ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ

П.Г. Брюсова
2Л. Нел_. ? "

МЕДИЦИНСКОЕ ИЗДАТЕЛЬСТВО

«ГЭОТАР»
К 54.5

В 634

К 617:355

Авторы

Военно-полевая хирургия: под род. П.Г. Брюсова, Э.А. Нечаева — М.: ГЭОТАР,
- ISBN 5-88816-002-4

Данное руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов военно-
юй хирургии. В руководстве отражена современная концепция военно-полевой
>гии, описаны научно обоснованные принципы лечения современной боевой
югии, отражены достижения клинической медицины в лечении боевой
шической травмы.

Рекомендуется для военных врачей Министерства обороны Российской
рации и широкого круга хирургов.

The handbook is prepared for publication by a group of military surgeons, leading
ilists in different areas of field surgery. The book reflects a modern conception of
surgery,contains a description of scientifically proven principles of treating mod-
ilitary pathology and achievements of modem medicine in managing of battle
al injuries.

The book is recommended for military doctors of the Ministry of Defense of the
in Federation and general surgeor

атано в Российской Федерации
гор издательства О.П. Зубарева
кгор издательства Н.П. Евтеева

5-88816-002-4

© П.Г. Брюсов, Э.А. Нечаев, 1996	,

© «ГЭОТАР», 1996

Агапов В.К. — доктор мед. наук, зав. ка-
федрой медицины катастроф РМАПО,
Москва.

Алексеев АВ. — доктор мед. наук, профес-
сор кафедры военно-полевой хирургии
Военно-медицинской академии, Санкт-
Петербург.

Балин В.Н. — доктор мед. наук, профес-
сор, начальник кафедры челюстно-лице-
вой хирургии Военно-медицинской акаде-
мии, Санкт-Петербург.

Бисенков Л.Н. — доктор мед. наук, началь-
ник кафедры торакальной хирургии Воен-
но-медицинской академии, Санкг-Петер-
бург.

Бонитенко Ю.Ю. — доктор мед. наук,
профессор кафедры военно-полевой те-
рапии Военно-медицинской академии,
Санкт-Петербург.

Брюсов П.Г. — доктор мед. наук, профес-
сор, Главный хирург Министерства обо-
роны РФ, начальник кафедры хирургии
военно-медицинского факультета при
РМАПО, Москва.

Гофман В.Р. — доктор мед. наук, профес-
сор, начальник кафедры ЛОР-болезней
Военно-медицинской академии, Санкт-
Петербург.

Даниличев В.Ф. — доктор мед. наук,
профессор, начальник кафедры офталь-
мологии Военно-медицинской академии,
Санкт-Петербург.

Ерюхин ИА — доктор мед наук, профес-
сор, начальник кафедры военно-полевой
хирургии Военно-медицинской академии,
Санкт-Петербург.

Зубарев П.Н. — доктор мед. наук, профес-
сор, начальник кафедры общей хирургии
Военно-медицинской академии, Санкт-
Петербург.

Калеко СП. — канд. мед наук, старший на-
учный сотрудник НИЛ крови Военно-меди-
цинской академии, Санкт-Петербург.

Корнилов ВА — доктор мед наук, про-
фессор.

Косачев И.Д. — доктор мед. наук, профес-
сор кафедры общей хирургии Военно-
медицинской академии, Санкт-Петербург.

Костюченко А.Л. — доктор мед. наук,
профессор, консультант клинического цен-
тра экстракорпоральной детоксикации Во-
енно-медицинской академии, Санкг-Петер-
бург.

Малахов С.Ф. — доктор мед. наук, профес-
сор, начальник кафедры термических по-
ражений Военно-медицинской академии,
Санкт-Петербург.

Нечаев ЭА — доктор мед наук, профес-
сор, чл.-корр. РАМН, Москва.

Николенко В.К. — доктор мед. наук, началь-
ник центра травматологии и ортопедии
Главного военного клинического госпита-
ля им. Н.Н.Бурденко, Москва.

Осипов И.С. — канд. мед. наук, замести-
тель начальника кафедры военно-полевой
хирургии военно-медицинского факульте-
та при РМАПО, Москва.

Петров СБ. — канд. мед. наук, доцент, на-
чальник кафедры урологии Военно-меди-
цинской академии, Санкт-Петербург.

Полушин Ю.С. — доктор мед. наук, профес-
сор, начальник кафедры реаниматологии
и анестезиологии Военно-медицинской
академии, Санкт-Петербург.

Руденко М.И. — доцент кафедры хирургии
военно-медицинского факультета при
РМАПО, Москва.

Савицкий Г.Г. — доктор мед. наук, профес-
сор кафедры хирургии военно-медицин-
ского факультета при РМАПО, Москва.

Столбовой АВ. — доктор мед. наук, стар-
ший преподаватель кафедры сердечно-
сосудистой хирургии Военно-медицинской
академии, Санкт-Петербург.

Ткаченко С.С. — доктор мед наук, чл.-корр.
РАМН, профессор кафедры военной трав-
матологии и ортопедии Военно-медицинс-
кой академии, Санкт-Петербург.

Усанов Е.И. — доктор мед. наук, профес-
сор, старший научный сотрудник НИИ ней-
рохирургии им. А.Л.Поленова, Санкт-Пе-
тербург.

Хилько ВА — доктор мед. наук, профес-
сор, чл.-корр. РАМН, директор муници-
пального нейрохирургического центра,
Санкт-Петербург.

Хрупкий В.И. — доктор мед наук, профес-
сор, начальник кафедры военно-полевой
хирургии военно-медицинского факульте-
та при РМАПО, Москва.

Цвелев Ю.В. — доктор мед наук, профес-
сор, начальник кафедры акушерства и ги-
некологии Военно-медицинской академии,
Санкт-Петербург.

Цыбуляк Г.Н. — доктор мед. наук, профес-
сор, старший научный сотрудник кафед-
ры военно-полевой хирургии Военно-ме-
дицинской академии, Санкт-Петербург.

Чернецов АА — доктор мед наук, профес-
сор, заместитель начальника ГосНИИ экс-
периментальной медицины, полевой фарма-
ции и медицинской техники, Москва.

Шашков Б.В. — канд. мед. наук, доцент ка-
федры военно-полевой хирургии Военно-
медицинской академии, Санкт-Петербург.
Оглавление

Авторы................................................................3

Предисловие...........................................................9

Список сокращений....................................................12

Глава 1. СОДЕРЖАНИЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

РАНЕНЫМ НА ВОЙНЕ (П.Г.Брюсов, В.И.Хрупкин)...................13

1.1.	Общие положения..............................................13

1.2.	Медицинская сортировка и эвакуация раненых...................16

1.3.	Организация помощи и лечение на этапах медицинской эвакуации.18

Глава 2. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ОСНАЩЕНИЕ ЭТАПОВ МЕДИЦИНСКОЙ
ЭВАКУАЦИИ (А.А.Чернецов).............................................29

2.1.	Оборудование.................................................29

2.2.	Мобильные комплексы..........................................32

2.3.	Аппараты искусственной вентиляции легких.....................33

2.4.	Средства службы крови........................................33

Глава 3. ЭВАКУАЦИЯ РАНЕНЫХ (И.С.Осипов)..............................35

3.1.	Эвакуация раненых в полосе фронта............................35

3.2.	Эвакуация раненых из ГБФ в лечебные учреждения тыла страны...38

3.3.	Краткая характеристика основных транспортных средств,
используемых для эвакуации раненых................................41

Глава 4. АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА (П.Н.Зубарев)........................51

4.1.	Асептика и антисептика на этапах медицинской эвакуации.......51

4.2.	Стерилизация хирургических инструментов,
медицинских предметов, перевязочного материала....................52

4.3.	Стерилизация шовного материала...............................55

Глава 5. Общая и местная анестезия (Ю.С.Полушин, М.И.Руденко)........57

5.1.	Подготовка к анестезии.......................................58

5.2.	Общая анестезия..............................................59

5.3.	Местная анестезия............................................65

5.4.	Комбинированные методы анестезии.............................75

5.5.	Выведение из анестезии.......................................77

Глава 6. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ И РЕАНИМАЦИЯ (А.Л.Костюченко)...........79

6.1.	Основные направления интенсивной терапии у раненых...........79

6.2.	Реанимация при оказании хирургической помощи
раненым и пострадавшим............................................95

Глава 7. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК. ТРАВМАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
(И.А.Ерюхин, Г.Н.Цыбуляк)............................................99

7.1.	Травматический шок...........................................99

7.2.	Травматическая болезнь у раненых............................107

Глава 8. СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ
(Э.А.Нечаев, Г.Г.Савицкий, Б.В.Шашков)..............................113

8.1.	Этиология, классификация и патогенез синдрома
длительного сдавления............................................113

4
8.2.	Объем помощи на этапах медицинской эвакуации..............117

Глава 9. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЫ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ
(И.А.Ерюхин, А.В.Алексеев).......................................121

9.1.	Общая характеристика и классификация огнестрельных	ран....121

9.2.	Баллистическая и патоморфологическая характеристика
огнестрельных ранений..........................................124

9.3.	Общие принципы лечения огнестрельных ранений..............128

9.4.	Лечение огнестрельных ран на этапах медицинской эвакуации.133

Глава 10. ВЗРЫВНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ (И.Д.Косачев)........................135

10.1.	Классификация и общая характеристика взрывных поражений..135

10.2.	Особенности этапного лечения раненых при взрывных поражениях ... .140

Глава 11. КРОВОТЕЧЕНИЕ И КРОВОПОТЕРЯ (П.Г.Брюсов)	145

11.1.	Характеристика и классификация кровотечений..............145

11.2.	Определение и классификация кровопотери..................146

11.3.	Диагностика кровотечения и кровопотери...................147

11.4.	Определение величины кровопотери.........................148

11.5.	Определение тяжести кровопотери..........................151

11.6.	Лечение кровотечения и кровопотери на этапах эвакуации...152

Глава 12. ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ
(П.Г.Брюсов, А.Л.Костюченко, С.П.Калеко).........................153

12.1.	Средства для ИТТ.........................................153

12.2.	Инфузионная техника......................................157

12.3.	ИТТ при оказании первой врачебной помощи.................158

12.4.	ИТТ при оказании квалифицированной и специализированной
хирургической помощи..........................................158

12.5.	Расчет объема кровезамещения.............................162

Глава 13. ОЖОГИ И ПОРАЖЕНИЯ ХОЛОДОМ (С.Ф.Малахов).................163

13.1	.Ожоги....................................................163

13.2.	Поражения электрическим током............................179

13.3.	Химические ожоги.......................................  182

13.4.	Поражения холодом........................................184

Глава 14. ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ РАНЕНИЙ И ТРАВМ
(Г.Н.Цыбуляк, А.В.Столбовой).....................................191

14.1.	Гнойная хирургическая инфекция...........................191

14.2.	Частные виды хирургической инфекции......................201

Глава 15. КОМБИНИРОВАННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
(И.Д.Косачев, А.В.Алексеев, Ю.Ю.Бонитенко).......................225

15.1.	Общая характеристика комбинированных поражений...........225

15.2.	Комбинированные радиационные поражения...................225

15.3.	Комбинированные химические поражения.....................232

15.4.	Комбинированные термомеханические поражения..............236

Глава 16. ЛЕГКОРАНЕНЫЕ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ. РЕАБИЛИТАЦИЯ РАНЕНЫХ
(Э.А.Нечаев, В.К.Агапов).........................................239

16.1.	Общие положения..........................................239
16.2.	Помощь легкораненым на этапах медицинской эвакуации.......240

16.3.	Реабилитация легкораненых.................................244

Глава 17. СОЧЕТАННАЯ БОЕВАЯ ТРАВМА (И.А.Ерюхин, В.И.Хрупкин).......247

17.1.	Особенности патогенеза сочетанной травмы..................249

17.2.	Особенности клиники сочетанной травмы.....................251

17.3.	Диагностика сочетанной боевой травмы и лечение раненых на этапах
медицинской эвакуации...........................................252

Глава 18. ПОВРЕЖДЕНИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ (П.Г.Брюсов)..........255

18.1.	Характеристика и классификация повреждений
магистральных сосудов...........................................255

18.2.	Диагностика повреждений магистральных сосудов.............257

18.3.	Лечение повреждений магистральных сосудов.................260

Глава 19. БОЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
(В.К.Николенко, С.С.Ткаченко).......... ..........................271

19.1.	Классификация, принципы оказания помощи на этапах
медицинской эвакуации...........................................271

19.2.	Закрытые переломы костей..................................275

19.3.	Открытые переломы костей..................................277

19.4.	Боевые повреждения таза...................................282

19.5.	Закрытые и открытые неогнестрельные	повреждения суставов..284

19.6.	Огнестрельные ранения суставов............................287

19.7.	Боевые повреждения кисти..................................289

19.8.	Боевые повреждения стопы..................................295

19.9.	Ампутации.................................................297

Глава 20. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА, ПОЗВОНОЧНИКА И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ

НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ (В.А.Хилько, Е.И.Усанов)..................301

20.1.	Травмы черепа и головного мозга...........................301

20.2.	Травмы позвоночника и спинного мозга......................316

20.3.	Повреждения периферической нервной	системы........322

Глава 21. ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ (В.Ф.Даниличев)...............327

21.1.	Классификация повреждений органа зрения...................327

21.2.	Диагностика повреждений органа зрения.....................328

21.3.	Принципы лечебной тактики при огнестрельных поражениях
органа зрения...................................................331

21.4.	Объем помощи на этапах медицинской эвакуации..............332

Глава 22. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛОР-ОРГАНОВ (В.Р.Гофман)....................335

22.1.	Классификация повреждений ЛОР-органов.....................335

22.2.	Объем помощи на этапах медицинской эвакуации..............337

Глава 23. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ (В.Н.Балин).........345

23.1.	Классификация повреждений челюстно-лицевой области........345

23.2.	Диагностика повреждений челюстно-лицевой области..........347

23.3.	Особенности лечебной тактики..............................348

23.4.	Объем помощи на этапах медицинской эвакуации..............348
Глава 24. ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ (Э.А.Нечаев, Л.Н.Бисенков).............355

24.1.	Классификация повреждений груди............................355

24.2.	Диагностика ранений груди..................................357

24.3.	Объем помощи на этапах медицинской эвакуации...............362

Глава 25. ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ
(Э.А.Нечаев, Л.Н.Бисенков).................................371

25.1.	Классификация и особенности диагностики
торакоабдоминальных ранений......................................371

25.2.	Объем помощи на этапах медицинской эвакуации...............373

Глава 26. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА (П.Н.Зубарев).........................377

26.1.	Частота и классификация боевых повреждений живота..........377

26.2.	Диагностика и общие принципы хирургической тактики
при повреждениях живота.........................................379

26.3.	Объем помощи на этапах медицинской эвакуации...............384

Глава 27. ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ (В.А.Корнилов)........391

27.1.	Классификация и особенности клинического течения...........391

27.2.	Особенности лечебно-диагностической тактики................393

27.3.	Объем помощи на этапах медицинской эвакуации...............397

Глава 28. ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ (С.Б.Петров).............399

28.1.	Классификация и диагностика................................399

28.2.	Объем помощи на этапах медицинской эвакуации...............402

Глава 29. ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ У ЖЕНЩИН (Ю.В.Цвелев)........409

29.1.	Классификация..............................................409

29.2.	Изолированные травмы женских половых органов...............409

29.3.	Сочетанные ранения гениталий и смежных органов............ 411

29.4.	Объем медицинской помощи на этапах эвакуации...............412
Почему мы так мало знаем о
нашем прошедшем, так скоро
его забываем и так легко отно-
симся к тому, что нас ожидает в
ближайшем будущем?

Н.И. Пирогов

Предисловие

Данная книга написана ведущими специалистами военной хирургии и пред-
назначена в первую очередь для военных врачей. В книге на основе анализа
лечения раненых в локальных войнах последних десятилетий всесторонне осве-
щены основные вопросы военно-полевой хирургии.

Проблемы военной хирургии занимают одно из важных мест в современной
медицине. Этот раздел хирургии, как правило, отражает экономический потен-
циал страны и развитие медицинской науки, организацию помощи и профессио-
нальную подготовку военных врачей.

Развитие современной теории и практики ведения боевых действий приво-
дит нас к новым представлениям о характере, структуре и особенностях боевых
повреждений в современных войнах. На вооружении армий всех стран находится
оружие нового поколения с высокой кинетической энергией ранящих снарядов,
что обусловливает многофакторное воздействие на организм человека и резкое
утяжеление ранений. Одновременно в структуре боевой хирургической патологии
все большая доля приходится на множественные и сочетанные ранения от бое-
припасов взрывного действия, что представляет серьезные трудности в лечебно-
эвакуационном обеспечении раненых.

Содержание и формы военно-полевой хирургии определяются массовостью
боевых потерь и наличием профессионально подготовленных медицинских кад-
ров. Отечественная военная медицина со времен Н.И. Пирогова отдавала при-
оритет организационным вопросам.

В Великую Отечественную войну оформилась совершенная система этап-
ного лечения раненых с эвакуацией по назначению и обеспечением специализа-
ции хирургической помощи, начиная с госпитальной базы армии. Эта система
остается основополагающей и в настоящее время. Однако новые условия войн,
новые боевые средства с новыми поражающими факторами требуют новых ор-
ганизационных форм с учетом особенностей боевых действий, развития хирур-
гии и других отраслей медицинской науки. Война в Афганистане 1979-1988 гг.
поставила ряд проблем перед медицинской службой Вооруженных Сил СССР.
Было пересмотрено традиционное представление об этапном лечении раненых с
обязательным включением всех этапов эвакуации, а также обоснованы организа-
ционные мероприятия, направленные на приближение специализированной
хирургической помощи к этапу оказания квалифицированной помощи. Эшело-
нирование медицинской помощи состоит не просто в расчленении лечебно-
диагностического процесса на этапы, а в создании целостной системы,
обеспечивающей на каждом этапе меры по устранению непосредственной угро-
зы для жизни раненого и предотвращению опасных осложнений.

В книге представлены вопросы общей хирургии и особенности лечения
огнестрельных ран. Патофизиологические процессы, возникающие при огнест-
рельных ранениях, должен знать каждый врач, особенно начинающий хирург, так
как, не владея еще навыками полостных операций, он тем не менее может эф-
фективно помочь раненому, используя «сберегательный» подход, обеспечиваю-
щий сохранение жизни на раннем этапе. Такую тактику Н.И. Пирогов называл
«азбукой хирургии». Военный хирург должен владеть приемами лечения ост-
рой кровопотери, шока, знать основные положения о лечении сочетанных ране-
ний и травматической болезни, термических поражений, хорошо представлять
опасность, сопутствующую огнестрельным ранениям в первые часы, особенно
вопросы раневой инфекции, сепсиса, септического шока.

Военный хирург принимает ответственные решения уже при осмотре ране-
ного и решает множество вопросов об операции, объеме, срочности вмешатель-
ства, эвакуации, тактике консервативного лечения и т.д. Основная установка по
оказанию помощи раненым на войне остается неизменной: возможно ранний
вынос раненого с поля боя, возможно ранняя хирургическая помощь и возмож-
но больший охват ею раненых. В то же время действия каждого хирурга непос-
редственно вписываются в единую систему лечения раненых.

Во время войны одного раненого на последующих этапах эвакуации ле-
чат несколько врачей с различным профессиональным уровнем. В связи с этим
первостепенное значение приобретает подготовка в мирное время по актуаль-
ным вопросам военно-полевой хирургии. Книга дает четкие указания в отноше-
нии того, что надо делать. Вопрос о том, как это сделать, решается в зависимости
от общей военной и медико-тактической обстановки.

В разделах, касающихся боевых повреждений отдельных локализаций,
особый акцент делается на оказании специализированной хирургической помо-
щи, что является основой современной программы военно-полевой хирургии.
Новые перспективы в этом направлении связаны с расширением возможностей
ранней специализированной хирургической помощи, особенно при лечении соче-
танных и многокомпонентных повреждений, свойственных боевой политравме.

Последние десятилетия отмечены значительными достижениями фундамен-
тальных медицинских дисциплин, что позволило глубже изучить патогенез бое-
вых повреждений и пересмотреть взгляды на традиционные каноны лечения,
существовавшие во время Великой Отечественной войны. Все это нашло отражение
в монографии, дающей возможность хирургу, работающему на одном из этапов
эвакуации, ознакомиться с основными достижениями военно-полевой хирургии
и общей системой оказания хирургической помощи в боевой обстановке. Вместе

ш
с тем далеко не все достижения современной медицинской науки и практи!
можно использовать на передовых этапах медицинской эвакуации.

Книга может быть полезна хирургам, обладающим различным опытом
работающим в разных по мощности лечебных учреждениях. Несмотря на суще
твенные различия в условиях оказания медицинской помощи раненым на вой1
и пострадавшим в крупных катастрофах, многие организационные и лечебн
тактические принципы, разработанные и утвердившиеся в военной медицин
применимы и в медицине катастроф.

Начальник медицинской службы	И.М. Ча

Вооруженных Сил Российской Федерации
генерал-полковник медицинской службы

Главный хирург Министерства обороны	П.Г. Брюс

Российской Федерации

генерал-майор медицинской службы
Списоксокращений

БМП — боевая машина пехоты.

БРДМ — боевая разведывательная дозорная машина.

БТР — бронетранспортер.

ВМП — временный медицинский пункт.

ВПГ — военно-полевой госпиталь.

ВПГЛР — военно-полевой госпиталь для лечения легкораненых.

ВПЖГ — военно-полевой госпиталь для лечения женщин-военнослужащих.

ВПМГ — военно-полевой многопрофильный госпиталь.

ВПСГ — военно-полевой сортировочный госпиталь.

ГБФ — госпитальная база фронта.

КОРП — операционно-реанимационный подвижной комплекс.

МОСН — медицинский отряд специального назначения.

МПБ — медицинский пункт батальона.

МПП — медицинский пункт полка.

омедб —отдельный медицинский батальон.

омедр — отдельная медицинская рота.

омо — отдельный медицинский отряд.

ППГ — полевой подвижной госпиталь.

СВПХГ — специализированный военно-полевой хирургический госпиталь.
ГЛАВА 1. СОДЕРЖАНИЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ
ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
РАНЕНЫМ НА ВОЙНЕ

1.1.	Общие положения

Сущность современной системы лечебно-эвакуационного обеспечения войс
состоит в проведении последовательных и преемственных лечебных мероприяти
на этапах медицинской эвакуации в сочетании с эвакуацией раненых в специалс
зированные лечебные учреждения по медицинским показаниям в соответствии
конкретными условиями обстановки. Система этапного лечения раненых с эвакуг
цией по назначению сложилась в годы Великой Отечественной войны и доказал
свою жизнеспособность.

В основе системы лежит военно-медицинская доктрина, которая включает:

—	единое понимание патологического процесса, происходящего в организм
при ранении;

—	единые взгляды на методы лечения раненых и профилактику осложнений
— своевременность, преемственность и последовательность в выполнении м«
дицинских мероприятий на этапе эвакуации;

— ведение медицинской документации на всех этапах, что позволяет произвс
дить правильную медицинскую сортировку для определения очередности
характера медицинской помощи, а также организации дальнейшей эвакуаци!
Система лечебно-эвакуационных мероприятий включает, во-первых, оказ:
ние медицинской помощи раненым и их лечение и, во-вторых, эвакуацию ран*
ных. Раненые последовательно доставляются на медицинские пункты и в лечебны
учреждения, расположенные в определенной последовательности на различном ра<
стоянии от поля боя. Эти пункты и учреждения называются этапами медицинскс
эвакуации (рис. 1.1). Путь, по которому осуществляются вынос и транспортировк
раненых в тыл, получил наименование пути медицинской эвакуации.

Весь комплекс лечебных мероприятий, в которых нуждаются раненые, рас
леняется (эшелонируется) на отдельные виды медицинской помощи. Различай
первую медицинскую помощь, доврачебную (фельдшерскую), первую врачебнук
квалифицированную и специализированную медицинскую помощь. Каждый ви
Рис. 1.1. Принципиальная схема этапного лечения раненых.

Первая
•рмбная
помощь

К плнф ици рованмм
МАД1ИЦИ искал
ПОМОЩЬ

Единая госпитальная база

Специализированная
медицинская
помощь

медицинской помощи характеризуется своим объемом, конкретными задачами и
перечнем типовых лечебно-профилактических мероприятий, квалификацией
медицинского персонала, оснащением и условиями, которые необходимы для
осуществления этих мероприятий.

Совокупность лечебно-профилактических мероприятий, которые должны быть
выполнены при определенных ранениях и травмах на данном этапе медицинской
эвакуации, называется объемом медицинской помощи. Объем лечебных мероп-
оиятий и выбор метода хирургического вмешательства определяются не только
медицинскими показаниями, но и боевой обстановкой, числом поступающих
эаненых, наличием и квалификацией врачей, особенно хирургов, на медицинс-
<их этапах, обеспеченностью санитарно-транспортными средствами и медицинс-
сим имуществом, а также временем года и состоянием погоды. Для каждого
>тапа устанавливается рабочая мощность, определяемая числом раненых, кото-
>ым медицинская помощь может быть оказана в пределах установленного объема
i течение суток. Если число поступающих раненых не превышает суточной воз-
южности этапа медицинской эвакуации, то медицинскую помощь оказывают в
юлном объеме (максимальный перечень лечебно-профилактических мероприя-
ий). В условиях значительной перегрузки этапа ранеными при неблагоприятной
юевой обстановке приходится сокращать объем медицинской помощи, исклю-
ать некоторые мероприятия и переносить их на следующий этап медицинской
вакуации.

Медицинская помощь на каждом этапе медицинской эвакуации включает
рием и размещение, осмотр раненых с определением характера и тяжести травмы,
становление диагноза, проведение медицинской сортировки, оказание соответ-
гвующей медицинской помощи всем нуждающимся с соблюдением очередности,
эдготовку к дальнейшей эвакуации.

В последние годы в связи с развитием средств вооружения, достижениями
-ФУргии повреждений мирного времени, накопившимся опытом оказания меди-
цинской помощи раненым в современных локальных войнах и вооруженных
конфликтах, а также в связи с изменением политической обстановки в мире все
более отчетливо проявляется необходимость совершенствования системы этап-
ного лечения раненых с эвакуацией по назначению.

Одним из недостатков существующей системы является многоэтапность,
значительно удлиняющая сроки доставки раненых в те лечебные учреждения,
где им может быть оказана исчерпывающая специализированная помощь. Много-
этапность способствует осложненному течению травматической болезни, возрас-
танию летальности и сокращению числа раненых, способных возвратиться в строй.

Сложность, многокомпонентность боевой травмы, увеличение доли сочетан-
ных по локализации повреждений диктуют необходимость одновременного или
последовательного проведения ряда неотложных оперативных вмешательств у
раненых на специализированном уровне.

Особого внимания требует организация медицинской помощи раненым в
начальном периоде войны в условиях оборонительных операций. Одномоментное
возникновение массовых санитарных потерь среди военнослужащих, возможность
разрушения крупных промышленных объектов, вероятность многопрофильных ком-
бинированных повреждений, отсутствие необходимого числа отмобилизованных
и развернутых формирований медицинской службы требуют заблаговременной
подготовки и организации медицинского обеспечения по территориальному прин-
ципу. Это достигается созданием еще в мирное время групп госпиталей, способ-
ных оказывать многопрофильную медицинскую помощь.

Опыт оказания медицинской помощи раненым в различных локальных воен-
ных конфликтах последних десятилетий позволил внести значительные допол-
нения в организацию работы медицинской службы с учетом современных
возможностей военной медицины и технической оснащенности войск. К важней-
шим элементам этой реорганизации относятся:

—	реорганизация медицинской службы, обеспечивающая повышение ее мобиль-
ности и маневра медицинскими подразделениями;

—	введение тактической, стратегической и внутри континентальной авиамеди-
цинской эвакуации;

—	создание подвижных МОСН для приближения хирургической помощи к рай-
ону боевых действий;

—	широкое использование подвижных отрядов специализированной медицинс-
кой помощи (ОСМП) с целью усиления передовых лечебных учреждений,
создания условий для оказания в них неотложной специализированной
хирургической помощи;

—	соблюдение единых принципов в лечении огнестрельных ран;

—	новый подход к медицинской сортировке с использованием данных прогноза;

—	улучшение подготовки личного состава по оказанию само- и взаимопомощи
на поле боя;

—	широкое использование средств индивидуальной защиты личного состава.

В рамках реформирования всего лечебно-эвакуационного обеспечения войск
предусматривается дальнейшее совершенствование военно-полевой хирургии. При
этом следует учитывать возможности современной медицинской науки и практики,
Военно-полевая хирургия
достижения клинической и военно-полевой хирургии, обеспечение хирургов сов-
ременным инструментарием и оборудованием, возможности использования
новейших санитарно-транспортных средств эвакуации.

В начале 90-х годов дальнейшее развитие получили основные положения
военно-полевой хирургии [П.Г. Брюсов, 1992], включающие следующие установки:
— максимальное сокращение этапов эвакуации и использование возможностей
для одномоментного оказания хирургической помощи раненым;

—	допустимость изменений установленного объема хирургической помощи в
омедб и ППГ в зависимости от боевой и медицинской обстановки;

—	проведение объективной оценки тяжести ранения и состояния раненого с
выделением критериев прогноза;

—	сохранение единого подхода к лечению огнестрельной раны: ранняя анти-
биотикопрофилактика, ранняя первичная хирургическая обработка, закры-
тие ран преимущественно отсроченным швом;

—	придание основного значения неотложным медицинским мероприятиям,
лечению шока и кровопотери на всех этапах медицинской эвакуации;

—	возрастание значимости специализированной анестезиологической и реани-
матологической помощи;

—	четкая организация и последовательность в оказании хирургической помощи
при сочетанных и множественных ранениях;

—	широкая специализация хирургической помощи, придание первостепенного
значения неотложной специализированной помощи;

—	приближение неотложной специализированной хирургической помощи к
лечебным учреждениям армейского и войскового районов.

Несмотря на стремление к сокращению этапов эвакуации, сохраняется эшело-
нированное построение медицинских сил и средств, что предусматривает и
сохранение всех видов медицинской помощи.

1.2.	Медицинская сортировка и эвакуация раненых

На всех этапах эвакуации и во всех функциональных подразделениях прово-
дится медицинская сортировка раненых, представляющая собой непрерывный
процесс. Медицинская сортировка — это распределение раненых и пострадав-
ших на группы по признаку нуждаемости в однородных лечебно-эвакуационных
мероприятиях. Это наиболее важная и ответственная задача, которую решает
один из наиболее опытных хирургов лечебного учреждения. В условиях военного
времени сортировка должна быть быстрой, точной, надежной и полной. Сделан-
ная при сортировке ошибка может быть непоправимой.

Различают сортировку внутрипунктовую и эвакотранспортную. При внут-
рипунктовой сортировке выделяют группы раненых в соответствии с их нуждае-
мостью в однородных лечебно-профилактических мероприятиях и определяют, в
какое именно функциональное подразделение данного этапа и в какую очередь
должен быть направлен пострадавший. Эвакуационно-транспортная сортировка
имеет своей целью распределить раненых на группы и определить, в какую оче-
редь, каким видом транспорта, в каком положении (сидя, лежа) и куда именно
следует эвакуировать пострадавших.
16
Медицинская сортировка на этапах эвакуации, где оказывается первая врачеб-
ная и квалифицированная хирургическая помощь, начинается на сортировочном посту,
где выделяют и направляют в соответствующие функциональные подразделения
ходячих раненых, нуждающихся в специальной обработке и подлежащих изоля-
ции. Ходячие раненые направляются в приемно-сортировочное отделение для
легкораненых. В специальной обработке нуждаются зараженные радиоактивными и
стойкими отравляющими веществами. Они направляются в отделение санитарной
обработки, откуда поступают в сортировочные отделения.

В изоляции нуждаются больные с заболеваниями, подозрительными на
инфекционные (направляются в изолятор), а также раненые в состоянии психомо-
торного возбуждения (направляются в психоприемник). Остальных раненых направ-
ляют в приемно-сортировочное отделение для тяжелораненых и раненых средней
тяжести, где также проводят сортировку и при необходимости оказывают ме-
дицинскую помощь.

В процессе медицинской сортировки в приемно-сортировочных отделениях
всех пораженных разбивают на следующие группы:

—	подлежащие изоляции или специальной обработке, так как представляют
опасность для окружающих;

—	нуждающиеся в помощи, которая должна быть оказана на данном этапе;

—	подлежащие дальнейшей эвакуации (помощь оказывается на следующем
этапе);

—	легкораненые, которые остаются на данном этапе до выздоровления или
могут быть сразу возвращены в строй;

—	агонирующие, нуждающиеся лишь в облегчении страданий.

Одной из первостепенных, но трудных и сложных задач является выделение
из общего потока пораженных безнадежных и смертельно раненных. К ним
относятся пораженные со следующими состояниями: 1) высокое повреждение
спинного мозга; 2) коматозное состояние при проникающих ранениях головы без
синдрома сдавления головного мозга; 3) глубокий шок без стабилизации
гемодинамики при интенсивной инфузионной терапии в течение 1 ч, при установлен-
ном отсутствии источника продолжающегося кровотечения; 4) агональное дыха-
ние; 5) термические ожоги II-III степени более 60% поверхности тела; 6) судороги
и рвота в первые 24 ч при комбинированных радиационных поражениях.

Этим пострадавшим проводят симптоматическую терапию и динамическое
наблюдение. Если летальный исход прогнозируется в течение 1-3 сут после ране-
ния, то симптоматическое лечение проводят на этапе оказания квалифицирован-
ной медицинской помощи, если в более поздние сроки, то при наступлении
относительной стабилизации пострадавших эвакуируют в госпитали госпитальной
базы. В случае улучшения состояния заново проводят сортировку и выполняют
соответствующие мероприятия квалифицированной медицинской помощи.

Сортировка призвана содействовать наиболее эффективному использова-
нию наличных сил и средств медицинской службы в конкретно сложившейся
обстановке. Медицинская сортировка всегда носит конкретный характер и зави-
сит от боевой обстановки, контингента и числа пострадавших, возможностей и
загруженности хирургических бригад, эвакуационных возможностей этапа.
Сортировка раненых по конкретным группам должна соответствовать условиям
работы этапа и обеспечивать решение задач в сложившейся обстановке. Пере-
чень и состав групп, на которые распределяются раненые на данном этапе меди-
цинской эвакуации, могут существенно меняться. Конкретность медицинской
сортировки исключает строгую регламентацию сортировочных групп, предопре-
деляет их мобильность, обеспечивая даже при весьма неблагоприятной боевой и
медицинской обстановке оптимальные условия для оказания помощи раненым.

Показания к эвакуации определяют, исходя из состояния раненых, срочности
оказания помощи, в которой они нуждаются, вида и наличия используемого транс-
порта, состояния и протяженности путей эвакуации, а также ее возможной про-
должительности. Сортировка по отношению к эвакуации должна учитывать
имеющиеся транспортные средства, наиболее соответствующие длительности
эвакуации и неотложности оказания медицинской помощи. Возможны следую-
щие варианты сортировки:

—	эвакуация возможна и она осуществляется быстро, план ее проведения
основывается на возможности выбора средств оказания помощи, направления
и средств эвакуации;

—	эвакуация длительна и затруднена, что требует тщательного оказания меди-
цинской помощи и точного выбора средств эвакуации;

—	эвакуация практически невозможна в ближайшее время, сортировка может
проводиться с целью выбора тех раненых, помощь которым можно оказать
на месте и обеспечить их выживание.

Быстрота отправки раненого определяется его транспортабельностью и на-
личием транспортных средств. Этот принцип можно нарушить только в случае
угрожающей боевой обстановки. «Эвакуация любой ценой» нарушает принципы
сортировки и создает опасность для жизни раненых.

Раненых подготавливают к эвакуации, а при определенных условиях выделяют
сопровождающий медицинский персонал со средствами оказания помощи в пути.

Сортировочное заключение об эвакуации раненого заносят в медицинские
документы, следующие с раненым.

1.3.	Организация помощи и лечение
на этапах медицинской эвакуации

Первая медицинская помощь оказывается на месте ранения (пораже-
ния), т.е. на поле боя (в очаге массовых санитарных потерь) самим пострадав-
шим (самопомощь), товарищем (взаимопомощь), а также санитаром, санитарным
инструктором или другим медицинским работником. При одномоментных массо-
вых санитарных потерях первая медицинская помощь в основном будет само- и
взаимопомощью, первую помощь может оказывать личный состав подразделений,
выделенных для проведения спасательных работ.

Основные цели первой медицинской помощи заключаются в мероприятиях,
направленных на спасение жизни раненого, предупреждение тяжелых осложне-
ний, а также на уменьшение или полное прекращение воздействия поражающих
факторов.
\

Для оказания первой медицинской помощи каждый военнослужащий обес-
печен индивидуальной аптечкой, индивидуальным перевязочным и индивидуаль-
ным противохимическим пакетом.

Первая медицинская помощь раненым включает следующие основные
мероприятия:

—	освобождение из-под завалов, вынос или вывоз из очагов пожара, с мест-
ности, зараженной радиоактивными, отравляющими веществами и бактериаль-
ными средствами;

—	тушение горящей (тлеющей) одежды и зажигательной смеси, попавшей на кожу;
— временную остановку наружного кровотечения;

—	устранение асфиксии;

—	инъекцию раствора анальгетика;

—	наложение асептической повязки на рану и ожоговую поверхность;

—	иммобилизацию поврежденной области;

—	прием внутрь таблетки антибиотика.

В первую очередь необходимо остановить наружное кровотечение и устра-
нить асфиксию.

К способам временной остановки кровотечения на поле боя относятся давя-
щая повязка, прижатие артерии на протяжении, наложение импровизированного
или табельного жгута.

При оказании первой помощи при асфиксии прежде всего устраняют ее
причину: освобождают пострадавшего из-под развалин, освобождают его рот и
нос от земли, песка, рвотных масс. В случае внезапного прекращения дыхания
или его резкого расстройства при оказании взаимопомощи показана искусственная
вентиляция легких по способу «рот в рот», а при оказании первой медицинской
помощи медицинским работником — путем вдувания воздуха через воздуховод.

Асептическую повязку можно наложить с помощью индивидуального пере-
вязочного пакета. Перед наложением повязки место ранения обнажают. В бое-
вой обстановке одежду, белье, обувь обычно распарывают по шву, края одежды
осторожно отворачивают.

Транспортная иммобилизация показана при переломах костей, повреждениях
суставов, обширных травмах мягких тканей конечностей, глубоких ожогах и
отморожениях конечностей. Для иммобилизации используют стандартные транс-
портные шины и подручные материалы. При их отсутствии для создания покоя
верхней конечности ее прибинтовывают к туловищу (сгибая в локтевом суставе
под прямым углом) или подвешивают на косынке, ремне. Иммобилизация нижней
конечности в этих условиях достигается прибинтовыванием поврежденной конеч-
ности к здоровой. Раненых с повреждением костей таза укладывают на жесткую
поверхность с разведенными и полусогнутыми в тазобедренных и коленных сус-
тавах ногами, под колени подкладывают вещевой мешок или скатку шинели.

Для предупреждения шока на поле боя необходимо прежде всего быстро
остановить кровотечение из раны, наложить первичную повязку, иммобилизиро-
вать конечность при переломе. Для улучшения кровоснабжения мозга при выра-
женной анемии необходимо приподнять ножной конец носилок.
На поле боя санитарный инструктор сосредоточивает раненых в ближайших
укрытиях («гнезда раненых») и обозначает их место хорошо заметными знаками,
чтобы облегчить последующий розыск санитарами из подразделения сбора и
эвакуации раненых.

Выносить и вывозить раненых с поля боя следует непрерывно, независимо
от боевой обстановки, времени суток, погоды и состояния дорог. Легкораненые,
не утратившие способности к самостоятельному передвижению, направляются с
поля боя на МПП или в омедр самостоятельно. Носилочных раненых доставляют
к санитарному транспорту. В первую очередь необходимо вывозить раненых,
нуждающихся в неотложной медицинской помощи.

Доврачебная (фельдшерская) помощь оказывается силами и сред-
ствами медицинского пункта батальона, в состав которого входят фельдшер,
санитарный инструктор и санитары. В оснащение медицинского пункта входят
комплекты стерильного перевязочного материала, сумки медицинские войсковые,
ручной дыхательный аппарат, кислородный ингалятор, полевой фельдшерский
комплект, носилки и санитарная машина.

Доврачебная помощь дополняет мероприятия первой медицинской помощи
и включает проверку и при необходимости исправление ранее наложенных жгу-
тов, повязок, шин или их наложение, если это не было сделано раньше. Кроме
того, проводится ранняя стандартизированная инфузионная терапия раненым с
признаками кровопотери (после остановки кровотечения временными мерами).

Первая врачебная помощь. Первую врачебную помощь оказывает врач
на МПП или в омедр бригады.

Задачами первой врачебной помощи являются:

—	устранение факторов, непосредственно угрожающих жизни раненых;

—	поддержание функции жизненно важных органов;

—	профилактика тяжелых осложнений;

—	подготовка раненых к дальнейшей эвакуации.

По срочности мероприятия первой врачебной помощи разделяются на 2
группы.

1.	Неотложные мероприятия первой врачебной помощи:

—	временная остановка наружного кровотечения и контроль за ранее нало-
женными жгутами;

—	устранение асфиксии всех видов;

—	наложение герметичных повязок при открытом пневмотораксе;

—	введение обезболивающих средств и выполнение новокаиновых блокад при
шоке;

—	катетеризация или пункция мочевого пузыря при задержке мочи;

—	отсечение конечности, висящей на лоскуте;

—	устранение недостатков транспортной иммобилизации при угрозе развития
шока или при уже развившемся шоке;

—	введение антибиотиков подкожно или внутрь;

— специальные мероприятия при комбинированных радиационных и химичес-
ких поражениях.
2.	Мероприятия первой врачебной помощи, выполнение которых может быть
вынужденно отложено:

—	устранение недостатков транспортной иммобилизации, не угрожающих раз-
витием шока;

—	новокаиновые блокады при повреждениях конечностей без выраженных
явлений шока;

—	введение антибиотиков в окружность раны.

Первая врачебная помощь полного объема включает все мероприятия обеих
групп. Объем врачебной помощи сокращается путем частичного или полного отказа
от мероприятий 2-й группы.

Для устранения асфиксии необходимо очистить верхние дыхательные пути
тампоном. При западении языка за корень языка следует ввести воздуховод
(S-образную трубку) или прошить язык лигатурой и фиксировать к подбородку.
Трахеостомия показана лишь при отеке голосовой щели и подскладочного прост-
ранства. В подобной ситуации легче и быстрее выполнить крикоконикотомию.

При наружном кровотечении целесообразно лигирование кровоточащего
сосуда или его пережатие кровоостанавливающим зажимом в ране. Если это не
удается, то приходится прибегать к временной остановке кровотечения, в том
числе к повторному наложению жгута.

Наружное кровотечение при ранениях груди, таза и ягодичных областей
останавливается с помощью тампонады. Для этого края раны раздвигают крюч-
ками и широкие марлевые тампоны вводят в глубину раны до источника кровоте-
чения. Тампоны в ране укрепляют как циркулярными турами бинта, так и с помощью
стягивающих края раны швов над тампонами, захватывающих обширные участки
неповрежденных тканей.

К мероприятиям по выведению раненых из травматического шока относятся:
— новокаиновые блокады при переломах костей, обширных ожогах и травмах
мягких тканей;

—	введение анальгетиков;

—	переливание крови и кровезаменителей;

—	устранение острой дыхательной недостаточности, ингаляции кислорода;

~ транспортная иммобилизация.

Открытый пневмоторакс надо закрывать окклюзионной повязкой или повяз-
кой с вазелином по методуСИ. Банайтиса. При напряженном пневмотораксе во
второе межреберье вводят толстую иглу (типа Дюфо), которую фиксируют к
грудной стенке. Предпочтительнее выполнение торакоцентеза во втором межре-
берье по срединно-ключичной линии с введением в плевральную полость через
троакар дренажной трубки. К наружному концу трубки монтируется клапан из
пальца резиновой перчатки.

Раненым с острой задержкой мочи необходимо опорожнить мочевой пузырь
катетером. При повреждении уретры мочевой пузырь опорожняют при помо-
щи надлобковой пункции.

При работе в перевязочной стерильный халат обязателен только для мед-
сестры, работающей у стерильных столов. Врачебный персонал работает в чис-
тых халатах, шапочках, масках и в стерильных резиновых перчатках.
В омедр объем первой врачебной помощи может быть расширен следующи-
ми мероприятиями:

—	устранением асфиксии посредством интубации трахеи с последующим про-
ведением искусственной вентиляции легких;

—	подкожным прошиванием сосудисто-нервного пучка на бедре;

—	катетеризацией центральных и магистральных вен;

—	троакарной эпицистостомией;

—	комплексом противошоковых мероприятий с инфузионно-трансфузионной
терапией (в центральные вены).

При действии бригады в отрыве от основных сил и отсутствии эвакуации в
омедр возможно выполнение мероприятий квалифицированной хирургической
помощи по неотложным показаниям.

Квалифицированная хирургическая помощь оказывается хирургами общего
профиля и анестезиологами-реаниматологами в передовых полевых лечебных
учреждениях (омедр, омедб, ППГ).

Основным содержанием квалифицированной хирургической помощи явля-
ются устранение последствий поражений, создающих угрозу жизни раненых,
профилактика осложнений и подготовка к дальнейшей эвакуации.

В зависимости от конкретных условий работы, боевой и медицинской
обстановки (массовое поступление раненых, необходимость экстренной передис-
локации) возможно изменение объема хирургической помощи. В связи с этим
мероприятия квалифицированной хирургической помощи по срочности разделены
на 3 группы.

1-ю группу составляют неотложные мероприятия по поводу повреждений,
создающих реальную угрозу жизни раненых. Отказ от выполнения этих меропри-
ятий ведет к смерти или развитию крайне тяжелых осложнений.

К неотложным мероприятиям квалифицированной хирургической помощи
относятся:

—	устранение асфиксии всех ведов и обеспечение адекватной вентиляции легких;

—	окончательная остановка наружного и внутреннего кровотечения любой ло-
кализации;

—	комплексная терапия тяжелого шока, острой кровопотери, травматичес-
кого токсикоза;

—	декомпрессивная трепанация черепа при его повреждении с признаками
сдавления головного мозга;

—	операции (торакоцентез, торакотомия) при ранении груди с открытым и
напряженным пневмотораксом, ранении сердца, ушивание открытого пнев-
моторакса;

—	операции при ранении магистральных сосудов: наложение лигатуры, вре-
менное шунтирование или (при соответствующих условиях) шов сосуда;

—	лапаротомия при проникающих ранениях и закрытых повреждениях живота,
внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря и прямой кишки;

—	ампутация при отрывах и разрушениях конечностей;

~	операции по поводу анаэробной инфекции;

~ некротомия при глубоких циркулярных ожогах груди, шеи и конечностей,
сопровождающихся нарушениями дыхания и кровообращения.
Ко 2-й группе относятся мероприятия, выполнение которых может быть
отсрочено. Их выполняют для предупреждения тяжелых осложнений, создания
благоприятных условий для быстрейшего излечения раненых и возвращения в
строй, а вынужденная задержка неминуемо ведет к тяжелым осложнениям.
Вынужденно отсроченные мероприятия включают:

—	ампутацию конечности при ишемическом некрозе вследствие ранения
магистральных сосудов;

—	первичную хирургическую обработку ран со значительным разрушением
мягких тканей, длинных трубчатых костей, магистральных сосудов, а также
ран, зараженных отравляющими и радиоактивными веществами;

—	наложение надлобкового свища при повреждении внебрюшинного отдела
мочевого пузыря и уретры;

—	наложение колостомы при внебрюшинных повреждениях прямой кишки.

Мероприятия, входящие в первые 2 группы, составляют сокращенный объем
квалифицированной хирургической помощи.

К 3-й группе относятся отсроченные мероприятия. Они включают хирурги-
ческие вмешательства, которые могут быть отсрочены, хотя это угрожает разви-
тием ряда осложнений. Опасность их возникновения и распространения может
быть уменьшена максимально ранним применением антибиотиков (по возмож-
ности внутривенно).

К отсроченным мероприятиям квалифицированной хирургической помощи
относятся:

—	первичная хирургическая обработка ран мягких тканей;

—	некротомия при глубоких циркулярных ожогах шеи, груди и конечностей, не
вызывающих расстройств дыхания и кровообращения;

—	первичная обработка (туалет) сильно загрязненных ожоговых ран;

—	обработка ран лица при лоскутных ранениях с наложением пластиночных
швов;

—	лигатурное связывание зубов при переломах нижней челюсти.

Уход за ранеными осуществляется в отделении анестезиологии и реанима-
ции, которое развертывает палаты интенсивной терапии, а также в госпитальном
отделении. В процессе поступления и размещения раненых в палате интенсивной
терапии анестезиолог-реаниматолог прежде всего выявляет нуждающихся в
экстренной реанимационной и оперативной помощи и принимает меры для «е
оказания. Тяжесть состояния раненого в процессе выведения из шока, момент
начала операции и ее очередность определяет хирург совместно с анестезиологом-
реаниматологом. Неотложные операции, выполняемые при симптомах травмати-
ческого шока, массивной кровопотери, должны сопровождаться форсированным
применением соответствующего комплекса противошоковых мер. После операции
раненые в зависимости от тяжести состояния направляются в палаты интенсив-
ной терапии или в соответствующие палаты госпитального отделения.

Как правило, квалифицированную хирургическую помощь необходимо ока-
зывать в полном объеме с выполнением хирургических мероприятий всех 3 групп,
что реально в условиях поступления небольшого числа раненых (200 человек в
сутки). На сокрщенный объем хирургической помощи переходят при перегрузке
этапа (300 раненых в сутки), а на минимальный, включающий выполнение лишь
неотложных мероприятий, — при массовом поступлении раненых (более 400
человек в сутки).

Отсрочка в оказании хирургической помощи возможна после всесторонней
оценки характера ранения, общего состояния раненого, возможности скорейшей
эвакуации на этап оказания специализированной помощи, вероятности наступле-
ния тяжелых осложнений.

Специализированная хирургическая помощь осуществляется в
лечебных учреждениях ГБФ.

Организация работы и профиль госпиталей или отделений, объем квалифи-
цированной и специализированной помощи в них, а также сроки лечения ране-
ных в ГБФ определяются конкретными условиями, размерами и структурой
санитарных потерь, оперативной обстановкой.

В ГБФ обычно формируются СВПХГ следующих типов: ВПСГ; ВПМГ; ВПГЛР;
нейрохирургические СВПХГ; торакоабдоминальные СВПХГ; травматологические
СВПХГ; СВПХГ для обожженных.

Для усиления СВПХГ при их перегрузке или при поступлении в ГБФ постра-
давших из очага массовых потерь, возникшего во фронтовом тыловом районе, в
составе ГБФ имеется ОСМП. В составе отряда имеются врачи-специалисты для
специализации общехирургических госпиталей по 5 профилям: 1) группа для
лечения раненных в голову, шею и позвоночник (2 нейрохирурга, невропатолог,
ЛОР-специалист, офтальмолог и стаматолог); 2) группа для лечения раненных в
грудь, живот, таз (абдоминальный хирург, торакальный хирург, уролог и акушер-
гинеколог); 3) ортопедотравматологическая группа (2 травматолога-ортопеда);
4) ожоговая группа (2 комбустиолога и офтальмолог); 5) общехирургическая группа
(2 хирурга общего профиля).

В работе госпитальных баз можно выделить 2 периода: период заполнения
и первичной обработки раненых (специализированная помощь); период пла-
нового лечения (специализированное лечение).

Специализированное лечение заключается в лечении раненых после опе-
раций, устранении возникающих осложнений и проведении восстановительных
оперативных вмешательств.

Организация работы в период заполнения баз (специализированная помощь)
строится на основе внугрипунктовой сортировки, в ходе которой прежде всего
выделяют раненых, нуждающихся в неотложном пособии. Это могут быть ране-
ные, получившие квалифицированную медицинскую помощь, чье состояние ухуд-
шилось при транспортировке вследствие развития жизненно опасных осложнений,
а также раненые, доставленные непосредственно с передовых этапов медицинс-
кой эвакуации и нуждающиеся в неотложном квалифицированном и специализи-
рованном хирургическом или реанимационном пособии.

В последующем по мере перехода к плановой работе (специализированное
лечение) последовательно осуществляются менее срочные операции — остеосинтез
и другие плановые вмешательства реконструктивно-восстановительного характера.

Каждый из специализированных госпиталей имеет свои функции и особен-
ности лечебно-диагностического процесса.
Опыт локальных войн, особенно девятилетней войны в Афганистане, показал,
что использование современных видов обычного оружия, официально не отно-
сящегося к оружию массового поражения, сопряжено со значительным увеличением
тяжести боевых повреждений. Множественные и сочетанные ранения достигали
50-70% случаев. Наибольшую сложность с позиций лечебно-эвакуационной так-
тики представляют тяжелые сочетанные повреждения 2 анатомических областей
и более без четких проявлений ведущего повреждения, составляющие до 10-14%
случаев боевой травмы хирургического профиля. Тяжесть таких ранений в значи-
тельной мере определяется функциональным компонентом боевой травмы —
феноменом взаимного отягощения повреждений. Летальность достигает 37-40%,
а инвалидизация — 60-62%.

Судьба раненых с тяжелой сочетанной травмой целиком зависит от характера
и объема медицинской помощи на первом этапе медицинской эвакуации. Обычно
таким этапом являются учреждения, предназначенные для оказания квалифици-
рованной хирургической помощи (омедр, омедб, ППГ). Эвакуация таких ране-
ных на следующий этап автосанитарным или железнодорожным транспортом
без оказания неотложного лечебно-диагностического пособия практически лишает
надежды на их выживание. Указанное пособие включает несколько важных и
сложных компонентов: одномоментную полную (в том числе инструментальную)
диагностику всех повреждений (в противном случае нельзя составить адекватную
программу комплексного лечения); выведение из шока, в том числе неотложные
операции, выполненные в строго определенной последовательности и объеме
высококвалифицированными специалистами; проведение ранних отсроченных
хирургических вмешательств на различных областях и сегментах тела в целях
устранения синдрома взаимного отягощения; комплексную интенсивную терапию
в раннем послеоперационном периоде, проводимую при участии анестезиолога-
реаниматолога высокой квалификации.

В большинстве случаев указанные выше учреждения не способны справиться
с таким объемом работы. Все это становится возможным лишь при создании
условий для проведения неотложной специализированной хирургической
помощи. У раненых с тяжелой сочетанной боевой травмой сложный характер
повреждений, необходимость строго дифференцированного определения объема и
последовательности хирургических вмешательств требуют участия высококвали-
фицированных специалистов уже на этапе эвакуации, где хирургическая и реани-
мационная помощь оказывается по неотложным показаниям. При этом показания
к операциям не изменяются, но само вмешательство становится специализиро-
ванным и исчерпывающим.

В частности, к неотложной специализированной хирургической помощи
относятся следующие мероприятия:

—	сосудистый шов (ручной или аппаратный);

—	остеосинтез аппаратами внешней фиксации при сочетанной боевой травме
конечностей и таза;

—	первичная хирургическая обработка ран кисти с выполнением пластических
операций;

—	первичный шов уретры при ранениях висячей части;
—	торакотомия при острой эмпиеме плевры и массивном свернувшемся гемо-
тораксе;

—	декомпрессионная ламинэктомия при синдроме сдавления спинного мозга;

—	наложение направляющих швов при разрывах и отрывах век с большим
дефектом ткани;

—	закрытие прободных ран глазного яблока;

—	хирургическая обработка ранений костей и мягких тканей у тяжелораненых
с обширными дефектами лица и челюстей.

Таким образом, задачей неотложной специализированной хирургической
помощи является выполнение операций у раненых с тяжелой сочетанной боевой
травмой по неотложным показаниям, но на специализированном уровне и по
возможности в полном объеме.

Специалисты с необходимым оснащением выделяются из отдельного меди-
цинского отряда усиления армейской медицинской бригады или ОСМП госпи-
тальных баз. Неотложная хирургическая помощь, осуществляемая таким путем,
сопряжена с некоторым отступлением от сложившихся принципов специализиро-
ванной помощи, предусматривающей участие в ней соответствующего специалиста
со специальным оснащением и проведение лечения в специализированном от-
делении. В данном случае обеспечивается участие в ходе вмешательства спе-
циалиста с необходимым оснащением, но лечение в специализированном
отделении не предусматривается.

Значение специализированной хирургической помощи в военно-полевых
условиях возрастает также в связи с успехами хирургии повреждений мирного
времени, достигнутыми именно на пути специализации. Результаты раннего спе-
циализированного пособия при травмах магистральных сосудов и образований
нервной системы, при тяжелых повреждениях челюстно-лицевой области, органа
зрения, кисти несопоставимы с результатами многоэтапного хирургического
пособия, когда на первых этапах его осуществляют хирурги общего профиля, а
специалисты приступают к лечению в поздние сроки, исправляя ошибки, допу-
щенные на предыдущем этапе.

В условиях локального военного конфликта имеется возможность для
ранней специализированной хирургической помощи, что позволяет реали-
зовать возможности хирургии мирного времени с максимальным эффектом. В
боевых условиях эта концепция заключается в отказе от выполнения неспециа-
листами ряда операций на этапе квалифицированной хирургической помощи. При
этом необходимо соблюдение ряда условий: своевременная, максимально ран-
няя доставка раненых в многопрофильный госпиталь; наличие подготовленных
специалистов; наличие современного оснащения, оборудования и инструментария.
Наиболее благоприятно расположение лечебного учреждения в армейском, а в ряде
случаев и в войсковом районе на удалении 40-50 км от линии боевых действий.
Осуществление ранней специализированной хирургической помощи связано с
использованием передовых многопрофильных госпиталей на базе подвижных меди-
цинских комплексов (в мирное время это МОСН), получивших признание в системе
медицины катастроф. ВПМГ имеет мощное диагностическое отделение, операцион-
ную, отделение реанимации и интенсивной терапии, работает автономно, при необ-
ходимости может быть усилен специализированными хирургическими группами.
В период массового поступления раненых ВМПГ развертывается рядом с
учреждением, в котором оказывается квалифицированная медицинская помощь,
с задачей оказания ранней специализированной помощи раненым, направляемым
непосредственно из приемно-сортировочного отделения ближайшего лечебного
I учреждения. После оказания специализированной помощи, в том числе выведения
i из шока, а при необходимости проведения ранних отсроченных специализиро-
j ванных вмешательств, раненые возвращаются в госпитальное отделение меди-
цинского учреждения, выполняющего функции этапа квалифицированной помощи,
где получают послеоперационное лечение и готовятся к эвакуации. После того,
как массовый поток раненых прекратился и лечебное учреждение, предназначен-
ное для оказания квалифицированной хирургической помощи, заполнилось,
передовой госпиталь, являющийся самостоятельным лечебным учреждением, но
не имеющий своего госпитального отделения и работающий автономно, может
быть перемещен в другой район. При этом проблемы срочного его освобожде-
ния от нетранспортабельных раненых не возникает. В медицинском учреждении,
при котором он был развернут, завершается оказание всем поступившим ране-
ным квалифицированной помощи в полном объеме.

Таким образом, ранняя специализированная хирургическая помощь прово-
। дится в 2 этапа, первый их которых (специализированная помощь) осуществляется в
' подвижном ВПМГ на базе лечебного учреждения, оказывающего квалифициро-
ванную медицинскую помощь, а второй (специализированное лечение) — в специа-
лизированных госпиталях единой госпитальной базы или в госпиталях тыла страны.
;	Наряду с тенденцией к узкой специализации, наблюдаемой в клинической

1 медицине, все более отчетливо проявляется и противоположная тенденция.
i Особенно явственно это наблюдается при лечении многокомпонентных и соче-
танных повреждений, свойственных боевой травме хирургического профиля.
Благоприятный результат здесь возможен лишь при участии в лечебном процессе
представителей нескольких клинических специальностей — хирургов различного
профиля, анестезиологов, специалистов интенсивной терапии. Такая интеграция
усилий клинистов возможна в условиях ВПМГ.

Высокая частота тяжелых сочетанных огнестрельных ранений, особая их
тяжесть с развитием феномена взаимного отягощения, сложность лечения, труд-
ность выделения ведущего поражения требуют наряду с оказанием ранней
специализированной помощи создания системы специализированного лечения
этого контингента раненых. У 40% таких раненых не удается однозначно опре-
делить ведущую локализацию ранений. Следовательно, они нуждаются в оказа-
нии многопрофильной медицинской помощи, которая организуется на базе ВПМГ.
В госпитале имеется полноценная структура с соответствующим составом специа-
листов для лечения раненых с сочетанной боевой травмой. При усилении торако-
абдоминальной, а при необходимости и травматологической группой ВПМГ
становится специализированным госпиталем для лечения пострадавших с соче-
танной боевой травмой. При возникновении фланговых потоков раненых, которые
могут составлять до 40% всех поступающих в госпитальную базу, такой ВПМГ
обеспечит оказание ранней специализированной помощи.
Следовательно, система оказания специализированной помощи при соче-
танной боевой травме предполагает, что:

—	раненые с тяжелыми сочетанными огнестрельными ранениями отчетливой
ведущей локализации направляются в соответствующий специализирован-
ный госпиталь ГБФ;

—	раненые с тяжелыми сочетанными огнестрельными ранениями без отчетли-
вой ведущей локализации, но с тяжелым ранением головы направляются в
нейрохирургический СВПХГ;

—	остальные раненые с тяжелыми сочетанными огнестрельными ранениями
направляются в специализированный госпиталь для лечения сочетанной
боевой травмы на базе ВПМГ.

Таким образом, в систему этапного лечения раненых с эвакуацией по назна-
чению, сложившуюся в период Великой Отечественной войны, в настоящее время
внесен ряд изменений, направленных на максимально возможное приближение
хирургической помощи к раненому. Перестраивается структура войскового звена,
совершенствуются средства эвакуации, происходит техническое переоснащение
учреждений медицинской службы [И.М. Чиж, 1995]. Все это в первую очередь
направлено на ограничение многоэтапности, на максимальное сокращение сро-
ков доставки раненого к хирургу, что осуществляется при эшелонировании меди-
цинской помощи и сохранении положения о допустимости маневра объемом
оказываемой помощи в зависимости от конкретных условий боевой и медицинской
обстановки.

Изменяется и содержание квалифицированной хирургической помощи, где
основное внимание уделяется неотложным хирургическим и реанимационным
мероприятиям с проведением многих неотложных оперативных вмешательств на
специализированном уровне.

Сокращение сроков эвакуации раненого, рациональное и всестороннее
использование достижений современной медицинской науки и практики, совер-
шенствование всех форм специализированной хирургической помощи — все это
в условиях четкого функционирования системы лечебно-эвакуационных мероп-
риятий обеспечивает сохранение жизни и боеспособности максимальному числу
раненых.
ГЛАВА 2. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ОСНАЩЕНИЕ

ЭТАПОВ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Медицинские учреждения войскового и армейского звена предназначены
для оказания медицинской помощи в сложной, часто меняющейся обстановке и
по первому требованию должны быстро приводиться в рабочее состояние и быс-
тро свертываться для передислокации в другой район.

Для этого хирургическое оснащение этапов медицинской эвакуации должно
быть портативным, прочным и удобным в обращении, не содержать ничего лиш-
него и в то же время полностью обеспечивать соответствующий объем медицин-
ской помощи.

2.1.	Оборудование

Типовое оборудование и технические средства жизнеобеспечения предназна-
чены для развертывания этапа медицинской эвакуации по оказанию хирургической
помощи в полевых условиях функциональных подразделений МПП, омедб и ВПГ.

Унификация предметов оснащения и комплектности оборудования облегча-
ет и упрощает снабжение медицинских учреждений. Каждый комплект представ-
ляет собой набор медицинского имущества, обеспечивающего определенный объем
медицинской помощи.

Медицинское имущество, входящее в состав комплектов, уложено в стандарт-
ные ящики с гнездами, что позволяет быстро находить нужные предметы. Ящики
можно использовать в качестве импровизированной мебели (как регистрацион-
ные столики, подставки для аппаратов, элементы перевязочных столов и т.п.).

Для развертывания медицинских учреждений в полевой обстановке в соот-
ветствии с табелем имеются мобильные сооружения: палатка лагерная солдатс-
кая, палатка УСТ-56 (УЗ-68), УСБ-56, пневмосооружение ПСМ-4 в комплексе с
Дезинфекционно-душевым комплексом (ДДК), КОРП, полевые мебель и обору-
дование (столы операционные и перевязочные, подставки для тазов и стерилиза-
ционных коробок, столики инструментальные, светильники бестеневые и др.)-
Имеется также типовое оборудование: держатели тазов и умывальника, носилки
и подставки для них, комплект походной мебели, скамья складная, станки трехъ-
ярусные для размещения раненых.
2.1.1.	Хирургический инструментарий и аппаратура

Для удобства в работе хирургический инструментарий в соответствии с
назначением комплектуется в военно-медицинские наборы. Набор — это сово-
купность медицинских инструментов и предметов, регламентированных по соста-
ву и количеству, сформированный по функциональному признаку и предназначению
для выполнения диагностических и хирургических манипуляций.

Инструментарий, входящий в состав наборов, уложен в различные матерчатые
укладки, которые в свою очередь помещаются в дезинфекционные кипятильники.
Такая упаковка позволяет не только предохранять инструмент от механических
повреждений, но и осуществлять его стерилизацию.

По функциональному назначению комплектуют наборы для оказания вра-
чебной и квалифицированной медицинской помощи и для оказания специализи-
рованной медицинской помощи.

К первым относятся:

—	набор перевязочный малый НПМ. Состоит из 1 места и предназначен для
оказания врачебной помощи. Входит в состав комплектов ВБ (амбулатория-
перевязочная), В-1 (перевязочная большая), В-2 (приемно-сортировочный),
АП-2 (автоперевязочная), Г-7 (операционная малая), ДВ (десантный-врачебный),
Д-1 (десантный — перевязочная малая), Д-8 (десантный — операционная
большая), ВА (врачебный авиационный);

—	набор перевязочный большой НПБ. Состоит из 2 мест и предназначен для
оказания врачебной помощи и хирургической обработки ран. Рассчитан на
1 хирургическую бригаду. Входит в состав комплектов В-1, АП-2, УТР (трав-
матологический), Д-2 (десантный — перевязочная большая);

—	набор перевязочный корабельный НПК. Состоит из 1 места и предназначен
для оказания врачебной помощи и хирургической обработки ран. Рассчитан
на 1 хирургическую бригаду. Входит в состав комплектов КФ (корабельный
фельдшерский) и КВ (корабельный врачебный);

—	набор операционный малый НОМ. Состоит из 2 мест и предназначен для
для хирургических операций преимущественно по обработке костной раны.
Рассчитан на 1 хирургическую бригаду. Входит в состав комплектов Г-7,
Г-8 (операционная большая), УОЖ (ожоговый), Д-7 (десантный — операци-
онная малая);

—	набор операционный большой НОБ. Состоит из б мест и предназначен для
полостных хирургических операций (в области груди и живота), а также для
некоторых костных операций. Рассчитан на 2 хирургические бригады. Входит в
состав комплектов Г-8, УУ (урологический), УГ (гинекологический) и Д-8;

—	набор операционный корабельный НОК. Состоит из 2 мест и предназначен
для хирургических операций преимущественно по обработке костной раны.
Рассчитан на 1 хирургическую бригаду;

—	набор инструментов для венесекции НВ. Состоит из 1 места и предназначен
для вскрытия вен при переливании крови и кровезамещающих растворов, а
также остановки кровотечения и зашивания раны после трансфузии. Входит
в состав комплектов Ш-1 (противошоковый) и Д-8;
—	набор специальный НСП. Состоит из 1 места и предназначен для обследова-
ния ЛОР-органов, полости рта и зубов оториноларингологом и врачом
общей квалификации. Входит в состав комплекта Г-7;

—	набор специальный ИСК. Состоит из одного места и предназначен для
обследования ЛОР-органов, полости рта и зубов корабельным врачом;

—	набор инструментов для трахеостомии НТР. Состоит из 1 места и предна-
значен для вскрытия трахеи с введением в ее просвет специальной трубки.
Входит в состав комплектов Ш-1, УН (нейрохирургический), УОЖ (ожого-
вый), УЛ (оториноларингологический);

—	набор секционный НС. Состоит из 1 места и предназначен для вскрытия
трупов. Входит в состав комплектов СМ-2 (судебно-медицинский секцион-
ный выездной), ПА (патологоанатомический) и ПВ (патологоанатомический
выездной).

К наборам для оказания специализированной помощи относятся:

—	набор гинекологический хирургический НГ. Состоит из 3 мест и предназна-
чен для специализированных хирургических операций на женских половых
органах. Рассчитан на 1 хирургическую гинекологическую бригаду. Входит
в состав комплекта УГ;

—	набор оториноларингологический НЛ. Состоит из 3 мест и предназначен для
специализированных хирургических операций на ЛОР-органах. Рассчитан
на 1 хирургическую оториноларингологическую бригаду. Входит в состав
комплекта УЛ;

—	набор нейрохирургический НН. Состоит из 5 мест и предназначен для опе-
раций на черепе, головном и спинном мозге и на крупных нервных стволах.
Рассчитан на 1 нейрохирургическую бригаду. Входит в состав комплекта УН;

—	набор глазной НО. Состоит из 2 мест и предназначен для специализированных
хирургических операций на органе зрения. Рассчитан на офтальмохирурга.
Входит в состав комплекта УО (офтальмологический);

—	набор «Остеосинтез». Состоит из 2 мест и предназначен для скрепления
металлическими фиксирующими деталями (штифты, пластины, винты, про-
волока и спицы) открытых и закрытых переломов трубчатых костей;

—	набор урологический НУ. Состоит из 4 мест и предназначен для специализи-
рованных хирургических операций на органах малого таза и мочеполовой
системы. Рассчитан на 1 хирургическую бригаду;

—	набор стоматологический НЧ. Состоит из 2 мест и предназначен для специ-
ализированных хирургических операций на челюстно-лицевой области и в
полости рта. Рассчитан на 1 хирургическую бригаду с 2 врачами. Входит в
состав комплекта УЧ (челюстно-лицевой).

2.1.2.	Перевязочный материал и его стерилизация

Перевязочные средства находятся в комплектах (Б-1, Б-3, Г-10), осущес-
твляется комплектование отдельными предметами по заявкам.

Комплект Б-1 «Перевязочные средства стерильные» включаете себя 185
перевязочных единиц и обеспечивает проведение 100 разнообразных перевязок.
Предназначен для полкового района, а также отпускается полевым лечебным
учреждениям как резерв стерильного перевязочного материала. Весь материал
стерильный, упакован в пергаментную бумагу, не пропускающую воду и масло.

Комплект Б-2 «Шины» предназначен для транспортной иммобилизации
раненых. Рассчитан на 50 иммобилизаций.

Комплект Б-3 «Перевязочные материалы нестерильные» обеспечивает
100 разнообразных оперативных вмешательств и перевязок.

Комплект Б-4 «Перевязочные средства для обоженныхстерильные»
предназначен для наложения повязок на обширные ожоги. Рассчитан на 100
обожженных.

Комплект БГ«Бинты гипсовые» предназначен для наложения 10-12 гип-
совых повязок при оказании квалифицированной и специализированной меди-
цинской помощи раненым.

В качестве материала для хирургических швов на снабжении имеются шелк,
капрон, кетгут и др. Шовный материал содержится в стерильном виде в пробир-
ках с антисептическим раствором и в мотках.

Таким образом, войсковой район обеспечивается стерильным перевязоч-ч
ным и шовным материалом в готовом виде.	,

Для стерилизации перевязочного материала и белья на снабжении имеются \
стерилизационно-дистилляционный прицеп (СДП) и стерилизаторы паровые с I
комбинированным подогревом (ВКУ-50). На СДП размещены паропроизводящий 
котел, 2 горизонтальных автоклава, дистиллятор и кипятильник. Производитель-*
ность автоклавов стерилизатора 12 биксов в час.

Кроме того, для получения дистиллированной воды в полевых условиях
имеются аквадистилляторы с огневым и электрическим подогревом.

2.2.	Мобильные комплексы

В настоящее время создаются мобильные лечебно-диагностические ком-
плексы, предназначенные для оказания квалифицированной и специализированной
хирургической помощи в мирное время пострадавшим в районах стихийных бед-
ствий и экологических катастроф, а в военное время раненым, больным и пора-
женным в полевых условиях. Завершается работа по созданию комплекса
операционно-реанимационного подвижного, лаборатории клинико-диагностической
подвижной, подвижного рентгенодиагностического комплекса, подвижной пере-
вязочной воздушно-десантных войск на автомобиле (АП-Д), подвижного ком-
плекса заготовки крови, станции переливания крови и отделений заготовки крови,
станции переливания крови и отделений заготовки и переливания крови лечеб-
ных учреждений.

Подвижные медицинские комплексы позволят улучшить квалифицирован-
ную хирургическую помощь на передовых этапах медицинской эвакуации.

В перспективе создание подвижного стоматологического комплекса, пред-
назначенного для осмотра, санации полости рта, челюстно-лицевой хирургии и
протезирования, подвижного физиотерапевтического комплекса, модернизиро-
ванного пневмосооружения, типового оборудования для подвижных медицинс-
«их комплексов, унифицированного модуля жизнеобеспечения для полевых
медицинских сооружений палаточного типа и кузовов-контейнеров.

Укомплектование подразделений, частей и учреждений медицинской служ-
бы перечисленными подвижными медицинскими комплексами охватывает прак-
тически все этапы медицинской эвакуации в военное и мирное время и позволит
повысить их готовность к использованию по назначению, сократить время раз-
вертывания функциональных подразделений, реализовать при необходимости
принцип «врач к раненому» и приблизить условия работы врачебных бригад и
качество оказываемой медицинской помощи к стационарным.

2.3.	Аппараты искусственной вентиляции легких

Трубка дыхательная ТД-1.02 состоит на оснащении МПБ, МПП, омедб,
ВПГ и предназначена для искусственной вентиляции легких по методу «рот в рот».

Аппарат искусственной вентиляции легких портативный ручной ДП-11
состоит на оснащении МПБ, МПП, омедб, ВПГи предназначен для искусственной
вентиляции легких с активным вдохом и пассивным выдохом. Рассчитан на рабо-
ту от источника кислорода через кислородный редуктор.

Аппарат искусственной вентиляции легких с пневмоприводом полевой
Дар-05 состоит на оснащении МПП, омедб, ВПГ и предназначен для проведения
искусственной вентиляции легких и ингаляции кислорода и кислороде-воздуш-
ной смеси при реанимации и ингаляционном наркозе. Аппарат обеспечивает
управляемую искусственую вентиляцию легких с переключением дыхательного
цикла по времени с активным вдохом и пассивным выдохом.

Обеспечивает все дыхательные реанимационные мероприятия: проведение
искусственной вентиляции легких кислородом и смесью, ингаляции кислородом
и смесью, контактное дыхание, совместную работу с аппаратурой ингаляционно-
го наркоза, проведение реанимационных мероприятий в зараженной атмосфере.

Аппарат искусственной вентиляции легких с электроприводом полевой
Фаза-5 состоит на оснащении омедб, ВПГ. Предназначен для длительной управ-
ляемой искусственной вентиляции легких в эвакосредствах. Аппарат может рабо-
тать по любой схеме дыхания. Конструкция аппарата позволяет управлять частотой
дыхания как автоматически, так и вручную при помощи пульта дистанционного
управления.

Возможна термическая дезинфекция дыхательного контура без его разборки
(с помощью увлажнителя), а его модификация с наркозной приставкой позволяет
проводить наркоз (фаза-5ПН).

2.4.	Средства службы крови

Для взятия крови от донора во флаконы имеются системы для взятия крови
в 1 (ВК 10-01) и 2 (ВК 10-02) флакона, которые применяются в МПП, омедб, ВПГ.

Для непрерывного переливания крови, кровезаменителей или инфузионных
растворов на этапах медицинской эвакуации применяют системы для перелива-
ния крови, кровезаменителей и инфузионных растворов из флакона ПК 21-02,
системы для переливания крови и компонентов из полимерных материалов одно-
разового применения ПК 22-02, устройства для переливания крови, кровезамени-
телей и инфузионных растворов (одноразового применения) ПК 23-01.

Для взятия и хранения, переливания и транспортировки крови на всех
этапах медицинской эвакуации применяются контейнеры полимерные с консерван-
том крови одинарные однократного применения «Гемакон 500», для взятия кро-
ви и получения эритроцитной массы, плазмы — контейнер полимерный с
консервантом для крови и компонентов сдвоенный одноразового применения
«Гемакон 500/300», для хранения и транспортировки дополнительных компо-
нентов крови — контейнеры «Компопласт 300», «Компопласт 300/300» одно-
разового применения, для временного хранения и транспортировки крови в полевых
условиях — термоизоляционный контейнер ТК.

Для проведения прямых переливаний крови, консервированной крови,
кровезаменителей и солевых растворов в омедб, ВПГ применяют аппарат транс-
фузионный АТ.

I;
ГЛАВА 3. ЭВАКУАЦИЯ РАНЕНЫХ

3.1.	Эвакуация раненых в полосе фронта

3.1.1.	Общие положения

Медицинская эвакуация — комплекс организационных, медицинских и тех-
нических мероприятий, проводимых во всех звеньях медицинской службы, начи-
ная с поля боя.

Медицинская эвакуация проводится с целью быстрейшей доставки ранены>
на этапы медицинской эвакуации, где может быть обеспечено оказание необхо-
димой медицинской помощи и лечение.

Медицинская эвакуация обеспечивает своевременное освобождение этэпое
медицинской эвакуации от раненых и больных и маневренность подразделений
частей и учреждений медицинской службы.

Эвакуацию с медицинской точки зрения нельзя считать положительный
явлением, но это неизбежное мероприятие. Эвакуация не должна быть само
целью, она может быть лишь средством, способствующим достижению наилуч
ших результатов в оказании медицинской помощи раненым и больным.

Успешное осуществление медицинской эвакуации достигается заблаговре
менным выделением достаточного количества санитарных и других транспортныэ
средств, приспособленных для перевозки раненых и больных, их своевременны!»
и эффективным использованием; четкой организацией медицинской сортировки
ведения медицинской документации (первичные медицинские карточки, истори!
болезни, эвакуационные конверты, эвакуационные ведомости и др.); созданиеп
постоянного резерва санитарных транспортных средств, необходимых для реше
ния внезапно возникающих задач по эвакуации раненых и больных; непрерыв
ным и устойчивым управлением подразделениями и частями, осуществляющим!
медицинскую эвакуацию, постоянным поддержанием связи между этапами меди
Цинской эвакуации, а также с силами и средствами дорожно-комендантских час
тей и подразделений, содержащих военно-автомобильные дороги; знаниег
начальником медицинской службы числа раненых и больных, нуждающихся
эвакуации, путей эвакуации; организацией обороны и охраны санитарных тран
спортных средств с ранеными.
Под этапом медицинской эвакуации понимают силы и средства медицинс-
кой службы (подразделений и частей), развернутые на путях эвакуации, с зада-
чей приема, сортировки раненых и больных, оказания им медицинской помощи,
их лечения и подготовки к дальнейшей эвакуации нуждающихся в ней.

Путь, по которому осуществляются вывоз и транспортировка раненых и боль-
ных на этапы медицинской эвакуации, называется путем медицинской эвакуации,
а отрезок пути между двумя соседними этапами медицинской эвакуации — участ-
ком медицинской эвакуации.

Совокупность путей эвакуации, развернутых на них этапов медицинской эва-
куации и работающих эвакуационно-транспортных средств, обеспечивающих опе-
ративные объединения в операциях, составляет эвакуационное направление.

3.1.2.	Эвакуация раненых с поля боя на МПП

Розыск раненых, оказание им первой медицинской помощи, их сбор и
вывоз (вынос) с поля боя (из подразделений) в места сосредоточения раненых и
на МПБ осуществляется штатным (медицинского пункта батальона) и приданным
(из состава полка, бригады) санитарным транспортом, а также специально выде-
ленными для этой цели бронированной боевой техникой и личным составом.

Из мест сосредоточения раненых (МПБ) раненые эвакуируются на МПП (бри-
гады) штатными и приданными санитарными транспортными средствами, а также
выделяемыми для этой цели специально оборудованными транспортными сред-
ствами общего назначения. При необходимости для эвакуации раненых распоря-
жением командиров подразделений выделяются личный состав, дополнительные
транспортные средства, а если потребует обстановка — боевые машины. В от-
дельных случаях легкораненые могут направляться на МПП организованными
командами пешком.

3.1.3.	Эвакуация раненых из МПП в омедб дивизии

Эвакуация раненых из МПП в омедб дивизии (омо, омедр) осуществляется
его штатным и приданными санитарными транспортными средствами, а также
специально оборудованными транспортными средствами общего назначения.
Санитарные транспортные средства, как правило, используются для эвакуации
тяжелораненых и раненых средней тяжести. Тяжелораненые и большая часть
раненых средней тяжести эвакуируются лежа на носилках. Легкораненые и неко-
торые раненые средней тяжести могут быть эвакуированы транспортом общего
назначения.

В первую очередь необходимо эвакуировать раненных в живот, в голову, с
проникающими ранениями груди, с открытым пневмотораксом, признаками продол-
жающегося внутреннего кровотечения или с наружным кровотечением, временно
остановленным на МПП, с торакоабдоминальными ранениями и ранениями таза.

Противопоказаний к эвакуации раненых из МПП в омедб (омо, омедр) прак-
тически нет. Необходимо только перед эвакуацией оказать раненым первую вра-
чебную помощь в полном объеме или (в зависимости от обстановки) по неотложным
36
показаниям, с тем чтобы максимально ослабить воздействие неблагоприятных
факторов транспортировки.

3.1.4.	Эвакуация раненых из омедб дивизии в ГБФ

Эвакуация раненых из омедб дивизии (омо, омедр) после оказания им ква-
лифицированной хирургической помощи осуществляется по назначению. Это
означает, что раненые направляются в те лечебные учреждения ГБФ, где им
будет оказана специализированная помощь и обеспечено лечение в зависимости
от характера ранения.

Эвакуация раненых из омедб (омо, омедр) в ГБФ ведется по эвакуационным
направлениям колоннами автосанитарного транспорта или при необходимости
специально выделяемым командованием транспортом общего назначения по во-
енно-автомобильным дорогам армии (фронта).

Для эвакуации раненых в лечебные учреждения ГБФ, кроме автомобильно-
го, используется и воздушный транспорт. Ответственные за эвакуацию раненых
обязаны предусмотреть выделение медицинского состава и медицинского иму-
щества для сопровождения санитарных транспортных средств.

Противопоказаниями к медицинской эвакуации раненых из омедб дивизии
(омо, омедр) в ГБФ являются:

—	подозрение на продолжающееся внутреннее и неостановленное наружное
кровотечение;

—	невосполненная тяжелая кровопотеря;

—	ранние сроки после выполненных сложных оперативных вмешательств;

—	шок II-III степени;

—	недренированный закрытый или неустраненный напряженный пневмоторакс;

—	синдром сдавления головного и спинного мозга;

—	признаки жировой эмболии;

—	ранения, несовместимые с жизнью.

Сроки нетранспортабельности раненых зависят от характера ранения, вре-
мени оказания и качества медицинской помощи, тяжести состояния, вида тран-
спортного средства, на котором предполагается эвакуировать раненых.

При эвакуации раненых автомобильным транспортом необходимо выдер-
живать следующие сроки после оказания квалифицированной хирургической
помощи:

—	раненые с огнестрельными переломами конечностей могут быть эвакуированы
на 2-3-и сутки после операции;

—	раненные в грудь после торакотомии, ушивания пневмоторакса или торако-
центеза — на 2-4-е сутки;

—	раненные в живот после лапаротомии — на 10-е сутки;

—	раненные в голову — через 21-28 сут после операции.

Если для эвакуации используется авиационный транспорт, то 75-90% ране-
ных могут быть эвакуированы в 1-2-е сутки.

Противопоказания для эвакуации раненых авиационным транспортом:
~ продолжающееся внутреннее или неостановленное наружное кровотечение;
—	невосполненная кровопотеря;

—	выраженные нарушения деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной
систем, требующие интенсивной терапии;

—	шок 11-111 степени;

—	недренированный закрытый или неустраненный клапанный пневмоторакс;

—	выраженный парез кишечника после лапаротомии;

—	септический шок;

—	жировая эмболия.

Для подготовки раненых к эвакуации в лечебные учреждения госпитальной
базы фронта после оказания им квалифицированной хирургической помощи не-
обходимо провести мероприятия, которые бы обеспечили транспортабельное со-
стояние раненых с учетом вида транспортного средства и длительности эвакуации.
Эти мероприятия включают восполнение кровопотери, обезболивание, купирова-
ние психомоторного возбуждения, транспортную и лечебную иммобилизацию. В
ходе эвакуации раненым должна оказываться неотложная медицинская помощь.

3.2.	Эвакуация раненых из ГБФ
в лечебные учреждения тыла страны

3.2.1.	Общие положения

Эвакуация раненых из ГБФ в лечебные учреждения тыла страны включает
отбор и подготовку раненых к эвакуации, доставку их до мест погрузки в тран-
спортные средства и погрузку, перевозку, оказание медицинской помощи и уход
за ранеными в пути следования, выгрузку их из транспортных средств в пунктах
назначения и доставку в соответствующие лечебные учреждения территориаль-
ной системы медицинского обеспечения и тыловые госпитали Минздравмедпрома.

Из ГБФ в лечебные учреждения тыла страны эвакуируются раненые, бес-
перспективные для возврата в строй после излечения (независимо от сроков
лечения), а также раненые, сроки лечения которых (независимо от прогноза)
превышает сроки, установленные для фронта.

Вопрос о противопоказаниях к эвакуации в лечебные учреждения террито-
риальной системы медицинского обеспечения и в тыловые госпитали Минздрав-
медпрома в каждом случае необходимо решать индивидуально с учетом тяжести
состояния раненого, продолжительности эвакуации, а также условий оператив-
ной обстановки.

Противопоказаниями к эвакуации раненых всеми видами транспортных
средств являются:

—	шок (травматический, геморрагический, септический, ожоговый) II-III степени;

~ невосполненная тяжелая кровопотеря;

—	терминальное состояние;

—	ранения и травмы черепа и головного мозга с утратой зрачковых и корне-
альных рефлексов, синдром сдавления головного мозга, менингоэнцефа-
лит, продолжающаяся ликворея;
—	состояние после трахеостомии (до установления устойчивого внешнего
дыхания);

—	зияние раны глаза с угрозой потери оболочек, кровотечение или его угроза,
признаки эндофтальмита, острое повышение внутриглазного давления при
ожогах глазного яблока;

—	тяжелые формы дыхательной недостаточности, эмпиема плевры и септичес-
кое состояние при ранениях груди;

—	разлитой перитонит, внутрибрюшные абсцессы, острая кишечная непрохо-
димость, угроза или признаки эвентрации внутренних органов;

—	гнойно-мочевые затеки, септическое состояние при ранениях органов моче-
половой сферы;

—	острые гнойно-септические осложнения при ранениях длинных трубчатых
костей, костей таза и крупных суставов;

—	анаэробная инфекция и столбняк;

—	тромбоз магистральных сосудов, состояние после перевязки наружной и
общей сонной артерии (до снятия швов);

—	жировая эмболия и тромбоэмболия легочной артерии;

—	острая печеночно-почечная недостаточность;

—	комбинированные радиационные поражения с облучением в дозе 6 Гр и более.

3.2.2.	Эвакуация раненных в голову и позвоночник

В лечебные учреждения тыла страны необходимо эвакуировать:

—	раненых после трепанации черепа с обширными дефектами кости;

—	раненых с развившимися гнойными осложнениями после проникающих
ранений черепа и головного мозга;

—	раненых с остеомиелитом костей черепа;

—	раненых с неудаленными инородными телами в полости черепа;

—	раненых с повреждением спинного мозга и позвоночника;

—	пострадавших с последствиями тяжелой закрытой травмы мозга и выражен-
ными неврологическими нарушениями.

При использовании автомобильного или железнодорожного транспорта
раненные в голову и позвоночник могут быть эвакуированы не ранее 14-21-х
суток после операции, при наличии авиационного транспорта — на 2-3-и сутки.

3.2.3.	Эвакуация раненых с повреждением ЛОР-органов

Из ГБФ должны быть эвакуированы раненые:

—	с тяжелыми ранениями глотки, гортани, трахеи, с отрывами ушных раковин
и большей части носа;

~ после шейной медиастинотомии и ларингофиссуры;

~ с труднодоступными инородными телами, вызывающими нарушения функ-
ции ЛОР-органов;

—	с тяжелыми формами баротравмы;

—	с тяжелыми гнойными осложнениями (рецидивирующие абсцессы, флегмоны,
остеомиелиты), требующими длительного лечения.
Раненых с повреждением ЛОР-органов можно эвакуировать автомобиль-
ным и железнодорожным транспортом не ранее 7-10-х суток после операции,
авиационным транспортом — на 2-4-е сутки. Раненых с повреждением внутрен-
него уха (при спонтанном вестибулярном нистагме) необходимо эвакуировать
железнодорожным транспортом в связи с большим риском развития у них вес-
тибулярно-вегетативных реакций.

3.2.4.	Эвакуация раненных в челюстно-лицевую область

Эвакуации из госпитальной базы фронта подлежат:

—	раненые с обширными дефектами костей и мягких тканей и выраженными
анатомическими и функциональными нарушениями;

—	раненые с множественными огнестрельными переломами челюстей и выра-
женными расстройствами жевательных, глотательных и речевых функций;

—	пострадавшие с глубокими ожогами лица;

—	раненые с развитием остеомиелита челюстей или стойкой контрактуры.

Эвакуация автомобильным и железнодорожным транспортом возможна не
ранее 10-15-х суток после операции, авиационным — на 7-10-е сутки.

3.2.5.	Эвакуация раненных в грудь

Эвакуации подлежат:

—	раненые с проникающими ранениями груди после торакотомии;

—	раненые с торакоабдоминальными ранениями;

—	раненые с инородными телами легкого, сердца и средостения;

—	раненые с тяжелыми осложнениями (бронхиальный свищ, осумкованная эм-
пиема плевры, абсцесс легкого).

Эвакуация автомобильным или железнодорожным транспортом осуществля-
ется на 10-15-е сутки, авиационным — на 2-3-и сутки после операции.

3.2.6.	Эвакуация раненных в живот

Эвакуации подлежат:

—	раненые после лапаротомии при возникновении осложнений, требующих
оперативного лечения (тонко- и толстокишечные, желчные, желудочные сви-
щи, свищи поджелудочной железы и т.д.);

—	раненые после перенесенных оперативных вмешательств с тяжелыми нару-
шениями функций органов желудочно-кишечного тракта.

Такие раненые могут быть эвакуированы не ранее 10-15-х суток автомо-
бильным (железнодорожным) транспортом и на 3-4-е сутки — авиационным.

3.2.7.	Эвакуация при ранении мочеполовых органов

Эвакуации подлежат:

—	раненые с повреждением почек с гнойными осложнениями, мочевыми сви-
щами и при развитии острой почечной недостаточности;
—	раненые с повреждениями мочеиспускательного канала, сопровождающи-
мися нарушениями мочеиспускания;

—	раненые с повреждениями наружных половых органов, нуждающиеся в вос-
становительном оперативном лечении.

Эвакуация автомобильным (железнодорожным) транспортом осуществляется
не ранее 7-10-х суток, авиационным — на 3-5-е сутки после операции.

3.2.8.	Эвакуация раненых с огнестрельными переломами
длинных трубчатых костей, костей таза
и ранениями крупных суставов

Подлежат эвакуации:

—	раненые с ампутацией конечностей на любом уровне;

—	раненые с огнестрельными переломами бедренной, плечевой, большеберцо-
вой костей и обеих костей предплечья;

—	раненые с огнестрельными переломами костей таза, сопровождающимися
нарушениями целостности тазового кольца;

—	раненые с разрушением суставных поверхностей тазобедренного, коленного,
плечевого и локтевого суставов;

—	раненые с повреждением магистральных кровеносных сосудов и нервных
стволов.

Эвакуация автомобильным и железнодорожным транспортом осуществляется
не ранее 7-10-х суток, авиационным — на 3-4-е сутки после операции.

3.2.9.	Эвакуация пострадавших с ожогами

Эвакуации подлежат пострадавшие с глубокими ожогами лица и при пора-
жении функционально высокоактивных областей тела, таких, как кисть, стопа,
промежность, крупные суставы.

Таких пострадавших следует эвакуировать автомобильным и железнодорож-
ным транспортом до развития осложнений, т.е. не позднее 10-15-х суток, а ави-
ационным — на 2-3-и сутки после выведения из шока.

3.3.	Краткая характеристика основных транспортных
средств, используемых для эвакуации раненых

В войсковом звене медицинской службы основную роль в эвакуации ране-
ных играют санитарные автомобили. На оснащении медицинской службы имеются:
— автомобили санитарные малой эваковместимости УАЗ-452А;

—	автомобили санитарные средней эваковместимости АС-66;

—	автобусы санитарные ПАЗ-672 и КАВЗ-685;

—	грузовые автомобили КамАЗ-4310.

Универсальное санитарное приспособление для грузовых автомобилей (УСП-Г)
имеет максимальную эваковместимость 8 носилочных мест, эваковместимость
автомобилей с установленными комплектами 6-16. Развертывание комплекта к
приему носилочных раненых 1 водителем-санитаром занимает 10 мин, время
погрузки (выгрузки) носилочных раненых 3 санитарами — 6-8 мин. Масса ком-
плекта быз тары равна 65 кг.

УАЗ-452А — наиболее приспособленный автомобиль для эвакуации ране-
ных в различных дорожных условиях. Внутреннее оборудование кузова этого
автомобиля позволяет эвакуировать раненых в нескольких вариантах: на носил-
ках _ 4, сидя — 1; на носилках — 2, сидя — 4; только сидя (включая место с
водителем) — 7.

На подготовку внутреннего оборудования кузова и размещение носилочных
раненых требуется 6-8 мин.

АС-66 обладает повышенной проходимостью. Кузов-фургон автомобиля гер-
метизирован и имеет фильтровентиляционные установки и электрооборудова-
ние. В кузове размещаются ящики для предметов ухода и средств оказания
медицинской помощи раненым во время эвакуации. Все это обеспечивает защиту
раненых от проникновения радиоактивной пыли, бактериологических и химичес-
ких средств. Санитарные носилки в кузове устанавливаются в 3 яруса. Оборудо-
вание автомобиля позволяет перевозить раненых в 3 вариантах: на носилках —
9, сидя — 6; на носилках — 6, сидя — 10; только сидя — 18.

Автобусы санитарные для эвакуации раненых имеют типовое санитарное
оборудование (ТСО) и унифицированное санитарное оборудование (УСО). Ком-
плект ТСО состоит из 3 одинаковых секций. Масса комплекта 390 кг. Эваковмес-
тимость лежа на носилках — 27, только сидя — 24. Комплект УСО состоит из 2
секций. Масса комплекта 525 кг. Эваковместимость лежа на носилках — 18,
только сидя — 16 (табл. 3.1—3.3).

Таблица 3.1

Медико-техническая характеристика
автомобильных транспортных средств

Тип автомобиля	Эвакоемкость		Максимальная скорость, км/ч	Запас хода, км
	на носилках + сидя	только сидя		
Автомобиль санитарный УАЗ-452А	4+1	7	95	530
Автомобиль санитарный АС-66	9 + 6	18	85	650
Армейский санитарный автомобиль (АСА) на базе КамАЗ-4310	18 + 4	™—	85	710
Таблица 3.2

Медико-техническая характеристика автобусов

Тип автобуса	Эваковместимость				Секции санитарного оборудования	Максимальная скорость, км/ч	Запас хода по контроль- ному расходу топлива, км
	комбинированный вариант		основной вариант				
	на носилках	сидя	на носилках	сидя			
ЛЛЙ-695Н (Лаз- 4202, ЛАЗ- 42021)	18	7	10	23	ГСО - 2  УСО- 1	80	428
ЛиАЗ-677 (ЛиАЗ-5256)	24	5	14	25	ГСО-3  УСО - 1,5	70	766
ПАЗ-672 (ПАЗ- 3201, ПАЗ- 3205)	15	4	9	16	ГСО-2  УСО- 1	80	435
КАВЗ-685  (КАВЗ-3270)	9	4	5	12	ТОО - 1  УСО - 0,5	80	535

Таблица 3.3

Основные медико-технические характеристики
грузовых автомобилей с УСП-Г

Марка автомобиля	Эваковмес- тимость на носилках + сидя	Макси- мальная скорость, км/ч	Контрольный расход топлива, л/100 км	Вместимость топливных баков, л
ГАЗ-66	6+4	90	24	210
ЗИЛ-1 ЗЗМ	16+4	80	36	250
ЗИЛ-130	8+8	90	23	170
ЗИЛ-131	8+4	90	40	340
ЗИЛ-ММЗ-585Л	6+0	65	27	150 	
Урал-4320	8+6	85	27	270
Урал-375Н	8+6	75	45	300
КрАЗ-255Б	8+6	55	70	450
КрАЗ-257Б1	16+4	68	36	330
МАЗ-500А	8+8	75	25	200
КамАЗ-5320	16+4	80	24	170
КамАЗ-4310	16+4	85	35	250
Опыт оказания медицинской помощи во время боевых действий в локаль-
ных конфликтах за последние годы показал, что этот автомобильный транспорт
мало пригоден для эвакуации раненых в сложных погодных условиях. В настоя-
щее время для эвакуации раненых и больных из очага поражения разрабатыва-
ются и выпускаются бронированные машины (табл. 3.4, 3.5).

Для эвакуации раненых в тыловой полосе фронта и во внутренние районы
страны по железным дорогам и оказания им в пути следования квалифицирован-
ной медицинской помощи используются военно-санитарные поезда (ВСП). В ВСП
имеются вагоны для тяжело- и легкораненых, вагон-изолятор, вагоны для ране-
ных и больных с нарушением психики, вагон-аптека-перевязочная (табл. З.б).

В ВСП в пути следования проводятся комплексное лечение раненых, а так-
же квалифицированная хирургическая помощь по неотложным показаниям по
общим принципам лечения в ВПГ. В операционной-перевязочной ВСП выполняют
наиболее сложные и требующие специальных условий перевязки, а также неот-
ложные мероприятия квалифицированной медицинской помощи.

При невозможности оказания медицинской помощи в необходимом объеме,
а также при резком ухудшении общего состояния раненого и его неспособности
вынести дальнейшую перевозку в поезде его передают в ближайший на пути
следования ВСП военный госпиталь или лечебное учреждение Министерства пу-
тей сообщения или Минздравмедпрома.

Таблица 3.4

Медико-технические показатели бронированных
медицинских машин зарубежных стран

Модель	Эваковместимость		Запас хода по топливу, км	Максимальная скорость, км/ч		Тип движителя, колесная формула
	на носилках и сидя	только сидя		на шоссе	на плаву	
MII3AIEI (США)	6	11	480	64	5,6	Гусеничный
АМХ-ЮАМБ (Франция)	6	10	600	65	8,0	Гусеничный
ТР-1 (Германия)	6	11	800	87	10,0	6x6
VCP/1 (Франция)	8	12	950	110	4,5	6x6
2НК2/2 (Германия)	10	10	520	75	4,3	Гусеничный
М2 (США)	5	12	500	66	5,6	Гусеничный
AM- S (Чехия)	5	9	600	65	7,0	Гусеничный
Таблица 3.5

Бронированная медицинская машина на базе БТР-80 (Россия)

Эваковместимость, раненые

общая	До Ю
внутри	
на носилках	4
на транспортировочных ковриках	2
сидя	1-5
снаружи на носилках	2
Время развертывания, мин	Сходу
ШЛ	без палатки	5
^В	с палаткой	25
^В Скорость максимальная, км/ч	
^В по шоссе	80
'	на плаву	9
Запас хода по шоссе, км	600

Морскими транспортными средствами являются санитарные транспорты (СТР)
и санитарно-транспортные суда (СТС). Медицинские группы сопровождения ра-
неных на СТР (СТС) формируются из расчета 1 врач, 4-6 средних медицински>
работников и 4-6 санитаров на 100 раненых.

На СТС развертываются приемно-сортировочное отделение, отделение дл*
легкораненых и больных, отделение для тяжелораненых и больных, 1-2 перевя-
зочные, аптека, психоизолятор, изолятор на 2 инфекции, морг. Эвакоемкость
СТР и СТС в зависимости от типа судов составляет 200-800 мест. Оптимальное
соотношение носилочных и ходячих раненых и больных 1:1.

Для эвакуации раненых и больных речным транспортом используются СЭС
Эвакоемкость в зависимости от типа составляет для СТС 200-500 мест, для СЭС
— 50-200 мест (табл. 3.7).

Изучение эвакуационных возможностей автомобильного, железнодорожного
водного и авиационного транспорта показывает очевидные преимущества пос
леднего. Эвакуация раненых авиационным транспортом нашла широкое приме
нение в армиях США, Англии, Италии и других стран. В свете современны)
взглядов на характер боевой патологии и основных положений по оказаник
хирургической помощи раненым авиационный транспорт позволяет ощутимо по
высить эффективность лечебно-эвакуационного обеспечения войск. В настояще»
время в Российской Федерации транспортировка раненых вертолетами с пол!
Таблица 3.6

Состав и эвакуационная вместимость ВСП

Вагоны	Число	Эваковместимостъ, число раненых
Электростанция-дегазационная камера-прачечная	1	
Аптека-перевязочная	1	
Кухня	1	
Продовольственный склад	1	
Вещевой склад	1	
Штаб-канцелярия	1	
Для команды	1	
Для тяжелораненых	5  2	36  32
Для тяжелораненых с перевязочным отделением	1	28
Для легкораненых	3	54 (при уплотненном варианте и использо- вании 3 полок — 72)
Изолятор	1	32
Для психически больных	1	30
Всего	20	448-470 при нормаль- ном размещении  502-524 при уплотнен- ном размещении

боя в ближайшие лечебные учреждения наиболее перспективна, особенно в ус-
ловиях локальных военных конфликтов.

В последние десятилетия в нашей стране активно разрабатываются и внед-
ряются в практику новые виды санитарных самолетов и вертолетов. Созданы и
оборудованы вертолет Ми-8МБ «Биссектриса», самолеты АН-26М «Спасатель» и
ИЛ-76МД «Скальпель».

На борту санитарного вертолета Ми-8МБ «Биссектриса» имеются операци-
онный стол, наркозно-дыхательная аппаратура и приборы для функциональных
исследований. Это позволяет во время полета оказывать первую врачебную по-
мощь с элементами квалифицированной медицинской помощи, проводить искус-
ственную вентиляцию легких с помощью аппарата «Фаза», осуществлять
ЭКГ-мониторинг.

Применение вертолетов не только приближает медицинскую помощь к пос-
традавшему, но и значительно расширяет ее объем с одновременным сокраще-
нием сроков эвакуации и увеличением числа раненых, доставляемых в лечебные
учреждения в первые часы после ранения.

На борту санитарного самолета АН-26М «Спасатель» развернуты операци-
онная, палата интенсивной терапии, есть пассажирский отсек. Имеется все необ-
ходимое оборудование для оказания неотложной хирургической и реанимационной
помощи. В этом самолете без операционного отсека (в транспортном варианте)
можно разместить 24 раненых на носилках.

I	На борту самолета ИЛ-76МД «Скальпель» развернуты 3 модуля — операци-

; онный, противошоковый и интенсивной терапии, каждый из которых оснащен
автономными системами энерго- и водоснабжения, кондиционирования, канали-
зации и подачи кислорода. Имеется современное медицинское оборудование, в
i том числе мониторы, наркозно-дыхательная аппаратура, рентгеновский аппарат,
кислородная камера «Иртыш», 2 операционных стола, наборы хирургических
инструментов и лекарственных средств. Такое оснащение позволяет проводить
* неотложные хирургические и реанимационные мероприятия, не прерывая лече-
I ния, начатого в наземных условиях. Крейсерская скорость 750-800 км/ч, высота
I полета 9000-12 000 м, максимальная дальность 6000 км, длина разбега 1600 м.
'	В транспортно-санитарном варианте ИЛ-76МД (без модулей) можно пере-

f возить 72 человека на носилках и 25 сидя. В модулях одновременно размещает-
, ся 14 раненых — по 2 в операционном и реанимационном модулях и 10 в модуле
интенсивной терапии.

Основные медико-технические характеристики используемого для эвакуа-
ции воздушного транспорта указаны в табл. 3.8—3.10.

Таблица 3.7

Основные транспортно-технические характеристики
и эваковозможности СТС и СЭС

Название судна	Скорость хода, км/ч	Осадка, м	Эвакоем кость	
			всего	в том числе носилочные
СТС  Валериан Куйбышев	26,0	2,9	504 (572 в теплое время)	362
Владимир Ильич	25,0	2,76	505 (511 в теплое время)	358
Космонавт Гагарин	20,2	1,4	264	170
Родина	23,7	2,42	520	292
СЭС  Москва-1	24,0	1.12	199	90
Заря	40,0	0,42	31	27
Метеор	65,0	1,2	99	91


Медико-технические характеристики вертолетов

Таблица 3.8

Тип вертолета	Крей- серская скорость, км/ч	Даль- КОСТЬ полета, км	Потолок, м	Эваковместимостъ				Санитарно-бытовое оборудование
				носилочный вариант	комбинированный вариант		только сидя	
					на носилках	сидя		
Ми-4	140	450	5500	8	5	6	11	Санитарное оборудование (стойки и ремни) для размещения 8 носилок Медицинская аптечка — 1 шт.  Термосы — 2 шт.  Поильник — 1 шт.  Мочеприемник — 1 шт.  Подкладное судно — 1 шт.
Ми-б	250	885	4500	40	20	29	60	Санитарное оборудование для размещения 40 носилок  Медицинская аптечка — 1 шт.  Электрокипятильник — 1 шт.  Бачок для питьевой воды — 1 шт.  Умывальник — 1 шт.  Поильник — 6 шт.  Мочеприемник — 6 шт.  Подкладное судно — 3 шт.  Санитарный узел — 1 шт.
Ми-8	220	450	5000	12	6	12	24	Санитарное оборудование для размещения 12 носилок  Медицинская аптечка — 1 шт.  Медицинская сумка — 1 шт.  Бачок для питьевой воды — 1 шт.  Поильник — 2 шт.  Мочеприемник — 2 шт.  Подкладное судно — 1 шт.; умывальник — 1 шт.  Бачки для дезинфицирующих средств — 2 шт.  Выносное ведро — 1 шт.
Ми-26	260	495	4000	60			74	Санитарное оборудование для размещения 60 носилок  Медицинская аптечка — 2 шт.  Медицинская сумка — 2 шт.  Бачок для питьевой воды — 2 шт.  Электрокипятильник — 2 шт.  Поильник — 2 шт.; мочеприемник — 3 шт.  Подкладное судно — 3 шт.; умывальник — 1 шт.  Бачки для дезинфицирующих средств — 2 шт.  Санитарный узел — 1 шт.

ополева хирургия
Таблица 3.9

Медико-технические характеристик!! самолетов

Тип самолета	Эваковместимость		Дальность полета, км	Крейсерская скорость, км/ч	Тип и длина взлетно- посадочной полосы, м
	на носилках + сидя	только сидя			
’ ТУ-124	39+11	65	2500	800	Бетон, 2000
ТУ-134 ТС	45+7	78	3000	800	Бетон, 2000
ИЛ-18	63+22	112	5000	650	Бетон, 1600
АН-2	6+1	12	1200	220	Грунт, 600
АН-12	60+12	91	3200	600	Грунт, 1600
АН-14	6	7	600	220	Грунт, 200
АН-24	24+3	38	2065	475	Грунт, 1000
ИЛ-76	72+35	-	5600	800	Бетон, 1600
АН-22	112+94	290	11000	650	Грунт, 1500
АН-26	24+2	38	2240	430	Грунт, 1200
ЯК-4О	18+1	24	950	550	Грунт, 1400
ТУ-154	206+6	160	4300	800	Бетон, 2000
АН-28	6+5	-	900	330	Грунт, 200
ЯК-42	60+3	99	1000	800	Грунт, 1500
АН-72	24	32	1000	720	Грунт, 800

Таблица 3.10

Оснащение функциональных модулей самолета ИЛ-76МД «Скальпель»

Модуль №1 — операционная

Стол операционный ОСУК-2	2

Светильник бестеневой СН-3	1

Кардиосигнализатор КС-02	1

Отсасыватель хирургический ОХ-2	2

Аппарат искусственной вентиляции легких	«Фаза»	3

Аппарат ингаляционного наркоза переносной	«Наркон-2»	2

Дефибриллятор импульсный ДИ-03	1

Облучатель бактерицидный ОБН-150	2

Коробка стерилизационная КСК-18	6

Баллон для закиси азота	2

Кондиционер БК-1500	1

Печь электронагревательная ПЭТ-4УЗ	2

Стол стерильный большой	1

Стол стерильный малый	1

Стол медсестры-анестезиста	2

Светильник для освещения операционных	столов	ФР-100	4
Модуль №2 — предоперационная

Аппарат искусственной вентиляции легких «Фаза»	1

Аппарат искусственной вентиляции легких «Вдох»	1

Элекгрокардиостимулятор ЭКС-15-3	1

Электрокардиограф ЭК-1Т-03М	1

Аппарат трансфузионный АТ	1

Аспиратор ножной АН-1	1

Ингалятор кислородный КИ-ЗМ	1

Аппарат ручной для искусственного дыхания ДП-10.02	1

Облучатель бактерицидный ОБН-150	2

Кипятильник дезинфекционный электрический Э-40-220	1

Негатоскоп Н-48	1

Аппарат рентгеновский «Арман-1»	1

Термоконтейнер ТК-1М	1

Кровать функциональная КФ-2	2

Кондиционер БК-1500	1

Печь электронагревательная ПЭТ-4УЗ	1

Холодильник «Саратов-2»	1

Кипятильник К4-200-2С	1

Пылесос «Ракета»	2

Подогреватель воды ПВ 200/115	1

Фотолаборатория_______________________________________________________________

Модуль №3 — интенсивной терапии

Облучатель бактерицидный ОБН-150	1

Носилки санитарные ГОСТ 16940-74	12

Поильник	2

Судно подкладное ОМ-42-39-64	2

Мочеприемник МРТУ 42-2346-64	2

Шкаф электродуховой ШЭД-200М	1

Термос ТВН-12	3

Кондиционер БК-1500	1

Печь электронагревательная ПЭТ-4УЗ	1

Ремни привязные носилочные	12
ГЛАВА 4 . АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА

4.1.	Асептика и антисептика на этапах
медицинской эвакуации

Оказание хирургической помощи в полевых условиях требует тщательного
и строгого соблюдения правил асептики и антисептики.

Это достигается отработкой навыков соблюдения асептики и антисептики
всем персоналом и строгой системой стерилизации и хранения стерильного
материала.

При оказании доврачебной и первой врачебной помощи перевязочные снаб-
жаются стерильным перевязочным материалом из комплекта Б-1. Стерилизация
белья проводится на этапах эвакуации, где оказывается квалифицированная и
специализированная хирургическая помощь. Подлежит стерилизации белье,
необходимое для развертывания стерильного стола.

Перевязочный стол для стерильных инструментов накрывают так, чтобы его
можно было перевозить при передислокации МПП, не нарушая стерильности
инструментов. С этой целью стол накрывают клеенкой, затем кладут лист фанеры
размером несколько меньше стола, поверх фанеры — 2 стерильные простыни, а
затем инструменты.

Хирургические инструменты, шприцы стерилизуют кипячением в стерилиза-
торе, а на этапе специализированной хирургической помощи — сухим жаром.

Режущие инструменты, другие изделия, портящиеся при кипячении, стери-
лизуют в 96% спирте в течение 2 ч, или в растворе Синицина (борная кислота
5,0; натрия карбонат 75,0; формалин 100,0; фенол 16,5; дистиллированная вода
5000,0) в течение 3 ч, либо в парах формалина в течение 24 ч.

В перевязочных и операционных ежедневно проводят полную уборку с
использованием 0,5-1% раствора синтетических моющих средств в сочетании с
1% раствором перекиси водорода. Этими средствами делают дезинфекцию пос-
ле операций, сопровождающихся загрязнением операционной и перевязочной
гноем, кишечным содержимым. В случаях анаэробной инфекции делают уборку
с 3% раствором лизола или карболовой кислоты, 2% раствором хлорамина,
первомуром. Текущую уборку проводят несколько раз в сутки.
В операционных хирурги и операционные медсестры должны быть одеты в
стерильные халаты, шапочки и маски. В перевязочных персонал может работать
в нестерильных халатах, за исключением операционных медсестер, подающих
стерильные инструменты и стерильные перевязочные средства.

В операционных и перевязочных персонал должен выполнять хирургическую
работу в стерильных резиновых перчатках, надеваемых после обработки рук.

В полевых условиях применяют следующие способы подготовки рук к
операции.

1.	Способ Спасокукоцкого — Кочергина. После гигиенического мытья с мы-
лом руки поочередно обрабатывают в 2 порциях 0,5% раствора нашатырного
спирта по 3 мин, затем вытирают насухо стерильным полотенцем и в течение
3 мин протирают 96% спиртом.

2.	Обработка рук раствором диоцида. После мытья с мылом руки обрабаты-
вают в нагретом до 40-50 °C водном растворе диоцида 1:5000 в течение 3 мин.
Вытирают стерильным полотенцем и в течение 2 мин обрабатывают 96% спиртом.

3.	Обработка рук первомуром (раствор С-4). После мытья в теплой воде с
мылом руки обрабатывают в течение 1 мин в тазике с первомуром.

4.	Обработка рук раствором хлоргексидина. После мытья в теплой проточ-
ной воде с мылом руки обрабатывают в течение 3 мин 0,5% спиртовым или 1%
водным раствором хлоргексидина.

5.	При недостатке воды можно применять ускоренные способы обработки
рук. После гигиенического мытья руки в течение 2-3 мин тщательно протирают
1% раствором дегмина, или 0,5% раствором формалина, или 1-2% спиртовым
раствором йода, или 0,5% спиртовым раствором бриллиантового зеленого, или
5% водным раствором медного купороса, или церигелем в течение 8-10 с с
последующим высушиванием рук.

4.2.	Стерилизация хирургических инструментов,
медицинских предметов, перевязочного материала

Хирургические инструменты, не использованные в течение 1 сут, подлежат
стерилизации.

После операции все инструменты очищают вручную, погружают в 3% раст-
вор перекиси водорода с 0,5% раствором синтетических моющих средств. Осо-
бо загрязненные предметы перед мытьем заливают на 30 мин раствором лизола.

Инструменты стерилизуют кипячением в течение 15 мин в дистиллированной
воде или 1% растворе бикарбоната натрия. Началом стерилизации считают мо-
мент закипания после погружения инструментов. Вода в стерилизаторе должна
полностью покрывать инструменты, которые укладывают в сетку так, чтобы од-
нородные мелкие инструменты были соединены вместе. Иглы укладывают в мар-
лю или помещают в отдельные коробочки. Допускается стерилизация металли-
ческих инструментов в автоклаве. При загрязнении инструментов анаэробной
флорой время кипячения увеличивается до 1 ч.

Режущие инструменты (скальпели, ножницы) стерилизуют, погружая в спирт
на 1 ч или в раствор Синицина на 3 ч.
Такие способы стерилизации допустимы тогда, когда инструменты не были
в соприкосновении с инфицированным материалом. В противном случае обяза-
тельна стерилизация кипячением в течение 45 мин.

При необходимости быстрого использования какого-либо инструмента его в
виде исключения можно погрузить для стерилизации на 3-5 мин в спиртовой
раствор йода или первомур.

Шприцы стерилизуют в кипяченой или дистиллированной воде без добавления
бикарбоната натрия. Металлический поршень вынимают и стерилизуют отдельно.
Иглы кипятят в растворе бикарбоната натрия после очистки в течение 20 мин.

Перчатки стерилизуют в автоклаве при температуре 120 "С, экспозиция
45 мин. Перед стерилизацией их тщательно промывают, высушивают, пересы-
пают изнутри тальком или крахмалом, раскладывают попарно и заворачивают
в марлевые салфетки. Между пальцами прокладывают марлю в 2 слоя. Допускает-
ся кипячение перчаток в дистиллированной воде в течение 15 мин. Нельзя кипятить
перчатки вместе с инструментами. Перчатки дольше сохраняют прочность при
холодной стерилизации в растворе Синицина (в течение 3 ч), в 2% растворе
хлорамина (30 мин), в 6 % растворе перекиси водорода (3 ч), в первомуре
(20 мин), в растворе диоцида 1:5000 (30 мин).

При длительной непрерывной работе перчатки, не снимая с рук, необхо-
димо периодически отмывать 0,5% раствором нашатырного спирта, раство-
ром фурацилина 1:1000 или стерильным изотоническим раствором хлорида
натрия с последующим протиранием спиртом. Перчатки, загрязненные гноем,
подвергаются дезинфекции в первомуре (15 мин), 1% растворе хлорамина
(30 мин), 3% растворе перекиси водорода с 0,5% раствором синтетических
моющих средств (30 мин).

Стеклянную и эмалированную посуду для хранения растворов, катетеры,
синтетические изделия стерилизуют кипячением в течение 15 мин в воде или
холодными методами: погружением на 3 ч в 6% раствор перекиси водорода
или на 20 мин в первомур. Перед употреблением их ополаскивают стериль-
ным 0,9% раствором хлорида натрия.

Полевые хирургические учреждения заготавливают необходимый пере-
вязочный материал и белье своими силами и стерилизуют их в автоклавах
стерилизационно-дистилляционных установок. При надлежащей упаковке и
хранении эти материалы годны к употреблению в течение 3 сут.

При складывании перевязочного материала обязательно подворачивают края
куска марли внутрь, что предотвращает попадание мелких нитей в рану. Для хирур-
гической работы готовят салфетки 3 размеров: большие, средние и малые. Большие
салфетки складывают из кусков марли 40 х 60 см, средние — 37 х 30 см, малые —
20 х 15 см. Из тех же кусков марли готовят большие, средние и малые тампоны.
Шарики готовят из кусочков марли 11 х 10 или 11x5 см, свертывая их таким обра-
зом, чтобы получился марлевый комок в виде треугольного или четырехугольного
конверта. Турунды или полоски делают из куска бинта шириной 5 см и длиной 40-50
см. Концы бинта подвертывают внутрь на 1-1,5 см, затем края бинта складывают
навстречу друг другу до соприкосновения.
К операционному белью относятся медицинские халаты, застегивающиеся
сзади, простыни, полотенца, полотняные салфетки, колпачки и маски. Для стери-
лизации перевязочный материал и белье должны помещаться в специальные кон-
тейнеры (биксы). Отверстия биксов открывают. Продолжительность стерилизации
перевязочного материала и белья определяется давлением пара в автоклаве: при
давлении 0,5 ати стерилизация продолжается 45 мин, при 1 ати — 30 мин, при 2
ати — 15 мин.

Момент, когда давление в стерилизаторе поднялось до нужной величины,
считают началом стерилизации. Давление в стерилизаторе регулируется предох-
ранительным клапаном и интенсивностью нагревания. По окончании стерилизации
пар выпускают через выпускной кран, приоткрывают крышку стерилизатора и в
таком положении проводят сушку материалов теплом стенок автоклава.

Надежность стерилизации перевязочного материала и белья должна обяза-
тельно контролироваться при каждой стерилизации.

Для контроля стерильности наиболее доступна проба Микулича. Белую филь-
тровальную бумагу, марлю нарезают полосками длиной 10 см и шириной 2 см.
Написав на полоске простым карандашом слово «стерильно», ее смазывают 10 %
раствором крахмала или погружают в этот раствор, а затем, когда бумага под-
сохнет, смачивают ее раствором Люголя и снова высушивают. От соединения
йода с крахмалом бумага темнеет и слово «стерильно» становится невидимым.
Бумажки закладывают в биксы и упаковки вместе с перевязочным материалом. При
температуре 100 °C темно-синий цвет марлевой полоски исчезает и надпись «сте-
рильно» становится видимой вновь.

Применяют также вещества, температура плавления которых выше 100 "С. В
пробирки или ампулы насыпают порошкообразную серу, или антипирин, или резор-
цин. Сера плавится при температуре 110-120 °C, антипирин — при 113 °C.

Качество стерилизации перевязочного материала и белья периодически кон-
тролируют бактериологическим методом.

Перевязочный материал из марли (бинты, салфетки и др.), не загрязненный
гноем и не использовавшийся у больных с анаэробной инфекцией, можно
использовать повторно после стирки и стерилизации в автоклаве. Перед стери-
лизацией бывшие в употреблении бинты, салфетки замачивают на 2-3 ч в 0,5%
растворе нашатырного спирта, а затем еще в течение 30 мин в 0,5 % растворе
бикарбоната натрия. После этого перевязочный материал стирают, высушивают и
проглаживают горячим утюгом.

Перевязочный материал, использованный у раненых с анаэробной инфек-
цией, сжигают, а операционное белье замачивают не менее чем на 1 сут в 3%
растворе лизола, стирают, кипятят в течение 1 ч в 2% растворе гидрокарбоната
натрия, перчатки стерилизуют в автоклаве.

Инструменты, загрязненные стойкими отравляющими веществами, сначала
обрабатывают табельными дегазирующими растворами, а затем стерилизуют
кипячением в течение 1 ч в 2% растворе бикарбоната натрия. Стеклянные пред-
меты обрабатывают дегазирующим раствором, который затем отмывают органи-
ческими растворителями.
Перчатки, зараженные стойкими отравляющими веществами, кипятят в 2%
растворе бикарбоната натрия в течение 1 ч, а перевязочный материал складыва-
ют в герметические приемники и сжигают.

Инструменты, загрязненные продуктами ядерного взрыва (ПЯВ), троекратно
промывают 10% мыльным раствором, после чего проводят контроль на радиоактив-
ное загрязнение. Если радиоактивность не исчезла, то инструменты необходимо
дополнительно обработать 1% раствором уксусной или лимонной кислоты.
Хирургические перчатки дезактивируют, подвергая тщательной и многократной
механической обработке теплой водой с мылом. Перевязочный материал и белье
собирают в закрывающийся приемник, стирают и многократно прополаскивают в
теплой воде.

Аппараты для ингаляционного наркоза и искусственной вентиляции легких
подлежат обеззараживанию после каждого использования. Предстерилизационную
очистку производят сразу же после окончания работы прибора. После разборки
комплектующие части (гофрированные трубки, тройники, переходники, мешки,
маски) промывают водой в течение 5 мин. После промывания их замачивают на
15-20 мин в 3% растворе перекиси водорода с 0,5% раствором синтетических
моющих средств. После мытья и прополаскивания резиновые шланги, мешки,
маски обрабатывают 70% спиртом (экспозиция 30 мин) или первомуром (экспо-
зиция 2 мин). Металлические детали, увлажнитель, тройники, переходники, канюли,
воздуховоды стерилизуют кипячением или погружением в 3% раствор перекиси
водорода (60 мин), 1% раствор хлорамина (20 мин), первомур (2 мин), 3% раст-
вор формалина (30 мин).

Аппараты, загрязненные стойкими отравляющими веществами, обрабатывают
табельными дегазирующими растворами. Комплектующие части затем кипятят в
2 растворе бикарбоната натрия. При загрязнении ПЯВ их тщательно промывают
10 мыльным раствором, а после контроля на радиоактивное загрязнение обра-
батывают дезинфицирующими растворами.

4.3.	Стерилизация шовного материала

Мотки шелка моют в теплом мыльном растворе, прополаскивают в чистой
воде, высушивают и рыхло наматывают на стеклянные катушки или предметные
стекла. Существует несколько способов стерилизации шовного материала.

1.	Метод Кохера. Катушку с намотанным на нее шелком заливают эфиром
на 12 ч, а затем после высушивания погружают на 12 ч в 70% спирт. Заканчивают
стерилизацию кипячением в растворе сулемы 1:1000 в течение 10 мин и переносят
Для хранения до употребления в стерильную герметичную банку с 96% спиртом.
Через 2 сут берут кусочки шелка на бактериологическое исследование.

2.	Обработка диоцидом по Першину. Первые 2 этапа проводят так же, как
по методу Кохера. Затем катушки с шелком или капроном помещают в раствор
ДИоцида (1:1000) на 2 ч для стерилизации, дубления и хранения.

3.	Метод Бакулева. Мотки шелка стирают в 0,5% растворе нашатырного
спирта с мылом, высушивают. Погружают в эфир на 24 ч. На следующий день
шелк автоклавируют при давлении 2 ати в течение 30 мин. После автоклавирова-
ния укладывают, заливают 96% спиртом и хранят в течение 5 сут, после чего
производят посев на стерильность.

Нити капроновые, лавсановые, льняные и хлопчатобумажные стерилизуют
по такой же методике.

Кетгут наматывают на стеклянные катушки или предметные стекла и погружают
на 3-4 дня в раствор Люголя № 1 (йода 1,0, йодида калия 2,0, дистиллированной
воды 100,0), затем перекладывают на такой же срок в раствор Люголя № 2 (йода
1,0, йодида калия 2,0, 96% спирта 100,0). После этого катушки с намотанным на
них кетгутом переносят в сухую стерильную банку, заливают 96 % спиртом и
хранят в таком виде до употребления.

Возможна стерилизация кетгута первомуром. На мотках кетгута нити,
удерживающие кольцо, перевязывают более свободно. Без какой-либо предва-
рительной обработки мотки помещают на 10 мин в 0,9% раствор хлорида на-
трия или дистиллированную воду для размачивания, после чего мотки кетгута
переносят в чистую стеклянную банку с широким горлом и заливают первомуром
на 20 мин. Затем антисептический раствор сливают и мотки кетгута в той же
банке дважды отмывают дистиллированной или стерильной водопроводной
водой либо 0,9% раствором хлорида натрия по 5 мин. После отмывания с целью
некоторого уплотнения мотки помещают в 96% спирт на 20 мин или просушивают
в стерильных салфетках. Простерилизованный таким образом кетгут готов к
немедленному употреблению или хранению в растворе Люголя.

Шовный материал перед первым употреблением подвергают бактериологи-
ческому контролю.
ГЛАВА 5. ОБЩАЯ И МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

С современных позиций анестезиологическое обеспечение хирургических
вмешательств, особенно у раненых и пострадавших с тяжелой механической трав-
мой, предусматривает не только устранение болевых ощущений и создание опти-
мальных условий для работы хирурга, но и осуществление комплекса мер,
направленных на профилактику, а при необходимости и на коррекцию расстройств
жизненно важных органов и систем, развивающихся в посттравматическом периоде.
Хотя операция, выполняемая у таких пациентов, предусматривает устранение или
по крайней мере уменьшение активности очага ноцицептивной импульсации, воз-
никшего вследствие травмы, ее следует рассматривать как дополнительно нано-
симое повреждение и соответственно как ёще один фактор агрессии. На фоне
значительного перенапряжения функциональных систем, которое имеется обычно
в остром периоде травматической болезни, она может привести к срыву компен-
саторных реакций и к утяжелению состояния раненого. В связи с этим адекват-
ность анестезиологической защиты во время любых хирургических манипуляций
у этого контингента должна быть безупречной. Приступают к ней, как правило,
после определенной подготовки, одна из главных задач которой наряду с
экстренным устранением нарушений основных систем жизнеобеспечения заклю-
чается в поддержании механизмов срочной адаптации и повышении резистен-
тности организма к предстоящему вмешательству.

Метод анестезии выбирают с учетом прежде всего тяжести функциональных
нарушений и психоэмоционального состояния раненого, локализации повреждений,
характера и длительности предполагаемой операции, срочности ее выполнения и
профессиональной подготовки анестезиолога. Кроме того, большое значение имеет
специфика военно-полевых условий. Приходится учитывать ряд факторов, в част-
ности необходимость высокой пропускной способности операционных при весь-
ма ограниченном штате анестезиологов, трудности с обеспечением продленной
искусственной вентиляции легких и наблюдения в послеоперационном периоде,
сложности со снабжением медикаментами и медицинским имуществом. Все это
существенно влияет на тактику анестезиологического обеспечения, особенно при
массовом поступлении пострадавших. Опыт, приобретенный в Афганистане, дает
основание утверждать, что в условиях ограниченного военного конфликта можно
использовать почти все достижения современной анестезиологии. В то же время
в широкомасштабной войне с большим числом раненых в силу ряда причин воз-
можности в рассматриваемой области оказываются во многом ограниченными.
Для военно-полевых условий важно, чтобы проведение анестезии не задерживало
начала операции, позволяло восстанавливать сознание и эффективное самостоя-
тельное дыхание к моменту ее окончания (т.е. она была легко управляемой),
была максимально проста, не требовала применения сложной аппаратуры и была
экономически выгодна.

При выполнении операций у раненых в зависимости от перечисленных выше
обстоятельств применяют различные методы общей и регионарной анестезии.
При их проведении наряду с предупреждением проявлений стрессовой реакции
на травму стремятся как можно меньше тормозить гомеостатические реакции.
Это достигается рациональным выбором средств для обеспечения основных
компонентов общей анестезии (анальгезия, торможение психических реакций,
нейровегетативная блокада, миорелаксация).

5.1.	Подготовка к анестезии

Конкретное содержание и продолжительность предоперационной подготов-
ки зависят от локализации и тяжести повреждений, фазы шока (компенсации,
декомпенсации), величины кровопотери и индивидуальных особенностей орга-
низма (возраст, сопутствующие заболевания, психоэмоциональное состояние и
пр.). При ее проведении особое внимание уделяют стабилизации деятельности
систем кровообращения и дыхания, нормализации кислотно-основного состоя-
ния посредством инфузионно-трансфузионной терапии, кислородной терапии либо
искусственной вентиляции легких, обезболиванию и седации.

Важно подчеркнуть, что перед операцией интенсивную терапию только
начинают. Затем ее продолжают во время анестезии и в послеоперационном
периоде, имея общую цель и задачу.

Всем раненым в состоянии шока, независимо от его тяжести, целесообраз-
но осуществлять пункцию и катетеризацию подключичной вены для того, чтобы
при необходимости можно было обеспечить высокую скорость инфузии. Кроме
того, доступ к центральной вене позволяет контролировать венозное давление,
оценивать адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы и на этой
основе регулировать темп инфузионно-трансфузионной терапии.

Непосредственная медикаментозная подготовка (премедикация) необходима при
всех операциях независимо от избранного метода анестезии. Ее целью являются
не только уменьшение боли и снятие психического напряжения, но и создание
благоприятного фона для действия анестетиков. Это достигается введением не-
скольких средств, в том числе одного из анальгетиков (например, 10 мг морфина
гидрохлорида), транквилизатора (10 мг седуксена или другого препарата анало-
гичного действия) и антигистаминного препарата (20 мг димедрола). Кроме того,
обычно используют М-холинолитик атропин (0,1 мл 0,1% раствора на 10 кг
массы тела) для предотвращения ваготонин при анестезии. Однако атропин способ-
ствует расслаблению кардиального сфинктера пищевода, вследствие чего увели-
чивается вероятность регургитации. Кроме того, он усиливает неблагоприятные
симпатические воздействия на кровообращение, проявляющиеся обычно уси-
лением тахикардии, появлением тахиаритмии, а иногда и желудочковой экстра-
систолии.

Военно-полевые условия в большинстве случае вынуждают осуществлять
премедикацию тогда, когда раненый уже находится в предоперационной либо в
палате интенсивной терапии. В связи с недостатком времени, а также, как правило,
с расстройствами микроциркуляции и нарушением вследствие этого всасывания
препаратов из подкожной жировой клетчатки, мышц и желудочно-кишечного тракта
средства для премедикации вводят внутривенно. При этом необходимо учитывать
медикаментозный фон, созданный при оказании пострадавшему помощи на
догоспитальном этапе, в приемно-сортировочном отделении и в процессе пред-
операционной подготовки. Нередко раненому неоднократно вводят обезболива-
ющие и седативные препараты до поступления в лечебное учреждение. Добавление
на этом фоне морфина и (или) седуксена даже в обычной дозе может привести к
остановке дыхания. В подобных случаях от использования этих препаратов целе-
сообразно воздержаться.

Каждый раненый, которому производится неотложная операция, должен
рассматриваться как пациент с «полным желудком». Перед операцией для пред-
отвращения рвоты и аспирации желудочного содержимого во время введения в
наркоз следует обязательно опорожнять желудок с помощью толстого зонда.
Затем зонд удаляют и вводят вновь только после интубации трахеи.

При определении продолжительности предоперационной подготовки исходят
из влияния предстоящего оперативного вмешательства на дальнейшее развитие
функциональных и метаболических расстройств. Если операция не может устра-
нить или значительно ослабить патогенетические факторы, обусловливающие тя-
жесть состояния пациента, то ее выполняют после ликвидации явлений шока или
по крайней мере после нормализации гемодинамики и функции почек. При изо-
лированных повреждениях конечностей продолжительность предоперационной
подготовки обычно составляет 2-4 ч, а при тяжелых ранениях — и больше (если
нет необходимости останавливать кровотечение из магистральных артериальных
сосудов и восстанавливать их целостность). При необходимости хирургической
обработки проникающих ранений черепа, живота и таза предоперационная под-
готовка должна занимать не более 1-1,5 ч. В случае возникновения острой дыха-
тельной недостаточности, обусловленной открытым или закрытым пневмотораксом,
интенсивную терапию проводят параллельно с мероприятиями по их устранению
(дренирование плевральной полости, наложение окклюзионной повязки либо
стягивающих швов). Если предстоит неотложная операция в связи с продолжаю-
щимся внутренним кровотечением, то затрата времени на предоперационную
подготовку должна быть минимальной. Однако и в этих ситуациях имеющиеся
обычно в распоряжении анестезиолога 20-30 мин следует использовать макси-
мально эффективно.

5.2.	Общая анестезия

В настоящее время общепризнано, что чем тяжелее состояние раненого,
тем больше оснований использовать при операциях общую анестезию. Даже в Вели-
кую Отечественную войну, когда в основном применяли местное инфильтрационное
обезболивание, на общую анестезию в различные периоды приходилось от 15 до
35%. Во время войны в Афганистане с использованием общей анестезии выпол-
нено около 50% всех оперативных вмешательств. Существенным преимуществом
общей анестезии остается профилактика неблагоприятных реакций организма на
операционную травму (анальгезия, нейролепсия, миорелаксация, торможение ве-
гетативных и эндокринных ответов).

