Предисловие к русскому изданию
1.Контроль за здоровьем ребёнка
Наблюдение за ребёнком
Посещение поликлиники в пренатальном периоде
Уход за новорождённым
Первая половина раннего детского возраста
Вторая половина раннего детского возраста
Дошкольный возраст
Школьный возраст
Подростковый период
Приложения
Вопросы
Ответь и пояснения
2.Травмы и отравления
Дорожно-транспортный травматизм
Падения
Утопление
Ожоги
Асфиксия и травмы, вызванные инородными телами
Игрушки
Спортивные травмы
Отравления
Вопросы
Ответы и пояснения
3.Патология развития и поведенческие нарушения
Недержание мочи и кала
Проблемы, связанные с обучением
Глубокие нарушения развития
Сенсорные нарушения
Эмоциональные нарушения
Жестокое обращение с детьми
Вопросы
Ответы и пояснения
4.Медицина подросткового возраста
Способы достижения здорового образа жизни
Заболевания мочеполовых органов
Инфекции мочеполовой системы
Половая жизнь
Вопросы психического здоровья
Злоупотребление наркотическими веществами
Уход за кожей
Заболевания костно-мышечной системы
Вопросы
Ответы и пояснения
5.Неонатология
Ведение новорождённых в родильном зале
Уход за новорождёнными
Специальные вопросы ведения новорождённых
Общение с родителями, этические проблемы
Приложение
Вопросы
Ответы и пояснения
6.Интенсивная терапия и реанимация
Оживление
Интенсивная терапия при дыхательной недостаточности
Интенсивная терапия при сердечно-сосудистой патологии
Интенсивная терапия при неврологической патологии
Травмы
Питание детей в критическом состоянии
Инфузионная терапия
Приложения
Вопросы
Ответы и пояснения
7.Наследственные заболевания и врождённые пороки
Факторы окружающей среды
Моногенные заболевания
Хромосомные заболевания
Многофакторные заболевания
Признаки, указывающие на наследственное или многофакторное заболевание
Вопросы
Ответы и пояснения
8. Болезни иммунной системы, аллергические и ревматические заболевания
Иммунодефицита
Реакции гиперчувствительности
Аллергические заболевания
Ревматические болезни
Приложения
Вопросы
Ответы и пояснения
9.Инфекционные болезни
Общие положения
Бактериемия и сепсис
Инфекции центральной нервной системы
Инфекции верхних дыхательных путей
Инфекции нижних дыхательных путей
Инфекции, сопровождаемые высыпаниями
Инфекционные заболевания сердца
Инфекции кожи, костей и суставов
Глистные инвазии и паразитарные инфекции
Вопросы
Ответы и пояснения
10.Заболевания желудочно-кишечного тракта
Заболевания пищевода
Заболевания желудка
Гастроинтестинальные кровотечения
Диарея
Воспалительные заболевания кишечника
Абдоминальная боль
Запоры
Болезни печени
Заболевания жёлчного пузыря и желчевыводящих путей
Заболевания поджелудочной железы
Вопросы
Ответы и пояснения
11.Патология сердечно-сосудистой системы
Кровообращение плода и новорождённого
Расположение структур сердца
Врождённые пороки сердца
Приобретённая органическая патология сердца
Функциональная патология сердца
Нарушения ритма
Электрокардиография в норме и патологии
ЭКГ-патология
Приложения
Вопросы
Ответы и пояснения
12.Заболевания органов дыхания
Острая дыхательная недостаточность
Бронхиальная астма
Муковисцидоз
Бронхолёгочная дисплазия
Апноэ младенцев
Врождённые пороки развития
Другие заболевания лёгких
Вопросы
Ответы и пояснения
13.Болезни почек
Почки новорождённого
Нефротический синдром
Гломерулопатии
Инфекции мочевыводящих путей
Гипертензия
Нарушения баланса жидкости и электролитов
Нарушения кислотно-щелочного равновесия
Почечная недостаточность
Наследуемые заболевания почек
Урологические заболевания
Приложения
Вопросы
Ответы и пояснения
14.Болезни крови
Патология стволовых клеток
Патология красной крови
Полицитемия
Патология белой крови
Гемостаз
Приложения
Вопросы
Ответы и пояснения
15.Онкологические заболевания
Лейкозы
Не-ходжкенские лимфомы
Нейробластома
Опухоль Вильмса
Саркомы мягких тканей
Опухоли костей
Опухоли головного мозга
Опухоли печени
Опухоли половых клеток
Гистиоцитоз X
Ретинобластома
Приложения
Вопросы
Ответы и пояснения
16.Эндокринные заболевания и нарушения метаболизма
Гиперлипидемии
Заболевания щитовидной железы
Заболевания гипофиза
Заболевания надпочечников
Заболевания половых желёз
Нарушения обмена кальция
Низкорослые дети
Вопросы
Ответы и пояснения
17.Неврология
Нарушения сознания
Пороки развития
Детский церебральный паралич
Пароксизмальные состояния
Травмы
Сосудистые заболевания нервной системы
Сочетанная патология коки и ЦНС
Дегенеративные заболевания ЦНС
Нервно-мышечная патология
Постинфекционные, предполокительно аутоиммунные, заболевания
Вопросы
Ответы и пояснения
18.Тестовый экзамен
Ответы и пояснения
19.Диагностика и лечебная тактика при хирургических заболеваниях
Патология периода новорождённости
Заболевания передней брюшной стенки и органов брюшной полости
Заболевания органов дыхания и органов грудной полости
Гнойные заболевания
Ортопедия и травматология
Отморожения
Термические ожоги
20.Справочник
Словарь терминов
Лекарственные препараты
Авторский справочник
Приложения
Текст
                    эффективная  система изучения
материала
 475 вопросов и ответов с пояснениями
разбор типовых клинических ситуаций
 справочник


The National Medical Series for Independent Study 2nd edition PEDIATRICS Editor Paul H. Dworkin, M.D. Professor and Vice-Chairman of Pediatrics Head Division of General Pediatrics University of Connecticut School of Medicine Farmington, Connecticut Harwal Publishing Philadelphia • Baltimore • Hong Kong • London • Munich • Sydney • Tokyo A Waverly Company
Серия «Руководство для врачей и студентов» ПЕДИАТРИЯ ПЕРЕВОД С АНГЛИЙСКОГО ДОПОЛНЕННЫЙ Главный редактор проф. Н.Н. Володин Научные редакторы проф. В.П. Булатов, проф. М.Р. Рокицкий, проф. Э.Г. Улумбеков Медицинское издательство «ГЭОТАР» Москва 1996
Издание осуществлено при поддержке ББК 57.3 П 24 УДК 616=053 2 Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ Министерства науки и технической политики РФ Ассоциации специалистов перинатальной медицины Педиатрия: пер. с англ. доп.//гл. ред. Н.Н. Володин, науч. ред. В.П. Булатов, М.Р. Рокицкий, Э.Г. Улумбеков — М.: ГЭОТАР, 1996. — ISBN 5-88816-003-2. Pediatrics//Ed. by P.Dworkin//Philadelphia, Harval Publishing. — ISBN 0-683-06246-8 Дополненный и адаптированный к российским учебным программам перевод учебника «Педиатрия» национальной медицинской серии США. Издание отличают самодостаточность, жёсткая алгоритмизация и систематизация материала, наличие справочника и возможность самоконтроля (475 тестовых вопросов с пояснениями и разбор типовых клинических ситуаций). Предназначен для студентов медицинских вузов и врачей всех специальностей. Техническое и художественное оформление: А.Н. Барашков, С.И. Евдокимов Напечатано в Российской Федерации Права на данное издание принадлежат издательству «ГЭОТАР». Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания не может быть осуществлено без письменного разрешения издательства. ISBN 5 88816 003 2 © Harval Publishing © «ГЭОТАР», 1996
Серия Руководство для врачей и студентов Рекомендовано Управлением учебных заведений Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации в качестве учебного пособия для студентов, интернов, ординаторов медицинских вузов, врачей-курсантов учреждений дополнительного профессионального образования
Участники американского издания Главный редактор — Пол X. Дворкин (Paul Н. Dworkin), доктор медицины, профессор и заместител!. зав. департамента педиатрии, зав. отделением общей педиатрии медицинской школы Университета штата Коннектикут (глава 1) Арнольд Дж. Альтман (Arnold J. Altman), доктор медицины, профессор департамента детской онкологии, зав. отделением педиатрической гематологии и онкологии медицинской школы Университета штата Коннектикут (главы 14, 15) Марк Беллоу (Mark Ballow), доктор медицины, профессор департамента педиатрии Университета штата Нью- Йорк, Буффало, зав. отделением аллергологии и иммунологии детской больницы в Буффало (глава 8) Леонард И. Банко (Leonard /. Banco), доктор медицины, доцент департамента педиатрии медицинской школы Университета штата Коннектикут, заместитель директора департамента педиатрии Больницы Хартфорда (глава 2) Сьюзан Б. Кэссиди (Suzanne В. Cassidy), доктор медицины, доцент департамента педиатрии отдела генетики и дисморфологии медицинской школы Университета штата Аризона (глава 7) Леон Чамейдес (Leon Chameides), доктор медицины, профессор департамента клинической педиатрии, зав. отделением детской кардиологии медицинской школы Университета штата Коннектикут, зав. отделением детской кардиологии Больницы Хартфорда (глава II) Мишель М. Клутье (Michelle М. Cloutier), доктор медицины, профессор департамента педиатрии, зав. отделением детской пульмонологии медицинской школы Университета штата Коннектикут (глава 12) Даниэль Ж. Дайана (Daniel J. Diana), доктор медицины, ассистент департамента клинической педиатрии медицинской школы Университета штата Коннектикут, детский кардиолог Больницы Хартфорда (глава II) Генри М. Федер-младший (Henry М. Feder, Jr.), доктор медицины, профессор департамента педиатрии и департамента семейной медицины медицинской школы Университета штата Коннектикут (глава 9) Джеффри С. Хайемс (Jeffrey S. Hyams), доктор медицины, профессор департамента педиатрии, зав. отделением детской гастроэнтерологии и диетологии медицинской школы Университета штата Коннектикут, зав. отделением детской гастроэнтерологии и диетологии Больницы Хартфорда (глава 10) Томас Л. Кеннеди (Thomas L. Kennedy), доктор медицины, доцент департамента клинической педиатрии Йельской медицинской школы (штат Коннектикут), зав. отделением педиатрии Больницы Бриджпорта (глава 13) Питер Дж. Краузе (Peter J. Krause), доктор медицины, профессор департамента педиатрии медицинской школы Университета штата Коннектикут, зав. детским инфекционным отделением Больницы Хартфорда (глава 9) Даниэль А. Квезелис (Daniel A. Kveselis), доктор медицины, ассистент департамента педиатрии медицинского научно-исследовательского центра Университета штата Нью-Йорк (глава 11) Харрис Б. Леопольд (Harris В. Leopold), доктор медицины, ассистент департамента клинической педиатрии медицинской школы Университета штата Коннектикут, детский кардиолог Больницы Хартфорда (глава И) Милтон Марковиц (Milton Markowitz), доктор медицины, заместитель декана, профессор департамента педиатрии медицинской школы Университета штата Коннектикут (глава 8) Джон Дж. Куинн (John J. Quinn), доктор медицины, профессор департамента педиатрии, зав. педиатрическим отделом отделения трансплантации костного мозга (главы 14, 15) Сюсан К. Ратцан (Susan К. Ratzan), доктор медицины, доцент департамента педиатрии, клинический директор программы «Диабет у детей» медицинской школы Университета штата Коннектикут (глава 16) Тэд С. Розенкранц (Ted S. Rosenkrantz), доктор медицины, доцент департамента педиатрии и департамента акушерства и гинекологии, зав. отделением не- онатологии медицинской школы Университета штата Коннектикут (глава 5) Барри С. Рашмен (Barry S. Russman), доктор медицины, профессор департамента педиатрии и департамента неврологии, зав. отделением детской неврологии медицинской школы Университета штата Коннектикут, зав. отделением детской неврологии детской Больницы Невингтона (глава 17) Дэвид А. Шеффер (David A. Schaeffer), доктор медицины, ассистент департамента педиатрии медицинской школы Университета штата Коннектикут (глава 12) Нейл Л. Шехтер (Neil L. Schechter), доктор медицины, доцент департамента педиатрии, зав. отделением развития и поведения детей медицинской школы Университета штата Коннектикут, зав. отделением развития и поведения детей Больницы Св. Франциска (глава 3) Эрик Шихор (Aric Schichor), доктор медицины, ассистент департамента педиатрии, зав. подростковым отделением медицинской школы Университета штата Коннектикут, зав. подростковым отделением Больницы Св. Франциска (глава 4) Бетти С. Спивак (Betty S. Spivack), доктор медицины, ассистент департамента педиатрии, зав. отделением детской интенсивной терапии медицинской школы Университета штата Коннектикут, зав. отделением детской интенсивной терапии Больницы Хартфорда (глава 6) Уильям Р. Трим (William R. Тгеет), доктор медицины, ассистент департамента педиатрии медицинской школы Университета штата Коннектикут, зам. зав. отделением детской гастроэнтерологии и диетологии Больницы Хартфорда (глава 10) Дэвид А. Уайтмэн (David А.Н. Whiteman), доктор медицины, ассистент департамента терапии детской Больницы (Бостон) (глава 7)
Участники русского издания Главный редактор — Володин Николай Николаевич, проф.,д.м.н.,завкафедрой неонатологиии ФУВ РГМУ, президент Ассоциации специалистов перинатальной медицины Редакторы Алдонина Валентина Васильевна, доц., к.м.н., кафедра поликлинической педиатрии с курсом детской гематологии и онкологии ФУВ РГМУ (глава 1) Автандилов Александр Георгиевич, доц., к.м.н., зав. кафедрой общей и подростковой терапии РМАПО М3 и МП РФ (глава 4) Анохин Владимир Алексеевич, проф., д.м.н., зав. кафедрой детских инфекций КГМУ (глава 9) Ахунзянов Алмаз Асхатович, д.м.н., проф., кафедра детской хирургии КГМУ (глава 9, 13) Блохин Борис Моисеевич, проф., д.м.н., кафедра поликлинической педиатрии с курсом детской гематологии и онкологии ФУВ РГМУ (глава 6, 8, 14, 15) Богданов Энвер Ибрагимович, проф., д м.н., зав. кафедрой неврологии и реабилитации КГМУ (глава 17) Дегтярёв Дмитрий Николаевич, доц., к.м.н., кафедра неонатологии РГМУ (глава 5) Князев Юрий Александрович, проф., д.м.н., зав. отделом эндокринологии и метаболизма РГМУ (глава 16) Коровина Нина Алексеевна, проф., д.м.н., зав. кафедрой педиатрии РМАПО М3 и МП РФ (глава 13) Латыпов Артур Шамилевич, зав. медико-генетическим консультационным центром (Казань) (глава 7) Луцкий Ян Михайлович, проф., д.м.н., кафедра токсикологии РМАПО М3 и МП РФ (глава 2) Мазанкова Людмила Николаевна, д.м.н., кафедра педиатрии с детскими инфекциями ФУВ РГМУ (глава 9) Медведев Вячеслав Николаевич, проф., д.м.н., зав. кафедрой хирургических болезней №2 КГМУ (глава 11) Мухина Юлия Григорьевна, проф., д.м.н., кафедра педиатрии-2 РГМУ (глава 10) Петрухин Андрей Сергеевич, проф., д.м.н., зав. кафедрой неврологии педиатрического факультета РГМУ (глава 17) Румянцев Александр Григорьевич, академик РАЕН, проф., д.м.н., зав. кафедрой поликлинической педиатрии с курсом детской гематологии и онкологии ФУВ РГМУ, директор НИИ детской гематологии М3 и МП РФ (глава 8, 14, 15) Султанова Людмила Мутиговна, к.м.н., доцент, кафедра эндокринологии КГМУ (глава 16) Таболин Вячеслав Александрович, академик РАМН, проф., д.м.н., зав. кафедрой педиатрии-2 РГМУ (глава 7) Фадеева Маргарита Алексеевна, проф., д.м.н., кафедра педиатрии-2 РГМУ (глава 12) Царегородцева Лариса Владимировна, доц., к.м.н., кафедра педиатрии-1 РГМУ (глава 11) Шаммасов Рафаэль Закареевич — зав. онкоге- матологическим отделением Детского медицинского центра (Казань) (глава 14, 15) Шевченко Юрий Степанович, проф., д.м.н., зав. кафедрой подростковой психиатрии и психотерапии РМАПО М3 и МП РФ (глава 3) Черепнёв Георгий Валентинович, Dr.med FRG, к.м.н., кафедра клинической иммунологии КГМУ (глава 13) Авторы дополнений Анохин Владимир Алексеевич, проф., д.м.н., зав. кафедрой детских инфекций КГМУ (главы 6, 9) Булатов Владимир Петрович, проф., д.м.н., зав. кафедрой детских болезней №2 КГМУ (главы 2, 8V 11, 12) Жаворонков Владимир Фёдорович, проф., д.м.н., зав. кафедрой анестезиологии КГМУ (глава 6) Медведев Вячеслав Николаевич, проф., д.м.н., зав. кафедрой хирургических болезней №2 КГМУ (глава 11) Поздеев Оскар Кимович, д.м.н., зав. кафедрой микробиологии Казанской медицинской Академии (глава 20) Рокицкий Михаил Рафаилович, чл.-корр. РАЕН, проф., д.м.н., зав. кафедрой детской хирургии КГМУ (главы 12, 19) Степанов Александр Владимирович, к.м.н., кафедра внутренних болезней №2 КГМУ (глава И) Улумбеков Эрнст Галимович, проф., д.м.н., кафедра гистологии КГМУ (глава 20) Переводчики Дубровин Михаил Михайлович, ординатор НИИ детской гематологии М3 и МП РФ (главы 5, 9, 13-16) Лебедева Татьяна Васильевна, к.б.н., научный сотрудник института ревматологии РАМН (глава 8) Пазюк Елена Михайловна, к.м.н., научный сотрудник кафедры нервных болезней педиатрического факультета РГМУ (глава 7) Пасынков Дмитрий Валентинович, КГМУ (глава 5) Прыткова Маргарита Ильинична, врач высшей категории Гой клинической инфекционной больницы (Москва) (глава 10) Халатов Вадим Юрьевич, к.м.н., старший научный сотрудник ВКНЦ АМН РФ (главы 1, 2, 6, 11,18) Хондкарян Гарегин Шаенович, к.м.н., ведущий научный сотрудник НИИ детской гематологии М3 и МП РФ, ассистент кафедры нервных болезней педиатрического факультета РГМУ (глава 3, 17) Чертов Борис Леонидович, ассистент кафедры поликлинической педиатрии педиатрического факультета РГМУ (глава 12) Щербина Анна Юрьевна, аспирант НИИ детской гематологии М3 ц МП РФ (глава 4) Техническая группа Трушин М.В., Левитан М.Б.
Содержание Предисловие к русскому изданию >х 1. Контроль за здоровьем ребёнка 1 I. Цель и задачи педиатрической практики 1 II. Наблюдение за ребёнком 1 III. Посещение поликлиники в пренатальном периоде 4 IV. Уход за новорождённым 6 V. Первая половина раннего детского возраста 13 VI. Вторая половина раннего детского возраста 16 VII. Дошкольный возраст 19 VIII. Школьный возраст 22 IX Подростковый период 23 X Приложения 24 Вопросы 30 Ответь и пояснения 34 2. Травмы и отравления 37 I. Общие вопросы 37 II. ДороЖно-транспортный травматизм 40 III. Падения 41 IV. Утопление 43 V ОЖоги 44 VI. Асфиксия и травмы, вызванные инородными телами 46 VII. Игрушки 47 VIII. Спортивные травмы 48 IX Отравления 49 Вопросы 59 Ответы и пояснения 62 3. Патология развития и поведенческие нарушения 65 I. Нарушения питания 65 II. Недержание мочи и кала 67 III. Проблемы, связанные с обучением 70 IV. Глубокие нарушения развития 73 V. Сенсорные нарушения 75 VI. Рекуррентные (функционального генеза) боли 78 VII. Эмоциональные нарушения 80 VIII. Жестокое обращение с детьми 81 Вопросы 84 Ответы и пояснения 87 4. Медицина подросткового возраста 89 I. Основные положения 89 II. Способы достижения здорового образа Жизни 90 III. Заболевания мочеполовых органов 95 IV Инфекции мочеполовой системы 100 V Половая Жизнь 104 VI. Вопросы психического здоровья 108 VII. Злоупотребление наркотическими веществами 112
VIII. Уход за коЖей 115 IX. Заболевания костно-мышечной системы 116 Вопросы 119 Ответы и пояснения 122 5. Неонатология 125 I. Общие положения 125 II. Перинатальная асфиксия (гипоксия) 128 III. Ведение новорождённых в родильном зале 131 IV Уход за новорождёнными 135 V Специальные вопросы ведения новорождённых 140 VI. Общение с родителями, этические проблемы 168 VII. Приложение 170 Вопросы 171 Ответы и пояснения 174 6. Интенсивная терапия и реанимация 177 I. Цель и возможности интенсивной терапии и реанимации 177 II. Оживление 177 III. Интенсивная терапия при дыхательной недостаточности 182 IV. Интенсивная терапия при сердечно-сосудистой патологии 185 V Интенсивная терапия при неврологической патологии 189 VI. Травмы 192 VII. Питание детей в критическом состоянии 194 VIII. Инфузионная терапия 195 IX Приложения 199 Вопросы 201 Ответы и пояснения 203 7. Наследственные заболевания и врождённые пороки 205 I. Введение 205 II. Факторы окружающей среды 211 III. Моногенные заболевания 214 IV. Хромосомные заболевания 223 V. Многофакторные заболевания 232 VI. Признаки, указывающие на наследственное или многофакторное заболевание 235 Вопросы 241 Ответы и пояснения 244 8. Болезни иммунной системы, аллергические и ревматические заболевания 247 I. Системы защиты организма 247 II. Иммунодефицита 248 III. Реакции гиперчувствительности 254 IV. Аллергические заболевания 256 V Ревматические болезни 267 VI. Приложения 277 Вопросы 280 V
Ответы и пояснения 283 9. Инфекционные болезни 287 I. Введение 287 II. Общие положения 287 III. Бактериемия и сепсис 290 IV. Инфекции центральной нервной системы 292 V Инфекции верхних дыхательных путей 295 VI. Инфекции ниЖних дыхательных путей 308 VII. Инфекции, сопровождаемые высыпаниями 313 VIII. Инфекционные заболевания сердца 318 IX Инфекции коЖи, костей и суставов 320 X Глистные инвазии и паразитарные инфекции 324 Вопросы 327 Ответы и пояснения 330 10. Заболевания Желудочно-кишечного тракта 333 I. Введение 333 II. Заболевания пищевода 333 III. Заболевания Желудка 338 IV. Гастроинтестинальные кровотечения 340 V. Диарея 342 VI. Воспалительные заболевания кишечника 346 VII. Абдоминальная боль 350 VIII. Запоры 353 IX Болезни печени 355 X Заболевания Жёлчного пузыря и Желчевыводящих путей 363 XI. Заболевания поджелудочной Железы 366 Вопросы 369 Ответы и пояснения 372 11. Патология сердечно-сосудистой системы 375 I. Оценка состояния сердечно-сосудистой системы 375 II. Кровообращение плода и новорождённого 378 III. Расположение структур сердца 379 IV. Врождённые пороки сердца 381 V. Приобретённая органическая патология сердца 403 VI. Функциональная патология сердца 404 VII. Нарушения ритма 406 VIII. Электрокардиография в норме и патологии 407 ЭКГ-патология 409 IX Приложения 418 Вопросы 419 Ответы и пояснения 422 12. Заболевания органов дыхания 425 I. Общие положения 425 II. Острая дыхательная недостаточность 431 III. Бронхиальная астма 432 IV. Муковисцидоз 435 V Бронхолёгочная дисплазия 438
VI. Апноэ младенцев 439 VII. Врождённые пороки развития 441 VIII. Другие заболевания лёгких 444 Вопросы 447 Ответы и пояснения 449 13. Болезни почек 451 I. Основы нефропатологии у детей 451 II. Почки новорождённого 457 III. Нефротический синдром 459 IV. Гломерулопатии 461 V Инфекции мочевыводящих путей 464 VI. Гипертензия 467 VII. Нарушения баланса Жидкости и электролитов 470 VIII. Нарушения кислотно-щелочного равновесия 474 IX. Почечная недостаточность 478 X. Наследуемые заболевания почек 482 XI. Урологические заболевания 483 XII. Приложения 487 Вопросы 489 Ответы и пояснения 492 14. Болезни крови 495 I. Общие принципы 495 II. Патология стволовых клеток 496 III. Патология красной крови 497 IV. Полицитемия 512 V Патология белой крови 512 VI. Гемостаз 515 VII. Приложения 521 Вопросы 525 Ответы и пояснения 527 15. Онкологические заболевания 529 I. Общая характеристика онкологических заболеваний у детей 529 II. Лейкозы 536 III. Не-ходЖкенские лимфомы 546 IV. Лимфогранулёматоз (болезнь ХодЖкена) 547 V Нейробластома 548 VI. Опухоль Вильмса 550 VII. Саркомы мягких тканей 552 VIII. Опухоли костей 553 IX Опухоли головного мозга 555 X Опухоли печени 556 X. Опухоли половых клеток 557 XI. Гистиоцитоз X 558 XII. Ретинобластома 558 XV Приложения 559 Вопросы 568 vii
Ответы и пояснения 572 16. Эндокринные заболевания и нарушения метаболизма 575 I. Расстройства углеводного обмена 575 II. Гиперлипидемии 583 III. Заболевания щитовидной >келезы 585 IV. Заболевания гипофиза 594 V. Заболевания надпочечников 598 VI. Заболевания половых >келёз 605 VII. Нарушения обмена кальция 613 VIII. Низкорослые дети 616 Вопросы 621 Ответы и пояснения 624 17. Неврология 627 I. Принципы диагностики в детской неврологии 627 II. Нарушения сознания 628 III. Пороки развития 630 IV. Детский церебральный паралич 633 V Пароксизмальные состояния 634 VI. Травмы 639 VII. Сосудистые заболевания нервной системы 641 VIII. Сочетанная патология коки и ЦНС 642 IX Дегенеративные заболевания ЦНС 643 X Нервно-мышечная патология 647 XI. Постинфекционные, предполокительно аутоиммунные, заболевания... 650 Вопросы 653 Ответы и пояснения 656 18. Тестовый экзамен 659 Вопросы 659 Ответы и пояснения 685 19. Диагностика и лечебная тактика при хирургических заболеваниях 709 I. Общие принципы 709 II. Патология периода новоро>кдённости 709 III. Заболевания передней брюшной стенки и органов брюшной полости 712 IV. Заболевания органов дыхания и органов грудной полости 715 V Гнойные заболевания 721 VI. Ортопедия и травматология 723 VII. ОтмороЖения 725 VIII. Термические оЖоги 726 20. Справочник 727 I. Аббревиатуры 727 II. Словарь терминов 731 III. Лекарственные препараты 797 IV. Авторский справочник 810 V Приложения 822 viii
ПРЕДИСЛОВИЕ К РУССКОМУ ИЗДАНИЮ Прогресс медицинской науки за последние десятилетия и связанное с ним резкое увеличение объёма информации требуют новых и более эффективных подходов к подготовке специалистов. В связи с этим в середине 80-х годов в США появились новые учебники под названием Национальная медицинская серия. В настоящее время эта серия состоит из 24 руководств по теоретическим и клиническим разделам медицины и пользуется большой популярностью среди американских врачей и студентов. Все учебники Национальной медицинской серии соответствуют требованиям лицензирования врачебного диплома в США. Издания этой серии характеризуют жёсткая систематизация и алгоритмизация материала, единый стиль изложения, несмотря на то что различные главы каждого учебника написаны отдельными авторами — опытными преподавателями и профессорами ведущих университетов США, а так же неразрывность теории и практики, междисциплинарный подход и возможность самоконтроля (каждый учебник содержит около 500 тестовых вопросов с пояснениями). Всё это позволяет считать данную серию новым поколением учебной медицинской литературы. Реформа медицинского образования, осуществляемая в настоящее время в России, предусматривает использование мирового опыта и лучших достижений в преподавании с сохранением и развитием отечественных традиций. С этой целью и было задумано издание специально адаптированного к условиям российской высшей медицинской школы перевода учебников из Национальной медицинской серии. На русском языке эта серия будет выходить под названием Руководство для врачей и студентов. «Педиатрия» — первая книга из этой серии. Адаптация учебника потребовала серьёзной работы коллектива профессоров и преподавателей ведущих вузов России: Российского государственного медицинского университета (РГМУ), Российской медицинской академии последипломного образования (РМАПО), Казанского государственного медицинского университета (КГМУ) и др. В учебник внесены существенные дополнения, таблицы, описания методик, популярных в отечественной педиатрической практике. Дополнительно включены две главы: глава 19, содержащая краткие программы диагностики и лечебной тактики при важнейших хирургических заболеваниях у детей, и глава 20, включающая терминологический и авторский справочники, список лекарственных препаратов и т.д. Лаконичный стиль книги отличается от привычной нам повествовательной манеры изложения материала. Длительная работа с оригиналом убедила нас в рациональности такого пути — он даёт чёткие ориентиры в диагностике и выборе лечебной тактики; читателю предоставлена как бы развёрнутая программа действий. В построении учебника есть ряд особенностей: например, в главе «Заболевания лёгких» обсуждаются бронхиальная астма, бронхиты и пр., в то время как острые бактериальные пневмонии рассмотрены в главе «Инфекционные заболевания» и т.д. Перекрёстные отсылки позволяют читателю легко находить нужный раздел. Приведённые в ix
конце каждой главы вопросы (а также пояснения к ним) облегчают самоконтроль усвоения материала. Мы убеждены, что выпуск серии Руководство для врачей и студентов, которая сочетает в себе опыт и знания американских и отечественных специалистов, будет способствовать переходу на более современный уровень преподавания и повысит качество подготовки студентов- медиков в нашей стране. Предлагаемое издание представит бесспорный интерес не только для студентов, но и для преподавателей и практикующих врачей и, возможно, послужит стимулом для создания аналогичных руководств отечественными авторами. В подготовке русского издания также принимали участие сотрудники КГМУ: А.И. Адо, И.В. Кислицына, А.М. Николаев, Г.К. Петрова, Л.Ф. Рашитов, которым мы выражаем искреннюю признательность. Все замечания, дополнения и рекомендации, сделанные читателями в адрес книги, будут тщательно изучены и с благодарностью учтены при подготовке второго издания. Главный редактор проф. Н.Н. Володин Научные редакторы: проф. В.П. Булатов проф. М.Р. Рокицкий проф. Э.Г. Улумбеков
1 Контроль за здоровьем ребёнка I. ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ Мероприятия по охране здоровья ребёнка направлены на достижение его оптимального роста и развития, профилактику заболеваний. Педиатрическая практика включает: A. Наблюдение за здоровьем ребёнка и оказание помощи, составляющие 30% времени работы врача. B. Лечение инфекционных болезней (50% времени). Основное внимание уделяют болезням верхних дыхательных путей и воспалению среднего уха. C. Остальное время — терапевтические мероприятия при прочей патологии: травмы, кожные болезни, отклонения в развитии и поведении детей. D. Современные тенденции развития практической педиатрии. Задачи педиатрической практики претерпели существенные изменения за последние десять лет. Педиатры уделяют больше внимания аллергическим заболеваниям, особенностям работы в школах, отклонениям в поведении ребёнка и принципам охраны здоровья детей, чем вопросам, непосредственно связанным с опасными для жизни состояниями или стационарным лечением заболевшего ребёнка. II. НАБЛЮДЕНИЕ ЗА РЕБЁНКОМ А. Составные элементы. Сроки физического, эмоционального и познавательного развития ребёнка см. на рисунке 1-1. Динамическое наблюдение в отечественной практике проводят: на первом году — ежемесячно, на втором — 1 раз в 3 месяца, до шести лет 2 раза в году, после шести лет — ежегодно. 1. Анамнез. Первичный анамнез собирают при первом же посещении. В дальнейшем его дополняют новыми данными, получаемыми при каждом следующем визите к врачу. Родителям рекомендуют обсуждать все вопросы, связанные со здоровьем и воспитанием ребёнка. 2. Инструктаж. Консультации педиатров при наблюдении за развитием ребёнка (например>, по вопросам детского питания, соблюдения правил безопасности и предупреждения травм, поведения и развития ребёнка, взаимоотношения детей с родителями и др.). Консультации помогают родителям быть готовыми к естественным при развитии ребёнка отклонениям в его поведении и тем самым избежать напрасных тревог и беспокойств (Рисунок 1-1). 3. Физикальное исследование. Во время каждого посещения следует выполнить полное объективное обследование ребёнка. В зависимости от возраста разным органам и системам уделяют повышенное внимание. Например, у новорождённого особенно важно исключить врождённые пороки (ВП), а у подростков — провести оценку физического и полового развития и возможности развития сколиоза. Пристальное внимание необходимо уделить осмотру мест наиболее частой локализации опухолей — лимфатическая система, поясничная область (опухоль Вйлъмса), крестцово-копчиковая область, живот и т.д.
