Gerhard Pott

Koloskopie Atlas
Mit Anleitungen zur Prophylaxe
des Kolonkarzinoms

2., aktualisierte
und erweiterte Auflage
Mit 537 meist farbigen Abbildungen
und 59 Tabellen

Герхард Потт

Атлас колоноскопии
c руководством по профилактике
карцином толстой кишки

Первое издание
на русском языке
Содержит более 530 цветных
иллюстраций и 59 таблиц

Москва
«Логосфера»
2006

УДК 611.351
ББК 54.13
П64

Данное издание представляет собой перевод с немецкого оригинального издания

Koloskopie Atlas Mit Anleitungen zur Prophylaxedes Kolonkarzinoms
Перевод опубликован по контракту с издательством Schattauer GmbH, Stuttgart — New Jork

Профессор, доктор медицины Герхард Потт
Клиника Св. Марии, отделение внутренних болезней и гастроэнтерологии, Нордхорн, Германия
Научный редактор А.А. Ильченко, доктор медицинских наук, зав. отделом патологии желчных путей
Центрального научно*исследовательского института гастроэнтерологии
Переводчик

Е.А. Комарова

П 64 Потт, Г. Атлас колоноскопии с руководством по профилактике карцином толстой
кишки: Пер. с нем. / Г. Потт. — М.: Логосфера, 2006. – 224 с. : ил. : 20,9 см. — ISBN
5986570081.
В настоящее время в связи с развитием видеоэндоскопии, эндосонографии,
представлений о заболеваниях толстой кишки и терминального отдела подвздош
ной кишки применение колоноскопии значительно расширилось. В популяции,
особенно в индустриально развитых странах, значительно увеличилось количество
заболеваний различными формами колита, функциональных и дегенеративных из
менений толстой кишки. Карцинома толстой кишки развивается в течение многих
лет и в большинстве случаев трансформируется из аденомы. С помощью современ
ных эндоскопических методов гастроэнтерологи и абдоминальные хирурги могут
своевременно диагностировать и удалить аденому, таким образом эффективно
предотвратив раковую опухоль.
Автор как опытный эндоскопист представляет новейшие достижения диагно
стики, технику и оперативные возможности колоноскопии, в том числе мукозэкто
мию, эндосонографию, подробно останавливаясь на методах остановки кровотече
ния и различных методах профилактики (на клинических примерах). В книге пред
ставлены точные описания методов исследования и диагностики, снабженные эн
доскопическими и эндосонографическими снимками и схемами, а также способы
предотвращения возможных осложнений.
Издание предназначено для подготовки гастроэнтерологов и абдоминальных
хирургов. Книга также может быть всеобъемлющим справочником для интерни
стов, радиологов и врачей общей практики.
УДК 611.351
ББК 54.13

Предупреждение. Медицинская наука постоянно развивается, по
этому все сведения в книге, особенно описание диагностических и
терапевтических методов, соответствуют состоянию знаний в этой
области на время издания книги. Особое внимание должно быть
обращено на предлагаемые рекомендации по лечению и дозировке.
Читатель обязательно должен ознакомиться с инструкцией по при
менению препарата, составленной фирмойизготовителем, а в сом
нительных случаях — проконсультироваться у специалиста. Чита
тель несет полную ответственность за каждое самостоятельное ди
агностическое или терапевтическое назначение препарата, лечение
и дозировку.

ISBN 5986570081 (рус.)
ISBN 3794522885 (нем.)

Приведенные в издании названия медицинских препаратов не
везде обозначены как защищенные названия марок, но это не озна
чает, что речь идет о незарегистрированных названиях.
Издательство будет признательно всем читателям за предложения
и уточнения, присланные в редакцию.
Все части издания защищены законом об авторском праве. Любое
использование издания без письменного согласия издательства не
допустимо и наказуемо. Никакая часть издания не может распро
страняться с помощью копирования, переводов, микрофильмирова
ния, электронных систем или интернета без письменного согласия
издательства.

Authorized translation of 2nd German language edition
Pott, KolonoskopieAtlas
© Schattauer GmbH, Stuttgart — New York, 2004
© ООО «Логосфера», 2006

Предисловие ко второму изданию V

Прогресс в видеоэндоскопии, эндосоногра
фии и мукозэктомии и дальнейшее развитие ко
лоноскопии потребовали переработки и допол
нения первого издания «Атласа колоноскопии».
Я хотел бы акцентировать ваше внимание на
том, что заболеваемость раком толстой кишки
неуклонно растет и, возможно, через несколь
ко лет карцинома толстой кишки станет самой
частой патологией у жителей индустриальных
стран. Карцинома толстой кишки обладает од
ной особенностью: почти всегда она тран
сформируется из длительно существующей
аденомы. Колоноскопия позволяет эффектив
но предупреждать развитие карциномы тол
стой кишки посредством эндоскопического
удаления аденомы, что значительно повышает
уровень колоноскопии как исследования.
Известные страховые компании [западные —
прим. науч. ред.] провели соответствующие ис
следования, на основании которых предложили
особые стандарты и санитарногигиенические
нормы для проведения профилактических коло
носкопий у людей старше 50 лет (подробности
см. в главе «Контроль качества»).
Второе издание «Атласа колоноскопии» до
полнено эндосонографическими снимками.
В настоящее время эндосонографию использу
ют для определения эндоскопической резекта
бельности аденомы и Т1карциномы. Кроме
этого, во втором издании подробно описана
техника мукозэктомии. В книгу также включе
ны рекомендации по профилактике карцином
толстой кишки. (Их эмоциональное описание
свидетельствует о том, что я являюсь пациен
том и автором в одном лице.)
Хочу поблагодарить коллегспециалистов за
советы, критику и подготовку иллюстраций и
надеюсь, что новый атлас колоноскопии ока
жет существенную помощь в обучении и повсе
дневной работе исследователей.

