное кровотече- ние из сосудов или синусов полости черепа. В связи с невоз- можностью открывания рта для обеспечения внешнего ды- хания и проведения наркоза жизненно важным является наложение экстренной трахеостомы и интубация пациен- та. Объем оперативного пособия и последовательность его
107 проведения определяются консилиумом под руководством нейрохирурга. В редких случаях внутрисуставных перело- мов с отрывом боковых фрагментов головки возможно их простое удаление, так называемая частичная кондилэкто- мия, если она не сопровождается уменьшением суставной высоты. При опасности повреждения структур основания черепа (сосуды, кавернозные синусы, оболочки головного мозга, органы слуха) некоторые авторы [192] рекомендуют проведение остеотомии шейки мыщелкового отростка с пос- ледующим формированием ложного сустава в процессе во- зобновления функции нижней челюсти. По мнению некоторых челюстно-лицевых хирургов [165, 187, 192], объем оперативного вмешательства у пациентов с сочетанными переломами мыщелкового отростка и осно- вания черепа в зоне суставной ямы может включать в себя реплантацию или остеосинтез отломков либо кондилэкто- мию и артопластику. 5.2. Переломы ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти у пациентов с нижней прогнатией Среди пострадавших с переломами в области ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти у 10 человек в ка- честве сопутствующей патологии выявлена нижняя прогна- тия с различной степени мезиальным сдвигом нижней че- люсти и открытым прикусом. Эта группа пациентов заслу- живает хотя и краткого, но отдельного обсуждения, так как на лечебную тактику у них влияют дополнительные обстоя- тельства. Ясно, что попытка провести курс консервативно- го ортопедического лечения или хирургический остеосин- тез с фиксацией отломков в правильном положении приве- дет к сохранению сопутствующей патологии — прогнатии. В связи с этим нам представляется более целесообразной следующая тактика. После всестороннего анализа рентге- нограмм, диагностических моделей зубных рядов и общего состояния больного принимается решение о возможности
108 одновременного исправления зубочелюстной аномалии хи- рургическим путем и рациональном лечении переломов. Этот план лечения доводится до сведения пациента с объяс- нением всех его преимуществ, так как в любом случае на его проведение требуется согласие больного. В случае поло- жительного решения проводится хирургическая операция в следующем объеме. На неповрежденной стороне нижней челюсти проводится остеотомия ветви по одной из общепри- нятых методик. На стороне перелома ветви или мыщелко- вого отростка проводится скелетирование ветви и освобож- дение малого фрагмента от спаек и мелких осколков. Затем зубные ряды сопоставляются в заранее спланированное пра- вильное или максимально близкое к нему положение и фик- сируются назубными шинами и резиновой тягой. Лишь после этого на поверхности ветви нижней челюсти прово- дится остеотомия для создания контактной поверхности для малого фрагмента. Особое внимание уделяется сохранению правильного положения головки нижней челюсти в сустав- ной впадине. Затем производится остеосинтез отломков и ушивание ран. При двусторонних переломах подобная опе- рация производится с обеих сторон. Подобной тактики мы придерживаемся во всех аналогич- ных случаях. Попытка получить правильный прикус у па- циентов данной группы путем создания мощного межче- люстного вытяжения является весьма рискованной со сле- дующих точек зрения. Во-первых, при односторонних пе- реломах получить один из видов приемлемого прикуса практически невозможно. При этом в попытке его достичь можно вызвать дополнительное смещение и подвывих ко- роткого фрагмента мыщелкового отростка, который по окон- чании лечения будет фиксирован костной мозолью в пороч- ном положении. Далее, как мы уже описывали ранее, у дан- ного пациента более чем реально развитие артрозо-артрита как на стороне перелома, так и на здоровой стороне. При двусторонних переломах в области ветви или мыщелковых отростков при консервативном лечении вполне возможно
109 получить сопоставление зубных рядов в правильное поло- жение, но произойдет это за счет той или иной степени сме- щения или подвывиха коротких отломков. Дальнейшие со- бытия могут протекать по уже известному нам сценарию. Мы полагаем, что при лечении пострадавших с перело- мами в области ветви и мыщелкового отростка нижней че- люсти, осложненными различными врожденными или при- обретенными деформациями ее, следует придерживаться тактики, обеспечивающей надежный функциональный и эстетический результат — правильно спланированная ос- теотомия нижней челюсти с нормализацией прикуса и ос- теосинтезом костных фрагментов. Близкой точки зрения придерживаются и некоторые другие челюстно-лицевые хирурги [15, 79]. 5.3. Устройство для закрепления отломков мыщелкового отростка и способ его применения По мере накопления клинического опыта на протяже- нии многих лет мы не оставляли попыток усовершенство- вать известные методы лечения и конструкции назубных или лабораторных шин либо предложить оригинальные, значительно улучшающие процесс проведения операции и обеспечивающие надежное закрепление отломков. Одной из конкретных задач нашей работы явилось созда- ние усовершенствованного скрепителя для фиксации отлом- ков нижней челюсти при переломах мыщелкового отростка. С этой целью нами совместно со старшим научным сотруд- ником ЦНИИМ, кандидатом технических наук О. П. Ша- болдо были проведены исследования по биомеханике и ме- талловедению, результатом которых явилась разработка «Устройства для остеосинтеза* (Патент на изобретение № 2141805). Предлагаемое нами устройство может быть использова- но при лечении переломов различных костей, но прежде всего, переломов области ветви и мыщелкового отростка
по нижней челюсти, в случаях, когда применение стандарт- ных минипластин затруднено или невозможно из-за анато- мических особенностей малого фрагмента (небольшая ве- личина, сложная конфигурация и т. п.). В общей и челюстно-лицевой травматологии известен ряд устройств, выполненных, в частности, из сплавов с памятью формы, которые применяются как для накост- ного, так и для внутрикостного остеосинтеза. Например, штифт для интрамедуллярного остеосинтеза, представля- ющий собой стержень соответствующих размеров, один конец которого расщеплен продольно на два лепестка, вы- полнен из материала с памятью формы, позволяет осуще- ствлять внутрикостный остеосинтез практически любой трубчатой кости от фаланг до бедра [16]. Аналогичным по принципу действия является используемый в челюстно- лицевой хирургии при переломах нижней челюсти внут- рикостный фиксатор, выполненный из сплава с памятью формы в виде стержня, расщепленного продольно с обоих концов [43, 48], причем на одном конце угол между лепес- тками составляет 150° а на другом — 90° [3]. Данные устройства имеют ряд недостатков. 1. Они сложны в установке, поскольку при подготовке под них каналов в проксимальном и дистальном отломках требуется соблюдение условия точной соосности этих кана- лов. 2. Данные устройства не обеспечивают надежной фикса- ции от ротационных смещений. 3. Исполнение фиксаторов с углами между лепестками 90° приводит к чрезмерному постоянному давлению на кость со стороны лепестков после проявления эффекта па- мяти формы, что может, в свою очередь, приводить к резор- бции костной ткани и нарушению самофиксации устрой- ства в кости и фиксации отломков между собой. 4. Изгиб лепестков на угол 150° между собой может при- водить к разрушению материала как при изготовлении, так и при использовании фиксаторов.
Ill 5. Выполнение данных фиксаторов из материалов с низ- кими значениями температур фазового перехода, т. е. тем- пературы проявления памяти формы, требует для их ох- лаждения и деформирования в условиях операционной использования хлорэтила, что крайне нежелательно из ток- сикологических и экономических соображений. Наиболее близким по технической сущности к предло- женному нами изобретению является устройство для комп- рессионного остеосинтеза, выбранное за прототип, выпол- ненное из материалов с памятью формы в виде проволочной скобы, имеющее в средней накостной части компрессиру- ющий элемент в виде разомкнутого кольца, а на концах — две ножки, загнутые навстречу друг другу, одна из кото- рых в 1,5-2 раза длиннее накостной части и расположена параллельно ей [4]. Устройство применяется при переломах нижней челюс- ти любой локализации, а также при переломах малых труб- чатых костей. Перед установкой устройство охлаждают хлор- этилом, растягивают кольцо накостной части, а ножкам придают форму, удобную для введения в кость. Длинную ножку внедряют через отверстие в одном из отломков в кост- но-мозговой канал, продвигают через линию (плоскость) перелома во второй отломок, т. е. осуществляют внутрикост- ную фиксацию. Вторую ножку вводят пакостно в отверстие во втором отломке. При самопроизвольном прогреве до тем- пературы 36,6°С устройство проявляет эффект памяти фор- мы и стремится принять первоначальную конфигурацию, обеспечивая фиксацию отломков с постоянной компресси- ей между ними. За счет реализации данным устройством комбинированной, т. е. накостной и внутрикостной, фик- сации отломков обеспечивается стабильный остеосинтез при переломах нижней челюсти различных локализаций. Однако и данная конструкция не лишена, по нашему мне- нию, следующих недостатков. 1. При подготовке сквозного через оба отломка отверстия, проходящего между слоями компактной кости, т. е. в кост-
112 но-мозговом канале или в губчатой кости, могут возникнуть трудности, обусловленные малой толщиной кости нижней челюсти, во-первых, и необходимостью точно соблюсти со- осность просверливания двух отверстий в подвижных отлом- ках кости, во-вторых. 2. Исполнение накостной части скобы в виде разомкну- того кольца из проволоки диаметром 1,6 мм приводит к чрез- мерно большим размерам внекостных элементов устрой- ства. Иногда подобные конструкции вызывают деформации мягких тканей лица над зоной их введения. 3. Конструкция данного устройства не обеспечивает на- дежной фиксации от ротационных смещений, исключает возможность использования его для лечения переломов ниж- ней челюсти в области мыщелкового отростка. 4. Использование компрессии отломков мыщелкового отростка не всегда оправдано. Предложенное нами устройство не имеет указанных не- достатков и обеспечивает надежную фиксацию костных отломков при переломах нижней челюсти, в том числе в об- ласти мыщелкового отростка. Поставленная задача решается за счет того, что устрой- ство для остеосинтеза состоит из накостного и внутрикост- ного компонентов, расположенных в параллельных плоско- стях, но направленных в противоположные стороны за счет соединяющей их перемычки изогнутой два раза определен- ным образом. Накостный компонент выполнен в виде плас- тины с отверстиями, а внутрикостный — в виде цилиндри- ческого стержня, расщепленного со стороны торца на длину 0,5-0,75 от всей длины стержня продольно на два лепестка по плоскости перпендикулярной плоскости пластины. Ле- пестки изогнуты в противоположные стороны в плоскости параллельной плоскости пластины на ширину, равную 1,5- 2 диаметрам стержня. Кроме того (это приоритетная идея всей конструкции), внутрикостный компонент проявляет эффект памяти формы при температурах ниже, а накостная пластина — выше температуры человеческого тела.
