Текст
ГВ.Н. Степанов
З.А. Кддыров
АТЛАС
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ
ОПЕРАЦИИ В
Издательство "МИКЛОШ"
Мосхыл 2*001
3
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие........................................................1
Оглавление ........................................................3
ГЛАВА 1. ОПЕРАЦИОННОЕ ПОМЕЩЕНИЕ, ОБОРУДОВАНИЕ И
ИНСТРУМЕНТАРИЙ ДЛЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ ................4
1.1. Устройство помещения и порядок размещения оборудования
для лапароскопических операций ................................4
1.2. Оборудование и инструментарий для лапароскопических операций .8
1.3. Лапароскопические входы и выходы............................ 18
1.4. Лапароскопическая техника наложения швов.....................19
ГЛАВА 2. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ВАРИКОЦЕЛЕ................26
2.1. Техника операции при левостороннем варикоцеле.............26
2.2. Техника операции при рецидивном варикоцеле...................30
2.3. Лапароскопические операции при двустороннем варикоцеле.......33
ГЛАВА 3. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ БРЮШНОМ
КРИПТОРХИЗМЕ У ВЗРОСЛЫХ .....................................42
ГЛАВА 4 ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ТАЗОВАЯ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЯ ...............54
ГЛАВА 5. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ НЕФРЭКТОМИЯ............................60
ГЛАВА 6. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЕЧЕНИЕ КИСТ ПОЧЕК ..................66
ГЛАВА 7. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ УРЕТЕРОЛИТОТОМИЯ.......................72
ГЛАВА 8. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ РЕТРОПЕРИТОНЕАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ...........76
ГЛАВА 9. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ
МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ..............................................84
9.1. Лапароскопические операции при недержании мочи ..............84
9.2. Лапароскопическая дивертикулэктомия .........................89
ГЛАВА 10. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ РАДИКАЛЬНАЯ ПРОСТАТЭКТОМИЯ............92
ГЛАВА 11. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ТРАНСВАГИНАЛЬНАЯ
РАДИКАЛЬНАЯ ЦИСТЭКТОМИЯ .................................... 100
ГЛАВА 12. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АДРЕНАЛЭКТОМИЯ..................... 106
ГЛАВА 13. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ НЕФРОЛИТОТОМИЯ .................... 112
ГЛАВА 14. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ НЕФРОПЕКСИЯ........................ 116
Список литературы............................................... 121
4
Операционное помещение, оборудование и инструментарий
для лапароскопических операций
ОПЕРАЦИОННОЕ ПОМЕЩЕНИЕ,
ОБОРУДОВАНИЕ И
ИНСТРУМЕНТАРИЙ
ДЛЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ
ОПЕРАЦИЙ
L
ГЛАВА
1.1. УСТРОЙСТВО ПОМЕЩЕНИЯ И ПОРЯДОК
РАЗМЕЩЕНИЯ ОБОРУДОВАНИЯ ДЛЯ
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
Поскольку лапароскопические операции по
характеру несколько отличаются от откры-
тых, соответственно операционное помещение
должно удовлетворять определенным требо-
ваниям. Необходимо использовать помещение
с достаточным пространством, для того что-
бы, кроме операционных столов, поместить
стерильные столы, видеомониторы, инсуф-
фляционную, анестезиологическую, электро-
акустическую аппаратуру, ирригационную
систему и др. Таким образом, операционное
оборудование должно обеспечивать полную
операционную, а также проводить санитар-
ную обработку и нормальный процесс опера-
тивного вмешательства.
Современная медицина широко применяет
лазерную технологию. Это касается и в пер-
вую очередь лапароскопической хирургии.
Поэтому при развертывании операционной
всегда нужно помнить об особенностях лазер-
ной аппаратуры, порядке ее размещения, об-
ращения и ухода.
Схематическое расположение оборудования
для выполнения лапароскопических операций
приведено на рис.1.
До начала операции необходимо проверить
все оборудование на предмет функциональ-
возможность выполнения как ла-
пароскопических, так и открытых
операций.
Необходимо отметить, что при
правильной организации лапарос-
копические операции можно вы-
полнять в операционной, где про-
изводятся открытые операции. В
этих условиях целесообразно вы-
полнение лапароскопических опе-
раций в первую очередь или чере-
довать их по дням.
Одним из требований операци-
онного помещения является поря-
док расположения операционных
столов, аппаратуры и других вспо-
могательных приспособлений до
выполнения лапароскопических
операций. От расположения обо-
рудования во многом зависит, на-
сколько быстро можно развернуть
инструменты
резерва
перевязочный
материал
резервуар
СО2
видео-
монитор
аспирацион-
ная система
стойка для
оборудования
' электрохирурги-
ческое устройство
ирригацион-
ная система
лапароскопические
инструменты
инструменты
для открытых
операций
>°гатеч\
> стол 7
белье
ВХОД
Рис. 1. Схематическое расположение оборудования до вы-
полнения лапароскопических операций.
^*™^7
Л стол 7 Л
5
Устройство помещения и порядок размещения оборудования
для лапароскопических операций
ной готовности и переместить его
к операционному столу для ис-
пользования. Передвижение и рас-
положение оборудования при ла-
пароскопических операциях на
органах малого таза и забрюшин-
ного пространства показаны на
рис.2 и 3.
Одним из факторов успешного
выполнения лапароскопических
операций является расположение
видеомонитора. Во время опера-
ции можно использовать один или
два видеомонитора. Наряду с ко-
ординацией хирургической брига-
ды ее мобильностью расположение
видеомониторов способствует
адекватной визуализации опера-
инструменты
резерва
перевязочный
материал
аспирацион-
ная система
Л электрохирурги-
'ческое устройство
ирригацион-
ная система
стойка для
оборудования
лапароскопические
инструменты
инструменты
для открытых
операций
ВХОД
ционной области и выполнению
манипуляции. На рис. 4-7 при-
ведены схематические изображе-
ния различных вариантов распо-
ложения видеомониторов при опе-
рации на тазовых органах и заб-
рюшинного пространства. Аппара-
туру для видеоконтроля (монитор
или мониторы), источники света
большой яркости и автоматичес-
кие инсуффляторы лучше всего
расположить на отдельной под-
вижной тележке.
Кроме координации действий
работающей бригады, видеомони-
тор освобождает хирурга от необ-
ходимости непосредственного на-
блюдения через лапароскоп. При
положении монитора, удобном для
наблюдения операционной брига-
ды, удается избежать усталости во
время длительных и сложных про-
цедур. Правильное расположение
каждого члена бригады и соответ-
ствующего монитора определяется зоной,
нужной для сосредоточения на операции.
Положение хирурга должно наилучшим об-
разом обеспечивать обращение с подручным
инструментом под мониторным контролем без
помех. Для проведения процедур в малом
тазу, таких как варикоцелэктомия, лимфа-
денэктомия и другие операции, охватываю-
щие нижнюю часть мочевого тракта, опера-
Рис. 2. Схема передвижения оборудования к операционному
столу для выполнения лапароскопических операций.
Рис.З. Схематическое расположение оборудования при вы-
полнении лапароскопических операций.
тор лапароскопической камеры и ассистент
располагаются вдоль верхней части тела боль-
ного. Бригада ориентируется по обстановке.
При использовании двухмониторной системы
они могут располагаться у головной части или
у ножного конца, а при использовании одно-
го монитора - у ножного конца больного. При
таком размещении все ассистенты при опера-
ции занимают места, одинаково удобные для
6
Операционное помещение, оборудование и инструментарий
для лапароскопических операций
Рис. 5. Расположение мониторов и
больного при операциях на орга-
нах малого таза.
Рис 4. Монитор и ориентация
больного во время операции
на органах малого таза.
Рис. 7. Расположение мони-
торов и больного при опера-
циях на органах забрюшин-
ного пространства.
Рис.6. Расположение монито-
ров и больного при операциях
на органах верхней области
забрюшинного пространства.
наблюдения, и испытывают минимальную ус-
талость. Адекватная подвижность оператора
при обращении со своим инструментом и мо-
нитором наблюдения важна для выполнения
лапароскопических процедур.
Как уже отмечено, монитор (или несколько
мониторов), источники света большой яркости
и автоматические инсуффляторы желательно
расположить на отдельной подвижной тележ-
ке. Световод, вход видеоустрой-
ства и трубок инсуффлятора на-
правлены к лапароскопу и его
входам или вблизи от них, что
позволяет управлять этими
проводами из одного источни-
ка для эффективного маневри-
рования без помех для рабоче-
го поля. Такое расположение
дает возможность легко наблю-
дать как монитор, так и инсуф-
флятор в течение всего хода
операции, обеспечивая важную
обратную связь относительно
состояния рабочей среды с ви-
деоинформацией. Эти телеско-
пы могут также содержать ап-
паратуру для видеозаписи и
принтеры. Это позволяет точ-
но документировать хирурги-
Рис. 8 Порядок размещения
оборудования и операционной
бригады при выполнении ла-
пароскопических операций на
органах малого таза.
ческий процесс на видеокассетах помимо
обычного хранения записей.
При операции на органах малого таза поло-
жение больного на спине. При вмешательствах
на малом тазу хирург находится у плеч боль-
ного (рис.8). В этом случае предплечья больно-
го должны быть со стороны оператора, чтобы
он работал без риска (травмы предплечного спле-
тения) из-за сильного воздействия на плечи.
При операции на верхней области органов
забрюшинного пространства в основном при-
меняют боковое положение больного, при ко-
тором смещение кишечника в здоровую сто-
рону значительно улучшает обзор и выпол-
нение манипуляции (рис.9). Фиксация паци-
ента в этом положении может быть сделана с
помощью подкладной сумки. Смещение на
вспомогательном катке и изгиб ноги с соот-
ветствующей подкладкой защитят больного
от травмы вследствие сдавления. Изгиб сто-
ла может поднять почку и околопочечную
клетчатку, обеспечивая увеличение площади
поверхности стенок брюшной полости для ма-
нипуляции с инструментом. Следует подчер-
кнуть, что лапароскоп, инструменты и хирур-
ги должны располагаться так, чтобы (в па-
раллельном направлении) движение инстру-
Рис.9. Положение больного, расположение
оборудования и операционной бригады при
выполнении лапароскопических операций на
органах забрюшинного пространства.
ментов было направлено противоположно по
отношению к монитору. Хотя этот эффект
операции через «заднее смотровое зеркало»
может быть со временем освоен, обычно он
мешает эффективному манипулированию на
начальных этапах.
Оценка и подготовка пациента. Обследова-
ние больного проводится для успешного вы-
полнения лапароскопического пособия и пред-
отвращения осложнений. Наличие хроничес-
ких заболеваний сердечно-легочной системы
может создать для анестезиолога трудности при
устранении гипоксии. Грыжа пищеводного от-
верстия диафрагмы и эзофагеальный (пище-
водный) рефлюкс - это состояния, которые
могут усугубляться при пневмоперитонеуме.
У больных старшего и пожилого возраста,
страдающих сердечно-легочной патологией,
необходимы дополнительные исследования,
например, исследование уровня газов артери-
альной крови и дыхательной функции у боль-
ных с хроническими обструктивными легоч-
ными болезнями или гематологические иссле-
дования у больных с геморрагическим диате-
зом. Основное предоперационное лаборатор-
ное исследование включает перечень анали-
зов, необходимых для проведения общей ане-
стезии. Обычно проводят полный анализ кро-
ви, определение уровней сывороточных элек-
тролитов, азота мочевины крови, креатини-
на, глюкозы, протромбина и анализ мочи.
Электрокардиограмма необходима для оцен-
ки сердечной деятельности и возможных ге-
модинамических изменений. Рентгенограмму
грудной клетки проводят у всех больных, но
особое внимание нужно обратить на больных
с легочными заболеваниями.
Большое значение в предоперационном пе-
риоде имеет получение согласия пациента на
операцию. Обсуждение должно касаться не
только возможных осложнений лапароскопи-
ческого метода, его преимуществ и недостат-
ков, но и возможного выполнения открытой
операции. При проведении предоперационной
беседы с больным врач должен руководство-
ваться знанием лапароскопических осложне-
ний и учитывать наличие сопутствующих за-
болеваний, характер основного заболевания
и возраст больного. Подготовка больного к
лапароскопической операции несколько от-
личается от подготовки к открытым опера-
циям. Одним из основных требований здесь
является хорошая подготовка кишечника,
чтобы максимально уменьшить его вздутие.
Обычно перед лапароскопической операцией
больные несколько дней соблюдают строгую
диету.
При подготовке кишечника особое внима-
ние следует обратить на пациентов с анамне-
зом желудочно-кишечных заболеваний или
больных, перенесших операции на этих орга-
нах. Желательно установить катетер в моче-
вой пузырь с целью поддержания декомпрес-
сии пузыря, чтобы избежать травмы во вре-
мя введения троакаров и манипуляции. Под-
готовка кожи включает чистое бритье и сте-
рильную обработку в период хирургического
Операционное помещение, оборудование и инструментарий
для лапароскопических операций
вмешательства. Зона обработки должна ох-
ватить пределы, необходимые как для лапа-
роскопической, так и для открытой операции.
1.2. ОБОРУДОВАНИЕ И ИНСТРУМЕНТАРИЙ ДЛЯ
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
Выполнение лапароскопических операций
в условиях многопрофильной больницы на на-
чальном этапе, связанное с совместным дей-
ствием хирургов, гинекологов и урологов, име-
ет положительные моменты в учебно-практи-
ческом плане, что позволяет использовать
опыт эндохирургов и урологов одновременно
при их тесном контакте. Кроме того капита-
ловложения на приобретение комплекта обо-
рудования для выполнения эндоскопических
операций в условиях многопрофильной боль-
ницы всегда оправдывают материальные зат-
раты. Применение лапароскопической техни-
ки как минимум приводит к трехкратному
сокращению расходов на стационарном эта-
пе лечения только за счет уменьшения вре-
мени пребывания в больнице. Резко сокра-
щается использование анальгетиков, больные
требуют минимального расхода перевязочных
материалов и меньшего ухода, поскольку мо-
гут активно вести себя в постели и даже вста-
вать практически сразу после операции.
Нужно отметить и социальный эффект ла-
пароскопических операций: меньшие сроки
временной нетрудоспособности, значительное
улучшение «качества жизни» в послеопера-
ционном периоде и многое другое. Любые ка-
питаловложения в эндоскопическую хирур-
гию являются экономически обоснованными,
социально эффективными и в конце концов
выгодными для любого лечебного учрежде-
ния при правильном их использовании. Вне-
дрение лапароскопического метода существен-
но улучшит качество лечения больных и при-
ведет уровень хирургического лечения боль-
ных к современным требованиям.
ВИДЕОКОМПЛЕКС
На сегодняшний день существует несколь-
ко десятков зарубежных и отечественных
Рис. 10. Видеокомплекс.
Рис. 11. Современный видеокомплекс фирмы
КАРЛ ШТОРЦ с расширенными возможностя-
ми (развернутое решение проблемы).
9
фирм, которые выпускают лапароскопичес-
кое оборудование и инструментарий. Как по-
казал опыт, нельзя отдать конкретного пред-
почтения ни одному лапароскопическому ком-
плексу. Видеокомплексы (рис. 10) очень быс-
тро усовершенствуются, и современные ком-
плексы многофункциональны и способны ре-
шить многие задачи (рис. 11). Если в видео-
комплексах первых поколений почти все фун-
кции приборов регулируются ручным путем
непосредственно в стойках, то на современ-
ных эти функции регулируются хирургом или
ассистентом на дисплее со стерильными кла-
вишами управления. Другими словами, из-
бранные функциональные показатели пред-
ставляются на мониторе и контролируются
централизованно и стерильно с помощью
пульта дистанционного управления. Управ-
ление базами данных о пациентах и персона-
ле, архивирование графических и операци-
онных данных, система цветного телевидения,
высокая функциональная надежность, нали-
чие дополнительных передвижных монито-
ров, возможность индивидуальных конфигу-
раций, управление голосом хода оперативно-
го лечения - вот неполный перечень особых
признаков современных видеокомплексов.
Любой комплекс состоит из стандартного
набора оборудования. С другой стороны, при
выборе видеокомплекса нет того многообра-
зия, с которым мы сталкиваемся при выборе
инструментальной базы. Как правило, обыч-
ный комплекс состоит из видеокамеры с бло-
ком, видеомонитора, осветителя, лапароско-
па со световодом, инсуффлятора, аквапура-
тора, электрокоагулятора, стойки-тележки
для размещения блоков.
Рис. 12. Лапароскопы.
Лапароскопы (рис. 12) являются важной де-
талью видеосистемы и одновременно инстру-
ментом, которым хирург работает в забрю-
шинном пространстве или брюшной полости.
Диаметр лапароскопа бывает от 2 до 12,0 мм.
Чаще всего используется 10-миллиметровый
инструмент. Лапароскопы бывают торцевые
(0 ) и боковые, косые (30 и 45 ).
Важно помнить, что при выборе лапароско-
па световод должен согласовываться с разъе-
мом осветителя. Световод же должен соответ-
ствовать характеристикам лапароскопа. Ди-
аметр лапароскопа обычно требует большего
диаметра световода и наоборот. Лапароскоп 2 мм
требует световода диаметром не более 3,5 мм
для предотвращения перегревания оптики.
Лучше всего начинать работать лапароскопом
с торцевым концом. При накоплении опыта
хирурги часто переходят на боковую оптику.
Необходимо помнить, что труднодоступные
места, такие как область боковых каналов,
забрюшинное пространство, малый таз, па-
ховые промежутки и др., требуют для осмот-
ра оптику с разрешением обзора 30 .
Видеокамера (рис. 13) является наиболее
дорогим и важным элементом лапароскопи-
ческого комплекса. Качество изображения во
время оперативного пособия не только влия-
ет на благоприятный исход операции, но и
возможность качественного проведения опе-
рации. Далеко не все видеокамеры дают воз-
можность правильно дифференцировать гра-
ницу измененных тканей. При выборе комп-
лекса надо обращать внимание на качество
видеокамеры, ее светочувствительность, ко-
личество строк, качество цветопередачи. Чув-
ствительность видеокамеры должна быть не
менее 3 люкс при 600 строках. Кроме того,
Рис. 13. Видеокамера.
видео-камера должна быть не громоздкой и лег-
кой, с удобным углом отхождения кабеля. В на-
стоящее время используются так называемые
1-ЧИПовые (1-строчные) камеры, являющи-
еся основными рабочими единицами в эндос-
10
Г Операционное помещение, оборудование и инструментарий
для лапароскопических операций
конической хирургии. Для улучшения усло-
вий видимости и дифференциации тканей
применяются 3-ЧИПовые камеры, которые
иногда содержат 7 и более микрочипов, од-
нако за цветопередачу в них отвечают только
3, передавая основные цвета в естественном
максимальном виде. Последние являются до-
рогостоящим оборудованием. Новые одно- и
трех кристальные видеокамеры фирмы
«КАРЛ ШТОРЦ» - «Endovision Telecam» SL
Рис. 14. Однокристальная видеокамера для
эндоскопии.
Рис. 15 (а). Головка видеокамеры с расширен-
ными возможностями обработки изображения.
имеют расширенные возможности обработки
изображения (рис. 14). Эта система позволяет
контролировать воспроизводящую изображе-
ние систему нажатием пальца. Эти функции
обеспечиваются двумя кнопками управления
на головке камеры. Обе кнопки управления
просто программируются и делают возмож-
ным баланс белого, регулировку контраста и
экспозиции, а также управления видеомаг-
нитофоном и видеопринтером (рис. 15 а,б).
Особенно нужно отметить оптимальное мас-
штабирование операционного поля после од-
нократного установления резкости. Это позво-
лит наиболее эффективно регулировать осве-
щенность поля и устранять блики, что нема-
ловажно, максимально беречь глаза хирурга.
Рис. 16. Видеомонитор.
Рис. 15 (б). Гэловка видеокамеры с возможностями
предварительного программирования изображений.
Рис. 17. Осветитель.
Видеомонитор (рис. 16) должен соответство-
вать качественным характеристикам камеры.
Монитор бывает разного размера и должен
иметь не менее 400 линий. Воспроизведение
изображения является главной функцией мо-
нитора.
Осветитель (рис. 17) должен быть автомати-
ческим и снабжен современной лампой, чаще
всего это ксенон или металлогалоид. У всех
современных лапароскопов источник освеще-
ния формируется преимущественно на осно-
ве так называемой системы холодного света.
Хирургические Лапароскопы требуют мини-
мальную мощность в среднем 300-450 ват.
Новые генераторы — источники света, авто-
матически контролируют плотность света во
время операции в зависимости от его уровня.
Необходимо всегда иметь запасную лампоч-
ку. Многие осветители имеют две лампы, ко-
торые регулируются одним включателем. Ос-
ветитель должен хорошо согласовываться с
видеокамерой. Мощность его должна быть не
меньше 250 ватт, поскольку только очень
чувствительные камеры позволяют работать
с осветителями меньшей мощности.
Инсуффлятор (рис. 18) устанавливает и под-
держивает постоянное давление в брюшной
полости при диагностических и оперативных
лапароскопиях. Инсуффлятор регулирует
адекватное количество СС>2 для выполнения
Рис. 18. Инсуффлятор.
процедуры, которое должно быть не менее 16л/
мин. Наиболее стандартным и безопасным газом
является СС>2, который имеет существенное пре-
имущество по сравнению с другими. Углекис-
лый газ является физиологичным и быстро вы-
водится через респираторную систему.
Аквапуратор (рис. 19.), или отсос-ирригаци-
онная система, осуществляет эвакуацию со-
держимого из забрюшинного пространства и
брюшной полости. Эта система позволяет про-
мывать и одновременно отсасывать содержи-
мое операционной раны. После аспирации уг-
лекислый газ эвакуируется из брюшной по-
лости. Необходимо помнить, что во время ас-
пирации возможно присасывание внутренних
Рис. 19. Аквапуратор.
органов к отсосу и нанесение им повреждения.
Проблемы аспирации сгустков крови, содер-
жимого кисты, перитонеального экссудата и
фибрина, а также неприсасывание органов
разрешаются применением насадок, у кото-
рых внутренний просвет не уменьшается, а
расширяется.
Электрокоагулятор (рис. 20). При прохож-
дении электрического тока через человечес-
кую ткань, выделяется тепловая энергия,
обеспечивающая коагуляцию и разрезание
тканей.
Развитие эндоскопической хирургии при-
вело к широкому применению электрокоагу-
ляции и заставило специалистов более серь-
езно рассмотреть эту проблему.
Рис. 20. Электрокоагулятор.
12
Операционное помещение, оборудование и инструментарий
для лапароскопических операций
Для электрохирургических целей исполь-
зуется переменный ток высокой радиочасто-
ты, так как более низкие частоты тока вызы-
вают эффекты нейромышечного возбуждения.
Ток резания (синусоидальный высокочастот-
ный) передает клеткам высокую энергию, вы-
зывающую вскипание внутриклеточной жид-
кости и разрыв клеточной оболочки паром.
Коагуляция вызывается пакетами высокоча-
стотного переменного тока постепенно умень-
шающейся амплитуды и паузами между
ними. В этом случае нагрев внутриклеточной
жидкости не доходит до закипания, клеточ-
ная мембрана не лопается, а клетка при на-
греве высушивается и спадается.
Другой проблемой электрокоагуляции при
эндоскопических операциях является суще-
ственное увеличение количества электротрав-
мы по сравнению с открытыми операциями.
Неоднократно описаны специфические ослож-
нения электрокоагуляции, характерные толь-
ко для эндоскопической хирургии. Чаще всего
незамеченные термические повреждения тка-
ней приводят к тяжелым осложнениям (пер-
форации полых органов, стриктуре мочеточ-
ника и желчных протоков) и гибели больно-
го. Электротравма может произойти за счет
случайного прикосновения электродом к дру-
гому металлическому инструменту, который,
в свою очередь, прикасается к какому-нибудь
органу.
При монополярной коагуляции возможны
проблемы, если в теле больного имеются ме-
таллические конструкции (гвозди или плас-
тины после ортопедических операций, искус-
ственный тазобедренный сустав и др.). Бипо-
лярная коагуляция является безопасным ме-
тодом, однако здесь нет возможности реза-
ния тканей, которое существенно уменьшает
ее возможности.
Другая опасность электрохирургии - это
уменьшение площади контакта пластины ней-
трального электрода с телом пациента. Это
ведет к уменьшению сопротивления, что мо-
жет вызвать ожог кожи в области пластины.
Поэтому перед операцией обязательно при-
менять все необходимые меры безопасности.