Выражаю особую благодарность докторам
Th. Knaus и J. Pongratz за помощь и предостав
ленные иллюстрации. Они, как и сестры эндо
скопических кабинетов, искренне заботились
о наших больных, которые часто именно от нас
узнавали печальное известие.
Благодарю также за предоставленные иллю
страции:
профессора, доктора U. Bar и доктора медици
ны M. SchmidtLauber, Oldenburg (рис. 108 е);
профессора, доктора R. Behrens, Erlangen (рис.
73 а–з);
доктора Brugge, Ahaus (рис. 51 в);
профессора, доктора M. Clemens, Osnabruck
(рис. 29 г);
доктора W. Hochter, Munchen (рис. 41 а);
профессора, доктора N. van Husen (✝), Munster
(рис. 69 г);
профессора, доктора M. Jung, Mainz (рис. 24 а, б);
профессора, доктора B. Lingemann, Meppen
(рис. 79 з, и);
профессора, доктора K.M. Muller, Bochum
(рис. 39);
доктора J.F. Rey, SaintLaurentduVar, Frank
reich (рис. 7 г, д);
профессора, доктора J.F. Riemann, Ludwigsha
fen (рис. 62 в, г);
доктора B. Schrameyer, Ahaus (рис. 28 к, 32 г, 77 и,
89 а, б).
Герхард Потт
Нордхорн/Мюнстер, октябрь 2003
Выражаю благодарность своей коллеге
Ирине Пастернак, врачуинтернисту,
изучающей гастроэнтерологию,
за помощь и ценные советы
при подготовке русского издания
Герхард Потт
август 2006

VI Предисловие к первому изданию

Колоноскопия, бывшая ранее прерогативой
стационарных клиник, после гастроскопии
прочно вошла в практику врачейинтернистов.
С появлением более гибкого и легкого в обра
щении инструментария (первоначально коло
носкопы оснащались стекловолоконной опти
кой, затем появились колоноскопы с цифровой
обработкой изображения) за последние 20 лет
наши знания о заболеваниях толстой кишки
существенно расширились.
В качестве примера можно привести подроб
ные исследования по терапии и диагностике
различных форм колита и, особенно, изучение
трансформации карциномы толстой кишки из
аденомы. Обусловливает такие исследования
непрерывное увеличение числа заболеваний
карциномой толстой кишки (в настоящее вре
мя она стала наиболее частой патологией,
встречающейся у мужчин и женщин).
Почти всегда карцинома развивается из аде
номы, что обозначается как последователь
ность аденома → карцинома. Зачастую боль
шие аденомы удаляются амбулаторно.
Систематизированный иллюстративный ма
териал, таблицы и поясняющая информация
данного атласа, изложенная в стиле тезисов,
призваны помочь исследователям при диффе
ренциальной диагностике заболевания.
Атлас ориентирован как на врачейинтерни
стов, так и на хирургов. В отдельных главах по

дробно представлена техника различных эндо
скопических оперативных методов. Особую
ценность представляет информация о технике
исследования, методах лечения, а также о пред
отвращении ошибок и осложнений и их исправ
лении.
За описание клинических случаев и демон
страцию операционных, радиологических и эн
доскопических находок я благодарен коллегам
клиники Св. Марии, особенно доктору меди
цины H.M. Schulz, главному врачу хирургиче
ского отделения Petermann и доктору Wullner.
Пользуясь случаем, еще раз благодарю меди
цинских сестер нашей клиники за их помощь и
искреннюю заботу о наших пациентах.

Герхард Потт
Нордхорн/Мюнстер, осень 1994

Оглавление VII

Руководство по профилактике карцином толстой
кишки (см. главу 9.9 и 20.1–4)

1

6.2
6.3

Анатомия толстой кишки . . . . . . . . . . . 1
6.4

2

Техническое оснащение . . . . . . . . . . . . 6

2.1
2.2
2.3

2.8

Колоноскоп. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Эндоскопические принадлежности . . 16
Источник света, коагулятор,
насосы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Лазеротерапия, лазерная
коагуляция аргоном. . . . . . . . . . . . . . . . 20
Системы мониторинга,
лабораторные исследования . . . . . . . . 22
Оборудование эндоскопического
кабинета. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Дезинфекция и профилактика
инфицирования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Документация. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

2.4
2.5
2.6
2.7

3

Контроль качества . . . . . . . . . . . . . . . . 26

3.1
3.2

Определение и история . . . . . . . . . . . . 26
Менеджмент качества . . . . . . . . . . . . . . 28

4

Разъяснительная беседа
с пациентами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

5

Техника исследования . . . . . . . . . . . . 34

5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7

Очищение толстой кишки . . . . . . . . . .
Премедикация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Антибиотикопрофилактика . . . . . . . . .
Проведение колоноскопии . . . . . . . . .
Осложнения и их профилактика. . . . .
Особенности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Хромоколоноскопия . . . . . . . . . . . . . . .