из За счет того, что накостный и внутрикостный компонен- ты соединены между собой перемычкой, изогнутой два раза так, что оба компонента, будучи параллельными, направле- ны в противоположные стороны, нет необходимости в про- сверливании сквозного отверстия через оба отломка и плос- кость перелома, что существенно облегчает и ускоряет опе- рацию. Исполнение накостной части в виде пластины тол- щиной 0,5-0,7 мм и шириной 4-5 мм существенно снижает габаритные размеры данного компонента, что особенно важ- но при лечении переломов костей лицевого черепа. Расщеп- ление внутрикостного цилиндра продольно по плоскости перпендикулярной плоскости пластины и изгиб лепестков в плоскости параллельной плоскости пластины увеличивает надежность фиксации костных отломков, особенно от рота- ционных смещений, что весьма важно при лечении перело- мов нижней челюсти в области мыщелкового отростка. Рас- щепление цилиндрического стержня внутрикостного ком- понента на длину 0,5-0,75 всей его длины и изгиб лепестков на ширину, равную 1,5-2 диаметрам стержня, обеспечива- ет, с одной стороны, надежную самофиксацию устройства в дистальном отломке, а с другой — не приводит к излишне- му давлению на кость и, следовательно, к резорбции кост- ных структур. Исполнение внутрикостного компонента из материала со значениями температур проявления памяти формы ниже температуры человеческого тела обеспечивает восстановление формы при самопроизвольном прогреве. Про- явление эффекта памяти формы накостной пластиной при температурах выше температуры человеческого тела обеспе- чивает нахождение данного компонента в организме в низ- котемпературном — «мягком» — состоянии. Таким образом, накостной пластине можно придать фор- му, максимально адаптированную к поверхности кости, и при этом после зашивания раны данная форма сохраняется. Сущность изобретения отражена на рис. 16. Устройство состоит из накостного компонента — пластины с отверсти- ями, внутрикостного компонента — цилиндрического стер-
114 Рис. 16. Устройство для остеосинтеза мыщелкового отростка: а — общий вид устройства; б — вид устройства в низкотемпера- турном (охлажденном) состоянии после деформации; стрелками ука- зано направление сжатия активируемой внутрикостной части устрой- ства; в — схема установки устройства в зоне перелома жня, расщепленного продольно на два лепестка, и перемыч- ки, изогнутой два раза таким образом, что накостный и внут- рикостный компоненты расположены параллельно друг другу и направлены в противоположные стороны. Устрой- ство выполнено из никелида титана, обработанного терми- чески таким образом, что внутрикостный компонент вос- станавливает прежнюю форму, т. е. проявляет эффект па- мяти формы при температурах несколько ниже человечес- кого тела, а накостная пластина — при температурах незначительно выше 36,6 °C. Подобные материалы не тре- буют охлаждения хлорэтилом (-30 °C). Для перевода таких сплавов в низкотемпературное — «мягкое» — состояние достаточно охладить их до температуры 15 -20 °C. Выполнение предлагаемого устройства с внутрикостным компонентом, расщепленным на длину, меньшую 0,5 дли- ны стержня, а также изгиб лепестков на ширину меньше
115 чем 1,5 диаметра стержня не обеспечит необходимого уров- ня самофиксации компонентов в дистальном отломке. Из- гиб коротких лепестков (длиной менее 0,5 длины стержня) на ширину более 2 диаметров стержня приведет к увеличе- нию кривизны и, как следствие, к увеличению локальной деформации до значений выше допустимых, при которых эффект памяти формы не реализуется. Увеличение длины лепестков более 0,75 от длины стержня и увеличение изги- ба до ширины более двух его диаметров приводит к увеличе- нию давления на костные структуры и к соответствующим нежелательным последствиям. Исполнение внутрикостного компонента из материала с температурами проявления памяти формы выше 36,6 °C усложняет или делает невозможным прогревание его для инициирования «срабатывания» устройства. Исполнение накостной пластины со значениями температур проявления памяти формы ниже 36,6 °C делает невозможным адаптиро- вание формы накостного компонента к особенностям кост- ного рельефа нижней челюсти. Предлагаемое устройство изготавливается из пластин из никелида титана, например, марки ТН-1, TH-20 с незначи- тельным избытком никеля (50,2-50,5% Ni — ост. Ti). Гео- метрические параметры устройства следующие. Толщи- на пластины и перемычки 0,7-0,8 мм, ширина пластины 4-5 мм, длина 25 мм, в перемычке 1,5-2 мм, диаметр внут- рикостного компонента 2 мм, длина внутрикостного ком- понента 8 мм. Высота изогнутой перемычки 3-5 мм, диа- метр отверстия 2 мм. Придание необходимой формы уст- ройства — изгиб перемычки и лепестков осуществляется при температуре 550-650°C. Для обеспечения предлагае- мых характеристик памяти формы, т. е. температур прояв- ления эффекта памяти формы, компонент устройства под- вергается термическим обработкам. Окончательная обработ- ка изделия проводится химическим травлением. Используется предлагаемое устройство следующим об- разом. Под местным или общим обезболиванием осуще-
116 ствляется традиционный доступ к области мыщелкового от- ростка через разрез кожи в позадичелюстной области. После обнажения отломков в головке мыщелкового отростка со стороны плоскости перелома просверливается отверстие диаметром 2 мм на длину внутрикостного компонента. Устройство охлаждают в стерильном изотоническом ра- створе натрия хлорида при температуре 10-15 °C, дефор- мируют лепестки, сдвигая их навстречу друг другу, при- дают пластине форму адаптированную к поверхности кости. Устройство помещается в подготовленный канал в мыщелковом отростке. В результате самостоятельного прогрева устройства его лепестки в нужном положении заклинивают внутрикостный компонент в кости. Отлом- ки сопоставляются в правильное положение, по краю плос- кости перелома на большом отломке бором создается не- большое углубление для перемычки устройства, а внекос- тный компонент устройства (пластина с отверстиями) фик- сируется к поверхности кости ветви нижней челюсти с помощью 2-3 самонарезающих титановых шурупов, взя- тых из стандартного набора для остеосинтеза нижней че- люсти. Операционная рана послойно зашивается. Движе- ния нижней челюсти не вызывают подвижности отломков. При проведении лечения пациентов с переломами мыщел- кового отростка, осложненными вывихом из суставной впа- дины, мы осуществили 8 остеосинтезов с применением дан- ного устройства. Во всех наблюдениях отмечена быстрота проведения операции по сравнению с таковой при использо- вании иных скрепителей, надежное закрепление отломков, стабильный прикус и отсутствие осложнений. В качестве иллюстрации приводим следующие клинические наблюде- ния (вклейка, рис. 17, 18). Разработанное нами устройство чрезвычайно просто по конструкции и весьма удобно в эксплуатации, что позволяет с успехом использовать его при операции остеосинтеза и реп- лантации головки нижней челюсти. Операция остеосинтеза во всех случаях проводилась нами наружным доступом, хотя
117 мы и не исключаем в отдельных случаях внутриротового ме- тода закрепления отломков с помощью нашего устройства. Таким образом, предлагаемый нами скрепитель, предназ- наченный для фиксации отломков мыщелкового отростка, обладает комбинацией лучших свойств известных ранее ус- тройств, предназначенных для этой же цели. А именно: 1) штыковидная форма скрепите л я В. А. Малышева [41]; 2) накостный элемент в виде минипластинки М. Champy [80,81]; 3) раздвигающийся внутрикостный элемент с эффектом памяти формы, как в скрепителе В. К. Поленичкина [43]. В процессе реализации идеи создания данного устройства для остеосинтеза нами подготовлен промышленный образец, который может быть предложен к серийному производству и широкому использованию в клинической практике. Применение данной конструкции значительно сокраща- ет время проведения операции и практически исключает вто- ричное послеоперационное смещение отломков, не требует каких-либо новых или дополнительных инструментов, мо- жет быть легко введено в клиническую практику в любом отделении челюстно-лицевой хирургии. 5.4. Лечение и профилактика воспалительных посттравматических процессов в околоушных железах при переломах и операциях в области ветви нижней челюсти При механической травме боковых отделов лица и пере- ломах ветви нижней челюсти не исключена и травма около- ушной слюнной железы. Согласно данным Е. Е. Бабицкой [5], при огнестрельных ранениях лица возникают и сопут- ствующие повреждения слюнных желез. Сходные повреж- дения иногда наблюдаются при оперативных вмешатель- ствах в околоушно-жевательной и поднижнечелюстной об- ластях, проводимых для ревизии или дренирования гной- ных очагов, для устранения аномалий развития челюстей
118 или удаления опухолей либо во время операций остеосин- теза при переломах челюстей в области ветви и мыщелко- вого отростка [2, 5, 8, 16, 43, 51, 57, 74, 89, 97, 133, 140]. При этом возможно повреждение как протоков, так и па- ренхимы желез с образованием слюнных свищей или травматических кист [140]. При хирургическом лечении переломов ветви и мыщелкового отростка нижней челюс- ти всегда имеется угроза уже прямого повреждения око- лоушной слюнной железы с развитием воспалительных осложнений [51]. В момент удара кулаком или каким- либо оружием с большой силой возможно тупое подкож- ное повреждение околоушной слюнной железы. В резуль- тате гибели отдельных участков железы вследствие их сдавления либо при разрывах протоков в возникших по- лостях происходит накопление секрета железы с образо- ванием травматических или «слюнных» кист со стенка- ми из волокнистой соединительной ткани [57]. Во мно- гих случаях не исключается сохранение связи возникшей кистозной полости с ранее поврежденным участком про- тока околоушной слюнной железы или сформировавшим- ся свищом [74]. В абсолютном своем большинстве развившиеся кисты или свищевые ходы требуют хирургического лечения. В лите- ратуре имеется достаточно много информации о различных методах лечения такой патологии. Из наиболее известных следует упомянуть предложение отсасывать кистозную жидкость в сочетании со сдавлением стенок кисты [139]. Одновременно пациентам назначают препараты, угнетаю- щие секрецию слюны [133]. Все эти действия направлены на то, чтобы обеспечить слипание и сращение стенок обра- зовавшейся кисты. Усилить слипчивый воспалительный процесс предлагают и химическими способами, вводя в по- лость кисты на срок до 5 минут 10% раствор натрия хлори- да (с последующей его аспирацией). При неэффективности подобной терапии производят хирургическое удаление ки- сты [51].
119 Мы хотели бы обратить внимание на то обстоятельство, что в доступной нам литературе не обнаружено сведений или рекомендаций по ранней профилактике и патогенети- ческому лечению подобных осложнений, связанных с ту- пой или острой травмой железы у пациентов с переломами мыщелкового отростка или ветви нижней челюсти. В то же время с точки зрения физиолога в остром периоде после трав- мы или операции, при которых произошло повреждение тканей околоушной слюнной железы, возникает отек и ин- фильтрация стромы и паренхимы, нарушается естествен- ный отток слюны по протоковой системе и развиваются зас- тойные явления, при неблагоприятных обстоятельствах ве- дущие к острому воспалительному процессу или к образо- ванию травматической кисты либо свищевого хода. Для профилактики развития описанных выше осложнений было бы целесообразно разработать систему мероприятий, направленных на их предотвращение. Существующие ме- тоды профилактики и лечения данной патологии не всегда эффективны и адекватны. Проведенные нами клинические исследования позволи- ли предложить и реализовать способ лечения и профилакти- ки гнойно-воспалительных заболеваний и застойных процес- сов околоушных слюнных желез. Лечение и профилактика осуществляется путем усиления секреции слюны и одновре- менным вакуумным дренированием протоков железы с по- мощью разработанного нами специального устройства 3 раза в сутки ежедневно до очередного приема пищи в течение 4-5 дней. Общий вид предлагаемого устройства для вакуум- ного дренирования протоков слюнных желез представлен на рис. 19, 20. Способ осуществляется следующим образом. Проводят процедуры по активному дренированию протоков околоуш- ных слюнных желез. Проведение процедуры не требует анестезии, так как совершенно не вызывает болевых ощу- щений. Процедура проводится в положении пациента сидя в стоматологическом кресле.