Физическое Развитие _ Развитие развитие познавательной эмоциональной сферы , деятельности , к 2 Глава 1 I А 4. Наблюдение за развитием ребёнка проводят при каждом посещении. a. При обследовании ребёнка необходимо обратить внимание на: (1) Опрос родителей с выяснением волнующих их вопросов (2) Тщательное объективное обследование ребёнка и регистрацию всей информации о нём (3) Оформление качественной истории развития ребёнка b. Методы, используемые педиатром при наблюдении: (1) Предъявление ребёнку несложных задач, соответствующих его возрасту (2) Специальные средства (например, денверский тест для определения степени развития, проективный тест рисование человечка, экспериментальная шкала изучения подготовленности дошкольников [типа теста Векслера], см. также таблицу «Нервно- психическое развитие ребёнка раннего возраста»[Приложения к главе 1] и др.) (a) При интерпретации результатов следует учитывать присущие тестам недостатки. Необходимо сопоставлять полученные данные с мнением и высказываниями родителей ребёнка, воспитателей дошкольных учреждений, патронажных сестёр. (b) Тесты для оценки степени развития детей не следует отождествлять с определением показателя умственных способностей (например, IQ) или рассматривать как фактор прогнозирования способностей ребёнка. Скринирование лишь позволяет выделить группу детей с повышенным риском возникновения отклонений от нормального развития и подтвердить подозрения на отставание в развитии. (c) Выявление отстающих в развитии не должно основываться лишь на выяснении основных этапов развития ребёнка, его двигательной активности, общей оценке речевой функции, интеллектуального развития и поведения. 5. Исследования а. Измерения. Результаты всех проводимых измерений следует отразить в истории развития ребёнка. МЕСЯЦЫ ГОДЫ 3 6 9 12 18 24 V 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 J I I L_l 1 .Vs I I I I l I 1 I I I I— Синхронность Л Я Характер Привязанность Самостоятельность / независимость Контроль побуждений Идентификация пола Взаимодействие со сверстниками Подростковый возраст Сенсомоторная стадия Предоперациональная стадия Стадия конкретных операций Стадия формальных операций Психическая структура личности ребенка Развитие двигательных функций Быстрота роста | | Быстрота роста Половое созревание Рисунок 1-1. Сроки физического, эмоционального и познавательного развития ребёнка (Из: Telzrow RW Anticipatory guidance in pediatric practice. J.Cont Educ Pediatr., 20: 14-27,1978)
Контроль за здоровьем ребёнка 3 (1) Рост (длина тела у грудного ребёнка) должен измеряться при каждом посещении. (2) Окружность головы измеряют в течение первого года жизни при каждом посещении. (3) Артериальное давление рекомендуется измерять у детей 3 лет и старше. b. Оценка показателей метаболической активности организма (!) Контроль за показателями метаболизма — составная часть общей программы обследования ребёнка. (2) Затраты на проведение такого обследования значительно уменьшаются, если используемая программа охватывает диагностику сразу нескольких заболеваний (например, массовые обследования всех детей для исключения ФКУ и гипотиреоза). c. Оценка состояния органов чувств детей грудного и раннего возраста проводится врачом на субъективной основе. Для объективной оценки зрения и слуха у дошкольников можно воспользоваться стандартными тестами. d. Лабораторные анализы выполняют избирательно. Частоту проведения общего и бактериологического анализа мочи, анализа крови с оценкой НЬ и Ht, а также тестов, позволяющих обнаружить признаки отравления свинцом, серповидно-клеточную анемию и туберкулёз, устанавливают индивидуально. В отечественной практике реакцию Манту проводят ежегодно всем здоровым детям, начиная с 1 года. e. Прививки. В настоящее время дети подвергаются стандартной иммунизации против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита, кори, эпидемического паротита, краснухи и инфекции Haemophilus influenzae типа b (ВГИ) [в отечественной практике вакцинация детей против краснухи и инфекции Haemophilus influenzae типа b не проводится]. Предполагается введение в календарь прививок иммунизации против вирусного гепатита В и ветряной оспы. Прочие вакцины (например, пневмококковая или противогриппозная) используют в группах детей с повышенным риском. (1) Факторы, определяющие необходимость вакцинации: (a) Угроза конкретного инфекционного заболевания у ребёнка (b) Формирование иммунитета к возбудителям инфекционных заболеваний у вакцинированного ребёнка и — на основе этого — иммунных («надёжно защищённых») групп населения (c) Эффективность, безопасность, дешевизна и доступность вакцины (d) Отсутствие альтернатив для профилактики данного инфекционного заболевания (e) Необходимость предупреждения заболевания у детей с повышенной чувствительностью к инфекциям (2) Виды вакцин (a) Бактериальные вакцины (i) Убитые цельные микроорганизмы (например, для иммунизации против коклюша) либо штаммы с пониженной вирулентностью (например, БЦЖ) (И) Анатоксины (например, столбнячный и дифтерийный) (Ш) Составные части микроорганизмов (например, пневмококковая полисахаридная вакцина и конъюгированная вакцина, для усиления иммуногенности которых полисахарид или олигосахарид капсулы ковалентно «сшит» с белком-носителем) (b) Вирусные вакцины (О Живые ослабленные штаммы (например, вакцина против полиомиелита, кори, эпидемического паротита и краснухи) (п) Убитые вирусы (например, вакцина против гриппа)
4 Глава 1 III А (iii) Созданные методами генной инженерии (например, рекомбинантный Аг гепатита В) (3) Рекомендации по сочетанному применению вакцин и срокам вакцинации даются эмпирически (a) Сочетание иммуногенов может быть рекомендовано для широкого применения, если доказана их эффективность и безопасность. Должен развиваться адекватный иммунный ответ на каждый из Аг и отсутствовать усиление проявления побочных эффектов каждой из применённых вакцин (b) Сроки вакцинации зависят от вида вакцины (О Живые вирусные вакцины следует вводить с интервалами не менее 1 месяца. (и) При иммунизации инактивированной (например, дифтерийного и столбнячного анатоксина с вакциной против коклюша) вакциной и какой-либо живой вирусной вакциной рекомендуют интервал времени не менее 2 (а ещё лучше 4) недель. (4) График прививок (таблицы 1-1 и 1-2) (5) Побочные реакции и противопоказания (таблица 1-3) В. Рекомендуемый график посещения поликлиники (таблица 1-4) III. ПОСЕЩЕНИЕ ПОЛИКЛИНИКИ В ПРЕНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ А. Анамнез Необходимо получить такие сведения: 1. Состояние здоровья беременной a. Питание b. Перенесённые заболевания и наличие хронических болезней c. Предшествующие беременности и роды 2. Беременность а. Наличие патологических кровотечений Таблица 1-1. Рекомендуемый график профилактической иммунизации здоровых детей и подростков в США Возраст Вакцина* 2 месяца ДСК, ПВПП, ВГИ 4 месяца ДСК, ПВПП, ВГИ 6 месяцев ДСК, ВГИ’* 15 месяцев КЭПК, ВГИ” 18 месяцев ДСК, ПВПП 4-6 лет ДСК, ПВПП 11-12 лет КЭПК 14-16 лет СДАТ ДСК — дифтерийный и столбнячный анатоксины с вакциной против коклюша; ПВПП — пероральная вакцина против полиомиелита, КЭПК — живая вакцина против кори, эпидемического паротита, краснухи (в отечественной практике применяется живая коревая моновакцина. Иммунизация против эпидемического паротита проводится отдельно и не ранее, чем через 6 месяцев после противокоревой прививки), ВГИ — конъюгированная вакцина против Haemophilus influenzae типа b; СДАТ — столбнячный анатоксин в дозировке для взрослых и дифтерийный анатоксин в детской дозировке; * Рекомендации для массовой иммунизации против вирусного гепатита В и ветряной оспы появятся в скором времени; ** Конкретный график иммунизации может меняться в зависимости от используемой вакцины
Контроль за здоровьем ребёнка 5 Таблица 1-2. Применяемые в отечественной практике плановые профилактические прививки и сроки их выполнения (приказ М3 СССР №50 от 14.01.1980)* Вид прививок Начало вакцинации Ревакцинации 1-я 2-я 3-я 4-я 5-я Против туберкулёза (БЦЖ) на 5-7 день жизни 7 лет 12 лет 17 лет 22-23 года " Против полиомиелита (ПВПП) в 3 месяца, трёхкратно с интервалом 1,5 мес. 2 года, двукратно с интервалом 1,5 мес. 2-3 года двукратно с интервалом 1,5 мес. 6-7 лет 14-15 лет Против дифтерии, коклюша и столбняка (АКДС) в 3 месяца; трёхкратно с интервалом 1,5 мес. Через 12-18 месяцев после законченной вакцинации Против дифтерии и столбняка (АДС-М) 6 лет И лет 16-17 лет Через каждые 10 лет Против кори (ПК) в 12 месяцев 6-7 лет — — — — Против паротита (ПП) в 18 мес. (интервал между ПК и ПП не менее 6 месяцев) * Календарь прививок постоянно меняется в зависимости от эпидемической ситуации. За основу взят приказ №50, но в него постоянно вносились изменения. Настоящий календарь с исправлениями реально действует на конец 1995 г. b. Прибавка в весе c. Заболевания во время беременности и контакты с инфекционными больными d. Употребление наркотиков, алкоголя и курение e. Наличие отёков, повышение АД 3. Семейный анамнез. Фактором риска является любая семейная или наследственная патология 4. Социальный анамнез. Следует выяснить, находятся ли родители обратившейся на её иждивении, материальную обеспеченность семьи, количество членов в ней, жилищные условия, место работы. В Инструктаж 1. Связь между педиатром и родителями. В круг вопросов, подлежащих обсуждению, входят: время работы педиатра, возможность связи с ним в нерабочие часы, телефонная связь (например, время для звонков); вопросы, связанные с записью на приём, график посещений врача. 2. О готовности родителей иметь ребёнка свидетельствует: возросший интерес отца к проблемам воспитания и ухода за ребёнком, посещение подготовительных занятий обоими будущими родителями. 3. Палата и хирургические вмешательства. Должны быть рассмотрены вопросы: стандартные процедуры, медицинский персонал, показания к выполнению кесарева сечения,
6 Глава 7 Ill Таблица 1-3. Побочные реакции и противопоказания к иммунизации Местные реакции Системные реакции Противопоказания Умеренно выраженные Умеренно выраженные Острые заболевания с лихорадкой Небольшое уплотнение Лихорадка Иммуносупрессивная терапия; Болезненность Сыпь заболевания, связанные Повышение Возбуждение с ослаблением иммунитета, температуры Артралгия злокачественные опухоли (противопоказана иммунизация Покраснение Недомогание только живыми вакцинами) Резко выраженные Головная боль Недавнее (в течение 8 недель) введение Значительный отёк Обмороки гамма-глобулина, плазмы Индурация Резко выраженные** или переливание крови Покраснение Лихорадка Ранее имевшие место аллергические Боль Озноб реакции на данную или родственную Аллергические реакции* Возбуждение ей вакцину Крапивница Судороги Изменения в неврологическом статусе Экссудативная эритема Бронхоспазм Коллапс (от вакцины против коклюша следует воздержаться); указание на судорожный синдром требует отложить вакцинацию против коклюша * Встречаются относительно редко ** Редко после применения живой вакцины против полиомиелита наблюдают случаи заболевания полиомиелитом с параличами и очень редко может развиться поствакцинальный энцефаломиелит после иммунизации против коклюша обрезание у новорождённого, а также вопрос о пребывании последнего вместе с матерью в послеродовой палате. 4. Кормление ребёнка. Выяснение вопроса, намерена ли будущая мать кормить ребёнка грудью или будет вскармливать его искусственными смесями 5. Мероприятия по уходу. У родителей могут возникнуть вопросы, связанные с оборудованием, одеждой, спальными принадлежностями. 6. Финансовые вопросы. Необходимо ознакомить родителей со стоимостью родов и послеродового периода. Выяснить наличие медицинской страховки. 7. Поведение новорождённого. Пользу от контактов с педиатром для контроля развития и формирования нормального поведения ребёнка следует подчеркнуть с самого начала. Предварительное обсуждение поведения новорождённого с объяснением понятий психической структуры личности ребёнка (см. IV В 6 а) и синхронии (см. IV В 6 Ь) служит как бы введением для подробного рассмотрения этой темы в дальнейшем. IV. УХОД ЗА НОВОРОЖДЁННЫМ (см. также главу 5 IV) В главе рассмотрены вопросы ухода за новорождёнными детьми. Динамическое наблюдение, принятое в отечественной практике. 1 патронаж — на 1-2 день после выписки из родильного дома;
Таблица 1-4. Общие медицинские мероприятия по наблюдению за ребёнком Контроль за здоровьем ребёнка 7
8 Глава 1 IV А 2 патронаж — через день после первого; 3 патронаж — на 14-й день жизни ребёнка; Первое посещение поликлиники — 1-й месяц жизни. Принятое в отечественной практике деление на периоды детства: ранний неонатальный — от рождения до 7-го дня жизни; поздний неонатальный — с 8-го по 28-й дни жизни; раннего детского возраста — с 29-го дня до 3 лет; дошкольный — от 3 до 6 лет; младший школьный возраст — от 6 до 11 лет; старший школьный возраст (подростковый) —- от 11 до 14 лет. A. Анамнез. Важны следующие сведения о матери: предшествующие роды, возраст, группа и резус-принадлежность крови, а также продолжительность беременности, длительность родов, сроки разрыва плодных оболочек, кровянистые выделения из влагалища, оценка состояния новорождённого по шкале Апгар (см. также главу 5 III D) и характер реанимационных мероприятий, если они выполнялись. B. Инструктаж. Вопросы о послеродовом периоде, подлежащие обсуждению с родителями: 1. Физический статус. Во время послеродового периода забота о здоровье малыша является вопросом первоочередной важности для родителей. 2. Общий уход подразумевает купание ребёнка, пеленание, уход за кожей и за пупочной ранкой 3. Кормление a. Грудное вскармливание облегчается в случае пребывания новорождённого в одной палате с матерью, что позволяет кормить младенца по его требованию (каждые 2-4 часа). Детям, находящимся на грудном вскармливании, не рекомендуется дополнять питание искусственными смесями и водой (в отечественной практике воду дают дополнительно к грудному молоку). Медицинский персонал обязан постоянно инструктировать кормящую мать. b. Готовые питательные смеси для грудных детей — адекватные заменители материнского молока. Большинство новорождённых хорошо переносит лактозу, содержащуюся в смесях, изготовленных на основе коровьего молока. В тех случаях, когда ребёнок не переносит лактозу или белки коровьего молока, для питания используют смеси, содержащие другие углеводы (например, сахарозу, мальтозу, декстрозу, декстраны) или белки (например, соевый или гидролизат казеина). 4. Безопасность и профилактика травматизма a. Безопасная детская кровать. Прутья в кроватке должны отстоять друг от друга не далее чем на 6 см. Для предупреждения ушибов головы и удушения матрасом следует использовать в кроватке специальные буферы. Из этих же соображений над кроваткой не должны висеть такие предметы, как соска, вращающиеся игрушки. b. Водяной подогреватель нужно устанавливать на температуре не выше 49 °С, что позволяет избежать случайных ожогов. c. Для транспортировки ребёнка в автомобиле следует пользоваться специальным детским сиденьем. 5. Физиологические отправления. Частота стула и мочеиспускания у грудных детей колеблется в широких пределах. Шестикратное мочеиспускание в течение суток — признак адекватного поступления в организм жидкости (см. также таблицу 13-13 в приложениях к главе 13). Стул может быть частым (после каждого кормления) или довольно редким (вплоть до 1 раза каждые 4-5 дней). [У грудных детей дефекация происходит рефлекторно, в первые две недели жизни — до 3-6 раз в сутки, к концу первого года жизни
Контроль за здоровьем ребёнка 9 снижается до 1-3 раз в сутки]. Задержка стула более 2 дней требует дополнительного обследования ребёнка. Дети, находящиеся на грудном вскармливании, имеют склонность к частому жидковатому стулу с примесью створоженного молока. В первые 24-48 часов жизни у новорождённого отделяется меконий — густая, вязкая масса, тёмнооливкового цвета, без запаха, объёмом 60-200 г. После 3-го дня наблюдается переходный стул, а с 5-го дня начинается выделение обычных испражнений, При естественном вскармливании каловые массы золотисто-жёлтого цвета, консистенции жидкой сметаны. Число дефекаций в первом полугодии жизни достигает 5-6 в день. Во втором полугодии — 2-3 раза в день. У новорождённых, находящихся на искусственном вскармливании, каловые массы замазкоподобной консистенции. Число испражнений в первом полугодии жизни — 3-4 раза, во втором — 1-2 раза в день. 6. Вопросы, связанные с развитием ребёнка a. Психическая структура личности ребёнка. Нормальная изменчивость поведения ребёнка отчётливо просматривается по частым изменениям его сознания. Новорождённый обладает способностью противостоять неблагоприятному воздействию новой обстановки и избирательно реагировать на определённые стимулы. b. Синхронность. С самого начала между родителями и ребёнком устанавливается взаимопонимание при помощи конкретных сигналов. c. Привязанность как уникальная форма взаимоотношений матери и ребёнка формируется с рождения. d. Темперамент. Индивидуальные особенности поведения ребёнка видны с первых дней жизни. С Объективное обследование должно быть полным, позволяющим определить доношен- ность новорождённого, выявить возможные ВП либо родовую травму. 1. Доношенность можно определить на основании результатов общего обследования в момент рождения и оценки неврологического статуса через 24 часа после родов. У доношенного зрелого новорождённого кожа розового цвета, равномерно окрашенная, «пушок» (пушковые волосы, лануго) сохранён на коже плечевого пояса и верхних отделов спины, хрящи ушных раковин и носа плотные, место отхождения пуповины располагается приблизительно между мечевидным отростком и симфизом; яички у мальчиков опущены в мошонку, у девочек малые половые губы прикрыты большими. 2. Внешние признаки: пропорциональность частей тела, активность ребёнка, цвет кожи и слизистых оболочек, видимые на глаз отклонения и признаки нарушения дыхания. 3. Кожа a. Цвет может быть цианотичным, бледным, землисто-серым, гиперемированным или желтушным, что требует консультации педиатра. b. Родимые пятна могут быть в виде сосудистых невусов — плоских (например, розовый пятнистый невус) или возвышающихся (например, капиллярные и кавернозные гемангиомы) — и монголоидных пятен. c. Доброкачественные высыпания у новорождённых наблюдаются часто. (1) Токсическая эритема — содержащие эозинофилы мелкие пузырьки на характер¬ ном эритематозном фоне. (2) Milia (белые угрй) на спинке носа, подбородке и щеках — нежные точечные белые пятна (следствие закупорки сальных желёз). (3) Папулёзная эритема (потница красная, Miliaria rubra) — элементы красного цвета, появляющиеся в области сальных желёз (как правило, вследствие перегрева). (4) Miliaria crystallina — точечные пузырьки, возникающие при закупорке потовых желёз. (5) Потница — мелкоточечная сыпь, возникающая при неправильном уходе (чаще локализована в естественных складках).
10 Глава 1 IV С d. Следует обратить внимание на тургор мягких тканей, на эластичность кожи и её влажность. 4. Голова и шея a. Необходимо обратить внимание на наличие захождения друг за друга костей свода черепа или расхождения его швов, а также на размер родничков и, прежде всего, большого родничка, измерить окружность головы. b. Кефалогематома — поднадкостничное кровоизлияние в результате родовой травмы. c. Caput succedaneum — родовая опухоль: отёк мягких тканей головы, результат травматизации во время родов. В отличие от кефалогематомы, отёк распространяется за линию швов. d. Глаза. Кровоизлияния в конъюнктиву и склеру наблюдаются часто и не имеют, как правило, клинического значения. Красный рефлекс свидетельствует об отсутствии помутнения хрусталика и ретинобластомы. с. Недоразвитые или расположенные низко ушные раковины могут сочетаться с ВП и глухотой. f. Носовое дыхание. Обструкция носовых ходов — одна из причин расстройства дыхания. Атрезия хоан (мембранозная; костная; полное отсутствие задних носовых ходов). Выявляется попыткой введения носового катетера. g. Рот новорождённого следует не только внимательно осмотреть, но и прощупать. К частым отклонениям относятся мелкие белые эпителиальные жемчужины вдоль краёв дёсен, мелкие белые кисты (жемчужины Эпштайна) вдоль срединного шва твёрдого неба и мелкие твёрдые опухолевидные образования на дёснах (эпулйды), а также ранула. Ранула расположена под языком, оттесняя его кзади (нарушение дыхания). h. Образования на шсс: зоб, гигромы, бранхиогенные кисты, киста щито-язычного протока, срединные и боковые кисты шеи. 5. Грудная клетка a. Крепитация ключицы (на всём протяжении) свидетельствует о её переломе во время тяжёлых родов. b. Следует обратить внимание на частоту и характер дыхания, форму (асимметрия, втяжение) грудной клетки, характер перкуторного звука, дыхания, наличие одышки, сопения, шумного дыхания, сухих и влажных хрипов. c. Сердечные шумы часто выслушиваются у новорождённых; обусловлены ещё незаконченным заращением артериального протока и нормальными изменениями лёгочного сосудистого сопротивления. Пульс на бедренных артериях следует проверять у всех новорождённых, поскольку его ослабление указывает на коарктацию аорты. 6. Исследование живота. В норме у новорождённых нижний край печени пальпируется на 1-2 см ниже рёберной дуги. Удаётся прощупать также нижний полюс почек. 7. Гениталии a. Мальчики. Выяснение расположения яичек, канала уретры, наличия водянки яичка и мошоночной грыжи. b. У девочек следует тщательно осмотреть клитор и половые губы для исключения спора о поле ребёнка, заращённой девственной плевы и атрезии влагалища. 8. Конечности. Примерно 5% новорождённых имеют деформации, обусловленные неблагоприятным внутриутробным положением, либо представляющие истинные ВП. а. Врождённый вывих бедра встречается у одного из 1.000 новорождённых (у девочек гораздо чаще). В норме ноги, согнутые в тазобедренных суставах под углом 90°,
Контроль за здоровьем ребёнка 11 Таблица 1-5. Основные признаки недоношенности Физикальные признаки Толстый слой сыровидной смазки Недостаточная вогнутость ушной раковины и недоразвитие её хряща Гладкая кожа на подошвах с единичными складками в передних отделах Тонкая кожа и короткие ногти Зародышевой пушок Яички, пальпирующиеся в паховом канале Далеко отстоящие друг от друга большие половые губы и выступающий клитор Мягкие кости черепа Непропорциональное телосложение Низкое расположение пупка Преобладание мозгового черепа над лицевым Гипотония мышц, «поза лягушки» в покое, отсутствие сосков Неврологические признаки Слабый тонус мышц, выявляемый при пяточно-ушной пробе и с помощью симптома шарфа Увеличение объёма сгибания в лучезапястном, голеностопном и коленном суставах Слабо выраженные врождённые рефлексы, включая: сосательный поисковый хватательный Моро автоматической ходьбы - >новной критерий недоношенности — гестационный возраст ребёнка можно отвести до полного касания поверхности стола. Возможность «вытянуть» головку бедра (до подвывиха) — проба Барлоу или ощущение глухого щелчка при пробе Ортолани — свидетельствуют о врождённом вывихе бедра. b. Травма нервных стволов в области шеи во время родов может привести к развитию параличей Эрба или Клюмпке. c. Metatarsus adductus — деформация с приведённым передним отделом стопы, обычно пронированным. Может быть следствием длительного внутриутробного давления на стопы в указанном положении. 9. Неврологическое исследование (см. таблицу 1-5) D Оценка степени развития новорождённого проводится на основании двигательной активности младенца, его реакций на различные стимулы и результатов неврологического исследования (см. также таблицу 1-6 в приложениях к главе 1). Е Исследования и хирургические вмешательства 1. Профилактика гонококковой офтальмии (гонобленнорея) обязательна для всех новорождённых. С этой целью применяют либо 1% раствор нитрата серебра в ампулах, содержащих однократную дозу, либо стерильную глазную мазь, содержащую 1 % тетрациклина, либо 0,5% раствор эритромицина в тюбиках для разового пользования. 2 Всем новорождённым для предупреждения кровоточивости, связанной с недостатком витамина К, в течение первого часа после рождения парентерально вводят 0,5-1,0 мг филлохинона.
12 Глава У IV F 3. Показатели метаболизма. Перед выпиской родильницы с новорождённым у последнего берут кровь для исключения гиперфенилаланинемии (включая ФКУ) и врождённого гипотиреоза. a. ФКУ. Кровь берут из пятки перед выпиской. Если ребёнка выписывают рано, а анализ выполняют в течение 24 часов после рождения, то это исследование следует повторить до третьей недели жизни. При слишком раннем выполнении анализа (из-за отсутствия адекватного поступления в организм ребёнка белка) результат может оказаться ложноотрицательным. b. Врождённый гипотиреоз. Для исследования кровь забирают из пуповины при рождении или из пятки перед выпиской. Во многих штатах рекомендуют повторение анализа в конце второй недели жизни. c. Другие дефекты метаболизма. В некоторых лабораториях выполняют исследования на наличие гомоцистинурии, болезни кленового сиропа, гистидинемии, галактозе- мии и кистозного фиброза. 4. Обрезание крайней плоти с медицинской точки зрения имеет положительные стороны, но связано с определённым риском. Если родители настроены на вмешательство, их следует проинформировать о всех его аспектах. a. Положительные стороны. Правильно выполненное обрезание предупреждает возможное развитие баланопостита, уменьшает частоту развития рака полового члена и может снизить риск инфекции мочевых путей. b. Риск и отрицательные стороны. Самые частые осложнения — местная инфекция и кровотечение. Недопустимо выполнение вмешательства без обезболивания. F. Расстройства общего характера и их лечение 1. Сыпь у новорождённых появляется часто. О токсической эритеме, потнице и папулёзной эритеме упоминалось выше (см. IV С 3 с). a. Угри новорождённых напоминают обыкновенные юношеские угри. По-видимому, образуются в результате гормональной стимуляции ещё недостаточно развитых сальных желёз. b. Преходящий пустулёзный меланоз новорождённых обнаруживают примерно у 5% детей афроамериканцев. Характеризуется наличием папуло-везикул при рождении, оставляющих после себя пигментные пятна, окружённые нежными белыми чешуйками. c. Себорейный дерматит новорождённого поражает волосистую часть головы. 2. Конъюнктивит. Офтальмия новорождённых развивается в течение первых 4 недель жизни у 2-8% детей. a. Химический конъюнктивит возникает в результате закапывания в глаза раствора нитрата серебра (обычно в первый день жизни, проходит в течение 3-4 дней). b. Гонококковая офтальмия встречается — благодаря неонатальной профилактике — редко (2-3 случая на 10.000 рождений). Инкубационный период составляет 6 дней (с 1 до 21 дня). c. Chlamydia trachomatis — наиболее часто встречающийся возбудитель конъюнктивита новорождённых (обнаруживается в 20-30% случаев). Инкубационный период составляет 5-14 дней. (1) Диагноз устанавливают на основании: обнаружения базофильных цитоплазматических включений при исследовании окрашенных по Грому соскобов конъюнктивы, роста микроорганизмов на питательных средах, проведения экспресс-теста с использованием флюоресцирующих АТ. (2) Поскольку местное лечение малоэффективно, назначают эритромицин per os.