6

Колит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

6.1

Неспецифический язвенный колит . . 54

6.5
6.6

6.7
6.8

66

70
74
76

82
85
86

7

Функциональные и дегенеративные
изменения толстой кишки . . . . . . . . . 92

7.1

Синдром раздраженного
кишечника . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Запоры . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Дивертикулез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Меланоз толстой кишки . . . . . . . . . . . 100
Лучевые повреждения . . . . . . . . . . . . . 102
Возрастные изменения . . . . . . . . . . . . 104

7.2
7.3
7.4
7.5
7.6

8

34
36
37
38
44
46
50

Болезнь Крона . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Дифференциальная диагностика
между неспецифическим язвенным
колитом и болезнью Крона . . . . . . . . .
Осложнения при неспецифическом
язвенном колите и болезни Крона . . .
Ишемический колит . . . . . . . . . . . . . . .
Колит, вызванный приемом меди
каментов, и псевдомембранозный
колит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Диверсионный колит . . . . . . . . . . . . . .
Инфекционный колит . . . . . . . . . . . . .

8.1
8.2
8.3
8.4
8.5

Полипы толстой кишки . . . . . . . . . .
Ворсинчатые и трубчатые аденомы .
Аденомы на широком основании . .
Полипы без признаков неоплазии . .
Сочетание аденомы и карциномы . .
Множественные полипы,
полипоз толстой кишки . . . . . . . . . . .

106
106
108
110
112
114

9

Карцинома толстой кишки . . . . . . . . 120

9.1

Карцинома толстой кишки,
различные формы
прогрессирования . . . . . . . . . . . . . . . . 120
Карцинома в аденоме . . . . . . . . . . . . . 122
Карцинома ободочной кишки,
стеноз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124

9.2
9.3

VIII Оглавление

9.4

Дистальные карциномы
прямой кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
9.5 Вторичные карциномы
прямой кишки, периректально
растущие карциномы . . . . . . . . . . . . . 128
9.6 Первичные карциномы толстой
кишки, семейная встречаемость
карцином толстой кишки. . . . . . . . . . 130
9.7 Незлокачественные
новообразования толстой кишки . . . 132
9.8 Диагностика карцином
толстой кишки — советы
и профессиональные секреты . . . . . . 134
9.9 Как можно предупредить развитие
карциномы толстой кишки? . . . . . . . . . . . 137
9.10 Рекомендации по последующему
наблюдению . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
9.11 Стенозы и сдавления
толстой кишки. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144

10

Колоноскопия у детей . . . . . . . . . . . . 146

11

Интраоперационная
колоноскопия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148

12

Послеоперационные находки . . . . . 150

13

Результаты аноректального
обследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156

14

Редкие находки в толстой кишке . . 160

14.1
14.2
14.3
14.4
14.5

Нейтропенический колит. . . . . . . . . .
Глубокий кистозный колит . . . . . . . .
Склеродермия. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Нейродермит. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Пневматоз кишки . . . . . . . . . . . . . . . .

160
160
160
162
162

14.6 Колит при коллагенозах . . . . . . . . . . . 160

15

Язвы толстой кишки . . . . . . . . . . . . . 164

16

Дифференциальная диагностика
изменений слепой кишки . . . . . . . . . 166

17

Дифференциальная диагностика
изменений подвздошной кишки . . . 168

18

Аномалии развития
толстой кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170

19

Кровотечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174

20

Оперативная эндоскопия . . . . . . . . . 176

20.1 Полипэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20.2 Мукозэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20.3 Мукозэктомия и полипэктомия — советы
и профессиональные секреты . . . . . . . . .
20.4 Мероприятия при осложнениях после
полипэктомии и мукозэктомии . . . . . . . . .
20.5 Бужирование. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20.6 Лазеротерапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20.7 Лазеротерапия — советы
и профессиональные секреты . . . . . .
20.8 Комбинированные полипэктомия
и лазеротерапия . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20.9 Извлечение инородных тел . . . . . . . .
20.10 Псевдообструкция . . . . . . . . . . . . . . . .

176
180
182
186
190
194
198
200
202
204

21

Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207

22

Фирмы<изготовители . . . . . . . . . . . . 208

Предметный указатель . . . . . . . . . . . . . . . . 209

34 5. Техника исследования
5.1. Очищение толстой кишки

Проблема очищения толстой кишки перед
рентгеновским исследованием с контрастиро
ванием неоднократно обсуждалась в соответ
ствующей литературе. По существу, все эти ре
комендации применимы и к методам подго
товки толстой кишки к колоноскопии. Правда,
идеального способа еще не придумано. Воз
можно, он никогда и не будет найден, так как
пищевые привычки пациентов, кишечная пе
ристальтика, время пассажа каловых масс бес
конечно вариабельны и индивидуальны в каж
дом конкретном случае.
Без сомнения, можно полностью очистить
кишку, и частицы каловых масс не будут боль
ше визуализироваться, но это настолько трудо
емкая и изнурительная процедура, которую
сложно проводить при рутинных исследова
ниях больных. В конечном итоге необходимо
найти компромисс между нагрузкой на паци
ента, опасностью и длительностью подготов
ки, степенью загрязненностью толстой кишки
и вида предполагаемого заболевания для коло
носкопической диагностики.
Например, не требуется полного очищения
ободочной кишки у пожилых больных с нару
шениями дефекации. В данной ситуации до
статочно клизмы, очищающей прямую и сиг
мовидную кишки. Напротив, при предполага
емом эндоскопическом удалении аденомы в
любом случае необходимо обратить внимание
на тщательное очищение кишки, даже если па
тология локализована в сигмовидной или пря
мой кишке. В неочищенной кишке при выде
лении метана могут происходить возгорания
(хотя и очень редко, в нашей практике подоб
ного не было). При перфорациях или призна
ках раздражения брюшины изза вынужденной