120 Рис. 19. Общий вид собранного устройства для вакуумного дренирования протоков околоушных слюнных желез. Рационализаторское предложение № 894 от 04.11.1986 г. Рис. 20. Схема применения устройства для вакуумного дренирования протоков слюнных желез. Стрелкой указана зона тупой травмы и гематом мягких тканей околоушно-жевательной области, в том числе паренхимы околоушной железы при переломах в области ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти и при операциях в области ветви нижней челюст1
121 Голова располагается в слегка откинутом положении на подголовнике кресла. Процедура начинается с фиксации капсулы Красногорского — Ющенко — Лешли над устьем выводного протока (с помощью небольшой резиновой груши) путем присасывания. Затем с помощью второй груши пони- жается давление воздуха в системе устройства, принимаю- щего слюну (центральная камера капсулы Красногорского — Ющенко — Лешли, трубки, пробирка). Для работы устрой- ства достаточно разрежения, вызываемого лабораторной гру- шей. При этом из главного протока его содержимое поступа- ет в капсулу, выводную трубку и далее в пробирку. Для стимуляции выделения слюны ацинарными клет- ками пациенту под язык кладут таблетку аскорбиновой кислоты 0,2 г и предлагают ее сосать. Содержимое протоков околоушной слюнной железы, поступающее в пробирку, собирается в виде четко различимых фракций на дне про- бирки: слой гноя, слой мутной и густой слюны, верхний слой представлен чистой слюной. Продолжительность про- цедуры составляет в среднем 20 мин. К этому времени в про- бирке начинает скапливаться чистая слюна, что свидетель- ствует о полном опорожнении протоков от гноя и застойной слюны и одновременном их заполнении чистой слюной. Данная процедура в первые и вторые сутки повторяется от 3 до 5 раз в зависимости от состояния пациента; на 3-4-е сут- ки — по 2 раза. К этому времени обычно наблюдается уже значительное купирование воспалительных явлений и нор- мализация выделения слюны. С профилактической це- лью процедуры повторяются до 7-х суток по 1 разу в день. Описанный метод лечения острых воспалительных забо- леваний слюнных желез любой, в том числе и травматичес- кой, этиологии характеризуется высокой эффективностью: промываются протоки железы всех порядков, слюна ока- зывает антибактериальное воздействие на патологическую микрофлору, осуществляется полное дренирование патоло- гического субстрата железы. При лечении исключены пе- ренос воспалительного процесса с одной дольки железы на
122 другую и их травматизация, как это происходит при про- мывании протоковой системы слюнных желез с помощью шприца и канюли, введенной в главный проток. Предлага- емая нами методика способствует быстрому купированию воспалительного процесса. Одновременно проводятся лекарственная терапия (анти- биотики, витамины, гипосенсибилизирующие препараты) и физиотерапевтические процедуры. Способ можно применять как в стационарных, так и в поликлинических условиях. Под наблюдениями за период с 1980 по 1999 год находи- лись 27 больных с воспалительными заболеваниями около- ушной железы, возникшими при переломах в области вет- ви нижней челюсти и при операциях на мыщелковом отро- стке и области сустава. Гнойный сиалоаденит развился у одного пациента с внут- рисуставным переломом и сопутствующим переломом ниж- ней стенки наружного слухового прохода. У 26 больных на- блюдались инфильтраты и гематомы области околоушной железы, сопровождавшиеся гипосаливацией. Проведение сеансов вакуумного дренирования привело к быстрому ку- пированию воспалительных явлений, рассасыванию ин- фильтратов и восстановлению саливации. Предложенный нами метод вакуумного дренирования протоков околоушных слюнных желез является эффектив- ной мерой профилактики посттравматических паротитов у пациентов с тупой травмой мягких тканей бокового отде- ла лица при переломах и после оперативных вмешательств в области мыщелкового отростка и ветви нижней челюсти.
6. АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ В ОБЛАСТИ МЫЩЕЛКОВОГО ОТРОСТКА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Анализ отечественной и зарубежной литературы, посвя- щенной вопросам классификации переломов в области вет- ви и мыщелкового отростка, представленный в первой гла- ве нашего исследования, и результаты собственных клини- ческих исследований в этой области, основанные на анали- зе наблюдений за более чем 4000 пациентов, позволяет нам высказать свою точку зрения по поводу данной проблемы. В связи с тем, что конечной целью лечения пострадавших с переломами нижней челюсти является максимально воз- можное и быстрое восстановление анатомической формы поврежденного участка кости и сохранение или восстанов- ление функции височно-челюстных суставов, нам представ- лялось более целесообразным при разработке классифика- ции переломов мыщелкового отростка осуществлять деле- ние групп больных не по анатомо-топографическим, а по анатомо-функциональным комбинациям признаков. Дан- ный принцип разработки обсуждаемой классификации, с нашей точки зрения, является наиболее рациональным для проведения быстрой дифференциальной диагностики пато- логии, планирования оптимального объема обследования и последующего лечения пострадавших.
124 Таким образом, на основании результатов анализа анато- мо-функциональной патологии, наблюдающейся при пере- ломах мыщелкового отростка, мы разработали предлагае- мую ниже классификацию, включающую пять групп боль- ных. 6.1. Классификация переломов в области мыщелкового отростка нижней челюсти 1. Переломы без клинически определяемого и функцио- нально значимого смещения (незначительное ограничение движений в височно-челюстном суставе вследствие болевых ощущений, прикус не нарушен). Первый тип перелома: без анатоми- чески и функционально значимого сме- щения. 2. Переломы с захождением отломков по оси ветви ниж- ней челюсти и переломы с девиацией (отклонением) корот- кого отломка мыщелкового отростка без вывиха головки (ог- раничение движений нижней челюсти и открывания рта, боль, открытый прикус). Второй тип перелома со смещением без вывиха из суставной впадины и без разрывов суставной капсулы: а — со смещением по оси ветви нижней челю- сти; б — с отклонением (девиацией) в латеральную сторону.
125 3. Переломы с вывихом головки нижней челюсти из сус- тавной впадины (боль, разрывы суставной капсулы, огра- ничение движений вплоть до полного блока, открытый при- кус, возможен неврит третьей ветви тройничного нерва). Третий тип перелома: с разрывом сус- тавной капсулы и вывихом головки из су- ставной впадины. 4. Переломы головки нижней челюсти внутрисуставные без повреждения кости суставной впадины (боль, гемарт- роз, ограничение движений в суставе). Четвертый тип перелома: внутрисус- тавной в пределах суставной капсулы. 5. Переломы головки нижней челюсти внутрисуставные, осложненные ее вывихом с внедрением отломка в основа- ние черепа или наружный слуховой проход (невозможность движений в височно-челюстном суставе, боль, сочетанная черепно-мозговая травма, возможны нарушения кровообра- щения в бассейне внутренней сонной артерии на стороне перелома). Пятый тип перелома: с разрушением стенок суставной впадины и внедрени- ем головки мыщелкового отростка или ее отломков в среднюю черепную яму или наружный слуховой проход.
126 Предложенная нами классификация переломов мыщел- кового отростка ветви нижней челюсти позволяет дать оцен- ку каждому виду перелома не с точки зрения анатомичес- кого расположения его по «высоте», а с позиций оценки воз- никших или возможных в будущем анатомических и фун- кциональных осложнений в связи с особенностями и направлением смещения отломков. Данная классификация была положена нами в основу разработки алгоритма лече- ния пациентов с переломами мыщелкового отростка, кото- рый на протяжении более чем 10 лет используется в клини- ческой работе нашей кафедры и клиники. По отзывам на- ших коллег — хирургов и травматологов, применение алго- ритма в клинической практике позволяет минимизировать вероятность ошибок в принятии решений даже недостаточ- но подготовленным врачам, работающим в челюстно-лице- вой хирургии и смежных специальностях — ЛОР-патоло- гия, нейрохирургия.
7. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМАМИ В ОБЛАСТИ МЫЩЕЛКОВОГО ОТРОСТКА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Проведенные нами комплексные исследования по про- блеме диагностики и лечения переломов нижней челюсти в области мыщелкового отростка и ветви позволили разра- ботать алгоритм лечения пострадавших с переломами мы- щелкового отростка нижней челюсти. В основу алгоритма были положены все факторы, влияющие на выбор метода лечения и особенностей его проведения. Предложенный ал- горитм относится к проблеме лечения взрослых людей со сформировавшимся прикусом. Предлагаемый алгоритм лечения пациентов с перелома- ми мыщелкового отростка нижней челюсти отвечает, преж- де всего, на основной вопрос о выборе между консерватив- ным ортопедическим и хирургическим методами лечения с использованием различных их модификаций. По данным анализа наших клинических исследований и наблюдений, у 70-75% пострадавших в настоящее время проводится ор- топедическое лечение. Этот вид помощи позволяет в значи- тельном числе случаев сохранить или улучшить форму по- врежденной кости, восстановить функцию пострадавшего височно-челюстного сустава.
128 Однако этот метод имеет ряд недостатков, и возможнос- ти его ограничены. Прежде всего, он неудобен для больно- го, так как требует длительной иммобилизации нижней челюсти и присутствия в полости рта металлических шин, лигатур, пластмассовых распорок и проч. Это затрудняет гигиену полости рта, препятствует полноценному энтераль- ному питанию, перегружает ткани пародонта. От врача этот метод требует ежедневного постоянного и тщательного кон- троля, многократных процедур по коррекции шин, лига- тур, прикуса в течение нескольких недель лечения. Но он заслуживает права на применение вследствие достигаемых положительных анатомо-функциональных результатов. Хирургический метод применяется в среднем у 20-30% пациентов с данной патологией, и основные показания к его выбору отражены в соответствующих разделах алго- ритма. Это заболевания пародонта и значительная потеря зубов, открытый прикус, нижняя прогнатия и другие де- формации челюстей и зубных рядов, вывих головки из сус- тавной впадины или внедрение ее в кости основания чере- па, внутрисуставные переломы со стойким ограничением движений челюсти и угрозой анкилозирования сустава. В алгоритме не отражены такие показания к хирурги- ческому лечению переломов мыщелкового отростка ниж- ней челюсти, как желание самого пациента или имеющие- ся у него тяжелые психические расстройства, препятству- ющие проведению ортопедического лечения. Ниже представлены четыре основных раздела алгорит- ма. Последовательное движение от расположенных в верх- них отделах страницы рисунков-схем вариантов переломов вниз сверху вниз позволяет выбрать оптимальный путь ле- чения в зависимости от целого ряда различных факторов, сопутствующих переломам мыщелкового отростка.
129 АЛГОРИТМ ВЫБОРА МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ МЫЩЕЛКОВОГО ОТРОСТКА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ЧАСТЬ I
130 АЛГОРИТМ ВЫБОРА МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ МЫЩЕЛКОВОГО ОТРОСТКА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ЧАСТЬ II
131 АЛГОРИТМ ВЫБОРА МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ МЫЩЕЛКОВОГО ОТРОСТКА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ЧАСТЬ III
132 АЛГОРИТМ ВЫБОРА МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ МЫЩЕЛКОВОГО ОТРОСТКА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ЧАСТЬ IV
8. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ УКАЗАТЕЛЬ ОТЕЧЕСТВЕННЫХ И ЗАРУБЕЖНЫХ ПУБЛИКАЦИЙ ПО ПРОБЛЕМЕ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ МЫЩЕЛКОВОГО ОТРОСТКА И ВЕТВИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Наш многолетний опыт преподавания челюстно-лицевой хирургии на курсах повышения квалификации и профес- сиональной переподготовки в Санкт-Петербургской меди- цинской академии последипломного образования свиде- тельствует не только о неослабевающем интересе наших кол- лег к совершенствованию своих профессиональных знаний и умений, но и о желании подробно изучать и анализиро- вать данные научной литературы самостоятельно, исполь- зуя их в своей практической работе и научных исследовани- ях. В связи с этим мы считаем целесообразным поместить в данном учебном пособии перечень наиболее значимых, с нашей точки зрения, научных публикаций по проблеме диагностики и лечения переломов мыщелкового отростка и ветви нижней челюсти за последние более чем 100 лет. Мно- гие из них являются библиографической редкостью, мало известны, что не умаляет их научной и исторической зна- чимости. Знание первоисточников всегда позволяет вести аргументированную дискуссию при разборе клинических наблюдений, обобщении научных данных, да и просто рас- ширяет профессиональный кругозор клинициста.
134 8.1. Отечественная литература 1. Андреева Е. А. Спектральный анализ огибающих электромиог- рамм и его применение для исследования процессов управления мыш- цами (норма и патология) / Е. А. Андреева, О. Е. Хуторская // Автома- тика и телемеханика. — 1977. — №9. — С. 98-113. 2. Архипович А. А. Значение учета анатомо-топографических осо- бенностей строения нижней челюсти человека в профилактике ос- ложнений при лечении переломов ее ветви / А. А. Архипович, Ю. Л. Гершуни // Комплексная профилактика стоматологических заболе- ваний. — Киев, 1984. — С. 111-112. 3. АС СССР № 1082416, А 61 В 17 / 18. 4. АС СССР № 1057026, А 61 В 17 / 18. 5. Бабицкая Е. Е. Хирургическое лечение слюнных свищей / Е. Е. Бабицкая // Тр. Ленинградского научно-исследовательского инсти- тута травматологии и ортопедии. — Л., 1953. — Вып. 4. — С. 247- 260. 6. Бабицкая О. Е. Закрытые внутрисуставные переломы нижней челюсти // Внутрисуставные переломы : сб. / О. Е. Бабицкая. М. : Медгиз, 1959. — С. 229-241. 7. Бажанов Н. Н. Опыт лечения пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями челюстно-лицевой области / Н. Н. Бажанов, М. Н. Жадовский, А. К. Чикорин // Лечение повреж- дений лица у пострадавших с множественной и сочетанной травмой : сб. — Л., 1986. 8. Бажанов Н. Н. Состояние и перспективы профилактики и лече- ния гнойных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой облас- ти / Н. Н. Бажанов, В. А. Козлов, Ю. М. Максимовский, Т. Г. Робусто- ва//Матер. 3-го съезда стоматол. ассоциации (общерос.). —М., 1966. 9. Байриков И. М. Электродное устройство с ограничителем для электромиографии / И. М. Байриков, 3. А. Винокурова. — Куйбы- шев, 1982. 10. Байриков И. М. Новый способ электромиографии жеватель- ных мышц / И. М. Байриков. — Куйбышев, 1983. 11. Байриков И. М. Электрофизиологические исследования при переломах нижней челюсти после межчелюстной иммобилизации / И. М. Байриков, С. Н. Федотов // Матер. Куйбышевской обл. конф. ВОИР, 1984. 12. Байриков И. М. Оценка методов лечения и реабилитации боль- ных с переломами нижней челюсти : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / И. М. Байриков. — Самара, 1997. 13. Буш И. Ф. Руководство к преподаванию хирургии. — Санкт- Петербург, 1814. — С. 397. 14. Вайсблат С. Н. ТравмаНзм щелеп / С. Н. Вайсблат // Прац Ктвского державногоСтоматологичного институту. Вып. 2. — Киев, 1939. С. 137 142.