При приобретении комплекта инструмента-
рия необходимо выбрать состав набора, а так-
же резерв инструментов, применяемых при
возможных осложнениях и нестандартных
ситуациях. Покупка комплекса оборудования
требует профессионального анализа его каче-
ственных и количественных характеристик.
Рабочий комплекс должен охватывать тот
инструментарий, который позволил бы вы-
полнить поставленные задачи.
Набор инструментов для лапароскопичес-
ких операций. Минимальный набор, которым
должна быть оснащена любая эндоскопичес-
кая операционная для выполнения урологи-
ческих операций, включает следующие груп-
пы инструментов:
1. Иглы для наложения пневмоперитонеу-
ма
2. Резиновый катетер, баллон или «перчатки»
для создания баллон диссектора
3. Троакары с фиксаторами и переходника-
ми
4. Инструменты для ушивания троакарных
отверстий
5. Манипуляторы: диссекторы, ножницы,
зажимы
6. Ретракторы
7. Приборы для отсоса, ирригации, коагу-
ляции
8. Аппараты для лигирования сосудов и про-
токов (клипперы)
9. Шовные материалы и инструменты для
эндоскопического шва
Такой набор инструментов позволяет выпол-
нить несложные урологические вмешатель-
ства (рассечение семенной вены, крипторхэк-
томия, иссечение кисты, лимфаденэктомия).
Выполнение сложных операций (нефрэкто-
мия, цистэктомия) требует приобретения усо-
вершенствованных клипперов и эндохирур-
гических сшивающих аппаратов.
Введение иглы и создание пневмоперитоне-
ума являются первым залогом успешного вы-
полнения лапароскопических операций. Для
Рис. 21. Игла для наложения пневмоперитонеума.
создания пневмоперитонеума используются
различные иглы. Стандартными для создания
пневмоперитонеума у хирургов являются спе-
циальные иглы типа Вереша длиной 100, 120
цию клапана, которая позволяла бы, с одной
стороны, свободно извлекать биоптаты и ин-
струменты из брюшной полости, а с другой,
не повреждала бы оптическую часть лапарос-
Рис.22а. Иглы с оптическим контролем для
создания пневмоперитонеума
Рис.23. Троакары с универсальным клапаном
без крана (а).
Рис.226,в. Этапы введения иглы в брюшную
полость под оптическим контролем.
Рис. 24. Стилеты для троакаров 5,5 мм (а)
и 10 мм (б).
или 150 мм, снабженные механизмом защи-
ты, предотвращающим ранения внутренних
органов (рис. 21). Иглы бывают для многора-
зового и одноразового использования. В пос-
леднее время используют иглы, которые по-
зволяют выполнять прокол брюшной стенки
и наложение пневмоперитонеума под опти-
ческим контролем (рис. 22а). На рис. 226,в
показаны этапы введения иглы в брюшную
полость под оптическим контролем.
Троакары (рис. 23а, б) являются важным
инструментом для выполнения лапароскопи-
ческих операций. Они, как и иглы, бывают
одно- и многоразовые и производятся из раз-
личных материалов. Троакары имеют разные
длину и диаметр, могут иметь дополнитель-
ные функции. Троакары бывают с защитным
стилетом и без него (рис. 24а, б). Троакары
со стилетом максимально защищают повреж-
денные внутренние органы. Они должны быть
максимально герметичными, надежно фик-
сироваться в передней брюшной стенке, быть
достаточно легкими и иметь такую конструк-
Рис. 25. Переходники для троакаров.
Рис. 26. Фиксаторы для троакаров
5,5 мм (а) и 10мм (б).
для лапароскопических операций
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯТОРЫ
копа. Этим требованиям максимально отве-
чают пластиковые троакары. Троакары мо-
дифицируются очень быстро. В настоящее вре-
мя выпускают троакары, которые не требуют
специальных переходников (рис. 25) для ра-
боты с инструментами различного диаметра
(от 5 до 12 мм). Современные троакары вы-
пускают диаметром от 2 до 20 мм и подбира-
ют в зависимости от применяемого в ходе опе-
рации инструмента. Троакары большого диа-
метра применяют редко, например, когда
возникает необходимость удаления почки,
больших размеров яичка. Троакары бывают
разной длины (от 70 до 150 мм) в зависимос-
ти от назначения: применение в детской хи-
рургии, в гинекологической практике, у ху-
дых больных и при ожирении. Имеются оп-
тические троакары (VISIPORT), позволяющие
хирургу проходить брюшную или пояснич-
ную стенку послойно (шаг ножа 1 мм), на-
блюдая весь процесс на экране монитора. Этот
троакар адаптирован к любым лапароскопам
диаметром 10 или 11 мм. Он обычно приме-
няется при наличии у больного спаечного про-
цесса во избежание повреждения внутрен-
них органов. Для удобной работы с троака-
рами необходимы дополнительные приспособ-
ления.
Фиксаторы (рис.26 а, б) являются важной
частью троакара, которые позволяют не толь-
ко избежать выскальзывания, но и изменить
глубину введения троакара в брюшную по-
лость, установить его в удобное положение
для улучшения обзора и облегчения манипу-
ляции инструментом.
Требования к лапароскопическим инстру-
ментам в основном такие: удобность, легкость,
прочность изоляционного слоя, чтобы предот-
вратить электрохирургические повреждения.
Кроме того, важно наличие поворотного ме-
ханизма, обеспечивающего вращение рабочей
части инструмента на 360 .
Ножницы (рис. 2 7) выпускают стандартной
длины (31 см). Имеются укороченные нож-
ницы (19,3 см) - для применения в детской
хирургии и гинекологии, и удлиненные (45
см) - для пациентов, страдающих ожирени-
ем, и сочетанных хирургических вмеша-
тельств. Ножницы должны быть коагуляци-
онными и не терять своих режущих способ-
ностей как можно дольше. Применяют раз-
ные виды ножниц - средние, большие и ма-
лые изогнутые ножницы и клювовидные.
Зажимы (рис.28) бывают травматичные и
атравматичные. Если при открытой операции
довольно часто используют травматичные
(«зубастые») зажимы внутри брюшной поло-
Рис.28. Различные зажимы.
Рис. 27. Различные ножницы.
сти, то в лапароскопической хирургии они
только начинают широко применяться. Тем
не менее применение травматичных зажимов
более оправдано для урологических и гине-
кологических операций, чем хирургических,
так как высок риск перфорации полого орга-
на. Травматичные зажимы часто используют
также для извлечения органов и тканей. За-
жимы производят диаметром 5,10 и 12 мм.
Форма их браншей крайне разнообразна, хотя
обычно повторяет хорошо знакомые хирур-
гам стандартные формы.
Применяются мягкие зажимы при манипу-
ляциях, требующих максимальной атравма-
15
Рис. 29. Различные диссекторы.
Рис.30. Ретракторы.
тичности (выделение сосудов, кист). Зубча-
тые атравматические зажимы используются
в тех случаях, когда необходим жесткий зах-
ват (например, при нефрэктомии, орхэкто-
мии), исключающий перфорацию или разрыв
органов. Этими зажимами также производят
фиксацию и тракции органов.
Диссекторы (рис.29) бывают разных разме-
ров и формы, в отличие от зажимов снабже-
ны переходниками для коагуляции, так как
они являются одним из основных рабочих ин-
струментов эндохирурга. С помощью диссек-
торов проводятся различные манипуляции по
выделению анатомических структур, разде-
лению спаек, коагуляции, а также разреза-
нию тканей. Диссектором очень удобно зах-
ватить кровоточащий сосуд или другую струк-
туру. произвести коагуляцию и тем самым
остановить кровотечение.
К группе особых манипуляторов относятся
ротикуляторы. Это ножницы, диссекторы и
зажимы с рабочей частью, не только повора-
чивающейся на 360 , но и изгибающейся до
80 . Они используются в труднодоступных
местах и еще для того, чтобы обойти или мо-
билизовать орган, например, обратную повер-
хность почки или удаления камней мочеточ-
ника.
Ретракторы (рис. 30) предназначены для от-
ведения печени, паранефральной клетчатки,
петель кишок или других органов
из зоны манипуляции, а также
для мобилизации и фиксации ор-
ганов. Ретракторы жесткой кон-
струкции надежно удерживают
орган в нужном положении и ма-
лотравматичны (малая вероят-
ность захвата и повреждения тка-
ней элементами конструкции при
раскрывании ретрактора или его
извлечении). Ретракторы бывают
разного диаметра и шириной рас-
крытия от 10 до 80 мм. Они могут
сгибаться до 45 . Применяются для
ретракции как небольших, так и
больших анатомических структур
(яичка, почки, стенки кисты и
т.д.). Кроме того, ретракторы ис-
пользуются для отведения сосудов,
нервов и пр. Ретракторы больше-
го размера предназначены для рет-
ракции тканей при абдоминальных, торакаль-
ных, гинекологических и урологических опе-
рациях.
Для удаления органов и тканей использу-
ются одноразовые самораскрывающиеся меш-
ки (изоляционный мешок) и морцеллятор (для
удаления тканей по частям). Они необходи-
мы для снижения риска бактериальной кон-
таминации брюшной полости и раневого ка-
нала, по которому извлекается удаленный
орган. Изолированный мешок сделан из чрез-
вычайно прочного материала, не пропускаю-
щего клетки диаметром от 0,5 микрон. Вы-
пускают два размера инструмента: диаметром
10 и 15 мм.
Инструменты для аспирации, ирригации и
коагуляции должны быть многофункциональ-
ными, что позволяет избежать потерь опера-
ционного времени на многократные замены
инструментов. Необходимо учитывать, что
при выполнении эндохирургических опера-
ций они используются гораздо шире, чем в
традиционной хирургии. Поэтому многофун-
кциональный инструмент позволяет быстро
производить вышеуказанные манипуляции
без извлечения его из брюшной полости. Та-
кой инструмент незаменим в кризисных си-
туациях при возникновении кровотечения.
Многие многофункциональные инструменты
имеют также канал для лазера. Он может иг-
Операционное помещение, оборудование и инструментарий
для лапароскопических операций
Рис. 31. Иглодержа тели.
Рис.32а. Клиппер (клипс-аппликатор) для среднебольших и
больших клипс.
Рис. 326. Клиппер шестизарядный.
рать разную роль: как простой отсос-иррига-
тор и как комбинированный инструмент для
коагуляции.
Лапароскопические инструменты (иглодер-
жатели) для эндоскопического шва. Техника
ручного прошивания тканей при открытой
операции механически перенесена в эндоско-
пическую хирургию. Меняются взгляды, под-
ходы, шовный материал, иглы и, наконец,
инструменты, но никогда не менялась техни-
ка прошивания тканей. Тем не менее управ-
ляться с длинным иглодержателем, введен-
ным в троакар, вязать узлы очень сложно не-
зависимо от опыта эндохирурга. Иглодержа-
тели бывают обычными с захватом прямых и
косых игл (рис.31).
В последние годы благодаря созданию но-
вого инструмента - ENDO STITCH (Эндо
Стич), или «ручная швейная ма-
шинка», который представляет со-
бой как бы два иглодержателя на
одной рукоятке, наложение эндос-
копического шва значительно уп-
ростилось. Рабочая часть инстру-
мента имеет вид обычного зажима,
с той лишь разницей, что каждая
бранша представляет собой отдель-
ный иглодержатель. Инструмент
помещают на ткань, и бранши сжи-
мают. При этом иглу перехваты-
вают из одной бранши в другую с
помощью одного движения рыча-
га-указателя. Затем бранши разжи-
мают, и игла проходит через ткань,
протягивая за собой нить. Узел за-
вязывается значительно проще,
чем с помощью эндоиглодержате-
ля, поскольку есть возможность пе-
рехватить иглу другой бранши,
предварительно перекрестив концы
нити. Длина используемой нити
варьирует от 18 до 120 см. Диа-
метр инструмента — 10 мм. Комп-
лектуется одноразовыми кассетами
с рассасывающимся или нерасса-
сывающимся шовным материалом.
Достаточно часто в эндохирурги-
ческой практике приходится на-
кладывать эндоскопическую пет-
лю. Наиболее удобны петли Реде-
ра обеспечивающие точное наложе-
ние узлов и исключающие их случайное за-
тягивание при прохождении через троакар.
Петли выпускаются из рассасывающихся и
нерассасывающихся шовных материалов.
Клиннеры (клипс-аппликаторы) (рис.32а,б)
используют для лигирования сосудов, мочеточ-
ника, семявыносящего протока, закрытия де-
фекта брюшины и других манипуляций. Клип-
перы бывают -одно и многозарядные. В начале
хирургической практики в основном применя-
лись инструменты, накладывающие в трудно-
доступных местах серебряные, стальные, тан-
таловые или титановые клипсы. К настояще-
му времени практика показала, что титан име-
ет большие преимущества по сравнению с дру-
гими материалами и хорошо зарекомендовал
себя в клинической практике, поэтому Н основ-
ном применяются титановые клипсы.
Рис.33. Сшивающий аппарат.
Клипс-аппликаторы бывают одно- и много-
зарядные. Они нашли очень широкое приме-
нение. Однозарядные имеют ряд недостатков:
удлинение времени операции при перезаряд-
ке, частая потеря клипс при проведении ин-
струмента через троакар и многое другое, что
делало такой инструмент неудобным в эк-
стренных ситуациях. Многозарядные клипс-
аппликаторы появились чуть позже с учетом
устранения недостатков однозарядных. Мож-
но зарядить до 20 клипс в каждом. Они по-
зволили не только облегчить и ускорить ра-
боту хирурга, но и оказались просто незаме-
нимыми при выполнении более сложных вме-
шательств, когда необходимо серийное нало-
жение клипс (кишечный анастомоз, нефрэк-
томия, цистопластика). Клипсы титанового
состава выпускают трех размеров: М — раз-
мер клипсы в закрытом виде 6 мм, ML - раз-
мер клипсы 9 мм и L — 11 мм. Важным дости-
жением современной технологии явился вы-
пуск рассасывающих клипс, которые сводят
к нулю недостаток титановых клипс.
Лапароскопические сшиваю-
щие аппараты (рис. 33). В эн-
доскопической хирургии вплоть
до начала 90-х годов были не-
возможны операции с резекци-
ей органов и наложением анас-
томозов. Эта проблема решилась
после разработки в 1990 г. фир-
мой Auto Suture аппарата Endo
GIA*-30, который послужил ро-
доначальником всего современ-
ного арсенала эндоскопических
сшивающих аппаратов. Благода-
ря применению данного аппара-
та произошел переворот в эндос-
копической хирургии и уроло-
гии, позволивший производить
резекцию желудка и толстой
кишки, резекцию легкого, цис-
топластику и многое другое. Эн-
доскопические сшивающие аппа-
раты позволяют наложение не
только двухрядного, как обыч-
но, а также трехрядного шва, что
повышает их надежность.
Перезаряжаемые сшивающие
аппараты (трех- и шестирядные,
с ножом и без него) для пересечения орга-
нов и наложения анастомозов накладыва-
ют два тройных ряда титановых скрепок,
а нож одновременно пересекает ткань меж-
ду этими двумя тройными рядами. Длина
рабочей поверхности 30 мм, диаметр 12 мм.
Рабочая часть аппарата вращается на 360°.
Комплектуется одноразовыми кассетами со
скрепками 2,0, 2,5 и 3,5 мм высотой, ко-
торые подбирают в зависимости от толщи-
ны и вида прошиваемой ткани, а также кас-
сетами с 4 рядами скрепок, без ножа.
Кроме того, имеются другие модели сшива-
ющих аппаратов для пересечения крупных
структур и наложения анастомозов. Аппарат
накладывает два тройных ряда титановых
скрепок, а нож одновременно пересекает
ткань между этими двумя тройными ряда-
ми. Длина рабочей поверхности 60 мм, диа-
метр — 15 мм. Рабочая часть вращается на
360 . Комплектуется одноразовыми кассета-
ми со скрепками 2,5, 3,5 и 4,8 мм высотой, а
Операционное помещение, оборудование и инструментарии
для лапароскопических операций
также кассетами с 4 рядами скрепок, без
ножа.
В заключение необходимо подчеркнуть, что
врач, занимающийся лапароскопией, должен
быть обязательно ознакомлен со всеми аспек-
тами своего дела. Многие фирмы выпускают
аппаратуру и инструментарий для лапарос-
копических операций различного качества,
что требует профессионального анализа при
приобретении их. Только комплексный под-
ход позволяет хирургу сосредоточить внима-
ние на успешном проведении операции.
ГЛАВА 1.3. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ВХОДЫ И
ВЫХОДЫ
щению дальнейшего оперативного процесса.
Поэтому знание лапароскопических входов и
выходов имеет большое значение. Больные дол-
жны точно знать, что данное вмешательство,
несмотря на минимальную инвазивность, мо-
жет закончиться открытой операцией.
Противопоказания к лапароскопической
хирургии разделяются на абсолютные и от-
носительные.
К абсолютным противопоказаниям относят-
ся множественные лапаротомии, коагулопа-
тии, сердечно-сосудистые заболевания в ста-
дии декомпенсации, тяжелые хронические об-
структивные болезни легких, перитонит, нео-
пытность хирурга.
Одним из основных этапов лапароскопичес-
ких операций является создание пнев-
мо- или ретропневмоперитонеума и
введение троакаров. Именно успешное
выполнение этого начального этапа во
многом предопределяет успех опера-
тивного вмешательства. Особенности и
важности данного этапа заключаются
в том, что нередко осложнения, кото-
рые встречаются, приводят к прекра-
Рис. 35. Техника введения иглы Вереша.
Рис.34. Основные точки для создания
пневмоперитонеума.
Рис.36. Введение раствора и аспирация воздуха.
19
К относительным противопоказаниям сле-
дует отнести кишечную непроходимость, гры-
жи передней стенки живота, ожирение, ка-
хексию.
Лапароскопические операции должны вы-
полняться под общим обезболиванием с мы-
шечной релаксацией. Регионарное или мест-
ное обезболивание проводятся по строгим по-
казаниям.
Первым ответственным шагом является со-
здание пневмоперитонеума. До этого больной
должен быть тщательно обследован пальпа-
торно с целью исключения образований в
брюшной полости. Больной должен находить-
ся в положении Тренделенбурга с приподня-
том ножным концом на 10 - 15 . Правильное
введение иглы Вереша и адекватная инсуф-
фляция углекислого газа в брюшную полость
позволяют безопасное введение троакаров и
выполнение процедуры. Для создания пнев-
моперитонеума применятся разные точки
(рис.34). Наиболее удобным и адекватным яв-
ляется место на 1 — 1,5 см выше пупка, где
имеется наименьшее расстояние между кожей
и брюшиной. Кроме того, здесь предбрюшин-
ная клетчатка не выражена. Игла Вереша дол-
жна вводится под углом 45 (рис. 35), чтобы
избежать повреждения крупных сосудов.
После введения иглы нужно вести стериль-
ный физиологический раствор и аспириро-
вать (рис. 36). Раствор должен вводиться сво-
бодно, аспирационное содержимое должно
быть с пузырьками воздуха. После создания
пневмоперитонеума игла удаляется. Следую-
щим этапом является введение троакаров.
Нужно учесть, что первый троакар вводится
вслепую. Через первый троакар вводится ла-
пароскоп. Последующие троакары вводятся
под контролем зрения, и риск повреждения
органов брюшной полости минимальный.
1.4. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА
НАЛОЖЕНИЯ ШВОВ
Лапароскопический шов практически ни
чем не отличается от шва, применяемого при
открытой операции. Однако наложение лапа-
роскопического шва отнимает много времени
и технически более трудное. Поэтому при ла-
пароскопических операциях часто использу-
ют клипсы. Гемостаз осуществляется коагу-
ляцией или клипированием. Нередко при-
меняются их комбинации. Ограничение ма-
нипулирования во время лапароскопических
операций требует большого искусства хирур-
га. Присутствие достаточных навыков нало-
жения швов значительно сокращает время
операции. Некоторые лапароскопические опе-
рации не требуют лигирования. При многих
операциях нельзя обойтись без применения
эндоскопического шва.
В настоящее время применяются несколь-
ко видов эндоскопического лигирования: кли-
пирование, эндолигирование, эндолигирова-
ние (эндошов) с экстракорпоральным узлом,
эндолигирование (эндошов) с интракорпораль-
ным узлом, эндолигирование с помощью сши-
вающих аппаратов.
Широкое внедрение в практику метода руч-
ного зашивания ран значительно ускорило
развитие лапароскопической хирургии. Не-
обходимые для этого предпосылки были со-
зданы разработкой специальных инструмен-
тов и развитием соответствующей техники.
Применяемый инструментарий состоит из
двух инструментов уникальной коаксиальной
конструкции, позволяющих без трудностей
накладывать швы двумя руками.
Владение инструментами и техникой нало-
жения эндоскопического шва придает хирур-
гу необходимую для проведения лапароско-
пической операции уверенность в себе и по-
зволяет ему осуществлять цели минимально
инвазивной методикой.
Техника наложения эндоскопического шва
основана на применении петли Редера, кото-
рая описана еще в 1918 г. Впервые эту петлю
применяли при тонзиллэктомии. Возрожде-
ние петли Редера наступило при развитии ла-
пароскопической хирургии. Особенность этой
петли заключается в том, что она применяет-
ся в готовом виде или хирург в любое время
за короткий срок изготавливает ее.
Этапы изготовления петли Редера показа-
ны на рис. 37а-з.
Как во всех видах экстракорпоральных хи-
рургических узлов игла с нитью вдевается в
троакар так, чтобы концы нити оставались
вне троакара. Игла продергивается через
ткань и затем через троакар выводится об-
ратно наружу.
20
Операционное помещение, оборудование и инструментарий
для лапароскопических операций
Рис.37. Петля Редера.
Экстракорпорально формируют свободную
плоскую узловую петлю и кладут палец
сверху на троакар между двумя ветвями
нити (рис.37а), конец нити без иглы обвива-
ют тремя с половиной витками вокруг плос-
кой узловой петли в виде направленной вниз
(по направлению к троакару) спирали. Теперь
оба конца нити находятся на одной и той же
стороне петли - на правой (рис. 376,в), после
этого тот же конец нити просовывают за пос-
ледний (низший) виток - (рис. 37г) и натя-
гивают. Одновременным натягиванием дру-
гого (верхнего) конца нити образуют узел
(рис. 37д), верхний конец нити вдевают в уз-
лопереместитель (полую трубку с направлен-
ным к узлу коническим концом), а нижний
конец нити отрезают (рис. 37е), узел затем пе-
ремещают вниз. Для этого подтягивают вер-
хний конец нити вверх и одновременно про-
жимают узлопереместитель через троакар
вниз по направлению к тканям (рис. 37ж),
до желаемой точки. После затяжки узла от-
резают нить и вынимают узлопереместитель
из троакара (рис. 37з).
АБЕРДИНИЕВ УЗЕЛ
Интракорпоральный хирургический узел
для непрерывных швов, типа вязаного крюч-
ком узла, нашедший распространение в ре-
зультате работы А.Кушиери.
На рис. 38а-г: показано, как формируют
первую из трех петель:
Для получения петли вытягивают нить пос-
леднего стежка вверх (рис. 38а), длинный ко-
нец нити захватывают вспомогательными
щипцами, приподнимают и позиционируют
на левой стороне (за петлей). С правой сторо-
ны (спереди) в петлю продевают иглодержа-
тель и последним захватывают удерживаемую
с помощью вспомогательных щипцов нить
(рис. 386), одну часть нити подтягивают иг-
лодержателем вниз направо, а другую часть
— вспомогательными щипцами вниз налево
(рис. 38в), стянув первую петлю, формируют
вторую (рис. 38г).
Вторая петля формируется так же, как пер-
вая (рис. 38д).
Третья (последняя) петля формируется опи-
санным выше способом (рис. 38е), при этом
вся нить, включая иглу, продевается через
концевую петлю (рис. 38ж), после этого за-
тягивают узел (рис. 38з).
МОРСКОЙ ПЕТЕЛЬНЫЙ УЗЕЛ
Интракорпоральный преобразующийся проч-
-ный петельный узел для отдельных и непре-
рывных швов. Этот узел можно завязывать в
виде прочного (затянутого) узла, начиная с шага
№ 1 (завязка первого плоского узла), либо в
виде петельного (незатянутого) узла. При на-
ложении непрерывного шва подтягивают пос-
леднюю петлю вверх и далее действуют описан-
ным ниже для короткого конца нити образом.
На рис. 39(а-г): первый плоский узел.
На рис. 39(д-з): второй противоположный
плоский узел.
