Текст
                    ОЕННО-ПОЛЕВАЯ
ХИРУРГИЯ
Под редакцией Е.К. Гуманенко
Учебник
1Г
Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа»

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ Под редакцией ЕЕ.К. Гуманенко Издание 2-е, измененное и дополненное Учебник Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебника для студентов медицинских вузов Москва Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа» 2008
УДК 617.355(075.8) ББК 54.5я73 В63 В63 Военно-полевая хирургия : учебник. — 2-е изд., изм. и доп. / Под ред. Е.К. Гуманенко. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 768 с. : илл. ISBN 978-5-9704-0911-4 Второе, измененное и дополненное, издание учебника содержит основные сведения по военно-полевой хирургии и полностью соответствует программам обучения студентов в высших медицинских учебных заведениях и программе подготовки офицеров медицинской службы запаса. Учебник написан специалистами Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Санкт-Петер- бург), имеющими большой опыт оказания хирургической помощи раненым. В учебнике изложены вопросы организации оказания медицинской помощи раненым в крупномасштабных и локальных войнах, дана характеристика современной боевой травмы, приведены научно обоснованные сведения о травматической болезни у раненых, тактике запрограммированного многоэтапного хирургического лечения («damage control surgery»), синдроме длительного сдавления, комбинированных поражениях, инфекционных осложнениях ранений, эндовидеохирургии боевой травмы, анестезиологической и реаниматологической помощи раненым. В частных разделах описаны принципы диагностики и лечения ранений различной локализации, боевых политравм, мини-взрывных ранений. Особое внимание уделено содержанию и методике оказания первой врачебной помощи раненым. Приложения включают шкалы объективной оценки тяжести травмы системы «ВПХ». Издание предназначено для студентов высших медицинских учебных заведений, курсантов (слушателей) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и военно-медицинских институтов МО РФ. УДК617.355(075.8) ББК 54.5я73 Права на данное издание принадлежат издательской группе «ГЭОТАР-Медиа». Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения издательской группы. ISBN 978-5-9704-0911-4 © Коллектив авторов, 2007 © Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2008
КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ Антипенко В.С. — доктор медицинских наук, профессор, научный сотрудник кафедры военно-полевой хирургии, полковник медицинской службы запаса Бадалов В.И. — кандидат медицинских наук, старший преподаватель кафедры военно-полевой хирургии, полковник медицинской службы Бойко Э.В. — доктор медицинских наук, профессор, начальник кафедры офтальмологии — главный офтальмолог МО РФ, полковник медицинской службы Норисов М.Б. — кандидат медицинских наук, преподаватель кафедры воен- но-полевой хи-рургии, подполковник медицинской службы Бояринцев В.В. — доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры военно-полевой хирургии, полковник медицинской службы Гаврилин С.В. — доктор медицинских наук, профессор, старший научный сотрудник НИЛ военной хирургии Ганин В.Н. - кандидат медицинских наук, старший преподаватель кафедры военно-полевой хирургии, полковник медицинской службы Головко К.П. — кандидат медицинских наук, заместитель начальника НИЛ военной хирургии, подполковник медицинской службы Гончаров А.В. - кандидат медицинских наук, преподаватель кафедры воен- но-полевой хирургии, подполковник медицинской службы Гребенюк А.Н. — доктор медицинских наук, профессор, начальник кафедры токсикологии и медицинской защиты — главный токсиколог-радиолог МО РФ, полковник медицинской службы Гуманенко Е.К. — доктор медицинских наук, профессор, начальник кафедры военно-полевой хирургии, генерал-майор медицинской службы Дворянчиков В.В. — доктор медицинских наук, старший преподаватель кафедры оторино-ларингологии, полковник медицинской службы Грюхин И.А. — чл.-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор кафедры военно-полевой хирургии, генерал-майор медицинской службы запаса
Завражнов А.А. — доктор медицинских наук, заместитель начальника кафед- ры военно-полевой хирургии по клинической работе, полковник медицинс- кой службы Закурдаев В.Е. — кандидат медицинских наук, доцент кафедры военно-поле- вой хирургии, полковник медицинской службы запаса Кичемасов С.Х. - доктор медицинских наук, профессор, начальник кафедры термических поражений, полковник медицинской службы Костюк Г.А. - доктор медицинских наук, профессор кафедры военно-поле- вой хирургии, полковник медицинской службы запаса Корнилов Е.А. - кандидат медицинских наук, старший ординатор кафедры военно-полевой хирургии, майор медицинской службы Котенко П.К. — доктор медицинских наук, профессор, профессор кафед- ры организации и тактики медицинской службы, полковник медицинской службы Лебедев В.Ф. — кандидат медицинских наук, доцент кафедры военно-полевой хирургии, полковник медицинской службы Ляшедько П.П. — кандидат медицинских наук, доцент кафедры военно-поле- вой хирургии, полковник медицинской службы Мадай Д.Ю. — доктор медицинских наук, профессор, старший научный сотрудник кафедры военно-полевой хирургии, полковник медицинской службы запаса Озерецковский Л.Б. — доктор медицинских наук, профессор, старший науч- ный сотрудник НИЛ военной хирургии, полковник медицинской службы запаса Петров А.Н. - кандидат медицинских наук, преподаватель кафедры военно- полевой хи-рургии, подполковник медицинской службы Рожков А.С. — кандидат медицинских наук, доцент кафедры военно-полевой хирургии, полковник медицинской службы запаса Самандаров В.Х. - ассистент кафедры военной анестезиологии и реанимато- логии, пол-ковник медицинской службы запаса Самохвалов И.М. — доктор медицинских наук, профессор, заместитель началь- ника кафедры военно-полевой хирургии, полковник медицинской службы
Скворцов Ю.Р. - доктор медицинских наук, профессор, заместитель началь- ника кафедры термических поражений, полковник медицинской службы С уворов В.В. — кандидат медицинских наук, преподаватель кафедры военно- полевой хирургии, подполковник медицинской службы Супрун Т.Ю. — кандидат биологических наук, старший научный сотрудник НИЛ военной хирургии Грусов А.А. — доктор медицинских наук, профессор кафедры военно-поле- вой хирургии, полковник медицинской службы запаса Тынянкин Н.А. — кандидат медицинских наук, доцент кафедры военно- полевой хирургии, полковник медицинской службы запаса Тюрин М.В. - доктор медицинских наук, старший научный сотрудник НИЛ военной хирургии, полковник медицинской службы запаса Фахрутдинов А.М. - кандидат медицинских наук, доцент кафедры военно- полевой хирургии, полковник медицинской службы Холиков И.В. — доктор юридических наук, доцент, начальник группы между- народного сотрудничества ГВМУ МО РФ, подполковник Цыбуляк ГН. - доктор медицинских наук, профессор кафедры военно-поле- вой хирургии, полковник медицинской службы запаса Черныш В.Ф. - кандидат медицинских наук, доцент кафедры офтальмоло- гии, полковник медицинской службы запаса Мурашов С.В. — кандидат медицинских наук, заместитель начальника кафедры офтальмо-логии по клинической работе, полковник медицинской службы Янов Ю.К. — доктор медицинских наук, профессор, директор Санкт- Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи, генерал-лейтенант медицин- ской службы запаса
ОГЛАВЛЕНИЕ 11редисловие ко второму изданию. — Е.К. Гуманенко......... 13 Предисловие к первому изданию. - Е.К. Гуманенко............15 Список основных сокращений................................ 17 ГЛАВА 1. Предмет и содержание военно-полевой хирургии. Краткий исторический очерк. - Е.К. Гуманенко, И.М. Самохвалов, В.С. Антипенко............19 1.1. Определение военно-полевой хирургии как науки. Предмет и особенности военно-полевой хирургии........19 1.2. Исторический очерк развития военно-полевой хирургии... 24 1.3. Современные проблемы военно-полевой хирургии........42 ГЛАВА 2. Современная система лечебно-эвакуационного обеспечения войск. Организация оказания медицинской помощи и лечения раненых на этапах медицинской эвакуации. — Е.К. Гуманенко, И.М. Самохвалов, А.А. Трусов, П.К. Котенко.51 2.1. Система лечебно-эвакуационного обеспечения войск....51 2.2. Организация оказания медицинской помощи и лечения ранены х и пораженных на этапах медицинской эвакуации . 55 2.2.1. Первая помощь..................................55 2.2.2. Доврачебная помощь.............................58 2.2.3. Первая врачебная помощь........................60 2.2.4. Квалифицированная хирургическая помощь.........73 2.2.5. Специализированная хирургическая помощь........85 2.2.6. Медицинская реабилитация.......................90 2.3. Особенности оказания медицинской помощи и лечения раненых в локальных войнах и вооруженных конфликтах .. 96 ГЛАВА 3. Поражающие факторы современного обычного оружия. Нелетальное оружие. Средства индивидуальной бронезащиты. Раневая баллистика и учение об огнестрельной ране. — Е.К. Гуманенко, Л.Б. Озерецковский, В.В. Бояринцев, М.В. Тюрин, И.В. Холиков...............................................97 3.1. Краткая характеристика поражающих факторов современного обычного оружия.............................97
4 Военно-полевая хирургия 3.1.1. Стрелковое оружие............................97 3.1.2. Осколочные и осколочно-фугасные боеприпасы...98 3.1.3. Противопехотные средства ближнего боя.......100 3.1.4. Боеприпасы взрывного действия...............100 3.2. Нелетальное оружие............................. 101 3.3. Средства индивидуальной бронезащиты.............102 3.4. Раневая баллистика............................. 103 3.4.1. Внешняя баллистика..........................104 3.4.2. Раневая баллистика и биофизика формирования огнестрельной раны.................................106 3.5. Учение об огнестрельной ране....................108 3.5.1. Механизм образования огнестрельной раны.....108 3.5.2. Морфология и особенности огнестрельной раны.. 113 3.5.3. Общие и местные реакции организма на огнестрельную травму.............................................116 ГЛАВА 4. Боевая хирургическая патология. Величина и структура сани- тарных потерь хирургического профиля. Хирургическая обработка ран. - Е.К. Гуманенко, И.М. Самохвалов, В.В. Бояринцев...........121 4.1. Определение, терминология и классификация современной боевой хирургической патологии.......................... 121 4.2. Санитарные потери хирургического профиля..........128 4.2.1. Величина санитарных потерь....................128 4.2.2. Структура санитарных потерь...................129 4.3. Принципы лечения огнестрельных ран. Хирургическая обработка огнестрельных ран..............132 ГЛАВА 5. Объективная оценка тяжести боевой хирургической травмы. — Е.К. Гуманенко, В.В. Бояринцев, Т.Ю. Супрун, В.В. Суворов. 142 5.1. История и современное состояние проблемы объективной оценки тяжести травм.................................... 142 5.2. Многоуровневая последовательная система объективной оценки тяжести травм ВПХ................................144 5.2.1. Общая методология оценки тяжести травм....... 145 5.2.2. Методики объективной оценки тяжести повреждений.. 146 5.2.3. Методики объективной оценки тяжести состояния раненых.............................................. 147 5.2.4. Методика объективной оценки тяжести травмы.... 151
()i лавление 5 5.2.5. Применение объективных критериев для прогнозирова- ния осложнений травматической болезни и выбора раци- ональной лечебной тактики.......................... 152 I JI АВА 6. Методы и средства обезболивания на этапах медицинской эва- куации. Анестезиологическая и реаниматологическая помощь раненым. — СВ. Гаврилин, В.Х. Самандаров............................. 155 6.1. Обезболивание у раненых........................... 155 6.2. Анестезиологическая помощь раненым................166 6.2.1. Местная анестезия............................ 166 6.2.2. Общая анестезия.............................. 169 6.3. Реаниматологическая помощь раненым................ 172 6.3.1. Неотложная помощь раненым.................... 172 6.3.2. Реанимация при ранениях. Первичный и расширенный реанимационные комплексы........................... 172 6.3.3. Квалифицированная реаниматологическая помощь.. 179 6.3.4. Специализированная реаниматологическая помощь.. 180 ГЛАВА 7. Кровотечение и кровопотеря. Инфузионно-трансфузионная терапия. Заготовка и переливание крови на войне. - И.М. Самохвалов, ГН. Цыбуляк, СВ. Гаврилин............... 186 7.1. Значение проблемы и виды кровотечений............ 186 7.2. Патофизиология, клиника, способы определения величины кровопотери........................................... 188 7.3. Принципы лечения острой кровопотери...............192 7.4. Организация снабжения кровью полевых лечебно- профилактических учреждений............................198 7.5. Инфузионно-трансфузионная терапия на этапах медицинской эвакуации..................................202 ГЛАВА 8. Травматический шок и травматическая болезнь. - Е.К. Гуманенко, И.А. Ерюхин...............................205 8.1. Эволюция взглядов на шок и современные представления о его патогенезе.......................................205 8.2. Современные представления о травматической болезни.. . 215 8.3. Клиника, диагностика и классификация травматического шока...................................................221 8.4. Принципы лечения травматического шока.............225 8.5. Помощь при травматическом шоке на этапах медицинской эвакуации..............................................226
6 Военно-полевая хирургия ГЛАВА 9. Синдром длительного сдавления. — И.М, Самохвалов, ГН, Цыбуляк, С.В. Гаврилин...............233 9.1. Терминология, патогенез и классификация синдрома дли- тельного сдавления.....................................233 9.2. Периодизация, клиническая симптоматика синдрома дли- тельного сдавления.....................................236 9.2.1. Ранний период синдрома длительного сдавления.236 9.2.2. Промежуточный период синдрома длительного сдавления............................................238 9.2.3. Поздний период синдрома длительного сдавления .. . 238 9.3. Помощь на этапах медицинской эвакуации............239 ГЛАВА 10. Тактика запрограммированного многоэтапного хирургичес- кого лечения ранений и травм («damage control surgery»). - Е.К. Гуманенко, И.М. Самохвалов, А.А. Завражнов...........246 10.1. История развития хирургической тактики «damage control»......................................247 10.2. Современное понимание хирургической тактики «damage control» при ранениях и травмах...............247 10.3. Критерии для применения хирургической тактики «damage control» по жизненным показаниям..............249 10.4. Критерии применения хирургической тактики «damage control» по медико-тактическим показаниям .... 250 10.5. Этапы и элементы хирургической тактики «damage control»......................................251 ГЛАВА 11. Инфекционные осложнения боевых хирургических травм. — Е.К. Гуманенко, В.Ф. Лебедев, А.С. Рожков.................257 11.1. Терминология, современная концепция патогенеза, класси- фикация инфекционных осложнений ранений и травм .. 259 11.2. Принципы диагностики инфекционных осложнений боевой хирургической травмы...........................268 11.2.1. Диагностика местных инфекционных осложнений .. 270 11.2.2 Диагностика висцеральных инфекционных осложнений...........................................276 11.2.3. Диагностика генерализованных инфекционных осложнений..........................................278 11.3. Хирургическое и консервативное лечение местных инфекционных осложнений...............................285 11.3.1. Хирургические методы лечения местных инфекционных осложнений ранений...................................285
Оглавление 7 11.3.2. Принципы консервативного лечения местных инфекционных осложнений ранений и травм...........289 11.4. Комплексное лечение сепсиса у раненых........297 11.5. Помощь на этапах медицинской эвакуации.......300 11.6. Столбняк. Г.Н. Цыбуляк.......................302 ГЛАВА 12. Комбинированные поражения. - Н.А. Тынянкин, Г.Н. Цыбуляк, В.В. Бояринцев, А.Н. Гребенюк.309 12.1. Комбинированные радиационные поражения.......309 12.1.1. Патогенез, классификация, периодизация, особенности клинического течения комбинированных радиационных поражений...........................309 12.1.2. Принципы диагностики и лечения комбинированных радиационных поражений............................317 12.1.3. Помощь при комбинированных радиационных поражениях на этапах медицинской эвакуации........319 12.2. Комбинированные химические поражения.........322 12.2.1. Диагностика комбинированных химических поражений........................................323 12.2.2. Особенности клинического течения и принципы хирургического лечения комбинированных химических поражений.............................324 12.2.3. Помощь при комбинированных химических поражениях на этапах медицинской эвакуации........327 ГЛАВА 13. Боевые термические поражения. - С.Х. Кичемасов, Ю.Р. Скворцов.........................331 13.1. Термические ожоги............................331 13.1.1. Классификация ожогов.....................331 13.1.2. Диагностика глубины и площади ожога......333 13.1.3. Патогенез и клиническое течение ожоговой болезни... 336 13.1.4. Термоингаляционные поражения.............338 13.1.5. Особенности поражений огнесмесями........339 13.1.6. Помощь на этапах медицинской эвакуации...340 13.2. Поражения холодом............................343 13.2.1. Классификация, клиника и диагностика отморожений......................................343 13.2.2. Помощь на этапах медицинской эвакуации........346 13.2.3. Общее охлаждение.........................348
8 Военно-полевая хирургия ГЛАВА 14. Боевая травма черепа и головного мозга. - Е.К. Гуманенко, В.И. Бадалов.............................351 14.1 Огнестрельные травмы черепа и головного мозга....351 14.1.1. Терминология, классификация................351 14.1.2. Клиника и диагностика огнестрельных травм черепа и головного мозга...................................358 14.1.3. Определение тяжести повреждения головного мозга, диагностика жизнеугрожающих последствий огне- стрельных травм черепа и головного мозга...........363 14.2. Неогнестрельные травмы черепа и головного мозга.371 14.2.1. Терминология и классификация...............371 14.2.2. Клиника и диагностика неогнестрельной черепно- мозговой травмы....................................375 14.3. Помощь на этапах медицинской эвакуации..........381 ГЛАВА 15. Боевая травма позвоночника и спинного мозга. - Е.К. Гуманенко, В.И. Бадалов.............................391 15.1. Огнестрельные травмы позвоночника и спинного мозга.. 391 15.1.1. Терминология, классификация.................391 15.1.2. Клиника и диагностика огнестрельных травм позвоночника и спинного мозга......................395 15.2. Неогнестрельные травмы позвоночника и спинного мозга.. 403 15.2.1. Терминология и классификация................403 15.2.2. Клиника и диагностика неогнестрельной травмы позвоночника и спинного мозга.......................406 15.2.3. Помощь на этапах медицинской эвакуации......410 ГЛАВА 16. Боевая травма органа зрения. - Э.В. Бойко, В.Ф. Черныш, С.В. Чурашов....................415 16.1. Определение и терминология боевых повреждений органа зрения................................................415 16.2. Классификация боевой травмы органа зрения.......417 16.3. Клиника и диагностика боевой травмы органа зрения ... 426 16.3.1. Клиника и диагностика ранений и травм глазного яблока.............................................427 16.3.2. Клиника и диагностика ожогов органа зрения.429 16.3.3. Клиника и диагностика ранений и травм вспомогатель- ных органов глаза..................................434
()i лавление 9 16.4.Общие принципы оказания хирургической помощи при ранениях и травмах органа зрения...................435 16.4.1. Травмы глазного яблока......................435 16.4.2. Ожоги органа зрения.........................438 16.5.Организация оказания хирургической помощи при боевой травме органа зрения в современных войнах..........439 16.5.1.Догоспитальная (первая доврачебная, первая врачебная) и квалифицированная медицинская помощь раненым офтальмологического профиля......................439 16.5.2.Специализированная медицинская помощь раненым офтальмологического профиля......................442 I ЛАВА 17. Боевая травма ЛОР-органов. - К). К. Янов, В.В. Дворянчиков.............................448 17.1. Структура и классификация боевой травмы ЛОР-органов . .448 17.2. Клиника и диагностика повреждений ЛОР-органов....450 17.2.1. Повреждения носа и околоносовых пазух.......450 17.2.2. Повреждения глотки..........................454 17.2.3. Повреждения гортани.........................458 17.2.4. Повреждения уха.............................462 17.2.5. Контузионные поражения слуховой и вестибулярной систем...............................................465 17.3. Помощь на этапах медицинской эвакуации...........466 IЛ АВА 18. Боевая травма челюстно-лицевой области. — Д.Ю. Мадай, К.П. Головко..................................470 18.1. Терминология и классификация повреждений челюстно- лицевой области........................................455 18.2. Клиническое течение и диагностика боевой травмы челюстно-лицевой области...............................476 18.3. Оказание помощи на этапах медицинской эвакуации .... 480 ГЛАВА 19. Боевая травма шеи. - И.М. Самохвалов, А.А. Завражнов.. 489 19.1. Терминология и классификация повреждений шеи.....490 19.2. Клиника и общие принципы диагностики повреждений шеи........................................494 19.3 Общие принципы лечения повреждений шеи............499 19.4. Помощь на этапах медицинской эвакуации...........503
10 Военно-полевая хирургия ГЛАВА 20. Боевая травма груди. Торакоабдоминальные ранения. — И.М. Самохвалов, А.А. Завр ажно в, А.М. Фахрутдинов, В.В. Бояринцев.. 509 20.1. Терминология и классификация повреждений груди..510 20.2. Последствия повреждений груди...................513 20.3. Клиника и общие принципы диагностики повреждений груди.................................................514 20.4. Диагностика и лечение огнестрельных ранений груди... . 516 20.5. Диагностика и лечение механических травм груди..530 20.6. Диагностика и лечение торакоабдоминальных ранений . . 536 20.7. Помощь на этапах медицинской эвакуации..........537 ГЛАВА 21. Боевая травма живота. - И.М. Самохвалов, А.А. Завражнов, Г.А. Костюк, В.Е. Закурдаев, А. В. Гончаров...........................................544 21.1. Терминология и классификация боевой травмы живота . . 545 21.2. Клиника и диагностика огнестрельных ранений живота . 548 21.3. Клиника и диагностика механических травм живота.552 21.4. Общие принципы хирургического лечения при ранениях и закрытых травмах живота.............................554 21.5. Помощь на этапах медицинской эвакуации..........568 ГЛАВА 22. Боевая травма таза и тазовых органов. — Е.К. Гуманенко, В.Н. Ганин, М.Б. Борисов.................572 22.1. Терминология и классификация....................573 22.2. Клиника и диагностика огнестрельной травмы таза.575 22.3. Клиника и диагностика неогнестрельной травмы таза ... 580 22.4. Хирургическая тактика при огнестрельных травмах таза... 585 22.4.1. Ранения мягких тканей и кровеносных сосудов таза... 585 22.4.2. Огнестрельные ранения мочевого пузыря.......586 22.4.3. Огнестрельные ранения уретры................588 22.4.4. Огнестрельные ранения прямой кишки..........589 22.5. Хирургическая тактика при неогнестрельных травмах таза..........................................590 22.5.1. Переломы костей таза........................590 22.5.2. Многоэтапная хирургическая тактика «damage control» при лечении нестабильных переломов костей таза. . . 597 22.6. Помощь на этапах медицинской эвакуации..........600
Оглавление 11 I JI АВА 23. Боевая травма конечностей. — I К. Гуманенко, И.М. Самохвалов..........................605 23.1. Повреждения мягких тканей, переломы костей и повреждения крупных суставов конечностей Е.К. Гуманенко, В.Н. Ганин, М.Б. Борисов..........605 23.1.I. Терминология и классификация повреждений конечностей.........................................606 23.1.2. Диагностика и лечение огнестрельных ранений конечностей........................................609 23.1.3. Диагностика и лечение неогнестрельной травмы конечностей........................................619 23.1.4. Ампутации конечностей при боевой травме.....624 23.1.5. Тактика многоэтапного хирургического лечения («orthopaedic damage control») при тяжелых ранениях и травмах с переломами длинных костей конечностей . .626 23.1.6. Помощь раненным в конечности на этапах медицинской эвакуации..............................627 23.1.7. Легкораненые и их лечение на этапах медицинской эвакуации..........................................635 23.2. Повреждения магистральных сосудов конечностей И.М. Самохвалов, А.А. Завражнов,А.Н. Петров, Е.А. Корнилов . 640 23.2.1. Классификация, клиника и диагностика повреждений кровеносных сосудов................................640 23.2.2. Принципы лечения повреждений сосудов конечностей........................................642 23.2.3. Помощь на этапах медицинской эвакуации......646 23.3. Повреждения периферических нервов В.И. Бадалов..........................................655 23.3.1. Терминология и классификация повреждений периферических нервов..............................655 23.3.2. Клиника, диагностика и принципы хирургического лечения повреждений периферических нервов...........656 23.3.3. Помощь на этапах медицинской эвакуации......660 ГЛ АВА 24. Боевые сочетанные ранения и травмы. — Е.К. Гуманенко, И.М. Самохвалов..........................662 24.1. Современное состояние проблемы политравм в хирургии повреждений мирного времени...........................663 24.1.1. Формирование стратегии оказания медицинской помощи пострадавшим с тяжелыми множественными и сочетан- ными травмами ......................................663
12 Военно-полевая хирургия 24.1.2. Определение политравмы. Актуальные направления улучшения исходов лечения пострадавших с политравмами...............................665 24.1.3. Концепция хирургической реанимации и этапы лечения политравм.................................667 24.1.4. Лечебно-тактическая классификация оперативных вмеша- тельств. Тяжесть состояния пострадавших как критерий выбора хирургической тактики при политравме........669 24.1.5. Значение новых технологий в улучшении исходов политравм.........................................677 24.2. Сочетанные ранения и травмы в современных локальных войнах и вооруженных конфликтах......................679 24.2.1. Частота, структура и характер боевых сочетанных ранений...........................................679 24.2.2. Особенности диагностического алгоритма при боевых сочетанных ранениях....................681 24.2.3. Принципы организации оказания хирургической помощи при боевых сочетанных ранениях.............682 24.2.4. Помощь на этапах медицинской эвакуации.....690 ГЛАВА 25. Минно-взрывные ранения и взрывные травмы. — Е.К. Гуманенко, И.М. Самохвалов.........................692 25.1. Терминология и классификация минно-взрывных ранений и взрывных травм.............................693 25.2. Механизм минно-взрывных ранений и взрывных травм.. 693 25.3. Клиническая характеристика минно-взрывных ранений и травм..............................................699 25.4. Жизнеугрожающие последствия и патогенетические факторы минно-взрывных ранений и травм.........702 25.5. Принципы лечения минно-взрывных ранений и взрывных травм................................................705 25.6. Помощь на этапах медицинской эвакуации.........710 Приложение!.............................................713 Приложение 2............................................745 Список рекомендованной литературы.......................750 Медицинский именной указатель...........................751 Предметный указатель....................................755
13 ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ Уважаемый читатель! Второе издание учебника по военно-полевой хирургии (пер- вое было выпущено в 2004 г.)’ полностью соответствует структуре учебной программы по изучению этой дисциплины в вузах, одна- ко содержание его расширено и целиком переработано авторами. Были учтены отзывы обширной читательской аудитории, в целом благожелательно принявшей первое издание учебника, исправлены замеченные неточности. За прошедшее время изменились взгляды на лечебно-эвакуационное обеспечение войск, получены новые данные об эффективных методах лечения раненых на войне, появилось новое табельное медицинское оснащение — все это нашло отражение на страницах учебника. Часть глав полностью переписана в связи с неперывно происхо- дящим прогрессом военной медицины. Изложен ряд важных допол- нительных материалов о новых поражающих факторах современного оружия и видах боевой хирургической патологии, особенностях организации оказания хирургической помощи в крупномасштабных и локальных войнах, объективной оценке тяжести травмы, тактике «запрограммированного многоэтапного хирургического лечения», эндовидеохирургии боевых ранений и травм, боевой политравме, минно-взрывных ранениях. Частные главы по повреждениям разной локализации дополнены материалами о ранениях органов зрения и слуха, челюстно-лицевых ранениях, ранениях шеи (как анатоми- ческой области). Значительно изменен иллюстративный материал учебника: заменены неудачные и устаревшие рисунки и схемы, добавлены фотографии раненых, схемы манипуляций и оператив- ных вмешательств. Ввиду написания авторами в 2006 г. «Практикума по военно-поле- вой хирургии», из второго издания учебника удален ряд материалов для проведения практических занятий (ситуационные задачи и отве- ты к ним), полнее изложенных в практикуме. 1 Военно-полевая хирургия: Учебник / под ред. проф. Е.К. Гуманенко. - СПб: Фолиант, 2004. - 464 с.
14 Военно-полевая хирургия Второе издание учебника авторы поручили известному издатель- ству «ГЭОТАР-Медиа» (Москва), что определяется необходимостью дальнейшего расширения круга читателей книги. Авторы надеются на то, что предлагаемый учебник по военно- полевой хирургии поможет будущим врачам усвоить столь важную науку, предназначенную для эффективного оказания хирургической помощи раненым защитникам нашего Отечества. Заместитель Главного хирурга Министерства Обороны Российской Феде- рации начальник кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова генерал-майор медицинской службы профессор Е. Гуманенко
15 ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЕРВОМУ ИЗДАНИЮ Уважаемый читатель! Учебник по военно-полевой хирургии предназначен в первую очередь для студентов медицинских ВУЗов, составлен в полном соответствии с программой изучения этой дисциплины и имеет ряд принципиальных особенностей: I. Учебник написан специалистами Военно-медицинской ака- демии им. С.М. Кирова, главным образом сотрудниками кафедры военно-полевой хирургии. Все авторы учебника — военные врачи, которые имеют личный опыт организации оказания хирургической помощи и лечения раненых в различных войнах, вооруженных конф- ликтах и миротворческих операциях (Афганистан, Северный Кавказ, Югославия и др.). 2. Кафедра и клиника военно-полевой хирургии ВМедА, основан- ная в 1931 г. выдающимся русским хирургом, творцом системы этап- ного лечения раненых, В.А. Оппелем — это первая самостоятельная кафедра военно-полевой хирургии в стране. Сотрудниками кафедры были выдающиеся военные хирурги М.Н. Ахутин, С.И. Банайтис, Н.Н. Еланский, В.И. Попов, А.Н. Беркутов, И.И. Дерябин и др. Вся современная военно-полевая хирургия как наука в значительной степени является результатом деятельности специалистов кафедры. На кафедре накоплен огромный опыт преподавания военно-полевой хирургии разным категориям обучающихся — от слушателей факуль- тетов подготовки врачей до преподавателей медицинских институтов. В разные годы из кафедры вышло более десяти учебников по военно- полевой хирургии. 3. Клиника военно-полевой хирургии является известным регио- нальным центром Северо-Запада страны по лечению тяжелой соче- танной травмы и огнестрельных ранений мирного времени. Сотруд- ники клиники ежедневно оказывают многопрофильную неотложную помощь при наиболее тяжелых и сложных травмах, что позволяет им быть признанными экспертами во всех разделах хирургии поврежде- ний. Современное оснащение клиники и разработанные передовые
16 Военно-полевая хирургия хирургические технологии специалисты кафедры постоянно исполь- зуют при оказании помощи раненым военнослужащим в ходе коман- дировок в составе групп усиления передовых военных госпиталей. 4. При кафедре военно-полевой хирургии работает научно-иссле- довательская лаборатория военной хирургии, которая занимает- ся исследованиями поражающих свойств современного оружия и средств защиты от него как в экспериментальных условиях, так и в ходе вооруженных конфликтов. Сотрудниками кафедры и лаборато- рии постоянно разрабатывается новое хирургическое оснащение для применения в военно-полевых условиях. 5. Все общие и частные разделы учебника написаны известными специалистами в конкретных областях военно-полевой хирургии и хирургии повреждений на основе собственных данных и с учетом опыта отечественной и зарубежной военной медицины. Для напи- сания ряда разделов были привлечены специалисты других кафедр академии (термических поражений, военной анестезиологии и реа- ниматологии, организации и тактики медицинской службы). Боль- шинство авторов учебника участвовало в написании действующих «Указаний по военно-полевой хирургии» МО РФ (2000 г.) — директив- ного документа, определяющего деятельность хирурга на войне, ито- говых отчетов по обобщению опыта оказания хирургической помощи раненым в ходе боевых действий в Афганистане (1979—1989 гг.) и на Северном Кавказе (1994—1996, 1999—2002 гг.). Таким образом, все материалы настоящего учебника имеют фун- даментальный характер, они научно обоснованы, многократно про- верены на практике и соответствуют современным реалиям воен- ной медицины. Это значит, что полученные сведения помогут Вам выполнить свой долг по оказанию медицинской помощи раненым в сложных боевых условиях. Заместитель Главного хирурга Министерства Обороны Российской Федерации начальник кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова генерал-майор медицинской службы профессор Е. Гуманенко
17 СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ ЛИ — аптечка индивидуальная 1)ММ — бронированная медицинская машина ИГ - военный госпиталь ВПГЛР — военный полевой госпиталь для легкораненых ВПМГ — военный полевой многопрофильный госпиталь ВПНхГ — военный полевой нейрохирургический госпиталь ВПОжГ - военный полевой ожоговый госпиталь ВПП - временная пульсирующая полость ВПСГ — военный полевой сортировочный госпиталь ВПТАГ — военный полевой торакоабдоминальный госпиталь ВПТрГ — военный полевой травматологический госпиталь ВПХГ — военный полевой общехирургический госпиталь ВУВ - воздушная ударная волна ВФ — (комплект) войсковой фельдшерский ВХО - вторичная хирургическая обработка ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание I Б — госпитальная база 34 МТ — закрытая черепно-мозговая травма И ВЛ — искусственная вентиляция легких ИО — инфекционные осложнения ИТТ — инфузионно-трансфузионная терапия КРП — комбинированное радиационное поражение КСТ — комплект для лечения сочетанных травм КТ — компьютерная томография КХП — квалифицированная хирургическая помощь МВГ — многопрофильный военный госпиталь МВР - минно-взрывное ранение мсдр - медицинская рота полка (бригады) МГП — международное гуманитарное право МОСН — медицинский отряд специального назначения (устаревшее название) МПб - медицинский пункт батальона МПп — медицинский пункт полка НО — нелетальное оружие ОВГ — окружной военный госпиталь
18 Военно-полевая хирургия ОВТВ — отравляющие и высокотоксичные вещества ОДН — острая дыхательная недостаточность ОЛБ — острая лучевая болезнь омедб — отдельный медицинский батальон дивизии сухопутных войск омедо — отдельный медицинский отряд армии или фронта сухопут- ных войск или отдельного авиационно-технического полка Военно- воздушных сил омедо СпН — отдельный медицинский отряд специального назначения (современное название) ОМП — оружие массового поражения ОПН — острая почечная недостаточность ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии ОСМП — отряд специализированной медицинской помощи ОСО — отделение специальной обработки ОЦК — объем циркулирующей крови ОЧМТ — открытая черепно-мозговая травма ПДКВ — положительное давление в конце выдоха ПОН — полиорганная недостаточность (несостоятельность) ППИ — пакет перевязочный индивидуальный ПХО — первичная хирургическая обработка РВ — радиоактивные вещества PC — ранящий снаряд сАД — систолическое артериальное давление СВО — системный воспалительный ответ СДС — сидром длительного сдавления СКТ — спиральная компьютерная томография СП — сортировочный пост СХП — специализированная хирургическая помощь ТБ — травматическая болезнь ТГЗ — тыловые госпитали здравоохранения ТСТ - тяжелая сочетанная травма УСБ — унифицированная санитарно-барачная (палатка) УСТ — унифицированная санитарно-техническая (палатка) ФВО — феномен взаимного отягощения ЧЛО — челюстно-лицевая область ЧМТ — черепно-мозговая травма
Глава 1 ПРЕДМЕТ И СОДЕРЖАНИЕ ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ. КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК 1.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ КАК НАУКИ. ПРЕДМЕТ И ОСОБЕННОСТИ ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ Военно-полевая хирургия — это составная часть военной медицины и раздел хирургии, изучающий организацию оказания хирургической помощи раненым на войне, современную боевую патологию и особенности лечения ране- ных в зависимости от характера боевых действий. Предметом военно-полевой хирургии является изучение вопросов лечения раненых на войне. Лечение раненых и лечение ран — предме- ты разных хирургических дисциплин. Учение о ранах является пред- метом общей хирургии, а вопросы лечения ран различной локализа- ции изучаются в частных разделах нейрохирургии, травматологии и других хирургических дисциплин. При этом, они изучаются вне связи с организационными вопросами, возникающими при большом коли- честве раненых и в различных условиях ведения боевых действий. Это положение является основной отличительной особенностью военно-поле- вой хирургии, поскольку в полевых условиях далеко не всегда возможно выполнение полного комплекса лечебно-диагностических меропри- ятий, разработанного в современных условиях мирного времени для ран различной локализации. Военно-полевая хирургия отличается от иных хирургических дис- циплин и другими особенностями. Прежде всего к ним относятся: • Изучение вопросов медицинской сортировки раненых, являю- щихся основой организации хирургической помощи при массо- вом поступлении раненых и пораженных. • Изучение вопросов оказания хирургической помощи в сложных и опасных условиях, в палатках и даже в неприспособленных помещениях.
20 Глава 1. Предмет и содержание военно-полевой хирургии • Изучение особенностей оказания хирургической помощи и ее содержания в медицинских подразделениях, частях и лечебно- профилактических учреждениях. • Определение рационального объема оказываемой хирургической помощи в зависимости от условий тактической, тыловой и меди- цинской обстановки. • Изучение способов оказания медицинской помощи, методов хирургического лечения, оптимальных сроков и видов эвакуации раненых при ранениях различной локализации. • Изучение хирургического оснащения и комплектно-табельного имущества, состоящего на снабжении медицинских подразделе- ний, частей и лечебно-профилактических учреждений, и отра- ботка практических навыков работы с ними. Военно-полевая хирургия как отрасль военной медицины представ- ляет собой совокупность знаний по организации оказания хирурги- ческой помощи раненым на войне и лечению раненых с конкретными ранениями, их последствиями и осложнениями. Организационной формой приложения этих знаний является система этапного лече- ния раненых с эвакуацией по назначению. Согласно В.А. Оппелю, ее основу составляет единство процессов лечения и эвакуации по мере продвижения раненых в тыл. Система этапного лечения раненых с эвакуацией по назначению при- меняется только в военных условиях: начиная от мелких вооруженных конфликтов и заканчивая крупномасштабной войной. В зависимости от масштабов военных действий она может модифицироваться, и даже могут стать иными отдельные ее элементы, но суть остается неизмен- ной. Система этапного лечения раненых с эвакуацией по назначе- нию может быть полноценно реализована только в государственном масштабе, когда на период ведения боевых действий в стране или в регионе действуют законы военного времени либо соответствующие подзаконные акты. В условиях локальных войн и вооруженных конфликтов лечебно- эвакуационное обеспечение раненых базируется на концепции ока- зания ранней специализированной хирургической помощи (СХП), осно- ванной на авиамедицинской эвакуации раненых из боевых порядков войск непосредственно в передовые многопрофильные ВГ (МВГ). Для военной медицины своеобразным законом является военно-меди- цинская доктрина. Суть ее впервые наиболее полно сформулировал на пер- вом пленуме (12—13 сентября 1940 г.) Ученого медицинского совета ГВСУ
1.1. Определение военно-полевой хирургии как науки 21 Ефим Иванович Смирнов (1904— I989), возглавлявший Главное военно-санитарное управление Красной Армии (рис. l.l). Применительно к военно- полевой хирургии военно-медицин- ская доктрина — это совокупность научно обоснованных принципов ока- шния хирургической помощи и лече- ния раненых на войне, которая в военных условиях принимает ста- тус закона. Основными из них являются 3 принципа. 1-й — единство взглядов на угиологию, патогенез и лечение боевой хирургической патоло- гии, единая терминология, еди- ное определение понятий. То есть, в военных условиях лече- ние раненых всеми врачами осу- ществляется по единой методи- ке, изложенной в «Указаниях по Рис. 1.1. Ефим Иванович Смирнов (1904-1989) военно-полевой хирургии» 2, вне зависимости от взглядов научных школ, знаний и навыков, которые врачи приобрели в период обучения и практической деятельности. 2-й — преемственность в оказании всех видов хирургической помо- щи. Она основана на единстве всех лечебных и эвакуационных мероп- риятий, проводимых на каждом этапе медицинской эвакуации. Это означает, что на всех этапах медицинской эвакуации выделяются однородные группы раненых: • нуждающиеся в мероприятиях неотложной помощи на данном этапе (в операционной, перевязочной либо палате интенсивной терапии); • нуждающиеся в оказании медицинской помощи в функциональ- ных подразделениях данного этапа в порядке очереди; • подлежащие эвакуации после оказания помощи в сортировочно- эвакуационном отделении; • нуждающиеся только в симптоматической терапии. 2 В настоящее время действуют «Указания по военно-полевой хирургии», утверж- денные начальником Главного военно-медицинского управления Министерства обороны Российской Федерации в 2000 г. (готовится новое издание Указаний, учиты- вающее опыт контртеррористической операции на Северном Кавказе 1999—2002 гг.)
22 Глава 1. Предмет и содержание военно-полевой хирургии Далее — раненым, нуждающимся в неотложной помощи, на всех этапах медицинской эвакуации выполняются однородные лечебные мероприятия: устранение асфиксии, остановка кровотечения, устра- нение напряженного пневмоторакса и т.д. 3-й — последовательность в оказании хирургической помощи ране- ным в виде наращивания объема и сложности однородных лечебных мероприятий по мере продвижения раненых в тыл. Например, ране- ному с наружным кровотечением из поврежденного магистрального сосуда конечности на поле боя накладывается жгут; при оказании первой врачебной помощи осуществляется контроль жгута; при ока- зании квалифицированной хирургической помощи (КХП) выпол- няется восстановление кровотока в конечности путем временного протезирования поврежденного сосуда; а на этапе оказания СХП производится окончательная остановка кровотечения и восстанов- ление магистрального кровотока в конечности с помощью шва или аутовенозной пластики поврежденной артерии. Таким образом, содержанием предмета военно-полевой хирургии является: 1. Изучение, анализ и разработка новых направлений организации всех видов хирургической помощи раненым и пораженным в военных условиях раз- личного масштаба. После Великой Отечественной войны 1941—1945 гг. изучалась, анализировалась и преподавалась система организации хирургической помощи в крупномасштабной войне. В период холод- ной войны (ядерного противостояния СССР и США в 1960—1970-х гг.) проводились изучение, анализ и преподавание системы оказания хирургической помощи в ракетно-ядерной войне. Начиная с середины 1980-х гг., изучается, анализируется и преподается система организа- ции хирургической помощи и лечения раненых в локальных войнах и вооруженных конфликтах ограниченного масштаба. 2. Анализ и изучение современной боевой патологии. Современная боевая патология может возникнуть при применении противником широкого арсенала средств поражения, начиная от стрелкового ору- жия, взрывных боеприпасов и заканчивая современными видами ядерного, химического и биологического оружия. Средства пораже- ния постоянно совершенствуются — следовательно, за мыслью техни- ческой должны успевать знания медицинские, что и является важной научной и практической задачей военно-полевой хирургии. 3. Разработка комплектов медицинского имущества и оснащения для оказания хирургической помощи в полевых условиях. Кроме того, анализ,
1.1. Определение военно-полевой хирургии как науки 23 и учение и внедрение в практику военно-полевой хирургии передовых достижений современной медицинской науки и техники. В последние десятилетия разработаны и внедрены в практику военно-полевой хирургии современные комплекты хирургических инструментов и аппаратов: КСТ-1 — многопрофильный комплект для оказания КХП и ранней СХП, основу которого составляют универсальные стерж- невые аппараты для внеочагового остеосинтеза; эндохирургический мобильный комплекс КСТ-01-ЭХ — для выполнения эндовидеохирур- 1ических операций в полевых условиях. Разработаны и поступают па снабжение медицинской службы ВС РФ бронированные медицинские машины для оказания доврачебной и первой врачебной помощи ране- ным, мобильные средства развертывания полевых медицинских частей и печебно-профилактических учреждений (на базе модулей переменно- । о объема) и др. Научной и практической основой развития военно-полевой хирур- । ни в мирное время является хирургия повреждений, объектом которой служат особенности течения травматической болезни при тяжелых повреждениях, в т.ч. и при огнестрельных ранениях, все чаще встре- чающихся в работе лечебно-профилактических учреждений граж- данского здравоохранения. В последние годы число огнестрельных ранений в мегаполисах настолько увеличилось, что стали говорить о «военно-городской хирургии» (Б.В. Петровский). Сегодня хирургию повреждений определяют как самостоятельную формирующуюся дисциплину хирургического профиля, содержанием которой является организация и оказание хирургической помощи, лечение пострадав- ших, получивших огнестрельные и неогнестрельные ранения, травмы тобой локализации (в т.ч. множественные и сочетанные) в мирное время. Общими чертами для военно-полевой хирургии и хирургии повреж- дений являются многопрофильность дисциплин и изучение вопросов организации оказания хирургической помощи, а отличием — только условия, в которых оказывается хирургическая помощь: военно-поле- пия хирургия — на войне, хирургия повреждений — в мирное время. Ряд общих проблем с военно-полевой хирургией имеет медицина катастроф, появившаяся в связи с увеличением числа природных и техногенных катастроф. В 1989 г. при окружных военных госпи- ||1лях (ОВГ) для срочного выезда в районы бедствий были созданы медицинские части постоянной боевой готовности — медицинские о|ряды специального назначения (МОСН или по современной номенклатуре — омедо СпН).
