Атлас операций на прямой и толстой кишках - Рыжих А.Н.

Автор: Рыжих А.Н.

Теги: медицина хирургия проктология

Год: 1968

Похожие

Атлас абдоминальной хирургии. Том 3

Хирургия рака прямой кишки

Лекции по проктологии

Детская колопроктология: Руководство для врачей

Текст

АТЛАС
ОПЕРАЦИИ
НАПРЯМОИ
и толстой
КИШКАХ
*4.#Филеях
Заслуженный деятель науки, профессор
Директор Научно-исследовательской лаборатории по проктологии
с клиникой Министерства здравоохранения Р.С.Ф.С.Р. и руководи-
тель проктологических клиник Московской Городской
клинической больницы № 67
г. Москва, 1968 г.
ПРЕДИСЛОВИЕ
Предлагаемое вниманию хирургов II издание Атласа операций на
прямой и толстой кишках заслуженного деятеля науки проф. А. И. РЫ-
ЖИХ подводит итоги большой лечебной и научно-исследовательской
работы, выполненной автором и под его руководством коллективом со-
трудников Лаборатории по .проктологии с клиникой Министерства здра-
воохранения РСФСР.
Мне особенно .приятно отметить, что профессор А. Н. РЫЖИХ —
один из наиболее деятельных и плодотворных учеников -моего отца
Александра Васильевича Вишневского — является основоположником
проктологии в нашей 'стране.
В течение последних 23-х лет А. И. РЫЖИХ целеустремленно раз-
рабатывает совместно со своими учениками вопросы патогенеза, кли-
ники и лечения различных заболеваний прямой и толстой кишок. Напе-
чатанные им научные труды по проктологии, особенно монография «Па-
рапроктит» (1951 г.), большое руководство для врачей «Хирургия
прямой кишки» (1956 г.), а также 1-ое издание «Атласа операций на
прямой и толстой кишках» (1960 г.), хорошо известны нашим хирур-
гам.
На основе опыта более чем 17000 операций автором атласа разра-
ботана и унифицирована техника выполнения таких распространенных
проктологических заболеваний как парапроктит, геморрой, прямокишеч-
ные свищи, анальные трещины, выпадение прямой кишки, ее стриктуры,
недостаточность замыкательного жома, полипы и диффузный полипоз,
рак прямой и толстой .'кишок, неспецифический язвенный колит. Ряд
описанных ’в атласе оригинальных и эффективных операций предложен
самим автором.
II издание атласа операций на прямой и толстой кишках написано
на русском и английском языках.
Если учесть самый широкий разнобой в лечении про кто логических
больных и 'Часто неудовлетворительные исходы многих еще до сих пор
применяемых операций, то настоящий труд проф. А. И РЫЖИХ дол-
жен принести, по моему убеждению, очень большую и при том быстро
реализуемую помощь многим проктологическим больным как в нашей
стране, так и за рубежом.
Действительный член Академии
медицинских наук СССР
заслуженный деятель науки
проф. А. А. ВИШНЕВСКИМ
1*
1
ОТ АВТОРА
Первое издание «Атласа операций на (прямой и толстой кишках»
было сдано 'в (печать в конце 1'958 т. и вышлю в свет в январе 1960 г.
С тех пор прошло 10 лет. За прошедшее время значительно
расширилась руководимая автором клиническая 'база и 'были созданы
все условия для успешной научно-исследовательской работы в области
проктологии. В 1964 г. была организована самостоятельная лаборато-
рия по проктологии Министерства здравоохранения РСФСР с клиникой
па 105 мест и рядом специальных вспомогательных отделений (рентгено-
логическое, биохимическое и бактериологическое).
Если в 1958 г. — во время завершения работы над I изданием ат-
ласа — опыт автора составлял 7000 наблюдений над больными с раз-
личными заболеваниями прямой и толстой кишок, то к концу 1968 г.
количество проктологических операций, выполненных в клинике превы-
сило 17000. Из этого числа: 6100 операций сделано по поводу свищей
прямой кишки, 2400 по '.поводу геморроя и около 2000 по поводу одиноч-
ных полипов.
За истекшее десятилетие был разработан ряд новых операций три
воспалительных заболеваниях прямой кишки и значительно усовершен-
ствованы некоторые 'вмешательства, опубликованные в I издании
атласа.
Все сказанное, а также тот факт, что I издание атласа в 1965 г.
было полностью распродано, (послужило основанием к тому, чтобы вы-
пустить в свет II издание этого руководства, значительно переработан-
ное и дополненное.
Настоящий атлас предназначается как для специалистов-проктоло-
гов, число которых в нашей стране неуклонно возрастает, так и для
широкого круга хирургов общего .профиля, интересующихся проктоло-
гией. Он окажется также полезным и для студентов старших курсов.
Различного рода проктологические операции, будь то по поводу
геморроя, анальных трещин, острого пара-проктита, свищей прямой ки-
шки, ее анальных и слизистых полипов, могут с успехом выполняться
в любом оснащенном хирургическом отделении областного или район-
ного центра. Нужно только, чтобы врач-хирург общего профиля, выпол-
няющий проктологические операции, прошел не менее чем четырехме-
сячную специализацию в проктологической клинике.
Многие из описываемых в атласе проктологических операций раз-
работаны автором настоящего руководства. Другие вмешательства, осо-
бенно по поводу рака прямой кишки, диффузного полипоза и неспеци-
фичеюкого язвенного колита, излагаются в тех модификациях, которые
после ряда испытаний, были признаны автором, его учениками и сотруд-
никами, наиболее совершенными по своим ближайшим и отдаленным
результатам.
«Атлас операций на прямой и толстой кишках» подразделяется на
3 части. В первой дается краткое описание анатомии прямой кишки и
тазового дна, излагается система предоперационной подготовки и по-
слеоперационного ведения больных, приводится принятая в нашей кли-
нике методика обезболивания при операциях на прямой и толстой киш-
ках, и, наконец, описываются те инструменты — как общепринятые, так
и вновь созданные — которые рекомендуется применять при различных
проктологических операциях.
3
Во второй части атласа .приводится описание всех обычных 'прок-
тологических операций, которые выполняются со стороны промежности
или со стороны просвета прямой 'кишки.
В третьей части атласа дано описание принятых в клинике опера-
ций по поводу злокачественных новообразований прямой и толстой ки-
шок, диффузного полипоза и неспецифи веского язвенного колита.
В атласе почти не отводится места теоретическому обоснованию и
практической оценке излагаемых операций. Это сделано не только .в це-
лях экономии объема руководства. Цель атласа—дать хирургам пря-
мые указания к действию у операционного стола. А многолетний опыт
коллектива врачей, руководимого автором данного атласа, позволяет
ему ожидать от читателя полного доверия.
Во II издании атласа дается резюме на английском языке к каж-
дому разделу I главы атласа и перевод на английский язык (иногда
сокращенный, но чаще полный), >воех операций, описанных во II и III
частях атласа. Эго было 'сделано ino гой 'причине, что многие зарубеж-
ные хирурги, особенно англо-американские, проявили большой интерес
к I изданию атласа и выразили сожаление, что они не могут ознако-
миться в подлиннике с оригинальными операциями по поводу острого
парапроктита, прямокишечных свищей, некоторых форм геморроя и
принятой IB нашей клинике модификацией хирургического лечения рака
прямой кишки.
Повседневную помощь в разработке ряда оригинальных опера-
тивных методов, а также в проверке ближайших и отдаленных резуль-
татов лечения, оказывали автору его ученики -сотрудники лаборатории
по проктологии с клиникой М.3 РСФСР и Московской Городской клини-
ческой больницы № 67. К ним относятся хирурги-проктологи: доктора
медицинских наук С Н. ФЛИН, Ж. М ЮХВИДОВА, В Л. РИВКИН,
Ю М. МИЛИТАРЕВ и рентгенолог Н У. ШНИГЕР; кандидаты меди-
цинских наук Л. У. НАЗАРОВ, И. М. ИНОЯТОВ, А. Г. БОБРОВА,
И. М. АЛЬФ, И. Р. ДАИРЕДЖИЕВА, С. А. БЕРЕЗНИЦКИИ,
В Ф. СМИРНОВ, В. И. ЖОРОВ, О Я. ДИМАНТ, X. Ф. ГУРЕЕВА,
Л. С. ГЕЛЬФЕНБЕИН, В Б. АЛЕКСАНДРОВ.
Особую благодарность автор выражает своему ученику старшему
научному сотруднику А. М. ГОФМАНУ, который с редким трудолюби-
ем, даже с энтузиазмом работал в качестве редактора над II изданием
атласа ют его первой до последней страницы.
Заслуженный деятель науки
профессор А. Н РЫЖИХ
4
xac nib первая
КРАТКАЯ АНАТОМИЯ
ПРЯМОЙ И ТОЛСТОЙ КИШОК
*
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ
ПОДГОТОВКА
И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ.
ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ
*
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
ПРИ ПРОКТОЛОГИЧЕСКИХ
ОПЕРАЦИЯХ
&art one
BRIEF ANATOMY
OF THE RECTUM AND COLON
*
PREOPERATIVE PREPARING
AND POSTOPERATIVE
MANAGEMENT OF PATIENTS
*
ANESTHESIA AT PROCTOLOGICAL
OPERATIONS
КРАТКАЯ АНАТОМИЯ ПРЯМОЙ И ТОЛСТОЙ КИШОК
И ТАЗОВОГО ДНА
Излагаемые в первой части а гласа краткие
сведения ио анатомии прямой и толстой ки-
шок необходимо знать каждому хирургу, ин-
тересующемуся вопросами клиники Ч1 опера-
тивного печения различных заболевании этих
органов.
ТОПОГРАФИЯ И АНАТОМИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ
Прямая кишка является самый конечным
отделом .пищеварительного тракта. Она цели-
ком располагается в полости таза, занимая
его задний отдел. Длина прямой кишки вме-
сте с анальным канатом 'составляет в среднем
15 -16 см Примыкая задней стенкой своей к
впадине крестца и кончика (рис. /.), прямая
кишка делает на 'своем пути два изгиба —
верхний, обращенный выпуклостью к 'крестцу
(Flexura sacralis), и нижний—выпуклый кпе-
реди (Flexura perinealis).
Рис. I. Сагиттальный разрез мужского газа (ио а гласу Соббота).
pig. 1. Sagittal section of the male pelvis. (From Sobbota’s Atlas).
9
Рис, 2. Боковой вид на газовые органы мужчины
(но атласу Соббота)
1. Левый семявыносящий проток. 2. Левый моче-
точник. 3. Углубление пузырно-прямокишечное.
4. 1 й копчиковый позвонок. 5. Ампула прямой
кишки. G. Семейные пузырьки.
Tig. 2. l ateral view of the male pelvic organs. (From
Sobbota’s Atlas):
1. left spermatic duct. 2. Left mother. 3. Rectovesical
space. 1. first coccygeal vertebra. 5. Rectal arnpula.
G. Seminal vesicles.
Верхняя граница прямой кишки находится
па уровне 3-го 'крестцового позвонка, а ниж-
няя (дистальная) граница се располагается у
отверстия заднего (прохода. Спереди от киш-
ки у женщин помещается влагалище с маткой
и мочевой пузырь, а у мужчин — .предстатель-
ная железа, семенные пузырьки с семявынося-
щими протоками и мочевой пузырь (рис. 2).
С точки зрения (клинической .мы подразде-
ляем прямую кишку на три отрезка (рис. 3):
промежностный, расположенный ниже диаф-
рагмы таза (анальный канал — длина 2,5—
3 см), ампулярный, лежащий выше диафраг-
мы (длина 9—10 см) и ректо-сигмовидный,
находящийся .в месте перехода прямой кишки
в сигму (длина 3 т.н).
Кроме описанных нами изгибов .в сагитталь-
ной плоскости прямая-кишка имеет также ряд
фронтальных изгибов, фиксированных снару-
жи связками (рис. 4). Из ип.х наиболее резко
выражен дистальный в месте перехода ам-
пулы в ректо-сигмовидный отдел; именно
вследствие этою изгиба бывает иногда очень
трудно продвинуть тубус ректоскопа из пря-
мой кишки в сигму.
При ог.пре.паровкс прямой кишки во .время
операции все изгибы ее выпрямляются, что
приводит к удлинению кишки на 5--6 см по
сравнению с указанными выше измерениями.
В малом тазу (прямая кишка покрыта брю-
шиной лишь по передней и боковой поверхно-
сти. Брюшина доходит сверху примерно до
середины ампулы, образуя Дугласов карман
(рис. 3).
Таким образом, нижняя (половина прямой
кишки, длиной в 9 — 10 см, совсем не покрыта
брюшиной, чю важно знать 'при определении
\ровня опухоли и электрокоагуляции полипов
через ректоскоп.
Рис. 3. Anaiомические разделы прямой кишки:
1. Крестовый мыс. 2. Mesocolon pcluinum.. 3. Тазо-
воободочная кишка. 1. Край брюшины Дугласова
кармана. 5. Прямая кишка (газовая часть). G. Про-
межностная часть прямой кишки.
Fig. 3 Anatomic divisions of the rectum:
1. Promontory of the sacrum. 2. Mesocolon pelvinurn.
3. Pelvic colon. 4. Peritoneal edge of the pouch of
Douglas. 5. Pelvic part of the rectum. 6. Perineal
part of the rectum.
10
СТРО1ЛИГ. СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ
ПРЯМОЙ КИШКИ И АНАЛЬНОГО КАНАЛА
Прямая кишка сообщается с отверстием
заднего прохода посредством анального лапа-
ла, имеющего длину 2,2— 3 см. Анальный ка-
нал покрыт многослойным плоским эпителием
нс имеющим волос; он обильно снабжается
нервными окончаниями и очень чувствителен.
Примерно на уровне середины анального >ка
нала (иногда немного ближе к anus’y) рас
полагается то окружности линия прикрепле-
ния дистальных волокон т-Н levntons ani,
здесь 'при пальпации часто определяется кру-
говой желобок, обозначаемый белой линией
Хилтона. Желобок этот соответствует грани-
це между наружным п внутренним сфинкте-
рами. Зона анального капала, расположен-
ная между белой и аноректальной линиями,
обозначай гея гребнем (Pecten). Как раз здесь
образуется иногда подслизистое фиброзное
кольцо, несколько суживающее просвет
аналЫЮ1 о канала.
Наверху (проксимально) анальный канал
соединяется со слизистой оболочкой прямой
кишки, покрытой цилиндрическим эпителием
и снабженной то .преимуществу симпатиче-
скими нервами. Па место перехода анально-
го капала в слизистую оболочку кишки рас-
полагается аноректальная линия, обозпачае-
Рис. 4. Искривления прямой кишки по фронтальной
плоскости (схематически по Рауберу).
log. 4. Curves of the rectum он frontal plane.
(Schematic representation after Rauber).
мая также зубчатой пли гребешковой ли-
нией (рис. 5). Па рисунке 5 видны пгродоль-
но-расположснные в подслизистом слое Мор-
ганиевы колопшы пли столбики (Columnae
Morgagni), основания которых соединяются
гюпореч-ными ижладочка ми. расположенными
как 1раз тю аноректальной липши (рис. 6). Эти
складочки, обозначаемые как чюлулунные за-
Рис 5. Продольный разрез конечного отрезка прямой кишки (схема).
I. Подкожная порция наружного сфинктера. 2. Поверхностная порция паруж
пого сфинктера. 3. Глубокая порция наружного сфинктера. 4. Мышца, подни-
мающая задний проход. 5. Впутреннеес геморроидальное сплетение. 6. Впущен
пни сфинктер заднего прохода.
Tig. 5. Longitudinal section of the terminal segment of rectum. (Schematic):
1 Subcutaneous portion of the external sphincter. 2. Superficial portion of the ex-
ternal sphincter. 3. Deep portion of the. external sphincter. 4. Levator ani muscle.
5. Inner rectal plexus. 6 Internal sphincter.
11
сломки (Vaivulae semilunares sea Morgagni),
образуют синусы, крипты или, по 'терминоло-
гии Старкова, .кармашки — Морганиевы
синусы. Эти крипты или синусы нередко трав-
мируются три запорах или поносах, давая
повод к 'возникновению острого парапроктига,
свищей прямой кишки и трещин заднего про-
хода. Число Марганиевых крипт, также как и
число столбиков, колеблется ио окружности
прямой кишки от 6 до 12.
У самого 'основания Морганиевых столби-
ков образуются иногда маленькие (возвыше-
ния или сосочки. При некоторых патологиче-
ских условиях (геморрой, проктит) эти сосоч-
ки гипертрофируются до значительных раз-
меров (1 —1,5 см), что требует их оперативно-
го удаления.
Слизистая оболочка ампулы прямой киш-
ки имеет три выраженные поперечные склад-
ки, ‘вдающиеся в просвет кишки (Plicae
transversales; recti). Средняя из них, распо-
ложенная на правой стенке кишки в 6 см
от анального отверстия, является наиболь-
шей. Она обозначается складкой Кольрауша.
Две остальные складки локализуются на ле-
вой стенке прямой кишки.
Строение стенки прямой кишки Стенка
прямой кишки состоит из 4-х оболочек: брю-
шинной, мышечной, подслизистой и слизис-
той. Брюшинная оболочка покрывает, как
было сказано, лишь проксимальную полови-
ну прямой кишки, располагаясь по передней
и боковым стенкам ее. Дистальная половина
кишки совсем не имеет брюшины; здесь мы-
шечная оболочка (кишки окружена довольно
массивной собственной фасцией.
Мышечная оболочка прямой кишки состоит
из 2-х слоев — продольного и циркулярного.
Циркулярный мышечный слой в самом ди-
стальном отделе кишки и в области аналь-
ного канала .постепенно утолщается, образуя
внутренний сфинктер заднего прохода
(рис. 5).
Внутренний сфинктер не обладает способ-
ностью удерживать нал и газы.
Рис. 6. Вертикальный разрез дистального отдела прямой кишки
и заднего прохода:
1. Морганиевы колонны. 2. Полулунные заслонки. 3. Подкожная
порция наружного сфинктера. 4. Поверхностная порция наружного
сфинктера. 5. Глубокая порция наружного сфинктера. 6. Мышца,
поднимающая задний проход.
Fig. 6. Vertical section of the distal rectum and anus:
1. Columns of Morgagni. 2. Semilunal valves. 3. Subcutaneous portion
of the external sphincter. 4. Superficial portion of the external
sphincter. 5. Deep portion of the external sphincter. 6. Levator ani
muscle.
12
МЫШЦЫ, ОКРУЖАЮЩИЕ ЗАДНИЙ ПРОХОД
и прямую кишку
Среди мышц 'малого таза для .хирургов наи-
большее практическое значение имеют две:
наружный 'сфинктер заднего прохода и мыш-
ца, поднимающая задний проход (Musculus
levator ani).
Наружный сфинктер заднего прохода
(Musculus sphincter ani externus) имеет пре-
обладающее значение в запирательной функ-
ции заднего прохода. Он состоит из грех пор-
ций (рис. 7); подкожной (musculus sphincter
ani externus subcutaneus), поверхностной
(musculus sphincter ani externus superficialis)
и глубокой (musculus sphincter ani externus
profundus ).
Очень важно отметить, что сфинктер охва-
тывает задний проход не вертикальной труб-
кой, а как бы конусом, который суживается
книзу в сторону анального отверстия.
На рис. 6 видно, что подкожная порция
сфинктера прилежит теснее к -стенке анально-
го канала, чем поверхностная порция и тем
более глубокая порция сфинктера, которая
отстоит от стенки кишки почти на 2 см. По
данным Старкова высота наружного сфинкте-
ра достигает 25 мм, а толщина его 10 мм.
Эго обстоятельство позволяет без опасности
рассекать изнутри стенку -прямой кишки на
глубину до 1 см; глубокая порция сфинктера
три этом почти нс /повреждается. Между тре-
мя порциями наружного жома проходят и
прикрепляются ж коже мышечные волокна
m. levatoris ani.
Мышца, поднимающая задний проход (Mus-
culus levator ani)—плоская мышца, которая
образует дно малого таза (рис. 7, 8). Ее обо-
значают также диафрагмой таза. Как видно
на рис. 9, ,п одним а гель заднего прохода под-
разделяется па три части: 1) подвздошно-коп-
чиковую мышцу, -которая начинается от под-
вздошной кости, от фасции запирательной
мышцы (рис. 8) и от задней части сухожиль-
но ii дуги и прикрепляется к крестцу и копчи-
ку; 2) лонно-копчиковую мышцу, берущую на-
чало от сухожильной дуги и лонной кости и
прикрепляющуюся к копчику и к копчико-зад-
непроходной связке, волокна этой мышцы
вплетаются в стенку прямой кишки и, опус-
каясь книзу, оканчиваются в коже заднего
прохода; 3) лонно-:прямокишечную мышцу
Рис. 7. Наружный жом заднего прохода, вид снизу (по Рауберу):
1 Поверхностная поперечная мышца промежности. 2 Мышца, подни-
мающая задний проход. 3. Глубокая порция наружного сфинктера.
4. Поверхностная порция наружного сфинктера. 5. Подкожная порция
наружного сфинктера. 6. Копчик
Fig. 7. External anal sphincter as viewed from below. (After Rauber):
1. Superficial transverse muscle of the perineum. 2. Levator ani muscle.
3. Deep portion of the external sphincter. 4 Superficial portion of the
external sphincter. 5. Subcutaneous portion of the external sphincter.
6. Coccyx.
2-1740
13
(Musculus pubo-reclalis), которая ‘начинается
у 'переднего отдела лонной кости рядом с лон-
но-копчиковой. Обе половины этой мышцы об-
разуют как оы петлю, которая огибает сзади
прямую кишку (рис. 9); при пальцевом ис-
следовании эта петля прощупывается 'В виде
резко выступающего тяжа, отделяющего 'про-
межностный отдел .прямой кишки от ампу-
лы ее.
Фасциально-клеточные пространства,
окружающие прямую кишку
Описываемые в этом разделе фасциально-
клеточные пространства имеют очень большое
практическое значение: они являются обычны-
ми 'местами гнойного скопления при остром
парапроктитс.
Следует различать фасциальные простран-
ства, расположенные ниже musculi levaloris
ani и выше этой мышцы. Ниже диафрагмы га-
за располагаются подкожная клетчатка, ишио-
ректальное и позадианальное пространства.
Подкожная клетчатка промежности являет-
ся часто местом скопления гнойников при ост-
ром парапроктитс (50—60% всех случаев).
Входными воротами инфекции при подкож-
ных гнойниках, как и при других формах па-
рапроктита, -служит обычно одна из Моргание-
вых крипт — чаще задняя или передняя. Гра-
ница расположения подкожной клетчатки про-
межности, где локализуются параректальные
абсцессы, имеет форму ромба с вершиной у
корня мошонки*), боковыми точками — на
внутреннем крас седалищных бугров, и зад-
ней (пограничной точкой — у верхушки коп-
чика.
Ишиоректальное (седалищно-прямокишеч-
ное) пространство является парным, оно рас-
положено по ту и другую сторону от прямой
кишки и пространстве, ограниченном снутри
и сверху мышцей, поднимающей задний про-
ход, а снаружи занирагслыюй мышцей и се-
далищным бугром (рис. 10). Основанием это-
го пространства, имеющего форму пирамиды,
служит .подкожная клетчатка, отделенная от
ишиоректальной клетчатки лишь тонкой фас-
цией. В ишиоректальной клетчатке гнойники
встречаются в 35—40% всех случаев острого
па р ал р окти та.
Ностанальное пространство располагается
позади анального канала 'между подкожной
порцией сфинктера и местом прикрепления
сзади поднимателя заднего прохода. Именно
через это пространство поступает 'чаще всего
гной из одной ишиоректальной впадины в дру-
гую при подковообразном .парапроктите, кото-
рый'встречается по нашему опыту в 11% всех
случаев.
Среди фасциальных пространств, располо-
женных 'выше диафрагмы таза, необходимо
описать тазово-прямокишечное и позади-пря-
мокишечное пространства; в них иногда распо-
лагаются трудно-диагностируемые абсцессы.
Тазово-прямокишечное (пельвиоректальное)
пространство расположено выше мышцы, под-
нимающей задний проход, между этой пос-
ледней снизу и брюшиной тазового дна сверху
(рис. ТО) Задней стенкой его служат лате-
ральные связки прямой кишки, а переднюю
границу образуют основание мочевого пузыря
и предстательная железа у мужчин, матка и
широкие связки у женщин. В тазово-прямоки-
шечном пространстве, которое, как и седалищ-
но-прямокишечное, является парным, проходят
все боковые связки, соединяющие прямую
кишку с верхней поверхностью диафрагмы и
стенкой таза, а также мочеточники, идущие
сзади наперед — ближе к латеральной грани-
це пространства (рис. 11). В тазово-прямоки-
шечном пространстве иногда (в 7% всех слу-
чаев) развиваются параректальные абсцессы
(тазово-прямокишечный парапроктит), кото-
рые мы вскрываем снизу, проходя через ишио-
ректальное пространство и диафрагму таза.
* У женщин передняя граница расположения подкожных гнойников проходит при-
мерно на уровне задней трети больших половых губ.
14
Рис. 8. Диафрагма тазового дна, вид сверху (по атласу Соббота):
1 Крестец. 2. Копчиковая мышца. 3. Мышца, поднимающая задний проход.
4. Прямая кишка. 5. Мочеиспускательный канал. 6 Сухожильная арка подпима-
теля заднего прохода. 7. Внутренняя запирающая мышца (M-lus abturaior
inter nus).
Fig. 8 Diaphragm of the pelvic floor as viewed from above. (Ггогп Sobbota’s Atlas):
1. Sacrum. 2. Coccygeal muscle. 3. Levator ani muscle. 4. Rectum. 5. Urethra. 6. Ten-
dinous arch of the levator ani muscle. 7. Obturator internus muscle.
Рис. 9 Мышца, поднимающая задний проход и копчиковая мышца:
1. Копчик. 2. Подвздошно-копчиковая мышца. 3. Лонно-копчиковая
мышца. 4. Лонно-прямокишечная мышца. 5. Заднепроходное отверстие.
Fig. 9 Levator ani muscle and coccygeal muscle:
1 Coccyx 2. Iliococcygeal muscle. 3 Pubococcygeal muscle. 4. Puborectal
muscle. 5. Anus.
2*
15
Позади-прямокшиечное (ретроректальное)
пространство располагается 'позади прямой
•кишки: между этой последней и (передней вог-
нутой (поверхностью копчика >и крестца. Верх-
няя граница ретроректального пространства
достигает крестцового мыса, нижняя — обра-
зуется задним отделом мышц, поднимающих
задний проход. В этом .пространстве локали-
зуются изредка (в 1,5—2% .всех случаев па-
рапроктита) гнойные скопления, которые обо-
значаются как ретрорекгальный паралроктит.
Рис. 10. Правая седалищно-прямокишечная впадина (по Тилло):
1. Кончик. 2. Седалищно-прямокишечная впадина. 3. Задний край боль-
шой ягодичной мышцы. 4. Седалищный бугор (распил). 5. Нижняя пря-
мокишечная артерия. 6. Мышца, поднимающая задний проход. 7. Внут-
ренняя запирательная мышца. 8. Тазово-прямокишечное пространство.
9. Брюшина Дугласова кармана. 10. Прямая кишка. 11. Копчиково-
заднепроходная связка.
Fig. 10 Right ischiorectal space. (After Tillaux):
1. Coccyx. 2. Ischiorectal space. 3. Posterior edge of the gluteus maximus
muscle. 4. Tuber ischiadicum (cut). 5. Inferior rectal artery. 6. Levator ani
muscle. 7. Obturator interims muscle. 8. Pelviorectal space. 9. Peritoneum of
the pouch of Douglas. 10. Rectum. 11. Anococcygeal ligament.
16
Рис. 11. Фронтальный разрез газа, изображающий тазово-прямо-
кишечное пространство (по Бэкону):
1. Промежностный отдел прямой кишки. 2. Мышца, поднимающая
задний проход. 3. Правый мочеточник. 4. Общие подвздошные
сосуды. 5. Левый мочеточник. 6. Тазово-прямокишечное простран-
ство. 7. Седалищно-прямокишечная впадина. 8. Наружный сфинктер
заднего прохода.
Fig. 11 Frontal section of the pelvis showing the pelvirectal space.
(After Bacon):
1 Perineal rectum. 2. Levator ani muscle. 3. Right urether. 4. Common
iliac vessels. 5. Left urether. G. Pelviorectal space. 7. Ischiorectal space.
8. External sphincter.
Рис. 12. Артерии прямой кишки:
1. Верхняя прямокишечная артерия. 2. Средняя прямокишечная ар-
терия. 3. Диафрагма таза. 4. Нижняя прямокишечная артерия.
Fig. 12 Rectal arteries:
I Superior rectal artery. 2. Middle rectal arterv. 3. Inferior rectal
artery. 4. The pelvic diaphragm.
17
Кровеносная система прямой кишки
Главным артериальным стволом прямой
кишки является 'верхняя прямокишечная ар-
терия (Art. haemorrhoidales superior). Как
изображено на расположенном ниже рис. 21
нижняя брышеечная артерия, перегибаясь в
таз через левую общую подвздошную арте-
рию, меняет свое название на верхнюю гемор-
роидальную артерию.
Эта «последняя (рис. 12) -в сопровождении
одноименных вен отпускается на заднюю по-
верхность ’кишки, где делится на правую и ле-
вую ветви. Обе ветви, направляясь книзу, од-
новременно заворачиваются на боковую и пе-
реднюю поверхность прямой кишки, и пробо-
дая мышечную оболочку, распространяются в
ее .'подслизистом слое, анастомозируя с ветвя-
ми средней и нижней геморроидальных арте-
рий.
Средние прямокишечные артерии (Art.
haemorrhoidales mediae) берут начало от со-
ответствующей внутренней подвздошной арте-
рии и, направляясь кнутри и .книзу, часто по
верхней поверхности дафрагмы таза впадают
в боковую стенку прямой кишки. Калибр этих
артерий относительно не велик (рис. 12).
Нижние прямокишечные артерии (Art.
haemorrhoidales inferiores) берут начало из
срамной артерии (art. pudenda), как это изоб-
ражено на рис. 10. Они пересекают снаружи
кнутри ишиоректальную впадину и снабжают
кровью дистальный отрезок прямой кишки,
анальный канал и область сфинктера.
ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ПРЯМОЙ
кишки
Слизистая и подслизистая оболочка -прямой
кишки, также как анальный канал и периа-
иальная кожа с ее клетчаткой, имеют густую
сеть лимфатических ’сосудов, которые широко
анастомозируют друг с другом.
Трудами отечественных и зарубежных авто-
ров, 'особенно В. Р. Брайцева, установлены
четыре самостоятельные пути оттока лимфы
из прямой кишки и анального канала.
Из промежностного отдела прямой кишки,
заднего (прохода, 'ишиоректальной клетчатки и
перианальной кожи лимфа направляется к
паховым и отчасти бедренным узлам, проходя
кверху через паховую складку (рис. 13). Имен-
но по этим путям происходит метастазирова-
ние рака в паховые узлы, а также распростра-
нение анаэробной инфекции из ишиоректаль-
ной клетчатки на мошонку, .паховую область
и переднюю брюшную стенку.
Со стороны задней поверхности прямой киш-
ки и анального канала берут начало крестцо-
вые лимфатические сосуды, которые направ-
ляются кзади в сторону ретроректального
пространства. По этому пути также может
произойти раковое поражение лимфатических
узлов или распространение гнойной инфекции
(ретроректальный парапроктит).
В лимфатической сети ампулы прямой киш-
ки, где разветвляются ветви всех трех прямо-
кишечных артерий, начинаются лимфатические
пути, которые сопровождают ветви по преиму-
ществу средних и верхних геморроидальных
артерий (рис. 14). Эти пути вливаются в
лимфатические узлы боковой стенки таза в
области деления подчревных артерий, а так-
же, направляясь кверху ио верхней геморрои-
дальной и отчасти крестцовой артерии, впа-
дают в лимфатические узлы брыжейки сигмы,
общих подвздошных артерий и аорты. На
рис. 15 показана, сделанная в нашей клинике,
лимфограмма промежностных тазовых и па-
рааорта льных лимфоузлов.
иннервация прямой кишки
Периферическая иннервация прямой кишки
осуществляется симпатическими и спинальны-
ми нервами. Из нижнего брыжеечного спле-
тения (Plexus mesentericus inferior), кото-
рое образует ветви 2, 3, 4 поясничных симпа-
тических узлов; возникают: 1) верхнее прямо-
кишечное сплетение, опускающееся на ходу
art. haemorrhoidalis superior и проникающее в
стенку прямой кишки; 2) хорошо выраженный
подчревный нерв, который опускается в таз
параллельно средней крестцовой артерии, де-
лясь на 'множество ветвей; он образует вместе
с ра'звегвлепиями передних корешков 2, 3, 4
крестцовых нервов густое подчревное сплете-
ние (рис. 16).
Важное практическое значение имеют ниж-
ние геморроидальные нервы, которые иннер-
вируют наружный сфинктер заднего прохода,
слизистую анального канала и часть периа-
налыюй кожи. Эти нервы являются ветвями
срамного нерва; в тазу они направляются па-
раллельно нижней геморроидальной артерии
от запирательной фасции к прямой кишке,
пересекая поперек ишиоректальную впадину.
Чаще всего с каждой стороны встречаются
2—4 нижних геморроидальных нерва (рис.
16), хотя нерв может быть и в единствен-
ном числе.
Кожа промежности и заднепроходного от-
верстия иннервируется прободными концевы-
ми ветвями нескольких нервов, которые пере-
числены на рис. 17.
Рис. 13. Лимфатические пути, идущие со стороны
дистальною отдела прямой кишки к бедренным и
паховым лимфоузлам (по В. Р. Брайцеву).
Fig. 13 Lymphatic pathways running from the distal
rectum to the femoral and inguinal lymph nodes.
(After V. R. Braitsev).
20
Рис, 14. Лимфатические узлы прямой
кишки и таза (по Ьэкону):
1 Мышца, поднимающая задний проход.
2 . Верхние паховые лимфоузлы. 3. На-
рааортальные лимфоузлы. 4. Нижняя
брыжеечная артерия. 5. Верхняя гсмор
роидальиая артерия. 6. Лимфоузлы та
зового мыса. 7. Прямая кишка. 8. Лим-
фоузлы Г ерота.
Fig. 14. Lymph nodes of the rectum and
pelvis. (After Bacon):
1. Levator ani muscle. 2. Superior inguinal
lymph nodes. 3. Periaortal lymph nodes.
4. Inferior mesenteric artery. 5. Superior
rectal artery. 6. Lymph nodes of the pelvic
promontory. 7. Rectum. 8. Gerota’s lymph
nodes.
Рис. 15. Лимфограмма промежностных тазовых и парааор-
тальных лимфоузлов.
Fig. 15. Lymphogram of the perineal, pelvic, and periaor-
tal lymph nodes.
21
1
Рис. 16. Схема иннервации прямой киш-
ки. Светлую окраску имеют симпатиче-
ские нервы; черную—парасимпатические:
1. Нижний брыжеечный ганглий. 2. Узлы
пограничного симпатического ствола.
3. Верхнее геморроидальное сплетение.
4. N. hypgasteicus, идущий в малый таз
рядом со средней крестцовой артерией.
5. Корешки крестцовых нервов. 6. Срам-
ной нерв. 7. Нижний геморроидальный
нерв.
Fig. 16. Innervation of the rectum. (Sche-
matic). Sympathetic nerves are shaded
lightly, and parasympathetic nerves are
coloured black:
1. Inferior mesenteric ganglion. 2. Gang-
lia of the sympathetic trunk. 3. Superior
rectal plexus. 4. Hypogastric nerve runn-
ing into the lesser pelvis next to the
middle, sacral artery. 5. Roots of sacral
nerves. 6. Pudendal nerves. 7. Inferior
rectal nerve.
Рис. 17. Чувствительные нервы промежности:
1. Ramus perineus n. cutaneus femoris posterioris.
2. Nn. hemorrhoidales inferiores. 3. Nn. anococcy-
gei. 4. A7i. perinei. 5. Nn. scrotales posteriores.
Fig. 17 Sensitive nerves of the perineum:
1. Ramus perineus n. cutaneus femoris posterioris.
2. Inferior rectal nerves. 3. Anococcygeal nerves.
4. Perineal nerves. 5. Posterior scrotal nerves.
22
КРАТКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ
Начальной частью толстой кишки является
слепая кишка (соесит), расположенная в пра-
вой лодвздошной впадине; она со всех сторон
in-окрыта брюшиной. Кверху слепая кишка не-
посредственно 'Переходит в восходящую обо-
дочную кишку (colon ascendens, рис. 19). Эта
кишка чаще всего не имеет брыжейки; почти
без изгибов опа поднимается до нижней по-
верхности печени, «где, перегибаясь под пря-
мым углом (flexura hepatica), переходит в по-
перечно-ободочную кишку (colon tromsver-
sum). Спереди к поперечно-ободочной кишке
(прикрепляется сальник. В левом -подреберье
она, круто изгибаясь (flexura lienalis, рис. 19),
переходит в нисходящую ободочную кишку
(colon descendens), которая, также как и вос-
АНАТОМИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ
ходящая лишена брыжейки. Приближаясь к
левой подвздошной впадине, нисходящая киш-
ка переходит постепенно в сигмовидную (co-
lon sigmidetn, S-Romani). Сигмовидная киш-
ка со всех сторон .покрыта брюшиной; она
имеет обычно довольно широкую брыжейку.
Количество петель сигмовидной кишки, их
форма и длина довольно широко варьируют.
Длина ее колеблется от 14 см до 34 см.
Подходя к крестцовому мысу, S-Romanl,
постепенно теряет брыжейки и гна уровне
верхней границы 3-го крестцового позвонка
переходит в прямую кишку. Корень брыжей-
ки сигмовидной кишки .пересекает левые под-
вздошные сосуды (art. et vena iliaca sinistra),
(сосуды левого яичка и левый мочеточник).
Рис 18. Вазограмма артерий толстого кишечника
(собственный препарат).
Fig. 18 Vasogram of large intestine arteries.
23
4
Рис. 19. Топография толстой кишки (по Рауберу):
1. Соесит. 2. Col. ascendens. 3. Flexura hepatica. 4. Col. transver sum. 5. Flexura
lienalis. 6. Col. descendens. 7. Sigma.
Fig. 19 Topography of the colon. (From Rauber’s Atlas):
1. Caecum. 2. Ascending colon. 3. Hepatic flexure of the colon. 4. Transverse colon.
5. Splenic flexure of the colon. 6. Descending colon. 7. Sigmoid colon.
СТРОЕНИЕ стенки толстой кишки
Толстая кишка имеет следующие слои: се-
розный, мышечный и слизистый (рис. 20).
В то время как циркулярный мышечный слой
имеет в основном такое же строение, как и
у тонких кишок, .наружный продольный мы-
шечный слой не прикрывает толстую кишку
по всей окружности, а собирается в три хоро-
шо выраженных продольных лучка, шириной
в 1 —1,5 см, которые называются тениями
(Taeniae coli): брыжеечная тения, сальниковая
тения и свободная тения,
24
3
КРОВОСНАБЖЕНИЕ ТОЛСТОЙ КИШКИ
Рис. 20. Разрез стенки толстой кишки
(по Бэкону):
1. Appendix cpiploicum. 2. Сальниковая тения.
3. Брыжеечная тения. 4. Свободная тения.
5. Циркулярный мышечный слой. 6. Подслизи-
стый слой. 7. Слизистая оболочка.
Главные артерии толстой кишки изображе-
ны на 'схематическом рис. 21, 'взятом из книги
Бэкона и нами несколько видоизмененном, а
также на рис. 18. Как видно из рисунка, в
случае перевязки во время операции основно-
го ствола нижней брыжеечной артерии может
полностью сохраниться кровоснабжение нис-
ходящей ободочной кишки и даже всей сигмы
за счет поступления крови по краевой артерии
(art. marginalis) или аркадам из ветвей сред-
ней толстокишечной артерии (art. colica me-
dia из art. mesenterica superior) (рис. 18).
При комбинированной операции по поводу
рака прямой кишки достаточной и удобной
является перевязка нижней брыжеечной арте-
рии тотчас ниже (дистальнее) отхождения ле-
вой толстокишечной артерии (art. colica
sinistra). Кровоснабжение стенки толстой
кишки, имеющей брыжейку, осуществляется
из краевой артерии или аркад, идущих в тол-
ще брыжейки кишки параллельно ее брыжееч-
ной тени (рис. 22). Расстояние краевых ар-
терий (пли аркад) от стенки кишки колеблет-
Fig. 20. Section of the colonic wall. (After Bacon):
1. Appendices epiploicae. 2. Omental taenia. 3.
Mesocolic taenia. 4. Free taenia. 5. Circular mus-
cular layer. 6 Submucous layer. 7. Mucous mem-
brane.
Рис. 21. Кровоснабжение толстой
кишки (схема):
1. /1г/ ileocolica. 2. Правая толстоки-
шечная артерия (a. colica dextra). 3.
Средняя толстокишечная артерия
(a. colica media). 4. Верхняя брыже-
ечная артерия. 5. Краевая артерия
толстой кишки. 6. Нижняя брыжееч-
ная артерия. 7. Левая толстокишеч-
ная артерия (a. colica sinistr). 8.
Ствол нижней брыжеечной артерии.
9. Сигмовидные артерии. 10. Верхняя
геморроидальная артерия. 11. Сред-
няя геморроидальная артерия. 12.
Нижняя геморроидальная артерия.
Fig. 21 Blood supply of the colon and
rectum. (Schematic):
1. Ileocolic artery. 2. Right colic arte-
ry. 3. Middle colic artery. 4. Superior
mesenteric artery. 5. Marginal colic ar-
tery. 6. Inferior mesenteric artery.
7. Left colic artery. 8. Trunk of the in-
ferior mesenteric artery. 9. Sigmoid
arteries. 10. Superior rectal artery.
11. Middle rectal artery. 12. Inferior
rectal artery.
25

ся в широких пределах — от 1,5 см до 6 см.
Чем 'ближе расположена краевая артерия к
стенке кишки, тем легче при операции ,по по-
воду рака прямой кишки освободить доста-
точно длинный участок сигмы, который мож-
но было бы низвести через таз на промеж-
ность.
От краевого сосуда или краевой аркады
отходят под прямым углом но направлению к
стенке кишки параллельно друг другу прямые
кишечные артерии. Приблизившись к брыжееч-
ной стейке толстой кишки, такая артерия
делится на две конечные ветви (рис. 22), ко-
торые и обеспечивают артериальное крово-
снабжение всех слоев кишечной стенки, а
также и жировых подвесков.
Рис. 22. Кровоснабжение стенки толстой кишки (по Бэкону).
1. 1 Грямокишечная артерия. 2. Короткая ветвь прямокишечной
артерии. 3. Артерия сальникового отростка.
Fig. 22. Blood supply to the colonic wall (after Bacon).
1. Straight intestinal artery. 2. Short branch of the straight
intestinal artery. 3. Artery of the omental process.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ
Мы разработали собственную систему пред-
операционной подготовки и послеоперацион-
ного ведения -проктологических больных.
Кишечник больного подготовляется обычно
с помощью клизм объемом в 3—5 стаканов
(600 — 1000 мл) охлажденной кипяченой во-
ды. Чаще всего больной получает 3 клизмы:
первую — вечером за два дня до операции,
вторую — вечером накануне операции и тре-
тью —- утром в день операции. В день опера-
ции, после того как -больной опорожнит ки-
шечник, сестра вводит ему в прямую кишку
на глубину 5—6 см резиновую трубку и пред-
лагает -посидеть с этой трубкой на унитазе в
течение 10—15 минут; таким путем из тол-
стой -кишки выводятся остатки клизменной
воды или жидкого кала. Перед самой опера-
цией больному, кроме инъекции (промедола,
дается 7 капель T-rae Opii. В случаях, когда
у 'больного имеется задержка твердого кала
из-за органических препятствий в области пря-
мой или толстой кишки, мы назначаем ему за
день до операции слабительное в виде 20%-го
раствора сернокислой магнезии по 2 столовых
ложки через 2 часа до действия кишечника
или отвар александрийского листа (из 10,0
на 100,0 воды). Больному со дня поступления
в стационар назначается легко усвояемая дие-
та, которая носит у нас название «второй опе-
рационный стол» (см. ниже). Если у больно-
го имеются остаточные воспалительные явле-
ния па почве геморроя или плотный инфиль-
трат в области заднего прохода, наружные
отверстия свища или эпителиального копчи-
кового хода, мы назначаем ему за 3—4 дня до
операции нресакралыгую или короткую .ново-
каиновую блокаду ню А. В. Вишневскому. Но-
вокаиновый блок нервов обладает свойством
повышать иммунобиологическую и регенера-
тивную -реакцию тканей, что способствует
ликвидации отека, рассасыванию воспали тель-
ного инфильтрата и быстрому отграничению и
расплавлению омертвевшей клетчатки.
ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ
ПРЕСАКРАЛЬНОЙ НОВОКАИНОВОЙ БЛОКАДЫ
Больной укладывается на операционном
столе или кресле в положении, как для кам-
несечения. Отступя на 1,5—2 см от заднего
прохода кзади, в сторону копчика, хирург с
помощью гонкой иглы делает кожный ново-
каиновый желвачок. Затем, вооружившись
шприцем в 10 мл, снабженным тонкой длин-
ной (8—10 см) иглой, хирург вкалывает пос-
леднюю через желвачок в ретроанальиое, а
затем в ретроректальное пространства иод
контролем введенного в просвет кишки левого
указательного пальца (рис. 23. 1).
При продвижении иглы в глубину необхо-
димо все время (вводить в ткани У^/о-й раствор
27
1 2
Рис. 23. Техника выполнения пресакральной новокаиновой блокады:
1. Инъекции V4%-ro раствора новокаина в пресакральное пространство под контролем
введенного в прямую кишку указательного пальца. 2. Схема распространения ново-
каина по передней поверхности крестца.
Fig. 23 Technique of presacral novocain block:
1. Injection of 0.25% novocain solution into the presacral space under the guidance of
the index finger introduced into the rectum. 2. Distribution of novocain solution along
the anterior surface of the sacrum. (Schematic).
новокаина co 'Стрептомицином (100 тыс. еди-
ниц стрептомицина на 100 мл раствора ново-
каина). Когда игла, пройдя мимо верхушки
копчика, достигла его вентральной .поверхно-
сти, хирург, уже не смещая 'больше длинной
иглы, вводит при некотором давлении в об-
ласть передней поверхности крестца от 70 до
120 <мл 1/4,°/о-Г1О раствора новокаина со стреп-
томицином (рис. 23. 2). После введения всей
дозы раствора новокаина, игла извлекается,
на область заднего прохода кладется .широ-
кий мазевой компресс (с вощанкой и ватой),
и больной переводится в палату. Через 2 дня
компресс снимается, и |больному .назначается
общая iBainia ib 35°—36СС на 15 .минут.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ
ПРИ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ
ПО ПОВОДУ РАКА ПРЯМОЙ ИЛИ ТОЛСТОЙ кишок и ДИФФУЗНОГО
ПОЛИПОЗА
На основании собственного опыта, превы-
шающего 800 операций по поводу рака пря-
мой и толстой кишок, диффузного полипоза
и язвенного колита, а также литературных
данных, мы разработали следующий план об-
следоевания и предоперационной подготовки
больного, которому предстоит брюшнопро-
межностное удаление прямой кишки или чи-
сто брюшная резекция толстой кишки.
Питание больного до операции. Стол «вто-
рой операционный» (юм. ниже) с добавлени-
ем в сутки для истощенных людей: творога
свежего — 200,0; сметаны—100,0; яйца
1 шт.; сахар — 60,0; поливитамины в таблет-
ках — 3 раза в сутки. Фрукты тертые. Вика-
сол — витамин К по 1 табл., два раза в день,
по анализу протромбина крови.
28
Обследование и подготовка больного
1. Общий анализ крови с учетом тромбоци-
тов, свертываемости и протромбинового вре-
мени. Определение сахара крови.
2. Анализ мочи, 'взятой в день поступления,
у женщин — катетером; исследовать ее так же
на сахар и уробилин.
3. Анализ кала <на яйца глист.
4. Рентгеноскопия грудной клетки и снятие
эл ект р ок а р ди о г р а м м ы.
5. Исследование кровяного давления. Вы-
полнение спирометрии и пробы Штанге.
6. Ректороманоскопия .после .подготовки
больного клизмами.
7. Рентгеноскопия толстой кишки с помощью
контрастной клизмы.
8. Исследование желудочного сока. При по-
казаниях рентгеноскопия желудка.
9. Консультация терапевта, уролога и гине-
колога.
10. За три дня до операции — ежедневно
очистительные клизмы на ночь; за 2 дня до
операции- -орошение прямой кишки раство-
ром стрептомицина (-0,2 на 200,0).
ill. При наличии застоя кала в кишечнике
назначать 20%-й раствор сернокислой магне-
зии по 2 столовых ложки через 2 часа — до
действия кишечника.
12. Последние 3 дня до операции — фуразо-
лидон по 0,1—4 раза в день.
13. Параллельно с фуразолидоном в течение
3 дней — 2 раза в сутки клизмы из «С» коли-
мицина с грамицидином в 200 мл 0,25;1/о Р‘Ра
новокаина.
14. У женщин ежедневно спринцевание вла-
галища раствором марганца 1 :3000,0 или
2%-м раствором борной кислоты.
15. За сутки до операции общая ванна и
бритье брюшной стенки и промежности.
16. Сердечные средства до -операции по
назначению терапевта.
17. При расширении вен нижних конечно-
стей эластическое бинтование их особенно во
время операции и после нее.
Подготовка в день операции
1. Утром, при операции по поводу рака
прямой кишки, производится катетеризация
обеих мочеточников с оставлением катетеров.
2. Глюкозы по 20,0 в воде внутрь через час
в 7, 8 и 9 часов утра.
3. Перед операцией ввести в мочевой пу-
зырь постоянный катетер и с ним подать
больного на операционный стол.
4. При брюшнопромежностных операциях
сделать тотчас до наркоза пресакральный но-
вокаиновый блок 120 мл 1/^/о-ного раствора
новокаина, (см. рис. 23).
Операция производится нами под интра-
трахеальным эфирно-кислородным наркозом с
использованием ганглиоблокатор-ов и кураре-
подобных средств (диплацин). За последние
годы мы с успехом применяем азеотропную
смесь (эфир %-фторотан). Вводный внутри-
венный наркоз 2»/о-м раствором тиопентал-
н атрия.
Мероприятия во время операции
1. Капельное внутривенное переливание
крови ог 250,0 до 500,0; 4%-й раствор глю-
козы на физиологическом растворе до 1000,0
2. Следить за пульсом и зрачками; опреде-
лять кровяное давление по этапам операции
а также электроэнцефалограмму.
ПОЛОЖЕНИЕ БОЛЬНОГО ПРИ ОПЕРАЦИЯХ
НА ПРЯМОЙ кишке
Наиболее удобным положением больного
для большинства проктологических операций,
выполняемых со стороны просвета прямой
кишки, является положение, как для промеж-
ностного камнесечения (рис. 24. 1). Такое по-
ложение может быть придано больному как
на комбинированиюм операционном столе, так
и :на гинекологическом или урологическом
креслах. При этом необходимо выполнять сле-
дующие требования:
а) таз -больного должен быть приподнят па
уплощенной подушке и слегка выдвинут кпе-
реди за край стола;
>б) ноги больного должны располагаться на
выдвижных подставках (стояках), снабжен-
ных на верхних концах своих желобовидными
опорами для ног больного;
в) головной конец стола должен быть слег-
ка приподнят и снабжен мягкой подушкой для
головы больного;
29
(г) 'операционное поле должно быть тща-
тельно огграничено стерильным бельем (рис.
24. 2).
Описанное нами положение больного весь-
ма удобно для выполнения операции по пово-
ду геморроя, трещин заднего прохода, острого
парапроктита, свищей прямой кишки, низко
расположенных полипов, 'слабости сфинктера,
а также для промежностного момента опера-
ций при брюшнопромежностной экстирпации
прямой кишки.
Второе положение, которое мы применяем
сравнительно редко (при операциях по пово-
ду эпителиального копчикового хода или при
задней ректотом'ии) является положением по
Лепажу. Ножной край операционного стола
опускается книзу, больной ложится животом
и грудью на стол таким образом, чтобы бедра
его были опущены, вытянуты и несколько раз-
двинуты. Далее под передние тазовые кости
больного, находящиеся над перегибом стола и
под его живот укладывается большая .подуш-
ка. Операционному столу придается легкое
положение Тренделенбурга, так что анальная
и крестцово-копчиковая области выступают
кверху (рис. 25. 1). Пальцы обеих стоп боль-
ного упираются на табуретки, покрытые пло-
скими подушками. Удобно также положение,
изображенное на рис. 25. 2.
Третье положение, которое часто применя-
ется некоторыми хирургами при перевязках,
называется правым или левым боковым поло-
жением (левое боковое положение Симса).
Вольной лежит на левом боку, слегка согнув
левую ногу в холенном суставе; расположен-
ная сверху правая нога сильно согнута в та-
зобедренном и коленном суставах.
Все туловище больного слегка отклоняется
кпереди в сторону живота.
Левое боковое положение показано при опе-
рациях по поводу прссакральных дермоидных
кист.
Положение на правом боку с согнутыми под
прямым углом тазобедренными суставами
всегда применяется нами при чисто .промеж-
ностной ампутации прямой кишки, что будет
изображено ниже при описании соответствую-
щей операции. Все положения больного, при-
меняемые при операциях по поводу рака пря-
мой кишки (обычных и синхронных) и диф-
фузного полипоза будут описаны в 3-й главе
атласа.
1 2
Рис. 24. 1. Положение больного па операционном столе, как для операции промеж-
ностного камнесечения. 2. То же положение — больной укрыт стерильным бельем.
Fig. 24. 1. The lithotomy position of patient.
2. Same position with the patient covered by sterile towels.
30
Рис. 25. 1. Положение больного но Дспажу для операции в крестцово-копчиковой
области. 2. Положение больного по Депажу на современном операционном столе.
Fig. 25. 1. Depage’s position for operations in the sacrococcygeal region.
2. Modification of Depage's position on a modern operating table.
PREOPERATIVE PREPARATION AND POSITION OF PATIENT IN RECTAL OPERATIONS
We have developed our own system of preoperative
preparation and postoperative management of patients.
From the day of admission to the hospital the patient is
put on a low residue diet («second surgical diet», see
below, p. 41) and given three purgative enemas (600—
1000 ml water): 36 hours prior to operation, on the
evening preceding the operation, and on the morning of
surgery. After the patient has evacuated the bowels, the
nurse inserts a rubber tube 5—6 cm deep into the rec-
tum with which the patient sits in the toilet for 10 to 15
minutes.
Immediately before the operation the patient, in addi-
tion to promedol injection, is given 7 drops of opium
tincture. In the case of obese patients or when there is
31
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
Мы, на основании собственного опыта, со-
ставляющего свыше 17000 операций на пря-
мой кишке, пришли к выводу, что при прок-
тологических операциях, выполняемых со сто-
роны промежности и прямой кишки, вполне
удовлетворительный результат дает местная
инфильтрационная анестезия по А. В. Виш-
невскому и сочетанный ингаляционный (наркоз
закисью азота с -кислородом или же азеотроп-
ной смесью (фторотанф-эфир).
Сравнительно редко применяется спипно-
(мозтовая анестезия.
СПИННОМОЗГОВАЯ (спинальная) АНЕСТЕЗИЯ
Этот вид обезболивания применяется редко,
преимущественно при высоких ветвящихся та-
зово-прямокишечных свищах, окруженных
плотной рубцовой тканью.
Больной усаживается на операционный стол
с опущенными па табуретку ногами. Спина
его сгибается «дугой», для чего сестра, стоя-
щая спереди от больного, надавливает рукой
на его живот, 'чтобы .прогнуть спину кзади.
Хирург два раза протирает кожу спины спир-
том и затем по линии, соединяющей обе зад-
ние подвздошные шипа таза, .проводит палоч-
кой, смазанной 2%-м раствором йодной на-
стойки, (горизонтальную линию. Перекрещи-
вая позвоночник, эта линия проходит обычно
на уровне 5-то поясничного позвонка. Нащу-
пывая пальцем промежуток между последним
поясничным и первым крестцовым позвонка-
ми (или промежуток между 4-м и 5-м пояс-
•нинчыми позвонками), хирург делает здесь
кожный новокаиновый желвачок, через кото-
рый проводит длинную снабженную мандре-
пом иглу.
После извлечения мандрена из иглы выте-
кает несколько капель спинномозговой жид-
кости. На иглу надевают двухграммовый
шприц, и в люмбальный канал медленно вво-
дят 2 мл 5%-го раствора новокаина без адре-
налина (рис. 26). Тотчас вслед за этим под
кожу больного впрыскивается 1 мг 10р/0-го ра-
створа кофеина. Анестезия наступает обычно
через 7 минут и длится от 40 минут до 1 часа.
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Местная инфильтрационная анестезия по
А. В. Вишневскому является у нас обезболи-
ванием выбора при значительном большин-
стве «малых» проктологических операций.
Для местной анестезии мы на физиологиче-
ском растворе приготовляем */2%—и —
раствор новокаина с добавлением раствора
адреналина — 1 : 1000=3 капли на 100 мл ра-
створа новокаина. При операциях по поводу
свищей прямой кишки, геморроя, анальных
трещин, аноректальных полипов и эпителиаль-
ных копчиковых ходов мы добавляем к
VWo-'My раствору новокаина также стрептоми-
цин в количестве 200 тыс. единиц (0,2 гр.) на
200 мл Обезболивающего раствора.
Рис. 26. Инъекция в субдуральное пространство 2-х мл
5 %-го раствора новокаина.
Fig. 26 Injection of 2 ml of 5% novocain solution into
the subdural space.
3—1740
33
Рис. 27. Образование новокаинового желвачка вокруг
анального отверстия; место очередной иньекции
новокаина.
За .полчаса до начала операции под мест-
ной анестезией мужчинам впрыскивается под
.кожу 1 мл 2%-го раствора пантопона, а жен-
щинам — 1 мл 2<>/о-го раствора промедола.
Техника местной анестезии при геморрое
является исходной для большинства проктоло-
гических операций.
Обезболивание начинается 'с образования
вокруг анального отверстия .кольцевого внут-
рикожного желвачка в форме лимонной ко-
рочки. Для кожных инъекций применяются:
1) ^аУо-й, (для поверхностных впрыскиваний)
и 2) */а% -й раствор новокаина.
При правильном выполнении анестезии
больной должен 'почувствовать только первый
укол: необходимо вводить раствор медленно,
fig. 27. Raising a novocain wheal around the anal orifice.
The needle point is at the site of the next novocain in-
jection.
Рис. 28. Местное обезболивание по А. В. Вишневскому при
операции на прямой кишке:
1. Круговая инфильтрация кожи вокруг анального отверстия.
2. Инъекция из 4-х точек в область сфинктера по 10 мл
раствора новокаина. 3. Дополнительные инъекции
1/4%-го раствора новокаина в ишиоректальное пространство
(по 20 мл спереди и по бокам и 50 мл в рстроректальное
пространство).
Fig. 28. Local anesthesia according to Vishnevsky in rectal ope-
ration:
I. Circular infiltration of the. skin around the anal orifice. 2. In-
jection of O,5°/o novocain solution through four punctures, 10 ml
from each point, into the sphincter area, 3. Additional injections
of 0,25% novocain solution into the ichiorectal space (20 ml
anteriorly, 20 ml on each side, and 50 ml into the retrorectal
space).
34
и каждый последующий вкол иглы делать нс
в край желвачка, а 'Отступая от него на 0,3—
0,4 см {рис. 27). По окончании анестезии ко-
жи {рис. 28. 1) производят поочередно из 4- х
•симметричных точек па 6, 12, 3 и 9-ти часах
на глубину около 1,0 см инъекции 72%-го
раствора новокаина шприцем с иглой, длиной
в 10 см, в толщу сфинктера {рис. 28. 2). За-
тем, в эти же точки хирург впрыскивает та-
ким же шприцем с длинной иглой уже 74%
раствор новокаина на глубину 5—6 см от по-
верхности кожи параллельно кишке еще по
20 мл этого раствора {рис. 28. 3).
Подобные «инъекции, — т. е. вначале — в
сфинктер 10 мл 1/г% раствора, а затем в глу-
бину 20 мл 1/4:°/о раствора — делаются из всех
4-х точек, только в точку на 6 часах (.копчи-
ковая линия) мы вводим 40 мл 74%-го раст-
вора, как бы выполняя одновременно .преса-
кральную блокаду.
При операции по поводу острого парапрок-
тита мы первоначально производим такую же
анестезию, как и при операции геморроя.
Только на тон стороне anus’a, к которой при-
мыкает параректальный гнойник, не может
быть выполнена глубокая инъекция раствора
новокаина, так как игла почти всегда прони-
кает здесь в полость абсцесса. Закончив глу-
бокие инъекции вокруг anus’a, мы производим
над областью абсцесса анестезию кожи, а
иногда и .подкожной клетчатки по ходу буду-
щего разреза {рис. 29). В заключение из трех
точек, расположенных по наружному краю
инфильтрата, делаются после образования
кожных желвачков три глубокие инъекции
*/4%-го раствора новокаина, по 20 мл каждая,
•с таким расчетом, чтобы ввести его по окруж-
ности и под основание гнойника.
При операции по поводу свищей прямой
кишки после круговой анестезии кишки как
при операции геморроя производи вся дополни-
тельная инфильтрация кожи от анального
кольца до наружного (отверстия свища. Затем
мы анестезируем кожу по '.месту будущего
разреза, причем наружное свищевое отверстие
должно находиться в .центре этого новокаино-
вого инфильтрата (рис. 30. 1).
В заключение, в глубину тканей снаружи
от свинца, вводится симметрично из 3-х точек
по 20 мл 74%-го раствора новокаина. .При
наличии сложного свища следует после ане-
стезии анального кольца широко инфильтри-
ровать кожу над наружными отверстиями сви-
щевых ходов, а затем ввести в глубину рубле-
Рис. 29. Местная анестезия при операции по поводу острого пара-
проктита.
Цифры у изображения шприцев обозначают количество миллилитров
‘/4%-го раствора новокаина, вводимого по окружности анального
отверстия, а также сбоку и под основание перианального абсцесса.
Fig. 29 Local anesthesia in an operation for anorectal abscess.
Numbers denote millilitres of 0.25% novocain solution injected
around the anus and also laterally and under the abscess base,
35
вой ткани и .по окружности рубцов 30—40 мл
J/a.°/o — и такое же количество 1/4%--г«о раство-
ра новокаина (рис. 30, Г, 30, 2).
При «впрыскивании в рубцы иногда прихо-
дится применять очень большое давление.
Следует стремиться медленно продвинуть иг-
лу 'в глубину, .за пределы рубцовой ткани;
здесь раствор метонаина 'будет вытекать уже
значительно легче.
Обезболивание при операции по поводу эпи-
телиального «копчикового хода выполняется с
помощью «овального кожного желвака, окру-
жающего наружное отверстие и свищевые хо-
ды копчикового хода. В подкожную клетчатку
по окружности овала вводится до уровня над-
костницы крестца и копчика с .помощью шпри-
ца в 10 мл от 100 до 200 мл V^/o'-ro раствора
новокаина «с адреналином (рис. 31).
Рис. 30. Местная анестезия при операции по поводу свища прямой кишки:
1. Анестезия при простом свище. 2. Обезболивание при сложном свище с множествен-
ными ходами.
Fig. 30 Local anesthesia in operations for anal fistulas:
1. Anesthesia in low-level fistula. 2. Anesthesia in complicated fistula with multiple
tracts.
Рис. 31. Местная анестезия при операции по
поводу эпителиального копчикового хода.
После выполнения внутрикожных инъекций в
форме лимонной корочки, в глубину тканей до
надкостницы крестца и копчика вводится с. по-
мощью 10,0 шприца 1/4%-го раствора новокаи-
на в количестве 10—15 мл во время каждой
иньекции. Всего выполняется от 10 до 16 инъ-
екций (от 150 до 250 мл раствора новокаина).
Fig. 31 Local anesthesia in operations for piloni-
dal sinus.
Following intracutaneous injections through
punctures arranged in the form of a lemon peel,
10—15 ml of 0.25 per cent novocain solution is
injected, by means of a 10 ml — capacity syrin-
ge, into the tissues up to the perios of the sac-
rum and coccyx. A total of 10 to 16 injections
are given, 150 to 250 ml of novocain solution
being used.
36
ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ ПРОКТОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
Общее обезболивание при обычных «малых»
проктологических операциях успешно выпол-
няется с помощью сочетанного ингаляционно-
го наркоза закисью азота с 'кислородом (1:1)
или азеотропной смесью (фторотан Ц- эфир —
2:1) без ^применения мышечных релаксантов
с умеренной гипервентиляцией на вспомога-
тельном и управляемом дыхании (рис. 32).
Наркоз 'надо проводить ib стадии П12. Эта
стадия при наркозе азеотропной смесью не уг-
нетает жизненно важных функций организма,
даст выраженный противошоковый эффект,
управляемую гипертензию и достаточную для
операции мышечную релаксацию .промежно-
стной области и сфинктера прямой кишки без
п р и м с н ei 1 и я миорелаксант ов.
НАРКОЗ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ РАКА
ДИФФУЗНОГО ПОЛИПОЗА И ЯЗВЕННОГО
КОЛИТА
Особенностью одномоментных комбиниро-
ванных операций па прямой и толстой кишках
является их большая травматичность, шоко-
генность и длительность. Отягощающим мо-
ментом при большинстве проктологических
операций является физиологически невыгод-
ное положение 'больного — по Тренделенбур-
гу с уклоном до 10—15° на спине с подняты-
ми и согнутыми ногами. Опыт руководимой
автором клиники составляет свыше 1000 ком-
бинированных и чисго брюшных операций.
Применялся эндотрахеальный комбинирован-
ный эфиро-закисно-кислородиый наркоз, нар-
коз фторотаном и азеотропной смесью (фторо-
тан ф- эфир — 2:1) fyjuc. 33).
Практически для поддержания наркоза
средняя концентрация азеотропной смеси в
1,6—1,7 об. % вполне достаточна. Наркоз азе-
отропной смесью применяется для обезболи-
вания таких больших операций как син-
хронная брюшнопромежностная экстирпация
прямой кишки, брюшно-анальная резекция,
удаление сложных ретроректальных дермоид-
ных кист и т. п.
Наркоз азеотропной смесью применяется с
успехом у пожилых людей, страдающих со-
п у тст в у ющ и м и з а>бо л св а н и я м и: э мф из е мо й
легких, пневмосклерозом, кардиосклерозом,
гипертонической '.болезнью и т. д.
Премедикация: на ночь нембутал (меди-
•нал) 0,1. За 45 'минут до операции подкожно
промедол 2 мл (в зависимости от общего со-
стояния, возраста, веса больного) с атропи-
ном нс менее 1 мг. На операционном столе
Обязательно производится пресакральная но-
вокаиновая блокада — 150,0—0,25я/о раство-
ра. Вводный наркоз достигается внутривен-
ным введением раствора тиопентала (до
500 мг сухого вещества). Поддерживающий
наркоз начинается введением паров азеотроп-
ной смеси с кислородом в концентрации 2,2—
2,3 об. »/с. Подобная концентрация через 3—5
минут приводит к углублению наркоза до ста-
дии IHi—2. Во избежание передозировки
через 5—10 мин. снижают концентрацию нар-
котика до 1—6—1,8 об. ®/о и поддерживают
наркоз на стадии Шр Глубина наркоза кон-
тролируется с помощью электроэнцефалогра-
фии. Во время промежностного момента син-
хронной операции наркоз углубляется до ста-
дии Ш2. Этим намеренно увеличивается ги-
потензия и усиливается ганглиоблокирующий
эффект; артериальное давление снижается
при этом на 20—25 мм. рт. ст. по сравнению с
исходным. При описанном методе наркоза
кровопотеря .во время промежностного выде-
ления прямой кишки значительно уменьшает-
ся. Однако адекватное провоза мещенис жиз-
ненно показано. После промежностного этапа
наркоз переводится вновь в стадию IIIj. Про-
буждение начинается через ,2—4 мин. после
прекращения вдыхания паров газо-наркотиче-
ской смеси и проходит спокойно, без .возбуж-
дения и диспепсических явлений. На 2-х часо-
вую операцию расходуется 20—25 мл азеот-
ропной смеси при постоянной подаче кислоро-
да (2- 3 литра в минуту).
На протяжении всей операции обычно при-
меняются малые дозы деполяризующих мио-
релаксантов (120—180 мг), включая интуба-
цию, а иногда операция в тазу позволяет
обойтись и без миорелаксантов.
Рис. 32. Ингаляционный наркоз при обычных («малых»)
проктологических операциях без интубации и миорелаксан-
тов. Наркоз масочный комбинированный: закись азота+
-1-кислород (2:1) или азеотропная смесь (фторотан +
+ эфир—2 : 1).
Fig. 32. Inhalation anesthesia in routine (minor) proctologic
operations without intubation and muscle relaxants. Combi-
ned inhalation anesthesia with nitrous oxide and oxygen
(2:1) or azeotropic mixture (lluothane and ether, 2:1) is
used.
Рис. 33. Интратрахеальный наркоз при крупных прокто-
логических операциях с применением миорелаксантов
при управляемом дыхании. Наркоз выполняется азео-
гроиной смесью (фторотап + эфир) или эфиром в ком-
бинации с кислородом. Вводный наркоз тиопенталом
натрия.
Fig. 33. Intratracheal anesthesia in major proctologic
operations with the use of muscle relaxants and control-
led respiration. Anesthesia is carried out with an azeo-
tropic mixture (fluothane and ether) in conjunction with
oxygen. Anesthesia induction is with sodium thiopental.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ
Мазевая тампонада ран промежности и прямой кишки
Вес операции на прямой кишке и промеж-
ности мы 'в обязательном порядке заканчива-
ем мазевой тампонадой как рапы промежно-
сти, если таковая имеется, так и просвета пря-
мой кишки. Для тампонады применяем марле-
вые ленгы, пропитанные жидкой бальзамиче-
ской мазью А В. Вишневского с добавлением
анестезина по следующему рецепту: очищен-
ного дегтя 3,0, ксероформа 3,0, анестезина 1,0,
касторового масла 100,0. Хороший эффект да-
ег также мазь с Перуанским 'бальзамом по
прописи: Balsami Peru—15,0; Xerophormi-
3,0; anesthesini — 2,0; О lei Ricini — 100,0.
Такого рода масляно-бальзамическая там-
понада раны, как показал наш опыт, с одной
стороны предупреждает возникновение инфек-
ции, с другой стороны — повышает регенера-
цию мезенхимальных тканей. После введения
мазевых тампонов в просвет прямой кишки,
мы одновременно вставляем туда малокали-
берную резиновую трубку для отведения га-
зов (рис. 34). Наружный конец этой трубки
затыкается ампулой с инъекционной жид-
костью; .периодически ампула вынимается,
чтобы выпустить газы из прямой кишки.
Ведение больных после обычных проктоло-
гических операций. В руководимой автором
проктологической клинике разработана осо-
бая система послеоперационного ведения
больных, осн сив айн ая .на специальной диете,
примс-нении масляно-бальзамической тампо-
нады 'ран, редких перевязок и довольно про-
должительной от 4 до 12 суток задержки сту-
ла с помощью приема внутрь настойки опия.
Эта система полностью оправдала себя более
чем три 15 тысячах операций на прямой киш-
ке (кроме радикальных операций по поводу
рака).
В первый день после операции больному на-
значается днем и на ночь для устранения бо-
лей по 1 комбинированному порошку: Pyrami-
doni — 0,3; Phenacetini — 0,3; Codeini—0,015.
После применения масляно-бальзамической
тампонады раны мы представляем ей покой;
первую перевязку со сменой тампонов произ-
водим, как правило, лишь через 3 суток после
операции. Па .второй день мы меняем обычно
только верхние слои повязки (бинт и вату).
Первая перевязка, так же как и все последу-
ющие, производится почти всегда после общей
ванны (35—36°С), продолжительностью в
10—12 минут. Только после операции но пово-
ду ректовагинальных свищей и .передних сви-
щей прямой кишки у женщин ванна назна-
чается лишь на 7—8 день после вмешательст-
ва. Перед первой перевязкой больному впры-
скивается под кожу 1 мл 2%-то пантопона
или 2%-го промедола. Первую перевязку пос-
ле операций по поводу геморроя или аналь-
ной трещины лучше производить под корот-
ким наркозом или (реже) местной анастезией.
В последнем случае следует ввести из 4-х
симметричных точек (сравни рис. 28. 3) по
10—12 мл УъУъ раствора новокаина. При пе-
ревязке по поводу трещины раствор новокаи-
на (20 мл) надо ввести только через заднюю
Рис. 34. Мазевая тампонада конечною отдела прямой киш-
ки с введением резиновой трубки для эвакуации газов
Fig. 34. Ointment packing of the terminal rectum with inser-
tion of rubber tubing to evacuate gases.
40
(копчиковую) точку. Во время перевязки из
ран промежности и прямой кишки осторожно
удаляют резиновую трубку, а затем, увлаж-
няя тампоны струей (из шприца) раствора
перекиси водорода (4%), медленно их извле-
кают двумя пинцетами. Раны промываются
тонкой струей (из шприца с толстой иглой)
4%-го раствора перекиси водорода, а затем
раствора антибиотика после чего в раневую
полость, па промежности, и в просвет прямой
кишки вновь вводятся жирные мазевые там-
поны.
Вторая перевязка делается через 2 дня
(48 часов) после первой или через 5 дней по-
сле операции, также после ванны. Все после-
дующие ванны и перевязки делаются еже-
дневно. Через 8 дней в рану промежности
взамен мазевых тампонов вводят марлевые
ленты, пропитанные гипертоническим 5—
10о/о-м раствором поваренной соли. Рана пря-
мой кишки тампонируется только мазевыми
тампонами и как правило не более 5 суток
после операции.
Задержка стула производится с помощью
назначения больному внутрь настойки опия
по 6 панель, три раза в день, до еды. Стул за-
держивается на срок от 4—6 суток (при тре-
щинах, поверхностных свищах, геморрое,
анальных полипах и бахромках, остром пара-
проктите) до 6—7 су гок (при выпадении пря-
мой кишки, эпителиальном .копчиковом ходе),
реже до 9 дней (.при сложных свищах прямой
кишки).
Опыт показывает, что больные переносят
такую задержку стула с помощью приема на-
стойки опия до 12—13 дней без всяких ос-
ложнений. Это обстоятельство позволяет
обойтись без наложения временного про-
тивоестественного ануса при операциях по
поводу слабости сфинктера, деформации про-
межности и сложных ректовагинальных сви-
щей.
У тучных субъектов и у больных с хрониче-
ским колитом, а также со стенокардией на-
стойку опия или не следует назначать совер-
шенно, пли давать по 4—5 капель не более
чем 3- 4 дня. Беременным женщинам настой-
ку опия принимать не рекомендуется, взамен
им назначаются порошки сульгина или нор-
сульфазола по 0,5 три раза в день.
Диета для оперированных больных — лег-
коусвоясмая с ничтожным количеством шла-
ков. Она называется у нас «2-й операционный
стол», назначается за 2 дня до 'операции и
продолжается после вмешательства в течение
всего периода задержки стула. После отмены
настойки опия больной начинает получать бо-
лее калорийное питание, так называемый, «1-й
хирургический стол». В это время больному
разрешается получать продукты питания, ус-
тановленные диетой, из дома.
2-й операционный стол.
Завтрак в 8 час. 30 мин. Сладкий чай—су-
хари белые — 100,0; масло сливочное — 20,0;
в 11 час. дня — манная или рисовая каша на
воде с сахаром и маслом.
Обед в 2 час. 3'0 мин. 1. Бульон рисовый
или манный с (Гренками; иногда бульон с мяс-
ными или рыбными фрикадельками. II. Гаше
мясное или куриное с рисом или белой вер-
мишелью. III. Кисель или компот с протер-
тыми фруктами. Сухари — 50,0.
Ужин в 7 час. веч. Чай сладкий, сухари —
50, каша манная или рисовая на воде с са-
харом и маслом, сухари 50,0.
Фруктовые соки, конфеты, варенье и све-
жие фрукты во время приема настойки опия
не разрешаются. Больным со дня операции и
до выписки из больницы необходимо давать
аскорбиновую кислоту в дозе по 0,35 два раза
в день и витамин «В» по 0,01. Полезен также
морковный сок 50—70,0 в день.
1-й хирургический стол. Супы мясные или
рыбные с крупой, вермишелью и протертыми
овощами. Паровые котлеты, фрикадели, от-
варная курица, мясное суфле, рыбные блюда
с гарниром. Картофель и морковь в виде пю-
ре. Пудинг рисовый. Полужидкие каши из
хорошо разваренной крупы с маслом и саха-
ром, вермишель. Кисели клюквенные или
фруктовые. Печенье сухое полусладкое. Тво-
рог свежий, масло. Хлеб белый черствый
300—400,0 в сутки.
Ведение больного после операции
по поводу рака прямой или толстой кишки
1) После наркоза больной 4 часа лежит
в горизонтальном положении, а затем голов-
ной конец кровати поднимается. Мочеточни-
ковые (катетеры извлекаются еще .в операци-
онной.
2) Вдыхание кислорода периодически в те-
чение 24 и более часов.
3) В течение первых Р/г—% суток (иногда
больше) внутривенное капельное вливание
физиологического раствора поваренной соли
(2 литра), 4%-го раствора глюкозы (1 литр)
и плазмы или кровезаменители (400—500мл).
4) Инъекции Г°/о раствора пантопона —
1 мл через каждые 8 часов в течение 2 суток.
41
5) Инъекции 20%-го камфарного масла —
3 раза в сутки по 2 мл.
6) Во время операции через толстую труб-
ку, введенную в естественный или противо-
естественный анус, вводится 2 раза в сутки
1% раствор грамицидина (50—100 мл), кото-
рому дают свободно вытекать обратно (мож-
но вводить также раствор канамицина или
ауромикаина).
7) Измерение -кровяного давления и «пуль-
са — через 3 часа.
«8) Промывание желудка по показаниям.
9) Антибиотики — пенициллин по 200 ты-
сяч — три раза в день, и стрептомицин по
0,5—два раза в сутки, первые 4—5 дней (вво-
дить вместе с капельным физиологическим
раствором).
10) Мочевой пузырь промывается раство-
ром антибиотиков 3 раза в сутки, через по-
стоянный катетер. Через 1 день после опера-
ции у женщин и через 2—3 дня у мужчин из-
влекается катетер; дальше следует катетери-
зировать больных через .каждые 8 часов до
появления самостоятельного мочеиспускания.
11) Индивидуальный стол до 5-го дня (буль-
оны, кисели, творог, жидкие яйца, -гренки); с
5-го дня — «2-ой операционный стол» с до-
бавлением творога, куриного бульона с фри-
кадельками, отварной курицы.
12) Поворачивание в -постели на 3—4 день.
13) С 3-го дня инъекции гепарина под кожу
3 фаза в день по 5000 единиц.
Все перечисленные требования должны
быть перепечатаны на отдельных листах и
розданы лечащим врачам для обязательного
руководства.
ИНСТРУМЕНТЫ И ПРИБОРЫ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ
НА ПРЯМОЙ И ТОЛСТОЙ КИШКАХ
При операциях на прямой .кишке iy пас 'при-
меняется помимо обычных хирургических так-
же особая группа инструментов, приспособ-
ленная по преимуществу именно для прокто-
логических операций. Часть этих инструмен-
тов, .по нашему предложению, изготовлена с
успехом в Научно-исследовательском инсти-
туте экспериментальной хирургической аппа-
ратуры и инструментов (НИИЭХАиИ).
1. В практике широко распространено пря-
мокишечное зеркало со сплошными браншами
{рис. 55), которое применяется как для ос-
мотра прямой кишки, так и для некоторых
операций на ней (анальные трещины, полипы,
свищи прямой кишки и т. д.).
Для оперирования тучных больных с глу-
бокими межъягодичными складками было из-
готовлено «операционное ректальное зерка-
ло», которое отличается от обычного смотро-
вого зеркала тем, что имеет более широкие и
слегка уплощенные бранши—губки {рис. 36).
2. Нами применяется также для выявления
внутреннего геморроя (но не для операций)
ректальное зеркало Симса с проволочными
окончатыми браншами {рис. 37). Раздвигая
бранши зеркала и медленно извлекая его из
просвета прямой кишки, мы хорошо видим
внутренние геморроидальные узлы, часть ко-
торых проникает в широкие щели бранши.
Рис. 35. Прямокишечное зер-
кало со сплошными бран-
шами.
Tig. 35 Rectal speculum with
continuous blades.
Рис. 36. Прямокишечное зер-
кало с расширенными бран-
шами, применяемое при опе-
рациях у тучных больных.
Fig. 36 Rectal speculum with
broad blades used in opera-
tions on obese patients.
Рис. 37. Прямокишечное зер-
кало Симса с проволочными
(окончагыми) браншами, при-
меняемое для обнаружения
узлов при геморрое. Узлы
видны при извлечении зерка-
ла из прямой кишки.
Fig. 37 Sims’ rectal speculum
with fenestrated wire blades
used for detecting piles. These
are visualized on withdrawal
of speculum from the rectum.
44
3. Для диагностики прямокишечных свищей
и оперативного их лечения широко применя-
ются различные по форме зонды. Мы пользу-
емся четырьмя видами зондов (рис. 38):
а) пуговчатыми, (применяемыми для зондиро-
вания свищевых ходов и ран «промежности;
б) «пуговчатыми, изогнутыми на конце, пред-
назначенными для выявления со стороны про-
света кишки внутреннего отверстия свища;
в) пугов'чато-жело'боватыми, применяемыми
для операции рассечения свища в просвет ки-
шки. Кроме того применяются обычные же-
лобоватые зонды, которые предназначены для
рассечения широких и коротких свищей в про-
свет кишки.
4. При операциях на прямой кишке заслу-
живают широкого применения зубчатые клем-
мы Алиса (рис. 39), которые предназначены
для разведения краев раны промежности и
прямой кишки, а также для захватывания
после анестезии краев anus’a и расширения
анального канала при операции геморроя.
Рис. 38. Зонды, применяемые при
операциях по поводу свищей пря-
мой кишки:
а) пуговчатый; б) пуговчатый, изо-
гнутый на конце; в) пуговчато-жело-
боватый.
Fig. 38 Directors used in operations
for anal fistulas:
a) probe-pointed director, b) probe-
pointed angled director, c) probe-
pointed grooved director.
Рис. 39 Клеммы Алиса, предназначенные для разведения краев
раны промежности после обезболивания анального отверстия.
Fig. <39. Allis forceps used to draw apart the edges of perineal wound
after the anal area is anesthetized.
1)
5. При выявлении внутреннего отверстия
свища, а также перед операцией .по поводу
этого заболевания часто возникает необходи-
мость ввести в свищевой ход 1%-й раствор
метиленовой сини. Для этой цели мы приме-
няем шприц Рекорда в 2 мл, конус которго
(без иглы) вставляется в наружное отвер-
стие свища. Еще более удобным оказался та-
кой шприц, .конус (рыльце) -которого несколь-
ко вытянут и равномерно сужен к свободному
концу (рис. 40, 1, 2), что позволяет .плотно
вдвинуть его в свищевой ход.
6. Для введения тампонов в рану промеж-
ности и просвет прямой кишки очень удобны-
ми оказались специальные «клеммы для там-
понирования», .применяемые некоторыми хи-
рургами (рис. 41). Клеммы для тампонирова-
ния лишены замков, а также зубцов на кон-
цах губок; они позволяют легко ввести там-
пон в любую полость, даже узкую, и легко
извлечь обратно инструмент, не сдвигая вве-
денного тампона.
7. При операции по поводу внутреннего ге-
морроя очень удобными оказались окопчатые
изогнутые клеммы Люэра (рис. 42), с по-
мощью которых захватываются и вытягива-
ются наружу внутренние геморроидальные
узлы. Если в наборе инструментов пет изогну-
тых клемм Люэра, то можно .пользоваться
прямыми окончатыми клеммами, 'которые при-
меняются в брюшной хирургии.
Рис. 40. I. Шприцы Рекорда в 2 мл с уд-
линенным и суженным конусом для вве-
дения раствора синьки в наружное отвер-
стие свища. 2. Для сравнения изображен
обычный шприц Рекорда в 2 мл.
Fig. 40 1. Record syringe, 2 ml capacity,
with an elongated and narrowed cone
which serves to inject methylene blue into
the external fistulous opening. 2. An ordi-
nary Record syringe, 2 ml capacity, is
shown for comparison.
46
8. Выскабливание свищевых ходов .произво-
дится лучше всего S-образно изогнутой ост-
рой ложечкой из легко сгибаемого материа-
ла. Ложечка является двусторонней (рис. 43);
меняя кривизну ее стержня, хирург может вы-
скабливать со стороны раны свищевые ходы,
изгибающиеся под прямым углом.
9. Обследование слизистой оболочки пря-
мой кишки и сигмы производим с помощью
ректороманоскопа (рис. 44).
Для обследования рекомендуется приме-
нять тубус, длиной в 25 или 30 см, при вве-
дении которого следует обязательно вдувать
в кишку с помощью баллона-груши умерен-
ное количество воздуха. Для электрокоагуля-
ции .полипов, взятия биопсии или секрета -сли-
зистой, мы пользуемся обычно тубусом в
20 см. Ректороманоскопию удобнее всего вы-
полнять (В колонно-плечевом положении боль-
ного.
10. Электрокоагуляцию .полипов через рек-
тоскоп мы производим, используя щипцы для
бронхоэзофагосконии с набором наконечников
(рис. 45). На длинный металлический стер-
жень щипцов надевается резиновая трубка
(изолятор), что предупреждает возможность
ожога анального канала при случайном со-
прикосновении стержня с тубусом ректоско-
па (см. ниже, часть II).
Для электрокоагуляции крупного полипа
или пережигания его ножки иногда бывает
необходимо ввести сразу двое щипцов для
бронхоэзофагоскопии; один наконечник оття-
гивает тело полипа, а другой пережимает и
пережигает его ножку. Такая манипуляция
легче выполняется если диаметр операцион-
ного ректоскопа на 4 мм превышает диаметр
тубуса стандартного ректоскопа (см. стр. 133).
Рис. 42. Клеммы Люэра, изо-
гнутые для захватывания уз-
лов при операции геморроя.
Рис. 44. Ректоскоп завода «Красногвардеец»,
собранный для введения в прямую кишку
(с натуры).
Рис. 43. Острая ложечка для
выскабливания свищевого
хода.
Fig. 42 Liter’s forceps curved
to seize piles in hemorrhoidec-
tomy.
Fig. 43 Sharp spoon used to
curet the fistulous tract.
Fig. 44 Proctoscope (manufactured by the «Kras-
nogvardeyets» factory in Leningrad) ready for
insertion into the rectum.
47
11. Биопсия опухолей через ректоскоп успе-
шно производится с помощью специальных
щипцов для биопсии (рис. 46), имеющих
длинный стержень (до 35 см).
12. Для взятия соскоба слизистой оболочки
через тубус ректоскопа мы применяем круг-
лую ложечку с острыми краями, укреплен-
ную на длинном 'стержне (рис. 47).
13. Для пункционной биопсии, неясных по
этиологии опухолей прямой кишки и промеж-
ности, применяется игла для биопсии (рис. 48
1, 2) с помощью которой можно извлечь из
опухоли необходимый ,по размерам участок
ткани.
14. .При брюшно-промежностной операции
по поводу рака .прямой кишки рекомендуется
пользоваться трансиллюминатором, предназ-
наченным для просвечивания .брыжейки левой
половины толстой кишки (рис. 49). Он изто-
Рис. 45. Щипцы для бронхоэзофагоскопии с набором паконечпиков — применяются
для электроагуляции полипов.
Fig. 45 Forceps for bronchoesophagoscopy with a set of tips used for electrocoagulation
of polyps.
Рис. 46. Щипцы для биопсии через тубус ректоскопа.
Fig. 46 Forceps for biopsy through the proctoscope tube.
Рис. 47. Острая ложечка с длинной рукояткой для взятия соскоба слизистой через
ректоскоп.
Fig. 47 Sharp spoon with a long handle which serves to take specimens from the mu-
cous through proctoscope tube.
48
№№№
Рис. 48. Игла для пункционной биопсии: 1. Открытая перед введением.
2 Закрытая.
Fig. 48 Biopsy needle:
1. Position of needle during insertion into tumour. 2. Position of needle
during removal from tumour.
Рис. 49. Трансиллюминатор из прозрачной пластмассы с электролампочкой, заключен-
ной в рукоятку; предназначен для просвечивания брыжейки толсюй кишки при опе-
рациях — резекциях кишок.
Fig. 49. Transilluminator of transparent plastic with an electric bulb enclosed in the
handle. Used to visualize the mesorectum in operations for bowel resection.
товляется из прозрачной пластмассы и осве-
щается изнутри электролампочкой, заключен-
ной в рукоятку .при'бора. Просвечивание сосу-
дов брыжейки, которое производится :в затем-
ненной операционной, .позволяет определить
'положение нижней брыжеечной артерии, ле-
вой толстокишечной, сигмовидной и верхней
геморроидальной (рис. 21).
АППАРАТ КЦ-28 ДЛЯ НАЛОЖЕНИЯ МЕХАНИЧЕСКОГО ШВА
ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ МЕЖКИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА
Для наложения межкишечпого анастомоза
при операциях передней резекции прямой ки-
шки, илсоректального анастомоза и резекции
толстой .кишки, наша клиника с успехом (вы-
полнено более 100 операций) .применяет аппа-
рат для механического 'кишечного шва КЦ-28
(рис. 50, 51, 5\2) (Т. В Калинина, В. С Касу-
лин, С. И. Бабкин, Г. М. Гамбашидзе).
С помощью этого аппарата межкишечный
анастомоз накладывается танталовыми скреп-
ками. Особенно большие преимущества перед
ручным швом дает аппарат КЦ-28 при вы-
полнении низкой передней резекции прямой
кишки; анастомоз может быть наложен у
женщин на уровне 8 см и выше от анального
отверстия, а у мужчин на уровне 9—10 см от
ануса. Мы применяем аппарат при операциях
по поводу опухолей прямой кишки и сигмы,
расположенных от 8 до 22 см, от ануса, у
женщин и от 10 — 11 до 22 см у мужчин. Очень
удобен аппарат и для наложения илеорек-
талыюго соустья конец в конец или конец
в бок при резекции «прямой и толстой кишок
по поводу полипоза. Противопоказанием к
применению аппарата КЦ-28 служат тяжелые
формы неспецифического язвенного колита,
когда подлежащая соединению прямая кишка
истончена и покрыта со стороны слизистой
глубкими язвами. Не показано наложение
танталовых швов также при отечной утол-
щенной стенке кишки, а также у жирных
больных.
4—1740
49
Рис. 50. Общий вид аппарата КЦ-28 для наложения механическою
шва при кишечном анастомозе.
Fig. 50. General view of КЦ-28 apparatus used for placing mechani-
cal sullure in intestinal anastomosis.
Рис. 51. Аппарат КЦ-28 в разобранном виде.
Рис. 52. Аппарат К.Ц 28 в действии.
Fig. 51. КЦ-28 apparatus. Exploded view.
Fig. 52. КЦ-28 apparatus in operation.
INSTRUMENTS USED IN RECTAL SURGERY
This section shows and describes; instruments used in
operations in the clinics headed by the author and desig-
ned for placing mechanical tantalum suture in perfor-
ming intestinal anastomosis in an end-to-end and end-
to-side fashion (Fig. 50, 51 and 52). КЦ-28 is particu-
larly useful in low anterior resection (see p. 232); the
anastomosis can bo established 7 cm from the anal ori-
fice in females and 9—10 cm in males. This appliance
is used by us in operations for rectal and sigmoid tu-
mours lying 8 to 22 cm from the anus in females and
10 to 22 cm in males. It can also be successfully used in
abdominal resection of the sigmoid (end-to-sidc anasto-
mosis), as well as for performing ileorectal anastomosis
end-to-end or end-to-side in patients with diffuse poly-
posis. Contraindications to the use of КЦ-28 include
marked non-specific ulcerative colitis and edematous
thickening of the intestinal walls intended for anasto-
mosis.
50
ластЬ вторая
ПРОКТОЛОГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ,
ВЫПОЛНЯЕМЫЕ
СО СТОРОНЫ ПРОМЕЖНОСТИ
И ПРОСВЕТА ПРЯМОЙ КИШКИ
( кроме операций по поводу
рака прямой кишки )
tfart two
PROCTOLOGICAL OPERATIONS
PERFORMED FROM
THE PERINEUM AND FROM
THE LUMEN OF THE RECTUM
(besides the operations
for cancer of the rectum)
*
51
О РАССЕЧЕНИИ СФИНКТЕРА В ЛЕЧЕБНЫХ ЦЕЛЯХ
При некоторых заболеваниях прямой киш-
ки мы вынуждены /По ходу операции произво-
дить частичное рассечение сфинктера заднего
прохода для того, чтобы временно выключить
или 'Снизить его функцию. В настоящее время
мы, как правило, частично рассекаем 'Сфин-
ктер при операции по поводу острого пара-
проктига, свищей прямой кишки и трещин
заднего прохода.
Сфинктер заднего прохода рассекается на-
ми всегда со стороны просвета прямой кишки
через слизистую кишки и анального капала
(рис. 53). Глубокая порция сфинктера обычно
мало повреждается, ибо ее волокна залегают
дальше от слизистой — концентрично по отно-
шению к двум первым порциям запиратель-
ного жома (см. рис. 6).
При рассечении сфинктера необходимо всег-
да учитывать вопрос о том, восстановится ли
в последующем его замыкательная функция.
В этом отношении важны два следующие фак-
тора: а) глубина нанесенного разреза, б) срок
тампонады, полученной таким путем раны
прямой кишки. Наибольшее значение по на-
шему опыту имеет второй фактор, т. с. срок
тампонады раны прямой кишки. Всякая рана
сфинктера глубиной ют 1 до 1,5 см заживает
с полным восстановлением его функций, если
мы прекратим тампонаду раны прямой кишки
через 3, максимум через 5 дней после опера-
ции. Напротив, при более длительной тампо-
наде (6—8 и более дней) рана сфинктера
заживает посредством растянутого рубца, что
может в той или иной степени снизить после-
дующую функцию запирательного жома.
У мужчин мы можем вполне безнаказанно
рассекать сфинктер по переднему (.мошоноч-
ному) или заднему (копчиковому) промежно-
стным швам на глубину до 1,2 см, реже — до
1,5 см (рис. 54), у женщин такое рассечение
(глубиной в 1,0 см) допустимо делать только
по задней стенке кишки (по копчиковому шву)
(рис. 55). Напротив, .переднюю стенку кишки у
женщин, в виду близости влагалища, не следу-
ет рассекать совершенно.
DIVISION OF SPHINCTER
FOR THERAPEUTIC PURPOSES
In some diseases of the rectum we have to resort to
partial division of the anal sphincter in the course of
operation, so that its function could be temporarily ar-
rested or decreased.
It is our practice to perform such sphincterotomy in
operations for anorectal abscesses, anal fistulas and anal
fissures by incising the sphincter from the side of the
rectal lumen and dividing the subcutaneous and, frequ-
ently, superficial portions of the external sphincter (Fig.
53). The deep portion of the sphincter is usually left in-
tact. (See Fig. 6, p. 12).
Two factors arc of significance for the subsequent
restoration of sphincteric function: the depth of the inci-
sion made and (2) the. duration of rectal wound packing,
the latter factor being more important.
Provided the ointment packing is discontinued 3 to 5
(not more!) days postoperatively, any sphincteric wound
1—2 cm deep will heal and sphincteric function restored
In males the incision may be carried along the anterior
(scrotal) or posterior (coccygeal) perineal raphes to a
depth of 1 cm or, in rare instances, 1.5 cm (Fig. 54).
In females, such an incision (1 cm deep) may be made
only along the posterior rectal wall, leaving the anterior
wall intact (Fig. 55).
Рис. 53. Рассечение сфинктера co стороны просвета
прямой кишки.
Рис. 54. Направление и глубина допустимого рассече-
ния сфинктера у мужчин.
Рис. 55. Направление и глубина допустимого рассече-
ния сфинктера у женщин.
Fig. 53 Partial division of the sphincter from the rectal
lumen.
Fig. 54 Direction and permissible depth of sphincter di-
vision in the male.
Fig. 55 Direction and permissible depth of sphincter dN
vision in the female.
52
53
54
Перед каждой операцией хирург должен прочесть на сгр. 27 29, 40—41 правила
перед- и послеоперационного ведения больного.
Prior to each operation the surgeon must read the rules for pre- and postoperative
management of patient on pages 31—32 and 42 43.
53
4*
При рассечении сфинктера у женщин следу-
ет учитывать, имеем ли мы дело с рожавшей
или нерожавшей больной; — у первых, ввиду
слабости тканей тазового дна, рекомендуется
рассекать заднюю стенку кишки на глубину
0,7—0,8 см. Напротив, у девушек и нерожав-
ших женщин вполне допустимо рассекать
сфинктер по заднему шву на глубину до
1,0 см.
Глубина разреза стенки кишки определяет-
ся нами по ширине брюшка скальпеля, кото-
рая должна иметь 1 см {рис. 56. 1 ,2). Зад-
няя (или передняя) стенка кишки рассекает-
ся обычно при широко разведенных в кишке
браншах ректального зеркала; желая изме-
рить глубину разреза сфинктера, мы сближа-
ем почти до отказа бравши ректального зер-
кала, что легко позволяет нам сравнить глу-
бину раны с шириной введенного в нее скаль-
пеля. Глубина разреза не должна превышать
при трещинах заднего прохода 1 см, т. е. ши-
рины брюшка скальпеля, при остром пара-
проктите и свищах прямой кишки она состав-
ляет обычно также 1 см, т. е. полную ширину
брюшка скальпеля.
Мы, как правило, тампонируем рапу сфинк-
тера, вставляя в просвет кишки марлевую
ленту, обильно пропитанную мазью Вишнев-
ского. Край такого тампона заходит в разрез
сфинктера. Через 3 дня (72 часа) тампон из
прямой кишки удаляется, и взамен его в рапу
сфинктера на 1—2 дня вводится узкая мазе-
вая турунда.
Тампонада прямой кишки и рапы сфинкте-
ра должна быть обязательно прекращена че-
рез 3 дня у женщин и через 5 дней у мужчин
после операции. Более продолжительная там-
понада (6 и более дней) может вызвать по-
следующую слабость сфинктера в отношении
удержания газов.
In parous women, the posterior wall may be dissected
for a distance of 0.7- 0.8 cm. In virgins and nulliparous
women, the sphincter may be divided 1.0—1.2 cm deep.
The lateral rectal walls may be incised to a depth of
0.7 cm in females and 1 cm in males. The incision depth
is determined by the width of the scalpel blade which
should be just 1 cm wide (Fig. 56,1 and 2). After the
sphincter has been incised the blades of the rectal spe-
culum are approximated as far as they will go, so that
the wound depth can be readily ascertained from the
scalpel width. The packing of the rectum and the sphinc-
teric wound should be discontinued 3 days in females
and 5 days in males, postoperalively. It must be borne
in mind that a more prolonged packing may lead to
sphincteric weakness
Рис. 56. Определение глубины рассечения сфинктера
с помощью брюшка скальпеля, шириной в 1 см
1. Разрез сфинктера в просвете прямой кишки.
2. Сблизив бранши зеркала, хирург определяет глу-
бину по ширине брюшка скальпеля.
Fig. 56 Estimating the depth of sphincter incision with
the scalpel blade I cm wide:
1. Sphincter is dissected into the rectal lumen enlar-
ged with rectal speculum.
2. Having approximated the speculum blades, the
surgeon ascertains the wound depth.
54
•S И
56—1
56—2
ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ ОСТРОГО ПАРАПРОКТИТА
(методика Л. И. РЫЖИХ)
Острый парапроктит должен быть опериро-
ван без промедления — в ближайшие часы
после установления диагноза. Параректаль-
ные ’гнойники обычно располагаются >в жиро-
вой .клетчатке по окружности .прямой кишки и
анального .канала. В зависимости от локали-
зации абсцесса следует различать 'следующие
четыре формы острого парапроктита (р/^с. 57):
подкожная форма («псрианальпый абсцесс) —
встречается в 5б70 всех случаев (3); 'седалищ-
но-прямокишечный (ишиоректальный) гной-
ник (2) — в 40% случаев; тазово прямоки-
шечный (пельвиоректальный) абсцесс, наблю-
даемый у 8;7о больных (1), и, наконец, ретро-
ректальный (позадипрямокишечный) — в 2%
случаев {рис. 58).
Обычное вскрытие и дренирование гнойни-
ка при параироктите дает неблагоприятные
отдаленные результаты: у 55—60-)/о опериро-
ванных или образуются свищи прямой кишки,
или .возникают рецидивы заболевания.
Источник, инфекции при остром .парапрок-
тите располагается, как правило, на слизи-
стой оболочке прямой кишки, где он имеет
форму точечного отверстия гнойника, всегда
связанного с основной полостью параректаль-
ного абсцесса {рис. 59, 60). Это внутреннее
отверстие при и ара проктите локализуется ча-
ще всего — в 55%—в задней Морганиевой
крипте (или по соседству с ней), несколько
реже — в 35->/о — оно обнаруживается в пе-
редней крипте и относительно редко — в
10% — в одной из боковых крипт. Неудовлет-
ворительные исходы обычного лечения остро-
го парапроктита объясняются тем обстоятель-
ством, что внутреннее отверстие гнойника не
заживает полноценным рубцом; если оно ос-
танется зияющим, то у больного образуется
свищ .прямой кишки, если же оно закрывает-
ся слабым втянутым рубцом, то возникают
рецидивы острого парапроктита. Задача хи-
рурга не только вскрыть и дренировать гной-
ник, но и ликвидировать внутреннее отверстие
абсцесса.
OPERATIONS FOR ACUTE ANORECTAL ABSCESSES
(Rygick’s method)
A patient with an acute anorectal abscess must be
operated on within a few hours after the establishemcnt
of diagnosis. Anorectal abscesses arc usually located in
the perirectal or perianal fatty tissues and may be clas-
sified, according to their site of origin, into the following
four types (Fig. 57, 1, 2 and 3, and Fig. 58): (1) subcu-
taneous (perianal), in 50 per cent of patients (3): (2) is-
chiorectal, in 40 per cent (2); (3) pelvirectal, in 8 per
cent (1); and (4) retrorectal, in 2 per cent of patients
(Fig. 58). In anorectal abscess, the internal opening,
(portal of infection) is invariably located in the rectal
lumen. (Fig. 59, 60). In 55 per cent of cases, it is loca-
lized in a posterior crypt of Morgagni, in 35 per cent in
an anterior crypt, and only in 10 per cent in a lateral
crypt.
If the internal opening is left open an anal fistula
will be formed. If it is closed with a weak drawn-in scar
the abscess tends to recur. For that reason, the. surgeon
must not only lay the abscess open but also obliterate its
internal opening.
Рис. 57. Схема расположения гнойников при остром
парапроктите.
Рис. 58. Схема расположения позадипрямокишечного
(ретроректального) гнойника.
Рис. 59. Схематическое изображение параректального
гнойника с внутренним отверстием в задней крипте.
Рис. 60. Схематическое изображение параректального
абсцесса с внутренним отверстием в передней крипте.
Fig. 57 Diagram to show the disposition of acute ano-
rectal abscesses.
Fig. 58 Diagram to show the location of a retrorectal
abscess.
Fig. 59 Schematic representation of a perirectal abscess
with its internal opening in a posterior crypt.
Fig. 60 Schematic representation of a perirectal abscess
with its internal opening in an anterior crypt.
56
57 58
59
60
Перед каждой операцией хирург должен прочесть па стр. 27—29, 40 41 правила
пред- и послеоперационною ведения больного.
Prior to each operation the surgeon must read the rules for pre- and postoperative
management of patient on pages 31—32 and 42—43,
57
ОПЕРАЦИЯ ВСКРЫТИЯ ГНОЙНИКА В ПРОСВЕТ КИШКИ
ПРИ ПЕРИАНАЛЬНЫХ АБСЦЕССАХ
Положение больного — как для операции
камнесечения.
Обезболивание — местная анестезия или
наркоз закисью азота или азеотропной
смесью.
Операция вскрытия гнойника в просвет ки-
шки применяется только при перианальном
абсцессе, т. е. при подкожной форме пара-
проктита. (Метод А. II. Рыжих и А. Г. Боб-
ровой).
Производится полулунный разрез над ме-
стом выбухания абсцесса (рис. 6.1. I), гной
эвакуируется, полость гнойника обследуется
пальцем. В ту суженную часть полости аб-
сцесса, которая распространяется под .кожей
в сторону просвета прямой кишки, вставляет-
ся желобоватый зонд (рис. 61. 2) или закры-
тый зажим Бильрота. В -просвет кишки .вво-
дится ректальное зеркало и бранши его раз-
двигаются таким образом, чтобы обнажать
примыкающую к абсцессу стенку анального
канала (рис. 61. 3). Перианальная кожа и
слизистая анального канала рассекаются ли-
нейным разрезом вместе с примыкающей
Морганиевой криптой (рис. 61. 4). Участки
слизистой и кожи по обе стороны от этого
разреза иссекаются в границах, обозначен-
ных на рис. 61. 4 пунктиром. Коненчый вид
раны изображен на рисунке 61 5; дефект ко-
жи и слизистой имеет форму расширенной с
наружного конца ленты; внутри рана захва-
тывает не .менее двух Морганиевых крипт.
Сфинктер при этой операции рассекается
лишь частично (подкожная порция). Такая
операция выполняется при любой локализа-
ции перианального абсцесса.
По окончании вмешательства в просвет ки-
шки вводится мазевый тампон, хорошо покры-
вающий рану, и дренажная трубка для отве-
дения газов. Первая перевязка со сменой ма-
зевых тампонов производится ‘через 3 дня по-
сле операции (с предварительной Общей ван-
ной). Вторая перевязка — через 2 дня после
первой, т. е. через 5 дней после операции; —
при ней мазевые тампоны в просвет прямой
.кишки уже не вставляются. Настойка опия и
бесшлаковая диета даются больному в тече-
ние 5 суток после операции.
OPERATIVE TECHNIQUE
The operation for opening an abscess into the rectal
lumen (A. N. Rygick and A. G. Bobrowa’s method) is
resorted to only in cases with a perianal (subcutaneous)
abscess. It is performed under local or general anesthesia
with nitrous oxide and oxygen.
A somilunal incision is made over the abscess site
(7-’ig. 67, /) and the abscess cavity is opened and explo-
red with a finger. A grooved director is then passed into
that part of the abscess which extends downwards under
the skin toward the rectal lumen (Fig. 61.2). Next, a rec-
tal speculum is introduced into the rectum, and its blades
are drawn apart to expose the anal canal wall which is
elevated with the end of the director (Fig. 61.3). A li-
near incision is now made over the director through the
skin and mucosa of the anal canal, a triangle-shaped flap
(Fig. 61.4) of perianal skin is excised along with anal
rnucesa, and at least two crypts of Morgagni removed.
Final appearance of the wound is shown in Fig. 61.5.
Ointment packs are applied to the wound in the usual
manner: dressings are performed 3 days and 5 days after
the operation and each day thereafter, following, a bath.
Opium tincture and low-residue diet should be given to
the patient for 5 days postopcrativcly.
Рис. 61. Этапы операции вскрытия перианального абс-
цесса в просвет кишки:
1. Полулунный разрез над местом абсцесса.
2. Введение желобоватого зонда в сторону просвета
прямой кишки.
3. Расширение просвета кишки ректальным зорка
лом.
4. Рассечение перианальной кожи и анальной сли-
зистой в просвет кишки.
5. Конечный вид раны после рассечения абсцесса
в пррррет кишки.
58
Fig. 61. The steps in the operation for laying open peri-
anal abscess into the rectal lumen:
I. Semilunar incision is made over the abscess site.
2. Grooved director is introduced intfc the rectal lu-
men.
3. Rectal lumen is enlarged with rectal speculum.
4. Perianal skin and anal mucosa are dissected.
5. Final appearance of wound after the abscess has
been opened into the rectal lumen.
61—4
59
ОПЕРАЦИЯ ВСКРЫТИЯ ПАРАРЕКТАЛЬНОГО АБСЦЕССА
И РАССЕЧЕНИЯ СФИНКТЕРА ЧЕРЕЗ ВНУТРЕННЕЕ
ОТВЕРСТИЕ ГНОЙНИКА
(метод А. Н. РЫЖИХ, оригинальная операция)
Эта операция применяется при ишиорек-
тальных и тазовопрямокишечных абсцессах.
С помощью полулунного разреза произво-
дится широкое .вскрытие параректального
гнойника. Гнои эвакуируется. Полость гной-
ника обследуется пальцем и обрабатывается
марлей, пропитанной 4%-м раствором переки-
си 'водорода. Далее хирург вводит указатель-
ный палец одной руки в полость абсцесса, на-
правляя его в сторону стенки анального ка-
пала, а указательный палец другой руки — в
просвет прямой кишки (рис. 62. 1). Таким пу-
тем можно определить: к какой стенке прямой
кишки — задней или передней — ближе при-
мыкает полость параректального абсцесса,
т. е. где — в задней или передней крипте —
располагается внутреннее отверстие .гнойника.
После этого в просвет кишки вводится рек-
тальное зеркало и с помощью скальпеля, ши-
риной в 1 см, производится рассечение (зад-
ней или передней) стенки кишки на глубину
в 1,0 см (рис. 62, 2). Рана кишки обрабаты-
вается раствором перекиси водорода, смазы-
вается слабой 2%-й настойкой йода и тампо-
нируется марлей, обильно, пропитанной мазью
Вишневского или мазью с Перуанским баль-
замом (стр. 39); в просвет кишки вводится
также резиновая трубка для отведения газов
(рис. 62, 3). Лишь после этого в полость па-
раректального абсцесса тщательно — с за-
полнением всех выбуханий — вводятся жир-
ные мазевые тампоны. Первая перевязка со
сменой после ванны тампонов в прямой киш-
ке и в полости абсцесса производится через
3 суток, вторая перевязка через 2 дня после
первой, — тампоны вставляются лишь в по-
лость абсцесса, рапа кишки уже нс тампони-
руется. В дальнейшем — ежедневные пере-
вязки без введения тампонов в рану кишки.
Полость абсцесса тампонируется 8—42 дней.
Настойка опия дается 6—7 суток.
При операции у женщин, если абсцесс при-
мыкает к передней крипте, рассечение сфинк-
тера не производится.
В результате пашей операции в кишке на
месте сфинктеротомии образуется прочный
линейный рубец (рис. 62, 4), исключающий
возможность возникновения свища или реци-
дивов парапроктита.
The operation for acute anorectal abscess with sphincterotomy through the internal abscess opening (Rygick’s
method)
This method is used in ischiorectal and pelvirectal abs-
cesses. A semilunal incision is made to lay the abscess
cavity wide open. The surgeon then introduces his index
finger into the abscess cavity, while inserting his other
index finger into the rectum (Fig. 6'2.1). This enables him
to readdy ascertain which rectal wall the abscess cavity
adjoins, that is, to find out whether its internal opening
is situated in a posterior or anterior crypt. Next, a rectal
speculum is passed into the rectal lumen and a posterior
(or anterior) sphincterotomy performed through the in-
ternal opening of the abscess (Fig. 62,2). The rectal
wound is packed with gauze soaked in Vishnevsky oint-
ment or in ointment with Peruvian balsam, with insertion
of a rubber tube into the rectal lumen (Fig. 62,3). The
abscess cavity is carefully packed with heavily soaked
ointment packs. Dressings are applied as in the case of
subcutaneous abscess. Opium tincture is given for 8—9
days. In fermales no sphincterotomy is performed if the
abscess adjoins an anterior crypt
As a result of our operation, a strong linear scar is
formed in the rectum at the site of sphincterotomy
(Fig. 62,4), which precludes the formation of a fistula
or abscess recurrence.
Рис. 62. Этапы операции по поводу ишиоректального
абсцесса:
1 Введение указательного пальца хирурга в по-
лость гнойника и такого же пальца другой руки в пря-
мую кишку.
2. Рассечение задней стенки прямой кишки на глу
би в у в 1,0 см.
3. В просвет кишки вставлен мазевой тампон и
трубка для отведения газов (схема).
4. Линейный рубец стенки кишки после сфинктеро-
томии (схема).
60
Fif. 62 The steps in the operation for inschiorectal abs-
cess:
1. One index finger is introduced into the abscess
cavity and the other, into the rectum.
2. Posterior rectal wall is incised 1 cm deep.
3. An ointment pack and tubing for gas evacuation
have been inserted into the rectal lumen. (Schematic).
4. Linear scar of the rectal wall after sphincteroto-
my. (Schematic).
62—1
62—2
62—3
62—4
Перед каждой операцией хирург должен прочесть на стр. 27—29, 40—41 правила
пред- и послеоперационного ведения больного.
Prior to each operation the surgeon must read the rules for pre- and postoperative
management of patient on pages 31—32 and 42—43,
61
ОПЕРАЦИЯ ПРИ ТАЗОВО-ПРЯМОКИШЕЧНЫХ ГНОЙНИКАХ
Операция при тазово-прямокишечных гной-
никах когда 'снаружи нс определяется ни опу-
хания, ни флюктуации, производится чаще
под масочным наркозом закисью азота с кис-
лородом или азеотропной смесью, изредка
под спинальной анестезией, а -при противопо-
казаниях к наркозу — под местной анасте-
зией.
На стороне поражения производится линей-
ный разрез кожи, подкожной, а также ишио-
ректальной жировой клетчатки. Ассистент
разводит крючками довольно глубокую рану,
на дне которой видны покрытые тонкой фас-
цией волокна tevatoris ani т. с. — диафрагмы
таза (рис. 63, 1). Скальпелем мышца, подни-
мающая задний проход, осторожно рассекает-
ся по направлению спереди назад (рис. 63. 2),
эшеле чего, проникая через этот разрез паль-
цем, мы входим в гнойную полость, выпуска-
ем из нее гной и определяем на ощупь ее раз-
меры. Иногда, особенно в запущенных случа-
ях, тазовая диафрагма может быть легко пер-
форирована верхушкой замкнутого зажима
Кохера или концом указательного пальца.
С помощью 10,0 шприца и тонкой трубки,
введенной в полость тазово-прямокишечного
гнойника, производится ее промывание 4<>/о-м
раствором перекиси водорода (рис. 63. 3).
Для широкого доступа к полости гнойника от-
верстие в тазовой диафрагме иногда прихо-
дится расширять скальпелем, направляя лез-
вие вперед или назад (по сагитальной ли-
нии).
Затем производится рассечение сфинктера
по задней стенке кишки (рис. 63. 4), мазевая
тампонада раны кишки и полости тазовопря-
мокишечного абсцесса.
(Перевязки производятся, как указано нами
выше (стр. 58) — рана кишки тампонируется
не более пяти дней, тогда как полость гной-
ника тампонируется 14 -17 дней — первые
7 дней мазевыми тампонами, а далее марлей,
пропитанной 5-Уо гипертоническим раствором
поваренной соли. Тампонада раны заканчива-
ется на 17—18-й день, после чего полость ее
' промывается с помощью 10 мл шприца и
длинной иглы раствором антибиотика (50мл),
а затем 5»/0-м раствором поваренной соли
(50 мл). Больной выписывается на 25—30-й
день после операции. Рана заживает на 30—
40-и день.
The operation for deep pelvirectal abscess
Operation is performed under general anesthesia as
in the preceding operation.
A linear incision of the skin and subcutaneous and is-
chiorectal fat is made on the lesion side, the deep wound
is drawn widely apart with retractors (Fig. 63.1). and
fibers of the levator ani muscles visualized on the wound
bottom are carefully dissected with a scalpel in an ante-
roposterior direction (Fig. 63,2). The surgeon’s finger
then penetrates into the abscess cavity to assess its size.
The cavity is then washed with a 4 per cent hydrogen
pyroxidc solution and antibiotics, using a 10 ml syringe
and a rubber tubing (Fig. 63,3). Often, to gain a wide
access to the pelvirectal abscess cavity, the opening in
the pelvic diaphragm has to be widened with the scalpel
by moving its blade forward or backward. The operation
is completed with posterior sphincterotomy (Fig. 63,4).
Dressings are applied as indicated above; the rectum is
packed with ointment Backs for not more than 5 days,
and the perineal wound for 15—17 days, after which time
the deep cavity is washed with an antibiotic solution and
then with 5 a per cent salt solution. The wound will heal
within 30 to 40 days. --r
Рис. 63. Этапы операции при тазово-прямокишечном
абсцессе:
1. После разведения раны крючками в глубине ее
видны волокна мышцы, поднимающей задний проход.
2. Диафрагма таза рассекается скальпелем в сагит-
тальном направлении (сверху вниз).
3. Промывание полости тазово-прямокишечного
гнойника 4%-м раствором перекиси водорода.
4. Задняя сфинктеротомия на глубину в 1,0 см,
Fig. 63 The steps in the operation for pelvirectal abs-
cess:
1. After the wound has been drawn apart with ret-
ractors, fibers of the levator ani muscle can be seen in
the depths of the wound.
2. Pelvic diaphragm is sagittally dissected with scal-
pel.
3. The abscess cavity is washed with 4% hydrogen
peroxide solution.
4- Posterior sphincterotomy 1 cm deep.
62
63-1 63-2
63—4
63—3
63
Операция при ретроректальных абсцессах
(рис. 58) производится нами под местной ане-
стезией. Обезболивание выполняется в .поло-
жении больного, как для камнесечения, а за-
тем больной переводится в коленно-локтевое
положение или в положение по Депажу
(рис. 24, 25 стр. 30). После повторного смазы-
вания 2э/о-й подпой настойкой операционного
поля производится поперечный разрез сзади
между копчиком и прямой кишкой. Для того,
чтобы не пересекать копчико-заднепроходную
связку, мы производим поперечный разрез
оправа или слева от нее в зависимости от ло-
кализации рстрорсктального абсцесса (рис.
64, 1). После рассечения кожи и подкожной
клетчатки хирург вводит указательный палец
левой руки в прямую кишку и не извлекает
его до конца операции. Ассистент раздвигает
операционную рану четырехзубчатым крюч-
ком (рис. 64, 2), а хирург под контролем
пальца, помещенного в кишке, рассекает тка-
ни в глубину, держась ближе к передней по-
верхности копчика и крестца. После обнару-
жения и эвакуации гноя, палец из кишки из-
влекается; в полость абсцесса, вставляется
резиновая 'трубка, нередко весьма значитель-
ная по длине с помощью которой производит-
ся промывание гнойника (рис. 64, 3) сначала
4»/с-м раствором перекиси водорда (50—80,0),
а затем раствором антибиотика. Под конец
операции рана посредством корнцанга тампо-
нируется марлевыми лентами, обильно пропи-
танными мазью Вишневского (рис. 64, 4) или
мазью с Перуанским бальзамом. Сфинктеро-
томия при ретроректальном абсцессе не про-
изводится. Мазевая тампонада раны при пе-
ревязках продолжается в течение 12—14 дней,
затем вводятся тампоны, пропитанные гипер-
тоническим 5о/о-м раствором поваренной со-
ли.
Тампонада полностью прекращается на
17—18 день: в дальнейшем следует 1—2 раза
в день промывать рану через резиновый или
женский металлический катетер. Заживление
раны происходит в срок от 30 до 45 дней.
* * *
Всего по нашей методике сделано свыше 1200 операций по поводу
острого парапроктита.
Стойкое длительное выздоровление наступило у 92<>/0 оперирован-
ных.
The operation for retrorectal abscess is performed
with the patient in a knee-elbow position under local
anesthesia or in Depage’s position under inhalation ane-
sthesia.
Depending on the site of the abscess a transverse in-
cision is made posteriorly cither to the left or to the right
of the anococcygeal ligament (Fig. 64,1).
Following dissection of the skin the surgeon inserts
his left index finger into the rectum, while the assistant
draws the wound apart with retractors. Using his finger
as a guide, the surgeon then cuts tissues down to the
abscess keeping close to the surface of the coccyx
(Fig. 64,2). After the pus has been evacuated the abscess
cavity is washed with antibiotic solutions (Fig. 64, 3).
To complete the operation, the abscess cavity is packed
with Vishnevsky ointment or with ointment in Peruvian
balsam (Fig. 64,4).
Using this technique, a total of 1,200 operations for all types of acute anorectal abs-
cesses have been performed with the cure rate of 92 per cent.
Рис. 04. Этапы операции при ретроректальном
абсцессе:
1. Поперечный разрез справа или слева от копчи-
ко-заднепроходной связки (больной в коленно-локтевом
положении).
2. Рана расширена крючками; хирург под контролем
пальца, помещенного в кишке, рассекает рану вглу-
бипу.
3. Промывание полости ретроректального абсцесса
раствором перекиси водорода.
4. Тампонада раны с мазью Вишневского (схема).
Fig. 64 The steps in the operation for retrorectal abscess:
1. With the patient in a knee-elbow position, a trans-
verse incision is made right or left of the anococcygeal
ligament.
2. After it has been widenend with retractors the
surgeon dissects the wound, using his finger as a guide.
3. The abscess cavity is washed with hydrogen pero-
xide
4. The wound is packed with Vishnevsky ointment.
(Schematic).
64
64—1 64-2
64—3
64—4
5—1740
65
ОПЕРАЦИЯ ПРИ ПОДКОВООБРАЗНОМ (двустороннем) ПАРАПРОКТИТЕ
Подковообразный или двусторонний пара-
проктит встречается в 10—Цэ/0 всех случаев
острого парапроктита. При этой форме пара-
проктита тной распространяется со стороны
-правой или левой ишиоректальной впадины
на [Противоположную сторону промежности,
огибая прямую кишку (точнее анальный -ка-
нал) сзади или (реже) спереди {рис. 65, 66).
Первичный абсцесс бывает чаще всего ишио-
ректальным (1), вторичный, па другой сторо-
не лромежности, — чаще подкожным (2),
лишь редко — ишиоректальным.
Соединяющий оба абсцесса гнойный ход
(«дуга подковы») бывает настолько широким,
что нередко пропускает во время операции па-
лец хирурга (3).
Внутреннее отверстие гнойника при задней
«подкове» располагается в задней крипте, при
передней «подкове» — в передней крипте.
{рис. 66).
При подковообразном парапроктите не ре-
комендуется производить сфинктеротомии во
время вскрытия параректальных абсцессов.
Производя заднюю или переднюю сфинктеро-
томию в условиях острого процесса, мы неиз-
бежно, рассекая стенку анального канала,
проникли бы скальпелем в «дугу подковы»,
что повело бы к слишком глубокому и обшир-
ному повреждению запирательного жома. Вот
почему мы при подковообразном парапрокти-
ге расчленяем операцию на 2 этапа — в пер-
вый этап вскрываем параректальные абсцес-
сы, а во второй — через 15—20 дней после
первой операции, когда «дуга подковы»
уменьшилась до размеров сравнительно узко-
го хода, — делаем заднюю (или переднюю)
сфинктеротомию через внутреннее отверстие
абсцесса.
При передней подкове у женщин сфинкте-
ротомия не производится, — больных опери-
руют позже по поводу свища прямой кишки.
OPERATIONS FOR HORSESHOE (BILATERAL)
ANORECTAL ABSCESS
In this form of anorectal abscess, which is encounte-
red in 10—I1 per cent of cases, the pus passes over from
the right (or left) ischiorectal fossa to the opposite side,
by skirting the anal canal either posteriorly, or, less fre-
quently, anteriorly (Fig. 65 and 66). A primary abscess
is in most cases an ischiorectal one. (1), while a secon-
dary abscess on the other side is usually subcutaneous
(2). The suppurating horseshoe tract which connects the
both abscesses is often ratner wide. The internal opening
of the abscess is located in the rectum in a posterior
(Fig. 65) or anterior (Fig. 66) crypt.
In cases with a horseshoe anorectal abscess we do
not perforin sphincterotomy while opening the abscesses
so as not to damage the sphincter when the horseshoe
tract is wide. Instead, we employ a «postponed» sphinc-
terotomy, that is, we partially divide the sphincter
thraugh the internal abscess opening 15—20 days after
the abscess was laid open, by which lime the horseshoe
tract has considerably decreased in size. No sphinctero-
tomy is performed in women with an anterior horseshoe,
those patients being operated on some time later for fis-
tula in-ano.
Рис. 65. Схематическое изображение заднего подково-
образного парапроктига:
1. Первичный ишиоректальный абсцесс.
2. «Дуга подковы».
3. Вторичный подкожный гнойник.
Рис. 66. Схематическое изображение переднего под-
ковообразного парапроктита.
Fig. 65 Schematic representation of posterior horseshoe
anorectal abscess:
1. Primary ischiorectal abscess.
2. Horseshoe tract.
3. Secondary subcutaneous abscess.
Fig. 66 Schematic representation of anterior horseshoe
abscess.
66
65
66
Перед каждой операцией хирург должен прочесть па стр. 27—29, 40—41 правила
пред- и послеоперационного ведения больного.
Prior to each operation the surgeon must read the rules for pre- and uostoperative
management of patient on pages 31—32 and 42—43.
67
Техника операции. Больший по размерам
гнойник вскрывается широким полулунным
разрезом, гной эвакуируется, рана расширяет-
ся крючками и обрабатывается раствором пе-
рекиси водорода {рис. 67. 1). После этого в
соединяющий оба абсцесса гнойный ход вво-
дится замкнутый зажим Бильрота {рис. 67. 2)
или указательный палец хирурга, конец кото-
рого выпячивает кожу над вторым гнойником
с другой стороны {рис. 67. 2). Здесь делается
второй разрез, и абсцесс (чаще подкожный)
также обрабатывается перекисью водорода.
В просвет кишки вводится тампон, пропитан-
ный мазью Вишневского, п трубка для отве-
дения газов; полости обоих абсцессов тща-
тельно заполняются мазевыми тампонами
{рис. 67. 3). В дальнейшем на перевязках ра-
ны до 8-го дня тампонируются с бальзамиче-
ской мазью, а позднее — до 16—17 дня —
тампонами с гипертоническим раствором.
Через 15—20 дней, если обе раны полностью
не заживают, производится -.под местной ане-
стезией второй этап операции — отсроченная
сфинктеротомия. В просвет прямой кишки
вводится ректальное зеркало, бранши которо-
го расширяются на 3 см. Пальцем на ощупь
определяется на задней стенке кишки или
плотный участок тканей, или воронкообразное
втяжение — место внутреннего отверстия
гнойника {рис. 67. 4). Через этот участок зад-
няя стенка кишки рассекается на глубину
1,0, — а у мужчин до 1,2 см. Рапа кишки про-
тирается 2«/0-й настойкой иода и плотно там-
понируется жирным мазевым тампоном. Вво-
дится трубка для отведения газов {рис. 67.3).
Область обеих наружных ран прикрывается
широкой мазевой салфеткой. Назначается на-
стойка опия на 7 дней. Перевязки, как обыч-
но, производятся через 3—5 дней после опе-
рации. С 6-го дня рана кишки не тампониру-
ется. Промежностные раны к этому времени
обычно закрываются.
При передней подкове у мужчин отсрочен-
ная сфинктеротомия производится па перед-
ней стенке кишки У женщин при передней
подкове сфинктеротомия не производится со-
вершенно, мы оперируем их в последующем
но поводу свищей прямой кишки.
Operative technique. If the abscess is large, it is ope-
ned by making a wide incision (Fig. 67,1), and its ca-
vity is swabbed with hydrogen peroxide. A closed Bill-
roth forceps is introduced into the abscess horseshoe tract
so that the skin over the second opposite is made to bul-
ge by the forceps end (Fig. 67,2). At this point, a second
incision is made and the abscess (which as a rule is a
subcutanous one) swabbed with hydrogen peroxide).
Both the abscesses are packed separately with gauze
soaked in Vishnevsky ointment (see page 40) or in oint-
ment with Peruvian balsam, and an ointment pack and
a gas evacuation tube are inserted into the rectum
(Tig. 67,3). Dressings are applied each day until a se-
cond operation is done 15—20 days after the first one.
This second operation is performed in the case the
healing of perineal wounds has not been complete and
consists in posterior sphincterotomy to a depth of 1 cm
in females and 1.5 cm in males (Fig. 67,4). Ointment
packs and a gas evacuation tube arc introduced into the
rectum, and dressings are applied on the third and fifth
days postopera lively. Packing of the rectal wound is
discontinued on the fifth postoperative day, and a liquid
Vishnevsky ointment is introduced into the rectal lumen
by means of a 2 ml syringe. No sphincterotomy is per
formed in women with an anterior horseshoe.
Рис. 67. Этапы операции при подковообразном
парапроктите:
1. Полость одного из гнойников вскрыта.
2. В соединяющий оба абсцесса ход («дуга подко-
вы») введен замкнутый зажим Бильрота, верхушка ко
торого выпячивает кожу над вторым гнойником.
3 Полость обоих абсцессов заполнена мазевыми
тампонами, в просвет кишки введен мазевой тампон
и трубка для отведения газов.
4. Сфинктеротомия через 3 недели после первой
операции.
68
Fig. 67 The steps in the operation for horseshoe anorectal
abscess.
1 The cavity of one of the abscesses has been opened.
2. A closed Billroth forceps has been introduced into
the horseshoe tract connecting the both abscesses. The
forceps end makes the skin bulge over the other abscess.
3. The cavities of both the abscesses are filled with
ointment packs, and an ointment pack and gas evacua-
tion tube are introduced into the rectal lumen.
4. Sphincterotomy 3 weeks after the first opera-
tion
67—1 67—2
69
5’
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНАЭРОБНОМ ПАРАПРОКТИТЕ
Анаэробная или гнилостная инфекция раз-
вивается в результате длительной задержки
операций при оотром пара,проктите. Анаэроб-
ный .парапроктит наблюдается редко. Следу-
ет различать 3 формы анаэробного парапрок-
тита: 1) гнилостный парапроктит, 2) прогрес-
сирующий гангренозный парапроктит, 3) па-
рапроктит с анаэробным лимфангитом.
Операции при гнилостном парапроктите.
Гнилостный парапроктит менее злокачестве-
нен, чем остальные формы, при нем отсутст-
вует крепитация окружающих некроз тканей
и не отмечается наклонности к распростране-
нию анаэробного процесса.
Обезболивание — наркоз эфирно-кислород-
ный или азеотропной смесью.
Положение больного, как для операции ге-
морроя. Хирург производит широкий разрез
на 'пораженной стороне промежности, иногда
прямо через некротические ткани (рис. 68.1).
Из раны выделяется гной, часто дурного слад-
ковато-противного запаха. Обычно наблюда-
ется некроз и расплавление ишиоректальной
клетчатки. Стенки гнилостной полости .покры-
ты слоем черной некротической ткани, кото-
рая нередко распространяется кверху в тазо-
во-прямокишечное пространство.
Доступные иссечению некротические ткани
удаляются скальпелем или ножницами, или
выскабливаются острой ложечкой. В глубину
раны вставляется резиновая трубка и вся по-
лость абсцесса тщательно промывается 4%-м
раствором перекиси водорода (рис. 68. 2).
Затем, при наличии двустороннего парапрок-
тита. такой же разрез и все 'перечисленные
манипуляции производятся на другой стороне
(рис. 68, 3). Некротическая ткань на пе-
редней промежности и у корня мошонки рас-
секается (рис. 68. 3). Под конец операции, до
дна (раны вставляют резиновые трубки, и ра-
на тампонируется вокруг этих трубок марле-
выми лентами, пропитанными 4®/0-'М (раствором
перекиси водорода. Снаружи накладывается
салфетка, пропита иная .мазью и толстый юлой
ваты. Наружные концы резиновых трубок вы-
водятся свободно через все слои повязки
(рис. 68. 4). Через каждые четыре часа в обе
трубки 'вводится до 8 -10 мл 4;»/о-го раствора
перекиси водорода. Антибиотики (ауромицин,
рондомиции, канамиции) и сердечные сред-
ства по показаниям. Внутривенно, 'капельное
вливание физиологического раствора (1—2
литра) раствора 'ауромикаииа или юипмоми-
цина.
Сфинктеротомия при анаэробном парапрок-
тите не производится.
OPERATIONS FOR ANAEROBIC ANORECTAL
ABSCESSES
Anaerobic anorectal abscesses are uncommon, and
may develop from an acute anorectal abscess which has
not been operated on it time. Three forms of anaerobic
abscess arc distinguished: (1) suppurative; (2) progres-
sive gangrenous; and (3) abscess with anaerobic lym-
phangitis.
In suppurative anaerobic abscess no tissue crepitation
is elicited on palpation and the pathologic process does
not tend to spread. Operations consist in laying the abs-
cess wide open (Fig. 68,1) and making a wide dissection
of the necrotic tissues (Fig. 68,2 and 3) including a mar-
gin of healthy skin. The issuing pus has an offensive
sweetish smell. The cavity of a deep abscess is washed
with a 4 per cent hydrogen peroxide (Fig 68,2), rubber
tubes are inserted as far as the bottom of the wounds
(suppurative abscesses are usually bilateral), and the
abscess cavity is packed with gauze impregnated with
4 per cent hydrogen peroxide. A large cotton-gauze
dressing is then applied, with the ends of the rubber tu-
bes protruding from it (Fig. 68,4). Every 4—5 hours 8 to
10 ml of 4 per cent hydrogen peroxide is injected into
these tubes by means of a syringe. Antibiotics (Auromy-
cin and Rondomycin) and cardiac preparations are admi-
nistered if required.
No sphincterotomy is performed in anaerobic anorec-
tal abscesses.
Рис. 68. Эганы операции при гнилостном парапроктите:
1. Широкий разрез промежности иногда через не-
кротические ткани.
2. Промывание полости анаэробного парапроктита
раствором перекиси водорода.
3. Иссечение некротической ткани у корня мошонки.
4 Ватно-марлевая повязка с выведенными наружу
дренажными трубками.
Fig. 68 The steps in the operation for suppurative
abscesses:
1. Wide incision of the perineum. (Occasionally it is
made through necrotic tissues).
2. The abscess cavity is washed with hydrogen pero-
xide.
3. Necrotic tissues are excised at the scrotal root.
4. Cotton-gauze dressing, with the drainage tubes
brought out to the outside.
70
68—2