Для проведения общей анестезии в военное время предусмотрены как неин-
галяционные, так и ингаляционные средства. К первым относятся кетамин, тио-
пентал натрия, седуксен, фентанил, морфин, дроперидол, натрия оксибутират,
ко вторым — закись азота, фторотан и диэтиловый эфир. Безусловно, данный
комплекс фармакологических препаратов не в полной мере соответствует совре-
менным требованиям к анестезиологическому обеспечению операций. Однако
рассчитывать на постоянное его обновление и пополнение по мере внедрения в
практику новых анестетиков не приходится в силу ряда обстоятельств. В то же
время надо иметь в виду, что при локальных конфликтах страна может мобили-
зовать для оказания медицинской помощи солидные силы и средства и обеспе-
чить лечебные учреждения самыми современными препаратами.

5.2.1.	Тотальная внутривенная анестезия

Синтез новых нейролептиков, гипнотиков, анальгетиков и неингаляционных
анестетиков, таких, как дроперидол, седуксен, диприван, суфентанил, бупранал,
кетамин и других, дал толчок к разработке довольно эффективных методов анес-
тезиологического обеспечения операций, в том числе и у пострадавших с тяже-
лыми ранениями и механическими повреждениями. Использование различных
препаратов с избирательным воздействием на различные структуры головного и
спинного мозга, предупреждающим развитие стрессовых реакций организма на
травму, в том числе операционную, позволяет обеспечить надежную сбалансиро- J
ванную защиту организма от любой хирургической агрессии. В связи с тем что
программа такой анестезии строится на основании только применения неингаля-
ционных анестетиков, она получила название тотальной внутривенной.

Один из вариантов неингаляционной анестезии, нашедший, в частности,
применение в период войны в Афганистане, предусматривает использование
кетамина, фентанила, седуксена, дроперидола и миорелаксантов (миорелаксин,
ардуан). Введение в анестезию по этой методике осуществляют смесью фентани-
ла (8-10 мл, или 4-5 мкг/кг) с кетамином (100-150 мг) после обязательной инга-
ляции кислорода в течение 3-5 мин. Предварительно проводят прекураризацию
андидеполяризующим миорелаксантом для предотвращения мышечных фибрил-
ляций в ответ на введение миорелаксина и мышечной ригидности, вызываемой
фентанилом. Нейровегетативную блокаду обеспечивают дроперидолом (5-10 мг),
усиливая ее по ходу анестезии седуксеном в небольших (10-15 мг) дозах (с уче-
том состояния гемодинамики, и в частности сосудистого тонуса). Анальгезию
поддерживают введением фентанила по 0,1-0,2 мг перед травматичными этапами
вмешательства, а также при появлении признаков недостаточного обезболивания.
Выключения сознания достигают с помощью кетамина, который используют либо
фракционно (50 мг каждые 20 мин), либо внутривенно капельно по 1,2 мг/(кг-ч).
Введение кетамина и фентанила прекращают за 20-30 мин до конца операции.
Мышечной релаксации можно достигнуть как деполяризующими, так и недеполя-
ризующими миорелаксантами. Однако последние, особенно тубарин, могут в силу
торможения передачи в симпатических вегетативных ганглиях способствовать раз-
витию гипотензии. Кроме того, они в основном выводятся почками в неизменен-
ном состоянии, поэтому при тяжелом шоке, сопровождающемся нарушением
функции почек, их выведение резко замедляется, вследствие чего мышечная
релаксация может значительно удлиняться. Искусственную вентиляцию легких
проводят кислородно-воздушной смесью. У раненых, не имеющих отчетливых
признаков гипоксии или выраженных проявлений шока, можно осуществлять вен-
тиляцию легких атмосферным воздухом.

Допустим и другой вариант внутривенной анестезии, когда введение в анес-
тезию осуществляют короткодействующим диприваном (2-2,5 мг/кг) или дорми-
кумом (0,15-0,2 мг/кг), а анальгезию поддерживают фентанилом и малыми доза-
ми кетамина (50-100 мг). Половину дозы кетамина вводят во время вводного
наркоза, а оставшуюся часть — после интубации трахеи. Однако следует пом-
нить, что часть раненых находится в состоянии гиповолемии, вследствие чего
вводимые препараты могут вызвать опасную гипотензию. В связи с этим реко-
мендуется вводить их внутривенно медленно в течение 50-60 с под прикрытием
довольно быстрой инфузии плазмозамещающих растворов, руководствуясь кли-
нической картиной. Предварительная инъекция 0,1-0,2 мг фентанила уменьшает
потребность в анестетике (гипнотик).

Представленным методикам тотальной внутривенной анестезии наряду с поло-
жительными присущи и отрицательные эффекты. В частности, очевидным недос-
татком является выраженное остаточное действие некоторых средств. Опыт
показывает, что с окончанием операции не удается экстубировать значительную
часть раненых. Более того, примерно в 30-35% случаев требуется продленная
искусственная вентиляция легких от 30 мин до 2 ч и более. После перемещения
оперированных в палату у большинства наступает глубокий сон. Это требует
тщательного наблюдения в послеоперационном периоде. Следует отметить, что
чем ниже квалификация анестезиолога, тем более вероятна недостаточная
управляемость анестезии. Таким образом, несовершенство рассмотренной мето-
дики внутривенной анестезии очевидно, особенно в условиях массового поступ-
ления пострадавших в лечебное учреждение, когда у медицинского персонала
нет возможности внимательно наблюдать за каждым прооперированным.

В военно-полевых условиях можно использовать и нейролептанальгезию
(НЛА). НЛА предполагает одновременное применение сильного опиоидного аналь-
гетика фентанила (0,3-0,7 мг) и нейролептика дроперидола (15-25 мг). Фентанил
вводят повторно по 0,1-0,2 мг каждые 15-20 мин и заканчивают его введение за
30-40 мин до конца анестезии. Поскольку нейролептическое действие дропери-
Дола продолжается 4-5 ч, необходимость в повторном его введении отпадает и
возникает лишь при длительных операциях. Для эффекта «отсутствия больного
на операции», т. е. для выключения сознания, обычно используют небольшие
дозы кетамина (25-50 мг фракционно через каждые 20-25 мин) либо оксибутират
натрия (2-4 г) или дормикум (10-15 мг).

Одномоментное введение больших доз дроперидола даже при плановой
анестезии нередко обусловливает выраженную гипотензию из-за его адренобло-
кирующего действия. Если в остром периоде травматической болезни всегда
имеется явная или скрытая гиповолемия, то опасность срыва компенсаторных
реакций сердечно-сосудистой системы особенно велика. В связи с этим при неот-
ложных операциях дроперидол обычно вводят фракционно по 2,5-5 мг после
остановки кровотечения на фоне интенсивной инфузионно-трансфузионной
терапии, а эффективность анестезии усиливают седуксеном (10-20 мг). При такой
тактике основную дозу дроперидола раненый получает в лучшем случае к сере-
дине операции, что резко снижает эффективность анестезиологической защиты.
При тяжелых степенях шока наравне с инфузионно-трансфузионной терапией
дроперидол используют для улучшения микроциркуляции, а не для получения
нейролепсии.

Таким образом, НЛА в сочетании с другими фармакологическими средствами
и искусственной вентиляцией легких может считаться идеальной для военно-
полевых условий. При хирургических вмешательствах по экстренным или неот-
ложным показаниям она может найти применение, главным образом при травмах,
не сопровождающихся большой кровопотерей или после ее восполнения.

Анестезия кетамином. Кетамин при операциях у раненых впервые был
использован и получил положительную оценку во время многих локальных кон-
фликтов. Его успешно применяли при оказании помощи раненым в Афганистане.
Среди методов общей анестезии, проводимой со спонтанным дыханием, анесте-
зия кетамином была ведущей.

Кетаминовую анестезию можно выполнить посредством как внутривенного,
так и внутримышечного введения. В первом случае первичная доза составляет
2-4 мг/кг, во втором — 7-10 мг/кг. Наркотический и анальгетический эффект
наступает при внутривенном введении немедленно и продолжается до 10 мин, а
при внутримышечном введении он развивается через 3-5 мин и продолжается око-
ло 20 мин. Для поддержания анестезии кетамин вводят повторно в половинной дозе.

Кетамин считается сильным соматоанальгетиком и слабым висцероанальге-
тиком, поэтому его предпочтительнее использовать для анестезии при внеполос-
тных операциях. Кетамин не вызывает существенной депрессии дыхания, что
позволяет многие операции проводить без искусственной вентиляции легких. Как
непрямой симпатомиметик он обычно стимулирует сердечно-сосудистую систе-
му. Однако на фоне кровопотери, особенно массивной, кетамин у некоторых
раненых может снижать артериальное давление, расширять сосуды и оказывать
депрессивное влияние на сердечную мышцу. В подобных случаях требуется уве-
личение темпа инфузионной терапии и даже введение сосудосуживающих препа-
ратов типа эфедрина гидрохлорида (0,25-0,5 мл 5% раствора).

При кетаминовой анестезии усилена саливация, сохраняется тонус мышц,
возможна двигательная и речевая активность. В ближайшем послеоперационном
периоде бывают психические расстройства (синдром нарушенного сознания). Этот
синдром является не только фоном, но и патогенетической основой для ра
стройств восприятия, двигательного возбуждения и аффективных нарушений
виде зрительных и слуховых галлюцинаций, двигательного беспокойства. Нескольн
уменьшить характерные для остаточного действия кетамина психофизиологиче
кие нарушения позволяет методика, предусматривающая использование при вво,
ной анестезии седуксена (10 мг) с последующим введением в конце операцк
пирацетама (75 мг/кг).

Отмеченные особенности кетаминовой анестезии при большом потоке ран(
ных создают определенные трудности для медицинского персонала. Во врег*
операции психомоторное возбуждение затрудняет работу хирургов, а после н«
нередко вызывает негативные реакции у рядом лежащих раненых, особенно кол
из операционной доставляют сразу несколько человек. Кроме того, при угнете!
ном сознании раненый не может координировать свои действия. Это затруднж
перевод его в палату и перекладывание на кровать, особенно в палатах с узки*
проходами, и вынуждает привлекать к сопровождению оперированного не мене
2 санитаров.

5.2.2.	Ингаляционная анестезия

Из всех средств для ингаляционной анестезии наиболее широко использ;
ется закись азота. Она нашла широкое применение в практике анестезиологе
не только в мирное время, но и в период локальных войн последних десятилети!
Важным качеством этого анестетика является слабая растворимость в крови
тканях, что определяет очень быстрое наступление анестетического эффекта
столь же быстрое пробуждение. Побочное действие закиси азота в применяемь
концентрациях (50-70 об.%) небольшое. Она дает довольно сильный анальгет!
ческий, но слабый наркотический эффект, поэтому выполнение значительных п
объему операций без дополнения другими средствами невозможно. Ее целесоо*
разно комбинировать с другими как ингаляционными, так и неингаляционным
анестетиками, что позволяет лучше управлять как глубиной, так и продолжител!
ностью общей анестезии.

Анестезия фторотаном. Впервые значительный опыт применения фтс
ротана (галотан, флюотан) при операциях у раненых был накоплен американсю
ми анестезиологами в период войны во Вьетнаме. В последующем его успешн
использовали и во время других локальных военных конфликтов. В страна:
входящих в блок НАТО, ряд качеств фторотана, а именно невоспламеняемосп
небольшая летучесть, портативность упаковки, сильное, быстрое и управляемо
наркотическое действие, более выраженная, чем у других ингаляционных анесп
тиков, способность предупреждать сосудистые реакции на травму, способность
наркотических концентрациях расслаблять мышцы и возможность использова1
ее для искусственной гипотензии с целью уменьшения кровопотери до сих по
Позволяют считать его анестетиком, наиболее подходящим для военно-полевы
Условий по сравнению с другими ингаляционными анестетиками.
Введение в анестезию фторотаном осуществляют при его содержании во
вдыхаемой смеси 2-3 об.%. Для поддержания анестезии достаточно 1-1,2 об.%,
а в комбинации с закисью азота — 0,7-1 об.%. Наркотический сон наступает
спокойно и быстро. При I уровне хирургической стадии наркоза обычно сохраня-
ется адекватное самостоятельное дыхание. Способность фторотана значительно
расслаблять скелетные мышцы позволяет при многих операциях не прибегать к
искусственной вентиляции легких. Для анестезии фторотаном характерно сниже-
ние артериального давления, что связано с угнетением сократительной функции
миокарда и некоторым расширением сосудов. Снижение артериального давле-
ния при неглубоком наркозе обычно не превышает 10-15 мм рт. ст., что не влечет
никаких неблагоприятных последствий. Однако у раненых с выраженным дефи-
цитом объема циркулирующей крови гипотензивный эффект может приобретать
опасный характер, в связи с чем при большой некомпенсированной кровопотере
применение фторотана противопоказано. Его не следует также использовать при
нарушениях функции печени.

Побочные эффекты фторотана в отношении сердечно-сосудистой системы
выражены значительно меньше при использовании его смеси с диэтиловым эфи-
ром в объемном соотношении 2:1. Эта смесь, получившая название азеотропной,
практически не взрывоопасна. Благодаря способности эфира стимулировать сим-
патико-адреналовую систему смесь нивелирует гипотензивное действие фторота-
на. Отмеченные особенности позволяют использовать азеотропную смесь и у
тяжелораненых с низкими гемодинамическими показателями.

Диэтиловый эфир в практике мирного времени применяют для анестезии
очень редко. Он почти не находил применения при операциях у раненых и в
последних локальных войнах. Главной причиной отказа от эфира остается взры-
воопасность его паров, особенно в смеси с кислородом. Принимают во внимание
также его раздражающее действие на слизистую оболочку дыхательных путей и
относительно медленный выход из наркоза. Отмеченные моменты в условиях
мирного времени преобладают над положительными качествами эфира — боль-
шой терапевтической широтой, стимулирующим влиянием на сердечно-сосудис-
тую систему, отсутствием существенных противопоказаний.

Анестезия одним эфиром не проводится уже давно. Обычно введение в
наркоз осуществляют тиопенталом натрия, а эфир подключают лишь после инту-
бации в условиях миорелаксации и искусственной вентиляции легких. Сначала
концентрация паров эфира поддерживается на уровне 8 об.%, а затем по мере
углубления анестезии ее снижают до 5-4 об.%. Анестезия эфиром сопровожда-
ется устойчивыми показателями гемодинамики.

Несмотря на то что есть определенные основания для исключения эфира из
перечня средств для анестезии при операциях у раненых, он применяется до
настоящего времени, причем не только в нашей армии. Помимо отмеченных выше
положительных качеств, это самый дешевый общий анестетик, производство
которого легко наладить. Однако это положение следует считать временным.
Накопление достаточных запасов неингаляционных средств для анестезии приве-
дет к снятию эфира со снабжения.
5.3.	Местная анестезия

Из методов местного обезболивания в практике военно-полевой хирургии
наиболее часто применяют терминальную, инфильтрационную и регионарную
(плексусная, проводниковая, эпидуральная и спинальная) анестезию.

5.3.1.	Терминальная анестезия

Этот метод предназначен для некоторых операций на слизистых оболочках.
Раствором анестетика смазывают слизистые оболочки или его закапывают или
распыляют. При этом анестетики всасываются весьма интенсивно, и во избежа-
ние интоксикации ими необходимо строго соблюдать допустимые дозы. Однок-
ратная доза кокаина 2 мл 2,5% раствора, дикаина — 2 мл 1% раствора. В
последние годы при проведении терминальной анестезии отдают предпочтение
менее токсичным и достаточно эффективным местным анестетикам амидной груп-
пы, в частности лидокаину, тримекаину (до 5 мл 5% раствора) и пиромекаину (до
5 мл 10% раствора).

5.3.2.	Местная инфильтрационная анестезия

Прежде всего, цитируя автора метода А.В. Вишневского, следует сказать,
что качество и эффективность местной инфильтрационной анестезии зависят от
«собственной техники именно нашего метода обезболивания, а не вообще «мес-
тной анестезии», которая каждым понимается и производится, как ему вздумает-
ся». Метод местной анестезии по способу тугого ползучего инфильтрата был
разработан А.В. Вишневским на основании представлений о «футлярном» стро-
ении человеческого тела. Непременным условием адекватного обезболивания
является послойная тугая инфильтрация тканей местным анестетиком по ходу
операции при целостности футлярных образований.

Премедикация, состоящая из 2 мл 2% раствора промедола, 2 мл 1%
раствора димедрола и 0,5 мл 0,1 % раствора атропина, назначается за 30-40 мин
до операции.

Для правильного выполнения местной анестезии необходимо соблюдать
определенные условия.

Больного укладывают на операционный стол в наиболее удобном для хи-
рурга и больного положении. Для анестезии необходимо 2 шприца: на 5-10 мл с
иглой для подкожных инъекций и на 10-20 мл с более длинной и толстой иглой.
В качестве местного анестетика используется 0,25 или 0,5% раствор новокаина
(лучше подогретый) или раствор тримекаина. В таком разведении новокаин обла-
дает минимальной токсичностью, и, следовательно, его можно использовать в
значительно больших количествах.

Эффективность местной анестезии зависит от качества обезболивания кожи.
Раствор новокаина или тримекаина вводят внутрикожно шприцем на 5 мл по
всему ходу предполагаемого разреза, образуя при этом кожный желвак, который у
хирургов получил название «лимонной корочки». Начальный этап внутрикожного
•> •>-	6 5
введения новокаина (первый укол) болезнен, и об этом следует предупреждать
пациента. Хорошая инфильтрация кожи обеспечивает надежный и длительный
обезболивающий эффект. При образовании «лимонной корочки» уколов следует
делать как можно меньше, проводя тонкую иглу внутрикожно по возможности на
всю ее длину и предпосылая ей раствор новокаина. Каждый последующий вкол
делают уже собственно в край «лимонной корочки», чтобы пациент не испытывал
дополнительной боли от уколов.

После окончания обезболивания кожи необходимо сменить шприц и про-
должить нагнетание новокаина или тримекаина более длинной иглой в подкож-
ную клетчатку. В подкожном жировом слое содержится не очень много болевых
рецепторов, и поэтому сюда не следует вводить очень большие количества
местного анестетика, который затем после разреза будет изливаться в рану,
мешая работе хирурга.

После окончания инфильтрации подкожной жировой клетчатки следует,
сменив иглу на более длинную, осторожно ввести местный анестетик непосред-
ственно под апоневроз также на всю длину предполагаемого разреза. Этим
достигается тугая инфильтрация клеточного пространства, что, во-первых, приво-
дит к эффективной анестезии и, во-вторых, отсепаровывает апоневроз от подле-
жащих тканей. Необходимость введения местного анестетика под апоневроз именно
на этом этапе операции обусловлена тем, что для развития обезболивающего
эффекта нужно некоторое время (5-10 мин).

Дальнейшее обезболивание тканей по ходу операции должно осущест-
вляться послойно, под контролем глаза. Однако местная анестезия будет неэф-
фективна, если инфильтрация более глубоких тканей, например подлежащего
мышечного слоя, будет производиться после вскрытия или случайного поврежде-
ния футляра. Если это произойдет, то новокаин будет изливаться в рану, не
позволяя создать тугую инфильтрацию тканей, что приведет к неэффективности
обезболивания.

Местную анестезию применяют при операциях по поводу непроникающих
ранений черепа без перелома костей, при непроникающих и проникающих ране-
ниях груди, когда выполняются только первичная хирургическая обработка ран и
дренирование плевральных полостей, при непроникающих ранениях живота и
тазовой области, ранениях мягких тканей конечностей (без массивного размоз-
жения). Во всех остальных случаях использование местной анестезии допустимо
лишь тогда, когда применение общей анестезии либо невозможно, либо крайне
затруднено вследствие нехватки анестезиологов и аппаратуры или из-за мас-
сового поступления раненых.

При хирургической обработке мягких тканей любой локализации местная
инфильтрационная анестезия не имеет особенностей и выполняется методом
тугого ползучего инфильтрата, а при операциях на конечности целесообразно
сочетать этот метод с футлярной или проводниковой анестезией.

Торакотомию и лапаротомию необходимо выполнять под общей анестезией.
Перед зашиванием операционной раны грудной стенки делают межреберную
новокаиновую блокаду по задней подмышечной линии со стороны плевральной
полости, блокируя по 2 межреберья выше и ниже разреза.
При лапаротомии необходимо перед ревизией органов брюшной полости
ввести 200-300 мл 0,25% раствора новокаина в брыжейку тонкой и поперечной
ободочной кишки (что обязательно следует делать и при выполнении операции
под общей анестезией). Такой новокаиновый блок надежно устраняет висцеро-
висцеральные рефлексы (особенно при интубации кишки) и способствует быс-
трому восстановлению перистальтики в послеоперационном периоде. В зависи-
мости от вмешательства на том или ином органе раствор новокаина дополнительно
направляют в различные области брюшной полости.

При операциях на органах малого таза выполняется пресакральная новока-
иновая блокада, которую дополняют введением новокаина со стороны брюшной
полости на уровне мыса.

5.3.3.	Регионарная анестезия

Регионарная анестезия (РА) является разновидностью местной анестезии и
включает в себя плексусную, проводниковую, эпидуральную, внутрикостную и др.

РА в отличие от общей анестезии обеспечивает адекватную анальгезию в
результате периферической блокады болевой импульсации при сохранении нор-
мальных витальных функций. Физиологичность РА способствовала совершен-
ствованию ее методик, а появление новых местных анестетиков (лидокаин, три-
мекаин, бупивокаин и др.) и катетерной техники позволило определить место РА
в хирургии повреждений вообще и в военно-полевой хирургии в частности.

РА зачастую технически труднее инфильтрационной анестезии. Она требует
от анестезиолога или хирурга точного знания топографии нервного сплетения
или нервного проводника.

Из всех местных анестетиков для РА больше всего подходят препараты
длительного действия с высокими анестезирующими свойствами, малой токсич-
ностью и стойкостью при стерилизации и хранении. Следует иметь в виду, что с
повышением концентрации и увеличением количества местного анестетика его
токсичность увеличивается в геометрической прогрессии. С этих позиций для
проведения РА лучше всего применять 1-2% растворы лидокаина, тримекаина и
0,5-0,75% растворы бупивокаина. Новокаин в виде 1-2% раствора для РА почти
не применяется из-за кратковременности действия (не более 30 мин), а также
ослабления эффекта в щелочной среде и плохой диффузии в нервные проводни-
ки. Максимальная однократная доза лидокаина или тримекаина не должна пре-
вышать 1000 мг.

Слабые растворы анестетика, введенные в большом объеме, распространя-
ются широко, но их диффузия в липидную часть нервного волокна незначитель-
на. Концентрированные растворы, введенные в малых объемах, дают хороший
обезболивающий эффект.

Местные анестетики оказывают анафилактогенное действие, причем чаще
всего такие реакции развиваются на новокаин. Местные анестетики амидной группы
(тримекаин, лидокаин и др.) анафилактический шок вызывают крайне редко.

Проводниковой (плексусной) называют РА, достигаемую подведением
Раствора местного анестетика непосредственно к нервному стволу или сплетению
нервов проксимально от операционной области, которую они иннервируют. В
последнее десятилетие данный вид анестезии занял важное место среди методов
анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств, в том числе при
боевой травме.

Эффективность и безопасность проводниковой анестезии во многом зависят от
соблюдения общих правил ее выполнения и от знания расположения нервных
стволов. Раствор анестетика следует вводить периневрально как можно ближе к
нерву. Чтобы нивелировать особенности индивидуальной топографии нерва,
необходимо при пункции во всех случаях получать парестезию, а раствор анесте-
тика вводить веерообразно. Стоит избегать эндоневральных инъекций, так как
это чревато развитием тяжелых невритов, а также внутрисосудистого введения
(опасность общих токсических реакций); необходимо строго соблюдать концен-
трации и максимально допустимые дозы анестезирующих растворов.

Абсолютными противопоказаниями к проведению проводниковой и плек-
сусной анестезии у раненых следует считать инфицированность тканей в зоне
блокады и септикопиемию. Относительным противопоказанием является тяже-
лый шок.

Опыт, полученный во время войны в Афганистане, показывает, что чем
тяжелее состояние раненого, тем выраженнее и опаснее гипотензивное действие
местных анестетиков. У тяжелораненых (шок III степени, терминальное состоя-
ние) данное обстоятельство вынуждает в 1,5-2 раза снижать их предельно допус-
тимые дозы, что, однако, не страхует от срыва компенсаторных реакций. В то же
время из-за снижения дозы анестетика анестезия нередко оказывается недоста-
точной для оперативных вмешательств.

Необходимо также принимать во внимание, что выраженный болевой синд-
ром, психоэмоциональное возбуждение или, наоборот, депрессия, обусловлен-
ная введением на догоспитальном этапе большой дозы наркотических анальгети-
ков, затрудняют поиск нерва, поскольку раненый не может отметить появление
парестезии. Желательно применять специальные приборы или в крайнем случае
портативные электрокардиостимуляторы типа ЭКСН-04 для обнаружения нерв-
ных стволов с помощью импульсов постоянного тока (частота 90-120 Гц, сила
тока от 1,5 до 5 мА).

С этих позиций для военно-полевых условий особую значимость приобрета-
ют методы плексусной анестезии. В частности, анестезия плечевого сплетения в
межлестничном промежутке позволяет выполнять практически все операции на
верхней конечности. Один из вариантов такой анестезии заключается в следую-
щем. Голову раненого максимально поворачивают в сторону, противоположную
области анестезии, подбородок приводят к контралатеральному надплечью. Под
плечи подкладывают небольшой валик, рука со стороны инъекции лежит вдоль
туловища. Точка вкола иглы находится на вершине перпендикуляра, восстанов-
ленного от верхнего края середины ключицы краниально, длина которого равна
1/4 длины грудиноключично-сосцевидной мышцы. В этой точке образуют «ли-
монную корочку» и иглу для внутримышечной инъекции вводят под углом 60° к
поверхности кожи, при этом игла и воображаемый или нарисованный перпенди-
куляр должны находиться в одной плоскости. Иглу вводят в направлении попе-
речного отростка Cv) до появления парестезии в верхней конечности или до
упора в поперечный отросток и после подтягивания ее на себя на 1-2 мм вводят
20-40 мл 2% раствора лидокаина или тримекаина. Глубина вкола иглы сос-
тавляет 2-5 см.

Хирургическую обработку ран кисти предпочтительнее выполнять с исполь-
зованием анестезии нервов на уровне лучезапястного сустава. Срединный нерв
находится между сухожилием длинной ладонной мышцы и лучевого сгибателя
кисти очень близко к поверхности кожи. Точка вкола иглы находится на пересе-
чении проксимальной складки запястья между сухожилием длинной ладонной
мышцы и лучевого сгибателя кисти. Иглу вводят перпендикулярно коже на глуби-
ну 0,5-1 см. После получения парестезии иглу фиксируют и вводят 3-5 мл 2%
раствора лидокаина. Раствор местного анестетика вводят веерообразно в плос-
кости, перпендикулярной ходу нерва. Локтевой нерв блокируют в месте пересе-
чения проксимальной складки запястья с медиальным краем сухожилия локтевого
сгибателя кисти. Анестетик (5-7 мл) вводят веерообразно под сухожилием в
направлении шиловидного отростка локтевой кости. В клетчатку области головки
локтевой кости с ладонной поверхности вводят 2 мл раствора анестетика с целью
блокады тыльной ветви этого нерва. Поверхностную ветвь лучевого нерва анес-
тезируют в области вершины анатомической табакерки, на уровне проксимальной
складки, веерообразно инфильтрируя ткани (5-7 мл), создавая инфильтрацион-
ную полоску длиной 3-3,5 см между сухожилиями длинного лучевого разгибателя
кисти и плечелучевой мышцы.

Для выполнения оперативных вмешательств на нижней конечности необхо-
димо анестезировать бедренный, седалищный, запирательный нервы и наружный
кожный нерв бедра. Все они являются ветвями поясничного и крестцового спле-
тений. При операциях на голени необходима анестезия лишь бедренного и
седалищного нервов. Коленный сустав расположен на стыке зон иннервации
(рис. 5.1). Передняя его поверхность иннервируется бедренным нервом, внут-
ренняя поверхность — запирательным, боковая — наружным и седалищным,
задняя — задним кожным бедренным и седалищными нервами. Зоны кожной
иннервации совпадают с зонами глубокой иннервации. Выполняя операции на
коленном суставе, следует учитывать место разреза, характер вмешательства и
при необходимости дополнять РА внутрисуставной терминальной анестезией.

Большинство предложенных методик анестезии нервов и сплетений, иннер-
вирующих нижнюю конечность, выполняются из заднего доступа, что зачастую
представляет трудности у тяжело пострадавших с травмами и ранениями нижних
конечностей. С этой целью нужно использовать те методики, которые позволяют
анестезировать поясничное сплетение, бедренный и седалищный нервы из пере-
днего доступа.

При проведении анестезии поясничного сплетения из переднего доступа боль-
ной лежит на спине. После обработки кожи паховой области дезинфицирующим
Раствором и получения «лимонной корочки» иглу вкалывают ниже пупартовой
связки на 1-1,5 см и латеральнее пальпируемой бедренной артерии на 0,5-1 см.
Иглу направляют через подкожную клетчатку в краниальном направлении под
"Упартову связку (рис. 5.2), где на глубине 3-4 см после прокола фасции ощущается
1

•j

1. Зоны кожной иннервации нижней конечности.

1	— седалищного нерва;

2	— запирательного нерва;

3	— наружного кожного нерва;

4	— бедренного нерва.

а - задняя поверхность нижней конечности;

б - передняя поверхность нижней конечности.

а

1-1,5 см

Рис. 5.2. Анестезия поясничного сплетения передним доступом.

1	— бедренная артерия;

2	— пупартова связка;

3	— место вкола иглы при анестезии
бедренного нерва.
провал иглы и может возникнуть парестезия, распространяющаяся на переднюю
поверхность бедра. В таком положении иглу нужно фиксировать большим и ука-
зательным пальцами левой руки, а ребром ладони левой кисти с силой надавить
на мягкие ткани бедра дистальнее иглы и ввести 35-40 мл 1,5% раствора местно-
го анестетика (лидокаин, тримекаин). Давление на мягкие ткани бедра длится 1,5-
2 мин. Это давление может осуществить помощник. Таким образом, анестезия
бедренного нерва с пережатием превращается в анестезию поясничного сплетения.

Анестезию седалищного нерва можно выполнить 3 способами: передним,
боковым и задним. При выполнении анестезии у раненых с обширными разруше-
ниями конечностей предпочтительнее передний доступ. Первый способ. При
использовании переднего доступа пациент лежит на спине. Передняя верхняя
ость подвздошной кости и наиболее выступающая точка большого вертела бед-
ренной кости соединяются между собой, и из последней точки на переднюю
поверхность бедра восстанавливается перпендикуляр, длина которого равна рас-
стоянию между передней верхней остью подвздошной кости и большим верте-
лом бедренной кости. Окончание этого перпендикуляра и есть точка проекции
седалищного нерва на переднюю поверхность бедра. При физиологическом пол-
ожении нижней конечности после обработки кожи дезинфицирующим раствором
иглу длиной 12-1.5 см направляют вертикально вниз до упора в бедренную кость.
После соскальзывания иглы с бедренной кости, не меняя основного направления,
иглу вводят еще глубже на 4-5 см до возникновения парестезии. Если достичь
парестезии не удается, то иглу возвращают к кости и, повернув стопу немного
кнутри, снова продвигают иглу до появления парестезии или подключают элек-
тростимуляцию для облегчения нахождения седалищного нерва. Этот прием

Рис. 5.3. Блокада седалищного нерва
из переднего доступа

1	— передняя верхняя ость;

2	— лонный бугорок;

3	— большой вертел;
4 — седалищный нерв.

71
позволяет во всех случаях определить локализацию седалищного нерва и гаран-
тировать успех и надежность анестезии. После введения 25-30 мл 2% раствора
тримекаина (лидокаин) наступает довольно глубокая анестезия.

Второй способ нахождения проекции седалищного нерва на переднюю
поверхность бедра. Переднюю верхнюю ость подвздошной кости и лонный буго-
рок соединяют между собой прямой линией, которую делят на 3 равные части
(рис. 5.3). На границе между внутренней и средней третью опускают перпендикуляр
на прямую линию, идущую от большого вертела бедренной кости параллельно
паховой складке на переднюю поверхность бедра. Место пересечения перпенди-
куляра с этой линией является точкой вкола иглы, которую направляют строго
вертикально к бедренной кости. Дальнейшие действия такие же, как и в первом
способе.

Третий способ используется для проведения операций на голени и стопе.
Для этого достаточно анестезировать большеберцовый и малоберцовый нервы в
подколенной ямке. Пациент лежит на здоровом боку или на животе. Верхний
угол ромбовидной ямки находится на уровне верхнего края надколенника. Точка
вкола иглы расположена на 1-1,5 см ниже этого угла и находится на биссектрисе,
опущенной из вершины угла ромбовидной ямки. Направление движения иглы
строго перпендикулярно к коже до получения парестезии большеберцового
нерва. При отсутствии парестезии иглу направляют веерообразно, подтягивая ее
каждый раз до уровня подкожной клетчатки. После аспирационной пробы вво-
дят 5-10 мл 2% раствора тримекаина или лидокаина. Для анестезии общего
малоберцового нерва игла из этой же точки направляется латерально под углом
30-45° к фронтальной плоскости. После получения парестезии вводят 5-10 мл
2% раствора тримекаина.

Использование катетеров для подведения местного анестетика к нервному
стволу или сплетению позволяет поддерживать анестезию длительное время и
использовать регионарную анестезию в качестве анальгетического компонента
при общей анестезии.

Эпидуральная анестезия в настоящее время используется очень широ-
ко. Существенное ее преимущество заключается в возможности продления обез-
боливания в послеоперационном периоде. Наиболее сложными элементами в
методике ее выполнения являются пункция и катетеризация эпидурального про-
странства.

Началу анестезии, проведение которой требует таких же асептических усло-
вий, как и операция, должна предшествовать подготовка стерильной укладки со
всеми необходимыми принадлежностями. Пункция выполняется в положении па-
циента сидя или лежа на левом боку с максимально приведенными к животу
ногами и выгнутым наружу позвоночником. После обработки кожи и ее анесте-
зии в соответствующем межостистом промежутке определяют точку введения
иглы. Предназначенную для пункции эпидурального пространства иглу Туохи вводят
строго сагиттально параллельно прилегающим остистым отросткам. Пройдя на-
достистую и межостистую связки, игла встречает значительное сопротивление
при соприкосновении с плотной желтой связкой, прикрывающей эпидуральное
пространство. Дальнейшее продвижение иглы требует особой осторожности, так
как после преодоления сопротивления желтой связки игла по инерции может
проникнуть в субдуральное пространство. Нужно иметь в виду, что эпидуральное
пространство, заполненное клетчаткой и венозными сплетениями, очень узкое.
Оно составляет в грудном отделе 2-3 мм, в поясничном — до 5 мм. В связи с
этим на этапе продвижения иглы через желтую связку нужно удалить мандрен и
подсоединить шприц, наполненный изотоническим раствором хлорида натрия с
пузырьком воздуха. Затем, контролируя продвижение иглы пальцами левой руки,
правой рукой контролируют давление при надавливании на поршень шприца. На
этапе прохождения иглы через плотные ткани поршень шприца испытывает
сопротивление и в результате пузырек воздуха оказывается деформированным.
Как только острие иглы проникает в эпидуральное пространство, пузырек рас-
правляется и жидкость начинает свободно уходить из шприца. О правильном
положении иглы свидетельствуют также отсутствие поступления из ее просвета
жидкости и втягивание в просвет подвешенной к павильону иглы капли при фор-
сированном дыхании.

При проведении катетера небольшое сопротивление он встречает при выходе
из просвета иглы в эпидуральное пространство. Его продвигают краниально на
расстояние 4-5 см. Иглу нужно извлекать медленно, надвигая ее на эпидураль-
ный катетер. Далее следует проверить проходимость катетера, хорошо фиксиро-
вать его к коже пластырем и обеспечить введение раствора анестетика. Для
эпидуральной анестезии применяют тримекаин и лидокаин, обычно в виде 2%
раствора. Доза зависит от числа сегментов, в которых необходимо выключить
болевую чувствительность. Нужно исходить из того, что для анестезии 1 сегмента
необходимо около 2 мл раствора. Уровень введения катетера в эпидуральное
пространство зависит от области и объема планируемой операции (табл. 5.1).

Вводимый в эпидуральное пространство анестетик распространяется от места
инъекции одинаково краниально и каудально. Помимо волокон, несущих болевую и
иную чувствительность, в корешках спинного мозга блокируются и симпатические

Таблица 5.1

Уровень пункции эпидурального пространства
в зависимости от области операции

Область операции	Уровень пункции
Легкие, трахея, бронхи	тп|„ - Th,|
Желудок, печень, поджелудочная железа	Thvii - Thix
Слепая и восходящая толстая кишка	Тпуш - Th |х
Нисходящая толстая и сигмовидная кишка	Thxn - Liv
Почки и мочеточники	Thv|i - LH
Матка и мочевой пузырь	Thxn - L|i
Нижние конечности	Hi-L|v
волокна. Одним из существенных непосредственных последствий выключения
симпатической иннервации становится расширение сосудов в соответствующих
сегментах, что создает предпосылки для развития умеренной гипотензии. Осо-
бенно велика ее опасность у раненых с дефицитом объема циркулирующей
крови и при шоке.

Эпидуральная анестезия показана в основном при операциях на нижних
конечностях и в области таза. Здесь ее можно использовать без сочетания с
другими методами. При хирургических вмешательствах на органах груди и
живота ее обычно применяют в комбинации с общей анестезией и искусственной
вентиляцией легких как компонент аналгезии и сегментарной вегетативной защиты.

Противопоказаниями для эпидуральной анестезии, помимо гиповолемии и
шока, являются тяжелая травма позвоночника и ранее перенесенные заболева-
ния спинного мозга. К возможным осложнениям относятся упомянутые выше
гемодинамические нарушения, а также незамеченный прокол твердой мозговой
оболочки и субдуральное введение предназначенного для эпидуральной анесте-
зии дозы анестетика, что влечет за собой угрожающие жизни нарушения крово-
обращения и дыхания. Для предупреждения развития широкого субдурального
блока при незамеченном проколе твердой мозговой оболочки первоначальная
доза («тест-доза») местного анестетика не должна быть более 5 мл. Кроме того,
не исключены образование эпидуральной гематомы и повреждение иглой нерв-
ных корешков. Опасным осложнением является гнойный эпидурит. В работе опыт-
ных анестезиологов указанные серьезные осложнения бывают крайне редко.

В военно-полевых госпиталях эпидуральную анестезию можно широко ис-
пользовать с учетом отмеченных выше противопоказаний. На этапе оказания ква-
лифицированной медицинской помощи показания к ее применению ограничены,
особенно при массовом поступлении раненых.

Спинальная анестезия. Этот метод имеет много общего с эпидуральной
анестезией, но он технически проще, поскольку нет необходимости в мерах пред-
осторожности в отношении прокола твердой мозговой оболочки. Положительным
является также быстрое наступление обезболивания после введения анестетика.
К недостаткам спинальной анестезии относятся невозможность повторного вве-
дения анестетика в ходе операции и использования ее с целью послеоперационного
обезболивания, а также более значительная вероятность глубокой гипотензии,
чем при эпидуральной анестезии. Опасность последствий можно уменьшить введе-
нием вазопрессоров или добавлением адреналина (1:200 000) к раствору анесте-
тика. В качестве анестетика используют 5% раствор лидокаина или тримекаина
(1,4 мл) или 1% раствор дикаина (1,4-1,6 мл). Длительность анестезии лидокаи-
ном и тримекаином до 2 ч, дикаином — до 4 ч. Метод можно использовать наряду
с эпидуральной анестезией, но только на этапе оказания специализированной помо-
щи при операциях в малом тазу и на нижних конечностях.

Внутрикостная анестезия в настоящее время не находит широкого при-
менения. Однако при большом потоке раненых травматологического профиля и
загруженности анестезиологов показания к такой анестезии могут быть расширены.
Суть методики сводится к следующему. В положении раненого на спине
поврежденную конечность приподнимают и удерживают в таком положении око-
ло 1 мин. Затем проксимальнее области операции накладывают жгут или элас-
тичный бинт с целью полного выключения кровообращения. Намечают место
внутрикостного введения анестетика (обычно мыщелки бедренной, плечевой или
большеберцовой костей, эпифизы лучевой кости, локтевой отросток, некоторые
кости кисти и стопы, имеющие губчатую структуру). В выбранном месте анесте-
зируют кожу, подкожную клетчатку и надкостницу. Для введения анестетика в
кость пользуются иглой длиной около 6 см с просветом 1-1,5 мм и с углом среза
около 45°. Ее продвигают в губчатое вещество кости осторожными вращательны-
ми движениями. Когда игла оказывается в фиксированном положении, приступа-
ют к введению 0,5% раствора новокаина или тримекаина. По мере введения
раствор распространяется в кровеносных сосудах конечности, достигая уровня
капилляров, где и дает обезболивающий эффект. Количество необходимого рас-
твора анестетика зависит от уровня наложения жгута. Для операций на костях
предплечья требуется около 50 мл, на стопе и голени — 60-70 мл. Анестезия
наступает через 10-15 мин после введения раствора и сохраняется до снятия жгута.
После его удаления болевая чувствительность восстанавливается в течение 10 мин.

К недостаткам метода относятся боль в месте наложения жгута, затрудне-
ние гемостаза в ходе операции, нередко возникающие после снятия жгута прехо-
дящие гипотензия и ухудшение самочувствия оперированного, что связано с пос-
туплением в общий кровоток метаболитов и оставшегося в сосудах конечностей
анестетика.

5.4.	Комбинированные методы анестезии

Под комбинированным фармакологическим воздействием «понимают влия-
ние на организм нескольких лекарственных препаратов, введенных одновремен-

F но или в определенной очередности и временной последовательности». Строго
говоря, с этих позиций практически любая методика анестезии, предусматривающая
использование 2 препаратов и более, является комбинированной. Представляется,
однако, целесообразным акцентировать внимание на некоторых комбинациях,
которые имеют особое значение при проведении анестезии у раненых.

5.4.1.	Комбинация ингаляционной
и неингаляционной анестезии

Рациональная комбинация ингаляционных и неингаляционных анестетиков
позволяет лучше управлять глубиной анестезии и длительностью торможения
Центральной нервной системы, что имеет чрезвычайно большое значение для
военно-полевой анестезиологии. Такого рода анестезия проводится во многих
вариантах. Например, к ней можно отнести нейролептанальгезию в ее современ-
ном виде, когда выключение сознания обеспечивается ингаляцией закиси азота. Важное
Место отводится закиси азота и в методике атаральгезии, которая предусматривает

тс

ту
Военно-полевая хирургия
совместное применение седативных, транквилизирующих и анальгетических средств
для достижения состояния атараксии («обездушивания») и выраженной анальге-
зии. Добавление закиси азота либо фторотана при этом позволяет существенно
снизить дозы используемых препаратов. При одномоментном поступлении боль-
шого числа раненых, когда управляемость анестезией приобретает особую зна-
чимость, возможно применение ингаляционной анестезии фторотаном (фторотан
совместно с закисью азота, азеотропная смесь) как с сохранением спонтанного
дыхания, так и с искусственной вентиляцией легких, усиленной препаратами не-
ингаляционного ряда (фентанил, морфин и др.). К этой группе относятся также
те методы, при которых введение в анестезию достигается тиопенталом или ок-
сибутиратом натрия, а поддержание анестезии — ингаляционным анестетиком,
например фторотаном. В зависимости от конкретных условий возможны и дру-
гие комбинации ингаляционных и неингаляционных анестетиков.

5.4.2.	Комбинация общей и местной анестезии

Совместное применение общей и местной анестезии обосновано следующи-
ми соображениями. Во-первых, установлено, что механизм гомеостатических
нарушений при тяжелых повреждениях связан с патогенным влиянием ноцицеп-
тивной импульсации, исходящей из поврежденных и ишемизированных тканей,
на центральную нервную систему (ЦНС). Блокада местными анестетиками рецеп-
торного аппарата и проводящих путей позволяет уменьшить поток афферентной
импульсации в центральную нервную систему, а следовательно, и отрицательные
последствия нейрогенного компонента травмы. Во-вторых, известно, что разные
люди не только по-разному реагируют на травму, в том числе и на операцион-
ную, но и имеют различную чувствительность к наркотическим анальгетикам. У
определенной части людей вообще невозможно добиться адекватной опиатной
анальгезии даже при применении очень больших доз наркотических средств.
Использование местных анестетиков с этой точки зрения позволяет гарантиро-
вать устойчивость анальгетического компонента общей анестезии. В-третьих, такая
комбинация дает возможность снизить дозы общих анестетиков, уменьшить
угнетение ими центральной нервной системы и сохранить ее интегративную по
отношению к организму функцию. В этих условиях можно снижать дозу местных
анестетиков, блокировать не все, а только наиболее значимые для данной области
нервы, начинать блокаду на таком этапе операции и анестезии, когда это имеет
наиболее существенное значение и не сопровождается неблагоприятными побоч-
ными эффектами.

Чаще всего на практике общую анестезию комбинируют с местной (инфиль-
трационной, регионарной и эпидуральной).

При плановых оперативных вмешательствах или при стабильном состоянии
раненого к эпидуральной анестезии прибегают сразу с началом обезболивания.
При этом, однако, учитывают то, что вероятность гемодинамических расстройств
при таком способе анестезии выше, чем при проведении эпидуральной анестезии
в чистом виде. При неотложных операциях пользоваться эпидуральным катете-
ром целесообразно только после устранения источника кровотечения и дефици-
та объема циркулирующей крови.

При усилении общей анестезии регионарной также принимают во внимание
потенциальную опасность срыва гемодинамических компенсаторных реакций после
резорбции местных анестетиков в результате их ганглиоблокирующего действия.
В связи с этим при операциях в остром периоде травматической болезни макси-
мальная разовая доза местных анестетиков (лидокаин, тримекаин) не должна
превышать 200-400 мг.

Следует иметь в виду, что такие варианты комбинированного метода анесте-
зии более трудоемки и отнимают больше времени, чем проведение только одной
общей анестезии. Их можно использовать в основном тогда, когда анестезиолог
не перегружен работой.

5.4.3.	Комбинация местной и общей анестезии
(сочетанная анестезия)

Сочетанная анестезия является одной из важных и все более широко
используемых разновидностей анестезии. Это совмещение местного инфиль-
трационного или регионарного обезболивания с введением препаратов общего
действия.

Методика предусматривает достижение основного обезболивающего эффекта
воздействием на периферические структуры нервной системы. Средства общего
действия, в частности ненаркотические анальгетики, опиоиды, а также общие
анестетики применяют в относительно небольших дозах. В целом такой подход
делает анестезию довольно управляемой. Применение медикаментозного сна поз-
воляет свести к минимуму недостатки местного обезболивания, связанные с со-
хранением сознания раненого во время операции. Кроме того, при такой тактике
появляется возможность ускорить начало оперативного вмешательства, не дожи-
даясь развития полноценного периферического нервного блока, путем одно-,
двукратного применения кетамина в стандартной дозе.

Показанием к выключению сознания при регионарной и эпидуральной анес-
тезии становится проведение искусственной вентиляции легких и другой корри-
гирующей терапии. К введению средств общего действия также приходится
прибегать тогда, когда проводимая местная или регионарная анестезия оказыва-
ется недостаточной.

В военно-полевых условиях рассмотренный метод может найти самое
широкое применение на этапе как квалифицированной, так и специализирован-
ной помощи.

5.5.	Выведение из анестезии

При выведении из анестезии следует учитывать, что при шоке остаточно*
Действие введенных средств проявляется значительно чаще и сильнее, чем i
обычной практике. В связи с этим у таких пострадавших нельзя форсирован
Восстановление самостоятельного дыхания, если есть хотя бы малейшие сомнени)

г
в правомерности такого шага. Кроме того, именно сочетание циркуляторной,
гемической (вследствие анемии) и легочной гипоксии является ключевым момен-
том шока у пострадавших рассматриваемой категории. Экстубацию осуществля-
ют только при ясном сознании, хорошем мышечном тонусе, стабильной гемоди-
намике и нормальном парциальном давлении кислорода в артериальной крови
при FiO2=35%. Если к концу операции не удается нормализовать артериальное
давление или частота сердечных сокращений превышает 120 в минуту, сохраня-
ется выраженная анемия (гемоглобин меньше 80 г/л, гематокрит ниже 0,28), то
с переводом на самостоятельное дыхание спешить не следует. Таким раненым
показаны продленная искусственная или вспомогательная вентиляция легких и
согревание. После экстубации всем раненым обязательно осуществляют инга-
ляцию кислорода через носоглоточные катетеры в течение 4-6 ч, а после тора-
кальных операций до 24 ч.
ГЛАВА 6. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
И РЕАНИМАЦИЯ

6.1. Основные направления интенсивной терапии
у раненых

Интенсивная терапия представляет собой систему лечебных мероприятий,
направленных на предупреждение и лечение нарушений жизненно важных функ-
ций, что обеспечивает оптимизацию реакций организма на боевую травму с
достижением устойчивой компенсации.

Необходимым условием эффективности интенсивной терапии у раненых
является своевременное выполнение хирургической операции, которую по воз-
можности проводят в полном объеме. Интенсивную терапию можно начинать в
ходе предоперационной подготовки, чтобы вводная анестезия и начало вмеша-
тельства не перевели критическое состояние, в котором находится раненый, в
терминальное. При сокращении объема хирургической помощи интенсивная
терапия выступает как основной способ лечения, преследуя цель подготовить
раненого к эвакуации. Интенсивную терапию предпочтительнее проводить в спе-
циализированных отделениях, со специальным штатом и оснащением, хотя ее
элементы после ранений и травм могут использоваться и в ходе лечения раненых
в других отделениях лечебного учреждения, начиная с этапа квалифицированной
медицинской помощи.

В первые 3 сут после ранения интенсивная терапия преследует цель оптими-
зации срочных компенсаторных процессов. Программа лечения включает следу-
ющие компоненты:

1) предупреждение и лечение острой дыхательной недостаточности (ОДН) и
легочной инфекции (пневмония); 2) послеоперационное обезболивание, предот-
вращение избыточной симпатической стимуляции; 3) устранение гиповолемии
и анемии; 4) предупреждение и лечение расстройств водно-солевого обмена;
5) устранение избыточности катаболизма с обеспечением долговременной адап-
тации при помощи рационального питания; 6) профилактика и терапия пареза
кишечника; 7) химиопрофилактика раневой, в том числе перитонеальной, инфекции;
8) коррекция коагулопатий, направленная прежде всего на предупреждение тромбо-
эмболии легочной артерии; 9) при возникновении полиорганной патологии меро-
приятия, предупреждающие несостоятельность прежде всего печени и почек.
Эффективная интенсивная терапия, кроме того, направлена на предупреж-
дение осложнений позднего периода травматической болезни у раненых.

6.1.1.	Предупреждение и лечение ОДН

При тяжелой травматической болезни у раненых всегда возникает явная
или скрытая ОДН с участием в той или иной мере вентиляционного и паренхима-
тозного компонентов.

Вентиляционный компонент ОДН после ранений и травм может возникать
вследствие гиповентиляции при черепно-мозговых ранениях и травмах, централь-
ных эффектов боли или «болевого тормоза» дыхания, передозировки наркоти-
ческих анальгетиков и других средств, снижения объема нормальной легочной
паренхимы (ранения и травмы груди с гемопневмотораксом или ушибом легкого,
ингаляция токсических веществ, аспирация слюны и рвотных масс, высокое
стояние диафрагмы в связи с парезом кишечника).

Посттравматическая паренхиматозная ОДН возникает как несоответствие
кровоснабжения первичных легочных долек их вентиляции или нарушение диф-
фузии газов в легких.

При тяжелой травматической болезни возможно развитие «шокового лег-
кого» — патологического явления, которое в настоящее время функционально
определяется как дыхательное истощение или респираторный дистресс-синд-
ром взрослых (РДСВ). Такой синдром развивается примерно в 3% случаев после
тяжелых (в том числе неторакальных) ранений и травм с летальностью 50 — 70%.
РДСВ — крайняя стадия посттравматической ОДН. Для него характерны расстрой-
ства вентиляции, кровотока и диффузии в пределах всей легочной паренхимы в
результате повреждения альвеолокапиллярной мембраны циркулирующими в крови
биологически активными веществами с распространенным тромбозом и эмболи-
зацией микрососудов легких. Морфологическая основа РДСВ — разрушение
альвеолокапиллярной мембраны с диапедезом в просвет альвеол и бронхиол
форменных элементов крови и выходом плазменного белка. Обычно крайние
проявления РДСВ развиваются в течение 2 — 3 сут, но уже в 1-е сутки после
тяжелых ранений и травм всегда возникает значительно выраженная паренхима-
тозная ОДН, которая без адекватной интенсивной терапии может перейти в РДСВ.

К клиническим признакам начальной стадии РДСВ относят беспокойство,
тахипноэ, жесткое дыхание, сухие хрипы, клинически отчетливую гипоксемию,
устраняемую обычной оксигенотерапией, усиление легочного рисунка на рентге-
нограмме.

Клинические признаки развитого РДСВ:

—	расстройства психики (чаще возбуждение) вплоть до галлюцинаций;

—	значительное тахипноэ при дискоординации дыхания, участие вспомогатель-
ных мышц в дыхательном акте;

—	жесткое дыхание, влажные и сухие хрипы над всей поверхностью легких
при аускультации;

—	артериальная гипоксемия (напряжение кислорода в артериальной крови менее
55 мм рт.ст.) при концентрации кислорода во вдыхаемой газовой смеси
более 50%;

ОЛ
ЛЛЯ — диффузное, выявляемое рентгенологически, двустороннее «хлопьевидное»
ЛЛШ затемнение легочных полей с тенденцией к прогрессирующему расширению
ЛЛШ теней легочных инфильтратов.

нТГ Предупреждение и лечение посттравматической и послеоперационной ОДН
у раненых связаны с эффективностью всех компонентов интенсивной респира-
торной терапии и прежде всего с рациональным и непрерывным болеутолением,
начиная с момента завершения хирургического вмешательства. Так, эффективная
анальгезия блокирует боль и избыточную симпатическую стимуляцию в афферент-
ном (проводниковое обезболивание), центральном (наркотические анальгетики) и в
эфферентном (длительная эпидуральная и субплевральная блокада) звеньях.

Артериальная гипоксемия (напряжение кислорода в артериальной крови
менее 75 мм рт.ст. с насыщением кислородом гемоглобина артериальной крови
менее 90%) вызывает компенсаторную гипервентиляцию, усугубляющую расстрой-
ства легочного газообмена. В связи с этим тяжелую травматическую болезнь
можно считать показанием к непрерывной ингаляции кислорода в течение первых 3
суг посттравматического периода. Для этого смазанные вазелином 1—2 носог-
лоточных катетера вводят в носовые ходы на глубину 10 — 12 см и фиксируют к
коже лба полоской пластыря. Концентрация кислорода во вдыхаемой газовой
смеси составляет 30-40% и достаточна для устранения большинства случаев гипок-
семии, безвредна и экономична.

Ганглионарная блокада без гипотензии (10 мг пентамина внутримышечно
каждые 4-6 ч), внутривенное введение 240 мг эуфиллина 2-3 раза в сутки на фоне
достаточного болеутоления нормализуют микроциркуляцию легких, восстанавли-
вают соответствие вентиляции дыхательной зоны легких ее кровоснабжению.
Для нормализации вентиляционно-перфузионного отношения, устранения мик-
роателектазов, снижения объема легочной внесосудистой воды используют сеансы
спонтанного дыхания с положительным давлением на выдохе (ПДВ). Для этого
достаточно просить раненого периодически делать глубокий выдох через трубочку,
конец которой опущен на 5-10 см во флакон с водой. Наиболее эффективно про-
ведение периодических (по 15-20 мин) сеансов дыхания под давлением 15-20 см
вод.ст. через маску наркозного аппарата с инжектором, создающим ток смеси
воздуха и кислорода в соотношении 1:1 при газооттоке 15-20 л/мин. Сеанс
спонтанного дыхания с ПДВ завершают откашливанием, эффективность которого
может быть повышена при помощи массажа грудной клетки.

Если ОДН сопровождает легочные осложнения с обтурационным синдро-
мом (ателектазы, постателектатические пневмонии), то в респираторную терапию
включают ингаляционное лечение. Парокислородные ингаляции проводят с ис-
пользованием увлажнителя УДС-III или ингалятора УДС-IV, обеспечивающих как
паровое, так и медикаментозно-аэрозольное воздействие на бронхиальный секрет.
Проведение 3-4 ингаляций с последующим эффективным откашливанием быстро
восстанавливает проходимость бронхиального дерева, разрешает гипоксемию.

При наступившем после травмы и вмешательства гемостазе для предотвра-
щения тромбоэмболии легких вводят 10 000 ЕД гепарина под кожу живота каж-
дые 12 ч первые 3 суг послеоперационного периода, гепаринотерапию сочетают
с вливанием реополиглюкина по 400 мл/сут. У наиболее тяжело больных введение
Военно-полевая хирургия
глюкокортикостероидов в терапевтических дозах (преднизолон до 5 мг/кг) в пер-
вые 3 сут после ранений и травм предупреждает прогрессирование РДСВ в
результате стабилизации альвеолокапиллярной мембраны.

При развитом РДСВ начинают искусственную вентиляцию легких в режиме
гипервентиляции (минутный объем вентиляции 8 — 12 л) и с положительным дав-
лением в конце выдоха, составляющим 5 — 12 см вод.ст. Искусственная вентиляция
легких часто не приостанавливает усугубления РДСВ. Через 2-3 ч вентиляции
обычно приходится использовать чистый кислород при давлении в системе аппа-
рат — легкие на высоте вдоха 60-70 см вод.ст. Если состояние раненого с РДСВ и
удается стабилизировать, то через 1 сут от начала искусственной вентиляции
легких развивается пневмония, требующая усиления антибактериальной терапии,
наложения трахеостомы и последующего частого туалета трахеобронхиального
дерева.

6.1.2.	Подавление болевых реакций

Успех опережающего лечения посттравматической и послеоперационной ОДН
у раненых определяется эффективностью всех остальных компонентов интенсив-
ной терапии. Прежде всего это следует соотнести с рациональным (без депрес-
сии дыхания) болеутолением, которое желательно проводить непрерывно с момента
завершения хирургического вмешательства. Особо важное значение имеет
совершенное болеутоление для эффективности респираторного лечения при
ранениях груди и верхнего отдела живота. Наилучшим образом это может быть
обеспечено эпидуральной блокадой через катетер, установленный в грудном отделе
на соответствующем уровне, либо длительной субплевральной блокадой на сто-
роне ранения. Важно не только подавление субъективного ощущения боли и
болевого тормоза дыхания (если при ранении повреждается аппарат дыхания),
но и нейровегетативная защита. В зависимости от метода эффективное болеуто-
ление блокирует боль и гиперсимпатикотонию в афферентном (проводниковое
обезболивание), центральном (наркотические анальгетики) или афферентном (эпи-
дуральная блокада) звене. Для нейровегетативной блокады после многих ранений
и травм без повреждения центральной нервной системы нередко достаточно сис-
тематического болеутоления с помощью ненаркотических анальгетиков (2-4 мл
50% раствора анальгина) каждые 4-6 ч в сочетании с 5 мг (2 мл) дроперидола 2-3
раза в сутки внутримышечно или внутривенно. Наркотические анальгетики (20-30 мг
промедола, 10 мг морфина внутримышечно) следует применять при предельно
выраженном болевом синдроме, если определенно установлено отсутствие значи-
тельной гипоксемии, гипоксии и ацидоза.

6.1.3.	Устранение гиповолемии и анемии	И

Рациональная инфузионно-трансфузионная терапия, стойко устраняя гипо-
волемию и расстройства кровообращения, микроциркуляции и тканевого дыхания,
снижает избыточное напряжение дыхания и повышает эффективность терапии
ОДН. Даже умеренная гиповолемия (дефицит объема циркулирующей крови до
10%) приводит к значительному падению кровотока во внутренних органах, что
на фоне вторичного иммунодефицита при травматической болезни способствует
развитию инфекционных осложнений. Ввиду продолжающейся плазмопотери в
зону повреждения и по дренажам в первые 3 сут после ранений и травм объем
циркулирующей крови поддерживают вливанием реополиглюкина или 10% раст-
вора альбумина.

Значительная анемия (гемоглобин от 90 до 70 г/л и ниже) ведет к росту
кислородной задолженности в тканях со срывом компенсации. Поддержание кис-
лородной емкости крови послеоперационными трансфузиями эритроцитосодер-
жащих сред обеспечивают так, чтобы показатель гематокрита в течение первых 3
суг постшокового и послеоперационного периода оставался на уровне 0,32-0,34.
Оптимум значений гематокрита для эффективного транспорта кислорода кровью
находится именно в этих пределах; умеренная гемодилюция в остром периоде
травматической болезни благоприятно влияет на ее исход и снижает частоту
опасных для жизни осложнений.

6.1.4.	Коррекция расстройств водно-солевого обмена

Обычно после ранений и травм, несмотря на проведение инфузионной тера-
пии, развивается изотоническая дегидратация, к которой ведут невосполненные
кровоплазмопотеря, дефицит объема внеклеточной жидкости в связи с недоста-
точным питанием и питьем, потери желудочного и кишечного содержимого по
постоянным зондам и энтеростомам либо в просвет паретичной кишки. Реже
наблюдаются другие виды расстройств водно-солевого обмена. Гипертоничес-
кую дегидратацию обусловливают потери гипоосмолярной жидкости вследствие
лихорадки с избыточным потением, гипервентиляции легких при самостоятельном
дыхании и искусственной вентиляции легких, потери жидкости с больших ране-
вых поверхностей, особенно если ранение происходит после физических нагру-
зок в условиях жары и дефицита воды, при недостаточной адаптации раненого к
жаркому климату. Лишь иногда может возникнуть изотоническая гипергидрата-
ция вследствие избыточной инфузии кристаллоидных растворов, быстро мигри-
рующих в интерстициальный сектор, зону повреждения и интерстиций легких,
что усугубляет ОДН.

Клинически значимая дегидратация обычно проявляется вялостью, затор-
моженностью или возбуждением раненого. Жажда — признак дефицита воды,
Равного примерно 2% массы тела. Если кожа в подмышечных впадинах и в паху
горячая, сухая, а на языке видны по крайней мере 2 продольные складки, то
Дефицит жидкости у взрослого раненого составляет 1,5-2 л. При нарастании
Дегидратации к клинической картине присоединяются гипотензия, тахикардия,
снижение центрального венозного давления, олигурия, прогрессирует парез ки-
шечника. Тахикардия при этом может быть прежде всего следствием гипокалиемии.

Данные клинического обследования дополняют результатами доступных
лабораторных исследований. При этом ориентируются в первую очередь на кон-
центрацию натрия в плазме. При изотонических расстройствах водного обмена
°на нормальна, при гипотонических — снижена. Следует учитывать показатель
гематокрита и средний объем эритроцита. Средний объем эритроцита способен
уменьшаться ниже 80 мкм3 при гипертонических расстройствах и возрастать выше
105 mkmj при гипотонических, что может затруднить распознавание расстройств
водного обмена при ориентации лишь на показатель гематокрита. Точная лабо-
раторная диагностика расстройств водно-солевого обмена на этапах медицинс-
кой эвакуации может быть затруднена. Это еще раз подчеркивает важность
опережающего характера интенсивной терапии, четких представлений о патоге-
незе типичных расстройств обмена воды и солей, о возможности почечной
недостаточности.

При явной дегидратации взрослому раненому с массой тела примерно 70 кг
вливают достаточно быстро (за 3-4 ч) 1,5-2 л изоосмоляльных (лактасол, аце-
соль, раствор Рингера, 0,9% раствор хлорида натрия) и фактически гипоосмо-
ляльных (5% раствор глюкозы) растворов. Эффективность регидратации при
этом контролируют, оценивая изменения психики, пульса, артериального давле-
ния, при возможности — центральное венозное давление и диурез. На этапах
специализированной медицинской помощи корригируют объем инфузии каждые
8-12 ч для предотвращения дегидратации в посттравматическом и послеоперацион-
ном периодах.

Следует учитывать, что предупреждение и адекватная коррекция гиповоле-
мии возможны при нормализации объема внеклеточной жидкости, что достигается
адекватной терапией расстройств водно-солевого обмена.

Потери жидкости с мочой, если раненый не хочет или не может пить, возме-
щают вливанием изоосмоляльных солевых растворов при отношении объема
инфузий к суточному диурезу 1:1. При полиурической фазе почечной недостаточ-
ности это соотношение уменьшают до 1:2, чтобы избежать гипергидратации с
усугублением ОДН. Потери жидкости по дренажам, при рвоте, по зондам и через
энтеросистемы, с раневых поверхностей в повязки, а также связанные с диареей
возмещают вливанием изоосмоляльных солевых растворов, причем стремятся к
тому, чтобы объем инфузии точно соответствовал объему потерь. Гиперосмо-
ляльные растворы и среды для парентерального питания обычно включают в
объем инфузии, возмещающей ощутимые избыточные потери жидкости (с мочой,
по дренажам, при рвоте и т.п.).

При достижении регидратации в состав суточной инфузии включают среды,
прежде всего необходимые для компенсации невидимых, неощутимых водных
потерь (перспирация, потери воды при испарении с кожи и раневых поверхнос-
тей). С этой целью каждые сутки вливают не менее 0,4-0,5 л 5% раствора глюко-
зы. Следует заметить, что при лихорадке с повышенным потоотделением, при
компенсирующей ОДН гипервентиляции неощутимые внепочечные потери воды
растут. С целью их восполнения в этих условиях иногда необходимо вливать до
2 л 5% раствора глюкозы. Особенно велики внепочечные потери в сухом жарком
или тропическом климате.

При отсутствии значительных внепочечных потерь общее количество жид-
кости должно составлять 30 мл/(кгсут). При септических состояниях, перитони-
те в токсической и терминальной фазах, кишечной непроходимости общий
объем инфузии составляет 70-80 мл/(кг-сут).
В общем объеме инфузионной терапии переливаемую кровь не учитывают,
в посттравматическом периоде гемотрансфузию производят лишь для устране-
ния дефицита эритроцитного объема крови.

Чувстве- жажды у тяжелораненых не может быть показателем эффективнос-
ти инфузионной терапии. Больше информации дает взвешивание больного.
Неизбежная потеря массы тела в первые 3 сут тяжелой травматической болезни
обычно составляет у взрослого раненого 0,5 кг/сут. Сохранение неизменной массы
тела, а особенно ее увеличение — признак гипергидратации, потеря массы тела
больше 0,5 кг/сут — симптом дегидратации.

Расстройства обмена натрия после ранений и травм носят вторичный харак-
тер. При рациональной превентивной инфузионной терапии их легко избежать.
Труднее предотвратить развитие расстройств обмена калия и дефицита этого иона.

Ионы калия вследствие избыточного катаболизма, характерного для трав-
матической болезни, мигрируют из клеток во внеклеточную жидкость. Плазмен-
ный уровень этого иона может поддерживаться усиленным выделением его с
мочой, но потери иона калия могут значительно нарастать при усиленной раневой
экссудации, парезе кишечника, поэтому всегда существует реальная возможность
развития гипокалиемии. Этот процесс обостряют неполноценная хирургическая
обработка ран, оЛаги инфекции в местах ранений и травм. Клинические проявле-
ния гипокалиемии — сердечная недостаточность, стойкий кишечный парез кишеч-
ника и пневмония.

Если инфузионно-трансфузионной терапией шока и гиповолемии удается
предотвратить почечную недостаточность в олигурической форме, то после тяже-
лых ранений и травм нарушение концентрационной способности почек может
сочетаться с полиурией той или иной выраженности. Это усугубляет гипокалие-
мию, которую связывают с гиперкатаболизмом и потерями из просвета желудка,
кишки, с раневым отделяемым. Нижний допустимый предел концентрации ионов
калия в плазме — 3,5 ммоль/л. С целью профилактики гипокалиемии в составе сред
для парентерального питания желательно вводить хлорид калия в дозе 4-6 г/сут.

Обширное повреждение мягких тканей, длительная олигурия любой этиоло-
гии в остром периоде тяжелой травматической болезни ведут к гиперкалиемии
(концентрация иона калия в плазме выше 5-6 ммоль/л). Это нарушение внутрен-
ней среды опасно своим скрытым течением до момента критического состояния,
которое может перейти в терминальное из-за расстройств сердечного ритма.
Периодический контроль ЭКГ у наиболее тяжело раненых в палатах интенсивной
терапии позволяет уловить проявления гиперкалиемии до развития ее осложне-
ний. Признаки гиперкалиемии на ЭКГ:

1)	депрессия зубца Ри пологое смещение сегмента ST вверх в стандартных
отведениях;

2)	расширенные комплексы QRS;

3)	высокие заостренные зубцы Г в грудных отведениях.

Гиперкалиемию устраняют гемодилюцией плазмозамещающими раствора-
Ми, не содержащими калия, назначением салуретиков. Вливание 400 мл 10%
Раствора глюкозы, содержащего 16-20 ЕД инсулина, способствует переходу иона
калия в клетки со снижением его концентрации в плазме. При опасных для жизни
расстройствах сердечного ритма, связанных с гиперкалиемией, внутривенно мед-
ленно вливают 1% раствор хлорида кальция (обычно 200-400 мл) до положи-
тельного эффекта, т. е. до исчезновения аритмии.

Для предотвращения глубоких нарушений водно-солевого обмена исключи-
тельно важна комбинированная (сочетанная и центральная) анальгезия, норма-
лизующая микроциркуляцию.

Основа устойчивой компенсации водного обмена — раннее восстановление
нормального питания или его временная замена искусственным питанием.

6.1.5.	Искусственное питание

После тяжелого ранения и неогнестрельной травмы, а также на фоне их
осложнений для обеспечения потребностей в питательных веществах всегда
недостаточно внутренних энергетических и пластических резервов организма. В
связи с этим в остром периоде тяжелой травматической болезни до восстановления
адекватного питания через рот для обеспечения организма раненого пластичес-
кими субстратами показано проведение искусственного питания. Его цель —
предотвращение избыточного распада тканевых структур организма, развития
вторичной метаболической иммунодепрессии. Искусственное питание осуществляют
или парентерально, чаще внутривенно, или энтерально через назогастральный
или назогастроэнтеральный зонд, гастростому или капиллярную еюностому.

При парентеральном питании (ПП) питательные вещества поступают не-
посредственно в кровь. ПП проводят при невозможности питания через рот в
связи с особенностями ранения, при опасности травматического панкреатита и
кишечной недостаточности (после обширной резекции тонкой кишки), при недо-
статочности энтерального питания для покрытия потребности организма в энерго-
пластических субстратах (тяжелые ожоги, гнойно-септические процессы, повреж-
дения головного мозга).

При полном питании потребности раненого (только в воде и электролитах,
частично в энергетических субстратах) удовлетворяются вливанием сред для ПП
в необходимом объеме и темпе. При смешанном питании парентеральное введе-
ние питательных веществ служит дополнением, иногда значительным, к энте-
ральному питанию, что повышает его эффективность. При выраженной ОДН,
значительной гиповолемии, грубых нарушениях водно-солевого обмена даже
соответствующее обычным расчетам ПП может быть неэффективно.

Из-за необходимости длительной инфузии гиперосмоляльных растворов для
полного и высокоэнергетического смешанного ПП обычно катетеризуют централь-
ные вены, чаще верхнюю полую (через подключичную или внутреннюю яремную
вену). Для частичного ПП во многих случаях можно использовать доступ через
периферические вены.

Выбор препаратов для ПП соответствует его основным задачам по водно-
солевому, энергетическому и пластическому обеспечению организма раненого.
Водно-электролитное и энергетическое обеспечение достигается в основном
вливанием глюкозированных полиионных растворов. Для частичного или сме-
шанного ПП такую среду можно готовить на 10% растворе глюкозы, к 400 мл
w

которого добавляют растворы электролитов: 10 мл 4% раствора хлорида калия,
5 мл 10% раствора хлорида кальция или 10 мл глюконата кальция, 1 мл 25%
раствора сульфата магния. При полном ПП используют 25% раствор глюкозы, к
400 мл которого непосредственно перед вливанием добавляют 16-20 мл 4% раст-
вора хлорида калия, 5 мл 10% раствора хлорида кальция и 1 мл 25% раствора
сульфата магния. При необходимости проведения ПП на фоне почечной недоста-
точности дозу электролитов (особенно калия и магния) снижают вплоть до полного
исключения. Для обеспечения полноценной утилизации глюкозы к выбранному
раствору добавляют простой инсулин (1 ЕД инсулина на 3-4 г глюкозы). При
длительном ПП (более 3-5 сут) и раневом истощении энергетические потребности
должны на 1/3 удовлетворяться жировыми эмульсиями (интралипид, липофундин).

При значительных внепочечных потерях жидкости и электролитов вливание
глюкозированных растворов сочетают с инфузией натрийсодержащих растворов
(0,9% раствор хлорида натрия, лактасол) в соотношении 2:1.

Для пластического обеспечения применяют препараты аминокислот, не-
полные гидролизаты белков или аминокислотные смеси (полиамин) с добавлением
двойных суточных доз витаминов группы В (B1f В6, В12, РР) и больших (5-10-
кратных) доз витамина С. Аминокислотные смеси при ПП вливают параллельно с
растворами глюкозы. При выраженном раневом истощении и значительной бел-
ковой недостаточности (при концентрации белка в крови ниже 54 г/л) показано
вливание инфузионных сред, содержащих цельный белок (растворы альбумина,
протеин) из расчета 20-30 г альбумина в сутки. В первые 3 сут после наиболее
тяжелых ранений и травм для предотвращения белковой недостаточности жела-
тельно вливать альбумин в той Же дозе, несмотря на нормальную концентрацию
белка в крови.

ПП проводят сеансами с короткими дневными и длительными ночными
перерывами при скорости инфузий не более 60 капель/мин. Каждый сеанс ПП
завершают вливанием 400 мл 5% раствора глюкозы без инсулина для предот-
вращения отсроченной гипогликемии.

Суточная доза препаратов при полном ПП:

—	жидкости 40-50 мл/кг;

—	минимум 30 ккал/кг (140кДж/кг);

—	условного белка 0,5-1 г/кг (400-800 мл полиамина, 900-1300 мл белковых
гидролизатов);

—	2 л 25% раствора глюкозы с электролитами и/или 1 л жировой эмульсии.
Суммарный суточный баланс жидкости должен на 1-1,5 л превышать вели-
чину измеренных потерь жидкости.

Адекватность дозы энергетических субстратов уровню обмена, введение пре-
паратов простого инсулина, витамины группы В, анаболические гормоны повы-
шают эффективность ПП. Эффективность ПП оценивают по репаративным про-
цессам в ране, восстановлению утраченной массы тела. О достаточности ПП
свидетельствуют рост концентрации белков в сыворотке (выше 60 г/л), стабили-
зация концентрации гемоглобина в крови в пределах нормы, отсутствие выражен-
ий гипергликемии (не выше 6 ммоль/л через 2 ч после завершения ПП).
Ошибки при полном ПП обычно сводятся к недостаточному (относительно
величины потерь) объему инфузии, применению слабоконцентрированных раст-
воров глюкозы (5-10%), несовершенному по количеству и сбалансированности
пластическому, прежде всего азотистому, обеспечению. Это особенно четко про-
является у раненых в состоянии белковой недостаточности и истощения, а также
при неправильном темпе вливания и сочетании препаратов для ПП.

Осложнения ПП включают:

—	воздушную эмболию и другие осложнения чрескожной катетеризации цент-
ральных вен;

—	ятрогенные расстройства водно-солевого обмена у раненых с неустранен-
ной дегидратацией и гипопротеинемией;

—	значительную гипогликемию из-за передозировки инсулина.

У раненых с неповрежденным желудочно-кишечным трактом (черепно-моз-
говые ранения и травмы, ранения и травмы лицевого черепа, ротоглотки, шей-
ного отдела пищевода), а также при ранениях желудка и тонкой кишки и после
соответствующих оперативных вмешательств, при раневом ожоговом истощении,
сепсисе, белковой кишечной недостаточности предпочтительно проводить
искусственное энтеральное питание (ЭП). У раненых без нарушения целост-
ности желудочно-кишечного тракта через желудочный зонд или гастростому
осуществляют питание зондовой диетой или используют обычную гомогенизи-
рованную пищу.

При ранениях желудка и тонкой кишки тонкий пластиковый зонд вводят
либо интраоперационно через нос и желудок, либо пункционно через капилляр-
ную еюностому ниже уровня ранения кишки; оптимально конец зонда должен
находиться на 40-50 см за связкой Трейтца. Обязательно одновременное дрени-
рование желудка, для чего используют второй зонд или второй канал двухка-
нального назоинтестинального зонда.

При умеренных явлениях раневого перитонита ЭП начинают вскоре после
операции с вливания так называемой мономерной смеси. Ее готовят растворением
5 г хлорида натрия, 2 г бикарбоната натрия, 1,5 г хлорида калия, 1,6 г хлорида
кальция, 0,8 г сульфата магния, 30 г глюкозы в 1 л кипяченой воды. К этой смеси
добавляют 100 мл полиамина или другой аминокислотной среды. В качестве основы
мономерной смеси можно использовать готовые солевые препараты типа регидрона,
гастролита, глюкасола и др., которые назначают обычно при лечении диареи.

В 1-е послеоперационные сутки такую мономерную смесь вводят с исполь-
зованием устройств типа ПР-11-01 крайне медленно капельно, со скоростью не
более 0,5-1,0 мл/(кг-ч). При хорошей переносимости ЭП скорость вливания сме-
си в просвет кишки можно увеличить до 2 мл/(кг-ч) (100-150 мл). Такой темп
оптимален для усвоения мономерной смеси. Со 2-3-го дня послеоперационного
периода мономерную смесь постепенно заменяют, сохраняя общий объем ЭП,
смесями типа оволакта или инпитана, которые вводят либо непрерывно капельно,
либо с применением перистальтических насосов типа «Питон». Искусственное ЭП
неэффективно при нарушениях всасывания из просвета кишки вследствие тяже-
лой ОДН и расстройств кровообращения, особенно микроциркуляции.

При раневом, ожоговом истощении, септических осложнениях травматичес-
кой болезни тонкий пластиковый зонд вводят в начальный отдел тонкой кишки
(больной постепенно проглатывает зонд, лучше применять зонд с оливой или
использовать эндоскопическую технику). ЭП у таких раненых проводят питатель-
ными смесями оволакт, инпитан или энпит по 2-3 сеанса (3-5 ч) с ночным переры-
вом. По возможности назначают средства, стимулирующие перистальтическую
активность желудка, проводят заместительную терапию ферментами (трифермент).
Доза питательной смеси должна обеспечивать не менее 40-50 (ккал/(кгсут) и
количество белка1 г/(кг-сут). При выраженной кишечной недостаточности у
таких раненых ЭП также начинают мономерной смесью.

Ошибки при проведении искусственного ЭП:

—	недостаточное содержание в питательных смесях энергетических и пласти-
ческих субстратов;

—	недостаточный объем энтеральной инфузии;

—	слишком быстрая инфузия;

—	плохая фиксация носового зонда, что приводит к раздражению слизистой
оболочки носового хода и самопроизвольному удалению зонда.

Эффективность ЭП оценивается по тем же критериям, что и эффектив-
ность ПП. ЭП более физиологично, так как не требует полной сбалансированности
компонентов питательных смесей, в том числе мономерной. Большая эффектив-
ность ЭП, чем ПП, обусловлена также тем, что из просвета тонкой кишки всасы-
ваются не только вода и электролиты, но и многие белки и липиды, синтезируемые
в стенке кишки и входящие в состав пищеварительных соков. Для эффективности
ЭП существенную роль играют активная кишечная перистальтика, профилактика
нередко возникающего пареза кишечника.

6.1.6.	Профилактика и терапия пареза кишечника

4

Присущая тяжелой травматической болезни значительная патогенная аффе-
рентация, боль, а также нарушение транспорта кислорода к тканям в связи с
ОДН, гиповолемией, расстройствами водно-солевого обмена и кислотно-основ-
ного состояния, выраженная эндогенная интоксикация — все это в посттравмати-
ческом периоде приводит к развитию стойкого пареза кишечника, в основном
вследствие избыточной симпатической стимуляции. Основным направлением его
профилактики является длительная фармакологическая симпатическая блокада.

Фармакологическая блокада для Предупреждения и разрешения пареза кишеч-
ника: с момента окончания операции внутримышечно вводят ганглиоблокаторы
(бензогексоний по 15 мг и/или пентамин по 20 мг каждые 6 ч) либо альфа-
адренолитики (аминазин, пирроксан или бутироксан по 10 мг) 2 раза в день.
Возможно усиление симпатической блокады сочетанием ганглиоблокаторов с
альфа-адренолитиками на начальном этапе при стойком парезе. При применении
симпатолитиков следует помнить об опасности артериальной гипотензии из-за
гиповолемии и симпатической блокады. При ранениях желудка и его вторичной
атонии восстановлению моторики кишечника способствует опорожнение желуд-
ка с помощью постоянного зонда. Одновременное поступление питательных сме-
сей в просвет кишки в ходе ЭП обеспечивает раннее восстановление нормальной
перистальтики.
Эффективным способом предупреждения и разрешения пареза кишечника
после огнестрельных проникающих ранений и закрытых травм живота является
длительная эпидуральная блокада (ДЭБ), проводимая только при достижении
нормоволемии. ДЭБ можно начать, если через 30 мин после введения в эпиду-
ральное пространство на уровне Thvm — Thxl пробной дозы раствора местного
анальгетика (2 мл 2-2,5% раствора тримекаина) раненый не теряет способности
к произвольным движениям, у него не возникает тошноты, рвоты, не снижается
артериальное давление. Для поддержания ДЭБ каждые 2-3 ч эпидурально вводят по
5-7 мл 2-2,5% раствора тримекаина или лидокаина на протяжении нескольких суток.

Сочетание проводникового обезболивания и преганглионарной симпати-
ческой блокады на фоне ДЭБ быстро и значительно ослабляет гиперсимпати-
котонию. При торакоабдоминальных ранениях, проникающих ранениях живота с
повреждением органов верхнего отдела брюшной полости можно использовать
длительную ретроп л евральную блокаду, которая близка по эффективности и ме-
ханизму действия к ДЭБ. Для ее проведения в области угла VII ребра пунктируют
ретроплевральное пространство с последующей его катетеризацией. Каждые 3 ч
через катетер вводят 15 мл 1% раствора тримекаина или 20 мл 0,5% раствора
новокаина.

Без оптимальной интенсивной респираторной терапии, устранения гипово-
лемии и анемии, своевременной регидратации и восстановления электролитного
состава внеклеточной жидкости систематическое применение симпатолитиков и
ДЭБ будут неэффективны. Расстройства внутренней среды, связанные с парали-
тической кишечной непроходимостью, способствуют развитию почечной и пече-
ночной недостаточности.

6.1.7.	Интенсивная терапия почечной недостаточности

Предотвращение длительной гипотензии, патологической централизации кро-
вообращения инфузионно-трансфузионной терапией и гемодилюцией, эффек-
тивная анальгезия и нейровегетативная блокада могут полностью исключить спазм
приводящих почечных микрососудов. Однако, кроме ишемических факторов раз-
вития почечной недостаточности у раненых, следует учитывать повреждающее
почечную паренхиму действие свободного гемоглобина и миоглобина, эндоток-
синов другой природы, циркулирующих в крови, инвазивных инфекционных
осложнений тяжелых ранений и травм (пневмония, перитонит, сепсис). Из ятроген-
ных факторов, воздействующих на почки при тяжелой травматической болезни,
следует отметить инфузию больших количеств растворов декстрана без регидра-
тации в шоковом периоде или массивную гемотрансфузию без предварительной
гемодилюции.

Олигурическая стадия почечной недостаточности у раненых проявляет-
ся снижением скорости мочеотделения (менее 250 мл за 12 ч). Одновременно
наблюдают снижение относительной плотности мочи, ее патологический осадок,
протеинурию. Азотемия в остром периоде травматической болезни при относи-
тельной олигурии (количество мочи 350-400 мл/сут) еще не свидетельствует о
почечной недостаточности, а скорее является следствием посттравматического
гиперкатаболизма. Тем не менее постепенное нарастание азотемии (по уровню
креатинина и мочевины в крови в течение 3-5 дней после травмы) свидетельству-
ет о снижении числа функционирующих нефронов ниже критического уровня.
При значительной азотемии (концентрация мочевины более 50 ммоль/л) уремия
ведет к тахипноэ, одышке, тошноте, рвоте, уремическому парезу кишечника или
диарее. По мере нарастания почечной недостаточности к клинике азотемии при-
соединяется отечный синдром, при котором сначала увеличивается печень, появ-
ляются отеки клетчатки, а затем может развиться некардиогенный отек легких.

Быстрое, лучше струйное, вливание 15-20% раствора маннитола в дозе 1-1,5 г
сухого вещества на 1 кг массы тела раненого может предотвратить развитие
почечной ишемии путем прежде всего практически одномоментного увеличения
объема циркулирующей крови. Переносимость полной дозы осмодиуретика же-
лательно контролировать по уровню центрального венозного давления. Наблю-
дение за центральным венозным давлением может быть полезным и в тех случаях,
когда осмодиуретики не дали отчетливого эффекта: не удалось добиться возрас-
тания диуреза до 150 мл/ч и более. При переходе к стойкой олигоанурии (диурез
менее 30 мл/ч с неадекватным ответом на осмодиуретики) возможна стимуляция
мочеотделения внутривенным введением 33% этилового спирта (1 мл/кг).

Интенсивная терапия раненых с олигоанурической стадией почечной недо-
статочности направлена прежде всего на предупреждение гипергидратации, ку-
пирование артериальной гипертензии, коррекцию ацидоза, гиперкалиемии, уремии,
подавление инфекции, избыточного белкового катаболизма. Количество посту-
пающей в организм жидкости строго ограничивают объемом ощутимых (с мочой,
рвотными массами, раневым и свищевым отделяемым) и неощутимых (0,4 л на
перспирацию и 0,5 л на каждый градус температуры тела выше 38 °C) потерь.

Если почечная недостаточность сочетается с выраженным метаболическим
ацидозом, его корригируют внутривенным дробным введением небольших доз
раствора бикарбоната натрия (по 100 мл 5% раствора 3-4 раза в сутки) под
контролем реакции мочи.

Нарастание гиперкалиемии предотвращают полноценной хирургической об-
работкой зон повреждения, своевременным дренированием гнойных затеков,
исключением из рациона продуктов, богатых калием. При появлении признаков
гиперкалиемии на ЭКГ проводят ее инфузионную коррекцию концентрированными
растворами глюкозы с инсулином. Смешанное питание раненых с ОПН должно
обеспечивать не менее 40 ккал/(кг-сут) исключительно за счет углеводов и
Жиров. Только при таком уровне энергетического обеспечения удается сущест-
венно уменьшить катаболизм и обеспечить репаративные процессы, в том числе и
в почках.

6.1.8.	Интенсивная терапия печеночной недостаточности

Даже при относительно небольшой, но стойкой гиповолемии (дефицит
°бъема циркулирующей крови до 15%) в силу патологической централизации
Кровообращения гепатоциты страдают от ишемии из-за значительного падения
Печеночного кровотока. Кроме травматического шока и гиповолемического шока
другого генеза с расстройствами микроциркуляции, повреждение гепатоцитов
вызывает эндогенная интоксикация различной природы при прямом или опосре-
дованном воздействии (гнойно-воспалительные процессы брюшной полости,
септические состояния, сопутствующие ранению инфекционные заболевания). Вы-
раженная печеночная недостаточность проявляется вялостью, заторможенностью,
желтухой с темной мочой при достаточном диурезе. Гипербилирубинемия неред-
ко сочетается с повышенными концентрациями в крови мочевины и креатинина,
другими показателями поражения почек. При этих признаках поражения печени
особенно важно полноценное респираторное лечение. Рациональные инфузион-
но-трансфузионная терапия гиповолемии и непрерывная анальгезия, превентив-
ная гепаринизация, использование витаминов группы В, вскрытие и надежное
дренирование очагов инфекции, при возможности гипербарическая оксигенация
и экстракорпоральная детоксикация предотвращают развитие печеночной несос-
тоятельности и комы у раненых.

6.1.9.	Специальные методы интенсивной терапии

При тяжелых эндогенных интоксикациях (синдром длительного сдавления,
посттравматический панкреатит, почечная и печеночная недостаточность) нередко
показано проведение экстракорпоральной детоксикации. Экстракорпоральную
гемокоррекцию можно проводить и с целью предотвращения коагулопатий и для
быстрой нормализации водно-солевого, белкового обмена при крайних степенях
их нарушений.

При остром эндотоксикозе в стадии накопления эндогенных токсинов или в
стадии аутоагрессии можно использовать гемоперфузию через сорбенты. Так,
гемосорбция с применением угольных сорбентов показана в первые 2 суг пос-
ткомпрессионного периода при признаках ишемии тканей и миоглобинурии. В
армейском районе можно проводить безаппаратную гемоперфузию с использо-
ванием ручного привода при артериовенозном контуре. Объем аппаратной пер-
фузии 1,5-2,5 ОЦК (до 0,2 масса тела), скорость перфузии — 80-150 мл/мин.

У раненых с эндотоксикозом, находящихся в госпитальной базе, наиболее
эффективен аппаратный плазмаферез с восполнением плазмопотери заморо-
женной плазмой. При невозможности восполнения потерь белков при эксфузии
проводят плазмаферез — плазмосорбцию, сочетая выведение 30-40% объема
плазмы раненого (0,02 х масса тела) и последующую сорбцию плазмы в объеме
0,04 х масса тела. Экстракорпоральные операции проводят обычно подряд в
течение 2 сут, а затем, по показаниям, через 1-2 дня, ориентируясь на клинику и
лабораторные критерии эндотоксикоза. При почечной недостаточности с гипер-
метаболизмом для детоксикации применяют плазмозамену и малопоточную эк-
стракорпоральную оксигенацию с использованием диализатора (например, ДИП-
2-02) как мембранного оксигенатора.

Обязательное условие эффективности экстракорпоральной детоксикации —
устранение выраженной ОДН, купирование гиповолемии и анемии, коагуляцион-
ных расстройств. Экстракорпоральная детоксикация неэффективна и после не-
полноценной первичной хирургической обработки без радикальной хирургической
санации и устранения первичных очагов инфекции и эндотоксемии.
Противопоказаниями к экстракорпоральной детоксикации считаются тер-
минальное состояние, геморрагический синдром и продолжающееся кровотече-
ние, предельная анемия (концентрация гемоглобина крови менее 70 г/л) и
гипопротеинемия (уровень белка менее 52 г/л плазмы), высокий риск прогресси-
рования РДСВ при неустраненной причине его развития.

Гипербарическую оксигенацию (ГБО) используют у раненых вне острого
периода тяжелой раневой болезни для ускорения заживления ран, сращения
костных отломков, при подострых и хронических очагах инфекции (особенно
анаэробной неклостридиальной), для предотвращения несостоятельности кишеч-
ных анастомозов и компенсации последствий черепно-мозговой травмы. Такой
спектр показаний свидетельствует о том, что ГБО целесообразно применять в
комплексе с интенсивной терапией, начиная с 4-х суток посттравматического пе-
риода. У тяжелораненых сеансы ГБО проводят 1-2 раза в день (экспозиция 40 мин,
время компрессии и декомпрессии 15 мин, давление кислорода во вдыхаемой
газовой смеси в режиме 1,8-2,0 ата).

ГБО в остром периоде тяжелой травматической болезни обычно не прово-
дят, дабы неизбежное нейротоксическое действие кислорода не вызвало срыва
компенсаторных процессов. Обычно у таких пораженных в остром периоде после
тяжелых сочетанных ранений и травм после сеанса ГБО угнетается сознание,
обостряется ОДН, усиливается тахикардия. Исключение составляют сочетание
ранения с отравлением угарным газом, молниеносное развитие клостридиальной
анаэробной инфекции.

6.1.10.	Профилактика и терапия инфекционных осложнений
огнестрельных ранений и травм

Значительная бактериальная обсемененность огнестрельных ран, превос-
ходящая возможности местной защиты, угнетение иммунитета — основные фак-
торы развития высокоинвазивной и генерализованной раневой инфекции. В связи
с этим следует признать необходимость профилактической антибактериальной
химиотерапии у раненых. Эффективная интенсивная терапия в полном объеме,
нормализуя микроциркуляцию, предполагает условия не только для создания в
тканях должной концентрации химиотерапевтических средств, но и для стабили-
зации иммунной защиты организма от раневой инфекции.

Условия для развития инфекционных осложнений складываются в первые
3-4 ч после ранений и травм даже при проведении ранней хирургической обра-
ботки. Химиопрофилактика инфекций эффективна при условии ее раннего нача-
ла и непрерывного проведения на протяжении не менее 48 ч после ранений и
тРавм. Задача химиопрофилактики инфекции в это время состоит в том, чтобы
создать в крови, тканях концентрации бактерицидных средств, предотвращаю-
щие распространение инфекции после первичного обсеменения ран.

Подавить рост микрофлоры в ишемизированных тканях с нарушенной струк-
турой вследствие ранений и травм одним антибиотиком чаще всего невозможно.
л3 Доступных комбинаций антибиотиков наиболее эффективна комбинация,
Основным компонентом которой являются аминогликозиды II-III поколений
(гентамицин, сизомицин в максимальных дозах — до 5 мг/кг с линкомицином
или ампициллином). Такую комбинацию могут эффективно заменить курс лече-
ния левомицетином (3-4 г/сут) с цефалоспоринами (цефалитин, цефалозин) или
линкомицином; канамицин (15-20 мг/кг, но не более 2 г/сут для взрослого ране-
ного) с ампициллином; диоксидин (по 300 мг 2-3 раза в сутки) с ампициллином
(ампиокс) или линкомицином. Третьим компонентом комбинаций во многих слу-
чаях у раненых, перенесших шок, должен быть метронидазол или тинидазол в
таблетках в дозе 1,5-2,0 г/сут, особенно при предположительном росте неклос-
тридиальной анаэробной флоры (нарушение целостности толстой кишки, кишеч-
ная непроходимость).

Для предупреждения взаимной инактивации антибиотиков их не смешивают
при использовании, а компоненты антибактериальной комбинации вводят в раз-
ное время. Первичное введение антибиотика желательно в первые 4-6 ч после
ранения, травмы и устранения критических расстройств дыхания и кровообраще-
ния, особенно микроциркуляции.

Если обстоятельства ранения, травмы благоприятствуют быстрой, в преде-
лах 2 ч, эвакуации на этап квалифицированной помощи, то там сразу используют
максимальную дозу основного компонента комбинации. Парентеральное введе-
ние других антибактериальных средств используют в варианте химиопрофилак-
тики, т.е. в средних дозах, предотвращающих «взрыв» микробного роста в ране.
При времени эвакуации свыше 4 ч все препараты комбинаций назначают в макси-
мальных дозах в течение 3 суг после ранения. Следует учитывать, что при тяже-
лой травматической болезни особенно легко может проявиться повреждающее
действие антибиотиков на паренхиму внутренних органов. Острая почечная недо-
статочность меняет фармакодинамику антибиотиков (в том числе и таких, как
ампициллин и гентамицин), усиливает их нефротоксическое действие.

При длительных сроках эвакуации и значительных раневых, травматических
повреждениях, т.е. тогда, когда развитие инфекции почти очевидно, химиотера-
пию проводят с использованием максимальных доз препаратов антибактериальной
комбинации не менее 3-5 дней, пока не обозначится инфекционное осложнение
или его отсутствие. При ограничении раневой инфекции химиотерапия должна
предотвращать возникновение вторичных очагов инфекции, не способствовать
селекции устойчивых к антибиотикам штаммов, прогрессирующему падению им-
мунитета. Если осложнение проявляется клинически и можно предположительно
определить основной возбудитель, то состав комбинации химиотерапевтических
средств меняют (введение 3-го компонента, замена одного из компонентов) для
направленного усиления противостафилококкового, противосинегнойного анти-
бактериального эффектов. Если раневую инфекцию такой слепой коррекцией
предотвратить не удается, то ее лечение продолжают в соответствии с данными
антибиотикограммы.

Следует учитывать, что увеличение дозы антибиотика не всегда рациональ-
но. Оно оправдано, если имеет следствием создание эффективных концентраций
препарата, активного в отношении данного возбудителя, находящегося в трудно-
доступных очагах либо циркулирующего в крови при септицемии. Вероятность
подавления резистентных микробных штаммов «сверхдозами» крайне мала. Бо-
лее целесообразен переход на другой антибактериальный препарат.
L 6.2. Реанимация при оказании хирургической помощи
г	раненым и пострадавшим

В ходе оказания хирургической помощи и проведения интенсивной терапии
возможно острое развитие расстройств дыхания и кровообращения крайних сте-
пеней с тяжелой, быстро прогрессирующей гипоксией головного мозга. Это ставит
организм раненого на грань между жизнью и смертью: возникает терминальное
состояние, которое подразделяется на предагонию, агонию и клиническую смерть
(КС). Нередко понятие терминального состояния сужают до КС. Такой подход
оправдан тогда, когда КС развивается в результате внезапной остановки дыхания
и/или кровообращения под влиянием внешних или организменных факторов,
связанных с самим ранением или повреждением либо с ятрогенными причинами.
Комплекс экстренных мер, используемых при выведении такого пациента из КС,
называют оживлением, или реанимацией.

Успех реанимационной помощи определяется прежде всего фактором вре-
мени: успешное выведение пациента из КС возможно только тогда, когда меры
по оживлению применяет первый человек, как медик, так и парамедик, на глазах
у которого прекратилось кровообращение и исчезло сознание. Анестезиолог-
реаниматолог данного этапа медицинской эвакуации может прибыть к пострадав-
шему, которому уже начато проведение мер по оживлению, и должен включатьо
в этот процесс вместе со своими помощниками, используя свои возможное™
диагностики и лечения терминального состояния.

Комплекс отчетливых клинических симптомов характеризует не просто
«остановку сердца» (асистолия), а именно остановку кровообращения, котора)
может происходить в форме фибрилляции либо электромеханической диссоциа
ции. При этих формах остановки кровообращения сокращения миокарда про
должаются, хотя они гемодинамически неэффективны.

Основные признаки КС подразделяются на первичные и вторичные. Первич
ные признаки четко выявляются в первые 10-15 с с момента остановки крове
обращения. Это:

1.	Внезапная утрата сознания, что служит важным, но не безусловным прк
знаком остановки кровообращения: для постановки диагноза следует туг ж
убедиться в наличии других первичных признаков КС.

2.	Исчезновение пульса на магистральных артериях.

3.	Клонические и тонические судороги. Они могут оказаться проявление
Другой патологии, нежели КС, поэтому необходимо проверить наличие остал!
ных признаков остановки кровообращения.

Вторичные признаки КС проявляются в последующие 20-60 с и включаю

1.	Расширение зрачков при отсутствии их реакции на свет. При отравленк
Фосфорорганическими веществами или передозировке опиатов зрачки могут о
Рваться узкими и спустя длительное время после развития КС.

2.	Прекращение дыхания или дыхание агонального типа: слабое поверхнос
ное дыхание или дыхание типа «gasping» (со значительной амплитудой дых
Тельных движений грудной клетки — максимально короткий вдох и продолж
Те"ьный выдох).
3.	Появление землисто-серой, реже цианотичной окраски кожи лица, осо-
бенно в носогубном треугольнике.

4.	Релаксация всей произвольной мускулатуры с расслаблением сфинкте-
ров (непроизвольные мочеотделение и дефекация).

Достаточно достоверным для практически бесспорного диагноза КС являет-
ся сочетание исчезновения пульса на сонной артерии, расширение зрачков без
их реакции на свет и остановка дыхания. Обнаружив такие признаки, необходи-
мо, не теряя ни секунды, начинать реанимацию.

Мероприятия по выведению пациента из терминального состояния
подразделяют на 3 этапа. На 1-м этапе проводят мероприятия высшей срочности
на основе схемы сердечно-легочной реанимации (схема АВС), цель которых —
возобновление циркуляции крови, достаточно насыщенной кислородом, прежде
всего в бассейнах мозговых и венечных артерий. На 2-м этапе продолжают реа-
нимационные мероприятия по схеме АВС и применяют избирательное медика-
ментозное и инфузионное лечение, которое направлено на закрепление успеха
оживления, если он достигнут и самостоятельное кровообращение восстанови-
лось в результате насосной функции миокарда пациента. На 3-м этапе в условиях
достаточно эффективного кровообращения с восстановлением частоты сердеч-
ных сокращений и субнормального или даже нормального системного артери-
ального давления используют медикаментозные, трансфузионные и хирургические
воздействия, цель которых — закрепить достигнутый успех реанимации, предот-
вратить рецидив остановки кровообращения, корригировать ранние проявления
болезни «оживленного организма».

На 1-м этапе мероприятиями высшей срочности являются искусственная вен-
тиляция легких и массаж сердца, которые проводят строго по схеме АВС:

А.	Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей. Достигается раз-
личными путями: от запрокидывания головы с переразгибанием шеи и выведени-
ем вперед нижней челюсти до использования дыхательной трубки (носового или
ротового S-образного воздуховода) и даже интубации трахеи (в условиях опера-
ционной или палаты интенсивной терапии).

В.	Искусственная вентиляция легких. Проводится экспираторными метода-
ми (предпочтительно изо рта в нос или изо рта в воздуховод) или различными
дыхательными приборами, от простейших типа Амбу до аппаратов ИВЛ. Основ-
ное требование — не только вдувать воздух в больного, но и быть уверенным,
что воздух достигает легких.

С.	Поддержание циркуляции крови. Методом выбора при остановке крово-
обращения вне операционной является закрытый массаж сердца, в условиях опе-
рационной, особенно при вскрытой грудной клетке, — открытый массаж сердца.
В случаях КС во время верхней лапаротомии можно использовать массаж сердца
через диафрагму. Основное требование — массаж должен быть непрерывным,
ритмичным и щадящим, не приводить к дополнительным повреждениям.

Принципиально последовательность действий врача после диагностики
КС следующая: освободить дыхательные пути от возможных препятствий; произ-
вести 3-4 вдувания в легкие пациента; проверить наличие признаков остановки
кровообращения; нанести 1-2 прекардиальных удара кулаком по грудине; осу-
96
ществить 5-6 компрессий грудной клетки; последующий рабочий ритм реанимаЛ
тора — 2 вдувания и 10 компрессий на протяжении 10-15 мин.

При достаточной адекватности ( по мнению участников реанимации) искус-
ственной вентиляции легких и корректном массаже сердца в ближайшие минуты
проявляются признаки эффективности реанимации:

—	на сонной, бедренной или лучевой артерии во время массажа сердца один
из участников реанимации ощущает отчетливые ритмичные толчки, совпада-
ющие с ритмом массажа;

—	кожа носогубного треугольника розовеет, исчезает его бледно-серый или
цианотичный цвет;

—	зрачки сужаются, проходя при этом этапы анизокории и деформации; яр-
ким свидетельством своевременно начатой и адекватно проводимой реани-
мации считается быстрое восстановление самостоятельного дыхания на фоне
закрытого массажа сердца.

Если на протяжении 1-3 мин признаки эффективности не появляются, необ-
ходимо осуществить следующие действия с привлечением свидетелей КС и учас-
тников реанимации:

—	проверить, нет ли ошибок в технике массажа (мягкая опора грудной клетки,
неправильно выбранная точка приложения к ней внешней силы, неотвесное
положение рук реаниматора) или в технике искусственной вентиляции
легких;

—	изменить наполнение правых камер сердца, особенно при наличии у пациен-
та значительной гиповолемии (предельная кровопотеря), для чего попросить
поднять его ноги на 50-70 см выше уровня сердца (если он лежит низко) или
привести в положение Тренделенбурга либо увеличить скорость вливания кро-
везаменителей;

—	нанести еще 1-2 прекардиальных удара кулаком и продолжить реанимацию
по схеме АВС;

—	ввести в трахею 1-2 мг адреналина, разведенного в солевом растворе, про-
колом ниже щитовидного хряща по средней линии или ввести 3-4 мг адре-
налина в интубационную трубку, если к этому моменту больной интубирован;

—	на фоне продолжающейся реанимации установить в доступную перифери-
ческую вену инфузионную систему с солевым раствором;

—	подключить ЭКГ-монитор (если он есть поблизости) и оценить характер рас-
стройств сердечной деятельности (асистолия или фибрилляция желудочков);

—	при выявлении фибрилляции (только!) следует провести дефибрилляцию
(электрическая деполяризация). Чем раньше применена дефибрилляция в
таких обстоятельствах, тем более часто она успешна и дает больше надежд
на восстановление мозговой деятельности умирающего. Неудача 2 последо-
вательных деполяризаций заставляет ввести 400-500 мг лидокаина или три-
мекаина в трахею и через 2 мин массажа нанести разряд повторно. Лидокаин
может быть введен и внутривенно в дозе 1-1,5 мг/кг.

Из-за высокой частоты осложнений (пневмоторакс, повреждение венечных
артерий во время пункции, миокардиальный некроз после введения адреналина
Или хлорида кальция) внутрисердечное введение этих препаратов применяется
' -	97
как мероприятие последнего резерва с использованием открытой пункции левого
желудочка или подмечевидного пути для закрытой внутрисердечной инъекции.

Непосредственный успех реанимации — восстановление самостоятельных
сердечных сокращений с определяемой пульсацией на периферических артери-
ях, отсутствие грубых изменений темпа сердечных сокращений (нет значительной
брадикардии и предельной тахикардии) и четкое определение уровня системного
артериального давления по Короткову. Как только успех достигнут, можно
завершить необходимое экстренное хирургическое вмешательство или пациента
перевести в палату интенсивной терапии.

Успех реанимации может считаться значительным, если наряду с восста-
новлением эффективного кровообращения у пациента восстанавливается и са-
мостоятельное дыхание. Окончательный успех реанимации достигается тогда,
когда восстанавливается не только дыхание и кровообращение, но и рефлектор-
ная активность и, наконец, сознание умиравшего. Однако этот вариант успешной
реанимации может выявиться и не сразу после проведенных мероприятий: для
его достижения могут потребоваться время, условия этапа медицинской эвакуации и
определенная профессиональная настойчивость сотрудников анестезиолого-реа-
нимационой службы.
ГЛАВА 7 . ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК .

ТРАВМАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

7.1.	Травматический шок

7.1.1.	Этиология и патогенез травматического шока

Термином «травматический шок» обозначается тяжелая форма общей реакции
организма на травму. Для военно-полевой хирургии это одно из основополагаю-
щих понятий, на котором строится важнейшее направление оказания медицинской
помощи раненым в системе их этапного лечения с эвакуацией по назначению.

В настоящее время шок рассматривается как первая, острая стадия единого
патологического процесса — травматической болезни. Такой подход логически
оправдан и является следствием глубокого и разностороннего изучения пробле-
мы на протяжении последних десятилетий.

Собирательное смысловое значение шока как диагноза в практической дея-
тельности военно-полевых хирургов впервые подчеркнули советские исследова-
тели в годы Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. [М.Н. Ахутин и соавт.,
1945]. Применительно к тяжелым ранениям и травмам методически правильнее
говорить о непосредственных последствиях механического повреждения. К ним
относятся боль, точнее, нейрогенная или ноцицептивная импульсация; массивная
крово- и/или плазмопотеря; интоксикация организма продуктами разрушенных
клеток, извращенного метаболизма, развивающейся инфекции; прямое повреж-
дение и вследствие этого нарушение специфических жизненно важных функций
сердца, головного мозга, верхнешейных отделов спинного мозга.

Наиболее распространена концепция, согласно которой центральная роль в
механизмах развития травматического шока отводится крово- и плазмопотере.
Многие исследователи не без основания рассматривают ее как разновидность
геморрагического (гиповолемического) шока. Твердо доказано существование
тесной корреляции между величиной кровопотери и наиболее информативным
критерием шока — артериальным давлением крови. Теория кровоплазмопотери
оказывается наиболее плодотворной для эффективного лечения шока, так как
она правильно ориентирует врача на поиск кровотечения как главной причины
шока, а решающую роль в его лечении отводит срочному гемостазу и быстрому
и адекватному восполнению кровопотери.
При обширных ранах, разрушениях, размозжениях, отслойках кожи и под-
кожной клетчатки, отрывах конечностей и их сегментов, помимо кровопотери,
немалая отягощающая роль принадлежит выраженным интоксикационным влия-
ниям. Значительная роль эндотоксикоза при отдельных видах травм дала в свое
время основание для формулирования токсической теории шока. Хорошо извес-
тно, что при отрывах или разрушениях конечностей, на которые наложен жгут,
гемодинамику нельзя стабилизировать до момента, пока не будет произведена
ампутация, обработана рана, реплантирована кожа. В составе циркулирующих
токсических субстанций выделены токсические амины (гистамин, серотонин),
полипептиды (брадикинин, калликреин), простагландины, ферменты (лизосомаль-
ные ферменты), тканевые метаболиты (молочная кислота, электролиты, аденило-
вые соединения, ферритин). Они оказывают прямое угнетающее влияние на
гемодинамику, газообмен, нарушают антимикробные барьеры, способствуют фор-
мированию необратимых последствий шока.

В хирургии тяжелых повреждений под диагнозом «шок» часто понимают
различные критические состояния, объединенные лишь одним признаком — ар-
териальной гипотензией, поэтому диагноз шока всегда требует детальной рас-
шифровки с перечислением конкретных анатомических нарушений и указанием
связанных с ними функциональных расстройств.

В общем плане травматический шок можно определить как критическое
состояние организма, которое развивается в ответ на тяжелую механическую
травму и проявляется предельным напряжением всех компенсаторных механизмов
с последующим их истощением, прогрессирующим снижением эффективности
гемодинамики и нарастающей гипоксией, вызывающей глубокие нарушения
метаболизма.

В развитии шока принято выделять раннюю стадию с выраженной компен-
саторной направленностью возникающих сдвигов и позднюю стадию, когда
нарастают признаки декомпенсации. Ранняя стадия характеризуется гипердина-
мической реакцией кровообращения с возрастанием частоты сердечных сокра-
щений, увеличением ударного объема и сердечного выброса на фоне умеренного
снижения или даже нормального артериального давления. При этом увеличива-
ется доставка тканям кислорода, подвергающегося более полному усвоению.
Распространенному спазму артерий и вен малого диаметра прежде всего способ-
ствуют усиленная продукция и выброс в кровь адреналина и норадреналина —
основных гормонов коры надпочечников. Стимулирующее действие также оказы-
вают продукты поврежденных клеток и нарушенного обмена, расстройства
микроциркуляции. Вазоконстрикция в большей мере распространяется на кожу и
подкожную жировую клетчатку, скелетные мышцы, внутренние органы. В результате
периферического вазоспазма остающаяся в русле циркуляции кровь мобилизуется
в центральные отделы для поддержания перфузии наиболее чувствительных к
гипоксии органов — сердца и головного мозга (реакция «централизации крово-
обращения»).

В условиях затягивающейся гипоциркуляции и глубокой гипоксии клеточ-
ный метаболизм перестраивается на бескислородный путь выработки энергии
(анаэробный гликолиз), что определяет сущность патологических процессов на
100
второй, или поздней, стадии шока (фаза декомпенсации). Нарушение обмена в
клетках ведет к накоплению в организме молочной и других кислот, к развитию
метаболического ацидоза, который активно влияет на функцию многих органов и
систем, вызывая стимуляцию функции мозгового слоя надпочечников, наруше-
ние баланса основных электролитов, изменяя активность ферментов. С наступле-
нием генерализованного спазма периферических сосудов и сокращением перфузии
тканей кровью раскрываются обходные артериовенозные анастомозы (шунты) и
объем кровотока восстанавливается до нормального уровня, но его скорость
резко снижается и в целом кровоснабжение тканей не восстанавливается. Углуб-
ление гипоксии и ацидоза приводит к повреждению внутриклеточных структур,
разрыву лизосомальных мембран и выходу во внутренние среды организма ток-
сических субстанций. Угнетение функции печени препятствует их нейтрализации,
что еще больше углубляет кризис микроциркуляции, нарушает функцию органов
и систем. При артериальном давлении ниже 80 мм рт. ст. нарушается перфузия
кровью кортикального слоя почек и прекращается продукция мочи. Причинами
резкого ухудшения сердечной деятельности становятся гиповолемия, уменьше-
ние венозного притока, нарастающий ацидоз и нарушение реологических (текучих)
свойств крови. Глубокому нарушению функции легких способствуют спазм сосу-
дов малого круга, повышение проницаемости легочных капилляров, нарастание
отека. Блокада микротромбами мелких сосудов альвеол прекращает снабжение
их кровью, а следовательно, газообмен. В итоге нарушения распределения крови
и нарастающего дефицита в снабжении тканей кислородом, а также вследствие
накопления в организме токсических субстанций возникают глубокие сдвиги
гомеостаза и наступает гибель клеточных структур. Это уже заключительная
стадия необратимого (рефрактерного) шока.

7.1.2.	Клиника, диагностика, классификация шока

Шок принято диагностировать по сниженному артериальному давлению. При
таком подходе диагноз обычно запаздывает, поскольку процессы, составляющие
патофизиологическую сущность шока, закладываются раньше, когда система
компенсаторной защиты еще способна удерживать давление крови на близком к
норме уровне. Возникновение резкой бледности кожных покровов, слизистых
оболочек по времени совпадает с развитием расстройств перифиреческой гемо-
Циркуляции, в частности, во внутренних органах. В связи с этим для ранней
Диагностики шока правильнее ориентироваться на обширность повреждения в
сочетании с внешними признаками расстройства периферического кровообращения
(бледность, холодный пот). В начальной (эректильной) фазе шока пострадав-
шие проявляют признаки беспокойства, возбуждения; в последующей (торпид-
ной) фазе они угнетены, черты лица заостряются. Бледность покровов, липкий
холодный пот и расширенные зрачки, помимо прочего, свидетельствуют о гипер-
тонусе симпатической нервной системы. Подкожные вены находятся в спавшемся
состоянии, а бледные ногтевые ложа приобретают цианотичный оттенок. О нару-
шении периферической гемоциркуляции свидетельствует долго не исчезающее
бледное пятно при надавливании пальцем на кожу лба. Для шока характерны
нарастающая тахикардия, ослабление пульса и артериальная гипотензия. О тя-
жести гемодинамических расстройств сугубо ориентировочно можно судить по
отношению пульса к систолическому артериальному давлению: в норме оно
составляет 0,5 (60 в минуту/120 мм рт. ст.), при шоке средней тяжести — 1 (100 в
минуту/100 мм рт. ст.), при тяжелом шоке — 2 и более (120 в минуту/60 мм рт.
ст.). Однако практическая ценность этого «индекса шока» невелика, так как он
не учитывает высокой лабильности обоих параметров (влияние психоэмоциональ-
ного стресса, вводимых медикаментов, сопутствующей патологии, индивидуаль-
ного колебания нормального уровня артериального давления, сгущения крови в
жарком сухом климате и т.д.).

Поэтому классификация травматического шока по тяжести предусматривает
оценку 4 групп показателей, характеризующих:

—	снижение эффективности гемодинамики (по систолическому артериальному
давлению);

—	обширность и характер повреждений;

—	объем кровопотери (определяемый ориентировочно по прямым и косвен-
ным признакам);

— степень утраты сознания.

В соответствии с комплексной оценкой выделяют 3 степени тяжести травма-
тического шока (табл. 7.1).

Привлечение других параметров (частота сердечных сокращений, диастоли-
ческое артериальное давление, диурез, центральное венозное давление и др.)
рождает большие практические трудности из-за корреляционной разобщенности
симптомов, отсутствия четкого параллелизма между количественной характерис-
тикой функций и клиническими признаками шока. При разделении шока по пара-
метрам систолического артериального давления важно выделять уровни 70 и

Таблица 7.1

Классификация травматического шока по тяжести

Степень тяжести	Тяжесть повреждений	Сознание	Систолическое артериальное давление, мм рт. ст.	Ориентировочный объем кровопотери, , л
I (легкий)	Средней тяжести, изолированные	Сохранено, оглушение	100-90	*"1  До 1	J  ?
II (средне- тяжелый)	Тяжелые изолированные или сочетанные	Оглушение, сопор	90-75	До 1Д
III (тяжелый)	Крайне тяжелые сочетанные, множественные	Сопор, кома	75-40	2 и более
Терминальные состояния			<50	
50 мм рт. ст.; при артериальном давлении выше 70 мм рт. ст. сохраняется перфузия
жизненно важных органов (уровень относительной безопасности), а при 50 мм
рт. ст. и ниже значительно страдает кровоснабжение сердца, головного мозга и
начинаются процессы умирания.

В терминальном состоянии различают предагональную фазу, агонию и
клиническую смерть. Для предагонального состояния характерны отсутствие
пульса на периферических сосудах, снижение систолического артериального
давления ниже 50 мм рт. ст., нарушение сознания до сопора или комы, гипо-
рефлексия, агональное дыхание. Во время агонии пульс и артериальное дав-
ление не определяются, тоны сердца глухие, сознание утрачено (глубокая
кома), дыхание поверхностное, агональное. Клиническая смерть фиксируется
с момента полной остановки дыхания и прекращения сердечной деятельности.
Если не удается восстановить и стабилизировать жизненные функции в течение
5-7 мин, то наступает гибель наиболее чувствительных к гипоксии клеток коры
головного мозга, а затем — биологическая смерть.

При диагностике шока следует учитывать, что клинические проявления зави-
сят и от специфических симптомов отдельных видов травм. Например, ранениям
и травмам груди сопутствуют острая дыхательная недостаточность, психомотор-
ное возбуждение и страх смерти, гипертонус мышц, кратковременный подъем
артериального давления быстро сменяется его катастрофическим падением с
переходом в терминальное состояние. Глубокая гипоксия и тяжелый дыхатель-
ный ацидоз, сопутствующие открытому пневмотораксу, и без массивной кровопо-
тери вызывают глубокий упадок кровообращения (плевропульмональный шок).
При черепно-мозговой травме отмечается тенденция к повышению артериально-
го давления, которая может замаскировать симптомы гипоциркуляции (шока),
обусловленной острой кровопотерей, интоксикационными влияниями. При сопут-
ствующей черепно-мозговой травме классические признаки шока обычно прояв-
ляются на более поздней стадии сочетанной травмы. После тяжелых травм поз-
воночника наблюдается перераспределение циркулирующей крови из-за
внезапной утраты периферическими сосудами своего тонуса; возникающая отно-
сительная гиповолемия в остром периоде стойкая и представляет реальную опас-
ность для жизнедеятельности организма. ВнугрибрюшнЯ^ катастрофы наслаивают
на клинику шока быстро прогрессирующую симптоматику «острого живота» —
эйфорию, разлитые боли по всему животу, напряжение мышц брюшной стенки.
Описание клиники торпидного шока, принадлежащее Н.И. Пирогову, относится к
травмам и массивным разрушениям конечностей на поздней стадии после трав-
мы. Необходимо учитывать и ятрогенные причины, маскирующие симптомы шока:
введение медикаментозных средств, ликвидирующих тахикардию и повышающих
артериальное давление (альфа-адреномиметики); анафилактические реакции на
белковые и лекарственные препараты и др. Сильное охлаждение заметно пони-
жает артериальное давление (парез периферических сосудов).

Гораздо реже, чем острая кровопотеря, симптомы шока может вызывать
первичное нарушение насосной функции сердца как результат его ранения, уши-
ба, тампонады, эмфиземы средостения либо вторичной депрессии вследствие
влияния гипоксии, ацидоза, эндотоксикоза. В этом случае клиническая картина
напоминает кардиогенный шок — очень тяжелое общее состояние раненого
(кашель, набухание шейных вен, частый аритмичный пульс, нарастающий отек
легких). К другим причинам шока в остром периоде ранения (травмы) относятся
напряженный пневмоторакс, интраплевральное накопление крови, экссудата, раз-
вивающаяся жировая эмболия.

Диагноз шока подтверждают с помощью лабораторных исследований и спе-
циальных методик. Среди них центральное место принадлежит по возможности
точной оценке кровопотери (определение содержания эритроцитов, гемоглоби-
на, гематокрита, объема циркулирующей крови, центрального венозного давле-
ния). Важную информацию о глубине и характере функциональных нарушений
дают исследования кислотно-основного состояния крови, содержания электро-
литов (в крови и моче), белка, альбумина, а также осмометрия и непрерывная
запись ЭКГ. Нарастающие тахикардия и ухудшение пульса, снижение артериаль-
ного и пульсового давления свидетельствуют о развивающейся декомпенсации
гемодинамики, и значит, об углублении шока; наоборот, подъем артериального
давления, урежение и улучшение пульса, порозовение и потепление покровов
подтверждают улучшение состояния раненого и эффективность проводимого ле-
чения. Непродолжительные сроки гипотензии, раннее начало лечения, правильная
хирургическая тактика и квалифицированное оперативное лечение улучшают перс-
пективу выведения из шока.

Снижение диуреза (менее 30 мл/ч), уменьшение осмолярности мочи и
содержания в ней натрия отражают сокращение перфузии кровью почек, их фун-
кциональное угнетение, т.е. углубление шока. Градиент температур — разница
между температурой в прямой кишке (пищеводе) и на поверхности большого
пальца руки (ноги), составляющий в норме 3-4 °C, также отражает состояние
гемоциркуляции. На высоте тяжелого шока он увеличивается до 8-15 °C, главным
образом в результате понижения «наружной» температуры (вазоконстрикция)
при более стабильной «внутренней». Повышение обеих температур, уменьшение
разницы между ними свидетельствуют о восстановлении периферического кровооб-
ращения, обмена в клетках, а следовательно, и о нормализации температурного
режима. На ранних этапах развития шока изменение количества эритроцитов в
крови, концентрации гегЖглобина, величины гематокрита и относительной плот-
ности крови происходит параллельно величине кровопотери и снижению артери-
ального давления. Их определение, особенно в динамике (с интервалом 1 ч),
дает весьма ценную и точную информацию.

Центральное венозное давление — интегральный показатель волемического
статуса организма (объем циркулирующей крови), сократительной способности
миокарда, состояния легочного и периферического кровообращения. Централь-
ное венозное давление тем ниже, чем больше кровопотеря и меньше скорость
кровотока в центральных венах груди. Патологический рост этого показателя
наблюдается при чрезмерном увеличении объема циркулирующей крови (гиперво-
лемия), угнетении контрактильной функции миокарда. Быстрый подъем централь-
ного венозного давления при невосполненной кровопотере является тревожным
признаком, сигнализирующим о развитии острой сердечной слабости. Действи-
тельную ценность представляют серийные измерения центрального венозного

Шл
давления с интервалом 10 мин (норма 5-10 см вод. ст.). При тяжелых механичес-
ких повреждениях и кровопотере падение центрального венозного давления ниже
5 см вод. ст. и повышение более 15 см вод. ст. чреваты опасностью развития
отека легкого.

Прямые измерения объема циркулирующей крови с введением в кровеносное
русло индикаторов (краски, полиглюкин, радионуклиды) становятся информатив-
ными только после радикального гемостаза. В остром периоде шока данный
метод не имеет преимуществ по сравнению с более простыми способами оценки
величины кровопотери, о которых говорится в отдельной главе, но его ценность
возрастает со 2-го дня послеоперационного (посттравматического) периода, так
как позволяет раздельно оценить плазматический и глобулярный объемы цирку-
лирущей крови и провести их коррекцию. Как правило, в ближайшем послеопе-
рационном (посттравматическом) периоде имеются дефицит глобулярного и
избыток плазматического объема циркулирующей крови.

7.1.3.	Общие принципы лечения травматического шока

Интенсивная терапия травматического шока должна быть ранней, комплекс-
ной и строго индивидуальной, т.е. нацеленной на быстрое одномоментное выяв-
ление всех анатомических повреждений и неразрывно связанных с ними острых
нарушений жизненных функций. Необходимо в наикратчайший срок добиться
ликвидации этих нарушений посредством анестезиолого-реанимационного посо-
бия либо оперативного вмешательства. Следует лечить не шок как типовой про-
цесс с применением стандартных средств и методов, а конкретного раненого с
определенными нарушениями жизненных функций, имеющих строго определен-
ный морфологический субстрат. Тем не менее на всех этапах лечения раненых в
состоянии шока показан комплекс патогенетически обоснованных синдромных
мер, направленных на временное поддержание артериального давления, устра-
нение нарушений кислотно-основного состояния крови и метаболизма с помощью
инфузионно-трансфузионной терапии и фармакологических агентов. Патогенети-
ческий характер носит такая терапия шока, которая ставит своей целью устране-
ние основных причин шока, включая окончательную остановку кровотечения,
восстановление и стабилизацию всех звеньев гемодинамики, нормализацию
газообмена, ликвидацию очагов интоксикации.

В общем виде главная задача лечения шока состоит в максимально быстром
восстановлении перфузии тканей, обеспечивающей доставку с кровью кислорода,
пластических веществ и энергии. Эту задачу можно решить, одновременно дейст-
вуя по нескольким направлениям:

—	нормализацией количественного и качественного состава крови с помощью
переливаний крови, плазмы, альбумина, коллоидных кровезаменителей;

—	восстановлением обедненных внесосудистых жидкостных пространств орга-
низма посредством вливания кристаллоидных растворов;

—	устранением ацидотических сдвигов с помощью внутривенных инфузий раст-
воров бикарбоната, трис-буфера;

~ восполнением энергетических потребностей организма с помощью раство-
ров глюкозы, препаратов кристаллических аминокислот, жировых эмульсий.
Это базисная терапия шока. В зависимости от показаний она дополняет"
вспомогательной или искусственной вентиляцией легких, различными методам"
обезболивания и иммобилизации поврежденных сегментов тела, медикаментозной
коррекцией нарушений функций жизненно важных органов. При неотложны"
показаниях в комплекс противошоковых мероприятий включаются оперативныЛ
вмешательства в минимальном объеме. Их задача состоит в устранении непос-
редственной угрозы для жизни раненого в связи с острой асфиксией, продолжа-
ющимся кровотечением или с повреждением какого-либо из жизненно важных
органов, последствия которого не могут быть корригированы иными неотложными
мерами. В этом случае другие компоненты противошоковой терапии проводятся
одновременно на операционном столе, составляя предоперационную подготовку
и анестезиологическое обеспечение оперативного пособия. Комплексное лече-
ние шока продолжается в раннем послеоперационном периоде в палате интен-
сивной терапии.

Критериями выведения раненого из шока являются стабилизация систоли-
ческого артериального давления и других параметров гемодинамики на уровне,
обеспечивающем жизнедеятельность и адекватную реакцию организма на после-
дующие лечебные мероприятия, восстановление адекватной функции внешнего
дыхания и возвращение сознания (если утрата его не была сопряжена с механи-
ческой травмой центральной нервной системы).

7.1.4.	Противошоковые мероприятия на этапах
военно-медицинской эвакуации

Первая и доврачебная помощь включает:

1)	остановку наружного кровотечения временными способами, срочную эва-
куацию раненых и пострадавших с признаками внутреннего кровотечения;

2)	иммобилизацию переломов и обширных повреждений транспортными
шинами;

3)	инъекции анальгетиков с помощью шприц-тюбиков;

4)	устранение механической асфиксии (освобождение верхних дыхательных
путей, наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе);

5)	раннее начало инфузий кровезамещающих растворов с использованием
полевых одноразовых пластиковых инфузионных систем;

6)	первоочередную бережную транспортировку раненых на следующий этап.

Первая врачебная помощь:

—	контроль гемостаза, осуществление его более современными методами (на-
ложение стандартного кровоостанавливающего жгута, исправление давя-
щей повязки, перевязка кровоточащего сосуда в ране);

—	меры по улучшению внешнего дыхания (туалет ротоглотки, по показани-
ям — крико-коникотомия, исправление окклюзионной повязки, пункция плев-
ральной полости иглой с клапаном при напряженном пневмотораксе, окси-
генотерапия);

—	введение анальгетиков и по показаниям регионарное обезболивание (ново-
каиновые блокады переломов костей, крупных нервных стволов, костно-
фасциальных футляров);
—	инфузия коллоидных и кристаллоидных кровезаменителей, по показаниям
трансфузия 500 мл консервированной крови 0 (I) группы Rh-, инфузию раст-
воров следует продолжать в пути;

—	согревание раненых и бережная их эвакуация в первую очередь;

—	контроль иммобилизации переломов.

Квалифицированная специализированная помощь. После медицинс-
кой сортировки раненых и пострадавших в состоянии шока направляют либо в
операционную (при жизненных показаниях к неотложной операции), либо в палату
реанимации и интенсивной терапии (противошоковая палата), где после срочного
обследования и диагностики повреждений намечают программу интенсивного ле-
чения. В операционной меры по выведению из шока осуществляют параллельно
с оперативным вмешательством. В противошоковой палате осуществляются меры
по стабилизации гемодинамики, после чего раненых и пострадавших направляют
либо в госпитальное отделение, либо в операционную.

На этапе, где оказывается квалифицированная медицинская помощь, лече-
ние шока осуществляется в полном объеме. Кроме того, после выведения ране-
ных из шока по показаниям выполняются срочные операции первой, а при полном
объеме — и второй очереди. В дальнейшем раненые эвакуируются на этап специа-
лизированной медицинской помощи. Сроки временной нетранспортабельности
определяются в зависимости от характера выполненных оперативных вмешательств
и от возможности использования авиационных средств эвакуации.

На этапе специализированной медицинской помощи после выведения из шока
раненым со сроками лечения, не превышающими 60 сут, осуществляется полный
курс лечения. Остальных раненых эвакуируют в тыловые госпитали после истече-
ния сроков временной нетранспортабельности, определяемых характером ране-
ния и объемом операции. По показаниям комплекс противошоковых мероприятий и
лечение в послеоперационном периоде дополняют методами экстракорпоральной
гемокоррекции и ГБО с использованием полевой, а в тыловых госпиталях — и
стационарной аппаратуры.

7.2.	Травматическая болезнь у раненых

7.2.1.	Понятие о травматической болезни

Под травматической болезнью понимается патологический процесс, обус-
ловленный тяжелой (чаще сочетанной) шокогенной механической травмой, в
котором последовательная смена ведущих (ключевых) факторов патогенеза обус-
ловливает закономерную последовательность периодов клинического течения,
аким образом, травматическая болезнь — это не отдельная нозологическая
Форма, а клиническая концепция, определяющая методологический подход к
пониманию существа наблюдаемых патологических проявлений и выбору диффе-
ренцированной, патогенетически обоснованной лечебно-диагностической тактики.

Понятие о травматической болезни сформировалось на основе концепции
травматического шока. Успешная разработка вопросов патогенеза и лечения трав-
матического шока в последние годы позволила предотвращать гибель многих
тяжелораненых и пострадавших в остром периоде, определяемом 24-48 ч после
травмы. Однако это не означало их окончательного спасения.

После выведения из шока у многих раненых отмечается длительное клини-
ческое течение травматической болезни, в котором, руководствуясь характером
ведущих клинических проявлений и осложнений, можно выделить несколько
периодов, последовательно и закономерно сменяющих друг друга.

7.2.2.	Периоды травматической болезни

В первые 2 сут главными причинами смерти раненых являются шок, острая
кровопотеря, повреждения жизненно важных органов. Если с помощью интен-
сивного противошокового лечения удается сохранить жизнь раненых в эти сро-
ки, то в последующие 3-5 сут основную угрозу для их жизни обычно представляют:

—	нарастающая дыхательная недостаточность по типу РДСВ;

—	коагулопатические расстройства с переходом в синдром диссеминированного
внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром);

—	жировая эмболия;

—	печеночно-почечная недостаточность;

—	кардиогенная недостаточность с расстройствами центральной гемодинамики,
обусловленными последствиями ушиба сердца или нарушением коронарного
кровотока;

—	последствия раннего посттравматического эндотоксикоза.

Сложность и взаимосвязанность патогенетических механизмов, нестабиль-
ность и пестрота клинических проявлений побуждают многих авторов говорить о
развитии полиорганной недостаточности после выведения из шока. Здесь каж-
дое из перечисленных выше осложнений может стать непосредственной причи-
ной смерти, что требует их адекватной совокупной оценки и комплексного лечения.

Если летальный исход удается предотвратить в течение 1-й недели, клини-
ческое течение постепенно меняется. Уже начиная с 5-7-го дня определяющим
моментом его развития становятся проявление, распространение и угроза гене-
рализации раневой инфекции. Патогенетические факторы раневой инфекции
приобретают абсолютную доминирующую роль и сохраняют ее в течение нес-
кольких недель, а иногда и дольше. Летальные исходы у раненых в этот период
также бывают обусловлены тяжелыми формами раневой инфекции. Под раневой
инфекцией в данном случае подразумевают широкое понятие, охватывающее не
только инфекционно-воспалительный процесс в самой ране, но и развитие дру-
гих тяжелых инфекционных осложнений (прежде всего пневмонии и раневого
сепсиса), связанных с острым нарушением иммуногенеза и тяжелыми метаболи-
ческими расстройствами, обусловленными перенесенной травмой.

Наконец, у многих тяжелораненых, переживающих длительное и осложнен-
ное клиническое течение в связи с последствиями тяжелой травмы, на этапе
перехода к выздоровлению наблюдаются расстройства в виде выраженного де-
фицита массы тела, задержки регенераторно-репаративных процессов в очагах
повреждений, астенизации, снижения устойчивости к любым неблагоприятным
внешним воздействиям. На этом же этапе могут проявляться скрытые дефекты
фило- или онтогенеза: функциональная недостаточность различных органов и
систем, обострение хронических заболеваний, клинически значимые признаки
генетически детерминированных неблагоприятных особенностей общего ме-
таболизма. Эти нарушения способны реализоваться в развитии эндогенных
заболеваний обменного, эндокринного или иного плана. С некоторой услов-
ностью в данном случае можно говорить о наступлении второго этапа полиор-
ганной недостаточности, который развивается не так бурно, как первый, но
склонен приобретать упорное, затяжное течение и требует больших усилий
медицинского персонала.

Таким образом, в течении травматической болезни определяются следую-
щие основные периоды:

1.	Период шока и других острых расстройств, обусловленных тяжелой трав-
мой, — 12-48 ч.

2.	Ранний послешоковый период, или период полиорганной недостаточ-
ности, — от 3 до 7 сут.

3.	Период инфекционных осложнений или особого риска их развития — от
2 нед до 1 мес и более.

4.	Период замедленной реконвалесценции, или период трофологических
нарушений, — от нескольких недель до нескольких месяцев.

Эти периоды не имеют четких временных границ, но соответствующая им
смена ведущих клинических проявлений имеет прямую связь с ключевыми пато-
генетическими механизмами. Сами механизмы формируются в многоплановом
взаимодействии разнонаправленных тенденций в развитии патологического про-
цесса. Осложнения, свойственные каждому периоду, носят не обязательный, а
вероятностный характер. Однако о них нужно знать, чтобы правильно строить
систему профилактических и лечебных мероприятий.