24 Глава 1. Предмет и содержание военно-полевой хирургии 1.2. ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК РАЗВИТИЯ ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ В истории развития военно-полевой хирургии различается 4 основ- ных периода: Накопление сведений о патологии и лечении ран на войне в отрыве от вопросов организации оказания медицинской помощи раненым (до XIX в.). • Формирование научных основ лечебно-эвакуационного обеспе- чения боевых действий войск (XIX в.). • Разработка и внедрение системы этапного лечения раненых на войне (первая половина XX в.). • Разработка организации оказания хирургической помощи раненым в локальных войнах и вооруженных конфликтах, внедрение кон- цепции ранней СХП (со 2-й половины XX в. по настоящее время). Принципы организации оказания медицинской помощи и лечения ране- ных на войне вырабатывались на протяжении тысячелетий, со времен возникновения первых войн в Древнем Египте, Китае, Индии, Греции, Риме, Древней Руси. Об этом свидетельствуют археологические раскопки и литературные источники: фрески египетских городов 3-го тысячелетия до н. э., индийские ведические тексты, сочинения Гомера, Гиппократа, старейшие русские книги и жития. На золотой вазе, обнаруженной при раскопках кургана Куль-Оба возле г. Керчи (VII в. до н. э.), изображены скифы, оказывающие медицинскую помощь на поле боя (рис. 1.2). В первом историческом пери- оде развития (до XIX в.) воен- но-полевая хирургия накапливала сведения о патологии и лечении неогнестрельных (до XIV в.) и огнестрельных ран в отрыве от вопросов организации оказания медицинской помощи раненым. Разрабатывать организационные Рис. 1.2. Рисунок на вазе - оказание аспекты военно-полевой хирургии первой помощи на поле боя не было необходимости в связи с
1.2. Исторический очерк развития военно-полевой хирургии 25 ограниченным масштабом боевых сражений того времени. Медицин- скую помощь раненым начинали оказывать по окончании сражения, «на месте». Установки по лечению раненых на войне не отличались от правил лечения ран в мирное время (рис. 1.3). Появление в XIV в. огнестрельного оружия и его применение в войнах качественно изменило характер боевой травмы. Огнестрельные раны отличались от колото-резаных обширностью и тяжестью повреж- дения тканей, частым возникновением инфекционных осложнений (ИО). Этот факт именитые хирурги того времени Г. фон Пфальспейндт, П. Д’Аржелати, Й. де Виго и др. объясняли отравлением ран «пороховым ядом», в соответствии с чем огнестрельные раны очищали от пороха, прижигая каленым железом или заливая кипящим маслом. Только в XVI в. концепция отравления огнестрельных ран порохом была опровергнута. Выдающийся французский военный хирург Амбруаз Паре (1509—1590) объяснил тяжесть огнестрельных ран образованием большого количества размозжен- ных тканей и предложил «расши- рять» (т.е. рассекать) огнестрель- ную рану (рис. 1.4). Рис. 1.3. Иллюстрация, показываю- щая многообразие боевых ранений (и । карманного руководства по лече- нию ранений Г. Герсдорфа, 1517 г.) Рис. 1.4. Амбруаз Паре (1509—1590)
26 Глава 1. Предмет и содержание военно-полевой хирургии Рис. 1.5. Леонардо Ботадло (1519—1588) Рис. 1.6. Анри-Франсуа Ледран (1685-1770) Вместо кипящего масла для лечения огнестрельных ран он успешно применил мазевые повязки. Известный итал ьянекий анатом и военный хирург Лео- нардо Боталло (1519—1588) иссле- довал составные части пороха и доказал, что в них не содержится ядовитых веществ (рис. 1.5). В XVII в. французский воен- ный хирург Анри-Франсуа Ледран (1685—1770) установил, что заживление огнестрельных ран происходит благоприятнее, если производить первичные разрезы (т.е. рассечение) ран, и рекомен- довал превращать рану в широ- кую конусообразную полость, создавая хорошие условия для оттока раневого отделяемого (рис. 1.6). Он предложил термин «debridement»3 (рассечение раны), применяемый за рубежом и сегодня. В XVIII в. известный фран- цузский военный хирург Пьер- Жозеф Дезо (1744—1795) впервые описал технику операции пер- вичной хирургической обработ- ки (ПХО) огнестрельной раны в ее современном понимании, т.е. рассечение, иссечение и дрени- рование (рис. 1.7). Активная хирургическая тактика лечения огнестрельных ран нашла поддержку хирургов многих стран: 3 Debridement (франц.) — дословно, «устранение перемычек, рассечение сращений». В последующем являлось аналогом русского термина «первичная хирургическая обработка»
1.2. Исторический очерк развития военно-полевой хирургии 27 Рис. 1.7. Пьер-Жозеф Дезо (1744-1795) 1срмании — И. Бильгер, Фран- ции — Д.Ж. Ларрей, П. Перси, России — Я.В. Виллие, И.Ф. Буш, Н А. Дубовицкий. Русская хирургия XVIII— XIX вв. значительно продвину- иась в изучении морфологии и печения огнестрельной раны. Военный врач доктор медицины А.А. Чаруковский (1798—1848) в книге «Военно-походная меди- цина» (1836 г.) объяснял тяжесть огнестрельных ран тем, что «действие насилия при таких ранах простирается далеко квер- ху, сжимает, ушибает и разми- нает ближние цельные части и, вследствие чего, скоро развива- ется воспаление, переходящее в номертвение». Таким образом, А. Чаруковский считал особенностью огнестрельной раны большой объем повреждения тканей и значительную распространенность его от ранево- го канала, чем высказывал вполне современный подход к строению огнестрельных ран. В руководстве также были даны рациональные рекомендации по хирургическому лечению огнестрельных ран. Широкому внедрению активной хирургической тактики в лечении огнестрельных ран до XIX в. мешало отсутствие методов обезболи- вания при оперативных вмешательствах и средств профилактики инфекционных осложнений. Для предупреждения смертельных сеп- тических осложнений при огнестрельных переломах конечностей хирурги широко применяли первичные ампутации (так, французский хирург Д. Ларрей в ходе Бородинского сражения лично выполнил более 200 ампутаций конечностей). Второй период развития военно-полевой хирургии ознаменовался разработкой научных основ лечебно-эвакуационного обеспечения бое- вых действий войск. В XIX в. войны приобрели длительное течение, а боевые действия — маневренный характер, в военных сражениях стали участвовать многотысячные армии, во много раз возросло число ране- ных. Впервые возникла проблема восполнения действующей армии
28 Глава 1. Предмет и содержание военно-полевой хирургии Рис. 1.8. Доминик Жан Ларрей (1766-1842) Рис. 1.9. Яков Васильевич Виллие (1768-1854) личным составом. Военно-поле- вая хирургия, оставаясь «хирур- гией военно-полевых ранений», стала расширять свой предмет за счет разработки организации оказания медицинской помощи раненым. Большое влияние на разви- тие военно-полевой хирургии в начале XIX в. оказали хирурги армий Наполеона: Пьер-Франсуа Перси (1754—1825) и, особенно, Доминик Жан Ларрей (1766—1842) (рис. 1.8). По предложению главного хирурга Рейнской армии Наполе- она Перси для оказания помощи раненым были созданы «передо- вые подвижные хирургические отряды». Он ввел в практику воен- но-полевой хирургии санитаров с носилками, которые выносили раненых во время боя (до этого раненых выносили только после окончания сражения). Главный хирург Наполеоновской армии выдающийся военный хирург и ученый Д. Ларрей (наравне с Я.В. Виллие и Н.И. Пироговым) является одним из основопо- ложников современной воен- но-полевой хирургии. Ларрей впервые разработал систему ока- зания хирургической помощи, идея которой заключалась в прибли- жении хирургической помощи к раненым. Он создал полевые подвижные перевязочные лаза- реты — «летучие амбулансы».
1.2. Исторический очерк развития военно-полевой хирургии 29 Хирурги на легких повозках с небольшим набором медикаментов и инструментария следовали на поле боя непосредственно за войс- ками и с ходу оказывали медицинскую помощь раненым. Тяжелых раненых вывозили в развернутые поблизости лазареты, где их опе- рировали старшие хирурги. При оказании хирургической помощи Ларрей предлагал тяжелораненых оперировать в первую очередь, |.с. применял начала медицинской сортировки 4, блестяще разви- тые позже Н.И. Пироговым. В те же годы в России наибольшую роль в организации оказания помощи раненым на войне сыграл выдающийся военный хирург Яков Васильевич Виллие (1768—1854), руководитель военно-медицинской службы русской армии, первый президент Санкт-Петербургской Императорской Медико-хирургической (позже — Военно-медицинс- кой) академии (рис. 1.9). Им были разработаны «Краткое наставление о важнейших хирурги- ческих операциях» (1806 г.) — по сути, первые отечественные указания по военно-полевой хирургии и «Положение об учреждении полевых госпи- талей и больниц при соединенной армии» (1805 г.)5 - первое руководс- тво по организации работы ВГ. В русской армии хирургическая помощь рядом с полем боя оказывалась в перевязочных пунктах («лазаретных обозах») на 200 коек, где часть раненых (в т.ч. «слабые», т.е. легкоране- ные) задерживалась, а остальных эвакуировали в главные подвижные госпитали. Виллие предусматривал эшелонирование и запас ВГ, большое значение придавал маневру госпиталями в ходе военных кампаний. Эту систему, весьма прогрессивную для своей эпохи, можно считать прообра- зом современной организации этапного лечения раненых на войне. Таким образом, труды и практическая деятельность выдающихся воен- ных врачей Я.В. Виллие и Д.Ж. Ларрея определили зарождение военно-поле- вой хирургии как системы оказания помощи раненым на войне. Дальнейшее развитие военно-полевой хирургии, становление ее как научной отрасли медицины, связаны с именем гениального отечественного хирурга Николая Ивановича Пирогова (1810—1881), анатома и обществен- ного деятеля, профессора Военно-медицинской академии (рис. 1.10). 4 Зачатки медицинской сортировки можно найти еще в древнеегипетском папирусе Смита (XVI в. до н.э.), где всех раненых предлагалось разделять на излечимых, сомни- тельных и безнадежных. 5 Позднее Я.В. Виллие подготовил «Положение для временных военных госпиталей при Большой Действующей Армии» (1812 г.), где разделил госпитали на развозные, подвижные и главные.
30 Глава 1. Предмет и содержание военно-полевой хирургии Имея богатейший опыт оказания хирургической помощи ране- ным в 4 войнах: Кавказской (1817—1864 гг.), Крымской (Восточной) (1853—1856 гг.), Франко-прусской (1870—1871 гг.) и Русско-турецкой (1877—1878 гг.), Н.И. Пирогов опубликовал ряд крупных научных трудов 6, в которых сформулировал основные положения военно- полевой хирургии, не утратившие своего значения до настоящего времени (рис. 1.11). Вклад Н.И. Пирогова в военно-полевую хирургию огромен и при- знан во всем мире. Он выявил основные особенности военно-полевой хирургии по сравнению с хирургией мирного времени. Определени- ем войны как «травматической эпидемии» Пирогов дал четкое Рис. 1.10. Николай Иванович Пирогов (1810-1881) НАЧАЛА 6БЦЕК ВБЕВНОНвЛЕВвЙ ХНРУРГ1И. ВЧЯГЫ»! МТБ НАБЛЮДЕИЕЙ НОЕНН(«Г<« ПНТАЛЬНОН ПРАКТИКИ И ВОСПОМИНАШП •• KPIIMI КОЙ ПОЙНТ. И КАВКАЗСКОЙ :>К'11ЕД11111И Н. П1РВГНВА ЧАСТЬ ЛЕГВАЯ. Рис. 1.11. Титульный лист первого издания «Начал общей военно-поле- вой хирургии» Н.И. Пирогова 6 I) Пирогов Н.И. Начала общей военно-полевой хирургии, взятые из наблюдений военно-госпитальной практики и воспоминаний о Крымской войне и Кавказской экспе- диции: 4.1— 2.—Дрезден, Тип.Блохмана, 1865—1866. 2) Пирогов Н.И. Отчет о посещении военно-санитарных учреждений в Германии, Лотарингии и Эльзасе в 1870 году. — СПб, 1871. 3) Пирогов Н.И. Врачебное дело и частная помощь на театре войны в Болгарии и в тылу действующей армии в 1877—1878 гг. — СПб, 1879.
I Исторический очерк развития военно-полевой хирургии 31 представление о масштабе лечебно-эвакуационных мероприятий на войне и выдвинул на первый план в военно-полевой хирургии значе- ние вопросов организации медицинского обеспечения войск. Главным инс- |рументом организации оказания хирургической помощи раненым Пирогов считал медицинскую сортировку с определением тяжести ранений и очередности оказания помощи. Пирогов впервые применил на войне наркоз. Он широко внедрил гипсовую повязку для лечения огне- стрельных переломов костей у раненых и на этом основании сформули- ровал идею «сберегательного лечения» взамен господствовавшего в то время мнения о необходимости первичных ампутаций конечностей. I hi рогов дал подробные рекомендации по применению временной и окон- чательной остановки кровотечения у раненых. Он привлек к оказанию помощи раненым на войне женщин, положив тем самым начало инсти- туту медицинских сестер. Велики заслуги Пирогова в исследовании патологии боевых травм. Его описание травматического шока стало классическим и упоминается во всех современных руководствах. 1ениально предсказав инфекционный характер гнойных осложнений у раненых, связанных с болезнетворными органическими агентами (••миазмами»), Пирогов предложил конкретные меры профилактики и лечения - систему «рассеивания раненых на войне». В целом роль НИ. Пирогова в истории отечественной медицины можно охарактери- ювать словами В.А. Оппеля: «Пирогов создал школу. Его школа — вся русская хирургия». Несмотря на всеобщее признание, идеи Н.И. Пирогова по орга- низации оказания медицинской помощи раненым на войне долго не находили широкого практического воплощения, т.к. не были офици- ильнорегламентированы. Они требовали реорганизации медицинской службы, подготовки военно-медицинских кадров и дополнительного материального обеспечения 7. Получилось наоборот: неправильно интерпретированная доктрина Пирогова о «сберегательном (консер- вативном) лечении раненых на театре войны» способствовала сниже- нию хирургической активности в передовых ВГ. Новые перспективы в военно-полевой хирургии появились с открытием антисептики и обезболивания. Наркоз, введенный в практику американским дантистом Уильямом Мортоном (1846 г.) и впервые примененный на войне Н.И. Пироговым (1847 г.), а также 7 В полной мере идеи Н.И. Пирогова об организации оказания хирургической помощи раненым были внедрены только в годы Великой Отечественной войны 1941—1945 гг., шачительную роль в этом сыграл начальник ГВСУ Е.И. Смирнов
32 Глава 1. Предмет и содержание военно-полевой хирургии антисептический метод лечения ран с использованием карболовой кислоты, предложенный английским хирургом Джозефом Листе- ром (1867 г.), значительно расширили возможности военно-полевой хирургии. Антисептический метод в сочетании с ПХО ран был впервые в мире применен на Русско-турецкой войне (1877—1878 гг.) российскими хирургами Николаем Васильевичем Склифосовским (1836— 1904), Карлом Карловичем Рейером (1846—1890) (рис. 1.12, 1.13), а также Э. Бергманом, С.П. Коломниным и др., что позволило им широко использовать ПХО ран. Однако дальнейшему развитию активного хирургического лечения ран на войне помешала господствовавшая в конце XIX - начале XX вв. ошибочная концепция первичной стерильности огнестрельной раны, выдвинутая работавшим в университетах России и Германии крупным военным хирургом, первооткрывателем хирургической асептики Эрн- стом Бергманом (1836—1907) и известным немецким военным хирургом Фридрихом Эсмархом (1823—1908). Эта концепция была предложена на Рис. 1.12. Николай Васильевич Рис. 1.13. Карл Карлович Рейер Склифосовский (1836—1904) (1846—1890)
1.2. Исторический очерк развития военно-полевой хирургии 33 основании опыта Фран ко-прусской (1870—1871 гг.) и Англо-бурской (1899-1902 гг.) войн, в которых преобладали ранения с большого рас- сюяния, нанесенные остроконечными оболочечными пулями. Такие раны часто заживали под струпом без хирургического вмешательства. Поэтому огнестрельную рану предлагалось лечить консервативно, 1акрыв ее первичной асептической повязкой из индивидуального пере- вязочного пакета, предложенного Ф. Эсмархом в 1876 г. Оперируемость у раненых в передовых лечебно-профилакти- ческих учреждениях составляла в Русско-турецкую войну (1877— 1878 гг.) только 0,8-1,1% (рис. 1.14, цв. илл.), в Русско-японскую войну (1904—1905 гг.) - 1,7-4,2%. Консервативная тактика влечении раненых огнестрельным оружием господствовала и в начале первой мировой войны (1914—1918 гг.), когда в структуре санитарных потерь стали преобладать осколочные ранения, чаще сопровождавшиеся развитием раневой инфекции. Однако хирурги бездействовали, зани- маясь преимущественно перевязками и лечением уже развившихся осложнений. Хирургическая бездеятельность сопровождалась «эва- куацией раненых во что бы то ни стало» в тыл страны. Это вело к пагубным последствиям: у раненых возникало большое количество инфекционных осложнений. По выражению В.А. Оппеля, «хирургия плелась в хвосте инфекции, а не обгоняла ее». Госпитали, по свиде- юльству очевидцев, «тонули в потоках гноя». Концепция первичной стерильности огнестрельной раны была опровергнута микробиологическими исследованиями русского воен- ного хирурга Н.Н. Петрова (1876-1964), сформулировавшего в 1916 г. 1сзис о первичном (в момент ранения) инфицировании огнестрельных ран. Широкое распространение получили антисептические методы лечения ран. Во время первой мировой войны часто применялся метод Карреля-Дакена, заключавшийся в постоянном орошении ран 0,5% раствором гипохлорида натрия. Использовались такие антисептики, как риванол, гипертонический раствор (5—10%) поваренной соли, препараты серебра и другие. В первую мировую войну хирурги убедились в том, что огнестрельные раны, особенно осколочные, содержат много некротических тканей, о|торжение которых всегда сопровождается развитием инфекционно- к> процесса. Антисептики помогают только затормозить или снизить । я жесть инфекционного процесса. Радикально предупредить развитие осложнений и способствовать гладкому заживлению ран можно только хирургическим методом — своевременным проведением ПХО раны.
34 Глава 1. Предмет и содержание военно-полевой хирургии Рис. 1.15. Николай Александрович Вельяминов (1855—1920) Идея активного хирургического вмешательства в раневой про- цесс стала овладевать хирургами, а несостоятельность консерватив- ного отношения к огнестрельной ране становилась все более и более очевидной. Практическая возможность широко применить хирурги- ческую обработку огнестрельных ран была у хирургов французской, английской и германской армий в период «позиционной войны» (Западный фронт, 1914-1916 гг.). Хорошие дороги позволяли достав- лять раненых в госпитали в кратчайшие сроки после ранения. В России необходимость активного хирургического лечения ране- ных осознавали и пропагандировали известные военные хирурги, занимавшие руководящие должности в армии: Н.А. Вельяминов, В.А. Оппель, Р.Р. Вреден, Н.Н. Бурденко, С.Р. Миротворцев и др. Зна- чительный вклад в отечественную военно-полевую хирургию этого периода внес главный хирург (хирург-инспектор) русской армии Николай Александрович Вельяминов (1855—1920), который добился еди- ного руководства над всеми военно-медицинскими учреждениями и впервые ввел должности главных хирургов армий (рис. 1.15). Однако дефекты в организации лечебно-эвакуационного обеспечения в рос- сийской армии не позволили развернуть массовую хирургическую работу в передовых лечебно-про- филактических учреждениях. Из-за плохих дорог и неудов- летворительного транспорта раненые доставлялись в госпита- ли в поздние сроки. На передовых перевязочных пунктах хирурги- ческие операции даже не плани- ровались: они не обеспечивались ни кадрами, ни материальны- ми средствами. Оперируемость раненых в перевязочных отря- дах дивизии была чрезвычайно низкой — 0,6—3,3%. В системе оказания медицинской помощи раненым по-прежнему господс- твовал принцип «эвакуация пре- жде всего». 22 апреля 1915 г. в районе бель- гийского города Ипр германские
12. Исторический очерк развития военно-полевой хирургии 35 поиска впервые использовали боевые отравляющие вещества, произ- ведя газобаллонную атаку хлором, 13 июля 1917 г. там же они впервые применили новое отравляющее вещество — иприт (снаряды «желтый крест»). Это заставило хирургов учитывать при оказании помощи раненым и развертывании лечебно-профилактических учреждений возможность применения противником химического оружия. В первую мировую войну 1914—1918 гг. Россия потеряла убитыми ьолее 2 млн человек. Санитарные потери ранеными составили около < млн человек. Летальность среди раненых в российской армии соста- вила 13,5%, в строй вернулось только 40% военнослужащих8. Третий период развития военно-полевой хирургии — разработка и внедрение системы этапного лечения раненых на войне — связан с именем выдающегося военного хирурга, профессора Военно-медицинской академии Владимира Андреевича Оппеля (1872—1932) — преемника Я.В. Виллие и Н.И. Пирогова в организационных вопросах воен- но-полевой хирургии (рис. 1.16). Активный участник первой мировой и Гражданской (1917— 1922 гг.) войн, В.А. Оппель отста- ивал идею ранних оперативных вмешательств при лечении огне- стрельных ран. В октябре 1915 г. в своей статье «Основания сор- тировки раненых с лечебной точки зрения на театре военных действий», опубликованной на страницах «Военно-медицин- ского журнала», он предложил развернуть «большую хирур- гию в передовом лечебном поясе действующей армии». Таким образом, В.А. Оппель впервые обосновал принцип этапного лече- ния раненых на войне, который получил дальнейшее развитие в Рис. 1.16. Владимир Андреевич Оппель (1872-1932) 8 Здесь и далее данные о потерях в войнах взяты из книги: Россия и СССР в войнах XX века: потери Вооруженных Сил / Под общ. ред. Г.В. Кривошеева— М., ОЛМА- 11 РЕСС, 2001.-608 с.
36 Глава 1. Предмет и содержание военно-полевой хирургии его классических трудах9. Сущность этапного лечения состоит в том, что лечение раненых теснейшим образом увязывается с эвакуацией, при этом хирургическая помощь оказывается в максимально ранние сроки после ранения. Система этапного лечения определяет объем хирургической помощи для каждого этапа медицинской эвакуации, а также средства и способы эвакуации раненых. Основным элемен- том системы этапного лечения признавалась медицинская сортиров- ка раненых. Оппель считал, что для успешного этапного лечения раненых необходима специализация хирургической помощи в армейском и фронтовом тылу. Во время первой мировой войны система этапного лечения ране- ных родилась как теория, но практически не применялась, поскольку ей не соответствовали организационные формы военно-медицинской службы действующей армии, не было соответствующих кадров и осна- щения этапов эвакуации. В последующие годы советскими хирургами была продолжена работа по обобщению опыта лечения раненых в годы Первой мировой и Гражданской войн. В 1929 г. система этапного лечения раненых была официально регламентирована в «Руководстве по санитарной эвакуации в Рабоче-крестьянской Красной Армии». В стране развернулась широкомасштабная работа по подготов- ке кадров военных врачей, в т.ч. военно-полевых хирургов. В 1931 г. в Военно-медицинской академии под руководством В.А. Оппеля открылась первая в России и в мире самостоятельная кафедра военно- полевой хирургии с собственной клиникой10, которая воспитала целую плеяду выдающихся военно-полевых хирургов, обогативших своими трудами военно-медицинскую науку. В 1930-х гг. система этапного лечения раненых в отечественной медицине утвердилась окончательно, на ее основе была разрабо- тана военно-медицинская доктрина. В 1934 г. по проблеме «Этапное лечение раненых на войне» была проведена первая Всесоюзная кон- ференция хирургов, а в 1936 г. — XXIII Всесоюзный съезд хирургов. На XXIV съезде хирургов СССР (1938 г.) обсуждалось учение о ранах и методы лечения ран. Предметом дискуссий на этих съездах были проблемы травматического шока, ожогов, анаэробной инфекции, 9 Оппель В.А. Организационные вопросы передового хирургического пояса действу- ющей армии. — Петроград.: Государственная Типография, 1917. — 130 с. Оппель В.А. Очерки хирургии войны / Под ред. И.А. Клюсса. — Л.: Медгиз, 1940. — 400 с. 10 Символично, что клиника военно-полевой хирургии была размещена в здании академической «Михайловской больницы», построенной по завещанию и на средства Я.В. Виллие в 1873 г.
1.2. Исторический очерк развития военно-полевой хирургии 37 обезболивания. Особое внимание было уделено переливанию крови раненым. Принятая военно-медицинской службой РККА система этапного печения раненых вскоре прошла проверку в локальных войнах тех чет: в гражданской войне в Испании (1936—1939 гг.), в боях у озера Хасан (29.07—11.08.1938 г.), сражении при реке Халхин-Гол в Монго- лии (28.05—16.09.1939 г.), а также в советско-финляндской («зимней») войне (1939—1940 гг.). Была подтверждена возможность приближе- ния квалифицированной хирургической помощи к району боевых действий. Сделан вывод о необходимости организации СХП ране- ным. Хирурги убедились в целесообразности ПХО огнестрельных ран и недопустимости наложения первичного шва. Был приобретен первый опыт организации заготовки и переливания крови на войне. Руководили хирургической работой в указанных боевых действиях ученики В.А. Оппеля: М.Н. Ахутин, С.И. Банайтис, И.А. Клюсе, В.И. Попов, а также другие сотрудники Военно-медицинской акаде- мии — Н.Н. Еланский, П.А. Куприянов. В полной мере система этапного лечения раненых с эвакуацией по назначению была реализована в гигантском масштабе на фрон- тах Великой Отечественной войны 1941—1945 гг. Уже в июле 1941 г. были изданы первые «Указания по военно-полевой хирургии», которые явились официальным документом по организации хирургической помощи и лечению раненых на войне. Впервые в истории военной медицины официально устанавливались единые методы организации оказания хирургической помощи раненым на войне. Дальнейшее совершенствование организации оказания хирур- гической помощи и лечения раненых осуществлялось под руко- водством начальника Санитарного управления Красной Армии (с августа 1941 г. - Главного военно-санитарного управления КА, с мая 1946 г. — Главного военно-медицинского управления ВС МО СССР) Е.И. Смирнова, Главного хирурга Красной Армии Николая Ниловича Бурденко (1876—1946), его заместителей - Семена Семеновича Гирголава (1881-1957), В.Н. Шамова, В.С. Левита, хирургов-инспекто- ров С.С. Юдина и В.В. Гориневской, главных хирургов фронтов и фло- тов Михаила Никифоровича Ахутина (1898—1948), Станислава Иосифовича Банайтиса (1899—1954), Петра Андреевича Куприянова (1893—1964), Николая Николаевича Еланского (1894—1964), И.И. Джанелидзе, В.И. Попова, А.А. Вишневского, И.Д. Житнюка, М.С. Лисицина, П.Н. Напалкова, Б.А. Петрова, Е.В. Смирнова и др. (рис. 1.17-1.22).
38 Глава 1. Предмет и содержание военно-полевой хирургии Рис. 1.17. Николай Нилович Бурденко (1876-1946) Рис. 1.18. Семен Семенович Гирголав (1881-1957) Рис. 1.19. Михаил Никифорович Ахутин (1898-1948) Рис. 1.20. Станислав Иосифович Банайтис (1899—1954)
1.2. Исторический очерк развития военно-полевой хирургии 39 Рис. 1.21. Петр Андреевич Куприянов (1893—1964) Рис. 1.22. Николай Николаевич Еланский (1894—1964) В ходе войны были внесены усовершенствования во все разделы военно-полевой хирургии. Уточнены показания для ПХО и вторич- ной хирургической обработки (ВХО) ран, а также для наложения первичного шва, разработана техника закрытия ран вторичными швами. Большое внимание во время войны было уделено проблеме травматического шока у раненых. На фронте работали специальные противошоковые бригады и группы по изучению шока у раненых (М.Н. Ахутин, Н.Н. Еланский, В.И. Попов, А.Э. Асратян). При лече- нии шока и кровопотери впервые широко применялось переливание крови и кровезаменителей. В стране была создана служба крови для обеспечения раненых (В.Н. Шамов, Н.Н. Еланский, С.И. Банайтис, А.Н. Филатов). Для профилактики шока использовались новокаино- вые блокады и местная анестезия методом «тугого ползучего инфиль- трата» по А.В. Вишневскому. Применение транспортной иммобили- н|ции и лечебных гипсовых повязок улучшило результаты лечения огнестрельных переломов костей конечностей. Значительно улучши- лись по сравнению с прошлыми войнами исходы лечения раненных в голову, грудь, живот и таз.
40 Глава 1. Предмет и содержание военно-полевой хирургии Впервые были разработаны и внедрены организационные формы СХП раненым: нейрохирургической (Н.Н. Бурденко, В.Н. Шамов), торакоабдоминальной (П.А. Куприянов, С.И. Банайтис, С.С. Юдин), отоларингологической (В.И. Воячек), офтальмологической (Б.А. Поляк), стоматологической (Д.А. Энтин), урологической (А.П. Фрумкин, А.И. Васильев), травматологической (Н.Н. Еланский, Н.Н. Приоров, С.А. Новотельнов), ангиохирургической (Б.В. Петровс- кий), легкораненым (В.В. Гориневская). Основные результаты оказания помощи раненым были подведены в многотомном коллективном труде «Опыт Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг.», изданном по постанов- лению Совета Министров СССР в 1955—1957 гг. и сохранившем зна- чение до наших дней. Система этапного лечения раненых с эвакуацией по назначению, действовавшая во время Великой Отечественной войны, продемонстрировала высокую эффективность и стала основой органи- зации лечения раненых на войне. Дивизионные медицинские пункты, которые развертывали медико-санитарные батальоны дивизий для оказания квалифицированной медицинской помощи раненым и больным, были центром хирургической работы на фронте. Оперируе- мость в них на завершающем этапе войны достигала 45—55%, причем до 70-90% вмешательств приходилось на долю ПХО ран. По сравне- нию с первой мировой войной результаты лечения раненых значи- тельно улучшились: более чем вдвое снизилась летальность, почти в 2 раза возросло число раненых, возвращенных в строй. В Великой Отечественной войне 1941—1945 гг. Советский Союз потерял убитыми 27 млн человек (в т.ч. около 9 млн военнослужащих). Санитарные потери ранеными составили более 15 млн человек. Леталь- ность среди раненых составила 7,5%, возвращены в строй 72,3%. Опыт отечественной военно-полевой хирургии, приобретенный в период второй мировой войны, составляет основу современных пред- ставлений об организации медицинской помощи и лечения раненых в крупномасштабной войне. Вместе с тем развитие военно-полевой хирургии продолжалось, что вначале выразилось в изменении характера боевой патологии. В августе 1945 г. США применили против Японии ядерное оружие. В Хиросиме одномоментно погибли и получили поражения свыше 140 000 человек; в Нагасаки — 75 000 человек. Стало очевидным, что на смену сущест- вующим обычным видам оружия пришло качественно новое оружие массового поражения (ОМП). Принципиально новый вид боевой
I 2. Исторический очерк развития военно-полевой хирургии 41 наюлогии, вызванный поражением ионизирующей радиацией в сочета- нии с ожогами и травмами, получил наименование — комбинированные радиационные поражения (КРП). Реальная возможность возникновения мировой термоядерной войны поставила задачу изучения этой патологии. В результате полигонных испытаний, большого числа эксперимен- ।и льных исследований выдающимися советскими учеными Александром Николаевичем Беркутовым (рис. 1.23), Л.С. Корчановым, М.Н. Фар- шатовым, Г.Н. Цыбуляком, А.Ф. Цыбом был изучен патогенез лучевых поражений, особенности течения КРП [феномен взаимного отягощения (ФВО)], отработаны мероприятия по оказанию медицинской помощи раненым и пораженным при применении атомного оружия. Во время войн в Корее (1950—1953 гг.) и Вьетнаме (1964—1973 гг.) американскими войсками широко применялся напалм — возникла проблема лечения боевых ожогов огнесмесями и комбинированных механо-термических поражений (КМТП) (В.А. Долинин). Появи- лись новые виды обычного оружия: шариковые бомбы, снаряды со г। реловидными элементами, высокоскоростные пули уменьшенного Рис. 1.23. Александр Николаевич Ьеркутов (1906—1972) Рис. 1.24. Илья Иванович Дерябин (1920-1987)
42 Глава 1. Предмет и содержание военно-полевой хирургии калибра, боеприпасы объемного взрыва и др. Экспериментальные исследования позволили изучить особенности ранений, вызываемых этими видами оружия (А.Н. Максименков, Е.А. Дыскин, И.Г. Перегу- дов, Ю.Г. Шапошников, А.В. Алексеев, Л.Б. Озерецковский и др.). В период противостояния двух мировых государственно-поли- тических систем («эпоха холодной войны») совместными усилия- ми организаторов военного здравоохранения (Д.Д. Кувшинский, А.С. Георгиевский, Н.Г. Иванов, И.А. Юров, О.С. Лобастов и др.) и военно-полевых хирургов [Н.Н. Еланский, А.А. Вишневский, А.Н. Беркутов, Илья Иванович Дерябин (рис. 1.24) и др.] продолжа- лось совершенствование организационных вопросов этапного лече- ния раненых в условиях ракетно-ядерной войны. Однако, вторая половина XX и начало XXI вв. вошли в историю как эпоха локальных войн и вооруженных конфликтов, что способс- твовало дальнейшему развитию военно-полевой хирургии, поскольку условия оказания помощи раненым в них существенно отличаются от мировых войн. 1.3. СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ Содержанием современного — четвертого периода развития военно- полевой хирургии является разработка организации оказания хирурги- ческой помощи раненым в локальных войнах и вооруженных конфлик- тах, внедрение концепции ранней СХП. За истекшие после второй мировой войны годы на планете произош- ло около 200 локальных войн и вооруженных конфликтов (в Корее, Вьетнаме, Алжире, Сирии, Эфиопии, Израиле, Аргентине, Индии, Иране, Афганистане, Ираке, Югославии, на Северном Кавказе и др.). Особенности оказания хирургической помощи раненым в локальных войнах и вооруженных конфликтах. Боевые действия ведутся на огра- ниченной территории силами и средствами, имеющимися в мирное время. Ежесуточное поступление раненых на этапы медицинской эвакуации в локальных войнах и вооруженных конфликтах значи- тельно меньше, чем в крупномасштабной войне. Благодаря эффек- тивному использованию вертолетов для авиамедицинской эвакуации раненых, сроки их доставки на этапы медицинской эвакуации зна- чительно сокращаются. Организационно в оказании медицинской
1.3. Современные проблемы военно-полевой хирургии 43 помощи раненым выделяются 2 периода: период маневренных боевых действий и период рейдовых боевых действий войск, которые при- нципиально отличаются. При рейдовом характере боевых действий медицинские части и ВГ развертываются стационарно, что значи- тельно улучшает условия оказания медицинской помощи раненым и обеспечивает возможность раннего оказания СХП. Применение относительно небольших воинских контингентов для ведения бое- вых действий при наличии мощных военно-медицинских ресурсов мирного времени позволяет постоянно использовать силы и средства медицинского усиления, широко применять высокоэффективные технологии хирургии повреждений. Основной особенностью органи- зации хирургической помощи раненым в локальных войнах и воору- женных конфликтах является сокращение многоэтапности с целью уменьшения сроков оказания СХП. Локальные войны и вооруженные конфликты второй половины XX вв. — начала XXI вв. унесли сотни тысяч человеческих жизней, но наиболее крупные из них одновременно послужили очередным толч- ком в развитии военно-полевой хирургии. Особенности оказания помощи раненым в локальных войнах впервые проявились во время боевых действий американских войск в Корее (1950—1953 гг.) и, особенно, во Вьетнаме (1964—1973 гг.). В Корее за 3 года войны погибло 53 тыс. американских военнослужащих. Санитарные потери ранеными составили 103 тыс человек, леталь- ность среди раненых — 3,5%, возвращены в строй — 73,7%. Во Вьетнаме за 10 лет войны было убито 50 тыс американских военно- служащих. Санитарные потери ранеными составили 300 тыс человек, летальность среди раненых — 2,6%, возвращены в строй — 81,4%. Вертолеты впервые применялись для эвакуации практически всех раненых. Госпитали ВС США развертывались на территории военных баз в сборных модулях и надувных палатках. Кроме того, вблизи побе- режья курсировали госпитальные судна. В госпиталях работали хирурги- специалисты с соответствующим оснащением, что позволяло оказывать специализированную хирургическую помощь большинству раненых уже через 30—40 мин после ранения. После оказания СХП раненых самолетами эвакуировали в ВГ на территории Японии и на континен- тальную часть США. Во время войны в Корее при лечении тяжелора- неных в состоянии шока широко использовались переливания больших доз крови, что сопровождалось увеличением числа посттрансфузион- ных осложнений, особенно острой почечной недостаточности (ОПН).
44 Глава 1. Предмет и содержание военно-полевой хирургии Это способствовало стремительному развитию методики гемодиализа и привело к изменению тактики лечения травматического шока. Организация оказания медицинской помощи раненым во вьет- намской войне оказалась столь эффективной, что на основе этого опыта в США была полностью перестроена система скорой меди- цинской помощи пострадавшим мирного времени. Благодаря ранней доставке раненых и специальной подготовке военных хирургов, во вьетнамской войне впервые широко применялось восстановление поврежденных артерий конечностей, что позволило снизить частоту послеоперационных ампутаций до 13,5% (во вторую мировую войну, когда производили перевязку артерий, было зарегистрировано 49,6% ампутаций). В период вьетнамской войны были впервые описаны патологические изменения в легких при тяжелых ранениях и массив- ной кровопотере («мокрое легкое» и др.). На основании этих данных впоследствии появились представления эб «остром респираторном дистресс-синдроме взрослых» (наиболее тяжелой форме поражения легких при травме), а затем и полиорганной недостаточности (ПОН) как новой методологии лечения тяжелых ранений и травм, альтерна- тивной концепции травматического шока. Особенностями войны в Афганистане (1979—1989 гг.) были небла- гоприятные климато-географические условия горно-пустынной мес- тности, постоянное противодействие противника авиамедицинской эвакуации раненых путем применения переносных зенитно-ракетных комплексов, большое количество раненых от минно-взрывного оружия (до 30% санитарных потерь хирургического профиля), высокая частота опасных инфекционных заболеваний (встречались у 5—8% раненых). Возросла тяжесть боевой травмы, более чем у половины раненых наблю- дались множественные и сочетанные ранения. Частота развития трав- матического шока составила 25%. За 9 лет войны в Афганистане погибло 14 427 советских военнослужащих. Санитарные потери ограниченного контингента советских войск ранеными составили 50 127 человек, летальность среди раненых — 4,7%, возвращены в строй — 82%. Квалифицированная хирургическая помощь раненым советским военнослужащим в Афганистане оказывалась в медицинских ротах (медр) в Газни, Гардезе, Джелалабаде, Файзабаде, отдельных меди- цинских батальонах (омедб) в Баграме, Кабуле, Кундузе, Шинданде, гарнизонных ВГ в Кандагаре, Пули-Хумри, СХП — в МВГ (Кабул). Затем раненые самолетами эвакуировались на территорию страны: в 340 ОВГ в г. Ташкенте и лечебно-профилактические учреждения
1.3. Современные проблемы военно-полевой хирургии 45 I (ентра. Основная роль в организации оказания хирургической помо- щи раненым в Афганистане принадлежала Главному хирургу МО СССР К.М. Лисицину, главным хирургам Туркестанского военного округа Е.А. Волку и В.П. Костенко, армейским хирургам П.Н. Зуба- реву, Э.В. Чернову, И.Д. Косачеву, Г.А. Костюку, А.В. Низовому. В ходе войны в Афганистане отечественной медициной был накоп- лен значительный опыт в лечении современной боевой патологии. Впервые в широких масштабах использовалась авиамедицинская эва- куация раненых (рис. 1.25), что позволило в ранние сроки оказывать специализированную помощь большинству тяжелораненых. Ввиду поступления большого количества раненых с МВР, эта тяже- лая патология была детально изучена, разработаны пути снижения частоты осложнений и летальных исходов. При лечении огнестрель- ных переломов длинных костей впервые использовался внешний осте- осинтез компрессионно-дистракционными аппаратами Г.А. Илизарова, у раненых с повреждением магистральных артерий впервые широко применялось временное внутрисосудистое протезирование. Были впер- вые изучены особенности лечения тяжелораненых, у которых, кроме ранения, развились инфекционные заболевания (гепатит, брюшной тиф, малярия и др.). Накопленный опыт лечения раненых явился основой для Рис. 1.25. Погрузка раненых в санитарный вертолет Ми-8 (Афганистан)
40 Глава 1. Предмет и содержание военно-полевой хирургии издания в 1988 г. «Указаний по военно-полевой хирургии МО СССР», впервые учитывавших особенности оказания хирургической помощи в локальных войнах. Лечебно-профилактические учреждения, развернутые сначала в палатках (рис. 1.26 цв. илл.), а уже на 3—4-й годы войны — в сбор- но-щитовых модулях (рис. 1.27 цв. илл.), были хорошо оснащены и оказывали хирургическую помощь тяжелораненым, доставляемым вертолетами в среднем через 6 час после ранения. Поскольку возника- ли частые перерывы авиамедицинской эвакуации раненых, широкое распространение получило выдвижение специализированных групп медицинского усиления в стационарно развернутые омедб (омедр) и гарнизонные ВГ вблизи районов интенсивных боевых действий. Успешный опыт оказания такой помощи позволил сформулировать концепцию неотложной СХП (Нечаев Э.А., Брюсов П.Г., Ерюхин И.А., 1993 г.), основанную на выдвижении специалистов с оснащением в передовые медицинские части и лечебно-профилактические учрежде- ния для оказания неотложных мероприятий СХП раненым с наиболее тяжелыми ранениями. В ходе контртеррористических операций российских войск на Север- ном Кавказе в 1994—1996 и 1999—2002 гг. особенности оказания медицинской помощи определялись скоротечным и маневренным характером боевых действий войск (особенно в 1994—1995 гг.) с пере- ходом к рейдовым боевым операциям батальонными тактическими группами; отмечались значительные санитарные потери при штурме укрепленных населенных пунктов; территория зоны военных дейс- твий была сравнительно ограниченной с близко расположенными по ее периметру стационарными гарнизонными ВГ. В вооруженном конфликте 1994—1996 гг. погибло 5552 военнослу- жащих МО РФ. Санитарные потери ранеными составили 16 098 чело- век, летальность среди раненых — 1,5%, возвращены в строй — 87,1%. В контртеррористической операции 1999—2002 гг. погибло 2750 военно- служущих МО РФ, получили ранения 6569 военнослужущих*. Леталь- ность среди раненых составила 1,5%, возвращены в строй — 89,5%. Первая врачебная помощь (рис. 1.28 цв. илл.) оказывалась в медр врачами, получившими первичную подготовку по хирургии, а также по анестезиологии и реаниматологии. Для оказания квалифицированной хирургической помощи раненым впервые использовались медицинские * По сообщению пресс-службы МО РФ [Электронный ресурс]. — Режим доступа http://www.strana.ru
1.3. Современные проблемы военно-полевой хирургии 47 отряды специального назначения (омедо СпН) (рис. 1.29 цв. илл.). СХП раненым оказывалась в МВГ 1-го эшелона (гг. Владикавказ, Моз- док, Буйнакск), развернутых на базе гарнизонных ВГ при помощи । рупп усиления из Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и центральных ВГ. Затем раненые самолетами эвакуировались в ВГ Северо-Кавказского военного округа и других прилегавших воен- ных округов (МВГ 2-го эшелона). Раненые с наиболее тяжелыми (сочетанными) ранениями, нуждающиеся в узкоспециализирован- ных видах хирургической помощи с применением современных медицинских технологий, а также раненые с тяжелыми осложнени- ями — эвакуировались в центральные лечебно-профилактические учреждения Министерства Обороны Российской Федерации (МВГ 3-го эшелона). Организация оказания хирургической помощи ране- ным на Северном Кавказе проводилась под руководством главных хирургов МО РФ П.Г. Брюсова, Н.А. Ефименко, заместителя главно- го хирурга МО РФ Е.К. Гуманенко, главных хирургов Северо-Кав- казского военного округа В.К. Зуева, С.Н. Татарина. Благодаря авиамедицинской эвакуации тяжелораненых, боль- шинству из них хирургическая помощь оказывалась в течение 2—5 ч после ранения. При этом попытки выдвижения хирургов-специ- алистов в омедо СпН для оказания специализированной помощи оказались безрезультатными ввиду сложных условий работы и частых передислокаций отрядов. Анализ результатов лечения раненых в Чеченской Республике, проведенный в ноябре 1996 г. на 36-м пленуме Ученого медицинского совета при начальнике ГВМУ, показал, что оптимальным вариантом системы лечебно-эвакуационного обеспече- ния является эвакуация раненых вертолетами — сразу после оказания первой врачебной помощи — непосредственно в специализированные МВГ 1-го эшелона. Такая концепция двухэтапного лечения раненых получила название ранняя СХП(Е. К. Гуманенко, 1996). К достижениям отечественной военно-полевой хирургии в ходе контртеррористических операций на Северном Кавказе следует отнести значительное улучшение результатов лечения раненых путем реализации двухэтапной системы оказания хирургической помощи, а также эффективного внедрения новых технологий при оказании ранней СХП: применение стержневых аппаратов внешней фиксации при переломах длинных трубчатых костей и костей таза из комплекта КСТ-1, эндовидеохирургия при ранениях груди и живота, методика запрограммированного многоэтапного хирургического лечения при
48 Глава 1. Предмет и содержание военно-полевой хирургии крайне тяжелых ранениях, комплексное лечение генерализованных инфекционных осложнений ранений и др. Квалифицированная хирургическая помощь впервые рассматри- валась как вынужденное мероприятие, ее оказывали только на тех направлениях, где отсутствовала возможность постоянной эвакуа- ции раненых вертолетами. Был пересмотрен перечень мероприятий квалифицированной хирургической помощи: переведены в разряд специализированных вмешательств трепанация черепа при сдавле- нии головного мозга (Б.В. Гайдар) и хирургическая обработка огне- стрельных переломов длинных костей (В.М. Шаповалов). Большое внимание уделялось улучшению ангиотравматологической помощи раненым (И.М. Самохвалов). Постоянно работавшие в ВГ Моздока, Владикавказа и Буйнакска многопрофильные группы медицинского усиления из ВМедА им. С.М. Кирова и центральных ВГ обеспечили высокий уровень оказания СХП тяжелораненым на основе передо- вых технологий хирургии повреждений. Впервые была апробирована система лечения легкораненых в условиях современного вооружен- ного конфликта. С учетом полученного опыта лечения раненых было подготовлено очередное издание «Указаний по военно-полевой хирургии» (2000 г.). Военно-полевая хирургия как составная часть военной медицины, раздел медицинской науки и клинической хирургии, самостоятель- ная учебная медицинская дисциплина впервые сформировалась у нас в стране более 75 лет назад с открытием кафедры военно-полевой хирургии в ВМедА (1931 г.). Эта кафедра, основанная В.А. Оппелем, и возглавлявшаяся затем в разное время такими известными хирурга- ми, как Н.Н. Еланский, В.И. Попов, С.И. Банайтис, А.Н. Беркутов, И.И. Дерябин, И.А. Ерюхин, Е.К. Гуманенко сыграла значительную роль в развитии отечественной военно-полевой хирургии. Кафедра военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова и сегодня является научным, лечебным и учебно-методическим центром, координирую- щим подготовку кадров военно-полевых хирургов для Вооруженных Сил РФ. Принципиальные изменения современной военно-медицинской доктрины были обсуждены на пленумах Ученого медицинского совета при начальнике Главного военно-медицинского управления МО РФ в 1996 и 2005 гг. Развитие военно-полевой хирургии про- должается с использованием всех достижений медицинской науки (объективная оценка тяжести травмы, концепции травматической
1.3. Современные проблемы военно-полевой хирургии 49 (юлезни и хирургической реанимации, эндовидеохирургия, запрог- раммированное многоэтапное хирургическое лечение, телемедицина, новые направления лечения генерализованных форм инфекционных осложнений ранений и др.), а также с учетом особенностей локальных войн и вооруженных конфликтов. Поскольку угроза возникновения крупномасштабной войны и применения ОМП не устранена, класси- ческая система этапного лечения раненых с эвакуацией по назначе- нию также сохраняет свою актуальность. Современная военно-полевая хирургия претерпела значитель- ные изменения не только со времен Я.В. Виллие и Н.И. Пирогова, Н.А. Вельяминова и В.А. Оппеля, но и в сравнении с периодом Великой Отечественной войны. Этапное лечение раненых в современных локальных войнах и вооруженных конфликтах не исчезло, измени- лись сами этапы медицинской эвакуации и содержание мероприятий хирургической помощи. Достижения последних десятилетий в воен- но-полевой хирургии, основанные на новых организационных реше- ниях, максимальном внедрении современных технологий и лечебной тактики хирургии повреждений мирного времени, с одной стороны, привели к значительному улучшению результатов лечения боевой травмы, а с другой — стали основанием для пересмотра ряда положе- ний лечебно-эвакуационного обеспечения войск, вплоть до разработ- ки новой военно-медицинской доктрины. Основными задачами современного этапа развития военно-полевой хирургии являются: сокращение многоэтапное™ в оказании хирурги- ческой помощи раненым, уменьшение сроков оказания СХП, приме- нение современных технологий хирургии мирного времени в военных условиях, подготовка кадров военно-полевых хирургов. Контрольные вопросы: 1. Назовите отличительные особенности военно-полевой хирур- гии от других хирургических дисциплин. 2. Дайте определение понятия и перечислите основные принципы военно-медицинской доктрины. 3. Назовите основные периоды развития военно-полевой хирургии и особенности каждого из них. 4. Назовите основные положения научного вклада Я.В. Виллие в военно-полевую хирургию. 5. Перечислите основные положения научного вклада Н.И. Пирогова в военно-полевую хирургию.
50 Глава 1. Предмет и содержание военно-полевой хирургии 6. Перечислите основные положения научного вклада В.А. Оппеля в военно-полевую хирургию. 7. Каков вклад советских хирургов в годы Великой Отечественной войны в развитие военно-полевой хирургии? 8. Назовите особенности современной военно-полевой хирургии. 9. Дайте определение концепции ранней СХП. 10. Какими достижениями характеризовалась хирургическая помощь раненым в ходе войны в Афганистане и при проведении контртеррористических операций на Северном Кавказе? 11. Какой русский хирург впервые применил наркоз при оказании хирургической помощи раненым на войне? 12. Назовите известных современных российских военно-полевых хирургов.