Контроль за здоровьем ребёнка 13 3. Потеря веса. В норме новорождённый может терять в весе в течение первых 3 дней жизни до 5-8%. При отсутствии серьёзных отклонений в развитии потеря в весе до 10% считается допустимой. 4. Желтуха новорождённых. Встречается часто, у 50% детей уровень билирубина превышает 5-7 мг% (85-119 мкмоль/л). a. Физиологическая желтуха у доношенных новорождённых — в отличие от патологической — характеризуется: (1) Появлением через 24 часа после рождения (2) Связана с увеличением концентрации общего билирубина в сыворотке не более, чем на 5 мг% (85 мкмоль/л) в день (3) Максимальным уровнем общего билирубина в сыворотке не более 13 мг% (221 мкмоль/л) и прямого билирубина — 1,5-2,0 мг% (25,5—34 мкмоль/л). (4) Длительностью не более одной недели. b. Желтуха, связанная с кормлением грудью, может быть ранней (появляется в течение 3-4 суток после рождения) или поздней (в течение 4-5 дней после рождения) с максимумом на 10-15 сутки. Максимальная концентрация билирубина может достичь 20-30 мг% (340-510 мкмоль/л), хотя случаев билирубиновой энцефалопатии ещё не описано. Временное прекращение кормления грудью на 24-48 часов, как правило, приводит к снижению уровня билирубина. 5. Осложнения, связанные с кормлением грудью a. При трещинах и болезненности сосков можно рекомендовать изменение положения новорождённого во время кормления, аэрацию сосков после кормления и смазывание их кремом на ланолиновой основе. b. Закупорка молочных ходов может быть вызвана недостаточным опорожнением груди, ношением тугого бюстгальтера или сном в положении лёжа на животе. 6. Кровянистые выделения из влагалища новорождённых девочек. Появление белых выделений или даже крови из влагалища может быть результатом стимуляции женскими половыми гормонами матери (гормональный криз). V. ПЕРВАЯ ПОЛОВИНА РАННЕГО ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА (2 НЕДЕЛИ - 6 МЕСЯЦЕВ) 3 отечественной практике: ранний детский возраст — от 1 месяца жизни до трёх лет, от гождения до 1 года — грудной. А Анамнез. Следует выяснить у родителей волнующие их вопросы. Как складывается обстановка в семье после появления ребёнка? В Инструктаж I. Вскармливание. Грудное молоко — основной источник питания ребёнка, готовые смеси — допустимая альтернатива. В течение первых шести месяцев жизни кормить цельным коровьим молоком не следует. Прикармливать твёрдой пищей можно лишь по достижении 4-6-месячного возраста. a. Детям, получающим питательные смеси, обогащённые железом, не требуется дополнительно вводить витамины и минеральные соли, за исключением фтора. При использовании нефторированной воды ежедневно следует добавлять к питанию 0,25 мг фтора. b. Детям на грудном вскармливании, не пьющим воду или получающим нефториро- ванную воду, также вводят в рацион 0,25 мг фтора/день. Зимой детям, находящимся на грудном вскармливании, целесообразно назначить также 400 ME витамина D в день.
14 Глава 1 V С Добавлять препараты железа в это время года, по-видимому, не следует из-за его достаточного количества в грудном молоке, с. см. таблицы в приложениях к главе 1. 2. Безопасность и профилактика травм. О необходимости иметь безопасную кроватку, перевозить ребёнка в автомобиле в специальном детском сиденье, соблюдать осторожность при подогревании воды было сказано ранее (см. IV В 4). К другим вопросам, требующим рассмотрения, относятся: a. Игрушки должны быть мягкими и моющимися, без острых углов и съёмных частей, иметь достаточно большие размеры, поскольку ребёнок пытается брать их в рот. b. Родителям следует помнить, что ребёнок может скатиться со стола или кровати. 3. Отправления. У детей на грудном вскармливании стул обычно скудный, жёлтый и бывает почти после каждого кормления, в то время как у детей, питающихся готовыми смесями, отмечается тенденция к более оформленному и редкому стулу. Однако, частота и характер стула подвержены значительным колебаниям. 4. Сон. Большинство детей до 4 месяцев спит в течение всей ночи. Необходимо помнить о возможности бутылочного кариеса при регулярном кормлении из бутылки просыпающегося по ночам ребёнка. 5. Прививки (см. таблицы 1-1 и 1-2). Перед каждой прививкой следует рассмотреть показания к ней и возможный риск. При этом бывшие ранее и нежелательные реакции должны быть документированы. 6. Вопросы, касающиеся развития ребёнка a. Психическая структура личности ребёнка. Предсказуемая непредсказуемость новорождённого сменяется возрастающей регулярностью требований уже к двум месяцам жизни. К этому времени формируется режим питания и сна. b. Синхрония. Взаимодействие между ребёнком и родителями уже в течение первого месяца становится отлаженным, если имеется взаимопонимание. c. Привязанность становится основным проявлением эмоций к 2-3 месяцам. К этому времени ребёнок уже узнаёт своих родителей и специфически реагирует на них. d. Характер. У детей всё более вырисовывается характерный для них стиль поведения с широким спектром между полярными типами — с одной стороны, спокойный, податливый, игривый, т.е. лёгкий ребёнок, с другой — раздражительный, непредсказуемый, плаксивый — трудный ребёнок. e. Двигательные функции. Двигательная активность заметно усиливается к 4-6 месяцам, когда ребёнок начинает поворачиваться, хватать погремушку, сидеть при поддержке и тянуть в рот окружающие предметы. С. Объективное обследование. При объективном обследовании следует обратить внимание на: 1. Общий вид ребёнка, пропорции тела, вес, окружность головы 2. Состояние кожи a. Атопический дерматит новорождённых начинается в возрасте 2-6 месяцев и характеризуется появлением эритемы, папул, пузырьков, корочек и зуда. Сыпь обычно начинается на щеках, лбу или волосистой части головы и переходит на кожу туловища и конечностей. b. Себорейный дерматит новорождённых поражает волосистую часть головы. 3. Голова и шея a. Швы обычно прощупываются до 6-месячного возраста. Малый родничок закрывается на втором месяце, закрытие большого родничка происходит примерно через 1 год после рождения. b. Зрение. Ориентировочное представление о зрении можно составить по реакции ребёнка на тёмные и светлые предметы.
Контроль за здоровьем ребёнка 15 c. Слух. Осмотр барабанных перепонок облегчается оттягиванием ушной раковины книзу. Подвижность барабанной перепонки оценивается при пневмоотоскопии. Следует выяснить, нет ли у родителей подозрений на снижение слуха у ребёнка. d. Рот. Мелкие белые пятна на слизистой щёк, не дающие соскоба, свидетельствуют о кандидозе (молочница) 4. Грудная клетка. При аускультации сердца в течение первых шести месяцев жизни можно выслушать функциональные шумы или шумы, вызванные открытым артериальным протоком, дефектом межпредсердной и межжелудочковой перегородок (см. также главу 11 I В 5 с). Органы дыхания —• определяется характер перкуторного звука и дыхания. 5. Живот. Пупочные грыжи, нередко с расхождением прямых мышц живота, у новорождённых встречаются довольно часто. 6. При исследовании гениталий у мальчиков часто можно обнаружить водянку яичка (hydrocele). Установить наличие сопутствующей грыжи трудно. У многих детей водянка яичка к концу первого года жизни исчезает. 7. При обследовании ребёнка особое внимание следует уделить возможности врождённого вывиха бедра, д*же при отсутствии отклонений в период новорождённости. 8. Неврологическое исследование. К врождённым рефлексам, выявляемым в течение первого года жизни, относятся хватательный, тонические шейные и рефлекс Моро. К 4-6 месяцам эти рефлексы угасают. D. О развитии ребёнка судят по данным непосредственного обследования и на основании опроса родителей (см. также таблицу 1-6 в приложениях к главе 1). Широкий разброс показателей развития — нормальное явление. Несоответствие значения того или иного показателя нормативному следует трактовать с осторожностью. 1. Зрение. К двухмесячному возрасту ребёнок лишь незначительно отводит взгляд от срединной линии глаза. Отведение в полном объёме (на 180°) становится возможным к 4-му месяцу. 2. Слух. К двухмесячному возрасту дети могут локализовать звук поворотом головы и глаз. 3. Речь. Голос проявляется в течение первых месяцев жизни в виде гуления и лепетания. К 4-6 месяцам крик приобретает эмоциональную окраску (может выражать требование, недовольство). 4. Двигательные функции. В двухмесячном возрасте лежащий на животе ребёнок способен приподнять головку на 45°. К 4 месяцам ребёнок может переворачиваться и сидеть при поддержке. Шестимесячный ребёнок может сидеть без посторонней помощи, стоять на ножках при поддержке за руки. 5. Точные движения. Четырёхмесячный ребёной^как правило, хватает погремушку. К 6 месяцам ребёнок тянется за игрушкой и даже перекладывает её из одной руки в другую. 6. Взаимодействие ребёнка с окружающими. К двум месяцам многие дети уже улыбаются окружающим. Е Исследования 1. Показатели метаболизма. В некоторых американских штатах требуют проведения специального обследования к концу 2-й недели для выявления ФКУ, а также врождённого гипотиреоза (см. IV Е 3) 2. Прививки. В течение первых 6 месяцев жизни вводят трёхкратно ДСК и двукратно ПВПП (см. II А 5 е). Недавно было одобрено применение конъюгированной ВГИ (например, белковый конъюгат дифтерийного штамма CRM197, конъюгат мембранного белкового комплекса Neisseria meningitidis). Схема прививок зависит от конкретной вакцины.
16 Глава 1 VI F F. Расстройства общего характера и их лечение 1. Слёзотечение происходит обычно из одного глаза, может быть проявлением нарушенной проходимости слёзного канала или дакриостеноза; отёк, покраснение и уплотнение в области слёзного мешка могут указывать на воспаление или дакриоцистит. 2. Сыпь, связанная с мокрыми пелёнками. Частые разновидности пелёночного дерматита: a. Неспецифический пелёночный дерматит. Эритематозная сыпь вне кожных складок, мокнутие, поражённая кожа имеет морщинистый вид b. Дерматит, вызванный грибками Candida. Развивается в глубоких кожных складках и проявляется ярко-красными эрозиями и сателлитными поражениями c. Узелково-язвенная разновидность сыпи. Проявляется на выступающих частях тела узелками с изъязвлением в центре d. Импетиго может иметь любую локализацию, кроме глубоких складок кожи; возможно буллёзное импетиго новорождённых в виде обширных диссеминированных буллёзных высыпаний, появляющихся вскоре после рождения при инфицировании Staphylococcus, иногда Streptococcus. e. Себорейный дерматит новорождённых начинается в виде эритемы и сателлитных поражений в местах контакта с пелёнкой. Обычно поражает лицо, волосистую часть головы и сгибательные поверхности [расценивают как проявление аллергического диатеза] f. Опрелость — плохо изученный дерматит, характеризуется экссудацией белого или жёлтого отделяемого в области глубоких складок кожи [стойкие опрелости — наиболее раннее проявление аллергического диатеза] 3. Колики. У новорождённых обычное явление. Многие дети, начиная с первого месяца жизни, чаще плачут после еды и в вечерние часы. Детей при этом трудно успокоить. Колики обычно невозможно объяснить непереносимостью питательной смеси, запором, прорезыванием зубов, болезнью и т.д. Самостоятельно проходят к 3 месяцам. 4. Запоры. Стул у детей может быть один раз в несколько дней. Если стул не очень твёрдый и не причиняет беспокойств ребёнку, родители могут не волноваться. В некоторых случаях причиной запоров может быть питательная смесь, содержащая соли железа. 5. Прорезывание зубов. Может начаться уже на шестом месяце жизни. Ему нередко сопутствуют чрезмерное слюноотделение, появление отделяемого из носа, понос, раздражительность и плохой аппетит. Прорезывание зубов может сопровождаться подъёмом температуры. VI. ВТОРАЯ ПОЛОВИНА РАННЕГО ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА (6 МЕСЯЦЕВ - 2 ГОЛА) В отечественной практике — ранний детский возраст — с 29-го дня до 3 лет A. Анамнез. Следует выяснить у родителей: 1. Приступили ли они к работе вне дома? 2. Как они подготовлены к уходу за ребёнком? B. Инструктаж 1. Вскармливание а. К концу первого года жизни целесообразно перейти на трёхразовое кормление. В отечественной практике рекомендуется пятиразовый режим кормления до 1,5 лет, четырёхразовый — после 1,5 лет.
Контроль за здоровьем ребёнка 17 b. Прикорм следует вводить постепенно, добавляя к рациону новую пищу с интервалами в несколько дней, чтобы убедиться в отсутствии побочных реакций. По мере улучшения координации движений следует приучать ребёнка к самостоятельному приёму пищи. Пищу не рекомендуется подсаливать. c. Дети начинают пользоваться чашкой к концу первого года, способность пользоваться ложкой появляется к 15 месяцам. d. Со снижением темпов роста ребёнка аппетит уменьшается. 2. Безопасность и профилактика травм. По мере увеличения подвижности ребёнка для него представляют опасность: лестницы, открытые окна, электрические розетки, свешивающаяся скатерть, электрические провода. Поэтому целесообразно иметь детский манеж, пользоваться защитными колпачками и заглушками для розеток, высокими детскими стульчиками. При случайном отравлении необходимо срочно вызвать Скорую помощь, а до её прибытия попытаться провести удаление яда из ЖКТ — вызвать рвоту, дать слабительное, сделать очистительную клизму. 3. Сон. В случае пробуждения по ночам родителям не рекомендуется брать ребёнка к себе в постель или предлагать ему бутылку со смесью. Если состояние ребёнка не вызывает у родителей тревоги, его следует ласково, но настойчиво уложить в кроватку (см. VI F 2). 4. Приучение к опрятности целесообразно начинать по достижении 18-месячного возраста. О готовности ребёнка к этому указывает: a. Желание угодить родителям b. Желание подражать взрослым c. Стремление к самостоятельности d. Адекватное развитие двигательных навыков, способность ребёнка сидеть и ходить 5. Уход за зубами. После прорезывания зубов их следует чистить. Сначала можно использовать кусочек марли или другую ткань, а на втором году жизни перейти на мягкую зубную щетку. 6. Прививки (см. II А 5 е; V В 5 и таблицы 1-1, 1-2) 7. Вопросы, касающиеся развития a. Самостоятельность. Основные эмоции связаны со стремлением к самостоятельности. Проявлением этого могут быть отказ от пассивного кормления с ложки и вспышки гнева. Ребёнок в этом возрасте постоянно исследует границы окружающего его мира. К 15-18 месяцам стремление к самостоятельности ярко выражено в виде детского негативизма и духа противоречия. b. Характер ребёнка. Легко определяется, родители могут предсказать реакцию ребёнка на определённые обстоятельства. c. Привязанность. Проявляется тем, что ребёнок не хочет расставаться с родителями, просыпается по ночам, испытывает страх перед одиночеством и посторонними людьми. d. Двигательная активность. Приобретение самостоятельности происходит параллельно с усложнением двигательных навыков, в свою очередь усиливающих потенциальную опасность окружающей обстановки для ребёнка. e. Развитие познавательных способностей (1) К 9-10 месяцам закрепляется способность мысленно представлять конкретную игрушку и находить её. (2) Появляющийся к 9-10 месяцам интерес к заводным игрушкам связан с пониманием в этом возрасте фактора причинности. (3) Приблизительно в 18-месячном возрасте ребёнок способен мысленно представлять предмет или действие. Становятся возможными игры с символами.
18 Глава 7 W С C. Объективное обследование 1. Общий вид ребёнка (см. V С 1) 2. Уши. Учитывая высокую частоту заболеваний среднего уха в этом возрасте, при осмотре барабанной перепонки обращают внимание на её цвет, целостность; при пневматической отоскопии проверяют её подвижность. Для обнаружения жидкости в среднем ухе прибегают к тимпанометрии. 3. Зубы. Нарушения режима питания ребёнка (например, кормление из бутылки в ночное время) могут способствовать кариесу зубов, особенно верхних резцов. Появление пятен и множественных очагов разрушения на зубах свидетельствует о недостаточном поступлении в организм фтора. 4. Гениталии. Если водянка яичка к двум годам самостоятельно не проходит, то показано хирургическое лечение. 5. Конечности a. С началом хождения ребёнка начинают проявляться имеющиеся торсионные деформации. Косолапость может быть обусловлена чрезмерной антеверсией [поворотом кпереди] бёдер, внутренней торсией [вращением вдоль продольной оси] голеней или приведением плюсны — metatarsus adductus (1) В норме у детей этого возраста ротация бедра кнаружи достигает 90°, что приводит к повороту стоп кнаружи при ходьбе. Позднее ротация в ту или иную сторону нивелируется. Чрезмерная антеверсия бёдер, вызывающая косолапость, с возрастом сглаживается. (2) Косолапость может быть результатом внутренней торсии голеней, о чём судят по углу, образованному осью бедра и стопы при согнутом на 90е колене. (3) Metatarsus adductus [фиксированная деформация плюсны; характеризуется отклонением её от продольной оси ноги кнутри; обычно врождённая] может быть не замечен при рождении, но обнаружен в более позднем возрасте. Если стопа подвижна, то деформация, как правило, самостоятельно исчезает. В случае же ригидной варусной деформации стопы показано наложение гипсовой повязки. b. Жировые подушечки под сводом стоп, имеющиеся в норме в течение первых лет жизни, создают впечатление плоскостопия. D. Оценка развития ребёнка (см. также таблицу 1-6 в приложениях к главе 1) 1. Речь. К 9-10 месяцам большинство детей произносит «мама» и «папа», хотя и не называя так именно родителей. Выделение родителей с помощью этих слов происходит между 12 и 15 месяцами. К 18-месячному возрасту дети способны указывать части тела (глаза, рот, пальцы, см. для сравнения VII D 1) при их назывании. В конце второго года жизни постоянно прибавляются новые слова, и к двум годам использование имён существительных достигает кульминации для этого возраста — дети начинают связывать (два) слова в предложения. 2. Двигательные навыки. С 7-8 месяцев большинство детей может сидеть без посторонней помощи, удерживаться на ногах при подтягивании за руки, переворачиваться и ползать. В течение следующих нескольких месяцев они начинают ходить и к 18 месяцам могут спускаться по лестнице без посторонней помощи. Двухлетний ребёнок может самостоятельно подниматься по лестнице и толкать мяч ногой. 3. Точные движения. К 9-10 месяцам дети могут перекладывать предметы (например, кубики) из одной руки в другую и самостоятельно есть твёрдую пищу (например, печенье). К 15 месяцам развивается противостояние большого пальца, возможность щипкового захвата позволяет манипулировать мелкими предметами. Ребёнок может ударять игрушки друг о друга и «рисовать» карандашом или мелками. К двум годам большинство детей складывают до четырёх кубиков и уверенно держат в руках чашку.
Контроль за здоровьем ребёнка 19 4. Взаимоотношение ребёнка с окружающими. По мере развития навыков речи ребёнок может выражать свои желания без плача. Ему нравятся простые игры (например, в прятки). E. Исследования 1. Прививки. Принято назначать в возрасте от 6 месяцев до двух лет, включая вакцинацию КЭПК (против кори, эпидемического паротита, краснухи), ДСК, ПВПП, конъюгированной противогриппозной вакциной (см. II А 5 е, таблицы 1-1, 1-2). 2. Анемия. Выявление возможной анемии следует проводить к концу первого года жизни (истощение запасов железа может привести к железодефицитной анемии). Определяют Hb, Ht, количество эритроцитов и протопорфирин эритроцитов. 3. Отравление свинцом. Обследование детей с повышенным риском свинцовой интоксикации проводят, оценивая содержание свинца в крови или свободного протопорфирина в эритроцитах (см. главу 2 IX Е 5). 4. Туберкулёз. Благодаря резкому снижению заболеваемости туберкулёзом в США проведение туберкулиновой пробы нецелесообразно. В отечественных условиях скринирование с помощью кожной туберкулиновой пробы остаётся целесообразным. a. Детей с малым риском инфицирования можно либо вовсе не обследовать, либо раз в несколько лет ставить внутрикожную пробу с туберкулином. b. Детям с повышенным риском (например, проживающим в перенаселённых районах) предпочтительнее ставить пробу Манту с ППД туберкулином (очищенный белковый дериват). F. Расстройства общего характера и их лечение 1. Раздражительность и проявления гнева объясняются желанием ребёнка, который ещё зависит от взрослых, отстаивать свою самостоятельность. Если за этими проявлениями не кроются какие-либо серьёзные расстройства, следует попытаться отвлечь внимание ребёнка или просто не обращать внимания на подобную реакцию. 2. Ночной плач. Многие дети в возрасте 6-12 месяцев внезапно просыпаются по ночам и плачут, несмотря на предшествующий хороший сон. Эти явления проходят в течение 1-4 недель в том случае, если родители не будут брать ребёнка на руки или пытаться успокоить его кормлением. 3. Боязнь разлуки с родителями и страх перед посторонними людьми — типичные проявления привязанности во второй половине первого года жизни. 4. Родителей часто беспокоит плохой айпетит ребёнка. Ухудшения аппетита следует ожидать, поскольку замедление роста ребёнка сопровождается снижением энергетических потребностей организма; к тому же, становясь всё более самостоятельным, ребёнок начинает отказываться от кормления с ложки. Для удовлетворения суточной потребности достаточно кружки (0,5 л) молока, 30 г (2 столовые ложки) фруктового сока или ломтика фрукта, 60 г железосодержащих белков, поливитаминов. 5. Прорезывание зубов (см. V F 5) VII. ДОШКОЛЬНЫЙ ВОЗРАСТ (2-5 ЛЕТ) 3 отечественной практике, до 3 лет — ранний детский возраст, дошкольный — от 3 до 6 лет. А Анамнез. Во время осмотра ребёнка трёх-четырёхлетнего возраста с ним следует провести ■-■дельный разговор. В Инструктаж 1 Безопасность и профилактика травм. Темой разговора должны стать: уличное движение, детская площадка и опасность укусов домашних животных.
20 Глава 1 VII С 2. Приучение к опрятности. Следует продолжать усилия по привитию гигиенических навыков. Важно ориентироваться на возможности ребёнка (см. VI В 4). Детей следует приучать сидеть на горшке без штанишек и выкидывать испачканные подгузники в корзину. 3. Уход за зубами. Ребёнка следует научить выдавливать зубную пасту из тюбика и пользоваться зубной щёткой. Двухгодовалым детям при недостатке фтора его назначают по 0,5 мг в день. В трёхлетием возрасте дозу увеличивают до 1 мг в день. К трём годам ребёнка должен осмотреть стоматолог. 4. Прививки (см. V В 5 и таблицы 1-1, 1-2) 5. Игры. Двухлетний ребёнок играет ещё один. В последующем появляется интерес к совместным играм со сверстниками. 6. Телевизор. Считают, что фильмы с актами насилия вызывают у детей желание причинить вред другим, делают его агрессивным во время игр. Поэтому не следует оставлять детей за телевизором без контроля. 7. Готовность к школе устанавливается в беседе как с родителями, так и с ребёнком. 8. Оценка развития a. Самостоятельность. Негативные поведенческие реакции можно наблюдать во время еды, туалета, коллективных игр, они отражают ещё сохраняющийся детский негативизм. b. Привязанность к родителям. При разлучении ребёнка с родителями возникают проблемы. Ослабление привязанности особенно важно с приближением школьного возраста. c. Характер. Постоянство поведенческих реакций ребёнка позволяет родителям предсказать его поступки в определённых ситуациях (так, реакции на школу уравновешенного и трудного ребёнка могут сильно различаться). d. Способность контролировать желания выражается у разных детей по-разному. По мере приближения школьного возраста требования, предъявляемые к ребёнку, возрастают. e. Двигательные навыки. Подвижные дети любят шумные игры, в то время как спокойные дети пассивнее. f. Развитие познавательных способностей. Этот возраст предваряет период когнитивного развития. Важная особенность этого возраста — приобретение навыков речи. Непрерывное «что?» и «почему?» двухлетних детей к четырём годам сменяется «Что я должен делать?» Логическое мышление ещё не развито. g. Принадлежность к полу. Понятие пола формируется у ребёнка к 4-5 годам и отражает его способность представлять строение тела. h. Взаимоотношения со сверстниками. К 3-4 годам появляется способность к коллективным играм. Характерно соперничество с братьями и сёстрами. По мере приближения школьного возраста всё большее значение для ребёнка приобретает отношение к нему сверстников. С. Объективное обследование. Особое внимание следует обращать на: 1. Уши (см. VI С 2) 2. Состояние зубов. Необходимо выяснить количество молочных зубов, их состояние и характер прйкуса. 3. Артериальное давление. Уже с трёхлетнего возраста дети довольно легко общаются с врачом, и измерение АД становится довольно простой процедурой. 4. Конечности. При ходьбе можно выявить торсионные деформации нижних конечностей, плоскостопие. а. Чрезмерная антеверсия бёдер — относительно частая причина косолапости у детей в возрасте от 3 до 7 лет.
Контроль за здоровьем ребёнка 21 Ь. Плоскостопие. Если плоскостопие проявляется только при ходьбе и сглаживается в положении сидя, возможна его коррекция применением супинаторов. Если же плоскостопие сохраняется вне зависимости от того, стоит ребёнок или нет, то оно обычно не поддаётся ортопедическому лечению. D. Оценка развития (см. также таблицу 1-6 в приложениях к главе 1) 1. Речь. К 3-4 годам дети могут называть некоторые части тела — колено, нос, пятку, а также своё имя, возраст и адрес. 2. Двигательные навыки. Трёхлетний ребёнок может кататься на трёхколёсном велосипеде, а четырёхлетний — без труда пройти пару метров на пятках. 3. Точные движения. К трём годам многие дети вычерчивают вертикальную линию и окружность. За последующие два года у ребёнка развивается противостояние большого пальца другим пальцам кисти, он вычерчивает крестики, квадрат, ромб и изображает стилизованных человечков. 4. Взаимоотношение с окружающими. Трёхлетний ребёнок начинает делиться своими игрушками и приобщается к коллективным играм. К школьному возрасту ребёнок должен легко расставаться с матерью. E. Исследования 1. Прививки. Вводят дополнительные дозы ДСК и ПВПП в возрасте 4-5 лет (см. II А 5 е и таблицы 1-1, 1-2) 2. Зрение. К 3-4 годам становится возможной объективная оценка зрения с помощью картинок и тестов. В возрасте 3-4 лет острота зрения у детей должна составлять 20/40, а в пятилетием возрасте — 20/30 ф В англо-американской литературе значение остроты зрения выражают в простых дробях, где числитель — расстояние, с которого обычно проводят исследование, а знаменатель — расстояние, с которого видит зрительные образы этого ряда нормальный глаз. Например, visus = 20/40 соответствует visus = 0,5. 3. Слух. Объективная оценка возможна с четырёх лет. Применяют звуки чистой тональности. Исследование повторяют каждые два года. 4. После того, как ребёнок начинает контролировать позывы на мочеиспускание, становится возможным взятие мочи на анализ. Значение анализа мочи невелико, хотя он легко выполним и относительно недорог. 5. Обследование детей на туберкулёз (см. VI Е 4) 6. Обследование детей для выявления анемий, как правило, выполняют непосредственно перед тем, как ребёнок пойдёт в школу (см. VI Е 2). 7. Исследование содержания холестерина крови. Обязательность этого анализа недостаточно ясна. В настоящее время не рекомендуется подвергать детей такому обследованию. Его следует выполнять у детей старше двух лет, если в семье имеются страдающие гиперлипидемией или перенесшие инфаркт миокарда в молодом возрасте (см. главу 16 II А 3). Однако, такая тактика не может выявить всех детей с повышенным риском. F Расстройства общего характера и их лечение 1. Страх разлуки (см. VII В 8 Ь) 2. Соперничество с братьями и сёстрами (см. VII В 8 h) 3. Пробуждение по ночам (см. VI F 2). Следует проявлять осторожность, чтобы не усугубить подобное нарушение сна, укладывая ребёнка к себе в постель или начиная кормить его при пробуждении. 4. Заикание. Может периодически появляться у детей спустя 1-2 года после того, как они начинают говорить. В возрасте от двух до пяти лет при нормальном развитии может наблюдаться нарушение плавности речи в виде повторения целых слов; при этом повторение часто многократное, быстрое и отрывистое. Позднее у многих детей заикание проходит.
22 Глава 1 УМ А VIII. ШКОЛЬНЫЙ ВОЗРАСТ (5-12 ЛЕТ) В отечественной педиатрии, дошкольный возраст — от 3 до 6 лет, младший школьный возраст — от 6 до 11 лет, старший школьный возраст (подростковый) — от 11 до 14 лет. A. Анамнез. В этом возрасте следует чаще проводить опросы детей. B. Инструктаж 1. Успеваемость в школе. Об успеваемости в школе следует спрашивать как родителей, так и ребёнка. 2. Безопасность и профилактика повреждений. Предметом разговора с ребёнком должны быть: использование ремней безопасности при езде в автомобиле, соблюдение правил безопасности при езде на велосипеде, занятиях спортом и плаванием. 3. Половое воспитание. В период полового созревания необходимо выяснить наличие установки у родителей на правильное половое воспитание и характер планируемых бесед с детьми о сексуальности. 4. Отношение детей к своему здоровью. По мере усиления самостоятельности и независимости ребёнку чаще приходится принимать решения. Он осознаёт необходимость бережного отношения к своему здоровью. Необходимо объяснить ему значение правильного питания, физической активности, соблюдения правил безопасности. 5. Вопросы, связанные с развитием ребёнка a. Самостоятельность. Неприятие запретов обычно предшествует способности ребёнка принимать разумные решения, поэтому роль родителей в предупреждении необдуманных поступков ребёнка велика. Примерно к 8 годам независимость ребёнка от родителей усиливается (появляется привязанность к сверстникам). Позволяя ребёнку принимать на себя ответственность, можно уменьшить конфликтные ситуации в семье. В раннем подростковом периоде стремление к самостоятельности находит наибольшее выражение в том, что ребёнок начинает подвергать сомнению свои прежние представления. b. Взаимоотношения со сверстниками. Возрастающее влияние сверстников может явиться вызовом семейным ценностям. Детский коллектив в этом возрасте начинает разбиваться на группы. Важное событие в жизни ребёнка — появление лучшего друга. c. Развитие познавательных функций (1) Конкретные операции. К 8 годам ребёнок может сосредоточить внимание на многих аспектах явления, обнаруживать иерархию, мыслить логически и понимать точку зрения других. (2) Формальные операции. К 12 годам появляется способность к абстрактному мышлению и составлению гипотез. d. Физическое развитие. Физические изменения, возвещающие о начале полового созревания, могут явиться предметом беспокойства родителей и ребёнка. C. Объективное обследование 1. Кожа. С началом полового созревания на коже могут появиться угрй (см. главу 4 VIII А) 2. Зубы. Прорезывание постоянных зубов начинается в 5-7 лет. 3. Развитие гениталий и грудных желёз. Важно наблюдать за изменениями, свидетельствующими о половом созревании (см. главу 4 II С). 4. Спина. Необходимо своевременное выявление сколиоза (см. главу 4 IX А). D. Оценка развития. Важными показателями являются успеваемость и поведение в школе. 1. Речь. Отставание развития речи затрудняет чтение, произношение и письмо.