68—3
68—4
Перед каждой операцией хирург должен прочесть на стр. 27—29, 40—41 правила
пред- и послеоперационного ведения больного.
Prior to each operation the surgeon must read the rules for pre- and postoperative
management of patient on pages 31—32 and 42—43.
71
Операция при прогрессирующем гангреноз-
ном парапроктите производится вначале аю
тем же правилам, как и при гнилостнеим пара-
проктите. После широкого вскрытия некроти-
ческих тканей ишиоректального и тазово-пря-
мокишечного .пространства, часть омертвев-
шей клетчатки, содержащая пузырьки возду-
ха, иссекается (щадить стенку кишки!). За-
тем кнаружи и кпереди от ишиоректальной
полости 'через инфильтрованную крепитирую-
щую ткань делаются 4—5 радиальных разре-
за, глубиной в 2—3 см до предела здоровых
тканей (без повреждения внутренней срамной
артерии) (рис. 69). Рана обрабатывается точ-
но так же, как при гнилостном парапроктите
(удаление части некротических стенок, промы-
вание перекисью водорода и оставление ‘труб-
ки в полости раны). Послеоперационное веде-
ние такое же, как и при гнилостном паранрок-
тите, с добавлением подкожных или внутри-
венных инъекций аптигангрснозн'ой сыворот-
ки, разведенной в физиологическом растворе
(10—12 профилактических доз сыворотки пре-
имущественно против b. perJingens на 500 мл
физиологического раствора). Внутривенное
введение рекомендуется делать в наркозе. В
случае появления при первых перевязках при-
знаков дальнейшей инфильтрации тканей
нужно делать дополнительные 'разрезы.
Операция при парапроктите с анаэробным
лимфангитом. Эта форма характеризуется
развитием анаэробного лимфангита, который
распространяется со стороны ишиоректальной
клетчатки в сторону мошонки, бедренных лим-
фатических узлов и далее на переднюю брюш-
ную стенку (очень редко — по лимфатиче-
ским сосудам бедра). Поражение распростра-
няется очагами, в области которых отмечается
вялая гиперемия кожи и ясный хруст при
пальпации (крепитация).
Операция производится срочно под нарко-
зом. В положении, как для операции гемор-
роя, производится широкое иссечение ишио-
ректальной клетчатки, пораженной пекротиче-
In progressive gangrenous anorectal abscess, the ope-
rative procedure is begun in the same way as in suppu-
rative abscess. After the necrotic tissues of the ischiorec-
tal and pelvirectal fossae have been widely opened, that
portion of dead fatty tissues which contains air bubbles
is excised taking special care to spare the rectal wall,
and 4 or 5 radial incisions are made outwards and for-
ward the ischiorectal fossa and carried through the crepi-
tating tissue 2-3 cm deep as far as the boundaries of
normal tissues, excercising care to avoid injury to the
internal pudendal artery (Fig. 69).
The wound is treated in the same manner as in the
case of suppurative abscess, that is, with removal of
some of the necrotic septa, irrigation with hydrogen pe
roxide, and leaving a tube in the wound cavity. The pos-
toperative care of the patient is also the same as that in
suppurative abscess, except that subcutaneous or intra-
venous injections of an antigangrenous serum in physio-
logical salt solution are given (10 to 12 prophylactic do-
ses of the serum, primarily for B. perfingens, to 500 ml
of physiological solution). It is advisable to make these
injections under general anesthesia. Should signs of fur-
ther tissue crepitation appear after first dressings, addi-
tional incisions must be made.
Operation for anorectal abscess with anaerobic lym-
phangitis. This condition is characterized by the develop-
ment of an anaerobic lymphangitis which originates from
ischiorectal tissues and which spreads towards the scro-
tum, femoral lymph nodes, and on to the anterior abdo-
minal wall. The lesion spreads in foci where passive
hyperemia and distinct crackling (tissue crepitation) may
be elicited on palpation.
Рис. 69. Операция при гангренозном парапроктите;
радиальные разрезы покровов промежности и ягодиц.
Рис. 70. Этапы операции при парапроктите с анаэроб-
ным лимфангитом:
1. Широкое рассечение крепитирующих тканей в об-
ласти ягодицы и корня мошонки.
72
Fig. 69 Operation in gangrenous abscess. Radial inci-
sions of perineal and gluteal integuments.
Fig. 70 The steps in the operation in anorectal abscess
with anaerobic lymphangitis:
1. Wide dissection of crepitating tissues in the gluteal
and scrotal root area?.
69
70-1
73
0КИМ ИЛИ ГНОЙНО-Г.НИЛ'ОСТ,НЫ'М ЧИрОЦСЮСОМ, П'О
правилам, описанным для гнилостного пара-
проктига. Если 'в области паха или корня мо-
шонки определяется крепитация, — над этой
зоной производится широкое рассечение тка-
ней {рис. 70. 1). Далее больной «переводится в
положение на спине с вытянутыми ногами.
Брюшная стенка на всем протяжении смазы-
вается 2%-й настойкой йода. Хирург острым
скальпелем производит широкие поперечные
или косо-поперечные разрезы над теми участ-
ками стенки живоIа, где отмечается 'вялая ги-
перемия и определяется крепитация при дав-
лении {рис. 70. 2). Разрезы в обе стороны дол-
жны выходить в пределы здоровых тканей.
Ввиду того, что анаэробная инфекция чаще
всего поражает мышечную ткань, разрезы
должны быть глубокими с рассечением мышц
брюшной стенки до поперечной фасции живо-
та. Производится гемостаз путем обкалыва-
ния кетгутом. Раны 2—3 раза обрабатывают^
ся марлевыми салфетками, обильно пропитан-
ными 4%-м раствором перекиси водорода. В
глубину каждой из ран укладывается тонкая
резиновая трубка с боковыми отверстиями (в
большую рану — 2 трубки), и вся рана за-
полняется марлей, хорошо смоченной раст-
вором перекиси водорода. После этого все
раны прикрываются двухслойной марлей про-
питанной мазью Вишневского; сверху накла-
дывается толстый слой ваты и передняя стен-
ка живота забинтовывается широким бинтом.
Наружные концы резиновых трубок должны
выступать из повязки на 3 - 5 см {рис. 70. 3).
Через эти концы трубок в раны каждые 4 ча-
са вводится 4%-й раствор перекиси водорода
в количестве 6—7 мл. В остальном общее ле-
чение такое же, как при гангренозном uiapa-
троктите. Перевязки 'необходимы 'каждый
день, чтобы следить, нет ли где-нибудь даль-
нейшего распространения гиперемии и крепи-
тации (новый широкий разрез).
This is an emergency operation performed under ge-
neral anesthesia. With the patient in the same position
as that used for hemorrhoidectomy, the ischiorectal nec-
rotic tissues are widely dissected. If there is crepitation
in the groin or scrotal root area the overlying tissues are
also widely dissected (Fig. 70,1).
The patient is then transferred to the supine position
his legs are stretched, the entire abdominal wall is pain-
ted with a 2 per cent iodine tincture, and wide trans-
verst or oblique — transverst incisions are made over
those areas of the abdominal wall where passive hypere-
mia and crepitation are elicited by palpation (Fig 70,2).
These incisions must be^ deep, with the abdominal muscles
incised up to the transverse abdominal fascia. After
hemostasis is instituted by means of catgut, a 4 per cent
hydrogen peroxide solution is applied 2 or 3 times to
the wounds and a thin rubber tube with side openings is
laid deep inside each of the wounds (two tubes are laid
into the largest wound). The wounds are then packed
with gauze well soaked in hydrogen peroxide, and cove-
red with a double-layer gauze impregnated with Vish-
nevsky ointment. A thick layer of cotton wool is now
laid on the wounds, and the anterior abdominal wall is
bandaged with a wide bandage. The outer ends of the
rubber tubes should protrude from the dressing 3 to 5 cm
(Fig. 70,3). Six or 70 ml of 4 per cent hydrogen peroxide
are introduced into the wounds through these every
4 hours. Otherwise the postoperative care is similar to
that in suppurative abscess. Dressings should be applied
each day to see that hyperemia and crepitation do not
spread any further. If they do, a new wide incision is
necessary.
Рис. 70. Этапы операции при парапроктите с анаэроб-
ным лимфангитом:
2. Поперечные разрезы кожных покровов и апопев
роза брюшной стенки при анаэробном лимфангите.
3 Вид повязки брюшной стенки с выступающими из
ие$ резиновыми трубками для орошения ран.
Fig. 70. The steps in the operation in anorectal abscess
with anaerobic lymphangitis:
2. Transverse incisions of skin integument and apo-
neurosis of the abdominal wall.
3. Appearance of the dressing applied to the abdomi-
nal wall: rubber tubes are brought out to irrigate the
wounds.
74

ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ СВИЩЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ
Свищи прямой кишки являются последст-
вием острого парапроктита. Все свищи, имею-
щие одно или несколько наружных отверстий
на коже, почти всегда являются полными,
т. е. имеют также внутренние отверстия в про-
свете кишки, обычно в одной из Морганиевых
крипт. Относительно редко в 8% всех случаев
встречаются неполные внутренние свищи, при
которых нот наружного отверстия, а находит-
ся только одно внутреннее отверстие, выделя-
ющее гной в просвет кишки.
Лечение свищей прямой кишки — оператив-
ное. Основная задача операции—добиться за-
живления внутреннего отверстия свища. Исхо-
дя из нашего опыта (свыше 6000 операций),
внутреннее отверстие свища в 55э/0 случаев
располагается в задней Морганиевой 'Крипте
(шли во соседству с ней), в 35у0 случаев оно
может быть обнаружено в передней крипте
и в 1О»/о — в одной из боковых крипт.
Выбор операций при полных свищах зави-
сит от того, как располагается свищевой ход
по отношению к сфинктеру заднего прохода—
проходит ли свищ кнутри от сфинктера
(рис. 71), что бывает в 60% всех случаев, или
огибает сфинктер снаружи (рис. 72), что от-
мечается у 4Оэ/о больных.
Операция по поводу свищей прямой кишки,
расположенных кнутри от сфинктера, то-есть
рассечение свища в просвет кишки — самая
древняя среди проктологических операций:
она известна со времен Гиппократа.
Положение больного, — как для операции
геморроя.
Обезболивание — местное.
После подготовки операционного .поля в
свищ вводится 0,2— 0,5 мл 1'о/о-го водного ра-
створа метиленовой сипи. В .прямую кишку
вставляется ректальное зеркало, а в свищ
вводится тонкий пуговчато-желобоватый зонд.
Хирург рассекает со стороны просвета пря-
мой кишки мостик тканей, лежащий над зон-
дом (рис. 73. 1). Рана, полученная на месте
свища выскабливается острой ложечкой.
После этого оба наружных края раны сре-
заются ножницами, чтобы предотвратить
преждевременное склеивание раневых краев
(рис. 73. 2).
Просвет кишки и рапа ее тампонируется,
как обычно, с мазью Вишневского.
OPERATIONS FOR FISTULAS-IN-ANO
By far the most common type of anal fistula are com-
plete fistulas, that is, those with one or several external
openings on the skin and one internal opening at one of
the cry pis of Mor gangi Imomplete internal fistulas, that
is, those with a single internal opening into the rectal
lumen are met wth only in 8 per cent of cases. In our
experience of 6,000 operations, the internal fistulous open-
ing was located in a posterior crypt in 55 per cent of pa-
tients, in an anterior crypt in 35 per cent, and in a late-
ral crypt in 10 per cent. The choice of operation will de-
pend on whether the fistulous tract passes internally to
the sphincter (Fig. 71) or skirts it outwardly (Fig. 72).
The operation for fistulas located internally to the
sphincter, that is, laying open the fistula into the rectal
lumen, has been known since Hippocrates. Under local
anesthesia, a 1 per cent methylene blue is injected into
the fistulous tract, followed by passage of a fine groo-
ved director. The surgeon then divides the tissue bridge
overlying the director (Fig. 73,1), curets the resulting
wound with a sharp spoon, and ships off the both out-
ward edges of the wound with scissors. (Fig. 73,2). The
rectal lumen and the wound are packed with ointment
strips as usual.
Рис. 71. Варианты свищей, проходящих кнутри от
сфинктера или через его во юкна.
Рис. 72. Варианты свищей, проходящих кнаружи от
сфинктера.
Рис. 73. Операция рассечения свища в просвет кишки:
1. Рассечение со стороны просвета прямой кишки
мостика тканей над зондом.
2. Отсечение наружных краев раны для предотвра-
щения рецидива свища.
Fig. 71 Varieties of fistula passing internally to the
sphincter or through its fibers.
Fig. 72 Varieties of fistula passing externally to the
sphincter.
Fig 73 Laying the fistula open into the rectal lumen:
1. A tissue bridge over the director is dissected from
the rectal lumen side.
2. The outer edges of the wound are cut off to pre-
vent fistula recurrence.
76
73—2
Перед каждой операцией хирург должен прочесть на стр. 27—29, 40—41 правила
пред- и послеоперационного ведения больного.
Prior to each operation the surgeon must read the rules for pre- and postoperative
pianagement of patient on pages 31—32 and 42—43.
77
ОПЕРАЦИЯ ПОДКОЖНЫХ СВИЩЕЙ ПО ГАБРИЕЛЮ
Для того, чтобы предотвратить склеивание
раны и возможность рецидива свищей, анг-
лийский проктолог IT. Gabriel (В. Габриель)
.предложил свою операцию — рассечение сви-
ща с удалением лоскута окружающей кожи и
слизистой.
Обезболивание и подготовка, — как и для
предыдущей операции.
Просвет кишки расширяется зеркалами. Че-
рез свищевой ход насквозь .проводится .пугов-
чато-желобоватый зонд. Острым скальпелем,
надсекая -слизистую и кожу, хирург очерчива-
ет по окружности свищевого хода ленту сли-
зистой и кожи, подлежащую удалению
(рис. 74).
Далее свищ рассекается в просвет кишки и
открытый ход его выскабливается ложечкой.
Удаляются рапсе очерченные лепты кожи и
слизистой, которые отпре.паровываются по по-
верхности IB сторону раны (рис. 74. 2). Когда
лоскуты удалены, хирург, ощупывая треуголь-
ную рану пальцем, экономно и поверхностно
цасекает оставшиеся кое-где плотноватые руб-
цы 'ножницами или скальпелем (рис. 74. 3 —
вид раны).
По окончании операции .в просвет кишки
вводится мазевой тампон, который целиком
заполняет рану прямой кишки и перианаль-
ной кожи; в кишку, как обычно, вводится
также трубка для отведения газов. Перевязки
делаются сначала через 3 дня и далее каж-
дый день .после ванны. Рана тампонируется
мазевыми тампонами в течение 7 дней. Срок
лечения в больнице от 8—15 дней.
Операция по Габриелю с удалением треу-
гольного лоскута кожи и слизистой может
быть выполнена при любой локализации
свища, лишь бы ход его проходил кнутри от
сфинктера или через его волокна (рис. 74. 4).
Отдаленные результаты этой операции, по
нашим наблюдениям (более 1900 операций),
очень хорошие — в 99% выздоровление.
OPERATION FOR SUBCUTANEOUS FISTULA
(after Gabriel)
This operation essentially consists in laying open the
fistula into the rectal lumen with removal of a flap of
surrounding skin and mucosa. Under local anesthesia or
general nitrous oxide anesthesia, a 1 per cent methylene
blue solution is injected into the fistula followed by the
passing of a fine grooved director, he surgeon then
marks out a triangle- or oval-shaped flap of mucosa and
skin subject to removal (Fig. 74,1). Next, the fistula is
laid open into the rectal lumen over the director. The
skin and rnucosa flaps are dissected away superficially
in the direction of the wound and removed (Fig. 74,2).
Appearance of the superficial wound after a Gabriel ope-
ration is depicted in Fig. 74,3. Dressings with ointment
packs are applied as usual, 3 and 5 days postoperative-
ly, and opium tincture is given for 4 or 5 days. This ope-
ration is indicated irespective of the localization of the
fistula, provided only that this passes internally to the
sphincter or through its fibres (Fig. 74,3 and 4). The ope-
ration is highly effective: of 1,900 patients operated on
by us, 99.0 per cent have been cured.
Рис. 74. Операция подкожных свищей по Габриелю
(рассечение свища с удалением кожно-слизистого
лоскута):
1 Рассечение свища в просвет кишки над зондом.
2 . Очерченные ранее лоскуты кожи и слизистой ис-
сечены.
3 и 4. Вид раны промежности и слизистой аналь-
ного канала после иссечения подкожно-подслизистых
свищей по Габриелю.
Fig. 74 Operation for subcutaneous fistula according to
Gabriel (dissection of fistula with removal of cutaneous
mucous flap):
1. Laying the fistula open into the rectal lumen over
the director.
2. Excision of skin and mucosa flaps previously mar-
ked out.
3. and 4. Appearance of the wounds of perineum and
anal canal mucosa following excision of subcutaneous-
submucous fistula according to Gabriel.
78
74-3
74—4
79
РАССЕЧЕНИЕ СВИЩА В ПРОСВЕТ КИШКИ С УШИВАНИЕМ
ДНА РАНЫ
(модификация А. Н. Рыжих—I главная операция)
В тех случаях расширенного рассечения
свища в просвет кишки, где рана после иссе-
чения оказывается более глубокой, чем мы
рассчитывали (1 см и более), и у хирурга
возникает сомнение в последующей функции
сфинктера, мы начали итроизводиггь с 1953 го-
да ушивание дна и стенок раны кетгутом,
оставляя кожные края открытыми. После
иссечения свища и треугольного кожно-сли-
зисгого лоскута по Габриелю хирург вкалы-
вает иглу в стенку рапы, отступя на 0,6—0,8
ст края кожи. Проведя иглу под дном раны,
ее выкалывают симметрично с противополож-
ной стороны, отступя от края кожи. Таким
путем с промежутками в 1—1,5 см мы накла-
дываем 3—5 швов (рис. 75. 1) на дно раны.
После этого рана 3 раза смазывается настой-
кой йода, ректальное зеркало извлекается и
швы поочередно завязываются (рис. 75. 2).
С помощью этих швов мы производим уши-
вание поврежденного сфинктера, оставляя
все же рану открытой, хотя несколько сужен-
ной. В дальнейшем следует мазевая тампо-
нада раны, как при обычной операции по
Габриелю. Описанная операция оказалась
очень эффективной, на 1700 операций — вы-
здоровление в 98%'.
После рассечения в просвет кишки глубо-
кого прямого свища, окруженного рубцами,
иногда невозможно провести изогнутую режу-
щую иглу под дном раны. В таких случаях
применяется второй вариант этой операции.
Хирург прошивает крепким кетгутом сначала
одну половину раны и выкалывает иглу на
самом ее дне (рис. 76. 1). Затем игла вновь
вкалывается тут же на дно раны и выкалы-
вается с противоположной стороны на 0.7 см
кнутри от края слизистой (рис. 76. 2). После
наложения 3—4-х таких швов рана смазы-
вается йодом, и швы туго затягиваются тремя
узлами (рис. 76. 3). Настойка опия и диега
назначается в этих случаях на 9—10 дней.
ATTENTION! A FREQUENT OPERATION
LAYING OPEN THE FISTULA INTO RECTAL LUMEN
WITH SUTURE OF THE WOUND BOTTOM
First main operation. Rygick’s modification
In those cases of the Gabriel operation for laying
open the fistula when the surgeon has any doubt as to
the. subsequent function of the anal sphincter, we have
sutured, beginning with 1953, the bottom and walls of
the wound with catgut, leaving the skin margins unsu-
tured Figure 75.1 shows the surgeon inserting the needle
into the wound wall some 1 cm from the skin margin,
and passing it under the wound bottom to bring it out
on the oposite side without suturing the skin. In all, we
apply 3 to 5 such sutures. The skin wound is left open,
though somewhat narrowed (Fig. 75,2). The sutures
should be spaced. 1.0-—1.5 cm apart and tied with three
knots. Ointment packs are then applied as usual
(Fig. 62,3), and opium tincture is given for 8—9 days.
We have performed performed a total of 1,700 such ope-
rations, with a cure rate of 98.0 per cent.
A second variant of this operation is used in cases
when a deep wound surrounded by scars remains follow-
ing dissection of a straight fistula. In this operation
(Figs 76,1, 76,2 and 76,3), the right-hand side of the
wound is first sutured with the needle brought out on
the wound bottom; the needle is then reinserted into the
wound bottom to emerge, on the opposite side of the
wound, he skin is not sutured (Fig. 76,2). The sutures
are praced 1—1.5 cm apart and tied with three knots.
Ointment packs are applied as usual (see Fig. 62,3), and
opium tincture is given for 8—9 days.
Рис. 75. Рассечение свища в просвет кишки с ушива-
нием дна раны:
1. На дно и стенки рапы наложены 4 кетгутовых
шва, при расширении просвета кишки ректальным зер-
калом.
2. Кетгутовые швы завязаны и обрезаны; сфинктер
ушит, рана сужена, но все же остается открытой.
Рис. 76. Вариант II. Операции при глубоком ходе
свища:
1. Проведение шва через правую стенку рапы с вы-
колом на дне ее.
2. Проведение шва через левую стенку раны со
вколом иглы туг же на дне раны.
3. Вид раны после завязывания швов.
Fig. 75 Laying the fistula open into the rectal lumen with
closure of the wound bottom:
1. Four catgut sutures have been placed on the bot-
tom and wall of the wound while the rectal lumen was
enlarged with speculum.
2. Catgut sutures have been tied and cut off. The
sphincter is sutured, the wound is narrowed but is still
open.
Fig 76 Variant of second operation for deep fistulous
tract:
1. Passing the suture through the right-hand wall of
the wound; the suture is brought out through the wound
bottom.
2. Passing the suture through the left-hand wall of
the wound; the needle is reinserted into the wound bot-
tom.
3. Appearance of the wound after the sutures have
been tied.
80
75—1
75—2
76—1
76—2
76—3
Перед каждой операцией хирург должен прочесть на сгр. 27—29, 40—41 правила
пред- и послеоперационного ведения больного.
Prior to each operation the surgeon must read the rules for pre- and postoperative
management of patient on pages 31—32 and 42—43.
6—1740
81
ОПЕРАЦИЯ ПРИ СВИЩАХ ВЫСОКОГО УРОВНЯ
ОПЕРАЦИЯ ИССЕЧЕНИЯ СВИЩЕВОГО ХОДА С РАССЕЧЕНИЕМ СФИНКТЕРА
ЧЕРЕЗ ВНУТРЕННЕЕ ОТВЕРСТИЕ СВИЩА
(метод А. Н. Рыжих, II главная операция)
Эта операция является у нас типовой для
свищей высокого уровня, ход которых распо-
лагается кнаружи от сфинктера.
Положение, — как для операции геморроя.
Обезболивание — местное (рис. 31. 1 и 2),
а также масочный наркоз закисью азота с
кислородом или азеотропной смесью.
В свищевой ход вводится 0,5—0,8 мл 1 % -го
раствора метиленовой синьки до выхождения
ее из просвета кишки. Делается вертикаль-
ный наружный разрез промежности, очерчи-
вающий наружное отверстие свища. Послед-
нее захватывается зажимом Бильрота; асси-
стент раздвигает рану двузубчатыми крюч-
ками, а хирург, потягивая за свищевой ход,
стпрепаровываст его острым скальпелем
в глубину, в виде тяжа. Просвечивающаяся
через стенки свища синька помогает пра-
вильно выделить его. (Рис. 77. 1). Свищевой
ход с помощью более глубоких крючков вы-
деляется в глубину раны на 3—5 см, почти
до стенки прямой кишки (не повредить киш-
ку!). После этого отпрепарованный свищевой
ход отсекается ножницами у основания.
Оставшийся отрезок свищевого хода, види-
мый в глубине раны как синее пятно, выскаб-
ливается маленькой изогнутой острой ложеч-
кой, заполненной 2%-й настойкой йода.
После этого хирург, при разведенной крючка-
ми раны, зашивает в глубине кривой малень-
кой иглой остаток свищевого хода двумя —
тремя кетгутовыми швами, сближающими
окружающие ткани (рис. 77. 2). Иногда
удается наложить 2 ряда кетгутовых швов.
В просвет кишки вводится ректальное зер-
кало; обнажается внутреннее отверстие сви-
ща. Делается задняя сфинктеротомия на глу-
бину до 1,2 см (реже на 1,5 см) через внут-
реннее отверстие свища (77,3); у женщин —
на глубину в 1 см. Края рассеченного внут-
реннего отверстия иссекаются длинными
куперовскими ножницами.
OPERATIONS FOR HIGH-LEVEL FISTULA
Fistulectomy with dissection of the sphincter through
the internal fistulous opening (Rygick’s method).
Second main operation.
Under local anesthesia (see Fig. 30,1 and 2) or gene-
ral anesthesia with azeotropic mixture, a 1 per cent
methylene blue solution is injected into the fistulous
tract and a vertical incision of perineal skin is made so
that its center encircles the fistulous opening. The fis-
tulous tract is then grasped with Billroth forceps and
dissected off, by means of a sharp scalpel, in the form
of strand or cord (Fig. 77,1) (which has a bluish tinge
due to the methylene blue), while the assistant draws
the wound margins apart first with small retractors and
then, as the tissue is being dissected deeper higher and
lower of the fistulous tract, with large four-pronged re-
tractors.
The fistulous tract is dissected free to a depth of
3—5 cm, almost as far as the rectal wall, taking care
not to damage the rectum, and cut off with scissors at
its base. The remainder of the tract, which is visible in
the depths of the wound as a blue spot, is scraped away
with a sharp curved spoon previously filled with iodine
tincture. With the wound margins retracted, the surgeon
then closes this remaining portion of the fistulous tract
with two or three catgut sutures by means of a small
curved needle (Fig. 77,2). Next, a posterior sphincteroto-
my is performed, through the internal fistulous opening,
to a depth of 1 cm in females and 1.2—1.5 cm in males
(Fig. 77,3), after which the rectal wound and the large
perineal wound are painted with a 2 per cent iodine tin-
cture and packed with ointment strips, as previously des-
cribed. Opium tincture is given for 8—10 days, and
Рис. 77. Операция иссечения свищевого хода с рассе-
чением сфинктера через внутреннее отверстие свища
(метод А. Н. Рыжих):
1. Иссечение свищевого хода из тканой промеж-
ности.
2. Зашивание со стороны раны остатка свищевого
хода.
3. Рассечение задней стенки прямой кишки через
внутреннее отверстие свища (задняя сфинктеротомия).
Fig. 77 Operation for excision of fistulous tract with
sphincterotomy through the internal fistulous opening
(Rygick’s method):
1. Excision of the fistulous tract by perineal tissues
route.
2. Suturing the remnant of the fistulous tract from
the wound side.
3. Dissection of the posterior rectal wall through the
internal fistulous opening (posterior sphincterotomy).
82
77—1
77—2
77—3
83
Затем рана кишки смазывается 2%-й на-
стойкой йода и тампонируется с мазью Виш-
невского, как это описано выше (см. рис.
62. 3). В прямую кишку вставляется трубка.
После этого .глубокая рана промежности сма-
зывается настойкой йода и тщательно запол-
няется мазевыми тампонами
Повязка — на промежность; настойка опия
назначается больным на 8 -9 дней. Перевяз-
ки— после ванны. Рана прямой кишки при
запущенных свищах может, для лучшего за-
живления внутреннего отверстия, тампониро-
ваться узкой мазевой лентой в течение 8—
10 дней и даже более.
В случаях, когда свищевой ход вскоре
после своего начала расширяется в виде
большой гнойной полости (рис. 78. /), послед-
няя должна быть широко вскрыта и тщатель-
но выскоблена острой ложечкой до исчезно-
вения синей окраски стенок. В глубине по-
лости или на ее медиальной стенке при тща-
тельных поисках находят ход, идущий в сто-
рону внутреннего отверстия свища. Этот ход
должен быть выскоблен маленькой острой ло-
жечкой и зашит кетгутом. Для того, чтобы
удобнее наложить швы, дно раны должно
быть углублено .скальпелем, так что бы 'сви-
щевое отверстие раополаталось на внут-
ренней стенке раневой полости (рис. 78. 2),
а не на дне ее.
При наличии высоких тазовопрямокишеч-
ных свищей (рис. 72), свищевой ход должен
быть выпрепарован в виде тяжа до уровня
тазовой диафрагмы, затем он отрезается ку-
перовс.кими ножницами. Идущий глубже в
тазовопрямокишечнос пространство гнойный
ход сначала расширяется пальцем, а затем —
ножом, путем рассечения книзу (кзади) под-
ниматсля заднего прохода. Эта высокая по-
лость тщательно выскабливается острой ло-
жечкой и протирается йодной настойкой.
Далее следует отыскать ход, идущий в сто-
рону внутреннею отверстия свища. Он почти
всегда должен находиться на внутренней
стенке ишиоректальной впадины, т. е. ди-
стальнее (ниже) уровня диафрагмы таза
(рис. 79. 1). Ушивание этого отверстия сле-
дует произвести, как и в предыдущем ва-
рианте (рис. 79. 2). Далее производят сфинк-
теротомию через внутреннее отверстие свища
(рис. 79. 3).
Всего по описанной методике сделано свы-
ше 1900 операций, выздоровление — у 96»/о
больных.
dressings applied after baths. In females the rectal wound
should be packed for 5 days. In males, a narrow oint-
ment pack may be inserted to the rectum for 8—10 days.
In those cases when a large suppurating cavity is
found in the course of the fistulous tract (Fig 78,1), it
is scraped off with a sharp spoon until the blue colour-
ing (due to the methylene blue) disappears. Deep within
the cavity a fistulous tract can be identified leading to-
wards the rectum. The wound bottom should be deepened
with the scalpel so that the fistulous opening lies on the
inner wall of the wound rather than on its floor. This
opening is then closed with catgut (Fig. 78,2).
In high-level pelvirectal fistula (see Fig. 72), the fis-
tulous tract is dissected free up to the pelvic diaphragm
and cut off The underlying suppurative tract is then wi-
dened first with a finger and then with a knife, by dissec-
ting the pelvic diaphragm dorsalward.
The high cavity is scraped off with a large sharp
spoon filled with iodine tincture. Л tract leading towards
the rectum may be found in the wound distal to this ca-
vity (in most cases in the ischiorectal fossa) (Fig. 79,1),
which should be closed with catgut from the wound side
(Fig. 79,2). Next, sphincterotomy is performed through
the internal fistulous opening (Fig. 79,3).
Рис. 78. Вариант операции при наличии по ходу свища
гнойной полости:
1. Вскрытие и выскабливание гнойного депо, рас-
положенного по ходу свища.
2. После углубления дна раны остаток свищевого
хода зашивается кетгутом.
Рис. 79. Вариант операции при тазовопрямокишечных
свищах:
1. Вид глубокой раны, проникающей в тазовопря-
мокишечное пространство и внутреннего отверстия сви-
ща в задней крипте.
2. Остаток свища на боковой стенке раны зашивает-
ся кетгутом.
3. Задняя сфинктеротомия на глубину в 1,2 см—
1,5 см,
84
Fig. 78 Variant of operation performed when a suppura-
tive cavity is present in the course of the fistulous tract:
1. Opening and curetting a suppurative pocket loca-
ted in the fistulous tract.
2. After the wound has been deepened the fistulous
remnant is sutured with catgut.
Fig. 79 Variant of operation for pelvirectal fistula:
1. Appearance of a deep wound which penetrates the
pelvirectal space, and of the internal fistulous opening in
a posterior crypt.
2. Fistulous remnant on the side wall of the wound
is sutured with catgut.
3. Posterior sphincterotomy tq a depth of 1.2—1.5 cm.
79—1
79—2
79—3
6’
85
ВАРИАНТ НАШЕЙ ОПЕРАЦИИ ПРИ ОЧЕНЬ ДЛИННЫХ СВИЩЕВЫХ ХОДАХ
При длинных свищах, наружное отверстие
которых располагается латеральпее седалищ-
ного бугра или даже у трохантера, мы, вза-
мен обширных и глубоких разрезов мягких
тканей, разработали наш вариант операции.
Как показывают рис. 80. 1; 80. 2; 80. 3 сущ-
ность операции сводится к тому, что длинный
свищевой ход .пересекается поперек «по до-
роге» на расстоянии 3—4 см от ануса и
проксимальный его участок, идущий в кишку,
зашивается кетгутом. Перед поперечным рас-
сечением свищевого хода в него, через наруж-
ное отверстие, вводится 1 % метиленовая синь-
ка или, если возможно, круглый зонд на глу-
бину 8—12 см. При нанесении поперечного
разреза свищевой ход обнаруживается па
глубине 3—6 см (пересекается синий тяж
или виден зонд). Пересеченный свищ выпрс-
паровывастся кнутри на 1 см ножницами и
ушивается кетгутом (три шва). Далее сле-
дует задняя сфинктеротомия (рис. 80. 4) по-
перечная рана трампонируется с бальзамиче-
ской мазью (см. стр. 40). Оставшийся кнару-
жи от операционной раны длинный свищевой
ход заживает самостоятельно, так как у него
прервано сообщение с внутренним отверстием
в прямой кишке. Настойка опия — на
7—8 дней. Перевязки со сменой мазевых
тампонов через 3 и 5 дней после операции
и далее ежедневно.
AUTHOR’S VARIANT OF OPERATIONS
FOR VERY LONG FISTULOUS TRACTS
When an anal fistula is very long and its external
opening lies on the buttock or near the trochanter we,
rather than making large incisions, make use of our own-
procedure as shown in Fig. 80,1, 2 and 3. In this opera-
tion, the fistulous tract is cut across 3—4 cm from the
anus, and its proximal portion leading to the rectum is
dissected free and sutured with catgut These steps are
preceded by introduction into the fistulous tract of me-
thylene blue from the outside and, if possible, of a probe-
pointed director, for this would make it easier to identi-
fy the tract deep in the tissues. Next, a posterior sphinc-
terotomy is performed (Fig. 80,4). The perineal wound is
then packed with balsamic ointment (see page 40). The
longer external portion of the fistulous tract which has
been left intact will heal spontaneously. Opium tincture
is given to the patient for 7—8 days. Dressings are ap-
plied and the packs changed on the 3 and 5 days posto-
pcratively, and each day thereafter, following a bath.
Рис. 80. 1. Разрез при длинном свищевом ходе,
прерывающем его сообщение с просветом кишки.
2. Разрез углублен; частично пересечен свишевой
ход, в который введен зонд (или синька).
3. Ушивание проксимального участка свищевого
хода
4. Задняя сфинктеротомия.
Fig. 80. 1 Incision in a long fistulius tract which inter-
rupts its communication with the rectal lumen;
2. The Incision has been deepened and the fistulous
tract into which a director probe or methylene blue has
been introduced has been partially cut off.
3. Suturing the proximal portion of the fistulous
tract
4. Posterior sphincterotomy.
86
80—1
80—2
80-4
80-3
87
ОПЕРАЦИЯ ПЕРЕДНИХ СВИЩЕЙ У ЖЕНЩИН И БОКОВЫХ
СВИЩЕЙ У ЛИЦ ОБОЕГО ПОЛА
(Методика А. II. Рыжих)
У женщин, страдающих свищами высокого
уровня с внутренним отверстием в передней
или передне-боковой крипте, производить рас-
сечение сфинктера через внутреннее отверстие
свища недопустимо, ввиду последующего на-
рушения функции сфинктера. Вот почему в
таких случаях надлежит сделать нашу новую
операцию, сущность которой сводится к осве-
жению и ушиванию внутреннего отверстия
свища с рассечением сфинктера по задней
стенке кишки.
Положение больной — как для операции
геморроя.
Обезболивание — местное или сочетанный
масочный наркоз.
Первый момент операции — иссечение, а
затем отсечение свищевого хода на промеж-
ности— производится, как обычно (рис. 81. 1;
77. 1; 77. 2). После выскабливания глазной
ложечкой остатков свищевого хода мы смазы-
ваем рану 2%-й йодной настойкой и на вре-
мя оставляем не ушитой, лишь заполненной
тампоном. Затем следует второй момент опе-
рации. Просвет кишки растягивается ректаль-
ным зеркалом с. таким расчетом, чтобы хо-
рошо обнажить переднюю стенку прямой
кишки. Хирург выпрепаровывает и отсекает
на передней стенке кишки продольную тонкую
ленту слизистой, шириной ib 1 —1,5 см и дли-
ной примерно в 2—3 см (рис. 81. 2). В центре
или и inp оке им ал ином отделе in слученного де-
фекта располагается .внутреннее отверстие
свища. Затем производится ушивание ’кетгу-
том этого дефекта и внутреннего отверстия
свища с помощью кривых тонких режущих
игл. Швы не ’затягиваются, а концы их пооче-
редно 'захватываются зажимом Пеана и пере-
даются аюсистенту (рис. 81. 3). Сначала на
стенку кишки накладываются 4 шва, которые
вкалывают и ©ыпводят у края слизистой, не
захватывая последней. Наложив эти 4 шва,
хирург сближает бранши ректального зерка-
ла, а 'затем совсем удаляет ого из кишки. Пос-
ле этого завязывают швы, начиная с дисталь-
ного, расположенного у анальной 'кожи. Завя-
зывание остальных ни ген облегчается помощ-
ником, который сильно вытягивает кнаружи
и кверху первый, уже затянутый шов. Затем,
оттягивая боковую стенку кишки крючком
Фарабефа, накладывают поверх первых швов
еще 3 - 4 кетгутовых шва на слизистую,
облегчая проведение иглы потягиванием пер-
вого шва.
OPERATION FOR ANTERIOR FISTULAS IN
FEMALES AND LATERAL FISTULAS IN MALFS
AND FEMALES
(Rygick’s method)
In female patients with an anterior high-level fistula
it is not allowed to divide the sphincter through the an-
terior vaginal wall because of the danger of incontinence
of wind and faeces. Therefore we have developed a new ope-
ration for these patients. Under local or mixed inhalation
anesthesia, the fistulous tract on the perineum is excised
and then resected (Fig. 81,/) in the usual way (see Fig.
77,1 and 77,2). The wound is painted with a 2 per cent
iodine tincture and left unsutured. The rectal lumen is di-
lated with a speculum so that the mucosa of the anterior
rectal wall is well exposed. The surgeon then dissects
free and cuts off a strip of the mucosa 1 —1,5 cm wide
and 2—3 cm long (Fig. 81,2), so that the internal fistu-
lous opening is in the centre of the resulting defect. The
entire mucosal defect along with the fistulous opening is
then closed with catgut by means of small cutting need-
les (Fig. 81,3). The sutures are left loose and their ends
are grasped with a clamp handed over to the assistant.
After 3 or 4 sutures have been applied, rectal specu-
lum is withdrawn and the sutures are tied in turn start-
ing with the external one, with the assistant drawing out
forcibly the first (already tied) suture. Next, Farabeuf re-
tractors are used to draw back the lateral rectal wall,
while a second row of sutures of thin catgut is placed
on the mucosa. After the anterior rectal wall has been
sutured, the rectal lumen is slightly (1—1,5 cm) widened
Рис. 81. Операция у женщин передних свищей, прохо-
дящих кнаружи от сфинктера:
1. Иссечение свищевого хода па промежности при
широко разведенной крючками ране.
2. Дефект слизистой передней стенки кишки после
иссечения лентовидного лоскута; в центре дефекта вид-
но внутреннее отверстие свища.
3. Ушивание дефекта слизистой передней степки киш-
ки вместе с внутренним отверстием свища.
88
Fig. 81 Operation for anterior fistula passing externally
to the sphincter in female:
1. Excision of the fistulous tract on the perineum
with the wound drawn widely apart by means of retrac-
tors.
2. Defect of the mucosa of the anterior rectal wall af-
ter excision of a band-like flap. The internal fistulous
opening is seen in the centre of the defect.
3. Suturing the defect of anterior rectal wall mucosa
together with the internal fistulous opening.
81—1
81—3
81—2
89
После двухслойного ушивания передней
стенки кишки в просвет ос вновь вводят рек-
тальное зеркало и, осторожно раздвигая его
бравши на ширину не более 1 —1,5 см, хирург
делает заднюю сфинктеротомию *) на глуби-
ну в 1 см (рис. 81. 4). Затем в просвет кишки
вводится жирный мазевой тампон и трубка
для отведения газов. Наконец, хирург возвра-
щается к первой промежностной ране, уда-
ляет из все тампон и после повторного сма-
зывания 2%-й настойкой йода зашивает из-
нутри кетгутом (рис. 81. 5) остаток свищевого
хода.
Оставшаяся рана промежности тампони-
руется турундой, пропитанной бальзамической
мазью.
Первая перевязка — через 3 дня после опе-
рации, без ванны, чтобы не мацерировать
швов; производится смена тампонов в кишке.
Вторая перевязка—через 2 дня после пер-
вой. Смена тампонов в промежностной рапе;
*) Задняя сфинктеротомия делается для того, чтобы
создать временно условия покоя для жома и тем самым
способствовать заживлению ушитой передней стенки
прямой кишки.
в кишку тампон не вставляется с 5-го дня
после операции. Ванна назначается на 8-й
день после операции. Настойка опия дастся
в течение 8—9 дней после вмешательства.
Операция оказалась вполне эффективной:
94% выздоровления у 270 оперированных.
Вариант наших операций для свищей, про-
ходящих кнаружи от сфинктера, с внутрен-
ним отверстием в боковой крипте.
Следует подчеркнуть, что значительное
большинство таких свищей проходит кнутри
и через сфинктер, когда следует делать опе-
рацию рассечения свища в просвет кишки с
ушиванием дна раны (см. рис. 75. 1; 75. 2).
При боковых свищах, идущих кнаружи от
сфинктера, технически, как показывают
рис. 82. 1; 82. 2; 82. 3, операция производится
также как и операции при передних свищах
у женщин, только освежается и ушивается со
стороны кишки нс передняя, а боковая се
стенка. Сфинктеротомия производится по зад-
ней стенки кишки.
with speculum and a posterior sphincterotomy is perfor-
med to a depth of 1 cm (Fig. 81,4)*)
The surgeon now directs his attention to the perineal
wound and, following application of 2 per cent iodine
tincture, sutures the remainder of the fistulous tract deep
within the wound with two layers of catgut (Fig. 81,5).
The perineal wound is packed with ointment (its formu-
la is given on p. 41) The first dressing is applied on the
*) This posterior sphincterotomy is done in order to
provide conditions of rest for the rectal masculature the-
reby promoting healing of the sutured anterior rectal
wall.
third, and the second one, on the fifth postoperative day.
No rectal packing is applied from the 5th postoperative
day onwards. Baths are undertaken beginning with the
8th day, and opium tincture is given during the first ni-
ne days postoperatively.
Of 270 patients operated on by us using the above
procedure, 94 per cent have been cured.
A variant of this operation, for a fistula passing ex-
ternal to the sphincter and having its internal opening in
a lateral crypt, is performed in a manner similar to the
operation for an anterior fistula in the female, except
that the lateral, rather than the anterior, rectal wall is
denuded and sutured from the side of the rectum. Sphinc
terotomy is performed (Fig. 82,1, 82,2 and 82,3).
Рис. 81. Операция у женщин передних свищей, прохо-
дящих кнаружи от сфинктера:
4. Задняя сфинктеротомия, при осторожном расши-
рении просвета кишки на глубину в 1—1,5 см.
5. Ушивание промежностной раны кетгутом в
2 этажа.
Fig. 81. Operation for anterior fistula, passing externally
to the sphincter in females.
4. Posterior sphincterotomy with carefully performed
widening of the rectal lumen by I —1,5 cm.
5. 1 he perineal wound is sutured with two rows of catgut.
Рис. 82. Операция по поводу свищей, проходящих
кнаружи о г сфинктера, с внутренним отверстием в
боковой крипте:
I. Боковая стенка кишки вытягивается ассистентом
кпереди острой цапкой; вырезана лента слизистой.
2. Ушивание внутреннего отверстия свища вместе
с дефектом слизистой оболочки кетгутом в 2 слоя.
3. Задняя сфинктеротомия па глубину в 1 см.
Fig. 82 Operation for fistula passing externally to the
sphincter and having its internal opening in a lateral
crypt:
1. Lateral rectal wall is drawn forward by the assis
tant. A strip of mucosa is cut off with a sharp grasping
forceps.
2. The internal fistulous opening and the mucosal de-
fect are closed with catgut in two layers.
3- Posterior sphincterotomy to a depth of 1 cm.
90
81—4
81—5
82—3
82—2
82—1
91
ЛИГАТУРНЫЙ МЕТОД ОПЕРАЦИИ ПРИ СВИЩАХ ВЫСОКОГО УРОВНЯ
В запущенных случаях сложных свищей
прямой кишки иногда невозможно выполнить
нашу типовую операцию (см. рис. 77, стр. 83)
из-за 'плотной рубцовой ткани, окружающей
широкий свищевой ход. Швы, которые ,мы
накладываем в таких случаях на остаток
свищевого хода, прорезываются. Для таких
сложных запущенных свищей применяется
лигатурный метод лечения.
Обезболивание — местное или комбиниро-
ванный масочный наркоз азеотропной смесью.
Свищевой ход выделяется до стенки кишки
и отсекается ножницами (рис. 83. 1). Полость
раны и остаток широкого свищевого хода
выскабливаются ложечкой и обрабатываются
настойкой йода. Прямая кишка расширяется
зеркалом. Со стороны раны через внутреннее
отверстие свища в просвет кишки вводится
изогнутый зажим Бильрота с лигатурой
(рис. 83. 2). В просвете кишки конец этой
лигатуры захватывается другим зажимом.
Первый зажим удаляется и лигатура выво-
дится из кишки наружу. В последующем,
лигатура будет затягиваться, передавливая
постепенно сфинктер. Необходимо, чтобы эта
лигатура при затягивании проходила точно
сзади по копчиковому и спереди (у мужчин)
по мошоночному шву. Если свищ распола-
гается сбоку от кишки, необходимо с по-
мощью дополнительного разреза, направлен-
ного к средней линии, рассечь все ткани
кзади от кишки до копчикового шва
(рис. 83. 3). После этого концы лигатуры
скрепляются вместе, но не затягиваются. На-
ружный угол большой раны ушивается. Ра-
невая полость тампонируется марлевыми лен-
тами, пропитанными мазью Вишневского (см.
стр. 40). Мазевые перевязки и ванны, как
обычно, после операций по поводу свищей
(см. стр. 83). Настойка опия ,в 'течение 7 дней.
Через 18—20 дней под местной анестезией
1 % раствором новокаина начинается затяги-
вание лигатуры, при этом вырезается жело-
бок анальной слизистой и кожи (рис. 83. 4).
Мазевая перевязка. Лигатура многоэтапно
затягивается через день на резиновой тру-
бочке (рис. 83. 5) до прорезывания сфинкте-
ра. Средний срок лечения в клинике 27—
28 дней.
LIGATURE TECHNIQUE FOR TREATING
HIGH-LEVEL FISTULAS
In cases with a neglected complicated anal fistula,
with a dense scar tissue, it may occasionally be found
impossible to perform our operation of choice (Fig. 77,
p. 83). Instead, we employ the ligature technique, using
local or combined inhalation anesthesia. The fistulous
tract is dissected free and cut off deep within the wound
(Fig. 81.1). The wound cavity and the fistulous remnant
are curetted with a spoon, the rectum is dilated with a
speculum, and a ligature is passed into the rectum from
the wound side (Fig. 83,2) and made to emerge on the
outside. Subsequently, this ligature will tighten and cut
through the sphincter. It is required that ligature pass
just along the coccygeal raphe, and to ensure this, it
may sometimes be found necessary to extend the lower
angle of the wound by making an additional incision to-
ward the midline (Figs 83,3 and 83,4). Ointment packs,
dressings and baths are done as usual (see pp. 41
and 83). Opium tincture is given for 7 days. Tightening of
the wound is begun under local anesthesia 18—25 days
postoperatively (Fig. 83,5). The ligature is tightened sta-
ge by stage, until the sphincter is cut through.
Рис. 83. Лигатурный метод операции:
1 Иссечение сложного свищевого хода из тканей
промежности.
2. Проведение шелковой лигатуры из раны в про
свет кишки.
3. Дополнительный разрез по нижнему краю раны
до копчикового шва промежности.
4. Вид рапы перед затягиванием лигатуры.
5. Лигатура затянута па подложенной резиновой
трубке.
92
Fig. 83. Ligature technique:
1. Excision of the fistulous tract from peri-neal tis-
sues.
2. Passing silk ligature from the wound into the rec-
tal lumen.
3. Additional incision along the lower edge of the
wound carried up to the coccygeal raphe of the perineum
4. Appearance of the wound before the ligature is
tightened.
5. The ligature has been tightened on a rubber tube
laid under it.
83—2
83—3
Перед каждой операцией хирург должен прочесть на стр. 27—29, 40 41 правила
пред- и послеоперационного ведения больного.
Prior to each operation the surgeon must read the rules for pre- and postoperative
management of patient on pages 31—32 and 42—43,
93
Выздоровление после операции наступило
у 90% больных. Слабость сфинктера наблю-
далась у 12% оперированных чаще, чем при
других операциях.
Лигатурный метод операций применяется
также для лечения сложных, свищей с мно-
жественными гнойными наружными отвер-
стиями. 1 аких отверстий на коже промеж-
ности может быть 3—5—10—20 и более
(рис. 84. 1). Внутреннее отверстие при такого
рода свищах бывает одно — оно имеет кра-
терообразную форму и располагается обычно
в задней крипте. В таких случаях операция
производится под спинальной анестезией или
масочным азеотропным наркозом. После вве-
дения в одно из отверстий раствора метилено-
вой сини, который обычно проникает в ос-
тальные отверстия, производится рассечение
кожи промежности 2-мя, 3-мя или более раз-
резами через наружные свищевые отверстия.
Группа гесно сидящих отверстий иссекается
овальным разрезом. Гной грануляций уда-
ляется из ран с помощью острой ложечки.
С помощью пальца или зажима Бильрота в
нижнем углу раны определяется широкий ход,
идущий к внутреннему отверстию свища.
Этот ход выскабливается, смазывается на-
стойкой йода с помощью туифера. Через этот
ход в просвет кишки, который расширяется
зеркалом, проводится с помощью зажима
Бильрота, шелковая лигатура (рис. 84. 2).
Угол раны доводится внизу до копчикового
шва, чтобы лигатура расположилась строго
по средней линии.
Точно такое же рассечение и выскаблива-
ние свищевых ходов производится на проти-
воположной стороне промежности (рис. 84. 3).
Все обширные рапы тампонируются с мазью
Вишневского (см. стр. 39). Перевязки через
3 дня, затем через 5 дней после операции,
далее ежедневно после ванны. Настойка опия
7—8 дней. Затягивание лигатуры и постепен-
ное прорезывание сфинктера начинается че-
рез 25 дней после операции (см. рис. 83. 4;
83. 5).
Лигатурный метод лечения применяется
нами редко, в 5—6% всех случаях свищей
высокого уровня.
We employ the ligature technique only in 5 per cent
of operation for fistulas. More than 12 per cent of the
patients operated on using this method subsequently ex-
hibited weakness of the sphincter. This technique is also
employed in cases of a complicated fistula with multiple
external openings (from) 3 to 20 or того openings; see
Fig. 84,1). In this type of fistula, the internal opening
occurs generally in a posterior crypt.
Under inhalation anesthesia, the perineal skin is dis-
sected by making 2—3 or more incisions through the ex-
ternal fistulous opening, the granulation tissue and pus
arc removed with a sharp spoon, and a silk ligature is
passed by means of a forceps from the lower angle of
the wound into the rectal lumen previously dilated with
a speculum (Fig. 84,2). An identical maneuvre is carried
out from the opposite perineal side (Fig. 84,3). All ex-
tensive wounds are packed with Vishnevsky ointment
(see p. 41). Opium tincture is given for G days, with
dressing and baths as usual. On the 25th post-operative
day the tightening of the ligature over a rubber tube is
started (see Figs 83,4 and 83,5).
Рис. 84. Операция при множественных двусторонних
свищах:
1. Задний двусторонний свищ прямой кишки с
множественными наружными отверстиями.
2. Проведение шелковой лигатуры в просвет кишки
после рассечения и выскабливания свищевых ходов.
3. Вид промежности после двустороннего рассе-
чения свищевых ходов и проведения лигатуры.
94
Fig. 84. Operation in multiple bilateral fistula.
1. Posterior bilateral anal fistula with multiple exter-
nal openings.
2. Passing silk ligature in the rectal lumen follow-
ing dissection and curettage of the fistulous tracts.
3. Appearance of the perineum after bilateral dissec-
tion of fistulous tracts and passage of the ligature.
84—1
84—3
84—2
95
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОДКОВООБРАЗНЫХ (двусторонних) СВИШЕИ
При оперативном лечении подковообраз-
ных свищей, которые встречаются в 10—12%
всех случаев, мы применяем уже описанные
вами методы лечения. При подковообразных
свищах, идущих с обеих сторон под кожей,
(что бывает редко), мы применяем двусто-
ропес рассечение свища ио Габриелю
(рис. 85. /).
При подковообразных свищах высокого
уровня, г. е. в проходящих с обеих сторон в
ишиоректальном пространстве, мы производим
сначала с одной стороны иссечение свища с
ушиванием его остатка на дне раны (см.
стр. 82), а потом с противоположной стороны,
как это показано на рис. 85. 2. В заключе-
нии делается задняя сфинктеротомия через
внутреннее отверстие свища (рис. 85. -3).
В тех случаях подковообразных свищей,
где свищевой ход с правой стороны проходит
в ишиоректальном пространстве, а с левой
стороны под кожей (или наоборот), мы де-
лаем справа иссечение свищевого хода с уши-
ванием его остатка па дне раны, а с левой
стороны — операцию рассечения свища в про-
свет кишки с ушиванием дна раны (см.
рис. 78). При этом в просвете кишки в глу-
бине раны ушивается внутреннее отверстие
свища (рис. 85. 4), которое является общим
и для правостороннего свищевого хода. Та-
ким образом, сфинктеротомия при этой опе-
рации не производится. Наконец, в запущен-
ных случаях подковообразных свищей с хи-
лезными рубцовыми ходами свищей прихо-
дится изредка прибегать к лигатурному мето-
ду. Мазевые перевязки раны, ванны и
диета —как после операции по поводу сви-
щей высокого уровня. Настойка опия назна-
чается в течение 8—9 дней.
OPERATIVE TREATMENT OF HORSESHOE
(BILATERAL) FISTULAS
To cure this uncommon type of horseshoe fistula
which lies on either side of the anus subcutaneously, wc
employ the bilateral fistulotomy according to Gabriel
(Pig. 85,1).
In cases of high-level horseshoe fistula we first ex-
cise the fisula on one side of the anus followed by sutur-
ing its remnant on the wound bottom (see p. 82), and
then from the opposite side (Fig. 85,2). The operation
is completed by posterior sphincterotomy via the inter-
nal fistulous opening (Fig. 85,3). In those cases of hor-
seshoe fistula with the fistulous tract passing on the
right side through the ischiorectal fossa, and on (he left
side subcutaneously (or the other way round), we per-
form fistulectomy with suture of the fistulous remnant on
the wound bottom on the right side, followed by the dis-
section of (he fisulous tract into the rectal lumen on the
left side with suture of the wound bottom (see page78).
This procedure involves closure of the internal fistulous
opening in the rectal lumen deep fithin (he wound
(Fig. 85,4); this opening is the internal opening for (he
right-side fistulous tract as well. In cases with a neglec-
ted horseshoe fistula, we sometimes find it necessary to
resort to the ligature method. In these, operations, the
postoperative management is the same as that in compli-
cated fistulas.
Рис. 85. Операции при подковообразных свищах пря-
мой кишки:
I. Иссечение подкожного подковообразного свища
в просвет кишки но Габриелю.
2. Двустороннее ушивание в ранах остатков сви-
щевого хода.
3. Задняя сфинктеротомия после ушивания в ранах
остатков свища.
4. Справа рассечение свища с ушиванием дна ра-
ны, слева ушивание остатка свища в ране.
Fig. 85 Operations for horseshoe anal fistula:
1. Excision of a subcutaneous horseshoe fistula into
the rectal lumen according to Gabriel.
2. Bilateral suture of the fistulous tract remnants in
the wounds.
3. Posterior sphincterotomy following suture of the
fistulous remnants in the wounds.
4. Right: dissection of the fistula with closing the
wound bottom. Left: closure of the fistulous remnant in
the wound.
96
85—1
85—2
85—3 85—4
Перед каждой операцией хирург должен прочесть на стр. 27 29, 40 41 правила
пред- и послеоперационного ведения больного.
Prior to each operation the surgeon must read the rules for pre- and postoperative
management of patient on pages 31—32 and 42—43.
7—1740
97
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕКТОВАГИНАЛЬНЫХ СВИЩЕЙ
(метод А Н. Рыжих)
Ректовагинальные свищи встречаются ред-
ко Они возникают на почве парапроктита,
вскрывшегося во глагалище, а также вслед-
ствие родовой, бытовой или хирургической
травмы. Чаще всего наблюдаются ректоваги-
нальные. свищи на почве парапроктита с
внутренним отверстием в передней крипте
и наружным отверстием у входа или в самом
влагалище (рис. 86. /).
Обезболивание: местная анестезия или.
комбинированный масочный наркоз. Малые
половые губы фиксируются к соседней внут-
ренней поверхности бедер. Во влагалище
вставляется сухой тампон с порошком стреп-
тоцида.
Операция по поводу ректовагинальных сви-
щей состоит в поперечном расщеплении рек-
товагинальной перегородки. Надо при этом
держаться ближе к стенке влагалища, что
облегчается введением в кишку указательного
пальца хирурга. В глубине раны поперечно
разделяется свищевой ход (рис. 86. 2). Его
отверстие, идущее в сторону кишки, выскаб-
ливается ложечкой, смазывается настойкой
йода и ушивается кетгутом в два слоя, при-
чем верхний ряд швов захватывает края ле-
ваторов (рис. 86. 3). Края влагалищной стен-
ки рапы поднимаются на зажимах Алиса.
Отверстие свища на ней освежается в виде
овала и ушивается со стороны раны кетгу-
том, чтобы швы не проникали во влагалище
(рис. 86. 4). В прямую кишку вводится зер-
кало и на передней ее стенке отпрспаровы-
вастся в виде ленты участок слизистой вместо
с внутренним отверстием свища (см. стр. 88).
Этот участок ушивается 3—4 кетгутовыми
швами (рис. 86. 5). Затем делается задняя
сфинктеротомия на глубину 0,7—0,8 см В за-
ключение рана передней промежности по-
слойно ушивается таким образом, чтобы
стенка влагалища была подшита у средней
линии к стенке прямой кишки. По углам
раны вводятся поливиниловые трубочки
(рис. 86. 6). Настойка опия на 12 дней. Не-
OPERATIVE TREATMENT OF RECTOVAGINAL
FISTULAS
(Rygick’s method)
These fistulas occur either as a result of an anorectal
abscess which ruptures into the vagina, or are clue to an
accidental trauma (Fig. 86,1).
Under local or, more frequently, general anesthesia,
the labia minora are fixed with suture out wardly and
the rectovaginal septum is widely split transversely, ke-
eping closely to the vagina. The surgeon's fore finger
introduced into the rectum prevents it from being inju-
red. Deep in the wound, the fistulous tract is then divi-
ded transversely (Fig. 86,2), and its opening leading to
the rectum is closed with two layers of catgut so that
the upper row includes the edges of the levator ani
muscles (Fig. 86,3). The fistulous opening on the vaginal
wall is denuded and sutured with catgut from the wound
side (Fig. 86,4). A speculum is now introduced into the
rectum, and mucosa is freed on the anterior rectal wall
as described on p. 88. This area and the fistulous open-
ing are then sutured with 3 or 4 catgut stitches
(Fig. 86,5), followed by posterior sphincterotomy to a
depth of 0.7—0.8 cm.
Рис. 86. Операция при ректовагинальных свищах:
1. Ректовагинальный свищ на почве острого пара-
проктита.
2. Поперечный разрез передней промежности; пере-
сечен ход ректовагинального свища.
3. Передняя стейка прямой кишки ушивается вме-
сте со свищевым отверстием в два слоя.
4. Отверстие во влагалищной стенке освежается и
ушивается кетгутом.
5. Ушивание кетгутом передней стенки прямой
кишки вместе с отверстием свища.
98
Fig. 86. Operations for rectovaginal fistula:
I. Rectovaginal fistula resulting from acute anorectal
abscess.
2. Transverse incision of the anterior perineum. The
tract of rectovaginal fistula has been divided.
3. Anterior rectal wall is closed in two layers together
with the fistulous opening.
4. Vaginal wall opening is denuded and closed with
catgut.
5. Anterior rectal wall and fistulous opening are clo-
sed with catgut.
86—3
Перед каждой операцией хирург должен прочесть на стр. 27—29, 40—41 правила
пред- и послеоперационного ведения больного.
Prior to each operation the surgeon must read the rules for pre- and postoperative
management of patient on pages 31—32 and 42—43.
99
подвижное положение в кровати с разведен-
ными бедрами на 12 суток. Моча выпускается
катетером 3 раза в день, в это же время
производится смена наружной повязки.
Оперативное лечение ректовагинальных
свищей на почве родовой или бытовой трав-
мы. Такого рода свищи располагаются обыч-
но выше сфинктера.
Обезболивание — местная анестезия или ма-
сочный комбинированный наркоз.
Если глубокий свищ влагалища имеет не-
большой просвет, его следует оперировать ме-
тодом расщепления промежности (рис. 86.3;
86. 4). Разделение влагалища от передней
стенки кишки делается глубоко, почти до зад-
него свода. При этом в ректовагинальную
перегородку следует вводить, даже если боль-
ной в наркозе, 1 2 3/4°/о раствор новокаина, что-
бы облегчить препаровку тканей. Обнаружен-
ное на стенке кишки, свищевое отверстие
ушивается кетгутом в 2 слоя. Отверстие во
влагалище зашивается кетгутом отдельно со
стороны просвета влагалища.
Обширные травматические высокие ректо-
вагинальные свищи необходимо оперировать
со стороны влагалища, тщательно промыв его
1 % настойкой йода. Во влагалище вводится
глубокое зеркало, оттягивающее вверх его
переднюю стенку. В края свищевого отвер-
стия вводится по окружности ‘/4% раствор
новокаина. Острым скальпелем отпрспаровы-
вается влагалище от передней стенки прямой
кишки (рис. 87. 1). После этого освеженный
дефект стенки прямой кишки ушивается кет-
гутом в 2 этажа (рис. 87. 2), затем наклады-
ваются швы на дефект влагалища (рис. 87. 5).
Полость влагалища тампонируется сухой
марлей со стрептоцидом. Производится зад-
няя сфинктеротомия на глубину 0,8 см
(рис. 80. 4). Послеоперационное ведение, как
описано выше на данной с границе.
То complete the operation, the wound of the anterior
perineum is closed in layers following introduction of po-
lyvinyl tubes through the wound angles (Fig. 86,6). The
patient is given opium tincture during 12 days. Full bed
rest is necessary for 14 days. Urine is put out by the ca-
theter 3 times a day during changing of dry dressings.
Operative treatment of rectovaginal fistulas resulting
from obstetric or accidental traumas. Small-diameter fis-
tulas should be operated on using the technique of pen
ncum splitting (sec Figs 86,3) and 86,4). The wound may
be deepened almost as far as the posterior vaginal for-
nix, which can be facilitated by injecting a 0.25 per cent
novocain solution into the septum. The rectal opening is
closed with two rows of catgut. The vaginal opening
is ale sutured with catgut from the vagina. Ex-
tensive traumatic fistulas should be operated on from the
vaginal side. The vagina is freed clean of the anterior
rectal wall with a sharp scalpel (Fig. 87,1), and the rec-
tal wall defect closed with two layers of catgut
(Fig. 87,2). This is followed bp placing sutures on the
vagina and performing posterior sphincterotomy to a
depth of 0.8 cm (see Fig. 80,3).
Рис. 86. Операция при ректовагинальных свищах:
6 Вид рапы после наложения швов на кожу.
Рис. 87. 1. Отпрепаровка влагалища от стенки прямой
кишки.
2. Ушивание дефекта стенки прямой кишки в два
слоя
3. Ушивание стенки влагалища над швами прямой
кишки.
Operations for rectovaginal fistulas
6. Appearance of the wound after suture of the skin.
Tig. 87. 1. Suture of the vagina wall in two layers.
2. Separation of the vagina from the rectal wall.
3. Suture of the rectal wall defect in two layers.
100
87—1
86—6
87—2
87—3
Перед каждой операцией хирург должен прочесть па стр. 27—29, 40 41 правила
пред- и послеоперационного ведения больного.
Prior to each operation the surgeon must read the rules for pre- and postoperative
management of patient on pages 31—32 and 42—43.
7*
101
ОПЕРАЦИЯ ПРИ НЕПОЛНЫХ ВНУТРЕННИХ СВИЩАХ
При неполных внутренних свищах опера-
ции сводятся к рассечению задней стенки
кишки через внутреннее отверстие свища
(рас. 88, 1) па глубину до 1 см.
Гнойная полость, связанная со свищевым
отверстием в кишке, выскабливается острой
ложечкой (рис. 88. 2) и смазывается йодной
настойкой. Райа кишки вместе с оставшейся
полостью тампонируется жирной мазевой
турундой. Если возникают сомнения в после-
дующей функции сфинктера, мы рекомендуем
накладывать кетгутовые швы па дно раны
после 3-кратного смазывания ее йодной на-
стойкой (рис. 88, 3; 75, 1; 75, 2). Далее веде-
ние раны обычное.
Через 5 дней тампонада раны кишки пре-
кращается.
В тех случаях неполных внутренних сви-
щей, когда после рассечения со стороны киш-
ки гнойного затека на задней ее стенке ос-
тается полость в виде более или менее глубо-
кой ямки, мы тампонируем ее ежедневно на
перевязке узкой мазевой турундой, свернутой
в шарик, т. е. пальцем закладываем в эту
полость как бы пломбу через анальный ка-
нал (рис. 88.4)\ когда сверх этой пломбы в
кишку вводится тампон. Настойка опия дает-
ся такому 'больному она 7—9 дней. Позже в
стационаре можно повторить назначение на-
стойки опия еще на 4 дня.
Во время ежедневных перевязок полость в
кишке после удаления старой турунды, про-
мывается раствором антибиотика с помощью
шприца и изогнутой на конце толстой тупой
иглы и вновь тампонируется мазевой плом-
бой.
OPFRATION FOR INCOMPLETE INTERNAL
FISTULAS
This operation consists in dissecting the posterior rec-
tal wall throught the internal fistulous opening to a
depth of 1 cm (Fig. 88,1). The suppurative cavity com-
municating with the rectal opening, is curetted with a
sharp spoon Fig. 88,2) and painted with 2% iodine tinc-
ture. The rectal wiund and the remaining pirtion of the
cavity are packed with a wick heavily coaked with oint
merit. Should any doubt arise as to the subsequent func-
tion of the sphincter, we recimmcnd that catgut suture be
placed on the wound bottom (Fig. 88,3; see also Figs 75,1
and 75,2) The care of the wound is as usual. Packing is
discontinued in 5 days. In those cases of incomplete in-
ternal fistula, when a deep cavity remains on the pos-
terior rectal wall following dissection of a subsidiary
suppurating cavity from the rectal side, we pack it daily
during dressings by applying a narrow ointment-soaked
wick rolled into a ball, which is tucked into this cavity
with a finger (Fig. 88,4). Opium tincture is given for
7- 9 days, and may be continue! for 4 days more when
dressings are applied. During daily dressings the cavity
in the. rectum is washed, after removal of the wick, with
an antibiotic solution by means of a syringe fitted with
a thick blunt curved needle, and then again packed with
an ointment wick.
Рис. 88. Операция при неполном внутреннем свище:
1. Рассечение задней стенки свища через его внут-
реннее отверстие.
2. Выскабливание острой ложечкой поддерживаю-
щей свищ гнойной полости.
3. Ушивание дна раны и гнойной полости кетгуто-
выми швами.
4. Введение в регроанальную полость со стороны
кишки мазевой ленточки в виде пломбы (схема).
Fig. 88 Operation for incomplete internal fistula:
1 Dissection of the posterior wall of fistula via its
internal opening.
2. The suppurative cavity that supports the fistula is
scraped off with sharp spoon.
3. Closure of the wound bottom and suppurative cavi-
ty with catgut sutures.
4. Rctroanal cavity with an ointment strip inserted
from the rectal side. (Schematic)
102
88—1
88—2
88—3
88—4
Перед каждой операцией хирург должен прочесть на стр. 27—29. 40—41 правила
пред- и послеоперационного ведения больного.
Prior to each operation the surgeon must read the rules for pre- and postoperative
management of patient on pages 31—32 and 42—43,
103
ФУНКЦИЯ АНАЛЬНОГО ЖОМА У БОЛЬНЫХ ПРЯМОКИШЕЧНЫМИ СВИЩАМИ
ДО И ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ
Изучение функции анального сфинктера
проводилось как тонометрическим сфинкте-
рометром, так и динамометрическим прибо-
ром на тензодатчиках (рис. 89). Данные ис-
следований позволили объективно судить о
силе запирательного жома прямой кишки до
и после операции. Обследование здоровых
лиц позволило вывести средние величины по-
казателей силы сфинктера. Максимальная
сила анального жома у мужчин равна 96 мл
рт. ст. (740 г), а тонуса сфинктера —
24 мм рт. ст. (530 г.). У женщин эти показа-
тели ниже на 253/п-
При поверхностных прямокишечных фисту-
лах после иссечения свища ь просвет кишки
(рис. 74, 79) сила и тонус сфинктера восста-
навливаются в среднем через 30 дней после
операции. При чрезефинктерных свищах на
15-й день после операции иссечения свищево-
го хода в просвет кишки со швами па дно
раны (см. рис. 75) у больных отмечается па-
дение замыкательной способности анального
жома на 3—4 мм рт. ст. (70—90 ,г.). По про-
шествии 45 дней после операции функциональ-
ное 'состояние анального жома 'соответствует
достер анионным показателям. При ювищах
высокого уровня после операций, по описан-
ной методике, (см. рис. 77, 80, 81) к 22-му
дню отмечается уменьшение силы анального
жома на 3—5 мм рт. ст. (70—110 г). В сред-
нем, на 90-й день после операции при полном
заживлении ран, сила анального сфинктера
выравнивается, а иногда и увеличивается по
сравнению дооперационпой на 2 мм рт. ст.
(рис. 90, 1, 2). При лигатурном способе лече-
ния сложных свищей (см .рис. 83. 1, 2, 3, 4, 5)
сила анального жома к 90-му дню падает на
4—7 мм рт. ст. (120—150 г) по сравнению с
доопсрационноп и в дальнейшем не увеличи-
вается (рис. 90. 3; 90. 4).
Через 30—40 дней после операции свища
прямой кишки высокого уровня назначается
гимнастика сфинктера и леваторов: больной
в положении лежа или стоя сильно сжимает
и втягивает анус кверху на медленный счет—
раз, два, три, а затем полностью расслабляет
мышцы па счет — четыре, пять, шесть, семь,
восемь (отдых). Гимнастику делать по 5—
7 минут 3 раза в день до улучшения или вос-
становления замыкательной функции. В ред-
ких случаях назначают электростимуляцию
сфинктера экспонециальной формой тока в
ритме гимнастики сфинктера.
SPHINCTERIC FUNCTION PRIOR ТО AND AFTER
OPERATIVE TREATMENT IN PATIENTS WITH
FISTULA
The function of the anal sphincter was studied using
a tonomctric sphincterometer and a dynamometric device
fitted with a strain gauge (Fig. 89). The data obtained
have enabled us to ascertain the strength of the sphinc-
ter prior to and after operation, as well as to obtain
average values for sphincteric strength in normal indi-
viduals. In males the maximum strength of the anal
sphincter is 96 mm Hg (740 g), and that of the sphincter
tone, 24 mm Hg (530 g). In females these values are
25 per cent lower.
In the case of a superficial rectal fistula laid open in-
to the rectal fistula laid open into the rectal lumen (see
Figs 74 and 79), the strength and tone of the sphincter
return to normal within an average of 30 days. In the
case of a intrasphincteric fistula, laid open into the rec-
tal lumen with of the wound bottom (see Fig. 75), the
sphincter strength drops by 3 to 4 mm. (70 to 90 g) hut,
forty five days postoperativcly, sphincteric function
equals that prior io the operation.
In high-level fistula, following the operative procedure
as described earlier (see Figs 77, 80 and 81), the sphinc-
ter strength drops by 3 to 5 mm Hg (70—110 g) by the
22 nd postoperative day to return to the preoperative
value by the 90th day, on an average. (Occasionally it
even exceeds the preoperative value by 2 mm Hg). (See
Fig. 90,1 and 2). If the ligature technique is used (see
Figs 83), by the 90th postoperative day the sphincter
strength is 4—7 mm Ilg (120—150 g) less than preopera-
tively and fails to increase thereafter (Fig 90,3 and 4).
Starting 30 to 40 days after the operation for high-level
fistula we use exercise therapy with the patient, either
lying or sitting, contracting and drawing in the anus up-
wards to a slow count of one, two, and three, followed
by muscle relaxation to the count of four, five, six, seven,
and eight. These exercises should be continued for from
5 to 7 minutes three times daily until sphincteric func-
tion returns to normal or improves. In rare instances,
we resort to electrostimulation of the sphincter with the
exponential form of current in the rhythm of sphincteric
exercises.
Рис. 89. Сфинктерометр на тензодатчиках.
Рис. 90. Сфинктерограммы при сложных свищах пря-
мой кишки:
1. До операции.
2. Через 3 месяца после операции по поводу слож-
ного свища высокого уровня (метод А. И. Рыжих).
3. Сфинктерограммы при сложных свищах прямой
кишки до наложения лигатуры.
4. Сфипктерограмма через 3 месяца после наложе-
ния лигатуры.
104
Fig. 89 Sphincterometer fitted with a tension gauge.
Fig. 90 Sphincterograms in complicated fistula-in-ano:
1. Prior to operation.
2. Three months after operation for high-level compli-
cated fistula.
3. Sphincterograms in complicated rectal fistula prior
to ligation.
4. Sphinctcrogram 3 months following ligation.
89
90—2
90—4
105
ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ КОПЧИКОВЫХ
ХОДОВ И ДЕРМОИДНЫХ кист ягодиц
Эпителиальный копчиковый ход (Pylonidal
cyst or sinus) представляет собой врожденное
заболевание, которое характеризуется нали-
чием в .подкожной клетчатке крестцо|Во-!КО1П|чи-
ковой области слепого узкого хода или не-
большой кисты, выстланной изнутри много-
слойным плоским (кожным) эпителием. На-
ружное отверстие копчикового хода распола-
гается строго в межягодичной складке; на
уровне крестцово-копчикового сустава. В
40—5О°/о из него выступает наружу пучок
тонких волос и выделения сальных желез ко-
жи {рис. 91. 1; 91. 2). С костной тканью коп-
чика -или крестца эпителиальный копчиковый
ход не связан.
Лечение — оперативное; оно состоит в ра
дикальном иссечении эпителиального копчи-
кового хода со всеми вторичными свищевыми
ходами.
Техника операции. Положение больного по
Депажу — на животе с приподнятым тазом и
опущенными на габуретки вытянутыми нога-
?vin (см. рис. 25. 1; 25. 2).
Обезболивание — местное или комбиниро-
ванный масочный наркоз.
После подготовки операционного поля в
наружное отверстие копчикового хода вводят
с помощью 2,0 шприца и иглы с обрезанным
концом 0,5—1,5 мл 1%-ного раствора метиле-
новой сипи.
Местная анестезия проводится по линии
будущего разреза, охватывающего в форме
овала копчиковый ход и прилегающие свище-
вые отверстия {рис. 92. 1). Размеры иссека-
емого овала тканей имеют 7—10 см в длину
и 4—7 см в ширину, причем в дисталыюм его
отделе располагается отверстие копчикового
хода. Нижний угол овала должен отстоять
от анального отверстия на 2 — 3 см. Весь
очерченный овальный лоскут иссекают с по-
мощью скальпеля {рис. 92. 2); постепенно,
сверху вниз удаляется кожа вместе с обычно
значительным слоем подкожной клетчатки до
уровня надкостницы копчика, которая не
должна повреждаться. Кровотечение со дна и
краев рапы останавливается во время иссече-
ния лоскута придавливанием сухой марли.
В оставшейся ране тщательно, путем обкалы-
вания кетгутом, производят гемостаз.
OPERATIONS FOR EPITHEL1ZED PILONIDAL SINUS
AND GLUTEAL DERMOID CYST
Epilhelized pilonidal sinus occurs in young individu-
als in association with a blind tract or small cyst lined
with flat skin epithelium found in the subcutaneous tis-
sues of the sacral region. In 45—50 per cent of cases,
a shaft of thin hair protrudes from the sinus opening
(Figs 91,1 and 91,2).
Operative technique. Under local or combined inhala-
tion anesthesia and with the patient in the Depage’s po-
sition (see Fig. 25,1 and 2) 0.5 to 1.5 ml of 1 per cent
methylene blue solution is injected by means of a syringe
into the external sinus opening (this opening is invariab-
ly situated in the intergluteal fold). An oval incision 7—
10 cm long and 4—6 cm wide is then made to circums-
cribe the sinus tract (Fig. 92,1), and the entire skin flap
thus marked out is excised together with fat from above
downwards up to the coccygeal periosteum which is left
intact (Fig. 92,2). Hemostasis is secured by compressing
the bottom and walls of the wound with dry gauze. After
hemostasis and provided there is no infection the wound
is completely closed with vertical mattress sutures so as
io prevent formation of dead spaces and not to allow
the skin margins of the wound to turn inward. The pro-
Pmc. 91. Локализация эпителиального копчикового хода:
1. Вид снаружи.
2. Сагиттальный разрез копчикового хода в задней
части таза (схема).
Fig. 91 Schematic representation of epilhelized pilonidal
sinus.
1. Appearance from the outside.
2. Sagittal section of a pilonidal sinus in the poste-
rior part of the pelvis.
Рис. 92. Операция иссечения эпителиального копчико-
вого хода с глухим швом раны:
1. Местное обезболивание кожи и подкожной клет-
чатки по линии будущего разреза.
2. Иссечение овального лоскута тканей рместе с
копчиковым ходом.
Tig 92 Operation for excision of pilonidal sinus with
complete closure of the wound.
1. Local anesthesia of the skin and subcutaneous fat
along the line of the contemplated incision.
2 Excision of an oval tissue flap together with the
pilonidal sinus.
106
91 — 1
91—2
Перед каждой операцией хирург должен прочесть на стр. 27 29, 40 41 правила
пред- и послеоперационного ведения больного.
Prior to each operation the surgeon must read the rules for pre- and postoperative
management of patient on pages 31—32 and 42 43.
107
Клетчатка раны внимательно осматривает-
ся, — не осталось ли где-нибудь рубцов или
окрашенных синькой участков тканей. После
их удаления приступают к зашиванию крест-
цово-копчиковой раны. При отсутствии вто-
ричных инфильтратов и свищевых ходов, ра-
на зашивается наглухо. Для того, чтобы
предотвратить образование в глубине раны
пустых или «мертвых» пространств, дающих
повод к образованию гематом, и предупре-
дить вворачивание в глубину кожных краев
раны, мы настоятельно рекомендуем накла-
дывать в таких случаях специальные швы,
так называемые «вертикальные матрацные
швы». Отступя на 1,5—2 см от края раны, хи-
рург вкалывает в кожу большую режущую
кривую иглу, снабженную 1крепкой (№ 6—8)
шелковой нитью. Конец иглы выкалывается
на самом дне раны, извлекается и тут же вка-
лывается на дне раны рядом с местом выко-
ла, затем игла выводится наружу на проти-
воположной стороне раны также на расстоя-
нии 1,5 см от ее края (рис. 92. 3)
Но на этом шов не зака.нчива'отся; .после
проведения иглы через основание раны нуж-
но надеть правый свободный конец этой же
нити на другую малую режущую иглу и про-
колоть справа налево оба кожных края, от-
ступая на 0,2—0,3 см от линии разреза
{рис. 92. 4). Таким образом, оба конца нити
оказываются на левой стороне раны
{рис. 92. 5 схема). Мы накладываем, не завя-
зывая нитей, примерно 4—6 таких вертикаль-
ных матрацных швов; расстояние между ни-
ми должно быть Р/г—2 см.
После наложения всех швов на дно раны
насыпается 200 тыс. единиц сухого стрепто-
мицина. Швы поочередно завязываются туго
с большим натяжением тройным узлом, при-
чем ассистент в это время сближает рану,
положив обо ладони на ягодицы больного
{рис. 92. 6). Хирург, затягивая узел, подво-
дит мизинец своей правой кисти в глубине
раны под накладываемый шов, чтобы убе-
диться, что обе стенки раны сблизились по
плоскости, не оставив в глубине «мертвого
пространства». После наложения всех швов
нити обрезаются с оставлением длинных, 3—
4 см {рис. 92. 7) концов. Рана закрывается
марле-ватпой повязкой. Больному предла-
гается лежать или на животе, или на боку.
cedure for applying these sutures is shown in Fig. 92,3;
92,4 and 92,5. The both ends of thick silk threads are
made to emerge on one side of the wound, without tying
the threads, 4—6 vertical mattress sutures are then pla-
ced so as to include the wound bottom, after which the
sutures are in turn tied tightly with triple knots, with the
assistant approximating the wound edges with the palms
of his hands placed on the patient’s buttocks (Fig. 92,6).
After all the sutures have been laid, the threads are cut
off leaving long tails (3—4 cm), as shown in Fig. 92,7.
A firm bandage is then applied to the wound. The pati-
ent is put on a diet and given opium tincture for 6 days.
The sutures are carefully removed on the eleventh posto-
perative day.
Operation for excision of pilonidal sinus with partial
suture. If the possibility of an infectious exacerbation is
suspected, the wound, following the excision of a piloni-
dal sinus, is sewn at its angles only, by placing 2 or 3
vertical mattress sutures as indicated in Fig. 93. The
wound centre is widely packed with Vishnevsky ointment
(see p. 40).
Рис. 92. Операция иссечения эпителиального копчико-
вого хода с глухим швом раны:
3. Проведение вертикального матрацного шва по
окружности раны с выколом иглы и новым вколом на
дне рапы.
4. Прошивание правым концом нити краев кожной
раны.
5. Схема наложенного вертикального матрацного
шва, оба конца нити выведены на одну (левую) сто-
рону раны.
6. Придавливая пальцами и ладонями покровы,
ассистент сближает края раны при завязывании верти-
кального матрацного шва.
7. После завязывания швов нити отрезаются с ос-
тавлением длинных усов.
108
Fig. 92. Operation for pilonidal sinus with complete clo-
sure of the wound.
3. A vertical mattress suture is passed around the
wound circumference and the needle is brought out on
the wound bottom to be reinserted it.
4. The skin wound edges are sutured with the right-
hand end of thread.
5. Application of a vertical mattress suture; both ends
of the thread are brought out on the left side of the
wound. (Schematic).
6. Pressing his fingers and palms against the skin,
the assistant approximates the wound margins while
tying the vertical mattress suture.
7. After the suture has been tied, the threads are cut
off leaving long tails.
9*2—5
92—6
92—7
109
Вставать разрешается па 6—7-й день. На-
стойка опия и бссшлаковая диета назначает-
ся па 6 дней. Первая ванна делается на 9-й
день. Швы снимаются на одиннадцатый день,
причем необходимо осторожно приподнять
узел за оставшуюся длинную лигатуру и сре-
зать под узлом только одну нить, чтобы из-
влечь глубокую и длинную лигатуру.
Операция иссечения копчикового хода, с
частичным наложением швов. В случае, когда
возможна вторичная инфекция, надлежит
после широкого иссечения овального лоску-
та кожи со вторичными свищами и инфильт-
ратами, наложить на верхний и нижний углы
раны 2—3 вертикальных матрацных шва.
Средняя, незашитая часть раны, тампонирует-
ся марлевыми лентами, пропитанными мазью
Вишневского {рис. 93). Па рану наклады-
вается большая марле-ватпая повязка. Пере-
вязки со сменой тампонов следует начинать
на 6-й день после операции, а ежедневные
ванны на 9-й день.
Операция иссечения копчикового хода с
тампонадой раны выполняется сравнительно
редко, когда копчиковый ход осложняется
множественными свищевыми ходами гнойны-
ми затеками. В этих условиях следует после
иссечения центрального овального лоскута
кожи ввести со стороны раны, в дополнитель-
ные боковые ходы, сомкнутый зажим Биль-
рота или желобоватый зонд, и сделать проти-
воотверстия по окружности центральной ра-
пы {рис. 94. 1). После этого гнойные ходы,
соединяющие центральную рапу и дополни-
тельные разрезы, тщательно выскабливаются
изнутри острой ложечкой, кожные мостики
над ними сохраняются {рис. 94. 2). В заклю-
чение ио углам основной раны накладывает-
ся 1 —2 вертикально матрацных шва.
Центральная рана, так и дополнительные
разрезы тампонируются марлей, пропитанной
мазью Вишневского. На крестцовую область
накладывается ватно-марлевая повязка. Пер-
вая перевязка — через 3 дня, вторая — через
5 дней после операции со сменой тампонов.
Ежедневные ванны — с 5-го дня после опе-
рации.
ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ ДЕРМОИДНЫХ КИСТ ЯГОДИЧНОМ ОБЛАСТИ
Дермоидные кисты обычно локализуются
под кожей ягодиц в форме небольших
1\2 см, округлых опухолей или инфильтра-
тов (рис. 95), наклонных к периодическим
обострениям. Операция состоит в широком
иссечении дермоидной кисты в пределах здо-
ровых тканей. Рана зашивается кетгутом, в
угол ее вставляется мазевая турунда.
Operation for gluteal dermoid cysts.
The operation for excision of pilonidal sinus with
wound packing is performed when infection, fistulous
tracts, or supurative pockets are present. As Fig. 94,1
and 94,2 indicate, this operation involves a wide oval
excision of the whole pilonidal sinus and dissection and
curettage of all suppurative fistulas and pockets. All the
resulting wounds are tightly packed with Vishnevsky
ointment (see p 42). Three or 4 days after operation,
dressing and baths are started
Dermoid cysts which are occasionally encountered in
the gluteal skin and which are accompanied with perio-
dic suppurations, arc excised securing a margin of healthy
skin all around the cyst. (Fig. 95)
The wound is closed with catgut either completely or,
more frequentlp, with leaving a pack.
Рис. 93. Вид частично} шитой рапы после удаления
эпителиального копчикового хода.
Рис. 94. Операция иссечения копчикового хода с там-
понадой раны:
1. Выполнение противоотвсрстия на коже при гной-
ных затеках.
2. Выскабливание острой ложечкой гнойного хода
при затеках.
Рис. 95. Схематическое изображение локализации
дермоидных кист промежности и ягодичной области,
ПО
Fig 93 Appearance of partially closed wound following
removal of a pilonidal sinus.
Fig 94 Operation for excision of pilonidal sinus with
subsequent packing of the wound:
1. Making a counter-opening on the skin in subsidiary
suppurating cavities.
2. A suppurating tract is curetted with a sharp spoon.
Fig. 95 Localization of dermoid cysts of the perineal and
gluteal region. (Schematic).
93

94—1
94—2
95
Ш
ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ ГЕМОРРОЯ
В зависимости от того, какие вены прямой
кишки — наружные или внутренние — под-
вергаются расширению, застою и периодиче-
скому воспалению, мы различаем наружный
геморрой, внутренний геморрой и смешан-
ную форму геморроя
ОПЕРАЦИИ ПРИ НАРУЖНОМ ГЕМОРРОЕ
Наружный геморрой. Он встречается или в
виде различных по форме и размерам аналь-
ных бахромок (рис. 96), или в виде наруж-
ных геморроидальных узлов, располагающих-
ся в области кольца заднего прохода.
Анальные бахромки должны быть удале-
ны во всех случаях, когда они вызывают у
больного какие-либо неудобства или жалобы.
Кроме того бахромки обязательно иссекаются
при любой операции на прямой кишке, ибо
они препятствуют выполнению перевязок.
Техника операции по поводу анальных бах-
ромок.
Обезболивание — местная анестезия.
Крупная анальная бахромка захватывает-
ся зажимом Бильрота. Острым скальпелем
очерчивается па коже в форме овала разрез,
окружающий основание бахромки (рис. 97.1).
Бахромка отсекается скальпелем или купе-
ров с к и м и н о ж н и.ц а м и.
Точно таким же образом удаляются и дру-
гие гипертрофические бахромки.
Швы на рану не накладываются. После
гемостаза перевязки — по описанной схеме.
При наличии множественных анальных
бахромок и наружных узлов ни в коем слу-
чае не следует удалять их целиком по всей
окружности анального кольца. Такая тактика
таит опасность рубцового сужения заднего
прохода. В подобных случаях рекомендуется
производить операцию — иссечение овальных
лепестков кожи и слизистой анального кана-
ла. Эта операция также производится под
местной анестезией. Анальный сфинктер рас-
ширяется. Анальный канал растягивается
клеммами Алиса. Анальные бахромки пооче-
редно захватываются зажимами Алиса и уда-
ляются скальпелем или ножницами
(рис. 97. 2) в виде овальных лоскутов. Внут-
ренняя половина овального дефекта тканей
захватывает клиновидный участок анальной
слизистой длиной в 1’/2—2 см. Всего иссекает-
ся 4, максимум 5 анальных лоскутов. Между
ними должен обязательно сохраниться мостик
неповрежденной кожи и слизистой.
OPERATION FOR HEMORRHOIDS
OPERATIONS FOR EXTERNAL HEMORRHOIDS
External hemorrhoids or piles have the shape of an
anal tags or of external varicosities (Fig. 96).
Operative technique. Under local anesthesia an anal
tag is picked up with an Allis forceps and removed with
scalpel after making an oval incision of the skin around
the tag. (Fig. 97.1). The same procedure is used to re-
move the other tags No sutures should be ever placed
on the wound. Also, under no circumstances should tags
be removed around the entire circumference of the anal
ring because of the danger of cicatricial contraction of
the anus. Ointment dressings are applied in the usual
fashion.
Operation for excision of oval skin flaps and anal
mucosa. This operation is done when multiple tags and
hemorrhoids are present (Fig. 97,2). The inner half of
the oval tissue defect extends 1 5—2 cm into the rectum
as far as the pectinate line. An intact bridge of skin and
mucosa should be always left between these defects.
Рис. 96. Различные по форме гипертрофические аналь-
ные бахромки.
Рис. 97. Операция иссечения овальных лепестков
анальных покровов:
I. Иссечение овального лепестка анальной слизи-
стой и перпапалыюй кожи вместе с бахромкой.
2. Бич заднего прохода после удаления 4-х оваль-
ных лоскутов кожи.
Fig. 96 Varieties of hypertrophied anal tags.
Fig. 97 Operation for excision of oval perianal skin tags:
1. Excision of an anal mucosa oval flap and of perianal
skin together with the tag.
2. Appearance of the anus after removal of four oval
skin flaps.
112
96
97—1 97—2
Перед каждой операцией хирург должен прочесть на стр. 27—29, 40—41 правила
пред- и послеоперационного ведения больного.
Prior to each operation the surgeon must read the rules for pre- and postoperative
management of patient on pages 31—32 and 42—43.
8—1740
113
ОПЕРАЦИЯ ПРИ НАРУЖНОМ ГЕМОРРОЕ И ВЫПАДЕНИИ
АНАЛЬНОГО КАНАЛА
При наружном геморрое и выпадении
анального канала, последний выворачивается
наружу в виде манжеты или широкого выбу-
хающего вала (рис. 98. 1).
Обезболивание местное или комбинирован-
ный масочный наркоз.
Сфинктер расширяется ректальным зерка-
лом и растягивается клеммами Алиса. Из
анального канала и перианальной кожи иссе-
каются широкие овальные лоскуты 4-х см
длины и 1—2 см ширины. Верхушка лоскута
на слизистой достигает гребешковой линии
(рис. 5). Наружная половина лоскута захва-
тывает 1 — 1 }/2 см перианальной кожи. После
гемостаза овальной раны один из кожно-
слизистых краев ее отпрепаровывают скаль-
пелем на ширину 0,2—0,3 см и подшивают
кетгутом к тканям на середине овальной раны
(рис. 98. 2), суживая тем самым каждый
овальный дефект. В результате кожно-слизи-
стые мостики между ранами растягиваются
и выбухавший анальный канал втягивается в
просвет кишки (рис. 98. 3).
Перевязки с мазью и ванны как после опе-
рации по поводу свищей прямой кишки (см.
стр. 40). Настойка опия и диета — на 6 дней.
Операция иссечения тромбированных ге-
морроидальных узлов применяется редко.
Оно состоит (рис. 99. 1; 99. 2) в иссечении
над узлом овального лоскута кожи и вылу-
щении тромбированного узла. Рана остается
открытой. Мазевая тампонада анальной об-
ласти.
Operation for external hemorroids with anal canal
prolapse.
In this variety of hemorrhoids, 4 or 5 wide oval
tags are excised. The skin and mucosa are stripped
for 0,3 cm from one edge of the oval defect, after which
this edge is anchored with 1 or 2 catgut sutures to tis-
sues in the middle of the wound defect. This applies to
each of the oval defects (Fig. 98,2). The anal canal is
then reduced into the rectal lumen (Fig. 98,3). Ointment
dressings are applied as usual (see p. 42).
The operation for excision of thrombosed hemorrhoids
is resorted to rarely, since these hemorrhoids tend to
subside spontaneously. Л simple technique of this ope-
ration is depicted in Fig. 99,1 and 99,2.
Рис. 98. Операция при геморрое с выпадением
анального канала:
1. Наружный геморрой с выраженным выпадением
анального канала.
2. Подшивание кетгутом одного кожного края
овальной раны к ее тканям по середине дефекта.
3. Вид анального отверстия после одностороннего
суживания швами овальных рай.
Рис. 99. Операция иссечения тромбированных
геморроидальных узлов:
1. Отпрепаровка над узлом в обе стороны краев
раны.
2. Вид раны после удаления узлов.
Fig. 98 Operation for hemorrhoids with prolapse of the
anal canal:
I. External hemorrhoid with a considerable pro-
lapse of the anal canal.
2. A skin edge of the oval wound is sutured to the
tissues along the middle of the defect.
3. Appearance of the anal orifice after narrowing of
oval wounds with sutures.
Fig. 99. Operation for thrombosed hemorrhoid:
1. The wound margins are freed on both sides over
the hemorrhoid.
2. Appearance of the wound after removal of hemorr-
hoids.
114
98—1
98—2
98—3
99—1
99-2
115
ОПЕРАЦИЯ ПО ПОВОДУ ВНУТРЕННЕГО ГЕМОРРОЯ
Для внутреннего геморроя характерно ва-
рикозное расширение вен внутреннего прямо-
кишечного сплетения (рис. 100). Операция
показана: 1) 'при 1ВЫ1падснии узлов юо время
дефекации или ходьбы 2) при обильных дли-
тельных кровотечениях; 3) при периодиче-
ских воспалительных обострениях.
Техника операции. Обезболивание — мест-
ная анестезия по Вишневскому или комбини-
рованный масочный наркоз. После окончания
анестезии, слизистая прямой кишки проти-
рается два раза тупфером, смоченным 1°/о-й
йодной настойкой и отжатым.
Любой операции по поводу внутреннего ге-
морроя должно обязательно предшествовать
растяжение анального сфинктера (дивуль-
сия).
В просвет прямой кишки вводится ректаль-
ное зеркало (рис. 99. 1), которым плавно без
рывков, то сближая, то расширяя бранши,
растягивают в поперечном направлении
анальный сфинктер. Через 2 мин. в кишку
вводятся оба указательных пальца хирурга
тылом друг к другу и растягивание сфинкте-
ра продолжается еще »/2—1 мин. (рис. 101. 2).
Затем — только у мужчин — хирург может
ввести в анус по 2 пальца каждой кисти и
продолжать (растяжение жома еще 1—2 мин.
Такая дивульсия очень облегчает выполне-
ние операции геморроя, кроме того она мо-
жет служить самостоятельным методом лече-
ния анальных трещин (см. стр. 121).
Операция по поводу геморроя требует рас-
ширения анального канала во все 4 стороны
клеммами Алиса. Один из узлов захваты-
вается окончатым зажимом Люэра
(рис. 102. 1) и вытягивается наружу. Слизи-
стая оболочка у шейки узла надрезается по
всей окружности и прошивается в центре
прочной шелковой лигатурой (рис. 102. 2),
которая туго завязывается сначала прокси-
мально -— над геморроидальным узлом, а за-
тем под ними -— ближе к коже.
OPERATION FOR INTERNAL HEMORRHOIDS
We perform this operation in cases (Fig. 100) of (a)
prolapsing hemorrhoids, (b) profuse bleeding, and (c)
inflammatory exacerbation.
Operative technique. Any operation for internal he-
morrhoids must be preceded by stretching of the anal
sphincter by means of a rectal speculum (Fig. 101,1)
which is smoothly inserted several times into the anal
canal. The sphincter is further stretched by the surge-
on’s index fingers (Fig. 101,2). The anal canal should be
dilated on all sides with Allis forceps. A fenestrated Lu-
ei clamp is then used to bring the first hemorrhoid to
the outside (Fig. 102,1), after which its neck is incised
circumferentially, sutured with silk, tied up tightly (Fig.
102,2), and the hemorrhoid is cut off over the ligature.
Two ml of 2 per cent novocain solution are then in-
jected into the hemorrhoid base under the ligature
Рис. 100. Операция при внутреннем геморрое:
1. Внешний вид внутренних геморроидальных уз-
лов.
Рис. 101. 1. Растяжение сфинктера ректальным зер-
калом.
2. Растяжение сфинктера обоими указа тельными
пальцами хирурга.
Рис. 102 1. Внутренний геморроидальный узел захва-
тывается зажимами Люэра и вытягивается наружу.
2 Шейка узла, придавленная зажимом Бильрота,
прошивается крупной шелковой лигатурой.
П6
Fig. 100 Operation for internal hemorrhoid:
1. Appearance of internal hemorrhoids.
Fig. 101. 1. Sphincter is stretched with speculum.
2. Sphincter is stretched with both index fingers of
the surgeon.
Fig. 102. 1. An internal hemorrhoid is seized with Luer
clamps and drawn to the exterior.
2. The hemorrhoidal neck is compressed with Bill-
roth forceps and sutured with No. 4 or No. 6 silk liga-
ture.
Перед каждой операцией хирург должен прочесть на стр. 27—29, 40 41 прав гла
пред- и послеоперационного ведения больного.
Prior to each operation the surgeon must read the rules for pre- and postoperative
management of patient on pages 31—32 and 42—43
117
8*
Окончатый зажим Люэра переводится на
верхушку геморроидального узла и послед-
ний отрезается ножницами над лигатурой
(по повредить нити!). С помощью двухграм-
мового шприца и тонкой иглы мы вводим под
лигатуру (рис. 103) 2,0 мл 2у/0-го раствора
новокаина, чтобы посредством блокады нер-
вов, сдавленных в шейке узла, предотвратить
последующее появление трофического отека.
Под конец нити обрезаются около узла. Точ-
но таким же образом мы перевязываем и
удаляем остальные геморроидальные узлы.
Затем в просвет кишки вставляется тампон,
пропитанный мазью Вишневского, и узкая
трубка для отведения газов. Больному назна-
чаются болеутоляющие порошки, на ночь
инъекция пантапона. Первая перевязка дела-
ется под местной анестезией {рис. 28. 2) или
масочным эфирным наркозом. Трубку и там-
пон осторожно удаляют. В кишку после про-
мывания вводится ио пальцу узкий мазевой
тампон.
Наш вариант операции при крупных гемор-
роидальных узлах (с шейкой шириной в 3—
4 см) сводится к следующему: большой ге-
морроидальный узел захватывается сразу
двумя окончатымн люэровскими зажимами.
На дистальную пограничную с кожей часть
основания узла накладывается прочный за-
жим Бильрота {рис. 104. 1). Между обоими
зажимами Люэра- узел рассекается верти-
кально. Дистальная половина его отрезается
над зажимом Бильрота и удаляется
{рис. 104. 2). Теперь остается проксималь-
ная половина узла, она обрабатывается как
одиночный узел с прошиванием и завязыва-
нием шейки {рис. 104. 3). Перевязанный ге-
морроидальный узел отсекается и удаляется
со вторым зажимом Люэра. После этого сли-
зистая под зажимом Бильрота, наложенным
на первую половину основания узла, обши-
вается длинным кетгутовым швом со свобод-
ными петлями, охватывающими зажим
(Pig- ЮЗ) so as to prevent trophic edema. This proce-
dure is used to ligate each of the hemorrhoids in turn.
A rubber tube is then introduced into the rectum which
is packed with Vishnevsky ointment (see p. 40). The
first dressing is applied 3 days after operation under
nitrous oxide anesthesia. Subsequently, dressings and
baths as usual. Opium tincture is given for 6 days. In
cases of large hemorrhoids, it is our practice to seize the
first hemorrhoid with two fenestrated Luer clamps si-
multaneously (Pig. 104,1). A stout Billroth forceps is
then applied to the distal (adjacent to the skin) part of
the hemorrhoid base (Pig. 104,1), after which the he-
morrhoid is divided vertically between the. Luer clamps,
while the distal part is cut off over the Billroth forceps
and removed together with one of the Luer clamps (Pig.
104,2). The remaining proximal part of the hemorrhoid
is sutured, its neck tied up (Fig. 104,3), and the hemorr-
hoid is cut off over the ligature and removed together
with the other Luer clamp. After that the mucosa lying
under the Billroth forceps applied to the distal part of
the hemorrhoid base, is sutured around with a long cat-
gut thread leaving free loops which are to embrace the
forceps (Fig. 104,4). This is now opened and pulled out
by the assistant from under the suture which is at once
tied with a triple knot. If there is some bleeding an ad-
ditional catgut suture should he applied. Two ml of 2
per cent novocain solution are then injected under the
hemorrhoid base from each of two punctures. Dressings
are applied on the third and fifth day as usual.
Рис. 103. Геморроидальный узел отсечен; в его осно-
вание под лигатуру вводится 2 мл 2%-го новокаина.
Рис. 104. Удаление крупного геморроидального узла:
I Наложение на крупный геморроидальный узел
двух окопчашх зажимов и отдавливание зажимом
Бильрота дистальной половины его основания.
2 . Часть основания узла над зажимом Бильрота
отсекасюя скальпелем пли ножницами.
3 Шейка проксимальной половины узла проши-
вается и перевязывается шелковой лигатурой.
118
Fig. 103. The hemorrhoid has been cut off; 2 ml of
2 per cent novocain solution is injected into its base un-
der the ligature.
Fig. 104. Removal of a large hemorrhoid:
1. Two fenestrated clamps have been applied to the
hemorrhoid and the distal half of its base is compressed
with Bilroth forceps.
2. Part of the hemorrhoid base is dissected with scal-
pel or scissors over the Bilroth forceps.
3. The neck of the proximal part of the. hemorrhoid is
sutured and tied off with silk ligature.
103
104—1
119
(рис. 104. 4) Зажим открывается и выдерги-
вается ассистентом из-под петель шва, кото-
рый быстро .затягивается и завязывается хи-
рургом тройным узлам. Рана слизистой киш-
ки высушивается; при наличии кровотечения
в ;ка'к,ой-ли'бо точке накладьиваетюя дополни-
тельно 1кетруто*вый шов. Под основание 'всего
обработанного таким шутом узла вводится из
2-х уколов 'по 2 мл 2у0 раствора новокаина.
При смешанных формах геморроя мы пер-
воначально перевязываем и иссекаем внут-
ренние узлы, а затем удаляем наружные
узлы посредством иссечения овальных лепе-
стков кожи и слизистой (рис. 105).
Первая перевязка после операции делается
на 3-й день, как описано па предыдущей
странице. Трубка и тампоны из кишки уда-
ляются, в кишку после промывания вводится
осторожно тонкий мазевой тампон. Вторая
перевязка на 5-й день после ванны состоит в
простой смене тампона, который укладывает-
ся только снаружи. Настойка опия — на 5—
6 суток.
ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОРРОЯ В СТАДИИ ОБОСТРЕНИЯ
При воспалительном отеке геморроидальных
узлов с выбуханием их наружу, а иногда и
некрозом, первые два дня применяются про-
хладные примочки из 0,2»/о раствора марган-
ца. Узлы смазываются снаружи ментоловой
мазью (ментола 0,5; белого стрептоцида 5,0;
новокаина 1,0; цинковой мази 50,0). На 3-й
день после обострения больному 'производится
короткая новокаиновая блокада по А. В. Виш-
невскому.
Положение больного как при операции ге-
морроя.
Хирург делаег с помощью тонкой иглы
округлые новокаиновые желва/ки на здоровой
коже, отступая на 1 см (не более) от отечных
узлов (рис. 106) в трех точках справа, слева
и сзади от анального канала. Далее, посред-
ством шприца в 10 мл и тонкой (длиной 6—
8 см) иглы медленно вводится, через .каждый
желвак, параллельно узлам и по возможности
под их основание от 30 до 50 мл V^/o-ro рас-
твора (новокаина с шенициллином.
После выполнения новокаиновой блокады
на область заднего прохода накладывается
большой (15X12 см) 3 слойный мазевой
марлевый компресс; он прикрывается воща-
ной бумагой (3 слоя) и ватой. Компресс сме-
няется через 2 суток. Затем мы назначаем
лолуванны или сидячие ванны с Т° воды сна-
чала 33°, а затем 35°. Блокаду можно повто-
рить через 7 дней.
In internoextcrnal hemorrhoids it is our practice firs!
to ligate and excise internal hemorrhoids (see Fig.
102,2), and then remove the external ones by excising
oval skin flaps (Fig. 105). A dressing is first applied
on the third day under general anesthesia, then on the
fifth day, and each day thereafter, after a bath. Opium
tincture is given for 5 to 6 days.
TREATMENT OF EXACERBATED HEMORRHOIDS
When there is inflamed edema of the hemorrhoid, we
first apply cool lotions and ointment having the formu-
la: Menthol, 0.5 g, Sulfanilamide 5 g, Novocain 5 g, and
Zinc ointment 50 g. Good results are produced by a no-
vocain block by the Vishnevsky method (Fig. 106) which
is brought about by injecting 30 ta 40 ml of 0.25 novo-
cain solution from three punctures on normal tissues
arround the edematous hemorrhoid (Fig. 106). This is
followed by application of an ointment pack for two
days and administration of opium tincture for three
days. Thereafter, ointment dressings and baths as usual.
Рис. 104. Удаление крупного геморроидального узла:
4. Слизистая под зажимом Бильрота обшивается
непрерывным кетгутовым швом, петли которого не
за гягиваются.
Рис. 105. Вид ран анального канала после операции
по поводу смешанной формы геморроя.
Рис. 106. Техника выполнения новокаиновой блокады
по поводу обострения геморроя.
Fig. 104 Removal of a large hemorrhoid:
4. The mucosa under Billroth forceps is sutured with
a continuous catgut suture without tightening the loops.
Fig. 105 Appearance of anal canal wounds after opera-
tion for internoexternal hemorrhoids.
Fig. 106 Technique of novocain block in cases of exacer-
bated hemorrhoids.
120
104—4
105
121
ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ ТРЕЩИН ЗАДНЕГО ПРОХОДА
Трещина заднего прохода локализуется в
90о/0 случаев на задней стенке анального ка-
нала (по копчиковому шву). Сравнительно
редко (в 1 Оэ/о случаев) и по преимуществу у
женщин она обнаруживается на передней
стейке заднего прохода (по влагалищному
шву). На боковой стенке анального канала
трещины нс образуются. Очень редко, при-
мерно в Зо/о всех наблюдений, встречаются
сразу две трещины — па передней и задней
стенке канала. Множественных трещин аналь-
ного канала не бывает.
Хронические трещины заднего прохода, су-
ществующие у больных от 4-х месяцев до не-
скольких лет, подлежат операции.
Операция иссечения трещины с рассечени-
ем подкожной порции наружного сфинктера.
Положение больного, — как для операции
геморроя.
Обезболивание — местное, или наркоз за-
кисью азота.
В просвет кишки вставляется ректальное
зеркало, брапшп которого раздвигаются па
ширину до 3-х см (рис. 107. 7) Трещина ок-
ружается овальным разрезом слизистой обо-
лочки в пределах здоровых тканей. Овальный
лоскут слизистой иссекается куперовскими
ножницами вместе с трещиной (рис. 107. 2).
Поверхностная рана высушивается тупфером
и задняя стенка кишки рассекается по сред-
ней линии на глубину до 1 см (рис. 107. 3), у
женщин — 0,7 см. Рана кишки ни в коем
случае нс должна зашиваться. В просвет
кишки вставляется жирный тампон с обезбо-
ливающей мазью п трубка для отведения га
зов. Настойка опия назначается на 5 суток.
Первая перевязка с удалением тампонов про-
изводится под местной анестезией (стр. 39}
через 3 дня, вторая перевязка — через 2 дня
после первой. Тампонада раны прямой киш-
ки прекращается после операции через 3 дня
у женщин и через 5 дней у мужчин. С 6-го
дня ежедневные ванны и мазевые перевязки.
Больной выписывается па 8—9-й день. После
операции 10 дней строго .соблюдать диету
(опасаться поносов).
OPERATIONS FOR ANAL FISSURES
In 90 per cent of cases anal fissures localize on the
posterior coccygeal wall of the anal canal, and in 10 per
cent on its anterior wall. No fissures are formed on the
lateral walls of the anal canal. Multiple fissures are ne-
ver encountered.
Operation for fissure excision with partial division of
the sphincter. Under local or general nitrous oxide—oxy-
gen anesthesia, a rectal speculum is inserted into the
rectal lumen (Fig. 107,1) and the fissure, is circumscribed
with an oval or triangular incision through the mucosa
and adjacent skin. The mucosal flap is excised with
scissors together with the fissure (Fig. 107,2). Sphincte-
ric fibers in the wound are divided along the midline
(Fig. 107,3) for a distance of 1 cm in males and 0.7 cm
in females. Strorg diet duriig 10 days after opcra'.ion to
prefer the diarrhea!)
Рис. 107. Операция иссечения трещины с рассечением
подкожной порции сфинктера:
1. Обнажение трещины посредством ректального
зеркала.
2. Иссечение трещины с овальным лоскутом слизи-
стой и перианальной кожи.
3. Дозированное рассечение сфинктера на глубину
до 1 см у мужчин и 0,7 см у женщин.
Fig. 107. Operation for fissure excision with division of
the subcutaneous portion of the sphincter:
1. The fissure is exposed by means of rectal specu-
lum.
2. Excision of the fissure together with an oval flap
of mucosa and perineal skin.
3. Partial division of the sphincter for a distance of
1 cm in males and 0 7 cm in females.
122
107—3
Перед каждой операцией хирург должен прочесть па стр. 27--2Э, 40—41 правила
пред- и послеоперационного ведения больного.
Prior to each operation the surgeon must read the rules for pre- and postoperative
managcnietn of patient on pages 31—32 and 42 43.
123
Операция при передних трещинах заднего
прохода. У мужчин она производится так же,
как и операция по поводу задних трещин,
лишь с той разницей, что иссечение трещины
и рассечение сфинктера выполняется в этих
условиях на 'передней стенке кишки. Однако
у женщин недопустимо рассекать переднюю
стенку кишки. Для таких больных мы разра-
ботали следующую оперативную методику.
Обезболивание — местная анестезия.
Передняя стенка анального канала обна-
жается с помощью ректального зеркала
(рис. 108. 1). Трещина очерчивается оваль-
ным разрезом, и слизистая экономно, не углуб-
ляясь в сфинктер, иссекается ножом или нож-
ницами вместе с трещиной (рис. 108. 2). За-
тем ректальное зеркало извлекается и встав-
ляется вновь так, чтобы ручка его была обра-
щена кверху (к лобку). Задняя стенка киш-
ки вместе с подкожной порцией сфинктера
разрезается на глубину до 0,7 см (рис. 108.3).
Просвет кишки тампонируется с анестезирую-
щей мазью Вишневского. В кишку над там-
поном вводится трубка для отведения газов.
Послеоперационное ведение такое же, как
только что описанное для задних трещин;
тампонада раны кишки не более 3-х дней.
Мы производим в этих случаях заднюю
сфинктеротомию, чтобы посредством времен-
ного снижения функции жома добиться стой-
кого заживления передней трещины.
Для лечения двойных «противоположных»
трещин надлежит иссечь сначала переднюю
трещицгу вместе с овальным участком (слизи-
стой, затем заднюю трещину и под конец рас-
сечь сфинктер по задней стенке кишки на глу-
бину до 1 см, у женщин — 0,7 см. Последую-
щее лечение, как после операции обычных
трещин.
Лечение анальных трещин растяжением
сфинктера (дивульсия) значительно менее эф-
фективно, чем операция. Оно может выпол-
няться в амбулаторных условиях.
Под местной анестезией анальный сфинктер
растягивается сначала зеркалом, а потом
пальцами хирурга, точно так, как это изобра-
жено на рис. 101. 1 и 101. 2. После дивульсии
больному вводится в кишку тампон с мазью
Вишневского. Покой и настойка опия 3 дня.
The rectal wound should never be sutured. The. rec-
tal lumen is packed with ointment and a rubber tube is
inserted. Opium tincture is given for 5 days. The first
dressing with removal of the packs is applied under ge-
neral anesthesia 3 days following the operation. Packing
is discontinued on the third, day in females and on the
fifth day in males, post operatively. Beginning with the
sixth day daily external dressings and daily baths are
undertaken.
Operation for anterior anal fissure. In males, this
operation is similar to that for posterior fissure, except
that all maneuvers are made on the anterior rectal wall.
In females the anterior fissure is excised superficially
(bigs 108,1 and 108,2), while sphincterotomy is per-
formed along the posterior rectal wall to a depth of
0.8 cm (Pig. 108,3). The rectal lumen is packed with
ointment as usual, but in females the wound should not
be packed for more than 3 days. The posterior sphincte-
rotomy is done is these cases in order to temporarily re-
duce sphincteric function.
The treatment of anal fissure by stretching the sphin-
cter is less effective than surgery. This is an outpatient
procedure performed as depicted in Fig. 101,1 and 101,2.
After the sphincter is stretched, an ointment pack is
introduced into the rectum and left there for 2 days.
Bed rest and opium tincture are required for three days.
Рис. 108. Операция по поводу передней трещины зад-
него прохода:
1. Обнажение передней стопки анального капала
с помощью ректального зеркала, рукоятка которого
повернута книзу.
2. Иссечение трещины на передней стенке с по-
мощью скальпеля и длинных ножниц.
3. Рассечение сфинктера по задней стенке аналь-
ного капала на глубину до 1 см.
124
Fig. 108. Operation for anterior anal fissure:
1. The anterior wall of the anal canal is exposed with
rectal speculum whose handle is slightly turned for
wards.
2. Exsicion of a fissure on the anterior wall with scal-
pel and long scissors.
3. Division of the sphincter along the posterior wall
of the anal canal for a depth of I cm.
108-3
125
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КОКЦИГОДИНИИ ПРИ КОПЧИКОВОЙ БОЛИ
Кокцигодиния, или копчиковая боль, встре-
чается редко. Она характеризуется наличием
упорных болей в области копчика при сиде-
нии больного, при перемене места и при дав-
лении на эту кость. Болевой синдром связан
с ранее перенесенной травмой копчика, одно-
кратной, повторной или длительной (тряская
езда). Женщины страдают чаще мужчин.
Из хирургических методов мы применяем
новокаиновую блокаду, а в тяжелых случа-
ях — операцию экстирпации копчика.
Новокаиновая блокада копчика.
Для производства короткой новокаиновой
блокады копчика больной укладывается в ко-
ленноплечевос положение.
С помощью тонкой иглы, одетой на шприц
в 2 мл, делаются 3 новокаиновых желвака:
один над верхушкой копчика и два других по
краям его {рис. 109. /). Затем из желвака над
верхушкой копчика опрыскиваем из 10,0
шприца сначала тыльную поверхность копчи-
ка, а затем, вытянув иглу и введя се вновь
уже под копчик, вентральную его поверхность
(рис. 109. 2). На эту инъекцию уходит 60 мл
V^o/o-ro раствора новокаина. Наконец, через
2 боковых желвака инъекцируется с каждой
стороны копчика по 40 мл раствора новокаи-
на (рис. 109. «?). Всего на блокаду копчика
уходит около 150 мл 1/4%->го раствора ново-
каина.
После окончания новокаиновой блокады на
область копчика и крестца накладывается
большой мазевой компресс с 2-мя слоями во-
щанки и толстым слоем ваты. Больной укла-
дывается в постель, ему назначается настой-
ка опия на 3 дня и щадящая диета. Через
2 дня — перевязка после ванны со сменой
компресса. Через 8—10 дней новокаиновая
блокада копчика повторяется еще раз.
С 1958 года мы применяем при кокциголи-
нии новокаиновую блокаду ’/2°/о-ным раство-
ром новокаина, содержащим 0,1% метилено-
вой сини и 3 капли раствора адреналина на
100 мл жидкости. Общее количество такого
раствора нс должно превышать при инъекци-
ях в ткани 80 мл.
Операция экстирпации копчика при кокци-
годинии.
К экстирпации копчика по поводу кокциго-
динии мы прибегаем 'в тех тяжелых случа-
ях, когда консервативное лечение не принесло
успеха.
Операция производится под местной анесте-
зией или, чаще, под 'комбинированным масоч-
ным наркозом (см. стр. 39).
SURGICAL TREATMENT
Coccygodynia is characterized by pain in the coccy-
geal region when sitting or application of pressure is
due to a previous single or continual trauma of the coc-
cyx. The surgical methods for treating this condition
include novocain block and coccygectomy. A short novo-
cain block according to Vishnevsky is obtained by in-
jection around the coccyx and into its dorsal and vent-
ral surfaces (Fig. 109,3) of 30—40 ml of 0.25 per cent
novocain solution from three punctures (one at its apex
and two near the coccygeal margins) (Fig. 109,1 and
109,2). A total of 150 ml of novocain solution is re-
OF COCCYGODYNIA
quired. A 0.5 per cent novocain solution containing 0.1
per cent of methylene blue has a more prolonged action.
In the latter case the maximum dose of anesthetic is
80 ml. After the block, an ointment compress of two
layers of oilcloth and cotion-wool is applied to the coc-
cygeal region. The compress is renewed in two days’
time after a bath and left in place for two days more.
The block is repeated in 10 days
Operation for coccyx extirpation in coccygodynia.
This operation is resorted to in severe cases of coccygo-
dynia. Under combined inhalation anesthesia, a medial
Рис. 109. Лечение кокцигодииии новокаиновой
блокадой:
I. Образование трех кожных новокаиновых желва
ков по окружности копчика
2. Инъекции раствора новокаина в области тыль-
ной и вентральной поверхности копчика.
3. Инъекция раствора через боковые желваки для
опрыскивания боковых поверхностей копчика.
Fig. 109 Treatment of coccygodynia with novocain block:
1. Raising novocain wheals around the coccyx.
2. Novocain solution is injected in the dorsal and ven-
tral regions of the coccyx.
3. Novocain solution is injected through lateral wheals
to irrigate lateral surfaces of the coccyx.
126
109—1
109-2
109—3
127
С 'Помощью срединного разреза межягодич-
ной складки, начинающегося на уровне 4-го
крестцового позвонка и оканчивающегося вни-
зу на 1—1,5 см дистальнее верхушки копчика,
мягкие ткани рассекаются до кости. Края ра-
ны разводятся в стороны.
С помощью острого скальпеля перерезают
связки, прикрепляющиеся к верхушке копчи-
ка и его боковым краям (рис. ПО. 1). Асси-
стент поднимает верхушку копчика острым
крючком или зажимом Кохера, и вентраль-
ная, обращенная к прямой кишке поверхность
копчика, тщательно отделяется от мягких тка-
ней посредством изогнутого распатора. Под
освобожденную вентральную поверхность коп-
чика подводится плоская защитная лопатка,
и копчик отделяется о г крестца с помощью
плоского широкого долота и молотка
(рис. ПО. 2) или костного ножа. Ветви крест-
цовой артерии перевязывают тонким кетгу-
том.
Оставшаяся после удаления копчика глу-
бокая рана не может быть стянута швами
из-за неподатливости боковых се стенок. В
нее насыпается стрептомицин (0,1) и нали-
вается мазь Вишневского (рис. ПО. 3). После
этого кожу зашивают наглухо редкими шел-
ковыми швами, которые снимаются через 12—
13 дней. На рану накладывается сухая повяз-
ка, вдавливающая покровы в глубину. Вы-
деление секрета из раны осуществляется че-
рез щели между редко наложенными швами.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АНАЛЬНОЙ НЕВРАЛГИИ
Анальная невралгия характеризуется посто-
янными, ноющими и жгучими болями и обла-
сти анального канала. Она возникает изред-
ка в 3—4«/о случаях после операций на пря-
мой кишке (анальные трещины, реже гемор-
рой) . Объективных изменений не определяет-
ся. Хирургическое лечение сводится к ново-
каиновой блокаде перианальной области
сфинктера 1/2®/<>-ным раствором новокаина с
incision is made to expose the ventral coccygeal surface,
the lateral ligaments of the coccyx are severed (Fig.
110,1), and its ventral surface laid bare with a knife
and raspatory, starting from the apex. A wide spatula is
inserted under the coccyx, which is. then freed clean
SURGICAL TREATMENT
This condition is occasionally (in 3—4 per cent of
cases) encountered following an operation for anal fis-
sure or, less frequently, hemorrhoidectomy, and is cha-
racterized by persistent aching and burning pains. The
surgical treatment includes the blocking of the perianal
portion of the sphincter by a 0.6 per cent of novocain
0,1% метиле;но1В'ОЙ сини из трех уколов. Всего
на блокаду уходит 40—50 мл. раствора.
Операция состоит в рассечении мягких
тканей на глубину 3 см справа или слева от
ануса — в соответствии с локализацией ис-
точника болей (очагового неврита) (рис. П1).
Это производится для пересечения чувстви-
тельных нервов. Рана тампонируется мазью
на 4 —5 дней.
from the sacrum by means of a broad straight scoop
and mallet (Fig. 110,2) A balsamic ointment is poured
into the wound (Fig. 110,3), and the skin completely
closed with widely spaced silk sutures. The sutures
should be removed in 12—13 days.
OF ANAL NEURALGIA
solution with 0.15 per cent methylene blue. In all three
injections are given. The actual operation consists of
dessecting the soft tissues to a depth of 3 cm to the
right and to the left of the anus, depending upon the
localization of the pain (Fig. 111). The wound is packed
for 4 or 5 days.
Рис. НО. Экстирпация копчика по поводу кокциго-
динии:
1. Пересечение связок, прикрепляющих к боковым
поверхностям и верхушке копчика.
2. Копчик отделяется от крестца острым долотом
и молотком.
3. Оставшаяся после удаления копчика глубокая
рана засыпается стрептомицином и заливается мазью
Вишневского.
Рис. 111. Вид перианальной раны, сделанной для пере-
рыва иннервации в соответствии с локализацией ис-
точника болей.
Fig. ПО. Coccyx extirpation in coccygodynia:
1. Division of ligaments attached to the lateral sur-
faces and apex of the coccyx.
2. The coccyx is separated from the sacrum by means
of a sharp scoop and mallet.
3. The resulting deep wound is dusted with strepto-
mycin and filled with Vishnevsky ointment.
Fig. Ill Appearance of a perianal wound made in order
to cut off innervation of the pain site.
128
НО- 1
110—2
110—3
111
129
9—1740
ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ ВЫПАДЕНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ
По клиническим признакам и характеру
оперативного лечения мы различаем вышаде-
ние слизистой оболочки прямой кишки и вы-
падение всех ее слоев — полный или тоталь-
ный 'проляпс прямой кишки. Заболевание
встречается как в детском возрасте, так и у
взрослых.
ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ ВЫПАДЕНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ
У детей для оперативного лечения выпаде-
ния прямой кишки могут быть с успехом при-
менены два следующих метода: а) операция
Тирша — сужение и укрепление заднего про-
хода с помощью шелковой лигатуры; б) чрез-
кожная фиксация задней стенки прямой киш-
ки шелковой лигатурой.
Обе эти операции нс должны применяться
у взрослых, как недостаточно для них эффек-
тивные.
Операция сужения и укрепления заднего
прохода с помощью шелковой лигатуры.
Обезболивание — общее (эфирный наркоз)
у детей до 7-летнего возраста и местная ане-
стезия у более старших — от 8 до 12 лет.
Но заднему (копчиковому) шву, на рас-
стоянии 1,5 см от заднего прохода, делается
небольшой 0,5 см вертикальный разрез кожи
и подкожной клетчатки. Второй такого же
размера разрез делается спереди от anus’a по
переднему (мошоночному) шву (рис. 112. 1).
Из переднего разреза проводя г, окружая зад-
ний проход слева, большую кривую круглую
иглу, в ушке которой укреплена крученая
шелковая лигатура. Игла проводится в глу-
бине подкожной клетчатки, выкалывается че-
рез нижний разрез и выводится наружу вме-
сте с частью нити. Затем игла с этой же
нитью вновь вкалывается уже через нижний
разрез и, окружая задний проход оправа
(рис. 112. 2), извлекается через передний раз-
рез. Таким образом, оба конца нити высту-
пают из переднего разреза. Хирург вводит
указательный палец левой руки в задний про-
ход, и ассистент затягивает и завязывает в
передней ране лигатуру тройным узлом
(рис. 112. 3). Натяжение лигатуры должно
быть таким, чтобы она несколько сдавливала
по окружности среднюю фалангу введенного
в кишку пальца хирурга. Под конец опера-
ции оба кожных разреза промежности после
отрезания нитей зашиваются одним-двумя кет-
гутовыми швами.
OPERATIONS TOR PROLAPSE OF THE RECTUM
‘ Clinically, a distinction is made between: (a) prolap-
se of ’rectal mucosa and (b) prolapse of all rectal layers,
that is, complete or total prolapse.
OPERATIONS FOR PROLAPSE OF THE RECTUM
IN CHILDREN
We make use of the following two techniques: the
Thiersch operation, i. e. narrowing and reinforcing the
anus with silk ligature; and the fixation of the posterior
rectal wall with silk ligature through the skin (Eke-
gorn’s method). Neither of these operation is applicable
for treating adults.
Thiersch operation. Under local or general (in chil-
dren under 7 years of age) anesthesia two short ver-
tical incisions each 0.5 cm long, are made 1.5 cm from
the anus along the posterior (coccygeal) and anterior
(scrotal) raphes through the skin and fat (Fig. 112,1).
A large curved needle with a stout silk thread is
then passed from the anterior incision to circumscribe
the anus on the left. The needle is brought out through
the inferior incision with a length of thread to be rein-
serted into the inferior incision to circumscribe the anus
on the right (Fig. 112,2) and emerge through the ante-
rior incision. The surgeon then introduces the index fin-
ger into the rectum, while the assistant draws the liga-
ture taut and tics it up in the anterior wound with a
triple knot (Fig. 112,3). The pressure of the ligature on
the surgeon’s finger should be light. After the ligature
has been cut off, both skin incisions are closed with cat-
gut.
Рис. 112. Операции сужения заднего прохода шел-
ковой лигатурой:
1. Линейные разрезы кожи и подкожной клетчатки
спереди и сзади от заднего прохода.
2. Проведение кривой иглы с лигатурой вокруг зад-
нею прохода.
3. Завязывание окружающей задний проход лига-
туры над введенным в кишку пальцем хирурга.
Fig. 112 Operation for narrowing the anal canal by
means of silk ligature:
1. Linear incisions of skin and subcutaneous fat an-
teriorly and posteriorly to the anal canal.
2. Passing a curved needle with ligature around the
anus.
3. The ligature surrounding the anus, is tied over the
surgeon’s finger introduced into the rectum.
130
112—3
Перед каждой операцией хирург должен прочесть на стр. 27—29, 40—41 правила
пред- и послеоперационного ведения больного.
Prior to each operation the surgeon must read the rules for pre- and postoperative
management of patient on pages 31—32 and 42—43.
13X
ОПЕРАЦИЯ ЧРЕЗКОЖНОЙ ФИКСАЦИИ ПРЯМОЙ КИШКИ
К КОПЧИКУ ШЕЛКОВОЙ ЛИГАТУРОЙ (ЭКЕГОРН)
Эга операция (метод Экегорна) примсняст-
ся у детей в возрасте до 8 лет.
Ребенку дают наркоз, а затем укладывают
его на живот в ч положение по Депажи
(см. рис. 21-1; 25-2). Эта операция произ1во-
ДИТ1СЯ о помощью 'кривой иглы с рукояткой,
причем на конце иглы имеется отверстие для
нити.
В предварительно отмытую прямую кишку
больного хирург вводит указательный палец,
обращенный своей ладонной поверхностью в
сторону копчика. Тотчас сбоку от основания
копчика хирург своей правой рукой прокалы-
вает через кожу в .просвет кишки иглу с ру-
кояткой без нитки. По расположенному в
кишке пальцу конец иглы осторожно выво-
дится через задний проход наружу, где он и
заряжается концом крепкой шелковой лига-
туры (рис. 113. Г) После этого игла с рукоят-
кой вместе с нитью извлекается через кожу
обратно. Затем освобожденная от нити игла
с рукояткой точно так же вводится через ко-
жу в просвет кишки уже с противоположной
стороны копчика. В оконце выдвинутой из
cinus’a иглы вставляется второй конец topi
же лигатуры (рис. 113.2). Игла с рукояткой
и нитью вновь выталкивается наружу. Оба
выведенных конца лигатуры туго завязыва-
ются над кожей на марлевой валике (рис.
113. 3) или на обернутой марлей резиновой
трубке. Узелок с валиком заклеивается мар-
лей с .помощью коллодия.
По истечении 15—20 дней нитку надрезают
с одной стороны у самой кожи и всю лигатуру
извлекают.
OPERATION OF TRANSCUTANEOUS FIXATION OF
THE RECTUM TO THE COCCYX BY
A SILK LIGATURE
(Ekegorn’s method)
For this operation a curved handled needle with an
eye at its point is used. Under general anesthesia and
with the patient in the. prone Depage’s position (see
Figures 25.1 -and 25.2) the'surgeon introduces the fore
finger with its palmar surface* facing the coccyx, into
the rectum previously washed out. Just lateral to the
coccygeal base the surgeon pierces the skin with the
unthreaded needle held in his right hand and makes the
needle emerge in the rectal lumen. The needle point is
then cautiously brougth to the outside through the anus
along the surgeon’s finger thrust into the rectum and is
threaded with a stout silk ligature (Fig. 113.1).
Next, the threaded needle is again brought out
through the skin. After it is unthreaded, the needle is
made to appear again in the rectal lumen after piercing
the skin, this time from the opposite side of the coccyx;
the other end of the ligature is now threaded (Fig.
113.2) and the needle is again brought to the outside.
The both ends of ligature thus brought out are then tied
tightly over the skin on a gauze roll (Fig. 113.3) or a
rubber tube wrapped with gauze. The knot with the roll
is pasted with gauze soaked in collodium.
After a period of 15 to 20 days the thread is cut. off
on one side immediately over the skin and the entire li-
gature is removed.
In rectal mucosa prolapses we generally employ a
simple operation for ligation and excision of rebundant
mucosa as it is done in hemorrhoidectomy (see Figures
102.1 and 102.2).
Рис. ИЗ. Операция чрезкожной фиксации прямой киш-
ки к копчику шелковой лигатурой по Экегориу:
1. Проведенная через кожу в просвет кишки и вы-
веденная через анальное отверстие игла РеверОена
заряжается длинной шелковой лигатурой.
2. Игла Ргвердена проведена в кишку второй раз
с противоположной стороны копчика, опа заряжена
вторым концом той же лигатуры.
3. Оба выведенных конца нити туго завязаны над
кожей на марлевом валике.
132
Fig. ИЗ Operation for fixation of the rectum through the
skin to the coccyx with silk ligature by Ekegorn’s
method’:
1. Reverdin’s needle has been passed through the skin
into the rectal lumen and brought to the outside via the
anal orifice to be threaded with a long silk ligature.
2. Rcverdin’s needle has been passed into the rectum
for a second time from the opposite side of the coccyx,
and is theraded with the other end of the same ligature.
3 The both ends of the ligature have been brought
out and tied up tightly on a gauze roll over the skin.
113—1
113 2
113—3
Перед каждой операцией хирург должен прочесть на стр. 27—29, 40—41 правила
пред- и послеоперационного ведения больного.
Prior to each operation the surgeon must read the rules for pre- and postoperative
management of patient on pages 31—32 and 42—43.
133
9*
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВЫПАДЕНИЯ
СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПРЯМОЙ кишки
При выпадении слизистой оболочки прямой
кишки у юношей и взрослых мы применяем
чаще всего простую операцию лигатуры и ис-
сечения избыточной слизистой, точно так же,
как эго делается при удалении геморроидаль-
ных узлов. Если слизистая оболочка выпада-
ет по всей окружности anus’a, то следует за-
хватить и перевязать избыточную слизистую
симметрично в четырех местах — по передней,
задней, правой и левой стенкам .прямой киш-
ки (сл/. рис. 102. 1 и 102. 2).
Рекомендуется перевязывать участки сли-
зистой оболочки по .возможности — на 1 —
1 */о см проксимальнее гребешковой линии,—
что требует предварительного растяжения
сфинктера. В тех случаях, когда круговое вы-
падение слизистой сопровождается выпадени-
ем анального канала, надлежит сделать ис-
сечение овальных кожно-слизистых лепестков
(см. рис. 98.2.3).
ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ ВЫПАДЕНИЯ ВСЕХ СЛОЕВ
ПРЯМОЙ КИШКИ У ВЗРОСЛЫХ
Операция сужения и укрепления сфинктера
с помощью серебряной проволоки.
Эта операция 1при1МС1няется у стариков и
тучных людей, когда более радикальные вме-
шательства Т1ротИ‘ВО11О1ка.заны. Спереди и ’.сза-
ди от ануса делаются .два .небольших верти-
кальных разреза (см. рис. 112. 1). Через верх-
ний разрез по правой пол1уо.круж’по1сти кишки
проводят тупо кнаружи су сфинктера (1 —
1 ’/2 см .кнаружи от анальной слизистой) изо-
гнутый зажим Вильрота так, чтобы его вер-
хушка выступила через нижний разрез про-
межности. В клюв инструмента захватывают
конец серебряной проволоки (струна виолон-
чели) (рис. 114. 1), который извлекают через
передний разрез (рис. 114. 2) (общая длина
проволоки 12 см). Затем та же 'манипуляция
продел ьгвастся этим же жонцом проволоки,
который протаактвается с левой стороны
(рис. 114. 3). Концы проволоки завивают в
3—4 оборота щипцами на введенном в кишку
пальце хирурга или на буже и затем отку-
сывают (рис. 113). Раны ’промежности заши-
вают кетгутом. Важно, чтобы проволока рас-
полагалась кнаружи от сфинктера и inc ’подо-
шла к аиалыюй слизистой (рис. 116).
OPERATION FOR PROLAPSE
OF THE RECTUM IN ADULTS
The operation to narrow and strengthen the sphinc
ter by means of a silver wire is used in elderly or
obese patients
Two small incisions are made anteroposte.riorly to the
anus (Pig. 112), and a silver wire 2 mm in diameter is
drawn around the anal sphincter, (Fig. 114.1, 114.2 and
114 3) being tightened on the surgeon’s index finger or
the. bouge fully introduced into the rectum (Fig. 115).
After twisting and cutting off the wire ends the
wounds are sutured with catgut.
It is essential that the wire be placed externally to
the sphincter and be not palpable from the side of the
anal mucosa (Fig. 116).
Рис. 114. Операция сужения сфинктера с помощью
серебряной проволоки:
1. В клюв зажима Бильрота захватывается конец
серебряной проволоки.
2. Конец проволоки извлекается через передний
разрез промежности.
3. Второй конец серебряной проволоки протягивает-
ся вокруг кишки с противоположной стороны.
Рис. 115. Концы проволоки завиваются щипцами па
введенном в прямую кишку буже.
Рис. 116. Схематическое изображение положения про-
волоки по отношению к анальному сфинктеру.
Fig. 114. Operation for narrowing of the sphincter with
silver wire:
1 fhe. bill of Billroth forceps grasps the end of silver
wire.
2. The wire end is extracted through the anterior pe-
rineal incision.
3. The other end of the wire is drawn around the rec-
tum on the opposite side.
Fig. 115 The both ends of the wire are twisted with
forceps on the surgeon’s finger introduced into the
rectum.
Fig. 116. Position of the wire relative to the anal sphinc-
ter. Schematic.
134
114—3
116
135
ОПЕРАЦИЯ ЛОККАРТ — МУММЕРИ В МОДИФИКАЦИИ
А. Н. РЫЖИХ
Операция Локкарт-Муммери по поводу то-
тального выпадения прямой кишки состоит,
как известно, в отслаивании задней полу-
окружности прямой кишки от передней по-
верхности копчика и крестца и последующей
тампонады, полученной таким путем рстрорск-
тальной полости марлевыми йодоформенными
тампонами. Они не извлекаются в течение 2-х
недель. Операция Локкарт-Муммери показана
у молодых людей (от 17 до 30 лет), особенно
военных. В отличие от операции Кюммеля,
после этой операции, мужчины остаются год-
ными к военной службе.
Мы видоизменили операцию Локкарт-Мум-
мери. Взамен сухих тампонов мы вводим в
ретрорскталыюе пространство тампоны, про-
питанные бальзамической мазью следующего
содержания: Pics Jiquidi 3,0; (или бальзам
Перу -15,0) Xeroformii 3,0; Anesthesini 1,0;
Ac. carbolic'^ queg 1,0; Ol. Ricini 100,0.
Такие тампоны способствуют прочному руб-
цеванию и препятствуют инфекции и разложе-
нию раневого секрета. Кроме того, мы произ-
водим больным одновременно со стороны ра-
ны ушивание задней стенки кишки.
Положение больного — как для операции
Iеморроя
Обезболивание местное: дополнительная
прссакральная блокада (см. рис. 23 стр. 27)
с введением 100 мл ’До/о-ного растворе! ново-
каина с добавлением 5 капель адреналина
(1:1000,0). Пресакральная блокада обяза-
тельна также в случаях применения ингаля-
ционного наркоза. -“-w ” -
Производится поперечный разрез промеж-
ности, длиной 12—13 см, между анусом и
верхушкой копчика; после углубления раны
края ее с обеих сторон разводятся клеммами
Алиса и производится гемостаз. Ассистент
приподнимает широким крючком верхнюю
половину раны, а хирург нащупывает паль-
цем верхушку копчика (рис. 117. 1). Копчико-
задне-проходная связка рассекается в попе-
речном направлении. Хирург вводит в образо-
вавшуюся щель два пальца и, сгибая конце-
вые фаланги книзу, тупо обнажает вогнутую
поверхность копчика.
Далее кишка отслаивается от передней по-
верхности крестца тупым путем с помощью
гупфера на длинном корнцанге (рис. 117.2—
схема); лишь кое-где приходится рассекать
тяжевидпые связки длинными ножницами.
Лупой крючок, заменяется более глубоким ги-
некологическим зеркалом, которое приподни-
мает заднюю стейку кишки (рис. 117. 3).
Отслаивать кишку от крестца надлежит на
глубину до 12—15 см от уровня кожи. При
отслойке следует держаться тупфером бли-
же к крестцу, чтобы не повредить вен бры-
жейки прямой кишки. После отделения кишки
от крестца производится ушивание задней по-
луокружности сфинктера. В ретроректальное
пространство временно вводится большая
марлевая лента. Хирург вводит в просвет
кишки указательный палец левой руки. Ле-
систей г поднимает верхний .край рапы и рас-
ширяет ее влево с помощью геморроидально-
го крючка (рис. 117. 4). В этом положении
LOCKHART-MUMMERY OPERATION FOR RECTAL
PROLAPSE IN RYGICKS MODIFICATION.
This operation for total rectal prolapse consists of
peeling off the posterior semicircumference of the rec-
tum from the anterior surface of coccyx and sacrum
followed by the application of gauze packs to the retro-
rectal cavity thus formed. We make use of packs im-
pregnated with a liquid ointment having the formula:
Pics liquidi 3 ml, (sen Balsami Peru — 15,0) Xerophormii
3 g, Anestesini 1 g, Acidi carbolici liquidum 1 g, and
Olei ricini 100 g.
The operation is performed under inhalation anesthe-
sia with azeotropic mixture plus a presacral block to
Рис. 117. Операция Локкарт-Муммери в модификации
А. Н. Рыжих по поводу выпадения прямой кишки:
1. Верхняя половина раны поднимается широким
крючком и хирург нащупывает пальцем верхушку
копчика.
2. Отслаивание прямой кишки от вогнутости крест-
ца тупфером па длинном корнцанге (схема).
3. Задняя стенка прямой кишки поднимается ту-
пым гинекологическим зеркалом (отдельно изображе-
но зеркало с длиной бранши в 12 с.и).
4. Палец левой руки хирурга находится в просвете
кишки, рана расширена влево с помощью кдеммов
Алиса и геморроидального крючка.
facilitate rectal mobilization (see p. 27, Fig. 25). The
posterior rectal wall is dissected off bluntly from the
sacrum and coccyx with scalpel (Fig. 117.1), the ano-
coccygeal ligament is cut across, and the rectum is dis-
sected free posteriorly 12—13 cm deep with a swab
holder (Fig. 117,2). keeping it close to the sacrum (Fig.
117,3). The retrorectal cavity is temporarily filled with
dry gauze. The surgeon, helped by the assistant, then
dissects away the posterior semicircumference of the rec-
tum on either side (Fig. 117,4), which is then widely
Fig. 117 Lockhart-Mummery operation for rectal prolapse
in Rygick’s modification:
I. The upper half of the wound has been elevated
with a broad retractor and the surgeon identifies the
coccyx apex with finger.
2. The rectum is peeled off from the sacral concavity
by means of a swab fitted to a long swab holder. (Sche-
matic).
3. The posterior rectal wall is raised with a blunt va-
ginal speculum. (A speculum with 12 cm long blade is
shown separately).
4. With the surgeon’s left-hand finger in the rectal
lumen, the wound is enlarged to the left by means of
Allis clamps and a hemorrhoidal retractor.
136
117—1
117—2
117—3
117—4
Перед каждой операцией хирург должен прочесть на стр. 27—29, 40—41 правила
ирод- и послеоперационного ведения больного.
Prior to each operation the surgeon i ust read the rules for pre- and postoperative
management of patient on pages 31—3% app. 42 43.
137
хирург скальпелем отпрепаровывает задне-
боковую поверхность кишки вместе со сфинк-
тером. Точно такое же отделение кишки про-
изводится и с другой стороны раны. Затем
следует наложение рифных (ламбертовских)
швов, шелковых или капроновых, на заднюю
полуокружность кишки. Расположенный в
кишке палец хирурга позволяет проследить
за тем, чтобы игла проходила именно в под-
слизистом слое прямой кишки. Всего на зад-
нюю полуокружность кишки накладывается
4 рифных шва, редко 5 (рис. 117.5), концы их
захватываются зажимом Пеана и передаются
ассистенту. После наложения швов хирург
извлекает палец из кишки и меняет перчатки.
Риф|ныс швы (поочередно 'завязываются креп-
ким узлом, что обусловливает укрепление
сфинктера и сужение просвета кишки путем
образования складки ее задней стенки. Шел-
ковые нити отрезаются; поверх из узлов жи-
ровая клетчатка сближается тремя кетгуто-
выми швами.
После этого мы извлекаем из ретроректаль-
пого пространства лежавший там тампон и
вводим в это пространство, до самого верха,
две большие марлевые ленты, пропитанные
бальзамической дегтярно-карболовой мазью
(см. стр. 136). Наружный конец правого там-
пона выводится в правом углу, а левого там-
пона — в левом углу операционной раны. Пос-
ле этого мы, с помощью малой кривой режу-
щей иглы, накладываем кетгутовый шов меж-
ду задней стенкой кишки и верхушкой копчи-
ка — через сто надкостницу (рис. 117. 6).
Края кожной раны между тампонами сшива-
ются узловатыми кетгутовыми швами, глубо-
ко захватывающими подлежащую клетчатку
(рис. 117. 7). (
Больному назначается настойка опия и
басшл задавая диета на 6—8 дней.
Основные мазевые тампоны начинают по-
тягивать через 10 суток и полностью удаляют
через 14 дней. Иногда, ко времени удаления
тампонов, рана частично или полностью рас-
ходится; и таких случаях приходится еще
7—10 дней промывать остаточную полость с
помощью катетера.
Если у больного после данной операции
остается частичное выпадение передней стен-
ки кишки, нужно иссечь ее также, как на опе-
рации лигатуры узлов при геморрое, (рис. 118.
1; 118.2).
sutured, together with the sphincter, with 4—7—10 Lem-
bert-type sutures (Fig. 117,5). The gauze is now with-
drawn from the cavity and the rectum is sutured taking
a bite of the coccyx apex (Pig. 117,6). Two large packs
soaked in ointment’ having the above indicated formula
but with added carbolic acid are introduced into the
right and left parts of the retrorectal space respectively,
and the skin edges of the wound between the packs are
united with catgut so as to include subcutaneous fat
(Fig. 117,7).
The patient is given opium tincture for 5 or 6 days.
Beginning with the 10th postoperative day the oint-
ment packs shoud be drawn out step by step until re-
moved altogether on the 14th day. If after that the
wound dehisces, the residual rectrorectal cavity should
be washed with antibiotics through a catheter.
The residual prolapse of the. anterior wall of the rec-
tum should be excised in three weeks in the same way as
in the ligature operation for hemorrhoids Figs 118,1 and
118,2. See also p. 118).
Рис. 117. Операция Локкарт-Муммери в модификации
А. Н. Рыжих ло поводу выпадения прямой кишки:
5. Рифные швы наложены; их завязывание обусло-
вит укрепление сфинктера и сужение просвета кишки.
6. Наложение кетгутового шва между задней стен-
кой кишки и верхушкой копчика.
7. Вид раны и выступающих тампонов после нало-
жения швов.
Рис. 118. Перевязка и иссечение выпадающей передней
стенки прямой кишки:
1. Избыточная передняя стенка кишки захватывает-
ся в 2 этапа зажимами Люэра.
2. Перевязка и отсечение проксимального участка
стенки кишки: дистальный ее участок удален.
138
Tig. 117. Lockhart-Mummery operation for rectal prolapse
in Rygick’s modification:
5. Lembert sutures have been placed, and should be
tied in order to reinforce the sphincter and to narrow the
rectal lurnen.
6. A catgut suture is applied between the posterior
rectal wall and the coccyx apex.
7. Appearance of the wound and protruding packs af-
ter suture.
Fig. 118 Tying off and excision of prolapsing anterior
rectal wall:
1. The excessive anterior rectal wall is grasped with
Lucr clamps in two stages.
2. The proximal part of the rectal wall is tied and cut
off (its distal portion has already been removed).
139
ОПЕРАЦИЯ КЮММЕЛЯ—ЗЕРЕНИНЛ
(чрезбрюшипная
фиксация прямой кишки к кресгцу)
Эта операция производится хирургами при
резко выраженном выпадении всех слоев пря-
мой кишки преимущественно у лиц в возрасте
от 35 до 55 лет. При ожирении и сердечных
заболеваниях она противопоказана. Эта опе-
рация даст, по нашему опыту и литературным
данным, наименьшее количество рецидивов —
10-120/0.
Положение больного — па спине, сначала
горизонтальное, а затем наклонное по Трен-
деленбургу.
Обезболивание — ингаляционный наркоз
эфирно-кислородный пли азеотропной смесью.
Производится нижняя срединная лапаро-
томия. Брюшная полость тщательно обкла-
дывается салфетками, и больной переводится
в наклонное положение но Тренделснбургу
(наклон 12° по отношению горизонтали). По-
лость таза освобождается от тонких кишок и
отгораживается сверху большой салфеткой.
Тазовоободочная кишка захватывается левой
рукой хирурга и несколько натягивается
кверху. Брюшина правой стенки брыжейки
этой кишки надсекается, начиная от Protnonlo
tium'a книзу до 3-го крестцового позвонка,
(рис. 119. 1). Наружный iwpaii раны брюшины
захватывается ассистентом двумя зажима-
ми Бильрота и отводится направо; с помощью
тупфера на длинном зажиме кишка после
рассечения глубже лежащей фасции тупо от-
препаровывастся влево, благодаря чему об-
нажается передняя поверхность (надкостни-
ца) крестца (рис. 119. 2). С помощью кривой
режущей иглы хирург накладывает на перед-
нюю поверхность крестца, сверху вниз, начи-
ная с крестцового мыса, четыре прочных шел-
ковых лигатуры, захватывающих надкостницу
(рис. 119. 3). Ассистент в это время отводит
кишку влево. После наложения швов на над-
костницу крестца ассистент туго натягивает
кверху тазовоободочную кишку, а хирург, оде-
вая почередно левый конец шелковой нити на
круглую иглу, прошивает кишку сзади по зад-
не-боковой ее поверхности (рис. 119. 4). В эти
швы обязательно захватывается оставшаяся
на кишке каемка брыжеечной брюшины. Кон-
цы каждого из четырех швов захватываются
зажимом
THE KUMMEL-ZERENIN OPERATION:
(Fixation of the rectum to the sacrum by the
abdominal route).
This operation is intended for non-obesc patients bet-
ween 35 and 55 years of age and free from cardiovascu-
lar diseases. The operation gives good results, the inci-
dence of recurrences not ecceeding 12 per cent.
Under inhalation anesthesia, preferably using an aze-
otropic mixture, and in the supine, horizontal position,
the abdominal cavity is opened and the patient is
changed to a Trendelenburg position, being tited through
12° to the horizontal.
With the pelvic coion picked up by the surgeon’s hand
and pulled upwards, the. mesenteric peritoneum is incised
from the promontory to the 3d sacral vertebra (Fig.
119,1) and the outer margin of the peritoneum is grasped
with Billroth forceps After the sacral fascia has been
incised, the rectum is bluntly dissected off to the left of
the sacrum by means of a swab, and the sacral perio-
steum is exposed (Fig. 119,2). The rectum is then drawn
away to the left with a retractor.
Using a curved cutting needle, 4 thick silk ligatures
are then applied to the anterior sacral surface, starting
from the promonolory and involving the periosteum
(Fig. 119,3).
The ligatures are then handed to the assistant who
draws the sigmoid colon taut upwards, while the
surgeon, by threading the left end of the ligature in
turn on a round needle, sutures the sigmoid posteriorly
and laterally (Fig. 1199) so as to include the peritoneal
margin remaining on it.
Рис. 119. Операция Кюммеля-Зеренииа (чрезбрюшин-
ная фиксация прямой кишки к крестцу):
1 Сделана нижняя срединная лапаротомия. Раз-
рез брюшины на брыжейке тазовоободочной кишки.
2 Тупфсром па корнцанге кишка сдвигается влево,
обнажается передняя поверхность крестца, видна сред-
няя крестцовая артерия.
3 . Па передней поверхности мыса в крестца нало-
жены четыре прочных шелковых шва, захватывающих
надкостницу.
4 . Хирург прошивает поочередно этими нитками
кишку сзади наперед, захватывая в шов каемку брю-
шины.
Fig. 119 Kiitnmel-Zerenin operation: fixation of the rec-
tum to the sacrum by the abdominal route:
1. Medial inferior laparotomy has been performed, and
the peritoneum incised on the pelvic colon mesentery.
2. The colon is moved to the left with a swab on a
holder; the anterior sacral surface is exposed; the middle
sacral artery is visualized.
3. Four thick silk sutures have been placed on the
anterior surface of the promontory involving the perios-
teum.
4. Using the same sutures in turn the surgeon puts
several stitches on the rectum in a posteroanterior direc-
tion so as to include peritoneum margin.
140
119—3
119—1
Перед каждой операцией хирург должен прочесть на стр. 27—29, 40—41 правила
пред- и послеоперационного ведения больного.
Prior to each operation the surgeon must read the rules for pre- and postoperative
management of patient on pages 31—32 and 42—43,
141
Поручив ассистенту сильно 'натягивать киш-
ку кверху, хирург поочередно, начиная с ниж-
него шва, туго завязывает нити тройным уз-
лом, фиксируя таким образом .'прямую и тазо-
воободочную кишку к передней поверхности
крестца (рис. 119. 5). После этого правый
край брюшинного лоскута подшивается 3—4
шелковыми швами к передне-боковой поверх-
ности фиксированной кишки (рис. 119. 6).
Ассистент вводи] через анус в кишку тол-
стую резиновую трубку, а хирург, подталкивая
ее из полости живста, проводит выше крест-
цового мыса. Брюшная полость зашивается
наглухо крепкими шелковыми швами, захва-
тывающими сразу брюшину, мышцы и перед-
ний апоневроз (рис. 120. Г).
Лучше первоначально наложить все швы, а
затем завязать их сверху вниз, причем асси-
стент приподнимает и перекрещивает нити
следующего шва, когда хирург завязывает
предыдущий (рис. 120. 2). Швы на кожу на-
кладываются, как обычно.
В послеоперационном периоде настойка
опия больному не назначается. Через 2—3 дня
трубка, обычно после действия кишечника,
удаляется.
При резко выраженной слабости сфинктера
рекомендуется через 2—3 недели приступить
к лечебной гимнастике сфинктера (см.
стр. 104). Его функция восстанавливается
медленно, в течение 6—12 месяцев.
The sutures on the pulled-up sigmoid are then tied
tightly with a triple knot, beginning with the inferior
(coccygeal) suture (Fig. 119,5).
Next, the right-hand margin of the peritoneal flap is
sutured to the anterolateral surface of the fixed rectum
with silk ligatures (Fig. 119,6).
The assistant now inserts a thick rubber tube into
the rectum, the surgeon directing the tube, slightly supe-
rior to the promontory.
The abdominal cavity is sutiired with silk interrupted
sutures through all its layers, except for the skin.
(Fig. 120.1).
While each of the sutures is being tied by the sur-
geon, the assistant crosses the threads of the next su-
ture (Fig. 120,2). The operation is completed by placing
sutures on the skin.
No opium tincture should be given to the patient
The rubber tube is removed in 2 or 3 days, usually af-
ter a bowel action.
Exercises of the sphincter is to be started a month or
so after the operation if needed (see p. 103).
Рис. 119. Операцию Кюммеля-Зеренина (чрезбрюшин-
ная фиксация прямой кишки к крестцу):
5. Хирург туго завязывает швы, фиксирующие на-
тянутую кишку к передней поверхности крестца.
G. ('рединный край брюшинного лоскута подшива-
ют к передне-боковой поверхности фиксированной
кишки.
Рис. 120. Зашивание наглухо брюшной полости:
1 Накладывание крепких шелковых швов сразу на
все слои брюшной стенки, кроме кожи.
2 . Завязывание швов облегчается ассистентом, ко-
торый приподнимает и перекрещивает нити следующе-
го шва, сближая тем самым края брюшной раны.
Fig. 119. Ktimmel-Zerenin operation: fixation of the rec-
tum to the sacrum by the abdominal route:
5. The surgeon tightly ties the sutures, which fix the
rectum to the anterior surface of the sacrum.
6. The medial edge of the peritoneal flap is sutured
to the anterolateral surface of the fixed rectum.
Fig. 120 Complete closure of the abdominal cavity:
1. Thick silk sutures are applied to all layers of the
abdominal wall, excepting the skin.
2. The assistant raises and then crosses the threads
of the next suture thereby approximating the margins of
abdominal wound and helping the surgeon to tie the su-
tures.
142