ГЛАВА 2 СОВРЕМЕННАЯ СИСТЕМА ЛЕЧЕБНО- ЭВАКУАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВОЙСК. ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНЫХ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ 2.1. СИСТЕМА ЛЕЧЕБНО-ЭВАКУАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВОЙСК В основе организации оказания медицинской помощи раненым на войне лежит принцип этапного лечения, предложенный выдаю- щимся российским хирургом В.А. Оппелем в ходе первой мировой войны 1914—1918 гг. Его идеи были внедрены советскими хирургами и организаторами здравоохранения, создавшими перед Великой Оте- чественной войной 1941 —1945 гг. систему этапного лечения с эвакуацией по назначению (Б.К. Леонардов, П.И. Тимофеевский, Е.И. Смирнов, Н.Н. Бурденко и др.). Эта система остается и сегодня основополага- ющей при организации лечебно-эвакуационного обеспечения войск в крупномасштабной войне. Сущность этапного лечения заключается в объединении процессов оказания медицинской помощи, лечения и эвакуации раненых. Организа- ция оказания медицинской помощи раненым на огромных театрах военных действий требует вынужденного расчленения (этапности) лечебных мероприятий. Эвакуация раненых представляет сложный, нередко длительный и достаточно травматичный процесс. При этом большинству раненых исчерпывающая помощь не может быть ока- зана в ранние сроки, и поэтому ее приходится оказывать поэтапно в необходимом объеме и с сохранением преемственности в ходе всего процесса лечения. В ходе этапного лечения одинаково ошибочно недовыполнение помощи, связанной с угрозой возникновения жиз- ненно опасных осложнений, или, наоборот, выполнение излишних лечебных мероприятий, задерживающих и затрудняющих дальнейшую
52 Глава 2. Система лечебно-эвакуационного обеспечения войск транспортировку раненого. Именно поэтому единый процесс ока- зания медицинской помощи и лечения, осуществляемый в мирное время в одном лечебном учреждении, в условиях действующей армии разделен на отдельные лечебно-профилактические мероприятия, проводимые последовательно в разных местах и именуемые видами медицинской помощи. Вид медицинской помощи — это комплекс лечебно-профилактичес- ких мероприятий, проводимых раненым личным составом войск и медицинской службы как на поле боя, так и на этапах медицинской эвакуации. Он преследует следующие цели: устранение нарушений жизненно важных функций, профилактику развития осложнений, предэвакуационную подготовку, восстановление структуры и функции поврежденных органов и систем и в конечном итоге — возвращение раненого в строй. Конкретный вид медицинской помощи определяется местом ее оказания; уровнем подготовки лиц, ее оказывающих; нали- чием необходимого оснащения и медико-тактической обстановкой. Выделяются следующие виды медицинской помощи: первая помощь, доврачебная (фельдшерская) помощь, первая врачебная помощь, квалифици- рованная медицинская помощь, специализированная медицинская помощь и медицинская реабилитация. Каждый из этих видов характеризуется кон- кретными задачами, перечнем типовых лечебно-профилактических мероприятий, необходимой квалификацией медицинского персонала и табельным оснащением. Раненые, вынесенные с поля боя, доставляются в медицинские подразделения, части и лечебные учреждения, которые называются этапами медицинской эвакуации. Этапом медицинской эвакуации назы- ваются силы и средства медицинской службы, развернутые на путях эва- куации с задачей приема, медицинской сортировки раненых, оказания им медицинской помощи, предэвакуационной подготовки нуждающихся в ней и лечения. Этапами медицинской эвакуации являются: медицинский пункт батальона (МПб), если он развертывается для оказания помощи раненым; медицинский пункт полка (МПп) или медр бригады, полка; омедб дивизии [отдельный медицинский отряд (омедо)]; военные лечебные учреждения — военные полевые госпитали госпитальных баз фронта единой организации (ГБФ ЕО, Далее ГБ); тыловые госпитали здравоохранения (ТГЗ). Каждому этапу медицинской эвакуации соот- ветствует определенный вид медицинской помощи (рис. 2.1). Поскольку эвакуация раненых осуществляется по принципу «на себя» (из гнезд раненых - силами медицинского взвода батальона,
2.1. Система лечебно-эвакуационного обеспечения войск 53 Рис. 2.1. Принципиальная схема системы лечебно-эвакуационного обеспе- чения войск из батальона — транспортом МПП и т.д.), в крупномасштабной войне раненые, как правило, последовательно проходят все этапы медицин- ской эвакуации. Тем не менее, при любой возможности следует стре- миться к уменьшению многоэтапности в оказании помощи раненым, т.к. это значительно улучшает исходы лечения. Учитывая вероятность одномоментного массового поступления на этапы медицинской эвакуации значительного числа раненых, превы- шающего возможности лечебных учреждений, выделяются различные объемы медицинской помощи. Например, первая врачебная помощь может оказываться в полном объеме (т.е. всем раненым, нуждающимся в ней) или по неотложным показаниям (т.е. только тем раненым, которые в ней нуждаются для спасения жизни). Не только объем, но даже и вид медицинской помощи, оказываемой на том или ином этапе эвакуации, может быть изменен в зависимости от кон- кретных условий боевой обстановки, величины санитарных потерь, наличия сил и средств медицинской службы, возможности дальнейшей беспрепятственной эвакуации раненых в тыл (маневр объемом и видом медицинской помощи). Так, при поступлении в омедб (этап оказания квалифицированной медицинской помощи) до 1000 раненых в сутки он может перейти на оказание только первой врачебной помощи.
54 Глава 2. Система лечебно-эвакуационного обеспечения войск Увеличение пропускной способности этапов медицинской эваку- ации в условиях массового поступления раненых достигается при- менением стандартных схем оказания медицинской помощи и четкой организацией бригадно-поточного метода работы персонала всех функ- циональных подразделений. Мероприятия, выполняемые раненым на каждом этапе медицинской эвакуации, являются стандартизованны- ми, а именно: прием и размещение, медицинская сортировка, оказа- ние соответствующего вида медицинской помощи всем нуждающим- ся в порядке очередности, предэвакуационная подготовка. Важнейшим элементом организации оказания медицинской помощи раненых на войне является медицинская сортировка — распределение ране- ных на группы по признакам нуждаемости в однородных лечебно-эвакуаци- онных и профилактических мероприятиях в соответствии с медицинскими показаниями, объемом оказываемой медицинской помощи и принятым поряд- ком эвакуации. Медицинская сортировка (внутрипунктовая и эвакотран- спортная) способствует наиболее эффективному использованию сил и средств медицинской службы. Внутрипунктовая сортировка — это распре- деление раненых на группы в соответствии с нуждаемостью в однородных лечебно-профилактических мероприятиях с определением очередности и места оказания помощи на данном этапе эвакуации. Эвакотранспортная сортировка предусматривает распределение раненых на группы в соот- ветствии с направлением дальнейшей эвакуации, очередности эвакуации, вида транспорта и положения раненого при транспортировке. Результа- ты медицинской сортировки фиксируются с помощью сортировочных марок, а также в первичной медицинской карточке, истории болезни. На пути из фронта в тыл на каждом последующем этапе медицин- ской эвакуации помощь раненым всякий раз оказывается другими врачами. Для обеспечения преемственности и последовательности в оказании медицинской помощи все мероприятия и способы лечения раненых строго регламентированы «Указаниями по военно-полевой хирур- гии»* и другими руководящими документами. Этому же способствует военно-медицинская документация, сопровождающая раненых на всем протяжении их эвакуации. При оказании первой врачебной помощи на каждого раненого заполняется первичная медицинская карточка (форма 100), при гос- питализации - история болезни (форма 102), при эвакуации с этапа оказания квалифицированной или специализированной медицинс- кой помощи формируется эвакуационный конверт (форма 104). * Указания по военно-полевой хирургии. - М. - 2000. - 416 с.
2.2. Организация оказания медицинской помощи и лечения раненых 55 2.2. ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНЫХ И ПОРАЖЕННЫХ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ 2.2.1. Первая помощь Первая помощь — это комплекс мероприятий, направленных на временное устранение причин, угрожающих жизни раненого, предупреждение развития тяжелых осложнений и подготовку к эвакуации. Первая помощь оказывается в порядке само- и взаимопомощи, а также санитарами или другими медицинскими работниками на поле боя (в очаге поражения) или в ближайшем укрытии с использованием преимущественно индивидуальных средств оснащения. Для оказания первой помощи каждый военнослужащий оснащен аптечкой индивиду- альной (АИ)*. У стрелков-санитаров рот имеются медицинские сумки с перевязочным материалом, резиновыми жгутами, шприц-тюбиками с промедолом и другими медикаментами и предметами. Медицинские аптечки войсковые имеются в оснащении экипажей боевой техники (танки, бронетранспортеры и т.д.). Первая помощь включает следующие основные мероприятия**: • Вынос или вывоз раненых с поля боя, освобождение раненых из завалов. • Тушение горящего обмундирования и зажигательной смеси, попавшей на кожу. Устранение асфиксии. • Временная остановка наружного кровотечения. • Устранение открытого пневмоторакса. • Закрытие ран асептической повязкой. • Транспортная иммобилизация. • Обезболивание. • Прием таблетированного антибиотика. * На снабжение в 2003 году введена аптечка индивидуальная носимая для военно- служащих АИ-3-l вс, содержащая средство для обезболивания по I мл в шприц-тюбике (2 шт.), пакет перевязочный индивидуальный 3(1), жгут кровоостанавливающий 3(1). ** Здесь и далее мероприятия медицинской помощи указываются только примени- тельно к раненым и пораженным хирургического профиля
56 Глава 2. Система лечебно-эвакуационного обеспечения войск После укрытия раненого от огня противника в первую очередь необходи- мо устранить непосредственную угрозу жизни от асфиксии и кровотечения. Устранение асфиксии осуществляется очисткой полости рта и глотки салфеткой. При западении языка раскрывается рот роторасширителем, с помощью языкодержателя выводится язык и осуществляется введение воздуховода (дыхательной трубки ТД-10). При отсутствии воздуховода, для предотвращения повторного западения корня языка, бессозна- тельный раненый поворачивается на бок или на живот (под грудь подкладывается свернутая шинель, вещмешок и т.д.). Временная остановка наружного кровотечения осуществляется раз- личными способами в зависимости от интенсивности кровотечения (ориентируются также на степень промокания одежды и общие при- знаки острой кровопотери). При сильных кровотечениях следует сначала прижать пальцем магистральную артерию выше места ранения конеч- ности или остановить кровотечение, зажав рану. Затем накладывается давящая повязка с пелотом из сложенных ватно-марлевых подушечек из 1—2 перевязочных пакетов (ППИ). При неэффективности давящей повязки или при остановке профузного кровотечения в сложных условиях (под огнем противника, в ночное время и т.д.) — наклады- вается жгут. При отрывах конечностей сразу накладывается жгут тотчас выше места отрыва. Венозное кровотечение из мелких сосудов эффективно останавливается путем придания раненной конечности возвышенного положения и наложения на рану асептической повяз- ки. Давящая повязка является единственно возможным средством остановки даже сильного кровотечения из ран туловища. Форсиро- ванное сгибание конечности для временной остановки кровотечения при огнестрельных ранениях использовать не рекомендуется ввиду низкой эффективности метода и часто встречающихся переломов кос- тей. Раненым с острой ей (при отсутствии ранения живота) показано обильное питье. При открытом пневмотораксе (присасывание воздуха в рану груд- ной стенки, подкожная эмфизема вокруг раны, одышка) — накладыва- ется окклюзионная повязка с использованием прорезиненной оболочки ППИ, внутренняя поверхность которой стерильна. Для предупреждения вторичного микробного загрязнения все раны закрываются асептическими повязками с помощью ППИ и других перевязочных средств из сумки санитара. Одновременно защитная повязка является кровоостанавливающим средством при капилляр- ных кровотечениях. Одна подушечка ППИ накладывается на входное,
? 2 Организация оказания медицинской помощи и лечения раненых 57 лру। ая - на выходное отверстие раневого канала, после чего обе фик- сируются бинтом этого же пакета. При необходимости область ране- ния предварительно обнажается путем разрезания одежды (обуви). Транспортная иммобилизация осуществляется при переломах кос- । ей, ранениях суставов, обширных повреждениях мягких тканей, пов- реждениях магистральных сосудов, тяжелых ожогах и отморожениях, синдроме длительного сдавления (СДС). Цель транспортной иммоби- нитции — создание покоя поврежденной области, предупреждение пгоричного кровотечения и дополнительного повреждения тканей, профилактика шока и раневой инфекции. Верхняя конечность фик- сируется к туловищу косынкой (бинтом, ремнем, полой куртки), нижняя конечность - прибинтовывается к здоровой конечности. При наличии подручных средств или любых импровизированных шин — иммобилизация осуществляется с их помощью. Иммобилизация при переломе позвоночника производится на носилках, на которые укла- дывается щит или любая другая подстилка из досок или лестничных шин. При тяжелых переломах костей таза нижние конечности раненого сгибаются в тазобедренном и коленном суставах, связываются колени и подкладывается под них свернутая шинель или вещмешок. При ране- нии шейного отдела позвоночника обязательна иммобилизация голо- вы повязкой-воротником с большим количеством ваты вокруг шеи. Иммобилизация перелома грудного отдела позвоночника возможна за счет укладывания раненого на живот. Обезболивание при тяжелых ранениях осуществляется внутримы- шечным введением анальгетика из шприц-тюбика (1 мл 2% раствора промедола), находящегося в АИ. При черепно-мозговых ранениях промедол не вводится из-за опасности угнетения дыхания. Раненым, способным передвигаться самостоятельно, промедол также не вво- дится, чтобы не вызвать головокружения и не ослабить их. Перспек- тивным средством для обезболивания у раненых является препарат бупронал, не обладающий побочными свойствами (привыкание, угнетение дыхания). Для профилактики раневой инфекции раненым даются 2 таблетки антибиотика — доксициклина по 0,1 каждая. При возможности таб- летки запиваются водой. Если эвакуация задерживается, то через 12 ч раненый принимает ещё 2 таблетки препарата. Раненым с нарушения- ми сознания, с повреждением органов живота, с любыми ранениями, сопровождающимся травматическим шоком тяжелой степени, — док- сициклин не применяется.
58 Глава 2. Система лечебно-эвакуационного обеспечения войск Вынос и вывоз раненых с поля боя осуществляется непрерывно, неза- висимо от боевой обстановки и времени суток. Легкораненые — как сохранившие способность к самостоятельному передвижению, с раз- решения командира направляются в медр (МПп) самостоятельно. Носилочные раненые доставляются к местам подвода (постам) сани- тарного транспорта. В первую очередь необходимо вывозить раненых, нуждающихся в неотложных мероприятиях первой врачебной и ква- лифицированной медицинской помощи. 2.2.2. Доврачебная помощь Доврачебная помощь — комплекс медицинских мероприятий, направлен- ных на поддержание жизненно важных функций организма, предупреждение тяжелых осложнений и подготовку раненых к эвакуации. Она оказывается фельдшером (санитарным инструктором) с использованием преимущественно носимого медицинского оснаще- ния (комплект войсковой фельдшерский — ВФ, стерильный перевя- зочный материал, сумки медицинские войсковые, ручной дыхатель- ный прибор ДП-11, ингалятор кислородный портативный КИ-4). При ведении маневренных боевых действий доврачебная помощь оказыва- ется «с ходу», при переходе к обороне — развертывается МПб. Доврачебная помощь дополняет мероприятия первой помощи и включает проверку правильности ее оказания, а при необходи- мости — исправление ошибок, замену использованных подручных средств на табельные: • Устранение асфиксии осуществляется теми же способами, что и при оказании первой помощи. При невозможности устранения вышеуказанными способами асфиксии, вызванной ранением лица или шеи, выполняется коникотомия11. При необходимости производится И ВЛ с помощью ручного дыхательного прибора, ингаляция кислорода. • При продолжающемся наружном кровотечении накладывается давя- щая повязка, производится тугая тампонада раны (тугое заполнение раны марлевыми тампонами, начиная из глубины, где находится кровоточащий сосуд). В случае их неэффективности накладыва- ется табельный жгут. При носовом кровотечении в носовые ходы вводятся марлевые тампоны, пропитанные 3% раствором переки- си водорода, накладывается пращевидная повязка. 11 Данное мероприятие рассчитано на подготовленного военного фельдшера, окон- чившего военно-медицинское фельдшерское училище
2.2. Организация оказания медицинской помощи и лечения раненых 59 Проверка правильности наложения жгута. Продолжающееся кро- вотечение из раны указывает на недостаточную эффективность наложенного жгута. Жгут перекладывается правильно: распо- ложенный слишком высоко, надо переложить ближе к ране. Импровизированный травмирующий жгут-закрутка заменяется табельным резиновым жгутом. Следует помнить, что «контроль жгута», т.е. действия, направленные на определение целесообразности наложения жгута, в результате которых жгут может быть снят, является мероприятием первой врачебной помощи. Подбинтовывание повязок, промокших кровью. Смена ранее наложен- ной повязки допустима, только если повязка сползла с раны или обильно промокла и утратила свое защитное значение. Внутривенное введение плазмозамещающих растворов — 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида или других кристаллоидных растворов раненым с признаками тяжелой кровопотери. Наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе — рана накрывается внутренней стороной прорезиненной обо- лочки ППИ, сверху укрывается ватно-марлевыми подушечками и туго забинтовывается. Повторное введение наркотического анальгетика тяжелораненым, если с момента оказания первой помощи прошло более 3 ч. Выполнение транспортной иммобилизации стандартными лестнич- ными и фанерными шинами (из комплекта Б-2). При хорошей иммобилизации импровизированными средствами допустима дальнейшая эвакуация без замены их табельными шинами. Утоление жажды - за исключением раненных в живот. При термических ожогах накладываются контурные асептические повязки из табельных перевязочных средств. При общем перегре- вании на голову кладется холодный компресс. При холодовых поражениях раненые согреваются возможными средс- твами. При отсутствии или резком ослаблении дыхания у раненого с общим охлаждением проводится ИВЛ, ингаляция кислорода. Эффективность оказания первой и доврачебной помощи в послед- ние годы повысилась, благодаря улучшению подготовки санинструк- торов и фельдшеров, принятию на снабжение новых образцов индиви- дуальных средств медицинской защиты военнослужущих, разработке новых образцов медицинских сумок (рюкзаков) для санинструкторов и фельдшеров, созданию перспективных моделей бронированных медицинских машин (БММ) на базе общевойсковой техники, таких
60 Глава 2. Система лечебно-эвакуационного обеспечения войск как БММ на базе БМП-1, БММ-Д на базе БМД-3 — для Воздушно- десантных войск, бронированный санитарный транспортер переднего края (БСТ-ПК) на базе МТ-ЛБ, санитарно-эвакуационная БММ на базе многоцелевого армейского автомобиля ГАЗ-3937 и др. Перспек- тивным оснащением также являются специальные кровоостанавлива- ющие пакеты, содержащие вещество, вызывающее быструю остановку кровотечения из любой раны (типа пакетов «QuickQlot» производства США); легкие пластиковые шины для транспортной иммобилизации; индивидуальные миниатюрные мониторы (в виде наручных часов и др.), обеспечивающие дистанционное наблюдение за состоянием каждого военнослужащего и контролирующие его расположение на местности в случае необходимости выноса с поля боя; инфракрасные и радиолокационные приборы для обнаружения раненых на поле боя; специальные робототехнические комплексы для оказания медицинс- кой помощи и вывоза раненых из-под огня противника и т.д. 2.2.3. Первая врачебная помощь Первая врачебная помощь — комплекс общеврачебных мероприятий, направленных устранение последствий ранений, угрожающих жизни ранено- го, предупреждение развития осложнений и подготовку раненых к дальней- шей эвакуации. Оказание первой врачебной помощи обеспечивается силами и средс- твами МПп или медр полков и бригад с использованием комплектов медицинского имущества. Нормативный срок оказания первой врачеб- ной помощи раненым составляет 4—5 ч. с момента ранения. По срочности оказания мероприятия первой врачебной помощи разделяются на 2 группы: неотложные мероприятия (при состояниях, угрожающих жизни раненого) и мероприятия, выполнение которых может быть отсрочено. Неотложные мероприятия первой врачебной помощи включает в себя: • устранение асфиксии при ранениях головы и шеи, ожогах лица (в дополнение к вышеперечисленным мероприятиям производится интубация трахеи*, коникотомия либо трахеостомия, при ранениях шеи — атипичная с введением канюли в рану гортани или трахеи); • временную остановку наружного кровотечения и контроль ранее нало- женного жгута с целью: снятия жгутов, наложенных не по пока- заниям; остановки кровотечения прошиванием, перевязкой Интубация трахеи выполняется анестезиологом-реаниматологом.
Организация оказания медицинской помощи и лечения раненых 61 сосуда в ране, тугой тампонадой раны; временной рециркуляции крови в конечности при необходимости повторного наложения жгута; • восполнение кровопотери путем внутривенного введения плазмо- мметаютих растворов (до 800-1200 мл) одновременно с выпол- нением других мероприятий, а также подключение контейнера с плазмозамещающим раствором для последующей инфузии в процессе эвакуации; борьбу с острой дыхательной недостаточностью (ОДН) путем инга- ляции кислорода, выполнения вагосимпатической новокаиновой блокады при повреждениях органов груди, сегментарной пара- вертебральной новокаиновой блокады при множественных пере- ломах ребер; при неэффективности этих мероприятий — ИВЛ; • устранение напряженного пневмоторакса путем пункции или дре- нирования плевральной полости во II межреберье по срединно- ключичной линии; • устранение открытого пневмоторакса путем герметизации плевральной полости с помощью окклюзионной повязки С.И. Банайтиса; • капиллярную пункцию мочевого пузыря при повреждениях уретры и катетеризацию мочевого пузыря при острой задержке мочи; • новокаиновые блокады (проводниковые, футлярные, в область пере- лома) и транспортную иммобилизацию конечностей табельными шинами при переломах костей, ранениях суставов, повреждениях магистральных сосудов и нервов, обширных термических пора- жениях и повреждениях мягких тканей, сопровождающихся или угрожающих развитием травматического шока; • отсечение сегментов конечностей при их неполных отрывах с пос- ледующей транспортной иммобилизацией; • снятие повязки, туалет, дегазация кожи и раны 2% раствором хлорамина либо дезактивация кожи и раны, промывание раны растворами антисептиков, паравульнарное введение антибиоти- ков, введение антисептиков в рану. Наложение новой асептичес- кой повязки на раны, зараженные ОВ либо РВ, а также на раны, обильно загрязненные землей; • внутримышечное введение антибиотиков (пенициллин: 500 000 ЕД при обычных ранениях и 1 000 000 ЕД при обширных ранах); • подкожное введение столбнячного анатоксина (0,5 мл однократно); * внутримышечное введение анальгетиков.
62 Глава 2. Система лечебно-эвакуационного обеспечения войск Мероприятия первой врачебной помощи, выполнение которых может быть отсрочено: • устранение недостатков транспортной иммобилизации и новокаино- вые блокады при тяжелых повреждениях конечностей без явлений шока; • введение антибиотиков в окружность раны при обширных повреж- дениях тканей; * смена сбившихся или подбинтовывание повязок промокших кровью. На МПп или медр полка или бригады (омедр), как на этап меди- цинской эвакуации, возлагаются следующие задачи: • прием и размещение раненых; • медицинская сортировка; • частичная санитарная обработка и временная изоляция опасных для окружающих (зараженных РВ, ОВ, инфекционных больных); • оказание раненым первой врачебной помощи и предэвакаацион- ная подготовка их к дальнейшей эвакуации; • лечение легкораненых со сроками выздоровления до 5 сут; • заполнение на раненых медицинской документации: регистра- ция в «Книге учета раненых и больных», заполнение первичных медицинских карточек. Первичная медицинская карточка (форма 100) предназначена для персонального учета раненых, а также для обеспечения преемс- твенности и последовательности лечебных мероприятий (образец карточки приведен на обратной стороне обложки в начале учебни- ка). Карточка заводится на каждого раненого при оказании первой врачебной помощи. Заполняется паспортная часть, указывается диагноз, данные о ранении, мероприятиях медицинской помощи, эвакуационном предназначении. Если раненый нуждается в неот- ложных мероприятиях квалифицированной медицинской помощи, получил радиационное или химическое поражение или нуждается в изоляции в связи с инфекционным заболеванием — соответствую- щая цветная полоса с карточки не срезается, чтобы привлечь внима- ние врачей на следующем этапе медицинской эвакуации. Корешок карточки остается в медр (МПп), а сама карточка заверяется под- писью врача и печатью части. Заполненная карточка удостоверяет факт ранения и дает право на эвакуацию в тыл. Она закрепляется на повязке или вкладывается в левый нагрудный карман раненого. Когда на раненого в омедб (или в ВГ) заполняется история болезни, карточка вклеивается в нее.
? Л Организация оказания медицинской помощи и лечения раненых 63 Как правило, первая врачебная помощь раненым оказывается в ионном объеме. При неблагоприятно складывающейся боевой обста- новке, объем первой врачебной помощи (решением старшего меди- цинского начальника) может быть сокращен. В таком случае в медр (МПп) выполняются только неотложные мероприятия, а мероприя- । ня второй очереди откладываются до прибытия раненых на следую- щий этап медицинской эвакуации. В составе медр (МПп) работают войсковые врачи, средний и млад- ший медицинский персонал, имеются комплекты медицинского и хозяйственного имущества, палатки, транспорт. Свои функцио- нальные подразделения медр (МПп) развертывает по определенной схеме (рис. 2.2), включающей сортировочно-эвакуационное отделе- ние, перевязочную, изолятор, аптеку. Нормативами предусматривается развертывание подразделений медр (МПп) первой очереди (сортировочно-эвакуационного отде- ления и автоперевязочной) за 15 мин. с момента прибытия на новое место, полная готовность к работе — через 30 мин. летом и через 50 мин. зимой. Сортировочно-эвакуационное отделение медр (МПп) развертыва- ется в составе сортировочного поста (СП), площадки специальной обработки, сортировочной площадки, приемно-сортировочных и шакуационных палаток. Сор- тиро- воч- Сортировочная для тяжело- • раненых ^•ПЛО- :щадка 1 Перевяочная для тяжелораненых Эвакуационная для _ тяжелораненых I Сортировочно- . эвакуационное \ отделение длялегкопаненых—1 Эвакуационная йеблг-’ М? легкораненых ч ИООЛЬНЫХ р иб0ЛЬНЫХА U Г Автоперевязочная ---1 для легкораненых Площадка _ специальной обработки Рис. 2.2. Принципиальная схема развертывания медицинской роты (пункта) полка
64 Глава 2. Система лечебно-эвакуационного обеспечения войск На СП работает санинструктор-дозиметрист в комплекте защитной одежды с приборами индикации радиационного и химического зара- жения. Он выделяет из поступающего потока тех раненых, которые опасны для окружающих, и направляет их на площадку специальной обработки для выполнения частичной санитарной обработки (зара- женные РВ, ОВ) или в изолятор (инфекционные больные). Остальные раненые направляются на сортировочную площадку (в хорошую погоду) или в сортировочную палатку. Приемно-сортировочная палатка рассчитана на размещение 15—20 раненых. Она оборудована специальными шестиместными подстав- ками под носилки (станки Павловского) и скамейками для ходячих раненых. Имеются 2 стола — с предметами для оказания медицинской помощи (перевязочный материал, инструменты, препараты из комп- лекта В-2 «Приемно-сортировочный») и регистратора — для оформле- ния документации на раненых. В палатке размещаются также умы- вальник, предметы ухода, продукты питания для раненых. На сортировочной площадке (в приемно-сортировочной палатке) рабо- тает сортировочная бригада в составе врача, двух медицинских сестер, двух регистраторов, 1—2 звеньев санитаров-носильщиков. В первую очередь осуществляется выборочная сортировка: выделение раненых, нуждающихся в оказании неотложных мероприятий первой врачебной помощи и в первоочередной эвакуации для оказания неотложной КХП. Внимание обращается на раненых с явлениями асфиксии, с признака- ми внутреннего кровотечения, с наложенными кровоостанавливаю- щими жгутами, с промокшими кровью повязками. Затем сортировоч- ная бригада обходит по порядку всех прибывших раненых. Порядок работы сортировочной бригады следующий. Врач осматри- вает раненого, устанавливает диагноз, принимает сортировочное решение и дает указание медицинской сестре по мероприятиям медицинской помощи в сортировочном подразделении. Снимать повязки для уточнения диагноза, который в медр (МПп) является сугубо ориентировочным, не следует. Регистратор к этому времени заполняет паспортную часть первичной медицинской карточки (рисунок), а также по указанию врача вписывает туда диагноз ране- ния и назначенные мероприятия первой врачебной помощи. Кроме того, регистратор реализует сортировочное заключение, прикрепляя к одежде раненого соответствующую сортировочную марку. Пока медицинская сестра и регистратор выполняют врачебные назначения, врач со второй медсестрой и регистратором осматривает следующего
2.2. Организация оказания медицинской помощи и лечения раненых 65 раненого. Таким образом, врачебная сортировочная бригада после- довательно осматривает, сортирует и оказывает соответствующую помощь всем поступившим раненым (на сортировку одного ранено- । о отводится в среднем 6 мин.). После завершения сортировки и оказания медицинской помощи в отделении, раненые доставляются санитарами-носильщиками в пере- вязочную или эвакуационную в первую или во вторую очередь — в соот- ветствии с решением врача, обозначенным на сортировочной марке. При внутрипунктовой медицинской сортировке в медр (МПп) выделя- ются следующие группы раненых: • нуждающиеся в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи в условиях сортировочно-эвакуационного отделения и первоочередной эвакуации для оказания неотложной КХП. Это раненые с повреждениями органов живота и таза; с проникаю- щими ранениями груди и продолжающимся внутриплевральным кровотечением; с черепно-мозговыми ранениями и нарастающим сдавлением головного мозга; с анаэробной инфекцией. Сразу после оказания помощи в приемно-сортировочной они направ- ляются в эвакуационную; • нуждающиеся в неотложных мероприятиях первой врачебной помо- щи (они направляются в перевязочную в первую очередь); • нуждающиеся во врачебных мероприятиях в перевязочной в поряд- ке очереди', • легкораненые со сроками лечения до 5 сут. — с поверхностными ранами, ссадинами и ушибами мягких тканей, которые направ- ляются в нештатную команду выздоравливающих медр (МПп); • агонирующие раненые, у которых в условиях массовых санитар- ных потерь вынужденно осуществляется выжидательная тактика (обезболивающие, капельное внутривенное введение инфузи- онных растворов). При стабилизации состояния этим раненым оказывается необходимая помощь и производится эвакуация. Мероприятия первой врачебной помощи, выполняемые на сортировочной площадке. При болевом синдроме осуществляется введение обезболи- вающих — наркотических или ненаркотических анальгетиков. Для профилактики раневой инфекции всем раненым и обожженным вво- дятся внутримышечно антибиотики (500000 — 1 000 000 ЕД пеницил- лина), подкожно — 0,5 мл столбнячного анатоксина. Эти препараты вводятся и раненым, которые направляются в перевязочную, — для увеличения ее пропускной способности. Замена импровизированных
66 Глава 2. Система лечебно-эвакуационного обеспечения войск шин, наложенных ранее, на стандартные шины из комплекта Б-2 («Шины») целесообразна только в случаях, когда иммобилизация была не эффективной. Хорошо наложенные повязки также не меня- ются, при промокании — они подбинтовываются. Перевязочная медр (МПп) (рис. 2.3) на 2 перевязочных полевых стола (СППУ) оборудуется в палатке или в приспособленных помеще- ниях с использованием комплекта В-1 («Перевязочная большая»). Помимо основной перевязочной на оснащении медр (МПп) име- ется автоперевязочная АП-4, которая обеспечивает неотложную пер- вую врачебную помощь на новом месте при передислокации, служит резервом на случай массового поступления раненых. Кроме перевязочных столов, в палатке оборудуются столы для сте- рильных инструментов; для медикаментов, перевязочных материалов и врачебных предметов; для регистратора и оформления документа- ции. В углу размещаются подготовленные транспортные шины. Рис. 2.3. Схема развертывания перевязочной медр (МПп) полка: 1 — умывальник; 2 — тазы для обработки рук; 3 — комплекты перевязочных средств и шин; 4 — стол для медикаментов, растворов, ампульных средств; 5 — стол для стерильных инструментов; 6 — стол для стерильных материалов; 7 — подставка для стерилизаторов; 8 — скамья складная; 9 — стул складной; 10 — стол регистратора; 11 — печь; 12 — стол перевязочный; 13 — мачта палатки; 14 — флаконодержатель; 15 — столик инструментальный
?.2. Организация оказания медицинской помощи и лечения раненых 67 Несмотря на полевые условия, в перевязочной строго соблюдаются правила асептики и антисептики. Медицинский персонал, участвую- щий в операциях, обрабатывает руки 2,4% раствором первомура. Стол для стерильных инструментов следует накрывать таким образом, я гобы можно было перевозить его, не нарушая стерильности содержимого. (' этой целью стол накрывается клеенкой, на ней размещаетсяфанерный чист, а затем стерильная простыня. Из второй стерильной простыни фор- мируется двухслойный «конверт», в котором раскладывается простерили- юванный инструментарий. Сверху стол накрывается третьей стерильной простыней с прикрепленными к краям бельевыми цапками. Инструмен- шми этого стола можно пользоваться в течение 12 час. При передислока- ции стерильный стол на фанерном листе свертывается, заворачивается в клеенку, перевязывается бинтом и в таком виде перевозится. Стерилизация инструментов производится в воздушном стерилиза- юре 12 в течение 1 часа при температуре 180 °C. Резиновые перчатки сте- рилизуются в 4,8% растворе первомура (15 мин.) с последующим промы- ванием стерильным 0,9% раствором хлорида натрия. Шовный материал используется фабричного изготовления в специальных ампулах. После выполнения операции инструменты подвергаются дезин- фекции. Дезинфекция инструментов и резиновых изделий может осу- ществляться двумя способами: 1-й способ — кипячение в 2% содовом растворе в течение 15 мин.; 2-й способ (для режущих инструментов) - замачивание в 4% растворе хлорамина на 1 час (или в 4% растворе перекиси водорода на 1,5 часа), промывание проточной водой до полного исчезновения запаха, зама- чивание в теплом 0,5% моющем растворе (из 30% перекиси водорода с синтетическим моющим средством) на 15 мин., промывание дистил- лированной водой. Инъекции и инфузии обеспечиваются стерильными шприцами и системами одноразового использования. Перевязочный материал (бинты, вата) поступают в МПП в стерильных упаковках в комплек- те Б-1. Автоклавирование заготовленных медицинскими сестрами биксов с бельем производится в омедб дивизии. Перспективным оснащением медр (МПп) являются одноразовые наборы для выпол- нения мероприятий первой врачебной помощи (для наложения окклюзионной повязки, для устранения напряженного пневмото- ракса, для тугой тампонады раны и др.). 12 На оснащение этапа оказания первой врачебной помощи вводится стерилизатор паровой с примусом
68 Глава 2. Система лечебно-эвакуационного обеспечения войск В перевязочной работают 1—2 врача, медицинская сестра, регист- ратор и санитар. Работа в перевязочной ведется поточным методом из расчета в среднем по 20 мин. на одного раненого в следующем порядке: • Раненый на носилках заносится в перевязочную, и носилки уста- навливаются на перевязочный стол. • Регистратор зачитывает диагноз из первичной медицинской кар- точки, заполненной при сортировке. • Врач (при необходимости) осматривает раненого, дает распоря- жения о подготовке к выполнению лечебных мероприятий (конт- роль жгута, новокаиновая блокада и т.д.). • При кровопотере и шоке медицинская сестра по указанию врача устанавливает систему для внутривенной инфузии и начинает введение плазмозамещающего раствора. • Санитары срезают повязку, разрезают одежду в области раны, обрабатывают антисептиками кожу в окружности раны. • Медицинская сестра накрывает инструментальный столик сте- рильным полотенцем и аподактильно (стерильным пинцетом и корнцангом) собирает на него необходимые инструменты со стерильного стола. • Врач при помощи медицинской сестры производит лечебную манипуляцию и переходит к следующему раненому, лежащему на втором столе. • Санитары заканчивают оказание помощи: накладывают повязку, фиксируют шины и т.д. • При оказании помощи регистратор продолжает заполнение пер- вичной медицинской карточки, вносит необходимые сведения в книгу учета раненых и больных и книгу учета вливания кровеза- мещающих жидкостей. Показания и техника выполнения мероприятий первой врачебной помощи в перевязочной приведены ниже. Асфиксия у раненых может быть различного происхождения: дис- локационная, обтурационная, стенотическая, клапанная, аспираци- онная (мнемоническое правило — «ДОСКА»). Наиболее часто асфик- сия возникает в результате закупорки верхних дыхательных путей кровью, слизью, рвотными массами. Для устранения обтурационной асфиксии необходимо очистить верхние дыхательные пути тампоном или аспирировать содержимое отсосом. При тяжелой травме головно- го мозга и двойных переломах нижней челюсти причиной дислока- ционной асфиксии является западение корня языка. В этой ситуации
2.2. Организация оказания медицинской помощи и лечения раненых 69 я 1ык вытягивается языкодержателем и над ним вводится воздуховод. Переломы нижней челюсти иммобилизируются пластмассовой под- ьородочной шиной. Асфиксия у обожженных связана с поражением слизистой оболочки верхних дыхательных путей, отеком и ларингос- назмом. В этих случаях важно восстановить проходимость верхних дыхательных путей: аспирировать слизь из полости рта и глотки, устранить западение языка воздуховодом, ввести 90 мг преднизоло- на, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно, обезболивающие и антигистаминные препараты. Если эти мероприятия не эффектив- ны — выполняется интубация трахеи либо трахеостомия. При тяжелой асфиксии, вызванной ранением челюстно-лицевой области (ЧЛО) или шеи, интубация трахеи может оказаться техни- чески невыполнимой. Повторные безуспешные попытки интубации нецелесообразны из-за потери времени. Для спасения жизни ранено- ю производится трахеостомия (возможна атипичная трахеостомия с введением канюли через рану шеи, если имеется повреждение гортани или трахеи) либо выполняется коникотомия (крикотиреотомия). Техника коникотомии (рис. 2.4). Раненый укладывается на спину с запрокинутой назад головой и подложенным под лопатки валиком. Указательным пальцем нащу- пывается углубление (мембрана — lig. conicum) между щитовидным и перстневидным хрящом (рис. 2.4. а). Плотно фиксируется гортань пальцами левой руки за боковые поверхности щитовидного хряща (рис. 2.4. б) и без обезболивания (раненый в коме) делается над мембраной поперечный разрез длиной 1,5—2,0 см, вскрывая просвет юртани. При необходимости тупо расширяется отверстие зажимом (рис. 2.4. в), и вводится в гортань трахеотомическая канюля, которая надежно фиксируется тесьмой вокруг шеи (2.4. г). После устранения причины асфиксии у раненых (обожженных) при ОДН III степени производится ИВЛ ручным дыхательным при- бором ДП-10 (ДП-11). Наружное кровотечение врач медр (МПп) должен стремиться остановить путем перевязки кровоточащего сосуда в ране. Если это не удается, применяются методы временной остановки кровотече- ния — наложение кровоостанавливающего зажима, давящая повязка, тугая тампонада раны, наложение жгута. Все раненые, которые были доставлены в медр полка (МПп) со жгу- тами, осматриваются врачом в перевязочной с целью проверки целесо- образности наложения жгута (контроль жгута). Противопоказанием к
70 Глава 2. Система лечебно-эвакуационного обеспечения войск Рис. 2.4. Техника выполнения операции коникотомии (объяснения в тексте) проведению контроля жгута являются признаки необратимой ишемии по В.А. Корнилову (мышечная контрактура, сопровождающаяся отсутс- твием не только активных, но и пассивных движений в суставах). Методика контроля жгута. Вначале производится новокаиновая блокада конечности выше жгута, налаживается внутревенная инфузия плазмозаменителей. Затем последовательно снимается повязка с раны. Рана осматривается, жгут расслабляется. Помогающий врачу санитар
2 2. Организация оказания медицинской помощи и лечения раненых 71 должен быть готов сдавить рукой вышележащую магистральную арте- рию. При возникновении в ране кровотечения определяется его характер (артериальное, венозное или капиллярное). Артериальное кровотечение останавливается сдавлением рукой магистральной артерии выше раны. I ели кровоточащий сосуд виден в ране, — следует попытаться наложить »ажим и перевязать его. При невозможности наложения зажима, при- меняется один из методов временной остановки кровотечения (давящая повязка или тугая тампонада). К повторному наложению жгута следует прибегать только при неэффективности остановки кровотечения более щадящими вышеперичисленными методами. В этом случае для продления жизнеспособности конечности следует до наложения жгута на несколь- ко минут сдавить магистральную артерию выше раны, что обеспечивает временное возобновление кровообращения через коллатерали. При снятии жгута с конечности с целью проверки правильности его наложения — кровотечение из раны может не возобновиться. В таком случае на основании клинических симптомов (проекция раневого канала, наличие внутритканевой гематомы, сохранение перифери- ческой пульсации, степень кровопотери) устанавливается, был ли поврежден магистральный сосуд. При отсутствии признаков повреж- дения — жгут окончательно снимается. В сомнительных случаях жгут оставляется на конечности незатянутым, чтобы при необходимости его можно было немедленно затянуть (провизорный жгут). Эвакуация раненого со жгутом осуществляется с сопровождающим; обязательна транспортная иммобилицация (!). Острая массивная кровопотеря, т.е. составляющая 30% и более объ- ема циркулирующей крови (ОЦК), угрожает летальным исходом. При резком обескровливании раненому в перевязочной медр (МПп) необ- ходимо внутривенно струйно влить до 1000—1500 мл плазмозамени- телей. Переливание крови и ее компонентов на этапе оказания первой вра- чебной помощи не производится. Если острая кровопотеря обусловлена внутренним кровотечением, то инфузия плазмозаменителей, вызвав кратковременное повышение артериального давления (АД), может усилить кровопотерю. В таких случаях показана срочная эвакуация раненого в лечебное учреждение, где ему может быть оказана КХП, а инфузия перед и в процессе эвакуации должна осуществляться мед- ленным темпом, капельно. При кровопотере средней степени доста- точно ввести раненому внутривенно 500 мл плазмозаменителя. Характер противошоковой помощи в перевязочной медр полка (МПп) определяется локализацией и тяжестью ранений. Полное выведение из
72 Глава 2. Система лечебно-эвакуационного обеспечения войск шока в задачу первой врачебной помощи не входит. Проводимые меропри- ятия имеют целью обеспечить стабилизацию состояния раненых для дальнейшей эвакуации, т. е. являются по сути предэвакуационной подготовкой. К мероприятиям по профилактике и лечению травматического (ожогового) шока относятся: • инфузия плазмозаменителей для восполнения крово- и плазмо- потери; • устранение и предупреждение ОДН; • поддержание функции жизненно важных органов (введение сер- дечных и дыхательных аналептиков, ингаляция кислорода); • новокаиновые блокады при переломах костей, обширных ожогах и травмах мягких тканей, СДС; • обезболивание (введение наркотических и ненаркотических анальгетиков); • транспортная иммобилизация поврежденных областей. Открытый пневмоторакс при ранениях груди устраняется (т.е. переводится в закрытый) путем наложения окклюзионной повяз- ки С. И. Банайтиса. Методика наложения окклюзионной повязки', рана накрывается стерильной салфеткой или ватно-марлевой подушеч- кой ППИ, которая укрепляется 1—2 полосками липкого пластыря. Поверх накладывается ватно-марлевый тампон с нанесенным на него слоем медицинского вазелина, клеенка (либо черепицеобразно наклеенные полоски липкого пластыря, распространяющиеся за пределы 2-го слоя), а затем — толстый слой серой ваты. Повязка при- бинтовывается циркулярными турами бинта вокруг грудной клетки. Слои окклюзионной повязки: асептическая салфетка (1), ватно-мар- левый тампон, обильно смазанный вазелином (2), клеенка (3), серая вата (4), бинт (5). Смысл окклюзионной повязки — в обеспечении герметичности грудной стенки при сохранении возможности выхо- да воздуха под давлением, если за счет повреждения бронха начнет формироваться напряженный пневмоторакс. Окклюзионную повяз- ку целесообразно укрепить прибинтовыванием к груди верхней конечности на стороне повреждения Напряженный пневмоторакс требует декомпрессии плевральной полости, т.е. переводится в открытый путем введения во втором меж- реберье по срединно-ключичной линии толстой иглы (типа иглы Дюфо) с лепестковым клапаном, которая фиксируется к грудной стенке. Это самый простой способ, но острие иглы может привести к
2.2. Организация оказания медицинской помощи и лечения раненых 73 дополнительному повреждению легкого. Поэтому надежнее в той же ючке выполнить торакоцентез с введением в плевральную полость полихлорвиниловой трубки от системы для переливания крови (с помощью корнцанга, зажима бильрота или троакара). К наружному концу трубки подсоединяется подводный дренаж по Бюлау с клапаном па конце дренажной трубки из надрезанного (вдоль) пальца резиновой перчатки, опущенным во флакон с антисептическим раствором. Раненым с острой задержкой мочеиспускания необходимо выпустить мочу катетером. В случае повреждения уретры (наличие уретрорра- 1ии) — попытки катетеризации противопоказаны из-за опасности дополнительного повреждения: переполненный мочевой пузырь опо- рожняется путем надлобковой пункции. При неполном отрыве конечности под местной анестезией (новокаи- новая блокада выше наложенного жгута) выполняется отсечение сег- мента конечности. На культю накладывается асептическая повязка. Производится транспортная иммобилизация U-образно изогнутой лестничной шиной. Эвакуация раненых из медр полка (МПп), как правило, осущест- вляется в медицинские части, где оказывается квалифицированная медицинская помощь. Эвакуационная на 15—20 раненых развертывается в приспособленном помещении или лагерных палатках. В них разме- щаются подставки для носилок, нары, скамейки, медицинское иму- щество (комплект ВФ — войсковой фельдшерский, сумки медицинс- кие), стол для питания, предметы ухода за ранеными. В первую очередь эвакуируются раненые, нуждающиеся в неотложных мероприятиях КХП. В первичной медицинской карточке (форма 100) у таких раненых оставляется красная полоса с надписью «Неотложная помощь». В настоящее время разрабатывается подвижный комплекс для медр полков (МПп), который предназначен для оказания первой врачебной помощи раненым (больным) в полевых условиях. 2.2.4. Квалифицированная хирургическая помощь Квалифицированная хирургическая помощь — это комплекс хирургических и реаниматологических мероприятий, направленных на устранение угро- жающих жизни раненого последствий ранений, предупреждение развития осложнений, подготовку к эвакуации по назначению. Она оказывается хирургами общего профиля и анестезиоло- гами-реаниматологами в медицинских частях войскового звена медицинской службы (омедб, омедо, омедо СпН, аэромобильный ВГ