длительной коагуляции, инъекции при крово
течении оправдана выжидательная консерва
тивная тактика, так как она не приводит к су
щественному переходу кишечного содержимо
го в свободную брюшную полость.
В табл. 6 перечислены возможные трудности,
встречающиеся при очищении кишки.
При проведении специальной диагностики
применяют разные способы очищения.
■
Ортоградное пероральное промывание
кишки (солевой лаваж): за 4 ч до колоно
скопии больной выпивает 4–6 л изотони
ческого раствора (в общей сложности 6,5 г
NaCl/л, 2,5 г NaHCO3/л, 0,75 г KCl/л).
■
Самый быстрый и эффективный способ
очищения толстой кишки — введение ра
створа электролитов (1,5–3 л/мин) через
назогастральный зонд. Через 2–4 ч через
анальный канал выходит лишь прозрач
ная жидкость. Видимость в кишке — оп
тимальная. Но этот способ самый непри
ятный для больных, поскольку вызывает
тошноту и рвоту, им можно пользоваться
только в крайних случаях при неотлож
ной колоноскопии. (В нашей практике
подобных случаев не встречалось.)
■
При кровотечении из нижних отделов же
лудочнокишечного тракта мелена, ста
рая или свежая кровь настолько быстро
приводят к опорожнению кишки, что
необходимая для колоноскопии види
мость достигается 1–2 клизмами. При
свежем кровотечении оба вышеописан
ных лаважа неэффективны. Хорошим
очищающим эффектом обладает раствор
маннитола, но недостатком данного ме

5. Техника исследования 35

тода является выделение потенциально
взрывоопасного водорода, поэтому после
подобной подготовки электрохирургиче
ское вмешательство невозможно.
■
Для пациентов проще всего принять лак
санцин с пищей и большим количеством
жидкости. Лаксанцирующее действие ос
новывается либо на усилении перисталь
тики (например, при приеме вазелиново
го масла или бисакодила), либо на соле
вом эффекте (например, при приеме
сульфата или цитрата магния). Ряд лак
санцинов включает также антрацинонде
риваты, которые содержатся, например, в
листьях сенны. После расщепления в сли
зистой толстой кишки они стимулируют
перистальтику.
■
Наиболее часто используемыми для очи
щения кишки лаксанцинами являются:
— CascaraSalax®;
— EndoFalk®;
— Fleet®;
— Prepacol®;
— XPrep®.
■
Необходимо подчеркнуть, что при приеме
этих препаратов больному нужно увели
чить потребление жидкости. При подго
товке к исследованию также нужно обра
щать внимание на дифференцированные
рекомендации фирмыпроизводителя.
Мы готовили пожилых больных с приемом
ХPrep® по следующей схеме (отличающейся
от рекомендованной):

■

■

■

■

■
■

■
■
■
■

■

За 2 дня до исследования исключить
твердую пищу, в обед принять
1/2 бутылки ХPrep® и выпить
3–5 л жидкости за день
Разрешаются прозрачные соки,
жидкие мясные бульоны, минераль
ная вода, кофе, чай
Исследование проводится натощак

Табл. 6 Проблемы очищения толстой
кишки.

Коллапс
Провоцирование или усиление
нарушений сердечного ритма за счет
перераспределения жидкости
Внутриклеточные электролитные
изменения
Замедленное всасывание лекарственных
веществ
Провоцирование абдоминальных болей
При стенозах кишки провоцирование
частичной или полной кишечной
непроходимости
Усиление колита

36 5. Техника исследования
5.2. Премедикация

Сигмоскопия, или частичная колоноскопия,
как правило, может быть выполнена без пре
медикации. Подготовленный пациент, инфор
мированный о легких кратковременных коли
коподобных болях, переносит исследование
удовлетворительно. Это касается и пациентов,
перенесших высокую колоноскопию. Однако
для большинства больных исследование на
столько болезненно, что мы советуем прово
дить премедикацию. Другими показаниями
для премедикации являются сложная полипэк
томия, бужирование или лазеротерапия, кото
рые удаются лишь при хорошей видимости и
спокойном положении больного.
Также, как и при очищении кишки, не су
ществует идеального способа премедикации,
который учитывал бы все необходимые тре
бования. С мидазоламом (дормикумом®) вы
сокая колоноскопия хорошо переносится
больными, проблема заключается лишь в пра
вильном дозировании.
Определенные предупреждения фирмпро
изводителей относятся к правильной останов
ке дыхания, на что нужно обязательно обра
щать внимание, особенно при проведении ис
следований у пожилых пациентов. Мы исполь

зовали дозировку 5 и 7,5 мг, иногда даже 10 мг
(в качестве антидота использовался анексат®).
Если вы предполагаете, что колоноскопия бу
дет весьма болезненной (ранее выполненные
исследования, тяжелые оперативные эндоско
пические методы), то по установленному кате
теру (катетер Butterfly) можно будет доввести
препарат. После введения 50 мг петидина (до
лантина®) около 30% больных не испытывают
боли. Недостатком этого метода является дли
тельное (30–60 мин) ощущение слабости, кото
рое можно уменьшить введением антидота.