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОЛИПОВ ПРЯМОЙ КИШКИ
На практике встречаются одиночные поли-
пы прямой кишки, групповые полипы в коли-
честве 2—3—4-х, реже более и, наконец, мно-
жественный или диффузный (семейный) по-
липоз прямой и толстой кишок.
Лечение одиночных полипов прямой кишки
и сигмы осуществляется путем иссечения или
посредством электрокоагуляции. Иссечение
полипов производится, когда опухоль распо-
ложена до 10 см от ануса. Во всех остальных
случаях применяется электрокоагуляция их
через ректоскоп.
ОПЕРАЦИЯ ТРАНСАНАЛЬНОГО ИССЕЧЕНИЯ ПОЛИПОВ
Положение больного, — как для операции
геморроя, редко коленно-локтевое.
Обезболивание — местное или масочный
наркоз закисью азота с кислородом.
Вводится ректальное зеркало. Если полип
расположен в анальном канале, то он захва-
тывается зажимом Бильрота и отсекается
длинными ножницами. Гемостаз. П,ри наличии
более крупного апалыюго полипа, он иссека-
ется овальным разрезом (рис. 121. 1), и рана
слизистой оболочки зашивается двумя кет-
гутовыми швами. При .полипах, ipac-положеп-
ных па расстоянии от 6 до 9—10 см от ануса
иссечение производится с введением в прямую
кишку большого гинекологического зеркала,
бранша которого имеет длину 12 см, а шири-
ну 4 см (рис. 122. 1). Зеркало вводится в пря-
мую кишку, чтобы поднять кверху ее свобод-
ную стенку —- верхнюю, если полип распола-
гается на задней или боковой поверхности
кишки. Нижняя стенка кишки отводится при
этом книзу коротким зеркалом, длина бран-
ши которого нс превышает 5 см. После вве-
дения зеркал больного заставляют потужить-
ся, и полип захватывается длинным зажимом
Бильрота (рис. 122. 2). Нижнее (короткое)
зеркало удаляется.
Затем полип иссекается в пределах здоро-
вых тканей, причем по мере отделения слизи-
стой оболочки рана ее зашивается узловаты-
ми кетгутовыми швами (рис. 122. 3).
Кетгутовые нити, после завязывания их,
остаются в виде держалок, за которые пизво-
OPERATIVE TREATMENT OF RECTAL POLYPS
Single and multiple polyps of the rectum are treated
cither by excision per anum or by electrocoagulation
through a proctoscope. Excision may be done when the
polyps arc spaced not more than 10 cm from the anus;
otherwise electrocoagulation is indicated.
Operation for excision of polyps per anum.
Under local or combined inhalation anesthesia, and
in the position as in hemorrhoidectomy, a rectal specu-
lum is introduced in the anal canal, the polyp is grasped
with a forceps and cut oil with scissors, after which he-
mostasis is secured. If the polyp is large, it should be
excised by making an oval incision (Fig. 121,1) and the
mucosal wound sutured with catgut. If the polyp is lo-
cated 6 to 10 cm from the anus, a small vaginal specu-
lum 4 cm wide and 10—12 cm long is introduced into
the rectum after the sphincter is stretched (Fig. 122,1).
The. upper rectal wall is next elevated, the lower wall
retracted downwards with a 5 cm long speculum, the
P°b;P grasped with a long forceps (Fig. 122,2) and ex-
cised securing a margin of normal tissues all around
the polyp.
As the excision is progressing, the mucosal
wound is closed with catgut sutures (Fig. 122,3). In all
three stitches are applied, after which the catgut is cut
off. An ointment pack should be tucked into the rectum
for 2 days.
Рис. 121. Операция иссечения полипов апалыюго
канала:
1. Иссечение более крупного анального полипа с
последующим наложением шва на слизистую.
Рис. 122. Операция иссечения полипа прямой кишки:
1. Введение гинекологического зеркала в просвет
кишки (отдельно изображено зеркало) с длиной оран
ши в 13 см.
2. Полип захватывается длинным зажимом Биль-
рота.
3. Ио мерс рассечения слизистой оболочки на рану
накладываются кетгутовые швы.
Fig. 121 Operation for excision of anal canal polyps:
1. Excision of a larger anal polyps with subsequent
suture of the mucosa.
Fig. 122 Operation for excision of a rectal polyp:
1. A vaginal speculum with 13 cm long blades has
been introduced into the rectal lumen This speculum is
shown separately.
2. The polyp is seized in a long Billroth forceps.
3. As the mucous membrane is dissected, catgut su-
tures are applied to the wound.
144
121
122—1
122—2
122—3
Перед каждой операцией хирург должен прочесть па стр. 27—29, 40—41 правила
пред- и послеоперационного ведения больного.
Prior to each operation the surgeon must read the rules for pre- and postoperative
management of patient on pages 31—32 and 42—43.
145
10—1740
дится слизистая с полипом. Обычно до пол-
ного иссечения полипа приходится наклады-
вать 3 шва (редко больше) на слизистую обо-
лочку ампулы.
Нити отрезаются. В прямую кишку вводит-
ся на 2 дня тампон с мазью А. В. Вишнев-
ского. Больной выписывается через 5—6 дней
после операции.
ЭЛЕКТРОКОАГУЛЯЦИЯ ПОЛИПОВ ЧЕРЕЗ РЕКТОСКОП
Электрокоагуляция полипов через ректо-
скоп производится при расположении опухо-
ли на расстоянии от 11 до 25 см от анального
отверстия. При очень крупных, имеющих ши-
рокое основание полипах, расположенных на
расстоянии 15—20 см (и более) от ануса,
следует иногда прибегать к чрезбрюш.ной ко-
лотомии (см. ниже).
Для электрокоагуляции полипов мы обыч-
но навинчиваем на стальной держатель щип-
цов для бронхоэзофагоскопии наконечники—
окончатый или в виде острых цапок (рис. 12,3)
или в форме чашечек. Пассивный электрод
для диатермии — свинцовая пластинка, по-
верхностью в 200 мм2, обертывается четырьмя
слоями влажной марли и прибинтовывается к
телу больного, лучше к крестцовой области,
или реже и передне-наружной поверхности
бедра. Лучше прибинтовывать пассивный
электрод уже после того, как больной принял
коленно-плечевое положение для ректоско-
пии.
В прямую кишку вводится тубус ректоско-
па, длиной в 20, реже в 25 см, конец которого’
доводится до уровня полипа.
Помощник или хирург своей левой рукой в
перчатке фиксирует ректоскоп в избранном
положении. В тубус вдвигаются щипцы для
ректоскопа с открытым наконечником, между
брапшами которого должен располагаться
полип {рис. 124. 1).
ELECTROCOAGULATION OF POLYPS
THROUGH PROCTOSCOPE
If the polyp lies 11 to 25 cm from the anus, we
usually perform electrocoagulation of the polyp through
a proctoscope.
An adapter, either fenestrated or cup-shaped (in some
cases having the shape of sharp grasping forceps (Fig. 123)
is screwed onto the steel holder of bronchoesophagoscopy
forceps. The indifferent diathermy electrode, a 200 sq. cm
lead plate, is wrapped in moist gauze and bandaged to
the patient either in the sacral region or the exterior sur-
face of the thigh. A proctoscope tube 20 cm long (in rare
instances 25 cm long) is then introduced into the rectum,
with the assistant fixing the proctoscope in the selected
position with a gloved hand. A forceps is next inserted
into the tube. The forceps should be open and thrust as
far as the polyp (Fig. 124,1). The surgeon then pulls out
the steel wire by taking hold of the ring attached to it
and grasps the tumour with the forceps tip moving the
forceps 1—2 cm forward, since by pulling out the wire,
he thereby moves the forceps tip away from the polyp
At this point the assistant approaches the tip of the dia-
thermy apparatus to the handle of the bronchoesophagos-
copy forceps (Fig. 124,1). Cauterization lasts for 1 to 2
seconds. If the polyp is held fast in the rectum, cauteri-
zation should be repeated one or two times more. If the
polyp is large and has a long pedicle, it first should be
moved back with a cottonwool swab (Fig. 124,2) so as
to draw taut the polyp pedicle.
Рис. 123. Наиболее частоприменяемые наконечники
для отжигания полипов — окончатый, в виде острых
цапок и в форме ложечек.
Рис. 124. Электрокоагуляция полипа через ректоскоп:
1. Полип находится между браншами открытого на-
конечника.
2. Обнаружение с помощью ватного тунфера длин-
ной ножки крупного полипа.
146
Fig. 123. Adapters or tips commonly used for polyp caute-
rization: fenestrated, cuped or having the form of sharp
grasping forceps.
Fig. 124. Polyp electrocoagulation through a proctoscope:
1. The polyp is between the blades of an open tip.
2. Separation of the long pedicle of a large polyp by
means of a cotton-wool swab.
124—2
1471
Хирург вытягивает за кольцо на рукоятке
стальную проволоку, благодаря чему бранши
наконечника сближаются и зажимают опу-
холь. При захватывании полипа необходимо
немного (на 1—2 см) продвинуть щипцы кпе-
реди, ибо вытягивая проволоку, мы отодвига-
ем наконечник от объекта. Прочно захватив
полип, хирург в сухих перчатках просит по-
мощника подвести наконечник аппарата для
хирургической диатермии к рукоятке щипцов
для бронхоскопии (см. рис. 124. 1) и вклю-
чить ток, нажав стоящую на полу педаль.
Прижигание длится всего лишь от 1 до 3-х
секунд и ток выключается.
Если же при потягивании щипцов зажатый
в лапки наконечника полип еще прочно дер-
жится в кишке, следует снова повторить при-
жигание в течение одной-двух секунд.
При очень маленьких полипах коагуляция
производится путем простого прикладывания
к ним наконечника со сложенными брашна-
ми — ток включается всего на 1 секунду.
При крупном полипе, имеющем длинную
ножку, следует первоначально, с помощью
ватного тупфера, отодвинуть полип в глубину
(рис. 124. 2) для того, чтобы хорошо увидеть
в ректоскоп основание ножки опухоли. Затем,
убрав стержень с тупфером, хирург захваты-
вает ножку полипа наконечником щипцов для
бронхоскопии (рис. 124. 3), пережигает ее и
тут же извлекает всю опухоль наружу.
Очень удобно удалять крупные полипы с
помощью изготовленного нами ректоскопа,
тубус которого имеет диаметр 22 мм, т. е.
на 4 мм более обычного. Это позволяет захва-
тить полип одними (зубчатыми) щипцами, на-
тянуть его и пережать шейку — другими
щипцами (рис. 125) (окончатыми). После это-
го первые щипцы удаляются, и шейка полипа
постепенно (с паузами) пережигается.
ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ ВОРСИНЧАТЫХ
И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ
Ворсинчатые опухоли представляют собой
экзофитно-растущис новообразования на ши-
роком основании, изредка со стелющимся ро-
стом. Они имеют очень мягкую консистенцию
(как пух или мягкое' тёсто), размеры их в
среднем достигают 3—6 см в диаметре, лишь
изредка они могут достигать больших разме-
ров (10—20 см в диаметре). Опухоль растет
медленно, но имеет наклонность к малигниза-
ции.
Злокачественный рост определяется уплот-
нением участка опухоли и поверхностным
из ьязвлением.
При ворсинчатых опухолях, а также при
таких, относительно доброкачественных ново-
образованиях, как фибромы, липомы, неври-
номы, невусы, карциноиды и ангиомы приме-
няются обычно следующие 4 вида операций:
1) трансапалыюе иссечение, 2) электрокоагу-
ляция через ректоскоп, 3) задняя проктото-
мия (ректотомия) и 4) чрезбрюшиппая ко-
лотомия (при поражениях сигмы).
After that the swab holder is withdrawn, and the po-
lyp pedicle grasped with the forceps’tip (Fig. 124.3) and
cauterized. The tumour should be either removed or will
«shell out» spontaneously.
To remove large pedicled polyps, we make use of a
special proctoscope tube designed by us which is 22 mm
in diameter, i. e, 4 mm longer than the ordinary tube. This
permits the polyp to be grasped and drawn taut with one
forceps and to compress its neck with another one, (Fig.
125), after which the first forceps is withdrawn and the
neck cauterized.
Рис. 124. Электрокоагуляция полипа через ректоскоп:
3. Пережигание ножки полипа.
Рис, 125. Электрокоагуляция полипов через ректоскоп
с широким тубусом.
Fig. 124. Polyp electrocoagulation through a proctoscope:
3. The polyps pedicle is cauterized.
Fig. 125 Polyp electrocoagulation through a proctoscope
with a large-diameter tube.
148
124—3
125
149
10*
Операция трансанального иссечения ворсин-
чатой и других опухолей производится при
расположении их на расстоянии до 10 см от
ануса.
Обезболивание — местное или комбиниро-
ванный масочный наркоз.
Положение больного, — как для операции
геморроя. Начало операции и введение зеркал
выполняются точно так же, как это описано в
разделе об операции иссечения полипов (см.
стр. 144 и 145, рис. 122. 1; 122. 2). Ворсинча-
тая опухоль захватывается окончатым зажи-
мом и вытягивается наружу, причем гинеколо-
гическое зеркало должно выдвигаться наружу
во время .потягивания за опухоль. Лучше при
извлечении опухоли заменить его коротким
брюшным зеркалом Затем опухоль приподни-
мается кверху, чтобы обнажить ближайшую
(дистальную) часть ее основания. Захватив
часть основания опухоли зажимом Бильрота,
хирург отсекает над ним опухоль (рис. 126. 1).
Слизистая под зажимом обшивается дважды
кетгутом, зажим выдергивается и кетгутовый
шов слизистой завязывается, останавливая
кровотечение. Так поэтапно захватывается
часть основания опухоли зажимом, отрезая ее
ножницами и прошивая слизистую прямой
кишки, мы целиком удаляем опухоль в преде-
лах здоровых тканей (рис. 126. 2).
Послеоперационное ведение как при удале-
нии полипов. Настойка опия назначается на
4 дня. В дальнейшем контрольное обследова-
ние ректоскопом раз в 4 месяца.
Электрокоагуляция ворсинчатых и доброка-
чественных опухолей производится при рас-
положении их на расстоянии от 8 до 25 см от
анального отверстия. Она допустима при раз-
мере опухолей до 2—3 см в диаметре. При
наличии у опухоли ножки электрокоагуляция
технически производится также, как это изоб-
ражено на рис. 124. 2; 124. 3 (см стр. 147—
146). При .наличии широкой ножки или пло-
ской опухоли коагуляция выполняется путем
прикосновения электрода ко всей поверхности
новообразования (рис. 127).
OPERATIONS FOR VILLOUS AND NONMALIGNANT
TUMOURS OF THE RECTUM
Villous tumours are of very soft consistency and dis-
charge mucus profusely. Their size varies from 3 to 6 cm
in diameter, although larger tumours are occasional-
ly encountered (10 to 12 cm in diameter).
These tumours arc characterized by %|gndency to ma-
lignisation evidenced by induration and superficial ulce-
ration.
Four types of operation are performed for villous and
other benign tumours of the rectum (such as fibroma,
lypoma, angioma, etc.); (1) excision per anum; (2) elec-
trocoagulation; (3) posterior proctotomy (rectotomy);
and (4) colotomy by the abdominal route when the sig-
moid is affected).
Excision per anum is resorted to when willous tu-
mours are located not more than 10 cm from the anus.
The operative procedure is identical to that used to re-
move polyps (see pp. 143—144 and Figs 122,1 and 122,2).
The tumour is grasped with a fenestrated forceps, drawn
upwards, and its base is exposed. The base is then com-
pressed by means of a Billroth forceps. The tumour is
excised above the forceps (Fig. 126,1), the mucosa over-
the forceps is sutured with catgut, the forceps is pulled
out, and the suture tied up. Thus, by grasping the base
of tumour in turn with the forceps and suturing the mu-
cosa, the tumour is completely removed (Fig. 126,2).
Electrocoagulation of xillous and other benign tu-
mour is done when the tumour is situated 8 cm from
the anus and has the diameter of 2 to 3 cm. If the tu-
mour has a pedicie, then procedure for electrocoagula-
tion is identical to that illustrated in Figures 124,2 and
124,3 (pp. 147—149).
When a flat creeping tumour is present, electrocoagu-
lation is performed by touching the whole tumour sur-
face gradually with the electrode (Fig. 127).
Рис. 126. Операция но поводу ворсинчатой опухоли
прямой кишки:
1. Опухоль оттянута кверху, ближайшая часть ее
основания отсекается над зажимом Бильрота, под
зажимом проведена кетгутовая лигатура.
2. Ворсинчатая опухоль удалена, видны швы сли-
зистой на месте бывшего основания опухоли.
Рис. 127. Электрокоагуляция опухоли по поверхности.
150
Fig. 126. Operation for villous tumour of the rectum:
1. The tumour has been drawn upwards, and the pro-
ximal part of its base is excised above the Billroth for-
ceps. A catgut ligature has been passed under the for-
ceps.
2. The villous tumour has been removed. Mucosal su-
tures can be seen at the site of the former base of the
tumour.
Fig. (27. Electrocoagulation of tumour surface.
126—1
126—2
127
151
ОПЕРАЦИЯ ЗАДНЕЙ ПРОКТОТОМИИ (РЕКТОТОМИИ)
Операция задней проктотомии (ректотомии)
производится при расположении опухоли на
широком основании на высоте 7—14 см от
ануса.
Положение больного на боку, с согнутыми
под прямым углом в коленных суставах и не-
сколько приведенными к животу ногами
(рис. 128. Г).
Обезболивание — масочный комбинирован-
ный наркоз пли интубационный — азеотроп-
ной смесью. Иногда применяется местная ин-
фильтрационная анестезия.
Разрез .производится по средней линии кре-
стцово-копчиковой области от второго крест-
цового позвонка до верхушки копчика.
Рассекается кожа, подкожная клетчатка и
плотная фасция. Обнажают заднюю поверх-
ность копчика и 2-х крестцовых позвонков.
Хорошо видна копчико-анальная связка
(рис. 128. 2).
Копчик 'резецируется под защитой метал-
лического шпаделя (рис. 110. 1—2). Сразу же,
после резекции копчика, захватывают крово-
точащие среднюю и боковые крестцовые ар-
терии. Во избежание кровотечения эти сосуды
сейчас же прошиваются и перевязываются.
Продольно рассекается копчико-анальная
связка; .прикрепленные к ней мышцы, .подни-
мающие задний проход (m. levatoris ani),
вместе с рстроректальной клетчаткой, раздви-
гаются в стороны тупыми крючками
(рис. 128. 3). Для лучшей мобилизации зад-
ней стенки прямой кишки под контролем гла-
за рассекают фасцию Валъдеера — плоскую
связку, опускающуюся с передней поверхности
крестца на заднюю поверхность кишки, после
этого выделение прямой кишки производится
без особого труда.
При расположении опухоли на расстоянии
12—14 см от ануса изредка приходится пере-
секать и боковые связки прямой кишки.
Продольным разрезом по задней стенке
вскрывают просвет кишки на участке длиной
4—6 см (рис. 128. 4).
Как изображено 'на рис. 128. 4 у данного
больного имелась ворсинчатая опухоль, рас-
положенная на задней стенке прямой кишки,
Hci 0,5—1 см от края разреза кишечной стен-
ки. В этих условиях можно удалить опухоль
Куперовскими ножницами вместе с краевым
участком стенки кишки.
POSTERIOR PROCTOTOMY OPERATION
Proctotomy is carried out in those cases when the tu-
mour has a wide base and is located 4 to 14 cm supe-
rior to the anus. ' ' «x ” '
The operation is performed with the patient lying on
his right side with his legs flexed and somewhat drawn
up to the abdomen (Fig. 128,1). Under combined inhala-
tion or intubation anesthesia (local anesthesia by the
Vishnevsky method is also possible), an incision is made
along the middle sacrococcygeal line 1 cm below the coc-
cygeal apex, and the posterior coccygeal surface and that
of two sacral vertebra are exposed, so as to visualize the
anococcygeal ligament (Fig. 128,2). The coccyx is then
resected under the protection of a metal spatula (see
Fig. 110.2). After resection, hemostasis is instituted by
ligating the middle sacral artery. Next, the anococcygeal
ligament is dissected longitudinally, the levator ani musc-
les and retrorectal fat are bluntly drawn apart, and the
posterior rectal wall is exposed (Tig. 128,3) and opened
by a longitudinal incision 4 or 5 cm long (Fig. 128,4).
If the tumour is situated on the posterior rectal wall,
it is to be removed with scissors together with the mar-
gin of the rectal wall. If located on the lateral or an-
terior rectal wall (Fig. 128,5), the tumour should be gras-
ped with a Luer clarnp, brought to the exterior and cxci-
Рис. 128. Операция задней проктотомии:
1. Положение больного при операции задней прок-
тотомни (ректотомии).
2. После рассечения и отведения крючками кожи
и подкожной клетчатки видна копчико-анальная связ-
ка.
3. Схематический вид задней поверхности прямой
кишки после резекции копчика и отведения леваторов.
4 Рассечена задняя стенка прямой кишки. Видна
ворсинчатая опухоль.
Fig. 128. Posterior proctotomy operation:
1. Position of patient in posterior proctotomy opera-
tion.
2. The anococcygeal ligament is visualized following
dissection and retraction of the skin and subcutaneous
fat.
3. The posterior surface of the rectum following resec-
tion of the coccyx and retraction of the levatorcs. (Sche-
matic).
4. The posterior rectal wall has been divided. A vil-
lous tumour is visualized.
152
I
co
153
В случае расположения опухоли на боковой
или передней стенке кишки (рис. 128. 5) ее
захватывают зажимом Люэра, подтягивают
кверух в рану и постепенно иссекают в преде-
лах здоровых тканей, захватывая по окружно-
сти края нормальной слизистой.
После удаления опухоли и тщательного ге-
мостаза путем прошивания кетгутом, следует,
во избежание сужения просвета кишки, не-
сколько отпрспаровать края слизистой вок-
руг раны и сшить их кетгутом над основанием
опухоли (рис. 128. 6). Рану прямой кишки на
задней стенке ушивают продольно кетгутовым
швом в два ряда. Первый ряд швов слизистую
не захватывает, т. е. шов накладывается так
же, как при зашивании стенки мочевого пу-
зыря. Второй ряд швов накладывается над
первым рядом узловыми погружающими шва-
ми (рис. 128. 7). Леваторы сшиваются по
средней линии над кишкой, лучше также кет-
гутом.
После этого кожа зашивается шелком, за
исключением центральной части, размером
3—4 см. Здесь вводится на 5—6 дней мазевой
тампон и хлорвиниловая трубка для введения
антибиотиков.
Настойка опия и бесшлаковая диета назна-
чается :па 7—8 дней. Швы снимаются на 9—
10 день после операции. С этого же дня при-
меняются ежедневные ванны и перевязки с ги-
пертоническим раствором.
В среднем после операции больные нахо-
дятся в стационаре 22—25 дней.
В случае образования в центре раны ки-
шечного свища следует применить консерва-
тивное лечение — ежедневные ванны, мазевые
перевязки и трубку в анус для отведения га-
зов.
Обычно такие свищи заживают самостоя-
тельно.
sed securing a margin of normal tissues around the tu-
mour. A careful hemostasis with suture of the involved
vessels is necessary.
The mucosal margins are then dissected upwards and
downwards and sutured with catgut over the tumour
base (Fig. 128,6).
The rectal wound is closed with two longitudinal
rows of catgut (Fig. 128,7) in such a way that the first
row docs not include the mucosa (as in the suture of
the bladder).
The margins of the levator ani muscles are sutured
separately over the rectum. The skin is sutured with silk,
except for the central portion of the wound where an
ointment pack and a thin vinyl chloride tube should be
introduced for 7 or 8 days. The sutures are removed on
the 9th day, after which time daily baths are taken and
dressings applied as usual.
If a fistula develops in the wound centre, as a rule
it would heals spontaneously with conservative treatment
(daily baths, dressings, etc.).
Рис. 128. Операция задней проктотомии;
5 Ворсинчатая опухоль на передней стенке прямой
кишки.
6. Ворсинчатая опухоль удалена. Слизистая ушита.
7. Двухэтажные узловые швы на заднюю стенку
прямой кишки.
Fig. 128. Posterior proctotomy operation:
5. A villous tumour on the anterior rectal wall.
6. The villous tumour removed and mucosa
closed.
7. Two series of interrupted sutures placed on the pos-
terior rectal wall.
154
128—5
128—6
128—7
155
ОПЕРАЦИЯ ВСКРЫТИЯ S-ОБРАЗНОИ КИШКИ (колотомия)
Обезболивание — наркоз эфиро-кислород-
ный или азеотропной смесью.
Положение больного — на спине, иногда
при вскрытии тазового отдела сигмы — по
Т ренделенбургу.
Брюшная полость вскрывается но средней
линии от лобка до пупка. Вытягивается та
часть сигмовидной кишки, в которой, согласно
ректоскопии и контрастному рентгеновскому
исследованию, располагается доброкачествен-
ная опухоль. Последняя тщательно ощупыва-
ется через стенку кишки. Извлеченная петля
кишки обкладывается влажными марлевыми
салфетками; ее приводящий и отводящий от-
делы пережимаются мягкими клеммами.
Скальпелем делается продольный разрез се-
розы вдоль свободной taeniae (рис. 129. //За-
тем кишка вскрывается у конца намеченного
разреза; в просвет ее вставляется одна бран-
ша прямого зажима типа Бильрот, и стенка
кишки передавливается по линии будущего
разреза (рис. 129. 2). Эта манипуляция пре-
пятствует выворачиванию слизистой наружу
при рассечении кишки. Просвет кишки вскры-
вается продольно прямыми ножницами, края
раны захватываются зажимами Бильрота и
разводятся в стороны. Слизистая в кишке
протирается тупфером, смоченным слабым ра-
створом йодной настойки, полип выводится
наружу оконча гым зажимом, ножка его на-
тягивается и тупо обвязывается у основания
шелковой нитью в два витка (рис. 129. 3).
Зажим на основание ножки не накладывается,
ввиду возможности образования пристеночной
гематомы. Полип над лигатурой отсекается.
При наличии ворсинчатой или доброкачест-
венной опухоли на широком основании (более
0,5 см в диаметре) по следует иссекать ее
со стороны просвета кишки из-за опасности
образования пристеночной гематомы. Лучше
сразу делать резекцию сигмы. После удале-
ния полипа рана кишки тщательно зашивает-
ся тонкими узловатыми шелковыми швами в
два слоя (рис. 129. 4). Брюшная полость за-
крывается наглухо.
В случае расположения полипа в тазовом
отделе сигмы (на 20—25 см от ануса) сле-
дует перевести больного в положение Тренде-
ленбурга и переместить весь тонкий кишечник
кверху, удерживая его там марлевыми сал-
фетками. Полость малого таза вокруг прямой
кишки и сигмы заполняется большими увлаж-
ненными марлевыми лентами. Тазовый отдел
сигмы, где располагается полни, захватывает-
ся на швы-держалки, между которыми и
вскрывается продольно кишка по описанным
выше правилам.
OPERATION FOR OPENING THE SIGMOID COLON
(Colotoniy)
Under oxygen-ether or azeotropic mixture anesthesia,
an incision is made along the midiinc to open the abdo-
minal cavity from the rnons pubis to the umbilicus, the
sigmoid colon is drawn out and is carefully palpated so
as to ascertain the benign nature, of the tumour. The sig-
moid is then covered with gauze on all sides and com-
pressed with soft clamps. A longitudinal incision through
serosa is now made along the free taeniae (Fig. 129,1).
The sigmoid is opened at the site of incision, one
blade of the straight forceps is inserted into the sig-
moid lumen, and the sigmoid wall is compressed along
the line of the contemplated incision (Fig. 129,2). The
sigmoid lumen wall is widely opened with scissors, the
sigmoid mucosa is painted with a 2 per cent tincture of
iodine, the polyp is pulled out by means of the fenestra-
ted forceps, and its pedicle is lied up tightly at
its base with two turns of silk thread (Fig. 129,3). No
clamps should be. applied. If the polyp or villous tumour
has a wide base (more, than 0,5 cm) it should not be ex-
cised from the sigmoid lumen because of the danger
of formation of a parietal hematoma.
In such occasion the sigmoid resection is the proce-
dure of choice.
After the polyp has been removed the sigmoid wound
is sutured with silk in two layers (Fig. 129,4), and the
abdominal cavity is completely closed.
Рис. 129. Колотомия по поводу полипа сигмы:
1. Извлеченная петля кишки обложена влажной
марлей, намечена линия продольного разреза по сере-
дине тени.
2. Стенка кишки передавливается прямым зажимом
Бильрота по линии будущего разреза, одна брапша за-
жима находится в просвете кишки.
3. Полип извлечен наружу, ножка его рассекается
скальпелем над лигатурой. Зажим на ножку не накла-
дывать!
4. Рана кишки тщательно ушивается в два слоя.
Fig. 129 Colotoniy for sigmoid polyp:
1. A loop of sigmoid has been brought to the outside
and covered with moist gauze on all sides. The line of a
longitudinal incision along the middle part of taeniae has
been marked out.
2. The sigmoid wall is compressed with a straight
Billroth forceps along the line of contemplated incision,
with one of the forceps blades being in the sigmoid lu-
men.
3. The polyp has been extracted, and its pedicle is di-
vided with a scalpel over the ligature. No clamp should
be applied to the pedicle.
4. The sigmoid wound is carefully sutured in two
layers.
156
129—2
Перед каждой операцией хирург должен прочесть па стр. 27—29, 40—41 правила
пред- и послеоперационного ведения больного.
Prior to each operation the surgeon must read the rules for pre- and postoperative
management of patient on pages 31—32 and 42 43.
157
ОПЕРАЦИИ ПРИ КОНДИЛОМАХ ЗАДНЕГО ПРОХОДА
Лечение кондилом заднего 'прохода по
преимуществу оперативное.
Кондиломы возникают на почве раздраже-
ния перианальной кожи выделениями из пря-
мой кишки при проктитах и сигмоидитах ви-
русной этиологии.
В предоперационном периоде больному для
лечения проктита производятся ежедневно в
течение 5—7 дней очистительные клизмы из
600 мл воды с последующим введением в пря-
мую кишку 100 мл 0,3—0,5%-го раствора кол-
ларгола. Опухоль за 3 дня до операции 2-—3
раза в день тщательно высушивается марлей
и смазывается 2 %-ной йодной настойкой.
ОПЕРАЦИЯ ОТСЕЧЕНИЯ КОНДИЛОМ ЗАДНЕГО ПРОХОДА
Положение больного, — как для операции
геморроя.
Обезболивание — местное, путем тугой ин-
фильтрации раствором новокаина кожи вокруг
кондиломы и под опухолью. Комбинирован-
ный масочный наркоз.
Кожа ягодиц разводится ассистентом в
обе стороны, благодаря чему становится ви-
димым анальное отверстие (рис. 130. 1). За-
тем хирург, захватив опухоль марлевой сал-
феткой, срезает ее постепенно острым скаль-
пелем с поверхности кожи. Скальпель при
этом располагается почти параллельно по-
верхности кожи.
При отсечении кондилом наступает доволь-
но обильное кровотечение из мелких дефектов
кожи, оставшихся после отсечения разраста-
ния (рис. 130. 2).
После удаления всей опухоли вместе с ее
ответвлениями, расположенными в анальном
канале, следует тут же прижать кровоточа-
щую поверхность кожи сначала большими
марлевыми салфетками, пропитанными 4%-
пым раствором перекиси водорода, а затем
салфетками с порошком ксероформа или бело-
го стрептоцида. В дальнейшем надлежит
ушить кетгутовыми швами более крупные де-
фекты эпителия (рис. 130. 3) и припудрить
всю поверхность кожи порошком стрептоцида.
В прямую кишку вводится небольшой там-
пон, пропитанный бальзамической мазью.
Снаружи кладется тугая ватно-марлевая по-
вязка. Настойка опия и бесшлаковая диета
назначается наб дней.
Через 8—9 дней после операции рекомен-
дуется снова начать лечение проктита с по-
мощью лекарственных 'клизм (0,5о/о раствор
колларгола) и сульфамидных препаратов.
Курс лечения проктита должен повторяться
3—4 раза ib году.
OPERATIONS FOR CONDYLOMAS OF THE ANUS
Condylomas occur as a result of irritation of the pe-
rianal skin by rectal discharges in proctitis of a viral
etiology.
Prior to operation, the proctitis is treated by giving
the patient medicinal enemas for 7 to 10 days daily (fol-
lowing a purgative enema) to instill 100 ml of 0.4 or 0.5
per cent Collarhol solution into the rectum.
In the last three preopcrative days, the tumour should
be painted daily with a 2 per cent tincture of iodine.
EXCISION ОГ
This operation is indicated in cases of a condyloma
with porous structure. Under local or combined inhala-
tion anesthesia, and in the position as that for hemorrho-
idectomy, the assistant draws the gluteal skin apart
(Fig. 130,1), while the surgeon picks up the tumour with
gauze and gradually cuts it off from the skin surface
by means of a sharp scalpel held flatwise. Hemostasis
is effected by means of clamps. The bleeding skin sur-
face, which is covered with a network of bridges of in-
CONDYLOMAS
tact epithelium (Fig. 130,2), is pressed by gauze dusted
with sulfanilamide or xeroform. The large defects of epi-
thelium are then closed with 1 or 2 catgut sutures
(Fig. 130,3), and a pack soaked in balsamic ointment
tucked into the wound, while a cotton-gauze dressing is
applied externally. Opium tincture is given for 7 days.
After 10 days, the treatment of proctitis with medicinal
enemas is renewed. This course of treatment should be
repeated 4 to 5 times a year for 20 days at a time.
Рис. 130. Операция иссечения кондиломы заднего
прохода:
1. Большая кондилома заднего прохода; ассистент
раздвигает ягодицы, благодаря чему обнажается
анальное отверстие.
2 После отсечения опухоли на коже остается мно-
го мелких поверхностных рай, которые перемежаются
мостиками неповрежденного эпителия.
3. Ушивание кетгутом крупных дефектов кожи.
Fig. 130 Operation for excision of anal condyloma:
1. A large condyloma. The assistant separates the
buttocks thus exposing the anal orifice.
2. After the tumour has been cut away, a large num-
ber of small superficial wounds are left on the skin with
bridges of intact epithelium between them.
3. Extensive skin defects are closed with catgut.
158
130—1
130—3
130—2
159
ОПЕРАЦИЯ ЭТАПНОГО ИССЕЧЕНИЯ ПЕРИАНАЛЬНЫХ КОНДИЛОМ
При густо растущих плотных кондиломах
заднего прохода после их отсечения от кожи
остается сплошная рана кожных покровов без
мостиков неповрежденного эпителия. Одномо-
ментное удаление таких опухолей, располо-
женных вокруг анального отверстия, опасно
из-за последующего возникновения рубцовой
стриктуры ануса. В таких случаях операция
производится в 2 этапа.
В первый этап удаляются 2—3 сектора ие-
рианальной кожи вместе с растущими на ней
кондиломами. Анальное отверстие разводит-
ся в стороны двумя цапками, или прошитыми
через кожу лигатурами. Первоначально с
правой стороны очерчивается острым скаль-
пелем треугольный сектор кожи, подлежащий
удалению, вместе с растущей на ном частью
опухоли (рис. 131. 1). Верхушка треугольного
лоскута достигает в анальном канале гре-
бешковой линии. Хирург поверхностно над
жировой клетчаткой удаляет треугольник ко-
жи, в то время как ассистент отодвигает крюч-
ками края выше и ниже лежащих кондилома-
тозных разрастаний (рис. 131. 2). Точно та-
ким же образом удаляется треугольник кожи
с опухолью на левой стороне ануса. Иногда
можно удалить еще 3-й треугольный лоскут по
нижней полуокружности анального кольца
(рис. 131. 3, полу схема).
После этого в прямую кишку вводится ма-
зевой тампон, края которого прикрывают
треугольные рапы, раздвигая опухолевые
разрастания.
Первая перевязка через день, в дальнейшем
ежедневные перевязки с мазевыми тампона-
ми. Настойка опия на 6—7 дней. Больной вы-
писывается на 10-й день для амбулаторного ле-
чения. Повторная операция производится че-
рез 30—35 дней, когда раны полностью по-
кроются эпителием.
В это время свободные от опухоли тре-
угольники суживаются рубцами, и кондиломы
занимают уже только часть 'окружности
ануса (рис. 131 4). Второй этап операции про-
изводится так же, как первый — удаляется,
в |В1где треугольных лоскутов, оставшаяся опу-
холь.
После операции — длительное лечение про-
ктосигмоидитов клизмами из ’/2%-ного раство-
ра колларгола (100 мл на клизму).
OPERATION FOR TWO-STAGE EXCISION OF
PERIANAL CONDYLOMAS
In those cases with densely growing condylomas, it is
necessary to resort to excision of the tumour in two or
more stages by removing triangular areas of perianal
skin together with some of the condylomatous growths.
It will be seen from Figs 131,1; 131,2 and 131,3, that in
no case should the total length of the removed triangular
skin areas with condylomas exceed half of the circumfe-
rence of perianal skin.
It is essential that the interior angle of the triangle
flap being removed penetrate the anal canal to the pecti-
nate line.
In dissecting away a skin flap, the surgeon should
excise its superficial layer only, so as to facilitate subse-
quent regeneration of the epithelium. Occasionally, a third
triangular flap may be also removed (Fig. 131,3). After
hemostasis, a well-soaked ointment pack is introduced in-
to the rectum to cover the triangular wounds.
The first dressing is applied in three days. Thereafter
dressings are made after a bath. Opium tincture is given
for 7 clays The patient is discharged 9 or 10 days after
operation to be further treated along ambulatory lines.
The second stage of the operation is performed 30—
35 days later and consists of the removal of skin areas
with the remaining condylomas using the procedure just
described (Fig. 131,4).
Postoperatively a long-term treatment of proctosig-
moiditis with medicinal enemas should be started (0 5 per
cent Sol. Collargoli 100 ml per enema each morning for
30 days following the purgative enema).
Рис. 131. Операция этапного иссечения периаиальных
кондилом:
1. Скальпелем очерчивается подлежащий удалению
сектор кожи с опухолью.
2. Удаление треугольного участка кожи с опу-
холью.
3. Вид рапы после удаления трех треугольных уча-
ст ков кожи (пол у схема)
4. Вид кондилом, подлежащих удалению во второй
этап операции.
Fig. 131 Operation for multi-stage excision of anal con-
dylomas:
1. An area of skin with the tumour subject to remo-
val is marked out with scalpel.
2. A triangular area of skin is removed along with the
tumour.
3. Appearance of the wound after three triangular
areas of skin have been removed.
4. Appearance of condylomas a month after the first
stage of the operation.
160
131—3
131—4
161
11—1740
ЛЕЧЕНИЕ АНАЛЬНОГО ЗУДА
С ПОМОЩЬЮ ВНУТРИКОЖНЫХ ИНЪЕКЦИЙ МЕТИЛЕНОВОЙ СИНИ
(метод /1. II Рыжих)
Как показали наблюдения автора на себе
и на ряде больных, внутрикожное введение
О,2о/0-го раствора метиленовой сини на
0,5%-ном растворе новокаина обусловливает
потерю кожной чувствительности на срок от
26 до 28 дней. Причины тому — гибель окра-
шенных метиленовой синью нервных оконча-
ний. Метод применяется только при сухих
формах зуда (без мацерации, экземы, влаж-
ной десквамации).
Положение больного, — как для операции
геморроя Берется 30 мл 0,2 %-кого раствора
метиленовой сини на ^з0/») растворе новокаина
+ 3 капли расiвора адреналина (1:1000).
Ассистент разводит ягодицы больного, а
хирург впрыскивает с помощью шприца в 2 мл
раствор сини с новокаином внутрикожно
(рис. 132. 1); за один вкол вводится 0,3—
0,4 мл, а затем игла извлекается и снова
вкалывается в край желвачка. Краска вводит-
ся по всей окружности анального канала. За-
тем производится второй круг инъекций
кнаружи по отношению к первому. Таким об-
разом полностью окрашивается в синий цвет
весь анальный канал и перианальная кожа
(рис. 132, 2). На область промежности накла-
дывается сухая марле-ватная повязка. Боль-
ше 30 мл раствора краски расходовать не
разрешается. Обычно через 20—30 минут пос-
ле инъекции метиленовой сини у больного по-
является на 2,5 часа сильное чувство жжения
в области окрашенных тканей. Инъекция пан-
топона и местное применение холода (пузырь
со льдом) облегчает состояние больного.
Окрашенная синькой кожа заметно бледнеет
через 3—I дня (рис. 132, 3)
Период полной нечувствительности кожи
длится в течение 26 дней. В это время, начи-
ная с 5-го дня после введения сини, надле-
жит смазывать кожу лечебной мазью сле-
дующего состава: белого стрептоцида — 3,0;
димедрола — 0,3; окиси цинка -— 1,0; цинко-
вой мази — 30,0.
Одновременно необходимо лечить проктит
с помощью диегы, сульфамидов и лекарствен-
ных клизм (100 мл 0,5%-ного раствора кол-
ларгола на клизму).
TREATMENT ОГ PRURITUS AN1 BV
INTRACUTANEOUS INJECTIONS OF METHYLENE
BLUE
(Rygick’s method)
As the observations made by the author on himself
and on a series of patients have shown the intracuta-
neous injection of a 2 per cent methylene blue in 0.5 per
cent novocain render the skin insensitive for a period of
26 to 28 days due to the death of nerve endings stained
with methylene bine. This method is applicable, only in
drv varieties of pruritus ani (not associated with mace-
ration, eczema, or moist desquamation).
The patient is placed in the same position as for
hemorrhoidectomy. Thirty millilitres of 0,2 per cent methy-
lene blue solution plus 3 drops of adrenaline solution
(1:1,000) are required. With the assistant separating the
patient’s buttocks, the surgeon makes an intracutaneous
injection, by means of a 2 ml syringe, of methylene blue
in novocain (Hg. 132,1), 0.3 to 0.4 ml of solution being
introduced per injection The needle, is then withdrawn to
be reinserted into (he edge of the wheal resulting from
the previous injection. The dye should be injected peria-
nally. The first series of perianal injections completed,
a second scries is started, externally to the first one. In
this way (tie entire anal canal and perianal skin are
stained (Fig. 132,2). A dry gauze dressing is applied to
the perineum after the injections.
A total of not more than 30 ml of methylene blue so-
lution are allowed to be injected. Twenty to 30 minutes
after injection the patient, as a rule, has a strong sensa-
tion of burning in the area of stained tissues, which lasts
for some two and a halt hours. The patient’s condition
can be considerably alleviated by the local application of
ice-bags and Pantopon injections. In 3 to 4 day’s time
the stained skin becomes much paler (Fig. 132,3).
The period of complete insensitivity of the skin lasts
for 26 days. During that time, beginning with the 5th
day after injections, the skin should be lubricated with
the following ointment: Sulfanilamide 3 g; Zinc oxide
1 g: and Zinc ointment 30 g.
Concomitantly, the proctitis should be treated by
means of a proper dietary regimen, sulfamides and me-
dicinal enemas (100 ml of 0.5 per cent Collarhol solu-
tion per enema).
Рис. 132. Лечение анального зуда внутрикожными
инъекциями метиленовой сини:
I. Раствор впрыскивается внутрикожно в форме
лимонной корочки.
2. Слизистая анального канала и перианалыюп ко-
жи окрашена раствором метиленовой сини.
3. Окрашенная синькой кожа заметно бледнеет че-
рез 4 дня после инъекции краски.
162
Fig. 132. Treatment of pruritus ani by intracutaneous
in jections of methylene blue:
1 The solution is injected intracntaneously.
2. The anal canal mucosa and perianal skin are stai-
ned with methylene blue.
3. The stained skin has become much paler by the
fourth day following dye injection.
132- 3
163
ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ НЕДОСТАТОЧНОЙ ФУНКЦИИ
СФИНКТЕРА
В клинике мы различаем три степени на-
рушения функции запирательного жома: 1-ю
степень, для которой характерно периодиче-
ское недержание газов и клизменных вод;
2-ю степень — недержание газов и жидкого
кала и 3-ю степень — неполноценное держа-
ние твердого кала.
При оперативном лечении различных форм
слабости сфинктера, мы весьма редко прибе-
гаем к наложению временного противоестест-
венного ануса. Описанная на стр. 40 методика
послеоперационного ведения больных с дли-
тельным (иногда до 12—14 дней) назначением
настойки опия, позволяет добиться заживле-
ния без наложения искусственного ануса.
УШИВАНИЕ СФИНКТЕРА ПО ЛОККАРТ- МУММЕРИ
Положение больного, — как при операции
промежностного камнесечения.
Обезболивание — местное или масочный
комбинированный наркоз.
Производится разрез по задней полуокруж-
ности анального отверстия (рис. 133. 1). Хи-
рург осторожно отпрепаровывает кверху, в
виде лоскута, сначала кожу, а затем некото-
рую часть (от 1 до 2-х см) задней полуокруж-
ности слизистой оболочки анального канала
(рис. 133. 2). Во время отпрепаровки аналь-
ной слизистой хирург должен ввести в кишку
указательный палец левой руки, чтобы не
повредить скальпелем слизистую оболочку.
Отпрепарованная слизистая приподнимается
тупым крючком Фарабефа (рис. 133.3). Пос-
ле этого на поверхностную порцию сфинктера
накладывается 3—4 рифных шва — капроно-
вых или шелкс-вых. При завязывании этих
швов гофрируется и укорачивается задняя
полуокружность подкожной и поверхностной
порции сфинктера. Хирург, введя мизинец ле-
вой руки в анальный канал, может проверить,
в какой мере сократился его просвет. Под ко-
нец операции кожно-слизистый лоскут не-
сколько срезается по наружной окружности,
укладывается на место и пришивается к
краям кожной раны кетгутом. С обеих сторон
между швами вставляются на 2 дня в качест-
ве дренажей тонкие резиновые трубочки
(рис. 133. 4).
Больному на 8—9 дней назначается на-
стойка опия. Первый стул вызывается с по-
мощью водяной (600—800 мл) клизмы.
OPERATIONS FOR INSUFFICIENCY
OF SPHINCTERIC FUNCTION
Clinically,a distinction is made between the first (in-
continence of gas), second (incontinence of liquid fe-
ces), and third (incontinence of hard feces) degrees of
impairment of sphincteric function. In operations for
sphincteric weakness, the author makes a preternatural
anus into the sigmoid rather rarely, since the above des-
cribed (p. 41) procedure for postoperative management of
patients with long-continued confinement of bowels (up
to 14 days) often permits to dispense with an artificial
anus.
Suture of the sphincter according to Lockhart-Murnmcry
Under local or combined inhalation anesthesia and
in the lithotomy position an incision is made along the
posterior anal circumference (Fig. 133,1), and first a skin
flap and then a part (1 to 2 cm long) of the posterior
segment of anal canal mucosa are dissected off upwards
(Fig. 133,2) This important phase of operation should be
performed carefully lest the mucosa be injured. The dis-
sected mucosa is then elevated with a blunt Farabef re-
tractor, and 3 or 4 wide Lembert sutures of capron or
silk are placed on the subcutaneous and superficial por-
tions of the sphincter (Fig. 133,3).
Рис. 133. Операция ушивания сфинктера по Локкарт-
Муммери:
1. Разрез по задней полуокружности анального от-
верстия.
2. Отирепаровка кожи и обнажение поверхностной
и подкожной порций наружного сфинктера.
3. Наложение рифных швов па подкожную и по-
верхностную порции сфинктера.
4. Лоскут кожи, срезанный по краям, уложен на
место и подшпг кетгутом, ио углам введены дренаж-
ные трубочки
Fig. 133 Operation for suture of the sphincter according
to Lockhart-Mummery:
1. Incision along the posterior anal semi circumference.
2. Dissection of skin and exposure of superficial and
subcutaneous portions of the external sphincter.
3. Application of Lembert sutures on the subcutaneous
and superficial portions of the sphincter.
4. The skin flap, after being trimmed, is put in place
and sutured with catgut. Narrow drainage tubes have
been introduced through the wound angles.
164
133—1
133—2
133—4
133—3
165
11*
ОПЕРАЦИЯ — РЕЗЕКЦИЯ ЧАСТИ СФИНКТЕРА С УШИВАНИЕМ
ЕГО КОНЦОВ
Сущность операции — резекция участка
рубцовоизмененного сфинктера, спаянного с
окружающими фиброзными тканями, и соеди-
нение швами свободных мышечных концов
анального жома. Операция производится на
заднем, боковых или переднем сегментах
сфинктера в зависимости от локализации ме-
ста поражения (бывшая травма, операция с
разрезОхМ анального жома и т. п.).
Обезболивание — местное или масочный
комбинированный наркоз.
Разрез по задней полуокружности ануса
(см. рис. 133. 1)
Полуокружный лоскут кожи отпрепаровы-
вается в сторону анального канала. Осторож-
но, под контролем пальца, введенного в киш-
ку, острым скальпелем отпрспаровывается
задний сегмент рубцовоизмененной слизистой
анального канала на 'глубину до 2 см. Он
приподнимается крючком Фарабефа. Выпре-
паровывастся по окружности шнуровидный
или распластанный участок сфинктера. С по-
мощью зажима Алиса он вытягивается кна-
ружи и отсекается с обоих сторон
(рис. 134. 1). Свободные концы сфинктера
осторожно захватываются зажимами Алиса
и слегка разводятся. Рубцевая ткань вместе с
леваторами ушивается в глубине 3—4 тонки-
ми кетгутовыми швами (рис. 134. 2). После
этого концы сфинктера сближаются и сшива-
ются одним подковообразным поперечным
швом из тонкого шелка (рис. 134. 3) и свер-
ху — двумя продольными кетгутовыми швами.
Кожный лоскут \ корачивается и подшивается
на место (рис. 134. 4) с выпускником.
Настойка опия — на 7 дней Ежедневные
смены повязки с марлевой лентой, смоченной
в 40«/о-пом спирте.
When the sutures are tied, the posterior half of the
distended sphincter crimps and shortens appreciably. The
surgeon can determine the degree of narrowing of the
anal ring by introducing the little finger into the anus.
The mucocutaneous flap is then slightly shortened and
sutured to the edges of the skin wound with catgut
(Fig. 133,4). Thin rubber drainage tubes are inserted in
both angles of the wound.
Opium tincture is given for 8—9 days. The patient’s
bowels arc first moved by an enema (600—800 ml).
PARTIAL RESECTION OF THE SPHINCTER WITH
SUTURE OF ITS ENDS
Essentially, this operation consists of resecting that
scar-changed part of the sphincter which is fused with
the surrounding fibrous tissues, and in uniting the free
muscular ends of the sphincter by means of sutures. The
operation is performed either on the posterior, lateral, or
anterior sphmcteric segments, depending on the lesion
site (former trauma, operation involving incision of the
sphincter, etc.).
Under local or combined inhalation anesthesia, an in-
cision is made along the posterior semicircumference of
the rectum (see Fig. 133,1), and a semicircular skin flap
is dissected off toward the anal canal; the posterior seg-
ment of the scar-changed anal mucosa is then care-
fully dissected off with a sharp scalpel to a depth of
2 cm, under the guidance of the finger introduced into
the rectum. This segment is next elevated with Farabef
retractor and a cord-like or flattened portion of the
sphincter if dissected free circumferentially, brought to
the outside with Allis forceps and cut off on both sides
(Fig. 134,1).
The free ends of the sphincter are carefully picked up
with Allis forceps and drawn apart. The scar, tissue is
then sutured together with the levatores in the wound
depths with 3 or 4 fine catgut sutures (Fig. 134,2). The
sphincter ends should now be brought together and sutu-
red with a single horseshoe transverse suture of fine silk
from below and with two longitudinal sutures from abo-
ve (Fig. 134,3). The skin flap is then shortened some-
what, and sutured to its proper place (Fig. 134,4) leaving
a thin rubber tube to protrude from the wound.
The patient is given opium tincture for 7 days. Dress-
ings of gauze strips soaked in 40 per cent alcohol be
changed daily.
Рис. 134. Операция резекции части сфинктера
с ушиванием его концов.
1. Отпрепароваиный рубцовоизмененный участок
сфинктера вытягивается зажимом и отсекается с обоих
сторон.
2. Рубцовая ткань вместе с леваторами ушивается
в глубине раны тонкими кетгутовыми швами.
3. Свободные концы сфинктера сшиваются подково-
образным шелковым швом.
4 Укороченный лоскут кожи и слизистой подши-
вается на место с тонким выпускником.
166
Fig. 134. Resection of the part of the sphincter with sutur-
ing of its ends.
1. The separated scar-changed portion of the sphinc-
ter is pulled out with forceps and cut off on both sides.
2. Scar tissue together with the le\ Mores is sutured
with fine catgut in the wound depths.
3. Free ends of the sphincter are sutured with horse-
shoe and transverse silk stitches.
4. The truncated mucocutaneous flap is sutured in
place leaving a thin drain.
134—1
134—2
134—4
134- 3
167
ОПЕРАЦИЯ УШИВАНИЯ ЗАДНЕЙ ПОЛУОКРУЖНОСТИ прямой кишки
и ВСЕЙ ГОЛЩИ НАРУЖНОГО СФИНКТЕРА
(По Д II. Рыжих,)
При недостаточности сфинктера II—III сте-
пени, зависящей по преимуществу от потери
тонуса или рубцевых изменений задней стенки
анального жома, автор применяет ушивание
рифиыми швами задней полуокружности пря-
мой кишки и сфинктера заднего прохода. Эта
операция аналогична заключительной части
вмешательства по Локкарт-Муммери при вы-
падении прямой кишки (см. рис. 117. 5. 6).
Положение больного — коленно-локтевое, с
подложенными под колени мягкими подушка-
ми.
Обезболивание — местная инфильтрацион-
ная анестезия по А. В Вишневскому или спи-
нальная анестезия.
Производится полулунный разрез по задней
полуокружности анального отверстия
(рис. 135. 1) на 2,5—3 см от него. Кожный
лоскут отирепаровывается и отворачивается
книзу зажимами Алиса. С помощью скальпе-
ля обнажается задняя полуокружность на-
ружного сфинктера. Продольно рассекается
копчиковоапалыюе сухожилие леваторов.
Обе мышцы, поднимающие задний проход,
отодвигаются в разные стороны, обнажается
задняя полуокружность прямой кишки до
верхушки копчика. После этого накладывают-
ся 4—5 шелковых или капроновых рифных
швов, широко захватывающих заднюю полу-
окружность кишки (1—2 шва) и сфинктера
(2—3 шва) (рис. 135. 2). Швы туго завязыва-
ются тремя узлами каждый. Разведенные края
лс1ва;торо'в сшиваются двумя кетгутовыми шва-
ми (рис. 135. 3). Каждый лоскут укладывает-
ся на место и подшивается кетгутовыми шва-
ми с двумя резиновыми выпускниками
(рис. 135. 4).
Настойка опия — 7 дней.
OPERATION FOR SUTURE OF THE POSTERIOR
SEMICIRCUMFERENCE OF THE RECTUM THROUGH
THE ENTIRE THICKNESS OF THE EXTERNAL
SPHINCTER
(Rygick’s method).
In sphincteric insufficiency of second or third degree,
which is mainly due to a loss of tone or scarring of the
posterior sphincteric wall, the author’s method of choice
is the suture of the posterior half of rectal circumference
and anal sphincter with Lembert-type stitches. This pro-
cedure is identical to the concluding stage of Lockhart-
Mummery operation for rectal prolapse (see Figs 117,5
and 117,6).
The patient is placed in the knee-elbow position with
soft pillows beneath his knees. Under local infiltration
anesthesia according to Vishnevsky a semilunar incision
is made along the posterior semicircumference of the
anus (Fig. 135,1) 2.5—3 cm external to the anal orifice,
a skin flap is dissected off and turned downwards
with Allis forceps. The posterior semicircumference
of the external sphincter is then exposed by
means of a scalpel, and the anococcygeal ligament of the
levatores is dissected longitudinally. The both levator ani
muscles arc next moved apart, and the posterior semicir-
cumference of the rectum is exposed as far as the coccy-
geal apex. Now 4 or 5 silk or capron Lembert sutures are
placed to include the posterior scmicircumference of the
rectum (1—2 sutures) and sphincter (2—3 sutures), as
shown in Fig. 135,2. The sutures are tied tightly with
three knots each. The retracted margins of the levatores
are closed with 2 catgut sutures (Fig. 135,3). Each flap
is then put in place and sutured with catgut leaving two
rubber drainage tubes (Fig. 135,4).
Opium tincture is given for 7 days.
Рис. 135. Операция ушивания задней полуокружности
наружного сфинктера по А. Н Рыжих
1. Больная в коленно-локтевом положении, намече
на линия разреза по задней полуокружности анально-
го отверстия.
2. Главный момент операции — наложение рифных
швов на заднюю полуокружность сфинктера, указатель-
ный палец левой руки хирурга введен для контроля
в просвет прямой кишки.
3. Леваторы сшиваются над задней поверхностью
кишки.
4. Вид кожной раны с двумя резиновыми выпуск-
никами
Fig. 135 Operation for suture of the posterior semicir-
cumference of the external sphincter. (Rygick’s method):
1. The patient is in the knee-elbow position. The line
of incision along the posterior anal semicircumference
has been marked out.
2. The principal stage of the operation — placing
Lembert sutures on the posterior sphincteric semicircum-
ference. under the guidance of the surgeon’s left index
finger introduced into the rectal lumen.
3. The levatores are. sutured over the posterior rectal
surface.
4. Appearance of the skin wound with two rubber
drainage tubes inserted.
168
135—1
135—2
Перед каждой операцией хирург должен прочесть на стр, 27—29, 40—41 правила
пред- и послеоперационного ведения больного.
Prior to each operation the surgeon must read the rules for pre- and postoperative
management of patient on pages 31—32 and 42 43.
169
ПЛАСТИКА ПЕРЕДНЕЙ С1ЕНКИ ПРЯМОЙ КИШКИ, ВЛАГАЛИЩА
И СФИНКТЕРА У ЖЕНЩИН ПОСЛЕ РОДОВОЙ ТРАВМЫ
Эта операция производится у женщин, стра-
дающих слабостью сфинктера и деформацией
промежности на почве родовой травмы или
иных повреждений. Обычным последствием
таких травм является отсутствие у женщин
передней промежности. Слизистая задней
стенки влагалища сливается со слизистой пе-
редней стенки прямой кишки в виде узкой
поперечной каемки (рис. 136). Передний сег-
мент сфинктера отсутствует или рубцово
истончен.
Положение больной — как для операции
геморроя.
Обезболивание — местное, масочный нар-
коз или иптратрахеальный — азеотропной
смесью.
Первоначально каждая малая половая гу-
ба подшивается к соседней части бедра для
расширения входа во влагалище.
В перегородку между влагалищем и пря-
мой кишкой вводится от 80 то 100 мл
1/4%-го раствора новокаина (рис. 137, 1).
Разрез поперечный по узкой кромке между
влагалищем и анусом длиной до 8—10 см.
Затем края этой раны захватываются раз-
дельно клеммами Алиса и разводятся асси-
стентом кверху и книзу. Путем острого раз-
деления скальпелем, под контролем введенно-
го во влагалище пальца, задняя стенка влага-
лища отпрепаровывается на значительном
протяжении в глубину (рис. 137. 2) от перед-
ней стенки анального канала и прямой киш-
ки.
Истонченная передняя стенка прямой киш-
ки укорачивается посредством иссечения из
нее клина с шириной основания в 1,5—2 см
(рис. 137. 3).
PLASTIC OPERATION ON THE ANTERIOR WALL
OF RECTUM, VAGINA
AND SPHINCTER IN WOMEN FOLLOWING
OBSTETRICAL TRAUMA
This operation is performed in women suffering from
sphincteric weakness and perineal deformity due to an
obstetrical trauma or other injuries. A common sequela
of such trauma is the absence, of anterior perineum,
with the mucosa of the posterior vaginal wall fusing
with the anterior rectal wall to form a narrow transverse
band (Fig. 136). The anterior sphincteric segment is
either absent or thinned out by scars.
The patient is placed in the same position as for
hemorrhoidectomy. Local, inhalation, or endotracheal
(with azeotropic mixture) anesthesia is employed.
Initially, each labia minora is sutured to the adjacent
part of thigh so as to provide a wider entrance to the
vagina. From 100 to 120 ml of 0.25 per cent novocain so-
lution should be injected into the rectovaginal septum
(Fig. 137.1). A transverse incision 10—11 cm long is
then made along the narrow band between the vagina
and anus, and each edge of the resultant wound grasped
with Allis forceps and retracted upwards and downwards.
The posterior vaginal wall is next dissected free from
the anterior walls of the anal canal and rectum for a
considerable distance by sharp dissection with scalpel
under the guidance of the finger introduced into the
vagina (Fig. 137.2). The thinned-out anterior wall of the
rectum is truncated by excising a wedge 1.5—2 cm in
length (Fig. 137,3).
Рис. 136. Вид деформаций промежности после родовой
или бытовой травмы.
Рис. 137. Операции пластики прямой кишки, влагалища
и сфинктера.
1. В тонкую перегородку между влагалищем и киш-
кой вводится */4% раствор новокаина.
2. Задняя стенка влагалища отпрепаровывается
скальпелем от передней стенки прямой кишки.
3. Иссечение треугольного клина из рубцовоизме-
ненной передней сгенки прямой кишки.
170
Fig, 136. Varieties of perineal deformity following an ob-
stetrical or accidental trauma.
Fig. 137. Procto-vagino-sphinctero plastic operation.
1. 0.25 per cent novocain solution is introduced into
the rectovaginal septum.
2. The posterior vaginal wall is dissected free with
scalpel from the anterior rectal wall.
3. Excision of a triangular wedge from the scarchan-
ged anterior rectal wall.
136
137—1
137—2
171
Треугольный дефект стенки кишки сшивает-
ся 4-я — 5-ю кетгутовыми швами вместе с
освеженными краями сфинктера, но без за-
хвата слизистой кишки (рис. 137. 4). При на-
ложении этих швов в просвет прямой кишки
вводится палец, чтобы не допустить проникно-
вения иглы через слизистую в просвет кишки.
Края передней порции поднимателя заднего
прохода (т. levatoris ani) сближаются по
средней линии и широко сшиваются прочным
кетгутом (4 шва). Таким путем укрепляется
ректовагинальная перегородка промежности.
Отпрепарованная кверху стенка влагалища
также уменьшается в размерах путем иссече-
ния из нее трсугоаыюго лоскута, длиной
в 4 см и шириной у основания в 3 см
(рис. 137. 5). Края образовавшейся таким об-
разом треугольной раны .влагалища сшивают-
ся узловатым кетгутом; игла прокалывает пер-
воначально всю стенку влагалища, кроме сли-
зистой, затем захватывает переднюю стенку
кишки — вернее ткань леваторов сбоку от ли-
нии их швов и выводится через другую сторо-
ну раны влагалища (рис. 137. 6).
При завязывании этих швов, числом 4—5,
со стороны влагалища сближаются края его
раны и одновременно задняя стенка влагали-
ща подшивается к передней стенке прямой
кишки. Шелковые швы на кожу накладывают-
ся как в поперечном, так и в продольном на-
правлении. Поперечные швы и создают кож-
ную промежность. По углам раны вводится
тонкая резиновая или поливиниловая трубка
(рис. 137. 7).
При наличии большого рубцового дефекта
кожи рекомендуется выкроить и отпренаро-
вать с левой стороны раны толстый лоскут
кожи, натянуть его на рану промежности и
подшить к противоположному краю кожи
(рис. 137. 8). К переднему и заднему краям
лоскута подшиваются, соответственно, края
слизистой влагалища и (снизу) — прямой
кишки.
Послеоперационное ведение больной та-
кое же, как и при ректовагинальных свищах
(см. стр. 100), т. е. полный покой па 14 дней.
The triangular defect of rectal wall is now closed
with 4 or 5 catgut sutures together with the raw edges
of the sphincter, without including the rectal mucosa
(Fig. 137,4). When placing these sutures, a finger should
be introduced into the rectal lumen so as to prevent the
needle from penetrating into the rectal lumen through
mucosa. The margins of the anterior portion of the leva-
tor am muscle are now approximated along the midline
and widely sutured with stout catgut (4 sutures are ap-
plied). In this way the rectovaginal septum of the peri-
neum is strengthened.
The vaginal wall, which has been dissected off up-
wards, is then also decreased in size by excising a tri-
angular flap, 4—5 cm long and 3—4 cm wide at its base
(Fig. 137,5).
The edges of the resulting triangular vaginal
wound are united by means of interrupted catgut su-
tures the needle first pierces the entire vaginal wall ex-
cept for mucosa and then takes a bite of the anterior
rectal wall, to emerge or. the other side of the vaginal
wound (Fig. 137,6).
In tying these sutures (in all 4 or 5 such sutures are
applied) from the vaginal side, the edges of the vaginal
wound are approximated while the posterior vaginal wall
is sutured to the anterior rectal wail. Silk sutures are
laid on the skin both in the transverse and longitudinal
directions, with the transverse sutures forming a skin pe-
rineum. A thin rubber or polyvinyl tube is inserted for
48 hours between the sutured vaginal wall and the rec-
tum (Fig. 137,7).
If there is a large ciraetricial skin defect, it
is advisable to mark out and dissect away a thick
skin flap on the left-hand side of the wound, stretch it
over the perineal wound and suture it to the opposite
skin edge as shown in Fig. 137,8. The edge of vaginal
mucosa and that of the rectum are then sutured to the
anterior and posterior margins of the flap, respectively.
The postoperative care of the patient is the same as
in rectovaginal fistula (see p. 98 and Fig. 86,7).
Рис. 137. Операции пластики прямой кишки,
влагалища и сфинктера.
4. Ушивание треугольного дефекта прямой кишки
кетгутовыми швами без захвата слизистой (палец в
прямой кишке!).
5. Из растянутой задней стенки влагалища уда-
ляется треугольный лоскут.
6. Треугольный дефект влагалища зашивается кет-
гутовыми швами, захватывающими переднюю стенку
прямой кишки.
7. Вид раны передней промежности после наложе-
ния продольных и поперечных швов.
8. Закрытие кожного дефекта передней промежно-
сти лоскутом кожи, выкроенной с левой стороны от
раны.
Fig. 137. Procto-vaginosphinctero plastic operation.
4. The triangular rectal defect is sutured with catgut
without involving the mucosa (under the control of the
surgeon’s finger introduced into the rectum).
5. A triangular flap is removed from the dilated pos-
terior vaginal wall.
6. The triangular vaginal defect is closed with catgut
sutures taking bites of the anterior rectal wall
7. Appearance of the perineal wound following appli-
cation of longitudinal and transverse sutures.
8. The skin defect of the anterior perineum is closed
w'ith a flap of skin taken from the left side of the wound.
172
137— G
173
ОПЕРАЦИЯ ОБРАЗОВАНИЯ ИСКУССТВЕННОГО ЖОМА
прямой кишки из нежной мышцы бедра по методу
И. Л. ФАЕРМАНА
(метод описан автором)
Показанием к этой операции является не-
держание прямой кишки вследствие врож-
денных уродств, повреждений, недержания
неврологического происхождения или после
ампутации по поводу опухоли.
Наркоз — интратрахеальный азеотропной
смесью.
Положение, — как при операции геморроя.
1. Обработка йодом всей промежности и ле-
вого бедра, которое после опускания левой
подставки, отводится в сторону ассистентом
или сестрой при некотором сгибании голени в
коленном суставе. При отведении бедра в сто-
рону на внутренней его поверхности появляет-
ся небольшой вал от напряжения приводящих
мышц — это ориентир для обнажения нежной
мышцы бедра.
Разрез (рис. 138. 1) — непосредственно под
названным валиком, в виде прямой линии, на-
чиная от 3 — 4 см ниже паховой складки
и кончая его в области гусиной лапки. Разре-
зы, сделанные над мышечным валом ведут к
ошибочному высвобождению портняжной
мышцы, а для пластики сфинктера нужна
только нежная мышца.
2. При правильном разрезе m. gracilis сра-
зу попадает в поле зрения (рис. 138. 2) и пос-
ле пересечения некоторых сосудов легко выс-
вобождается вместе со своим сухожилием из
гусиной лапки, в проксимальном цашравлонии
до места вхождения в пего сосудисто-нервного
пучка (ветки a. profunda fetnoris и неродной
ветки запирательного нерва). Этот пучок нель-
зя повреждать, иначе операция будет безус-
пешной. При выделении мышцы следует все
связи ее с окружающими тканями проверять
поколачиванием 'черепном ножа, наблюдая, не
возникает ли сокращение мышцы.
После осторожного выделения мышца заво-
рачивается во влажный тампон (рис. 138. 3).
С помощью корнцанга создастся подкожный
канал в сторону anus'a (рис. 138.4)-, послед-
ний окаймляется двумя боковыми параллель-
ными разрезами до жировой клетчатки ишио-
ректальных пространств.
OPERATION FOR THE FORMATION OF AN
ARTIFICIAL RECTAL SPHINCTER FROM THE
GRACILIS MUSCLE
(Faerman’s method)
This operation is indicated in rectal incontinence due
to congenital malformations and also in rectal inconti-
nence of a neurological origin and following amputation
for a tumour.
The patient is placed in the same position as for
hemorrhoidectomy and endotracheal anesthesia with
azeotropic mixture is used.
1. The perineum and the left thigh are prepared with
iodine, after which the thigh is drawn aside by the as-
sistant or nurse and the knee is slightly flexed. As the
thigh is drawn aside a small lump appears on its inner
surface due to tension of adducting muscles. This
lump is used as a guide for exposing the gracilis muscle
when a straight incision is made just under this lump
(Fig. 138,1) starting several centimeters below the in-
guinal fold and terminating in the pes anserinus region.
(If incisions are made over this lump, then the Sartorius
muscle would be freed, whereas it is only the gracilis
muscle which is required for plastic repair of the sphinc-
ter).
2. If the incision is made correctly, then the gracilis
muscle is immediately brought into view (Fig. 138,2), and
after several vessels have been severed, can be readily
freed, together with its tendon, from the pes anserinus,
up to the place where the vascular-nervous bundle
(branch of the Л. prophundu femoris) and the anterior
branch of the obturator nerve pass into it. This bundle
must be injured or the operation would not be success-
ful. In isolating the muscle all its attachments with the
surrounding tissues should be checked by tapping it with
knife handle to see whether there is contraction of the
muscle.
After isolation, the muscle is carefully wrapped up in
a moist pack (Fig. 138,3), following the end of the muscle
Puc. 138. Операция пластики сфинктера из нежной
мышцы бедра по И. Л Фаерману:
1. Разрез для обнажения нежной мышцы бедра.
2. Высвобождение нежной мышцы бедра.
3. Освобожденная нежная мышца бедра обернута
влажной марлей.
4. Создание корнцангом подкожного канала от бедра
в сторону ануса.
Fig. 138 Operation for sphincter formation from the gra-
cilis muscle by Faermans method:
1. Incision is made to expose the gracilis muscle.
2. The gracilis muscle is being freed.
3. The freed gracilis muscle wrapped in moist gauze.
4 A subcutaneous canal is bluntly developed by a
swab holder, leading from the thigh toward the anus.
174
175
Введенным через левый разрез в подкож-
ный канал корнцангом конец мышцы захва-
тывается и выводится наружу к анальному от-
верстию (рис. 138. 5).
Рана на бедре зашивается послойно наглу-
хо (рис. 138. 6).
Сверху и снизу, из наложенных вокруг ану-
са разрезов, создаются пальцами тупо кнару-
жи от сфинктера окаймляющие каналы, так
что прямая кишка освобождается по всей ок-
ружности (рис. 138. 7).
Теперь мышца протягивается в канале во-
круг кишки. Не следует очень тянуть мышцу
из ее прежнего ложа, чтобы не повредить со-
судисто-нервный пучок! Конец мышцы — ее
сухожилие — пришивается к самой себе шел-
ковыми швами после протягивания ее сквозь
мышечные (волокна (рис. 138. 8).
Кишка при этом затягивается мышцей не
очень туго (контроль введенным в кишку
пальцем), так как идея этого жома не в ме-
ханическом сужении кишки, а в континенции
за счет сокращения мышцы.
Тщательный гемостаз. Иногда оставляются
на 48 часов два выпускника, (с каждой сто-
роны) из пропитанной жиром марли; про-
межностные раны зашиваются узловатым кет-
гутом. После операции больные в течение
7 дней получают опий, а на 8-й день — слаби-
тельное. Первые опорожнения кишечника
производятся лежа на боку. Больная нога ук-
ладывается на 10 дней в брауновскую шину.
В последующем — через 15—20 дней начи-
наются гимнастические упражнения для овла-
дения функцией вновь образованного сфинк-
тера. Для этого больной укладывается на спи-
ну с ногами, согнутыми в коленных суставах;
последние несколько разводятся в стороны и
удерживаются кем-нибудь, а больной должен
стараться свести ноги. При этом напрягают-
ся аддукторы, поэтому нежная мышца (тоже
аддуктор) сокращается и зажимает кишку.
После такой тренировки (в течение 2-х не-
дель) больной учится сам сокращать сфинк-
тер простым приведением левой ноги.
is grasped with a swab holder introduced through the
left incision into the subcutaneous canal and brought out
to the anal opening (Fig. 138,5).
The femoral wound is then completely closed.
(Fig. 138,6). Next, two canals are bluntly developed with
finger above and below the incisions made around the
anus, so that these canals skirt the sphincter thus free-
ing the rectum around its entire circumference
(Fig. 138,7).
The muscle is now passed through the canal around
the rectum, taking special care not to pull the muscle
from its former bed lest the vascular-nervous bundle be
injured. The muscle end, its tendon, should be sutured to
itself with silk after it has been drawn through the en-
tire thickness of the sphincter (Fig. 138,8) In doing this,
the rectum should not be tightened very strongly by the
muscle, for the idea of this operation lies not in the me-
chanical narrowing of the rectum, but rather in restoring
its continence due to muscle contraction.
If careful hemostasis is instituted, no drainage of the
operating field is needed, although it occasionally may
be found necessary to leave two drains of fat-soaked
gauze (one on each side) for 48 hours. The perineal
wounds are closed with interrupted catgut sutures.
After the operation, the patient is given opium tinctu-
re for 7 days, and a purgative on the 8th day. The first
evacuation of the bowels is with the patient lying on his
side. The affected thigh is placed in a Brown splint
for 10 days. Beginning with the 15—20 th day, muscle
training is started aimed at controlling the function of
the newly formed sphincter. For this purpose the patient
is placed on his back with his legs flexed in the knee
joints, and the knees slightly drawn apart and held so
by someone. In this position the patient is to try to ad-
duct his legs This causes the adductors to strain so that
the gracilis muscle (which is an adductor) contracts and
compresses the rectum.
After a 2-week course of such training the patient be-
gins to contract the sphincter without outside assistance,
by mere adduction of his left leg.
Рис. 138. Операция пластики сфинктера из нежной
мышцы бедра по И. Л. Фаерману:
5. Мышца корнцангом выводится к анальному от-
верстию.
6. Рана па бедре зашивается наглухо.
7. Образование с помощью двух параректальных
разрезов кожи канала вокруг дистального отрезка
прямой кишки.
8. Мышца протянута в образованный вокруг кишки
канал, свободный конец ее подшит к ее же волокнам.
Fig. 138. Faermans method:
5. The muscle is brought to the anal orifice by means
of the swab holder.
6. The femoral wound is completely closed.
7. A canal is formed around the distal rectum by ma-
king two parallel skin incisions.
8. The muscle has been passed into the canal thus
formed and its free end sutured to the muscle belly.
176
138—7
138—8
177
12—1740
ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОРОКАХ РАЗВИТИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ
И ЗАДНЕГО ПРОХОДА У ДЕТЕИ
Составлено доктором медицинских наук профессором И. К. Мурашовым.
Пороки развития прямой кишки и задне-
проходного отверстия встречаются довольно
редко — 1 случай на 5000—10000 новорож-
денных детей.
В результате неправильностей эмбриональ-
ного развития прямой кишки и заднепроход-
ного отверстия возникает целый ряд патоло-
гических форм, среди которых практическое
значение имеют следующие: atresia ani, atre-
sia ani et recti, atresia recti, atresia ani
urethralis et vesicalis, atresia ani vaginalis et
vestibularis, atresia ani perinealis et scrotalis.
Atresia ani — задний проход закрыт про-
зрачной, тонкой мембранной (рис. 139. 1).
Atresia ani et recti — заднего прохода нет;
прямая кишка находится или в тазу, или в
брюшной полости (рис. 139. 2, 139. 3).
Atresia recti — заднепроходное отверстие
есть, но прямая кишка нс открылась и нахо-
дится в тазу (рис. 139, 4).
Atresia ani urethralis et vesicalis — заднего
прохода нет; прямая кишка заканчивается
свищом, который открывается или в уретру,
или в мочевой пузырь (рис. 139. 5, 139. 6).
Atresia ani vaginalis et vestibularis — зад-
него прохода пет; прямая кишка оканчивается
свищом, который открывается или во влага-
лище, или в преддверие влагалища (рис. 139.
7, 8).
OPERATIONS FOR MALFORMATIONS OF THE
RECTUM AND ANUS IN CHILDREN
Author — professor 1. p. Murashov
Malformations of the rectum and anus are met with
rather rarely—1 case, per 5,000— 10,000 neonates.
As a result of faulty embryonic development of the
rectum and anus, a number of pathological forms of mal-
formation arise, of which the following are of practical
importance: atresia ani. atresia ani et recti, atresia recti,
atresia ani urethralis et vesicalis, atresia ani vaginalis el
vestibularis, and atresia ani perinealis et scrotalis.
Atresia ani: the anus is closed by a llrin transparent
membrane (Fig. 139,1)
Atresia ani et recti: there is no anus, the rectum lying
either in the pelvis or in the abdominal cavity (Fig. 139.2
and 139,3).
Atresia recti, the anus is present, but the rectum has
failed to open and is situated in the. pelvis (Fig. 139,4).
Atresia ani urethralis et vesicalis: there is no anus,
while the rectum terminates in a fistula which opens either
into the urethra or in to the blader (Fig. 139.5 and 139,6).
Atresia ani vaginalis et vestibularis: there is no anus,
while the rectum tenninates in a fistula opening either
Рис. 139. Схемы aiрезни заднего прохода и прямой
кишки. Названия отдельных форм приведены
в тексте.
Fig. 139 Schematic representations of anal and rectal
atresias. The names for individual formas of atresia
are given in the text.
178
139—1 139—2
139—8
179
Atresia ani perinealis et scrotalis — заднего
прохода нет; прямая кишка оканчивается сви-
щом, который открывается или на коже про-
межности, или на коже мошонки (рис. 139.
9, 10).
Лечение атрезий только хирургическое, опе-
рация — проктопластика.
После операции накладывается гипсовая
повязка на оба коленных сустава в положении
разведения, голени согнуты под прямым уг-
лом и подвешены к верхней перекладине кар-
каса. Бедра приведены к животу. Повязкой
создается покой операционной ране, а поло-
жение па спине с согнутыми тазобедренными
суставами уменьшает натяжение швов под-
шитой прямой кишки (рис. 140). Рана в тече-
ние всего времени остается открытой и сухой.
Повязка накладывается -на срок до двух не-
дель.
Среди новорожденных детей сохраняется
принцип фиксации и покоя, но накладывают-
ся мягкие повязки на 7—10 дней.
Atresia ani. Атрезия заднего прохода. Опе-
рация производится по витальным показаниям
в первые 1—2 дня после рождения ребенка.
Подготовки к операции нс требуется. Поло-
жение — на спине с валиком под крестец,
бедра приведены к животу. Анестезия не нуж-
на.
Мембрана, закрывающая просвет прямой
кишки, рассекается продольно или крестооб-
разно (рас. 141. 1) и затем иссекается полно-
стью по краю заднепроходного отверстия
(рис. 141. 2).
Atresia ani et recti. Атрезия заднего прохода
и прямой кишки.
Операция производится сразу после рожде-
ния ребенка в первые 1—2 дня.
Первый вариант: слепой конец прямой
кишки находится в тазу. Положение на спи-
не с валиком под крестец; бедра подведены к
животу. Анестезия местная — 1/4|о/0-1Ной .ново-
каиновый раствор.
Продольный разрез промежности длиною
3—4 см. Тупо расслаивается клетчатка и вы-
деляется слепой конец прямой кишки темно-
зеленого цвета (цвет мекония). Накладыва-
ются две шелковые держалки на кишку для
into the vagina cr into its vestibule (Fig. 139.7 and 139,8).
Atresia ani perinealis et scrotalis: there is no anus,
while the rectum terminates with a fistula opening either
into the perineal skin or into the scrotal skin (Fig. 139,9
and 139,10).
The only treatment for atresias is a surgical one, by
means of proctoplasty.
After operation, a plaster bandage should be applied
to both knee-joints drawn apart, with the knees flexed
at right angles and suspended on the upper bar of the
frame. This bandage provides conditions of rest for the
operative wound, while the supine position reduces the
tension of sutures placed on the rectum (Fig. 140). The
wound must be left open and dry throughout the period
of healing.
The bandage should be applied for about a fortnight.
With respect to neonatals, the same principle of fixa-
tion and rest applies, but soft bandages are applies for a
period of 7 to 10 days.
Atresia ani. The operation is performed according to
the vital signs within the first one or two days after
birth
No preparation for the operation is required. The pa-
tient is placed in the supine position with a bolster be-
neath his sacrum. The thighs are drawn up on the abdo-
men. No anesthesia is needed. The membrane closing the
rectal lumen is dissected either longitudinally or in a
cruciform manner (Fig. 141,1) and then excised in its en-
tirely along the edges of the anal orifice (Fig. 141,2)
Atresia ani et recti. The operation is performed one or
two days after birth.
1st variant. The blind end of the rectum is in the
pelvis. Under local anesthesia (with 0.25 per cent novo-
cain solution), and in the supine position with a bolster
beneath the sacrum and the thighs flexed on the abdo-
men, a longitudinal perineal incisions, 3—4 cm in length,
is made, the cellular tissue is bluntly dissected away,
and the blind end of the rectum is mobilized (it is of a
dark-green, meconium colour.
Two silk holders are then applied to the rectum, of
which one serves to help further mobilization. (Fig. 142,1).
Рис. 140. Схема наложения гипсовой повязки после
операций на промежности у детей.
Рис. 141. Операция по поводу атрезии заднего проходу
(1, 2), см. текст.
Fig. 140 Application of a plaster bandage after perineal
operation in children. (Schematic).
Fig 141. Operation for atresia ani. (See text).
|80
181
12*
удобства мобилизации {рис. 142. /). Мобили-
зация достаточна, когда слепой конец кишки
спускается за край кожи промежности на 1 —
2 см. Кишка фиксируется кетгутовыми швами
в глубине таза, к мышцам. Поперечный разрез
слепого .конца кишки и освобождение от меко-
ния и газов. Образовавшееся отверстие под-
шивается к коже промежности 4-мя шелковы-
ми матрацными швами, между ними — кетгу-
товые швы (рис. 142. 2). Рапа смазывается
йодом и оставляется без повязки открытой.
Повязка — на коленные суставы сроком 7—
10 дней.
Второй вариант: слепой конец прямой
кишки находится в брюшной полости. Опера-
ция — одномоментная проктопластики. Транс-
ректальный разрез слева и внизу живота.
Вскрывается брюшная полость и мобилизу-
ются прямая и сигмовидная кишки, как при
брюшном моменте комбинированной экстирпа-
ции прямой кишки у взрослых. Конец прямой
кишки освобождается в тазу и затем выводит-
ся из брюшной полости; он вскрывается, и
кишка освобождается от мекония и газов.
Кишка зашивается и на ней оставляются длин-
ные держалки (рис. 143. 1). Продольный раз-
рез промежности, где корнцангом тупо про-
кладывается тоннель с выходом в брюшную
полость. Кишка низводится за держалки на
промежность {рис. 143. 2).
Операция — двухмоментная проктопласти-
ка. По витальным показаниям накладывается
свищ на толстую кишку, выгоднее — попереч-
поободочную.
Второй этап операции производится в воз-
расте 3-х лет или позднее и является повто-
рением только чго описанного одномоментно-
го способа.
Кишечный свищ закрывается не позднее 3-х
месяцев после проктопластики. Гипсовая по-
вязка— на коленные суставы сроком до 2-х
педель.
Mobilization is sufficient as soon as the blind rectal
end descends I—2 cm over the perineal skin edge. The
rectum is now fixed with catgut sutures to the muscles
in the pelvic depths. A transverse incision is next made
through the blind rectal end and the rectum is freed from
meconium and gases. The rim of the opening thus for-
med is sutured to perineal skin with 4 mattress silk su-
tures, with catgut sutures in between (7Tg. 142,2). The
wound is painted with iodine and is left open A bandage
is applied to the knee-joints for 7—10 days.
2nd variant. The blind end of the rectum is in the ab-
dominal cavity.
One-stage proctoplasty. The abdominal cavity is ope-
ned through a transrectal incision below and to the. left
of the abdomen and the rectum and sigmoid are mobili-
zed. Similarly to the abdominal stage of combined extir-
pation of the rectum in adults, the rectal end is freed in
the pelvis and taken out from the abdominal cavity, af-
ter which it is opened and the rectum freed of meconium
and gases. The rectum is then sutured and long holders
(Tig. 143,1) are left on it. A longitudinal incision is next
made through the perineum where a tunnel is developed
bluntly, by means of a swab holder, into the abdominal
cavity (Tig. 143,2), after which the rectum is pulled
through to the perineum.
Two-stage proctoplasty. A fistula is applied to the rec-
tum (according to vital signs) or, preferably, to the
transverse colon. The second stage of the operation is
performed when the child is three years of age or even
older, and is identical to the just described one-stage
procedure.
The intestinal fistula should be closed within 3 months
following proctoplasty. A plaster bandage should be ap-
plied to the knee joints for a fortnight.
Рис. 142. Операция при атрезии заднего прохода
и прямой кишки— 1-й вариант (1. 2 см. текст).
Рис. 143. Операция одномоментной брюшно-промеж-
носгной проктопластики (1, 2) см. текст.
Fig. 142. Operation for rectal and anal
variant.
Fig. 143. One-stage abdominoperineal
(see text).
atresia First
proctoplasty
182
142—1
142—2
183
Atresia ani urethralis et vesicalis. Атрезия
прямой кишки уретральная и пузырная.
Операция производится по витальным по-
казаниям в первые 1—2 дня жизни ребенка.
Подготовка к операции нс требуется. Поло-
жение — па спине с валиком под крестец,
бедра приведены к животу.
I вариант: промежностная проктопла-
стика. Свищ прямой кишки находится в мем-
бранозной части уретры. Местная анестезия
1/4Э/о-ного раствора новокаина.
Продольный разрез промежности; тупо вы-
деляется слепой конец кишки и свищевой ход
(рис. 144. Г). Кишка и свищевой ход темно-
зеленого цвета (.цвет мекония). Выделенный
свищ перевязывается двумя шелковыми лига-
турами ближе к кишке, чтобы не получить су-
жения уретры, и пересекается (рис. 144. 2).
Кишка дополнительно мобилизуется и выво-
дится па промежность. Остаток свища иссе-
кается дополнительным круговым разрезом и
вскрывается кишка (рис. 144. 3). Фиксация
кишки в глубине таза к мышцам. Образовав-
шееся отверстие в кишке подшивается к коже
промежности 4-мя шелковыми швами и до-
полнительно кетгутовыми (рис. 144 4). Рана
смазывается йодной яастойкой и оставляется
без повязки, открытой.
Мягкая повязка сроком 7—10 дней — на
коленные суставы.
II. вариант: промежностнобрюшинная
проктопластика. Операция производится при
atresi ani urethralis с локализацией свища в
простатичеокой части уретры и п;ри atresia ani
vesicalis.
Одномоментная проктопластика с трансрек-
тальпьим разрезам слева внизу живота. Вскры-
вается брюшная полость, мобилизуется пря-
мая, сигмовидная кишки и в тазу выделяется
свищевой ход, соединяющий мочевой пузырь
или уретру с кишкой (рис. 145. 1). Наклады-
ваются две лигатуры и свищ 'пересекается
ATRESIA ANI URETHRALIS ET VESICALIS
The operation is performed according to the vital
signs within the first 1 or 2 days of the child’s life.
No preparation for the operation is required. The pa-
tient is placed in the supine position with the thighs fle-
xed on the abdomen and a bolster beneath the sacrum.
First variant. Perineal proctoplasty. The rectal fistula
is situated in the membranous part of the urethra. Under
local anesthesia with a 0,25 per cent novocain solution,
a longitudinal incision is made through the perineum,
and (he blind end of the rectum and the fistulous tract
are bluntly separated (Fig. 144,1). Both the rectum and
fistulous tract are of a darkgreen (meconium) colour.
The separated fistula is ligated with two silk ligatures
keeping close to the rectum (so that the urethra is not
narrowed) and severed (Fig. 144,2). The rectum is addi-
tionally mobilized and pulled through on to the peri-
neum. The remainder of the fistula is excised through
making an additional circular incision, and the rectum is
opened (Fig. 144,3). The rectum is then fixed to the mus-
cles deep within the pelvis. The opening thus formed in
the rectum is sutured to the perineal skin with 4 silk stit-
ches and some catgut sutures (Fig. 144,4). The wound is
painted with iodine and left open. A soft bandage is ap-
plied on the knee-joints for 7 to 10 days.
Second variant. Abdominoperineal proctoplasty.
The operation is performed in atresia ani urethralis
with fistula localization in the prostatic portion of the
urethra and in atresia ani vesicalis.
One-stage proctoplasty with a transrectal incision made
downwards and to the left of the abdomen. The abdo
minal cavity is opened and the rectum and sigmoid are
mobilized, after which the fistulous tract which connects
the bladder or urethra with the rectum (Fig. 145,1) is
freed in the rectum. Two ligatures are applied and the
Рис. 144. Операция при ректоуретральной атрезии
(1, 2, 3, 4) см. текст.
Fig. 144. Operation for rectourethral atresia. (See text).
184
144—1
144—2
144—4
144—3
185l
(рис. 145. 2). При переполнении кишки меко-
нием и газами производится ее вскрытие,
после чего кишка зашивается.
Продольный разрез промежности; тупо
корнцангом проделывается тоннель с выхо-
дом в брюшную полость. Кишка выводится
через тоннель на промежность, где и фикси-
руется, как уже указывалось выше (см.
рис. 142. 2). Рана промежности оставляется
без повязки, открытой. Рана брюшной полости
зашивается наглухо.
Мягкая повязка, сроком 7—40 дней — на
коленные суставы.
При двухмоментной операции вначале нак-
ладывается свищ на толстую кишку — попе-
речпоободочную — в первые дни жизни ре-
бенка. Второй момент производится в возрас-
те 3—5 лет и является повторением одномо-
ментной операции. Свищ закрывается через
3 месяца после проктопластики. Гипсовая по-
вязка — на коленные суставы сроком до 2-х
недель.
Atresia ani vaginalis et vetsibularis. Атрезия
заднего прохода — влагалищная и вестибу-
лярная. Операции производятся с 6 месяцев
и в более старшем возрасте. Предоперацион-
ная подготовка состоит из очистительных
клизм с помощью металлического катетера
через свищ. Операции в обоих случаях произ-
водятся на промежности. Наркоз — эфирно-
кислородный. Положение — на спине с вали-
ком под крестец; бедра приведены к животу.
Atresia ani vaginalis — продольный разрез
промежности; тупо выделяется прямая кишка
и свищевой ход во влагалище (рис. 146. 1).
Свищ перевязывается двумя лигатурами и
пересекается. Стенка влагалища дополнитель-
но ушивается со стороны промежности
(рис. 146. 2). Кишка мобилизуется и низво-
дится на промежность. Остаток свища на
кишке иссекается и кишка фиксируется к
коже промежности (рис. 146. 3). Рана про-
межности оставляется без повязки, открытой.
Гипсовая повязка — на коленные суставы до
2-х недель.
fistula is divided (Fig. 145,2). If the rectum is overfilled
with meconium and gases, these should be evacuated af-
ter opening the rectum, then the rectum is closed.
A longitudinal incision is now made through the pe-
rineum, and a tunnel is bluntly developed into the abdo-
minal cavity by means of a swab holder. The rectum is
pulled through this tunnel to the perineum, where it is
fixed, as indicated above (see Fig. 142,2). The perineal
wound is left open without dressing, while the abdomi-
hal wound is completely closed.
A soft bandage is applied to the knee joints for 7—
10 days.
In two-stage proctoplasty, the fistula is first placed
on the transverse colon within the first days of child’s
life. The second stage is performed when the child is 3—
5 years old and is identical to the first one. The fistula
is closed 3 months after proctoplasty. A plaster bandage
is applied to the knee joints for a fortnight
Atresia ani vaginalis et vestibularis
The operation is performed when the child is 6 months
of age or older.
The preoperative preparation consists of purgative ene-
mas with the aid of a metal catheter inserted through the
fistula. In both cases the operations are done by the peri-
neal route using ether-oxygen anesthesia and the prone
position with the thighs flexed on the abdomen and a
bolster beneath the sacrum.
Atresia ani vaginalis is operated on by making a
longitudinal incision through the perineum and bluntly
separating the. recturn and the fistulous opening into the
vagina (Fig. 146,1). The vaginal wall is then additional-
ly sutured from the perineal side (Fig. 146,2), the rectum
is mobilized and pulled through to the perineum.
The remnant of fistula on the rectum is excised and
the rectum is fixed to the skin (Fig. 146,3).
The. perineal wound is left open without dressing. A plas-
ter bandage is applied on the knee joints for a fortnight.
Рис. 145. Операция при ректовезикальной атрезии
(1, 2), см. текст.
Рис( Операции при ректовагинальной атрезии
(1, 2, 3), см. текст.
Fig. 145. Operation for rectovesical atresia. (See text).
Fig. 146. Operation for rectpvaginal atresia. (See text).
186
145—1
145—2
146—1
146—2
146—3
187
Atresia ani vestibularis — разрез вокруг
свища и книзу на промежность (рис. 147. 1).
Шелковые держалки на свищ и широкая мо-
билизация кишки на промежности. Кишка
фиксируется в глубине таза к мышцам. Выде-
ленный свищевой ход отсекается с участком
кишки (рис. 147. 2) и, образовавшееся отвер-
стие прямой кишки, вшивается в рану промеж-
ности. Швы — па кожу промежности до входа
во влагалище (рис. 147. 3). Рана промежно-
сти оставляется без повязки открытой. Гипсо-
вая повязка — на коленные суставы сроком
до 2-х недель.
При наличии свища влагалища или vesti-
bulum может наблюдаться правильно сформи-
рованное заднепроходное отверстие. В этих
случаях рекомендуется овальный разрез про-
межности над заднепроходным отверстием с
выделением и пересечением свища. Рана стен-
ки влагалища и кишки ушивается отдельно.
Atresia ani perinealis et scrotalis. Атрезия
заднего прохода — промежностная и мошо-
ночная. Операция производится по витальным
показаниям в первые 1—2 дня после рожде-
ния ребенка. Положение — на спине с вали-
ком под крестец, бедра приведены к животу.
Местная анестезия V^/c-hbim раствором ново-
каина.
Разрез вокруг свища и книзу па промеж-
ность (рис. 148. 1). Держалки — на свищ.
Свищ вынрепаровывается за наложенные
держалки, мобилизуется прямая кишка
(рис. 148. 2). Выделенная кишка фиксируется
в глубине таза к мышцам. Свищ отсекается с
участком кишки и, образовавшееся отверстие
в прямой кишке, вшивается в рапу промежно-
сти на обычном месте, как указывалось ранее
(см. рис. 147. 3). Швы—на кожу промежно-
сти. Рана оставляется открытой. Мягкая по-
вязка — на коленные .суставы сроком 7—10
дней.
Atresia ani vestibularis is operated by making an
incision around the fistula and extending it downwards
to the perineum. Silk holders are applied to the fistula
and the rectum is widely mobilized on the perineum, af-
ter which it is fixed to the muscles in the pelvic dephts.
The freed fistulous tract is cut off together with an area
of rectum (big 147,2) and the rims of the rectal opening
thus formed arc sutured into the perineal wound.
Sutures are then applied to the perineal skin up to
the entrance to vagina (Fig. 147,3). The perineal wound
is left open without dressing, and a plaster handage is
applied to the knee points for a fortnight.
When a vaginal or vestibular fistula is present a more
or less formed anal orifice rnay be observed. In this
case it is recommended to make an oval incision of
the perineum over the anal opening with separation and
division of the fistula. The wound on the vaginal wall
and that on the rectum are sutured separately.
Atresia perinealis et scrotalis. The operation is per-
formed according to the vital signs within 1 or 2 days
after birth. The patient is placed in the supine position
with the thighs flexed on tl e abdomen and a bolster be-
neath the sacrum. Under local anesthesia with a 0.25 no-
vocain solution, an incision is made around the fistula
and is extended downwards to the perineum (Fig. 148,1).
Holders arc then applied to the fistula, which is dissec-
ted away and the rectum is mobilized (Fig. 148,2). The
mobilized rectum is fixed Io muscles deep within the pel-
vis, the fistula is cut off together with a portion of rec-
tum and the opening thus formed is sutured into the
perineal wound as stated above (see Fig. 147.3). Sutures
arc then applied to perineal skin.
The wound is left open, and a soft bandage is applied
to the knee joints for 7—10 days.
Рис. 147. Операция при ректовестибулярной агрезии
(1, 2, 3), см. текст.
Рис. 148. Операция при ректоперинеальной атрезии
(1, 2), см. текст.
Fig. 147. Operation for rectovestibular atresia (see text).
Fig. 148. Operation for rectoperineal atresia (sec text).
188

ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ СУЖЕНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ У ВЗРОСЛЫХ
Стриктуры прямой кишки, не имеющие
врожденного характера и нс связанные с он-
кологическим поражением, встречаются срав-
нительно редко. Они возникают на почве
травмы, острого некротического парапрокти-
та, химических ожогов, вследствие ошибочных
клизм, воспалительных поражений гениталий
в малом тазу, и, наконец, вследствие венериче-
ской лимфогранулемы (в СССР она не встре-
чается) .
Лечение стриктур по преимуществу опера-
тивное.
При низко расположенных сужениях на
расстоянии до 5 см от анального отверстия
(схем. рис. 149. /) следует применять транс-
анальное рассечение стриктуры в 2—3 местах
но радиусу кишки. При локализации стрикту-
ры от 5 до 12 см от анального отверстия
(схем. рис. 149. 11), мы применяем операцию
задней проктотомии (ректотомии) с иссече-
нием стриктуры. При сужениях прямой киш-
ки и сигмы, расположенных выше 12 см от
ануса (схем. рис. 149. Ill), показана операция
низкой передней резекции.
Операция трансанального рассечения стрик-
туры производится под местной анестезией
пли масочным наркозом.
Положение больного как при операции ге-
морроя.
Прямая кишка расширяется ректальным
зеркалом до стриктуры. На глаз (рис. 150. 1}
или под контролем пальца стриктура рассе-
кается радиально с помощью узкого (глазно-
го) скальпеля (рис. 150. 2). После этого рек-
тальное зеркало удаляется, место сужения
насильственно расширяется пальцем и в киш-
ку, выше стриктуры, вводится толстая резино-
вая трубочка, обернутая марлей (рис. 150. 3).
В дальнейшем — бужирование кишки.
OPERATIONS FOR RECTAL STRICTURE
Non-congenilal rectal strictures not associated with
an oncological lesion are met with relatively rarely’. They
occur as a result of trauma, acute necrotic anorectal abs-
cess, chemical burns caused by an erroneously adminis-
tered enema, inflammatory lesions of the pelvic genitalia,
or, finally, may be due to venereal lymphogra-
nuloma (the latter condition is not encountered in the
USSR).
Most of the strictures are to be operated on.
In low stricture, up to 5 cm from the anal opening
(Fig 149,1) the stricture should be. dissected transanally
in 2 or 3 places along the rectal radius. When localized
5 to 12 cm from the anal orifice (Fig. 149,11), it is our
practice to excise the stricture by making posterior proc-
totomy (rectotomy).
In rectal and sigmoid strictures located more than
12 cm from the anus (Fig. 149,111), low anterior resection
is indicated.
The operation for transanal dissection of stricture is
performed under local or inhalation anesthesia with the
patient lying in the same position as in hemorrhoidec-
tomy.
The rectum is dilated with rectal speculum as far as the
site of the stricture (Fig. 150.1) and this is dissected b\
means of a narrow scalpel (Fig. 150.2) under visual or
finger control. The speculum is then withdrawn, the
stricture site is forcibly dilated with a finger, and a thick
rubber tube wrapped with gauze is introduced into the
recturn superior to the stricture (Fig. 150,5). After the
operation dilatations of the rectum are made at regular
intervals
Рис. 149. Операции по поводу сужения прямой кишки:
Характер операции в зависимости от лока
лизации стриктуры. I — трасаиальное рассечение,
II — задняя проктотомия, III—низкая передняя
резекция.
Рис. 150. Траисанальное рассечение стриктуры:
1. Вид стриктуры прямой кишки на расстоянии
4 см от ануса.
2. Стриктура рассекается узким скальпелем.
3. Через анус, выше стриктуры, проведена толстая
резиновая трубка, обернутая жирной марлей.
Fig. 149. Operation for narrowing of the rectum:
I. Transanal section.
II. Posterior proctotomy.
III. Low anterior resection.
Fig. 150. Transanal dissection of the stricture:
1. Appearance of rectal stricture located 4 cm from
the anus.
2. The stricture is being dissected with a scalpel.
3. A thick rubber tube wrapped with fat gauze has
been passed through the anus superior to the stricture.
190
149
150 -1
150-2 151-1
Перед каждой операцией хирург должен прочесть на стр. 27—29, 40—41 правила
пред- и послеоперационного ведения больного.
Prior (о each operation the surgeon must read the
management of patient on pages 31—3'2 and 42—43.
rules for pre- and postoperative
191
ОПЕРАЦИЯ ИССЕЧЕНИЯ СТРИКТУРЫ ПОСРЕДСТВОМ ЗАДНЕЙ ПРОКТОТОМИИ
Положение больного — на правом боку с со-
гнутыми ногами {рис. 128. 7).
Обезболивание — масочный или интратра-
хсальный наркоз.
Разрез для задней проктотомии, удаление
копчика и обнажение задней поверхности
прямой кишки описаны на стр. 152 {рис. 128. 2,
128. 3, 128. 4).
В прямую кишку через анус вводится ме-
таллический буж Гегара выше стриктуры.
Кишка рассекается продольно по задней по-
верхности над стриктурой. Длина разреза 3—
4 см. Рана кишки разводится крючками
{рис. 151. 1). Затем буж удаляется через
анальное отверстие.
Разрез кишки немного удлиняется кверху
или книзу так, чтобы поперечная стриктура
находилась в центре разреза раны кишки.
Утолщенная, в виде валика, стенка кишки на
месте сужения клиновидно иссекается со сто-
роны просвета кишки острым скальпелем
(рис. 151. 2).
Наступающее иногда обильное капилляр-
ное кровотечение устраняется электроотсосом
или частым придавливанием гунфера.
После иссечения стриктуры хирург быстро
накладывает узловатые кетгутовые швы на
края раны кишки вместе со слизистои.
Каждый наложенный шов тут же завязы-
вается, чтобы остановить кровотечение
{рис. 151. 3).
После наложения швов через анальное от-
верстие в кишку, выше уровня стриктуры, про-
водится толстая резиновая трубка, обернутая
жирной марлей {рис. 151. 4). Рана задней
стенки прямой кишки ушивается над трубкой
в два этажа (рис. 128. 7). Поверх раны уши-
ваются леваторы и кожа. В центр раны вво-
дится дренажная трубка или узкий мазевой
тампон. Трубка из кишки удаляется на 5-й
день.
При стриктурах высокого уровня (выше
12 см) следует применять операцию низкой
передней резекции с ручным швом.
OPERATION FOR STRICTURE EXCISION BY MEANS
OF POSTERIOR PROCTOTOMY
Under inhalation or endotracheal anesthesia and
with the patient lying on the right side with his
legs flexed (see Fig. 128,1), an incision is made for
posterior proctotomy, the coccyx is removed and the
posterior aspect of the rectum is exposed as described on
p. 152 (see Figs 128,2, 128,3 and 128,4). Next, a metal
Hegar dilator is introduced into the rectum per anutn and
passed superior to the stricture. The incision should be
3 to 4 cm long. The rectal wound is drawn apart with
retractors (Fig. 151,1) after which the dilator is with-
drawn through the anal orifice. The incision through the
rectum must then be extended upwards or downwards so
that the transverse stricture is in the centre of the result-
ing rectal wound. The thickened rectal wall is then exci-
sed by cutting out a wedge-shaped flap from the rectal
lumen side by means of a sharp scalpel (Fig. 151,2).
The resulting profuse capillary bleeding is eliminated
by electric sucking or frequent application of a swab.
As soon as the stricture has been excised, the surgeon
applies interrupted catgut sutures to the rectal wound
edges, including the mucosa. (Fig. 151,3).
When the sutures have been laid, a thick rubber tube
wrapped with fat gauze is introduced per anuni into the
rectum superior to the stricture (Fig. 151,4). The wound
of the posterior rectal wall is then sutured over this in
two stages (see Fig. 128,7). The levatores and skin are
sutured over the wound. A drainage tube or a narrow
ointment swab are introduced in the wound centre. The
tube is removed from the rectum on the fifth postopera-
tive day.
In high-level strictures (lying more than 12 cm from
the anus), the operation of low anterior resection with
manual application of sutures should be employed.
Рис. 151. Операция иссечения стриктуры посредством
задней проктотомии:
1. Задняя стенка прямой кишки разрезана через
стриктуру. В ране виден введенный в кишку буж
Гегара.
2. Иссечение стриктуры со стороны просвета кишки.
3. Наложение швов на рапу кишки после иссечения
стриктуры.
4. После ушивания стриктуры в кишку через анус
проводится толстая резиновая трубка
Fig. 151. Operation for dissection of the stricture in pos-
terior proctotomy:
1. Posterior rectal wall has been cut through the
stricture. A Hegar dilator can be seen in the wound.
2. Stricture excision from the rectal lumen side.
3. Application of sutures to the rectal wound follow-
ing stricture excision.
4. A thick rubber tube is introduced into the rectum
after the stricture has been sutured
192
13—1740
\atmb третья
ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ
ПРЯМОЙ И ТОЛСТОЙ КИШОК,
ДИФФУЗНОГО ПОЛИПОЗА
ЭТИХ ОРГАНОВ
И НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО
ЯЗВЕННОГО КОЛИТА
ФаН three
OPERATIONS FOR MALIGNANT
TUMOURS OF THE COLON
AND RECTUM,
DIFFUSE POLYPOSIS
AND NON-SPECIFIC
ULCERATIVE COLITIS
От автора
При описании различных вмешательств на прямой
и толстой кишках приходится иногда повторно при-
водить па разных страницах одни и те же рисунки,
изображающие отдельные этапы операций. Это де-
лается для того, чтобы не отвлекать внимание хирурга
поисками в атласе нужных ему для данной операции
рисунков.
Author’s note-
In the descriptions of operations that follow, some of
the figures are repeated so as not to distract the atten-
tion of the surgeon.
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ
Опыт руководимых автором проктологиче-
ских клиник (около 1000 операций по поводу
рака прямой кишки) дает основание считать,
что в настоящее время заслуживают широкого
применения три следующих радикальных опе-
рации: 1. Брюшнопромежностпая экстирпа-
ция прямой кишки с одноствольным под-
вздошным анусом (операция Кеню-Майлса).
2. Брюшно-анальная резекция с низведением
сигмы и сохранением сфинктера (операция
низведения). 3. Низкая передняя резекция
прямой кишки.
Кроме того изредка применяются еще две
операции: а) промежностная ампутация пря-
мой кишки и б) внутрибрюшпая резекция
прямой кишки с. наложением одноствольного
подвздошного ануса (операция Гартмана).
Большое практическое значение имеют так-
же такие разгрузочные и паллиативные вме-
шательства, как це.костомия и сигмостомия.
Техника их выполнения будет описана в нача-
ле данной главы.
Показания к выбору радикальной операции
при раке прямой кишки зависят как от лока-
лизации опухоли, так и от ее гистологического
строения.
При расположении опухоли на расстоянии
до 6 см (включительно) от края ануса выпол-
няется брюшнопромежностная экстирпация
прямой кишки — операция Кеню-Майлса
(рис. 152. /). При локализации новообразо-
вания от 6 до 9 см от ануса у женщин и от 6
до 12 см у мужчин производится брюшно-
анальная резекция с низведением сигмы —
операция низведения (рис. 152. II).
В случае расположения опухоли от 9 до
22 см от ануса у женщин и от 12 до 22 см у
мужчин показана низкая передняя резекция
(рис. 152. III).
У очень ослабленных больных показана
промежностная ампутация прямой кишки.
Операция выполнима при расположении опу-
холи не выше 8 см.
У очень жирных (тучных) больных не сле-
дует производить операции с сохранением
сфинктера. Для них показана только опера-
ция Кеню-Майлса.
Сохраняющие сфинктер операции не пока-
заны также в случаях коллоидного или со-
лидного рака — в таких условиях также надо
производить операцию Кеню-Майлса.
OPERATION TREATMENT OF RECTAL CANCER
The experience gained in the proctologic.al clinics hea-
ded by the author (some 1 000 operations for rectal can-
cer) has shown the following three radical procedures to
be especially useful: (1) abdominoperineal excision of
the rectum with establishment of a terminal iliac colos-
tomy (Quenu-Miles operation); (2) abdomino-anal resec-
tion of the rectum with pull-through of the sigmoid and
preservation of the sphincter (pull-through operation);
and (3) low anterior resection of the rectum.
In addition to these, two more operations are used:
(a) perineal amputation of the rectum and (b) intraab-
dominal resection of (he rectum with establishment of a
terminal colostomy.
In cancer of the rectum, the choice of operation de-
pends on the tumour site and its histological structure.
If the tumour is located up to 6 cm (inclusive) from
the anal verge, the Qucnu-Miles operation is indicated
(Fig. 152.1); if it is sited 6 to 9 cm from the anal verge
in females and 6 to 12 cm in males, the pull-through
operation is the method of choice (Fig. 152.11); lastly, if
the tumour is situated 9 to 22 cm from the anal verge
in females and 12 to 22 cm in males low anterior re-
section is indicated (Fig. 152.111);
In very obese patients, no sphincter-saving operations
should be attempted and only the. Qucnu-Miles operations
is indicated.
Schincter saving operations are likewise con-
traindicated in cases with colloidal or solid cancer, and
the Qucnu-Miles operation should be carried out instead.
Рис. 152. (Схема). Локализация рака прямой кишки.
I. Расположение до 6 см от ануса — операция
Кеню-Майлса.
II. Расположение от 7 до 9 (ж) или 12 (м) от
ануса — низведение сигмы.
III. Расположение от 9 (ж) или 12 (м) см до 22 см
от ануса — низкая передняя резекция.
Fig. 152. Localization of rectal cancer. (Schematic).
I. The tumour is located 6 cm from the anal verge.
Quenu-Miles operation II. The tumour is located 7 to
9 cm (females) or 7—12 cm (males) from the anus. Pull-
through operation. III. The tumour is located 9 to 22 cm
(females) or 12 to 22 cm (males) from the anus. Low
anterior resection.
196
152
197
13*
ОПЕРАЦИЯ ЦЕКОСТОМИИ (ТИФЛОСТОМИИ)
Цекостомия выполняется часто в целях
разгрузки кишечника при резекции сигмовид-
ной или других отделов толстой кишки. Она
создает условия для заживления кишечного
анастомоза, когда хирург сомневается в его
надежности.
Подготовка больного, — как при операциях
на толстой кишке (см. стр. 28).
Положение больного — на спине.
Обезболивание — комбинированный интра-
трахеальный наркоз, местная или спинальная
анестезия.
Разрез Мак-Бурнея — такой же, как при
операции апендэктомии с рассечением апонев-
роза наружной косой мышцы и тупым разве-
дением внутренней косой и поперечной.
По вскрытии брюшины извлекается слепая
кишка, передняя стенка которой отдавливает-
ся мягким кишечным зажимом (рис. 153. 1).
Окружающая рана изолируется марлевыми
салфетками.
На переднюю стенку слепой кишки накла-
дывается круглой тонкой иглой кисетный кет-
гутовый шов.
По периферии от этого шва, стенка кишки
растягивается маленькими зажимами Бильро-
CECOSTOMY (TYPI
Cecostomy is occasionally undertaken to relieve the.
intestine in the resection of the. sigmoid or other parts
of the colon and to provide conditions for the healing of
intestinal anastomosis when the surgeon has doubt as
to its reliability.
The patient is prepared as in colonic operations (see
Under combined endotracheal, local or spinal ane-
sthesia and in the supine, position, a McBurney incision
is made as in appendectomy, i. e., with division of the
external oblique aponeurosis and splitting by blunt dis-
section of the internal oblique and transverse muscles.
After opening the peritoneum, the cecum is exterio-
rized, its anterior wall clamped with a soft intestinal
forceps (Fig. 153.1), and the wound is isolated with
gauze squares.
A purse-string suture is then applied to the anterior
cecal wall by means of a fine round needle, and the
wall is stretched outwardly to this suture with a small
Billroth or anatomical forceps (Fig. 153.2).
In the centre of the suture the cecal wall is now
pierced with a sharp scalpel and a thin rubber catheter
та или анатомическими пинцетами (рис. 153.
2).
В центре кисета стенка кишки прокалы-
вается острым скальпелем, и в просвет кишки
вводится толстый резиновый катетер № 24—
26 по Шарьеру. Степка кишки, вблизи введен-
ного катетера, сшивается с ним одним кетгу-
товым швом на малой режущей игле (игла
прокалывает стенку катетера — рис. 153. 3).
После этого ассистент погружает катетер и
вместе с ним подшитую стенку кишки, а хи-
рург затягивает кисетный шов и обрезает его.
К введенному катетеру подключается отсос.
Брюшина зашивается, в швы захватывает-
ся окружающая катетер стенка слепой кишки
(рис. 153. 4).
Мышцы брюшной стенки сближаются само-
стоятельно, а рана апоневроза наружной ко-
сой мышцы сшивается крепким шелком или
капроном (рис. 153. 5). Швы — на кожу; нить
центрального шва прочно обвязывает основа-
ние катетера.
В послеоперационном периоде катетер сое-
диняется с резиновой трубкой, второй конец
которой опускается в бутыль, подвешенную
сбоку к кровати больного.
TOMY) OPERATION
(No. 24—26 by the Charriere scale) is inserted into the
bowel lumen. Near the catheter the cecal wall is ancho-
red to the catheter by a catgut stitch on a small cutting
needle (the needle should pierce the catheter wall —
Fig. 153,3). The catgut will be absorbed within 10—15
days.
The assistant then buries the catheter together with
the sutured cecal wall, while the surgeon tightens and
cuts off the purse-string suture. A suction pump is then
connected to the catheter.
The peritoneum is now closed so that the sutures
take in the cecal wall surrounding the catheter (Fig.
153.4).
The muscles of the abdominal wall will approximate
spontaneously. The wound cf external oblique aponeuro-
sis is closed with a stout silk or capron (Fig. 153.5).
Sutures are then laid on the skin so that the thread of
the central stitch is tied tightly around the catheter base.
In the postoperative period the catheter is connected
to a rubber tube, whose other end is led to a bottle sus
pended from the patient’s bed.
Рис. 153. Операция цекостомии:
1. Слепая кишка извлечена из раны и отдавлена
мягким кишечным зажимом.
2. На стенку наложен кисетный шов, снаружи от
шва кишка растянута пинцетами.
3. Введенный в кишку катетер укрепляется к ее
стенке с помощью шва на режущей игле, прокалы-
вающей стенку катетера.
4. Зашивание брюшины. В швы захватывается ок-
ружающая катетер стенка слепой кишки.
5. Зашивание апоневроза наружной косой мышцы
живота.
198
Fig 153. Cecostomy operation:
1. The cecum has been brought out from the wound
and compressed with a soft intestinal clamp.
2. A pursestring suture has been applied to the cecal
wall. External to the suture, the cecum has been stretched
with forceps.
3. A catheter is introduced into the bowel and secu-
red to its wall by means of a stitch on the cutting needle
which pierces the catheter wall.
4. The peritoneum is sutured securing a margin of ce-
cal wall surrounding the catheter
5. Suture of aponeurosis of the external oblique
muscle.
153-1
153—2
153—3
153—4
153—5
Перед каждой операцией хирург должен прочесть на стр. 27—29, 40—41 правила
пред- и послеоперационного ведения больного.
Prior to each operation the surgeon must read the rules for pre- and postoperative
management of patient on pages 31—32 and 42—43.
199
сигмоидостомия
(Наложение на сигмовидную кишку
двуствольного противоестественного заднего прохода)
Двуствольная сигмоидостомия показана
при неоперабильной опухоли прямой кишки,
суживающей ее просвет, при появлении при-
знаков острой или подострой непроходимости
на почве рака или других поражений дисталь-
ного отдела толстой кишки, наконец, при
серьезных осложнениях в тазу после опера-
ций низкой передней резекции или низведения
сигмы.
Положение больного — на спине.
Обезболивание — комбинированный эфир-
по-кислородпый наркоз, местная анестезия.
При выполнении операции сигмоидостомии
наша клиника пользуется двойным разре-
зом — сначала нижней срединной лапарото-
мией, которая позволяет легко обнаружить
сигму и выявить характер патологических из-
менений и дополнительным косым левосторон-
ним разрезом, через который выводится пет-
ля S-образной кишки (рис. 154, 1).
Вскрыв через срединный разрез брюшную
полость и обследовав кишечник, хирург отме-
чает размеры и положение S-образной киш-
ки. Затем хирург, введя в брюшную по-
лость кисть левой руки, обращенную ладон-
LOOP SIG
Loop («double-barrelled») sigmoidostomy is indicated
in inoperable tumour of the rectum that narrows its lu-
men; in cases with signs of acute or subacute intestinal
obstruction due to cancer or other lesions of the distal
colon; and in grave complications in the pelvis fol-
lowing operations for low anterior resection or pull-
through of the sigmoid.
The patient is placed in the supine position and et-
hcr-oxygen or local anesthesia is used.
In the sigmoidostomy operation, the author uses a
double incision — first a low medial laparotomy which
permits the sigmoid to be readily identified and the na-
ture of pathological changes to be ascertained; and, se-
condly, an additional left oblique incision through which
the sigmoid loop is taken to the outside (Fig. 154.1).
After opening the abdominal cavity through a me-
dian incision and exploring the intestine, the surgeon
notes the dimensions and disposition of the sigmoid co-
lon. Next he passes his left hand into the abdominal ca-
vity with the palmar side facing the parietal peritoneum
and makes the left half of the abdominal wall bulge out.
пой поверхностью к париетальной брюшине,
выпячивает пальцами наружную левую поло-
вину брюшной стенки. Здесь, па выпяченном
участке, он правой рукой делает послойно ко-
сой разрез стенки живота (рис. 154. 2), в то
время, как ассистент разводит рану крючками
и зажимает кровоточащие сосуды. Осторожно
вскрыв париетальную брюшину, хирург захва-
тывает ее края зажимами Микулича и, вынув
левую руку из брюшной полости, удлиняет
ножницами вторую (подвздошную) рану жи-
вота до размеров в 5—6 см.
После этого кожа подвздошной раны по
окружности сшивается тонким шелком с
краями брюшины (рис. 154. 3), чтобы предот-
вратить рубцовое сужение противоестествен-
ного anus’a. Нити этих швов, а их наклады-
вается до 10, .не отрезаются.
Через подготовленную таким путем косую
рану живота выводится петля сигмы, предназ-
наченная для наложения anus’a (рис. 154. 4).
В середине ее брыжейки, ближе к стенке киш-
ки, делается окно, длиной в 3 см. С целью
предупреждения сужения ануса апоневроз в
центре раны иссекается в виде овала.
An oblique incision of the abdominal wall is now made
on this protruding portion of the abdominal wall by the
right hand (Fig. 154.2), with the assistant drawing the
wound sides apart with retractors and clamping the
bleeding vessels. Having carefully opened the parietal
peritoneum, the surgeon grasps its margins with Miku-
licz clamps and, after taking his left hand out of the
abdominal cavity, extends the second abdominal wound
by scissors till it is 5—6 cm long. Aponeurosis is ex-
cised in the shape of an oval.
The skin of the iliac wound is now sutured by means
of fine silk to the peritoneal edges around its entire cir-
cumference (Fig. 154.3), so as to prevent cicatricial con-
traction of the stoma. The ends of these sutures (there
are 8 to 12 of them) are not cut off.
The sigmoid loop intended to serve as sigmoidosto-
my is then taken to the outside through the oblique
wound thus prepared. (Fig. 154.4). In the middle of
mesosigmoid, a window 3 cm long is next made keeping
close to the sigmoid wall.
Рис. 154. Операция сигмоидостомии (наложение дву-
ствольного противоестественного заднего прохода на
S-образную кишку):
1. Применяемые для сигмоидостомии два разреза —
нижний лапаротомиый и левый косой.
2. Хирург левой рукой, введенной в брюшную по-
лость, выпячивает слева брюшную стенку; правой ру-
кой он рассекает ее.
3. Сшивание краев кожи с краями разреза брюши-
ны; швы остаются после завязывания длинными.
4. Через подвздошную рану выводится петля сиг*
мы; в середине ее брыжейки делается окно.
200
Fig. 154. Operation for loop («double-barrelled»)
sigmoidostomy:
1. Two incisions used for sigmoidostomy: low lapa-
rotomy and left oblique incisions.
2. The surgeon makes the abdominal wall bulge out
on the left by his left hand while dissecting it with his
right hand.
3. Suturing skin edges to the margins of peritoneal
incision with leaving long tails following the tying of
sutures.
4. The sigmoid loop is brought out through the iliac
wound. A window is made in the middle of mesosigmoid.
154—1
154—2
154—3 ,54~4
Перед каждой операцией хирург должен прочесть на стр. 27—29, 40—41 правила
пред- и послеоперационного ведения больного.
Prior to each operation the surgeon must read the rules for pre- and postoperative
management of patient on pages 31—32 and 42—43.
201
После этого хирург зашивает крепким шел-
ком в два этажа срединную лапаротомную
рану.
Выведенная петля кишки подшивается по
всей окружности к стенкам раны с помощью
круглой иглы и нитей, оставшихся после на-
ложения кожно-брюшинных швов (рис. 154. 5).
После подшивания обоих колен кишки и их
брыжейки к 'краям раны, хирург проводит
через сформированное ранее окно в брыжейке
стерильную резиновую трубку, длиной в 8 см
В эту трубку для того, чтобы сделать ее непо-
датливой, 1вста,вляется металлический или
стеклянный стержень. Трубка .проводится че-
рез окно в брыжейке (рис. 154. 6) так, что
выведенная петля кишки как бы «сидит 'на
трубке верхом».
После этого вокруг 'выведенной кишки на
кожу и под резиновую трубку укладывается
жирная, в 3 слоя, марлевая лента, густо про-
питанная мазью Вишневского (рис. 154. 7).
Спиртовая марля — на 'рану живота, вазе-
линовая — на кишку. Марле-ватная повяз-
ка — на живот.
Через 24 часа после операции вскрывается
выведенная петля кишки. Верхушка кишки
захватывается симметрично 4-мя зажимами
Бильрота и стенка ее разрезается поперечно
до вскрытия просвета. Производится гемо-
стаз. Затем, разводя рану зажимами, в про-
ксимальное колено кишки вставляется на глу-
бину 5—7 см толстостенная широкая >резино-
вая трубка (рис. 154.8) со окошенным кон-
цом и дополнительным боковым отверстием.
Края раны кишки прошиваются кетгутом,
длинные концы которого обвязываются во-
круг трубки. Повязка — на рану. По истече-
нии 9 —12 суток после наложения сигмоидо-
стомии, выведенная кишка рассекается вовсю
толщу в поперечном направлении (гемостаз
кровоточащих сосудов!). Резиновая трубка со
стержнем удаляется. Оба отверстия стомы по-
степенно формируются.
У резко ослабленных больных сигмоидосто-
мия может быть выполнена без срединной
лапаротомии только из одного левостороннего
разреза, по описанной только что методике.
The exteriorized loop of sigmoid is now sutured al!
around to the wound walls by means of a round needle
and the threads left after the application of cutaneous-
peritoneal sutures (Fig. 154.5).
After both limbs of the sigmoid colon have been an-
chored to the wound edges, the surgeon passes a 8 cm
long sterile rubber tube through the window previously
formed in the mesosigmoid. To make it stiff a metal rod
is inserted into the tube. The tube should be passed in
such a way that the exteriorized bowel loop as it were
sits astride it (Fig. 154.6).
After changing his gloves, the surgeon closes the
medial laparotomy wound with stout silk in two rows.
A fat gauze band heavily soaked in Vishnevsky oint-
ment is next laid in 3 layers around the externalized
sigmoid on the skin and under the rubber tube (Fig.
154.7).
An alcohol gauze is then applied to the abdominal
wound and a vaseline one to the bowel. A gauze-cotton
dressing is laid on the abdomen.
Twenty four hours following the operation, the sig-
moid loop is laid open by grasping the sigmoid top
equidistantly with four Bilrot clamps and dissecting
its wall transversely to open the lumen.
After securing hemostasis, the wound is drawn
apart with retractors and a broad thick-walled rubber
tube is inserted into the proximal sigmoid limb for a
distance of 5—7 cm (Fig. 154.8).
The edges of the bowel wound are now sutured with
catgut whose, long ends are tied around the tube. A
dressing is applied to the wound.
Nine to 12 days after sigmoidostomy, the exteriorized
sigmoid colon is dissected transversely throughout its
thickness, taking special care to secure hemostasis of
the bleeding vessels. The rubber tube with rod is with-
drawn. Both stoma openings will gradually shape
themselves.
In very weakened patients sigmoidostomy may be
performed without medial laparotomy, only from a single
left incision, using the just described procedure.
Рис. 154. Операция сигмоидостомии (наложение дву-
ствольного противоестественного заднего прохода на
S-образную кишку)-
5. Выведенная петля кишки подшивается по всей
окружности к стенкам брюшной раны.
6. Через окно в брыжейке проводится резиновая
трубка с металлическим стержнем.
7. Вокруг выведенной кишки на кожу и под рези-
новую трубку укладывается жирная мазевая лента —
тампон; лапороюмная рана зашита наглухо.
8. Кишка вскрыта поперечно между зажимами; в
проксимальный конец ее вставляется толстая резино-
вая трубка.
Fig. 154. Operation for loop («double-barrelled»)
sigmoidostomy:
5. The sigmoid loop is sutured circumferentially to
the abdominal wound walls.
6 A rubber tube with metal rod is passed through
the mesenteric window.
7. A fat ointment-soaked gauze strip is laid around
the exteriorized sigmoid on the skin and under the rub-
ber tube. The laparotomy wound is completely closed.
8. The bowel is cut between clamps. A broad rubber
tube is introduced in the proximal end of the bowel.
202
154—5 154—6
154—7
154—8
203
ОДНОМОМЕНТНАЯ БРЮШНОПРОМЕЖНОСТНАЯ
ЭКСТИРПАЦИЯ ПРЯМОЙ кишки
(операция Ке ню-Май л с а)
Операция Кеню-Майлса пользуется наибо-
лее широким распространением. Она показа-
на при расположении опухоли на расстоянии
до 6 см включительно от анального отверстия.
Перед операцией производится двусгорои-
еяя катетеризация мочеточников и делается
пресакральная новокаиновая блокада (см.
стр 27) в количестве 150 мл {/4°/0 раствора
новокаина.
Положение больного—па спине с приподня-
тыми на специальных подставках ногами
(рис. 155.1). Под крестец больного кладется
обернутый влажной марлей широкий элек-
трод аппарата диатермии для электрокоагу-
ляции в случае кровотечения (рис. 155.1).
Обезболивание — эфирио-кислородный нар-
коз или комбинированный наркоз азеотроп-
ной смесью.
Брюшная срази операции. Срединная лапа-
ротомия от лобка до точки, расположенной
на 2 см выше пупка. В конце операции в ле-
вой подвздошной области делается дополни-
тельный разрез для выведения одноствольно-
го ануса (рис. 155.2).
После вскрытия брюшной полости произво-
дится тщательная ревизия печени, забрюшин-
ного пространства, брыжейки толстой кишки
на предмет выявления метастазов. В тазу
ощупывается опухоль для выяснения степени
се распространения.
После этого хирург, вытянув петлю под-
вздошной кишки из брюшной полости, инъе-
цирует в корень брыжейки с помощью 10-и
граммового шприца и тонкой иглы 100 мл
раствора новокаина (рис. 155.3). Ново-
каиновая блокада брыжейки тонкой кишки
делается для предотвращения послеопера-
ционного пареза тонких кишок.
Больной переводится в положение Тренде-
ленбурга (на 12°). Тонкие кишки перемеща-
ются из малого таза в верхний отдел брюш-
ной полости, где они удерживаются двумя
большими влажными салфетками.
ONE-STAGE ABDOMINOPERINEAL EXCISION
OF THE RECTUM
(Quenu-Miles Operation)
This operation is indicated when the tumour is lo-
cated at a distance of up to 6 cm inclusive from the
anal verge.
The operation is preceded by a bilateral catheteriza-
tion of the urethers. A catheter is introduced into the
bladder and a presacral block (150 nil of 0.25%
novocain) (see p. 31) is instituted.
The patient is placed on his hack with the legs ele-
vated and supported on special rests (Fig. 155.1). A
broad diathermy electrode wrapped with gauze is laid’
under the patient’s sacrum to take care of possible he-
morrhage.
The pat’ent is given ether-oxygen anesthesia or com-
bined anesthesia with azeotropic mixture.
Abdominal phase A medial laparotomy is performed
from the mons pubis up to a point 2 cm above the um-
bilicus. A small additional incision is also made at the
end of this phase to bring out the «single-barrelled» sig-
moidostomy (Fig. 155.2).
After opening the abdominal cavity, the liver, retro-
peritoneal space and mesocolon are carefully inspected
for metastases, and the tumour is palpated in the pelvis
to ascertain the degree of its spread.
The surgeon now pulls the loop of the ileum out of
the abdominal cavity and injects 100 ml of 0.25 per cent
novocain solution into the mesenteric root from a fine
needle by means of a 10-z?z/ syringe (Fig. 155.3) to pre-
vent post-operative paresis of the small gut.
The patient is then changed to the Trendelenburg
position (a 12° tilt), and the small gut is shifted from
the lesser pelvis into the upper part of the abdominal
cavity to be held there by two large pieces of moist
gauze.
Рис. 155. Брюшнопромежностная экстирпация прямой
кишки. Брюшной момент операции.
1. Положение больного для операции Кеню-Майлса.
с подведенным под крестец электродом для электро-
коагуляции.
2. Разрезы брюшной стенки при операции Кето-
Майлса.
3. Новокаиновая блокада корня брыжейки топкой
кишки.
4. Рассечение брюшины левой тазовой впадины и
брыжейки сигмы.
Fig. 155. Abdominoperineal excision of the rectum.
Abdominal phase.
1. Position of patient for Quenu-Miles operation
with diathermy electrode placed under the sacrum. The
indifferent electrode is shown separately.
2. Incisions of the abdominal wall in the Quenu-Miles
operation.
3. Novocain block of the root of the. small gut me-
sentery.
4. Dissection of mesosigmoid and of peritoneum of the
left pelvic space.
204
155—2
155—3
155—4
Перед каждой операцией хирург должен прочесть на стр. 27—29, 40—41 правила
пред- и послеоперационного ведения больного.
Prior to each operation the surgeon must read the rules for pre- and postoperative
management of patient on pages 31—32 and 42—43.
205
Тазовый отдел сигмовидной кишки натяги-
вается кверху и вправо. Хирург надсекает
скальпелем брюшину мезосигмы на 4 см вы-
ше П’ромонториума и с помощью длинных
ножниц рассекает се по левой поверхности,
отступая от брыжеечного края кишки на
5—7 см (рис. 155.4). Разрез брюшины опус-
кается на дно таза и далее заворачивается
вправо до середины прямокишсчно-'маточной
или прямокишечно-пузырной складки. Отодви-
гая край разреза брыжейки к средней линии,
хирург обнаруживает левый мочеточник и
вверху нижнюю брыжеечную артерию и ее
ветви.
Затем, оттянув кишку влево, хирург надсе-
кает брюшину и делает ножницами симме-
тричный разрез мсзосигмы и тазовой брюши-
ны справа — в области правой тазовой впа-
дины (рис. 155.5). Брюшинный листок рас-
секается здесь так же, как это было сделано
слова от прямой кишки: сначала до дна та-
за, а затем разрез продолжается кпереди и
загибается по прямокишечно-пузырной склад-
ке влево до соединения с первым разрезом.
С целью профилактики имплантационных
метастазов кишка выше опухоли (в среднем
отделе) туго перевязывается марлевой тесь-
мой, через сделанное в брыжейке отверстие
(рис. 155. 6).
Левый край брюшинной раны у верхнего
угла, т. е. выше промонтория, захватываются
длинными зажимами и раздвигаются в сто-
роны. После этого следует пересечение в бры-
жейке питающих кишку сосудов, которое мо-
жет быть обычно выполнено без применения
трансиллюминатора.
Хорошо видны (рис. 155. 7) нижняя
брыжеечная артерия и се ветви. В верхнем
углу брыжеечной раны артерия и вена рассе-
каются между двумя лигатурами, тотчас ни-
же (дистальнее) отхождения левой толстоки-
шечной артерии (a. colica sinistra) (рис.
155. 8). Проксимальный конец рассеченной
артерии дополнительно перевязывается шел-
ком.
The pelvic colon is pulled upwards to the right,
and the surgeon incises the mesosigmoid peritoneum
with a scalpel 4 cm above the promontory and dissects
it by scissors along its left surface at a distance of 5—
7 cm from the mesenteric edge of the bowel (Fig. 155.4).
This incision is continued down to the pelvic floor and
then turned to the right to run as far as the middle of
rectouterine or rectovesical plica. By moving the inci-
sion edge of the mesentery to the midline the surgeon
defines the urcther and the inferior mesenteric artery and
its branches.
The surgeon now pulls the bowel to the left, incises
the peritoneum, and makes a symmetrical incision of the
mesosigrnoid and pelvic peritoneum in (he region of the
right pelvic space (Fig. 155.5). The peritoneal leaf is
also dissected down to the pelvic floor, the incision
being continued anteriorly and then curved to go along
the rectovesical plica to the right to meet the first in-
cision.
To prevent implantation metastases, the bowel is tied
off with a gauze tape in its middle portion above the
growth through the opening made in the mesentery
(Fig. 155.6).
The left peritoneal edge is grasped at its upper angle
(i. e. above the promontory) with a long forceps and
drawn aside, and the bowel-supplying arteries are di-
vided in the mesentery; this maneuver in most cases can
be done under direct vision without transillumination.
The inferior mesenteric artery and its branches are now
well seen (Fig. 155.7). In the upper angle of the mesen-
teric wound, the artery and vein are dissected between
two ligatures just below (distal to) the branching
of the left colic artery (Fig. 155.8).
The proximal end of the dissected artery is additional-
ly tied off with silk.
Two or 3 sigmoid arteries may also be ligated
(Fig. 155,8).
Рис. 155. Брюшнопромежностная экстирпация прямой
кишки. Брюшной момент операции.
5. Рассечение брюшины вдоль правой тазовой впа-
дины.
6. Кишка перевязана марлевой тесьмой прокси
мальнее опухоли.
7. Брыжейка сигмовидной кишки растянута. Видна
нижняя брыжеечная артерия и отходящие от нее вет-
ви— а. со tea sinistrae и a. a. sigmoidea (I и II).
8. Нижняя брыжеечная и сигмоидные артерии пе-
ревязаны и рассечены ниже отхождения a. colica sinistra,
Fig. 155. Abdominoperineal excision of the rectum.
Abdominal phase.
5. Dissection ot peritoneum along The right pelvic
space.
6. The bowel has been tied up with gauze tape pro-
ximal to the tumour.
7. The mesosigmoid has been rendered taut. The me-
senteric artery and its branches (the left colic artery and
sigmoid arteries) (I, II) are visualized
8. The inferior mesenteric and sigmoid arteries have
been ligated and dissected inferior to the branching-off
of the left colic artery.
206
155—8
155—7
207
Далее могут быть перевязаны 2— 3 сигмо-
видных артерии (a. a. sigtnoideae). Отдав эти
ветви, сгвол брыжеечной артерии переходит
б нижнюю геморроидальную артерию. Крово-
снабжение по-сле перевязки сосудов большей
части сигмы осуществляется за счет ее крае-
вого сосуда (аркад), который представляет
собой нисходящую ветвь левой толстокишеч-
ной артерии (с,и. рис. 155. 8).
Вслед за этим хирург приступает к осво-
бождению задней поверхности прямой кишки.
Приподняв кверху сигмовидную кишку, хи-
рург ножницами рассекает тонкую фасцию,
лежащую над бифуркацией аорты и крестцом,
а затем шель между крестцом и задней по-
верхностью прямой кишки расширяется паль-
цем; в нее вставляется брашна брюшного
зеркала, которая приподнимает и отодвигает
прямую кишку от крестца {рис. 155.9). Длин-
ными ножницами хирург, под контролем гла-
за, отделяет кишку от крестца и проникает в
рстрорекТальное пространство. Сделанная ра-
нее новокаиновая пресакральная блокада об-
легчает выполнение этого момента вмеша-
тельства.
Такое рассечение па глаз связочного аппа-
рата прямой кишки предупреждает повреж-
дение надкостницы крестца и возникновение
кровотечения из его костных вен (опасное для
жизни осложнение!).
Отсекая кишку от крестца, хирург посте-
пенно все ниже и ниже остро или тупфером
разделяет соединяющие их связочки и волок-
на до уровня копчика. Далее хирург вводит
сложенную лодочкой кисть руки в частично
отпрепарованпое ретроректальное простран-
ство и тупо освобождает заднюю полуокруж-
ность кишки вниз, до верхушки копчика, а в
стороны почти до боковых связок {рис. 155.10).
Б образовавшуюся обширную регроректаль-
ную полость вводится для остановки капил-
лярного кровотечения большой марлевый
тампон.
Закончив отделение кишки от крестца хи-
рург, приподняв левой рукой сигму и прямую
кишку кверху, освобождает ножницами от
клетчатки боковую и передне-боковую по-
верхность кишки, держась ближе к стенке
таза {рис. 155.11). Далее хирург обнажает
и рассекает ножницами {рис. 155. 12) перед-
не-боковые связки прямой кишки, располо-
женные как раз над диафрагмой таза. В тол-
ще этих связок нередко проходят средние
прямокишечные артерии; они обычно не дают
The surgeon then turns his attention to freeing the
posterior surface of the rectum, fie lifts up the sigmoid
colon, dissects with scissors the thin fascia lying over
the aortic bifurcation and sacrum, and inserts the blade
of an abdominal retractor into the space between the
sacrum and the posterior rectal surface to elevate and
move the rectum away from the sacrum (Pig. 155.9).
The surgeon now uses long scissors to separate the rec-
tum from sacrum under direct vision and penetrates in-
to the retrorectal space.
Such dissection of the rectal ligaments prevents in-
jury to the sacral periosteum and occurence of bleeding
from sacral osteal veins (a complication endangering
the patient’s life!).
By dissecting the rectum away from the sacrum, the
surgeon gradually separates, cither sharply or by a
swab, the ligaments and fibers connecting them till the
coccyx is reached. The sm geon now introduces his right
hand, into the partly separated retrorectal space and by
gentle movements bluntly frees the posterior semicir-
cuinference of the bowel down to the top of the coccyx
and, laterally, almost as far as the lateral ligaments
(Pig. 155.10). To stop capillary bleeding, a large gauze
pack is inserted into the extensive retrorectal cavity
thus formed
Having separated the rectum from the sacrum, the
surgeon elevates the rectosigmoid with his left hand
and frees with scissors the lateral and anterolateral bo-
wel surfaces from the fat, keeping always close to the
pelvic, walls (Fig 155.11), after which the anterolateral
ligaments located just over the pelvic diaphragm are ex-
posed and dissected with scissors (Fig. 155.12). Middle
rectal arteries often pass within these, ligaments, but
they as a rule do not bleed appreciably. The anterola-
Puc. 155. Бркнпнопромежностная экстирпация прямой
кишки.
9. Кишка поднимается длинным брюшным зерка-
лом. Ножницами под контролем зрения рассекаются
связки между кишкой и крестцом.
10. Выслаивание кишки рукой «лодочкой».
11. Разделение клетчатки и рыхлых связочек меж-
ду прямой кишкой и стенкой таза.
12. Рассечение в тазу передне боковых связок пря-
мой кишки.
208
Fig. 155. Abdominoperineal excision of the rectum.
Abdominal phase.
9. The rectum is elevated with a long abdominal ret-
ractor and the ligaments between the rectum and sacrum
are dissected by scissors under direct vision.
10. Peeling off the rectum by the hand.
11. Separation of fat and porous attachments between
the rectum and pelvic wall.
1.2. Dissection of anterolateral ligaments of the rec
turn in the pelvis.
155—12
155—11
209
14—1740
заметного кровотечения. Передне-боковые
связки рассекаются длинными ножницами
как под контролем зрения, так и на ощупь.
Это — очень важный момент операции Кеню-
Майлса, ибо без рассечения в тазу передне-
боковых связок промежностное выделение
прямой кишки будет трудным.
Далее хирург освобождает переднюю по-
верхность прямой кишки, отделяя се от дна
мочевого пузыря и семенных пузырьков (или
матки). Мочевой пузырь отводится кпереди
брюшным зеркалом и в пространство между
дном пузыря и прямой кишкой вводится 30—
50 мл i/4% раствора новокаина с двумя кап-
лями раствора адреналина. После этого пу-
зырь отделяется от кишки как тупым (тупфе-
ром), так и острым (ножницами) путем
(рис. 155. 13).
Между отслоенным дном мочевого пузыря
и семенными пузырьками с одной стороны и
передней стенкой прямой кишки с другой,
укладывается марлевая лента для остановки
кровотечения. Брюшной крючок удаляется.
Таким образом, прямая кишка оказывается
освобожденной со всех сторон, до диафрагмы
таза.
Приподняв сигму хирург рассекает между
зажимами Бильрота се брыжейку примерно
до середины длины кишки. Кишка рассекает-
ся между двумя крепкими лигатурами
(рис. 155.14). Концы кишки смазываются на-
стойкой йода; на них одеваются с натяже-
нием резиновые колпачки. При необходимости
они завязываются на культях шелковыми ни-
тями.
Проксимальная культя обертывается мар-
лей и ^временно оставляется, ia дисталь-
ный участок сигмовидной кишки опускается
в полость малого таза. С помощью длинного
иглодержателя хирург тщательно, частыми
швами, сшивает над опущенной в таз кишкой
края брюшины тазового дна (рис. 155. 15).
Таким путем образуется новое тазовое дно,
расположенное значительно выше (прокси-
мальнее), чем обычное.
При перитонизации надо тщательно следить
за тем, чтобы не захватить в шов погружен-
ную кишку.
Далее следует ушивание частыми швами
брюшины задней стенки живота и крестцово-
го мыса.
Затем, сменив халат и перчатки, хирург на-
кладывает через левый дополнительный раз-
рез брюшной стенки одноствольный анус на
проксимальную культю сигмовидной кишки.
tcral ligaments aie dissected with long scissors both
under visual and digital control. It should be remem-
bered that this is an extremely important step of the
Quenu-Miles operation.
The next step is the freeing of the anterior rectal
surface by separating it from the fundus vesicac and
seminal vesicles (or uterus). The bladder is retracted
forward by means of an abdominal retractor and 30—
50 ml of 0.25 per cent novocain solution with two drops
of adrenaline solution are introduced into the space
between the fundus vesicae and the rectum.
The bladder is then separated from the rectum both
bluntly (by a swab) and sharply (by scissors)
(Fig. 155.13), and, to secure hemostasis, a gauze band is
laid between the peeled off fundus vesicae, on one side,
and the anterior rectal wall, on the other. The abdominal
retractor is then removed.
The rectum is thus freed on all sides, as far as the
pelvic diaphragm.
The surgeon now lifts up the sigmoid and dissects
the mesosigmoid between two Billroth forceps approxi-
mately to the middle of the bowel length. The sigmoid
is dissected between two stout ligatures (Fig. 155.14),
its ends are painted with iodine tincture and rubber
caps are pulled on to them tightly. If required, the caps
are lied with silk threads.
The proximal stump is wrapped with gauze and tem-
porarily left as it is, while the distal portion of the sig-
moid is brought down to the lesser pelvic cavity. Using
a long needleholdcr, the surgeon carefully sutures the
edges of pelvic floor peritoneum over the descended
sigmoid (Fig. 155.15) In this way a new pelvic floor is
formed located much higher (more proximal) than the
natural one.
Рис. 155. Брюшнопромежностная экстирпация прямой
кишки. Брюшной момент операции:
13. Отделение передней стенки прямой кишки от
мочевого пузыря.
14. Рассечение сигмы над опухолью между двумя
крепкими лигатурами.
15. Ушивание над погруженной культей сигмы
брюшины тазового дна.
210
Fig. 155. Abdominoperineal excision of the rectum.
Abdominal phase:
13. Separation of the anterior rectal wall from the
bladder.
14. Dissection of the sigmoid colon over the tumour
between two stout ligatures
15. Suture of the pelvic peritoneum over the buried
stump.
155—14
155—13
211
155—15
Здесь, точно так же, как это изображено на
рис. 154. 2 хирург выпячивает брюшную стен-
ку изнутри левой рукой, а правой делает раз-
рез. Вскрыв послойно брюшную полость (апо-
невроз иссекается в виде овала) хирург сши-
вает брюшину с краями кожной раны, остав-
ляя нити не срезанными, как показывает
рис. 154.3. После этого через вновь образо-
ванную подвздошную рану вводится 'корн-
цанг, с помощью 'которого обратным дви-
жением хирург извлекает культю сигмы на-
ружу, захватив ее за резиновый колпачок
(рис. 155. 16). Выведенная кишка подшивает-
ся по всей окружности к краям подвздошной
рапы с помощью оставшихся швов, соединяю-
щих брюшину с краями кожной раны
(рис. 155. 17). Вокруг выведенной кишки
укладывается марлевая лента, пропитанная
бальзамической м а з ь ю.
В заключение изнутри, со стороны брюшной
полости, необходимо соединить двумя-тремя
шелковыми швами брыжейку выведенной сиг-
мы с брюшиной боковой стенки живота, что-
бы закрыть эту щель и предотвратить воз-
можность проникновения в нее петли тонкой
кишки (рис. 155. 18).
После наложения подвздошного ануса хи-
рург меняет перчатки и зашивает срединную
лапаротомную рану наглухо. Противоестест-
венный анус должен выступать над уровнем
кожи на 6—7 см. После операции колпачок
тут же с культи снимается и кишка откры-
вается.
Во время операции Кеню-Майлса хирург
нередко встречается с длинной сигмовидной
кишкой. В таких случаях кишка перевязы-
вается и пересекается над уровнем крестцо-
вого мыса и на культи одеваются колпачки.
Дистальная кишка погружается в таз, как
указано, а длинная проксимальная после мо-
билизации выводится наружу через под-
вздошный разрез. Основание ее подшивается
по всей окружности к брюшине, как показано
на рис. 155. 17, и кишка пережимается на рас-
стоянии 7 см над уровнем кожи двумя пря-
мыми зажимами (рис. 156). Между ними
кишка рассекается. Оставшийся проксималь-
ный зажим открывают через 24 часа.
During peritonization, care must be taken not to
anchor the buried sigmoid by the suture.
The peritoneum of the posterior abdominal wall and
sacral promontory are then closed with closely placed
sutures, after which the surgeon changes his gown and
gloves and pjocceds to establish a terminal sigmoido-
stomy on the proximal sigmoid stump by making an
additional left incision of the abdominal wall. Incision
in the left iliac region and peritonization of the
wound edges are carried out as shown in Fig. 154.2
and 3. The proximal sigmoid stump is brought to the
outside by taking hold of the rubber cap with a swab
holder (Fig 155.16). The exteriorized bowel is sutured
circumferentially to the edges of the iliac wound (Fig.
155.17). A balsamic-ointment gauze band is then laid
around the sigmoid.
This phase is completed by joining the mesosigmoid
with the peritoneum of the lateral abdominal wall by
means of 2 or 3 silk sutures so as to close the gap and
rule out the possibility of a small gut loop penetrating
there (Fig 155.18).
When the iliac sigmoidostomy is established, the sur-
geon changes his gloves and completely closes the me-
dial laparotomy wound. The sigmoidostomy should pro-
trude 7—8 cm over the skin level. The cap is removed
from the stump aftei 24 hours and the stoma is left
open.
In the Quenu-Miles operation, the surgeon not infre-
quently encounters a rather long sigmoid loop If this
is so the bowel is ligated and divided above the sacral
promontory level and caps are put on the stumps. The
distal sigmoid is then descended to the pelvis as indi
cated above, while its long proximal part is brought to
the outside through the iliac incision at the end of the
operation. The sigmoid base is sutured circumferentially
to the peritoneum, as shown in Fig. 155.17; the sigmoid
is clamped at a distance of 7 cm above the skin level
by means of two straight forceps (Fig. 156) and divided
between thorn. The remaining proximal forceps is opened
in 21 hours.
Рис. 155. Ьрюшнопромежностпая экстирпация прямой
кишки. Брюшной момент операции:
16. Выведение культи сигмы через подвздошную ра-
ну для наложения противоестественного ануса.
17 Подшивание выведенной культи сигмы к краям
брюшной рапы.
18. Подшивание со стороны брюшной полости бры-
жейки выведенной сигмы к боковой стенке живота.
Рис. 156. Длинная проксимальная культя сигмы
выведена через подвздошную рану наружу; она
отсекается на расстоянии 7 см от уровня кожи.
Fig. 155. Abdominoperineal excision of the rectum. Abdo-
minal phase:
16. Bringing the sigmoid stump out through the iliac
wound for establishment of sigmoidostomy.
17. Suturing the exteriorized sigmoid stump to the
abdominal wound edges.
18. Suturing the exteriorized sigmoid to the lateral
abdominal wall from the abdominal side.
Fig. 156. The long proximal sigmoid stump has been
brought to the outside through the iliac wound and is
cut off 7 cm above the skin level.
212
155—16
155—17
155—18
Перед каждой операцией хирург должен прочесть на стр. 27 -29, 40-41 правила
пред- послеоперационного ведения больного.
Prior to each operation the surgeon must read the rules for pre- and postoperative
management of patient on pages 31—32 and 42 43.
213
14=
Промежностная фаза операции брюшнопро-
межностнои экстирпации прямой кишки. Про-
межностная фаза операции состоит в полном
удалении со стороны промежности освобож-
денных ранее и (погруженных в таз прямой
кишки и дистального участка сигмы. Перейдя
на промежность и обработав операционное
поле, хирург накладывает вокруг анального
отверстия кисетный шов, завязывает его и
тут же обрезает концы. Затем делается оваль-
ный разрез кожи и подкожной клетчатки,
окружающий задний проход на расстоянии
2.5—3 см (рис. 157. 1). Кожа и подкожная
клетчатка огпрепаровываются в глубину и к
центру, края раны сводятся по средней линии
в вертикальном направлении и захватывают-
ся с обеих сторон клеммами Алиса.
Под клеммами края кожи пришиваются узло-
ватым шелком, клеммы снимаются, швы за-
вязываются на марлевом валике и остаются
как держалки (рис. 157.2). Вытягивая за нити
и смещая в ту или иную сторону выделенный
анальный канал, хирург старается удалить
вместе с ним большую часть ишиоректальной
клетчатки.
Обнажается нижняя поверхность мышцы,
поднимающей задний проход; опа надрезает-
ся сбоку и сзади, в образовавшееся отверстие
вводится указательный палец, и вся мышца
постепенно рассекается на пальце (рис. 157. 3)
ножницами по всей окружности прямой киш-
ки. Для остановки кровотечения на мышеч-
ные волокна леватора перед их рассечением
накладываются кнаружи от пальца зажимы
Бильрота. При рассечении сзади мышцы, под-
нимающей задний проход, всегда пересекает-
ся копчико-заднепроходная связка.
Введя пальцы и половину кисти правой ру-
ки по передней поверхности копчика и крест-
ца в ретроректальнос пространство, хирург
захватывает выделенную рапсе прямую киш-
ку и вытягивает ее наружу вместе с участ-
ком сигмы (рис. 157.4).
Perineal phase.
This phase consists of complete removal, by the peri-
neal route, of the rectum and distal sigmoid (which have
been previously freed and brought down to the pelvis).
Leg rests arc fixed to the table and the patient is
slowly changed to the lithotomy position (see Part I,
Fig. 23).
Having prepared the operative field, the surgeon
lays a purse-string suture around the anal orifice, ties
it, and cuts off its ends. An oval incision is then made
through the skin and subcutaneous fat to surround the
anus at a distance of 2.5—3 cm (Fig. 157.1). The skin
and subcutaneous tat are stripped off to the depth and
to the centre, the wound edges are approximated along
the midline and grasped with Allis forceps on both
sides (Fig. 157.2).
Under the forceps, the skin edges are sutured with
interrupted silk, the forceps are removed and the stitches
arc tied on a gauze roll and left as stays.
In dissecting off the fat to the midline, the surgeon
exposes the under surface of the levator ani muscle.
This is incised laterally and posteriorly, the index fin-
ger is introduced into the opening thus formed, and the
entire muscle is gradually dissected on the finger (Fig.
157.3) with scissors around the full circumference of the
rectum. To control hemorrhage a Billroth forceps should
be applied to the muscular fibers of the Icvatores ani
external to the finger prior to the dissection. This ma-
neuver invariably involves division of the anococcygeal
ligament.
After passing the fingers and half of the right hand
into the retrorectal space along the anterior surface of
the coccyx and sacrum, the surgeon grasps the previ-
ously mobilized rectum and pulls it to the outside to-
gether with a part of the sigmoid colon (Fig. 157.4).
Рис. 157. Брюшнопромежностная экстирпация. Про-
межностный момент:
1. Заднепроходное отверстие зашито кисетным
швом.
2. После отпрспаровкн к центру периаиальной кожи
ее края сведены посередине и прошиты над марлевым
валиком.
3. Рассечение под защитой зажимов мышцы, подни-
мающей задний проход.
4. Культя прямой кишки н сигмы извлечены через
промежностную рану.
214
Fig. 157. Abdominoperineal excision. Perineal phase:
1. The anal opening has been closed with pursestring
suture.
2 After the perianal skin has been stripped off to
the centre, its edges arc brought together in the middle
and grasped with forceps.
3. Dissection of the levator ani muscle under forceps
control.
4. The rectal and sigmoid stumps have been exterio-
rized through the perineal wound.
157-1
157—2
Перед каждой операцией хирург должен прочесть на стр. 27 29, 40 41 правила
пред- и послеоперационного ведения больного.
Prior to each operation the surgeon must read the rules for pre- and postopera ive
management of patient on pages 3J—32 and 42—43,
215
Теперь кишка удерживается в тазу только
за счет связей передней своей полуокруж-
ности с предстательной железой и бульбока-
вернозной мышцей. Осторожно потягивая
кишку книзу, хирург постепенно, применяя то
ножницы, то тупфер, отделяет ее от этих ор-
ганов, а у женщин — от влагалища.
После удаления кишки и тщательной оста-
новки в тазу кровотечения с помощью обка-
лывания, в обширную рану промежности и
таза вводятся марлевые тампоны, обильно
пропитанные мазью Вишневского (рис. 157. 5).
Послеоперационное ведение больного про-
водится по схеме, описанной в 1-й части атла-
са (см. стр. 40).
Выведенная кишка вскрывается тут же
(после операции. В ее просвет вводится
толстая резиновая трубка. Окончательное
формирование подвздошного ануса с отсече-
нием избыточных участков кишки (она долж-
на выступать над уровнем кожи на 4 см)
производится через 10 дней после операции.
Необходимо следить, чтобы уложенная вокруг
основания кишки пропитанная мазью марля
тщательно герметизировала швы между киш-
кой и париетальной брюшиной по окружности
ануса.
Вид брюшной стенки через 2 дня после опе-
рации Кеню-Майлса показан на рис. 157. 6.
Вариант операции при поражении задней
стенки влагалища. При поражении задней
стенки влагалище! или ректовагинальной пе-
регородки она удаляется вместе с периапаль-
пой кожей и передней промежностью посред-
ством двух параллельных разрезов влагали-
ща, доходящих почти до заднего свода
(рис. 158. 1). Углубив эти разрезы и отпре-
паровав в стороны стенки рассеченного влага-
лища хирург разделяет, как указано, мышцы
леваторов (см. рис. 157 8) и в дальнейшем
единым блоком удаляет прямую кишку вме-
сте с распластанной па ее культе задней
стенкой влагалища. После этого хирург со
стороны промежностной раны ушивает зад-
нюю стенку влагалища (рис. 158. 2) погруж-
ными швами без захвата слизистой. Лучше
наложить швы в 2 ряда. Далее следует там-
понада промежностной раны.
Now the rectum is held in the pelvis only by the
prostatic and bulbocavernous muscle attachments of its
anterior semicircumfcrence Carefully pulling the rectum
downwards, the surgeon uses in turn scissors and a
swab to separate the rectum from these organs (from
the vagina in females).
Foliowing careful hemostasis in the pelvic by means
of stitching, gauze packs abundantly soaked with Vish-
nevsky ointment are introduced into the extensive peri-
neal and pelvic wound (Fig. 157.5)
The postoperative management of patient follows the
lines described on page 4‘2, Part I.
The exteriorized bowel is opened 24 hours after tho
operation, and a thick rubber tube is introduced into its
lumen.
The formation of iliac stoma is completed 10 days
after the operation (the bowel should protrude 4 cm
above the skin level).
Appearance of the abdominal wall two days after the
Quenu-Miles operation is shown in Fig. 157.6.
Variant of operation in cases with lesion of the po-
sterior vaginal wall. If the posterior vaginal wall or the
rectovaginal septum is affected, it is removed together
with the perianal skin and anterior perineum by making
two parallel incisions of the vagina almost as far as the
posterior vaginal fornix (Fig. 158.1). After deepening
these incisions and stripping apart the walls of dissec-
ted vagina, the surgeon separates the levator ani mus-
cles as described above (see Fig. 157.3) and proceeds
to remove en bloc the rectum together with the poste-
rior vaginal wall spread on the rectal stump. This is
followed by suture of the posterior vaginal wall from
the perineal wound side by means of burying sutures
(Fig. 158.2) without involving the mucosa. It is more
advisable to insert two layers of suture. Packs are then
applied to the perineal wound.
Рис. 157. Брюшнопромежностная экстирпация. Про-
межностный момент:
5. Через промежностную рану в полость таза вве-
дены мазевые тампоны.
6. Вид брюшной стенки после операции Кеню-
Майлса.
Рис. 158. Брюшнопромежностная экстирпация. Вариант
с поражением задней стенки влагалища и ректоваги-
нальной перегородки:
1. Продольные разрезы задней стенки влагалища
и передней промежности.
2. Ушивание со стороны промежностной раны де-
фекта задней стенки влагалища.
216
Fig. 157. Abdominoperineal excision. Perineal phase:
5. Ointment packs have been introduced into the pel-
vic cavity through the perineal wound.
6. Appearance of the abdominal wall after the Quenu-
Miles operation.
Fig. 158 Abdominoperineal excision. Variant of opera-
tion when the posterior vaginal wall and rectovaginal
septum are affected with lesion:
I. Longitudinal incisions of the posterior vaginal
wall and anterior perineum.
2. Closure of the defect of the posterior vaginal wall
from the perineal wound side.
157—5
157-6
158—2
158—1
217
ТЕХНИКА СИНХРОННОГО ВЫПОЛНЕНИЯ ДВУМЯ БРИГАДАМИ ХИРУРГОВ
ОПЕРАЦИИ ДЕНЮ-МАЙЛСА — БРЮШНОПРОМЕЖНОСТНОЙ ЭКСТИРПАЦИИ
ПРЯМОЙ кишки
В крупных хирургических клиниках или в
больших хирургических отделениях област-
ных и городских больниц операция Деню-
Майлса может быть выполнена юинхромно,
двумя бригадами хирургов. Одна из этих
бригад, состоящая из 2 или 3 человек, рабо-
тает в брюшной полости, а вторая бригада
(из 2 человек) одновременно выделяет пря-
мую кишку на промежности (рис. 159). Ос-
новным преимуществом синхронной операции
Деню-Майлса является тот факт, что толстая
кишка в брюшной полости или совсем нс
пересекается, или, три втором варианте
операции, рассекается всего на 1—2 мину-
ты. Таким путем значительно снижается
опасность инфицирования брюшной полости
и возможность имплантационного метастази-
рования. Кроме того, при одновременной ра-
боте двух бригад хирургов облегчается тех-
ника операции и сокращается время ее вы-
полнения (до 1ч. — 1 ч. 30 мин.).
Больной укладывается на спину с разве-
денными ногами (см. рис. 155.1). Брюшная
и промежностная бригады располагаются в
таком порядке, как показано на рис. 159.
Каждая бригада имеет свою операционную
сестру. Больному предварительно были вве-
дены мочеточниковые катетеры, поставлен в
мочевой пузырь постоянный катетер и под
крестец уложен широкий электрод аппарата
Диатермия (см. рис. 155. 1).
В то время как брюшная бригада хирургов
вскрывает полость живота, делает ревизию
брюшной полости, промежностная бригада
выполняет пресакральную и параректальную
новокаиновую блокаду. Для этой цели хирург
'вводит .прссакрально 100 г 0,25э/о раствора
новокаина и сбоку в область мышц леваторов
по 50 г, а затем спереди между прямой киш-
кой и предстательной железой (или влагали-
щем) еще 50,0—60,0 0,25% раствора новокаи-
на (рис. 160. 1).
Брюшная бригада хирургов, как при вы-
полнении типичной операции Деню-Майлса,
рассекает лирообразно брюшину брыжейки
сигмы и тазового дна, начиная слева
(рис. 160. 2), а затем с правой стороны
(рис. 160. 3).
TWO TEAM SYNCHRONOUS QUENU-MILES
OPERATION
In large surgical clinics or large surgical depart-
ments of regional and city hospitals, the Quenu-Miles
operation may be performed synchronously by two
teams of surgeor.s, the first team consisting of 2 or 3
operators taking care of the abdominal cavity, and
the other team of two operators simultaneously mobi-
lizing the rectum on the perineum (Fig. 159). The main
advantage of the synchronous Quenu-Miles operation
lies in the fact that the colon in the abdominal cavitj
is either not divided at all or, in the second variant of
the operation, is dissected for only I or 2 minutes. This
considerably reduces the danger of infection of the ab-
dominal cavity and the possibility of implantation me-
tastasing. Moreover, simultaneous work of two teams
of surgeons facilitates the operation and reduces its du-
ration (down to 1 hour and 20 min).
The patient is placed on his back with the legs
drawn apart (Fig. 1551) The positioning of the abdo-
minal and perineal teams is shown in Fig. 159, each
team being served by a separate scrub nurse. Prior to
surgery catheters are inserted into the urethers, an in-
dwelling catheter is passed into the bladder, and a
broad diathermy electrode is placed under the sacrum
(see Fig. 155.1).
While the abdominal team opens the abdominal ca-
vity and explores it, the perineal team performs presac-
ral and perirectal novocain block by injecting 150 ml of
0.25 per cent novocain solution into the prcsacral re-
gion, 50 ml laterally into each of the levator ani mus-
cles, and then 100 ml anteriorly between the rectum
and the prostate (or vagina) (Fig. 160.1).
As with the standard Quenu-Miles operation the ab-
dominal team now dissects the mesosigmoid and pelvic
floor peritoneum first on the left (Fig. 1602) and then
on the right side (Fig. 160.3).
Рис. 159. Брюшиопромежностная экстирпация прямой
кишки, выполняемая синхронно двумя бригадами
хирургов:
Положение больного и расположение хирургов
во время операции.
Рис. 160. 1 вариант синхронной операции Кеню-Майлса:
I . Новокаиновая блокада промежности и тазового
дна при синхронной операции Деню-Майлса.
2 Рассечение брыжейки сигмы и тазового дна сле-
ва.
3 То же справа от сигмы.
Fig. 159 Abdominoperineal excision of the rectum per-
formed synchronously by two teams of surgeons:
Position of the patient and operators during operation.
Fig. 160. First variant of synchronous Quenu-Miles ope-
ration:
1. Novocain block of the perineum and pelvic floor.
2. Dissection of the mesosigmoid and pelvic floor on
the left
3. Same but to the right of the sigmoid.
218
159
160—1
160—2 160—3
Перед каждой операцией хирург должен прочесть па стр. 27 29, 40 41 правила
пред- и послеоперационного ведения больного.
Prior to each operation the surgeon must read the rules for pre- and postoperative
management of patient on pages 31—32 and 42 43.
219
Затем кишка выше опухоли перевязывается
марлевой тесемкой (см. рис. 155. 6), и хирург
выполняет перевязку нижней брыжеечной
артерии (см. рис. 155. 7), дистальнее отхож-
дения от нее левой толстокишечной артерии
(см. рис. 155. 8). После этого брюшная брига-
да хирургов приступает к освобождению в
тазу задней и боковой стенок прямой кишки
(см. рис. 155. 9. 10. И. 12).
В то время как брюшная бригада освобож-
дает кишку и перевязывает брыжеечные со-
суды, промежностная бригада вставляет в
прямую кишку тампон с отжатым спиртом- и
зашивает кисетным швом анальное отверстие
(см. рис. 157.1). Далее хирург очерчивает
анус овальным разрезом отпрепаровываст
кнутри клетчатку и сводит по средней линии
края раны над зашитым анусом. Эти края
зашивают шелком и между швами уклады-
вают марлевый валик (рис. 160.4) После
этого промежностная бригада хирургов тща-
тельно рассекает по всей окружности кишки
диафрагму таза (levaloris ani) обязательно
между зажимами, с перевязкой сосудов. Да-
лее освобождается передняя стенка кишки от
влагалища (или от предстательной железы).
В это время брюшная бригада заканчивает
выделение прямой кишки в тазу, разрезав
передне-боковые связки. В этот момент обе
бригады помогают друг другу при манипуля-
циях в тазу.
Освобожденная прямая кишка низводится
на промежность и на нее одевают стерильный
резиновый колпачок или хлорвиниловый ме-
шочек (рис. 160. 5).
В это время брюшная бригада хирургов де-
лает дополнительный разрез в левой под-
вздошной области (апоневроз иссекается в
(виде овала) для выведения противоестествен-
ного ануса. Промежностная бригада подаст
в таз освобожденный конец прямой кишки с
опухолью, закрытый колпачком, а брюшная
бригада быстро захватывает пальцами или
корнцангом за верх колпачка и проводит всю
кишку через подвздошную рану (рис. 160. 6).
The bowel is next tied oil with a gauze tape above
the tumour (see Fig. 155.6), and the surgeon ligates the
inferior mesenteric artery (see Fig. 155.7) distal to the
branching-off of the left colic artery from it (see Fig.
155.8). The perineal team then starts freeing the poste-
rior and lateral rectal walls in the pelvis (see Fig.
155.9, 10; //and 12).
As the abdominal team frees the bowel and ligates
mesenteric vessels, the perineal team inserts an alcohol-
soaked and squeezed-out pack into the rectum and
closes the anal orifice with a purse-string suture (see
Fig. 157.1). Next, the surgeon marks out the anus with
an oval incision, strips away the fat inwardly and
brings together the wound margins towards the midline
over the closed anus. The wound edges are then sutured
with silk and a gauze roll placed between the sutures
(Fig. 160.4). Next, the perineal team carefully dissects
the pelvic diaphragm around the entire rectal circumfe-
rence between clamps, with ligation of the vessels. The
anterior rectal wall is now separated from the prostate
(or vagina).
Meanwhile, the abdominal team is completing the
mobilization of the rectum in the pelvis by dividing the
anterolateral ligaments. At this point both teams help
each other in performing maneuvers in the pelvis.
The freed rectum is pulled through to the perineum
and a sterile rubber cap or a vinyl chloride bag are put
on to it (Fig. 160.5).
Meanwhile the abdominal team makes an additional
incision in the left iliac regon to bring out the stoma.
The perineal team moves the freed capped end of the
rectum containing the growth to the pelvis, while the
abdominal team promptly grasps the cap top with fin-
gers or a swab-holder and pulls the entire rectum
through the iliac wound (Fig. 160.6).
Рис. 160. I вариант синхронной операции Кеню-Майлса:
4. Зашивание краев кожной рапы над анусом на
марлевом валике.
5. Завязывание хлорвинилового мешочка па низве-
денной прямой кишке.
6. Проведение длинной кишки с колпачком через
подвздошную рану.
220
Fig. 160. First variant of synchronous Quenu-Miles ope-
ration:
4. Suture of the skin wound edges over the anus on
a gauze roll.
5. Fixing the cap of the pulled-through rectum.
6 Passing a long piece of bowel with cap through
the iliac wound.
160—6
221
Далее брюшная бригада перитонизирует
тазовое дно, в то время как промежностная
бригада послойно ушивает промежностную
рану: по возможности, наглухо. Сбоку, слева
ст раны делается противоотвсрстие, через ко-
торое на крестец, в полость малого таза вво-
дится резиновая трубка-дренаж размером
№ 14—16 по Шарьеру (рис. 160. 7).*
Брюшная бригада после тщательной пери-
тонизации тазового дна, ложа брыжейки и
подшивания брыжейки, выведенной сигмовид-
ной кишки к боковой стенке живота (см.
рис. 155. 18), зашивает брюшную полость.
После этого, выведенная длинная кишка пере-
секается над клеммой на уровне 6 см над ко-
жей, и анус фиксируется в подвздошной рано
как обычно, с помощью оставленных длинных
нитей (рис. 160. 8).
* В палате к этому дренажу подключается водяной
или электрический отсос.
Второй вариант синхронной операции
Кеню-Майлса
У тучных больных с очень длинной сигмой,
а также при наличии крупной опухоли, мы вы-
полняем синхронную операцию Кеню-Майлса
по второму варианту. После полного, выделе-
ния в тазу и на промежности прямой кишки
двумя бригадами хирургов, освобожденная
сигмовидная кишка пересекается поперек
ближе к проксимальному концу между креп-
кими лигатурами (см. рис. 155.14). Культи
кишки быстро смазываются йодом и закры-
ваются резиновыми колпачками (рис. 161. 1).
Освобожденный дистальный отрезок кишки
с опухолью быстро удаляется через промеж-
ность (рис. 161. 2). Промежностная рана уши-
вается как указано, а проксимальный отре-
зок сигмовидной кишки выводится в рану
в левой подвздошной области в виде про-
тивоестественного заднего прохода (см.
рис. 155. 17). После подшивания кишки по
окружности раны колпачок сейчас же сни-
мается и кишка открывается.
Next, the abdominal team peritonealizes the pelvic
floor, while the perineal team completely (if possible)
closes the perineal wound in layers. A counter-opening
is then worked laterally to the left of the wound
through which a rubber drainage tube (No. 14—16 by
the Charriere scale) is passed to the sacrum, into the
lesser pelvic cavity (Mg. 160.7).*
Following through peritonization of the pelvic
floor and mesenteric bed and suturing of the mesosig-
moid of the exteriorized sigmoid to the lateral abdomi-
nal wall (see Fig. 155.18), the abdominal team closes
the abdominal cavity, the long externalized piece of bo-
wel is divided over a clamp at a level 6 cm above the
skin, and the sigmoidostomy is fixed in the iliac wound
in the usual fashion, with the aid of long threads pre-
viously left (Fig. 160.8).
* In the ward a water or electric pump is attached to
this drainage tube.
Second variant of synchronous Quenu-Miles operation.
In obese patients having a very long sigmoid colon
and also in the case of a large tumour, it is our prac-
tice to perform the sccind variant of synchronous
Quenu-Miles operation, in which, following full mobili-
zation of the rectum in the pelvis and on the perineum
by two teams of surgeons, the freed sigmoid colon is
cut across between two stout ligatures closer to its pro-
ximal end (see Fig. 155.14). The sigmoid stumps are
then immediately painted with iodine and closed with
rubber caps (Fig. 161.1). The freed distal sigmoid por-
tion containing the tumour is next promptly removed
by the perineal route (Fig. 1662). The perineal wound
is closed as already described, and the proximal portion
of the sigmoid is brought out to the wound in the left
iliac region to serve as preternatural anus. (See fig.
155.17). After the bowel has been sutured around the
wound circumference, the cap is at once removed and
the bowel lumen is opened.
Рис. 160. I вариант синхронной операции Кеню-Майлса:
7. Ушитая рана промежности с боковым резиновым
дренажом.
8. Выведенная через подвздошный анус длинная
кишка пересекается между клеммами.
Рис. 161. II вариант синхронной операции Кеню-
Майлса:
1. На культи сигмы надеты резиновые колпачки.
2. Удаление со стороны промежности отсеченной
кишки с колпачком.
Fig. 160. First variant of synchronous Quenu-Miles ope-
ration:
7. The closed perineal wound with a side rubber
drain.
8. The long piece of bowel brought out through the
iliac stoma is severed between clamps.
Fig. 161. Second variant of synchronous Quenu-Miles
operation:
1. Rubber caps are put on Io sigmoid stumps.
2. Removal of dissected bowel with cap from the peri-
neal side.
222
160—7
IGO—8
161—2
223
161—1
ВНУТРИБРЮШНАЯ РЕЗЕКЦИЯ РЕКТОСИГМОИДНОГО ОТДЕЛА
кишки
(низкая передняя резекция)
Низкая передняя резекция ректосигмоидно-
го отдела и тазовоободочной кишки произво-
дится при подвижных аденокарциномах пря-
мой кишки и сигмы, расположенных у жен-
щин на расстоянии от 9 до 24 см от аналь-
ного отверстия, а у мужчин — от 12 до 24 см.
Кишечное соустье при низкой передней резек-
ции всегда помещается в тазу под брюши-
ной.
Положение больного -— на спине.
Обезболивание — интратрахеальный эфиро-
кислородный наркоз или наркоз азеотропной
смесью. Перед операцией производится кате-
теризация обоих мочеточников и мочевого пу-
зыря (постоянный катетер на 2—3 дня).
Вскрытие брюшной полости—ic помощью
нижней 'Срединной лапаротомии. Производит-
ся обследование брюшной полости ina пред-
мет выявления метастазов и распространения
первичной опухоли. Больной переводится в
положение по Тренделенбургу; тонкие кишки
перемещаются в верхнюю половину брюшной
полости, где и удерживаются двумя больши-
ми влажными салфетками. Кишка туго пере-
вязывается над опухолью узкой тесьмой че-
рез окно в брыжейке (см. рис. 155.6).
Ассистент вытягивает сигму направо, а хи-
рург разрезает ножницами слева брыжейку
сигмы, продолжает этот разрез в левую впа-
дину таза, откуда заворачивает его вправо, в
область кишечно-пузырной складки (см.
рис. 155.4). Рана таза углубляется пальцами
и тупфером, обнажается левый мочеточник,
который крючком отводится влево, а клетчат-
ка таза отодвигается вправо, в сторону пря-
мой кишки (рис. 162. 1). Из проксимального
конца брыжеечного разреза над проманто-
рием обнажается и перевязывается нижняя
брыжеечная артерия между первой и второй
сигмовидными артериями (рис. 162. 2).
Затем, оттянув сигму влево, хирург рассе-
кает справа основание ее брыжейки, опускает
разрез в правую тазовую впадину и по ки-
шечно-пузырной складке соединяет его с пре-
дыдущим разрезом (см. рис. 155.5). При сме-
щении клетчатки тупфером обнаруживается
правый мочеточник и бифуркация брюшной
аорты (рис. 162.3).
Затем спереди прямая кишка отделяется от
дна мочевого пузыря (у женщин — от мат-
ки) на глубину до 2,5 -3 см (см. рис. 155. 13).
INTRAABDOMINAL RESECTION OF RECTOSIGMOID
(Low Anterior Resection)
Inlraabdominal resection of the rectosigmoid and
pelvic colon is performed in cases of mobile adenocarci-
nomas of the rectum and sigmoid located 9 to 24 cm
from the anal verge in females and 12 to 24 cm in ma-
les.
Operative technique. The patient is placed on his back
and endotracheal anesthesia with ether and oxygen or
azeotropic mixture is employed. Prior to the operation,
both urethers and the bladder (an indwelling catheter
are catheterized for 2—3 days).
The abdomen is opened by low medial laparotomy and
the abdominal cavity is explored for metastases and ex-'
tent of the primary growth. The patient is then changed
to the Trendelenburg position and the small gut is displa-
ced to the upper half of the abdominal cavity. The bowel
is next tightly ligated by a narrow tape over the tumour
through the mesenteric window (see Fig. 155,6).
The assistant now pulls the sigmoid to the right,
while the surgeon cuts the mesosigmoid with scissors on
the left, carryig this cut to the left pelvic space and then
on to the right to the rectovesical plica area (see
Fig. 155,4). The pelvic wound is next deepened with fin-
gers and swab, the left urethcr is exposed and drawn to
the left by a retractor, and the pelvic fat is moved to
the right in the direction of the rectum (Fig. 162,1). The
inferior mesenteric artery is next exposed from the pro-
ximal end of the mesenteric incision, being ligated bet-
ween the first and second sigmoid arteries (Fig. 162,2).
After pulling the sigmoid colon to the left, the sur-
geon dissects the base of mesosigmoid on the right and
carries the incision down to the right pelvic space to
meet the previous incision (see Fig. 155.5). By moving
aside the fat with swab the right urethcr and the. abdomi-
nal aortal bifurcation are exposed (Fig. 162,3).
The rectum is now separated anteriorly from the fun-
dus of the bladder (uterus) to a depth of 2.5—3 cm (see
Fig. 155.13).
Рис. 162. Операция низкой передней резекции сигмы:
1. Обнажение клетчатки таза после разреза брю-
шины левой тазовой впадины.
2. Перевязка нижней брыжеечной артерии между
первой и второй сигмовидными.
3. Отделение кнутри тазовой клетчатки после рас-
сечения брюшины правой тазовой впадины.
224
Fig. 162. Operation for low anterior resection of the
sigmoid colon:
I. Exposure of the pelvic fat following incision of pe-
ritoneum of the left pelvic space.
2. Ligation of the inferior mesenteric artery between
the first and second sigmoid arteries.
3 Dissection of pelvic fat inwardly, following dissec-
tion of peritoneum of the right pelvic space.
162—1
162—2
162—3
Перед каждой операцией хирург должен прочесть на стр. 27-29, 40-41 правила
пред- и послеоперационного ведения больного.
Prior to each operation the surgeon must read the rules tor pre- and postoperative
management of patient on pages 31 -j2 and 42-4d.
225
15—1740
Оттянув кишку вперед, хирург у основания
брыжейки сигмы разрывает пальцами покры-
вающую крестцовый мыс фасциальную пла-
стинку и обнажает бифуркацию аорты.
В ретрорсктальное пространство вводится
длинное брюшное зеркало, и кишка отделяет-
ся от передней поверхности крестца на глаз с
помощью длинных ножниц и тупфера (нс по-
вредить крестцовых вен!). (Рис. 162. 4). Затем,
сложив правую кисть «лодочкой», хирург вво-
дит ее в рстроректальнос пространство
(рис. 162.5) и освобождает заднюю полу-
окружность 'Прямой кишки книзу до /середи-
ны копчика, а в стороны почти до боковых
связок.
При освобождении из таза боковой поверх-
ности прямой кишки хирург должен помнить,
что значительная ее часть останется в тазу
для анастомоза с сигмой и что необходимо
сохранить в целости средние геморроидаль-
ные артерии. Вог почему в этих условиях не-
допустимо рассекать переднебоковые связки,
в толще которых чаще всего и располагаются
эти артерии.
Выделив прямую кишку, приступают к раз-
делению брыжейки сигмы, начиная от уже
освобожденного корня ее близь крестцового
мыса. Брыжейка рассекается постепенно меж-
ду зажимами Бильрота по направлению к
середине сигмовидной кишки (рис. 162. 6).
After pulling the rectum forwards, the surgeon tears
apart with fingers the fascial plate covering the sacral
promontory at the mesosiginoid base and exposes the
aortal bifurcation. A long abdominal retractor is intro-
duced into the retrorectal space, and the rectum is sepa-
rated from the anterior sacral surface under direct vision
by means of a long scissors and swab, taking special ca-
re not to njure the sacral veins (Fig. 162,4).
Next, the surgeon introduces his right hand into the
retrorectal space as shown in Fig. 162.5 and frees the
posterior semicircumferencc of the rectum downwards to
the middle of the coccyx and laterally almost as far as
the lateral ligaments.
In freeing the lateral surface of the rectum from the
pelvis, the surgeon must remember that a substantial por-
tion of the rectum is to be left in the pelvis for subse-
quent anastomosis with the sigmoid colon and that the
middle rectal arteries should be left intact. For that rea-
son it is not allowed to sever anterolateral rectal liga-
ments within which these arteries usually run.
Having mobilized the rectum, the surgeon turns his
attention to dividing the mesosigmoid, starting from its
already freed root near the promontory of the sacrum.
The mesosigmoid is dissected in piecemeal fashion bet-
ween Billroth forceps in the direction of the middle of
the sigmoid colon (Fig. 162.6)
Рис. 162. Операция низкой передней резекции сигмы:
4. Кишка поднимается длинным брюшным зерка-
лом. Ножницами, под контролем зрения, рассекаются
связки между кишкой и крестцом.
5. Хирург правой кистью, сложенной «лодочкой»,
освобождает тупо заднюю полуокружность прямой
кишки.
G. Рассечение брыжейки сигмы до среднего отдела
кишки.
Fig. 162. Operation for low anterior resection of the
sigmoid colon:
4. The bowel is lifted up with a long abdominal ret-
ractor, and the ligaments between it and the sacrum are
dissected with scissors under visual control.
5. The surgeon frees bluntly the posterior rectal cir-
cumference with his right hand.
6. Dissection the mesosigmoid as far as the middle
portion of the sigmoid.
226
162—6
227
Закончив выделение прямой кишки и сиг-
мы, хирург накладывает в тазу, на 3—5 см
дистальнее опухоли, изогнутую под углом
клемму, которая передавливает поперек про-
свет кишки; ручка клеммы поворачивается
таким образом, что обнажается задняя по-
верхность прямой кишки (рис. 162.7). В этот
момент следует поручить какому-либо помощ-
нику, нс участвующему в операции, простери-