74 Глава 2. Система лечебно-эвакуационного обеспечения войск воздушно-десантной дивизии). Нормативный срок оказания КХП составляет 8-12 час. с момента ранения. Квалифицированная медицинская помощь раненым и поражен- ным с боевой хирургической травмой решает 3 основные задачи. 1-я задача — восстановление жизненно важных функций, т.е. спасение жизни раненых. Для реализации этой задачи выполняются неотложные хирургические вмешательства (операции по жизненным показаниям) и оказывается квалифицированная реаниматологическая помощь. Неотложные хирургические вмешательства выполняются при: • ранениях головы и шеи, сопровождающихся асфиксией (трахе- остомия) либо наружным кровотечением (остановка наружного кровотечения); трепанация черепа и ПХО раны головного мозга не проводится (в т.ч. и при сдавлении головного мозга); • ранениях груди, сопровождающихся тампонадой сердца (тора- котомия, ушивание раны сердца); продолжающимся внутрип- левральным кровотечением (торакотомия, остановка крово- течения); большим гемотораксом (дренирование плевральной полости трубкой диаметром 10 мм в VII межреберье по сред- ней подмышечной линии и реинфузия крови); напряженным пневмотораксом (дренирование плевральной полости трубкой диаметром 5—6 мм во II межреберье по срединно-ключичной линии); открытым пневмотораксом (хирургическая обработка раны грудной стенки, дренирование плевральной полости во II и VII межреберьях, ушивание раны грудной стенки либо герме- тизация плевральной полости мазевой повязкой); • механических и взрывных травмах груди, сопровождающихся множественными двойными переломами ребер с формирова- нием переднего либо переднебокового реберного клапана (при переднем клапане — налаживание вытяжения за грудину; при переднебоковом клапане — надреберное проведение спиц диа- метром 2—2,5 мм длиной 300 мм в перпендикулярном ребрам направлении с упором их концов на ключице и реберных дугах либо налаживание вытяжения за ребра после поднадкостничного проведения крепких лавсановых нитей); • ранениях живота, сопровождающихся продолжающимся внут- рибрюшным кровотечением (лапаротомия, остановка кровотече- ния); эвентрацией органов брюшной полости либо выраженны- ми признаками перитонита (лапаротомия, операции на органах брюшной полости в зависимости от характера их повреждения);
2.2. Организация оказания медицинской помощи и лечения раненых 75 • ранениях таза, сопровождающихся профузным наружным кро- вотечением (остановка кровотечения, хирургическая обработка раны); • неогнестрельных механических и взрывных травмах таза, сопро- вождающихся множественными нестабильными переломами костей и интенсивным внутритазовым кровотечением (ручная репозиция с последующей фиксацией таза аппаратом внешней фиксации комплекта КСТ-1*); • ранениях и травмах конечностей, сопровождающихся наружным кровотечением из магистральных сосудов (перевязка, оконча- тельное или временное восстановление магистрального кровото- ка, хирургическая обработка раны); • разрушениях и отрывах сегментов конечностей, сопровождаю- щихся продолжающимся наружным кровотечением из разрушен- ных костей, несмотря на наложенный жгут (ампутация). При восстановлении жизненно важных функций раненого неот- ложное хирургическое вмешательство является основным реанимационным мероприятием. Оно проводится немедленно без предоперационной подготов- ки. Операции предшествуют лишь интубация трахеи, подключение аппарата ИВЛ и катетеризация подключичной либо бедренной вены. Мероприятия интенсивной терапии также начинаются немедленно и выполняются одномоментно с оперативным вмешательством. 2-я задача — предупреждение развития тяжелых, угрожающих жизни осложнений боевых травм. Для реализации этой задачи выполняются срочные хирургические вмешательства (срочные операции) и оказывается квалифициро- ванная реаниматологическая помощь. Поскольку срочные операции выполняются во вторую очередь (после неотложных), то интенсивная терапия предшествует оперативным вмешательствам и является пре- доперационной подготовкой. Срочные хирургические вмешательства выполняются при: • ранениях груди, сопровождающихся повреждением бронхов и напряженным пневмотораксом, не устраняемым даже при активном дренировании плевральной полости (торакотомия, хирургическая обработка раны легкого по типу атипичной резекции, ушивание поврежденного бронха, дренирование плевральной полости); * Комплект КСТ-1 («Комплект для сочетанных травм») испытан в ходе проведения контртеррористической операции на Северном Кавказе, и в настоящее время им осна- щаются хирургические подразделения этапов медицинской эвакуации
76 Глава 2. Система лечебно-эвакуационного обеспечения войск • ранениях живота, при которых отсутствуют признаки продолжа- ющегося кровотечения и кровопотери, выраженного перитонита, но имеются признаки проникающего ранения либо признаки повреждения полых органов (лапаротомия, операции на органах брюшной полости в зависимости от характера их повреждения); • ранениях и травмах таза, сопровождающихся внебрюшинным повреждением прямой кишки (наложение противоестественного заднего прохода, дренирование параректального пространства); внебрюшинным повреждением мочевого пузыря (цистостомия, ушивание раны мочевого пузыря, дренирование паравезикально- го пространства); повреждением уретры (цистотомия, туннелиза- ция уретры, формирование цистостомы, дренирование паравези- кального пространства); • ранениях и травмах конечностей, сопровождающихся повреж- дением магистральных артерий без наружного кровотечения, но с напряженной внутритканевой гематомой или признаками компенсированной или некомпенсированной ишемии (перевяз- ка или восстановление магистральных сосудов либо временное протезирование артерии; хирургическая обработка раны, при необратимой ишемии — ампутация конечности); • ранениях конечностей, сопровождающихся заражением ран ОВТВ либо РВ, обильным загрязнением ран землей либо обширным повреждением мягких тканей (дегазация раны путем обильного промывания 2% раствором хлорамина или 5% раствором переки- си водорода, ПХО; при переломах костей — фиксация стержневым аппаратом комплекта КСТ-1); • ранениях и открытых травмах, сопровождающихся развитием анаэ- робной инфекции (ВХО ран либо ампутация сегментов конечностей). • ранениях и открытых травмах конечностей, сопровождающих- ся развитием раневой инфекции (ВХО раны, при переломах костей — фиксация стержневым аппаратом комплекта КСТ-1); • разрушениях и отрывах сегментов конечностей без признаков продолжающегося кровотечения (ампутация); • сочетанных ранениях и травмах, сопровождающихся перело- мами длинных костей и сложными переломами костей таза со смещением либо подвижностью тазового кольца (при ранениях и открытых неогнестрельных переломах — ПХО ран с открытой репозицией и фиксацией костных отломков стержневыми аппа- ратами комплекта КСТ-1; при закрытых переломах — фиксация
2.2. Организация оказания медицинской помощи и лечения раненых 77 стержневыми аппаратами с ориентировочной закрытой ручной репозицией костных отломков). При отсутствии показаний к выполнению неотложных и срочных оперативных вмешательств, ПХО ран различной локализации состав- ляет третью группу оперативных вмешательств, обозначенную как отсроченные. В соответствии с вышеперечисленными мероприятиями, выделя- ются 3 объема КХП. Первый — по жизненным показаниям — проводит- ся при большом потоке (500 раненых в сутки); он включает выполне- ние только неотложных операций и противошоковых мероприятий. Второй — сокращенный — включает выполнение неотложных и срочных оперативных вмешательств, противошоковых мероприятий (при пос- туплении 300 — 400 раненых в сутки). Третий — полный — включает выполнение неотложных, срочных и отсроченных операций, противо- шоковых мероприятий (при поступлении менее 300 раненых в сутки). 3-я задача — проведение предэвакуационной подготовки раненых. На этапе оказания квалифицированной медицинской помощи осуществляется лечение только ограниченных ранений мягких тканей со сроками лече- ния, не превышающими Юсут. Остальные раненые подлежат эвакуации в тыл, где им оказываются мероприятия СХП, лечение и реабилитация. Основными задачами этапа оказания КХП являются: • прием, размещение, медицинская сортировка поступающих раненых; • полная санитарная обработка раненых и пораженных РВ, ОВТВ, бактериальными средствами и токсинами; • выполнение оперативных вмешательств в полном, сокращенном или минимальном (по жизненным показаниям) объеме квали- фицированной медицинской помощи в зависимости от условий боевой и медико-тактической обстановки; • оказание квалифицированной реаниматологической помощи; • госпитализация и лечение временно нетранспортабельных раненых; • лечение и реабилитация легкораненых со сроком излечения до 10 сут; • симптоматическая терапия раненым, получившим ранения и поражения, несовместимые с жизнью (ранение верхнешейного отдела спинного мозга, запредельная кома при диаметральных ранениях черепа, терминальное состояние при тяжелом соче- танном ранении без признаков продолжающегося внутреннего кровотечения, термические ожоги II-III степени более 60% общей поверхности тела, крайне тяжелые КРП при дозе облучения свыше 3-4 Гр);
78 Гл ава 2. Система лечебно-эвакуационного обеспечения во й с к • предэвакуационная подготовка раненых для эвакуации в тыл, осуществляемой «по назначению» — в соответствующий специа- лизированный ВГ. Схема развертывания функциональных подразделений этапа ока- зания квалифицированной медицинской помощи представлена на примере омедб (рис. 2.5) и включает сортировочно-эвакуационное отделение; операционно-перевязочное отделение; отделение анес- тезиологии и реанимации; отделение временной госпитализации; отделение специальной обработки (ОСО); лабораторию, аптеку и под- разделения обслуживания. В первую очередь развертываются сортировочно-эвакуационное отделение, операционная, палаты интенсивной терапии и аптека. Нормативный срок полного развертывания омедб составляет 2 ч летом и 3 ч зимой. Сортировочно-эвакуационное отделение состоит из СП, сортиро- вочной площадки, сортировочных и эвакуационных палаток, перевя- зочной для легкораненых. ОСО развертывается силами и средствами приемно-сортировочного взвода. Общая емкость сортировочно-эва- куационного отделения должна быть достаточной для массового при- ема раненых (не менее 200—250 человек). f Сортировочно-эвакуационное отделение Х\ Перевязочная для легкораненых J L Т Г Сортировочная Эвакуационная для легкораненых для легкораненых J L J L т г т г I Сортировочные Эвакуационные 1 J L J L X Т Г Т Г К \ Сориро- j l J L р' ] вочная -| г т г I / площадка 1 1 1 1 1 / J L — Т Г Отделение Рентгеноло- специальной гический обработки кабинет J □—I—L J 1 1 П L Г 1 Г j С Госпитальное отделение Z. \ Анаэробная Операционно-перевязочное . отделение “ £ -*1+1 L Аптека Палата Т_| |_J“ Ц J интенсивной Автопсревязочная терапии для Перевязочная с обожженнных предперевязочной J •- J Н L Палаты 1 П Г J L Палата "! Г < X интенсивной J *- X X терапии для Т Г X. X раненых Лаборатория 1 L J J Изолятор г }={ J~p >Операционная 1 । г г, Команда Предоперационная J (выздоравливающие Рис. 2.5. Принципиальная схема развертывания отдельного медицинского батальона дивизии (омедб)
2.2. Организация оказания медицинской помощи и лечения раненых 79 Медицинская сортировка поступающих раненых начинается на сортировочном посту (СП), где выделяется 3 потока раненых: пред- ставляющие опасность для окружающих, носилочные раненые и раненые, способных к самостоятельному передвижению. СП размещается у въезда на сортировочную площадку, где нахо- дится санинструктор-дозиметрист в специальном защитном костюме с приборами радиационной и химической разведки. Он выявляет среди поступающих раненых тех, кто имеет загрязнение радиоактив- ными или отравляющими веществами или заражен бактериальными средствами (направляются в ОСО). Ходячие раненые направляются в «сортировочную для легкораненых», которая развертывается вместе с перевязочной и эвакуационной того же профиля на некотором удале- нии от других палаток сортировочно-эвакуационного отделения. Транспорт с носилочными ранеными направляется по «транс- портной петле» на сортировочную площадку. Раненые, прошедшие в ОСО санитарную обработку, также направляются в соответствующие сортировочные палатки. Сортировочные и эвакуационные палатки для носилочных ране- ных оборудуются подставками под носилки, в каждой палатке разме- щаются столы с медикаментами и шприцами, перевязочным матери- алом. В палатках находятся также подготовленные к использованию транспортные шины, кислородный ингалятор, предметы ухода за ранеными. В теплое время года днем медицинскую сортировку лучше про- водить на специально оборудованной сортировочной площадке. Медицинская сортировка осуществляется сортировочной бригадой в составе врача, двух медицинских сестер и двух санитаров-регист- раторов. В штате сортировочно-эвакуационного отделения имеется 2 врача-хирурга, следовательно, силами отделения можно сформи- ровать 2 сортировочные бригады. При массовом поступлении ране- ных к сортировке привлекаются и врачи других отделений (хирурги, анестезиологи-реаниматологи, терапевты). При поступлении каждой партии раненых, прежде всего, в порядке выборочной сортировки выявляются нуждающиеся в оказании неотлож- ной помощи (асфиксия, признаки наружного или внутреннего кро- вотечения, наложенный жгут, эвентрация органов живота, травмати- ческий или ожоговый шок, острая дыхательная недостаточность). Они незамедлительно направляются в соответствующие функциональные подразделения — операционную, перевязочную для тяжелораненых,
80 Глава 2. Система лечебно-эвакуационного обеспечения войск отделение анестезиологии и реанимации. После этого проводится медицинская сортировка (внутрипунктовая и эвакуационно-транс- портная) в порядке очереди. Медицинская сортировка осуществляется, как правило, без сня- тия повязок — на основании опроса и осмотра раненого (внешний вид, состояние сознания, частота и характер дыхания, пульс, АД, локализация раны), учета данных первичной медицинской карто- чки. Медицинская сестра выполняет назначения врача, регистратор вносит соответствующие записи в книгу учета раненых и первичную медицинскую карточку. Результат сортировки обозначается соответс- твующей сортировочной маркой, прикрепляемой к одежде раненого. Одновременно с сортировкой и оказанием помощи, у тяжелора- неных лаборантами производится забор крови для определения (по показаниям) количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, лейкоцитов, группы крови и резус-фактора. Направления внутрипунктовой сортировки раненых в омедб следующие. Раненые, нуждающиеся в неотложных полостных вмешательствах, направляются в операционную. При отсутствии в операционной сво- бодных столов, раненые из этой группы, имеющие симптомы шока, направляются в палату интенсивной терапии для раненых, а без при- знаков шока — в предоперационную. Раненные в конечности, нужда- ющиеся в неотложной операции или реаниматологической помощи, направляются соответственно в перевязочную для тяжелораненых или в палату интенсивной терапии для раненых. Раненые с признаками ана- эробной инфекции направляются непосредственно в анаэробную пала- ту, размещенную в госпитальном отделении. Агонирующие направля- ются в палату симптоматической терапии госпитального отделения. В отношении раненых, не нуждающихся в оказании КХП, сразу решаются вопросы эвакуационно-транспортной сортировки: в какой ВГ госпитальной базы, каким транспортом, в какую очередь и в каком положении эвакуировать. Эти раненые эвакуируются по назначению непосредственно из сортировочно-эвакуационного отделения. Перед эвакуацией им оказывается первая врачебная помощь, если она не была оказана ранее либо оказывалась не в полном объеме. Сортировочная для легкораненых оборудуется нарами и скамейками. В ней размещаются столы с медикаментами, перевязочными материа- лами и столы для хозяйственных предметов, пищи, воды. Медицинская сортировка ходячих раненых осуществляется по типу амбулаторного при- ема: санитар по очереди подводит раненых к столу врача, где ставится
2.2. Организация оказания медицинской помощи и лечения раненых 81 диагноз и осуществляются необходимые назначения. В первую очередь выявляются «непрофильные» раненые, которые переводятся в поток носилочных раненых. Сортировка осуществляется преимущественно без снятия повязок. Лишь в отдельных случаях для уточнения диагноза или при необходимости оказания квалифицированной хирургической или первой врачебной помощи (остановка кровотечения, замена повязки и др.) раненые направляются в перевязочную для легкораненых. В соста- ве госпитального отделения развертывается палатка для размещения легкораненых со сроками лечения до Ю сут (команда выздоравливаю- щих). Легкораненые со сроками лечения от 10 до 60 сут направляются в военные полевые госпитали для легкораненых (ВПГЛР). Операционно-перевязочное отделение развертывается силами и средствами операционно-перевязочного взвода и отделения анес- тезиологии и реанимации медицинской роты омедб. В его составе развертываются операционная с предоперационной, перевязочная с пред перевязочной для тяжелораненых и 2 палаты интенсивной тера- пии. Операционная, перевязочная и палаты интенсивной терапии развертываются в палатках УСБ, а предоперационная и предперевя- зочная - в палатках УСТ. Операционная предназначена для выполнения сложных, преимущес- твенно полостных операций (лапаротомии, торакотомии, устранение открытого пневмоторакса, операции при повреждениях тазовых орга- нов, восстановление поврежденных магистральных сосудов, ампута- ции бедра или плеча и др., которые выполняются под эндотрахеальным наркозом). В ней работают 2 хирургические бригады двух врачебного состава. Максимальной производительности труда хирурги достига- ют при работе каждой хирургической бригады на двух операционных столах поочередно. Поэтому в операционной при массовом потоке раненых развертывается 4 операционных стола. Пока на одном столе завершается вмешательство, на другом уже раненый вводится в наркоз и готовится операционное поле, т.е. хирурги выполняют только чисто хирургическую часть работы. Хирургическим инструментарием опера- ционная обеспечивается из комплекта Г-8 («Операционная большая»). В перевязочной для тяжелораненых в зависимости от медико-такти- ческой обстановки хирургическая работа может строиться различно. При массовом поступлении раненых в ней производятся неотложные операции при ранениях конечностей (ампутации сегментов конечнос- тей по первичным показаниям и операции по поводу кровотечения из поврежденных сосудов конечностей). Здесь же необходимо проводить
82 Гл а в a 2. Система лечебно-эвакуационного обеспечения войск и наиболее сложные мероприятия первой врачебной помощи ране- ным, не получившим ее в медр (МПп). При поступлении сравнительно небольшого числа раненых в этой перевязочной (как и в операционной) объем хирургической помощи расширяется за счет срочных и отсроченных хирургических вмеша- тельств. В случае поступления раненых с комбинированными хими- ческими и радиационными поражениями — перевязочная полностью переходит на обработку этих раненых, и работает в изолированном режиме (Гл. 12.2.3). В перевязочной работают 2—3 хирургические бригады, как пра- вило, одноврачебного состава. В качестве ассистентов используются операционные и перевязочные медицинские сестры. При массовом поступлении раненых в перевязочной развертываются 5 столов. Инс- трументами перевязочная для тяжелораненых обеспечивается из ком- плектов Г-7 («Операционная малая») и В-1 («Перевязочная большая»). В перспективе предусматривается оснащение этапа оказания квалифи- цированной медицинской помощи комплектами КСТ-1, включающими наборы универсальных стержневых аппаратов и приспособлений для внешней фикса- ции переломов длинных костей и таза, наборами для операций на поврежден- ных кровеносных сосудах и наборами для дренирования полостей тела. Хирургические возможности медицинских частей, оказывающих квалифицированную медицинскую помощь, определяются коли- чеством штатных хирургов, их профессиональной подготовленнос- тью, уровнем организации работы и числом операционных столов. Опыт работы и расчеты показывают, что в омедб можно сформиро- вать 4—6 хирургических бригад, оказывающих помощь раненым по скользящему графику: 16 час. работы, 8 час. сна. При массовом поступлении раненых и необходимости сокра- щения объема хирургической помощи до минимального, все опе- ративные вмешательства оказываются сложными, трудоемкими и продолжительными. Для их проведения необходима работа двух врачебных бригад. В таких случаях в омедб оптимально создание 4 хирургических бригад (2-х — двухврачебных и 2-х — одноврачеб- ных), способных в течение 16-часового рабочего дня выполнить 30—40 сложных операций. При отсутствии перегрузки омедб, объем хирургической помощи раненым увеличивается за счет срочных отсроченных вмешательств. Число хирургических бригад может быть увеличено до 5—6, а число операций — до 50—60 за рабочий день.
2.2. Организация оказания медицинской помощи и лечения раненых 83 Отделение анестезиологии и реанимации развертывает 2 палаты интенсивной терапии в палатках УСБ. Палата интенсивной терапии для раненых развертывается в едином блоке (тройнике) с операционной и предназначается для раненых с травматическим шоком, поскольку многие из них имеют показания к неотложным и срочным операциям. Вторая палата интенсивной терапии — для обожженных — развертыва- ется в госпитальном отделении и предназначается для пораженных с ожоговым шоком, а при отсутствии обожженных — для тяжелораненых, нуждающихся в проведении интенсивной терапии на период временной нетранспортабельности. В каждой палатке устанавливается до 16 поле- вых коек или столько же носилок на высоких подставках. При массовом поступлении тяжелораненых этих мест бывает недостаточно, поэтому при развертывании госпитального отделения необходимо предусмот- реть развертывание резервных палат интенсивной терапии. Температу- ра воздуха в палате должна поддерживаться на уровне 23—25 °C. Каждая палата интенсивной терапии обеспечивается необходимым имуществом для оказания квалифицированной анестезиологической и реаниматологической помощи из комплектов Ш-1 («Противошоко- вый») и АН («Анестезиологический»). В оснащение входят аппараты ИВЛ и наркоза, кислородная станция КИС-2, медицинский кислород в баллонах, консервированная кровь и плазмозаменители, системы для переливания крови и растворов, медикаменты. В штате отделения состоят 4 врача анестезиолога-реаниматолога, фельдшер по перелива- нию крови. Задачей отделения является обеспечение общей анестезии при операциях и осуществление мероприятий реанимации и интенсив- ной терапии. В процессе поступления и размещения раненых в палате интенсивной терапии, анестезиолог-реаниматолог прежде всего выяв- ляет нуждающихся в неотложной реаниматологической помощи и при- нимает меры для ее оказания. В экстренных случаях раненых можно вводить в наркоз в палате интенсивной терапии и затем доставлять в операционную. После операции раненые, в зависимости от тяжести состояния, направляются в палаты интенсивной терапии или в палаты для временно нетранспортабельных госпитального отделения. В настоящее время разработаны обитаемые кузова-контейнеры постоянного и переменного объемов в комбинации с каркасными и надувными палатками для развертывания операционно-реани- мационных отделений полевых лечебных учреждений. Мобильные комплексы операционно-реанимационные полевые (КОРП) могут обеспе- чить возможность проведения 60—72 оперативных вмешательств
84 Глава 2. Система лечебно-эвакуационного обеспечения войск (из них до 48 — под общей анестезией) и реаниматологической помощи 12—16 раненым в сутки. Оснащение этапов медицинской эвакуации этими современными средствами развертывания позволяет повы- сить их маневренность, создает оптимальные условия для работы медицинского персонала и размещения раненых в полевых условиях (рис. 2.6, 2.7 цв. илл.). Госпитальное отделение развертывается в составе палаты интен- сивной терапии для обожженных, палаты для симптоматической терапии, анаэробной палаты, госпитальных палат, изоляторов, кли- нической лаборатории. Оно предназначено для временной госпита- лизации и лечения нетранспортабельных раненых и больных, а также для лечения легкораненых со сроками выздоровления до Юсут. В штате отделения работают 2 врача-терапевта. Они совместно с хирургами и анестезиологами осуществляют лечение временно нетранспорта- бельных раненых, принимают участие в медицинской сортировке раненых. Сроки госпитализации временно нетранспортабельных раненых в омедб зависят от локализации и тяжести ранения, характера перенесенной операции и течения раневого процесса. В зависимости от состояния поврежденных органов и тканей, эвакуация автомобильным транспор- том возможна’. • при ранениях черепа и головного мозга — на 1—2-е сут. после оказа- ния квалифицированной медицинской помощи, при этом отсутс- твие сознания не является противопоказанием для эвакуации (после трепанации черепа сроки нетранспортабельности — 21 сут.); • при ранениях груди: на 3—4-е сут. после дренирования плевраль- ной полости либо торакотомии, до развития гнойно-инфекци- онных осложнений; при других повреждениях срок эвакуации определяется общим состоянием и может быть сокращен; • при ранениях живота: не ранее 8—10-х сут. после лапаротомии с целью предупреждения эвентрации органов; • при повреждении магистральных сосудов и временном их проте- зировании эвакуация осуществляется в срочном порядке после стабилизации состояния раненых; • при ранениях позвоночника и спинного мозга показания к эвакуа- ции оцениваются по общему состоянию; в среднем она возможна на 1—2-е сут.; перед эвакуацией необходимо обеспечить постоян- ную катетеризацию мочевого пузыря; эвакуация осуществляется на щите;
2.2. Организация оказания медицинской помощи и лечения раненых 85 • при ранениях таза эвакуация осуществляется на 3—4-е сут. до раз- вития гнойно-инфекционных осложнений; дренажные трубки не удаляются; при переломах костей таза (если не производилось наложение аппарата КСТ-1) иммобилизация осуществляется на шине И.И. Дерябина путем связывания нижних конечностей и сгибания их в коленных суставах до 120—140°; • при ранениях конечностей эвакуация осуществляется на 2-е сут. (после ампутаций — на 2—3-и сут.); иммобилизация осуществляет- ся табельными шинами, укрепленными гипсовыми кольцами. При эвакуации авиационным транспортом сроки временной нетранс- портабельности раненых сокращаются до 2 суток. Эвакуация раненых с этапа оказания КХП в тыл осуществляется по назначению в соответствующие специализированные ВГ, госпи- тальной базы. 2.2.5. Специализированная хирургическая помощь Специализированная хирургическая помощь — это комплекс диагнос- тических, хирургических и реаниматологических мероприятий, проводимых с применением сложных методик, использованием специального оборудования и оснащения — для восстановления структуры и функции повреж- денных органов и систем организма, лечения ранений и их ослож- нений. СХП оказывается хирургами-специалистами в специализированных военных полевых госпиталях (отделениях госпиталей). В условиях крупномасштабной войны СХП оказывается в ГБ (рис. 2.1). Госпитальная база предназначена для оказания специализирован- ной медицинской помощи раненым, их лечения в пределах установ- ленных сроков, а также для подготовки раненых, подлежащих лече- нию за пределами фронта, к эвакуации. ГБ имеет в своем составе управление, в которое входят ведущие специалисты ГБ (в т.ч. ведущий хирург и ведущий анестезиолог- реаниматолог), и военные полевые госпитали, где оказывается СХП: • 2 военных полевых сортировочных госпиталя (ВПСГ) по 300 мест; • военный полевой нейрохирургический госпиталь (ВПНхГ) на 300 мест; • военный полевой торакоабдоминальный госпиталь (ВПТАГ) на 300 мест;
86 Глава 2. Система лечебно-эвакуационного обеспечения войск • 2 военных полевых травматологических госпиталя (ВПТрГ) по 300 мест; • 3 военных полевых общехирургических госпиталя (ВПХГ) по 300 мест; • 2 военных полевых многопрофильных госпиталя (ВПМГ) по 300 мест; • 2 военных полевых госпиталя для легкораненых (ВПГЛР) по 750 мест; • военный полевой ожоговый госпиталь (ВПОжГ) на 300 мест. В составе каждой ГБ имеется также станция переливания крови и отряд специализированной медицинской помощи (ОСМП), в который входят группы медицинского усиления, в т.ч. 7 — хирургического про- филя: нейрохирургическая, торакоабдоминальная, общехирургическая, ангиохирургическая, травматологическая, ожоговая, гинекологическая. В работе ГБ условно выделяются 2 периода: 1-й — период заполнения и оказания специализированной помощи, 2-й — период планового лечения. Эта периодизация условна, поскольку поступление раненых продол- жается постоянно, но основной поток поступает в течение первых 3-х суток. Организация работы ГБ в период заполнения строится на осно- ве внутрипунктовой сортировки, в ходе которой выделяются ране- ные, нуждающиеся в оказании неотложной помощи. Это могут быть раненые, получившие квалифицированную медицинскую помощь, но отяжелевшие при транспортировке вследствие развития осложне- ний, или раненые, доставленные непосредственно с войсковых этапов медицинской эвакуации и требующие неотложной хирургической или реаниматологической помощи. В последующем, по мере перехода к плановой работе, последовательно осуществляются отсроченные и плановые хирургические вмешательства реконструктивно-восстано- вительного характера, лечение осложнений ранений. Сроки лечения раненых в ГБ составляют до 60 сут. При этом уже с 3—5-х суток начинается эвакуация раненых из ГБ с целью ее высво- бождения. Раненые со сроком лечения, превышающим установлен- ные для ГБ нормативы, подлежат эвакуации в ТГЗ, где долечиваются до окончательного определения исходов. Эвакуируются в ТГЗ и ране- ные, негодные к дальнейшей военной службе. Работа в ГБ требует высокой квалификации персонала и правиль- ной организации лечебно-диагностического процесса. При этом каж- дый из специализированных ВГ имеет свои функции и особенности в оказании СХП раненым.
2.2. Организация оказания медицинской помощи и лечения раненых 87 ВПСГ развертывается в первую очередь и располагается «на входе» в ГБ. Задачами ВПСГ являются медицинская сортировка раненых, поступающих в ГБ без эвакуационного предназначения, оказание им неотложной медицинской помощи перед дальнейшей эвакуацией в соответствующий специализированный ВГ; проведение неотложных операций раненым, отяжелевшим при эвакуации; временная госпи- тализация нетранспортабельных раненых. В период заполнения ГБ на путях, ведущих к ВПСГ, за счет его лич- ного состава организуется 1—2 медицинских распределительных поста в составе врача, 2 медицинских сестер, 3—4 санитаров. Сортировка на этих постах проводится прямо на машинах. Выделяются раненые, не имеющие эвакуационного предназначения, которые направляются в ВПСГ, а остальные — непосредственно в специализированные ВГ по профилю ранения. В ВПСГ медицинская сортировка проводится в двух сортировоч- но-эвакуационных отделениях для носилочных и ходячих раненых (за сутки сортировка может быть произведена 1200 раненым), а ока- зание неотложной помощи — в операционной хирургического отде- ления (до 35 операций в сутки). /?/7//хГпредназначен для оказания СХП и лечения раненых в череп и позвоночник, глаза, ЧЛО, ЛОР-органы. Контингент раненых, поступа- ющих в этот госпиталь, очень сложен, а их внутрипунктовая сортиров- ка требует специальных диагностических приемов. Поэтому помимо приемно-сортировочного отделения здесь развертывается диагности- ческое отделение в составе диагностической палаты, диагностической перевязочной на 4—5 столов, рентгеновского кабинета и лаборатории. В перевязочной диагностического отделения осуществляются диа- гностика повреждений со снятием повязок, хирургическая обработка ран мягких тканей черепа и ран другой локализации у раненных в голову, а также неотложные хирургические вмешательства на других областях тела при сочетанных ранениях (либо у поступивших в госпи- таль непрофильных раненых). При оказании СХП основная нагрузка ложится на нейрохирургов, т.к. раненые нейрохирургического профи- ля обычно составляют более 60% поступивших в этот госпиталь. Для оказания СХП в госпитале работают нейрохирурги, челюстно-лицевые хирурги, офтальмологи, оториноларингологи, невропатолог, общие хирурги, анестезиологи-реаниматологи. Помимо общехирургичес- ких комплектов госпиталь оснащен нейрохирургическими, офталь- мологическими, оториноларингологическими, челюстно-лицевыми
88 Глава 2. Система лечебно-эвакуационного обеспечения войск комплектами, специальными приборами и аппаратами. В операцион- ных ВПНхГ может выполняться до 100 операций в сутки. ВПТАГ предназначен для оказания СХП и лечения раненых с проникающими ранениями груди и живота, а также с закрытыми повреждениями органов груди, живота и таза. Преобладают обычно раненные в грудь, составляющие до 65%, поэтому, кроме приемно- сортировочного и операционно-перевязочного отделений, в госпи- тале развертывается 2 отделения для раненных в грудь и одно — для раненных в живот. В современной войне следует ожидать увеличения оперируемости раненых в данном госпитале в связи с вынужденным сокращением объема помощи на этапе оказания квалифицированной помощи (в сутки в ВПТАГ может выполняться до 70—75 операций). Раненые, поступающие в этот госпиталь, характеризуются особой тяжестью состояния, высокой частотой послеоперационных ослож- нений, поэтому предусматривается развертывание палат для раненых с кишечными, мочевыми свищами, инфекциоными осложнениями ранений. СХП в госпитале оказывают, помимо общих хирургов и анес- тезиологов-реаниматологов, торакоабдоминальные хирурги, уролог и гинеколог со специальными комплектами, приборами и аппаратами. ВПТрГпредназначен для оказания СХП и лечения раненых с перело- мами длинных костей и повреждением крупных суставов. Развертыва- ние госпиталя осуществляется с учетом того, что среди поступающего контингента раненых с переломами костей будет 70—75%, а с поврежде- ниями суставов — 25—30%. В госпитале развертывается приемно-сорти- ровочное, операционно-перевязочное отделение с гипсовальной палат- кой и сушилкой, 3 травматологических отделения, отделение раневой инфекции. Возможности ВПТрГ — до 150 операций в сутки. ВПХГ предназначен для оказания СХП и лечения раненых с обширным повреждением мягких тканей, переломами костей дис- тальных сегментов конечностей (кроме переломов длинных костей и повреждений крупных суставов), заживающими культями после ампутаций конечностей, а также с обширными поверхностными (площадью более 40% поверхности тела) или глубокими (более 10%) ожогами. Развертываются в составе госпиталя приемно-сортировоч- ное, операционно-перевязочное, хирургическое, травматологическое и ожоговое отделения, а также отделение раневой инфекции. В опе- рационной ВПХГ может производиться до 100 операций в сутки. При усилении ВПХГ соответствующими группами медицинского усиле- ния из состава ОСМП, госпиталь может использоваться в качестве
2.2. Организация оказания медицинской помощи и лечения раненых 89 специализированного (нейрохирургического, торакоабдоминального, । равматологического либо ожогового). В ВПМГ поступают пораженные с комбинированными радиаци- онными поражениями (КРП) средней и тяжелой степени (более 2 Гр). Исключением являются пораженные с КРП, имеющие ранения про- филя нейрохирургического госпиталя, которые поступают в ВПНхГ. Содержание и специфику работы госпиталя определяют 3 основных лечебных отделения. Первое хирургическое отделение предназна- чено для лечения пораженных с КРП, у которых ведущей является механическая травма. В отделении развертываются операционная, перевязочная, палата интенсивной терапии, госпитальные палаты. Аналогичное второе хирургическое отделение предназначено для пораженных с КРП, у которых ведущим является ожог. Третье отде- ление - терапевтическое, оно предназначено для пораженных с КРП, у которых ведущим является лучевое поражение. В операционных ВПМГ может производиться до 70 операций в сутки. ВПГЛР предназначен для оказания СХП легкораненым и их пос- ледующего лечения до полного выздоровления, медицинской реа- билитации и возвращения в строй. ВПГЛР развертывается в составе приемно-сортировочного отделения, центрального операционного блока, хирургического отделения, двух травматологических отделе- ний, а также ожогового, терапевтического, психоневрологического, гинекологического, кожно-венерологического, стоматологического, физиотерапевтического отделений; отделений лечебной физкультуры и функциональной диагностики. Штатная емкость ВПГЛР составляет 750 мест: все легкораненые, кроме временно нуждающихся в госпитальном режиме, находятся на казарменном положении. Организация работы ВПГЛР построена таким образом, что только 30% раненых находятся на стационарном лечении и размещены на госпитальных койках. Остальные легко- раненые проходят воинскую (профессиональную) реабилитацию в казармах под руководством инструкторов — строевых офицеров и сержантов, одновременно получая амбулаторное лечение в соответс- твующих отделениях госпиталя. При хирургическом лечении легко- раненых допустимо более широкое применение первичных, первично отсроченных швов и первичной кожной пластики (может выполнять- ся до 150 операций в сутки). Среди легкораненых высокий процент (до 25—30%) составляют раненные в кисть, лечение которых требует особой подготовки хирургов.
90 Глава 2. Система лечебно-эвакуационного обеспечения войск ВПОжГ предназначен для оказания СХП и лечения обожженных, перспективных к возвращению в строй: с площадью поверхностных ожогов до 20—40% и глубоких ожогов — 1—10%. Госпиталь развертывается при необходимости оказания специа- лизированной медицинской помощи большому количеству обожжен- ных (СХП обожженным оказывается такжевВПХГ и ВПМГ). Предус- матривается приемно-сортировочное, операционно-перевязочное и 3 ожоговых отделения. Лечение обожженных является комплексным и требует большого количества инфузионно-трансфузионных средств, перевязочных материалов, специального инструментария (дермато- мов), аппаратуры для проведения экстракорпоральной детоксикации. В ВПОжГ может выполняться до 120 операций в сутки. 2.2.6. Медицинская реабилитация Реабилитация раненых как система мероприятий подразделяется на медицинскую, психологическую, социальную и профессиональную (воинскую). Во временном отношении реабилитация представляется единым процессом, строящимся на принципах раннего начала, наращива- ния мероприятий и сочетания различных видов реабилитации. Осуществле- ние всех целей реабилитации — это сложная организационная задача, особенно в условиях военного времени. Основная сложность состоит в том, что реабилитация является специализированным процессом, который обусловлен структурой и функцией поврежденных органов и систем, спецификой их восстановления, адаптацией человека к социальной и профессиональной деятельности. Для хирургического контингента раненых, как минимум, необходимо выделять невроло- гическую, ортопедическую и общесоматическую реабилитацию. Медицинская реабилитация — это комплекс организационных, лечебных, медико-психологических мероприятий, проводимых в отношении раненых военнослужащих с целью поддержания и восстановления их бое- и трудос- пособности. Медицинская реабилитация раненых бывает этапной и заключи- тельной. Задачами медицинской реабилитации является восстановле- ние анатомических структур и функции поврежденных тканей, орга- нов и систем, что осуществляется путем применения консервативных (физиотерапия, лекарственная терапия, лечебная физкультура) и хирургических методов. Они проводятся по реабилитационным про- граммам в соответствии с периодами раневого процесса, имеющими особенности при ранении каждой области тела и органа.
2.3. Особенности оказания медицинской помощи и лечения раненых 91 Медицинская реабилитация осуществляется на всех этапах меди- цинской эвакуации. Легкораненые, не нуждающиеся в хирургических вмешательствах (со сроками выздоровления до 5 сут.) — прохо- дят лечение и медицинскую реабилитацию в нештатных командах выздоравливающих медр полков (МПп). Легкораненые со сроками лечения до Ю сут задерживаются до полного выздоровления и реа- билитации в командах выздоравливающих омедб дивизии. Меди- цинская реабилитация раненых со сроками выздоровления от Ю до 60 сут. проводится в лечебных отделениях и командах выздорав- ливающих военных полевых госпиталей ГБ, в т.ч. и в ВПГЛР. Для реабилитации раненых со сроками выздоровления до 90 сут. сила- ми медицинской службы фронта (в крупномасштабной войне) или военного округа, прилегающего к зоне боевых действий (в локальной войне и вооруженном конфликте), развертываются центры реабили- тации. Раненые, сроки лечения которых превышают 90 сут., а также бесперспективные к возвращению в строй, проходят медицинскую реабилитацию в ТГЗ и военных санаториях. Критериями для перевода раненых в реабилитационные отделения (цен- тры) являются заживление ран со снятием швов, устранение ослож- нений и восстановление способности к самостоятельному передвиже- нию и самообслуживанию. На отделения реабилитации возлагаются задачи специализиро- ванного восстановления нарушенных функций поврежденных орга- нов и систем организма и выработки профессиональных (воинских) навыков у раненых, возвращаемых в строй. Задачи реабилитацион- ных центров и ТГЗ — более общие и широкие, охватывающие в полном объеме все необходимые выздоравливающим раненым реабилитаци- онные мероприятия. 2.3. ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНЫХ В ЛОКАЛЬНЫХ ВОЙНАХ И ВООРУЖЕННЫХ КОНФЛИКТАХ Система лечебно-эвакуационного обеспечения войск и все при- нципы военно-медицинской доктрины полностью сохраняют свое зна- чение в локальных войнах и вооруженных конфликтах. В то же время, ввиду мелкомасштабного характера боевых действий в локальных войнах и вооруженных конфликтах создаются условия,
92 Глава 2. Система лечебно-эвакуационного обеспечения войск позволяющие сокращать количество этапов медицинской эвакуации, через которые проходят раненые. К таким условиям относятся короткие расстояния до лечебных учреждений, широкое применение средств авиамедицинской эвакуации, возможности усиления войсковых этапов медицинской эвакуации и стацио- нарно расположенных ВГ. Оптимальным построением системы лечебно-эвакуационного обеспечения войск в локальных войнах и вооруженных конфликтах является организация оказания медицинской помощи раненым по «двухэтапной» схеме: медр (МПп) полка (первая врачебная помощь) — МВГ 1-го эшелона (специалицированная хирургическая помощь) (рис. 2.8). Система лечебно-эвакуационного обеспечения войск в локальных войнах и вооруженных конфликтах основывается на следующих поло- жениях: • Организуется полноценная первая, доврачебная, первая врачеб- ная помощь, обеспечивающие возможность авиамедицинской эвакуации раненых (вертолетами) непосредственно в специализи- рованные МВГ 1-го эшелона (при этом средние сроки эвакуации не превышают 1—2 час.). Первая врачебная помощь медицинская помощь медицинская помощь Рис. 2.8. Схема этапного лечения раненых при двухэтапной системе оказания медицинской помощи
2.3. Особенности оказания медицинской помощи и лечения раненых 93 • Для спасения жизни раненых первостепенное значение имеют эле- ментарные мероприятия первой и доврачебной помощи по остановке наружного кровотечения и устранению асфиксии. Высокое качес- тво их оказания обеспечивается постоянной военно-медицинской подготовкой военнослужащих (само- и взаимопомощь) и введением института военных фельдшеров — офицеров медицинской службы. Индивидуальное медицинское оснащение военнослужащих вклю- чает перевязочный пакет (ППИ) и кровоостанавливающий жгут. Шприц-тюбики с промедолом для исключения наркоманий хра- нятся у командиров подразделений и санинструкторов. • Первая врачебная помощь оказывается в медр полков или в объединенных медицинских пунктах врачами, имеющими пер- вичную подготовку по хирургии или анестезиологии-реаниматологии. При отсутствии таких врачей для качественного выполнения мероприятий первой врачебной помощи медр (МПп) усилива- ются хирургами и анестезиологами из омедб. Первая врачебная помощь является наилучшим способом предэвакуационной подго- товки раненых. • Возможность быстрой авиамедицинской эвакуации раненых сразу в МВГ 1-ого эшелона уменьшила роль этапа оказания ква- лифицированной медицинской помощи как «операционной вой- скового района». КХП оказывается только при длительной задерж- ке эвакуации раненых. Объем квалифицированной медицинской помощи, как правило, ограничивается хирургическими опера- циями по неотложным показаниям и реаниматологическими мероприятиями. Оказание квалифицированной медицинской помощи обеспечивается отдельными медицинскими отрядами специального назначения (омедо СпН) — медицинскими час- тями постоянной готовности, имеющими мобильные средства развертывания, подготовленный врачебный состав, улучшенное медицинское оснащение (в т.ч. комплекты КСТ-1). Задачей омедб дивизий в этих условиях является главным образом усиление этапов оказания первой врачебной помощи хирургами и анесте- зиологами-реаниматологами. • Для приближения СХП к раненым (в соответствии с концепцией ранней СХП) лечебные учреждения, ее оказывающие, располага- ются в 3 эшелона. Вблизи зоны боевых действий развертываются многопрофильные военные госпитали 1-го эшелона (ВГ «зонального» уровня). Они создаются на базе омедо СпН или стационарных
94 Глава 2. Система лечебно-эвакуационного обеспечения войск гарнизонных ВГ путем придания им специализированных групп медицинского усиления из центральных госпиталей с дополни- тельным хирургическим оснащением. В этих лечебных учрежде- ниях с применением современных технологий проводятся неот- ложные, срочные и отсроченные операции, а также мероприятия интенсивной терапии, после чего раненые (в среднем через 2—4 сут.) эвакуируются. • Значение ранней СХП раненым в современных условиях существенно возросло. Причиной этого является увеличение в структуре боевой хирургической травмы доли раненых с тяжелыми сочетанными и множественными ранениями, которые раньше умирали на войс- ковых этапах медицинской эвакуации, а при двухэтапной системе в течение 1—2 час. вертолетами доставляются в лечебные учреж- дения. Хирургическое лечение их должны проводить опытные хирурги с применением современного оборудования, что возмож- но только в хорошо оснащенных и укомплектованных МВГ. • Последующее лечение и медицинская реабилитация раненых осуществляется в госпиталях военных округов, граничащих с зоной вооруженного конфликта (2-й эшелон военных лечебных учрежде- ний — ВГ «окружного» уровня). Раненые, нуждающиеся в полу- чении высокотехнологичных лечебных мероприятий или в дли- тельном лечении, эвакуируются в центральные госпитали страны (3-й эшелон военных лечебных учреждений - ВГ «центрального» уровня). Таким образом, принципы этапного лечения раненых в совре- менных локальных войнах и вооруженных конфликтах сохранились, но изменились сами этапы медицинской эвакуации и содержание мероприятий хирургической помощи. Отличительным признакам системы лечебно-эвакуационного обеспечения войск в локальных вой- нах и вооруженных конфликтах является организация оказания ранней СХП раненым.
3. Особенности оказания медицинской помощи и лечения раненых 95 Контрольные вопросы: 1. Какие мероприятия первой врачебной помощи используются для остановки наружного артериального кровотечения? 2. Чем отличаются мероприятия по устранению асфиксии, прово- димые при оказании первой помощи и доврачебной помощи? 3. В каких функциональных подразделениях медр полка (МПп) выполняются мероприятия первой врачебной помощи? 4. Какие раненые могут быть отнесены к группе нуждающихся в проведении симптоматической терапии? 5. Возможна ли стерилизация медицинского инструментария кипячением? Обоснуйте ответ. 6. Какие раненые из числа легкораненых задерживаются в медр полка (МПп)? 7. В чем отличие проверки правильности наложения жгута при оказании доврачебной помощи и контроля ранее наложенного жгута при оказании первой врачебной помощи? 8. Какие сортировочные группы выделяются при проведении внутрипунктовой медицинской сортировки на этапе оказания первой врачебной помощи? 9. Определите последовательность (порядок) накрытия стериль- ного стола в перевязочной этапа оказания первой врачебной помощи. 10. В каких функциональных подразделениях омедб раненым ока- зывается КХП? 11. По каким показаниям производятся лапаротомии на этапе ока- зания КХП? Обоснуйте ответ. 12. В чем отличие ампутации конечностей по неотложным и сроч- ным показаниям?