Премедикация у детей
Ректо и сигмоскопию у детей старше 2–3 лет
также можно проводить без премедикации при
успокаивающем, отвлекающем разговоре и в
присутствии родителей. Если это не получает
ся, то под анестезиологическим контролем
применяют мидазолам (в соответствии с весом
ребенка) в расчете на 20–30минутное иссле
дование. Колоноскопию под наркозом в по
следние 10 лет мы проводили только у ново
рожденных и маленьких детей.

5. Техника исследования 37
5.3. Антибиотикопрофилактика

Антибиотикопрофилактика не всегда бывает
необходима, даже если планируется выполне
ние эндоскопического оперативного вмеша
тельства. Исключение представляют больные,
которым угрожает бактериемия при проведе
нии диагностической колоноскопии. В первую
очередь речь идет о больных с искусственными
клапанами сердца, пороками и т.д. Этим паци
ентам при постановке диагноза рекомендуют
внести соответствующие отметки в паспорт
или другой документ, удостоверяющий лич
ность. Но, тем не менее, об этих диагнозах
всегда нужно спросить у пациента перед назна
чением антибиотикопрофилактики.
Рекомендации к антибиотикопрофилактике
при колоноскопии (табл. 7) взяты из директив
Немецкого общества по заболеваниям пище
варительной системы и болезням обмена ве
ществ.

■

■

■

■

Табл. 7 Антибиотикопрофилактика бакте
риемии у больных, входящих в группу
риска.

Проведение: однократное внутривенное
введение за 30–60 мин до эндоскопиче
ского вмешательства
Антибиотики
Аминопенициллины, например:
— амоксициллин 2 г;
— ампициллин 2 г;
— ампициллинсульбактам 3 г;
— амоксициллинклавулановая
кислота 2,2 г
При аллергии на пенициллины:
— клиндамицин 0,6 г
— ванкомицин 1 г (при длительности
— колоноскопии более 60 мин)

38 5. Техника исследования
5.4. Проведение колоноскопии

Перед каждой колоноскопией необходимо
провести обследование анального кольца и рек
тальное исследование. При этом регистрируют
перианальную экзему, геморрой, кондиломы и
т.д., по тонусу сфинктера определяют наличие
функциональных расстройств (спастический
колит). С помощью пальпации можно обнару
жить свищи при болезни Крона, глубоко нахо
дящиеся опухоли прямой кишки и увеличение
предстательной железы. Пальцевое исследова
ние должно предшествовать колоноскопии,
поскольку только таким образом можно избе
жать повреждений при введении колоноскопа.
Конец колоноскопа вводится косо по пальцу
соответственно ромбовидному ходу мускулату
ры анального сфинктера. Опытные исследова
тели инсуффлируют немного воздуха и ориенти
руются по пространственному представлению
соответствующего ректосигмоидного перехода,
перехода сигмовидной в поперечную ободоч
ную кишку, правому и левому изгибам ободоч
ной кишки. Они оценивают, в каком направле
нии может следовать просвет после изгиба,
и соответственно поворачивают эндоскоп, ос
торожно продвигая его. Выраженное удлинение
сигмовидной кишки можно уменьшить за счет
пальпации. В соответствии с рис. 15 в пытаются
достичь нисходящей ободочной кишки и затем
выпрямить Sобразное положение.
Колоноскопию рекомендуется проводить
в затемненной комнате, тогда лучше видно
положение эндоскопа. Например, я не нуж
дался в предварительной рентгеноскопии при
проведении последних 6000 колоноскопий,
но при обучении колоноскопии и для повы
шения квалификации врача рентгеноскопия
необходима.

Часто при пальпации в правом подреберье
латерально можно обнаружить дистальный ко
нец колоноскопа. Пальпация из этой области
к середине живота приведет к укорочению вы
раженной двуствольчатой конфигурации лево
го изгиба. Таким образом, глубоко подвешен
ная поперечная ободочная кишка может быть
выпрямлена за счет надавливания в краниаль
ном направлении; также поступают и с левым
изгибом (рис. 16). Я всегда провожу исследова
ние только эндоскопом средней длины, так как
им лучше манипулировать.
Ошибки локализации патологических изме
нений ободочной кишки продемонстрированы
на рис. 17. Снимок показывает операционную
ситуацию: левая половина живота открыта для
резекции карциномы нисходящей ободочной
кишки. На переднем плане в правой части жи
вота уже совершенная лапаротомия, видны
правые отделы ободочной кишки. Исследова
тель при колоноскопии обнаружил и гистоло
гически подтвердил карциному восходящей
ободочной кишки. Но баугиниева заслонка не
была достигнута, несмотря на возможность
прохождения эндоскопа через область кишки,
пораженную опухолью. Фактически опухоль
находилась в области левого изгиба — это по
казала интраоперационная колоноскопия. Но
исследователь на основании расстояния, на
которое он ввел аппарат (например, за счет
сигмовидной кишки, расположенной по типу
«двустволки»), сделал заключение о локализа
ции опухоли в восходящей ободочной кишке.
Таким образом, без регистрации баугиниевой
заслонки и оценки расстояния между заслон
кой и опухолью в правых отделах ободочной
кишки заключение о локализации опухоли

