А Г’ ТРОС К 011И Ч ЕС К А Я X И РУ Р1 И Я
ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
ПОД РЕДАКЦИЕЙ АКАДЕМИКА С-П. МИРОНОВА
Дизайн В, Сорокина
Корректор Н.Яшина
Формат 62 х94/8. Бумага мелованная.
Гарнитура Garamond, Pragmatica.
Тираж 1000 экз. Заказ 1026
Отпечатано с готовых диапозитивов в ОАО «Типография Новости»
105005 Москва, ул. Ф. Энгельса. 46
АРТРОСКО ПИЧЕСКАЯ
ХИРУРГИЯ
ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУСТАВА
Этот труд мы посвящаем паичему учителю
Зое Сергеевне Мироновой,
великому ученому прекрасному хирургу,
замечательному человеку
Государственное учреждение науки
Центральный институт травматологии и ортопедии им. ТТ.Н. Приорова
ПОД РЕДАКЦИЕЙ АКАДЕМИКА С. П. МИРОНОВА
АРТРОСКОПИЧЕСКАЯ
ХИРУРГИЯ
ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУСТАВА
КЛИНИКА «ДИАГНОСТИКА «ЛЕЧЕНИЕ
МОСКВА.
2004
ББК 54.18
А 86
Л 86 Артроскопическая хирургия 'газобедренного сустава/
Под редакцией академика С.П. Миронова. - М, 2004. - 104 с.
Монография рекомендована к изданию решением Ученого совета
I Центрального нарпю-исследовательского института травматологии
и ортопедии им. НН. Приорова М3 РФ от 05-12.2003, протокол У9.
Данная работа рецензирована и рекомендована к изданию
членом-корреспондентом AMII РФ профессором ГП. Котельниковым.
ISBN 5-88149 168-8
©С.П. Миронов, 2004
ВВЕДЕНИЕ ......................................7
ГЛАВА 1
РАЗВ И I И Г А РТРОСКОПИI1
И ЕЕ ПРИМЕНЕНИЕ ДЛЯ ДИ АГНОСТИКИ
И ЛЕЧЕНИЯ ВНУТРИСУСТАВНОЙ
ПАТОЛОГИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА...............9
ГЛАВА 2
ОСОБЕН! ЮС'1 И ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ
С 11 АТОЛОГИЕЙ ГАЗОБВДР1 III 1ОГО СУСТАВА ....21
ГЛАВА 3
ЭКСТП-РИМЕНТАЛЫЮЕ ОБОСНОВАНИЕ
СОБСТВЕННОЙ МЕТОДИКИ АРТРОСКОПИИ
ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА .......................35
ГЛАВА 4
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И Л1-Ч1 БИАЯ
API РОСКОНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ..........51
ГЛАВА 5
КЛИНИКО-РЕНТГЕНО-АРТРОСКОПИЧЕСКИЕ
СОПОСТАВЛЕНИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ
И ЗАБОЛЕВА! 1ИЯ X ТАЗОБЕДРЕН! ЮГО СУСЕДВА ....~3
У КАЗА ТТЛ Ь Л ИТЕРАТУ РЫ .....................99
АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ
Орлецкий Анатолий Корнеевич
профессор, доктор медицинских наук
Малахова Светлана Олеговна
старший i1аучз 1Ый сотрудник,
кандидат медицинских ггаук
Морозов Александр Константинович
профессор, доктор медицинских наук
Огарев Егор Витальевич
научный сотрудник,
ка/ tdudam медицинских i/аук
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы обуслов-
лю ia болы пой распрост}хи юти юстыо
патологии в области тазобедренного
сустава и несмотря на значительное
количество предложенных методов
исследований, отработанных и широ-
ко внедренных в клиническую прак-
тику различных способов консерва-
тивного и оперативного лечения, час-
тота нсудовлетворителы пых исходов
заболеваний остается высокой. Это
объясняется значительным удельным
весом диагностических ошибок.
Артроскопия тазобедренною сус-
тава в 47-68% случаев выполняется
в диагностических целях. Диагности-
ческая роль артроскопии особенно
важна в случаях, когда диагноз невоз-
можно поставить на ранних стадиях
развития патологического процесса
посредством традиционных методов
обследования. Используемые в настоя-
щее время клинические и лучевые ме-
тоды обследования: ультрасо!югра-
фия, артрография, компьютерная Но-
мография не всегда дают достаточно
объективную информацию о наличии
внутрисуставных повреждений в 'тазо-
бедренном суставе. Это, в свою оче-
редь, приводит к недооценке степени
тяжести имеющиеся изменений кап-
сульно-связочного аппарата, непра-
вильной трактовке существующей па-
тологии и, следовательно, к выбору'
неадекватной тактики лечения. 11ри-
мененис данного метода открывает
новые возможности в решении мно-
гих проблем, связанных с заболевани-
ями 'тазобедренных суставов.
Ap'rpoci« )i I ия тазобедре!того сус-
тава являет ся достаточно редким ви-
дом эндоскопии, но на сегодняшний
день это самый 'точный и информа-
тивный метод дна! ностики йнутрисус-
тавных 1 ювреждений тазобедренного
су< гава, что позволяет оставаться ей
эталоном для сравнения с другими ме-
тодами I чередования.
Развитие артроскопии тазобедрен-
ного сустава шло более медленно по
сравнению с артроскопией других су-
ставов. и метод не нашел широкого
распространения в клинической прак-
тике до наст<)ятцего времени. Это объ-
ясняется частотой возникновения се-
рьезных послеоперационных ослож-
нений, вызванных не столько самой
процедурой, ско,т [ько последствиями
прикладываемых усилий для расшире-
ния суставной щели, которое необхо-
димо для лучшей визуализации внут-
рисуставных структур и манипулиро-
вания артроскопическим инструмен-
тарием.
Несмотря па существующие на се-
годняшний день современные дис-
тракционные системы, разработан-
ные ведущими медицинскими фир-
мами риск осложнений после прове-
дет гия артроско!Iи11 тазобсдрсг то-
го сустава сохраняется на прежнем
уровне. В свою очередь, выполнение
артроскопии без адекватной тракции
бедра приводит1 к повреждению или
поломке инструментария в полости
сустава.
Недостаточное развитие метода
артроскся ши тазобедренного сует ава
и отсутствие четких рекомендаций по
сто применению в клинической прак-
тике диктуют необходимость уточне-
ния показаний к выполнению данной
процедуры, разработки техники и ме-
тодики ее приведения, а 'также опреде-
ления особенностей послеопераци-
онною ведения больных и мероприя-
тий по предупреждению возможных
ошибок и осложнений.
Все вышесказанное явилось осно-
ванием для написания данной моно-
графии, полностью основанной на
собственном клиническом опыте ав-
торов.
Профессор Г. П. Котельников
7
РАЗВИТИЕ АРТРОСКОПИИ
И ЕЕ ПРИМЕНЕНИЕ
ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ВНУТРИСУСТАВНОЙ
ПАТОЛОГИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУСТАВА
ГЛАВА I
РАЗВИТИЕ
АРТРОСКОПИИ
И ЕЕ ПРИМЕНЕНИЕ
ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ
И ЛЕЧЕНИЯ
В ГI УТ Р И С У С' Г А В Н О И
ПАТОЛОГИИ
ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУСТАВА
Внедрение эндоскопических мето-
дов в клиническую практику обусло-
вило прогресс во многих областях ме-
дицины, в том числе в травматологии
и ортопедии.
За 200-летнюю историю своего
развития эндоскопия прошла боль-
шой путь - от первых попыток ввести
в полые внутренние органы человека
источник света с целью их исследова-
ния, до создания современной эндо-
скопической аппаратуры, в том числе
артроскопической, которая сегодня
применяется при диагностике и лече-
нии па тологии практически всех сус-
тавов человека [79].
Первое сообщение о клиническом
применении эндоскопа принадлежит
Р. Bozzini. В 1806 г. в Венской академии
медицинской хирургии Св. Йозефа он
продемонстрировал устройство [22],
с помощью которого исследовал но-
соглотку (свет исходил с|г восковой
свечи и проводился полированной
трубкой, которая также служила ре-
флектором: наблюдение осуществля-
лось через параллельную трубку).
Предложенное устройство могло, по
мнению Bozzini, также использоваться
для исследования мочевого пузыря,
анального канала, влагалища [73].
В начале XX века проводятся пер-
вые исследования суставов с исполь-
зованием эндоскопической техники.
Так, в 1918 г. профессор К. Takagi из То-
кийского университета осмотрел по-
лость коленного сустава трупа с помо-
щью цистоскопа. Вскоре он разраба-
тывает собственную модель эндоско-
па - артросксп № 12 диаметром 4 мм
и предлагает применять его для диа-
гностики ранних стадии туберкулеза
[106]. Разработку в этом направлении
были особенно актуальны в то время
для Японии, где в начале века отмечал-
ся бурный рост туберкулеза суставов.
В 1921 г. Е. Bircher (Швейцария) со-
общил о своем опыте в «артроэндо-
скопии» - он использовал лапароскоп
G. Wolf и тех! тику расширения полости
сустава с помощью смеси кислорода
и азота [18].
Профессор К. Takagi
В последующие годы во многих
странах проводятся артроскопичес-
кие исследования крупных суставов,
предпринимаются попытки выпол-
нить артроскопическую операцию.
Идея проведения таких операций при-
надлежит Е. Geist, который в 1926 г.
в своем предварительном сообщении
писал о возможности «с помощью спе-
циальных инструментов извлекать из
полости сустава необходимый пато-
логический материал /для микроско-
пического исследования» [51].
К 70-м годам XX века артроскопия
была признана надежным методом ди-
агностика повреждений и заболева-
нии коленною сустава. Дальнейшее
совершенствованиеинструментов и оп-
тики дало возможность использовать
метод при исследовании других суста-
вов [13].
В нашей стране первое сообщение
об эндоскопии коленного сустава сде-
лано Н. А. 11оляк в 1962 г. на юбилейной
сессии Свердловского института трав-
матологии и ортопедии [4]; в 1965 г.
В. И. Кирсановым была защищена дис-
сертация, г [освященная артроскопии
в эксперименте и клинике [5]. Первый
10
ГЛАВА ]
oi 1ьгг i [рихм ei ici u ы рртроскопи ческо го
метода в эксперименте обобщен в ра-
ботах В. Ф. Вагнера (1969) и Л. Л. Сили-
на (1975) [7].
В клиническую практику7 артро-
скопия внедрена в начале 70-х годов
ла базе клиники спортивной и балет-
ной травмы ЦИТО, первым руководи-
телем которой была профессор
3. С МирО1 юва.
В 1979 г под се руководством за-
тми (i,ci 1 a i<ai щидатская дисссртш цы
Ф.Ю Фалех по артроскопии коленно-
1 о сустава у спортсменов [ 12 ], а в 1982 г.
исследования но артроскопии колен-
ного сустава были обобщены в мо-
но (рафии 3. С. Мироновой и Ф Ю. Фа-
лех[10].
В дальнейшем метод артроскопии
крупных суставов постоянно совер-
inei (снуется академиком PAMI1 С. П. Ми-
роновым и его учениками [2,6, 11].
Что касается возможности исполь-
зования эндоскопической техники
для диап тостики ы гутрисуста bi той пато-
логии тазобедренного сустава, то пер-
вые попытки oi’i юсятся к 1931 г. М. Bur-
man проводил исследования на труп-
ном материале (20 тазобедренных
суставов) с помощью сконструиро-
ванного R. Wapplcr артроскопа диаме-
тром И мм; для расширения внутрисус-
тавною пространства он использовал
жидкость. В результате проведенных
исследований М Burman пришел к не-
утешительному выводу, что «совер-
шенно невозможно ввести иглу между7
головкой бедренной кости и ацетабу-
лярной впадиной» [2'1|. исключив этим
всякую возможность проведения арт-
роскопии тазобедренного сустава и,
следовательно, дальнейшее внедрение
метода в клиническую практику7
Однако в 1939 г. К. Takagi публикует
сообщение [104] о выполнении артро-
скопии тазобедренного сустава у7 че-
тырех пациентов: при болезни Шарко
(два больных), туберкулезном коксите
(один больной) и неспецифическом
коксите (один больной). В дальней-
шем вплоть до 70-х годов подобных
сообщений нс появлялось.
Развитие артроскопии таз< гбедрен-
ного сустава сдерживалось трудностя-
ми, с которыми встречались хирурги
при выполнении данной манипуля-
ции: С ОД1 гой стороны, это особеннос-
ти анатомического строения, сустава,
с другой - несовершенство применяв-
шегося сит гиалыюго оборудования.
Так, М. Burman и К Takagi удавалось ос-
мотреть лишь часть артикуляр! юй по-
верхности головки бедренной кости и
интракапсулярную часть шейки бедра:
ограниченный объем суставной поло-
сти и небольшое расстояние между7
внутрисуставными ст руктурами нс
позволили визуализировать ацетабу-
лярную губу7 дно вертлужной впадины
и круглую связку (связку головки бед-
ренной кости) [31].
В 1975 г. на конференции Между-
I тародгтой ассогщации арт роскоггне-
тов (Копенгаген) М. Aignan сообщил
о попытке выполнить биопсию в ходе
диагностической артроскопии 51 тазо-
бсдрет в ю го суета ва [14].
Появляются и другие наблюдения.
'Гак, в 1977 г. К Gross [57] применил ар-
троскопию у7 27 детей (32 слушая) для
диагностики различной патологии та-
зобедренного сустава (врожденный
вывих бедра, болезнь Летта - Калве -
Пертеса, подвывих неврогенного ха-
рактера, последствия септического ар-
трита, юношеский эпифизиолиз голов-
ки бедрст пгой кс к т и).
Ещедва сообщения касались удале-
ния фрагментов цемента после то-
тального эндопротезирования тазобе-
дренного сустава [99. 108].
В последующие годы накапливался
опыт в проведении диагностической
артроск< )пии 'газобедренно! о сустава,
изучались показания Для ее примене-
ния. В тоже время оперативная артро-
скопия тазобедренною сустава в кли-
нической практике практически не
использовалась.
В 1981г. S. I lolgersson и соавт. вы-
полнили артроскопию при лечении
13 детей с ювенильным хроническим
артритом (15 тазобедренных суста-
вов), отмстив сложность этой процеду-
РАЗВИТИЕ
APTPOGKOI1ИИ
И ЕЕ ПРИМЕНЕНИЕ
ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ
И ЛЕЧЕНИЯ
ВНУТРИСУСТАВНОЙ
ПАТОЛОГ ИИ
САЗОВ ЕД РЕН НОГ О
СУСТАВА
1 1
ГЛАВА 1
РАЗВИТИЕ
АРТРОСКОПИИ
И ЕЕ ПРИМЕНЕНИЕ
ДЛЯ Я ИА1 НОС.Т ИКИ
И ЛЕЧЕНИЯ
ВНУТРИСУСТАВНОЙ
ПАТОЛОГИИ
ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУСТАВА
ры, от н т pew>мст I, (овали испо,1 гьзова' гь
ее у пациентов, нуждающихся в сино-
вэктомии [65].
J. Parisicn [88], использовав при арт-
роскопии тазобедренного сустава пе-
ред! IИт I ДОСТу П. I юлу’ I ИЛ ВОЗМОЖ! ЮСТЬ
вт гзуалт 13ат щи 1 /3 головки бсдрст пюГт
кости и менее чем 1/3 вертлужной
впадины.
Для лучшей визуализации артику-
лярной поверхности вертлежной впа-
дины, а также для удаления суставных
тел, выполнения синовиальной биопсии
и частичной синовэктомии Е. Eriksson
впервые использовал пои арт роско-
пии 'газобедренного сустава дистрак-
цию бедра с приложением свиты от 300
до 900 II [46].
Возрастает роль артроскопии та-
зобедренного сустава в диагностике.
Так, S. Suzuki и соавт. [101], а также
Т. Ikeda и соавт. [67] обнаружили с ее
помошыо разрыв губы вертлужной
впадины, сопровождавшийся болями
в тазобедренном суставе; однако иссе-
чет тис повреждет и той ацетабулярт той
губы было произведено с помощью
артротомии.
С 1988 по 1992 г S. Suzuki с коллега-
ми выполняют артрс >скоп ил тсскис вме-
шательства па тазобедренном суставе
у 19 детей с болезнью Пегга - Калве -
Пертеса в возрасте от 5 до 13 лет. По-
сле установления диагноза для снятия
болевого синдрома и увеличения объе-
ма движений пациентам процзводи-
лась тракция бедра при сгибании ^та-
зобедренном суставе в пределах
30—40°. По мнению авторов, основны-
ми показаниями для арт роскопии бы-
ли: постоянный болевой синдром или
ограничение движений посде 3—4 не-
дель 'тракции, рецидив болевого син-
дрома во время лечения или посте него,
а также необходимость в уточнении
диагноза [102].
В этой же работе отмечено 'тера-
певтическое значение артрс юкол i ти
тазобедренного сустава. Ирригация
сустава во время манипуляции умень-
шала болевой синдром и увеличивала
объем движений в пораженном суста-
ве. Было также обнаружено, что у7 не-
которых больных, испытывавших по-
стоянную и с трудом переносимую
боль, после артроскопии выражен-
ность болевого синдрома значитель-
но уменьшалась.
Y. Okada и соавт. [87] использовали
промыв] тую артроскопическую систе-
му у7 16-лст- тетю болы тот о с сит товиаль-
иым хот тдромато.зом тазобедрст итого
сустава, что позволило удалить боЕтее
100 свободный хондромных тел раз-
мером о'т1 просяного до рисовою зер-
нышка. В 'течение годя у7 пациента не
от мечалось болевого синдрома [87].
С разви т ием техники, использова-
нием оптики мены пего диаметра, а 'так-
же с учетом накопленною опыта все
чаще предпринимаются попытки при-
менить артроскопию тазобедренного
сустава в терапевтических целях.
В 1991 г. Т. ] de [66] с ее помощью удает-
ся выполнить резекцию разорванной
ат дета буляр ной губы.
В следующем году7 появляется со-
общение [55] об артроскопических
операциях1 па тазобедренном суставе
у’ больных ревматоидным артритом:
выполнены сит ювэктомия и удаление
свободных тел. Исследование, прове-
дши юс через год после операции, нс
показало ухудшения рш птснологичс-
ской картины. О более отдаленных ре-
зультатах авторы не упоминают.
В 1993 г. С. Biitzcr выполнил артро-
скопию тазобедрст итого сустава при
септическом артрите двум детям
(в возрасте 9 и 11 лет) и трем взрос-
лым с пониженным иммунным стату-
сом [19]-11ри сроке наблюдения около
2лс! рецидивов не отмечалось.
В единичных публикациях конца
90-х годов эффективность артроско-
пий в лечении патологии тазобедрен-
ного сустава не получила однознач-
ной оценки [20, 26, 35, 36. 50,61].
L J’arjo и соавг. [47] отмечали отсут-
ствие корреляции между-7 такими пока-
зателями, как возраст больного или
наличие сопутствутощсй патологии. ,
и результатами лечения артроежопи- ?
ческим методом. Однако, по их мне- т
12
нию, при I—II степени хопдромаляции
суставных поверхностей тазобедрен-
ного сустава после указанной про-
цедуры можно рассчитывать на некото-
рое уменьшение болевого синдрома.
Г. Margheritini и R. Villar изучали воз-
можности артроскопического вмеша-
тельства при остеоартрозе с учетом,
возраста, пола больных и стадии забо-
левания [83]. Диагноз ставили на осно-
вании клинического осмотра и стан-
дартного pei iTTCi юло1 ического иссле-
дования, дополняя его в случае необ-
ходимости мап 1 итно-резонанст той
(МРТ) и компьютерной (КТ) томогра-
фиями. Артроскопия тазобедренного
сустава была выполнена 133 пациен-
там. Проведенное исследование пока-
зало, что у молодых больных в ранней
стадии остеартрита артроскопия даег
хорошие результаты, в то время как
у папистов старшего возраста с тяже-
лым 'течением заболевания улучшение
состояния наступает на короткий
срок, поэтому, по мнению авторов,
перспектива более серьезного опера-
тивного вмешательства сохраняется.
С учетом полушек пых результатов
предложеню использовать эту процеду-
ру для симптоматического лечения
больных с ранними проявлениями ос-
теоартроза.
В литераторе широко обсуждаются
такие вопросы, как выбор артроско-
пического доступа и положение паци-
ента на операционном столе, позволя-
ющие уменьшить травматичность
и предупредить осложнения во время
артроскопии 'газобедренного сустава
Н.Sweeney [ЮЗ] предлагает укла-
дывать больного в положении лежа на
боку. Пораженную конечность поме-
щают в вытяжное устройство ортопе-
дического стола и устанавливаю'!’ в со-
ответствующую область обложенную
валиками промежностную стойку; Дяя
рассл а бл ен ня капсулы тазобсдрсн ны й
сустав должен быть слегка согнут, бед-
ро отведено и ротировано наружу Ес-
ли диамегр промежностной стойки
меньше 9 см, добавляют дополнитель-
ные валики, уменьшая силу тракции па
единицу площади промежности. Ниж-
нюю часть туловища придерживают,
сокращая таким образом действие
вертикальных сил па стойку. Прилага-
емые для тракции усилия составляют
25-30 кг, что обеспечивает растяже-
ние суставной щели на 2-3 мм. Вмеша-
тельство выполняют с использовани-
ем трех основных стандартных досту-
пов - переднего, переднебокового
(переднего паратрохатггерного) и зад-
1 юбокового (задпетрохаг верного). Для
дополнительного расш и рения внут-
рисуставного пространства в сустав
предварительно вводят 10 мл газовой
смеси. Чтобы осмотреть более глубо-
кие структуры сустава, временно уве-
личивают силу’ тракт щи.
Предложен и другой способ артро-
скопии тазобедренного сустава [28].
Больного в положении на белу или па
спине укладывают на ортопедический
стол 'таким образом, чтобы промежно-
стная стойка располагалась нс по срсд-
I гей лги !ии тела, а была смещена кггару-
жи, осуществляя упор и давление на
внутреннюю поверхность бедра в про-
екции подвертельной зоны. За ниж-
нюю треть голеней и голеностопные
суставы с помощью дистракционной
приставки ортопедического стола
осуществляется вытяжение но оси
нижних конечностей. При этом опе-
рируемую конечность обычно отво-
дят на 25°. Сила вытяжения достигает
2,5-3 Н. Суммируя на правление трак-
ции и давления промежт юстной стой-
ки на внутреннюю поверхность верх-
ней т рети бедра, получают вектор дис-
тракции. совпадающий, но направле-
нию с осью шейки бедренной кости.
Иногда для расслабления капсулы
слегка сгибают конечность в тазобед-
ренном суставе. Величину растяжения
суставной щели определяют с помо-
щью усилителя рентгеновского изоб-
ражения. Под его же контролем, поль-
зуясь тремя стандартными доступами,
в сустав вводят’ артроскопический ин-
струмстттарий. Догюлнителыю сустав-
ную полость несколько расширяют
введет гнем физиологического раство-
ГЛАВА 1
РАЗВИТИЕ
АРТРОСКОПИИ
И ЕЕ ПРИМЕНЕНИЕ
ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ
И ЛЕЧ!- НИЯ
ВН УТР И СУ СТ А ВНО Й
ПАТОЛОГИИ
ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУСТАВА
13
ГЛАВА 1
РАЗВИТИЕ
АРТРОСКОПИИ
И ЕЕ ПРИМЕНЕНИЕ
ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ
И ЛЕЧЕНИЯ
BI1УТРИСУСТАВНОЙ
ПАТОЛОГИИ
ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУСТАВА
pa. С учетом ограниченности свобод-
ного пространства и особенностей
строения '«тазобедренного сустава ис-
пользуют 30° и 70° артроскопы диаме-
тром от 4,5 до 5,5 мм. Некоторые авто-
ры дтя облегчения ввода инструмен-
тов и увеличения их мобильности
в полости сустава выполняют капсуло-
томию [83].
Н Dorfmann и 4’. Boyer осуществи-
ли артроскопию тазобедренного сус-
тава без использования тракции бедра
[4 1] у 358 пациентов, каким способом
им удалось осмотреть перифериче-
ские отделы сустава: передний и ниж-
ний отделы шейки бедренной кости,
нижние отделы артикулярной поверх-
ности головки бедренной кости, ниж-
нюю часть синовиальной капсулы. Од-
нако авторы отмечают, что без дис-
тракции область илиофсморалъно! о
сустава осмотреть невозможно.
При том. что в болыпинст ве случа-
ев используются указанные выше
стандартные артроскопические до-
ступы к тазобедренному суставу (два
боковых и один передний), методики
их выполнения, указание ориентиров
и сами названия доступов в публика-
циях значительно различаются [25, 30,
31,39,44,49,85,98,109].
К примеру, Е Eriksson и соавт. [4<5],
L. Frich и соавт. [49] и R. Gross [57] ука-
зывают точку переднего доступа - ла-
тсральнсс пуЧяьсации бедренной арте-
рии Icle и соавт. [66] создают перед-
ний доступ следующим образом: про-
водит»! линия оз верхней подвздош-
ной ости к 'Лонному' сочленению, от
точки, расположенной посредине
этой линии, проводится перпендику-
лярная линия в дистальном и лате-
ральном направлении. На расстоянии
1 см от ее основания располагается
точка переднего доступа. L. Johnson
[72J считает такой точкой мест о пере-
сечения линии, проведенной верти-
кально в дистальном направлении от
передней верхней подвздошной ости,
и горизонтальной линии, идущей от
лобкового симфиза в латеральном на-
правлении.
II. Dorfmann и соавт. [40] создают
передний доступ посредине линии,
проведенной от передней верхней
подвздошной ости к верхнему’’ краю
большого вертела.
J. Glick и соавт. [54], а также М. Wata-
nabe [110, 111] для переднего доступа
используют точку пересечения верт и-
кальной линии, идущей в дистальном
направлении от передней верхней
подвздошной ости с горизонтальной,
проведенной от верхнего края боль-
шого вертела в медиальном направ-
лении.
При создании передне- и заднебо-
кового достутюв в качестве ориентира
для введения направляющих игл ис-
пользуют большой вертел бедренной
кости, /1дя более точного определения
его границ применяют усилитель
рентгеновского изображения При
пальпаторном нахождении контуров
большого вертела проекция его мес-
тоположения будет определена при-
близительно на несколько сантимет-
ров выше истинного расположения
его верхней границы (из-за ^шеству-
ющего возвышения над ним мягких
тканей), что повлияет не только на
правильный выбор точек для боковых
достутюв, но и па лишаю ориентира
для переднего доступа.
Важным условием дтя успешного
проведения в тазобедренный сустав
иглы, служащей ориентиром дтя со-
здания переднебокового портала, яв-
ляется хорошая тракция нижней ко-
нечности. Расположение псредпе-
и заднебокового доступов в безопасных
анатомических облаегях достигается
в том слушай, если при проведении на-
правляй идей Гилы в сустав выбрано
направление по шейке бедренной кос-
ти, по медиальной ее повсрхносги,
и 'гочно определено расположение
большого вертела бедренной кости
[103].
Работ о технике выполнения арт-
роскопии тазобедренного сустава
крайне мало. Последовательность со-
здания артроскопических доступов
описана И.Sweeney [103] следующим
14
образом: вначале создастся передний
боковой доступ, и в сустав вводят 70°
артроскоп, затем - передний и нако-
нец - задний боковой доступ. При
этом для всех входов используются ка-
нюли. что позволяет переносить арт-
роскоп и инструменты из одного вхо-
да в другой.
Вопрос о показаниях к проведе-
нию артроскопии 'тазобедренного су-
става до конца нс решен и вызывает
споры при наличии у пациента такой
патологии, как свободные тела в поло-
сти сустава, разрывы ацетабулярной
губы, тра исход рал ьные переломы хря-
ща. аваскулярный некроз головки бед-
ренной кости, патология синовиаль-
ной оболочки, разрыв круглой связки,
остеофиты с импиг тджмент-синдро-
мом, нестабильность сустава, септи-
ческий артрит, использование це-
меггга Iтри тотальном эт moi iротези-
ровапии 'тазобедренного сустава или
пред!Iюствующие хирургические вме-
шательства на нем. Тем нс менее, по
данным ряда авторов, абсолютным
показанием для артроскопии тазобе-
дренного сустава является наличие
свободных внутрисуставных тел [16,
25,60,82,96]. '
Используя общепринятые методы
исследования, редко удается диагнос-
тировать разрытия ацетабулярной гу-
бы. Некоторые исследователи счита-
ют, что артроскопическое удаление
поврежденной губы снимает болевой
синдром. Однако не удается полно-
стью остановить патологический про-
цесс при развитии дегенеративных
изменений, так как это способствует
разрыву7 губы. В этих случаях неясно,
насколько эффективной может ока-
заться артроскопия; с еще мсныпей
определенностью можно говорить о
том, как эта процедура повлияет на
далытейпice развитие детет -теративно-
го процесса в суставе. Разрыв тубы мо-
жет также сопровождаться более гене-
рализованными дстенеративттыми из-
менениями, включая эрозию сустав-
ной поверхности. В этих случаях на
результат лечения будет влиять выра-
женность дегенеративного процесса
в целом [951.
Данные об эффективности артро-
скопического вмешательства при де-
генеративных заболеваниях тазобед-
ренного сустава разноречивы. По со-
общениям одних авторов, в 60 % слу-
чаев наступает улучшение, в то время
как в других работах даже удовлетво-
рительные результаты отмечались
лишь у 30 % больных [27,83].
Наиболее типичное из описанных
в литературе противопоказаний для
артроскопии - это анкилоз тазобед-
ренного сустава, при котором не уда-
ется расширить внутрисуставное про-
странство, что препятствует введению
инструментов в его полость. Возмож-
ность проведения артроскопии ис-
ключаю'!' 'также значительные измене-
ния в нормальной анатомии кости
или окружающих мягких тканей в ре-
зультате предыдущей травмы или опе-
рации [27].
Тяжелая степень ожирения являет-
ся относительным противопоказаны -
см для артроскопии 'тазобедренного
сустава: при чрезвычайной плотности
мягких'тканей полосат сустава остает-
ся недосягаемой даже при наличии
инструментов большой длины [53].
I Тротивогюказанием для артроскопии
служат также заболевания, проявляю-
щиеся в деструкции тазобедренного
сустава [27].
По сравнению с 'травматичной ди-
аг ностической артротомией артро-
скопические вмешательства у7 пациен-
тов с заболеваниями и повреждения-
ми тазобедрс! п ioi'O сустава (с целью
утомнения диагноза, локализации
и степени повреждения внутрисустав-
ных структур) применяются все чаще.
Современный уровень развития
техники способствовал созданию раз-
личных методов диагностики повреж-
дений и заболеваний крупных суста-
вов, они отличаются друг от друга
сложностью, 'требованиями к осна-
щенности и подготовленности персо-
нала, стоимостью самой процедуры
[52, 63, 84, 89]. Наиболее распростра-
I ЛАВА 1
РАЗВИТИЕ
АРТРОСКОПИИ
И ЕЕ ПРИМЕНЕНИЕ
ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ
И ЛЕЧЕНИЯ
ВНУТРИСУСТАВНОЙ
ПАТОЛОГИИ
ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУСТАВА
15
ГЛАВА 1
РАЗВИТИЕ
АРТРОСКОПИ! 1
И ЕЕ ПРИМЕНЕНИЕ
ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ
И ЛЕЧЕНИЯ
ВНУТРИСУСТАВНОЙ
ПАТОЛОГИИ
ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУСТАВА
пенными являются МРТ, рентгенов-
ская КТ, стандартная и контрастная
рентгенография и артроскопия.