ГЛАВА 3 ПОРАЖАЮЩИЕ ФАКТОРЫ СОВРЕМЕННОГО ОБЫЧНОГО ОРУЖИЯ. НЕЛЕТАЛЬНОЕ ОРУЖИЕ. СРЕДСТВА ИНДИВИДУАЛЬНОЙ БРОНЕЗАЩИТЫ. РАНЕВАЯ БАЛЛИСТИКА И УЧЕНИЕ ОБ ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ РАНЕ Для целенаправленного выявления нанесенных повреждений, рациональной организации и оказания хирургической помощи врачи должены знать поражающие факторы боевого оружия и особенности его воздействия на организм раненого. Появившееся в XIV в. огнестрельное оружие прошло в своем разви- тии длинный путь - от примитивных пушек, аркебуз и мушкетов до современных систем вооружения, среди которых принято различать так называемое обычное (конвенционное) оружие и оружие массового поражения (ОМП) (запрещенное к применению международными конвенциями). Среди разновидностей обычного оружия выделяется огнестрельное стрелковое оружие, осколочные и осколочно-фугасные боеприпасы (артиллерийские снаряды, авиационные бомбы, ракеты), противо- пехотные средства ближнего боя (гранаты), боеприпасы взрывного действия (мины, термобарические боеприпасы), боевые зажигатель- ные огнесмеси — напалмы, пирогели, термитные составы, фосфор и др. К средствам ОМП относится ядерное (атомное, водородное, нейтрон- ное и др.), химическое [отравляющие и высокотоксичные вещества (ОВТВ)], биологическое (ботуллотоксин и др.) 13 оружие. В последние годы значительное внимание уделяется развитию разнообразного нелетального (т.е. несмертельного) оружия (НО), предназначенного для временного лишения противника боеспособности. На характер получаемой боевой травмы прямое влияние оказывает использова- ние военнослужащими штатных средств индивидуальной бронезащиты. Для поражения противника применяются пули различных типов патронов, осколки естественно-дробимого корпуса боеприпасов, гото- вые поражающие элементы (в виде стальных шариков, стреловидных 13 Специфические поражающие факторы ОМП изучаются в курсах токсикологии, военно-полевой терапии и других наук. Для военно-полевой хирургии актуальны комбинированные радиационные и химические поражения (см. 1Л. 12)
3.1. Поражающие факторы современного обычного оружия 97 Lie ментов, кубиков), взрывная ударная волна и т.п. Разработка и при- менение боевого оружия находятся под юрисдикцией международного гуманитарного права (МГП) — совокупности правовых принципов и норм, содержащихся в международных договорах, регулирующих отношения между государствами в период вооруженного конфликта и направленных на защиту иементарных прав и свобод человека, гуманизацию обычаев войны. Женевски- ми конвенциями (1949 г.) провозглашен основной принцип МГП о том, что права воюющих сторон «выбирать методы или средства ведения войн не являются неограниченными», а также утверждены критерии МГП, определяющие незаконность применения того или иного оружия: причине- ние излишних страданий (чрезмерных повреждений), неизбирательный характер поражения без различия между гражданским населением и военнослужащими, использование коварного или вероломного оружия. В 1980 г. на Международной конференции ООН в Женеве была при- нята конвенция, в которую вошли три протокола по обычному оружию: • о запрещении применения любого оружия, основное действие кото- рого заключается в нанесении повреждений осколками, не обнару- живающимися в теле человека с помощью рентгеновских лучей; • о запрещении или ограничении применения мин и мин-ловушек; • о запрещении или ограничении применения зажигательного оружия. Одновременно конференция рекомендовала правительствам всех государств — членов ООН провести исследования травматических эффектов высокоскоростных пуль малокалиберного стрелкового ору- жия с целью предупреждения дальнейшей эскалации их повреждаю- щего действия. 3.1. КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОРАЖАЮЩИХ ФАКТОРОВ СОВРЕМЕННОГО ОБЫЧНОГО ОРУЖИЯ 3.1.1. Стрелковое оружие Наиболее распространенным оружием в мире являются авто- маты системы М.Т. Калашникова калибром 7,62 мм (типа АК-47 и АКМ), изготавливаемые во многих странах. Начиная с 1960-х гг., в армиях развитых стран произошел переход к оружию меньшего калибра (рис. 3.1, 3.2 цв.илл.). В США, странах НАТО используется калибр 5,56 мм (автоматическая винтовка М16А1, М16А2 и др.),
98 Глава 3. Поражающие факторы современного обычного оружия в России — 5,45 мм (автомат Калашникова АК-74, автомат Никоно- ва АН-94). За счет этого удалось добиться снижения отдачи оружия, уменьшения массы оружия, увеличения носимого боекомплекта, улучшения кучности стрельбы. Кроме того, высокоскоростные мало- калиберные пули 5,45—5,56 мм обладают повышенными поражаю- щими свойствами. Тем не менее, сегодня на вооружении сохраняется обширный арсенал стрелкового оружия различных образцов — от пистолетов до пулеметов. Диапазон калибра оружия варьирует от 4,0 до 12,7 мм при начальной скорости пуль от 450 до 990 м/с. В каждом из образцов стрелкового оружия предусмотрено использование определенного типа боеприпасов. Современный боеприпас стрелкового оружия — это унитарный патрон, в котором его элементы — пуля, пороховой заряд и капсюль (средство воспла- менения заряда) — с помощью гильзы объединены в единое целое (рис. 3.3 цв.илл.). В ответ на введение в экипировку военнослужа- щих средств индивидуальной бронезащиты, в нашей стране и в стра- нах НАТО разработаны специальные усиленные патроны с пулями повышенной бронепробиваемости. Отличительной чертой их конс- трукции является сердечник из термоупрочненной стали. Боевые патроны стрелкового оружия, помимо обыкновенных пуль, могут снаряжаться различными специальными пулями, выполняющими особые задачи (трассирующие, бронебойно-зажигательные и др.). 3.1.2. Осколочные и осколочно-фугасные боеприпасы В современных боевых действиях основными формами огневого поражения противника считаются массированные сосредоточенные удары авиации и артиллерии с применением осколочно-фугасных, шрапнельных и кассетных боеприпасов. При разрыве традиционных осколочно-фугасных снарядов образу- ются осколки различных размеров и массы. Современные снаряды и бомбы имеют свойства рационального дробления корпуса (на осколки заданной массы) или снаряжаются готовыми поражающими элемен- тами: стальными шариками (кассетные боеприпасы) или стрелками (шрапнельные боеприпасы). Примером кассетного боеприпаса может служить авиационная бомба-контейнер (США), начиненная дочер- ними шариковыми бомбами. В сферическую силуминовую оболочку каждой из них впрессованы 300 стальных шариков диаметром 5,5 мм. Шариковые бомбы рассеиваются на большой площади и образуют значительную зону сплошного поражения (рис. 3.4).
3.1. Поражающие факторы современного обычного оружия 99 Рис. 3.4. Авиационная шариковая бомба (США): I — схема (I - обо- лочка, 2 — взрывчатое вещест- во, 3 — взрыватель, 4 — капсюль, 5 — аэродинамическая плоскость.); 2 — общий вил; 3 — разрез оболочки; 4 - 5,5 мм стальные шарики Рис. 3.5. Стреловидные поражающие элементы В каждом шрапнельном сна- ряде содержится 6—10 тыс (в зави- симости от калибра) стреловид- ных элементов массой 0,6—0,8 г, диаметром 2,3—2,5 мм и длиной 30—40 мм (рис. 3.5). Частота множественных и сочетанных ранений поражаю- щими элементами шрапнельных и кассетных боеприпасов может достигать 75%, что обусловлено высокой плотностью поражения.
100 Глава 3. Поражающие факторы современного обычного оружия 3.1.3. Противопехотные средства ближнего боя В современных вооруженных конфликтах резко увеличился арсе- нал этих средств в виде ручных гранат, ручных (неавтоматических) и автоматических станковых гранатометов. Существуют наступательные и оборонительные противопехотные ручные гранаты, различающиеся радиусом поражающего действия осколков (наступательная — 4—5 м, оборонительная — до 15 м). Из-за ограниченной дальности броска ручной гранаты в боевых условиях также используются различные типы гранатометов. Разработаны подствольные гранатометы к автоматам, снаряженные осколочными боеприпасами с дальностью стрельбы до 400 м. Для поражения противника за укрытием применяются автоматические станковые гранатометы (АГС17, АГСЗО и др.), стреляющие навесным огнем. Они отличаются от ручных гранато- метов более высокой дальностью стрельбы, до 1000 м. Для гранатометов кроме осколочных гранат, поражающими элементами которых являются осколки массой 0,25—0,5 г (рис. 3.6 цв. илл.), разработаны также боепри- пасы зажигательного и термобарического (объемный взрыв) действия. 3.1.4. Боеприпасы взрывного действия В структуре боевых потерь современных локальных войн и воору- женных конфликтов все больший удельный вес занимают раненые, получившие повреждения при подрыве взрывных боеприпасов — про- тивопехотных и противотанковых мин (см. гл. 25). Противопехотные мины конструктивно бывают осколочными, оско- лочно-фугасными, огневыми (содержат огнесмесь). В большинстве осколочных мин содержатся готовые поражающие элементы в виде стальных шариков диаметром 3—8 мм, кубиков, кусков проволоки и пр. массой 0,1 — 1 г. Их количество варьирует в различных образ- цах от сотен до нескольких тысяч. Радиус поражения осколками в большинстве образцов достигает 15—20 м. Наиболее эффективными считаются мины, разрывающиеся на высоте 1—2 м (подпрыгивающие мины), и мины направленного действия (поражают цели на расстоянии до 90 м). Значительное распространение в вооруженных конфликтах последних десятилетий получили самодельные мины, изготовленные из снарядов, гранат либо просто из любых взрывчатых веществ (ВВ) с добавлением осколочных элементов (гвозди, болты и пр.). Противотанковые мины поражают бронетехнику либо за счет куму- лятивного (пробивного) эффекта, либо благодаря снаряженности боль- шим зарядом ВВ (рис. 3.7. цв. илл.).
3.2. Нелетальное оружие 101 В непосредственной близости от места разрыва снарядов, мин и i ранат к повреждающему действию оскол ков присоединяется действие в фывной ударной волны (ВУВ). Для категории боеприпасов фугасно- к) и термобарического действия (гранаты, авиационные бомбы и т.п.) ВУВ является основным поражающим фактором. Боеприпасы термобарического действия («вакуумные» бомбы) оказы- вают эффективное воздействие на противника, особенно находяще- i ося в укрытиях или в горных ущельях. Эти боеприпасы снаряжаются специальной горючей смесью, которая при падении бомбы смешива- ется с воздухом и образует взрывоопасное облако. Взрыв иницииру- ющего заряда вызывает детонацию всего облака — объемный взрыв, размеры которого зависят от калибра боеприпаса и могут достигать площади 500 м2, что сравнимо с эффектом сверхмалых ядерных бое- припасов. Вокруг зоны детонации распространяется мощная ударная волна, вызывающая тяжелые взрывные травмы. 3.2. НЕЛЕТАЛЬНОЕ ОРУЖИЕ Под НО понимается оружие, принцип действия которого основан на временном, от нескольких секунд до часов, лишении противника боеспособности без серьезных остаточных патологических измене- ний в организме раненого. В настоящее время НО применяется как органами правопорядка, так и гражданским населением (в целях самозащиты), хотя использование его перспективно и для условий боевых действий. Основной группой НО является кинетическое оружие (разработаны также средства для нанесе- ния поражения электрическим током, раздражающими газами, свето- шумовым воздействием и др.). К кинетическому НО относятся технические системы, предназна- ченные для дистанционного дозированного поражения живой силы с помощью поражающих элементов, обладающих определенной кине- тической энергией. В России разработан целый спектр кинетического НО с эластичными поражающими элементами — резиновыми пулями и резиновой картечью (рис. 3.8. цв. илл.). Однако следует подчеркнуть, что при применении кинетического НО не гарантируется нулевая вероятность летального исхода. Это ору- жие лишь существенно уменьшает вероятность подобных случаев по сравнению с обычным боевым оружием, в связи с чем за рубежом оно обозначается как «менее смертельное оружие» (Less-than-Lethal Weapons).
102 Глава 3. Поражающие факторы современного обычного оружия В определенном смысле разница между боевым оружием и НО, стре- ляющим травматическими пулями, заключается в том, что пуля боевого пистолета способна убить человека на дальности нескольких сотен метров, а свыше этой дальности наносит нелетальное пораже- ние, тогда как резиновая пуля способна убить на дистанции I—2 м, а свыше — наносит травматическое воздействие, сводящееся к нулю на последующих IO— 15 м. При ранениях травматическими пулями возникает широкий спектр повреждений — от ссадин и непроникающих ранений груди и живота до тяжелых проникающих ранений с повреждением внутрен- них органов (рис. 3.9). Рис. 3.9. Рентгенограммы при проникающем ранении черепа и головного мозга пулей из травматического пистолета «Оса»: а — прямая проекция; б — боковая проекция Следует подчеркнуть, что использование нелетального оружия ограничено инструкцией по его применению (запрещена стрельба с дистанции I—3 м и прицельные выстрелы в голову). 3.3. СРЕДСТВА ИНДИВИДУАЛЬНОЙ БРОНЕЗАЩИТЫ Средства индивидуальной бронезащиты, к которым относятся бронежи- леты и защитные шлемы, в настоящее время являются неотъемлемым атрибутом боевой экипировки военнослужащих. Они служат для защиты военнослужащих от основных поражающих факторов обще- войскового боя. Современные общевойсковые бронежилеты отличают- ся улучшенными конструктивными и служебно-эксплуатационными характеристиками за счет применения монолитных бронепластин и защитных пакетов из высокопрочной баллистической ткани, а также
3.3. Средства индивидуальной бронезащиты 103 климатического амортизационного подпора, ослабляющего запреград- ный (заброневой) удар при непробитии брони и служащего для отвода избыточного тепла из-под бронежилета (рис. З.Ю цв. илл.). Конструктивными элементами современных защитных шлемов являются защитная оболочка (колпак или корпус) и система амор- тизации остаточной энергии удара при непробитии шлема - так называемое подтулейное устройство. Сейчас на снабжение ВС РФ приняты общевойсковые шлемы нового поколения - титановые и полимерные, обеспечивающие защиту от основной массы осколков и пистолетных пуль. Принципиально новым направлением в разработке средств инди- видуальной бронезащиты является создание боевого защитного комп- лекта, включающего бронежилет, обеспечивающий противооско- лочную и противопульную защиту в зоне жизненно важных органов груди и живота, противоосколочный комбинезон (брюки, рукава), а также защитный шлем, маску, очки и рукавицы для защиты от низкоскоростных осколков — основного поражающего фактора в условиях современных войн (рис. 3.11 цв. илл.). Широкое применение средств индивидуальной бронезащиты существенно изменило структуру боевых поражений по локализации: так, частота огнестрельных ранений груди и живота при проведении контртеррористических операций на Северном Кавказе снизилась, по сравнению с войной в Афганистане, в 1,5 раза. Однако следует считаться с тем, что при пробитии бронежилета пулей, как правило, в ране обнаруживаются вторичные ранящие снаряды (отколы броне- пластин и фрагменты пуль), а при непробитии БЖ существует веро- ятность закрытых (заброневых) повреждений внутренних органов, выявление которых может быть сложной задачей. 3.4. РАНЕВАЯ БАЛЛИСТИКА Различается баллистика внутренняя (движение пули в канале ствола под действием пороховых газов), внешняя (движение пули в воздухе) и терминальная (движение пули или осколка в преграде плотностью больше воздуха). Частью терминальной баллистики является раневая баллистика — научное направление, в задачи которого входит исследование поведения в теле ранящего снаряда PC, его повреж- дающего действия на ткани, динамики и механизма формирования огне- стрельной раны с ее специфическими особенностями.
104 Глава 3. Поражающие факторы современного обычного оружия В качестве исходных данных раневая баллистика включает основ- ные сведения из внешней баллистики о движении пули в воздухе. Закономерности внешней баллистики принято рассматривать приме- нительно к пуле. 3.4.1. Внешняя баллистика Пуля, выброшенная из канала ствола оружия давлением пороховых газов, движется в воздухе по инерции, постепенно теряя начальную скорость, находясь под действием силы тяжести и силы сопротивле- ния воздуха (силы торможения). В результате совместного влияния этих сил на пулю, формируется ее параболическая траектория в возду- хе. Сила сопротивления воздуха не только тормозит двйжение пули, но и стремится опрокинуть её головной частью назад. в Рис. 3.12. Траектория полета пули в воздухе: а — схема сил, действующих на пулю при полете в воздухе: ц.м. — центр массы, ц.с. — центр сопротивления, Q — сила тяжести, R — сила сопротивления воз- духа, 6 — угол между осью пули и вектором скорости, R = R2 — пара сил, hz — плечо пары сил, Rt — лобовое сопротивление, Rn — подъемная сила; б — колебательные движения пули в воздухе на траектории: 1 — ц. м., 2 — продоль- ная ось снаряда. 3 — траектория ц.м., 4 — касательная к траектории пули, 5 — плос- кость нутации, 6 — угол нутации; в — траектория пули: а — период прецессии
3.4. Раневая баллистика 105 Основной способ обеспечения устойчивости полета пули заключа- ется в сообщении ей большой угловой скорости вращения вокруг про- дольной оси (до 3600 оборотов в секунду) с помощью винтообразных нарезов в канале ствола оружия. Вращение пули нейтрализует опрокидывающее действие силы сопротивления воздуха, но не устраняет его полностью. Под влияни- ем одновременного действия опрокидывающей силы воздуха и силы вращения головная часть пули совершает конические движения вокруг траектории. Вершина образуемого этими движениями конуса лежит в центре массы пули. Наряду с медленными спиралеобразными колебаниями головной части пули, называемыми прецессиями, пуля совершает и быстрые колебательные движения относительно своей продольной оси - нутации. Нутации возникают от вибрации ствола в момент выстрела. Колебания пули, вызванные начальными возмущениями, носят свойства затухания и характеризуются двумя параметрами: периодом прецессии и углом нутации — углом между продольной осью пули и касательной к ее траектории (рис. 3.12). Период прецессии в воздухе составляет 4—5 м, угол нутации при устойчивом движении пули не превышает 10—15°, что считается вполне допустимым для ее гироскопической устойчивости. Сумма нутационного и прецессионного движений определяет общую кар- тину регулярных нутационно-прецессионных колебаний пули с ограниченной амплитудой итогового угла отклонения продольной оси пули от вектора скорости (угла нутации). За счет гироскопичес- кого эффекта полет пули стабилизируется, обеспечивая при этом необходимую дальность и точность поражения (рис. 3.13). Согласно закону сопротивления Ньютона, сила лобового сопро- тивления воздуха при поступательном движении твердого тела, в частности PC, пропорциональна квадрату скорости PC, площади про- екции PC на плоскость, перпендикулярную его движению, плотности воздуха и выражается зависимостью: R = - С * S 0 г()е R — сила сопротивления воздуха; Сх — коэффициент лобового сопротивления; р — плотность воздуха; V — скорость движения PC; So — площадь поперечного сечения PC.
106 Глава 3. Поражающие факторы современного обычного оружия Рис. 3.13. Нутационно-прецессионые колебания пули Нутационно-прецессионые колебания Знак — (минус) означает, что R действует в направлении, проти- воположном движению PC. Величина Сх зависит от формы головной части PC и его скорости. Связь внешнебаллистических параметров PC с силой сопротивления обтекающей среды при переходе из воздуха в биологические ткани существенно меняется, т.к. сила сопротивления среды значимо увеличивается (плотность тканей в 800—1000 раз боль- ше, чем плотность воздуха). При этом резко возрастает опрокидываю- щий момент пули, что приводит к увеличению угла нутации. 3.4.2. Раневая баллистика и биофизика формирования огне- стрельной раны Пулевые и осколочные ранения до идентификации PC обозна- чаются как огнестрельные ранения. Морфологическим субстратом огнестрельного ранения является огнестрельная рана. Она образуется в результате взаимодействия тканей, органов и систем человека с PC, поэтому характеристика огнестрельной раны определяется, с одной стороны, баллистическими свойствами PC, а с другой — структурой повреждаемых тканей.
3.4. Раневая баллистика 107 Раневая баллистика опирается в своих исследованиях на понима- ние физических законов, определяющих трансформацию полетных параметров пули (скорости, кинетической энергии и пр.) при движе- нии в живых тканях. Повреждающие свойства PC характеризуются скоростью его полета, массой, площадью поперечного сечения, степенью устойчивости при попада- нии в ткани, склонностью к деформации и фрагментации, величиной кине- тической энергии в момент ранения. Результирующим при этом является количество кинетической энер- гии PC, передаваемой тканям (потеря энергии). Потеря кинетической энергии (ДЕ, Дж) PC определяется экспе- риментально как разница кинетической энергии PC в момент ране- ния — контактной энергии (Ес, Дж) и остаточной кинетической энергии на выходе из объекта (Ег, Дж) по формуле: т(к2 - Vr2) Л Е = Е- Е =----—--------— 2 ДЕ — потеря или затрата кинетической энергии PC на образование огнестрельной раны, Дж; Vc — контактная скорость, м/с; Vr — остаточ- ная скорость на выходе из объекта, м/с; m — масса PC, кг. На основании квадратичного закона сопротивления Ньютона потеря энергии (ДЕ) может быть выражена в зависимости от кинети- ческой энергии PC в момент ранения (Ес) формулой: Д£ =£с.О2^0х т С! — безразмерный коэффициент лобового сопротивления; р — плотность среды г/см3; So — площадь поперечного сечения PC, см2; т — масса, г; х — длина раневого канала, см. Из приведенной зависимости следует, что потеря кинетической энергии PC в среде пропорциональна кинетической энергии в момент попадания в цель, плотности среды, длине раневого канала, коэффи- циенту торможения Сн площади поперечного сечения PC и обратно пропорциональна массе PC.
108 Глава 3. Поражающие факторы современного обычного оружия 3.5. УЧЕНИЕ ОБ ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ РАНЕ 3.5.1. Механизм образования огнестрельной раны В образовании огнестрельной раны основное значение принадле- жит 4 факторам: 1-й фактор — воздействие ударноволновых процессов. В момент сопри- косновения пули с поверхностью поражаемых тканей в месте кон- такта — из-за инерционности тканевой массы — мгновенно возни- кает сдавление среды. Уплотнение среды, как и всякое нарушение ее равновесия, порождает образование волны деформации. Волна деформации или так называемая «ударная волна» распространяется впереди движущейся пули со скоростью звука. Скорость распро- странения звука в тканях (как и во всех жидких и пластических сре- дах) составляет около 1500 м/с, поэтому «ударная волна» все время обгоняет пулю, в то время как движение пули в тканях постепенно замедляется. Условность термина «ударная волна» заключается в том, что, в отличие от компрессионной волны в тканях, реальная ударная волна при детонации ВВ распространяется в воздухе со скоростью около 3000 м/с, т.е. со скоростью, значительно превышающей ско- рость распространения звука в воздухе. Ударная волна в тканях характеризуется крутым фронтом с высо- ким положительным пиком давления (>1000 кПа), при этом время нарастания давления от нуля до максимальной амплитуды составляет менее одной микросекунды. Фаза положительного давления характе- ризуется малой продолжительностью порядка 0,05—0,5 мс, соизмери- мой со временем прохождения PC через объект, и переходит в корот- кую, незначительную по величине, фазу отрицательного давления. Вслед за ударной регистрируются значительно меньшие по вели- чине (десятки кПа) низкочастотные волны давлений с длитель- ностью существования до 30—40 мс, которые принято именовать волнами сжатия или сдвига. Волна сжатия отражается от плотных структур тканей, и ее максимальная амплитуда может быть рас- смотрена как следствие суперпозиций приходящих и отраженных волн (рис. 3.14). По времени, стадия низкочастотного волнового процесса совпа- дает с образованием в тканях так называемого феномена временной пульсирующей полости (ВПП) и является результатом пульсирую- щих дислокаций тканей за пределами временной полости.
3.5. Учение об огнестрельной ране 109 Преобразователь давления а б Рис. 3.14. Импульсная рентгенограмма: а — блока из 20% желатина в фазе максимального развития ВПП; б — осцилограмма записи ударно-волнового процесса в 20% желатине при выстреле в блок 7,62 мм пулей из автомата АКМ со скоростью 715 м/с: вслед за «ударной» волной (Рт > 1000 кПа) следуют значительно меньшие по величине (Р = 15—20 кПа) низкочастотные волны давлений, длительностью существования до 30—40 мс Повреждающее действие PC на удалении от раневого канала связано, в основном, с длительно существующими волнами сжатия (сдвига), тогда как роль в этом ударной волны, из-за кратковременности ее воздействия, значительно меньше. 2-й фактор — воздействие PC. Основной баллистической характе- ристикой PC является их начальная скорость. В соответствии с этим различаются низкоскоростные (Vo<400 м/с), среднескоростные и высо- коскоростные (Vo>700 м/с) PC. Поражающий эффект возрастает по мере увеличения угла нутации пули в тканях и достигает максимума при ее опрокидывании или деформации. Это объясняется увеличени- ем площади поперечного сечения входящего в ткани PC, возрастанием коэффициента лобового сопротивления и в результате — увеличени- ем кинетической энергии, передаваемой тканям. При прохождении через ткани обычной пули калибра 7,62 мм в устойчивом положении, поражаемым тканям передается 20% кинетической энергии, при про- хождении малокалиберной кувыркающейся пули с начальной скоро- стью полета 900 м/с — 60%. Таким образом, в результате воздействия
110 Глава 3. Поражающие факторы современного обычного оружия а б Рис. 3.15. Импульсные рентгенограммы движения пуль в блоках из 20% жела- тина: а — выстрел 7,62 мм пулей автомата АКМ; б — выстрел 5,45 мм пулей из автомата АК-74 Рис. 3.16. Импульсная рентгеног- рамма: выстрел 5,56 мм пулей из автоматической винтовки М-16 А1 (США) в 20% желатиновый блок: видны расплющивание и фрагмен- тация сердечника и оболочки пули; деформированная пуля оставляет за собой значительный по размерам раневой канал. высокоскоростных PC возника- ет качественно новый тип огне- стрельных ран (рис. 3.15, 3.16). 3-й фактор (основной и специфи- ческий для огнестрельной раны) — воздействие энергии бокового удара. Кинетическая энергия, пере- данная покоящейся массе среды PC, приводит к смещению лежа- щих на его пути частичек среды в прямом и радиальных направлени- ях от раневого канала. Пришедшие в движение частички среды передают свою энергию периферическим слоям до тех пор, пока сопротивление не остановит их движение. В резуль- тате этого вслед за PC в среде образуется временная полость. В раневой баллистике рассматривается когерентная (т.е. подчиня- ющаяся определенным закономерностям) временная полость, которая отделяется от движущегося PC вдоль его поверхности, замыкая его хвостовую часть. Полость, где чисто теоретически возникает кратков- ременный вакуум, быстро заполняется поступающим через входное отверстие воздухом и отчасти парами воды, содержащейся в составе той среды, через которую проходит пуля. Образование этих паров является результатом перехода части кинетической энергии PC в теп- ловую вследствие трения его оболочки о ткани. Из-за быстротечности возникновения тепла, оно не передается на глубжележащие ткани
3.5. Учение об огнестрельной ране 111 Первоначально полость имеет коническую форму, затем размеры ее увеличиваются и только через несколько миллисекунд (уже после выхо- да пули из тканей), преодолевая состояние инерционности, полость достигает максимальной величины. Величина растяжения полости зависит от эластичности среды. Когда же происходит спадение полости, то, если отданная тканям энергия не исчерпывается, образуется новая полость меньшего объема, чем первая. Совершая несколько убывающих по амплитуде пульсаций, полость постепенно угасает, оставляя после себя постоянный раневой канал, или так называемую «постоянную полость». Временная пульсирующая полость — важнейшее понятие в раневой баллистике высокоскоростных PC. Из возникновения и существо- вания полости вытекают практически все биологические феномены огнестрельной раны. Для регистрации ВПП в органах и живых тка- нях, а также в таких имитаторах, как желатин, используются импуль- сная (микросекундная) рентгенография (рис. 3.17.) или скоростная киносъемка, которая позволяет регистрировать в прозрачных желати- новых блоках динамику образования ВПП (рис. 3.18). На скоростных кинограммах видно, что при стрельбе устойчивы- ми пулями (калибра 7,62 и П,43 мм) ВПП имеет цилиндрическую, а при стрельбе неустойчивыми 5,45 мм и 5,56 мм пулями — ворон- кообразную форму, широким основанием обращенную к выходному отверстию. При ранениях стальными шариками, кубиками, осколка- ми произвольной формы наибольшая величина ВПП наблюдается в области входного отверстия. Эти различия формирования ВПП свя- заны с особенностями распределения кинетической энергии по ходу а б в Рис. 3.17. Импульсные рентгенограммы: а —формирование ВПП в блоке из 20% желатина при выстреле 5,45мм нули из автомата АК-74 со скоростью 900 м/с; б —стадия максимального развития ВПП (I «1,5—1,8 мс) ; в — конусообразный канал - постоянная полость, в стенках которой имеются глубокие трещины и мелкие надрывы желатина
112 Глава 3. Поражающие факторы современного обычного оружия 2 Рис. 3.18. Особенности конфигурации ВПП, образующейся в желатиновых блоках (ЖБ) на скоростных кинограммах: 1 — при стрельбе различными пулями; 2 — при стрельбе стальным шариком диаметром 6,0 мм
3.5. Учение об огнестрельной ране 113 раневого канала: при ранении устойчивыми пулями — равномерно по ходу канала; при ранении неустойчивыми пулями максимум затра- ченной энергии приходится на вторую половину раневого канала; при ранении стальными шариками максимальный расход энергии совер- шается в первой половине раневого канала. Между баллистическими параметрами (потерей кинетической энергии PC, объемом ВПП) и размерами деструктивных изменений тканей в огнестрельной ране существует прямая связь. Решающей величиной в раневой баллистике является не кинетическая энергия PC при встрече с целью, а та ее часть, которая затрачивается при ране- нии на преодоление силы сопротивления живых тканей. Объем ВПП пропорционален потере энергии PC и выражается зависимостью: Wenn = аДЕ , где: Wenn — объем ВПП, ДЕ — потеря кинетической энергии, а — коэффи- циент пропорциональности. Пульсации ВПП, проявляющиеся в периодическом сжатии и растяжении тканей, продуцируют волны давления, которые и фор- мируют так называемый «боковой удар» пули. Они способны вызвать морфофункциональные изменения не только в стенках раневого канала, но — при тяжелых ранениях — и на значительном удалении за пределами раны, формируя контузионные (дистантные) повреж- дения органов и тканей. 4-й фактор — воздействие вихревого следа (турбулентного потока частиц тканей), возникающего позади PC. Субатмосферное давление в ВПП, а также ее пульсация при открытом сообщении через входное отверстие раневого канала с внешней средой, приводят к аспирации инородного материала в раневой канал и его загрязению. Вследствие воздействия этого фактора, а также воздействия вихревого следа, в рану всасываются частицы одежды, почвы, микроорганизмы с окру- жающей кожи и пр. 3.5.2. Морфология и особенности огнестрельной раны В результате действия перечисленных факторов образуется огне- стрельная рана, имеющая входное, выходное (при сквозном характере ранения) отверстия и раневой канал. Раневой канал огнестрельной раны часто имеет сложную, неправиль- ную форму и контуры, что объясняется двумя механизмами: измене- нием траектории движения PC в тканях вследствие соприкосновения
114 Глава 3. Поражающие факторы современного обычного оружия его с плотными образованиями, например, костями, сухожилиями (первичные девиации); различной сократимостью разноролных и даже однородных тканей (вторичные девиации). В соответствии с морфологическими и функциональными измене- ниями, а главное, в интересах лечебной тактики в пределах раневого канала выделяются 3 зоны огнестрельной раны, впервые описанные М. Борстом в 1925 г. (рис. 3.19, 3.20). Рис. 3.20. Ранение кишки (а) и легко- го (б) в эксперименте 5,45 мм пулей из автомата АК-74 (гистологический препарат): 1 — зона раневого дефекта, 2 — зона первичного некроза, 3 — зона молекулярного сотрясения тканей с очагами вторичного некроза, 4 — кон- тузия пристеночного участка легкого Кис. 3.19. Схема зон раневого канала огнестрельной раны при сквозном пулевом ранении бедра с переломом кости; виден раневой канал, стенка- ми которого является зона первич- ного некроза, вокруг — зона форми- рования вторичного некроза
3.5. Учение об огнестрельной ране 115 7-я — зона раневого дефекта — образуется в результате прямого дейс- твия PC. Она представляет собой неправильной формы извилистую щель, заполненную раневым детритом, кровяными сгустками, ино- родными телами, костными осколками при повреждении костей. Эта зона является ориентиром при определении направления выполнения ПХО, а ее содержимое подлежит тщательному удалению. 2-я — зона первичного некроза — возникает в результате действия всех факторов образования огнестрельной раны. Это ткани, прилежащие к зоне раневого дефекта и полностью утратившие жизнеспособность. Мер- твые ткани должны быть полностью иссечены и удалены во время ПХО. 5-я — зона вторичного некроза (зона «молекулярного сотрясения» по Н.И. Пирогову |4) — формируется в результате действия энергии бокового удара и образования ВПП. Она имеет мозаичный харак- тер по выраженности морфологических проявлений, их размерам, протяженности и глубине расположения от зоны раневого дефекта. Макроскопически эти изменения характеризуются очаговыми кро- воизлияниями, пониженной кровоточивостью и яркостью тканей; микроскопически — нарушением микроциркуляции в виде спазма или паретической дилятации мелких сосудов, стазом форменных элементов, деструкцией клеток и внутриклеточных структур. Вто- ричный некроз — процесс, развивающийся в динамике (до нескольких суток) и зависящий от условий жизнедеятельности тканей в ране. Следовател ь- но, основной задачей лечения применительно к этой зоне является недопущение прогрессирования вторичного некроза путем созда- ния благоприятных условий для заживления раны. Механизмы образования вторичного некроза сложны и до конца не изу- чены. Имеют значение ишемия из-за выраженных нарушений микро- циркуляции, избыточный протеолиз вследствие прямого повреждения структур клеток и ишемического повышения проницаемости клеточ- ных мембран, ударно-волновое повреждение субклеточных структур. Огнестрельная рана отличается от ран другого происхождения (коло- тых, резаных, рубленых) следующими особенностями: • обширностью зоны некротических тканей вокруг раневого кана- ла (первичный некроз); • образованием новых очагов некроза в ближайшие часы и дни после ранения (вторичный некроз); 1 4 «Что особливо отличает в моих глазах действие огнестрельного снаряда на ткани, это молекулярное сотрясение, которое он им сообщает; его границы и степень мы никогда не в состоянии определить точно». Н.И. Пирогов (1865 г.)
116 Глава 3. Поражающие факторы современного обычного оружия • неравномерной протяженностью поврежденных и омертвевших тканей за пределами раневого канала вследствие сложности его архитектоники (первичные и вторичные девиации); • частым наличием в раневом канале и окружающих тканях ино- родных тел — деформированных пуль, осколков, обрывков тка- ней, одежды и др. 3.5.3. Общие и местные реакции организма на огнестрельную травму В ответ на ранение организм мобилизует общие и местные защит- ные реакции, направленные на заживление раны, что составляет суть раневого процесса. Общие защитные реакции протекают в 2 фазы. Первая фаза — катаболическая. Она характеризуется повышенным выбросом в кровь адреналина, норадреналина и глюкокортикоидов, повышением агрегационных свойств тромбоцитов и процессов внут- рисосудистого свертывания крови. В результате происходит спазм периферических мышечных и висцеральных сосудов, усиливается распад белков, жиров и углеводов, снижается проницаемость сосу- дистой стенки и клеточных мембран. Таким образом, в первой фазе реализуется комплекс защитно-приспособительных (адаптивных) реакций, направленных на выживание организма в экстремальной ситуации: спазм периферических сосудов обеспечивает централиза- цию кровообращения; спазм легочных посткапиллярных сосудов, замедляя легочный кровоток, повышает насыщаемость эритроцитов кислородом; повышенная свертываемость крови, наряду с генерали- зованным вазоспазмом, способствует остановке кровотечения; распад белков, жиров и углеводов обеспечивает организм энергией; пониже- ние проницаемости сосудистой стенки и клеточных мембран снижает интенсивность воспалительной реакции. В неосложненных случаях катаболическая фаза продолжается I—4 сут. Вторая фаза — анаболическая. Она характеризуется снижени- ем концентрации адаптивных гормонов, нормализацией системы свертывания крови, активизацией факторов иммунной защиты организма, повышением уровня гормонов, обеспечивающих пласти- ческие процессы: соматотропного гормона, инсулина, тестостерона и минералокортикоидов. В результате этого нормализуются перифе- рическое кровообращение и микроциркуляция, обмен веществ; сти- мулируются процессы, обеспечивающие регенерацию и заживление
3.5. Учение об огнестрельной ране 117 раны. В неосложненных случаях анаболическая фаза начинается с 4—5 сут. и продолжается в течение Ю—14 дней. При тяжелом течении раневого процесса, в случаях развития ран- них осложнений, катаболическая фаза затягивается, что в наиболее тяжелых случаях приводит к истощению защитных сил организма и смерти. При развитии поздних осложнений возникает второй пик катаболической фазы, который в зависимости от эффективности лечения переходит либо в анаболическую фазу и выздоровление, либо в состояние, именуемое раневым истощением. Местные защитные реакции в огнестрельной ране реализуются в тка- нях, сохранивших жизнеспособность, то есть в зоне развивающегося вторич- ного некроза. При этом зона раневого дефекта, вследствие первичного микробного загрязнения, становится местом формирования раневой микрофлоры, а зона первичного некроза — тем морфологическим суб- стратом, на который направлено, с одной стороны, действие микроор- ганизмов, а с другой — действие защитных факторов макроорганизма. Отсюда становится понятным, что характер и эффективность местных реакций определяются как степенью жизнеспособности тканей третьей зоны, так и масштабами некроза второй зоны огнестрельной раны. В динамике местных реакций выделяются 4 фазы. 1-я фаза — сосудистых реакций. Первоначально она проявляется спаз- мом артериол, капилляров и венул, тромбообразованием в результате активации системы свертывания крови. В последующем спазм сменя- ется паретическим расширением мелких сосудов, стазом форменных элементов. Возникает гипоксия тканей и ацидоз. При благоприятных условиях микроциркуляция восстанавливается и наступает вторая фаза; при неблагоприятных — формируются очаги некрозов. 2-я фаза — очищения раны. Умеренный ацидоз, высвобождение и активизация внутриклеточных ферментов поврежденных тканей, повышенное выделение тучными клетками гистамина и серотонина на поверхности эндотелия сосудистой стенки, образование малых пептидов в тканях в результате активации протеолиза и калликреин- кининовой системы приводят к вазодилятации, повышению осмо- тического давления в тканях, повышению проницаемости стенок сосудов — происходит выход жидкой части крови из сосудов в ткани, развивается травматический отек. Биологическое и клиническое зна- чение его заключается в спонтанной остановке кровотечения из мел- ких сосудов и очищении раны за счет вытеснения из раневого канала раневого детрита, кровяных сгустков и инородных тел. Эти процессы
118 Глава 3. Поражающие факторы современного обычного оружия называются первичным очищением раны. При ранениях, наносимых PC с небольшой кинетической энергией, травматический отек обес- печивает самостоятельную санацию раны, способствует сближению ее краев и заживлению. Подобное течение раневого процесса наблю- дается и при более тяжёлых ранениях при условии своевременной и правильно выполненной хирургической обработки раны. При ранениях, сопровождающихся обширным повреждением тка- ней, в ране развивается целый ряд явлений, направленных на расплав- ление и отторжение нежизнеспособного тканевого субстрата первичного некроза. В целом они укладываются в два биологических процесса. Во-первых, нежизнеспособные ткани расплавляются, поглощаются и выводятся из организма с участием местных защитных сил посредс- твом фагоцитоза и внутриклеточного переваривания с последующей гибелью самих фагоцитов. Во-вторых, расплавление нежизнеспособ- ных тканей осуществляется экзогенными факторами бактериального происхождения — гиалуронидазой, стрептокиназой, коллагеназой и другими путем их протеолиза. Параллельно с лизисными процессами, нейтрофильные лейкоци- ты, лимфоциты, моноциты и другие клетки формируют демаркаци- онный вал, разделяющий жизнеспособные ткани и продукты распада мертвого субстрата. Таким образом, в результате действия процессов расплавления нежиз- неспособные ткани превращаются в жидкий субстрат — гной. Био- логическое и клиническое значение этих процессов сводится к удалению нежизнеспособных тканей из огнестрельной раны путем перевода их в жидкое состояние. Они называются вторичным очи- щением раны. «Течение раневого процесса через этап вторичного очищения типично для огнестрельных ранений. Нагноение раны при ее хоро- шем дренировании является клиническим проявлением вторичного очищения, а не осложнением» (И.В. Давыдовский). В то же время, скопление гноя в замкнутых пространствах в виде абсцессов, затеков, флегмон является механизмом развития местной гнойной инфекции и считается инфекционным осложнением. Поэ- тому основной задачей хирургического лечения огнестрельных ран, наряду с рассечением и иссечением нежизнеспособных тканей, явля- ется обеспечение наилучшего оттока раневого экссудата и гнойного отделяемого.
3.5. Учение об огнестрельной ране 119 Взаимоотношения микроорганизмов, находящихся в огнестрель- ной ране, с организмом раненого определяются следующими поло- жениями. • Огнестрельная рана, как и любая другая, всегда первично загрязне- на микробами. Микробное загрязнение раны — процесс внедрения микроорганизмов в рану вместе с PC. • В результате явлений антагонизма и синергизма в ране форми- руется микробная ассоциация, способная вегетировать и раз- множаться — раневая микрофлора. Она существует в любой огне- стрельной ране и способствует ее вторичному очищению, с одной стороны, и является потенциальным источником раневой инфек- ции — с другой. • Раневая инфекция — новый этиопатогенетический процесс в тече- нии травматической болезни, обусловленный проникновением микроорганизмов за пределы очагов некроза в жизнеспособные ткани, окружающие рану. 3-я фаза — регенерации. Она характеризуется развитием грануля- ционной (молодой соединительной) ткани, которая формируется в виде очагов на стенках и дне раны с последующим заполнением всего раневого дефекта. Основу грануляционной ткани составляет сосудис- тая сеть, которая образуется методом почкования из поврежденных кровеносных сосудов, и расположенные между капиллярами фиброб- ласты. Последние обладают высокой функциональной активностью в образовании коллагеновых волокон. Важную роль в образовании соединительной ткани также играют тучные клетки, макрофаги и плазматические клетки. 4-я фаза — рубцевания и эпителизации. Рубцевание (созревание соединительной ткани) осуществляется путем прогрессивного умень- шения в грануляционной ткани сосудов, фибробластов, макрофагов, тучных клеток с одновременным увеличением коллагеновых волокон. В результате грануляционная (соединительная) ткань становится плотной и грубой — формируется рубец, заполняющий рану. Такой процесс называется заживлением от рубцевания. Параллельно рубце- ванию происходит процесс эпителизации. Источниками регенерации эпителия являются клетки базального слоя кожи и слизистых оболо- чек, активно синтезирующие ДНК. Этот процесс называется заживле- нием от эпителизации.
120 Глава 3. Поражающие факторы современного обычного оружия При небольших ранах и ранах, закрытых первичным либо отсро- ченным швами типично заживление от эпителизации. При обшир- ных ранах и ранах, заживающих вторичным натяжением (через нагноение), типичным является заживление через рубцевание. Для предотвращения грубых функциональных дефектов, возникающих в результате обезображивающих рубцов, показано своевременное нало- жение ранних и поздних вторичных швов. Контрольные вопросы: I. Назовите определение Междунородного гуманитарного права, его принцип и критерии. 2. Охарактеризуйте основные группы современного огнестрель- ного оружия. 3. Назовите предназначение кинетического нелетального ору- жия. 4. Назовите предназначение современных средств индивидуаль- ной бронезащиты и особенности их устройства. 5. Дайте определение раневой баллистики. За счет чего обеспечи- вается устойчивое движение пули в воздухе? 6. Чем характеризуются повреждающие свойства PC? 7. Перечислите и дайте краткую характеристику факторов меха- низма образования огнестрельной раны. 8. Перечислите основные отличия огнестрельной раны от дру- гих ран. 9. Назовите фазы местных защитных реакций в огнестрельной ране.
Глава 4 БОЕВАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ. ВЕЛИЧИНА И СТРУКТУРА САНИТАРНЫХ ПОТЕРЬ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН 4.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ СОВРЕМЕННОЙ БОЕВОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ К боевой хирургической патологии относятся огнестрельные и неог- нестрельные травмы, поражения различными видами ОМП, которые определяются как боевая хирургическая травма. К ней также относят- ся заболевания хирургического профиля (острые заболевания органов живота, острые гнойно-инфекционные заболевания и др.). Лечение хирургических заболеваний в боевой обстановке имеет особенности медико-тактического характера. Раненые, пораженные и больные военнослужащие (международ- ный термин - комбатанты) с боевой хирургической патологией явля- ются составными частями военно-медицинской категории, определя- емой как санитарные потери хирургического профиля. В военно-медицинской терминологии используются следующие понятия: • раненый — военнослужащий, получивший огнестрельную либо неогнестрельную травму; • пораженный — военнослужащий, получивший поражение в резуль- тате воздействия ядерного, термического, химического или био- логического оружия; больной - военнослужащий, у которого возникло какое-либо заболевание. В отношении гражданского населения (некомбатантов) с любым видом боевой хирургической патологии (кроме заболеваний) исполь- зуется понятие пострадавший (с огнестрельным ранением, взрывной травмой, с комбинированным поражением).
122 Глава 4. Боевая хирургическая патология Основными понятиями в военно-полевой хирургии являются: пов- реждение, рана, травма, ранение, последствия травм, осложнения травм. Повреждение — результат воздействия PC, поражающих факторов или окружающих предметов на ткани, органы или системы человеческого организма. Повреждение имеет локальные морфологические прояв- ления в виде сотрясений, ушибов, сдавлений, вывихов, переломов, ран, разрушений, отрывов, ожогов, отморожений, а также нарушений различного уровня, обусловленных радиационными, химическими и другими воздействиями. Повреждение — это морфологический субстрат травмы (ранения) и, следовательно, основной структурный элемент всех классификаций. Рана — частный вид повреждения, обязательным компонентом которого является нарушение целостности кожного покрова или слизистых оболо- чек на всю их толщину, а часто — и повреждение глубже расположенных тканей и органов. При воздействии огнестрельного оружия возникают огнестрельные раны; при воздействии холодным оружием — коло- тые, резаные, колото-резаные, рубленые раны; при других формах воздействия возникают рваные, ушибленные, рвано-ушибленные, скальпированные, укушенные и прочие раны. Травма — общий результат взаимодействия человеческого организма с факторами окружающей среды в экстремальных ситуациях при конкретных условиях внешней среды и оказания медицинской помощи. Патофизиологи- ческим выражением такого взаимодействия (травмы) являются типо- вые патологические процессы, а клиническим проявлением — симп- томы и синдромы. Категории «повреждение« и «травма» соотносятся как частное и целое: повреждений бывает несколько, а травма всегда одна. Понятие «травма» обязательно включает в себя 2 компонента: повреждение (стабильный морфологический компонент) и состояние раненого (изменяющийся функциональный компонент). Ранение — частный вид травмы, морфологическим компонентом которо- го является рана. В зависимости от причины и механизма образования ран выделяются огнестрельные, минно-взрывные, колото-резаные и другие виды ранений. Ближайшие последствия травм — это патологические процессы, возникающие в результате травмы и связанные с ней причинно-следс- твенными отношениями. Ближайшие последствия травм вызваны нарушениями структуры и функции поврежденных органов и систем, кровотечением, ишемией, поступлением в кровь биологически актив- ных веществ и продуктов повреждения тканей. Когда повреждаются
4.1. Классификация современной боевой хирургической патологии 123 жизненно важные органы и системы либо их структурные элементы (стволовой отдел головного мозга, верхние дыхательные пути, сердце, легкие, паренхиматозные органы или крупные кровеносные сосуды), эти патологические процессы становятся опасными для жизни и называются жизнеугрожающими последствиями травмы. Жизнеугро- жающие последствия травмы развиваются в ближайшие минуты после травмы, характеризуются стремительным развитием и вызывают гибель раненых, если не будет оказана своевременная медицинская помощь. Наиболее типичными из жизнеугрожающих последствий травмы являются: асфиксия, наружное или внутреннее кровотечение, сдав- ление головного мозга, тампонада сердца, напряженный и открытый пневмо- торакс. Характерной особенностью жизнеугрожающих последствий травм является недостаточность защитно-приспособительных воз- можностей организма для их самостоятельного устранения. Поэтому на всех этапах медицинской эвакуации жизнеугрожающие последс- твия травм должны активно выявляться и своевременно устраняться. Осложнения травм также обусловлены травмой, но, в отличие от ближайших последствий травм, они развиваются позднее (3—12-е сут) и имеют собственные этиопатогенетические и клинические характе- ристики. Осложнения травм делятся на неинфекционные (жировая эмболия, тромбоэмболия, острая кишечная непроходимость и др.) и инфекционные (местные, висцеральные и генерализованные ИО). Классификация боевой хирургической травмы с учетом обозначен- ных определений и понятий представлена на схеме (рис. 4.1). Неогнестрельные травмы возникают при воздействии на человечес- кий организм предметов окружающей среды в экстремальных ситуа- циях либо неогнестрельного оружия. Они делятся на неогнестрельные механические травмы и неогнестрельные ранения. Огнестрельные травмы возникают при воздействии на челове- ка различных видов огнестрельного (синоним — «обычного» IS, т.е. неядерного) оружия: PC стрелкового оружия, осколочных и осколоч- но-фугасных боеприпасов, противопехотных средств ближнего боя, боеприпасов взрывного действия (см. гл. 3). Огнестрельные травмы делятся на огнестрельные ранения (пулевые и осколочные), минно-взрывные ранения (МВР) и взрывные травмы. 15 Применяется также термин «конвенционное» оружие, т.е. разрешенное Женевскими конвенциями — в отличие от оружия массового поражения
124 Глава 4. Боевая хирургическая патология Рис. 4.1. Классификация боевой хирургической травмы Классификация огнестрельной травмы построена по нозологическому принципу и имеет строгую последовательность в виде алгоритма фор- мирования диагноза. Она различается по этиологии, характеру раневого канала, отношению к полостям тела, анатомической локализации и наличию повреждений тех или иных органов и тканей (табл. 4.1). Комбинированной травмой называется результат одновременного или последовательного воздействия на организм человека PC (огне- стрельное или неогнестрельное ранение) и предметов окружающей среды (неогнестрельная травма). Например, сочетание огнестрельного ранения груди и закрытой черепно-мозговой травмы (34МТ) в результате падения раненого. Поражение — частный вид боевой хирургической травмы, определя- емый как нарушение здоровья человека в результате действия на него физических (радиация, лазеры, СВЧ-поле), термических, химических, био- логических и прочих факторов. В результате такого воздействия возникают термические, химические, радиационные поражения, поражения СВЧ-полем,
4.1. Классификация современной боевой хирургической патологии 125 Таблица 4.1. Классификация огнестрельной травмы Этиология огнестрель- ной травмы Характер раневого канала Отноше- ние к полостям Локали- зация ранения Характер повреждений органов и тканей, переломов костей Огнестрель- ные ранения: — пулевые - осколоч- ные Минно-взрыв- ные ранения Взрывные травмы Слепые Сквозные Касатель- ные Непрони- кающие Проникаю- щие Голова Шея Грудь Живот Таз Позвоночник Конечности С повреждением: головного мозга, глаз, ушей, носа, рта, глотки, лица С переломами: костей черепа, лица, челюстей С повреждением: гортани, трахеи, пищево- да, крупных сосудов С переломами: ребер, грудины, лопатки С повреждением: легких, сердца, средосте- ния, крупных сосудов С повреждением: органов, крупных сосу- дов, внеорганных образо- ваний С переломами: тазовых костей, крестца, копчика С повреждением: мочевого пузыря, уретры, прямой кишки, крупных сосудов С переломами: тел, дужек, отростков позвонков С повреждением : спинного мозга, корешков С переломами: коротких, длинных труб- чатых костей С повреждением: суставов, магистральных сосудов, нервных ство- лов, с обширным повреж- дением мягких тканей С разрушением конечности С отрывом конечности
126 Глава 4. Боевая хирургическая патология компонентами НО (ожоги глаз от воздействия лазера, поражения элект- рическим током, отравление газом раздражающего действия, поражение органов зрения и слуха при свето-шумовом воздействии) и др. Комбинированным поражением называется результат одновремен- ного или последовательного воздействия на человека нескольких пора- жающих факторов одного (например, ядерного или минно-взрывного) либо различных видов оружия. Примером могут служить КРП, т.е. травма (ранение) и острая лучевая болезнь. В зависимости от количества и локализации повреждений огне- стрельные и неогнестрельные травмы делятся на изолированные, мно- жественные и сочетанные. Изолированными называются травмы, при которых возникло одно повреждение тканей, сегментов опорно-двигательной системы либо внутренних органов. Множественными называются травмы, при которых возникло несколько повреждений (одним или несколькими PC, применительно к огнестрельной травме) в пределах одной анатомической области тела. Сочетанными называются травмы, при которых возникло несколько повреждений (одним или несколькими PC, применительно к огне- стрельной травме) в нескольких анатомических областях тела (голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности). По тяжести огнестрельные и неогнестрельные травмы подразделя- ются на 4 группы: легкие, средней тяжести, тяжелые и крайне тяжелые. Объективность оценки достигается использованием количест- венных критериев тяжести путем присвоения каждому поврежде- нию определенного балла в соответствии с оценочными шкалами: ВПХ-П (ОР) — для пулевых, осколочных и МВР, ВПХ-П (Р) — для колотых и колото-резаных ранений и ВПХ-П (МТ) для неогне- стрельных и взрывных травм (см. гл. 5 и прил. I). Для оценки тяжести множественных, сочетанных и комбиниро- ванных травм баллы всех повреждений суммируются (табл. 4.2). Приведенные определения и классификации имеют главной целью единство терминологии в военно-полевой хирургии, единое понима- ние механизмов развития патологических процессов при боевой травме, единый алгоритм формирования диагноза боевой хирургической травмы. Это способствует единой тактике оказания медицинской помощи и лечения, преемственности и последовательности диагностических и лечебно-эвакуационных мероприятий в условиях этапного лече- ния раненых.