Контроль зо здоровьем ребёнка 23 2. Двигательные навыки. Ребёнок овладевает всё более сложными движениями: может бегать вприпрыжку, прыгать на одной ноге, стоять с закрытыми глазами при сведённых стопах. 3. Тонкие движения. Пятилетний ребёнок в состоянии держать в руке карандаш, писать и рисовать им, а шестилетний — завязывать шнурки на обуви. О возросшей ловкости рук говорит способность ребёнка быстро и последовательно противопоставлять большой палец всем остальным пальцам кисти, скатывать пальцами одной руки кусочек бумаги в шарик. 4. Проявление двигательной активности в связи со зрительным восприятием можно оценить, попросив ребёнка нарисовать фигуру, соответствующую по сложности уровню развития в этом возрасте. Е Специальное обследование 1. Выявление нарушений зрения (см. VII Е 2) на основании объективного исследования рекомендуют проводить каждые два года. 2. Выявление нарушений слуха (см. VII Е 3) с помощью звуковых стимулов чистой тональности рекомендуют в начале и конце школьного возраста, а также во всех случаях, когда в этом возникает необходимость. 3. Анализ мочи (см. VII Е 4) 4. Выявление туберкулёза (см. VI Е 4) 5. Прививки. Ревакцинацию КЭПК рекомендуют в 11-12 лет (приемлемая альтернативная ревакцинация в пятилетием возрасте, см. II А 5 е и таблицы 1-1, 1-2). 6. Определение уровня холестерина крови (см. VII Е 7) F Расстройства общего характера и их лечение 1. Отклонения в поведении. В своём стремлении к независимости ребёнок может бросить вызов некоторым запретам и ограничениям. С усилением влияния сверстников возможны конфликты со взрослыми (учителями, родителями и т.д.) 2. Страх разлуки. Если ребёнку не удаётся без конфликтов отстоять свою независимость от семьи и дома, то может появиться негативное отношение к школе. 3. Боли. В этом возрасте ребёнок может жаловаться на боли в животе, конечностях, головную боль. Эти боли обычно не связаны с какой-либо серьёзной патологией, а чаще обусловлены трудноуловимым влиянием окружающей среды или конституциональными особенностями организма (см. главу 3 VI). 4. Плохая успеваемость в школе. Трудности, связанные с посещением школы, часто становятся предметом внимания педиатра. Его роль заключается в разъяснении родителям специальных воспитательных программ и юридических прав на случай возникновения конфликтов в школе. Педиатр должен сообщить им также адреса, по которым они могут получить при необходимости помощь (см. главу 3 III А, В). IX. ПОДРОСТКОВЫЙ ПЕРИОД 5 отечественной педиатрии — старший школьный возраст (подростковый) — от 11 до 14 лет. ~г1иатр должен помочь подростку получить ответы на все интересующие его вопросы, особен- те. которые он стесняется задать родителям или сверстникам. Педиатру следует так постро- -ъ отношения с подростком, чтобы они могли свободно обсуждать с ним проблемы деликатного 'i:r<Tepa (см. также главу 4).
24 Глава 7IX X. ПРИЛОЖЕНИЯ Таблица 1-6. Нервно-психическое развитие ребёнка раннего детского возраста Возраст Показатели развития 10-20 дней Удерживает в поле зрения предмет (ступенчатое слежение) 1 месяц Фиксирует взгляд на неподвижном предмете. Начинает плавно следить за движущимся предметом. Прислушивается к звукам, голосу взрослого. Начинает улыбаться. Лёжа на животе, пытается поднять и удерживать голову. 2 месяца Длительно фиксирует взгляд на лице взрослого или неподвижном предмете. Появляется навык длительного слежения за движущейся игрушкой или взрослым (до одного метра). Совершает ищущие повороты головы на звук. Приподнимается и непродолжительно удерживает голову, лёжа на животе. Начинает произносить отдельные звуки. 3 месяца Находясь в вертикальном положении, способен длительно удерживать взгляд на лице взрослого или игрушке. Оживлённо реагирует на попытки общения с ним. Способен несколько минут лежать на животе, опираясь на предплечья и высоко подняв голову. При поддержке за подмышки крепко упирается ногами с максимальной нагрузкой на тазобедренные суставы. Удерживает голову в вертикальном положении (на руках у взрослого). 4 месяца Начинает узнавать близких родственников, отвечая позитивными эмоциями. Ищет глазами невидимый источник звука. Позитивные эмоции выражает смехом. Способен захватывать висящую игрушку и длительно её рассматривать. Начинает «гулить». Придерживает руками грудь матери или бутылочку во время кормления. 5 месяцев По-разному реагирует на попытки контакта близких и незнакомых людей. Способен узнавать голос матери, различать строгие и ласковые интонации при обращении к нему. Быстро берёт игрушку из рук взрослого и удерживает её. Начинает подолгу лежать на животе, опираясь на ладони выпрямленных рук; переворачивается со спины на живот; ровно и устойчиво стоит на ногах при поддержке за подмышки. Способен есть с ложки густую пищу. 6 месяцев Способен различать своё и чужое имя; берёт игрушку из разных положений и подолгу ею занимается, перекладывает из одной руки в другую; может переворачиваться с живота на спину и передвигаться, переставляя руки и немного ползая. Начинает произносить отдельные слоги (начало лепета). Хорошо ест с ложки, снимая пищу губами. 7 месяцев Активно занимается с игрушкой (стучит, размахивает, бросает); хорошо ползает. В ответ на вопрос «Где?» способен находить взглядом предмет, постоянно находящийся на одном месте. Пьёт из чашки. 8 месяцев Подолгу занимается с игрушками, подражая действиям взрослого (катает, стучит, вынимает и т.д.). Самостоятельно садится и ложится, встаёт и переступает, держась за барьер. На вопрос «Где?» находит несколько предметов на своих местах, по команде взрослого выполняет выученные ранее действия (например: «ладушки», «дай ручку» и пр.). 9 месяцев Способен совершать плясовые движения под звучащую музыку. Осуществляет разнообразные манипуляции с предметами в зависимости от их свойств и качеств (катает, гремит, открывает и т.д.). Переходит от предмета к предмету, слегка придерживаясь за них руками. На вопрос «Где?» находит несколько предметов, независимо от их местоположения. Знает своё имя. Подражает взрослому, повторяет за ним слоги.
Контроль за здоровьем ребёнка 25 Таблица 1-6. Продолжение Возраст Показатели развития 10 месяцев По просьбе взрослого выполняет различные действия: открывает, закрывает, вынимает и пр. Совершает первые самостоятельные попытки подняться по лестнице. По просьбе «Дай» находит и даёт знакомые предметы. 11 месяцев Овладевает новыми движениями и начинает выполнять их по слову взрослого: накладывает, снимает, одевает кольцо и т.д. Способен самостоятельно стоять, делать первые самостоятельные шаги. Первые попытки обобщения в понимаемой речи. Произносит первые слова, обозначения («дай», «ав-ав»,«на», «па»). 12 месяцев Способен узнавать на фотографии знакомых, выполнять самостоятельно разученные действия с игрушками (катает, кормит, водит); переносит разученные действия с одного предмета на другой. Самостоятельно сидит без опоры. Понимает (без показа) названия предметов, действий, имена взрослых, выполняет поручения (принеси, отдай, найди и т.д.); Различает значения слов «можно» и «нельзя». Легко подражает новым слогам, произносит до 10 слов. 1 год 3 мес. Самостоятельно ходит, приседает, наклоняется. Умеет воспроизводить в игре команды взрослых (кормить куклу, собрать пирамидку). Начинает употреблять «облегчённые» слова (машина: «би-би», собака: «ав-ав» и пр.). 1 год 6 мес. Способен из предметов разной формы по предлагаемому образцу или слову подбирать предметы аналогичного вида. Движения более координированные, перешагивает через препятствия шагом (через палку). Способен воспроизводить часто наблюдаемые действия. В момент сильной заинтересованности или удивления называет предметы; произносит 30-40 слов. По команде выбирает среди нескольких внешне сходных предметов два одинаковых по значению, но разных по цвету и величине. 1 г:д 9 мес. Способен различать 3 разных по величине предмета. Начинает собирать примитивные конструкции (строит ворота, скамейки, домики). Для общения пользуется простыми предложениями; отвечает на вопросы при рассматривании сюжетных картинок. Предпринимает самостоятельные попытки одеваться или раздеваться. 1 -:да Способен перешагивать через препятствия, чередуя шаг; воспроизводит ряд логически связанных игровых действий (купает и вытирает куклу). Словарный запас — 300-400 слов. Понимает короткие рассказы о событиях, знакомых ребёнку по опыту (показатель проверяется в семье). : ~:ia 6 мес. Способен подбирать по образцу разнообразные предметы 4-х цветов (красный, синий, жёлтый. зелёный). «Приставным шагом» перешагивает через несколько препятствий, лежащих на полу. Осуществляет взаимосвязанные или последовательные 2-5 этапные игровые действия (кормит куклу, укладывает спать, идёт гулять). Самостоятельно одевается, но ещё не умеет застёгивать пуговицы, завязывать шнурки. Активно использует вопросы «Кто?» и «Где?» Способен выполнять определённую роль в игре, например, играя с куклой, действует от имени матери или доктора. Употребляет сложные предложения, вопросы «Когда?», «Почему?». Словарный запас — 1200-1500 слов. Одевается самостоятельно, без или с небольшой помощью взрослого, застёгивает пуговицы, завязывает шнурки. Слепа комплексной оценки здоровья ребёнка Пигалов АП, Кулакова ГА, Соловьёва НА, Волгина СЯ, Казань, ггр. 36-40
26 Глава 1IX Таблица 1-7. Рекомендуемые сроки введения и примерное количество продуктов для детей первого года жизни, находящихся на грудном вскармливании Наименование Месяцы жизни продуктов и блюд 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10-12 фукговый сок, мл 5-30 30 30 40-50 50-60 60 60 70 80 90-100 Пюре фруктовое, г 5-10 (с 1.5 мес) 30 40 50 50-60 60 60 70 80 90-100 Творог, г По показаниям 5-20 30 40 40 40 40 50 Желток, шт - - 1/4 1/2 1/2 1/2 1/2 1/2 1/2 1/2 Пюре овощное, г - - - 10-130 (с 4,5 мес) 150 150 150 170 180 200 Каша, г - - - - 50-150 - 150 170 180 200 Пюре мясное, г - - - - - - 5-30 50 50 60-70 Кефир, мл - - - - - - 200 200 200 400-600 Бульон, мл - - - - - - 20 30 30 50 Хлеб, г - - - 1-3 3 3 3 5 5 50 Сухари, печенье, г - - - - - - 3-5 5 10 10-15 Растительное масло, г - - - 1-3 3 3 3 5 5 6 Сливочное масло, г - - - - 1-4 4 4 5 5 6 Тёртое яблоко, г 30 50 50-60 50 60 70 80 90-100 «Методические рекомендации М3 СССР. Вскармливание детей первого года жизни*. М.: 1982. Таблица 1-8. Рекомендуемые сроки введения и примерное количество продуктов для детей первого года жизни, находящихся на искусственном вскармливании Наименование Месяцы жизни продуктов и блюд 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10-12 Фруктовый сок, мл 10-30 30 40 50 50-60 60 60 70 80 90-100 Пюре фруктовое, г - 20-30 40 50 50-60 60 60 70 80 90-100 Творог, г - - - - - 40 40 40 40 50 Желток, шт - - 1/4 1/2 1/2 1/2 1/2 1/2 1/2 1/2 Пюре овощное, г - - 50 150 150 150 150 170 180 200 Каша, г - - - - 150 150 150 170 180 200 Пюре мясное, г - - - - - 20-30 40 50 50 60-70 Кефир, мл - - - - - 200 200 200 400 400 Бульон, мл - - - - - 20 20 30 50 50 Хлеб, г - - - - - - - 5 5 10 Сухари, печенье, г - - - - - 3-5 5 5 10 10-15 Растительное масло, г - - 1 3 3 3 3 5 5 6 Сливочное масло, г - - - - 4 4 4 5 6 6 Среднее количество смеси, мл 700-800 800-900 900 800 700 400 400 300 200 200 ■Методические рекомендации М3 СССР. Вскармливание детей первого года жизни*. М.: 1982.
Контроль за здоровьем ребёнка 27 Таблица 1*9. Рекомендуемые величины потребления белков, жиров, углеводов и энергии (в день) для детей и подростков Белки Жиры Возраст всего, живот- % от всего, г раститель¬ % от Углеводы Калорийность г ные, г всего ные, г всего (ккал) белка жира 1-3 53 37 70 53 5 10 212 1540 4-6 68 44 65 68 10 15 272 1970 7-10 79 47 60 79 18 20 315 2300 11-13 (мальчики) 93 56 60 93 19 20 370 2700 11-13 (девочки) 85 51 60 85 17 20 340 2450 14-17 (мальчики) 100 66 60 100 20 20 400 2900 14-17 (девочки) 90 54 60 90 18 20 360 2600 Схема клинического обследования больного ребёнка Шошина НК, Кулакова ГА, Тазетдинова ФГ, Зият- динов ИГ, Казань, 1987, стр. 45 Таблица 1-10. Содержание пищевых ингредиентов и калорий в основных смесях и блюдах прикорма для питания детей раннего возраста (на 100 г продукта) Наименование Белки Жиры Углеводы Калорийность (ккал) Молоко женское 1,3 3,3 6,6 5375 Молоко коровье, кефир 2,8 3,2 4,7 59,0 Молоко коровье, кефир с 5% сахара 2,8 3,2 9,5 82,0 Смесь №2 (Б-рис, Б-кефир, 1/2 молоко, 1,7 1,6 7,2 60,0 1/2 кефир) Смесь №3 (Б-рис, Б-греча, 2/3 молоко, 1,9 2,3 7,6 66,0 2/3 кефир с 5% сахара) Пахтанье 3,2 0,2 3,8 30,0 Смеси «Малютка*, «Малыш* 2,0 3,5 7,0 66,0 Смесь «Нарине* 3,2 3,0 4,7 75,0 Ацидофильное молоко 3,2 3,2 2,5 63,0 Ацидофильная смесь «Малютка* 2,0 3,5 6,7 66,0 Ацидофильная смесь 2,0 3,5 6,7 66,0 «Малыш» «Детолакт* (восстановленный) 1,8 3,5 7,0 67,0 «Витолакт «ДМ* 2,0 3,6 8,2 72,0 «Балбобек* 1,8 3,5 7,5 72,0 «Биолакт» 3,0 3,2 8,5 77,0 «Крепыш» (восстановленный) 2,5 2,1 7,3 60,0 «Здоровье* (восстановленное) 2,2 2,1 7,3 59,0 Творис 30% с 5% сахара 4,5 4,5 10,6 100,0 Творог 9% жирности 12,0 8,5 3,3 141,0 Творог 20% жирности 14,0 18,0 3,0 223,0 Сливки 10% жирности 3,0 10,0 4,0 118,0 Каша манная 5% 1,9 1.8 10,5 64,0 Каша манная 10% 3,8 5,9 16,3 137,0
28 Глава 1 /х Таблица 1-10. Продолжение Наименование Белки Жиры Углеводы Калорийность (ккал) Каша гречневая протёртая ЮУо 3,4 4,9 П^5 ПЯ35 Каша рисовая 10% 3,7 5,0 17,0 130,0 Каша овсяная 10% 3,2 5,0 12,6 112,0 Отвар рисовый 5% 0,6 - 1,5 8,0 Суп овощной протёртый 1,5 3,0 14,0 95,0 Мясной бульон 0,6 - 1,0 6,5 Мясной фарш 16,0 3,1 - 94,0 Котлета мясная 25 г. 3,6 4,0 2,0 33,5 Фрикадельки мясные 15,3 2,7 5,0 108,0 Картофельное пюре 1,9 2,9 16,9 106,0 Овощное пюре на молоке + 3 г. масла 2,2 4,1 14,4 106,0 Кисель фруктовый - - 12,0 50,0 Яблочное пюре 0,6 0,1 19,2 77,0 Яблоки 0.3 - 11,5 48,0 Сок лимонный 0,9 - 8,7 39,0 Сок яблочный 0,6 - 11,8 47,0 Сок морковный 1,1 - 5,6 26,0 Рыбий жир - 100,0 - 900,0 Масло растительное - 99,9 - 899,0 Масло сливочное 0,6 82,5 0,9 748,0 Желток 1 шт. (15 г.) 2,2 4,4 0,1 50,0 Хлеб белый пшеничный 7,1 1,0 46,4 229,0 Сахарный сироп 100% - - 95,5 390,0 Дрожжи пекарские 16,0 2,3 5,5 101,0 Схема клинического обследования больного ребёнка Шошина НК, Кулакова ГА, Тазетдинова ФГ, Зият- динов ИГ, Казань, 1987, стр.48-49 Таблица Ml. Питание детей старше года В возрасте 1-3 года рацион должен включать: творог — 50-60 г (если через день, то 100-200 г) сливки — 20-30 г, мясо — 60-70 г яйцо (1 шт.) или омлет масло сливочное — 15-20 г масло растительное — 7-10 г хлеб — до 70 г, сахар — 30-40 г Максимально разнообразный ассортимент овощей, ягод, фруктов или соков Суточная потребность: картофель — 100-200 г овощи — 150-200 г фрукты — 100-200 г ягоды — 50-80 г соки — 150-200 г овощные и травяные отвары — до 200 мл. Основы педиатрии Прокопова ИВ, Алмаев ВП, Коршун ЮВ, Казань: Булак, 1994, стр. 99
Контроль за здоровьем ребёнка 29 Таблица 1-12. Схема диетического питания при гипотрофии детей раннего возраста Периоды Гипотрофия 1 степени (дефицит веса 10-20%) 1. Начальный — подготовительный (восстанавливается водно-солевой обмен) 2. Восстановительный — корригирования (восстанавливаются белковый и жировой обмены) 3. Пища назначается по возрасту 4. Длительность 1-1,5 мес. лечения 2/3 объёма необходимой по возрасту пищи. Недостающий до нормы объём восполняют питьём фруктовых и овощных отваров, 5% раствора глюкозы и соками (4-7 дней). Постепенное увеличение калорийности и пищевых ингредиентов до нормы. Гипотрофия 2 степени (дефицит веса 20-30%) 2/3 или 1 /2 объёма необходимой по возрасту пищи. Недостающий до нормы объём восполняют жидкостью (10-14 дней). Белок и углеводы рассчитываются на приблизительно долженствующий вес, а жир — на средний вес между фактическим и приблизительно долженствующим. Калорийность питания при расчёте на фактический вес ребёнка не должна превышать 130-150 ккал на 1 кг веса. 2-3 мес. Гипотрофия 3 степей] (дефицит веса более 30% 1/2 необходимого по возра< объёма пищи с добавлением жидкости. Продолжительно! определяется индивидуальш до 14-20 дней. Увеличение объёма до 3/4 возрастной нормы. Расчёт питания проводить осторож строго индивидуально, бело! и углеводы — на средний в< а жиры первое время подсчитывают на фактическ вес. Калорийность питания на фактический вес ребёнка не должна превышать 180 ккал на 1 кг веса. Лечение длительное — 3 месяца и более Методические рекомендации кафедры детских болезней №1 КГМУ
30 Глава 1 ВОПРОСЫ Пояснение. За каждым из перечисленных вопросов или незаконченных утверждений следуют обозначенные буквой ответы или завершения утверждений. Выберите один ответ или завершение утверждения, наиболее соответствующие каждому случаю. 1. Детей, как правило, иммунизируют против всех указанных болезней, КРОМЕ: (A) коклюша (B) пневмококковой инфекции (C) эпидемического паротита (D) респираторного заболевания, вызванного Haemophilus influenzae типа b (E) дифтерии 2. Какой из указанных ниже признаков у новорождённых первого дня жизни не наблюдается у недоношенных детей? (A) значительное расхождение прямых мышц живота (B) зародышевый пушок (C) толстый слой сыровидной смазки (D) отсутствие сосков (E) недоразвитие хряща ушных раковин 3. При осмотре двухдневного ребёнка на лице и груди замечены небольшие пузырьки на гиперемированном основании. Окраска по Райту клеточных элементов из содержимого этих пузырьков выявила наличие эозинофилов. Диагноз: (A) детская папулёзная эритема (B) потница (C) угри новорождённых (D) токсическая эритема (E) пустулёзный меланоз новорождённых 4. Здоровый новорождённый ребёнок был выписан из родильного дома вместе с матерью к концу первых суток после рождения. Какие из указанных процедур должен выполнить педиатр через две недели? (A) профилактика гонококковой офтальмии (B) назначение витамина Kt (C) анализ крови для исключения ФКУ (D) анализ крови для исключения врождённого гипотиреоза (E) анализ мочи для исключения галактоземии 5. Самой частой причиной кишечных колик у новорождённых является: (A) непереносимость питательной смеси (B) воспаление среднего уха (C) запоры (D) прорезывание зубов (E) ни одно из указанных состояний Правильные ответы: 1-В, 2-А, 3-D, 4-С, 5-Е
Контроль за здоровьем ребёнка 31 6. Предоперациональный период когнитивного мышления имеет наибольшее значение для развития: (A) способности мысленного представления объекта (B) понимания причинности (C) речи (D) логики (E) способности строить гипотезы 7. Период конкретных операций когнитивного развития характеризуется способностью ко всем указанным компонентам деятельности, КРОМЕ: (A) сосредоточения на многих аспектах явления (B) способности строить гипотезы (C) логического мышления (D) способности обнаруживать иерархию (E) понимания точки зрения других 8. При прорезывании зубов у ребёнка могут появиться все нижеперечисленные признаки, КРОМЕ: (A) ринореи (B) поноса (C) плохого аппетита (D) раздражительности (E) повышения температуры до 39 °С 9. У 18-месячного ребёнка обнаружены признаки разрушения верхних центральных и боковых резцов. Указанное, скорее всего, свидетельствует о: (A) избыточном поступлении в организм фтора (B) бутылочном кариесе (C) действии тетрациклина (D) недостаточном поступлении в организм фтора (E) плохом уходе за зубами 10. Ребёнка можно приучить к опрятности в том случае, если он способен выполнять всё, КРОМЕ: (A) способности сидеть и ходить (B) способности контролировать свои побуждения (C) желания угождать родителям (D) желания подражать взрослым (E) желания контролировать свои побуждения 11. Американская Академия Педиатрии рекомендует обследовать при посещении в девятимесячном возрасте всех детей для выявления возможности: (A) отравления свинцом (B) туберкулёза (C) инфекций мочевых путей (D) анемий (E) гиперфенилаланинемий Правильные ответы: 6-С, 7-В, 8-Е, 9-В, 10 В, 11-D
32 Глава 1 Пояснение. Каждый из нижеприведённых и пронумерованных вопросов 12-14 содержит четыре варианта ответов, из которых правильными могут быть один или сразу несколько. Выберите: А — если правильны ответы 1, 2 и 3 В — если правильны ответы 1 и 3 С — если правильны ответы 2 и 4 D — если правилен ответ 4 Е — если правильны ответы 1, 2, 3 и 4 12. Что необходимо измерить ребёнку при каждом посещении: (1) рост (длина тела) (2) окружность головы (3) вес (4) АД 13. Комплекс оценки психического развития 12-месячного ребёнка включает определение: (1) психической структуры личности ребёнка (2) синхронии (3) принадлежности к полу (4) привязанности к родителям 14. Когда ребёнок начинает ходить, у него может проявиться плоскостопие. Причинами плоскостопия являются: (1) чрезмерная антеверсия бёдер (2) metatarsus adductus (3) внутренняя торсия голеней (4) genu recurvatum (вогнутое колено; состояние переразгибания сустава, в результате чего область колена приобретает вогнутую форму) Правильные ответы: 12-А, 13-D, 14-А
Контроль за здоровьем ребёнка 33 Пояснение. Каждому вопросу (вопросы 15-18, 20-22) предшествует обозначенный буквой возможный ответ. Для каждого вопроса выберите наиболее подходящий по смыслу ответ, обозначенный буквой. Каждый ответ можно выбрать один раз, более одного раза или вообще не выбирать. Вопросы 15-18 Для каждого метода объективного обследования выберите возраст, в котором этот метод особенно важен: (A) Период новорождённости (B) Первая половина раннего детского возраста (2 недели-6 месяцев) (C) Вторая половина раннего детского возраста (6 месяцев-2 года) (D) Дошкольный возраст (2-5 лет) (E) Школьный возраст (5-12 лет) 15. Измерение угла, образованного осью бедра и стопы (для выявления торсионной деформации голени) 16. Исследование тонических рефлексов шеи 17. Наблюдение за прорезыванием постоянных зубов (для выявления кариеса и нарушений прикуса) 18. Исследование глазного дна для определения красного рефлекса Вопросы 19-22 Для иммунизации детей против различных инфекционных болезней используют разные виды вакцин. Назовите для каждой указанной инфекции соответствующий ей вид вакцины. (A) Убитые цельные микроорганизмы (B) Живые ослабленные штаммы (C) Живые вирулентные штаммы (D) Составные части микроорганизмов (E) Анатоксины 19. Краснуха 20. Коклюш 21. Респираторное заболевание, вызванное Haemophilus influenzae типа b 22. Дифтерия Правильные ответы: 15-С, 16-В, 17-Е, 18-А, 19-В, 20-А, 21-D, 22-Е
34 Глава У ОТВЕТЫ И ПОЯСНЕНИЯ 1. Правильный ответ — В [II А 5 е] К стандартным относятся вакцины против: дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита, кори и респираторного заболевания, вызываемого Haemophilus influenzae типа b (в отечественной практике вакцинацию против последней инфекции не проводят). Другие вакцины (против пневмококковой инфекции и гриппа) вводят лишь детям с повышенным риском развития этих заболеваний. Целесообразность иммунизации определяют: риск заболевания, ожидаемая польза, эффективность, безопасность, стоимость, доступность вакцины, наличие альтернативы для профилактики, необходимость предупреждения инфекционного заболевания у определённых групп детей (обычно с изменениями иммунной системы). 2. Правильный ответ — А [IV С 1, таблица 1-5] Признаки недоношенности: толстый слой сыровидной смазки, недостаточная вогнутость ушных раковин и недоразвитие их хряща, почти полное отсутствие кожных складок на подошве стоп, тонкая кожа и короткие ногти, зародышевый пушок, расположение яичек в паховых каналах, далеко отстоящие друг от друга большие половые губы и выступающий клитор, мягкие кости черепа, гипотония мышц, отсутствие сосков. Расхождение прямых мышц живота — вариант нормального анатомического строения брюшной стенки, наблюдается у многих доношенных детей. Показатели физического развития позволяют определить гестационный возраст. 3. Правильный ответ — D [IV С 3 с, F 1 а-Ь] Доброкачественная сыпь — частое явление у новорождённых. Обычно это белые угри, красная потница, токсическая эритема, угри новорождённых и преходящий пустулёзный меланоз. Обнаружение эозинофи- лов в содержимом пузырьков при окрашивании (например, по Райту) свидетельствует в пользу токсической эритемы. Высыпания имеют неинфекционную природу и не требуют лечения. 4. Правильный ответ — С [IV Е 1-3] После родов обычно выполняют следующие мероприятия и исследования. Сразу после рождения ребёнка осуществляют профилактику гонококковой офтальмии и вводят витамин К, для предупреждения кровоточивости. Исследование уровня гормонов щитовидной железы для выявления врождённого гипотиреоза можно выполнить либо при рождении (кровь берут из пуповины), либо при выписке (кровь берут из пятки). Если анализ крови на ФКУ в связи с ранней выпиской был выполнен в течение первых 24 часов после родов, то его следует повторить не позднее второй недели жизни, так как ФКУ может остаться незамеченной из-за недостаточного поступления в организм белка в течение первых суток. В некоторых штатах повторное обследование детей с ФКУ на 2-й неделе выполняют у всех новорождённых. 5. Правильный ответ — Е [V F 3] Многие дети, начиная с первого месяца жизни, могут периодически плакать (обычно во второй половине дня и в вечерние часы). Плач, как правило, не связан с непереносимостью питательной смеси, запором, прорезыванием зубов или другим расстройством и обычно на третьем месяце жизни прекращается. 6. Правильный ответ — С [VII В 8 f] Во время предоперационального периода когнитивного развития в основном происходит овладение навыками речи. Логическое мышление ещё невозможно. Постоянство объекта и понимание причинности — основные признаки сенсомоторного периода (соответствует 9-10 месяцам жизни) 7. Правильный ответ — В [VIII В 5 с (1)] Примерно к 8 годам развитие когнитивных способностей ребёнка вступает в период конкретных операций. В это время ребёнок в состоянии сосредоточиться на многих аспектах явления, обнаруживать иерархию, мыслить логически и понимать точку зрения других. Способность строить гипотезы появляется в период формальных операций, примерно в 12-летнем возрасте.
Контроль за здоровьем ребёнка 35 8. Правильный ответ — Е [V F 5] Прорезывание зубов может начаться в шестимесячном возрасте и часто сопровождается слюнотечением, ринореей, жидким стулом, раздражительностью и плохим аппетитом. Связи между значительным повышением температуры и прорезыванием зубов обычно нет 9. Правильный ответ — В [VI С 3] Засыпание с бутылкой во рту может явиться причиной воспаления среднего уха из-за рефлюкса молока через евстахиевы трубы. Кроме того, длительный контакт зубов с молоком способствует их разрушению. При этом бутылка может травмировать резцы, особенно верхние, поскольку нижние прикрываются языком. 10. Правильный ответ — В [VI В 4] Признаки готовности ребёнка для формирования навыков опрятности: его желание угодить родителям, подражать взрослым, быть самостоятельным, контролировать свои побуждения, а также адекватное развитие двигательных навыков, способность сидеть без посторонней помощи и ходить. Способность полностью контролировать свои побуждения развивается лишь ко времени, когда ребёнок начинает ходить в школу. Приучение к опрятности следует начинать с 18-месячного возраста. 11. Правильный ответ — D [VI Е 2] Примерно в девятимесячном возрасте (в зависимости от характера питания) может наступить истощение запасов железа в организме и развитие анемии. Поэтому рекомендуют исследовать содержание НЬ, эритроцитов, свободного порфирина эритроцитов, Ж. В 12-месячном возрасте и в дальнейшем через каждые 2-3 года рекомендуют проведение внутрикожной пробы с туберкулином для выявления детей, больных туберкулёзом. Анализ мочи можно выполнить в течение первого года жизни или после овладения ребёнком навыков самостоятельного туалета. Выявление признаков возможного отравления свинцом проводится по усмотрению педиатра (в зависимости от наличия риска отравления). Выявление возможной гипер- фенилаланинемии следует завершить к концу второй недели жизни. 12. Правильный ответ — А (1, 2, 3) [II А 5 а] Во время всех посещений поликлиники в истории развития ребёнка следует отмечать его вес и рост (длину тела у младенцев). В течение первого года необходимо измерять окружность головы. АД измеряют обычно у детей 3 лет и старше. 13. Правильный ответ — D (4) [VI В 7] К вопросам, требующим обсуждения с родителями 12-месячного ребёнка, относятся: стремление ребёнка к самостоятельности и независимости, его характер, привязанность к родителям, развитие двигательных навыков. К вопросам, связанным с когнитивным развитием, относятся: способность мысленно представлять объект и понимание причинности. Вопросы, связанные с психической структурой личности ребёнка н синхронией, важны в раннем детском возрасте, в то время как у дошкольников особое внимание следует гбращать на понимание принадлежности к полу. 14. Правильный ответ — А (1, 2, 3) [VI С 5] Кссолапость может быть следствием чрезмерной антеверсии бедра, внутренней торсии голеней или meta- :zrsus adductus. В норме в раннем детском возрасте ротация бедра кнаружи достигает 90е, что приводит к :-хлонению стоп кнаружи в период, когда ребёнок только начинает ходить. Избыточная антеверсия бедра, «_=х и внутренняя торсия голеней, с возрастом нивелируется. При сохранении подвижности стоп metatar- izis adductus, как правило, постепенно исчезает; но при ригидных стопах может понадобиться коррекция ->:лсовыми повязками. Genu recurvatum — деформация, обусловленная подвывихом или вывихом голеней, — т. косолапости отношения не имеет.