Как показывают исследования,
МРТ позволяет диагностировать по-
вреждения внутренних структур сус-
тава с высокой точностью. Метод ос-
нован на использовании постоянных
и переменных магнитных полег! опре-
деленными параметра ми, воздейству-
ющих на изучаемый объект в опреде-
ленной последовательности. В этих
условиях пастепаст резонанс ядер во-
дорода. сопровожу {а ил Ц11йся 1 юглоще-
нием ими квантов энергии, которые
после прекращения действия пере-
менного поля испускаются в виде эле-
ктромагнитного сигнала. МРТ позво-
ляет получить изображение объекта
без изменения его положения и без
персмещстшя сканирующего устрой-
ства. что, в отличие от рентгеновской
КТ, обеспечивает изображение срезов
в различных плоскостях, включая
фронтальные и сагиттальные [1]. Ме-
тод обладает выс< жо й чувствительнос-
тью и специфичностью [58]. Перечис-
ленные возможности и псипвазив-
пость позволили ему- стать основным
иг гструментальным методом исследо-
вания больных с внуприсусгавными
повреждениями и заболеваниями та-
зобедренного сустава [6’3].
Однако точность МРТ нс столь вы-
сока при дифференциальной диагно-
стике остеоартрита и воспалительных
заболеваний (например, при хондро-
калы щнозе, пигмент!ювиллезном си-
новите, хондромаляции). А з акис по-
вреждения, как разрыв ацетабулярной
губы, траисхоидральныс переломы,
свободные хопдромпыс тела в полос-
ти сустава, можно выявить 'только при
сочетании контрастирования с ядер-
1 ю-магнитпым резонансом (ЯМР) [41,
70,76, 113, H4J.
С помощью МРТ ДОВОЛЬНО сложно
обнаружить дефекты ацетабулярной
губы, так как в норме ее форма может
варьировать, о чем сообщил F.Lecouvet
в ] 996 г. [80]. При обследовании 200 здо-
ровых добровольцев им использова-
лось 1Т взвешенное изображение.
Ацетабулярная губа в 66% случаев ока-
залась треугольной формы, в 14% -
отсутствовала, в 1 1% - была круглой
и в 9 % - плоской.
В последнее время в ортопедичес-
кой литературе разрывам губы верт-
лужной впадины уделяется большое
bi шмат тис. Но мнению многих иссле-
дователей, сочетание МРТ с артрогра-
фией и артроскопией способствует
наиболее точной диагностике разры-
вов и их лечению [16, 21, 27, 34, 38,47,
55, 56, 59,60,95].
Информативность МРТ в соче тании
с артрографией выше, чем стандарт-
ной МРТ, а точность составляет 91%.
Однако в отношении подтверждения
диата юза первенство принадлежит ар-
троскопии. Методом артроскопии
в о з м о ж н о т 1 д е н т и ф и ц и р о в ат ь п о -
вреждение ацетабулярной губы, нали-
чие внутрисуставных тел, отрывы
круглой связки, импинджмент-синд-
ром m. psoas [67].
КТ, как и МРТ, относится к мето-
дам получения изображения сечений
разных областей тела, но отличается
от нее тем. что используется различ-
ная степень проницаемости разных
тканей для рентгеновских лучей. Оба
метода неинвазивны и примет тяготея
в диагностике повреждений внутрен-
них структур крупных суставов. Од-
нако чувствительность и специфич-
ность КТ значительно меньше, чем
МРТ, особенно при диагностике не-
больших по протяженности дефек-
тов суставного хряща головки бед-
ренной кости и вертлужной впадины,
круглой связки, разрывов ацетабуляр-
ной губы [52].
Для правильной трактовки данных,
полученных в ходе диагностического
обследования, необходимо учитывать
возрастные особенности 'тазобедрен-
ного сустава; представление о разви-
тии сустава позволяет лучше понять
биомеханику’ и функции внутрисус-
та вн ы х струю ур.
11ервоначалыю бедреi гi гая кость
и кости я аза образуются из хрящевой
16
ткани В области таза п©яв;игю'гся во-
семь точек оссификации, центры ко-
торых располагаются в подвздошной,
седалищной и лонной костях (они
встречаются в Y-хряще). В области бе-
дренной кости образуются три точки
оссификации. Центр оссификации
в подвздошной косги появляется
в раннем фетальном периоде - на 9-й
неделе беременности, а в седалищной
и лонной копях - соответственно па
4-м и 5-м месяце. При рождении ре-
бенка ацетабулярная впадина все еще
имеет хрящевую структуру Оссифика-
ция ацетабулярной впадины начина-
ется в возрасте 8-9 лет Cpaujci. me тюд-
вздошпой, седалищной и лонной кос-
тей внутри ацетабулярной впадины
происходит в возрасте 16-18 лег [97].
К. Horgan и соавт. [63] подтвердили
существование дополнительного ядра
оссификации вертлужной впадины,
которое в процессе обследования па-
циента с использованием лучевых ме-
тодов может быть ошибочно принято
за свободное внутрисуставное тело.
Первым же добавочное ядро между
основными центрами оссификации
определил В. Albinus еще в 1737 г и на-
звал его os acetabuli [14] В дальнейшем
оно описывалось под разными назва-
ниями: os acetabuli anterius, os super: ilii,
os marginalc superius acetabuli. os acl
acetabulum, os coxae quart um [91]. Это
ядро располагается у7 перед неверхнего
края Y-образного хряща между под-
вздошной и лонной костями. Кроме
того, существуют os acetabuli pQsterius,
имеющая вид узелков, расположенных
в задневерхнем или заднем апофизар-
ном хряще, и ряд пластиногюдобных
центров оссификации, которые могут
развиваться в верхнем и нижнем обод-
ке верглужной впадины или в центре
atщтабулярной ямки [91,97]. 11. R. Schinz
(1922) отмечает появление одного
или нескольких дополни тельных ядер
оссифика!щи в возрасте 9-12 лет, ко-
торые начинают срастаться с основ-
ными центрами оссификации к 14-16
годам [97]. Е. Zimmer описывает появ-
ление дополнительного ядра в верт-
лужной впадине в возрасте 11-20 лет,
которое срастается с основными цен-
трами оссификации па втором-треть-
ем десятилетии жизни [115]. G. Zander
[114 J первым сообщил о присутствии
в редких случаях дополнительного яд-
ра в ацетабулярной ямке, а Е. Ehler [45]
описал os acetabuli ccntrale, располага-
ющуюся в центре Y-образпого хряща.
Типичной находкой может быт ь била-
тера/гы юс расположи! тс доп с)д ни -
тельных ядер, которые част ит -о срас-
таются с ацетабулярной ямкой [97].
Дополнительное ядро (os acetabuli
centra 1е) состоит из кортикальной
и трабекулярной костей, имеет латс-
рально Boiiiyivio и медиально выгну-
тую поверхности. Расстояние от него
до головки бедренной кости и верт-
j гужной впадин гл : 1рак i ически оди) та-
ковое. Еще одной отличительной осо-
бенностью дополнительного ядра яв-
ляется отсутствие дефекта на поверх-
ности вертлужной впадины или голо-
вке бедренной косги [63].
В ранний фетальный период аце-
табулярная впадина представляет со-
бой глубокую полость, почти полно-
стью вмещающую головку бедренной
кости. По мере роста ее форма изме-
няется, к моменту рождения впадина
становится мельче и покрывает 1/3
сферы головки бедренной кости: на-
растающее ее уплощение позволяет
увеличивать объем движений в мо-
мент рождения. После рождения этот
процесс идет в обратном направле-
нии, и постепенно впадина вновь
углубляется.
Центр оссификации головки бед-
ренной кости развивается в течение
первого года жизни, он расположен
внутри головки латералыю. Подобно
ацетабулярной впадине, форма голо-
вки также подвергается изменению.
В возрасте до 3 лет ее переднезадний
диаметр немного больше поперечно-
го, в этом возрасте головка становится
почти идеальным шаром. Затем попе-
речный диаметр увеличивается, и фор-
ма головки становится овальной.
Вследствие этой особенности разни-
ГЛАВА 1
РАЗВИТИЕ
APTPOCKO11ИИ
И ЕЕ II РИМЕ НЕ НИЬ
ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ
И ЛЕЧЕНИЯ
ВНУТРИС .УС РАВНОЙ
И АТС )ЛОГИИ
ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУСТАВА
17
ГЛАВА 1
РАЗВИГИЕ
АРТРОСКОПИИ
И ЕЕ ПРИМЕНЕНИЕ
ДЛЯ ДИ А1 НОСТИКИ
И 'ЛЕЧЕНIТ И
ВНУТРИСУСТАВНОЙ
ПАТОЛОГИИ
ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУСТАВА
тия тазобедренных суставов головка
бедра при рождении ребенка плохо
удерживается в вертлужной впади!-ie.
Мягкотканые структуры тазобед-
ренного сустава возникают из тон же
недифферелп щрованиой мезенхимы
и также развиваются по мере роста
плода. К 11-й неделе фетального пери-
ода хорошо дифференцированы кап-
сула, внутренний слой синовиальных
клеток, ацетабулярная ]уба и круглая
связка. Вначале капсула очень топкая,
по в процессе развития уплотняется и
укрепляется. Капсула является наибо-
лее важной структурой, обеспечиваю-
щей стабильность тазобедренного су-
става. Слабость капсульного аппарата
может встречаться как у мужчин, так и
у женщин, по для последних это более
характер] ю 114,90, 114].
Ацетабулярная губа увеличивает
глубину вертлужной впадины и по ме-
рс развития становится еолокнисго-
хрящевой структурой. В нижней части
сустава губа в норме переходит в г ют ie-
рсчпуто связку. Круглая связка диффе-
рст п.даруется из эмбрис >нальной мезо i-
хи.мы; начинаясь на головке бедрен-
ной кости, опа идет к хмедиальной гра-
нице Ацетабулярной ямки за попереч-
ной связкой. В раннюю фазу развития
тазобедренного сустава она обеспечи-
вает стабильност ь сустава и ограниче-
ние движений в нем, а также механи-
ческую поддержку артерии круглой
связки, или a. foveolar. В определенном
периоде развития этот сосущ является
важным источником питания. Анато-
мия кровообращения в головке бед-
ренной кости в период ее развития
значительно изменяется по мере рос-
та . Голе >вку бедра у7 плода снабжают три
группы сосудов: латеральные эпифи-
зарные артерии, передние метафизар-
ныс артерии и a. foveolar. С четвертого
месяца жизни ребенка сосуды круглой
связки регрсссирутот. На этой стадии
они не участвуют в питании центра
оссификации - вплоть до 7-летнего
возраста основную роль в этом игра-
ют латеральные эпифизарные сосуды.
Затем кровоснабжение головки бедра
из артерии круглой связки вновь уве-
личивается, вплоть до раннего подро-
сткового периода (с 7 до 11 лег). Эта
артерия проникает в центр оссифика-
ции и, разветвляясь, кровоснабжаст
остальную часть головки. К этому- вре-
мени развивается связь между' 'герми-
нальными ветвями латеральных эпи-
физарных артерий и a. foveolar, кото-
рые представляют два единственных
источника кровоснабжения центра
оссификации эпифиза головки бед-
ренной кости. Окончательно характер
кровоснабжения уста на вл ивастся
приблизительно к 17 годам, когда эпи-
физ соединяется с хметафизом прохо-
дящими внутренними сосудами.
До настоящего времени остается
неясным патогенез болезни Пертеса,
хотя предложено много гипотез [32.
33, 62, 68, 71, 75, 76, 81, 88, 92, 93, 94,
100|. Вероятно, основной причиной
болезни служит нарушение крово-
снабжения эпифиза головки бедрен-
ной кости питающими артериями, что
приводит к аваскулярному некрозу
этой области [93]. Ангиографические
исследования показали прерывание
кроьосз табжег 1ия латеральными эпи-
физарными артериями в хместе их воз-
ник! ювет тия [37,1Оо]. R. Salter и G. Thom-
pson [93,107] предположили, что пато-
логи* гсский субхондральный перелом
после а васкулярного некроза связан
с болезнью Пертеса.
A. Takashi и соавт., выполнив су:тер-
селективную ангиографию a. medialis
femorylis circumflexus для изучения ха-
рактера кровоснабжения головки бед-
ренной кости при болезни Пертеса
[105], пришли к выводу-, что з этом слу-i
час нарушение кровоснабжения из ла-
теральной эпифизарной артерии воз- :
никаст в место ее образования, где она
проходит через капсулу сустава, и это
вызывает ишемию эпифиза бедра. Pc-1
васкуляризация осуществляется по-1
средством вновь образованных мот- *
ких артерий в области, окружающей
начало латеральной эпифизарной ар-
терии. Эти сосуды проникают в пора-
женный эпифиз головки бедренной
18
кости. Реваскуляриза! (ия блокируется
субхондральным переломом и кол-
лапсом в нагружаемой части эпифиза
бедра, что приводит к характерной де-
формации, особенно при тяжелых
форма х за бо; i сва ния.
Тазобедренный сустав расположен
глубже других суставов, окружен со
всех сторон мощным слоем мышц
и подкреплен связочным аппаратом,
что делает его наименее доступным
для хирургических вмешательств. Как
указывает X Я. Воскис [3], дополни-
тельные сложности обусловлен ы бли-
зостью таза и его органов, а т акже про-
ходящими вокруг суст ава важными со-
судами и нервами. По мнению автора,
эксцентрическое положение сустава
вызвано расположением спереди наи-
более прочных связок, в т ом числе са-
мой прочной связки человека - lig.
iliofemorale (связка Бертини; связка
Бигелоу), волокна которой, идущие от
spina iliaca anterior inferior к linia iter-
trochanterica вниз и внутрь от таза
к бедру; несколько скручены спираль-
но. Такое же направление имеют и во-
локна расположенной позади шейки
lig. ischiocapsulare, причем спиральное
их направление ведет к тому; что при
согнутом (105-110°), слегка отведен-
ном и ротированном наружу (10°) бед-
ре капсула оказывается равномерно
расслабленной, и головка бедра отхо-
дит от суставной впадины. По мнению
3. С. Мироновой и И. А. Баднина [9],
связка Берги ни имеет толщину' 1 см и
выдерживает нагузку 35II. В функцио-
нальном от ношении опа ограничива-
ет угол наклона таза, а также прона-
цию и супинацию бедра.
Артроскопия тазобедренного сус-
тава в 47-68% случаев выполняется
в диагностических целях [41], особен-
но если поставить диагноз на ранних
стадиях не удается с помощью т ради-
ционных методов обследования -
рентгенографии, артрографии, уль-
трасонографии, КТ, МРТ. Артроскопия
открывает- новые возможности для ре-
шения многих проблем, связанных
с заболеваниями тазобедренных сус-
тавов. Она не только, как отмечалось
выше, обладает большей по сравне-
нию с лучевыми методами исследова-
ния диагностической ценностью, но и
позволяет одновременно с диагности-
кой выполнить с помощью специаль-
ного инстументария необходимое хи-
рургическое вмешательство, причем
менее инвазивно, чем при артрото-
мии. воздействуя на параартикуляр-
ные и внутрисуставные структуры.
Артроскопия тазобедренного сус-
тава развивалась медленнее, чем дру-
гих суставов. Часто возникали серьез-
ные послсо! icpai (ионные осложнст шя,
вызванные не столько самой процеду-
рой, сколько последствиями прикла-
дываемых для расширения внутрисус-
тавного пространства усилий (эго не-
обходимо для улучшения визуализа-
ции bi (утрисуставных структур и ма-
нн пул иро ва н ия и 11 струме! тта ри с м).
В литературе описаны такие осложне-
ния, как транзиторная иейропраксия
ягодич! того нерва, иптраабдомпт таль-
ная экстравазация жидкости, склеро-
тический некроз кожи, паралич бед-
ренного нерва, гетеротопическая ос-
сификация, импотенция у мужчин,
разрыв задней комиссуры женской
промежности, гипостезии наружных
половых органов, парез седалищного
нерва, ссадины, пролежни и т. д., свя-
занные с необходимостью создания
сильного противоупора в области
промежности во время дистракции
[17. 29, 30. 109]. Несмотря на существу-
ющие дистракционные системы, раз-
работанные ведущими МСДИ1 (ИНСКИМИ
фирмами, риск развития указанных
осложнений по-прежнему высок. Вы-
полнение артроскопии без адекват-
ной тракции бедра может привести
к повреждению инструментария или
его поломке в полости сустава.
В мировой практике с каждым го-
дом все реже используются открытые
виды операций на суставах. Их место
за!измают артроско! 1i (ческие вмеша-
тельства.
Развитие эндоскопической техни-
ки сделало возможным в последние го-
i'JIABA I
РАЗВИТИЕ
АРТРОСКОПИИ
и ЕЕ ПРИМЕНИ 1ИЕ
ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ
И Л ЕЧЕНИЯ
ВНУТРИСУСТАВНОЙ
ПАТОЛОГИИ
ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУСТАВА
19
ГЛАВА 1
РАЗВИТИЕ
АРТРОСКОПИИ
И ЕЕ ПРИМЕНЕНИЕ
ДЛ Я ДИА1TТОСТИКИ
И ЛЕЧЕНИЯ
ВН УТРИСУСТЛВ1 ТОЙ
ПАТОЛОГИИ
ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУСТАВА
дтя использование артросконов мало-
го диаметра, с широкоугольным ттолем
обзора, что значительно улучшает ви-
зуализацию, уменьшает риск повреж-
дения внутрисуставных структур во
время манипуляции и расширяет диа-
пазон показаний для проведения арт-
роскопии тазобедренного сустава.
Традициот шые методы исследова-
ния (рентгенография, КТ, УЗ-исследо-
вание) недостаточно информативны
при тех или иных повреждениях в та-
зобедренном суставе [36,43, 52,67,80],
что сопряжено с неправильной -трак-
товкой существуют цей внутрисустав-
ной пат ологии, недооценкой степени
т яжести повреждений, особенно у лиц
молодого возраста, неадекватным вы-
бором тактики лечения.
На сегодт гяшпий день артроскопия
тазобедренного сустава - самый точ-
ный и информативный метод диагно-
стики внучрисусчавных повреж^чений
тазобсдрститого сустава, что делает- ее
Э'галоном при сравнении с другими
мсгодами исслсд ова т п тя.
ОСОБЕННОСТИ
ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ
С ПАТОЛОГИЕЙ
ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
ГЛАВА 2
ОСОБЕННОСТИ
ОБСЛЕДОВАНИЯ
ПАЦИЕНТОВ
С ПА ГОЛОГИ ЕЙ
ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУСТАВА
МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Успех в диагностике острых и хро-
нических повреждений капсульно-
связочных структур тазобедренного
сустава с определением четких пока-
заний для артроскопии возможен
только при выполнении всего ком-
плекса традиционных и современных
специальных методов обследования.
Используемая нами схема обследова-
ния пациентов с целью 'дифференци-
альной диагностики внутрисуставной
патологии тазобедренного сустава
включает:
•	клиническое обследование;
•	лучевые методы:
- per ттгс! юг раф! по,
- УЗИ,
- арт рографию и КТ.
2.1.1.	Клиническое обследование
Комплексное обследование паци-
ента с патологией тазобедренного сус-
тава начинается со сбора анамнеза за-
болевания. Правильно собранный
анамнез с выяснением обстоятельств
возникновения патологического про-
цесса во многом определяет верную
ориентацию в постановке диагноза:
резулыатли это травмы или врожден-
ного заболевания.
Обычно основным критерием
болезни для пациента является боль.
Однако боль в области тазобедрен-
ного суст ава может быть вызвана па-
тологи ч еским 11 pot щссом, который
локализуется совсем в другой облас-
ти. Например, она может иррадиро-
вал ъ j 1 облает ь т азобедре! i г юго суста-
ва при заболеваниях пояснВчно-
крестцового отдала позво! юцника
крестцово-подвздошного сочлене-
ния. при вовлечении в патологичес-
кий процесс седалишгюго нерва.
Мышечное напряжение сгибателей
и аддукторов тазобедренного суста-
ва может Ихмитирова’гь внутрисустав-
ную боль. Болевые ощущения, исхо-
дящие от сухожилий m. piriformis
или т. Iliopsoas, также трудно отдиф-
ференцировать от внутрисуставной
патологии. Основные жалобы паци-
ентов при патологии газобедрспно-
го суст ава:
•	боль различной степени выражен-
ности в области с устава в положении
стоя, усиливающаяся при движении;
•	болезненность или ощущение не-
удобства в положении сидя при согну-
том тазобедренном суета вс, усиливаю-
щиеся при вставании;
•	затруднения при н'адевантш обуви,
чулок и т.д. (из-за боли или ограниче-
ния ротации бедра);
•	локализация боли в передней пахо-
вой области или с медиальной стороны;
• г [аличие в а.Е [ам незе симптомов замы-
кания или перещелкивания в суставе.
После выяснения субъективных
жалоб и тщательного сбора анамнеза
приступают к осмотру пациента. Его
проводят в положении больного стоя
и лежа, в статическом и динамичес-
ком состоянии, во фронтальной и са-
гиттальной плоскостях. Осмотр начи-
нают с осанки больного в положе-
нии стоя и сидя, отмечая любую ри-
гидность мышц или защитные меха-
т i и з м ы, и с п о л I > зус м ы е пациенте м.
чтобы уменьшить нагрузку’ на тазобе-
дренный сустав. При этом если
больной стоит, характерным призна-
ком является след ка согнутое положе-
ние т азобедренного и коленного сус-
тавов с пораженной стороны, а если
сиди т - сутулость и 1 таклои тела в про-
тивоположну ю сторону, чтобы избе-
жать чрезмер! юго сгибания в тазобед-
рен I юм суета не. О i. ici i и ва ют походку
пациен та: передвигае тся он самостоя-
тельно и свободно или ходи! с помо-
щью костылей, трости. Учитывают’
тип походки, наличие хромоты.
В большинстве случаев отмечается
анталгическая походка (это зависит1
от степени выраженности патологи-
ческого процесса). Наиболее харак-
терной для этого тина походки явля-
ется сокращенная фаза касания по-
верхности обеими ступнями с более
выражениим ci ибжгием тазобедрен-
ного сустава. Возможны различные
степени крена абдукторов, так как
больной пытается сместить центр тя-
22
жест и вверх от тазобедренного сустава,
уменьшая действующие на него силы.
При осмотре отмечают любую
асиммсч pi по. наличие выраженной ат-
рофии, симметричность позвоночни-
ка, перекос таза. Оценивают тип выяв-
ленной деформации - фиксирован-
ная/ нефиксированная, для этого
сравнивают здоровело и пораженную
конечности. Наличие ротационной
деформации пижнеи конечности оп-
ределяется по разному направлению
стон, наклон таза - по уровню греб-
ней подвздошных костей и асиммет-
рии ягодичных складок. При наличии
фиксированного приведения бедра
поражш I пая сторона прш юг ц шт а,
и пациент нс всегда в состоянии поста-
вить стопу конечности плоско на ноя.
При отводящей контрактуре наблюда-
ется обратная ситуация (рис. 1). При
фиксированной сгибатель:гой кон-
трактуре одного или обоих тазобед-
ренных суставов важным признаком
является выраженный поясничный
лордоз.
Во время осмот ра измеряют длину
нижней конечности от передней верх-
ней подвздошной ости до медиальной
лодыжки (рис. 2). Если длина одной ко-
нечности больше др\ го] на 1,5 см, не-
обходимо выяснить, за счет какою
ссгмш I га произошло укорочение
При патологии тазобедренного сус-
тава нарушается функция всей ниж-
ней конечности. При хронических
процессах нарастает атрофия мышц
бедра Для определения мышечной ат -
рофии измеряют окружность бедер
ГЛАВА 2
ОСОБЕННОСТИ
ОБСЛЕДОВАНИЯ
НАШ'ГИТОВ
С П АТ ОЛОГИ1 И
ГАЗОБЕДР1ННО1 О
СУСТАВА
МЕТОДЫ
И( ( TI ДОВАНИЯ
Рис. 1
Поза ншщенгпки
при отаодязцей
контриктуре бедра
Рис. 2.
Измерение д. тны
конечности
Рис. -у а. б.
Онреде ichuc с тснени
гипотрофии мышц
бедра
23
ГЛАВА 2
ОСОБЕННОСТИ
ОБСЛЕДОВАНИЯ
НАЦИ!Н ТОВ
С ПАТОЛОГ ИЕЙ
ТАЗОБЕДР! -ИНОЮ
СУСТАВА
МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ
(рис. 3 а, б). С целью выявления слабо-
сти отводящих мышц тазобедренного
сустава (средней и малой ягодичной)
нс! юл ьзуется тест Трея гделег гбурга.
11а следующем этапе измеряют
амплг (т\ да движеггий в тазобедренных
суставах. Степень сгибания и наличие
сгибательной контрактуры определяют
с помощью теста Томаса (рис. 4 се б),
разгибание - при подъеме нижней ко-
нечности в положении больного лежа
на животе (рис. 5)- При согнуюм под
утлом 90 тазобедренном суставе ну-
Рис. 4 а. б.
lean 1'амаса -
выяв leuue сгибатель-
ной контрактуры
Рис.5-
Определение
а мплитуды разгибания
Рис. 6 а - г.
Определение
ротационных
движений в суставе
24
тем вращения оедра внутрь и наружу
определяют ротaiцioiшыс движения
в суставе (рис. 6 а - г), затем - абду к-
цию и аддукцию в нем (рис. 7 с/, б).
Перед началом пальпации пациен-
ту предлагают показа т в пальцем точку
максимальной бо.тез! клшости. 11альпа-
цию начинают с менее болезненных
участков, что позволяет’ хорошо об-
следовал ь I [уж! iy ю область,. ic вызывая
боли в начале исследования.
По закону Хилтона, вн\лрисус!яв-
ная патология может сопровождаться
мышечными спазмами и повышенной
КОЖ! !ОЙ ЧУ’ВСТ В1Г1СЛЫ1ОС ТЬЮ [6* I].
БоАь в тазобедренном суставе ме-
ханического происхождения в ос-
новном локализуется по передней
поверхности паховой области. Про-
11 схожде ине бол ев ы х си м i тто м о в
в этом суставе дифференцировать
сложно. Боли могут усиливаться при
нагрузке иле движении, например,
при подьсме из положения приседа,
стоянии, ходьбе, вставании на носки
Тазобедренной сустав иннервирует-
ся от ветвей L II - SI люмбосакрально-
го сплетения, преимущественно из
L III, и этим объясняется иррадиация
боли соответственно LIII, которая
прежде всего ощущается спереди
и распространяется от области про-
межности на переднюю и медиаль-
ную части бедра, ягодичную область,
дистально к уровню колена С учетом
столь широкой вариабельности ир-
радиации необходимо дифференци-
ровать боль в тазобедренном суставе
и не связанную с сто поражением
(боль в крестцово-подвздошном со-
членении, бурсит, энтезопатия, нарс-
стстичсская чералгия, корешковая
боль, симфизит).
Дтя внутрикапсулярной патологии
тазобедренною сустава почти всегда
характерны преобладание боли в пе-
редней паховой области и ощущение1
дискомфорта в глубине но латсраль-
ио] i или задней поверхности бедра.
Описание боли в глубине т азобед-
ренною сустава можно считать клас-
сическим, если пациент,1 называя мес-
то болезненности с помощью ука-
зательного и большою пальцев руки,
охватывает область тазобедренного
сустава в форме буквы «С>>, при этом
указагельный палец располагается
в паховой области, а большой - над
задним отделом большого вертела.
Пальпация области тазобедренно-
го сустава редко выявляет внутрисус-
тавную патологию (рис. 8), однако ее
проводят, чтобы исключить другие
источники боли. Обследуют пояснич-
ный отдел позвоночника, крестцово-
ГЛ АВА 2
особенности
ОБСЛЕДОВАНИЯ
ПАЦИЕНТОВ
С ПАТОЛОГ нит
ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУСТАВА
МЕН ?ДЫ
ИССЛ1 1ОВАЫИЯ
/У /с. 7 а б.
Определение
абдукции (а)
и аддукции (б)
в суставе
Рис 8.
Па итаиия области
тазобедренного
сустава
ГЛАВА 2
ОСОБЕННОСТИ
ОБСЛ ЕДОВАНИЯ
ПАЦИЕНТОВ
С Г1АТОЛО1 И1 Й
ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУСТАВА
МЕТОДЫ
И( ( ЛЕДОВАНИЯ
подвздошные сочленения, седалищ-
ный бугор, гребень подвздошной кос-
ти, области груше видной мышцы
и большого вертела, вертельную б\ рсу,
область прикрепления мышц к лобко-
вому СОЧЛС1 ICI 1И1О.
Чтобы установить заинтересован-
ность определенной группы мышц бе-
дра, используют мануальное тестиро-
вание мышечной силы, при этом
мышечное сокращение на сопротив-
ление вызывает локальные болевые
ощущения (рис. 9 а - д).
Возникновение боли в области та-
зобедренного сустава при движениях
не всегда свидетельствует о патологи-
ческих изменениях последнего. На-
пример, при растяжении сгибателей
бедра их напряжение может вызывать
боль в области я азобедрегтого сустава.
Для дифференциальной диагностики
используется сравнительная оценка
амплитуды активных и пассивных дви-
жений в суставе: боль при активных
движениях в тазобедренном суставе
и се отсутствие при пассивном состоя-
Рис. 9 а-д.
Определение
мышечной силы
26
io
нии характерны при повреждении
мышечi юго аш j арата.
Для дифферш п 1иа. ]ык )й uiai i к ко-
тики боли используется 'также ряд
специфически\ тестов. Ilanpuмер,
выпрямление нижней конечности,
поднятой и согп’ 'гой в тазрбс, (рей-
ном и колейном суставах в положе-
нии пациента лежа на спине, позволя-
ет оцс11ить симптомы натяжеш 1Я. свя-
занные с раздражением нервных ко-
решков поясничного отдела позво-
ночника (рис. 10).
ГЛАВА 2
ОСОБЕННОСТИ
ОБСЛЕДОВАНИЯ
ПАЦИЕНТОВ
С ПАТОЛОГИЕЙ
ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУСТАВА
\1 ЕТ0ДЫ
ИСС ЛЕД( >15 АНИ Я
13 а
13 в
РИС. 10.
Тест Ласега
Рис. 11.
Тест Патрика
Рис 12 а, б.
Ротация к очечное mi t
Рис. 13 а- в.
Максина iwioe
сгибание в сочетании
с мак си на н>ной
в> tyn i/)ei i) {ей / ю mai ц/ей
бебр>а
ГЛАВА 2
ОСОБЕННОСТИ
ОБСЛЕДОВАНИЯ
IIАЦИЕН ГОВ
С НА ГОЛОГНЕЙ
ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУСТАВА
МЕТОДЫ
I К .ЛЕДОВАН1 U1
Рис. 16 а, б.
Максима чьнос отведе-
ние в сочетании с мак-
сима tuiofi наруж ной
ротацией бедра
Рис. 15 а. б.
Подъем прямой ноги:
а — активный;
б - с сопротивлением
Тест Патрика, или Фабера (флек-
сия. абдукцця, наружная ротация), ис-
пользуется для дифференциально^
диагностики патологии со стороны
крсстцово-подвздоп п того сочлсч ст тия
или тазобедренного сустава (рис. 11).
Специфическим тестом для выяв-
ления боли, исходящей от тазобед-
ренного сустава. является ротация
нижней конечности внутрь и наружу
в положении больного лежа на спине
(рис. /2 а, б). II ри положчхгельном тес-
те происходит движение только го-
ловки бедренной косги относительно
вертлужной впадины и капсулы, окру-
жающей сустав, без значительного на-
пряжения мышц, связочных структур
и нервных стволов.
Возникновение боли в суставе при
максимальном сг тбании с максималь-
I юй Bi iy грен ней po rai щей (рис. 13 а - Й,
а также максимальном от ведении с на-
тужной ротацией (рис. 14 и. б) служат
гюдтве, )ж,ic н11см , гаже незнач итель-
ных патологических изменений тазо-
бсдрсн нс л о сустава.