На рис. 39(и-м): преобразование прочного
морского узла в петельный узел с последую-
щим обратным преобразованием в прочный
узел.
Продернув иглу через ткань, переводят иг-
лодержатель в противоположную сторону
поля и им захватывают длинный конец нити
(с иглой). Этот конец затем просовывают в
виде С-образной петли под короткий конец.
(При применении мононити в качестве шов-
ного материала иглодержатель обязательно
следует поворачивать налево, против часовой
стрелки, пока С-образная петля не будет ле-
жать в горизонтальной плоскости) (на рис.
39а). Над С-образной петлей позиционируют
вспомогательные щипцы, и иглодержателем
обвивают нить вокруг этих щипцов один раз
(рис. 396), после этого вспомогательными
щипцами захватывают короткий конец нити
(эта операция облегчается подводом обоих ин-
струментов к короткому концу), (рис. 39в),
для затяжки первого узла натягивают концы
нити двумя инструментами параллельно про-
колу в противоположных направлениях.
Удерживаемый с помощью вспомогательных
щипцов конец нити отпускают, а иглодержа-
тель, все еще удерживающий другой конец
нити, переводят на противоположную сторо-
ну и передают этот конец вспомогательным
щипцам (рис. 39г), формируется перевернутая
С-образная петля. (При применении монони-
ти вспомогательные щипцы с нитью следует
22
Операционное помещение, оборудование и инструментарий
для лапароскопических операций
Рис.38. Абердиниев узел.
Рис.39. Морской петельный узел.
24
Операционное помещение, оборудование и инструментарий
для лапароскопических операций
Рис.39. Морской петельный узел.
поворачивать направо, по часовой стрелке,
пока перевернутая С-образная петля не будет
лежать в горизонтальной плоскости). Над этой
петлей позиционируют иглодержатель (рис.
39д), и обвивают длинный конец нити вок-
руг него один раз. После этого иглодержате-
лем захватывают короткий конец (рис. 39е),
концы нити двумя инструментами натягива-
ют в противоположных направлениях (рис.
39ж), для получения прочного узла (рис. 39з).
Для преобразования прочного морского узла
в петельный необходимо сначала мысленно
разделить его на левую и правую половины.
На левой стороне вспомогательными щипца-
ми захватывают находящуюся над узлом неза-
тянутую петлю шва (между узлом и тканью),
и также на левой стороне иглодержателем за-
хватывают длинный конец нити (с иглой) под
узлом. Ветви нити двумя инструментами на-
тягивают вертикально в противоположных на-
правлениях и не отпускают (рис. 39и), в то
время, когда нить удерживается с помощью
иглодержателя, осторожно позиционируют
вспомогательные щипцы под узлом, теснят
ими узел по направлению к ткани и по дос-
тижении желаемой позиции затягивают. И
теперь концы нити продолжают удерживать-
ся с помощью инструментов. Узел может быть
перемещен в среднее положение, чтобы он не
лежал у выходного (или входного) прокола
(рис. 39к-л), для обратного преобразования
петельного узла в прочный морской узел вспо-
могательными щипцами захватывают нить
вблизи иглодержателя и позиционируют пос-
ледний у короткого конца нити (на правой
стороне). Концы нити двумя инструментами
натягивают горизонтально в противополож-
ных направлениях. Узел теперь опять туго
затянут. Можно по желанию (но это необяза-
тельно) добавить третий противоположный
плоский узел, который завязывается таким
же образом, что и первый плоский узел
(рис. 39к~м).
26
Лапароскопические операции при варикоцеле
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ
ОПЕРАЦИИ ПРИ
ВАРИКОЦЕЛЕ
ГЛАВА
2.1. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ ПРИ ЛЕВОСТОРОННЕМ
ВАРИКОЦЕЛЕ
Варикоцеле, или варикозное (узловое), рас-
ширение вен семенного канатика, вен яичка
и придатка, является довольно распростра-
ненным заболеванием и составляет около
100:1000 среди детей, подростков и мужчин
до 30 лет. Другими словами, по сборной ста-
тистике, им страдает от 2,3 до 30,7% муж-
чин.
В ряде стран мира призывников с резко вы-
раженным варикоцеле признают негодными
к военной службе, а с умеренно выраженным
проявлением заболевания зачисляют в нестро-
евые части или в резервные формирования.
Во многих странах, в том числе и в России,
проводят оперативное лечение перед службой
в армии.
Среди хирургических заболеваний нет дру-
гих, кроме варикоцеле, которые бы имели та-
кое огромное разнообразие методов хирурги-
ческого лечения, включая консервативные.
История хирургического лечения варикоце-
ле насчитывает много столетий, и к настоя-
щему времени для этого предложено более
120 видов операций. Несмотря на большое число
предложенных методов операций, до сих пор
хирургическое лечение варикоцеле является
предметом научных исследований с целью
выбора оптимального метода оперативной кор-
рекции. Обоснованием разработанных ранее
хирургических вмешательств у больных ва-
рикоцеле служила предпосылка — ликвида-
ция увеличенного гроздевидного сплетения
путем ретроградного прерывания обратного
кровотока по семенной вене. История опера-
тивных методов лечения варикоцеле указы-
вает на применение непрямых и прямых, ком-
бинированных методов и аллопластических
материалов. Однако многие эти методы не оп-
равдали себя и имеют лишь историческое зна-
чение.
Одновременная перевязка яичковой вены и
семенной артерии (операция Паломо) приме-
няется ограничено из-за боязни возможного
нарушения кровоснабжения яичка, хотя из-
вестно, что между семенной, кремастерной и
дифференциальной артериями имеются мно-
жественные анастомозы.
В настоящее время общепризнанным мето-
дом хирургического лечения варикоцеле в
урологии и детской хирургии является опе-
рация Иваниссевича - перевязка яичковой
вены в забрюшинном отделе, которую счита-
ют наиболее оправданной. Эту операцию вы-
полняют сейчас во всех детских и взрослых
хирургических и урологических отделениях
больниц России и многих других стран. В
последнее десятилетие появился стимул к
разработке и внедрению в клиническую прак-
тику метода эндоваскулярной окклюзии яич-
ковых вен, а также методики эндоваскуляр-
ной электрокоагуляции левой яичковой вены
при варикоцеле. Отдаленные результаты эн-
доваскулярной окклюзии яичковых вен при
варикоцеле показали возможность прерыва-
ния ренотестикуло-канального шунта не бо-
лее чем у 87% больных. У остальных боль-
ных варикоцеле происходит реканализация
яичковых вен или включение в шунт ранее
не функционирующих коллатеральных вет-
вей яичковых вен. В последние годы широко
применяют лапароскопические операции по
поводу варикоцеле как альтернативу тради-
ционным, и эффективность ее доказана мно-
гими авторами.
Некоторые авторы рекомендуют при аортоме-
зентериальной компрессии левой почечной вены
и выраженной венной почечной гипертензии
27
слева применять тестикуло-и л накальный и тес-
тикуло-сафенный венозный анастомоз.
Показания к операции у больных варико-
целе разные. Больные варикоцеле в зависи-
мости от клинического течения могут быть
разделены по осложненной и не осложнен-
ной форме. Такое разделение обусловлено не-
обходимостью оказания хирургической помо-
щи больным с бессимптомным течением, на-
правленным военкоматом, детскими спортив-
ными учреждениями. Следует отметить, что
многие больные не обращаются за медицинс-
кой помощью и только во время прохожде-
ния медкомиссии и выявления варикоцеле в
военкомате или спортивных учреждениях на-
правляются для оперативного лечения.
Показаниям к операции у больных вари-
коцеле являются:
5. Троакары (два 10 мм и один 5 мм или
один 10 мм и два 5 мм, или три 5 мм)
6. Лапароскопические ножницы
7. Лапароскопические диссекторы
8. Клиппер для наложения малых клипс (9 мм)
9. Игла с ниткой
ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО
ИССЕЧЕНИЯ ЛЕВОЙ ВНУТРЕННЕЙ СЕМЕННОЙ
ВЕНЫ
1. Операции выполняется под внутривенным
или эндотрахеальным наркозом в положении
Тренделенбурга с приподнятым на 15° левым
боком с целью смещения органов брюшной
полости. Хирург располагается справа, а ас-
1. Бессимптомное варикоцеле (по
направлению военкомата, детс-
ких и спортивных учреждений)
2. Симптоматическое варикоцеле:
Боли в левой половине мошонки
Бесплодие
Осложненное варикоцеле
Рецидивное варикоцеле
Комбинированные причины
В основном преобладают больные
с бессимптомным течением, кото-
рые составляют большую часть.
Многие больные оперируются по
поводу бесплодия и болевой симп-
томатики. Редко больные обраща-
ются сами или доставляются «Ско-
Рис. 2.1. Расположение троакаров при лапароскопическом
иссечении левой семенной вены.
рой помощью» с осложненным течением ва-
рикоцеле (флебиты вен гроздевидного сплете-
ния, гематомой и кровоизлиянием мошонки).
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ И
ОБОРУДОВАНИЕ:
1. Видеокамера и монитор
2. Инсуффлятор для введения углекислого
газа
3. Игла Вереша
4. Лапароскоп 5 мм или 10 мм (0° или 30 )
систент - слева. Мониторы устанавливаются
у ножного конца стола.
2. Создание пневмоперитонеума. Для выпол-
нения лапароскопического вмешательства ис-
пользуется три (редко два) троакара и соот-
ветственно их точки введения в брюшную по-
лость (рис. 2.1).
На 1 см выше пупка выполняется насечка
кожи величиной 0,5 см и вводится игла Ве-
реша для наполнения брюшной полости уг-
лекислым газом под давлением, не превы-
шающим 12 мм рт. ст. Затем иглу извлека-
28
Лапароскопические операции при варикоцеле
ют, а рану расширяют до 0,5-1 см и
вводят троакар диаметром 5 мм или 10
мм в зависимости от применяемого оп-
тического телескопа с обзором в 30 или
с прямой оптикой. В последующем дав-
ление и подача газа в брюшную полость
поддерживаются автоматически специ-
альным электронным прибором (инсуф-
флятором), подключенным к троакару те-
лескопа.
3. После эндоскопического обзора органов
брюшной полости и определения топогра-
фии тестикулярной вены (рис. 2.2а,б) в
правой подвздошной области на 3—4 см
ниже пупка и латерально под контро-
лем телескопа (рис. 2.3) в бессосудис-
той зоне рассекается кожа и вводится
троакар диаметром 5 или 10 мм для
проведения эндоскопических инструмен-
тов (диссекторы, ножницы, клиппе-
ры, зажимы и т.д.). Третий троакар диа-
метром 5 мм вводится на 2—3 см ниже
пупка по левой параректальной линии
(рис. 2.4).
4. Затем остро с или без применения
электрокоагуляции на 3—5 см выше внут-
реннего пахового кольца захватывают
брюшину, подтягивают и рассекают над
или латерально от семенной вены
(рис. 2.5-2.6).
5. Тупым путем с применением дис-
сектора отделяют яичковую вену от ар-
терии (рис. 2.7-2.10) и окружающих
тканей.
6. Важным этапом операции является
скелетирование яичковой артерии,
которая в большинстве случаев визуализи-
руется медиально от вены (рис. 2.11-2.13).
7. После мобилизации внутренней се-
менной вены на протяжении 2 см ее
захватывают зажимом и оттягивают
несколько кпереди. Под семенную вену
вводят инструмент для лучшей визуали-
зации и выделения из окружающих тка-
ней. По возможности все стволы семен-
ной вены выделяются единым блоком.
Очень важно по возможности освобо-
дить семенную вену от лимфатических
сосудов, чтобы последние не попали
Рис. 2.2(a) а и б. Левый перитонеум в области
внутреннего пахового кольца: а семенная вена: б внутреннее
паховое кольцо; в семявыносящий проток; г наружные под-
вздошные сосуды; д мочевой проток; е кишечник.
Рис. 2.26.
под клипсы. Лигирование лимфатических
сосудов может стать причиной гидроцеле.
Другим важным фактором является искусное
применение коагуляции. Необ: эдимо семен-
ную вену или ее стволы освободить и поднять
с тем, чтобы свободно, не касаясь лимфати-
ческих сосудов, произвести коагуляцию. За-
тем с помощью специального инструмента
(клипс-аппликатора) на расстоянии 2,5 см на
вену накладывают 2 (рис. 2.14-2.15)
или редко 4 (рис. 2.16) титановые клип-
сы. Между клипсами вену на протяже-
нии 1-1,5 см иссекают (рис. 2.17).
Можно просто применять лигирование
семенной вены шовным материалом,
завязывая узлы эндоскопическим пу-
тем. Кусочки резецированных вен уда-
ляют через троакар (рис. 2.18) и от-
правляют для гистологического иссле-
дования. Коагуляцию осуществляют в
монополярном режиме (3,5 ед.) до на-
ложения клипс. Рассечение и ссечение
семенной вены имеет преимущества пе-
ред лигированием (наложением клипс),
особенно при более крупном диаметре
основных стволов.
8. Операцию завершают тщательной
ревизией, лигированием или клипиро-
ванием (рис. 2.19) тонких стволов, ко-
торые редко встречаются. При неболь-
ших кровотечениях, которые отмеча-
ются очень редко, выполняют элект-
рокоагуляцию с особой предосторож-
ностью, чтобы не повредить тестику-
лярную артерию. Париетальную брю-
шину не ушивают (рис. 2.20).
Необходимо отметить, что по мере на-
копления опыта можно выполнить все
этапы операции без применения коа-
гуляции, что значительно снижает
риск осложнений.
9. После эвакуации углекислого газа
из брюшной полости троакары удаля-
ют. На кожные раны от троакара 10 мм
накладывают кетгутовые швы, на
5 мм - пластырь.
Продолжительность операции от 15
до 40 мин. Достаточно большой обзор
при лапароскопии дает возможность
выявить все добавочные стволы и вены
сателлиты.
В послеоперационном периоде часть
больных потребует инъекции не нар-
котических аналгетиков в 1-е сутки.
Части больных вообще обезболивание
не потребуется. Редко вводятся нарко-
тики. Больные на 1-е (более 90%) или
Рис. 2.3. Этап введения троакара в правой подвздошной
области: а кончик троакара, б кишечник.
Рис. 2.4. Введение троакара в брюшную полость через
левую подвздошную область.
Рис. 2.5. Левый перитонеум в области
внутреннего пахового кольца: а брюшина подтянута дис-
сектором; б семенная вена; в зажим; г кишечник.
30
Лапароскопические операции при варикоцеле
Рис. 2.6. Левый перитонеум в области
внутреннего пахового кольца: а место разреза брюшины;
б зажим.
Рис. 2.7. Этап выделения левой семенной вены: а брю-
шина; б семенная вена; в диссектор, г зажим.
Рис. 2.8. Семенная вена выделена частично, видны три
ствола (а, б,в,).
редко на 2-е сутки выписываются до-
мой и через 2-7 суток возвращаются к
обычной жизни. Среднее количество
койко-дней после операции состав-
ляет 1,4.
Во время операции возможны воз-
никновения осложнений, которые опи-
саны и связаны с созданием пневмо-
перитонеума, введением троакаров, ма-
нипуляцией и самой операцией. Ос-
ложнения после лапароскопического
лечения варикоцеле бывают ранние и
поздние. Осложнения могут быть в
виде повреждения сосудов, полых ор-
ганов, пневмоскротума, боли в плечах
из-за распространения углекислого
газа. Эти осложнения возникают при
создании пневмоперитонеума, введе-
нии троакаров, манипуляции. Совре-
менные иглы, троакары имеют защит-
ные стилеты, которые свели к мини-
муму количества осложнений.
Поздние осложнения — рецидив ва-
рикоцеле, гидроцеле — связаны с тех-
ническими погрешностями.
2.2. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ ПРИ
РЕЦИДИВНОМ ВАРИКОЦЕЛЕ
Рецидив после любой операции воз-
никает чаще всего из-за сохранения
одной из причин обратного венозного
кровотока яичковой вены у больных
варикоцеле. При этом часто перевязы-
вается только одна из дополнительных
ветвей яичковых вен или, наоборот, ос-
новной ствол перевязывается, а допол-
нительных нет. Нередко сохраняются
неперевязанными коллатеральные вет-
ви и вены-сателлиты. Иногда вместо
яичковых перевязываются другие
вены: жировой клетчатки, мышечных
венозных ветвей и гипогастральные
вены. Многие считают, что перевязка
других вен вместо яичковых, по суще-
ству, не является операцией Иванис-
севича, и характеризовать это как ре-
цидив варикоцеле неправомерно. Мно-
гие хирурги, увлекшись косметичес-
ким эффектом, выполняют разрезы не-
достаточной длины, что и сказывает-
ся на результатах операции.
В настоящее время стандартным и
информативным методом диагностики
рецидивного варикоцеле считают
флебографию яичковой вены, которую
выполняют трансфеморальным или
чресмошоночным доступами.
Широкое применение УЗИ с доппле-
рографией очень часто позволяют ус-
тановить причину рецидива варикоце-
ле, если она обусловлена не перевязан-
ными основным или дополнительны-
ми стволами, которые впадают в ле-
вую почечную вену. При этом данные
флебографии и УЗИ с допплерографи-
ей дополняют друг друга (рис. 2.21 -
2.22). Как видно из рисунков, не пе-
ревязанный основной ствол как при
флебографии, так и при УЗИ четко ви-
зуализируется. При УЗИ с допплерог-
рафией гроздевидного сплетения хоро-
шо виден обратный сброс крови при
натуживании (рис. 2.23). При наличии
множественных стволов левой семен-
ной вены, впадающих, кроме ЛПВ, в
другие вены (забрюшинные, пояснич-
ные и др.), возможности УЗ исследо-
вания ограничены, и не всегда удает-
ся обнаружить семенную вену из-за
разветвления вены, наслоения кишеч-
ника и подвздошных сосудов.
Лапароскопические операции у боль-
ных с рецидивом варикоцеле имеют свои
особенности. Во-первых, часто во время
операции приходится отделять семен-
ную вену от спаек. Во-вторых, нередко,
выделяя семенную вену, приходится
выяснить причину рецидива, если она
не была определена до операции.
ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ИССЕЧЕНИЯ
СЕМЕННОЙ ВЕНЫ ПРИ РЕЦИДИВЕ
ВАРИКОЦЕЛЕ
1. Расположение больного, создание
пневмоперитонеума и введение троака-
ров ничем не отличаются от операции
при варикоцеле.
Рис. 2.9. Этап перехвата семенной вены инструментом:
а, б семенная вена; в диссектор.
Рис. 2.9 (а). Этап перехвата семенной вены диссектором.
Рис. 2.10. Выделение задней поверхности семенной
вены: а семенная вена; б диссектор; в зажим.
32
Лапароскопические операции при варикоцеле
Рис. 2.11. Выделена яичковая артерия (а) и мелкие ве-
нозные стволы (в): б диссектор.
Рис. 2. 12. Этап выделения яичковой артерии (а): б
диссектор.
Рис. 2. 13. Яичковая артерия (а) выделена: б диссектор;
в зажим
2. После ревизии органов брюшной по-
лости определяют топографию семен-
ной вены, степень выраженности спа-
ечного процесса, особенно с сигмовид-
ной кишкой. На рис. 2.24 - 1,2 пока-
зан рецидив варикоцеле через 8 ме-
сяцев после лапароскопического ли-
гирования левой внутренней семенной
вены. Видно, что латеральнее нало-
женных клипс имеется расширение
дополнительных, ранее незамеченных
стволов. Наложенные клипсы не
полностью охватывают все.
3. Острым и тупым путем рассекают
спайки и освобождают часть сигмовид-
ной кишки, которая прикрывает се-
менную вену. Брюшина рассекается
над семенной веной.
4. Все стволы семенной вены тупым и
острым путем выделяются от рубцовой
ткани и раздельно (один ствол и два
ствола единым блоком) или единым
блоком клипируются или лигируют-
ся и иссекаются (рис. 2.24 - 3,4,5,6).
Во время выделения семенной вены
всегда отмечается разной степени вы-
раженности рубцовая ткань вокруг нее.
5. Производится тщательная ревизия
раны. Вправляются культи семенной
вены под брюшину.
6. Троакары извлекают. Раны ушива-
ют и закрывают пластырем.
Лапароскопическое иссечение левой
внутренней семенной вены при рециди-
вах по продолжительности занимает
больше времени, чем при первичной опе-
рации. У больных после лапароскопи-
ческих операций причиной рецидива
бывают отхождение клипс или непол-
ный захват основного и дополнительных
стволов. Рецидивы в основном возника-
ют в начале внедрения метода, из-за не-
достаточности опыта и технических на-
выков. Лапароскопическое иссечение ле-
вой семенной вены у больных с рециди-
вом варикоцеле производится без тех-
33
нических трудностей и является альтер-
нативой открытым методам. Операция
длится 30-50 мин. Общее количество
койко-дней составляет 3—5.
2.3. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ
ПРИ ДВУСТОРОННЕМ ВАРИКОЦЕЛЕ
В настоящее время все больший ин-
терес представляет двустороннее вари-
коцеле. Выявлено, что процент боль-
ных, страдающих бесплодием, намно-
го больше при двустороннем варико-
целе, чем при одностороннем. Росту ди-
агностических случаев двустороннего
варикоцеле в значительной степени
способствовало применение современ-
ных методов исследования, особенно
УЗИ с допплерографией. Последний
метод выявляет расширение вен на
более ранних стадиях, которые не оп-
ределяются пальпаторно. Исследова-
ние последних лет показали, что дву-
стороннее варикоцеле встречается до
40% случаев. Среди наиболее частых
причин, вызывающих развитие вари-
коцеле справа, предполагают следую-
щие: клапанная недостаточность вен,
наличие венозных анастомозов между
правой и левой семенными венами в
области малого таза или надлонной
области у корня полового члена, раз-
витие анастомозов между расширенны-
ми венами гроздевидного сплетения
левой и правой стороны в области мо-
шонки, впадение правой семенной
вены в правую почечную вену.
Как правило, расширение вен гроз-
девидного сплетения справа менее вы-
ражено, чем слева, и соответствует пер-
вой-второй стадиям. При правосторон-
нем варикоцеле часто отмечается рас-
ширение вен семенного канатика, и
очень редко вены доходят до среднего
сегмента яичка. Кроме того, при ис-
следовании УЗИ с допплерографией
диаметр вен меньше, чем при левосто-
роннем варикоцеле. При натуживании
обратный сброс крови менее выражен,
чем слева.
Рис.. 2.14. Этап клипирования семенной вены (а): б клип-
пер; в клипса на дистальном участке семенной вены.
Рис. 2.15. Семенная вена (а) выделена, наложены клипсы на
дистальный (г) и проксимальный (в) отделы, б диссектор.
Рис. 2.16. Этап наложения клипс на вену: а клип пер; в, г
клипсы; б семенная вена; д зажим.
34
Лапароскопические операции при варикоцеле
Рис. 2.17. Этап иссечения семенной вены: а ножницы:
б зажим; в место рассечения.
Рис. 2.18. Семенная вена иссечена: а иссеченный учас-
ток вены; б зажим; в, г культи семенной вены.
Рис. 2.19. Этап клипирования дополнительных мелких
стволов (б) семенной вены: а клиппер; в диссектор.
Целесообразность выполнения опера-
тивного лечения с обеих сторон у боль-
ных двусторонним варикоцеле диску-
табельна. Однако работы последнего
десятилетия показали, что у больных
с двусторонним варикоцеле процент
бесплодия достоверно больше, чем с од-
носторонним.
ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ИССЕЧЕНИЯ
СЕМЕННЫХ ВЕН ПРИ ДВУСТОРОННЕМ
ВАРИКОЦЕЛЕ
1. Расположение больного, создание
пневмоперитонеума и введение троака-
ров ни чем не отличаются от операции
при варикоцеле.
2. После ревизии органов брюшной
полости определяют топографию се-
менных вен (рис. 2.25).
3. Выполняют лапароскопическое ис-
сечение левой семенной вены
(см. выше).
4. Над правой семенной веной рас-
секают брюшину (рис. 2.26-2.27).
Выделяют вену с помощью диссектора
(рис. 2.28), отделяя ее от артерии, если
она выявляется. По возможности все
стволы выделяют единым блоком
(рис. 2.29), максимально сохраняя
лимфатические сосуды. На венозные
стволы накладывают клипсы
(рис. 2.30-2.31) или их перевязывают
и иссекают (рис. 2.32). Иссеченный
участок вены удаляют диссектором
через троакар (рис. 2.33).