36 Глава 1 15-18. Правильные ответы: 15-С [VI С 5 а (2)], 16-В [V С 8], 17-Е [VIII С 2], 18-А [IV С 4 d] Торсионные деформации проявляются, когда ребёнок начинает вставать на ноги, а затем и ходить. Косолапость может быть обусловлена чрезмерной антеверсией бёдер, metatarsus adductus или внутренней торсией голеней. Последнюю можно определить, измеряя угол между осью бедра и стопы при согнутом на 90° колене. Первичные, или врождённые рефлексы (например, рефлекс Моро, хватательный, тонические рефлексы шеи) являются показателями нормальной функции ЦНС. У доношенного ребёнка эти рефлексы можно выявить в течение первого месяца жизни, к шестому месяцу они исчезают. Отсутствие или извращение этих рефлексов свидетельствует о недоношенности или поражении ЦНС. На патологию нервной системы указывает также сохранение этих рефлексов в течение более длительного времени. С момента прорезывания молочных зубов необходимо обращать внимание на наличие кариеса и нарушений прикуса. Первый осмотр ребёнка стоматолог проводит в трёхлетием возрасте. Прорезывание постоянных зубов происходит обычно в 7-8 лет. Тщательное офтальмоскопическое исследование в детском возрасте обычно выполняют при наличии специальных показаний. Однако, исследование красного рефлекса на обоих глазах — важная составная часть обследования новорождённого, поскольку наличие рефлекса позволяет исключить помутнение хрусталика или ретинобластому. 19-22. Правильные ответы: 19-В [II А 5 е (2) (b)], 20-А [II А 5 е (2) (a)], 21-D [И А 5 е (2) (а)], 22-Е [II А 5 е (2) (а)] Аттенуированные штаммы живых вирусов используют для изготовления ряда вакцин — против полиомиелита, кори, эпидемического паротита и краснухи. Вакцины способствуют развитию невосприимчивости к этим инфекциям и требуют повторных введений для получения стойкого иммунитета. Например, двукратное введение вакцины против кори-эпидемического паротита-краснухи (КЭПК) в возрасте 15 месяцев и 11-12 лет обеспечивает пожизненный иммунитет. Детей против коклюша иммунизируют вакциной из убитых цельных возбудителей. Иммунитет, развивающийся при введении таких вакцин, слабее, чем после болезни или введения вакцины из аттенуированных живых вирусов. Поэтому для поддержания иммунитета требуется раннее и многократное введение вакцины. Поскольку вводятся цельные микроорганизмы, а не специфические их компоненты, побочные реакции наблюдаются чаще. Для иммунизации детей против пневмококковой инфекции и респираторного заболевания, вызываемого Haemophilus influenzae типа b, используют поли- и олигосахаридные компоненты оболочки этих бактерий. Такие вакцины индуцируют иммунитет против штаммов возбудителей, имеющих сходные Аг. Продолжительность иммунитета не уточнена. Анатоксины используют для иммунизации детей против дифтерии и столбняка. Иммунитет, вызываемый этими вакцинами, слабее, чем после введения живых аттенуированных вакцин. Для поддержания напряжённого иммунитета в раннем детстве требуется многократное введение анатоксина.
2 Травмы и отравления I. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ A. Терминология 1. Травмы. С медицинской точки зрения принципиальных различий между травмой и болезнью не существует; поэтому травмы и отравления следует считать до известной степени такими же случайными и непредсказуемыми, как и болезни. Понятие несчастный случай, подразумевающее непредсказуемость и случайность, постепенно вытесняется термином травма, более адекватно отражающим суть проблемы. Детские травмы, как правило, истинно случайны, но имеются и умышленные (например, ядовитые вещества, убийства, см. I Е). 2. Трёхчленная модель возбудитель — хозяин — среда, применяемая в эпидемиологии, может быть использована и для травматологии: повреждающий фактор — организм — среда. a. Повреждающий фактор — те или иные виды энергии, вызвавшие травму: (1) Кинетическая энергия при падениях и столкновениях (2) Термическая — при ожогах (3) Химическая — при отравлениях. b. Второе звено — организм — пострадавший ребёнок, характеризуемый по: (1) Возрасту (2) Полу (3) Уровню развития c. Среда представлена обстоятельствами, при которых произошла травма. Необходимо учесть: (1) Физическую среду (например, игровая площадка, автомобиль, врачебный кабинет). (2) Социальную среду (например, семейное неблагополучие, отсутствие родителей). B. Эпидемиология 1. Травмы — одна из ведущих причин смерти среди детей в течение последних 40 лет. a. В США от травм ежегодно погибает более 20.000 детей в возрасте до 19 лет, что составляет 30,3 летальных исходов на 100.000 детей. b. Количество случаев смерти от травм в четыре раза превышает число летальных исходов от других причин. 2. Смертность и инвалидность — основные критерии оценки детского травматизма. Смерть — наихудший исход, но травмы приводят к широкому спектру расстройств, вплоть до инвалидности. a. Из каждых 30 поступающих в больницу травмированных детей умирает один. (1) Ежегодно в США с травмами госпитализируют 600.000 детей. (2) Среди госпитализированных детей травмы регистрируются у 17% (для взрослых — 8%). b. Из каждых 730 детей, обратившихся в кабинеты неотложной помощи (но не госпитализированных), умирает один ребёнок. В США ежегодно получает медицинскую помощь более 16 млн детей.
38 Глава 2 I С с. На несколько тысяч детей, лечащихся в домашних условиях, приходится один летальный исход; многие длительно пропускают занятия в школе. 3. Потеря трудоспособных лет жизни — существенный критерий исхода травм, ибо учитывает утрату ребёнка для общества как его полноценного члена. Гибель или инвалидность в раннем возрасте приводят к большей потере трудоспособных лет жизни. Согласно этому критерию детский травматизм — серьёзная проблема для общества. С. Уровень развития ребёнка и травматизм. Характер травм у детей имеет определённую возрастную специфику, в этом смысле их можно предвидеть. Важную роль играют развитие познавательных способностей и двигательных навыков ребёнка. 1. Дети от рождения до 1 года a. Ведущая роль принадлежит развитию двигательной активности. В течение первых шести месяцев объём и характер движений ребёнка достаточен для падения с пеленального столика или из кровати взрослых. Детская кроватка и манеж — наиболее безопасные пространства для ребёнка. b. Во второй половине первого года жизни дети становятся подвижнее. Они уже тянутся к предметам, пытаются брать их в рот. Попадание предметов в дыхательные пути становится основной причиной смерти. 2. Возраст от года до двух лет a. Ребёнок начинает ходить, а затем лазать. Развиваются координация и тонкие движения, что позволяет ему заглядывать в недоступные ранее ящики и шкафы. b. У ребёнка отсутствует чувство опасности: двигательная активность ограничена лишь его физическими возможностями. c. Игрушки должны быть безопасными. За игрой ребёнка необходимо следить. 3. Дошкольный возраст a. Характерные составляющие двигательной активности детей этого возраста — бег, прыжки, лазанье. Дети могут бросать предметы, кататься на велосипеде, общаются с окружающим миром и сверстниками. b. Однако, мышление остаётся нелогичным и эгоцентричным. Дети ещё не в состоянии понять причинно-следственные связи, поэтому нанесение повреждения себе или другим не предупреждает подобных действий в будущем. Тем не менее, ребёнка можно и нужно воспитывать в необходимом русле. 4. Школьный возраст a. Двигательные навыки становятся сложнее. Дети приобщаются к организованным и регламентированным играм. Для этого возраста характерны смелые, связанные с риском поступки без оценки их последствий. b. Езда на велосипеде становится обычным занятием. c. Дети в отсутствие родителей и учителей всё больше не соблюдают правил собственной безопасности. 5. Подростковый возраст a. Характерна значительная физическая активность, приводящая к резкому учащению случаев спортивных травм. b. Появляются увлечения, тяга к знаниям. c. Дети рассудительны в принятии решений и совершении рискованных поступков. 6. Юношеский возраст (старше 14 лет) a. Совершенствуются физические способности. Занятия спортом и вовлечение детей в производство — причины спортивного и производственного травматизма. b. Процесс принятия решений становится более логичным, но и более отвлечённым. Дети знают о возможных последствиях планируемого поступка, но — оценивая его риск —
_. Троены и отравления 39 м)ни нередко пренебрегают опасностью и руководствуются ложным чувством собственной неуязвимости. c. Усиливается зависимость от сверстников. Желание снискать уважение и быть своим таит возможность опасных поступков или травм (например, приём алкоголя или токсичных веществ). d. Трудности в поисках своего места и роли в коллективе, семье, школе и обществе могут вызвать депрессию и отчуждение, вплоть до попыток самоубийства. D. Группы детей с повышенным риском травм. Выяснение критериев риска повторных травм у детей — предмет широкого обсуждения и исследований. К этим критериям относятся: 1. Двигательная активность. Существует группа детей с недостаточно развитыми двигательными навыками. С другой стороны, есть дети с чрезмерной физической активностью. 2. Восприятие. Нарушения зрительного восприятия приводят к снижению внимания. 3. Поведение. Повышенная импульсивность и двигательная активность, эмоциональная лабильность. 4. Окружающая среда — главное в риске возникновения травм. a. В некоторых случаях родителям надо рекомендовать изменить окружающую ребёнка среду. b. Стрессовые ситуации и неурядицы в семье способствуют росту бытового травматизма. c. Следует учесть и такую причину многократных травм, как жестокое обращение с детьми. £. Распознавание умышленных травм 1. Жестокое обращение с детьми (см. главу 3 VIII). Ребёнок, подвергшийся насилию, обычно попадает в медицинское учреждение по поводу острой или повторной травмы. Тщательно собранный анамнез позволяет выяснить обстоятельства травмы. К признакам, вызывающим подозрение на избиение ребёнка, относят: a. Повторные травмы или отравления. Некоторые склонные к травматизму дети на самом деле подвергаются насилию. b. Травма, не характерная для возраста ребёнка (1) Ушиб головы у ребёнка, который ещё не может стоять или ходить (2) Кровоподтёки на спине ребёнка, который не умеет лазать (3) Ожоги у ребёнка, лишённого доступа к горячим жидкостям и водопроводным кранам c. Свидетельство побоев ребёнка (например, след от ремня). d. Повреждения, чаще являющиеся результатом побоев и насилия (1) Ожог ягодиц кипятком (2) Ожоги сигаретой (3) Винтообразные переломы бедра (4) Кровоизлияние в сетчатку глаза при синдроме сотрясения ребёнка (5) Субдуральная гематома e. Недостаточный надзор родителей за ребёнком f. Психические болезни у родителей, включая психозы и депрессию g. Несоответствие сведений об обстоятельствах травмы её характеру 2. Самоубийства наблюдаются в юношеском возрасте (см. главу 4 VI В). Это третья по частоте причина смерти среди юношей и четвёртая — среди девушек. Способы самоубийства — механические воздействия и отравления. В одних случаях факт самоубийства очевиден (например, при передозировке препаратов, выстрел из огнестрельного оружия), в других — трудно доказуем (автомобильная катастрофа). а. Разграничение суицидальной попытки и имитации самоубийства имеет принципиальное значение для лечения юношеских травм и отравлений. В каждом случае следует обращать внимание как на причину (например, условия, приведшие к отравлению), так и на следствие (собственно отравление). При этом:
40 Глава 2 II А (1) Лечение травмы или отравления начинают, не теряя времени (2) Выясняют мотивы, побудившие совершить суицидальную попытку. Ь. Госпитализация может потребоваться для: (1) Лечения травмы или отравления в условиях стационара (2) Устранения среды, приведшей к суицидальной попытке (3) Разделения конфликтующих лиц (особенно в семье) до разрешения конфликтной ситуации (4) Убеждения больного в том, что его проблемам уделяется внимание (5) Предупреждения повторных попыток самоубийства. 3. Частота убийств удвоилась за последние 25 лет среди детей всех возрастных групп. a. Убийства детей до 3 лет совершают преимущественно родители или родственники ребёнка. Травмы чаще наносят тупым предметом или сотрясением. b. Структура убийств детей от 4 до 12 лет различна. Причины: насилие со стороны родителей или родственников, рискованное поведение детей (игра с огнестрельным оружием), токсикомании. c. Юношам травму наносят главным образом их товарищи или знакомые во время ссоры, часто под воздействием алкоголя или наркотиков. II. ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫЙ ТРАВМАТИЗМ A. Эпидемиология. Дорожно-транспортный травматизм — в США ведущая причина смерти у детей в возрасте от 6 месяцев до 19 лет. 1. В США в автомобильных травмах ежегодно погибает 7.500 детей. a. Детская смертность достигает максимума на втором месяце жизни (12 случаев смертей на 100.000 детей), постепенно снижается до 3 на 100.000 детей в школьном возрасте и вновь возрастает в юношеском возрасте. b. Показатели смертельных травм обычно занижены. По статистике полицейского управления, среднегодовая частота травм со смертельным исходом достигает 186 на 100.000 детей в возрасте от 1 до 14 лет, но немалое количество травм остаётся без учёта. 2. Эпидемиология детского дорожно-транспортного травматизма иная, чем у взрослых. Для дорожно-транспортных происшествий среди взрослых характерен молодой возраст водителя, часто находящегося в состоянии алкогольного опьянения. Аварии совершают обычно в ночное время на скользких дорогах. 3. Юноши-водители чаще попадают в дорожно-транспортные происшествия, чем водители более старшего возраста, и чаще являются причиной гибели других людей. a. У 16-18-летних водителей показатель летальных исходов на 1 милю (1 сухопутная миля = 1,6 км) пройденного пути в 8-10 раз превышает таковой у 30-летних водителей. b. Велика роль алкогольного опьянения как причины дорожно-транспортных травм. B. Большинство дорожно-транспортных травм происходит в результате действия кинетической энергии при столкновении с автомобилем, другими пассажирами или окружающими предметами. Значительно меньше травм происходит от воздействия термической энергии (например, ожоги). 1. Характер и тяжесть травм зависят от: a. Массы пострадавшего b. Скорости езды c. Механических и физических свойств тканей d. Количества энергии, приходящейся на единицу поверхности 2. Пассажир, не пользующийся предохранительными ремнями, при резком торможении автомобиля приобретает опасное ускорение.
Травмы и отравления 41 a. Поскольку сила, действующая на тело, равна произведению массы на ускорение (замедление) движения, на ребёнка массой 9,1 кг при скорости автомобиля 48 км/час в случае аварии будет действовать сила, равная 274 кг (такая сила необходима для удержания ребёнка на месте). b. На ребёнка, сидящего на коленях у взрослого пассажира и не привязанного ремнём безопасности, при столкновении будет действовать ещё и энергия, приобретаемая пассажиром, что значительно превышает энергию тела ребёнка. C. Виды дорожно-транспортных травм 1. Пассажиры, находящиеся в автомобиле. Травма может быть результатом удара или выпадения пассажира, не привязанного ремнями безопасности, из автомобиля. 2. Столкновение пешехода с автомобилем. Травма может быть результатом перехода улицы перед движущимся автомобилем, что чаще происходит в перенаселённых городских кварталах или на улицах, где нет тротуаров и пешеходных дорожек (например, в пригородах и сельских районах). 3. Другие транспортные средства (например, вездеходы, велосипеды, скейтборды) также могут быть причиной травм. D. Профилактика травм 1. Ремни безопасности. Пользование детским автомобильным сиденьем и ремнями безопасности — наиболее существенный фактор, предупреждающий детский автомобильный травматизм и смертность. 2. Другие факторы безопасности a. Более надёжные автомобили. В течение последних двух десятилетий федеральное законодательство предусматривает оснащение всех автомобилей ремнями безопасности, амортизирующими приборными щитками, рулевым колесом и бамперами, сводящими до минимума вероятность получения травмы. b. Более безопасные дороги (1) Опасные дороги следует реконструировать, изменяя соответствующим образом их ширину, наклон, кривизну поворотов. (2) Следует устанавливать предупредительные знаки и дорожные столбы. c. Безопасность пешеходов (1) Пешеходам следует ходить по тротуару или пешеходной дорожке, а при отсутствии последних — против движения. (2) В ночное время следует одевать яркую, отражающую свет одежду. (3) В перенаселённых районах необходимо особенно внимательно наблюдать за детьми. (4) Дороги и улицы, особенно в густонаселённых районах, следует оснащать светофорами и знаками, регламентирующими допустимую скорость движения. (5) Влияние просветительной работы и обучения населения на частоту травм у пешеходов ещё недостаточно изучено. III. ПАЛЕНИЯ Падения — самый частый вид травм, требующий неотложной помощи, и самый частый вид травм, происходящих дома. Хотя летальный исход при падениях обычно редок, они являются четвёртой по счёту причиной смерти от травм среди детей. Л. Эпидемиология 1. Максимальная частота травм от падения приходится на период, когда ребёнок только начинает ходить, а в дальнейшем неуклонно снижается. Частота летальных исходов при падениях имеет два пика. Первый — в период, когда ребёнок начинает ходить, второй — в юношеском возрасте.
42 Глава 2 III В 2. Падению чаще подвержены мальчики. Травмы от падения вдвое чаще наблюдаются в городах, чем в сельской местности, и преобладают в малообеспеченных группах населения. B. Места падения 1. Дома чаще падают дети до двух лет и дошкольного возраста. К причинам падения относятся: a. Конструкции: (1) Ступеньки и лестницы. Падению способствуют использование ходунков и недостаточные навыки ходьбы у малышей (2) Полы, террасы, окна (3) Ванна. b. Предметы мебели: (1) Кровати (2) Стулья и табуретки (3) Столы, особенно журнальные столики (4) Детская мебель. c. Игрушки: (1) Крупные игрушки, сидя на которых ребёнок может упасть (2) Обычные игрушки, о которые ребёнок может споткнуться (3) Сломанные игрушки. 2. Падение вне дома: a. С оборудования игровых площадок. Желательно, чтобы дети играли на песке, траве, площадках с резиновым покрытием b. Из детских колясок c. С велосипедов d. Из продовольственных и транспортных колясок. C. Несмертельные травмы и летальность при травмах. Лишь 3,3% детей с травмами от падения нуждаются в госпитализации. Случаи летальных исходов при падениях редки и в 56% случаев обусловлены травмами головы и шеи. 1. К травмам головы относятся ушибы, раны и переломы a. Ушиб — наиболее частый вид травм b. Чаще бывают у детей в возрасте от 6 месяцев до двух лет c. Частота переломов у детей до одного года в пять раз превышает частоту этой травмы у детей более старшего возраста. 2. Несмертельные травмы другой локализации в 38% случаев — раны, в 38% — растяжения и в 14% — переломы (чаще костей конечностей и ключицы). D. Профилактика травм 1. Ограждения a. В начале и в конце лестничных маршей должны быть дверцы. Они должны открываться давлением на них и не быть раздвижными (по типу гармошки), чтобы не вызывать ущемления головы ребёнка. b. Необходимы защитные решётки или сетки на окнах. 2. Особенности действий родителей a. Матрас должен быть хорошо пригнан к днищу кроватки. b. Детей не следует оставлять, даже ненадолго, без присмотра на кровати или столике для пеленания. c. Из комнаты следует вынести столы с острыми краями и углами. d. Двери, ведущие в подвал, следует держать закрытыми. e. Не рекомендуется использовать «детские ходунки».
IV. УТОПЛЕНИЕ Травмы и отравления J3 A. Эпидемиология. Утопление — частая причина смерти от травм у детей. Среди юношей смерть от утопления по частоте занимает второе место, уступая лишь дорожно-транспортным происшествиям. 1. Отношение мальчиков и девочек при утоплении составляет 5:1. Максимальная частота утоплений приходится на возраст от 1 до 5 лет для детей обоего пола и для мальчиков вновь возрастает к 10-19 годам. 2. Утопление в пресных водоёмах происходит чаще, чем в морской воде даже на побережье. Основные места утопления детей: a. Бассейн и водоём, особенно для детей в возрасте до двух лет, не умеющих плавать b. Река, море c. Ванна — самое частое место случаев утопления детей первого года жизни 3. Величина отношения числа летальных случаев к несмертельным исходам утопления значительна, но последние не всегда учитываются официальной статистикой. B. Патогенез 1. Гипоксия — основное патогенетическое звено при утоплении. a. Аспирация наблюдается в 90% случаев, количество аспирированной жидкости не превышает 22 мл/кг. b. Принципиальных клинических различий между утоплением в пресной и солёной воде нет, а наличие хлора в воде не представляет какую-либо специфическую проблему, поскольку хлор не вызывает дополнительных повреждений. 2. Состояние жизненно важных органов a. Мозг. Гипоксическое повреждение мозга — наибольшая угроза для жизни; последствия могут проявляться и на отдалённых сроках. Полностью оценить степень повреждения мозга можно лишь спустя несколько дней или даже недель после утопления. b. Лёгкие. Отёк лёгких наступает в результате уменьшения содержания сурфактанта и развития ателектазов. c. Почки. Острая почечная недостаточность обычно развивается при длительном пребывании тела под водой, но у 80% выживших она разрешается в течение 10 дней. C. Прогноз. О благоприятном прогнозе можно судить по следующим признакам: 1. Температура воды. При температуре воды ниже 21 °С прогноз лучше. 2. Пребывание под водой (особенно тёплой) более 5 минут значительно ухудшает прогноз 3. Широкие зрачки, не реагирующие на свет, и коматозное состояние в 100% случаев сопровождаются серьёзными осложнениями (вплоть до летального исхода). 4. Эффективность реанимационных мер для восстановления дыхания и кровообращения в стационаре — главный прогностический фактор. По данным одного исследования, из 21 пострадавшего, нуждавшегося в проведении реанимационных мероприятий при отсутствии пульса и дыхания, 17 спасти не удалось; из 29 пострадавших с наличием пульса и самостоятельного дыхания при поступлении выжили все. D. Профилактика утоцления 1. За всеми детьми в возрасте до 4 лет при купании в ванне необходим строгий контроль. 2. Плавательные бассейны следует обносить оградой с закрывающейся калиткой; в наземных бассейнах такие калитки должны быть установлены на лестницах, ведущих к бассейну. 3. Во время плавания за детьми необходимо внимательно следить. 4. Прежде чем разрешить ребёнку нырять, следует проверить глубину бассейна, а в реке, озере и пруду — состояние дна.
44 Глава 2 V А 5. Желательно, чтобы все родители прошли инструктаж по оказанию реанимационных мероприятий. 6. Детей необходимо учить плаванию, но это не исключает контроля за ними. V. ожоги Ожоги — третья по частоте причина травм после дорожно-транспортных происшествий и утопления. В США ожоги — причина смерти более 1.300 детей в год. А. Виды ожогов 1. Ожоги пламенем чаще происходят при пожаре a. Этиология (1) Курение — причина 30-45% пожаров. (2) Нагревательные приборы и неисправности в электрических сетях (например, неисправные удлинители, провода с повреждённой изоляцией) — следующая по частоте причина. (3) 5% смертельных ожогов при пожарах возникает при неосторожном обращении с огнём и спичками. b. Эпидемиология (1) Пожары чаще возникают преимущественно в ночное время с ноября по март. (2) Во время пожаров дети обычно бывают дома одни. c. Профилактика ожогов (1) Датчики дыма позволяют своевременно оповещать о пожаре. Их использование возросло с 5% в 1970 до 70% в 1989 году. Их применение оправдано по следующим причинам: (a) Во время пожара обитатели дома обычно спят. (b) От момента возгорания до обнаружения пожара проходит значительное время. (c) В большинстве случаев смерть наступает от удушения дымом. (2) Огнетушители. Ими должны быть снабжены все многоэтажные здания. (3) С 1967 г. установлены строгие стандарты на изготовление ночных рубашек и пижам, что привело к резкому снижению количества летальных исходов. В 1968 году от воспламенения ночного белья погибло 50 детей, в то время как в 1980 году был зарегистрирован лишь один подобный случай. 2. Ожоги кипящей жидкостью a. Ожоги кипящей жидкостью происходят обычно на кухне в результате неосторожного обращения с кипятком, горячим маслом или напитками. (1) 60% ожогов кипящей жидкостью происходят на кухне. (2) Дети с такими ожогами составили 44% всех детей, поступивших в больницы с ожогами. b. Водопроводная горячая вода — причина четверти всех ожогов у детей. (1) Водопроводная горячая вода наиболее опасна для детей в возрасте до 5 лет. (2) Наиболее вероятное место получения ожога — ванная комната. (3) Старшие братья или сёстры, открывая младшим горячую воду, тем самым могут вызвать у них ожоги. (4) Этот вид ожогов нередко получают в состоянии алкогольного или наркотического опьянения. c. Профилактика (1) При употреблении горячих напитков взрослым не следует брать малышей на руки.
Травмы и отравления j45 (2) Кастрюли на плите должны быть повёрнуты так, чтобы ручки были сбоку. Варить следует по возможности на задних конфорках плиты. (3) Следует приобретать чашки и кофейники с устойчивым дном. (4) Во время приготовления еды детей необходимо оставлять в безопасном месте. (5) Следует пользоваться не скатертью, а салфетками под блюда. (6) За детьми, находящимися в ванной комнате, необходимо присматривать. (7) Температуру подогревателей следует устанавливать на отметке 50 °С (большинство подогревателей работает в режиме нагрева воды до 65 °С). 3. Электрические ожоги. Ежегодно в США госпитализируют более 4.000 пострадавших с электрическими ожогами, полученными от проводов, удлинителей и электробытовых приборов. В большинстве случаев — дети в возрасте до 5 лет. Травма электрическим током может вызвать обезображивающие ожоги рта, кожи, нередко — смерть. a. Основные причины электрических ожогов (1) Доступны оголённые провода и розетки. (2) Введение ребёнком металлических предметов в розетки. (3) Жевание ребёнком электрических проводов с тонкой или изношенной изоляцией. (4) Игры подростков на крышах электропоездов. b. Профилактика электротравмы (1) После пользования электрическим прибором вилка из розетки должна быть извлечена. (2) На розетках следует устанавливать предохранительные колпачки или заглушки. (3) Необходимо использовать электрические провода с неповреждённой изоляцией. 4. Контактные ожоги в большинстве случаев располагаются на конечностях. a. Источниками являются: (1) Нагревательные приборы, например, тостер, духовка, утюг, обогреватель с открытой спиралью (ожоги рук) (2) Печки (ожоги рук) (3) Отопительная система b. Профилактика (1) Нагревательные приборы следует располагать дальше от детей (2) Детей, начинающих ходить, не следует подпускать к печкам 5. Химические ожоги у детей часто происходят при приёме внутрь едких веществ. 6. Ожоги ультрафиолетовыми лучами в основном возникают при длительном пребывании на солнце. В. Неотложное лечение при ожогах 1. При воспламенении одежды необходимо сбить пламя, перекатываясь по полу. Бег лишь способствует раздуванию пламени. 2. При ограниченном поражении кожи обожжённые участки следует немедленно обмыть холодной водой, что значительно уменьшает повреждение тканей. 3. Жильцы должны быть проинструктированы о путях эвакуации из дома и обучены навыкам перемещения в условиях пожара. 4. В случае клинической смерти при электротравме следует снять с пострадавшего электрический провод (деревянным или пластмассовым предметом) и приступить к реанимационным мероприятиям. 5. Ожоговая поверхность свободно покрывается стерильными бинтами или салфетками (не присыпать содой, тальком и т.д.!) и больной экстренно транспортируется в ожоговое (детское хирургическое) отделение.