135 15. Галмош Ю. Травматология челюстно-лицевого скелета : пер. со словацкого / Ю. Галмош. — Братислава, 1975. 16. Гюнтер В. Э. Эффекты памяти формы и их применение в ме- дицине / В. Э. Гюнтер, В. И. Итин, Л. А. Монасевич [и др.] — Новоси- бирск, 1992. — С. 344-348. 17. Данилов А. Н. Биомеханическое исследование стабильности остеосинтеза устройствами с памятью формы. Имплантаты с памя- тью формы / А. Н. Данилов // Конгресс международной ассоциации ЭПФ. — Новосибирск, 1993. 18. Зуев В. П. Особенности динамики регионарного мышечного кровотока и активности процессов минерализации костной мозоли при различных способах лечения переломов нижней челюсти / В. II. Зуев, А. В. Коралкин, А. В. Ярошевич, А. Н. Алексеева / Стоматоло- гия. — 1989. - Т. 68, № 5. — С. 38-40. 19. Иванов А. С. Выбор врачебной тактики и методы лечения пере- ломов мыщелкового отростка нижней челюсти / А. С. Иванов. — Л., 1987. 20. Ким А. Е. Лечение переломов суставного отростка нижней че- люсти : автореф. дис.... канд. мед. наук / А. Е. Ким. — Ташкент, 1981. 21. Кабаков Б. Д. Переломы нижней челюсти / Б. Д. Кабаков, В. А. Малышев. — М. : «Медицина», 1981. 22. Камалов Р. К. Определение показаний к выбору метода и объе- ма лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти : дис. ... канд. мед. наук / Р. К. Камалов. — Л., 1988. 23. Козлов В. А. Остеосинтез отломков суставного отростка ниж- ней челюсти с наложением шва позадичелюстным доступом / В. А. Козлов // Стоматология. — 1972. — № 5. — С. 24-25. 24. Козлов В. А. Классификация осложнений неогнестрельных переломов нижней челюсти // Повреждения и деформации челю- стно-лицевой области / В. А. Козлов. — Л., 1975. — С. 11-15. 25. Козлов В. А. Ультразвуковая допплерография сосудов макро- и микроциркуляторного русла тканей полости рта, лица и шеи : учеб- но-методическое пособие / В. А. Козлов, Н. К. Артюшенко, О. В. Ша- лак, М. Б. Гирина, И. И. Гирин, Е. А. Морозова. — СПб. : СПбМАПО, 1999. — С. 22. 26. Козлов В. А. Обоснование требований к экспериментальной модели перелома нижней челюсти и способы закрепления ее отлом- ков / В. А. Козлов, А. В. Цимбалистов // Стоматология. — 1986. №2.- - С. 9-12. 27. Козлов В. А. Применение функционального метода лечения переломов нижней челюсти в условиях новых организационных форм : учебное пособие для врачей / В. А. Козлов, А. В. Цимбалистов, П. П. Жданов, И. Л. Морозова. — Л., 1980. 28. Колесов В. А. Компрессионно-дистракционные методы лече- ния переломов мыщелкового отростка нижней челюсти — профилак-
136 тика травматических деформирующих остеоартрозов ВНЧС / В. А. Колесов // Заболевания и повреждения височно-нижнечелюст- ного сустава. — Л., 1989. — С. 57-59. 29. Кунцевич В. И. Ультразвуковая допплерография сосудов дуги аорты и их ветвей (методические рекомендации) / В. И. Кунцевич. — М., 1996. — С. 1-12. 30. Курляндский В. Ю. (цит. по: Кабаков Б. Д., Малышев В. А.) Переломы нижней челюсти. — М. : Медицина, 1981. — С. 32-33. 31. Кучкаров Т. А. Разработка и исследование автоматизирован- ной системы обработки электромиографической информации : дисс.... канд. тех. наук / Т. А. Кучкаров. — Ташкент, 1980. 32. Лагутина Т. С. Изменение биоэлектрической активности же- вательных и височных мышц при травматических повреждениях сус- тавного отростка нижней челюсти / Т. С. Лагутина, А. А. Никитин, А. А. Чернус, И. В. Троянский // Стоматология, 1980. — 5. — С. 36-38 33. Лежава Г. Б. Зависимость амплитудно-частотной характерис- тики миоэлектрического сигнала от степени мышечного сокраще- ния / Г. Б. Лежава // Протезирование и протезостроение. — 1973. -- Вып. 30. — С. 48-52. 34. Лимберг А. А. Стойкие нарушения формы и функции челюст- ного сустава травматического происхождения. Закрытые внутрисус- тавные переломы нижней челюсти / А. А. Лимберг // Внутрисустав- ные переломы : сб. — М. : «Медгиз», 1959. — С. 242-255. 35. Логинова Н. К. Применение методов функциональной диагно- стики у больных с травмой челюстно-лицевой области / Н. К. Логино- ва, В. М. Безруков, В. П. Ипполитов // Стоматология. — 1984. — №4. — С. 77-80. 36. Лурье Т. М. Материалы к изучению повреждений челюстно- лицевой области в мирное время : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Т. М. Лурье. — ВМОЛА, 1969. 37. Магарилл Е. Ш. Остеосинтез нижней челюсти самотвердею- щими пластмассами : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Е. Ш. Мага- рилл. — Л. : 1-й ЛМИ, 1966. 38. Малевич О. Е. Сохранение функциональной активности жева- тельных мышц при двучелюстном закреплении переломов нижней челюсти / О. Е. Малевич, В. М. Кулагин, Н. И. Житмий / Стоматоло- гия. — 1987. — № 6. — С. 26-28. 39. Мальчикова Л. П. Метод склеивания и лечения переломов нижней челюсти : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Л. П. Мальчико- ва. — Свердловск : Свердловский мед. ин-т, 1966. 40. Малышев В. А. Реплантация суставного отростка нижней че- люсти при переломах его в области шейки с вывихом суставной го- ловки / В. А. Малышев // Стоматология. — 1972. — № 1. — С. 25-27. 41. Малышев В. А. Переломы нижней челюсти и их лечение : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / В. А. Малышев. — ВМОЛА, 1973.
137 42. Мелкий В. И. Дистракционный метод лечения переломов мы- щелка нижней челюсти / В. И. Мелкий // Стоматология. — 1981. — № 4. — С. 51-53. 43. Миргазизов М. 3. Сверхэластичные имплантаты и конструк- ции из сплавов с памятью формы в стоматологии / М. 3. Миргазизов, В. Э. Гюнтер, В. И. Итин, Л. А. Монасевич, П. Г. Сысолятин, А. В. Староха. — М., 1993. 44. Никитин Ю. М. Ультразвуковая допплерография в диагнос- тике поражений магистральных артерий головы и основания мозга / Ю. М. Никитин. — М., 1995. — С. 21. 45. Оноприенко Г. А. Васкуляризация костей при переломах и де- фектах / Г. А. Оноприенко. — М., 1995. — С. 9-16. 46. Плотников Н. А. Костная пластика нижней челюсти / Н. А. Плотников. — М. : Медицина, 1979. 47. Плотников Н.А. Электромиографические исследования боль- ных после костной пластики нижней челюсти // Электромиографи- ческие исследования в клинике / Н. А. Плотников, А. А. Никитин, И. В. Траянский, Л. А. Чернус. -- Тбилиси, 1976. — С. 127-128. 48. Поленичкин В. К. Экспертиза осложнений у больных с перело- мами костей лица в результате остеосинтеза устройствами с памятью формы. Имплантаты с памятью формы / В. К. Поленичкин, С. В. По- леничкин // Конгресс международной ассоциации ЭПФ. — Новоси- бирск, 1993. 49. ПрохончуковА.А. Функциональная диагностика в стоматоло- гии / А. А. Прохончуков, Н. К. Логинова, Н. А. Жижина. — М. : «Медицина», 1980. — С. 204-231. 50. РауэрА. Э. Переломы челюстей и повреждения мягких тканей лица / А. Э. Рауэр. — М., Биомедгиз, 1939. 51. Ромачева И. Ф. Заболевания и повреждения слюнных желез / И. Ф. Ромачева, Л. А. Юдин, В. В. Афанасьев, А. Н. Морозов. М. : Медицина, 1987. — С. 40-59. 52. Ростовцев М. И. Случай перелома зубного отростка верхней челюсти и двухстороннего перелома суставных отростков нижней челюсти / М. И. Ростовцев // Летопись русской хирургии. — СПб., 1896. 53. Сабиров С. М. Компрессионно-дистракционный остеосинтез переломов нижней челюсти (методические рекомендации) / С. М. Сабиров. — Ижевск, 1989. 54. Савельев В. И. Деминерализованная кость, как особая разно- видность костно-пластического материала / В. И. Савельев, Г. М. Абе- лева // Вести, хир. — 1982. — № 9. - С. 154. 55. Савельев В. И. Трансплантация костной ткани на современном этапе / В. И. Савельев, В. В. Румянцева, Г. П. Красовская, Р. В. Росков // Повреждения и заболевания опорно-двигательного аппарата. — Л., 1982. - С. 71-78.
138 56. Семенов М. Г. Переломы мыщелкового отростка нижней челю- сти у детей (клиническое исследование): автореф. дис. ... канд. мед. наук / М. Г. Семенов. — СПб. : СП6МАП0, 1993. 57. Солнцев А. М. Хирургия слюнных желез / А. М. Солнцев, В. С. Колесов. — Киев: «Здоров’я», 1979. 58. Соловьев М. М. Хирургические методы лечения при перело- мах суставного отростка нижней челюсти : автореф. дис. ... канд. мед. наук / М. М. Соловьев. — Л. : 1-й ЛМИ, 1964. 59. Соловьев М. М. Компрессионно-дистракционный остеосинтез при переломах верхней и нижней челюстей / М. М. Соловьев, В. И. Мелкий, Р. К. Колтун // Тр. Всесоюз. съезда стоматол. — Таш- кент, 1981. — С. 204. 60. Солодков Ф. Б. Оценка частотных характеристик электроак- тивности мышц / Ф. Б. Солодков, А. И. Коломенский // Новости мед. приборостроения. — 1973. — №2. — С. 59-61. 61. Солодков Ф. Б. К теории аппаратурного анализа характерис- тик электроактивности мышц / Ф. Б. Солодков // Новости мед. при- боростроения. — 1978. — № 3. — С. 64-70. 62. Сысоляпгин П. Г. Аллопластика височно-нижнечелюстного су- става формалинизированными трансплантатами / П. Г. Сысолятин // Трансплантация биологических тканей, стерилизованных и кон- сервированных формалином. — Л., 1980. — С. 113-115. 63. Сысолятин П. Г. Хирургическое лечение переломов суставно- го отростка нижней челюсти, сопровождающееся вывихом суставной головки / П. Г. Сысолятин, Н. А. Ищенко, П. А. Железный, Б. Б. Голод // Стоматология. — 1977. — №2. — С. 41-42. 64. Фишкин В. И. К вопросу о клинико-функциональном исследо- вании периферического кровообращения при повреждениях и забо- леваниях опорно-двигательного аппарата/ В. И. Фишкин, В. Е. Удаль- цов // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии : сб. — Ива- ново, 1984. — С.84-89. 65. Чеботарев С. Я. Сравнительный анализ различных методов хирургического лечения переломов нижней челюсти : автореф. дис. ... канд. мед. наук / С. Я. Чеботарев. — СПб. : СПбГМУ, 1999. 66. Чернятина Т. В. Изолированный перелом венечного отростка нижней челюсти / Т. В. Чернятина // Стоматология. — 1961. — № 1. — С. 97-98. 67. Юсевич Ю. С. Электромиография в клинике нервных болезней / Ю. С. Юсевич. — М. : Медгиз, 1958. 8.2. Иностранная литература 68. Adolf Н. Haufigkeit, Behandlungmethodik und Nachuntersuchungsergebnisse bei Kiefergelenkfrakturen / H. Adolf, H. Schwertner // Dtsch. Stomat. — 1969. — Vol. 11. — S. 837-842.