5. Производится ревизии раны. Куль-
ти семенной вены вправляют под
брюшину (рис.2.34-2.35).
6. Троакары удаляют, и раны зашива-
ют и закрывают пластырем.
Продолжительность операции состав-
ляет около 40 мин. Больные выписы-
ваются в 1-е сутки и возвращаются к
обычной жизни через 4-8 дней.
35
Рис 2.20. Окончательный вид послеопе-
рационной раны: а культи семенной
вены; б диссектор.
Рис.2.21. Ультразвуковая картина левой семен-
ной вены у больного А. с рецидивным варикоце-
ле. VRSneean почечная вена; \/Т8левая семен-
ная вена; МРЗпоясничная мышца.
Рис. 2.22. Тестикулофлебография того же больного.
Рис.2.23. Ультрасонограмма больного А. с ре-
цидивным варикоцеле. Отмечается обратный
сброс крови (синий цвет) в гроздевидное спле-
тение при натуживании.
36
Лапароскопические операции при варикоцеле
Рис. 2.24. 16. Основные этапы лапароскопического иссечения левой семенной вены у больного с ре-
цидивным варикоцеле. 1 общий вид и этап подведения манипуляторов в область вмешательства; 2
вскрытие брюшины; 3,4 выделение семенной вены от рубцовых тканей; 5 иссечение СВ; 6 удале-
ние кусочков иссеченной СВ; а, б диссекторы; в ножницы; с клипсы; СВ семенная вена.
37
Рис. 2.25. Топографическая анато-
мия правого перитонеума:
а семенная вена: б семявынося-
щий проток; в подвздошные сосуды.
Рис. 2.26. Начало рассечения брю-
шины по ходу внутренней семенной
вены: а правая внутренняя семен-
ная вена; б брюшина подтянута
инс трументом;
в ножницы; г диссектор.
Рис. 2.27. Брюшина над семенной
веной рассечена. Начало выделения
семенной вены с помощью диссек-
тора.
8
Лапароскопические операции при варикоцеле
Рис. 2.28. Этап выделения семен-
ной вены от окружающих тканей,
лимфатических сосудов и артерии.
Семенная вена выделена (а) и зах-
вачена диссектором.
Рис. 2.29. Правая семенная вена
полностью выделена и перемещена
медиально для наложения клипс,
а семенная вена; б диссектор.
Рис. 2.30. Этап наложения тита-
новых клипс на семенную вену с
помощью клиппера: а наложе-
ние клипса на дистальную часть
семенной вены; б диссектор; в
зажим.
39
Рис. 2.31. Наложения клипс на про-
ксимальную часть семенной вены на
расстоянии 2,5 см от дистальной ча-
сти: а, б семенная вена и клипсы
на дистальную и проксимальную ее
части; в зажим.
Рис. 2.32. Этап иссечения семен-
ной вены. С помощью зажима се-
менная вена фиксирована'
а семенная вена; б эндоножницы.
Рис. 2.33. Этап иссечения одного из
стволов семенной вены. Виден
просвет рассеченного венозного
ствола (а); б диссектором
подтянута проксимальная часть
семенной вены.
40
Лапароскопические операции при варикоцеле
Рис. 2.34. Этап вправления культи
правой семенной вены под брюши-
ну Четко видны культи семенной
вены и наложенных клипс,
а. б культи семенной вены;
в зажим.
Рис. 2.35. Окончательный вид места
операции. Париетальная брюшина не
ушита, видны просвет и культя одного
из пересеченных концов семенной
вены: а, б вправленные культи
вены; в инструмент (диссектор).
42
Лапароскопические операции при брюшном крипторхизме у взрослых
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ
ОПЕРАЦИИ ПРИ БРЮШНОМ
КРИПТОРХИЗМЕ У
ВЗРОСЛЫХ
ГЛАВА
Диагностика и лечение брюшного криптор-
хизма остаются одной из сложных проблем
не только в детской, но и во взрослой уроло-
гии. Многочисленные работы показали, что
несовершенство яичка более выражено при
внутрибрюшинном расположении, нежели
другой локализации.
По данным различных авторов, брюшной
крипторхизм у детей наблюдается в 10-42%
случаев, а у взрослых - до 20%.
Диагностика брюшного крипторхизма осно-
вывается главным образом на данных анам-
неза, физикальных, инструментальных, ап-
паратных, гормональных и морфологических
исследований. При сборе анамнеза, кроме ос-
новного заболевания, выясняют наличие со-
путствующих аномалий, эпидемиологических
данных и наследственность (табл. 1).
Среди инструментальных методов применя-
ются методы, в основном измеряющие анато-
мические параметры (величина и консистен-
ция яичка), которые служат показателем его
функции. С этой целью используют УЗИ, ор-
хиометры, тестиметры, орхитонометры. Ин-
струментальные методы при брюшном крип-
торхизме применяют редко.
Для определения локализации яичек ис-
пользуются ангиография, термография, ком-
пьютерная томография, ядерно-магнитный ре-
зонанс, сцинтиграфия яичек и ультразвуко-
вое сканирование. Среди аппаратных мето-
дов наиболее достоверным и доступным яв-
ляется УЗИ, диагностическая достоверность
которого достигает до 88% и ЯМР.
Морфологические исследования брюшных
яичек у больных 15-18 лет показали увели-
чение среднего диаметра семенных каналь-
цев в виде тяжей, лишенных просвета, что
свидетельствует о незрелости тубулярного ап-
парата яичка. Данные литературы убедитель-
но свидетельствуют, что чем выше или даль-
ше от мошонки расположено яичко и чем дли-
тельнее дистоническое его положение, тем
больше выражены гистологические наруше-
ния и повышается риск малигнизации. Это
лишний раз доказывает правомочность почти
100% орхиэктомии больных брюшным крип-
торхизмом во взрослой урологии.
В настоящее время разработано множество
методов лечения брюшного крипторхизма (ор-
хиэктомия, низведение яичка с применени-
ем стандартных методов, стадийное переме-
щение, микрохирургическая аутотрансплан-
тация, лапароскопические методы), которые
назначают в зависимости от возраста больно-
го, состояния контралатерального яичка, дли-
ны элементов семенного канатика и визуаль-
ного состояния яичка.
Лапароскопия при брюшном крипторхизме
применяется как с диагностической, так и с
лечебной целью. Лапароскопия в 88-100% слу-
чаев позволяет установить локализацию внут-
рибрюшинного расположения яичек. Другим
показанием к лапароскопии является подозре-
ние на анорхизм. Если при лапароскопии про-
ксимальнее глубокого пахового кольца обна-
руживают слепо заканчивающиеся яичковые
сосуды и семявыносящий проток, то это слу-
жит доказательством наличия анорхизма.
В детской практике широко стали применять
лапароскопический метод для первого этапа
операции Fowler-Stephens у детей (орхипек-
сии). Операция заключается в выделении внут-
ренних яичковых сосудов и низведении яич-
ка. Через 6 месяцев после лапароскопическо-
го низведения проводят второй этап операции.
43
Лапароскопические операции по поводу
брюшного крипторхизма у взрослых произ-
водятся значительно реже, чем у детей, и
обычно заканчиваются удалением яичка.
Даже выполнение орхипексии в детской прак-
тике в большом проценте случаев приводит к
атрофии низведенного яичка.
Таблица 1
Перечень исследований, используемых у боль-
ных брюшным крипторхизмом
Методы
1. Анамнез,эпидемиологическое исследование
2. Осмотр, пальпация
3. Внутривенная урография
4. Радионуклидные методы
5. Ультразвуков сканирование
6. Определение гормонов в сыворотке крови
(тестостерона и пролактина)
7. Спермограмма
8. Лапароскопия и одномоментная коррекция
(удаление яичка)
9. Морфологические исследования удален-
ных яичек
Радионуклидные (сцинтиграфия яичек) и
ультразвуковые методы исследования при не-
больших размерах яичка и локализации меж-
ду внутренним паховым кольцом и мочевым
пузырем не всегда обнаруживают яичко. Эти
методы выявляют яичко при больших разме-
рах и типичном расположении. Ультразвуко-
вая картина больного с брюшным криптор-
хизмом представлена на рис. 3.1. Яичко
уменьшено в размерах (29,0*16,8 мм), име-
ет неоднородную эхогенность. Чаще всего
окончательный диагноз устанавливается толь-
ко при лапароскопии.
Брюшной крипторхизм очень часто соче-
тается с сопутствующими аномалиями.
Чаще всего встречаются паховая грыжа,
плоскостопие, диспластическая почка и др.
к
* • ж
вя
•св
от
в в«
Т. * \
I
. H.Jbb !••••
________________ ИГ
Рис.3.1. Ультрасонограмма больного Э. 18 лет,
с брюшным крипторхизмом справа (объяснение
в тексте: ВЯ-внутрибрюшное яичко).
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ И
ИНСТРУМЕНТЫ:
1. Видеокамера и монитор
2. Инсуффлятор для введения углекислого
газа.
3. Игла Вереша
4. Лапароскоп 5 мм или 10 мм (0 или 30°)
5. Троакары (два 10 мм, один 5 мм)
6. Троакар 20 мм или изоляционный мешо-
чек для удаления яичка
7. Лапароскопические ножницы
8. Лапароскопические диссекторы
9. Клиппер для наложения малых клипс (9 мм)
10. Специальная игла для пластики грыжи
ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО
УДАЛЕНИЯ ВНУТРИБРЮШНОГО ЯИЧКА
1. Операция выполняется под внутривенным
наркозом. При выполнении лапароскопичес-
кого вмешательства используются 3 точки
введения троакаров в брюшную полость. Тех-
ника введения троакаров, инсуффляции СО2
и положение больного не отличались от тако-
вых при операции лигирования семенной
вены (см. главу 2).
44
Лапароскопические операции при брюшном крипторхизме у взрослых
Рис. 3.2. Левосторонний брюшной
крипторхизм: а яичко; б придаток;
в семявыносящий проток; г яичко-
вые сосуды; д внутреннее паховое
кольцо; е троакар.
Рис. 3.3. Яичко и придаток захвачены
диссектором и подтянуты с целью
лучшей визуализации сосудов:
а яичко; б придаток; в яичковые
сосуды; г семявыносящий
проток; д зажим.
Рис. 3.4. Брюшина вскрывается по
ходу яичковых сосудов в левой под-
вздошной области:
а внутрибрюшное яичко;
б придаток яичка; в яичковые
сосуды; г диссектор.
45
Рис. 3.5. Яичковые сосуды с помо-
щью диссектора подтянуты вверх,
чтобы улучшить их визуализацию и
выделения: а, б яичко и придаток;
в яичковые сосуды; г,д инстру-
менты.
Рис. 3.6. Яичковые сосуды моби-
лизованы. На их дистальный конец
накладываются клипсы с помощью
клип пера: а, б яичко и придаток; в
сосуды, г клиппер.
Рис. 3.7. Наложение клипс на про-
ксимальный отдел яичковых сосу-
дов: а, б яичко и придаток; в
проксимальный отдел сосудов; г
клиппер, д диссектор.
Лапароскопические операции при брюшном крипторхизме у взрослых
Рис. 3.8. Рассечение яичковых сосу-
дов между клипсами: а, б яичко и
придаток; в сосуды яичка; г
эндоножницы.
Рис. 3.9. Этап выделения семявы-
носящего протока. Семявыносящий
проток одним инструментом фикси-
рован, вторым выделяется:
а яичко; б семявыносящий проток;
в диссектор.
Рис. 3. 10. Этап электрокоагуляции
на монополярном режиме и пересе-
чение семявыносящего протока' а
яичко; б эндоножницы; в
семявыносящий проток.
47
Рис. 3.11. Этап выделения влага-
лищного отростка (gubernacu/um)
яичка: а диссектор; б влагалищ-
ный отросток яичка.
Рис. 3.12. Наложение петли Редера
на влагалищный отросток яичка:
а яичка; б петля Редера прово-
дится через яичко к влагалищному
отростку яичка.
Рис. 3.13. Петля Редера проведена
к gubernacutum и натянута. Прово-
дится вторая петля:
a gubernacutum: б первая петля
Редера; в вторая петля.
Лапароскопические операции при брюшном крипторхизме у взрослых
Рис. 3.14. Рассечение gubernaculum
между двумя петлями Редера с по-
мощью эндоножницы и электрокоа-
гуляцией а эндоножницы, б
gubernaculum.
Рис. 3.15. Удаление яичка из брюш-
ной полости через 20 мм троакар: а
яичко; б троакар 20 мм.
Рис. 3.16. Интраперитонеальное
расположение яичка между внутрен-
ним паховым кольцом и мочевым
протоком. Брюшина вскрыта в обла-
сти медиальной тазовой ямки, где
отмечается выпячивание яичка: а
яичко; б мочевой проток.
Рис. 3.17. Этап выделения яичка из
окружающих тканей:
а яичко; б мочевой проток, в
кишечник
Рис. 3.18. Полная мобилизация яич-
ка до влагалищного отростка:
а мочевой проток; б яичко; в
влагалищный отросток.
2. После ревизии органов брюшной полости и
определения топографической анатомии яич-
ка в зависимости от его расположения опре-
деляется дальнейшая тактика. Если яичко
свободно располагается в брюшной полости
(рис.3.2-3.3), тупо и остро с применением дис-
сектора вскрывается париетальная брюшина
(рис. 3.4), выделяется яичко.
3. Затем выделяются яичковые сосуды (вена
и артерия) (рис. 3.5), на них накладываются
клипсы или лигируют (рис. 3.6-3.7) и рассе-
кают (рис. 3.8).
4. После этого выделяется семявыносящий
проток (рис. 3.9), клипируется или лигиру-
ется, рассекается с применением коагуляции
или без нее (рис. 3.10). Затем выделяется
gubernaculum (рис.3.11), ближе к паховому
кольцу на него накладываются петли Редера
(рис. 3.12-3.13) и между ними он рассекает-
ся (рис. 3.14). Иногда не удается дифферен-
цировать яичковые сосуды и семявыносящий
проток из-за спаечного процесса вокруг
гипоплазированного яичка.
6. Мобилизованное яичко удаляется через
20 - миллиметровый троакар (рис.3.15) или с
помощью изоляционного мешочка.
Иногда яичко располагается под брюшиной
в медиальной тазовой ямке, т.е. между внут-
ренним паховым кольцом и мочевым пузы-
рем (рис. 3.16). Такие яички, как правило,
гипоплазированы, что затрудняет их визуа-
лизацию. Только после рассечения пахового
50
Лапароскопические операции при брюшном крипторхизме у взрослых
Рис.З. 19. Париетальная брюшина вскрыта
яичко (а) частично выделено и подтянуто; б
диссектор
Рис.3.20. Мобилизация диспластической поч-
ки (а,б).
Рис.3.21. Наложение клипс на почечную ножку
с помощью клиппера (б); адиспластическая
почка; в мочеточник.
канала обнаруживается выпячивание брюши-
ны, которое является признаком крипторхиз-
ма (рис. 3.17). В таких случаях техника опе-
рации несколько отличается. Сначала выде-
ляют яичко из области медиальной ямки до
влагалищного отростка (рис. 3.18), затем вы-
деление и клипирование яичковых сосудов
и семявыносящего протока по описанной
выше методике.
В ряде случаев лапароскопический метод
позволяет провести коррекцию сопутствую-
щих аномалий, если они имеются. На рис. 3.19-
21. показаны этапы лапароскопического уда-
ления яичка и диспластической почки у боль-
ного с брюшным крипторхизмом.
У больных с сопутствующей паховой гры-
жей дополнительно выполняется пластика па-
хового канала путем ушивания апаневроза и
брюшины специальной иглой под лапароско-
пическим контролем, т.е. производится соеди-
нение однородных тканей (рис. 3.22-3.26).
Иногда задняя стенка пахового канала зак-
рывается путем наложения петли Редера на
оставшуюся часть gubernaculum и париеталь-
ную брюшину лапароскопическим методом.
Больные возвращаются к обычной жизни
через 4—6 суток. Гистологические исследова-
ния тканей яичка почти во всех случаях у
взрослых больных выявляют дистрофические
и диспластические процессы (рис. 3.27).
В заключение следует отметить, что опыт
лапароскопического лечения брюшного крип-
торхизма у взрослых показывает редкость за-
болевания. Довольно часто присутствуют ано-
малии других органов. Макроскопические и
гистологические исследования указывают на
глубокие дистрофические и диспластические
изменения паренхимы яичек, которые оправ-
дывают органоуносящие операции. Лапарос-
копические операции позволяют не только
оценить состояние месторасположения яич-
ка, выполнить манипуляцию, но и проводить
коррекцию других аномалий (например, лик-
видацию паховой грыжи, нефрэктомию и др.).
в
Рис. 3.22. Этап пластики внутреннего
пахового канала с помощью специ-
альной иглы для проведения нитки
через брюшную стенку под лапарос-
копическим контролем:
а игла, б апоневроз, в брюшина.
Рис. 3.23. Наложение первого шва
на апоневроз. Слева наслаивается
брюшина и несколько ограничивает
обзор: а игла; б, в нитки.
а
а
б
Рис. 3.24. Наложение второго шва и
соединив однородных тканей:
а игла; б, в нитки для выпол-
нения пластики паховой грыжи.
в
б
52
Лапароскопические операции при брюшном крипторхизме у взрослых
Рис. 3.25. Один из последних эта-
пов операции ушивание дефекта
брюшины:
а нитка, б диссектор
Рис. 3.26. Завершающий этап опе-
рации. Определяются узлы и игла
для проведения нитки и завязыва-
ния узлов под лапароскопическим
контролем. Деффект брюшины пол-
ностью зыкрыть:
а игла; б нитка; в диссектор.
Рис. 3.27. Участок яичка больного с
брюшным крипторхизмом макроско-
пически нормальных размеров с
аденоматозным образованием, по-
строенным из канальцев, выстлан-
ных пролиферирующим эпителием.
Увеличение 160
54
Лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ
ТАЗОВАЯ
ЛИМФАДЕНЭКТОМИЯ
ГЛАВА чЗ
Удаление тазовых лимфатических узлов в
настоящее время считают наиболее точным
методом оценки метастазов при раке предста-
тельной железы, мочевого пузыря, полового
члена и шейки матки. Такая точная оценка
тазовых лимфатических узлов необходима,
так как доказано, что даже у больных с оди-
ночными поражениями лимфатических узлов
после удаления основного очага в последую-
щем отмечаются прогрессирование болезни и
высокая смертность, подобно больным, име-
ющим более обширные метастазы, выживае-
мость хуже по сравнению с больными с не
пораженными лимфатическими узлами. С
другой стороны, имеются сообщения о том,
что единичные метастазы в лимфатические
узлы не являются противопоказанием к опе-
рации, и некоторые авторы доказывают, что
пациенты могут иногда подвергаться ЛТЛ и
радикальной простатэктомии или радиотера-
пии. Общепринятая точка зрения такова, что
метастазы независимо от их природы трудно
поддаются любому виду лечения.
Наиболее точным методом оценки состоя-
ния тазовых лимфатических узлов на пред-
мет наличия метастазов является гистологи-
ческое исследование. Однако при традицион-
ном открытом способе тазовой лимфаденэк-
томии необходим большой лапаротомный раз-
рез, наблюдается длительный послеопераци-
онный период и высок риск осложнений.
Малоинвазивные методы исследования, та-
кие как РКТ, магнитно-резонансная томог-
рафия, ТРУЗИ, дают высокий процент лож-
ноположительных результатов и широкого
применения не получили.
Лапароскопическое тазовое иссечение лим-
фатических узлов (ЛТЛ) рассматривается как
менее инвазивный метод оценки состояния
тазовых лимфатических узлов. Доказана бе-
зопасность и точность ЛТЛ по сравнению с
открытой тазовой лимфаденэктомией. ЛТЛ
показана больным с местнораспространенным
раком простаты и мочевого пузыря перед ра-
дикальной операцией (простатэктомией и ци-
стэктомией) или лучевой терапией и у боль-
ных с высокой вероятностью метастазирова-
ния. Это больные раком предстательной же-
лезы, у которых имеются высокие цифры ПСА
и высокая степень гистологического строения
по Глисону (7 и выше). К этой категории мож-
но отнести также пациентов с большой пер-
вичной опухолью.
Кроме того, с помощью лапароскопических
методов можно удалить регионарные лимфа-
тические узлы и гистологически оценить их.
В настоящее время применяются транспери-
тонеальный и экстраперитонеальный методы
удаления лимфоузлов. Каждый из них имеет
свои преимущества и недостатки. При транс-
перитонеальном доступе мы получаем хоро-
ший обзор, но имеется риск осложнений, свя-
занных с введением троакаров и проведени-
ем манипуляций в брюшной полости. При эк-
страперитонеальном доступе риск осложнений
значительно уменьшается, но ухудшается обзор.
Общеклинические и специальные методы
исследования рака предстательной железы и
рака мочевого пузыря приведены в табл.2.
Ультразвуковое наружное сканирование при
ранних стадиях рака простаты малоинформа-
тивно, однако при трансректальном ультра-
звуковом исследовании (ТРУЗИ) можно выя-
вить очаги уплотнения, низко- и высокоэхо-
генные участки, из которых получают био-
псию. Мультифокальная биопсия является
обязательным методом диагностики ранней
стадии рака простаты. Она включает получе-
ние восьми и более биоптатов из перифери-
ческих, центральной и переходной зон.
Таблица 2.
Методы исследования больных раком пред-
стательной железы и мочевого пузыря
1. Изучение жалоб больного, осмотр, анамнез
2. Определение простатспецифического антигене
3. Пальцевое ректальное исследование
4. Ультразвуковое наружное сканирование
5. Трансректальное и трансвезикальное ульт-
развуковое исследование
6. Урофлоуметрия
7. Рентгенологическое исследование костей
таза и легких
8. Радиоизотопное исследование скелета
9. Ультразвуковое исследование печени
10. РКТ, МРТ
11. Мультифокальная биопсия простаты
Анатомия тазовой лимфатической системы.
Лимфатические узлы общих подвздошных со-
судов расположены вокруг артерии ниже
бифуркации аорты и на уровне и спереди от
5-го поясничного позвонка и сакрального
промонториума. Они дренируют лимфатичес-
кую систему наружных и внутренних под-
вздошных. Лимфатические узлы по
точных труб и влагалища. Они притекают к
общим подвздошным лимфатическим узлам.
Нижние эпигастральные и огибающие под-
вздошные лимфатические узлы сопровожда-
ются одноименными сосудами и дренируют
соответствующие области и притекают к лим-
фатическим системам наружных подвздош-
ных сосудов. Эти лимфатические узлы непо-
стоянны.
Лимфатическая система по ходу внутрен-
них подвздошных сосудов окружает их и дре-
нирует все тазовые внутренние органы, глу-
бокой части промежности, ягодичные и зад-
ние бедренные мышцы. Лимфатический от-
ток осуществляется к системе общей под-
вздошной. Крестцовые лимфатические сосу-
ды и узлы расположены медиально и лате-
рально вдоль сосудов. Запирательные лимфо-
узлы иногда встречаются в запирательной
ямке. Крестцовые и запирательные лимфа-
тические системы притекают к наружным
подвздошным. Имеются связи между лимфа-
тической системой правой и левой группы.
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ И
ОБОРУДОВАНИЕ:
1. Видеокамера и монитор
2. Инсуффлятор для введения углекислого газа
3. Аспиратор
4. Игла Вереша
ходу общих подвздошных сосудов
обычно расположены медиально,
латерально и в середину (спереди),
причем латеральные являются ос-
новными. Лимфатические узлы по
ходу наружных подвздошных со-
судов расположены латерально,
медиально и спереди от сосудов
(рис.4.1). Последние непостоян-
ны. Медиальные лимфатические
узлы рассматриваются как главный
дренаж. Они собирают лимфу от па-
ховых областей, глубоких слоев
пупочной зоны абдоминальной
стенки, области приводящей мыш-
цы бедра, головки полового члена
или клитора, мембранозной урет-
ры, предстательной железы, дна мо-
чевого пузыря, шейки матки, ма-
Лимфатические
узлы по ходу
общих подвз- —
дошлых сосудов
Медиальные
сакральные
лимфоузлы
Латеральные
сакральные
лимфоузлы
Рис. 4.1. Лимфатический дренаж органов малого таза у женщин.
Лимфатические
узлы по ходу
внутренних подвз-
дошных сосудов
Рис. 4.2. Важнейшие анатомические образования и их взаимоотношения при лапароскопическом удалении
тазовых лимфоузлов А и Б медиальная пупочная связка (1, б); семенные сосуды (2, а); внутреннее па-
ховое кольцо (3, г); подвздошные сосуды (4, в), толстая кишка (5, е); мочевой пузырь (6, д).