4.1. Классификация современной боевой хирургической патологии 127 Таблица 4.2. Классификация огнестрельных и неогнестрельных травм по тяжести повреждений Градации тяжести травм Количествен- ные границы в баллах Летальность, % Увольняемость из рядов ВС,% Длительность утраты боеспособ- ности, сут Легкие 0,05—0,4 0 0 <60 Средней тяжести 0,5-0,9 до 1 до 20 <60 Тяжелые 1,0-12,0 1-50 20-100 >60 Крайне тяжелые >12,0 >50 20-100 >60 Диагноз огнестрельной травмы состоит из трех частей. Первая — мор- фологическая характеристика травмы, описывающая ее тяжесть, характер и локализацию. Вторая — характеристика жизнеугрожающих последствий травмы. Третья — клиническая характеристика тяжести состояния раненого: травматический шок, ОДН, ОСН, травматичес- кая кома или терминальное состояние. Примеры диагнозов: I. Осколочное слепое проникающее ранение черепа и головного мозга с множественными переломами правой височной и теменной костей, тяжелым повреждением головного мозга, массивным субарахноидальным кровоизлиянием. Сдавление головного мозга правосторонней субдуральной гематомой. Травматическая кома. 2. Пулевое сквозное проникающее ранение правой половины груди с пов- реждением легкого. Напряженный гемопневмоторакс. Острая дыха- тельная недостаточность III степени. 3. Закрытая травма живота с разрывом селезенки. Продолжающееся внут- рибрюшное кровотечение. Острая кровопотеря. Травматический шок II степени. 4. Тяжелая сочетанная травма (ТСТ) живота, таза, конечностей. Закрытая множественная травма живота с повреждением печени, правой почки и подвздошной кишки. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение. Закрытая множественная травма таза с вертикаль- но нестабильными переломами правых лонной и седалищной костей, разрывом правого крестцово-подвздошного сочленения, внебрюшинным повреждением мочевого пузыря. Продолжающееся внутритазовое кро- вотечение. Открытая множественная травма нижних конечностей. Отрыв правой нижней конечности на уровне нижней трети бедра
128 Глава 4. Боевая хирургическая патология с обширным разрушением мягких тканей до верхней трети бедра. Закрытый оскольчатый перелом обеих костей левой голени в средней трети. Продолжающееся наружное кровотечение. Острая кровопоте- ря. Терминальное состояние. 4.2. САНИТАРНЫЕ ПОТЕРИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ Общие потери войск во время войны разделяются на безвозврат- ные (погибшие на поле боя, попавшие в плен, пропавшие без вести) и санитарные (раненые, пораженные и больные), условно подразделяе- мые на боевые (связанные с ведением боевых действий) и небоевые. Санитарные потери хирургического профиля включают раненых, поражен- ных и больных, доставленных на этапы медицинской эвакуации. 4.2.1. Величина санитарных потерь Величина санитарных потерь войск в крупномасштабных и локальных войнах существенно различается. В период Великой Отечественной войны 1941—1945 гг. за сутки наступательного боя полк терял 2—20% личного состава, т.е. на медицинский пункт могли поступить до 500 раненых, а в медико-санитарный батальон дивизии — до 1000—2000 раненых в сутки. В современной крупномас- штабной войне с применением ОМП величина санитарных потерь еще более возрастет: в Хиросиме при взрыве атомной бомбы мощ- ностью 20 килотонн одномоментно погибли и получили поражения свыше 140 000 человек. В локальных войнах и вооруженных конфликтах последних деся- тилетий величина санитарных потерь хирургического профиля значительно меньше. Во время боевых действий в Афганистане (1979—1989 гг.) и на Северном Кавказе (1994—1996, 1999—2002 гг.) в омедб и МОСН редко поступало более 50—100 раненых за сутки. В локальных войнах воз- растает доля небоевых санитарных потерь, заболеваний. К примеру, во время Афганской войны частота небоевых ранений и травм достигала 36,8% среди всех санитарных потерь хирургического профиля. На Северном Кавказе 29,7% в общей структуре входящего потока в пере- довые госпитали (МВГ 1-го эшелона) составляли больные с различ- ными хирургическими заболеваниями.
4.2. Санитарные потери хирургического профиля 129 4.2.2. Структура санитарных потерь Структура санитарных потерь по виду повреждений зависит от масш- табов боевых действий и характера применяемого оружия (табл. 4.3). Таблица 4.3. Структура санитарных потерь хирургического профиля,% Характер поврежде- ния Великая Отечествен- ная война 1941-1945 гг. Атомная бомбарди- ровка Японии, 1945 г. * Война в Афга- нистане 1979— 1989 гг. Контртеррористи- ческие операции на Северном Кавказе Боевые дейс- твия ВС США в Афганистане и Ираке 2001 — по наст. вр. 1994— 1996 гг. 1999— 2002 гг. Огне- стрельные иМВР 93,4 70 62,3 58,9 57,2 59,2 Травмы 3,5 32,6 33,2 33,1 28,9 Термичес- кие пора- жения 3,1 65 3,6 5,5 6,2 3,7 Комбини- рованные поражения - 60 1,5 2,4 3,5 8,2 Примечание: * — точные статистические данные неизвестны. На фронтах Великой Отечественной войны преобладали огне- стрельные пулевые (43,2%) и осколочные (56,8%) ранения. Однако сейчас, помимо огнестрельного оружия, на вооружении армий многих стран находится ОМП: ядерное, химическое, биологическое и др. В случае применения такого оружия, структура санитарных потерь значительно изменяется 16. Об этом можно судить по данным, полученным после применения США 2-х атомных бомб в войне с Японией в 1945 г.: механическая травма наблюдалась у 70% поражен- ных, ожоги — у 65%, при этом у 60% пострадавших были КРП. При применении современного ядерного оружия ожоги составят не менее 75%, а КРП — до 85% от общего числа пораженных. 16 Применение оружия массового поражения запрещено международными соглаше- ниями, но даже случайное попадание боеприпасов на территорию ядерного (химичес- кого, биологического) объекта может вызвать заражение местности и непредсказуемые последствия.
130 Глава 4. Боевая хирургическая патология После второй мировой войны наравне с разработкой новых видов ОМП продолжалось совершенствование и обычного (конвенционно- го) оружия. Одновременно весьма активно разрабатываются и инди- видуальные средства защиты: многослойные металлопластиковые шлемы; бронежилеты; обмундирование из материалов, обеспечива- ющих защиту от осколков; противоминная обувь. Кроме того, значи- тельно изменилась тактика ведения боевых действий — маневренные полномасштабные боестолкновения стали использоваться реже, усту- пив место дистанционным ракетно-бомбовым ударам и рейдовым «зачисткам» местности. Ранние сроки эвакуации с применением вер- толетов способствовали доставке на этапы медицинской эвакуации более тяжелого контингента раненых. Все это привело к тому, что в современных локальных войнах и воо- руженных конфликтах — в Корее (1950—1953 гг.), Вьетнаме (1964—1973 гг.), на Ближнем Востоке (1967, 1973 гг.), в Афганистане (1979—1989 гг.), на Северном Кавказе (1994-1996, 1999—2002 гг.), в Афганистане и Ираке (2001 г. — по настоящее время) и в других регионах — структура боевой патологии существенно изменилась. По численности огнестрельные ранения по-прежнему преоблада- ют (до 60% от общего числа). Значительную часть санитарных потерь (30% и более) составляют МВР. Обращает на себя внимание высокая частота различных боевых неогнестрельных травм, которая возросла в локальных войнах в 8—10 раз. Столь значительные различия по сравнению с периодом Великой Отечественной войны связаны с общей механизацией войск (увеличение травматизма при неправильном обращении с боевой техникой, рост числа автодорожных травм и др.). Термические поражения составляют 4—6% санитарных потерь, хотя, например, в войсках Северной Кореи и Вьетнама — в связи с широким применением армией США напалма в войнах с этими странами — доля обожженных достигала 35—40% санитарных потерь. Кроме того, у 10% раненых наблюдались комбинированные меха- нотермические поражения (комбинация огнестрельных ранений с напалмовыми ожогами). В целом же частота комбинированных пора- жений в локальных войнах относительно невысока (1,5—3,5%). В структуре санитарных потерь по локализации во всех войнах продолжают преобладать ранения конечностей, которые вплоть до второй мировой войны составляли абсолютное большинство боевой хирургической патологии (табл. 4.4).
4.2. Санитарные потери хирургического профиля 131 Таблица 4.4. Структура санитарных потерь хирургического профиля по локализации,% Локализация повреждений Великая Отечествен- ная война 1941-1945 гг. Война в Афганистане 1979-1989 гг. Контртеррористи- ческие операции на Северном Кавказе Боевые дейс- твия ВС США в Афганистане и Ираке 2001 - по наст. вр. 1994— 1996 гг. 1999— 2002 гг. Голова 7,0-13,0 14,8 34,4 26,3 21 Шея 0,5-1,5 1,6 1,1 0,9 — Грудь 7,0-12,0 11,6 7,4 8,3 4 Живот 1.9-5,0 8,3 4,5 4,9 6 Таз 5,0-7,0 3,8 3,5 4,8 — Позвоночник 0,3-1,5 0,8 1,2 1,6 — Конечности 59,0-85,0 59,1 47,9 53,3 58 Сочетанные _ * (23Д) (23,3) (24,1) 11 Примечание: * — данные отсутствуют Изменения структуры санитарных потерь по локализации ранений в современных локальных войнах и вооруженных конфликтах, по срав- нению с Великой Отечественной войной, сводятся в основном к увели- чению числа раненных в голову (в 1,5—2 раза) и живот (в 2—3 раза). Таким образом, структуру входящего потока раненых и пораженных в локальных войнах упрощенно можно охарактеризовать следующим образом. Более половины раненых составляют легкораненые, способные передвигаться самостоятельно и перспективные к быстрому возвращению в строй. У 20—30% раненых имеются тяжелые и крайне тяжелые повреж- дения, представляющие прямую угрозу жизни. Чем лучше оказывается догоспитальная медицинская помощь и чем быстрее эвакуация, тем боль- ше доставляется тяжелораненых на госпитальные этапы медицинской эва- куации (в противном случае — увеличивается доля погибших на поле боя). Среди раненых, доставленных в лечебные учреждения: у 30% имеют- ся поверхностные повреждения мягких тканей, у 8% — ранения кисти и стопы. Еще у 10% раненых отмечаются обширные ранения мягких тканей и ожоги, у 20% раненых диагностируются переломы костей. До 6% раненых нуждается в операциях по поводу проникающих ранений груди (5% — торакоцентез, 1% — торакотомия); 5% раненых нуждается в лапаротомии, 4% — в нейрохирургических операциях, 3% — в восстанов- лении магистральных сосудов, 3% — в ампутациях конечностей, 1% — в диагностической ревизии ран шеи, 4% — в сочетании нескольких боль- ших операций. Около 5% раненых показана помощь узких специалистов (офтальмохирургов, челюстно-лицевых хирургов, ЛОР-специалистов).
132 Глава 4. Боевая хирургическая патология 4.3. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН Мероприятия хирургической помощи при огнестрельных ране- ниях направлены на решение четырех задач: спасение жизни, то есть устранение жизнеугрожающих последствий ранения (асфиксии, кро- вотечения, напряженного или открытого пневмоторакса и др.), пре- дупреждение развития травматического шока или других нарушений жизненно важных функций, восстановление структуры и функций поврежденных органов и тканей, предупреждение развития раневой инфекции. Основным методом предупреждения развития тяжелых инфекционных осложнений огнестрельных ранений является опера- ция — первичная хирургическая обработка (ПХО) ран. Принципиально важным является правильное определение пока- заний к хирургическому лечению ран. Отечественными хирургами в годы Великой Отечественной войны установлено, что в 30—40% случаев огнестрельные раны не подлежат хирургической обработке, пос- кольку они наносятся PC с низкой кинетической энергией (мелкие осколки, пули, утратившие кинетическую энергию в процессе поле- та), не имеют зоны вторичного некроза, а зона первичного некроза при поражении ими незначительна. В клиническом отношении — это множественные мелкие поверхностные слепые осколочные раны; сквозные пулевые и осколочные раны с точечными входным и выходным отверстиями без признаков напряженной гематомы и отека; слепые осколочные некрово- точащие ранения мягких тканей спины, ягодичной области; поверхностные касательные раны. Эти раны, как правило, самостоятельно освобожда- ются от некротизированных тканей путем первичного очищения. Если такие раны локализуются только в мягких тканях, лечение сводится к туалету раны', обработке кожи вокруг раны антисептиками, промыванию раневого канала раствором антисептиков, местному введению антибиотиков, дренированию раневого канала полихлорвиниловой труб- кой, наложению асептической повязки, транспортной иммобилизации (при повреждениях сустатов, ранении нервных стволов). В последующем осу- ществляются перевязки; дренажи удаляются на 3—4-е сут., а лечение осуществляется на этапе оказания КХП в течение 8—10 суток. Если PC с низкой кинетической энергией повредил внутренние органы, кровеносные сосуды либо кость — предпринимается оператив- ное вмешательство по поводу конкретного повреждения (например,
4.3. Принципы лечения огнестрельных ран 133 ушивание раны кишки, восстановление поврежденной артерии или остеосинтез перелома). При этом входное и выходное отверстия ране- вого канала хирургической обработке не подвергаются, а лечатся как вышеописанные ранения мягких тканей. Первичной хирургической обработке подлежат огнестрельные раны, имеющие значительные по протяженности зоны первичного и вторичного некроза, освобождение от которых без операции возможно только путем вторичного очищения раны, то есть через нагноение. Невыполнение хирур- гической обработки раны либо ее чрезмерная отсрочка неизбежно ведут к скоплению гноя в замкнутых пространствах, нарушению физиологических барьеров и развитию раневой инфекции. Хирургической обработкой огнестрельной раны называется хирур- гическое вмешательство (операция), направленное на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение либо лечение инфекци- онных осложнений и создание благоприятных условий для зажив- ления раны. В соответствии с показаниями хирургическая обработка раны может быть первичной (профилактической) или вторичной (направ- ленной на лечение развившихся инфекционных осложнений). При необходимости хирургическая обработка раны может повторяться: производится повторная хирургическая обработка по первичным либо вторичным показаниям. Первичная хирургическая обработка раны — оперативное вмеша- тельство, направленное на удаление нежизнеспособных тканей, предуп- реждение осложнений и создание благоприятных условий для заживле- ния раны. Предупреждение развития осложнений достигается достаточно широ- ким рассечением входного и выходного отверстий, удалением содер- жимого раневого канала и явно нежизнеспособных тканей, состав- ляющих зону первичного некроза, а также тканей с сомнительной жизнеспособностью из зоны вторичного некроза, хорошим гемос- тазом, полноценным дренированием раны. Создание благоприятных условий для заживления раны сводится к созданию условий для регресса патологических явлений в зоне вторичного некроза путем воздейс- твия на общие и местные звенья раневого процесса. ПХО раны, если она показана, выполняется во всех случаях, независимо от сроков проведения. В военно-полевых условиях ПХО раны может вынужденно откладываться, если отсутствуют неот- ложные и срочные показания к операции. В таких ситуациях для
134 Глава 4. Боевая хирургическая патология предупреждения развития инфекционных осложнений применяется паравульнарное и парентеральное (лучше внутривенное) введение антибиотиков. В зависимости от сроков проведения, ПХО называется ранней, если выполняется в 1-е сутки после ранения; отсроченной, если выполняется в течение 2-х суток; поздней, если выполняется на 3-и сутки и позднее. ПХО раны в идеальном варианте должна быть исчерпывающей и одномоментной. Оптимальным образом этот принцип может быть реа- лизован при оказании ранней СХП. Поэтому на этапах эвакуации, где оказывается КХП, не выполняется первичная хирургическая обра- ботка ран черепа и головного мозга, а ПХО огнестрельных переломов костей производится только в случаях повреждения магистральных сосудов, заражения ран ОВ ТВ, РВ, загрязнения землей и при обшир- ных повреждениях мягких тканей. ПХО огнестрельной раны, как оперативное вмешательство, вклю- чает 6 этапов. 1-й этап — рассечение раны (рис. 4.2) - производится скальпелем через входное (выходное) отверстие раневого канала в виде линейного разреза достаточной длины для последующей работы на поврежденной области. Направление разреза соответствует топографо-анатомическим принципам (вдоль сосудов, нервов, кожных линий Лангера и т.д.). Послойно рассекаются кожа, подкожная клетчатка и фасция. На конеч- ностях фасция рассекается (рис. 4.3) и за пределами операционной раны на протяжении всего сегмента в проксимальном и дистальном направлениях Z-образно для декомпрессии фасциальных футляров (широкая фасциотомия). Рис. 4.2. Методика ПХО огнестрельной раны: рассечение раны
4.3. Принципы лечения огнестрельных ран 135 Рис. 4.3. Методика ПХО огнестрельной раны: широкая фасциотомия Ориентируясь на направление раневого канала, рассекаются мышцы вдоль хода их волокон. В случаях, когда масштабы поврежде- ния мышц превышают длину кожного разреза, последний расширяет- ся до границ поврежденных мышечных тканей. 2-й этап — удаление инородных тел: PC или их элементов, вторичных осколков, обрывков одежды, свободно лежащих костных осколков, а также кровяных сгустков, кусков мертвых тканей, составляющих содержимое раневого канала. Для этого эффективно промывание раны растворами антисептиков пульсирующей струей. Отдельные инородные тела располагаются глубоко в тканях, и для их удаления требуются специальные доступы и методы, использование которых возможно только на этапе оказания специализированной помощи. 3-й этап — иссечение нежизнеспособных тканей (рис. 4.4), то есть иссе- чение зоны первичного некроза и сформировавшихся участков вторич- ного некроза (где ткани имеют сомнительную жизнеспособность). Критериями сохраненной жизнеспособности тканей являются: яркий цвет, хорошая кровоточивость, для мышц — сократимость в ответ на раздражение пинцетом. Иссечение тканей осуществляется послойно с учетом различной реакции тканей на повреждение. Кожа является наиболее устойчи- вой к повреждению, поэтому иссекается скальпелем экономно. Сле- дует избегать выкраивания больших круглых отверстий («пятаков») вокруг входного (выходного) отверстия раневого канала. Подкожная клетчатка менее устойчива к повреждению, и поэтому иссекается
136 Глава 4. Боевая хирургическая патология Рис. 4.4. Методика ПХО огнестрельной раны: иссечение нежизнеспособных тканей ножницами до отчетливых признаков жизнеспособности. Фасция плохо кровоснабжается, но устойчива к повреждению, поэтому иссе- каются только те ее участки, которые утратили связь с подлежащими тканями. Мышцы являются той тканью, где в полной мере разверты- вается раневой процесс и в которой прогрессирует либо регрессирует вторичный некроз. Ножницами методично удаляются явно нежизне- способные мышцы: бурого цвета, не сокращающиеся, потерявшие упругость, не кровоточащие при удалении поверхностных слоев. По достижении зоны жизнеспособных мышц параллельно иссечению осуществля- ется гемостаз. Следует помнить, что зона жизнеспособных мышц имеет мозаич- ный характер. Участки мышц, где отчетливо преобладают жизнеспо- собные ткани, хотя и встречаются мелкие кровоизлияния, очаги пони- женной жизнеспособности — не удаляются. Эти ткани составляют зону «молекулярного сотрясения» и образования вторичного некроза. Именно от характера операции и последующего лечения зависит течение раневого процесса в этой зоне: прогресс либо регресс вторичного некроза. 4-й этап — операция на поврежденных органах и тканях', черепе и головном мозге, позвоночнике и спинном мозге, на органах груди и живота, на костях и органах таза, на магистральных сосудах, перифе- рических нервах, сухожилиях и т.п. Методика ПХО и восстановитель- ных операций на конкретных органах и тканях изложена в соответс- твующих разделах учебника.
4.3. Принципы лечения огнестрельных ран 137 5-й этап — дренирование раны (рис. 4.5) — создание оптимальных условий для оттока раневого отделяемого. Дренирование осуществляется путем установки трубок в образо- вавшуюся после хирургической обработки рану и выведения их через контрапертуры в наиболее низко расположенных по отношению к поврежденной области местах. При сложном раневом канале каждый его карман должен дренироваться отдельной трубкой. Возможны 3 варианта дренирования огнестрельной раны. Самый простой — пассивное дренирование через толстую однопросветную трубку (трубки). Более сложный — пассивное дренирование через двухпросветную трубку', по малому каналу осуществляется капельное постоянное орошение трубки, что обеспечивает ее непрерывное функциони- рование. Оба эти метода используются при лечении неушитых ран и являются методом выбора на этапах оказания КХП. Третий способ — приливно-отливное дренирование — используется при ушитой наглухо ране, то есть на этапе оказания СХП. Суть метода состоит в установке в рану входной полихлорвиниловой трубки меньшего диаметра (5—6 мм) и выходной (одной либо нескольких) силиконо- вой или полихлорвиниловой трубки большего диаметра (Ю мм). В ране трубки устанавливаются таким образом, чтобы жидкость через входную трубку омывала раневую полость, а через выходную — сво- бодно оттекала. Наилучший эффект достигается при активном при- ливно-отливном дренировании, когда выходная трубка соединяется с аспиратором и в ней создается слабое отрицательное давление в 30—50 см вод.ст. Рис. 4.5. Методика ПХО огнестрельной раны: простое дренирование раны
138 Глава 4. Боевая хирургическая патология 6-й этап — закрытие раны. С учетом особенностей огнестрельной раны (наличие зоны вторичного некроза) первичный шов после ПХО раны не накладывается! Исключение составляют поверхностные раны волосистой части головы, раны мошонки, полового члена. Ушиванию подлежат раны груди с открытым пневмотораксом, когда дефект грудной стенки небольшой, мало поврежденных тканей и имеются условия для закры- тия дефекта без натяжения после полноценной ПХО раны; в противном случае предпочтение следует отдать герметизирующим мазевым повяз- кам. При лапаротомии, со стороны брюшной полости после обработки краев наглухо ушивается брюшина в области входного и выходного отверстий раневого канала, а сами раны входного и выходного отвер- стий не ушиваются. Первичный шов накладывается также на опера- ционные раны, расположенные вне раневого канала и образовавшиеся после дополнительных доступов к раневому каналу — лапаротомии, торакотомии, цистостомии, доступа к магистральным сосудам на про- тяжении, к крупным инородным телам и т.п. После ПХО образуется одна либо несколько больших, зияющих ран, которые должны быть заполнены материалами, обладающими дре- нажными свойствами, помимо установленных дренажных трубок. Самым простым способом является введение в рану марлевых сал- феток, смоченных антисептическими растворами, в виде «фитилей», или использование водорастворимых мазей. Более эффективный метод - это заполнение раны угольными сорбентами, ускоряющими процесс очищения раны (применяется на этапе оказания специали- зированной медицинской помощи). Поскольку любая повязка в ране теряет гигроскопичность и высыхает через 6—8 час., а перевязки через такие промежутки вре- мени невозможны, в рану вместе с салфетками должны обязательно устанавливаться выпускники: полихлорвиниловые или силиконовые «полутрубки», т.е. трубки диаметром Ю—12 мм, разрезанные вдоль на 2 половины. При отсутствии инфекционных осложнений, через 2—3 сут. рана ушивается первичным отсроченным швом. После ПХО, как после любого оперативного вмешательства, в ране развивается защитно-приспособительная воспалительная реакция, проявляющаяся полнокровием, отеком, экссудацией. Однако пос- кольку в огнестрельной ране могут быть оставлены ткани с пони- женной жизнеспособностью, - воспалительный отек, нарушая
4.3. Принципы лечения огнестрельных ран 139 кровообращение в измененных тканях, способствует прогрессиро- ванию вторичного некроза. В таких условиях воздействие на раневой процесс заключается в подавлении воспалительной реакции. С этой целью сразу же после ПХО раны и при первой перевязке производится противовоспалительная блокада (по И.И. Дерябину — А.С. Рожкову) путем введения в окружность раны раствора следую- щего состава (расчет ингредиентов осуществляется на 100 мл раство- ра новокаина, а общий объем раствора определяется размерами и характером раны): 0,25% раствор новокаина 100 мл, глюкокортикоиды (90 мг преднизолона), ингибиторы протеаз (30 000 ЕД контрика- ла), антибиотик широкого спектра действия — аминогликозид, цефалоспорин 1-го-второго поколений или их сочетание в двойной разовой дозе. Показания к повторному выполнению блокад определя- ются степенью выраженности воспалительного процесса. Варианты ПХО раны. В связи с вариабельностью морфологии раз- личных огнестрельных ран (локализация, величина входных и выход- ных отверстий раневого канала, протяженность участков первичного и вторичного некроза, количество инородных тел, наличие поврежде- ний внутренних органов и анатомических структур и др.), содержание операции ПХО у разных раненых может существенно различаться. Различаются огнестрельные раны, подлежащие только рассечению (например, мелкоосколочное ранение с повреждением магистрального сосуда); раны, подлежащие только иссечению (огнестрельные или МВР с обширным повреждением мягких тканей, где дополнительное рассе- чение является ненужным), раны, при которых обязательно наложение контрапертурных отверстий (длинный раневой канал с вероятнос- тью задержки раневого отделяемого). В годы Великой Отечественной войны ПХО при огнестрельных переломах конечностей в 47,9% случаев состояла только в рассечении тканей (по С.С. Гирголав). Повторная хирургическая обработка раны (по первичным показани- ям) выполняется при выявлении на перевязке прогрессирования вторичного некроза в ране (в отсутствие признаков раневой инфекции). Цел ь операции состоит в удалении некроза, диагностике и устранении причины его развития. При нарушении магистрального кровотока некроти- зируются большие мышечные массивы, мышечные группы — в этих случаях некрэктомии носят обширный характер, но обязательно проводятся мероприятия по восстановлению либо улучшению магис- трального кровотока. Причиной развития вторичного некроза часто бывают ошибки в методике предыдущего вмешательства (неадекватное
140 Глава 4. Боевая хирургическая патология рассечение и иссечение раны, невыполнение фасциотомии, плохой гемостаз и дренирование раны, недостаточная иммобилизация пере- ломов костей, наложение первичного шва и др.). Вторичная хирургическая обработка раны — оперативное вмешатель- ство, направленное на лечение развившихся в ране инфекционных осложнений. ВХО раны может быть первой операцией у раненого, если осложнения развились в прежде необработанной ране, или второй — в случаях, когда по поводу ранения уже выполнялась ПХО (тогда это вмешатель- ство называется повторной хирургической обработкой по вторичным показаниям). Объем ВХО зависит от характера и степени выраженности развив- шихся в ране осложнений. Если ВХО раны выполняется как первое вмешательство, она осуществляется в такой же последовательности и с теми же этапами, что и ПХО. Различия заключаются в расширении отдельных этапов операции, связанных с характером и масштабами повреждения тканей, формированием гнойных полостей, затеков и др. В случаях, когда ВХО выполняется как повторное вмешательство, целе- направленное воздействие реализуется на отдельных этапах операции. При развитии гнойной инфекции основным элементом ВХО раны является вскрытие абсцесса, флегмоны, затека и их полноценное дренирование. Техника операции зависит от локализации гнойной инфекции, а принципом является сохранение естественных защит- ных барьеров. Наиболее обширной и сложной является ВХО раны при анаэроб- ной инфекции. Рассекается, как правило, весь сегмент конечности или область тела, иссекаются большие объемы пораженных мышц, осуществляется широкая фасциотомия всех мышечных футляров. Раны хорошо дренируются и заполняются салфетками с перекисью водорода. Налаживается региональное внутриартериальное введение антибиотиков и препаратов, улучшающих кровообращение. Выпол- няются околораневые противовоспалительные блокады. Параллель- но осуществляется интенсивная общая и специфическая терапия. При неэффективности ВХО — необходимо своевременно ставить показания к ампутации конечности. После стихания инфекционного процесса и очищения огне- стрельных ран, с целью ускорения их заживления накладываются вторичные швы. Вторичный ранний шов — накладывается после появления грануляци- онной ткани в ране при возможности сведения ее краев без натяжения.
4.3. Принципы лечения огнестрельных ран 141 Вторичный поздний шов — накладывается после появления грану- ляционной ткани и развития рубцовых изменений в ране, при невоз- можности сведения ее краев без натяжения; рубцы и грануляционная ткань перед наложением швов иссекаются. Таким образом, хирургическая обработка огнестрельной раны является сложным и многокомпонентным вмешательством, требую- щим понимания учения об огнестрельной ране, знания топографи- ческой анатомии и хирургической тактики, а также владения техни- кой выполнения всех этапов операции. Наиболее частые ошибки при хирургической обработке огнестрельных ран: • излишнее иссечение кожи (вырезание «пятаков»); • недостаточное рассечение раны (плохой доступ, некачественная фасциотомия); • неправильное дренирование раны (тампоны); • первичный шов раны (в непоказанных слуаях); • позднее восстановление магистрального кровотока; • недостаточно жесткая иммобилизация переломов длинных костей; • неадекватная анестезия; • операция на фоне невосполненной кровопотери. Контрольные вопросы: I. Какое значение имеет единство понятий и терминов для этапно- го лечения раненых? 2. Назовите основные виды боевой хирургической патологии. 3. Чем принципиально отличается огнестрельная травма от неог- нестрельной? 4. Назначение нозологической классификации огнестрельных ранений. Основные правила формулирования диагноза в воен- но-полевой хирургии и его составные части. 5. Что такое первичное и вторичное очищение раны? Как соотно- сятся понятия «нагноение раны» и «раневая инфекция»? 6. Назовите виды и этапы ПХО огнестрельной раны; показания к первичному шву раны. 7. Охарактеризуйте принципы дренирования огнестрельной раны.
Глава 5 ОБЪЕКТИВНАЯ ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ БОЕВОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ Одним из направлений, сыгравших в последние годы важную роль в улучшении результатов лечения раненых, является разработка сис- темы объективной оценки тяжести боевой хирургической травмы. Известные в отечественной и зарубежной литературе методики оценки тяжести травм предназначены для решения следующих задач: • проведение идентификации травм для четкого определения понятий и объективной классификации ранений, сравнительного анализа исходов лечения раненых, методов лечения, результатов деятель- ности лечебных учреждений, сопоставления результатов научных исследований по проблеме ранений и травм; • медицинская сортировка раненых при оказании им неотложной догоспитальной помощи; • оценка тяжести общего состояния раненых на различных этапах лечения, мониторирование состояния в процессе интенсивной терапии; • прогнозирование вариантов течения травматической болезни (ТБ), вероятности развития различных осложнений и исходов лечения, диагностики развития полиорганной дисфункции и ПОН. 5.1. ИСТОРИЯ И СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ОБЪЕКТИВНОЙ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ТРАВМ Оценка тяжести травм — одна из древнейших проблем медицины. Известно, что еще в Древнем Египте (IV—III вв. до н.э.) травмы головы по тяжести разделялись на легкие, тяжелые и безнадежные. Д.Ж. Ларрей в начале XIX в. предложил выносить первыми с поля боя тяжелоране- ных, невзирая на военные ранги. Н.И. Пирогов (1864) различал безна- дежных раненых, тяжелораненых разных категорий и легкораненых. В научной литературе до сих пор отсутствует общеприня- тое определение понятия «тяжесть травмы», и, в соответствии
5.1. Проблемы объективной оценки тяжести травм 143 с этим, применяются различные подходы к разработке методов оценки тяжести травм. На кафедре военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова в начале 1990-х годов (Гуманенко Е.К., 1992) предложена оригинальная методоло- гия оценки тяжести травм, утвержденная к применению в ВС РФ «Указаниями по военно-полевой хирургии» (ГВМУ, 2000). В осно- ве ее лежит определение самого понятия «тяжести травмы» как совокупности понятий «тяжесть повреждения» и «тяжесть состо- яния». При этом тяжесть повреждения определялется как стабильная категория, зависящая от локализации, обширности анатомических разрушений и функциональной значимости поврежденного органа или анатомо-функциональной области, а тяжесть состояния — как категория динамическая, определяющаяся степенью выраженности функциональных расстройств, временем, прошедшим с момен- та травмы, исходным состоянием раненого, объемом и качеством оказания медицинской помощи (Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В., Супрун Т.Ю., 1997; 1998). На современном этапе медицинских знаний тяжесть повреждений оценивалась сначала описательным способом и представлялась в виде таблиц — от легких до тяжелых повреждений с различной тер- минологией и количеством градаций. Затем, к началу 1990-х гг. для оценки тяжести повреждений были разработаны следующие наибо- лее известные шкалы: AIS-ISS — в США, PTS — в Германии, шкала шокогенности травм (Ю.Н. Цибина) и шкала ЦИТО — в нашей стране. Основное предназначение этих шкал — определение тяжести травм при создании баз данных, сопоставление эффективности различных вариантов лечебной тактики, а также сравнение качества оказания медицинской помощи в различных лечебных учреждениях. Моно- критериальность оценки, заложенная в основу методологии создания этих шкал и методик, сужает область их применения до прогнозиро- вания ближайшего исхода «выжил-умер» и снижает эффективность объективной идентификации травм. Сходные тенденции имеет эволюция методов оценки тяжести состояния. Различия обусловлены более широкой сферой их исполь- зования: медицинская сортировка раненых и пострадавших на месте ранения и в приемных отделениях, объективизация оценки тяжести состояния в динамике лечения, диагностика полиогранной дисфун- кции либо недостаточности, прогнозирование вероятности разви- тия осложнений, исходов лечения, различные виды мониторинга.
144 Глава 5. Оценка тяжести боевой хирургической травмы В настоящее время разработано значительное количество индек- сов оценки тяжести состояния пациентов в условиях отделений интенсивной терапии. Наиболее часто используемыми методиками интегральной оценки тяжести состояния являются методы, осно- ванные на оценке клинических показателей и лабораторных данных (системы APACHE, SAPS, SOFA). Общим недостатком этих методов является монокритериальность, недостаточная эффективность и адаптированность к задачам мониторинга состояния раненых с тяжелой травмой. 5.2. МНОГОУРОВНЕВАЯ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА ОБЪЕКТИВНОЙ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ТРАВМ «ВПХ» 7 Оценка тяжести травм приобретает особое значение при использо- вании ее в рамках ученая о ТБ. В настоящее время ТБ рассматривается как клинико-патогенетическая и лечебно-тактическая концепция, то есть как научно обоснованная методология лечения тяжелых травм и ранений в динамике от момента травмы до окончательного исхода лечения (см. гл. 8). Объективная оценка тяжести состояния раненых и пострадав- ших является необходимым инструментом для принятия решения о характере хирургического лечения, направленности интенсивной терапии, об оптимальном месте лечения, а также для сравнения исхо- дов в зависимости от методов лечения и качества оказания помощи. Объективизация оценки тяжести состояния раненых с тяжелыми травмами и ранениями в динамике ТБ позволяет улучшить качество лечения этого контингента пациентов путем дифференцированного подхода к коррекции нарушений основных систем жизнеобеспечения организма. Таким образом, выбор лечебной тактики должен полно- стью основываться на объективных критериях оценки тяжести травмы (Е.К. Гуманенко, 1992). 17 «ВПХ» — военно-полевая хирургия
5.2. Система объективной оценки тяжести травм «ВПХ» 145 5.2.1. Общая методология оценки тяжести травм В настоящее время в отечественной военно-полевой хирургии применяется система объективной оценки тяжести травм «ВПХ». При разработке этой системы осуществлен анализ недостатков ранее существовавших методик и реализован принципиально новый под- ход к оценке тяжести травм, суть которого состоит в одновременном использовании двух параметров: тяжести повреждений — шкалы ВПХ-П(ОР), ВПХ-П(Р), ВПХ-П(МТ) и тяжести состояния — шкалы ВПХ-СП, ВПХ-СГ и ВПХ-СС. Одной из основных особенностей, реализованных в «системе ВПХ», является возможность объективной оценки тяжести не толь- ко изолированных, но и множественных, сочетанных, комбиниро- ванных травм. Более чем пятнадцатилетний опыт ее практического применения в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и других лечебных учреждениях МО РФ в мирное время и в период проведения контртеррористических операций на Северном Кав- казе 1994—1996 гг. и 1999—2002 гг. продемонстрировал ее высокую эффективность. Тяжесть повреждения (-ий) является морфологическим компонентом травмы, то есть результатом взаимодействия морфологических струк- тур организма с повреждающим агентом; он отличается стабильностью. Тяжесть повреждения (-ий) определяется совокупностью морфологи- ческих нарушений, происшедших в результате этого взаимодействия. Она зависит от масштаба повреждений, характера и локализации, значимости поврежденных структур в жизнеобеспечении организ- ма, а также от влияния полученных повреждений на окончатель- ный исход травмы (летальность, инвалидность, длительность утраты трудо- и боеспособности). Тяжесть повреждения (-ий) — стабильный морфологический параметр травмы. Тяжесть состояния является функциональным компонентом трав- мы. Эта характеристика травмы (ранения) динамична и определя- ется интегральным состоянием органно-функциональных систем организма раненого в конкретный момент времени после получения повреждения, степенью реализации и эффективностью биологичес- кого ответа на травму. В отличие от повреждения, этому компоненту травмы свойственна динамика его изменений под влиянием целого ряда факторов, определяющих тип течения травматической болезни. Общее состояние организма раненого зависит от тяжести полученных
146 Глава 5. Оценка тяжести боевой хирургической травмы повреждений, своевременности, качества и эффективности оказа- ния неотложной помощи, от состояния защитно-приспособительных резервов организма. Следовательно, тяжесть состояния раненого явля- ется динамическим постоянно изменяющимся в процессе лечения парамет- ром травмы, который требует постоянного объективного количественного интегрального выражения. Собственно тяжесть травмы (ранения) — понятие комплексное, объ- единяющее как морфологический компонент - тяжесть полученных пов- реждений, так и функциональный (динамический) компонент - тяжесть состояния раненого (пострадавшего). 5.2.2. Методики объективной оценки тяжести повреждений Для количественной оценки тяжести повреждений применяют- ся шкалы: ВПХ-П(ОР), ВПХ-П(Р) и ВПХ-П(МТ). Эти аббревиатуры расшифровываются следующим образом: ВПХ — область примене- ния — военно-полевая хирургия, П — повреждение, ОР — для огне- стрельных ранений, Р — для неогнестрельных ранений, МТ — для механических травм. Они ориентированы на определение окончательного исхода травмы и позволяют предсказать не только вероятность летального исхода, в отличие от большинства отечественных и зарубежных методик, но и вероятность постоянной инвалидизации (изменения категории годности к военной службе), а также ориентировочную длительность утраты бое- или трудоспособности. Оценка тяжести повреждений осуществляется путем присвоения конкретному повреждению соответствующего балла тяжести. При этом каждый балл шкалы является преобразованным суммарным индексом тяжести, полученным в результате сложения произведе- ний значений уровней летальности, постоянной инвалидизации и длительности утраты боеспособности на их коэффициенты вклада в окончательный исход ранения или травмы. Шкала ВПХ-П(ОР) включает - 76, ВПХ-П(Р) - 70, а ВПХ-П(МТ) - 74 наименования наиболее распространенных повреждений, адаптиро- ванных к общепринятым диагнозам повреждений, возникающих при огнестрельных и неогнестрельных (преимущественно колото-резаных) ранениях и механических травмах, соответственно, и ранжированных от 0,05 до 19 баллов (табл. I, 2, 3 Приложения I). В практической деятельности оценка тяжести повреждений по этим шкалам производится путем сопоставления диагноза
5.2. Система объективной оценки тяжести травм «ВПХ» 147 конкретного раненого или пострадавшего с перечнем повреждений шкал ВПХ-П(ОР), ВПХ-П(Р) или ВПХ-П(МТ) и присвоения ему соответствующего балла. При оценке тяжести множественных, сочетанных и/или ком- бинированных травм производится определение тяжести каждого повреждения с последующим суммированием баллов. Такой подход возможен благодаря математической обоснованности этих шкал. Оценка тяжести повреждений осуществляется на этапе формиро- вания окончательного диагноза и фиксируется в формализованной истории болезни рядом с диагнозом (приложение 2). Рассчитанная тяжесть повреждения имеет количественное значение, которое пос- тоянно настолько, насколько точен окончательный диагноз - при дополнении или уточнении диагноза — изменяется (уточняется) и балл тяжести повреждений. В практической деятельности предусмат- ривается возможность использования традиционных качественных градаций тяжести повреждений, но после определения балла тяжести повреждений этот критерий соотносится с данными специальной таблицы, в которой представлены количественные границы традици- онных качественных градаций, полученные на основе объективной оценки тяжести повреждений (табл. 4 Приложения 1). Таким образом, индексы оценки тяжести повреждений ВПХ-П(ОР), ВПХ-П(Р) и ВПХ-П(МТ) предназначены для объектив- ной характеристики тяжести травмы на основании ее морфологичес- кого компонента — повреждений органов, костей и тканей тела. Эти шкалы могут быть использованы для классификации и идентифика- ции травм при сравнительном анализе исходов, оценке эффективнос- ти методов лечения, результатов научных исследований и подведения итогов деятельности лечебных учреждений. 5.2.3. Методики объективной оценки тяжести состояния раненых Количественная оценка тяжести состояния должна осуществлять- ся уже на месте получения ранения или травмы и/или в сортировоч- но-эвакуационных отделениях полевых медицинских частей и лечеб- ных учреждений — для определения показаний к оказанию раненым тех либо иных мероприятий КХП и СХП. Объективная оценка тяжести состояния раненых представляет собой динамический процесс, начинающийся с момента их поступ- ления в лечебное учреждение (этапы оказания квалифицированной
148 Глава 5. Оценка тяжести боевой хирургической травмы и специализированной медицинской помощи), продолжающийся в процессе оказания медицинской помощи и завершающийся в чет- вертом периоде травматической болезни, когда состояние раненого полностью стабилизируется, интенсивная терапия и хирургическое лечение завершены, начинается период консервативного лечения и реабилитации. В этом периоде состояние раненых стабильно, оцени- вается по обычным клиническим критериям как удовлетворительное или средней тяжести, а необходимость в объективном мониторинге состояния отсутствует. Для принятия сортировочного решения на месте травмы или ранения о направлении пациента в специализированный центр по лечению тяжелых травм в мирное время (травмоцентр I уровня) или в МВГ 1-го эшелона в военное время используется шкала ВПХ-Сорт (сортировоч- ная). Расчет индекса построен на оценке жизнеугрожающих пос- ледствий травмы/ранения (посиндромная диагностика), а также характера повреждений. Исходя из особенностей методики ВПХ-Сорт, заключающихся в предназначении ее для сортировки раненых на месте травмы для мир- ного времени и принятия сортировочного решения на этапе оказания КХП (полевые медицинские части — омедб, омедо, МедОСпН и т.д.), имеется 2 алгоритма ее использования с принятием соответствующих сортировочных решений (табл. 5 Приложения 1). Для объективной оценки тяжести состояния раненых в процес- се оказания КХП и СХП в лечебных учреждениях применяются 3 шкалы: ВПХ-СП, ВПХ-СГ и ВПХ-СС (ВПХ - военно-полевая хирургия, С — состояние, П — при поступлении, Г — госпитальная, т.е. для мониторинга состояния в травматологических центрах 2-го и 3-го уровней гражданского здравоохранения или МВГ 1-го и 2-го эшелонов, С — специализированная, т.е. для мониторинга состо- яния в травматологических центрах 1-го уровня или в МВГ 3-го эшелона) — табл. 6, 7, 8 Приложения 1. Необходимость использования одновременно трех шкал объективной оценки тяжести состояния раненых и пострадавших обусловлена сле- дующими обстоятельствами. 1. Различным количественным и качественным составом призна- ков, которые могут быть использованы в процессе проведения диагностики. Это связано с ограниченными диагностическими возможностями дежурной смены, которая первично принимает раненых.