Активный подъем прямой ноги или
ее подъем с сопротивлением в случае
патологии тазобедренного сустава вы-
зывает боль (рис. 15 а. б). Это обуслов-
лено тем. что возникающая при этом
сила в несколько раз превышает массу
тела человека, поэтому суставные по-
верхности в данный момент испыты-
ваю'] значительно большую нагрузку
чем во время ходьбы.
При выполнении одного из приве-
денных тестов может возникать звук
щелчка или хлопка, он появляется при
наличии виу I рисхс'гав! гых тел или при
пест абилыпях раз|нявах aiщгабу ляр-
пой губы. Важно дифференцировать
симптом щелчка и перещелкивание
сухожилия in. iliopsoas и илиотибпалъ-
пого тяжа. Щелчок, вызванный пере-
катом илиотибиального тяжа, обычно
ощущается па латеральной поверхно]
сти бедра [15, 23, 116]. а перещелкива-
ние сухожилия m. iliopsoas возникает,
когда тазобедренный сустав разгиба-
ется из положения сгибания, отведе-
ния и наружной ротации [15,69].
28
Таким образом, в большинстве слу-
чаев данные, полученные в результате
клинического обследования, позволяют
установи! ь предварительный диагноз,
однако при отсутствии специфичес-
кой Cilmi ггомат! 1ки гребу ется более де-
тальное обследование с применением
лучевых методов.
2.1.2.	Лучевые методы исследования
Исследования выполнены в отделе
лучевых методов диагностики ГУН
ЦИТО им. Н. Н. Приорова (руководи-
тель - д. м. н. А. К. Морозов) при учас-
тии сотрудников отделения.
Рентгенологический метод диа-
гностики. Исследование проводилось
всем больным; применяли рентгенов-
ские аппараты «Упдистат», «ЕДР-750 В»,
«Ренекс». Выполнялась рентгеногра-
фия тазобедренных суставов в стан-
дартных проекциях - переднезадней
и переднезадней в положе! ши по Лаун-
штейну. I la полученных обзорных
рентгенограммах видны оба тазобед-
ренных сустава и таз. Это дает возмож-
ность рентгено! рафического обследо-
вания расположенных рядом участков,
включая крестец, крестцово-подвздош-
ные сочлс! юння, подвздошные, лобко-
вые и седалищные кости (рис. /б а. б),
а также сравнительной оценки обоих
тазобедрст п iwx суставов для oi феделе-
ння дальнейшего хода исследования.
При деформирующем артрозе,
врожденном вывихе бедра, болезни
Пертеса для постановки диагноза бы-
вает достаточно рентгенограмм, одна-
ко чтобы установить степень повреж-
ГЛАВА 2
О( оы нности
ОБСЛЕДОВАНИЯ
ПАЦИЕНТОВ
С ПАТОЛОГИЕЙ
ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУСТАВА
Ml ГОДЫ
И( СЛЕДОВАНИЯ
Рис. 16 а. б
Рентгенограм и/>/ тазо-
бедра и 1ькх о о) швов:
а - переднезадняя
проекция:
б - в положении Лаун-
штейна
Рис. 17 а- в.
а. б - 5 ЗИ тазобедрен-
ного сустава:
в - У 3-томограмма
29
ГЛАВА 2
ОСОБ!. ННОСТИ
ОБСЛЕДОВАНИЯ
ПАНИН НОВ
С ПАТОЛОГИЕЙ
ТАЗОМ Д1ТННО1 О
(А СП АВА
л.ЕТОДЫ
ИССЛ! ДОВ КНИЯ
денля внутрисуставных структур, тре-
оуяочся дополшпельпые методы ис-
следования.
Метод ультразвуковой томогра-
фии. УЗИ прозе, (ено 24 пациентам как
дополнительный метод исследования
вну грисуславных повреждений тазо-
бедра и (ого сухи ава (рис. 17 и- в). Ис-
следование выполняли на УЗ-аппаратс
«SONOS-2000» фирмы ^Hewlett Pac-
kard» (США) в режиме реального вре-
мени коивексиым датчиком 3,5 МГц
(серошкальное изображение, цветовая
и импу'льаю-волновая допплерогра-
фия) в стандартных плоскостях скани-
рования. Метод основан на регистра-
ции отраженной от тканей и кост-
ных структур УЗ-волиы и после обра-
ботки данных позволяет получить их
изображение на экране монитора.
Чувств! 1'гелыгость УЗ к \ всличсг шю
объема синовиальной жидкости в по-
лости тазобедренною сустава (даже
в пределах 1 мл) позволяет использо-
вать этот метод ддя выявления выпота
в су ci аве, ч i о чет ко у называет iга i (али-
чие су славной патологии I ри отсут-
ствии выпота в суставе и тщательном
обследовании нараарп псулярцоп об-
ласти можно установить причину бо-
ли, не связанную с патологией тазобе-
дренного сустава.
Основным преимуществом У ЗИ
является возможность динамического
исследования тазобсдрснпо! о су о ава.
У восьми пациентов при УЗИ были вы-
явлены признаки синовита. Повтор-
ная сопел рафия после ку рса консерва-
тивною лечения (через 2-3 недели)
показала рассасывание выпота. В двух
случаях при подозрении на синовит
инфекционного происхождения была
ВЫI юлIге> га i iyi гki;ия тазобсдрсги юго
су ст ава под coi ioi раф! imcckhm koi ггро-
лем. При микроб!дологическом иссле-
довании полученной синовиальной
жидкое! и в посеве бььхи найдены хла-
мндии. 11ослс проведенною специфи-
ческого лечения повторное V3JI про-
демонстрировало отсутствие скопле-
ния синовиальной жидкости в полос-
ти сустава.
У ЗИ является дешевым, легкодос-
тупном, быстрым, неинвазивным ге-
тодом исследования, нс связанным
с ионизирующие излучением. Ею npii-
менение целесообразно для выявле-
ния сипОвита в 'тазобедренном суста-
ве, поскольку при визуальном осмотре
I iai (I iei ri а в больни цгстве слу чаев эд ого
сделать не удается из-за особенностей
анатомического строения сустава. Од-
нако возможности УЗ-томографии
с целью /дифференциальной диагнос-
Рис. 18 <гл б.
Артрография
тсщх к 'бренного
сустава
30
гики внутрисуставной патологии та-
зобедренного сустава весьма ограни-
ченны. Существует множество при-
чин. вызывающих избыточное обра-
зование синовиальной жидкости (трав-
ма, инфекция, воспалительный арт-
рит, остеонекроз), поэтому для выяв-
ления причины синовита 'тазобедрен-
ного сустава применяют дополни-
тельные, более информативные мето-
ды исследоват шя.
Артрография. Контрастная артро-
графия была выполнена 22 пациентам:
10-е болезтидо Пертеса, шесть - с врож-
денным вывихом бедра, три - с патоло-
гическим вывихом бедра, один - с врож-
денной дисплазией вертлужной впа-
дины и два - с acciTi ическим i гекрозом
головки бедренной кости. У 50 % боль-
ных контрастная артрография сочета-
лась с диагностической биопсией си-
новиальной жидкости. Исследование
проводили по общепринятой методи-
ке: внутрисуставное введение 10 мл
0,25 % раствора новокаина и 5-7 мл
йодосодержащего контрастного ве-
щества - омпипака или урографина.
У пациентов с патологическим выви-
хом бедра, перенесших воспалитель-
ный артрит, на артрограммах внутри-
суставное пространство было непра-
вильной формы, сужш ю, отмечалось
неравномерное распределение кон-
трастного вещества в полости сустава,
что отражало гипертрофию синови-
альной оболочки и фиброз (рис. 18 а, б).
Следуют отмстить низкую инфор-
мативность метода для оценки по-
вреждений ацетабулярной губы и круг-
лой связки для диагностики трапсхон-
дралытых дефектов, визуализации
внутрисуставных хондромных тел.
Компьютерная томография. КТ за-
нимает’ особое место среди лучевых
методов диагностики. Она имеет зна-
чительные преимущества по сравне-
нию с простыми рентгенограммами
в определении костных и некоторых
мягкотканых изменений и вариантов
развития, особенно в участках со слож-
ным анатомическим строением - таких,
как тазобедренный сустав. Высокая
разрешающая способность КТ позво-
ляет при послойном сканировании
уточнить структуру, локализацию и ха-
рактер патологических изменений.
Исследования проводились на ап-
парате «Toshiba Хресч!» (Япония) после
клинико-per iTTciюлогического обсле-
дования.
Показания для КТ
1.	Боль и ограничение движений
в тазобедренном суставе при отсутст-
вии изменений на рентгенограммах.
ГЛАВА 2
ОСОБЕННОСТИ
ОБСЛЕДОВАНИЯ
I ЕАЦИЕНТОВ
С 1ТАТОЛОГИЕЙ
ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУСТАВА
МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ
Рис. 19 а, б.
/<Т:
а - но сравнению
с исследованием без
ко/ а прею п/ipoeaui /я;
б - двойное контрас/ни-
рование 'чшает
визуализсп i/o круглой
связки
31
ГЛАВА 2
ОСОБЕННОСТИ
ОБСЛЕДОВАНИЯ
ПАЦИЕНТОВ
С П АТОЛО1 И ЕЙ
ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУСТАВX
Ml ГОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ
2.	Подозрение на наличие свобод-
ных внутрисуставных тел в полости
тазобедренной) с усга ва.
3.	Наличие или подозрение па очаг
костпо-хрягдевой дестру кции по дан-
I {ым рст [тгс! ю графин.
4.	Необходимость уточнения лока-
лизации и степени повре ждения кост-
но-хрящевых структур тазобедренно-
го сустава, подученных в результате
травмы или вследствие дсгенсратнв-
Iю-дистрофичсских i 1роцсссов
Для улучшения качества томо-
гра м м испол ьзо вал ась м е год и к$i д ifcni -
ного контрастирования сустава путем
виутрисустав! юго введс! пая но, юсодс]>
жащего контрастного вещест ва и кис-
лорода. За 20 мин. до обследования
пр< як >дили пут I ктппо т азобс, ipei  i юго
сустава с соблюдением всех правил
асептики и антисептики, после ч< го
делали контрольную tomoi рам-му.
Нс вынимая из полосги сустава пунк-
цноиной иглы, hi гьсцировали 5- 10 мл
контрастного вещества. После его рас-
пределения в < уставе через иупкциоп-
ную иглу вводили 5--15 мл кислорода
(объем определяли по субъективным
ощущениях! пациента). Затем выпол-
няли К1 (рис. 10 а. б). В случае выявле-
ния патологического очага исследова-
ние проводили при толщине Ьреза
5 или 2 мм.
Следует отметить высокую инфор-
мативность КГ в дпаиюстикс внхтри-
суст ав11ых тел — он и i ioiq тываюгся koi i-
т pa ста iым bcj цест вом и koi г гу pi грутвт-
ся газом (рис. 20 а. б). КГ позволяет
у зпдеть мелкие вихтрисх’ст’авкыс тела,
которые без использования кт ктюрода
рст 1тгс1 Ю1 пл ат ивны, ( устав! iy ю капсу-
лу' и О1 [ределит ь наличие се дефектрв.
Кроме того, при растнирснип полости
сустава i азом ацетабуля]эпая jyoa от’де-
ляс'гся от капсулы, что позволяет- уста-
новить степень се интерпанирования
в полость сустава. Однако разрывы су-
ставной 1убы практически не внзуалп-
зируются. Нс информативен этот ме-
тод'также в определении степени хоп-
дромаляции суставных поверхпос гей.
Рис. 20 а, б.
1x7'. Двойное контрас-
тных )вн) и и •); -7 учзиает
визуситзацнк) enyinlJH -
сус/навного me/ici
(cnipeihei)
32
ГЛАВА I
Алгоритм диагностического обсле-
дования пациента с внутрисуставной
патологией тазобедренного сустава
Таким образом, комплексное кли-
пико-pei птстюлогичсское исследова-
ние пациентов позволило установить
диагноз, разработать алгоритм диф-
ференциальной диагностики (рис. 21),
а также показания к проведению арт-
роскопии тазобедренного сустава.
клиническое обследование
__ _Y_______
рентгенография
ОСОБЕ1 П-ЮСТИ
ОБСЛЕДОВАНИЯ
ПАЦИ EJ 1О
СИАТОЛО ИЕЙ
ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУСТАВА
МЕТОДЫ
ИССЛ1 ДОВАНИЯ
выявлена патология
Рис. 21
33
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ
ОБОСНОВАНИЕ
СОБСТВЕННОЙ МЕТОДИКИ
АРТРОСКОПИИ
ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
ГЛАВА 3
ЭКСПЕРИМ1. НТАЛЫ Ю1
ОБОСНОВАНИЕ
СОБСТВЕННОЙ
Mb ГОДИКИ
АРТРОСКОПИИ
ТАЗОБЕДРЕ ИНОГО
СУСТАВА
АНАГОМО-
ТОНОГРАФИЧ1 ( КИ1
ОСОБЕННОСТИ
ТАЗОБЕДРЕННО1 О
СУ( 1 АВА
3.1.	АНАТОМО-ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ
ОСОБЕННОСТИ ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУСТАВА
Артроскопий тазобс/ipei nioi о сус-
тава сопряжена с определенными тсх-
I шческими трудностями, кот орые
обу словлет гы топографо-апа i омичес-
кими особенностями сю строения
(рис. 22 а. б). Тазобедренный су став яв-
ляется чашеобразным, и 2/3 головки
бедра погружены в вертлх жну то впади-
ну, что существенно усложняет введе-
ние артроскопа в полость сустава. В
области этого сустава располагается
рад важных анатомических образова-
ний (седалищный нерв, бедренный
сосудисто-нервный пушок, большой
массив ягодичных мышц), которые за-
трудняют доступ к суставу7 и могут
быть повреж; ;сиы при манипуляциях в
нем (рис. 23 и - в).
С учетом вышеуказанного была
пост авлена задача изу чи гьтопографо-
анатомические особенности области
тазобедренного сустава и обобщить
данные об артроскопической анатом! in.
представленные в единичных работах
зар\ бежных авторов [27,39>42,104]
Исследование проводилось на тру-
пах с использованием артроскопи-
ческой методики и послом юго препа-
рирования области тазобедренного
сустава с последующей артротоми-
ей. В ходе изучения артроскопичес-
кой анатомии тазобедренного сустава
мы определяли расстояние от артро-
скопического доступа до располагаю-
щихся в этой области сосудов и нер-
вов. Поело) (нос препарирование после
артроскопии при различном положе-
нии тазобедренного сустава позволя-
ло точно определить проекцию про-
Рис. 22 а
1 - М. glute us meclms:
2 - J 7 gluteus minimis;
) - /11. cjuaclratusfemons:
4 - M. gluteus maxim us:
5 - Al pirtf&rrnis:
6 - Al. superior gemellus:
7 - AL ohta> ator interims:
8 - Al inferior gemellus
22 а
36
хождения артроскопа от кожи через
мшкоткакыс структуры и капсулу до
сусива, а также выяснить близость
расположения i юйроваскуляторных
арукпур (рис. 24)-
Перед артроскопией маркером
размечали ориентиры: передняя верх-
няя подвздошная осль, большой вер-
тел, верхний край лобкового симфиза.
Затем передним доступом осуществ-
ляли пу. 1кци1о тазобсдрщ п юго с\ става
с введением 15 см воздуха, после чего
поэтапно выполнялись 'три стандарт-
ных артроскопических доступа: пе-
редний, переднебоковой и заднебо-
К( )ВОЙ.
Использована методика окраски
м я т кот ка и ых ст р у кл у р бри л л и а и -
товым зеленым с целью измерения
расстояния от места введения артро-
скона до расположения пейроваску-
ля горных структур тазобедренного
сустава.
А: Iа'т<)мическое препарирование
производилось послойно, с использо-
ванисм лупы. Расстояние от проекции
доступа до прохождения всех пейро-
васкулятор!пях структур измеряли
I пл ли irci щирку лем.
Переднебоковой доступ выполня-
ется непосредственно над верхним
краем большого вертела и его перед-
ней поверхностью (/л/с. 25	б). При
этом тазобедренный сустав должен
1 находиться в положении нейтральной
ротации (при ротации бедра внутрь
или наружу положение большого вер-
л’сла от) юсртгслыто головки бедренной
кости изменяется). После рассечения
скальпелем кожи над местом входа
вводили лроакар параллельно фрон-
тальной плоскости в краццальнОм
ГЛАВА 5
ЭКС1II 'РИМЕНЛ.АЛ ЬНО1-
ОБОСНОВАНИЕ
СОБСТВЕННОЙ
МЕТОДИКИ
АРТРОСКОПИИ
ТАЗОБНДР1 ИНОГО
СУСТАВА
АНАТОМО
ГО! Ь>1 РАФНЧ! СКИ1-
ОС( )БЕ1 шести
ГАЗОМ- 1Р1ННО! О
(УС ГА В А
22 б
Рис. 22 б.
1 -М. rectus femoris;
2 - М.реебнеич;
3 - 1/. i Нio/ /sons:
4 - '-I. adcluclur Ionins
37
ГЛАВА 3
ЭКС! IEPI МЕНТАЛЬНОЕ
ОБОСНОВАНИЕ
СОБСТВЕННОЙ
ME ГОДИКИ
АРТРОСКОПИИ
ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУСТАВА
АН \TOMO-
ГО1 ЮГРАФИЧ! ( КИЕ
направлении в переднелатеральный
отдел сустава под краем ацетабуляр-
ной губы. Перед тем, как достичь си-
новиальной капсулы сустава, артро-
скоп проходи г через m. gluteus meciius
(рис. 26 а. б).
Из полости таза через нагрушевид-
ное отверстие выходит верхний яго-
дичный нерв и идет поперечно между
малой и средней ягодичными мышца-
ми, располагаясь краниально (табл. 1)
от артроскопического входа на рас-
стоянии в среднем 4,4 см.
На сегодняшний день существует
несколько методов определения пе-
редних артроскопических порталов.
Наиболее удобным по нашему' мне-
нию является схема Icle ct all. 1901
(рис. 26 в).
Передний доступ создаю т, проводя
вертикальную линию от передней
верхней подвздошной ости в ди стал ь-
ОСОБЕ ННО( ти
ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУ( 1 АВА
Рис. 23 а - в.
I Ipa uipi ipoeat и ie
области тазобедрен-
ного сустава спереди
Выде.на те бедра и юго
нерва (стрелки)
Рис. 24.
Срез тазобедра о юго
сустава во фронталь-
ной плоскости
Рис 25 а. б.
/ Ipa iapi iровен те
об части тазобедрен-
ного сустава сзади.
Выдела a ie с еда и шц юго
нерва (стрелка)
38
ном направлении, а друтуто - горизон-
тально от верхнего края большого
вертела бедренной кости к лобковому
симфизу. В месте их пересечения на-
ходится точка входа. Троакар вводят
в сустав под утлом 45° краниалыю и
под углом 30° медиально. Артроскоп,
попадая в сустав, проходит через
in. sartorius, m. rectus femoris и lig. iliofe-
morale. Сухожилие m. iliopsoas распо-
лагается медиально от входа. Артро-
скоп проникает в сустав под передним
краем губы вертлужной впадины.
На уровне этого доступа n. cutaneus
femoris lateralis делится на 'три ветви.
Досту п располагается вблизи медиаль-
ной веточки.
Артроскоп проход пт по касатель-
ной (тангенциально) к оси бедрен-
ного нерва и немного приближается
к нему на уровне капсулы сустава.
N.femoralis располагается медиаль-
главаз
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ
ОБОСНОВАНИЕ
СОБСТВЕННОЙ
М ЕТОДИКИ
АРТРОСКОПИИ
ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУСТАВА
АНАТОМО-
ТОПОГРАФ11 ЧЕСКИ I
ОСОБЕННОСТИ
ТАЗОБЕДРЕ1 ПЮГО
СУСТАВА
Рис. 26 а - в.
а, б - препарирование
глубоких .мышц
(стрелка):
в - артроскопические
передние доступы к та-
зобе дре и j ю )  cj tv f ?аву :
J - передненаружны} с
2 - зидненаружнын
39
ГЛАВА 3_
ЭКС11ЕРИМЕНТАЛ ЬНОЕ
ОБОСНОВАНИЕ
СОБСТВЕННОЙ
МЕТОДИКИ
АРТРОСКОПИИ
ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУСТАВА
АНАТОМО-
ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ
ОСОБЕ ННОС.ТИ
ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУСТАВА
но от входа, в среднем на расстоянии
3,2 см.
Восходящая ветвь латеральной
огибающей бедренной артерии рас-
полагается дистальнее уровня входа
в среднем на 3,7 см.
Заднебоковой доступ создастся па-
раллельно переднебоковому доступу
над верхним краем большого вертела
по его задней поверхности. При этом
направление артроскопа - слегка кра-
ниальное. 1фежде чем войти в задне-
латеральный отдел суст ава, артроскоп
проходит через m. gluteus meclius
и т. gluteus minimus. Он перфорирует
капсулу’выше и медиальное сухожилия
т. periformis и проникает в сустав под
задпелатералытым краем ацетабуляр-
ной губы.
Седалищный нерв располагается
ниже уровня входа. Па уровне капсулы
сустава этот вход приближается к се-
далищному нерву до 2,9 см. Верхний
ягодичный нерв располагается прок-
симальнее входа, в среднем на 4,4 см
(табл. 1).
Наружная ротация бедра во время
перфорации мя гкотканых структур
сдвигает большой вертел кзади, ч см са-
мым приближая заднебоковой вход
к седалищному нерву Поэтому во вре-
мя создания доступа следуег избегать
наружной ротации.
Сгибание 'газобедренного сустава
частично расслабляет капсулу сустава
и обеспечивает дополнительное рас-
ширение внутрисуставного i фостран-
ства. Это, в свою очередь, усиливает
натяжение седалищного нерва и при-
ближает его к суставу; что увеличивает
риск его повреждения. Таким образом,
при выполнении артроскопии нужно
избегать чрезмерного сгибания тазо-
бедренного сустава.
Осуществить необходимое для
этой манипуляции расширение сус-
тавной щели до 1,5 см технически до-
вольно сложно. Используемые для
I проведения артроскопии тазобедрен-
ного сустава методики могут вызвать
серьезные послеоперационные ос-
ложнения: парез седалищного нерва,
гипостезию наружных половых орга-
нов, импотенцию у мужчин, разрыв
задней комиссуры промежности
у женщин [29]. Это связано с тем, что
для расширения внутрисуставного
простраттства осуществляется тракция
нижней конечности на ортопедичес-
ком столе с помощью вытяжного уст-
ТАБЛИЦА 1
Расстояние oi артроскопического входа до анатомических структур
Доступ	Анатомическая структура	В среднем,см	Пр еде/ ы колебаний, см
Передний	Передняя веэхняя подвздошная ость	6.3	6,0-7.0
	Латеральный кожный нерв бедра "	0,3	0.2- 1,0
	Бедренный нерв **	4,3	
	• уровень m. sartorius	4,3	3.8 5,0
	• уровень т. rectus lemons	38	2.7-5,0
	• уровень капсулы сустава	3.7	2,9-5,0
	Восходящая ветвь латеральной огибающей артерии бедра	3,7	1.0-6.0
	Конечная ветвь ***	0,3	0 2-0,4
Передне- боковой	Верхний ягодичный нерв	4.4	3,2-5,5
Задне- боковой	Седалищный нерв	2,9	2.0-4.3
Нерв разделился на три или более ветвей, измеряли расстояние до самой близкой ветви.
** Измере!<ие проводили на соответствующем уровне на внешней поверхности.
**’ Небольшая конечная ветвь восходящей ветви латеральной огибающей артерии бедра идентифицирована
в трех образцах.
40
ГЛАВА 3
ройства, а для противоупора в соот-
ветствующую область устанавливается
промеж! юстная стойка.
Кроме того, существующие мето-
дики имеют и другие недостатки. Пос-
кольку длительное вытяжение может
вызвать нейропраксию различной
степени выраженности, а чрезмерное
сгибание тазобедренного сустава на
промежностной стойке приводит
к растяжению седалищного нерва,
сдавлению и возможной травматиза-
ции бедренного сосудисто-нервного
пучка, некоторые авторы не рекомен-
дуют использовать растягивающие
усилия для расширения внутрисустав-
ного пространства [41]. В то же время
малая ширина суставной щели (2-3 мм)
обеспечивает лишь узкое поле обзора
внутрисуставного iтрострат 1ства, не
позволяя в полной мерс осмотреть ар-
тнкуляргiyio поверхность вертлужной
впадины и головки бедренной кости,
при этом затруднена и триангуляция
артроскопа. В связи с особенностями
укладки пациента на операционном
столе во время артроскопического ис-
следования невозможен доступ к не-
которым отделам сустава из-за его ог-
pai шченной i юдвижности.
При одномоментной 'тракции воз-
можно рефлекторное напряжение
мышц, что не позволит расширить
суставную щель до необходимых пре-
делов, Приложение значительных рас-
тягивающих усилий к свободной ниж-
ней конечности увеличивает вероят-
ность тракционного повреждения
капсульно-связочных структур, сосу-
дисто-! !срвнI>1 х образован и й дисталь-
ных отделов конечности, 'гак как воз-
действие на проксимальный отдел
бедра для расширения полости суста-
ва носит непрямой, опосредованный
характер.
С учетом изложенного выше была
разработана собствен тая методика
артроскопии тазобедрс!пюго сустава.
Предварительно в эксперименте ис-
следовали аутопсий!тые образцы тазо-
бедренного сустава человека. Задачей
при этом было рассчитать необходи-
мую величину тракции, прилагаемой
к тазобедренному суставу; чтобы объем
получаемого внутрисуставного i ipocr-
ранства позволял хороню визуализи-
ровать bi!утрисуставпые структуры
и без затруднений выполнять артро-
скопические манипуляции, не вызывая
повреждений капсулыто-связоч ново
аппарата тазобедренного сустава.
3.2.	ХАРАКТЕРИСТИКА АУТОПСИЙНЫХ
ОБРАЗЦОВ ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУСТАВА
В качестве эксперимент альной мо-
дели был выбран тазобедренный сус-
тав человека. Исследования проведены
на 37 образцах, полученных во время
аутопсии лиц различных возрастных
групп, умерших от сомат ических забо-
леваний, не оказывающих влияния на
измснст тс проч носи тых характер! !с-
тик капсульно-связочного аппарата
тазобедрст юго сустава. Возраст умер-
ших составлял от двух до 63 лет. Наи-
более часто причиной смерти были
острое нарушение мозгового крово-
обращения, сердечная недостаточ-
ность, несчастный случай.
Материал брали на 1-2-е сутки
после смерти (с согласия родственни-
ков умерших) по следующей методике:
проводили разрез кожи параллельно
гребню подвздошной кости и далее -
по передненаружной поверхности
бедра до средней трет и. Послойно от-
сепаровывали мягкие 'ткани от крыла
подвздошной кости до большой седа-
лищной вырезки и от проксимального
отдела бедра. Затем долот ом произво-
дили остеотомию крыла подвздошной
кости от его гребня и до большой седа-
лищной вырезки, параллельно крест-
ц о в о - п о д в з д о п! 11 о му с о ч л сне 11 и ю.
Осцилляторной пилой производили
остеотомию диафиза бедра на рассто-
янии 8-10 см от большого вертела
бедренной кости. Отсепаровывали
мягкие ткани от проксимального от-
дела бедра, лобковой и седалищных
костей. Долотом разъединяли лобко-
вый симфиз и извлекали тазобедрен-
ный сустав. Образовавшийся дефект
ЭКОН ГРИМЫ ГГАЛЬНОЕ
ОБОСНОВАНИЕ
СОБСТВЕННОЙ
МЕТОДИ ки
АРТРОСКОПИИ
ТАЗОБЕДРЕННО10
СУСТАВА
ХАРАКТЕРИСТИКА
АУТОПСИЙ НЫХ
ОБРАЗЦОВ
ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУСТАВА
41
171 /X BA Д
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ
ОБОСНОВАНИЕ
СОБСТВЕННОЙ
МЕТОДИКИ
АРТРОСКОПИИ
ТАЗОЫ ДР1 ИНОГО
СУСТАВА
наглухо ушивался мягкими тканями.
Чаще (45%) материал подвергался за-
мораживанию и хранился нс более
грех суток. Перед исследованием об-
разцы размораживали при комнатной
температуре в течение 12 ч.
ис< ;пдованиг
ПРОЧНОСТНЫХ
СВОЯК IB
АУТОПСИЙН'ЫХ
ОБРАЗЦОВ
ТА ЮБЕДР1 H1 ;ого
СУСТАВА
3.3.	ИССЛЕДОВАНИЕ ПРОЧНОСТНЫХ
СВОЙСТВ АУТОПСИЙНЫХ ОБРАЗЦОВ
ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Проведены механические испыта-
ния 23 образцов тазобедренного сус-
тава. Исследовали прочность его кап-
сульно-связочного аппарата, которую
определяли по максимальной нагруз-
ке, необходимой для полного разрыва
капсулы су става. Фиксировали также
величины нагрузок, при которых наб-
людались те или иные повреждения
капсульно-связочных структур и сте-
пень дистракции при этом.
Исследование выполнено в набо-
ра юрии испытания изделий оргоие-
до-травматологичссксл о i ызначст11 in
ГУН ЦИТО нм. Н. Н. IТриорова (руково-
дитель - д. т. н Н. С. Гаврюшенко).
Мсханическ!ie iiciiwtaiшя прово-
дились на универсальной испытатель-
ной машине ЦВИК-Ы6-4 Диапазон
нагрузок - от 0 до 50 КП. Скорость по-
дачи траверсы - от 0 до 500 мм мин
Машина дает возможность провести
испытания на растяжение, сжатие, из-
гиб. кручение (рис. 27).
3.3.1.	Изучение прочности
капсульно-связочного аппарата
тазобедренного сустава
Для определения прочностных ха-
рактеристик капсулы ю-связочпого
аппарата тазобедренного сх ст ава про-
водили I -2 ст ержня диаметром 10 мм
через тело подвздошной и седалищ-
ной костел и один стержень - через
диафиз бедренной кости. Стержни
Закрепляли на качелях так, чтобы одна
ось качелей проходила через диафи-
зарную часть бедренной кости, а дру-
гая - через крыло подвздошной кости
Одну из осей закрепляли на датчике
силы универсальной испытательной
машины ЦВГ1К, др\ тую - на ее подвиж-
ной траверсе (рис. 28).
Рис. 27-
J инвсрсаяьиая
испытательная
машина 1 [PI 1К
Рис. 28 а, б.
13с ipi и и /ты Kpewiei и /я
тс I юбсдрс-нш >го
сустава в ат трите
1Ц.311К при. прочностных
иа тетаниях к с и кулы ю-
с вязоч/ /ых стр । -л тур
42
В процессе растяжения образец
о р и е и т и ру ет с я с а м о п р о и з вольно,
и разрыв капсулт.т происходит в той
последовательности, в какой связки
воспринимают нагрузку при растяже-
нии. Разрыва, как правило, достичь нс
удастся. Скорость растяжения состав-
ляла 15 мм/мин. Процесс разрушения
капсулы фиксируется самописцем
в системе координат: с ила (Р, кН) - уд-
линение (L, mm) (рис. 20). Результаты
испытания приведены в таблице 2.
Удлинен ие при разрыве капсулы сос-
тавляет 20-30 мм (в среднем - 24,6 мм).
Разрыв капсулы практически всегда
происходит в области у прутих дефор-
маций, предельная прочность капсулы
тазобедренного сустава колеблется
независимо от возраста и состояния
сустава в диапазоне от 2,56 до 5,6 кН (в
среду Юм -4,29 кН), вывих сустава про-
исходит при растягивающей нагрузке
около 0,2 кН.
В результате исследования мехах от-
ческих свойств капсулы ю-связочпого
аппарата тазобедренного сустава па
машине ЦВИК установлено следую-
щее: разрыв капсулы (рис. 30) произо-
шел в семи случаях, при этом нагрузки
варьировали от 25 до 76II (в сред!гем -
46 II). В двух слутаях произошел тран-
са ртикулярный перелом тела под-
вздошной кости (рис. 31 а, б и 32 а, б)
в шести - другие переломы костей та-
за, при этом капсула сустава осталась
I ТСПОВрСЯЩСПТ юй.