Рис. 4.3. Начало рассечения брюшины по ходу на-
ружных подвздошных сосудов: а эндоножницы; б
место рассечения; в семенные сосуды.
Рис. 4.4. Мобилизация лимфатических узлов области
запирательной ямки: а брюшина; б лимфатические
узлы запирательной ямки; в зажим.
5. Лапароскоп 10 мм (0 или 30)
6. Троакары (два 10 мм и один 5 мм
или один 10 мм и два 5 мм)
7. Лапароскопические ножницы
8. Лапароскопические диссекторы
мягкие и жесткие
9. Ретрактор
10. Клиппер для наложения малых
клипс (9 мм)
ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ
ТАЗОВОЙ ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ
1. Лапароскопические операции выпол-
няют под эндотрахеальным обезболива-
нием в положении больного на спине в
модифицированном положении Тренде-
ленбурга (с приподнятым левым или
правым боком на 15 градусов для сме-
щения органов брюшной полости). С
целью профилактики ранения мочево-
го пузыря в его полость вводят катетер
Фолея. Хирург располагается справа, а
ассистент - слева, и наоборот - в зави-
симости от стороны операции. Техника
создания пневмоперитонеума и введе-
ния троакаров описана в соответствую-
щих главах. Для выполнения лапарос-
копического вмешательства использует-
57
ся 3 или 4 точки введения троакаров в
брюшную полость. Троакар для теле-
скопа вводится выше пупка, троака-
ры для выполнения манипуляции по
наружному краю прямой мышцы жи-
вота на 5-6 см выше лона.
2. Пос ле введения троакаров в брюш-
ную полость производят лапароско-
пию, чтобы исключить травмы орга-
нов и сосудов и обнаружить нераспоз-
нанные заболевания органов брюшной
полости и малого таза.
3. Затем определяют топографическую
анатомию таза и его органов для ори-
ентировки (рис. 4.2, А и Б). Средин-
ная пупочная связка (мочевой проток)
располагается посередине, она являет-
ся ориентиром при идентификации ор-
ганов и сосудов малого таза. Латераль-
нее, следующим ориентиром служит
средняя пупочная связка - облитери-
рованная пупочная артерия (1, б), ря-
дом с которой часто замечается пуль-
сация наружной подвздошной артерии
(4, в). У больных, страдающих ожире-
нием, пульсация сосудов четко не ви-
зуализируется. Внутреннее паховое
кольцо (3, г) с семенными сосудами (2, а)
проходит латерально. Семявыносящий
проток идет по медиальному направ-
лению, проходя над подвздошными со-
судами по направлению к мочевому пу-
зырю (6, д) и средней пупочной связ-
ке.
4. На левой тазовой стенке сигмовид-
ная ободочная кишка часто имеет
спайки. Париетальные брюшинные
спайки освобождают, чтобы отсепа-
ровать сигмовидную ободочную киш-
ку от тазовой стенки перед рассече-
нием лимфатических узлов. Остро
путем электрокоагуляции с примене-
нием ножниц параллельно наружных
подвздошных сосудов рассекают брю-
шину (рис.4.3). Тупо и остро с при-
менением диссектора отделяют семя-
выносящий проток и запирательный
нерв от окружающих тканей. Во вре-
мя манипуляции возможно рассече-
ние семявыносящего протока, если
при этом возникает необходимость.
Рис. 4.5. Этап мобилизации лимфатических узлов по ходу
наружных подвздошных сосудов, а диссектор; б лимфа-
тические узлы по ходу наружных подвздошных сосудов; в
наружные подвздошные сосуды; г запирательный нерв.
Рис. 4.6. На дистальный конец пакета лимфоузлов нало-
жена клипса (в); а сосуды; биг лимфоузлы.
Рис. 4.7. Дистальный конец цепочки лимфатических уз-
лов рассечен (а); а, б пакет лимфоузлов захваченный
инструментом: в наружные подвздошные сосуды.
58
Лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия
Рис. 4.8. Наложение клипс на проксимальный конец
цепочки лимфоузлов (д): а лимфоузлы; б сосуды; в
клиппер; г кишечник.
Рис. 4.9. Удаление лимфоузлов: а диссектор; б
лимфоузлы; в место операции.
5. Далее в области запирательного
канала по ходу наружных и внутрен-
них подвздошных сосудов и (рис. 4.4-
4.5) производится мобилизация цепоч-
ки лимфатических узлов, на дисталь-
ный отдел накладывают клипсу (рис.
4.6) и рассекают (рис. 4.7), затем кли-
пируют проксимальный отдел лимфа-
тической цепочки (рис. 4.8) и рассе-
кают. Лимфатические узлы удаля-
ют с помощью диссектора через тро-
акар (рис. 4.9-4.10) и отправляют на
гистологическое исследование.
6. Важным этапом операции является
тщательное выделение запирательно-
го нерва, подвздошных сосудов, а в об-
ласти бифуркации - идентификация
мочеточника. В конце операции про-
изводят тщательную ревизию раны и
остановку кровотечения, если оно воз-
никало, путем коагуляции. Дефект
брюшины закрывают наложением
клипс или эндоскопическими швами.
Операция длится от 1,5 до 2,5 часа.
Количество койко-дней составляет 2—
3 суток. При правильное выполнение
операции осложнения редкие.
Рис. 4.10. Ревизия и удаление оставшихся лимфоузлов: а
диссектор; б наружные подвздошные сосуды; в
оставшийся лимфоузел; г запирательный нерв.
60
Лапароскопическая нефрэктомия
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ
НЕФРЭКТОМИЯ
ГЛАВА
Лапароскопическую нефрэктомию впервые
выполнили на собаке в 1990 г. Rassweiler и
Copcoat. В последующем были сообщения о
результатах 4 случаев лапароскопической
нефрэктомии в Американской урологической
ассоциации в 1991 г. С тех пор появились
десятки работ о сотнях нефрэктомий, кото-
рые успешно выполнялись лапароскопичес-
ким методом.
Большое значение имеет наличие сопутству-
ющей патологии со стороны сердечно-сосуди-
стой и дыхательной системы, которые требу-
ют соответствующей подготовки пациента в
связи с необходимостью выполнения опера-
ции под общим обезболиванием в условиях
пневмоперитонеума.
До операции важно определить состояния
почки и окружающих тканей, сосудистой ар-
хитектоники, которые позволяют спланиро-
вать ход операции, ее особенности, точки вве-
дения и необходимое количество троакаров.
Важно отметить, что большую роль играют
практические навыки, опыт хирурга, каче-
ства оборудования, от которых во многом за-
висит как продолжительность операции, так
и ее исход.
Лапароскопическая нефрэктомия выполняет-
ся трансабдоминальным и забрюшинным дос-
тупами. Первый способ применяется более ши-
роко в связи с наличием простора, анатомичес-
ких ориентиров, техническим удобством.
Рис. 5.1 (а). Расположение троакаров при по-
ложении больного на спине: один троакар вве-
ден на 1,5 см выше пупка и два троакара по
средней ключичной линии у реберного угла и
на 34 см ниже уровня пупка.
Рис. 5. 1 (б). Дополнительные троакары вводят-
ся в положении больного на боку по передней
аксиллярной линии ниже реберного угла и чуть
ниже пупка.
61
ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ
НЕФРЭКТОМИИ
И ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ НЕЕ
Показаниями к лапароскопической
нефрэктомии являются вторично
сморщенная почка, обусловленная
хроническим воспалительным про-
цессом, мочекаменной болезнью, сте-
нозом почечной артерии, гидронеф-
розом и др.; доброкачественные и зло-
качественные заболевания почки.
Операция не может быть выполне-
на при остром воспалительном про-
цессе в связи с возможностью инфи-
цирования брюшной полости. Боль-
шое значение имеют состояние па-
ранефрального пространства и раз-
меры почки. При наличии рубцово-
го процесса, обусловленного ранее
выполненной операцей на органах
забрюшинного пространства, возни-
кают значительные технические
трудности при выделении почки и ее
окружающих тканей, что делает не-
целесообразным выполнение лапа-
роскопической нефрэктомии.
Иногда встречаются осложнения,
связанные с интубацией и прове-
дением анестезии в условиях пнев-
моперитонеума .
Переход в открытую операцию
встречается при невозможности вы-
полнить манипуляцию из-за спаеч-
ного процесса или кровотечения.
Встречаются интраоперационные осложнения,
связанные с травмой внутренних органов.
Иногда встречается переход в открытую опе-
рацию по техническим причинам.
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ И
ИНСТРУМЕНТЫ:
шие. 5.2. Топографическая анатомия правого
бокового канала: а линия Тольди; б печень.
Рис. 5.3. Начало рассечения брюшины по правой боковой ли-
нии: а линия рассечения; б эндоножницы.
1. Видеокамера и монитор или мониторы
2. Инсу(|к|)лягор для введения углекислого газа
3. Ирригатор и аспиратор 5 мм
4. Игла Вереша
5. Лапароскоп 10 мм (0 или 30)
6. Троакары (два или три 10 мм, два 5 мм)
7. Лапароскопические ножницы (соединяе-
мые с коагуляцией)
8. Лапароскопические щипцы и зажимы
9. Клиппер для наложения малых и боль-
ших клипс
10. Ретрактор
11. Мешок для удаления почки или троа-
кар 20 мм
Лапароскопическая нефрэктомия
Рис. 5.4. Выделение паранефральной клетчатки:
а паранефральная клетчатка; б диссектор
Рис. 5.5. Мобилизация мочеточника,
а мочеточник; б диссектор.
Рис. 5.6. Мобилизация мочеточника и добавочного сосуда:
а мочеточник; б добавочный сосуд; в диссектор.
12. Иглодержатель для наложения эн-
доскопического шва
13. Рассасывающийся шовный мате-
риал (см. стр.80)
ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ НЕФРЭКТОМИИ
1. Под общим обезболиванием больной
переводится на латеральную позицию,
как при обычных операциях. В моче-
вой пузырь устанавливают уретраль-
ный катетер.
2. Игла Вереша вводится горизонталь-
но у латерального края прямой мыш-
цы живота на уровне пупка. Эту точ-
ку чаще всего затем используют для
введения телескопа. Длина иглы зави-
сит от степени упитанности больного,
чаще всего используется длинная игла.
Затем проводятся инфузионная и ка-
пельная пробы. После создания пнев-
моперитонеума игла извлекается.
3. Разрез кожи на месте извлеченной
иглы расширяется и вводится троакар
10—11 мм для введения телескопа.
Углекислый газ соединяется с выхо-
дом троакара с целью поддержания
пневмоперитонеума.
4. Проводится осмотр органов брюш-
ной полости, особое внимание нужно
обратить на места введения остальных
троакаров, т.е. выбрать бессосудистую
зону и под визуальным контролем вво-
дит их в брюшную полость.
Операцию можно начинать в положе-
нии больного на спине. В этом поло-
жении можно создать пневмоперито-
неум, ввести троакары, затем перевес-
ти больного на латеральное положение.
Количество вводимых троакаров зави-
сит от хода операции и варьирует от 4
до 6. Дополнительные троакары уста-
навливаются по переднеподмышечной
линии рядом с 12-м ребром, на пере-
днеподмышечной линии несколько
выше гребня подвздошной кости, по
средней акссилярной линии в зависимо-
сти от конституции больного, внутрен-
63
них ориентиров и др. (рис. 5.1. а, б).
Кроме того, расположение рабочих тро-
акаров можно изменять в зависимос-
ти от операционной ситуации.
6. После определения топографичес-
кой анатомии (рис. 5.2), брюшина
вскрывается на 1-2 см латерально в
боковом канале параллельно восходя-
щему или нисходящему отделу тол-
стой кишки от печеночной или селе-
зеночной флексуры до верхнего края
входа в таз (рис. 5.3). Латеральная
позиция дает возможность легко
сместить кишечник в медиальную
сторону. Нередко при вскрытии брю-
шины возникают кровотечения из
мелких сосудов. Поэтому желательно
использовать коагуляцию. Наиболее
сложным участком является селезе-
ночный угол, так как здесь распола-
гается большое количество связок и
сосудов, идущих от селезенки к тол-
стой кишке и почке.
7. После обнажения забрюшинного
пространства приступают к поиску
мочеточника, который начинается с
выделения забрюшинной клетчатки в
проекции нижнего полюса почки
(рис. 5.4). Затем осуществляется иден-
тификация (рис. 5.5-5.6), клипиро-
вание или лигирование (рис. 5.7) и
пересечение мочеточника (рис. 5.8).
Культю можно обработать электро-
коагуляцией. Наиболее удобным мес-
том обнаружения мочеточника явля-
ется область пересечения его с под-
вздошными сосудами. Нередко перед
операцией в мочеточник устанавлива-
ется катетер для быстрой идентифи-
кации. При гидронефрозе до операции
часто выполняют ЧПНС или делают
пункцию содержимого лоханки во вре-
мя вмешательства. Если операция вы-
полняется слева, по мере препариро-
вания мочеточника кверху обнаружи-
вается и перевязывается яичковая, или
яичниковая, вена.
8. Следующим этапом является вы-
деление нижнего сегмента почки, ко-
торое осуществляется по ходу моче-
Рис. 5.7. Мобилизация нижнего сегмента почки, выделение
и клипирование мочеточника: а почка; б, д моче-
точник; в добавочный сосуд; е - печень.
Рис. 5.8. Этап рассечения мочеточника. На культи мочеточ-
ника наложены клипсы (а): в лоханка; б диссектор.
Рис. 5.9. Выделение и клипирование добавочных сосудов: а
добавочные сосуды; б лоханка; в диссектор; г почка.
Лапароскопическая нефрэктомия
Рис. 5.10. Этап выделения и клипирования сосудов почечной
ножки: а почечная артерия; б почка; в клиппер.
Рис. 5. 17. Этапы удаления почки через 20 мм троакар: а
20 мм троакар; б, в почка
точника в проксимальном направлении. При
тракции мочеточника последовательно выде-
ляется из окружающих тканей передняя ме-
диальная поверхность почки. У больных с гид-
ронефрозом могут препятствовать подходу к во-
ротам почки не только размеры лоханки, но
иногда добавочные сосуды, которые являют-
ся его причиной. В этих случаях возникает
необходимость выделения, клипирования и
пересечения добавочных сосудов (рис. 5.9).
Далее, осуществляя тракцию почки кверху и
латерально, выделяют область ворот почки и
тупым путем производят мобилизацию сосу-
дистой ножки. Почечную ножку необходимо
тщательно выделить, чтобы создать условия
для надежного наложения клипс (рис.5.10).
Количество клипс, наложенных на
почечную ножку, зависит от количе-
ства сосудов и их диаметра. Обычно две
клипсы накладывается на дистальный
конец, три клипсы - на проксималь-
ный конец сосудов. Сначала клипиру-
ется артерия, затем вена. При круп-
ных сосудах (чаще всего при нефрэк-
томии, обусловленной опухолями) оп-
тимальным является применение сши-
вающего аппарата GIA, обеспечивающе-
го одновременное и гарантированное пе-
ресечение всех сосудов.
9. После пересечения сосудов почечной
ножки выделяется оставшаяся часть
почки, т.е. верхний сегмент почки.
Выделение верхнего сегмента правой
почки всегда труднее, чем левой, из-за
нависающего края печени. Печень
смещается с помощью ретрактора.
Важным этапом операции является
манипуляция на надпочечнике и в
области селезенки. Здесь возможны
повреждения органа или их сосудов,
что создаст дополнительные трудности.
11. После выделения почки в брюшную
полость вводится специальный эндоме-
шок и разворачивается с помощью
грасперов. Раскрыв горловину мешка
и зафиксировав инструментами, поч-
ку погружают в мешок, и затягивают
нить на горловине мешка. Почку отво-
дят в сторону. Затем производят тща-
тельную ревизию раны и почечной
ножки. Мелкие кровотечения останав-
ливают коагуляцией. Затем нитку и ме-
шок вытягивают через место установ-
ки самого широкого троакара и извле-
кают до тех пор, пока горловина меш-
ка не выступит над поверхностью
кожи. Если размеры почки не позво-
ляют извлечь ее, тогда рану расширя-
ют пальцем или дополнительно рассе-
кают на 1 - 2 см. Другой способ удале-
ния почки это введение троакара 20 мм
(рис. 5.11).
12. На дефект брюшины накладывают-
ся швы или клипсы. Некоторые авто-
ры рекомендуют оставлять дефект брю-
шины открытым. Через один из троа-
каров меньшего диаметра в ложе почки на
сутки устанавливается дренажная трубка.
Раны в местах установки троакаров ушива-
ются.
Применение эндомешка и марцеллятора по-
зволяет удалить почку без дополнительной
травмы брюшной стенки и гарантирует от-
сутствие обсеменения брюшной полости. Пос-
леоперационный период, независимо от дли-
тельности и особенностей выполнения опера-
ции, протекает гладко. Больные быстро воз-
вращаются к обычной жизни.
66
Лапароскопическое иссечение кист почек
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ
ИССЕЧЕНИЕ КИСТ ПОЧЕК
ГЛАВА
Методы лечения простых кист почек разные
и зависят от многих причин. Открытую опера-
цию выполняют при наличии признаков ма-
лигнизации кисты, инфицированных и нару-
шающих отток мочи из почки кистах. Широ-
кое внедрение новых методов, улучшающих
диагностику, а также применение малоинва-
зивных методов операции резко уменьшили
число открытых операций по поводу простых
кист почек. Благодаря применению чрескож-
ных методов и внедрению эндо- и лапароско-
пических методов в последние годы практичес-
ки открытые операции по поводу простой кис-
ты почек выполняют в исключительных слу-
чаях.
В настоящее время самым распространенным
способом лечения простой кисты почки явля-
ется чрескожная пункционная аспирация кист
и введение склерозирующих веществ под УЗИ-
контролем. Процент рецидива после таких опе-
раций составляет, по некоторым данным, от 8,6
до 15,6%. Однако при медиальном и парапель-
викальном расположении кист чрескожная
пункция нецелесообразна, так как высок риск
повреждения паренхимы почки и ее сосудов.
Чрескожное эндоскопическое рассечение
стенки почечных кист применяются как аль-
тернатива чрескожной пункции и использует-
ся даже при парапельвикальном расположе-
нии кист. Однако данный метод применяют
при размерах кист более 5 см, широкого при-
менения он не получил из-за технических зат-
руднений во время операции (ограниченный
обзор). При лапароскопических методах иссе-
чения кист почек применяются трансперито-
неальный и экстраперитонеальный способы.
Лапароскопическое иссечение симптомати-
ческих и рецидивных кист используется как
альтернатива открытой и перкутанной хирур-
гии. Данный метод можно применять как ра-
дикальный способ избавления больных от
кист почек. Его даже можно с успехом при-
менять при парапельвикальной и передней ло-
кализации кист, когда чрескожная пункция
противопоказана.
При локализации кист в верхних и верх-
несредних сегментах, а также на медиальной
и передней поверхности почек трансперито-
неальный доступ является более подходящим.
При этом визуализация кист осуществляется
без технических трудностей, причем при боль-
ших размерах кисты во время лапароскопии
через брюшину просвечиваются стенки кис-
тозного образования.
Кроме общеклинического исследования с
целью установления окончательного диагно-
за и подбора больных для лапароскопичес-
кого вмешательства, проводятся специаль-
ные методы исследования (табл.З). Большое
значение для топического определения ки-
сты перед операцией имеют УЗИ и РКТ
(рис. 6.1 - 6.2).
Таблица 3.
Перечень специальных исследований, прове-
денных у больных с простой кистой почек
Вид исследования
1. УЗИ
2. Обзорный снимок или
рентгенотелевизионная скопия мочевой
системы
3. Экскреторная урография (ЭУ)
4. Изотопная ренография
5. Определение функции внешнего дыхания
6. Рентгеновская компьютерная томография
7. Лабораторное исследование пунктата
8. Гистоморфологическое исследование
резецированной стенки кисты
9. Посев мочи
10. Кистоскопия
67
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ И
ИНСТРУМЕНТЫ:
1. Видеокамера и монитор или мониторы
2. Ин<. \'()х|).пятор для введения углекислого газа
3. Аспиратор
4. Игла Вереша
5. Лапароскоп 10 мм (0“ или 30)
6. Троакары (два 10 мм, один 5 мм)
7. Лапароскопические ножницы (соединяе-
мые с коагуляцией)
8. Лапароскопические щипцы и зажимы
9. Клиппер для наложения малых и больших
клипс
10. Ретрактор
ТЕХНИКА ТРАНСПЕРИТОНЕАЛЬНОГО МЕТОДА
1. После создания пневмоперитонеума и вве-
дения одного 10 мм троакара на 1,5 см
выше пупка больного переводят на здо-
ровый бок и по средней аксиллярной ли-
нии вводятся 2 троакара для введения ма-
нипуляторов .
2. После определения топографической
анатомии почки и вскрытия брюшины
(рис. 6.3—6.4) производится выделение па-
ранефральной клетчатки и мобилизация
кисты (рис. 6.5 - 6.6).
Рис. 6. 1. Ультрасонограмма. Типичная киста
нижнего полюса левой почки.
Рис. 6.2. Компьютерная томограмма. Киста
верхнего полюса правой почки.
3. Затем производится вскрытие кис-
ты на небольшом участке (рис. 6.7)
или пункция и эвакуация ее содер-
жимого. Жидкость аспирируется
аквапункту рой и направляется на
цитологическое исследование.
4. Выполняется кистоскопия (рис. 6.8).
Для иссечения стенки кисты ис-
пользуются эндоножницы с коагу-
ляцией (рис. 6.9). Резецированный
участок извлекается лапароскопом
и отправляется на исследование.
5. Ложе и оставшиеся стенки кист ко-
агулируются и обрабатываются
спиртом. Для остановки кровотече-
ния используется коагуляция в
моно- или биполярном режиме.
Рис. 6.3. Место рассечения брюшины по линии Тольди:
а брюшина: б диссектор; в кишечник.
68
Лапароскопическое иссечение кист почек
Рис. 6.4. Брюшина вскрыта, и создан доступ к забрюшинному
пространству: а, б диссектор и эндоножницы: в брюшина.
Телескопом производится осмотр
основания кисты с целью исклю-
чения опухоли. При наличии по-
дозрительных участков можно вы-
полнять биопсию.
Полость кисты дренируется
(рис. 6.10). Дренаж выводится
через поясничную область. Пери-
ренальная клетчатка помещается
в полость кисты, и дефект брюши-
ны закрывается эндошвом или на
него накладываются клипсы. Стра-
ховые дренажи удаляются на 2-4-
е сутки в зависимости от количе-
ства отделяемого.
Рис. 6.5 Этап выделения паранефральной клетчатки и кисты:
а простая киста почки; б паранефральная клетчатка.
Рис. 6.6. Выделение среднего сегмента почки и простая
киста почки: а киста; б паранефральная клетчатка:
в паренхима среднего сегмента почки.
Рис. 6.7. Вскрытие простой кисты и
эвакуация ее содержимого: а
диссектор; б стенки кисты; в
электроотсос.
Рис. 6.8. Иссечение стенки кисты эн-
доножницами: а эндоножницы; б
стенки кисты.
Рис. 6.9. Полость кисты полностью
вскрыта, и производится ее ревизия:
а стенки кисты; б полость кисты
и ее содержимое.
70
Лапароскопическое иссечение кист почек
Рис. 6.10. Установление страхового
дренажа в забрюшинное простран-
ство: а страховой резиновый дре-
наж; б паранефральная клетчатка.
Лапароскопическая уретеролитотомия
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ
УРЕТЕРОЛИТОТОМИЯ
ГЛАВА
Последние десятилетия широкое применение
дистанционной ударно-волновой литотрипсии,
перкутанные и уретероскопические методы
привели к настоящей революции в лечении
камней мочеточника. Однако не всегда при-
менение вышеуказанных методов избавляет
больных от камней мочеточника, и иногда при-
ходится выполнять открытую уретеролитото-
мию. Последнее время начали успеш-
но применять лапароскопический ме-
тод удаления камней мочеточника.
Последний метод показан при плотных,
больших и вколоченных камнях моче-
точника. Наиболее удобным для уда-
ления являются камни нижней и сред-
ней трети мочеточника.