лизовать с помощью тупфера слизистую пря-
мой .кишки через заднепроходное отверстие.
Для этой цели кишка протирается укреплен-
ными на 'корнцанге марлевыми тупферами,—
сначала сухими, а затем смоченными 2^/0
йодной настойкой.
На проксимальный по отношению к опухо-
ли участок сигмы, освобожденный ранее о г
брыжейки, накладываются рядом два зажи-
ма (рис. 162. 8) — дистальный жесткий (Окс-
пера) и проксимальный — мягкий, слегка
изогнутый.
Кишка рассекается между зажимами:
дистальный, содержащий опухоль отдел
кишки, обертывается вместе с жестким
зажимом марлей и отводится кверху, благо-
даря чему хорошо обнажается вся задняя по-
верхность прямой кишки.
После этого задняя поверхность культи
сигмы тотчас выше (проксимальнее) мягкого
зажима сшивается длинными узловатыми
шелковыми швами с задней поверхностью
прямой кишки по линии, расположенной ди-
стальнее наложенной на кишку поперечной
клеммы (рис. 162.9). Эти длинные швы (чис-
лом 5—6) сразу не затягиваются, а берутся
по отдельности на зажимы Пеана. Затем хи-
рург низводит мягкий зажим, укрепленный на
открытой культе сигмы, в таз и приближает
заднюю поверхность сигмы, прошитую шва-
ми, к задней поверхности прямой кишки ди-
стальнее се поперечной клеммы.
После этого поочередно завязываются
укрепленные па зажимах узловатые швы зад-
ней поверхности анастомоза; швы отрезаются
за исключением двух крайних, которые оста-
ются в виде держалок.
Далее хирург отрезает поперечно прямую
кишку, тотчас под передавливающей ее клем-
мой, т. е. проксимальнее линии задних швов
анастомоза (рис. 162. 10).
After completing the mobilization of rectosigmoid, the
surgeon applies, in the pelvis, an angulated clamp 3—
5 cm distal to the tumour to compress the bowel lumen
transversely; the clamp handle is then turned in such a
way that the posterior rectal surface is exposed
(Fig. 162,7). At this point the surgeon should instruct
one of his assistants not directly engaged in the opera-
tion to clean and sterilize the rectal mucosa through the
anal orifice by rubbing the rectum with gauze swabs fix-
ed on a swab-holder (first with dry swabs and then
with swabs soaked with 2 per cent iodine tincture).
Two clamps are then placed close to each other
(Fig. 162,8)—a stiff clamp distally and a soft one pro-
ximally— to that portion of the sigmoid proximal to the
tumour and previously freed from mesosigmoid, and the
bowel is sectioned between the clamps. The distal sig-
moid portion containing the tumour is wrapped (toget-
her with the stiff clamp) with gauze and pulled upwards
to give good exposure of the entire posterior aspect of
the rectum.
The posterior surface of the sigmoid stump is then su-
tured with long interrupted silk stitches, just above (pro-
ximal to) the soft clamp, to the posterior rectal surface
along the line distal to the transverse clamp applied to
the bowel (Fig. 162,9). These long sutures (there are 5
or 6 of them) are not tightened, each of them being ta-
ken in the Peans’s forceps. The soft clamp fixed on the
open sigmoid stump is pulled down to the pelvis and the
posterior (stitched) sigmoid surface is brought close to
the posterior surface of the rectum distal to its trans-
verse clamp.
The sutures of the posterior anastomotic surface are
now in turn tied and cut off except for the two marginal
ones which are left in place to serve as stays.
The surgeon next cuts the rectum transversely just
under the clamp applied to it, i e. proximal to the poste-
rior suture line of the anastomosis (Fig. 162.9 and 10).
Рис. 162. Операция низкой передней резекции сигмы:
7. На освобожденную в тазу прямую кишку на-
кладывается изогнутый под углом зажим таким обра-
зом, чтобы обнажить ее заднюю поверхность.
8. На проксимальный освобожденный от брыжейки
участок сигмы накладываются два зажима, между ко-
торыми кишка рассекается.
9. Наложение длинных узловатых швов на заднюю
поверхность культи сигмы и заднюю поверхность пря-
мой кишки, дистальнее ее поперечного зажима. Швы
берутся на зажимы Бильрота.
10. Хирург, после завязывания задних швов анасто-
моза, отсекает прямую кишку тотчас ниже (дисталь-
нее) изогнутого под углом зажима.
228
Fig. 162. Operation for low anterior resection of the
sigmoid colon:
7. An angulated forceps is applied to the freed rectum
in the pelvis to expose its posterior surface.
8. Two clamps are applied to the proximal mesente-
ry-freed portion of the sigmoid, and this is dissected
between the clamps.
9. Application of long interrupted sutures to the pos-
terior surface of sigmoid stump and posterior surface of
rectum distal to its transverse forceps. The sutures are
held in Billroth forceps.
10. After tying the posterior sutures of the anastomo-
sis, the surgeon cuts off the rectum just above (proxi-
mal) the angulated forceps.
1G2—8
229
15*
Резецированный участок толстой кишки
вместе с опухолью удаляется. Открытая те-
перь культя прямой кишки захватывается по
краям 2—3 зажимами Бильрота и смазывает-
ся изнутри 2 %-ной йодной настойкой.
Далее следует наложение анастомоза. Асси-
стент растягивает в стороны оставленные ра-
псе угловые швы-держалки, а хирург накла-
дывает тонким шелком 2-й задний ряд швов
анастомоза, захватывая все слои прямой киш-
ки и сигмы {рис. 162.11). Все эти швы, в ко-
личестве от 6 до 8, завязываются со стороны
просвета прямой кишки.
Обрезав нити заднего ряда швов, хирург
также через все слои стенок кишок наклады-
вает передний ряд швов {рис. 162. 12). Закон-
чив наложение переднего ряда швов и обре-
зав нити, хирург накладывает спереди второй
ламбертовский ряд швов, погружая для этой
цели пинцетом первую линию швов
(рис. 162. 13).
В заключение, над линией анастомоза под-
шиваются по всей окружности края брюши-
ны тазового дна, после него все соустье рас-
полагается забрюшинно, как раз под вновь
образованным тазовым дном {рис. 162. 14).
Ложе брыжейки сигмы на задней стенке жи-
вота перитонизируется путем подшивания
внутреннего края брюшины к оставшейся
брыжейке, низведенной сигмовидной кишки.
Нестерильный помощник вводит через анус
в прямую кишку толстую резиновую трубку
с дополнительным боковым отверстием. Хи-
рург продвигает ее в тазу выше анастомоза
на 10—12 см. После этого ассистент приши-
вает трубку к коже промежности (у ануса)
одним кетгутовым швом. Трубка извлекается
через 2—4 дня (после первого стула).
В тех случаях, когда хирург не уверен в
прочности анастомоза или опасается нагное-
ния его швов, он может до зашивания тазо-
вой брюшины дренировать параректальное
пространство со стороны промежности. Для
этой цели больной переводится в положение,
как для камнесечения. Хирург делает сбоку
от ануса разрез, рассекает леваторы и вво-
дит в освобожденное ранее параректальное
пространство мазевую марлевую лепту или
две тонкие резиновые трубки. Дренажи эти
удаляются через 5 дней после операции.
The resected portion of the colon is now removed
along with the tumour, and the edges of the now opened
rectal stump are grasped with Billroth forceps and pain-
ted from the inside with 2 per cent iodine
The next step is the formation of the anastomosis.
With the assistant pulling aside the stay sutures the sur-
geon applies a second posterior row of fine silk sutures
of the anastomosis including all the layers of rectosig-
moid (Fig. 162.11). In all 6 to 8 such sutures are applied
and tied from the rectal lumen side.
After cutting off the threads of the posterior row of
sutures, the surgeon applies the anterior row of sutures,
also through all rectosigmoid lavers (Fig. 162.12). Hav-
ing applied the anterior row of sutures and tied the
threads, the surgeon proceeds to insert, anteriorly, the
second row of Lembert sutures, after burying the first
suture line with forceps (Fig. 162.13).
The operation is completed by suturing the peritoneal
edges of the pelvic floor to the anastomotic line around
its entire circumference so that the whole anastomosis is
disposed retroperitoneally, just over the newly formed
pelvic floor (Fig. 162.14). The mesosigmoid bed on the
posterior abdominal wall is peritoncalized by suturing
the internal peritoneal margin to the remaining mesente-
ry of the pulled— through sigmoid colon.
The nonslerile assistant now passes per anutn into the
rectum a thick rubber tube with an additional side open-
ing, with the surgeon moving this tube in the pelvis 10—
12 cm above the anastomosis. The assistant then anchors
the tube to perineal skin (near the anus) with a catgut
stitch. The tube is removed in 2—4 days (after the first
bowel action).
In those cases when the surgeon is in doubt as to the
ruggedness of the anastomosis or fears suppuration of
the. sutures, he may drain the perirectal space from the
perineal side prior to closing the pelvic peritoneum. To
do this, the patient is turned to the lithotomy position,
the surgeon makes an incision lateral to the anus, dis-
sects the levator ani muscles and inserts an ointment
soaked gauze strip or two thin rubber tubes into the pre-
viously cleared perirectal space. The drams are remov-
ed five day after the operation
Рис. 162. Операция низкой передней резекции сигмы:
11. Наложение заднего ряда швов анастомоза, за-
хватывающего все слои стенок сигмы и прямой кишки.
12. Наложение переднего ряда швов анастомоза
также через все слои соединяемых кишок.
13. Наложение второго ламбертовского ряда швов
анастомоза путем прогружения первой линии швов.
14. Края брюшины газового диа подшиты к перед-
ней полуокружности анастомоза, ложе брыжейки сиг
мы пернтопизпровано.
Fig. 162. Operation for low anterior resection of the
sigmoid colon:
11. Applying the posterior row of anastomotic sutu-
res to include all layers of sigmoid and rectal walls.
12. Applying the anterior row of anastomotic sutu-
res through all layers of the bowels being connected.
13. Applying the second row of burying Lembert su-
tures of the anastomosis.
14. The peritoneal edges of the pelvic floor have been
sutured to the anterior scmicircumference of the anasto-
mosis; the mesosigmoid bed has been peritonealized.
230
162—12
162—14
231
ВАРИАНТ ОПЕРАЦИИ НИЗКОЙ ПЕРЕДНЕЙ РЕЗЕКЦИИ
С ПРИМЕНЕНИЕМ МЕХАНИЧЕСКОГО ШВА АППАРАТОМ КЦ-28
За последние 3 года в руководимой авто-
ром клинике выполнено 'свыше 100 операций
низкой передней резекции с применением
аппарата КЦ 28 для наложения анастомоза
механическим швом (танталовыми скобка-
ми) .
Аппарат КЦ-28 описан па стр. 50 (рис. 50.
51. 52).
Принцип действия аппарата состоит в одно-
моментном наложении межкишечного анасто-
моза ‘конец в конец или конец в бок механи-
ческим швом танталовыми скобками.
Положение больного — как при операции
1(еню-Майлса (см. рис. 155. 1).
Операция до момента наложения анасто-
моза выполняется точно так же, как это
только что описано автором в изложении низ-
кой передней резекции прямой кишки
(рис. 162. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7).
После наложения на прямую кишку ниже
опухоли изогнутого под углом зажима, хи-
рург накладывает под зажимом частый ки-
сетный шов прочным шелком. Такой же ча-
стый кисетный шов накладывается на сигму
выше (проксимально) наложенного на нее
прямого зажима (рис. 163. Г).
Проксимальнее кисетного шва на сигму
накладывается мягкий зажим.
После этого прямая кишка и часть сигмы
отсекается вместе с зажимами с сохранением
кисетных швов. (Рис. 163. 2).
Открытые культи той и другой кишки сма-
зываются изнутри йодной настойкой. Асси-
стент, стоящий между разведенными ногами
больного вводит через задний проход тубус
собранного и заряженного аппарата КЦ-28
до тех пор, пока верхушка его («гриб») не
покажется в тазу в просвете прямой кишки.
Далее этот ассистент, вращая снаружи
винт аппарата, выдвигает в таз до уровня
промонтория (на 5—6 ел/) головку («гриб»)
аппарата, сидящую на подвижном внутреннем
штоке. (Рис. 163. 3). Кисет па культе прямой
кишки туго .завязывается вокруг штока. Па
выдвинутый гриб аппарата одевается культя
сигмы с помощью растягивающих се зажи-
мов (рис. 163. 4).
THE VARIANT OF LOW ANTERIOR RESECTION
OF THE RECTUM USING THE APPARATUS КЦ-28
In the past three years, more than 100 operations for
low anterior resection have been performed in the clinic
headed by the author, using the КЦ-28 apparatus for es-
tablishing anastomosis by applying a mechanical suture
of tantalum staples. This apparatus is described on page
50 (Fig. 50, 51 and 52).
The apparatus serves for single-motion establishment
of intestinal anastomosis in an end-to-end or end-to-side.
fashion The lumen between the bowels being sutured is
formed with the aid of a cylindrical knife by excising the
bowel walls.
The patient is placed in the same position as in the
Quenu-Miles operation (see Fig. 155.1).
Until the moment the anastomosis is established, this
operation is performed exactly as the low anterior resec-
tion of the rectum just described (Fig. 162.1, 2, 3, 4, 5, 6
and 7).
Having applied an angulated forceps to the rectum
inferior to the tumour, the surgeon inserts, under the
forceps, closely placed purse-string sutures of stout silk.
A similar suture is then laid on the sigmoid colon above
(proximal to) the straight forceps applied to it
(Fig. 163.1).
A soft clamp is next applied proximal to the purse-
string suture.
The rectum and a portion of the sigmoid arc now cut
off along with the forceps but preserving the purse-string
sutures (Fig. 163,2).
The opened rectal and sigmoid stumps arc painted
with iodine tincture from inside, and the assistant, who
stands between the separated legs of the patient, passes
per anutn the tube of the assembled and loaded appara-
tus till its head («mushroom») emerges in the rectal
lumen in the pelvis.
The assistant then rotates the screw of the apparatus
to propel its head for a distance of 5—7 cm as far as the
promontory (Fig. 163,3). (This head is attached to a
movable internal rod). The purse-string suture on the
rectal stump is now tied around the rod, and the sigmoid
stump is put on the protruding head of the apparatus
with the aid of the forceps that stretch it (Hg. 163.4)
Рис. 163. Операция низкой передней резекции сигмы
с применением аппарата КЦ-28:
1. Наложение частого кисетного шва по окружности
прямой кишки под зажимом и на сигму над зажимом.
2. Открытые культи прямой кишки и сигмы с нало-
женными на них кисетными швами.
3. «Гриб» аппарата выдвинут па подвижном штоке
до уровня промонтория.
4. Культя сигмы одевается с помощью зажимов
Алиса на головку («Гриб») аппарата (схема).
232
Fig. 163. Low anterior resection of the sigmoid
using the КЦ-28 apparatus:
1. Application of a closely placed purse-string suture
around the rectal circumference under the forceps and to
the sigmoid colon over the forceps.
2. Opening the rectal and sigmoid stump and applica-
tion of purse-string sutures to them.
3. Head (mushroom) of the apparatus has been pu-
shed forward to the promontory level.
4. Sigmoid stump is being put on the apparatus head
(mushroom) with the aid of Allis forceps. Schematic.
163—3 163—4
Перед каждой операцией хирург должен прочесть на стр. 27—29, 40—41 правила
пред- и послеоперационного ведения больного.
Prior to each operation the surgeon must read the rules for pre- and postoperative
management of patient on pages 31—32 and 42 43.
233
Кисетный шов на культе сигмы завязывает-
ся на штоке. Нити обоих кисетных швов ко-
ротко срезаются. Мягкий зажим с культи
сигмы убирается (рис. 163. 5).
Ассистент, стоящий у промежности больно-
го, вращая наружный винт в обратную сто-
рону, сближает головку аппарата с корпусом.
Тем самым приводятся в соприкосновение
культи, подлежащих сшиванию кишок (163.6,
схема).
Ассистент, работающий с аппаратом, силь-
но нажимает на его подвижную ручку, про-
шивая по окружности сближенные концы
кишки скобками и вырезая одновременно
циркулярным ножом отверстие для анасто-
моза. Таким образом просвет между сшивае-
мыми кишками образуется одновременно с
наложением танталовых скобок, соединяющих
концы кишок.
Аппарат осторожно удаляется через зад-
ний проход.
Секретом успеха анастомоза с примене-
нием аппарата КЦ-28 является тщательное
освобождение соединяемых Донцов кишки от
жировых подвесок и клетчатки.
Далее хирург в глубине таза накладывает
на линию анастомоза второй ряд серозно-мы-
шечных швов. (Рис. 163. 7).
В заключение следует реконструкция брю-
шины тазового дна над линией анастомоза.
(Рис. 163. 8).
Перед зашиванием брюшной полости асси-
стент вводит через задний проход выше ана-
стомоза толстую резиновую трубку.
The purse-string suture of the sigmoid stump is tied
on the rod, the threads of both purse-string sutures are
cut off, and the soft clamp is removed from the sigmoid
stump (Fig. 163.5).
The assistant, who stands at the patient’s perineum,
then rotates the external screw anticlockwise to approach
the apparatus head to its body, thereby bringing into
contact the intestinal stumps to be sutured (Fig. 163.6.
Schematic).
The assistant engaged in handling the apparatus pres-
ses strongly its movable handle thus suturing circumfer-
entially the approximated bowel ends with staples, while
simultaneously cutting out an opening for the anastomo-
sis by means of a circular knife.
The apparatus is now carefully withdrawn per anum,
and the surgeon applies a second row of seromuscular
sutures to the anastomotic line at the depth of the pelvis
(Fig. 163,7).
I he key to successful anastomosis using the КЦ-28
apparatus lies in meticulous liberation of the intestinal
ends being united from fatty attachments and tissue.
The operation is completed by reconstructing the pel-
vic floor peritoneum over the anastomotic line
(Fig. 163.8).
Prior to closing the abdominal cavity, the assistant
introduces per anum a thick rubbet tube above the anas-
tomosis.
Рис. 163. Операция низкой передней резекции сигмы
с применением аппарата КЦ-28:
5. Кисетный шов па культях затянут. Нити коротко
обрезаны.
6. Концы, подлежащие соединению кишок, сближены
па штоке аппарата (схема).
7. Наложение на анастомоз второго ряда серозно-
мышечных швов.
8. Реконструкция тазовой брюшины над линией шва
анастомоза
Fig. 163. Low anterior resection of the sigmoid
using the КЦ-28 apparatus:
5. Purse-string suture on the stumps has been tight-
ened and its end cut off.
6. Ends of the bowels to be connected have been ap-
proximated on the apparatus rod. Schematic.
7. Insertion of a second row of seromuscular sutures.
8. Reconstruction of pelvic peritoneum over the anas-
tomotic suture line.
234
235
БРЮШНО-АНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ
С СОХРАНЕНИЕМ СФИНКТЕРА
(операция низведения)
При этой операции, которая часто обозна-
чается как «операция низведения», освобож-
денная со стороны полости живота прямая
кишка и сигма низводятся на промежность
через растянутое анальное отверстие. Опера-
ция показана при опухолях, расположенных
па расстоянии 6—12 см от анального отвер-
стия.
При операции низведения просвет кишки в
брюшной полости нс вскрывается. К недо-
статку операции относится наблюдаемое не-
редко (в 10—20%) омертвение дистального
отдела кишки, приводящее к стриктуре или
даже к перитониту.
Перед операцией производится двусторон-
няя катетеризация мочеточников. В мочевой
пузырь вводится постоянный катетер.
Положение больного — на спине (cjk.
рис. 155. /).
Обезболивание — интратрахеальпый эфир-
но-кисл сродный наркоз или наркоз азеотроп-
ной смесью.
Брюшная фаза операции
Брюшная полость вскрывается нижним сре-
динным разрезом и обследуется на предмет
выяснения границ распространения опухоли и
наличия метастазов.
Больной переводится в положение Тренде-
ленбурга (на 12°), тонкие кишки перемеща-
ются в верхнюю половину брюшной полости,
где и удерживаются влажными марлевыми
салфетками.
Ассистент вытягивает рукой сигмовидную
кишку вправо, а хирург рассекает длинны-
ми ножницами брюшину брыжейки сигмы и
левой половины тазового дна (см. рис. 155.4}.
Марлевым тупфером, и отчасти ножницами,
сдвигается к средней линии клетчатка, и ста-
новится видным левый мочеточник, который
крючком отводится влево (рис. 164 1}.
Затем хирург, оттянув сигму влево, рассе-
кает справа брюшину мезосигмы и правой
впадины дна таза (елк рис. 155. 5).
Далее кишка выше опухоли перевязывается
тесьмой через окно в брыжейке (рис. 164. 2).
ABDOMINO-ANAL RESECTION OF THE RECTUM
WITH SPHINCTER PRESERVATION
(Pull-through operation)
In this operation, the rectosigmoid (freed from the
abdominal side) is drawn to the perineum through the
pcrviously enlarged anal orifice. This operation, which is
also referred to as Babcock’s operation, is indicated when
the tumour is located 6—12 cm from the anal verge.
In this operation the bowel lumen in the abdominal
cavity is not opened. A disadvantage of this technique is
the frequently observed (in 10—20 per cent of cases) ne^
crosis of the distal bowel which may lead to stricture or
even to peritonitis.
Prior to the operation both urcthcrs are catheterized,
and an indwelling catheter is passed into the bladder.
The patient lies in the supine position (see Fig. 155.1)
and endotracheal ether-oxygen or azeotropic mixture
anesthesia is used.
Abdominal Phase. The abdominal cavity is opened by
a median incision and explored to determine the tumour
spread and presence of metastases.
The patient is then changed to a 12° Trendelenburg
tilt, the small guts are shifted to the upper half of the
abdominal cavity and held there by moist gauze squares.
With the assistant drawing the sigmoid colon to tho
right, the surgeon cuts the peritoneum of mesosigmoid
and of the left half of the pelvic floor with long scis-
sors (see Fig. 155.4).
A gauze swab and, partly, scissors are then used to
mover the fatty tissue to the midline to cisualize the let
ureter, which is drawn to the left by a retractor
(Fig. 164.1).
The surgeon now pulls the sigmoid to the left and,
dissects the peritoneum of mesosigmoid and of the right
half of the pelvic floor (see Fig. 155.5).
Next, the bowel is ligated with a tape above the tu-
mour through the mesenteric window (Fig. 164,2).
Рис. 164 Брюшно-анальная резекция прямой кишки
с сохранением сфинктера (операция низведения):
1. Разрез брюшины тазового дна слева.
2. Кишка перевязывается марлевой тесьмой прок-
симальней опухоли.
Fig. 164. Abdoniino-anal resection of the rectum with
sphincter preservation (Pull-through operation):
1. Incision of the pelvic floor peritoneum on the left.
2. The bowel is ligated with gauze tape proximal to
the tumour.
236
164—1
164—2
Перед каждой операцией хирург должен прочесть на стр. 27—29, 40—41 правила
пред- и послеоперационного ведения больного.
Prior to each operation the surgeon must read the rules for pre- and postoperative
management of patient on pages 31—32 and 42—43.
237
После этого хирург переходит к перевязке,
питающих сигму и прямую кишку артерий, —
важный момент операции низведения. В про-
ксимальном углу левостороннего разреза брю-
шины — на 4—5 см выше промонтория обна-
руживается нижняя брыжеечная артерия и ее
ветви. Мы рекомендуем делать это с по-
м ощыо тр а ней л л юм ина тор а.
На светящую лопатку трансиллюминатора
натягивается проксимальный участок бры-
жейки сигмы. Операционная комната затем-
няется. Хирург обнажает и пересекает между
двумя лигатурами нижние брыжеечные арте-
рии и вены, тотчас дистальнее отхождения
левой толстокишечной артерии (рис. 164. 3).
Эта 'последняя (a. colica sinistra) обязательно
сохраняется. Кровоснабжение, подлежащей
низведению кишки, осуществляется в этих
условиях за счет краевой артерии сигмы
(аркады), связанной с a. colica sinistra
Нередко краевую артерию подкрепляет нисхо-
дящая ветвь из 'Верхней брыжеечной артерии
(рис. 164. 4).
После перевязки сосудов хирург поднимает
над крестцовым мысом основание мезосигмы
и надсекает ножницами расположенную здесь
тонкую фасциальную пластинку, через обра-
зовавшуюся таким образом щель, в ретрорек-
тальнос пространство вводится длинное
брюшное зеркало.
Задняя поверхность прямой кишки отде-
ляется на глаз от крестца до уровня копчика.
(Рис. 164. 5). Далее, в ретроректалыюс про-
странство вводится сложенная лодочкой
кисть хирурга (рис. 164.6), и вся задняя по-
луокружность кишки тупо разделяется паль-
цами до верхушки копчика ‘внизу и почти до
боковых связок по обеим сторонам.
This step is followed by ligation of the arteries supp-
lying the rectosigmoid. This very important step invol-
ves identification of the left mesenteric artery and its
branches in the proximal angle of the left peritoneal in-
cision 4—5 cm above the promontory. We prefer to use
a transilluminator for this purpose. The procedure is as
follows. The proximal portion of rnesosigmoid is pulled
on the glowing blad4 of the transilluminator, the opera-
ting room is blacked out, and the surgeon exposes and
divides, between two ligatures, the inferior mesenteric ar-
tery and vein immediately distal to the branching — off
of the left colic artery (Fig. 164.3), which is to be preser-
ved in any case. In these conditions, blood supply to the
bowel to be pulled through is carried out by the margi-
nal sigmoid artery communicating with the left colic ar-
tery (Fig. 164.4). Not infrequently, the marginal artery
is supplemented by the descending branch of the supe-
rior mesenteric artery (shown by a double arrow in
Fig. 164,4).
Following ligation of the vessels, the surgeon lifts
the mesosigmoid base over the sacral promontory, incises
with scissors the thin fascial plate found here, and in-
troduces a long abdominal retractor into the retrorectal
space through the space thus formed (see Fig. 155.9).
The posterior surface of the rectum is next separated
from the sacrum under visual control as far as the coc-
cyx level (Fig. 164.5), surgeon’s hand is introduced into
the retrorectal space (Fig. 164.6), and the entire posterior
scmicircumfcrence of the rectum is dissected bluntly by
fingers as far as the coccyx top below and almost to the
lateral ligaments on cither side.
Рис. 164. Брюшно-анальная резекция прямой кишки
с сохранением сфинктера (операция низведения):
3. На лопатке трапсиллюмипатора обнажается и
перевязывается нижняя брыжеечная артерия
(/. art. mesenterica inferior, 2. art. colica sinistra).
4. Схема кровоснабжения сигмы после перевязки
нижней брыжеечной артерии и сигмовидных артерий.
5. Освобождение на глаз ретроректального прост-
ранства
6. Вся задняя полуокружность прямой кишки осво-
бождается тупо рукой хирурга.
Fig. 164. Abdotnino-anal resection of the rectum with
sphincter preservation (Pull-through operation):
3. The lower mesenteric artery is exposed and ligated
on the transilluminator blade.
4. Schematic representation of blood supply to the
sigmoid following ligation of the inferior mesenteric ar-
tery and sigmoid arteries.
5. Freeing the retrorectal space under visual control.
6. The entire rectal circumference is freed bluntly by
the surgeon’s hand.
238
164—4
164—3
164—6
164—5
239
Боковые связки как справа, так и сле-
ва, тщательно рассекаются ножницами
(рис. 164. 7) так, чтобы пальцы хирурга сво-
бодно обходили всю боковую поверхность
таза до диафрагмы таза. Без рассечения пе-
редних боковых связок прямой кишки со сто-
роны брюшной полости выполнить операцию
низведения невозможно.
Далее производится освобождение перед-
ней поверхности прямой кишки. Первоначаль-
но хирург впрыскивает между мочевым пузы-
рем и прямой кишкой 40—50 мл 0,5% ра-
створа новокаина. Далее, частично отслоен-
ная раствором прямая кишка с помощью нож-
ниц и 'тупфера (глубоко отделяется от молево-
го пузыря и (семенных пузырьков (а у жен-
щин от матки и (влагалища) (рис. 164. 8).
В образовавшееся пространство вводится
марлевая лента для остановки кровотечения.
Вообще, чем тщательнее освобождается пря-
мая кишка в тазу при операции брюшно-
анальной резекции, тем легче будет выполнен
ее промежностный момент.
После освобождения в тазу прямой кишки,
хирург распластывает брыжейку сигмы на
марлевую салфетку и определяет на кишке
границу сохранившегося кровоснабжения.
Это делается путем тщательного осмотра хи-
рургом и его ассистентом поверхности кишки
на предмет определения пульсации мелких
артерий. Граница между живой и лишенной
кровоснабжения кишкой маркируется посред-
ством наложения на серозу двух шелковых
черных лигатур.
При малейшем сомнении в определении
этой границы можно использовать электро-
термометр, чувствительный конец которого
погружается в брыжейку около стенки киш-
ки. То место, где отмечается снижение тем-
пературы брыжейки на 0,2—0,3 и более гра-
дусов по Цельсию является границей нару-
шенного кровообращения.
Наложив опознавательную лигатуру, хи-
рург рассекает брыжейку сигмы между зажи-
мами (рис. 164. 9) до стенки кишки, где рас-
положены лигатуры.
The lateral ligaments are carefully cut with scissors
both on the right and on the left (Fig. 164.7), so that the
surgeon’s fingers could freely pass along the entire late-
ral surface of the pelvis as far as the pelvic diaphragm.
Unless the anterolateral rectal ligaments are sectioned
the pull through operation is impossible to perform from
the abdominal side.
The next step involves liberation of the anterior as-
pect of the rectum. To do this, the surgeon first injects
40—50 ini of 0.5 per cent novocain solution between the
bladder and rectum (Fig. 164.8), followed by deep sepa-
ration, with scissors and swab, of the rectum (already
partially peeled off by the novocain solution) from the
bladder and seminal vesicles (from uterus and vagina in
females).
Bleeding is controlled by inserting a gauze strip into
the space thus formed. It should be remembered that the
more carefully the rectum is freed in the pelvis during-
this phase, the easier it will be to perform the perineal
phase.
After freeing the rectum in the pelvis, the surgeon
spreads the mesosigmoid on a gauze square and defines
the boundary of preserved circulation. This is done
through a meticulous examination, by the surgeon and
his assistant, of the bowel surface for pulsation of small
arteries.
The border between the viable bowel and that
devoid of blood supply is marked by two black silk liga-
tures applied to the serosa.
Should there be the slightest doubt as to whether this
border has been defined correctly, use must be made of
an electric thermometer whose sensitive end is buried in
the mesosigmoid near the bowel wall. That place where
the temperature is reduced by 0.2—0.3° C or more will
be the limit of disturbed circulation.
Having applied the marker ligature, the surgeon pro-
ceeds to dissect the mesosigmoid between clamps
(Fig. 164,9) as far as the sigmoid wall where the liga-
tures are located.
Рис. 164. Брюшно-анальная резекция прямой кишки
с сохранением сфинктера (операция низведения):
7. Рассечение в тазу правых боковых связок.
8. Отделение прямой кишки от мочевого пузыря.
9. Разделенно брыжейки сигмы с сохранением левой
толстокшиечной артерии; на кишке укреплены 2 черные
опознавательные лигатуры.
Fig. 164. Abdotnino-anal resection of the rectum with
sphincter preservation (Pull-through operation):
7. Dissection of right lateral boundaries in the pelvis.
8. Separation of the rectum from the urinary bladder
9. Separation of the mesentery of the sigmoid with
preservation of left colon artery; 2 black indentificating
ligatures are established on the sigmoid.
240
164—9
241
16—1740
Теперь хирург должен выяснить важный
вопрос: достаточной ли будет оставшаяся дли-
на жизнеспособной сигмовидной кишки для
того, чтобы без натяжения низвести ее в таз
до уровня анального отверстия. Для этого
необходимо прибегнуть к следующему прие-
му. Хирург захватывает первым и вторым
пальцами правой руки сигму у опознаватель-
ных швов, приподнимает ее над раной и на-
тягивает над стерильной простыней ниже
правой паховой(пупартовой) связки больного
до центра скарповского треугольника. При
этом левая рука хирурга, захватив сш му у
основания, помогает произвести такое переме-
щение (рис. 164. 10).
Если жизнеспособная кишка без натяже-
ния достигает своими опознавательными ли-
гатурами середины окарповского треугольни-
ка, то операция низведения выполнима.
Свободному низведению сигмы способ-
ствует ранее выполненное пересечение обеих
сигмовидных артерий и надсечение париеталь-
ной брюшины по наружному краю нисходя-
щей кишки.
Пересекать при этом a. colica sinistra мы
считаем недопустимым. Еще раз подчерки-
ваю, что операция низведения сигмы должна
быть выполнена без всякого натяжения киш-
ки. При малейшем сомнении в кровоснабже-
нии низводимой кишки или при наличии да-
же легкого натяжения хирург должен отка-
заться от операции низведения сигмы. Он
обязан в этих условиях или выполнить опе-
рацию Кеню-Майлса или произвести низве-
дение поперечно-ободочной кишки (при боль-
ших ее размерах).
Решив сделать операцию низведения сиг-
мы, хирург, приподняв кишку, производит
перитонизацию задней париетальной брюши-
ны (рис. 164. 11) частыми шелковыми швами,
закрывая все ложе сигмы. Освобожденная
сигма укладывается в малый таз, и брюшная
полость закрывается большой влажной сал-
феткой. Один ассистент остается у брюшной
раны, а хирург со вторым ассистентом пере-
ходит на промежность.
Now the surgeon has to ascertain whether the remain-»
ing length of viable sigmoid colon will be sufficient to
be pulled through to the pelvis as far as the anal orifice
level without tension. To do this, the surgeon grasps the
sigmoid at the marker ligatures with the thumb and in-
dex fingers of his right hand, lifts it over the wound,
and stretches it over a sterile towel below the right in-
guinal ligament up the centre of the Scarpa’s triangle,
with the surgeon’s left hand helping in this maneuver by
holding the sigmoid at its base (Fig. 164.10).
If the. viable bowel reaches by its marker ligatures
the middle of the Scarpa's triangle without being stret-
ched, the pull-through operation is feasible.
The successful pull through of the sigmoid is made
easier by preliminary division of both sigmoid arteries
and incision of the parietal peritoneum along the exfer
nal margin of the descending colon.
It is our opinion that during this maneuver the left
colic artery must not be severed, and I deem it necessary
to emphasize once more that in this pull-through opera-
tion no traction should be applied to the bowel. Should
there be the slightest doubt as to the blood supply to the
bowel being pulled through or even light traction has to
be applied to it, the sigmoid pull-through operation must
be abandoned, and either the Quenu-Miles operation or
else the pull-through operation of the transverse colon
(if it is large enough) performed instead.
Having after all decided to carry out the sigmoid
piillihrough operation, the surgeon elevates the bowel
and peritoncalizes the posterior parietal peritoneum with
closely placed silk sutures closing the entire bed of the
sigmoid (Fig. 164.11). The freed sigmoid is then moved
to the lesser pelvis, and the abdominal cavity is closed
with a large moist towel. One of the assistants now ta-
kes care of the abdominal wound, while the surgeon and
the other assistant turn their attention to the perineum.
Рис. 164 Брюшно-анальная резекция прямой кишки
с сохранением сфинктера
(операция низведения):
10. Освобожденная сигма на гягивается вад раной
живота до уровня скарповского треугольника.
11. Перитонизация задней стенки брюшной полости.
Fig. 164. Abdomino-anal resection of the rectum with
sphincter preservation
(Pull-through operation):
10. Freed sigmoid is drawn on through the. abdominal
wound up to the level of Scarp triangle.
11. Pcritonisation of back wall of the abdomen.
242
IG1-10
1G4— Н
243
ПРОМЕЖНОСТНАЯ ФАЗА ОПЕРАЦИИ НИЗВЕДЕНИЯ СИГМЫ
Промежность тщательно 2 раза обрабаты-
вается йодом. В прямую кишку вводится вы-
соко пинцетом смоченный в спирту и отжатый
марлевый тампон, который остается в ам-
пуле.
Края анального отверстия захватываются
ассистентом клеммами Алиса в 4-х симмет-
ричных местах и разводятся в стороны, бла-
годаря чему обнажается слизистая анального
канала, вплоть до гребешковой линии. На
уровне гребешковой линии хирург делает
скальпелем или ножницами неглубокий цир-
кулярный разрез (рис. 165. /).
Захватив справа края этого разреза малым
зажимом Бильрота, хирург осторожно то нож-
ницами, то маленьким марлевым тупфером
отпрепаровывает от сфинктера кверху слизи-
стую оболочку прямой кишки по всей ее
окружности, захватывая постепенно ее края
зажимами Бильрота. Стенки образующейся
таким путем манжетки соединяются продоль-
но и захватываются совместно зажимами
Бильрота, закрывающими таким путем про-
свет кишки (рис. 165. 2).
Края анальной раны вместе со сфинктером
растягиваются в стороны крючками Фарабе-
фа, и хирург, потягивая на себя и в стороны
PERINEAL
The perineum is first carefully painted with iodine two
times, and an alcohol — soaked squeezed — of gauze pack
is passed high into the rectum and left in the rectal
ampula.
The assistant now grasps the edges of the anal ori-
fice with Allis forceps at 4 equidistant points and draws
them apart so as to expose the anal mucosa up to the
pectinate line, with the surgeon making a shallow circu-
lar incision with scalpel or scissors at the level of this
line. (Fig. 165.1).
Having grasped the edges of this incision with
a small Billroth forceps on the right, the surgeon in turn
uses scissors and a small gauze swab to carefully strip
the rectal rnucosa free from the sphincter around its enti-
re circumference grasping, step by step, the mucosal ed-
ges with Billroth forceps. The walls of the cuff thus for-
med are united longitudinally and picked up with Bill-
roth forceps to close the rectal lumen (Fig. 165.2).
The anal wound edges are now pulled apart, along
with the sphincter, by means of Farabef retractors, with
the surgeon drawing the mucosal cylinder towards himself
цилиндр слизистой, отпрепаровывает его
кверху ножницами на высоту в 2,5—3 см
(рис. 165. 3).
На этом уровне хирург куперовскими нож-
ницами и пальцем разделяет кнаружи по
всей окружности прямой кишки ее мышечную
и соединительно-тканную оболочку, попадая
в параректальную клетчатку таза.
Крючки Фарабефа заменяются более ши-
рокими тупыми крючками. Теперь хирург,
потягивая на себя кишку зажимами Биль-
рота, отпрепаровывает кверху уже не только
слизистую оболочку прямой кишки, но все ее
стенки.
Приподняв кверху отпрепарованную стен-
ку 'прямой кишки, в то время, как ассистент
оттягивает книзу анальную рану вместе со
сфинктером (рис. 165. 4), хирург рассекает
сзади копчико-заднепроходную связку и при-
легающие отделы поднимателя заднего про-
хода (диафрагмы таза).
Передав удерживающие кишку зажимы
Бильрота ассистенту, хирург вводит в рану
указательный палец левой руки и рассекает
по окружности прямой кишки подниматель
заднего прохода.
PHASE
and laterally and dissecting it off upwards with scissors
for a distance of 2.5—3 cm (Fig. 165.3).
At this level the surgeon separates, by means of
Cowper’s scissors and finger, the muscular and connecti-
ve tissue coats outwards around the full circumference of
the rectum thus gaining access to the perirectal fatty tis
sue of the pelvis.
The Farabef's retractors are now replaced by broader
blunt retractors, the surgeon draws the bowel towards
himself with Billroth forceps and dissects away not only
the rectal mucosa but all its walls as well.
With the assistant drawing the anal wound down-
wards together with the sphincter (Fig. 165.4), the sur-
geon lift up the mobilized rectal wall and dissects poste-
riorly the anococcygeal ligament and the adjacent porti-
ons of the levator ani muscle (pelvic diaphragm).
After handing the Billroth forceps that holds the bo-
wel to the assistant, the surgeon inserts the left index
finger into the wound and dissects the levator ani muscle
around the rectal circumference.
Рис. 165. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с
сохранением сфинктера (операция низведения):
1. Циркулярный разрез слизистой анального канала
по гребешковой линии.
2. Огпрепарованная манжетка слизистой захвачена
зажимами Бильрота, закрывающими просвет кишки.
3. Цилиндр слизистой отпрепарован на 2,5 см.
Анальное отверстие вместе с сохранившимся сфинкте-
ром разводится в стороны тупыми крючками.
4 Рассечение сзади от кишки копчико-заднепроход-
ной связки.
Fig. 165. Pull-through operation:
1. Circular incision of the anal mucosa over the pec-
tinate line.
2. The dissected mucosal cuff is grasped with Bill-
roth forceps that close the bowel lumen.
3. The mucosal cylinder has been dissected free for
2,5 cm, and the anal canal (with sphincter) is dilated
with blunt retractors.
4. Dissection of the anococcygeal ligament behind the
bowel.
244
1G5—I
165—2
165—3
1G5—4
Перед каждой операцией хирург должен прочесть
пред- и послеоперационного ведения больного.
must read the
and 42—43.
Prior to each operation the surgeon
management of patient on pages 31 32
на стр. 27—29, 40—41 правила
rules for pre- and postoperative
245
16=
Волокна леватора разрезаются после пред-
варительного наложения зажимов для оста-
новки мышечного кровотечения (рис. 165. 5).
Разделив волокна поднимателя заднего
прохода, хирург входит пальцами в полость
малого таза, где ранее прямая кишка была
освобождена по всей окружности, кроме пе-
редней — примыкающей к влагалищу.
Ассистент растягивает кверху и в стороны
анальную рану, в то время, как хирург, оття-
гивая кишку на себя и книзу, осторожно от-
препаровывает с помощью ножниц и, глав-
ным образом, пальца переднюю стенку пря-
мой кишки от влагалища (у мужчин от пред-
стательной железы). Для того, чтобы не
повредить влагалище, хирург вводит в
его 'полость левый указательный палет
(рис. 165. 6).
Освободив переднюю огенку кишки па всем
протяжении, хирург низводит через расши-
ренное крючками анальное отверстие пол-
ностью выделенную прямую кишку и сигму
до уровня опознавательных швов (рис. 165. 7).
Ассистент, 'стоящий у брюшной раны, помо-
гает низвести и правильно уложить в тазу
сигму. _____
Отступя на 3—4 см от anus’a вправо и
кзади, делается противоотвсрстие, через ко-
торое на 3—5 дней вводится резиновая
трубка.
Сфинктер выше анальной слизистой под-
шивается 5—6 кетгутовыми швами к серозе
прилегающей сигмы по всей окружности
выше опознавательных лигатур.
Игла прокалывает сфинктер в поперечном
направлении (по ходу его волокон), а серозу
кишки — в продольном (рис. 165. 8).
Кишка отсекается па уровне кожи, и край
сигмы сшивается швами по окружности со
слизистой анального канала (рис. 165. .9).
В сделанное ранее противоотверстие вво-
дится, рядом с трубкой, тампон пропитанный
бальза м и ч еско й м а з ыо.
Повязка на промежность с вазелином или
мазью Вишневского.
Хирург меняет халат и перчатки, перехо-
дит к брюшной ране и тщательно завершает
перитонизацию таза, используя для этого
брыжейку сигмы.
Передняя брюшная стенка послойно заши-
вается наглухо.
The levator fibers are next severed following applica-
tion of damps to stop muscular bleeding (Fig. 165.5).
Having divided the levator ani fibers, the surgeon
passes his fingers into the lesser pelvic cavity where the
rectum has been previously freed all around except for
the anterior wall adjacent to the vagina.
The assistant now enlarges the anal wound upwards
and laterally, while the surgeon draws the bowel toward
himself and downwards and cautiously separates by scis-
sors and, mainly, by finger dissection the anterior rectal
wall from the vagina (prostate), the surgeon’s left finger
being in the vaginal cavity to avoid injury to the vagi-
na (Fig. 165.6).
Having freed the anterior rectal wall along its enti-
re length, the surgeon pulls the now fully mobilized rec-
tosigmoid through the forceps-widened anal orifice as far
as the level of the marker sutures (Fig. 165.7).
The assistant standing at the abdominal wound now
helps pull through and place the sigmoid properly in the
pelvis. A counter opening is next made 3—4 cm to the
right and behind the anus, and a rubber lube is passed
through this opening to be left there for 3—5 days.
The sphincter is now sutured, above the anal mucosa,
with 5—6 catgut stitches to the serosa of the adjacent
sigmoid around its entire circumeference above the rnai-
ker sutures.
The needle should pierce the sphincter transversely
(along the course of its fibers) and the bowel serosa lon-
gitudinally (Fig. 165.8).
The rectum is then cut off at the skin level and the
sigmoid is sutured circumferentially io the anal mucosa
(Fig. 165.9).
A balsamic-oil pack is then introduced into the conn-
teropening near the previously inserted rubber tube.
A vaseline or Vishnevsky ointment dressing is applied
to the perineum.
The surgeon now changes his gown and gloves and
turns his attention to the abdominal wound, completing
peritonization of the pelvis using the mesosigmoid for
this purpose. The anterior abdominal wall is then comp-
letely closed.
Рис. 165. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с
сохранением сфинктера (операция низведения):
5. Рассечение ножницами волокон леватора вокруг
прямой кишки на указательном пальце левой руки
хирурга.
6. Во влагалище введен указательный палец левой
руки хирурга; отделение ножницами задней стенки вла-
галища от передней стенки прямой кишки.
7. Выделенная прямая кишка и сигма низводятся
через расширенное анальное отверстие.
8. Культя кишки перевязана крепкой ниткой, сфинк-
тер прошит тонким шелком по ходу волокон, а сероза
кишки прошивается этими же нитями с помощью круг-
лой иглы в продольном направлении.
9. Сигма сшита по окружности со слизистой аналь-
ного капала.
Fig. 165. Pull-through operation:
5. Scissors dissection of levator fibers around the
rectum on the left index finger.
6. The surgeon’s index finger is passed into the va-
gina, and the posterior vaginal wall is separated by scis-
sors from the anterior recta! wall.
7. The exteriorized rectosigmoid is pulled through the
distended anal orifice.
8. The bowel stump has been tied with stout thread,
the sphincter is sutured with fine silk along the fibers,
and the bowel serosa is sutured longitudinally by the
same threads using a round needle.
9. The sigmoid has been sutured to the anal mucosa,
circumferentially.
246
165—5
165—6
165—9
Перед каждой операцией хирург должен прочесть па стр. 27- 29, 40—41 правила
пред- послеоперационного ведения больного.
Prior to each operation the surgeon must read the rules for pre- and postoperative
management of patient on pages 31—32 and 42—43,
247
ВНУТРИБРЮШНАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ прямой кишки и сигмы
С НАЛОЖЕНИЕМ ОДНОСТВОЛЬНОГО ПОДВЗДОШНОГО АНУСА
(операция Гартмана)
Операция Гартмана (Hartmann) приме-
няется сравнительно редко. Она может быть
выполнена только при высоком расположении
опухоли — выше 10 см от анального отвер-
стия — и показана у худых, ослабленных лю-
дей с поражением сердца и легких, или у
очень тучных больных, где мы не рискуем
после резекции 5-образной кишки с опухолью
наложить первичный анастомоз конец в ко-
нец.
Следует отметить, что искривления (пря-
мой кишки IB сагиттальной плоскости дают
возможность после освобождения кишки в
тазу значительно (на 5 см и более) удли-
нить ее.
Обезболивание — эфирно-кислородный нар-
коз или наркоз азеотропной смесью.
Положение больного — на спине, с фикси-
рованными к столу голенями.
Брюшная полость вскрывается путем ниж-
ней срединной лапаротомии и обследуется на
предмет выявления метастазов.
Больной переводится в положение Тренде-
ленбурга; тонкие кишки перемещаются в
верхнюю половину живота и фиксируются
там большими салфетками.
Ассистент несколько натягивает сигму и
отводит се вправо, а хирург рассекает длин-
ными ножницами левую поверхность брыжей-
ки сигмы и продлевает этот разрез на брю-
шину левой впадины дна таза и заворачивает
его по кишечной пузырной складке
(рис. 166. 1).
Захватив в тазу наружный край брюшины
длинным зажимом, хирург углубляет рану
тазового дна с помощью длинного тупфера,
отодвигая клетчатку медиально, обнажая
снаружи левый мочеточник (см рис. 155. 4).
Затем хирург, потягивая сигму кверху и
влево, разрезает ножницами брюшину бры-
жейки сигмы оправа и продлевает этот раз-
рез в правую тазовую впадину, откуда он,
загибаясь влево по кишечно-пузырной склад-
ке, встречается с концом левого ранее выпол-
ненного разреза {рис. 166. 2). Кишка, прокси-
мальнее опухоли, перетягивается лентой
{рис. 166. 3).
INTRAABDOMINAL EXCISION OF RECTOSIGMOID WITH ESTABLISHMENT
OF TERMINAL ILIAC SIGMOIDOSTOMY
(Hartmann operation)
This operation is resorted to relatively rare, only
when the growth is located as high as 10 cm from the
anal verge. The operation is indicated in thin, weakened
patients showing signs of partial obstruction of the sig-
moid, or else in very obese persons when the surgeon
cannot take the risk of forming a primary end-to-end
anastomosis following resection of the sigmoid.
It should be mentioned that the curving of the rectum
in the sagittal plane makes possible to free the rectum in
the pelvis to extend the bowel by 5 cm or more follow-
ing its freeing in the pelvis.
Under ether-oxygen anesthesia or azeotropic mixture
anesthesia and the patient in the supine position with
his legs fixed to the table, the abdominal cavity is ope-
ned by low medial laparotomy and explored for metas-
tases.
The patient is now turned to a Trendelenburg tilt, the
small guts arc moved to the upper half of the abdomen
to be fixed there by large gauze squares.
The assistant now rendered the sigmoid taut and
shifts it to the right, while the surgeon makes a cut with
long scissors through the left surface of mesosigmoid
and carries it on to the peritoneum of the left pelvic
space and then, in a curving course, along the rectovesi-
cal plica (Tig. 166.1).
Having seized, in the pelvis, the external peritoneal
edge with a long forceps, the surgeon deepens the pelvic
wound by means of a long swab, and moves the subcu-
taneous fat medially, thus exposing the left urethcr
(see Fig. 155.4).
Now the surgeon draws the sigmoid upwards and to
the left,while cutting the mesosigmoid peritoneum with,
scissors on the right. Now the sigmoid is pulled upwards
and to the left and is held so, while the mesosigmoid
peritoneum is cut on the right, this cut being carried for-
ward to the right pelvic space, from which it is curved
to the left along the recto-vesical plica to meet the end
of the previously made incision (Fig. 166.2). The sigmoid
is then ligated with tape proximal to the tumour
(Fig. 166.3).
Рис. 166. Операция внутрибрюшинной экстирпации
прямой кишки и сигмы с наложением одноствольного
подвздошного ануса (операция Гартмана):
1. Сигмовидная кишка натянута вправо, хирург рас-
секает слева брюшину брыжейки сигмы до дна таза.
2 Натягивая кишку кверху и влево, хирург рассе-
кает справа брюшину брыжейки сигмы, и соединяет
этот разрез по кишечно-пузырной складке с разрезом
брюшины слева.
3. Кишка перетянута тесьмой проксимальнее опу-
холи.
Fig. 166. Operation for intraperitoneal excision of the
rectosigmoid with establishment of a terminal iliac sig-
moidostomy (Hartmann operation):
1. The sigmoid colon has been drawn taut to the
right, and the surgeon dissects, on the left, the mesosig-
moid peritoneum as far as the pelvic floor.
2. Pulling the sigmoid upwards and to the left the
surgeon dissects the mesosigmoid peritoneum on the
right and carries the incision along the rectovesical plica
to meet the peritoneal incision.
3. The sigmoid has been ligated with tape proximal
to the tumour.
248
1G6— I
166—2
правила
166—3
Перед каждой операцией хирург должен прочесть на стр, 27—29, 40 41
пред- и послеоперационного ведения больного.
Prior to each operation the surgeon must read the rules fur pre- and postoperative
management pf patient on pages 31—32 and 42 4d,
Лирообразный разрез брюшины углубляет-
ся, причем клетчатка таза осторожно иссе-
кается в 'сторону ^прямой кишки .как .слева, так
и справа от нее. Снаружи от кишки выявляет-
ся ход сначала левого, а затем правого моче-
точника.
В ране брыжейки на 3 см выше промопто-
рия обнаруживается и перевязывается ниж-
няя брыжеечная артерия между сигмовидны-
ми артериями.
Затем хирург отделяет спереди с помощью
длинного тупфера и куперовских ножниц пря-
мую кишку на 2 см от дна мочевого пузыря
(у женщин от шейки матки) и закладывает
сюда для остановки кровотечения марлевую
лепту.
После этого, приподняв левой рукой >сипму,
хирург, через сделанные ранее разрезы ее
брыжейки, захватывает пинцетами и рассе-
кает прикрывающую крестцовый мыс фасци-
альную пленку, обнажая область бифуркации
брюшной аорты. Через это отверстие хирург
вводит в ретрорскталыюе пространство брюш-
нос зеркало, приподнимает кишку и рассекает
на глаз связки (.между кишкой и крестцом
(рис. 166. 4). Далее хирург разделяет нож-
ницами и тупфером клетчатку и рыхлые
связки между кишкой и боковыми стенками
таза (см. рис, 155. 11). Передне-боковые
связки прямой кишки при операции Гартмана
не пересекаются, т. к. (Внутри этих (Связок
проходят средние геморроидальные артерии,
которые должны будут .питать остающуюся в
тазу культю прямой кишки.
Закончив таким образом выделение прямой
кишки в тазу, хирург рассекает поперечно
брыжейку сигмы до границы между верхней
и средней Чз кишки (рис. 166. 5).
Вытягивая мобилизованную сигму левой
рукой, хирург накладывает в тазу, на осво-
божденную прямую кишку, две изогнутые
под углом клеммы, бранши которых пере-
давливают ее просвет (рис. 166. 6); расстоя-
ние между брашнами не должно превышать
1,5 см.
Thc lyre-shaped incision of the peritoneum is now dee-
pened, with the. pelvic fat excised cautiously in the di-
rection of the rectum both on the right and on the left
of it (Fig. 162.1). External to the rectum the left and
then the right urcthers are then defined (see ciboye,
Fig. 162,2). In the mesenteric wound, 3 cm above the
promontory, the lower mesenteric artery is defined and
ligated between sigmoid arteries.
The surgeon then detaches the rectum anteriorly from
the fundus vesicac (cervix of the uterus) by means of a
wick and Cowper’s scissors, and inserts a gauze strip to
control bleeding.
Having elevated the sigmoid with his left hand, the
surgeon lifts up with forceps and dissects, through the
previously made incisions of the mesosigmoid, the fasci-
al tissue covering the sacral promontory, thus exposing the
area of bifurcation of the abdominal aorta. Now the sur-
geon passes an abdominal retractor through this opening
into the retrorectal space, again elevates sigmoid and
divides the ligaments between it and the sacrum under
direct vision (Fig. 166.4). Next, he detaches with scissors
and swab the fatty tissue and porous connections bet-
ween the sigmoid and lateral pelvic walls (see Fig. 155.11).
In this operation, the anterolateral ligaments of the rec-
tum are not sacrificed, since inside them there pass mid-
dle rectal arteries needed to supply the rectal stump re-
maining in the pelvis.
Having thus completed the mobilization of the rectum
in the pelvis, the surgeon dissects transversely the upper
and middle thirds of the sigmoid (Fig. 166.5).
While pulling out the mobilized sigmoid with the left
hand, the surgeon applies to the freed rectum in the pel-
vis two angulated clamps whose blades compress its lu-
men (Fig. 166.6); the distance between the blades should
not exceed 1.5 cm.
Рис. 166. Операция внутрибрюшной экстирпации
прямой кишки и сигмы с наложением одноствольного
подвздошного ануса (операция Гартмана):
4. Кишка поднимается длинным брюшным зеркалом
и под контролем зрения ножницами рассекаются связ-
ки между кишкой и крестцом.
5. Хирург разрезает брыжейку сигмы между зажи-
мами до границы между верхней и средней третью
кишки.
6. Вытянув мобилизованную сигму девой рукой, хи-
рург накладывает на освобожденную прямую кишку
два изогнутых под углом зажима, бранши которых
располагаются друг от друга на расстоянии в 1,5 см,
Fig. 166. Operation for intraperitoneal excision of the
rectosigmoid with establishment of a terminal iliac sig-
moidostomy (Hartmann operation):
4. The sigmoid is lifted up with a long abdominal re-
tractor and the ligaments between sigmoid and sacrum
are divided with scissors under visual control.
5. The surgeon cuts the mesosigmoid between clamps
as far as the boundary between the upper and middle
thirds of sigmoid.
6. Having pulled out the mobilized sigmoid with the
left hand, the surgeon applies two angulated forceps to
the freed rectum so that the forceps blades are spaced
|r5 cm apart.
250
166—4
166-6
166—5
251
Полость малого таза заполняется вокруг
клемм влажными марлевыми лентами, и киш-
ка рассекается между браншами длинными
изогнутыми ножницами таким образом, что-
бы над дистальной клеммой остался неуда-
ленным край кишки, шириной около 1 см
(рис. 166. 7).
Проксимальный отрезок прямой кишки,
подлежащий удалению вместе с частью сигмы
и опухолью, перевязываем под клеммой креп-
ким шелком, после чего клемма удаляется, и
свободный отрезок кишки обертывается сте-
рильным полотенцем.
Затем хирург ушиваег над дистальной
клеммой просвет остающейся культи прямой
кишки с помощью шелковых узловатых швов
(рис. 166. 8). После наложения 6—7 швов
удаляется изогнутая клемма и затем среза-
ются нити 4—5 средних швов так, что культя
кишки удерживается ассистентом за длинные
нити оставшихся крайних швов.
Хирург, погружая первую линию швов
длинным пинцетом, накладывает второй ряд
из 5—7 ламбертовских швов (рис. 166. 9);
оба угла культи кишки также погружаются
в глубину ламбертовскими швами.
Полость малого таза тщательно высуши-
вается длинными марлевыми тупферами.
Кровотечение даже медленное и малозначи-
тельное останавливается путем обкалывания
зажимов топкой круглой иглой. Дно таза
перитонизируется посредством сшивания
краев рассеченной брюшины тазового дна.
Во время такой перитонизации тазового
дна необходимо подшить к краям соединяе-
мых листков брюшины верхушку зашитой
культи прямой кишки, погрузив ее в глубину
таза пинцетом (рис. 166. 10).
The lesser pelvis cavity around clamps is now filled
with moist gauze strips, and the bowel is dissected bet-
ween the clamps with a long curved scissors so that a
1 cm length of the bowel edge is left over the distal
clarnp (Fig. 166.7).
The proximal portion of the rectum subject to removal
along with part of the sigmoid and the tumour, is then
ligated with stout silk under the clamp, the latter is
withdrawn, and the free end of the rectum is wrapped
up with a sterile towel.
Now the surgeon closes the lumen of the remaining
rectal stump over the distal clamp by means of interrup-
ted silk sutures (Fig. 166.8). After 6—7 such sutures have
been inserted, the angulated clamp is removed and
threads of the 4—5 middle sutures are cut off, so
that the assistant holds the rectal stump by the remain-
ing first and last stitches.
The surgeon then buries the first suture line with
long forceps and applies a second row of 5—7 Lembert
sutures (Fig. 166.9), after which both angles of the bo-
wel stump are also buried by Lembert sutures.
The lesser pelvic cavity is then thoroughly swabbed
dry with a gauze wick. Any bleeding, even if slow and
scarce, is stopped by stitching the clamps with a fine
round needle. The pelvic floor is peritonealized by sutur-
ing the edges of the dissected pelvic floor peritoneum.
During peri totalization, the top of the closed rectai
stump should be sutured to the edges of the peritoneal
leaves being united by burying it in the pelvic depth
with forceps (Fig. 166.10).
Рис. 166. Операция внутрибрюшной экстирпации
прямой кишки и сигмы с наложением одноствольного
подвздошного ануса (операция Гартмана):
7. Кишка отсечена длинными кривыми ножницами
над дистальной клеммой.
8. Зашивание над клеммой просвета культи прямой
кишки шелковыми швами.
9. Наложение на культю кишки второго ряда погру-
жающих шелковых швов.
10. Псритонизация брюшины тазового дна и культи
прямой кишки; игла прокалывает сначала правый край
брюшины, затем культю кишки и, наконец, левый край
раны брюшины.
Fig. 166. Operation for intraperitoneal excision of the
rectosigmoid with establishment of a terminal iliac sig-
moidostomy (Hartmann operation):
7. The bowel has been cut off with long curved scis-
sors over the distal clamps.
8. Closure of the rectal stump lumen with silk su-
tures above the clamp.
9. Application of a second row of burying silk sutu-
res to the stump.
10. Peritonealizing the pelvic floor defect, with the
needle first piercing the right peritoneal edge, then the
slump, and, finally, the left peritoneal edge.
252
166—7 166—8
166—9
166—10
Перед каждой операцией хирург должен прочесть
пред- послеоперационного ведения больного.
Piior to each operation the surgeon must read the
management of patient on pages 31—32 and 42—43.
на стр. 27—29, 40—41 правила
rules for pre- and postoperative
253
Псритонизировав тазовое дно и культю
кишки, хирург ушивает дальше брюшину на
задней стенке живота в области ложа бры-
жейки сигмы (рис. 166. 11).
Затем следует важный последний этап опе-
рации наложение на сигму одноствольного
противоестественного заднего прохода.
У ослабленных больных с явлениями ки-
шечной непроходимости, когда хирург стре-
мится как можно скорее закончить операцию,
можно накладывать anus praeternaturalis
в верхнем углу лапа1ротомной раны. Но лучше
всегда стремиться к наложению подвздошного
ануса. Для этого в правой подвздошной об-
ласти делается разрез через все слои брюш-
ной стенки. Апоневроз иссекается в виде окна
или (крестообразцго. Кожа по окружности
сшивается с краем брюшины (см. рис. 154. 3).
Затем хирург приподнимает через срединную
рану освобожденную сигму вместе с опу-
холью и рассекает ее между двумя крепкими
лигатурами на расстоянии до 6—8 см над
уровнем кожи (рис. 166. 12). Кишка с опу-
холью уносится. Оставшаяся культя, туго
перевязанная лигатурой, закрывается резино-
вым колпачком (рис. 166. 13). Только после
этого культя выводится через подвздошную
рану и подшивается швами по всей ее окруж-
ности (нс проколоть стенку кишки!).
Брыжейка выведенной сигмы фиксируется
2—3 швами слева (в брюшной полости) к
париетальной брюшине (рис. 166. 14).
После операции колпачок сейчас же сни-
мается, и просвет кишки открывается.
Having peritonealized the pelvic floor and the bowel
stump, the surgeon proceeds to suture the peritoneum on
the posterior abdominal wall in the area of mesosigrnoic.
bed (fig. 166.11).
Next conies the last and a very important step of th.
operation, namely, formation of a terminal sigmoidosto-
my.
In weakened patients showing signs of intestinal ob-
struction, when the surgeon wishes to terminate the ope-
ration as soon as possible, sigmoidostomy may be esta-
blished in the upper corner of the. laparotomy wound,
although in all cases it is advisable to try to form an
iliac stoma. To do this, an incision is made in the left
iliac region through all layers of the abdominal wall
Aponeurosis is excised in the shape of an oval or in
cruciate fashion, and the skin is sutured to the peritoneal
edge, around the wound circumference (see Fig. 154.3).
The surgeon next lifts up the freed sigmoid together with
the tumour through the medial wound and dissects it
away between two stout ligatures G—8 cm over the skin
level (Fig. 166.12). The operative specimen is now taken
away, and the remaining stump, which should be tied off
tightly with ligature, is covered with a rubber cap
(Fig. 166.13), brought out. through the iliac wound and
sutured all around taking special care not to pierce the
bowel wall (Fig 166.14).
Рис. 166. Операция внутрибрюшной экстирпации
прямой кишки и сигмы с наложением одноствольного
подвздошного ануса (операция Гартмана):
11. Вид тазового дна после завершения его пери-
топизашш.
12. Отсечение освобожденной сигмы с опухолью па
расстоянии G- -8 см над уровнем кожи.
13. На перевязанную культю сигмы натягивается
резиновый колпачок.
14. Культя сигмы выведена через подвздошную ра-
пу; брыжейка се фиксирована слева к париетальной
брюшине.
Fig. 166. Operation for interaperitoneal excision of the
rectosigmoid with establishment of a terminal iliac sig-
moidostomy (Hartmann operation):
11. Appearance of the pelvic floor following its pe-
ritonealization.
12. Cutting off the freed sigmoid together with tu-
mour 6—8 cm above the skin level (the. sigmoid is to-
welled and dissected between two ligatures over the me-
dial wound).
13. A rubber cap is pulled on to the ligated sigmoid
stump.
14. The sigmoid stump has been brought out through
the iliac wound, closed with the cap, and is being sutu-
red around with the remaining threads.
254
166—11
166—12
166—14
1G6—13
255
ПРОМЕЖНОСТНАЯ АМПУТАЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ
Промежностная ампутация прямой кишки
применяется нами в тех случаях, когда брюш-
но-промежностные вмешательства имеют по-
вышенный риск для жизни оперируемого, то
есть у очень тучных людей, у стариков в воз-
расте от 70 до 80 лет и у лиц, имеющих об-
щие или местные противопоказания к брюш-
но-промежностным вмешательствам. К ним
относятся некомпенсированные сердечно-сосу-
дистые заболевания, поражения легких, недо-
статочность печени и почек и т. п. В таких
случаях мы выполняем операцию под мест-
ным обезболиванием по А. В Вишневскому.
Необходимым условием промежностной ам-
путации является требование, чтобы опухоль
целиком, — т. с. и по верхнему полюсу своему,
обводилась пальцем (при пальцевом исследо-
вании) и чтобы опа не была вколоченной.
Подготовка больного — как при операции
на толстой кишке (см. 1-ую часть атласа).
Положение больного — на правом боку,
причем ноги сотнуты в тазобедренных (суста-
вах и уложены ,па специальном столике
(рис. 167).
Обезболивание — наркоз азеотропной
смесью или эфирно-кислородный, а также
местная анестезия по А. В Вишневскому, ко-
торую мы применяем, как только что сказано,
у тяжелых или ослабленных больных с пора-
жением важных для жизни органов.
Местная анестезия по А. В. Вишневскому
обеспечивает при правильном выполнении
полную нечувствительность.
При выполнении местного обезболивания
важно, чтобы в пресакралыюе пространство
было .введено именно 150 мл 0,25»/© раствора
новокаина, а в оба ишиоректальных и в об-
ласть передней промежности — по 50 мл.
Техника выполнения местной анестезии по
А. В. Вишневскому изображена па рис. 168.
В мочевой пузырь вводится постоянный
катетер.
PERINEAL AMPUTATION OF THE RECTUM
Wc employ perineal amputation of the rectum in tho-
se cases when the abdominoperineal operations carry in-
creased risk, i. e. in very obese patients, in persons aged
between 70 and 80, and in patients with general
or local contraindications to abdominoperineal interven-
tions. These include noncornpensated cardiovascular disea-
ses, pulmonary lesions, hepatic and renal insufficiency,
etc. In such we perform the operation under local anest-
hesia according to A. V. Vishnevsky.
A prerequisite for perineal amputation is the require-
ment that the entire tumour (that is including its
upper pole) could be swept around by the finger and
that it is not completely fixed.
The patient is prepared along the same lines as in co-
lonic operations (see Part One) and placed on his right
side with the legs flexed in the hip-joint and accomoda-
ted on a special table (Pig. 167). The operation is perfor-
med under general anesthesia with azeotropic mixture or
with other and oxygen or under local anesthesia accor-
ding to A. V. Vishnevsky, the latter type of anesthesia
being used, as already mentioned, in gravely ill or wea-
kened patients with lesions of the witally important or-
gans. If properly conducted, local anesthesia according
to A. V. Vishnevsky ensures complete loss of sensitivity,
and it is essential that exactly 150 ml of 0.25 per cent
novocain solution be injected into the presacral space,
50 ml into each ischiorectal space and 50 ml into the an-
terior perineum region. The technique of local A. V. Vish-
nevsky anesthesia is depicted in fig. 168.
Рис. 167. Положение больного на правом боку; ноги
согнуты в тазобедренном суставе и уложены на доба-
вочный столик.
Рис. 168. Местное обезболивание по А. В. Вишневскому
при промежностной ампутации прямой кишки.
Fig. 167. The patient is lying on his right side; the legs
are flexed in the hip-joints and accomodated on an ad-
ditional table.
Eig. 168. Local anesthesia according to A. V. Vishnevsky
in perineal amputation of the rectum.
256
167
168
Перед каждой операцией хирург должен прочесть на сгр. 27-29, 40-41 правила
пред- п послеоперационного ведения больного.
Prior to each operation the surgeon must read the rules for pre- and postoperative
management of patient on pages 31 32 and 42 43.
257
17-1740
Анальное отверстие закрывается кисетным
швом (см. рис. 157, 1).
Широкий разрез проводится по линии ане-
стезии над крестцом, копчиком и, раздваи-
ваясь по окружности заднего прохода, за-
канчивается на передней промежности
(рис. 169. 1 схема). Кожа вокруг ануса от-
препаровывается кнутри и сшивается над зад-
ним проходом 4-5-ю крепкими шелковыми
швами, в узлы которых захватывается скатан-
ный марлевый валик (рис. 169. 2). Нити не
обрезаются — они в дальнейшем служат дер-
жалками, позволяющими смещать и вытяги-
вать выделяемую прямую кишку.
Затем следует удаление копчика. Хирург
углубляет рану над крестцово-копчиковой
областью и отнрепаровывает в обе стороны
кожу и подкожную клетчатку. Ассистент раз-
водит края раны крючками, а хирург острым
скальпелем разделяет с обеих сторон боковые
связки копчика и освобождает его верхушку.
После этого верхушка копчика приподни-
мается щипцами и его внутренняя (вентраль-
ная) поверхность освобождается распато-
ром на высоту до 5 см. Затем хирург встав-
ляет шпадель под освобожденный копчик и
отделяет его от крестца с помощью долота и
молотка (рис. 169. 3).
После удаления копчика задняя поверх-
ность прямой кишки с помощью тупфера тупо
отодвигается кпереди в глубину и несколько
отслаивается от передней поверхности крест-
ца. В образовавшееся таким путем об-
ширное ретроректальное пространство вво-
дится на время большая марлевая салфетка
(рис. 169. 4).
Далее, потягивая за нити-держалки, хирург
углубляет рану промежности по окружности
прямой кишки таким путем, чтобы большая
часть ишиоректальной клетчатки осталась бы
прикрепленной к прямой кишке (рис. 169. 5).
An indwelling catheter is introduced into the bladder,
and the anal orifice is closed with a purse-string suture
(see Fig. 157.1).
A wide incision is started along the line of anesthesia
over the sacrum and coccyx and then doubled and car-
ried along the anal circumference to terminate on the
anterior perineum (Fig. 169.1. Schematic). The perianal
skin is dissected off inwards and sutured over the anus
with 4—5 stout silk stitches whose knots take in the
gauze roll 6$ shewn in Fig. 169.2. The suture ends are
not cut off, being left to serve later as stays to enable
the rectum to be displaced and pulled out.
The next step is removal of the coccyx. To do this,
the surgeon deepens the wound over the sacrococcygeal
region and dissects off the skin and subcutaneous fat on
both sides. Next the assistant draws apart the wound ed-
ges with retractors, while the surgeon divides the late-
ral coccygeal ligaments on both sides with a sharp scal-
pel and frees the top of the coccyx. This is now lifted
with forceps and the internal (ventral) surface of the
coccyx is freed with a raspatory to a height of some
5 cm. The surgeon then inserts a spatula under the coc-
cyx and uses a chisel and mallet to detach it form the
sacrum (Fig. 169.3).
Following removal of the coccyx, the posterior surface
of the rectum is bluntly moved forward with a swab and
partly peeled off from the concave surface of the sac-
rum. A large gauze square is now temporarily introduced
into the extensive retrorectal space thus formed
(Fig. 169.4).
Next the surgeon exerts traction on the stays and de-
epens the perineal wound around rectal circumference in
such a way that the bulk of the ischiorectal fat remains
attached to the rectum (Fig. 169.5)
Рис. 169. Промежностная ампутация прямой кишки
по поводу рака.
1. Схематическое изображение линии разреза при
промежностной ампутации прямой кишки.
2. Кожа над анальным отверстием ушита 4 креп-
кими швами, в узлы которых захватывается скатанный
марлевый валик.
3. Отделение освобожденного от связок копчика с
помощью долота и молотка, рана широко разведена
крючками.
4. Через широкую рану после удаления копчика в
отслоенное ретроректальное пространство введена боль-
шая марлевая салфетка, останавливающая кровотече-
ние.
5. Потягивая за нити-держалки, хирург отпрепаро-
вывает прямую кишку вместе с окружающей ее ишио-
ректальной клетчаткой
Fig. 169. Perineal amputation of the rectum for cancer:
1. Schematic representation of the incision line.
2. The skin over the anal orifice has been closed with
4 stout sutures taking a gauze roll into the tics.
3. Separating the ligament-freed coccyx by chisel and
mallet (the wound has been widely drawn apart with
retractors).
4. A large gauze square has been introduced through
the wide wound into the stripped-off retrorectal space to
secure hemostasis following removal of the coccyx.
5. Applying traction on the stay sutures, the surgeon
dissects off the rectum along with the ischiorectal fat
surrounding it.
258
169—1
169—5
169—4
259
После остановки кровотечения хирург при-
ступает к рассечению мышцы, поднимающей
задний проход (леваторов) (см. рис. 157. 3).
Это делается под защитой пальца хирурга
с предварительным пережиманием мышцы
зажимом Бильрота (рис. 169. 6). После раз-
деления леваторов по всей окружности произ-
водится гемостаз путем перевязки мышцы
под зажимом Бильрота
Затем хирург приступает к отделению пе-
редней поверхности кишки. У женщин вла-
галище отделяется от прямой кишки тупфе-
ром и ножницами под контролем введенного
во влагалище указательного пальца. Выделе-
ние передней стенки кишки у мужчин затруд-
нено тем обстоятельством, что предстатель-
ная железа захватывается передней полу-
окружностью общей фасции прямой кишки
(апоневроз Денонвилье). Здесь, ощупывая
указательным пальцем левой руки предста-
тельную железу и расположенный глубже
катетер, хирург осторожно ножницами, дер-
жась ближе к кишке, рассекает общую ее
фасцию и отделяет предстательную железу
(с катетером) от передней стенки прямой
кишки. Инъекции между кишкой и просто-
той раствора новокаина облегчает их разде-
ление. Вслед за этим необходимо обычно за-
хватить зажимами Бильрота и пересечь боко-
вые связки прямой кишки (рис. 169. 7).
Введенная ранее в ретрорсктальное про-
странство марлевая салфетка удаляется.
Кишка потягивается кпереди (влево от хи-
рурга). В глубине раны хорошо видна задняя
стенка прямой кишки с ее сосудами.
Сосуды эти захватываются в глубине за-
жимами Микулича, рассекаются между ними
и перевязываются прочным шелком, лучше
путем обкалывания (рис. 169. S). Таким пу-
тем освобождается задняя полуокружность
прямой кишки.
При низко сидящих опухолях (нс выше
5-ти см от anus'a) можно ограничиться таким
выделением кишки, ибо оно обуславливает ее
удлинение на 5—7 см. В таких случаях сле-
дует отсечь дистальный конец кишки (на
8 -9 см от anus а) с опухолью и пришить
края кишечной культи к коже крестцовой
рапы (рис. 169. 9).
After securing hemostasis, the surgeon starts dissec-
tion of the levator ani muscle (see Fig. 157,3). This is
done under digital control after clamping the muscle
with Billroth forceps (Fig. 169.6). When the levatores
have been divided circumferentially, hemostasis is insti-
tuted by ligating the muscle under the Billroth forceps.
Next, the surgeon starts separating the anterior sur-
face of the rectum. In females, the vagina is detached
from the rectum by a swab or scissors under the control
of the index finger passed into the vagina. In males, mo-
bilization of the anterior rectal wall is more difficult be-
cause the prostate is taken in by the anterior semi-cir-
cumference of the common rectal fascia (Denonvilliers'
aponeurosis), and the surgeon has to palpate with his
left index finger the prostate and the catheter and then,
keeping close to the bowel, to dissect this fascia cauti-
ously with scissors and to detach the prostate (together
with the catheter) from the anterior rectal wall. (This
separation is facilitated by injecting novocain solution
between the rectum and the prostate). Following this
step it is necessary to grasp with Billroth forceps and
divide the lateral rectal ligaments (Fig. 169.7). The gau-
ze square introduced into the retrorectal space earlier,
is now withdrawn, and the rectum drawn forwards to the
left of the surgeon. In the wound depth, the posterior
rectal wall and its vessels are well visualized. These ves-
sels are grasped with Mikulicz clamps, divided between
them and ligated with stout silk, preferably by stitching
(Fig. 169,8), and the posterior half of rectal circumferen-
ce is freed.
With low-lying tumours (not higher than 5 cm from
the anal verge), the just described mobilization of the
rectum may prove to be sufficient, for it ensures a 5—
7 cm increase of its length. In such cases the distal rec-
tal end with the tumour should be cut off (8—9 cm from
the anal verge), and the edges of intestinal stump be su-
tured to the sacral wound skin (Fig. 169.9).
Рис. 169. Промежностная ампутация прямой кишки по
поводу рака:
6. Под мышцу, поднимающую задний проход, под-
веден указательный палец хирурга, она рассекается
над пальцем купсровскими ножницами.
7 Пересечение боковых связок прямой кишки па
уровне предстательной железы.
8. Перевязка и рассечение сосудов; поперечное раз-
деление клетчатки задней полуокружности кишки.
9. Культя сигмы подшита по всей окружности 5—
6 швами к краям кожной раны.
260
Fig. 169. Perineal amputation of the rectum for caner:
6. The surgeon’s index finger has been introduced un-
der the levator ani muscle, and this is dissected with
Cowper’s scissors over the finger.
7. Division of lateral rectal ligaments at the prostate
level.
8. Ligation and dissection of vessels, and transverse
separation of fatty tissue of the posterior half of bowel
circumference.
9. The sigmoid stump has been sutured circumferen-
tially with 5—6 sutures to the skin wound margins.
169—9
169—8
261
Y1*
Однако в большинстве случаев приходится
вскрывать брюшину по боковой или передней
полуокружности кишки. Потягивая кишку
вправо и на себя (см. схему положение боль-
ного), хирург рассекает с помощью длинных
ножниц {рис. 169. 10) низведенный участок
брюшины Дугласова кармана.
Края брюшинной рапы захватываются за-
жимами Микулича, в Дугласов карман вво-
дится указательный палец хирурга, и брю-
шина разрезается на пальце вокруг кишки
по передней и обеим боковым се полуокруж-
ностям. Кишка остается фиксированной к
крестцу лишь задней своей поверхностью.
Для того, чтобы еще больше низвести киш-
ку наружу из малого таза, необходимо пере-
вязать и пересечь ее брыжейку. Ассистент
потягивает кишку влево от хирурга, который
захватывает зажимами Бильрота под кон-
тролем зрения сосуды брыжейки, пересекает
их и перевязывает шелком. Таким путем,
потягивая за нити-держалки, хирург может
пересечь значительные участки брыжейки
сигмы и вывести кишку вместе с опухолью
наружу (рис. 169,11). Низведенная кишка
перевязывается крепким шелком на 8—10 см
выше опухоли и отсекается тотчас ниже ли-
гатуры ножницами.
Края брюшины Дугласова кармана под-
шиваются в глубине раны 4—5 тонкими шва-
ми к серозе низведенной кишки по всей ее
окружности (рис. 169,12).
Остатки мышцы, поднимающей задний
проход, сшиваются друг с другом в левом
углу раны. Перевязанная культя кишки от-
водится в правый угол раны на место удален-
ного копчика.
Полость малого таза после тщательного ге-
мостаза рыхло тампонируется марлевой лен-
той, пропитанной мазью Вишневского.
Кожа раны промежности и ягодиц сши-
вается вместе с подкожной клетчаткой креп-
кими шелковыми швами, причем конец мазе-
вого тампона выводится наружу на 3—1 см
влево от культи кишки (рис. 169, 13).
После этого кишка вновь рассекается попе-
рек тотчас выше лигатуры; края кишки за-
хватываются зажимами, полость ее проти-
рается 3%-й йодной настойкой, и культи под-
шивается 5—6 швами по всей окружности к
краям кожной раны (см. рис. 169,9).
Па операционную рану накладывается ват-
но-марлевая повязка. Постоянный катетер
остается на 3 -4 дня. Больному назначается
настойка опия на 5 дней. Мазевый тампон
удаляется из рапы через 4 —5 дней.
In most cases, however, the peritoneum has to be dis-
sected along the lateral or anterior semicircumference of
the rectum as well. Pulling the rectum to the right to-
ward himself the surgeon dissects the pulled-through por-
tion of peritoneum of the pouch of Douglas by means of
long scissors (Fig. 169.10).
The peritoneal wound edges are then grasped with
Mikulicz clamps, the. surgeon’s index finger is passed in-
to the pouch of Douglas, and the peritoneum is cut on
the surgeon’s finger around the entire rectal circumferen-
ce, so that (he rectum is left attached to the sacrum
only by its posterior surface.
In order to pull the bowel still further to the outside
from the lesser pelvis, its mesentery should be ligated and
divided. With the assistant exerting traction on the bo-
wel to the left of the surgeon, this grasps the mesente-
ric vessels with Billroth forceps under visual control,
and then divides and ligates them with silk. In this way,
pulling (he stay sutures, the surgeon can divide conside-
rable portions of mesosigmoid and externalize the rec-
tum, and the tumour (Fig. 169.11). The externalized bo-
wel is then ligated with stout silk 8—10 cm above the
tumour and cut off with scissors just below the ligature.
The peritoneal edges of the pouch of Douglas are su-
tured with 4 -5 fine stitches to the serosa of the pulled-
through bowd around its entire circumference
(Fig. 169.12).
the remainders of the levator ani muscle are sutured
with each other in the left corner of the wound. The li-
gated bowel stump is then drawn to the right wound
corner to the former site of the now removed coccyx.
Following careful hemostasis, the lesser pelvic cavity
is loosely packed with a gauze strip soaked in Vishnev-
sky ointment.
The skin of the perineal wound and of the buttocks is
sutured, together with subcutaneous fat, by means of
stout silk stitches, so that the end of the gauze pack is
brought to the outside 3—4 cm to the left of the bowel
stump (169.13).
The bowel is now again dissected transversely just
above the ligature, its edges are grasped with forceps,
its cavity is painted with a 3 per cent iodine tincture,
and the stump is sutured all around to the skin wound
edges with 5—6 stitches (see Fig. 169.9).
A cotton-gauze dressing is applied to the operative
wound. The indwelling catheter is left inside for 3 or
4 days. The patient is given opium tincture for 5 days:
the ointment pack is removed from the woun< in 4—
5 days.
Рис. 169. Промежностная ампутация прямой кишки по
поводу рака:
10. Вскрытие брюшины Дугласова пространства,
края разы брюшины захвачены зажимом Микулича.
11. Низведение через промежностную рану осво-
божденной прямой кишки и значительного участка
сигмы.
12. (дима перевязана и отсечена; пришивание в
глубине рапы краев брюшины Дугласова кармана к
серозной поверхности сигмы.
13. Кожная рана промежности зашита, тампон вы-
веден влево о г культи перевязанной кишки.
Fig. 169. Perineal amputation of the rectum for cancer:
10. Opening the peritoneum of the pouch of Douglas;
the peritoneal edges are grasped with Mikulicz clamps.
II. Pulling of (he freed rectum and a considerable
portion of the sigmoid through the perineal wound.
12. The sigmoid has been ligated and cut off, and the
peritoneal edges of the pouch of Douglas are sutured to
serosa surface of the sigmoid in the wound depth.
13 The skin wound of the perineum has been closed,
and a pack brought out to the left of the ligated bowel
stump.
262

РЕЗЕКЦИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ
Резекция того или иного участка толстого
кишечника производится по поводу рака это-
го органа, больших ворсинчатых опухолей
воспалительных стриктур, дивертикулита ки-
шечной стенки, туберкулеза се, диффузного
полипоза и, наконец, сегментарного язвенного
коли га. Тотальная колэктомия показана при
семейном диффузном полипозе, тотальном яз-
венном колите и множественном раке толстой
кишки.
Размеры подлежащего удалению участка
толстой кишки зависят не только от величи-
ны опухоли, ио также и от условий кровоснаб-
жения кишечника. В качестве ориентировоч-
ного указателя для резекции толстого кишеч-
ника служит схема Кёрте, изображенная с
небольшими изменениями на рис. 170.
Как видно из этой таблицы, при поражении
патологическим процессом слепой кишки,
восходящей, печеночного изгиба толстой киш-
ки или проксимальной четверти поперечно-
ободочной кишки надлежит производить ре-
зекцию всей правой половины толстого ки-
шечника вместе с небольшим участком под-
вздошной кишки (см, участок кишки под
цифрой 1 в таблице).
При локализации опухоли в среднем отде-
ле поперечноободочной кишки надлежит вы-
полнить обычную ее резекцию с последующим
анастомозом (II)-
В случаях расположения опухоли в дисталь-
ной четверти поперечноободочной кишки, в
селезеночном углу или в области нисходящей
кишки, всегда производится резекция целиком
всех этих отделов толстого кишечника с ана-
стомозом конец в конец или конец в бок по-
перечноободочной кишки и проксимального
отдела сигмы (см. участок кишки под циф-
рой III). Наконец, при обнаружении опухоли
в области сигмовидной кишки необходимо
производить резекции, которые изображены
на рис. 170. IV, сплошными и пунктирными
линиями с послс|дующи'м анастомозом.
RESECTION OF THE COLON
Resection of a portion of the colon is resorted to in
cases with colonic cancer, large villous tumours, inflam-
matory stricture, diverticulitis of the intestinal wall, tu-
berculosis of the intestinal wall, multiple polyposis, and,
finally, segmental ulcerative colitis. Total colectomy is
indicated in multiple (familial) polyposis, total ulcerati-
ve colitis, and multiple cancer of the colon.
The size of the portion of the colon to be removed
depends not only on the tumour size, but also on the
state of blood supply to the intestine. A guideline for co-
lonic resection is provided by the Korte chart shown, in
a slightly modified form, in Pig. 170.
It is seen from this chart that when the cecum, ascend-
ing colon, hepatic flexure, or the proximal quarter of
transverse colon is affected with the pathological process,
subject to removal is the entire right half of the colon
together with a small portion of the ileum (see the por-
tion of the intestine under No. 1 in Pig. 170).
If the tumour is localized in the middle portion of
transverse colon, this should be resected in the usual
way followed by anastomosis (It).
When the tumour is located in the distal quarter of
transverse colon, in the splenic flexure, or in the descen-
ding colon region, the affected portion of the colon should
be always resected in its entirety with establishment of
an end-to-end or end-to-side anastomosis between the
transverse colon and the proximal part of the sigmoid
(see the portion of intestine under No. Ill in Pig. 170).
Finally, if the tumour is found in the region of sigmoid
colon, this should he resected, as depicted in Pig. 1/0,1 T
by continuous and dotted lines, followed by anastomosis.
Рис. 170. Схема допустимых пределов резекции толстой
кишки (но Керте с видоизменением А. Н. Рыжих):
I. Схема резекции при расположении опухоли в сле-
пой кишке, восходящей, печеночном изгибе и прокси-
мальной четверти поперечноободочной.
II. Пределы резекции при поражении средних отде-
лов иоперечноободочпой кишки.
III. Схема резекции при расположении опухоли в
праной четверти поперечпоободочной кишки, в селе-
зеночном углу и нисходящей ободочной кишки.
IV. Схема резекций различных по размерам участ-
ков сигмовидной кишки.
264
Fig. 170. Chart of permissible limits of colonic resection
(after Korte, with Rygick’s modifications):
I. Schematic representation of resection with the tu-
mour located either in the cecum, descending colon, hepa-
tic flexure, or proximal quarter of transverse colon.
II. Limits of resection in lesion of the middle portion
of transverse colon.
III. Resection with the tumour located in the right
quarter of transverse colon, splenic flexure, or descending
colon.
IV Resection of portions of the sigmoid colon of va-
rious sizes. Schematic.
265
РЕЗЕКЦИЯ СИГМОВИДНОЙ КИШКИ (СИГМОИДЕКТОМИЯ)
Резекцию сигмовидной кишки в большинст-
ве случаев удается выполнить в один момент
с полным восстановлением проходимости по-
средством анастомоза — конец в конец. Лишь
в случаях юстрой или хронической непроходи-
мости сигмы приходится вывести ее наружу
и отсечь ее вместо с опухолью, наложив дву-
ствольный анус. При завороте сигмы с не-
крозом кишка резецируется, дистальный ко-
нец зашивается наглухо, а проксимальный
выводится в виде одноствольного подвздош-
ного ануса.
При выполнении анастомоза конец в конец
после резекции сигмы .применяются оба су-
ществующих метода межкишечного соустья—
открытый и закрытый. Мы, как правило, про-
изводим после (внутрибрюшинной резекции
сигмы проксимальную декомпрессию, т. с. на-
ложение цекостомии и изредка трансверзосто-
мии. В дополнение к цекостомии мы для за-
щиты швов анастомоза вводим через прямую
кишку в сигму толстую резиновую трубку.
Хирург со стороны брюшной полости 'Направ-
ляет эту трубку выше уровня анастомоза.
Подготовка больного — как для обычных
операций на толстой кишке.
Положение больного — на спине, с укреп-
ленными к столу голенями.
Обезболивание — общее, комбинированный
наркоз азеотропной смесью.
Брюшная полость вскрывается срединным
разрезом от лобка до точки на 3 см выше
пупка.
Больной переводится в положение Тренде-
ленбурга, тонкие кишки отводятся кверху,
где удерживаются с помощью влажных мар-
левых салфегок.
Подтягивая рукой сигму к средней линии и
вправо, хирург делает слева слегка изогнутый
разрез ее брыжейки, опускаясь в таз на 2—
3 см ниже уровня промонтория (рис. 171.1).
Край надрезанной брюшины и клетчатка
брыжейки осторожно смещаются тупфером
кверху, в сторону самой сигмы. Затем, оття-
нув сигму влево, хирург рассекает брюшину
ее брыжейки справа также слегка изогнутым
разрезом (рис. 171.2), который опускается в
малый таз и соответствует по уровню перво-
му разрезу
Здесь уже рана проникает через всю бры-
жейку.
RESECTION OF SIGMOID COLON (SIGMOIDECTOMY)
In most cases sigmoidectomy is a single-stage opera-
tion making possible lull restoration of intestinal pa-
unev Lv means of an end-to-end anastomosis. And it is
on v in cases of acute or chronic obstruction of the sig-
т..id that this has to be externalized and cut off toget-
her with the tumour, with establishment of a loop sig-
moidostomy. If it is twisted and necrosed, the sigmoid
should be resected, its distal end closed completely, and
the proximal end brought out as a terminal sigmoidos-
tomy.
In performing the end-to-end anastomosis following
resection of the sigmoid, use is made of both the exist-
ing methods of intestinal anastomosis, the open and clo-
sed techniques.
As a rule, we perform, after sigmoidectomy, proximal
decompression, i. e., formation of cecostomy or, occasio-
nally, transverse colostomy. Today in addition to we pass
a thick lubber tube per rectum into the sigmoid in order
to protect the anastomotic sutures, with the surgeon di-
recting this tube from the abdominal side higher, above
the anastomosis level.
The patient is prepared exactly as in standard colo-
nic operations.
With the patient in the supine position with his legs
fixed to the table and under combined anesthesia with
azeotropic mixture, the abdominal cavity is ope-
ned through a median incision running from the mons
pubis to a point 3 cm above the umbilicus. The patient
is then changed to the Trendelenburg position and the
small gut drawn upwards and held there with the aid of
moist gauze squares.
Drawing the sigmoid to the midiinc and to the right
by his hand, the surgeon now makes another slightly
curved incision of mesosigmoid and carries it down to
the pelvis 2—3 cm below the promontory level
(Fig. 171.1).
The edge of the cut peritoneum and mesosigmoid fat
are then cautiously displaced with a swab upwards to
moist gauze squares.
Next, the surgeon draws the sigmoid to the left and
dissects the mesosigmoid peritoneum by a slightly cur-
ved incision (Fig. 171.2) which is brought down to the
lesser pelvis to a level corresponding to the first incision.
At this stage the wound has already penetrated the en-
tire mesosigmoid.
Рис. 171. Резекция сигмовидной кишки (сигмоидек-
томия):
1. Разрез брюшины брыжейки сигмы слева, слегка
опускающийся в малый таз.
2. Разрез брюшины брыжейки сигмы справа, сим-
метричный по уровню се левому разрезу, перевязка сиг-
мовидных артерий.
Fig. 171. Sigmoidectomy:
1. Incision of mesosigmoid peritoneum on the left: the
incision is carried slightly downwards to the lesser pel-
vis.
2. Incision of mesosigmoid peritoneum on the right.
The sigmoid arteries are ligated
266
171—2
Перед каждой операцией хирург должен прочесть
пред- и послеоперационного ведения больного.
Prioi to each operation the surgeon must read the
management of patient on pages 31—32 and 42 43.
на стр. 27—29, 40- 11 правила
rules for pre- and postoperative
267
Перевязав и перерезав между шелковыми
лигатурами в клетчатке одну или две сигмо-
видных артерии, хирург, пересекая брыжейку
между зажимами, подходит поочередно сна-
чала снизу (дистально), а затем проксималь-
но к стенке самой сигмы с таким расчетом,
чтобы подлежащий удалению се участок от-
стоял от края опухоли в ту и другую сторону
на 6—9 см (рис. 171. 3).
При разделении брыжейки и перевязке со-
судов, хирург нс должен повреждать ствола
верхней геморроидальной артерии, которая
определяется иаощупь или просвечивается с
помощью грап/силлюминатора.
Оба участка сигмы—проксимальный и ди-
стальный, — где будет произведено пересече-
ние кишки, освобождаются от брыжейки на
протяжении 3-х см В этих местах, на подле-
жащий удалению участок кишки, наклады-
ваются симметрично две жесткие клеммы, а
на расстоянии 2—2,5 см от каждой из них —
два узких мягких зажима, бранши которых
обтянуты резиновой трубкой (рис. 171.4).
Операционное поле, под удаляемой кишкой
по ее окружности, обкладывается двумя боль-
шими марлевыми салфетками.
Хирург острым скальпелем пересекает киш-
ку в двух местах между браншами, проводя
линию разреза в тесном соседстве с жесткими
клеммами.
После удаления кишки с опухолью ассис-
тент с помощью мягких клемм поворачивает
обе открытые культи сигмы кверху и сбли-
жает их друг с другом для наложения ана-
стомоза.
Хирург открывает просветы кишки пинце-
том и смазывает изнутри слизистую оболочку
обеих культей 2»/0-й йодной настойкой.
Затем хирург захватывает оба прилежа-
щих друг к другу края стенок культей 4-мя
зажимами Бильрота (по два зажима на
каждый край отсеченной кишки) и вывора-
чивает их для наложения первого ряда швов
анастомоза (см. следующий рисунок).
After ligating and dividing one or two sigmoid arte-
ries in the fatty tissues, the surgeon severs the mesosig-
moid between clamps and approaches the sigmoid wall
in turn first from below (distally) and then proximally,
so that the limits of the sigmoid segment to be removed
are spaced 6—9 cm from the. tumour on either side
(Fig .171.3) In dividing the mesentery and ligating the
vessels, the surgeon must avoid injury to the stem of the
superior rectal artery which is defined by palpation or
transillumination.
Both segments of the sigmoid — proximal and distal-
whore the bowel is to be severed are now freed from me-
sentery for a distance of 3 cm, and two stiff clamps are
applied equidistantly to the sigmoid segment to be remo-
ved. Additionally, two narrow soft clamps with their bla-
des covered with rubber tubing are applied to the sig-
moid 2—2.5 apart from each of the stiff clamps
(Fig. 171.4).
The operative field under the bowel to be removed is
next surrounded with two large gauze squares, and the
surgeon sections the sigmoid with a sharp scalpel in two
places between the clamp jaws, so that the incision line
passes just next to the stiff clamps.
Following removal of the operative specimen, the as-
sistant uses soft clamps to turn both opened sigmoid
stumps and then approximates them for the purpose of
anastomosis.
The surgeon now opens the sigmoid lumen with a
forceps and paints the mucosa of both stumps from inside
with a 2 per cent iodine tincture.
Now the surgeon grasps both appositional stump walls
with 4 Billroth forceps (two forceps on each edge of the
cut sigmoid) and everts the posterior walls of the sig-
moid stumps prior to the insertion of the first row of
anastomotic sutures.
Рис. 171. Резекция сигмовидной кишки (сигмоидек-
томия)*
3. Пересечение между зажимами брыжейки сигмы
в ту и другую сторону по двум направлениям —
проксимальному и дистальному по отношению к опу-
холи.
4. Резекция освобожденного участка сигмы вместе
с опухолью.
Fig. 171. Sigmoidectomy:
3. Division of rnesosigmoid between clamps in two
directions (proximal and distal) relative to the tumour.
4. Resection of the freed portion of sigmoid together
with tumour.
268
171—3
171- 4
269
Техника наложения открытого анастомоза конец в конец
Обнажив задние стенки культей сигмы с
помощью малых зажимов Бильрота
(рис. 171.5), хирург сшивает их друг с дру-
гом с помощью тонких (№ 00) узловатых
шелковых швов, количество которых колеб-
лется от шести до восьми. После завязыва-
ния этих швов все нити срезаются за исклю-
чением двух крайних, которые остаются дер-
жалками.
Далее хирург накладывает с помощью тон-
кого (№ 00) шелка второй задний ряд узло-
ватых швов анастомоза. В эти швы захваты-
ваются все слои стенок обеих кишок, причем
игла вкалывается через слизистую оболочку
со стороны просвета одной культи и выкалы-
вается в .просвет другой культи (рис. 171. 6).
Завязав все лигатуры второго заднего ряда
швов, хирург обрезает нити и переходит к
наложению переднего ряда швов анастомоза.
Мы выполняем его также с помощью таких
же узловатых шелковых швов, которые за-
хватывают все слои соединяемых кишок
(рис. 171. 7). Узлы этих швов завязываются
снаружи, со стороны серозной оболочки киш-
ки. Отрезав нити переднего ряда швов, хи-
рург снимает клеммы и накладывает спере-
ди второй погружающий ряд швов также по-
средством тонкого (№ 00) шелка (рис. 171.
8). В эти швы захватываются серозная и мы-
шечная оболочки.
По окончании анастомоза хирург тщательно
зашивает щель в брыжейке, накладывая па
брюшину тонкие шелковые швы с обеих сто-
рон брыжейки (рис. 171.9). Затем 2-й ассис-
тент вводит через анус в сигму толстую рези-
новую трубку, которую хирург продвигает со
стороны брюшной полости выше анастомоза
В заключение мы. накладываем цекостомию
и производим перитонизацию ложа бры-
жейки, которую мы выполняем с помощью
тонких (№ 00) шелковых швов. Вообще
следует напомнить всем хирургам, что
после любого вида резекций толстой киш-
ки, необходимо производить самую скрупу-
лезную перитонизацию, ложа толстой кишки
и всех иных дефектов брюшины, чтобы пре-
дотвратить последующую непроходимость ки-
шок. В заключение накладывается цекосгомия
точно так, 1как это описано на стр. 198 (см.
рис. 153).
TECHNIQUE OF OPEN END-TO-END
ANASTOMOSIS
After exposing the posterior walls of the sigmoid
stumps by means of Billroth forceps (Fig. 171.5), the sur-
geon unites them by No 00 interrupted silk sutures (6—
8 sutures are applied). After tying the sutures, their ends
arc cut off except for the first and last which arc left
as stays.
The surgeon then applied a second posterior row of
interrupted sutures of No. 00 silk, with the needle inser-
ted through the mucosa from the lumen side of one of
the stumps and brought out to the lumen of the other
stump (Fig. 171.6).
After tying all ligatures of the second posterior row,
the surgeon cuts off the threads and turns his attention to
the insertion of the anterior row of anastomotic sutures
of interrupted fine silk to embrace all layers of the bo-
wels being united (Fig. 171.7). The knots of these sutu-
res are then tied from the serous coat side of the bowel.
Having cut the threads of the anterior row, the sur-
geon removes the forceps and proceeds to apply, anteri-
orly, a second burying row of No. 00 silk sutures
(Fig. 171.8) including the serous and muscular coats into
them.
The anastomosis completed, the surgeon performes the
cecostomy and carefully closes the mesenteric space by
applying fine silk sutures to the pcriteneum on either side
of the mesentery (Fig. 171.9). The second assistant then
introduces a thick rubber tube into the sigmoid through
the sigmoidostomy opening, with the surgeon pushing this
lube, from the abdominal side to a site above the anas-
tomosis.
The operation is completed by peritonealizing the me-
sosigmoid bed using fine (No. 00) silk sutures. It should
be remembered that after any type of colonic resection
a most meticulous peritonealization of the colonic bed
and of all other peritoneal defects should be undertaken
to prevent the development of obstruction. Then the cecos-
tomy must be made (see p. 198, fig. 153).
Рис. 171. Резекция сигмовидной кишки
(сигмоидектомия):
5. Наложение первого ряда задних швов анасто-
моза конец в конец между участками сигмы, остав-
шимися после резекции.
6. Наложение второго заднего ряда швов анасто-
моза через все слои стенок, соединяемых участков сиг-
мы.
7. Наложение переднего ряда швов анастомоза.
8. Наложение передней погружающей линии швов
анастомоза.
9. Зашивание щели в брыжейке сигмы у анастомо-
за: в кишке видны введенная через анус трубка
(пунктир).
270
Fig. 171. Sigmoidectomy:
5. Application of the first row of posterior sutures of
the end-to-end anastomosis between the sigmoid portions
after resection.
6. Application of the second posterior row of sutures
through all the layers of the walls of sigmoid segments
being united.
7. Application of the anterior row of anastomosis su-
tures.
8. Application of the anterior line of burying sutures.
9. Closing the space in sigmoid mesentery at the site
of anastomosis; the tube passed through the anus (dot-
ted line) is seen in the bowel.
171-5, 6. 7, b, 9
Перед каждой операцией хирург должен прочесть на стр. 27—29, 40—41 правила
пред- и послеоперационного ведения больного.
Prior to each operation the surgeon must read the rules for pre- and postoperative
management of patient on pages 31—32 and 42—43.
271
Закрытый метод межкишечного анастомоза
Ряд отечественных и зарубежных хирургов
применяют из опасений инфекции брюшины
при вскрытии просвета кишок, так называемый
закрытый метод наложения межкишечного со-
устья. У нас в стране он особенно широко
применяется в Институте онкологии АМН
СССР по инициативе проф. С. А. Холдина,
который несколько модифицировал для этой
цели существующую модель «гофрирующего»
зажима.
На обе стороны от подлежащего резекции
участка сигмовидной кишки, уже освобожден-
ной от брыжейки, накладываются два гоф-
рирующих зажима. Рядом с каждым из них
по направлению к опухоли накладываются два
обычных жестких зажима — Петра или Окс-
нера. Наложив гофрирующий зажим, хирург
проводит сквозь продольный канал в его зуб-
цах длинную стальную иглу, которая прока-
лывает складки кишки в зажиме, и тем самым
как бы прошивает их провизорным швом.
Кишка рассекается между двумя зажима-
ми--электроножом (рис. 172.1).
Точно таким же образом кишка рассекается
и с другой стороны. Гофрирующие клеммы
снимаются, и обе культи сигмы, имеющие за-
крытые зигзагообразные концы (рис. 172.2),
остаются укрепленными на стальных прово-
локах. Обе культи сближаются, и хирург на-
кладывает задний ряд шелковых швов, захва-
тывая серозно-мышечные слои .культей. Швы
завязываются после наложения всего ряда.
Затем таким же образом накладывается
передний ряд серозно-мышечных швов
(рис. 172.3) и стальные иглы извлекаются.
Хирург двумя пальцами проверяет проходи-
мость соустья, расправляя сдавленные края
кишечных культей (рис. 172.4).
Для усиления прочности анастомоза сле-
дует наложить по всей его окружности второй
ряд серозно-мышечных кетгутовых швов. При
расположении соустья ниже уровня крестцо-
вого мыса закрытый метод неприменим, ибо
в тазу невозможно расположить гофрирую-
щую клемму. Под 1КОПСЦ накладывается цско-
стомия (стр. 198).
CLOSED TECHNIQUE OF INTESTINAL ANASTOMOSIS
Procedure for establishing closed anastomosis
Because of the danger of infecting the peritoneum
while opening the intestinal lumen, a number of Soviet
and foreign surgeons employ the so-called closed techni-
que of intestinal anastomosis. In the Soviet Union, this
technique is especially widely used by Professor
S. A. Kholdin and his associates, Institute of Oncology,
Academy of Medical Sciences USSR, who has somewhat
modified for this purpose the standard pattern of the
«corrugating» clamps.
Two corrugating clamps are applied on cither side
of the sigmoid segment to be resected (preliminarily
freed from mesosigmoid), with two ordinary stiff clamps
(Payr’s and Ochsner’s) being placed next to the corru-
gating ones in the direction of the tumour. Having ap-
plied the corrugating clamp, the surgeon passes a long
steel needle beetwen its teeth, which pierces the bowel
wall folds held in the clamp.
The bowel is dissected between two clamps — the
corrugating and the ordinary one — bv the diathermv
knife (Fig. 172.1).
An identical maneuver is carried out on the other
side. The corrugating clamps are then removed, and
both sigmoid stumps (now having closed corrugated
ends) remain attached to the steel needles (Fig. 172.2).
The stumps are next brought together, and the surgeon
inserts the posterior row of silk sutures to include the
seromuscular layers of the stumps. The sutures are tied
as soon as the entire row has been inserted.
The anterior row of seromuscular sutures is then
applied in a similar manner (Fig. 172.3), and the steel
needles are removed. The surgeon now checks the ana-
stomosis for patency by two fingers and smoothes out
the compressed edges of the stumps (Fig. 172.4).
To strengthen the anastomosis, a second row of se-
romuscular catgut sutures should be inserted along its
entire circumference.
If the anastomosis is located above the sacral pro-
montory level, the closed technique is not applicable,
because it will be impossible to accomodate the corru-
gating clamp in the pelvis. Than the must be made cc-
eostomy (See p. 198).
Рис. 172. Закрытый метод межкишечного анастомоза
(по С. А. Холдину):
1. Кишка рассекается электроножом между двумя
зажимами — гофрирующим и простым.
2. Обе культи сигмы, прошитые стальными прово-
локами, сближаются, накладывается задний ряд швов
анастомоза.
3. Наложение переднего ряда швов анастомоза.
4. После извлечения стальных проволок, хирург дву-
мя пальцами проверяет проходимость соустья.
Fig. 172. Closed method of intestinal anastomosis
(according to S. A. Kholdin):
1. The bowel is dissected with diathermy knife bet-
ween two clamps.
2. Both sigmoid stumps sutured with steel wires
(needles) are approximated, and the posterior row of
anastomotic sutures is laid.
3. Application of the anterior row of anastomotic su-
tures.
4. Following extraction of the steel wires, the surgeon
check the patency of the anastomosis with two fingers.
272
172-3 172-4
Перед каждой операцией хирург должен прочесть па стр 27—29, 40—41 правила
пред- и послеоперационного ведения больного.
Prior to each operation the surgeon must read the rules for pre- and postoperative
management of patient on pages 31--32 and 42 43.
273
18—1740
РЕЗЕКЦИЯ ВЫВЕДЕННОЙ ИЗ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ СИГМЫ
С НАЛОЖЕНИЕМ ВРЕМЕННОГО ДВУСТВОЛЬНОГО АНУСА
(операция Микулича-Грекова)
Эта операция применяется в тех случаях,
когда хирург опасается произвести первич-
ную резекцию с немедленным наложением
межкишечпого анастомоза. Такая ситуация
наблюдается при относительной непроходи-
мости, когда диаметры, проводящего по отно-
шению к опухоли и отводящего отрезка киш-
ки, резко отличаются по своим размерам. Опе-
рация Микулича-Г рекова должна быть выпол-
нена также по поводу рака у истощенных
людей, у глубоких стариков, у лиц с пораже-
нием сердечно-сосудистой системы и т. п.
Положение больного — на синие.
Обезболивание — наркоз азеотропной
смесью. Местная анестезия по А. В. Вишнев-
скому.
Разрез брюшной стенки — косой левосто-
ронний, несколько более длинный, чем при
простой сигмоидосгомии (рис. 173. 1). В ниж-
нем углу раны приходится пересекать между
зажимами нижние подвздошные сосуды.
После рассечения брюшины извлекается
сигмовидная кишка вместе с опухолью. Паль-
цами левой руки хирург ощупывает корень
брыжейки сигмы и брюшную аорту, чтобы
выяснить, нет ли метастазов в лимфоузлах.
Далее следует рассечение между зажимами
брыжейки сигмы и удаление ее в пределах
того участка кишки, который намечен к ре-
зекции (рис. 173.2).
Затем на проксимальной и дистальной гра-
ницах подлежащего резекции участка сигмы
накладываются прямые мягкие зажимы (рис.
173.3), после чего оба зажатых участка киш-
ки сближаются между собой с помощью мяг-
ких клемм таким образом, чтобы удаляемая
кишка образовала двустволку, а се брыжееч-
ная тения располагалась бы в сторону пупка
больного. Для этого рукоятки мягких зажи-
мов должны быть расположены в сторону
хирурга (рис. 173.4). Далее ассистент не-
сколько вытягивает зажимы кверху, а хирург
сшивает между собой под зажимами приво-
дящий и отводящий участки сигмы 4—5 тон-
кими серозно-мышечными швами (см. рис.
173.4), которые накладываются вблизи сво-
бодной тении кишки.
RESECTION OF EXTERIORIZED SIGMOID COLON WITH ESTABLISHMENT
OF TEMPORARY LOOP SIGMOIDOSTOMY
(Mikulicz-Grekov operation)
This operation is employed in those cases when the
surgeon fears to perform a primary resection with im-
mediate anastomosis, i. e. in cases with partial obstruc-
tion when there is discrepancy in the caliber of the two
parts of segments of bowel to be united. The Mikulicz-
Grekov operation is also indicated in emaciated patients,
in very old individuals, in persons with lesions of the
cardiovascular system, and in some other cases.
With the patient in the supine position and under
azeotropic mixture anesthesia or local anesthesia accor-
ding to A. V. Vishnevsky, a left oblique incision of the
abdominal wall is made, somewhat longer than that
used in ordinary sigmoidostomy (Fig. 173.1). The infe-
rior iliac vessels have to be divided between clamps in
the corner of the wound.
Following dissection of the peritoneum, the sigmoid
colon is brought out along with the tumour, and the
surgeon palpates with fingers of his left hand the meso-
sigmoid root and abdominal aorta to see whether there
are metastases to the lymph nodes.
The next step involves division of the mesosigmoid
between clamps and its removal within the limits of
the part of sigmoid intended for resection (Fig. 173.2).
Straight soft forceps arc now applied to the proxi-
mal and distal limits of the part of sigmoid to be re-
sected (Fig. 173.3), and the both clamped portions of
the sigmoid are approximated so that the bowel being
removed forms a «double-barrelled» loop and its mesen-
teric taenia is disposed in the direction of the patient’s
umbilicus. To achieve this the handles of the soft for-
ceps must be turned towards the surgeon (Fig. 173.4).
Now the assistant pulls the forceps somewhat upwards,
and the afferent and efferent portions of sigmoid are
united under the forceps with 4—5 fine seromuscular su-
tures (see Fig. 173.4) placed close to the free taenia of
the bowel.
Рис. 173. Резекция выведенной из брюшной полости
сигмы с наложением временного двуствольного ануса:
1. Косой левосторонний разрез брюшной полости.
2. Клиновидное иссечение брыжейки сигмы в преде-
лах подлежащего удалению ее участка.
3. На подлежащий удалению участок сигмы пало
жены 2 зажима
4. Зажимы сближены друг с другом, петля сигмы
над ними располагается в форме двустволки, под за-
жимами обе кишки сшиты.
Fig. 173. Resection of the exteriorized sigmoid with
establishment of temporary loop sigmoidostomy:
1 A left oblique incision of the abdominal cavity
2. Wedge-shaped excision of mesosigmoid within the
limits of sigmoid segment to be removed.
3. Tw’o clamps are applied to the sigmoid segment
subject to removal.
4. The clamps have been brought together, and the
sigmoid loop is disposed over them in double barrelled
fashion; both loop limbs are sutured under the clamps.
274
173—4
Перед каждой операцией хирург должен прочесть на стр. 27—29, 40—41 правила
пред- и послеоперационного ведения больного.
Prior to each operation the surgeon must read the rules for pre- and postoperative
management of patient on pages 31—32 and 42—43.
275
Затем рапа брюшной стенки зашивается по-
слойно справа и слева, от выведенной петли
сигмы, а по ее окружности край париетальной
брюшины сшивается с краем кожной раны,
как это изображено ранее па рис. 154. 3. Ни-
ти этих швов остаются длинными; с их по-
мощью хирург подшивает выведенную петлю
сигмы по всей се окружности к краям кож-
ной раны (см. рис. 154. 4. 5). Под зажимами,
на ушитую рапу брюшной стенки, кладется
жирная мазевая салфетка, и кишечная пегля
отсекается над зажимами с помощью элек-
троножа (рис. 173.5). Зажимы оставляются
на кишке в течение 24-х часов, после чего они
снимаются, и в приводящую петлю двустволь-
ного ануса осторожно вводится толстая ре-
зиновая трубка.
Наложение на сигму временного двустволь-
ного ануса без ее резекции. Временный дву-
ствольный анус на сигму без ее резекции
накладывается для отведения кала при опе-
ративном лечении ряда доброкачествен-
ных поражений прямой кишки и про-
межности (деформации промежности, не-
состоятельность и травмы сфинктера, обшир-
ные ректовагинальные свищи и т. п.).
Положение больного — на спине.
Косой разрез живота длиной в 8 см в левой
подвздошной области (см. рис. 173.1). Брюш-
ная полость вскрывается послойно. Брюшина
захватывается зажимами Микулича. Из
брюшной полости извлекается небольшая пет-
ля сигмы. В брыжейке ее на уровне кожи
делается окно высотой в 3 см (рис. 174. 1).
Петля сигмы слегка (на 8 см) приподнимает-
ся ассистентом над уровнем кожи, и хирург
сшивает 3 тонкими шелковыми швами у ос-
нования оба ее колена (рис. 174. 2), близ
свободной тении. После этого края брюшины
подвздошной раны сшиваются с краями ко-
жи (рис. 174. 3). Оба сшитые колена сигмы
слегка погружаются в рапу. После этого киш-
ки подшиваются по всей окружности к брюш-
ной ране с помощью оставшихся нитей. Через
окно в брыжейке выведенной сигмы уклады-
вается на кожу резиновая трубка со стерж-
нем— диаметром в 1 —1,5 см (рис. 174.4).
The abdominal wall wound is now closed in layers
to the right and to the left of the exteriorized sigmoid
loop, and the edge of parietal peritoneum is sutured to
the skin wound edge all around the bowel circumferen-
ce, as depicted in Fig. 154.3, with leaving long tails to
be used for suturing the exteriorized sigmoid loop cir-
cumferentially to the skin wound edges (see Fig. 154.4
and 5). A fat ointment gauze square is now laid under
the forceps on the closed wound of abdominal wall, and
the bowel loop is cut off by a diathermy knife over the
forceps (Fig. 173.5). These are removed in 24 hours and
a thick rubber tube is cautiously passed into the afferent
loop of the double-barrelled sigmoidostomy.
Formation of temporary loop signioidostoniy without
sigmoid resection. This operations is occasionally resorted
to in order to provide a passage for faeces during the
operative treatment of some benign lesions of the rec-
tum and perineum, such as perineal deformity, inconti-
nence or trauma of the sphincter, extensive rectovaginal
fistula, etc.
With the patient lying supine and under ether-oxygen
anesthesia or local anesthesia according to A. V. Vish-
nevsky, an 8 cm long oblique incision is made in the
left iliac region (see Fig. 173.1), and the abdominal ca-
vity is opened in layers. The peritoneum is grasped with
Mikulicz clamps, a small sigmoid loop is brought out
from the abdominal cavity, and a window 3 cm high is
made in the mesosigmoid (Fig. 174.1). The loop is now-
lifted by the assistant about 8 cm above the skin level,
and the surgeon unites both its limbs with 3 fine su-
tures (Fig. 174.2), along the free taenia. This step is
followed by suturing the peritoneal edges of the iliac
wound to the skin edges around the circumference of
externalized loop, without cutting the suture ends (Fig.
174.3). The loop is then lowered to the wound below the
skin level so that half of the mesenteric window remains
above the skin and the bowel is sutured to the ab-
dominal wound around its full circumference by the re-
maining threads. A rubber tube 1—1.5 cm in diameter
with rod is then laid on the skin through the mesente-
ric window (Fig. 174.4).
Рис. 173. Резекция выведенной из брюшной полости
сигмы с наложением временного двуствольною ануса:
5. Выведенная из брюшной полости кишечная пет
ля отсечена над зажимами электроножом; зажимы ос-
таются на кишке 24 часа
Рис. 174. Наложение временного двуствольного ануса
без резекции ст мы:
1 Из подвздошной рапы извлечена петля сигмы;
в ее брыжейке сделано окно.
2 Оба колена выведенной сигмы сшиваются 3 мя
швами близ свободной тении.
3 . Края брюшины сшиваются с краями кожи по
окружности выведенной петли сигмы.
4 Оба выведенных колена сигмы подшиваются по
окружности к краям подвздошной раны. Через окно
в брыжейке проведена резиновая трубка со стержнем
27$
Fig. 173. Resection of the exteriorized sigmoid with
establishment of temporary loop sigmoidostomy:
5. The externalized intestinal loop has been cut off
over the clamps by diathermy knife; the clamps are left
on the bowel for 24 hours.
Fig. 174. Establishment of temporary loop sigmoidostomy
without sigmoid resection:
1. The sigmoid loop has been brought out from the
iliac wound, and a window made in its mesentery.
2. Both limbs of the exteriorized sigmoid are sutured
with 3 stitches near the free taenia.
3. The peritoneal edges are sutured to the skin edges
around the exteriorized sigmoid loop.
4. Both exteriorized sigmoid limbs are sutured circum-
ferentially to the iliac wound edges. A rubber tube with
rod has been passed through the mesenteric window.
277
18*
После этого хирург послойно зашивает шел-
ком сбоку, от выведенной петли сигмы, пра-
вый и левый углы подвздошной раны (рис.
174. 5). Основание выведенного ануса оберты-
вается в 3 оборота мазевой лентой. Рана 'по-
крывается повязкой. Через 24 часа прокси-
мальное колено петли открывается скальпе-
лем; в |КИ1Ш.ку вставляется и укрепляется тол-
стая резиновая трубка. Через 7—8 дней киш-
ка пересекается поперок над трубкой со стер-
жнем, и анус формируется в виде короткой
двустволки (на 2—3 см над уровнем кожи).
ОПЕРАЦИЯ ЛИКВИДАЦИИ ВРЕМЕННОГО ДВУСТВОЛЬНОГО
АНУСА С ВОССТАНОВЛЕНИЕМ ПРОХОДИМОСТИ КИШОК
Эта операция производится через 1—2 ме-
сяца и позже после наложения двуствольно-
го ануса.
Обезболивание — местная анестезия: наркоз
эфирно-кислородный или азеотропной смесью.
Положение больного — на спине.
Первоначально хирург вводит по окруж-
ности ануса через кожу из 4-х симметричных
точек по 30 мл 0,25%. раствора новокаина с
раствором адреналина (3 капли адреналина
на 100 мл). Применяется шприц в 10 мл с
иглой, в 4—5 см длиной. Раствор новокаина
отслаивает кишку от окружающих мягких
тканей (рис. 175.1), чем облегчается послс-
The surgeon now closes with silk the right and left
angles of the iliac wound in layers lateral to the exter-
nalized sigmoid loop (Fig. 174.5). The base of sigmoi-
dostomy is covered with a dressing. After 24 hours the
proximal limb of the loop is opened with a scalpel, and
дующее выделение ануса (инъекции новокаи-
на делаются и при наркозе).
Слизистая двуствольного ануса тщательно
протирается тупферами, смоченными 2% йод-
ной настойкой.
Овальным разрезом с боковыми ответвле-
ниями очерчивается анальное отверстие
(рис. 175.2). Кожа по всей окружности ог-
препаровывается от двуствольного ануса но-
жом и ножницами. Для того, чтобы не пов-
редить кшику хирург вводит в нее один или
два пальца своей левой кисти (рис. 175.3). Вы-
тягивая кишку кверху и выделяя се, хирург
входит справа или слева в брюшную полость,
a thick rubber tube is passed and fixed in the bowel.
In 7 or 8 days the bowel is cut across over the tube
with rod and a loop siginoidostorny having two short
«barrels» is formed 2—3 cm above the skin level.
OPERATION FOR THE OBLITERATION OF TEMPORARY LOOP SIGMOIDOSTOMY
WITH RESTORATION OF INTESTINAL PATENCY
This operation is undertaken 1 to 2 months following
the formation of the «double-barrelled» sigmoidostomy.
Under local or general ether-oxygen or azeotropic
mixture anesthesia and with the patient lying supine,
30 ml of 0.25 per cent novocain solution with adrenaline
(3 drops of adrenaline per 100 ml novocain) are first
injected perianally through the skin from 4 symmetrical
points, using a 10 ml capacity syringe with a 4—5 cm
long needle; the novocain will peel off the bowel from
the surrounding soft tissues (Fig. 175.1), thus facili-
tating subsequent mobilization of sigmoidostomy. The
mucosa of the loop sigmoidostomy is now carefully
rubbed with swabs soaked in 2 per cent iodine tincture,
and an oval incision is made around the stoma (Fig.
175.2). The skin is dissected off from the sigmoidostomy
around its full circumference with a knife or scissors.
To avoid injury to the bowel the surgeon passes there
one or two fingers of his left hand (Fig. 175.3).
By pulling the bowel upwards and mobilizing it, the
surgeon gains access to the abdominal cavity both on
the right and on the left.
Рис. 174. Наложение временного двуствольного ануса
без резекции синим;
5. Вид временного двуствольного ануса тотчас пос-
ле операции.
Рис. 175. Операция ликвидации временного двустволь-
ного ануса:
1. Введение раствора новокаина по окружности
ануса для облегчения его отнрепаровки.
2. Овальный разрез вокруг двуствольного ануса.
3. Двуствольный анус выпрепаровывастся; в про-
свет кишки введены пальцы, чтобы предотвратить пов-
реждение ее стоики.
Fig. 174. Establishment of temporary loop sigmoidostomy
without sigmoid resection:
5. Appearance of temporary loop sigmoidostomy just
after the resection.
Fig. 175. Operation for obliteration of the temporary
loop sigmoidostomy;
1. Instilling novocain solution around the anus to fa-
cilitate its dissection.
2. Oval incision around the anus.
3. The loop sigmoidostomy is dissected оЯ; a finger
is introduced into the bowel lumen to avoid injury to its
wall.
278
174 5
175—1
175—3
Перед каждой операцией хирург должен прочесть на стр 27—29, 40—41 правила
пред- и послеоперационного ведения больного.
Prior to each operation the surgeon must read the rules for pre- and postoperative
management of patient on pages 31—32 and 42—43.
279
Сменив перчатки, хирург по пальцу, ввс
денному в брюшную полость, отделяет ножни-
цами двуствольный анус ог париетальной
брюшины. Анус 'Слегка (на 3— 4 см) извле-
кается из брюшной полости и обкладывается
марлей.
Наружная кайма слизистой ануса и приле-
гающая полоска кожи срезаются скальпелем.
Далее следует клиновидное иссчение, «шпо-
ры»— перегородки между приводящей и от-
водящей кишками ануса. Захватив шпору
двумя встречными прямыми зажимами, от-
деляющими клиновидный ее участок (рис.
175.4), хирург иссекает ее (шпору) над за-
жимами кривыми ножницами. Под зажимом
через слизистую основания шпоры проводится
3 тонких шелковых шва; — их нити передают-
ся ассистенту (рис. 175. 5). Затем зажим
открывается в замке и выдергивается, — швы
быстро завязываются, и останавливают кро-
вотечение. Точно так же поступают с проти-
воположным зажимом (рис. 175. 6). После
ликвидации шпоры хирург начинает заши-
вать кишку, очистив, по возможности, от фиб-
розных наслоений ее серозу. Накладывается
2 ряда швов —первый через все слои, вто-
рой —серозно-мышечный. Швы накладывают-
ся по всей наружной полуокружности кишки
(рис. 175. 7). Линия швов припудривается
стрептоцидом. Затем слегка погрузив заши-
тую кишку в брюшную полость, хирург сое-
диняет подвздошную рану в 2 'слюя; — первый
ряд швов он проводит через брюшину и апо-
невроз, захватывая в центре (2—3-я швами)
серозу зашитой кишки. Под кожу, зашитую
редкими швами, вставляется мазевая лента —
тампон.
Настойка опия после операции нс назна-
чается. Слабительное па 3-й день. Постельный
режим — 10 дней.
After changing his gloves, the surgeon separates
with scissors the loop sigmoidostorny from parietal pe-
ritoneum along the finger introduced into the abdomi-
nal cavity. The stoma is then brought out from the ab-
dominal cavity for a distance of 3—4 cm and draped
with gauze.
The external fringe of the sigmoidostomy mucosa
and the adjacent skin rim arc cut off with scalpel. Next
follows a wedge-shaped dissection of the spur between
the afferent and efferent loops of sigmoidostomy. Having
grasped the spur with (wo straight forceps that isolate
its wedge-shaped portion (Fig. 175.4), the surgeon ex-
cised the spur over the forceps with straight scissors,
and passes 3 fine silk sutures through the mucosa of
the spur base under the forceps. The threads are now
handed to the assistant (Fig. 175.5), the forceps is
opened and pulled out, and (he sutures are quickly tied
to secure hemostasis. The same maneuver is carried out
with respect of the opposite forceps. Having obliterated
(he spur (Fig. 175.6), the surgeon starts suturing the
bowel after its serosa has been freed (as much as this
is possible) from fibrous formations. Two layers of su-
tures arc then placed around the entire external semicir-
cumference of the bowel (Fig. 175.7), and the suture
line is powdeicd with Streptocid. The surgeon then
slightly descends the sutured bowel to the abdominal
cavity and closes the iliac wound in two layers, the
first row of sutures being passed through the peritone-
um and aponeurosis grasping, with 2- 3 bites, the se-
rosa of the sutured bowel in the centre. A gauze strip is
then packed under the skin sutured with widely placed
sutures.
No opium tincture should be given. A purgative is ad-
ministered on the third day. Bed rest is required for (0
days.
Рис. 175. Операция ликвидации временного двустволь-
ного ануса.
4. Шпора иссекается клиновидно над двумя встреч-
ными зажимами.
5. Через основание шпоры под зажимом проведе-
ны 3 шва; концы нитей переданы ассистенту.
6. Шпора иссечена; видны швы, наложенные на ее
основание.
7 Зашивание в два слоя наружной полуокружно-
сти кишки — отверстия двуствольного ануса.
Fig. 175. Operation for obliteration of the
temporary sigmoidostorny.
4. The spur is excised in wedge-shaped manner over
two clamps facing each other.
5. Three sutures have been passed through the spur
base over the clamp, and the suture ends handle to the
assistant.
6. The spur has been excised. Sutures laid on its base
can be seen.
7. Suture in two layers of the outer bowel circumfe-
rence — the sigmoidostorny opening.
280
175—4
175—5
175—6
175—7
Перед каждой операцией хирург доджей прочесть па стр. 27-29. 40-^1 правила
пред- послеоперационного ведения больного.
Prior to earn operation the surgeon must read the ru.es for pre- and postoperative
management of patient on pages 31—32 and 42 43,
281
РЕЗЕКЦИЯ НИСХОДЯЩЕЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ
И СЕЛЕЗЕНОЧНОГО ИЗГИБА
Комплексную резекцию всей нисходящей
толстой кишки, селезеночного угла и дисталь-
ного отдела поперечно-ободочной кишки сле-
дует производить в случаях локализации опу-
холи в любом из перечисленных отделов тол-
стого кишечника (см. схему Кёрте—рис. 170).
Непрерывность кишечника восстанавливает-
ся после такой резекции наложением анасто-
моза между поперечно-ободочной кишкой и
сигмой. Лишь при явлениях кишечной непро-
ходимости следует предварительно сделать
или цскостомито, или колостомию в области
правой половины поперечно-ободочной кишки.
При стенозирующей опухоли селезеночного
угла можно после резекции зашить культю
сигмы, и вывести открытый конец поперечно-
ободочной кишки в виде стомы (временной).
Положение больного — на спине, с после-
дующим наклоном операционного стола в
правую сторону.
Обезболивание — интратрахеальный наркоз
эфирпо-кислородной или азеотропной смесью.
Разрез брюшной стенки мы производим
срединный с последующим поворотом его
выше пупка — на 6 см ог него — влево до
передне-аксиллярной линии (рис. 176. 1).
По вскрытии брюшной полости хирург
ощупывает печень и поперечно-ободочную
кишку с брыжейкой, — нет ли метастазов.
Операционный стол слегка поворачивается
вправо, и хирург отводит в правую половину
брюшной полости тонкие кишки, которые
удерживаются там большой марлевой сал-
феткой.
Ассистент отводит влево тупыми крючками
левый угол рапы и треугольный лоскут брюш-
ной стенки, а хирург, натягивая нисходящую
кишку вправо, рассекает ножницами 'брюшин-
ный перегиб слева от нисходящей кишки но
всей се длине — от сигмы до селезеночного
угла (рис. 176. 2). Этот разрез проходит обыч-
но по бессосудистой линии брюшины (линия
Монка).
Далее, с помощью тупфера, кишка осторож-
но тупым путем отделяется от задней стенки
живота вправо, при этом постепенно обна-
жается нижняя половина почки, m-lus quad-
ratus lumborum, m-lus psoas major и левый
мочеточник (рис. 176. 3).
RESECTION OF DESCENDING COLON
AND SPLENIC FLEXURE
Combined resection of the entire descending colon,
splenic flexure, and distal transverse colon is performed
in those cases when the growth is localized in one of
these portions of the colon (see the Korte chart, Fig.
170).
After such a resection intestinal continuty is restored
by creating an anastomosis between the transverse and
sigmoid colon. When there are signs of intestinal obs-
truction, a cecostomy or colostomy in the right half of
the transverse colon should be done as a preliminary to
this operation.
With a stenosing tumour of the splenic flexure, the
sigmoid stump may be sutured following the resection
and the open end of transverse colon exteriorized as a
temporary storna.
The patient is placed on his back; in the course of
the operation the operating table is tilted to the right.
Endotracheal cther-oxygen or azeotropic mixture ane-
sthesia is employed.
A median incision of the abdominal cavity is made,
being curved to the left above the umbilicus (6 cm from
it) to run as far as the anterior axillary line (Fig-
176.1).
After opening the peritoneum the surgeon palpates
the liver and transverse colon (together with its me-
sentery) for metastases.
The operating table is now slightly turned to the
right, and the surgeon shifts the small gut to the right
side of the abdominal cavity to be held there by a large
gauze square.
Рис. 176. Резекция нисходящей толстой кишки и селе-
зеночного изгиба:
1. Линия разреза передней брюшной стенки.
2. Хирург рассекает ножницами перегиб брюшины
по левому краю писходягцей ободочной кишки.
3. С помощью тупфера хирург отделяет нисходя-
щую кишку от задней стенки живота вправо (к сред-
ней лцнии).
282
Fig. 176. Resection of descending colon and splenic
flexure:
1. Incision line of the anterior abdominal wall.
2. The surgeon is dissecting with scissors the perito-
neal reflection along the left margin of descending colon
3. Using a swab, the surgeon separates the descend-
ing colon from the posterior abdominal wall to the right
(towards the midline).
176—2
283
17G-3
Разрез задней париетальной брюшины, сле-
ва от кишки, продолжается кверху, в область
селезеночного изгиба ее, где после наложе-
ния зажима пересекается связка толстой
кишки с диафрагмой и селезенкой (рис.
176. 4).
Далее, между зажимами пересекается и
.перевязывается левая четверть желудочно-
толстокишечной связки (lig. gastrocolicum).
Освобожденная таким путем нисходящая
ободочная кишка и селезеночный изгиб киш-
ки выводятся из раны и натягиваются ассис-
тентом. Хирург постепенно пересекает между
зажимами «брыжейку» (внутренний листок
брюшины) нисходящей кишки и часть бры-
жейки поперечно-ободочной кишки. При этом
перевязываются питающие кишку сосуды
(рис. 176. 5).
После перевязки брыжейки хирург, по без-
сосудистой зоне, отделяет сальник от левой
четверти поперечно-ободочной кишки; осво-
божденная часть сальника удаляется по всей
длине путем пересечения между зажимами и
перевязки.
- На оба конца, проксимальный и дисталь-
ный, удаляемого участка киники, наклады-
ваются по две клеммы. Кишка изолируется
марлей, отсекается ножом между зажимами
(рис. 176. 6) и удаляется.
Слизистая оболочка обеих культей кишки
смазывается иодной настойкой, мягкие зажи-
мы сближаются между собой, и хирург на-
кладывает анастомоз конец в конец между
культями поперечно-ободочной кишки и сиг-
мы. Техника кишечного анастомоза конец в
конец подробно изложена выше. (см. рис. 171.
5. 6. 7. 8). По окончании анастомоза произво-
дится тщательная перитонизация задней стен-
ки брюшной полости (рис. 176. 7). Если в
верхнем углу брюшина не стягивается над
забрюшинной клетчаткой, — можно закрыть
дефект сальником. Под конец ассистент че-
рез анус вводит в сигму толстую (не жест-
кую) резиновую трубку, а хирург проводит се
выше анастомоза.
Брюшная полость зашивается наглухо, при-
чем следует тщательно в два слоя сшить
разрезанную прямую мышцу живота.
With the assistant now drawing the left wound angle
and a triangular flap of the abdominal wall to the left
with blunt retractors, the surgeon pulls the descending
colon taut to the right and dissects with scissors the pe-
ritoneal reflection to the left of the descending colon
along its entire length, i. e. from the sigmoid to the
splenic flexure (Fig. 176.2). Usually, this incision pas-
ses along an avascular line of the peritoneum.
The bowel is now cautiously separated bluntly by
swab dissection from the posterior abdominal wall to
the right, gradually exposing the lower half of the kid-
ney, musculus quadratics lumborum, musculus psoas
major, and left ureiher (Fig. 176.3).
The incision of the posterior parietal peritoneum to
the left of the bowel is then continued upwards to the
splenic flexure where, following its clamping, the colic
ligament connecting the colon with the diaphragm and
spleen is severed (Fig. 176.4).
The next step is division between clamps and liga-
tion of the left quarter (in some cases the left third) of
the gastrocolic ligament, taking care to avoid injury to
the transverse mesocolon.
The descending colon and splenic flexure thus libe-
rated are then taken out of the wound and rendered
taut by the assistant, with the surgeon dividing bit by
bit the «mesentery» (i. e. internal peritoneal leaf) of the
descending colon and part of the transverse mesocolon,
sacrificing the left colic artery and vein (Fig. 176.5).
Following ligation of the mesentery the surgeon se-
parates the omentum from the left quarter of the trans-
verse colon in an area free of vessels, and removes the
freed part of omentum along its entire length.
Two clamps are then applied to both proximal and
distal ends of the bowel segment to be removed. The
bowel is isolated by gauze, cut off on both sides with a
knife near the stiff clamps (Fig. 176.6) and removed.
The mucosa of both the stumps is painted with iodine
tincture, the soft clamps arc brought together, and an
end-to-end anastomosis is performed between the trans-
verse colon and sigmoid stumps. The technique for this
anastomosis has been described earlier (see Fig. 171.5,6,7
and 8). After completing the anastomosis, careful perito-
ncalization of the posterior abdominal cavity wall is car-
ried out (Fig. 176.7). If in the splenic flexure the perito-
neum cannot be stretched over the retroperitoneal fatty
tissue defect, the latter may be closed with omentum. In
conclusion the assistant inserts per anum a thick soft
rubber tube into the sigmoid, with the surgeon passing
this tube up above the anastomosis.
The abdominal cavity is closed completely, with the
cut rectus muscle carefully sutured in two layers.
Рис. 176. Резекция нисходящей толстой кишки и селе-
зеночного изгиба:
4. Пересечение под защитой зажима селезспочио-
толстокишсчной связки.
5. Рассечение между зажимами «брыжейки» (внут-
реннего листа брюшины) нисходящей кишки.
6. Отсечение между клеммами мобилизованных се-
лезеночного изгиба и нисходящей кишки.
7. Анастомоз закончен, сделана перитонизация.
В кишку проведена резиновая трубка.
Fig. 176. Resection of descending colon and splenic
flexure:
4. Division of the colicolienal ligament under forceps
control.
5. Dissection of the «mesentery» (internal peritoneal
leaf) of descending colon between clamps.
6. (hitting off the mobilized splenic flexure and des-
cending colon between clamps.
7. Anastomosis has been established, and peritoneali-
zation performed. (Schematic). A rubber tube is passed
into the bowel (indicated by dotted lines).
284
176—5
176—4
176—7
176—6
285
РЕЗЕКЦИЯ ПОПЕРЕЧНО-ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
Резекция поперечно-ободочной кишки про-
изводится обычно по поводу рака, локализую-
щегося в ее 'средних отделах, точнее на про-
тяжении второй и третьей четверти кишки.
В 'случаях расположения опухоли в краевых
отделах поперечно-ободочной кишки, т. с. по
соседству с печеночным или селезеночным ее
изгибами, надлежит делать более обширные
резекции — правостороннюю гемиколэктомию
или одновременное удаление нисходящей киш-
ки. Резекция может выполняться также по по-
воду желудочно-поперечно-ободочных свищей
или по поводу других поражений, не являю-
щихся злокачественными.
Подготовка больного — как для всех ра-
дикальных операции па толстой кишке.
Положение больного — на опине с плоской
подушкой под поясницу.
Обезболивание — интратрахеальный наркоз,
эфирно-кислородный или азеотропной смесью.
Разрез брюшной стенки поперечный, на
1—2 см выше пальпируемой опухоли или на
5 см выше пупка с поперечным пересечением
прямых мышц живота (рис. 177. 1). По
вскрытии брюшной полости ощупыванием
выясняется протяженность опухоли и наличие
или отсутствие метастазов в печени и лимфо-
узлах. Желудочно-ободочная связка (lig.
gastrocolicum) рассекается осторожно ближе
к желудку между двумя зажимами Бильрота.
В полость малого сальника вводится указа-
тельный палец хирурга и затем, под контро-
лем этого пальца, пересекается между зажи-
мами и перевязывается желудочно-ободочная
связка (рис. 177. 2) с таким расчетом, чтобы
освободить <с избытком в обе стороны весь
подлежащий удалению участок поперечно-обо-
дочной кишки (не повредить брыжейку по-
перечно-ободочной кишки).
Большой сальник приподнимается и осво-
бождается целиком от поперечно-ободочной
кишки ножницами по безсосудистой зоне
(рис. 177. 3). Затем он рассекается между
зажимами в правом и левом углу раны и пол-
ностью удаляется.
RESECTION OF '
The transverse colon is in most cases resected for a
cancer localized in its second and third quarters. With
the tumour located in marginal regions of the transverse
colon, i. e. in the neighbourhood of the hepatic or sple-
nic flexure, a more extensive resection is indicated, i. e.
right hemicolectomy or concurrent removal of the des-
cending colon. Resection of the transverse colon may be
also resorted to in cases with gastric-transverse colon
fistulas and for some other non-nialignant lesions.
The patient is prepared as for radical operations on
the colon.
Under endotracheal anesthesia with ether and oxygen
or with azeotropic mixture and with the patient lying su-
pine with a flat bolster under his loins, a transverse in-
cision is made of the abdominal wall 1—2 cm above the
palpable tumour or 5 cm above the umbilicus, with trans-
verse division of both rectus muscles (Fig. 177.1). After
SVERSE COLON
opening the abdominal cavity, the extent of the growth
and the presence or absence of metastases in the liver
and lymph nodes are ascertained by palpation. The gas-
trocolic ligament is next cautiously dissected between
two Billroth forceps keeping close to the stomach. The
surgeon then introduces his fore finger into the lesser
omentum cavity to control the division and ligation bet-
ween the forceps of the gastrocolic ligament (Fig. 177.2),
so as to free on both sides the entire portion of the trans-
verse colon to be removed. During this maneuver care
must be exercised to avoid injury to the transverse meso-
colon.
The greater omentum is elevated and freed in its en-
tirety from the transverse colon by scissors in an avas-
cular area (Fig. 177.3). The omentum is then cut across
between forceps in the right and left corners of the
wound and removed completely.
Рис. 177. Резекция поперечно-ободочной кишки:
1. Поперечный разрез передней брюшной стенки па
5 см выше пупка или па 1—2 см выше пальпируемой
опухоли.
2. Желудочно-ободочная связка рассекается на
пальце с помощью ножниц между зажимами Биль-
рота.
3. Большой сальник отделяется от поперечно-обо-
дочной кишки ножницами по безсосудистой зоне.
286
Fig. 177. Resection of transverse colon:
1. Transverse incision of the anterior abdominal wall
5 cm above the umbilicus or 1—2 cm above the palpable
tumour.
2. The gastrocolic ligament is dissected on the finger
by scissors between Billroth forceps.
3. The greater omentum is separated from the trans-
verse colon by scissors in a vessel-free area.
177—2
м
111X ‘
177—i
177—3
Перед каждой операцией хирург должен прочесть на стр. 27—29, 40—41 правила
пред- и послеоперационного ведения больного
Prior to each operation the surgeon must read the rules for pre- and postoperative
management of patient on pages 3/ 32 and 42 43,
287
Поперечно-ободочная кишка вместе с опу-
холью натягивается ассистентом кверху. Хи-
рург накладывает на кишку с обеих сторон от
подлежащего удалению се участка по 2 клем-
мы — один (ближе к опухоли) жесткий узкий
(Окснера), второй, на 2 см от первого мяг-
кий — лучше обтянутый резиной.
Затем с помощью просвечивания брыжейки
colonis ttansversi трансиллюмппатором опре-
деляется ход средней толстокишечной артерии
и характер краевой артерии пли 'Краевых
аркад кишки. При отсечении прилегающего
участка брыжейки рекомендуется, но возмож-
ности, сохранить целость art. colica media и
перевязать только идущие к центру се ветви,
а также краевую артерию поперечно-ободоч-
ной кишки (рис. 177.4).
После удаления пораженного отдела попе-
речно-ободочной кишки мягкие клеммы сбли-
жаются друг с другом и, хирург, смазав сли-
зистые оболочки обеих культей иодной на-
стойкой, приступает к наложению анастомоза
конец в конец (см. также рис. 171. 5. 6. 7. 8).
Первоначально мы накладываем узловатые
задние серозно-мышечные швы, отступя на
1—1,5 см от срезанного края кишки (рис.
177.5). Затем хирург также узловатым швом
кладет через все слои кишки сначала задний,
а затем передний ряд швов анастомоза (рис
177.6). После этого мягкие клеммы снимают-
ся, и накладывается второй передний 'серозно-
мышечный ряд швов отдельными нитями. Под
конец тщательно зашивается окно в брыжей-
ке colonic transversi (рис. 177. 7). Висящая
на желудке остаточная кайма Lig. gastrocoli-
cum подшивается 4—5-ю тонкими швами к
верхнему краю поперечно-ободочной кишки.
В брюшную полость наливается раствор анти-
биотиков.
При закрытии брюшной полости необходи-
мо тщательно сшить крепким шелком оба —
переднюю и заднюю стенки влагалища прямой
мышцы живота (вместе с мышечной тканью).
Некое гомию (см. стр. 198, рис. 153) после
этой операции мы считаем обязательной.
With the assistant pulling the transverse colon toge-
ther with the tumour upwards, the surgeon now applies
two clamps on both sides of the transverse colon seg-
ment to be removed One of these clamps (close, to the
tumour) is hard (Ochsnex clamp), and the other, 2 cm
from the first one, soft (preferably covered with rubber)
(Fig. 177.4).
Now a transilluminator is used to define the course
of the middle colic artery and the condition of the. mar-
ginal artery and of the marginal intestinal arcades. In
dissecting off a wedge-shaped portion of the mesentery,
it is advisable to preserve, as far as possible, the integri-
ty of the middle colic artery and ligate only those of its,
branches coursing to the centre, as well the marginal ar-
tery of the transverse colon.
After removal of the operative specimen the soft
clamps are. approximated, and the surgeon starts perfor-
ming an end-to-end anastomosis, after painting the mu-
cosa of both the stumps with iodine tincture (see also
Fig. 171,5,6,7 and 8)
The next step is insertion of posterior seromuscular
sutures 1—1,5 cm from the cut bowel edge (Fig. 177.5),
followed by inserting first the posterior and then the an-
terior row of interrupted sutures of the anastomosis to
include all layers of the bowel (Fig. 177.6). The soft
clamps are now removed and a second anterior row of
interrupted seromuscular sutures is applied. Finally, the
window of the transverse mesocolon in carefully sutured
(Fig. 177.7). The remainder of the gastrocolic ligament
which is now attached only to the stomach is sutured
with 4—5 fine sutures to the upper edge of the trans?
verse colon, and an antibiotic solution is instilled into
the abdominal cavity.
In closing the abdominal cavity, it is necessary to ca-
refully suture with stout silk both the anterior and pos-
terior sheaths of the rectus muscle (together with mus-'
cular tissue). I believe that this operation should be in-
variably followed by cecostorny (see p .198, Fig. 153).
Рис. 177. Резекции поперечно-ободочной кишки:
4. На поперечно ободочную кишку после разделе-
ния ее брыжейки наложены 2 пары клеммов, видны
питающие кишку сосуды
5. Наложен задний ряд узловатых швов анастомо-
за конец в конец.
6. На переднюю п заднюю стенку анастомоза накла-
дываются шелковые швы.
7. Закончен передний серозно-мышечный ряд швов
анастомоза; наложены швы на окно в брыжейке.
Fig. 177. Resection of transverse colon:
4. Following division of its mesentery, two pairs of
clamps are applied to the. transverse colon. The sup-
plying vessels are visualized.
5. The posterior row of interrupted silk sutures of the
end-to-end anastomosis has been placed.
6. A continuous circular ^posterior and anterior) silk
suture is applied by means of a curved needle.
7. The anterior seromuscular anastomotic suture has
been completed; sutures have also been placed on the
mesenteric window.
288
III
177—4
177—5
177—6
177—7
289
19—1740
ВАРИАНТ РЕЗЕКЦИИ ПОПЕРЕЧНО-ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
С АНАСТОМОЗОМ ЕЕ КОНЦА В БОК СИГМОВИДНОЙ КИШКИ
В тех случаях резекции гюпсрсчно-ободоч-
ной кишки, когда в силу локализации опухоли
приходится удалять всю левую половину
кишки, анастомоз конец в конец, налагаемый
в области селезеночного изгиба, может ока-
заться ненадежным вследствие натяжения
кишок.
При таких обстоятельствах следует после
удаления кишки зашить наглухо ее дисталь-
ный конец в области селезеночного угла и на-
ложить анастомоз между проксимальным
концом поперечно-ободочной кишки и боковой
поверхностью сигмовидной.
Все первые, моменты этой операции произ-
водятся по тем же правилам, как и при обыч-
ной резекции поперечно-ободочной кишки
(рис. 177. 1. 2. 3. 4 5).
Затем после иссечения кишки между клем-
мами левая культя ее в области селезеноч-
ного угла зашивается наглухо в 2 слоя
(рис. 178. 1), а правая культя, после смазы-
вания изнутри настойкой йода, прикрывается
марлевой салфеткой.
Хирург извлекает в рану S-образную киш-
ку. На средний, наиболее подвижный отдел
ее, накладывается мягкая изогнутая клемма.
Правая открытая культя поперечно-ободоч-
ной кишки с помощью закрывающей ее мяг-
кой клеммы сближается с фиксированной мяг-
ким зажимом подвижной кеглей сигмы, и хи-
рург накладывает здесь анастомоз конец в
бок (рис. 178. 2). Первоначально кладется
задний серозно-мышечный ряд узловатых
швов. Затем просвет сигмы вскрывается, и
хирург сшивает оба края соединяемых ана-
стомозом кишок узловатыми шелковыми шва-
ми, захватывая все слои кишечной стенки
(рис. 178. 3). Такие же узловатые швы на-
кладываются на переднюю полуокружность
анастомоза (рис. 178. 4). Последним кладется
передний серозно-мышечньш ряд узловатых
швов (рис. 178. 5). Под конец ассистент вво-
дит на 2—3 дня в сигму через анус резино-
вую трубку. Ее проводят выше линии ана-
стомоза в остаток поперечно-ободочной киш-
ки. Послойный шов брюшной стенки.
VARIANT OF RESECTION
OF TRANSVERSE COLON WITH ANASTOMOSIS OF ITS END
TO THE SIDE OF SIGMOID COLON
In those cases of transverse colonic resection when
the entire left half of the bowel has to be removed, the
end-to-end anastomosis in the region of splenic flexure
may prove unreliable because of the tension and inade-
quate blood supply of the intestine. Instead, an anasto-
mosis between the end of transverse colon and the la-
teral surface of sigmoid colon should be performed fol-
lowing removal of the affected bowel and complete clo-
sure of the distal end of the transverse colon in the re-
gion of splenic flexure.
The first steps in this operation are identical with
those described for standard resection of the transverse
colon (Fig- 177.1,2,3,4 and 5).
Then, following excision of the bowel between clamps,
its left stump is closed completely in the splenic flexure
region in two layers (Fig. 178.1), while the right stump
is covered with a gauze square after painting it with
iodine tincture from the inside.
Now the surgeon brings the sigmoid colon to the
wound, and applies a soft angled clamp on its middle
(most mobile) loop. The right open stump of transverse
colon is then approximated to this loop by taking hold
of the soft clamp closing it, and an end-to-side anasto-
mosis is effected (Fig. 178.2). First, the posterior row
of seromuscular interrupted sutures is applied, then the
sigmoid lumen is opened, and the surgeon unites both
edges of the bowels being anastomosed with interrupted
silk sutures, including all layers of the intestinal wall
(Fig. 178.3). Similar sutures are next inserted on the an-
terior half of anastomosis circumference (Fig. 178.4).
The last to be applied is the anterior row of interrupted
seromuscular sutures (Fig. 178.5) To complete the opera-
tion, the assistant introduces per anum a rubber tube in-
to the sigmoid for 2 or 3 days, with the surgeon passing
this tube up above the anastomotic line into the remain-
der of transverse colon. The abdomen is then sutured in
layers.
Рис. 178. Вариант резекции поперечно-ободочной
кишки с анастомозом ее конца в бок сигмовидной
кишки:
1. Левая культя ободочной кишки вблизи от селе-
зеночного угла зашивается наглухо в 2 слоя.
2. Культя поперечно-ободочной кишки сближена с
помощью клемм со средним участком сигмы; наложен
первый серозно-мышечный ряд швов анастомоза.
3. Просвет сигмы вскрыт; наложение узловатого
ряда швов па заднюю полуокружность анастомоза.
4. Наложение узловатых швов на переднюю полу-
окружность анастомоза
5. Закончен передний ряд узловатых ссро-ссрозпых
швов анастомоза. В кишку введена резиновая трубка
выше уровня анастомоза (стрелки).
290
Fig. 178. Variant of resection of transverse colon with
anastomosis of its end to the side of sigmoid colon:
1. The left stump of transverse colon is completely
closed in two layers near the splenic flexure.
2. Ihc transverse colon stump is approximated by
means of forceps to the middle portion of sigmoid. The
first row of seromuscular anastomotic sutures has been
applied.
3. The sigmoid lumen has been opened. Insertion of
a row of interrupted sutures on the posterior semicir-
cumference of the anastomosis.
4. Insertion of interrupted sutures to the anterior se-
micircumference of the anastomosis.
5. The anterior row of interrupted seromuscular su-
tures has been completed, and a rubber tube is passed
into the bowel above the anastomosis level.
178-1, 2, 3, 4, 5
Перед каждой операцией хирург должен прочесть на стр. 27—29, 40—41 правила
пред- и послеоперационного ведения больного.
Prior to each operation the surgeon must read the rules for pre- and postoperative
management of patient on pages 31 32 and 42 43.
291
РЕЗЕКЦИЯ ВЫВЕДЕННОЙ ИЗ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПОПЕРЕЧНО-
ОБОДОЧНОЙ КИШКИ С НАЛОЖЕНИЕМ ДВУСТВОЛЬНОГО АНУСА
Эта операция аналогична таковой, описан-
ной для рака сигмовидной кишки у истощен-
ных больных (см. стр. 274 и рис. 173. 2. 3).
Резекцию выведенной поперечно-ободочной
кишки по поводу рака ее показана у лиц,
находящихся в состоянии тяжелой раковой
интоксикации, у больных с нарушенным реге-
неративным процессом или же при крайних
степенях ожирения. В таких случаях риск
расхождения швов анастомоза, даже при од-
новременном наложении цекостомы, настоль-
ко велик, что хирург обязан для спасения
жизни больного убрать опухоль и наложить
двуствольную колостому.
Положение больного — на спине.
Обезболивание — как при предыдущей опе-
рации. Разрез брюшной стенки поперечный
(см. рис. 177. 1) с пересечением обеих прямых
мышц живота. Сальник вместе с поперечно-
ободочной кишкой извлекается из брюшной
полости и отделяется от кишки по безсосуди-
сюй зоне (рис. 179. 1). Он тут же резецирует-
ся поперек над кишкой между зажимами по
ходу желудочно-толстокишечной связки. Ес-
ли опухоль инфильтрирует сальник, следует
вырезать по окружности приросший участок
его и оставить на кишке. После этого кишка
вытягивается из брюшной полости. Под
опухолью се брыжейка рассекается между
зажимами на протяжении 10—12 см (нс пов-
редить art. colica media). После этого оба
колена кишки сшиваются у основания 2-мя
тонкими швами (рис. 179. 2) по свободной
тении.
Края брюшины поперечной раны сшивают-
ся с краями кожи по окружности кишки.
Швы не срезаются (см. стр. 277, рис. 174. 3).
После этого выведенная «двустволка» подши-
вается по всей окружности к брюшной ране
(рис. 179. 3). Вся поперечная рана живота
справа и слева от двустволки послойно заши-
вается. Оба колена кишки на уровне 3 см от
ануса передавливаются прямыми зажимами в
отсекаются вместе с опухолью (рис. 179. 4).
Основание двустволки обертывается мазевой
лентой. Зажимы снимаются через 24 часа.
RESECTION OF EXTERIORIZED TRANSVERSE
COLON WITH FORMATION OF A LOOP
COLOSTOMY
This operation is similar to that for cancer of the sig-
moid colon in emaciated patients (see p. 274 and Fig. 173.2
and 5). It is indicated for patients in a state of severe
cancerous intoxication, patients with disturbed regenera-
tive processes, and in very obese individuals. All these
cases involve so great a risk of anastomotic suturc line
being dehisced (even if a cccostorny is made) that the
surgeon is compelled, to save the life of the patient, to
remove the tumour and perform a loop colostomy.
With the patient lying supine and under endotracheal
anesthesia with ether and oxygen or with azeotropic mix-
ture, a transverse incision of the abdominal wall is made
(see Fig. 177.1), with division of both rectus muscles.
The omentum is then brought out of the abdominal ca-
vity together with the transverse colon, separated from
the latter in an area free of vessels (Fig. 179.1), and at
once resected transversely over the bowel between two
damps along the course of the gastrocolic ligament. If
the tumour has infiltrated the omentum, the infiltrated
area should be circumscribed and left on the bowel, after
which the latter is pulled out of the abdominal cavity,
its mesentery is dissected under the tumour for a distan-
ce of 10—12 cm between clamps (care being taken not
to injure the middle colic artery), and both bowel limbs
are sutured together at the base with 3 fine sutures
(Fig. 179,2) along a free taenia.
'I he peritoneal edges of the transverse wound are then
sutured to the skin edges around the bowel circumferen-
ce. The suture ends are not cut off (see p. 277, Fig.
174.3), the exteriorized loop is sutured all around the ab-
dominal wound (Fig. 179,3), and the entire transverse
wound of the abdomen is closed in layers both to the
right and to the left of the loop. The bowel limbs arc
next clamped with straight forceps at a distance of 3 cm
from the stoma and cut off (Fig. 179.4). The loop base
is wrapped with an ointment strip. The damps are remo
ved in 24 hours.
Рис. 179. Резекция выведенной из брюшной полости
поперечно-ободочной кишки с наложением
двуствольного ануса:
1. Сальник отделяется от поперечно-ободочной
кишки по безсосудистой зоне.
2. Оба колена кишки сшиваются у основания 3-мя
тонкими швами по свободной тении.
3. Выведенная в виде двустволки поперечно-обо-
дочная кишка подшивается к краям брюшной раны.
4. Оба колена кишки отсечены над зажимами на
уровне 3-х см от плоскости кожи.
292
Fig. 179. Resection of exteriorized transverse colon with
formation of loop colostomy:
I. The omentum is detached from the transverse co-
lon in a vessel-free area.
2. Both limbs of the bowel are sutured at the base
with 3 fine sutures along free taenia.
3. The externalized loop of transverse colon is su-
tured to the edges of abdominal wound.
4 Both limbs of the colon are cut off over clamps at
the level of 3 cm from the skin surface.
179—1
179—2
179 -3
179—4
Перед каждой операцией хирург должен прочесть па стр. 27—29, 40—41 правила
пред- и послеоперационного ведения больного.
Prior to each operation the surgeon must read the rules for pre- and postoperative
management of patient on pages 31—32 and 42—43.
293
19
РЕЗЕКЦИЯ СЛЕПОЙ И ВОСХОДЯЩЕЙ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
(ПРАВОСТОРОННЯЯ ГЕМИКОЛЭКТОМИЯ)
Правосторонняя гемиколэктомпя произво-
дится в случаях локализации злокачествен-
ной опухоли в слепой, восходящей ободочной
кишке или печеночном ее изгибе.
Она выполняется также при туберкулезном
поражении слепой кишки, изредка болезни
Крона.
Положение больного — на спине с после-
дующим наклоном плоскости стола в левую
сторону.
Обезболивание — интратрахеалъный нар-
коз — эфирио-кислородный или азеотропной
смесью.
Технически операция сводится к (резекции
дистального участка (6—8 см) тонкой (под-
вздошной) кишки, слепой, восходящей обо-
дочной кишки с анастомозом бок в бок меж-
ду подвздошной кишкой и поперечно-ободоч-
ной.
Разрез брюшной стенки срединный, иногда
у мускулистых мужчин или очень жирных
людей делается сверху, поворот линии разре-
за вправо (рис. 180. 1).
По вскрытии брюшной полости па глаз и
пальм атар но обследуется опухоль, на .пред-
мет выявления метастазов в регионарные
лимфоузлы, а также печень
Операционный стол по продольной оси
немного поворачивается влево, и тонкие киш-
ки перемещаются в левую половину живота,
где удерживаются влажными салфетками.
Ассистент сильно оттягивает крючком кна-
ружи правый край брюшной раны. Кишка
отводится к средней линии, и хирург делает
продольный разрез брюшины по нижнему
краю слепой кишки и наружному краю всей
восходящей ободочной кишки до печеночного
ее изгиба (рис. 180. 2).
Далее хирург осторожно, по преимуществу
тупым путем с помощью тупфера, отпрепаро-
вывает к средней линии слепую и восходя-
щую кишку вместе с внутренним листком
брюшины, по которому проходят сосуды:
art. со Пса dextra и art. ileocolica. При этом
сзади обнажаются m-lus quadrates lumborum
и далее tn-lus psoas major (рис. 180. 3). Все
эти мышцы покрыты фасцией; сверху видны
контуры правой почки и нижнего изгиба
12-1перстн'ОЙ кишки, а к средней линии — мо-
четочника.
RESECTION OF CECUM AND ASCENDING COLON
(Right hemicolectomy)
Right hemicolectomy should be undertaken when the
tumour is localized in the cecurn, the ascending colon, or
on its hepatic flexure, as well as in cases with tubercu-
lous lesion of the cecum and, occasionally, with Crohn’s
disease.
The patient is placed on his back, the table being til-
ted to the left in the course of the operation. Endotrache-
al anesthesia with ether and oxygen or with azeotropic
mixture is employed.
Technically, this operation consists in the resection of
the distal portion (6—8 cm long) of th ileum, of the
ascending colon, and of a small right segment of the
transverse colon with a side-to-side anastomosis between
the ileum and transverse colon.
A median incision of the abdominal wall is used. In
some cases (in muscular males and in very obese pati-
ents) the incision is turned to the right (Fig. 180.1).
After opening the abdominal cavity, the tumour is in-
spected visually and by palpation for metastases to re-
gional lymph nodes, especially the liver.
The operating table is now slightly tilted to the left
around its longitudinal axis, and the small guts are mo-
ved to the left half of the abdomen to be held there by
moist gauze squares.
The assistant now strongly pulls the abdominal wound
edge outwards with a retractor, the bowel is taken to the
midiinc, and the surgeon makes a longitudinal incision
of the peritoneum along the lower margin of the cecum
and the external margin of the entire ascending colon as
far as the hepatic flexure (Fig. 180,2).
The surgeon then cautiously dissects (mainly with a
swab) the cecurn and ascending colon free toward the
midline, together with the internal peritoneal leaf along
which run the left colic and ileocolic arteries, so that the
quadratics lumborum and, further, the psoas major musc-
les are exposed posteriorly (Fig. 180,3). All these muscles
are covered with fascia; contours of the right kidney
and of the lower bend of the duodenum and, closer
to the midline, of the ureter, are visualized.
Рис. 180. Резекция слепой и восходящей ободочной
кишки (правоеюронняя гемиколэктомия):
1. Срединный разрез, иногда загибающийся вправо.
2. С помощью ножниц хирург делает продольный
разрез брюшины по нижией поверхности слепой киш-
ки и наружному краю восходящей.
3. Смещая восходящую кишку к средней линии,
хирург обнажает заднюю поверхность брюшной стенки
(видны поперечная мышца живота и сзади квадратная
поясничная, псоас, наружный край почки мочеточник и
нижний край 12-перстиой кишки).
Fig. 180. Resection of cecum and ascending colon
(Right hemicolectomy):
I. A median incision, which in some cases is curved
to the right.
2. Using scissors, the surgeon makes a longitudinal
incision of the peritoneum along the under surface of
the cecum and external edge of the ascending colon.
3. Moving the ascending colon towards the midline,
the surgeon defines the posterior surface of abdominal
wall. Seen in this figure are the transverse abdominal
muscle and, posteriorly, the quadratics lumborum muscle,
psoas muscle, the external edge of kidney, urether, and
the lower edge of duodenum.
294
180—3
Перед каждой операцией хирург должен прочесть на стр. 27-29, 40-41 правила
пред- и послеоперационного ведения больного.
Prior to each operation the surgeon must read the rules for pre- and postoperative
management of patient on pages 31-32 and 42—43.
295
Брюшинные связки tig. hepato-colicum, сое-
диняющие печеночную кривизну с печенью и
диафрагмой, пересекаются между зажимами
(рис. 180. 4).
После этого обнаженные от брюшины ткани
задней стенки живота прикрываются для ге-
мостаза большой марлевой салфеткой.
Правая четверть пюперсчно-ободо'чной киш-
ки освобождается от сальника, который отде-
ляется от нее ножницами в безсосудистом ме-
сте (сравни рис. 179, /). Отделенная часть
сальника отсекается продольно между зажи-
мами и поперек в области желудочно-ободоч-
ной связки.
Затем частично освобожденная слепая и
восходящая кишка вытягиваются в рану. Вни-
зу, начиная от слепой кишки, хирург осто-
рожно рассекает между зажимами брыжейку
подвздошной кишки, освобождая ее па рас-
стоянии 8—10 см от баугиниевой заслонки.
Тонкая кишка пересекается между двумя па-
рами прямых клеммов (рис. 180.5); прокси-
мальная культя ее тщательно зашивается в
два этажа тонким шелком (рис. 180. 6), а дис-
тальная, с которой зажим не снимается, обер-
тывается марлей. После этого хирург перевя-
зывает между зажимами и пересекает ме-
диальный брюшинный листок со всеми питаю-
щими слепую и восходящую кишку сосудами
(рис. 180. 7). Во время этой перевязки нет
надобности выделять раздельно art. ileocolica.
Листок брюшины вместе с питающими сосу-
дами должен быть пересечен, если нет
метастазов в лимфоузлах, на расстоянии 3—
4 см от восходящей кишки для того, чтобы
после ее резекции сохранилась возможность
перитонпзировать заднюю стенку живота.
Вверху, осторожно между двумя зажимами,
пересекается брыжейка поперечно-ободочной
кишки на границе ее первой четверти справа.
Во время этой перевязки хирург дотжен, по
возможности, не повредить ствола средней
толстокишечпой артерии (art. colica media).
Далее ассистент рукой потягивает восходя-
щую ободочную кишку кнаружи, а хирург
накладывает на поперечно-ободочную кишку
2 зажима — жесткий, в сторону печеночного
The peritoneal attachments of the hepatocolic liga-
ment that connect the hepatic flexure with the liver and
diaphragm, are divided between clamps (Fig. 180.4) and
the peritoneumfree tissues of the posterior abdominal
wall are covered with a large gauze square to secure
hemostasis.
The right quarter of transverse colon is then detached
from the omentum by scissors dissection in an avascular
area (cf. Fig. 179.1), and the separated part of omentum
is transected between clamps and cut across in the area
of gastrocolic ligament.
The partially freed cecum and acending colon arc now
pulled out to the wound and, starting from the cecum,
the surgeon cautiously dissects by bit the ileac mesen-
tery between clamps freeing it for a distance of 8—
10 cm from the Bauhin's valve. The ileum is next dis-
sected between two pairs of straight clamps (Fig. 180.5),
its proximal stump is carefully closed in two rows with
fine silk (Fig. 180,6), and the distal stump is wrapped
with gauze without removing the clamp. The surgeon
now ligates between clamps and divides the medial pe-
ritoneal leaf along with all the vessels supplying the
cecum and ascending colon (Fig. 180,7). During this li-
gation the ileocolic artery need not be mobilized separa-
tely. The peritoneal leaf has to be divided, provided there
is no metastases to the lymph nodes, at a distance of
3—4 cm from the ascending colon so that, following re-
section of the latter, peritoncalization of the posterior
abdominal wall is possible.
The next step is ligation and cautious division of the
transverse mesocolon between two clamps at the border
of its first quarter on the right. During this ligation the
surgeon should take care to do the least possible dama-
ge to the stem of the middle colic artery. The assistant
then pulls the ascending colon upwards, while the sur-
geon applies two clamps to it: a stiff clamp in the di-
rection of hepatic flexure, and a fort clamp — to the right
Рис. 180. Резекция слепой и восходящей ободочной
кишки (правосторонняя гемиколэктомия):
4. Рассечение под зашитой зажима печеиочио-тол-
сгокишечной связки.
5. Часть сальника удалена; гонкая кишка дважды
пересекается между четырьмя зажимами. Резецируется
ее отрезок, длиной в 5—7 см.
6. Проксимальная культя топкой кишки ушита в
2 слоя, дистальная культя вместе с зажимом обернута
марлей.
7. Хирург пересекает между зажимами и перевя-
зывает медиальный брюшинный листок, с питающими
слепую и восходящую кишку сосудами.
Fig. 180. Resection of cecum and ascending colon
(Right hemicolectomy):
4. Dissection of the hepatocolic ligament under for-
ceps control.
5. Part of the omentum has been removed; the small
gut is doubly divided between 4 clamps; its segment 5—
7 cm long is resected.
G. The proximal stump of small gut has been closed
in two layers; the distal stump and the clamps are
wrapped with gauze.
7. The surgeon divides between clamps and ligates
the medial peritoneal leaf along with the vessels
supplying the cecum and ascending colon.
296
180—7
180—6
297
изгиба, и мягкий — справа от первого. Киш-
ка пересекается между зажимами и вся, выде-
ленная правая половина толстого кишечника,
удаляется (рис. 180. 8). Дистальная открытая
культя поперечно-ободочной кишки тщательно
зашивается в 2 слоя узловатым шелком.
Анастомоз между подвздошной кишкой и
поперечно-ободочной мы предпочитаем накла-
дывать бок в бок, как наиболее надежный.
Культя подвздошной кишки, па расстоянии
4 см от ушитого конца, пережимается мягким
зажимом, с помощью которого она подводит-
ся к культе поперечно-ободочной кишки, ко-
нечный участок которой также пережимается
мягким зажимом (рис. 180. 9).
Здесь хирург накладывает 1-й ряд швов
анастомоза — тонкие узловатые шелковые
швы, захватывая серозно-мышечные слои той
и другой кишки. Расстояние между швами —
менее 1-го сантиметра (0,6-0,8 см). На по-
перечно-ободочной кишке этот ряд швов рас-
полагается по линии се свободной тении.
Затем хирург продольно вскрывает па про-
тяжении 4—5 см просвет подвздошной киш-
ки, края ее рапы захватываются сбоку и по
концам 3-я зажимами. Содержимое кишки
высушивается тупфером; ее слизистая оболоч-
ка смазывается йодной настойкой.
Точно таким же параллельным разрезом
вскрывается просвет поперечно-ободочной
кишки. Затем хирург накладывает со сторо-
ны слизистой оболочки второй ряд швов ана-
стомоза с помощью непрерывного тонкого
шелка, захватывающего все слои кишечных
стенок (рис. 180. 10). Зашив тщательно этим
швом как заднюю, так и переднюю полу-
окружность анастомоза, хирург накладывает
передний узловатый ряд серозно-мышечных
швов анастомоза с помощью тонкого шелка
(рис. 180. 11).
Под конец край сальника слегка подтяги-
вается вправо; с помощью 3—4-х тонких шел-
ковых нитей он подшивается к линии анасто-
моза, подкрепляя его.
Закончив наложение анастомоза, хирург
производит скрупулезный гемостаз тканей
ложа слепой и восходящей кишки. Затем он
частыми швами перитонизирует заднюю стен-
ку живота, сшивая по вертикальной линии
края брюшины и захватывая подлежащую
фасцию. В верхнем углу дефект брюшины
заполняется сальником.
of the first one. The bowel is then divided between these
clamps and the entire mobilized right half of the colon
is removed (Fig. 180.8). The distal open stump of the
transverse colon is carefully closed with interrupted silk
in two layers.
Our preference is for a side-to-side anastomosis bet-
ween the ileum and transverse colon, as being more re-
liable. The ileac stump is compressed with a soft clamp
4 cm apart from its closed end, and this clamp is then
used to bring the stump close to the transverse colon
stump which is also compressed with a soft clamp at its
end (Fig. 180.9).
The surgeon now applies the first row of inter-
rupted fine silk sutures of the anastomosis to include the
seromuscular coats of both stumps. The sutures should
be spaced not less than 0.6— 0,8 cm apart. This row of su-
tures is laid on the transverse colon along the line of its
free taenia.
The surgeon then opens the ileac lumen longitudinal-
ly for a distance of 4—5 cm, and the edges of the resul-
ting wound are grasped with 3 clamps applied laterally
and to the wound ends. The ileac contents are swabbed
dry, and the ileac mucosa is painted with iodine tinc-
ture.
An identical longitudinal incision is then made to lay
open the lumen of the transverse colon. Next the surgeon
inserts, from the mucosal side, a second row of anasto-
motic sutures of continuous fine silk to embrace all lay-
ers of intestinal walls (Fig. 180.10). Having thus sutu-
red both the posteror and anterior semicircumferences of
the anastomosis, the surgeon proceeds to lay the anterior
row of seromuscular sutures of interrupted fine silk
(Fig. 180.11).
Finally, the omental edges arc slightly pulled to the
right, and the omentum is sutured to the anastomotic
line with 3 -4 fine silk threads.
Having completed the anastomosis, the surgeon se-
cures a most careful hemostasis of tissues of the bed of
cecum and ascending colon, and then peritonealizes the
posterior abdominal wall with closely placed sutures by
uniting the peritoneal edges along a vertical line and
including the underlying fascia. The peritoneal defect is
filled with omentum in its upper corner
Рис. 180. Резекция слепой и восходящей ободочной
кишки (правосторонняя гемиколэктомия):
8. Ассистент рукой потягивает кнаружи восходя-
щую кишку, хирург между клеммами отсекает попе-
речпо-ободочную кишку близ печеночного угла.
9. Культя тонкой кишки подведена к культе попе-
речно-ободочной; наложен шелком первый ряд швов
анастомоза.
10. Наложение второго ряда швов анастомоза не-
прерывными шелковым швом после вскрытия просве-
та кишок.
11. Наложен передний ряд серозно-мышечных швов
анастомоза (тоже тонким шелком).
Fig. 180. Resection of cecum and ascending colon
(Right hemicolectomy):
8. The assistant pulls by hand the ascending colon
outwards, while the surgeon cuts off the transverse co-
lon between clamps near the hepatic flexure.
9. The ileac stump is brought in contact with the
transverse colon stump, and the first row of anastomotic
sutures is applied.
10. Insertion of a second row of anastomotic sutures
of continuous silk following opening the intestinal lu-
men.
11. The anterior row of seromuscular sutures of fine
silk has been inserted.
298
180—9
180—8
180—11
180—10
299
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДИФФУЗНОГО
(МНОЖЕСТВЕННОГО) ПОЛИПОЗА
Следует различать одиночные полипы,
групповой полипоз (3—6 расположенных по
соседству полипов) и диффузный (семейный
или множественный) полипоз. При диффуз-
ном полипозе более или менее многочислен-
ные полипы (от многих десятков до тысяч
рис. 181. 1) располагаются обычно по всей
слизистой прямой и толстой кишках, — по
преимуществу, в левой половине кишки.
Заболевание имеет семейный характер; на-
следственная передача часто не совпадает с
правилами Менделя. Раковое превращение
полипов при диффузном полипозе почти не-
избежно.
Лечение диффузного полипоза прямой и
дистального отдела сигмовидной кишок со-
стоит как в трансанальном иссечении круп-
ных полипов, расположенных до 10 см от
ануса, так и в электрокоагуляции полипов че-
рез ректоскоп. Эти вмешательства применяют-
ся чаще всего как первый этап хирургическо-
го лечения диффузного полипоза, а именно,
как подготовка прямой кишки к будущему
наложению илеорекгальпого анастомоза.
Трансанальное иссечение крупных полипов
выполняется по правилам, описанным на
стр. 144.
При более мелких полипах, а также при
опухолях на ножке, расположенных на уров-
не от 5 до 25 см о г ануса, применяется элек-
трокоагуляция полипов через ректоскоп
(рис. 181. 2). Техника этой операции описана
на стр. 146 (см. рис. 124. 1). Мелкие полипы
могут выжигаться путем простого прикосно-
вения электрода к их поверхности. За 1 сеанс
не следует выжигать более 10 полипов. Сеан-
сы коагуляции проводятся 1 раз в 8 дней, по-
ка не будет очищен достаточный участок пря-
мой кишки и части .сигмы.
Радикальное лечение диффузного полипоза
состоит в двухмоментном (рис. 182.1,2) или
в одномоментном удалении всей толстой киш-
ки с наложением илсоректалыюго анастомоза.
SURGICAL TREATMENT OF MULTIPLE POLYPOSIS
Distinction should be made between solitary polyps,
group polyposis (3—6 closely spaced polyps) and mul-
tiple (familial or diffuse) polyposis. In multiple poly-
posis the polyps (there may be dozens to thousands of
them) (Fig. 181.1) are spread throughout the entire mu-
cosa of the rectum and colon, but their incidence is grea-
ter in the left part of the bowel.
This disease is of familial character. Its hereditary
transmission does not necessarily follows the Mendeliau
laws. Malignant change of polyps in multiple polyposis
develops almost invariably.
Treatment of multiple polyposis of the rectum and dis-
tal sigmoid colon consists in excision per anum of large
polyps sited up to 10 cm from the anal verge and elec-
trocoagulation of smaller polyps through a proctoscope.
These interventions are generally undertaken to prepare
the rectum lor subsequent formation of an ileorectal
anastomosis.
Per anum excision of large polyps is performed fol-
lowing the rules given on p. 144. With smaller peduncu-
lated polyps located 5 to 25 cm from the anus, electro-
coagulation is used (Fig. 181.2), as described on p. 146
(see Fig. 124.1). Small polyps may be dealt with by
simply touching the polyp surface with the diathermy
electrode. Not more than 10 polyps should be coagulated
for a session. Sessions are done once every 8 days until
a sufficient area of the rectum and sigmoid has been
cleared.
Radical treatment of multiple polyposis consists oi
two stage (Fig. 182,1 and 2) or one-stage removal of the
entire colon with establishment of an ileorectal anasto-
mosis.
Рис. 181. Хирургическое лечение диффузного полипоза:
1. Резецированная толстая кишка с множеством
отдельных полипов.
2. Электрокоагуляция множественных полипов че-
рез ректоскоп.
Рис. 182. Схема двухмоментной колэктомии с илеорек-
тальным анастомозом конец в бок.
Fig. 181. Surgical treatment of multiple polyposis:
1. The resected colon with a great number of polyps.
2. Electrocoagulation of multiple polyps through a
proctoscope.
Fig. 182 (I and II). Schematic representation of two-
stage colectomy with ileorectal anastomosis in end-to-
side fashion.
300
182—1
182—2
Перед каждой операиией хирург должен прочесть на стр. 27-29, 40-41 правила
пред- и послеоперационного ведения больного.
Prior to each operation the surgeon must read the rules for pre- and postoperative
management of patient on pages 31—32 and 42 43.
301
ОПЕРАЦИЯ ТОТАЛЬНОЙ колэктомии ПРИ ДИФФУЗНОМ
ПОЛИПОЗЕ (ДВУХЭТАПНАЯ ОПЕРАЦИЯ)
Первый этап операции тотальной колэкто-
мии.
Подготовка больного—как при всех опера-
циях по поводу рака.
Обезболивание—интратрахеальный эфнрно-
кислородный наркоз или наркоз азеотропной
смесью.
Положение больного — на спине, с после-
дующим наклонением стола в левую сторону
и затем вправо.
Разрез брюшной стенки от лобка до точки
на 4 см выше пупка (рис. 183. 1). В конце
операции производится дополнительный раз-
рез б левой подвздошной области. По иакры-
гни брюшной полости, вся толстая кишка
ощупывается, — нет ли уже злокачественной
опухоли на почве полипов.
Дистальный отрезок подвздошной кишки,
освобожденный от брыжейки на протяжении
8—10 см от баугиниевой заслонки, пережи-
маем четырьмя клеммами, одна из которых —
проксимальная — мягкая (рис. 183. 2).
Кишка пересекается в двух местах с таким
расчетом, чтобы удалить центральный се от-
резок длиной в 5 см (линия разреза изобра-
жена на рис. 183. 2 пунктиром). Дистальная
культя, близ баугиниевой заслонки, тщательно
зашивается в 1 слой и погружается в стенку
слепой кишки с помощью узловатых шелко-
вых швов (рис. 183. 3). Проксимальный конец
культи подвздошной кишки зашивается на-
глухо в 2 слоя и вместе с мягкой клеммой
обертывается марлевой салфеткой.
Операционный стол наклоняется в правую
сторону. Мобилизуется дистальная полови-
на сигмовидной кишки до уровня промонто-
риума. В тазу прямая кишка изолируется
марлей. Перевязываются только сигмовидные
артерии и аркады. Сигмовидная кишка резе-
цируется между двумя парами клемм (рис.
183. 4).
OPERATION FOR TOTAL COLECTOMY
(TWO-STAGE OPERATION)
Total colectomy: stage one
The patient is prepared as in any operation for can-
cer. Under endotracheal anesthesia with ether and oxy-
gen or with azeotropic mixture and with the patient ly-
ing first in the horizontal supine position and then til-
ted to the left and still later to the right, the abdominal
wall is incised from the rnons pubis up to a point 4 cm
above the umbilicus (Fig. 183.1). An additional incision
is made in the left iliac region at the end of the opera-
tion. When the abdominal cavity has been opened, the
colon is palpated for malignant tumour due to the poly-
posis.
The distal portion of the ileum (previously freed from
ileac mesentery for a distance of 8—10 cm from the Bau-
hin’s valve) is compressed with four clamps, of which
one (the proximal) is soft (Fig. 183.2).
The ileum is then divided in two places so that its
central segment 5 cm long is removed (the incision line
is shown in Fig. 183.2 by dotted lines). The distal stump
is carefully closed in I layer near the Bauhin’s valve and
is buried into the cecal wall by interrupted silk sutures
(Fig. 183.3). The proximal end of the ileac stump is clo-
sed completely in 2 layers and wrapped with a gauze
square together with the soft clamp.
The operating table is now tilted to the right, the
distal half of sigmoid colon is mobilized to the promon-
tory level and the rectum is draped with gauze in the
pelvis. Only sigmoid arteries and arcades are ligated.
The sigmoid colon is resected between two pairs of
clamps (Fig. 183.4).
Рис. 183. Операция тотальной колэктомии при
диффузном полипозе:
1 Разрезы кожи при первом этапе тотальной ко-
лэктомии.
2. Рассечение и удаление участка подвздошной
кишки.
3. Погружение в слепую кишку ушитой культи
подвздошной кишки.
4. Резекция сигмовидной кишки при диффузном
полипозе.
302
Fig. 183. Operation for total colectomy in multiple
polyposis:
I. Incisions of skin during the first stage of opera-
tion.
2. Dissection and removal of a portion of the ileum.
3. Burying the closed ileac stump in the cecum.
4. Resection of the sigmoid colon
183—3
183—4
Перед каждой операцией хирург должен прочесть па стр. 27—29, 40 -41 правила
пред- и послеоперационного ведения больного.
Prior to each operation the surgeon must read the rules for pre- and postoperative
management of patient on pages 31- -32 and 42—43.
303
Проксимальная культя сигмовидной кишки,
которая пойдет на образование подвздошного
ануса, смазывается йодом и под мягкой клем-
мой туго перевязывается поперек крепкой
шелковой лигатурой, — в этот момент клемма
снимается, и на культю одевают резиновый
колпачок. После этого1 культя обертывается
салфеткой и временно оставляется на месте.
Культя прямой кишки смазывается йодом,
раскрывается зажимами Алиса и оставшиеся
на слизистой полипы экономно иссекаются
ножницами (рис. 183. 5). После этого к от-
крытой культе прямой кишки подводится на
мягкой клемме ранее мобилизованный, для
наложения анастомоза, свободный дисталь-
ный участок подвздошной кишки, конец кото-
рой был ушит наглухо.
Чтобы не возникло перекручивание бры-
жейки подвздошной кишки следует се заши-
тый конец расположить в правую сторону,
т. с. в сторону слепой кишки.
С помощью двух зажимов Алиса задняя
стейка культи прямой кишки оттягивается
кпереди, и накладывается первый ряд швов
анастомоза конец прямой кишки в бок под-
вздошной кишки (рис. 183. 6). Стенка под-
вздошной кишки продольно рассекается и
накладывается второй (внутренний) ряд швов
анастомоза непрерывным кстгугом (рис.
183. 7).
После завершения второго ряда серозно-мы-
шечных швов па анастомоз (рис. 183. 8), сво-
бодный, ранее ушитый конец подвздошной
кишки подшивается несколькими шелковыми
швами к правой боковой стенке прямой киш-
ки (рис. 183. 9). Образовавшееся после нало-
жения анастомоза окно между свободным
краем брыжейки подвздошной кишки и задней
стенкой таза следует ушить тремя-четырьмя
тонкими шелковыми швами, чтобы в щель не
проникла какая-либо петля тонкой кишки.
The proximal sigmoid stump to be used for the for-
mation of iliac sigmoidostomy is painted with iodine and
tightly ligated transversely with a stout silk ligature un-
der a soft clamp. The clamp is now removed and a rub-
ber cup put on to the stump, which is then wrapped with
gauze, and left in place for a while.
Attention is now directed to the rectal stump (which
has previously been isolated in the pelvis with gauze)
which is likewise painted with iodine, opened with Allis
forceps and those polyps remaining on the mucosa are
excised with scissors (Fig. 183,5). The free distal portion
of the ileum whose end has been previously closed comp-
letely) is now approximated to the open rectal stump by
taking hold of the soft clamp attached to it. To avoid
twisting of the ileac mesentery, the closed end of the
ileum should be disposed on the right, i. e. closer to the
cecum.
The posterior wall of the rectal stump is now pulled
forwards by two Allis forceps and the first row of sutu-
res of the anastomosis is applied between the end of rec-
tum and the side of ileum (Fig. 183,6). The ileac wall
is next transected and a second (internal) row of conti-
nuous seromuscular catgut sutures is inserted (Fig.
183.7).
After completing the second row of sutures (Fig.
183,8), the free (previously closed) end to the ileum is
sutured with several silk stitches to the right rectal wall
(Fig. 183.9).
The window formed aper establishing the
anastomosis between the free margin of ileac mesentery
and posterior pelvic wall should be closed with 3— 4 silk
sutures to prevent a loop of small gut penetrating into
the gap.
Рис. 183. Операция тотальной колэктомии при
диффузном полипозе:
5. Культя прямой кишки открыта. Полипы отсе-
каются.
G. Наложение задних серо-серозных швов при со-
устье конец прямой кишки в бок подвздошной.
7. Второй (внутренний) ряд швов илеоректалыюго
анастомоза.
8. Зашивание узловатыми швами передней стенки
анастомоза.
9. Подшивание ушитого конца подвздошной кишки
к правой стенке прямой кишки.
Fig. 183. Operation for total colectomy in multiple
polyposis:
5. The rectal stump is opened and polyps are cut off.
G. Inserting posterior seio-serous sutures in anasto-
mosing the rectal end with the ileac side.
7. A second (infernal) row of sutures of ileorectal
anastomosis.
8. Suturing the anterior wall of anastomosis with in-
terrupted sutures.
9. Suturing the closed end of the ileum to the right
rectal wall.
304
183—5
183- G
183—8
183 У
183—7
305
20—1740
По окончании анастомоза хирург возвра-
щается к ушитой проксимальной культе сиг-
мы, чтобы наложить одноствольный противо-
естественный анус (нефунционирующий). Че-
рез дополнительный разрез в левой подвздош-
ной области (см. рис. 183. 1), размером 6—
7 см послойно вскрывается брюшная полость,
причем хирург левой рукой выпячивает изнут-
ри брюшную стейку (см. рис. 154. 2). Апонев-
роз вскрывается овалом. По вскрытии брюш-
ной полости край брюшины сшивается с
краем кожи длинными узловатыми шелковы-
ми швами (шелк № 2), нити не обрезаются
(рис. 183. 10). Затем хирург вводит снаружи
р. эту рану корнцанг, захватывает им в брюш-
ной полости проксимальную культю сигмы
(за резиновый колпачок) и выводит ее через
рану наружу. После этого культя сигмы, вы-
ступающая на 4—-5 см над уровнем кожи,
подшивается по всей окружности к краям
ножной раны с помощью, ранее оставленных,
длинных нитей (рис. 183. И). Колпачок с
культи снимается. Брюшная полость орошает-
ся активными антибиотиками и зашивается
наглухо. Вокруг основания подвздошного ану-
са укладывается герметично марлевая лента,
пропитанная бальзамической мазью.
ВАРИАНТ ОПЕРАЦИИ ИЛЕОРЕКТАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА
С ПРИМЕНЕНИЕМ МЕХАНИЧЕСКОГО ШВА АППАРАТОМ КЦ-28
В тех случаях, когда прямая кишка отсе-
кается в тазу ниже уровня промонториума
удобнее и быстрее наложить илеоректальный
анастомоз нс бок подвздошной кишки в конец
прямой, а конец в конец с помощью аппарата
КЦ-28 (см. часть I, стр. 50). Техника опе-
рации первоначально точно такая же, как
эго описано на предыдущих, 303 и 304 страни-
цах до рис. 183. 5, только проксимальный ко-
нец рассеченной подвздошной кишки не заши-
вается наглухо, а закрывается прямым мяг-
ким зажимом. После резекции ректосигмовид-
After completing the anastomosis the surgeon turns
his attention to the closed proximal stump of sigmoid to
establish a terminal (non-functioning) sigmoidostorny.
It will bo seen from Fig. 183.10 and 11 that this
sigmoidostorny is formed in the same way as in the
яого участка кишки культя прямой кишки пе-
режимается Г-образным зажимом Федорова
у самого края разреза. Через задний проход
кишка протирается изнутри йодом до уровня
зажима. Па 0,5 см ниже (дистальнее) зажима
на прямую кишку накладывается прочный
кисетный шов (шелк № 6) частыми стежками
(рис. 184. 1). Точно такой же кисетный шов
накладывается на конец мобилизованной под-
вздошной кишки на 4—5 см от прямого за-
жима, закрывающего ее просвет (рис. 184. 2).
Quenu-Miles operation and is described in detail on
p. 212 (Fig. 155.16 and 17).
The abdominal cavity is irrigated with antibiotics
(colimycin) and is closed completely. A gauze strip soa-
ked in balsamic ointment is packed tightly around the sto-
ma base.
VARIANT OF OPERATION FOR ILEORECTAL ANASTOMOSIS
USING THE MECHANICAL SUTURE APPLIED BY THE КЦ-28 APPARATUS
In those cases when the rectum is cut off in the pel-
vis below the promontory level, the ilcorectal end-to-end
anastomosis rnay be conducted more conveniently and
rapidly using the КЦ-28 apparatus (see Part One, p. 50).
The initial steps of this operation arc identical with tho-
se just described for the ilcorectal anastomosis.
The rectum is clamped transversely with right-angled
Fyodorov’s forceps and is painted per anum with
iodine as far as the forceps level. A stout purse-string
suture of closely placed stitches (No. 6 silk) is applied
0.5 cm below (distal to) the forceps (Fig. 184,1). A si-
milar purse-string suture is then applied to the end of
mobilized ileum just under the straight forceps that clo-
ses the lurncn (Fig. 184,2).
The next step is resection of the sigmoid colon. First,
its proximal part is divided in the abdominal cavity bet-
ween two straight forceps, the proximal sigmoid stump
is ligated (as shown on p. 254( Fig. 166.13 and 14) and
covered with a rubber cap. The distal part is divided in
the pelvis with a sharp scalpel just under (distal to) the
right-angled forceps, taking care to avoid damage to
the purse-string suture. The rectum is opened with Al-
lis forceps and is painted with iodine from the pelvic
side.
Рис. 183. Операция тотальной колэктомии при
диффузном полипозе:
10. Сшивание краев кожи с краями разреза брю-
шины. Швы не срезают.
11. Подшивание культи выведенной сигмы к краям
брюшной раны.
Рис. 184. Илеоректальный анастомоз с применением
механического шва:
1. Наложение кисетного шва па культю прямой
кишки под зажимом.
2. Наложение кисетного шва на культю подвздош-
ной кишки.
Fig. 183. Operation for total colectomy in multiple
polyposis:
10. Uniting skin edges with the peritoneal incision
margins without cutting off the suture ends.
11. Suturing the stump of exteriorized sigmoid to the
peritoneal wound edges.
Fig. 184. lleorectal anastomosis using mechanical suture:
1. Establishment of purse-string sutures on the rec-
tal stump under the clamp.
2. Establishment of purse-string sutures on the
ileac stump.
306
Перед каждой операцией хирург должен прочесть на стр. 27 29, 40 41 правила
пред- и послеоперационного ведения больною
Prior to eacn operation the surgeon must read the rules for pre- and postoperative
management of patient on pages 31—32 and 4'2—43.
307
Вторым ассистентом, стоящим между раз-
двинутыми ногами больного, через задний
проход вводится корпус аппарата КЦ-28, с
навинченным сверху грибом. Аппарат прово-
дится в таз через открытую культю прямой
кишки (рис. 184. 3), и выступающая его голов-
ка («гриб») обрабатывается йодом. Вращая
снаружи винт аппарата, второй ассистент вы-
двигает в таз на 5—7 см (сколько необходи-
димо) головку аппарата, сидящую на подвиж-
ном внутреннем штоке. Мягкий зажим с под-
взцошной кишки снимается. Кисетный шов па
культе прямой кишки затягивается па штоке
и отрезается.
Па выдвинутую головку («гриб»), смазан-
ную вазелиновым маслом, одевается откры-
тый конец культи подвздошной кишки (рис.
184. 4).
После этого туго завязываются тремя узла-
ми на штоке аппарата кисетный шов на под-
вздошной кишке. Инги этого кисетного шва
также коротко обрезаются (рис. 184. 5).
Вслед за этим второй ассистент, вращая
винт аппарата в обратную сторону, сближает
его головку с корпусом, приводя в соприкос-
новение концы подлежащих сшиванию ки-
шок (рис. 184 6). В этот момент хирург сле-
дит, чтобы в щель между сближающимися
концами кишок ио попали обрывки тканей,
жировые подвески, марля и т. п. Установив
па лимбе аппарата требуемое расстояние меж-
ду сшиваемыми концами кишок (обычно от
1 до 2 еои), второй ассистент нажимает под-
вижную ручку аппарата и сшивает кишки тан-
таловыми скобками. Аппарат осторожно из-
влекается вторым ассистентом наружу из зад-
него прохода. В тазу по всей окружности ана-
стомоза хирург накладывает второй ряд узло-
The second assistant who stands between the separa-
ted legs of the patient introduces per anum
the body of КЦ 28 apparatus with its mushroom-shaped
head screwed onto it. The apparatus is passed to the pel-
vis [brought the open rectal stump (Fig. 184,3) and its
protruding head (mushroom) is painted with iodine. By
rotating the apparatus screw from the outside the second
assistant moves its head 5—7 cm (as required) into the
pelvis. The open end of the ileac. stump is now pulled on
to the apparatus head oiled with vaseline (Fig. 184.4).
Next both purse-string sutures arc tightly tied with three
knots on the apparatus rod (first the lower suture on
the rectum and then the proximal one on the ileum), and
the suture ends are cut off (Fig. 184 5).
Now the second assistant rotates the apparatus screw
anticlockwise to approach the apparatus head to its body
thereby bringing in contact the ends of bowel to be uni-
ted (Fig. 184,6). with the surgeon seeing to it that no
pieces of tissue, gauze, etc. penetrate into the gap bet-
ween the bowel ends being approximated. Having adjus-
ted the required distance between the bowel ends to be
Рис. 184. Илеоркетальный анастомоз с применением
механического шва:
3. Корпус аппарата КЦ-28 введен в таз через куль-
тю прямой кишки
4 Культя подвздошной кишки одевается на головку
(«гриб») аппарата
5. Кисетные швы затянуты на штоке аппарата
КЦ-28.
6. Культи тесно сближены для наложения анасто-
моза (схема).
308
Fig. 184. Ileorectal anastomosis using mechanical suture:
3. Body of the КЦ-28 apparatus has been introduced
into the pelvis through the rectal stump.
4. The ileac stump has boon put on to the apparatus
head («mushroom»).
5 The purse-string sutures have been tightened on
the apparatus red.
6. The stumps have been closely approximated.