ГЛАВА 3
ЭКСПЕРИМЫ п АЛ Ы ЮЕ
©^ОСНОВАНИЕ
СОБСТВЕННОЙ
МЕТОДИКИ
АРТРОСКОПИИ
ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУСТАВА
исследование
ИРОЧНОСТ ных
СВОЙСТВ
АУТОПСИЙ НЫХ
образцов
ТАЗОБЕДРЕННОЮ
СУСТАВА
ТАБЛИЦА 2
Прочность капсулы тазобедренного сустава
Возраст сустава, годы	Г редсльная сила разрыва, к11	Удлинение при разрыве, мм	Состояние суставных поверхностей
45	4.35	24.5	1 - li степени артроза
29	2,56	24.8	Без  ia ологии
45	3.6	24.8	
45	2.5	20.3	
45	5.6	30.0	<2
45	3,9	24.0	1 (пенено ар । роза
33	2.65	24,0	
* Аутопсийный материал	левая конечность мужчин	б возрасте 29, 33 и 45 лет.	
7У/С.29.
7/ тинная диаграмма
ступенчатого
разрушения связочного
awiaparna (каперсы)
тпазобедрс ч того
сустава человека
43
ГЛАВА 3
Рис. уО.
Разрыв капсульно-связоч-
ного аппарата при проч-
ностных испытаниях
тазобедренного сустава.
Аутопсийный препарат -
/ /равый ///азобедре/ // /ый
сустав; возраст
сустава - 46 лет.
Усилие разрыва - 42.6 И
Рис. 3 I а. б.
Вариант разрыва кан-
0ль/ ю-связочного ап па-
рата тазобедренного
сустава при прочност-
ных испытан/ /ях.
Отрыв передней нижней
подвздошной ос//и /.
Аутопсийный препарат -
. левый тазобедренный
сустав;
возраст сустава -33 года.
Усилие разрыва - 2611
Рис. у 2 а, б.
Разрушение костей таза
при прочностных испы-
таниях капсульно-связоч-
ного аппарата:
а - аутопсийный препа-
рат. — правый тазобед-
ренный сустав, возраст
сустава - 38 лет:
усилие разрыва - 56,7 И;
б - аутопсийный препа-
рат -левый тазобед-
реиный сустав,
возраст сустава - 45лет;
усилие разрыва - 55-811
Рис. 33.
Срез тазобедрен/ юго
сустава во (фронтальной
плоское/ /и/
Рис. 34.
Им///пария де ынфер//ой
с/ /с/пел/ы разгрузки
на.машине ЦВИК.
Аутопсийный препарат -
//равви/ тазобедренный
сустав;
возрос/// сустава -45лет
3.3.2. Определение прочности
связки головки бедренной кости
Связка головки бедренной кости,
длина которой составляет примерно
33 мм, ширина - 13 мм, толщина - 3 мм,
соединяег головку бедра с вертлуж! юй
впадиной. Она находится в зазоре
между трущимися поверхностями, и ее
выживание обеспечивается наличием
мягкотканой выел гаки (синовиальной
мембраны и жировой подушки в аце-
табулярной впадине) пеконгруэн-
тттостыо поверхностей и присутстви-
44
см синовиальной жидкости. выполня-
ющей роль смазки (рис. \>).
Механическая роль этой связки
проявляется 'ТОЛЬКО при выходе голов-
ки из впадины, ч'го во всех экспери-
ментах col фовождалось разры вом
капсулы сустава.
После разрыва капсулы связка ста-
новится видимой и находится в нена-
тянутом состоянии. Возможность оце-
нить механические свойства связки
головки бедренной кости при растя-
жении появляется только после разры-
ва капсулы или ее рассечения. Именно
это являлось целью исследования.
На этом этапе па машине ЦВИК бы-
ла смонтирована конструкция, имити-
рующая систему демпферной разгруз-
ки тазобедренного сустава (рис. 34).
Фиксация тазовою компонента
осуществлялась с помов [ыотрсх штанг
от аппарата Илизарова за тела седа-
лищной, лобковой и подвздошной
костей в трех кулачковом захвате на
спетт налы тых качелях, присоедш тех 1-
ных к датчику7 силы. Фиксация бедрен-
ного компонента осуществлялась за
два стержня диаметром 6 мм, прове-
дет шых через шейку бедра и подвер-
тел ьпую область, с последующей их
фиксацией в трехкучачковом захвате
на подвижной 'траверсе ЦВИК. Дози-
рованная тяга составляла О, 1.2, 5, IО Т1
и больше —,до нестабильности сисчсмы,
I юд’гвег )ждст п к >й серией к< л ггролы тых
рентге югрямм.
В ходе проведенного исследова-
ния было отмечет>, что максимальное
расширение суставной щели до 23 мм
достигается при силе, тяги 2 Н. Даль-
нейшие нагрузки не приводят к зтгачи-
телы тому расширех хию сустав! юй щели
(табл. 3/ Нарушение стабильности
системы происходило при нагрузке
22 II (рис. 35).
ГЛАВА 3
ЭКС ШЕРИМЫ IT АЛ ЫIOE
ОБОСНОВАНИЕ
собственной
МЕТОДИКИ
АРТРОСКОПИИ
ТАЗОБЕДРЕ] II ЮТ О
СУСТАВА
НС( ЛЕДОВАНИЕ
IJPO41 юешых
СВОЙ С ТВ
АУ.ГО1И нйных
ОБРАЗ! 1,0 В
ГАЗОБЕДР1 ИНОГО
<:у< TAB А
I АЗЛ ИЦА 3
Зависимее гь расширения суставной щели oi 11ри клады на о мор силы
Вел к Ч1-'  ia 11агруз<и, Н
л
2
5
ШирвI-г сус гавне й и ю • и, м v 3
л
23
26
28
Рис. 35.
Расширение суставной
щели в зависшюопн
oi п
силы.
Циф/>ы - CCJllHlUUCl
нагрузки, кг
45
ГЛАВА <
ЭКС. 11ЕРИМЕНТЛ Л БНОЕ.
ОБОСНОВАНИЕ
СОБСТВЕННОЙ
МЕТОДИКИ
APTPOCKOIТИИ
ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУСТАВА
исслгдованир
ПРОЧНОСТНЫХ
СВОЙСТВ
ЛУГОНСИЙНЫХ
OI.PA3I [OB
•] ЛЗОБЕДРЕННОГО
СУСТАВА
Затем иссекали капсулу сустава и
измеряли прочность круглой связки.
Йзрыв связки происходил при ско-
рости нагрузки 5 мм/мин; процесс
фиксировался самописцем в коорди-
натах «сила - деформация» (L, mm),
(Р кН).
I каскодьку площадь сечения связки
в точке разрушения определить невоз-
можно, в таблице 4 приведены дан-
ные о силе разрушения и абсолютном
удлинении связки при разрыве.
Усредне! п гая сила разрушен ня круг-
лой связки равна 174 II при колеба-
ниях от 80 до 310 II. Удлинение при
этом составляло в среднем 20 мм (пре-
делы колебаний - от 13 до 28,3 мм).
Характерно ступенчатое разрушение
связки - в одном из экспериментов на
диаграмме насчитывалось 1.4 пиков
(рис. 36).
В среднем прочность связки голов-
kit бедренной косги составляла 2,2 И,
максимальным (3 Н) это значение бы-
ло в аутопсийном препарате мужчины
25 лет, капсулыю-связочный аппарат
которого выдержал нагрузку 76 II.
Практически во всех случаях отрыв
круглой связки происходил ОТ голов-
ки бедренной кости (рис. 37) и лишь
в одном случае она оторвалась от мес-
та прикрепления на вертлужной впа-
дине (рис. 38).
ТАБЛИЦА 4
Сила разрушения и удлинение круглой связки
головки бедренной кости пои ее разрыве
Максимальная сила разрушения связки, Н	Абсолютное удлинение с вязки, мм
0.26	13
0.31	28 3
0.08	20 6
0.095	19
0.09	18
0,21	20 6
Рис. 36.
Диаграмма разрыва
связи и головки бедре н 
ной кости после
разру тения ка/ гсуяы
/пазобедренного
сустава
46
3.4.	АРТРОСКОПИЧЕСКИЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ АУТОПСИЙНЫХ
ОБРАЗЦОВ ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУСТАВА
В эксперименте на секционном
материале проведено 14 артроскопи-
ческих исследований тазобедрститого
сустава. Суставы изымали по описан-
ной выше методике. Исследование
предпринято с целью выбора опти-
малы пах арт| юскоттических доступов
для лучшей визуализации различных
отделов тазобедренного сустава и
оценки свойств круглой связки при
различт 1ых дозироват итых движет тиях
в суставе.
Во время артроскопии в экспери-
ментальных условиях, нами было об-
наружено. что круглая связка головки
бедренной кости может прикреплять-
ся к вертлужной впадине с помощью
двух пучков, один из которых связан с
жировой подушкой, а другой уходит
под поперечную связку вертлужной
впадины и вплетается в надкостницу
•тел лобковой и седалищной костей
в наружном радиусе вырезки вертлуж-
ной впадины (рис. 39)-
Суставная губа вертлужной впади-
ны (labrum acctabulare) имеет тенден-
цию к смещению в пределах 5-7 мм
в верхне-нижнем и медиально-лате-
ральном I iai травлениях.
При чередовании отведения и при-
ведения с внутренней и наружной ро-
тацией бедра отмечено, что направ-
ленность круглой связки в месте ип-
серции на головке бедра изменяется
с вертикального на горизонтальное
ГЛАВА 3
ЭКСПЕРИМЕ1 1ТАЛ ЬНОЕ
ОБОСНОВАНИЕ
СОБСТВЕН] ЮЙ
МЕТОДИКИ
ЛР'1 РОСКО I IИ И
ТАЗОБ1 ДРЕННО1 О
СУСТАВА
А14 РОС KOI ТИЧЕСКПЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ
АУТО! ЮНЙНЫХ
ОБР АЗ! ТО В
I А 30.1 ИД РЕН ЕЮ ГО
СУСТАВА
/7(С. .37 а, Д
Разрыв круглой связки
головки бедра в экспе-
рименте.
Аутопсийный препарат
левый тазобедренный
сустав;
возраст сустава - 30 лет.
Во ^действие осевой
нагрузки - 031II
Рис. 38 а, б.
Вариант разрыва круглой
связки головки бедра при
проведеt t.i iu i ipoчносзni ibi.x
испытаний.
Аутопсийный препарат -
левый тазобедренный сус-
тав: возраст сустава —
25 лет
47
ГЛАВА 3
Э КСП ЕРИ М ЕНТ А Л ЬН О Е
ОБОСНОВАНИЕ
СОБСТВЕННОЙ
МЕГОДИКИ
АРТРОСКОПИИ
ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУСТАВА
АРТРОСКОНИЧЕСКИ1-
ИССЛЕДОВАНИЯ
АУТОНСИЙНЫХ
ОБРАЗЦОВ
ГАЗОБЕДРЕННОГО
СУ СЛ АВА
направление, а в месте ее прикрепле-
ния в вертлужной впадине - наоборот,
с горизонтального на вертикальное,
что доказывало наличие скручивающе-
го эффекта в самой связке (рис. 40 а - д).
При отведе! ши бедра на 15 и отсут-
ствии ротации круглая связка находит-
ся в наиболее расслабленном состоя-
нии, что позволяет считать такое по-
ложе! inc koi 1сч!юсти oiггималы ням для
растяжения суставной щели при дист-
ракции без травмирования самой связки.
Наибольшая величина скручива-
ния отмечена при внутренней рота-
ции и приведении бедра.
Максимальным натяжение связки
без эффекта скрумивапия было при
форсированном сгибании в тазобед-
ренном суставе. Очевидно, что даже
при небольшой наружной или внут-
ренней ротации в данной позиции ко-
нечности круглая связка наиболее уяз-
вима и подвержена травматизации.
5 читывая все вышеизложенное
необходимо сделать вывод о крайне
важно! I приоритетной функции круг-
лой связки - это проприоцептивный
анализ движений, происходящий в та-
зобедро н юм суставе (очевт 1дио, по ана-
логии с крестообразными связками
коленного сустава).
Рис. 39 а, б.
1 Ipl IKpC) UICI и/е СвЯ ЗК11
головки бедренной кости
Рис. 40 а - <).
Скр) 'ч несение связке i
головки бедренной кости
48
ГЛАВА 3
3.4.1.	Особенности артроскопической
анатомии тазобедренного сустава
При выполнении артроскопии та-
зобедренного сустава с использовани-
ем переднебокового доступы хорошо
визуализируются следующие внутри-
суставные СП рукпры:
•	передний отдел губы вертлужной
впадины;
•	передний о тдел дна вертлужной впа-
дины;
•	передняя поверхность головки бед-
ренной кости.
Использование заднебокового дос-
адна позволяет хорошо визуализиро-
вать такие внутрисуставные структу-
ры. как:
•	задний отдел губы вертлужной впа-
дины;
•	задний отдел дна вертлужной впа-
дины;
•	задняя поверхность головки бедрен-
ной кости.
Структуры, которые лучше всего
визуализируются при использовании
переднего доступы:
•	латеральный отдел губы вертлуж-
ной впадины и взаимоотношение дву’х
боковых входов;
•	передний отдел поперечной связки
вертлужной впадины;
•	вертлужная впадина и се содержи-
мое, включая связку головки бедрсн-
Iюй кости, Iюлулулпiyio суставную
поверхность, жировую подушку;
Используя ротацию тазобедренно-
го сустава во время артроскопического
исследования, можно визуализиро-
вать Iipiюлизитслы ю 75 % I iccyщей i ыг-
рузки (опорной) суставной поверх-
ности головки бедренной кости.
Па основании полученных в экспе-
рт! мен гге результатов была разработаг га
и успешно применена в клинической
практике собственная методика про-
ведения артроскопии 'тазобедренного
сустава.
W1
ЭКСП1 РИМ! НТАЛБНОГ
ОБОСНОВАНИЕ
СОБСТВЕННОЙ
МЕТОДИКИ
АРТРОСКОПИИ
ТАЗОБЕДРЕННО1 О
СУСТАВА
APT РОС КОНГ1Ч1 с КИР
ИССЛЕДОВАНИЯ
АУТОНСНЙНЫХ
ОБРАЗЦОВ
ТАЗОБЕДРР HHOI О
СУСЛ \ВА
49
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ
И ЛЕЧЕБНАЯ АРТРОСКОПИЯ
ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУСТАВА
ГЛАВА 1
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ
И ЛЕЧЕБНАЯ
АРТРОСКОПИЯ
ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУСТАВА
МЕТОДИКА
АРТРОСКОПИИ
4.1. МЕТОДИКА АРТРОСКОПИИ
Предложенная нами методика для
обеспече! гия свободного артроскопи-
ческого доступа ко всем отделам поло-
сти тазобедренного суст ава, снижения
количества поелсоперагщонных ос-
ложнений и улучшения результатов
лечст пчя предусматривает проведение
артроскопии тазобсдрснг юго сустава
в два этапа.
На первом, предварительном этапе
(дистракции) осуществляется гюстс-
пенное растяжение и расслабление
мягких тканей области тазобедренно-
го сустава и его капсулы. Для этого па-
циенту накладывают систему динами-
ческой демпферной разгрузки, разра-
ботанную в клинике детской ортопе-
дии ЦИТО (авторское свидетельство
№ 1576157 от 08.03.90).
Вначале под наркозом и контро-
лем усилителя рентгеновского изоб-
ражения ввинчивают резьбовой стер-
жень параллельно оси шейки бедра
в проксимальный отдел бедренной
кости или непосредственно в шейку
бедра (рис. 41 а, б). В зависимости от
возраста пациента, его конституции
и пред! «слагаемых дистрак! jyioiпiых
усилий возможно введение двух па-
раллельных стержней. Через кожные
насечки до бедренной кости прово-
дят троакар, по которому осуществля-
ется ввинчивание стержней соответ-
ствующего диаметра. Затем стилет
троакара удаляют, через его втулку
в кости высверливают канал, прони-
кающий в под вертельную зону или
чуть дистальнее ее, через два кор ги-
кал иных слоя. В области шейки бедра
канал соответствует длине резьбовой
нарезки винтового ст ержня. Затем па
конечность ггакладывают укорочегт-
ную кокситпую гипсовую повязку
или ортез до коленного сустава
с окном для проведенных стержней
(рис. 42). В области окна повязки
и выхода стержней укрепляется спе-
циальная металлическая скоба с про-
резью и рядом парных резьбовых от-
верстий таким образом, чтобы сво-
боды ые концы стержт гей ггроходили
сквозь прорезь скобы. Затем на каж-
дый стержень последовательно наде-
вают: опорные площадки, имеющие
в средней части округлое отверстие
под шарнирное соединение и фикси-
рующиеся винтами в резьбовых от-
верстиях скобы, металлический ша-
рик чуть большего, чем отверстие
О1 горной площадки, диаметра, пружи-
ну’, шайбу' и навинчивают гайки. Схе-
ма дистракционной системы пред-
ставлена на рисунке 43.
Рис. -7/ а, б.
Рентгенограммы:
а - проведение
резьбовых стерла /ей
в шейку бедра:
б - дистракция
Вращение гаек сжимает прхжиш;
которая через стержень оттягивает
проксимальный отдел бедренной ко-
сги от суставной впадины. Шарниры
создают оптимальные условия дис-
тракции: обеспечивают’ наличие мик-
роподвижности в системе и предо-
храняют се от разрушения при движе-
ниях пациента. Опорой для вытяже-
ния в данной сист еме служат нижний
край реберной дуги, подвздошная
кост ь, мыщелки бедра, давлет шс на ко-
торые осуществляет гипсовая повязка
либо ортез.
При двусторонней пат ологии дис-
тракционная система может быть на-
ложена одновременно на оба сустава.
В послеоперационном (дистрак-
ционном) периоде под рентт енологи-
чсским контролем в т ечение 2-3 дней
осуществляют дистракцию 'тазобед-
ренного сустава пхнем постепенного
сжатия пружин с силой нс более
10-12 Ki до расширения суставной
щели на размер 10-15 мм. Затем сис-
тему стабилизируют на 7-10 дней. За
это время наступает окончательное
расслабление мягких тканей, мышц,
происходит растяжение капсульно-
связочного аппарата сустава. Расстоя-
ние между суставными поверхностя-
ми еще несколько увеличивается.
Больной при этом остается мобиль-
ным, он способен передвигаться с по-
мощью костылей н может быть вре-
менно переведен под амбулаторное
наблюдение (рис. 44)-
43
Нан рае гение
(вею пор)
дистракции
Скоба
Кокситная
повязка
Дистрак-
ционная
пружина
Шайба,
гайка,
контр-
гайка
Подвздошная
кость
Мыщелки бедра
Бедренная
кость
Резьбовой
пержень
ГЛАВА 4
ДИАГНОСТИЧ1 СКАЯ
И ЛЕЧЕБНАЯ
АРТРОСКОПИЯ
ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУСТАВА
Ml ТОДИКА
ХРТРОСКОИИИ
Рис. 44.
1к)бш1ыюань)iaiцюнтюi
в период демпферной
ра згрузки тазобедренного
cyan ава
Рис. 42.
Нацией))! с системой
дина мической демпферной
разгр) зки тазобедренного
сус тава
Рис. 43.
Cue тема дина mi теской
де м) герер) юй разг))) зю i
) пазобедре) и юго q става
53
ГЛАВ X 4
ДИАТ НОСТИЧ1 СКАЯ
И ЛЕЧЕБНАЯ
АРТРОСКОПИЯ
ГАЗОБЕДР1III ЮГО
СУС ТАВА
МЕТО 1ИК X
АРТРСХ КСМ I ИИ
Второй [ этцп включает пег юередст-
венно артроскопию тазобедренного
сустава. Под эндотрахеальпьв! нарко-
зом ос' Iцествляют частичный демон-
таж внешней дне тракционной конст-
рукции, снимают гипсовую повязку
или ортез. Дистракционные стержни
соединяют между собой металличе-
ской пластиной с просверленными
отверстиями (шна Илизарова). Боль-
ного укладывают на операционном
столе в положении лежа на здоровом
богх (по усмотрению хир\ рта положе-
ние больного на операционном смоле
может меняться). К пластине крепится
пружиня демпферной разгрузки, дру-
гой ее конец закреплен в фиксирован-
ной конструкции па расстояшin 50 с м
от поверхности бедра. Ось разгрузки
соответсгву ст шеечно-диафизарному
углу Расширение суставной щели ре-
гул! руется степенью разг резки, т.е. на-
тяжением пружины оз 8 до 20 кг. при
этом сохраняется возможность сво-
бод! юго дглгжегвы втазобс,cpci»iюм су-
ставе во всех плоскостях, что позволя-
ет увеличить обзор различных отде-
лов полости сустава.
Оперируемый сустав находится
в положении экстензии и нейтраль-
ной ротации при этом нижняя конеч-
ность отведена на 25 (рис. 45 и. б).
Перед арт роскош тст . i iai юся г bi iciii-
1ыс ориеш иры и отмечают проекцию
предполагаемых достх нов. Маркиров-
ка сустава необходима для лучшей
ориентации хирурга во время опера-
ции. 11ослс подготовки операционно-
го поля на кожх нанося'! внешние
ориентиры - обозначают контуры
бфльшфго вертела бедренной кости,
передней верхней ио (вздошиои ости,
верхнего края лобкового сочленения,
определяю! пульсацию бедренной ар-
терии и маркир' ют проекцию бедрсн-
IЮ! о сосудисто-iicpra:о1 о пучка. Отме-
няют также места стандартных досту-
пов к суставу. Точка входа переднего
доступа совпадает с местом пересече-
ния вертикальной линии, проведен-
ной диет алыю от передней верхней
нодвздошнюй ости, и горизонтальной
линии, идущей от верхнего края боль-
шого вертела бсдрсипо: i кости к верх-
нему краю лобкового симфиза. Перед-
небоковой доступ распола! ается в
безопасном для оперативного вмеша-
тельства 1 ipocrpai ют вс -  га у ровт ic верх-
него переднего края большого вертела
бедренной кости, заднебоковой до-
слан - I ia у poBi ie верхпс! о заднего края
большого вертела (рис.46)-
Через переднебоковой доступ i юр-
ист щикулярно поверх! юст и бедра в на-
Pul. 45 е.
I кгкгжение баibuoeo
на оперещионна v enia ie
5 I
правлении головки бедренной коски
с помощью шприца и длинной спи-
нальной инъекционной иглы в по-
лость сустава вводят 30 -40 мл физио-
логического раствора с адреналином
(в разведении 1: 1000). ч го способст-
вует дополнительному расширению
впутристставного пространства. Если
процедура выполнена правильно, по-
сле удаления ширина через иглу, нахо-
дящуюся в суставе, под давлением
струйкой вытекает введет шая жид-
кость. После удаления иглы в месте ее
входа скалытелем производят колотый
разрез кожи длиной около 5 м м. В сус-
тав вводят ту пой троакар, помещен-
ий в шахту аргроскопа; он проходит
пспосрсдс! вся по над большим верте-
юм но наружной поверхности голо-
вки бсдрст (ног кости под латеральный!
отдел губы вертлужной впадины. Бла-
годаря нормальной антеверсии шейки
бедренной кости при нейтральной
ротании 'газобедренного суст ава блок
троакара проходит параллельно пе-
реднелатеральному краю вертлужной
впадины. По мере продвижения блока
в сустав после перфорации капсу'лы,
копен троакара немного приподнима-
ют, чтобы избежать повреждения сус-
тавной поверхности головки бедрен-
ной кости. Троакар удаляют, в шахту
вводят 30 артроскоп диаметром 4,2 мм.
Подключают артроскопичссю кт 1<аме-
р и световод, а 'также ирригационную
систему (рис. 4б). Предпочтительнее
использовать приточно-отточнуто нр-
рпганчошг ю систему с роликовым на-
сосом, что позволяет контролировать
и поддержиш|ъ на постоя! том у ровне
оптимальное внутрисуставное давле-
ние - 100-1 50 мм вод. ст.
После введения артроскопа в по-
лость сустава выполняют передний
доступ. В его проекции скальпелем де-
лают колющи! разрез кожи i под арт-
роскопическим конт ролем (.для этого
лучше использовать 70-1 раду сную оп-
тику) 13 сустав вращаяслыю-посту на-
тельными движениями вводят троа-
кар в шахте аргроскопа в направлении
к средней линии тела под углом 45’
к фронтальной (в краниальном на-
правлении) и 30 к саги ггалыюи плос-
кости I (в ме цт ал ы юм 11 a i ipa влш ши).
\нало1 ичным образом выполняют
заднебоковой досиуп, к шахте которо-
го Iюдсоед!п !яю'г тюб) п п при I ока жьгр
косги. Последнее позволяет выбрать
оптимальный ток жидкости, когда пу-
зырики смываются и не мещдют обзо-
ру. 11осле создания всех трех доступов
полость тазобедренного с\става осмат-
ривают через три взаимозаменяемые
шахты с использованием 30- и 70-гра-
дусной опти! и. С помощью 70-градус-
ного apipocKona удобно осматривать
губут вертлужной впадины, перифери-
ческую част ь дна вертлужной впадины
и головки бедренной кости, а также
глубокие карманы вертлужной впадины
и круглую связку. При использован in
30-градусак)й оптики лучше визуали-
зируются центральные части верглуж-
ГЛАВА I
ДИАГ НОСТИЧ1 с КАЯ
И ЛЕЧЕБНАЯ
\PTPOC копия
ТАЗОБЕДРЕННОЕ О
СУСТАВА
Mi ГОДИКА
АРТРОСКО! Il H I
Рис. 4б-
Иена иауе.мые артроско-
пические доступы л
тазобедренному сп 'главу
Рис. 41
внутрисуставные
структ}:ры та.зобед-
ренного сустава:
1 - lig. ischio/eniot ale:
2 - lig. iliojcmorale;
3	- Jacies lui i ata:
4	- labrum ace.tahula.re:
5	- жировая ткань
в fossa ас e tab: d:
() - lig. teres;
” - lig. Iran si ersimi
acetabuli
ГЛ АВА 4
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ
ИЛЕЧЕБ НАЯ
АРТРОСКОПИЯ
ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУСТАВА
МЕТОДИКА
АРТРОСКОПИИ
пой впадины И ГОЛОВКИ бСДрСННОЙ ко-
сти, а также верхний отдел вертлуж-
ной впадины (рис. 47)-
Ревизия полости 'газобедренного
сустава начинается с осмотра ямки
вертлужной впадины и располагаю-
щийся в ней жировой подушки, окру-
женной полулунным хрящом. С про-
движением артроскоиа вперед во впа-
дину визуализируется связка головки
бедренной кости, можно наблюдать
и поперечную связку однако не во всех
случаях, так как ее волокна чаще впле-
таются в капсулу сустава. Вращая арт-
роскоп ио часовой стречке, осматри-
вают передний край губы вертлужной
впадины и отходящую от него илио-
феморальную связку (Y-образная связ-
ка Бигелоу); она плотно прилегает
к переднему отделу капсулы сустава
над верхней частью шейки бедрешюй
кости. Продолжая поворачивать арт-
роскоп и несколько вытягивая его на-
зад. осматривают среднюю верхнюю
часть полулунной i юверхности и губы
вертлужной впадины. По мере продви-
жения артроскоиа вперед по сустав-
ной щели обзору становятся доступны
задний отдел губы вертлужной впади-
ны и разделенная с нею расщелиной
исхофсморалы гая связка.
Иногда в заднем отделе при ис-
пользовании заднебокового доступа
и 70° оптики можно видеть связку
Вейтбрсхта, идущую от капсулы сусга-
ва к головке и задт тс верхнему отделу
шейки бедренной косги в ви/ic упло-
щенного тяжа. Продвигая артроскоп
вниз, соскальзывая по шейке бсдрсн-
ноГ косги, осматриваю'!’ zona orbicu-
laris, которая п редста вляст собой цир-
кулярное кольцо, образующее валик
вокруг шейки бедренной кости. Ее во-
локна нс прикрепляются к кос i’i I и на-
тяг иваю'гся, когда бедро находится
в положении внутренней ротации. Их
плотное натяжение вокруг шейки бед-
ренной косги может быть ошибочно
принято за губу вертлужной впадины.
Чтобы избежать этого, бедру необхо-
димо придать положение наружной
ротации, что позволяет волокнам zona
orbicularis расслабиться и отойти от
шейки бедренной кости, при этом из-
под орбикулярных волокон по мерс
того, как они расслабляются, выпячи-
ваются синовиальные ворсины, четко
отграничивая их от ацстабулярг той губы.
Ассистент, поочередно используя
наружную и внутреннюю ротацию бе-
дра. придает необходимые движения
головке бедрешюй кости для обеспе-
чения лучшей визуализатши всех отде-
лов сустава и артикулярной поверхно-
сти головки бедренной косги. По-
скольку мягкие ткани сустава, его
мышцы, суставпо-связочг гый аппарат
предварительно были растяг гуты и рас-
слаблены, особых усилий для растяже-
ния сустава не требуется.
При выполнении оперативного
этапа артроскопии тазобедренного
сустава мы применяли артроскопиче-
ский инструментарий диаметром от
2 до 3,5 мм: для удаления внутрисустав-
ных тел, иссечения спаек и обработки
зон поврежденного хряща использ’
ется также тпейвер с насадкой диамет-
ром 2.4 мм.
Но окончании артроскопии, после
ревизии и санации полости тазобедрен-
ного сусгава оставшуюся жщ щосты ас-
пирируют из суст ава и вводят 10-15 мл
0,25 % раст вора маркаина. резьбовые
стержни удаляют; Па область артро-
скопических дост\ нов и кожных насе-
чек резьбовых стержней накладывают
лейкопластырные швы (их удаляют
через 5-7 дней) или швы атравматич-
ной нитью № 4,0 и асептические
повязки.
Таким образом, лечебно-диагнос-
тическая артроскопия является
и нформатиш ням малотравматичным
методом, позволяющим не только
объективно оцепить вггутрисуст авн\ ю
патологию и упрочнить многие причи-
ны боли в тазобедренном суставе, но
и одновременно устранит ь их. Биоме-
ханическая сущ!гость демпферной си-
стемы разгрузки заключается в том,
что вектор действующих сил направ-
лен по оси шейки бедренной косги.
и существующий барьер при выходе
головки из вертлужной впадины (ипж-
11 и й к рай а ц ет а-б ул я р и о й впадины
и поперечная связка) не препятпвеет
расширению внутрисуставного про-
CI pa I in ва. 1Ioctohi п n>i 11 и i iqci cnciii или
характер дистрак! дюнных \ ci итий, оп-
тимальное направление вектора |яги
(по оси шейки бедренной кости) и при-
ложс! ше ci глы I юпосрсдствс! п ю к прок-
симальному отделу бедра исключают
травматизацию капсульно-связочного
аппарата тазобедренного сустава. До-
стигнутая ширина суставной щели,
подвижность суставных компонентов
и мобильность больного обеспечива-
ют оптимальные условия для проведе-
ния лечебно-диагностических артро-
скопических манипуляций во всех от-
делах сустава.
Предложенный способ артроско-
пии позволяет избегать негативных
явлении, на которые указывают за ру-
беж! и яе исследователи (тракционные
повреждения, неврит седалищного
11ерва, нейpoi iракси и, и мнот снцпя,
разрыв задней комиссуры женской
промежности, ограниченность триан-
гуляции артроскопа и доступа к глубо-
ким стру кт у рам су ст ава 11 т. дд.