46_ Глава 2 VI А VI. АСФИКСИЯ И ТРАВМЫ, ВЫЗВАННЫЕ ИНОРОДНЫМИ ТЕЛАМИ Любое постороннее тело считается инородным. Причинами аспирации инородных тел могут быть как естественное для младенца стремление брать в рот разного рода предметы, так и привычка есть и играть одновременно. Иногда родители плохо представляют себе набор продуктов, допустимых для данного детского возраста. A. Эпидемиология. Повреждения, вызванные инородными телами, — самая частая причина смерти от травм у детей в возрасте до одного года. В США 20% летальных исходов от аспирации инородного тела приходится на детей в возрасте до четырёх лет. Инородные тела растительного происхождения составляют 70-80% (семена, скорлупа, колосья злаков). Прогноз и течение процесса при них неблагоприятны. B. Симптоматика может быть минимальной (особенно, если инородное тело небольшого размера). Примерно в 50% случаев аспирация инородного тела остаётся незамеченной. 1. К факторам, играющим роль при травме инородным телом, относятся: a. Размеры и структура инородного тела. b. Локализация. Чем меньше возраст ребёнка, тем крупнее анатомическая область, где оказывается инородное тело (в частности, отдел дыхательных путей). (1) Гортань — самая частая локализация инородного тела у детей до одного года. (2) В трахею и бронхи инородные тела попадают чаще у детей в возрасте от 1 года до 4 лет. c. Степень обструкции и её продолжительность. 2. Обструкция верхних дыхательных путей может вызвать асфиксию и представляет непосредственную угрозу для жизни ребёнка. Характерны: беспокойство ребёнка, цианоз, удушье, шумное дыхание, дисфония или афония. 3. Обструкцию нижних дыхательных путей ребёнок может переносить в течение более длительного времени. Обычно проявляется шумным дыханием и асимметрией дыхания или отсутствием дыхательных шумов в лёгких. 4. Клиника a. Период острых респираторных нарушений (момент аспирации и прохождения инородного тела через верхние дыхательные пути) — острый приступ кашля (72%), удушье, цианоз (42%), кровохарканье (3%). b. Период скрытого течения — после смещения инородного тела в периферический бронх. Длительность — до 7-10 дней. Редкие приступы кашля с мокротой, субфебрилитет. При полной обструкции бронха — симптомы ателектаза; при частичной — возможны эмфизематозные вздутия. c. Период осложнений — миграция инородного тела, асфиксия; ателектатическая пневмония, абсцесс лёгкого, пиоторакс, пиопневмоторакс, лёгочное кровотечение, бронхоэктазии. C. Неотложная помощь. Если ребёнок при аспирации инородного тела в состоянии кашлять, дышать или говорить, не следует самим предпринимать никаких активных действий. Естественный кашель всегда эффективнее искусственного. 1. Не следует вслепую пытаться извлечь пальцами инородное тело изо рта ребёнка из-за опасности протолкнуть его дальше. 2. Мнения в отношении тактики при обструкции верхних дыхательных путей противоречивы (см. главу 6 II В 3) а. Американская Кардиологическая Ассоциация рекомендует у детей старше 1 года применить приём Хаймлиха, заключающийся в нанесении резких толчков в живот ребёнка. В отечественной практике применяют перкуссионный массаж спины ребром ладо¬
Травмы и отравления 47 ни или кулаком в положении ребёнка на животе, верхняя половина туловища и голова опущены вниз. b. Для детей младше одного года рекомендуют энергичное поколачивание по спине или груди, поскольку при применении у них приёма Хайшиха возможен разрыв внутренних органов. В отечественной практике, взяв за ножки, ребёнка переворачивают вниз головой и, резко встряхивая, пытаются удалить инородное тело. c. Все дети с подозрением на аспирацию инородного тела подлежат экстренной госпитализации и безотлагательной бронхоскопии для выявления и удаления инородного тела. 3. При необходимости используется бронхоскопия жёстким бронхоскопом под общим обезболиванием. Иногда возникает необходимость в торакотомии и бронхотомии. D. Профилактика асфиксии 1. Игрушки. Малышам не следует давать игрушки, предназначенные для детей старшего возраста. Нельзя давать младенцам куклы с пуговицами и погремушки с мелкими наполнителями. 2. Пища a. Пища должна быть достаточно размельчённой. Разговоры и шалости во время еды следует пресекать. b. Детям младшего возраста нельзя давать орехи, твёрдые бобы, крендельки, сырые овощи, леденцы, жевательную резинку и т.п. 3. Детям до 3 лет не рекомендуется давать таблетки. 4. Мелкие предметы (например, ненадутые шарики, бельевые прищепки, монеты, колпачки ручек) не следует давать детям или хранить поблизости. Необходимо приучать детей не брать в рот эти предметы. VII. ИГРУШКИ В мире более полутора тысяч фирм выпускает свыше 150.000 различных игрушек. Знание психических и физиологических возрастных особенностей ребёнка позволит правильно выбрать подходящую игрушку с наименьшей опасностью для его здоровья. A. Опасность аспирации и проглатывания 1. Игрушки должны быть достаточно крупными, чтобы их нельзя было проглотить, и прочными, чтобы нельзя было разгрызть и откусить. 2. Игрушки для малышей не должны иметь легко отрывающихся пуговиц или быть начинёнными мелкими предметами (например, бусинками). 3. Во избежание аспирации маленьким детям не следует давать ненадутые шарики (известны случаи смерти). 4. Мелкие пластмассовые игрушки и их части не задерживают рентгеновских лучей и не обнаруживаются при рентгеноскопии трахеи, грудной клетки и живота. B. Ожоги и удар электрическим током могут также быть вызваны игрушками. Игрушки, работающие на батарейках, предпочтительнее игрушек, работающих от электрической сети. Не рекомендуется детям до 8 лет покупать игрушки, работающие от электрической сети. Детям следует подробно объяснять правила пользования такими игрушками и не оставлять их без присмотра во время игры. C. Раны 1. Игрушки с острыми и грубо обработанными краями могут ранить ребёнка. 2. Стеклянные игрушки не следует давать малолетним детям. 3. Острые и колющие части на игрушках следует обезопасить специальными колпачками.
48 Глава 2 VIII А D. Травмы метательными снарядами и «стреляющими» игрушками. Часто происходит повреждение глаз. Необходимо ограничить использование детьми старшего возраста детских ружей, луков со стрелами, рогаток, бумерангов. £. Катание на скейтбордах связано с большим риском травмы из-за высокой скорости, достигающей 60 км/час, и необходимости высокого уровня координации движений. 1. Эпидемиология. Основной группой риска являются мальчики в возрасте от 10 до 14 лет. Травмы включают переломы (открытые и закрытые), ушибы и ссадины, растяжения мышц и связок, вывихи. 2. При катании на скейтборде рекомендуют: a. Использовать шлемы, перчатки, защитные наколенники и налокотники b. Избегать оживлённых улиц c. Выбирать дороги с гладкой поверхностью и без автомобильного движения d. По возможности кататься в парках на отведённых площадках F. Велосипеды. Могут быть причиной серьёзных травм. Согласно статистике США, за год регистрируется более 40.000 велосипедных травм среди лиц до 20 лет, причём 500 из них заканчивается летально. 1. Эпидемиология a. Травмы головы — наиболее серьёзные. Большинство смертельных травм получают при столкновениях с автомобилями (93%), чаще при нарушении правил уличного движения велосипедистом или водителем. b. Во всех возрастных группах мальчики подвержены большему риску получения велосипедных травм, чем девочки; наибольший риск — у мальчиков 10-14 лет. c. Травмы носят сезонный характер, максимальная частота приходится на период с мая по сентябрь. 2. Рекомендации по безопасности: a. Использование шлемов b. Обучение правилам дорожного движения c. Строительство дорог с обочинами и велосипедными дорожками VIII. СПОРТИВНЫЕ ТРАВМЫ По мере взросления занятия коллективными или индивидуальными видами спорта в школьных секциях или спортивных обществах становятся обычным явлением. Дети достигают высокого спортивного мастерства, но при этом возрастает и риск получения серьёзных травм. А. Эпидемиология 1. По данным статистики штата Массачусетс, 1 из 7 школьников, обратившихся за помощью, имел спортивную травму. 2. Большинство травм дети получают не на соревнованиях, а на тренировках. а. В большинстве случаев травмы нетяжёлые — преимущественно кровоподтёки и растяжения. (1) Из детей, получивших травму, 70% пропускают занятия в течение одной недели, 30% — 1 день. (2) В большинстве случаев первую помощь оказывает тренер, который должен оценить общее состояние ребёнка и необходимость проведения реанимационных мер (все тренеры должны иметь удостоверение о владении навыками реанимации). Если травма нетяжёлая, то следует приложить на повреждённую область пузырь со льдом, наложить давящую повязку, придать конечности возвышенное положение и при необходимости доставить пострадавшего в лечебное учреждение.
Травмы и отравления 49 Ь. Довольно часто приходится обращаться по поводу травм к врачу (1) Из всех пострадавших — 42% (2) Из обратившихся за помощью у 91% выполняют рентгеновское обследование, а 2% госпитализируют; большинство госпитализированных оперируют. B. Виды травм. К травмам, опасным для жизни, относят: 1. Тяжёлые повреждения головы и шеи 2. Остановку сердца или дыхания 3. Сильное кровотечение и шок 4. Перегревание организма. C. Повторные травмы могут иметь как прежнюю, так и совершенно иную локализацию. Причины повторных травм — неоправданно раннее возобновление тренировок или недостаточно эффективное лечение ранее перенесённой травмы. IX. ОТРАВЛЕНИЯ A. Эпидемиология 1. Ежегодно в США отравления происходят у 2 млн детей в возрасте до пяти лет (третий по частоте вид травм среди детей до 16 лет). 2. Отравления имеют два возрастных максимума: среди детей от 1 года до 5 лет и среди юношей. В первом случае отравления, как правило, случайные. Во втором они являются результатом суицидальных попыток или имитации самоубийства. Хотя уровень развития детей с отравлениями может быть различным, неотложная помощь и начальный этап лечения у них одинаковы и не зависят ни от возраста, ни от обстоятельств отравления. B. Факторы окружающей среды 1. Обстоятельства, повышающие риск отравления a. Хранение опасных химикатов (например, моющих средств, машинного масла, пестицидов) в обычных стаканах, бутылках или других открытых ёмкостях без маркировки. b. Изменения привычного ритма жизни или домашней обстановки (более 80% отравлений происходит дома). (1) Переезд, приготовления к отпуску, генеральная уборка, семейные раздоры. (2) В гостях у друзей или родственников также возможно отравление препаратами, оставленными на виду у детей. c. Не следует переоценивать надёжность защитных крышек и колпачков на флаконах для лекарств. d. Хранение различных препаратов в одной и той же упаковке. 2. Виды отравлений a. Лекарства, отпускаемые по рецепту и без него (например, аспирин, парацетамол, витамины, антигистаминные, транквилизаторы, анальгетики, средства от кашля и простуды, железосодержащие), являются причиной отравления у детей в 45% случаев. b. Примерно в 50% случаев отравление вызвано моющими средствами, парфюмерными изделиями, инсектицидами, красителями и растворителями. C. Обследование 1. При подозрительном поведении ребёнка или отсутствии у него реакций на окружающее следует заподозрить отравление. Для выяснения причины и характера отравления необходимо тщательно, но быстро собрать анамнез и исследовать кровь и мочу на наличие токсических веществ.
50 Глава 2 IX D 2. Необходим постоянный контроль за состоянием сознания. Основное внимание следует уделять размерам зрачков и их реакции на свет, наличию специфического запаха при выдохе, показателям деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем и неврологическому статусу. D. Принципы лечения 1. Эвакуация желудочного содержимого. Первым шагом в лечении отравлений должно быть удаление токсического вещества из желудка (рвота или промывание желудка). a. Рвота. У детей рвота в большинстве случаев более эффективна и менее травматична, чем промывание желудка. Некоторые токсические вещества сами по себе могут вызвать рвоту ещё до обращения пострадавшего к врачу. Рвоту можно вызвать с помощью сиропа ипекакуаны, представляющего собой смесь растительных алкалоидов. Ипекакуана вызывает рвоту как за счёт местного раздражающего действия на слизистую оболочку желудка, так и благодаря центральному действию на хеморецепторы IV желудочка мозга. Ипекакуану дают пострадавшему ещё дома, до транспортировки в лечебное учреждение. (1) Дозировка. Детям в возрасте от 6 до 12 месяцев необходимо назначать 10 мл сиропа; детям старше 1 года — 15 мл. Сироп нужно запить большим количеством жидкости. Рвота появляется через 20 минут у 90-100% детей. Если не было рвоты после первого приёма, сироп дают повторно. (2) Противопоказания (a) Не рекомендуется применять ипекакуану у детей в возрасте до 6 месяцев. (b) Угнетение сознания может быть причиной аспирации. (c) Провоцирование рвоты противопоказано при отравлении летучими углеводородами (из-за возможной аспирации). (d) Едкие вещества при рвоте могут усилить ожог пищевода. (e) Рвотные средства неэффективны при отравлении веществами, обладающими противорвотным действием, или нейролептиками группы хлорпромазина. b. Промывание желудка следует выполнять у детей, не способных принять ипекакуану или не реагирующих на неё, и у детей с угнетённым сознанием. (1) У детей со значительным угнетением сознания для предотвращения аспирации тре¬ буется интубация трахеи трубкой с надувной манжеткой. (2) Для удаления крупных фрагментов таблеток промывание желудка нужно проводить зондом максимального диаметра. Промывание физиологическим раствором следует продолжить до двух-трёхкратного появления чистых вод. Общее количество жидкости для промывания желудка не должно превышать 1 л на год жизни (в целом не более 5 л). 2. Адсорбирование токсического вещества. Для предотвращения всасывания токсического вещества из ЖКТ следующий этап (после эвакуации из желудка токсического вещества) — связывание вещества. Для этого используют активированный уголь, способный адсорбировать различные вещества. Адсорбирование происходит в течение первых нескольких минут и может быть блокировано приёмом пищи. Большинство токсикантов адсорбируется активированным углем; но он не адсорбирует соли железа, борную кислоту, цианиды, минеральные кислоты, сильные основания (едкие щёлочи), литий и ионизированные молекулы малых размеров. а. Дозировка. Объём сорбции химического вещества зависит от количества активированного угля. При оптимальном соотношении количество активированного угля должно в 5-12 раз превосходить количество принятого вещества. Последнее далеко не всегда удаётся определить. Рекомендуемая доза для детей до 12 лет составляет 15-30 г,
Травмы и отравления 51 для детей старше 12 лет — 50-100 г. Уголь назначают в виде взвеси в холодной воде. Основной его недостаток — неприятный вкус (может понадобиться назогастральный зонд). Ь. Противопоказания. Поскольку активированный уголь может связываться с ипекакуаной и инактивировать её, уголь следует назначать после прекращения рвоты, вызванной ипекакуаной. 3. Очищение кишечника. Слабительные, как правило, рекомендуют после очищения желудка и адсорбирования токсических веществ. Ускоряя их прохождение по кишечнику, слабительные тем самым уменьшают их всасывание в кровь. a. Применяют сульфат магния (250 мг/кг), сульфат натрия (250 мг/кг) и цитрат магния (4 мл/кг) b. Слабительные можно добавлять к активированному углю, не опасаясь снижения его эффективности. £. Виды отравлений 1. Аспирин — самая частая причина отравлений у детей в США, но не в России. Аспирин обычно не воспринимается как «лекарство». Хотя частота отравлений аспирином за последние 20 лет снижается, проблема всё ещё актуальна. a. Фармакология. (1) Аспирин — слабая кислота, быстро всасывающаяся в кровь из желудка и тонкого кишечника; находится как в свободном, ионизированном, так и в связанном с белками состоянии. (2) Препарат разрушается печенью и выводится почками. (3) Период полувыведения при приёме больших доз удлиняется до 18-36 часов по сравнению с 4-6 часами при приёме в терапевтических дозах. Если pH мочи выше 7,4, большее количество аспирина в моче находится в ионизированном состоянии, что способствует сокращению периода полувыведения до 6-8 часов. b. Патогенез (1) Повышается чувствительность дыхательного центра к изменениям концентрации двуокиси углерода и кислорода, что ведёт к увеличению частоты и глубины дыхания и развитию дыхательного алкалоза. Компенсаторно Н+ выходит из клеток во внеклеточное пространство. (2) Происходит разобщение дыхания и окислительного фосфорилирования, что приводит к увеличению интенсивности метаболизма, повышенному потреблению глюкозы и кислорода и чрезмерному выделению тепла. В итоге развиваются: тахикардия, тахипноэ, повышение температуры тела и гипогликемия. Аспирин блокирует также цикл Кребса, вызывая развитие метаболического ацидоза. (3) Аспирин повреждает гепатоциты, действуя токсически на печень; удлиняет ПВ, угнетает агрегацию тромбоцитов и удлиняет время кровотечения. c. Клиника. (1) Симптомы отравления аспирином — шум в ушах и рвота (рвотные массы могут быть с примесью крови), гипервентиляция, лихорадка, сонливость, спутанность сознания; в тяжёлых случаях могут развиться судороги, кома, дыхательная или сердечная недостаточность. (2) При остром отравлении в течение 6 часов после приёма аспирина его концентрация в сыворотке крови позволяет прогнозировать клиническое течение. (a) При концентрации менее 35 мг/л симптоматика отсутствует (b) 35—70 мг/л — симптоматика умеренно выражена (c) 70-100 мг/л — клинические проявления тяжёлые
52 Глава 2 IX Е (d) При концентрации более 120 мг/л возможен летальный исход d. Лечение включает: (1) Провоцирование рвоты ипекакуаной и последующее введение активированного угля и слабительных (2) Ощелачивание крови введением в/в бикарбоната натрия (желательно довести значение pH мочи до 8,0). (3) Восполнение потерь жидкости. Введение коллоидных растворов (альбумина или плазмы) для борьбы с шоком. (4) Диализ или гемосорбция (следует применять в тяжёлых случаях, при развитии почечной, печёночной или сердечной недостаточности). e. Профилактика (1) Количество аспирина для детей во флаконе ограничено тридцатью шестью 75-мил- лиграммовыми таблетками. (2) Следует надёжно закупоривать флаконы специальными защитными колпачками. (3) Возможно, что твёрдо установленная связь отравления аспирином с развитием фатального синдрома Рая приведёт к дальнейшему ограничению его применения у детей, что уменьшит количество отравлений 2. Ацетаминофен (парацетамол). Как антипиретик и анальгетик, широко используемый взрослыми, вытесняет аспирин из детской практики. Количество отравлений этим препаратом за последние годы значительно возросло. Хотя дети до 5 лет (по сравнению со взрослыми) более устойчивы к токсическому действию ацетаминофена, лечение при отравлениях им должно быть незамедлительным и в полном объёме. a. Клиника (1) Первая фаза. Обычно начинается спустя 30-60 минут после приёма препарата и может длиться до 12-24 часов. (a) Большинство детей с лёгкой степенью отравления симптомов не имеют. (b) При отравлениях средней тяжести и тяжёлом появляются симптомы со стороны ЖКТ — анорексия, тошнота и рвота, а также бледность покровов и потливость (c) Нарушений сознания в этой фазе обычно не наблюдают. Если же они имеются, то следует думать об отравлении и другим препаратом, принятым вместе с ацетаминофеном. (2) Вторая фаза. Развивается через 24-48 часов и может длиться до 4 дней. (a) Во время этой фазы течение обычно бессимптомное, хотя может наблюдаться болезненность в правом верхнем квадранте живота из-за увеличения печени. (b) Имеется поражение печени. По мере некроза гепатоцитов содержание ферментов печени, билирубина в сыворотке крови увеличивается, удлиняется ПВ. (c) При умеренном количестве принятого препарата симптоматика в дальнейшем не прогрессирует, больной обычно выздоравливает. (3) Третья фаза. Развивается через 3-5 дней после приёма препарата. В клинической картине главенствуют симптомы токсического поражения печени. (a) Симптомы могут ограничиваться анорексией, тошнотой, слабостью и болями в животе. (b) В более тяжёлых случаях могут появиться признаки нарушения сознания (обычно ступор), желтуха, нарушения свёртывания крови, гипогликемия и энцефалопа- тйя. Возможна почечная недостаточность и миокардиопатия. (c) Смерть наступает от необратимой печёночной недостаточности. b. Лечение
Травмы и отравления 53 (1) Оценка состояния ребёнка (a) Следует считать, что недостающие таблетки или жидкость во флаконе приняты ребёнком. (b) Если предполагаемое количество препарата не превышает 100 мг/кг, отравление расценивается как лёгкое и не требует лечения. (c) Если предполагаемое количество препарата превышает 100 мг/кг, необходимо клиническое обследование и лечение. (2) Лечебные мероприятия (a) Для очищения желудка от препарата необходимо дать ребёнку сироп ипекакуаны. При наличии признаков нарушения сознания, вызванных одновременным отравлением другими препаратами, необходимо промыть желудок. (b) Активированный уголь обычно не рекомендуют, поскольку он связывает и инактивирует N-ацетилцистеин, антидот ацетаминофена. По последним данным, более высокие дозы N-ацетилцистеина проявляют лечебный эффект, несмотря на принятый активированный уголь. (c) После введения насыщающей дозы N-ацетилцистеина (140 мг/кг веса) его продолжают вводить каждые 4 часа в поддерживающей дозировке (70 мг/кг) до 15 раз. (d) Концентрацию ацетаминофена в сыворотке определяют не ранее, чем через 4 часа после отравления; данные анализов сравнивают со стандартными номограммами. Использование номограмм позволяет выяснить необходимый объём лечения и его продолжительность. (e) Если концентрация препарата в сыворотке токсична, ребёнка следует госпитализировать, исследовать функцию печени, определить содержание электролитов, глюкозы и креатинина в крови. Анализы следует повторять каждый день на фоне проводимого лечения. (f) Поддерживающую терапию следует проводить, ориентируясь на клиническую картину и данные лабораторных исследований. 3. Железо. Железосодержащие препараты (соли железа или таблетки поливитаминов, содержащие железо) могут вызвать серьёзные отравления. Токсикологические центры ежегодно регистрируют более 4.000 детей с острыми отравлениями железом. Последнее входит в десятку веществ, являющихся причиной острых отравлений у детей в возрасте до 5 лет. Препараты железа доступны, их выдают без рецепта, выпускают во флаконах по 250 штук в виде крупных таблеток, напоминающих конфеты. Кроме того, родители обычно не видят в них потенциальной угрозы для своих детей, а. Клиника. Различают четыре фазы отравления железом. (1) Симптомы со стороны ЖКТ. В течение 30-60 минут после приёма препарата появляются рвота (возможно с кровью), коликообразная боль в животе, понос (характерно наличие крови). Железо непосредственно поражает ЖКТ, в особенности слизистую оболочку желудка и тонкого кишечника (с появлением кровоизлияний). (2) Через 3-4 часа наступает стабилизация состояния, длящаяся до 48 часов. Для этой фазы характерны скрыто протекающие и клинически не улавливаемые изменения. Признаков нарушения функций ЦНС нет. (3) Циркуляторный шок развивается спустя 48 часов. Шок обусловлен потерей крови и жидкости через ЖКТ, повышенной проницаемостью капилляров и потерей сосудистого тонуса, являющихся результатом непосредственного действия железа. Может развиться вторичная коагулопатия. Шок наступает вследствие
54 Глава 2 IX Е выраженного дефицита внутрисосудистой жидкости и невозможности организма справиться с ним. (4) Поздние проявления (a) В течение 2-6 недель развиваются рубцовые изменения стенки желудка. Поскольку железо непосредственно действует на ткани ЖКТ, то процесс заживления может сопровождаться развитием рубцовой деформации и стеноза как области привратника, так и тонкого кишечника. (b) Редко в результате прямого повреждающего действия на печень может развиться её некроз. Ь. Лечение (1) Необходимо оценить потенциальный риск для жизни ребёнка. (a) Следует считать, что количество недостающих во флаконе таблеток проглочено ребёнком. (b) Токсическую дозу определяют, исходя из суммарного количества железа как химического элемента в проглоченных таблетках. (c) Токсическую дозу в мг/кг рассчитывают относительно веса ребёнка. Доза менее 20 мг/кг связана с минимальным риском, 20-60 мг/кг — требует назначения сиропа ипекакуаны и повторной оценки состояния ребёнка при сохранении болей в животе и признаков желудочно-кишечного кровотечения. При дозе более 60 мг/кг необходимо обратиться к врачу. [Во всех случаях отравлений обращаться к врачу]. (2) Все дети с изменениями со стороны ЖКТ и нарушениями функций ЦНС должны быть обследованы. Обследование проводится и в тех случаях, когда принятая доза препарата условно не токсична (в связи с допущенными при расчётах ошибками и возможностью отравления другими препаратами). (3) Все юноши и девушки, принявшие большие дозы препаратов железа, должны быть осмотрены врачом, поскольку в этом возрасте возможны суицидальные попытки. (4) Через 4-6 часов после отравления необходимо определить содержание железа в сыворотке крови. К этому времени пострадавшему должны быть даны рвотные и слабительные (активированный уголь не эффективен). (a) Если содержание железа не превышает 300 мкг% (53,5 мкмоль/л), то отравление угрозы для здоровья не представляет. (b) Концентрация железа в сыворотке от 300 до 500 мкг% (53,5-89,2 мкмоль/л), превышает железосвязывающую ёмкость крови и — при наличии симптомов отравления — должна определять тактику лечения. (c) Концентрация железа более 500 мкг% (89,2 мкмоль/л) токсична. (5) Диагностике может помочь рентгеноскопия брюшной полости, поскольку железосодержащие таблетки рентгеноконтрастны. (6) При высоких концентрациях железа рекомендуют в/в ввести дефероксамин, образующий хелатные связи с железом. Препарат вводят медленно, по 15 мг/кг/час. О начале действия препарата судят по появлению розоватого оттенка мочи из-за образования хелатного комплекса с железом. Введение дефероксамина прекращают при снижении концентрации железа до 300 мкг% и ниже. 4. Углеводороды — продукты перегонки нефти, смесь ароматических и алифатических углеводородов. Естественные продукты, экстрагируемые из растений, такие как скипидар и хвойное масло, обладают аналогичными свойствами. К часто встречающимся углеводородам относятся: газолин (бензин, см. ниже), керосин, жидкость для заправки зажигалок, растворители, скипидар, хвойное масло.
Травмы и отравления _55 a. Токсические эффекты (1) Основная опасность связана с вдыханием вещества. Чем более летуч углеводород, тем больше поражения. Основное проявление отравления — химическое повреждение альвеол и капилляров паренхимы лёгких с развитием пневмонии, ателектазов или отёка лёгких. Степень поражения лёгких определяет тяжесть клинических проявлений. В патогенезе — тяжёлая гипоксемия в результате нарушения вентиляции и кровообращения в лёгочной ткани, способствующая развитию респираторного ацидоза. Исходя из этого, при лечении отравлений летучими углеводородами рвоту вызывать не следует. (2) Угнетение ЦНС. Все углеводороды в той или иной мере всасываются в кровь. От количества всосавшегося вещества зависит степень угнетения ЦНС. Угнетающее действие на ЦНС больше выражено у ароматических продуктов (например, толуола или ксилола, скипидара, газолина, уайт-спирта). b. Клиника (1) Ранние проявления отравления — жжение во рту и гортани, удушье, затруднение глотания, кашель, тошнота, рвота, окрашенная кровью мокрота. (2) Тахикардия и одышка отражают степень поражения лёгких. При рентгенографии можно выявить изменения в лёгких до их клинического проявления. На снимках — рассеянные очаги уплотнения вследствие пневмонии, ателектазов. Рентгенологические проявления наиболее выражены к концу третьих суток, после чего подвергаются обратному развитию. (3) Через час после отравления появляются признаки угнетения ЦНС (общая слабость, гипотония, головокружение, спутанность сознания, сонливость). Возможны также раздражительность, возбуждение, судороги. (4) Нет строгого соответствия между выраженностью симптоматики и данными физи- кального и рентгенологического исследований. c. Лечение (1) При небольшом количестве (один-два глотка) выпитого вещества попыток его эвакуации не предпринимают, обычно нет и необходимости в госпитализации ребёнка. (2) При приёме значительного количества обычно появляется рвота. Детям в коматозном состоянии надо интубировать в трахею трубки с надувной манжеткой и провести лаваж. (3) Нельзя назначать рвотные средства. (4) Обязательное назначение антибиотиков, гормональных средств, профилактика отёка лёгких. (5) Всех пострадавших с симптомами поражения лёгких и ЦНС следует госпитализировать. Они требуют наблюдения, проведения дополнительной ИВЛ, коррекции водного баланса. 5. Отравление свинцом (сатурнизм) — почти всегда хроническое, иногда эпизоды острых проявлений. Поступление свинца в организм у 5-15% детей в США превышает допустимые нормы. Однако, у большинства из них клинических проявлений не наблюдается, а. Источники отравления свинцом (1) Основной источник — краски, содержащие свинец; обвалившаяся штукатурка в обветшалых домах. (a) Извращённый аппетит у детей до двух лет (употребление несъедобных предметов и веществ). (b) В большинстве случаев свинцовое отравление наблюдается именно у детей указанного возраста, живущих в старых, обветшалых домах.
56 Глава 2 IX Е (2) Воздействие бытовой пыли в старых домах (3) Проживание в непосредственной близости от предприятий, выплавляющих свинец (4) Частый контакт с загрязнённой рабе тей одеждой родителей (5) Загрязнённая свинцом почва (6) Другие источники (например, кислые напитки и пища, хранящиеся в освинцованных контейнерах и керамических ёмкостях, покрытых свинцовой глазурью; окрашенные свинцовыми красками мебель и игрушки, сжигание свинцового корпуса электрических батарей в каминах) (7) Газолин, содержащий тетраэтилсвинец, раньше был основным источником поступления свинца в организм. В настоящее время этилированный бензин в США не используется. b. Клиника. Подозрение на отравление свинцом обычно возникает лишь при нарушениях функций ЦНС. Длительное и скрыто протекающее течение свинцового отравления диктует необходимость проведения соответствующих анализов (см. главу I VI Е 3). (1) Наиболее частые симптомы отравления — апатия, пониженная активность ребёнка, некоординированность движений, периодическая рвота. (2) Острая энцефалопатия характеризуется рвотой, сонливостью, ступором, атаксией, судорогами, коматозным состоянием. (3) Хроническое отравление свинцом проявляется отставанием в развитии, отклонениями в поведении ребёнка, нарушением внимания (см. главу 3 III В), судорогами, периферической нейропатией (см. главу 17 X В). Отклонения в развитии ребёнка могут сохраняться более 10 лет, а у детей старшего возраста — более продолжительный срок. c. Лабораторные исследования (1) Биохимия свинцового отравления: повышенное содержание свинца в крови, признаки нарушения синтеза НЬ — увеличение содержания свободного протопорфи- рина эритроцитов, а также повышенная экскреция свинца с мочой после назначения хелатообразующих агентов (например, Са-ЭДТА). (2) Признаки сидеробластной анемии (см. главу 14 III В 4). (3) На рентгенограммах можно обнаружить свинцовые полосы в метафизах трубчатых костей, включения в тонком кишечнике. d. Лечение (1) При клинических проявлениях отравления необходимо установить источник свинцовой интоксикации и предотвратить дальнейший контакт. Для этого может потребоваться переселение ребёнка (до устранения источника свинца в доме). (2) Детей этой группы лечат хелатообразующими агентами (Са-ЭДТА, тетацин-каль- ций, димеркапрол, D-пеницилламин). (a) После начального курса парентерального введения Са-ЭДТА или Са-ЭДТА-ди- меркапрола может потребоваться назначение per os D-пеницилламина в течение 2-6 месяцев для предупреждения рикошетного увеличения содержания в крови свинца. (b) Симптоматическая терапия направлена на нормализацию повышенного внутричерепного давления, на купирование судорожного синдрома, а также на обеспечение нормального диуреза. (c) Необходимо внимательное наблюдение за ребёнком в отдалённые сроки, поскольку именно тогда могут появиться отклонения в поведении, снижение успеваемости в школе. (3) Тактика ведения детей без симптомов интоксикации при доказательствах увеличенного поглощения свинца противоречива.