ватых ссрозно-мышешпых швов (рис. 184. 7).
Операция заканчивается наложением 'под-
вздошного (недействующего) ануса, по опи-
санным |Вышс-правила'М. (см. рис. 155, 16, 15b,
17). Послойный глухой шов брюшной стенки.
Анус покрывают через 24 часа, в него встав-
ляют резиновую труби<у (рис. 184. 8) На
рентгенограмме, сделанной через месяц после
операции (рис. 184. 9), хорошо видны танта-
ловые скобки по окружности соустья.
ОПЕРАЦИЯ ПО ПОВОДУ ДИФФУЗНОГО ПОЛИПОЗА
С ВЫВОРАЧИВАНИЕМ прямой кишки и сигмы
НАРУЖУ ЧЕРЕЗ ЗАДНИЙ ПРОХОД
Как было указано, подготовка прямой киш-
ки к илеорсктальному анастомозу требует не-
однократного предварительного иссечения и
электрокоагуляции полипов прямой кишки и
дистального отрезка сигмы. Нередко такую
подготовку выполнить трудно, а иногда .и не-
возможно из-за громадного количества поли-
пов, имеющих часто .крупные размеры. Кроме
того, нов горное транс ап алиное i население и ча-
стое введение ректоскопа может привести к
недостаточности сфинктера, особенно нежела-
тельного при наличии жидкого кала и слизи
(после наложения илеороктального анастомо-
за).
У такого рода больных мы применяем, во
время первого этапа операции, выворачивание
освобожденной в тазу прямой кишки наружу
через сфинктер и иссечение полипов на-
гл аз.
Последние 11 операций нами успешно вы-
полнены этим методом.
Операция производится синхронно двумя
бригадами хирургов, по 2 человека в каждой.
Положение больного и обезболивание такие
же, как при синхронной операции по поводу
рака прямой .кишки (см. рис. 155. 1).
Брюшная бригада вскрывает полость живота
срединным разрезом от лобка до пупка
(рис. 185. 1). Прямая кишка освобождается
в тазу лирообразным разрезом, как это де-
лается при операции Кешо-Майлса. Боковые
связки прямой кишки при этой операции со-
храняются (рис. 185. 2).
sutured on the apparatus dial (usually I to 2 cm), the
second assistant presses the movable handle of the appa-
ratus and sutures together the bowels with tantalum
staples. The apparatus is then carefully withdrawn to
the exterior by the second assistant, and the surgeon in-
serts a second row of interrupted seromuscular sutures
around the entire circumference of the anastomosis (Fig.
184.7). The operation is completed by the formation of
an nonfunctional iliac sigmoidostorny as described on
p. 213, Fig. 155.16 and 17. The abdominal wall is then
completely closed in layers. The stoma is opened in 24
hours and a rubber tube inserted into it (Fig. 184.8)
The tantalum staples around the anastomosis are well
seen in a roentgenogram made a month after the opera-
tion (Fig. 184 9).
OPERATION FOR MULTIPLE
OF THE RECTUM ANI
In some patients it is sometimes difficult or even im-
possible to free the rectum from the polyps until after
i radical operation is made. In these circumstances the.
operation for eversion of the rectum per anum with re-
moval of polyps under direct vision is indicated.
The operation is performed synchronously by two
teams of surgeons, (wo operators in each team. The po-
POLYPOSIS WITH EVERSION
SIGMOID PER ANUM
silion of patient and anesthesia are the same as in the
synchronous operation for rectal cancer (see Fig. 155,
p. 205). The abdominal operators open the abdominal
cavity through a median incision from the mons pubis to
the umbilicus (Fig. 185.2). The rectum is freed in the pel-
vis by making a lyre-sharal rectal ligaments are spared
(Fig. 185.2).
Рис. 184. Илеоректальный анастомоз с применением
механическою шва:
7. Наложение второго ряда серо серозных швов
илеоректалыюго анастомоза.
8. Вид брюшной стенки после зашивания раны и
выведения ануса.
9. На рентгенограмме виден овал из танталовых
скобок — механический шов анастомоза.
Рис. 185. Операция полипоза с выворачиванием прямой
кишки через задний проход:
I Разрезы живота при первом моменте операции
диффузного полипоза.
2. Мобилизация прямой кишки для выворачивания
ее, без пересечения боковых связок
310
Fig. 184. Ilcorectal anastomosis using mechanical suture:
7. Insertion of a second row of sero-serous sutures
of the ileorectal anastomosis.
8 Appearance of the abdominal wall following clo-
sure of the wound and exteriorization of the stoma.
9. A roentgenogram showing an oval of tantalum
staples (mechanical anastomotic suture).
Fig. 185 Operation for polyposis with eversion of the
rectum per anum:
1. Abdominal incisions during the first stage of the
operation.
2. Mobilization of the rectum prior to its eversion,
without division of lateral ligaments.
Перед каждой операцией хирург должен прочесть на стр. 27-29, 40-41 правила
пред- послеоперационного ведения больного.
Prior to eacn operation the surgeon must read the rules for pre- and postoperative
management of patient on pages 31 —32 arid 42—43,
311
Сигмовидная кишка резецируется между
двумя парами клемм (см. рис. 183. 4), причем
дистально сигма отсекается на уровне про-
монтория. Хирург промежностной бригады
вводит через задний проход до места пересе-
чения сигмы толстую резиновую" трубку. Хи-
рург брюшной бригады зашивает просвет
кишки, захватывая в шов края резиновой
трубки (рис. 185. 3). Промежностный хирург,
потягивая за резиновую трубку, выворачивает
прямую кишку и часть сигмы наружу через
анус (рис. 185. 4). Купсровскнми ножницами
отсекают поочередно полипы со слизистой
кишки, останавливая кровотечение либо при-
давливанием марлевым шариком, либо про-
шиванием тонкой нитью. Так продолжается
в течение 45 и более минут до полного осво-
бождения прямой кишки от полипов. В это
время брюшная бригада подготавливает под-
вздошную кишку к анастомозу (рассекает
кишку, погружает ее конец в слепую кишку,
а второй конец оставляет на мягкой клемме)
и накладывает одноствольный анус на сиг-
му (см. рис. 183. 2, 183. 3. 183. 10, 183. 11).
Промежностная бригада хирургов после
удаления полипов определяет линию некроза
дистальной части вывернутой кишки. По
этой линии кишка отсекается (рис. 185. 5).
Оставшаяся культя смазывается йодом и с
помощью мягкого корнцанга или марлевого
тупфера вворачивается обратно, со стороны
промежности, в полость малого таза.
После этого брюшная бригада накладывает
илеоректальный анастомоз конец в конец
аппаратом КЦ-28 (см. рис. 184. 3. 4. 5. 6)
или лучше соустье конец прямой кишки в бок
подвздошной (см. рис. 183. 6. 7. 8).
Далее газовое дно и поверхность промон-
гориума тщательно псритонизируются. Брюш-
ная полость по средней линии зашивается
наглухо.
В это время промежностный хирург извле-
кает оставшиеся в анальном канале и по со-
седству полипы и отсекает их через осторож-
но растянутый задний проход (рис. 185. 6).
Весь первый этап данной операции про-
должается от полутора до двух часов.
The sigmoid colon is resected between two pairs of
clamps (see Fig. 183,4), the distal sigmoid being cut off
at the promontory level. The perineal surgeon then intro-
duces per anum a thick rubber tube as far as the limit
of sigmoid division, while the abdominal surgeon closes
the. bowel lumen taking the end of the rubber tube in
the suture (Fig 185,3). The perineal surgeon now pulls
the rubber tube to evert the rectum and part of the sig-
moid at the outside per anum (Fig. 185.4). Using Cow-
per’s scissors, the polyps are cut off in turn from the bo-
wel mucosa, with hemostasis secured either by pressing
the bleeding vessels with a gauze roll or by stitching them
with a fine thread. This procedure is continued for 45 mi-
nutes or more until the rectum is completely freed from
polyps. Meanwhile the abdominal operators prepare the
ileum for the anastomosis (by dissecting the bowel, bury-
ing its end in the cecum, and leaving its second end at-
tached to a soft clamp) and form a terminal sigmoidosto-
iny (see Fig. 183.2, 3, 10 and 11)
Eollowirmg removal of the polyps, the perineal opera-
tors define the line of necrosis of the distal part of the
everted bowel, the latter being cut across along this line
(Fig. 185.5). The remaining stump is painted with iodine
and a gauze swab is then used to pull the stump back to
the lesser pelvic cavity from the perineal side.
Next, the abdominal operators use the КЦ-28 apparatus
to establish an ileorectal end-to-end anastomosis (see Fig.
184,3,4,5 and 6) or, more frequently, an anastomosis bet-
ween the rectal end and the ileal side (see Fig. 183,6,7
and 8).
The pelvic floor and promontory surface are then care-
fully peritoncalized, and the abdominal cavity is comple-
tely closed along the midline.
The perineal operator meanwhile pulls out polyps re-
maining in the anal canal and excises them through the
distended anus. (Fig. 185.6). The first stage of this opera-
tion lasts 1.5—2 hours.
Рис. 185. Операция полипоза с выворачиванием прямой
кишки через задний проход:
3. Закрытие культи прямой кишки с прошиванием
введенной в нее через анус резиновой трубки.
4. Прямая кишка и часть сигмы вывернуты на-
ружу через анус.
5. Отсечение некротического участка вывернутой
через анус прямой кишки и части сигмы.
6. Трансанальное иссечение полипов оставшихся в
кишке близ анального каналу.
Fig. 185. Operation for polyposis with eversion of the
rectum per anum:
3. Closing the rectal stump with suture of the rubber
tube passed into it per anum.
4. The rectum and part of the sigmoid have been
everted through the anus.
5. Cutting off the necrotic portion of the everted rec-
tum and part of the sigmoid
6. Per anum excision of polyps left in the bowel pear
the anal canal.
31?
185 3
185-4
185—6
185 -5
313
ВТОРОЙ ЭТАП ОПЕРАЦИИ ТОТАЛЬНОЙ КОЛЭКТОМИИ
ПРИ ДИФФУЗНОМ ПОЛИПОЗЕ
Второй этап производится через полтора
два месяца после первого этапа. За 4-5 дней
до операции кожа живота, особенно по
окружности сигмостомы, протирается 2 раза
в день 1% спиртовым раствором йода.
Положение больного — на спине с наклоне-
нием операционного стола в правую и левую
стороны.
Обезболивание — наркоз эфирно-кислород-
ный или азеотропной смесью с интубацией.
Отверстие подвздошного ануса изолирует-
ся путем обшивания его через кожу снутри
и сверху марлевой салфеткой. В противоесте-
ственный анус вставляется па глубину?—8 см
двойная марлевая лепта, пропитанная (и от-
жатая) 1% раствором йода.
Разрез кожи срединный с иссечением ста-
рого рубца, почти до мечевидного отростка
Иногда, при глубоком расположении фикси-
рованного селезеночного угла, приходится
делать дополнительный разрез от верхнего
угла раны влево на 7—9 см (рис. 186. /).
Операция тотальной колэктомии начинается
с удаления правой половины толстой кишки.
Хороший наркоз и 1полная релаксация мышц
позволяют ассистенту легко 'приподнять и от-
вести в сторону правую половину брюшной
стенки. Далее технически операция выпол-
няется так же, как при резекции слепой, вос-
ходящей и ободочной кишки. Первоначально
с помощью длинных ножниц производится
разрез правой латеральной щели брюшины
снаружи от слепой и восходящей кишки до
печеночного угла (рис. 186. 2). Далее осто-
рожно, с помощью тупфера огпрспаровывает-
ся и отводится крючком к средней линии сле-
пая и восходящая кишка (см. рис. 180. 8).
Кишка приподнимается ассистентом кверху
и внутренний листок брыжейки ее натяги-
вается. Вслед за этим производится рассече-
ние брюшины с перевязкой сосудов внутри о г
слепой и восходящей кишок на расстоянии
2—3 см от ее стенки (рис. 186. .?). После
освобождения слепой и восходящей кишок
TOTAL COLECTOMY: STAGE TWO
The second stage is carried out 1.5—2 months follow-
ing the first one. During 4 or 5 preoperative days the ab-
dominal skin, especially that around the sigmoidostorny, is
rubbed twice daily with a 1 per cent iodine solution in al-
cohol.
The patient is placed in the supine position with sub-
sequent tilting of the operating table to the left and then
to the right. Intubation anesthesia with ether and oxygen
or with azeotropic mixture is employed.
The iliac stoma is isolated by stitching gauze around
it through the skin from inside and from above,
A double-layer gauze strip soaked in 1 per cent iodine is
then inserted into the stoma.
A median incision is now made of the abdominal skin
with excision of the old cicatrix almost as far as the ensi-
form cartilage. Occasionally, when the splenic flexure is
fixed and is seated very deeply, an additional incision 7—
9 cm to the left of the upper angle of the wound has to be
made (Fig. 186.1).
The operation for total colectomy is started with remo-
val of the right half of the colon. Adequate anesthesia and
complete, muscle relaxation enable the assistant to lift up
easily and pull aside the right half of the abdominal wall.
The steps that follow are identical with those used in the
resection of the cecum, ascending and transverse colon.
First, long scissors arc used to make a cut to the right
and lateral to the peritoneal slot from a site external to
the cecum and ascending colon and as far as the hepatic
flexure (Fig. 186,2). Next, the cecum and ascending colon
are cautiously dissected off with a swab and moved to the
midline by means of a retractor.
The bowel is now lift up by the assistant and the
internal mesenteric leaf is rendered taut. This is followed
by dissection of the peritoneum with ligation of the ves-
sels internal to the cecum and ascending colon at a dis-
tance of 2—3 cm from the bowel wall (Fig. 186.3).
Рис. 186. Второй этап операции тотальной колэктомии
при диффузном полипозе:
1 Расположение разрезов для выполнения второго
этапа тотальной колэктомии.
2. Рассечение брюшины снаружи от слепой и вос-
ходящей кишок.
3. Рассечение внутреннего листка брющинц меди-
альной от слепой и восходящей кршрк,
314
Hg. 186. Second stage of operation for total colectomy
in multiple polyposis:
1. Disposition of incisions in the second stage of
total colectomy.
2. Dissection of the peritoneum external to the cecum
and ascending colon.
3. Dissection of the internal peritoneal leaf mec|iql
to the cecum and ascending colon.
186—2
186—1
18G—3
Перед каждой операцией хирург Должен проиееть на стр. 27-29. 40 4! правила
пред- послеоперационного ведения больного.
Prior to eacn operation the surgeon mnst read the rotes tor pre- and postoperative
management of patient on pages 31—32 and 42 4J.
315
в их ложе укладывается большая марлевая
лента. Операционный стол наклоняется влево.
Далее освобождается печеночный угол и тща-
тельно пересекается между двумя-тремя за-
жимами печсночно-толстокишсчная связка
(lig. hepatocolicuni см. рис. 180.4). Саль-
ник при тотальной колэктомии, как правило,
отдельно не удаляется.
После этого широко рассекается между
зажимами почти до селезеночного угла желу-
доч1ио-гол1стоки|шечная связка (не -повредить
mesocolon) (рис. 186. 4). Хирург приподни-
мает пл о перечню-ободочную кишку вместе с
откинутым кверху сальником и (постепенно,
захватывая небольшие участки, in ер осекает
между зажимами брыжейку (ггаперечно-обо-
до'чной кишки на расстоянии 2—3 см от стен-
ки кишки. Средняя толстокишочная артерия
должна быть при этом 1перевяза1на. Разрез
брыжейки продолжается почти до селезеноч-
iioit'O угла.
Операционный стол наклоняют вправо. Ле-
вая половина стенки живота сильно оттяги-
вается кверху и влево. Если селсзеночно-тол-
стокишечпая связка (lig. collcolienalis)
расположена глубоко, следует сделать допол-
нительный разрез брюшной стенки влево
(см. рис. 186. 1 пунктир).
Оттянув нисходящую кишку к средней ли-
нии, хирург рассекает продольно длинными
ножницами левый брюшинный заворот кнару-
жи от кишки. Этот разрез начинается вблизи
о г сигмостомы и продолжается кверху до се-
лезеночного угла. Натянув теперь в правую
сторону частично освобожденную нисходящую
и поперечно-ободочную кишку, хирург обна-
жает селезеночно-толстокишечную связку
(рис. 186. 5). После рассечения этой связки
вся толстая кишка легко выводится наружу.
Производится рассечение между зажимами
внутреннего листка (брыжейки) нисходящей
кишки (рис. 186. 6). Это делается на расстоя-
нии 2 см от стенки кишки. Таким образом
вся толстая кишка, начиная от слепой и до
сигмостомы, оказывается полностью освобож-
денной вместе с сальником. Она обертывается
полотенцем и удерживается помощником.
After freeing the cecum and ascending colon, a large
gauze strip is laid on to their bed, the operating table is
tilted to the left, the hepatic flexure is mobilized and the
ligated. The incision of transverse mesocolon is carried
almost as far as the splenic flexure.
Next the gastrocolic ligament is widely dissected as far
as the splenic flexure, taking care not to injure the meso-
colon (big. 186,4). The surgeon now elevates the transver-
se colon together with the omentum and by grasping with
forceps small portions of mesocolon divides bit by bit the
transverse mesocolon at a distance of 2—3 cm from the
bowel wall. The middle colic artery should be previously
ligated. The incision of transverse mesocolon in carried
almost as far as the splenic flexure.
The operating table is then tilted to the right, and the
left half of abdominal wall is drawn forcibly upwards
and to the left. In case the colicolienal ligament lies deep
an additional incision of the abdominal wall should be
made (see Fig. 186.1, dotted lines).
After pulling the descending colon towards the mid-
line, the surgeon dissects the left peritoneal reflection
longitudinally with long scissors external to the bowel
starting near the sigmoidostomy and continuing the in-
cision upwards as far as the splenic flexure. The surgeon
then pulls the partly freed descending and transverse co-
lon to the right and exposes the colicolienal ligament
(Fig. 186.5). After dividing this ligament, the entire colon
can be easily brought to the outside. The internal leaf of
the descending colon is now dissected between 2 clamps
(Fig. 186.6) at a distance of 2 cm from the bowel wall.
In this way the entire colon becomes fully freed together
with the omentum. The bowel is towelled and is held by
the assistant.
Рис. 18t>. Втором этап операции юталыюй колэктомии
при диффузном полипозе:
4. Рассечение между зажимами желудочно-толсто-
кишечпой связки.
5. Мобилизация селезеночного угла и рассечение сс-
лезепочио-толстокишечпой связки.
6. Рассечение внутреннего листа брыжейки нисхо-
дящей кишки.
316
Fig. 186. Second stage of operation for total colectomy
in multiple polyposis:
4. Dissection between clamps of the gastrocolic liga-
ment.
5. Mobilization of the splenic flexure and dissection
of the colicolienal ligament.
6. Dissecting the internal leaf of descending meso-
colon.
186 -4
186—5
186—6
317
Производится тщательный гемостаз с пере-
вязкой сосудов под зажимами, по возмож-
ности, без прошивания. Далее следует пери-
тонизация частыми швами правого и левого
латеральных каналов, т. е. ложа восходящей
и нисходящей кишок. Теперь освобождается
от брыжейки конец толстой кишки, уходящий
в сигмостому. На расстоянии 4—5 см от
брюшной стенки этот конец пережимается
двумя жесткими клеммами, между которыми
толстая кишка целиком пересекается ножни-
цами, вместе с находящимся внутри тампоном
(рис. 186. 7). Вся обернутая полотенцем тол-
стая кишка тотчас удаляется. Оставшаяся в
брюшной полости культя, смазывается йодом,
обшивается над зажимом вместе с видным
в ней марлевым тампоном (рис. 186. 8).
Ассистент осторожно приподнимает стериль-
ную простыню, изолировавшую слева брюш-
ную стенку, находит конец введенного в анус
марлевого тампона и, потягивая за него, вы-
ворачивает наружу только что зашитую из-
нутри культю сигмы. Второй стерильный асси-
стент в этот момент выталкивает эту культю
из брюшной полости наружу. Далее следует
зашивание образовавшейся на месте бывшего
противоестественного ануса щелевидной во-
ронки брюшины (рис. 186. .9).
Производится послойное глухое ушивание
операционного разреза брюшной стенки. Вы-
вернутая наружу культя сигмы удаляется пу-
тем рассечения по ее 'окружности кожи и
части прилегающего апоневроза. Рана смазы-
вается йодом. Апоневроз суживается двумя
кетгутовыми швами. Рапа оставляется откры-
той и тампонируется с бальзамической мазью.
ОДНОМОМЕНТНАЯ ТОТАЛЬНАЯ КОЛЭКТОМИЯ С НАЛОЖЕНИЕМ
ИЛЕОРЕКТАЛЫЮГО АНАСТОМОЗА ПРИ ДИФФУЗНОМ ПОЛИПОЗЕ
Эта операция производится у молодых
крепких людей, а также при множественной
малигнизации полипов. При одномоментной
колэктомии мы предпочитаем начинать моби-
лизацию толстой кишки с рассечения бры-
жейки сигмы и далее освобождаем нисходя-
щую и поперечно-ободочную кишку, а затем
восходящую и слепую. Возможен и обратный
порядок мобилизации. Илеоректальный ана-
стомоз накладывается, как описано, или конец
в конец аппаратом КЦ-28 или конец в бок.
Техника одномоментной колэктомии описана
ниже, в разделе о лечении неспецифического
язвенного колита.
A careful hemostasis is instituted by ligating the ves-
sels, and the bed of the ascending and descending colon
is peritonealized by means of closely placed sutures
(Fig. 186.7). Next, the afferent end of the colon is freed
from its mesentery and compressed with 2 stiff clamps
at a distance of 4—5 cm from the abdominal wall. The
bowel is cut across with scissors between the clamps to-
gether with the pack previously inserted into it (Fig.
186.8). and the entire towelled colon is immediately re-
mowed. The remaining stump is stitched around over
the clamp (Fig. 186.9). The assistant now takes hold of
the end of the gauze pack previously introduced into the
stoma and pulls it to evert the internal (previously clo-
sed) sigmoid stump. This step is followed by closing,
from the inside, of the peritoneal funnel-shaped space
formed at the site of former stoma.
The operative incision of the abdominal wall is next
closed in layers, and the everted sigmoid stump is re-
moved by dissecting the skin and part of the adjacent
aponeurosis around its circumference. The skin wound is
left open and packed with balsamic ointment.
ONE-STAGE TOTAL COLECTOMY WITH ESTABLISHMENT
ОГ 1LEORFCTAL ANASTOMOSIS
This operation is performed in young persons with
good general health and also in the case of multiple ma-
lignant changes of the polyps. In one-stage colectomy it
is our practice to start mobilization of the rectum by dis-
secting the mesosigmoid and freeing the descending and
transverse colon, and then the ascending colon and the
cecum. The reverse order of mobilization is also possib-
le. The ileorectal anastomosis is established as already
described, cither, in an end-to-end fashion using the
KU 28 apparatus or else in an end-to-side manner. The
technique for one-stage, colectomy is described below, in
the section dealing with non-specific ulcerative colitis.
Рис. 186. Второй этап операции тотальной колэктомии
при диффузном полипозе:
7. Рассечение между зажимами конца нисходящей
кишки, уходящего в искусственный анус.
8. Зашивание из брюшной полости оставшейся
культи сигмостомы вместе с внутренним тампоном
9. Зашивание щелевидной воронки брюшины со
стороны брюшной полости.
Fig. 186. Second stage of operation for total colectomy
in multiple polyposis:
7. Dissecting between clamps of the afferent end of
descending colon.
8. Closing, from the abdominal side, of the remaining
sigmoidostomy stump together with the internal pack.
9. Closing the funnel-shaped peritoneal space from
(he abdominal sidg.
318
186—7
186—8
186—9
Перед каждой операцией хирург должен прочесть на стр. 27 29, 40 -41 правила
пред- послеоперационного ведения больного.
Prior lo eacn operalion the surgeon must read the rules for pre- and postoperative
management of patient on pages 31—32 and 42 43.
319
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО
ЯЗВЕННОГО КОЛИТА
При неспсцифическом язвенном колите
врачи должны стремиться к консервативному
лечению больных и разрабатывать его новые
методы.
Оперативное лечение показано у больных
с тяжелыми формами непрерывного или ре-
цидивирующего язвенного коли га, нс поддаю-
щегося консервативному лечению, а также во
всех случаях острого токсического расшире-
ния толстой кишки.
При язвенном колите нами применяются
3 операции: илеостомия, тотальная колэкто-
мия с илеостомией и сигмостомией, тотальная
колэктомия с илеоректальпым анастомозом.
ОПЕРАЦИЯ ДВУСТВОЛЬНОЙ ИЛЕОСТОМИИ
ПРИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОМ ЯЗВЕННОМ КОЛИТЕ
Эта операция применяется в тех случаях,
когда хирург надеется добиться успеха или
улучшения, отключая пассаж кишечного со-
держимого через пораженную язвенным про-
цессом толстую кишку.
Положение больного — па спине.
Обезболивание — комбинированный эфир-
но-кпелородпый наркоз или местная анесте-
зия по А. В. Вишневскому.
Брюшная полость вскрывается косым раз-
резом в правой подвздошной области — как
при аппендэктомии. Апоневроз, мышцы брюш-
ной стенки и брюшина не растягиваются, а
рассекаются по линии разреза. Извлекается
терминальная петля подвздошной кишки
(рис. 187. 1). Она пересекается между клем-
мами на расстоянии 10 см от баугиниевой за-
слонки. Брыжейка перевязывается в обе сто-
роны на длину до 7 см с оставлением каймы
шириной 1 см для питания кишки. Прокси-
мальный и дистальный отрезки подвздошной
кишки располагаются в противоположные
углы операционной раны (рис. 187. 2), где
они выступают над поверхностью кожи на
6—7 см. Свободный край брыжейки, между
обоими отрезками кишки, фиксируется гремя-
четырьмя швами (тонкий шелк) к париеталь-
ной брюшине в области разреза (рис. 187. 8).
Этот прием предупреждает опасность ущем-
ления тонкой кишки между краем брыжейки
и париетальной брюшине.
Послойно зашивают мышцы, апоневроз и
кожу.
SURGICAL TREATMENT OF NONSPECIFIC ULCERATIVE COLITIS
Operative treatment of this condition is indicated in atment, and also in all cases with acute toxic dilatation
patients with severe forms of continuous or relapsing ul- of the colon.
cerative colitis which does not yield to conservative tre-
OPERATION FOR
This operation is employed in those cases when the
surgeon hopes to achieve cure or improvement by discon-
tinuing the passage of intestinal contents through the
colon affected with an ulcerative process.
With the patient lying on his back and under ether-
oxygen anesthesia or local anesthesia according to
A. V. Vishnevsky, an oblique incision is made in the right
iliac region to open the abdominal cavity as in appendec-
tomy. The aponeurosis, abdominal wall muscles, and pe-
ritoneum are dissected along the incision line and the
terminal loop of the ileum is brought out (Fig. 187,1)
LOOP ILEOSTOMY
and divided between clamps at a distance of 10 cm from
the Bauhin’s valve. The ileac mesentery is ligated on
both sides at a distance of 7 cm from the division line
leaving a fringe to continue the blood supply to the bo-
wel. The distal and proximal ileac segments should be
disposed in the opposite corners of the operative wound
(Fig. 187,2). The free edge of mesentery between the bo-
wel segments is fixed by 3 or 4 fine silk sutures to the
parietal peritoneum in the incision area (Fig. 187,3). This
rnanoever will prevent strangulation of the small gut
between the mesenteric edge and parietal peritoneum.
Рис. 187. Илеостомия при язвенном колите:
I. В рану выведена терминальная петля подвздош-
ной кишки.
2. Проксимальные и дистальные отрезки подвздош-
ной кишки располагаются по углам рапы.
3. Подшивание свободного края брыжейки и парие-
тальной брюшины.
Fig. 187. Ileostomy in ulcerative colitis:
1. The terminal ileac loop has been passed to the
wound.
2. The proximal and distal segments of the ileum are
disposed at the wound angles.
3. The. bowel segments have been placed at the
wound angles and the free mesenteric edge is sutured
to the parietal peritoneum
320
187—1
п
vUv
187- 2
187—3
Перед каждой операцией хирург должен прочесть па стр. 27—29, 40—41 правила
пред- и послеоперационного ведения больного.
Prior to each operation the surgeon must read the rules for pre- and postoperative
management of patient on pages SI—32 and 42—43.
21—1740
321
Для формирования илеостомы край кишеч-
ной культи пришивают шелковыми швами к
краю кожи по линии разреза. Накладывается
4 таких шва симметрично по окружности
каждой кишечной культи (рис. 187. 4). При
затягивании этих швов культя выворачивает-
ся наружу и образуется илеостома с двойной
стенкой (рис. 187. 4); высота ее составляет
3-—3,5 см.
ОПЕРАЦИЯ ТОТАЛЬНОЙ КОЛЭКТОМИИ ПРИ ЯЗВЕННОМ
КОЛИТЕ С НАЛОЖЕНИЕМ ИЛЕОСТОМЫ И СИГМОСТОМЫ
Положение больного — па спине с после-
дующим наклонением операционного стола
вправо и влево.
Обезболивание — иитратрахеальный наркоз
эфирно-кислородпый или азеотропной смесью.
Срединная лапаротомия от лобка, почти до
мочевидного отростка.
Первоначально производится отделение
большого сальника от поперечно-ободочной
кишки с помощью ножниц, рассекающих без-
сосудистое основание сальника (рис. 188. /).
Он отводится кверху в сторону желудка.
Ножницами рассекают брюшину в правом
боковом канале почти до печеночного угла.
Затем под защитой зажима рассекают пече-
к очно-гол стокишечную связку (рис. 188. 2).
После этого тут же переходят палево и рас-
секают левый боковой канал и далее, также
под защитой зажима, селезеночпо-толстоки-
шечную связку (рис. 188. 3). После этого вся
толстая кишка легко извлекается из брюшной
полости и целиком укладывается на широкое
полотенце, прикрывающее сверху брюшную
То form the ileostomy, the. intestinal stump margin is
sutured with silk Io the skin edge along the. incision
line. In all 4 such sutures are applied equidistantly around
the circumference of each stump (Fig. 187,4). In tigh-
tening these sutures the stump is everted thus forming
an ileostomy with a double wall (Fig. 187,4); its height
is 3—3.5 cm.
OPERATION FOR TOTAL COLECTOMY WITH ESTABLISHMENT
OF ILEOSTOMY AND SIGMOIDOSTOMY
The patient is placed on his back and endotracheal
anesthesia with ether and oxygen or with azeotropic mix-
ture is used.
First a medial laparotomy is performed from the
mons pubis and almost as far as the ensiform cartilage,
followed by the separation of the greater omentum from
the transverse colon by scissors dissection thorough the
avascular base of the omentum (Fig. 188.1). This is then
moved upwards in the direction of the stomach. Using
scissors the peritoneum is then dissected in the right la-
teral canal almost as far as the hepatic flexure and the
hepatocolic ligament (Fig. 188,2) and, on the left
the left lateral canal and the colicolienal ligament
are dissected under forceps control (Fig. 188,3). rhe. en-
tire colon can be now easily brought out of the abdoini-
Рис. 187. Илеостомия при язвенном колите:
4. Формирование илеостомы с двойной стенкой пу-
тем выворачивания кишки (длинная культя и корот-
кая сформированная культя после выворачивания).
Fig. 187. Ileostomy in ulcerative colitis:
4. Formation of ileostomy with a double-wall by
everting the bowel: (long stump; and short formed stump
after eversion).
Рис. 188. Тотальная колэктомия при язвенном колите:
I. Отделение сальника от поисрсчио-ободочной
кишки.
2. Пересечение нечепочпо-толстокишечион связки.
3. Пересечение селезеночпо-толстокишечной связки.
Fig. 188. Total colectomy in ulcerative colitis:
1. Separation of the omentum from the transverse
colon.
2. Dividing the hepatocolic ligament.
3. Dividing the colicolienal ligament.
322
Перед каждой операцией .хирург должен прочесть на стр. 27 29, 40 41 правила
пред- и послеоперационного ведения больного.
Prior to each operation the surgeon must read the rules for pre- and postoperative
management of patient on pages 31—32 and 42—43.
323
полость. Снаружи, в правый и левый латераль-
ные каналы закладываются другие полотенца
(рис. 188. 4). Далее производится отсечение
кишки от брыжейки, начиная от среднего от-
дела сигмы. Поэтапно, между зажимами, рас-
секается брыжейка сигмы, внутренний листок
брыжейки нисходящей кишки (рис. 188. 5),
брыжейка поперечно-ободочной кишки и, на-
конец, внутренний листок брыжейки восходя-
щей и слепой кишок (рис. 188. 6). При тяже-
лом поражении сигмы мобилизация кишки
производится в обратном направлении, начи-
ная от слепой. Такая мобилизация толстой
кишки вне брюшной полости уменьшает опас-
ность ее инфицирования, так как разрывы
истонченной кишечной стенки происходят,
в основном, во время рассечения брыжейки.
Подвздошная кишка пересекается между
клеммами на 10 см от баугиниевой заслонки.
Сигмовидная кишка также пересекается меж-
ду клеммами на уровне ее нижней трети. Вся
толстая кишка, обернутая предварительно
полотенцем, удаляется.
Операция заканчивается или наложением
двух кишечных стом — на подвздошную киш-
ку и культю сигмовидной кишки или — в ред-
ких случаях — выполнением илеоректального
анастомоза конец прямой кишки в бок под-
воздошной (см. рис. 183. 6. 7. 8).
Последний вариант тотальной колэктомии с
наложением анастомоза конец в бок всегда
применяется нами при одномоментной колэк-
томии по поводу диффузного полипоза или
множественного рака толстой кишки.
Напротив, при неспецифическом язвенном
колите такая операция производится в редких
случаях. — когда культя прямой кишки лишь
незначительно поражена язвенным процес-
сом.
При наложении сигмостомы после резекции
толстой кишки по поводу тяжелого язвенного
колита необходимо избегать натяжения куль-
ти, чтобы предотвратить перфорацию )В тазу
язв прямой кишки. Иногда мы обертываем
культю последней мазевой лентой, конец ко-
торой выводится рядом о культей сигмы.
nal cavity and laid on a broad towel which covers the
abdominal cavity from above (Fig. 188,4).
Next, the mesosigmoid, the internal leaf of descend-
ing mesocolon (Fig. 188.5), the transverse mesocolon, and,
lastly, the internal leaf of ascending mesocolon and ce-
cal mesentery (Fig. 188.6) are divided step by step as
they arc met. If the sigmoid colon is heavily affected, the
bowel mobilization, is conducted in the. reverse order, that
is, starting, with the cecum.
Such mobilization of the colon outside the abdominal
cavity reduces the danger of its infection.
The ileum is divided between clamps at a distance of
10 cm from the. Bauhin’s valve.
The sigmoid colon is likewise dissected between
clamps at the level of its lower third. The entire colon
(previously towelled) is then removed.
The operation is completed by formation of two intes-
tinal stomas, one on the ileum and the other on the sig-
moid stump in the medial wound or, in rare instances, by
performing an ileorectal anastomosis between the rectal
end and the ileac. side, (see Fig. 183.6.7 and 8). This lat-
ter variant of total colectomy is invariably used by us in
oneslage colectomy for multiple polyposis or multiple
cancer of the colon. In contrast to this, in nonspecific
ulcerative colitis this operation is resorted only in those
cases when the rectal stump is affected with the ulcera-
tive process only slightly.
In establishing the sigmoidostomy following a colo-
nic resection for severe ulcerative colitis the stump should
not be. rendered taut so as to prevent perforation of rec-
tal ulcers in the pelvis. Sometimes we wrap the stump
with an ointment gauze pack which end is laid near the
sigmoid stump.
Рис. 188 Тотальная колэктомия при язвенном колите:
4. После разделения основных связок толстая киш-
ка укладывается на полотенце
5. Пересечение над полотенцем внутренней брыжей-
ки нисходящей кишки.
6. Пересечение внутренней брыжейки восходящей
кишки.
big 188. Total colectomy in ulcerative colitis:
4. 'Ihc colon is laid on the towel after the ligaments
have been divided.
5. Dividing the internal peritoneal leaf of the des-
cending mesocolon over the towel.
6. Dividing the infernal peritoneal leaf of the ascend’
ing colon,
324
188—4
325
2*
НАЛОЖЕНИЕ ИЛЕОСТОМЫ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ТОЛСТОЙ КИШКИ
Простое выведение культи подвздошной
кишки через дополнительный разрез в правой
подвздошной области опасно: оно может вы-
звать впоследствии кишечную непроходимость
из-за ущемления петли тонкой кишки в щели
между брыжейкой выведенной наружу куль-
ти н париетальной брюшиной. Для устране-
ния этой опасности мы используем технику
Харди-Голигера.
Культя кишки освобождается от брыжейки
на 9—10 см с сохранением питания. Перво-
начально, на передней брюшной стенке, у на-
ружного края правой 'прямой мышцы живота
ниже уровня пупка па 2 см, вырезается через
все слои круглое отверстие диаметром в
2—2,5 см. Затем выполняется фиксация в жи-
воте свободного края брыжейки подвздошной
кишки. Это делается для уничтожения упомя-
нутого щслсвидного пространства между бры-
жейкой выводимой кишки и париетальной
брюшиной. Сильно оттянув кнаружи и кверху
правый край средней лапаротомией раны,
накладывается изнутри шелковый кисетный
шов, который начинается от края отверстия
в брюшине для илеостомы (рис. 189. /). Про-
должают шов по брюшине передней брюшной
стенки (рис. 189. II) до ложа, где располага-
лась слепая кишка. Теперь это ложе уже
ушито (рис. 189, III). Отсюда кисетный шов
продолжают по задней париетальной брю-
шине и далее захватывают в него большую
часть свободного края мобилизованной бры-
жейки (рис. 189. IV). При затягивании этого
шва полностью ликвидируется пространство
между свободным краем брыжейки и брюш-
ной стенкой. Культя подвздошной кишки, за-
крытая колпачком, вытаскивается наружу,
через ранее сделанное отверстие в брюшной
стенке. Рапа зашивается, и илеостома форми-
руется по указанным правилам (рис. 189. 2 и
рис. 189. 3). Послойный шов срединной раны.
Далее следует фиксация временно зашитой
сигмостомы, в левой подвздошной ране
(рис. 189. 4).
The formation of ileostomy following resection
The ileal stump is freed from its mesentery for
a distance of 9—10 cm with preservation of circulation.
Initially, a round opening 2—2.5 cm in diameter is cut
out on the anterior abdominal wall by making an inci-
sion through all layers at the external edge of the right
rectus muscle 2 cm below the umbilicus level. This is fol-
lowed by fixation of the free edge of ileac mesentery in
the abdomen so as to obliterate a slotshaped space bet-
ween the mesentery of the ileac stump and the parietal
peritoneum. (Hardy-Golighcr technique). Otherwise a loop
of small gut may be strangulated in this space.
Tiie surgeon then strongly pulls the right edge of the
middle laparotomy wound upwards and applies
a silk purse-string silk suture, from the inside, starting
from the peritoneal ileostomy opening (Hg. 189.1) and
continuing it along the peritoneum of the anterior abdo-
minal wall (Fig. 189,11) as far as the former (now clo-
sed) bed of the cecum (Fig. 189.111). The purse-string su-
ture is then carried on along the posterior parietal peri-
toneum including in it the bulk of the. free edge of the
mobilized mesentery (Fig. 189.1V). By tightening this su-
ture the space between the free mesenteric edge and the
abdominal wall is completely obliterated. The ileac stump
(closed with a cap) is now pulled to the outside through
the hole previously made in the abdominal wall (see
Fig. 188.5). The wound is closed and an ileostomy is for-
med as indicated above (Fig. 189,2 and 3). A suture is
then applied in layers to the medial wound, followed by
fixation of the sigmoidostomy in the left iliac wound
(Fig. 189.4).
Рис. 189. Одноствольная илеостомия при язвенном
колите:
1. Кисетный шов брюшины, фиксирующий брыжей-
ку подвздошной кишки к отверстию илеостомы; 1 —
отверстие для илеостомы; II — брюшина передней
брюшной стенки; III — ушитое ложе слепой и восхо-
дящей кишок; IV — кисетный шов, захватывающий
край брыжейки подвздошной кишки.
2. Формирование одноствольной илеостомы.
3. Кулы я сформированная.
4. Фиксация сигмостомы в подвздошной ране.
Fig. 189. One-end ileostomy in ulcerative colitis:
1. Purse-string suture of the peritoneum fixing the
ileal mesentery to the stoma. I — Ileostomy opening; II—
peritoneum of the anterior abdominal wall. Ill-—closed
bed of the cecum and ascending colon; IV— purse-string
suture including the edge of ileac mesentery.
2. Formation of terminal ileostomy.
3. The stump has been formed.
4. Fixing the sigmoidostomy in the iliac wound.
326
189- 4
189—3
327
Рк
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие профессора А. А. Вишневского..................... 1
От автора.................................................. 3
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ
КРАТКАЯ АНАТОМИЯ ПРЯМОЙ И ТОЛСТОЙ КИШОК. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ
ПОДГОТОВКА И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ.
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ ПРОКТОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
Краткая анатомия прямой и толстой кишок и тазового дна ... 9
Топография и анатомия прямой кишки........................... 9
Краткая хирургическая анатомия толстой кишки................ 22
Предоперационная подготовка больных......................... 27
Положение больного при операциях на прямой кишке .... 29
Обезболивание .............................................. 33
Общее обезболивание при проктологических операциях........37
Послеоперационное ведение больных............................40
Инструменты и приборы, необходимые для выполнения операций
на прямой и толстой кишках.................................. 44
ЧАСТЬ ВТОРАЯ
ПРОКТОЛОГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ, ВЫПОЛНЯЕМЫЕ СО СТОРОНЫ
ПРОМЕЖНОСТИ И ПРОСВЕТА ПРЯМОЙ КИШКИ (КРОМЕ ОПЕРАЦИЙ
ПО ПОВОДУ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ)
О рассечении сфинктера в лечебных целях..................... 52
Операции по поводу острого парапроктита (методика А. Н. Ры-
жих) ....................................................... 56
Техника операций при перианальных абсцессах............. 58
Операция вскрытия параректального абсцесса и рассечения сфинктера через
внутреннее его отверстие (метод А. Н. Р ы ж и х).........60
Операция при тазово-прямокишечных гнойниках...............62
Операция при рстроректальных абсцессах....................64
Операция при подковообразном (двустороннем) парапроктите .... 66
Операции при анаэробном парапроктите........................ 70
Операции по поводу свищей прямой кишки...................... 76
Операция подкожных свищей по Габриелю.....................78
Рассечение свища в просвет кишки с ушиванием дна раны. (Модификация
А. Н. Рыжих. 1-я главная операция)........................80
Операция при свищах высокого уровня, (Метод А. Н. Рыжих). 2-я глав-
ная операция.............................................82
329
Операция передних свищей у женщин и боковых свищей у лиц обоего пола.
(Методика А. II. Рыжих)........................................... 88
Лигатурный метод операций при свищах высокого уровня................92
Оперативное лечение подковообразных (двусторонних) свищей . . 95
Оперативное лечение ректовагинальных свищей. (Метод А. Н. Р ы ж и х) 98
Операции при неполных внутренних свищах............................До2
Функция анального жома у больных прямокишечными свищами до и после
оперативного лечения , 1Q4
Операции по поводу эпителиальных копчиковых ходов и дермоид-
ных кист ягодицы...................................................106
Операции по поводу геморроя ......................................... 112
Операции при наружном геморрое.................................... 112
Операции по поводу внутреннего геморроя .......................... 116
Лечение геморроя в стадии обострения ............................. 120
Операции по поводу трещин заднего прохода.............................122
Хирургическое лечение кокцигодинии ...................................126
Хирургическое лечение анальной невралгии ......................... 128
Операции по поводу выпадения прямой кишки.............................130
Операция по поводу выпадения прямой кишки у детей................. 139
Операции по поводу выпадения всех слоев прямой кишки у взрослых . . 134
Операция Локкарт-Муммери в модификации А. II. Рыжих................135
Операция Кюммеля-Зеренина......................................... 14q
Оперативное лечение полипов прямой кишки..............................144
Операция трансанального иссечения полипов ........................ 144
Электрокоагуляция полипов через ректоскоп ........................ 146
Операции по поводу ворсинчатых и доброкачественных опухолей
прямой кишки.......................................................148
Операция задней проктотомии (ректотомии)...........................152
Операция вскрытия S-образной кишки (колотомия).....................155
Операции при кондиломах заднего прохода...............................158
Операция отсечения кондилом заднего прохода........................158
Операция этапного иссечения перианальных кондилом................. 16Q
Лечение анального зуда с помощью внутрикожных инъекций ме-
тиленовой сини (метод А. Н. Рыжих).................................162
Операции по поводу недостаточной функции сфинктера .... 164
Операция — резекция части сфинктера с ушиванием его концов .... 166
Операция ушивания задней полуокружности прямой кишки и всей толщи
наружного сфинктера по А. Н. Рыжих ......... 168
Пластика передней стенки прямой кишки, влагалища и сфинктера у женщин
после родовой травмы...............................................170
Операция образования искусственного жома прямой кишки из нежной мыш-
цы бедра по методу И. Л. Фаермана (метод описан автором) . . . 174
Операции при пороках развития прямой кишки и заднего прохода
у детей (профессор И. К. Мурашов)..................................178
Операции по поводу сужения прямой кишки у взрослых .... 190
Операция иссечения стриктуры посредством задней проктотомии , , . 192
330
ЧАСТЬ ТРЕТЬЯ
ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПРЯМОЙ
И ТОЛСТОЙ КИШОК, ДИФФУЗНОГО ПОПИПОЗА ЭТИХ ОРГАНОВ
И НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ЯЗВЕННОГО КОЛИТА
Оперативное лечение рака прямой кишки...................................196
Операции некоегомии (тифлостомии)................... . 198
Сигмондостомия.................................................. . 200
Одномоментная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (опе-
рация Кеню-Майлса)...................................................204
Техника синхронного выполнения дну.мя бригадами хирургов операции
брюшнопромежностной экстирпации прямой кишки ........................218
Внутрнбрюшная резекция ректосигмоидного отдела кишки (низкая пе-
редняя резекция) .................................................224
Вариант операции низкой передней резекции с применением механического
шва аппаратом КЦ-28 ............................................. 232
Брюшно-анальная резекция прямой кишки с сохранением сфинктера (опе-
рация низведения) . . . 236
Внутрнбрюшная экстирпация прямой кишки и сигмы с наложением одно-
ствольного подвздошного ануса (операция Гартмана)....................248
Промежностная ампутация прямой кишки................................256
Резекция толстой кишки..................................................264
Резекция сигмовидной кишки (сигмоидектомпя).........................266
Техника наложения открытого анастомоза..............................270
Закрытый метод анастомоза ...................... .... 272
Резекция выведенной из брюшной полости сигмы с наложением вре-
менного двуствольного ануса (операция Микулича-Грекова) . . . 274
Операция ликвидации временного двуствольного ануса с восстановлением
проходимости кишок................................................278
Резекция нисходящей толстой кишки и селезеночного изгиба............282
Резекция поперечно-ободочной кишки..................................286
Вариант резекции поперечно-ободочной кишки с анастомозом ее конца
в бок сигмовидной кишки......................................... 290
Резекция выведенной из брюшной полости ноперечно-ободочной кишки
с наложением двуствольного ануса.................................292
Резекция слепой и восходящей ободочной кишки (правосторонняя гема-
колэктомия)..........................................................294
Хирургическое лечение диффузного (множественного) полипоза 300
Операция тотальной колэктомии при диффузном полипозе (двухэтапная
операция).........................................................302
Вариант операции илеоректального анастомоза с применением механического
шва аппаратом КЦ-28 . . . . .................... 306
Операция по поводу диффузного полипоза с выворачиванием прямой киш-
ки и сигмы наружу через задний проход.............................310
Второй этап операции тотальной колэктомии при диффузном полипозе . 314
Одномоментная тотальная колэктомия с наложением илеоректального анасто-
моза при диффузном полипозе.......................................318
Хирургическое лечение неспецифического язвенного колита . . . 320
Операция двуствольной илеостомии при неспецифическом язвенном колите . 320
Операция тотальной колэктомии при язвенном колите с наложением илеосто-
мы и сигмостомы................................................. 322
Наложение илеостомы после резекции толстой кишки....................326
Заслуженный деятель науки, профессор
АЛЕКСАНДР НАУМОВИЧ РЫЖИХ
«АТЛАС ОПЕРАЦИЙ НА ПРЯМОЙ И ТОЛСТОЙ КИШКАХ»
Редактор—А. М. ГОФМАН
Художественный редактор Г. Н. ВАСИЛЬЕВ
Технический редактор Л. Н, ШУБИНА
Корректор В. В ЧУРКИНА
Художники: А. М ГУРЕВИЧ, Е Н. САМУСЕВИЧ, С. А. ГРИБАНОВА,
Г. Б. ВАСИЛЬЕВА, А. В. СМИРНОВ, А. И. БОКОВ, Т. В. БЕЛЯЕВА
Оформление обложки художника Л. С. ЭРМАНА
Подписано в печать 8/IV 1968 г. Л 75448 Формат бум 60х90‘/8 Печ. лист. 42‘/28
Учетцо-издат. лист. 33,5 1ираж 15.000 Цепа 5 руб. 80 коп. Заказ 1740
ИЗДАТЕЛЬСКОЕ БЮРО ТРЕСТА МЕДУЧПОСОБИЕ
Типография, пр. Сапунова, 2