Начиная с 2002 года основная мас-
са выполняемых в клинике артроско-
пических операций на тазобренном
суставе производится на ор топедичес-
ком столе с вытяжением в положении
на боку или на спине. Использование
разработанной нами Д1 < страт и ют шои
системы демпферной раз! рузки имеет
место, но нашему мнению в раннем
детском возрасте, когда помимо про-
ведения артроскопических манипуля-
Iпай треб\с гея 11 лечеб!юс воздействие
на суставные поверхност и при их раз-
грузке.
В более старшем возрасте у артис-
тов балета и спортсменов использова-
н ic орт опсдичсского стола с вытяже-
нием (противоупор в паховой облас-
ти) при наличии диспластического
синдрома позволяет успешно произ-
водить артроскопические операции
на тазобедренном суставе, избегая ра-
нее указанных осложнений.
Перед артроскопией наносят внеш-
н ic ориентиры и отмечают’ проекцию
трех стандартных предполагаемых ар-
т роско! гическ! lx доступов (рис. 48 а. б).
После фиксации пациента на ор-
топедическом стол с* (бедро в положе-
нии полною разгибания и отведении
в пределах 25') для устранения вакуум-
ного эффекта в полостъ сустава вводят
30-10 мл физиологическою раствора
с адреналином в разведении i : 1000.
Перед началом операции на ортопе-
дическом столе пациент лежит в тече-
ние 15-20 минут при минимальном
усилии дистракции (не более 5 кг)
(рис. 4() и, б), что способствует умень-
шен] по спастического эффекта.
В целях более точного определе-
ния артроскопических доступов к та-
зобедренному суставх выполняется
рентгенография с использованием
разл! гчных металлических маркеров.
ГЛАВА 4
ДИАГНОСТИК СК \Я
и ЛЕЧЕБНАЯ
АРТРОС КОПИЯ
ТАЗОБЕДРГ ИНОГО
СУСТАВА
Mi, ТО (И КА
АРТРО( КОНИН
Рис. 4-Х а б.
1 lai ieeeiиie &i/ситах
opiieiimiiров iieped
операцией
57
ГЛ \ВА 4
ДИАГНОСТ ИЧ ЕСКАЯ
И ЛЁЧЕБН \Я
АРТРОСКОПИЯ
ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУСТАВА
МЕТОДИК А
АРГРОС КОПИИ
После соответственной корректиров-
ки местоположения артроскопичсс -
ких троакаров осуществляется доспи
в сустав.
Остальные манипуляции произво-
дятся в строгой последовлслыюсги,
как было описано ранее.
Величина тракции соответствует
нс более 15 кг в среднестатистических
ар Tpoi {©метрических случаях.
В последнее время помимо пози-
ции на синие артроскопию тазобед-
ренного суст ава мы также выполняем
на ортопедическом сголе в положе-
нии на боку (рис. 50 а -в).
Рис. 79 а б.
11а к) ж сине пациента
на спине при артроскопии
Рис 50 и - в-
[la iо. ж ей и с i iai (иенн ш
на боку при артроскопии
58
4.2.	ХАРАКТЕРИСТИКА АРТРОСКОПИ-
ЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУСТАВА
Головка бедренной кости пред-
ставляет собой приблизительно 2 3
сферы шара Гиалиновый хрящ по-
крывает всю головку, за исключением
места прикрепления связки головки
бедренной кости. Где имеемся неболь-
шой дефека' - ямка. 11. Kiirrai nW. Obcr-
lander [78] обнаружили максимальную
толщину суставного хряща в передне-
латеральном отделе головки бедра.
В норме гнал!шОвый хрящ, как и в дру-
гих суставах, имеет гладкую блестя-
щую белую поверхность (рис. 5 П. Ис-
пользуя 70-1радусрыи артроскоп в со-
четании с поочередной наружной
и внутренне й ротацией бе, ipa во время
артроскопии, MO/Kiю шгзуализтфовать
практически всю смставпмо поверх-
ность головки бедренной кости. Спе-
реди су ставной хрящ немно! о заходит
за границ} между головкой и шейкой
бедренной кости. Из-за ее сфериче-
ской фор мы головке достал очно
сложно удержаться ви\ три сустава.
Единственной фиксированной точ-
кой на ее поверх иосч и является место
прикрепления круглой связки в ямке.
Эта область расположен ia в гтередь юьic-
дналы юм отделе головы i Cocroxi пте
суставной поверхности головки оце-
нивается с гюмошью артроскопичес-
кого крючка и достаточно хорошо ви-
зуализируется при наличии поврежде-
ния Гиалинового хряща.
Суставная впадина. Вертлужная,
или ацетабулярная (дач. acetabulum -
«сосуддля у ксуса»), впадина образована
соединением чрех костей: подвздош-
ной, лобковой и седалищной. Она от-
крыта наружу, вперед и вверх Лунооб-
разная поверхность вертлужной впа-
дины покрыта су ставным хрящом
подковообразной формы, окружаю-
щим ацетабулярную ямку. Впадина
условно делится на верхнюю часть, пе-
реднюю и заднюю колонны: I 5 перед-
него отдела ацстабулярно й впадины
образована лонной костью, 2 5 задне-
верхнего отдела - подвздошной коегью
и 2 5 заднеинжнего си дела - седаяi ти-
ной. В норме суставная поверхность
белая, гладжая и блестящая. 1олпц та
суставного хряща максимальна в пе-
редневерхнем квадранте [78]. При
артроскопическом осмотре из лате-
рального доступа 70-1 радуемым арг-
ГЛАВА 4
ДИАГ НОСТИЧЕСКАЯ
И ЛЕЧЕБНАЯ
АРТРОС КОПИЯ
ТАЗОЬЕДРТННО! О
СУСЧАВА
X APAKTI РИС ТИКА
АР। PCX КОНИЧ1 ( КОЙ
Al I АТОМ И И
ТА ЮЫ ДРЕПИОЮ
( ' (TAB А
l'i/с. 51
Суставная поверхность
гаювкн бедренной кос/ни
Рис. 52.
Лисп к и)): 7>// » шя в) ик Уина
Рис. 5у
Край ua iyciyufioeo хряща
аионабу чярной впадины
ГЛАВА 4
ДИАГНОСТ И Ч Е С К А Я
И ЛЕЧЕБНАЯ
АРТРОСКОПИЯ
ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУСТАВА
роскопом можно увидеть все три зоны
и большую часть суставной поверхно-
сти. Подковообразная форма ацетабу-
лярной впадины (рис. 52) является
фиксированной точкой и облегча-
ет ориентацию внутри сустава.
X АРАКТЕ РИС ТИКА
АРГРОС KOIH 1ЧЕ( КОЙ
АН АТС).МИИ
ГАЗОЬЕДРЕ ИНОГО
СУСТАВА
По периметру периферические
края ацетабулярной впадины скрыва-
ются и углубляются фиброзно-хряще-
вой губой, которая образу ст «валик»
вокруг головки бедренной кости.
Внутренние границы суставной по-
верхности ацетабулярной впадины за-
канчиваются краем полудуги юго хряща,
который ограничивает ацетабулярную
ямку (рис. 53). Довольно часто встреча-
ется серебристая (звездчатая) складка,
примыкающая к передней или задней
границе ацетабулярной ямки внутри
ее полулунной поверхности. 31 гачение
этого образования не изучено, иногда
его можно спутать с ранними дегене-
ративными изменениями.
В некоторых случаях на поверхно-
сти полулунного хряща присутствует
поперечная бороздка, идутдая кпереди
от звездчатой складки к переднему
краю ацетабулярной впадины (рис. 54).
Это нс дш снеративиыс изменения,
а нормальный суставной хрящ. Мы об-
наружили такую бороздку7 лишь в двух
случаях. Возможно, она представляет
собой остаток Y-образпого хряща.
Ацетабулярная ямка. Чтобы обес-
печить хорошую визуализацию ацета-
булярной ямки, необходимо достаточ-
ное расширение внутрисуставного
пространства. В ямке располагается
жировая подушка, которая может вы-
бухать в полость сустава и препятство-
вать его осмотру. Ацетабулярная ямка
имеет уплощенный верхний край, пе-
реднюю и заднюю границы. От задней
Рис. 5 5 а, б.
Ж1 фовая 7 юд) чи ка
Рис. 56.
Iloi ге/ вечная связка
Рис. 54.
Поперечная бороздка
на полулунной
поверхности
ГЛАВА I
нижней части ямки берег начало связ-
ка головки бедренной косги.
Сверху ямка выстлана плотной во-
локнистой соединительной тканью,
здесь она без синовиальной выстилки.
Нижняя часть ямки заполнена адиноз-
ной тканью; обычно при артроскопи-
ческом осмотре видна ее хорошая вас-
куляриза!и 1я. Чаще она iюдшdkiia.
Иногда жировая подушка прикрепле-
на внутри сустава, как структура па
ножке (рис. 55 и, б). При сжатии она ча-
стично выходит из ацетабулярной ям-
ки под поперечной связкой. Считает-
ся. что в ней содержа гея многочислен-
ные проприоцептивные нервные
окончания 1116].
Самая нижняя часть ацетабуляр-
ной ямки закрыта утолщенным пуч-
ком волокнистой соединительной
ткани - поперечной связкой (рис. 56)-
Эта структура образует мостик между
краями ацетабулярной впадины. По-
нереч) тая связка ттерекидывастся через
вертлужную вырезку и преобразует ее
в отверстие, через которое в полость
сустава проходят кровеносные сосу-
ды. Иногда ее удастся пальпировать
артроскопическим крючком. Эта связ-
ка отделяет ацетабулярнуто ямку от
нижнего кармана сустава. Синовиаль-
ная оболочка выпячивается из нижнего
кармана рядом с поперечной связкой
и проходит под ней в ямку; В нижнем
кармане сустава часто определяются
свободные тела.
Ацетабулярная губа обеспечивает
перманент ную стабильность тазобед-
ренного сустава посредством углубле-
ния ацетабулярной впадины (рис. 57)-
В поперечном сечении губа имеет тре-
угольную форму с верхушкой, образу-
ющей свободный тонкий край. Здесь
ее диаметр меньше, чем образован-
ный фиксированным краем, а также
немного меньше максимального диа-
метра головки бедренной кости. Губа
покрывает и обеспечивает’ поддержку
передней, верхней и задней поверхно-
сти головки бедренной кости. Как
и гленоидальная губа в плечевом сус-
таве, опа выполняет роль клапана, что
31 рачительно увеличивает стабильность
суст ава. Давление во внутреннем про-
странстве сусгава, ограниченном аце-
табулярной губой, почти в два раза
выше, чем за се пределами.
При артроскопическом исследова-
нии в норме губа покрывает по пери-
метру весь крап гиалинового хряща
ацетабулярной впадины. Она прости-
рается вниз на поперечную связку; ко-
торая имеет' вид истонченного умастка
ацетабулярной губы вокруг вырезки
вертлужной впадины. Иногда губа не
соединяется непосредственно с попе-
речной связкой,тогда часть суставного
хряща ацетабулярной впадины внед-
ряется между7 указанными структура-
ми, но это не ведет к нестабильности
ацетабулярной губы. При выполнении
артроскопии существует* вероятность
повреждения гугбы. Чтобы избежать
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ
И ЛТ ЧЕБНАЯ
АРТРОСКОПИЯ
ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУСТАВА
X АРАКИ РИСТИКА
APT РО( КОНИЧЕСКОЙ
АНАТОМИИ
ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУС1 \ВА
Рис. 57-
Ацетабунярная гу 'ба
Рис. 58.
Бороздка губы
ГЛАВА I
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ
И ЛЕЧЕБНАЯ
АРТРОСКОПИЯ
ТАЗОБЕДРЕН1 ЮГО
СУСТАВА
XAPAKTT РИСТИКА
apt рос:к(яи 14г скоп
АНАТОМИИ
ТАЗОМ ДР1 иного
СУСТАВА
этого, необходимо точно определить
расположение внутрисуставной щели.
С помощью 70-1 радуемой оптики
можгю ы 1зуалггзировать iтрактическгi
всю окружность тубы и поперечную
связку. Но ст руктуре губа подобна ме-
ниску. В област и вертлужной вырезки,
где перекидывается поперечная связ-
ка, пба нс имеет волокнисто-хряще-
вой структуры и состоит из плотных
уплощенных волокон Ацетабулярная
губа прикрепляется к краю вертлуж-
ной впадины на всем ее протяжении,
кроме нижнего отдела. В этой област и
она отделена от гиалинового хряща
окологуб! юн бороздкой (рис. 58). В iюр-
ме ацетабулярная iy ба как бы завернута
внутрь, но может быть завернута
наружу и в редких случаях бывает мо-
бильной.
При поперечном сечении губа
почти всегда треугольной формы, но
ее толщина i ic одинакова: в задгтеверх-
не.м отделе она больше и толще, в пе-
редненижнем - тоньше. В молодом
возрасте пба выглядит аваскуляриой,
мснископодобиой, эластичной, в по-
жилом - может быть желтой и дегене-
ративно измененной.
В полости сустава ацетабулярная
п ба разделяет последний на две части:
периферическую, выстланную сино-
виальной оболочкой, и внутрен-
нюю. В периферической част и суста-
ва визуализируются окологубиая бо-
роздка (рис. 59), передний и задний
желобок.
Связка головки бедренной кости
(круглая связка) берет’ начало от’ зад-
иенижнего отдела ацетабулярной
ямки. Она может начинаться двумя
пучками волокон от обеих сторон вы-
резки и сплетаться с поперечной связ-
кой. Затем круглая связка пересекает
вырезку7 и поднимается, достигая так
называемой обнаженной зоны на вер-
хушке головки бедренной кости - ям-
ки (рис. 60).
Связка представляет собой треу-
гольный плоский тяж, покрытый тон-
ким слоем синовиальной оболочки,
которая окружаст центральную арте-
рию головки бедра, жировую ткань
и сенсорные нервные окончания. Эти
структуры в норме аргроскопичсски
неразличимы, хотя иногда на поверх-
ности синовиальной оболочки связки
может быть видна капиллярная сеть.
Тонус связки определяет ся с помощью
артроскопического крючка при нали-
чии хорошей дистракции сустава. Си-
новиальная оболочка, окружающая
основание круглой связки, идет через
дно ацетабулярной ямки и соединяет-
ся с синовиальной оболочкой, прохо-
дящей под поперечной связкой, под-
нимаясь от нижнего кармана сустава.
Иногда па основании связки можно
различить два пушка, начинающиеся
от переднего и заднего краев ацет абу-
лярной вырезки.
Связка головки бедренной кости
нс является механическим блоком для
любой степени переднего подвывиха.
Рис. 59-
Ока чогубиая бороздка
Рис. 60.
Круглая связка
62
ГЛАВА I
Во время артроскопии тазобедренно-
го сустава, применяя большие дис-
тракционные усилия для расширения
внутрисустаиного пространства, ни-
когда нс удастся добиться натяжения
круглой связки. В физиологических
условиях она натягивается при макси-
мальной аддукции и расслабляется
при абдукции бедра.
Существует много теорий относи-
тельно функции этой структуры. Роль
этой связки как стабилизатора тазобе-
дренного сустава, по-видимому, неве-
лика Например, она не может преду-
предить врожденный вывих бедра,
а при травматическом вывихе головки
бедренной кости отрывается в прокси-
мальном хмссте прикрепления или
рвется посредине.
В 31 гачителы юй степени ее роль за-
ключается в поддержке и защите цент-
ральной артерии головки бедренной
кости. Этот сосуд обычно поднимает-
ся из более глубокой латеральной вет-
ви запирательной артерии (иногда - из
медиальной огибающей ветви глубо-
кой артерии бедра), попадает в тазобе-
дренный сустав, проходя под попереч-
ной связкой, и идет ВДОЛЬ Кр\ТЛО11
связки к ямке головки, где проникает
внутрь кости. До настоящего времени
единого мнения о ее роли в обеспече-
нии питания самой головки нет Ка-
либр сосуда варьирует, иногда он мо-
жет быть размером с капилляр, однако
чаще цен тральная вена - это крупный
сосуд, кровоснабжающий значитель-
ную часть головки. Частота некроза
головки бедренной кости после выви-
ха, сопровождающегося разрывом
круглой связки, может свидетельство-
вать о значимости этой структуры.
Связка и центральная артерия иногда
могут отсутствовать или существует
только се синовиальное влагалище.
Шейка бедренной кости хорошо
визуализируется, если внутрисустав-
ное пространство достаточно расши-
рено. Передний отдел шейки и прост-
ранство вокруг нее лучше видны при
етибании 'тазобедренного сустава. Пе-
редняя камера больше, поскольку кап-
сула достигает межвертельной линии,
в т о время как сзади она прикреплена
более проксимально, на 1 см выше
гребня вертела. Часто вдоль шейки
бедра отмечаются синовиальные про-
дольные складки с развитой сосудис-
той сетью (рис. 6/). В них расположе-
ны мелкие сосуды, берущие начало от
медиальной огибающей бедренной
артерии. При наличии внмгрисустав-
ных свободных тел они мот скапли-
ваться в передней и задней камерах,
примыкающих к шейке бедренной
кости.
Капсула. Фиброзная капсула -
сильная и плотная структура, окружа-
ющая проксимальны!I отдел бедрен-
ной кости и вертлужну ю впадину. Про-
ксимально капсула прикрепляется на
5-6 см выше ацетабулярного края, ос-
тавляя небольшое пространство вне
ацетабулярной губы (окологубная бо-
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ
и ЛЕЧЕБНАЯ
АРТРОСКОПИЯ
ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУСТАВА
ХАРАКТЕРИСТИКА
АРТРОС КОПИЯ! ( КОИ
АН АТОМ И И
ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУС ТАВА
Рис. 61.
Шейка бедренной кос /пи
Рис. 62.
/л)) uioi bici den is
ГЛАВА 4
ДИАТ НОСТИЧЕСКАЯ
И ЛЕЧЕБНАЯ
АРТРОСКОПИЯ
ТАЗОБЕДРЕ1II ЮГО
СУСТАВА
ХАРАКТЕРИСТИКА
А РТРОСКОП ИЧ ЕС К О И
AHAT ОМИИ
ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУСТАВА
роздка). Ее волокна вплетаются в кость
и поперечную связку ацетабулярной
впадины. Осмотр этой области возмо-
жен с помощью 70-градусного артро-
скопа при оттягивании сто канюли
к верхнему краю сустава.
Дистально фиброзная капсула
прикрепляется к бедренной кости по
межвертельной линии спереди, к ос-
нованию шейки бедренной кости - с ла-
теральной стороны, па 1 см выше меж-
вертельного гребня сзади, и к шейке
бедренной косги - около малого вер-
тела с медиальной стороны. Капсула
окружает сустав и шейку бедренной
косги в виде цилиндра. Спереди она
утолщена и состоит из волокон двух
типов - круглых и продольных.
Zona orbicularis - это круглые во-
локна (рис. 62), образующие вокруг
шейки бедренной кости кольцо, по-
хожее на валик. Это кольцо не имеет
непосредственного прикрепления
к кости и артроскопически визуали-
зируется как капсулярное уплотне-
ние, охватывающее шейку бедренной
кости па ее границе с головкой. На-
ружная ротация конечности во время
аргроскопии позволяет раселабить
эту зону тогда как внутренняя рота-
ция вызывает се натяжение вокруг
шейки бедренной кости. Ротация бедра
используется для дифференциации
zona orbicularis и губы ацетабулярной
впадины.
Связки капсулы. Продольные во-
локна - самые многочисленные и силь-
ные. Ими образованы илиофемораль-
ная, исхеофеморальпая и пубофемо-
ральная связки капсулы. Однако иден-
тифицировать илиофеморальную связ-
ку (связку Бигелоу самую сильную
связку зела человека) удается доволь-
но редко, опа имеет треугольную фор-
му, ее верхушка прикреплена между
передней нижней подвздошной остью
и ацетабулярным кольцом, а основа-
ние - к межвертельной линии. В цент-
ральной части она сужается и пред-
ставляет собой перевернутую латин-
скую букву Y. Когда сустав находится
в положении максимальной экстен-
зии, связка натягивается и перекиды-
вается через шейку бедренной кости
по ее передней поверхности.
Лобково-бедренная связка имеет
треугольную форму: Ее широкое осно-
вание начинается от антеромедиаль-
ного края вертлужной впадины - от
верхней ветви лобковой кости и тела
подвздошной кости у места сто сраще-
ния с лобковой костью. Своей узкой
частью (вершиной) связка прикрепля-
ется к медиальному краю межвертель-
ной линии. Ес волокна простираются
в латеральном направлении и слива-
ются с медиальной порцией волокон
илиофеморалыюй связки. Это широ-
кая и слабая связка, которая практиче-
ски не визуализируется артроскопи-
чески.
Седалищно-бедренная связка рас-
положена па задней поверхности сус-
тава. Опа тоньше, чем две предыдущие.
Эта связка имеет широкое начало от
тела седалищной косги, ее волокна
идут кпереди почти в горизонтальном
направлении и прикрепляются у ямки
большого вертела. Артроскопически
эта связка практически никогда не ви-
зуализируется. Опа утолщает1 задний
отдел капсулы и может быть перфори-
рована при использовании заднего
доступа.
Связку Weitbrecht можно визуали-
зировать в задневерхнем отделе шей-
ки бедренной кости при артроскопи-
ческом осмотре через заднебоковой
доступ и продвижении артроскоиа
вперед. Она представляет собой упло-
щенный пучок волокон, отделяющий-
ся от фиброзной капсулы тазобедрен-
ного сустава и заходящий на головку
и шейку бедренной кости. Питающие
головку бедренной кости артерии
проходят через удерживатель.
Синовиальная оболочка. Внутрен-
няя поверхность капсулы выстлана
хорошо васкуляризироват п<ым слоем
синовиальной мембраны. В норме она
розовой окраски. Синовиальная мемб-
рана покрывает часть шейки, находя-
щейся в суставе, обе поверхности аце-
табулярной тубы, круглую связку и жи-
64
ровно подушку внутри ацетабуляргюй
ямки. Синовиальная мембрана идет
вверх от места прикрепления сустав-
ной капсулы к головке бедре! п юй коси i
вплоть до суставного края. Синовиаль-
ная оболочка может быть геморраги-
ческого вида (рис. 63), иногда удается
наблюдать инъекцию васкулярных со-
сочков полипозного характера. Эти
находки легко спутать с синовитом.
4.3.	ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ
БОЛЬНЫХ ПРИ АРТРОСКОПИЧЕСКИХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ НА ТАЗОБЕДРЕННОМ
СУСТАВЕ
В раннем послеоперационном пе-
риоде важно обеспечить пациенту
адекватное обезболивание, так как ин-
тенсивность болевых опущений зави-
сит от конкретной патологии и объе-
ма хирургического вмешательства во
время артроскопии тазобедренного
сустава. Например, после удаления
свободных внутрисуставных тел боли
практически не беспокоят пациента,
и испытываемый после операции дис-
комфорт гораздо меньше, чем до нее.
Напротив, сразу после абразивной ар-
тропластики но поводу повреждения
хряща пациент испытывает более ин-
тенсивную боль. В первые сугки после
операции обезболи ва11 ие проводят
с помощью опиоидных анальгетиков,
затем в течение 5-7 дней назначают
нестероидные противовоспалитель-
ные средства.
Сразу после артроскопической
операции на область тазобедренного
сустава кладут емкость со льдом. При
этом попытки организма сохранить
тепло за счет сужения поверхностных
кожных сосудов ведут к снижению ка-
пиллярной проницаемости и умень-
шению кровотечения. Это изменяет
биологическую реакцию тканей на
травму, уменьшая воспаление, отек
и боль. Лед прикладывают iia 15-20 ми-
нут через каждые 3 ч. в течение первых
суток, а иногда - 2-3 дней.
Смену повязок осуществляют на
следующие сугки посте операции. Пе-
ревязки делают через дет ть. Через 7 д! ict i
после операции снимают швы. В ран-
нем послеоперационном периоде па-
циентам разрешается садит ься - при
сгибании тазобедренного сустава про-
исходит расслабление его капсулы,
и поэтому пациент чувствуют себя
комфортнее в положении сидя. Вста-
вать, используя костыли, рекоменду-
ется в первые два дня после операции,
но без нагрузки на оперированную
конечность. Функциональное восста-
новительное лечение начинается со
второго дня после операции. Про-
грамма реабилитации индивидуальна
для каждого пациент а и зависит от па-
тологии и объема хирургического
вмешательства.
ГЛАВА 4
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ
И ЛЕЧЕБНАЯ
АРТРОСКОПИЯ
ТАЗОБЕДР! НПО! О
СУСТАВА
НОС ЛЮИ! РАНИОН-
1401 ВЕД! НИ!
БОЛЬНЫХ 11РИ
АРТРОСКО! 11141 ( КИХ
BMI- ШАТ’ЕЛЬСТ В АХ
НА ТАЗОВ! ДР! ИНОМ
( УСТ АВЕ
ф\НКЦИОНАЛБНО!
ВОС СТАНОВИТЕЛБНО!
Л! Ч! НИ! ПОСЛЕ
АРТРОС КО! 1ИЧ1 С КИХ
BMI П1А1ТЛБС Т В
Н А ТАЗОБЕДРЕННОМ
СУСТАВ!
4.4.	ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ВОССТАНО-
ВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ
АРТРОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
НА ТАЗОБЕДРЕННОМ СУСТАВЕ
При составлении программы реа-
билитации общее ее направление оп-
ределяют в зависимости от биомеха-
нических оценок имеющихся функ-
циональных дефектов и от того, воз-
можно ли восстановление до нормы
или необходима лишь компенсация
нарушен! юй двигатслыioii фуиктцти.
Отсюда целью комплекса восст анови-
тельных мероприятий становится
полное или частичное функциональ-
ное восст ановление (улучшение), ком-
пенсация функционалытого или анато-
мического дефекта. Для достижения
Рис. 63.
Синовии пьная оболочка
65
ГЛАВА d
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ
И ЛЕЧЕБНАЯ
АРТРОСКОПИЯ
ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУСТАВА
ФУН КЦИОНАЛ БНОЕ
ВОССТАНОВИТЕЛ Ы I ОЕ
ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ
АРТРОСКОПИЧЕСК1IX
ВМЕШАТЕЛЬСТВ
НА ТАЗОБЕДРЕННОМ
СУС ТАВЕ
I 1ли необходимо решение ряда задач -
'таких, например, как разработка дви-
жений в суставе, укрепление мышц
пораженной конечности, восстанов-
ление координации движений, тре-
нировка компенсаторных и необхо-
димых для профессиональной (в том
числе спортивной) деятельности дви-
гательных навыков [81.
Цель восстановительного лечения
в период дистракции - обеспечение
условий для сохранения функции по-
врежденной конечности и максималь-
но возможной двигательной активно-
сти больного.
Задачи восстановительного лече-
ния данного периода:
1) сохранение подвижности суставов,
свободных от иммобилизации (смеж-
ных с оперированным или повреж-
ДС1I]1Ы М CCTMCГITOM );
2) поддержание тонуса мышц повреж-
денной KOI IC4I тости.
Выбор средств зависит от вида им-
мобилизации. Основными на этом
этапе восстановительного лечения
являются:
•	общеразвивающие упражнения дтя
конт ралатеральн ofi коне’ шс )сги;
•	динамические упражнения дтя сво-
бодных от иммобилизации суставов
здоровой конечности, выполняемые
в облегченных условиях;
•	изометрическое напряжение отдель-
ных мышц (мышечных групп) различ-
ной интенсивнос ти и длительности;
•	обучение ходьбе при помощи костылей.
Цель лечения после прекращения
иммобилизации - улучшш те подвиж-
ности суст авов поврежденной конеч-
ности. Задачи этого этапа:
1)	нормализация мышечного тонуса;
2)	восстановление объема движений
в оперированном суставе;
3)	улучшение трофики тканей здоро-
вой koi 1еч I тости.
Основными средствами для реше-
ния перечисленных задач являют ся:
• дозированные изометрические мы-
шечные сокращения;
• динамические упражнения с само-
помощью;
•	упражнения на расслабление;
•	активно-пассивные упражнения;
•	гидрою п тезотсра п и я;
•	массаж.
4.4.1. Лечебная гимнастика
Идеомоторные (воображаемые)
упражнения назначают' в период им-
мобилизации Их действие связано
с сохранением стереотипа движения
в цстрштыгой нервной системе.
Изометрические упражнения.
На вторые сутки после операций на!
читгаю'тся изомет ричесю ic сокраще-
ния мышц, при которых последняя со-
кращается, но ее длина не изменяется.
Эффективность соответствующих уп-
ражнений зависит от толерантности
I iai щента к боли. Их назначают и в слу-
чаях, когда невозможно использовать
динамические упражнения (напри-
мер. в период иммобилизации). Изо-
метрические упражнения выполняются
сериями напряжении различной ин-
тенсивности: кратковремен] <ых (2-3 с)
и длительных (5-7 с). Первые направ-
лены на улучшение кровообращения
в напрягаемых мышцах, вторые - на
профилактику мышечной гипотро-
фии. Между сериями - паузы отдыха
(расслабления) такой же продолжи-
тельности.
Изометрические yfтраж!iei гия вклю-
чают комплексы дтя тренировки раз-
ных групп мышц. Упражнения для
четырехглавой мышцы бедра заклю-
чаются в изометрических сокращени-
ях передней поверхности бедра. Дтя
этого пациента просят представить,
что подколенная область упирается
в мат или кровать, и как бы попытаться
оторвать пятку от поверхности. Изо-
метрическое сокращение ягодичных
мышц достигается путем сжатия яго-
диц вместе. Для тренировки группы
аддукторов между7 коленями помеща-
ют валик или свернутое полотенце
и пациента просят сжимать его бедра-
ми, при этом осуществляются изомет-
рические сокращения медиальных
мышц бедра. Для группы абдукторов
вокруг ног пациента закрепляют пояс
66
выше уровня надколенников, и паци-
ент ньпаегся развести ноги. Для у креп-
ления группы хамо рингов пяткой
осуществляемся упор и давление в мат
(рис. 66 а - в).
Обучение пациента упражнениям
проводив инструктор по лечебной
физкультуре (Л ФК).
Тренировка походки. Первое вре-
мя после операции пациенты при
ходьбе пользу ются костылями или хо-
дунками. По/и юс'аыо наступал ь i ia опе-
рированную конечность обычно раз-
Рис. 66 а - в
J ) 1])С1 Ж')1С/ и /я. ши //)Нв-
jieii чыс на у кpcil 'ieiиic
передней г])унпы мышц
Рис. 67.
Дан {/)()вси и 1ая гюгр) \ ши
на конечность
Рис. 68.
Пая) {ия ос свая 1 и /г/ > ) • i к а
на конечность
решается к копну 1-й педели (рис. 67),
I *о в I юкоторых случаях, i iai ipnviep, ес-
ли была произведена абразивная арт-
ропластика, осевая пагру зка на конеч-
ность возможна не ранее чем через
2 месяца с момш гга операции (рис. (^8).
Пассивные движения. Комплекс
этих упражнений заключается в осу-
ществлении пассивных движении
в суставах пораженной конечности,
которые стимулируют появление ак-
тивных движений, преду нреждают
формирование кош растер в суставах,
поддерживают эластичность связоч-
но-мышечного аппарата, улу лшают
трофику тканое за счет активизации
мышечного насоса.
ГЛАВА 4
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ
И ЛЕЧЕБНАЯ
АРТРОСКОПИЯ
ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУСТАВА
ФУН1ЩИ0И МП HQI
ВОССТАНОВНТТЛЬНО!