Травмы и отравления 57 (a) Очень важно своевременно выявить возможный источник поступления свинца. (b) Детям со стойким повышением содержания свинца в крови и с биохимическими признаками свинцовой интоксикации (повышенное содержание свободного про- топорфирина в эритроцитах или положительный тест с Са-ЭДТА) можно назначить Са-ЭДТА или D-пеницилламин. с. Профилактика играет ведущую роль в борьбе со свинцовым отравлением. (1) Переезд в новый дом или ремонт старого — оптимальный выход из положения. (2) Важно избегать применения красок, содержащих свинец. (3) Проведение диспансеризации детей в районах с повышенным риском позволяет снизить частоту клинически проявляющихся случаев свинцовой интоксикации, хотя и не может предотвратить повышенное поступление свинца в организм детей. (4) Уменьшение содержания свинца в газолине позволит оздоровить окружающую среду. (5) Попытки уменьшить влияние других источников свинца в окружающей среде (например, в почве) убедительных результатов не дали. 6. Барбитураты (барбамил, веронал, барбитал, фенобарбитал и др.) a. Клиника. Различают 4 стадии отравления: (1) Стадия засыпания — сонливость, апатия. Контакт с больным возможен. (2) Стадия поверхностной комы. Разбудить больного не удаётся, появляется снижение сухожильных рефлексов. (3) Стадия глубокой комы. Утрата сухожильных и зрачковых рефлексов. Угнетение дыхательной и сердечно-сосудистой систем, угроза отёка лёгких. b. Лечение (1) Промывание желудка и введение активированного угля. (2) Форсированный диурез. (3) Коррекция нарушений дыхательной и сердечно-сосудистой систем, стимуляция обезвреживающей функции печени. 7. Атропиноподобные средства (препараты красавки, беллоид и др.). a. Клиника. Выделяют 2 стадии отравления (1) Стадия возбуждения — беспокойство, галлюцинации, нарушения координации, гиперемия лица, расширение зрачков, сухость слизистых оболочек. (2) Стадия угнетения ЦНС — кома, артериальная гипотензия, олигурия. b. Лечение (1) Промывание желудка и введение активированного угля и солевых слабительных. (2) Введение прозерина или эзерина. (3) Форсированный диурез. (4) Симптоматическая терапия. 8. Гипотензивные средства (резерпин, раунатин и др.) a. Клиника (1) Сонливость, артериальная гипотония, гиперемия лица. (2) Коллапс, угнетение сознания, нарушение дыхания, угроза развития отёка лёгких. b. Лечение (1) Промывание желудка и введение активированного угля и солевых слабительных. (2) Форсированный диурез. (3) Введение гидрокортизона, кофеина. F. Профилактика отравлений 1. Дети дошкольного возраста. В этом возрасте основная роль в профилактике отравлений принадлежит родителям. Действия родителей должны быть направлены на ограничение доступа к токсичным веществам. Для этого необходимо:
58 Глава 2 IX G a. Использовать специальные защитные крышки и колпачки на флаконах b. Отпускать препараты в ограниченных количествах c. Запирать врачебные кабинеты d. Хранить препараты в оригинальных стандартных упаковках e. Не изготовлять препараты в виде конфет 2. Юношеский возраст. Поскольку причиной отравлений в этом возрасте становится экспериментирование или суицидальные попытки, то методы пассивной профилактики неэффективны. Следует поддерживать контакт с юношами и девушками, имеющими серьёзные психологические проблемы, и попытаться вовремя помочь справиться с ними. Информирование детей об опасностях бесконтрольного приёма лекарств и употребления алкоголя может помочь в предупреждении серьёзных последствий. G. Токсикологические центры. Учитывая значительное количество потенциально токсичных веществ и трудности, связанные с получением необходимой информации о них, в США была создана сеть токсикологических Центров. 1. В Центры могут обращаться все: как неспециалисты, так и медицинские работники. 2. Центры служат для распознавания, лечения и профилактики отравлений. H. Телефонные вызовы. Могут поступать не в токсикологические Центры, а к врачам скорой помощи поликлиники или в отделение неотложной помощи. Звонящий часто возбуждён, поэтому трудно оценить истинное положение вещей. 1. Основные сведения, которые необходимо выяснить по телефону, должны включать: a. Фамилию, имя, адрес и номер телефона пострадавшего (эти данные следует выяснить в первую очередь, поскольку в состоянии паники звонящий может преждевременно бросить трубку) b. Возраст и вес пострадавшего c. Характер и количество принятого токсического вещества d. Клиническое состояние пострадавшего 2. К сожалению, сведения, передаваемые по телефону, в половине случаев оказываются неточными; поэтому необходимо исходить из наихудшего предположения, пока пострадавший не будет осмотрен.
Травмы и отравления _59 ВОПРОСЫ Пояснения: Каждый пронумерованный вопрос (1 и 2) или неполное утверждение сопровождается ответами или дополнениями утверждений. Выберите обозначенный буквой наиболее подходящий ответ или дополнение к утверждению: Двухлетний ребёнок доставлен в отделение неотложной помощи через 30 минут после приёма 20 таблеток, содержащих 375 мг сульфата железа. Каждая таблетка содержит 65 мг Fe У ребёнка была однократная рвота. Физикальное исследование каких-либо изменений не выявило. Ребёнок весит 13 кг. 1. Какое из следующих утверждений о состоянии ребёнка правильно? (A) Указанное количество проглоченных таблеток к каким-либо существенным клиническим проявлениям не приведёт (B) Однократная рвота не связана с приёмом препарата (C) Несмотря на однократную рвоту, следует дать ребёнку сироп ипекакуаны (D) Необходимо назначить активированный уголь для адсорбирования оставшегося в ЖКТ железа (E) Слабительные при отравлении железом неэффективны 2. Какое из утверждений о лечении и исходе в приведённом примере (вопрос I) правильно? (A) За ребёнком необходимо наблюдать в течение 4-6 часов; при отсутствии других симптомов отравления его можно отпустить домой и проконтролировать его состояние на следующий день (B) Необходимо определить концентрацию железа в сыворотке крови через 4-6 часов после отравления. Если она превышает 500 мкг%, ребёнка следует госпитализировать и лечить (C) Дефероксамин может существенно повлиять на исход отравления, поэтому препарат назначают сразу же после прекращения рвоты (D) Рентгеновское исследование не имеет диагностической ценности в этом случае, поскольку таблетки не рентгеноконтрастны (E) Если бы родители ребёнка сразу после отравления проконсультировались по телефону с токсикологическим центром, то можно было бы избежать необоснованного обращения в отделение неотложной помощи 3. Все следующие утверждения о налагаемых на автопассажиров детского возраста ограничениях верны, КРОМЕ: (A) Законодательство, обязывающее использовать специальные детские сиденья, привело к более частому их применению (B) Неправильная установка сиденья — одна из основных причин несчастных случаев (C) Предварительный инструктаж родителей не способствует более частому применению сиденья (D) Законодательство обязывает использовать для детей до 5 лет специальное автомобильное сиденье и ремни безопасности (E) Благодаря ограничениям, предусмотренным правилами безопасности для детей, можно ожидать снижения частоты смертельных исходов травм на 90% 4. Все утверждения, касающиеся эпидемиологии детских травм, верны, КРОМЕ: (A) Травмы у детей — более частая причина госпитализации, чем у взрослых (B) Смерть — наименее вероятный исход травм у детей (C) Болезни органов дыхания — более частая причина смерти у детей, чем травмы (D) Большинство детских травм лечат в домашних условиях (E) Показатель потери трудоспособных лет жизни — важный критер”” исхода травм Правильные ответы: 1-С, 2-В, 3-С, 4-С
60 Глова 2 5. Наиболее серьёзный исход утопления: (A) Отёк лёгких (B) Острая почечная недостаточность (C) Гипоксическое повреждение мозга (D) Кровопотеря (E) Аритмии сердца 6. Согласно трёхзвеньевой модели «повреждающий фактор — организм — среда», самый частый фактор при автомобильных травмах: (A) Химическая энергия (B) Кинетическая энергия (C) Термическая энергия (D) Электрическая энергия 7. Каждое из следующих утверждений о водителях юношеского возраста верно, КРОМЕ: (A) Они чаще, чем взрослые водители, попадают в аварии с летальным исходом (B) Они чаще, чем взрослые водители, становятся причиной гибели других (C) В пересчёте на одну пройденную милю частота смертельных травм в автомобильных авариях среди юношей-водителей такая же, как среди взрослых водителей (D) В городах, где организована подготовка водителей, частота смертельных исходов в авариях среди юношей больше, чем в городах, где её нет (E) Употребление алкоголя играет значительную роль в автомобильных травмах и смертности от них 8. Наилучшее лечение при ожоге кипящей жидкостью: (A) Обработка раны (B) Промывание раны холодной водой (C) Смазывание сливочным маслом или маргарином (D) Наложение повязки на рану (E) Давление на область ожога 9. Наиболее эффективный способ удаления содержимого желудка у ребёнка с отравлением: (A) Промывание желудка физиологическим раствором через толстый назогастральный зонд (B) Провоцирование рвоты с помощью препарата винного камня (C) Сироп ипекакуаны (D) Провоцирование рвоты пальцами (E) Цитрат магния 10. Обезображивание рта при ожогах чаще происходит в результате: (A) Электрического ожога (B) Ожога кипятком (C) Контактного ожога (D) Приёма едких жидкостей (E) Избиения ребёнка Правильные ответы: 5-С, 6-В, 7-С, 8-В, 9-С, 10-А
Травмы и отравления _б! 11. Противопоказанием к провокации рвоты при отравлениях у детей являются все нижеперечисленные обстоятельства, КРОМЕ: (A) Отравления скипидаром (B) Быстро нарастающей сонливости (C) Отравления моющим средством (D) Отравления ацетаминофеном (E) Отравления у ребёнка моложе 6 месяцев 12. Какое из утверждений, касающихся спортивных травм, правильно? (A) Большинство травм происходит во время соревнований (B) Большинство травм требует стационарного лечения (C) Футбол — вид спорта, вызывающий наибольшее число травм среди школьников (D) Повторные травмы наблюдаются редко 13. Какая из перечисленных травм является наиболее частой причиной обращения в отделения неотложной помощи? (A) Травма, полученная в дорожно-транспортном происшествии (B) Ожог (C) Травма, полученная при падении (D) Отравление (E) Утопление Пояснение. Каждый из приведённых ниже вопросов содержит четыре варианта помеченных цифрами ответов, из которых правильными могут быть один или несколько. Выберите: А — если правильны ответы 1, 2 и 3 В — если правильны ответы 1 и 3 С — если правильны ответы 2 и 4 D — если правилен ответ 4 Е — если правильны ответы 1, 2, 3 и 4 14. Какие из следующих симптомов могут наблюдаться при аспирации инородного тела? (1) Цианоз (2) Стридорозное дыхание (3) Отсутствие дыхательных шумов в лёгких (4) Афония 15. Признаки благоприятного исхода при утоплении: (1) Температура воды выше 21 °С (2) Пребывание под водой менее 5 минут (3) Утопление в пресной (а не в солёной) воде (4) Наличие пульса и дыхательных движений при поступлении в отделение неотложной помощи Правильные ответы: 11-D, 12-С, 13-С, 14-Е, 15-С
62 Глава 2 ОТВЕТЫ И ПОЯСНЕНИЯ 1, 2. Правильные ответы: 1-С [IX Е 3], 2-В [IX Е 3 Ь] Однократная рвота недостаточна для полного очищения желудка, поэтому необходимо назначить ипекакуану. Максимальное количество принятого ребёнком железа равно [65 мг х 20 (таблеток), разделить на вес (13 кг)] 100 мг/кг. Эта доза потенциально опасна. При такой дозировке возможна рвота. В рассматриваемом случае рвоту у ребёнка следует считать проявлением отравления, а последнее признать опасным для жизни. Активированный уголь не адсорбирует железо, поэтому назначать его не следует. Слабительные в этом случае оправданы, если желудок уже очищен. Поскольку доза железа, принятая ребёнком, опасна и вызвала рвоту, то одного наблюдения за ребёнком недостаточно; необходимо оценить его состояние в отделении неотложной помощи. Как правило, в таких случаях наблюдается период относительно стабильного состояния, во время которого ребёнок может выглядеть хорошо даже при значительных дозах принятого препарата. Необходимо определить содержание железа в сыворотке крови и, если оно составляет 300-500 мкг% при наличии симптомов отравления или превышает 500 мкг% при отсутствии таковых, следует начать лечение в стационаре хелатообразующими препаратами, в частности, дефероксамином. Лечение нельзя назначать, основываясь только на эмпирических данных. При выборе тактики лечения может помочь рентгеновское исследование, поскольку железосодержащие таблетки рентгеноконтрастны. 3. Правильный ответ — С [II D 1] Предварительный инструктаж беременной женщины (будущей матери) и родителей ребёнка во время поликлинических приёмов способствует широкому использованию специального автомобильного детского сиденья, хотя его неправильное укрепление по-прежнему снижает эффективность применения. Законы, требующие использования специального сиденья и ремней безопасности для детей до 5 лет, привели к более частому использованию этих приспособлений. Исследования последних лет показали снижение количества травм со смертельными исходами там, где действуют такие законы. 4. Правильный ответ — С [I В 1, 2, 3] До середины 40-х годов болезни органов дыхания были самой частой причиной смерти у детей. Применение антибиотиков резко снизило детскую смертность от пневмонии. С середины 40-х годов травмы вышли на первое место в качестве причины детской смертности, превышая в 4 раза смертность от других заболеваний. Хотя детей чаще взрослых госпитализируют по поводу травм, большинство детей с травмами лечится в домашних условиях, летальный исход при этом редок. «Потеря трудоспособных лет жизни» — важный критерий тяжести исхода травм, поскольку учитывает потерю ребёнка для общества в качестве его полноценного члена. 5. Правильный ответ — С [IV В 2 а] Повреждение мозга при утоплении может быть тяжёлым, не поддающимся терапии. Степень и длительность гипоксии, по-видимому, основные факторы, определяющие исход при утоплении. Кровопотеря при утоплении наблюдается редко. Аритмии иногда возникают в терминальном состоянии как результат гипоксии. Ко времени их появления обычно имеется тяжёлое повреждение мозга. Отёк лёгких и острая почечная недостаточность, часто наблюдающиеся при утоплении, могут быть купированы в отделении интенсивной терапии. 6. Правильный ответ — В [I А 2, II В] Резкое торможение, наблюдающееся при столкновениях во время дорожно-транспортных происшествий, приводит к значительным изменениям кинетической энергии, что способствует развитию тяжёлых повреждений. Термические повреждения вследствие возгорания во время аварий наблюдают значительно реже. Смерть от электротравмы при столкновении автомобиля с высоковольтной линией электропередач встречается редко.
Травмы и отравления 63 7. Правильный ответ — С [II А 3] Юноши погибают в автомобильных авариях чаще взрослых, что следует из показателя смертности на милю пройденного пути. Смертность среди водителей 16-18-летнего возраста в пересчёте на милю пройденного пути в 8-10 раз выше, чем среди водителей 30-летнего возраста. Массовая система подготовки водителей вызвала увеличение смертности при дорожно-транспортных происшествиях, что, по-видимому, обусловлено увеличением числа юношей, получивших водительские права. Алкоголь играет значительную роль как причина автомобильных травм со смертельным исходом, его значение в качестве причинного фактора гибели пассажиров детского возраста невелико. 8. Правильный ответ — В [V В 2] Немедленное орошение обожжённых участков тела холодной водой уменьшает степень термического повреждения тканей. В течение многих лет людей учили смачивать такие ожоги тёплой водой, но тёплая вода помогает при отморожениях, но не при ожогах кипятком. Смазывание сливочным маслом или маргарином не имеет смысла. Обширный ожог с отслойкой эпидермиса следует покрыть смоченной физиологическим раствором марлей, но лишь после орошения холодной водой. Давящие повязки, применяемые для остановок кровотечения, могут лишь усилить степень повреждений при ожоге. 9. Правильный ответ — С [IX D 1 а] Сироп ипекакуаны зарекомендовал себя как безопасное и эффективное средство для очищения желудка у детей. Промывание желудка с помощью назогастрального зонда менее эффективно, поскольку не позволяет удалить крупные фрагменты таблеток из-за малого диаметра трубки. Кроме того, у многих детей при попытке ввести такой зонд возникает рвота, частично очищающая желудок. Однако, промывание желудка через назогастральный зонд — метод выбора для больных, находящихся в бессознательном состоянии. Провокация рвоты пальцами — неэффективный приём. Цитрат магния — хорошее слабительное, но не рвотное средство. 10. Правильный ответ — А [V А 3] Электрические ожоги слизистой оболочки и полости рта чаще происходят в тех случаях, когда ребёнок берёт в рот оголённый провод. Возникающие в результате тяжёлые ожоги требуют в последующем выполнения обширных пластических операций. Ожоги кипятком чаще бывают наружными. Едкие вещества могут вызвать ожоги рта, обычно заживающие самостоятельно. Рубцовые изменения пищевода, ведущие к его сужению, — наиболее серьёзный исход отравления едкими веществами. Ожоги на теле ребёнка при отсутствии у него доступа к горячим жидкостям или водопроводным кранам могут указывать на насильственные действия. Обезображивающие ожоги рта для них не характерны. 11. Правильный ответ — D [IX D 1 а (2); Е 2 b (2)] Ацетаминофен можно удалить из желудка, спровоцировав рвоту. Терпентин, летучий углеводород, не следует удалять с рвотными массами из-за риска его попадания в лёгкие. Рвоту при отравлении моющими средствами, обладающими разъедающим действием на ткани, вызывать не следует из-за опасности повторного ожога пищевода и возможности последующего рубцового сужения. При быстром нарушении сознания вызывать рвоту у ребёнка опасно, поскольку за 15-20 минут, необходимых для действия ипекакуаны, может наступить значительное угнетение сознания и возникает опасность аспирации. Применение ипекакуаны безопасно у детей старше 6 месяцев. 12. Правильный ответ — С [VIII А 2] Не удивительно, что футбол, распространённый среди школьников, — частая причина травм, но в большинстве случаев травмы эти нетяжёлые и лечатся в домашних условиях. При спортивных травмах у школьников необходимость обращения в медицинские учреждения возникает редко. При обращении к врачу часто выполняют рентгенографию или другие исследования. Большинство спортивных травм дети получают на тренировках или в свободное от занятий время. Повторные травмы — серьёзная проблема, они обычно возникают при слишком раннем возобновлении тренировок после первой травмы или при её недостаточно эффективном лечении.
64_ Глава 2 13. Правильный ответ — С [III] Причина большинства травм, по поводу которых обращаются в отделения неотложной помощи, — падение. Травмы головы и переломы — самые серьёзные повреждения. Хотя количество обращений в отделения неотложной помощи по поводу утопления относительно невелико, значительная часть пострадавших (25%) госпитализируют. После появления сети токсикологических центров с горячей телефонной линией количество больных с отравлениями в стационарах уменьшилось. 14. Правильный ответ — Е (все ответы) [VI В 2, 3] Цианоз, афония, отсутствие дыхательных шумов в лёгких, шумное дыхание — все эти симптомы могут развиваться при аспирации инородного тела. Конкретная симптоматика зависит от локализации инородного тела. Цианоз характерен для обструкции верхних дыхательных путей (на уровне голосовой щели). Афония (отсутствие фонации) связана либо с обструкцией пищевода, сдавливающего гортань, либо с обструкцией самой гортани. Отсутствие дыхательных шумов — результат обструкции долевого или сегментарного бронха. Шумное свистящее дыхание (стридор) наступает при частичной обструкции нижних дыхательных путей (бронхов и бронхиол) по типу шарикового клапана. 15. Правильный ответ — С (2, 4) [IV В, С] Наличие пульса и спонтанных дыхательных движений — благоприятный прогностический признак, свидетельствующий о возможности полного выздоровления или минимальных последствий для организма после утопления. Отсутствие этих признаков, требующее реанимационных мероприятий в кабинете неотложной помощи, — предвестник неблагоприятного исхода (смерти или серьёзных последствий в 90% случаев). Пребывание под водой менее 5 минут при температуре ниже 21 °С (12-18 °С наиболее оптимальна) сопровождается менее серьёзными последствиями. Концентрация соли в воде на исходе утопления не сказывается.
3 Патология развития и поведенческие нарушения I. НАРУШЕНИЯ ПИТАНИЯ А. Отставание в весе 1. Гипотрофия — термин, характеризующий ребёнка раннего или дошкольного возраста, вес которого на треть ниже показателей для данного возраста или составляет менее 80% идеальной массы тела для данного возраста. Термин может также означать острую потерю веса или отставание от ожидаемого темпа прибавки веса. 2. Этиология. Отставание в весе рассматривается как обычный итог многих нарушений, приводящих к недостаточному потреблению калорий и/или усвоению пищи. Наиболее частый вариант недостаточного питания — белково-калорийная недостаточность. Иногда присоединяется дефицит витаминов и микроэлементов. a. Причины нарушения питания ребёнка: (1) Бедность (2) Необычные представления родителей о диете (3) Психические заболевания родителей (4) Жестокое обращение с ребёнком b. Снижение калорийной ценности питания: (1) Анатомические нарушения (например, гастроэзофагеальный рефлюкс, пилороспазм, пилоростеноз) (2) Патология ЦНС (например, ДЦП) (3) Кардиореспираторные нарушения (врождённое заболевание сердца, бронхопульмональная дисплазия) (4) Нарушения взаимоотношения между матерью и ребёнком (5) Количественный и качественный недокорм c. Нарушения усвоения пищи (синдром малъабсорбции): (1) Гастроинтестинальные заболевания (целиакия, воспалительные заболевания кишеч¬ ника, дисахаридазная недостаточность, экссудативная энтеропатия) (2) Болезни почек (например, канальцевый ацидоз) (3) Эндокринные заболевания (гипертиреоидизм, сахарный диабет) (4) Метаболические дефекты (нарушения обмена аминокислот, болезни накопления) (5) Инфекционные заболевания (хронические воспалительные заболевания, СПИД) (6) Злокачественные новообразования (7) Болезни сердца (8) Кистозный фиброз поджелудочной железы (9) Количественная недостаточность клеток слизистой оболочки кишечника (напримерпри алкогольном синдроме плода) (10) Тяжёлая психосоциальная депривация (11) Нарушения обмена веществ (12) Иммунодефицитные состояния.
66 Глава 3 I В 3. Клиническая картина зависит от степени гипотрофии. Особое внимание при обследовании уделяют: a. состоянию кожи b. выраженности подкожной клетчатки, её тургору c. симптомам гиповитаминозов d. весу и росту больного e. состоянию костной, сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной и других систем. 4. Диагностика. В отечественной практике различают три степени гипотрофии; при I степени масса тела ниже нормы на 11-20%, при II на 20-30% и имеется отставание в росте, а при III степени гипотрофии (атрофии) масса снижается более чем на 30% от возрастной нормы. a. Тщательный сбор анамнеза и детальное обследование помогают выявить причину отставания в весе. Врач должен, в частности, собрать: (1) Детальный анамнез, касающийся калорийности питания (диета за последние 48 часов) и характера вскармливания (2) Информацию об обычном времени кормления (3) Информацию о нарушениях акта кормления, слюнотечении, срыгивании, рвоте, характере стула. b. Лабораторные данные (1) Обычные лабораторные исследования: общий анализ крови, посев мочи, общий анализ мочи, содержание мочевины в крови, исследование стула на яйца гельминтов и лямблии, копрограмма. Возможны анализ пота и рентгенография грудной клетки. (2) Дополнительные лабораторные исследования проводят на основании информации, полученной при сборе анамнеза и физикальном обследовании. 5. Лечение. Отечественная диетотерапия гипотрофии предусматривает два периода: период выяснения толерантности к пище и период усиленного питания, так как большая пищевая нагрузка, вводимая резко и рано, может вызвать у больного срыв функционирования ферментных систем и диспепсию. Длительность и объём лечения зависят от степени тяжести гипотрофии и наличия интеркуррентных наслоений. a. При обнаружении какого-либо органического заболевания, проводят его лечение. b. В любом случае в первые дни диетотерапии снижают калораж, увеличивают частоту кормлений на 1-2, т.е. выясняют толерантность к пищевым нагрузкам. c. Родители должны вести ежедневную запись калорийности питания ребёнка. d. Если родители не в состоянии обеспечить высококалорийную диету или не происходит прибавки в весе, то следует рассмотреть необходимость госпитализации для мониторинга поступления калорий и прибавки в весе, а также дальнейшего обследования. Участие родителей в кормлении ребёнка во время нахождения в клинике крайне важно. В. Ожирение 1. Определение. Ожирение (adipositas) — отношение веса к росту (масса тела/рост) превышающее 120% от стандартов для данного возраста и пола. Примерно 25% детей в возрасте 6-17 лет страдают ожирением. 2. Этиология. На развитие ожирения может влиять несколько факторов. Экзогенное ожирение — наиболее часто встречающийся тип ожирения; рассматривается как следствие повышенной калорийности пищи и генетической предрасположенности. a. Генетическая предрасположенность. Подтверждается близнецовыми исследованиями. Лица со склонностью к полноте могут нуждаться в меньшем количестве калорий для поддержания нормального веса. b. Повышенное потребление калорий может быть вторичным по отношению к ряду психосоциальных причин, таких как тревожность и подражание родителям.
Патология развития и поведенческие нарушения 67 c. Генетические нарушения. Синдром Прадер-Вилли [см. главу 7 IV D 1 d (2)] и синдром Лоренса-Муна-Бардё-Бйдла [отдельные синдромы Лоренса-Муна и Бардё- Бйдла или их сочетание]. d. Гормональные нарушения (например, гипотиреоз), хотя и редко встречаются, но могут быть причиной ожирения [по данным литературы, гормональные нарушения составляют около 50% всех случаев ожирения; необходимо учитывать их вторичность при экзогенном ожирении]. 3. Диагностика a. Анамнез. Необходимые элементы: (1) Семейный анамнез (при ожирении родителей высока вероятность ожирения детей) (2) Сведения о прибавке в весе и росте за определённый промежуток времени (3) Дневник кормления (время кормления и потребление калорий). b. Осмотр (1) Нормальные половое развитие и интеллект, отсутствие пороков развития и врождённых аномалий исключают большинство генетических синдромов и указывают на экзогенный характер ожирения. (2) Измерение толщины складки кожи в области трёхглавой мышцы может дать дополнительную информацию. В отечественной практике обычно измеряют толщину подкожножировой складки — под углом лопатки — у подростков, на уровне пупка — до двух лет, под ключицей — у новорождённых. Иногда определяют сумму всех трёх складок. (3) Необходимо измерить АД. c. Лабораторные исследования. Определяют уровень общего холестерина, триглицеридов и ЛВП, гормональный профиль. 4. Лечение a. Назначают низкокалорийную диету. Может быть полезна консультация врача-диетоло- га и эндокринолога. b. Следует поощрять занятия гимнастикой. c. Необходимо точно определить вес, достижение которого желательно. d. Хороший эффект дают программы групповой поддержки, объединяющие детей, страдающих ожирением. e. Оперативные вмешательства на органах пищеварения не показаны для растущих детей. С Нервно-психическая анорексия и булимия (см. главу 4 VI D) II. НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ И КАЛА К. Энурез 1. Определение. Энурез — непроизвольное мочеиспускание у детей старше 5 лет (у мальчиков) и 6 лет (у девочек). Выделяют четыре подтипа энуреза: a. Первичный и вторичный (1) Дети с первичным энурезом никогда не контролировали мочеиспускания или пери¬ од контроля не превышал 3-6 месяцев. (2) У детей со вторичным энурезом имелся продолжительный период контроля мочеиспускания, после чего недержание возобновилось. b. Ночной и дневной (1) При ночном энурезе непроизвольное мочеиспускание происходит только ночью (85% случаев). (2) При дневном энурезе непроизвольное мочеиспускание происходит в дневное время (5% случаев). (3) Примерно у 10% детей имеется смешанный тип энуреза (дневной и ночной).
68 Глава 3 II А 2. Этиология. Энурез может быть обусловлен различными причинами. a. Созревание. Ввиду высокого темпа спонтанных ремиссий (в год примерно у 10% детей, страдающих энурезом) и повышенной частоты энуреза у мальчиков, одной из причин энуреза считается недостаточный уровень физиологической зрелости. b. Нарушение сна. У многих детей, страдающих энурезом, непроизвольное мочеиспускание происходит во время 3 и 4 фазы первого цикла сна, то есть энурез не соотносится с диссомнией REM-фазы сна. c. Наследственность. В 70% случаев хотя бы у одного из членов семьи наблюдался энурез. d. Органические причины. Инфекция, нарушения пассажа мочи, патология пояснично-крестцового отдела позвоночника с нарушенной иннервацией мочевого пузыря (например, менингомиелоцеле), сахарный диабет, несахарное мочеизнурение и серповидноклеточная анемия — возможные причины недержания мочи, составляющие лишь 1-5% случаев энуреза. Хронические запоры — также одна из причин энуреза. e. Психологические факторы у некоторых детей с энурезом играют значительную роль. Стрессовые ситуации, такие как рождение в семье нового ребёнка или переезд, могут провоцировать ночное недержание мочи у подверженных этому детей. f. Предполагается связь энуреза и нарушения цикла секреции антидиуретическо- го гормона (АДГ). 3. Диагностика a. Анамнез должен включать следующие элементы: (1) Семейный анамнез энуреза (2) Тип энуреза (первичный или вторичный; ночной или дневной) (3) Регистрация особенностей мочеиспускания (частота, позывы, дизурия, выпускание мочи по каплям) (4) Идентификация психологических стрессорных факторов b. Обследование должно включать следующие элементы: (1) Рост и вес (2) АД (3) Подробное неврологическое обследование с акцентом на функции пояснично-крестцового отдела позвоночника, оценка психического развития (4) Обследование наружных половых органов c. Лабораторные и рентгенографические исследования (1) Необходим анализ мочи, включающий определение её плотности, уровня глюкозы, белка и форменных элементов крови. Также необходим анализ мочи на степень бактериурии с последующим бактериологическим посевом. (2) Рентгенографическое обследование не показано для детей с энурезом при нормальных результатах анализа мочи без врачебного осмотра и без признаков неврологического заболевания. Дети с дневным энурезом могут потребовать более тщательного диагностического обследования. 4. Лечение a. Поведенческий подход. Включает консультирование, гипноз, упражнения на растяжение мочевого пузыря, подъём ночью родителями через 1,5 часа после засыпания и использование пробуждающего сигнала (до настоящего времени наиболее эффективный метод лечения). b. Лекарственная терапия (1) Трициклические антидепрессанты (например, имипрамин) примерно в 50% случаев уменьшают частоту непроизвольных мочеиспусканий, но частота рецидивов по окончании терапии остаётся высокой; кроме того, возможны потенциально серьёзные токсические побочные эффекты при передозировке. Антидепрессанты показаны
Патология развития и поведенческие нарушения 69 только для быстрого и кратковременного подавления симптомов (например, перед поездкой в летний лагерь или каникулами). (2) Десмопрессин недавно разрешён для использования и может быть эффективен у некоторых детей с энурезом. В. Энкопрез 1. Определение. Энкопрез — непроизвольная дефекация в возрасте, когда ребёнок контролирует опорожнение кишечника. Для большинства детей — 4 года. Примерно 1,5% детей до семилетнего возраста страдает энкопрезом. a. Первичный и вторичный (1) Первичный энкопрез — отсутствует контроль за дефекацией. (2) Вторичный энкопрез встречается у детей, имевших 3-6 месячный промежуток контроля за дефекацией. b. С задержкой и без задержки (1) Большинство детей с энкопрезом страдают хронической задержкой стула с последу¬ ющим недержанием при переполнении толстого кишечника. (2) Дети без задержки стула (без запоров), как правило, страдают неврогенными спазмами сфинктера или психическим заболеванием. 2. Этиология a. Поведенческие навыки. Замедленное продвижение пищевых масс по кишечнику, гиперактивность, недостаток туалетов в школе, излишняя требовательность при формировании контроля дефекации, сексуальное насилие и негативный опыт, связанный с дефекацией (например, при гастроэнтерите), могут быть причиной хронической задержки стула, приводящей к энкопрезу. b. Анатомические факторы. Болезнь Хйршспрунга, анальный стеноз, трещины анального отверстия — потенциальные причины хронической задержки стула. c. Метаболические факторы. Гипотиреоидизм (гипотиреоз), различные эндокринные новообразования и некоторые лекарственные средства (например, опиаты, фенотиази- ны) также способны вызывать хронические запоры. 3. Диагностика a. Анамнез (1) Необходимо собрать детальный анамнез с учётом возраста, навыков ребёнка, харак¬ тера, частоты стула и запоров, перенесённых операций на толстой кишке. (2) Семейный анамнез также может помочь определить предрасполагающие к энкопрезу факторы. b. Физикальное обследование обязательно должно включать: (1) Оценку физического развития (2) Неврологическое обследование (3) Обследование органов ЖКТ (4) Ректальное обследование, определение каловых масс в прямой кишке c. Лабораторные и рентгенологические исследования (1) Оценка функции щитовидной железы (если имеются показания, вытекающие из результатов осмотра) (2) Обзорная рентгенография органов брюшной полости для оценки уровня задержки каловых масс даёт полезную информацию (3) Если подозревается болезнь Хйршспрунга, показаны ректальные манометрия и биопсия (4) Копрограмма и анализ кала на дисбактериоз 4. Лечение а. Начальное очищение кишечника с помощью клизм и слабительных средств.