5. Техника исследования 39

осталось неточным. (У данного пациента ранее
была выполнена резекция желудка по Биль
рот–II с наложением впередиободочного ана
стомоза, присутствовал выраженный рубцо
вый процесс, поэтому при первоначальной ла
паротомии в правой половине живота было не
возможно достичь левых отделов ободочной
кишки.)
Иногда при проведении исследования длина
эндоскопа оказывается недостаточной. В этих
случаях необходимо уменьшить область обо
дочной кишки за счет пальпации левой поло
вины живота. После этого почти всегда удается
достичь слепой кишки и четко идентифициро
вать баугиниеву заслонку, что необходимо при
анализе состояния всей ободочной кишки.
С помощью колоноскопии могут быть иден
тифицированы окончания тений и просвет от
хождения аппендикса (рис. 16). Чтобы увидеть
место отхождения аппендикса после аппендэк
томии, культя аппендикса должна быть инва

гинирована, но иногда место отхождения ап
пендикса не видно.
Интубация терминального отдела подвздош
ной кишки не всегда необходима, но рекомендо
вана у больных с подозрением на болезнь Крона.
Как правило, при инверсии во время тракции
эндоскоп соскальзывает в терминальный отдел
подвздошной кишки.
Значительные трудности могут встречаться
также при прогрессирующей болезни Крона за
счет рубцевания. Если баугиниева заслонка
сильно выступает, тогда говорят о папилляр
ном типе (см. рис. 2 ж, с. 2).
В исключительных случаях липоматоз при
водит к неправильному заключению: аденома
на широком основании. В первые годы стано
вления колоноскопии сообщалось о случаях
необоснованных полипэктомий в этой зоне.
Толстая кишка имеет широкий просвет, ко
торый постепенно уменьшается от восходящей
ободочной кишки до сигмовидной.

40 5. Техника исследования
5.4. Проведение колоноскопии

■

Рис. 15 а–е Проведение колоноскопии,
преодоление сигмовидной кишки
и левого изгиба.

Стрелкой отмечены места надавливания ру
ками снаружи. Видно дальнейшее продвиже
ние эндоскопа по просвету. На (б) мышечный
валик (ср. рис. 22 а, с. 48) почти не преодолим
эндоскопом; был применен нитроспрей, затем
проведено надавливание на левый изгиб для
достижения просвета поперечной ободочной
кишки (д). Иногда для продвижения эндоско
па до правого изгиба необходимо выпрямить
глубоко подвешенную поперечную ободочную
кишку в каудальном направлении (е).

г
е

д

в

б
a

5. Техника исследования 41

а–в

г–е

42 5. Техника исследования
5.4. Проведение колоноскопии

За счет тений восходящая ободочная, попе
речная ободочная и верхние отделы нисходя
щей ободочной кишки имеют треугольную
форму. В восходящей ободочной кишке видно
подслизистое венозное сплетение, но оно не
свидетельствует о какомлибо заболевании.
Между аппендикулярными подвесками могут
просвечивать темные соседние органы — пе
чень и селезенка (рис. 16 в, г), но это не указы
вает на гематому стенки ободочной кишки.
Во время исследования из баугиниевой за
слонки выходит воздух, ранее инсуффлиро
ванный при колоноскопии, распознается жид
кое коричневозеленое темное кишечное со
держимое. Цвет кишечного содержимого по
направлению к прямой кишке становится
светлее. В области правых отделов ободочной
кишки можно увидеть выраженное судорогопо
добное образование складок, которые преодоле
вают при легком надавливании дистальной ча
стью эндоскопа. Иногда требуется введение
спазмолитика. (Обычно мы используем нитро
спрей, 1–2 распыления за исследование.) Часто
во время исследования встречаются судорогопо
добные сужения, которые могут указывать на
спастическую ободочную кишку.
В изгибах соответствующих отделов кишки
могут быть обнаружены патологические наход
ки, поэтому эти отделы необходимо многократ
но исследовать. В нижних отделах нисходящей
ободочной и сигмовидной кишок мышечные
складки и тении сильно разветвляются, что при
водит к циркулярным и валикообразным изме
нениям складок, особенно в сигмовидной киш
ке. Гаустры здесь уже не такие глубокие и выра
женные, как в других отделах. (Мы не приводим
здесь специальные техники выпрямления, кото
рым, особенно так называемому альфаманевру,
посвящены соответствующие учебники по
гастроинтестинальной эндоскопии.)

в

б

г

а

Компрессия (надавливание руками)

е

ж
Аспирация воздуха

д

5. Техника исследования 43

б–г

е–ж

■

Рис. 16 а–ж

Преодоление правого изгиба может быть
затруднено, особенно если имеется левый из
гиб по типу «двустволки». Эндоскоп оттягива
ют обратно, его дистальная часть скользит c
эффектом рычага (а). Снимки (б–г) показыва
ют преодоление изгибов вдоль тений. За счет
компрессии на правый и левый изгибы, а так
же надавливания на петли сигмовидной кишки

снаружи рамки ободочной кишки уменьшаются
настолько, что эндоскопом средней длины мож
но достичь баугиниевой заслонки и терминаль
ного отдела тонкой кишки. Этому также помога
ет аспирация воздуха из слепой кишки, таким
образом ликвидируется растяжение ободочной
кишки по длине и баугиниева заслонка «идет»
навстречу дистальной части эндоскопа (д–ж).