ЛЕЧЕН И! ПОСЛЕ
АРТРО( КОНИЧЕС КИХ
BMI ША'11 ЛЬС’ГВ
НА ТАЗОВЕДР1 ИНОМ
СУ( ГАВ1-
67
ГЛАВА 4	___
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ
И ЛЕЧЕБНАЯ
АРТРОСКОПИЯ
ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУСТАВА
ФУНКЦИОН ХЛБНО1
ВОССТАНОВНТЕЛБНО1-
ЛЕЧЕИИ1 ПОСЛЕ
APTPOCKOI 1ИЧЕС КПХ
ВМ Г III ATI 1БСТВ
НА ТАЗОБЕДРЕННОМ
СУСТАВ1
П ассиы I ыс дв! тжения начина ют
выполнять в раннем послеоперацион-
ном периоде. Они направлены во всех
плоскостях движения бедра Прово, уп
их с максимально возможной ампли-
тудой движения в изолированном суста-
ве: каждое упражнение повторяют нс
менее 20 раз 3-4 раза вдень. 1,виже1 шя
могут выполняться с помощью инст-
рук! ора ЛФКI ыи с использованием спе-
циальных аппаратов (рис, 69 и-в).
Для проведения пассивных движе-
ний в условиях разгрузки суставов ис-
Iюл ьзуется диез рака ц ioi iнос моб1 тли-
зирующая техника упражнений
(рис. 69 г).
Рис. 69 а - в.
а - в - пассивные
Oei 1Ж о/ и ui ко} toutюс mt i
г - пассивные движения
конечности с дистрак-
цией
Рис. "О а, 6.
Уиражнения с самопо-
мощью
Упражнения с самопомощью яв-
ляются разновидностью активно-пас-
сивных упражнений. Выполнять дви-
жения в eye навах пораженной конеч-
ности помогает нс инструктор ЛФК,
а сам больной, использу я здоровые ко-
нечное! и или различные приспособ-
ления (JbIMKy и т.п.) (рис. ~?0 а} б). Эти
упражнения используются на ранних
этапах в носа иммобилизационном пе-
риоде и после оперативного вмеша-
тельства, а также при болевом синдро-
ме. Они в большей степени, чем пас-
сивные, активизируют честное крово-
обращение и улучшают подвижность
в су славах (рис. ~"1 а-г).
Активные движения (т.с. выполня-
емые самим больным) составляют ос-
f юв( тую гру I шу \ пра кт iei ши. Акт i гы иле
упражнения могут быть разнообраз-
ными как но характеру’ мышечных со-
кращений, так и по условиям, в кото-
рых опл выполняются. По характеру'
мышечных сокращении активные уп-
ражнения делятся на динамические
(при которых длина мышцы изменя-
ете») и статические. При недостаточ-
ной мышечной силе динамические
упражнения выполняются в облегчен-
ных условиях.
Эти упражнения назначают в ран-
нем послсопера! дюнном, пости ммоби-
ГЛАВА!
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ
И ЛЕЧ! Ы 1АЯ
АРТРОСКОПИЯ
ТАЗОЬЕДР! HHOIO
СУСТАВА
Функциональное
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ
Л1Ч1Ш11 НОСЛ1
APT’PQC КОШ 141 С КИХ
ИМЕН! АТТЛЬСТВ
НА ТАЗОЫ [РЕННОМ
СУ(Л АВЕ
Рис. "7 а - г.
J	ССОМ'НЮ-
мощъю
69
ГЛАВА I
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ
И ЛЕЧЕБНАЯ
АРТРОСКОПИЯ
ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУСТАВА
(ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ
ВОС СЕАНОВИП 1БНО!
JII ЧЕН1Ц ПОСЛЕ
АРТРОСКОПИЯ! С КИ\
ВМЕШАЙ ЛЫ IB
НА ТАЗОМ ДР» ИНОМ
( У( Г \ВЕ
лизационном периоде для профилак-
тика I ко» практур. а также i ipn выряженi-
ном болевом синдроме (/л/с. 72 а-д).
Динамические свободные движе-
ния ел1 жат переходным звеном от об-
легченных упражнений к \нражнени-
ям с отягощением (сопротивлением).
Последние используются на заключи -
телы них этапах восстановле! пая двпга-
гсльной функции с целью повышения
мышечной силы и выносливости. При
выполнении упражнений с сопротив-
лением мышечная группа преодолева-
ем допол нител ы юе coi 1 роти вл ci шс
движению (рис. 73 а-гр
Рис 72 а - д.
Активные Рви.уц ения
^0
Упражнения на расслабление пре-
дусматривают сознательное сниже-
ние тонуса различных мышечных
групп. Для лучшего расслабления мышц
конечности больному придают поло-
жение, при котором точки прикрепле-
ния напряженных мышц сближены.
Для обучения больного активному рас-
слаблению используются также махо-
вые движеггия, Iгр1гемы вел ряхивания.
Гидрокинезотерапия. Физические
упражнения могут выполняться как
с использованием гидрокинезотера-
певтической ванны, так и в специально
оборудованном для лечебных целей
бассейне.
Упражнения с дозированным со-
противлением выполняются в верти-
калы юй I июскости, т. е. с г юг ру жег гнем
конечности в воду7 гг выносом се над
поверхг гоегью воды.
Обучение и тренировка ходьбе
в условиях водной среды - при у мень-
ше! п и г массы тела и за счет выталкива-
ющей силы - помогают при повреж-
дениях суставного хряща или слабо-
сти мышц. С использованием различ-
ной степени погружения создастся
возможность для постепенного увели-
чения осевой нагрузки и тренировки
опорной функции конечности.
ГЛАВА Л
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ
И ЛЕЧЕБ! ГАЯ
АРТРОСКОПИЯ
ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУСТАВА
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ
ВОС СТАНОВИИ ЛЬНОГ
Л! 41 НИ! ПОС Л!
АР ГРОСЖОПИЧ! С КИ\
BMP III ATI ЛЬСТВ
НА ГА ЮЬЕДРЕНИО.М
СУСТАВ!
Рис. 73 а - г.
Динамические
св(модные движения
с сопротивление^ м
71
КЛИНИКО-РЕНТГЕНО-
АРТРОСКОПИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ
ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
ГЛАВА 5
КЛ И НИКО-РЕНТП НО-
АРТРОСКОПИЧЕСКИЕ
СОПОСТАВЛЕНИЯ
ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ
И ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУСТАВА
ОБЩАЯ
ХАРАКТЕРИСТИКА
БОЛЬНЫХ
5.1.	ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
БОЛЬНЫХ
С 1999 по 2001 г. в клинике спор-
тивной. балет ной и цирковой травмы
f руководитель - академик РАМН про-
фессор С. П. Миронов) совместно
с клиникой детской ортопедии (руко-
водитель - д. м. н.; профессор О. А. Ма-
лахов) ГУН ЦЙТО им. Н Н. Приорова
31 пациенту с патологией тазобед-
ренного сустава выполнены 33 артро-
скопии (у двух больных - с обеих сто-
рон). Все больные были оперированы
или прошли курс консервативного
лечения. Распределение больных но
полу7 и возрасту представлено в таб-
лице 5-
У наблюдавшихся пациентов име-
лась патология тазобедренного сустава
различного генеза (табл. 6). С помо-
щью арт роскопического исследования
изучены особенности артроскопичес-
кой картины тазобедренного сустава
при различной пат ологии и верифи-
цирован клинический диагноз пора-
жения. Показаниями к артроскопии
были:
1)	неясная причина болей в тазобед-
ренном суставе;
2)	необходимость определения точ-
ной локализации и характера повреж-
дения тазобедренного сустава;
3)	подозрение на внутрисуставные по-
вреждения.
В 30 % случаев была выполнена ди-
агностическая артроскопия и в 70 % -
оперативная, вт. ч. у 55 % больных - как
этап комплексно] о лечения основного
заболевания.
Осложнений при проведении
артроскопических вмешательств нс
отмечалось. Лишь у7 одной больно»
с врожденным вывихом бедра, кото-
рой ранее была выполнена операция
открытого вправления вывиха бедра,
[ ipo извести артроскоп г по тазобедреп-
I ютх.) сустава i те удалось, так как грубые
рубгювыс измст тел] ия капсулыю-свя-
зоч! юго аппарата не позволили ввести
аргроскоп в полость сустава.
ТАБЛИЦА 5
Распределение больньх. ю полу и возрасту
Пол	Кол-во больных	Возраст, годы					
		1-5	6-10	11-15	16-20	21-25	старше 36
М	14	5	5	3	0	1	0
Ж	I7	6	3	7	С	0	1
ВСЕГО	31	11	8	10	0	1	1
IАЫ ИЦА 6
Заболевания тазобедренного сустава
Диаг ноз	Кол-во больных абс	%
Болезнь 0ei । а - Калве - г 1ертеса	10	32.3
Врожденный вывих головки бедренной кости	8	25,8
Деформирующий коксар1роз	4	12,9
Боль неясной Э1ИОЛО1 ии	3	9,7
Асептический некроз головки бедренной koci i	3	9,7
Артрогрипоз	1	3,2
Хондроматоз тазобедренного сустава	1	3,2
Множественная эпифизарная дисплазия	1	3,2
ВСЕГО	31	100,0
74
ГЛАВЛ 5
5.2.	АНАЛИЗ СОБСТВЕННЫХ
КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ
13 трех случаях артроскопия была
выполнена по поводу постоянных бо-
лен и ограничения движений в тазобе-
дренном суставе. У одной пациентки
болта отмечались с обеих сторон. Тща-
тельно собранный анамнез и специ-
альные методы исследования (УЗИ.
рентгенография, КТ) нс позволили ус-
тановить hcti пшую природу заболева-
ния. Консервативное лечение было
неэффективным. Этим nai иентам
с «идиопатическими болями в тазобе-
дренном суставе» окончательный диа-
гноз был поставлен только во время
артроскс)нического несяедования.
I [иже Приведено наблюдение.
Больной А„ 2 1 года, член сборной РФ
по фигу/люму катанию, поступив в 4 -е
отделение ЦИТО с жалобами на боли
в правам тазобедренном суставе, уси-
ливающиеся при сризической нагрузке.
Впервые боли возникли в 1993 г. после
неудачного выполнения прыжка (трой-
ной тулуп) на соревнованиях но фи-
гурному катанию. 13 диспансере по
месту жителызтва было диаг! юс пи / -
Роване > п( нзрежде! iue ? фиводящихмышц
в проксимхачъном отделе правого бед-
ра. по поводу чего проводилось консер-
вативное лечение (локальные инъек-
ции актовегина, лазеротерапия, УЗ,
элс'ктросрорез). После возобнови ения
(физических нагрузок боли появились
вновь. Больной обратился в поликли-
нику ЦИТО, где ему был проведен курс
с имхпгюмапи гчсского koi tcepeamuei юго
лечения (физиотерапия, ЛФК, гидро-
. массаж, песте! ‘Ои&иая противовос-
палительная терапия), однако су-
ще ст в енн о го э ф фекта полу1 с ит ъ
не удилось.
Данные осмотра при поступле-
/ сии: ходит без дополнительной оп< >ры,
не хромая; область тазобедренного
сустава не изменена. Гипотрофии
мыши нс отмечаепюя. Активные дви-
жения сох()анены, не о; раничены, объем
движстий в пределах нермы. Отмена -
ются умеренные боли при пальпации
в области переднего отдела тазобе-
дренного сустава. Онмн'}пом натяже-
1 шя Лесага отрт {ателы сын.
На рентгенограммах правого та-
зобедренного сустава, коспню-тргав-
матических новрсо/сдений не выявле-
но (рис. 74 а).
С целью уточнения диагноза баль-
ному проведены УЗИ и J\ Г правого птзо-
бедренного сустава. Папюлогическ их
измснспт! не обнаружено (рис. 74 б).
Сучхтюм состояния болелюго н от-
сутствия стойкого эффекта от нро-
КЛИНИКО-РЕН’И М1О-
ABTI’OCKOI 1ИЧЕСКИЕ
COI 1ОСГАВЛЕН.1Я
ПРИ 1ЮВРЕЖД1  'ИЯХ
И ЗАБОЛЕВАЕ [ИЯХ
ТАЗОБЕД РЕПНОГО
СУСТАВА
АНАЛИЗ
GQBCI ВЕИ ПЫХ
КЛИНИЧЕСКИХ
НАБЛ1ОДЕ1 [ИЙ
Рис. 74 а 6.
Асп i/ib/e мссжЫ звания
больного /Е 21 год:
а — рентг&14огри1ъна
п/Л! ностулленшн
б 1СГ
I ЛАВА 5
КЛИНИКО-РЕНТ1 THO-
APTPOCKOH ИЧЕСКИЕ
СОПОСТАВЛЕНИЯ
ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ
И ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУСТАВА
AI1АЛИЗ
СОБСТВЕННЫХ
КЛИ11ИЧЕСКТ IX
11 ХБЛ1ОД1 НИЙ
водившегося ранее ко/чсерватив/юго
лечения решено выполни/нь лечебно-
диаг/ юсншческую артроскопию та-
зобедре/ п юго q ’С/ пава.
На первом этапе на правое бедро
наложена дистракцио/пшя система,
смонтированная на укороченной кок-
ситной гипсовой повязке. Учитывая
ба чьшой мышечный. массив вокру уг q ус-
тава спортсмена, в шейку бедра и под-
вертельную зону ввели две параллелъ-
/ кых резьбовых д/ /сп гракцио/ и /ых стерж-
ня. Постепенно, в течение трех дней
/ юд pei /тге/ ю м )г/iческчсм контролем
достигнуто растяжение qx тавных
поверхностей до 12мм. Система ста-
билизирована на 10 дней (в это время
пациент наблюдался а мбулаторно),
после чего осуществлен демонтаж
конструкции, снята гипсовая повязка
и выполнена диагностическая артро-
скопия.
При ревизии сустава выявлены ос -
теохондрачъный дефект передневерх-
ней поверхности головки бедренной
кости размерам 1,5х 1,0см (рис. 74 в)
и два свободнолежащих фрагмента
хрящевой плотности в полости сус-
тава (рис. 74 г). Имеющаяся картина
расценена как посттрав матический
трансхондральный перелом головки
бедренной кости. Осуществлено шей-
вирование зоны хондрального дефек-
та, внутрисуставные тела удалены.
Напасть сустава санирована После-
операционное течение - без особен-
ностей. Проведен курс функциональ-
ного восстановительного лечения
в ранние сроки с ограничением осевой
нагрузки на правую нижнюю конеч-
ность, затем - курс консервативного
лече/ шя в/ iy три су /став/ /ыми / и текци -
язи/ хо//дропро/некторов. Болевой
синдром был купирован, движения
в суставе восстановились в полном
объеме. Через 2 месяца после операции
спортсмен вновь приступил к трени-
ровкам.
В таблице 7 приведены клннико-
peiгггс!ю-а|ггроскопические coiюс-
та вл с н ия при п осттр а в м а' г и ч ее ко м
ярансхо!тралыюм переломе головкаi
бедренной косги.
11ри использовании общеприня-
тых методов исследования нс всегда
удастся обиарркн гь свободные внуг-
рисусгавныс тела и остеохондральныс
повреждения суставтюй поверх! iocti i
газобсдрсипого сусгава. В случае если
установить причин}’ боли в тазобед-
ренном сусгавс не удается, а консерва-
тивное лечение неэффективно, пока-
зана диагностическая артроскопия,
в ходе которой можно с помощью ар-
троскопического hi югрументария уда-
лить свобод] 1 ыс bi ivrpi Iсусгаытыс 'тела,
а также произвести хоидропластику
зон поврежденного хряща.
Таким образом, артроскопия 'тазо-
бедренного сусгава является альтерна-
та во й артро'1 ’о м и и. и с и ол ьзо i га вшей ся
с диагностической целые-) и для удале-
ния мелких фрагментов из суставной
впадины. Однако указанное вмеша-
Рис. 74 в. <?.
Дс и шые лее ледова/ шя
бального А, 21 год:
в - а/л программа:
свобод) ктежигщ/й в по-
лости сустава фраг
мент хряща (стре чка);
г - артрограмма:
остеохондральный
дефект на суставной
поверхности головки
бедренной кости
( стрелка)
76
1'ельс'гко сопровождалоск больши и
травматичным разрезом мягкотканых
парааргикулярных структур и выви-
хиванием головки бедренной кости из
вертлужной впадины, что вело к по-
врежде] 1ию связки головки бедренной
кости.
У остальных пациентов этой груп-
пы причиной болей служили повреж-
дение круглой связки, склерозирова-
ние и ущемление се во время движе-
ний тазобедренного сустава.
Ниже приведен еще один клиниче-
ский пример болей неясной этиоло-
гии в тазобедренном суставе.
Больная М„ 1.3 лет, маа пер а юр та
по художественной гимнастике, по-
ступила. с жалобами на быструю
утомляемость, баш в левам тазобед-
ренном суставе, усиливающиеся при
физической. нагрузке, появление пере-
щелкивания внутри сустава, перио-
дические блокады.
Боли появились в августе 2000 г.
при выполнении упражнении, способ-
ствующие: растяжке приводящих
мышц бедра, до этого спортсменка
в течепте /юскачькихмест щв усилен-
но готовилась к соревнованиям («тре-
нировала гибкость и растяжку»)
и достигла хороших результатов. Че-
рез 1 месяц во время, выступления при
резком махе ногой ^чувствовала
щелчок и резкую боль елевом тазобе-
дренном суставе. Обратилась за кон-
сультацией в Рост* увскийм-едицинский
институт, но диагноз не был уста-
новлен. После консультации в клинике
спортивно! i и балет not ! травмы ЦИТО
госпитализирована для обследова-
ния и дальнейшего лечения в 4-е от-
деление.
При поступлении: больная, ходит
самостоятелы ю, без дополнителъшях
средств опоры, походка не изменена
Симптом Тренделепбурга отрица-
тельный с обеих сторо! I. Гипотрофии
мышц левого бедра нс отмечается.
Нижние конечности одинаковой дли-
ны. Движения в левом тазобедренном
суставе: (сгибание-разгибание) в пол-
ном объеме, ограничение внутренней
ротации, отмечается резкая болез-
ненность при отведении и внутрен-
нейротации, а также при сгибании-
приведении и внутренней ротации.
Движения в остальных суставах
в пределах нормы. Нейротрофямеских
нар) шеннй нет.
Па рентгенограммах обоих тазо-
бедренных. суставов - признаки дис-
плазии. Кос тно-травматических
повреждений не вылечено (рис. 75 а, б).
Больной проведено УЗИ, при кото-
ром. данных, подтверждающих внут-
рисуставную патологию, не получено.
ГЛАВА 5
КЛ ИН 11КО-РЕНТГЕНО-
АРТРОСКОПИЧЕСКИЕ
СОПОСТАВЛЕНИЯ
ПРИ ПОВРЕЖДЕ11ИЯХ
И ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУСТАВА
АНАЛИЗ
СОБСТВЕННЫХ
КЛИНИЧЕСКИХ
НАБЛЮДЕНИЙ
ТАБЛ л ДА 7
Клинике-рен-i ено-артроскогВческие сопоставления при посттравматическом
трансхондральном переломе головки бедренной кости
Диагноз	Клиническое обследование	Рентгено- графия	УЗИ	Артрогра- фия	кт	/\plpOCKO- пия	Результат
Ушиб	Боли в тазобед-	Кос,но-	Г laToncn и	Патологии	Г18Т0Л0ГИ-	Остеохон-	Артроско-
тазобед-	ренном суставе,	травма ги-	не	не	ческих	дралэнъй	пическое
ренного сустава	усиливающиеся при физической нагрузке. Болезненность г‘ри пальпации в передней паховой области. Движения о суставе в полном объеме. Кс юервативное лечение неэффек- тивно	ческих повреж- дений не выявлено	выявлено	выявлено	изменений не выявлено	дефект на головке бедренной кости, свободный фраг мен । хряща в полости сустава	удаление внутрисус- тавного тела, хондро- 14 iac гика ЗОНЫ дефекта
77
ГЛАВА 5
КЛИНИКО-РЕНТГЕИО-
АР ГРОСКО11ИЧГСКПГ
сопоставления
ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ
И ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ГАЗОБГДРЕНИОЕО
СУ'СТАВ\
АП АЛ I J
С()Б( I BEHHBIX
КЛИН! 141 С КИХ
НАБЛЮДЕНИЙ
При А7 внутрисуставных изменений
также не выяв /ено (рис. 75 в).
С нули>/о)• точнейi/я дне /гнозареше-
но выполнить р/1агностичеасую арт-
роскопию левого тазобедренного
сустава. Больной под наркозам в по-
ложении лежа на боку произведена
по//ьти а артроскопической ревизии
полости сустава с приложение ч про-
дольной ручной тракции левой ниж-
ней конечности. 11с//а чьзовали передний
доступ с нредварительныл/ /ишолне-
нием тазобедренного сустава сте-
рилъным физиологически \/ раствором
(4-0 тл). Артроскон введен в начос ть
сустава, однако узкая суставная щель
затрудняла манипулирование и поз-
воляла частично осмотреть только
передневерхний кве /дрант сустс юной
палоапи. ApmpQQK/yn уда /ен. На левое
бедро шшожена дистракционная сис-
/пема. смон/)/ированная на укороче//-
ной коксн/)?//ой гипсовой //связке.
Ко//)////олы/ое ре/1///ге//о.чог//ческое
исследование через 7 дней показало. ч/)ю
сус//)авная щель расширена до /2 м ч
(/тс. “’э г).
На втором этапе проведена арт-
роскопия левого тг/зобед/)ен//ого стс-
/нава: в зоне инсерцш/ круглой связки
//а головке бед/)енной кости ы/зуачн-
зн[)уется ее разволокнение //а 2/э,
Рис. ~5 н - г.
/Ктяыс ясс Х'довашм
бачыкп) М„ /3 лет:
а — решягеногра ч ма
/яаюбед/к/тыА'
сус тявов в и/чк моя
п/)О( 'кцпп:
б - в яроекяии
поЛаучштеГшу:
в — в КТ:
г -речтгечограчма
левого тазобеб/кчиого
суставе(вэтот чериод
78
связка нежизнеспособна, склерозиро-
вана, оторвана от. места прикрепле-
ния на вертлужной впадине, ацета-
булярный край не поврежден. Полу-
лунный хрящ вертлужной впадины
сучастокам хондрамаляции 1-11 сте-
пени размерам 05 к 05 см.
АНАЛ113
СОБСТВЕННЫХ
КЛИНИЧЕСКИХ
НАБЛЮДЕНИЙ
С помощью шейвера дегенератив-
но измененные ткани удалены. Связка
головки бедренной кости иссечена
(рис. 76 а - е). Сустав обильно промыт
физиологическим растворам. Стерж-
ни удалены.
ГЛАВА 5
КЛИНИКО-РЕНТГЕНО-
АРТРОСКОПИЧЕСКИЕ
СОПОСТАВЛЕНИЯ
ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ
И ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ТАЗОБЕДР1 ИНОГО
СУСТАВА
Рис. 76 а - с.
Данные артроскопи-
ческого i /сследова/ и <я
бачыюй М„ 13 лет:
а - повреждение
кр) >глой связь i/ гачовкч/
бедренной кости в зоне
ее инсерции на га ювкс
бедрсч и юй кос mi с
б - отрыв связки голов-
ки бедренной кости
от . места ее инсерции
на вертпуж ной
впадине;
в - культя. проксима яв-
ного отдела связки
головки:
г - иссечение нежизне-
способной связки гачов-
ки бедренной кости;
д -уда юние дегенера-
тивно и. i мененны.х
тканей с помощью
шейвера
79
ГЛАВА >
КЛИНИКО-РЕНТГЕ1Ю-
АРТРОСКОПИЧ ЕСКИЕ
СОПОСТАВЛЕНИЯ
ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ
И ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУСТАВА
АНАЛИЗ
СОБСТВЕННЫХ
КЛИНИЧЕСКИХ
НАБЛЮДЕНИЙ
В ранние сроки после операции на-
чат курс восстановительного лече-
ния, затем - курс внутрисуставных
инъекций хондропротекторов с озо-
нированным кислородом (пять про-
ЦС()у1>).
Через 2 месяца после проведенного
лечения жалобнет, движения елевом
тазобедренном суставе не ограничен-
ны, безбояез/сенны, блокады не отме-
чается.
В таблице 8 приведены клинико-
рентгено-артроскопические сопос-
тавления при посттравма'гичсском по-
вреждении связки головки бедренной
кости.
В ходе проведенных исследований
был сделан вывод, что разрывы связки
головки бедренной кости могут быть
'травматического или дегенератив! то-
го генеза. Первые всегда сопровожда-
ются вывихом головки бедренной ко-
сги, но могут встречаться и в его отсут-
ствии (при скручивающем механизме
травмы). Фрагменты разорванной
связки при движениях в тазобедрен-
ном суставе ущемляются, вызывая боль.
Дегенеративный разрыв связки, как
правило, сопровождается более рас-
простри t генными диффузными изме-
нениями внутрисуставных структур.
В связи с небольшим числом опуб-
ликованных работ, в которых под-
тверждалось существование специфи-
ческих синдромов, зависящих от по-
вреждения круглой связки, пет воз-
можности более дегалы ю остановить-
ся на этом аспекте.
Как утке упоминалось, иногда связ-
ка может полностью отсутствовать, но
у больного не возникает явных про-
блем, связанных с этим. Чем нс менее
после травматического вывиха го-
ловки бедренной кости наступает кол-
лапс ее части. Трудно сказать, почему7
развивается коллапс головки - в ре-
зультате повреждения костных и кап-
сулярных сосудов или из-за снижения
кровотока вследствие разрыва цент-
ральной артерии. По-видимому, связка
может обладать биомеханической
функцией, но неизвестно, является ли
ее потеря причиной коллапса головки.
Диагностировать разрыв связки
головки бедренной кости традицион-
ными методами исследования в боль-
шинстве случаев нс удается.
ТАБЛИЦА 8
Клинико-рентгено-артроскопические сопоставленшя
при посттравматическом повреждении связки головки бедренной кости
Диагноз	Клиническое	Рентгено- обследован ие	графия	УЗИ	Артрогра- фия	кт	Артро- скопия	Результат
Посттрав-	Боли в тазобедрен- Кос i но-	Патологии	Патологии	Патологи-	Поврежде-	Удале! ine
матическая	ном суставе,	травма!и-	не	не	ческих	ние связки	шейвером
боль в тазобед- ренном суставе	усиливающиеся	ческих при физической	поврежде- нагрузке, перио- ний не дическио блокады, выявлено перещелкивание в суставе. Болезненность при пальпации в передней паховой	выявлено	выявлено	изменений не выявлено	головки бедренной кости	дегенера- тивно изменен- ных тканей, иссечение связки головки бедренной кости
области. Движения
в суставе в полном
объеме, сопро-
вождающиеся
щелчком.
Консервативное
лечение
неэффективно
80
Повреждение связки головки бед-
ренной косги является прямым пока-
занием для лечебно-диагностичес-
ко и а ртр о с ко 11 и и та з обе д ре н н о i *о
сусгава.
Ня бл к)глая и трех болы i ы х с асептьt-
чсск! Iм I юкрозом 5 оловкг1 бедре! п юй
коси I (2 мальчика и 1 девочка) в возра-
сте от 1 1 до 15 лег. Во всех сл\ чаях ди-
агноз асептического некроза головки
бедренной кости был поставлен на ос-
нове характерной для этого заболева-
ния рентгенографической картины.
Артроскопическая картина у всех па-
циентов имела общие черты.
БачънаяЛ., 15 лет, мастер апорта
по спортивной гимнастике. Поступи-
ла в 4-е отделение Ц1 П'О с жалобами
на быструю утом 1яемость. боли в ле-
вам тазобедренном суспи tee, yen тва-
кущиеся нбн физической нагрузке. хро-
моту на ту же конечность.
Из анамнеза заболевания извест -
но, что пациентка заии шется спор-
тивной гимнастикой с 5 лет. В .мае
2000 г. почувствовала боли елевом та-
зобедрен нам суставе. По .месту жи-
тельства сделаны рентгенограммы
(рис. 77 а). на которых обнаружены
нача чьные явления дефор. пирующего
артрозе i at юих тазобедренны х суста-
вов. Векомендова)ю консервативное
лечение: физиотерапевтичес кое ле-
чение. срастум-гель .местно. Достиг-
ну ЧП кратковреме) тый положитель-
ный эффект /1а спортивны т сборах
в августе 2000 г. боли возобновились
и спиши усиливаться. но тренировоч-
ный процесс пациентка не прекраща-
ла. В сентябре состояние ухудши юсь,
постепенно прекрашрны нагрузки, по-
явилась хромота В октябре того же
года на повторныхрентгенограмчах
обоих тазобедренных суставов обна-
ружены явления асептического не-
кроза головки левой бедренной кости.
После консультации в поликлинике
ЛИБО госштишизнрована для обсле-
дования и решения вопроса о дачьней-
шечлечении (рис. 77 б).
При поступлении: больная ходит
самостояте. юно. без дополнительны"
средств опоры, прихрамывая палевую
ногу Симптом Гренделенбурга счева
слабошможительный. гипотрофии
мышц бедра не отмечается. *Певая
нижняя конечность укорочена на 2 см.
Движения елевом тазобедренном сус-
таве (сгибание-разгибание) — с)0 и 180.
ГЛАВА 5
КЛКНИКО-РЕИТП.ИО-
АРТРО( КОПИЧЕСКИ1-
СОПОСТАВЛЕНИЯ
ПРИ ПОВРЕЖД1 1 Н4ЯХ
И ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУСТАВА
АНАЛИЗ
СОБСПИИНЫХ
клининге ки\
И АБЛЮД1 НИИ
Рис. ~7 а — в.
/ {) /7 {ые I{ССЛС( К)вН! и. 1Я
ба чы юй Л-. 15. ’icm:
а — реитгеиогрсг \l мн
nicjjOQedpw tfibix
eyofteteoe в .мне 2()(.)0 г.;
б -l>en>)ieeit()t'l)coLMct
в Ъктябре 2000 г.:
признаки асепти чес-
кого некроза гаиовкн
бедре}tttoit косят слева:
в - /> 7
81
ГЛАВА 5
КЛИНИКО-РЕНТГЕ НО-
АРТРОСКОГП Г-П CK11I
сопоставление
ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ
И ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ТАЗОЫ ДР1 1 ШОТ О
СУС!АВА
АНАЛИЗ
СОБСТВЕННЫХ
КЛПНПЧК КИХ
НА БЛЮД ЕН И 1*1


Рис. 77 г- >/с.
Данные исследи)ваг-и./>/
бальной Лп 15 лет.
г - внешний вид ба чъной
и тест 1 ренделенбурга:
д - оценка двгокении
в тазобедренных
суставах:
с - рентгеногра ина
левого i/ ia iooed/ )ei и юго
G с тава ? ia эта; ie
дистракции;
ж - бсньная на этане
/юзеру . ;к 11 су с пи iea
и днопракнии
82
ГЛАВА 5
Сгибание болезненно, отведение -10°,
ограничение внутренней и наружной
ротации.Движения в остальных сус-
тавах в полном объеме. Нейротрофи-
ческих нарушении нет (рис. 77 г).
При КГ тазобедренных суставов
диагностированы деформация голо-
вки левой бедренной кости, признаки
асептического некроза (рис. 77 в).
С целью уменьшения болевого син-
дрома решено осупцествитъ разгрузку
левого тазобедренного сустава и вы-
полнить лечебно-диагностическую
артроскопию. На первом этапе про-
АН АЛ! 13
СОЬ( ГВЕННЫХ
КЛИНИЧЕСКИХ
НАЬ. ПО. Н ПИП
КЛИНИКО-PI НГГЕИО-
АРТРОСКОПИЧЕСКИЕ
СОПОСТАВЛЕНИЯ
ПРИ 1IOBPI ЖДЕНИЯХ
И ЗАБОЛ1 ВАНИЯХ
ТАЗОЬЕДРЕ ИНОГО
СУСТАВА
Нис. 78 а - г.