7.2.3.	Краткие сведения о патогенезе травматической болезни

Основные закономерности развития травматической болезни являются
общими для боевой травмы и тяжелой травмы мирного времени, хотя у раненых
на войне в развитии травматической болезни есть ряд отличий, отражающих
особенности современных огнестрельных и взрывных повреждений.

Патогенез травматической болезни не может быть представлен как строй-
ная цепь детерминированных процессов. Его нельзя рассматривать в отрыве от
характера локальных повреждений и их непосредственных последствий. Патоге-
нез расстройств, обусловленных тяжелой боевой травмой у конкретного ранено-
го, не может быть сведен к определенной схеме, даже если попытаться отразить
в ней сложное взаимодействие различных патогенетических факторов. Такая схема
и не нужна, поскольку содержание лечебных мероприятий в каждом случае должно
’пределяться индивидуально. Вместе с тем необходимо отметить некоторые
°бщие закономерности, свойственные ответу организма на экстремальное
Воздействие. Эти закономерности определяются особенностями термодинамики
открытых неравновесных биологических систем, к которым принадлежит и орга-
низм человека. Чрезвычайные затраты внутренней энергии организма, связанные
с обеспечением реакций срочной компенсации в период шока, неизбежно приводят
к более или менее глубокой дезинтеграции глубинных механизмов стабильной
жизнедеятельности.

Основу возникновения и развития патогенетических механизмов травмати-
ческой болезни составляют нарушения базисного метаболизма, обусловленные
длительным перенапряжением реактивных процессов, ответственных за срочную
компенсацию в период шока. Главным результатом этого перенапряжения на
метаболическом уровне становится возрастающая кислородная задолженность.
Она реализуется в ряде характерных биохимических нарушений, среди которых
одно из ведущих мест принадлежит нарастающей интенсификации перекисного
окисления липидов в условиях выраженного подавления активности естествен-
ных антиоксидантных систем. В итоге развивается универсальная недостаточ-
ность биологических мембран, приводящая к расстройствам жизнедеятельности
всех клеток организма, но прежде всего высокодифференцированных клеток.
Это обусловливает многоплановые последствия:

—	несостоятельность системы детоксикации, проявляющейся гепатоцеллюляр-
ной недостаточностью и другими признаками раннего эндотоксикоза в
послешоковом периоде;

—	несостоятельность иммунокомпетентных клеток, приводящая к острому вто-
ричному иммунодефициту и повышенной угрозе развития тяжелых форм
раневой инфекции;

—	функциональная недостаточность энтероцитов и других клеточных образо-
ваний, составляющих функциональную систему питания и ответственных за
проявление поздних трофических расстройств при травматической болезни.

В ходе травматической болезни постоянно формируются и стимулируются
по аутокаталитическому принципу новые патогенетические механизмы, кото-
рые в целом создают сложный патогенетический комплекс.

7.2.4.	Принципы лечения травматической болезни

Знание основных механизмов и закономерностей развития травматической
болезни необходимо для формирования комплексной программы лечения тяже-
лораненых, способной обеспечить преемственность лечебных мероприятий, про-
водимых на этапах медицинской эвакуации. Практически это укладывается в
несколько принципиальных положений, которые необходимо учитывать, прини-
мая решение о характере и объеме лечебных мероприятий на основе дифферен-
цированного подхода к лечению тяжелораненых.

Положение первое. На основании понятия о травматической болезни
приобретает значительно большую обоснованность и конкретность раннее начало
инфузионной терапии у тяжелораненых. По существу это одно из главных мероп-
риятий, обеспечивающих защиту базисных процессов тканевого метаболизма в
период развития травматического шока. Оно важно не только для успешного
выведения раненого из шока, но и в значительно большей мере — для благоприят-
ного течения раннего послешокового периода. В этот период наступают клинические
проявления ущерба, понесенного организмом раненого в ходе срочной компенса-
ции, и закладываются объективные предпосылки для развития поздних осложнений.
Материальное и организационное обеспечение инфузионной терапии тяже-
лораненых на догоспитальном этапе составляет одну из важнейших задач при
совершенствовании системы этапного лечения раненых с эвакуацией по назначе-
нию. Ранняя инфузионная терапия, начинающаяся при оказании доврачебной
медицинской помощи, должна быть разумно стандартизована по содержанию и
дифференцирована по объему в соответствии с характером и локализацией веду-
щих повреждений.

Положение второе. Поскольку в раннем послешоковом периоде основные
механизмы саногенеза связаны с формированием функциональных алгоритмов
долговременной компенсации на метаболическом уровне, а основные механизмы
танатогенеза связаны с нарушением этих алгоритмов, одной из важных задач
является создание максимально возможного функционального покоя для орга-
низма. В течение 10-12 дней после выведения тяжелораненого из шока любая
дополнительная травма может оказаться губительной. Это относится к травма-
тичной транспортировке наземным транспортом на большие расстояния по пло-
хим дорогам, а также к оперативным вмешательствам. Все неотложные операции,
входящие в комплекс противошокового лечения, выполняются одновременно с
другими противошоковыми мероприятиями в остром периоде или на фоне про-
должения этих мероприятий сразу же после достижения относительной стабили-
зации гемодинамики. Откладывать ранние операции у тяжелораненых, особенно
с сочетанной по локализации травмой, на 2-3 суг с целью закрепления эффекта
противошоковой терапии не следует. Такая тактика представляет опасность сры-
ва начинающегося процесса долговременной компенсации. Клинически это обычно
приводит или к ухудшению состояния раненого непосредственно после вмеша-
тельства, или к развитию у него раневой инфекции на 4-7-е сутки послеопе-
рационного периода. Все отсроченные (восстановительные и реконструктивные)
вмешательства у тяжелораненых целесообразно проводить не ранее 3-4-й неде-
ли при неосложненном течении травматической болезни. К этому времени обыч-
но уже завершается формирование функциональных алгоритмов долговременной
компенсации и устраняется вторичный посттравматический иммунодефицит. В
случае осложненного течения травматической болезни выполнение реконструк-
тивно-восстановительных хирургических вмешательств следует отложить до
Достижения стабильной функциональной компенсации.

Положение третье. Знание закономерности последовательной смеиы
периодов травматической болезни позволяет осуществлять превентивное, опере-
жающее лечение наиболее опасных ее осложнений. Это, в частности, относится
к раневой инфекции. Развитие раневой инфекции в ходе травматической болез-
Ни У тяжелораненых, особенно при сочетанных повреждениях, представляет собой
не случайное осложнение, а скорее закономерность. При этом основными ее
возбудителями часто выступают условно-патогенные микроорганизмы, факультатив-
ов неклостридиальные анаэробы, нередко участвующие в формировании внут-
ренней экосистемы организма здорового человека. У тяжелораненых эти
Микроорганизмы, выходя за пределы зон своего естественного обитания —
Желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих и дыхательных путей, покровных
т|<аней, приобретают повышенную вирулентность и патогенность. Эндогенное
"Роисхождение обеспечивает им тропность к тканям организма хозяина и
иммунотолерантность последнего. Все это в целом создает благоприятные усло-
вия для развития и распространения инфекционного процесса. В связи с этим
лечебные мероприятия, включая антибактериальную терапию, должны быть
упреждающими и целенаправленными. Практически речь идет о показаниях к
антибактериальной терапии с использованием антибиотиков широкого спектра и
при возможности препаратов метронидазолового ряда начиная со 2-3-го дня
раннего послешокового периода. При появлении признаков развития раневой
инфекции и ориентировочной идентификации ее возбудителя по клиническим
критериям или с помощью нативной бактериоскопии целесообразно назначение
соответствующей (антистафилококковой, антисинегнойной и др.) гипериммунной
плазмы в качестве средства пассивной иммунокоррекции. Иммуностимулирую-
щая терапия в условиях вторичного посттравматического иммунодефицита, когда
страдает эффекторное звено иммуногенеза, малоперспективна.

Положение четвертое. Значение травматической болезни в развитии стой-
ких многоплановых функциональных расстройств и эндогенных заболеваний в
отдаленном периоде подтверждается наблюдением за инвалидами, перенесшими
тяжелые боевые ранения. Лечение травматической болезни у раненых должно
завершаться полноценной реабилитацией и подкрепляться рациональной про-
граммой диспансеризации в течение нескольких лет.

Таким образом, включение понятия о травматической болезни в хирурги-
ческую военно-полевую доктрину не связано с радикальным изменением объема
и содержания противошоковых лечебно-диагностических мероприятий, проводимых
на этапах медицинской эвакуации. Вместе с тем оно формирует конструктивный
подход к целостной программе лечения тяжелораненых на основе принципов,
отражающих закономерности развития патологического процесса в послешоко-
вом и отдаленном периодах. Исходя из концепции травматической болезни, можно
сформулировать ряд практических требований к программе лечебных мероприятий
при тяжелой (особенно сочетанной по локализации) шокогенной травме:

—	раннее начало инфузионной терапии при оказании доврачебной медицинс-
кой помощи и продолжение инфузионной терапии в ходе транспортировки
тяжелораненых;

—	быстрая эвакуация раненых (желательно с использованием авиасанитарных
средств) в передовые медицинские учреждения хирургического профиля;

—	использование неотложных оперативных вмешательств (первой очереди) в
едином комплексе противошоковых мероприятий;

—	выполнение срочных операций 2-й и 3-й очереди (особенно при множес-
твенных повреждениях опорно-двигательного аппарата) сразу же после вы-
ведения раненых из шока на фоне достигнутой относительной стабилизации
гемодинамики;

—	отказ от обширных хирургических вмешательств, а также от травматичной
транспортировки в период с 3-4-х до 10-12-х суток;

—	проведение превентивной многокомпонентной антибактериальной терапии
в раннем послешоковом периоде;

—	прогнозирование и упреждающее лечение осложнений на основе ключевых
патогенетических механизмов каждого периода травматической болезни.
ГЛАВА 8. СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО
СДАВЛЕНИЯ

8.1. Этиология, классификация и патогенез
синдрома длительного сдавления

Синдром длительного сдавления (СДС) является частным видом травмати-
ческой болезни и представляет собой общую реакцию организма, развивающуюся
у пострадавших в ответ на боль, длительную ишемию и дегенеративно-некроти-
ческие изменения в ишемизированных тканях. Клинические проявления синдро-
ма стереотипны и мало зависят от области сдавления и причины, вызвавшей
ишемию.

Во время боевых действий чаще приходится сталкиваться с СДС, развиваю-
щимся в связи со сдавлением различных частей тела.

В результате бомбардировок Лондона в период второй мировой войны СДС
обнаружили у 3,7%, а при атомной бомбардировке городов Хиросима и Нагаса-
ки — у 60% пострадавших. При катастрофических землетрясениях СДС зарегис-
трирован у 3,5-23,8% получивших травмы.

У пострадавших с СДС в основном повреждены конечности (81%), в том
числе верхние — в 22%, нижние — в 59% случаев. Множественные травмы
конечностей диагностированы у 14,8%. Сдавление мягких тканей груди, живота
и таза составляют 42%. Для СДС характерны сочетанные и комбинированные
повреждения.

СДС возникает с началом компрессии. В ответ на длительное и сильное
сДавление развивается травматический шок, от которого умирают многие постра-
давшие, особенно при запоздалом освобождении из завалов.

Другим пусковым механизмом синдрома является феномен рециркуляции.

Классификация СДС следующая.

1-	По видам компрессии.

Сдавление.

а)	различными предметами, грунтом и т.п.;

б)	позиционное.

Раздавливание.
Военно-полевая хирургия
-----------------------	- —	—	 -	_____ т	•• •-	~ •	~	-_
2. По локализации: голова, грудь, живот, таз, конечности.

3.	По сочетанию повреждений мягких тканей:

—	с повреждением внутренних органов;

—	с повреждений костей, суставов;

—	с повреждением магистральных сосудов и нервных стволов.

4.	По тяжести состояния: СДС легкий, среднетяжелый, тяжелый.

5.	По периодам клинического течения:

—	период компрессии;

—	период посткомпрессионный:

а)	ранний (1-3 сут);	;

б)	промежуточный (4-18 сут);

в)	поздний.

6.	По комбинации:

—	с ожогами, отморожениями;

—	с острой лучевой болезнью;

—	с поражением боевыми отравляющими веществами.

7.	Осложнения:

—	со стороны органов и систем организма (инфаркт миокарда, пневмония,
отек легких, перитонит, невриты, психопатологические реакции и др.);

—	необратимая ишемия конечности;

—	гнойно-септические;

—	тромбоэмболические.

Патогенез СДС чрезвычайно сложен и многокомпонентен. Высокие психоэ-
моциональные нагрузки, воздействующие на пострадавших в периоде сдавления,
с различными психическими реакциями (реакции перенапряжения, аффективно-
шоковые, стрессовые), болевые ощущения, вынужденная адинамия, область сдав-
ления, сопутствующие повреждения и ранние осложнения травмы (кровопотеря,
асфиксия) влияют на течение синдрома и определяют некоторые различия в кли-
нических проявлениях. Тем не менее основой патогенеза СДС можно считать
эндогенную интоксикацию.

Длительная ишемия тканей приводит в первую очередь к развитию в них
анаэробного гликолиза, затем к активации перекисного окисления липидов и
дестабилизации клеточных мембран. Процессы деструкции приобретают аутока-
талитический характер. Лизосомальные ферменты разрушают молекулы белков,
жиров и углеводов, в результате чего образуются непредсказуемые по качествен-
ному составу и биологической активности вещества. Происходят распад АТФ,
выход миоглобина, калия, РНК и других продуктов деградации клетки в межкле-
точное пространство, где их концентрация быстро достигает токсического уров-
ня, что приводит к развитию гистогенного и метаболического эндотоксикоза,
который усугубляется поступлением в кровь бактериальных токсинов и бактерий
из области повреждения и из естественных мест вегетации микробов (кишечник,
мочеполовая, дыхательная системы).

Тяжесть ОДС в значительной степени зависит от выраженности эндотоксикоза.

Компенсированный эндотоксикоз диагностируется при удовлетворительном
состоянии пострадавших; отсутствии жалоб на тошноту, рвоту, головную боль;
нормальной или субфебрильной температуре тела; стабильных показателях цен-
тральной гемодинамики; отсутствии нарушений микроциркуляции и дыхания; удов-
летворительной работе желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной
системы; отсутствии обширных и осложненных ран; незначительных отклонениях
от нормы данных лабораторных исследований.

Субкомпенсированный эндотоксикоз характеризуется тяжелым или средне-
тяжелым состоянием пострадавших; жалобами на слабость, тошноту, головокру-
жение, головную боль; повышенной температурой тела; нестабильной центральной
гемодинамикой; нарушениями микроциркуляции по типу централизации кровооб-
ращения или атонии сосудов; одышкой до 24-26 в минуту; субкомпенсированной
формой острой почечной недостаточности; явлениями паралитической кишечной
непроходимости или диареей; обширными ранами или ранами, осложненными
гнойной инфекцией; повышением уровня креатинина в плазме в 3-4 раза, мочеви-
ны в 2-3 раза, аминотрансфераз в 1,5-2 раза; гипопротеинемией, анемией, при-
сутствием в плазме мономеров фибриногена, некомпенсированным метаболическим
ацидозом с умеренным дефицитом оснований.

При декомпенсированном эндотоксикозе состояние пострадавших крайне
тяжелое или тяжелое с явлениями энцефалопатии, которая выражается в психи-
ческой неадекватности, эйфории или депрессии, состоянии сомноленции или
сопора; пострадавших беспокоят тошнота, рвота, головная боль; температура
тела повышается до 39-40 °C или снижается ниже нормальных цифр, артериаль-
ное давление нестабильно (80-60/40-0 мм рт. ст.); выраженная тахикардия (130-
150 в минуту); центральное венозное давление принимает отрицательные значения,
но при гипергидратации повышается до 15-20 см вод. ст.; резко нарушаются мик-
роциркуляция и дыхание, о чем свидетельствуют землистый (аспидный) цвет кож-
ного покрова и выраженная одышка до 35-40 в минуту; имеются обширные
открытые или закрытые повреждения мягких тканей, в том числе и в областях
позиционного сдавления; развивается острая печеночно-почечная недостаточность;
возможны явления миоглобинового перитонизма, паралитической кишечной не-
проходимости; при лабораторных исследованиях регистрируются повышение уров-
ня креатинина и мочевины в 5 раз и более, билирубина в 3-4 раза, аминотрансфераз
в 3 раза, выраженная анемия, гипопротеинемия, некомпенсированный метаболи-
ческий ацидоз со значительным дефицитом оснований; как правило, выявляются
нарушения свертывающей системы крови (синдром ДВС).

Следует учитывать, что значительное влияние на тяжесть СДС оказывают
сопутствующие повреждения и ранние осложнения травмы (по типу феномена
взаимного отягощения). В то же время при очень длительных сроках сдавления
<1 суг и более) СДС может не развиваться в связи с тромбозом магистральных
сосудов или микроциркуляторного русла в зоне повреждения.

Проявления СДС по периодам клинического течения чрезвычайно разнооб-
разны. Они определяются видом и тяжестью травмы, ранними осложнениями и
Во многом зависят от типа психической реакции. Важное значение имеют время
г°Да и суток, погодные условия, а в боевой обстановке — применение противни-
к°м различных поражающих факторов, которые могут привести к комбинирован-
ием поражениям.
Клиническая картина раннего периода СДС (1-3-и сутки) определяется пос-
ледствиями тяжелой травмы и раннего (гистогенного) эндотоксикоза. Пострадав-
шие жалуются на боль в области повреждения, общую слабость, жажду, тошноту.
Сознание сохранено. Кожные покровы бледные, нередко серого цвета. Гемоди-
намика неустойчивая и в значительной степени определяется тяжестью травмы и,
следовательно, травматического шока, особенностью которого является плазмо-
потеря. Сгущение крови и снижение объема циркулирующей плазмы может при-
вести к падению артериального давления без наружной кровопотери. Нередки
нарушения ритма сердечных сокращений (экстрасистолия, мерцательная арит-
мия) вплоть до остановки сердца в фазе диастолы из-за гиперкалиемии и мета-
болического ацидоза. Асистолия может развиться сразу после освобождения
пострадавших от сдавления и возобновления микроциркуляции в зоне ишемии.
Выраженные изменения других органов и систем в ранний период выявляются
редко. Лишь в тяжелых и крайне тяжелых случаях на фоне значительных нару-
шений сердечно-сосудистой деятельности могут развиваться отек легких, острая
печеночно-почечная недостаточность, токсическая энцефалопатия.

На участках тела, подвергшихся сдавлению, обнаруживаются деформация,
ссадины, фликтены, заполненные серозным или геморрагическим содержимым.
Очень быстро после устранения компрессии развивается отек мягких тканей.
Чувствительность и движения в поврежденных конечностях зависят от степени
ишемии; утрата активных движений, отсутствие болевой и тактильной чувстви-
тельности служат объективными признаками некомпенсированной ишемии; не-
возможность пассивных движений (трупное окоченение мышц) — абсолютное
свидетельство необратимой ишемии.

Промежуточный период СДС (с 4-х по 20-е сутки) обычно начинается с
ухудшения состояния в связи с нарастанием эндогенной интоксикации и развитием
острой почечной недостаточности.

Резко возрастает интоксикация бактериальными токсинами. Из раневого
экссудата, как правило, высеваются госпитальные штаммы стафилококка в ассо-
циации с другими возбудителями, в том числе и с синегнойной палочкой. Увеличи-
вается поступление токсинов грамотрицательной микрофлоры из мест естественной
вегетации микроорганизмов. Основную роль в этом процессе играет «кишечная
интоксикация»: в результате нарушения микроциркуляции в стенке тонкой кишки
снижается ее барьерная функция и в портальную систему прорывается значи-
тельное количество эндотоксина кишечной палочки. При контакте с эндотокси-
ном зернистые ретикулоэндотелиоциты печени (клетки Купфера) и лейкоциты
продуцируют большое количество биологически активных веществ — цитокинов
(фактор некроза опухоли, кахектин, интерлейкины и др.). Эти биологически
активные вещества, выделяющиеся в избыточном количестве, вызывают и под-
держивают ряд патологических процессов с симптомами эндогенной интоксикации
вплоть до картины эндотоксического шока.

В этот же период нарастает клиника острой почечной недостаточности, в
патогенезе которой принимают участие гемодинамические расстройства, выра-
женные нарушения метаболизма и эндогенная интоксикация. Особая роль при-
надлежит миоглобину, который легко фильтруется в почечных клубочках, но
задерживается в канальцах, так как в кислой среде переходит в нерастворимую
форму — солянокислый гематин. Кроме механической обтурации канальцев, при-
водящей к олигурии или анурии, миоглобин оказывает токсическое влияние на
эндотелий канальцев, вызывая его некроз и отторжение. Таким образом, разви-
вается типичный острый миоглобинурийный нефроз с исходом в острую почеч-
ную недостаточность. Нередко выявляется гепаторенальный синдром, при котором
сочетаются острая почечная и печеночная недостаточность. Ее патогенез связан с
эндогенной интоксикацией, приводящей к развитию токсического гепатита. При
среднетяжелом и тяжелом СДС практически всегда обнаруживается снижение
иммунной защиты, что приводит к развитию гнойно-септических осложнений.

Для клинической картины промежуточного периода характерны жалобы на
слабость, головную боль, тошноту, рвоту. Появляются боли в поясничной облас-
ти. Миоглобин, выделяющийся с мочой, придает ей бурую окраску. Развиваются
сомноленция, сопор, а в тяжелых случаях — коматозное состояние. Начинают
все более отчетливо проявляться симптомы острой почечной недостаточности:
диурез снижается вплоть до анурии; нарастает гипергидратация; на фоне анасар-
ки может наступить отек легких, в генезе которого, кроме гипергидратации, боль-
шую роль играет сердечная недостаточность, нарастающая в связи с развитием
токсического миокардита и специфическим влиянием гиперкалиемии на миокард.

Местные изменения в области поврежденных тканей могут развиваться по
типу асептического некроза при сдавлении или нагноения ран при раздавлива-
нии. В этот период у пострадавших с длительными сроками сдавления (более
8 ч), как правило, выявляются очаги некроза в местах позиционного сдавления.
Эти очаги трудно диагностировать в связи с ареактивностью организма и отсут-
ствием местных проявлений.

При лабораторных исследованиях выявляются анемия, лейкоцитоз со сдви-
гом лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов,
гипопротеинемия, гиперазотемия, гиперкалиемия, гипербилирубинемия, увеличе-
ние содержания аланин- и аспартатаминотрансфераз.

Поздний период (спустя 3-4 нед после сдавления) часто называют периодом
местных проявлений. К этому времени в результате рационального лечения зна-
чительно снижаются явления эндогенной интоксикации, острой почечной недо-
статочности, недостаточности других органов и систем и на первое место выходят
местные изменения в областях длительного сдавления тканей. Как правило, они
проявляются нагноением ран, атрофией мышц, нарушениями чувствительности,
образованием контрактур. В тяжелых случаях могут развиваться гнойно-септи-
ческие осложнения, в генезе которых немалую роль играет иммунодепрессия
вплоть до метаболического иммунопаралича.

8.2. Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

На поле боя перед освобождением от сдавления пострадавшим внутримы-
шечно вводят наркотические анальгетики из шприц-тюбика (2 мл 2 % раствора
"Ромедрола), производят транспортную иммобилизацию поврежденных областей.
В очаге массовых санитарных потерь при оказании помощи специализиро-
ванными бригадами, в составе которых имеется врач, перед извлечением и сразу
после извлечения пострадавших из завала на сдавленные конечности накладыва-
ют жгуты, внутримышечно вводят наркотические анальгетики (2 мл 2% раствора
промедрола). После устранения компрессии врач оценивает масштабы поврежде-
ний и определяет степень ишемии тканей по В.А. Корнилову (см. главу 18). В
случае развития необратимой ишемии или некроза жгуты не снимают, а лишь
перенакладывают (если это необходимо) как можно ближе к зоне повреждения.
При компенсированной и некомпенсированной ишемии жгуты снимают.

На раны накладывают асептические повязки. Производят тугое бинтование
и транспортную иммобилизацию конечностей.

При оказании доврачебной помощи, если ранее обезболивание не проводи-
лось, внутримышечно вводят наркотические анальгетики, заменяют импровизи-
рованные шины на табельные. Внутрь дают щелочно-солевое питье (раствор 1
чайной ложки поваренной соли и питьевой соды в 1 л воды).

Первая врачебная помощь. При сортировке все пострадавшие с СДС
направляются в перевязочную. После обнажения поврежденных конечностей
определяют степень ишемии и в зависимости от результатов осмотра снимают,
оставляют или накладывают жгуты (табл. 8.1), производят тугое бинтование
конечностей в областях компрессии. Внутримышечно вводят наркотические аналь-
гетики (2 мл 2% раствора промедрола), антигистаминные средства (2 мл 2%
раствора димедрола), антибиотики (400 000 ЕД пенициллина, 0,5 г стрептомици-
на), 0,5 мл столбнячного анатоксина, внутривенно — 400 мл полиглюкина, 40 мл
40% раствора глюкозы с 32 ЕД инсулина, 10 мл 10% раствора хлорида кальция.
Внутрь дают щелочно-солевое питье. При сопутствующих повреждениях и ран-
них осложнениях травмы производят остановку кровотечения, новокаиновые бло-
кады и другие мероприятия по соответствующим показаниям.

В лечебных учреждениях, где оказывается квалифицированная медицинс-
кая помощь, при медицинской сортировке выделяют 2 группы пострадавших с
СДС: 1) нуждающиеся в оказании помощи на данном этапе; 2) подлежащие эва-
куации на следующий этап.

В оказании помощи на данном этапе нуждаются пострадавшие с тяжелым и
среднетяжелым СДС. При внутрипунктовой сортировке в операционную направ-
ляются пострадавшие с необратимой ишемией конечностей для ампутации; в пе-
ревязочную — с выраженным напряженным отеком подвергшихся компрессии
тканей для фасциотомии (окончательно вопрос о необходимости фасциотомии
решается после снятия повязок и более детального осмотра места повреждения);
в противошоковую палату направляются пострадавшие с выраженными наруше-
ниями гемодинамики, но не нуждающиеся в данный момент в оперативных вме-
шательствах.

Ампутация при СДС проводится под общим обезболиванием. Если на конеч-
ность был наложен жгут, то ампутацию выполняют без снятия жгута проксималь-
нее места его наложения. Если жгут не накладывался, то уровень ампутации
определяют во время оперативного вмешательства путем оценки жизнеспособ-
ности мягких тканей. Критериями жизнеспособности мышц являются их кровото-
Классификация ишемии конечностей*

Таблица 8.1

Степень ишемии	Главные клиниче- ские признаки	Прогноз	Лечебные мероприятия
|1. Компенсированная (пол- ного прекращения крово- обращения не было)	Сохранены актив- ные движения, так- тильная и болевая чувствительность	Угрозы омертвения конечности нет	Жгут следует снять
ill. Некомпенсированная	Утрата активных движений, тактиль- ной и болевой чув- ствительности	Конечность омерт- веет чере 6-12 ч с момента нарушения кровообращения	Жгут следует снять
111. Необратимая	Пассивные движе- ния невозможны. Мышцы твердые при ощупывании (трупное окочене- ние)	Сохранение конеч- ности невозможно	Снятие жгута проти- вопоказано. Если жгута не было, его следует наложить. Необходимы ампута- ция, лечение острой почечной недостаточ- ности
IV. Некроз конечности	Признаки сухой или влажной гангрены	Сохранение конеч- ности невозможно	Ампутация

* ВЛ Корнилов. Диагностика и лечение компрессионной травмы. — В кн.: Синдром длительного
Сдавления. — М.: Воениздат, 1989. — С. 153-157.

чивость и сократимость. Нежизнеспособные ткани иссекают. Рану обильно про-
мывают антисептическими растворами (раствор фурацилина 1 : 5 000; 0,02% раст-
вор хлоргексидина; 1% раствор диоксидина). Операцию заканчивают наложением
на рану сорбирующей или ватно-марлевой повязки, смоченной антисептическими
растворами. Категорически запрещается накладывать на рану первичные швы.
Лишь через 3-4 дня при благоприятном течении раневрго процесса можно нало-
жить первичные отсроченные швы. В большинстве случаев раны после ампутаций
по поводу ишемического некроза при СДС заживают вторичным натяжением.
Нередко проводят повторные хирургические обработки ран в связи с гнойно-
Некротическими осложнениями.

Показанием к фасциотомии при СДС является выраженный субфасциаль-
ный отек, вызывающий нарушение кровообращения в конечности. В большинстве
случаев фасциотомия осуществляется на голени, где имеется 3 плотных фасци-
альных футляра. Фасциотомия может проводиться под местным (чаще проводни-
ковым) обезболиванием. Сначала делают разрез кожи и фасции длиной 5-6 см
Аля оценки выраженности субфасциального отека и состояния мышц. В случае
значительного пролабирования через разрез фасции жизнеспособных мышц про-
изводят подкожную Z-образную фасциотомию на протяжении всего сегмента
конечности. На рану накладывают сорбирующую повязку. Через 3-4 дня после
Фасциотомии при отсутствии местных инфекционных осложнений на кожную рану
можно наложить первичные отсроченные швы. Если при «диагностической» фас-
циотомии обнаружены жизнеспособные мышцы, то разрезы кожи и фасции прод-
левают в проксимальном направлении и определяют уровень ампутации на границе
жизнеспособных и погибших тканей.

В противошоковую палату направляются пострадавшие с тяжелым и средне-
тяжелым СДС, которые в настоящее время не нуждаются в оперативном вмеша-
тельстве или оно уже произведено. Им осуществляют интенсивное лечение,
направленное на ликвидацию гемодинамических расстройств, профилактику ост-
рой почечной недостаточности и детоксикацию.

Особенности противошоковой терапии при СДС заключаются в восполнении
плазмопотери белковыми препаратами (200-400 мл 10% раствора альбумина),
улучшении реологических свойств крови путем введения 400 мл реополиглюкина,
5000-10000 ЕД гепарина и гемодилюции (400-1200 мл 0,9% раствора хлорида
натрия), компенсации метаболического ацидоза (400-1200 мл 4% раствора
бикарбоната натрия), стимуляции диуреза (40-500 мг лазикса), при необходимос-
ти — компенсации гиперкалиемии введением препаратов кальция (10-30 мл 10%
раствора хлорида кальция) и концентрированных растворов глюкозы с инсули-
ном (20-40 мл 40% раствора глюкозы с 16-32 ЕД инсулина). Для предупрежде-
ния гипергидратации объем инфузионной терапии соотносится с количеством
выделенной мочи.

Пострадавшие с легким СДС подлежат эвакуации на этап, где оказывается
специализированная медицинская помощь. Их лечение проводится в ВПГЛР. Пос-
традавших с среднетяжелым и тяжелым СДС целесообразно направлять в один
из специально выделенных для них госпиталей, усиленный оборудованием и спе-
циалистами по экстракорпоральной детоксикации. Только комплексное лечение
с использованием различных методов детоксикации (гемодиализ, гемо-, плазмо-,
лимфосорбция, плазмаферез и др.) может обеспечить благоприятное течение
патологического процесса.
ГЛАВА 9. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЫ И ИХ
ЛЕЧЕНИЕ

9.1. Общая характеристика и классификация
огнестрельных ран

Раной принято называть механическое повреждение, сопровождающееся
нарушением целости наружных покровных тканей, в абсолютном большинстве —
кожных покровов. В общем смысле допустимо говорить, что рана — это откры-
тое механическое повреждение, хотя в ряде широко распространенных и
узаконенных частных классификаций встречаются более узкие трактовки откры-
того повреждения. Так, при повреждениях черепа открытыми считаются только
те, которые сопровождаются нарушением целости апоневроза.

Огнестрельная рана — повреждение тканей и органов с нарушением
целости их покрова (кожи, слизистой или серозной оболочки), вызванное огнест-
рельным ранящим снарядом и характеризующееся зоной первичного некроза и
изменений, обусловливающих образование в окружающих тканях очагов вторич-
ного некроза, а также неизбежным первичным микробным загрязнением, что зна-
чительно увеличивает риск развития раневой инфекции.

В зависимости от ранящего снаряда различают пулевые и осколочные
огнестрельные раны. Поражающие свойства этих ранящих снарядов определя-
ются особенностями огнестрельного оружия и боеприпасов.

В соответствии с международным гуманитарным правом, соблюдаемым
аРмиями большинства цивилизованных стран, при поражении живой силы про-
тивника должны использоваться лишь средства, выводящие бойцов из строя и
лишающие их боеспособности, но не причиняющие им излишних страданий и не
преследующие цель непременного лишения их жизни. Уместно заметить, что
начало формированию норм международного гуманитарного права положила
Санкт-Петербургская декларация 1868 г., явившаяся первым международным
Оглашением о неприменении против людей разрывных пуль и других снарядов,
"Ричиняющих им страдания и превышающих по своему действию решение
г/|авной задачи военного противоборства — выведение из строя максимального
Числа комбатантов (бойцов) противника. В ноябре 1993 г. исполнилось 125 лет
со дня подписания Санкт-Петербургской декларации, подготовленной и приня-
той по инициативе и при активном участии правительства России. В 1990 г.
существующие в настоящее время нормы международного гуманитарного права
утверждены для Вооруженных сил специальным приказом министра обороны.

Однако, несмотря на все принятые международные соглашения, тяжесть
боевых огнестрельных повреждений в последние годы существенно возросла,
хотя специально такая цель при создании новых образцов огнестрельного ору-
жия не преследовалась. Это связано с общим научно-техническим прогрессом,
изменением условий и форм ведения боевых действий в современной войне.
Войны стали значительно более динамичными, распространились на обширные
пространства континентов, на водное и воздушное пространства. Появилась
задача создания облегченного боекомплекта к огнестрельному оружию, допус-
кающего его перемещение на большие расстояния с наименьшими затратами, но
вместе с тем не утрачивающего своего поражающего эффекта. Решение этой
задачи привело к созданию автоматического стрелкового оружия под малокали-
берные пули 5,56 и 5,45 мм, обладающие высокой начальной скоростью, дости-
гающей 990 м/с. Такое оружие принято сейчас на вооружение в большинстве
стран. Однако возрастание кинетической энергии ранящих снарядов, призванное
компенсировать снижение калибра увеличением начальной скорости полета,
независимо от замысла конструкторов привело к изменению раневой баллистики
и увеличению тяжести повреждений. Малокалиберная пуля, попадая в тело чело-
века, быстро теряет энергию, передавая ее окружающим тканям, утрачивает
устойчивость, приобретает склонность к поворотам, легко создает отклонения
(девиации) раневого канала. При этом увеличивается распространенность пер-
вичного и вторичного некроза тканей, затрудняется суждение о проекции ране-
вого канала. Кроме того, некоторые пули (например, пуля М-855 калибра 5,56 мм
к американской винтовке М-16А) при выстрелах с расстояния до 10 м нередко
фрагментируются, что создает дополнительные предпосылки для увеличения
тяжести причиняемых повреждений.

Другой объективной причиной увеличения тяжести боевых повреждений,
обусловленных современными видами так называемого обычного оружия, т.е. не
относящегося к категории оружия массового поражения, является совершен-
ствование средств индивидуальной и коллективной бронезащиты. Они не могут
не совершенствоваться, поскольку существует боевое оружие, но эта же причина
вызывает и обратный процесс — увеличение поражающей мощи боевого оружия
в целях сохранения его эффективности при использовании средств защиты.
Таким образом, научно-техническое развитие в этой области прогрессирует с
обратной связью, что неизбежно реализуется в возрастании тяжести боевых
повреждений.

В годы Великой Отечественной войны взрывные повреждения обычно не
выделяли из общей группы огнестрельных ран, поскольку основной их фактор —
осколочные ранения — был близок по характеру к огнестрельной травме. В пос-
леднее время положение изменилось: стремление сохранить поражающую мощь
взрывного оружия (прежде всего снарядов и мин) и увеличить радиус его дейст-
вия, несмотря на современные средства бронезащиты, привело к появлению
тяжелых, сочетанных и многофакторных взрывных поражений. Тяжесть таких
поражений ясно обозначилась в последние годы войны в Афганистане. Особо
тяжелые формы они приобретают в ходе локальных внутригосударственных кон-
фликтов, когда в зону боевых действий неизбежно вовлекается мирное населе-
ние, лишенное средств бронезащиты. Это обусловило выделение взрывных
поражений в самостоятельную категорию современной боевой травмы, многие
медицинские аспекты которой должны рассматриваться отдельно от огнест-
рельных повреждений. Однако когда ведущим или даже единственным компо-
нентом взрывного поражения являются осколочные ранения, их целесообразнее
относить к группе огнестрельных ранений ввиду сходства характеристики пора-
жающих факторов.

Классификация огнестрельных ран

I. По характеру ранящих снарядов:

1.	Пулевые.

2.	Осколочные:

а)	осколками неправильной формы;

б)	стандартными осколочными элементами (стреловидными, шариковыми
и др.).

II.	По характеру ранения:

1.	Слепые.

2.	Сквозные.

3.	Касательные.

III.	По отношению к полостям тела:

1.	Проникающие.

2.	Непроникающие.

IV.	По количественной характеристике:

1.	Одиночные.

2.	Множественные.

V.	По локализации:

1.	Изолированные (головы, шеи, груди, живота, таза, позвоночника,
конечностей).

2.	Сочетанные (2 анатомических областей или более).

VI.	По отягощающим последствиям, сопровождающиеся:

~	массивным кровотечением (в том числе с повреждением крупных
сосудов);

~	острой регионарной ишемией тканей;

~	повреждением жизненно важных органов, анатомических структур;

~	повреждением костей и суставов;

травматическим шоком.

’II. По клиническому течению раневого процесса:

1.	Осложненные.

2.	Неосложненные.
Представленные обстоятельства создают существенные трудности при раз-
работке единой классификации современных огнестрельных ранений.

Ниже представлен вариант классификации современных огнестрельных
ранений, позволяющий реализовать дифференцированный подход к их диагнос-
тике и лечению на этапах медицинской эвакуации. При тяжелых огнестрельных
ранениях различных областей тела эта классификация должна включать допол-
нительные классификационные признаки, исходя из потребностей специализиро-
ванного лечения.

9.2.	Баллистическая и патоморфологическая
характеристика огнестрельных ранений

Тяжесть ранений современными высокоскоростными малокалиберными
пулями калибра 5,56 и 5,45 мм связана с их высокой начальной скоростью и
неустойчивым движением в тканях. Сочетание широкого диапазона баллис-
тических характеристик современных пуль (скорость, масса, калибр, форма,
поведение в тканях) с различными свойствами повреждаемых тканей (плотность,
эластичность, консистенция) создает большое разнообразие структурных осо-
бенностей огнестрельных ран, объединяемых общим феноменом — возникнове-
нием в тканях временной пульсирующей полости в момент ранения.

С образованием пульсирующей полости связывают в настоящее время
основные особенности огнестрельной раны, ее особую тяжесть и повреждение
органов и тканей далеко за пределами раневого канала. Большая часть энергии
пули затрачивается на разрушение тканей, а временная пульсирующая полость
возникает в основном за счет силы бокового удара — энергии пули, направлен-
ной в стороны от раневого канала.

Различают постоянную полость, т.е. собственно раневой канал, и времен-
ную как определенную фазу в образовании огнестрельной раны.

Размеры временной полости существенно превосходят калибр ранящего
снаряда, а длительность ее существования в 500 раз превышает время прохож-
дения снаряда через объект ранения. Обширность повреждения тканей в окруж-
ности раневого канала находится в прямой зависимости от размеров временной
полости и длительности ее существования. В свою очередь параметры временной
пульсирующей полости зависят от баллистических характеристик ранящего
снаряда (скорость полета, кинетическая энергия до ранения, величина энергии,
поглощенной тканями при прохождении ранящего снаряда, распределение
энергии в тканях по ходу движения снаряда и в стороны от раневого канала).
Чем больше кинетическая энергия пули, тем выраженнее пульсация временной
полости и продолжительнее ее существование. Именно этими факторами объяс-
няются обширное повреждение тканей по ходу раневого канала и образование
внутритканевых гематом, повреждение сосудов, нервов и даже костей в стороне
от раневого канала.
Размеры временной полости и масштабы повреждения тканей зависят как
от баллистических свойств ранящего снаряда, так и от анатомо-физиологических
особенностей тканей и органов, через которые проходит пуля или осколок.

Так, например, при прохождении ранящего снаряда через головной мозг,
имеющий мягкую консистенцию, в процессе образования временной пульсирую-
щей полости происходит его смещение в сторону от раневого канала. Движению
мозга в стороны препятствуют кости свода и основание черепа. Кровоизлияния в
ткань мозга и его желудочки обнаруживаются на значительном удалении от ра-
невого канала. Таким образом, тяжесть ранения черепа и головного мозга зави-
сит не только от непосредственного повреждения ранящим снарядом мозговой
ткани, но и от общей деформации мозга в процессе образования временной
пульсирующей полости.

При прохождении ранящего снаряда через легкое возникает относительно
небольшая временная полость, а отсюда и небольшие по сравнению с другими
органами и тканями повреждения. Это связано с воздушностью и содержанием
большого количества эластических волокон в легочной ткани.

При прохождении ранящих снарядов через полые органы живота, запол-
ненные жидким содержимым или газом, пульсация временной полости приводит
к обширным разрывам стенок к периферии от раневого канала. Такие повреждения
происходят вследствие передачи энергии ранящим снарядом на стенки органов
через промежуточное звено — их содержимое. Этим объясняются незначитель-
ные размеры зоны некроза (до 0,2 — 0,3 см) в области обширных разрывов
стенок органов, что необходимо учитывать при хирургической обработке огнес-
трельных ран живота. При повреждении паренхиматозных органов энергия раня-
щего снаряда передается непосредственно на ткань. Здесь на пути возникновения
временной пульсирующей полости нет промежуточного звена в виде жидкости
или газа, поэтому и наблюдается их разрушение с расхождением трещин в раз-
ных направлениях. Степень повреждения паренхиматозных органов зависит от
баллистических свойств ранящих снарядов.

В тканях, окружающих раневой канал, различают 3 зоны повреждений.

Первая зона представляет собой раневой канал как результат непосред-
ственного разрушения тканей ранящим снарядом. Он заполнен обрывками пов-
режденных тканей, свертками крови и раневым экссудатом.

Вторая зона — зона контузии, или первичного травматического некроза тка-
ней вокруг раневого канала.

Третья зона — зона коммоции, или зона вторичных некрозов.

Две последние зоны возникают в результате бокового действия ранящего
снаряда в процессе образования временной пульсирующей полости.

С достаточной определенностью можно говорить только о раневом канале
и зоне первичного некроза. Третья зона выделяется лишь условно. Она не пред-
ставлена сплошными, идентичными по глубине и характеру морфофункциональ-
нь1ми изменениями в тканях. Эти изменения зависят от эластичности и устойчивости
тканевых структур на отдельных участках, поэтому вторичный некроз очаговый,
мозаичный и его очаги могут располагаться как вблизи, так и на значительном
отдалении от раневого канала.

В развитии вторичного некроза участвуют несколько факторов. Главные
среди них — нарушение микроциркуляции и протеолиз, обусловленный освобож-
дением ферментов в зоне первичного некроза. Однако для огнестрельных пов-
реждений характерен также особый, третий механизм вторичного некроза. Он
связан с кавитационным, ударно-волновым повреждением тонких субклеточных
структур. Благодаря целенаправленному изучению вопросов раневой баллис-
тики современных огнестрельных снарядов, а также исследованию биомоле-
кулярной сущности воздействия ударно-волнового механизма на ткани за
пределами раневого канала понятие «молекулярное сотрясение» обрело но-
вое, конкретное содержание.

В процессе формирования очагов вторичного некроза, распространенность
которых зависит от баллистической характеристики ранящего снаряда, все 3
указанных механизма (кавитационное повреждение субклеточных структур, мик-
роциркуляторные нарушения и протеолиз) объединяются и вступают в синерги-
ческое взаимодействие.

Раневой канал при сквозных ранениях имеет входное и выходное отверс-
тия, при слепых — только входное. Размеры отверстий зависят от баллистических
свойств ранящего снаряда. При ранениях высокоскоростными малокалиберными
пулями объем поврежденных тканей нарастает к выходному отверстию; при
ранениях стреловидными элементами и игольчатыми пулями наблюдается равно-
мерное повреждение тканей от входного к выходному отверстию, а при ранениях
стальными шариковыми осколками, ребристыми кубиками, каучуковыми и пласт-
массовыми шариками, осколками от корпусов снарядов наибольшие поврежде-
ния наблюдаются в области входного отверстия.

Это связано с тем, что форма осколков способствует более быстрой
потере их скорости как в воздухе, так и в более плотных средах, и поэтому в
зоне выходного отверстия объемы повреждения тканей обычно незначительны.
Направление и длина раневого канала могут быть самыми различными и опреде-
ляются при сквозных ранениях путем сопоставления входного и выходного
отверстий. При этом удается составить представление о тех тканях и органах,
которые могут быть повреждены при данном ранении. При слепых ранениях
путем простого осмотра раненого установить длину и направление раневого
канала затруднительно.

Раневой канал даже при сквозных ранениях пулей калибра 7,62 мм никогда
не представляет собой прямолинейную трубку. Это объясняется тем, что пуля при
ударе, например, о кость, может изменить направление и раневой канал приоб-
ретает форму дуги, угла и т.д. Эти искривления называют первичными девиация-
ми раневого канала. Кроме того, поврежденные при прямом ударе кожа, мышцы,
фасции и другие ткани имеют различную сократимость, и поэтому внутренняя
форма раневого канала представляется извилистой, зубчатой. Такие искривле-
ния называют вторичными девиациями раневого канала.
Необходимо учитывать особенности раневого канала при ранениях, сопро-
вождающихся многооскольчатыми переломами костей, при которых костные
отломки различной величины, получая часть энергии от ранящего снаряда, с
большой скоростью разлетаются в стороны от раневого канала, образуя очаги
дополнительного повреждения тканей.

Течение раневого процесса и заживление ран связаны также с жизнеде-
ятельностью микроорганизмов, которые всегда присутствуют в содержимом
раневого канала в виде так называемого микробного загрязнения. Микроорга-
низмы попадают в рану при ранении, но могут попадать в нее и позже, когда для
этого создаются условия. Однако если микробное загрязнение является неиз-
бежным и закономерным следствием ранения, то развитие раневой инфекции —
не закономерность, и раны могут заживать без осложнений, несмотря на
присутствие в них микроорганизмов. Не все попавшие в рану микроорганизмы
находят в ней условия для существования. Происходит их своеобразная селек-
ция. Так, анаэробы плохо развиваются в широко открытой ране, которая хорошо
аэрируется, некоторые микроорганизмы не могут развиваться в условиях возни-
кающего в ране ацидоза, часть их механически вымывается из раны кровью и
раневым секретом. Кроме того, микроорганизмы подвергаются фагоцитозу и
воздействию гуморальных иммунобиологических факторов. Вместе с тем в
огнестрельной ране имеется и ряд условий, способствующих развитию раневой
инфекции. Так, в ране могут образовываться замкнутые полости, куда не прони-
кает воздух, что способствует развитию анаэробов. В стенках раневого канала
находятся мертвые ткани, которые могут служить хорошей питательной средой
для микроорганизмов. Следует учитывать, что раневой канал окружен тканя-
ми с измененной реактивностью и пониженной сопротивляемостью инфекции.
Способствуют развитию раневой инфекции массивная кровопотеря, белковый и
электролитный дисбаланс, авитаминоз, иммунодефицит и другие неблагоп-
риятные факторы.

Клинические признаки огнестрельного ранения зависят от калибра и кон-
фигурации ранящего снаряда, от сквозного или слепого, одиночного или мно-
жественного, изолированного или сочетанного характера ранения, его локализации,
повреждений сосудов, нервов, других важных анатомических образований и внуть
Ренних органов, а также от стадии раневого процесса. Обычно по характеру,
величине и конфигурации раневых отверстий в коже можно определить, каким
Ранящим снарядом (пуля, стандартный осколок или осколок неправильной фор-
мы) нанесена рана. При сопоставлении входного и выходного отверстий пред-
положительно можно судить о повреждении различных анатомических структур
На пути ранящего снаряда. Боль в области раны, кровотечение различной интен-
сивности и нарушение функции поврежденной части тела являются постоянными
клиническими признаками огнестрельного повреждения. Выраженность общих
Расстройств зависит от тяжести и локализации повреждения. В зависимости от
Токов поступления раненых определяются признаки той или иной стадии ране-
в°го процесса.
В соответствии с общими филогенетически сложившимися механизмами мес-
тных процессов в поврежденных тканях возможно заживление огнестрельной
раны первичным или вторичным натяжением.

Заживление первичным натяжением происходит при «точечных», чаще
сквозных огнестрельных повреждениях, не сопровождающихся обширным раз-
рушением тканей, их выраженным отеком или кровотечением. Такие раны
обычно не требуют хирургической обработки. Самоочищение раны при этом
осуществляется в процессе травматического отека, который одновременно
способствует смыканию краев раны. Образующийся в области точечных ране-
вых отверстий соответствующий их размерам струп выполняет роль биологи-
ческой повязки и обеспечивает рубцевание с последующей эпителизацией по
поверхности ран.

Обширные огнестрельные раны заживают вторичным натяжением. Это
связано с наличием некротических тканей, при которых самоочищение раны проис-
ходит через нагноение. В этом случае нагноение не является обязательным при-
знаком раневой инфекции и сменяется образованием грануляционной ткани, что
означает переход к пролиферативной фазе воспаления. Заживление раны проис-
ходит от краевой эпителизации и завершается формированием грубого рубца.
Рубцевание является следствием старения и сморщивания грануляционной ткани.
Формированию в ряде случаев келоидного рубца способствуют. гипопротеине-
мия, недостаток альбуминов, ферментов, качественная недостаточность пула
аминокислот.

9.3.	Общие принципы лечения огнестрельных ранений

Лечение сложных огнестрельных ранений различной локализации с мно-
жественными повреждениями важных анатомических структур составляет задачу
специализированных отделений госпитального звена. Обобщенной моделью,
на которой можно рассмотреть принципы лечения огнестрельных ран, является
костно-мышечная рана человека, нанесенная современными ранящими сна-
рядами — высокоскоростными малокалиберными пулями и осколками взрывных
боеприпасов.

Главные объекты лечебного воздействия при огнестрельном ранении — зона
первичного разрушения (некроза) тканей и участки вторичного некроза в ее
окружении, а также микробная флора раны. С первых часов после ранения наря-
ду с обезболиванием и остановкой кровотечения задача состоит в том, чтобы
обеспечить наилучшие условия для самоочищения раны и ограничить распрос-
транение вторичного некробиоза. Важнейшей и наиболее доступной формой
начала лечебного процесса является наложение первичной повязки. Первичная
повязка защищает рану от неблагоприятного воздействия внешней среды и от
вторичного микробного загрязнения, обеспечивает отток раневого отделяемого
с частичным удалением мелких элементов первичного загрязнения. При обшир-
ных огнестрельных ранениях необходима иммобилизация поврежденного сег-
мента, предохраняющая его от вторичной травматизации.
9. Огнестрельные раны и их лечение
	—	I	,	--- 

Центральным компонентом лечебного воздействия является хирургическая
обработка огнестрельной раны. Большинство огнестрельных ран подлежит воз-
можно ранней хирургической обработке. В зависимости от показаний различают
первичную и вторичную хирургическую обработку ран.

Первичная хирургическая обработка выполняется по первичным показани-
ям, т.е. по поводу прямых и непосредственных последствий огнестрельной травмы.

Вторичная хирургическая обработка выполняется всегда по вторичным
показаниям, т.е. по поводу осложнений (в абсолютном большинстве инфекцион-
ных), требующих для своего развития дополнительных факторов (активно веге-
тирующая в ране патогенная микрофлора и др.) и, следовательно, являющихся
не прямым, а опосредованным последствием огнестрельной травмы. Даже если
хирургическая обработка, выполненная по вторичным показаниям, стала первым
по счету хирургическим вмешательством, она по сути остается вторичной хирур-
гической обработкой.

Как первичная, так и вторичная хирургическая обработка может быть пов-
торной. О повторной первичной хирургической обработке можно говорить тог-
да, когда первое вмешательство по тем или иным причинам было заведомо
нерадикальным. Тогда может возникнуть необходимость повторного вмешатель-
ства до появления клинических признаков развивающихся инфекционных ослож-
нений, т.е. по сути по тем же первичным показаниям. Показания к повторению
вторичной обработки при тяжелых формах местной раневой инфекции могут
возникать многократно.

Если имеются показания к первичной хирургической обработке, то она
должна быть по возможности ранней и радикальной. Огнестрельные ранения,
при которых первичная обработка раны не показана, в общей сложности состав-
ляют до 30 % всех огнестрельных повреждений. К таким случаям относятся
касательные или «точечные» сквозные и слепые ранения мягких тканей с малым
диаметром входного и выходного отверстий без повреждения крупных сосудов и
нервов, не проникающие в полости, не сопровождающиеся огнестрельными
переломами костей (кроме так называемых дырчатых переломов) и обильным
загрязнением раны.

Сроки ранней первичной хирургической обработки обычно ограничиваются
6-12 ч, поскольку именно в этот период завершается преобразование неизбежно-
го микробного загрязнения в микрофлору раны и создаются условия для разви-
тия инфекционного процесса. Однако в боевой обстановке при массовом потоке
Раненые достигают этапов эвакуации, где может быть оказана хирургическая
помощь в более поздние сроки после ранения. В связи с этим в военно-полевой
хирургии первичная хирургическая обработка, произведенная в 1-е сутки после
Ранения, считается ранней, через 24-48 ч — отсроченной, а после 48 ч — поздней.

Под радикальностью первичной хирургической обработки понимается не
столько широта иссечения поврежденных тканей, сколько полноценное выполне-
Ние всех задач вмешательства. Задачи и техника первичной хирургической обра-
ботки зависят от характера повреждений и сроков ее проведения.
В кратком изложении общие задачи этой операции следующие.

1.	Рассечение раны, превращение ее в своеобразный зияющий кратер, пред-
оставляющий доступ к глубоким очагам повреждения и обеспечивающий наилуч-
шие условия для процессов биологического самоочищения.

2.	Удаление всех мертвых и явно нежизнеспособных тканей, являющихся
базой формирования и распространения очагов вторичного некроза в окружности
раневого канала вследствие аутокаталитического ферментативного протеолиза.

3.	Обеспечение тщательного гемостаза с удалением обширных межмышеч-
ных, внутритканевых и субфасциальных гематом.

4.	Удаление крупных инфицированных инородных тел и свободных костных
отломков, лишенных питания и способных причинить дополнительную травму
тканям.

5.	Создание оптимальных условий дренирования всех ответвлений раневого
канала и межтканевых «карманов».

Соблюдение всех этих требований определяет радикальность первичной
хирургической обработки. В ходе пособия полностью выполняются все элементы
вмешательства, которые должны соответствовать патогенетической концепции
раневого процесса. Это, однако, не означает, что радикальная хирургическая
обработка всегда является окончательной.

В соответствии с действующей военно-полевой хирургической доктриной
глухой первичный шов после обработки огнестрельной раны не накладывается.
Наложение первичных швов на рану с постоянным активным дренированием сле-
дует расценивать как исключение, допустимое лишь при уверенности в полноцен-
ности хирургической обработки, при лечении раненого в стационарных условиях
под постоянным наблюдением оперировавшего хирурга. Исключение составляют
также раны лица, головы, наружных половых органов и раны груди с открытым
пневмотораксом, для закрытия которых используется первичный шов.

В случае вынужденной задержки первичной хирургической обработки при
массовом поступлении раненых должны проводиться мероприятия, ограничиваю-
щие распространение вторичного некроза и снижающие опасность развития
инфекционных осложнений. К ним прежде всего относятся правильная организа-
ция медицинской сортировки, при которой выделяются раненые, нуждающиеся в
хирургической обработке в первую очередь: с продолжающимся кровотечением,
наложенными жгутами, отрывами и обширными разрушениями конечностей, приз-
наками гнойной или анаэробной инфекции. Всем остальным раненым с показа-
ниями к хирургической обработке первичное пособие оказывают в ограниченном
объеме. Основным мероприятием в этом случае становится инфильтрация окруж-
ности раны 0,25% раствором новокаина и растворами антибиотиков (желатель-
но широкого спектра действия). При возможности выполняется многокомпонентная
блокада в окружности раневого канала, включающая наряду с антибиотиками
антиферментные препараты и стероидные гормоны. Один из вариантов такой
блокады разработан на кафедре военно-полевой хирургии Военно-медицинской
академии [И.И.Дерябин, А.С.Рожков, 1980]. Вводят раствор следующего соста-
ва: стероидные гормоны в количестве, эквивалентном 125-375 мг гидрокортизо-
на; ингибиторы протеаз в дозе, соответствующей 10 000-30 000 ЕД контрикала;
антибиотики: левомицетина сукцинат (1-3 г) или аминогликозиды — мономицин
(0,5-1 г); 80-200 мл 0,25% раствора новокаина с добавлением 3-5 мл 4 % раство-
ра бикарбоната натрия (для коррекции ацидоза в раневой среде).

Кроме того, проводится корригирующая инфузионная терапия. По показа-
ниям выполняют широкую подкожную фасциотомию и дренируют наиболее глу-
бокие «карманы» раны с помощью дополнительных разрезов. В ряде случаев
проведение этого комплекса лечебных мероприятий вообще исключает в после-
дующем необходимость хирургической обработки, а у остальных раненых задер-
живает развитие инфекционных осложнений. С такой же целью в настоящее
время изучаются методы физического воздействия на ткани, препятствующие
развитию вторичного некроза (электромагнитное или СВЧ-поле и др).

9.3.1.	Особенности техники первичной хирургической
обработки ран

Перед оперативным вмешательством тщательно изучают характер раны с
целью выяснения направления раневого канала, наличия повреждения костей,
суставов, крупных сосудов и нервов. В зависимости от предполагаемого объема
операции применяется общая или местная анестезия.

Кожу рассекают через рану, а при сквозных огнестрельных ранах — со сто-
роны входного и выходного отверстий. Затем экономно иссекают ушибленные
участки кожи. Длина кожного разреза должна обеспечить хороший доступ для
обработки раневого канала. Далее рассекают апоневроз с дополнительными раз-
резами в поперечном направлении в области углов раны, чтобы апоневротичес-
кий футляр не сдавливал отечные мышцы после операции. Края раны разводят
крючками и послойно иссекают нежизнеспособные мышцы с очагами некроза. О
жизнеспособности мышц судят по их цвету, кровоточивости, сократительной спо-
собности и характерной сопротивляемости (упругости). Жизнеспособные мышцы
сохраняют активную кровоточивость и способность к сокращению при механи-
ческом раздражении.

В последние годы предложен ряд способов определения границ нежизнес-
пособности тканей с помощью прокрашивания или достижения эффекта погиба-
ющих тканей. Однако широкого практического применения эти способы пока не
получили. По мере иссечения нежизнеспособных тканей из раны удаляют ино-
родные тела, свободно лежащие мелкие костные отломки. Не следует искать
мелкие костные фрагменты или ранящие снаряды, расположенные вдали от ос-
новного раневого канала, так как это приводит к дополнительной травматизации
тканей, увеличению раны и в конечном итоге к созданию неблагоприятных усло-
вий для ее заживления. Если при иссечении нежизнеспособных тканей обнаружи-
ваются крупные сосуды или нервные стволы, их осторожно оттесняют в стороны
"Упыми крючками. Фрагменты поврежденной кости не обрабатывают, за исклю-

чи
чением острых концов, способных вызвать вторичную травматизацию тканей. На
мышцы накладывают редкие швы для прикрытия обнаженной кости с целью
профилактики раневого остеомиелита. Мышцами также следует прикрыть обна-
женные сосуды и нервы во избежание тромбоза сосудов и гибели нервов.

Операция должна быть завершена инфильтрацией тканей вокруг обрабо-
танной раны растворами антибиотиков.

Способ дренирования зависит от избранной методики лечения раны в пос-
леоперационном периоде. Наложение первичного шва допускается на раны лица,
волосистой части головы, наружных половых органов, где редко развиваются
инфекционные осложнения.

9.3.2.	Лечение ран в послеоперационном периоде

Если первичная хирургическая обработка огнестрельной раны осуществля-
ется в стационарных условиях, где возможно наблюдение оперировавшим хирур-
гом, то послеоперационное'лечение может проводиться по разным вариантам в
зависимости от характера повреждения, стадии раневого процесса, объема вы-
полненной операции и материального обеспечения стационара.

При полном удалении нежизнеспособных тканей возможно наложение
первичного шва на рану с проведением непрерывного проточного или ирригаци-
онно-аспирационного вакуумного дренирования. В последнем случае используют
двухпросветную дренажную трубку. В хорошо оснащенных стационарах имеются
установки для лечения обширных ран в управляемой абактериальной среде.

Однако наиболее распространено и доступно в военно-полевых условиях
лечение ран под повязками. Такое лечение основано на ряде принципов.

1.	Применение лекарственных средств с помощью повязок следует осущес-
твлять в строгом соответствии с фазой раневого процесса. Нет средств и нет
повязок, стимулирующих заживление ран вообще. Все они выполняют строго
определенные функции. Так, в фазе отека и биологического очищения раны
применяют антисептические средства и протеолитические препараты, а также
гипертонические растворы, способствующие удалению раневого отделяемого. В
дальнейшем необходимы средства, стимулирующие пролиферативные, а затем
регенераторно-репаративные процессы в ране.

2.	Самое мощное местное медикаментозное воздействие утрачивает эффек-
тивность, если оно не сочетается с физическим воздействием перевязочных
материалов и средств, содействующих очищению раны и поддержанию под
повязкой среды, благоприятствующей процессам заживления. В этом смысле
особое внимание привлекает использование в первой фазе раневого процесса
различных аппликационных сорбирующих материалов. Значительные преиму-
щества имеют мази на водорастворимой полиэтиленгликолевой основе, кото-
рые способствуют проникновению активных лекарственных препаратов в ткани,
окружающие рану.

3.	Частота смены повязок соответствует выполняемым ими задачам и зави-
сит от возможностей поддержания под повязкой параметров раневой среды, адек-
ватных биологической фазе раневого процесса. В фазе очищения раны повязки
меняют значительно чаще, чем в фазе активации регенераторно-репаративных

процессов.

Конечной целью лечения раны всегда являются ее заживление и восстанов-
ление покровных тканей. Вторичное заживление нередко оказывается длитель-
ным процессом, поэтому на различных этапах лечения используют хирургические
методы восстановления покровных тканей. Через 4-5 дней после операции, когда
рана очищена, но еще нет грануляционной ткани и отсутствуют признаки раневой
инфекции, накладывают первичные отсроченные швы. Это наиболее рациональ-
ный метод лечения огнестрельных ран в боевой обстановке. Если рану можно
закрыть только в более поздние сроки (на 10-14-й день после первичной хирур-
гической обработки), когда после отторжения некротических тканей образуется
грануляционная ткань, то накладывают ранние вторичные швы.

Иногда долго не удается зашить рану из-за того, что в ней образуются
новые участки некроза и их отторжение затягивается. Тогда в ране образуется
уже не только грануляционная, но и рубцовая ткань, которую перед наложением
швов необходимо иссечь, после чего накладывают поздние вторичные швы (че-
рез 15-30 дней).

Для закрытия обширных ран приходится прибегать к различным методам
свободной и несвободной кожной пластики.

В случае осложненного течения раневого процесса, связанного в абсолют-
ном большинстве случаев с раневой инфекцией, выполняют вторичную хирурги-
ческую обработку. В ходе лечения ее нередко многократно повторяют. Сроки и
содержание вторичной хирургической обработки каждый раз определяются ин-
дивидуально, исходя из особенностей осложненного течения раневого процесса.
Местное лечение ран утрачивает эффективность без интенсивной общесомати-
ческой корригирующей терапии.

9.4. Лечение огнестрельных ран на
этапах медицинской эвакуации

Первая медицинская помощь на поле боя состоит в наложении пер-
вичной повязки с помощью индивидуального перевязочного пакета (ППИ), введе-
нии обезболивающего лекарства из индивидуальной аптечки, временной остановке
кровотечения из раны. При проникающем ранении груди накладывают окклюзи-
онную повязку с помощью ППИ. При обширных повреждениях и признаках
огнестрельных переломов костей осуществляют транспортную иммобилизацию
поврежденного сегмента подручными средствами.

Доврачебная помощь. Исправление повязки на ране. Временная оста-
новка кровотечения и транспортная иммобилизация табельными средствами. По
показаниям повторно вводят обезболивающие средства.

Первая врачебная помощь. Устранение дефектов оказания медицинской
Помощи на предыдущих этапах. При сочетанных ранениях и при травматическом
Шоке проведение инфузионной терапии, а по особым показаниям — трансфузи-
онной терапии. При множественных ранениях конечностей делают проводнико-
вые новокаиновые блокады. Вводят антибиотики и столбнячный анатоксин.

Квалифицированная медицинская помощь. Первичная хирургичес-
кая обработка по показаниям. В случае массового поступления обеспечивают
сортировку раненых и выполнение превентивных мероприятий (блокады, дрени-
рование ран) тем раненым, которым вынужденно откладывается первичная
хирургическая обработка при показаниях к ней. Противошоковое лечение в пол-
ном объеме. Лечение огнестрельных ран в госпитальном звене осуществляется в
соответствии с принципами, изложенными выше.
ГЛАВА 10. ВЗРЫВНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

10.1.	Классификация и общая характеристика
взрывных поражений

В период Великой Отечественной войны и в последующих «локальных»
военных конфликтах применялось в основном обычное огнестрельное оружие.
Однако за истекшие 40 лет это оружие значительно усовершенствовано, что при-
вело к соответствующим изменениям в характере огнестрельных ранений. Осо-
бенно это коснулось взрывного оружия, т.е. неядерных средств массового
поражения, которые широко применялись в военных конфликтах последних
десятилетий. Так, в Афганистане доля раненных минно-взрывным оружием
составила в среднем 25%.

Значительные трудности диагностики, особенности клиники, тактики лече-
ния и прогнозирования исходов повреждений, наносимых взрывным оружием,
потребовали выделения взрывных поражений из общего класса огнестрельных
ранений и травм.

Взрывные поражения — это многофакторные поражения, возникающие
вследствие сочетанного воздействия на человека различных факторов взрыва
(ударная волна, первичные и вторичные ранящие снаряды, газовые струи, пламя
и токсические продукты), вызывающих тяжелые повреждения в области непос-
редственного воздействия и во всем организме. Повреждения тела человека
находящегося в зоне взрыва на земле, на транспортном средстве (танке, автомаши-
не) или внутри него, характеризуются тяжестью, множественностью и обширностью.

В классификацию взрывных поражений включены все повреждения, нано-
симые современными взрывными устройствами. Так, например, в Афганистане
наибольшее распространение среди взрывных устройств имели разнообразные
мины (противотанковые, противопехотные, противодесантные и специальные). В
зависимости от назначения мины могут быть фугасные, осколочные, кумулятив-
ные, а по характеру воздействия, приводящего к взрыву, они подразделяются на
контактные (зажимного, натяжного, обрывного, разгрузочного действия) и не-
контактные (магнитные, сейсмические, акустические и др.). Имеются мины, кото-
рые взрываются по истечении заданного срока (объемные мины замедленного
Действия) или по командам, подаваемым по линиям управления (управляемые

ОС
Классификация взрывных поражений

Ранящее оружие:
мина
граната
кумулятивный заряд
запал
фугас
авиабомба
снаряд
ракета
другие взрывные устройства

Поражающий фактор:
ударная волна
первичные ранящие снаряды (осколки, шарики, стреловидные элементы и др.)
вторичные ранящие снаряды (камни, земля, осколки и др.)
газовая струя
пламя
токсические продукты взрыва

По механизму повреждения:
контактное
дистантное (сотрясение, ушиб, гематома, разрыв, функциональные наруше-
ния и прочие)

По виду поврежения:
изолированное
множественное
сочетанное
комбинированное
Тип повреждения:
взрывное ранение
взрывная травма
термическое поражение
химическое поражение
Характер ранения:
непроникающее
проникающее
Характер травмы:
закрытая
открытая
СДС
Локализация:

по анатомическим областям (голова, шея, грудь, живот, таз, верхние и нижние
конечности)

Осложнения
осложненное
травматическим шоком
кровопотерей
психическими расстройствами
инфекцией
неосложненное
мины). Новым элементом в использовании взрывных устройств стало применение
мин-фугасов, начиненных бензином, керосином, дизтопливом. В этом случае при
подрыве разбрызгивается горящее вещество и воспламеняется не только подорвав-
шийся объект, но и находящиеся рядом люди. Здесь преобладает ожоговая травма.

Особое место занимают диверсионные и террористические акты, направ-
ленные на выведение из строя коммуникаций и нанесение увечий личному составу
путем установки мин-ловушек и мин-«сюрпризов».

Характер, объем и тяжесть повреждений при взрывных поражениях зависят
от мощности заряда, направления ударной волны и ранящих снарядов, расстоя-
ния и положения тела пострадавшего в момент взрыва и использования средств
защиты. В каждом конкретном случае все эти обстоятельства проявляются в
сложном сочетании и существенно влияют на степень воздействия различных
поражающих факторов.

Зги факторы чаще всего обусловливают множественные и сочетанные
повреждения, а их разнообразие нередко приводит к комбинированным повреж-
дениям. Изолированные повреждения встречаются как исключение.

Разнообразие повреждающих факторов затрудняет клиническую классифи-
кацию поражений. Однако такая классификация необходима для формирования
диагноза, обеспечивающего дифференцированный подход к определению лечеб-
но-диагностической тактики. В связи с этим приходится ориентироваться не столько
на полноту и точность классификационной характеристики, сколько на выделе-
ние наиболее клинически значимых признаков, определяя последовательность
диагностических и лечебных мероприятий.

С учетом основных признаков все взрывные поражения условно разделены
по типу повреждения на взрывные ранения и взрывные травмы.

Взрывное ранение — повреждение, вызванное прямым воздействием раня-
щих снарядов (первичных и вторичных), взрывной волны и газовых струй.

Взрывная травма — повреждение вследствие непрямого воздействия взрыв-
ной волны через какую-либо преграду (броневая плита, кузов и шасси транспор-
тного средства) при нахождении пострадавшего внутри транспортного средства
или на нем, а также при падении с техники в момент подрыва. К взрывным
травмам относятся также дистантные повреждения, возникающие вдали от места
непосредственного воздействия ранящего снаряда

Изолированными взрывные травмы и особенно взрывные ранения бывают
редко. Как правило, встречаются их сочетания и комбинации, так как трудно
представить изолированное воздействие на организм человека только одного из
поражающих факторов. Диагноз (взрывное ранение или взрывная травма) фор-
мулируется по преобладающему воздействию этих факторов.

Взрывные ранения получают при взрыве различных мин, кумулятивных
зарядов, гранат, запалов. Они встречаются примерно в 70 % случаев.

Взрывные травмы, как правило, получают при подрыве техники, чаще на
Фугасных минах (около 30 %). Особой тяжестью отличается травма, полученная
8 замкнутом пространстве внутри бронетехники.

Взрывное ранение и взрывная травма объединяются видом ранящего снаряда,
но различаются по ведущему признаку. С одной стороны, явно просматриваются

137
множественные осколочные взрывные ранения в сочетании с воздействием взрыв-
ной волны, с другой — закрытая и открытая взрывная политравма от действия удар-
ной волны и вторичных ранящих снарядов.

Взрывное ранение является огнестрельным множественным осколочным
ранением (слепое, касательное, сквозное) от действия первичных и вторичных
снарядов в сочетании с дистантными и непосредственными повреждениями внут-
ренних органов, вызванных воздействием ударной волны и взрывных газов. Они
могут вызывать органические изменения или функциональные расстройства в
зависимости от силы взрыва и расстояния от места взрыва. Ведущими при взрыв-
ном ранении становятся осколочные ранения и отрывы конечностей или ранения
с повреждением внутренних органов.

По характеру повреждения взрывные ранения разделяются на непроникаю-
щие и проникающие. К наиболее легким относятся непроникающие ранения,
которые подразделяются по локализации. Они требуют определенных навыков в
дифференциальной диагностике и оказании помощи.

Ранения с повреждением внутренних органов забрюшинного пространства
обычно тяжелые. Их диагностика сложна, а оперативные вмешательства травма-
тичны и требуют высокой квалификации хирурга.

Значительную долю составляют ранения с переломами костей, нередко мно-
жественными (66%), вплоть до разрушений и отрывов сегментов конечностей.
Множественные ранения конечностей в 20% случаев сопровождаются поврежде-
ниями магистральных сосудов и в 18-20% — нервных стволов.

Взрывные ранения чаще сопровождаются множественными и значительными
по протяжению разрушениями мягких тканей с обширными дефектами и загряз-
нением. Состояние раненых с повреждениями конечностей вследствие подрыва
на минах, как правило, тяжелое. В 80-85% случаев они поступают в приемное
отделение в состоянии шока и с признаками массивной кровопотери.

Наиболее тяжелыми являются проникающие ранения. Все они требуют опе-
ративного вмешательства по неотложным показаниям. Проникающие ранения чаще
сопровождаются тяжелым шоком, значительной кровопотерей и дистантными пов-
реждениями внутренних органов (ушиб, кровоизлияние, гематома и даже разры-
вы паренхиматозных и полых органов). Проникающие ранения могут сочетаться
также с непроникающими ранениями других сегментов, что утяжеляет состояние
раненого.

Взрывная травма подразделяется на закрытую и открытую и сходна с
сочетанными повреждениями мирного времени. Однако огнестрельно-взрывная
этиология определяет существенные отличия взрывной травмы от травмы мирно-
го времени. Действие ударной волны при взрыве фугасной мины направленное, с
резким перепадом давления, приводящим к тяжелым травмам черепа, позвоноч-
ника и внутренних органов, открытым и закрытым переломам костей, разруше-
нию и отрыву сегментов конечностей.

При взрывных травмах не исключается развитие СДС, как правило, тяжело-
го в связи с обширными и сочетанными повреждениями.

Пожары, возникающие при подрыве техники и при использовании мин-фу-
гасов, начиненных бензином, приводят к термическим ожогам (I — IV степени).
L-	1	*	'	------ 

При нахождении пострадавшего внутри техники ожоги бывают, как правило, об-
ширными и глубокими.

В случае применения противником ядерного и объемного оружия будут все
приведенные выше повреждения, но значительно увеличится число комбинирован-
ных поражений вследствие присоединения нового поражающего фактора — иони-
зирующего излучения.

При взрывных поражениях отмечают дистантные повреждения, которые воз-
никают вдали от места непосредственного воздействия ранящего снаряда вслед-
ствие других повреждающих факторов (взрывные газы, ударная волна).

Взрывные поражения — это сочетанная политравма с повреждением несколь-
ких областей тела и сегментов конечностей (от 2 до 6). Сочетание закрытых и
открытых повреждений внутренних органов с травмами мягких тканей и костей
заметно усугубляет тяжесть состояния пострадавшего. Примерно в 80 % случаев
имеется внутреннее кровотечение различной тяжести. Практически всегда отме-
чается шок.

Часто взрывные поражения сопровождаются различными психическими рас-
стройствами, что необходимо иметь в виду при оказании помощи на этапах меди-
цинской эвакуации.

Диагноз взрывного поражения требует развернутой формулировки, в кото-
рую включают все сведения, определяющие дифференцированный подход к ле-
чебной тактике. Сначала указывают тип взрывного поражения. При наличии точных
анаместических данных или характерных признаков указывают тип взрывного
устройства. Затем дают развернутую характеристику повреждений по анатоми-
ческим областям тела. Диагноз завершается обозначением тяжелых последствий
взрывного поражения — кровопотери и шока с указанием степени их тяжести.

Примеры диагнозов.

1.	Тяжелое минно-взрывное ранение.

Неполный отрыв левой голени в средней трети с обширным разрушением
мягких тканей левой голени и левого бедра в нижней трети. Слепое осколочное
непроникающее ранение передней поверхности груди слева. Продолжающееся
наружное кровотечение. Острая массивная кровопотеря. Травматический шок III
степени.

2.	Тяжелая взрывная травма.

Ушиб головного мозга. Субарахноидальное кровоизлияние. Ушибы и ссади-
ны головы и лица. Закрытая травма груди с множественными переломами ребер
слева и повреждением левого легкого. Левосторонний напряженный пневмото-
ракс. Закрытая травма живота без повреждений внутренних органов. Ушиб пере-
дней брюшной стенки. Травматический шок II степени.

3.	Тяжелое комбинированное минно-взрывное поражение.

Отрыв левого бедра в средней трети. Осколочное проникающее ранение
Живота с множественными ранениями тонкой кишки. Продолжающееся внутриб-
Рюшное кровотечение. Разлитой перитонит. Термический ожог кожи левого бед-
Ра и лица I-II степени площадью б %. Термический ожог верхних дыхательных
"Утей. Отравление угарным газом. Травматический шок III степени.
10.2.	Особенности этапного лечения раненых
при взрывных поражениях

10.2.1.	Общие принципы оказания медицинской помощи
при взрывных поражениях

Особенности взрывной травмы позволяют выделить несколько положений,
имеющих решающее значение в организации медицинской помощи пораженным.

Прежде всего боевые поражения, вызванные современным оружием взрыв-
ного действия, в большинстве случаев сопровождаются тяжелым общим состоя-
нием раненых. Кроме того, после первичной хирургической обработки ран или
ампутации конечностей по поводу взрывных повреждений остается особенно
высокой вероятность возникновения раневых инфекционных осложнений вслед-
ствие развития очагов некроза в тканях на значительном расстоянии от операцион-
ной раны. Наконец, множественность осколочных ранений различной локализации,
а также закрытых травм внутренних органов создает диагностические трудности
при выявлении наиболее опасных для жизни повреждений.

С диагностическими целями при взрывных повреждениях следует шире
использовать инструментальные методы исследования — спинномозговую пунк-
цию (с оценкой характера спинномозговой жидкости и ликворного давления у
раненых с черепно-мозговой травмой), плевральную пункцию и пункцию пери-
карда (для исключения гемопневмоторакса и гемоперикарда), лапароцентез (при
тупой травме живота и для исключения проникающего ранения при множествен-
ных осколочных ранениях), катетеризацию мочевого пузыря (для исключения
повреждения мочевыводящих путей).

На этапе квалифицированной и специализированной медицинской помощи в
обследовании пострадавших наряду с хирургами должны принимать участие
специалисты других профилей.

Хирургические вмешательства при взрывной травме различной локализации
производят по общим принципам, принятым в военно-полевой хирургии, соблю-
дая рациональную очередность и объем пособия при сочетанных повреждениях
и используя щадящие методы анестезии в сочетании с полноценной инфузионно-
трансфузионной терапией и прочими компонентами интенсивного лечения.

10.2.2.	Особенности первой медицинской, доврачебной
и первой врачебной помощи

Общие принципы оказания этих видов помощи при взрывных поражениях
остаются классическими. Однако обширность и тяжесть повреждений заставляют
обеспечивать каждого бойца для оказания первой и доврачебной помощи двумя
индивидуальными перевязочными пакетами и одним кровоостанавливающим ре-
зиновым жгутом. Кроме того, перед каждой боевой операцией каждому санитар-
ному инструктору выдают в 3 раза больше шприц-тюбиков с обезболивающими
средствами.

АЛЛ
На этапах первой и доврачебной помощи наряду с общепринятыми мероп-
риятиями при отрывах конечностей необходимо наложить жгут всем раненым
независимо от того, продолжается кровотечение или остановилось.

На этапе первой врачебной помощи при отрывах конечностей правильно
наложенный жгут снимать не следует даже при его пребывании на конечности
более 2 ч. Выше наложенного жгута производится новокаиновая блокада попереч-
ного сечения с антибиотиками. При неполных отрывах конечности, когда она соеди-
нена с проксимальным отделом кожно-фасциальным лоскутом, ее следует отсечь.

Эвакуацию раненых с поля боя необходимо осуществлять с помощью
вертолетов непосредственно в ближайший омедб или военный госпиталь. Перед
эвакуацией пострадавших собирают в «гнезда», где раненым в состоянии трав-
матического и ожогового шока начинают инфузионную терапию кристаллоидными
и коллоидными растворами, продолжая ее в период эвакуации. 70-75% постра-
давших нуждаются в этой терапии. Таким образом, в условиях авиамедицинской
эвакуации такой этап, как МПП, исключен.

10.2.3.	Квалифицированная медицинская помощь

Большинство пострадавших поступает на этапы медицинской эвакуации в
тяжелом состоянии. Крайне важно в кратчайшие сроки оценить характер пов-
реждения и состояние пострадавшего для формулирования точного диагноза и
выработки рациональной тактики лечения. Отсюда вытекает необходимость ком-
плексного обследования пострадавшего, которое должно включать в себя физи-
кальные, лабораторные, рентгенологические и функциональные исследования.

Велика роль рентгенологического обследования пострадавших. Основным
методом остается рентгенография, которая позволяет распознать характер пов-
реждения различных органов и систем, обнаружить инородные тела и установить
их локализацию. Рентгенография выполняется в двух проекциях с обязательным
включением всех поврежденных анатомических областей.

При тяжелом состоянии пострадавшего при рентгенографии он остается на
носилках.

В случае массового поступления раненых объем рентгенологического иссле-
дования при необходимости уменьшается путем отсрочки исследования (в пер-
вую очередь конечностей). При сочетанных ранениях (повреждения внутренних
органов и множественные осколочные ранения конечностей) рентгенографию
конечностей можно выполнить в плановом порядке После оперативного вмеша-
тельства на других органах по жизненным показаниям. В каждом конкретном
случае объем рентгенологического исследования и время его выполнениея опре-
деляются в зависимости от локализации и характера имеющихся ранений, состо-
яния пострадавшего.

Для диагностики патологии сердечно-сосудистой системы делают электро-
кардиографию. В ряде случаев целесообразны медикаментозные электрокарди-
ографические пробы с аспирином, хлоридом кальция, обзиданом для определения
выраженности органических и функциональных изменений в сердце, которые на
ЭКГ проявляются однотипными изменениями под общим названием «нарушение

141
процессов реполяризации». Зги исследования позволяют отличить ушибы сердца
от функциональных изменений, возникающих при тяжелом шоке, кровопотере,
нарушениях электролитного обмена и кислотно-основного состояния.

При сортировке раненых со взрывной травмой выделяют пострадавших:
— с признаками продолжающегося внутреннего и наружного кровотечения, а
также с отрывами конечностей (наложенными жгутами); их направляют в
операционную и перевязочную;

—	с признаками дыхательной недостаточности; их направляют в операционную
для устранения причин, вызвавших нарушение дыхания;

—	раненые, находящиеся в коматозном состоянии; их также направляют в опе-
рационную для проведения дополнительных диагностических мероприятий
и исключения сдавления головного мозга;

—	раненые в состоянии травматического шока (исключая вышеперечисленные
группы); их направляют в реанимационно-анестезиологическое отделение.
Оперативные вмешательства при взрывной травме на этапе квалифициро-
ванной медицинской помощи выполняют в основном по жизненным показаниям:
наружное и внутреннее кровотечение, нарастающее сдавление головного мозга,
асфиксия, отрывы или обширные разрушения конечностей, повреждение магист-
ральных сосудов, анаэробная инфекция.

Необходимо учитывать, что в результате общей контузии возникает дезин-
теграция функциональных систем организма (нарушается микроциркуляция, часто
развиваются ДВС-синдром, отек головного мозга и легких, острая почечная
недостаточность) в первые 3 сут после ранения.

Многофакторность и множественность поражения при взрывной травме,
обширность повреждения тканей с массивной кровопотерей требуют настойчи-
вой инфузионно-трансфузионной, антибактериальной и дезинтоксикационной тера-
пии до, во время операции и в послеоперационном периоде. С учетом поражения
большинства органов и систем при взрывной травме целесообразно форсировать
диурез с целью профилактики отека головного мозга и дезинтоксикации организма.

Лечение раненых проводится по общим правилам, но необходимо иметь в
виду, что повреждение нескольких анатомических областей и воздействие несколь-
ких поражающих факторов взрыва, с одной стороны, приводят к синдрому взаим-
ного отягощения, а с другой — маскируют на фоне общего тяжелого состояния
развитие смертельных осложнений, таких, как внутреннее кровотечение и пов-
реждение внутренних органов.

Выполнение в этих условиях оперативных вмешательств на нескольких
анатомических областях одновременно приводит к утяжелению общего состояния
раненого и развитию необратимой фазы шока. В связи с этим после завершения
неотложной операции по жизненным показаниям, инфильтрации необработан-
ных ран растворами антибиотиков раненого помещают в отделение интенсивной
терапии, где ему проводят противошоковую терапию в полном объеме. После
выведения пострадавшего из шока, но не позднее 1-2-х суток после первого
вмешательства выполняется первичная хирургическая обработка ран других ана-
томических областей. При возможности эвакуировать пострадавшего авиатран-
спортом на этап, где оказывается специализированная помощь, противопоказания
142
10. Взрывные поражения
к эвакуации можно сузить. К ним относятся в этом случае шок, невосполненная
кровопотеря и неадекватное самостоятельное дыхание.

При проведении первичной хирургической обработки ран конечностей не-
обходимо иметь в виду, что в большинстве случаев магистральные сосуды пов-
реждены на значительном протяжении, что может привести к их тромбозу в
раннем послеоперационном периоде.

10.2.4.	Специализированная медицинская помощь

Раненые с взрывными поражениями могут поступать на этап эвакуации, где
оказывается специализированная помощь, в различное после ранения время. Так,
по опыту боевых действий в Афганистане в некоторые периоды до 30 % раненых
эвакуировались в армейский госпиталь авиатранспортом непосредственно с поля
боя. В этом случае персонал госпиталя должен быть готов оказывать медицинс-
кую помощь, начиная с мероприятий первой врачебной помощи. Однако при
большой загрузке путей эвакуации и недостатке эвакотранспортных средств ра-
неные с взрывными поражениями могут поступать на этот этап через 10-12 ч и
более после ранения уже с развившимися осложнениями и зачастую с необрати-
мыми изменениями, которые у таких раненых развиваются очень быстро. Мно-
жественность повреждений и тяжелое состояние раненых накладывают на врачей,
ведущих прием и сортировку, особую ответственность. При необходимости сле-
дует привлекать специалистов (нейрохирурги, офтальмологи, челюстно-лицевые
хирурги, оториноларингологи и др.) для уточнения диагноза и определения объ-
ема и срочности оказания медицинской помощи.

Лечение на данном этапе проводится специалистами в зависимости от ха-
рактера и локализации повреждений.

Раненным в голову и позвоночник оказывается специализированная помощь
в полном объеме, включая пластические и восстановительные вмешательства.
При необходимости проводят кератопластику. При ранении придаточных пазух,
органов носовой и ротовой полости наружные раны тщательно изолируют, фик-
сируют костные отломки. Проводится одноэтапное лечение огнестрельных ране-
ний челюстно-лицевой области с первичной пластикой местными тканями и
обязательной профилактикой вторичного некроза.

У пострадавших с повреждениями груди продолжают борьбу с раннимм
осложнениями, будучи в готовности при появлении показаний выполнить торако-
томию. Продолжают лечение ранений живота, профилактику и лечение гнойно-
септических осложнений.

Основным методом лечения повреждений костей остается скелетное вытя-
жение. По возможности применяют внеочаговую фиксацию места перелома. Ра-
неным с временным шунтированием магистральных сосудов выполняется
аУТовенозная пластика и проводится терапия, направленная на профилактику тром-
боэмболических осложнений. В более поздние сроки широко применяют пласти-
Ческие и реконструктивные операции.

При лечении взрывных поражений эффективны различные методы экстра-
к°рпоральной детоксикации (гемосорбция, лимфосорбция, плазмаферез, энте-

143
росорбция и др.). Большое значение имеют мероприятия, направленные на вос-
становление иммунного статуса и показателей гомеостаза. Высокая опасность
развития тяжелых форм хирургической инфекции при взрывных поражениях тре-
бует широкого применения антибиотиков в пред- и послеоперационном перио-
дах. Целесообразно проводить антибиотикотерапию с учетом вида возбудителя и
шире использовать их интракаротидное, трансаортальное и селективное внутри-
артериальное введение.

Особое внимание уделяется предупреждению и лечению возникающих у
раненых инфекционных осложнений. Важность антибактериальной терапии при
взрывной травме на этапе оказания специализированной помощи определяется
высокой вероятностью и опасностью возникновения тяжелых форм хирургичес-
кой инфекции. Антибактериальная терапия при данном виде повреждений слага-
ется из 3 основных разделов.

1.	Превентивное применение антибиотиков (10 000 000-20 000 000 ЕД пени-
циллина) за 1-1,5 ч до операции, предпринимаемой в связи с обширным разруше-
нием тканей конечностей и формированием обширной зоны тканевой гипоксии.
Возможно использование других антибиотиков пенициллинового ряда в комби-
нации с цефалоспоринами или полусинтетическими аминогликозидами.

2.	Лечение развивающегося острого гнойно-деструктивного процесса:

— при обнаружении грамположительной кокковой микрофлоры назначают
антибиотики пенициллинового ряда (пенициллин, оксациллин, ампициллин)
в сочетании с аминогликозидами (стрептомицин, мономицин, канамицин,
гентамицин) или цефалоспоринами (цепорин, кефзол, кефлин) в обычных
терапевтических дозах;

— при обнаружении грамотрицательных палочек наряду с аминогликозидами и
цефалоспоринами обязательно используют один из препаратов, обладающих
бактерицидной активностью в отношении анаэробов (клиндомицин по 0,6 г
4 раза в сутки внутримышечно; левомицетина сукцинат по 0,1-1,0 г 3 раза в
сутки внутримышечно; метронидазол — трихопол по 0,25-0,5 г внутрь 3 раза
в день). В дальнейшем антибактериальная терапия корригируется в соответ-
ствии с данными посевов и чувствительностью микрофлоры к антибиотикам.

3.	Лечение поздних гнойных осложнений и вялотекущих местных воспали-
тельных процессов. Основное место при этом принадлежит комплексному лече-
нию с назначением метронидазола в комбинации с антибиотиками, подбираемыми
в зависимости от результатов повторных бактериологических исследований.

Хорошие результаты лечения можно получить только при комплексном
подходе к лечению таких раненых, т.е. когда наряду с лечением повреждений
проводят общие мероприятия по восстановлению основных функций и систем
организма, профилактике и лечению возникающих осложнений.
ГЛАВА 1 1. КРОВОТЕЧЕНИЕ И КРОВОПОТЕРЯ

11.1.	Характеристика и классификация кровотечений

Кровотечение — это процесс истечения крови из поврежденных кровенос-
ных сосудов, что является непосредственным осложнением боевых ранений и
основной причиной гибели раненых на поле боя и на этапах эвакуации. В Вели-
кую Отечественную войну в числе раненых, погибших на поле боя, умершие от
кровотечения составляли 50%, а в войсковом районе на их долю приходилось
30% всех летальных исходов. В Афганистане от кровотечения и шока в лечеб-
ных учреждениях войскового района (омедб, гарнизонный госпиталь) умирало
46% раненых.

Кровотечения классифицируются в зависимости от времени их возни-
кновения, характера и калибра поврежденных кровеносных сосудов и места
истечения крови.

Различают первичные и вторичные кровотечения. Первичные кровотече-
ния возникают тотчас после ранения или в ближайшие часы после него (ослаб-
ление давящей повязки, выход кровяного свертка из раны сосуда при
перекладывании раненого, смещение костных отломков, повышение артериаль-
ного давления). Среди вторичных кровотечений различают ранние и поздние.
Ранние вторичные кровотечения возникают до организации тромба. Они появля-
ются на 3-5-е сутки после ранения и связаны с выходом из раны обтурирующего
ее рыхлого тромба (неудовлетворительная иммобилизация, толчки при транспор-
тировке, манипуляции в ране при перевязках).

Поздние вторичные кровотечения возникают уже после организации (про-
растание грануляционной тканью) тромба. Они связаны с инфекционным процес-
сом в ране, расплавлением тромба, нагноением гематомы, секвестрацией
Ушибленной стенки сосуда. Вторичные кровотечения наиболее часто возникают
на протяжении 2-й недели после ранения. Им предшествуют появление боли в
Ране и повышение температуры тела без нарушения оттока из раны, кратковре-
менное внезапное промокание повязки кровью (так называемое сигнальное
кровотечение), выявление сосудистых шумов при аускультации окружности раны,
вторичные кровотечения могут самостоятельно останавливаться, но угрожают
Рецидивом.
Классификация кровотечений

По причинному фактору: травма, ранение, патологический процесс.

По срокам возникновения: первичное, вторичное, однократное, повторное,
раннее, позднее.

По виду поврежденного сосуда: артериальное, венозное, артериовенозное,
капиллярное (паренхиматозное).

По месту излияния крови: наружное, внутреннее, внутритканевое, сочетанное.

По состоянию гемостаза: продолжающееся, остановившееся.

В зависимости от места истечения крови различают кровотечение наружное,
внутреннее и внутритканевое. Внутреннее (скрытое) кровотечение может проис-
ходить в анатомические полости тела и внутренние органы (легкое, желудок,
кишка, мочевой пузырь). Внутритканевые кровотечения даже при закрытых
переломах иногда вызывают весьма большую кровопотерю.

11.2.	Определение и классификация кровопотери

Клинические признаки кровотечения зависят от объема потерянной крови.

Кровопотеря — это состояние организма, возникающее вслед за кровоте-
чением и характеризующееся развитием ряда приспособительных и патологи-
ческих реакций.

При всем разнообразии кровотечений их следствие — кровопотеря — имеет
общие черты. Необходимо знать признаки кровопотери, позволяющие дифферен-
цировать симптомы, обусловленные собственно потерей крови, с другими прояв-
лениями (последствия травмы, болезненного процесса и пр.). Особенности каждого
отдельного вида кровопотери рассматриваются в частных разделах хирургии.

Кровопотеря классифицируется как по величине, так и по тяжести наступа-
ющих изменений в организме. Различают величину кровопотери и тяжесть пос-
тгеморрагических расстройств, оцениваемых в первую очередь по глубине
развивающейся гиповолемии, обусловленной величиной утраченного объема
циркулирующей крови (ОЦК).

Величину потери крови рассматривают с позиций уменьшения количества
жидкости, наполняющей кровеносное русло; потери эритроцитов, являющихся
переносчиком кислорода; потери плазмы, имеющей определяющее значение в
тканевом обмене.

Первичным в патогенезе и танатогенезе кровопотери остается уменьшение
объема крови, наполняющей сосудистое русло, что приводит к нарушению
гемодинамики. Важен и другой фактор — изменение кислородного режима
организма. Гемодинамический и анемический факторы приводят к включению
защитных механизмов организма, благодаря чему может наступить компенсация
кровопотери. Компенсация становится следствием перемещения внеклеточной
жидкости в сосудистое русло (гемодилюция); усиления лимфотока; регуляции
сосудистого тонуса, известного под названием «централизация кровообраще-
ния»; увеличения частоты сердечных сокращений; повышения экстракции кисло-
рода в тканях. Компенсация кровопотери осуществляется тем легче, чем меньше
потеряно крови и чем медленнее она истекала. Вместе с тем при нарушении
Компенсации и еще более при декомпенсации кровопотеря переходит в геморра-
гический шок, получивший определение по главному причинному фактору.

\ Так называемый порог смерти определяется не величиной кровотечения, а
количеством эритроцитов, оставшихся в циркуляции. Этот критический резерв
равен 30% объема эритроцитов и только 70% объема плазмы. Организм может
выжить при потере 2/3 объема эритроцитов, но не перенесет утрату 1/3 объема
плазмы. Такое рассмотрение кровопотери позволяет более полно учитывать ком-
пенсаторные процессы в организме.

Классификация кровопотери

По виду: травматическая (раневая, операционная), патологическая (при
заболевании, патологическом процессе), искусственная (эксфузия, лечебное кро-
вопускание).

По быстроте развития: острая, подострая, хроническая.

По объему: малая — от 5 до 10% ОЦК (0,5 л); средняя — от 10 до 20%
ОЦК (0,5-1,0 л); большая — от 21 до 40% ОЦК (1,0-2,0 л); массивная — от 41 до
70% ОЦК (2,0-3,5 л); смертельная — более 70% ОЦК (более 3,5 л).

По степени тяжести и возможности развития шока: легкая (дефицит ОЦК
10-20%, глобулярный объем до 30%), шока нет; средняя (дефицит ОЦК 21-30%,
глобулярный объем 30-45%),шок развивается при длительной гиповолемии; тя-
желая (дефицит ОЦК 31-40%, глобулярный объем 46-60%),шок неизбежен; крайне
тяжелая (дефицит ОЦК более 40%, глобулярный объем более 60%), шок, тер-
минальное состояние

По степени компенсации: I период — компенсации (дефицит ОЦК до 10%);
II период — относительной компенсации (дефицит ОЦК до 20%); III период —
нарушения компенсации (дефицит ОЦК 30%-40%); IV период — декомпенсации
(дефицит ОЦК более 40%)

11.3.	Диагностика кровотечения и кровопотери

Острое наружное кровотечение достаточно четко диагностируется и при
своевременном оказании помощи успешно останавливается. Опасность представ-
ляют ранения крупных артерий и вен, а также паренхиматозных органов. Трудно
Диагностировать внутренние и вторичные кровотечения.

Внутренние кровотечения распознают, прослеживая ход раневого канала,
при помощи аускультации и перкуссии груди и живота, путем проведения пунк-
ций, торакоцентеза, лапароцентеза и рентгеновских методов исследования. Боль-
шое значение в диагностике имеют общеклинические признаки кровопотери:
слабость, сонливость, головокружение, зевота, побледнение и похолодание кожи
и слизистых оболочек, одышка, частый и слабый пульс, снижение артериального
Давления, нарушение сознания. Однако решающую роль играет расчет величины
кровопотери.

Клиническая картина не всегда соответствует количеству утраченной крови,
особенно у молодых людей, у которых сохранены адаптационные возможности
°Рганизма. Чувствительность к кровопотере возрастает при перегревании или
ПеРеохлаждении, переутомлении, травме, ионизирующем излучении.

147
11.4.	Определение величины кровопотери

Определение величины кровопотери в полевых условиях представляет
определенные трудности, так как нет достаточно информативного и быстрого
метода для ее точного измерения и врачу приходится руководствоваться сово-
купностью клинических признаков и данных лабораторных исследований.

В военно-полевой хирургии для этой цели используют 4 группы методов:

1.	По локализации травмы и показателю объема поврежденных тканей.

2.	По гемодинамическим показателям («индекс шока», систолическое арте-
риальное давление).

3.	По концентрационным показателям крови (гематокрит, содержание
гемоглобина).

4.	По изменению ОЦК.

При оказании помощи пострадавшему можно ориентировочно определить
величину кровопотери по локализации травмы: при тяжелой травме груди она
составляет 1,5-2,5 л, живота — до 2 л, при множественных переломах костей
таза — 2,5-3,5 л, открытом переломе бедра— 1,5-1,8 л, закрытом переломе
бедра — 2 л, голени — до 0,8 л, плеча — 0,6 л, предплечья — 0,5 л. Этих дан-
ных бывает достаточно при оказании первой врачебной помощи.

На этом же этапе можно использовать и ориентировочный показатель объ-
ема поврежденных тканей, принимая ладонь раненого за единицу измерения,
соответствующую приблизительно кровопотере в 0,5 л. Открытая ладонь исполь-
зуется для определения раневой поверхности, а сжатый кулак — для оценки
объема поврежденных тканей.

В связи с этим все ранения делятся на 4 группы:

1.	Малые раны — поверхность повреждения меньше поверхности ладони.
Кровопотеря равна 10 % ОЦК.

2.	Раны средних размеров — поверхность повреждения не превышает пло-
щади 2 ладоней. Кровопотеря до 30 % ОЦК.

3.	Большие раны — поверхность больше площади 3 ладоней, но не превы-
шает площади 5 ладоней. Средняя кровопотеря около 40 % ОЦК.

4.	Раны очень больших размеров — поверхность больше площади 5 ладо-
ней. Кровопотеря около 50 % ОЦК.

В любых условиях можно определить величину кровопотери по гемодина-
мическим показателям — индексу шока. Несмотря на критику использования в
качестве критерия тяжести кровопотери артериального давления, оно вместе с
частотой сердечных сокращений неизменно используется и будет использовать-
ся на передовых этапах эвакуации. По существу это первые важные объективные
показатели, позволяющие ориентировочно определять не только тяжесть состо-
яния раненого, но и количество потерянной крови.

Индекс шока представляет собой отношение частоты сердечных сокраще-
ний к систолическому артериальному давлению. В норме этот показатель равен
0,5. Каждое последующее его увеличение на 0,1 соответствует потере 0,2 л кро-
ви, или 4 % ОЦК. Повышение данного показателя до 1,0 соответствует потере 1 Л
крови (20 % ОЦК), до 1,5 - 1,5 л (30 % ОЦК), до 2 - 2 л (40 % ОЦК).

ЛАЯ
Этот метод оказался информативным в острых ситуациях, но он допускает
занижение истинной величины кровопотери на 15 %. Метод не следует исполь-
зовать при медленном кровотечении. Для упрощения расчетов была разработа-
на номограмма, основанная на индексе шока (табл. 11.1). В ней для основных
значений индекса определены объемы кровопотери в абсолютных цифрах у ра-
неных 3 весовых категорий, а также даны соответствующие значения в процен-
тах должного ОЦК, который составляет 7 % массы тела для мужчин и 6,5 % для
женщин. Эти данные позволяют ориентировочно вычислять величину кровопоте-
ри у любого раненого. Как сугубо приблизительные даны показатели систоли-
ческого артериального давления, позволяющие ориентировочно судить о потере
крови. Этот бескровный метод определения острой кровопотери можно исполь-
зовать на передовых этапах медицинской эвакуации, особенно в неотложных
ситуациях при массовом поступлении раненых.

Среди методов 3-й группы наиболее рекомендуется определение величины
кровопотери на основании удельного веса (относительной плотности) крови с
использованием номограммы Г.А. Барашкова. Однако метод дает значительный
процент ошибок, занижая в острой ситуации величину кровопотери почти наполо-
вину. Величина ошибки уменьшается по мере развития аутогемодилюции.

Более целесообразно использовать в расчетах показатели гематокрита или
содержания гемоглобина. Наибольшее распространение имеет гематокритный
метод Moore, представленный следующей формулой:

КП = ОЦКд X ГТД-ГТФ ,
г тд

где КП — кровопотеря, л; ОЦКД — должный ОЦК; Гтд — должный гематокрит,
составляющий 45 % у мужчин и 42 % у женщин; Гтф — фактический гематок-
рит, определенный у пораженного после остановки кровотечения и стабилиза-
ции гемодинамики. В этой формуле вместо гематокрита можно использовать
содержание гемоглобина, считая должным уровень 150 г/л.

Для упрощения расчетов можно пользоваться номограммой (рис. 11.1).

Номограмма рассчитана для раненых 4 весовых категорий от 50 до 80 кг.
После сопоставления показателей гематокрита и массы тела находим искомую

Таблица 11.1

Определение кровопотери при травме, кровотечении
по показателям гемодинамики

Индекс шока	АД систолическое, мм рт. ст.	Кровопотеря			
		ОЦК, %	л при массе тела, кг 				
			60	70	80	
3,0	0	55	2,3	2,7	’	3,1
2,5	40	50	2,1	2,5	2,8
2,0	60	40	1,9	2,2	2,5
1,5	75	30	1,6	1,9	2,1
1,0	90	18	0,8	1,0	1,1
Рис. 11.1. Номограмма для определения объема кровопотери по показателю гематокрита.

величину. Прямые радиальные линии соединяют округленные значения перечис-
ленных показателей, между которыми при необходимости можно выделить
промежуточные значения.

Однако концентрационные методы определения величины кровопотери,
основанные на показателях гематокрита и гемоглобина, можно рекомендовать
лишь для расчетов при медленной кровопотере, так как их истинные значения
становятся реальными по достижении полного разведения крови, которое про-
исходит в организме на протяжении 2-3 сут. На аналогичных принципах исполь-
зования концентрационных данных основано действие отечественного аппарата
«Индикатор ДЦК».

Представленные методы служат для ориентировочной оценки величины кро-
вопотери. Наиболее объективно определение ОЦК с помощью разведения инди-
катора, что применимо лишь в высокоспециализированных госпиталях. Однако
при исследовании волемических показателей определяется дефицит ОЦК, кото-
рый неравнозначен величине кровопотери. Наиболее точно этой величине соот-
ветствуют сдвиги глобулярного объема при допущении, что весь дефицит этого
объема является следствием потери крови. Такое утверждение имеет достаточно
веское основание ввиду того, что эритроциты — наиболее стабильный компо-
нент объема крови, не подверженный быстрым количественным изменениям. При
отсутствии в организме человека истинных депо крови глобулярный объем до-
лжен уменьшаться строго на величину кровопотери. На этом основании можно
рассчитать (обычно ретроспективно) величину кровопотери по дефициту глобу-
лярного объема, который представлен формулой:
I	,	ГО±

КП = ОЦКдхГОл-------5-,

ГОд

где КП — величина кровопотери, л; ОЦКД — должный ОЦК, л; ГОди ГОФ — долж-
ный и фактический глобулярные объемы.

Мы акцентируем внимание на необходимости быстрого, хотя и ориентиро-
вочного определения величины кровопотери, так как запоздалая диагностика
приводит к задержке начала инфузионно-трансфузионной терапии, что способству-
ет прогрессированию шока и его переходу в необратимое состояние.

11.5.	Определение тяжести кровопотери

При установлении тяжести кровопотери фактически оценивается тяжесть
состояния раненого по глубине нарушений гемодинамики, клиническим и гема-
тологическим показателям. Во всех случаях тяжелой кровопотери диагноз ста-
вят с помощью простейших и наименее трудоемких методов, так как из-за
отсутствия времени все дополнительные обследования, задерживающие опера-
тивное вмешательство, на этом этапе неприемлемы. Речь идет о комплексе необ-
ходимых методов обследования раненого, поступающего с массивной
кровопотерей в госпиталь.

Выделяют 2 очереди срочности обследования, что соответствует выбору
тактических решений об оперативном вмешательстве (срочное, отсроченное,
раннее). Первоочередной задачей обследования является определение тяжести
состояния раненого, особенностей кровотечения и величины кровопотери, что
заканчивается четким выводом о дальнейшей лечебной тактике.

Диагностические приемы 1-й очереди включают:

1.	Быстрый наружный осмотр раненого, его кожных покровов и слизистых
оболочек.

2.	Определение частоты сердечных сокращений и измерение артериального
давления.

3.	Оценку сознания.

4.	Осмотр и аускультацию грудной клетки, пальпацию живота.

5.	Определение величины кровопотери по «индексу шока».

6.	Проведение рентгенологического исследования.	f

7.	Клиническую оценку тяжести гиповолемии по капиллярной пробе .

8.	Снятие ЭКГ.

9.	Установку катетера в магистральную вену и взятие крови для определе-
ния показателей гематокрита, гемоглобина, группы крови, кислотно-основного
состояния и газов крови, при соответствующих условиях — введение индикатора
Аля оценки ОЦК, начало (или продолжение) инфузионной терапии.

10.	Катетеризацию мочевого пузыря с измерением почасового диуреза.

11.	Принятие решения о срочной операции либо тактике дальнейшего об-
следования и лечения. Если раненый переводится в операционную, то путем
"Ункции подключичной вены устанавливают катетер в правые отделы сердца с
измерением ЦВД.

«ли образовавшееся после надавливания на кожу лба бледное пятно ликвидируется поз-
** 1-1,5 с, то дефицит ОЦК составляет не менее 20%, при тяжелой гиповолемии данная
пРоба становится невыполнимой.

151
Дальнейшие мероприятия (2-й очереди):

1.	Тщательное обследование области поражения и кровотечения. Обяза-
тельно делается вывод о продолжающемся или остановившемся кровотечении.
Для этого применяют весь комплекс дополнительных инструментальных иссле-
дований (фиброгастроскопия, лапароцентез, диагностическая пункция плевры).

2.	Рентгенологическое исследование.

3.	Оценка ЦВД.

4.	Определение тяжести гиповолемии и дефицита основных компонентов ОЦК.

5.	Повторное исследование показателей гематокрита в периферической крови
для оценки происходящих изменений гематологических параметров.

6.	Исследование биохимических показателей крови, свертывающей и фиб-
ринолитической систем организма.

7.	Заключение о тяжести состояния раненого, принятие решения о даль-
нейшей тактике лечения (консервативная либо оперативная с выполнением от-
сроченной или ранней операции).

8.	Расчет необходимого объема кровезамещающих средств для восполне-
ния кровопотери.

Таким образом, объем обследования раненого зависит от тяжести его со-
стояния и поставленных задач. Прежде всего обследуют раненых, поступающих
в крайне тяжелом состоянии при хорошо определяемом источнике кровотече-
ния, когда лечение начинается буквально в момент осмотра и откладывать реше-
ние об операции нельзя. В неясных случаях, когда необходимо уточнить источник
кровотечения, всесторонне оценить тяжесть наступивших изменений в организ-
ме, обследование повторяется. Последующие мероприятия имеют характер уточ-
няющих, нередко осуществляются при динамическом наблюдении, но также
заканчиваются принятием решения о тактике дальнейшего лечения.

11.6. Лечение кровотечения и кровопотери
на этапах эвакуации

Лечебная тактика слагается из остановки кровотечения и своевременного
восполнения объема утраченной крови. Приемы остановки кровотечения под-
робно описаны в главе о ранении магистральных сосудов. На передовых этапах
медицинской эвакуации осуществляется временная остановка кровотечения, а
на этапе квалифицированной и специализированной помощи — окончательная.
Следует подчеркнуть, что при повторных кровотечениях всегда следует прибе-
гать к операции, так как консервативные способы (тампонада, давящая повязка)
дают непродолжительный эффект. Не должна дезориентировать хирурга и са-
мопроизвольная остановка кровотечения. Так как причиной повторного поздне-
го кровотечения является раневая инфекция, то операция обычно заключается в
перевязке сосуда вне инфицированных тканей. Восполнение кровопотери описа-
но в главе 12. Основой такого лечения является своевременное и полноценное
проведение инфузионно-трансфузионной терапии, которая должна начинаться
на самых ранних этапах — уже при оказании первой врачебной, а иногда и до-
врачебной помощи.
ГЛАВА 12. ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННАЯ
ТЕРАПИЯ

Инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) является одним из наиболее
важных составляющих помощи раненым и пораженным как на поле боя и в
очагах катастроф, так и в военно-медицинских лечебных учреждениях. Нередко
она становится одним из основных компонентов программы интенсивного лече-
ния. Цель ИТТ — восстановление и поддержание адекватного гемодинамическим
запросам ОЦК, нормализация гемореологии и водно-электролитного равновесия
организма, парентеральное питание и детоксикация, длительное и настойчивое
медикаментозное лечение. Инфузионный способ используют при необходимости
достижения быстрого эффекта и поддержания достигнутой концентрации лекарст-
венных средств: антибиотиков, антикоагулянтов, фибринолитиков и других пре-
паратов, необходимых по ходу оказания врачебной помощи.

12.1. Средства для ИТТ

Выбор средств для ИТТ определяется задачами лечения раненого или пора-
женного, характером предполагаемых волемических и гомеостатических рас-
стройств, выраженностью нарушений жизненно важных функций, условиями
деятельности военно-медицинской» службы на данном этапе медицинской эвакуации
(медико-тактическая обстановка, обеспеченность необходимыми средствами и т.д.).

В программах военно-полевой хирургии наибольшее распространение имеют
следующие средства ИТТ (табл. 12.1)

Раненым переливают различные эритроцитсодержащие среды: от цельной
Донорской крови и крови, излившейся в результате повреждения в полости, до
компонентов крови (эритроцитная масса, эритроцитная взвесь, эритроцитный
Концентрат). Цель использования таких сред — прежде всего восстановление
оптимальной кислородной емкости циркулирующей крови при длительной стаби-
лизации ее волемических и гемореологических характеристик.

Задачи ИТТ в целом за редким исключением нельзя решить использованием
одной инфузионной среды: как правило, в течение 1 сеанса ИТТ применяют ком-
бинацию сред, имеющих различные функциональные свойства. Важно не только
1р£> что нужно вливать, но и то, с какой скоростью и в какой последовательности.
Эти особенности инфузионных программ определяются характеристиками ис-
пользуемых инфузионных средств.
Таблица 12.1

Кровезамещающие растворы и компоненты крови
в военно-полевой хирургии

Компоненты ИТТ	Препараты волемического действия	Препараты реологического действия
Противошоковые растворы	Полиглюкин Волекам Полиглюсоль Полифер Плазма  Растворы альбумина	Реополиглюкин Реоглюман Полиоксиды Поливисолин Желатиноль
Дезинтоксицирующие кровезаменители	Гемодез (неогемодез)  Гемодез-Н Поливисолин	
Кристаллоидные растворы	Мафусол  Лактасол  Раствор Гартмана  0,9% раствор хлорида натрия	
Средства парентерального питания	Полиамин  Растворы глюкозы	
Компоненты крови	Эритроцитная масса Эритроцитная взвесь Размороженные эритроциты Плазма свежезамороженная Тромбоцитная масса Гипериммунная плазма	

Инфузионная среда, применяемая на фоне гиповолемии, должна обеспечить
непосредственный волемический эффект, что определяет объем инфузии в зависи-
мости от предполагаемого дефицита объема крови и перемещения жидкости между
секторами внеклеточного пространства. Для этого следует учитывать волемичес-
кий коэффициент кровезаменителя, который рассчитывается по отношению объ-
ема плазмы в сосудистом русле после инфузии к объему введенного раствора.

Если волемический эффект кровезаменителя равен 0,5, то он рассматривается
как низкий, обеспечивающий сохранение в сосудистом русле менее 50% влива-
емого количества инфузионного раствора. Такая среда обеспечивает регидрата-
цию и заполнение интерстициального сектора. Волемический коэффициент, равный
1,0, свидетельствует о возрастании плазменного компонента крови на величину
введенного объема, а коэффициент более 13 (например, у реополиглюкина, ре-
оглюмана) — о быстром перемещении тканевой жидкости из интерстициального
сектора во внутрисосудистый со значительным приррстом объема плазмы.

Некоторые инфузионные среды непосредственно благоприятно воздействуют
на метаболические процессы, нарушенные в результате травмы или осложнений
травматической болезни, выполненного хирургического вмешательства. Это воз-
действие определяет существо метаболического эффекта. Действие сбалансиро-
ванных кровезаменителей обусловлено метаболизацией лактата или ацетата, при-
чем в отличие от лактата метаболизация ацетата возможна и на фоне тяжелой
артериально-гипоксемической и гемической гипоксии. Мафусол — не только
сбалансированный кровезаменитель, он оказывает прямое антигипоксическое воз-
действие из-за входящего в его состав фумарата и потому показан при тяжелом
шоке, перитоните, сепсисе и других состояниях с глубокой гипоксией.

Метаболический эффект кровезаменителей — препаратов крови — обеспе-
чивается нормализацией коллоидно-осмотического давления крови, а комплексный
препарат поливисолин обеспечивает восстановление функции поврежденных гепа-
тоцитов. Комбинированный кровезаменитель полифер (раствор среднемолеку-
лярного декстрана и коллоидное железо) можно использовать не только как
кровезаменитель типа полиглюкина, но и как фармакопрепарат, восстанавливаю-
щий запасы иона железа в организме при постгеморрагических железодефицитных
анемиях.

Многие кровезаменители дают косвенный детоксикационный эффект, что
определяется расширением внеклеточного жидкостного пространства и разведе-
нием экзогенных и эндогенных токсических субстанций. Белок альбумина и про-
теина при вливании в составе ИТТ может в значительной степени связывать ряд
токсических факторов. Направленный детоксикационный эффект в виде образо-
вания комплексов с токсическими субстанциями, циркулирующими в крови, на-
иболее отчетлив у гемодеза, неогемодеза, в меньшей степени у желатиноля.
Осмотические диуретики (маннитол, сорбитол, трисаминол) и в какой-то степени
желатиноль оказывают детоксицирующее действие путем стимуляции диуреза
(при сохраненной функции почек), выступая одновременно как мощные волеми-
чески активные кровезаменители. Кроме того, усиление под их влиянием оттока
мочи уменьшает воздействие окклюзии и токсических субстанций на почечные
канальцы и обеспечивает профилактику повреждения почек в результате боевой
травмы, кровопотери и эндогенной интоксикации.

Применение значительных объемов кристаллоидных кровезаменителей как
средств коррекции гиповолемии, особенно при снижении содержания плазмен-
ного белка, может создавать опасность организменной и органной (легкие) ги-
пергидратации. Кровезаменители на основе декстранов нередко приводят к
развитию анафилактоидных реакций, предупреждение которых обеспечивается
предынфузионным вливанием небольших количеств декстрана мол. массы 1000
Д. Большие дозы декстрана (более 1 г активного вещества кровезаменителя на
1 кг примерной массы тела раненого) при быстрой инфузии могут приводить к
развитию геморрагического синдрома.

Низкомолекулярный декстран (реополиглюкин), вливаемый при значитель-
ной дегидратации и преренальной олигурии, приводит к поражению почечных
Канальцев по типу осмотического нефроза. Применение кровезаменителей этого
типа становится безопасным при предварительной инфузионной регидратации. В
осложненных случаях используют такую комбинированную среду, как реоглю-
Ман: маннитол, входящий в состав среды, позволяет преодолеть опасность тако-
го побочного эффекта. Анафилактоидные и токсические реакции нередко
вызывают кровезаменители на основе поливинилпирролидона (гемодез), что
заставляет учитывать возможность их возникновения и ограничивать инфузию
таких сред 10 мл/кг.

Менее часты, но все же возможны анафилактоидные реакции при использо-
вании сред на основе гидроксиэтилированного крахмала. При одномоментном
вливании больших доз таких кровезаменителей возможно снижение гемокоагу-
ляционного потенциала, поэтому их суточную дозу, как и дозу сред на основе
поливинилового спирта, следует ограничивать 20 мл/кг. Возникновение гипера-
милаземии в ответ на заполнение кровеносного русла может привести врача к
ошибочному представлению о развитии у пациента острого панкреатита.

Функциональные особенности и возможность побочных реакций следует
учитывать при составлении инфузионных программ при кровопотере, травмати-
ческом и ожоговом шоке, синдроме длительного сдавления, других критических
состояниях, ведении посттравматического и послеоперационного периода, осо-
бенно осложненного. Зги положения будут конкретизированы в соответствую-
щих разделах руководства.

В связи с особенностями патогенеза расстройств, возникающих при пов-
реждениях, ИТТ бывает эпизодической, сеансовой, курсовой или длительной, что
отражается на выборе доступа к сосудистой системе, принципа проникновения в
сосудистое русло (канюлирование или катетеризация), способа этого проникно-
вения (секционный, пункционный), темпа вливания (капельное или струйное) и
конструкции устройств, используемых для вливания. Преимущественно использу-
ют внутрисосудистый путь ИТТ, хотя иногда возможны и альтернативные пути
введения инфузионных средств (подкожный, внутрикостный).

Доступ. Для эпизодической или сеансовой ИТТ широко применяют пункци-
онное (реже секционное) канюлирование периферических подкожных вен с ис-
пользованием стандартных металлических игл и канюль. Каждые 8-12 ч инфузии
приходится менять доступ даже при использовании исключительно изотоничес-
ких инфузионных сред с реакцией, близкой к нейтральной. Лучше канюлировать
вены верхних конечностей и по возможности избегать доступа через перифери-
ческие вены нижних конечностей, особенно при сеансовой ИТТ.

Пластиковые канюли (флексюли) со стилетом позволяют проводить внутри-
венные вливания в течение 24-36 ч без смены места канюлирования вены и при
необходимости транспортировать раненого, продолжая вливать растворы, в различ-
ных видах санитарного транспорта, включая воздушный. Флексюлю можно закры-
вать мандреном-заглушкой и делать перерыв в инфузии. Однако и в таких
обстоятельствах канюлирование периферических вен вынуждает раненого или
обожженного находиться в фиксированном положении на протяжении сеанса
вливания.

Для вливания концентрированных (гиперосмолярных) растворов и проведе-
ния длительной (многосуточной) ИТТ используют катетеризацию центральных,
чаще всего полых вен (кавокатетеризация). Кавокатетеризацию проводят чаще
пункционно, через подключичную, внутреннюю яремную или бедренную вены
или секционно через подкожные вены (локтевые, наружная яремная, плечеголов-
ная или большая подкожная вена бедра в области сафенобедренного соедине-
ния). Место катетеризации определяется состоянием тканей в месте предполага-
емой пункции и наличием повреждений скелета. Для ИТТ предпочтительна кате-
теризация верхней полой вены. Однако из-за довольно высокого положительного
давления в нижней полой вене ее катетеризация нередко предпочтительнее для
проведения трансфузиологических операций: операции замещения крови, под-
ключения перфузионных контуров для гемосорбции, гемодиализа, плазмафереза.

Обычно кавокатетеризацию выполняют в лечебных учреждениях за пред-
елами войскового района, так как только в них возможен адекватный уход за
раненым.

Абсолютными показаниями для этой операции являются:

—	недоступность для канюлирования периферических вен (коллапс кровооб-
ращения, тромбозы подкожных вен, распространенные ожоги) при необхо-
димости длительной ИТТ с высоким темпом и большим объемом. Иногда, на
первом этапе лечения термической травмы и при отсутствии непораженной
кожи, кавокатетеризацию можно выполнять через ожоговую поверхность;

—	необходимость постоянного доступа к сосудистой системе при опасности
развития состояний, требующих немедленных медикаментозных воздействий;

—	необходимость вливания высококонцентрированных растворов для паренте-
рального питания;

—	важность определения ЦВД как показателя состояния гемодинамики в связи
с повреждением и реакции сердечно-сосудистой системы на ИТТ.

Наряду с системной ИТТ по специальным показаниям используют различ-
ные варианты регионарной инфузии, предполагающие непосредственное воздей-
ствие на патологический очаг в регионе повреждения или в поврежденном органе.
Эго решение открывает возможности направленной коррекции кровообращения
и микроциркуляции в этой зоне или создания высокой тканевой концентрации
активного вещества, обеспечения быстрого проникновения веществ через гисто-
гематические барьеры. Наиболее часто такой вариант ИТТ используют при инфу-
зиях в брюшную аорту (брюшная полость, нижние конечности) и внугрипортальных
инфузиях при поражениях печени и угрозе печеночной недостаточности.

Возможны 3 варианта доступа к воротной системе, что позволяет направ-
ленно воздействовать на поврежденные гепатоциты: реканализация пупочной вены
(вне- или внутрибрюшинным методом при лапаротомии), а также интраопераци-
онная катетеризация воротной вены через один из ее притоков, например через
желудочно-сальниковую вену.

12.2.	Инфузионная техника

В большинстве случаев для ИТТ применяют трансфузионно-инфузионные
Устройства одноразового пользования, работающие на гравитационном принци-
пе. В зависимости от предполагаемой программы это будут устройства для пере-
живания крови или растворов. Гораздо реже в военно-полевой хирургии используют
Устройства, активно создающие давление в инфузионном тракте, в том числе и с
Помощью перфузионных насосов.
ИТТ осуществляют под контролем лабораторных и инструментальных методов
исследования, что позволяет уточнять характер и глубину патофизиологических
сдвигов в организме раненого. Специальное внимание уделяют гипоальбумине-
мии, виду и тяжести обезвоживания, нарушениям кислотно-основного состояния,
электролитного состава, функции почек, сердечно-сосудистой, дыхательной и
пищеварительной систем. На основании полученных данных определяют после-
довательность и способы коррекции имеющихся нарушений. Диагностические
мероприятия не должны задерживать начало ИТТ; их следует осуществлять
поэтапно для определения эффективности проводимого лечения.

12.3.	ИТТ при оказании первой врачебной помощи

Первоочередной задачей ИТТ при травматическом шоке и острой кровопо-
тере должно быть восстановление центрального кровообращения (предупрежде-
ние остановки «пустого сердца») путем внутривенного сначала струйного, а затем
струйно-капельного введения кровезаменяющих жидкостей и/или инфузионных
растворов. При отсутствии исходного обезвоживания эта цель достигается инфу-
зией любого коллоидного противошокового раствора: табельного (полиглюкин)
или нетабельного (волекам, желатиноль, полиоксидин). В штатных ситуациях
наиболее доступны полиглюкин и 0,9 % раствор хлорида натрия. Если острая
кровопотеря сочетается с обезвоживанием организма, то введению полиглюкина
или другого коллоидного раствора должно предшествовать быстрое (струйное)
вливание 1-1,5 л 5 % раствора глюкозы.

Критериями достаточности ИТТ в этих условиях является стабилизация
гемодинамики на относительно безопасном для жизни уровне: систолическое АД
90 мм рт.ст., пульс 100 в минуту.

Принципиально важное значение имеют максимально раннее начало ИТТ и
проведение ее в процессе эвакуации пострадавшего. В настоящее время выпускают
полимерные контейнеры, содержащие полиглюкин (0,4 л) и 0,9 % раствор хло-
рида натрия (1,0 л). Оснащение военно-медицинской службы такими контейнерами
упрощает ИТТ в процессе транспортировки раненых.

Использование гемотрансфузионных средств при оказании первой врачеб-
ной помощи оправдано при жизненных показаниях и невозможности немедленной
эвакуации пострадавшего. В такой обстановке можно применить свежестабили-
зированную кровь, заготовленную на месте от доноров экстренного резерва.

12.4.	ИТТ при оказании квалифицированной и
специализированной хирургической помощи

В военно-лечебном учреждении ИТТ имеет целью в первую очередь немед-
ленное устранение опасных для жизни нарушений центрального кровообращения,
поддержание ОЦК на безопасном уровне и восстановление периферического
кровообращения. При тяжелом шоке и массивной кровопотере эта цель достигается
струйным введением в периферическую или центральную вену солевых инфузи-
онных растворов (мафусол, лактасол и др.), а в другую вену — коллоидных про-
12. Инфузионно-трансфузионная терапия
тивошоковых растворов, обладающих как волемическими (реополиглюкин, поли-
глюсоль, волекам), так и реологическими (реополиглюкин, реоглюман, полиок-
сидин) свойствами. Объемная скорость вливания растворов первоначально (до
стабилизации АД на уровне 90 мм рт.ст.) должна составлять 150-200 мл/мин,
после чего переходят на струйно-капельное или капельное введение. У раненых
в терминальном состоянии требуется не просто струйное вливание, а нагнетание
под давлением, чтобы обеспечить суммарную скорость введения раствора не
менее 250 мл/мин. При этом клинический эффект (четко определяемое систоли-
ческое АД) должен быть получен в ближайшие 5 мин, а стабилизация АД на
уровне 90 мм рт.ст. — в последующие 10 мин. Если на предыдущих этапах пост-
радавшему вводили синтетические коллоидные кровезаменители в объеме 0,8-1,0 л,
то эти средства повторно использовать не следует.

Препаратами выбора являются 5-10 % растворы альбумина, свежезаморо-
женная плазма, а также желатиноль и волекам. Из электролитных растворов
предпочтителен мафусол, способствующий скорейшей ликвидации постгипокси-
ческих нарушений энергетического обмена в клетках.

Устранение микроциркуляторных нарушений достигается введением крове-
заменителей, обладающих реологическими свойствами (реополиглюкин, реоглю-
ман). Принципиально важно, чтобы их назначению предшествовало введение
достаточных объемов глюкозосолевых растворов. Назначение ИТТ в первые же
минуты после поступления раненого в военно-лечебное учреждение позволяет
стабилизировать центральную гемодинамику, улучшить микроциркуляцию и тем
самым создать условия для выполнения необходимого оперативного вмешатель-
ства. Эффективность ИТТ, проводимой на данном этапе, оценивают по показате-
лям АД, ЦВД, а также по восстановлению самостоятельного (нестимулируемого)
диуреза. В случаях позднего (через 4 ч и более) поступления раненого, не полу-
чавшего ИТТ на догоспитальном этапе, когда резервы организма по поддержа-
нию центрального кровообращения истощены, программа лечения разрабатывается
индивидуально на той же первоначальной основе. В случае развития почечной, а
в поздние сроки — полиорганной недостаточности лечебные мероприятия могут
оказаться уже недостаточно эффективными.

В процессе хирургического вмешательства, предпринимаемого для ликвида-
ции причин, вызвавших шок, а также для окончательной остановки кровотечения,
ИТТ также направлена на возмещение кровопотери. Однако на данном этапе (во
время операции) обязательно вводят 5-10 % раствор альбумина, замороженную
или, лучше, свежезамороженную плазму.

После окончательной остановки кровотечения (на заключительном этапе
операции) требуется нормализовать газотранспортную функцию крови, нарушен-
ию в связи с дефицитом объема циркулирующих эритроцитов, а также устра-
нить нарушения гемостаза. При массивной кровопотере это может потребоваться
и раньше, т.е. при подготовке к оперативному вмешательству. В этих случаях
"оказано струйное переливание свежестабилизированной крови (2 дозы), заго-
товленной у доноров экстренного резерва.

В экстремальных ситуациях целесообразно внутриартериальное вливание
кРови по В.А.Неговскому, которое обеспечивает быстрый реанимационный эффект.
Технически внутриартериальные гемотрансфузии особенно доступны по ходу
полостных вмешательств, когда хирург без большого труда может пунктировать
аорту или крупные артериальные стволы.

Для коррекции нарушений газотранспортной функции крови применяют
собственную кровь пострадавших, излившуюся в серозные полости и собирае-
мую по ходу операции, свежестабилизированную донорскую кровь (цитратная,
гепаринизированная, бесцитратная и др.), эритроцитный концентрат, эритроцит-
ную массу, декриоконсервированные эритроциты. Так как в процессе хранения
эритроцитсодержащих сред при температуре 4-2 °C постоянно возрастает срод-
ство гемоглобина к кислороду и уменьшается его отдача тканям, срок использо-
вания таких сред, консервированных на глюгицире, цитроглюкофосфате, не должен
превышать 8 сут, а в случае использования гемоконсерванта, содержащего аде-
нин (циглюфад) — 15 сут. При этом 30-40% общего количества переливаемой
крови и эритроцитов должны иметь срок хранения при 4-2 °C не более 3 сут.
Эритроциты свежезаготовленной крови и ее компонентов, хранившихся до 3 сут,
включаются в газотранспортную функцию сразу же, а при переливании консер-
вированной крови больших сроков хранения — лишь через 12-16 ч циркуляции в
сосудистом русле.

В качественном отношении к эритроцитсодержащим средствам выбора от-
носятся собственная кровь пострадавшего, собираемая и реинфузируемая по
ходу операции, и размороженные отмытые донорские эритроциты. Использование
свежестабилизированной донорской крови требует тщательного подбора совмес-
тимых доноров и реципиентов, обследования доноров на маркеры ВИЧ-инфек-
ции и сывороточного гепатита. В каждом военно-лечебном учреждении эти вопросы
должны быть решены заблаговременно, с тем чтобы в условиях дефицита времени
не было никаких предпосылок для ошибок.

Сбор и реинфузия крови показаны при ранении органов груди и живота с
кровотечением в полости плевры и брюшины не позднее 12-24 ч после травмы.
Противопоказаниями к использованию этого метода являются поздние сроки после
травмы (более 24 ч), проникающие повреждения толстой кишки, желчевыводя-
щих путей, мочевого пузыря, крупных бронхов, отчетливо вцдимый гемолиз крови,
посторонние примеси. При кровопотере до 30% ОЦК реинфузия собственной
крови пострадавшего в большинстве случаев позволяет исключить переливание
донорских эритроцитов.

Декриоконсервированные эритроциты являются перспективной иммуноло-
гически безопасной аллогенной трансфузионной средой, но их широкое исполь-
зование возможно только после внедрения криоконсервирования в практику
службы крови.

Нарушения циркулирующего эритрона считают устраненными, если наряду
с клиническими признаками (нормализация цвета кожи и видимых слизистых
оболочек, частоты сердечных сокращений, АД) содержание гемоглобина крови
равно 100 г/л, а величина гематокрита — 0,30. Эта задача должна быть решена
в 1-2-е сутки после травмы. В эти же сроки осуществляется и коррекция гипоаль-
буминемии внутривенным капельным введением 10-20% раствора альбумина или
замороженной плазмы до повышения содержания альбумина в крови до 30-32 г/л.
Введение пострадавшему реологически активных кровезаменителей, свеже-
замороженной плазмы для решения рассмотренных выше задач, как правило,
бывает достаточным и для коррекции нарушений гемостаза. Даже при тяжелых
травмах и позднем поступлении пострадавшего, когда нарушения могут проявиться
в виде ДВС-синдрома, лечебные мероприятия должны быть направлены в первую
очередь на подготовку и проведение оперативного вмешательства, что позволяет
устранить причину ДВС-синдрома, а проводимая ИТТ должна быть уточнена с
учетом стадии развития и тяжести ДВС-синдрома.

В послеоперационном периоде необходимо уточнить степень коррекции
водно-электролитных нарушений организма на основе прямого определения ОЦК,
объема внеклеточной жидкости, концентрации калия и натрия и внести поправки
в проводимое инфузионное лечение. Этот вопрос следует решать в тесной связи
с новыми задачами ИТТ — усилением дезинтоксикационной функции системы
крови и обеспечением искусственного питания. При выборе солевых растворов
следует отдавать предпочтение полиэлектролитным растворам (мафусол, три-
соль), что особенно важно при ранениях и травмах органов брюшной полости.
Коррекция избыточной гемодилюции достигается введением эуфиллина и 15 %
раствора маннита (до 0,4 л) после буферирования внутренней среды бикар-
бонатом натрия.

О терапевтической эффективности ИТТ на этом этапе судят по увеличению
диуреза (40-50 мл/ч), повышению концентрации натрия в моче, исчезновению
отечности тканей.

Для ликвидации ацидоза внутривенно вводят раствор бикарбоната натрия
(150-300 мл 5% раствора) или трис-буфера, ощелачивающее действие которых
проявляется сразу. Дезинтоксикационный эффект ИТТ обеспечивается переливани-
ем больному низкомолекулярных коллоидов (гемодез) и стимулированием диуреза.

В случаях выраженной эндогенной интоксикации целесообразно раннее
проведение форсированного диуреза (до 4л/сут). Если стимуляция диуреза с
помощью раствора маннита или больших доз лазикса (300 мг) не дает эффекта,
то показано использование экстракорпоральных методов детоксикации.