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ И
ИНСТРУМЕНТЫ:
1. Эндокамера и монитор (ы)
2. Инсуффлятор для нагнетания уг-
лекислого газа
3. Аспиратор
4. Два троакара 10 мм
5. Два троакара 5 мм
6. Лапароскопические ножницы (со-
единяемые с коагуляцией)
7. Мягкие зажимы и диссекторы
(один крючкообразный диссектор)
8. Клиппер для наложения средних
и больших клипс
9. Ретрактор
10. Иглодержатель
ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ
1. Операция выполняется в положении
больного на спине или в боковом положе-
камня. При камнях в/з и с/з под общим обез-
боливанием больной переводится на боковое
положение. Создается пневмоперитонеум, и
вводится троакар 10 мм для телескопа лате-
рально прямой мышцы живота. Два допол-
нительных троакара вводятся на 3 см лате-
рально среднеключичной линии на расстоя-
нии 4-5 см друг от друга.
Рис. 7. 1. Вскрытие брюшины (а) по линии Тол ди б
кишечник; в, г инструменты.
Рис. 7.2. Этап выделения яичковой вены (а)'
б диссектор; в зажим.
нии в зависимости от локализации
73
2. Брюшина вскрывается параллельно
линии Тольди, и кишечник мобилизу-
ется и отодвигается медиально (рис. 7.1).
3. После входа в забрюшинное про-
странство появляется нижний полюс
почки, который является ориентиром
для дальнейшей работы.
4. Внутренняя яичниковая, или яич-
ковая, вена идентифицируется в пара-
нефральной клетчатке (рис. 7.2).
5. После адекватной мобилизации па-
ранефральной клетчатки около пояс-
ничной мышцы обнаруживается моче-
точник и выделяется от окружающей
жировой клетчаткой (рис.7.3).
6. Вводится дополнительный троакар
с крючком для фиксации мочеточни-
ка по типу держалки (рис. 7.4, 7.5).
7. Во время диссекции мочеточника
визуально и тактильным ощущением
лапароскопическим инструментом
путем перемещения определяют ка-
мень (рис. 7.6).
8. После выделения выше и ниже кам-
ня мочеточник фиксируется и рассе-
кается над камнем эндоскопическим
холодным ножом или эндоножницами
(рис. 7.7).
9. Камень свободно удаляется из мо-
четочника, помещается в специальный
мешок и удаляется через один из
10 мм троакаров (рис. 7.8 - 7.9).
10. На рану мочеточника накладываются
швы (рис. 7.10).
11. В забрюшинное пространство ус-
танавливается дренаж на 2 - 3 суток
(рис. 7.11).
12. Троакары удаляются под визуальным
контролем, и раны ушиваются. На
10 мм раны накладывают швы, на
5 мм — пластырь.
Рис. 7.3. Начало выделения мочеточника (г): а нижний
полюс почки; б яичковая вена.
Рис. 7.4. Этап выделения мочеточника (а): б крючко-
образный фиксатор.
Рис. 7.5. Мочеточник (б) выделен из окружающих тканей и
взят на фиксатор: а яичковая вена; в нижний полюс почки.
74
Лапароскопическая уретеролитотомия
Рис. 7.6. Идентификация камня (а) в
мочеточнике (б): в яичковая
вена; г диссектор.
Рис. 7.7. Мочеточник (б) вскрыт,
где визуализируется камень (в): а
яичковая вена; г диссектор.
Рис. 7.8. Этап удаления камня из
мочеточника (а): б яичковая вена;
в камень; г диссектор.
Рис. 7.9. Помещение камня в спе-
циальный мешок и его удаление:
а камень; б специальный мешок.
Рис. 7.10. Ушивание раны мочеточ-
ника: а мочеточник; б яичковая
вена; в иглодержатель; г нитка;
д игла.
Рис. 7.11. Завершающий этап опе-
рации - установление страхового
дренажа (б) в паранефральное про-
странство (а): в диссектор.
76
Лапароскопическая ретроперитонеальная хирургия
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ
РЕТРОПЕРИТОНЕАЛЬНАЯ
ХИРУРГИЯ
ГЛАВА
По мнению некоторых авторов (Coptcoat
M.J. et al., 1993) забрюшинная (ретропери-
тонеальная) эндоскопия, по сути, означает ла-
пароскопию, которая имеет греческое проис-
хождение (lapros-фланг или бок). Ретропери-
тонеальная эндоскопия - эта не новое направ-
ление и применяется давно. Однако из-за низ-
кого качества имеющихся инструментов, нео-
днократные попытки их применения закон-
чились безуспешно. Кроме того, этот метод
при некоторых операциях из-за техническо-
го неудобства применяется редко. В частно-
сти, забрюшинной эндоскопической уретеро-
литотомией и пиелолитотомией в настоящее
время отдают предпочтение уретероскопичес-
ким и чрезкожным методам или дистанцион-
ной литотрипсии.
В большинстве выполненных и описанных
лапароскопических операций на органах заб-
рюшинного пространства использовано чрез-
брюшинный подход. Только после того как
Gaur (1992) впервые применил ретроперито-
неальый доступ, начали активно использовать
этот метод. Заслуга Gaur состоит в том, что
он использовал метод баллонного рассечения,
который помещен через маленький разрез в
забрюшинное пространство. Он фактически
ис[»льзовал хирургическую перчатку, с по-
мощью которой успешно выполняли опера-
ции. Раздутый баллон, раздвигая забрюшин-
ную жировую клетчатку и ткани за несколь-
ко минуту, создает полость для выполнения
операции. Рабочее пространство вмещает до
2 л газа. Благодаря применению данного мето-
да выполнялись десятки тысяч операций.
Используя данный способ, можно успешно
выполнить нефрэктомию, уретеролиз, пие-
ло-пластику, иссечение кист почек и др.
Рис. 8.1. Положение больного при операциях на органах верхней части забрюшного пространства.
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ И
ИНСТРУМЕНТЫ:
1. Эндокамера и монитор (ы)
2. Инсуффлятор для нагнетания углекисло-
го газа
3. Ирригатор и аспиратор 5 мм
4. Катетер, баллон или резиновые перчатки
5. Три троакара 10 мм
6. Один или два троакара 5 мм
7. Лапароскопические ножницы (соединяе-
мые с коагуляцией)
8. Лапароскопические щипцы для жестко-
го захвата
9. Мягкие щипцы для дессекции
10. Клиппер для наложения средних и
больших клипс
11. Ретрактор
12. Специальный мешок для удаления почки
13. Клиппер Endo GIA* 30 (для нефрэктомии)
ТЕХНИКА ДОСТУПА К ЗАБРЮШИННОМУ
ПРОСТРАНСТВУ (М J. COPCOAT, C.G. EDEN. 1993
(РИС. 8.1 8.7)
1. Желательно катетеризировать или устано-
вить стент на мочеточник.
2. Под общим эндотрахеальным наркозом боль-
ного помещают в боковое положение, как
при операции на ор. анах верхней части заб-
рюшинного пространства (рис. 8.1а, б). Точ-
ки введения троакаров показаны на рис. 8.2.
3. Выполняется разрез кожи длинной 2 см
на 4 см выше передневерхней ости под-
вздошной кости (рис. 8.3а). Затем рана
расширяется расширителями, и
пальцем раздвигаются мышцы
до забрюшинного пространства
(рис. 8.36).
4. Проверяется целостность балло-
на введением жидкости до 1л
(рис. 8.Зв). Затем баллон опо-
рожняется и помещается в заб-
рюшинное пространство. Посте-
пенно баллон раздувается угле-
кислым газом или жидкостью.
5. Необходим постоянный контроль за уров-
нем давления через датчик. Давление дол-
жно сохраниться ниже 100 мм рт. ст., и
объем воздуха до 2 л. После раздувания
баллон нужно поддержать 3-4 мин, что-
бы тампонировать мелкие сосуды и оста-
новить кровотечение (рис. 8.3г). Затем
баллон удаляется.
6. В рану вводят троакар для телескопа, и
она П-образным швом ушивается герме-
тично (рис. 8.3д). Рабочее пространство,
созданное баллоном в начале процедуры,
поддерживается нагнетанием углекисло-
го газа. Создание достаточного рабочего
пространства позволяет осуществить ви-
зуализацию всех анатомических образо-
ваний забрюшинного пространства и вы-
полнить адекватную манипуляцию. Осо-
бенно важно постоянное бережное обра-
щение с брюшиной, чтобы не повредит
ее. В противном случае газ проникает в
брюшную полость, и рабочее пространство
значительно уменьшается, что затрудня-
ет выполнение операции.
Иногда рекомендуют повторное раздувание
баллона, если рабочее пространство недо-
статочно. Можно на месте разреза оставить
трубку и наложить кисетный шов, а троа-
кары вводить в других местах (рис. 8.Зе).
Нагнетание углекислого газа можно затем
проводит через удобный троакар, которые
будут устанавливаться в последующем.
7. После установления телескопа остальные
троакары вводятся под визуальным конт-
ролем, которые показаны на рис. 8.Зе.
Как видно, троакары расположены по
средней акссилярной, ключичной и па-
раректальной линиям.
Рис. 8.2. Точки введения троакаров при выполнении лапаро-
скопических операций на органах забрюшинного пространства.
78
Лапароскопическая ретроперитонеальная хирургия
Рис. 8.36. Расширение раны.
Рис. 8.3а. Разрез кожи на 4 см выше передне-
верхней кости подвздошной кости.
Рис. 8. Зв. Проверка целостности баллона. Рис. 8.3г. Установление баллона в забрюшин-
ное пространство.
Рис. 8.3д. Введение троакара. Рис. 8. Зе. Расположение троакаров.
ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ НЕКОТОРЫХ
ОПЕРАЦИЙ ЗАБРЮШИННЫМ ДОСТУПОМ
УРЕТЕРОЛИЗ
1. Точки введения и расположение троакаров
показано на рис. 8.2. и 8.Зе. Рассечение
мочеточника должно осуществляться
тщательно. Перед рассечением предвари-
тельно по мочеточнику устанавливается
катетер или стент. Иногда поиск моче-
точника затягивается. После обнаруже-
ния мочеточника на него нужно наложить
держалку и проводить манипуляцию.
Диссекцию продолжают до полного осво-
бождения мочеточника. Иногда при вы-
делении тазового отдела мочеточника воз-
никает необходимость введения дополни-
тельного троакара.
2. 5 мм дренаж устанавливается на месте
одного из 5 мм троакаров.
3. Троакары удаляются под визуальным кон-
тролем, и раны зашиваются. 10 мм раны
ушиваются, а 5 мм можно закрепить пла-
стырем. Мочеточниковый стент должен ос-
таваться по крайней мере на две недели.
Рис. 8.4. Камень изолирован между сосудис-
тыми петлями .
выше и ниже камня на мочеточник на-
кладывают сосудистые петли (рис. 8.4).
2. Мочеточник рассекается над камнем (рис.
8.4), и вынутый камень свободно удаля-
ется через один из 10 мм троакаров. Если
камень большего размера, рану расширя-
ют и камень помещают в небольшой ме-
шок и удаляют.
3. Рана мочеточника ушивается или стентируется.
4. 5 мм дренаж устанавливается на месте
одного из 5 мм троакаров.
5. Троакары удаляются под визуальным
контролем, и раны ушиваются. На 10 мм
раны накладывают швы, на 5 мм - плас-
тырь. Мочеточниковый стент оставляют
в течение более двух недель.
НЕФРЭКТОМИЯ
1. Мочеточник идентифицируют выше пе-
рекрестка подвздошных сосудов и выде-
ляют от периуретеральной клетчатки и
окружающих тканей до ворот почки. Это
способствует идентификации почки, ко-
торая захватывается щипцами.
Рис. 8.5. Наложение клипс на сосудистой ножке
почки.
УРЕТЕРОЛИТОТОМИЯ
1. После введения троакаров мочеточник
идентифицируется среди парауретераль-
ной жировой клетчатки ниже камня. Не-
редко на месте расположения камня име-
ется явление периуретерита, который зат-
рудняет манипуляцию. После выделения
3. Почку перемещают латерально ретракци-
ей, и выделяют отдельно сосуды почеч-
ной ножки. На сосуды почечной ножки
накладывают клипсы с помощью обыч-
ного клиппера или сшивающего аппара-
та Endo GIA* 30, в зависимости от ка-
либра сосудов (рис. 8.5). Сначала клипи-
руют и рассекают артерию, затем вену.
Лапароскопическая ретроперитонеальная хирургия
4. Через троакар 12 мм вводят мешок. Поч-
ку помещают в мешок и вынимают, рас-
ширяя рану. Возможно удаление почки
без использования мешка. Затем, натя-
гивая нитку, вытягивают мешок до тех
пор, пока горловина мешка не выступает
над поверхностью кожи. Иногда с помо-
щью специального инструмента (морцел-
лятора или ножницами), введенного че-
рез горловину мешка, почку размельча-
ют и вынимают, не расширяя рану.
5. Производится осмотр почечной ложи,
если необходимо, производят ирригацию
с всасыванием содержимого, чтобы обна-
ружить источники кровотечения. В ложе
почки устанавливается дренаж через 10 мм
троакар.
6. Троакары удаляются.
7. В зависимости от размеров раны на них
накладываются швы или пластырь. Боль-
ные выписываются на 3-5-е сутки после
операции и могут возвращаться к обыч-
ной жизни через 10-12 дней.
ПЛАСТИКА ПОЧЕЧНОЙ ЛОХАНКИ
1. Мочеточник идентифицируют ниже поч-
ки, выделяют и на него накладывают ре-
зиновую держалку.
2. Затем выделяют мочеточник с почечной
лоханки. Нередко приходится выделить
нижний полюс почки с целью ее переме-
щения в сторону.
3. На месте сужения мочеточника наклады-
вают держалки с обеих сторон. Третью
держалку накладывают на лоханку
(рис. 8.6). Используется (см. стр. 62) вик-
рил или полисорб. Эти шовные материа-
лы по цвету легко отличаются от окру-
жающих тканей и удобны для лапарос-
копического ушивания.
4. Стенозированный участок и избыточная
часть почечной лоханки иссекаются с по-
мощью ножниц.
5. С помощью двух непрерывных швов сзади
и спереди создают реанастомоз (рис. 8.7).
Рис. 8.6. Три держалки (А, В, С, D) наложены на
мочеточник и почечную лоханку.
Рис. 8.7. Пластика почечной лоханки выполнена
двумя викриловыми непрерывными швами.
81
Конец швов завязывают узлами
или закрепляют клипсами.
6. Перед ушиванием передних швов
через мочеточник в лоханку уста-
навливают стент.
7. Дренаж 5 мм устанавливается на
месте анастомоза.
8. Троакары удаляются под визуаль-
ным контролем, и эвакуируется уг-
лекислый газ.
9. Раны от троакаров 10 и 12 мм уши-
ваются, а от троакара 5 мм зак-
репляется пластырем. Дренаж мо-
жет быть удален в 1-е или 2-е сут-
ки после операции. Мочеточнико-
вый стент удаляется не менее чем
через две недели.
Пациент может быть выписан в 1-е
сутки после операции домой.
РЕТРОПЕРИТОНЕАЛЬНОЕ ИССЕЧЕНИЕ
ПРОСТЫХ КИСТ ПОЧЕК
Забрюшинный подход чаще всего ис-
пользуется при локализации кист в
нижнем и нижнесреднем сегментах, а
также на задней поверхности почки.
ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ
1. Выполняется мини-люмботомия до
2,5 см по средней аксиллярной линии,
между 12-м ребром и подвздошным
гребнем по описанной выше методи-
ке.
2. Производят инсуффляции углекис-
лого газа до давления 12-14 мм рт.ст.
Под видеоконтролем вводят рабочие
троакары. Используют 3-4 троакара в
положении больного на боку.
3. После эндоскопической ревизии
забрюшинного пространства осуществ-
ляется мобилизация кисты (рис. 8.8-
8.10), вскрытие (рис. 8.11), иссече-
ние (рис. 8.12) и удаление ее стенок
(рис.8.13), дренирование этой области,
что принципиально не отличается от
трансперитонеального доступа. Этот
доступ как более физиологичный
Рис. 8.8. Этапы выделения забрюшинной клетчатки (в) и
кисты: а диссектор; б киста.
Рис. 8.9. Этапы выделения забрюшинной клетчатки и
кисты: а диссектор; б киста.
Рис. 8.10. Мобилизации кисты (а); паранефральная
клетчатка (б).
82
Лапароскопическая ретроперитонеальная хирургия
Рис. 8.11. Вскрытие и иссечение кисты (а); место рассе-
чения (б).
Рис. 8.12. Этап иссечения кисты: а эндоножницы;
б край иссеченный кисты; г брюшина.
дает меньше осложнений, больные бы-
стро выписываются из стационара и
возвращаются к обычной жизни. Одним
из главных недостатков ретроперитоне-
ального доступа являются ограничен-
ное пространство и плохая видимость.
ОБСУЖДЕНИЕ
В настоящее время накоплен доста-
точный опыт выполнения лапароско-
пических операций забрюшинным до-
ступом. Практически этим доступом
выполняются все операции на органах
забрюшинного пространства. Эти опе-
рации физиологичны по сравнению с
чрезбрюшинным подходом. Однако ог-
раниченное пространство, необходи-
мость тонких навыков ограничивает их
применения. При забрюшинном досту-
пе число неудачных операций больше,
чем при чрезбрюшинном.
Нередко встречаются околопочечный
воспалительный процесс и спайки, ко-
торые затрудняют ход операции или яв-
ляются относительным противопоказани-
ем для выполнения лапароскопических
операций забрюшинном доступом.
Рис. 8. 13. Удаления иссеченных стенок кисты: а
диссектор; б иссеченние стенок кисты.
84
Лапароскопическая реконструктивная хирургия мочевого пузыря
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ
РЕКОНСТРУКТИВНАЯ
ХИРУРГИЯ МОЧЕВОГО
ПУЗЫРЯ
ГЛАВА
9.1. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ
НЕДЕРЖАНИИ МОЧИ
Частота недержание мочи у женщин оста-
ется в пределах 7-12% и приблизительно в
75% случаев связана со стрессовым. В насто-
ящее время описаны более 100 видов опера-
ции, которые выполняются над лонным,
трансвагинальным доступами или их комби-
нациями. Однако ни один из указанных ме-
тодов не является методом выбора, так как
их результаты не всегда удовлетворяют боль-
ных со стрессовым недержанием мочи. Вы-
бор хирургического подхода при стрессовом
недержании мочи нередко зависит от допол-
нительных вмешательств, таких как установ-
ление искусственных сфинктеров, мочевой ди-
версии и других.
Наиболее распространенной является пере-
дняя кольпоррафия, позволяющая проводит
коррекцию цистоцеле или цистоуретроцеле,
а также одновременно восстановить шейку мо-
чевого пузыря в нормальной позиции с вос-
становлением адекватного давления в моче-
испускательном канале. Эта короткая, отно-
сительно простая процедура выполняется
чрезвлагалищным доступом, целью которой
является максимальное приближение пере-
дней пубосервикальной фасции к уретре. Та-
ким образом, фиксируют шейку мочевого пу-
зыря. Осложнения этой операции редкие,
иногда встречаются повреждения мочевого пу-
зыря или мочеиспускательного канала или
местная гематома. Поздние осложнения бы-
вают в виде рецидивов, пролапса, недержа-
ния мочи и стриктуры уретры. Эффективность
метода варьирует, по данным разных авто-
ров, от 40 до 90%. Однако отдаленные ре-
зультаты описаны в единичных работах. За
исключением пожилых или ослабленных
больных, где из-за простоты выполнения яв-
ляется методом выбора, передняя кольпорра-
фия при изолированном стрессовом недержа-
нии мочи не является широко применяемой
операцией.
Эндоскопическая суспензия шейки мочево-
го пузыря впервые описана Регеуга (1959) и
впоследствии модифицирована многими ав-
торами. Во всех процедурах применялись ана-
логичные принципы суспензии шейки моче-
вого пузыря, т.е. применялось переднее вла-
галище прямой мышцы живота, использова-
лись нерассасывающиеся шовные материалы,
которые проводятся через паравезикальную
клетчатку под цистоскопическим контролем,
чтобы избежать повреждение мочевого пузы-
ря и гарантировать правильное размещение
швов. Частота субъективного улучшения до-
стигает 90% , что значительно выше, чем при
открытой операции. Однако объективные ре-
зультаты неутешительные и достигают 40%.
Преимущества процедуры - минимальная опе-
рационная травма с коротким пребыванием
в стационаре и особенно использование мест-
ной анестезии. Все это позволяет использо-
вать метод с успехом, особенно у худощавых
и пожилых людей, где репаративные процес-
сы их ткани меньше, чем у других. Осложне-
ния встречаются очень редко, но иногда бы-
вают случаи нагноения раны. Нарушение акта
мочеиспускания встречаются в результате
увеличения сопротивления или несостоятель-
ности швов.
Поддерживающие операции среди комбини-
рованных влагалищных и надлобковых (хотя
можно использовать один подход) применя-
ются при более выраженных симптомах или
рецидивах стрессового недержания мочи. Пос-
ле комбинированных операций частота ослож-
нений значительно выше. Чаще бывают зат-
85
руднения мочеиспускания, вторичные инфек-
ции, кровотечения, технические неудачи. Эти
операции показаны только тогда, когда мо-
чеиспускательный канал травмирован или
влагалище сужено.
Операции, выполняемые через переднюю
брюшную стенку, многочисленны и различны.
Marshall, Marchetti и Krantz (1949) впервые
описали операцию, которую затем назвали их
именем. После обнажения шейки мочевого
пузыря она фиксируется нерассасывающимся
шовным материалом к надкостнице задней по-
верхности лонной кости. Эффективность ме-
тода у 4000 человек составила 96%. Однако
встречаются разные осложнения. Остеит лон-
ных костей составляет 5%, иногда встречают-
ся случаи повреждение мочевого пузыря или
уретры швами, кровотечение от перивезикаль-
ного венозного сплетения.
Burch (1961) впервые описал уретро-влага-
лищную фиксацию и затем уретро-везикаль-
ную суспензию для коррекции недержания
мочи. Впоследствии метод был модифициро-
ван многими хирургами, но основной прин-
цип остался неизменным. Сущность метода
заключается в поднятии шейки и основания
мочевого пузыря проведением нитей через па-
равагинальные ткани в латеральном форниксе
к ипсилатеральной илеопектинеальной связ-
ке с обеих сторон. Этот метод наиболее эф-
фективен при первичном недержании мочи
или рецидиве стрессового недержания мочи
с или без сопутствующего влагалищного про-
лапса. Эффективность метода достигает 80%,
особенно он с успехом применяется у паци-
ентов, которым операция выполнена первич-
но. Осложнения связаны с ранением мочево-
го пузырю или мочеиспускательного канала
во время наложения швов, кровотечением с
перивезикальных вен. Некоторые авторы ре-
комендуют установить цистостому, чтобы
уменьшить частоту мочевой инфекции. При-
чины неудачи после такой операции бывают
из-за неадекватного поднятия и фиксации
шейки мочевого пузыря, ухудшения сокра-
тительной способности детрузора и развития
фиброза уретральных или парауретральных
тканей. Несмотря на эти недостатки он оста-
ется единственным методом выбора для мно-
гих хирургов при стрессовом недержании
мочи, из-за удовлетворительных отдаленных
результатов по сравнению с кольпосуспензией
или ее модификацией.
Рис. 9.1. Взимоотношения органов малого таза
у женщин: а лонная кость; б мочевой пу-
зырь; в влагалище; г прямая кишка;
д диафрагма таза; е копчиковая кость.
Рис. 9.2. Схематическое изображение кольпо-
суспезии.
Лапароскопическая кольпосуспензия явля-
ется новым направлением, при котором под-
нятие шейки мочевого пузыря и ее фиксация
достигается без применения традиционной
операции. На примере многих оперативных
вмешательств лапароскопическим путем по-
казан эволюционный процесс в решении этой
проблемы. В настоящее время применяется
чрезбрюшинный и позадилонный доступ для
выполнения этой операции. При первом под-
ходе создается пневмоперитонеум, затем рас-
секается брюшина выше мочевого пузыря,
86
Лапароскопическая реконструктивная хирургия мочевого пузыря
чтобы получить доступ к перитонеальному
пространству. При втором способе прямо в
ретропубикальном пространстве создается
пространство, и вводится углекислый газ.
Этот метод является более легко выполнимым,
быстрым и связанным с меньшим количе-
ством травм. Идеально выполненная лапарос-
копическая кольпосуспензия является мало-
инвазивным методом, как и эндоскопическая
Stamey суспензия шейки мочевого пузыря, и
имеет такие же отдаленные результаты, как
и кольпосуспензии по Burch.