70 Глава 3 III А Ь. Поддерживающая терапия: (1) Касторовое масло (курс состоит в коррекции запоров с постепенным снижением дозы минерального масла и полной отменой препарата примерно через 4-6 месяцев) (2) Тренировка опорожнения кишечника высаживанием на горшок после еды (3) Изменения в диете: увеличение содержания грубой пищи (крупы, овощи), жидкости и уменьшение молока и молочных продуктов. III. ПРОБЛЕМЫ, СВЯЗАННЫЕ С ОБУЧЕНИЕМ А. Специфическая неспособность к обучению 1. Определение a. Национальный комитет по детям с задержкой развития полагает, что дети со специфической неспособностью к обучению имеют нарушение одного и более из основных психологических процессов, обеспечивающих устную и письменную речь, что проявляется в нарушениях слушания, мышления, речи, письма, орфографии или арифметического счёта. Сюда не включены проблемы обучения, непосредственно связанные с нарушениями зрения, слуха, моторики, задержкой психического развития, эмоциональными нарушениями или неблагоприятными воздействиями внешней среды. b. Определение основывается на признанном расхождении между успеваемостью ребёнка в школе и его потенциалом и считается вторичным по отношению к минимальной церебральной дисфункции и крайнему варианту нормы. c. Нарушения иногда описывают предметно (например, дислексия при затруднении чтения, дискалькулия при неуспеваемости по математике). d. Нарушения выявляют у 1-10% детей школьного возраста. 2. Этиология. Не существует общепризнанной специфической причины неспособности к обучению. Скорее всего, будет идентифицировано несколько подгрупп детей со специфической неспособностью к обучению. В настоящее время предполагают следующие причины: органические изменения ЦНС, индивидуальные варианты развития, токсины, диета и другие факторы внешней среды. 3. Диагностика a. Анамнез должен включать следующие элементы: (1) Течение и осложнения перинатального периода (2) Перенесённые заболевания (например, персистирующий средний отит, судороги) (3) Этапы развития в раннем детском возрасте с акцентом на речевое развитие (при неспособности к обучению наблюдаются сбои общего развития) (4) Сведения о других членах семьи с трудностями в обучении (5) Сведения о школе, где учится ребёнок b. Физикальное обследование, как правило, не выявляет патологических изменений. (1) Особое внимание уделяют поиску микроневрологической симптоматики (мягкие знаки). Они чаще встречаются у детей с трудностями в обучении, чем в контрольной группе (например, синкинезии [зеркальные движения], адиадохокинез [затруднения чередования противоположно направленных движений], хорееподобные движения пальцев). Значение симптомов не определено. [Все перечисленные симптомы свидетельствуют о нарушении координации, чаще мозжечкового происхождения.] (2) Необходимо провести исследование зрения и слуха. c. Лабораторные исследования не проводят при отсутствии показаний. d. Психологическое исследование включает комплекс тестов оценки уровня интеллекта (например, IQ) и специальные тесты на проверку знаний и способностей к обучению,
Патология рсввития и поведенческие нарушения 71 выявляющие сильные и слабые стороны ребёнка. Эти тесты обычно проводят сотрудники государственных школ, уполномоченные тестировать детей в соответствии с федеральным общественным законом 94-142. Результаты тестирования служат основой для составления специальной программы обучения. 4. Лечение. Для детей с проблемами в обучении предложено много нетрадиционных методов терапии. К настоящему времени не доказана эффективность ни одного из этих методов. a. Образовательные методы — основа терапии умственно отсталых детей. Как правило, это модификация обычных требований к ребёнку во время урока или различные градации специального обучения, варьирующие от особой программы обучения в обычном классе до обучения в специальном классе. Образовательные программы индивидуальны. b. Психологическое консультирование показано для детей, не способных к обучению, страдающих заниженной самооценкой и которым не помогла специальная образовательная программа. У детей с неспособностью к обучению может развиваться фобйя к школе и стремление избегать занятия (смотри III В), что и должно стать предметом консультирования. В. Синдром гиперактивного ребёнка (СГР) 1. Определение. Неадекватность внимания на протяжении определённого промежутка времени, импульсивность и гиперактивность. Следует различать затруднения при выполнении задания и лёгкую отвлекаемость. a. Путаницу в определение вносят неясные и часто меняющиеся диагностические критерии и различные концептуальные подходы, что отражается во множестве диагностических названий СГР (минимальное мозговое повреждение, минимальная мозговая дисфункция, гиперкинетический импульсивный синдром, дефицит внимания с гиперактивностью или без неё). b. Частота СГР — 2-4%, СГР — самое частое поведенческое нарушение среди детей школьного возраста. Мальчики страдают в 10 раз чаще, чем девочки. 2. Этиология. В настоящее время признано считать СГР полиэтиологичной патологией, связанной со следующими возможными причинами: a. Факторы наследования темперамента b. Незрелость нервной системы c. Нарушения обмена дофамина в ЦНС d. Токсины (свинец), пищевые красители и салицилаты e. Психологические факторы f. Перинатальная патология g. Повышенные требования общества и учителей h. Нервно-артритический тип аномалий конституции (нарушения пуринового обмена). 3. Диагностика a. Анамнез. Желательна беседа с учителями, методистами, психологами. Анамнез должен включать следующие элементы: (1) Сведения о течении перинатального периода (2) Темперамент ребёнка в дошкольном возрасте (3) Детальная информация о занятиях ребёнка до школы и в школе (4) Семейный анамнез в контексте невнимательности и неуспеваемости в школе b. Физикальное обследование. Наблюдения за поведением ребёнка во время врачебного осмотра необходимо интерпретировать с осторожностью, так как атмосфера обследования может усиливать либо уменьшать невнимательность. При обследовании следует обратить особое внимание на следующее: (1) Присутствие т.н. малых аномалий развития, иногда коррелирующих с СГР:
72 Глава 3 III С (a) Складки эпиканта и гипертелоризм (b) Низко посаженные или аномальные ушные раковины (c) Готическое нёбо (d) Клинодактилия V пальца клети (2) Окружность головы (3) Неврологическое обследование, включая мягкие знаки [см. III А 3 Ь (1)] (4) Исследование зрения и слуха с. Лабораторные исследования. Не существует специфического теста, определяющего наличие СГР. Ht и концентрация НЬ необходимы для исключения анемии, определение содержания свинца в крови или свободного эритроцитарного протопорфирина — для доказательства свинцовой интоксикации; также можно исследовать функции щитовидной железы. ЭЭГ и КТ диагностического значения не имеют. 4. Лечение a. Поведенческая терапия — основа лечения. Стратегия терапии включает увеличение числа структур в окружающей среде, положительное усиление (стимуляция поощрением и вознаграждением), консультирование и когнитивные подходы с акцентом на релаксацию и/или самоконтроль. b. Специальное обучение. Дети с дефицитом внимания часто нуждаются в обучении в классе с меньшим числом учеников. c. Медикаментозная терапия играет второстепенную роль, назначение её возможно лишь при отсутствии эффекта от применения поведенческих и образовательных методов. (1) Стимуляторы (например, метилфенидат, декстроамфетамин) — препараты первого выбора при лечении СГР. (a) Препараты могут улучшить успеваемость в школе, поэтому их следует назначать во время обучения с возможным перерывом на каникулы. (b) Побочное действие стимуляторов: анорексия, головная боль, нарушения сна и возможная задержка роста. При синдроме Турётта (см. главу 17 IX В 3) стимуляторы противопоказаны. (2) Трициклические антидепрессанты (например, дезипрамин, имипрамин) и клонидин могут оказать положительный эффект при СГР. d. Альтернативная терапия. Ограничения в диете, поливитаминотерапия и сенсорномоторный интегративный тренинг также использовали для лечения СГР (данных, указывающих на способность изменять гиперактивность и концентрацию внимания, явно недостаточно). С. Школьная фобия 1. Определение. Боязнь посещения школы у ребёнка проявляется плохой её посещаемостью, обусловленной неоправданным страхом или неадекватной тревогой разлуки с домом и близкими. Ребёнок предпочитает оставаться дома. Школьная фобия выявляется примерно у 1,7% детей школьного возраста. Как правило, страхи у ребёнка появляются при поступлении в школу и после каникул. 2. Этиология. Развитие школьной фобии определяется различными эндогенными и микро- социальными факторами. Как правило, это пассивный и зависимый ребёнок, подвергающийся воздействию дополнительных стрессов (например, заболевание, неприятности в школе, смерть близкого). 3. Диагностика а. Школьную фобйю называют великим имитатором. Её типичные черты: (1) Неясные, неопределённые соматические симптомы (2) Нормальные результаты физикального и лабораторных исследований (3) Плохая посещаемость школы, объясняемая нездоровьем ребёнка
Патология рсввитш и поведенческие нарушения 73 Ь. Подробный анамнез и тщательное физикальное обследование в дополнение к лабораторным анализам (например, клиническому анализу крови и анализу мочи) часто необходимы, чтобы убедить родителей, что жалобы ребёнка не обусловлены органическим заболеванием. Часто бывает полезен дневник жалоб ребёнка, заполняемый родителями. 4. Лечение a. После того, как родители убедятся, что ребёнок соматически здоров, врач должен настоять на немедленном возвращении ребёнка в школу. Позднее врач должен обсудить с родителями их действия, если ребёнок на следующий день снова будет жаловаться на плохое самочувствие. b. Психотерапия может быть показана как для родителей, так и для ребёнка. Могут дать положительный результат поведенческие методы лечения (например, снятие эмоционального комплекса психотерапевтическим приёмом десенситизации). c. Если у ребёнка значительно повышен уровень тревожности, может возникнуть необходимость в коротком курсе медикаментозной коррекции состояния. IV. ГЛУБОКИЕ НАРУШЕНИЯ РАЗВИТИЯ А. Аутизм 1. Определение. Аутизм [в т.ч. ранний детский аутизм, синдром Каннера] характеризуется глубоким дефицитом межличностных, социальных и других навыков общения. Специфические симптомы: a. Нарушение социального взаимодействия (например, недостаточное осознание существования других людей, ребёнок не ищет общения дня обретения психологического комфорта) b. Затруднение вербального и невербального общения (например, ограниченный словарный запас, эхолалйя) c. Ограниченный репертуар деятельности и интересов (например, стереотипные движения тела, необходимость одиночного времяпрепровождения) d. Отсутствие галлюцинаций, иллюзий и других симптомов шизофрении e. Начало до 30-месячного возраста. 2. Этиология. Аутизм, по-видимому, обусловлен дисфункцией мозга неясного генеза. Пренатальные осложнения, синдром ломкой Х-хромосомы (как и другая генетическая патология), краснуха во время беременности, ФКУ, менингит и энцефалит считаются предрасполагающими к аутизму факторами, хотя у многих аутичных детей не выявлено никаких известных факторов предрасположенности. 3. Диагностика a. Не выявлено никаких биохимических или анатомических нарушений, сочетающихся с аутизмом, хотя и сообщалось о нарушениях серотонинергических систем мозга и патологических изменениях в коре мозжечка. b. 70% детей относят к группе с пограничной задержкой развития (предрасположены к развитию судорожных припадков в юношеском возрасте). c. При оценке аутичного ребёнка необходимо исключить состояния с похожими проявлениями: задержка психического развития, шизофрения, нарушения речи и слуха, последствия глубокой изоляции, запущенность. 4. Лечение a. Лекарственные средства. В настоящее время отсутствуют эффективные медикаментозные методы лечения аутизма, хотя проводились исследования с такими препаратами, как фенфторамин. При судорогах назначают антиконвульсанты. b. Специальное обучение. Необходима образовательная программа с особым акцентом на общение и адекватное социальное взаимодействие.
74 Глава 3 IV В с. Воспитание ребёнка с аутизмом эмоционально истощает и разочаровывает, родителям должна быть оказана помощь профессиональными психологами и обеспечена возможность общения с родителями, имеющими аналогичные проблемы. В. Задержка психического развития 1. Определение. Задержка психического развития определяется как значимое снижение общих психических функций, сочетающееся с нарушением адаптивного поведения. 2. Частота. Примерно 3% популяции. 3. Классификация. Выделены четыре подгруппы задержки психического развития. а. Лёгкая («поддающаяся обучению») — уровни IQ 55-70. В эту группу входит 80% детей с задержкой развития. Эти люди способны к независимой жизни, женятся и работают, умеют читать и писать. Преобладающий дефицит — в суждениях. Таблица 3-1. Причины задержки умственного развития Период Фактор Пример Зачатие и период, непосред- Расстройства Мукополисахаридозы ственно следующий за зачатием метаболизма Болезнь Тэя-Сакса Дефекты морфогенеза Энцефалоцеле головного мозга Гидроанэнцефалия Нейрогенные Туберозный склероз дерматопатии Нейрофиброматоз Хромосомные дефекты Болезнь Дауна Синдром кошачьего крика Пренатальный Воздействие тератогенов Химикаты Облучение Алкоголь Инфекции Краснуха Цитомегаловирусная инфекция Нарушение питания плода Артериальная гипертензия Перинатальный Недоношенность Кислородное голодание мозга Кровоизлияние в мозг Нарушения метаболизма Асфиксия при родах Гипогликемия Инфекции Энцефалит, вызванный ВПГ Постнатальный Инфекции Менингит Травмы Дорожно-транспортное происшествие Дефицит кислорода Отравление Последствия аспирации Значительный пищевой Квашиоркор (анемия, отёки, дисбаланс депигментация кожи и волос, гипоальбуминемия, обильный стул) Воздействие токсических факторов внешней среды Свинец Проблемы, связанные с социальными факторами Психосоциальная депривация Психические заболевания родителей
Патология развития и поведенческие нарушения 75 b. Умеренная («поддающаяся тренировке») — уровни IQ 40-55. В эту группу входит 12% детей с задержкой развития; не обязательно требуют ухода, но нуждаются в постоянном наблюдении и экономической поддержке. Способны к самообслуживанию. c. Тяжёлая — уровни IQ 20-40. В группу входит около 7% детей с задержкой развития, полностью экономически зависимы и требуют постоянного наблюдения, могут научиться говорить, их можно научить элементарным навыкам самообслуживания. d. Глубокая — уровни IQ менее 20. В группу входит 1% детей с задержкой развития; навыки общения и самообслуживания ограничены, нуждаются в постоянном уходе и наблюдении. 4. Этиология. Причины задержки психического развития разнообразны, это широкий спектр биологических факторов и факторов окружающей среды (таблица 3-1). Лёгкая задержка развития чаще наблюдается среди низших социально-экономических групп и редко объясняется биологическими причинами. Умеренная и тяжёлая задержка развития более равномерно распределена среди социально-экономических групп и чаще объясняется биологическими причинами. 5. Диагностика a. Анамнез. Родословная, сведения о течении беременности, родов и неонатального периода имеют крайне важное значение. b. Физикальное обследование. Необходимо обратить особое внимание на окружность головы, дисморфические черты, аномалии развития, что может навести на мысль об определённом синдроме. c. Тестирование (1) Задержка психического развития может быть установлена только при помощи стандартизованного психометрического тестирования, проводимого обученным профессионалом. Во всех остальных случаях дети до пятилетнего возраста считаются отстающими в развитии. (2) Отставание в развитии — менее точный, чем задержка психического развития, термин, означающий, что в настоящее время ребёнок отстаёт по сравнению со сверстниками, и ничто не говорит о дальнейшем развитии ребёнка. V. СЕНСОРНЫЕ НАРУШЕНИЯ А. Нарушения слуха 1. Определения a. Степень нарушения. Относится к любому нарушению слуха, от лёгкого до глубокого. (1) Лёгкое нарушение слуха относится к утрате слуха в диапазоне 20-40 дБ. (2) Умеренное (40-60 дБ) или тяжёлое (60-80 дБ) нарушение оказывает значительное влияние на развитие речи. (3) Глубокое нарушение (глухота) относится к невозможности воспринимать звуки громкостью от 80 дБ в частотном диапазоне человеческой речи. Глухой ребёнок не способен воспринимать речь даже с помощью слухового аппарата. b. Функциональные подтипы нарушения слуха (1) Кондуктивная потеря слуха — нарушение передачи звука от наружного слухового прохода до внутреннего уха из-за среднего отита или его последствий. Большинство случаев нарушения проведения поддаются коррекции с помощью лекарственных препаратов или хирургического вмешательства. (2) Сенсорно-невральная потеря слуха вторична по отношению к повреждению внутреннего уха или слухового нерва. Потеря слуха почти всегда необратима, и для коррекции, как правило, используется слуховой аппарат (усиление звука).
76 Глава 3 V А (3) Смешанный тип потери слуха включает как проводящее, так и сенсорно-невральное нарушение. 2. Этиология a. К причинам проводящего типа нарушений слуха относят: (1) Аномалии наружного слухового прохода или стремечка и наковальни (2) Средний отит (3) Травматическое повреждение (4) Инородные тела (5) Отосклероз (6) Серная пробка b. Причины сенсорно-невральной потери слуха: (1) Врождённая краснуха или другое врождённое инфекционное заболевание (2) Эпидемический паротит, менингит или другое инфекционное заболевание (3) Перинатальная гипоксия или недоношенность (4) Травматическое повреждение (5) Ядерная желтуха (билирубинемическая энцефалопатия) (6) Ототоксичные препараты (например, аминогликозиды) (7) Генетические причины (например, синдромы Варденбурга, блпорта, Ашера, Пёндреда, мукополисахаридозы) (8) Факторы окружающей среды (шум) 3. Диагностика a. Анамнез (1) Факторы высокого риска (a) Случаи нарушения слуха среди членов семьи (b) Врождённые краснуха, цитомегалия, токсоплазмоз или герпес (c) Низкий вес при рождении (менее 1500 г) (d) Гипербилирубинемия (e) Врождённое недоразвитие ушной раковины, черепа, губы или нёба (f) Менингит (g) Применение ототоксических препаратов (например, аминогликозиды) (h) Выраженная перинатальная гипоксия (2) Подозрение на нарушение слуха у детей раннего, дошкольного и младшего школьного возраста у врача должно вызвать следующее: (a) Беспокойство родителей по поводу слуха ребёнка (b) Средний отит, перенесённый ребёнком до шестимесячного возраста, или повторный отит до двухлетнего возраста (c) Хронический серозный средний отит (d) Нарушение слуха, обнаруженное при школьном осмотре (e) Речевые нарушения и отставание в речевом развитии b. Физикальное обследование (1) Отметить аномалии ушной раковины и прилегающей области, наружного слухового прохода или барабанной перепонки. Необходимо провести пневмоотоскопию. (2) Необходимо идентифицировать другие аномалии развития, которые могут указать на наследуемую причину нарушения слуха. c. Исследование слуха. В зависимости от возраста и познавательных способностей ребёнка применяют различные диагностические методы: оценку слуха на голос, на окрик, аудиометрию, регистрацию потенциалов в ответ на акустическую стимуляцию. 4. Лечение а. Антибиотикотерапия среднего отита, тимпаностомия при хроническом среднем отите. В некоторых случаях показаны хирургические вмешательства (например, кохлеар¬
Патология развития и поведенческие нарушения 77 ный имплантат). При сенсорно-невральной потере слуха может потребоваться слуховой аппарат. b. Обучение. Дети с нарушением слуха нуждаются в специальном обучении. (1) Альтернативные методы общения. При тяжёлом и глубоком нарушении слуха для полноценного обучения требуется использование дактильной речи. (2) Изменения в обучении могут варьировать от пересаживания на первую парту до перевода в специальную школу-интернат. c. В зависимости от этиологии может быть показано генетическое консультирование. В. Нарушения зрения 1. Определения a. Нарушение зрения — термин, подразумевающий сложности школьного обучения ребёнка. b. Частичная сохранность зрения означает остроту зрения более сохранного глаза между 20/70 и 20/200 (по таблицам Снёмина). c. Слепота — острота зрения более сохранного глаза после коррекции 20/200 и ниже или дефект поля зрения при диаметре поля зрения в самой широкой части 10° и у^.е. 2. Этиология a. Врождённые причины: дефекты развития, перинатальные инфекции (например, краснуха, цитомегалия, токсоплазмоз) и генетические синдромы (например, альбинизм) b. Неонатальные причины: асфиксия (гипоксия) при рождении, недоношенность и инфекции. c. Постнатальные причины: травмы, пигментный ретинит, демиелинизирующие и нейродегенеративные заболевания и повышенное внутричерепное давление. d. Также возможны функциональные причины (например, при корковой слепоте отсутствуют структурные нарушения глаз, но мозг не в состоянии обработать зрительную информацию). 3. Диагностика a. Анамнез. К факторам риска относят: (1) Нарушения зрения в семейном анамнезе (2) Врождённые инфекции (3) Недоношенность или длительные роды (4) Задержка психического развития, ДЦП или тугоухость (40-50% детей с частичной потерей зрения имеют признаки других синдромов, определяющих инвалидность). b. Физикальное обследование (1) В неонатальном периоде оценивают внешний вид глаз, реакцию зрачков на свет, свечение зрачка. (2) Позднее необходимо провести исследование полей зрения и глазного дна. При необходимости более тонкой диагностики (например, если ребёнку проводили ок- сигенотерапию или среди членов семьи зарегистрированы грубые дефекты зрения) показана консультация офтальмолога. c. Оценка зрения (1) Ранний детский возраст. К трёхмесячному возрасту ребёнок должен прослежи¬ вать движения знакомого предмета. Необходимо оценить оптокинетический нистагм. Оценку зрения у детей раннего возраста можно проводить также при регистрации вызванных потенциалов. (2) Дошкольный возраст. Для оценки остроты зрения применяют специальные офтальмологические таблицы. (3) Школьный возраст. Остроту зрения оценивают по таблицам Снёмина.
78 Глава 3 VI А 4. Лечение a. Коррекция рефракции линзами, наложение повязок, хирургическое вмешательство при косоглазии. b. При лечении ребёнка с нарушением зрения должны учитываться факторы, влияющие на развитие. (1) Слепой ребёнок нуждается в весьма сенсорно насыщенном окружении для максимального использования других органов чувств. (2) У слепых детей существует тенденция к развитию необычных двигательных стереотипов, способствующих ещё большей их изоляции. Некоторые из этих стереотипов могут быть легко подавлены с помощью методик модификации поведения. c. Образование. В распоряжении детей с нарушением зрения имеется много образовательных методов, включая устройство Оптакон, преобразующее слова в тактильные оттиски, преобразователи печатных знаков в речь. Говорящие книги, лазерные трости-поводыри и другие приборы помогают лицам с нарушением зрения вести более независимую жизнь. d. При многих случаях нарушения зрения также необходимо генетическое консультирование. VI. РЕКУРРЕНТНЫЕ (ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ГЕНЕЗА) БОЛИ A. Введение и определения. Рекуррентные боли часты у детей. В этом разделе рассматриваются боли, не обусловленные органическими заболеваниями, — синдром рекуррентной абдоминальной боли, «психогенная» головная боль и боли в конечностях («боли роста»). Приступы боли — при отсутствии органической патологии — возникают, по крайней мере, один раз за трёхмесячный период; в период между приступами ребёнок здоров. B. Частота. Рекуррентная абдоминальная боль выявляется у 10-15% детей школьного возраста, пик приходится на девятилетний возраст. «Боли роста» — у 15% детей школьного возраста, пик встречаемости — 11-летний возраст. Головная боль — у 15-20% детей школьного возраста (пик встречаемости — 12 лет). C. Этиология. Боли чисто органической или эмоциональной этиологии составляют небольшую долю рекуррентных болей. Вместо ранее использовавшегося деления рекуррентной боли на органическую и психогенную сейчас применяют категорию — «функциональная боль»; эта боль не является следствием ни патопсихологии, ни очевидной психопатологии, а обусловлена лёгкими индивидуальными особенностями, создающими у ребёнка предрасположенность к боли, возникающей и усиливающейся при стрессе. Например, у детей с рекуррентной абдоминальной болью может быть удлинено время констипации (замедленное, затруднённое или регулярное, но неполное опорожнение кишечника), что приводит к запорам, непереносимости лактозы или повышенной активности вегетативной нервной системы. Дифференциальный диагноз при рекуррентных болях: 1. Функциональная абдоминальная боль a. Мочеполовые нарушения (например, повторные инфекции, обструкция мочевыводящих путей, вульвовагинит) b. Желудочно-кишечные нарушения (например, воспалительные заболевания кишечника, язвенная болезнь, гепатит) c. Психологические причины (например, конверсивные реакции, соматоформные нарушения) d. Другие нарушения, включая порфирию и травмы 2. Функциональная головная боль а. Общесоматические причины (например, инфекция, повышенное АД)
Патология развития и поведенческие нарушения 79 b. Неврологические причины (например, мигрень, повышенное внутричерепное давление) c. Сосудистые аномалии d. Психологические причины 3. Боль в конечностях (т.н. боли роста) a. Ортопедические нарушения (болезнь Осгуда-Шлаттера, болезнь Лёгга-Кальвё- Пёртеса, травма) b. Коллагеновые сосудистые заболевания c. Инфекции d. Новообразования D. Диагностика 1. Анамнез должен включать следующие элементы: a. Характеристики боли: начало, частота, длительность, сочетанные симптомы. Длительная боль, локализованная боль; боль, от которой ребёнок просыпается; боль, сочетающаяся с другими симптомами (например, рвотой, лихорадкой, изменением цвета стула), указывающими на органическое заболевание. b. Поиск психопатологических черт (как у ребёнка, так и у родителей). Следует идентифицировать семейные стрессовые факторы. Важно выяснить, имеют ли другие члены семьи похожие симптомы. 2. Физикальное обследование. Необходимо исключить органическую патологию, объясняющую имеющиеся симптомы. Нормальный рост и развитие редко сочетаются с хроническим органическим заболеванием. a. Рекуррентная абдоминальная боль. Локализованная в пупочной области боль с большой вероятностью имеет органическую природу. Ректальное обследование обязательно. b. Головная боль. Чем более локализована боль, тем меньше вероятность её «психогенной» природы. Необходимо измерить АД, провести тщательное исследование глазного дна и полей зрения. c. Боль в конечностях. Чем более локализована боль, тем меньше вероятность, что это боль роста. Осмотр беспокоящей конечности должен быть направлен на выявление атрофий, припухлости, мышечной слабости, выпота в суставную сумку. 3. Лабораторные исследования. Полный анализ крови, анализ мочи. Дальнейшие исследования проводят при показаниях, следующих из анамнеза и результатов физикального обследования. E. Лечение 1. Если выявлено органическое заболевание, то проводят соответствующее лечение. 2. Если имеются чёткие указания обусловленности симптоматики психологическими факторами, врач должен обеспечить соответствующую консультацию или направить ребёнка в психиатрическую клинику. 3. Часто не обнаруживают ни органических, ни психологических факторов, ответственных за боль. Если дело обстоит именно таким образом, а характеристика боли подходит под определение функциональной боли, то этот тип боли необходимо объяснить семье {см. VI С). Долговременный прогноз при рекуррентной боли детского возраста благоприятный. Ни в коем случае не следует проявлять невнимание к ребёнку, отождествив эту патологию с симуляцией или аггравацией. a. При боли функционального генеза необходимо поощрять нормальную активность, нельзя позволить боли ограничить активность ребёнка. b. Родители и ребёнок должны вести дневник симптомов, куда заносят детальную информацию о болевых эпизодах. Полезны частые визиты к врачу для просмотра и анализа дневника.
80 Глава 3 VII А с. Необходимо предложить симптоматическую противоболевую терапию. Лёгкие анальгетики (например, парацетамол) при болях, изменения диеты, физические упражнения и снятие возможных стрессов могут дать положительный результат. VII. ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ A. Депрессия 1. Определение. Депрессия — клинический синдром, характеризующийся устойчивым нарушением настроения и поведения. Хотя симптоматика может отличаться на различных стадиях развития, депрессия, как правило, подразумевает печальный или несчастный вид ребёнка, замкнутость, плохой аппетит, нарушение сна и снижение способности к концентрации внимания. Частота детской депрессии в общей популяции — 2%, на депрессию приходится 30% психических расстройств детского возраста. 2. Этиология — многофакторная. В возникновении депрессии принимают участие генетические факторы, хронические заболевания, психосоциальный стресс. С депрессией связаны некоторые патологические состояния (например, эпилепсия, гипотиреоидизм, адреналовая недостаточность, мигрень), а ряд болезней может имитировать депрессию (например, нейромиопатия, извращающая выражение лица; дегенеративные заболевания, вызывающие задержку психомоторного развития). 3. Диагностика a. Анамнез (1) Необходимо выяснить ситуацию в школе и дома. (2) Следует получить информацию о замкнутости, настроении, аппетите, сне ребёнка. (3) Для полноты оценки важно выяснить, страдал ли кто-либо из членов семьи депрессией, был ли госпитализирован, проводилась ли электрошоковая терапия, не было ли суицидов. b. Физикальное обследование (1) Помимо обычного врачебного осмотра необходимо провести исследование глазного дна для выявления симптомов повышенного внутричерепного давления. (2) Следует тщательно проверить сухожильные рефлексы, исходя из подозрения на гипотиреоз (диагностическая ценность рефлексов преувеличена)