При невозможности полноценного питания естественным путем, а также после
тяжелых и травматичных вмешательств необходимо внутривенное вливание кон-
центрированных (10-25 %) растворов глюкозы с 10-20 мл 8 % раствора хлорида
калия на каждые 0,5 л инфузионной среды и инсулином (1 ЕД на 3-4 г глюкозы).
Объем инфузионной среды в таких случаях должен определяться с учетом поте-
ри жидкости по дренажам и зондам и составлять не менее 30 мл/кг. В програм-
ме парентерального питания следует предусмотреть введение аминокислотных
смесей (полиамин, инфузамин). Оптимальное соотношение составляет 1 г амино-
кислот на 7 г глюкозы, содержащейся в инфузионных растворах. Продолжитель-
ность ИТТ и парентерального питания зависит от компенсации жизненно важных
Функций организма раненого, наличия эндогенной интоксикации и обычно
составляет 2-6 сут. ИТТ может быть прекращена по достижении стабилизации
гемодинамики, устранении анемии (содержание гемоглобина 100 г/л), восста-
новлении нормального питания естественным путем и при отсутствии продолжаю-
щейся потери крови или ее компонентов.
12.5.	Расчет объема кровезамещения

Для кровезамещения при массивной кровопотере оптимально применение
многокомпонентных инфузионно-трансфузионных программ, основанных на комп-
лексном использовании эритроцитной массы или консервированной крови в
сочетании с коллоидными кровезаменителями и кристаллоидными растворами.
Однако при ИТТ у раненых с тяжелой кровопотерей существует ряд сложных
вопросов, в связи с чем выбор инфузионных сред, определение их количества и
сочетания основных компонентов кровезамещающей терапии конкретно не рег-
ламентированы и часто основываются на индивидуальном опыте врача.

Для адекватности кровезамещающей терапии ее объем должен составлять
не менее 170-180% кровопотери, причем 50% объема кровезамещения должно
приходиться на кровь.

Ликвидация острой критической гиповолемии и гипотонии остается самым
срочным мероприятием. ИТТ в таких ситуациях осуществляется по самым стро-
гим положениям реанимации, предусматривающим многокомпонентность, быст-
роту и массивность введения трансфузионных сред.

Программа неотложной ИТТ основана на данных о величине кровопотери.
Известна вся сложность измерения этой величины в военно-полевой хирургии.
Вместе с тем эти определения необходимы, так как позволяют объективизировать
заместительную ИТТ. В неотложных случаях вполне пригодны экспресс-методы
определения величины кровопотери по индексу шока или показателю гематокри-
та. Данные методы предпочтительны в экстренной ситуации, причем для макси-
мального ускорения расчетов можно прибегать к использованию номограммы
или специального аппарата для определения дефицита ОЦК («Индикатор ДЦК»).

Объективизация количества и состава кровезамещающих растворов предус-
матривает информацию об общей величине кровопотери, т.е. как о дооперацион-
ной, так и об интраоперационной кровопотере. В соответствии с этими данными
рассчитывают необходимый объем кровезамещения (V, л). Он представляет
собой произведение данных объема кровопотери (\/кп, л) и коэффициента кро-
везамещения (К): V=VKn х К. Объем кровезамещения должен составлять в сред-
нем 150-200% общей кровопотери, т.е. К должен быть не меньше 1,5-2,0.

Недовосполнение кровопотери по ее общему объему в военно-полевой хи-
рургии ведет к неблагоприятному исходу, так как не устраняет главных патогене-
тических механизмов постгеморрагических расстройств, не восстанавливает
оптимальный ОЦК, минутный объем кровообращения и не способствует устране-
нию нарушений кислородного баланса организма.

Таким образом, лечение острой кровопотери в военно-полевых условиях
осуществляется на основе многокомпонентной инфузионно-трансфузионной
программы, важное место в которой отводится носителю глобулярного объема,
определяющего стабильность ОЦК. Четкое определение общего объема кровеза-
мещения и оптимального соотношения его основных компонентов при лечении
кровопотери позволяет своевременно стабилизировать состояние раненых и
надежно вывести их из шока.
ГЛАВА 13. ОЖОГИ И ПОРАЖЕНИЯ ХОЛОДОМ
4

13.1.	Ожоги

В зависимости от поражающего фактора различают термические, химические
и электрические ожоги. При ожогах главным образом страдает кожный покров,
значительно реже — слизистые оболочки, подкожная жировая клетчатка, другие
глубже расположенные анатомические образования (фасции, мышцы, сухожилия,
кости). При ожогах любого происхождения раневой процесс протекает в соответст-
вии с его общими закономерностями при повреждении тканей. В современной войне
ожоги, прежде всего термические, могут стать массовым видом боевой травмы.

13.1.1.	Термические ожоги

Термические ожоги возникают в боевой обстановке от непосредственного
воздействия на кожный покров пламени (напалм, огонь при пожаре), нагретых
газов (при взрывах осколочно-зажигательных боеприпасов, объемном взрыве),
пара и горячих жидкостей. Возможно дистанционное воздействие теплового
излучения на расстоянии от его источника (ожоги световым излучением ядерного
взрыва).

Тяжесть местных и общих проявлений ожогов зависит от глубины поражения
тканей и площади пораженной поверхности тела. Различают 4 степени ожогов.

Ожоги I степени проявляются гиперемией (эритема) и отеком кожи, а также
жжением и болью. Воспалительные явления проходят в течение нескольких дней,
поверхностные слои эпидермиса слущиваются, к концу 1-й недели наступает
заживление.

Ожоги II степени, при которых происходит гибель поверхностных слоев эпи-
дермиса (до росткового), сопровождаются выраженным отеком и гиперемией
кожи, отслойкой поврежденных слоев эпидермиса с образованием пузырей,
наполненных желтоватой жидкостью (экссудат). Эпидермис легко снимается, при
этом обнажается ярко-розовая болезненная раневая поверхность. Заживление
наступает через 10-14 дней путем регенерации кожного эпителия из сохранившего
Жизнеспособность базального слоя эпидермиса. Рубцовых изменений после
заживления не возникает, но краснота и пигментация кожи могут сохраняться.
Ожоги Ilia степени (дермальные) характеризуются омертвением не только
всего эпидермиса, но и поверхностных слоев собственно кожи (дерма). Сначала
образуется либо сухой светло-коричневый струп (при ожоге пламенем), либо
белесовато-серый влажный струп (при ожоге паром, горячей водой). Под стру-
пом нередко заметны мелкие розовые очаги — это сохранившие жизнеспособ-
ность сосочки дермы. Могут появляться толстостенные пузыри, заполненные
кровянистым экссудатом и обычно нагнаивающиеся. По мере отторжения или
гнойного расплавления струпа происходит островковая эпителизация за счет
сохранившихся в глубоких слоях дермы дериватов кожи (сальные, потовые
железы, волосяные фолликулы). Заживление завершается в течение 3-6 нед. В
последующем на месте заживших ожогов нередко образуются рубцы, в том
числе и келоидные.

При ожогах 1116 степени происходит омертвение всей толщи кожи, а часто и
подкожной жировой клетчатки. Из омертвевших тканей формируется струп: при
ожогах пламенем — сухой, плотный, темно-коричневого цвета; при ожогах горя-
чими жидкостями, паром — бледно-серый, мягкий, тестоватой консистенции.
Отторжение струпа сопровождается гнойно-демаркационным воспалением. Очи-
щение ожоговой раны от омертвевших тканей завершается через 3-5 нед с обра-
зованием гранулирующей раневой поверхности.

Ожоги IV степени сопровождаются гибелью тканей, расположенных под
собственной фасцией (мышцы, сухожилия, кости). Струп толстый, плотный, не-
редко с признаками обугливания. Отторжение некротизированных тканей проис-
ходит медленно. Часто возникают гнойные осложнения (гнойные затеки, флегмоны,
артриты).

Ожоги I, II и Ilia степени относятся к поверхностным, обычно заживающим
самостоятельно при консервативном лечении, а 1116 и IV степени — к глубоким,
требующим оперативного восстановления кожного покрова из-за гибели всех
эпителиальных элементов кожи. Своевременно и рационально проведенное опе-
ративное лечение глубоких ожогов уменьшает вероятность развития Рубцовых
деформаций.

Глубину (степень) ожога определяют на основании оценки местных клини-
ческих признаков. Учитывают также природу агента, вызвавшего ожог, и условия
его возникновения. Полезны некоторые диагностические пробы. Отсутствие бо-
левой реакции при уколе иглой, выдергивании волос, прикосновении к обожжен-
ной поверхности спиртовым тампоном, исчезновение «игры капилляров» после
кратковременного надавливания пальцем свидетельствуют о тяжелом поражении
(не менее Ilia степени). Если под сухим струпом прослеживается рисунок подкож-
ных тромбированных вен, то ожог достоверно глубокий. Во многих случаях оп-
ределение глубины повреждения тканей оказывается возможным лишь через
несколько дней (5-7 и более) в ходе наблюдения за ожоговой раной.

Для определения площади ожога используют так называемые правило девяток
и правило ладони. Согласно первому у взрослого человека голова составляет 9 %
общей поверхности тела, верхняя конечность — 9 %, нижняя конечность — 18 %,
передняя и задняя поверхности туловища — 18 %, половые органы и промеж-
ность — 1 %. Необширные участки ожогов измеряют ладонью, площадь которой
составляет 1,0-1,1 % общей поверхности тела. Число уместившихся на обожжен-
ной поверхности ладоней определяет процент поражения.

Тяжесть ожоговой травмы в основном определяет масштаб глубокого пора-
жения (Шб-IV степени). Вместе с тем на состояние обоженных, особенно в ран-
ние сроки, существенно влияет и поверхностное поражение (ожоги И-Ша степени).
В связи с этим в качестве интегрального показателя тяжести ожога используют
индекс Франка — условный показатель, предполагающий, что 1 % поверхнос-
тного ожога эквивалентен 1 единице, а 1 % глубокого поражения — 3 единицам.
Например, у пострадавшего с ожогом 20 % поверхности тела, из которых 10 %
занимает ожог II степени, а 10 % — ожог Шб степени, индекс Франка равен 40
(1x10 + 3x10 =40).

Небольшие по площади ожоги, особенно поверхностные, протекают, как
правило, без выраженных общих расстройств, сопровождаясь лишь лихорадкой,
болями в области ожогов, нарушением сна. Если площадь глубокого ожога превы-
шает 10 % поверхности тела, а поверхностного (преимущественно Ilia степени) —
20 %, то закономерно развивается комплекс клинических синдромов — ожоговый
шок, ожоговая токсемия и септикотоксемия.

Ожоговый шок развивается в результате массивного термического (хими-
ческого) поражения тканей. При этом резко повышается сосудистая проницае-
мость, прогрессирует плазмопотеря, что ведет к гиповолемии (ОЦК уменьшается
на 30-40 %), гемоконцентрации, ухудшению реологических свойств крови и функ-
ции внешнего дыхания, уменьшению венозного возврата и минутного объема
кровообращения. Гиповолемия усугубляется секвестрацией крови в микроциркуля-
торном русле, увеличением внепочечных потерь жидкости, массивным гемолизом
эритроцитов в зоне тканевой гипертермии, нарушением деятельности почек. Воз-
никают расстройства гемодинамики с резким нарушением микроциркуляции, ткане-
вого дыхания, метаболизма, изменения водно-электролитного и белкового баланса.

Основные клинические признаки ожогового шока: снижение на протяжении
нескольких часов систолического артериального давления ниже 95 мм рт. ст.,
стойкая олигурия (диурез менее 30 мл/ч) или даже анурия, субнормальная
температура тела, азотемия (выше 35-40 ммоль/л), упорная рвота, макрогемог-
лобинурия (моча черная, с запахом гари). В ранние сроки отмечается двигатель-
ное возбуждение, а спустя несколько часов — бледность и сухость кожных
покровов, озноб, тахикардия, снижение центрального венозного давления, гипо-
натриемия и гиперкалиемия, гипо- и диспротеинемия, альбуминурия, может раз-
виться парез кишечника. Сознание, как правило, сохранено. При его нарушении
следует исключить отравление угарным газом, общее перегревание или черепно-
мозговую травму.

Тяжесть ожогового шока зависит от площади ожога, в первую очередь глу-
бокого. Легкий шок (I степени) возникает при глубоком ожоге не более 20 %
поверхности тела (индекс Франка 30-70), тяжелый (II степени) — 20-40 % повер-
хности тела (индекс Франка 71-130) и крайне тяжелый (III степени) — более 40 %
Поверхности тела (индекс Франка больше 130). Признаки шока различной тяжес-
ти представлены в табл. 13.1. Продолжительность шока — от нескольких часов
Ао 2-3 сут. При легком шоке лечение обычно завершается к концу 1-х суток, при
крайне тяжелом нередко наступает летальный исход.
Таблица 13.1

Дифференциально-диагностические признаки ожогового шока
различной тяжести

Показатель	Тяжесть шока		
	I степень (легкий)	II степень (тяжелый)	III степень (крайне тяжелый)
Характер кожных покровов	Нормальной окраски или бледные	Бледные, сухие, холодные	Бледные, синюшные, сухие, холодные
Температура тела	Субфебрильная	Нормальная или субфебрильная	Нормальная, часто пониженная
Пульс в минуту	90-100	100-130	Более 130
Артериальное давление систолическое, мм рт. ст.	Нормальное	Лабильное — периодически снижающееся до 95-90	Продолжительные периоды падения ниже 90
Центральное венозное давление, мм вод. ст.	Нормальное или снижено до 50-40	Снижено в пределах 40-20	Ниже 20
Диурез	Периодически умеренная олигурия. Суточный диурез в пределах нормы	Стойкая олигурия.  Суточный диурез снижен до 600-400 мл	Олигоанурия. Суточный диурез менее 400 мл
Азотемия, ммоль/л	Отсутствует. Изредка остаточный азот повышается до 30-35	К концу 1-х суток уровень остаточного азота может достигать 30-40	К концу 1-х суток уровень остаточного азота превышает 40
Гемоглобинурия	Нет	Иногда, кратковременная, в течение 1-х суток	С первых часов продолжительная, моча черного цвета с большим осадком и запахом гари
Рвота	Редко	Частая. В рвотных массах положительная реакция на скрытую кровь	Повторная, порой неукротимая, нередко цвета «кофейной гущи»
Парез кишечника	Нет	Нет	Возникает с первых часов после травмы
Ацидоз	Нет или компенсированный	Некомпенсированный метаболический ацидоз (pH 7,35-7,25)	Резко выраженный некомпенсированный метаболический ацидоз (pH менее 7,25)

Острая ожоговая токсемия обусловлена интоксикацией организма ток-
сическими веществами из паранекротической зоны, бактериальными токсинами и
продуктами генерализованного распада белка. Характерны нервно-психические
нарушения: психомоторное возбуждение, бред, бессонница или, наоборот, со-
нливость, а также высокая лихорадка, диспепсические расстройства. Гемокон-
центрация сменяется анемией, отмечается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево,
нарастают гипо- и диспротеинемия. Возможны осложнения: бронхопневмония,
токсический гепатит, вторичная почечная недостаточность, острые язвы желудоч-
но-кишечного тракта, нередко приводящие к кровотечению. Наиболее тяжелым
осложнением является сепсис, который развивается обычно при влажном некро-
зе в ожоговых ранах. В зависимости от площади и глубины ожога период токсе-
мии длится от 4 до 12-14 сут.

Период септикотоксемии вначале (до конца 3-5-й недели) связан с раз-
витием нагноения в омертвевших и отторгающихся тканях ожоговой раны, а в
дальнейшем — с длительным существованием гранулирующих ран, что ведет к
потере белков и электролитов, всасыванию продуктов распада ткани, бактери-
альной инвазии. Общее состояние остается тяжелым, отмечаются большие коле-
бания температуры, потеря аппетита, нарушение сна, диспепсические расстройства,
нарастают анемия и белковый дефицит. Особую опасность представляет генера-
лизация инфекции — сепсис с развитием пиемических очагов во внутренних
органах. Возможны и другие осложнения инфекционной природы: пневмонии,
острый холецистит, артриты и тромбофлебиты. При недостаточно интенсивном
лечении развивается ожоговое (раневое) истощение с похуданием, атрофией мышц
и фиксационными контрактурами, отеками, пролежнями. Нарушаются репаратив-
ные процессы в ожоговой ране: грануляции становятся бледными, кровоточивыми
или исчезают совсем. Как и при сепсисе, в ране появляются очаги вторичного
некроза. При благоприятном течении ожоговой болезни после очищения ран от
некротизированных тканей и уменьшения местной воспалительной реакции
наступают улучшение и стабилизация состояния пострадавшего.

Период реконвалесценции (выздоровления) начинается после заверше-
ния оперативного восстановления (кожной пластики) утраченного в результате
ожога кожного покрова. Происходит заживление оставшихся небольших грану-
лирующих ран, нормализуются сон, аппетит, восстанавливаются масса тела и
функции опорно-двигательного аппарата, купируются анемия, гипо- и диспротеи-
немия. Однако могут долго сохраняться последствия ожоговой болезни и ее
осложнений (гепатит, нефрит и др.)- Многие пострадавшие, перенесшие глубокие
ожоги, нуждаются в дальнейшем в реконструктивно-восстановительном лечении
по поводу Рубцовых деформаций.

Ожоги кожных покровов нередко сочетаются с ингаляционным поражением
органов дыхания (пламенем, раскаленными газами, дымом и другими продукта;
ми горения), отравлением окисью углерода, общим перегреванием организма в
результате воздействия тепловых потоков. Такие поражения относятся к много-
факторным. Они возникают у пострадавших, получивших ожоги в ограниченных
замкнутых пространствах (блиндаж, кузов крытой автомашины, танк, БМП), при-
обретают массовый характер в очагах применения зажигательных смесей (на-
палм), пожаров, при применении ядерного оружия.

13.1.2.	Поражения зажигательными смесями

Наибольшее распространение имеют зажигательные смеси на основе неф-
тепродуктов — напалмы и металлизированные смеси (пирогели), а также само-
воспламеняющиеся составы на основе фосфора. Сохраняют свое значение и
Термитные составы.

1К7
Напалм относится к вязким зажигательным смесям, основой которых обычно
является сгущенный (желатинизированный) бензин, реже керосин, бензол, лиг-
роин. Напалм представляет собой студнеобразную массу темно-розового или
коричневого цвета, при разбрызгивании прочно прилипающую к различным пред-
метам, обмундированию и кожному покрову. Напалм легко воспламеняется и
горит темно-красным пламенем с вьщелением черного удушливого (содержащего
окись углерода) дыма, насыщая воздух раскаленными газами. Температура горе-
ния напалма достигает 800-1000° С. После его сгорания остается шлак.

Пирогель получают добавлением в напалм порошкообразных металлов (маг-
ний, алюминий), окислителей и тяжелых нефтепродуктов (асфальт, мазут и др.).
Он представляет собой густую серую массу, горит интенсивными яркими вспыш-
ками с выделением густого бело-желтого дыма. Температура пламени металли-
зированной зажигательной смеси достигает 1600-2000° С.

Зажигательные смеси на основе фосфора (белого или пластифицированного)
самовоспламеняются на воздухе, и их трудно погасить. Такие смеси на поверх-
ности обмундирования или кожи горят до полного сгорания. Фосфор и его пары
ядовиты, оказывают резорбтивное действие, поражая почки, печень, кровет-
ворную систему.

Термитные составы, кроме термита (50-80 %), содержат порошкообразные
металлы (магний, сера, алюминий). Температура горения до 3000° С. Остающийся
после сгорания термитного состава шлак способен прожигать тонкий металл,
затекать внутрь боевых машин.

Поражающее действие зажигательных смесей зависит от их вида, способа и
условий применения, защищенности войск. Ими снаряжаются различные бое-
припасы (авиационные бомбы или баки, артиллерийские снаряды, огнеметы и
др.). В очаге горящего напалма пострадавшие, как правило, получают многофак-
торные поражения от воздействия горящей зажигательной смеси, тепловой
радиации (инфракрасное излучение), дыма и токсичных продуктов горения (угар-
ный газ и др.).

Ожоги от горящего на пострадавшем напалма обычно глубокие, нередко IV
степени. Образуется струп темно-коричневого или черного цвета, иногда покры-
тый остатками несгоревшей зажигательной смеси. Из-за сильного отека в струпе
образуются разрывы, через которые видны пораженные мышцы, сухожилия. По
периферии струпа — пузыри, заполненные геморрагическим содержимым. На
некотором расстоянии от очага горения возникают так называемые дистанцион-
ные ожоги с мягким струпом серого цвета и выраженной отечностью тканей.
Часто одновременно поражаются лицо и кисти, так как пострадавший пытается
удалить горящий напалм незащищенными руками. При ожогах лица из-за резкого
отека век глазные щели не раскрываются и пострадавшие временно утрачивают
способность видеть. Возможны поражения глаз с частичной или полной потерей
зрения.

Омертвевшие ткани при напалмовых ожогах вследствие значительной глу-
бины поражения отторгаются медленно, нередки гнойные осложнения (затеки,
флегмоны, артриты). Рубцы, образующиеся на месте ожоговых ран, гипертрофи-
ческие или келоидные, часто изъязвляются, приводят к грубым контрактурам и
косметическим дефектам.

Ожоги зажигательными смесями, содержащими фосфор, являются термо-
химическими. Струп обычно темный, почти черный, по периферии ободок желто-
серого цвета, окруженный зоной гиперемии. Фосфор при горении растекается,
вызывая ожоги за пределами первичного поражения.

Многофакторные поражения сопровождаются тяжелыми общими наруше-
ниями, особенно в ранние сроки. Чаще возникает и тяжелее протекает ожоговый
шок. Наряду с обычными его проявлениями (гиповолемия, олигурия, гемоконцен-
трация) нередко отмечаются потеря сознания, более выраженные гипотония,
гипоксия, нарушения коронарного кровообращения. Летальность значительно
возрастает.

Высокая температура среды и тепловая радиация в очаге горения зажига-
тельной смеси могут привести к общему перегреванию организма и тепловому
коллапсу. Это состояние проявляется гиперемией и влажностью кожи, повер-
хностным учащенным дыханием, тахикардией, гипотензией, рвотой, судорогами,
понижением зрачковых и сухожильных рефлексов. В тяжелых случаях развива-
ется коматозное состояние, возможен летальный исход в результате паралича
дыхательного центра.

Существенно отягощают состояние пострадавших ингаляционные пораже-
ния органов дыхания. Различают ожоги верхних дыхательных путей (пламенем,
раскаленными газами, горячим воздухом) и термохимические поражения сред-
них и нижних их отделов дымом и нагретыми продуктами горения зажигательных
смесей. У многих пострадавших такие ожоги сочетаются. Основными симптома-
ми поражения являются затруднение дыхания, кашель со скудной мокротой с
примесью копоти, осиплость голоса вплоть до афонии, одышка. При осмотре
выявляются опаление волос носовых ходов, гиперемия и отечность слизистой
оболочки рта и глотки, отложение копоти на ней, могут быть участки некроза
белесоватого цвета. В наиболее тяжелых случаях ожога дыхательных путей вслед-
ствие отека голосовых складок и подскладочного пространства развивается асфик-
сия, а при поражении дыхательных путей продуктами горения — бронохоспазм. На
2-3-и сутки высока вероятность отека легких, а в дальнейшем — пневмонии, гной-
ного трахеобронхита, ателектазов. Поражения дыхательных путей обычно соче-
таются с ожогами лица, шеи, грудной клетки, но могут быть и изолированными.

Отравление окисью углерода (угарный газ) возникают у личного состава,
находящегося в момент применения огнесмесей в плохо вентилируемых укрыти-
ях, зданиях, лесу, оврагах. При легком отравлении возникают головная боль,
шум в ушах, сердцебиение, тошнота и рвота. При тяжелом отравлении утрачива-
ется сознание, нарушается дыхание, возникают судороги, в крови определяется
высокое содержание карбоксигемоглобина.

При массированном применении зажигательных смесей у пострадавших воз-
можны острые психические нарушения, неадекватные поступки и действия, что
способствует возникновению более тяжелых поражений.
Наиболее выраженные клинические проявления многофакторного воздей-
ствия приходятся на ранний период, когда тяжесть состояния пострадавших
определяется, помимо ожогов, поражением дыхательных путей, отравлением угар-
ным газом, общим перегреванием. Позднее ведущую роль играют нарушения,
обусловленные самим ожогом. Соответственно этому и должна строиться такти-
ка оказания медицинской помощи при многофакторных поражениях.

13.1.3.	Ожоги световым излучением ядерного взрыва

Различают первичные ожоги от непосредственного действия светового
излучения ядерного взрыва (СИЯВ) и вторичные, т.е. обычные термические ожоги
от возгорания обмундирования, боевой техники, пламени при пожарах.

Вследствие кратковременности воздействия теплового импульса СИЯВ
первичные ожоги часто оказываются поверхностными, близкими по течению к
поражениям тепловым излучением электрической дуги, ожогам при взрывах
рудничного или бытового газа. Однако тепловой импульс в зонах, близких к
центру взрыва, достаточен для того, чтобы вызвать глубокие, обширные и даже
смертельные ожоги.

Ожоги СИЯВ возникают на стороне тела, обращенной к центру взрыва
(профильные ожоги). Наиболее часто поражаются не защищенные одеждой участки
тела — лицо, кисти, но не исключены ожоги и под одеждой, особенно если она
темного цвета и плотно прилегает к телу (дистанционные ожоги).

На характер ожогов значительно влияет спектральный состав излучения.
Ожоги кожного покрова возникают от действия видимой и инфракрасной части
спектра. Ультрафиолетовая часть спектра, преобладающая в первую фазу свече-
ния ядерного взрыва, не ведет к тепловому поражению, но в дальнейшем обус-
ловливает пигментацию участка поражения'. Красно-коричневая пигментация на
лице получила название «маска Хиросимы». В зоне действия СИЯВ часто пора-
жается орган зрения от временного ослепления (дезадаптация) до тяжелых
ожогов глазного дна.

13.1.4.	Диагноз ожоговой травмы

Преемственность в оказании медицинской помощи на этапах эвакуации в
существенной мере зависит от правильного формулирования в медицинских
документах (истории болезни) диагноза ожоговой травмы. Диагноз следует фор-
мулировать следующим образом. Сначала указывают вид ожога — термический,
химический, электроожог, затем в числителе дроби записывают общую площадь
и в скобках — площадь ожога Шб-IV степени (если он имеется), в знаменателе —
степень ожогов. После этого кратко перечисляют локализации ожога, период
ожоговой болезни, другие поражения (ожог органов дыхания, отравления окисью
углерода, общее перегревание).

Пример диагноза: термический ожог (напалмом) 30 % (15 %)/И-1П степени
лица, туловища, правой верхней конечности. Ожоговый шок II степени. Пораже-
ние дыхательных путей продуктами горения.
Для наглядности к истории болезни прилагается (или наносится в нее специ-
альным штампом) схема — силуэт передней и задней поверхности тела человека,
на которую наносят штриховку соответственно локализации и степени ожога.

13.1.5.	Объем помощи на этапах эвакуации

При определении объема и содержания медицинской помощи обожженным
необходимо учитывать, что при термических ожогах поражается, как правило,
кожный покров без повреждения полостей и жизненно важных органов; отсут-
ствует первичное кровотечение; происходит более замедленное по сравнению с
ранениями внедрение и развитие инфекции ввиду отсутствия зияющего дефекта
тканей (раневой канал). Неотложного хирургического вмешательства (кроме не-
кротомии и трахеостомии) у обожженных не требуется. Тяжесть состояния в
раннем периоде определяется частым развитием шока, проявлениями многофак-
торного воздействия, что обусловливает необходимость неотложной реанимаци-
онно-противошоковой помощи. Ее оказание остается основной задачей передовых
этапов медицинской эвакуации.

Для эффективного оказания медицинской помощи решающее значение имеет
правильная медицинская сортировка обожженных. При сортировке выделяют:

1)	легкообожженных с поверхностными, преимущественно 11-Ша степени ожо-
гами, не превышающими по общей площади 6-10 % поверхности тела;

2)	обожженных средней тяжести, к которым относят пострадавших с обшир-
ными (более 10 % поверхности тела) ожогами Н-Ша степени либо имеющих глубо-
кие ожоги Шб-IV степени на ограниченной площади (до 10 % поверхности тела);

3)	тяжелообожженных, у которых глубокие ожоги Шб-IV степени занимают
больше 10 % поверхности тела;

4)	крайне тяжелообожженных с очень обширными, больше 40 % повер-
хности тела, глубокими ожогами.

Многофакторное воздействие (отравление угарным газом, поражение орга-
нов дыхания, общая гипертермия) резко усугубляет тяжесть поражения. Его про-
явления наиболее часто сочетаются с тяжелыми и крайне тяжелыми ожогами.

Первая и доврачебная помощь. Оказание первой помощи обожженным в
очаге поражения представляет весьма ответственную и трудную задачу, особен-
но при массовых поражениях (напалм, СИЯВ). Извлечение пострадавших из горя-
щей боевой техники, оборонительных сооружений, строений требует практических
навыков, смелости и решительности.

Прежде всего следует прекратить действие термического агента и удалить
пострадавшего из зоны действия теплового излучения, дыма и токсичных продук-
тов горения. Воспламенившуюся одежду следует немедленно сбросить. Если это
не удается, то горящий участок обмундирования плотно накрывают полой шине-
ли, плащ-накидкой, шапкой, другими подручными средствами. Погасить горящий
напалм на обмундировании или коже можно, засыпав его сырой землей, песком,
гяиной. Тушение напалма водой возможно лишь при полном погружении в нее
Пораженного участка. Бежать в воспламенившейся одежде нельзя, нередко уда-
йся прекратить ее горение, катаясь по земле.
Оказание первой медицинской помощи возможно лишь после прекращения
действия термического агента и выноса (выведения) пострадавшего из опасной
зоны. Пострадавшие с ожогами лица и временным ослеплением из-за отека век
нуждаются в сопровождении при выходе из очага поражения. Обезболивание
достигается введением наркотических анальгетиков (подкожно раствор промедола
из шприц-тюбика). Обмундирование с обожженных участков не снимают, а раз-
резают и осторожно по частям удаляют. На обожженную поверхность наклады-
вают асептическую повязку из табельных перевязочных средств (малые и большие
ватно-марлевые повязки, специальная первичная ожоговая повязка, индивиду-
альный перевязочный пакет), а при их отсутствии используют любую чистую ткань
(полотенце, нательное белье и др.). Перед наложением повязки не следует очи-
щать обожженную поверхность от прилипшего к ней обмундирования, удалять
(прокалывать) пузыри. Однако остатки несгоревшей зажигательной смеси долж-
ны быть осторожно удалены.

У пострадавших с ожогами лица и поражением дыхательных путей следует
поддерживать их проходимость путем насильственного раскрывания рта (тепло-
вая контрактура жевательных мышц и отек губ) и введения воздуховода, удале-
ния слизи из полости рта и глотки. Находящимся в бессознательном состоянии
вследствие отравления угарным газом нужно обеспечить покой, обрызгать лицо
водой, расстегнуть воротник и обмундирование, а при резком ослаблении или
прекращении дыхания проводить искусственную вентиляцию легких. При общем
перегревании следует положить на голову холодный компресс, снег или лед.

При значительном задымлении воздуха или загрязнении его радиоактивными
веществами нужно надеть на обожженного противогаз, а при невозможности
этого наложить на рот и нос ватно-марлевую повязку-респиратор.

Если ожог вызван зажигательной смесью, содержащей фосфор, то возможно
ее повторное воспламенение после тушения. Для предотвращения этого на ожо-
говую поверхность следует наложить влажную повязку. Транспортировать обож-
женных нужно на носилках, но пострадавший не должен лежать на пораженной
стороне. Перекладывание на носилки облегчается, если заранее под пострадав-
шего подложить плащ-накидку. Транспортной иммобилизации при ожогах не тре-
буется. В первую очередь надо эвакуировать пострадавших, находящихся в
бессознательном состоянии, с признаками нарушения дыхания, тяжелыми ожо-
гами лица и поражением глаз. Во время транспортировки, особенно зимой, сле-
дует заботиться о защите обожженных от охлаждения. Повышенная теплоотдача
при обширных ожогах способствует переохлаждению и развитию шока.

Доврачебная помощь осуществляется, как правило, в непосредственной бли-
зости от очага поражения и лишь дополняет мероприятия первой помощи.
Используют медикаментозные средства полевого фельдшерского комплекта, та-
бельные перевязочные средства. Основное внимание уделяется пораженным с
нарушением сознания, расстройством дыхания и сердечной деятельности (аналь-
гетики, сердечные и дыхательные аналептики). Повязки исправляют и дополня-
ют. Пострадавшим дают пить соляно-щелочной раствор (1 чайная ложка питьевой
соды и 1 чайная ложка поваренной соли на 1 л воды).
Первую врачебную помощь чаще всего оказывают на МПП. Сортировка пос-
тупивших обожженных производится без снятия ранее наложенных повязок, при
этом врач (фельдшер) учитывает обстоятельства травмы, общее состояние и
сознание пострадавшего, локализацию поражения и площадь открытых и закры-
тых повязкой ожоговых поверхностей. Прежде всего выделяют пострадавших,
нуждающихся во врачебной помощи по неотложным показаниям: в состоянии
тяжелого ожогового шока, с выраженными признаками нарушения гемодинами-
ки (слабый и частый пульс, резкая и устойчивая гипотензия, озноб, жажда,
рвота), ингаляционным поражением дыхательных путей (затрудненное дыхание,
признаки бронхоспазма, угроза развития асфиксии), отравлением угарным газом
(адинамия, спутанность или потеря сознания), общей гипертермией (сосудистый
коллапс). Эвакуация этих пострадавших без срочной реанимационной помощи
опасна для их жизни. Неотложные мероприятия у тяжелообожженных проводят
в перевязочной.

Тяжелообожженным, находящимся в состоянии шока, внутривенно вводят
глюкозосолевые растворы, реополиглюкин или другие плазмозамещающие раст-
воры общим объемом до 1,5-2 л. Вводят анальгетики в сочетании с атропином,
димедролом или пипольфеном, по показаниям — сердечно-сосудистые средства.
Для устранения спазма бронхов и уменьшения отека слизистой оболочки гортани
при поражении органов дыхания применяют кортикостероиды (30-60 мг предни-
золона или 120-200 мл гидрокортизона внутривенно или внутримышечно), вводят
эуфиллин, антигистаминные препараты. Показанием к трахеостомии является
асфиксия в результате обтурации верхних дыхательных путей и нарушения брон-
хиальной проходимости. При отравлении окисью углерода вводят внутривенно
реополиглюкин (400 мл), 40 % раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой; для
быстрейшей диссоциации карбоксигемоглобина проводят ингаляции кислорода
или кислородно-воздушной смеси. Пострадавшим с явлениями сосудистого кол-
лапса в результате общей гипертермии назначают анальгин внутримышечно,
вводят изотонический раствор хлорида натрия внутривенно.

При ожогах век и глазного яблока осторожно раздвигают веки пальцами
(или векоподъемниками) и закапывают в конъюнктивальный мешок 2-3 капли
0,1 % раствора дикаина, за веки стеклянной палочкой закладывают 5 % синто-
мициновую (левомицетиновую) или 10-30 % сульфациловую мазь. Этими ж«
мазями смазывают обожженные участки кожи век и лица. На время эвакуации нг
поврежденный глаз накладывают сухую стерильную повязку. После оказана
неотложной помощи тяжелопораженных эвакуируют в первую очередь.

Остальным обожженным первая врачебная помощь оказывается вне перевя
зочной (в сортировочно-эвакуационном отделении). Это касается не тольк<
легкообожженных, но и пострадавших с более обширными, в том числе глубоки
ми, ожогами, не нуждающихся, однако, в реанимационном пособии. После вве
Дения обезболивающих и сердечно-сосудистых средств, утоления жажды (чай
соляно-щелочной раствор), наложения, исправления или укрепления повязок и
направляют на следующий этап эвакуации. Повязку следует сменить, если он
загрязнена радиоактивными веществами или остатками самовоспламеняющейс
зажигательной смеси (соединения фосфора). Для закрытия обожженной по-
верхности используют сухие асептические повязки.

Столбнячный анатоксин вводят всем обожженным, антибиотики — только
тяжелообожженным. Заполняется первичная медицинская карточка.

Возможности для задержки (оставления) обожженных на этом этапе крайне
ограничены. Здесь можно оставить лишь пострадавших с ожогами 1-11 степени на
площади не более 0,5-1 % поверхности тела, не препятствующими основным
видам активной деятельности и возвращению в строй в течение 2-3 дней.

Квалифицированная медицинская помощь. Главной задачей этого
этапа эвакуации является оказание неотложной реанимационно-противошоковой
помощи в полном объеме при тяжелых ожогах и многофакторных поражениях.
Этому должна предшествовать медицинская сортировка поступивших обожжен-
ных с целью определения тяжести поражения и нуждаемости в медицинской
помощи, прежде всего неотложной.

При медицинской сортировке выделяют: 1) нуждающихся в неотложной ква-
лифицированной медицинской помощи на данном этапе; 2) не нуждающихся в
неотложной квалифицированной медицинской помощи и подлежащих после про-
ведения подготовительных мероприятий дальнейшей эвакуации по назначению;
3) оставляемых для непродолжительного лечения (не более 10 сут) в команде
выздоравливающих.

Повязки, закрывающие ожоговые поверхости, значительно усложняют
медицинскую сортировку, что требует привлечения к ней опытного медицинского
персонала. Тяжесть ожогов определяют, оценивая общее состояние пострадав-
шего, сведения об условиях их возникновения и данные о площади и механизме
поражения, содержащиеся в первичной медицинской карточке. Нужно также иметь
в виду, что часть обожженных может поступить без повязок или с повязками,
сбившимися при транспортировке. В отдельных случаях повязку над ожогом сле-
дует рассечь для более правильной оценки тяжести поражения.

В неотложной квалифицированной медицинской помощи нуждаются
тяжелообожженные, находящиеся в состоянии ожогового шока, а также обож-
женные с поражением дыхательных путей, отравлением окисью углерода и
общим перегреванием от воздействия тепловых потоков в зоне горения зажига-
тельных смесей или пожаров независимо от тяжести ожогов. Выраженные клини-
ческие проявления перечисленных состояний требуют проведения неотложных
мероприятий квалифицированной медицинской помощи в полном объеме. Для
неотложной реанимационно-противошоковой помощи пострадавших направляют
в палату интенсивной терапии, где основные лечебные мероприятия осуществляют в
следующей последовательности:

—	оценивают общее состояние пострадавшего (сознание, пульс, дыхание, ар-
териальное давление, ректально-кожный градиент температуры*) и уточня-
ют по возможности площадь, глубину и локализацию ожога;

Разница между центральной (в прямой кишке) и периферической (на коже тыльной поверхности I пальца
стопы) температурой у пострадавших а состоянии ожогового шока превышает 9° С. Температуру измеряют
электротермометром.

Л1Л
—	после катетеризации одной из центральных вен проводят внутривенное вли-
вание жидкостей и медикаментозных средств, берут кровь для лаборатор-
ных исследований;

—	вводят постоянный катетер в мочевой пузырь для наблюдения за диурезом
в течение всего периода шока.

Накладывают повязки (при их отсутствии) на обожженную поверхность. При
циркулярных ожогах конечностей, приводящих к расстройствам кровообраще-
ния в дистальных их отделах, или ожогах грудной клетки, вызывающих наруше-
ния дыхания, выполняют декомпрессивную некротомию — наносят послабляющие
продольные разрезы через всю толщу омертвевших тканей от проксимального
до дистального края струпа. Пострадавшего согревают лучистым теплом (в край-
нем случае грелками). Температура воздуха в палате должна поддерживаться на
уровне 23-25 °C. При отсутствии рвоты дают теплый чай, соляно-щелочной раст-
вор, белковый морс. Поить обожженного следует небольшими порциями (по
50-100 мл). Периодически проводят ингаляции увлажненного кислорода через
носовые катетеры.

Тяжелообожженным с выраженными признаками шока осуществляют весь
комплекс противошоковой терапии. Ее основа — интенсивные внутривенные
инфузии растворов и введение лекарственных препаратов с целью восполнения
объема циркулирующей крови и восстановления эффективной гемодинамики,
коррекции водно-электролитного баланса, устранения нарушений функции почек и
метаболических расстройств, восполнения белкового дефицита. Применяют крис-
таллоидные растворы (изотонический раствор хлорида натрия, лактасол), колло-
идные синтетические (реополиглюкин, полидез, реоглюман), нативную плазму,
альбумин, протеин, а также бессолевые растворы (новокаин, глюкоза). Перели-
вания цельной крови при ожоговом шоке не требуется. В 1-е сутки необходимо
ввести раствор из расчета 2-3 мл/кг на 1 % площади ожога. Максимальный
объем инфузии в 1-е сутки не должен превышать 7-8 л, при этом за первые 12 ч
вводится 2/3 этого количества. На 2-е сутки объем вливаемых растворов умень-
шается на 1/3. Если после этого признаки шока сохраняются, то в течение 3-х
суток переливают еще около 1 /3 первоначального расчетного количества. Соот-
ношение кристаллоидных и коллоидных инфузионных средств при легком ожо-
говом шоке 1:1, при тяжелом и крайне тяжелом — 1:2. Использование в первые
12 ч только глюкозосолевых растворов требует увеличения их количества в
1,5-2 раза (4 мл/кг на 1 % ожога), а в последующем коррекции быстро развива-
ющейся белковой недостаточности.

Применение при ожоговом шоке сосудосуживающих препаратов (адрена-
лин, мезатон) противопоказано, так как они ухудшают кровоснабжение тканей и
увеличивают нагрузку на сердце. В тяжелых случаях для стимуляции гемодина-
мики и уменьшения капиллярной проницаемости показано введение кортикосте-
роидных гормонов (преднизолон до 250 мг/сут, гидрокортизон до 1000 мг/сут).

Устранение метаболического ацидоза достигается вливанием 5 % раствора
бикарбоната натрия: 200 мл при легком, 300-450 мл при тяжелом и крайне тяже-
лом шоке. Функция почек и диурез нормализуются введением (после восполне-
ния ОЦК) маннитола, лазикса, фуросемида или 30 % раствора тиосульфата натрия

175
(25-30 мл 3-4 раза в сутки). Для устранения гипонатриемии необходимо ввести
500-700 ммоль/сут натрия, при этом обычно купируется и гиперкалиемия. Воспол-
нение белкового дефицита обеспечивается введением плазмы, сывороточного
альбумина. Последний является также эффективным дезинтоксикационным и диу-
ретическим средством, так как улучшает реологические свойства крови и тканевую
перфузию. Близок к альбумину по свойствам и эффективности протеин — плаз-
мозамещающий препарат, получаемый из утильной крови. Белоксодержащие
растворы при тяжелом ожоговом шоке должны составлять 1-1,5 л/сут. При вве-
дении значительного количества глюкозы (обычно 10 % раствор) для восполне-
ния энергетических затрат организма необходимо одновременно назначить инсулин
из расчета 1 ЕД инсулина на 3-4 г глюкозы. Для профилактики инфекционных ос-
ложнений вводят антибиотики (преимущественно внутривенно) и сульфаниламиды.

Комплекс инфузионных и медикаментозных средств, используемых для про-
тивошоковой терапии, эффективен и при многофакторных поражениях. Тем не
менее необходимо учитывать определенные особенности реанимационной помо-
щи при различных видах этих поражений. При отравлении обожженных окисью
углерода проводят ингаляции кислорода (карбоген), внутривенно вводят новока-
ин (50 мл 0,25-0,5 % раствора), 40 % раствор глюкозы (150-200 мл), 5% раствор
аскорбиновой кислоты (20-30 мл), внутримышечно вводят 2 мл 5% раствора ви-
тамина Bv противосудорожные средства. При расстройстве дыхания назначают
10 мл 2,4 % раствора эуфиллина внутривенно, а в тяжелых случаях прибегают к
аппаратной искусственной вентиляции легких.

Комплекс мер при ингаляционном поражении дыхательных путей включает
ингаляции с протеолитическими ферментами и антибиотиками, введение эуфил-
лина для стабилизации легочного кровообращения, кортикостероидных гормо-
нов (преднизолон по 30-60 мг 3-4 раза в сутки). Пострадавшим с явлениями острого
отека легких следует придать полусидячее положение, проводить ингаляции кис-
лорода, пропущенного через спирт, наложить жгуты на конечности для создания
венозного застоя. При возникновении ларинготрахеальной непроходимости
(асфиксии) делают трахеостомию, а при раннем развитии гнойного трахеоб-
ронхита — микротрахеоцентез и в трахеобронхиальное дерево через тонкую плас-
тмассовую трубку вводят раствор протеолитических ферментов и антибиотиков.

Психомоторное возбуждение у тяжелообожженных снимается инъекцией
дроперидола (20 мл 0,25 % раствора внутривенно или внутримышечно) или окси-
бутирата натрия (10-20 мл 20 % раствора внутривенно). При гипертермии, поми-
мо проведения инфузионной терапии (введение хлорида натрия, плазмы), вводят
внутримышечно 1 мл 50 % раствора анальгина или 5 мл реопирина и одновре-
менно 5000 ЕД гепарина.

До полного выведения из состояния ожогового шока, устранения опасных
для жизни проявлений многофакторного поражения пострадавшие нетранспор-
табельны. Выведение из шока определяют по нормализации диуреза и артери- ।
ального давления, незначительной гемоконцентрации или ее отсутствию, (
прекращению рвоты и повышению температуры тела.

Не нуждаются в неотложной квалифицированной хирургической помощи
легкообожженные и обожженные средней тяжести без признаков многофактор- ;
ного поражения. Они подлежат эвакуации по назначению в другие лечебные
учреждения или остаются в команде выздоравливающих. Перед эвакуацией обож-
женным достаточно оказать в сортировочно-эвакуационном отделении первую
врачебную помощь: ввести анальгетики, сердечно-сосудистые средства, прокон-
тролировать и при необходимости исправить повязки, согреть и утолить жажду.
Смена повязки в перевязочной производится только при явно недостаточных
повязках, а также тогда, когда повязка и поверхность ожога загрязнены радио-
активными веществами или остатками несгоревшей зажигательной смеси (соеди-
нения фосфора). В этих случаях обожженную поверхность обильно промывают
теплой водой, удаляют пузыри и остатки зажигательной смеси. При ожогах фос-
фором следует дополнительно промыть рану раствором бикарбоната натрия, пер-
манганата калия или 5 % раствором медного купороса и наложить повязку,
смоченную одним из этих растворов.

К легкообожженным относят пострадавших, сохранивших способность к
самостоятельному передвижению и самообслуживанию, которые могут воз-
вратиться в строй через установленные для фронта сроки лечения. Среди них
выделяют:

—	легкообожженных с небольшими (до 2-3 % поверхности тела) ожогами I-
II степени и сроком лечения до 10 сут. После оказания медицинской помощи
(туалет ожоговой поверхности, наложение повязки) их оставляют для лечения в
команде выздоравливающих;

—	легкообожженных с ожогами H-Ша степёни при общей площади до 10 %
поверхности тела, а также с ограниченными (до 1 %) глубокими ожогами и пред-
полагаемым сроком лечения до 60 дней. Таких пострадавших эвакуируют в ВПГЛР.

Обожженные средней тяжести и тяжелообожженные подлежат эвакуации в
специализированные госпитали.

Специализированная медицинская помощь. При поступлении обож-
женных в госпитали непосредственно из очагов поражения (минуя предыдущие
этапы) им оказывают неотложную реанимационно-противошоковую помощь в пол-
ном объеме. Для правильного распределения пострадавших по лечебным учреж-
дениям решающее значение имеет медицинская сортировка. В необходимых
случаях ее проводят в перевязочной со снятием повязки.

Легкообожженные нуждаются,,как правило, лишь в местном консерватив-
ном лечении, направленном на предотвращение инфекции и скорейшую эпители-
зацию обожженной поверхности. На первой или последующих плановых перевязках
Удаляют обрывки эпидермиса, вскрывают пузыри. При ожогах II-III степени пред-
почтительны эмульсионные или мазевые повязки (0,5 % фурацилиновая мазь,
синтомициновая эмульсия и др.), ожогах Ша степени — повязки с растворами
антисептиков (риванол, фурацилин, йодопирон, полимиксин) или мазями на во-
дорастворимой основе (левосин, диоксидин). Открытое лечение (без повязки)
"оказано при ожогах лица: участки ожога 2-3 раза в сутки смазывают вазелино-
вым маслом, синтомициновой или иной эмульсией, обрабатывают раствором пер-
лэнганата калия. Широко используют физиотерапевтические процедуры, лечебную
Физкультуру, трудотерапию, добиваясь скорейшего восстановления боеспособ-
ности легкообожженных.
Аналогичное лечение проводят и у пострадавших с обширными (больше
10 % поверхности тела), но поверхностными ожогами. При необходимости его
дополняют общими лечебными мероприятиями: инфузиями кровезаменителей,
введением антибиотиков.

Важнейшей задачей специализированной медицинской помощи является
лечение до определившегося исхода обожженных с глубокими ожогами до 6-10 %
поверхности тела (кроме ожогов IV степени), имеющих благоприятный прогноз в
смысле восстановления годности к военной службе в установленные сроки.
Основой лечения является оперативное восстановление погибшего в результате
ожога кожного покрова путем аутодермопластики, которую производят раннего
(на 3-5-е сутки) иссечения омертвевших тканей (некрэктомия) или после их уско-
ренного отторжения в результате применения некролитической мази, содержа-
щей салициловую или бензойную кислоту, либо после самопроизвольного
отторжения струпа и образования гранулирующей раны.

К некрэктомии на площади не более 5-10 % прибегают по строгим показа-
ниям: при достоверно глубоких и имеющих четкие границы ожогах, локализую-
щихся на конечностях и туловище. Чаще осуществляют кожную пластику
гранулирующих ран. О готовности их к операции свидетельствует образование
сочных мелкозернистых некровоточащих грануляций. Наступает это обычно к
концу 3-й недели после ожога (при применении некролитических мазей — на 5-7
дней раньше). Восстановление кожного покрова производится только современ-
ными методами аутодермопластики (целыми или сетчатыми трансплантатами,
«марочным» способом).

После окончания оперативного лечения такие пострадавшие в течение 14-30
дней нуждаются в реабилитации (неокрепший, склонный к ретракции кожный
покров, тугоподвижность суставов, незажившие мелкие остаточные раны). В ее
программу следует включать лечебную физкультуру, физиотерапевтические про-
цедуры и массаж мест поражений.

Лечение тяжелообожженных, в том числе оперативное, длительное, трудо-
емкое и многоэтапное. После его окончания большинство пострадавших окажут-
ся не годными к дальнейшей военной службе. Специализированная медицинская
помощь у них должна ограничиваться проведением подготовительных к эвакуа-
ции в тыловые лечебные учреждения мероприятиями. Эвакуацию желательно
осуществить в первые 7-10 сут, так как в дальнейшем тяжелообожженные часто
становятся нетранспортабельными из-за развития осложнений ожоговой болезни
(сепсис, пневмония, гепатит).

Основной задачей при подготовке тяжелообожженных к эвакуации, а также
при лечении в случае ее вынужденной задержки является борьба с инфекцией,
анемией и гипопротеинемией, другими возникающими осложнениями. Перелива-
ют плазму, альбумин и другие кровезаменители, проводят систематические ге-
мотрансфузии, назначают антибиотики, вводят питательные смеси через тонкий
назогастральный зонд.

Кожную пластику осуществляют, как правило, на гранулирующие раневые
поверхности (после отторжения омертвевших тканей), что возможно обычно не
ранее 3-4 нед после ожога. Используют современные методы аутодермопластики,
178
а при необходимости и аллодермопластику. Тяжелообожженных лучше всего
эвакуировать воздушным транспортом, обеспечивая в пути поддерживающую те-
рапию (болеутоляющие и сердечно-сосудистые средства, в тяжелых случаях —
инфузии кровезаменителей). Продолжительная эвакуация обожженных по воздуху
противопоказана при резкой анемии, выраженных нарушениях дыхания, а также
при наложенной трахеостоме.

13.2.	Поражения электрическим током

13.2.1.	Патогенез поражений электрическим током

Поражения электрическим током в боевых условиях могут возникать при
преодолении электрифицированных заграждений, обслуживании электросиловых
установок и изредка в результате воздействия разрядов атмосферного электри-
чества (молния). Поражения чаще обусловлены непосредственным контактом с
токоведущим проводником (предметом). Возможны поражения через дуговой
контакт, возникающий в результате ионизации воздуха между человеком и
источником электричества, а также от так называемого шагового напряжения,
создающегося вследствие разности потенциалов на грунте, на котором находится
неизолированный проводник тока.

Тяжесть поражения электрическим током зависит от силы тока, длительнос-
ти воздействия, вида тока (переменный или постоянный), площади контакта с
источником тока, пути прохождения тока через тело. Увеличение длительности
воздействия и площади контакта увеличивает тяжесть поражения. Путь прохож-
дения тока через тело принято называть «петлей тока». Опасность нарушения
жизнедеятельности организма повышается, если на пути тока находятся жизнен-
но важные органы (сердце, головной мозг). Наиболее опасны петли тока от
одной руки к другой, от левой руки или обеих рук к ногам, от головы к рукам или
ногам.

Электрический ток распространяется преимущественно по тканям, имею-
щим высокую электропроводность (мышцы, кровь, спинномозговая жидкость).
Наименьшей электропроводностью обладают сухая кожа, кости, жировая ткань.
Усиливает поражение мокрое обмундирование, а утомление, истощение, механи-
ческие травмы (в том числе ранения) повышают чувствительность организма к
электровоздействию. Клинические проявления поражений электрическим током
подразделяются на общие (электротравма) и местные (электроожоги). Часто они
сочетаются.

Среди общих нарушений ведущее значение имеют расстройства сердечно-
сосудистой, дыхательной и центральной нервной систем. Выраженность этих рас-
стройств варьирует в широких пределах — от кратковременных и бесследно
проходящих до быстро приводящих к смерти.

Наиболее постоянны нарушения сердечной деятельности — фибрилляция
миокарда, мерцательная аритмия, спазм коронарных сосудов. Спазм дыхатель-
ной мускулатуры и мышц гортани может привести к асфиксии. Возникают судо-
рожные сокращения других групп мышц и общие тонические судороги. Отмечаются
потеря сознания (кратковременная или глубокая и длительная), цианоз, гипотен-
зия, нередко повышение АД вследствие сосудистого спазма. При резком угнете-
нии сердечно-сосудистой деятельности и дыхания пострадавшие могут производить
впечатление умерших («мнимая смерть»). Это состояние часто обратимо при сво-
евременном реанимационном пособии. В ряде случаев при потере сознания пос-
традавший не может оторваться от источника тока, нередко падает с высоты,
получая при этом механические травмы.

К поздним проявлениям электротравмы относятся развитие параличей,
парезов и невритов, помутнение хрусталика, невротические реакции (повышен-
ные возбудимость и раздражительность, утомляемость), вестибулярные и вазо-
моторные расстройства.

Местное повреждающее действие электрического тока становится главным
образом результатом преобразования электрической энергии в тепловую, что
ведет к перегреванию и гибели тканей. Имеют значение также электрохимичес-
кие и механические эффекты. При прохождении тока через ткани перемещаются
ионы в клетках, изменяется их микроструктура, часто образуются газы и пар.
Пузырьки газа придают тканям ячеистое строение, что можно видеть на рентге-
новских снимках пораженных частей тела. Токи очень высокого напряжения спо-
собны вызвать повреждения в виде расслоения тканей и даже отрывы конечностей
(взрывоподобное действие электрического разряда). Вследствие судорожного
сокращения мышц возможны отрывные и компрессионные переломы костей.

Электроожоги практически всегда бывают глубокими (Шб-IV степени). Повреж-
дение тканей происходит в местах входа и выхода тока, на соприкасающихся
поверхностях тела по кратчайшему пути прохождения тока, иногда в местах
заземления. Электроожоги могут быть различными по форме и размеру в зави-
симости от характера контакта с токонесущим проводником — от небольших участ-
ков некроза с центральным вдавлением, разрывом струпа и утолщением с краев
до значительных ожогов IV степени или даже обугливания целой конечности.
Пораженные ткани обычно представлены сухим струпом, как бы вдавленным по
отношению к окружающей неповрежденной коже. Возможна вторичная гибель
тканей вследствие спазма и тромбоза кровеносных сосудов, в том числе магист-
ральных. Отторжение омертвевших тканей происходит длительно из-за большой
глубины поражения (некроз мышц, сухожилий и даже костей). Нередко развива-
ются гнойные осложнения (затеки, флегмоны, остеомиелит). Повреждение элек-
трическим током крупных кровеносных сосудов, гнойно-демаркационное нагноение
могут быть причиной аррозионных кровотечений (обычно в период 3-4 нед).

Электроожоги часто сочетаются с термическими, вызванными вспышкой элек-
трической дуги, воспламенением обмундирования. Для ожогов вспышкой элек-
трической дуги характерны закопчение и металлизация обожженных участков
как следствие «разбрызгивания» и сгорания мелких металлических частиц про-
водников. Поражаются преимущественно открытые части тела (лицо, кисти), а
ожоги обычно бывают поверхностными. При воспламенении обмундирования пос-
традавшие получают, как правило, глубокие ожоги.
|	13.2.2. Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

I Первая и доврачебная помощь. Прежде всего необходимо прекратить
действие электрического тока на пострадавшего (отключить его от цепи). Это
требует находчивости и самообладания. Нередко пострадавший без посторонней
помощи не может вследствие судорожного сокращения мышц оторваться от про-
водника тока. Следует сбросить с пострадавшего токонесущие провода или пере-
Ьэубить их лопатой, топором или другим инструментом, имеющим деревянную
Гручку. Если это не удается, пострадавшего оттаскивают, взявшись за части его
[обмундирования, не прилегающие непосредственно к телу (полы шинели, гим-
[настерки). С этой целью можно использовать сухую веревку, палку или доску, но
не оружие или металлический предмет. Оказывающий помощь должен защитить
себя от действия электрического тока, обернув свои руки плащ-накидкой или
(другой сухой тканью, изолировать себя от земли, встав на сухую доску, резино-
вый коврик. После прекращения действия тока пострадавшего укладывают на
Непину, освобождают от стесняющей одежды.

I Первая медицинская помощь должна оказываться немедленно после осво-
бождения пострадавшего от действия электрического тока. При «мнимой смер-
ти» основой оживления являются искусственная вентиляция легких методом «рот
в рот» или «рот в нос» и непрямой массаж сердца. Меры по оживлению проводят
до тех пор, пока не восстановятся самостоятельное дыхание и сердечная дея-
тельность. На ожоговую поверхность накладывают асептическую повязку, вводят
[наркотический анальгетик. Эвакуировать пострадавших, получивших электрот-
I равму, следует в положении лежа, так как возможны развитие коронароспазма и
[(остановка сердца.

I Первая врачебная помощь. При необходимости продолжают реанима-
[| ционное пособие (искусственная ветиляция легких, массаж сердца). Дают нюхать
10 % раствор аммиака, внутривенно вводят 1-2 мл 10 % раствора кофеина, 1-2

I мл кордиамина. При цианозе вследствие нарушения дыхания и застоя в большом
| круге кровообращения («синяя асфиксия») показано кровопускание (200-400 мл
крови) путем венесекции большой подкожной вены бедра. При «белой» ас-
фиксии, связанной обычно с первичной остановкой сердца или коллапсом, а
также в случае фибрилляции желудочков внутрисердечно вводят 0,5 мл 0,1 %
раствора адреналина, 10 мл 1 % раствора новокаина или 6,0 мл 5 % раствора
хлорида калия.

После восстановления дыхания и кровообращения пораженные в течение
нескольких часов нуждаются в наблюдении на месте, так как после периода
относительного благополучия возможно повторное ухудшение их состояния.

Квалифицированная медицинская помощь и специализирован-
ное лечение. На этапе оказания квалифицированной медицинской помощи при
необходимости осуществляют реанимационные мероприятия по поводу общих
проявлений электротравмы (искусственная аппаратная вентиляция легких, мас-
саж сердца, внутрисердечное введение лекарственных средств). При развитии
шока в результате обширных электроожогов проводят комплексную противошо-
ковую терапию. Декомпрессивная некротомия показана при глубоких ожогах
грудной клетки и конечностей.

В специализированном госпитале, помимо дезинтоксикационных и противо-
инфекционных мероприятий, проводят местное лечение в основном по тем же
правилам, что и при термических ожогах. Ввиду опасности позднего кровотече-
ния необходимо особенно внимательно наблюдать за пораженными в течение
3-4 нед и всегда иметь наготове жгут. Здесь производят также некоторые ранние
оперативные вмешательства: первичные ампутации при полном или почти полном
разрушении конечностей, перевязку магистральных кровеносных сосудов на
протяжении для профилактики аррозионного кровотечения. Ввиду того что при
оперативном лечении электроожогов используются сложные методы кожной
пластики (лоскутами с осевым кровоснабжением, итальянской и других видов
несвободной кожной пластики), таких пострадавших эвакуируют в лечебные
учреждения тыла.

13.3.	Химические ожоги

Химические ожоги возникают в результате поражения кожи (реже слизис-
тых оболочек) веществами, способными в течение короткого времени вызвать
омертвение тканей. К числу таких веществ относятся растворы сильных кислот и
щелочей, соли некоторых тяжелых металлов. Химические ожоги приобретают
особое значение в связи с возможностью разрушения в военной обстановке хра-
нилищ агрессивных компонентов ракетного топлива.

Характер и глубина повреждения тканей зависят от физико-химических
свойств, концентрации и продолжительности действия агрессивных веществ. По-
ражающее действие химических веществ начинается в момент соприкосновения
с тканями и продолжается до завершения химических реакций, после чего в
ожоговой ране остаются вновь образованные органические и неорганические
соединения. Под действием кислот происходят коагуляция белка, дегидратация,
образуются протеиногены, альбумозы, лептоны и другие соединения. Воздейст-
вие щелочей сопровождается омылением жиров и образованием щелочных аль-
буминатов. Некоторые кислоты растворяются в тканевой жидкости с выделением
тепла, а перегревание тканей может стать дополнительной причиной их гибели.

По глубине поражения тканей химические ожоги подразделяются на степе-
ни так же, как и термические. Однако для химических ожогов II степени образо-
вание пузырей не характерно, так как эпидермис разрушается и либо образует
тонкую некротическую пленку (кислота), либо полностью отторгается, обнажая
розовую раневую поверхность дермы (щелочь). Изменения тканей при более
глубоких поражениях — ожогах Illa-IV степени — также различны: при ожогах
кислотой формируется сухой плотный струп (коагуляционный некроз), а при по-
ражении щелочью струп первые 2-3 сут мягкий, серого цвета (коликвационный
некроз), в дальнейшем подвергается гнойному расплавлению или высыхает. Если
химическое вещество нагрето, то возникает термохимический ожог. Окислители
ядерного топлива (азотная кислота и ее окислы) действуют подобно кислотам,
вызывая сухой некроз. Ожоги аммиаком сопровождаются развитием влажного
некроза.

Границы поражения при химических ожогах обычно четкие, нередко обра-
зуются потеки химического вещества, отходящие от периферии основного очага
узкие полосы ожога. В центральной зоне поражение более глубокое, чем на
периферии.

Внешний вид участка поражения (струпа) зависит от природы химического
вещества. При ожогах серной кислотой струп коричневый или черный, азотной —
имеет желто-зеленый оттенок, соляной — светло-желтый, фтористоводородной —
грязно-серый, концентрированной перекисью водорода — белый. Может также
ощущаться запах вещества, вызвавшего химический ожог.

Площадь химических ожогов может быть различной, чаще они необширны,
но нередко поражается несколько областей тела.

Течение раневого процесса при химических ожогах неспецифично и прохо-
дит обычные стадии. Однако в связи с изменениями в тканях под влиянием хими-
ческих реакций раневой процесс может протекать замедленно.

Общие расстройства при химических ожогах, как и при термических, опре-
деляются глубиной и распространенностью поражения. Они значительно усили-
ваются при токсическом действии резорбирующихся из ожоговой раны химических
веществ и производных их соединений с тканями, а также при ингаляционном
поражении органов дыхания парами агрессивных компонентов реактивного топ-
лива. В этих случаях развиваются мозговые и сердечно-сосудистые расстройст-
ва, токсический отек легких, метгемоглобинемия (при ожогах азотной кислотой и
перекисью водорода). Резорбтивно-токсические явления отмечаются и при ожо-
гах соединениями фтора, серной и соляной кислотами.

Первая и доврачебная помощь. Следует немедленно или как можно
раньше обмыть пораженную область большим количеством проточной холодной
воды в течение 10-15 мин, а при запоздалом обращении за помощью — не менее
30-40 мин. Обмундирование, пропитанное химическим веществом, удаляют.
Применение вслед за обмыванием водой химических нейтрализующих средств
(при ожогах кислотой 2-3 % раствор бикарбоната натрия, при поражении ще-
лочью 2-5 % раствор уксусной или лимонной кислоты) может повысить эффек-
тивность первой помощи. На участки поражения накладывают сухую асептическую
повязку. Перед транспортировкой пострадавшему необходимо ввести обезболи-
вающее средство.

Первая врачебная помощь. Контролируется эффективность проведен-
ных ранее мероприятий (выявляют запах химического вещества, прикладывают к
обожженной поверхности лакмусовую бумажку). При необходимости прибегают
к дополнительному обмыванию обожженных участков водой, нейтрализующим
Раствором. На раны накладывают сухие асептические повязки. Неотложные
Противошоковые мероприятия осуществляют в том же объеме, что и при терми-
ческих ожогах.
Квалифицированная медицинская помощь и специализирован-
ное лечение проводятся в соответствии с общими принципами помощи при
ожогах. Осуществляют мероприятия неотложной реанимационно-противошоко-
вой помощи в полном объеме.

Особое внимание уделяется борьбе с последствиями резорбтивно-токсичес-
кого воздействия агрессивных веществ. При интоксикации, проявляющейся мет-
гемоглобинемией (азотная кислота и окислы азота), целесообразно ввести
внутривенно 200 мл хромосмона (1 % раствор метиленового синего на 20% рас-
творе глюкозы), 5-10% раствора глюкозы с добавлением инсулина из расчета 1
ЕД инсулина на 3-5 г глюкозы и витаминов С, К, группы В. Ввиду декальциниру-
ющего и антихолиэстеразного действия фтора при ожогах, вызванных этим ве-
ществом, вводят атропина сульфат и раствор хлорида или глюконата кальция.
Борьбу с отеком легких вследствие поражения органов дыхания парами агрес-
сивных жидкостей проводят по общим правилам.

Лечение пострадавших с химическими ожогами (кроме легкообожженных)
проводится в специализированных ожоговых госпиталях. Помимо общих мероп-
риятий (инфузии, в том числе кровезаменителей, введение антибиотиков и др.),
важное значение имеет раннее оперативное лечение (иссечение струпа и кожная
пластика), условия для которого при химических ожогах более благоприятны,
чем при термических (большая четкость границ и обычно меньшая обширность
поражения).

13.4.	Поражения холодом

Холод может оказывать на организм местное повреждающее действие,
вызывая отморожения отдельных частей тела, и общее, которое приводит к об-
щему переохлаждению (замерзанию). Как отморожения, так и общее переох-
лаждение могут развиваться и при отрицательной, и при слабоположительной
температуре окружающей среды. Поражения холодом быстрее развиваются:

—	при воздействии метеорологических факторов — повышенная влажность,
ветер усиливают теплоотдачу и ухудшают теплозащитные свойства одежды и
обуви, а также при пониженном парциальном давлении кислорода в условиях
высокогорья;

—	под влиянием факторов, механически затрудняющих кровообраще-
ние (тесная одежда, обувь, длительное пребывание в вынужденном положении).

Снижают местную устойчивость тканей к охлаждению травмы и сосудистые
заболевания конечностей, ранее перенесенные отморожения. Имеет значение и
снижение общей резистентности организма (кровопотеря, шок, истощение, ави-
таминозы, перенесенные инфекционные заболевания, алкогольное опьянение,
отравление, бессознательное состояние).

13.4.1.	Отморожения

Отморожения могут быть вызваны местным воздействием низкой темпера-
туры воздуха, воды, снега, льда, охлажденного металла и других факторов.
Необратимые изменения в тканях возникают тогда, когда степень тканевой гипо-
термии, скорость ее развития и продолжительность превышают определенный
критический уровень. В патогенезе отморожений ведущая роль принадлежит
нарушению кровоснабжения и иннервации. Не исключается и прямое поврежда-
ющее действие низкой температуры на ткани.

В течении отморожений различают скрытый, или дореактивный, период,
когда ткани находятся в состоянии гипотермии, и реактивный период, начинаю-
щийся после согревания. В дореактивном периоде клинические проявления скуд-
ны, отмечаются лишь побеление или цианоз кожи пораженного участка, местное
снижение температуры и потеря чувствительности, возможно уплотнение тканей
вплоть до оледенения. Степень отморожения в дореактивном периоде установить
невозможно. Ориентировочными критериями вероятной глубины поражения
могут быть продолжительность и интенсивность охлаждения. В реактивном пери-
оде появляются различные признаки воспаления и некроза, по которым диагнос-
тируют степень отморожения. Точный диагноз удается установить не ранее 2-3
сут после травмы.

В зависимости от условий и механизма развития выделяют следующие фор-
мы отморожений, различающихся по патомор'фологической картине и течению.

Отморожения от действия холодного воздуха. Эта форма преобла-
дает тогда, когда боевые действия ведутся при сильном морозе. В большинстве
случаев (90-97 %) поражаются дистальные отделы конечностей (пальцы, кисти,
стопы), значительно реже — выступающие части головы (нос, уши, щеки). По
глубине поражения тканей отморожения подразделяются на 4 степени.

Отморожения I степени характеризуются расстройствами кровообращения
и иннервации без некроза тканей. Могут быть достаточно выраженными боли,
зуд и парестезии. Кожа в реактивном пеориде становится цианотичной, развива-
ется отек. Болевая чувствительность сохранена, из мест уколов выделяются кап-
ли алой крови. Указанные явления ликвидируются через 3-7 дней. Позднее
отмечаются шелушение эпидермиса и повышенная чувствительность к холоду
пораженных участков.

При отморожениях II степени наступает некроз эпидермиса (до базального
слоя). На багрово-красной, иногда синюшной, отечной коже появляются пузыри,
заполненные прозрачной жидкостью. Болевая чувствительность сохранена. Отме-
чается заметное капиллярное кровотечение из мест уколов. После удаления
отслоенного эпидермиса обнажается болезненная, розовая, покрытая фибрином
раневая поверхность. Заживление заканчивается через 2-3 нед, тугоподвижность
суставов отмороженных пальцев может сохраняться несколько месяцев.

При отморожении III степени некроз распространяется на кожу и подкож-
ную жировую клетчатку. В начале реактивного периода образуются пузыри,
заполненные геморрагическим содержимым. Позднее, начиная с 3-4-х суток, по-
являются отчетливые признаки омертвения кожи — она становится темно-крас-
ной, нечувствительной к уколам, постепенно высыхает, превращаясь в черный
струп. После демаркации и отторжения омертвевших тканей образуется гранули-
рующая рана, заживление которой продолжается от 3-4 нед до 2-3 мес. Если
Диаметр раны превышает 1,5-2 см, то нередко требуется кожная пластика.
При отморожениях IV степени наступает некроз всех мягких тканей, а также
и кости. После согревания тканей конечность остается синюшной. Могут появ-
ляться небольшие дряблые пузыри, заполненные геморрагической жидкостью.
Эпидермис легко отслаивается, и обнажается дерма темно-вишневого цвета. Чув-
ствительность и капиллярное кровотечение отсутствуют. Выраженность патоло-
гических изменений постепенно убывает от периферии к центру и от поверхности
в глубину. Демаркация омертвевших тканей наступает на 2-3-й неделе. Самопро-
извольное отторжение некротизированных тканей затягивается на многие меся-
цы и часто осложняется гнойной инфекцией (влажная гангрена, флегмона, гнойный
тендовагинит, остеомиелит). Этот процесс всегда заканчивается образованием
культи (пальцев, кисти, стопы, голени, предплечья).

Траншейная стопа наблюдается почти исключительно во время войн вслед-
ствие длительного (не менее 3-5 сут) пребывания в сырых окопах и блиндажах,
на мокром снегу, т.е. когда периоды тканевой гипотермии чередуются с периода-
ми кратковременного и неполного согревания. Первыми признаками являются
боли в суставах стопы, парестезии и нарушения чувствительности (болевая анес-
тезия). Позднее развивается выраженный отек, появляются многочисленные мел-
кие геморрагические пузыри, формируется некротический струп. При наиболее
тяжелых поражениях развивается влажная гангрена с явлениями общей интокси-
кации, часто бывают местные инфекционные осложнения.

Иммерсионная (погруженная) стопа. Поражение наступает вследствие
интенсивного охлаждения конечности в высокотеплопроводной среде — холод-
ной воде. Иммерсионная стопа наблюдается главным образом при кораблекру-
шениях на море. Уже во время пребывания в воде быстро возникает чувство
онемения, затруднены движения пальцами', появляются судороги икроножных
мышц, отек дистальных отделов конечностей. После прекращения действия хо-
лода отмечается мраморность кожи, нарастает отек (не удается снять обувь). О
тяжести развившихся изменений можно судить в реактивной стадии (через 2-5 ч).
При поражении I степени патологические изменейия (отек, гиперемия, боли) лик-
видируются через 10-12 дней. Для поражений II степени характерны распростра-
нение отека до уровня коленных суставов, появление множественных пузырей на
синюшно-красной коже, ослабление силы мышц. Эти нарушения длятся от 2 до 5
мес. При поражении III степени отек держится долго, кожа приобретает сине-
зеленый цвет, появляется влажный некроз. Окончательное определение глубины
и распространенности омертвевших тканей возможно лишь после демаркации
некроза. При холодовой травме всегда есть явления общей интоксикации. Не-
редко после перенесенной холодовой травмы развивается нейроваскулит с деге-
неративными изменениями и Рубцовым перерождением мышц, поражением сосудов
по типу эндартериита.

Контактные отморожения возникают в результате соприкосновения об-
наженных участков тела с металлическими предметами, охлажденными до ни-
зких температур (—40° С и ниже). Скрытый период практически отсутствует, так
как после прекращения действия холода происходит быстрое согревание участ-
ков поражения от сохранивших нормальную температуру глубжележащих тка-
ней. Глубина поражения может быть различной, но чаще развивается отморожение
II-III степени. После отторжения омертвевших тканей остаются различных раз-
меров гранулирующие раны, заживающие путем эпителизации с краев и руб-
цевания.

13.4.2.	Общее переохлаждение (замерзание)

Общее воздействие холода на организм приводит к нарушениям функций
основных физиологических систем в результате истощения адаптационных меха-
низмов терморегуляции. При действии холода первоначально развиваются ком-
пенсаторные реакции (сужение периферических сосудов, изменение дыхания,
появление дрожи). По мере углубления гипотермии наступает фаза декомпенса-
ции, сопровождающаяся постепенным угнетением центральной нервной системы,
ослаблением сердечной деятельности и дыхания.

Клиника общего переохлаждения зависит от длительности пребывания на
холоде, скорости и степени снижения температуры тела (прежде всего ректальной).

Легкая степень общего переохлаждения (адинамическая стадия) характери-
зуется снижением температуры тела до 35-33 °C, с ознобом, бледностью кожного
покрова, появлением «гусиной кожи». Речь замедлена (скандированная), отмеча-
ются слабость, сонливость, замедление пульса при нормальном или слегка сни-
женном АД, дыхание нормальное.

При общем переохлаждении средней тяжести (ступорозная стадия) темпе-
ратура тела снижается до 29-27 °C, кожные покровы холодные на ощупь, блед-
ные или синюшные; резкая сонливость, угнетение сознания, затруднение движений.
Пульс замедлен (до 52-32 в минуту). Дыхание становится редким (8-12 в минуту).
АД понижено.

Тяжелая степень общего охлаждения (судорожная стадия). Сознание отсут-
ствует; отмечаются мышечная ригидность, судорожное сокращение жевательных
мышц (тризм). Пульс редкий (менее 34-32 в минуту, слабого наполнения). АД
резко снижено или не определяется. Дыхание редкое (до 4-3 в минуту), повер-
хностное. Зрачки сужены, возможны рвота и непроизвольное мочеиспускание.

Наиболее тяжелыми осложнениями общей холодовой травмы являются отек
мозга, легких, острая почечная недостаточность вследствие развивающегося отека
почек, пневмонии, склонные к абсцедированию. Общее охлаждение нередко может
сочетаться с местным Холодовым поражением — отморожением.

13.4.3.	Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

Первая и доврачебная помощь. При Холодовых поражениях первая
помощь прежде всего сводится к прекращению охлаждающего действия. внеш-
ней среды — необходимо сменить сырую обувь и одежду, тепло укрыть постра-
давшего, доставить в теплое помещение, дать горячую пищу и питье. Примерзшую
одежду и обувь снимают с осторожностью во избежание повреждения отморо-
женных участков тела. При отморожении ушей, носа и щек их следует растереть
теплой чистой рукой или мягкой тканью до покраснения, а затем обработать
спиртом.
Наиболее простым и доступным методом оказания первой помощи в доре-
активном периоде при отморожении является теплоизоляция охлажденных сег-
ментов конечности. В качестве теплоизолирующих можно использовать толстые
ватно-марлевые повязки (лучше из серой ваты), медицинскую накидку, любые
подручные средства. Это обеспечивает прекращение охлаждения извне и посте-
пенное согревание конечности из глубины параллельно с восстановлением кро-
вообращения. Теплоизолирующую повязку не снимают в течение 6-20 ч. При
оказании первой помощи нельзя прибегать к оттиранию пораженных участков
снегом, погружению конечностей в холодную воду, так как это лишь увеличивает
продолжительность тканевой гипотермии и дополнительно травмирует кожу.

Пострадавших с общим переохлаждением (замерзанием) следует защитить
от дальнейшего действия холода, особенно от охлаждения головы. Если дыхание
отсутствует или резко ослаблено, проводят искусственную вентиляцию легких.
При тяжелой общей гипотермии введение аналептиков, а также прием алкоголя
противопоказаны. Пострадавшего нужно как можно быстрее доставить на бли-
жайший медицинский пункт.

Первая врачебная помощь. Пострадавшим с отморожениями вводят
профилактическую дозу антибиотиков, столбнячный анатоксин, анальгетики и
антигистаминные средства. При поступлении пострадавших в дореактивном пери-
оде на пораженные участки конечностей накладывают теплоизолирующие повяз-
ки, вводят, предпочтительно внутриартериально, сосудорасширяющие средства:
5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 10-20 мл 0,25% раствора новокаина, 2 мл
2% раствора папаверина. Дают внутрь 1 г аспирина. При подозрении на глубокие
отморожения производится футлярная блокада конечности 0,25% раствором
новокаина (100-200 мл). Если позволяют условия, можно согревать отморожен-
ную конечность в течение 40-60 мин в емкости с водой, имеющей температуру не
выше 40 °C. Одновременно осторожно массируют конечность от периферии к
центру. После согревания конечность обрабатывают спиртом и накладывают асеп-
тическую повязку.

Объем помощи при замерзании зависит от его тяжести. При легкой степени
переохлаждения помощь ограничивается доставкой пострадавшего в теплое по-
мещение, сменой мокрого обмундирования, обеспечением горячим питьем и
пищей. При тяжелом и среднетяжелом общем переохлаждении неотложные ме-
роприятия включают в себя согревание лучистым теплом или грелками, уложен-
ными на области сердца, печени, в проекции крупных сосудов, внутривенное
введение 40-60 мл 40% раствора глюкозы, 5-10% раствора хлорида кальция,
подогретых растворов хлорида натрия или реополиглюкина (300-400 мл), прове-
дение искусственной вентиляцией легких с помощью аппаратов (ДП-10, Пневмат-
1 или Пневмат-2). Эффективность проводимых мероприятий следует оценивать
по восстановлению дыхания и улучшению кровообращения (пульс, АД), повыше-
нию температуры тела.

Квалифицированная медицинская помощь. При отморожениях в до-
реактивном периоде проводят те же мероприятия, что и на МПП. Однако постра-
давшие с отморожениями поступают в омедб (омо) тогда, когда конечность уже
согрета тем или иным способом. Основной задачей квалифицированной меди-
цинской помощи становится предупреждение гибели тканей вследствие наруше-
ний их кровоснабжения в ранние сроки реактивного периода.

С этой целью у пострадавших, у которых по обстоятельствам травмы и
местным проявлениям можно предположить отморожение крупных сегментов ко-
нечностей III-IV степени, осуществляют внутривенное введение 800 мл реополиг-
люкина, 400-500 мл 5-10% раствора глюкозы, 100-150 мл 0,25% раствора
новокаина, внутриартериальное введение сосудорасширяющих препаратов (па-
паверин, эуфиллин); по возможности выполняют футлярную новокаиновую бло-
каду, внутрь дают аспирин по 1,5-2 г/сут. С профилактической целью назначают
антибиотики или сульфаниламиды, а также успокаивающие средства. После ока-
зания помощи таких пострадавших направляют в специализированные ожоговые
или общехирургические госпитали. Пострадавших с отморожениями I степени
можно оставить в команде выздоравливающих, при отморожениях II степени пос-
традавшие подлежат лечению в ВПГЛР.

Квалифицированная медицинская помощь при замерзании включает неслож-
ную реаниматологическую помощь в полном объеме пострадашим, не получив-
шим ее на предыдущем этапе (МПП) или доставленным непосредственно с места
обнаружения, а также профилактику и лечение развившихся после согревания
осложнений общей холодовой травмы.

Легкопострадавших (в адинамической стадии) можно согреть под теплым
душем, лучистым теплом, горячим питьем и пищей. Их оставляют в команде вы-
здоравливающих. При среднетяжелом и тяжелом (ступорозная и судорожная
стадии) состоянии проводят согревание в ванне (или иной емкости с теплой во-
дой) при постоянном наблюдении и врачебном контроле. По мере согревания
вводят сердечно-сосудистые средства, внутривенно растворы глюкозы, хлорида
кальция, диуретики, бикарбоната натрия. При необходимости проводят искус-
ственную аппаратную вентиляцию легких, закрытый массаж сердца. При развитии
отека мозга или легких пострадавшие нетранспортабельны до его ликвидации.

Специализированная медицинская помощь и лечение. При отмо-
рожениях II степени и небольших по площади отморожениях III степени прово-
дится консервативное лечение. Пузыри вскрывать и удалять следует лишь при их
нагноении. Для местного медикаментозного лечения используют обычные сред-
ства (мази и эмульсии, антисептические растворы).

Пострадавшим с глубокими отморожениями крупных сегментов конечнос-
тей, поступившим в госпитали в ранние сроки (не позднее 24 ч), назначают
инфузионную терапию, включающую средства, улучшающие периферическое
кровообращение и реологические свойства крови (реополиглюкин, растворы
новокаина и глюкозы, сосудорасширяющие средства), и проводят ее в течение
4-5 дней.

Оперативное лечение отморожений IV степени длительно и многоэтапно.
Омертвевшие ткани становятся источником интоксикации, местных и общих
Инфекционных осложнений. При поражении крупных сегментов конечностей
(проксимальнее пальцев) для предупреждения влажной гангрены необходима
"екротомия — рассечение всего массива мягких тканей в пределах зоны некроза,
Которую выполняют на 4-7-е сутки после травмы. После некротомии уменьшается

4ОА
отек, влажный некроз удается перевести в сухой, улучшается общее состояние
пострадавших. Через 1-1,5 нед производят некрэктомию — вычленение погибшего
сегмента конечности в пределах зоны некроза в ближайшем к линии демаркации
суставе. Экстренные ампутации в пределах непораженных тканей показаны лишь
в связи с развитием тяжелых осложнений (сепсис). Лечение глубоких отмороже-
ний обычно заканчивается в госпиталях тыла страны, где выполняют различные
пластические операции для закрытия культей, улучшения функции кистей и опо-
роспособности стоп.

Пострадавшие, перенесшие общее переохлаждение (замерзание), направля-
ются в госпитали хирургического и терапевтического профиля. Основной задачей
лечения на этапе специализированной помощи у них являются ликвидация пос-
ледствий и осложнений общего переохлаждения и скорейшая реабилитация.
ГЛАВА 14. ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
РАНЕНИЙ И ТРАВМ

14.1. Гнойная хирургическая инфекция

Актуальность проблемы инфекционных осложнений ранений и травм чрез-
вычайно велика. В годы Великой Отечественной войны различные инфекционные
осложнения регистрировались у 6-8% раненых. В локальных конфликтах пос-
ледних лет они выступают как причина смерти в 15% случаев на передовых эта-
пах хирургической помощи и в 70% — в специализированных госпиталях.
Возрастает частота инфекционных осложнений в хирургии мирного времени:
нагноение «чистых» операционных ран достигает 5%, загрязненных — 20-30%;
в качестве причины смерти в послеоперационном периоде оно встречается у 25%
больных.

Понятие «хирургическая инфекция» более широкое, чем нагноение раны.

Хирургическую инфекцию следует определить как клинически выраженное
динамическое взаимодействие между организмом раненого (пострадавшего) и
микробными возбудителями, получившими возможность развития в несвойствен-
ных для них местах обитания. Такая возможность наиболее часто создается в
местах случайного (неасептического) повреждения тканей и органов, обладаю-
щих экскреторной функцией (нарушение естественной элиминации микрофлоры).,

В этиологии и патогенезе хирургической инфекции решающее значение при-
надлежит количеству и характеру попадающих в рану микроорганизмов (микроб-
ный фактор); анатомической локализации и степени разрушения тканей в зоне
повреждения (местный фактор); противоинфекционной защищенности организ-
ма (общая резистентность). Хотя с эволюционно-биологической точки зрения
процесс очищения ран от мертвого субстрата с участием микробного агента при-
знается целесообразным, в клиническом плане он опасен, так как в «очиститель-
ном огне» инфекции организм всегда рискует погубить самого себя. Отсюда, в
частности, вытекает важная роль хирургической обработки раны, нацеленной на
максимальное удаление нежизнеспособных тканей, что обеспечивает благопри-
ятные условия для ее заживления и позволяет избежать либо свести к минимуму
проявления гнойного воспаления. Местные условия в ране играют не менее, а
часто и более важную роль, чем микробный фактор; наличие в ране участков
некроза, кровоизлияний, ишемизированных тканей подавляет механизмы проти-
воинфекционной защиты и резко снижает критический уровень бактериальной
обсемененности, ведущей к переходу простого бактериального загрязнения в
инфекционный процесс.

Этиологическая трактовка инфекционных осложнений должна проводиться
с учетом причин возникновения, локализации, клинико-анатомических законо-
мерностей и результатов лабораторных исследований. К наиболее частым «экзо-
генным» инфекциям относятся клостридиальный мионекроз, крепитирующий
клостридиальный целлюлит, столбняк, а к «эндогенным» — абсцессы любых
органов, осложнения внутриполостных вмешательств, одонтогенные и отогенные
инфекции, эмпиема плевры и др. Такое разделение условно, так как традиционно
«экзогенные» инфекции, такие, как крепитирующий и некрепитирующий целлю-
лит, клостридиальный мионекроз, могут вызываться представителями «эндоген-
ной» (нормальной) микрофлоры. Основным источником первичного инфицирования
раны обычно служат попавшие в нее инородные тела, загрязняющие материалы,
кожные покровы и содержимое полых органов. В последующем, как правило, на
первый план выступает госпитальное (перекрестное) инфицирование. Роль госпи-
тальной инфекции оказалась большей, чем полагали до недавнего времени. Пас-
сированные внугригоспитальные штаммы отличаются повышенной вирулентностью
и особенно опасны для ослабленных раненых и пострадавших с тяжелыми, соче-
танными и комбинированными повреждениями. Наиболее часто перенос патоген-
ных штаммов происходит через воздух, контактным путем, а также через
аэрозольные приборы и дыхательные аппараты.

С учетом этиологических и клинико-патологических особенностей все хирурги-
ческие инфекции можно разделить на несколько групп.

1-я группа — посттравматические инфекции, относительно часто протекаю-
щие с участием стрептококков, стафилококков, кишечной палочки, реже клост-
ридий. Для лечения стрептококковых (группа А) и клостридиальных инфекций
препаратом выбора остается пенициллин, а для вызванных кишечной палочкой —
аминогликозиды тобрамицин, гентамицин, канамицин, мономицин.

2-я группа — послеоперационные инфекционные осложнения ран, микроб-
ный пейзаж которых зависит от вида выполненного хирургического вмешательст-
ва и ареала эндогенной микрофлоры, нарушенного в результате операции.
Наибольшую актуальность в этой группе инфекций имеют нагноения ран, перито-
ниты после операций на органах желудочно-кишечного тракта, а также нагное-
ния ран и внутригрудные нагноительные процессы после вмешательств на трахее,
легких, пищеводе.

В абдоминальной хирургии названные осложнения вызываются микрофло-
рой, состоящей из грамотрицательных аэробных палочек (кишечная палочка,
клебсиеллы, энтеробактер, протей), энтерококков и грамотрицательных анаэроб-
ных палочек, основная масса которых принадлежит к бактероидам группы Fragilis.
Аэробы обычно чувствительны к аминогликозидам, анаэробы — к клиндамицину,
метронидазолу, линкомицину.

В ранней, острой фазе перитонита наибольшая патогенетическая роль при-
надлежит аэробам; в более позднем периоде, на этапе формирования внутриб-
14. Инфекционные осложнения ранений и травм
рюшинных гнойников, преобладают анаэробы. Чем дистальнее нарушение целос-
тности желудочно-кишечного тракта, тем большее значение в генезе осложнений
приобретают анаэробы.

Для торакальных осложнений также характерно сочетание анаэробов с аэро-
бами, но здесь среди анаэробов чаще обнаруживаются бактероиды группы Mela-
ninogenious, фузобактерии и пептострептококки. Из аэробов основное значение
принадлежит клебсиелле, кишечной палочке, золотистому стафилококку, пневмо-
кокку. Большая группа анаэробов чувствительна к бензилпенициллину. Несмотря
на некоторое сходство аэробного микробного пейзажа абдоминальных и тора-
кальных нагноений, следует иметь в виду, что эффективность аминогликозидов в
грудной клетке низкая; лучше заменить их цефалоспоринами 2-го поколения
(цефомизол, цефокситин, кетоцеф).

3-я группа — инфекционные осложнения, возникающие у раненого или
больного в процессе лечения основной патологии, но не связанные с хирургичес-
ким воздействием на больной орган и непосредственно его не затрагивающие:
пневмонии после интубации и искусственной вентиляции легких, постинъекцион-
ные абсцессы и др.

4-я группа — инфекционные осложнения, не связанные с выполнением ка-
ких-либо вмешательств и процедур, а также с больным органом, но развившиеся
на фоне общего тяжелого состояния и еще больше отягощающие его; примера-
ми могут служить уроинфекции при травмах спинного мозга или пневмонии,
кэмпиема плевры при тяжелых черепно-мозговых травмах.

I 5-я группа — спонтанно возникающие инфекции типа фурункулов, карбун-
кулов, поверхностных флегмон, панарициев, маститов. Их возбудителями, как и
I при постинъекционных абсцессах и нагноениях после небольших травм, являют-
ся стафилококки. Они вырабатывают 'р*-лактамозу (пенициллиназа) — фермент,
| разрушающий (3-лактамные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины). При ста-
! филококковых инфекциях предпочтительны пенициллиназоустойчивые антибио-
тики оксациллин, метициллин (табл. 14.1).

Нарушение регенераторного процесса — первый стимул к развитию гной-
ной инфекции в ране, которая в таком случае заживает вторичным натяжением,
। т.е. через этап образования грануляционной ткани. Вместе с тем именно рас-
пространение гнойно-инфекционногб воспаления за пределы местного очага
определяет патогенетическую сущность хирургической инфекции. Торможение
регенерации наступает прежде всего в результате отрицательного влияния гипо-
волемии, т.е. сниженного объема циркулирующей крови. Другим важным услови-
ем заживления является синтез коллагена, требующий поступления в организм в
достаточном количестве аминокислот, глюкозы, микроэлементов, цинка, витами-
нов — прежде всего витаминов С, А. Хорошее кровоснабжение тканей в ране —
необходимое условие для доставки клеточных элементов и гуморальных факторов
противоинфекционной защиты, что особенно важно, когда в инфекционном про-
цессе участвуют стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, протей, псевдо-
монады (их разрушение в ходе фагоцитирования протекает посредством
окисления). В связи с этим нельзя туго затягивать швы с образованием валиков
из краев раны.

-. •,.«	193
Таблица 14.1

Основные возбудители хирургических инфекций

	Г рамположитель- ные кокки	Г рамположитель- ные палочки	Г рамотрицатель- ные кокки	Г рамотрицатель- ные палочки
Аэробы	Стафилококки: золотистый эпидермальный  Стрептококки  Энтерококки	Коринебактерии	Нейссерии (гонококки, менингококки)	Кишечная палочка и другие эшерихии Протей Синегнойная палочка и другие псевдомонады Клебсиеллы Цитробактер Моракселла
Анаэробы	Пептококки  Пептострептококки Стрептококки	Клостридии Пропионобактерии Коринебактерии Лактобациллы Эубактерии Актиномицеты	Вейлонеллы	Бактероиды  Фузобакгерии

Клинически процесс хирургической инфекции подразделяется на 2 периода.
1-й (острый) период отличается динамичностью и продолжается от 3-5 ч до 1-
2 сут и более. Иначе говоря, это стадия серозного инфильтрата или близких к
нему изменений, во многом определяющая дальнейшее течение болезни. 2-й
период характеризуется формированием четко очерченного инфекционного оча-
га, который необходимо дренировать в неотложном порядке. Следует постоянно
помнить, что при правильной врачебной тактике раненых удается излечивать быст-
рее и с наилучшими функциональными результатами именно в раннем периоде.

Диагноз гнойной хирургической инфекции должен отражать ее анатомичес-
кую характеристику, этиологию, тяжесть состояния раненого или больного, на-
личие осложнений.

Местные признаки острого гнойного воспалена хорошо известны: гипере-
мия, отек тканей, повышение их температуры, нарушение функции пораженного
сегмента. Общая реакция клинически проявляется недомоганием, головной болью,
ознобом, повышением температуры, учащением пульса, характерными изменени-
ями морфологического и биохимического состава крови. В тяжелых случаях на-
рушаются функция печени, почек, сердечно-сосудистой и дыхательной систем,
свертываемость крови (ДВС-сиНдром), затемняется сознание. На выраженность
общей реакции организма влияют характер гнойно-воспалительного очага, коли-
чество и свойства вырабатываемого микроорганизмами токсина, условия для его
поступления в русло циркуляции, состояние резистентности и тип реактивности
организма (нормергический, гипергический, гиперергический типы воспаления).
Температура может повышаться до очень высоких цифр (40 °C и выше), сопро-
вождаться потрясающими ознобами, исчезновением аппетита, задержкой стула,
развивается иктеричность склер, увеличиваются печень и селезенка. В анализах
крови определяют нарастающую анемию, лейкоцитоз и гиперлейкоцитоз (25-
30-109/л), выраженный нейтрофильный сдвиг и появление незрелых форм лей-
коцитов, высокую СОЭ. Для идентификации возбудителя и определения его
чувствительности к антибиотикам необходимы серийные бактериологические ис-
следования отделяемого из очагов, а также посевы крови (мокроты, мочи, спин-
номозговой жидкости, других биологических сред).

Для объективной оценки выраженности гнойно-воспалительного процесса
прибегают к биохимическим и другим методам исследования (С-реактивный
белок, фибриноген, белковые фракции, иммуноглобулины, трансаминазы и др.).
В оценке иммунологической реактивности организма достаточно информативны
определение иммуноглобулинов и непосредственная оценка фагоцитоза по спе-
циальным тестам (бактерицидные свойства нейтрофильных лейкоцитов, лимфо-
цитарная реактивность к фитогемагглютинину и др.), внутрикожные пробы с
антигеном. Иммунную защищенность гуморального типа отражает содержание
В-лимфоцитов, а клеточного типа — Т-лимфоцитов; о фагоцитарной активности
можно судить по уровню ингибиторов хемотаксиса фагоцитов. При микроскопи-
ровании мазков-отпечатков из ран сначала преобладают погибшие и разрушен-
ные клетки, а затем — целые неизмененные клетки. Бактериоскопия мазков из
очагов гнойного воспаления дает возможность создать предварительное пред-
ставление о возбудителях инфекции. Результаты посевов служат основанием для
окончательного суждения о характере микрофлоры и ее чувствительности к тем
или иным химиотерапевтическим агентам.

Тяжесть гнойно-инфекционного осложнения можно объективно оценить в
баллах, что помогает вести контроль за инфекционным процессом, более целе-
сообразно строить этиотропное и патогенетическое лечение. В качестве специ-
фических видов осложнений инфекционного процесса в хирургии можно назвать
токсико-резорбтивную лихорадку, бактериемию, недостаточность функции внут-
ренних органов, септический шок.

Диагностика гнойно-инфекционных осложнений или заболеваний завершается
формулировкой конкретного диагноза. Например: тяжелый глубокий (межмышеч-
ный) острый гнойный бактероидно-колибациллярный целлюлит, колибацилляр-
ная бактериемия; поверхностный околораневой острый гнойный стафилококковый
Целлюлит брюшной стенки средней тяжести, токсико-резорбтивная лихорадка.
При определении характера инфекционного процесса важно четко выявить тен-
денцию к его отграничению или распространению. Как известно, отграниченные
процессы протекают относительно благоприятно, а прогрессирующие требуют
неотложного энергичного лечения.

В номенклатуре гнойно-инфекционных осложнений ран сохраняются такие
конкретные виды, как инфекция самой раны, абсцесс раневого канала, гнойный
затек, околораневая флегмона, гнойные свищи, тромбофлебиты. Под инфек-
Циейсамой раны в военно-полевой хирургии подразумевается начальная и лока-
лизованная форма инфекции, когда гнойное воспаление не выходит за пределы
Местного очага. Абсцесс раневого канала возникает тогда, когда определенный

195
отдел раны, содержащий гематому, инородное тело, оказывается изолирован-
ным пиогенной оболочкой. Под гнойным затеком подразумевают пассивное
распространение гноя, не находящего себе выхода наружу, например, при
повреждениях конечностей, когда экссудат поступает из вышерасположенных
отделов. Околораневая флегмона приобретает уже черты активного гнойно-
воспалительного процесса, распространяющегося спонтанно на здоровые мыш-
цы и неповрежденную клетчатку. Свищевые каналы образуются, если в глубине
раны остаются костные осколки, инородные тела, а раневая полость закрывается
грануляциями; обычно свищ соединяет глубинный гнойно-воспалительный очаг с
внешней средой или полым органом. Гнойные тромбофлебиты, регионар-
ные лимфангиты, лимфадениты сопутствуют длительно гноящимся ранам,
остеомиелиту.

В системе лечения гнойно-инфекционных осложнений ранений и травм в
военное время абсолютно приоритетная роль принадлежит хирургическим при-
емам — вскрытию гнойных очагов и затеков, вторичной хирургической обработ-
ке раны с удалением гнойно-некротических тканей, созданию свободного оттока
экссудата. Такие операции относятся к разряду неотложных, их осуществляют
сразу же после обнаружения гнойного очага. Очень важен заключительный этап
операции, направленный на создание полноценного дренирования, как правило,
с помощью эластичной пластмассовой трубки с широким просветом (1-1,5 см).

Оперативное лечение ограниченных гнойников часто сводится к разрезу и
дренированию, а в специализированных отделениях хирургической инфекции
возможно радикальное удаление с ушиванием образующейся раны и налажива-
нием проточно-аспирационного дренирования. При гнойно-инфекционных ослож-
нениях и заболеваниях, имеющих хроническое течение, помимо разреза и
дренирования, требуется тщательная некрэктомия под анестезией. В особо тяже-
лых случаях необходимы повторные санирующие операции. Принципиальное зна-
чение имеет последовательное стремление хирурга получить в результате операции
как можно более чистую рану. Для достижения этой цели можно удалять нежиз-
неспособные ткани кюреткой или ультразвуком в сочетании с обильным промы-
ванием раны антисептическими растворами с выраженной бактерицидной
активностью и дезодорирующими свойствами при отсутствии повреждающего дей-
ствия на здоровые ткани (катапол, роккал, хлоргексидин, хлорамин, детергенты).

Улучшает результаты лечения гнойных ран применение антисептических
растворов пульсирующей струей под давлением. В этом случае антисептик
импрегнируется в ткани, из раны хорошо удаляются остатки некротизированных
тканей, резко уменьшается бактериальная загрязненность; пульсирующая струя
не повреждает клеточные структуры; расход антисептической жидкости невелик
(0,5 — 1,5 л). Растворы антибиотиков не следует применять для промывания ран,
так как это ведет к селекции антибиотикорезистентных госпитальных штаммов и
вызывает у медперсонала аллергические заболевания. В ближайшие часы после
санирующего вмешательства необходимо устранить гиповолемию, анемию, что
достигается переливаниями свежей крови или эритроцитной массы, плазмы, аль-
бумина, коллоидных и кристаллоидных растворов; одновременно назначают сти-
муляторы кроветворения (гемостимулин, ферковен).
 При ведении ран под тампонами с многокомпонентными мазями на водо-
растворимой основе (левасин и др.) либо смоченными гипертоническими или
«антисептическими растворами необходимы перевязки не реже 1 раза в сутки.
Г1 сраженной конечности, сегменту или какой-либо области обеспечивают покой с
Нпомощью щадящей укладки, иммобилизации. При лечении гнойной раны после
ее очищения (в фазе дегидратации) основные усилия направляются на стимуля-
цию регенераторных процессов, и тогда переходят на масляно-бальзамические
[повязки, которые способствуют росту грануляций, эпителизации раны. В этот
[период принципу бережного отношения к ране соответствуют более редкие пере-
[вязки (через 2-4 дня) при условии обеспечения свободного оттока раневого экссу-
[дата. Иммобилизация и покой постепенно заменяются упражнениями лечебной
[физкультуры, подкрепленными действием физиотерапевтических процедур. Целесо-
образно назначение неспецифических стимуляторов регенерации (метилурацил,
Нпентоксил и др.).

I Лечение ран в регулируемой воздушной среде обладает рядом преимуществ
11 по сравнению с традиционными методами (под повязками): создаются неблагоп-
|риятные условия для развития микрофлоры; быстрее ликвидируются отек и вос-
I паление; исключаются «тепличный» эффект и внугригоспитальное инфицирование.
I Этот метод показан при обширных плоских ранах и открытых переломах с боль-
I шой зоной повреждения, при длительно не заживающих ранах. В то же время он
| неэффективен при узких глубоких ранах, недренированных гнойных затеках.

| Для лечения нагноившихся ран можно применять ферментные препараты
| животного происхождения (трипсин, химопсин, химотрипсин), бактериальной
| природы (стрептаза, стрептокиназа, стрептодорназа) либо направленного (на РНК,
| ДНК) действия (рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза). Они способствуют лизиро-
| ванию нежизнеспособных тканей, дают противовоспалительный эффект, усили-
вают бактерицидное действие антибиотиков. Очищенные ферменты можно
применять парентерально, в виде ингаляций. Благодаря сильному разжижа-
ющему действию внутриплевральное введение стрептазы, террилитина замет-
но облегчает эвакуацию гноя, санирует полость эмпиемы, свернувшегося
гемоторакса, фиброторакса, часто избавляет больного от операции. Местно фер-
ментные препараты используют сразу после вскрытия гнойного очага в виде при-
сыпок либо влажного тампонирования; при этом необходимы частые перевязки
(2-3 раза в сутки).

Повысить защитный потенциал организма можно с помощью иммунизации
раненого. Пассивная иммунизация предполагает введение антител, содержа-
щихся в антистафилококковой или иной сыворотке, либо у-глобулина, т.е. в пре-
паратах, рассчитанных на быструю нейтрализацию бактериальных токсинов в
ходе реакции антиген—антитело. В тяжелых случаях требуются ежедневные вве-
дения сыворотки, у-глобулина на протяжении 3-5 сут. По завершении курса пас-
сивной иммунизации приступают к активной, вводя анатоксин, рассчитанный на
выработку организмом защитных антител. Рекомендуется ежедневное введение
стафилококкового анатоксина в дозах 0,2-0,5-2,0-2,0-2,0 мл и т.д. — всего 6-12
инъекций.
Парентеральное введение витаминов — важный компонент комплексного
лечения гнойно-инфекционных осложнений. Никотиновая кислота, тиамин, рибоф-
лавин, пиридоксин, холин-хлорид необходимы для целенаправленного воздейст-
вия на обмен веществ. Оротат калия (витамин В13) заметно улучшает белковый,
липидный обмен, усиливает контрактильную способность миокарда; показан при
декомпенсации кровообращения (по 0,5 г 3 раза в сутки на протяжении 3-5 нед).
Особенно необходима аскорбиновая кислота, стимулирующая фагоцитоз, выра-
ботку антител, улучшающая белковый обмен и течение репаративных процессов
(25 мл 5% раствора внутривенно 1 раз в сутки).

При тяжелом течении гнойной инфекции, угрозе кахексии показаны анабо-
лические гормоны (неробол, нероболил, ретаболил), которые повышают аппетит,
увеличивают мышечную массу, улучшают общее состояние раненого. Однако они
эффективны при условии одновременной доставки всех компонентов обмена —
белков, жиров, углеводов, минеральных веществ и витаминов.

Очень большое место в профилактике и лечении инфекционных осложне-
ний и заболеваний принадлежит антибиотикам. Установлено, что для проявления
профилактического эффекта необходимо раннее введение препарата — не позд-
нее 3 ч с момента ранения, травмы, инфицирования, т.е. антибиотики в показан-
ных случаях следует вводить при первой возможности, во всяком случае не позднее
этапа оказания первой врачебной помощи. С профилактической целью антибио-
тики следует вводить:

—	при обширных и загрязненных ранениях и открытых травмах;

—	при проникающих ранениях полостей;

—	при закрытых повреждениях полостей с нарушением целостности внутрен-
них органов;

—	при открытых переломах костей и проникающих ранениях суставов;

—	при повышенной опасности анаэробной инфекции (загрязненные обширные
повреждения и открытые переломы конечностей, сопутствующие повреждения
магистральных сосудов, длительное наложение жгута на конечности и т.п.).
При «чистых» и «условно чистых» операциях антибиотики с профилактичес-
кой целью назначают в случаях травматичных и продолжительных вмешательств,
а также тогда, когда инфекция угрожает развитием катастрофических последст-
вий (вмешательства на крупных сосудах и т.п.). Для профилактики выбирают
современные высокоактивные препараты с широким спектром антибактериаль-
ного действия. В наши дни этому требованию больше всего отвечают цефалоспо-
рины, особенно 3-го поколения (цефотаксим, цефтидоксим, моксалактам). При
значительном загрязнении ран и полостей оправдано добавление к ним пеницил-
лина или клиндамицина, а при повреждениях и вмешательствах на нижнем этаже
брюшной полости, толстой и прямой кишке — и метронидазола.

При местном введении антибиотиков удается получить их высокие концен-
трации непосредственно в очагах загрязнения при минимальном риске побочных
реакций. Местная инфильтрация тканей загрязненных операционных ран в не-
сколько раз сокращает частоту их нагноения. Особенно эффективна блокада по
типу «поперечного сечения», когда при отрывах, размозжениях, открытых пере-
ломах конечностей раствор новокаина вместе с цефалоспорином и бициллином
198
вводят в основные мышечно-фасциальные футляры проксимальнее повреж-
денного сегмента.

Выбор антибиотиков для лечебного применения зависит от результатов
бактериологических исследований и чувствительности выявленной микрофлоры.
К сожалению, ответ получают не ранее чем через 2-3 сут, поэтому в начале лече-
ния можно удовлетвориться результатами бактериоскопии мазков. При обнару-
жении грамположительной микрофлоры назначают препараты, активные в первую
очередь по отношению к стафилококку. Пенициллин и в наши дни сохраняет
активность против многих штаммов золотистого стафилококка, стрептококка В,
пневмококка. В тяжелых случаях оправдано внутривенное введение пенициллина
(5000000-10 000000 ЕД) в течение 20 мин на 200 мл изотонического раствора с
интервалами 4 ч. При резистентности высеянных штаммов к пенициллину, ампицил-
лину назначают оксациллин, нафициллин — препараты, устойчивые к (3-лактамозе.
У раненых со стафилококковыми инфекциями и повышенной чувствительностью
к пенициллинам применяют цефалоспорины.

При идентификации грамотрицательных микробных штаммов показаны
современные аминогликозиды — гентамицин, тобрамицин, а в случае нечувстви-
тельности к этим препаратам — амикацин. На псевдомонады эффективно воз-
действует комбинация современного аминогликозида с карбенициллином или
тикарциллином, а на клебсиеллы — аминогликозид + цефалоспорин. По отно-
шению к грамотрицательным микробным штаммам также активны полусинтети-
ческие пенициллины, действующие на все чувствительные к пенициллину штаммы.
Кроме того, ампициллин воздействует на кишечную палочку, протей, гемофилы;
карбенициллин — на псевдомонады, протей, энтерококки; пиперациллин — на
клебсиеллы, энтерококки. Полусинтетические пенициллины обладают повышен-
ными сенсибилизирующими свойствами, поэтому нужна особо тщательная проверка
организма пострадавшего на чувствительность.

Против большинства неклостридиальных анаэробов активен клиндамицин,
одновременно действующий и на грамположительную кокковую микрофлору. В
случаях идентификации аэробно-анаэробной микрофлоры эффективно комби-
нированное назначение клиндамицина и аминогликозида. Левомицетин, особен-
но его препарат для парентерального применения левомицетина сукцинат,
ингибирует большинство возбудителей аэробной и анаэробной групп, хорошо
сочетается с другими препаратами, проникает через гематоэнцефалический барьер.
Метронидазол эффективно воздействует на все клинически значимые анаэробы,
хорошо проникает в ткани всех областей, но должен комбинироваться с антиби-
отиками, поскольку не влияет на аэробную микрофлору.

Когда из гнойно-инфекционного очага выделяют определенный микробный
Штамм, следует назначить антибиотик строго направленного действия. Комбина-
ции препаратов по возможности избегают, поскольку они чаще обусловливают
побочные реакции и другие нежелательные явления. Исключение делают для
инфекций с участием золотистого стафилококка, псевдомонад и смешанной мик-
Рофлоры. При составлении комбинаций следует избегать сочетания препаратов с
однонаправленными токсическими влияниями. При высевании из ран, гнойных
Военно-полевая хирургия
очагов грибковой микрофлоры показаны нистатин, амфотерицин в тампонах,
мазевых повязках, для инфильтрации тканей.

Чтобы более точно построить химиотерапию хирургической инфекции, в
том числе тогда, когда еще не известны вид возбудителя и его чувствительность
к антибиотикам, можно пользоваться табл. 14.2.

Профилактика инфекционных осложнений связана прежде всего с рацио-
нальным лечением свежих ран. Асептическая повязка, наложенная в ранние сроки,
защищает рану от последующего развития инфекции эффективнее самых актив-
ных антибиотиков. Еще более надежно одновременное применение повязки и
современного антибиотика, особенно в ранние сроки (на передовых этапах) при
парентеральном введении. На этапах оказания квалифицированной и специали-
зированной помощи основная роль в предупреждении инфекции ран принадле-
жит первичной хирургической обработке, которая должна быть предельно ранней,
проводиться с исчерпывающей полнотой и сопровождаться полноценным дрени-
рованием; принципиально важен отказ от наложения на обработанную рану пер-
вичного глухого шва. Имеет значение и техника проводимого вмешательства,
необходимо избегать грубого давления на ткани ранорасширителями, инстру-
ментами, наложения большого числа зажимов, швов, лигатур, неумеренной элек-
трокоагуляции. Бактериальная обсемененность ран намного уменьшается, когда
по ходу обработки их повторно промывают антисептиками, производят смену
инструментов, перчаток, операционного белья. При вынужденном оставлении в
зоне ранения трудноудалимых пуль и осколков всегда имеется определенный
риск, поскольку в ране увеличивается критическое число микробных тел, необхо-
димых для развития инфекционного процесса. Излившаяся в рану кровь, накап-
ливающийся экссудат — идеальная среда для размножения микроорганизмов, в
связи с чем необходимы тщательный гемостаз и дренирование на завершающем
этапе хирургической обработки раны. Необоснованное наложение глухих швов
на обработанные раны — наиболее частая причина гнойно-инфекционных ослож-
нений, потому что в ране скапливается воспалительный экссудат, развивается
микрофлора, а это на фоне угнетения защитных сил организма (кровопотеря,
шок) приводит к развитию септической инфекции. Для закрытия большинства
ран допустимо применение отсроченных первичных и вторичных швов. При
закрытии ран важно соблюдать принцип анатомичности — сближать только од-
нородные слои, не допускать натяжения, образования полостей, недоступных
воздействию клеточных и гуморальных факторов противоинфекционной защиты.

В предупреждении вторичных нагноений ран большую роль играет профи-
лактика внутригоспитальной инфекции. Так как пути передачи вирулентных
внутригоспитальных штаммов разнообразны, профилактика осуществляется по
нескольким направлениям. Прежде всего необходима ранняя изоляция раненых
и больных с возникшими гнойно-инфекционными осложнениями и заболевания-
ми (в отдельные отделения, палаты). Растворы для инфузий, инстилляций, увлаж-
нения воздуха и кислорода должны быть свежими. Необходимо соблюдение
санитарно-гигиенических требований, касающихся размещения и ухода за ране-
ными, систематической влажной уборки, дезинфекции помещений, систематичес-
ких бактериальных посевов с учетом возникающих инфекционных осложнений
г на территории отделения и лечебного учреждения в целом. Соблюдение санитар-
| но-гигиенических норм и режима асептики и антисептики особенно важно для
[(операционно-перевязочного блока, палат интенсивной терапии. Стационарные поме-
li щения этих блоков по возможности оборудуются системами вентиляции — очистки
Il воздуха, обеспечивающими 20-кратный воздухообмен и улавливание микрочас-
тиц размером более 0,3 мкм. В стационарных блоках персонал должен переоде-
I ваться в специальные халаты.

I В предупреждении контактного инфицирования немаловажную роль играют
I современные способы обработки рук и операционного поля с использованием
первомура, физиомона и др. Однако при любом способе обработки рук обя-

[| зательно надевают стерильные перчатки для работы не только в операционной и
I перевязочной, но и в палатах интенсивной терапии для проведения катетери-
зации, пункций, инстилляций, внутривенных инъекций и трахеобронхиальной

I аспирации.

\[ На противоинфекционную защищенность организма сильно влияет харак-
тер питания. Его ограничение и особенно гипопротеинемия ухудшают синтез
'• антител, угнетают защитные реакции с участием белковых соединений. Очень
; велика отрицательная роль кровопотери и шока, ухудшающих оксигенацию тка-
ней, угнетающих функцию ретикулоэндотелиальной системы, нарушающих фаго-

[гцитарную активность нейтрофилов. Восполнение кровопотери и энергетических
затрат по праву относится к неотложным мерам восстановления противоинфек-
ционной резистентности организма. В первую очередь организму нужны белки и

 витамины; содержание аскорбиновой кислоты в лейкоцитах тесно коррелирует с
} частотой гнойной инфекции в послеоперационном периоде. В специальных
i исследованиях показано, что такие сопутствующие отягощающие факторы, как
5 сильное похудание, прием стероидных гормонов, диабет, имеют не меньшее
‘ отрицательное значение в развитии раневой инфекции, чем массивное загряз-
1 нение ран.

|	14.2. Частные виды хирургической инфекции

f	14.2.1. Сепсис

I Сепсис определяют как синдром генерализованной гнойной инфекции, фор-
S мирующийся под влиянием циркулирующих в крови бактерий, их токсинов, про-
дуктов гнойно-некротического распада тканей; при этом важная патогенетическая

I, роль принадлежит измененной реактивности организма и подавлению иммунитета.
Хирургический сепсис принято различать: по виду первичного очага (ране-

| вой, ожоговый), по характеру возбудителя (грамположительный, грамотрицатель-
; ный, стафилококковый, колибациллярный и др.), по клиническому течению
(молниеносный, острый, хронический, рецидивирующий). В хирургии ранений и
травм входными воротами для общей инфекции наиболее часто являются нагно-
ившаяся рана, гнойно-воспалительный процесс в брюшной или плевральной полос-

। ти, в спинномозговом пространстве или головном мозге. Бактериемия — один из
I главных признаков сепсиса — обычно регистрируется в 80-85 % всех случаев.
Антибактериальные средства первой очереди

Таблица 14.2

Возбудители					 Локализация или формы инфекции				
	центральная нервная система (менингит, энцефалит)	бронхи (трахеобронхит, пневмония)	плевра (эмпиема)	брюшина (перитонит)	уроинфекции (пиелит, цистит, уретрит)	мягкие ткани (абсцессы, । флегмоны)
			 -		Р	опознанные предположительно (до опр		еделенных групп)		
Г рамположительные аэробы и анаэробы, грамотрицате л ьные анаэробы (кроме клостридий)		Клиндамицин	Клиндамицин	Клиндамицин		| Клиндамицин
Строгие грамотриця- тельные анаэробы	Метронидазол	Метронидазол	Метронидазол	Метронидазол	Амииотликоэиды	Метронида- зол
Г рамотрицательные аэробные палочки, кроме синегнойной	Цефотаксим, моксалактам		Цефотаксим, моксалактам		Неграм, аминогликозиды	
Л ол ирезистен тные энтеробак терии (госпитальные)		Клафоран, моксалактам	Клафоран		  Клафоран, моксалактам	Азлоциллин, мезлоциллин	Клафоран
Г рамположительные и грамотрицатель- ные кокки	Метициллин, оксациллин	Тетрациклины, клиндамицин	Клиндамицин, оксациллин			Оксациллин, метициллин
Грибы	Амфотерицин	Амфотерицин, флуцитозин	|	Клиндамицин, оксациллин			Оксациллин, метициллин
								—L	

- %-	7^:-4t-*1 * де -‘Г СЗ-ЛУ	I? =7 _:l *  Идентифицированные до рода или вида							
Золотистый стафилококк, анаэробные кокки	Оксациллин, метициллин	Оксациллин, метициллин	Оксациллин, метициллин			Оксациллин, метициллин
Г аполитически й стрептококк, анаэробные кокки		Бензилпеницил- лин	Бензилпеницил- лин			Бензилпени- циллин
Синегнойная паломка		Карбеницяллин			Азлоциллин	Карбен и- циллин
Бактероиды	Метронидазол	Метронидазол	Метронидазол			Метрони- дазол
Клостридии			Бензилпеницил- лин			Бензилпени- циллин
<5.™ teen».	««*«	лртхо»						

Военно-полевая хирургия	И»	14. Инфекционные осложнения ранений и травм
Процент положительных высевов возрастает, когда 3 раза берут кровь из вены и
приурочивают взятие крови к вечернему подъему температуры. В большинстве
клинических случаев сепсиса идентифицируют стафилококк в виде монокультуры
(90%), реже высеваются стрептококк и кишечная палочка (25%), совсем ред-
ко — пневмококк, синегнойная палочка, клебсиеллы, протей, анаэробы, грибы
(5-7%). В отдельных наиболее тяжелых случаях хирургического сепсиса в крови
циркулируют ассоциации патогенных микроорганизмов, вегетирующих в пер-
вичном очаге.

В патогенезе хирургического сепсиса решающая роль принадлежит особен-
ностям раны или очага гнойной инфекции, иммунной защищенности организма и
характеру микробного агента. Вероятность развития сепсиса тем выше, чем больше
повреждение, длительность и тяжесть операции, местные нарушения кровообра-
щения. Соответственно к сепсису чаще приводят обширные и глубокие раны,
значительные скальпирования, открытые переломы крупных костей, ампутации
крупных сегментов конечностей, проникающие ранения полостей с тяжелыми
внутренними разрушениями. Иными словами, имеют значение площадь и масшта-
бы повреждения, сопряженные с необходимостью длительного заполнения раны
грануляциями, а также трудности дренирования. Вероятность развития сепсиса
увеличивается при ранениях и травмах, сопровождающихся обширным некро-
зом, секвестрацией тканей.

Иммунобиологическая защищенность организма раненого или пострадав-
шего зависит в первую очередь от глубины и характера интоксикации и действия
таких дестабилизирующих факторов, как гиповолемия, анемия, гипо- и диспроте-
инемия, дисбаланс электролитов и др. Проникновение микроорганизмов в крове-
носное русло — еще не сепсис, а всего лишь бактериемия, с которой организм
самостоятельно справляется и за короткий срок освобождается от циркулирую-
щих в крови возбудителей. Глубокое угнетение иммунобиологической защищен-
ности организма лежит в основе известного факта, когда небольшой очаг гнойного
воспаления (например, панариций) за несколько дней приводит к генерализации
инфекции и ее множественным метастазам во внутренние органы. Вместе с тем
обширные глубокие раны могут не сопровождаться срывом иммунитета и соот-
ветственно не приводят к сепсису. Таким образом, вероятность развития сепсиса
во многом определяется соотношением макро- и микроорганизмов.

Важную роль при сепсисе играет микробный агент, с непосредственного
проникновения которого в русло циркуляции начинается патологический про-
цесс. Имеет значение количественный критерий: в эксперименте общая гнойная
инфекция возникает при подкожном введении животным взвеси микробных тел,
превышающих критическое число (105 клеток/мл). Качественная характеристика
микробного агента включает вид, биологические особенности, вирулентность.
Специфические свойства микроорганизмов отражаются на клиническом течении
общей инфекции. Например, стафилококковый сепсис часто сопровождается об-
разованием гнойных метастазов во внутренних органах, но эта закономерность
не распространяется на другие виды грамположительного сепсиса (стрептокок-
ковый, пневмококковый), при всех формах которого редко возникает инфекци-
f

онно-токсический шок. Грамотрицательная микрофлора (кишечная палочка и др.)
реже вдет к образованию метастазов, но обусловливает более выраженную
интоксикацию организма и частые случаи шока. Вид возбудителя влияет и на
метастазирование инфекции: при стафилококковом сепсисе метастазы преимущес-
твенно в легкие, почки, костный мозг; при стрептококковом — в кожу, суставы,
легкие; при пневмококковом — в мозговые оболочки; при энтерококковом — в
эндокард; при циркуляции бактероидов — в легкие, плевру, печень, мозг.

При сепсисе действуют 3 основных источника интоксикации организма: бак-
териальные токсины, вещества ферментной природы и подукты субстанции нару-
шенного метаболизма. В основе септической гиперферментемии лежат повышение
протеолитической активности крови, освобождение кининов, избыточное содер-
жание простагландинов. Массивное разрушение лейкоцитов, лизосомы которых
богаты протеазами, резко повышает их уровень в крови. Одновременно возрас-
тает содержание «средних» молекул, катионных белков, играющих важнейшую
роль в механизмах интоксикации организма. Повышение уровня протеолитичес-
ких ферментов в крови, по-видимому, способствует формированию очагов
некроза во внутренних органах, а последующее инфицирование превращает их в
очаги гнойной инфекции. Возрастающая активность протеолитических фермен-
тов способствует развитию вторичного фибринолиза и ДВС-синдрома. Массиро-
ванное поступление в кровь бактериальных токсинов и продуктов тканевого распада
сенсибилизирует организм и сильно нарушает его реактивность. Нарушаются все
виды обмена. Стимуляция катаболизма и угнетение белковообразовательной
функции печени приводят к гипопротеинемии; нарушается азотистый баланс, вслед-
ствие этого снижается иммунобиологическая защищенность организма, угнета-
ются репаративные процессы. В клетках понижается содержание калия при
повышении уровня натрия и содержания воды; в крови концентрация калия повы-
шается, а натрия снижается. Сахар крови постоянно повышен, а толерантность к
глюкозе и резистентность к инсулину понижены.

Варианты начала и клинического течения сепсиса также определяются соот-
ношением перечисленных патогенетических факторов — характером первичного
очага, иммунобиологической защищенностью организма, количеством и патоген-
ными свойствами микробного агента. Эти факторы определяют и 2 клинических
варианта сепсиса — септицемию, т.е. общую инфекцию без метастазов, и септи-
копиемию, т.е. общую инфекцию на фоне образовавшихся вторичных гнойных
очагов во внутренних органах. Сепсис может развиваться в самом начале либо на
высоте гнойно-инфекционного процесса, иногда в форме внезапного инфекцион-
но-токсического шока. При молниеносном и остром течении клиническая симпто-
матика сепсиса развертывается в течение нескольких часов или дней, при подостром
и хроническом течении — на протяжении недель, месяцев.

Начальные проявления сепсиса бывает трудно отличить от резорбтивных
симптомов при местной гнойной инфекции. Трудны для дифференциальной диаг-
ностики септицемия и септикопиемия, если только последняя не проявляется
яркими признаками поражения головного мозга, сердца, легких.

На начальной стадии сепсиса существует тесная зависимость общей симпто-
матики от состояния и качества дренирования местного гнойного очага. Так,
вскрытие гнойной полости, затека, флегмоны или ампутация сегмента конечности
вместе с гнойно-септическим очагом приводит к быстрому исчезновению общих
симптомов. В дальнейшем эта связь ослабевает, но не теряет своего значения
вплоть до финальной стадии.

На высоте сепсиса общее состояние раненого или пострадавшего катастро-
фически ухудшается. Во внутренней среде организма развиваются глубокие из-
менения. Бросается в глаза несоответствие между тяжестью общих расстройств
и довольно скудными местными проявлениями. Раненые жалуются на головную
боль, раздражительность, бессонницу, возможна временная эйфория; их посте-
пенно сменяют угнетение нервной системы, помрачение и полная утрата созна-
ния. Исчезает аппетит; возникают изнуряющие тошнота, рвота, понос; в ранние
сроки развивается плевропневмония. Увеличиваются печень и селезенка, про-
грессируют отеки, олигурия. Температурная кривая отражает постоянную высо-
кую лихорадку, возможны гектические размахи температуры с ознобами,
проливным потом. Масса тела быстро уменьшается, развивается алиментарное
истощение. В результате глубокой интоксикации организма пульс остается час-
тым даже в кратковременный период понижения температуры. Наполнение пуль-
са уменьшается параллельно с нарастающей гипотензией, снижением венозного
давления. На почве сосудистых и трофических расстройств развиваются отеки,
тромбофлебиты, пролежни. В анализах крови нарастающая анемия, лейкоцитоз,
резко выраженный нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы, лимфопения.
Иногда количество лейкоцитов уменьшается как следствие выраженной интокси-
кации и глубокого угнетения реактивности организма. Резко увеличиваются по-
казатели фибриногена, С-реактивного белка, сиаловых кислот, нарушается
соотношение иммуноглобулинов, возможно возникновение ДВС-синдрома, тром-
богеморрагических осложнений. Непосредственным источником кровотечений мо-
гут послужить аррозии крупных сосудов, гнойные расплавления тромбов, пролежни
в местах дренажей. Возможны тромбоэмболии крупных артерий, которые приво-
дят к инфаркту внутренних органов, омертвению целой конечности. Сопутствую-
щий сепсису эндокардит относительно чаще поражает двустворчатый клапан
сердца. Токсические изменения в почках проявляются в виде понижения относи-
тельной плотности мочи, появления в осадке белка и форменных элементов.
Токсический гепатит вызывает желтушное окрашивание склер и покровов.

Метастазирование гнойной инфекции придает специфический оттенок кли-
ническому течению сепсиса (септическая плевропневмония, эндокардит, абсцесс
головного мозга и др.), но чаще протекает незаметно. Вскрытие и дренирование
гнойного очага ослабляют общие симптомы, снижают температуру, но при возни-
кновении новых очагов симптоматика нарастает.

Септическая рана сухая, ткани грязно-серые, бледные, отечные, кровоточи-
вые грануляции, гнилостный запах и скудное отделяемое. Для подтверждения
диагноза и рационального построения антибиотикотерапии необходима иденти-
фикация возбудителя (из раны, крови). Важное диагностическое значение при
сепсисе имеет триада симптомов: гектические размахи температуры, множест-
венная гемокультура и выявление метастатических очагов, первым из которых
можно считать плевропневмонию.

Лечение хирургического сепсиса должно быть неотложным, интенсивным и
комплексным. Прежде всего необходима санация всех гнойных очагов, допол-
ненная активной антибиотикотерапией, коррекцией анемии, гипопротеинемии,
водно-электролитных нарушений; должное внимание уделяют поддержанию
работы сердца, функции внутренних органов. Следует особо подчеркнуть, что
без своевременного обнаружения и хирургического лечения очагов гнойной
инфекции (первичных, вторичных) какое-либо лечение бесперспективно. Общее
лечение направлено на стимуляцию иммунобиологической резистентности орга-
низма. Раненому необходимо создать хорошие санитарно-гигиенические усло-
вия; по возможности его помещают в отдельную палату. Дают пищу, богатую
белками, витаминами, энергетическими веществами. С особой тщательностью про-
водят ингаляции, стимуляцию кашлевой активности, массаж.

Основой консервативной терапии остаются антибиотики из группы совре-
менных высокоактивных препаратов бактерицидного действия. До получения
ответа о чувствительности микрофлоры к антибиотикам следует назначать пени-
циллин (по 5 000000 ЕД внутривенно через 6 ч) в сочетании с ампициллином (по
0,5 г 2 раза в день). После получения ответа исследования на чувствительность
обычно переходят на введение цефалоспорина или аминогликозидов (тобрами-
цин, гентамицин) либо клиндамицина. Одновременно вводят гипериммунную плазму
и у-глобулин (1 раз в день в течение 5-6 сут). Этот курс пассивной иммунизации
сменяется введением стафилококкового или иного анатоксина (по схеме), рас-
считанного на выработку активного иммунитета. В составе инфузионно-трансфу-
зионной терапии переливают свежую кровь, альбумин, плазму, которые не только
нормализуют ОЦК и гомеостаз в целом, но и стимулируют угнетенную реактив-
ность организма. Одновременно необходимы кристаллические аминокислоты,
аскорбиновая кислота и другие витамины, препараты с реологическими свой-
ствами. Для удовлетворения энергетических потребностей организма (2500 ккал/
сут и более) применяют концентрированные растворы глюкозы с инсулином и
жировые эмульсии. Ежедневно внутривенно вводят препараты, обладающие
дезинтоксикационными свойствами. Эффективны гемосорбционные методы экстра-
корпорального очищения крови. Дезинтоксикации способствует форсирование
диуреза (лазикс + эуфиллин). Целесообразно применение ингибиторов протео-
литических ферментов (контрикал и др.). В комплексном лечении сепсиса хоро-
шо зарекомендовала себя гипербарическая оксигенация, благоприятно влияющая
на состояние обменных процессов, усиливающая бактерицидное действие анти-
биотиков, в ряде случаев непосредственно влияющая на возбудителя.

Однако общие результаты лечения сепсиса остаются неблагоприятными и
летальность достигает 25-30 %. Число смертельных исходов особенно велико
тогда, когда сепсис развивается после брюшнополостных вмешательств. Непос-
редственными причинами смерти служат инфекционно-токсический шок, плев-
ропневмония, гнойный миокардит, острая почечная недостаточность, эмболия
легочной артерии.
14.2.2.	Инфекционно-токсический (септический) шок

Тяжелые нарушения кровообращения, возникающие на фоне генерализо-
ванной гнойно-раневой инфекции, называют инфекционно-токсическим (бактериаль-
ным, септическим) шоком. Шоковое состояние относительно чаще сопровождается
проникновением в кровь грамотрицательной микрофлоры (кишечная палочка,
синегнойная палочка, протей, их ассоциации), реже — грамположительной
бактериемией (стафилококк и др.). Септический шок может развиться после
любых открытых повреждений, операций, ожогов, но относительно чаще сопро-
вождает перитонит, инфекцию мочевыводящих путей.

Отличительная черта инфекционно-токсического шока — скоротечность
гемодинамических расстройств, которые очень быстро (4-5 ч) вызывают необра-
тимые изменения в органах и тканях. На сосудистую стенку воздействуют боль-
шие количества бактериальных токсинов, в результате развивается спазм, а затем
парез периферических сосудов, раскрываются артериовенозные шунты и пони-
жается артериальное и венозное давление. Вследствие активации барорецеп-
торов освобождаются и поступают в кровь в большом количестве адреналин,
норадреналин; к их действию присоединяется неблагоприятное влияние кини-
нов; нарушается проницаемость эндотелиальных мембран; жидкая фракция
крови покидает сосудистое русло. Уменьшается венозный отток, нарушается
микроциркуляция, развиваются застой и скопление крови, особенно в сосу-
дах кожи, легких, внутренних органов; уменьшается объем циркулирующей
крови. «Шунтирование» крови в легких становится причиной стойкой глубокой
гипоксии.

Гиповолемия и токсическое влияние на функциональный эпителий почечных
канальцев вызывают олигурию. Прекращается выработка у-глобулина, и орга-
низм лишается защиты от инфекционного агента. При грамотрицательной бакте-
риемии гипотензия не достигает значительной степени, а при грамположительной
выражена больше.

Диагноз токсико-инфекционного шока ставят по совокупности симптомов,
сопровождающих существование гнойно-воспалительного очага (нагноившаяся
рана, гнойная полость, затек, острое воспаление, пролежень). К таким симпто-
мам относятся высокий подъем температуры, озноб, парестезии, мышечные боли,
возбуждение и беспокойство, сменяемые через несколько часов апатией. В фор-
муле крови отмечается выраженный палочкоядерный сдвиг при нормальном и
даже уменьшенном числе лейкоцитов; в последующие часы лейкоцитоз возраста-
ет до очень высоких цифр. Быстро уменьшается количество эритроцитов. При
биохимическом исследовании крови регистрируют повышение уровня трансами-
назы, сахара, понижение концентрации кальция, фосфатов. Однако ведущим диаг-
ностическим признаком шока является гипотензия с понижением систолического
артериального давления по меньшей мере на 30 мм рт. ст. по отношению к инди-
видуальной норме. Нарушение периферической гемоциркуляции проявляется в
виде холодной мраморной кожи (грамотрицательная бактериемия) либо сухих
гиперемированных покровов (грамположительная бактериемия). Эти различия ха-
208
рактерны для поздних стадий шока, а сначала при обеих формах возможна вазо-
дилатация, покровы и конечности теплые («теплый» бактериальный шок). В началь-
ном периоде тахикардия, гипервентиляция, дыхательный алкалоз свидетельствуют
об усиленном (гипердинамическом) типе функционирования системы кровообра-
щения. На более позднем этапе, когда покровы и конечности становятся холод-
ными, сердечный выброс сокращается, развивается олигурия («холодный»
бактериальный шок). Дыхание частое (40 в минуту и более); в легких нарастает
картина респираторного дистресс-синдрома. На коже появляются геморрагичес-
кие высыпания по типу герпеса или везикулы, наполненные геморрагической жид-
костью; кожа на кончике носа, ушных раковинах может быстро некротизироваться.
При исследовании коагулограммы регистрируют признаки ДВС-синдрома; воз-
можны геморрагические осложнения. В почках развивается тубулярный некроз;
нарастает азотемия; в крови повышается уровень мочевины, креатинина. К ост-
рой почечной часто присоединяются острая печеночная недостаточность и сла-
бость сердечной деятельности (полиорганная недостаточность).