5.2. Система объективной оценки тяжести травм «ВПХ»149 2. Изменением состояния раненых с тяжелыми ранениями и трав- мами в процессе оказания медицинской помощи, а, следова- тельно, и различиями вклада определяемых диагностических признаков в вероятность развития летального исхода и возник- новения осложнений. Эта разница наиболее значима при пос- туплении раненых в лечебное учреждение и через сутки, а также далее — в процессе выполнения всего комплекса хирургических мероприятий и интенсивной терапии. В шкалу ВПХ-СП включены 12 наиболее значимых признаков, которые могут быть определены дежурной медицинской службой при поступлении раненых в лечебное учреждение. В процессе практи- ческого применения шкал оценки состояния раненых одновременно осуществляется и оценка функционирования основных жизненно важных систем организма. Предлагаемый набор симптомов и порядок их определения рассматривается как алгоритм обследования раненых с тяжелыми ранениями или травмами дежурной хирургической служ- бой. Реализация этого алгоритма позволяет в максимальной степени избежать диагностических ошибок. В шкалу ВПХ-СГ вошли 16 признаков, которые с привлечением воз- можностей клинической и биохимической лабораторий должны опре- делять реаниматологи и врачи отделений лечебных учреждений обще- хирургического профиля (МВГ 1-го и второго эшелонов). Предлагаемый набор признаков характеризует состояние не только жизненно важных функций организма, но и тех систем, нарушение функций которых ука- зывает на вероятность развития осложнений. Систематическая оценка этих симптомов обеспечивает мониторинг состояния раненых с тяжелыми ранениями и травмами и служит показанием для более глубокого исследования тех систем организма, в которых выявлены значимые изменения. Шкала ВПХ-СС объединила 27 признаков, достаточно полно характеризующих функционирование основных жизнеобеспечива- ющих систем организма раненых, находящихся в ОИТ, определение которых возможно в экспресс-лаборатории МВГ 3-го эшелона или (в мирное время) — травмоцентров 1-го уровня. Методика позволяет осуществлять мониторирование состояния раненых в процессе интенсивной терапии как по интегративному индексу (индекс ВПХ-СС), так и оценивать функционирование всех систем жизнеобеспечения организма в отдельности (табл. 8 Приложе- ния 1). Кроме того, с их помощью необходимо прогнозировать и свое- временно выявлять и более тонкие нарушения, ведущие к развитию органной дисфункции и осложнений (Суворов В.В., 2005).
150 Глава 5. Оценка тяжести боевой хирургической травмы Использование шкалы ВПХ-СС позволяет проводить не только мони- торинг тяжести состояния, но и по разделам шкалы диагностировать следующие синдромы: синдром системного воспалительного ответа (ССВО и сепсис); синдром острого повреждения легких; синдром эндоток- сикоза и синдром полиорганной дисфункции (недостаточности). Для оценки тяжести состояния раненых необходимо активно опре- делить значения предлагаемых в шкалах признаков, а затем рассчитать индекс тяжести состояния путем их суммирования. Чтобы определить тяжесть состояния в традиционных градациях, индексы шкал соотно- сятся с количественными интервалами (табл. 9 Приложения I). В соответствии с качественной (традиционной) градацией тяжести состояния, удовлетворительным считается такое состояние раненых и пострадавших, при котором в ближайшие сутки ТБ исключается вероятность развития летального исхода и осложнений. К средней тяжести относятся состояния, при которых вероятность развития летальных исходов не превышает 7,5%, а осложнений травм — 27,5%. Соответственно при тяжелом и крайне тяжелом состоянии эти пока- затели составляют 32,0% и 75,0% по летальности; 62,7% и 86,3% — по вероятности развития осложнений. Критическим считается состоя- ние, при котором показатель летальности составляет 100%. С помощью этих же шкал определяется степень компенсации систем жизнеобеспечения, что имеет первостепенное значение для определения показаний к выполнению отсроченных оперативных вмешательств (табл. 10, 11 Приложения 1). Таким образом, шкалы количественной оценки тяжести состояния раненых и пострадавших предназначены для объективной характерис- тики тяжести ранений и травм в качестве их функционального компонента (ВПХ-СП) и мониторирования состояния раненых в процессе проведения интенсивной терапии (ВПХ-СГ, ВПХ-СС). Шкалы используются для коли- чественной оценки тяжести состояния раненых с целью объективиза- ции лечебно-тактических решений, прогнозирования и диагностики осложнений травм и ранений, выявления и определения выраженности дисфункции органов и систем, а также оценки риска развития жизне- угрожающих состояний. Регистрация тяжести состояния пациентов в динамике осуществляется в специализированных информационных системах, картах интенсивной терапии или дневниках истории болез- ни. Образец формализованной истории болезни, применяющейся в клинике военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова, приведен в Приложении 2.
5.2. Система объективной оценки тяжести травм «ВПХ) 151 5.2.4. Методика объективной оценки тяжести травмы В соответствии с разработанной методологией, объективная оценка тяжести ранения или травмы должна осуществляться с использованием двух параметров: индекса тяжести повреждения (повреждений) и индек- са тяжести состояния раненых. На практике тяжесть ранения или травмы оценивается одним из следующих способов: I) двумя количественными индексами; 2) двумя традиционными градациями; 3) только одной, но обязательно макси- мальной традиционной градацией одного из параметров: либо тяжес- ти повреждения, либо тяжести состояния. При тяжелых, в особеннос- ти сочетанных ранениях и травмах, градации тяжести повреждений и тяжести состояния достаточно часто не соответствуют друг другу. Это несоответствие естественно, поскольку тяжесть состояния в зна- чительной мере определяется особенностями организма раненого, а также своевременностью и качеством оказания неотложной медицин- ской помощи. Следовательно, при одинаковых по тяжести поврежде- ниях — тяжесть состояния раненых может существенно различаться. Несоответствие градаций тяжести повреждений и тяжести состояния подтверждает практическую необходимость оценки тяжести ранения или травмы двумя параметрами, используя либо индексы, либо тра- диционные градации. Пример объективной оценки тяжести травмы. Раненый Р. доставлен в ВГ через 1,5 ч после того, как получил огнестрельное сочетанное ранение груди и живота. При обследовании выявлены следующие значения симптомов по шкале ВПХ-СП: кожный покров — синюшный (2), ЧД — 28 в мин (5), при аускультации — ослабленное дыхание слева (3), речевой контакт — сохранен (1), реакция на боль — сохранена (1), зрачковый и роговичный рефлексы — сохранены (1), величина зрачков — нор- мальная (1), пульс — ритмичный (1), частота пульса — 120 в мин (4), систолическое АД (сАД) — 80 мм рт.ст. (4), ориентировочная величина кровопотери по удельной плотности крови — до 2000 мл (4), шумы кишечной перистальтики — отсутствуют (5). В результате обследования и лечения установлен диагноз: Тяжелое пулевое сочетанное ранение груди и живота. Пулевое сквозное проникающее ранение левой половины груди с переломом VI—VII ребер, пов- реждением левого легкого. Левосторонний открытый гемопневмоторакс. Пулевое сквозное проникающее ранение живота с повреждением печени
152 Глава 5. Оценка тяжести боевой хирургической травмы и толстой кишки. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение. Острая дыхательная недостаточность II степени. Травматический шок II степени. Индекс ВПХ-Сорт составляет 17 баллов: реакция на боль — сохране- на (I), характер внешнего дыхания — частое (5), сАД — 80 мм рт.ст. (5), проникающее ранение живота (5), отрыв конечности — нет (1). Раненому показано оказание неотложной хирургической и реаниматологической помощи на этапе оказания квалифицированной помощи. По шкале ВПХ-П (ОР) проникающее ранение груди с открытым гемопневмотораксом — 3 балла, повреждение печени — 1 балл, пов- реждение толстой кишки — 8 баллов. В целом тяжесть повреждений по шкале ВПХ-П (ОР) составляет 12 баллов, что соответствует «тяжелым» повреждениям, тяжесть состояния по шкале ВПХ-СП — 32 балла, что соответствует «крайне тяжелому» состоянию. Итоговая оценка тяжести ранения: повреждения тяжелые (12 бал- лов), состояние крайне тяжелое (32 балла). Ранение — крайне тяжелое. 5.2.5. Применение объективных критериев для прогнозиро- вания осложнений травматической болезни и выбора рацио- нальной лечебной тактики Для уточнения диагноза отдельных повреждений, прогнозиро- вания развития осложнений, определения рациональной тактики интенсивной терапии и хирургического лечения применяются допол- нительные объективные оценочные методики. Так, для объективизации подтверждения диагноза ушиба сердца при закрытой травме груди, а также при минно-взрывной травме (МВТ) приме- няется индекс ВПХ-СУ, имеющий диагностическую точность, прибли- жающуюся к 100% (табл. 12 Приложение 1). Для установления формы течения острого (1-го) периода ТБ, опреде- ляющего направления интенсивной терапии, применяются индексы: ВПХ- СД(Шок), ВПХ-СД(ОДН), ВПХ-СД(ОСН) и ВПХ-СД(Кома). С целью прогнозирования, диагностики и, соответственно, своевремен- ной профилактики и лечения жировой эмболии при тяжелых скелетных травмах используются индексы ВПХ-СЖЭ(П) и ВПХ-СЖЭ(Д) (табл. 13, 14 Приложение 1). При крайне тяжелых повреждениях живота для оптимизации хирургической тактики, принятия решения на применение тактики сокращенной лапаротомии с программируемой релапаротомией (СЛПР, тактика «damage control») применяется методика ВПХ-ХТ (табл. 15 Приложение 1).
5.2. Система объективной оценки тяжести травм «ВПХ» 153 Для определения возможности выполнения эндовидеохирургических вме- шательств на органах груди и живота применяется методика ВПХ-ЭХ (табл. 16, 17 Приложение I). Опыт применения разработанных объективных методик оценки тяжести травм в вооруженных конфликтах на Северном Кавказе пока- зал, что использование многоуровневой последовательной системы объек- тивной оценки тяжести травм ВПХ является оптимальным направлением улучшения исходов лечения раненых на войне (рис. 5.1). Период ТБ I . Период острых нарушений жизненно важных функций. Средняя п родолжител ьн ость 7 ,4 ±0,5 ч Основные формы течения: - травматический шок (62,8%); - острая дыхательная недостаточность - одн (13,2%); - острая сердечная недостаточность - осн (5,7%); _ травматическая кома (18,3%) Применяемые оценочные методики Лечебно -тактическое решение II. Период относительной стабилизации жизненно важных функций. Продолжительность от 12 до 48 ч III. Период максимальной вероятности развития осложнений травмы. П родолжител ьн ость от 3-х до 10-х сут Мониторинг тяжести состояния ВПХ-СЖЭ(Д) Если: ВПХ - П > 8 баллов применяется ВПХ -СП > 21 балла • ----------► ВПХ -СГ > 33 баллов ВПХ-СС — системы жизнеобеспечения ЦНС, СТГ,ГД, СК, ФП, ЭТ, ФЖКТ, сепсис Лечебно-тактическое решение Организационное решение (место лечения) Рис. 5.1. Многоуровневая последовательная система оценки тяжести травм ВПХ
154 Глава 5. Оценка тяжести боевой хирургической травмы Универсальность индексов и шкал обусловлена единым предназна- чением применяемых в системе ВПХметодик как для военных лечебно- профилактических учреждений этапа оказания КХП, МВГ 1-го, 2-го и 3-го эшелонов, так и для лечебно-профилактических учреждений, занимающихся лечением пострадавших с тяжелыми ранениями и травмами (травматологические центры 1-го и 2-го уровней) в про- странстве хирургии повреждений мирного времени. Контрольные вопросы: 1. Каковы основные недостатки применяемых в настоящее время методик оценки тяжести повреждений (AIS, ISS, PTS и др.) и тяжести состояния (APACHE, SAPS, SOFA)? 2. Какие основные задачи решаются с помощью объективных методик оценки тяжести травм? 3. Что такое «тяжесть травмы»? 4. На основании каких критериев оценивается тяжесть травмы? 5. Какая методология использована при создании методик систе- мы оценки тяжести травм ВПХ? 6. Какие принципы положены в основу разработанных методик оценки тяжести травм? 7. Какие методики позволяют объективно оценить тяжесть пов- реждения? 8. Какими методиками оценивается тяжесть состояния при пос- туплении раненого в лечебное учреждение; в процессе наблюде- ния за ним в отделении интенсивной терапии? 9. На какие критерии ориентированы методики оценки тяжести состояния? 10. Перечислите методики, позволяющие прогнозировать и диа- гностировать осложнения травматической болезни? 11. Какая методика позволяет объективизировать применение так- тики сокращенной лапаротомии с программируемой релапаро- томией? 12. Какими методами производится прогнозирование и диагности- ка синдрома жировой эмболии?
Глава 6 МЕТОДЫ И СРЕДСТВА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ И РЕАНИМА- ТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ РАНЕНЫМ Обезболивание у раненых доступными средствами (опиаты, алко- голь) применялось с древних времен, но было недостаточно эффек- тивным. Эфирный наркоз, успешно продемонстрированный аме- риканским дантистом У. Мортоном 16 октября 1846 г., а затем первое применение общего обезболивания на войне при осаде аула Салты Н.И. Пироговым (1847 г.) открыло новые возможности в военно-полевой хирургии. Современные представления об анестезиологии и реани- матологии сформировались во 2-й половине XX в. В 1958 г. в Военно- медицинской академии им. С.М. Кирова была открыта первая в стране кафедра анестезиологии, инициатором создания и первым начальни- ком которой был выдающийся хирург П.А. Куприянов. Значительный вклад в развитие военной анестезиологии и реаниматологии внесли Б.С. Уваров, Ю.Н. Шанин, ГН. Цыбуляк, А. И. Левшанков, Ю.С. Полу шин. 6.1. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ У РАНЕНЫХ Обезболивание является неотложным мероприятием при оказании любого вида медицинской помощи раненым на войне. В зависимости от характера ранения и возможностей этапа медицинской эвакуации обезболивание осуществляется различными методами. При оказании первой и доврачебной помощи применяются наркоти- ческие анальгетики (I мл 2% раствора промедола 18 из АИ внутримы- шечно) и ненаркотические обезболивающие средства (2,0 мл 50% раствора анальгина внутримышечно). Обезболивающие препараты следует вводить всем раненым, жалующимся на боль. При оказании доврачебной помощи наркоти- ческие анальгетики вводятся при отсутствии эффекта от введения 18 Перспективным табельным анальгетиком является препарат бупранал
156 Глава 6. Методы и средства обезболивания ненаркотических обезболивающих препаратов. При сильном болевом синдроме и возбуждении раненого используется ингаляция анестетика (трихлорэтилен, метоксифлуран) с помощью индивидуального аналгезе- ра АП-1. Противопоказанием для применения наркотических анальгети- ков являются проникающие ранения черепа с тяжелыми расстройства- ми сознания (травматическая кома) из-за угрозы угнетения дыхания. Выраженность болевого синдрома уменьшается при закрытии ран повязкой и правильном выполнении транспортной иммобилизации. Сопутс- твующее психоэмоциональное возбуждение при оказании довра- чебной помощи купируется транквилизаторами (0,001 г феназепама перорально). На этапе оказания первой врачебной помощи имеются более широкие возможности для устранения болевого синдрома. Для этого применяются наркотические или ненаркотические анальгетики, транк- вилизаторы, которые могут вводиться внутривенно, а также блокады местными анестетиками. Также используются ингаляции анестетиков (трихлорэтилен, метоксифлуран) с помощью индивидуального ана- лгезера АП-1. Наркотические анальгетики (1,0 мл 1% раствора морфина гид- рохлорида или 1,0 мл2 раствора промедола) следует применять при отсутствии эффекта от введения ненаркотических обезболивающих препаратов у раненых, которым ранее наркотические анальгетики не вводились, а также при недостаточной эффективности блокад мест- ными анестетиками или при наличии противопоказаний. Противопоказаниями для выполнения новокаиновых блокад являются: • критическое состояние раненого из-за невосполненной острой крово- потери — сАД менее 70 мм рт.ст., бледно-серый кожный покров, ОДН тяжелой степени, положительный симптом «белого пятна» (при надавливании на кожу лба сохраняется пятно белого цвета не менее 10 с), анурия; • признаки раневой инфекции в зоне предполагаемой манипуляции; • генерализованный фибринолиз с полным несвертыванием крови. На этапе оказания первой врачебной помощи применяются блока- ды места перелома длинных трубчатых костей (в гематому), футлярные блокады, блокады поперечного сечения, проводниковые блокады седалищного, бедренного, больше- и малоберцового нервов, внутритазовая блокада, меж- реберная, паравертебральная и вагосимпатическая блокады. Методика выполнения новокаиновых блокад. Перед выполнением любой блокады перевязочная сестра обязательно показывает врачу
6.1. Обезболивание у раненых 157 надпись на флаконе (ампуле) с используемым анестетиком. Все блокады выполняются только в положении раненого лежа (иначе возможны осложнения вследствие общего действия новокаина). Кожа в области блокады обрабатывается растворами антисептиков как для выполнения оперативного вмешательства, затем произво- дится обкладывание области блокады стерильным бельем. Пред- варительно тонкой инъекционной иглой 0,25% раствором новока- ина обезболивается кожа. Затем через анестезированный участок вводится в соответствующем направлении длинная игла большего диаметра, предпосылая 0,25% раствор новокаина. Перед введением требуемой дозы новокаина необ- ходимой концентрации (0,25%, 0,5% или 1%) в зону блокады, обязательно потягивается пор- шень шприца на себя для пре- дупреждения внутрисосудистого введения препарата (аспираци- онная проба). Для лучшего опре- деления местоположения иглы по ощущению «провала», целе- сообразно использовать иглы, заточенные под углом 45—60°. Высшая разовая доза новокаина при проведении блокад — 600 мг сухого вещества (240 мл 0,25% раствора, 120 мл 0,5% раствора, 60 мл /% раствора). При блокаде места перело- ма длинных трубчатых костей в гематому, образующуюся в зоне закрытого перелома, вводится 30—40 мл 1% раствора новокаина (рис. 6.1). Новокаин применяется в высо- кой концентрации, поскольку он разбавляется содержимым гема- томы, а также для уменьшения количества раствора, вводимого в травматический очаг с отечными Рис. 6.1. Блокада в гематому
158 Глава 6. Методы и средства обезболивания тканями. Попасть иглой в гематому бывает не всегда просто, поэтому поиск области перелома первоначально ведется с использованием 0,25% раствора новокаина, периодически подтягивая поршень шпри- ца. Признаком попадания иглы в гематому является появление в шприце жидкой крови или микросвертков. Футлярные блокады производятся в пределах здоровых тканей проксимальнее области перелома кости. Футлярная блокада плеча производится путем введения по 60—80 мл 0,25% раствора новокаина в футляр сгибателей и в футляр разгибате- лей. Первая точка вкола иглы располагается в средней трети передней поверхности плеча. Предпосылая движению иглы раствор местного анестетика, игла проводится через двуглавую мышцу плеча до кости, и вводится вышеуказанное количество препарата. Аналогичное коли- чество новокаина вводится в футляр разгибателей, пройдя иглой трех- главую мышцу плеча до кости (рис. 6.2). Для футлярной блокады предплечья из двух точек на его передней и задней поверхности в соответствующие мышечные футляры вводится по 50—60 мл 0,25% раствора новокаина. Первая точка вкола при футлярной блокаде бедра располагается на его передней поверхности, в его верхней или средней трети. Игла продвига- ется в сагиттальной плоскости до кости, после чего в передний футляр вводится 90—120 мл 0,25% раствора новокаина. Вторая точка вкола находится на наружной поверхности бедра, в верхней или средней трети. Рис. 6.2. Футлярная блокада плеча
6.1. Обезболивание у раненых 159 Длинная игла продвигается в горизонтальной плоскости до кости, затем подается назад на 0,5—1 см и продвигается на 1 см кзади от кости, в задний футляр, куда вводится 120 мл 0,25% раствора новокаина. Футлярная блокада голени производится в верхней ее трети из одной точки, которая находится на 10 см дистальнее нижнего края надколенника и на 2 см кнаружи от гребня большеберцовой кости. После обезболивания кожи, игла продвигается вертикально спере- ди назад до межкостной мембраны, после чего в передний футляр вводится 60—80 мл 0,25% раствора новокаина. Затем прокалывается межкостная мембрана (критерием является ощущение «провала» и свободное поступление новокаина) и в задний футляр вводится 80—100 мл 0,25% раствора новокаина. Блокады поперечного сечения выполняются проксимальнее области повреждения чаще на уровне плеча (при открытых переломах, когда бло- када в гематому или футлярная блокада неприменимы, а технически сложная и опасная проводниковая блокада плечевого сплетения про- изводится только анестезиологами-реаниматологами) или предплечья (анатомической особенностью предплечья является большое коли- чество футляров, затрудняющее футлярную блокаду, а выполнение проводниковых блокад трех основных нервов предплечья технически более сложно). Находящиеся на одном уровне 3—4 точки вкола иглы должны быть равноудалены друг от друга. Продвигая иглу в глубь тка- ней, вводится по 50—60 мл 0,25% раствора новокаина из каждой точки вкола — всего до 200—240 мл 0,25% раствора новокаина (рис. 6.3). Рис. 6.3. Блокада поперечного сечения на предплечье
160 Глава 6. Методы и средства обезболивания Проводимые блокады. Блокада бедренного нерва производится путем вкола иглы тотчас ниже паховой складки, на 1—1,5 см латеральнее пальпируемой пульсации бедренной артерии. Продвигается игла в сагиттальной плоскости на глубину 3—4 см до ощущения «провала» после прокола плотной собственной фасции бедра (рис. 6.4). После этого вводится 50—60 мл 0,5% раствора новокаина. Блокада седалищного нерва осуществляется при положении ранено- го на спине. Точка вкола иглы находится на 3—4 см дистальнее большо- го вертела и на 1 см кзади от пальпируемой в этой зоне бедренной кости. После обезболивания кожи, длинная игла продвигается горизонтально до бедренной кости, а затем еще на 1 см кзади от нее. В этом положении иглы вводится 80—90 мл 0,5% раствора новокаина (рис. 6.5). Точка вкола иглы при блокаде большеберцового нерва располага- ется на 8—10 см дистальнее нижнего края надколенника и на 2 см кнаружи от гребня большеберцовой кости. Игла продвигается верти- Рис. 6.4. Проводниковая блокада бедренного нерва кально спереди назад на глубину примерно 5—6 см до ощущения прокола межкостной мембраны, после чего вводится 50—60 мл 0,5% раствора новокаина. Пос- кольку между волокнами меж- костной мембраны имеются про- межутки, прокол ее иногда может не ощущаться врачом. Тогда сле- дует ориентироваться на глубину введенной иглы (рис. 6.6). Блокада малоберцового нерва осуществляется из точки, рас- положенной на 0,5—1 см кзади от головки малоберцовой кости. Игла продвигается горизонталь- но на глубину 3—4 см до шейки малоберцовой кости. Затем вво- дится 30—40 мл 0,5% раствора новокаина (рис. 6.7). Внутритазовая блокада (по способу Школьникова, Селиванова, Цодыкса) проводится путем вкола длинной иглы на 1 см медиальнее
6.1. Обезболивание у раненых 161 передней верхней ости подвздошной кости с последующим продвиже- нием вдоль гребня этой кости в направлении кзади и несколько меди- ально на глубину 6—8 см. Введение иглы производится до кости, затем игла чуть вытягивается назад, изменяет направление и продвигается глубже и кнутри вновь до ощущения кости (рис. 6.8). Такая техника блокады необходима, чтобы избежать поврежде- ния крупных сосудов таза и органов брюшной полости. Вводится 100—120 мл 0,25% раствора новокаина с одной стороны. При переломах ребер производится межреберная проводниковая блокада. Раненый лежит на здоровом боку. Блокада осуществляется в области углов ребер* (на середине расстояния от остистых отростков Рис. 6.5. Проводниковая блокада седалищного нерва Рис. 6.6. Проводниковая блокада большеберцового нерва
162 Глава 6. Методы и средства обезболивания грудных позвонков до медиального края лопатки). При поднятой руке становится доступен угол четвертого ребра. Пальпируется нижний край угла сломанного ребра, где и располагается точка вкола. Кожа в этом месте смещается краниально. Игла длиной 3—5 см вводится до упора в ребро. Затем смещенная кожа отпускается, при этом игла Рис. 6.7. Проводниковая блокада малоберцового нерва перемещается к нижнему краю ребра. Достигнув нижнего края ребра, игла продвигается вглубь на 3 мм, при этом она проходит наружную межреберную мышцу. После обязательного выполнения аспирационной пробы (близость париетальной плевры, межрсбср- ных сосудов), вводится Ю мл 0,5% раствора новокаина. С учетом зон Рис. 6.8. Внутритазовая блокада по Ш кол ьн и кову—Сел Иванову— Цодыксу * В этой зоне межреберная артерия располагается в реберной борозде, и возмож- ность ее повреждения минимальна
6.1. Обезболивание у раненых 163 сочетанной и перекрестной иннервации межреберная блокада выпол- няется не только на уровне поврежденного ребра, но и в области выше- и нижележащего ребер. При множественных переломах ребер выполняется паравертебраль- ная блокада. У раненого в положении лежа на боку пальпируются остис- тые отростки. Точка вкола иглы располагается на 6 см латеральнее линии остистых отростков. Игла продвигается в задне-переднем направлении и несколько медиально с отклонением павильона иглы на 45° кнаружи от сагиттальной плоскости. После контакта иглы с телом позвонка, она подтягивается на I—2 мм, проводится аспирационная проба и вводится 10 мл 0,5% раствора новокаина. Затем аналогичные блокады выполня- ются выше или ниже, в соответствии с зоной перелома ребер, не превы- шая предельно допустимую дозу 0,5% раствора новокаина — 120 мл. Шейная вагосимпатическая блокада (по А.В. Вишневскому) выполняет- ся при тяжелых ранениях и закрытых травмах груди, сопровождающих- ся развитием кардиопульмональных расстройств. Раненый лежит на спине, под шейно-грудной отдел позвоночника подложен валик, голова повернута в сторону, противоположную блокаде. Верхняя конечность на стороне блокады оттягивается книзу. Точка вкола иглы располагает- ся у заднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 6.-9 а), тотчас ниже верхнего края щитовидного хряща (рис. 6.9 б). Рис. 6.9. Вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому
164 Глава 6. Методы и средства обезболивания Указательным пальцем левой руки, помещенным вблизи точки вкола, врач осуществляет давление спереди назад, упираясь в попереч- ный отросток VI шейного позвонка и смещая тем самым в медиальном направлении общую сонную артерию и внутреннюю яремную вену. Игла, вколотая у конца пальца, продвигается спереди назад, несколь- ко кверху и медиально, по направлению к передней поверхности позвоночника. После достижения иглой позвоночника, она подается назад на 5 мм. Вводится 40 мл 0,25% раствора новокаина, при этом блокируются блуждающий и диафрагмальный нервы, пограничный симпатический ствол. После выполнения блокады на стороне ее про- ведения отмечаются покраснение половины лица, инъецированность сосудов склеры, положительный симптом Клода Бернара—Горнера (птоз, миоз, энофтальм). Одновременное выполнение блокады раненому с обеих сторон недопустимо из-за угнетения дыхания за счет блокады обоих диафрагмальных нервов и паралича диафрагмы. При выполнении блокад возможны следующие осложнения: I. Снижение АД вследствие вазоплегического действия местно- го анестетика, что клинически проявляется коллапсом или углублением травматического шока. Для предупреждения этого осложнения раненому в состоянии шока новокаиновые блокады должны проводиться на фоне инфузионной терапии. Лечение развивающейся гипотензии осуществляется немедленным внут- ривенным введением адреналина (2 мл 0,2% раствора, разведен- ного в 400 мл 5% раствора глюкозы, скорость введения 60 капель в I мин), 400 мл реополиглюкина или полиглюкина. 2. Аллергические реакции — от крапивницы до анафилактического шока. Для предупреждения их у всех раненых с сохраненным сознанием перед выполнением блокады обязательно следует соб- рать краткий аллергологический анамнез. Лечение анафилак- тического шока включает немедленное внутривенное введение норадреналина, 2 мл 1% раствора димедрола, 90 мг преднизолона или соответствующую дозу других глюкокортикоидных гормонов, 10 мл 10% раствора хлористого кальция, 400 мл реополиглюкина. 3. Попадание иглы в нерв. Наиболее вероятно повреждение малобер- цового нерва у шейки малоберцовой кости. Повреждения нервов можно избежать, если продвижению иглы предпосылать раствор новокаина. При попадании иглой в нерв (ощущение «прострела» у раненого) иглу следует немедленно отвести на 0,5—1 см назад и продолжить выполнение блокады.
6.1. Обезболивание у раненых 165 4. Попадание иглы в артерию. Иглу следует извлечь и прижать паль- цем артерию на 2—3 мин; блокаду выполнить из другой точки, еще раз оценить правильность выбранных ориентиров. На этапе оказания квалифицированной медицинской помощи для обезболивания в предоперационном периоде преимущественно при- меняются проводниковые блокады. Так же, как на предыдущем этапе эвакуации, наркотические аналь- гетики (морфин, фентанил, промедол) используются только при неэффективности других обезболивающих средств и если они не применялись ранее. Для седатации и дополнительной умеренной ней- ровегетативной стабилизации, наряду с димедролом, феназепамом, используется дроперидол (при стабильной гемодинамике). После оперативных вмешательств следует стремиться проводить обезболивание сочетанием ненаркотических анальгетиков, нейролепти- ков, седативных и антигистаминных препаратов. Наркотические аналь- гетики должны вводиться по строгим показаниям. Из методов регио- нарного обезболивания в послеоперационном периоде применяются проводниковые блокады и длительная эпидуральная блокада. 4 В табл. 6.1 приведена сравнительная характеристика наркотичес- ких анальгетиков, применяемых на передовых этапах медицинской эвакуации. Таблица 6.1. Сравнительная характеристика наркотических анальгетиков Препарат Активность анальгезии, усл. ед. Средняя доза, мг Наркоген- ный потен- циал Угнетение дыхания Длительность действия,ч Морфин 1 10-20 +++ +++ 4-5 Фентанил 80-100 0,05-0,1 +++ ++ 0,3-0,5 Промедол 0,2 20-40 ++ +++ 3-4 На этапе оказания специализированной медицинской помощи при обезболивании у раненых широко применяются все существующие методы регионарного обезболивания, в т.ч. длительные блокады раз- личных нервных образований. Используются различные группы ненаркотических и наркотических обезболивающих препаратов. Перспективное значение имеют наркотические анальгетики — час- тичные агонисты опиоидных рецепторов (бупранал), характеризу- ющиеся высокой анальгетической активностью и минимальными побочными эффектами. В послеоперационном периоде при выборе
166 Глава 6. Методы и средства обезболивания медикаментозного обезболивания патогенетически оправдано при- менение нестероидных противовоспалительных средств (ксефокам и др.), т.к. болевой синдром в этих случаях во многом обусловлен избы- точным простагландино- и кининогенезом в подвергшихся травмати- зации тканях. 6.2. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ РАНЕНЫМ Анестезиологическое обеспечение хирургических операций предус- матривает не только устранение болевых ощущений у раненого и создание оптимальных условий для работы хирурга, но и проведение комплекса мероприятий, направленных на предупреждение, а при необходимости и коррекцию расстройств функций жизненно важных органов, развивающихся в посттравматическом периоде. Таким обра- зом, анестезия у раненых может рассматриваться так же, как пред- и интраоперационный этап интенсивной терапии. Анестезиологическая помощь включает: • оценку состояния раненых перед операцией и определение опера- ционно-анестезиологического риска; проведение при необходимости кратковременной интенсивной терапии с целью подготовки к операции; • премедикацию; • выбор метода анестезии и необходимых средств; • анестезиологическое обеспечение операций, перевязок и слож- ных диагностических исследований; • контроль состояния и проведение во время анестезии корриги- рующей терапии с целью профилактики и устранения опасных для жизни раненого функциональных и метаболических рас- стройств; • пробуждение раненых после общей анестезии, если нет показа- ний для продленного поддержания медикаментозного сна; • устранение болевого синдрома с помощью специальных методов. При выполнении операций у раненых могут быть использованы различные методы местной и общей анестезии, а также их сочетание. 6 .2.1. Местная анестезия Местная анестезия при операциях у раненых применяется в виде местной инфильтрационной и регионарной (внутрикостной, провод- никовой, эпидуральной и спинальной) анестезии.
6.2. Анестезиологическая помощь раненым 167 Местную инфильтрационную анестезию по А. В. Вишневскому следует использовать для обезболивания при хирургических вмешательствах небольшого объема, а также как компонент сочетанной анестезии. Сущность метода состоит в том, что слабый раствор новокаина (0,25%), вводимый в относительно больших объемах, создает «тугой ползучий инфильтрат» в соответствующих области операции замкнутых фас- циальных пространствах. При этом раствор анестетика, находящийся под повышенным гидростатическим давлением в момент введения его в ткани, распространяется на значительном протяжении, соприкаса- ясь с аксонами нервных клеток, обеспечивающих иннервацию зоны оперативного вмешательства. Методика анестезии', подогретый до температуры тела раствор ново- каина вводится внутрикожно через тонкую иглу, образуя «лимонную корочку» на всем протяжении предстоящего разреза кожи. Через кож- ный инфильтрат перпендикулярным коже проколом иглой большего диаметра инфильтрируется подкожная клетчатка. После создания под- кожного новокаинового инфильтрата, рассекается кожа и подкожная клетчатка до апоневроза. Затем прокалывается апоневроз и начинается тугое заполнение подапоневротического пространства. После этого вскрывается апоневроз. В дальнейшем анестезируется брюшина, бры- жейка (плевра, корень легкого). Таким образом, при выполнении опе- рации под местной инфильтрационной анестезией введение анестетика всегда предшествует движению скальпеля. По выражению А.В. Вишнев- ского, периодически «нож сменяется шприцем, чтобы пустить новокаин в малодоступные области или препарировать с его помощью ткани». Внутрикостная анестезия применяется только при операциях на конечностях, если нет возможности использовать другие методы анестезии. Обязательными условиями ее выполнения являются обес- кровливание конечности и наложение проксимальнее места операции эластического жгута с целью полного выключения кровообращения. В эпифизарную часть кости дистальнее места наложения жгута после анестезии кожи, подкожной клетчатки и надкостницы вводится игла Бира с мандреном и ограничителем длиной до 6 см, с диаметром про- света 2—2,5 мм и углом среза 60°. Игла продвигается в губчатое вещество осторожными вращательными движениями до ограничителя, извле- кается мандрен, подсоединяется шприц и начинается введение анес- тетика. Его количество зависит от уровня наложения жгута. Обычно используется 0,5% раствор новокаина или тримекаина в объеме около 50 мл для анестезии предплечья и 60—70 мл для анестезии голени.
168 Глава 6. Методы и средства обезболивания Анестезия наступает через 10—15 мин после введения раствора и ограничивается временем снятия жгута. К недостаткам метода относятся: продолжительность операции до I ч; боль в месте наложения жгута; артериальная гипотензия и ухудшение самочувствия оперированного, возникающие после сня- тия жгута вследствие поступления в общий кровоток метаболитов и оставшегося в сосудах конечности анестетика. Проводниковой называется регионарная анестезия, достигаемая подведением раствора местного анестетика к нервному стволу или сплетению нервов проксимально от их зоны иннервации. Применяет- ся при ранениях конечностей, челюстно-лицевых ранениях. Эффективность анестезии зависит от точности подведения анес- тетика к нервным стволам. Анестетик следует подвести как можно ближе к нерву, избегая эндоневральных инъекций (опасность неврита) и внутрисосудистого введения (общетоксическое действие), а также строго соблюдать концентрации и максимально допустимые дозы анестези- рующих растворов. Использование катетеров для подведения местного анестетика к нервному стволу или сплетению позволяет поддерживать анестезию длительное время и использовать регионарную анестезию в качестве анальгетического компонента сочетанной анестезии. Кон- центрация анестетика (лидокаина, тримекаина) в растворе обычно составляет 1—2%. Эпидуральная анестезия достигается блокадой спинномозговых нервов и их корешков растворами местных анестетиков, введенных в эпидуральное пространство. Пункция эпидурального пространства выполняется в положении раненого на боку с максимально приведен- ными к животу ногами и выгнутым наружу позвоночником. Уровень пункции зависит от локализации повреждения и области оперативно- го вмешательства (табл. 6.2). Через просвет иглы в эпидуральное про- странство вводится катетер, позволяющий пролонгировать анестезию повторными введениями анестетика. Эпидуральная анестезия вне сочетания с другими методами пока- зана в основном при операциях на нижних конечностях и в области таза. При хирургических вмешательствах на органах груди и живота она используется как компонент анальгезии и вегетативной защиты в сочетании с общей анестезией. Противопоказаниями для эпидуральной анестезии являются невосполненная кровопотеря, тяжелая степень обезвоживания, трав- ма позвоночника.
6.2. Анестезиологическая помощь раненым 169 Таблица 6.2. Уровень пункции эпидурального пространства в зависимости от области операции Область операции Уровень пункции Легкие, трахея, бронхи Т4-Т7 Желудок, печень, поджелудочная железа Тб—T9 Слепая и восходящая кишка Т8-Т9 Нисходящая и сигмовидная кишка T12-L4 Почки и мочеточники T7-L2 Матка и мочевой пузырь T12-L2 Нижние конечности L2-L4 Во всех случаях введению анестетика в эпидуральное пространс- тво должна предшествовать инфузия кристаллоидных и коллоидных растворов в объеме 10—15 мл на I кг массы тела. 6 .2.2. Общая анестезия Общая анестезия достигается введением препаратов, воздейс- твующих на центральную нервную систему (ЦНС) и вызывающих обратимую утрату сознания с блокадой передачи ноцицептивных импульсов на уровне головного мозга. Чем тяжелее состояние ране- ного, чем больше объем оперативного вмешательства, тем больше оснований использовать при операциях общую анестезию. Сущес- твенным преимуществом ее является возможность обеспечения на оптимальном уровне всех основных компонентов, необходимых для профилактики и устранения неблагоприятных реакций организма на операционную травму, а именно: анальгезии, нейролепсии, мио- релаксации, нормализации газообмена, торможения вегетативных и эндокринных ответов. Общая анестезия представлена методами неингаляционной, ингаляци- онной и комбинированной анестезии, которые могут быть проведены как с сохранением самостоятельного дыхания, так и с ИВЛ. Неингаляционная анестезия с самостоятельным дыханием показана при операциях на верхних и нижних конечностях, мягких тканях туловища без вскрытия грудной и брюшной полостей длительнос- тью до 2 ч. Основным ее методом является внутривенная анестезия кетамином — препаратом, обладающим гипнотическим и аналь- гетическим действием без выраженной депрессии дыхательной и
170 Глава 6. Методы и средства обезболивания сердечно-сосудистой систем у раненых. Моноанестезия кетамином существенно не влияет на мышечный тонус. Может дополняться вве- дением небольших доз гипнотиков и анальгетиков (тиопентал натрия 5 мл \% раствора, сибазон I—2 мл 0,5% раствора, фентанил I мл 0,005% раствора). При возникновении нарушений дыхания, обусловленных депрессорным воздействием фармакологических препаратов, прово- дится вспомогательная вентиляция легких с использованием маски наркозного аппарата (аппарата И ВЛ), воздуховода. В ближайшем пос- леоперационном периоде часто наблюдаются эпизоды дезориентации и галлюцинаторный синдром. При выполнении полостных и длительных (более 2 ч) неполостных оперативных вмешательств у раненых в состоянии шока либо при неустойчивой компенсации у них гемодинамических расстройств, предпочтение следует отдавать атаралгезии. Этот метод предусмат- ривает использование сильного анальгетика (фентанил), атарактика (седуксен), миорелаксантов (дитилин, ардуан) и препарата, выключа- ющего сознание (оксибутират натрия, кетамин). Обязательным усло- вием являются интубация трахеи и проведение ИВЛ. Нейролептанестезия (НЛА) предполагает одновременное исполь- зование сильного опиоидного анальгетика фентанила и нейролеп- тика дроперидола. Для выключения сознания обычно используются небольшие дозы кетамина или оксибутират натрия. НЛА может быть применена лишь при ранениях, не сопровождающихся большой кровопотерей или после восполнения ее; альфа-адреноблокирующее (сосудорасширяющее) действие дроперидола создает опасность срыва компенсаторных реакций сердечно-сосудистой системы и развития выраженной артериальной гипотонии при скрытой гиповолемии. Ингаляционная анестезия масочным способом с самостоятель- ным дыханием фторотаном, эфиром, закисью азота или их различ- ными комбинациями может быть применена при операциях на конеч- ностях, хирургической обработке ожоговых ран, сложных перевязках продолжительностью до 2 ч. При более длительных вмешательствах, а также при операциях на голове, органах грудной и брюшной полостей показана ингаляцион- ная анестезия с ИВЛ через интубационную трубку. В то же время, ингаляционные анестетики целесообразно комби- нировать с неингаляционными. Это позволяет лучше управлять как глубиной, так и продолжительностью анестезии. Можно использовать неингаляционные анестетики для введения в анестезию, поддержание
6.2. Анестезиологическая помощь раненым 171 которой предполагается ингаляционным методом. Небольшие дозы ингаляционных анестетиков могут обеспечивать гипнотический эффект при неингаляционной анестезии. Анестезия, в ходе которой применяются ингаляционные и неингаляционные анестетики назы- вается комбинированной. Сочетанная анестезия осуществляется сочетанием методов общей и местной (инфильтрационной, проводниковой, эпидуральной) анес- тезии. Она может проводиться как с самостоятельным дыханием, так и с И ВЛ. Такая анестезия позволяет гарантировать устойчивость анальгетического компонента анестезии, снизить дозировку общих анестетиков и наркотических анальгетиков. Трудоемкость этого вида анестезии позволяет использовать ее лишь в обстановке отсутствия дефицита времени. Одной из важнейших составляющих частей анестезиологичес- кого пособия у раненых является интраоперационная интенсивная терапия. Она включает в себя усиление анальгетического компо- нента анестезии (фентанил по 0,1 мг не реже каждых 15—20 мин), применение ингибиторов протеаз, глюкокортикоидов, антибио- тикопрофилактику. При кровопотере более 60% ОЦК реинфузия крови осуществляется до хирургической остановки кровотечения, а при кровопотере более 40% ОЦК свежезамороженная плазма в дозе 500 мл трансфузируется без предварительной оценки коагулограммы. Следует помнить, что анестезия — это не только средство предотвраще- ния критического состояния и создание спокойных условий оперирования, но и мощный фактор оптимизации компенсаторных процессов поврежденного организма. Выбор метода анестезии осуществляется с учетом состояния раненого, локализации ранений, характера и длительности пред- полагаемой операции, срочности ее выполнения и професси- ональной подготовки анестезиолога. Кроме того, учитывается медико-тактическая обстановка. В условиях локальной войны на этапе оказания СХП возможно использование практически всех достижений современной анестезиологии. В то же время, в крупно- масштабной войне, ввиду большого количества раненых и сложной медико-тактической обстановки, выбор метода анестезии может быть существенно ограничен. С позиций этапного лечения раненых в рамках анестезиологичес- кой помощи выделяются квалифицированная и специализированная помощь (Ю.С. Полушин).
172 Глава 6. Методы и средства обезболивания Квалифицированная анестезиологическая помощь предусматривает защиту раненого от хирургической травмы стандартизованными мето- дами анестезии', проводниковой и плексусной, неингаляционной при спонтанном дыхании (прежде всего кетаминовой), многокомпонент- ной с интубацией трахеи и ИВЛ (атаральгезия, нейролептанестезия), ингаляционной (простейшими аппаратами). При оказании специализированной анестезиологической помощи используются все современные методы анестезии, в т.ч. эпидуральная и спинальная, делается акцент на индивидуализацию ее проведе- ния с учетом данных углубленного клинического, функционально- го, лабораторного обследования, мониторного наблюдения в ходе операции. 6.3. РЕАНИМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ РАНЕНЫМ Медицинская помощь раненым, находящимся в угрожающем жизни состоянии, подразделяется иъ неотложную помощь (оказывается как компонент первой, доврачебной и первой врачебной помощи) и реаниматологическую (квалифицированную и специализированную) помощь. 6.3.1. Неотложная помощь раненым Неотложная помощь представляет собой мероприятия первой, дов- рачебной и первой врачебной помощи непосредственно направленные на спасение жизни раненого и обеспечение его транспортабельности. Мероприятия неотложной помощи раненым представлены в табл. 6.3. 6.3.2. Реанимация при ранениях. Первичный и расширенный реанимационные комплексы Собственно реанимация относится к неотложной помощи и проводится при развитии терминального состояния. Терминальным называется состояние, при котором прогрессирующие функцио- нальные и метаболические нарушения создают угрозу жизни ране- ного вследствие отсутствия кровообращения или его неэффектив- ности (сАД менее 50 мм рт.ст.), прекращения дыхания (могут иметь место патологические типы дыхания — Чейн — Стокса, Биота). В рамках этого состояния различаются предагония, агония и клини- ческая смерть.
6.3. Реаниматологическая помощь раненым 173 Таблица 6.3. Неотложная помощь раненым в критическом состоянии Мероприятия неотложной помощи Первая помощь Доврачебная помощь Первая врачебная помощь Восстановление проходимости дыхатель- ных путей: — тройной прием на дыхательных путях + + + (запрокидывание головы, выдвижение вперед нижней челюсти, раскрытие рта); — удаление содержимого изо рта и глотки; + + + - введение воздуховода; + + + — придание бокового фиксированного + + + положения; — аспирация отсасывателем изо рта, глот- — + + ки и трахеи; — коникотомия, трахеотомия; — — + — интубация трахеи — — + ИВЛ: — методом изо рта в рот, изо рта в нос; + + + — ручным аппаратом (ДП-Ю, ДП-11); — + + — автоматическим аппаратом (ДАР-05) — — + 1. Стабилизация функции внешнего дыхания: — герметизация открытого пневмоторакса; + + + —устранение клапанного пневмоторакса; — — + — оксигенотерапия — + + 2. Поддержание кровообращения: - временная остановка наружного крово- + + + течения; - инфузия кристаллоидных и коллоидных — + + растворов; — применение вазопрессоров; — — + - наружный массаж сердца + + + 3. Уменьшение боли и общих нервно- рефлекторных реакций: — введение анальгетиков; + + + - введение седативных препаратов; — + + — ингаляция трихлорэтилена; — + + - блокада нервов местными анестетиками — — +
174 Глава 6. Методы и средства обезболивания При внезапном умирании (острая массивная кровопотеря, асфиксия) организм может сразу из состояния функциональной компенсации, минуя предагонию и агонию, войти в состояние клинической смерти, при котором происходит остановка сердца (кровообращения). Основными признаками остановки сердца (кровообращения) являются: • Отсутствие пульсации магистральных сосудов. • Отсутствие сердечных тонов. • Изменение окраски кожного покрова (бледность или цианоз). • Потеря сознания (через 10—12 с после остановки сердца). • Прекращение дыхания (оно приобретает агональный характер после остановки сердца и останавливается через 20—30 с, но воз- можно и первичное апноэ). • Судороги, появляющиеся одновременно с потерей сознания или через несколько секунд. • Расширение зрачков через 20—30 с после остановки сердца. • Электрокардиографические (ЭКГ) данные (в зависимости от вида остановки сердца). При развитии клинической смерти реанимационные мероприятия носят стандартный характер независимо от причины умирания. В сердечно-легочной реанимации (СЛР) выделяются первичный и расширенный реанимационные комплексы. Первичный реанимационный комплекс — это обеспечение прохо- димости верхних дыхательный путей простейшими методами, ИВЛ методом изо рта в рот (в нос), непрямой массаж сердца. Владеть пер- вичным реанимационным комплексом должны не только медицинские работники, но и лица немедицинского состава. Расширенный реанимационный комплекс предполагает использова- ние различных специальных методов (аппаратная ИВЛ, дефибрилля- ция и т.д.) и фармакологических средств. Владеть им обязаны врачи всех специальностей. Восстановление проходимости дыхательных путей осуществляет- ся следующими последовательно выполняемыми методами: • тройным приемом (запрокидывание головы, выдвижение ниж- ней челюсти вперед, раскрытие рта); • удалением инородных тел и жидкости изо рта и глотки; • введением воздуховода, интубацией трахеи или коникотомией; • санацией трахеобронхиального дерева.