44 5. Техника исследования
5.5. Осложнения и их профилактика

Самым тяжелым осложнением диагности
ческой колоноскопии является перфорация,
которая происходит при слишком сильном
продавливании эндоскопа на большое рас
стояние без видимого просвета, т.е. если ис
следователь игнорирует так называемую вы
сшую заповедь эндоскопии: когда стенка
кишки приобретает белый цвет, дальнейшее
продвижение эндоскопа запрещено. С прио
бретением исследователем опыта количество
перфораций существенно снижается. Ослож
нения (кровотечение — 0,02% случаев, пер
форация — 0,18%, летальность — 0,015%)
встречаются и у исследователей со средним
опытом (меньше 1000 колоноскопий), но при
дальнейшей практике число осложнений
уменьшается. Не удается избежать перфора
ций и при эндоскопии опухолей.
На перфорацию указывают усиливающиеся
боли в животе, вплоть до «острого живота», ки
шечная непроходимость (илеус), лихорадка,
септический шок. Но чаще перфорации проте
кают гораздо легче. На рис. 18 показана брюш
ная полость 42летнего мужчины в положении
стоя после колоноскопии. На перфорацию ука
зывает серповидная полоска воздуха. Пациент
предъявлял жалобы на неинтенсивные диффуз
ные боли в животе, но у него не наблюдались
лихорадка, лейкоцитоз и симптомы раздраже
ния брюшины, а кишечная перистальтика была
в норме. Пациент был оставлен в клинике для
наблюдения. Через сутки количество свободно
го воздуха отчетливо уменьшилось, больной
жалоб больше не предъявлял. При таком тече

нии выжидательная тактика оправдана, но если
присутствуют лихорадка, лейкоцитоз, симпто
мы раздражения брюшины и сильные боли в
животе (эти симптомы указывают на развитие
перитонита), необходима оперативная лапаро
томия. По нашему опыту, перфорации при ди
агностической колоноскопии практически не
случаются, чаще всего они появляются после
полипэктомии. Причем чем лучше очищена
кишка перед исследованием, тем успешнее
консервативная, выжидательная тактика.
Кровотечение, возникшее во время диагно
стической колоноскопии и нуждающееся в
оперативном лечении, в моей практике не
встречалось.
Хочу подчеркнуть, что исследователь, осо
бенно если у него мало опыта, должен само
стоятельно вести эндоскоп и чувствовать дав
ление, с которым он продвигается. Уже много
лет я провожу исследование с так называемой
двойной системой, когда ассистирующий пер
сонал при помощи обучающего оснащения
или на видеомониторе видит эндоскопические
находки и по соответствующему указанию
продвигает эндоскоп.
Нужно сказать о следующей ошибке, кото
рая, как правило, безвредна и остается без по
следствий: аспирация воздуха в слизистую обо
лочку без видимого просвета может привести
к образованию ложных полипов (рис. 19 а, б).
На рис. 18 б представлена эндоскопическая
картина перфорации сигмовидной кишки.
Видны жировые подвески (достоверный приз
нак перфорации).

5. Техника исследования 45

■

Рис. 17 Лапаротомия для резекции карци
номы нисходящей ободочной кишки.
На переднем плане только что совершен
ная лапаротомия для резекции карцино
мы восходящей ободочной кишки. Ошиб
ки локализации изза неправильной коло
носкопии (см. с. 38).

■

Рис. 18

a)

Рентгеновский снимок брюшной полости
после перфорации сигмовидной кишки.
Под правым куполом диафрагмы видна
серповидная полоска воздуха.
Эндоскопическая картина перфорации
сигмовидной кишки. Видны жировые
подвески (достоверный признак перфо
рации).

17

б)

■

Рис. 19

a)

Симуляция полипа после аспирации сли
зистой оболочки.
Через несколько минут еще видно огра
ниченное покраснение центра складки
слизистой оболочки.

б)
18 а

18 б

19 а–б

46 5. Техника исследования
5.6. Особенности

Беременность не является абсолютным про
тивопоказанием к колоноскопии, но показа
ния к исследованию должны определяться
очень строго во избежание повреждения плода.
Часто у пациенток с неспецифическим язвен
ным колитом или болезнью Крона в первые ме
сяцы беременности при диарее ставится во
прос, является ли она функциональной или это
признак обострения заболевания. Важно опре
делить, необходима пациентке терапия сульфа
салазином, 5аминосалициловой кислотой или
кортизоном или достаточно местного примене
ния этих препаратов. Хотя повышенный тера
тогенный риск при приеме этих препаратов до
сих пор не доказан, тем не менее для их назна
чения необходимы строгие показания.
На рис. 20 — умеренно активный неспецифи
ческий язвенный колит в ректосигмоидной
области с псевдополипами у женщины на 17й
неделе беременности. В данном клиническом
случае было достаточно лечения клизмами.