Для успешного лечения инфекционно-токсического шока важно уловить
первые признаки острых расстройств кровообращения, чтобы начать комплекс-
ную терапию до выраженного снижения артериального давления. Главная цель
лечения — как можно быстрее улучшить гемодинамику и прекратить воздействие
инфекционного агента. Все очаги гнойно-инфекционного воспаления подлежат
неотложному дренированию. Когда источником шока служит гнойно-воспали-
тельный процесс в мочевых путях, необходимо быстро ликвидировать в них застой.
Этим мерам принадлежит решающая роль в борьбе с интоксикацией. Как прави-
ло, требуются интубация трахеи, искусственная вентиляция легких, улучшающая
оксигенацию тканей и ликвидирующая гемодинамическую нагрузку на сердце. В
состав инфузионной терапии включают коллоиды, кристаллоидные растворы, плаз-
му, альбумин и свежую кровь. При развивающейся олигурии назначают лазикс и
эуфиллин через каждые 4 ч. Для поддержания сердечной деятельности применя-
ют гликозиды. Хороший эффект дает допамин в дозе 5 мг/(кгмин); он благот-
ворно воздействует на печеночный и мезентериальный кровоток. В ранние сроки
целесообразно вводить глюкокортикоиды, которые уменьшают проявления инток-
сикации (внутривенно через 3-4 ч на фоне инфузии кровезаменителей).

Введению антибиотиков должны предшествовать меры по стабилизации
гемодинамики, иначе массивный лизис бактерий усугубит явления интоксикации
и шока. К наиболее эффективным препаратам данной группы относятся совре-
менные аминогликозиды (тобрамицин, гентамицин), цефалоспорины, клиндами-
цин, назначаемые внутривенно в максимальной дозе. Показаны ингибиторы
протеаз, антитоксин и у-глобулин направленного действия. Результаты лечения
инфекционно-токсического шока остаются неудовлетворительными, а летальность
составляет 40%.

14.2.3.	Анаэробная инфекция (газовая гангрена)

Анаэробной инфекции принадлежит особое место среди инфекционных
осложнений огнестрельных ран и других открытых повреждений, так как она
Военно-полевая хирургия
характеризуется исключительной тяжестью, высокой летальностью (30-60%) и
частыми случаями тяжелой инвалидности среди выздоравливающих (у 50%
раненых производят ампутацию конечности). В годы Великой Отечественной войны
анаэробную инфекцию справедливо включали в рубрику особо опасных хирурги-
ческих инфекций. Письменное упоминание об анаэробной инфекции находят еще
у Гиппократа; с ней были хорошо знакомы великие хирурги прошлого Амбруаз
Паре, Н.И.Пирогов.

Следует заметить, что не все случаи анаэробной инфекции (до 35 %) этио-
логически связаны с открытыми повреждениями. Она может возникать и после
экстренных операций на тонкой, толстой кишке, желчных путях, мочевыводящем
тракте, после криминальных абортов и так называемых чистых операций, а также
после ожогов, внутривенных инфузий, внутримышечных инъекций, при глубоких
патологических изменениях сосудов (диабет, атеросклероз), на фоне гнойно-
воспалительных заболеваний. Все же в большинстве случаев анаэробная инфек-
ция сопутствует обширным глубоким повреждениям, особенно с осложненными
переломами костей.

Классические формы анаэробной инфекции развиваются с участием клос-
тридий, род которых включает 150 различных видов. Это грамположительные
микроорганизмы с выраженными анаэробными свойствами, принимающие актив-
ное участие в разложении органических веществ в природе. Естественным резер-
вуаром для них является кишечник животных, особенно травоядных. Удобрение
полей, выпас скота, в целом хозяйственная деятельность человека способствуют
широкому распространению клостридий, споры которых постоянно присутствуют
в земле, пыли, воде, продуктах питания и часто обнаруживаются на коже, одеж-
де человека. Анаэробы постоянно вегетируют в желудке человека, тонкой и
толстой кишке, а у женщин во влагалище; в фекалиях они находятся в коли-
честве 106-109 микробных тел/г. Экзогенное инфицирование осуществляется
спорами, по-видимому, возможно аутоинфицирование — занос возбудителя из
естественных резервуаров (биотопов) организма в очаги повреждения, интен-
сивного воспаления.

Cl. perfringens, описанная более 100 лет тому назад в качестве главного
возбудителя анаэробной инфекции, участвует в 50-100% всех случаев «класси-
ческих» ее форм. По клинической значимости клостридий подразделяются на 3
группы. Представители 1-й группы, обладая выраженными токсигенными и проте-
олитическими свойствами, вызывают классическую форму газовой гангрены (CI.
perfringens, Cl. septicum, Cl. oedematiens). Клостридий 2-й группы не имеют столь
выраженных токсигенных свойств, но обладают высокой протеолитической ак-
тивностью и вызывают клинически тяжелые формы анаэробной инфекции (CI.
histolyticum, Cl. bifermentans, Cl. sporogenes, Cl. fallax). Клостридий 3-й группы
выступают в роли загрязняющих микроорганизмов — контаминантов (CL tertium,
Cl. butiricum, Cl. paraputrificum, Cl. sartagoforum, Cl. sardelli, Cl. capitovales).

Нередко клостридий встречаются в ассоциациях с наиболее распространен-
ными представителями аэробной флоры: стафилококками, стрептококками, про-
теем, кишечной палочкой, псевдомонадами и др. По ходу лечения (антибиотики,
гипербарическая оксигенация и др.), когда избирательно подавляется клостриди-
альная группа, роль ассоциантов может возрастать, придавая инфекционному
процессу новые опасные черты.

Патогенные клостридии образуют споры, весьма устойчивые к факторам
внешней среды, и продуцируют экзотоксины, обладающие высокой агрессив-
ностью. Так, например, в ходе развития Cl. perfringens образуются 5 «больших»
и 4 «малых» экзотоксина, определяющих общие и местные симптомы газовой
гангрены.

Из числа «больших» а-токсин наиболее сильный, обладает выраженными
гемолитическими и некротическим свойствами. Другие токсины, имея вспомога-
тельное значение, также вызывают гемолиз, некроз тканей, гемоглобинурию,
желтуху, острую почечную недостаточность, нарушение сердечной деятельности
и мозговых функций; их синергический эффект способствует распространению
инфекции в результате расплавления здоровых тканей. а-Токсин Cl. oedematiens
избирательно воздействует на сосуды и резко повышает их проницаемость; кли-
нически проявляется быстро прогрессирующий отек.

При бактериологическом изучении микробного пейзажа свежих ран возбу-
дителей анаэробной инфекции идентифицируют довольно часто (90-95 %), но ее
клиническое развитие наблюдается редко (1,5-2 %). Иными словами, возбудите-
ли должны найти в ране благоприятные условия для своего развития. Эти усло-
вия (факторы риска) давно известны хирургам: присутствие в ране больших
участков омертвения, инородных тел, загрязняющих материалов, расстройства
кровообращения (ишемия), чему способствуют обширные отслойки тканей, нали-
чие бухт, слепых карманов, сопутствующие переломы крупных костей. На войне
анаэробная инфекция гораздо чаще осложняет рвано-размозженные ранения,
наносимые осколками, высокоскоростными пулями. Из-за отягощающего влия-
ния глубокой ишемии возникновению анаэробной инфекции способствуют нало-
жение жгута, повреждение магистральных сосудов конечностей, длительная
гипотензия. Следует подчеркнуть, что заболеваемость анаэробной инфекцией мало
зависит от эпидемической ситуации и определяется прежде всего клиническими
условиями, из которых решающая роль принадлежит характеру и локализации
ранения, срокам и качеству хирургической обработки, в частности задержке об-
работки на срок более 12 ч, наложению глухого шва на рану после операции,
тугому тампонированию и применению плотных повязок (марлевые, гипсовые).

В патофизиологическом плане доказано решающее значение снижения окис-
лительно-восстановительного потенциала тканей, наступающего под влиянием
некроза, ишемии и уменьшения напряжения кислорода для перехода загрязняю-
щих рану спор клостридии в вегетативные формы. Сразу же начинается продук-
ция токсинов, и на фоне слабой воспалительной реакции развивается выраженный
отек тканей. В свою очередь отек приводит к нарастанию расстройств кровооб-
ращения, снижению напряжения кислорода, уменьшению активности лейкоци-
тов, а это еще больше увеличивает зону некроза и способствует дальнейшему
Развитию клостридии. Давление в отечных тканях может подниматься столь
значительно, что полностью блокируются артериальный кровоток, лимфообра-
щение; создаются условия для интенсивного развития флегмоны. Поскольку отек
скорее дезорганизует кровообращение в областях, где крупные мышечные
Военно-полевая хирургия
массивы заключены в плотные кожно-фасциальные футляры, анаэробная инфек-
ция чаще осложняет повреждения нижних конечностей (бедро, голень).

Диагностика анаэробной инфекции должна быть ранней и точной, поскольку
от этого зависит спасение жизни раненого и его конечности. При раннем распоз-
навании летальность не превышает 10%, а при позднем возрастает до 50% и
более. Так как диагностика основывается на клинических данных, поставить диагноз
часто непросто. В большинстве случаев инкубационный период составляет 3-4 сут,
но может изменяться от 1 ч до 41 дня с момента ранения. Для своевременной
диагностики необходимо постоянно помнить об анаэробной инфекции, особенно
при открытых загрязненных переломах длинных и крупных костей, ранениях яго-
дицы вблизи ануса. К ранним местным симптомам относятся сильные боли в
ране, чувство распирания тканей, а также неэффективность антибиотикотерапии.
Обращает на себя внимание контраст между сильными болями в ране и отсут-
ствием в ней сколько-нибудь значительных гнойно-воспалительных изменений.
На фоне едва уловимых эритематозных изменений кожи быстро возникают и
прогрессируют флегмона и отек. О быстро нарастающем отеке сигнализируют
такие признаки, как лоснящаяся кожа в зоне пораженного сегмента, врезание
швов, растяжение стенки живота (абдоминальная локализация раны). Лигатура,
завязанная вокруг пораженного сегмента конечности, уже в ближайшие часы
врезается в ткани. Лоснящаяся пораженная область вскоре приобретает бронзо-
вый или коричневый оттенок, который распространяется с примерной скоростью
3-10 см/ч. При этом четко обозначается рисунок подкожных вен, могут появ-
ляться пузыри, наполненные мутной жидкостью, содержащей клостридии (флик-
тены). В тоже время сама рана сухая, на дне небольшое количество кровянистого
экссудата, отечные мышцы пролабируют наружу, имеют серый цвет, не сокраща-
ются, легко раздавливаются пинцетом. Рана издает путридный запах (запах раз-
ложения), напоминающий запах серы, кислой капусты, мышиного помета.

Газ, образующийся в процессе жизнедеятельности клостридии, сначала рас-
пространяется по мышцам пораженного сегмента и обнаруживается с помощью
рентгеновского исследования; в дальнейшем он выявляется и за пределами пора-
женной области. Скопление газа в подкожной клетчатке определяется на основа-
нии крепитации («хруст снега» при пальпации), по специфическому треску при
бритье («симптом бритвы»), тимпаническому звуку при перкуссии пораженного
сегмента. При отечных формах анаэробной инфекции газообразование отсут-
ствует. Выявление газа на рентгенограммах (симптом «пчелиных сот», «елочки»)
в диагностике анаэробной инфекции не играет главной роли: отсутствие газа не
исключает ее, а наличие газа не всегда бывает ее следствием; газообразование
может сопутствовать инфекции с участием колибациллярной флоры, клебсиелл,
псевдомонад, неклостидиальных анаэробных микроорганизмов, а также бывает
при глубоких флегмонах, вызванных гемолитическим стрептококком. Встречают-
ся и небактериальные причины газовой инфильтрации тканей: огнестрельные ра-
нения с близкого расстояния, обширные отслойки тканевых пластов, орошение
раны перекисью водорода.

Бактериоскопия мазков из раны является наиболее быстрым методом лабо-
раторного подтверждения диагноза; при этом обнаруживают грамположитель-
ные короткие палочки, иногда с булавовидными утолщениями на конце, содер-
жащими терминальные споры, при отсутствии лейкоцитов. Экспресс-биопсия мышц
из раны обнаруживает фрагментацию, лизис, некроз волокон, что имеет цен-
ность при соответствующей клинике. Мазки следует брать из глубины раны, а
биоптат — на некотором расстоянии от очага полного некроза. При наличии
экссудата его аспирируют через иглу и помещают в стерильную пробирку или
флакон, пригодные для транспортировки в бактериологическую лабораторию. С
помощью современных методов газовой хроматографии в циркулирующей крови
можно обнаружить а-токсин.

Анаэробную инфекцию классифицируют по глубине, распространенности и
выраженности патологического процесса. В соответствии с этой классификацией
различают простой инфекционный процесс (клостридиальную контаминацию);
клостридиальный целлюлит; клостридиальный мионекроз. Выделяется также анаэ-
робное поражение отдельных внутренних органов (желчный пузырь, матка и др.).

Приведенная классификация получила широкое распространение, так как
удобна для выбора лечения: контаминация и целлюлит не требуют интенсивных
усилий, остро необходимых при клостридиальном мионекрозе (классическая
газовая гангрена) и поражении отдельного органа. Однако без адекватной ле-
чебной помощи целлюлит может переходить в мионекроз.

Простая форма анаэробной инфекции представляет собой нетяжелую раз-
новидность раневой инфекции, когда анаэробы развиваются в омертвевших тка-
нях в качестве сапрофитов. По внешним клиническим проявлениям она напоминает
гноеродную инфекцию с гнилостным компонентом. Течение процесса вялое,
инфильтрация и отек выражены слабо, ткани сероватого цвета, общая реакция
организма не выражена. Полноценная хирургическая обработка раны, как правило,
ведет к выздоровлению.

Анаэробным целлюлитом называют более глубокое и распространенное
поражение тканей, но только тех, которые утратили свою жизнеспособность вслед-
ствие прямого механического повреждения, ишемии, воздействия сопутствующей
микрофлоры. Принципиальным моментом является отсутствие тенденции к рас-
пространению отека и инфильтрации на здоровые ткани. Общая интоксикация
организма выражена умеренно: есть гиперпирексия, тахикардия, но функцио-
нальные нарушения печени и почек отсутствуют. Выраженного местного отека
тканей также нет, хотя может определяться газообразование. Цвет кожи не из-
менен, фликтены не образуются, некроз не развивается. Хирургическая обработ-
ка раны обеспечивает выздоровление и без использования радикальных приемов
оперативного лечения (ампутация, экзартикуляция).

Клостридиальный мионекроз, или классическая газовая гангрена, — наиболее
тяжелая форма анаэробной инфекции с очень бурным клиническим течением.
Гиперпирексия с подъемом температуры до 40-41 ’С возникает уже на ранней
стадии отека до изменения окраски кожи. Артериальное давление снижается на
фоне резко выраженной тахикардии. СОЭ низкая, число лейкоцитов достигает
20-30 -109/л. При посеве крови удается идентифицировать клостридии. Первона-
чальные эйфория, возбуждение сменяются апатией, дезориентацией. Под влия-
нием а-токсина происходят эдематозные изменения и дегенерация нервных клеток
в ЦНС. Часто наблюдаются гемолиз, желтушное окрашивание покровов, острая
печеночная недостаточность. Гемолитически-уремический синдром приводит к раз-
витию острой почечной недостаточности. Дисфункция почек варьирует от уме-
ренного подъема мочевины крови и олигурии до полной анурии, требующей
гемодиализа. Нередко развиваются самостоятельные синдромы, еще более отя-
гощающие течение инфекции: ДВС-синдром, респираторный дистресс-синдром
взрослых, жировая эмболия, тромбоз глубоких вен. Местно наблюдаются отек,
способный замаскировать газовую инфильтрацию тканей; в геморрагическом экссу-
дате содержатся клостридии. Пораженная область напряжена, бледная, сине-
мраморная, холодная на ощупь.

В ходе дифференциальной диагностики следует иметь в виду, что стрепто-
кокковый мионекроз также может сопровождаться распространенной отечностью,
бронзовой окраской пораженного сегмента, резкой болезненностью и пугрид-
ным запахом из раны. Однако при бактериологическом исследовании обнаружи-
вают грамположительный стрептококк. Инфекционный процесс распространяется
гораздо медленнее, чем клостридиальный мионекроз. Для излечения достаточно
хирургической обработки раны и назначения антибиотиков; эффект гипербари-
ческой оксигенации неотчетливый. Тем не менее сопутствующая токсемия может
иногда стать причиной летального исхода.

Когда газовую инфильтрацию вызывают неклостридиальные микроорганиз-
мы, скопление газа ограничено подкожной жировой клетчаткой. Пальпация пора-
женной области безболезненна. Успех лечения обеспечивают полноценная
хирургическая обработка и дренирование раны, назначение антибиотиков; гипер-
барическая оксигенация малоэффективна.

Лечение анаэробной инфекции всегда неотложное и активное и строится по
3 основным направлениям: экстренная ликвидация угрожающих жизни расстройств,
борьба с прогрессирующим некрозом, восстановление формы и функции пора-
женного сегмента. Краеугольным камнем лечебного комплекса остается хирур-
гическое пособие. При малейшем подозрении на анаэробную инфекцию раненого
следует направить в перевязочную для углубленного осмотра и тщательной реви-
зии раны с участием наиболее опытных хирургов лечебного учреждения. К пере-
вязке готовятся, как к операции, поскольку она нередко переходит в расширенную
хирургическую обработку раны либо ампутацию пораженного сегмента, целой
конечности. Сначала делают и направляют на лабораторное исследование мазки-
отпечатки, а также, кусочки ткани (для экспресс-биопсии), раневой экссудат (на
посев). Далее приступают к ревизии раны, определению жизнеспособности
тканей, удалению некротизированных тканей и участков сомнительной жизнес-
пособности. В ходе обработки ран с развивающейся анаэробной инфекцией их
необходимо с особой тщательностью и обильно промывать перекисью водорода,
дезинфицирующими растворами. На конечностях операцию завершают Z-образ-
ными рассечениями апоневроза над основными группами мышц (так называемые
лампасные разрезы). В послеоперационном периоде рану следует вести только
открытым способом со сменой влажно-высыхающих повязок не реже 2 раз в
сутки.
Ампутацию пораженного сегмента конечности производят по следующим
показаниям: полная утрата тканями жизнеспособности (гангрена); молниеносное
течение инфекционно-воспалительного процесса; последующая сомнительная
пригодность и тем более явная функциональная непригодность конечности (слож-
ные многооскольчатые, внутрисуставные переломы, повреждение магистральных
сосудов и нервов). Иногда к ампутации прибегают спустя несколько дней после
начала энергичного лечения, поскольку всеми другими способами добиться пере-
лома в течении инфекционного процесса не удается. Уровень отсечения опреде-
ляют в ходе ревизии тканей, без малейших колебаний повышая его до зоны
неизмененных тканей, что определяют в основном по признакам хорошей сокра-
тимости и кровоточивости мышц. Границы распространения газа, отека не могут
служить ориентирами для определения уровня ампутации.

Антибиотики являются существенным дополнением к хирургическим прие-
мам лечения анаэробной инфекции. Антибиотики назначают как можно раньше,
внутривенно и в максимально высоких дозах. Cl. perfringens остается наиболее
чувствительной к пенициллину, причем в большей степени, чем к его полусинтетичес-
ким препаратам. Пенициллин рекомендуется вводить б раз в сутки в общей дозе
10 000000-80 000000 ЕД внутривенно на 250 мл изотонического раствора хлори-
да натрия в течение 20 мин. Превышение указанной дозы сопряжено с опас-
ностью гемолитической анемии, нарушения свертываемости крови. Для расширения
антимикробного эффекта (путем воздействия на ассоцианты) рекомендуется
сочетать пенициллин (10000000 ЕД/сут) с ампициллином либо оксациллином (1
г 2 раза в сутки). Натриевая соль предпочтительна при массивном внутривенном
введении, так как калиевая соль может вызвать опасную гиперкалиемию, гемо-
лиз и острую почечную недостаточность. При выявлении повышенной чувстви-
тельности раненого к пенициллиновым препаратам назначают клиндамицин или
ванкомицин; далее в порядке убывающей эффективности следуют цефалоспори-
ны, левомицетина сукцинат, эритромицин, тетрациклин. При неклостридиальной
анаэробной инфекции обязательно применение препаратов метронидазола. При
полимикробной микрофлоре, проявившей чувствительность к аминогликозидам,
рекомендуется назначать тобрамицин либо гентамицин (по 5 мг/кг 3 раза в сут-
ки) в сочетании с клиндамицином (по 600 мг через б ч внутривенно).

Лечебная эффективность противогангренозной сыворотки не доказана, а
частые случаи аллергических реакций не оправдывают ее применение. Тем не
менее в соответствии с современными взглядами сыворотку вводят по официаль-
ным рекомендациям при установлении диагноза клостридиальной анаэробной
инфекции (сыворотка 3 серологических типов по 50000 ЕД на 1-2 л изотоничес-
кого раствора хлорида натрия внутривенно капельно).

Обнаруживаемые гиповолемические нарушения, белковый дефицит, дисба-
ланс электролитов срочно устраняют в ходе интенсивной терапии (инфузия кол-
лоидов, кристаллоидов, плазмы, альбумина). Хотя гемотрансфузию проводят с
осторожностью, свежую донорскую кровь необходимо перелить в таком коли-
честве, чтобы поднять гематокрит не менее чем до 35%. Форсирование диуреза
показано как метод детоксикации организма и защиты почек от патологического
влияния гипоксии, гемолиза, токсинов. Диурез должен быть не менее 2 л/сут
при точном учете водного баланса и своевременной коррекции электролитных
нарушений. Эффект детоксикации усиливается ежедневными вливаниями гемо-
деза, реополиглюкина. В качестве главного источника энергии в раннем периоде
интенсивного лечения анаэробной инфекции используют растворы глюкозы. При
сохранении либо восстановлении способности раненого к самостоятельному приему
пищи важно обеспечить его свежей, легкоусвояемой пищей с повышенным
содержанием белков, витаминов.

Большое место в современном лечении анаэробной инфекции занимает
гипербарическая оксигенация (ГБО). Высокое насыщение тканей кислородом тор-
мозит развитие клостридий; при определенных режимах ГБО прекращается их
рост и приостанавливается продукция токсинов. Прямое бактерицидное действие
кислорода на Cl. perfringens наступает при тканевом рО2 1500 мм рт. ст.; токси-
нообразование прекращается при 25 мм рт. ст., что требует проведения ГБО в
режиме 2 ати (3 ата). Следует специально оговориться, что ГБО в режиме 1 ати
(2 ата) заметного влияния на жизнедеятельность клостридий не оказывает. Хотя
после прекращения сеанса ГБО продукция а-токсина возобновляется, его содер-
жание в циркулирующей крови уже не достигает опасного уровня. Это помогает
собственным механизмам защиты организма изменять среду в неблагоприятную
для развития возбудителей анаэробной инфекции сторону. В результате в зоне
инфекционного воспаления уменьшается отек и улучшается кровообращение.
Как показывает опыт, больные, доживающие до 4-го сеанса ГБО, обычно
выздоравливают.

Лечение в барокамере следует начинать как можно раньше, не дожидаясь
подтверждения диагноза, и проводить по интенсивному режиму: в 1-й день
42-часовых сеанса с 4-часовыми интервалами; в последующие дни по 22-часовых
сеанса до полного стихания инфекционно-воспалительного процесса. Однако на
фоне глубокой интоксикации организма (септический шок) ГБО, равно как и
другие самые энергичные меры, обычно не в состоянии спасти больного. При
менее тяжелых формах анаэробной инфекции улучшение, как правило, наступает
после 1-го сеанса. Эффективность ГБО настолько выражена, что возможно изле-
чение даже тогда, когда при поражении нижних конечностей газовая инфильтра-
ция распространяется выше пупартовой связки и до подкрыльцовой области.

Полагают, что с ГБО должно начинаться лечение всех форм анаэробной
инфекции. Приоритетная роль ГБО обосновывается следующими аргументами.
Во-первых, 2-часовой сеанс прогноза не ухудшает, а во многих случаях заметно
улучшает его, нередко позволяя избежать ампутации конечности. Во-вторых, при
очень тяжелом состоянии пострадавшего ГБО является важным элементом пред-
операционной подготовки. Одно из важных преимуществ раннего начала ГБО
состоит, помимо прекращения токсинообразования и повышения шансов на
сохранение тканей конечностей, в выигрыше времени для более четкой демарка-
ции живых и мертвых тканей. Ранний интенсивный курс ГБО сокращает частоту
ампутаций конечностей при анаэробной инфекции с 50 до 8-9%. Местная кисло-
родная терапия в виде подкожных инъекций и введения кислорода через микро-
ирригаторы неэффективна, равно как и частые обильные орошения ран пере-
кисью водорода и растворами антисептиков, аппликации угольных сорбентов.

В соответствии с тезисом о приоритетности ГБО рекомендуется следующая
схема непосредственной помощи при анаэробной инфекции. При малейших при-
знаках инфекции раненого следует срочно направить в отделение ГБО либо гос-
питаль, располагающий барокамерой. Перед эвакуацией вводят 1000000-2000000
f ЕД пенициллина; задержки из-за необходимости хирургического пособия на мес-
>•_ те, где поставлен диагноз, допускать не следует. По прибытии в лечебное учреж-
[ дение, где имеется ГБО, раненого направляют в перевязочную; снимают с зашитых
ран швы; берут мазки (бактериоскопия, посевы), кусочки тканей на биопсию,
; кровь на посев и лабораторные исследования. Обозначают границы измененной
; окраски кожи и распространения газа. Без промедления начинают интенсивное
: лечение (инфузия растворов, антибиотиков). Далее следуют рентгенография
i пораженного сегмента, седация (например, 1 г хлоралгидрата в клизме); по пока-
ft заниям производят прокол барабанной перепонки и начинают ГБО. Большой
к опыт, накопленный в специальных центрах ГБО, свидетельствует о возможности
 без ущерба отсрочить на 2 ч все хирургические манипуляции, чтобы получить
^крлаготворный эффект кислорода под повышенным давлением. Несмотря на сво-
^Кзвременное лечение анаэробной инфекции с применением ГБО и интенсивной
^терапии, при клостридиальном мионекрозе летальность достигает 30 %.

В системе профилактики анаэробной инфекции при лечении свежих ран
^^центральное место принадлежит их современной полноценной хирургической
^обработке. При обработке необходимо полностью удалять некротизированные
И|ткани и участки пониженной жизнеспособности, инородные тела и загрязняющий
[субстрат, уделять должное внимание защите сосудов и нервов, особенно магис-
тральных. Как показывает опыт лечения ран, если хирургическую обработку про-
водят в первые 12 ч, анаэробная инфекция возникает редко. Имеют значение
«тщательный гемостаз, надежное дренирование и открытое ведение раны в после-
операционном периоде, отказ от наложения тугих марлевых и гипсовых повязок
|на пораженный сегмент. Закрытие ран на нижних конечностях, в том числе после
(ампутаций, производится только отсроченными швами. При повышенном риске
 анаэробной инфекции рекомендуется ранняя оперативная фиксация переломов
 костей (в момент поступления пострадавшего); остеосинтез проводят не ранее
 чем через несколько дней, когда ткани «выходят из состояния локального шока»
 и восстанавливается их устойчивость к инфекции. После отсроченной фиксации
 костных отломков рана также подлежит тщательному дренированию и ведению
 открытым способом. При повышенном риске анаэробной инфекции в ходе лече-
 ния обширных, размозженных и загрязненных ран важную роль играет раннее
 профилактическое назначение пенициллина (по 1000000-2000000 ЕД/сут). Однако
 Расширять показания к превентивному введению пенициллина из-за опаснос-
 ти тяжелых аллергических реакций организма не следует. Как меру предуп-
 Реждения развития анаэробной инфекции следует рассматривать наложение
 противоестественного заднего прохода при хирургическом лечении ранений яго-
| Диц, промежности, прямой кишки, проксимальных отделов нижних конечностей,
Военно-полевая хирургия
а также после вскрытия ишиоректальных абсцессов и при обширных пролежнях
нижнезадних отделов туловища.

Раненые и пострадавшие с повышенным риском анаэробной инфекции од-
новременно подвержены опасности заболевания столбняком, поскольку условия
для развития всех представителей клостридиальной группы схожи. В связи с
этим необходимо профилактическое введение 3000 ЕД противостолбнячной
сыворотки (по показаниям) и обязательно во всех случаях 0,5 мл адсорбирован-
ного столбнячного анатоксина.

14.2.4.	Столбняк

Столбняк (синонимы: острый распространенный, генерализованный тетанус) —
специфическая форма раневой инфекции с минимальными местными проявлени-
ями и общей тяжелой интоксикацией организма преимущественно с поражением
ЦНС. Вследствие специфического действия тетанотоксина возникают и прогрес-
сируют клонико-тонические судороги, гипоксия, кардиопульмональные расстрой-
ства. С учетом этиологического фактора столбняк разделяют на раневой,
посттравматический, послеожоговый и др. Нередко при осмотре заболевшего не
удается обнаружить видимых входных ворот инфекции (идиопатический столб-
няк). В таких наблюдениях возбудитель обычно попадает через небольшую рану,
успевающую зажить к моменту начала заболевания. Изредка встречается мест-
ный тетанус в виде длительной (1,5-2 нед) спастической ригидности конечности,
на которой расположена рана; такая форма столбняка не опасна для жизни и
самостоятельно проходит без лечения. Однако разновидности местных форм —
головной и лицевой столбняк (столбняк Брунера и Розе) — могут сопровождаться
опасными расстройствами дыхания (при развитии ларингоспазма).

Традиционно высокая заболеваемость „столбняком среди раненых наблюда-
лась в годы войн прошлых столетий. Во время второй мировой войны благодаря
широкой иммунизации военнослужащих столбнячным анатоксином заболевае-
мость столбняком была сокращена до единичных случаев (армии США, Великоб-
ритании, СССР). Однако среди непривитого гражданского населения она оставалась
традиционно высокой (Япония, Германия). Высокая обсемененность регионов CI.
tetani (теплый климат, развитое животноводство) приводит к повышенной забо-
леваемости непривитых и смертности от столбняка. Повышенная заболеваемость
столбняком на территории СНГ регистрируется в Средней Азии, Закавказье, Крас-
нодарском и Ставропольском краях, на Украине, в Молдавии, а также в Цент-
рально-черноземной области России.

Возбудитель заболевания — Cl. tetani (столбнячная палочка) представляет
собой грамположительный микроорганизм с булавовидным утолщением на конце.
Он развивается в анаэробных условиях и образует споры, очень устойчивые к
влиянию факторов внешней среды. При обычном кипячении, а также в растворе
сулемы 1:1000 споры Cl. tetani погибают через 3 ч, в 5% растворе фенола —
через 15 мин. Cl. tetani вырабатывает истинный экзотоксин, состоящий из двух
Фракций: тетаноспазмин вызывает специфическое поражение ЦНС и основной
синдром — судороги, гипоксию; тетанолизин способствует гемолизу эритроци-
тов и не играет решающей роли в клиническом течении инфекции.

Входными воротами для столбнячной инфекции могут послужить любые
открытые повреждения кожного покрова или слизистой оболочки, в том числе
термические поражения (II — IV степени), потертости, трофические язвы. Основ-
ная причина столбняка в мирное время — микротравмы (внедрение заноз, шипов
колючих растений, острых осколков, колото-резаные раны). Такие повреждения
обычно расположены на подошвах и связаны с хождением босиком.

При бактериологическом изучении микрофлоры случайных ран Cl. tetani
обнаруживают достаточно часто (37%), но случаи заболевания встречаются
относительно редко (в годы Великой Отечественной войны 0,5-0,7 на 1000 ране-
ных). Следовательно, чтобы простое загрязнение (контаминация) трансформи-
ровалось в инфекционный процесс, возбудитель должен находить в ране
благоприятные для развития условия. К таким условиям относятся некроз, рас-
стройства кровообращения, инородные тела, загрязняющие материалы в зоне
открытого повреждения.

В процессе развития Cl. tetani вырабатывает сильнейший нейротропный яд,
который всасывается, поступает в кровь и лимфу и по нервным стволам достигает
двигательных центров передних рогов спинного и стволового отделов головного
мозга. Тетанотоксин избирательно поражает морфологические структуры ЦНС,
ответственные за функцию центрального торможения (вставочные нейроны поли-
синаптических рефлекторных дуг); процесс возбуждения не меняет активности. В
связи с этим неправомерно говорить о перевозбуждении нервно-мышечного
аппарата при столбняке. Установлено, что специфических органических измене-
ний в структуре нервных клеток не происходит и, следовательно, столбняк явля-
ется в основном функциональной патологией межнейронных синапсов. Однако
до сих пор не снят вопрос о возможности непосредственного поражения нервно-
мышечных синапсов. Современные исследования на субклеточном уровне обна-
руживают направленное воздействие тетанотоксина на нейроферментные системы,
участвующие в передаче нервного импульса. Важная патогенетическая роль
принадлежит специфическому поражению высших вегетативных центров, прояв-
ляющемуся в виде проливного пота, гиперпирексии, тахикардии, гипотензии, приво-
дящих к сердечно-сосудистому коллапсу. Кроме того, тетанотоксин непосредственно
влияет на сердце, легкие, печень, другие внутренние органы, а также на кровь.

К продромальным симптомам столбняка относятся вялость, бессонница,
головная боль, болезненные ощущения в затылке, спине, парестезии на лице. В
зоне ранения возможны усиление болевых ощущений, фибриллярные подерги-
вания мышц. Далее появляются симптомы классической триады — тризм жева-
тельной мускулатуры, дисфагия, ригидность мышц затылка. Появляется и нарастает
гипертонус поперечнополосатой мускулатуры (спастическая ригидность или тони-
ческие судороги). Поражение мышц лица придает ему одновременно выражение
страдания и улыбку. Рано появляется напряжение передней брюшной стенки, что
пРи недостаточном врачебном опыте может приводить к ошибочному диагнозу
«острого живота». По мере развития заболевания спастическая ригидность мышц
распространяется сверху вниз, т.е. с затылочной области на длинные мышцы
спины, туловища, проксимальных отделов конечностей (нисходящий столбняк).
Обычно на фоне распространенной ригидности возникают и все более усилива-
ются клонические судороги, сначала в ответ на внешние раздражители, а затем
спонтанно. Все более частые приступы клонических судорог сопровождаются
очень болезненным усилением мышечного гипертонуса, расстройствами дыха-
ния. В тяжелых случаях очередной приступ клонико-тонических (тетанических)
судорог ведет к смертельной остановке дыхания (апноэтический криз). Непос-
редственной причиной асфиксии являются ларингоспазм и спастическое поражение
диафрамы. Туловище больного чаще дугообразно изгибается назад (опистото-
нус) или кзади и в сторону ранения — входных ворот инфекции (плевросто-
тонус), либо напряжено («как столб») из-за равномерного участия в процессе
передних и задних мышечных групп; изредка встречается поражение преиму-
щественно передних мышц туловища. Раскрывание рта затруднено (тризм), гло-
тание нарушено, а в тяжелых случаях невозможно (дисфагия). Иногда попытка
сделать небольшой глоток воды становится причиной смертельного апноэтичес-
кого криза. Следует иметь в виду, что тяжелые судороги могут привести к пе-
релому позвоночника, чаще всего в нижнегрудном отделе. Такие переломы
обычно просматриваются в остром периоде и становятся причиной кифоза после
выздоровления.

Тщательной оценки заслуживает динамика заболевания, поскольку сущес-
твует тесная зависимость между быстротой нарастания симптомов и общей
тяжестью столбняка. Эту зависимость четко отражает длительность инкубацион-
ного и начального периодов; чем они короче, тем тяжелее столбняк. За инкуба-
ционный период принимается время, проходящее между ранением и первым
отчетливым клиническим признаком болезни (чаще тризм или дисфагия либо
ригидность затылка). Начальный период — это время, проходящее между пер-
вым симптомом и формированием развернутой картины заболевания.

Выделяют 4 степени тяжести столбняка. При столбняке I степени инкубаци-
онный период не менее 3 нед, начальный — 5 сут. Судорожный синдром прояв-
ляется в виде умеренного гипертонуса мышц, непостоянные легкие клонические
судороги не вызывают расстройств дыхания. Раненые сохраняют способность к
самостоятельному жеванию и проглатыванию пищи. Все клинические признаки
самостоятельно исчезают за 2-3 нед.

При столбняке II степени обычная длительность инкубационного периода
около 2 нед, начального — 4 сут. Клиническая картина либо не нарастает, либо
медленно прогрессирует. Гипертонус мышц и редкие клонико-тонические судо-
роги не сопровождаются дыхательными расстройствами, жевание и глотание слегка
затруднены. Общая продолжительность болезни не превышает 3 нед.

При столбняке III степени продолжительность инкубационного периода
колеблется от 9 до 15 сут, начальный период не превышает 3-4 сут. Уже в самом
начале заболевания возможны сильные клонико-тонические судороги с опасны-
ми нарушениями дыхания. Частые сильные судороги нарастают буквально на
глазах; температура тела поднимается до 39 "С и выше; частота сердечных
сокращений превышает 120-140 в минуту. Выраженные тризм и дисфагия препят-
ствуют полноценному кормлению заболевшего. Однако введение фармакологи-
ческих средств (нейроплегики, седуксен, барбитураты и др.), исключая миоре-
лаксанты, эффективно ликвидирует судороги; при этом сохраняется адекватное
спонтанное дыхание . В этом состоит главное отличие данной формы от столбняка
IV степени.

При столбняке IV степени инкубационный период не превышает 5-8 сут,
начальный — 1-1,5 сут. Парентеральное введение предельных доз любых проти-
восудорожных агентов, кроме миорелаксантов, неэффективно, и с 3-5-го дня
болезни вынужденно прибегают к систематическому применению миорелаксан-
тов на фоне продолженной искусственой вентиляции легких. Гиперпирексия сама
по себе может стать причиной остановки сердца, если вовремя не применять
гибернацию, искусственное охлаждение. Предельная тахикардия приводит к сер-
дечной недостаточности, тоны сердца ослабленные, глухие, отмечается наклон-
ность к гипотензии, на ЭКГ регистрируются признаки гипоксии и токсического
поражения миокарда. В легких определяется картина двусторонней сливной пнев-
монии и прогрессирующего застоя, напоминающего отек. Стул и мочеиспускание
при всех формах тетануса, особенно тяжелых, задержаны.

Для прогностической оценки исхода и тяжести возникшего столбняка реко-
мендуется шкала с использованием следующих объективных критериев: 1) регис-
трируются продромальные симптомы, тризм; 2) имеются напряжение мышц
брюшной стенки, судороги; 3) продолжительность инкубационного периода со-
ставляет 7 суг и менее, возраст заболевшего 50 лет и старше; 4) начальный пери-
од 36 ч и меньше, возраст 60 лет и старше; 5) сильные судороги, температура
38,5 °C и выше, возраст старше 70 лет. Наличие всех 5 оценочных критериев
свидетельствует об очень тяжелой форме столбняка с плохим прогнозом; 4 кри-
терия и менее соответствуют более легкому течению с благоприятным исходом.

Бактериологическое подтверждение диагноза столбняка не имеет практи-
ческой ценности, так как к началу заболевания, как правило, возбудитель из
раны и токсин из крови исчезают. В ходе дифференциальной диагностики следу-
ет иметь в виду специфические признаки столбняка. Классическая триада (тризм,
дисфагия, ригидность затылка) к моменту генерализации спастической ригиднос-
ти наблюдается во всех без исключения случаях.

Проявление одного из компонентов триады неинформативно; например, тризм
может развиваться при поражении челюстно-лицевого сустава, а дисфагия,
ригидность затылка — при психоневрологической патологии. Патогномонична
Динамика столбняка с непрерывным нарастанием судорожной активности и
остальной симптоматики без «светлых промежутков». При оценке самих судорог
следует помнить, что при столбняке не поражаются мелкие мышцы кистей рук,
стоп ног; «обезьянья кисть», «рука акушера», другие формы участия терминаль-
ных отделов конечностей в судорогах с достоверностью свидетельствуют против
Диагноза столбняка.

Лечение столбняка основывается на принципах реаниматологии. Заболевших в
Ранние сроки следует направлять в госпитали, располагающие условиями и опы-
том интенсивного лечения критической патологии (наиболее квалифицированные
отделения анестезиологии и реанимации). Вопрос о нетранспортабельности
заболевших столбняком пересмотрен. Для их эвакуации предпочтительно исполь-
зовать санитарную авиацию; необходимо сопровождение опытным реаниматоло-
гом («эвакуация на себя»). Перед транспортировкой вводят противосудорожные
препараты в таких дозах и сочетаниях, которые устраняли бы судороги, но
сохраняли бы спонтанное дыхание. В тяжелых случаях, когда судороги не усту-
пают введению фармакологических препаратов, возможна эвакуация специали-
зированными видами санитарного транспорта после введения миорелаксантов,
интубации трахеи и перевода на искусственную вентиляцию легких.

Центральным моментом комплексного лечения столбняка является ликвида-
ция судорог. Для парентерального введения рекомендуются следующие наибо-
лее эффективные сочетания фармакологических средств: гексенал или барбитураты
с седуксеном (диазепам, реланиум); нейроплегическая смесь с гексеналом (бар-
битураты) и с хлоралгидратом в клизме (через 20-30 мин). Противосудорожный
эффект применяемых средств проявляется больше именно в рекомендуемых
сочетаниях; при их изолированном применении требуются более высокие дозы и
частые введения, опасные глубоким угнетением дыхания.

Дозы противосудорожных препаратов, пути введения, частоту инъекций под-
бирают индивидуально в ходе интенсивного наблюдения за больным с учетом
чувствительности к отдельным препаратам, массы тела, возраста, развивающейся
тахифилаксии. Начальная доза диазепама (седуксен, реланиум) для взрослого
молодого человека с массой тела 70 кг составляет 100 мг/сут. Гексенал (барби-
тураты) целесообразно вводить внутримышечно по 10 мл 5% раствора. В состав
нейролептической смеси включают аминазин (2 мл 2,5% раствора), промедол
(1 мл 2% раствора), димедрол (2 мл 2% раствора), скополамин (0,5 — 1 мл).
Через назогастральный зонд вводят барбитураты в растворенном виде (длительного
действия — фенобарбитал; короткого действия — этаминап-натрий) по 0,1-0,2 г че-
рез 2-4 ч. Не следует пренебрегать хлоралгидратом в клизмах (начальная доза
1-1,5 г). Главной целью противосудорожной терапии является устранение дыха-
тельных расстройств; снотворный, седативный эффекты не могут служить само-
целью и даже вредят лечению из-за чрезмерного угнетения дыхания и выключения
кашлевой активности (угроза возникновения легочных ателектазов и развития
застойной пневмонии).

При подъеме температуры до 39 °C и выше необходимо охлаждение тела.
Нормализация температуры сама по себе уменьшает частоту и силу судорожных
приступов. Заболевшему столбняком необходимо создавать максимальный по-
кой, подразумевающий размещение в отдельной палате, неяркий рассеянный
свет, удобную постель и умелое осторожное обращение медицинского персона-
ла. Важно обеспечить постоянную готовность к ликвидации внезапно возникаю-
щих апноэтических кризов (интенсивное наблюдение, «дежурный» шприц с
миорелаксантом, набор для интубации, готовые к действию отсасыватель и аппа-
рат ИВЛ, постоянный доступ к периферической или центральной вене). Сумма
этих мер должна полностью исключать риск потерять пациента от судорожной
асфиксии.

В случаях, когда максимальные дозы перечисленных выше противосудо-
рожных средств не в состоянии ликвидировать угрозу асфиксии (ра02 < 55 мм
рт. ст.), следует переходить к систематическому применению миорелаксантов и
переводу на длительную ИВЛ. Такая необходимость при лечении столбняка IV
степени возникает с 4-5-го дня болезни до конца 2-й недели. Сначала больного
рекомендуется интубировать, а затем под эндотрахеальным обезболиванием на-
ложить трахеостому.

Для целей длительной ИВЛ пригодны только волюметрические респираторы.
Периодическое применение миорелаксантов на фоне ИВЛ с периодами самосто-
ятельного дыхания либо попытки подобрать субапноэтические дозы миорелак-
сантов неэффективны и предприниматься не должны. При выборе миорелаксантов
отдают предпочтение алькурониуму, потому что он одинаково эффективно дей-
ствует на протяжении многих дней лечения, не кумулирует и лишен побочных
свойств. При проведении миорелаксации и ИВЛ необходимы систематический
контроль за газовым составом артериальной крови, санация трахеобронхиального
дерева, восполнение энергетических затрат, выполнение всего комплекса интен-
сивной терапии. Сниженное содержание эритроцитов восстанавливают перелива-
нием свежей крови, а потери воды, белка, электролитов — инфузией плазмы,
альбумина, солевых и энергетических растворов. Наклонность к задержке жид-
кости устраняют назначением альдактона либо его комбинации с лазиксом.
Кишечник очищают при помощи клизмы и слабительных средств. Чтобы предуп-
редить тахикардию, гипертензию, другие вегетативные нарушения, на фоне ИВЛ
и миорелаксации проводят умеренную седатацию (седуксен 60-80 мг/сут).

Противостолбнячную сыворотку вводят в ближайшие часы лечения в дозе,
не превышающей 120000 ЕД на курс. Одну половину вводят на изотоническом
растворе хлорида натрия (1:10) внутривенно, другую половину — внутримышечно.
Лошадиную противостолбнячную сыворотку (ПСС) целесообразно заменять
гомологичным анатоксином или иммуноглобулином — препаратами, получаемы-
ми от иммунизированных людей. Иммуноглобулины лишены побочных свойств
сыворотки и создают защитный титр антител в крови при введении минимальных
доз (5000 ЕД внутривенно и 5000 ЕД внутримышечно) и на более продолжитель-
ный срок, чем гетерологическая (лошадиная) ПСС. Однако сыворотка любых
видов способна связать только токсин, свободно циркулирующий в крови; на
фиксированный нервной клеткой токсин она не действует. Иные способы введе-
ния сыворотки (интралюмбальный, субокципитальный, интракаротидный) не име-
ют преимуществ по сравнению с внутривенным и внутримышечным. Перенесенный
столбняк не оставляет иммунитета, в связи с чем выздоравливающие должны
подвергаться активной иммунизации с применением столбнячного анатоксина (по
0,5 мл троекратно с интервалами 1,5 и 9-12 мес).

Хирургическую обработку раны, где возможна продолжающаяся жизнедея-
тельность возбудителя, следует рассматривать как метод защиты от поступления
новых порций тетанотоксина в ходе болезни. Операцию проводят в неотложном
порядке, обязательно удаляют все инородные тела, рану повторно и обильно
Промывают перекисью водорода. Категорически отказываются от первичного
закрытия ран. «Сверхрадикальное» лечение ран (ампутация, экзартикуляция) на
Фоне уже развившегося заболевания не оправдано, к тому же оно резко отяго-
щает состояние раненого. Антибиотики назначают с целью предупреждения
гнойно-воспалительных осложнений в ране и пневмонии. В период выздоровле-
ния следует обращать внимание на своевременную разработку суставов (лечеб-
ная физкультура, физиотерапия).

Летальность при столбняке остается очень высокой (40%). При современных
методах лечения непосредственными причинами смерти служат главным образом
осложнения со стороны органов дыхания — нисходящий трахеобронхит, пнев-
мония, ателектазы легких. Столбняк остается опасной формой раневой инфек-
ции, которую легче предупредить, чем вылечить. Профилактику проводят по 2
схемам в зависимости от предшествующей иммунизации. В соответствии с 1-й
схемой у лиц, получавших троекратные прививки столбнячным анатоксином, эк-
стренную профилактику в случаях ранений, ожогов, отморожений (II—IV степени)
осуществляют одним анатоксином (0,5 мл подкожно одномоментно). По 2-й схеме
при отсутствии плановой иммунизации столбнячным анатоксином в прошлом вво-
дят ПСС (3000 ЕД троекратно) плюс анатоксин (0,5 мл подкожно другим шприцем).
1

ГЛАВА 15. КОМБИНИРОВАННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

15.1.	Общая характеристика комбинированных поражений

Комбинированными называются поражения, возникающие в результате воз-
действия на организм двух или более поражающих факторов одного (например,
ядерного) или нескольких видов оружия. При этом воздействие каждого из поража-
ющих факторов выводит пострадавшего из строя и нарушает его трудоспособность.

Важная особенность комбинированных поражений состоит в развитии син-
дрома взаимного отягощения, при котором патологический процесс, обусловлен-
ный каждым из них, протекает тяжелее, чем обычные монофакторные поражения.
Тяжесть комбинированных поражений определяется влиянием на организм всех
поражающих факторов.

Число возможных сочетаний поражающих факторов при использовании
современных средств ведения боевых действий достаточно велико. Наибольшее
практическое значение имеют комбинированные радиационные, химические и
механотермические поражения.

15.2.	Комбинированные радиационные поражения

Комбинированными радиационными поражениями (КРП) называются такие
поражения, при которых сочетается механическая или термическая травма с
лучевой болезнью, причем непременным компонентом должно быть радиацион-
ное поражение.

КРП могут развиваться в момент ядерного взрыва или при действиях личного
состава на местности, зараженной радиоактивными веществами (РВ).

Основными видами КРП являются радиационно-механические, радиационно-
термические и радиационно-механотермические.

Действие радиационного фактора определяется видом излучения, степенью
равномерности его воздействия на организм и поглощенной дозой. Поглощенная
Доза измеряется в греях. 1 Гр равен 100 рад.

Наиболее часто КРП возникают при взрывах ядерных боеприпасов мощ-
ностью 20-50 кт. При взрывах меньшей мощности обычно бывают «чистые»
радиационные поражения, а при взрывах мощностью более 100 кт преобладают
механические и термические поражения.
Военно-полевая хирургия

"   ' ' " ' '	...—---'    ~   111— '   I —	-.

Радиационные поражения на следе радиоактивного облака могут вызывать
аппликации РВ на кожу, раневую поверхность или попадание внутрь через органы
дыхания или желудочно-кишечный тракт. Внешнее дистанционное облучение РВ
приводит к развитию острой или подострой лучевой болезни, аппликация на кожу,
в рану или поступление РВ внутрь вызывает местные радиационные поражения и
инкорпорацию радионуклидов, приводящую к хронической лучевой болезни.

Патологический процесс при КРП представляет собой не простую сумму
двух или нескольких повреждений, а сложную реакцию организма с рядом осо-
бенностей, определяемую как синдром взаимного отягощения.

Синдром взаимного отягощения, который зависит от тяжести ранения или
ожога, а также от дозы проникающей радиации, обусловливает более тяжелое
течение каждого компонента КРП, чем течение таких же изолированных пораже-
ний. Синдром взаимного отягощения при КРП проявляется тогда, когда отдель-
ные его компоненты достигают определенной (не ниже средней) степени тяжести.
При радиационно-термических поражениях этот синдром более выражен, чем
при радиационно-механических. При общем равномерном облучении в дозах 1-2 Гр
течение ран и ожогов существенно не отличается от обычного. При больших
дозах нарастают частота и тяжесть ожогового и травматического шока, увеличи-
вается летальность, замедлены очищение и репарация ран, консолидация пере-
ломов, увеличены количество и тяжесть инфекционных осложнений.

При комбинации тяжелых травм и ожогов с лучевыми поражениями заметно
возрастает и тяжесть последних: период разгара лучевой болезни наступает на
5-10 сут раньше, более выражены пан цитопен ический синдром, коагулопатия и
геморрагические проявления, склонность к генерализации инфекционных про-
цессов. Считается, что тяжелая травма или ожог увеличивают тяжесть радиаци-
онного поражения на 1 степень. Доза облучения, при которой еще возможен
благоприятный исход в случае двойных комбинаций (острая лучевая болезнь с
ожогом или травмой), снижается до 4,5 Гр, а при тройной комбинации (острая
лучевая болезнь с травмой и ожогом) — до 3 Гр.

Тяжесть КРП и их медико-тактическая характеристика представлены в табл. 15.1.

15.2.1.	Периоды клинического течения и общие принципы
оказания медицинской помощи при КРП

По выраженности симптомов ведущих компонентов различают 4 периода
КРП (табл. 15.2).

1-й (острый) период КРП характеризуется более яркими симптомами трав-
матической и ожоговой болезни (шок, кровопотеря, расстройства дыхания и др.).
Признаки первичной лучевой реакции (тошнота, рвота, адинамия, гиперемия кожи
и др.) при тяжелой механической и ожоговой травме отходят на второй план.
Они доминируют при сочетании значительной дозы облучения с легкими нелуче-
выми повреждениями. Для оценки радиационного компонента важное значение
имеет дозиметрия. В этот период основные усилия должны быть направлены на
оказание неотложной медицинской помощи по поводу ранений и травм (устране-
ние асфиксии, остановка кровотечения, нормализация функций сердца, легких и
Таблица 15.1

Классификация КРП по степени тяжести, потребности пострадавших
в медицинской помощи и прогнозу

Степень тяжести КРП	Медико-тактическая характеристика КРП
| — легкая  Доза облучения не более 2 Гр, травмы легких степеней, ожоги I, 11, Ilia степени до 10% поверхности тела	Общее состояние удовлетворительное; прогноз для жизни и здоровья благоприятный; специализированной помощи, как правило, не требуется; временная утрата (до 2 мес) бое- и трудоспособности; в строй (к труду) возвращаются все пострадавшие
II — средняя  Доза облучения 2-3 Гр, травмы средней тяжести, поверхностные ожоги до 10% или III6-IV степени до 5% поверхности тела	Общее состояние удовлетворительное или средней тяжести; большинству пораженных требуется квали- фицированная и специализированная помощь; срок лечения до 4 мес; в строй (к труду) возвращается около 50% пострадавших
III — тяжелая  Доза облучения 3-4 Гр, травмы средней и тяжелой степени, ожоги всех степеней более 10% поверхности тела	Общее состояние тяжелое; прогноз для жизни и здоровья сомнительный; выздоровление возможно только при оказании всех видов необходимой медицинской помощи; срок лечения при благоприятном исходе 6 мес и более; возвращение в строй (к труду) в единичных случаях
IV — крайне тяжелая  Доза облучения свыше 4,5 Гр, травмы средней и тяжелой степени, ожоги всех степеней более 10% поверхности тела	Общее состояние тяжелое и крайне тяжелое; прогноз неблагоприятный при всех современных методах лечения; показана симптоматическая терапия

других жизненно важных органов). Должны выполняться оперативные вмеша-
тельства по жизненным показаниям и интенсивная терапия. При радиационно-
термических поражениях медицинская помощь заключается в обезболивании,
наложении повязок и проведении интенсивной терапии. Необходимо провести
профилактику и купирование первичной лучевой реакции (этаперазин или димет-
карб, атропина сульфат, диметпрамид, диксафен) в сочетании с дезинтоксикаци-
онной терапией (гемодез, глюкоза) с применением сердечных гликозидов,
Димедрола, феназепама.

Во 2-м периоде клиника КРП определяется преимущественно характером,
тяжестью и локализацией нелучевых поражений. Травматическая и ожоговая
болезни в этой стадии КРП приводят к выраженной интоксикации с высокой
Частотой инфекционных осложнений, нарастающей анемией и истощением.
Радиационный компонент проявляется в основном гематологическими сдвига-
Ми — лейкопенией, лимфоцитопенией, снижением уровня ретикулоцитов, качес-
твенными изменениями клеток крови.

Этот период необходимо максимально использовать для оказания квалифи-
цированной и специализированной медицинской помощи в полном объеме.
Выполняют раннюю хирургическую обработку ран в сочетании с применением
Антибиотиков и использованием отсроченного первичного и раннего вторичного
4JB0B. Необходимо стремиться к тому, чтобы заживление ран произошло до раз-
гара лучевой болезни.
Таблица 15.2

Периодизация клинических проявлений КРП

Период	Ведущий компонент у л v	П родолжител ьность
1-й	Первичные реакции на лучевые и нелучевые травмы	От нескольких часов до 2-3 суг
2-й	Преобладание нелучевого компонента	От 2 суг до 3-4 нед
3-й	Преобладание лучевого компонента	От 2 до 6-8 нед
4-й	Остаточные явления острой лучевой болезни и нелучевых травм	В зависимости от тяжести компонентов и осложнений

При переломах костей обеспечивают возможно раннюю репозицию и фикса-
цию отломков, так как процесс консолидации переломов в это время может про-
текать благоприятно. При радиационно-термических поражениях активное
хирургическое лечение ожогов может проводиться при ограниченных глубоких
ожогах (не более 3-5 % поверхности тела) и легкой лучевой болезни. Следует
иметь в виду, что одномоментная кожная аутопластика заканчивается приживлением
трансплантатов в тех случаях, когда они пересаживаются на жизнеспособные ткани.

В 3-м периоде преобладают симптомы лучевой болезни. Ухудшается общее
состояние, нарастают явления эндотоксикоза. Развиваются некротические анги-
ны, гингивиты, энтероколиты, пневмонии. Возникают многочисленные кровоиз-
лияния и кровотечения. Активизируется раневая инфекция. Увеличиваются зоны
некротических изменений в области ран и ожогов, регенерация резко подавлена,
нарастает и достигает максимальной выраженности панцитопения. 3-й период
нередко является критическим для пораженных, так как в это время возникает
множество тяжелых, опасных для жизни осложнений.

В 3-м периоде проводят комплексное лечение лучевой болезни с целью
купирования гематологического, геморрагического, гастроинтестинального, астено-
невротического, токсемического синдромов, профилактику и лечение инфекци-
онных осложнений, сердечно-легочной недостаточности.

Хирургические вмешательства в это время выполняют только по жизненным
показаниям с применением препаратов для повышения свертываемости крови
(эпсилон-аминокапроновая кислота, амбен, фибриноген, ингибиторы протеолиза, пря-
мые переливания крови, лейкотромбовзвеси и др.). Для фиксации костных
отломков при переломах рекомендуется применять компрессионно-дистракцион-
ные аппараты и гипсовую повязку. Использование всех видов швов и кожной
аутопластики в этот период бесполезно и опасно.

4-й период КРП — период восстановления. Отмечаются остаточные явления
лучевых и нелучевых травм: астенический синдром, остеомиелиты, трофические
язвы, контрактуры, рубцовые деформации. Функция кроветворного аппарата, а
также иммунобиологический статус организма восстанавливаются очень медленно.
Это ограничивает хирургическую активность в комплексной реабилитации больных.

70Я
W

В 4-м периоде осуществляют терапию остаточных явлений лучевого пора-
жения и оперативное лечение последствий травм и ожогов (кожная пластика,
устранение контрактур и др.)- Проводится комплекс реабилитационных меропри-
ятий (усиленное питание в сочетании с анаболическими средствами, общетонизи-
рующие препараты, стимуляторы гемопоэза, лечебная физкультура, физиотерапия).

15.2.2.	Оказание медицинской помощи пострадавшим с КРП
на этапах эвакуации

Мероприятия первой медицинской помощи включают:

—	устранение асфиксии (освобождение полости рта и верхних дыхательных
путей от рвотных масс, инородных тел и др.);

—	временную остановку наружного кровотечения (жгут, закрутки, давящая
повязка);

—	наложение повязки на рану или ожоговую поверхность, окклюзионной
повязки при открытом пневмотораксе с помощью индивидуального перевя-
зочного пакета;

—	иммобилизацию подручными средствами или стандартными шинами при
переломах и тяжелых ранениях;

—	введение раствора промедола (шприц-тюбиком);

—	прием внутрь противорвотного средства (диметкарб) при выраженной пер-
вичной реакции;

—	прием антибиотика из аптечки индивидуальной;

—	вывод или вынос пострадавших из очагов поражения.

Мероприятия доврачебной помощи включают:

—	устранение асфиксии (освобождение полости рта и верхних дыхательных
путей от рвотных масс, искусственная вентиляция легких изо рта в рот или
изо рта в нос, использование воздуховода ТД-1);

—	остановку наружного кровотечения (жгут, давящая повязка, закрутка), кон-
троль за ранее наложенными жгутами и повязками;

—	наложение и исправление ранее наложенных повязок;

—	иммобилизацию при переломах и обширных ранениях с помощью стандар-
тных шин из комплекта Б-2;

—	введение анальгетиков и антибиотиков;

—	прием внутрь противорвотных средств (диметкарб, диметпрамид, атропина
сульфат);

—	эвакуацию пораженных в МПП.

Мероприятия первой врачебной помощи включают:

—	устранение асфиксии всех видов;

—	временную остановку наружного кровотечения, контроль за ранее наложен-
ными жгутами;

—	наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе;

—	новокаиновые блокады по показаниям;

—	переливание плазмозамещающих растворов при травматическом и ожого-
вом шоке;
—	катетеризацию или пункцию мочевого пузыря;

—	транспортную иммобилизацию поврежденных конечностей;

—	введение антибиотиков, анальгетиков, столбнячного анатоксина;

—	купирование первичной лучевой реакции (внутрь диметкарб, внутримышечно
диметпрамид, диксафен, 0,1 % раствор атропина сульфата, димедрол, фе-
назепам);

—	эвакуацию пораженных на этап квалифицированной медицинской помощи.

Квалифицированная хирургическая помощь пострадавшим с КРП включает
3 группы мероприятий.

К	1-й группе относятся хирургические вмешательства пожизненным показаниям:
— устранение всех видов асфиксии;

—	остановка кровотечения любой локализации;

—	комплексная терапия травматического и ожогового шока;

—	лапаротомия при повреждениях органов живота и таза;

—	торакотомия при ранениях органов средостения, продолжающемся внутрип-
левральном кровотечении, открытом пневмотораксе, напряженном пневмо-
тораксе при невозможности его устранения плевральными дренажами;

—	трепанация черепа при нарастающем сдавлении головного мозга;

—	операции по поводу анаэробной инфекции.

2-я группа включает:

—	операции по поводу некровоточащих ранений магистральных сосудов, осо-
бенно сопровождающихся ишемией конечностей;

—	ампутации при ишемической гангрене конечностей вследствие ранений
магистральных сосудов;

—	эпицистостомию при повреждении уретры и мочевого пузыря;

—	наложение противоестественного заднего прохода при ранениях прямой
кишки;

—	первичную хирургическую обработку ран, зараженных РВ и отравляющими
веществами;

—	туалет ожоговых ран, загрязненных РВ и отравляющими веществами.

3-я группа включает такие хирургические вмешательства, которые могут быть
отсрочены без опасности развития тяжелых осложнений: первичную хирургичес-
кую обработку необширных ран, репозицию закрытых переломов.

Мероприятия специализированной медицинской помощи осуществляются в
специально предназначенных для этих целей ВПМГ, каждый из которых имеет
штатную емкость 300 коек, где созданы оптимальные условия для диагностики и
комплексного современного лечения пораженных с КРП. В лечении пострадавших с
КРП принимают участие специалисты разного профиля: хирурги, терапевты-ра-
диологи, комбустиологи, трансфузиологи, психоневрологи, анестезиологи-реа-
ниматологи. Необходимо учесть, что при возникновении очагов массовых
санитарных потерь каждый военный госпиталь ГБФ должен быть готов к трудной
многопрофильной работе при поступлении пострадавших с КРП.

Одновременно с хирургическим лечением следует проводить и комплекс-
ную терапию, направленную на нормализацию функций жизненно важных орга-
нов и систем:
» восстановление и замещение функции кроветворения;

—	переливание крови, костного мозга, лейкотромбовзвеси;

—	уменьшение проявлений геморрагического синдрома — прямые перелива-
ния крови, переливание эпсилон-аминокапроновой кислоты, фибриногена,
тромбоцитной взвеси;

—	детоксикация организма — переливание плазмозамещающих растворов, сти-
муляция диуреза;

—	повышение иммунобиологических факторов защиты — переливание белко-
вых растворов (альбумин, глобулин), введение витаминов, гормонов, инги-
биторов протеолиза, усиленное питание;

—	профилактика инфекционных осложнений и их лечение (антибиотики и
сул ьфан и л ам иды).

15.2.3.	Хирургическое лечение пострадавших с КРП,
имеющих раны, загрязненные РВ

При загрязнении ран РВ часть этих веществ вследствие плохого всасывания"
долго остается в ране. Повязка, наложенная на рану, загрязненную РВ, впитыва-
ет в себя до 50 % этих веществ, а повязка с гипертоническим раствором — и
больше. Такие пораженные считаются опасными для окружающих и уже в меди-
цинском пункте полка выделяются в отдельный поток. Здесь им проводится час-
тичная санитарная обработка и оказывается первая врачебная помощь с
обязательной сменой повязки.

При оказании квалифицированной медицинской помощи в отделении специ-
альнной обработки (ОСО) проводят полную санитарную обработку пораженных с
загрязнением РВ выше допустимых норм. Все раны, загрязненные РВ выше
допустимого уровня, подлежат хирургической обработке. Иссечение тканей
должно проводиться в ранние сроки до возможно полного очищения раны от РВ.
Необходима также тщательная радиометрия тела пострадавших, их выделений,
перевязочного материала, инструментария, перчаток с рук хирурга.

Операционный стол, на котором производят обработку ран, загрязненных
РВ, должен быть покрыт клеенкой. Оперирующие хирурги должны быть защище-
ны от загрязнения РВ длинными фартуками, двумя халатами (надетыми навстре-
чу друг другу), резиновыми сапогами, перчатками, очками и восьмислойными
масками.

Хирургическая обработка ран, загрязненных РВ, помимо профилактики
раневой инфекции, преследует важную цель — максимальное удаление РВ из
раны и уменьшение опасности внутреннего облучения. Если хирургическая обра-
ботка не привела к очищению раны от РВ, что определяется повторным дозимет-
рическим контролем, следует провести дополнительное иссечение тканей.
Послеоперационные раны лечат открытым способом с помощью адсорбирующих
Повязок с последующим наложением отсроченных первичных или вторичных швов.

Весь загрязненный РВ перевязочный материал и иссеченные ткани собира-
ют и закапывают в землю на глубину не менее 1 м. Для дезактивации инструмен-
тария его промывают горячей водой в двух тазиках, протирают салфетками,
смоченными 0,5 % раствором уксусной или соляной кислоты, затем еще раз
промывают водой и вытирают насухо.
15.3.	Комбинированные химические поражения

Комбинированные химические поражения (КХП) возникают при одновре-
менном или последовательном действии химического (отравляющие вещества —
ОВ) и других поражающих факторов (травма, ожог). При воздействии несколь-
ких факторов развивается синдром взаимного отягощения.

15.3.1.	Диагностика КХП

Применение ОВ возможно с помощью авиационных бомб, артиллерийских
снарядов, мин, химических фугасов, ракет и специальных выливных приборов.
Установить факт заражения ОВ пострадавших и их ран не всегда легко. Следует
учитывать факт применения противником химического оружия, однотипные
жалобы у раненых, доставленных с одного участка боя. При осмотре раненых
можно обнаружить на повязке и обмундировании следы ОВ, необычный запах,
отек тканей вокруг ран и другие признаки.

Вспомогательными методами диагностики могут служить химическая инди-
кация ОВ в ране, гистологические исследования пораженной ткани и рентгеног-
рафия области ранения. При обследовании раненого с КХП следует обращать
внимание на следующие симптомы:

—	болевые ощущения. При попадании в рану люизита или соединений фосфора
возникает сильная жгучая боль;

—	запах. При попадании в рану иприта можно уловить запах горчицы. Люизит
издает запах герани, дифосген — прелого сена, при поражении синильной
кислотой от раны исходит запах горького миндаля;

—	окраска тканей. Иприт в ране обнаруживается по пятнам коричнево-бурого
цвета, люизит проявляется пятнами серо-пепельного цвета, фосфор вызывает
глубокие ожоги; при поражении синильной кислотой ткани в ране алого цвета;

—	кровоточивость. Раны, зараженные люизитом, окисью углерода и синиль-
ной кислотой, повышенно кровоточат;

—	отек тканей. Быстрое появление отека свойственно ранам, зараженным ОВ
кожно-нарывного действия;

—	изменение кожи вокруг раны. При попадании на кожу люизита возникает
буллезный дерматит, при попадании иприта образуются пузыри, заполненные
желтой жидкостью, которые появляются на коже только к концу 1-х суток;

—	некроз тканей. Ткани в ране, подвергшиеся воздействию ОВ кожно-нарыв-
ного действия, быстро подвергаются некрозу, масштабы которого зависят
от характера яда, его количества и времени действия;

—	резорбтивное действие. Поражение большими количествами люизита и
иприта сопровождается отеком легких и расстройствами функции ЦНС.

15.3.2.	Диагностика ОВ в ране

Существует несколько методов распознавания ОВ, попавшего в рану. Спо-
собы химической индикации общедоступны и при наличии прибора ПХРМВ могут
применяться в полевых условиях. Микроскопическое исследование тканей, рент-
генография области раны требуют специального оборудования и знаний.

Материал для исследования из раны или из других мест следует брать до
применения средств дегазации. Материал помещают в пробирку и заливают спир-
том, в котором и определяется ОВ. О наличии и характере ОВ судят по появле-
нию определенной окраски экстракта в присутствии специальных индикаторов.

Известное практическое значение для определения ОВ кожно-нарывного
действия, особенно люизита, имеет рентгенологическое исследование. Некоторые
из ОВ кожно-нарывного действия задерживают рентгеновские лучи и являются кон-
трастными средами, поэтому этот способ применяется для диагностики присутст-
вия ОВ, количественных изменений яда в разные сроки после ранения, а также в
качестве контроля за полноценностью хирургической обработки зараженной раны.

15.3.3.	Лечение ран, зараженных ОВ

Основным видом лечения ран, зараженных ОВ кожно-нарывного действия,
остается первичная хирургическая обработка, в задачи которой входит не только
профилактика раневой инфекции, но и удаление яда из организма. Все огнест-
рельные раны, включая множественные осколочные, зараженные ОВ, должны
быть хирургически обработаны с удалением (по возможности) всех инородных тел.

Перед началом хирургической обработки следует произвести дегазацию кожи
вокруг раны при поражении ипритом 10% спиртовым раствором хлорамина, при
поражении люизитом — 5% настойкой йода. В том и другом случае раневая
поверхность обрабатывается 5% раствором перекиси водорода. Допустима
обработка кожи и раневой поверхности жидкостью ИПП-10.

Все манипуляции в зараженных ранах проводят в перчатках с применением
инструментов. Инструментов и перевязочного материала должно быть достаточно
ввиду их частой смены в ходе операции. В процессе операции через каждые
15-20 мин перчатки нужно обмывать дегазирующей жидкостью, затем изотони-
ческим раствором хлорида натрия. Инструменты обезвреживают, протирая их
салфеткой, смоченной бензином, а затем кипятят в течение 20-30 мин в 2% раст-
воре бикарбоната натрия. Зараженные хирургические перчатки моют теплой
водой с мылом, затем погружают на 20-30 мин в 5% спиртовой раствор хлорами-
на и кипятят в воде (без добавления бикарбоната натрия) 20-30 мин. Зараженный
перевязочный материал во время операции сбрасывают в баки с дегазатором, а
затем уничтожают.

Хирург перед операцией надевает: шапочку, очки-консервы, восьмислойную
маску, клеенчатый фартук, резиновые сапоги, 2 стерильных халата (навстречу
Друг другу), хирургические перчатки.

При хирургической обработке ран, зараженных ОВ, необходимо иссечь раз-
мозженные, некротизированные, подвергшиеся воздействию яда ткани. Особен-
но тщательному иссечению подлежит подкожная жировая клетчатка, так как она
хорошо впитывает и длительно удерживает ОВ. Иссечение поврежденных мыши
также должно быть радикальным, так как сократившиеся участки мышечны>
волокон могут втягивать ОВ в глубину раны. Кровеносные сосуды, подвергшиеся
прямому воздействию ОВ кожно-нарывного действия, подлежат перевязке из-за
возможного массивного вторичного кровотечения. При поражении нервного ствола
ОВ его следует обработать дегазирующей жидкостью и прикрыть здоровыми
тканями. Костная рана также нуждаетря в тщательной обработке, так как костное
вещество быстро впитывает и хорошо удерживает ОВ кожно-нарывного дейст-
вия. В костях, пораженных ОВ, быстро развивается некроз с последующим обра-
зованием секвестров и остеомиелита с тяжелым и длительным течением.

Все ранящие снаряды при слепых ранениях должны быть удалены, поскольку
они являются носителями ОВ. Для уточнения их локализации производится рент-
генография, а облегчает поиск металлических инородных тел специальный
прибор — металлоискатель.

Заключительным элементом хирургической обработки являются дренирова-
ние раны трубчатыми дренажами и инфильтрация тканей, окружающих раневой
канал, раствором антибиотиков. Первичный шов на рану накладывать запрещено.
Для ускорения заживления ран целесообразен отсроченный первичный или
вторичные швы.

Хирургическая обработка ран различных локализаций, зараженных ОВ, имеет
свои особенности:

—	хирургическая обработка зараженной раны черепа и головного мозга должна
сопровождаться постоянным промыванием раны 5 % раствором перекиси
водорода. Удаляют все ткани, пораженные ОВ, а также костные отломки.
Твердую мозговую оболочку обрабатывают дегазирующей жидкостью, вскры-
вают и удаляют гематому. Осторожно, с помощью баллончика отсасывают
мозговой детрит с последующим осторожным вымыванием его остатков с
помощью груши, наполненной теплым изотоническим раствором хлорида
натрия. Поиски инородных тел в глубине мозга, даже зараженных ОВ,
запрещены. В конце обработки рану промывают 5% раствором перекиси
водорода, дренируют и накладывают асептическую повязку;

—	хирургическая обработка зараженных ран грудной стенки и при показаниях
торакотомия предусматривают иссечение нежизнеспособных и зараженных
тканей. Поврежденные участки ребер должны резецироваться за пределами
их заражения ОВ. Хирургическая обработка раны легкого предусматривает
экономное иссечение ткани легкого (она относительно устойчива к ОВ),
удаление костных отломков разрушенных ребер и желательно ранящих сна-
рядов при слепых ранениях. Плевральную полость необходимо дренировать
трубчатыми дренажами для эвакуации плеврального содержимого, промы-
вания плевральной полости и введения антибиотиков;

—	при проникающих ранах живота, зараженных ОВ кожно-нарывного дейст-
вия, во всех случаях показана хирургическая обработка. Лапаротомия через
рану не рекомендуется.

Кишечные петли, прилегающие к участку брюшины в зоне ранения, имеют
ярко-багровый цвет, иногда с участками некроза, которые в последующем могут
стать источником перитонита. Такие участки рекомендуется иссечь и наложить
швы, при нескольких участках некроза в тонкой кишке производится резекция
этого участка кишки с наложением анастомоза конец в конец. Если выявлен
участок некроза в толстой кишке, его иссекают и выводят на брюшную стенкув
234
виде колостомы. Лапаротомию заканчивают установлением перфузионной трубки в
малый таз для постоянного орошения брюшной полости, проведения перито-
неального диализа и введения антибиотиков.

15.3.4.	Объем помощи на этапах эвакуации при КХП

Оказание медицинской помощи раненым с КХП начинается на поле боя.
При этом важное значение имеют самопомощь и взаимопомощь.

Первая медицинская помощь включает:

—	быстрое надевание противогаза;

—	временную остановку кровотечения;

—	введение антидотов;

—	первичную дегазацию содержимым индивидуального противохимического
пакета;

—	наложение повязки на рану;

—	иммобилизацию поврежденных конечностей;

—	введение анальгетиков из шприц-тюбика;

—	быстрый вынос или вывоз из очага поражения.

Доврачебная медицинская помощь включает:

—	повторное введение антидотов;

—	наложение или исправление повязок;

—	контроль наложенного жгута;

—	введение анальгетиков;

—	беззондовое промывание желудка и прием адсорбента при поражении
ипритом и люизитом;

—	промывание глаз водой или 2% раствором бикарбоната натрия при пораже-
нии ипритом и люизитом;

—	введение сердечных и дыхательных средств;

—	прием антибиотиков в таблетках.

Первая врачебная помощь включает:

—	повторное введение антидотов фосфорорганических ОВ — внутримышечно
1-2 мл будаксима, 2-3 мл 15% раствора дипироксима;

—	частичную специальную обработку при возможности со сменой белья,
обмундирования и повязок;

—	химическую дегазацию ран (ожогов) в перевязочной;

—	при заражении ран фосфорорганическими ОВ обработку кожи вокруг ран
смесью 8% раствора бикарбоната натрия и 5% раствора перекиси водорода,
взятых в равных объемах (смесь готовится перед применением), а раны 5%
раствором бикарбоната натрия;

—	при поражении ипритом обработку кожи вокруг ран (ожогов) 10% раство-
ром хлорамина, а ран 5% раствором перекиси водорода;

—	при поражении люизитом обработку кожи вокруг ран (ожогов) 5% настой-
кой йода, промывание ран 5% раствором перекиси водорода;

—	с целью профилактики раневой инфекции введение антибиотиков и столб-
нячного анатоксина (0,5 мл);

—	проведение неотложных мероприятий первой врачебной помощи по поводу
ранений, травм и ожогов;
—	при судорогах, психомоторном возбуждении у отравленных фосфорорга-
ническими ОВ введение 1 мл 3 % раствора феназепама или 5 мл 5 % раствора
барбамила;

—	введение сердечных, сосудистых и обезболивающих средств.

При поражениях фосфорорганическими ОВ морфин противопоказан, целе-
сообразно использовать анальгин с димедролом.

Квалифицированная хирургическая помощь включает:

—	полную специальную обработку;

—	введение антидотов;

—	оперативные вмешательства по жизненным показаниям (нарастающее сдав-
ление головного мозга, продолжающееся кровотечение любой локализа-
ции, асфиксия, открытый и напряженный пневмоторакс, повреждение
магистральных сосудов конечностей, анаэробная инфекция);

—	первичную хирургическую обработку ран, зараженных ОВ;

—	инфузионную и дезинтоксикационную терапию;

—	эвакуацию раненых с КХП в ГБФ.

Специализированная хирургическая помощь при КХП оказывается в госпи-
талях соответствующего профиля ГБФ.

15.4. Комбинированные термомеханические поражения

Комбинированные термомеханические поражения (КТМП) представляют собой
сочетание ожогов, полученных при воздействии на организм светового излучения
ядерного взрыва, пламени пожаров, зажигательных смесей, с механическими
травмами, вызванными ударной волной или различными ранящими снарядами
(пули, осколки, минно-взрывные ранения). Тяжесть механической травмы, ее ло-
кализация, а также обширность и глубина ожога в совокупности определяют
особенности патогенеза и клинического течения термомеханических поражений.

При множественных и сочетанных механических травмах, комбинирующихся с
ожогами, клиническая симптоматика зависит от преимущественного поврежде-
ния тех или иных органов, площади и глубины ожога. Развивается сложный
ожогово-травматический шок. Кровотечение из поврежденных тканей и органов,
плазмо- и лимфопотеря в травмированные и обожженные ткани обусловливают
гиповолемию, нарушения гемодинамики и транспорта кислорода. Существенное
значение имеют нарушения функции поврежденных органов, в том числе и обож-
женных участков кожи. Уменьшение кровоснабжения тканей и органов вследст-
вие гипотензии способствует нарастанию гипоксии, возникновению ацидоза, появлению
в крови токсических веществ. Интоксикация усиливается при всасывании продуктов
распада из травмированных, обоженных и ишемизированных тканей, вызывая
нарушения функции почек и печени. Синдром взаимного отягощения при таких
поражениях выражается в утяжелении общей реакции на комбинированную трав-
му, особенно в раннем ее периоде. Шок развивается быстрее и выражен в боль-
шей степени, чем при таких же изолированных ожогах или механических травмах.

При КТМП механическое повреждение (полостные ранения, множественные
повреждения опорно-двигательного аппарата) сначала вызывает преобладание в
клинической картине признаков травматического шока, а затем появляется более
продолжительный и тяжелый ожоговый шок.
Ожог и механическое повреждение продолжают отягощать друг друга i
после выведения пораженного из шока.

р 15.4.1. Общие принципы и методы оказания медицинской
I помощи пострадавшим с термомеханическими поражениями

Содержание медицинской помощи и последовательность лечебных мероп
риятий при КТМП определяются видом поражения и ведущим в данный перио,
компонентом. В ранние сроки неотложная помощь должна устранять последст
вия механического повреждения. Осуществляются хирургические вмешательств.
| пожизненным показаниям при ранениях и повреждениях живота, груди, черепа ,
I головного мозга, кровотечении и анаэробной инфекции. Ожоговая рана в ранни
1 сроки обычно не требует хирургического вмешательства, за исключением некрс
томии при глубоких (Шб — IV степени) циркулярных ожогах конечностей, груди
|. шеи. Лечение ожогово-травматического шока при этом должно начинаться д
операции и продолжаться во время операции и в послеоперационном периоде.

Лечение шока при КТМП различных локализаций имеет следующие осе
бенности:

—	при ожогах и травме с массивной кровопотерей необходимо переливани
консервированной эритроцитной массы или крови;

—	если ожог сочетается с повреждением черепа и головного мозга, то показан
инфузионная терапия, включающая дегидратирующие средства (лазикс
маннитол, сульфат магния);

—	при ожоге и проникающем ранении живота жидкости вводят только парен
терально;

—	поражение дыхательных путей при ожоговом шоке не является противопс
казанием к инфузионной терапии. При сочетании ингаляционного пораже
ния с травмой груди делают новокаиновую вагосимпатическую блокаду н
стороне ранения, а при резком нарушении дыхания — трахеостомию с пос
ледующей санацией трахеобронхиального дерева;

— при комбинациях ожогов и переломов костей надежная фиксация костны
отломков значительно уменьшает влияние механической травмы, облегчав
уход и упрощает лечение ожоговой раны.

По мере ликвидации последствий механического повреждения на первь1'
план выдвигается задача оперативного восстановления утраченного в результаи
глубокого ожога кожного покрова, чем и завершается в основном комплен
хирургического лечения комбинированной травмы.

Для активизации репаративных процессов, предупреждения и лечения тра!
матической и ожоговой болезней проводят антибактериальную и трансфузио!
ную терапию, широко используют кортикостероидные и анаболические гормож
средства стимуляции иммунитета.

Для ускоренного отторжения омертвевших в результате ожога тканей npi
меняют некролитические средства (40% салициловая мазь, протеолитичеекк
Ферменты) и щадящую некрэктомию. По мере очищения ожоговых ран от некр<
тизированных тканей производят оперативное восстановление кожного покро!
(аутопластика гранулирующих ран сетчатым трансплантатом, «марками»).
15.4.2.	Оказание медицинской помощи пострадавшим
с КТМП на этапах эвакуации

В очаге массовых потерь при оказании первой медицинской и доврачебной
помощи необходимо:

—	потушить горящую одежду;

—	остановить наружное кровотечение;

—	наложить повязку на ожоговую поверхность и рану;

—	ввести анальгетик с помощью шприц-тюбика;

—	наложить транспортную шину на поврежденную конечность;

—	утолить жажду (при отсутствии противопоказаний).

Первая врачебная помощь включает:

—	неотложные мероприятия первой врачебной помощи (остановка наружного
кровотечения, контроль правильности наложенного жгута, доступное для
этого этапа противошоковое лечение, наложение окклюзионной повязки при I
открытом пневмотораксе и пункция плевральной полости иглой Дюфо при
напряженном пневмотораксе).	i

Полный объем первой врачебной помощи дополнительно включает:

—	питье соляно-щелочного раствора (при отсутствии противопоказаний);

—	устранение недостатков наложенных повязок и транспортной иммобилизации;

—	введение антибиотиков, столбнячного анатоксина (0,5 мл);

—	новокаиновые блокады (проводниковая, сегментарная и др.);

—	заполнение первичной медицинской карточки.

Квалифицированная медицинская помощь включает:

—	хирургические вмешательства по неотложным показаниям (окончательная
остановка кровотечения, ликвидация асфиксии, устранение сдавления голов- I
ного мозга, лапаротомия при проникающих ранениях живота, широкие раз-
резы при анаэробной инфекции, ампутация конечностей при их отрывах и
разрушениях);	1

—	комплексную терапию травматического и ожогового шока;

—	некротомию при циркулярных ожогах шеи и груди, затрудняющих дыхание;

—	некротомию при циркулярных ожогах конечностей при нарушении кровооб-
ращения в них.	1

Специализированное хирургическое лечение при КТМП проводится в госпи- 
талях ГБФ соответствующего профиля: ожоговых (ведущий компонент — ожог),
общехирургических и специализированных (ведущий компонент — ранение или
травма соответствующей локализации).

При оказании специализированной медицинской помощи решается вопрос
об эвакуации в тыловые госпитали Министерства здравоохранения пораженных с
КТМП, бесперспективных к возвращению в строй и с длительными сроками лечения.
ГЛАВА 16. ЛЕГКОРАНЕНЫЕ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ.
РЕАБИЛИТАЦИЯ РАНЕНЫХ

16.1.	Общие положения

К легкораненым относятся разнообразные группы пострадавших с легкой
механической, термической или иной травмой, состояние которых, как правило,
не угрожает возникновением опасных для жизни осложнений. Своевременное,
полноценное и относительно недорогостоящее лечение легкораненых в крат-
чайшие сроки (до 1,5 мес) приводит к полному восстановлению их бое- и
трудоспособности.

К этой категории нельзя относить пострадавших с ранениями и закрытыми
повреждениями внутренних органов, магистральных сосудов и нервных стволов,
длинных трубчатых костей и крупных суставов, с тяжелыми повреждениями кис-
ти, стопы, а также обширными дефектами покровных тканей вследствие ранений
и термических поражений.

При комбинированных радиационных поражениях доза облучения у легко-
раненых не должна превышать 1,5 Гр (150 рад).

В Великой Отечественной войне и локальных военных конфликтах в струк-
туре санитарных потерь легкораненые составляли от 30 до 55%.

У легкораненых осколочные ранения регистрировались в 68% и пулевые —
в 32% случаев. Изолированные ранения составили 2/3, множественные — t/3.
Преобладали ранения конечностей — 63%, в том числе нижних —38%, верх-
них—25%. Ранения мягких тканей головы составляли 20% и ранения другой
локализации — 17%.

Наиболее частым осложнением у легкораненых (до 20%) было нагноение
ран. Значительно реже регистрировали другие осложнения (пневмонии, конт-
рактуры, анкилозы, нейродистрофии и др.).

Среди закрытых повреждений также преобладали изолированные (82%)
Более половины составляли травмы головы, среди которых преобладали ушибь
мягких тканей головы, реже встречались переломы костей лицевого черепа
Повреждения конечностей сопровождались растяжением связочного аппарата,
вывихами суставов, ушибами мягких тканей и переломами костей кисти, стопы.

К легкообожженным относятся пострадавшие с ожогами I и II степени до
10% поверхности тела или с более глубокими ожогами небольшой площади (до
1-2%), исключая ожоги лица, глаз, верхних дыхательных путей, кистей, промеж-
ности и ягодиц.

Столь значительное разнообразие повреждений у легкораненых выдвигает
особые требования к организации их лечения. Задача состоит в раннем выделении
легкораненых, адекватном распределении их по этапам медицинской эвакуации в
соответствии со сроками возвращения в строй и в организации специализирован-
ного лечения в госпитальном звене. Первостепенное значение приобретает меди-
цинская сортировка. Применительно к легкораненым ее осуществляет хирург или
врач общей практики, прошедший специальную подготовку. Легкораненые со
сроками лечения до 5 дней завершают лечение в МПП; со сроками до 10 дней
направляются в отделения для легкораненых медицинской роты, омедб (омо); со
сроком лечения свыше 10 дней — в ВПГЛР.

16.2.	Помощь легкораненым
на этапах медицинской эвакуации

Первая медицинская помощь, оказываемая санитарным инструктором (фель-
дшером) подразделения или в виде само- и взаимопомощи, включает введение
раствора промедола из шприц-тюбика, наложение асептической повязки на рану
и транспортную иммобилизацию; внутрь дают антибиотики. Ослабить психоэмо-
циональные расстройства и боль у раненых можно с помощью 40-70% этилового
спирта, который дают выпить.

На этапе оказания первой врачебной помощи легкораненым вводят обезбо-
ливающие средства, антибиотики, столбнячный анатоксин, накладывают или
исправляют повязки на ранах, контролируют правильность иммобилизации
конечностей. Осуществляется лечение раненых со сроками выздоровления до
5 сут. Остальные пораженные эвакуируются в омедб или госпиталь.

Квалифицированная хирургическая помощь оказывается хирургами общего
профиля и анестезиологами-реаниматологами в передовых полевых лечебных
учреждениях войскового и армейского районов.

На сортировочном посту санинструктор выделяет группу ходячих раненых,
которую направляет в сортировочную палатку отделения для легкораненых. Как
правило, это половина всех раненых. Вторая половина поступает в отделение
легкораненых из сортировочной для тяжелораненых. В сортировочной палатке
методом выборочной сортировки выделяют раненых со жгутами на конечностях,
со сбившимися или обильно промокшими кровью повязками, с выраженным бо-
левым синдромом. Их направляют в перевязочную в первую очередь. Намечает-
ся очередность поступления в перевязочную остальных раненых.

240
Е В перевязочной проводится так называемая хирургическая сортировка, т.е.
Ьэаненых осматривают со снятием повязок с последующим оказанием первой вра-
тчебной и квалифицированной хирургической помощи по показаниям.

Е В ходе хирургической сортировки выделяют следующие группы раненых:
Г — ходячие раненые, но не относящиеся к категории легкораненых (с перело-
Е	мами костей предплечья, с признаками повреждения магистральных сосу-

	дов и нервов, проникающими ранениями глаз и т.д.). Их направляют в другие

№ функциональные подразделения;

 — легкораненые, нуждающиеся в квалифицированной хирургической помощи
Е (первичная хирургическая обработка ран, окончательная остановка наруж-
№	ного кровотечения, удаление	поверхностно	расположенных	инородных	тел

V	глаза, вправление вывихов);

Г	— легкораненые, которые после	оказания	медицинской	помощи подлежат	воз-

Е	вращению в строй;

Е — легкораненые со сроками лечения до 10 сут, которые остаются в команде
Е выздоравливающих. К данной группе относятся пострадавшие со следую-
Е щими ранениями и травмами: поверхностные раны и ссадины, не подлежа-
Е щие хирургической обработке; ушибы мягких тканей без выраженных
Е подкожных гематом; повреждения связочного аппарата, не препятствующие
Е активным движениям; поверхностные ожоги туловища и конечностей (до
Е 5% поверхности тела) I-II степени и отморожения I степени функционально
К неактивных областей; легкие повреждения органа зрения — поверхност-
| ные непроникающие ранения глаз.

Е Лечение легкораненых осуществляется в одноименном отделении. Разме-
щение казарменное. Внутренний распорядок устанавливается применительно к
кггроевой части. Ответственным за лечение назначается один из хирургов. Лече-
р*|ке предусматривает оказание квалифицированной хирургической помощи в пол-
ином объеме и реабилитацию раненых. При этом лечение сочетается с боевой и
«физической подготовкой, трудотерапией в комплексе с применением хирургичес-
ких методов, физиотерапевтических процедур и лечебной гимнастики. В распо-
Крядок дня раненых должны входить ежедневные утренние физические упражнения
[[(зарядка), дозированный физический труд. В план занятий по боевой подготовке
[включаются занятия по физической подготовке.

f На легкораненых, выделенных в отдельное подразделение, могут возлагать-
| ся задачи по охране и обороне лечебных подразделений.

| Роль специализированной помощи в системе этапного лечения легкоране-
ных повышается. Становится все более очевидным, что их лечение и реабилита-
ция далеко не всегда могут проводиться с использованием универсальных приемов
I в ВПГЛР общего типа. Это относится не только к легкораненым, но и к военнос-
лужащим с более тяжелыми ранениями, перспективным для возвращения в строй.
|Так, восстановительные и реконструктивные вмешательства у раненных в кисть
Гнередко требуют специальных навыков и прецизионной техники, а консерватив-
ное восстановительное лечение — применения специальных функциональных
методов, что значительно повышает эффективность лечения и сокращает восста-
новительный период. Лечение раненных в челюстно-лицевую область, проводи-
мое специалистом-ортодонтологом, существенно улучшает исходы и ускоряет
возвращение в строй. Восстановление профессиональных навыков у ряда воен-
ных специалистов (летчики, водители, операторы, связисты) требует специальных
методов реабилитации. Следовательно, нужна организация типовых специализи-
рованных центров на базе ВПГЛР путем их усиления специалистами и дополни-
тельным оснащением.

ВПГЛР предназначен для лечения легкораненых и легкобольных до полного
выздоровления. Штатная емкость ВПГЛР составляет 1000 мест, из них 800 пред-
назначены для раненых и 200 — для больных.

На ВПГЛР могут возлагаться задачи оказания специализированной меди-
цинской помощи легкораненым и их лечения, а также реабилитации раненых,
переведенных из других специализированных госпиталей, с целью восстанов-
ления их боеспособности и последующего возвращения в строй.

В ВПГЛР подлежат направлению раненые и пострадавшие со следующими
повреждениями:

—	с открытыми и закрытыми травмами мягких тканей без повреждения
внутренних органов, длинных трубчатых костей, черепа, позвоночника и
таза, крупных суставов, сухожилий, нервных стволов и магистральных
сосудов;

—	с растяжениями связочного аппарата конечностей;

—	с изолированными переломами костей фаланг пальцев, костей пясти или
плюсны без повреждения составляющих сухожилий и нервов;

—	с неполными краевыми переломами костей, а также с переломами ключицы,
малоберцовой кости, если эти переломы не сопровождаются обширными
повреждениями мягких тканей;

—	с частичным или полным отрывом одного пальца;

—	с вывихом верхней конечности после вправления;

—	с закрытым переломом 1, 2 ребер без гемоторакса и подкожной эмфиземы;

—	с легкими повреждениями глаз (поверхностный ожог, несквозное ранение
век и т.п.);

—	с ожогами Il-Illa степени, площадь которых не превышает 10% поверхности
тела, а также с ограниченными (не более 30-50 см2) ожогами III6 степени,
расположенными вне функционально активных областей;

—	с комбинированными радиационными поражениями при наличии одного из
перечисленных выше механических или термических повреждений в со-
четании с поражением проникающей радиацией в дозе, не превышающей
1,5 Гр (150 рад).

Специализированная хирургическая помощь легкораненым в ВПГЛР сос-
тоит в одновременном или последовательном применении хирургических мето-
дов, физиотерапии, лечебной физкультуры и закаливания, боевой, физической и
специальной подготовки.

Хирургическое лечение в ВПГЛР предусматривает первичную (раннюю или
отсроченную) или повторную хирургическую обработку ран по показаниям, профи-

лактику раневой инфекции, лечение осложнений раневого процесса и мероприя-

тия по ускорению заживления ран, широкое применение различных методов

закрытия ран с использованием элементов кожной пластики, остеосинтез и дру-
гие методы иммобилизации переломов. При этом допустимо более широкое при-
менение первичных, первичных отсроченных швов и кожной пластики.

Сроки лечения легкораненых являются ориентировочными, их устанавлива-
ют с учетом особенностей боевой и медицинской обстановки. В частности, в
оборонительной операции фронта срок лечения раненых в ВПГЛР может быть
продлен до 2 мес.

Лечение легкораненых в ВПГЛР имеет ряд особенностей. Лечебные отделе-
ния госпиталя формируются по принципу строевых подразделений, которые ком-
плектуются в соответствии с анатомической локализацией травмы и их характером,

а отделения — по периодам заживления ран или по срокам выздоровления ране-

ных. Это создает возможности для одновременного массового применения ле-

чебных и реабилитационных мероприятий. В штате госпиталя специально

предусмотрены строевые офицеры, заместители начальников лечебных отделе-

но боевой подготовке.

Госпитальный режим назначается только по медицинским показаниям. Для

{нуждающихся в постельном

режиме в каждом лечебном отделении госпиталя

создаются палаты — стационары. Все легкораненые, кроме временно нуждаю-
щихся в госпитальном режиме, находятся на казарменном положении. Лечение
раненых должно сочетаться с занятиями по боевой подготовке. Назначение ране-
ного в караульную службу и для выполнения хозяйственных работ согласовыва-

ется с хирургом, ответственным за лечение этого раненого.

В составе ВПГЛР имеются 2 хирургических и 2 травматологических отделе-
ния, специализация которых определяется локализацией и характером повреж-
ений у раненых.

Одно из травматологических отделений целесообразно профилировать для
раненных в кисть, число которых достигает 25-30%, а лечение требует особой

специализации хирургов.

Кроме того, травматологическое отделение госпиталя способно не только

оказывать

соответствующую специализированную помощь раненным в челюстно-

| лицевую область, но и проводить санацию полости рта и при необходимости

протезирование зубов.

В госпитале развертываются также терапевтическое отделение для больных

и психоневрологическое отделение для контуженых и пораженных с реактивными
состояниями, сурдомутизмом и неврозами.
В схеме развертывания ВПГЛР предусматривается создание центрального
операционно-перевязочного блока, где проводится внутригоспитальная сортировка
раненых.

В ВПГЛР осуществляется рентгенологическое обследование раненых. Име-
ются хорошо оснащенные отделения лечебной физкультуры и физиотерапии, из
которых формируется центральный лечебный блок. Кроме того, в каждом
медицинском отделении хирургического профиля целесообразно развертывать
филиалы отделений физиотерапии и лечебной физкультуры.

В комплексном лечении легкораненых важное значение имеют методы
реабилитации, которые также требуют соответствующей специализации.

Кроме того, перед ВПГЛР может быть поставлена задача реабилитации
раненых, переведенных из других госпиталей на определенной стадии лече-
ния. В этом случае требуются некоторые штатно-организационные преобра-
зования в соответствии со специальными задачами по реабилитации различных
контингентов.

16.3.	Реабилитация легкораненых

Под реабилитацией раненых в военное время понимается комплекс мероп-
риятий, направленных на скорейшее восстановление утраченных функций и воз-
вращение в строй действующей армии или к общественно полезному труду в
тылу страны.

В комплекс реабилитационных мероприятий входят медицинская реабили-
тация (восстановительное лечение), профессиональная реабилитация (восстанов-
ление боеспособности и трудоспособности) и социально-психологическая
реабилитация раненых. Реабилитация раненых приобретает особое значение в
современных условиях, когда быстрое восполнение людских потерь может опре-
делить общий исход войны.

В основу реабилитации раненых как системы положены следующие органи-
зационные принципы:

—	возможно раннее начало реабилитационных мероприятий, которые должны
органически включаться в процесс лечения;

—	строгая последовательность и преемственность реабилитационных ме-
роприятий;

—	адекватность интенсивности функционально-тренировочных мероприятий
адаптационно-резервным возможностям организма раненого;

—	систематический контроль адекватности и соответствующая коррекция реа-
билитационных программ.

Реабилитация раненых осуществляется как в войсковом звене медицинской
службы, так и на всех последующих этапах медицинской эвакуации.

Легкораненые с короткими сроками лечения (до 10 дней) остаются до пол-
ной реабилитации в омедб и омедр.
Реабилитация раненых со сроками лечения от 10 дней до 2 мес завершается
i. в лечебных учреждениях госпитальных баз фронта. Раненые со сроками лечения
более 60 дней, а также увольняемые из армии по состоянию здоровья подлежат
: окончательному лечению и реабилитации в госпиталях тыла страны.

; Для реабилитации раненых в каждой госпитальной базе фронта создаются
^(реабилитационные центры. Для этого используют один из штатных ВПГЛР или
|расположенный в тыловой зоне фронта санаторий общего типа.

! В реабилитации нуждаются прежде всего легкораненые, большинство кото-
рых с этапа оказания квалифицированной медицинской помощи сразу поступает
в ВПГЛР (первичный контингент реабилитируемых), и те из более тяжелоране-
’ ных, которые первоначально лечились в других специализированных и общехи-
। рургических госпиталях ГБФ (вторичный контингент реабилитируемых).

Вторичный контингент реабилитируемых будет формироваться из раненых
щругих специализированных госпиталей хирургического профиля ориентировочно
• через 3-4 нед лечения. Общими критериями для перевода раненых из других
лечебных учреждений в центр реабилитации следует считать заживление ран и
< снятие швов, благоприятное течение раневого процесса.

i Сосредоточение раненых в одном центре целесообразно для достижения луч-
. ших функциональных результатов и наиболее быстрого их возвращения в строй.

Кроме того, создание реабилитационных центров позволяет значительно
увеличить оборот дорогостоящих специализированных коек (на 30-40 % ), более
: рационально использовать врачей-специалистов.

В центр реабилитации переводятся раненые с последствиями повреждений
! мягких тканей головы и сотрясением головного мозга без выраженных клиничес-
ких проявлений; области глазницы и век без повреждения глазного яблока;
челюстей и других костей лицевого скелета без дефектов костной ткани и при-
дана ко в остеомиелита; уха, горла, носа без повреждения костей, требующего опе-
ративного вмешательства, и без проникновения в полости ЛОР-органов; груди
i\ средней тяжести без реберного клапана, без значительного повреждения легкого, с
„полным его расправлением, ликвидацией пневмогемоторакса; живота с незначи-
тельным повреждением органов, с гладким послеоперационным течением, быстрым
улучшением общего состояния и без расстройств функции желудочно-кишечного
тракта; мягких тканей конечностей, туловища без значительного нарушения функ-
ции и с тенденцией к быстрому заживлению; кисти и стопы без существенного
| нарушения функции органа; с последствиями ожогов И-Ша степени не более 20%
| поверхности тела и ограниченных до 5% ожогов Шб степени, за исключением
□ ожогов лица и кисти.

; Все перечисленные виды ранений и поражений могут сочетаться с лучевой
.болезнью I степени.

г- В процессе реабилитации раненых широко применяют лечебную физкультуру
Г использованием площадок и гимнастических снарядов, специально оборудо-
ванного спортивного городка и полосы препятствий.
Для обеспечения лечебно-реабилитационных трудовых процессов в ВПГЛР
создают нештатные мастерские различного профиля (слесарные, сапожные, сто-
лярные, гончарные и др.). В качестве лечебного фактора необходимо использовать
боевую и физическую подготовку с обязательным учетом военно-профессиональ-
ной принадлежности раненых.

Экспертное решение о пригодности раненых к дальнейшей службе в армии
по результатам лечения и реабилитации выносит военно-врачебная комиссия.
I

ГЛАВА 17. СОЧЕТАННАЯ БОЕВАЯ ТРАВМА

Под сочетанной боевой травмой понимается одновременное повреждение
двух или более анатомических областей тела. Это могут быть одиночные соче-
тайные огнестрельные ранения, раневой канал которых или сопутствующие ему
повреждения распространяются на несколько областей, множественные огнест-
рельные ранения двух и более областей, а также сочетание огнестрельных v
закрытых повреждений или только закрытых повреждений нескольких областей
тела. Такие сочетанные боевые повреждения особенно характерны для взрывной
травмы, если действие ее поражающих факторов частично или полностью экра-
нируется средствами защиты (бронетехника, каски, бронежилеты). Классификация
сочетанной боевой травмы представлена ниже.

Классификация сочетанной боевой травмы

Одиночные

С «едущим повреждением:
 головы
- ими

- позвоночника

* груди

- живота

- теза

- конечностей

- без четко выраженного
ведущего повреждения
Выделяют 7 областей тела: голову, шею, грудь, живот, таз, позвоночник
конечности.

Альтернативной категорией сочетанных повреждений являются изолирован-
ные повреждения. Как изолированные, так и сочетанные повреждения могут быть
одиночными и множественными.

Имеется некоторая нечеткость в определении множественных повреждений.
В травматологии и неотложной хирургии мирного времени под множествен-
ными обычно понимают повреждения нескольких органов или костных сегмен-
тов в пределах одной анатомической области. В военно-полевой хирургии
обозначение «множественные ранения» употребляют в диагнозе повреждений,
обусловленных несколькими ранящими снарядами, что может наблюдаться в
пределах одной или нескольких анатомических областей.

Выделение сочетанной травмы в отдельную категорию имеет важное значение
в связи с определенными особенностями таких ранений, что должно учитываться
как при сортировке, так и при оказании медицинской помощи, начиная с передо-
вых этапов. Особенности лечебно-эвакуационной характеристики обусловлены
проявлением специфических для сочетанной травмы патогенетических факторов.
Сочетание повреждений нескольких анатомических областей тела приобретает
черты качественно нового патологического состояния в связи с возникновением
важного самостоятельного функционального компонента травмы — синдрома
взаимного отягощения повреждений. Это значительно увеличивает общую тяжесть
травмы: каждое из локальных повреждений отдельно может не представлять
непосредственной угрозы для жизни раненого, но в совокупности они нередко
обусловливают неизбежность летального исхода.

Частота сочетанной боевой травмы, т.е. одномоментного повреждения двух
и более анатомических областей тела, по опыту оказания медицинской помощи
раненым в Афганистане составила в среднем 24% всех огнестрельных и взрыв-
ных повреждений. Однако при более глубоком анализе данной группы была уста-
новлена ее неоднородность. Можно выделить 3 категории раненых, различающиеся
по срокам лечения и исходам (табл. 17.1).

В табл. 17.1 для определения тяжести повреждений используется градация
с выделением легких и тяжелых повреждений. Из всех раненых с сочетанными

Таблица 17.1

Структура и исходы лечения раненых с сочетанными
огнестрельными повреждениями

Вид ранения	Частота, %	Средний срок лечения, дни	Летальность, %
Сочетанные ранения мягких тканей (легкие)	38,8	9,4	0
Тяжелое ранение одной области и легкое — другой	30,6	112,4	4,2
Тяжелые повреждения нескольких областей	30,6	117,4	25,2
огнестрельными ранениями выделяют тех, кто по сортировочным признакам в
соответствии с действующими «Указаниями по военно-полевой хирургии» имеет
легкие ранения. Все другие ранения считаются тяжелыми. Наиболее сложной
для определения лечебно-эвакуационной характеристики является группа, в
которой объединены раненые с сочетанием тяжелых повреждений нескольких
областей, у которых не всегда удается однозначно определить ведущее пов-
реждение и у которых наиболее вероятно возникновение феномена взаимного
отягощения.

Сочетанные закрытые повреждения делятся на легкие и тяжелые по тому
же принципу, что и сочетанные огнестрельные ранения.

Частота повреждения отдельных областей тела при сочетанных огнестрель-
ных ранениях и закрытых повреждениях соответственно составляет:

-	голова — 29,4 и 70,6%;

-	шея — 1,3% и 0;

-	грудь-32,4 и 40,7%;

-	живот — 58,1 и 27,4%;

-	таз — 36,8 и 32,2%;

-	позвоночник — 5,9 и 11,3%;

-	конечности — 74,4 и 66,2%.

Чаще других в качестве компонента тяжелой сочетанной огнестрельной трав-
мы выступают повреждения конечностей, живота и таза, груди и головы, а при
закрытых — повреждения головы. Поскольку при сочетанной травме одновре-
менно повреждается несколько областей, общий итог значительно превышает 100%.

У части раненых уже на ранних этапах одно ведущее повреждение опреде-
ляет лечебно-эвакуационное предназначение. Однако нередко однозначно опре-
делить ведущее повреждение на ранних этапах не представляется возможным, а
в ходе лечения происходит смена ведущего в патологическом процессе повреж-
дения, порой неоднократная.

Несмотря на большое разнообразие клинических форм сочетанной боевой
травмы, при тяжелых сочетанных боевых ранениях развивается травматическая
болезнь, имеющая общие закономерности как с тяжелой сочетанной механичес-
кой травмой мирного времени, так и с сочетанными закрытыми повреждениями
военного периода, что и определяет главные особенности ее патогенеза и при-
нципы лечебной тактики. В связи с этим особенности патогенеза, клиники, диаг-
ностики и лечения на этапах медицинской эвакуации целесообразно рассматривать
Для сочетанной боевой травмы в целом. Они определяются основными положе-
ниями концепции травматической болезни.

17.1.	Особенности патогенеза сочетанной травмы

Не повторяя общих положений, касающихся патогенеза травматического
Шока, острой кровопотери, травматической болезни у раненых, необходимо ос-
тановиться на тех особенных патогенетических факторах сочетанной травмы, с
Которыми связано развитие синдрома взаимного отягощения. В данном случае
°н обусловлен не многофакторностью поражения, а сочетанием механических
повреждений анатомических областей. Специфические патогенетические факторы
зависят от самого одномоментного повреждения нескольких областей тела и от
конкретного характера расстройств, связанных с повреждением той или иной
анатомической области.

Первое из этих обстоятельств реализуется в 3 важных патогенетических
факторах:

—	в одновременном возникновении нескольких очагов ноцицептивной пато-
логической импульсации, что при продолжительном ее действии и достаточной
интенсивности приводит к дезинтеграции и срыву срочных компенсаторных меха-
низмов, а следовательно, к возрастанию тяжести и резистентности травматичес-
кого шока;

—	в одновременном существовании нескольких источников наружного и
внутреннего кровотечения, что обусловливает сложность определения общего
объема кровопотери и угрозу недооценки ее тяжести при оказании помощи на
этапах медицинской эвакуации;

—	в усугублении такого важного патогенетического фактора, как ранний
посттравматический эндотоксикоз, который приобретает большую значимость при
современной боевой травме, сопровождающейся повреждением обширных мас-
сивов мягких тканей.

Помимо общих патогенетических факторов сочетанной травмы существуют
ее особенности, обусловленные конкретным «вкладом» в патогенез каждого из
локальных повреждений. Сущность синдрома взаимного отягощения состоит в
том, что каждое из повреждений усугубляет тяжесть общей патологической ситу-
ации и наряду с этим каждое конкретное повреждение в случае сочетанной трав-
мы протекает тяжелее, с большим риском инфекционных осложнений, чем при
изолированной травме. Характер патогенетических факторов, обусловленных
локальными повреждениями, определяется сложившимися представлениями об
основных системах жизнеобеспечения организма.

Так, повреждение органов ЦНС влечет за собой нарушение регуляции и
координации многих вегетативных процессов. Это не только резко снижает эф-
фективность срочных компенсаторных механизмов, но и значительно увеличива-
ет частоту гнойно-септических осложнений в посттравматическом периоде и прежде
всего способствует развитию пневмонии у раненых, подавляя секреторный и инкре-
торный иммунитет, снижая общую неспецифическую резистентность организма.

Травма груди, сопровождающаяся нарушением реберного каркаса, ушибом
легких, сердца, образованием гемо- и пневмоторакса, неизбежно связана с усу-
гублением вентиляционной и циркуляторной гипоксии со всеми ее неблагоприят-
ными последствиями.

Вполне очевиден вклад, который вносит в синдром взаимного отягощения
повреждение органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Даже
при своевременном и полноценном лечении непосредственных последствий трав-
мы этих органов значимость эндотоксикоза в патогенезе и клиническом течении
сочетанной травмы с повреждением живота значительно возрастает. Это обус-
ловлено структурно-функциональными особенностями органов данной анатоми-
ческой области, их участием в метаболизме, функциональной сопряженностью с
жизнедеятельностью кишечной микрофлоры.

250
u Сложно и неоднозначно участие в синдроме взаимного отягощения повреж-
дений опорно-двигательного аппарата. Нарушение костных структур повышает
риск вторичных повреждений мягких тканей, увеличивает опасность возникнове-
ния вторичного кровотечения, некрозов, усиливает патологическую импульсацию
из каждой поврежденной области.

Если иммобилизация осуществляется с помощью скелетного вытяжения или
гипсовых повязок, то при сочетанных повреждениях включается другой патоге-
нетический фактор — длительная гиподинамия, способствующая усугублению
гипоксии и эндотоксикоза.

Таким образом, патогенез синдрома взаимного отягощения при сочетанной
боевой травме представлен множеством разноплановых механизмов, для боль-
шинства из которых центральным звеном становится универсальный патогенети-
ческий фактор — гипоксия.

17.2.	Особенности клиники сочетанной травмы

Клинические проявления синдрома взаимного отягощения повреждений при
тяжелой сочетанной травме зависят от его патогенетических механизмов. Как
видно из предыдущего раздела, эти механизмы могут составлять разнообразные
сочетания, но в целом они реализуются в общих особенностях клинического
течения травматической болезни на всех ее этапах. В начальном остром периоде
обращает на себя внимание несоответствие тяжести шока, его резистентности к
комплексной интенсивной терапии и характера видимых повреждений. Нередко
последние не ассоциируются в сознании врача с шокогенной травмой, что может
явиться причиной неполного распознавания всех имеющихся повреждений и обус-
ловить синергизм патогенетических механизмов, участвующих в синдроме взаим-
ного отягощения. В раннем послешоковом периоде у раненых с сочетанной
механической травмой увеличивается опасность развития респираторного дис-
тресс-синдрома, острых нарушений системного метаболизма, коагулопатических
осложнений, жировой эмболии, печеночной и печеночно-почечной недостаточ-
ности. В целом состояние таких раненых в течение 1-й недели послешокового
периода обычно называют полиорганной недостаточностью.

На следующем этапе травматической болезни синдром взаимного отягощения
повреждений создает повышенный риск тяжелых местных инфекционных ослож-
нений. При этом происходит смена ведущей локализации раневой инфекции.
Сначала это могут быть осложнения в зоне обширного разрушения мягких тканей
конечностей, а затем на передний план выходит тяжелая пневмония или образу-
ются осумкованные абсцессы в брюшной полости. Нередко ситуация развивается
в обратном порядке. В этиологии раневой инфекции при сочетанной травме ведущая
Роль постепенно переходит к эндогенной, собственной микрофлоре, патоген-
ность и вирулентность которой значительно возрастают. Всегда имеется высокая
ВеРоятность ранней генерализации инфекции с развитием раневого сепсиса. Повы-
шенный риск тяжелых инфекционных осложнений сопряжен при сочетанной травме
с острым вторичным иммунодефицитом, обусловленным первичным повреждени-
ем и формирующимся в период шока и в раннем послешоковом периоде.
Период реконвалесценции при травматической болезни, обусловленной тя-
желой сочетанной травмой, приобретает обычно затяжное течение с выражен-
ным астеническим синдромом, иногда с общей депрессией и системными
расстройствами, сопровождающимися в той или иной мере функциональными
нарушениями многих внутренних органов. Развивается как бы второй этап поли-
органной недостаточности, которая в этом случае бывает более мягкой, подост-
рой и относительной, хотя и продолжительной.

17.3.	Диагностика сочетанной боевой травмы и лечение
раненых на этапах медицинской эвакуации

Уже на этапе доврачебной помощи тяжелораненые с сочетанными поврежде-
ниями выделяются в особую группу. Важно оценить тяжесть состояния каждого
раненого в соответствии с характером видимых повреждений и путем тщательно-
го осмотра выявить вероятную локализацию сопутствующих повреждений.

Данные такого осмотра учитывают при определении объема медицинской
помощи и порядка эвакуации. При наличии материальных средств и условий для
проведения инфузионной терапии на этапе доврачебной помощи она должна
осуществляться прежде всего тяжелораненым с сочетанными повреждениями.

Особое внимание обращают в этом случае на обезболивание и транспорт-
ную иммобилизацию. Эвакуация таких раненых на следующий этап производится
в первую очередь и по возможности наиболее щадящим способом.

При оказании первой врачебной помощи активная лечебно-диагностическая
тактика дополняется физикальным обследованием раненых с сочетанной трав-
мой и применением простых инструментальных методов (пункция плевральной
полости при напряженном пневмотораксе, установка воздуховода или интубация
трахеи, катетеризация мочевого пузыря, отсечение конечности, висящей на лос-
куте). Обеспечивается проведение инфузионной терапии. Обезболивания дости-
гают не столько путем введения общих анальгетиков, сколько применением
различных видов новокаиновых блокад.

В отличие от изолированной боевой травмы, при сочетанных боевых пов-
реждениях наряду с непосредственной задачей по спасению жизни раненого все
эти мероприятия имеют и другую цель: оборвать прогрессирующее развитие синд-
рома взаимного отягощения и тем самым обеспечить более благоприятное кли-
ническое течение на всех последующих стадиях травматической болезни.

Определяющим этапом в лечении тяжелораненых с сочетанными по локали-
зации повреждениями становится первый госпитальный этап, на который они
попадают. Чаще это этап, где оказывают квалифицированную медицинскую
помощь (омедб, омедр, омо). Однако в условиях оборонительной операции, когда
в организации помощи раненым в той или иной мере реализуется территориаль-
ный принцип, таким этапом может оказаться и госпиталь, где осуществляется
окончательное и исчерпывающее лечебное пособие.

Поскольку эффективность лечения сочетанной травмы непосредственно
зависит от тяжести синдрома взаимного отягощения, который развивается лави-
нообразно по аутокаталитическому принципу, необходимо раннее распознавание
всех имеющихся у раненого повреждений. В этом плане особенно важно как
можно раньше заподозрить скрытые травмы, без четкой манифестации компо-
нентов.

С первых же минут после поступления раненого на госпитальный этап важно
обеспечить рациональное сочетание комплексных противошоковых и диагности-
ческих мероприятий. Последние при сочетанной травме носят активный харак-
тер. Динамическое наблюдение как метод диагностики в данном случае совершенно
неприемлемо. Активный диагностический процесс предполагает широкое исполь-
зование инструментальных, рентгеноконтрастных, а при возможности — и эндо-
скопических методов исследования непосредственно на операционном столе.

В общем плане хирургическое лечение сочетанных повреждений, так же,
как и изолированных, состоит из срочных операций первой очереди, т.е. неот-
ложных операций, направленных на устранение прямой угрозы для жизни; сроч-
ных операций второй очереди, призванных исключить угрозу развития жизненно
опасных осложнений; срочных операций третьей очереди, обеспечивающих
профилактику осложнений на всех стадиях травматической болезни и повышающих
вероятность оптимального функционального исхода. В более отдаленные сроки
выполняются операции реконструктивно-восстановительного плана и операции
по поводу развившихся осложнений. Однако, в отличие от изолированной трав-
мы, при сочетанных боевых повреждениях роль и место каждого из этих видов
оперативных вмешательств, а также их содержание существенно изменяются.

Показания к неотложным операциям определяются продолжающим-
ся наружным или внутренним кровотечением, расстройствами внешнего дыхания
механической природы, повреждением жизненно важных внутренних органов,
т.е. теми состояниями, для ликвидации которых требуются противошоковые ме-
роприятия. После их завершения продолжается комплексная интенсивная проти-
вошоковая терапия, при необходимости на фоне искусственной вентиляции легких
до относительной стабилизации основных функциональных параметров жизне-
деятельности.

Период относительной стабилизации состояния раненого после выведения
его из шока используется для выполнения срочных оперативных вмешательств
второй очереди. В этом плане хирургическая активность при лечении сочетанных
повреждений заметно выше, чем при изолированных травмах, поскольку ранние
операции направлены на устранение синдрома взаимного отягощения, развитие
которого непосредственно зависит от сроков полноценного хирургического по-
собия. Особую важность представляют раннее устранение нарушений магистраль-
ного кровотока в конечностях, стабилизация повреждений опорно-двигательного
аппарата, устранение угрозы осложнений в связи с повреждением внутренних
органов, если они не входили в перечень неотложных операций первой очереди,
выполняемых в комплексе противошоковых мероприятий.

Рациональная хирургическая фиксация множественных переломов костей
Конечностей для устранения гиподинамии как одного из важных патогенетичес-
ких механизмов синдрома взаимного отягощения достигается использованием
облегченных стержневых аппаратов внеочаговой фиксации.
Другим важным лечебным мероприятием хирургического плана у раненых с
сочетанной травмой является активное дренирование полостей и полых органов,
вовлеченных в патологический процесс.

Все оперативные вмешательства, направленные на устранение синдрома
взаимного отягощения повреждений, необходимо завершить в течение пер-
вых 2-3 сут. Выполнение их в течение ближайших 2-3 нед может нарушить фор-
мирование механизмов долговременной компенсации, чрезвычайно чувствительных
к повторной хирургической агрессии. Все операции реконструктивного плана,
имеющие целью достижение наилучших функциональных результатов в плане
последующей реабилитации, откладываются до указанного срока, а в случае раз-
вития инфекционных осложнений — и на более длительный период.

Лечебные мероприятия общего плана. При сочетанной травме на всем
протяжении травматической болезни эти мероприятия упреждающие, превентив-
ные, они основаны на прогнозировании и знании патогенетических факторов
травматической болезни. Конкретные лечебные схемы с указанием лекарствен-
ных средств и их доз составляют с учетом многообразия клинических форм
сочетанной боевой травмы. В лечении раненых с тяжелой сочетанной травмой
очень важно сотрудничество со смежными специалистами терапевтического
профиля. При данном виде боевой патологии приобретают особое значение
методы интенсивной терапии: экстракорпоральная детоксикация, гипербаричес-
кая оксигенация, многокомпонентная инфузионно-трансфузионная терапия.

Реконструктивно-восстановительные операции у раненых с сочетанными пов-
реждениями выполняют поэтапно в период реабилитации, после устранения
угрозы для жизни, излечения инфекционно-воспалительных и других осложне-
ний. Как правило, эти операции осуществляются после эвакуации в тыловые
лечебные учреждения страны.
ГЛАВА 18. ПОВРЕЖДЕНИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ
СОСУДОВ

18.1 .Характеристика и классификация
повреждений магистральных сосудов

Повреждения магистральных сосудов являются одной из главных причин
смерти раненых или тяжелой инвалидности. Из всех раненых с повреждением
магистральных сосудов в Великой Отечественной войне 50% погибали на поле
боя. При этом в 61 % случаев причиной смерти были ранения сосудов грудной и
брюшной полостей, в 36,1 % — сосудов конечностей и в 2,9% — сосудов прочих
областей.

Прослеживается определенное постоянство в частоте ранений сосудов во
всех войнах: в Великую Отечественную они диагностировались у 2,3-4,9% ране-
ных, в американской армии во Вьетнаме — у 2,5%, в Советской Армии в Афга-
нистане — у 3%.

Ранения, наносимые современным огнестрельным оружием, сопровождаются
обширным разрушением тканей и магистральных сосудов. В Афганистане изоли-
рованные огнестрельные ранения сосудов были лишь у 24% раненых, а у осталь-
ных они сопровождались повреждением длинных трубчатых костей (47%),
магистральных вен (42%) и нервов (45%). В военное время преобладают слож-
ные многокомпонентные ранения, среди которых наибольшую опасность пред-
ставляют повреждения артерий.

Частота повреждений различных сосудов в войне в Афганистане по сравне-
нию со второй мировой войной существенно не изменилась: ранения сонной
артерии были в 4% случаев, подключичной — в 3%, подмышечной — в 3,3%,
плечевой — в 18,5%, артерий предплечья — в 8,9%, подвздошной — в 2%, бед-
Ренной — в 27,8%, подколенной — в 12,5%, артерий голени — в 20%. Преоб-
ладали ранения сосудов конечностей (сосудов верхней конечности — 33,3%,
нижней — 50,3%).

Современная классификация повреждений магистральных сосудов
(табл. 18.1) сформулирована с учетом работ М.И. Лыткина и В.П. Коломийца
(1973), А.В. Покровского и соавт. (1983).
Таблица 18.1

Классификация повреждений магистральных сосудов

Классификационный признак	Открытое (ранение)	Закрытое
Механизм повреждения	Раны огнестрельные	Удар,  (пулевые, минно-взрывные,	сдавление,  осколочные),	растяжение  колото-резаные, рубленые, ушибленные, размозженные, укушенные
Анатомические изменения в сосуде	Касательное ранение без	Ушиб,  повреждений интимы,	разрыв отдельных слоев  боковое ранение,	сосуда,  сквозное ранение,	полный разрыв сосуда,  неполный поперечный	неполный разрыв сосуда,  перерыв,	размозжение слоев,  полный перерыв,	сдавление,  контузия	отрыв коллатеральной ветви,  прокол сосуда костным отломком, спазм, контузия
Количество повреждений в анатомической области	Изолированные повреждения сосуда (артерии или вены), сочетанные повреждения артерии вместе с веной, костью, нервом
Клинические проявления	Без первичного кровотечения и пульсирующей гематомы, с первичным кровотечением, с образованием пульсирующей гематомы
Степень ишемии тканей конечности	компенсированная (I) некомпенсированная (II) необратимая (III) некроз конечности (IV)
Последствия повреждений сосуда	Травматическая артериальная или артериовенозная аневризма (артериовенозный свищ), болезнь перевязанного сосуда, ишемическая контрактура

Ранения сосудов характеризуются наличием раневого канала, которого нет
при закрытом повреждении.

В общей структуре боевых сосудистых травм открытые повреждения состав-
ляют до 95%, закрытые — не более 5%. Вместе с тем в условиях современного
боя частота закрытых травм возрастает.

Выраженность изменений в стенке сосуда зависит от скорости полета раня-
щего снаряда: чем она выше, тем больше диаметр временной пульсирующей
полости и продолжительнее ее существование. Даже если пуля проходит рядом с
магистральным сосудом, в нем происходят непрямые (контузионные) повреждения в

результате разрыва внутренней и средней оболочек. При прямом повреждении
сосуда ранящйЛ снаряд не только рассекает его стенку, но и создает зону
। первичного некроза значительных размеров. Макроскопически она заметна на
I протяжении 5 мм, а морфологические изменения могут определяться на расстоянии

2-3 см. Ранения сосудов сопровождаются также интрамуральными и внутритканевы-
ми гематомами. При широких раневых отверстиях кожи и мягких тканей кровоте-
। чение бывает более значительным, чем при узких раневых ходах, когда изливающаяся
в ткани кровь сдавливает сосуд и способствует остановке кровотечения.

При полных перерывах сосуда концы его сокращаются, внутренняя оболочка
вворачивается внутрь, возникает тромбоз и происходит спонтанная остановка
кровотечения. Этому способствует и наступающий после травмы спазм сосуда,
особенно в артериях мышечного типа (плечевая, лучевая, берцовые). При ране-
ниях артерий с преобладанием в средней оболочке эластических волокон (сон-
ная, бедренная, подвздошная) спонтанный гемостаз наступает реже. Не может
сократиться сосуд и при неполных разрывах, что ведет к продолжительному
кровотечению. Остановке кровотечения способствуют образование межтканевой
гематомы, падение артериального давления, повышение свертываемости крови.
В связи с этим при доставке раненого в госпиталь кровотечения из раны может
не быть, что при неопытности врача приводит к просмотру ранения магистраль-
ного сосуда.

18.2.	Диагностика повреждений магистральных сосудов

Диагноз повреждения магистрального сосуда должен быть поставлен как
можно раньше, так как от этого в первую очередь зависит успех лечения раненого.
Во время второй мировой войны в медико-санитарных батальонах эти поврежде-
ния не диагностировались у 34% раненых и нередко случайно обнаруживались
во время хирургической обработки ран.

Диагностические признаки обусловлены особенностью повреждения (откры-
тые, закрытые), сроком, прошедшим после ранения, калибром и видом (артерия,
вена) сосуда, локализацией ранения, степенью повреждения окружающих тка-
ней, состоянием коллатерального кровоснабжения.

Признаки повреждения магистрального сосуда:

—	локализация раны в проекции сосуда;

—	наружное кровотечение;

—	появление припухлости в области раны и ушиба (гематомы);

—	пульсация в области припухлости (гематомы);

—	отсутствие пульса дистальнее зоны повреждения;

—	ишемические расстройства в конечности (нарушение чувствительности, рас-
стройства движений, деревянистая плотность мышц);

—	сосудистый шум над гематомой;

—	бледность кожных покровов и снижение кожной температуры.

Клиническая картина повреждений магистрального сосуда слагается из
общих и местных проявлений. Общие симптомы зависят от величины кровопотери,
которая нередко сопровождается развитием гиповолемического шока. У ране-
9_«аа	257
ных в Афганистане шок при повреждении магистральных сосудов диагностиро-
вали в 83,7%, а терминальное состояние — в 6,3% случаев. Величина кровопо-
тери составляла от 15 до 65% ОЦК (0,75-3,25 л). На фоне шока вывить повреждения
сосудов достаточно трудно, так как при гипотензии пульсация периферических
артерий не определяется и без повреждения артерии. После стабилизации состоя-
ния и гемодинамики раненого следует вновь детально осмотреть с целью исклю-
чения ранения магистрального сосуда.

Манифестирующим проявлением ранения крупного сосуда становится наруж-
ное кровотечение, которое особенно выражено при ранениях артерий крупного
калибра или крупной вены (внутренняя яремная, подключичная, подвздошная,
нижняя полая). Нередко наблюдаемая самопроизвольная остановка кровотече-
ния может быть кратковременной. При движении раненого, подъеме у него арте-
риального давления кровотечение из раны может возобновиться, что служит
достоверным признаком ранения артерии и требует ревизии раны.

Наибольшие трудности возникают при закрытых повреждениях сосудов,
поэтому любое подозрение на такую травму становится показанием к тщательному
обследованию раненого. Несвоевременная диагностика ведет к прогрессированию
ишемии и развитию гангрены конечности.

Дополнительными исследованиями, помогающими диагностировать повреж-
дение магистральных артерий, остаются рентгенография поврежденной области
тела и ангиография.

18.2.1.	Острая ишемия тканей

Повреждение магистральной артерии сопровождается развитием ишемии
различной выраженности. Нарушение кровоснабжения приводит к дезорганизации
перфузии тканей и обменных процессов. В условиях накопления недооокислен-
ных продуктов обмена прогрессируют нарушения микроциркуляции, сопровож-
дающиеся выключением из кровообращения отдельных мышечных групп.
Сохранение тканевой гипоксии вызывает повреждение тканевых структур, акти-
визирует лизосомальные ферменты и ферменты протеолиза, приводит к накоп-
лению в крови биологически активных веществ.

Именно продолжительностью ишемии тканей конечности обусловлен критичес-
кий период после ранения, составляющий 6-8 ч, который определен как оптималь-
ный для выполнения восстановительных операций. Утверждения об «ишемическом»
пределе времени имеют достоверные гистологические обоснования. Операции
позднего периода (12-24 ч) можно выполнять только при относительной или ло-
кальной ишемии, в то время как при абсолютной ишемии, развивающейся при
полном прекращении кровоснабжения конечности, восстановление магистраль-
ного кровотока ведет к развитию тяжелого ишемического синдрома.

При выборе тактики хирургического лечения повреждений артерий оценка
жизнеспособности ишемизированных тканей обязательна. Для практической
хирургии этим требованиям отвечает метод клинической оценки тяжести ишемии
в тканях поврежденной конечности по В.А. Корнилову (табл. 18.2).
Практическое значение для прогнозирования динамики ишемических рас
стройств имеет деление всех артерий в зависимости от уровня их повреждени
на 3 группы, что было принято во время Великой Отечественной войны и опреде
ляло возможность их перевязки.

I группа (перевязка безопасна):
— общая сонная артерия и ее ветви,
— внутренняя подвздошная,
— глубокая артерия плеча,
— лучевая и локтевая,
— задняя и передняя большеберцовые.

II группа (перевязка относительно безопасна):
— подключичная,
— позвоночная,
— бедренная ниже отхождения глубокой артерии бедра,
— плечевая ниже отхождения глубокой артерии плеча.

Ill группа (перевязка крайне опасна):
— общая сонная,
— внутренняя сонная,
— подмышечная,
— плечевая выше отхождения глубокой артерии плеча,
— общая подвздошная,
— наружная подвздошная,
— общая бедренная выше отхождения глубокой артерии бедра,
— подколенная.

Ишемию делят на абсолютную, характеризующуюся полным прекращение!
кровотока, и относительную, при которой уменьшено количество поступающей

।	Таблица 18.

Острая ишемия при повреждении магистральных артерий конечности

Степень ишемии	Определение ишемии	Главный клинический признак	Хирургическая тактика
' I	Компенсированная	Похолодание, парестезии, онемение; сохранены актив- ные движения и болевая чувствительность	Перевязка сосуда безопа< на, временное шунтирование не показан1
II	Некомпенсирован- ная	Утрата активных движений, тактильной и болевой чувст- вительности; сохранены пас- сивные движения	Необходимо срочное вос- становление сосуда или его временное шунтиро- вание
III	Необратимая	Утрата пассивных движений, трупное окоченение мышц	Восстановление сосуда противопоказано.  Необходима ампутация
IV	Некроз конечности	Признаки влажной или сухой гангрены	Ампутация
мышцам крови. Абсолютная ишемия наблюдается при ранении сравнительно редко.
Однако наложение жгута создает все условия для развития именно такой, наибо-
лее губительной формы ишемии, в связи с чем использование жгута следует
ограничивать лишь абсолютными показаниями.

Тяжесть ишемии зависит от калибра артерии и уровня ее повреждения,
состояния коллатерального кровообращения, времени после травмы, температуры
окружающей среды, общего состояния раненого, наличия шока. При достаточ-
ном коллатеральном кровоснабжении и отсутствии шока признаки ишемии могут
быть выражены незначительно и будут быстро уменьшаться после консерватив-
ного лечения.

Будучи динамическим процессом, ишемия проходит ряд стадий развития:
компенсации, декомпенсации и стадию необратимости. Во многом эта динамика
зависит от чувствительности различных тканей к недостатку кислорода. Для мышц
предел сохранения жизнеспособности составляет при абсолютной ишемии б ч, и
после этого срока восстановление кровотока в мышцах не имеет смысла. Вместе
с тем чувствительность различных мышц к ишемии неодинакова. На нижней
конечности в первую очередь страдает передняя группа мышц голени и камбало-
видная мышца, на верхней — мышцы передней поверхности плеча и предплечья.
Возможно развитие изолированных некрозов отдельных групп мышц, которые
иногда долго не диагностируются, в виде изолированного асептического некроза.
Наиболее хорошо известен в практической деятельности передний большеберцо-
вый синдром при некрозе мышц передней поверхности голени.

Достаточно типичным проявлением гибели мышечных волокон остается отек
тканей, обусловленный в первую очередь нарушением венозного оттока, прони-
цаемости эндотелия сосудов и расстройством микроциркуляции.

Наиболее вероятный исход повреждения магистральной артерии без вос-
становительной операции на сосуде или отказе от нее — гангрена конечности.

18.3. Лечение повреждений магистральных сосудов

При повреждении сосуда на первом этапе необходимы быстрые меры по
остановке кровотечения, что зачастую спасает жизнь раненого, а при доставке в
лечебное учреждение — не менее срочное выполнение восстановительной опе-
рации на сосуде, без чего выздоровление невозможно.

18.3.1.	Первая медицинская и доврачебная помощь

Первая медицинская и доврачебная помощь сводится к временной останов-
ке наружного кровотечения.

Для этого используются следующие методы:	f

—	прижатие магистрального сосуда в типичных местах;	I

—	наложение давящей повязки;

—	наложение табельного кровоостанавливающего жгута или жгута из подручных
средств.