А/ ) трос ко) и гчес к г ге
данные:
а - дегенеративно изме-
ненные ткани в погости
тазобедре) того су 'става:
б - на гулуггная
с) ’став)гая поверх) госте
верш 7)ж)юн в)iadiпгы
(но) гереч) гая борозда);
в -уплотнение zona
orbicularis:
г -зо)га инсерции круг-
лой связки на вертлуж-
ной впади) ге (связка
отсутствует);
д - зет а инсерции
круглой связки на гачовке
бедре) тон кости (связка
отсу югствует, кратеро-
подобный дефект арти-
куляр) юго хряща);
е - уда чение дегенера
)пив)к) из\го ге)гньгх
тканегг с на моищю
игеггвера
83
ГЛАВА 5
КЛИНИКО-РЕНТГЕНО-
АРТРОСКОПИЧЕСКИЕ
СОПОСТАВЛЕНИЯ
ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ
И ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Т А ЗОБЕДРЕН НО ГО
СУСТАВА
АНАЛИЗ
СОБСТВЕННЫХ
КЛИНИЧЕСКИХ
НАБЛЮДЕНИЙ
изведена туннелизация шейки и головки
бедренной кости, наложена система
динамической демпфер! юй разгрузки
на левое бедро (рис.77ж). При кон-
тролы юм рентгенологи ческам иссле-
довании через 7 дней суставная щель
расширена до 14мм (рис. 77 е).
На втором этапе осуществлена
артроскопия левого т азобедре) и юго
сустава (рис. 78 а - е), выявлено нали-
чие дегенеративно измененных тка-
ней в передненижнем и передневнут-
реннем отделах устава. В передне -
нижнем отделе на границе между го-
ловкой и шейкой бедренной кости
zona orbicularis прилегает к шейке в
виде полукруглого тяжа. Суставная
поверхность головки бедренной кости
покрыта глянцевым хрящом белого
цвета без признаков хондромаляции.
В зоне инсерции круглой связки на
головке бедренной кости визуализиру-
ется кратероподобный дефект ар-
птикулярного хряща, сама связка от-
сутствует, губа вертлуж) юй впадины
не повреждена. С помощью шейвера
удалены дегенеративно измененные
ткани. Сустав обильно промыт фи-
зиологическим раствора м. Система
демонтировав ia.
В ранние сроки начат курс вос-
становительного лечения и внутри-
сустав) 1ых инъекций хондропротек-
торов с озонированным кислородом
в левый тазобедренный сустав. Через
2 месяца при контрольном осмотре
пациентка отмечает, улучшение
состояния, жалоб на бели елевом та-
зобедренном суставе нет, однако со-
храняются укорочение левой нижней
конечности на 2 см и ограничение
движений елевом тазобедренном ус-
таве при внутренней и наружной ро-
тации бедра; сгибание-разгибание
90 и 180°.
В таблице 9 представлены клини-
ко-рен ггс! ю-артроскслтические сопо-
ставления при асептическом некрозе
головки бедренной кости.
В этом случае артроскопическая
артропластика способствует увеличе-
нию объема движений и исчезновению
болей в пораженном тазобедренном
суставе. Однако остановить необрати-
мый патологический процесс с помо-
щью артроскопического метода вряд
ли возможно, поэтому в данной ситуа-
ции мы рекомендуем использовать ар-
троскопическую артропластику как
паллиативную процедуру принося-
щую облегчение и временное улучше-
ние состояния.
Под нашим наблюдением находи-
лось 10 больных с болезнью Легга -
Калве - Пертеса (7 мальчиков и 3 де-
вочки) в возрасте от 4 до 9 лег. Дли-
ТАБЛИЦА9
Клинико-ренггс! ю-артроскопические сопоставления
при асептическом некрозе головки бедренной кости
Диагноз	Клиническое обследование	Рентге- нография	УЗИ	Артро- । рафия	кг	Артро- скопия	Результат
Асенгиче-	Боли в тазобед-	Признаки	Признаки	Неравно-	Деформа-	Наличие	Удаление
ский	реви юм суставе,	ассепти-	склерози-	мерное	ция	дегенера-	шейвером
некроз	хромота, быстрая	ческого	рования	сужение	и диффуз-	тивно-	дегенера-
головки	утомляемость.	некроза	капсулы	суставной	ное	дистрофи-	тивно
бедренной кости	Резкое ограниче- ние отведения, внутренней и наружной рота- ции бедра. Укорочение нижней конечности на 1 -2 см	головки бедренной кости, импресси- онный перелом	сустава	щели	разряже- ние костной структуры головки бедренной КОС ! И	ческих тканей в полости сустава, отсутствие связки головки бедренной кости, деформа- ция головки бедра	изменен- ных тканей, [уннелиза- ция головки бедоенной кости под контролем артроскопа
84
ГЛ АВА 5
тельность заболсвинил составила
в среднем 1,5 года. Выраженност ь па-
тологического процесса достигала
стадии. Ниже приведено наб-
людение.
Бочыкк (Д.. 7 лет. При гюстугпдении
в 10-е отделение детской ортопедии
ПИТО отмечены жалобы на боли вле-
во}’ тазобедренном ср таве хро^юту.
Данные анамнеза: начал ходить
с 11. месяцев. В 6-летнем возрас те по-
явились боли в левам тазобедренном
суставе,усиливающиеся но ночам. По
месту жительства диагностирован
миозит: проведен курс физиотера-
пии, болевой синдром был купирован.
Однако чер&з б месяцев родители
стали отмечать у ребенка хромоту
Ни консультации в отделении дет-
ской ортопедия Ц1ГГ() диагностирова-
на болезнь Пертеса слева. Рекомендо-
вав ю Xiсрургъi чес к ое ле чс/ те.
Данные при поступлении: ходит
на костылях без нагрузки на левую
нижнюю конечность. Отмечается
) корочениелевой нижней конечности
К.ЧИН1 IKO-РГНТТ ГНО-
АРТРОСКОЦИЧЕСКИ1
С ОПОСТАВЛ гния
ПРИ НОВРЕЖД1 НИЯХ
И ЗАБОЯ! ВАНИЯХ
ТАЗОЬЕДР! ИНОГО
СУСТАВА
АНАЛИЗ
СОБСТВЕННЫХ
КЛИННЧЕС КНХ
НАБЛЮДШИЙ
Рис. 79 а -д.
Данные исследования,
белыюгоД. 7 лет
а -рентгенограммы
та. зобедренного
сустава в проекции
поЛаунштейну;
' • - /н 'нтге 'ногра и мы:
имнресаюнныи нерёлсх.и
головк {бедренной
коепш
в - больной, на этапе
1>аз?р} в кн с) ’с тава
и дист/кнает;
г - рентгенограмма
тазобедренных qy та-
зов Ht I эта м этапе:
д - артроскопия левого
тазобедренного < уста
ва (передний доступ)
ГЛАВА 5
КЛИНИКО-PEI ПТЕНО-
АРТРОСКО1IИЧI СКИ Е
СОПОСТАВЛЕНИЯ
ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ
И ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУСТАВА
АНАЛИЗ
( ОЬ( 1 ВРННЫл
КЛИНИЧЕ( НИХ
НА БЛЮД Г НИЙ
на 1 см (левая -6д см. правая - 64 см).
Объем. движений в суставах правой
нижней конечности полный. Слева
в тазобедренном сустав® сгибание
и разгибание в полном объеме; отме-
чается ограничение внутренней ро-
тации в пределах 10°, наруж) 1аярота-
ция - 25°, отведение в пределах 20
выраженное напряжение мышц ад-
дукторов бедра Гипотрофия л/у скула-
туры левой нижней конечности.
На рентгенограммах тазобедрен-
ных суставов визуализируются им-
прессионый перелом головки левой бе-
дренной кости, начальные признаки
фрагментации головки (рис. 79 а, б).
При ЮЛ/ выявлены гипертрофия
синовиальной оболочки левого тазо-
бедренного сустава, внутрисустав-
ной выпот.
На первом at гапе .хирургического
лечения наложена система демпфер-
ной динамической разгрузки с введе-
нием имплантата с лиофилизатам
каст) юй ткани, гаюконатом ка гьция
и оротовой кислотой (рнс. 79 в). По-
слеоперационный период протекал
гладко. Вольной выписан на амбула-
торное лечение. Через 8месяцев госпи-
тализирован повторно для проведе-
ния второго этапа лечения
Осуществлен демонтаж системы
разгрузки и одновременно выполнена
лечебно-диагноенч!веская артроско-
пия левого тазобедренного сустава
(рис. 79 г, д).
При ревизии сустава выявлено,
что суставной хрящ головки бедрен-
ной кости в основном глянцевый, глад-
кий, бел ого цвета, однако в передне -
нижнем отделе головки имеются два
участка хондромаляции I-II степени,
размерам 0J л* 0,5 см (рис. 80 а). Связка
головки бедренной кости сохранена,
без признаков повреждения, инъеци-
рована сосу дами, набухшая, без натя-
жения. Отмечена гипертрофия вор-
син синовиальной оболочки (рис. 80 б),
что свидетельствовало о наличии
хронического синовита тазобедрен-
ного сустава. Синовиальная оболочка
гиперемирована. Губа вертлужной
впадины, не изменена, признаков по-
вреждения нет, отмечается ее гипер-
васкуляризацня. Визуализируется зна-
чительное количество дегенеративной
фиброзной ткани, распространяю-
щейся в полость сустава из синови-
альной оболочки, /опа orbicularis
# виде полукруглого тяжа плотно
прилегает к шейке бедра в передне-
нижнем отделе на границе между го-
ловкой и шейкой бедренной кости,
при пальпации артроскопическим
крючкам отмечается ее натяжение.
1словка бедренной кости деформиро-
вана, но в целом артроскопическая
карп тиа лучше рентгенологической.
С помощью хирургического лазера
произведены частичная синовэкто-
мия н обработка очагов хондромаля-
иии, полость сустава освобождена
от дегенеративных фиброзных тка-
Рис 80 ci а
Данные i icon вдовей а.ы
бомыюгоД., 7лет:
а -участок хондрома-
ляции I-П степени
на гопов к е бедренной
косиш
б — шпертрофия-
во/)син сшк)eiia 1Ыюй
обо ючки
86
ней, выполнены санация и обильная
ирригация сустава. На операционном
столе движения в левом тазобед-
ренном суставе практически в пол-
ном объеме.
В раннем, послеоперационном, пе-
риоде начато функциональное вос-
становительное лечение. Жалоб на
боли в тазобедренном суставе нет.
Юпп тико-рентгет ю-артроскопиче-
ские со] тоставления при болезг in Пегга -
Калве - Пертеса (II-III стадия) пред-
ставлены в таблице 10.
У 10 пациентов с болезнью Лсгга -
Калве - Пертеса II—III стадии артро-
скопия выполнялась как этап ком-
плексного лечения. Артроскопическая
картина у указанных больных имела
много общих особенностей, выявить
которые с помощью других методов
исследования не удавалось: суставной
хрящ головки бедренной кости в ос-
новном глянцевый, гладкий, белого
цвета, на головке бедренной кости
встречаются участки хондромаляции
I—II степени. Связка головки бедрен-
ной кости, как правило, сохранена, без
признаков повреждения, инъецирова-
на сосудами, набухшая, без натяжения.
У двух больных круглая связка отсутст-
вовала. Во всех случаях отмечена ги-
пертрофия ворсин синовиальной
оболочки, что свидетельствовало о на-
личии хронического синовита тазобе-
дренного сустава. Синовиальная обо-
лочка гиперсмирована. Губа вертлуж-
ной впадины нс изменена, без призна-
ков повреждения, однако выявлена се
гиперваскуляризация. В полости сус-
тава визуализируется значительное
количество дегенеративной фиброз-
ной ткани, распространяющейся во
внутрисуставное пространство из си-
новиальной оболочки. Zona orbicularis
в виде полукруглого тяжа плотно при-
легаег к шейке бедра в переднениж-
нем отделе, на границе между голов-
кой и шейкой бедренной кости; при
пальпации артроскопическим крюч-
ком отмечается ее гытяженис. Головка
бедренной кости деформирована, но в
целом артроскопическая картина луч-
ше рентгенологической. Артроскопи-
ческая процедура у этих больных
закапчивалась ирригацией сустава,
полость сустава освобождалась от де-
генеративных фиброзных тканей.
В пяти случаях с помощью хирургиче-
ского лазера произведены частичная
синовэктомия и обработка очагов
хондромаляции. После санации суета-
ва и обильной ирригации физиологи-
ческим раствором боли в суставе
уменьшились, объем движений увели-
чился.
На блюда.?! и четырех больных с па-
тологическим вывихом головки бед-
ренной кости, которым неоднократно
ГЛАВА 5
КЛИНИКО-РЕНТГЕНО-
АРТРОСКОПИЧЕСКИЕ
COIIОСТАВЛЕН ИЯ
ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ
И ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУСТАВА
АНАЛИЗ
СОБСТВЕН IIТЫХ
КЛИНИЧЕСКИХ
НАБЛЮДЕНИЙ
ТАБЛИЦА 10
Клинико-рентгено-артроскопические сопоставления
при болезни Лсгга - Калве - Пертеса (II-III стадия)
Диагноз	Клиническое обследование	Рентгено- графия	УЗИ	Артро- графия	кт	Артроскопия	Результат
Болезнь	Боли в тазобед-	Начальные	Гипертро-	Валик	Им пре с-	Диффузная хон-	Артроско-
Легга -	ренноы суставе,	признаки	фи я.	вокруг	сионный	дромаляция сус-	пическая
Калве -	усиливающиеся	фрагмен-	синови-	шейки	перелом	тавной поверх-	санация
Пертеса,	после физичес-	тации	алы-юй	бедренной	и фраг-	ности головки	и иррига-
II-III	ких нагрузок, хро-	головки	оболочки,	КОСТИ	ментация	бедренной кости	ЦИЯ
стадия	мота, укорочение бедренной		выпот	на границе	ГОЛОВКИ	I-II степени, ги-	сустава.
	нижней конеч- ности на 1-2 см, ограничение от- ведения и рота- ции бедра, поло- жительный симп- том Тренделен- бурга на пора- женной стороне	кости, остеопо- роз, расши- рение суставной щели	в суставе	между ГОЛОВКОЙ и шейкой бедра	бедрен- ной кости, неравно- мерная костная структура головки	пертрофия сино- виальных ворсин, синовит, гипер- васкуляризация ацетабулярной губы, натяжение и утолщение zona orbicularis, воз- можно отсутствие Kpyi ЛОЙ связки	В двух случаях частичная Синовэк- томия
87
ГЛАВА 5
КЛИНИКО-PI НТГЕНО-
АРТРОСКОНИЧЕСКИЕ
СОПОСТАВЛЕНИЯ
ПРИ НОВРЕЖД1 НИЯХ
И ЗАБОЛ1 ВАНИЯХ
ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУСТАВА
проводились хирургические вмеша-
тельства. На основании данных анам-
неза, клинического осмотра, рентге-
нографии, КТ им был поставлен диа-
гноз деформирующего коксартроза.
С уметом постоянного характера бо-
АНАЛИЗ
СОБ( ТВ! ИНЫХ
КЛИНИЧЕС КИХ
НАБЛЮДЕНИЙ
лей, неэффективности консерватив-
ного лечения, ограничения движений
в тазобедренном суставе нм была вы-
полнена артроскопия. Ниже приведе-
но наблюдение.
Бочьная К., 15лет, поступила в 10-е
отделение детской ортопедии ЦПТО
с жалобами на боли в правам тазобе-
дренном суставе, быструю утомляе-
мость.
Из анамнеза известно, что в род-
доме был поставлен диагноз подвыви-
ха обоих бедер, но лечение не проводи-
лось. В 4 месяца выявлен вывих правого
бедра. В больнице им. Шумской лечи-
лась функциона 'гьными гинсовы ми но-
винками до возраста 1 год 10 месяцев,
однако наступила релюксация. За-
тем дважды производилось закрытое
вправление головки правой бедренной
Рис. 8 la- д.
Да}шые iiccnedoeaiи(Я
больной К. 15 лет:
а - рентгенограмма
тазос бедре т <ы.\
суставов:
б-КГ:
в - рентгенограмма
правого тазо(бедрен-
ного сустава:
г - пункция правого
}}ia.зобе()peiиюго q'ста-
ва передним доступам:
д - артрограмма
11равого тазобедре} п ю-
го сустава: неравно-
. мерное распределение
контрастного вещест-
ва в напасти сустава
кости. В 2-3 года, со слов малпери на-
кладывали аппарат Илизарова на
правое бедро. Лечение осложнилось
нагноением. аппарат был демонти-
рован, наступила повторная релюк-
сация. С 5лет наблюдалась в больнице
ДО 13 им. Н.Ф.Филатова, где после
предварительного вытяжения было
выполнено открытое вправление го-
ловки правой бедренной косит. Через
год со слов матери (выписок нет) де-
вочка повторно оперирована, прово-
дилось восстановительное лечение.
С января 2000 г. больную стали беспо-
коить боли в нравом тазобедренном
суставе. Обратились вЦИТО.
При поступлении: пациентка хо-
дит самостоятельно, прихрамывая
на правую нижнюю конечность, ко-
то/ )ая укорочена на 1 см. Отмечает-
ся гипотрофия ягодичных мышц
и мышц бедра справа. Симптом Трен-
деленбурга отрицательный. Симнтпм
Дюшенна справа слабо положитель-
ный. Движения в правом тазобедрен-
ном суставе: небольшое ограничение
внутренней, ротации бедра, отведе-
ние, сгибание и разгибание не страда-
ют. 11ейроциркуляторных пару чиений
нет.
На рентгенограммах тазобедрен-
ных суставов - неравномерное расши-
рение суставной [цели правого суста-
ва, преимущественно в цент/лальных
отделах (рис. 81 а). Ио данным К1
выявлены начальные признаки дефор-
мирующего артроза правого тазобе-
дренного сустава (рис. 81 и . Рекомен-
дована л ечебно-ди а гностическая
apt проско) иля [ юапед 1 юго.
На первом этапе наложена систе-
ма демпферной разгрузки. Дистрак-
ционный период продолжался. 15 дней,
после чего выполнено контрольное
рентгенологическое исследование. До-
стигнуто расширение суставной ще-
ли до 15 мм (рис. 81 в).
После удаления внешней конст-
рукции демпферной системы под об-
щим наркозом передним доступам
в полость сустава введена инъекцион-
ная спинальная игла длиной 15 см
(рис 81 г, д). Получено 10 мл прозрачной,
обычной окраски синовиальной жид-
кости. После предварительной инъек-
ции в тазобедренный сустав 20мп 0(5 °о
стерильного раствора новокаина
в полость сустава введено 5 мл 60 L
урографина с 5 мл 0,5 % раствора но-
ся Л ВЛ 5
КЛИНИКО-РЕНТГ1 НО-
APTPOCKOl III4I.СКИЕ
COIЮСТАВЛ ЕНИЯ
ПРИ ПОВР1 ЖДЕМ ИЯХ
И ЗАБОЯ 1 ВАНИЯХ
ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУСТАВА
ЛНАЛИЗ
( ОБ( ГВЕННЫХ
КЯИННЧ1 (КИХ
И Л БЛЮД! 'НИИ
/Лк . 82 а - в.
Деи шые i к :сл вдова i и <я
больной К, / 5 лет:
a — вертлуленая
впадина выпа ннеиа
гр) бовачокнис той
тканью (стрелки):
б - горизонтальный
разрыв губы вертлуж-
ной впадины и участок
хондрома чяции
t ia га човк е (5едра
(стрепки):
в - отрыв круг юй
связки вместе
инсерщш на головке
бедренной кости
(стрелки)
89
ГЛАВА 5
КЛИН И КО-РЕН ГГЕ1JO-
АРТРОС КОПИИ ЕС К11Е
СОПОСТАВЛЕНИЙ
11РИ 11 ОБ РЕЖДЕНИЯХ
И ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУС1 АВА
АНАЛИЗ
СОБСТВЕННЫХ
КЛИНИЧЕСКИХ
НАБЛЮДЕНИЙ
во каина. Выполнена контраст!шя
артрография в переднезадней проек-
ции. Контрастное вещество неравно-
мерно распределилось в полости сус-
тава, конец иглы прослеживался в сус-
тавной /цели. Из переднебокового
дос 'тупа произведена артроскопичес-
кая ревизия правого тазобедренного
сустава (рис. 82 а - в), показавшая, что
вертлужная впадина заполнена, гру-
бовалок/н/стой тканью, жировая по-
душка не визуализирусп/ся.
Отмечен полный отрыв кругло/',
связки вместе инсерции на головке бе-
дренной кости. Головка неправильной
формы, на ее суставной поверхности
имеются диеффузные выбухания, ар-
тикулярпая поверхность - с очагами
хондрехмаляции I-1I степени. Обнару-
жен горизонтальный разрыв губы
вертлужной впадины в передневерх-
нем. отделе, ацетабулярный край де-
генеративно изменtei (. Поочередио,
с использованием внутренней и на-
ружной ротации бедра осуществлен
осмотр зоны orbicularis. Она без при-
знаков повреждения, обильно прони-
зана сосудистой сетью, плотная,
в натяжении. Связки Вейтбрехта
и Бигелоу не идентифицированы.
С помощью артроскопических куса-
чек. и шейвера удалена дегенеративно
измененная ткань, полость сустава
максимально освобождена от рубцо-
вых спаек. Произведено частичное
удаление поврежденного ацетабу чя/)-
него края. Сустав обильно промыт
фх /зиопогл /чес хим растворам.
Система демонтирована. В ран-
ние сроки после операции начат курс
восстановится ьного лечения. Через
2 месяца после проведетюго лечения
жалоб нет, движения, в правам тазо-
бедро том. суставе не ограниченны,
безболез//о и /ы.
У четырех больных с начальными
я влс! гия ми дсформ! крутящего коксар-
троза также были арзроскопичсски
диагностированы внуз рисуставпыс
подреждет i ия, не (эбнаружег в iwe обще-
принятым# методами. Основной при-
чиной болей в тазобедренном суставе
в этих случаях являлось повреждение
суставного хряща - хондромаляция
11-I (I сз cnci ти в сочен»ши с частичными
продольны*» разрыва ми ацетабуляр-
ной губы (в двух случаях) и с повреж-
дениями связки головки бедренной
кости и уплотнением zona orbicularis
(в двух случаях). В зависимости от ха-
рактера выявленной патологии внут-
р и суета вн Ы X структур в ы П ОЛ11 ял и
хондро! шасгику и артроскопический
арз j>олиз. исссчс!тис ;ювреждег пюй.
связки головки бедренной косги и ча-
стичную лабрэктомию. В таблице 11
1 [риведе]гы клинико-реггггено-арз | ю-
скопическис сопоставления при на-
чальных стадиях деформирующего
коксарзроза.
Артроскопия у восьми больных
с врожденным вывихом бедра закже
выполнялась как этап комплексного
лечения. Перед закрытым вправлени-
ем, после низведения головки бедра до
уровня вертлужной впадины выполня-
ли артроскопию тазобедренного сус-
тава, в ходе которой шейпером удаля-
ли дегенеративно измененные ткани,
заполтгяющие внутрисуставное прост-
ранство и мешающие вправлению го-
ловки в вертлужную впадину. В елхча-
ях. когда 'требовалась корригирующая
остеотомия бедренной кости, непо-
средственно перед операцией выпол-
няли диагз юстичсс кую артроскопию,
которая позволяла оценить наиболее
сохранные учаезки хрящевого покры-
тия суставной иоверх'ЮС1и головки
бедренной кости. С учетом получен-
ных данных производили осзсото-
мию бедренной кости; головка бедра
располагалась в верзлужной впадине
з'аким образом, чтобы неповрежден-
ная ее часть соотвезсгврвала нагружа-
емой области. Так же выполнили ле-
чебио-ди агносз ическую арц jockoi 1ию
пациентам, в ai [ампсзсу которых бььчо
открытое вправление головки бедрен-
ной кости и которые жаловались па
боли и ограничение движений в суспавс.
Производили рассечение грубых вну-
трикапсулярных рубиновых спаек, вы-
явленных при арз'роскопнческой ре-
90
визии сустава, затем выполняли арт-
роскопическую хондропластику зон
поврежденного хрящевого покрытия,
после чего отмечали значительное
увеличение объема движений и исчез-
новение боли в суставе.
13 пяти случаях артроскопия вы-
полнялась как первый этап оператив-
ного лечения. Артроскопическая кар-
тина тазобедренного сустава у боль-
ных этой грунты зависела от возраста
и характера прсдшсствутощих опера-
тивных вмешательств. У двух пациен-
тов, которым ранее выполнялось за-
крытое вправление врожденного вы-
виха бедра, выявлен полный разрыв
связки головки бедренной кости, воз-
можно связанный с высоким вывихом
бедра. У трех больных круглая связка,
напротив, была удлинена и обильно
пронизана сосудами. Внутр неустав-
ное пространство во всех случаях за-
полнено дегенеративно измененны-
ми ткат [ями, хотя степень выраженно-
сти указанных изменений различна.
Впервые в клинической практике
] ъп юлf iciга а ртроскопия тазобедрен-
ного сустава у двух больн ых с систем-
ными заболеваниями скелета: множе-
ственно^ эпифизарной дисплазией и
apTpoi рипозом. В обоих сиу чаях обна-
ружено полное отсутствие круглой
связки. Возможно, данные, полущен-
ные при артроскопическом исследо-
вании, помогут в дальнейшем выяс-
нить причины заболсват гия и разрабо-
тать адекватные методы лечения.
Отмечено снностпслыю частое
повреждение круглой связки у’ боль-
ных с па'голо! ией тазобедренного сус-
тава различного генеза 18 пациентов
из 31). У Ю больных выявлен полный
ее разрыв. В четырех случаях повреж-
дение МОЖНО Об'ЬЯСНИТ Ь IЮСТОЯ1 п тыми
гипернагрузками. У двух пациентов
обнаружен остеохондральный фраг-
мент. прикрепленный к разорванной
связке; двум больным ранее проводи-
лось закрытое вправление головки бе-
дренной кости по поводу врожденно-
го вывиха бедра; у трех больных отме-
чался патологический вывих бедра;
у одного больной с начальными при-
знаками коксартроза, в анамнезе у7 ко-
торой не было данных о травме, при-
чиной для артроскопии послужили
длительные боли с периодическим
прощелкиванисм в т азобедренном
суставе.
J
ГЛАВА 5
КЛИНИКО-РЕНТГЕНО-
АРТРОСКОПИЧЕСКИЕ
СОПОСТАВЛЕНИЯ
ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ
И ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУСТАВА
АНАЛИЗ
СОБСТВЕННЫХ
КЛИНИЧЕСКИХ
НАБЛЮДЕНИЙ
ТАБГ ИДА 1 1
Кли| мко-рентгено-артроскопические сопоставлен
при на1 альнья стадиях деформирующего коксар!роза
Диап юз	Кг иническое обследование	Рентге чо- гоафия	УЗИ	Артро- г рафия	кт	Артроскопия	Результат
В анам-	Боли	Унге,не-	Патологии	Неравно-	Умеренный	Наличие	Aoi роско-
незе	в тазобедрен-	ние	не	меоное	субхондраль-	дегенератив-	пический
врожден-	ном суставе,	субхон-	выявлено	распре-	ный склероз	но-дистро-	артролиз
ный	хромота.	дральных		деление	суставных	фических	И XOI щро-
вывих	укорочен	пластинок.		контраст-	поверхностей,	тканей	пластика,
головки	нижней	неравно-		него	суставные	в погости	санация
бедрен-	конечности	мерное		вещее* ва	щели	сустава,	сустава,
ной	на 1 -2 см	расшире-		в полости	пЛслежЫва-	связка	иссечение
кости или состоя- ние после- опера- тивного лечения	и более, слабоположи- тельнь’й или положитель- ный симптом Тренделенбурга, ограничение движений в суставе	кие суставной щели		сустава	ются неравномерно, наличие краевых кос1НЫХ заострений суставной поверхности вертлуж юй впадины	головки бедренной кости может быть сохра- нена, хон- дрома/ яция II-III степени	псврож- ден ной части ацетабу- лярной губы
91
ГЛАВА 5
КЛ ИНИКО-РЕНТГЕНО-
АРТРОСКО11ИЧЕСКИЕ
СОПОСТАВЛЕНИЯ
ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ
И ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУСТАВА
Частичный разрыв круглой связки
был отмечен у двух пациентов, кото-
рым ранее проводилось опера тивное
вмешательство на тазобедренном
суставе.
Для дальнейшего изучения роли
круглой связки в биомеханике т азобе-
АНАЛИЗ
СОБСТВЕННЫХ
КЛИНИЧЕСКИХ
НАБЛЮДЕНИЙ
дренного сустава важными явились
такие находки, как полное се отсутст-
вие у шести больных (рис. 83 и, б). Это
два nai ц ieiгга с бо. ie3i ibio Лсгга - Калве -
Перт еса, два (рис. 84) - с асеп тическим
некрозом головки бедренной кости
и два - с системными заболеваниями
Рис. 83 а, б.
Отсутствие кр) глой
связки головки
бедренной кости в зоне
ант) юл иI ческого
прикрепления к верт-
лужной впадине
Рис. 84.
Отсутствие лру 'глой
связки после внрав пен-
ного вывиха бедренной
кости
Рис. 85 а - в.
Гипертрофия eyemaet юй
губы, ее склерозирование
в меоне при чега) шя
к z. orbicularis
92
скелега: множественной эпифизарной
дисплазией и артрогригюзом.
Нестабильность ацетабулярной гу-
бы отмечена у двух девочек-подрост-
ков с выраженным диспластическим
синдромом. В ходе артроскопических
исследований установлено, что харак-
терным для дисплазии тазобедренно-
го сустава признаком является п-шер-
трофия ацетабулярной губы в комби-
нации с удлиненной связкой головки
бедренной кости и склерозированием
zona orbicularis, прилегающей к ацета-
булярной вырезке (рис. 85 ci-в и 86).
AI1АЛ113
СОБ( ТВ1 ИНЫХ
КЛИНИЧ1 ( KI IX
НАБЛЮДЕНИИ
ГЛАВА 5
КЛИНИКО-PI НТГЕНО-
АРТРОСКОПИЧЕСКИЕ
СО ПОСТ А ВЛ 1 НИЯ
ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ
II ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУСТАВА.
Рис. 86.
Нижний отдел
с клер(). н iровен н юй
вертлуж) юй губы
Рис. 87 и. б.
Illейв) (ровен те a о) iae -
ной губы вернтлужной
вне (дины
Рис. 88.
Деге) (ери) пи в но изме-
) ieiи шя верн ту о/с) шя
губи
Рис. 89 е(.
Ге. мартроз после
в) (ризчс) н (я ос)прого
вывихи бедре)
93
ГЛАВА 5
КЛИНИКО-PI.НТ1 I HO-
APTPOCKOIII141 СКИЕ
СОПОСТАВЛЕНИЯ
ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ
И ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУС ГА В А
Довольно частым (у 7 из 30 боль-
ных - 22,5 %) повреждением внутри-
суставных структур тазобедренного
сусгава был разрыв ацетабулярной гу-
бы (рис. 87 а, б). По этнологии разрывы
можно разделить на травматические,
дстс! юраti I ы нас, 11ioi iati веские и
AI1АЛ113
С.ОБ( Л ВЕННЫХ
КЛИН! [41 ( КП\
И АБЛЮД1 НИИ
возникшие при ацетабулярной дис-
плазии. Гак, у трех больных был пато-
логический вывих бедра, у одного -
хроническая травматизация в резуль-
тате испытываемых суставом 1 иперна-
грузок. у одного - деформирующий
коксартроз (рис. 88). Повреждения
ацетабулярной губы обнаружены так-
же у больной после открытого вправ-
ления врожденного вывиха бедра
и у больного с асептическим некрозом
головю I бедре! и юй кооп I (pUC. 89 и - в),
которому ранее неоднократно прово-
дилось хирургическое лечение по по-
воду7 врожденного вывиха бедра. Сте-
пень повреждения губы и локализация
разрывов были различными.
У больных с патологическим выви-
хом бедра и деформирующим коксар-
трозом повреждения ацетабулярной
губы сочеталось с полным разрывом
круглой связки, а у’ больного с асеп-
Рис. 90 а - в.