139 69. Akizzuki H. Ultrasonographic evaluation during reduction of zigomatic arch fractures / H. Akizzuki // J. Cranio-max-fac. Surg. — 1990. — Vol. 18. — P. 263-226. 70. Altenburger M. Elektrodiagnostik. Handbuch der Neurologie / M. Altenburger. — Berlin, 1985. 71. Altmann I. Kiefergelenkfortsatzfrakturen im Kindesalter — Klinisch-roentgenologishe Nachuntersuchung / I. Altmann, K. Gundlach I Dtsch. Z. Zahn-Mund-Kieferheil. — 1992. — Vol. 80. — S. 269-283. 72. Baldwin A. J. Superior dislocation of the intact mandibular condyle into the middle cranial fossa / A. J. Baldwin // J. Oral Maxillofac. Surg. — 1990. — Vol. 48. — P. 623-628. 73. Assael L. A. Manual of Internal Fixation in the Cranio-Facial Skeleton / L. A. Assael, D. W. Klotch, P. N. Manson, J. Prein, B. A. Rahn, W. Schilli. — Springer, 1997. — P. 57-59, 81-85, 92-93. 74. Bertrand J. [et al.], 1978 (цит. по: Ромачева И. Ф. Заболевания и повреждения слюнных желез И. Ф. Ромачева, Л. А. Юдин, В. В. Афа- насьев, А. Н. Морозов. — М. : Медицина, 1987. — С. 40-59). 75. Bottcher М. Erfolgsbewertung konservativer und chirurgischer Therapiemethoden bei Kiefergelenkfracturen / M. Bottcher, A. Schonberger, W. Summning // Dtsch. Z. Zahn-Mund-Kiferheil. — 1988. — Vol. 76. — S. 283-288. 76. BumannA. Disc position incondilar fracturesand importance for functional therapy / A. Bumann, B. Hoffmeister, C. Schwarzer // Europ. J. Orthodont. — 1993. — Vol. 15. — P. 439-445. 77. Cairns H. Vascular aspects of head injuries I H. Cairns // Lisboa Med. — 1942. — Vol. 19. — P. 375-377. 78. Cawood J. /.Small plateOsteosynthesisof Mandibular Fractures I J. I. Cawood // Brit. J. Oral Maxillofac. Surg. — 1985. — Vol. 8, № 77. — P. 82-87. 79. Champy M. Mandibular osteosythesisby miniature screwed plates via a buccal approach / M. Champy // J. Maxillofacial Surgery. — 1978. — Vol. 6, № 1. — P. 14-21. 80. Champy M. Biomechanische Grundlagen der Strasburger Miniplattenosteosynthese/M.Champy// Dtsch. zahnarztl. Z. — 1983. — Vol. 38. — S. 363-370. 81. Champy M. Osteosyntheses mandibulaires et compression / M. Champy, J. P. Lodde, D. Grasset, D. Muster, A. Mariano // Ann. Chir. Plast. — 1976. — Vol. 22. — P. 165. 82. Champy M. Probleme und resultate bei der Verwendeung von Dehnungsmesstreifen am preparierten Unterkiefer und bei Patienten mitUnterkieferfrakturen/M. Champy, J. P. Lodde, A. Wilk, R. Schmitt, J. H. Jaeger, D. Muster // Dtsch. Z. Mund-Kiefer-Gesichts-Chir. - 1978. — Vol. 2. - S. 25-30.
140 83. Choi В. H. Comparison of computed tomography imaging before and after functional treatment of bilateral condilar fractures in adults I В. H. Choi // Int. J. Oral Maxillofac. Surg. — 1966. — Vol. 25. — P. 30-33. 84. Christiansen R. L. Condilar penetration into the middle cranial fossa I R. L. Christiansen // J. Craniomandib. Disord. — 1989. — Vol. 3. — P. 100-104. 85. Clementschitsch F. Die Roentgenologische Darstellung der Kiefergelenke / F. Clementschitsch // H. der med. Radiologie. — 1963. — Vol. 7. — S. 819-831. 86. Cohrn J. Performance and failure of surgical implants in orthopaedic surgery / J. Cohrn // Journal of Materials. — 1996. — Vol. 1. — P. 354. 87. Copenhover R. H. Fracture of the glenoid fossa and dislocation of the mandibular condyle into the middle cranial fossa / R. H. Copenhover, M. J. Dennis, E. Kloppedal // J. Oral Maxillofac Surg. — 1985. — Vol. 43. — P. 974-977. 88. Cornelius C. Ergebnisse eines konservativ-funktionellen Therapiekonzepts bei kindlichen Kondilusfrakturen I C. Cornelius, M. Ehrenfeld // Dtsch. zahnarztl. Z. — 1991. — Vol. 46. — S. 46-49. 89. Dierks E., Granile E. (цит. по: Ромачева И. Ф. Заболевания и повреждения слюнных желез / И. Ф. Ромачева, Л. А. Юдин, В. В. Афанасьев, А. Н. Морозов. — М. : Медицина, 1987. — С. 40-59). 90. Dahlstrom L. 15-year follow up on condilar fractures I L. Dahlstrom, K. Kahnberg // J. Oral Max-fac Surg. — 1989. — Vol. 18. — P. 18-23. 91. Eckelt U. Zugschraubenosteosynthese bei Unterkiefer — gelenkfortzatz- frakturen / U. Eckelt // Dtsch. Z. Mund-Kifer-Gesichts Chir. — 1991. — Vol. 15. — S. 51-57. 92. Eckelt U. Kernspintomographische Untersuchungen zur Position des Discus articularis nach nach Luxationsfrakturen I U. Eckelt, S. Klengel // Traumatologie des Unterkiefers, Orbitalfrakturen. — Suttgart, 1996. — S. 115-117. 93. Ellis E. (Ill) A method to righidly fix high condilar fractures / E. Ellis (III), H. Reynolds Ц Oral. Surg. — 1989. — 68. — P. 369-374. 94. Ellis E. (Ill), Dean J. Rigid fixation of mandibular condyle fractures I E. Ellis (III), J. Dean // Oral Surg Oral Med Oral Pathol. — 1993. — Vol. 76. — P. 6-15. 95. Engevall S. Dislokation of the mandibular condyle into the middle cranial fossa: Review of the literature and a repoet of case / S. Engevall, K. Fischer // J. Oral Maxillofac. Surg. — 1992. — Vol. 50. — P. 524- 527. 96. Gerlach K. L. Die Ergebnisse der Miniplattenosynthese bei 1000 Unterkieferfrakturen an der Koelner und Strasburger Klinik / K. L. Gerlach, M. Khouri, H.-D. Pape, M. Champy // Dtsch. zahnarztl. Z. - 1983. - Vol. 38. — S. 363-370.
141 97. Goldberg M. [et al.] (цит. по: Ромачева И. Ф. Заболевания и повреждения слюнных желез / И. Ф. Ромачева, Л. А. Юдин, В. В. Афанасьев, А. Н. Морозов. — М. : Медицина, 1987. — С. 40-59). 98. Goldwasser М. S. Internal carotid artery thrombosis associated with a fracture / M. S. Goldwasser, E. L. Lorson, D. F. Tacker, K. D. Dolan // J. Oral Surgery. — 1978. — Vol. 36, № 7. — P. 543-545. 99. Groot Landeweer G. Die manuelle Funktionsanalyse — ein Weg zur Gewebespezifischen Diagnose im Craniomandibularen System / G. Groot Landeweer, A. Bumann // Int. die Basisuntersuchungen. — 1992. — Vol. 9. — S. 137-142. 100. Gundlach K. Die Regenerationsfachigkeit des Processus condilares mandibulae / K. Gundlach, E. Schwipper // Dtsch. zahnarztl. Z. — 1991. — Vol. 46. — S. 36-38. 101. Faupel II. Klinische und roentgenologische Nachuntersuchungen von Collumfracturen / H. Faupel, G. Schargus // Fortschritte der Kiefer- Gesichtschir. — 1976. — Vol. 11. — S. 316-317. 102. Feifel II. Longterm follow up of subcondilar fractures in children by electronic computer-assisted recording of condilar movements / H. Feifel//Int. J. Oral MaxilloFacSurg. — 1992. — Vol. 21. - P. 70-76. 103. Feifel II. Konservative versus operative therapiie unilateraler Frakturen des Collum mandibulae — anatomische und funktionelle Ergebnisse unter besonderer Beruchsichtigung der computergeschutzten dreidimensionalen axiographischen Registrierung der Kondilenbahnen / H. Feifel, G. Risse, A. Opheus // Traumatologie des Unterkiefers. - - Stuttgart, 1996. — Vol. 41. — S. 124-127. 104. Flemming J. F. Traumatic thrombosis of the internal carotid artery with delayed hemiplegia / J. F. Flemming, D. Petrie // Can. J. Surg. - 1968 - Vol. 11, №4. - P. 166-170. 105. Fonseca G. D. Experimental study on fractures on the mandibular condyle process / G. D. Fonseca//Int. J. Oral Surg. — 1974. Vol.3. - P. 524-527. 106. Haaug R. II. An epidemiologic survey of facial fractures and concomitant injuries / Haaug R. H., J. Prather, A. T. Indresano // Oral Maxillofac. Surgery. — 1990. — Vol. 48. — P. 926-930. 107. Hansson T. L. Funktionsstorungen des Kausystems / T. L. Hansson, W. Honnee, J. R. Hesse. — Heidelberg, 1987. - S. 44-56. 108. Harle F. Strukturanalyse des Kiefergelenkkopfchens / F. Harle // Fortschritte der Kiefer und Gesichts Chir. — 1980. - Vol. 25. - S. 62-64. 109. Hartel J. Klinische Funktionsanalyse nach der Bechandlung von Gelenkfortsatzfrakturendes Unerkiefers/ J. Hartel, S. Janens // Dtsch. Z. Mund-Kiefer-Gesich. Chir. — 1994. - Vol. 18. - S. 224 227. 110. Hayward J. R. Fractures of the mandibular condyle / J. R. Hayward, R. F. Scott //J. Oral Maxillo-fac Surg. - 1993. Vol. 51. — P. 57 61.