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ И
ИНСТРУМЕНТЫ:
1. Эндокамера и монитор
2. Инсуффлятор для введения углекислого газа
3. Игла Вереша
4. Лапароскоп 10 мм (0 или 30 )
5. Один троакар 10 мм два троакара 5 мм
для введения телескопа и инструментов
6. Лапароскопические ножницы (соединяе-
мые с коагуляцией)
7. Лапароскопические щипцы
8. Игла Stamey для суспензии шейки моче-
вого пузыря
ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ
КОЛЬПОСУСПЕНЗИИ
(Схематическое изображение взаимоотноше-
ния органов малого таза и кольпосуспензии
см. рис. 9.1-2).
1. Положение пациента аналогично, как при
гинекологических операциях. Это поло-
жение позволяет выполнить все процеду-
ры на влагалище (рис.9.3). В мочевой пу-
зырь устанавливают катетер Фолей.
2. Монитор или мониторы должны быть по-
мещены на ножной конец напротив глав-
ного оператора, кто будет, вероятно, сто-
ять на левой ручной стороне пациента
(рис.9.3).
3. Выполняется небольшой разрез кожи на
3-4 см выше лона. Игла Вереша вводит-
ся в ретропубикальное пространство. Хи-
рург должен всегда чувствовать симфиз
наконечником иглы, с тем чтобы избегать
повреждения брюшины. Затем проводит-
ся инсуффляция углекислого газа объе-
Рис. 9.3. Расположение оборудования, операционной бригады и больного при выполнении ла-
пароскопической кольпосуспензии.
Наркозный
аппарат
87
мом приблизительно 1—1,5 л. В отличие
об внутрибрюшного, давление в ретропу-
бикальной области будет высоким. Затем
по мере растяжения брюшины и созда-
ния полости давление падает до нормаль-
ного диапазона.
4. На месте иглы Вереша вводится троакар
10 мм для телескопа, который держится
ближе к лону. При этом визуально конт-
ролируется нахождение в ретропубикаль-
ном пространстве. Два троакара 5 мм вво-
дят приблизительно на уровне телескопа
по краям прямой мышцы живота
(рис.9.4), избегая повреждения эпигаст-
ральных сосудов. Через эти троакары вво-
дятся инструменты для манипуляции.
5. Жировая клетчатка у шейки мочевого
пузыря осторожно выделяется, потому что
здесь находятся многочисленные венозные
сплетения. Лучше всего использовать мяг-
кие инструменты и дополнительно со сто-
роны влагалища помочь пальцем. Пара-
вагинальная ткань раздвигается, и осво-
бождается шейка мочевого пузыря.
6. Кольпосуспензия должна быть выполне-
на идеально, тремя шелковыми швами 1/
0 с обеих сторон. Узлы привязывают-
ся интра- и экстракорпорально.
Однако не всегда удается надежно прово-
дит швы из-за недостаточности простран-
ства и эластичности тканей некоторых
больных. В таких случаях применяется
видоизмененная методика, которая реко-
мед овал Chappie. Сущность модификации
заключается в проведении нейлонового
шва иглой Stamey через влагалище, как
при открытой операции, но под визуаль-
ным контролем через ретропубикальное
пространство телескопом (рис. 9.5). Ми-
нимальное количество швов должно быть
два с обеих сторон, которые прикрепля-
ются к апоневрозу прямой мышце живо-
та. В конце процедуры должно быть про-
верено правильное размещение всех швов
цистоскопом.
7. Троакары под визуальным контролем уда-
ляются, и эвакуируется углекислый газ.
Дренирование не потребуется.
8. 10 мм рана должна быть ушита с фасци-
ей. На кожу накладывают обычные швы.
Рис. 9.4. Точки введения троакаров для выполне-
ния лапароскопической кольпосуспензии.
Рис. 9.5. Лапароскопическая экстраперитонеальная
кольпосуспензия. С помощью иглы Stamey прово-
дится по три шва с каждой стороны шейки мочевого
пузыря. Швы фиксируются к апоневрозу прямой
мышцы живота. Правильность наложения швов кон-
тролируется цистоскопом и телескопом.
Лапароскопическая реконструктивная хирургия мочевого пузыря
Рис. 9.6. Расположение троакаров при лапароскопической
кольпосуспензии.
Рис. 9.7. Этап ликвидации ректоцеле: а Дугласово
пространство; б место разреза брюшины; в, г вход в
Дугласово пространство.
Рис. 9.8. Выделение Дугласова пространства (а); б диссектор.
Уретральный катетер оставляют на
4—5 дней, однако больной может
быть выписан в 1-е сутки.
Последние годы лапароскопический
метод широко используется при лече-
нии комбинированных заболеваний мо-
чеполовой системы у женщин. Сущ-
ность такого лечения заключается в од-
новременной ликвидации ректоцеле и
цистоцеле, а также выполнению коль-
посуспензии (С. Mugnier, Т. Piecaud,
R. Gaston 1999).
в
1. Расположение троакаров показано
на рис.9.6. Операция начинается
с ликвидации ректоцеле. Брюши-
на вскрывается высоко у передней
стенки Дугласова пространства
вблизи задней влагалищной стенки
(рис.9.7). Диссекция распростра-
няется до анального угла (рис. 9.8)
и мышцы, поднимающей задний
проход (рис.9.9). Сетка фиксиру-
ется на каждой леваторной мыш-
цы и на задней стенке влагалища
двойными швами (рис.9.10).
2. Ликвидация цистоцеле начинает-
ся с разреза брюшины и диссек-
ции пузырно-вагинального про-
странства (рис. 9.11 - 9.12). Ана-
логичными сетками производят
фиксацию на передней стенке вла-
галища двумя швами (рис. 9.13).
Тракция сеток позволяет контро-
лировать степень уменьшения про-
лапса.
3. Разрез брюшины начинается на об-
ласти крестца и продолжается
вдоль правой стенки таза, с тем
чтобы подготовить место для по-
мещения и наложения швов. Швы
накладывают так, чтобы не было
никаких натяжений. Швы, нало-
женные на краях брюшины, защи-
щают сетки от травмы.
4. Кольпосуспензия (по Burch) выпол-
няется с целью ликвидации недер-
жания мочи. Выполняется диссек-
ция Ретциева пространства до эн-
допельвикальной фасции и адекват-
ным доступом к сервико-уретраль-
ной области (рис. 9.14). Под конт-
89
ролем пальца проводятся нитки
выше влагалища через Купферову
связку (рис.9.15). Экстракорпо-
ральный узел позволяет регулиро-
вать растяжение. Схожую опера-
цию выполняют с другой стороны.
9.2. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ
ДИВЕРТИКУЛЭКТОМИЯ
Дивертикул мочевого пузыря часто
проявляется после возникновения ос-
ложнений. Чаще всего происходит стаз
мочи в дивертикуле, дивертикулит, об-
разование камней, нарушение уроди-
намики, обструкция верхних мочевых
путей, малигнизация, которые требу-
ют оперативного удаления дивертику-
ла. Целью операции является иссече-
ние дивертикула, герметичное ушива-
ние раны мочевого пузыря, без повреж-
дения мочеточника и окружающих
тканей. Удаление дивертикула можно
осуществлять лапароскопическим пу-
тем. До операции уточняют размеры и
локализацию дивертикула, его взаимо-
отношения с мочеточником путем эк-
скреторной урографии, цистоскопии и
при необходимости катетеризации.
ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ
(S.I.GILL, S.M. DAS1993)
1. Операцию производят под эндотра-
хеальным наркозом, используя поло-
жение Тренделенбурга. При необходи-
мости можно выполнять цистоскопию.
При близости устья мочеточника
производят катетеризацию. Для луч-
шей визуализации дивертикуля мо-
чевой пузырь заполняют до 200 - 300
мл жидкости.
2. После создания пневмоперитонеума
в брюшную полость вводят 4 троакара:
на 2 см ниже пупка троакар для теле-
скопа; два троакара по среднеключич-
ной линии билатерально на 5 - 6 см
ниже пупка и один троакар на 2 - 3 см
выше пупка.
3. Дивертикул определяют (рис. 9.16),
брюшину и паравезикальную клетчат-
ку рассекают (рис. 9.17), затем моби-
Рис. 9.10. Установление и фиксация сетки к m. levator и
заднюю стенку влагалища.
Рис. 9.11. Этап ликвидации цистоцеле. Вскрытие брюшины
и освобождение пузырно-вагинального пространства (б).
90
Лапароскопическая реконструктивная хирургия мочевого пузыря
Рис. 9.12. Пузырно-влагалищное пространство (а):
б диссектор; в зажим.
лизуют шейку и тело дивертикула.
Проявляют осторожность, чтобы не по-
вредить мочеточник.
4. С помощью эндоножниц, используя
коагуляцию, рассекают шейку дивер-
тикуля (рис. 9.18). Производят реви-
зию мочевого пузыря лапароскопом.
Устанавливают цистостому, и рана мо-
чевого пузыря ушивается герметично
(рис. 9.19).
5. Дивертикул удаляют через троакар
10 мм (рис. 9.20) и брюшину ушивают
(рис. 9.21). Для ушивания брюшины
можно использовать клипсы.
Рис. 9.13. Фиксация мочевого пузыря: а игла с ниткой;
б другой конец нитки.
Рис. 9.14. Этап диссекции Ретциева пространства и со-
здание доступа к сервико-уретральной области:
а мочевой пузырь; б Ретциево пространство.
91
Рис. 9.15. Фиксация уретры к Купферо-
вой связке под оптическим контролем и
пальцевом контроле со стороны влага-
лища: а Купферова связка;
б диссектор; в иглодержатель;
г Ретциево пространство.
Рис. 9.16. Лапароскопический обзор брюшной поло-
сти и визуализации дивертикула мочевого пузыря
с помощью цистоскопа или катетера Фолей.
Рис. 9.17. Этап рассечения брюшины и моби-
лизации паравезикальной клетчатки.
9.18. Мобилизация дивертикула и иссечение
его шейки.
9.19. Ушивание дефекта мочевого пузыря
двухрядными рассасывающимися швами ла-
пароскопическим способом.
9.20. Удаление дивертикула единым блоком
на специальном мешке.
9.21. Наложение швов на париетальную брюшину.
92
Лапароскопическая радикальная простатэктомия
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ
РАДИКАЛЬНАЯ
ПРОСТАПКТОМИЯ
ГЛАВА W
Позадилонная радикальная простатэктомия
применяется в ранних стадиях рака предста-
тельной железы. Операция выполняется у лиц
моложе 70 лет. Задачами оперативного вме-
шательства является продление жизни и улуч-
шение качества жизни больных, возвращение
к обычной жизни, сохранение нормального
мочеиспускания и сексуальной функции. Ла-
пароскопическая радикальная простатэкто-
мия как малоинвазивный метод может отве-
чать на вышеуказанные требования и явля-
ется альтернативой открытой операции.
На сегодняшний день накоплен достаточ-
ный опыт лапароскопической радикальной
простатэктомии и преодолен тот трудный тех-
нический барьер выполнения данной опера-
ции, который встречался на этапе его вне-
дрения.
Необходимо помнить, что имеется ряд об-
стоятельств, которые затрудняют процесс опе-
рации. Небольшой размер предстательной
железы (менее 20 куб. см) создает трудности
при выделении ее из-за анатомически малень-
кого размера железы. С другой стороны, иног-
да возникают трудности даже при выделении
больших размеров предстательной железы (бо-
лее 80 куб. см), в частности, когда имеется
глубокий и узкий таз. Наличие средней доли
может привести к повреждению шейки моче-
вого пузыря и недержанию мочи.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
С профилактической целью до операции
больным назначается антибактериальная те-
рапия. Учитывая обилие сосудов в малом тазу
и выполнение операции по поводу рака, це-
лесообразна профилактика тромбообразова-
ния. Обычно вводится гепарин или фракси-
парин. На нижнюю конечность накладывают
эластические бинты. Проводится обычная под-
готовка кишечника.
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ И
ИНСТРУМЕНТЫ:
1. Эндокамера и монитор (ы)
2. Инсуффлятор для нагнетания углекислого
газа
3. Ирригатор и аспиратор 5 мм
4. Два троакара 10 мм
5. Один или два троакара 5 мм
6. Лапароскопические ножницы (соеди-
няемые с коагуляцией)
7. Мягкие и жесткие щипцы для диссекции
8. Клиппер для наложения средних и боль-
ших клипс
9. Ретрактор
10. Иглодержатель
11. Специальный изоляционный мешок
(для удаления предстательной железы)
ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ
(GUILLONNEAU В., ROZET F., CATHELINEAU X., ЕТ AL, 1999)
1. В мочевой пузырь устанавливают кате-
тер Фолей.
2. Под общим эндотрахеальным наркозом
создают певмоперитонеум давлением
до 12 мм рт. ст., устанавливают положе-
ние Тренделенбурга.
3. В брюшную полость вводят телескоп на
месте иглы Вереша над пупком. Затем вво-
дится еще 4 троакара: троакар 5 мм в ле-
вую подвздошную ямку, троакар 5 мм по
срединной линии между пупком и лобком,
троакар 5 мм на уровне пупка в правой
параректальной ямке и троакар 10 мм в
правой подвздошной ямке в точке Мак-
Бурнея (рис. 10.1).
93
4. Выполняется чрезбрюшинная та-
зовая лимфаденэктомия по обыч-
ной методике (глава 3). Брюшина
вскрывается по ходу семявынося-
щих протоков до семенных пу-
зырьков (рис. 10.2). Выделение се-
мявыносящих протоков (рис. 10.3)
позволяет легко обнаружить се-
менные пузырьки. Семенные пу-
зырьки выделяются и удаляются
(рис. 10.4). Семявыносящие прото-
ки коагулируются и рассекаются.
5. По задней поверхности семенных
пузырьков рассекается фасция Де-
нонвиллье, и предстательная же-
леза отделяется от передней по-
верхности прямой кишки по сре-
динной линии до верхушки по воз-
можности. Задняя поверхность
предстательной железы последо-
вательно освобождается после вве-
дения бужа в прямую кишку, ко-
торый создает тактильную чув-
ствительность передней стенки
прямой кишки.
6. Передняя париетальная брюшина
рассекается от одной пупочной арте-
рии до другой с выделением мочево-
го протока (рис. 10.5). Этот подход по-
зволяет иметь доступ к позадилон-
ному пространству (рис. 10.6).
Жировая клетчатка удаляется, и не-
большие вены коагулируются. За-
тем вскрывается внутритазовая
фасция с двух сторон до пубопро-
статических связок. При необхо-
димости эти связки рассекаются
(рис. 10.7). Сплетение Санторини
лигируется 3/0 викрилом или по-
лисорбом (рис. 10.8). Перипроста-
тические венозные сосуды тоже
лигируются. Верхушка предстатель-
ной железы с латеральной стороны
полностью выделяется (рис. 10.9).
7. Мобилизуют и рассекают шейку
мочевого пузыря, сохраняя как
можно больше мышечных воло-
кон (рис. 10.10-10.11). После ос-
вобождения задней поверхности
шейки мочевого пузыря достига-
Рис. 10.1. Расположение троакаров и эндокамеры при
выполнении радикальной простатэктомии.
Рис. 10.2. Место рассечения брюшины в подвздошной области
для выделения семявыносящего протока и семенных пузырьков:
а проекция рассечения; б ножницы; в кишечник.
Рис. 10.3. Выделение семявыносящего протока:
а семявыносящий проток; б диссектор.
94
Лапароскопическая радикальная простатэктомия
Рис. 10.4. Выделение семенных пузырьков: а семен-
ной пузырек; б диссектор.
Рис. 10.5. Проекция рассечения переднего отдела пари-
етальной брюшины для обнажения предпузырного про-
странства: а проекция разреза; б ножницы.
Рис. 10.6. Обнажение позадилонного и предпузырного
пространств: а паравезикальная клетчатка; б пред-
пузырное пространство; в мочевой пузырь.
ется место выделения семенных
пузырьков и простато-ректальная
область. Поверхностные сосуды
ножки предстательной железы ко-
агулируются в биполярном режи-
ме. Боковые поверхности проста-
ты выделяются после рассечения
задней части внутритазовои фас-
ции и острой инцизии боковой
фасции предстательной железы.
Это позволяет ясно определить
нервно-сосудистые пучки, кото-
рые могут быть сохранены после
коагуляции и выделения интра-
капсулярных сосудов, простираю-
щихся от основания до верхушки.
8. По уретре вводят металлический
инструмент для лучшей визуализа-
ции и выделяют ее до верхушки
предстательной железы и рассека-
ют (рис. 10.12-10.13). Фасция Де-
нонвилли и ректоуретральные мыш-
цы выделяются по задней поверх-
ности простаты, с сохранением двух
нервно-сосудистых сплетений в об-
ласти верхушки.
9. Полностью освобожденная проста-
та временно отодвигается и поме-
щается в сторону около кишечни-
ка (рис. 10.14). Выполняется ве-
зико-уретральный анастомоз в
виде «парашюта», с узловыми
4/0 викриловыми швами, начиная
с задней поверхности (рис. 10.15-
10.16). По уретре вводят катетер
Фолей и накладывают швы на пе-
реднюю часть анастомоза
(рис. 10.17). В среднем достаточ-
но наложить на анастомоз 8 швов.
10. Предстательная железа помещает-
ся в специальный изоляционый
мешок и удаляется (рис. 10.18).
11. На месте анастомоза и позади-
лонную область устанавливают-
ся 2-3 дренажа, которые выводят-
ся через отверстия троакаров.
Предстательная железа удаляется
через расширенную рану троака-
ра в точке Мак-Бурнея.
95
В послеоперационном периоде урет-
ральный катетер удаляется в разные
сроки. Одни рекомендуют удаление
катетера на 3-5-е сутки, другие через
2 недели. При наличие отделяемого
по страховым дренам уретральный ка-
тетер не удаляют.
Радикальная простатэктомия может
в настоящее время быть выполнена
чрезбрюшинным доступом урологи-
ческой бригадой, которая имеет опыт
как открытых операции, так и лапа-
роскопических. Эта операция техни-
чески трудновыполнима и требует осо-
бой подготовки как в плане инстру-
ментального обеспечения, так и обес-
печения высококвалифицированными
специалистами. Техническое выполнение
лапароскопических манипуляций, осо-
бенно использование шовного матери-
ала, должно быть освоено перед нача-
лом операции.
Во многих клиниках лапароскопичес-
кая радикальная простатэктомия теперь
выполняется, как обычный и эффек-
тивный метод лечения больных при
ранних стадиях рака предстательной
железы.
Рис. 10.7. Выделение, клипирование и рассечение пу-
бопростатических связок: а эндоножницы; б, в пу-
бопростатические связки; г предстательная железа.
Рис. 10.8. Выделение, клипирование и рассечение поверхнос-
тных дорсальных и вен Санториниева сплетения: а, в веноз-
ное сплетение; б диссектор; г предстательная железа.
Рис. 10.9. Предстательная железа после мобилизации: а
предстательная железа; б шейка мочевого пузыря.
Лапароскопическая радикальная простатэктомия
Рис. 10.10. Начало рассечения шей-
ки мочевого пузыря от предстатель-
ной железы: а предстательная же-
леза; б шейка мочевого пузыря; в
эндоножницы; г электроотсос.
Рис. 10.11. Рассечение и отделение
шейки мочевого пузыря от предста-
тельной железы: а место рассече-
ния; б шейка мочевого пузыря.
Рис. 10.12. Рассечение уретры:
а катетер визуализируется в про-
свете уретры; б предстательная
железа; в диссектор; г зажим.
Рис. 10.13. Ложе удаленной пред-
стательной железы: а катетер в
просвете уретры; б ложа предста-
тельной железы; в мочевой пу-
зырь; г зажим; д диссектор;
е парауретральная ткань.
Рис. 10.14. Вид удаленной предста-
тельной железы в боковом канале
брюшной полости: а предстатель-
ная железа; б эндоножницы.
Рис. 10.15. Этап наложения швов на
задней стенке уретры: а игла и
иглодержатель; б мочевой пу-
зырь; в стенка уретры и шейки
мочевого пузыря.
Лапароскопическая радикальная простатэктомия
Рис. 10.16. Наложен 1-й шов анас-
томоза: а узел первого шва на
задней стенке уретры; б кончик
бужа в просвете уретры; в стенка
мочевого пузыря.
Рис. 10.17. Наложение узловых швов
между мочевым пузырем и уретрой и
формирование анастомоза: а край
уретры; б край стенки мочевого
пузыря.
Рис. 10.18. Предстательная железа
помещена в специальный мешок
для удаления органов из брюшной
полости: а мешок; б предста-
тельная железа; в зажим.
100
Лапароскопическая трансвагинальная радикальная цистэктомия
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ
ТРАНСВАГИНАЛЬНАЯ
РАДИКАЛЬНАЯ
ЦИСТЭКТОМИЯ
ГЛАВА
Лапароскопическая чрезвлагалищная эк-
стирпация матки - довольно широко приме-
няемая операция в гинекологической прак-
тике. Послеоперационный период, как пра-
вило, протекает благоприятно, больные рано
активизируются и выписываются из больни-
цы, быстро восстанавливаются и возвраща-
ются к обычной жизни.
Применение этой методики для радикаль-
ной цистэктомии при раке мочевого пузыря
у женщин является наиболее подходящим и
более физиологичным. Однако чрезвлагалищ-
ный подход для радикальной цистэктомии
широкого применения не получил по следу-
ющим причинам:
1. Невозможно этим подходом выполнить
лимфаденэктомию.
2. Нередко трудно манипулировать на вер-
хней сосудистой ножке.
3. Возникают трудности при отведении
мочи. Нет возможности выполнения уретеро-
ректостомии.
Применение лапароскопической лимфаде-
нэктомии дало возможность легко манипули-
ровать на верхней сосудистой ножке (пупоч-
ных артериях, маточных артериях), удалять
подвздошные и запирательные лимфатичес-
кие узлы таким образом, что значительно уп-
рощает и делает безопасным влагалищный до-
ступ. Трансвагинальная цистэктомия приме-
няется в основном при инвазивном раке мо-
чевого пузыря.
Золотым стандартом при выполнении этой
операции является двусторонняя тазовая лим-
фаденэктомия, удаление единым блоком мат-
ки, яичников, мочевого пузыря и мочеиспус-
кательного канала. Кроме того, предлагается
удаление части передней стенки влагалище.
Открытая операция в связи с применением
больших разрезов наносит значительную трав-
му и по многим параметрам уступает лапа-
роскопическому методу.
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ
И ИНСТРУМЕНТЫ:
1. Видеокамера и монитор или мониторы
2. Инсуффлятор для введения углекислого газа
3. Ирригатор и аспиратор 5 мм
4. Игла Вереша
5. Лапароскоп 10 мм (0 или 30 )
6. Троакары (два или три 10 мм, два 5 мм)
7. Лапароскопические ножницы (соединяе-
мые с коагуляцией)
8. Лапароскопические щипцы и зажимы
9. Клиппер для наложения малых и боль-
ших клипс
10. Ретрактор
11. Сшивающий аппарат Endo-GIA*
12. Иглодержатель для наложения эндоско-
пического шва
13. Рассасывающийся шовный материал (4-0
см. стр. 94)
ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ
(ЮТО Р, FERACHNO М., ККХЮГПG. ЕТ AL, 1994)
Положение больного на спине со слегка при-
поднятым ножным концом. В брюшную по-
лость вводят 5 троакаров. Троакар 10 мм в
пупочной области используется для введения
лапароскопа. Два троакара 10 мм вводят на 2
см медиально от верхних крыльев подвздош-
101
ных костей и два 5 мм на 2—3 см выше
точки Мак-Бурнея.
Эндоскопические этапы операции
следующие:
1. Париетальная брюшина рассека-
ется латерально наружных под-
вздошных артерий ниже связки
тазовой воронки (рис. 11.1).
2. Связка тазовой воронки перевязы-
вается и рассекается с помощью
аппарата Endo-GIA (рис. 11.2).
3. Круглая связка матки отделяется,
клипируется и рассекается (рис. 11.3).
4. Пупочные артерии клипируют и
рассекают (рис. 11.4-11.5).
5. Выполняется тазовая лимфаденэк-
томия (рис. 11.6). Удаляются лим-
фатические узлы подвздошных со-
судов и области запирательных
отверстий (рис. 11.7).
6. Маточные артерии выделяют, кли-
пируют и рассекают (рис. 11.8-9).
7. Мочеточник выделяет до мочевого
пузыря и выше перекреста с под-
вздошными сосудами (рис. 11.8 и
11.10).
8. Мочеточники клипируются и рас-
секаются (рис. 11.11).