Жгут используют только в крайнем случае при отрыве конечности и силь-
ном артериальном кровотечении, когда невозможно добиться его остановки с
помощью плотно наложенной повязки из индивидуального перевязочного пакета. ।
260	i
Правила наложения жгута:

—	накладывать как можно ближе к ране и только на мягкую подкладку;

—	к жгуту или одежде раненого обязательно прикреплять записку с указание!
даты и времени (час и минуты) его наложения, накладывать жгут не боле
чем на 2 ч летом и 1-1,5 ч зимой;

—	привязать к жгуту кусочек бинта, чтобы жгут всегда был хорошо заметен;
— с помощью шин или подручного материала обеспечить неподвижность not
режденного участка тела;

—	эвакуировать раненого с наложенным жгутом в первую очередь;

—	периодически проверять надобность в дальнейшем оставлении жгута и
случае прекращения кровотечения ограничиваться наложением давяще
повязки;

—	в холодное время года в целях предупреждения отморожений после нале
жения жгута тепло укутывать конечность, летом защищать ее от прямь
лучей солнца.

Если жгут наложен правильно, то артериальное кровотечение немедленн
прекратится, пульс на периферических артериях исчезнет, конечность станет бле;
ной и снизится ее чувствительность.

Наложение жгута — далеко не безразличная процедура. Как продолжител!
ное оставление жгута, так и чрезмерное его затягивание может вызвать наруш<
ние двигательной функции конечности, что обусловлено вторичной травме
нервных стволов от сдавления. Жгут накладывают без чрезмерного затягиванк
и с такой силой сжатия, которая позволяет прекратить истечение крови. В то н
время слабое затягивание жгута не сопровождается достаточным перекрытие
кровотока по магистральной артерии. В таком случае сдавливается только вен
по которой кровь оттекает от конечности, результатом чего становится усилет
венозного кровотечения.

Еще более грозным осложнением перетягивания конечности жгутом являе
ся омертвение тканей конечности. Подобное осложнение развивается при нар
шении правил наложения жгута, в первую очередь из-за его бесконтрольно!
оставления на длительный срок. При неблагоприятных ситуациях, например ког;
затягивается эвакуация раненого, следует попытаться заменить жгут на давящу
повязку. Если кровотечение не останавливается, то жгут снимают, артерию вр
менно пережимают пальцами, а через 10-15 мин жгут накладывают вновь, но ух
выше или ниже места предыдущего его расположения. При необходимости дл
тельной транспортировки раненого такую процедуру повторяют несколько раз
интервалом 30 мин зимой и 1 ч летом.

Наложение жгута сопровождается нарастающей болью, которая стихает пос
введения обезболивающих средств.

18.3.2.	Первая врачебная помощь

Первая врачебная помощь оказывается на МПП, куда направляются ран
ные с продолжающимся кровотечением, с повязками, промокшими кровью, и
наложенными жгутами. Осуществляют следующие мероприятия:
—	временную остановку кровотечения;

—	возмещение кровопотери с помощью кровезаменителей;

—	проверку правильности наложения жгута;

—	профилактику инфекционных осложнений.

Для временной остановки кровотечения врач использует наложение давя-
щей повязки; тугую тампонаду раны с ушиванием при возможности краев кожи
над тампоном; наложение временной лигатуры или кровоостанавливающего
зажима на сосуд, видимый в ране; прошивание всей массы тканей в проекции
поврежденного сосуда специальной иглой.

При массовом поступлении раненых объем помощи на МПП сокращается до
оказания первой врачебной помощи только по жизненным показаниям и времен-
ной остановки кровотечения. Раненых с повреждением магистральных сосудов
целесообразно эвакуировать, минуя омедб и омедр, в хирургические госпитали
госпитальной базы фронта, где возможно оказание специализированной хирур-
гической помощи.

18.3.3.	Квалифицированная хирургическая помощь

Данный вид помощи, оказываемый хирургом общего профиля, предусмат-
ривает проведение мероприятий, направленных на спасение жизни раненого,
предупреждение развития гнойных осложнений в ране и обеспечение возмож-
ности дальнейшей эвакуации.

Квалифицированная хирургическая помощь при ранениях сосудов включает:
— выполнение оперативных вмешательств с целью временной или окончатель-
ной остановки кровотечения, что осуществляется в процессе первичной
хирургической обработки раны;

—	устранение явлений острой кровопотери и выведение раненого из шока;

—	предупреждение инфекционных осложнений ран.

Если осуществляется только временная остановка кровотечения, то прини-
мают меры лля быстрой эвакуации раненого на следующий этап для оказания
специализированной хирургической помощи.

На данном этапе эвакуации нет специалиста по сосудистой хирургии, но
хирурги должны владеть техникой сосудистого шва и осуществить его при необ-
ходимости. Восстановительные операции на сосудах, требующие значительных
затрат времени, бригады хирургов и специального инструментария, могут приме-
няться как исключение и лишь при определенных условиях.

При сортировке выделяют группы раненых с наложенными жгутами; тяже-
лой кровопотерей в состоянии шока; декомпенсированной ишемией конечности;
компенсированной ишемией.

Проведение операции на сосудах возможно при наличии минимального
количества необходимых инструментов и набора лекарственных препаратов. Этот
перечень включает: атравматические иглы 2/0—5/0; сосудистые зажимы (5 штук)
или полиэтиленовые турникеты; силиконизированные трубочки диаметром от 2
до б мм для временного протезирования и использования при перфузии конеч-
ности по системе артерия—вена; сосудистые иглодержатели (2 штуки); антикоагу-
262
лянты — гепарин (5000 ЕД); иглы пункционные для ангиографии (2 штуки); бал.
лонные зонды (5 штук).

Абсолютно необходимы атравматические иглы, без которых операция н<
сосудах неосуществима. При отсутствии специального набора инструментов можнс
пользоваться обычным большим операционным набором, с помощью которого
возможно выполнение операции на поврежденных сосудах конечностей в тоь
минимальном объеме, который возможен в омедб.

Основными оперативными вмешательствами на данном этапе остается пере
вязка сосуда, в ряде случаев — временное шунтирование сосудов. Все они отно
сятся к неотложным мероприятиям квалифицированной хирургической помощи
Раненые со жгутами, с признаками массивной кровопотери и некомпенсирован
ной ишемии тканей конечностей направляются в операционную, а при шоке — i
противошоковую палату. Все операции на сосудах целесообразно выполнять посл<
быстрого выведения раненого из шока и стабилизации показателей гемодинамики
так как гипотензия практически неизбежно сопровождается развитием тромбоз;
артерий. При сокращенном объеме работы в операционную направляют ранены;
с необратимой ишемией конечности вследствие сдавления жгутом, которые
выполняют ампугаци на уровне наложенного жгута.

Перевязка сосудов для современного уровня развития сосудистой хирурги!
представляется вынужденной операцией, обусловленной условиями медицинско!
обстановки. Она может быть методом окончательной остановки кровотечени:
при лигировании сосудов небольшого калибра или первым этапом в двухэтапно!
системе оказания хирургической помощи при ранении магистральных артерий
Операция проводится под проводниковой, местной инфильтрационной или обще!
анестезией.

Хирургический доступ к поврежденному сосуду осуществляется типичным;
разрезами в соответствии с учетом уровня ранения артерии. Сосуд обнажаю
всегда выше раны и накладывают на него сосудистый зажим или турникет и
тонкой резиновой трубки. Таким же образом поступают с сосудом дистальне
раны. Лишь после взятия сосуда на держалки его обнажают на уровне ранени*
Другая последовательность действий обычно ведет к обильному кровотечению
дополнительному повреждению сосуда при попытке остановить кровотечение
ране, заполненной кровью и сгустками. При выделении крупной вены, характе
ранения которой неизвестен (полный перерыв или боковое ранение), следуе
накладывать сосудистые зажимы (или держалки) на оба конца: на периферичес
кий для остановки кровотечения и на центральный во избежание эмболии лего1
ной артерии.

Выделение концов поврежденного сосуда является наиболее трудоемким
ответственным моментом операции независимо от того, будет она закончен
наложением шва, лигатуры или временным протезированием.

Перевязка сосуда должна производиться не на протяжении, а в ране с нале
Жением лигатур на центральный и периферический концы сосуда. Если однол
менная вена не повреждена, то прибегать к ее перевязке при наложении лигату
На артерию не следует. Противопоказано иссечение участка артерии при ее пер<
вязке, так как это затрудняет восстановление сосуда на последующих этапа:
Лигатуры накладывают на сосуд в непосредственной близости от раны, но обяза-
тельно в пределах здоровой ткани. Во избежание соскальзывания лигатуры сна-
чала можно прошить нитью обе стенки сосуда, а потом завязать ее.

Восстановление сосуда можно производить наложением бокового или
циркулярного шва. Боковой шов целесообразно накладывать при поперечных
ранах, захватывающих не более трети окружности сосуда, и при продольных
ранах длиной не более 1-1,5 см. В остальных случаях сосуд целесообразно пере-
сечь и восстановить его циркулярным швом. Перед наложением шва с концов
сосуда необходимо удалить избыток адвентиции, которую в виде конуса вытяги-
вают за пределы внутренних оболочек и отсекают. От тщательности обработки
концов сосуда зависит надежность анастомоза. Перед сшиванием концы сосуда
смачивают антикоагулянтами.

Для восстановления сосуда целесообразно применять тот вид шва, которым
хирург владеет лучше всего. Надежен и прост следующий способ. На противопо-
ложные концы сосуда накладывают 2 П-образных шва. Подтягивание этих швов
обеспечивает легкое сближение концов сосуда, а их.связывание адаптирует интиму
центрального и периферического концов. Нитями тех же П-образных швов между
ними накладывают обычный обвивной шов (рис. 18.1). После прошивания каж-
дой полуокружности сосуда нить обвивного шва связывается со следующей
нитью П-образного шва. Снятие турникетов с отводящего, а затем с приводящего
участка сопровождается обычно небольшим кровотечением из линии шва. Не

следует торопиться с наложением дополнительных швов для его остановки, это
может привести к стенозу хорошо сшитого сосуда. Сосуд следует обернуть про-
питанной кровью салфеткой и выждать 4-5 мин, помня, что свертываемость кро-
ви после кровопотери понижена. Только после истечения этого срока, если

кровотечение не остановилось, следует наложить на кровоточащие участки анас-

томоза отдельные узловые швы.

Сосудистые хирурги для наложения анастомоза используют циркулярный
шов по Е.Н.Мешалкину (рис. 18.2), который накладывается одной нитью. Сначала
прошивают заднюю губу анастомоза, а первый стежок располагают на противо-

положном от хирурга крае сосуда. Шов завязывают снаружи сосуда, затем один

Рис. 18.1. Наложение на сосуд

обвивного шва.

конец нити берут на зажим и натягивают, а
другим начинают сшивать заднюю стенку
анастомоза. По завершении этого шва дру-
гим концом нити сшивают переднюю губу
анастомоза, после чего оба конца нити за-
вязывают.

Эвакуация раненых возможна уже через
12-24 ч после перевязки или восстановле-
ния сосудов. С 3-х по 10-е сутки эвакуация
опасна ввиду возможности развития вто-
ричного кровотечения в пути следования.
Независимо от характера оперативного вме-
шательства всем раненым перед эвакуацией
накладывают провизорные жгуты и осущес-

твляют транспортную иммобилизацию.
Рис. 18.2. Наложение анастомоза по Е.Н. Мешалкину.
а — ушивание задней стенки сосуда;

6 — ушивание передней стенки сосуда.

1	8.3.3.1. Временное шунтирование поврежденных сосудов

В современных условиях перевязка магистрального сосуда является мерой
временной и вынужденной и кровотечение останавливают достаточно простым
приемом — временным внутрисосудистым шунтированием. Техникой этой опера-
ции должен владеть каждый военно-полевой хирург. После выделения повреж-
денного сосуда и взятия его на турникеты производят экономную резекцию его
концов и в просвет на глубину не более 2 см вводят полихлорвиниловую или
силиконовую трубку, концы которой фиксируют в просвете сосуда тонкой капро-
новой лигатурой. Нити с периферического и проксимального концов протеза
связывают между собой.

Применение временного шунтирования сосудов позволяет не только добиться
остановки кровотечения, но и восстановить регионарное кровообращение, что
предотвращает необратимые изменения в тканях поврежденной конечности и
создает условия для выполнения восстановительной операции на сосуде на сле-
дующем этапе.

Этот метод применим у раненых с тяжелой ишемией конечности, когда
выполнить восстановительную операцию в оптимальные сроки после поврежде-
ния невозможно, а также тогда, когда хирург не владеет техникой восстанови-
тельных операций на сосуде.

18.3.4.	Специализированная хирургическая помощь

На этом этапе проводят все виды восстановительных хирургических вмеша-
тельств на кровеносных сосудах, полностью компенсируют кровопотерю и купи-
руют проявления шока, проводят лечение ишемии и ишемического синдрома
других специфических и неспецифических осложнений. Наиболее подготовлень
к этому хирурги в специализированных отделениях в составе госпиталей для
лечения раненых с переломами длинных трубчатых костей и повреждениями круп-
ных суставов.

Поступающих раненых сортируют и выделяют следующие группы:

1)	раненые, которым осуществлена временная остановка кровотечения с
помощью перевязки сосуда или временного внутрисосудистого шунтирования;

2)	раненые в состоянии шока и некомпенсированной кровопотери;

3)	раненые с успешно проведенными восстановительными операциями на
предыдущем этапе (им продолжается консервативное лечение);

4)	раненые с тромбированными после восстановления сосудами, непрохо-
димость которых не привела к омертвению конечности и необратимой ишемии
(им проводятся повторные операции);

5)	раненые с омертвевшими конечностями (выявляется уровень некроза и
проводится ампутация);

6)	раненые с последствиями огнестрельных ранений сосудов.

Главный принцип специализированной хирургической помощи при повреж-
дении сосудов — максимально раннее хирургическое вмешательство с целью
восстановления магистрального сосуда.

Восстановительные операции на сосудах, выполняемые на этом этапе, вклю-
чают наложение бокового или циркулярного шва, а также осуществление пластики
ауговеной или линейным протезом. Они противопоказаны лишь при общем тяже-
лом состоянии раненого, при развитии раневой инфекции, в разгаре лучевой
болезни, при необратимой ишемии и гангрене конечности.

Оптимальные сроки для оказания специализированной хирургической помощи
при повреждении магистрального сосуда — 6-8 ч после ранения. Фактор време-
ни определяет тактику врача на всех этапах эвакуации. Опасность позднего вклю-
чения конечности в кровоток резко ограничивает показания к восстановительным
операциям спустя 8 ч после ранения.

Прибывающих с наложенными кровоостанавливающими жгутами, с нарас-
тающими и напряженными гематомами, с явлениями ишемии конечности опери-
руют в первую очередь. Всем им осуществляется первичная или повторная
хирургическая обработка ран.

Боковой шов при огнестрельных ранениях сосудов применяется редко, так
как повреждения внутренней оболочки сосуда обширнее, чем наружной, а это
ведет к тромбозу сосуда в послеоперационном периоде. Любая степень контузии
сосуда также является противопоказанием к наложению бокового шва.

Наложение циркулярного шва остается самым распространенным видом
сосудистой операции. Он показан при полном пересечении или разрыве сосуда,
нарушении целостности артерии более чем на половину ее окружности, сквозных
ранениях сосуда, тупых травмах, осложненных разрывом интимы и тромбозом
сосуда, травматическом тромбозе артерии. Циркулярный шов применим, если
расстояние между концами сосуда не превышает 3 см. Непременным условием
успешного восстановления сосуда является отсутствие натяжения в области анас-
томоза, которое неизменно ведет к послеоперационному тромбозу, а потому
сразу предусматривает пластику сосуда.
При огнестрельных ранениях сосудов достаточно широко применяется ауто-
венозная пластика. Она дает наилучшие функциональные результаты. Для плас-
тики артерии используют большую подкожную вену бедра или наружную яремную
вену раненого. Периферический конец вены подшивают к центральному концу
артерии, чтобы венозные клапаны не препятствовали току крови. Лишь при пол-
ной невозможности взять аутовену, соответствующую диаметру крупной артерии,
показано применение синтетических сосудистых протезов. В Афганистане цирку-
лярный сосудистый шов отечественные хирурги использовали в 36,9% случаев,
пластику сосуда — в 41,1 %, перевязку артерии — в. 15,9%, вен — в 47%. Заме-
щение дефекта с помощью синтетического протеза применялось в единичных
наблюдениях.

Использование сосудосшивающих аппаратов АСЦ-4 или АСЦ-8 существенно
облегчает наложение сосудистого анастомоза. Аппарат создает хирургу лучшие
условия, чем при наложении ручного шва. В комплекте аппаратов есть все основ-
ные инструменты для осуществления ручного шва сосудов при необходимости.

18.3.4.1.	Регионарная перфузия сосудистого русла
ишемизированной конечности

При осуществлении восстановительных операций, проводимых при ишемии
конечности, следует помнить о ряде специфических приемов и правил.

До операции необходимы проведение инфузионно-трансфузионной тера-
пии, введение в первую очередь низкомолекулярных декстранов (реополиглю-
кин, реомакродекс), сосудорасширяющих средств и осуществление новокаиновых
блокад, а также умеренное местное охлаждение.

В процессе операции целесообразно промывать сосудистое русло конечнос-
ти по системе артерия—вена с целью удаления токсических продуктов из крови.

Техника ручной перфузии: накладывают жгут выше места ранения или местг
обнажения сосудов для профилактики утечки перфузата. Готовят раствор дл$
промывания: 2 мл 0,25% раствора новокаина, 200 мл 4% раствора бикарбонате
натрия, 4 мл 2% раствора папаверина, 400-800 мл полиглюкина или реополиглю
кина, 10 000 ЕД гепарина, 2 мл 2,5% раствора пипольфена, 10 мл АТФ, 3 л изо
тонического растовора хлорида натрия. Перфузат вводят через дефекты в стенке
артерии, а выводится он через одноименную вену, стенку которой рассекаю
продольно. Проксимально от места флеботомии вену берут на турникет ил1
пережимают сосудистым зажимом. Перфузат вводят в артерию через полиэтиле
новый катетер, а через отверстие в вене он свободно вытекает в рану. Промыв
ная жидкость в первых порциях обычно темно-бурого цвета с примесью мелки:
тромбов. Сосудистое русло конечности отмывают до тех пор, пока промывна:
Жидкость не станет слабо-розового цвета. На этом процедура заканчивается,
артерию вводят 2500 ЕД гепарина и восстанавливают целостность сосудов.

18.3.4.2.	Подкожная фасциотомия

Восстановительные операции на сосудах конечности при тяжелых форма
ишемии, при сочетанных сосудисто-костных ранениях и при выполнении вмешательст
через 8-10 ч после ранения магистральной артерии должны неизменно завер-
шаться фасциотомией, которая позволяет предотвращать сдавление и некроз
мышц, развивающиеся при нарастании отека мягких тканей.

Техника фасциотомии: по латеральной и медиальной сторонам конечности
производят разрез кожи и фасции длиной 5 см, затем длинными ножницами под
кожей разрез фасции продолжают вверх и вниз так, чтобы последняя была рас-
сечена на протяжении 15-20 см. На голени рассекают фасции всех трех мышеч-
ных лож, на предплечье — мышц сгибателей и разгибателей. В послеоперационные
раны вставляют марлевые турунды с гипертоническим раствором и наклыдывают
сухие повязки, которые должны адсорбировать раневое отделяемое.

При обнаружении в процессе фасциотомии признаков нежизнеспособности
мышц (изменение цвета и консистенции, отсутствие сократимости при раздраже-
нии) производится некрэктомия.

18.3.4.3.	Ишемический синдром

Восстановительные операции, выполняемые при некомпенсированной, а в
ряде случаев и при необратимой ишемии, могут приводить к неблагоприятным
исходам вследствие развития тяжелого ишемического синдрома, обусловленного
поступлением токсичных веществ из сосудистого русла конечности в общую цир-
куляцию. Этот синдром характеризуется острым нарушением кардио- и гемоди-
намики, а со 2-х суток после операции — развитием почечной (преимущественно)
и легочной недостаточности. Основной симптом — выделение в первые часы после
операции мочи лаково-красного цвета, обусловленного присутствием в ней миог-
лобина и гемоглобина. Развиваются олиго- и анурия, нарушается сознание, в
крови отмечаются метаболический ацидоз, гипоксия, нарастает содержание азо-
тистых шЛаков.

Для предупреждения этого тяжелого осложнения в процессе операции обяза-
тельно проводят перфузию сосудистого русла конечности по системе артерия —
вена, компенсируют кровопотерю, вводят сердечные гликозиды и большие дозы
гормонов (преднизолон 1 г внутривенно, гидрокортизон 500 мл внутримышечно).
Очень важно использование раннего форсированного диуреза еще до наступле-
ния глубоких некротических изменений в фильтрационной мембране и канальце-
вом эпителии. Этап гидратации и гемодилюции начинают на операционном столе
и продолжают после операции. Ощелачивание крови и мочи осуществляют вве-
дением 1000-1500 мл 5% раствора бикарбоната натрия и раствора Рингера в соче-
тании с реополиглюкином. Общее количество вводимой жидкости не менее 5 л.
После этого внутривенным введением растворов маннитола (1 г/кг) или лазикса
(1-5 мг/кг) форсируют диурез. Клинический эффект лазикса оптимален при ди-
урезе 5 мл/(кг.ч).

Прогрессирование нарушений кардио- и гемодинамики, сопровождающееся
потерей сознания, олигоанурией при выделении красно-бурой мочи, у раненых с
поздним восстановлением сосуда при тяжелой форме ишемии конечности явля-
ется показанием к срочной ампутации.
Ампутация конечности — возможный исход сосудистой операции, а в ряд
случаев и единственно выполнимое хирургическое пособие. Она показана пр
трупном окоченении всей конечности (необратимая ишемия), ишемическо
некрозе и гангрене. В таких случаях операцию следует делать не позднее 2-3-г
дня после ранения во избежание тяжелых токсических осложнений и развити
раневой инфекции. Граница ампутации обычно определяется уровнем омер!
вения мышц.

18.3.4.4.	Хирургическая тактика при
регионарных сочетанных ранениях

В Афганистане сочетанные регионарные повреждения диагностировались
72,8% раненых. Обычно это были обширные раны конечности с одномоментны
повреждением артерий, магистральных вен, костей и нервов. Восстановительны
операции на сосудах, дефект которых иногда достигал 10 см, трудоемки и дп>
тельны. К тому же этой операции должна предшествовать полноценная хирурп
ческая обработка раны. Задача хирурга заключалась в восстановлении все
разрушенных структур.

При таких обширных повреждениях операцию проводят с применение
интраоперационного временного шунтирования артериального, а при необход!
мости — и венозного ствола, что существенно сокращает продолжительность шК
мии тканей конечности и позволяет более спокойно проводить все вмешательств!

Первичная хирургическая обработка при многокомпонентных повреждени?
имеет особенности и выполняется в строго определенной последовательноел
До восстановления сосуда операцию выполняют под жгутом, выделяют конц
поврежденного сосуда и накладывают зажимы. При показаниях осуществляк
временное интраоперационное шунтирование сосудов. Производят хирургиче*
кую обработку мягких тканей, иссечение нежизнеспособных тканей, по показ;
ниям фасциотомию. При огнестрельных переломах костей осуществляют погружне
или внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез или ограничив;
ются наложением гипсовой повязки.

При повреждении периферических нервов экономно острым лезвием ocbi
жают их концы и эпиневральным швом атравматической иглой 6/0 восстанавл!
вают их целостность. При отсутствии условий эту операцию можно перенести У
отдаленный период.

На завершающем этапе хирургической обработки производят аутовенозну
пластику артерии (трансплантат лучше брать с неповрежденной конечности)
использованием атравматических игл и нитей 4/0 или 5/0. При травме вен ел1
Дует реже прибегать к их перевязке, лучше восстанавливать их с помощью бою
вого, циркулярного швов или аутовенозной пластики.

Рану обязательно промывают раствором антисептика и перекисью врдор<
Да. Зону сосудистых анастомозов прикрывают мягкими тканями. Редкими ujeaN
сшивают мышцы, сухожилия, листки фасции; рану из отдельных разрезов дрен
Руют полихлорвиниловыми трубками и ушивают до кожи.
18.3.4.5.	Лечение раненых в послеоперационном периоде

В	послеоперационном периоде существует опасность серьезных осложнений:
— тромбоза сосуда в области операции;

—	сохранения сосудистого спазма;

—	развития тяжелого ишемического синдрома;

—	нагноения раны;

—	аррозионного кровотечения;

—	гангрены конечности.

Тромбоз сосуда — достаточно частое специфическое осложнение в восста-
новительной сосудистой хирургии, которое диагностируется на основании отсут-
ствия пульса на периферических артериях в течение 1 сут после операции и
появления признаков нарастания ишемии конечности и интоксикации, а досто-
верно подтверждается при артериографии. Основные причины тромбоза; техни-
ческие дефекты, допущенные во время операции; низкое артериальное давление
и связанное с ним замедление артериального кровотока, обусловленные шоком,
кровопотерей и гиповолемией в первые часы после операции; стойкий спазм
оперированных сосудов; нагноение операционной раны; постишемические отеки
конечности. В таких случаях необходимы ревизия сосуда и повторная восстано-
вительная операция, а при развитии необратимой ишемии — ампутация конеч-
ности. Для снятия спазма сосуда внутривенно вводят 10 мл 2,4% раствора
эуфиллина, 2 мл 2 % раствора папаверина гидрохлорида. Применение гепарина
в военно-полевых условиях угрожает тяжелыми кровотечениями и потому не
показано, его использование возможно лишь на этапе наложения сосудистого
анастомоза или при восстановлении целости вены. Инфузии средне- и низкомо-
лекулярных кровезаменителей (реополиглюкин по 400 мл 2 раза в день) предуп-
реждают активирование свертывающей системы крови и позволяют лечить раненых
после операции без антикоагулянтов. Возможна регионарная медикаментозная и
инфузионная терапия через катетеризированную магистральную артерию или ее
коллатерали.

Так как обширная огнестрельная рана всегда инфицирована, то возмож-
ность ее нагноения весьма велика, что и бывает у 10-20% раненых. В профилак-
тике раневой инфекции большую роль играют полноценная хирургическая
обработка раны, хорошее дренирование с частым орошением растворами анти-
септиков и антибиотиков, антибиотикотерапия (пенициллин по 500 000 ЕД через
4 ч внутримышечно и гентамицин по 80 мг 3 раза в сутки), закрытие кожной раны
первичным отсроченным швом. При развитии аррозионного кровотечения следу-
ет прибегнуть к экстренной перевязке обоих концов артерии в месте поврежде-
ния. Восстановительные операции на сосудах в гнойной ране противопоказаны.

Залогом успешного лечения повреждений магистральных сосудов остается
максимальное сокращение этапов эвакуации, чтобы лечение могло быть по воз-
можности одномоментным и окончательным.
ГЛАВА 19. БОЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ОПОРНО-
ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

19.1.	Классификация, принципы оказания помощи
на этапах медицинской эвакуации

В ходе современных военных действий боевые повреждения опорно-двига-
тельной системы достигают 70-75% всех санитарных потерь и подразделяются
на открытые и закрытые. Открытые повреждения могут быть огнестрельными и
неогнестрельными.

Классификация боевых повреждений опорно-двигательной системы

По виду ранящего снаряда:	—	пулевые (высокоскоростные, низкоскоростные);  —	осколочные (крупноосколочные, мелкоосколочные);  —	осколочно-взрывные, в том числе минно-взрывные;  —	взрывные;  — прочие (дробь, стреловидные элементы, шарики и т.п.).
По характеру ранения:	~ сквозные;  ~ слепые;  — касательные.
По направлению действия ранящих снарядов:	— фронтальная, сагиттальная, горизонтальная плоскости.
По локализации ранения:	” плечо	верхняя	треть;  _ предплечье	_	средняя	треть;  — бедро	нижняя	треть  — голень;  “ кисть;  ~ таз;  ~ стопа.
По тяжести ранения:	~ ограниченные повреждения;  ” обширные повреждения;  — разрушение сегмента конечности;  ~~ отрыв сегмента конечности.
По воду перелома:	-	неполные: дырчатые, краевые, желобоватые;  —	полные: поперечные, продольные, косые;  —	крупнооскольчатые;  —	мелкооскольчатые;  —	многооскольчатые с первичным дефектом.
Все ранения могут быть изолированными, множественными, сочетанными,
комбинированными и воникать на фоне инфекционных заболеваний.

Ограниченные повреждения характеризуются ранением лишь мягких тканей.
Обширными следует считать не только значительные по площади, но и многоком-
понентные повреждения с ранением магистральных сосудов, крупных нервных
стволов, суставов и переломами костей. Разрушения и отрывы сегментов конеч-
ности вызываются ранящими снарядами, обладающими наибольшей кинети-
ческой энергией.

Раны, нанесенные высокоскоростными пулями, имеют выраженную девиа-
цию раневого канала с формированием дополнительных ходов, образованием
дефекта и большой массы нежизнеспособных тканей, наличием вокруг раневого
канала обширной зоны тканей с пониженной жизнеспособностью и значительными
гематомами. Огнестрельные переломы бывают много- и мелкооскольчатыми, а
рассеивание осколков при воздействии ранящего снаряда обусловливает первич-
ный дефект кости. Ранения высокоскоростными пулями сопровождаются выра-
женной общей реакцией организма, определяемой особой трансформацией
энергии пуль в тканях. При воздействии низкоскоростной пули эти изменения
качественно иные и менее выражены.

Степень повреждения опорно-двигательной системы определяется мощностью
осколочно-взрывного оружия и силой взрыва. При этом в одних случаях основ-
ное действие оказывает взрывная волна, а в других — осколки. При осколочных
повреждениях разрушения тканей относительно меньшей глубины, преобладают
слепые ранения.

Осколочно-взрывные ранения сопровождаются наиболее тяжелыми множест-
венными и сочетанными повреждениями нескольких сегментов конечностей,
магистральных сосудов и органов головы, груди, живота. Основными поражаю-
щими факторами при этом являются взрывная волна, осколки, вторичные осколки и
дополнительная травма вследствие падения. Разнообразие повреждений зависит
от вида ранящих снарядов.

Взрывные повреждения возникают в результате взрыва запала, толовой
шашки, что чаще обусловливает преимущественное поражение кисти в сочетании
с ранением головы и глаз.

Открытые неогнестрельные переломы по времени и механизму возникновения
раны подразделяются:

—	на первично-открытые переломы, когда повреждения мягких тканей и перелом
возникают одномоментно под воздействием одной и той же внешней силы;

—	на вторично-открытые переломы вследствие перфорации мягких тканей и
кожи отломками кости в зоне первоначально закрытого перелома.

Закрытые повреждения опорно-двигательной системы по механизму возник-
новения и характеру патологических изменений могут быть аналогичны повреж-
дениям мирного времени. Однако при подрывах боевой техники, когда действие
поражающего фактора минно-взрывных боеприпасов осуществляется опосредо-
ванно через броневую защиту, могут возникать тяжелые множественные закры-
тые повреждения.
Помощь на передовых этапах эвакуации раненых с повреждением опорно-
двигательной системы должна быть направлена в первую очередь на временную
остановку кровотечения, профилактику или лечение уже развившегося шока
путем адекватного обезболивания, иммобилизации и возможно ранней инфузион-
ной терапии.

Существуют следующие методы временной остановки наружного кровоте-
чения: наложение давящей повязки на рану; форсированное максимальное сги-
бание конечности в суставе; прижатие магистрального сосуда на протяжении;
наложение кровоостанавливающего жгута.

Жгут на поле боя и последующих этапах накладывают по строгим показаниям.
Абсолютным показанием следует считать ранения с повреждением магистраль-
ных сосудов выше коленного или локтевого сустава. При ранениях дистальных
сегментов конечностей гемостаз может быть достигнут наложением давящей по-
вязки или тампонадой раны. Относительным показанием для наложения жгута
считаются разрушения или отрывы дистальных отделов конечности. В обоих слу-
чаях жгут применяется с целью профилактики вторичного кровотечения и умень-
шения последующей токсемии.

Использование гемостатических зажимов на этапах оказания доврачебной и
первой врачебной помощи нецелесообразно. Временная остановка кровотечения
чрескожным прошиванием сосуда требует соответствующего оснащения и опыта
ее проведения.

Первичную хирургическую обработку следует выполнять с предвари-
тельным наложением жгута, что исключает дополнительную кровопотерю и
облегчает ревизию раны. Пневматический жгут имеет неоспоримые преимущества,
так как создает равномерное дозированное сжатие тканей. Давление в манжете
необходимо поддерживать на уровне 270-300 мм рт.ст. Повышение давления более
500 мм рт.ст. приводит к необратимому нарушению функции периферических
нервов и параличам, а давление в манжете ниже 90-100 мм рт.ст. сопровождает-
ся усилением венозного кровотечения. В ходе оперативного вмешательства жгут
накладывают на 30-50 мин, а при длительных операциях следует расслаблять
жгут через каждый час.

Ведущее место в комплексе противошоковых мероприятий занимает адек-
ватное обезболивание. При повреждениях опорно-двигательной системы на эта-
пах медицинской эвакуации вводят растворы анестетиков в гематому при закрытых
травмах и выполняют футлярную, проводниковую или перидуральную анестезию
при открытых повреждениях.

Иммобилизация при повреждениях опорно-двигательной системы подразде-
ляется на транспортную и лечебную.

Целью транспортной иммобилизации является обездвижение поврежденно-
го сегмента конечности и 2 смежных суставов в период эвакуации на этап оказа-
ния квалифицированной или специализированной хирургической помощи.

Средства транспортной иммобилизации подразделяются на табельные и нета-
бельные. К числу последних относятся подручные средства (доски, ветви деревьев и
т.п.), фиксация плеча косыночной повязкой, прибинтовыванием верхней конечности
к туловищу, а поврежденных сегментов нижних конечностей — к здоровым.
Табельные средства представлены комплектами шин Б-2 и Б-5, а перевязоч-
ные средства — комплектами Б-1, Б-3, Б-4. Для наложения гипсовых повязок
используется комплект БГ. Средства комплектов используются на этапах оказа-
ния доврачебной, первой врачебной и квалифицированной хирургической помощи.

Проведению иммобилизации табельными средствами должна предшество-
вать адекватная анестезия, в том числе с применением блокад растворами анес-
тетиков. Раненым, находящимся в состоянии шока, на МПП, а по возможности и
раньше, следует проводить инфузионную терапию коллоидными и кристаллоид-
ными растворами.

При ранениях тазобедренного сустава, бедра и коленного сустава используют
шину Дитерихса, которую накладывают, не снимая с раненого одежды и обуви.
Наложение шины начинается с подгонки костылей. Бранши наружного костыля
накладывают так, чтобы закругленная его часть упиралась в подмышечную
область, а внутреннего костыля — в промежность. Периферическая часть костыля
должна выступать за край стопы на 10-15 см. После подгонки бранши костылей
закрепляют. Закругленные части костылей покрывают ватой. По задней поверх-
ности от поясничной области и до нижней трети голени укладывают предвари-
тельно отмоделированную лестничную шину, покрытую ватой. К стопе (на сапог)
прибинтовывают деревянную подошву. Дистальные концы костылей вводят в
«ушки» подошвы, а откидную планку пазом надевают на шип наружного костыля.
Лямками шину закрепляют на туловище к ноге. Выполняется ручное вытяжение и
достигнутое положение фиксируется шнуром и закруткой. Шину на всем протя-
жении прибинтовывают марлевыми бинтами и дополнительно фиксируют пояс-
ным ремнем на уровне крыльев подвздошных костей. На этапе квалифицированной
хирургической помощи при отсутствии показаний к первичной хирургической
обработке и необходимости дальнейшей эвакуации шина укрепляется гипсовыми
кольцами. При отсутствии шин Дитерихса аналогичная иммобилизация выполня-
ется лестничными шинами.

Повреждения голени, голеностопного сустава и стопы иммобилизируются
лестничными шинами. При переломах костей голени обязательно фиксируют
голеностопный и коленный суставы, шина достигает верхней трети бедра; иммо-
билизация стопы производится под прямым углом к голени задней и боковыми
или U-образной шинами с фиксацией коленного сустава.

Иммобилизацию верхней конечности при повреждениях лопатки, плечевой
кости, плечевого и локтевого суставов осуществляют лестничными шинами при
отведенном до 25-30° плече и согнутом под прямым углом в локтевом суставе
предплечье. Шина моделируется от надплечья здоровой стороны, проходит по
задней поверхности плеча и предплечья до первых межфаланговых сочленений.
Концы шины фиксируют тесьмой или полосками бинта: одна тесьма проходит
спереди, а другая сзади здорового плечевого сустава. Отведение плеча достига-
ется помещением ватно-марлевого валика в подмышечную впадину на стороне
повреждения. Валик вкладывается также в первый межпальцевой промежуток,
что обеспечивает естественное противопоставление I пальца другим. Конечность
вместе с шиной подвешивается на косынке или прибинтовывается к туловищу.

ПА
При переломах костей предплечья транспортная иммобилизация осущес-
твляется лестничной шиной, наложенной от верхней трети плеча до пястно-
фаланговых суставов кисти. Предплечье фиксируется под углом 90° в локтевом
суставе в среднем положении между пронацией и супинацией. Кисти придается
положение тыльного сгибания под углом 35-40°.

Повреждения кисти иммобилизируются лестничной шиной или гипсовой
у.онгетой, захватывающей кончики пальцев, предплечье и локтевой сустав. Для
противопоставления I пальца II или III в ладонь вкладывают ватно-марлевый
валик и соответствующим образом моделируют шину или лонгету. В лучезапяст-
ном суставе создается тыльное сгибание под углом 35-40°, в пястно-фаланговых
суставах — сгибание под углом 60-70°, а в межфаланговых — под углом 45-60°.

Транспортная иммобилизация при боевых повреждениях костей таза дости-
гается эвакуацией раненого на носилках со щитом в положении на спине с полу-
согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Перед транспортировкой
выполняется внутритазовая блокада растворами анестетиков с добавлением при
ранениях антибиотиков широкого спектра действия.

Раненых с огнестрельными переломами позвоночника транспортируют на
носилках со щитом, лучше в положении на животе.

На этапе первой врачебной помощи раненых с повреждением костей таза и
позвоночника целесообразно помещать в иммобилизирующие вакуумные носил-
ки и далее производить транспортировку в них.

В ходе первичной хирургической обработки по неотложным показаниям на
этапе квалифицированной хирургической помощи может выполняться транспор-
тная иммобилизация путем проведения 2 пар спиц и фиксацией их не менее чем
в 2 полукольцах аппарата внеочагового остеосинтеза. Смежные суставы допол-
нительно иммобилизируются лестничными шинами. При хорошем стоянии кост-
ных фрагментов можно вгипсовать спицы в лонгетно-циркулярную гипсовую
повязку, в которой будет продолжено лечение.

Лечебная иммобилизация включает в себя все виды гипсовых повязок и
остеосинтеза, применяемых в специализированных травматологических отделе-
ниях или лечебных учреждениях ГБФ.

19.2.	Закрытые переломы костей

Закрытые переломы не сопровождаются ранением мягких тканей и не сооб-
щаются с внешней средой. Они подразделяются на единичные и множественные.

Закрытым переломам обычно сопутствует внутреннее кровотечение. Вели-
чина кровопотери зависит от сложности перелома, его локализации и смещения
костных отломков: при переломах бедренной кости средняя кровопотеря дости-
гает 1500 мл, костей голени — 600-700 мл, плечевой кости — 300-400 мл, костей
предплечья — 100-200 мл. Кровопотеря и болевая афферентная импульсация из
зоны травмы обусловливают развитие травматического шока. Недостаточные
лечебные мероприятия способствуют развитию в течение 3-7 сут после травмы
Церебральной, легочной или смешанной формы жировой эмболии.
Наиболее тяжелое клиническое течение свойственно закрытым боевым пов-
реждениям, возникающим при воздействии поражающих факторов осколочно-
взрывного и взрывного оружия. Тяжесть состояния в этих случаях определяется
развивающимися синдромами взаимного отягощения и полиорганной недоста-
точности. В результате подрыва боевой техники закрытые множественные много-
оскольчатые переломы сочетаются с повреждениями и ранениями других органов
или комбинируются с обширными ожогами и отравлениями продуктами горения.
Попадание раненого в завалы, возникающие в результате воздействия боеприпа-
сов взрывного типа, обусловливает развитие СДС.

19.2.1.	Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

Первая и доврачебная помощь заключается во введении анальгетиков,
иммобилизации подручными и табельными средствами.

Первая врачебная помощь включает обезболивание области перелома вве-
дением в гематому 30-40 мл 0,5-1% раствора новокаина, выполнение транспорт-
ной иммобилизации табельными шинами, инфузионное противошоковое лечение.

В омедб (омо) выполняют рентгенологическое обследование области трав-
мы, повторно вводят анестетик в гематому или осуществляют блокаду, характер
которой определяется локализацией и видом перелома. Транспортная иммоби-
лизация улучшается укреплением гипсовыми кольцами шин на нижних конечнос-
тях; лестничные шины, фиксирующие кисть, заменяются гипсовыми лонгетами.
Продолжается противошоковое лечение. Эвакуация на этап специализированной
помощи возможна только после вывода пострадавшего из шока.

В учреждениях ГБФ лечение закрытых переломов имеет целью окончатель-
ную диагностику характера повреждения,' репозицию костных отломков и лечеб-
ную иммобилизацию, а в последующем реабилитацию пострадавших. Основным
методом лечения остаются гипсовые повязки различных видов, фиксирующие
отломки после окончательной репозиции и скелетного вытяжения. Последнее
применяется при закрытых переломах костей голени или бедра с целью предва-
рительной адаптации отломков на период выведения раненого из шока. В после-
дующем производят репозицию и фиксацию гипсовой повязкой или оперативное
лечение с использованием остеосинтеза.

Закрытая репозиция с помощью аппаратов для внеочагового остеосинтеза и
погружной накостный или интрамедуллярный остеосинтез при открытой репози-
ции должны осуществляться только после выведения пострадавшего изсосто-
яния шока, всестороннего рентгенологического обследования и наличия условий
для интра- и послеоперационных гемотрансфузий. Применение внеочагового чрес-
костного компрессионно-дистракционного остеосинтеза с использованием спи-
цевых и спице-стержневых аппаратов показано не более чем у 25% пострадавших,
а погружного остеосинтеза — не более чем в 10% случаев.

При поступлении на этап оказания специализированной хирургичес-
кой помощи пострадавших с сочетанными и комбинированными закрытыми
повреждениями опорно-двигательной системы осуществляются блокады мест
переломов и предварительная иммобилизация, проводится лечение, определяю-
щееся тяжестью состояния раненого, степенью термического поражения, отрав-
ления. После стабилизации состояния пострадавшего выполняется остеосинтез в
зависимости от характера и локализации перелома. У раненых с комбинирован-
ными и термическими поражениями при лечении закрытых переломов следует
чаще применять внеочаговый остеосинтез аппаратами внешней фиксации.

Открытая репозиция и остеосинтез показаны при закрытых переломах
следующих видов:

—	диафизарные переломы бедра. Наиболее эффективен интрамедуллярный
металлический остеосинтез, который можно применять лишь при условии
прочной фиксации отломков, хорошего их сопоставления и создания между
ними контакта. При несоблюдении этих положений неизбежны осложнения;

—	все переломы, угрожающие прободением костными отломками кожных пок-
ровов, сопровождающиеся сдавлением или повреждением магистральных
кровеносных сосудов или нервных стволов, а также склонные к вторичным
смещениям фрагментов независимо от локализации (косые и спиральные
переломы костей голени, многооскольчатые переломы, переломы мыщел-
ков плеча, бедра и большеберцовой кости со смещением фрагментов);

—	переломы диафизов костей предплечья со значительным смещением отломков.

После репозиции и фиксации отломков проводят мероприятия по предуп-
реждению отека конечности (возвышенное положение, локальная гипотермия),
по гигиеническому уходу, профилактике инфекционных осложнений. Для восста-
новления функции конечности назначают лечебную гимнастику, физиотерапевти-
ческие и другие процедуры, обеспечивают полноценное питание.

19.3.	Открытые переломы костей

Открытые огнестрельные переломы подразделяются на неполные и полные.

К неполным переломам относятся дырчатые переломы, когда пуля или
осколок, проходя через кость, не нарушает ее непрерывности, а также желобо-
ватые или бороздчатые переломы, возникающие при ударе пули или осколка по
касательной к поверхности кости.

Различают следующие виды полных огнестрельных переломов:

—	мотыльковые переломы, обычно возникающие при ударе осколка или пули
перпендикулярно поверхности диафиза кости, когда от центра перелома,
т.е. от раневого канала, во все стороны расходятся трещины, образующие
два основных боковых отломка треугольной или трапециевидной формы;

—	косые и поперечные переломы, которые чаще образуются при ударе в кость
ранящего снаряда, утратившего значительную часть кинетической энергии;

—	многооскольчатые переломы, представляющие собой огнестрельные пере-
ломы диафиза кости. Преобладание осколков того или иного вида дает
основание называть перелом крупнооскольчатым или мелкооскольчатым.
Высокоскоростные снаряды обусловливают переломы с первичным дефектом
Кости, обширным многокомпонентным и дистантным поражением мягких тканей.

Ранения, возникающие в результате подрывов незащищенного личного
состава, сопровождаются разрушением анатомических структур сегмента или его
отрывом, выраженным загрязнением ран и часто сочетаются с ранениями головы,
груди, живота, промежности и половых органов.

Огнестрельные переломы часто осложняются наружным или внутренним
кровотечением, шоком, жировой эмболией. В 3-5% случаев огнестрельных
ранений конечностей происходит повреждение магистральных сосудов, а в 11 % —
нервных стволов.

Правильная и своевременная диагностика огнестрельных переломов опре-
деляет рациональную сортировку раненых, оказание медицинской помощи и
лечение. Среди диагностических критериев огнестрельного перелома принято
выделять следующие абсолютные признаки: наличие костных отломков в ране;
ощущение боли в зоне перелома при нагрузке по оси конечности; патологичес-
кую подвижность на протяжении диафиза; костную крепитацию; укорочение или
деформацию конечности; нарушение целости кости, определяемое рентгено-
логически.

Относительными признаками огнестрельных переломов являются нарушение
функции конечности и характерная локализация входного и выходного отверс-
тий при сквозных ранениях.

Диагноз огнестрельного перелома должен отражать вид ранящего снаряда
(пулевое, осколочное, осколочно-взрывное и др.), характер ранения (сквозное,
слепое, касательное), вид перелома (полный, неполный), характер линии излома
(поперечный, косой и др.), локализацию, сопутствующие повреждения мягких
тканей, магистральных сосудов, нервов, суставов, а также локализацию повреж-
дений при множественной, сочетанной или комбинированной травме, осложне-
ния общие и местные.

Учитывая особенности огнестрельных переломов костей, при оказании
помощи на этапах медицинской эвакуации и лечении раненых необходимо осу-
ществлять остановку кровотечения и при необходимости восполнение кровопотери,
профилактику и лечение шока, инфекционных осложнений, восстановление ана-
томического строения и функций конечности.

19.3.1.	Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

Первая медицинская и доврачебная помощь состоит во временной
остановке кровотечения, введении анальгетиков, выполнении транспортной иммоби-
лизации. На раны накладывают повязки, дают внутрь антибактериальные средства
из индивидуальной аптечки.

На МПП оказывается первая врачебная помощь, включающая контроль,
исправление и замену повязок, шин, кровоостанавливающих жгутов. Выполняют
«транспортную» ампутацию путем отсечения полностью разрушенной и висящей
на бессосудистом лоскуте мягких тканей конечности. Осуществляют обезболива-
ние посредством футлярной или проводниковой блокады. Обкалывают раны и
парентерально вводят антибиотики. Начинают инфузионную терапию.

В омедб осуществляют внутрипунктовую и эвакуационно-транспортную сор-
тировку поступающих раненых с выделением следующих групп:	,.
—	нуждающиеся в оказании квалифицированной хирургической помощи на
данном этапе;

—	подлежащие эвакуации в военный полевой травматологический госпиталь;

—	подлежащие эвакуации в СВПХГ;

—	подлежащие эвакуации в ВПГЛР;

—	нуждающиеся в лечении в команде выздоравливающих омедб.

Осуществляют рентгенологическое обследование.

Проводят первичную хирургическую обработку ран, противошоковое лече-
ние, блокады растворами анестетиков, иммобилизацию конечности табельнымк
средствами. Шины Дитерихса укрепляют гипсовыми кольцами. Вводят антибиотики

Специализированная хирургическая помощь. В системе лечени;
раненых с огнестрельными переломами костей первостепенное значение приобре-
тает первичная хирургическая обработка раны как основное средство, способное
обеспечить неосложненное течение раневого процесса и создающее условия дл>
оптимального функционального исхода.

Показания к ней определяются общим состоянием раненого, xapaKTepoN
перелома и размерами повреждения мягких тканей.

Оперативное лечение проводится после выведения раненого из шока. Пр\
множественных переломах, сочетанных повреждениях, когда продолжаете)
внутреннее кровотечение или есть другие признаки ранения внутренних орга
нов, выполняется оперативное вмешательство по жизненным показаниям. Даль
нейшие этапы оперативного лечения возможны лишь после окончательной
выведения раненого из шока. При появлении неотложных показаний к вмеша
тельству до того, как раненый выведен из состояния шока, через минимальным
доступ простейшим способом стремятся остановить кровотечение, после чеп
прекращают операцию на период интенсивного лечения. Окончательную репози
цию костных отломков и их фиксацию выполняют только после оперативной
вмешательства по поводу травмы внутренних органов и нормализации общеп
состояния раненого. Решение о выполнении вмешательств двумя хирургическим!
бригадами или более у раненых с множественными, сочетанными или комбини
рованными повреждениями следует принимать чрезвычайно осторожно.

Первичная хирургическая обработка ран должна быть малотравматичньп
вмешательством и выполняться с максимальным сохранением жизнеспособны
тканей. При множественных ранах мягких тканей, превышающих 30 мм в диаметр*
производят их продольное рассечение, многократное и обильное орошение рас!
ворами антисептиков, гемостаз и адекватное дренирование. При ранах меньшег
размера делают их туалет и промывают растворами антисептиков. Иммобилизг
ция определяется характером перелома, но преимущественно используют гипсе
вые повязки.

Первичная хирургическая обработка выполняется под общей или проводнк
ковой анестезией. Внутрикостную анестезию сочетают с введением нейроплеп-
ческих препаратов (аминазин, пропазин), в связи с чем метод нужно осторожн
применять у раненых, находящихся в состоянии шока. Местная инфильтрациое
ная анестезия используется редко и преимущественно при ранениях мягки
тканей конечностей.
По возможности первичную хирургическую обработку проводят под жгутом.
Рассечение раны с целью ее ревизии и обработки осуществляется не только
прямыми продольными, но и фигурными Z-образными разрезами кожи. Величи-
на разрезов определяется протяженностью раневых каналов. Конфигурация раз-
резов должна облегчать в дальнейшем отсроченное закрытие раны. Тотальное
рассечение через все слои тканей допустимо только при развившейся анаэроб-
ной инфекции.

Фасциотомия является ответственным моментом операции, особенно при
поступлении раненого более чем через 6-8 ч после получения боевой травмы.
Рассечение фасций обеспечивает декомпрессию тканей, позволяет менее травма-
тично выполнить вмешательство, улучшить кровоснабжение поврежденного сег-
мента и создать благоприятные условия для дренирования. При выполнении
первичной хирургической обработки фасции рассекают за пределами кожной
раны как с использованием дополнительных послабляющих фигурных разрезов,
так и через рану.

Обнаруженные при ревизии ран инородные тела удаляют. Инородные тела
специально ищут только тогда, когда в проекции есть сосудисто-нервные пучки и
суставы. Поиск инородных тел другой локализации, удаление множественных
мелких инородных предметов считаются нецелесообразными, так как объем вме-
шательства при этом может превышать объем разрушения тканей.

При ревизии раны важно правильно оценивать характер и степень повреж-
дения магистрального сосуда. При дефекте сосуда протяженностью до 3 см в
случае поступления пострадавшего в первые 3-6 ч после ранения и при благопри-
ятном состоянии окружающих тканей выполняется первичный шов артерии, а по
показаниям — и вены. Если дефект стенки сосуда превышает 3 см, то произво-
дится его временное протезирование, которое может быть либо транспортным,
когда квалифицированная хирургическая помощь оказывается по неотложным
показаниям, либо лечебным, когда в ходе первичной хирургической обработки
на этапе специализированной хирургической помощи оно применяется для вос-
становления магистрального кровотока на период выполнения других элементов
обработки: иссечения нежизнеспособных мягких тканей, фасциотомии, остео-
синтеза, шва нерва, дренирования и т.д. Последним элементом первичной хирур-
гической обработки в этих случаях является восстановление поврежденной артерии
посредством аутовенозной пластики.

При выявлении в ходе ревизии повреждения крупного нервного ствола и
реальной возможности соединения его проксимального и дистального участков
без натяжения, а также при благоприятном состоянии тканей в ране можно нало-
жить первичный эпиневральный шов.

Иссечению подвергаются только структурно измененные, разрушенные ткани.
Экономно обрабатывают отломки кости с резекцией загрязненных участков и
удалением лишь мелких свободно лежащих костных фрагментов. Полость раны
в ходе иссечения многократно обильно промывают растворами антисептиков.

Наложение первичных швов после обработки ран на конечностях запрещено.
В порядке исключения первичный шов можно наложить после выполнения рекон-
структивных операций на кисти, суставах и магистральных сосудах. Для наложе-
ния первичного шва после обработки огнестрельных ран конечностей существует
: ряд обязательных условий: раннее (до б ч после ранения) поступление постра-
• давшего на этап оказания специализированной хирургической помощи; отсутст-
; вие видимого загрязнения раны и воспалительных изменений в ней перед
L хирургической обработкой; личная уверенность в радикальности произведенной
& обработки и возможность наблюдения за раненым оперирующим хирургом до
[ снятия швов; возможность сближения краев раны без натяжения; надежное
г- прикрытие раневого процесса антибиотиками; адекватное дренирование раны по
Б завершении обработки. В остальных случаях рану закрывают отсроченным пер-
| вичным или вторичными швами.

[; Первичная хирургическая обработка должна завершаться адекватным дре-
| нированием раны для удаления раневого отделяемого и крови в послеопераци-
[ онном периоде. При ушивании ран применяется проточно-аспирационное
( дренирование двухпросветными трубками, продолжительность которого опреде-
I ляется состоянием раненого и характером раневого отделяемого. Для местного
& лечения неушитых ран используют мази на гидрофильной основе, аппликацион-
| ные сорбенты и специальные присыпки (типа присыпки Житнюка).

[ Лечебная иммобилизация при обработке огнестрельных переломов осущес-
| твляется гипсовыми повязками, скелетным вытяжением, внеочаговыми компрес-
| сионно-дистракционными аппаратами, погружным металлоостеосинтезом.

| В зависимости от общего состояния раненого, локализации и вида перелома
при выполнении или после завершения первичной хирургической обработки

[ выбирают следующие методы лечения:

I — иммобилизацию гипсовой повязкой при переломах без смещения или с
[ незначительным смещением отломков, не требующих репозиции;

I; — одномоментную репозицию и гипсовую повязку при переломах со смещени-
| ем отломков, в особенности костей голени, предплечья, плеча;

Е — внеочаговую чрескостную фиксацию аппаратами при переломах костей
| голени, оскольчатых, раздробленных переломах и дефектах других костей,
| а также переломах, сопровождающихся обширным повреждением мягких
J тканей, ожогами или ранним нагноением;

|	— гипсовую повязку или внеочаговый чрескостный остеосинтез при попереч-

| ных, косых, винтообразных переломах бедренной и плечевой костей, а также
I костей предплечья со смещением отломков.

| Скелетное вытяжение на этапе оказания специализированной помощи при
К Массовом поступлении раненых с оскольчатыми и раздробленными переломами
I Костей нижних конечностей используют как способ оказания неотложной помо-
I щи на период выведения из шока или лечения сочетанных ранений, затем выби-
I рают необходимый для каждого раненого метод лечения огнестрельного
I поражения.

I Для иммобилизации преимущественно используют бесподкладочные лон-
|| гетные и лонгетно-циркулярные повязки. Глухая бесподкладочная гипсовая
К Повязка является лечебной иммобилизацией этапа специализированной помощи.
| Наложение глухой гипсовой повязки противопоказано при развитии в ране анаэ-
| робной неклостридиальной инфекции, после перевязки магистральной артерии
конечности, при недренированном гнойном очаге или невскрытой флегмоне
конечности, при сопутствующих перелому отморожениях и глубоких ожогах.

При наложении гипсовой повязки конечности придают функционально
выгодное положение с учетом характера перелома и фиксируют 2 смежных сус-
тава. На гипсовой повязке обозначают даты перелома, наложения повязки и срок
ее снятия, а также схематически изображают положение отломков. Следует часто
осматривать раненых, внимательно относиться к их жалобам, что помогает преду-
предить осложнения.

Показаниями к немедленному продольному рассечению глухой гипсовой
повязки и ревизии раны являются:

—	усиливающаяся боль и сдавление конечности под гипсовой повязкой;

—	бледность или синюшность кожных покровов дистальнее повязки;

—	отсутствие или резкое снижение пульсации и чувствительности, исчезнове-
ние активных движений в пальцах поврежденной конечности;

—	повышение температуры тела;

—	нарастание лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Первичный остеосинтез аппаратами внеочаговой чрескостной компрессионно-
дистракционной фиксации показан не более чем в 20% случаев. Погружной на-
костный или интрамедуллярный остеосинтез выполняется не более чем в 10%
случаев по строгим показаниям с обязательным дополнением иммобилизацией
смежных суставов рассеченной вдоль лонгетно-циркулярной гипсовой повязкой. При
осколочно-взрывных ранениях первичный погружной остеосинтез противопоказан.

19.4. Боевые повреждения таза

Боевые повреждения таза разделяют на закрытые переломы и огнест-
рельные ранения.

Закрытые переломы костей таза:

1.	Переломы костей таза без нарушения тазового кольца: переломы лобко-
вой и седалищной костей, краевые переломы крыла подвздошной кости, крестца
и копчика, отрывы передневерхней ости.

2.	Переломы костей таза с нарушением целости тазового кольца: перелом
обеих ветвей лобковой кости, лобковой и седалищной костей, вертикальный
перелом подвздошной кости, разрывы симфиза и крестцово-подвздошного
сочленения.

3.	Комбинированные переломы: односторонние и двусторонние вертикаль-
ные, диагональный, вертлужной впадины.

Огнестрельные ранения таза:

1.	Ранения мягких тканей тазово-подвздошной и ягодичной областей. ,.;

2.	Огнестрельные переломы костей таза:	i

—	золированные без нарушения целости тазового кольца;

—	переднего отдела тазового кольца;

—	заднего отдела тазового кольца;

—	области вертлужной впадины, в том числе сопровождающиеся ранением
тазобедренного сустава.	*

7К7
---------------------------------------------------------------------

"4	3. Ранения таза с повреждением тазовых органов:

—	внутрибрюшинные ранения мочевого пузыря и прямой кишки;

—	внебрюшинные ранения мочевого пузыря, прямой кишки, мочеиспускатель-
ного канала, предстательной железы.

Все переломы могут быть со смещением и без смещения костных отломков.
Пёреломы обычно сопровождаются развитием шока и образованием забрюшин-
ной гематомы. Ранения внутренних органов могут быть изолированными и соче-
танными.

Для диагностики переломов костей таза и сочетанных ранений тазовых ор-
ганов необходимо учитывать расположение входного и выходного раневых от-
верстий, проекцию раневого канала, поступление из ран кала и газов, истечение
мочи, болезненность при бимануальной нагрузке на тазовое кольцо, симптом
«прилипшей пятки» и болевые ощущения при пассивных движениях в тазобед-
ренных суставах, болезненность и патологическую подвижность, деформацию в
области крестца и копчика, седалищной кости, возникающие расстройства моче-
испускания (задержка, отсутствие или ложные позывы), симптомы перитонита,
шока, а также данные рентгенографии костей таза, рентгеноконтрастного иссле-
дования тазовых органов и раневого канала.

19.4.1	. Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

Первая и доврачебная помощь состоит в наложении повязки на рану,
введении анальгетиков, приеме антибиотиков и осуществлении транспортной им-
мобилизации.

На МПП выполняется внутритазовая блокада растворами анестетиков с ан-
тибиотиками широкого спектра действия. Пострадавшего размещают на щите с
фиксацией полусогнутых в тазобедренных и коленных суставах конечностей лес-
тничными шинами. Производится инфильтрация тканей вокруг раны растворами
антибиотиков. Начинается противошоковое инфузионное лечение. При повреж-
дениях уретры и переполнении мочевого пузыря осуществляют надлобковую пунк-
цию. Накладывают асептическую повязку.

В омедб (омо) раненым с повреждениями таза и тазовых органов выполня-
ют вмешательства по неотложным показаниям: остановку кровотечения, в том
числе перевязку внутренней подвздошной артерии, эпицистостомию, наложение
противоестественного заднего прохода.

Повреждение крупных сосудов может приводить к появлению как обшир-
ных внутритазовых гематом, так и наружного кровотечения. Особенно опасны
внугритазовые кровотечения, обусловленные ранениями внутренних и наружных
подвздошных и ягодичных артерий и вен. При точечных пулевых или осколочных
ранениях повреждения ягодичных сосудов, сопровождающиеся массивным внут-
ритканевым кровотечением, как правило, диагностируются с трудом.

Специализированное хирургическое лечение пострадавшие с закрыты-
ми и огнестрельными переломами, ранениями мочевого пузыря, мочеиспуска-
тельного канала, прямой кишки, внутренних и наружных половых органов получают
в СВПХГ, где осуществляют специальное и рентгенологическое обследование с
окончательным уточнением характера и объема повреждений. Выполняется
хирургическая обработка у раненых, нуждающихся в ней, а также репозиция и
лечебная иммобилизация костей таза, в том числе и спице-стержневыми аппара-
тами внеочаговой фиксации. В дальнейшем проводится лечение возникающих
осложнений.

19.5.	Закрытые и открытые неогнестрельные
повреждения суставов

Среди боевых повреждений суставов неогнестрельные травмы наблю-
даются относительно редко. Различают внутрисуставные переломы, поврежде-
ния связочного аппарата и внутрисуставных образований, а также вывихи. Открытые
повреждения подразделяются на проникающие, сопровождающиеся нарушением
целостности кожных покровов и суставной капсулы, и непроникающие, когда
капсула интактна. Опасность открытых проникающих повреждений заключается
в возможности развития тяжелых инфекционных осложнений. Характер и тяжесть
суставных повреждений зависят от вида, направления и мощности травмиру-
ющего агента.

Симптомами закрытых повреждений суставов являются:

—	боли в суставе при движении;

—	ограничение свойственных данному суставу активных и пассивных движений;

—	нарушение формы сустава вследствие гемартроза и смещения отломков;

—	боли при пальпации мягких тканей в области перелома;

—	патологическая подвижность.

Кроме того, в диагностике открытых повреждений могут иметь значение
расположение ран и выстояние в рану суставных поверхностей или отломков костей.

1	9.5.1. Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

Первая и доврачебная помощь состоит во введении анальгетиков,
при открытых повреждениях — в наложении повязок на раны и транспортной
иммобилизации.

На МПП по показаниям выполняют блокады, производят замену повязок и
нетабельных средств транспортной иммобилизации на табельные. При открытых
повреждениях вводят антибиотики и начинают противошоковое инфузионное
лечение.

В омедб (омо) производится рентгенологическое обследование, под общей
анестезией вправляют вывих. При открытых повреждениях по неотложным пока-
заниям выполняют первичную хирургическую обработку ран, укрепляют тран-
спортную или выполняют лечебную иммобилизацию. В полном объеме проводится
противошоковая терапия, и после этого пострадавших направляют в военно-полевой
травматологический госпиталь.

На этапе оказания специализированной хирургической помощи окон-
чательно уточняется характер повреждений и в полном объеме проводится лечение.
Тазобедренный сустав. Типичные повреждения — переломы шейки бедра
и его вывихи. Диагностические признаки: укорочение конечности при измерении
от передневерхней ости подвздошной кости до внутреннего мыщелка бедра,
отсутствие укорочения при измерении длины конечности от большого вертела;
наружная ротация всей конечности; невозможность активных движений, болез-
ненность и ограничение пассивных движений.

На этапе оказания специализированной хирургической помощи при переломах
шейки бедра должен выполняться стабильный остеосинтез, у пострадавших
пожилого возраста — эндопротезирование.

Вывихи в тазобедренном суставе у лиц молодого возраста относительно
редки вследствие мощности мышц, окружающих сустав. Чаще наблюдаются
задневерхний (подвздошный) и передненижний (запирательный) вывихи. При
задних вывихах нога находится в положении приведения, внутренней ротации,
легкого сгибания в тазобедренном и коленном суставах. Подвздошные вывихи
нередко сопровождаются сдавлением седалищного нерва. При передних выви-
хах нога находится в положении отведения, наружной ротации и сгибания в
тазобедренном суставе. Головка бедренной кости при запирательных вывихах
может сдавливать бедренную артерию. Вправление вывихов производят под
общей анестезией.

Коленный сустав. Внутрисуставные переломы мыщелков бедренной и боль-
шеберцовой костей сопровождаются гемартрозом, нарушением функции сустава,
нередко боковым отклонением голени и выраженным болевым синдромом.
Посттравматический и послеоперационный гемартроз устраняют пункциями сус-,
тава. При неудаче консервативного лечения для восстановления конгруэнтности
суставных поверхностей показан остеосинтез.

Перелом надколенника сопровождается гемартрозом, невозможностью под-
нять выпрямленную в коленном суставе ногу, появлением диастаза при смещении
фрагментов. При переломах надколенника с расхождением отломков более 2 мм
показано оперативное лечение.

Тяжелым повреждением коленного сустава является разрыв крестообразных
связок, сопровождающийся гемартрозом и возникновением симптома «выдвиж-
ного ящика». Отрыв крестообразных связок может осложниться вывихом голени.

Симптомами свежего повреждения менисков являются ограничение движе-
ний в суставе и пружинистость при попытке выполнить пассивное разгибание или
сгибание (блокада сустава). При пальпации болезненность локализуется в проек-
ции суставной щели по внутренней или наружной поверхности сустава.

Для повреждения боковых связок характерны припухлость, болезненность
при пальпации и боковых отклонениях голени в области прикрепления связок к
Костям (надмыщелки бедра, внутренний мыщелок большеберцовой кости). Актив-
ные и пассивные движения в суставе ограничены незначительно. При полном
Разрыве связки определяют боковую нестабильность сустава.

Анатомическая связь и общность механизма травмы определяют нередкое
сочетание повреждения внутреннего мениска, передней крестообразной и внут-
ренней боковой связок.
По неотложным показаниям устраняют гемартроз и блокаду сустава, выпол-
няют иммобилизацию конечности на 6-8 нед. Оперативное лечение по восстанов-
лению связок и удалению поврежденных менисков показано после стихания острых
воспалительных явлений в суставе, при возникновении стойкой нестабильности и
повторных блокад сустава.

Голеностопный сустав. В основном встречаются переломы лодыжек,
переднего или заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости,
сопровождающиеся повреждением связок, вывихом или подвывихом стопы. При-
мером тяжелого повреждения в области голеностопного сустава является пере-
лом Дюпюитрена, при котором происходят отрыв внутренней лодыжки, перелом
малоберцовой кости на 5-7 см выше суставной щели, разрыв дистального меж-
берцового синдесмоза и подвывих стопы кнаружи.

Специализированное лечение травм в области голеностопного сустава заклю-
чается в закрытой репозиции отломков с фиксацией гипсовой повязкой. При
интерпозиции мягких тканей в линию перелома показано оперативное лечение.

Плечевой сустав. Закрытые внутрисуставные переломы лопатки и головки
плеча встречаются редко. Вывихи плеча составляют 50-60 % всех травматичес-
ких вывихов. Различают передние, нижние и задние вывихи. Чаще возникают

Классификация огнестрельных ранений суставов

В зависимости от повреждения суставной сумки:	— непроникающие;  — проникающие.
По виду ранящего снаряда:	пулевые (высокоскоростные, низкоскоростные);  — осколочные (крупноосколочные, мелкоосколочные);  -• осколочно-взрывные, в том числе минно-взрывные;  — взрывные;  — прочие (дробь, стреловидные элементы, шарики и т.п.).
По характеру ранения:	~ сквозные;  — слепые;  ” касательные.
По степени повреждения мягких тканей и по сопутствующим повреждениям:	— «точечные» раны мягких тканей:  а)	с повреждением магистральных сосудов и нервов;  б)	без повреждения магистральных сосудов и нервов  “ раны мягких тканей, требующие хирургической  обработки:  а)	с повреждением магистральных сосудов и нервов;  б)	без повреждения магистральных сосудов и нервов  — обширные дефекты мягких тканей:  а)	с повреждением магистральных сосудов и нервов;  б)	без повреждения магистральных сосудов и нервов
По степени повреждения кости:	—	без повреждения кости;  —	краевые переломы кости;  — переломы кости;	н  ~ дефекты кости.
передние (подклювовидные и подключичные) и нижние (аксиллярные). Вывих в
плечевом суставе диагностируют по типичному отведенному положению конеч-
ности, невозможности активных движений, резкому ограничению и пружинистости
пассивных движений, западению в области плечевого сустава. Вправление осу-
ществляется преимущественно под общей анестезией одним из общепринятых
способов (военно-полевым Гиппократа, по Кохеру и др.)- После вправления
накладывают гипсовую лонгету на 3-4 нед. Надежная иммобилизация обеспечи-
вает профилактику привычного вывиха.

Локтевой сустав. Травмы локтевого сустава представлены чрезмыщелко-
выми (переломы мыщелка, надмыщелков, головчатого возвышения) переломами
плеча, переломами локтевого и венечного отростков локтевой кости, переломами
головки и шейки лучевой кости и вывихами предплечья.

При переломах мыщелков плеча со смещением выявляются увеличение в
объеме и изменение контуров сустава, боковая нестабильность в суставе. Пере-
ломы локтевого отростка со смещением сопровождаются диастазом между
отломками и отсутствием активного разгибания предплечья.

Выполняют закрытую репозицию крупнооскольчатых переломов с последу-
ющей фиксацией гипсовой повязкой. Сохранение смещения костных отломков
является показанием к оперативному вмешательству. Оперативное лечение осу-
ществляют с помощью аппаратов внеочаговой фиксации или выполняют погруж-
ной остеосинтез. При мелкооскольчатых переломах головки лучевой кости и
венечного отростка локтевой кости оперативно удаляют блокирующие движения
костные фрагменты и резецируют остатки головки.

Вывихи предплечья могут быть задними, заднебоковыми и передними.
Область сустава деформирована, локтевой отросток необычно выстоит кзади,
рука находится в положении сгибания в локтевом суставе под углом 120-140° и
пружинит при попытках выполнения пассивных движений. Вправление вывихов
производят под местным обезболиванием или общей анестезией путем сгибания
или переразгибания, после чего показана иммобилизация на 10-14 дней.

Реабилитация после повреждений области локтевого сустава осуществляется
как можно раньше с использованием лечебной гимнастики. Массаж, тепловые
физиотерапевтические процедуры противопоказаны.

Открытые неогнестрельные повреждения суставов обрабатывают в соответ-
ствии с принципами обработки и лечения огнестрельных ранений суставов.

19.6.	Огнестрельные ранения суставов

Сложность анатомического и функционального строения суставов, близкое
Расположение сосудисто-нервных образований, сухожилий, фасциальных влага-
лищ, благоприятные условия для развития инфекции определяют тяжесть огнест-
рельных ранений суставов.

При проникающих ранениях суставов нарушается целость покровных тканей
и всех слоев капсулы сустава. Ранения, при которых повреждаются только ткани,
покрывающие сустав, а синовиальная оболочка не вскрывается, относятся к
Непроникающим.
Абсолютными признаками огнестрельного ранения сустава являются зияю-
щая рана в соответствующей области с истечением синовиальной жидкости и
деформация контуров сустава. В диагностике огнестрельных повреждений суста-
ва также учитывают:

—	локализацию входного и выходного раневых отверстий;

—	направление раневого канала;

—	положение конечности: отведение, сгибание, наружная ротация бедра при
повреждении тазобедренного сустава; сгибание при повреждении коленного
сустава; подошвенное сгибание стопы при повреждении голеностопного сус-
тава; разгибание при повреждении локтевого сустава;

—	ограничение функции сустава, болезненность при пассивных, активных дви-
жениях, пальпации и осевой нагрузке на конечность;

—	жидкость в полости сустава (гемартроз, синовит).

Диагностика затрудняется при слепых осколочно-взрывных ранениях мел-
кими осколками, при диафизарных внутрисуставных огнестрельных переломах
высокоскоростными пулями, при дистантном поражении в результате отрыва или
разрушения дистальных отделов конечности при осколочно-взрывных и взрыв-
ныхЛранениях. В сомнительных случаях ранения следует считать проникающими
и все лечебные мероприятия проводить в соответствии с этим.

Огнестрельные ранения суставов нередко осложняются гнойной, в том числе
анаэробной, инфекцией.

Клинические и морфологические проявления инфекционного процесса при
огнестрельных повреждениях суставов представлены следующими формами:

—	серозное, серозно-фибринозное воспаление;

—	гнойное воспаление (эмпиема);

—	капсулярная флегмона (панартрит) с быстро присоединяющимися отеком и
инфильтрацией капсулы и параарти куля рных тканей, незначительным выпо-
том в суставе и ранним появлением признаков септического состояния;

—	остеоартрит (остеомиелит эпифиза) с тяжелым общим состоянием раненого,
явлениями интоксикации, резкими болями, большим количеством гноя в
суставе, расплавлением и гнойным пропитыванием губчатого вещества сус-
тавных концов;

—	гнилостный панартрит.

19.6.1	. Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

Помощь на поле боя, доврачебная и первая врачебная помощь
соответствуют объему мероприятий при огнестрельных переломах костей.

Квалифицированная и специализированная хирургическая по-
мощь. В омедб (омо) первичную хирургическую обработку выполняют только по
неотложным показаниям, осуществляют оперативное вправление открытых выви-
хов, проводят комплексную терапию травматического шока, вводят в ткани вокрУ
раны и парентерально антибиотики, исправляют повязки и иммобилизацию.

Хирургическую обработку огнестрельных ранений суставов выполняют поД
общей, перидуральной, внутрикостной анестезией и с использованием проводни-
ковых блокад.
При «точечных» ранах без значительного напряжения тканей и без воспали
тельных изменений показано консервативное лечение. Мягкие ткани в облас™
раневого канала инфильтрируют растворами антибиотиков. Выполняется пунк
ция сустава с эвакуацией крови, промыванием полости сустава антисептиками /
введением антибиотиков. Применяют иммобилизацию гипсовыми повязками.

При обширном повреждении мягких тканей с незначительным повреждение!л
суставных концов костей производится обработка с экономным иссечениес
нежизнеспособных околосуставных тканей, удалением обрывков связок, свобод
| ных мелких костных фрагментов и кусочков хрящевой ткани, инородных тел
вскрытием гематом, карманов, слепых ходов. Полость сустава обильно промыва
ют растворами антисептиков и капсулу после освежения краев и введения анти
биотиков ушивают наглухо. При невозможности ушивания капсулы вследствие
дефекта мягких тканей допускается наложение первичного шва на кожу, в TON
числе с использованием различных видов кожной пластики, с обязательным про
точно-аспирационным дренированием адекватно расположенными многопросвет
ными трубками. При отсутствии противопоказаний выполняют иммобилизацик
бесподкладочными гипсовыми повязками или накладывают аппарат внеочаговси
фиксации.

При обширном ранении мягких тканей, значительном повреждении ил&
дефекте суставных концов костей возможна экономная первичная резекция ил>
артродезирование сустава с помощью как аппаратов внеочаговой чрескостно(
фиксации, так и гипсовой повязки. Первичная полная резекция сустава осущест
вляется при разрушении суставных концов с отделением большей их части о
мягких тканей.

Значительный дефект сочленяющихся костей с обширным размозжениег*
мягких тканей, повреждением магистральных кровеносных сосудов и нервов npi
явных признаках нежизнеспособности конечности и отсутствии перспективы е(
сохранения является показанием к ампутации.

Хирургическое лечение осложнений при ранениях суставов включает пунк
цию, артротомию с дренированием, резекцию суставных концов и ампутацик
конечности.

19.7	. Боевые повреждения кисти

Боевые повреждения кисти подразделяются на закрытые и открытые. Отк
рытые могут быть огнестрельными и неогнестрельными.

По тяжести огнестрельные ранения кисти распределяются на ограниченны!
или обширные повреждения, разрушения или отрывы кисти.

Тяжесть ранения кисти зависит от вида ранящего снаряда: пулевые (высо
коскоростные, низкоскоростные), осколочные (крупно- и мелкоосколочные)
осколочно-взрывные, взрывные, прочие (дробь, стреловидные элементы, шарию
и т.п.); от направления воздействия снаряда; от локализации воздействия: пальцы
"ястная область, лучезапястный сустав.

Представленные классификационные принципы позволяют сформулироват!
Диагноз многообразных повреждений кисти и прогнозировать исходы лечения.
Кроме того, огнестрельные ранения кисти целесообразно подразделять на
изолированные, сочетанные, множественные и комбинированные.

К ограниченным повреждениям следует относить ранения одной из анато-
мических структур, при соответствующем лечении которых может быть почти
полностью восстановлена функция кисти. Обширные повреждения представляют
собой сложные многокомпонентные ранения, приводящие к значительным нару-
шениям функций кисти. Разрушения кисти — сложные многокомпонентные пов-
реждения, при которых без современных методов лечения кисть перестает
существовать как рабочий орган. Отрывами кисти считаются отчленения дисталь-
ных отделов кисти на уровне лучезапястного сустава.

Диагностику повреждений кисти следует начинать с тщательного исследова-
ния ран и функции кисти. Особое внимание обращают на жизнеспособность кисти
и пальцев. Необходимо установить время, прошедшее с момента ранения, меха-
низм травмы, длительность кровотечения и величину кровопотери, объем и
характер оказанной ранее медицинской помощи. Осторожная пальпация повреж-
дений кисти и пальцев позволяет выявить особенности чувствительности той или
иной анатомической зоны, изменения кожной температуры, наличие переломов.
Обращают внимание на состояние сухожильного аппарата и уровень повреждений
сухожилий. Повреждение длинного сгибателя I пальца приводит к невозможности
его сгибания, повреждение сухожилий глубокого сгибателя 11-111 пальцев — к отсут-
ствию сгибания ногтевых фаланг, сухожилий поверхностных сгибателей — к отсут-
ствию сгибания в проксимальных межфаланговых суставах, а сухожилий обоих
сгибателей — к невозможности активного сгибания в межфаланговых суставах
пальца. Движения в пястно-фаланговых суставах нарушаются при повреждении
не только сухожилий, но и червеобразных и межкостных мышц кисти. В зависи-
мости от уровня повреждения сухожилий разгибателя может отсутствовать раз-
гибание ногтевой, средней фаланги и всего пальца.

По степени изменения чувствительности кисти и пальца можно установить
уровень и характер повреждения нервов. Отсутствие всех видов чувствительности в
автономной зоне иннервации свидетельствует о повреждении данного нерва кисти и
пальца. О повреждении нервов можно судить по функции I пальца: его разгибание
возможно при неповрежденном лучевом нерве, приведение ко II пальцу — при
нормальной функции локтевого нерва, а противопоставление II-V пальцам и сги-
бание в межфаланговом суставе — при сохранении срединного нерва.

При сочетанных и множественных повреждениях и поступлении значитель-
ного количества пострадавших в боевой обстановке основными диагностическими
приемами являются внимательный осмотр кисти и пальцев, исследование локали-
зации повреждения и сопоставление полученных данных с результатами рентге-
нографии. Последний метод обязателен при боевых повреждениях кисти.

19.7.1.	Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

При оказании первой медицинской и доврачебной помощи на по-
врежденную кисть накладывают асептическую повязку для остановки кровотече-
ния и защиты раны от дополнительного загрязнения. Вводят анальгетики. При
юл
отрывах кисти кровотечение останавливают, накладывая жгут у самого края раны.
Осуществляют транспортную иммобилизацию.

В МПП после осмотра раны при необходимости осуществляют смену повя-
зок и укрепление иммобилизации. Выполняют проводниковую блокаду, вводят
антибиотики. По показаниям начинают инфузионную противошоковую терапию.

Квалифицированная и специализированная хирургическая по-
мощь. Основные принципы лечения огнестрельных ранений кисти:

—	максимально полное сохранение и восстановление всех поврежденных струк-
тур кисти, осуществляющих ее функции;

—	создание условий для первичного заживления ран и возможности для
эффективного выполнения последующих реконструктивных операций;

—	соответствие содержания и техники восстановительной операции при пер-
вичной хирургической обработке огнестрельных ран кисти задачам ком-
плексной программы последующей реабилитации.

В хирургической обработке нуждаются, как правило, не более 60 % ране-
ных с боевыми повреждениями кисти. Вмешательство не показано при сквозных
ранениях кисти и пальца с точечным входным и выходным отверстиями без раз-
дробленных переломов, при касательных ранениях кисти и пальцев, если рана
имеет гладкие края, а также при поверхностных множественных мелкоосколоч-
ных ранениях.

Первичная хирургическая обработка проводится в такой последовательности:
— оценка общего состояния раненых (с проведением при необходимости про-
тивошоковых и реанимационных мероприятий);

—	изучение и регистрация местных повреждений;

—	создание условий для успешного выполнения первичной хирургичекой обра-
ботки: выбор состава хирургической бригады, хорошее освещение опе-
рационного поля, использование эластичного или пневматического жгута,
применение специального инструментария, строгое соблюдение правил
асептики;

—	обеспечение адекватной и достаточной по времени анестезии;

—	тщательный туалет раны и подготовка операционного поля;

—	хорошее ориентирование хирурга, производящего операцию, в анатомо-
топографических соотношениях структур кисти и его подготовленность для
пластических операций на этом органе.

Прямыми показаниями к одномоментной реконструктивно-восстановитель-
ной первичной хирургической обработке являются ранения кисти, сопровождаю-
щиеся сдавлением или повреждением магистральных сосудов, когда необходимы
срочные меры по восстановлению кровоснабжения кисти; множественные пере-
ломы, вывихи, требующие вправления и стабилизации кисти для улучшения ее
кровоснабжения, а также повреждения с отчленением, отрывом кисти и пальцев.
Одномоментная первичная обработка огнестрельных ран кисти наиболее целесо-
образна тогда, когда жизнеспособность оставшихся структур кисти полностью
зависит от щадящего вмешательства, создающего благоприятные условия для
восстановления кровообращения. Возможно первичное закрытие ран кисти с
использованием различных видов кожной пластики.
Одномоментная первичная хирургическая обработка с элементами первич-
ной реконструктивно-восстановительной хирургии выполняется в определенной
последовательности. Для обезболивания при вмешательствах на кисти используют
общую, проводниковую и внутрикостную анестезию. Местную инфильтрацион-
ную анестезию можно применять преимущественно при ограниченных ранениях.

После обезболивания осуществляют тщательную подготовку операционного
поля и раны. Производят туалет раны и очищают ее от загрязнений путем промы-
вания большим количеством растворов антисептиков.

Для уменьшения кровопотери, а также удобства ревизии поврежденных тканей
на верхнюю треть предплечья накладывают эластичный жгут. Ревизия включает
тщательную оценку жизнеспособности тканей, характера повреждений сухожи-
лий, срединного и локтевого нервов, переломов и дефектов костей.

После ревизии раны щадяще иссекают и рассекают загрязненные и повреж-
денные ткани, для доступа производят разрез так, чтобы дополнительно выкроить
кожно-фасциальные лоскуты. Декомпрессии структур кисти и их хорошего обзо-
ра достигают рассечением ладонной карпальной связки. Выполняют первичную
транспозицию пястных костей, а также остеосинтез переломов костей кисти, как
правило, параоссально или интрамедуллярно. Шов над культями фаланг или пяс-
тных костей между сгибателями и разгибателями пальцев выполняется, если воз-
можно его полное закрытие кожным лоскутом. Оставшиеся сухожилия используют
для различного рода тенодеза. При необходимости после рассечения ладонной
карпальной связки осуществляют транспозицию пальцев с целью замещения
дефектов и создания выгодных условий для функции образованной кисти, а
также выполняют шов срединного и локтевого нервов или их ветвей и поврежденных
магистральных сосудов. В этих случаях рану закрывают местными кожно-фасциаль-
ными лоскутами, а также лоскутами на питающей ножке. Восстановленную кисть
закрывают салфеткой с присыпкой Житнюка и накладывают лонгетно-циркуляр-
ную гипсовую повязку с иммобилизацией локтевого сустава.

При неблагоприятной боевой обстановке или одномоментном поступлении
большого количества раненых с множественными огнестрельными повреждениями,
из которых ранения кисти являются наименее серьезными, тактически первичную
хирургическую обработку ран делят на 2 этапа. Двухэтапные первично-отсрочен-
ные операции можно также выполнить в виде первично-реконструктивных вме-
шательств.

На 1-м этапе осуществляют ранний комплекс экстренных минимальных опе-
ративных вмешательств — очищают раны и окружающие ткани, удаляют явно
нежизнеспособные ткани и поверхностно расположенные инородные тела. При
обширных ранениях и разрушениях кисти для улучшения микроциркуляции пов-
режденных тканей осуществляют их декомпрессию рассечением ладонной кар-
пальной связки и по показаниям — фасциотомию на предплечье, восстановление
поврежденных магистральных сосудов, вправление множественных вывихов, а в
некоторых случаях — первичный остеосинтез нестабильных отломков с помощью
спиц Киршнера. Если огнестрельная рана остается открытой, то дальнейшее
лечение проводят в гипсовой лонгете.

292
На 2-м этапе при благоприятном течении раневого процесса через 2-7 сут
после формирования отчетливой демаркации нежизнеспособных тканей, созре-
вания грануляций выполняют поздние восстановительные операции — рану окон-
чательно очищают, выполняют остеосинтез отломков костей, вправление повторно
возникших и ранее не вправленных вывихов. Иногда рекомендуется и шов общих
ладонных и собственных пальцевых нервов и сухожилий разгибателей. Затем
рану закрывают, как правило, с помощью комбинированной кожной пластики.
Иммобилизация осуществляется гипсовой повязкой.

Выбор того или иного метода хирургической обработки ран кисти и пальцев
зависит от характера ранения, степени разрушения тканевых структур, загрязне-
ния раны, времени, прошедшего с момента ранения, возраста и профессии пост-
радавшего, а также подготовленности хирурга к операции на кисти.

Специализированное хирургическое лечение в указанном объеме осущест-
вляется в военном полевом травматологическом госпитале.

Кроме организационных особенностей обработки ран кисти, существует ряд
обязательных технических требований для реконструктивно-восстановительных
оперативных вмешательств на кисти.

При проведении первичной хирургической обработки ран кисти обязательно
используют жгут различных видов. Критический срок использования жгута при
операциях на кисти составляет 2 ч. При более длительном оперативном вмеша-
тельстве жгут необходимо ослаблять через каждый час.

Успешному проведению полноценной хирургической обработки способ-
ствует рациональный доступ. Разрез делают таким образом, чтобы имеющиеся
вследствие ранения кисти кожные лоскуты можно было использовать для после-
дующего закрытия ран.

Важнейшим элементом обработки является декомпрессия. При тяжелых
повреждениях кисти пересечение поперечной ладонной связки и фасциотомия на
предплечье снижают давление на срединный нерв и улучшают функцию сухожи-
лий. При повреждениях, сопровождающихся обширным сдавлением тканей кисти,
может быть показана декомпрессия внутренних мышц удалением интерметакар-
пальной фасции.

Восстановление нормального кровообращения остается важнейшим этапом
при выполнении первичной хирургической обработки. Поврежденные лучевая и
локтевая артерии должны обязательно восстанавливаться наложением анастомоза
конец в конец или с помощью венозного аутотрансплантата. Перевязка обеих
артерий недопустима, перевязывать можно лишь мелкие сосуды. В первые 12 ч
после ранения целесообразно производить первичное восстановление поврежден-
ных нервов. Нерв должен восстанавливаться без натяжения, с минимальным сдав-
лением его концов. При дефектах нерва в пределах 5-9 см возможна первичная
транспозиция поврежденных концов или свободная пластика дефектов. Место
шва нерва тщательно закрывают окружающими тканями.

Первичный шов сухожилий сгибателей на пальцах нецелесообразен. В ходе
первичной хирургической обработки шов этих сухожилий может осуществляться
в верхней части ладони или на предплечье, особенно в тех случаях, когда однов-
ременно восстанавливаются расположенные рядом нервы и сосуды или произво-
дится остеосинтез или вправление вывиха. Первичный шов разгибателей позво-
ляет добиться лучших результатов. Остеосинтез должен устойчиво закреплять
костные фрагменты и оставлять интактными смежные суставы. Желательно избе-
гать внутрикостного и чрессуставного остеосинтеза. Наиболее целесообразно
чрескожное крестообразное, а также косопоперечное проведение спиц через диа-
физы поврежденных и соседних неповрежденных пястных костей или параос-
сальный остеосинтез. При огнестрельных переломах и вывихах наиболее
эффективен параоссальный остеосинтез, который легко выполним, препятствует
воспалению костных тканей и в сочетании с гипсовой иммобилизацией обеспечи-
вает стабильное удержание костных фрагментов. Вправление открытых вывихов
пястных костей и фаланг пальцев следует заканчивать восстановлением капсулы
сустава и иммобилизацией кисти в течение 3 нед. Для устранения нестабильности
сустава после вправления вывиха показано параоссальное введение спиц.

Закрытие раны — один из наиболее ответственных этапов первичной хирур-
гической обработки. Своеобразие огнестрельных ранений кисти требует закры-
тия как первичного костного дефекта, так и возникшего после удаления
некротизирующихся тканей. Для различных видов кожной пластики существуют
свои показания, обусловленные тяжестью ранений, сроком, прошедшим с момента
ранения, состоянием и локализацией раны. Своевременное закрытие дефекта на
кисти предупреждает вторичный некроз подлежащих сухожилий, развитие нагное-
ний, остеомиелита, тромбоза сосудов, дегенерации нервов.

Гипсовая иммобилизация как завершающий этап первичной хирургической
обработки крайне необходима для снижения риска возникновения инфекцион-
ных осложнений и улучшения функциональных результатов. При разрушении кисти
с ранением лучезапястного, пястно-фаланговых и межфаланговых суставов, а
также нервов, сосудов и при обширных дефектах кожи осуществляют иммобили-
зацию и локтевого сустава.

Важнейшими элементами комплексного лечения раненных в кисть являются
лечебная гимнастика и физиотерапия. Лечебную физкультуру надлежит приме-
нять как можно раньше. Физиотерапевтические методы включают электростиму-
ляцию, магнитотерапию, электрофорез лекарственных средств, тепловые
процедуры, массаж.

Лечение гнойных осложнений при ранениях кисти проводят по общим пра-
вилам. Большое значение придают физиотерапевтическим методам лечения.
Остеомиелит фаланг, вовлечение в нагноительный процесс межфаланговых сус-
тавов или гнойный тендовагинит могут привести к ампутации пальцев. Макси-
мальный консерватизм необходимо проявлять в этих случаях при поражениях II и
особенно I пальцев.

Ушибы кисти лечат давящей повязкой. Вывихи пальцев вправляют под мест-
ной инфильтрационной или проводниковой анестезией. Вывих I пальца в пястно-
фаланговом сочленении, когда возможно ущемление сухожилия и сесамовидной
косточки, может потребовать общей анестезии. После вправления вывиха выпол-
няется лечебная иммобилизация пальца гипсовой повязкой.

Переломы костей запястья или пястных костей иммобилизируют гипсовой
бесподкладочной повязкой. При переломах со смещением предварительно выпол-
няют закрытую репозицию отломков. Повторное смещение отломков или интер-
позиция мягких тканей являются показанием к оперативному вмешательству с
целью открытой репозиции.

19.8	Боевые повреждения стопы

Различают открытые (огнестрельные и неогнестрельные) и закрытые бое-
вые повреждения стопы.

Огнестрельные ранения стопы разделяют на изолированные ранения мяг-
ких тканей и ранения с повреждением костей.

Огнестрельные ранения стопы подразделяются:

—	по виду ранящего снаряда: пулевые, осколочные, осколочно-взрывные, взрыв-
ные и прочие;

—	по локализации воздействия: передний отдел (плюснефаланговый), средний
отдел (предплюсневый отдел) и задний отдел (таранная и пяточная кости);

—	по тяжести: ограниченные, обширные повреждения, разрушения, отрывы
стопы.

Ранения могут быть изолированными, множественными, комбинированными,
сочетаться с повреждениями других анатомических областей.

Огнестрельные повреждения стопы отличаются большим многообразием, а
их тяжесть различна в зависимости от характера ранения. Ограниченные повреж-
дения одной из анатомических структур возникают при пулевых и осколочных
ранениях. Минно-взрывные повреждения обусловливают обширные дефекты мяг-
ких тканей, ранения магистральных сосудов и нервов, суставов, возникновение,
как правило, множественных многооскольчатых переломов, подвывихов и выви-
хов. Объем повреждений обусловливает частое развитие шока и кровотечения, а
множество сухожилий, их влагалищ, мелких суставов, заключенных в жесткие
фасциально-связочные футляры, определяет возникновение, быстрое прогресси-
рование и распространение инфекционных осложнений.

Закрытые повреждения в виде ушибов, переломов и вывихов могут сопро-
вождаться быстрым развитием значительных гематом и отеком мягких тканей
стопы, которые иногда приводят к некрозу кожи. Тяжелыми бывают закрытые
минно-взрывные повреждения в результате подрывов боевой техники и нередко
проявляющиеся подтаранными вывихами в сочетании с множественными перело
мами костей других отделов стопы. В диагностике объема и характера открыты)
и закрытых боевых повреждений стопы исключительно важная роль принадле
Жиг рентгенологическому исследованию.

19.8.1. Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

Первая и доврачебная помощь состоит в наложении повязки на ран>
введении анальгетиков, приеме антибиотиков, осуществлении транспортно1
иммобилизации.

На МПП вводят анальгетики, выполняют проводниковые блокады, при неос
ходимости меняют повязку. Иммобилизацию проводят табельными шинами
обязательной фиксацией коленного сустава. Принимают решение о целесооб-
разности дальнейшего использования жгута. По показаниям начинают проводить
противошоковое инфузионное лечение. Вводят антибиотики.

На этапе квалифицированной и специализированной хирургичес-
кой помощи рентгенологически уточняют характер повреждений стопы. Выви-
хи костей стопы вправляют под общим обезболиванием и иммобилизируют
конечность бесподкладочной гипсовой повязкой. При интерпозиции мягких тка-
ней и рецидивировании вывиха накладывают аппарат внеочаговой чрескостной
фиксации и при дозированной дистракции осуществляют закрытое или открытое
вправление вывиха.

Закрытые переломы костей стопы без смещения отломков фиксируют бес-
подкладочной гипсовой повязкой. При переломах со смещением выполняют
одномоментную репозицию и иммобилизацию лонгетно-циркулярными гипсовыми
повязками. При повторных смещениях показана открытая репозиция с фикса-
цией спицами или в аппарате внеочагового чрескостного компрессионно-дистрак-
ционного остеосинтеза. Обширная гематома на тыле стопы или выраженный отек
могут потребовать вскрытия и дренирования гематомы или выполнения деком-
прессии, в том числе и на голени.

Сквозные пулевые и осколочные ранения мягких тканей без значительного
кровотечения, напряжения тканей, а также множественные мелкоосколочные
поверхностные ранения первичной хирургической обработке обычно не подле-
жат. Выполняют туалет, удаляют поверхностно расположенные инородные тела,
производят обкалывание тканей вокруг раны растворами антибиотиков широкого
спектра действия и дренирование (по показаниям). Накладывают асептические
повязки и осуществляют иммобилизацию гипсовыми лонгетами.

По неотложным показаниям первичная хирургическая обработка выполня-
ется при отрывах и разрушениях стопы, а также признаках инфекционных
осложнений. В остальных случаях в зависимости от объема и характера разру-
шения тканей и с учетом особенностей боевой обстановки обработка может
выполняться одномоментно или этапно.

Одномоментную первичную хирургическую обработку следует выполнять при
ранениях с ограниченными повреждениями структур стопы. Обширные повреж-
дения и разрушения стопы требуют, как правило, этапной обработки. При отрыве
стопы возможна ампутация по типу расширенной хирургической обработки через
рану или типичными способами, выбор которых определяется уровнем отрыва.

Обезболивание при выполнении первичной хирургической обработки боевых
повреждений стопы достигается путем общей, перидуральной, проводниковой
или внутрикостной анестезии. Местная инфильтрационная анестезия растворами
анестетиков в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия исполь-
зуется ограниченно.

Перед обработкой рану тщательно очищают и промывают растворами анти-
септиков. Обработка производится после наложения жгута. Обработка на 1-м
этапе включает достаточно широкое рассечение раны, тщательное промывание
ее полости, иссечение в минимальном объеме лишь заведомо нежизнеспособ-
ных, размозженных тканей, удаление поверхностных инородных тел и мелких
костных фрагментов, декомпрессию стопы, открытое первичное вправление
вывихов, восстановление магистрального кровотока протезированием аутовеной,
адекватное дренирование и иммобилизацию гипсовыми повязками.

При выполнении первичной хирургической обработки ран стопы декомпрес-
сия играет важнейшую роль. Выполняют S-образный разрез кожи по передней
поверхности нижней трети голени, поперечная часть которого располагается вдоль
тыльной складки голеностопного сустава, а продольные части — проксимально
над межберцовым промежутком (до 10 см) и дистально к I пальцу стопы (на 2-3 см,
если нет необходимости в дополнительной широкой ревизии тканей на тыле сто-
пы). В ране обнажают поперечное сухожильное растяжение голени, нижний край
которого располагается на 2-3 см выше щели голеностопного сустава. Под связ-
ку вводят зонд вдоль сухожилия передней большеберцовой мышцы, по которому
производят рассечение связки на всю ширину в проксимальном направлении. На
рану накладывают шов. На стопе рана остается открытой и готовится ко 2-му
этапу первичной хирургической обработки или к отсроченному закрытию.

На 2-м или последующих этапах осуществляют иссечение вновь возникших
некротизированных участков в тканях, восстанавливают сухожилия, вправляют
вывихи, репонируют и фиксируют переломы.

Первичный шов на рану стопы не накладывается. Исключение может соста-
вить первичная хирургическая обработка, при которой произведено ауговенозное
восстановление магистрального кровотока, причем при адекватном проточно-
аспирационном дренировании зоны поражения.

При разрушениях стопы, когда невозможно обработать рану так, чтобы
сохранить стопу, выполняется ампутация по первичным показаниям. Предпочте-
ние при этом отдают атипичному способу, при котором есть возможность сохра-
нить опороспособные отделы стопы.

В ближайшем послеоперационном периоде в комплексное лечение обяза-
тельно включают сосудорасширяющие, реологически активные, антибактериаль-
ные препараты. По возможности раньше назначают физиотерапевтические
процедуры и лечебную физкультуру, являющиеся важнейшей частью реабилита-
ции пострадавших с боевыми повреждениями стопы.

19.9. Ампутации

Показания к ампутации конечности определяют, исходя из тщательной оценм
общего состояния раненого и характера местных изменений. Показания должнь
определяться коллегиально с соответствующими записями в медицинских доку
ментах.

Ампутацию следует производить своевременно, т.е. тогда, когда друи<
методы лечения признаны неэффективными, а сохранение анатомически разру
шенной, очевидно нежизнеспособной конечности создает угрозу необратимы;
явлений в жизненно важных органах. Поздно выполненная ампутация лишь при
ближает летальный исход.

Основополагающим принципом выполнения экстренной ампутации следуе
считать определение ее уровня. Такой подход является гарантией спасения жизн!
раненого и обеспечивает благоприятное послеоперационное течение при макси-
мально возможной длине культи. Уровень ампутации определяется не схемами, а
местом и характером повреждения. Важны условия, при которых производится
вмешательство. Схемы уровней ампутаций конечностей имеют лишь ориентиро-
вочное значение для определения целесообразного подхода к ампутации.
Экстренная ампутация должна выполняться после остановки кровотечения и про-
ведения комплекса противошоковых мероприятий.

Ампутации можно производить только после вывода раненого из шока и
стабилизации его состояния.

Ампутации производят по первичным и вторичным показаниям. По первич-
ным показаниям ампутации выполняют при анатомических разрушениях, обус-
ловливающих очевидную нежизнеспособность конечности: неполный отрыв
конечности, когда ее дистальный сегмент удерживается только на кожном лоскуте;
полное размозжение с раздроблением кости и обширным разрушением мягких
тканей с повреждением сосудисто-нервного пучка; термическое разрушение
конечности (обугливание, отморожение).

По вторичным показаниям ампутации производят в любом периоде лечения
при развитии осложнений, угрожающих жизни раненого. Вторичными показани-
ями являются прогрессирующая анаэробная инфекция, обширное нагноение при
переломах длинных трубчатых костей, осложненное сепсисом или длительной
токсико-резорбтивной лихорадкой, не устраняющейся консервативным лечением
и повторными хирургическими обработками гноящейся раны, омертвение конеч-
ности после перевязки магистрального артериального сосуда.

Ампутации по первичным показаниям осуществляют в порядке неотложной
квалифицированной хирургической помощи. Вторичные ампутации, осуществля-
емые для удаления конечности как очага интоксикации или инфекции при нали-
чии общих явлений, называются также срочными. Поздними ампутациями по
вторичным показаниям являются вмешательства при длительном и безуспешном
лечении хронического остеомиелита с незакрывающимися свищами и угрозой
развития амилоидоза внутренних органов. Кроме того, поздние ампутации избав-
ляют раненого от бесполезной в функциональном или анатомическом отношении
конечности. Повторные ампутации, или реампутации, предпринимаются тогда, когда
сделанная ранее ампутация не достигла цели.

Ампутации выполняют под общей, перидуральной и проводниковой анесте-
зией. При ампутациях дистальных отделов конечности можно использовать внут-
рикостную или местную инфильтрационную анестезию. Предварительное
наложение жгута допустимо и особенно показано при кровопотере. Ранее нало-
женный жгут не снимают, если он длительно находился на конечности и имеются
признаки ее нежизнеспособности. Ампутацию в таких случаях производят выше
уровня наложения жгута с использованием при необходимости второго жгута
выше уровня отсечения конечности. Если ампутация конечности планируется без
жгута, то предварительно перевязывают магистральные сосуды на протяжении
выше уровня ампутации.

Ампутацию по первичным показаниям следует делать просто и быстро. Уро-
вень ампутации при этом определяется локализацией раны, общим состоянием
раненого и характером местных изменений. При неполных отрывах или разруше-
нии конечности на фоне общего тяжелого состояния раненого ампутацию выпол-
няют по типу первичной хирургической обработки раны: уровень ампутации
выбирают таким образом, чтобы разрез проходил через жизнеспособные непов-
режденные ткани, но максимально близко к зоне некроза или отрыва конечности.
При этом следует помнить, что взрывные повреждения сопровождаются разру-
шением внутренних структур конечности на протяжении при относительно удов-
летворительном состоянии кожных покровов. Кость перепиливают на 1-1,5 см
выше уровня оставленных в культе мышц без обработки надкостницы. Магис-
тральные сосуды обрабатывают раздельно, дважды прошивая и перевязывая.
Нервы отсекают максимально высоко после введения 1% раствора новокаина,
но без их механического вытягивания из толщи мышц, после чего для профилак-
тики послеоперационных кровотечений из сопровождающих нерв сосудов ложе
нервного ствола прошивается и перевязывается. Особое внимание необходимо
уделять выделению и обработке мелких кожных ветвей нервов, что предупреж-
дает развитие послеоперационных невром. На остающемся сегменте конечности
выполняется фасциотомия.

Культю не ушивают. С целью последующего закрытия раны в ходе ампута-
ции можно выкраивать дополнительные атипичные кожно-фасциальные лоскуты,
которые после выполнения всех этапов вмешательства сшивают редкими швами
над помещенным в рану тампоном с сорбентом, присыпкой Житнюка или водо-
растворимой мазью, создавая тем самым условия для профилактики инфекцион-
ных осложнений и гемостаза.

Культя конечности иммобилизируется гипсовой повязкой в функционально
выгодном положении. В послеоперационном периоде конечность и культю
обкладывают льдом, проводят инфузионную терапию, назначают антибиотики
широкого спектра действия.

При экстренных операциях, когда конечность повреждена в непосредствен-
ной близости к суставу и имеется опасность для жизни пострадавшего, можно
предпринять экзартикуляцию, которая менее травматична, чем ампутация.

Типичную ампутацию целесообразно осуществлять одним из общепринятых
способов:

—	одномоментным (гильотинным), когда все ткани пересекают в одной плоскости;

—	двухмоментным, когда предполагается пересечение кожи и подкожной клет-
чатки до фасции, после чего кожу смещают проксимально и по ее краю
пересекают мышцы до кости, которая после этого перепиливается;

—	трехмоментным (конусно-круговым): круговым разрезом пересекают кожу с
подкожной клетчаткой и смещают ее проксимально; по краю оттянутой кожи
пересекают поверхностные мышцы, а после их ретракции циркулярно пере-
резают глубокие мышцы до кости, которая затем перепиливается;

—	лоскутным с формированием обычно переднего и заднего кожно-фасциаль-
ных лоскутов, которыми закрывают рану культи после пересечения мышц и
кости одним из способов в зависимости от сегмента конечности. Боковые
кожно-фасциальные лоскуты можно использовать после оценки жизнеспо-
собности тканей.
В ходе типичной ампутации обработка сосудов и нервов осуществляется по
общепринятой методике. Важной особенностью ампутаций на кисти остается
максимальное сохранение тканей. Ампутация I пальца после ранения категори-
чески запрещается. Вопрос об ампутации I пальца должен решаться коллегиаль-
но только в специализированном отделении или госпитале после установления
явных признаков нежизнеспособности пальца.

Ампутации предплечья выполняют лоскутным способом. Формируют тыль-
ный и ладонный кожно-фасциальные лоскуты равной длины или лоскут сгибатель-
ной поверхности выкраивают немного длиннее. Мышцы пересекают двухмоментно.
Кости перепиливают на одном уровне.

При ампутациях плеча на сгибательной и разгибательной поверхностях
выкраивают кожные лоскуты, мышцы пересекают циркулярно двух- или трехмо-
ментным способом. Ампутации в верхней трети осуществляют с формированием
кожно-мышечного лоскута, содержащего дельтовидную мышцу.

Аргументированными должны быть показания к ампутации пальцев стопы.
Ампутации I пальца выполняют экономно с обязательным осуществлением тено-
деза разгибателей. При ампутациях на уровне плюсневых костей необходимо
выполнить тенодез сухожилий передней болыиеберцовой и короткой малоберцо-
вой мышц, составляющих «стремя стопы». Костно-пластические операции при
боевых повреждениях стопы нецелесообразны.

При ампутациях голени кожу выкраивают в виде 2 лоскутов, причем перед-
ний — большей длины. Мышцы пересекают двухмоментно. Особенно важно
передний край большеберцовой кости на половину диаметра кости опиливать
под углом 45°. Угол опила уменьшается тем больше, чем выше ампутация. Опил
малоберцовой кости должен быть на 3-5 см короче опила большеберцовой.

Ампутации бедра выполняют трехмоментным лоскутным способом. Если
предполагается последующее закрытие'опила кости мышцами, то для профилак-
тики развития отводящих и сгибательных контрактур с этой целью целесообразно
использовать полусухожильную, полумембранозную, двуглавую и приводящие
мышцы.

После типичных ампутаций наложение швов не показано. Осуществляют
адекватное дренирование и иммобилизацию гипсовыми повязками.

Техника ампутаций по вторичным показаниям в основном аналогична технике
операций по первичным показаниям. Магистральные сосуды перевязывают выше
места усечения конечности. Производят отчленение конечности в пределах здо-
ровых тканей.

Ампутации по поводу анаэробной инфекции осуществляют особенно просто
и быстро, без наложения жгута. Предварительная перевязка сосудов на протяже-
нии недопустима. Отек тканей и затеки требуют дополнительных разрезов.
Культя не ушивается.
ГЛАВА 20. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА,
ПОЗВОНОЧНИКА И
ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ
СИСТЕМЫ

20.1.	Травмы черепа и головного мозга

20.1.1.	Закрытые травмы черепа и головного мозга

К закрытой черепно-мозговой травме относятся повреждения мозга и обо-
лочек, при которых отсутствуют нарушения целостности кожи. Переломы костей
свода черепа, не сопровождающиеся повреждением прилежащих мягких тканей,
относятся к закрытым травмам.

Выделяют следующие 6 клинических форм черепно-мозговой травмы:
сотрясение (коммоция), ушиб (контузия) мозга легкой степени, ушиб головного
мозга средней степени, ушиб головного мозга тяжелой степени, сдавление мозга
на фоне его ушиба и сдавление мозга без сопутствующего ушиба.

Сотрясение мозга — функционально обратимая форма повреждения мозга —
сопровождается выключением сознания продолжительностью от нескольких
секунд до нескольких минут. Бывает ретроградная амнезия, наблюдается рвота.
После восстановления сознания типичны жалобы на головную боль, головокру-
жение, слабость, шум в ушах, потливость, нарушения сна и другие вегетативные
явления; отмечаются боли при движениях глаз, вестибулярная гиперестезия. В
неврологическом статусе обычно выявляются негрубая асимметрия сухожильных
и кожных рефлексов, мелкоразмашистый нистагм. При спинномозговой пункции
ликворное давление обычно нормальное, редко несколько повышенное. Повреж-
дения костей черепа отсутствуют. Выздоровление наступает спустя 10-20 дней
после травмы.

Ушиб головного мозга отличается от сотрясения макроскопически обнару-
живаемыми повреждениями мозгового вещества различной степени: от неболь-
ших участков пропитывания кровью вещества головного мозга до размозжения и
некроза участков мозга. Наиболее часто очаги ушиба мозга локализуются в месте
удара и противоудара.
Ушиб головного мозга легкой степени характеризуется потерей сознания
после травмы от нескольких минут до нескольких десятков минут. По восста-
новлении сознания обычно предъявляются жалобы, сходные с таковыми при сотря-
сении головного мозга: головная боль, тошнота и др. Как правило, имеются
ретроградная амнезия, рвота, чаще многократная. Витальные функции не страдают:
могут отмечаться умеренная брадикардия или тахикардия, умеренная артериаль-
ная гипертензия. Дыхание не нарушено, температура тела без существенных от-
клонений. Очаговая неврологическая симптоматика не выражена (клонический
нистагм, легкая анизокория, незначительные парезы конечностей, менингеаль-
ные симптомы — напряжение затылочных мышц, симптом Кернига), регрессирует
на 2-3-й неделе после травмы. При ушибе головного мозга легкой степени воз-
можны переломы костей свода черепа и субарахноидальное кровоизлияние.

Ушиб головного мозга средней степени характеризуется утратой сознания
после травмы продолжительностью от нескольких десятков минут до 4-6 ч,
продолжительной ретроградной и антероградной амнезией (на события до и
после травмы). Головная боль выраженная и стойкая, рвота многократная. Есть
нарушения психики. Возможны преходящие расстройства витальных функций:
брадикардия (41-50 в минуту) или тахикардия (до 120 в минуту); повышение арте-
риального давления (до 180 мм рт. ст.); тахипноэ (до 30 в минуту) без нарушения
ритма дыхания и проходимости трахеобронхиального дерева; температура тела
субфебрильная. Выражены менингеальные симптомы. Отчетливо проявляется оча-
говая симптоматика, зависящая от локализации очагов ушиба мозга: зрачковые и
глазодвигательные нарушения, парез конечностей, расстройства чувствительности,
речи и т.д. Очаговые симптомы постепенно, в течение 3-5 нед, сглаживаются, но
могут сохраняться длительное время. Ликворное давление чаще повышено (210-
300 мм вод. ст.). При ушибе головного мозга средней степени тяжести, как
правило, обнаруживаются переломы костей свода и основания черепа, субарах-
ноидальное кровоизлияние различной интенсивности.

Ушиб головного мозга тяжелой степени сопровождается потерей сознания
от нескольких часов до нескольких суток и более. Часто выражено двигательное
возбуждение. Наблюдаются тяжелые нарушения витальных функций: брадикар-
дия (менее 40 в минуту) или тахикардия (свыше 120 в минуту), нередко с арит-
мией, артериальная гипертензия (выше 120 мм рт. ст.). Часты расстройства дыхания
в виде тахипноэ (31-40 в минуту) или брадипноэ (8-10 в минуту), нередко с нару-
шением ритма, а также нарушением проходимости трахеобронхиального дерева.
Выражена гипертермия. Часто доминирует первично-стволовая симптоматика: пла-
вающие движения глазных яблок, парезы взора, нистагм, нарушения глотания,
двустороннее расширение или сужение зрачков, разностояние глазных яблок по
вертикали или горизонтали, меняющийся мышечный тонус, децеребрационная
ригидность (чаще при кровоизлиянии в желудочки мозга или поражении подкор-
ковых узлов), угнетение или ирритация сухожильных рефлексов, двусторонние
патологические стопные знаки (симптом Бабинского и др.). Отмечаются парезы
конечностей (вплоть до параличей), подкорковые нарушения мышечного тонуса,
рефлексы орального автоматизма. Возможны генерализованные и фокальные
судорожные припадки. Общемозговые и особенно очаговые симптомы регресси-

А
[руют медленно, часты грубые остаточные явления, прежде всего в двигательной
и психической сферах. Ликворное давление обычно повышено до 250-400 мм
вод. ст. Ушиб головного мозга тяжелой степени, как правило, сопровождается
переломами костей свода и основания черепа, а также массивным субарахнои-
дальным кровоизлиянием.

Сдавление головного мозга проявляется нарастанием после травмы обще-
мозговых симптомов (появление или угнетение нарушений сознания, усиление
головной боли, повторная рвота, психомоторное возбуждение и т.д.), очаговых
(появление или усиление гемипареза, одностороннего мидриаза, эпилептических
припадков и т.д.) и стволовых (появление или углубление брадикардии, повыше-
ние артериального давления, ограничение взора вверх, тонический спонтанный
нистагм, двусторонние патологические знаки и др.).

В зависимости от фона, на котором развивается травматическое сдавление,
«светлый промежуток» может быть развернутым, стертым или отсутствовать. Среди
причин сдавления на первом месте стоят внутричерепные гематомы: эпидуральные,
субдуральные и внутримозговые, а также вдавленные переломы костей черепа,
очаги размозжения мозга с перифокальным отеком и субдуральные гидромы.

Эпидуральные гематомы чаще локализуются в височно-лобной области и
обычно сочетаются с переломом височной кости на той же стороне. Источником
кровотечения могут быть основной ствол или ветви средней оболочечной арте-
рии, вены и синусы твердой мозговой оболочки, сосуды костей черепа при их
переломах. Обычно эпидуральные гематомы обусловлены артериальным крово-
течением и сдавление головного мозга нарастает довольно быстро.

Субдуральные гематомы располагаются под твердой мозговой оболочкой и
чаще локализуются в лобно-височной или парасагиттальной областях. Источни-
ком кровотечения являются сосуды коры мозга в зоне ушиба и вены, впадающие
в синусы твердой мозговой оболочки. Клиническое течение субдуральных гема-
том обычно тяжелое, что обусловлено сочетанием их с ушибом головного мозга.

Внутримозговые гематомы возникают в очаге размозжения при кровотече-
нии из поврежденных сосудов. Наиболее часто они располагаются в задних отде-
лах лобных долей. Клиническое течение внутримозговых гематом тяжелое.
Переломы свода черепа (особенно оскольчатые или вдавленные), как правило,
сопровождаются размозжением или контузией головного мозга. Отломки костей
черепа, травмируя сосуды оболочек, венозные синусы и мозговое вещество,
могут вызвать внутричерепное кровотечение и сдавление головного мозга. При
закрытой черепно-мозговой травме подозрение на перелом черепа возникает е
тех случаях, когда обнаруживаются местная болезненность или гематома, вдав-
ление кости. Переломы свода черепа хорошо определяются при рентгеног-
рафическом исследовании.

Переломы основания черепа чаще локализуются в средней и передней череп-
ных ямках. Переломы пирамиды височной кости часто сопровождаются разрывом
барабанной перепонки, кровотечением и частичной или тотальной глухотой, пара-
личом или парезом мимической мускулатуры. Если отмечается ликворея из уха, тс
Перелом следует отнести к открытым повреждениям черепа и головного мозга.
Переломы передней черепной ямки часто сопровождаются кровотечением
из носа, двусторонними или односторонними кровоподтеками в области верхних
и нижних век («темные очки»). Патогномоничным симптомом перелома передней
черепной ямки является носовая ликворея, но в этих случаях бывает открытая
черепно-мозговая травма. Довольно часто повреждаются обонятельные, зритель-
ный или глазодвигательный нервы.

Для адекватной и однозначной оценки черепно-мозговой травмы на этапах
медицинской эвакуации наряду с указанием клинической формы согласно приве-
денной классификации в первичную медицинскую карточку необходимо внести
сведения о степени нарушения сознания.

Выделяют следующие 7 градаций состояния сознания при черепно-мозго-
вой травме: 1) ясное; 2) оглушение умеренное; 3) оглушение глубокое; 4) сопор;
5) кома I — умеренная; 6) кома II — глубокая; 7) кома III — запредельная.

Сознание определяют как ясное при адекватной реакции пострадавшего на
окружающее.

Оглушение подразделяется на умеренное и глубокое. Признаки умеренного
оглушения: частичная дезориентация, умеренная сонливость, речевой контакт
сохранен, но получение ответов порой требует повторения вопросов, команды
выполняет правильно, но несколько замедленно. Признаки глубокого оглушения:
дезориентация, выраженная сонливость, частые эпизоды двигательного и психи-
ческого возбуждения. Речевой контакт затруднен. После настойчивых обраще-
ний можно получить ответы, чаще односложные, формальные: «да-нет». Раненый
реагирует на команды медленно, способен выполнять элементарные задания
(открыть глаза, поднять руку, показать язык и т.д.).

Сопор — нарушение сознания с сохранностью координированных защит-
ных движений конечностями на болевые стимулы. Пострадавший команды не
выполняет. Речевой контакт отсутствует. Возможно лишь кратковременное откры-
вание глаз в ответ на болевые, звуковые раздражители, а также стон, повороты
в постели. Зрачковые, корнеальные, глотательные и глубокие рефлексы живые.
Витальные функции сохранены. Контроль за сфинктерами нарушен.

В зависимости от выраженности и продолжительности неврологических и
вегетативных нарушений кома по тяжести подразделяется на 3 степени: кома I —
умеренная; кома II — глубокая; кома III — запредельная.

Кома I — умеренная: потеря сознания с отсутствием реакции на любые внеш-
ние раздражители, кроме болевых, на которые появляются некоординированные
защитные двигательные реакции (отдергивание конечностей). Пострадавший глаза
на болевые воздействия не открывает, зрачковые и роговичные рефлексы обычно
сохранены. Глотание затруднено, кашлевой рефлекс снижен. Дыхание и сердечно-
сосудистая деятельность относительно стабильны.

Кома II — глубокая: утрата сознания с отсутствием какой-либо реакции на
любые внешние раздражители, включая сильную боль. Угнетение или отсутствие
сухожильных, роговичных, зрачковых рефлексов (при отсутствии двустороннего
мидриаза). Наблюдаются разнообразные изменения мышечного тонуса — от ге-
нерализованной гормеотонии до диффузной гипотонии. Спонтанное дыхание и
сердечно-сосудистая деятельность сохранены, но значительно нарушены.
Кома III — запредельная: сознание отсутствует, двусторонний мидриаз
неподвижность глазных яблок, арефлексия, мышечная атония, катастрофичес
кое состояние витальных функций.

20.1.2.	Открытые травмы черепа и головного мозга

К открытой черепно-мозговой травме относятся повреждения, при которы)
имеются раны мягких покровов головы или переломы основания черепа, сопро
вождающиеся кровотечением либо ликвореей (из уха или носа). При целостное™
твердой мозговой оболочки открытые черепно-мозговые повреждения относята
к непроникающим, а при нарушении ее целостности — к проникающим. Подраз
деление черепно-мозговой травмы на закрытую и открытую имеет принципиаль
ное значение, так как при открытых повреждениях всегда имеется опасносп
первичного или вторичного инфицирования внутричерепного содержимого, чте
определяет тактику консервативного и хирургического лечения.

По механизму повреждения и особенностям ранящего предмета раны мягки)
тканей подразделяются на резаные, колотые, рубленые, рваные, ушибленные
размозженные, скальпированные и огнестрельные.

20.1.3.	Огнестрельные черепно-мозговые ранения

Огнестрельные черепно-мозговые ранения подразделяют на 3 основные
группы: ранения мягких тканей, непроникающие ранения, проникающие ранени$
черепа и головного мозга.

Ранения мягких тканей составляют более половины всех ранений головы
Они ограничиваются повреждением кожи, апоневроза, мышц, надкостиницы, не
могут сопровождаться сотрясением, ушибом и сдавлением головного мозга.

Непроникающие ранения характеризуются повреждением мягких тканей к
костей свода и основания черепа при целостности твердой мозговой оболочки
Они сопровождаются ушибом мозга, образованием над- и подоболочечных гематом

Проникающие ранения черепа и головного мозга сопровождаются перело
мами костей черепа, нарушением целостности твердой мозговой оболочки к
вещества головного мозга.

Распространенность повреждения окружающей мозговой ткани зависит о-
энергии снаряда. Осколки с небольшой скоростью полета разрушают ткани толь
ко по ходу раневого канала. При большой скорости ранящего снаряда возникаю"
Ударные волны с образованием временной пульсирующей полости, приводящей
к возникновению зоны разрушения вокруг раневого канала. Если энергия снаряде
велика, то разрушения мозговой ткани могут быть обширными и на отдалении о"
раневого канала.

Огнестрельные ранения черепа по виду ранящего снаряда делятся на пуле'
вые и осколочные.

Пулевые ранения чаще бывают сквозными, осколочные — множественными
слепыми, в последующем нередко бывают инфекционные осложнения.
Современные и облегченные пули калибра 5,6 мм имеют высокую началь-
ную скорость и смещенный центр тяжести. При попадании в полость черепа такая
пуля вызывает массивное разрушение мозга.

Современные осколочные ранящие снаряды разнообразны по размерам,
форме и материалу. В настоящее время широко используются стреловидные
элементы, шарики, которые могут быть пластмассовыми (не рентгеноконтрастными).

По характеру раневого канала различают касательные, сквозные, слепые и
рикошетирующие ранения. Возможно наружное и внутреннее рикошетирование,
которое наиболее часто наблюдается при ранениях шариками. При внутреннем
рикошете расстояние между входным отверстием и ранящим снарядом не соот-
ветствует длине и форме раневого канала. При ранении стреловидными элемен-
тами возможны слепое «незавершенное» (стреловидный элемент проник в полость
черепа до стабилизатора и фиксирован в кости) и «завершенное» (стреловидный
элемент полностью проник в полость черепа) ранения.

По направлению раневого канала внутри черепа среди сквозных ранений
различают сегментарные и диаметральные, а среди слепых — простые, радиальные,
сегментарные и диаметральные.

Выделяют также правосторонние, левосторонние, двуполушарные, параса-
гиттальные ранения черепа, а по локализации повреждений — ранения лобной,
височной, теменной, затылочной, парабазальной и других областей.

Ранения черепа и головного мозга могут быть одиночными и множествен-
ными. При сочетанных ранениях одним ранящим снарядом повреждаются 2 и
более смежных анатомических образования головы (например, лицо, череп и
головной мозг).

Среди огнестрельных переломов костей черепа выделяют 6 основных типов:

1)	неполный перелом (перелом или «выбоина» кортикальной пластинки
кости черепа);

2)	линейный перелом свода и основания черепа;

3)	вдавленный перелом (типичен для непроникающих ранений);

4)	раздробленный перелом (множественные мелкие отломки);

5)	оскольчатый перелом (обширное крупнооскольчатое повреждение);

6)	дырчатые переломы (1 при слепых ранениях, 2 при сквозных).

Абсолютным клиническим признаком проникающего ранения черепа и
головного мозга является истечение из раны спинномозговой жидкости или раз-
рушенного мозгового вещества (детрита).

Тяжесть черепно-мозговых ранений обусловлена степенью утраты сознания,
очаговыми неврологическим симптомами, состоянием витальных функций.

20.1.4.	Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

Первая медицинская и доврачебная помощь. Для остановки наруж-
ного кровотечения из раны мягких тканей головы и профилактики вторичного
инфицирования накладывают давящую асептическую повязку. При открытых и
закрытых повреждениях черепа и головного мозга, сопровождающихся наруше-
нием дыхания вследствие механической закупорки верхних дыхательных путей,
|	20. Повреждения черепа, позвоночника и периферической нервной системы

К	“--_	,--- "|--_

|';голову больного поворачивают набок, ротовую полость очищают, вводят возду-
; ховод. Применение наркотиков противопоказано. Раненых в бессознательном
[ состоянии эвакуируют в положении лежа на боку для предупреждения аспирации
I рвотных масс, крови и слизи.

I Первая врачебная помощь. Выделяют 3 сортировочные группы: 1-я —
раненые с крайне тяжелой черепно-мозговой травмой, сопровождающейся
выраженными нарушениями витальных функций, агонирующие. Эти пострадав-
шие не подлежат эвакуации, их оставляют на этапе для симптоматического лече-
ния. 2-я группа — раненые, нуждающиеся в помощи на данном этапе в связи с
нарушением периферического дыхания, неустойчивостью артериального давле-
ния, психомоторным возбуждением, судорогами и продолжающимся наружным
кровотечением. Эти раненые после оказания им первой врачебной помощи эва-
куируются в первую очередь. 3-я сортировочная группа — раненые, не нуждаю-
щиеся в первой врачебной помощи и подлежащие эвакуации на следующий этап.
Сортировка раненых на данном этапе производится без снятия повязки.

При оказании первой врачебной помощи раненым в череп и головной мозг
при необходимости исправляют повязку, вводят внутримышечно антибиотики и
столбнячный анатоксин. Повязку снимают при продолжающемся кровотечении
из мягких тканей головы. В этих случаях необходима временная остановка кро-
вотечения наложением сосудистого зажима, перевязкой или прошиванием сосуда
| лигатурой. У раненых с закрытой черепно-мозговой травмой при отсутствии соз-
нания обеспечивают свободную проходимость верхних дыхательных путей путем
| очищения полости рта и глотки от слизи, рвотных масс с помощью аспиратора
или корнцанга с салфеткой, вводят воздуховод, прошивают и фиксируют язык
при его западении. Если имеются выраженные расстройства дыхания или затека-
ние крови и слизи в трахею при переломах костей основания черепа, то произво-
дят трахеостомию.

При снижении артериального давления внутривенно вводят глюкокортико-
I идные гормоны, симпатомиметики. В случаях судорог и психомоторного возбуж-
дения внутримышечно вводят литическую смесь, включающую растворы сульфата
| магния, димедрола, аминазина. Можно применять фенобарбитал в таблетках.

Квалифицированная хирургическая помощь. На этапе, где оказыва-
ется квалифицированная помощь, медицинская сортировка производится без снятия
повязки. Рану черепа и головного мозга осматривают лишь при продолжаю-
щемся наружном кровотечении и необходимости оперативного вмешательства на
{данном этапе.

[ Выделяют 3 сортировочные группы.

I 1-я группа — агонирующие. Это раненые с огнестрельными проникающими
{ранениями черепа и головного мозга, открытой и закрытой травмой черепа с
обширными разрушениями вещества мозга с выраженными нарушениями виталь-
ных функций. Они находятся в запредельной коме, отсутствуют реакции на боле-
вые раздражения, отмечаются полная арефлексия и атония, двусторонний мидриаз.
Резко выражены нарушения дыхания по центральному типу (дыхание типа Чейна —

[|Стокса, Биота, Куссмауля). Пульс слабый, артериальное давление резко снижено
[•и с трудом определяется. Эти раненые не подлежат эвакуации. Им проводится
"симптоматическое лечение.
2-я группа — нуждающиеся в реанимационной помощи и хирургическом
лечении по жизненным показаниям. К ней относятся раненые с проникающими и
непроникающими огнестрельными ранениями черепа и головного мозга с про-
должающимся наружным кровотечением, раненые с нарушениями витальных
функций. Состояние раненых с наружным кровотечением может быть нетяжелым.
Большинство раненых находится в тяжелом состоянии с глубоким нарушением
сознания, нарушениями дыхания по центральному и периферическому типам. В
случаях шока отмечается снижение артериального давления, слабый частый пульс,
иногда аритмия. Этим раненым оказывается реанимационная помощь на данном
этапе, и после восстановления витальных функций и остановки наружного крово-
течения, проведения противошоковых мероприятий в полном объеме их немед-
ленно эвакуируют на следующий этап для оказания специализированной помощи.

3-я группа — раненые с повреждениями черепа и головного мозга, не нуж-
дающиеся в реанимационной и хирургической помощи на данном этапе. Они
подлежат эвакуации на следующий этап в максимально ранние сроки.

Оперативные вмешательства при оказании квалифицированной помощи произ-
водят только при продолжающемся наружном кровотечении и ограничиваются
только его остановкой. Ликворея не является показанием для хирургического
вмешательства.

Специализированная хирургическая помощь. На этапе эвакуации,
где оказывается специализированная помощь, раненые с черепно-мозговой трав-
мой делятся на 6 сортировочных групп.

1-я группа: раненые, нуждающиеся в реанимационных мероприятиях;

2-я группа: раненые с огнестрельными проникающими ранениями черепа и
головного мозга и с тяжелой закрытой черепно-мозговой травмой при острой
компрессии головного мозга, нуждающиеся в хирургическом лечении по жизнен-
ным показаниям;

4-я группа: раненые с огнестрельными непроникающими ранениями черепа
и головного мозга и открытой непроникающей черепно-мозговой травмой;

5-я группа: раненые с огнестрельными и неогнестрельными ранениями мяг-
ких тканей;

6-я группа: пострадавшие с закрытой черепно-мозговой травмой, нуждаю-
щиеся в наблюдении, дополнительном обследовании.

В 1-ю очередь подлежат оперативному лечению раненые с открытой и
закрытой черепно-мозговой травмой, нуждающиеся в этом по жизненным пока-
заниям (внутричерепное кровоизлияние и сдавление головного мозга). Во 2-ю
очередь вмешательства производятся раненым с огнестрельными проникающими
ранениями черепа и головного мозга. В 3-ю очередь оперируют раненых с огне-
стрельными и неогнестрельными непроникающими ранениями черепа и голов-
ного мозга.

Раненые с нарушениями жизненно важных функций направляются в палату
интенсивной терапии, где по показаниям производятся интубация трахеи ил*
трахеостомия, искусственная вентиляция легких, противошоковые мероприятия,
дегидратационная терапия.
При выявлении среди раненых 6-й группы лиц, нуждающихся в оперативном
лечении в связи с контузионными и подостро развивающимися гематомами, их
направляют в операционную.

На этапе специализированной помощи оперативные вмешательства должны
производиться в полном объеме и по возможности исключать потребность в пов-
торных многоэтапных операциях.

20.1.5.	Первичная хирургическая обработка ран черепа
и головного мозга

Подготовка операционного поля включает бритье головы, очищение кожи
от грязи и крови с помощью слабого раствора нашатырного спирта, перекиси
водорода, обезжиривание кожи медицинским бензином, а затем покровы вокруг
раны обрабатывают настойкой йода и этиловым спиртом. Хирургическая обра-
ботка ран мягких тканей черепа и непроникающих ранений осуществляется под
местной анестезией 0,5 % раствором новокаина с добавлением антибиотиков
широкого спектра действия. Общее обезболивание с управляемым дыханием
показано при проникающих ранениях черепа и головного мозга, нарушении жиз-
ненно важных функций (дыхание, сердечно-сосудистая деятельность). Мягкие
ткани иссекают экономно, только явно нежизнеспособные участки. Рану очищают
от загрязнения землей, волосами и другими инородными предметами. Произво-
дят гемостаз. Кровотечение из наружных покровов черепа останавливают хирур-
гической диатермией.

При оскольчатых и дырчатых дефектах черепа обработка костной раны про-
изводится путем резекционной трепанации черепа с расширением костного
дефекта от центра к периферии до появления неизмененной твердой мозговой
оболочки. Размеры трепанационного отверстия должны быть не менее 5x5 см.
Кровотечение из кости останавливают воском. При ранении в области венозных
синусов твердой мозговой оболочки (сагиттальный или поперечный синус) трепа-
нация кости производится от периферии к центру дефекта из специально нало-
женного фрезевого отверстия. При этом обеспечивается достаточный простор в
костно-оболочечной ране и при необходимости достаточный доступ для остановки
кровотечения из синуса.

При вдавленных переломах черепа обнажают участок вдавленной кости (при
необходимости производится дополнительный разрез мягких тканей).

Отступя от края вдавленного участка на 0,5-1 см, накладывают фрезевое
отверстие, удаляют вдавленные костные отломки. Краям дефекта придают округ-
лую форму. Из-под кости удаляют сгустки крови и смещенные туда отломки
кости, производят тщательный гемостаз.

При непроникающих ранениях, т.е. при сохранении целостности твердой
мозговой оболочки и отсутствии признаков, указывающих на внутричерепную
гематому или обширный контузионный очаг, на этом этапе обработку раны
заканчивают. Мягкие ткани зашивают наглухо после обкалывания их раствором
антибиотика с оставлением на 24 ч резинового выпускника. При обширных
загрязненных ранах мягких тканей приливно-отливную систему промывания
оставляют до 3 сут.

Показания к вскрытию неповрежденной твердой мозговой оболочки возни-
кают лишь при признаках подоболочечной гематомы. При этом мозговая облочка
синюшна, напряжена, не передает пульсацию мозга.

При проникающих ранениях черепа и головного мозга после хирургической
обработки раны мягких тканей и резекционной трепанации черепа иссекают
поврежденные участки твердой мозговой оболочки и наносят дополнительные
радиальные разрезы, обеспечивающие свободный доступ к ране мозга, обработка
которой начинается с удаления крупных костных отломков. После этого струей
изотонического раствора хлорида натрия отмывают мозговой детрит и мелкие
костные отломки из более поверхностных отделов мозговой раны. Затем края
раны осторожно разводят шпателями и с помощью отсоса удаляют детрит и
нежизнеспособные ткани из более глубоких отделов мозговой раны. Костные
отломки при огнестрельных ранениях обычно не проникают в мозг на глубину
более 5 см, поэтому следует стремиться к полному удалению костных отломков и
доступных инородных тел. Что касается металлических инородных тел, то их
поиски на большой глубине весьма опасны, при этом удалению подлежат лишь
крупные металлические осколки. Металлические инородные тела можно удалить
из мозговой раны с помощью специального штифт-магнита.