142 111. Heidsieck C. Beitrag zur sogenannten zentralen Kiefergelenkluxation / C. Heidsieck // Fortschritte der Kiefer- Gesichtschirurgie. — Stuttgart, 1960. — P. 105-108. 112. Helms C. A. Magnetic resonance imaging of internal derangement of the temporomandibular joint / C. A. Helms // Radiol. Clin. Nortn Amer. — Vol. 11986, № 24. — P. 189-193. 113. Herfert O. Zur Indikation der chirurgischen Therapie der Kiefergelenkbruche / 0. Herfert// Dtsch. zahnarztl. Z. — 1961. — Vol. 16, № 11. — S. 1133-1139. 114. Hill I. The mechanism of facial injury / I. Hill // For. Science Int. — 1982. — Vol. 22. — P. 109-110. 115. Hill С. M. Facial fractures — the results of a prospective four- year study / С. M. Hill, R. F. Crosher, M. J. Carrol // Oral Maxillofac. Surg. — 1984. — Vol. 12. — P. 267-270. 116. Ihalainen U. Central luxation or dislocation of the mandibular condyle into the middle cranial fossa / U. Ihalainen, A. Tasanen // Int. J. Oral Surg. — 1983. — Vol. 12. — P. 39-45. 117. Ikemura K. Treatment of Condilar Fractures associated with other Mandibular Fractures / K. Ikemura // Oral. Maxillofac. Surg. — 1985. — Vol. 10. — P. 43-47. 118. Ikemura K. Osteosynthesis in facial bone fractures using Miniplates / K. Ikemura, H. Hidaka, T. Etoh, K. Kabata // Oral. Maxillofac. Surg. — 1988. — Vol. 10. — P. 46-50. 119. Ingervall B. Masticatory musle function in patients treated for condilar fractures of the mandible / B. Ingervall, L. Lindahl // Int. J. Oral Maxillofac. Surg. — 1980. — Vol. 9, № 5. — P. 359-366. 120. Jetter T. Intraoral open and reduction with rigid internal fixation of mandibular subcondilar fractures / T. Jetter, G. Van Sieckels, G. Nishioka // Oral. Maxillofac. Surg. — 1988. — Vol. 46. — P. 1113- 1116. 121. Junemann A. Untersuchungen ueber die mittlere Konsolidierungdauer konserwativ behandelter Unterkiefer- schenkelfrakturen / A. Junemann, D. Moschinski, N. Klaus / Akt. Traumatol. — 1991. — Vol. 7, № 2. — S. 117-123. 122. Kallal R. H. Cranial dislocation of mandibular condille / R. H. Kallal, B. J. Gans, L. B. Langroterria // Oral Surg., Oral Med., Oral Path. — 1977. — Vol. 43. — P. 2-10. 123. Kaplan P. Current status of temporomandibular joint imaging for the diagnosis of internal derangements / P. Kaplan, C. Helms // Amer. J. Roentgenol. — 1989. — Vol. 152. — P. 697-700. 124. KatzbergR. Arthrotomography of the temporomandibular joint / R. Katzberg, M. Dolwik // Amer J. Roentgenol. — 1980. — Vol. 134. — P.995-997. 125. Keutken K. Spaterergebnisse konservativ-funktionell behandelter Collumfracturen beim Erwachsenen / K. Keutken,
143 A. Fuhrmann, W. J. Holtje// Dtsch. zahnarztl. Z. — 1983. — Vol. 38. — S. 440-443. 126. Kimmel K. Zahnarzt und ZH-Elemente. Technischfunktionelle Tendezen der Konstruktion und Anwendung / K. Kimmel // Dental. Echo. - 1981. — Vol. 4. — S. 10-22. 127. Kitayama S. A new method of intraoral reduction using a screw applied throgh the mandibular crest of condilar fractures via an intraora approach / S. Kitayama // J. Cranio-max-fac. Surg. — 1989. — Vol. 17. — P. 16-23. 128. Klein C. Traumatologie des Unterkiefers / C. Klein, H.-P. Howaldt. — Stuttgart, 1996. 129. К nobloch. E. Spaterergebnisse nach Collumfrakturen bei Kindern / E. Knobloch // Fortschritte der Kiefer-Gesichtschir. -- 1980. — Vol. 25. — S. 101-102. 130. Koberg W. R. Treatment of fractures of articular process by functional osteosynthesis using plates //W. R. Koberg, W. G. Momma// Int. J. Oral Surg. — 1978. — Vol. 7. — P. 256-262. 131. Koblin J. Ein Markirungsbeleg zur Dokumentation und Auswertung von Befund und Behandlungbei Gesichtsschedelfrakturen / J. Koblin // Dtsch. zahnarztl. Z. — 1995. — Vol. 30, № 1. — S. 62-64. 132. Krause H. R. Spaterergebnisse konserwativ behandelter Frakturen des Unterkiefergelenkfortsatz / H.-R. Krause, W. Bremerich // Dtsch. Zahn-Mund-Kieferheil. — 1992. — Vol. 80. S. 93-96. 133. Krausen A., Ogura I. (цит. по: Ромачева И. Ф. Заболевания и повреждения слюнных желез / И. Ф. Ромачева, Л. А. Юдин, В. В. Афанасьев, А. Н. Морозов. - М. : Медицина, 1987. — С. 40-59). 134. Krenkel С. Spatfolgen einer funktionell behandelten, doppelseitigen hohen Collumfraktur / C. Krenkel, V. Strobl // Z. Stomatol. - 1989. — Vol. 86. — S. 401-412. 135. Kristen K. Therapie und Prognose der Luxationsfrakturen des Kiefergelenks beim Jugedlichen / K. Kristen, R. Singer // Fortschritte der Kiefer-Gesichtschir. — 1976. — Vol. 21. — S. 314-315. 136. Kroon F. Effects of three dimensional loading on stability of internal fixation of mandibular fractures / F. Kroon (цит. по: Чеботарев С. Я. Сравнительный анализ различных методов хирургического ле- чения переломов нижней челюсти : дисс. канд. мед. наук / С. Я. Чебо- тарев. — СПб. : ГМИ, 1999. — С. 16. 137. Lachner J. Open reduktion and internal rigid fixation of subcondilar fractures via internal approach / J. Lachner, P. D. Clanton / Oral Surg. — 1991. — Vol. 71. — P. 257-261. 138. Lammers E. Spaterergebnisse kindlicher Collumfrakturen nach konservativ-funktioneller Therapie / E. Lammers, V. Schwipper, A. Fuhrmann // Dtsch. zahnarztl. Z. — 11983. — Vol. 38. - S. 437- 439.
144 139. Lange nb run пег D. (цит. по: Ромачева И. Ф. Заболевания и повреждения слюнных желез / И. Ф. Ромачева, Л. А. Юдин, В. В. Афанасьев, А. Н. Морозов. — М. : Медицина, 1987. — С. 40-59). 140. Laskin J. (цит. по: Ромачева И. Ф. Заболевания и поврежде- ния слюнных желез / И. Ф. Ромачева, Л. А. Юдин, В. В. Афанасьев, А. Н. Морозов. — М. : Медицина, 1987. — С. 40-59). 141. Lindahl L. Condilar fractures of the mandible / L. Lindahl, L. Hollender // Int. J. Oral Surgery. — 1977. — Vol. 6. — P. 12-21. 142. Long X. Superior dislocation of mandibular condyle into the middle cranial fossa / X. Long, Ch. Hu, J. Zhao, G. Zhang // Int. J. Oral Maxillofacial Surgery. — 1997. — Vol. 26. — P. 29-30. 143. Marker P. Dislokation af caput mandibulae til fossa cranii: en kasuistikk og litteraturoversikt / P. Marker // Tannlegebladet. — 1992. — Vol. 96. — P. 100-104. 144. Mikkonen P. Osteotomy-osteosynthesis in displaced condilar fractures / P. Mikkonen, C. Lindquist // Int. J. Maxillo-fac. Surg. — 1989. — Vol. 118. — P. 267-270. 145. Miller R. Remodelling of bylateral condilar fractures in a child / R. Miller, D. McDonald // J. Oral Maxillo-fac Surg. — 1986. — Vol. 44. — P. 1008-1010. 146. Minkin D. Conservative treatment of bilaterally dislocated mandibular condiles / D. Minkin, A. H. Friedlander, R. Renner // N. Y. St. Dent. J. — 1995. — Vol. 41, № 1. — P. 26-29. 147. Missgrove В. T. Dislocation of the mandibular condile into the middle cranial fossa / В. T. Missgrove // Brit. J. Oral Maxillofac. Surg. — 1986. — Vol. 24. — P. 22-27. 148. Muske К. Хирургический метод лечения переломов сустав- ного отростка нижней челюсти / К. Muske, U. Meier // Стоматоло- гия. — 1973. — № 5. — С. 89. 149. Munch I. Zur Kieferbruchstatistik unter besonderer Berucksichtigungder Gelenkfortsatzfrakturen /1. Munch // Dtsch. Zahn- Mund und Kieferheilkunde. — 1939. — Vol. 6, № 3. — S. 17-20. 150. Narang R. Decalcified allogenic bone matrix implantation in joint spaces of rates / R. Narang, H.Wells // Oral Surg., Oral Med., Oral Pathol. — 1973. — Vol. 35. — P. 730-740. 151. Narang R. Demineralisation of bone transplantats in vivo / R. Narang, H. Wells, W. H. Lloid //Oral Surg., Oral Med., Oral Pathol. — 1973. — Vol. 36. — P. 291-304. 152. Napolitano A. Terapia funziovale delle fratture del condilo mandibolaremostra esperienza. Atti del 3 Congresso nazionale del Collegio dei Docenti di Odontoiatria / A. Napolitano, G. Corvo, G. Longobardi. — Roma, 1996. — Vol. 1. — P. 115-119. 153. Nordgaard J. O. Persistent sensory disturbances and diplopia following fractures of the zygoma/ J. O. Nordgaard //Arch. Otolaring. — 1976. — Vol. 102. — P. 80-82.
145 154. N iederdelhnann H. Zur Plattenosteosynthese beei Unterkieferfrakturen / H. Niederdellmann, W.Schilli // Dtsch. zahnarzl. Z. — 1973. — Vol. 23. — S. 638-640. 155. Negri P. L. Valutazione elettromiografica della funzionne muscolare del masseter e temporal! / P. L. Negri, F. Marci, G. Goracci I/ Rev. ital. Stomatol. — 1992. — Vol. 51, № 1. — P. 11-16. 156. Nehse G. Indikationsstellung verschiedener Reconstructions- und Osteosyntheseverfahren bei der operativen Versorgung von subcondilaren Frakturen des Unterkiefers / G. Nehse // Fortschr. Kiefer Gesichts Chir. — Stuttgart, 1996. — S. 120-123. 157. Nolten G. Klinische funktionsanalyse bei Kieferbruchen I G. Nolten // Dtsch. Zahnarzlbl. — 1988. — Vol. 97. — S. 592-596. 158. Oikainen K. Causes and types of mandibular fractures in nothern Finland in 1980 86 / K. Oikainen, H. Kauppi, M. Altonen, K. Laitakari 11 Proc Fin Dent Soc. — 1988. — Vol. 84. — P. 227-233. 159. Onoderaa K. Titanium lymphe node pigmentation in the reconstruction plate system of a mandibular bone defect / K. Onoderaa // Oral Surg. — 1993. — Vol. 75. — P. 495-497. 160. Pecheur A. Evaluation a long terme du traitement f unctionell des fractures condyllienes mandibulaires / A. Pecheur, H. Reychler // Rev. Stomatol. Chir. Maxillo-fac. — 1993. — Vol. 1. — P. 1 8. 161. Pape H. D. Chirurgische Versorgung der Gelenkfortsatzfrakturen mit Miniplatten / H. D. Pape, H. G. Hauenstein, K. L. Gerlach // Fortschr. Kiefer-Gesichts-Chir. — 1980. — Vol. 25. — S. 81-85. 162. Perren S. M. Biomechanik der Plattenosteosynthese / S. M. Perren // Med. Orthop. Tech. — 1974. — 94. — P. 56-59. 163. Petzel J. Die chirurgische Behendlung des frakturierten Collum mandibulae / J. Petzel // Fortschritte des Kiefer-Gesichts Chirurgie. — 1980. — Vol. 25. - S. 84-91. 164. Piertiz U. Central Dislocation of the jawjoint into the middle cranial fossa / U. Piertiz, R. Schmidseder // J. Maxillofac Surg. 1981. — Vol. 9. — P. 61-63. 165. PitnerS. E. Carotid thrombosis due intraoral trauma. An unsusal complication of a common childhood accident / S. E. Pitner // New Engl. J. Med. - 1966. — Vol. 7. - P. 264-274. 166. Perthes G. Verletzungen und Kranckheiten der Kiefer / G. Perthes, E. Borches. — Tubingen, 1932. 167. Posukidis Th. Ursachen, Therapie und Spaterergebnisse von Gelenkfortsatzfrakturen // Fortschritte von Kiefer-Gesichtschir / Th. Posukidis. — Stuttgart, 1980. — Vol. 25. — S. 91 92. 168. Prein J. Manual of internal fixation in theCranio-Facial Sceleton / J. Prein. — N. Y., 1997. 169. Puricelli E. Osteosynthese Sem Fixacao Intermaxilar / E. Puricelli // Rev. Gaucha Odontologia. - 1981. - Vol. 29, № 2. - P.118-122.