При проведении рентгеноконтрастных ис
следований до колоноскопии нужно обяза
тельно учитывать, что часто у пожилых паци
ентов пассаж каловых масс существенно за
медлен, то есть в течение еще нескольких дней
контрастное вещество может находиться в обо
дочной кишке. Это делает колоноскопию не
возможной (рис. 21).
В обратной ситуации (рентгеновское иссле
дование после колоноскопии) возникает про
блема при выполнении биопсии или полип
эктомии. В учебниках по эндоскопии убеди
тельно доказывается, что после большой био
псии, особенно после полипэктомии, на про
тяжении 10–14 дней следует воздержаться от
введения контрастного вещества изза повы
шенной опасности пенетрации. После био
псии и удаления полипов размером с фасоли
ну мы выжидали 24 ч и уменьшали скорость
введения контрастного вещества в ободочную
кишку.

5. Техника исследования 47

■

Рис. 20 Женщина на 17й неделе беременности. Умеренно
активный неспецифический язвенный колит с псевдопо
липами в прямой кишке.

■

Рис. 21 Эндоскопическая картина сигмовидной кишки че
рез 3 дня после введения контрастного вещества. У пожи
лых людей время пассажа каловых масс настолько замед
лено, что даже через 3 дня проведение колоноскопии
невозможно изза наличия остаточного количества конт
растного вещества на стенках кишки.

48 5. Техника исследования
5.6. Особенности

■

Рис. 22 Примеры затруднительного про
хождения колоноскопа.

a)

Физиологическое, сфинктероподобное
сужение ободочной кишки.
Синдром Чилаидити. Прохождение пра
вого изгиба затруднено.
Обратное расположение органов. Источ
ник света от наконечника эндоскопа на
ходится сбоку слева в проекции слепой
кишки.
Затрудненная колоноскопия вследствие
удвоенного изгиба ободочной кишки.
Паховая грыжа.
Грыжа пищеводного отверстия диафраг
мы, боковая рентгенограмма.

б)
в)

г)
д)
е)

Прохождение колоноскопа может быть за
труднено физиологическими сужениями обо
дочной кишки вследствие сфинктероподобного
расположения мышц (рис. 22 а, ср. рис. 2 е, с. 2).
В этом случае для расслабления мускулатуры
используют нитроспрей или спазмолитики.
Долихосигма, удвоенный изгиб ободочной
кишки (рис. 22 г), синдром Чилаидити (рис. 22 б)
или аномалии развития (рис. 91, с. 172) также
могут осложнить выполнение колоноскопии.
Очень редкое явление — противоположное
расположение органов (рис. 22 в). Атипичное
нахождение просвечивающегося дистального
конца колоноскопа приводит к дезориентации.
Грыжи (рис. 22 д, е), например паховые или,
значительно реже, пищеводного отверстия диа
фрагмы, вынуждают прекратить колоноско
пию, так как просвет кишки не виден.
Среди ситуаций, осложняющих проведение
колоноскопии, нужно упомянуть следующие.

а

На рис. 23 представлен снимок брюшной по
лости 65летнего больного в положении стоя
с тонко и толстокишечной непроходимостью.
У пациента — стенозирующая карцинома сигмо
видной кишки. Уже во время очищения кишки
больной предъявлял жалобы на абдоминальные
боли, метеоризм и единичные звонкие кишеч
ные шумы («плеск» в кишечнике). Опухолевый
стеноз был с трудом проходим для эндоскопа,
инсуффляция воздуха привела к трансформа
ции предположительно ранее возникшей ча
стичной кишечной непроходимости в полную.
В подобной ситуации проводят частичную ко
лоноскопию или сигмоскопию с очиститель
ными клизмами или без них. Так можно диаг
ностировать прогрессирующие стенозы в пря
мой и сигмовидной кишках до того, как насту
пит полная кишечная непроходимость.

5. Техника исследования 49

б–в

г–е

■

Рис. 23 Кишечная непроходимость при стенозирующей
карциноме сигмовидной кишки.

23

50 5. Техника исследования
5.7. Хромоколоноскопия

■

Рис. 24 Хромоколоноскопия.

Плоский видимый полип на уровне сли
зистой оболочки.
б)
Представлены поверхностные структуры,
окрашенные индигокармином по Pitpat
tern, тип II.
в, г) Хромоколоноскопия с увеличением.
a)

Рис. 24 а показывает видимый плоский по
лип, находящийся на уровне слизистой обо
лочки. Представлены поверхностные структу
ры, окрашенные индигокармином по Pitpattern
(табл. 8). Здесь идет речь о типе II. На рис. 24 в, г —
следующий снимок хромоколоноскопии с
увеличением.

можно оценить поверхностные изменения
слизистой оболочки с помощью увеличения,
до сих пор не известно, поэтому в этом атласе
хромоколоноскопические снимки не приво
дятся.

■

Табл. 8 Классификация по Pitpattern
(форме образования по Kudo)

Тип I

Круглые углубления

Тип II

Звездчатые или папиллярные
образования

Тип III L
Тип III S

Комментарий
Несомненно, плоские полипы лучше диагно
стируются при окрашивании. Насколько точно

Тип IV
Тип V

Широкие трубчатые или круглые
образования
Узкие трубчатые или круглые
образования
Извитые, разветвленнотрубчатые
образования
Неструктурные образования

5. Техника исследования 51

а–в

г