а - культя круглой
связки головки
бедре} п toil кос/ ни.
б - острый отрыв
круглой связки головки
бедренной кос ти:
в - остео.хондрапьпый
фрагмент на оторван-
ной круглой связке
головки бедренной
КОС} н и
Рис. 91
а - хондромапяция
с) Y7} iaet юй ) и)верх-
ности верт нужной
впадины II степени;
б - отрыв круглой
связки головки
бедренной кости
от at ) гас п: 1яр> к ко
места при креп юн и я
94
тическим некрозом головки бедрен-
ной кости - с сс отсутствием.
Данные клинического, рентгено-
логического исследования, УЗИ, КТ,
артрографии значителы го otjii гчал! гсь
от полученных при артроскопических
исследованиях, особенно у пациентов
с идиопатическими болями в тазобед-
ренном суставе. С помощью артроско-
пии были обнаружены нс распознан-
ные при других исследованиях: раз-
рыв круглой связки (у двух больных)
(рис. 90 сс б)- остсохондральиый де-
фект (рис. 90 в) и сочетанное повреж-
дение ацетабулярной губы и круглой
связки (рис. 9J б): была уточнена
причина идиопатических болей в та-
зобедренном суставе (четыре случая);
выявлены разрывы ацетабулярной гу-
бы (семь случаев), очаги хондромаля-
ции суставного хряща (рис. 92 а-г); ус-
тановлена выраженность этих дегене-
ра 1 явных изменении (25 случаев)
(рис. 93 а-в); обнаружены внутрисус-
тавные хондромныс тела (семь случа-
ев) и повреждения круглой связки
(18 случаев).
Таким образом, подтверждена вы-
сокая эффективность артроскопиче-
ского метода диагностики и лечения
различной патологии тазобедренного
суст ава (рис. 94 а. б и 95 а - ж).
Предложена собственная рабочая
классификация разрывов ацетабуляр-
ной губы, в основу’ которой положена
классификация A. Lage и соавт. [79]. Це-
лесообразно рассматривать патоло-
гию ацетабулярной губы с учет ом эти-
ологии, морфологии и локализации
разрыва.
ГЛАВА 5
КЛИНИКО-РЕНТГЕНО-
АРТРОСКОПИЧЕСКИЕ
СОПОСТАВЛЕНИЯ
ПРИ ПОВРЕЖД1 НИЯХ
И ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУСТАВА
АНАЛИЗ
( ОЬСТТИ ИНЫХ
КЛИПИЧ1 ( ких
Н \ЬЛК)ДЫ1ИИ
/V/е 92 а - г.
а - хондрамаляция
О’(тавной поверхности
вертпу:ж 1 к)й в) iadi и 1Ы
II степени:
б - дефект суставного
хряща eepnt д жной
впадины.
в - остеохондрозы 1Ый
дефект на суставной
поверхности в месте
отрыва круглой связки
от суставной
поверхности
верт чужной впадины,
г - шейвирование зоны
хондромаляции
95
ГЛАВА 5
КЛИНИКО-РЕНТГЕНО-
АРТРОСКОПИЧЕСКИЕ
СОПОСТАВЛЕНИЯ
ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ
И ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУСТАВА
КЛАССИФИКАЦИЯ
РАЗРЫВОВ
А ЦТ ГА БУ.1ЯР1 ЮЙ
П БЫ
5.3.	КЛАССИФИКАЦИЯ РАЗРЫВОВ
АЦЕТАБУЛЯРНОЙ ГУБЫ
А - по этиологии:
• Повреждение травматического ге-
неза. В анамнезе - травма тазобед-
ренного сустава: тяжелая (переломо-
вывих при дорожно-транспортных
происшествиях) или легкая (простая
травма при «подворачивании» нижней
конечности). flpi 1 артроскопическом
исследова! нш дегенерат! iвн вех изме-
нений ацетабулярной губы или сустав-
ного хряща не выявляется. Частая при-
чина разрыва губы в этой гр\ ине - iюд-
вывих ноги в тазобедренном сус таве.
•	Повреждение, вызванное дегене-
ративными изменениями. При арт-
роскопическом исследова!пш мснис-
коподобная форма губы изменена, по-
следняя выглядит желтоватой и деге-
неративно измененной. Практически
всегда присутствует’ повреждение сус-
тавного хряща. Может наблюдаться
кистозное изменение губы.
•	Идиопатическое повреждение. Та-
кие разрывы наблюдаются при отсут-
ствии в анамнезе указаний па травму
тазобедренного сустава и при наличии
дегенеративных изменений в суставе.
Рис. 93 а - в.
а. б - шейвирование
дегеративно i ciaet teu-
ных тканей в naiocniu
сустава:
в - культя круглой связ-
ки после вправленного
ранее вывиха бедра
Рис. 94 а - в.
Артроскопическое
лечение кокситов -
значительное
коли чество ру бцово-
uejnet iet тыл тканей
96
ГЛАВА 5
Врожденное повреждение. Харак-
ацетабулярной губы у пациентов мо-
лодого возраста, с генерализованной
слабостью связочною аппарата. Это
повреждение чаще встречаются у жен-
щин, чем у мужчин.
КЛИНИКО-Pl Н’ПТНО-
АРТРОСКОНИЧЕСКИЕ
СОПОСТАВЛЕНИЯ
ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ
И ЗАБОЛ1 ВАНИЯХ
ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУСТАВА
КЛАССИФИКАЦИЯ
РХЗРЫВОВ
АЦ1 I ЛБУ ЛИРНОЙ
ГУБЫ
95 а - ж.
а -хондрома гярня
III степени на сустав-
ной поверхности
верш 1} ж нон впадины
б - артроскопическая
л а/ ниш ш при. cpoi и/ чес-
кам коксите;
в - е - удаление руоросо-
н. 1 меоiciиtых ткспюн
с памокюк) артроскопи-
ческого шеивера
ок - j Pane)шеру(ово-
явненснных тк а иен
с памошыо артроскопи-
ческие. кусачек
97
ГЛАВА 5
КЛИ11HKO-JЛ1ГГГЕЫО-
APTPOCKOJIИЧ1 СКИ E
ЙОП ОСТАВЛЕНИЯ
ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ
И ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУС1 АВА
КЛАССИФИКАЦИЯ
РАЗРЫВОВ
АЩ ГАБУЛЯРН'ОЙ
ГУБЫ
Говорить о врожденном разрыве
можно при отсутствии в анамнезе ука-
зании па травму. ацетабулярную дис-
плазию или морфологические изме-
нения. Характерный признак - возник-
новение подвывиха губы при внутрен-
ней и наружной ротации бедра.
•	Повреждение, связанное с ацета-
булярной дисплазией. Может наблю-
даться при дисплазии тазобедренного
сустава, когда i ссосчоятсльносзь губы,
видимо, вызвана постоянным чрез-
мерным давлением головки на ацёта-
булярный край и окружающие мягкие
ткани Чаще встречается в верхнем от-
деле, нежели в переднем или заднем.
Б - по морфологии:
•	Радиальный лоскутный разрыв. По-
добно лоскутному7 разрыву мениска
отрывается ^ободный край губы, ее
лоскут свободно лежит или смещается
в сустав.
•	Радиальное разволокнение. Часто
связано с генерализованным пораже-
нием 'тазобедренного сустава. Свобод-
ный край губы - с участком разволок-
нения, сама губа - чаще желтоватая,
хрупкая по консистенции.
•	Продольный периферический раз-
рыв. Соответствует разрывам мспис ка
в красно-белой периферической зоне,
может быть различной протяженно-
сти. В эту группу входят поражения гу-
бы по типу’ «ручка лейки». Обычно это
продольное «отделение» iy-бы o'i аце-
табулярном впадил ы.
В - по локализации:
•	Разрыв переднего отдела губы
(встречается наиболее часто).
•	Разрыв заднего отдела губы.
•	Разрыв верхнего отдела губы.
•	Разрыв задневерхнего отдела губы.
Артроскопия тазобедренного сус-
тава сеШцня является самым точным
и информативным методом ДИаГНОС-
ТИКИ BI ИПГрИСуСТаВ! 1ЫХ П()В{ХЗЖДСНий
тазобедренного сустава. С внедрением
в практику7 этого метода появилась
возможность пс только констатирован,
факт нарушения, но и путем визуали-
зации достоверно си феделить локали-
зацию, степень и объем изменений,
а также одновременно произвести не-
обходимые хирургические манипу-
ляции; воздействие на сустав при
этом менее инвазивно, чем при арт-
ротомии.
Тем пс мет ice артроскопический
метод пс заменяет клинического об-
следования пациента: смотреть - не
значит думать Поскольку- артроско-
пия является все же инвазивным мето-
дом, четкие показания к ней должны
быть определены в результате ком-
11ЛСКСН О1 о клин ико-pei птснологичсс-
кого обследования пациента с исполь-
зованием всех имеющихся в арсенале
хирурга современных методов иссле-
дова! шя.
98
УКАЗАН JI b J] ИТЕРЛТУРЫ
1	Балтер СЛ,Лукьянченко А.Б.
Применение ЯМР - томографии в клинической
практике // Вестник рентгенологии и радиоло-
гии. - 1986. - № 3. - С. 79-83.
2	Бурмикова Г. М., Марина Н. С.
Современные методы диагнос . ки патологии
локтевого сустава // Сб. матер. Второго конг-
ресса Российское о арт роског ического общес-
тва. - М., 1997. - С. 22.
3.	Ноские Х.Я.
Тазобедренный сустав и операции на нем. -
М„ 1966.-С. 131
4.	Зар 3.3
Артроскопическая диат носчика и лечение внуг-
рисуставных повреждений коленного сустава
у детей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.
1995.
5	Крее тьяшннЛМ.
Артроскопия при гемартрозе коленного сустава
у детей: Лвтореф. дис. . . канд. мед. наук.
М„ 1987.
6.	ЛисицынМП.
Артроскопическая диагностика и лечение
острь х и хронических повреждет тий капсулы io-
связочных структур колет юго сустава у спорт-
сменов: Автор|ф. дис. ... канд. мод. наук. -
М 1996
7.	Миронов С.П.
Заболевания и повреждеч ня коленного сустава
у детей и подростков и их диагностика с помо-
щью метода артроскопии // Тезисы к юбилейной
республиканской конференции травматологов
и ортопедов. - Рреван. 1976. - С. 86-88.
8	Миро) юв С. 17.. Орлецкни А. К. Цепу нов М. Б.
Повреждения связок коленного сустава. -
М., 1999.-С. 157-166.
9	Миронова 3. (3 Ба&нин И.А.
Повреждения и заболевания опорно-двигателс-
ногоагг арата у артистов багета. - М., 1999 -
С. 263.
10.	Миронова З.С.. Фалех Ф.Ю.
Артроскопия и артрография коленного сустава -
М., 1982. - 250 с.
11.	Орлецкий А.К.
Оперативные методы лечения посттравмати-
ческой хронической нестабильности коленного
сустава: Автореф. дис. .. д-ра мед. наук.
М.. 1998 - 19 с.
12.	Фалех Ф.К).
Артроскопия коленного сустава:
Автореф. дис. . . канд. мед. наук - V)., I979.
13.	Хемнфлинг X.
Артроскопическая диагностика и терапия
Висбаден, 1995. - 92 с.
14.	Aipuan М.
Arthroscopy of the hip .// Proceedings of the
International Association of Arthroscopy:
Bev ln| Bheurnatol. - 1976. - № 33. - P 458.
15.	Allen W7C.. Cope R.
Coxa saltans: the snapping hip revisited //
J. Am Acad Orthop Surg. - 1995. - № 3. -
P 303-308.
16.	Haber X A. Robins'лг /1. IL, V illar R. X.
Is diagnostic arthroscopy of the hip worthwhile? //
A prospective review ot 328 adults invest gated for
h p pain, j Bone Joint Surg. - 1999. - Vol. 81B,
№ 4. - P. 600-603.
17.	Harden (..S.. rJiJ'elice C'.S., BulyR.L., Quimi T.J.,
Green D.S., Helfel D.L.
Cardiac arrest as a result of intraaodominai extra-
vasation of fluid during arthroscopic removal
of a loose body from the hip joint of a pat ent with
an acetabular fracture // j Orthop Trauma.
1998. - Vol. 12, №4. - P. 294 -299.
18	Bircher E.
Die arthroskope //Zentrb Chir. - 192'. - № 48.
P 1460-1461.
19	BlilzerC.M.
Arthroscopic management or septic arthritis of the
hip//Artnroscopy - 1993. Vol. 9, №4. P414 416
99
20.	Bou Id М, Edwards D., Villar R.N.
Arthroscopic diagnosis and treatment of septic
arthritis of the nip joint // Anhroscopy. - 1993 -
Vol. 9. № 6. - R 707-708.
21.	B( nitin R.D., Resnick D.
MR arthrographJ detects subtl e jo nt pathology //
Diagn Imaging. - 1996. - Vol. 18, № 3. - R 42-44,
47-49.
22.	Bozzini P.
Lichtleiter. eine Erfindung zurAnschauung innerer
Theile und Krankheiten nebst der Abbildung //
In.. Journal der praktischen Arzneimikunde und
Wundazney Kunst / Hrsg.: C.W Hufeland.
1806. -S. 107-124.
23.	BrignallC.G., Slainsby G.D.
The snapping h p: treatment by Z-piasty //
J Bone Joint Surg. - 199 I. - Vol. 73B.
R 253-254
24.	Burman M.
Arthroscopy or the direct visualization of joints //
J Bone Joint Surg. - 1931. - Vol. 13, № 4.
P 669-694
25.	Byrd J.W.
Hio arthroscopy for posttraumatic loose fragments
in the young active adult: three case reports// Cl n
J Sport Med. - 1996 - Vol. 6, № 2. - P. 129-133.
26	ByrdJ. W.
L coral les.ons: an eiusive source of hip pain:
case reports and literal и re review // Arthroscopy -
1996. - Vol 12 № 5. - P. 603-612.
27	Byrd J
Operative Hip Arthroscopy. - Thieme. - 1998. -
P 8- 24.
28	Byrd J.W.
Hip arthroscopy: Principles & Application. Surgical
Technique by J.W Thomas Byrd. M.D. //Southern
Sports Medic ne and Orthopaedic Center
Nashville, TN. - 1999. - D. 3-8.
39. ByrdJ. W.
Patient Assessment, Indications, Contra n.d cations,
and Comol cations of Hip Arthroscopy// American
Academy of Orthopaedic Surgeons, 67 th Annual
Meeting. - 2000. - Course № 141. - P 7.
30.	ByrdJ.W, CbernKY.
Traction versus distension for di straction of the joint
during hip arthroscopy//Arthroscopy. - 1997.
Vol. 13. №3. - P 346-349.
31.	Byrd J. VV; Pappas J. A’., Pedley MJ.
Hip arthroscopy: an anatomic study of portal place-
ment and relationship to the extra-articular struc-
tures//Arthroscopy. 1995. Vol. 11, №4,-
P 418-423
32.	Gainer R., Venugopal K, Dorgan J.. Bentley G..
Gimletle i
Radionuclide scanning in the early diagnosis
of Pert: ies’ disease // J- Bone Joint Surg. - 1981.-
Vol. 63B. - P. 379-382.
33	CaUerallA, PringleJ., Byers P.D.,
Kuljord G. /;, Kemp f-LB.S.
Perthes’ disease: is the epiphy-seal infarction
complete9 // J Bone Joint Surg. - 1982. -
Vol. 64B. - P. 276-281.
34	ChellJ.. 1 'lowers MJ.
Is diagnostic ai throscopy of the hip worthwhile? //
J Bone Jo nt Surg. - 2000. - Vol. 82B, № 2. - R 306.
35.	Chung WK, Staler G.L, Bates Е.1Ч.
Treatment of septic arthritis of the h p by arthrcf
scopic lavage // J Pediatr Orthop. - 1993.
Vol. 13. № 4. -P. 444-446.
36.	Conn KS., Villar RN.
Labrum lesions from the viewpoint of arthroscopic
hip surgery //Orthopade. - 1998. - Vol. 27, № 10. -
P 699-703.
37.	DeCamargo F.P, DeGodoy R.MJr, 'loro R.
Bngiography in Perthes' disease // Clin Orthop.
1984. - № 191. -P. 216-220
38	Deuk. - 5oo Hwang. Kwang - Jin Rhee. June -
Kyi Lee, IFo?? - Sok Lee, Won - Joong Kim.
Acetabular Labral Tears: Diagnosis and Treatment //
Chungnam National University Hospital, Taejon. -
2000.
39	Dorfrncmi H., Boyer 7‘, De Bie B.
Anhroscopy of the hip. Methods and values //
Rev Rhum - 1993. - Vol. 60, № 5. - P. 330-334.
40	Dorfmann H., Boyer Лету P, De Bie B.
A simple approach to hip arthroscopy //
Arthroscopy. - 1998. - Vol. 4 № 2. - P. 141-142.
41	Dorjmann H., Boyer !.
Arthroscopy of the hip: 12 years of experience //
Arthroscopy. - 1999. - Vol. 15, № 1. - P. 67-72
42.	DrorakM., Duncan C.P., Day B.
Arthroscopic anatomy of tne hip // Anhroscopy
1990. - Vol. 6, №4. - P. 264-273.
43.	Edwards DJ., Lomas D., Villar R.N.
Diagnosis of the painful hip by magnetic resonance
imaging and arthroscopy // J Bone Joint Surg.
1995. - Vol. 77B № 3. - R 374-376.
44.	Edwards D.. Villar R.
Ar throscopy of the hip joint // Practitioner. - '992.
№ 236 (1519). - P. 924, 926, 929.
45.	Ehler E.
Beitrag zur Ausformung dor menschlichen
Huftpfanne//Anat. - 1959. № 107.
P 257-265
100
46.	Eriksson E.,Ari>idsson I.,Aruidsson II.
Diagnostic and operative arthroscopy of the hip //
Orthopedics. - 1986. - Vol. 9, № 2. - P. 169 -176.
47	Farjo L.A., GlickJ.M., Sampson T. G.
Hip arthroscopy for degenerative joint disease //
Arthroscopy. - 1998, № 14. - R 435.
48.	Fitzgerald R. /7,Jr.
Acetabular labrum tears: Diagnosis and treatment //
Clin Orthop. - 1995. - № 311. - P. 60 68.
49.	FricbLH., I.aurilzenJ,JublM.
Arthroscopy in diagnosis and treatment of hip
disorders // Orthopedics - 1989. - Vol. 12.
№ 3. - P. 389-392.
50.	Funke E., Mt inzinger U.
Indication and technique for hip arthroscopy:
possibilities and limitations // Schweiz Rundsch
Med Prax. - 1994. - Vol. 83, № 6. - P. 154-157.
51.	Geist E.S.
Arthroscopy: preliminary report // J Lancet. -
1926.-№46,-R 306-307.
52	GbebontniRoger B., El-KhouryJ.,
Brasseur/. I... Grenier F.A.
MR arthrography of the hip: normal intra-articular
structures and common disorders // Eur. Radiol. -
2000. - № 10. -P. 83-88.
53.	GEckJ.M.
Hip arthroscopy using the lateral approach //
Instr Course. - 1988. - № 37. - P 223-231.
54.	Glick J. M., Sampson T.G., Gordon R.B.,
Behr J. T, Schmidt E.
Hip arthroscopy by rhe lateral approach //
Arthroscopy. - 1987. - № 3. - R 4 - 12.
55.	Gondolpb-Zink B.
Current status of diagnostic and surgical hip
arthroscopy // Orthopade. - 1992. - № 21.
P. 249-256.
56.	GrifftnD.R., Villar R.N.
Complications of artl iroscopy of the hip // J Bone
Joint Surg. - 1999. - Vol. 81B. № 4. - R 604-606
57. Gross R.
Arthroscopy in hip disorders in children //
Orthop Rev. - 1977. - Vol. 6, № 9. - P. 43-49.
58.	Groulier F.. FrancescbiJ.P., CurvaleG.,
Dufour M^ Roux II.
Pigmented villonodular synovitis of joints. A propos
of 16 cases. Surgical aspects. Contribution of
nuclear magnetic resonance imaging // Rev Rhurn
Mai Osteoartic. - 1991.- Vol. 58. №4. - P. 259-267.
59.	Haims A., Katz I. D., Buscon i B.
MR arthrography of the hip // Radiol Clin North Am. -
1998. - Vol. 36, №4. - P. 691-702.
60.	Hase E, Cleo T.
Acetabular labral tear: arthroscopic diagnosis and
treatment//Arthroscopy. - 1999 - Vol. 15, №2. -
P 138-141.
61	Hau 'kins R. B.
Arthroscopy of the hip // Clin Orthop. - 1989.
№ 249. - R 44-47.
62.	Henard D.C., Calandruccio R.A.
Experimental production of roenlgenographic and
histological changes in the capital femoraf
epiphysis following abduction, extension and
internal rotation of the hip // J Bone Joint Surg. -
1970. - Vol. 52A. - P 600 601.
63.	Hergan K, Oser IT; Moriggl B.
Acetabular ossicles’ normal variant or disease
entity? // Eur. Radiol. - 2000. - № 10.
P 624-628
64	Hilton J.
Rest and Pain. - London. - 1863
65	Holgersson S„ Bratlslrom H.. Mogensen B..
Lidgren L.
Arthroscopy of the hip in juvenile chronic arthritis //
J Pediatr Orthop. - 1981. - № 1. - R 273-278-
66 IdeT,Akamatsu \L .XakajimaI.
Arthroscopic surgery of the hip joint // Arthroscopy. -
1991. - Vol. 7, № 2. - P 204-211.
67	. Ikeda T.,Ateaya G.t Suzuki S. Okada У,
TadaH.
Tom acetabular labrum in young patients.
Arthroscopic diagnosis and management //
J Bone Joint Surg. - 1988. - Vol. 70B. № 1. -
P. 13-16.
68	Inoue A., Freeman MAR.. Vernon R. B..
Mizuno S.
The pathogenesis of Perthes’ disease //
J Bone Joint Surg. - 1976 - Vol. 58B. -
R 453 461.
69	. Jacobsen T. Alien U7C.
Surgical correction of the snapping iliopsoas
tendon //Am J Sport Med. - 1990. - Vol. 18,
№5. - R 1470-1474
70	Janssens X., Van MeirhaegheJ., Verdonk R.f
Ver/ans IE Cut >elier C, Veps E.M.
Diagnostic arthroscopy of the hip joint in pigment-
ed villonodular synovitis // Arthroscopy. - 1987. -
Vol. 3, № 4. - P. 283-277.
71	Jensen O.M^LauritzenJ.
Legg-Calve-Perthes' disease: morphological
studies in two cases examined al necropsy//
J Bone Joint Surg. - 1976. - Vol. 58B. - R 332-338.
101
72	. Johnson L.
Hip joint // Johnson L D agnostic and Surgical
Arthroscopy, St. Louis. - 1986. - P 1491-1519.
73	. Joyce J. J.. Jackson (). R
Historical Perspectives. History of Arthroscopy //
American Academy of Orthopaed c Surgeons,
Symposium or Arthroscopy and Arthrography
of the Knee, St. Louis - 1978.
7	4. Kelley B.. Anderson R., Miles К
Acetabular labrum tear in a 15-years old male:
diagnosis'with corelative imaging //Austra as
Radiol. - 1997.-Vol. 41, № 2. - P. 157-159
75. KempH.B.S.
Perthes' cfl'sease in rabb ts and pupp us //
Clin Orthop - 1986. - № 209 - P. 139- 159
76 Kleinman R. G..IWeek E.E.
Increased olood velocity in patients with
Legg Perthes' disease: a prel’minary report //
J Pediatr Orthop. - 1981. -№ 1. - P. 131-136.
7 7. Knopp IF, Neumann K.
Indications for diagnostic and therapeutic
arthroscopy of «small joints» (elbow, upper ankle
joint, wrist joint, hip joint)//Chi rung. - 1993.
Vol. 64, №3. - P. 163-169.
78.	Kiirral 11 R OberlanderW.
The thickr ess of the carli age in the hip jo nt //
J Anat. — 1978. — № 126. - P. 145-155.
79.	LayeAJ... Patel J. И Villar R. A'
The acetabular labral tear: an arthroscopic
classification//Arthroscopy. 1996.-Vol. 13,
№ 3. - R 269-272.
80.	Lecoui el F.E.. Vande Bert' B.C., AlalybemJ.
Lebon C.J., MoysanP.,Jumi irij.. Maldaguc B.E.
MR Imaging of the acetabular labrum. Variations
in 200 asymptomat’c hips // AJR. - 1996. -
Vol. 167. - R 1025-1028
81.	AlcKibbin B., Ralls Z.
Pathological changes i i a case of Perthes' disease //
J Bone Joint Surg. - 1974. Vo,. 56B - R 438 447.
82.	McCarthy J.C., Btisconi B.
The role o' hio arthroscopy in the diagnosis and
treatment of hip disease ,// Orthopedics. - 1995.
Vol.. 18, №8. P 753 756.
83.	iMaryberit ini Villar R.N.
The efficacy of arthroscopy in the treatment of hip
osteoarthritis // Chir. Organi Mov. - 1999. -
P. 257-261.
84.	Aloloyuki I lorii, losbikazn Kuho,
Yasnsuke / firasau;a
Radial MRI cfwth moderate osteoarthritis //J Bone
Joinl Surg. - 2000. - Vol. - 82B. - P. 364-368.
85.	Niclinson C.
Making sense of hip arthroscopy // Nurs. Times.
1994 - Vol 90, № 1. - P 36 -37.
86.	Ogden J A.
Changing patterns of proximal femoral vessels //
J Bone Joint Surg. - 1974. - Vol 56A.
P. 941-950.
87.	Okada Y..Aieaya G.. Ikeda 7’., Tada II.,
Ka/msato S.. Eutami T.
Arthroscopic surgery for synovial cl :ondro‘natosis
of the hip // J Bone Joint Surg. - 1989. - Vol. 71B,
№2. - P 198 199.
88.	ParisienJS.
Arthroscopy of the hip. Present status // 8. ill i losp
Jt Dis Orthop Inst. - ‘985. - Vol. 45 № 2.
P. 127-132.
89.	Plotz G.M. BrossmannJ, Scbiinke M.,
Heller M.. Kurz B„ / lanssen/jlugj.
Magnetic resonance arthrography of the acetabu-
lar laorum. Macroscopic and histological correla-
tion in 20 cadavers // J Bone Joinl Surg. - 2C00 -
Vo 82B - P. 426-432.
90.	Roused i.V
Growth ano development of the acetabnljm in the
normal child//J. Bone Joint Surg. - 1978 -
Vol. 8 - P. 575-585.
91.	Poscbl M.
landbuch der medizinischen Radiologie //
Sponger. - 1971.-S. 66C 665.
92.	Sailer RB.
Clinicai and laboratory research studies on Legg-
Perthes' disease // Proceedings of the first open
scientific meeting of the hio society. - St Louis.
1973. - P. 4-13
93.	Salter RB.. Thompson G П.
Legg - Calve - Perthes' disease: the prognostic
significance of the subchon fral fracture and a two-
grouo classification of the femoral heao involve-
ment // J Bone Joint Surg. - 1984. - Vol. 66A. -
R 4/9 489.
94.	Sanchis AL, Zahir A., Freeman A4.A.R.
The experimental simulation of Perthes' disease by
consecutive interruption of the olood supoly to the
capital femoral epiphysis in the puppy//
J Bone Joint Surg. - 1973. - Vol. 55A. -
P. 335-342.
95.	San ion V, Villar RN.
Acetabular labral tears: result of arthroscopic
partial limbectomy//Arthroscopy. - 2000
Vol 16, № 1 - P. 11-15.
102
96.	Schindler A., Lecbet 'atHerRao .VS..
Bon 'enJ. R.
Diagnostic and therapeutic arthroscopy of the hip
in children and adolescents: evaluation of results //
J Pcdiatr Orthop. - 1995. - Vol. 15. № 3. -
R 317-32*.
97.	Scbbiztl.R.
Aites und Neues zur Beckenossifikation // Fodschr
Roentgenstr. - 1922. - № 30. - S. 66-81.
98.	Sennit t (7.
. lip arthroscopy // Br J Theatre Nurs. - 1993
Vol. 3, № 9. - R 12-14.
99.	Sbtfriri L.Z.. ReisN.D.
Arthroscopy of a dislocated nip rep.acerrcnt
a case report /'/ C in Orthop. - 1980. - № 146.
R 213-214.
WO. Sutherland A.D., Swage J.F., Paterson /AC,
Foster B.K.
Tne nuclide bone - scan in the diagnosis and
managemerit of Perthes' disease // J -tone Joint
Surg. - 1980. - Vol. 62B. - R 300 306.
101 Suzuki S', Ateaya G, Okada Y„ Maekatca Af,
Ikeda 7, Toda //.
Arthroscopic diagnosis of ruptured acetabular
labrum //Acta Onhop Scand. - 1986. - Vol. 57,
№6. - R 513 515.
102 SuzukiS.. Kasabara Y..Seto У.. FutamiT.
Furukawa K. Rishino Y.
Arthroscopy in 19 chi d-'en with Perthes1 disease.
Pathologic changes of the synovium and the joint
surface // Acta Orlhop Scand. - 1994. - Vol. 65,
№ 6. - P. 581-584.
W3.Sweeney IIJ.
Artroscopic Anatomy of The Hip Joint. Portal and
artroscopic anatomy of tne hio // American
Academy of Orthopaedit Surgeons, 67th Annual
Meeting, course № 141. - 2000. - P. 2-3
10d. Takagi K.
The arthmscope. tne secono report //J Jpn
Orlhop Assoc. - 1939. - № 14. - R 441 - 466.
105	. Takashi Л, Kenicbi 1 Minora. 17, Salosbi К
Tosbibika K.
The blood supply of the lateral epiphyseal arteries
n Perches disease // J Bone Joint Surg. - 2000. -
Vol. 82B - F. 392-398
106	Theron J.
Angiograohy in Legg - Ca ve - Perthes' disease //
Pediairic Radiology. - 1980. № 135. - P 81-92.
107	Thompson G.H.. Salter R.B.
Legg - Calve - Perthes’ disease: cj-rent concepts
and controversies // Orthop Clin North Ami. -
1987.-№18. P. 617 635.
108	. Vakil! Г., Salt 'all E.A.. Warren R.F.
Entrapped foreign body within the acetabular cup
in replacement// Clin Orthop. - 1980 - № 150.
R 159-162
] 09. Villar R.
Hip artl roscopy/'/J Bone Joint Surg.
1995. - Vol. 77. №4. -R 517-518.
110	. Watanabe M.
Arthroscopy of small joints // J Jpn. Oi thop. Ass. -
1971. - Vol. 45- P. 908- 911.
I 11. Williams M..S', / lutcbeson R.L., MillerA.R.
A new technique for removal of intraarticular bullet
fragments from the femoral head // Bull I osp Jt
Dis. - 1997.-Vol. 56, №2,-P. 107-110.
112	Witwily T., I 'bbnann R.D., FiscberJ.
Arthroscopic management of chondromatosis oi
lhe hip joint // Arthroscopy. - 1988. - Vol. 4 -
P. 55-56.
113	Wolcott W.E.
The evolution of the circulation of the developing
femoral head and neck // Surg Gynecol Obstet, -
1943. - Vol. 77. NB1.-R 61-82.
114	Zander G.
Os acetabu i ano other bone nude’, periarticular
calcification at lhe hipjoint // Acta Radiol - 1943. -
№ 24. - P 317-127.
115	Zimmer Е.Л.
Grenzen des Normalen jnd An Fange des
Patholog schen im Roc.ntgcnbild des Ske efts,
Thieme. - S 43g. 444
116	.Zoltan L).J., Clancy W.GJr, KeeneJ.S.
A new operative approach to snapping hio and
refractory trochanteric bursitis in ath letes //
Am J Spcrts Med. - 1986 Vol. 14. P 201 201.