Особое внимание при обработке черепно-мозговых ран должно быть уделено
остановке кровотечения из мозга. Необильное паренхиматозное кровотечение
прекращается введением в рану на 3-5 мин турундочки, смоченной 3% раство-
ром перекиси водорода. Хороший гемостатический эффект дает фибриноген-
тромбиновая смесь, которая образует слепок, соответствующий конфигурации
раны. Кроме того, образующийся сгусток включает в себя оставшиеся мелкие
инородные тела и мозговой детрит. Приготовленные в ходе вмешательства раст-
воры фибриногена и тромбина вводят одновременно 2 шприцами через тройник
в трубку, введенную в глубину мозговой раны. В случае обильного кровотечения
из артериальных и венозных сосудов применяют клипсы, диатермию или исполь-
зуют гемостатическую губку, содержащую гентамицин или канамицин. При ране-
ниях венозных синусов твердой мозговой оболочки место повреждения синуса
тампонируют, затем быстро расширяют рану мягких тканей и резецируют кость
от периферии к центру, обнажая верхнюю стенку синуса кпереди и кзади от
места ее ранения, а также окружающую твердую мозговую оболочку. При
небольшом дефекте в стенке синуса накладывают пристеночные швы. Если это
невозможно, то производят мышечную тампонаду дефекта синуса с подшиванием
кусочка мышцы к неповрежденным участкам твердой мозговой оболочки.

При ранениях желудочков мозга с целью предотвращения ликвореи важно
тщательное ушивание твердой мозговой оболочки. Для закрытия дефектов твердой
мозговой оболочки предпочтительно использовать биологические ткани и в пер-
вую очередь консервированную твердую мозговую оболочку. При ее отсутствии
можно использовать широкую фасцию бедра или височно-затылочную фасцию.

При ранении лобно-орбитальной области с повреждением лобной пазухи и
ликвореей необходимо не только обработать края костного дефекта, удалив
20. Повреждения черепа, позвоночника и периферической нервной системь
внедрившиеся костные отломки и мозговой детрит, но и тщательно очистит!
поврежденные лобные пазухи от сгустков крови и обрывков слизистой оболочки
Твердая мозговая оболочка обязательно ушивается наглухо, а при ее дефекте
производится пластика.

Особенно важно восстановление целостности твердой мозговой оболочю
для предотвращения возможности ликвореи при орбито-, назо- и отокраниаль
ных ранениях.

При решении вопроса о наложении глухого шва на рану мягких тканей
помимо сроков обработки ран, что является определяющим моментом, большое
значение имеет общее состояние раненого и собственно раны. При наложена
глухого шва на рану обязательно применяют приливно-отливное дренирование Е
течение 2-6 дней.

Ранняя первичная хирургическая обработка, выполненная в течение 1->
суток после ранения, обеспечивает лучшие результаты лечения огнестрельных
ран черепа и головного мозга. Оптимальный срок выполнения первичной хирур-
гической обработки — б ч с момента ранения.

Отсроченная обработка производится в более поздние сроки по тем Ж€
правилам, что и ранняя. Однако наложение глухого шва в эти сроки не рекомен-
дуется, операцию целесообразно закончить наложением на рану повязки типе
Микулича с различными сорбентами (гелевин, дебризан), которая обеспечивает
дренирование раны и одновременно предотвращает протрузию мозга.

При поздней обработке (позднее 48 ч после ранения) в условиях нагноив-
шейся раны мозга удалять содержимое раневого канала следует с особой осторож-
ностью. Инструментальное исследование глубоких отделов мозга не допускается.
Следует лишь удалять костные отломки, сгустки крови, мозговой детрит, метал-
лические инородные тела, лежащие поверхностно, и обеспечивать свободный
отток из раневого канала. Затем осторожно аспирируют содержимое раневого
канала с помощью электроотсоса. Активные манипуляции в нагнаивающемся
раневом канале (введение пальца, магнита, промывание из баллона и др.) проти-
вопоказаны, так как они приводят к распространению инфекции и развитию
менингоэнцефалита. На мозг в первые 2-3 суг накладывают ежедневно сменяе-
мые влажные рыхлые марлевые или ватные повязки с гипертоническим раство-
ром или диоксидином, в последующем применяют сорбенты.

Если первичная хирургическая обработка черепно мозговой раны оказа-
лась неполноценной, то проводят повторную обработку.

20.1.6.	Диагностические фрезевые отверстия

Для уточнения локализации внутричерепной гематомы в некоторых случаях
показано наложение поисковых фрезевых отверстий под местной анестезией.
Для этого в височной области на 3 см вверх по вертикальной линии, проведенной
от середины скуловой дуги, делают линейный разрез мягких тканей длиной 4-6 см,
Распатором раздвигают височную мышцу и надкостницу. Если гематома в этой
области не обнаружена, то делают еще 2 фрезевых отверстия: в 4 см кпереди и
в 5 см кзади относительно первого отверстия. Если и здесь не обнаружена гема-
тома, то накладывают фрезевые отверстия на другой стороне.

20.1.7.	Методика резекционной трепанации черепа

При тяжелом состоянии пострадавшего операция обычно производится
резекционным методом из наложенного фрезевого отверстия. Обезболивание
предпочтительно общее с управляемым дыханием, особенно при нарушении
витальных функций и психомоторном возбуждении. При отсутствии возможности
проведения общего обезболивания выполняют местную анестезию 0,5% раство-
ром новокаина. Разрез мягких тканей линейный. Диаметр трепанационного
отверстия должен достигать 5-6 см. После удаления гематомы осуществляют тща-
тельный гемостаз ватными или марлевыми тампонами (смоченными теплым изо-
тоническим раствором хлорида натрия либо 3% перекисью водорода), биполярной
коагуляцией, гемостатической губкой или клипсами. При внутримозговой гемато-
ме и получении крови по игле рассекают мозговое вещество, удаляют сгустки
крови. На рану послойно накладывают швы, под кожно-апоневротичееским
лоскутом на 24 ч оставляют резиновый выпускник или дренажную трубку для
активной аспирации.

20.1.8.	Методика костно-пластической трепанации

В тех случаях, когда состояние пострадавшего компенсированное, предпоч-
тительнее костно-пластическая трепанация черепа, выполняемая также из линей-
ного разреза мягких тканей. Фрезевые отверстия (4-5) накладывают на расстоянии,
позволяющем выпиливать костный лоскут диаметром 5-6 см. При этом сохраня-
ется связь лоскута с надкостницей и височной мышцей, в сторону которой и
отводят костный лоскут. После санации раны мозга, удаления гематомы или кон-
тузионного очага при отсутствии отека мозга костный лоскут укладывают на место
и фиксируют либо надкостничными швами, либо 3-4 костными швами. При отеке
мозга к концу операции костный лоскут удаляют и при возможности консервируют
(в растворе формалина, замораживанием) или подшивают под широкую фасцию
бедра по передненаружной поверхности либо в подкожную клетчатку передней
брюшной стенки.

Лечение отека мозга и внутричерепной гипертензии у пострадавших 2-й и 3-й
сортировочных групп осуществляется в процессе инфузионной терапии внутри-
венным введением 15% раствора маннитола на 5% растворе глюкозы из расчета
по сухому веществу 1 г/кг, 500 мл 10% раствора глюкозы с добавлением 12 ЕД
инсулина и 1500 мл лактасола. При судорогах рекомендуется применение 2-4 мл
2,5% раствора аминазина, натрия оксибутирата из расчета 100 мг/кг, при психо-
моторном возбуждении, помимо перечисленных препаратов, показано внутримы-
шечное введение литической смеси — по 2 мл 1% раствора димедрола, 2,5%
раствора пипольфена, 50% раствора анальгина. При отсутствии выраженного
стволового дислокационного синдрома через день делают спинномозговые пун-
кции, выводя небольшое количество спинномозговой жидкости.
С диагностической целью на этапе специализированной медицинской помощи
всем пострадавшим с закрытыми черепно-мозговыми повреждениями выполняют
краниографию, эхоэнцелофалоскопию и спинномозговую пункцию. Для исклю-
чения внутричерепных гематом производят каротидную ангиографию.

Пострадавшим с сотрясением головного мозга обеспечивается постельный
режим в течение 10-15 дней в сочетании с седативным лечением, которое заклю-
чается в назначении бром-кофеиновых микстур и препаратов, пролонгирующих
физиологический сон, до отмены постельного режима. Проводят восстанови-
тельную терапию (глютаминовая кислота, аминалон внутрь по 0,5 г 3 раза в день)
до выписки из стационара. При ликворной гипертензии назначают внутрь моче-
гонные препараты. Срок стационарного лечения 2-3 нед.

При ушибах головного мозга легкой и средней степени с целью купирова-
ния сосудистого спазма применяют компламин, сермион, папаверин, эуфиллин в
терапевтических дозах, десенсибилизирующие и гемостатические средства.

Дегидратационная терапия зависит от величины внутричерепного давления
и заключается в применении салуретиков парентерально, глицерина (70-75 мл)
внутрь, маннитола внутривенно (0,5-1 г/кг). Показаны ингибиторы протеаз, кото-
рые способствуют уменьшению проницаемости сосудистой стенки.

Глютаминовую кислоту (400 мл 1% раствора), ноотропы (5 мл 20% раствора
пирацетама) назначают внутривенно.

В терапии пострадавших с тяжелыми ушибами головного мозга осуществля-
ется искусственная вентиляция легких, по показаниям накладывают трахеостому.
Дегидратационная терапия проводится осмодиуретиками и салуретиками под конт-
ролем ликворного давления и суточного диуреза. Выполняют блокаду звездчатого
узла или синокаротидной зоны, назначают препараты, улучшающие микроцирку-
ляцию в сосудах головного мозга (400 мл реополиглюкина внутривенно, 5000 ЕД
гепарина, ноотропы, ингибиторы протеаз, антигипоксанты). При диэнцефальном
синдроме проводят нейровегетативную блокаду, физическое охлаждение, осу-
ществляют профилактику пневмоний.

20.1.9.	Воспалительные осложнения
черепно-мозговых ранений и их лечение

Основными причинами воспалительных осложнений являются поздняя пер-
вичная хирургическая обработка (позже 48 ч после ранения); нерадикально про-
изведенная первичная хирургическая обработка с наложением глухого шва,
оставление костных фрагментов, мозгового детрита, плохое дренирование;
недостаточно тщательное ушивание твердой мозговой оболочки и кожи (образо-
вание ликворных свищей и вторичное инфицирование); массивное разрушение
мозгового вещества.

Развитие менингоэнцефалита сопровождается повышением температуры тела
До 38-39 "С и более, у раненых усиливается головная боль, прогрессирует угнетение
сознания, периодически возникает возбуждение; определяются оболочечные
симптомы, локальные и общие мозговые. При проникающих ранениях при
Военно-полевая хирургия
менингоэнцефалите возможно выбухание мозга. Давление спинномозговой жид-
кости повышено, в ней определяется выраженный нейтрофильный лейкоцитоз.

При развитии менингита отмечаются высокая температура, головная боль,
выраженные оболочечные симптомы; голова запрокинута назад, нижние конеч-
ности приведены к животу. Ликворное давление повышено. Спинномозговая жид-
кость мутная, с выраженным нейтрофильным цитозом.

Лечение менингита и менингоэнцефалита, внутримышечное и внутривен-
ное введение антибиотиков и прием внутрь сульфаниламидных препаратов; при
показаниях ежедневно или через день (в зависимости от тяжести состояния ране-
ного) осуществляют спинномозговые пункции с выведением до 20 мл ликвора и
эндолюмбальным введением антибиотиков. При возможности вводят антибиотики
интракаротидно.

Выбухание мозга (протрузия) может быть ранним и поздним. Ранняя протрузия
мозга возникает в течение 7-10 дней после ранения и обусловлена отеком и
набуханием головного мозга, нарушением кровообращения. После проведения
дегидратационной терапии, а также спинномозговых пункций с целью снижения
внутричерепного давления объем пролабирующего мозга постепенно уменьшается.

Поздние выбухания мозга возникают в результате развития ограниченного
или диффузного гнойного энцефалита либо раннего абсцесса мозга. «Доброка-
чественная» протрузия возникает вследствие поверхностной инфекции, а «злока-
чественная» — при наличии абсцесса, гематомы или скопления некротической
ткани. Возникновение выбухания связано с быстрым повышением внутричереп-
ного давления. При «доброкачественной» протрузии внутричерепное давление
повышается умеренно и частые перевязки, систематическое назначение антибио-
тиков, спинномозговые пункции обычно ведут к гранулированию раны. При «зло-
качественной» протрузии лечение не будет успешным, пока не будет устранена
причина, лежащая в основе значительного повышения внутричерепного давления
(абсцесс, гематома, некротические ткани). Мягкие ткани покровов головы широ-
ко открывают. Резецируют край костного дефекта, в котором ущемляется мозг,
радиально рассекают твердую мозговую оболочку. Удаляют внутримозговую
гематому или абсцесс и нежизнеспособные ткани. При глубоко расположенном
абсцессе его пунктируют и дренируют. В полость абсцесса вводят антибиотики
широкого спектра действия. Укладывают влажную (с диоксидином, гипертони-
ческим раствором) марлевую повязку на мозг. Повязку меняют ежедневно, а при
необходимости несколько раз в день. Антибиотики применяются в рану, эндо-
люмбально, интракаротидно, внутривенно и внутримышечно (табл. 20.1).

Применение антибиотиков при повреждениях нервной системы военного
времени основывается на том, что все огнестрельные ранения черепа и мозга
загрязнены.

Главными принципами рациональной антибиотикотерапии остаются выбор
наиболее эффективного препарата с учетом этиологического агента, использование
адекватных доз, кратности и оптимальных путей введения антибиотиков.

Антибактериальная терапия при гнойных осложнениях черепно-мозговых
ранений должна проводиться с учетом свойств гематоэнцефалического барьера, пре-
пятствующего проникновению лекарственных препаратов в мозг и спинномозговую
Лечебные и профилактические дозы антибиотиков (в мг) для субарахноидального
и местного применения на рану мозга (Б.А. Самотокин, Н.П. Булгаков, ЮН. Подколзин, 1975)

Антибиотик	Эндолюмбально		Инрацистер- нально		Интравентри- кулярно		В рану отозга		В полость абсцесса		Интракаро- тидно	
	проф.	леч.	проф.	леч.	проф.	леч.	проф.	леч.	проф.	леч.	проф.	леч.
Канамицин	25-50	50-100	25	50	25	50-100	50	100	-	100	100	250
Гентамицин	25-50	50-100	25	50	25	50-100	50	100	-	100	100	250
Мономицин	10-25	50-75	10	50	10	25-50	25	50	-	50	100	250
Неомицин	-	25	-	25	-	10	10	25	-	50	100	250
Олеандомицин	-	5-25	-	25	-	5-10	-	25	-	50	-	100
Линкомицин	-	20-50	-	25	-	5-10	-	25		25	-	100
Морфоциклин	-	5-25	-	5	-	5	-	25	-	25	-	100
Олеоморфоциклин	-	5-25	-	5	-	5	-	25	-	25	-	100
Морфолевоциклин	-	5-25	-	5	-	5	-	25	-	25	-	100
Оксациллин	-	20-40	-	5-10	-	-	-	-	-	-	-	100
Ампициллин	-	20-40	-	5-10	-	-	-	-	-	-	-	100
Карбенициллин	-	20-40	-	5-10	-	-	-	-	-	-	-	100
Левомицетина сукцинат	25-50	50-100	25	50	25	50-100	50	100	-	100	100	250
Полимиксин	25-50	50-100	25	50	25	50-100	50	100	-	100	100	250

20. Повреждения черепа, позвоночника и периферической нервной системы
жидкость. Невозможность создания необходимых терапевтических концентра-
ций антибиотика в спинномозговой жидкости и ткани мозга при обычных мето-
дах введения обусловливает необходимость эндолюмбального и интракаротидного
введения этих лекарственных средств. При этом следует учитывать, что не все
антибиотики можно применять местно на ткани мозга и эндолюмбально в связи с
их нейротоксичностью и эпилептогенностью.

При выявлении гнойных осложнений — менингита, вентрикулита, менинго-
энцефалита, абсцесса мозга — антибиотики назначают с лечебной целью. В первые
дни поступления раненого необходимо провести бактериологические посевы гноя
из ран, абсцессов, а также посевы люмбального и вентрикулярного ликвора.

При отсутствии эффекта от лечения на протяжении 2-3 дней дальнейшее
применение антибиотиков должно быть скорректировано в зависимости от
чувствительности возбудителя.

20.2.	Травмы позвоночника и спинного мозга

20.2.1.	Закрытые травмы позвоночника и спинного мозга

Закрытые травмы позвоночника и спинного мозга делятся на 3 группы:

—	повреждения позвоночника без нарушения функции спинного мозга;

—	повреждения позвоночника, сопровождающиеся нарушением функции спин-
ного мозга;

—	повреждения спинного мозга без повреждения позвоночника.

Повреждения позвоночника проявляются в виде вывихов, переломов тел,
дужек, отростков, переломовывихов, разрывов связочного аппарата.

Поражения спинного мозга проявляются в виде сдавления мозга или его
корешков, ушиба или сотрясения мозгового вещества, разрыва спинного мозга
или его корешков, кровоизлияния в эпидуральную клетчатку, субарахноидальное
пространство, мозговое вещество (гематомиелия).

Сотрясение спинного мозга характеризуется слабостью в ногах, снижением
чувствительности или возникновением парестезии, реже наблюдаются времен-
ные расстройства функции тазовых органов. Регресс неврологических симпто-
мов происходит в течение нескольких часов или 2-3 дней. Спинномозговая жидкость
без патологических изменений, проходимость ликворных путей не нарушена.

Ушиб спинного мозга является частой формой поражения спинного мозга
при закрытых травмах и непроникающих ранениях. Клинически сразу после травмы
развиваются параличи и парезы с гипотонией мускулатуры и арефлексией, рас-
стройствами чувствительности, нарушениями функции тазовых органов.

Развивающийся при ушибе спинальный шок может обусловливать клинику
«физиологического» перерыва спинного мозга, нередко возникающую в первые
дни и недели после травмы, трудно отличимую от симптоматики анатомического
перерыва. В спинномозговой жидкости имеется примесь крови, проходимость
ликворных путей не нарушена.

' ,1’
120.	Повреждения черепа, позвоночника и периферической нервной системы

Функции, нарушенные при ушибе спинного мозга, восстанавливаются глав-
ным образом в результате выхода из состояния спинального шока, ликвидации
отека и набухания, компенсации циркуляторных расстройств. Сроки восстанов-
ления функций зависят от тяжести ушиба. При тяжелом ушибе восстановление
двигательных, чувствительных функций и функций тазовых органов начинается
обычно к 3-й неделе, при значительных анатомических повреждениях — к 4-5-й
неделе и позже. Сначала восстанавливаются сухожильные рефлексы и появляются
патологические. Одновременно с этим пониженный тонус мускулатуры парализо-
ванных или паретичных конечностей сменяется ее спастическим сокращением.

Сдавление спинного мозга чаще всего обусловлено смещением костных
отломков в просвет позвоночного канала, смещением позвонков при вывихах,
фрагментами выпавшего межпозвонкового диска или разорванной желтой связ-
кой, а также гематомой. Сдавление может возникнуть остро, например, в момент
перелома позвоночника, или нарастает постепенно, как при эпидуральной гема-
томе, образующейся вследствие разрыва эпидуральных вен. Сдавление может
сопровождаться полным или частичным нарушением проходимости ликворных
путей и проводимости спинного мозга, а по характеру развития бывает остро
прогрессирующим или хроническим.

20.2.2.	Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга

В структуре санитарных потерь от обычного оружия огнестрельные ранения
позвоночника и спинного мозга составляют 1,3%. Среди раненых нейрохирурги-
ческого профиля их доля равна 7,4%.

Классификация огнестрельных ранений позвоночника:

—	по виду ранящего снаряда — пулевые и осколочные;

—	по характеру раневого канала — сквозные, слепые, касательные;

—	по отношению к позвоночному каналу — проникающие, непроникающие,
паравертебральные;

—	по уровню — шейный, грудной, поясничный, крестцовый отделы.

Выделяются также изолированные, сочетанные (с повреждением других
органов), множественные и комбинированные ранения.

Проникающими ранениями позвоночника называют повреждения, при кото-
рых разрушается костное кольцо позвоночного канала.

Остро наступающее повреждение спинного мозга сопровождается спиналь-
ным шоком, который проявляется угнетением всех функций спинного мозга ниже
места повреждения. Состояние спинального шока продолжается 2-4 нед и под-
держивается очагами раздражения спинного мозга, инородными телами (метал-
лические осколки, костные отломки, обрывки связок), участками травматических
и циркуляторных некрозов.

При определении степени повреждения спинного мозга различают следую-
щие клинические синдромы:

—	синдром полного поперечного разрушения спинного мозга с тетра- или
параплегией, тетра- или параанестезией, нарушением функции тазовых
органов, прогрессирующим развитием пролежней, геморрагическим циститом,
быстро наступающей кахексией, отеком нижних конечностей. Этот синдром
наблюдается у 30-35% раненных в позвоночник;

—	синдром частичного повреждения спинного мозга; диагностируется в 4-6%
случаев. Острый период характеризуется различной выраженностью симп-
томов — от сохранения движений в конечностях с незначительной разницей
в рефлексах до параличей с нарушением функции тазовых органов. Верхняя
граница нарушений чувствительности обычно нестойкая и может изменяться
в зависимости от степени нарушения кровообращения, отека мозга и др.;

—	синдром сдавления спинного мозга; при огнестрельных ранениях в раннем
периоде возникает вследствие давления на вещество мозга ранящим снарядом,
костными отломками, смещенными позвонками, а также вследствие образо-
вания субдуральных и эпидуральных гематом, в позднем периоде — вслед-
ствие арахноидитов и эпидуритов;

— периневральный корешковый синдром положения; наблюдается при слепом
ранении позвоночника в области конского хвоста с субдуральным располо-
жением инородного тела. Синдром выражается сочетанием болевых ощу-
щений и «пузырных» расстройств: в вертикальном положении боли в
промежности усиливаются, опорожнение мочевого пузыря более затруднено,
чем в положении лежа.

Повреждение шейного отдела позвоночника наблюдается у 20-25% постра-
давших. Повреждение верхнешейного отдела позвоночника и спинного мозга
сопровождается выраженным нарушением дыхания, утратой сознания, расстрой-
ством глотания, сердечно-сосудистой деятельности. При локализации ранения в
нижнешейном отделе симптоматика выражается нарушением дыхания, тетрапле-
гией, нарушением чувствительности ниже уровня ключицы, сужением зрачка, глаз-
ной щели и западением глазного яблока (симптом Горнера).

Ранения грудного отдела позвоночника наблюдаются в 45-50% случаев,
занимая ведущее место по частоте среди других локализаций. Клиника включает
параплегию нижних конечностей, нарушение функции тазовых органов и рас-
стройство чувствительности ниже уровня поражения.

Частота ранений поясничного отдела позвоночника составляет 20-25%. Сим-
птомы поражения этого отдела выражаются параплегией, нарушением функции
тазовых органов по типу недержания и расстройством чувствительности книзу от
паховых складок.

При повреждении эпиконуса и корешков начального отдела конского хвоста
наступает вялый паралич мышц голеней, стоп, ягодиц, а расстройства чувстви-
тельности определяются на коже нижних конечностей и в области промежности.

Ранения нижнепоясничного и крестцового отделов позвоночника сопровож-
даются повреждением корешков конского хвоста и клинически характеризуются
вялым параличом нижних конечностей, корешковыми болями, недержанием мочи.

20.2.3.	Объем помощи на этапах медицинской эвакуации.

Первая помощь

Первая помощь заключается в наложении асептической повязки на ранУ
и введении обезболивающих средств. При ранении шейного отдела позвоночника и
20. Повреждения черепа, позвоночника и периферической нервной системы
спинного мозга введение наркотиков противопоказано из-за высокой вероятности
нарушений дыхания. Выносить раненых с поля боя следует бережно, на носилках
со щитом или с использованием подручных средств (лист фанеры, устройства
из лыж, сани), исключающих повторное смещение поврежденных позвонков.

Первая врачебная помощь. При необходимости исправляют ранее нало-
женную повязку, вводят антибиотики, столбнячный анатоксин, по показаниям —
обезболивающие. Раненых размещают на носилках со щитом. При задержке
мочеиспускания показана катетеризация мочевого пузыря с оставлением катетера.
Применять грелки следует с осторожностью, так как возможны ожоги вследст-
вие потери кожной чувствительности. Раненным в шейный отдел позвоночника с
нарушением дыхания по центральному типу вводят воздуховод. При нарушении
дыхания и наружном кровотечении пострадавшие подлежат первоочередной эва-
куации на этап специализированной помощи, по возможности минуя этап квали-
фицированной помощи.

Квалифицированная медицинская помощь. На этом этапе необхо-
димо в полной мере использовать диагностические мероприятия, направленные
на исключение сопутствующих повреждений, непосредственно угрожающих жиз-
ни раненого, и выполнить оперативное вмешательство для их устранения. При
сочетанных ранениях необходимо исключение пневмо- и гемоторакса, продол-
жающегося кровотечения в брюшную полость. В неотложных мероприятиях ква-
лифицированной медицинской помощи раненые с изолированными повреждениями
позвоночника и спинного мозга не нуждаются. Этому контингенту на данном
этапе проводят только противошоковые мероприятия, в которых нуждаются до
10% раненых.

При проведении медицинской сортировки выделяют 2 группы. В 1-ю группу
включают раненных в позвоночник с сочетанными ранениями, у которых ведущи-
ми являются повреждения других органов. Они нуждаются в оперативных вмеша-
тельствах по жизненным показаниям на данном этапе по ведущему повреждению
или в противошоковых мероприятиях и интенсивной терапии. 2-ю группу состав-
ляют раненые с ведущим повреждением позвоночника и спинного мозга.

Раненым вводят антибиотики с профилактической целью, контролируют
выведение мочи (постоянный катетер, надлобковая пункция), осуществляют проф-
илактику пролежней и пневмоний. Раненые с ведущим повреждением позвоноч-
ника и спинного мозга подлежат первоочередной эвакуации в специализированный
госпиталь.

Специализированная хирургическая помощь. На этом этапе должны
быть выполнены все необходимые операции на поврежденных сегментах позво-
ночника и спинного мозга.

Показания к оперативному лечению огнестрельных ранений позвоночника
и спинного мозга:

— проникающие ранения позвоночника и спинного мозга независимо от невро-
логического синдрома. Проникающее ранение распознается на основании
ликвореи (безусловный симптом), наличия инородных тел (ранящие снаряды,
костные отломки) в просвете позвоночного канала (относительный признак),
1
сквозного ранения позвоночника с разрушением как передних, так и задних
структур позвоночного столба;

— непроникающие ранения позвоночника с переломами дужек или при нали-
чии ранящего снаряда в просвете позвоночного канала независимо от глу-
бины неврологических расстройств, поскольку такой механизм ранения
предполагает, помимо ушиба спинного мозга, его сдавление;

— слепые непроникающие ранения позвоночника с наличием ранящего снаря-
да в непосредственной близости от позвоночного столба. Помимо хирурги-
ческой обработки раневого канала, необходимо стремиться к удалению
инородного тела, поскольку в основе развития ишемических инфарктов спин-
ного мозга лежит не только прямое повреждение корешково-спинальных
артерий, но и их спазм.

В ходе оперативного вмешательства при огнестрельных ранениях позвоноч-
ника и спинного мозга необходимо максимально использовать все возможности
современной реконструктивной хирургии, приемы микрохирургии, адекватного
ведения раны:

—	герметизацию дурального мешка местными тканями или свободными фас-
циальными лоскутами;

—	шов корешков конского хвоста при их отрыве или создание неврально-
корешковых анастомозов;

—	стабилизацию позвоночника путем переднего корпородеза, заднего
спондилодеза при первичной нестабильности поврежденных позвоноч-
ных сегментов;

—	адекватное дренирование послеоперационной раны активными аспиратора-
ми или приливно-отливное дренирование охлажденным до 4 °C изотоничес-
ким раствором хлорида натрия с добавлением неэпилептогенных антибиотиков
для проведения регионарной эпидуральной гипотермии в течение 5-7 дней
послеоперационного периода.

При огнестрельных ранениях позвоночника предпочтительно делать лами-
нэктомию, выполняемую из линейных разрезов в положении больного на спине
или животе. При паравертебральной локализации ран целесообразно прибегать
к дугообразным разрезам, обеспечивающим удаление инородного тела и реви-
зию спинного мозга. Скелетирование задних костных структур выполняется только
острым путем, без использования распаторов, с иссечением нежизнеспособных
тканей. Ламинэктомия выполняется типично, ее объем определяется протяжен-
ностью разрыва твердой мозговой оболочки или локализацией инородного тела-
Твердую мозговую оболочку вскрывают линейным разрезом или разрезом, про'
ходящим через ее разрыв. Мозговой детрит отмывают струей изотонического
раствора хлорида натрия или раствора фурацилина, после чего выполняют
реконструктивные манипуляции в виде шва корешков, формирования неврально-
корешковых анастомозов, пластику твердой мозговой оболочки. При ранениях0
разрушением тел, дужек, суставных отростков необходимо обеспечить заднЮГ
стабилизацию позвоночника параллельными пластинами или стяжками Ткаченко-
рану дренируют до эпидурального пространства двухпросветной трубкой или
приливно-отливной системой и ушивают наглухо.

Передний доступ имеет ограниченные показания и, как правило, использу-
ется в отдаленном периоде при разрушении тел позвонков, расположении ино-
родных тел в переднем эпидуральном пространстве или телах позвонков, при
гнойных осложнениях в виде дисцита, остеомиелита, а также при развитии вто-
ричного спондилолистеза.

Все раненые после оказания им специализированной помощи подлежат эва-
куации в госпитали тыла страны с учетом окончательного исхода и длительности
лечения.

При закрытых повреждениях позвоночника диагностика синдрома сдав-
ления спинного мозга основывается на данных рентгенологических, неврологи-
ческих и специальных методов исследования, включающих спинномозговую
пункцию с проведением ликвородинамических проб и пневмомиелографии.

При сдавлении спинного мозга выполняют декомпрессивную ламинэктомию.
Устранения или ослабления сосудистых расстройств в спинном мозге можно
достичь только при ранней операции, так как возникшие в момент травмы функ-
циональные сосудистые расстройства в более поздние сроки приводят к органи-
ческим изменениям с развитием распространенных ишемических размягчений.
Ламинэктомия должна быть выполнена в первые 12 ч после травмы, когда нару-
шения функции спинного мозга считаются обратимыми. Показания к оперативному
вмешательству:

—	нарастание неврологических симптомов нарушения функций спинного мозга
в первые часы или дни после травмы;

—	развитие синдрома передней спинальной артерии независимо от наличия
или отсутствия нарушения проходимости ликворных путей;

—	нарушение проходимости подпаутинных пространств спинного мозга при
неврологической картине частичного и полного поперечного повреждения
спинного мозга;

—	раздражение или сдавление корешков конского хвоста, вызванное отломками
костей или выпавшим межпозвонковым диском.

Переломы позвонков без повреждения спинного мозга лечат консерватив-
но; переломы тел поясничного и грудного отделов — вытяжением лямками за
подмышечные области на кровати с наклонным щитом, применением расклини-
вающих валиков для репозиции позвонков в постели; шейного отдела — скелет-
ным вытяжением за теменные бугры или скуловые кости. Компрессионные
переломы тел нескольких позвонков, переломовывихи, вывихи с повреждением
суставных отростков лечат оперативно. Производят репозицию отломков и фикса-
цию позвоночника за дужки стяжками Ткаченко или за остистые отростки стяжками
Цивьяна, металлическими пластинами или костными ауто- и аллотрансплантата-
ми (ребро, малоберцовая кость) в положении разгибания позвоночного столба.

При травмах спинного мозга без повреждения позвоночника проводится
консервативное лечение (рассасывающая и стимулирующая терапия).
20.3. Повреждения периферической нервной системы

В структуре санитарных потерь с применением обычного оружия ранения
периферических нервов и нервных сплетений составляют 9,6%.

Закрытые повреждения нервов наблюдаются при ушибах и сдавлениях мяг-
ких тканей, переломах костей, вывихах и растяжениях.

Огнестрельные ранения нервов у 3/4 пострадавших наносятся пулями и в
1/4 наблюдений — осколками.

Среди нервных сплетений наиболее часто повреждается плечевое (85-90%).
Среди ранений нервных стволов конечностей незначительно преобладают пов-
реждения нервов на верхних конечностях (52-55%), причем наиболее часто пов-
реждается локтевой нерв (17-20%), на нижних конечностях чаще травмируется
малоберцовый нерв.

20.3.1.	Классификация

Среди как закрытых повреждений, так и огнестрельных ранений различают
сотрясение, ушиб, сдавление, частичное повреждение, полный разрыв, внугрист-
вольный разрыв нерва или сплетения. При огнестрельных ранениях, которые
выделяют в отдельную группу открытых повреждений, нервные стволы повреж-
даются в результате непосредственного воздействия ранящего снаряда или в
результате «бокового» удара, возникающего при образовании временной пуль-
сирующей полости в зоне прохождения пули или осколка.

20.3.2.	Клиника

20.3.2.1.	Плечевое сплетение

Повреждение всего плечевого сплетения вызывает вялый атрофический
паралич и анестезию верхней конечности с утратой рефлексов. При высоких
повреждениях присоединяются поражение лопаточных мышц и симптом Горнера.

Повреждение Cv — CV! корешков или верхнего первичного пучка сплетения
ведет к выпадению функции подкрыльцового, кожно-мышечного и лишь частично
лучевого нервов (паралич Дюшенна-Эрба). При корешковом или очень высоком
поражении верхнего пучка присоединяется выпадение функции и лопаточных мышц.
Паралич Дюшенна—Эрба характеризуется поражением проксимального отдела
верхней конечности при сохранности функции кисти и пальцев. В этих случаях
возникают нарушения чувствительности по корешковому типу (Cv — Cv,) на
наружной поверхности плеча и предплечья.

Повреждение CjM — Thv|| корешков или первичного нижнего пучка сплете-
ния сопровождается полным выпадением функции локтевого, внутреннего кож-
ного нервов плеча и предплечья и частичным поражением срединного нерва, его
нижней ножки (паралич Дежерин-Клюмпке). В результате возникает дистальный
паралич с атрофией мелких мышц и сгибателей пальцев и кисти. Чувствитель-
ность нарушается по корешковому типу (CVN| — Th|() на внутренней поверхности
кисти, предплечья и плеча.
Огнестрельные ранения с повреждением всех стволов плечевого сплетена
встречаются редко, клиническая картина определяется полным параличом верх
ней конечности.

20.3.2.2.	Подкрылыдовый нерв

При повреждении подкрыльцового нерва наблюдается атрофия дельтовидно(
мышцы, невозможно поднятие плеча во фронтальной плоскости до горизонталь
[ной линии и нарушена чувствительность кожи по наружной поверхности плеча.

20.3.2.3.	Кожно-мышечный нерв

При повреждении кожно-мышечного нерва возникает атрофия двуглаво!
мышцы плеча, угасает сгибательно-локтевой рефлекс и значительно ослабляете;
сгибание предплечья (оно невозможно в положении пронации). Наблюдаютс:
расстройства чувствительности по наружной (радиальной) поверхности предплечья

20.3.2.4.	Лучевой нерв

Лучевой нерв чаще повреждается при переломе плечевой кости в средне!
трети и при неправильном наложении жгута. В результате выпадения функци!
мышц преимущественно разгибательной поверхности предплечья возникав
типичная «падающая» или «свисающая» кисть. Невозможны активное разгиба
ние кисти и основных фаланг пальцев, отведение большого пальца, супинаци
кисти. Чувствительность на разгибательной поверхности предплечья, лучевой поле
вине тыла кисти и в области первого межпальцевого промежутка отсутствует, н<
иногда не полностью в силу большой анатомической изменчивости зоны иннер
вации и ее «перекрытия» соседними нервами.

20.3.2.5.	Срединный нерв

При повреждении срединного нерва на уровне плеча и верхней трети npef.
плечья выпадает функция мышц, преимущественно сгибательной поверхност
предплечья и области возвышения I пальца. Нарушается сгибание кисти, котора
несколько отклоняется в локтевую сторону, затрудняется пронация. Способност
к противопоставлению I пальца и его сгибанию отсутствует. Сгибание 2 после/
них фаланг II пальца невозможно, III — ограничено. При сжатии кисти в кулак
II и отчасти III пальцы не сгибаются. Расстройства чувствительности наиболе
резко выражены на концевых фалангах II и отчасти III пальцев. Наблюдаютс
трофические расстройства кожи кисти, изъязвления, в первую очередь на конц<
вых фалангах. При повреждении срединного нерва, особенно частичном, пос
радавший испытывает интенсивные боли, нередко принимающие характе
каузалгических.

Кисть напоминает «обезьянью», т.е. I палец не противостоит, а находится
одной плоскости с остальными пальцами.

•Г.
20.3.2.6.	Локтевой нерв

Повреждение локтевого нерва на всех уровнях сопровождается параличом
мелких мышц кисти. При повреждениях нерва на уровне плеча и верхней трети
предплечья страдают, кроме того, локтевой сгибатель кисти и часть глубокого
сгибателя IV и V пальцев.

Основные фаланги пальцев, особенно V и IV, устанавливаются в положении
разгибания, а концевые и средние полусогнуты («когтеобразная» кисть). Разве-
дение и приведение пальцев нарушены. Приведение I пальца невозможно (пара-
лич приводящей мышцы). Типичны расстройства чувствительности, наиболее
выраженные по локтевому краю кисти и на V пальце.

20.3.2.7.	Седалищный нерв

Лишь очень высокое повреждение седалищного нерва (выше ягодичной склад-
ки), кроме выпадения функций большеберцового и малоберцового нервов, обус-
ловливает нарушение функции мышц на бедре — невозможно сгибание голени.

20.3.2.8.	Малоберцовый нерв

При повреждении малоберцового нерва стопа свисает, походка становится
весьма типичной: раненый, чтобы не задевать пол носком, вынужден высоко
поднимать ногу. Расстроена чувствительность на передненаружной поверхности
нижней трети голени и на тыле стопы, за исключением ее внутреннего и наруж-
ного краев. Раненый не может опираться 'на пятку, невозможно разгибание (тыльная
флексия) стопы и пальцев.

20.3.2.9.	Большеберцовый нерв

При повреждениях большеберцового нерва на уровне бедра сгибание стопы
и пальцев невозможно вследствие паралича мышц задней поверхности голени и
мелких мышц стопы. Раненый не может опираться на носок. Нарушена чувстви-
тельность по задненаружной поверхности голени, наружному краю стопы и на
всей поверхности подошвы. Боли отличаются особой интенсивностью.

20.3.3.	Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

Первая медицинская помощь. Во время оказания первой медицинской
помощи при ранениях и травмах конечностей повреждение периферических
нервов обычно не диагностируется. В этих случаях накладывают повязку, произ-
водят остановку кровотечения, обезболивание с помощью анальгетиков, транс-
портную иммобилизацию.

Первая врачебная помощь. При травмах и огнестрельных ранениях
первую врачебную помощь оказывают по общим правилам для раненных в
конечность. Предположительный диагноз повреждения периферического нерва

Ud
устанавливается с помощью простой пробы, выявляющей возможность движений
| пальца стопы и руки:

—	отсутствие отведения I пальца кисти — повреждение локтевого нерва;

—	отсутствие приведения I пальца кисти — повреждение локтевого нерва;

—	отсутствие сгибания ногтевой фаланги I пальца — повреждение срединного
нерва;

—	отсутствие тыльного разгибания I пальца стопы — повреждение малоберцо-
вого нерва;

—	отсутствие подошвенного сгибания I пальца стопы — повреждение больше-
берцового нерва.

При повреждениях крупных нервных стволов необходима полноценная транс-
портная иммобилизация поврежденного сегмента конечности.

Квалифицированная медицинская помощь. На этом этапе хирурги-
ческие вмешательства на периферических нервах не производятся. При выявле-
нии их повреждения в ходе хирургической обработки ран конечностей концы
нерва укрывают мягкими тканями, а операцию завершают по общим правилам.
Восстановление нервных стволов осуществляется в специализированных лечеб-
ных учреждениях.

Специализированная медицинская помощь. При оказании специали-
зированной медицинской помощи прежде всего уточняют диагноз, выясняют сте-
пень и характер повреждения нерва.

Основным приемом восстановительной хирургии является эпиневральный
шов — точное сопоставление и удержание в соприкосновении поперечных сре-
зов центрального и периферического концов пересеченного нервного ствола с
помощью швов, накладываемых на эпиневрий.

Различают первичный шов нерва, который накладывают одновременно с
первичной хирургической обработкой раны, и отсроченный, который называется
ранним, если производится не позже 3 мес со дня ранения.

Основным условием для наложения первичного шва остается отсутствие
воспаления в ране, а также повреждение нерва острым предметом, когда нет
очагов размозжения нерва. Если при первичной хирургической обработке раны
поврежденный нерв не виден, то специально искать его в межмышечных прост-
ранствах не следует.

Техника наложения шва нерва предусматривает предварительное «освеже-
ние» острым лезвием (лучше бритвой) поврежденных концов. Сечение надо про-
водить строго поперечно. Пучки, составляющие нервный ствол, на поперечном
разрезе имеют зернистый вид, сосуды эпиневрия и периневрия кровоточат. Кро-
вотечение из сосудов нерва останавливают, прикладывая на 1-2 мин смоченный
3% раствором перекиси водорода шарик или тупфер. Атравматической иглой
через эпиневрий центрального и периферического отрезков проводят с двух сто-
рон тонкие синтетические нити (3,0-4,0). Концы нерва сопоставляют вплотную,
зазор не должен превышать 0,5 мм. Сближение и удержание отрезков нерва
облегчается сгибанием конечности. Положение конечности, приданное в момент
наложения шва, после операции сохраняется с помощью гипсовой или шинной
повязки в течение 3 нед. Затем осторожно и постепенно в течение 1-2 нед конеч-
ности придают физиологическое положение.
Одновременное повреждение магистральных сосудов и нервов, особенно
если оно сопровождается ишемическими нарушениями, может явиться показанием к
одновременному оперативному вмешательству на сосудах и нервах. Течение
патологического процесса в нервном стволе при его травме в значительной сте-
пени зависит от тяжести ишемии.

В случаях переломов костей сопутствующие повреждения нервов происходят в
результате тракции или травмы острыми концами кости на месте перелома.

При повреждениях жгутом степень повреждения нерва и соответственно
показания к операции устанавливаются при повторных обследованиях раненого в
течение ближайших недель и месяцев после травмы.

Восстановительные операции на нервах не являются неотложными. Их можно
отложить на несколько месяцев. Повторные операции на нервах, предпринимае-
мые для исправления сделанных ранее ошибок, дают худшие результаты, чем
отсроченные вмешательства.

В отдаленном периоде применение микрохирургической техники с исполь-
зованием операционного микроскопа и тонкого шовного материала позволяет
накладывать периневральный шов на отдельные фасцикулярные группы, а при
больших дефектах производить интерфасцикулярную аутотрансплантацию нервов.
Следует отметить, что эффективность этих мероприятий в большой степени зави-
сит от отсутствия натяжения в месте шва и точной интраоперационной идентифи-
кации внугриневральных структур.

Всем раненым как до операции, так и на протяжении многих месяцев после
восстановительной операции (шва нерва) назначают физические методы лечения,
массаж, лечебную гимнастику.
ГЛАВА 2 1 . ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

В период Великой Отечественной войны боевые повреждения органа з
ния составили 1-2%. В условиях применения современного огнестрельного о
жия процент пострадавших возрастет. Это подтверждает частота санитарных ПОР
офтальмологического профиля в рядах советских войск в Афганистане, сое
вившая от 2,16 до 4,5% всех повреждений, от 1,3 до 3,2% боевых поврежден
а с учетом сочетанных ранений (когда ведущими были повреждения дру
областей тела) — до 5,6%.

Различные виды современного оружия (огнестрельное, ядерное, лазерн
химическое, бактериологическое) вызывают повреждение органа зрения возд
ствием механических, термических, радиационных, световых, химических, м
робных (биологических) и других поражающих факторов и приводят к ранени
контузиям, ожогам, воспалениям, изменениям в оболочках глаза и нарушен!
глазодвигательной иннервации.

Поражения глаз могут быть изолированными и однофакторными (повр-
дения только глаз и одним фактором), но гораздо чаще они бывают сочетанны
комбинированными или сочетанно-комбинированными.

Ведущим поражением, угрожающим жизни пострадавшего, среди повр
дений органа зрения считается не останавливающееся кровотечение из оболо
разрушенного глаза, при котором требуется неотложная энуклеация. При ог<
ствии угрозы жизни ведущим среди сочетанных повреждений является повре*
ние глаз, угрожающее потерей зрения и приводящее в этой связи к наиболее тяже
инвалидности. Ведущее поражение глаз требует первоочередного оказания с
диализированной офтальмологической помощи и направления в соответств
щее лечебное учреждение в зависимости от вида и тяжести повреждения.

21.1. Классификация повреждений органа зрения

Повреждения глаз делят на легкие, средней тяжести и тяжелые (табл. 21
Основным критерием тяжести поражений органа зрения считают опасность
зрения. Поражения глаз, даже самые тяжелые, обычно не угрожают жизни,
значительно снижают либо полностью лишают пострадавшего бое- и трудос
собности, приводят к слепоте.
20.3.2.6.	Локтевой нерв

Повреждение локтевого нерва на всех уровнях сопровождается параличом
мелких мышц кисти. При повреждениях нерва на уровне плеча и верхней трети
предплечья страдают, кроме того, локтевой сгибатель кисти и часть глубокого
сгибателя IV и V пальцев.

Основные фаланги пальцев, особенно V и IV, устанавливаются в положении
разгибания, а концевые и средние полусогнуты («когтеобразная» кисть). Разве-
дение и приведение пальцев нарушены. Приведение I пальца невозможно (пара-
лич приводящей мышцы). Типичны расстройства чувствительности, наиболее
выраженные по локтевому краю кисти и на V пальце.

20.3.2.7.	Седалищный нерв

Лишь очень высокое повреждение седалищного нерва (выше ягодичной склад-
ки), кроме выпадения функций большеберцового и малоберцового нервов, обус-
ловливает нарушение функции мышц на бедре — невозможно сгибание голени.

20.3.2.8.	Малоберцовый нерв

При повреждении малоберцового нерва стопа свисает, походка становится
весьма типичной: раненый, чтобы не задевать пол носком, вынужден высоко
поднимать ногу. Расстроена чувствительность на передненаружной поверхности
нижней трети голени и на тыле стопы, за исключением ее внутреннего и наруж-
ного краев. Раненый не может опираться "на пятку, невозможно разгибание (тыльная
флексия) стопы и пальцев.

20.3.2.9.	Большеберцовый нерв

При повреждениях большеберцового нерва на уровне бедра сгибание стопы
и пальцев невозможно вследствие паралича мышц задней поверхности голени и
мелких мышц стопы. Раненый не может опираться на носок. Нарушена чувстви-
тельность по задненаружной поверхности голени, наружному краю стопы и на
всей поверхности подошвы. Боли отличаются особой интенсивностью.

20.3.3. Объем помощи на этапах медицинской эвакуации >

Первая медицинская помощь. Во время оказания первой медицинской
помощи при ранениях и травмах конечностей повреждение периферических
нервов обычно не диагностируется. В этих случаях накладывают повязку, произ-
водят остановку кровотечения, обезболивание с помощью анальгетиков, транс-
портную иммобилизацию.

Первая врачебная помощь. При травмах и огнестрельных ранениях
первую врачебную помощь оказывают по общим правилам для раненных в
конечность. Предположительный диагноз повреждения периферического нерва
устанавливается с помощью простой пробы, выявляющей возможность движений
| пальца стопы и руки:

—	отсутствие отведения I пальца кисти — повреждение локтевого нерва;

—	отсутствие приведения I пальца кисти — повреждение локтевого нерва;

—	отсутствие сгибания ногтевой фаланги I пальца — повреждение срединного
нерва;

—	отсутствие тыльного разгибания I пальца стопы — повреждение малоберцо-
вого нерва;

—	отсутствие подошвенного сгибания I пальца стопы — повреждение больше-
берцового нерва.

При повреждениях крупных нервных стволов необходима полноценная транс-
портная иммобилизация поврежденного сегмента конечности.

Квалифицированная медицинская помощь. На этом этапе хирурги-
ческие вмешательства на периферических нервах не производятся. При выявле-
нии их повреждения в ходе хирургической обработки ран конечностей конць
нерва укрывают мягкими тканями, а операцию завершают по общим правилам
Восстановление нервных стволов осуществляется в специализированных лечеб
ных учреждениях.

Специализированная медицинская помощь. При оказании специали
зированной медицинской помощи прежде всего уточняют диагноз, выясняют сте
пень и характер повреждения нерва.

Основным приемом восстановительной хирургии является эпиневральньм
шов — точное сопоставление и удержание в соприкосновении поперечных ере
зов центрального и периферического концов пересеченного нервного ствола i
помощью швов, накладываемых на эпиневрий.

Различают первичный шов нерва, который накладывают одновременно
первичной хирургической обработкой раны, и отсроченный, который называете
ранним, если производится не позже 3 мес со дня ранения.

Основным условием для наложения первичного шва остается отсутстви
воспаления в ране, а также повреждение нерва острым предметом, когда не
очагов размозжения нерва. Если при первичной хирургической обработке paHi
поврежденный нерв не виден, то специально искать его в межмышечных прос1
ранствах не следует.

Техника наложения шва нерва предусматривает предварительное «освеж<
ние» острым лезвием (лучше бритвой) поврежденных концов. Сечение надо пр<
водить строго поперечно. Пучки, составляющие нервный ствол, на поперечно
разрезе имеют зернистый вид, сосуды эпиневрия и периневрия кровоточат. Кр<
вотечение из сосудов нерва останавливают, прикладывая на 1-2 мин смоченнь
3% раствором перекиси водорода шарик или тупфер. Атравматической игле
через эпиневрий центрального и периферического отрезков проводят с двух сп
рон тонкие синтетические нити (3,0-4,0). Концы нерва сопоставляют вплотну»
зазор не должен превышать 0,5 мм. Сближение и удержание отрезков нер|
облегчается сгибанием конечности. Положение конечности, приданное в момв!
наложения шва, после операции сохраняется с помощью гипсовой или шиннс
повязки в течение 3 нед. Затем осторожно и постепенно в течение 1-2 нед коне
ности придают физиологическое положение.
Одновременное повреждение магистральных сосудов и нервов, особенно
если оно сопровождается ишемическими нарушениями, может явиться показанием к
одновременному оперативному вмешательству на сосудах и нервах. Течение
патологического процесса в нервном стволе при его травме в значительной сте-
пени зависит от тяжести ишемии.

В случаях переломов костей сопутствующие повреждения нервов происходят в
результате тракции или травмы острыми концами кости на месте перелома.

При повреждениях жгутом степень повреждения нерва и соответственно
показания к операции устанавливаются при повторных обследованиях раненого в
течение ближайших недель и месяцев после травмы.

Восстановительные операции на нервах не являются неотложными. Их можно
отложить на несколько месяцев. Повторные операции на нервах, предпринимае-
мые для исправления сделанных ранее ошибок, дают худшие результаты, чем
отсроченные вмешательства.

В отдаленном периоде применение микрохирургической техники с исполь-
зованием операционного микроскопа и тонкого шовного материала позволяет
накладывать периневральный шов на отдельные фасцикулярные группы, а при
больших дефектах производить интерфасцикулярную аутотрансплантацию нервов.
Следует отметить, что эффективность этих мероприятий в большой степени зави-
сит от отсутствия натяжения в месте шва и точной интраоперационной идентифи-
кации внугриневральных структур.

Всем раненым как до операции, так и на протяжении многих месяцев после
восстановительной операции (шва нерва) назначают физические методы лечения,
массаж, лечебную гимнастику.
ГЛАВА 21 . ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

В период Великой Отечественной войны боевые повреждения органа зр
ния составили 1-2%. В условиях применения современного огнестрельного ор
жия процент пострадавших возрастет. Это подтверждает частота санитарных поте
офтальмологического профиля в рядах советских войск в Афганистане, сост
вившая от 2,16 до 4,5% всех повреждений, от 1,3 до 3,2% боевых поврежден!,
а с учетом сочетанных ранений (когда ведущими были повреждения друг
областей тела) — до 5,6%.

Различные виды современного оружия (огнестрельное, ядерное, лазернс
химическое, бактериологическое) вызывают повреждение органа зрения возд(
ствием механических, термических, радиационных, световых, химических, Ml
робных (биологических) и других поражающих факторов и приводят к ранени5
контузиям, ожогам, воспалениям, изменениям в оболочках глаза и нарушени
глазодвигательной иннервации.

Поражения глаз могут быть изолированными и однофакторными (повре
дения только глаз и одним фактором), но гораздо чаще они бывают сочетанньп
комбинированными или сочетанно-комбинированными.

Ведущим поражением, угрожающим жизни пострадавшего, среди повр<
дений органа зрения считается не останавливающееся кровотечение из оболо1
разрушенного глаза, при котором требуется неотложная энуклеация. При отс
ствии угрозы жизни ведущим среди сочетанных повреждений является повреж
ние глаз, угрожающее потерей зрения и приводящее в этой связи к наиболее тяже]
инвалидности. Ведущее поражение глаз требует первоочередного оказания с
циализированной офтальмологической помощи и направления в соответств;
щее лечебное учреждение в зависимости от вида и тяжести повреждения.

21.1.	Классификация повреждений органа зрения

Повреждения глаз делят на легкие, средней тяжести и тяжелые (табл. 21
Основным критерием тяжести поражений органа зрения считают опасность .
зрения. Поражения глаз, даже самые тяжелые, обычно не угрожают жизни,
значительно снижают либо полностью лишают пострадавшего бое- и трудос
собности, приводят к слепоте.
Таблица 21.1

Классификация повреждений органа зрения по степени тяжести

Степень тяжести	Клинические проявления	Прогноз для зрения и длительность лечения
Легкая	Гематомы и несквозные ранения век (без повреждения их свободного края); инородные тела на конъюнктиве или в поверхностных слоях роговицы; поверх- ностные ожоги век и глазного яблока (I и II степени); нерезко выраженный конъюнктивит после воздействия отрав- ляющих или радиоактивных веществ; миотическая форма легкого поражения фосфорорганическими отравляющими веществами; временное ослепление или офтальмия при воздействии светового излучения ядерного взрыва, лазерных и других сверхьярких источников света	Прогноз для зрения благоприятный. Практически все пострадавшие воз- вращаются в строй (к труду) в течение 2-4 нед без изменения категории год- ности
Средняя	Разрыв или частичный отрыв века без большого дефекта ткани; непрободное ранение глазного яблока; ожоги век и глазного яблока II и Ilia степени; пора- жения отравляющими веществами с яв- лениями резко выраженного конъюнк- тивита и умеренным помутнением рого- вицы .	Прогноз для зрения относительно благоприятный. Большая часть по- страдавших, несмотря на возможное умеренное и стойкое снижение функ- ций органа зрения, возвращается в строй (к труду) без изменения катего- рии годности. Пораженные нуждаются в стационарном лечении до 4-8 нед
Тяжелая	Прободное ранение глазного яблока, ранение глазницы с повреждением кос- тей и экзо- или энофтальмом; контузия глазного яблока со значительным (более 50%) понижением зрения из-за повреждения хрусталика, разрывов внутренних оболочек, отслойки сетчат- ки, внутриглазных кровоизлияний; ра- нение век со значительным дефектом ткани; глубокие ожоги век и конъюнкти- вы Шб и IV степени; ожоги глазного яб- лока со значительным помутнением ро- говицы по типу матового стекла, фар- форовой пластинки или с поражением дренажной системы глаза и глазного дна; тяжелое поражение роговицы от- равляющими или радиоактивными ве- ществами	Прогноз для зрения неблагоприятный. Поражения приводят к резко выра- женному и малообратимому наруше- нию зрительных функций или их пол- ной и необратимой утрате. Поражен- ные нуждаются в стационарном лече- нии на протяжении многих месяцев

21.2.	Диагностика повреждений органа зрения

Диагностика повреждений органа зрения в полевых условиях впервые про-
водится на МПП с обязательным снятием повязки, наложенной при оказании
первой или доврачебной помощи. После инстилляции в глаз 0,25% раствора
дикаина или 2% раствора новокаина либо закладывания за веки глазной ле-
карственной пленки (ГЛП) с дикаином осматривают вспомогательный аппа[
глаза и глазное яблоко с помощью бокового (фокального) освещения. При об!
ружении абсолютных признаков прободного ранения глаза (зияющая рана ро
вицы или склеры, ущемление в ране выпавших оболочек глазного ябло
положительная проба с флюоресцеином) или подозрении на него (мелкая v
глубокая передняя камера, гифема, выраженная гипотония) осмотр немедлел
прекращают. При отсутствии вышеперечисленных признаков проводят тщате.
ный осмотр глазного яблока и оценивают целостность кожи и конъюнктивы в
наличие крепитации и повреждений костных стенок глазницы (симптом ступе
ки), определяют положение глазного яблока в глазнице (экзофтальм или энс
тальм), его подвижность, форму, состояние роговицы, зрачка и его фотореакф
Производится офтальмоскопия (при владении соответствующим навыке
Определяют остроту зрения (по таблице Сивцева—Головина или предъявляя паль
на различном расстоянии) вплоть до светоощущения с правильной или неп
вильной светопроекцией, а также поле зрения (контрольным способом).

При ожогах глаз закапывают 2 % раствор флюоресцеина и устанавливг
примерно степень (глубину) поражения. При I степени выявляется мелкоточеч!
прокрашивание эпителия роговицы, при II — деэпителизация половины poroBv
и более, при III степени роговица типа матового стекла и при IV — типа фарфо
вой пластинки.

При оказании квалифицированной медицинской помощи дополнительн
указанному обследованию органа зрения проводят простейшие паллиативные с
рации (наложение швов при несквозных ранениях век).

В процессе сортировки выделяют 6 потоков пострадавших офтальмолс
ческого профиля:

—	пострадавшие, оставляемые в команде выздоравливающих омедб (оме
временным ослеплением, поверхностными ожогами глаз, миотической и f.
гими формами поражения фосфорорганическими отравляющими веществ
при сроке лечения до 7-10 дней;

—	раненые, направляемые в ВПГЛР с легкими и среднетяжелыми ранения
контузиями, ожогами и поражениями отравляющими веществами со срок
лечения до 2 мес;

—	пострадавшие, направляемые в госпитали для лечения обожженных и/
ожоговые отделения ВПМГ с тяжелыми ожогами глаз, в том числе *с с(
тайными ожогами других частей лица;

—	пострадавшие, направляемые в госпитали для раненных в голову, ше1
позвоночник с прободными ранениями глазного яблока, тяжелой контуз
и комбинированными поражениями органа зрения;

—	пострадавшие, направляемые в терапевтические госпитали с химическ
(токсическими) и радиационными поражениями органа зрения;

—	пострадавшие, направляемые в неврологические госпитали со стойк
нарушениями нервно-зрительного аппарата.

При оказании специализированной медицинской помощи в нейрохиру
ческом и ВПМГ проводится предоперационная, интра- и послеоперационная д
ностика повреждений глаз.

Предоперационная диагностика служит определению необходимости, <
ков и объема микрохирургической обработки ран и тяжелых контузий, а та
места лечения пострадавшего. Диагностика осуществляется в приемном отделе-
нии, рентгеновском кабинете и в офтальмологическом отделении.

В приемном отделении определяют функцию органа зрения (острота зре-
ния, цвета- и светоощущение, поле зрения); анатомическое состояние структур и
образований глаз с помощью ручного офтальмоскопа (ОР-2); наличие и характер
раневой инфекции (мазок и посев из раны).

В рентгеновском кабинете делают обзорную рентгенографию орбит и черепа,
определяют рентгенолокализацию внутриглазных осколков (с помощью протеза
Комберга—Балтина, меток, по Фогту) и выявляют их подвижность; обзорную рент-
генографию глазниц в двух проекциях: боковую и переднюю (в носоподбородоч-
ной укладке). При носолобной укладке тень глазницы накладывается на тень
пирамиды височной кости, что совершенно исключает качественное рентгеноло-
гическое исследование глазницы и соответственно выявление костных поврежде-
ний глазниц и теней от инородных тел, в том числе, возможно, внутриглазных
(абсолютный признак прободного ранения глаз).

В глазном отделении уточняются визо- и рефрактометрические показатели
(субъективными и объективными методами); анатомическое состояние структур и
образований глаз (офтальмоскопия, диафанобиомикроскопия с помощью щеле-
вой лампы, фосфенометрия и др.).

На основе полученных данных устанавливаются необходимость и объем мик-
рохирургической обработки ран и тяжелых контузий глаз и глазницы, а также
определяется соответствующее оборудование для ее проведения (микрохирурги-
ческий инструментарий, материал для пересадок тканей глаза и противоотслоечных
операций, ферменты, антибиотики и др.).

Интраоперационная диагностика регламентирует объем необходимой
микрохирургической обработки и включает:

—	уточнение характера повреждений внутриглазных структур и костных повреж-
дений глазницы путем визуального обследования с помощью операционного
микроскопа и нейтрализующих линз, диафаноскопии и трансиллюминации,
стереоофтальмоскопии с подлавливанием склеры, ревизии хода раневого
канала и др.;

—	уточнение на склере места подхода к внутриглазным амагнитным инород-
ным телам путем рентгенолокализации подшитой метки по Дамбите;

—	рентгенолокализацию подхода к костному каналу зрительного нерва при
удалении из него осколков трансорбитальным путем;

—	определение магнитных свойств инородных тел и локализации на склере
места доступа для извлечения внутриглазных инородных тел с помощью
магнита или интраокулярного наконечника к магниту;

—	бактериологическое исследование удаленных осколков и внутриглазных структур.

Послеоперационная диагностика определяет адекватность проведенного
оперативного лечения, а при необходимости — целесообразность повторного
вмешательства (его сроки и объем); выявляет характер течения, соответствие
медикаментозного лечения; сроки окончания, осложнения и исход лечения,
вероятный прогноз для зрения и военной службы. Она состоит в динамическом
определении функций органа зрения; анатомического состояния структур и
образований глаз; хода репаративного и воспалительного процессов.
В госпитале для лечения обожженных проводят дополнительные обследо
вания с целью дифференцировки степени и соответственно тяжести особо тяжелы)
ожогов глаз (разграничение Ilia и Шб степени с определением складок десцеме
товой оболочки, чувствительности роговицы и др.).

21.3.	Принципы лечебной тактики при огнестрельных
поражениях органа зрения

Для современных боевых огнестрельных поражений органа зрения характерны
— преобладание минно-взрывных (до 60%) и осколочных (38,6%) поражений
в то время как пулевые составляют 1,4%;

— высокая частота сочетания поражения глаз и других областей тела (в 57,9%)
из которых с ранениями черепа это сочетание отмечено в 6,9%, лица — i
36,6%, груди и живота — в 4,1 % и конечностей — в 10,3% случаев;

— множественность ранений глазного яблока с преобладанием прободных пов
реждений (72,4%), включая разрушения глаза;

— выраженность контузионного синдрома, диагностируемого у 80% раненых

— преобладание рвано-ушибленных ран с выпадением внутриглазных оболо
чек и дефектом ткани, с некрозом или частично обратимыми сдвигами
поврежденных структурах;

— множественность внутриглазных осколков (80%), в основном немагнитны
(в 65,3%), вызывающих и поддерживающих внутриглазную инфекцию;

— осложнение ранения другими проявлениями травмы: гифемой (39%), выпг
дением радужки (44%), гемофтальмом (38%), выпадением внутренних обе
лочек глаза (29%);

— аутосенсибилизация глазного яблока в связи с одновременным разрушение!
хрусталика (43%) и выпадением стекловидного тела (28%);

— массивная потеря содержимого глаза на фоне контузионных изменений

нарушением гемо- и гидродинамики;

— возрастание частоты поражения обоих глаз до 33,8%.

Радиационные поражения глаз, как правило, не ведут к немедленной утрат
боеспособности, но спустя 1-2 нед могут надолго вывести личный состав из стро]
Этот вид поражений составит около 10% всех пострадавших на следе радиоа*
тивного облака.

Лечение пострадавших возможно как в ВПГЛР, так и в госпиталях общех!
рургического и терапевтического профиля. Лишь в 2-3% случаев ожоги глг
будут тяжелыми, нередко комбинированными с радиационными и механические
повреждениями. Таких пострадавших целесообразно лечить в специализирова!
ных ожоговых госпиталях, имеющих в штате офтальмолога. Сроки лечения пор.
женных этой категории составят более 2 мес.

Контактные поражения глаз стойкими отравляющими веществами будут име
место в 10% всех поражений. Около 2/3 из них, т.е. порядка 7%, будут легкик
и среднетяжелыми, подлежащими лечению в ВПГЛР или токсико-терапевтичеекк
госпиталях. В 5% всех потерь при химических поражениях глаз потребуют
офтальмохирургическая помощь и дальнейшее лечение у офтальмологов ожоп
вых госпиталей.

з:
Комбинированные двухфакторные поражения могут быть весьма разнооб-
разными, но наибольшую часть среди них составят термомеханические (ТМ), термо-
радиационные (ТР) и радиационно-термические (РТ). Среди них на долю легких
и среднетяжелых поражений придется примерно 1,6%, тяжелых — 0,4%. При
тяжелых комбинированных ТМ и РТ поражениях, составляющих 0,23-0,25%, пос-
традавшие подлежат лечению в госпиталях нейрохирургического профиля, а при
тяжелых ТР поражениях (0,15-0,17%) — в ожоговых госпиталях.

Комбинированные многофакторные поражения глаз относятся к числу наи-
более сложных как в диагностическом, так и в лечебном отношении. Особенно
это касается радиотермомеханических и радиофототермомеханических пораже-
ний, которые в сумме составят около 0,5-0,6% всех санитарных потерь от ядер-
ного оружия.

Таким образом, наряду с увеличением общего числа санитарных потерь
офтальмологического профиля в современной войне будет и значительное уве-
личение тяжести поражений. Увеличение числа сочетанных поражений органа
зрения с повреждениями живота, груди, конечностей (до 50%) потребует лече-
ния этого контингента в многопрофильных лечебных учреждениях ГБФ.

21.4.	Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

Первая медицинская и доврачебная помощь: введение обезболива-
ющего средства; наложение асептической моно- или бинокулярной повязки; вывод
пострадавших с поля боя; промывание глаз водой при химических ожогах.

Первая врачебная помощь: закладывание за веки ГЛП с дикаином либо
закапывание в глаз 0,25% раствора дикаина или 2% раствора новокаина, введе-
ние анальгетиков и противостолбнячного анатоксина; осторожное удаление поверх-
ностно лежащих инородных тел с конъюнктивы и роговицы; закладывание за
веки ГЛП с антибиотиками или закапывание в глаз 0,25% раствора левомицетина и
20% раствора сульфацила натрия, а также введение антибиотика и кортикосте-
роида в толщу нижнего века; исправление или наложение моно- или бинокуляр-
ной повязки; эвакуация в положении лежа на спине при прободных ранениях или
подозрениях на них, а также при тяжелых контузиях (с бинокулярной повязкой).

Обильное промывание глаз водой или растворами антидотов при контакт-
ных химических поражениях (при кислотных 2% раствором бикарбоната натрия,
при щелочных 2% раствором борной кислоты) и радиоактивных загрязнениях.

Удаление тампоном, смоченным раствором фурацилина, радиоактивной пыли
и обильное промывание глаз раствором фурацилина при ее попадании на веки и
в конъюнктивальный мешок.

Квалифицированная медицинская помощь. Введение в толщу ни-
жнего века антибиотиков (20-40 мг гарамицина или гентамицина либо 50 000 ЕД
мономицина) и 0,3-0,5 мл дексазона при всех ранениях глаз; туалет глаза, удале-
ние инородных тел ватным банничком, а если это не удается — специальной
иглой (при непрободных ранениях глаз); наложение на кожу швов при несквоз-
ных ранениях век без повреждения свободного края; закладывание ГЛП либо
закапывание 0,25% раствора левомицетина или 20% раствора сульфацила нат-
рия; исправление или наложение моно- и бинокулярной повязки; эвакуация в
положении лежа или сидя.

При оказании квалифицированной медицинской помощи общим хирургом
запрещена энуклеация глазного яблока, за исключением случаев жизненных
показаний при неостанавливающемся кровотечении из оболочек разрушенного
глаза. Запрет на энуклеацию во всех остальных случаях связан с тем, что только
офтальмохирург может р'ешить вопрос о целесообразности оставления даже раз-
рушенного глазного яблока или его удаления. В последнем случае вместо энук-
леации может быть выполнена эвисцерация, которая улучшает последующее
косметическое протезирование, так как создает культю из остатков склеры.

При необходимости (по жизненным показаниям) энуклеация производится
под общим или местным обезболиванием (инстилляции в конъюнктивальный
мешок 0,25% раствора дикаина и ретробульбарное введение на глубину до 3 см
3-5 мл раствора новокаина). Делают круговой разрез конъюнктивы по краю
роговицы с отсепаровкой до экватора глазного яблока. Крючком для мышц
захватывают и отсекают у склеры сухожилия верхней, наружной и нижней пря-
мых мышц глаза. Сухожилие внутренней прямой мышцы берут у склеры на зажим и
пересекают ее за зажимом. Отводят с помощью зажима глазное яблоко кнаружи
и вводят (скользя по склере) за глазное яблоко тупоконечные изогнутые ножни-
цы, с помощью которых пересекают зрительный нерв несколько отступя от глаз-
ного яблока. Удаляют глазное яблоко из глазницы с пересечением верхней и
нижней косых мышц глаза. Обрабатывают рану перекисью водорода, останавли-
вают кровотечение тампонадой. Накладывают давящую повязку и назначают
постельный режим на 1 сут. Эвакуация возможна через 1 сут после операции.

Специализированная медицинская помощь включает систему пер-
вичной микрохирургической обработки ран и тяжелых контузий глаз и глазницы,
по возможности становится одномоментной и исчерпывающей и включает следу-
ющие основные компоненты:

—	герметизацию наружной капсулы глаза с возможной керато- и склероплас-
тикой при дефектах ткани;

—	вымывание гифемы и восстановление передней камеры;

—	иммобилизацию ткани выпавшей радужки с иридопласшкой и ценграцией зрачка;
— циклосклерорафию при отслойках цилиарного тела;

—	вымывание хрусталиковых масс или осуществление полной фрагментации
поврежденного хрусталика;

—	переднюю витрэктомию в случаях выпадения стекловидного тела;

—	ферментную витрэктомию при гемофтальмах и витреопусэктомию при
эндофтальмитах;

—	извлечение внутриглазных инородных тел путем захвата пинцетом или под-
ведением интраокулярного наконечника магнита;

—	хирургию отслойки сетчатки;

—	восполнение объема глазного яблока;

—	формирование из остатков разрушенного глаза культи для косметического
протезирования;

—	тщательное удаление из ран век, глазницы и периорбитальной области инород-
ных тел (особенно частиц почвы);

дез
—	восстановление целостности век и слезных канальцев;

—	репонирование отломков костей и восстановление целостности стенок глазницы;
— профилактику послеоперационных гнойных осложнений интравитреальным
и парабульбарным введением антибактериальных средств после бактерио-
логического исследования, лечение чрезмерной воспалительной реакции
тканей глаза кортикостероидами.

Герметизация роговичных и склеральных ран производится в течение пер-
вых 2 сут (оптимально в ближайшие 24 ч) после ранения. На края раны наклады-
вают непрерывный, узловые или кисетные швы из моноволокна 8/0-10/0. В
качестве осложнений могут быть ущемление в ране внутренних оболочек, а так-
же расхождение, прорезывание швов и их инфицирование в послеоперационном
периоде. При расхождении краев раны необходимо ее повторное ушивание.
Роговичные швы снимают через 3-4 нед после наложения, склеральные швы
удаляют только при их прорезывании через конъюнктиву.

При тяжелых и крайне тяжелых ожогах глаз производят некрэктомию, конъюн-
ктивотомию, пересадку роговицы или слизистой оболочки с губы по Денигу, ан-
тиглаукоматозные операции, васкуляризирующие операции и другие пособия,
направленные на сохранение глаза с целью дальнейшего оптико-реконструктив-
ного лечения.

При комбинированных радиационных поражениях хирургическое лечение
должно быть завершено до разгара лучевой болезни.

Специализированную помощь раненым следует оказывать в основном под
общим обезболиванием, что позволяет выполнять длительные оперативные посо-
бия, в том числе при сочетанных повреждениях несколькими специалистами. Ряд
оперативных пособий требует одновременного участия 2 специалистов при
хирургической обработке ран глазницы с инородными телами в пазухах носа, в
костном канале зрительного нерва, при повреждении костей глазницы в челюстно-
лицевой области.

При последовательном участии по окончании работы одного специалиста
включается другой, а затем третий и т.д. Так, к работе офтальмохирурга подключа-
ется нейрохирург (в случае сочетанного повреждения глазницы и черепа), ЛОР-
специалист (при сочетанных ранениях глазницы и придаточных пазух носа),
челюстно-лицевой хирург (при сочетанных ранениях глаз и челюстно-лицевой области).

При участии в хирургическом лечении одновременно с офтальмохирургом
выполняют свою работу другие специалисты.

Противопоказаний к эвакуации со стороны органа зрения нет. Пострадав-
шие с изолированными повреждениями глаз, нуждающиеся с специализирован-
ной офтальмологической помощи, должны эвакуироваться в течение первых 2 сут.

Военнослужащим с сочетанными поражениями глаз и других органов снача-
ла оказывают квалифицированную хирургическую помощь по жизненным пока-
заниям в связи с повреждениями других жизненно важных органов и систем. Это
определяет сроки эвакуации на этап оказания специализированной офтальмоло-
гической помощи.

При задержке эвакуации производят ежедневные инъекции (в толщу нижнего
века раненого глаза) раствора антибиотика с кортикостероидом и назначают
антибактериальную терапию.
ГЛАВА 22. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛОР-ОРГАНОВ

22.1. Классификация повреждений ЛОР-органов

Из опыта Великой Отечественной войны известно, что ЛОР-раненые состав-
ляли в среднем 3,5-4% всех пострадавших. Контуженых с преобладанием пато-
логии уха, горла и носа (ЛОР-контуженые) было 2%. Повреждения уха (наружное,
среднее и внутреннее) составили 42,4%, носа и околоносовых пазух — 43,8%,
шеи — 13,8%. Распределение ранений по виду ранящего снаряда: пулевые — 30%,
осколочные — 68,7%, прочие — 1,3%.

Следует отметить, что статистические данные по боевым ранениям меняются в
зависимости от вида оружия и тактики ведения боевых действий. Так, в Афганис-
тане 76,2% случаев составили взрывные травмы, 21,9% —осколочные ранения
и лишь 1,9% — пулевые. Поражения носа и околоносовых пазух отмечены в
14,3%, уха — в 80,5%, шеи — в 5,2%. Высокий процент поражений слухового
анализатора обусловлен массивным применением в этой локальной войне мин-
ных боеприпасов, к поражающим факторам которых наиболее чувствительна
тонкие структуры среднего и внутреннего уха.

В зависимости от поражающего фактора различают огнестрельные ранения
ЛОР-органов, ушибы, контузии, ожоги, отморожения, поражения ионизирующиу
излучением, химическими средствами и др. При одновременном воздействии 2 и
более поражающих факторов ядерного или нескольких видов оружия (ядерногс
и огнестрельного, огнестрельного и химического и др.) развиваются комбиниро-
ванные поражения ЛОР-органов.

По характеру повреждения ЛОР-органов разделяют на ведущие и сопут
ствующие.

К ведущим повреждениям ЛОР-органов относят такие нарушения уха, носг
и околоносовых пазух, глотки, гортани, шейной части пищевода, которые явля
ются единственными или ведущими по тяжести поражения. Ведущие повреждения
ЛОР-органов наблюдаются у пораженных с механическими травмами (раненые,
контуженые, пострадавшие с ушибами). При термических ожогах, отморожениях,
поражениях ионизирующим излучением, химическими и бактериологическими сред-
ствами расстройства ЛОР-органов, как правило, являются сопутствующими. В
настоящее время принята следующая классификация механических повреждений
ЛОР-органов.

I. Ранения ЛОР-органов.

1.	Ранения носа:

а)	без повреждения костей;

б)	с повреждением костей.

2.	Ранения околоносовых пазух (верхнечелюстной, лобной, клиновидной,
решетчатого лабиринта).

3.	Ранения наружного уха и области сосцевидного отростка:

а)	без повреждения височной кости;

б)	с повреждением височной кости.

4.	Ранения шеи:

а)	непроникающие;

б)	проникающие с повреждением глотки, гортани, трахеи, шейной части
пищевода.

II	. Ушибы ЛОР-органов.

1.	Ушибы носа:

а)	без перелома костей;

б)	с переломом костей.

2.	Ушибы уха и области сосцевидного отростка:

а)	без перелома височной кости;

б)	с переломом височной кости.

3.	Ушибы шеи:

а)	без перелома подъязычной кости, хрящей гортани и трахеи;

б)	с переломом подъязычной кости, хрящей гортани и трахеи.

III. Поражения взрывной волной с преимущественными расстройствами слУ-
ха и речи (ЛОР-контузии).

1.	ЛОР-контузии без повреждения среднего уха.

2.	ЛОР-контузии с повреждением среднего уха (баротравмы среднего уха).

По клиническому течению ранения и повреждения ЛОР-органов делят на
легкие, средней тяжести и тяжелые.

К легким относятся поверхностные повреждения мягких тканей уха, носа, шеи.

Среднетяжелыми считают повреждения лобной, верхнечелюстной пазух, кле-
ток решетчатого лабиринта, среднего уха, а также обширные повреждения мягких
тканей шеи без повреждения гортани, трахеи, глотки, пищевода и сосудисто-
нервного пучка.

Тяжелые повреждения — это ранения внутреннего уха, лобной и основной
пазух, шеи с повреждением гортани, трахеи, глотки, пищевода и сосудисто-

336
нервного пучка, обусловливающие функциональные нарушения дыхания, глота-
ния, слуха и речи.

Непосредственную опасность для жизни раненых представляют нарушения
дыхания вследствие стеноза верхних дыхательных путей, кровотечения из ЛОР-
органов и шок.

22.2.	Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

Первая и доврачебная помощь. При ранениях лица, шеи, уха необхо-
димо наложить давящую асептическую повязку с помощью индивидуального
перевязочного пакета на пораженную область и придать раненому полусидячее
положение, а при тяжелом состоянии уложить раненого на бок или на живот для
предупреждения затекания крови в дыхательные пути. При частичном или пол-
ном отрыве ушной раковины или кончика носа их фрагменты необходимо сохра-
нить для последующего восстановления поврежденного органа.

Устранение нарушения дыхания (асфиксии) осуществляется путем осво«
вождения полости рта и глотки от сгустков крови, земли, песка и других свобод-
но лежащих инородных тел. Язык вытягивают и фиксируют булавкой из
индивидуального перевязочного пакета к повязке на лице или вороту одежды.
При кровотечении из слуховых проходов их закрывают стерильной ватой и
накладывают повязку.

Каждому пострадавшему вводят обезболивающее средство из индиви-
дуальной аптечки.

При ранениях шеи раненому запрещается пить.

Доврачебная помощь заключается в контроле правильности проведен-
ных мероприятий первой помощи и проведении дополнительных лечебных
мероприятий:

—	при носовом кровотечении в носовую полость вводят ватные тампоны, про-
питанные 3% перекисью водорода, накладывают пращевидную повязку;

—	вводят обезболивающие средства (если ранее их не вводили или прошло
ь более 4 ч с момента их введения) — однократно не более 2 мл наркотичес-
f кого анальгетика, а при ранениях шеи и глотки для уменьшения слюноотде-
Р' ления — 1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата;

—	фиксируют язык булавкой к нижней губе при его западении или вводят
воздуховод;

—	накладывают давящую повязку на шею при массивном кровотечении из
магистральных сосудов с таким расчетом, чтобы не были пережаты магист-
ральные сосуды на противоположной стороне;

—	при тяжелых ранениях и ранениях средней тяжести как можно раньше начи-
нают инфузионную терапию, особенно если раненый находится на значи-
тельном удалении от медицинских учреждений и эвакуация задерживается.

При перевозке автомобильным и авиационным транспортом у раненого
могут возникать вестибулярные расстройства в виде тошноты, рвоты, спонтанного
нистагма (часто при ранениях уха и сосцевидного отростка, контузионных
поражениях), что купируется подкожным введением 1 мл 0,1% раствора атро-
пина сульфата.

Первая врачебная помощь при повреждениях ЛОР-органов оказывается
только по жизненным показаниям (кровотечение, шок, асфиксия).

В МПП необходимо заранее приготовить 2 стерильных набора для оста-
новки носового кровотечения, 2 набора для трахеотомии, электроотсос или
резиновую грушу.

В перевязочной МПП производятся:

—	остановка кровотечения из ЛОР-органов, включая переднюю и заднюю там-
понаду носа;

—	восстановление проходимости дыхательных путей путем введения воздухо-
вода, фиксации языка, интубации трахеи, наложения трахеостомы;

—	противошоковые мероприятия.

Носовое кровотечение останавливают передней петлевой или задней тампо-
надой носа. Техника передней петлевой тампонады носа (рис. 22.1): в нос вводят
носовое зеркало, между раскрытыми браншами которого с помощью носового
корнцанга вкладывают пропитанную 10% синтомициновой эмульсией или вазе-
лином полоску марли (петля) и вводят несколько турунд (вставочные тампоны);
зеркало извлекают и накладывают пращевидную повязку. Тампоны извлекают
через 48 ч, сначала удаляют вставочные тампоны, а затем петлю.

При невозможности остановить кровотечение передней тампонадой необхо-
димо выполнить заднюю тампонаду. Для этого через одну из половин носа про-
водят гонкий катетер, при появлении в глотке его захватывают носовым корнцангом
и выводят через рот (рис. 22.2). К концу катетера привязывают две нити, кото-

Рис. 22.1. Передняя тампонада носа.

рые заканчиваются плотно скатанным там-
поном размером 3x2x2 см. Катетер удаля-
ют обратно через нос и втягивают тампон в
носоглотку, помогая при этом указательным
пальцем. Далее выполняется передняя там-
понада. Две нити, пропущенные через нос,
связывают над валиком у входа в нос; третью
шелковую нить прикрепляют пластырем к
щеке, она необходима для извлечения там-
пона из носоглотки. Заключительный этап —
наложение пращевидной повязки. После
выполнения любой тампонады носа необ-
ходимо осмотреть ротоглотку и убедиться
в успешности проведенных мероприятий.

При задержке эвакуации допустимо
оставление тампонов в носу до 4 сут с обяза-
тельным пропитыванием их раствором, содер-
жащим антибиотики, например пенициллин.
Рис. 22.2. Задняя тампонада носа,

а — введение катетера;

6 — введение заднего тампона;

в — фиксация заднего тампона.

Лечебные мероприятия при асфиксии
зависят от механизмов ее возникновения.
При закрытии верхнего отдела дыхатель-
ных путей кровяным сгустком или инород-
ным телом (обтурационная асфиксия) их
удаляют через рот, а при отсутствии та-
кой возможности следует провести тра-
хеостомию. При аспирации в дыхательные
пути крови, рвотных масс(аспирационная
асфиксия) необходимо отсосать содержи-
мое грушей или с помощью электроотсо-
са. Гортань и трахея могут быть сдавлены
гематомой или инородным телом (стено-
тическая асфиксия), в таких случаях сле-
дует произвести нижнюю трахеостомию;
при эмфиземе швы на рану не наклады-
вают, что создает условия для выхода воз-
духа из мягких тканей.

При асфиксии целесообразно произ-
водить продольно-поперечную трахео-
стомию по В.И. Воячеку (продольные
разрезы кожи, фасции и горизонталь-
ные — перстнеперешеечной связки и стен-
ки трахеи).

После трахеостомии необходимо
проверить состояние дыхания через тра-
хеостомическую трубку.

В некоторых случаях допускается атипичная трахеостомия: кониотомия
(рассечение связки между щитовидным и перстневидным хрящами), тиреотомия
(рассечение щитовидного хряща), крикотомия (рассечение дуги перстневидного
хряща) с введением трахеостомической трубки.

Раненые, которым оказывали неотложную помощь, эвакуируются в первую
очередь.

Всем остальным раненым исправляют и контролируют повязки, вводят обез-
боливающие средства, столбнячный анатоксин, антибиотик пенициллинового ряда
и отправляют их на этап оказания квалифицированной (по показаниям) или спе-
циализированной медицинской помощи.

Квалифицированная медицинская помощь. Раненным в ЛОР-орга-
ны с продолжающимся кровотечением и асфиксией проводят первичную хирур-
гическую обработку.

Кровотечение из носа останавливают передней петлевой тампонадой по В.И.
Воячеку, а при ее неэффективности — задней тампонадой.
При ранениях глотки, верхних отделов гортани и угрожающем кровотече-
нии из них показано наложение трахеостомы с последующей тугой тампонадой
этих органов через рот.

Кровотечения при ранениях и повреждениях шеи могут быть внутренними и
наружными. Нередко повреждаются крупные кровеносные сосуды, блуждающий
нерв, полые органы, щитовидная железа, шейный отдел позвоночника. Кровоте-
чение останавливают лигированием сосудов в ране или на протяжении. При ране-
ниях гортани, когда невозможно определить источник кровотечения, необходимо
перевязывать верхнюю щитовидную артерию. Сильное артериальное кровотече-
ние часто обусловлено повреждением верхнегортанной артерии или ее ветвей.
Кровоточащий сосуд перевязывают в области верхнегортанного отверстия
щитоподъязычной мембраны. При ранениях сонных артерий и их ветвей перевяз-
ка внутренней сонной артерии нежелательна, так как могут возникнуть наруше-
ния мозгового кровообращения. В этих случаях целесообразно применить
сосудистый шов. Если принято решение перевязать наружную сонную артерию,
то операцию осуществляют по следующей методике: раненый лежит на спине с
подложенным под плечи валиком, голова запрокинута назад и повернута в сторо-
ну, противоположную ранению. Операцию производят под эндотрахеальным нар-
козом. Делают разрез по внутреннему краю кивательной мышцы от угла нижней
челюсти до нижнего края щитовидного хряща, рассечение подкожной клетчатки
и подкожной мышцы, смещение наружной яремной вены в сторону (или ее пере-
вязка и пересечение). По желобоватому зонду вскрывают переднюю стенку вла-
галища кивательной мышцы и отводят ее кнаружи. Рассекают заднюю стенку
влагалища кивательной мышцы. Пальцем прощупывают пульсацию сонной арте-
рии. Тупо выделяют яремную вену над сонной артерией, перевязывают и пересе-
кают. На уровне верхнего края щитовидного хряща обнаруживают бифуркацию
сонной артерии. Наружная сонная артерия отличается от внутренней тем, что от
первой всегда отходят ветви. Сонную артерию отделяют от внутренней яремной
вены и блуждающего нерва. Наружную сонную артерию перевязывают между
щитовидной и язычной артериями и пересекают. Накладывают по 2 лигатуры на
каждый конец артерии. Рану послойно зашивают наглухо.

Ранение наружного уха может сопровождаться обильным кровотечением из
раны ушной раковины и наружного слухового прохода. Это кровотечение оста-
навливают наложением лигатуры на кровоточащий сосуд и тампонадой наружного
слухового прохода. Повреждение внутренней сонной артерии требует ее пере-
вязки на протяжении, а ретроградное кровотечение останавливают блокирующей
тампонадой по способу К.Л. Хилова: разрезают кожу по внутреннему краю грУ"
диноключично-сосцевидной мышцы в верхней трети, тупым путем подходят к
нижней челюсти и отыскивают шиловидный отросток, где под мышечным пучком
ощущается пульсация внутренней сонной артерии. В образовавшийся таким
образом карман вводят тампон (туго!), пропитанный антибиотиком, в результате
чего кровотечение останавливается.

Кровотечение из поврежденного сигмовидного синуса останавливают обыч-
ной тампонадой мастоидальной раны. При упорных кровотечениях и больших
разрывах стенок синуса производят тампонаду по Уайтингу: сигмовидный сину
обнажают на 0,5 см выше и ниже места повреждения; стенку синуса отслаиваю
распатором или костной ложкой, между отслоенными участками стенки синуса
костью вводят марлевые тампоны, сдавливающие просвет венозного синуса; есл
ввести тампон между костью и синусом и пазухой не удается, тампонируют не
посредственно просвет синуса.

При асфиксии осуществляют трахеостомию по В.И. Воячеку.

Расстройство глотания очень тяжело переносится ранеными. При это1
делают вагосимпатическую блокаду и в пищевод вводят зонд. Назначение анти
биотиков обязательно.

При ранениях мягких тканей лица, шеи, ушной раковины по показания!
выполняют первичную хирургическую обработку ран с соблюдением следующи
требований:

—	экономно иссекать нежизнеспособные ткани;

—	добиваться минимального натяжения кожи при наложении швов;

—	фиксировать оторванные части носа и ушной раковины направляющим
швами на прежнее место;

—	при повреждении наружного слухового прохода для профилактики атрези
целесообразно вставлять в него резиновую трубку.

Раненых с повреждением ЛОР-органов эвакуируют на следующий этап дл
оказания специализированной помощи. Не подлежат эвакуации раненые с повер
хностными ранениями мягких тканей без повреждения околоносовых пазух, срер
него уха и органов шеи, лечение которых проводится на данном этапе до полной
выздоровления.

Специализированная хирургическая помощь. Вопрос о времени
месте оказания специализированной ЛОР-помощи решается оториноларинголс
гом в специализированном госпитале с учетом данных осмотра раненого. Обыч
но она осуществляется специалистом в операционной и в противошоковой палат*
При продолжающемся кровотечении, асфиксии, нарушении глотания ранены
направляют в операционную в первую очередь. Хирургическая помощь не толью
устраняет опасные для жизни нарушения, она должна быть исчерпывающей. Пр
обширных повреждениях ЛОР-органов хирургическая обработка проводится по,
общей анестезией.

Первичная хирургическая обработка ран области лицевого черепа и ше
должна быть экономной.

При проникающих ранениях глотки, пищевода, гортани и трахеи необходим
широко дренировать область повреждения в целях предупреждения развити
раневой инфекции. Хирургическую обработку ран шеи можно проводить по.
местной анестезией с предварительной вагосимпатической блокадой. Рассекаю
ткани по ходу раневого канала и формируют открытую рану с фаринго-, ларинго’
трахео- или эзофагостомой.

Если травма гортани осложнилась перихондритом, то целесообразно пре
вести ларинготомию с подслизистой резекцией пораженного участка хрящг
вскрыть свищи и гнойные очаги и дренировать их. Наложение первичных глухих
швов при обработке таких ранений противопоказано.

Для предупреждения развития стойких стенозов гортани и трахеи реко-
мендуется провести ранние пластические операции, включающие ларингото-
мию, экономное иссечение нежизнеспособных тканей, репозицию отломков
хрящей гортани, наложение швов на раны гортани и трахеи с пластикой ране-
вой поверхности мобилизованной слизистой оболочкой гортаноглотки и вхо-
да в пищевод.

Лечение огнестрельных ранений шейного отдела пищевода должно быть
направлено прежде всего на профилактику осложнений со стороны средостения.
Пострадавшего кормят только через зонд. Назначают рациональную антибиоти-
котерапию. Оперативные приемы должны включать ревизию раны по типу шей-
ной медиастинотомии как при отчетливых признаках повреждения, так и при
подозрении на подобное ранение. При повреждении пищевода его стенку ушивают
двухрядным швом, наружную рану хорошо дренируют. В полевых условиях обя-
зательна эзофагостома. Раненого кормят через зонд в течение 7-10 дней, прием
пищи естественным путем разрешают при благоприятном течении послеопераци-
онного периода.

Хирургическая обработка ран при повреждении височной кости проводится
по типу радикальной или мастоидальной операции на среднем ухе. При выполне-
нии радикальной операции необходимо щадить функционально важные элемен-
ты среднего уха. При отсутствии противопоказаний операцию завершают одним
из вариантов пластики для дальнейшей эпидермизации барабанной полости. Про-
тивопоказанием к хирургической обработке является подозрение на внутриче-
репные осложнения, повреждение лицевого нерва и внутреннего уха.

Хирургическая обработка ран наружного носа и ушных раковин проводится
с учетом косметических требований.

При ранениях околоносовых пазух показано их типичное вскрытие с обеспече-
нием нормального функционирования соустья оперированной пазухи с полостью
носа. Первичную хирургическую обработку ран при ранениях верхнечелюстных
пазух целесообразно проводить под местной проводниковой анестезией, блоки-
ровав 2-ю ветвь тройничного нерва по следующей методике. Иглу вкалывают на
середине расстояния между наружным краем глазницы и козелком, продвигают
до соприкосновения с костью на глубину 4-4,5 см, затем извлекают наполовину,
отклоняя шприц кзади, направляют вперед и продвигают до первоначального
уровня. Кончик иглы оказывается в крылонебном пространстве вблизи выхода 2-й
ветви тройничного нерва. Вводят 5 мл анестезирующего раствора. При сочетан-
ном ранении глаза, решетчатого лабиринта и верхнечелюстной пазухи блокаду
можно осуществлять через нижнеглазничную щель.

Для профилактики осложнений растворами антибиотиков инфильтрируют
ткани, прилегающие к ране, в сочетании с внутримышечным введением. Предпоч-
тение следует отдавать препаратам пенициллинового ряда пролонгированного
действия (суточная доза пенициллина 6 000 000 — 12 000 000 ЕД).
К 7-9-му дню раневого процесса грамположительная флора, как правило,
заменяется грамотрицательной (протей, синегнойная палочка, клебсиеллы и пр.),
которая резистентна к препаратам пенициллинового ряда, цефалоспоринам и
наиболее чувствительна к антибиотикам широкого спектра действия.

В ранней стадии контузионных поражений часто встречаются сурдомутизм
и двусторонняя глухота. При повреждении барабанной перепонки по показаниям
возможно проведение ранних мирингопластических операций.

При контузиях ЛОР-органов проводится комплексное лечение по следую-
щей схеме:

—	охранительное торможение:.покой, отдых, суггестия, трудотерапия, психо-
терапия, седативные средства (сибазон, феназепам, элениум и т.д.) с после-
дующим приемом стресс-протективных препаратов (пирроксан, пирацетам),
антидепрессантов (амитриптилин);

—	дегидратационно-декомпрессионная терапия: внутривенное введение глюкозы,
сульфата магния, лазикса и т.д.;

—	физиотерапевтическое лечение: гальванический воротник по методу Щербака,
диатермия шейного отдела позвоночника, уха;

—	лечебная физкультура.

Лечение кохлеарных расстройств необходимо начинать как можно рань-
ше, так как необратимые изменения клеток осевого цилиндра слухового не-
рва могут произойти за 7 сут. Лечебные мероприятия в первую очередь должны
быть направлены на снятие отека и нормализацию кровообращения в нерве,
что достигается назначением мочегонных препаратов, глюкозы с аскорбино-
вой кислотой, а также внутривенным введением реополиглюкина в течение 7-
10 дней, витаминотерапией. После этого проводят курс лечения биогенными
стимуляторами.

При термических поражениях изолированных ожогов ЛОР-органов практи-
чески не бывает, поэтому помощь при ожогах уха и верхних дыхательных путей
оказывается в основном в специализированных отделениях. Трахеостомия как
один из методов лечения дыхательной недостаточности производится только при
декомпенсированных стенозах гортани, в остальных случаях проводят консерва-
тивное лечение.

При внутричерепных осложнениях (гнойный менингит, экстра- и субдураль-
ный абсцесс, тромбоз кавернозного или сигмовидного синуса), возникших из-за
инфекции, присоединившейся после первичной хирургической обработки огнес-
трельных ран околоносовых пазух, целесообразно проводить длительную интра-
каротидную инфузию препаратов через поверхностную височную артерию.
Реоперация на пораженной пазухе обязательна. Послеоперационное лечение ра-
неных с подобными осложнениями проводится в отделениях реанимации с при-
влечением нейрохирурга.

При комбинированных поражениях ЛОР-органов содержание помощи зави-
сит от повреждающих факторов, характера повреждений, предполагаемого объема
оперативного вмешательства и дальнейшего лечения.
В условиях мирного времени квалифицированная и специализированная
помощь при огнестрельных ранениях ЛОР-органов имеет некоторые особенности
Эти ранения не носят массового характера, поэтому создаются условия для ока
зания помощи в полном объеме, так как можно доставлять раненого, минуя
предыдущие этапы, сразу на этап, где оказывается квалифицированная и специ-
ализированная медицинская помощь. Оперативное лечение при необходимости
осуществляется с участием хирургов смежных специальностей (челюстно-лице-
вые хирурги, офтальмологи, нейрохирурги) для восстановления функции и
устранения косметических дефектов ЛОР-органов.
ГЛАВА 23. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕЛЮСТНО-
ЛИЦЕВОМ ОБЛАСТИ

Е	23.1. Классификация повреждений

I	челюстно-лицевой области

Повреждения лица и челюстей делятся на огнестрельные (пулевые, оско-
лочные, минно-взрывные), неогнестрельные, комбинированные ранения, ожоги,
отморожения.

Выделяют ранения только мягких тканей и ранения с повреждением кос-
тей лицевого черепа — нижней и верхней челюсти, скуловых костей, костей
носа.

По числу повреждений различают одиночные и множественные ранения. В
зависимости от хода раневого канала ранения могут быть сквозными, слепыми,
касательными. При минно-взрывной травме бывают закрытые повреждения тка-
ней в результате их контузии.

По отношению к естественным полостям (полость рта, полость носа и ее
придаточные пазухи) ранения челюстно-лицевой области подразделяются на про-
никающие и непроникающие.

По анатомической локализации различают изолированные ранения тканей
только челюстно-лицевой области, ранения с одновременным повреждением
соседних анатомических областей головы (свод черепа и головной мозг, ЛОР-
органы, органы зрения) и повреждения в сочетании с повреждением другого(их)
сегмента(ов) тела.

При сочетанных ранениях повреждения челюстно-лицевой области могут
быть ведущими или сопутствующими ранению другого сегмента тела, что опреде-
ляет эвакуационно-транспортную характеристику раненого. В зависимости от
течения раневого процесса при сочетанных ранениях повреждения челюстно-
лицевой области могут из ведущих по тяжести превращаться в сопутствующие и
наоборот.

По клиническому течению и объему повреждения ранения челюстно-лицевой
области условно делят на 3 группы.
К легким ранениям относят:

—	изолированные (касательные, сквозные) ограниченные повреждения мягких
тканей лица без их истинного дефекта и без повреждения органов (язык, слюн-
ные железы, крупные сосуды и т.д.);

—	изолированные повреждения альвеолярных отростков челюстей или отдель-
ных зубов без нарушения непрерывности нижней челюсти и не проникаю-
щие в верхнечелюстную пазуху;

—	одиночные или множественные слепые ранения лица при условии располо-
жения осколков вдали от жизненно важных образований;

—	ушибы и ссадины лица;

—	контузии мягких тканей.

Ранения средней тяжести:

—	изолированные обширные повреждения мягких тканей лица без истинного
их дефекта или сопровождающиеся повреждениями органов и анатомичес-
ких образований челюстно-лицевой области;

—	повреждения костей лица с нарушением их непрерывности или проникаю-
щие в придаточные пазухи носа;

—	небольшие по объему слепые ранения с локализацией инородных тел в
области жизненно важных органов или крупных сосудов.

Тяжелые ранения:

—	изолированные повреждения мягких тканей с истинным обширным дефек-
том кожных покровов или анатомических образований и органов (нос, веки,
губы, мягкое небо);

—	повреждения костей лицевого скелета с истинным дефектом костной ткани (тело
нижней челюсти, твердое и мягкое небо), многооскольчатые переломы;

—	изолированные ранения мягких тканей, сопровождающиеся повреждением
ствола лицевого нерва.

Тяжесть ранения определяется не только объемом, но и характером пов-
реждения органов и отдельных анатомических образований челюстно-лицевой
области, их жизненным и функциональным значением (крупные сосуды, язык,
нервные стволы, глотка, трахея и т.д.).

Лечение изолированных легких ранений челюстно-лицевой области осущес-
твляется в ВПГЛР. В медицинских частях и подразделениях войскового звена
завершают лечение только раненые с наиболее легкими («легчайшими») повреж-
дениями — ушибами, ссадинами или «точечными» ранениями мягких тканей, пе-
реломами коронок отдельных зубов.

Пострадавшие с изолированными ранениями средней тяжести и тяжелыми,
сочетанными ранениями средней тяжести и тяжелыми с ведущим по тяжести
ранением челюстно-лицевой области подлежат эвакуации в специализированные
военные госпитали, предназначенные для лечения раненных в голову, шею и
позвоночник.

Раненые с сочетанными сопутствующими челюстно-лицевыми ранениями,
когда ведущим по тяжести считается повреждение другого(их) сегмента(ов) тела,
пострадавшие с комбинированными ранениями с ведущим повреждением неог-
 нестрельного происхождения направляются в соответствующие профильнь
П военные госпитали. Пострадавших с ожогами челюстно-лицевой области лечат
' госпиталях, предназначенных специально для этой категории раненых.

V Диагностику ранений производят после снятия повязок. Ранения мягких ткане
И* определяют при выявлении нарушений целостности кожных покровов или по по;
кожным гематомам.

23.2.	Диагностика повреждений
челюстно-лицевой области

Повреждения костей лица предварительно диагностируют на основании кл1
нической картины ранения, данных пальпаторного или инструментального обсж
дования. Выявляют нарушения контуров лица, асимметрию костей или v
фрагментов, патологическую подвижность и смещение костных отломков, а та1
же прямые (нарушение прикуса, разрывы слизистой оболочки десны, подвих
ность зубов, симптомы «ступеньки», асимметрия лица) и косвенные (анестезк
или гипестезия отдельных зон иннервации, симптом «очков», боль при осевс
нагрузке на подбородок, ограничение подвижности нижней челюсти в отдельнь
направлениях, кровотечение из носа, диплопия и т.д.) признаки их смещения.

Травму костей лица диагностируют и в процессе ревизии ран во ереГ
хирургической обработки. Окончательно характер повреждения костей лиц;
локализацию инородных тел и вторичных ранящих снарядов (осколки костей и/
зубов) устанавливают после рентгенологического исследования.

Особенно тщательно производят ревизию слепых и сквозных ранени!
нанесенных высокоскоростными малокалиберными пулями, стандартными осколс
ными элементами — шариками, стреловидными элементами, в том числе ед1
ничными. Эти элементы образуют сложные, извитые раневые каналы.Пр
поражениях взрывной волной надо учитывать возможность закрытой травмы — KOI
тузии мягких тканей, главным образом крупных слюнных желез.

При всех травмах лица и челюстей необходимо также тщательно обследс
вать ротовую полость с целью выявления повреждений отдельных зубов и cni
зистой оболочки. В процессе диагностики устанавливают также наличие и характе
повреждения жизненно и функционально важных органов и анатомических обр;
зований полости рта, в частности языка, твердого и мягкого неба, слюннь
желез и их протоков, нервных стволов, сосудов, глотки, трахеи и т.д.

При одновременном повреждении челюстно-лицевой области и соседнк
анатомических областей головы и шеи, при сочетанных или комбинированнь
ранениях выявляют ведущее по тяжести на момент осмотра ранение или пораж»
ние с целью правильного выбора эвакуационного предназначения и лечебно
тактики.

В процессе диагностики определяют тяжесть непосредственных ослоя
нений — кровопотери, шока, угрозу развития асфиксии; прогнозируют их поя1
ление или усугубление в ближайшие часы или дни с целью определена
потребности в профилактических мероприятиях. Одновременно с этим осущес
вляют экспертизу и определяют прогноз, ориентировочную длительность лече-
ния, перспективы и возможные сроки возвращения полной или частичной боес-
пособности (реабилитация).

23.3.	Особенности лечебной тактики

Лечение раненых с повреждениями челюстно-лицевой области на этапах
медицинской эвакуации осуществляется с учетом анатомо-физиологических осо-
бенностей тканей. Это мимическая мускулатура, обильное кровоснабжение и ин-
нервация, зубы, слюнные железы, сложное строение сообщающихся между собой
клетчаточных пространств, участие в жизненно и функционально важных актах
дыхания, речи, жевания и глотания, близость головного мозга, органов зрения,
ЛОР-органов, инфицированность полости рта, носа.

Указанные анатомо-физиологические особенности в свою очередь обуслов-
ливают особенности собственно ранений челюстно-лицевой области. К главным
из них относятся возможность развития асфиксии, трудности остановки кровоте-
чения, беспомощность раненого, возможная сопутствующая потеря сознания,
обезображивающие последствия и психическая травма, трудности при еде и питье,
невозможность пользоваться обычным противогазом.

Правильный учет этих особенностей имеет принципиальное значение для
успешного оказания полноценной помощи раненным в челюстно-лицевую область
на этапах медицинской эвакуации.

23.4.	Объем помощи на этапах
медицинской эвакуации

Первая и доврачебная помощь при огнестрельных ранениях челюст-
но-лицевой области заключается в наложении прикрывающей, фиксирующей или
давящей повязки, в том числе и с элементами тампонады раны в случае выражен-
ного кровотечения. При неогнестрельных переломах верхней и нижней челюстей
повязка используется для временной иммобилизации отломков, а также для профи-
лактики дислокационной асфиксии, обусловленной западением языка при значи-
тельном его смещении с отломком челюсти кзади и книзу. Средством профилактики
этой асфиксии является перемещение кпереди проколотого булавкой языка,
который фиксируют булавкой на уровне передних зубов неповрежденной челюсти
к бинту на шее. Аспирационную или клапанную асфиксию у раненых с продолжа-
ющимся кровотечением из полости рта и носа либо у раненых в бессознательном
состоянии предупреждают, придавая пострадавшему положение, исключающее
попадание крови, слюны в дыхательные пути или закрытие просвета глотки, тра-
хеи лоскутом мягких тканей.

Первая врачебная помощь. В ее основе лежат мероприятия, направлен-
ные на устранение непосредственных осложнений ранений — кровотечения, различ-
ных видов асфиксии (дислокационная, обтурационная, стенотическая, клапанная,
аспирационная) и шока или на их предупреждение. Остановка кровотечения
достигается перевязкой сосудов в ране, наложением кровоостанавливающих
зажимов или тугой тампонадой раны. В отдельных случаях используют обшива-
ние раны с фиксацией тампонов в раневой полости лигатурой, проведенной
вокруг нижней челюсти и массива кровоточащих тканей.

При профузном кровотечении из ротовой полости, тканей дна полости рта
его останавливают путем тугой тампонады глотки и полости рта, при необходи-
мости — полости носа и его придаточных пазух, предварительно введя зонд в
желудок и осуществив трахеотомию.

При развитии или угрозе развития дислокационной асфиксии язык проши-
вают шелковой лигатурой, подтягивают его до уровня фронтальных зубов и фик-
сируют к жесткой подбородочной праще. С этой же целью используют и
стандартные воздуховоды. Угрозу асфиксии из-за присутствия в полости рта и
носа сгустков, инородных тел, свободно лежащих осколков костей, зубов устра-
няют путем санации указанных полостей.

При стенотической асфиксии, вызванной уменьшением просвета трахеи вслед-
ствие отека ее слизистой оболочки, образования гематомы или эмфиземы в ее
подслизистом слое показана срочная трахеотомия с наложением трахеостомы.
Для лечения или профилактики клапанной асфиксии подшивают лоскут тканей,
периодически перекрывающий верхние дыхательные пути, или отсекают его, если
имеются отчетливые признаки его нежизнеспособности.

При повреждении челюстей накладывают стандартную транспортную повяз-
ку, состоящую из матерчатой головной опорной шапочки и жесткой подбородоч-
ной пращи.

Для утоления жажды используют поильник с надетой на его носик резино-
вой трубкой, если раненый не может пить обычным путем.

Эвакуация раненых осуществляется в положениях, учитывающих возмож-
ность асфиксии.

Квалифицированная медицинская помощь предусматривает окон-
чательную остановку кровотечения из раны, мероприятия по борьбе с острой
кровопотерей, устранение или профилактику шока и асфиксии, транспортную
иммобилизацию переломов костей лицевого черепа, подготовку к эвакуации и
определение эвакуационно-транспортного предназначения.

В первую очередь оказывают помощь по жизненным показаниям. Оконча-
тельную остановку кровотечения из ран производят перевязкой сосудов в ране
или на протяжении (обычно наружной сонной артерии, при необходимости с
обеих сторон). Угрозу развития дислокационной асфиксии ликвидируют путем
репозиции отломков и их транспортной (временной) иммобилизации. Для транс-
портной иммобилизации отломков нижней челюсти можно использовать межче-
люстное связывание зубов тонкой проволокой диаметром 0,2-0,3 мм, когда имеется
не менее 2-3 устойчивых зубов и соответствующих антагонистов на верхней че-
люсти. Транспортную иммобилизацию при переломах можно осуществлять с по-
мощью стандартной мягкой головной повязки и жесткой подбородочной пращи.

Хирургическая обработка раненных в челюстно-лицевую область, осо-
бенно при ранениях средней тяжести и тяжелых, в объем квалифицированной
медицинской помощи, как правило, не включается. Однако при длительном за-
труднении с эвакуацией в специализированные госпитали (ведение боевых дейст-
вий в тылу противника, в окружении, на отдельном направлении, при отсутствии
транспорта, в зараженных районах, в море, в районе катастроф) следует увели-
чить объем оказываемой помощи и проводить расширенный хирургический туа-
лет ран, главными целями которого должны быть профилактика осложнений^
способных серьезно повлиять на течение раневого процесса, усугубить состоя-
ние раненого и отразиться на исходе ранения в целом.

К мерам этого же плана относят эффективные гигиенические мероприятия в
полости рта и полноценное питание. После завершения оказания помощи и опре-
деления эвакуационно-транспортного предназначения пострадавших готовят к эва-
куации в соответствующий специализированный госпиталь или отделение.

Эвакуация транспортабельных раненных в челюстно-лицевую область воз-
можна любым транспортом, в том числе и воздушным, после остановки кровоте-
чения, при наличии устойчивого дыхания и после завершения противошоковых
мероприятий, если в них была необходимость.

Специализированная медицинская помощь. При ее оказании предус-
матривается:

—	хирургическая обработка ранений костных и мягких тканей;

—	устранение последствий непосредственных осложнений, профилактика и
лечение ближайших и отдаленных осложнений ран;

—	медикаментозное, физиотерапевтическое лечение, лечебная физкультура;
— стоматологическая терапевтическая и ортопедическая помощь.

Очередность, объем, место и время оказания помощи раненным в челюстно-
лицевую область при изолированных ранениях определяется в процессе внутри-
пунктовой сортировки. При определении очередности в обработке тех или иных
ранений или поражений учитывают необходимость выведения из шока, остановки
кровотечения, устранения последствий острой кровопотери, устранения или профи-
лактики асфиксии.

Раненым с продолжающимся кровотечением или с признаками асфиксии
оказывают хирургическую помощь в первую очередь. Пострадавших в состоянии
шока или с признаками выраженной кровопотери предварительно направляют в
отделение реанимации и интенсивной терапии. Раненых, не нуждающихся в этом,
временно направляют в стационар челюстно-лицевого отделения, где их подго-
тавливают либо к оказанию хирургической помощи в определенной специалис-
том последовательности, либо к эвакуации или осуществляют консервативное
лечение. Однако при этом учитывают, что потребность в реанимационной помо-
щи и интенсивной терапии может возникнуть вновь при утяжелении состояния
раненых, например при ранних вторичных кровотечениях, стенозе верхних
дыхательных путей.

В первую очередь обрабатывают наиболее тяжело раненных, отсрочка вме-
шательства у которых может существенно ухудшить общее состояние, способ-
ствовать развитию осложнений.

При одновременном поражении челюстно-лицевой области и соседних ана-
томических областей головы и шеи, других сегментов тела очередность хирурги-
нЧеской обработки, ее место и привлечение соответствующих специалистов обус-
ю вливаются локализацией ведущего по тяжести ранения на момент оказания
исЧмощи. Обработку сопутствующих по тяжести ранений челюстно-лицевой
Ьб(лас™ проводят одномоментно с хирургической обработкой основного пов-
реждения иной локализации, что способствует снижению риска развития гнойно-
воспалительных и бронхопульмональных осложнений.

Хирургическую обработку ран челюстно-лицевой области начинают после
рентгенологического обследования костных структур, изучения локализации ино-
родных тел, осколков. У тяжелораненых ее следует проводить под общей анес-
тезией. В других случаях вид обезболивания определяется индивидуально.

Собственно хирургическая обработка должна быть одномоментной и исчер-
пывающей. Ее целесообразно заканчивать наложением швов на кожу, особенно
в области естественных отверстий — рта, носа, глазниц, ушных раковин. Анато-
мо-физиологические особенности челюстно-лицевой области, в частности обиль-
ная васкуляризация и иннервация, требуют экономного рассечения и иссечения
тканей. При повреждениях, нанесенных высокоскоростными малокалиберными
пулями, зона молекулярного сотрясения тканей значительно обширнее, а зона
вторичного некроза формируется медленнее, чем при ранениях пулями стан-
дартных калибров.

Рассечение тканей при хирургической обработке ран необходимо прово-
дить с учетом косметических требований и особенностей анатомического строе-
ния челюстно-лицевой области, в частности хода лицевого и других нервных
стволов, выводных протоков крупных слюнных желез, линий естественных скла-
док и натяжения кожи. Сквозные пулевые и осколочные ранения мягких тканей
после экономного рассечения тканей в области раневых отверстий подвергают
ревизии и при отсутствии признаков кровотечения и явно погибших участков
дренируют на всем протяжении дренажами. Незначительные по объему повреж-
дения, слепые ранения подвергают первичной хирургической обработке лишь
тогда, когда инородные тела расположены вблизи жизненно важных органов и
анатомических структур, в частности в области крупных сосудов.

В момент ревизии ран из раневой полости удаляют только свободно лежа-
щие осколки костей, зубов, инородные тела, сгустки крови, обрывки тканей.
Видимо жизнеспособные ткани, в том числе отломки челюстей, сохранившие
связь с окружающими образованиями, укладывают на место и покрывают мягки-
ми тканями. При обработке стремятся не только к воссозданию правильных ана-
томических взаимоотношений поврежденных тканей, восстановлению утраченных
физиологических функций челюстно-лицевой области, но и к формированию
условий для эффективного длительного и активного дренирования всех отделов
раневого канала (полости).

Следует помнить, что как местное, так и парентеральное введение антибио-
тиков и других антибактериальных средств может предупреждать развитие лишь
тяжелых форм гнойно-воспалительных процессов, но не воспалительных ослож-
нений в целом.

В процессе хирургической обработки по возможности используют приемы
Местной первичной пластики, но только с учетом пониженной жизнеспособности
тканей и нарушений микроциркуляции в зоне огнестрельной раны. Следует разо-
бщить полости рта, носа с наружными отделами раневых каналов. По показани-
ям используют удерживающие направляющие и разгружающие пластиночные швы
на лоскуты или массивы мягких тканей. На кожу накладывают редкие швы.
Частота швов, степень ушивания ран, использование глухих швов на кожу прямо
зависят от достижения адекватных условий для постоянного и эффективного
активного дренирования ран. Особенно тщательно ушивают и сохраняют повреж-
денные ткани в области естественных отверстий. Для швов на кожу предпочти-
тельнее использовать синтетические нити, например полиамидные, не обладающие
свойством фитиля и не разбухающие после операции. При больших сквозных
дефектах мягких тканей производят так называемое обшивание раны — соеди-
нение швами края кожи и слизистой оболочки полости рта между собой с целью
предупреждения развития Рубцовых деформаций и контрактур.

При контузиях мягких тканей может возникнуть потребность в послаб-
ляющих разрезах на лице, что осуществляют с учетом расположения ветвей
лицевого нерва.

При ранениях с повреждением альвеолярных отростков или отдельных
зубов удаляют разрушенные зубы. Костные фрагменты альвеолярных отростков
челюстей сохраняют при наличии широкой связи с окружающими тканями и воз-
можности их надежной иммобилизации.

При обработке огнестрельных ран нижней челюсти предпочтительны орто-
педические методы закрепления отломков, в том числе и при небольших дефек-
тах костной ткани, с помощью стандартных ленточных или индивидуальных гнутых
проволочных назубных шин с зацепными петлями. К остеосинтезу отломков
нижней челюсти прибегают только при невозможности применить ортопедичес-
кие методы. При этом лучше использовать внеочаговые методы остеосинтеза
аппаратами Рудько, Збаржа, фиксирующие части которых располагают обяза-
тельно вне зоны раневого канала. Обработку собственно костных отломков
нижней челюсти производят экономно и без отслойки надкостницы в области их
краев с целью предотвратить усугубление нарушений микроциркуляции в зоне
молекулярного сотрясения. Зубы, расположенные в щели перелома, удаляют в
процессе хирургической обработки.

Различные виды проволочного шва и другие методики внутриочагового
остеосинтеза при огнестрельных ранениях можно применять только вне зоны
раневого канала при «отраженных» или неогнестрельных переломах нижней
челюсти. При дефектах нижней челюсти длиной более 2 см во время операции
осуществляют меры, направленные на создание оптимальных условий для буду-
щей костной пластики.

При изолированных ранениях верхней челюсти, проникающих в полость
носа и его придаточные пазухи, необходимо провести ревизию последних, уда-
ляя из них сгустки крови, инородные тела, осколки кости, поврежденные или
патологически измененные участки слизистой оболочки (обрывки, отслоенные
лоскуты, полипы и т.п.), и обеспечить широкое и хорошо дренируемое сообще-
ние раны с нижним носовым ходом.
В хирургическую обработку огнестрельных ран верхней челюсти, пронт
ющих в верхнечелюстные пазухи и в полость рта, обязательно включают меры
их разобщению, в том числе методы пластики местными тканями. Репозицик:
иммобилизацию неогнестрельных переломов верхней челюсти осуществляю!
помощью ортопедических, ортопедохирургических или хирургических методе
отдавая предпочтение первым.

При переломах скуловой кости и дуги со смещением наблюдаются наруц
ния зрения (диплопия), иннервации, ограничение функции нижней челюсти, пс
реждение верхнечелюстных пазух, что является абсолютными показаниями
вправлению кости с последующей фиксацией, в том числе на йодоформном та
поне, введенном во время операции в верхнечелюстную пазуху после ее ревиз1

Переломы костей носа репонируют и фиксируют введением в верхние нос
вые ходы резиновых трубок, обернутых слоем йодоформной марли, смоченн
вазелиновым маслом.

Хирургическую обработку ран челюстно-лицевой области при одновреме
ном повреждении соседних анатомических областей головы и шеи, друг
сегментов тела лучше производить одномоментно, но в очередности, определ)
мой индивидуально в каждом случае, с привлечением соответствующего"
специалиста(ов).

При комбинированных ожогах и ранениях лица сначала производят хир)
гическую обработку огнестрельной или неогнестрельной раны, а затем туа/
ожоговой поверхности. Ожоги лица лечат открытым способом. После очищен
обожженной поверхности гранулирующие участки тканей закрывают свобс
ными кожными лоскутами.

При комбинированных радиационных поражениях хирургическую обр
ботку производят в возможно более ранние сроки на фоне специальной меди!
ментозной терапии. Следует чаще использовать хирургические методы закреплен
отломков.

Комплексное лечение огнестрельных ран включает в себя надлежащ;
гигиену полости рта (специальный уход), полноценное питание и восполнен
жидкости. Медикаментозную терапию назначают с учетом конкретной медин
тактической обстановки и особенностей состояния пострадавшего.

Завершают лечение и реабилитацию пострадавших на этапе специа;
зированной помощи с учетом установленных для данного этапа сроков, перст
тивы возвращения в строй, восстановления боеспособности и медико-тактическ
обстановки.

В процессе лечения раненных в челюстно-лицевую область могут потреб
ваться повторные хирургические обработки и ревизии обработанных ран по п<
вичным и вторичным показаниям. В первом случае это может быть связа!
например, с особенностями физиологии тканей, поврежденных высокоскоро
ным малокалиберным оружием, а также с устранением недостатков, допущенн
на предыдущем этапе лечения во время хирургического вмешательства,
втором случае вмешательства производят с целью устранения ранних и поздн
осложнений раневого процесса, среди которых основное место занимают гнойн
воспаление, вторичные некрозы или кровотечения.
В процессе медикаментозной терапии гнойно-воспалительных осложнений
пострадавшим необходимо назначить анаэробоцидные препараты в связи с
широким и постоянным присутствием разнообразной неспорообразующей анаэ-
робной микрофлоры в ротовой полости, на коже и на слизистых оболочках
которая может вызвать тяжелые гнилостные поражения тканей с обширными
некрозами.
ГЛАВА 24. ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ

Повреждения груди относятся к категории тяжелых травм военного и ми|:
ного времени. Для них характерны высокая летальность на поле боя или меси
происшествия и относительно благоприятный прогноз, если пострадавший ceoei
ременно доставлен в лечебное учреждение.

В годы Великой Отечественной войны повреждения груди составляли от
до 12% всех ранений в зависимости от характера боевых действий и срок
выноса раненых с поля боя. В структуре санитарных потерь современных воР
доля огнестрельных ранений груди несколько возросла, что связано с ранне
доставкой пострадавших в лечебное учреждение. В то же время летальное!
среди раненых с повреждениями груди, которым была оказана необходима
медицинская помощь, неуклонно снижается. Последнее обстоятельство связак
со значительным прогрессом в области грудной хирургии. Так, если во врем
Великой Отечественной войны общая летальность раненных в грудь составля;
13%, то в последующих локальных военных конфликтах, в том числе и в Афг.
нистане, она колебалась от 8 до 3,5%.

24.1.	Классификация повреждений груди

Многообразие повреждений груди создает известные трудности для их исче|
пывающей классификации. Наиболее известна классификация П.А. Куприянов
основанная на опыте советской медицины в Великой Отечественной войне.

В представленной классификации отсутствует раздел закрытых поврежд
ний груди, что, по-видимому, связано с явным преобладанием огнестрельнь
ранений в годы второй мировой войны. В мирное время доминируют закрыть
повреждения, которые встречаются в 3-4 раза чаще, чем открытые. Число закр|
тых торакальных повреждений возрастает и в локальных военных конфликт;
при использовании противником минно-взрывного оружия.

Закрытые повреждения груди возникают вследствие воздействия взры
ной волны, сдавления туловища твердыми предметами, падения с высоты и т.
По тяжести закрытые травмы груди могут варьировать от сравнительно легких
виде ушибов и гематом мягких тканей, локальных разрывов мышц без поврежден!
реберного каркаса до тяжелых с травмой внутригрудных органов и множествен-
ными переломами ребер. Особенно тяжело протекают множественные двойные
(по двум линиям) «окончатые» переломы ребер, при которых часть грудной стенки
приобретает парадоксальную подвижность. Образуется так называемый ребер-
ный клапан: в момент вдоха клапан в отличие от остального каркаса грудной
стенки западает, а при выдохе выпячивается. Чем больше и мобильнее клапан,
тем выраженнее расстройства функции дыхания и кровообращения.

Классификация ранений груди

Проникающие ранения груди:

— сквозные;

— слепые.

С пневмотораксом:

—	закрытым;

—	открытым;

— клапанным.

С гемотораксом.

Без повреждения костей.	А

С повреждением костей.	|?!

Без повреждения внутренних органов.	'*

 £

С повреждением внутренних органов.

Повреждения внутренних органов (легкие, сердце, крупные сосуды, трахея,
бронхи) могут возникать как в результате их травмы отломками ребер, так и
независимо от нарушения целостности скелета. В механизме этих повреждений
при сдавлении важная роль принадлежит внезапному резкому повышению давле-
ния в воздухоносных путях и органах, содержащих жидкость.

При воздействии ударной волны или при нанесении тяжелым предметом
сильного удара по грудной стенке возникает своеобразное повреждение — ушиб
сердца или легкого, значительно отягощающий травматическую болезнь.

Ранения груди могут быть проникающими, если сопровождаются нару-
шением целостности париетальной плевры, и непроникающими, если плевра не
повреждена.

В случаях непроникающих ранений повреждаются лишь мягкие ткани груд-
ной стенки, чаще без переломов ребер. Они относятся к категории легких и
протекают, как правило, без серьезных осложнений.

Проникающие ранения груди более опасны для жизни пострадавших в
связи с возможным повреждением внутригрудных органов и развитием внутрен-
него кровотечения, эмфиземы средостения, нарастающей легочно-сердечной
недостаточности.

Колото-резаные раны обычно характеризуются небольшой зоной повреж-
дения. Чаще это слепые ранения без переломов костей грудной клетки.

Огнестрельные ранения груди (пулевые, осколочные) отличаются большей
тяжестью и обширностью поражений. Ранящий снаряд повреждает органы и

356
ткани не только прямым, но и боковым ударом. При этом выявляются разруше-
ния тканевых структур, расположенных не только по ходу, но и на удалении" от
раневого канала.

Применение ранящих снарядов со смещенным центром тяжести приводит к
множественным повреждениям в связи со сложностью траектории раневого
канала. Нарушение регионального кровообращения и микроциркуляции в области
раны при обширных зонах первичного некроза тканей способствует развитию
значительного числа гнойно-септических осложнений.

Повреждения груди нередко осложняются пневмотораксом или гемото-
раксом, чаще скопление воздуха в плевральной полости сочетается с внутрип-
левральным кровотечением.

В зависимости от характера сообщения плевральной полости с внешней
средой различают закрытый, открытый и клапанный пневмоторакс.

Гемоторакс является следствием повреждения сосудов грудной стенки (меж-
реберные, внутренние грудные артерии) и легкого. Реже выявляются опасные
ранения сердца, аорты, полых и легочных вен.

В зависимости от количества излившейся в плевральную область крови разли-
чают малый (в плевральных синусах), средний (до середины лопатки) и большой
гемоторакс.

При ранении груди повреждения легких отмечены в 85-90% случаев, сердца v
перикарда — в 0,6%, пищевода — в 0,4%. У 32% раненных в грудь отмечень
сочетанные повреждения. Чаще всего это были огнестрельные переломы костер
конечностей, черепа и торакоабдоминальные ранения.

24.2.	Диагностика ранений груди

Общие признаки повреждений груди включают:

—	боль различной интенсивности на стороне травмы, усиливающуюся при вдо
хе, кашле, изменении положения тела, нередко с резким ограничение!*
дыхательных движений, особенно при повреждении скелета;

— одышку и затрудненное дыхание, также усиливающиеся при движениях, чг<
вместе с болью заставляет пострадавшего принимать вынужденное положение

—	кровохарканье различной интенсивности и продолжительности;

—	эмфизему в тканях грудной стенки, средостении и смежных областях;

—	различные по тяжести изменения гемодинамики;

— смещение средостения в сторону, противоположную месту ранения.

Часть этих признаков отмечается у абсолютного большинства пострадавши
(боль, одышка), другие встречаются реже (эмфизема, кровохарканье).

Важное значение в оценке состояния пострадавшего имеет планомерно
клиническое обследование, включающее осмотр, пальпацию, перкуссию, аускуль
тацию, изучение характера и локализации ран и др. Изучение в динамике показе
телей лабораторных и биохимических исследований крови (число эритроците!
гемоглобин, гематокритное число, газы крови, кислотно-основное равновесие
др.) способствует уточнению диагноза.
При всей информативности физикального обследования ведущая роль в
уточнении характера поражения принадлежит рентгенологическому методу,
который следует считать обязательным при всех повреждениях груди.

Определенное значение для выяснения особенностей травм внутригрудных
органов имеют торакоскопия, бронхоскопия, эзофагоскопия, которые, однако,
используются реже и часто не имеют решающего значения в диагностике пов-
реждений груди.

Перспективным методом, существенно дополняющим данные других иссле-
дований, является ультразвуковая эхолокация. С помощью отраженных импуль-
сов можно установить толщину плевры, содержимое плевральной полости,
подвижность и воздушность легкого, рентгеноконтрастные инородные тела.

Симптоматика при закрытой травме груди зависит от тяжести повреждений
грудной стенки, выраженности сопутствующего пневмо- и гемоторакса, степени и
распространенности повреждения легкого, сердца, бронхов и других органов.

При сравнительно небольших ушибах груди клиническая картина, как пра-
вило, бывает нетяжелой. Главная жалоба пострадавших — боль в области ушиба,
усиливающаяся при глубоком дыхании и движении.

В случаях серьезных повреждений обычно наблюдаются более выраженные
нарушения общего состояния. Сильные боли в области травмы, вынужденное
положение пострадавшего, многочисленные ссадины и подкожные кровоизлия-
ния, раны грудной стенки, не проникающие в плевральную полость, выраженная
одышка, цианоз, учащение и ослабление пульса, деформация груди, парадок-
сальные движения отдельных ее фрагментов или отставание при дыхании той
или иной половины свидетельствуют о тяжести закрытой травмы. Физикальное
обследование дает дополнительные сведения для уточнения диагноза. Паль-
пация груди позволяет выявить подкожную эмфизему, места переломов ребер,
определить интенсивность голосовогоЛдрожания. Укороченный перкуторный звук
свидетельствует о гемотораксе или ателектазе легкого. Тимпанит характерен для
пневмоторакса. Перкуторно также удается установить границы легких, сердца,
смещение средостения и т.д. При аускультации отмечают отсутствие или ослаб-
ление дыхания.

На обзорных рентгенограммах выявляют переломы скелета груди, свобод-
ные газ и жидкость в плевральной полости, смещение органов средостения и
диафрагмы, коллапс или ателектаз легкого, эмфизему средостения.

Симптоматика непроникающих ранений груди зависит от характера и масш-
табов повреждений. В случаях слепых, сквозных или касательных ранений грудной
стенки общее состояние обычно страдает мало, дыхательные и сердечно-сосу-
дистые расстройства выражены незначительно.

Важно лишь помнить, что при касательных ранениях груди в результате
бокового удара ранящим снарядом могут возникать тяжелые ушибы внутренних
органов и в первую очередь сердца и легких.

В экстренных ситуациях для выявления гемо- и пневмоторакса, продолжаю-
щегося внутриплеврального кровотечения или гемоперикарда весьма полезна
лечебно-диагностическая пункция. Методически правильно выполненная, она без
особого труда позволяет установить воздух или кровь в полости плевры и пери
карда, а при необходимости удалить их.

Для удаления воздуха пункцию следует осуществлять во втором межре
берье по среднеключичной линии, а для удаления крови — в шестом или седь
мом межреберье по средней или задней подмышечной линии.

При значительных внутриплевральных кровотечениях кровь, полученную пр
пункции из полости плевры, собирают в стерильные флаконы и реинфузируют.

Проникающие ранения груди обычно сопровождаются повреждением вну!
ренних органов, прежде всего легких, сердца, крупных сосудов и др. Довольн
часто встречаются и сочетанные ранения, когда одновременно повреждаютс
другие области тела. Эти виды травм отличаются особой тяжестью и высоко
летальностью, даже несмотря на своевременное оказание медицинской помощ!

Диагностика открытых повреждений груди при сквозных ранениях не вызь
вает серьезных затруднений. Сопоставление входного и выходного отверсти
раневого канала создает представление о возможном движении ранящего снаряд
и вовлечении в патологический процесс тех или иных органов. В случаях слепь
ран диагностика может быть затруднена.

В целом клиническая картина проникающих ранений груди зависит главны
образом от характера разрушений внутригрудных органов и массивности гемотс
ракса и пневмоторакса.

Закрытый пневмоторакс часто сопровождает проникающие ранения груд
Его величина зависит от характера повреждений легкого. При травме поверхно<
тной части дыхательной паренхимы пневмоторакс чаще небольшой, а легкое ко.
лабируется на 1/3-1/4 объема. К моменту поступления пострадавшего в стационг
дыхательные нарушения, возникшие после травмы, становятся незначительным
одышка заметна лишь при физической нагрузке.

На рентгенограммах соответственно пораженной стороне определяются уча
тки просветления в виде большей или меньшей зоны, лишенной легочного рисунк
Легкое коллабировано, средостение смещено в противоположную сторону.

В случаях повреждений более крупных бронхолегочных структур развивает!
тотальный или напряженный пневмоторакс.

Клиническая картина зависит от количества крови, скопившейся в пле
ральной полости.

Малый гемоторакс проявляется незначительными клиническими признакам
Нарушения функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем минимальны
кратковременны или вообще отсутствуют.

При среднем и особенно большом гемотораксе клиническая карти1
более тяжелая. Пострадавшие жалуются на общую слабость, сильную боль
груди, одышку. При объективном обследовании выявляют признаки дыхательн>
недостаточности и гемодинамических расстройств (цианоз, бледность, холодж
пот, учащение дыхания, малый и частый пульс, падение артериального давлени:
При перкуссии обнаруживают признаки скопления жидкости в плевральн
полости на стороне ранения.

Рентгенологически определяются коллапс легкого, горизонтальный урове
жидкости и смещение средостения в противоположную от ранения сторо>
Уменьшение числа эритроцитов, гемоглобина и гематокрита отражают степень
обескровливания раненого.

Из плевральной полости при пункции эвакуируют до 1 л и более крови,
причем нередко она накапливается вновь. В случаях продолжающегося кровоте-
чения полученная при пункции кровь свертывается.

Открытый пневмоторакс, выявленный в годы Великой Отечественной
войны примерно у трети раненых (33,2%), отличается значительной тяжестью
даже при сравнительно небольшом повреждении легкого. Частота шока у таких
раненых достигает 50-55%.

Пострадавшие возбуждены, напуганы, страдают от резких болей в ране и
мучительного кашля. Не имеющие окклюзионной повязки на ране стремятся
закрыть зияющий дефект грудной стенки рукой.

В общей клинической картине отчетливо преобладают дыхательные рас-
стройства. Осмотр зияющей раны груди, сообщающейся с плевральной полостью,
сквозь которую с шумом проходит воздух в обоих направлениях, дает основание
для установления окончательного диагноза. При кашлевых толчках или перемене
положения тела наружу может изливаться пенистая кровь.

Физикально определяются пневмоторакс с почти полным коллапсом легко-
го и смещение средостения в противоположную сторону. В большинстве наблю-
дений можно выявить и гемоторакс, выраженный в большей или меньшей степени.

На рентгенограммах выявляют коллапс легкого, смещение органов средос-
тения в противоположную сторону и горизонтальный уровень жидкости. Устанав-
ливают характер костных повреждений, локализацию инородных тел.

Почти всегда у таких пострадавших можно обнаружить заметные изменения
крови: значительное снижение гемоглобина, гематокрита и числа эритроцитов.