9. Все вышеуказанные этапы опера-
ции выполняются с двух сторон,
поэтапно, ротируя больную на 45°.
10. Мочеточники фиксируют к пере-
дней брюшной стенке, интубируя
их (рис. 11.12).
11. Выделяется мочевой пузырь в об-
ласти Ретциева пространства до
обнажения пубовезикальных свя-
зок (рис. 11.13). Последние коа-
гулируют и пересекают.
12. Мочевой пузырь и матку перемеща-
ют медиально.
13. Латеральные сосудистые ножки
мочевого пузыря и кардинальной
связки выделяют, клипируют и
рассекают.
14. Брюшину осторожно рассекают и
отделяют прямую кишку от зад-
ней стенки влагалища.
Рис. 11.1. Вскрытые париетальной брюшины латерально
подвздошных артерий (а): б эндоножницы.
Рис. 11.2. Клипирование и рассечение связки тазовой
воронки: а клипсы; б эндоножницы.
Рис. 11.3. Клипирование и рассечение круглой связки
матки(а): б клипс-аппликатор.
102
Лапароскопическая трансвагинальная радикальная цистэктомия
Рис. 11.4. Мобилизация и клипирование пупочной
артерии (а): б клипс-аппликатор.
Рис. 11.5. Этап рассечения пупочной артерии(а): б эндонсжницы.
15. Задняя влагалищная стенка рас-
секается по направлению тампо-
на, установленного во влагалище
(рис.11.14).
Влагалищным подходом выполняют
следующие этапы:
1. В переднюю стенку влагалища
выполняют овальный разрез, на-
чиная выше отверстия уретры и
проходя краниально к шейке, со-
единяя это с предварительно вы-
полненной задней кольпотомией.
2. Выделяют мочеиспускательный
канал, пока палец не проникнет
в Ретциево пространство.
3. Выделение продолжают латераль-
но, пытаясь вывести мочевой пу-
зырь наружу.
После извлечения мочевого пузыря
дефект влагалища ушивается, и
брюшная полость дренируется через
разрез одного из троакаров.
Рис. 11.6. Удаление лимфатических узлов из области
подвздошных сосудов: а наружные подвздошные со-
суды; б лимфатические узлы.
103
Рис. 11.7. Удаление пакета лимфа-
тических узлов узлов через один из
троакаров 10 мм: а лимфатические
узлы; б троакар.
Рис. 11.8. Схема выделения маточной
артерии и мочеточника и их взаимоот-
ношения с соседними органами:
а, б наружные подвздошные сосуды;
в внутренняя подвздошная артерия;
г маточная артерия; д инструмент;
е запирательный нерв;
и мочеточник.
Рис. 11.9. Клипирование и рассече-
ние маточной артерии: а маточная
артерия; б эдоножницы.
Лапароскопическая трансвагинальная радикальная цистэктомия
Рис. 11.10. Выделение мочеточника
из окружающих тканей и сосудов: а
мочеточник; б диссектор.
Рис. 11.11. Клипирование и рассе-
чение мочеточника: а, б мочеточ-
ник; в эндоножницы.
Рис. 11.12. Выведение и фиксация
к коже мочеточников через пере-
днюю брюшную стенку с помощью
интубаторов.
105
Рис. 11.13. Мобилизация мочевого
пузыря: а мочевой пузырь;
б латеральная сосудистая ножка;
в
Ретциево пространство.
11.14. Рассечение и создание
задней стенки влагалища для
Рис.
окна
удаления мочевого пузыря и орга-
нов гениталий: а влагалищное
отверстие; б стенки влагалище.
О
106
Лапароскопическая адреналэктомия
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ
АДРЕНАЛЭКТОМИЯ
ГЛАВА
Адреналэктомия может быть выполне-
на разными подходами в зависимости от
размера, стороны и типа поражения.
Задний доступ является подходящим для
маленьких, односторонних опухолей над-
почечника. Передний доступ часто ис-
пользуется для двусторонней адреналэк-
томии. Применяются трансперитонеаль-
ный и ретроперитональный доступы.
Преимущества лапароскопического мето-
да как малоинвазивного, косметичного, эко-
номичного сомнений не вызывают.
Показаниями к лапароскопической адрена-
лэктомии являются растущие гормонально-не-
активные аденомы, феохромоцитомы, адено-
мы Кушинга, альдостеромы, ангиомиолипомы
и медуллярные кисты надпочечника.
Рис. 12.1 (б). Положение больного и точки вве-
дения троакаров при адреналэктомии.
Рис. 12.1 (а). Точки введения троакаров при
выполнении лапароскопических операций на
надпочечнике.
Рис. 12.2 (а). Нормальная анатомия надпочеч-
ников: артериальное кровоснабжение.
Рис. 12.2 (б). Нормальная анатомия надпочеч-
ников: венозная система.
107
Абсолютными противопоказаниями
являются нарушение свертывающей
системы крови, кишечная непроходи-
мость или перитонит.
Положение больного зависит от сто-
роны операции. Больной в основном
находится на спине в полубоковом положе-
нии в зависимости от локализации
процесса. На рис. 12.1 а, б; 12.2 а, б.
приведены точки введения и располо-
жения троакаров, нормальная анато-
мия и кровоснабжения надпочечников.
ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И
ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ
Диагностика основывается на показа-
ниях лабораторных тестов и КТ или ЯМР.
Для профилактики надпочечнико-
вой недостаточности у больных с на-
рушением продукции кортикостеро-
идов за день до операции назначается
кортикостероидная терапия.
Проводится подготовка кишечника.
В мочевой пузырь устанавливают ка-
тетер. Положение больного на боку.
Желательно использовать два видео-
монитора.
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ
И ИНСТРУМЕНТЫ:
1. Видеокамера и монитор или мо-
ниторы
Рис. 12.3. Расположение хирургической бригады и троа-
каров при адреналэктомии.
Рис. 12.4. Место рассечения брюшины на 1,5 2 см лате-
рально от восходящего отдела толстой кишки: а место рас-
сечения; б диссектор; в эндоножницы; г кишечник.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Инсуффлятор для введения угле-
кислого газа
Ирригатор и аспиратор 5 мм
Игла Вереша
Лапароскоп 10 мм (0 или 30)
Троакары (два или три 10 мм, два
5 мм)
Лапароскопические ножницы (со-
единяемые с коагуляцией)
Лапароскопические щипцы и за-
жимы
Клиппер для наложения малых и
больших клипс
Рис. 12.5. Мобилизации левой почки и надпочечника:
а почка; в надпочечник; к кишечник.
Рис. 12.6. Мобилизация и клипирование надпочечни-
ковой вены слева: а надпочечная вена; б диссек-
тор, в надпочечник г клиппер.
Рис. 12.7. Клипирование и рассечение надпочечниковой вены
слева: а надпочечник; б культи вены, в эндоножницы.
Рис. 12.8. Топографическая анатомия органов брюшной полос-
ти при адреналэктомии справа: а диафрагмо-кишечная
связка; б желчный пузырь; в печень; г диссектор.
10. Ретрактор
11. Мешок для удаления надпочеч-
ника
12. Иглодержатель для наложения эндо-
скопического шва
13. Рассасывающийся шовный мате-
риал (4-0)
ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ
(FROELING F.M., FEITZ W.F., JOYCE A.D. 1995)
1. В положении больного на боку
(рис. 12.16) создается пневмопе-
ритонеум. Игла Вереша вводится
перпендикулярно к коже латераль-
но прямой мышцы живота на
уровне пупка. В брюшной полос-
ти создается давление до 12 мм
рт. ст.
2. На месте иглы Вереша вводится
10 мм троакар, через который про-
водят телескоп. После осмотра
брюшной полости под визуальным
контролем субкостально на уров-
не пупка по средней и надключич-
ной линии вводится три дополни-
тельных троакара (рис. 12.3).
3. При выполнении операции справа
идентифицируется линия Тольда,
и брюшина рассекается коагуляци-
ей по направлению верхнего полю-
са почки до печеночной флексуры
(рис. 12.4). В зависимости от сто-
роны производятся мобилизация и
рассечение связок: кишечно-диаф-
рагмальной, селезеночно-диафраг-
мальной (рис. 12.5, 12.8, 12.9) и
печеночно-дифрагма льной.
4. Вскрывается фасция Герота, и мо-
билизуется верхний полюс почки.
Супраренальная ткань осторожно
выделяется сефалокаудально от
почки. Селезенка или печень
отодвигаются вместе с фасцией Ге-
рота вверх. Манипуляция продол-
жается к медиальным и латераль-
ным сторонам почки. Нередко
идентифицируются сосуды почечной
ножки. Обычно надпочечник опре-
деляется по золотому цвету.
109
5. После выявления надпочечника
начинается его мобилизация
(рис.12.5, 12.10, 12.11, 12.12). Не-
большие сосуды клипируются или
коагулируются. Затем производит-
ся мобилизация сосудов надпочеч-
ника (рис. 12.6 и 12.7), на них на-
кладываются клипсы или произ-
водится лигирование и выполня-
ется рассечение (рис. 12.6-12.7,
12.13-12.15). Во время манипуля-
ции медиальной поверхности над-
почечника необходима осторож-
ность, чтобы не повредит полую
вену или поджелудочную железу.
6. Удаление надпочечника зависит от
его размеров (рис. 12.16). При не-
больших размерах удаляется через
один из 10 мм троакаров. При
больших размерах надпочечник
удаляется на герметичном специ-
альном мешке (рис. 12.17), расши-
рением раны одним из троакаров
10 мм.
7. Внутрибрюшное давление снижа-
ется до 5 мм рт. ст., и производит-
ся осмотр место операции. При об-
наружении кровоточащих сосудов
производится гемостаз. Иногда ус-
танавливается дренаж в забрю-
шинное пространство. Дефект брю-
шины закрывается клипсами или
эндошвами. Троакары удаляются.
Кожные раны ушиваются.
Операция обычно продолжается око-
ло 3 часов. Главным осложнением яв-
ляется кровотечение, которое в основ-
ном удается остановить консерватив-
но. Больные выписываются на 2-5-е
сутки и возвращаются к обычной жиз-
ни через 8-10 дней.
Рис. 12.9. Топографическая анатомия органов брюшной полости
справа после рассечения связки: а печень; б кишечник;
в проекция верхнего полюса почки и надпочечника; г диссектор
Рис. 12.10. Вскрытие забрюшинного пространства справа:
а край печени; б, в инструменты (диссектор и за-
жим); г париетальная брюшина.
Рис. 12.11. Мобилизация передней части правого над-
почечника и его сосудов: а брюшина; б сосудистая
ножка; в надпочечник; г, д диссекторы.
110
Лапароскопическая адреналэктомия
Рис. 12. 12. Полная мобилизация
правого надпочечника и его сосу-
дов: а надпочечник; б, в дис-
секторы; г сосудистая ножка.
Рис. 12.13. Мобилизация сосудистой
ножки правого надпочечника:
а сосудистая ножка;
б надпочечник; в диссектор вве-
денный под сосудистую ножку.
Рис. 12.14. Клипирование сосудистой
ножки правого надпочечника:
а наложенная клипса на сосудис-
тую ножку; б надпочечник.
111
Рис. 12.15. Рассечение сосудистой
ножки между клипсами и выделение
задней поверхности правого надпо-
чечника: а культя сосудистой нож-
ки; б надпочечник; в, г диссекто-
ры.
Рис. 12. 16. Полностью выделенный
макропрепарат надпочечника, сво-
бодно лежащий в свободной брюш-
ной полости.
Рис. 12.17. Надпочечник помещен в
специальном герметичном мешке
для удаления органов и извлекается
через один из троакаров из брюш-
ной полости.
112
Лапароскопическая нефролитотомия
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ
НЕФРОЛИТОТОМИЯ
ГЛАВА
Лапароскопическое удаление камней поч-
ки применяется редко при больших камнях,
которые расположены в чашечках и частич-
но в лоханке. При этом желательно, чтобы
паренхима почки была не очень выражена.
Чаще всего эти камни плотные по составу (ци-
стиновые или оксалатные моногидраты), ко-
торые плохо поддаются ДУ ВЛ. При располо-
жении камня в передних чашечках возника-
ют затруднения перкутанного их удаления.
Камни изолированных чашечек часто плохо
поддаются ДУВЛ. В таких случаях возмож-
но применение лапароскопического метода.
До операции для установления точной ло-
кализации камня, кроме рентгеновского и
ультразвукового исследования, целесообраз-
но выполнение КТ (рис. 13.1). В процессе опе-
рации для уточнения локализации камня
большую помощь оказывает УЗИ и доппле-
рография.
Лапароскопическая нефролитотомия выпол-
няется чрезбрюшинным или забрюшинным
доступом.
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ И
ОБОРУДОВАНИЕ:
1. УЗИ аппарат с допплером
2. Инсуффлятор для введения углекислого газа
3. Видеокамера и монитор или мониторы
4. Ирригатор и аспиратор 5 мм
5. Игла Вереша
6. Лапароскоп 10 мм (0 или 30 )
7. Троакары (два 10 мм, два 5 мм)
8. Лапароскопические ножницы (соединяе-
мые с коагуляцией)
9. Лапароскопические щипцы и зажимы
10. Клиппер для наложения малых и боль-
ших клипс
11. Ретрактор
12. Иглодержатель для наложения эндоско-
пического шва
13. Рассасывающийся шовный материал (4-0)
14. Мочеточниковый стент
ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ
НЕФРОЛИТОТОМИИ (CANGH P.V., 1996)
1. Устанавливают мочеточниковый стент и
катетер в мочевой пузырь.
2. Под общим обезболиванием больной пе-
реводится на боковое положение с изги-
бом стола, как при обычных операциях
Рис. 13.1. Определение места расположения
камня по данным КТ.
Рис. 13.2. Положение больного и точки введения
троакаров при лапароскопической нефролитотомии.
113
на органах забрюшинного про-
странства (рис. 13.2). Игла Вереша
вводится горизонтально у лате-
рального края прямой мышцы жи-
вота на уровне пупка. После созда-
ния пневмоперитонеума игла из-
влекается.
Разрез кожи на месте извлеченной
иглы расширяется, и вводится
10-11 мм троакар для введения
лапароскопа.
Проводится осмотр органов брюш-
ной полости.
Операцию можно начинать в по-
ложении больного на спине. В этом
положении можно создать пневмо-
перитонеум, ввести троакары, за-
тем перевести больного на лате-
ральное положение. Дополнитель-
ные троакары устанавливаются на
переднеподмышечной линии ря-
дом с 12-м ребром и несколько
выше гребня подвздошной кишки,
по средней акссилярной линии в
зависимости от конституции боль-
ного, внутренних ориентиров и др.
Расположение рабочих троакаров
можно изменять в зависимости от
операционной ситуации.
Брюшина вскрывается на 1-2 см
7.
8.
Рис. 13.3. Вскрытие паранефральной клетчатки (б): а диссектор.
Рис. 13.4. Мобилизации среднего сегмента почки (а): б
диссектор; в паранефральная клетчатка.
латерально в боковом канале па-
раллельно восходящему или нис-
ходящему отделу толстой кишки
от печеночной или селезеночной
флексуры до верхнего края входа
в таз (рис. 13.3).
После обнажения забрюшинного
пространства приступают к поиску
почки, который начинается с вы-
деления забрюшинной клетчатки.
Мобилизируется необходимый сег-
мент почки (рис. 13.4), где под УЗИ
наведением проецируется камень.
Для выявления аваскулярной зоны
применяется допплерография. Па-
ренхима почки над камнем рассе-
Рис. 13.5. Рассечение паренхимы почки над камнем хо-
лодным ножом (а): б диссектор; в паранефральная
клетчатка; г камень.
кается применением электрокоагу-
ляции аргоновыми лучами
(рис. 13.5). После вскрытия чашеч-
Рис. 13.6. Удаление камня из почки (б): а зажим;
в паренхима почки.
Рис. 13. 7. Дренирование паранефральной клетчатки.
ки удаляется камень (рис. 13.6), и
полость ЧЛС промывается от ма-
леньких фрагментов под УЗИ кон-
тролем.
9. Паренхима почки ушивается узло-
выми викриловыми швами или
закрывается паранефральной клет-
чаткой, которая фиксируется клип-
сами.
10. Забрюшинное пространство дрени-
руется (рис. 13.7), и дефект брю-
шины закрывается клипсами или
эндоскопическими швами.
11. Камень удаляется через расширен-
ную рану одного из 10 мм троака-
ров.
12. Троакары удаляются. Кожные
раны ушиваются и закрепляются
пластырем.
После операции больные на 5-6-е
сутки выписываются домой. Стент
(рис. 13.8) удаляется через две-три не-
дели. Проводятся обязательные УЗИ
и рентгенологический контроль.
В заключение отметим, что хотя ла-
пароскопический метод удаления кам-
ней почки является редким, но, с дру-
гой стороны, в ряде случаев является
полезным как малоинвазивный совре-
менный метод.
Рис. 13.8. Стент в мочеточнике.
116
Лапароскопическая нефропексия
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ
НЕФРОПЕКСИЯ
ГЛАВА
Нефроптоз - это патологическая подвиж-
ность (опущение) почки более чем на 5 см,
или 2 позвонка, который определяется как в
положении лежа, так и стоя. Нефроптоз чаще
всего встречается у женщин с низким весом.
Более чем 70% пациентов составляют жен-
щины в возрасте от 20 до ^0 лет, и правая
почка поражается чаще, ттем левая. Основ-
ная причина нефроптоза неизвестна. Извест-
но, что у больных нефроптозом жировая клет-
чатка, мышцы и соединительная ткань ме-
нее выражены и слабо фиксируют почки. Это
приводит к смещению почки в сагиттальной
и фронтальной осях. Функциональная об-
струкция и дилатация ЧЛС, транзиторная
ишемия почки из-за тракции почечной арте-
рии и растяжения окололоханочных нервов
приводят к возникновению симптоматики.
Одним из основных симптомов нефроптоза яв-
ляется боль, которая нарастает в вертикаль-
ном положении, особенно после длительного
стояния или долгой ходьбы. Нередко у боль-
ных с нефроптозом возникает мочевая инфек-
ция. Реже встречаются гипертензия, мочека-
менная болезнь, ишемия почки и сморщива-
ние.
В настоящее время диагностика нефропто-
за проводится на основании сбора анамнеза,
осмотра, УЗИ и экскреторной урографии в по-
ложении стоя и лежа, а также изотопного ис-
следования. Изотопная ренография в верти-
кальном положении часто показывает сниже-
ние суммарной функции почки. Необходимо
отметить, что большинство больные с нефроп-
тозом симптомов болезни не ощущают и в
лечении не нуждаются.
Первая нефропексия была выполнена Ха-
ном в 1881 г. Последующим были предложе-
ны разные методы и модификации фиксации
почки. В настоящее время большинство боль-
ных нефроптозом лечатся только консерва-
тивно, и оперативное лечение применяется
при осложненных случаях и отсутствии эф-
фекта от консервативных методов.
Рис 14.1. Нормальное положение правой почки
лежа (б) и ее смещение внутрь (нефроптоз) при
переходе к вертикальному положению (а). Это
приводит к растяжению сосудов, перекручиванию
и изгибам мочеточника.
Рис 14.2. Точки введения троакаров
Последнее время для лечения боль-
ных нефроптозом успешно использу-
ется лапароскопический метод как ма-
лоинвазивный метод. Показаниями к
операции являются боль, хронический
пиелонефрит, гипертензия, снижение
суммарной функции почки по данным
изотопной ренографии.
Лапароскопическая нефропексия -
малоинвазивный, безопасный и эффек-
тивный метод лечения для симптома-
тических больных с нефроптозом или
в результате неэффективности консер-
вативного метода. Лапароскопический
подход имеет большие преимущества
по сравнению с открытой операцией,
ввиду небольшой операционной раны,
быстрого восстановления больных, ма-
лого количества пребывания в больни-
це и удовлетворительных отдаленных
результатов.
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ И
ИНСТРУМЕНТЫ:
1. Эндокамера и монитор (ы)
2. Инсуффлятор интенсивного потока
для нагнетания углекислого газа
3. Два троакара 10 мм
4. Один или два троакара 5 мм
5. Лапароскопические ножницы
(соединяемые с коагуляцией)
6. Мягкие щипцы для диссекции
7. Клиппер для наложения средних
и больших клипс
8. Ретрактор
9. Иглодержатель
ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ
(FORNARA Р„ DOEHN С., JOCHAM D., 1999 Г.)
Схематическое изображение положе-
ния правой почки у больного с нефроп-
тозом в горизонтальном и вертикаль-
ном положениях до нефропексии по-
казаны на рис. 14.1. На рис. 14.2. по-
казаны точки введения троакаров.
Рис 14.3. Вскрытие брюшины по латеральной линии.
Рис 14.4. Этап выделения передней поверхности почки:
а почка; б, в диссекторы.
Рис 14.5. Выделение нижнего полюса почки: а пара-
нефральная клетчатка; б почка.
Лапароскопическая нефропексия
Рис 14.6. Выделение среднего сегмента почки:
а сосуд; б почка.
1.
2.
Рис 14.7. Проведение нитки через брюшную стенку: а
иглодержатель; б игла с ниткой; в почка.
Рис 14.8. Проведение нитки в верхнем сегменте почки: а
почка; б нитка.
7.
Желательно установить катетер в
мочевой пузырь.
Под общим эндотрахеальным нар-
козом создают певмоперитонеум, в
брюшную полость вводят троакар
для телескопа. Телескоп вводят в
брюшную полость, и больного пе-
реводят в боковое положение.
По правой или левой надключич-
ной линии выше и ниже пупка вво-
дят два троакара для введения ин-
струментов. При выполнении опе-
рации на правую сторону необхо-
димо ввести дополнительный тро-
акар ниже ксифоида для отведе-
ния печени.
На правом или левом боковом ка-
нале рассекается брюшина у линии
Тольди (рис. 14.3), кишечник пе-
ремещается медиально.
Выделяются верхний полюс почки
и верхний отдел мочеточника. За-
тем производят мобилизацию поч-
ки от паранефральной клетчатки,
используя эндоскопические ножни-
цы и диссекторы (рис 14.4-14.6).
Через брюшную стенку в брюшную
полость вводят полуокруглую иглу
с 1-0 нерассасывающимся шовным
материалом (рис. 14.7). Капсула
верхнего полюса почки фиксирует-
ся к квадратной мышце (к боковой
брюшной стенке) (рис. 14.8). Затем
игла удаляется путем прокола
брюшной стенки (рис. 14.9). Шов
завязывается использованием экст-
ракорпоральной техники (рис.
14.10). Средний и нижний полюсы
почки фиксируются аналогичным
образом (рис. 14.11-14.13). Фасция
Герота не ушивается, чтобы затем
развились спайки и поддерживали
фиксацию.
Внутрибрюшное давление снижа-
ют до 5 мм рт. ст., и производится
осмотр брюшной полости и места
операции. Производится тщатель-
ный гемостаз.
119
8. Забрюшинное пространство дрени-
руется. Дефект брюшины ушива-
ется. Троакары удаляются.
9. На раны кожи накладываются
швы и пластырь. Катетер из моче-
вого пузыря удаляется через 5-6
часов.
Время операция варьирует от 40 мин
до нескольких часов. Пациенты соблю-
дают постельный режим в течение
3 дней. Иногда больным разрешают
ходить в первые сутки. Некоторые,
предпочитают постельный режим до
10 дней. Больные подвергаются УЗИ
и внутривенной урографии лежа и стоя
через 4-12 недель после операции, что-
бы проверить правильное положение
(позицию) почки.
Операционное время для лапароско-
пической нефропексии после накопле-
ния опыта составляет 40-60 мин. В
послеоперационном периоде применя-
ют в основном ненаркотические анальге-
тики. Осложнения минимальные.
Иногда встречаются забрюшинные ге-
матомы, обострение хронического вос-
палительного процесса, которые лечат-
ся консервативно.
Рис 14.9. Выведение иглы из брюшной полости:
а иглодержатель; б игла
Рис 14.10. Фиксация верхнего сегмента к брюшной
стенке: а верхний полюс почки; б узел.
Рис 14.11. Проведение нитки субкапсулярно через сред-
ний сегмент почки: а иголка с ниткой; б почка.
120
Лапароскопическая нефропексия
Рис 14. 12. Фиксация нижнего сег-
мента правой почки. Определяется
край печени: а почка; б, в проек-
ция брюшной стенки, где фиксиро-
вана почка.
Рис 14.13. Завершающий этап фик-
сации почки и окончательный вид
операции. С помощью инструментов
проверяется подвижность почки: а
почка; б край печени.