146 170. Rahn R. Spaterergebnisse der konservativer Behandlung von Kiefergelenkfrakturen / R. Rahn, G. Thomadis, G. Frenkel, P. Frank, U. Kinner//Dtsch. Z. Mund-Kiefer-Gesichtschir. — 1989. — Bd. 13. — S. 197-202. 171. Ramieri G. Rimodellamento dei condili mandibolari e recupero funzionale nei postumi di frattura; Atti dell’ 8 Congresso Nazionale di Chirurgia MaxilloFacciale(Italia) / G. Ramieri, F. Tarello, S. Berrone. — Roma, 1993. — P. 4-8. 172. Raveh J. Open reduction of the dislocated, fractured condilar process: Indications and surgical procedures / J. Raveh, T. Vuillemin, K. Ladrich // J. Oral Maxillo Fac. Surg. — 1989. — Vol. 47. — P. 120-126. 173. Rodloff C. Collumfixationsfracturen im Wachstumsalter — konservative versus, operative therapie / C. Rodloff, N. Hartmann, R. Marker // Dtsch. zahnarztl. Z. — 1991. — Bd. 46. — S. 63-65. 174. Rothler G. Fortschritte der Kiefer- und Gesichts-Chirurgie. Traumatologiedes Unterkiefers, Orbitalfrakturen / G. Rothler, H. Strobl, B. Norer, E. Waldhart. — Stuttgart, 1996. 175. Sahm G. Zur Remodelation nach Kondylusfrakturen bei Heranwachsenden / G. Sahm, B. Schuknecht // Dtsch. zahnarztl. Z. — 1990. — Bd. 45. — S. 403-405. 176. Sahm G. Zur Morphologie der Kiefergelenke nach Kondylusfrakturen im Kindesalter / G. Sahm, B. Schuknecht, K. Eberhard // Dtsch. zahnarztl. Z. — 11990. — Bd. 45. — S. 349-353. 177. Salaorni C. Condylar rotation and anterior translation in healthy human temporomandibular jonts / C. Salaorni, S. Palla // Schweiz. Mschr. Mahnmed. — 1994. — Bd. 104. — S. 415-422. 1 78. Schute H. Ergebnisse der konservstiven und chirurgischen Behandlung dislozierten Gelenkfortsatzfrakturen. Eine klinisch- rontgenologisch Langzeitstudie / H. Schule, G. Daake // Dtsch. zahnarztl. Z. — 1983. — Bd. 38. — S. 453-455. 179. SeegerP. Nachuntrsuchung Unilateralem Collumfrakturen unter Berucksichtigung der funktionelle Gebissanalyse / P. Seeger, R. Becker // Fortschritteder Kiefer-Gesichtschir. — 1980. — Bd. 25. —S. 98-100. 180. Seymore R. L. Mandibular condile dislocation into the middle cranial fossa / R. L. Seymore // Int. J. Oral Surg. — 1977. — Vol. 6. — P.414-416. 181. Silvennoinen U. Different patterns of condilar fractures: an analysis of 382 patients in 3-year period / U. Silvennoinen, T. lizuka, C. Lindqvist, K. Oikarinen // Oral Maxillofac Surg. — 1992. — Vol. 50. — P. 1032-1037. 182. Spiessl B. Gelenkfortsatzz- und Kieferkopfchenfrakturen. Spiezielle Frakturen und Luxationslehre / B. Spiessl, K. Schroll. — Stuttgart, 1972.
147 183. Stachniss V. Diagnostik und Therapie okklusionsbedingter Storungen der Kiefergelenkfunktion / V. Stachniss. — Hanser. — Munchen, 1984. 184. Steinhardt G. Komplikationen bei Kiefergelenkfrakturen. Fortschritte der Kiefer-Gesichtschir / G. Steinhardt. — Stuttgart, 1966. —S. 187-190. 185. SteinhauserE. Eingriffe am prozessus articularis auf dem oralen Weg I E. Steinhauser // Dtsch. zahnarztl. Z. — 1964a. -- № 19. — P. 694-700. 186. SteinhauserE. Zur zentralen Kiefergelenkluxation in die mittlere Schadelgrube an Hand eines Failes / E. Steinhauser // Dtsch. Zahn Mund Kieferheil. — 1964b. — B. 41. — S. 26-32. 187. Stoll P. Spaetergebnisse bei 15 Jahre und laenger zuruckliegenden Kiefergelenkfortsatzfrakturen / P. Stoll, R. Wachter, U. Schlotthauer // TraumatologiedesUnterkiefers, Orbitalfrakturen. — Stuttgart, 1996. — S. 127-130. 188. Stoltmann H. F. Fracture dislocation of the temporoinandibulae joint / H. F. Stoltmann // J. Neusurg. — 1965. — Vol. 22. — P. 100- 101. 189. Thoma K. Traumatic injuries of the condiloid processus of the mandible // New England Medicine. — 1938. — Vol. 63. — P. 218. 190. Takenoshita Y. Comparison of functional recovery after non surgical and surgical treatment of condilar fractures / Y. Takenoshita, H. Ishibashi, M. Oka // Oral Maxillofac. Surg. — 1990. - Vol. 48. — P. 1191-1195. 191. Thomson J. L. Traumatic thrombosis of internal carotid artery in the carotid canal / J. L. Thomson // Br. J. Radiol. — 1963. - Vol. 36. — P. 840. 192. Tomes K. Cranial dislocation of the mandibular condyle / K. Tornes, 0. Lind // Cranio-Maxillo-Facial Surgery. — 1995. -- Vol. 23. - P. 302-304. 193. Valentino J. Intraoral monocortical miniplatting of mandible fractures I J. Valentino, F. Levy // Arch. Otolaryng., Head and Neck Surg. — 1994. — Vol. 120. - P. 605 -612. 194. Verneuil A. Thrombose de 1’artere carotide / A. Verneuil // Bull. Acad. Med. Paris. — 1872. — Vol. 1. — P. 46. 195. Volkenstein R. Indikation und Grenzender Ultraschaldiagnostic von Collumfracturen des Unterkiefers / R. Volkenstein // Intern. S. Kiefer-gesichts Chir. — 1991. — S. 69-70. 196. Volkenstein R. Die Kolumfractur im Ultraschalbild // Traumatologie des Unterkiefers, Orbitalfrakturen / R. Volkenstein, R. Friedrich. — Stuttgart, 1996. - S. 117-120. 197. Voy E. Anatomische Untersuchungen zur Bluttgefaesstruktur in Bereich des Kiefergelenkes / E. Voy, M. Fuchs // Fortschritte des Kiefer-Gesichts-Chirurgie. — Stuttgart, 1980. — Vol. 25. - S. 2-5.
148 198. Wassmund M. Frakturen und Luxationen des Gesichtsschadels / M. Wassmund. — Berlin, 1927. 199. Wernike M. Beitrag zur chirurgischen Behandlung der Kiefergelenkbruche / M. Wernike // Dtsch. Stomat. — 1968. — Vol. 18, № 10. — S. 733 740. 200. WeisskopfJ. Die Frakturen des Ramus ascendens der Mandibula / J. Weisskopf // Dtsch. Stomat. — 1967. — Vol. 17, № 1. — S. 3-20. 201. Westeson P. Magnetic resonance imaging of the temporomandibular joint / P. Westeson // Maxillofac. Clin. North Amer. — 1992. — Vol. 4. — P. 183-187. 202. Williams J. G. Effect of intermaxillary fixation / J. G. Williams, J. I. Cawood // Int. J. Oral. Maxillofac. Surg. — 1990. — Vol. 19. — P.76-81. 203. Wiltfang J. Gelenkfortsatzfrakturen des Unterkiefers im Kindesalter: Auswirkung auf Wachstum und Funktion / J. Wiltfang, F. Hailing, H. Merten, H. Luhr // Dtsch. zahnarztl. Z. — 1991. — Bd. 46. S. 54-56. 204. Whitacre W. B. Dislocation of the mandibular condyle into the middle cranial fossa: a review of the literature and a report of a case / W. B. Whitacre // Plast. Reconstr. Surg. — 1966. — Vol. 38. — P. 32-36. 205. Worsaae N. Surgical versus nonsurgikal treatment of unilateral dislocated low subcondilar fractures. A clinical study of 52 cases / N. Worsaae, J. J. Thorn // Oral Maxillofac. Surg. — 1994. — 52. — P. 353-360. 206. Yamada S. Carotid artery occlusion due to nonoperating injury / S. Yamada, G. W. Kindt, J. R. Youmans // Trauma. — 1967. — № 7. — P. 333. 207. Yashon D. Bilateral internal carotid artery occlusion secondary to closed head injuries / D. Yashon, A. B. Johnson, J. A. Jane // Neurol. Neurosurg. Psychiatr. — 1964. — Vol. 27., — 12. — P. 547. 208. Zide M. Indication for open reduction of mandibular condyle fractures / M. Zide, J. N. Kent // Oral Maxillofac. Surg. — 1983. — Vol. 41. — P. 89-98.
9. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ ПО ТЕМЕ: «ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ В ОБЛАСТИ ВЕТВИ» 1. Спонтанные патологические переломы нижней челюсти возни- кают в результате: 1) огнестрельных ранений 2) неогнестрельных ранений 3) ослаблении прочности кости под влиянием патологического процесса (хронический остеомиелит, опухолевый процесс, одонтоген- ные кисты и др.) 4) при удалении ретинированных зубов 5) механической травмы Эталон: 3. 2. Хирургический (оперативный) метод лечения больных с пере- ломами нижней челюсти показан при: 1) у больных с психическими заболеваниями 2) у больных с полной адентией независимо от характера смещен- ных отломков 3) у всех больных со смещением отломков 4) при невозможности фиксации отломков ортопедическими спо- собами 5) ответы 1 +4 Эталон: 4. 3. Среди хирургических методов лечения переломов наиболее надежное закрепление отломков возможно при: 1) остеосинтезе внутрикостной спицей 2) остеосинтезе накостной пластинкой на шурупах 3) проволочном шве по Дюпре
150 4) проволочном шве по Роджерсу 5) всех перечисленных способах Эталон: 5. 4. Требования к совершенной модели скрепителя костных отлом- ков при переломе тела нижней челюсти: 1) удержание отломков в достигнутом положении, возобновление функции движения нижней челюсти акта жевания и гигиены полос- ти рта 2) удержание отломков в достигнутом положении, обеспечении парентерального питания и гигиены полости рта 3) удержание отломков в достигнутом положении, обеспечение покоя нижней челюсти, сбалансированного питания и гигиены полости рта 4) удержание отломков в достигнутом положении, обеспечение покоя нижней челюсти и гигиены полости рта 5) удержание отломков в достигнутом положении, возможность возобновления движений нижней челюсти и гигиены полости рта Эталон: 1. 5. Гигиенические мероприятия в полости рта у больных с перело- мами челюстей в период ношения назубных шин и резиновой тяги: 1) исключают развитие травматического остеомиелита 2) уменьшают вероятность развития травматического остеомие- лита 3) не влияют на частоту развития травматического остеомиелита 4) в ряде случаев могут способствовать развитию остеомиелита 5) ответы 3+4 Эталон: 2. 6. Хирургическая санация очагов хронической инфекции в поло- сти рта у больных с переломами нижней челюсти показана: 1) при первичном осмотре 2) при первичной хирургической обработке 3) на 14-е сутки после первичной хирургической обработки 4) в плановом порядке через 2 месяца после окончания лечения перелома 5) вообще не показана Эталон: 2. 7. Эластичная подбородочно-затылочная повязка показана при ле- чении: 1) всех больных с переломами верхней челюсти 2) всех больных с переломами верхней и нижней челюстей 3) больных с переломами нижней челюсти без смещения 4) больных с переломами зубов
151 5) больных с переломами скуловой кости Эталон: 2. 8. При переломах в области мыщелкового отростка без смещения показано лечение: 1) подбородочная пращевидная повязка и межчелюстное вытяже- ние 2) межчелюстное вытяжение 3) остеосинтез 4) межчелюстное вытяжение с межзубной прокладкой 5) ранняя лечебная физкультура и миогимнастика Эталон: 1. 9. При переломах в области мыщелка со смещением «по оси» по- казано: 1) подбородочная пращевидная повязка 2) межчелюстное вытяжение с межзубной прокладкой 3) остеосинтез или реплантация мыщелка 4) ответы 14-2 5) шина Ванкевич Эталон: 2. 10. При переломах в области мыщелка с вывихом из суставной впадины показано: 1) подбородочная пращевидная повязка 2) межчелюстное вытяжение с межзубной прокладкой 3) остеосинтез или реплантация мыщелка 4) ответы 1+2 5) шина Вебера Эталон: 3. 11. Перелом венечного отростка обычно встречается вместе с пере- ломом: 1) венечного отростка с другой стороны 2) нижней челюсти в области ментального отдела 3) скуловой дуги с одноименной стороны 4) скуловой дуги с противоположной стороны 5) костей носа Эталон: 3. 12. При сильном прямом ударе в подбородок весьма часто возни- кает перелом: 1) в области углов нижней челюсти 2) в области угла и средней линии нижней челюсти
152 3) в области мыщелка слева 4) в области мыщелка справа 5) в области обоих мыщелков Эталон: 5. 13. При переломе альвеолярного отростка нижней челюсти показано: 1) удаление отломка вместе с зубами 2) удаление зубов 3) сохранение зубов 4) решение вопросов индивидуально в каждом случае 5) наблюдение Эталон: 4. 14. Осложнениями травматического остеомиелита являются: 1) ложный сустав 2) неправильное сращение отломков и развитие деформации 3) стойкий неврит нижнелуночкового нерва 4) актиномикоз 5) все перечисленное Эталон: 5. 15. При переломах скуловой кости возможно развитие следую- щих поздних осложнений: 1) неврит подглазничного нерва 2) неврит лицевого нерва 3)диплопия 4) анкилоз височно-челюстного сустава 5) ответы 1+3 Эталон: 5. 16. При переломах назорбитального комплекса невозможно раз- витие таких осложнений, как: 1) неврит подглазничного нерва 2) неврит лицевого нерва 3)диплопия 4) аносмия 5) нарушение носового дыхания Эталон: 2. 17. При переломах нижней челюсти в области зачатков зубов у детей следует удалять зачатки: 1) во всех случаях 2) в случае их неправильной ориентации 3) в случае развития травматического остеомиелита 4) ответы 2+3
153 5) никогда не удалять Эталон: 3. 18. Пломбирование каналов зубов, сохраненных в щели перелома, но с предположительно погибшей пульпой следует производить: 1) при первичной хирургической обработке 2) в первые 5-6 суток после хирургической обработки 3) через 3-4 недели после хирургической обработки и после по- вторного обследования электровозбудимости зуба 4) вообще не производить 5) через год после травмы Эталон: 3. 19. Как следует поступить врачу-стоматологу, если опыт и знания недостаточны для принятия и реализации решений по лечению боль- ного, имеющего челюстно-лицевые травмы: 1) обратиться за советом к общему хирургу 2) посоветоваться по телефону со специалистом по ЧЛХ 3) обеспечить доставку больного в специализированный стацио- нар или вызов специалиста «на себя» 4) направить больного для лечения в травматологический пункт 5) ответы 1+4 Эталон: 3. 20. При комбинированных поражениях (механическая травма + лучевая болезнь легкой и средней форм) латентный период продолжа- ется: 1) 1 час 2) 24 часа 3) 48 часов 4) 7-14 суток 5) 4-5 недель Эталон: 4. 21. При комбинированных механических и радиационных пора- жениях первичная хирургическая обработка должна быть проведена: 1) как можно раньше 2) как можно позже 3) на вторые сутки после ранения 4) на пятые сутки после ранения 5) после излечения от лучевой болезни Эталон: 1. 22. К поздним осложнениям при переломе скуловой дуги относятся: 1) парестезия кожи подглазничной области
154 2)диплопия 3) ограничение открывания рта 4) деформация («западение») в области скуловой дуги 5) ответы 3+4 Эталон: 5. 23. Переломы скуловой дуги часто сочетаются с переломами: 1) костей носа 2) зубов нижней челюсти 3) венечного отростка нижней челюсти 4) мыщелкового отростка нижней челюсти с противоположной сто- роны 5) носовой перегородки Эталон: 3. 24. Стойкая диплопия как позднее осложнение наблюдается при: 1) переломах скуловой дуги 2) переломах костей назоорбитального комплекса 3) переломах нижней челюсти 4) переломах верхней челюсти 5) ответы 2+4 Эталон: 5. 25. Профилактика стойкой диплопии при переломах костей лице- вого черепа заключается в: 1) ранней и полной репонации отломков костей орбиты 2) дренировании верхнечелюстной пазухи 3) ранней миогимнастике глазодвигательных мышц 4) противоотечной терапии 5) ответы 2+34 4 Эталон: 1. 26. Ваша тактика при выявлений симптома анизокории а период «светлого» промежутка у больного с сочетанной травмой: 1) назначение постельного режима 2) постельный режим и дегидратация 3) вызов нейрохирурга 4)консультация невропатолога 5) постельный режим, дегидратация, консультация нейрохи- рурга Эталон: 5. 27. Тактика врача-стоматолога поликлиники при поступлении па- циента с ранением мягких тканей ЧЛО: 1) наложение давящей повязки и госпитализация в стационар
155 2) остановка кровотечения, обработка антисептическими раство- рами, наложение давящей повязки, госпитализация больного в ста- ционар 3) туалет раны, наложение швов 4) остановка кровотечения, туалет раны, наложение швов на рану 5) туалет раны, наложение швов, госпитализация в стационар Эталон: 2. 28. Как называется оперативное вмешательство на ране, проводи- мое в сроки с 24 до 48 часов после травмы? 1) ранняя ПХО раны 2) ранне-отсроченная ПХО раны 3) отсроченная ПХО раны 4) поздняя ПХО раны 5) вторичная ПХО раны Эталон: 3. 29. Ранний вторичный шов на рану накладывается: 1) на 2 -3-и сутки после травмы 2) после очищения раны и появления грануляций 3) с началом формирования рубца 4) при эпителизации раневой поверхности не менее чем на ’/ 5) при сохранении длительно незаживающего участка раны через 3 4 недели после травмы Эталон: 2. 30. В какие сроки на рану накладывается первично-отсроченный шов? 1) на 2-3-и сутки после травмы 2) на 4-5-е сутки после травмы 3) на 6 7-е сутки после травмы 4) на 7-8-е сутки после травмы 5) на 8 -9-е сутки после травмы Эталон: 1. 31. В какие сроки возможно проведение первично-восстановитель- ных операций при ПХО раны? 1) только в первые 6 часов после травмы 2) только в первые 12 часов после травмы 3) до 24 часов после травмы 4) в первые двое суток после травмы 5) при отсутствии признаков острого воспаления в ране — незави- симо от сроков проведения ХО Эталон: 5.
156 32. В каких из перечисленных ниже ран риск развития послеопе- рационных гнойных осложнений наибольший? 1) рвано-ушибленных 2) резанных 3) скальпированных 4) рубленных 5) механизм повреждения не имеет значения Эталон: 1. 33. Определите выбор метода лечения перелома нижней челюсти в области шейки с вывихом головки внутрь при 10-дневной давности: 1) кондилэктомия 2)вправление головки 3) реплантация головки 4) наложение назубных проволочных шин и вытяжение с помо- щью межчелюстной прокладки 5) кондилэктомия и артропластика ортотопическим остеотрансп- лантатом Эталон: 3. 34. При переломах венечного отростка нижней челюсти наиболее информативными являются: 1) боковая проекция черепа 2) полуаксиальная проекция черепа 3) рентгенограмма по Шюллеру 4) аксиальная проекция черепа 5) ответы 1+4 Эталон: 4. 35. Объем рентгенографического обследования для диагностики переломов мыщелкового отростка нижней челюсти: 1) аксиальная проекция черепа 2) боковая проекция нижней челюсти 3) укладка по Шюллеру 4) ответы 2+3 5) ответы 1+3 Эталон: 4. 36. Какие рентгенограммы необходимы для диагностики при трав- ме височно-нижнечелюстного сустава? 1) укладка по Шюллеру 2) боковая проекция нижней челюсти 3) полуаксиальная проекция черепа
157 4) ответы 1+3 5) ответы 2+3 Эталон: 1. 37. Свидетельством какого повреждения является развитие симп- тома «очков» спустя 2-3 дня после травмы: 1) перелом костей носа 2) перелом назоорбитального комплекса 3) перелом верхней челюсти по средней линии слабости 4) перелом Герена 5) перелом основания черепа Эталон: 5. 38. У больного 37 лет диагностирован перелом нижней челюсти в области ретинированного третьего моляра. Перелом без смещения отломков, щель перелома проходит через ретинированный зуб. Ваша тактика по отношению к зубу: 1) удалить из щели перелома до закрепления отломков 2) закрепить отломки без удаления зуба 3) удалить зуб после образования фиброзной спайки 4) удалить зуб перед выпиской из стационара 5) удаление зуба одновременно со снятием скрепителя Эталон: 2.
158 10. ЛИТЕРАТУРА, РЕКОМЕНДУЕМАЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОГО ИЗУЧЕНИЯ 1. Гунько В. И. Эстетические аспекты костно-реконструктивных операций на лицевом черепе / В. И. Гунько // Эстетическая медици- на. — 2004. — Т. 3, № 2. — С. 147-153. 2. Вернадский Ю. И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хи- рургической стоматологии : учебник / Ю. И. Вернадский. — Витебск : «Белмедкнига», 1998. — 404 с. 3. Вернадский Ю. И. Травматология и восстановительная хирур- гия черепно-челюстно-лицевой области : учебник / Ю. И. Вернадс- кий. — М. : «Медицина», 1999. — 444 с. 4. Хирургическая стоматология : учебник / под ред. Т. Г. Робусто- вой. — М. : «Медицина», 1990. — 556 с. 5. ШаргородскийА. Г. Повреждение мягких тканей и костей лица / А. Г. Шаргородский, Н. М. Стефанов. — М., 2000. — 240 с. 6. Тимофеев А. А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии / А. А. Тимофеев. — Киев, 2002. 7. Латышева В. Я. Черепно-мозговая травма / В. Я. Латышева, В. А. Олизарович, В. Л. Сачковский. — Минск, 2005. 8. Руководство по хирургической стоматологии и челюстно- лицевой хирургии / под ред. В. М. Безрукова. — М., 1998.
159 Для заметок
Л В. Васильев, В. Л Козлов, Н. К. Артюшенко, О. В. Шалак ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ МЫЩЕЛКОВОГО ОТРОСТКА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Подписано в печать 12.12.2007. Формат бумаги 60x84'/1(. Бумага офсе тная. Гарнитура SchoolBook. Печать офсетная. Уса. неч. л. 10,0. Тираж 500 экз. Заказ № Санкт-Петербург, СПбМАПО 191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41. Отпечатано в типографии СПбМАПО. 191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41. ISBN 5-89588-023-4
Рис. 5. Рентгенограммы больной Л. в передней проекции: а — до операции; б — после операции остеосинтеза минипластиной
Рис. 9. Клиническое наблюдение К. Tornes [192]. Компьютерные томограммы области височно-челюстного сустава справа до и после хирургического лечения: а — проникновение го- ловки правого мыщелкового отростка в среднюю черепную ямку (ука- зано стрелкой); б — через 5 лет после операции кондилотомии пер- форация в области основания черепа закрыта анкилозированными фрагментами головки мыщелкового отростка (указано стрелками)
Рис. 14. Отпечаток рентгенограммы больного Е. Диагноз: перелом нижней челюсти в области 8 и основания мы- щелкового отростка слева (со смещением «по оси»), С целью меж- челюстного вытяжения в беззубой верхней челюсти фиксированы несколько стальных внутрикостных крючков и частично импланти- рованная распорка. Устойчивые зубы нижней челюсти позволили осу- ществить вытяжение до восстановления анатомической формы. Вытяжение мыщелка у данного больного доведено до положения «ги- перкоррекции» на этапе лечения для обеспечения межальвеоляр- ной высоты, достаточной для будущего протеза верхней челюсти
Рис. 17. Отпечаток рентгенограммы больного после операции остеосинтеза при переломах обоих мыщелковых отростков нижней челюсти Рис. 18. Отпечаток рентгенограммы в боковой проекции (Тот же больной).
Алексей Викторович Васильев — доктор медицинских наук, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии СПбМАПО Владимир Александрович Козлов — член-корр. РАМН, заслуженный деятель наук РФ доктор медицинских наук, профессор кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии СПбМАПО Наталия Константиновна Артюшенко — кандидат медициских наук, доцент кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии СПбМАПО Оксана Васильевна Шалак — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии СПбМАПО