Ранения груди с клапанным пневмотораксом составляют небольшую
группу (1-2% всех пострадавших), но отличаются значительной тяжестью функ-
циональных сдвигов. В этих случаях при обследовании наблюдается большинство
симптомов, встречающихся при других видах проникающих ранений груди. Во
время осмотра пострадавших наряду с признаками гипоксии и гемодинамических
расстройств бросается в глаза резко выраженная нарастающая подкожная
эмфизема грудной стенки, часто распространяющаяся на шею, голову, ко-
нечности, живот.

Физикально обнаруживают пневмоторакс с резким смещением средостения
в противоположную сторону.

Рентгенологически выявляются коллапс легкого, опущение купола диафрагмы
и резкое смещение средостения в неповрежденную сторону.

В случаях весьма опасной медиастинальной эмфиземы подкожная воздуш-
ная подушка в первую очередь появляется на шее, в области яремной вырезки и
оттуда симметрично распространяется на обе половины тела.

Повреждения сердца нередко заканчиваются смертью до поступления
раненых в лечебные учреждения. В большинстве случаев травма сердца сопро-
вождается ранением легких и плевры с развитием гемопневмоторакса, иногда
выявляются раны диафрагмы, печени, желудка, селезенки, кишечника, спинного
мозга и других органов.
Входное раневое отверстие чаще располагается на передней поверхноа
левой половины груди.

Тяжесть клинических проявлений не всегда можно связать с общим xapai
тером ранения (сквозное, слепое). Судьба пострадавшего в основном зависит с
быстроты скопления крови в околосердечной сумке, общего объема кровопотер,
степени ушиба миокарда и других факторов.

При возникновении достаточно больших дефектов в перикарде кровь ь
раны сердца свободно вытекает в плевральную полость. Механического затру,
нения работы сердца не происходит. В первую очередь выявляется картин
характерная для внутреннего кровотечения.

Наиболее выражена симптоматика в случаях тампонады сердца. Состоят
пострадавших быстро ухудшается. Кожные покровы бледно-серые или синкн
ные, дыхание частое, поверхностное, заметно вздуваются шейные вены. Пул1
аритмичный, малого наполнения или совсем не пальпируется, артериальное да
ление ниже критического уровня. Тоны сердца резко ослаблены или совсем t
выслушиваются, перкуторно границы его равномерно расширены.

Рентгенологически выявляют расширение границ сердца в форме треугол
ника, сглаженность его контуров, отсутствие или снижение пульсации.

В сомнительных случаях для уточнения диагноза может быть полез*
подмечевидная пункция перикарда, позволяющая получить из его полости жи,
кую кровь.

Все пострадавшие с повреждением сердца нуждаются в безотлагательнс
эвакуации для своевременного оказания квалифицированной медицинской пом.
щи и выполнения неотложной операции, без которой они быстро умирают
связи с прогрессированием сердечно-сосудистых расстройств.

Техника пункции перикарда. Под местной новокаиновой анестезией в пол
жении больного лежа прокалывают поверхностный слой и прямую мышцу жив
та в углу, образованным левой реберной дугой и мечевидным отростком. Дал!
шприц опускают к брюшной стенке и продвигают иглу по направлению к левог
плечевому суставу под углом 45° к горизонтальной плоскости. После попадай!
иглы в полость перикарда отсасывают кровь.

Ранения крупных внутригрудных сосудов относятся к числу наибол'
тяжелых травм. При таких повреждениях, если пострадавшие успевают попасть
лечебное учреждение, развивается симптомокомплекс острой кровопотери и бол
шого гемоторакса.

Все эти раненые, так же как и при травме сердца, нуждаются в неотложн<
операции.

Изолированные повреждения грудных отделов трахеи и главных брс
хов встречаются сравнительно редко. В большинстве случаев они сочетаются
травмой сердца, крупных сосудов, разрывом стенки пищевода. Тяжесть состс
ния пациентов обусловлена главным образом дыхательными и циркуляторньи
расстройствами на фоне развивающейся медиастинальной эмфиземы. Постепе
ное скопление в клетчатке средостения большого количества воздуха, поступа!
щего сюда вследствие клапанного механизма из раневого дефекта дыхательн!
путей, вызывает сдавление органов и в первую очередь тонкостенных венозж
сосудов, а также податливых правого и левого предсердий. В результате механи-
ческой компрессии затрудняется работа сердца, нарушается сердечный ритм
(экстраперикардиальная тампонада).

Клиническая картина повреждений внутриплевральных отделов трахеи и
главных бронхов, осложненных эмфиземой средостения, довольно характерна.
Пострадавшие беспокойны, жалуются на резкие боли за грудиной, нехватку
воздуха, кашель, кровохарканье. Нарастают цианоз кожных покровов и видимых
слизистых оболочек, резкое вздутие шейных вен. В надключичной области и на
шее всегда отмечается нарастающая подкожная эмфизема, распространяющаяся
на лицо и верхнюю половину туловища. Пульс частый, малого наполнения,
артериальное давление снижено. У всех пострадавших имеется резкая одышка.
Перкуторно выявить границы сердца не удается, его тоны глухие или не опреде-
ляются вовсе.

При рентгенологическом исследовании выявляется расширение тени сре-
достения, обусловленное скоплением в нем воздуха и крови. Иногда отмечаются
признаки гемоторакса и коллапс легкого.

Повреждение трахеи или крупных бронхов требует срочной операции для
декомпрессии средостения, без которой все пострадавшие быстро умирают при
явлениях нарастающей дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Повреждения грудного отдела пищевода часто сочетаются с ранением
других органов средостения и легкого.

Непрерывное поступление через раневое отверстие пищевода в клетчатку
средостения воздуха, слюны, а в случае рвоты — желудочного содержимого
приводит к развитию раневой инфекции, сердечно-сосудистой и дыхательной
недостаточности. Сопутствующий гемопневмоторакс усугубляет тяжесть состоя-
ния раненых.

Диагностика повреждений пищевода сложна, а проявляющиеся симптомы
позволяют лишь предполагать травму органа, их клиническую картину обычно
маскируют признаки ранения соседних органов, поэтому окончательный диагноз
часто устанавливают при развитии медиастинита. Окончательное суждение осно-
вывается на данных специальных, в первую очередь рентгенологических, мето-
дов исследования. Затекание контрастного вещества за контуры пищевода
становится абсолютным доказательством его травмы. В ряде случаев может быть
полезна и эзофагоскопия.

24.3.	Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

Улучшение исходов лечения пострадавших с повреждениями груди во мно-
гом зависит от строгого организационного обеспечения помощи на всех этапах
медицинской эвакуации. Мероприятия, проводимые на месте происшествия, в
период транспортировки и в стационарных условиях, всегда должны быть патоге-
нетически обоснованы и направлены на сокращение периода острых функцио-
нальных расстройств и возможно быстрое выведение раненых из шока.

В целом этапное лечение пострадавших с повреждениями груди сводится к
следующему.
Первая медицинская и доврачебная помощь, первая врачебн
помощь. На поле боя (в очаге поражения) на рану груди накладывают асеп-
ческую повязку, чем достигается остановка наружного кровотечения. При откр
том пневмотораксе зияющую рану груди герметизируют окклюзионной повязке
В случаях асфиксии очищают полость рта от крови, слизи и земли, по поКаЗаК
ям прибегают к искусственной вентиляции легких с использованием S-образн
трубки. Всем пострадавшим вводят анальгетики, сердечные средства и вынос
их на носилках, предпочтительно в полусидячем положении.

При оказании первой врачебной помощи у всех пострадавших контролиру
ранее наложенные повязки, добиваясь полного герметизма зияющих ран гру;
поддерживают свободную проходимость дыхательных путей. Вводят аналы
тики, столбнячный анатоксин, антибиотики широкого спектра действия, по noi
заниям — сердечные средства.

При напряженном пневмотораксе плевральную полость пунктируют во в
ром межреберье по среднеключичной линии толстой иглой типа Дюфо с фик<
цией ее к коже пластырем. К павильону иглы прикрепляют резиновый клал,
изготовленный из пальца хирургической перчатки. При необходимости прибегаю
искусственной или вспомогательной вентиляции легких.

В холодное время года пострадавшего следует обложить грелками и зав<
нугь в одеяло. В случае обескровливания и падения артериального давлеь
проводят инфузионную терапию, что не должно вызывать задержки раненых
этом этапе.

После оказания первой врачебной помощи раненные в грудь всегда нуж;
ются в экстренной эвакуации на следующий этап. На МПП задерживают толь
агонирующих.

Квалифицированная медицинская помощь. В омедб раненных в гр)
распределяют на следующие группы:

—	раненые с тяжелыми повреждениями груди, нуждающиеся в неотложк
хирургической помощи по жизненным показаниям;

—	раненые в состоянии шока 11-111 степени, не нуждающиеся в неотложн
хирургической помощи. Срочные операции у них выполняют после прове,
ния противошоковой терапии;

—	раненые средней тяжести и легкораненые, которых после оказания соотв
ствующей помощи направляют в госпитальные палаты или в отделен
интенсивной терапии;

—	раненые с тяжелыми повреждениями груди, доставленные в крайне тяжел
состоянии, нуждающиеся в проведении только консервативных мероприят
Общая принципиальная схема лечения пострадавших с повреждениями гр)
на этом этапе включает:

—	раннее и полноценное дренирование плевральной полости;

—	восполнение кровопотери;

—	эффективное поддержание проходимости дыхательных путей;

—	устранение боли;

—	герметизацию и стабилизацию грудной стенки;

—	антимикробную и поддерживающую терапию;
— при продолжающемся кровотечении — торакотомию.

В комплексной терапии практически всем пострадавшим, помимо дрениро-
вания полости плевры, показаны обезболивающие препараты, антибиотики,
оксигенотерапия и дыхательная гимнастика. Применение наркотических анальге-
тиков одновременно с межреберной или паравертебральной новокаиновой бло-
кадой дает вполне удовлетворительную анестезию.

В большинстве случаев проникающих ранений груди требуется первичная
хирургическая обработка раны. Она слагается из послойного рассечения тканей
через раневой канал, иссечения нежизнеспособных и загрязненных участков под-
кожной жировой клетчатки, фасций и особенно мышц, резекции поврежденных
ребер, удаления излившейся крови и сгустков, инородных тел с тщательным
гемостазом. При сквозных и слепых ранах без рваных краев диаметром не более
2-2,5 см, без открытого пневмоторакса и повреждения крупных сосудов хирурги-
ческую обработку можно не выполнять.

Пострадавшим с закрытым пневмотораксом при общем удовлетворитель-
ном состоянии производят пункцию или, чаще, дренируют полость плевры тон-
кой пластиковой трубкой диаметром 0,5-0,6 см во втором межреберье по
среднеключичной линии с последующей активной аспирацией вакуумной систе-
мой при постоянном разрежении 30-40 мм рт. ст. Во время активной аспирации
необходимо обеспечить постоянную проходимость дыхательных путей, своевре-
менно устраняя ателектаз, нередко препятствующий полному расправлению лег-
кого. По показаниям выполняют хирургическую обработку ран, вводят анальгетики,
назначают дыхательную гимнастику. Необходимости в широкой торакотомии у
этой группы раненых обычно не возникает.

В случаях гемоторакса и гемопневмоторакса особенности лечения во
многом зависят от тяжести состояния раненого и объема кровопотери. Обяза-
тельно дренируют плевральную полостЪ широкопросветными трубками диамет-
ром 14-15 мм.

Техника дренирования плевральной полости. В седьмом—восьмом
межреберье по средней подмышечной линии после анестезии прокалывают скаль-
пелем кожу и ткани в межреберном пространстве, ориентируясь на верхний край
нижележащего ребра, чтобы избежать повреждения межреберных нервов и
сосудов. Подготовленную дренажную трубку с дополнительно прорезанным
боковым отверстием захватывают изогнутым зажимом или корнцангом и вводят
через разрез в плевральную полость. Край кожной раны рядом с дренажем про-
шивают одним фиксирующим швом и закрепляют его на трубке. Наружный конец
трубки, снабженный клапаном, опускают в сосуде антисептическим раствором. В
ряде случаев для удаления воздуха и более быстрого и надежного расправления
легкого надо установить вторую трубку от системы для переливания крови (диа-
метр 5-6 мм). Ее вводят с помощью троакара во второе межреберье по средне-
ключичной линии и подсоединяют к водоструйному или электрическому отсосу.

У раненых с малым гемотораксом, при незначительных и кратковременных
нарушениях дыхания и кровообращения лечебные мероприятия включают пунк-
цию или дренирование полости плевры широкопросветными трубками, назначе-
ние обезболивающих средств, антибиотиков и дыхательной гимнастики. Обычно
нет необходимости в хирургической обработке небольших кожных ран, которые
хорошо заживают под струпом.

В случаях среднего и особенно большого гемоторакса объем помощ>
увеличивают. Помимо дренирования области плевры, настойчиво удаляют содер-
жимое дыхательных путей в связи с частым избыточным скоплением секрета Е
трахеобронхиальном дереве и широко используют вдыхание увлажненного кис
лорода, улучшая таким образом оксигенацию крови. При появлении признако{
сердечной слабости назначают сердечные гликозиды и стероидные гормоны
одновременно вводят бронхолитики и антигистаминные препараты. Особое зна
чение при лечении пострадавших с острой кровопотерей следует придавал
инфузионно-трансфузионной терапии. Клинический опыт свидетельствует, что боль
шинство пострадавших со средним и большим гемотораксом нуждаются в<
внутривенном вливании кровезаменителей, реже крови. Целесообразно исполь
зовать солевые растворы, 5% раствор глюкозы, декстраны с общим объемог
жидкостей 1,5-2 л.

В день поступления каждому пострадавшему вливают 2,0-2,5 л жидкости
включая обязательные гемотрансфузии. Внутривенное введение кровезамените
лей необходимо и в последующие 2-3 сут.

Весьма важным и эффективным средством лечения пострадавших являете:
реинфузия крови из плевральной полости. Техника реинфузии заключается
следующем. Заранее заготавливают стерильные градуированные флаконы объе
мом 0,5 и 1,0 л, в которые непосредственно перед взятием крови добавляю
консервант (1000 ЕД гепарина или 10 мл 4% раствора цитрата натрия на 0,5 .
крови). Кровь собирают во флаконы с помощью аспирационных систем или он
поступает по дренажу через фильтр самотеком. Переливание начинают тотча
без каких-либо предварительных проб и исследований.

У 8-10%пострадавших со средним и большим гемотораксом возникав
необходимость в стандартной торакотомии. В первые часы и сутки после травм!
у 55-60% из них показанием к операции служит продолжающееся внугриплеЕ
ральное кровотечение. В более поздние сроки причиной вмешательств оказывг
ется свернувшийся гемоторакс, стойкий коллапс легкого или эмпиема плевры.

Объем хирургической помощи раненым с открытым пневмотораксом на дан
ном этапе зависит от размеров и характера повреждения. Большинство пострг
давших нуждаются в срочном оперативном закрытии раневого дефекта трудно
стенки и обязательном дренировании полости плевры для полноценного рас
правления легкого. С целью сокращения периода функциональных расстройств
возможно быстрого выведения раненых из шока в порядке предоперационно
подготовки всегда оправдана кратковременная (в течение 40-60 мин) противошс
ковая терапия. Она должна быть направлена на восполнение кровопотери, борьбу
болью и дыхательной недостаточностью.

Предоперационные лечебные мероприятия должны включать контроль пер
метизма раны груди, введение анальгетиков, выполнение межреберных и пар:
вертебральных новокаиновых блокад, эффективное поддержание проходимоа
дыхательных путей, ингаляцию увлажненного кислорода, восполнение кровож
тери, введение кардиотоников, бронхолитиков, стероидных гормонов. Дренирова!
полость плевры широкопросветными трубками нужно до начала операции, а не
после хирургической обработки раны груди.

Техника ушивания открытого пневмоторакса. Операции при откры-
том пневмотораксе проводят под общим обезболиванием с искусственной венти-
ляцией легких.

Разрезом кожи и подкожной клетчатки рану расширяют в обе стороны
параллельно направлению ребер. Иссекают нежизнеспособные ткани, имбибиро-
ванные кровью, загрязненные обрывки клетчатки, фасций, мышц, удаляют кост-
ные отломки и инородные тела. Поднадкостнично резецируют концы разбитых
ребер. Поврежденные межреберные сосуды лигируют. Затем послойно наклады-
вают швы на мышцы, полностью герметизируя плевральную полость. Операцию
заканчивают новокаиновой блокадой межреберных нервов.

Ушивание больших дефектов груди, особенно на передней поверхности,
нередко представляет значительные трудности. Для этого мобилизуют кожу, осу-
ществляют пластику раны перемещенным мышечным лоскутом на ножке, подши-
вают диафрагму к краям обработанной раны.

Применение такой тактики позволяет получить хорошие результаты у 80-
85% раненых. Торакотомию при оказании квалифицированной медицинской
помощи проводят при продолжающемся внутриплевральном кровотечении и мас-
сивном повреждении легкого. Их частота не превышает 5-10%.

Пострадавшие с клапанным пневмотораксом также нуждаются в срочной
реаниматологической помощи. С целью декомпресии и устранения смещения
средостения дренируют плевральную полость в седьмом межреберье трубками
большого диаметра. Для полноценного расправления легкого практически всегда
требуется дополнительное введение тонкой трубки во второе межреберье с пос-
ледующей активной аспирацией. Однако устранить клапанный механизм только
дренированием полости плевры удается в единичных случаях, и проводимые
мероприятия, по сути дела, становятся подготовительным этапом для необходи-
мой в таких случаях торакотомии.

Лечение закрытых повреждений груди. В случаях ушиба грудной
клетки достаточно применения анальгетиков (анальгин, баралгин) в сочетании с
межреберной новокаиновой блокадой. При одиночных переломах ребер в место
перелома вводят 80-100 мл 0,25% раствора новокаина, а при множественных
повреждениях выполняют загрудинную и паравертебральную блокады.

При тяжелых осложненных закрытых травмах груди с целью коррекции
дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств проводят весь комплекс лечения,
изложенный выше.

Хирургическое лечение реберного флотирующего клапана начинают с пол-
ноценного обезболивания мест переломов спиртоновокаиновыми сегментарными
блокадами в сочетании с назначением ненаркотических анальгетиков и антигис-
таминных препаратов. Очень полезна эпидуральная блокада с фракционным вве-
дением в перидуральное пространство высокоактивного анестетика (дикаин,
тримекаин).

Наружную фиксацию реберного клапана производят наложением специаль-
ной пластины с множественными перфорациями, вытяжением через блоки на
специальной раме или остеосинтезом ребер аппаратом СКРЧ-22. В крайне тяж
лых случаях, особенно при сочетанной травме, реберная створка временно фи
сируется с помощью искусственной вентиляции легких (внутренняя пневматическ
стабилизация). После нормализации дыхания и кровообращения производят од
из перечисленных выше операций.

В случаях нарастающей напряженной эмфиземы средостения показу
его дренирование. Под местной новокаиновой анестезией выполняют попере
ный разрез кожи длиной 3-4 см непосредственно над рукояткой грудины. Расе
кают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и вторую фасции. Пальц!
входят в межапоневротическое пространство и, проникая за грудину по возмо
ности глубже, осторожно разрыхляют клетчатку средостения вдоль трахеи,
месту повреждения подводят дренажную трубку, подключенную к вакуумно,
устройству.

Лечение ушиба сердца в целом сходно с интенсивной терапией остр,
коронарной недостаточности или инфаркта миокарда. Оно включает снят
болевого синдрома, назначение сердечных гликозидов, антигистаминных среде
препаратов, улучшающих коронарное кровообращение и нормализующих Mei
болизм миокарда. По показаниям назначают антиаритмические и мочегонн!
препараты. Необходимую инфузионную терапию проводят под контролем ц«
трального венозного давления. При ушибе сердца со склонностью к гипотенз
выполнение по показаниям широких торакотомий, за исключением неотложн-
операций, должно быть по возможности отсрочено до стабилизации сердечн
деятельности.

Лечение ушиба легкого включает следующие мероприятия. Тщатель
удаляют мокроту из трахеобронхиального дерева. Вводят обезболивающие nf
параты, антибиотики и начинают ингаляцию увлажненного кислорода через на:
льные катетеры. При необходимости дренируют плевральную полость с реинфузи
крови и расправляют легкое. При дефиците объема циркулирующей плазмы п
контролем центрального венозного давления проводят инфузионно-трансфу:
онную терапию, отдавая предпочтение белковым препаратам (альбумин, проте1
и дезагрегантам (реополиглюкин). Для уменьшения проницаемости альвео/
капиллярной мембраны вводят стероидные гормоны, витамины С, Р и антигис
минные препараты. С целью усиления сократительной способности миокар
назначают сердечные гликозиды, одновременно снижая легочную гипертенз!
бронхолитиками (эуфиллин) и мочегонными средствами. Многократно в течен
суток применяют ингаляцию бикарбоната натрия с протеолитическими ферм»
тами, по показаниям проводят санационную бронхоскопию. В случаях быстро
нарастания дыхательных расстройств переходят на искусственную вентиляц
легких, длительность которой может составлять 5-7 сут и более.

Успешное лечение большинства пострадавших с повреждениями груди в<
можно с применением комплекса лечебных мер, основу которых составляют п[
тивошоковая терапия и дренирование плевральной полости. Широкие торакотог*
выполняют лишь по строгим показаниям, не более чем в 10-15% случаев. 2
объясняется обычно спонтанной остановкой кровотечения из дыхательной napi
химы, особенно при ранах, расположенных вдали от корня легкого.
Показания к торакотомии. Различают неотложные, срочные и отсро-
ченные операции.

Неотложные торакотомии показаны:

—	для оживления раненого (остановка сердца, быстро нарастающий клапан-
ный пневмоторакс, профузное внутриплевральное кровотечение);

—	при ранениях сердца и крупных сосудов.

Срочные торакотомии выполняются в течение 1-х суток после ранения.
Они показаны в случаях:

—	продолжающегося внутриплеврального кровотечения с объемом крово-
потери 300 мл/ч и более;

—	некупируемого клапанного пневмоторакса;

—	открытого пневмоторакса с массивным повреждением легких;

—	повреждения пищевода;

—	подозрения на ранение сердца и аорты.

Отсроченные торакотомии производят через 3-5 суг и более после травмы.

Они показаны при:

—	свернувшемся гемотораксе;

—	упорно возобновляющемся пневмотораксе с коллапсом легкого;

—	крупных (диаметром более 1 см) инородных телах в легких и плевре;

—	рецидивирующей тампонаде сердца;

—	угрозе профузного легочного кровотечения;

—	эмпиеме плевры.

Обобщенные данные свидетельствуют, что отношение неотложных тора-
котомии к срочным и отсроченным составляет примерно 1:3. Число неотлож-
ных теракотомий нарастает при задержке доставки пострадавших в лечебное
учреждение.

Общие вопросы оперативной техники. Торакотомию проводит под
эндотрахеальным наркозом с искусственной вентиляцией легких.

Торакотомический разрез намечают с учетом данных рентгенологического
обследования, локализации входного и выходного раневых отверстий. Наиболь-
ший простор для действий хирурга во всех отделах плевральной полости дает
боковая торакотомия. Она позволяет детально осмотреть передние и задние
отделы легкого, сердце, средостение, диафрагму и выполнить любые вмешатель-
ства на внутригрудных органах. Однако чаще всего выполняется передняя боко-
вая торакотомия по пятому межреберью.

При вскрытии полости плевры при продолжающемся кровотечении необхо-
димо установить его источник. В случаях кровотечения из межреберных артерий
их центральные и периферические концы прошивают и перевязывают лигатурами.
Кровотечение из раны сосудов корня легкого временно останавливают пальце-
вым прижатием с последующим ушиванием раневого дефекта атравматическими
иглами. Скопившуюся в плевральной полости жидкую кровь собирают в специ-
ально приготовленные флаконы со стабилизатором и реинфузируют. Дальней-
шая хирургическая тактика зависит от характера внутригрудных повреждений.

Рану легкого не рассекают, а лишь очень экономно иссекают нежизнеспо-
собную ткань. Проводят тщательный гемостаз, лигируют все видимые зияющие
«со
бронхи. Небольшие поверхностные дефекты легкого ушивают отдельными узло-
выми швами тонкими нитями. При рваных и сквозных ранах периферических

участков легкого выполняют краевую или клиновидную резекцию с использова-
нием аппаратов УКЛ-60 или УКЛ-40. Если аппаратов нет, то применяют ручной
шов. В случаях значительных повреждений легкого выполняют лобэктомию или

пневмонэктомию.

Показанием к удалению доли легкого являются ее обширные разрушения;
повреждение аэрирующего долевого бронха без возможности выполнения брон-
хопластической операции; признаки венозного полнокровия при значительном
повреждении и перевязке долевого венозного ствола. После выполнения лобэк-
томии обязательна проверка расправления легкого под повышенным давлением.

Пневмонэктомия показана при обширном разрушении легкого; поврежде-
нии элементов корня с нарушением аэрации и кровоснабжения, которые не
могут быть устранены во время операции; несоответствии объема остающейся
неповрежденной легочной ткани объему плевральной полости.

При повреждении дыхательных путей необходимо своевременное восста-
новление их проходимости. На краевые или щелевые дефекты накладывают узло-
вые синтетические швы. В случаях более серьезных разрушений трахеи или крупных
бронхов производят экономную клиновидную или циркулярную резекцию пора-
женных участков и накладывают герметичный анастомоз отдельными узловыми
синтетическими нитями на атравматической игле. Линию сформированного анас-
томоза прикрывают свободным лоскутом плевры, фиксируя ее 2-3 швами.

При повреждении сердца всегда показано неотложное ушивание раны (кар-
диорафия). После торакотомии осматривают перикард, ориентируясь в локали-

зации раны, и рассекают его длинным продольным разрезом параллельно и
кпереди от диафрагмального нерва. Быстро удаляют из его полости кровь и
сгустки. Находят рану миокарда и временно останавливают кровотечение паль-
цевым прижатием. На рану сердца накладывают узловой или П-образный шов
круглыми иглами с синтетическими нитями, захватывая всю толщу сердечной
стенки. Вкол и выкол иглы производят на расстоянии 0,6-0,8 см от краев ранево-
го отверстия. Полость перикарда промывают теплым раствором хлорида натрия,

на его стенки накладывают редкие шелковые швы.

Раны пищевода также подлежат возможно раннему ушиванию. Сравнительно
небольшие раны после самого экономного иссечения явно нежизнеспособных
тканей целесообразно ушивать однорядными и не очень частыми синтетическими
швами на атравматической игле на расстоянии 3-4 см друг от друга. Стежки
швов, во избежание последующих сужений, накладывают в продольном направ-
лении. Линию швов прикрывают лоскутом медиастинальной плевры.



В случаях значительных повреждений грудного отдела пищевода и невоз-
можности ушивания травматического дефекта целесообразно выполнять его
резекцию с наложением эзофаго- и гастростомы.

Все вмешательства на внутригрудных органах завершают промыванием
полости плевры, резекцией острых отломков ребер, обязательным дренированием
плевральной полости, новокаиновой блокадой межреберных нервов. Послойно
ушивают ткани грудной стенки. Завершают операцию хирургической обработкой
входного и выходного отверстий ран груди.

После торакальных операций раненные в грудь нетранспортабельны 7-8 сут,
если эвакуация осуществляется автомобильным транспортом. Срок нетранспор-
табельное™ может быть сокращен до 3-5 сут при эвакуации авиационным
транспортом.

Наиболее частыми осложнениями повреждений груди являются пневмонии,
эмпиема плевры, нагноение ран грудной стенки, свернувшийся гемоторакс. Число
осложнений снижается при ранней доставке пострадавших и проведении комп-
лексного специализированного лечения.
ГЛАВА 25. ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ

25.1.	Классификация и особенности диагностики
торакоабдоминальных ранений

Ранения, сопровождающиеся одновременным нарушением целостности груд
ной и брюшной полостей, а также диафрагмы, относят к торакоабдоминальным
Их частота во время Великой Отечественной войны и по опыту локальных конф
ликтов последних десятилетий составила 10-12% ранений груди и живота. Тора-
коабдоминальные ранения обычно сопровождаются тяжелой кровопотерей, шоком
прогрессирующим перитонитом и высокой летальностью.

В практической деятельности целесообразно использовать классификации
А.Ю. Созон-Ярошевича, разработанную на основании опыта Великой Отечест-
венной войны.

В ней различают:

—	по характеру ранения — слепые, сквозные, касательные;

—	по стороне повреждения — правосторонние, левосторонние, двусторонние;

—	по расположению раневого канала — фронтальные, парасагиттальные,
косые, продольные;

—	по числу вскрытых полостей — торакоабдоминальные, абдоминоторакаль-
ные, торакоабдоминоспинальные;

—	по характеру повреждения органов каждой полости:

а.	грудная полость:

—	без повреждения грудной стенки;

—	с повреждением скелета грудной стенки;

—	без повреждения легкого и сердца;

—	с повреждением легкого;

—	с повреждением перикарда и сердечной мышцы;

б.	брюшная полость:

—	без повреждения органов;

—	с повреждением только паренхиматозных органов;

—	с повреждением только полых органов;

—	с повреждением полых и паренхиматозных органов;
в.	ретроперитонеальное пространство:

—	с повреждением почки;

—	с повреждением надпочечника;

г.	позвоночник:

—	с повреждением позвонков;

—	с повреждением спинного мозга.

Входные раневые отверстия при торакоабдоминальных повреждениях чаще
располагаются на передней или боковой поверхности грудной стенки между VI и
X ребром. Реже раны определяются на задней поверхности груди, в поясничной
области или локализуются в верхнем отделе передней брюшной стенки.

Выпадение брюшных органов в грудную полость через рану диафрагмы
встречается исключительно при левосторонних ранениях. Чаще всего в полость
плевры перемещаются сальник и поперечная ободочная кишка, реже здесь можно
обнаружить желудок, селезенку, тонкую кишку.

При левосторонних ранениях обычно встречаются повреждения селезенки,
толстой кишки, желудка и почки. Раны тонкой кишки, левой доли печени и под-
желудочной железы отмечаются реже.

В случаях правосторонних ранений у 90-95% пострадавших оказывается
поврежденной печень, в том числе у половины из них бывает изолированная
травма наименее доступной для хирурга диафрагмальной поверхности органа со
слепым раневым каналом. При сквозных ранах печени одновременно поражаются
толстая кишка, желудок, почка.

Из органов грудной полости чаще всего повреждается легкое, реже другие
органы.

В 35-40% случаев только на основании первичного осмотра раненого с
помощью физикальных методов исследования удается установить диагноз.
Достоверными признаками торакоабдоминальных повреждений являются выпа-
дение через рану груди сальника, органов брюшной полости, а также истечение
наружу кишечного содержимого, желчи или мочи. У большинства пострадавших
для уточнения характера повреждений нужны специальные методы исследования
(рентгеноскопия, рентгенография, ультразвуковая эхолокация, лапароцентез,
лапароскопия, торакоскопия).

В зависимости от особенностей и размеров повреждений внутренних орга-
нов и дефекта в диафрагме на первый план выступают симптомы повреждения
органов либо груди, либо живота.

По характеру ранения и патологическим симптомам выделяют 3 основные
группы раненых: раненые с преобладанием симптомов повреждений органов брюш-
ной полости; раненые с преобладанием симптомов повреждения груди; раненые
с выраженными симптомами повреждений органов обеих полостей.

Раненые 1-й группы имеют выраженные симптомы ранений паренхиматоз-
ных и полых внутрибрюшных органов, кровопотери и шока. Физикальное иссле-
дование груди обычно не обнаруживает значительных патологических изменений.
Локализация входного отверстия между VI и X ребром позволяет заподозрить
ранение плевры. Дефект диафрагмы обычно небольшой, и внутренние органы
живота в плевральную полость не перемещаются.
У раненых 2-й группы преобладают симптомы дыхательных и сердечно-
сосудистых расстройств, обусловленных повреждением ткани легких, внутрип-
левральным кровотечением. Боль в груди, одышка, кашель, кровохарканье, резкая
слабость, перкуторное определение жидкости, ослабление или отсутствие дыха-
тельных шумов при выслушивании, рентгенологическое подтверждение гемо- и
пневмоторакса составляют основу субъективных и объективных данных. Симпто-
мы повреждений живота стерты или могут не проявляться. Для надежного
исключения внутрибрюшных повреждений следует чаще использовать лапаро-
центез и лапароскопию.

Раненые 3-й группы составляют самую тяжелую категорию. Отчетливо вы-
ражены расстройства дыхания и сердечно-сосудистой недостаточности, перито-
нита, массивной кровопотери и шока. Наиболее тяжелое состояние у раненых с
левосторонней локализацией повреждений, нередко с одновременным наруше-
нием целости нескольких внутренних и паренхиматозных органов.

25.2.	Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

В основе угрожающих функциональных расстройств при сочетанной травме
груди и живота обычно лежат тяжелые органные повреждения, устранить кото-
рые можно только хирургическим путем. Главной задачей догоспитального этапа
является эвакуация раненого в омедб или госпиталь для оказания квалифициро-
ванной медицинской помощи. Пособие на этом этапе сводится к лечебным мерам
высшей срочности и введению соответствующих медикаментозных средств.

Первая и доврачебная помощь. На месте происшествия и в очаге мас-
совых потерь на раны груди и живота накладывают асептические повязки, а при
открытом пневмотораксе зияющую рану грудной клетки герметизируют окклю-
зионной повязкой. Выпавшие брюшные органы не вправляют, а покрывают сте-
рильной марлевой салфеткой и без сдавления прибинтовывают круговой повязкой.
По показаниям в случае асфиксии очищают полость рта от крови, слизи и земли.
Наружное кровотечение из ран останавливают наложением давящей повязки.
Всем пострадавшим вводят анальгетики и сердечные средства и выносят их на
носилках, предпочтительнее в полусидячем положении.

Первая врачебная помощь. Контролируют ранее наложенные повязки,
поддерживают свободную проходимость дыхательных путей, повторно вводят
обезболивающие и сердечно-сосудистые препараты. При клапанном пневмото-
раксе переднюю стенку грудной клетки прокалывают иглой большого диаметра с
фиксацией ее к коже лейкопластырем. Если выпавшие внутренности не прикрыты,
их подбинтовывают к стенке живота или груди стерильным бинтом. В случае
признаков обескровливания и прогрессирования разлитого перитонита с явлени-
ями эндогенной интоксикации начинают внутривенное вливание полиглюкина,
солевых растворов, глюкозы.

Квалифицированная медицинская помощь включает хирургические
меры, направленные на восстановление функции дыхания и кровообращения,
устранение эндогенной интоксикации и профилактику инфекционных осложнений.
Это достигается выполнением неотложных и срочных операций на органах груди
и живота.

Медицинская сортировка раненых при значительном одномоментном их
поступлении предусматривает выделение нескольких сортировочных групп:

—	нуждающиеся в неотложной хирургической помощи по жизненным пока-
заниям при тяжелых ранениях груди и живота;

—	тяжелораненые в состоянии травматического шока, не нуждающиеся в неот-
ложной хирургической помощи. Срочные операции у них выполняют после
проведения противошоковых мероприятий;

—	раненые средней тяжести и легкораненые, нуждающиеся в динамическом
наблюдении на фоне комплексной интенсивной терапии;

—	тяжелораненые, нуждающиеся в проведении только консервативных ме-
роприятий.

Вследствие значительной кровопотери, сердечно-сосудистых и дыхатель-
ных расстройств и тяжести общего состояния раненых необходима кратковре-
менная (1-1,5 ч) интенсивная терапия, направленная на нормализацию жизненно
важных функций.

Основными компонентами интенсивной терапии являются:

—	адекватное обезболивание и герметизация ран груди;

—	обязательное предварительное дренирование полости плевры даже при
небольшом пневмотораксе;

—	устранение или уменьшение дыхательной и сердечно-сосудистой недос-
таточности;

—	восполнение кровопотери;

—	борьба с эндотоксикозом;

—	устранение нарушений водно-электролитного баланса.

Определяющие симптомы у раненых с преобладанием повреждений орга-
нов брюшной полости связаны с кровотечением и перитонитом. Основу интенсив-
ной терапии составляют переливания кровезаменителей, растворов глюкозы,
плазмы, введение антибиотиков, обезболивающих и сердечных средств.

Главной задачей интенсивного лечения раненых с преобладанием повреж-
дений груди являются восстановление и поддержание проходимости дыхатель-
ных путей, ингаляция увлажненного кислорода, полноценное дренирование полости
плевры, эффективное обезболивание (новокаиновые блокады мест переломов
костного скелета груди, введение анальгетиков). Особую роль в предоперацион-
ной подготовке играет гемотрансфузия, в том числе реинфузия аутокрови из
полости плевры. Дренирование плевральной полости трубкой диаметром 14-15 мм
способствует быстрому расправлению легких и дает возможность контролиро-
вать и оценивать интенсивность кровотечения.

Изложенные принципы интенсивной терапии необходимо использовать в
предоперационной подготовке раненых с выраженными симптомами поврежде-
ний груди и живота.

Выбор хирургической тактики должен основываться на оценке клиники пов-
реждений, особенностей ранения в каждом конкретном случае, анализе рентге-
нологических данных.
Большинству раненых с торакоабдоминальными повреждениями выполняют
лапаротомию с непременным предварительным дренированием плевральной
полости. Лапаротомия показана всем раненым с преобладанием симптомов пов-
реждений живота, а также значительной части пострадавших с выраженной сим-
птоматикой ранений обеих полостей. В типичных ситуациях лапаротомия
выполняется из срединного доступа и складывается из тщательного осмотра брюш-
ной полости с выявлением источников кровотечения и перитонита, остановки
внутрибрюшного кровотечения, ушивания ран полых и паренхиматозных орга-
нов, удаления размозженной селезенки, а в случаях необходимости — выведе-
ния кишечной стомы на переднюю брюшную стенку. Лапаротомию завершают
ушиванием раны диафрагмы двухрядными шелковыми швами независимо от ее
размеров. Проводят хирургическую обработку ран входного и выходного отверстий
на грудной и брюшной стенках.

Торакотомия показана при ранениях сердца и крупных сосудов, продолжа-
ющемся внутриплевральном кровотечении (выделение крови по дренажу более
250 мл/ч), неустранимом клапанном пневмотораксе, открытом пневмотораксе с
массивным повреждением легкого, ранении пищевода. Плевральную полость
вскрывают переднебоковым доступом, чаще в седьмом межреберье. В случа-
ях высокого повреждения легкого рациональна торакотомия в пятом межре-
берье. Иногда возможно устранение повреждений некоторых внутрибрюшных
органов поддиафрагмального пространства после рассечения диафрагмы. Однако
в условиях раневого перитонита или продолжающегося кровотечения провести
полноценную ревизию органов и ликвидировать внутрибрюшные повреждения со
стороны плевральной полости обычно не удается. Надежнее после устранения
повреждений органов груди, ушивания раны диафрагмы и торакотомной раны
выполнить лапаротомию.

У некоторых раненых одновременно имеются показания к торакотомии и
лапаротомии. В этих случаях оперативные вмешательства на органах груди и
живота выполняют последовательно, в первую очередь предпринимается опера-
ция по поводу доминирующего повреждения.

Тораколапаротомию с пересечением реберной дуги из-за большой травма-
тичности вмешательства и ряда серьезных послеоперационных осложнений
следует избегать.

Сравнительно небольшое число пострадавших нуждается в торакотомии через
несколько суток и в более поздние сроки после лапаротомии. Показаниями к ней
служат свернувшийся гемоторакс, упорно возобновляющийся пневмоторакс с
коллапсом легкого, крупные инородные тела в легких и плевре, угроза профуз-
ного легочного кровотечения, эмпиема плевры. Если после лапаротомии функции
дыхания и кровообращения стабилизировались, то торакотомия обычно хорошо
переносится ранеными, даже если оказывается необходимой резекция значи-
тельной части легкого.

Послеоперационное лечение направлено на восполнение объема цирку-
лирующей крови, поддержание адекватной вентиляции легких, устранение
эндогенной интоксикации, водно-электролитных расстройств, восстановление дви-
гательной функции желудочно-кишечного тракта. Терапия включает антибиотики
в максимальных дозах, стимуляцию перистальтики, декомпрессию желудка и
кишечника зондом, введение антигистаминных препаратов, сердечных средств и
витаминов.

Послеоперационные осложнения могут возникать в области как груди, так и
живота. Самыми тяжелыми из них являются перитонит, эмпиема плевры, абсцессы
брюшной полости. Нередко выявляются пневмонии и кишечные свищи.
ГЛАВА 26. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА

26.1.	Частота и классификация
боевых повреждений живота

Повреждения живота и органов брюшной полости составляют на войне
относительно небольшую группу. Во время Великой Отечественной войны частота
ранений живота колебалась в пределах от 1,9 до 5%. Однако в структуре сани-
тарных потерь современных войн доля огнестрельных проникающих ранений
живота возросла до 5-9%. Относительное увеличение числа раненных в живот
по сравнению с данными второй мировой войны связано с сокращением сроков
доставки раненых с поля боя в лечебные учреждения благодаря использованию
авиации, а также с ранней инфузионно-трансфузионной терапией в процессе
транспортировки.

Ранения живота во время Великой Отечественной войны вписали драмати-
ческую страницу в историю военной медицины. Летальность при проникающих
огнестрельных ранениях живота достигала 63%. Значительная часть раненных в
живот умирала в ближайшие сроки после ранения.

Даже при современных методах транспортировки, по данным локальных
войн, около 3/4 раненных в живот поступали в тяжелом и крайне тяжелом
состоянии, у половины из них кровопотеря составляла около 1500 мл.

Наиболее известна классификация боевых повреждений живота С.И.Банай-
тиса и А.А.Бочарова, представленная в т. 12 «Опыта советской медицины в Вели-
кой Отечественной войне 1941-1945 гг.».

Классификация повреждений живота

А. Закрытые повреждения.

Б. Ранения: касательные, сквозные, слепые.

I.	Непроникающие ранения живота:

а)	с повреждением тканей брюшной стенки;

б)	с внебрюшным повреждением кишечника, почек, мочеточников и
мочевого пузыря.

II.	Проникающие ранения живота:

а) собственно проникающие:
—	без повреждения органов живота;

—	с повреждением полых органов;

—	с повреждением паренхиматозных органов;

—	с сочетанным повреждением полых и паренхиматозных органов,
б) торакоабдоминальные;

в) сопровождающиеся ранением позвоночника и спинного мозга.

В данной классификации не детализируется раздел закрытых повреждений
живота. Это объясняется тем, что во время войны огнестрельные ранения абсо-
лютно преобладали, а закрытые встречались всего у 3-5% раненых. В мирное
время преобладают закрытые повреждения живота, которые встречаются в 2
раза чаще, чем открытые. Значительное увеличение доли взрывной травмы при-
вело к возрастанию частоты закрытых повреждений живота и в боевой обстановке.

Закрытые повреждения живота возникают в результате воздействия взрыв-
ной волны, при падении с высоты, ударах в живот, сдавлении туловища тяжелыми
предметами, обломками сооружений и т.д. Тяжесть повреждения зависит от силы
удара или давления ударной волны. Легкие травмы могут ограничиваться изоли-
рованными ушибами и повреждениями брюшной стенки — разрывом мышц, апо-
невроза и кровеносных сосудов. При тяжелых травмах наблюдаются повреждения
органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Ранение живота может быть проникающим, если сопровождается наруше-
нием целостности париетальной брюшины, и непроникающим, если брюшина не
повреждена.

В качестве особенностей огнестрельных повреждений органов живота сле-
дует отметить следующие:

—	внутренние органы могут быть повреждены не только прямым действием
ранящего снаряда, но и силой бокового удара;

—	не всегда удается точно определить границы жизнеспособности тканей пов-
режденных органов из-за наличия зоны вторичного некроза (молекулярное
сотрясение);

—	возможны множественные разрывы и разрушение полых органов под дей-
ствием гидродинамического удара, особенно при наполненных жидкостью
полых органах (мочевой пузырь, желудок);

—	множественность повреждений, сложность траектории раневого канала, свя-
занные с применением ранящих снарядов со смещенным центром тяжести,
а поэтому сложность интраоперационной диагностики огнестрельных пов-
реждений внутренних органов живота;

—	обширные зоны первичного некроза тканей и нарушение регионарного кро-
вообращения и микроциркуляции в области раны, что обусловливает боль-
шое число гнойно-септических осложнений у раненых.

У 2/3 раненых имеются повреждения 2 и более органов живота. Ранения
полых органов выявляются у 62% раненых, а сочетание повреждений полых и
паренхиматозных органов — у 14%. У 1/3 раненных в живот наблюдаются
серьезные экстраабдоминальные повреждения, чаще всего огнестрельные пере-
ломы костей таза, конечностей, позвоночника. В 13% случаев диагностируются
торакоабдоминальные ранения.
26.2.	Диагностика и общие принципы хирургической
тактики при повреждениях живота

Диагностика закрытой травмы и ранений живота может представлять значи-
тельные трудности для хирургов. Прежде всего для уточнения диагноза и пра-
вильной тактики при закрытой травме живота важно знать не только механизм
травмы (удар в живот, сдавление, падение с высоты), но и время, прошедшее с
момента травмы. От этого зависят динамика клинических проявлений, сроки и
содержание хирургического пособия.

Жалобы на боли в животе, ссадины, гематомы, раны на передней брюшной
стенке, учащенный пульс слабого наполнения, низкое артериальное давление,
бледность кожных покровов, сухой язык, отсутствие дыхательных движений
передней брюшной стенки — все это заставляет думать о катастрофе в животе.
Выявляемое при дальнейшем обследовании напряжение передней брюшной стенки,
иногда локализованное, иногда разлитое, сочетающееся с резкой болезненностью
при пальпации, подтверждает диагноз закрытой травмы живота. Для его уточне-
ния важно выявить или исключить следующие симптомы: исчезновение печено"ч-
ной тупости, появление жидкости в отлогих местах живота; симптомы Менделя
(болезненность при перкуссии передней брюшной стенки), Джойса (изменение
перкуторных данных при перемене положения тела — повороте на бок). При
нарушении мочеиспускания (задержка мочи, диз- и гематурия), а также у ране-
ных в бессознательном состоянии необходимо выполнить катетеризацию мочевого
пузыря с микроскопической и макроскопической оценкой мочи и определением
ее количества.

Обязательно ректальное и вагинальное исследование, которое позволяет опре-
делить дальнейшую тактику и установить диагноз закрытого повреждения живота.

Симптомы непроникающих ранений зависят от характера и масштабов пов-
реждения. При изолированных слепых касательных и сквозных ранениях брюш-
ной стенки общее состояние раненого, как правило, удовлетворительное,
перитонеальные симптомы и явления травматического шока наблюдаются редко.
Местные изменения проявляются припухлостью, напряжением мышц и пальпа-
торной болезненностью в области раны. При ранениях, проникающих до брюши-
ны и сопровождающихся образованием гематомы в околобрюшинной клетчатке,
возможны симптомы раздражения брюшины, что нередко заставляет подозре-
вать повреждение внутренних органов.

Однако надо помнить, что при непроникающих ранениях в результате боко-
вого удара ранящим снарядом могут повреждаться внутренние органы брюшной
полости. Непроникающие ранения забрюшинно расположенных органов (почка,
поджелудочная железа) сопровождаются шоком и кровопотерей.

Прогрессивное расширение раны с тщательным осмотром направления
раневого канала — один из приемов, позволяющих установить характер ране-
ния. Если при этом обнаружена рана в брюшине, следует перейти к лапаротомии
и ревизии органов брюшной полости.
Диагностический лапароцентез в большинстве случаев позволяет выявить
повреждение внутренних органов брюшной полости при закрытых повреждениях, а
также при множественных ранениях мелкими осколками, шариками и стреловид-
ными элементами, когда хирургическая тактика определяется не самим проника-
ющим ранением, а характером внутрибрюшинных повреждений.

Техника лапароцентеза. Положение раненого на спине. По средней
линии живота ниже пупка на 2-3 см под местной новокаиновой анестезией дела-
ют небольшой разрез кожи и подкожной клетчатки до апоневроза. Однозубым
крючком прокалывают апоневроз или прошивают его толстой лигатурой и пере-
днюю брюшную стенку подтягивают вверх. После этого троакаром под углом 45°
сверлящим движением производят прокол передней брюшной стенки. При извле-
чении стилета в брюшную полость вводят прозрачный перфорированный пласти-
ковый катетер, который последовательно проводят в правое и левое подреберье,
в обе подвздошные области и в полость таза (методика «шарящего» катетера).
Аспирация через катетер крови, кишечного содержимого, мочи или другого
патологического содержимого подтверждает диагноз повреждения органов брюш-
ной полости. Если при лапароцентезе патологического содержимого не получе-
но, то через катетер вводят до 1 л изотонического раствора хлорида натрия,
который через некоторое время аспирируют. Окрашивание раствора кровью («цвет
семги») или появление других примесей свидетельствует о повреждении внутренних
органов.

При отсутствии окраски раствора катетер, фиксировав к коже, целесооб-
разно оставить для динамического наблюдения в течение 1-2 сут с периодичес-
ким повторным промыванием брюшной полости. Если за это время не отмечено
поступления патологического содержимого, катетер извлекают. Существенным
дополнением к полученной информации служит лабораторное исследование
содержимого брюшной полости (форменные элементы крови, уровень гемогло-
бина, содержание амилазы и т.д.).

Лапароцентез противопоказан после ранее произведенных операций на
органах брюшной полости.

Существует способ рентгеноконтрастного исследования слепых ран брюш-
ной стенки — вульнерография. Методика ее следующая. Вокруг входного
отверстия раны накладывают кисетный шов, в рану вводят катетер и шов затяги-
вают. Перемещая катетер, в рану под давлением нагнетают рентгеноконтрастное
вещество. Производят рентгенографию области раны в двух проекциях. При
непроникающих ранениях контрастное вещество обнаруживается в тканях брюшной
стенки, при проникающих его тень определяется в брюшной полости между
кишечными петлями.

Проникающие ранения составляют до 80% всех ранений в живот. Они, как
правило, сопровождаются ранением брюшных органов, ранения без поврежде-
ния органов встречаются как исключение. Нередко ранения живота сочетаются с
ранением груди, таза, позвоночника, а также с множественными ранами других
областей тела. Подобные ранения характеризуются тяжелым состоянием, неред-
ко сопровождаются кровопотерей и шоком, которые становятся причиной смерти
раненых на поле боя и на передовых этапах медицинской эвакуации.
Диагностика таких повреждений не вызывает особых затруднений при сквоз-
ных ранениях, когда сопоставление входного и выходного отверстий раневого
канала создает представление о пути, проделанном ранящим снарядом. Однако
при использовании современных видов оружия возможны первичные и вторичные
девиации раневого канала, связанные с изменением траектории снаряда в тканях.

Симптомы проникающего ранения делят на абсолютные и относительные, ран-
ние и поздние. К абсолютным относятся выпадение (эвентрация) сальника и кишеч-
ных петель в рану или появление в ране кишечного содержимого, желчи, мочи.

Из ранних относительных выделяются следующие симптомы:

1.	Боль в животе. В первые часы после ранения она может отсутствовать у
раненых, находящихся в состоянии возбуждения и глубоком шоке. В большинстве
случаев боль постоянна, самостоятельно не исчезает, нарастает, с течением вре-
мени становится разлитой (по всему животу). Боль усиливается при толчках, ощу-
пывании живота, раненый старается предохранять живот от сотрясений, оберегает
его, лежит на спине, старается не шевелиться.

2.	Рвота, которая может быть однократной или повторной. Примесь крови в
рвотных массах позволяет заподозрить ранение желудка.

3.	Жажда, ощущение сухости во рту, сухость языка с течением времени
нарастают, раненые настойчиво просят пить.

4.	Изменение характера внешнего дыхания. Дыхание учащается, становится
грудным, брюшная стенка перестает участвовать в акте дыхания.

5.	Учащение пульса, отмечаемое у большинства пострадавших с проникаю-
щими ранениями живота. Иногда в первые часы после ранения наблюдается
небольшое замедление пульса, но по мере развития перитонита и особенно при
продолжающемся кровотечении и обескровливании раненого нарастает тахикар-
дия, снижается артериальное давление. Уменьшаются показатели гематокрита и
гемоглобина, что отражает степень обескровливания раненого.

6.	Напряжение брюшной стенки. В ранние сроки оно ограничено областью
ранения. По мере развития и распространения перитонита напряжение распрост-
раняется по всем участкам брюшной стенки, живот становится «как доска».

7.	Болезненность при пальпации, которая сначала ограничена областью,
прилегающей к месту повреждения париетальной брюшины. Разлитая болезнен-
ность по всему животу появляется при значительном распространении перитоне-
альных явлений.

8.	Симптом Щеткина—Блюмберга, неизменно возникающий при проникаю-
щих ранениях живота. Распространение воспалительного процесса по брюшине
сопровождается нарастанием признаков раздражения брюшины и в основном
отражает степень развития острого перитонита.

Выявление местных и общих симптомов проникающего ранения живота может
быть затруднено при тяжелом общем состоянии раненого (особенно при утра-
ченном сознании, сочетанных повреждениях груди, позвоночника, таза), а также
из-за применения на предшествующих этапах обезболивающих препаратов.

Пальцевое ректальное исследование позволяет установить нависание и болез-
ненность передней стенки прямой кишки или обнаружить в прямой кишке кровь.
Точное распознавание ранения отдельных органов брюшной полости затруд-
нительно. Однако по локализации ран и направлению раневого канала (при сквоз-
ных ранениях) можно сделать предположение о ранении того или иного органа.

Повреждение паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки), а также
ранения брыжейки сопровождаются продолжающимся кровотечением в брюш-
ную полость, при котором симптомы раздражения брюшины могут быть слабо
выраженными, в то время как на первое место выступают симптомы кровопотери.

Повреждение полых органов ведет к быстро развивающемуся перитониту с
характерной клинической картиной: постоянной нарастающей болью в животе,
заостренными чертами лица, сухим языком, жаждой, частым пульсом, отсутствием
участия живота в акте дыхания, резким напряжением брюшной стенки, прикосно-
вение к которой болезненно. Перистальтика кишечника отсутствует, симптом
Щеткина—Блюмберга положительный. С течением времени увеличивается вздутие
живота, газы перестают отходить, в периферической крови нарастает нейтро-
фильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Перечисленные
признаки считают поздними относительными симптомами проникающего ране-
ния живота.

Следует учитывать, что проникающие ранения и повреждения органов брюш-
ной полости иногда наблюдаются при расположении входной раны вдали от
полости брюшины: в ягодичных областях, верхней трети бедра, нижних отделах
грудной клетки. В сомнительных случаях при удовлетворительном общем состо-
янии раненого и недостаточно выраженных симптомах проникающего ранения
допускается наблюдение за раненым, но не более 2-3 ч, с выполнением диагнос-
тического лапароцентеза, если диагноз проникающего ранения за этот срок не
удается полностью исключить. Установленный диагноз проникающего ранения
живота или закрытого повреждения внутренних органов, а также остающееся
обоснованное подозрение на такой диагноз служат показанием к неотложному
оперативному вмешательству. Дальнейшая диагностика повреждений осущест-
вляется в ходе операции.

Огнестрельные ранения желудка чаще имеют 2 небольших по размеру
раневых отверстия. Значительные дефекты — рваные раны — встречаются редко.
Такие раны сопровождаются кровотечением, обширными гематомами, распрос-
траняющимися в малый сальник и забрюшинное пространство. Следует иметь в
виду возможность расположения раны на задней стенке желудка, обнаружить
которую можно только после рассечения желудочно-ободочной связки.

Забрюшинная гематома, особенно если ее цвет имеет желто-зеленоватый
оттенок, указывает на возможность повреждения забрюшинного отдела двенад-
цатиперстной кишки. Для ревизии такой гематомы необходимо мобилизовать
двенадцатиперстную кишку по Кохеру.

Ранения тонкой кишки часто бывают множественными с четным количест-
вом отверстий, из больших зияющих ран стенки кишки выпадает набухшая
вывернутая слизистая оболочка, из раны выделяется кишечное содержимое,
характер которого соответствует уровню повреждения. Небольшие раны часто
замаскированы гематомой и могут быть обнаружены только путем сдавливания
кишки при создании в ней замкнутого пространства или при рассечении серозного
покрова и тщательного осмотра кишечной стенки. Наиболее тяжелыми повреж-
дениями являются множественные, близко расположенные обширные раны, частич-
ные или полные разрывы кишки, отрывы брыжейки с нарушением кровоснабжения.

Множественность повреждений менее выражена при ранениях толстой
кишки. Диагностика ран ободочной и прямой кишок затруднена при расположении
отверстий в фиксированных и забрюшинно расположенных отделах. Для их осмот-
ра требуется мобилизация кишки с рассечением париетального листка брюшины.

Для закрытой травмы печени характерны разрывы паренхимы с поврежде-
нием капсулы, одиночные и множественные трещины, размозжение участков
печени, одновременное повреждение печени, желчного пузыря и наружных желч-
ных протоков. Реже происходит разрыв ткани внутри печени при сохраненной
капсуле (образование подкапсульной гематомы). Возникновение трещин, разры-
вов, кровоизлияний ведет к образованию очаговых некрозов паренхимы печени.

При ранении ледени раневые каналы бывают ровными и зияющими, но вслед-
ствие бокового удара снарядом чаще встречаются множественные разрывы, рас-
полагающиеся в области входного отверстия и распространяющиеся по выпуклой
и нижней поверхностям печени. Скопление крови в глубине небольшой или заши-
той раны печени может привести к разрыву органа и создать угрозу для жизни
раненого. Это осложнение именуют «взрывной травмой печени». При сопряжен-
ных ранах сосудов печени и желчевыводящих путей возникает «травматическая
гемобилия» (примесь крови и желчи в кале).

Наиболее частым повреждением селезенки является одномоментный раз-
рыв с повреждением капсулы и паренхимы. Кровотечение в свободную брюшную
полость возникает сразу после травмы. Так называемый двухмоментный разрыв
селезенки можно представить в 2 вариантах. При первом в момент травмы пов-
реждается только одна паренхима селезенки, в толще которой образуется под-
капсульная гематома, а кровоизлияния в свободную брюшную полость не
происходит. В дальнейшем внезапно при любом физическом напряжении, транс-
портировке раненого повышается давление в селезенке, происходит разрыв кап-
сулы и возникает кровотечение в свободную брюшную полость. Промежуток
времени между моментом травмы и кровотечением может быть различным — от
нескольких часов до нескольких недель.

При другом варианте двухмоментный разрыв селезенки может возникнуть
при одновременном разрыве капсулы и паренхимы, когда разрыв капсулы при-
крывается сгустком крови или сальником, что временно задерживает кровотече-
ние в свободную брюшную полость. Этому могут способствовать снижение
артериального давления и спазм сосудов селезенки. В дальнейшем при физичес-
ком напряжении, повороте больного в постели, кашле, чиханье, во время акта
дефекации, при перекладывании раненого сгусток крови, прикрывающий рану
селезенки, отходит и неожиданно возникает кровотечение. Сращения селезенки
с соседними органами также могут стать одним из условий возникновения двух-
моментных разрывов селезенки.

Внутреннее кровотечение как при закрытой травме живота, так и при прони-
кающих ранениях может привести к скоплению в брюшной полости 2 л крови и
более за короткий промежуток времени.
Ранения поджелудочной железы относительно редки, обычно сочетаются
с ранениями других органов, встречаются в виде поверхностных и глубоких раз-
рывов вплоть до полного отделения части органа. Опасность ранения поджелу-
дочной железы определяется некрозом ее паренхимы и тромбозом сосудов
вследствие посттравматического панкреатита, а также полным повреждением глав-
ного протока поджелудочной железы.

Ранения почек и мочеточников возникают при проникающих и непроника-
ющих ранениях забрюшинного пространства. Повреждение почек часто сопро-
вождается значительным кровоизлиянием в околопочечную клетчатку и брюшную
полость. Повреждения почек и мочеточников могут сопровождаться развитием
мочевой флегмоны и паранефрита.

Поскольку большая часть раненных в живот умирает в первые часы после
ранения вследствие продолжающегося внутрибрюшного кровотечения и массив-
ной кровопотери, важнейшей задачей является быстрейшая эвакуация раненых с
поля боя в медицинское учреждение, где может быть произведена окончательная
остановка кровотечения и адекватная инфузионная и трансфузионная терапия,
т.е. на этап, где оказывается квалифицированная медицинская помощь.

26.3.	Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

Первая и доврачебная помощь. На поле боя (в очаге поражения) на
входное и выходное отверстия раны накладывают повязку. Выпавшие внутрен-
ности не вправляют, а покрывают повязкой и прибинтовывают. Раненому вводят
анальгетики и быстро эвакуируют (выносят) с поля боя.

Первая врачебная Помощь. На МПП исправляют повязки (при эвентра-
ции показано смачивание выпавших петель кишок и сальника стерильным вазели-
новым маслом для предотвращения высыхания), вводят столбнячный анатоксин,
антибиотики широкого спектра действия, анальгетики, по показаниям сердечные
средства. Если есть абсолютные признаки проникающего ранения живота, то
показано применение наркотических анальгетиков.

В холодное время года раненых надо обогреть: обложить грелками, завер-
нуть в одеяло или спальный мешок. Раненным в живот с признаками продолжа-
ющегося кровотечения показана инфузионная терапия, если она не вызывает
задержки на этапе. Только при угрожающей жизни кровопотере допускается
переливание 500 мл крови I (0) группы. Надо помнить, что при продолжающемся
внутрибрюшном кровотечении инфузионная и трансфузионная терапия малоэф-
фективна, поскольку подъем артериального давления усиливает внутреннее кро-
вотечение («эффект решета»).

Раненые нуждаются в экстренной эвакуации, на МПП задерживают только
агонирующих.

Квалифицированная медицинская помощь. В омедб (омо) ранен-
ных в живот распределяют на следующие группы:

-	раненые с признаками внутреннего кровотечения, которых немедленно
направляют в операционную;

-	раненые в состоянии шока 11-111 степени и в терминальном состоянии нап-
равляются в противошоковые палаты для подготовки к операции;
—	все остальные раненые с проникающими ранениями, которые подлежат
направлению в операционную в первую очередь, но вслед за теми, у кого имеются
признаки внутреннего кровотечения;

—	раненые, не имеющие признаков шока и острой кровопотери, которым тре-
буются дополнительные диагностические мероприятия для подтверждения или
исключения проникающих ранений или закрытых повреждений внутренних орга-
нов, направляются в зависимости от состояния в операционную (перевязочную) или
в госпитальное отделение (для наблюдения, рентгенологического исследования).

Проникающие ранения живота и закрытая травма с повреждением внутренних
органов всегда являются показанием к срочному хирургическому вмешательству,
неотложность которого еще более возрастает при внутреннем кровотечении. Только
терминальное состояние может служить основанием для отказа от неотложной
лапаротомии до определения эффективности реанимационных мероприятий.

В случае поступления в омедб очень большого числа пострадавших, когда
невозможно в ближайшие часы прооперировать всех раненных в живот, допустимо
в порядке исключения эвакуировать в ближайший госпиталь тех, у кого нет внут-
реннего кровотечения. Лапаротомию производят под эндотрахеальным наркозом
с миорелаксантами. Особое значение имеет предоперационная подготовка ране-
ных, не имеющих признаков внутреннего кровотечения. Необходима интенсивная
предоперационная подготовка в течение 1-2 ч, что существенно улучшает течение
интра- и послеоперационного периодов.

Для проведения инфузионно-трансфузионной терапии целесообразна кате-
теризация центральных вен пластиковым катетером диаметром не менее 1,4 мм,
поскольку катетеры меньшего диаметра не обеспечивают необходимого темпа
инфузии. Узловыми моментами интенсивной терапии при проникающих ранениях
живота остаются адекватное обезболивание, предотвращение избыточной акти-
вации симпатико-адреналовой системы, устранение гиповолемии, нарушений
реологических свойств крови, лечение анемии. Эта задача решается внутривен-
ной трансфузией эритроцитной массы и консервированной крови, инфузией кол-
лоидных и кристаллоидных растворов, белковых препаратов, растворов глюкозы,
витаминов, хлорида кальция, эуфиллина, гормонов, антибиотиков. Струйное и
капельное переливание перечисленных средств продолжают во время операции,
а при большой кровопотере и тяжелом состоянии раненых — и после нее. По
показаниям целесообразно применение длительной эпидуральной блокады.

Противошоковую терапию не следует продолжать во что бы то ни стало до
полного выведения раненого из шока. В ряде случаев состояние шока может
поддерживаться и даже углубляться раздражением брюшины желудочным или
кишечным содержимым, а откладывание операции способствует развитию разли-
того перитонита.

Разрез брюшной стенки при лапаротомии должен обеспечить возможность
детального осмотра всех отделов брюшной полости. Наиболее удобен средин-
ный разрез, так как он позволяет выполнить полную ревизию органов брюшной
полости, может быть продлен в проксимальном и дистальном направлениях либо
дополнен поперечными разрезами. Косые и косопоперечные разрезы допустимы
лишь при полной уверенности, что повреждение ограничено одним квадрантом
живота. В таких случаях удобен разрез выше и ниже пупка с пересечением пря-
мой мышцы. Разрез, параллельный правой реберной дуге, используют для опе-
раций на печени, желчных путях, двенадцатиперстной кишке, такой же разрез
слева обеспечивает доступ к левому куполу диафрагмы, селезенке, дну желудка.

Незыблемым принципом оперативных вмешательств по поводу проника-
ющих ранений живота остается первоочередная остановка внутрибрюшного
кровотечения. Наиболее частым его источником являются раны печени (40%),
селезенки (28%), мезентериальных сосудов (10%), а также почки, поджелу-
дочной железы.

Чаще всего для остановки кровотечения из раны печени используют тампо-
наду ее сальником на ножке либо хирургическую обработку раны с последую-
щим ее зашиванием. Резекция органа выполняется редко. Подпеченочное
пространство дренируют полихлорвиниловой трубкой диаметром не менее 8 мм,
а если производят первичную хирургическую обработку раны или резекцию
печени, то осуществляют декомпрессию желчных путей.

Кровотечение из ран селезенки и почек останавливают путем удаления
органа. Только при наличии у хирурга специального опыта и специальных средств
местного гемостаза в передовых военно-медицинских учреждениях хирургичес-
кого профиля допустимо применение органосохраняющих операций.

Остановка кровотечения из мезентериальных сосудов осуществляется по
правилам сосудистой хирургии. При повреждении крупных стволов оправдано
наложение бокового или циркулярного сосудистого шва. Перевязка 2 и более
брыжеечных артерий во всех случаях диктует необходимость контроля состоя-
ния внутристеночного кровообращения кишечника. Объективность контроля
достигается с помощью визуальной ангиотензометрии. Пульсирующий артери-
альный кровоток во внутристеночных сосудах кишки свидетельствует о достаточ-
ности кровоснабжения. Снижение артериального давления в кишечных сосудах
ниже 40 мм рт ст., равно как и отсутствие пульсации в них является плохим
прогностическим признаком. В этих случаях требуется резекция кишечника в
пределах адекватного внутристеночного кровообращения.

Эффективным средством лечения массивной кровопотери при ранениях
паренхиматозных органов остается переливание аутокрови, излившейся в брюш-
ную полость, — мощный противошоковый и патогенетически обоснованный
иетод лечения. В критических ситуациях реинфузия крови оправдана даже при
ювреждении полых органов желудочно-кишечного тракта за исключением толс-
ой кишки. В этом случае требуется специальное решение, зафиксированное в
(стории болезни с подписью старшего по должности хирурга и анестезиолога.

Перед вскрытием брюшной полости выпавшую через рану петлю кишки
>бмывают раствором антисептика, рану на брюшной стенке расширяют, вводят в
>рыжейку раствор новокаина и неповрежденную кишку вправляют в брюшную
юлость. Проникающие раны на петле кишки ушивают для предупреждения исте-
ения кишечного содержимого и после этого погружают в брюшную полость.

Выпавший сальник прошивают, перевязывают и отсекают. Входное и выход-
ов отверстия огнестрельной раны на брюшной стенке обрабатывают и ушивают
.о кожи.

Вб
После вскрытия брюшной полости оперативное пособие проводят в такой
последовательности: остановка кровотечения, ревизия брюшной полости, опера-
тивное вмешательство на поврежденном органе, туалет брюшной полости. Нужно
осмотреть все без исключения органы брюшной полости. Перед осмотром
кишечника в корень брыжейки тонкой и поперечной ободочной кишок вводят
100-200 мл 0,25% раствора новокаина.

Поврежденные петли кишок зажимают кишечными зажимами, покрывают
влажными салфетками и продолжают ревизию. Только после окончания ревизии
устанавливают характер и объем хирургического вмешательства (резекция, уши-
вание, выведение). Особенно тщательно надо осматривать места прикрепления
кишки к брыжейке и участки кишечной стенки даже с минимальным изменением.
Если обнаружен подозрительный участок кишки, необходим не только тщатель-
ный осмотр, но и проверка на целость стенки кишки (не просачивается ли кишеч-
ное содержимое). Для этого следует пережать пальцами кишку выше и ниже
этого места и, сдавливая изолированную таким образом петлю кишки (повы-
шая в ней давление), убедиться в целости кишечной стенки. Если в стенке имеет-
ся субсерозная гематома, то ее надо вскрыть, так как под целой серозной
оболочкой может оказаться повреждение мышечной и слизистой оболочек. Если
обнаружено одно отверстие в кишке, то нужно тщательно осмотреть кишку в
поисках второго, так как одиночное ранение кишки встречается редко. Если
раневое отверстие располагается на передней стенке желудка или внутрибрю-
шинного отдела двенадцатиперстной кишки, необходимо осмотреть их заднюю
стенку через отверстие, проделанное в желудочно-ободочной связке. Осмотр
задней стенки внебрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки возможен после
рассечения брюшины по переходной складке и мобилизации кишки по Кохеру.

Для осмотра отделов толстой кишки, не полностью прикрытых брюшиной
(слепая, восходящая, нисходящая, прямая кишки), необходимо рассечь брюшину
по переходной складке и осмотреть заднюю стенку кишки, не покрытую брюшиной.

При ранениях желудка размозженные края раны экономно иссекают и пос-
ле этого рану ушивают двухрядным швом в поперечном направлении. Операция
обязательно заканчивается дренированием желудка с целью декомпрессии на
3-5 сут. Редко при обширных повреждениях желудка выполняется его резекция.

При ранениях тонкой кишки применяют ушивание раны или резекцию кишки
с наложением анастомоза. Показанием к ушивают является наличие одной или
нескольких ран, расположенных на значительном расстоянии друг от друга, если
размер раны не превышает полуокружности кишки. Обязательным элементом
при ушивании огнестрельной раны тонкой кишки является ее хирургическая об-
работка. Признаком жизнеспособности стенки кишки становится отчетливое кро-
вотечение из краев обработанной раны.

Раненные в живот плохо переносят резекции и экстирпации органов. Резек-
цию тонкой кишки допустимо производить только при дефектах стенки больше
полуокружности, размозжениях и ушибах кишки с нарушением жизнеспособности
стенки, отрывах и разрывах брыжейки с нарушением кровообращения кишечной
стенки, множественных ранах кишки, расположенных на ограниченном участке,
и полном перерыве кишки.
Хирургическая тактика при ранениях ободочной кишки строится в зависи-
мости от характера повреждения, его конкретной локализации, объема кровопо-
тери, сроков оперативного вмешательства и фазы раневого перитонита. Имеет
значение также степень заполнения просвета кишки каловым содержимым. Уши-
вание раны ободочной кишки без дополнительных страхующих мероприятий воз-
можно при незначительных (менее 1/3 окружности) повреждениях правой
половины ободочной кишки или ушибах ее стенки без признаков разлитого перито-
нита. Ободочная кишка с большими ранами (до 1/2 окружности), равно как и при
сочетании ее «точечных» ран с повреждением других органов живота в реактив-
ной фазе раневого перитонита после хирургической обработки и ушивания ран
подлежит экстраперитонизации. Экстраперитонизация ран, расположенных на по-
перечной ободочной или сигмовидной кишке, производится на переднюю стенку
живота, а при их локализации в восходящем или нисходящем отделе — на
заднюю. Область внебрюшинного выведения ушитых ран дренируется трубкой
диаметром не менее 1 см.

Ушивание ран левой половины ободочной кишки или внутрибрюшинного
отдела прямой кишки в токсической фазе раневого перитонита или при значи-
, тельной кровопотере дополняют наложением проксимальной колостомы. Во всех
случаях операции на толстой кишке должны заканчиваться декомпрессией желу-
дочно-кишечного тракта (назоинтестинальным зондом по методу Ю.М.Дедерера
или И.Д.Житнюка) и девульсией ануса. Толстокишечные анастомозы выполняют
редко, только при отсутствии раневого перитонита и стабильной гемодинамике.
При обширных ранениях правого фланка выполняется правосторонняя гемико-
лэктомия с наложением илеотрансверзоанастомоза. Резекцию левого фланка
ободочной кишки завершают выведением проксимального конца на переднюю
стенку живота и ушиванием дистального (операция типа Гартмана). При обшир-
ных разрушениях ободочной кишки, а также при ранениях других органов и
перитоните выполняют минимальную по объему операцию — выведение повреж-
денного отдела кишки на переднюю брюшную стенку.

При ранениях передней стенки двенадцатиперстной кишки выполняют эко-
номное иссечение ее краев и рану зашивают двухрядным швом. В случаях сквоз-
ного ранения двенадцатиперстной кишки производят ее мобилизацию по Кохеру,
иссечение краев раны, ушивание ран и дренирование забрюшинного пространства
полихлорвиниловой трубкой диаметром не менее 10 мм. Во всех случаях ране-
ния двенадцатиперстной кишки операцию заканчивают дренированием желудочно-
кишечного тракта гастроинтестинальным зондом или через гастростому по
Дедереру.

Раны внутрибрюшинного отдела прямой кишки ушивают в поперечном
направлении. При ранениях забрюшинного (тазового) отдела прямой кишки
необходимо типичным разрезом раскрыть ишиоректальное пространство таза.
Рану прямой кишки по возможности следует зашить. В ишиоректальное прост-
ранство вводят тампон и дренаж, после чего накладывают противоестественный
задний проход. В случае одновременного ранения прямой кишки и мочевого
пузыря операцию начинают с чревосечения. После ревизии и ушивания отверстий
в прямой кишке и мочевом пузыре накладывают противоестественный задний
388
проход и эпицистостому. Затем обрабатывают раны входного и выходног
отверстий.

Раны поджелудочной железы ушивают. К области повреждения подвод»
дренажи. Если швы на рану наложить невозможно, следует ограничиться введе
нием тампонов и дренажей.

Перед зашиванием операционной раны брюшную полость тщательно промыв<
ют, а через отдельные проколы-разрезы на передней брюшной стенке вставляй:
1 или 2 резиновые (пластиковые) трубки для введения растворов антибиотико
которые начинают вводить после ушивания операционной раны. В случае обширног
загрязнения брюшной полости кишечным содержимым целесообразно введени
дренажных трубок для перфузии в послеоперационном периоде в течение 1-2 cyi

Если нет показаний к тампонаде брюшной полости, то операционную рак
послойно зашивают наглухо до кожи.

После операции раненные в живот нетранспортабельны в течение 7-9 су
если эвакуация осуществляется автомобильным транспортом. Срок нетранспо[
табельности может быть сокращен до 2-3 сут при эвакуации авиационны
транспортом.

В послеоперационном периоде проводят мероприятия по предупреждена
и лечению осложнений. Наиболее частые осложнения закрытых повреждений
ранений живота: общий гнойный перитонит, несостоятельность швов анастомс
зов, поддиафрагмальные, межкишечные и тазовые абсцессы, спаечная кишечнг
непроходимость, эвентрация кишечника и пневмонии.

Прогрессирующий перитонит наблюдается преимущественно при сочетай к
повреждений полых и паренхиматозных органов. Эти повреждения сопровожд:
ются массивной кровопотерей до 2,5 л. Оставшаяся после лапаротомии кров
являясь отличной питательной средой, способствует развитию перитонита, поэтои
чаще перитонит развивается у тех раненых, которым не производилась санацк
брюшной полости в послеоперационном периоде.

При огнестрельных ранениях перитонит развивается сразу после ранени
При перитоните очень рано возникают и быстро нарастают расстройства воды
солевого, белкового и углеводного обмена, нарушения сердечно-сосудистс
деятельности, функции печени, почек и желудочно-кишечного тракта, результ
том чего становится тяжелая интоксикация организма.

Диагностика перитонита после операций у раненных в живот сложна
ответственна, так как нельзя упустить оптимальные сроки для ранней релапар'
томии. Основой диагностики являются не улучшающееся общее состояние
течение 2-3 сут после операции, сохраняющиеся симптомы раздражения брюшик
и пареза кишечника, соответствующие рентгенологические признаки и лабор
торные показатели.

Релапаротомию по поводу перитонита должен выполнять ведущий хиру!
учреждения. После устранения источника перитонита (несостоятельность ив<
раны кишки, межкишечных анастомозов, вскрывшихся в брюшную полос
абсцессов и т.д.) необходимо тщательно промыть брюшную полость, дренир
вать малый таз и интубировать верхние отделы желудочно-кишечного тракт
Оптимальным способом декомпрессии желудочно-кишечного тракта являет!
назогастроинтестинальная интубация специальными зондами. В случае невозмож-
ности ее осуществления (сочетанные повреждения лица, органов шеи, груди,
хронические заболевания сердца, органов дыхания и т.д.) декомпрессия осущес-
твляется через гастростому (по Ю.М.Дедереру), еюностому (по И.Д.Житнюку)
или цекостому. Если у хирурга остаются сомнения в окончательной эффектив-
ности релапаротомии, следует наложить на края раны провизорные швы и в
последующем осуществлять программные санации брюшной полости (лапаросто-
мия). В послеоперационном периоде проводится целенаправленная антибиотико-
терапия (внутримышечно, внутривенно, внутриартериально, внутрибрюшинно,
эндолимфатически), внутривенно вводят дезинтоксикационные препараты и бел-
ковые протекторы (белок в дозе 100-150 г/сут). При появлении перистальтики
целесообразно начать питание через зонд.

Появление внутрибрюшинных абсцессов манифестирует ухудшением обще-
го состояния на 4-5-е сутки после операции, появлением лихорадки, местных
симптомов (боли, напряжение мышц), рентгенологическими и лабораторными
показателями. Безуспешность консервативной терапии в течение 2-3 дней требует
релапаротомии и санации полости абсцесса.

Показаниями к релапаротомии в эти же сроки могут быть ранняя спаечная
кишечная непроходимость и безуспешная терапия пареза кишечника в течение
2-3 сут с момента появления признаков нарушения проходимости кишечника.
Смысл операции в этом случае заключается в рассечении спаек и декомпрессии
желудочно-кишечного тракта.

В случае эвентрации, возникшей в послеоперационном периоде, необходимо
под эндотрахеальным наркозом вправить в брюшную полость выпавшие кишеч-
ные петли и наложить швы через все слои брюшной стенки толстым шелком,
отступя как можно дальше от краев раны (лучше использовать шов Донатти).

Питание раненных в живот после операции осуществляют по схеме:

—	1-е сутки — голод;

—	2-е сутки — вода и крепкий чай до 2 стаканов в сутки дробными порциями;

—	3-й сутки — бульон, кисель, 2 яйца всмятку, 25 г сливочного масла, сладкий
чай, вода;

—	4-е сутки — дополнительно слизистые протертые супы, мясное пюре, ман-
ная каша, компот из протертых фруктов;

—	5-7-е сутки — дополнительно белые сухари и 50 г сливочного масла.

Применение в комплексном лечении превентивного введения антибиотиков
до начала операции, рациональный объем оперативного вмешательства, тщатель-
ная интра- и послеоперационная санация полости брюшины, интубация желудоч-
но-кишечного тракта, длительная перидуральная блокада или постоянная
новокаиновая блокада корня брыжейки, своевременная коррекция электролит-
ного, белкового и углеводного состава плазмы крови позволяют значительно
снизить число висцеральных осложнений и летальность при закрытой травме и
ранениях живота.
ГЛАВА 27. ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА И ТАЗОВЫХ
ОРГАНОВ

По опыту Великой Отечественной войны и локальных войн последних деся-
тилетий частота ранений таза составляет в среднем 5% всех ранений.

Область таза является сложным анатомическим комплексом, содержащим
множество образований, повреждения которых требуют специальных методов
диагностики и лечения.

27.1.	Классификация и особенности
клинического течения

Многообразие структур таза обусловливает различные подходы к класси-
фикации повреждений.

Травмы тазовых органов редко бывают изолированными, они чаще сочета-
ются с повреждениями других органов. При диагностике повреждений таза и
определении тактики лечения необходимо учитывать следующие особенности трав-
мы данной области.

1.	Высокая вероятность развития внутреннего кровотечения и тяжелой крово-
потери, обусловленная наличием в зоне повреждения:

—	крупных артериальных и венозных сосудов;

—	мощных артериовенозных периорганных сплетений (их насчитывают в
среднем 6);

—	массивов губчатых костей, закрытые переломы которых могут вызывать
кровопотерю более 3 л.

2.	Выраженность болевого фактора, обусловленная:

—	обилием нервных сплетений (крестцовое, верхнее и нижнее подчревное,
периорганные) и их ветвей;

—	переломами массивных костных структур со смещением крупных отломков,
особенно при нарушении целостности тазового кольца.

3.	Высокий риск развития тяжелых инфекционных осложнений, обусловленных:
— наличием полых органов, содержащих кал и мочу;

—	обширными пространствами, заполненными жировой тканью, над диафраг-
мой таза и под ней;
Классификация повреждений таза

—	расположением полых органов внутрибрюшинно, мезоперитонеально и вне-
брюшинно, что приводит к развитию перитонита, тазовой флегмоны, флег-
моны промежности, а при больших раневых дефектах — к их сочетанию;

—	возможностью развития менингита при ранениях крестца;

—	технической сложностью оперативного закрытия дефектов полых органов
таза вблизи мочеполовой диафрагмы и вследствие этого необходимостью
создания противоестественных путей для отведения мочи и кала;

—	обширным массивом ягодичных мышц в плотных апоневротических футлярах;

—	склонностью открытых и закрытых повреждений таза из-за перечисленных
анатомических причин к формированию напряженных гематом, мочевых и
каловых затеков и вследствие этого к осложнениям гнойной, гнилостной и
анаэробной инфекцией с развитием сепсиса; гнилостная инфекция особен-
но часто возникает и тяжело протекает при ранениях мошонки.

4.	Высокий риск неудовлетворительных отдаленных результатов, обусловленных:

—	грубой деформацией тазового кольца с нарушением осанки и походки;

—	жестоким болевым синдромом вследствие неправильной консолидации
переломов костного кольца и повреждения нервных сплетений и стволов;

—	длительно и упорно протекающими инфекционными осложнениями (моче-
вые и каловые флегмоны, восходящая уроинфекция, остеомиелит губчатых
костей, сепсис);

—	тяжелыми функциональными расстройствами: задержкой мочи вследствие
стриктуры уретры, недержанием кала и мочи, импотенцией;
—	стойкой утратой бое- и трудоспособности и инвалидизацией из-за перечис-
ленных причин.

27.2.	Особенности лечебно-диагностической тактики

При диагностике и лечении на этапах медицинской эвакуации необходимо
знать основные особенности открытых и закрытых повреждений анатомических
образований таза и тазовых органов. Эти особенности имеют значение главным
образом при оказании квалифицированной и специализированной медицинской
помощи и реализуются в следующих принципах хирургической тактики.

1.	Показания к хирургической обработке ран мягких тканей и техника ее
выполнения определяются общими правилами. Не следует стремиться к перевязке
поврежденных ягодичных артерий в ране, что может привести к смертельной
кровопотере. Необходимо перевязывать внутреннюю подвздошную артерию из
внебрюшинного доступа по Пирогову или из лапаротомного доступа, если чрево-
сечение показано по поводу сопутствующих ранений живота.

2.	Распознаванию переломов подвздошных костей способствует выявление
болезненности при надавливании на их крылья, переломов лонных костей — болез-
ненности при надавливании на лоно и симптом «прилипшей пятки», а также
стремление раненого принять вынужденное положение «лягушки», переломов
седалищных костей — болезненности при надавливании на седалищные бугры.
Возникновение боли при надавливании на большой вертел бедра, а также при
поколачивании по пятке характерно для переломов вертлужной впадины. Диаг-
ностика облегчается рентгенографией таза на большой пленке (30 х 40 см). Рент-
генография позволяет также судить о радикальности хирургической обработке
костно-мышечных ран.

Костно-мышечные раны подлежат широкому рассечению и иссечению
Необходимы удаление инородных тел, а иногда поднадкостничная резекция кос
тей (при мелких трещинах) из дополнительных оперативных доступов. В зависи-
мости от характера ранений производят резекцию крыла подвздошной кости
крестца, копчика, тазобедренного и крестцово-подвздошного сочленений. Рань
ушиванию не подлежат. Для их лечения проводят постоянное орошение и актив
ную аспирацию.

Нередко хирургическую обработку ран приходится неоднократно повторять.

3.	Целесообразно различать полные и неполные перерывы мочеточника
Распознаванию повреждения мочеточника в ходе операции могут помочь проек
ция раневого канала, обнаружение припухлости в области раны, выделение и:
нее мочи. Интраоперационная диагностика осуществляется путем применена
дополнительных методов исследования, в частности введения внутривенно 5 м.
0,4% раствора индигокармина или с помощью выделительной урографии.

При боковых ранениях применяют поперечное ушивание дефекта стенк1
мочеточника, при полных перерывах — циркулярный шов. Швы накладывают хрс
мированным кетгутом или монофильным капроном 2/0-3/0 над мочеточниковьн
катетером № 4-5, введенным в просвет мочеточника. При больших дефектах моче
точника осуществляют отведение мочи при помощи нефростомы, а центральны
конец мочеточника выводят на боковую стенку живота в виде уретерокутанеосто-
мы. При тотальном размозжении мочеточника, особенно если оно сопровожда-
ется одновременным загрязнением забрюшинной клетчатки каловыми массами
вследствие ранения кишечника, удаляют почку.

4.	Следует помнить, что характер огнестрельного повреждения мочевого
пузыря зависит от степени его наполнения в момент ранения. Переполненный
мочевой пузырь иногда разрывается с образованием лоскутов.

Внутрибрюшинные ранения мочевого пузыря вызывают картину перитонита.
Позывы к мочеиспусканию отсутствуют. При катетеризации можно получить боль-
шое (до 1-2 л) количество «мочи» (симптом Зельдовича) в результате поступле-
ния через рану пузыря экссудата из брюшной полости.

При отсутствии достоверных симптомов ранения мочевого пузыря в него по
катетеру вводят 350-400 мл раствора антисептика или новокаина с антибиотиками.
Истечение по катетеру количества жидкости меньше введенного свидетельствует
о травме стенки мочевого пузыря. Более точную информацию дает рентгенокон-
трастное исследование мочевого пузыря (300 мл стерильного 0,25% раствора
новокаина и 80 мл любого 60% рентгеноконтрастного вещества, разрешенного
для внутривенного применения).

Внебрюшинные ранения мочевого пузыря сопровождаются пропитыванием
мочой околопузырной клетчатки, жировой клетчатки малого таза, мошонки,
паховых областей, бедер. По предбрюшинной клетчатке мочевая инфильтрация
может распространяться до пупка, по забрюшинной — до ложа почек, что ведет
к некрозу тканей, тромбозу венозных сплетений, магистральных вен.

Затеки мочи проявляются отечностью кожи, ее болезненностью, местными
и общими признаками развития флегмоны. Затеки в малом тазу определяют при
ректальном исследовании. При широких раневых каналах из ран истекает моча,
а при узких раненые иногда мочатся самостоятельно, выделяя небольшие порции
мочи с примесью крови. Такая же моча выделяется при катетеризации пузыря.
Диагноз внебрюшинного ранения мочевого пузыря облегчается при его контрас-
тировании. Делают прямой снимок мочевого пузыря при наполнении и второй
такой же снимок после опорожнения пузыря от контраста. Такая методика поз-
воляет определить затеки из разрывов задней стенки пузыря, не укладывая ране-
ного на бок, что важно при переломах костей таза.

Хирургическое лечение при ранениях мочевого пузыря состоит в наложении
швов на его стенку в соответствии с установками, изложенными в главе, посвя-
щенной повреждениям органов мочеполовой системы. Операция завершается
выполнением эпицистостомии. Она является главным компонентом в лечении внеб-
рюшинных ранений мочевого пузыря с повреждением костей и мягких тканей
таза, предупреждающим возникновение обширных мочевых затеков. При этой
операции целесообразно дренировать спереди паравезикальное пространство с
двух сторон. В случае повреждения задней стенки мочевого пузыря раненых
после эпицистостомии (при отсутствии противопоказаний) следует лечить, прида-
вая им в постели положение на животе.

При мочевых затеках с распространением на верхневнутреннюю поверхность
бедра возникает необходимость дренирования полости малого таза через запи-
рательное отверстие (по Буяльскому—Мак-Уортеру).
5.	Признаками ранения уретры являются острая задержка мочи или затру,
ненное мочеиспускание, растянутый мочевой пузырь, мочеиспускание через ран
гематурия или истечение крови через уретру вне акта мочеиспускания (уретро|
рагия). Диагноз уточняется с помощью ректального пальцевого исследовани
уретрографии, катетеризации мочевого пузыря эластическим катетером. Осно
ным в лечении повреждений уретры остается устранение острой задержки MOI
сначала каппилярной пункцией мочевого пузыря, затем операцией эпицистосп
мии с дренированием мочевых затеков. Следует помнить, что при травмах уретр
бывают обширные гематомы, которые смещают мочевой пузырь. Для пункщ
следует употреблять иглу длиной 6-8 см.

В ряде случаев при огнестрельных ранениях таза с повреждением уретры <
катетеризация эластическим катетером с оставлением его до 10-14 дней мож!
обеспечить (при ушибах и ранениях с сохранением слизистой оболочки, боковь
ранениях) восстановление уретры без операции. Катетеризация травмирование
уретры жестким катетером не разрешается.

6.	Изолированные ранения прямой кишки встречаются редко. Чаще о»
сочетаются с переломами костей и ранениями мочевыводящих органов, преде?
тельной железы и сосудов. Иногда прямая кишка повреждается, не будучи непо
редственно раненной огнестрельным снарядом. Различают внутри- и внебрюшинм
ранения прямой кишки, но нередко они сочетаются. Тактика при ранениях вну
рибрюшинной части кишки соответствует правилам лечения органов живо
(лапаротомия, ушивание раны, наложение противоестественного заднего проход;
Внебрюшинные ранения прямой кишки разделяют на ампулярные, которые пр
текают наиболее тяжело, и промежностные.

Ранения ампулярной части ведут к каловым затекам и быстрому развитн
раневой инфекции, включая анаэробную. Эти ранения характеризуются выдел
нием газа и кала из раны, крови из прямой кишки (обнаружение крови п|
пальцевом исследовании). Большую информацию дает рентгенография пос,
наполнения прямой кишки жидкой бариевой взвесью. Главным методом лечен!
ранений ампулярной части прямой кишки остается хирургическая обработка pah
с надежным дренированием затеков и наложением противоестественного задне
прохода. Обязательно осуществляется полное очищение прямой кишки дистал
нее противоестественного заднего прохода.

При органических ранениях промежностной части прямой кишки произв
дят хирургическую обработку раны и широкое дренирование седалищно-прям
кишечного пространства. Необходимо также наложение противоестественно
заднего прохода на сигмовидную кишку.

7.	Закрытые повреждения таза и его органов имеют сходные механизм
особенности лечения и исходы. При них не нарушаются кожные покровы, ч
снижает риск внешнего микробного загрязнения, но несколько затрудняется рг
познавание повреждений внутренних органов и других анатомических структу

Ушибы мягких тканей чаще лечат консервативно. При ушибах ягодиц иног,
возникают напряженные гематомы, вскрытие и дренирование которых мож
сопровождаться обильным кровотечением из поврежденных ветвей ягодичж
артерий.
Изолированные переломы лонных и седалищных костей, двусторонние
переломы обеих этих костей («бабочкообразные») могут быть косвенным при-
знаком повреждения перепончатой части уретры. Эти переломы, так же как и
переломы Мальгеня, нарушают целостность тазового кольца. Бывают также
переломы вертлужной впадины (ее края, дна и переломы вертлужной впадины с
центральным вывихом бедра). Разрывы лонного и крестцово-подвздошных
сочленений также относятся к категории тяжелых повреждений. Важным при-
емом в их лечении является местное обезболивание. При переломах заднего
полукольца вводят в клетчатку подвздошной ямки 200 мл 0,25% раствора ново-
каина через иглу, введенную в направлении назад на глубину 4-5 см спереди от
передневерхней ости подвздошной кости. Распространяясь в клетчатке, новокаин
достигает всех переломов соответствующей половины заднего полукольца таза.
Обезболивание переломов лонной и седалищной костей проводится путем введе-
ния в область перелома (в гематому) 10-20 мл 0,5% раствора новокаина.

Закрытые переломы часто не поддаются ручной репозиции. Их коррекцию и
фиксацию приходится осуществлять, прибегая к скелетному вытяжению, исполь-
зованию аппаратов внеочагового остеосинтеза, а также открытой репозиции и
остеосинтезу винтами, скобками, пластинами и другими конструкциями.

Закрытые повреждения мочевого пузыря и уретры могут быть внутри- и
внебрюшинными, хирургическая тактика такая же, как при аналогичных огнест-
рельных ранениях. При закрытых травмах мочевого пузыря и уретры затеки встре-
чаются чаще и бывают более выраженными, чем при огнестрельных ранениях.
При переломах чаще повреждается перепончатая, реже простатическая часть
уретры, при ушибе промежности возможен разрыв луковичного отдела. Закры-
тые повреждения уретры бывают боковыми и полными. Среди последних можно
выделять простые, когда центральный и периферический отделы уретры распо-
ложены напротив, и сложные, когда эти отделы смещены (размятыми тканями
мочеполовой диафрагмы, гематомой). При боковых и полных простых поврежде-
ниях уретры возможно введение в мочевой пузырь эластичного катетера обыч-
ным путем и заживление уретры на постоянном катетере.

При невозможности введения катетера через поврежденную уретру и удов-
летворительном состоянии раненого показана эпицистостомия. После вскрытия
пузыря осуществляют катетеризацию уретры двумя металлическими катетерами
навстречу друг другу из внутреннего и наружного отверстий уретры. В большин-
стве случаев катетеры удается сопоставить и ввести наружный катетер внутрь
мочевого пузыря. С помощью этого катетера из пузыря наружу через поврежден-
ный участок уретры проводится трубка диаметром 6-7 мм (более толстая может
вызвать некроз слизистой оболочки). Трубку оставляют до заживления разрыва.
Ее необходимо надежно фиксировать нитями через эпицистостому по передней
поверхности брюшной стенки. Обычно нити подвязывают к резиновой трубке
длиной 10 см, которую укладывают на коже живота рядом с эпицистостомой.
Если проведение трубки через уретру не удается, ограничиваются эпицистосто-
мой, а уретру восстанавливают отсроченным швом. Катетер, введенный в уретру
при ее боковом разрыве, удаляют через 10-14 дней, а трубку, введенную через
эпицистостому при полном разрыве уретры, — через 4-5 нед. При нахождении
трубок в уретре необходимы ежедневная инстилляция уретры антисептиками и
антибиотиками. Для этого между трубкой и стенкой уретры на время вводят
тонкий мочеточниковый катетер.

Лечение внутри- и внебрюшинных разрывов прямой кишки осуществляется
так же, как при ее ранениях.

Закрытые травмы наружных половых органов лечат консервативно: покой,
холод, антибактериальная терапия, своевременное вскрытие нагноившихся гематом.

27.3.	Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

Первая медицинская и доврачебная помощь состоит в наложении повязок
на раны, введении обезболивающих средств. С поля боя раненых целесообразно
выносить с помощью лодочек-волокуш. На носилках раненого располагают на
спине, подкладывая под согнутые колени вещевой мешок. Ноги на уровне колен-
ных суставов во избежание их значительного отведения связывают бинтом или
косынкой.

Первая врачебная помощь. При необходимости останавливают крово-
течение тампонадой ран и сшиванием кожи над тампоном. Производят новокаи-
новые блокады. Вводят обезболивающие средства, при ранениях — столбнячный
анатоксин, антибиотики. При острой задержке мочи пытаются катетеризовать
мочевой пузырь резиновым катетером. Если катетер удается провести в мочевок
пузырь, его там оставляют и фиксируют лейкопластырем к половому члену. Еслк
эластический катетер провести в пузырь не удается, попытки катетеризации пре-
кращают и производят капиллярную пункцию мочевого пузыря. Раненых с крово
течением и повреждением тазовых органов эвакуируют в первую очередь.

Квалифицированная хирургическая помощь. Выделяют 3 группь
раненых.

1.	С продолжающимся кровотечением и с повреждением внутри- и внебрю
шинных тазовых органов, а также нуждающихся во временной госпитализаци!
для противошоковой терапии.

2.	Раненых с закрытыми и открытыми переломами костей таза без повреж
дения тазовых органов.

3.	Раненых с повреждением мягких тканей.

По неотложным показаниям производят операции окончательной остановю
кровотечения, а также лапаротомию при внутрибрюшинных ранениях мочевоп
пузыря (с наложением эпи цистостом ы) и прямой кишки (с наложением противо
естественного заднего прохода).

Операции при ранениях внебрюшинной части мочеполовых органов и пря
мой кишки разрешается относить не к неотложным, а к вынужденно отсрочен
ным первой очереди. При тяжелой медико-тактической обстановке выполнени1
этих операций приходится переносить на госпитальный этап специализированно1
помощи. Следует, однако, помнить, что в первые часы после ранения эти опера
ции направлены на предупреждение мочевых и каловых затеков, а через 1 сут -
уже на лечение этих затеков и вызванных ими инфекционных осложнений.
Операции у раненых 2-й и 3-й групп после повторения комплекса меропри-
ятий первой врачебной помощи могут быть отнесены на следующие этапы.

Следует помнить об экономном иссечении тканей при ранениях мошонки и
полового члена.

На этапе, где оказывалась квалифицированная помой,-., -	. ., раненые

со сроком лечения до 10 сут.

Специализированная хирургическая помощь. Раненых с повреждением
таза и тазовых органов лечат в разных госпиталях.

В урологическом отделении специализированного госпиталя для раненных
в грудь, живот, таз лечатся пострадавшие с ранениями мочевого пузыря, уретры,
прямой кишки, наружных половых органов. Здесь проводятся многочисленные
операции повторной хирургической обработки ран и дополнительного дрениро-
вания каловых и мочевых затеков.

В специализированном госпитале для раненых с повреждением длинных
трубчатых костей и крупных суставов лечат разрывы синдесмозов таза, сопостав-
ляют и фиксируют смещенные отломки, восстанавливая скелет таза.

В СВПХГ лечат раненых с обширными повреждениями мягких тканей и изо-
лированными переломами костей.

В ВПГЛР лечат краевые и дырчатые переломы подвздошной кости и ограни-
ченные ранения мягких тканей. Осуществляется реабилитация раненых по мере
того, как минует необходимость их лечения в специализированных госпиталях.

Восстановление целостности уретры осуществляют в госпиталях тыла страны.
ГЛАВА 28. ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ
ОРГАНОВ

Повреждения органов мочеполовой системы составляют от 1 до 4% все
повреждений и 14-15% тяжелораненых. В большинстве случаев эти повреждени
являются тяжелыми, поскольку:

—	сочетанные ранения абсолютно преобладают (до 95%) над изолированным»

—	отмечается массивная кровопотеря в результате внутреннего и наружног
кровотечения;

—	часто (до 40-50%) развивается шок;

—	моча попадает в окружающие ткани и полости с последующем возникнове
нием таких грозных осложнений, как мочевые флегмоны, перитонит, фл<
ботромбозы, уросепсис.

28.1. Классификация и диагностика

Общие вопросы классификации повреждений мочеполовых органов ь
отличаются от классификации других травм. Эти повреждения делятся:

—	по типу: закрытые (подкожные) или открытые (ранения);

—	по виду повреждающего фактора: резаные, колотые, рваные, ушибленны
размозженные, огнестрельные (пулевые, осколочные, минно-взрывные);

—	по характеру повреждений: изолированные, сочетанные;

—	по числу: одиночные, множественные;

—	по характеру раневого канала: касательные, слепые, сквозные.

28.1.1.	Повреждения почек и мочеточников

Огнестрельные ранения почек подразделяются:

—	по стороне: правосторонние, левосторонние, двусторонние;

—	по локализации: повреждения тела почки, верхнего конца, нижнего конц
сосудистой ножки: верхней, средней или нижней трети мочеточника;

по виду ушиб, разрыв (ранение) с повреждением или без поврежден!
чашечек и лоханки, размозжение, разрыв (ранение) сосудистой ножки.
Основными признаками, позволяющими заподозрить ранение почки, явля-
ются локализация входного отверстия в проекции почки при слепых ранениях и
направление раневого канала при сквозных, а также гематурия и в ряде случа-
ев истечение мочи из раневого канала. В связи с большой частотой сочетания
ранения почек с ранением органов брюшной и грудной полостей на первое место
выступают симптомы повреждения внутренних органов живота и груди. Именно
они определяют тактику дальнейшего этапного лечения.

Для закрытых повреждений почек, помимо гематурии, характерны развитие
урогематомы и боль в прекции почки. Вместе с тем как при огнестрельных ране-
ниях, так и при закрытых повреждениях почек в случае отрыва почки от сосудис-
той ножки гематурия может отсутствовать.

При диагностике повреждений почек учитывают характер и обстоятельства
травмы, результаты анализа мочи и данные ультразвукового исследования и вы-
делительной урографии, которые следует выполнять при значительной эритроци-
турии (более 50 эритроцитов в поле зрения) и макрогематурии.

Ранения и закрытые повреждения мочеточников встречаются довольно ред-
ко и еще реже диагностируются до возникновения таких осложнений, как пери-
тонит и мочевые затеки.

28.1.2.	Повреждения мочевого пузыря

Повреждения мочевого пузыря подразделяются:

—	по локализации: верхушка, тело (передняя, задняя, боковая стенка), дно,
шейка;

—	по виду: ушиб, разрыв (ранение), размозжение;

—	по отношению к брюшной полости: вне- и внутрибрюшинные.

Локализация входного отверстия в проекции мочевого пузыря, характерное
направление раневого канала, гематурия, частые резко болезненные и бесплод-
ные позывы на мочеиспускание составляют наиболее частые признаки ранения
мочевого пузыря. До 96% его ранений являются сочетанными (кости таза, пря-
мая кишка и др.), что существенно влияет на диагностику повреждений мочевого
пузыря.

Закрытые повреждения мочевого пузыря также, как и ранения, часто соче-
таются с повреждениями органов брюшной полости, прямой кишки и костей таза.
В случае повреждений костей таза мочевой пузырь, как правило, ранится их
отломками. Внутрибрюшинное повреждение наблюдается в результате гидроди-
намического удара при падении с высоты или надавливании на живот при перепол-
ненном мочевом пузыре. Типичны задержка мочи, гематурия, частые бесплодные
позывы на мочеиспускание с выделением нескольких капель крови, боль в над-
лобковой области. Через несколько часов после внебрюшинного повреждения
вследствие мочевых затеков появляется припухлость надлобковой области, пахо-
вых областей, определяются нависание и пастозность передней стенки прямой
кишки при пальцевом исследовании.
Катетеризация мочевого пузыря осуществляется на этапе оказания квали.
фицированной хирургической помощи, где после уточнения диагноза может бьт
выполнена операция. При этом на повреждение мочевого пузыря указывают:

—	отсутствие или незначительное количество мочи в мочевом пузыре у постра
давшего, который длительное время не мочился;

—	большое количество мочи, значительно превышающее нормальную вмести-
мость мочевого пузыря;

—	примесь крови в моче (хотя нельзя забывать о возможности почечного про-
исхождения гематурии);

—	несоответствие объемов вводимой (следует ввести 300 мл стерильного раст-
вора) и выводимой по катетеру жидкости.

Для получения наиболее информативных данных катетеризацию мочевогс
пузыря лучше совместить с рентгенологическим исследованием. Сначала произ-
водится рентгенография тела и брюшной полости для выявления свободной жид-
кости и газа в брюшной полости, переломов костей и инородных тел. Затем Е
мочевой пузырь проводят мягкий катетер и после опорожнения пузыря, количес-
твенной и качественной оценки мочи вводят 300 мл 25% раствора контрастного
вещества. Рентгенограммы выполняют в прямой и двух боковых проекциях, г
также после опорожнения мочевого пузыря.

Признаками внутрибрюшинного повреждения (ранения) мочевого пузыря
становятся контрастное вещество за его пределами, распространение контраст-
ного вещества среди петель кишечника. При внебрюшинном разрыве определяются
расплывчатость контуров, деформация и смещение мочевого пузыря. Важным при-
знаком служат пятна контрастного вещества после опорожнения мочевого пузыря.

28.1.3.	Повреждения мочеиспускательного канала
и полового члена

Повреждения мочеиспускательного канала делятся:

—	по локализации: повреждения передней уретры (висячего, мошоночного,
промежностного отделов) и задней уретры (перепончатого и предста-
тельного отделов);

—	по виду: ушиб, разрыв (ранение) без повреждения всех слоев стенки
уретры, разрыв (ранение) с повреждением всех слоев стенки уретры, раз-
мозжение уретры.

При огнестрельных ранениях последние два вида повреждений встречаются
наиболее часто и более чем в 90% случаев бывают сочетанными (прямая кишка,
кости таза, предстательная железа).

Основные симптомы при повреждении уретры — боль, уретроррагия, острая
задержка мочи, в легких случаях затрудненное мочеиспускание, гематурия, пере-
растянугый мочевой пузырь, припухлость в области промежности. Безуспешная
попытка катетеризации мягким катетером наряду с локализацией входного от-
верстия и направлением раневого канала подтверждает предварительный диагноз.
Ранение уретры часто сопровождается шоком, массивной кровопотерей, развити-
ем мочевых затеков, а в дальнейшем мочевыми свищами и стриктурами уретры.
Повреждения полового члена классифицируют по локализации: крайняя плоть, <
головка, тело, корень полового члена; по виду повреждений: ушиб, сдавление |
(ущемление) инородным телом, перелом, вывих, ранение без повреждения /
белочной оболочки и с повреждением белочной оболочки, кавернозных тел и (1
уретры, скальпирование полового члена.

Открытые повреждения полового члена, особенно при ранении каверноз-
ных тел, сопровождаются выраженным кровотечением, а в дальнейшем отеком
полового члена, что обусловлено блокадой лимфатических путей. При перело-
мах полового члена отмечается значительная гематома, распространяющаяся в
надлобковую область. Тяжелая травма может сопровождаться разрывом уретры,
уретроррагией, задержкой мочи.

28.1.4.	Повреждения мошонки и ее органов

Эти повреждения различаются по виду:

—	ранения с повреждением и без повреждения органов мошонки (ушиб яичка,
придатка, семенного канатика, разрывы этих органов, размозжение яичка,
отрыв яичка от семенного канатика);

—	закрытые повреждения: ушиб и экстравагинальная гематома мошонки; ушиб
и разрыв яичка, сопровождающиеся интравагинальной гематомой; раз-
мозжение яичка, ушиб и разрыв семенного канатика и придатка яичка,
вывих яичка.

Открытые повреждения мошонки и ее органов, как правило, вызывают сильное
кровотечение, отек. Обычно повреждаются яичко, придаток, семенной канатик.

При закрытых повреждениях мошонки и ее органов появляется интенсивная
боль и быстро нарастает гематома, распространяющаяся за пределы мошонки.
Ультразвуковым исследованием удается дифференцировать экстра- и интраваги-
нальные гематомы. Основными симптомами вывиха яичка служат его отсутствие
в мошонке после травмы и боль. При пальпации на месте яичка определяется
болезненная припухлость. Как закрытые, так и открытые повреждения яичка часто
заканчиваются его атрофией.

28.2. Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

28.2.1.	Огнестрельные ранения почек

При огнестрельных ранениях почки первая и доврачебная помощь
состоит в наложении на рану живота и поясничной области асептической повязки,
введении анальгетиков и быстрой эвакуации с поля боя.

Первая врачебная помощь включает исправление и замену повязки,
временную остановку кровотечения, противошоковые мероприятия (согревание,
обезболивание, сердечно-сосудистые средства, кровезаменители), введение
антибиотиков и столбнячного анатоксина при ранениях, катетеризацию мочевого
пузыря при острой задержке мочи.

На этапе квалифицированной хирургической помощи при массовом
поступлении пострадавшие с закрытой травмой почки направляются в госпиталь-
ную палату для консервативного лечения (анальгетики, гемостатики, переливание
крови и плазмы, противовоспалительные препараты). Показаниями к опера-
тивному лечению являются сочетанные повреждения органов брюшной полости,
продолжающееся внутреннее кровотечение, нарастающая урогематома, профуз-
ная гематурия (с большим количеством сгустков крови).

При открытых повреждениях почек раненых с признаками продолжающегося
внутреннего кровотечения и профузной гематурией немедленно направляют в
операционную, при шоке 11-111 степени — в противошоковую палату, агонирую-
щих — в госпитальные палаты, всех остальных раненых с возможным поврежде-
нием почек — в операционную в первую очередь.

При сочетании повреждения почки с ранением органов брюшной полости
оперативное лечение следует начинать с лапаротомии. Из этого доступа вы-
полняют ревизию почки и мочеточника и необходимое хирургическое вмеша-
тельство на них. При изолированных повреждениях почки предпочтительнее
использовать поясничный доступ и его разновидности (тораколюмботомия, тора-
колюмболапаротомия).

Показаниями к ранней нефрэктомии как при изолированных, так и при
сочетанных повреждениях почек служат размозжение всей почечной паренхимы,
множественные глубокие разрывы и раны тела почки, проникающие в лоханку,
размозжение или глубокие раны одного из концов, достигающие ворот почки,
повреждения сосудов почечной ножки. Перед нефрэктомией необходимо убе-
диться в наличии контралатеральной почки и ее функциональной полноценности.
Для этого после катетеризации мочевого пузыря и пережатия мочеточника уда-
ляемой почки в вену вводят 5 мл 0,4% раствора индигокармина. Появление окра-
шенной в синий цвет мочи свидетельствует о полноценности противоположной
почки.

Среди органосохраняющих операций применяют ушивание ран почки и ре-
зекцию ее концов. Хирургическая обработка ран почки производится экономным
иссечением размозженных участков паренхимы с удалением инородных тел и
кровяных сгустков, тщательным прошиванием кровоточащих сосудов. До этого
ворота почки ассистент сдавливает рукой для остановки кровотечения или на
сосудистую ножку накладывают временный мягкий зажим. Почечную рану лучше
ушивать с использованием швов Энфеджиева (рис. 28.1).

Резекцию концов почки целесообразнее выполнять лигатурным способом
(рис. 28.2). Ушивание ран почки, лигатурную резекцию концов почки необходимо
сочетать с наложением нефростомы. Дренирование забрюшинного пространства
осуществляется через поясничную область выведением наружу 2-3 трубок от
системы переливания крови.

Ранения мочеточников при оказании квалифицированной хирургической
помощи во время операции диагностируются редко. В случае обнаружения ране-
ния мочеточника его ушивают наглухо на тонкой полихлорвиниловой трубке,
которая одним концом выводится через почечную лоханку и паренхиму наружу
через поясничную область вместе с околопочечными и околомочеточниковыми
дренажами. При значительном дефекте мочеточника (более 5 см) его централь-
ный конец вшивается в кожу и мочеточник интубируется полихлорвиниловой труб-
кой. Реконструктивные операции выполняют в специализированном госпитале
для раненных в грудь, живот, таз.
Рис. 28.1. Ушивание раны почки по Энфеджиеву.

1 — иссечение размозженного участка почки после наложения мягкого сосудистого зажима;

2 — прошивание почки двойной кетгутовой лигатурой у дна раны; между лигатурами с обеих
сторон прокладывают кусочки жира и при завязывании сдавливают кровоточащие сосуды;

3 — противоположные концы лигатур связывают над краем почки.

Рис. 28.2. Лигатурная резекция нижнего конца почки по методу Шевцова.

1	— рассечение фиброзной капсулы;

2	— капсула отслоена;

3	— сквозь паренхиму проведен желобоватый зонд;

4-6 — наложение кетгутовой лигатуры;

7	— резекция выполнена;

8	— фиброзная капсула зашита над культей резецированного конца почки.
28.2.2.	Ранения мочевого пузыря

При ранении мочевого пузыря доврачебная помощь включает в себя
наложение на рану повязки и введение анальгетиков.

Первая врачебная помощь. В МПП осуществляют временную остановку
кровотечения (давящая повязка, лигирование поверхностных сосудов, введение
коагулянтов), обезболивание, внутривенное вливание полиглюкина, сердечных
препаратов, введение антибиотиков и столбнячного анатоксина. В случае пере-
растяжения мочевого пузыря производится его капиллярная пункция. Эвакуация
пострадавших в первую очередь, в положении лежа.

Квалифицированная хирургическая помощь. Раненые с поврежде-
ниями мочевого пузыря подлежат хирургическому лечению. При продолжающемся
кровотечении и шоке противошоковые мероприятия проводят в операционной,
куда раненых доставляют сразу после поступления. Операция носит неотложный
характер.

При внутрибрюшинных повреждениях мочевого пузыря производят лапаро-
томию. Рану мочевого пузыря ушивают двухрядным кетгутовым швом. Мочу из
мочевого пузыря отводят с помощью эпицистостомы, при этом диаметр трубки
должен быть не менее 7-9 мм. Околопузырное пространство дренируют через
операционную рану несколькими трубками.

При внебрюшинных ранениях мочевого пузыря раны, доступные для заши-
вания, закрывают двухрядными кетгутовыми швами; ранения области шейки и
дна мочевого пузыря ушивают со стороны слизистой оболочки кетгутом; при
невозможности их ушивания снаружи к месту ранения подводят дренажи. Отве-
дение мочи из мочевого пузыря осуществляется с помощью эпицистостомы. При
внебрюшинных повреждениях обязательно дренирование таза не только через
переднюю брюшную стенку, но и по Буяльскому—Мак-Уортеру (рис. 28.3). Ране-
ного укладывают на спину с согнутой в колене и отведенной в тазобедренном
суставе ногой. Разрез длиной 8-9 см выполняется на передневнутренней повер-
хности бедра, параллельно бедренно-промежностной складке и на 2-3 см ниже
нее. Тупо расслаивают приводящие мышцы бедра и подходят к запирательному
отверстию таза. У нисходящей ветви лобковой кости по ходу волокон рассекают
наружную запирательную мышцу и запирательную мембрану. Раздвигая мышеч-
ные волокна корнцангом, проникают в седалищно-прямокишечную ямку. Тупо
раздвигая мышцу, поднимающую задний проход, попадают в предпузырную клет-
чатку, где скапливаются кровь и моча. Установка 2-3 трубок в предпузырном
пространстве обеспечивает дренирование тазовой клетчатки, профилактику и
лечение мочевых затеков, тромбофлебитов и других опасных осложнений.

Оперативное вмешательство при закрытых повреждениях мочевого пузыря
проводят аналогично описанному выше.
Рис. 28.3. Варианты дренирования полости таза.

1 — эпицистостомия;

2 — через запирательное отверстие (по Буяльскому—Мак-Уортеру);

3 — под ветвями лобковых костей на промежность (по ПА Куприянову).

28.2.3.	Повреждения уретры

Успех в лечении повреждений уретры зависит от правильно выбранной так-
тики и последовательного выполнения лечебных мероприятий.

Доврачебная помощь включает в себя наложение давящих повязок и
проведение противошоковых мероприятий, применение антибиотиков внутрь. Эва-
куация пострадавших с повреждениями средней и тяжелой степени проводится
на жестких носилках.

Первая врачебная помощь сводится к мероприятиям по профилактике
и борьбе с шоком и кровотечением, введению антибиотиков, столбнячного ана-
токсина. При задержке мочи производится надлобковая капиллярная пункция
мочевого пузыря.

Квалифицированная хирургическая помощь. Продолжают противо-
шоковые мероприятия. Отведение мочи (во всех случаях, за исключением уши-
бов и касательных ранений мочевого пузыря без повреждения слизистой оболочки)
производится путем высокого сечения мочевого пузыря или троакарной эпицис-
тостомии. Рану подвергают хирургической обработке, гематомы и мочевые затеки
дренируют. При повреждениях задней уретры дренируется полость малого таза
по Буяльскому—Мак-Уортеру или по Куприянову. Первичный шов уретры катего-
рически запрещается. Восстановление уретры проводят в отдаленные сроки после
окончательного рубцевания и ликвидации воспалительных явлений. Полихлорви-
ниловый мягкий катетер может быть установлен лишь в случае его свободного,
ненасильственного проведения по уретре в мочевой пузырь. Закрытые повреждения
в виде ушиба или неполного разрыва стенки уретры без значительной уретрорра-
гии, при сохранившейся способности к мочеиспусканию и удовлетворительном
состоянии лечат консервативно (спазмолитики, транквилизаторы; при уретрорра-
гии викасол, хлорид кальция, этамзилат натрия; антибиотики применяют с проф-
илактической целью). Если легкое повреждение уретры сопровождается задержкой
мочи, устанавливают мягкий катетер на 4-5 дней или выполняют надлобковую пун-
кцию мочевого пузыря. Полный разрыв, перерыв, размозжение стенки уретры
лечат хирургически.

28.2.4.	Повреждения мошонки

При повреждениях мошонки доврачебная помощь раненым заключается в
наложении асептической повязки, временной остановке кровотечения давящей
повязкой, введении обезболивающих средств, простейшей противошоковой
терапии.

Первая врачебная помощь включает в себя смену повязки (при необхо-
димости), остановку продолжающегося кровотечения из краев раны путем лиги-
рования сосудов, введение антибиотиков, столбнячного анатоксина, дальнейшую
противошоковую терапию.

Квалифицированная хирургическая помощь раненым с поврежде-
нием мошонки и ее органов сводится к первичной хирургической обработке раны,
во время которой удаляют лишь явно нежизнеспособные ткани, останавливают
кровотечение. В зависимости от вида повреждения производят хирургическую
обработку ран яичка, его придатка, семенного канатика. При отрыве мошонки
производится погружение яичек под кожу бедер. Показаниями к удалению яичка
являются его полное размозжение или отрыв от семенного канатика. При мно-
жественных разрывах яичка его фрагменты промывают 0,25-0,5% раствором
новокаина с добавлением антибиотика и сшивают редкими кетгутовыми швами.
Все операции заканчивают дренированием раны.

При закрытых повреждениях мошонки без повреждения яичка (отсутствие
интравагинальной гематомы) проводят консервативное лечение. Интравагиналь-
ная гематома служит показанием к хирургическому вмешательству, осуществляе-
мому на этапе квалифицированной хирургической помощи.

28.2.5.	Ранения полового члена

При ранениях полового члена доврачебная помощь включает в себя
смену или наложение повязок, временную остановку кровотечения давящей
повязкой, проведение простейших противошоковых мероприятий.

Первая врачебная помощь сводится к смене повязки (при необходи-
мости), введению обезболивающих и сердечных средств, столбнячного анатоксина.
Начинается внутримышечное введение антибиотиков, а при необходимости —
кровезаменителей. При острой задержке мочи выполняют катетеризацию моче-
вого пузыря или капиллярную пункцию.

Квалифицированная хирургическая помощь включает в себя пер-
вичную хирургическую обработку раны, которая сводится к окончательной оста-
новке кровотечения, экономному иссечению явно нежизнеспособных тканей,
инфильтрации тканей раствором антибиотиков. При рваных ранах лоскуты кожи
не иссекают, а путем наложения направляющих швов прикрывают ими дефект.
Повреждения пещеристых тел ушивают кетгутом с захватом белочной оболочки в
поперечном направлении. При сочетанном повреждении мочеиспускательного
канала накладывают надлобковый мочепузырный свищ.

28.2.6.	Специализированная помощь
(урологические отделения госпиталей)

Обследование органов мочеполовой системы на этом этапе производится в
полном объеме с применением рентгенологических, ультразвуковых, радионук-
лидных и других методов. Специализированная хирургическая помощь предус-
матривает всестороннее урологическое обследование, профилактику и лечение
восходящей инфекции, оперативное лечение абсцессов, флегмон, остеомие-
литов, свищей и других осложнений, закрытие надлобковых мочепузырных
свищей, а также выполнение реконструктивных операций.
ГЛАВА 29. ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ
У ЖЕНЩИН

29.1.	Классификация

Ранения и повреждения женских половых органов делят на изолированные
и сочетанные — с одновременным повреждением других органов, систем и
областей тела (брюшной полости, таза, мочевыделительной системы).

Среди огнестрельных выделяют пулевые, осколочные (сквозные, слепые,
касательные) и взрывные ранения. К неогнестрельным повреждениям относят
ушибы и разрывы женских половых органов, а также резаные, колотые, рубле-
ные раны; ожоги; комбинированные травмы.

По тяжести повреждения травмы женских половых органов бывают легкими,
средней тяжести и тяжелыми, что зависит от характера, обширности и особен-
ностей ранения, величины наружного и внутреннего кровотечения. Легкими трав-
мами являются поверхностные повреждения вульвы, промежности, влагалища. К
травмам средней тяжести относят обширные повреждения наружных половых
органов, проникающие ранения внутренних гениталий. Группа тяжелых повреж-
дений — это, как правило, сочетанные ранения наружных и внутренних гениталий и
органов брюшной полости, забрюшинного пространства, таза и опорно-двига-
тельного аппарата. Беременность ухудшает прогноз.

29.2.	Изолированные травмы женских половых органов

Выделяют ранения и закрытые повреждения наружных, внутренних генита-
лий или одновременные повреждения наружных и внутренних половых органов.

Травмы наружных гениталий (лобок, большие и малые половые губы, кли-
тор, преддверие влагалища, девственная плева, промежность) возникают обычно
в результате прямого удара. В 75% случаев встречаются открытые (рваные раны),
а в 25% — закрытые повреждения (ссадины, уШибы, кровоподтеки).

При травмах наружных половых органов у 30% раненых наблюдается
наружное кровотечение или образование гематом. Значительное кровотечение
возникает при повреждении венозных сплетений и кавернозных образований в
области клитора, а также при ранении крупных сосудов промежности. В зависи-
мости от величины и распространенности гематомы наблюдаются боль, симпто-
мы острой кровопотери, затруднение мочеиспускания, тенезмы. В 15% случаев
гематомы могут нагнаиваться, что сопровождается усилением болей, повышением
температуры тела, ухудшением общего состояния.

Диагноз устанавливается на основании объективного обследования с уче-
том вида и характера повреждения. При осмотре наружных половых органов
определяют локализацию ранения, интенсивность кровотечения, обнаруживают
гематому, которая чаще бывает односторонней. Гематома значительных разме-
ров проявляется в виде плотного и болезненного образования. Пальпация и
исследование (вагинальное и ректальное) позволяют уточнить ее величину и рас-
пространенность.

Ранения внутренних половых органов (влагалище, матка, маточные трубы и
яичники) встречаются в 60% всех случаев травм гениталий.

Разрывы стенок влагалища обычно сопровождаются кровотечением из поло-
вых путей, реже — образованием гематом. Разрывы влагалища чаще встречают-
ся в заднем и боковых сводах. Гематома влагалища может распространяться на
наружные половые органы и клетчатку малого таза. При нарастании гематомы
появляются распирающие боли, развивается анемия при отсутствии значительного
наружного кровотечения. Локализацию, глубину и характер разрыва влагалища,
а также величину гематомы устанавливают на основании анамнеза, вагинального
или ректовагинального исследования, осмотра стенок влагалища и его сводов с
помощью зеркал. В первую очередь при этом следует исключить проникающие
ранения влагалища с повреждением брюшины, мочевого пузыря, прямой кишки.

Изолированные повреждения матки вне беременности, а также маточных
груб и яичников встречаются редко, так как внутренние половые органы защище-
ны от внешних воздействий лонными костями. Иногда при закрытой травме жи-
зота наблюдаются разрывы кистозных образований придатков матки (кисты
дичника, гидросальпинкс).

Тупая травма живота и матки при беременности ранних сроков наиболее
насто приводит к прерыванию беременности. Клиническая картина при самопро-
извольном прерывании беременности (начавшийся аборт, аборт в ходу, непол-
ный аборт) проявляется ноющими или схваткообразными болями внизу живота и
фовотечением различной интенсивности из половых путей. Значительная крово-
тотеря сопровождается симптомами нарастающей анемии: слабостью, бледностью
Сожных покровов, тахикардией, артериальной гипотензией.

В поздние сроки беременности матка занимает значительную часть брюш-
ной полости и нередко становится единственным внутренним органом, получаю-
цим повреждение при закрытой травме живота. В результате огнестрельного
1улевого или осколочного ранения, тупой травмы или воздействия ударной
юлны взрыва наблюдается повреждение матки с прерыванием беременности:
эазрыв матки, отслойка нормально расположенной плаценты, внутриутробная
:мерть плода, самопроизвольный аборт и преждевременные роды.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты сопровож-
1ается болью в животе, напряжением и локальной болезненностью матки при ее
пальпации, нарастанием анемии вследствие образования ретроплацентарной
гематомы, кровянистыми выделениями из половых путей. В зависимости от пло-
щади отслойки плаценты выявляют признаки внутриутробной гипоксии плода или
его гибели. Нередко отмечается нарушение свертывания крови в результате
острого развития ДВС-синдрома.

Основными признаками разрыва матки являются боль в животе, резкая болез-
ненность при пальпации живота и матки, симптомы раздражения брюшины, при-
знаки остро нарастающей анемизации, гипоксии или внутриутробной смерти плода.

При обследовании женщин с травмой живота, матки и ее придатков главное
внимание следует уделять диагностике внутреннего кровотечения. Для его под-
тверждения следует пунктировать задний свод влагалища или произвести лапа-
роцентез. Специальное акушерское исследование при беременности позволяет
определить ее срок, состояние плода, выявить признаки прерывания беремен-
ности в результате травмы.

Одновременная травма наружных и внутренних половых органов встречает-
ся в 5% всех повреждений гениталий. Она наблюдается при огнестрельных ране-
ниях таза и нижнего отдела живота, воздействии ударной волны, падении с высоты,
при автодорожных происшествиях.

Колотые и резаные, а также рваные раны вульвы, промежности и влагали-
ща, возникающие при тупой травме, проявляются наружным кровотечением. При
закрытых переломах костей таза наблюдаются вторичные повреждения стенок
влагалища костными отломками с образованием гематом и кровоподтеков с пос-
ледующим их распространением на область наружных половых органов.

Диагностика ранений и закрытых повреждений наружных и внутренних ге-
ниталий основана на данных бимануального исследования, осмотра в зеркалах
стенок влагалища и оценке общего состояния пострадавшей.

29.	3. Сочетанные ранения гениталий и смежных органов

У 22% женщин с травмами гениталий отмечается одновременное поврежде-
ние половых органов и органов брюшной полости и мочевыделительной системы.
Сочетанные ранения, как правило, сопровождаются тяжелым состоянием постра-
давших (травматический шок, острая кровопотеря).

Клиническая картина при сочетанной травме гениталий и органов мочевыде-
лительной системы определяется локализацией и размерами повреждения. При
проникающих (внутрибрюшинных) ранениях мочевого пузыря, почек, мочеточни-
ков ведущими являются симптомы, связанные с попаданием мочи в брюшную
полость; повреждения мочевого пузыря, уретры, передней стенки влагалища и
шейки матки могут осложниться образованием пузырно-влагалищных, уретро-
влагалищных или пузырно-шеечных свищей с постоянным выделением мочи
через влагалище.

При ранениях задней стенки влагалища, промежности с повреждением стенки
прямой кишки, а также при образовании прямокишечно-влагалищных свищей из
влагалища выделяются газы и жидкий кал. У пострадавших с сочетанной трав-
мой гениталий и кишечника возникают признаки перитонита.
Характер повреждений половых и смежных органов, их локализацию, а
также размеры формирующихся свищей устанавливают при осмотре и исследо-
вании гениталий, осмотре стенок влагалища с помощью зеркал, применении цис-
тоскопии, ректороманоскопии, фистулографии.

29.4.	Объем медицинской помощи на этапах эвакуации

Оказание помощи и ее содержание при ранениях и закрытых повреждениях
гениталий зависят от характера и тяжести повреждения, а также от возможнос-
тей этапа медицинской эвакуации. При ранениях женских половых органов пока-
зана срочная эвакуация раненой или пострадавшей на носилках в омедб (омо),
а при возможности — сразу в гинекологическое отделение ВПЖГ для оказания
специализированной хирургической помощи. На этапах медицинской эвакуации
пострадавшим необходимо ежедневно проводить гинекологический туалет.

При ранении гениталий с учетом анатомо-топографического расположения
органов малого таза следует исключить и выявить одновременное повреждение
смежных органов (мочевой пузырь, кишечник). Матку и ее придатки необходимо
осматривать при всех чревосечениях, выполняемых по поводу ранений органов
брюшной полости.

Лечение травм внутренних половых органов, как правило, хирургическое.
При ранении матки и ее придатков оптимальным доступом считается нижняя
срединная лапаротомия. Во время операций на внутренних половых органах
необходимо учитывать особенности физиологии женского организма (беремен-
ность, менструация) и стремиться к производству органосберегающих операций
у женщин молодого возраста с целью сохранения детородной и менструальной
функций.

Первая помощь пострадавшим с травмами половых органов оказывается
на МПП. При ранениях вульвы, клитора, луковицы преддверия влагалища, промеж-
ности, сопровождающихся значительным кровотечением, накладывают Т-образ-
ную давящую повязку, назначают обезболивающие средства. С целью остановки
кровотечения при ранениях влагалища применяют тугую тампонаду.

При повреждении женских гениталий, сочетающихся с ранениями мочевого
пузыря или прямой кишки, накладывают Т-образную повязку. После оказания
первой помощи пострадавших эвакуируют в омедб в положении лежа. При про-
никающем ранении матки или ее разрыве во время беременности женщин
срочно эвакуируют в омедб или ВПЖГ.

Квалифицированная медицинская помощь. В омедб при травмах
наружных половых органов производят первичную хирургическую обработку раны
и остановку кровотечения. Хирургическая обработка раны состоит в иссечении
размозженных и некротизированных тканей. Наложение первичных швов проти-
вопоказано. При локализации ранения в области клитора гемостатические швы
целесообразно накладывать после введения металлического катетера в уретру,
чтобы предотвратить ее повреждение.
Гематомы вульвы небольших размеров и без тенденции к увеличению гЛ
лежат консервативному лечению: покой, холод на область гематомы (пузырь с
льдом, хладопакет), анальгетики, антибиотики. Оперативное вмешательств
показано при нарастающей гематоме и развитии анемии, признаках нагноени
гематомы. Гематому вскрывают, удаляя сгустки крови, лигируют сосуды, дрен»
руют полость гематомы. На рану накладывают редкие швы с оставлением рез»
новых полосок (выпускников).

При ранениях влагалища производят первичную хирургическую обработк
раны, наложение гемостатических швов, при свежих и неинфицированных ра:
рывах — зашивание и дренирование. При признаках инфицирования раны ос;
ществляют ее хирургическую обработку без наложения первичных luboi
Лапаротомия показана при установлении проникающего характера ранени)
Входные отверстия во влагалище следует использовать для дренирования брюи
ной полости.

Лечение гематомы влагалища обычно консервативное (викасол, хлорид кал1
ция внутривенно), но при нарастающей гематоме показаны ее вскрытие чере
стенку влагалища и дренирование полости. При переломах костей таза и втори*
ных повреждениях влагалища костными отломками в зависимости от тяжест
состояния пострадавшей и интенсивности кровотечения производят первичну!
хирургическую обработку раны или тампонаду влагалища.

Специализированная медицинская помощь. Специализированная п
некологическая помощь оказывается специалистами акушерами-гинекологами
СВПХГ (в неотложном порядке) и в гинекологических отделениях ВПГЛР, ВПЖ1

Оказание помощи при прерывании беременности (самопроизвольный абор'
заключается в опорожнении матки путем удаления (выскабливания) остатков плоА
ного яйца. По показаниям вводят сокращающие матку препараты, применяй:
трансфузии кровезаменителей и крови. Беременным с преждевременной отслок
кой плаценты и внутренним кровотечением показано кесарево сечение.

При огнестрельном, ножевом ранении матки или ее разрыве произвол*
экстренную лапаротомию. При малых сроках беременности плодное яйцо удаляю
через раневое отверстие в матке, при беременности более 28 нед выполняют кесг
рево сечение. Края раны (разрыва) иссекают, а ее стенку сшивают кетгутовым
швами в 3 этажа (мышечно-мышечный, мышечно-серозный и серозно-серозны
швы). При обширных повреждениях матки показана надвлагалищная ампугаци
или ее экстирпация.

При ранении яичника, разрыве его кисты или тубоовариальной опухол
выполняют лапаротомию, резекцию яичника с иссечением поврежденных ткане
или удаление придатков матки.

Лечебная тактика при повреждениях гениталий и смежных органов опред<
ляется общим состоянием пострадавшей, характером ранения, наличием бер<
менности и ее сроком, состоянием плода. При ранениях промежности и стенк
влагалища производят первичную хирургическую обработку раны, накладываю
кетгутовые швы на стенку влагалища и мышцы промежности, шелковые (лавсане
вые) швы на кожу, назначают антибиотики.
При сочетанных ранениях влагалища, промежности и прямой кишки с час-
тичным повреждением ее наружного сфинктера выполняют первичную хирурги-
ческую обработку раны с экономным иссечением сфинктера, инфильтрацию стенок
раны антибиотиками, наложение противоестественного заднего прохода на сиг-
мовидную кишку. После завершения оперативных вмешательств на кишечнике
восстанавливают влагалище и промежность.

Сочетанные ранения матки и ее придатков с повреждением мочевого пузыря
и кишечника требуют нижней срединной лапаротомии, ревизии органов брюш-
ной полости и малого таза, остановки кровотечения. Объем операции определя-
ется локализацией, обширностью повреждения, тяжестью состояния пострадавшей.
Надвлагалищная ампутация матки (или ее экстирпация) показана при значитель-
ном повреждении матки и ее сосудов. Раны яичника зашивают кетгутовыми швами
после иссечения поврежденных тканей. При ранении маточных труб произ-
водится тубэктомия.

При ранении беременной матки (более 28 нед) и кишечника сначала выпол-
няют кесарево сечение, а затем оперируют на кишечнике. Лишь в отдельных
случаях рану матки послойно ушивают; при множественных ранениях матки или
повреждении маточных сосудов показана надвлагалищная ампутация матки или
ее экстирпация. При ранении кишки ее ушивают, а при значительном пов-
реждении или травме сосудов брыжейки — резецируют. Полость малого таза
дренируют, назначают антибиотики.