6.3. Реаниматологическая помощь раненым 175 ИВЛ проводится вдуванием воздуха «изо рта в рот» или «изо рта в нос» с частотой 15 вдуваний в мин. Продолжительность фазы вдоха — не менее 50% времени дыхательного цикла. Более эффектив- на ИВЛ, проводимая через интубационную трубку ручными (ДП-Ю, ДП-Н) или автоматическими (ДАР-05) аппаратами, позволяющими использовать кислородно-воздушную смесь. Восстановление и поддержание кровообращения начинается с непря- мого (закрытого) массажа сердца. Частота толчков грудины 60—80 в мин, ее смещение в сторону позвоночника — 4—5 см. Если реани- мацию осуществляет один человек, то каждые 2 вдоха чередуются с 15 толчками массажа сердца. В случаях, когда помощь оказывают 2 человека, каждый вдох чередуется с 5 толчками. Начав реанимацию, необходимо обязательно остановить наружное кровотечение любым доступным методом (пальцевое прижатие сосу- да, давящая повязка, кровоостанавливающий жгут). Для увеличения притока венозной крови к сердцу и улучшения мозгового кровотока целесообразно приподнять нижние конечности или придать ранено- му положение с опущенным головным концом операционного стола (функциональной кровати). Дальнейшие действия производятся в зависимости от вида останов- ки сердца (кровообращения) по даным ЭКГ. При фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса необходимо последовательно выполнить следующие действия • Как можно раньше произвести дефибрилляцию до 3 раз с воз- растающей энергией разряда (200—360 Дж), на выдохе, с мини- мальными временными промежутками между разрядами. Во время заряда дефибриллятора продолжаются ИВЛ и непрямой массаж сердца. • Оценить сердечный ритм. Возможно выявление следующих рит- мов: а) устойчивая (рецидивирующая) фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия; б) асистолия; в) электрическая активность без пульса; г) нормальный ритм с восстановлением спонтанного кровотока. • При устойчивой (рецидивирующей) фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии необходимо: — продолжить СЛР; — вводить внутривенно струйно адреналин по I мг (I мл 0,1% рас- твора) каждые 3—5 мин;
176 Глава 6. Методы и средства обезболивания — производить дефибрилляцию (360 Дж) через 30—60 с после введе- ния адреналина по схеме дефибрилляция — адреналин — дефиб- рилляция — адреналин и т.д.; — при неэффективности проводимого лечения вводить внутри- венно струйно лидокаин по 1,5 мг/кг (1,5 мл 1% раствора на каждые 10 кг массы тела) через 3—5 мин до общей дозы 3 мг/кг (3 мл 1% раствора на каждые 10 кг массы тела), а при восстанов- лении гемодинамически эффективного ритма после первого введения вводить лидокаин внутривенно капельно со скоро- стью 2 мг/мин (2 мл 1% раствора каждые 10 мин); — при неэффективности антифибрилляторных мер применить маг- ния сульфат внутривенно в дозе 1—2 г (4—8 мл 25% раствора) в тече- ние 1—2 мин (при отсутствии эффекта повторить через 5—10 мин). Натрия гидрокарбонат (1 ммоль/кг или 4,2% раствор 2 мл/кг внут- ривенно) применяется только в случае, если остановка сердца про- изошла на фоне тяжелого ацидоза, который можно откорригировать с помощью данного препарата; а также при восстановлении кровообра- щения после длительной клинической смерти. При асистолии и при электрической активности сердца без пульса необ- ходимо. • Вводить адреналин внутривенно струйно по 1мг (1 мл 0,1% раствора) через 3—5 мин до наступления положительного эффекта или появле- ния фибрилляции (при этом продолжать по предыдущей схеме). • Чередовать введение адреналина с атропином (внутривенно струйно по 1 мг (1 мл 0,1% раствора) через 3—5 мин до положи- тельного эффекта или до общей дозы 0,04 мг/кг). • При очевидной рефрактерности к адреналину и атропину при- менить кардиостимуляцию с применением внутрипищеводного зонда-электрода. На рис. 6.10—6.12 представлены алгоритмы СЛР при различных вари- антах нарушений сердечной деятельности (по А.И. Левшанкову, 2004). Об эффективности СЛР свидетельствуют следующие клинические признаки. • Подъем сАД до 70 мм рт.ст. или появление отчетливой пульсации магистральных артерий (сонная, бедренная). • Сужение зрачков и восстановление зрачковых рефлексов. • Нормализация окраски кожного покрова. • Восстановление самостоятельного дыхания. • Восстановление сознания.
6.3. Реаниматологическая помощь раненым 177 Фибрилляция желудочков и/или желудочковая тахикардия Оценить проходимость дыхательных путей, дыхание, кровообращение. Проводить СЛР до начала дефибрилляции ЭКГ: ФЖ или ЖТ: 1 Дефибрилляция с мощностью разряда: 200Дж —>300 Дж —>360 Дж(моно-) или 60 —>90—>140—>140 ->190 Дж (би-) При невозможности дефибрилляции -«прекардиальный удар» (т.е. удар кулаком по телу грудины) ♦ Оценить сердечный ритм ♦ 1 1 1 Устойчивая (возвратная) ФЖ или ЖТ Электрическая активность сердца без пульса Асистолия Восстановление кровообращения Продолжать СЛ Р Интубировать трахею Обеспечить доступ в вену Оценить состояние функций организма Контроль проходимости дыхательных путей Обеспечить дыхание Медикаменты для стабилизации АД, ритма и частоты сердца L_ Адреналин в/в по 1 мл каждые 3-5 мин Повторные дефибрилляции 360 Дж (моно-) или 190 Дж (би-) через 30-60 с после введения адреналина Натрия гидрокарбонат I ммоль/кг по показаниям * При стойкой (возвратной) ФЖ или ЖТ: лидокаин 1,5 мг/кг через 3-5 мин до общей дозы 3 мг/кг внутривенно струйно; новокаинамид внутривенно 30 мг/мин до общей дозы 17 мг/кг; магния сульфат 1-2 г внутривенно в течение 1-2 мин орнид (бретилий) 5 мг/кг внутривенно, через 5 мин 10 мг/кг внутривенно струйно; р-блокаторы -анаприлин (обзидан, пропранолон) 0,5 мг струйно одномоментно; кордарон (амиодарон) по 300 мг внутривенно струйно, через 10-15 мин - 25-50 мг После введения каждой дозы препарата — дефибрилляция 360 Дж Рис. 6.10. Алгоритм СЛР при фибрилляции желудочков (ФЖ) или желудоч- ковой тахикардии (ЖТ) без пульса
178 Глава 6. Методы и средства обезболивания При отсутствии какой-либо положительной динамики в состоя- нии раненого или развитии признаков биологической смерти (уста- навливает врач) мероприятия по оживлению могут быть прекращены, в сомнительных случаях можно ориентироваться на 30-минутный (от начала проведения) период безуспешной реанимации. Асистолия I. Продолжать СЛ Р 2. Интубировать трахею как можно раньше 3. Обеспечить доступ в вену 4. Подтвердить асистолию в двух отведениях ЭКГ _________________i__________________ Лечить соответственно с возможной причиной: - гипоксия - гиперкалиемия - гипокалиемия - предшествующий ацидоз - передозировка медикаментов - гипотермия I Адреналин по I мг внутривенно струйно через каждые 3-5 мин Натрия гидрокарбонат по показаниям I Атропин по I мг внутривенно струйно через 3-5 мин до наступления эффекта или общей дозы 0,04 мг/кг ♦ Решить вопрос о прекращении СЛР ввиду ее неэффективности Электрическая активность сердца без пульса 1. Продолжать СЛ Р 2. Интубировать трахею как можно раньше 3. Обеспечить доступ в вену 4. Оценить кровообращение I ~~ Лечить соответственно: - гиповолемия - инфузионная терапия; - гипоксия - ИВЛ; - тампонада сердца- устранение тампонады; — напряженный пневмоторакс — пункция и дренирование плевральной полости; - массивная ТЭЛА-тромболитики, операция; - гиперкалиемия - натрия гидрокарбонат, кальция хлорид; - метаболический ацидоз - натрия гидрокарбонат; — передозировка медикаментов — антидотная терапия; - гипотермия - согревание. ♦ Адреналин по 1 мг внутривенно струйно каждые 3—5 мин t При абсолютной (менее 60 в мин) или относительной брадикардии - атропин по 1 мг внутривенно струйно каждые 3—5 мин до эффекта или до общей дозы 0,04 мг/кг Рис. 6.11. Алгоритм СЛР при асис- толии Рис. 6.12. Алгоритм СЛР при элек- трической активности сердца без пульса
6.3. Реаниматологическая помощь раненым 179 Типичными ошибками и осложнениями сердечно-легочной реа- нимации являются (по А.И. Левшанкову, 2004): • повреждение спинного мозга при выполнении тройного приема у раненого с переломом шейного отдела позвоночника; • переломы ребер и грудины (пациенты пожилого и старческого возраста или избыточная компрессия груди во время непрямого массажа сердца), что может привести к повреждению легкого и развитию пневмоторакса; • перераздувание желудка и регургитация желудочного содержи- мого с аспирацией его в дыхательные пути по следующим причи- нам: неправильное положение головы; избыточный объем вдоха во время ИВЛ методом «изо рта в рот» или аппаратом ИВЛ; очень быстрое вдувание воздуха; • недостаточно эффективная ИВЛ при отсутствии герметичности дыхательных путей; • заражение реаниматора (ВИЧ-инфекция, гепатит, герпес и др.); • осложнения, связанные с интубацией трахеи (повреждения гор- тани, голосовых связок, аспирация крови); • повреждение сердца при дефибрилляции вследствие высокой энергии разряда дефибриллятора (более 360 Дж). 6.3.3. Квалифицированная реаниматологическая помощь Задачей квалифицированной реаниматологической помощи (1-й уро- вень реаниматологической помощи) является проведение стандарти- зированной синдромальной терапии, направленной на устранение тяже- лых расстройств кровообращения и дыхания посредством возможного для данного этапа медицинской эвакуации комплекса средств и мето- дов, а также проведение предэвакуационной подготовки. Квалифицированная реаниматологическая помощь осуществляется анестезиологами-реаниматологами омедб, омедо СпН в палатах интен- сивной терапии для раненых и обожженных с помощью комплектов Ш-1 (противошоковый) и АН (анестезиологический). На оснащении этих военно-лечебных учреждений находятся аппараты ИВЛ «Фаза-5»; средства и оборудование для проведения инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ), оксигенотерапии; аппараты, приборы и оснащение для выполнения клинических исследований крови и мочи и др. Мероприятия квалифицированной реаниматологической помощи раненым: • оценка степени нарушений систем дыхания, кровообращения и выделения по клиническим признакам;
180 Глава 6. Методы и средства обезболивания • комплексная терапия острых нарушений дыхания, включающая восстановление проходимости дыхательных путей, ингаляцию кис- лорода, ИВЛ, обезболивание и уменьшение общих нервно-рефлек- торных реакций обезболивающими и нейролептическими средства- ми, проводниковыми блокадами, ингаляцией общих анестетиков; • коррекция острой кровопотери ИТТ; • детоксикация методом форсированного диуреза; • профилактика и лечение инфекционных осложнений лекарс- твенными средствами; • восстановление водно-электролитного баланса; • энергообеспечение частичным парентеральным питанием. 6.3.4. Специализированная реаниматологическая помощь Специализированная реаниматологическая помощь оказывается в отделениях анестезиологии и интенсивной терапии специализиро- ванных ВГ. Содержанием специализированной реаниматологической помощи являются интенсивная терапия и интенсивное наблюдение. Интенсивная терапия — это лечение раненых в тяжелом, крайне тяжелом и критическом состояниях с использованием методов искус- ственного замещения функций жизненно важных органов и систем. Интенсивное наблюдение - использование методов мониторинга и экспресс-контроля для раннего обнаружения изменений функциони- рования жизненно важных органов и систем. Интенсивная терапия у раненых может быть в конечном итоге эффективной только при своевременном адекватном выполнении опе- ративных вмешательств, направленных на восстановление анатоми- ческой целостности поврежденных структур организма и профилак- тику осложнений травматической болезни. Специфика интенсивной терапии у раненых определяется особенностями патогенеза травмати- ческой болезни. Стратегической задачей интенсивной терапии явля- ется обеспечение условий для нормального развертывания срочных и долговременных компенсаторных процессов, ее основным принципом является принцип опережающего лечения. Интенсивная терапия прово- дится в предоперационном периоде, во время выполнения оператив- ных вмешательств и после операции по единой программе с учетом общей цели и замысла лечения. Она должна учитывать характер и объем неотложной помощи, оказанной на передовых этапах медицин- ской эвакуации, быть комплексной, патогенетической, стандартизиро- ванной, носить индивидуальную направленность.
6.3. Реаниматологическая помощь раненым 181 Реализация принципов интенсивной терапии у раненых облег- чается внедрением системы объективной балльной оценки тяжести повреждений по шкалам ВПХ-П (ОР) и ВПХ-П (МТ) и динамичес- кой оценки тяжести состояния (шкалы оценки тяжести состояния ВПХ-СП, ВПХ-СГ, ВПХ-СС). Методы объективной балльной оценки позволяют также достоверно выявлять ушиб сердца у раненых (шкала ВПХ-СУ), выделять группы с высоким риском развития таких ослож- нений, как синдром жировой эмболии — шкала ВПХ-СЖЭ(П), син- дром посттравматической недостаточности желудочно-кишечного тракта, острый респираторный дистресс-синдром и др. Основными направлениями интенсивной терапии у раненых являются: • обезболивание; • ликвидация расстройств системы кровообращения, водно-элект- ролитного баланса и кислотно-основного состояния; • предупреждение и лечение ОДЫ; • коррекция нарушений гемостаза; • уменьшение травматического эндотоксикоза; • профилактика и лечение посттравматической недостаточности желу- дочно-кишечного тракта, печеночной, почечной недостаточности; • профилактика и лечение генерализованных инфекционных осложнений; • интенсивная терапия иммунной недостаточности; • нормализация метаболической реакции на травму; • адекватное энергопластическое обеспечение. При ликвидации расстройств системы кровообращения у раненых следует стремиться обеспечить нормальную кислородную емкость крови (гемотрансфузии при кровопотере более 1,5 л) и поддерживать оптималь- ные значения гематокрита для транспорта кислорода (0,32—0,34 л/л), проводя гемодилюцию инфузиями кристаллоидных и коллоидных пре- паратов. Предпочтительней переливать донорскую кровь малых сроков хранения (до 2 сут). При острой массивной кровопотере со снижением САД ниже 70 мм рт.ст. и неэффективности ИТТ в 2—3 вены в течение 20 мин, целесообразно введение крови и кровезаменителей через большой круг кровообращения, что достигается пункцией бедренной артерии с последующим введением катетера в аорту. У раненых, переживших ост- рый период травматической болезни, объем ИТТ должен быть разум- но ограничен при тщательном учете баланса жидкости. Необходимо использовать раннее энтеральное (зондовое) введение жидкостей, что позволяет уменьшить объем растворов, вводимых внутривенно.
182 Глава 6. Методы и средства обезболивания Для улучшения сократительной способности миокарда используются препараты, улучшающие коронарный кровоток (нитраты, дофамин в малых дозах) и метаболизм в кардиомиоцитах (актовегин, неотон). При декомпенсированной сердечной недостаточности проводится инотропная поддержка. В интенсивной терапии посттравматической ОДН центральное место занимает продленная (6—24 ч) и длительная (более 24 ч) искусственная и синхронизированная вспомогательная вентиляция легких. Исполь- зуются специальные режимы ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ), с инверсией фаз дыхательного цикла. Широко применяются санационные и лечебные фибробронхоскопии (ФБС). Для профилактики респираторного дистресс-синдрома необходимо применение глюкокортикоидов высокими дозами (15 мг/кг предни- золона в сут) в течение 3—4 дней для стабилизации мембран альвео- лярно-капиллярного барьера. С целью улучшения микроциркуляции в легких возможно использование кровезаменителей на основе пер- фторуглеродов (перфторан). Улучшению диффузии кислорода через альвеолярно-капиллярные мембраны способствуют препараты сур- фактанта. При высоком риске развития острого респираторного дист- ресс-синдрома (тяжелая травма груди, острая кровопотеря тяжелой и крайне тяжелой степени, тяжелый сепсис) целесообразно применять инвазивные методы мониторинга гемодинамики — артериальный монитор «PiCCO plus», катетер Сван — Ганца. Для коррекции нарушений гемостаза используются прямые антикоа- гулянты (гепарин), антиферментные препараты (контрикал, гордокс), свежезамороженная плазма, тромбоцитарный концентрат при тром- боцитопении. Борьба с эндотоксикозом у раненых осуществляется преимущест- венно путем активизации естественных детоксицирующих систем организма — печеночно-почечной, дыхательной. Используются пре- параты, улучшающие микроциркуляцию в этих органах, применяет- ся форсирование диуреза, энтеросорбция, сорбция через рану. При тяжелом эндотоксикозе применяются продленная гемофильтрация, плазмообмен с плазмосорбцией и гемоксигенацией. Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта у раненых предуп- реждаются введением в желудочный зонд обволакивающих средств, Н2-блокаторов (гистодил), препаратов, улучшающих микроциркуля- цию в подслизистом слое кишечника (амлодипин), субстратных анти- гипоксантов (препараты янтарной кислоты — когитум, реамберин).
6.3. Реаниматологическая помощь раненым 183 Для профилактики и лечения посттравматической печеночной недо- статочности используются 5—10% растворы глюкозы, витамины группы В, аскорбиновая кислота, никотиновая кислота, глюко- кортикоиды, препараты для улучшения метаболизма гепатоцитов (эссенциале, гептрал, гепа-мерц, бемитил) и уменьшения их отека (альбумин), нейтрализации аммонийных соединений (глутамин). Важное значение имеет нормализация печеночного кровотока (устра- нение гиповолемии, анемии, назначение кардиотоников, ликвидация пареза кишечника), уменьшение интоксикации продуктами обмена веществ. Назначается диета с ограничением приема белка, особенно животного (лучше легкоусвояемые углеводы). Для профилактики посттравматической ОПН важной мерой явля- ется устранение гиповолемии, возможно введение дофамина в малых дозах (1—3 мкг/кг/мин). При развившейся ОПН наряду с салуретиками используются препараты для купирования гиперкалиемии (глюконат кальция, концентрированные растворы глюкозы с инсулином). Для уменьшения раздражения слизистой оболочки кишечника продукта- ми азотистого обмена и снижения уровня азотемии осуществляется энтеросорбция угольными сорбентами. При неэффективности консер- вативных методов борьбы с развившейся ОПН и при ее прогрессиро- вании применяется экстракорпоральная детоксикация (гемофильтра- ция, гемодиализ). Показаниями для заместительной терапии при этом являются гиперкалиемия с ЭКГ-признаками, гипергидратация с отеком легких, прогрессирующая азотемия с мочевиной более 33 ммоль/л и декомпенсированный метаболический ацидоз с ВЕ<-15,0. В профилактике и лечении генерализованных инфекционных осложне- ний важное значение имеют рациональная антибактериальная терапия, которая при высоком риске развития этих осложнений строится по деэскалационному принципу (первоначально — эмпирическая анти- бактериальная терапия мощным антибиотиком широкого спектра дейс- твия, затем — направленная антибактериальная терапия препаратами узкого спектра действия), а также иммуноориентированная терапия. Посттравматическая иммунная недостаточность является не только важным звеном патогенеза сепсиса у раненых, но и играет большую роль в развитии синдрома ПОН в целом. Иммуноориентированная терапия может быть пассивной (иммуноглобулины М, G, I — «пента- глобин») и активной (интерлейкин-2 — «ронколейкин»). При развитии септического шока показано максимально раннее назначение пента- глобина (без предварительной оценки иммунограммы).
184 Глава 6. Методы и средства обезболивания Для нормализации метаболических нарушений при тяжелых ранениях используются препараты с антиоксидантной активностью и антиги- поксанты различных групп (оксибутират натрия, пирацетам, томер- зол и др.). Адекватное энергопластическое обеспечение у раненых должно пре- дусматривать ежесуточное введение 40—45 ккал/кг при положитель- ном азотистом балансе. Это достигается как парентеральным, так и ранним энтеральным питанием. Последнее у большинства раненых, находящихся в отделении интенсивной терапии, целесообразно начи- нать со вторых суток после ранения с введения глюкозо-мономерной смеси с последующим подключением полисубстратных питательных смесей (нутризон, нутридринк, изокал) в постепенно возрастающих концентрациях. При необходимости проведения длительного энте- рального (зондового) питания (более трех недель) возможно приме- нение малоинвазивных технологий — чрескожной эндоскопической гастростомии, подвесной лапароскопической микроеюностомии. Специализированная реаниматологическая помощь может оказываться в минимальном, сокращенном и полном объемах, что определяется медико- тактической обстановкой, задачами, условиями, оснащением и характе- ром работы лечебного учреждения. Специализированная реаниматологическая помощь в минимальном объеме (2-й уровень реаниматологической помощи) дополнительно ко всем мероприятиям квалифицированной реаниматологической помощи предусматривает коррекцию расстройств дыхания с помо- щью простейших режимов вспомогательной вентиляции легких, введение лекарственных средств с помощью шприцевых дозаторов и инфузоматов, применение внутриаортального введения растворов, полноценное искусственное лечебное питание и интенсивный уход. При специализированной реаниматологической помощи в сокра- щенном объеме (3-й уровень реаниматологической помощи) стандарти- зированная базисная программа лечения раненых, характерная для предыдущего уровня, дополняется интенсивным наблюдением (экс- пресс-контрол ь состояния систем жизнеобеспечения, метаболизма с использованием методов лабораторной и функциональной диагнос- тики, мониторинг дыхания и кровообращения). Специализированная реаниматологическая помощь в полном объеме (4-й уровень реаниматологической помощи) подразумевает исполь- зование всех наиболее широко применяемых современных методов интенсивной терапии, в т.ч. экстракорпоральной гемокоррекции,
6.3. Реаниматологическая помощь раненым 185 респираторной поддержки различными режимами вспомогательной вентиляции легких, гипербарической оксигенации и т.д. Градация реаниматологической помощи по объему была впервые реализована при оказании помощи раненым в ходе контртерро- ристической операции на Северном Кавказе (1999—2002 гг.). В МВГ первого эшелона осуществлялся минимальный объем реаниматоло- гической помощи, в ВГ второго эшелона (окружные ВГ) проводился сокращенный или полный объем реаниматологической помощи, в ВГ третьего эшелона (ВГ Центра) оказывался полный объем реани- матологической помощи. Контрольные вопросы: 1. Какой дополнительный способ купирования болевого синдрома у раненых используется при оказании первой врачебной помощи по сравнению с предшествующими этапами медицинской эва- куации? 2. Почему при блокаде в гематому места перелома кости приме- няется анестетик в высокой концентрации, а при футлярных блокадах — в низкой? 3. При каких условиях выполнение новокаиновых блокад может ухудшить состояние раненых? Обоснуйте ответ. 4. Что является критерием правильности выполнения вагосимпа- тической блокады по А. В. Вишневскому? 5. Выполняется ли интубация трахеи с целью устранения асфик- сии на этапе оказания первой врачебной помощи? Если выпол- няется, то при каких условиях это реализуется? 6. Какие признаки свидетельствуют об остановке сердечной деятельности? 7. Назовите критерии эффективности проведения реанимацион- ных мероприятий и условия прекращения СЛР. 8. Будет ли эффективна блокада в гематому при огнестрельном переломе кости? 9. Какие анестетики и вкакой дозировке могут быть использованы для выполнения блокад на этапах оказания первой врачебной помощи и КМП? 10. Какие преимущества имеет морфин по сравнению с промедолом при обезболивании у раненых? 11. В каких ситуациях предпочтительней использовать фентанил?
Глава 7 КРОВОТЕЧЕНИЕ И КРОВОПОТЕРЯ. ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ. ЗАГОТОВКА И ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ НА ВОЙНЕ Борьба с кровотечением из ран — одна из основных и наиболее старых проблем военно-полевой хирургии. Первое в мире перели- вание крови в военно-полевых условиях осуществил С.П. Коломнин во время Русско-турецкой войны (1877-1878 гг.). Важность быстрого восполнения кровопотери у раненых была доказана в годы первой мировой войны (У Кеннон), тогда же осуществлены первые гемотран- сфузии с учетом групповой совместимости (Д Крайлъ). Во время второй мировой войны и в последующих локальных войнах ИТТ широко применялась на этапах медицинской эвакуации (В.Н. Шамов, С.П. Калеко, А.В. Чечеткин). 7.1. ЗНАЧЕНИЕ ПРОБЛЕМЫ И ВИДЫ КРОВОТЕЧЕНИЙ Кровотечение — это наиболее часто встречающееся последствие боевых ранений, обусловленное повреждением кровеносных сосудов. При повреждении магистрального сосуда кровотечение угрожа- ет жизни раненого, и поэтому обозначается как жизнеугрожающее последствие ранения. После интенсивного либо продолжительного кровотечения развивается кровопотеря, которая патогенетически представляет собой типовой патологический процесс, а клинически — синдром последствия ранения или травмы. При интенсивном кровоте- чении кровопотеря развивается быстрее. Клинические проявления кровопотери в большинстве случаев возникают при утрате раненым 20% и более объема циркулирующей крови (ОЦК), что обозначается в диагнозе как острая кровопотеря. Когда величина острой кровопо- тери превышает 30% ОЦК, она обозначается как острая массивная кровопотеря. Острая кровопотеря более 60% ОЦК является практи- чески необратимой.
7.1. Значение проблемы и виды кровотечений 187 Острая кровопотеря является причиной смерти 50% погибших на поле боя и 30% раненых, умерших на передовых этапах медицинской эвакуации (А.А. Васильев, В.Л. Бялик). При этом половину от числа погибших от острой кровопотери удалось бы спасти при своевременном и правильном применении методов временной остановки кровотечения. Классификация кровотечений (рис. 7.1) учитывает вид поврежден- ного сосуда, а также время и место возникновения кровотечения. По виду поврежденного сосуда различаются артериальное, венозное, смешанное (артерио-венозное) и капиллярное (паренхиматозное) кровотечения. Артериальные кровотечения имеют вид пульсирующей струи крови алого цвета. Профузное кровотечение из магистральной артерии приводит к смерти через несколько минут. I. По виду поврежденного сосуда — артериальное, венозное, артерио-венозное (смешанное), капиллярное (паренхиматозное) 2. По механизму и срокам возникновения — первичное, вторичное раннее позднее 3. По локализации - наружное, внутреннее > внутриполостное внутритканевое Рис. 7.1 Классификация кровотечений при ранениях и травмах Однако при узком и длинном раневом канале кровотечение может быть минимальным, т.к. поврежденная артерия сдавливает- ся напряженной гематомой. Венозные кровотечения характеризуются более медленным заполнением раны кровью, имеющей характерный темно-вишневый цвет. При повреждении крупных венозных стволов кровопотеря может быть весьма значительной, хотя чаще венозные кровотечения менее опасны для жизни. Огнестрельные ранения кровеносных сосудов в большинстве случаев приводят к поврежде- нию и артерий, и вен, вызывая смешанные кровотечения. Капиллярные кровотечения возникают при любом ранении, но представляют опас- ность только в случае нарушений системы гемостаза (острая лучевая болезнь, синдром диссеминированного внутрисосудистого сверты- вания (ДВС), заболевания крови, передозировка антикоагулянтов). Паренхиматозные кровотечения при ранении внутренних органов (печень, селезенка, почки, поджелудочная железа, легкие) также могут представлять угрозу для жизни.
188 Глава 7. Кровотечение и кровопотеря Первичные кровотечения возникают при повреждении сосудов. Вто- ричные кровотечения развиваются в более поздние сроки и могут быть ранними (выталкивание тромба из просвета сосуда, выпадение плохо фиксированного временного внутрисосудистого протеза, дефекты сосу- дистого шва, разрыв стенки сосуда при неполном ее повреждении) и поз- дними — при развитии раневой инфекции (расплавление тромба, аррозия стенки артерии, нагноение пульсирующей гематомы). Вторичные кро- вотечения могут повторяться, если их остановка была неэффективной. В зависимости от локализации различаются наружные и внутрен- ние (внутриполостные и внутритканевые) кровотечения. Внутренние кровотечения гораздо сложнее для диагностики и тяжелее по своим патофизиологическим последствиям, чем наружные, даже если речь идет об эквивалентных объемах. Например, значительное внут- риплевральное кровотечение опасно не только потерей крови; оно также может вызывать тяжелые гемодинамические нарушения из-за сдавления органов средостения. Даже небольшие кровоизлияния травматической этиологии в полость перикарда или под оболочки головного мозга вызывают тяжелые нарушения жизнедеятельности (тампонада сердца, внутричерепные гематомы), угрожающие смер- тельным исходом. Напряженная субфасциальная гематома может сдавить артерию с развитием ишемии конечности. 7.2. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, СПОСОБЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВЕЛИЧИНЫ КРОВОПОТЕРИ При возникновении острой кровопотери уменьшается ОЦК и, соответственно, возврат венозной крови к сердцу; ухудшается коро- нарный кровоток. Нарушение кровоснабжения миокарда отрица- тельно сказывается на его сократительной функции и производи- тельности сердца. В ближайшие секунды после начала сильного кровотечения резко повышается тонус симпатической нервной сис- темы за счет центральных импульсов и выброса в кровоток гор- монов надпочечников — адреналина и норадреналина. Благодаря такой симпатикотонической реакции развивается распространен- ный спазм периферических сосудов (артериол и венул). Эта защит- ная реакция называется «централизацией кровообращения», т.к. кровь мобилизуется из периферических отделов организма (кожа, подкож- ножировая клетчатка, мышцы, внутренние органы живота).
—СО^Ь| определения величины кровопотери_____________189 сос±ИЛгЗОВаННаЯ И3 периФеРии кровь поступает в центральные органов нр ллерживает кровоснабжение головного мозга и сердца — пери<Ъепич^ПеРеН0СЯЩИХ гипоксии- Однако затягивающийся спазм Чтобы cnvn КИХ С°СУДОВ ВЬ13ывает ишемию клеточных структур, переходит ЭНИТЬ жизнеспос°бность организма, метаболизм клеток молочной анаэробнь,й "Уть выработки энергии с образованием вается метяб ровиногралной кислот и других метаболитов. Разви- влияние ня 0Дический апидоз, оказывающий резко отрицательное влияние на функцию жизненно важных органов. РИческиуИаЛЬНаЯ гипотензия и Распространенный спазм перифе- чения и пямСУД°В Т осуществлении быстрой остановки кровоте- правило поп инФузионно-трансфузионной терапии (ИТТ), как обескр^^ сроки дивного кими няпит» ыше 1,5-2 ч) неизбежно сопровождаются глубо- гическими п НИЯМИ периФерического кровообращения и морфоло- необратимый°ВРеЖДеНИЯМИ клеточных структур, приобретающими при остопй м характеР- Таким образом, расстройства гемодинамики тимы нп ассивнои кровопотере имеют две стадии: на первой они обра- тимы, на второй - смертельный исход неизбежен организ°м₽яМнРОВаНИИ комплексного патофизиологического ответа нейооэнлокД001^*0 кровопотерю важную роль играют и другие ческого гоомонаНв1е СДВИГИ' Усиленная продукция антидиурети- задержке жипь- WT К уменьшению Диуреза и, соответственно, к (гемолилюпи1го°СТИ В организме- Это вызывает разжижение крови Однако попк ’ ЧТ° ТаКЖе ИМееТ к°мпенсаторную направленность. Централ₽ гем°Дилюции в поддержании ОЦК, по сравнению с что за I чягЦИеИ Кровообращения, гораздо скромнее, если учесть, шое количестРУСЛ° циркуляйии привлекается сравнительно неболь- РеХХ°„оТКЛеТОЧНОЙ ЖИДКОС™ (ОКОЛО 200 мл). рой кпоноплт ₽ Ь 8 остановке сердечной деятельности при ост- чительноми ue₽R приналлежит критической гиповолемии - т.е. зна- в кровяном п ыстрому снижению количества (объема) крови деятельности УСЛС ольшое значение в обеспечении сердечной сердца (веночцИМееТ количество крови, притекающей в камеры возврата кпп ЫИ возврат^ Значительное уменьшение венозного Цифр гемоглобин* Сердцу ВЬ|зывает асистолию на фоне высоких кислорода в кпп Э И Гематокрита> Удовлетворительного содержания «пустого сердца»ВИ ЭК°И Механизм смерти называется остановкой
190 Глава 7. Кровотечение и кровопотеря Классификация острой кровопотери у раненых. По тяжести раз- личаются четыре степени острой кровопотери, для каждой из кото- рых характерен определенный комплекс клинических симптомов. Степень кровопотери измеряется в процентах ОЦК, т.к. измеренная в абсолютных единицах (в миллилитрах, литрах) кровопотеря для раненых небольшого роста и массы тела может оказаться значитель- ной, а для крупных — средней и даже небольшой. Клинические признаки кровопотери зависят от величины утра- ченной крови. • При кровопотере легкой степени дефицит ОЦК составляет Ю—20% (приблизительно 500-1000 мл), что незначительно отражается на состоянии раненого. Кожа и слизистые розового цвета или бледные. Основные показатели гемодинамики стабильные: пульс может увеличиться до 100 уд/мин, сАД — нормальное или снижа- ется не ниже 90—100 мм рт.ст. • При кровопотере средней тяжести дефицит ОЦК составляет 20 — 40% (приблизительно 1000—2000 мл). Развивается клиническая картина шока II степени (бледность кожи, цианоз губ и под- ногтевых лож; ладони и стопы холодные; кожа туловища пок- рыта крупными каплями холодного пота; раненый беспокоен). Пульс 100—120 уд/мин, уровень сАД — 85—75 мм рт.ст. Почки вырабатывают лишь небольшое количество мочи, развивается олигурия. • При тяжелой кровопотере дефицит ОЦК — 40—60% (2000—3000 мл). Клинически развивается шок III степени с падением сАД до 70 мм рт.ст. и ниже, учащением пульса до 140 уд/мин и более. Кожа приобретает резкую бледность с серовато-циано- тическим оттенком, покрыта каплями холодного липкого пота. Появляется цианоз губ и подногтевых лож. Сознание угнетено до оглушения или даже сопора. Почки полностью прекращают продукцию мочи (олигурия переходит в анурию). • Крайне тяжелая кровопотеря сопутствует дефициту ОЦК более 60% (более 3000 мл). Клинически определяется картина терминально- го состояния: исчезновение пульса на периферических артериях; частоту сердечных сокращений удается определить только на сонной или бедренной артериях (140-160 уд/мин, аритмия); АД не определяется. Сознание утрачено до сопора. Кожный покров резко бледен, холодный на ощупь, влажный. Губы и подногтевые ложа серого цвета.
7.2. Способы определения величины кровопотери 191 Определение величины кровопотери играет важную роль в оказании неотложной помощи раненому. В военно-полевых условиях с этой целью используются наиболее простые и быстро реализуемые методики: • по локализации травмы, объему поврежденных тканей, общим клиническим признакам кровопотери, гемодинамическим пока- зателям (уровню систолического АД); • по концентрационным показателям крови (удельная плотность, гематокрит, гемоглобин, эритроциты). Между объемом утрачиваемой крови и уровнем сАД существует тесная корреляционная связь, что позволяет ориентировочно оце- нивать величину острой кровопотери. Однако при оценке величины кровопотери по величине сАД и клиническим признакам травмати- ческого шока важно помнить о действии механизмов компенсации кровопотери, способных удерживать АД на близком к норме уровне при значимом обескровливании (до 20% ОЦК или примерно 1000 мл). Дальнейшее увеличение объема кровопотери уже сопровождается развитием клиники шока. Достоверная информация о предполагаемом объеме кровопо- тери получается при определении основных показателей «красной крови» — концентрации гемоглобина, величины гематокрита; числа эритроцитов. Наиболее быстро определяемым показателем является относительная плотность крови. Методика определения относительной плотности крови по Г. А. Бараш- кову очень проста и требует только заблаговременной подготовки набора стеклянных банок с растворами медного купороса разной плотности — от 1,040 до 1,060. Кровь раненого набирается в пипетку и последовательно капается в банки с раствором медного купороса, имеющего голубую окраску. Если капля крови всплывает, удельная плотность крови меньше, если тонет — то больше, чем плотность раствора. Если капля зависает в центре — удельная плотность крови равна цифре, написанной на банке с раствором. Суммарная оценка перечисленных лабораторных показателей на момент поступления раненого позволяет ориентировочно составить представление о величине кровопотери — табл. 7.1. Снижение уровня относительной плотности крови на 0,010 (вместе с соответственным снижением гемоглобина, гематокрита и с учетом ухудшения общего состояния раненого) соответствует потере от 500 до 1000 мл крови. Однако следует иметь в виду, что после введения на догоспитальном этапе плазмозаменителей показатели относительной
192 Глава 7. Кровотечение и кровопотеря Таблица 7.1. Ориентировочное определение величины острой кровопотери Относительная плотность крови Гемоглобин, г/л Величина гематокрита Кровопотеря, мл 1,057-1,054 65-62 0,44-0,40 До 500 1,053-1,050 61-50 0,38-0,32 От 500 до 1000 1,049-1,044 53-38 0,30-0,23 От 1000 до 1500 1,044 и ниже Ниже 43 Ниже 0,23 Более 1500 плотности крови (за счет ее разведения) становятся уже не столь информативными. Кроме того, при большой потере жидкости в усло- виях жаркого климата (как это было в годы войны в Афганистане) снижение уровня относительной плотности крови у раненых также может не соответствовать реальному объему потерянной крови. Важно помнить, что кровопотеря может наблюдаться не только при ранениях, но и при закрытой травме. Опыт показывает, что на основании оценки клинических данных («лужа крови» на носилках, промокшие повязки) врачи склонны завышать степень наружной кро- вопотери, но недооценивают объем кровопотери при внутритканевых кро- вотечениях, например, при переломах костей. Так, у раненого с перело- мом бедра кровопотеря может достигать 1 — 1,5 л, а при нестабильных переломах таза даже 2—3 л, нередко становясь причиной смерти. 7.3. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРИ Главным для спасения жизни раненого от острой кровопотери является быстрая и надежная остановка продолжающегося кровотечения. Методы временного и окончательного гемостаза при ранениях крове- носных сосудов различной локализации рассматриваются в соответс- твующих разделах книги. Важнейшим компонентом спасения раненых с продолжающимся внутренним кровотечением является неотложная операция по оста- новке кровотечения. При наружных кровотечениях сначала обеспе- чивается временный гемостаз (давящая повязка, тугая тампонада раны, кровоостанавливающий жгут и др.), чтобы предотвратить дальнейшую потерю крови, а также расширить возможности хирур- га по диагностике ранений и выбору приоритета оперативных вме- шательств.
7.3. Принципы лечения острой кровопотери 193 Тактика инфузионно-трансфузионной терапии у раненых основана на существующих представлениях о патофизиологических механиз- мах кровопотери и возможностях современной трансфузиологии. Различаются задачи количественного (объем инфузионно-трансфу- зионной терапии) и качественного (применяемые компоненты крови и кровезамещающие растворы) восполнения потери крови. В табл. 7.2. приведены ориентировочные объемы инфузионно- трансфузионных средств, применяемые в ходе восполнения острой кровопотери. Таблица 7.2. Содержание инфузионно-трансфузионной терапии при острой кровопотере у раненых (в первые сутки после ранения) Наименование вводимых инфузионных и трансфу- зионных средств Объем кровопотери, л До 0,5 До 1,0 До 1,5 До 2,0 Свыше 2,0 Коллоидные растворы, л 0,5 0,5-1 0,8-1 1-1,5 Более 1,5 Кристаллоидные растворы, л до 1 1-1,5 1,5-2 2-3 3-4 Свежезамороженная плазма, л Эритроцитная масса, дозы - - 0,5-0,7 2-3 1-1,5 3-4 Более 1,5 Более 4 Легкая кровопотеря до 10% ОЦК (около 0,5 л), как правило, само- стоятельно компенсируется организмом раненого. При кровопотере до 20% ОЦК (около 1,0 л) показана инфузия плазмозаменителей общим объемом 2,0—2,5 л в сут. Переливание компонентов крови требуется, только когда величина кровопотери превышает 30% ОЦК (1,5 л). При кровопотере до 40% ОЦК (2,0 л) возмещение дефицита ОЦК проводится за счет компонентов крови и плазмозаменителей в соотношении 1:2 общим объемом до 3,5—4,0 л в сутки. При кровопо- тере свыше 40% ОЦК (2,0 л) возмещение дефицита ОЦК проводится за счет компонентов крови и плазмозаменителей в соотношении 2:1, а общий объем вводимой жидкости должен превышать 4,0 л. Наибольшие трудности представляет лечение тяжелой и крайне тяжелой кровопотери (40-60% ОЦК). Как известно, решающая роль в остановке сердечной деятельности при профузном кровотечении и
194 Глава 7. Кровотечение и кровопотеря острой кровопотере принадлежит критической гиповолемии — т.е. резко- му снижению количества (объема) крови в кровяном русле. Необходимо как можно быстрее восстановить внутрисосудистый объем жидкости, чтобы не допустить остановки «пустого серд- ца». С этой целью не менее чем в две периферические вены (при возможности — в центральную вену: подключичную, бедренную) нагнетается под давлением с помощью резинового баллона раствор плазмозаменителя. При оказании СХП для быстрого восполнения ОЦК у раненых с массивной кровопотерей катетеризируется брюш- ная аорта (через одну из бедренных артерий). Темп инфузии при тяжелой кровопотере должен достигать 250 мл/мин, а в критических ситуациях приближаться к 400—500 мл/мин. Если в орга- низме раненого не произошло необратимых изменений в результате глубокого длительного обескровливания, то в ответ на активную инфузию плазмозаменителей через несколько минут начинает опреде- ляться сАД. Еще через 10—15 мин достигается уровень «относительной безопасности» сАД (примерно 70 мм рт.ст.). Тем временем завершается процесс определения групп крови АВО и Резус-фактора, производятся предтрансфузионные тесты (пробы на индивидуальную совместимость и биологическая проба), и начинается струйная гемотрансфузия. Что касается качественной стороны начальной инфузионно-трансфузи- онной терапии острой кровопотери, то принципиальное значение имеют следующие положения. • Главным при острой массивной кровопотере (более 30% ОЦК) является быстрое восполнение объема потерянной жидкости, поэтому следует вводить любой плазмозаменитель, имеющийся в наличии. • При возможности выбора — лучше начинать с инфузии кристал- лоидных растворов, обладающих меньшим количеством побоч- ных эффектов (рингер-лактат, лактасол, 0,9% раствор натрия хло- рида, 5% раствор глюкозы, мафусол). • Коллоидные плазмозаменители (полиглюкин, макродекс и др.), бла- годаря большому размеру молекул, обладают выраженным воле- мическим эффектом (т.е. длительнее задерживаются в кровяном русле). Это представляет ценность в военно-полевых условиях при длительной эвакуации раненых. Однако следует учитывать, что они обладают и рядом отрицательных черт — выраженными анафилактогенными свойствами (вплоть до развития анафи- лактического шока); способностью вызывать неспецифическую
7.3. Принципы лечения острой кровопотери 195 агглютинацию эритроцитов, что мешает определению групповой принадлежности крови; активированием фибринолиза с угро- зой неконтролируемого кровотечения. Поэтому максимальный объем полиглюкина, вводимый за сутки, не должен превышать 1200 мл. Перспективными коллоидными растворами являются препараты на основе гидроксиэтилированного крахмала, лишен- ные перечисленных недостатков: рефортан, стабизол, волювен, инфу кол и др.). • Реологически активные коллоидные плазмозаменители (реопо- лиглюкин, реоглюман) в начальной фазе восполнения кровопотери применять нецелесообразно и даже опасно. При введении этих плазмозаменителей раненым с острой кровопотерей может раз- виться трудно останавливаемое паренхиматозное кровотечение. Поэтому они используются в более позднем периоде, когда вос- полнение кровопотери в основном завершено, но сохраняются расстройства периферического кровообращения. • Эффективным средством для устранения нарушений гемостаза (гипокоагуляции) при кровотечениях является свежезаморожен- ная плазма, которая содержит не менее 70% факторов свертывания и их ингибиторов. Однако размораживание и приготовление к непосредственному переливанию свежезамороженной плазмы требует 30—45 мин, что следует учитывать при необходимости ее экстренного применения. Заслуживает внимания перспективная концепция малообъемной гипертонической инфузии, предназначенной для начального этапа вос- полнения кровопотери. Концентрированный (7,5%) раствор натрия хлорида, струйно вливаемый в вену из расчета 4 мл/кг массы тела раненого (в среднем 300—400 мл раствора), обладает выраженным гемодинамическим эффектом. При последующем введении поли- глюкина стабилизация гемодинамики еще более возрастает. Это объясняется повышением осмотического градиента между кровью и межклеточным пространством, а также благотворным воздействием препарата на эндотелий сосудов. В настоящее время за рубежом у раненых с острой кровопотерей уже используются 3 и 5% растворы натрия хлорида, а препараты 7,5% раствора натрия хлорида продолжа- ют проходить клинические испытания. В целом применение гиперто- нического солевого раствора в сочетании с коллоидными растворами представляет большой интерес для применения на этапах медицинс- кой эвакуации.
196 Глава 7. Кровотечение и кровопотеря Переливание крови и ее компонентов производится тем в большем объеме, чем больше величина кровопотери. При этом с физиологичес- кой точки зрения предпочтительнее применение эритроцитосодержащих средств ранних сроков хранения, т.к. их эритроциты сразу после перелива- ния приступают к выполнению своей главной функции — транспорти- ровке газов. При длительных сроках хранения эритроциты обладают сниженной газотранспортной функцией, и после переливания требу- ется определенное время для ее восстановления. Основным требованием к применению трансфузий донорской крови и ее компонентов при острой кровопотере является обеспечение инфекционной безопасности (все трансфузионные средства должны быть обследованы на ВИЧ, вирусные гепатиты В и С, сифилис). Показания к переливанию тех или иных компонентов крови определяются наличи- ем у раненого дефицита соответствующей функции крови, который не устраняется резервными возможностями организма и создает угрозу гибели. В случаях отсутствия в лечебном учреждении гемокомпонентов необходимой групповой принадлежности, используется консервированная кровь, заготовленная от доноров экстренного резерва. Начинать трансфузионную терапию желательно после времен- ного или окончательного гемостаза, достигаемого хирургическим путем. В идеале восполнение кровопотери путем гемотрансфузий должно начинаться как можно раньше и в основном завершаться в ближайшие часы — после достижения безопасного уровня гематокри- та (0,28—0,30). Чем позже компенсируется кровопотеря, тем большее количество гемотрансфузионных средств требуется для этого, а при развитии рефрактерного состояния — любые гемотрансфузии уже ока- зываются неэффективными. Реинфузия крови. При ранениях крупных кровеносных сосудов, органов груди и живота во время операций хирург может обнаружить значительное количество крови, излившейся вследствие внутреннего кровотечения в полости организма. Такую кровь сразу после останов- ки продолжающегося кровотечения необходимо собрать с помощью специальных аппаратов (Cell-Saver) или полимерных устройств для реинфузии. Простейшая система для сбора крови во время операции состоит из наконечника, двух полимерных трубок, резиновой про- бки с двумя выводами (для соединения с трубками к наконечнику и отсасывателю), электрического отсасывателя, стерильных стеклян- ных бутылок объемом 500 мл для крови. При отсутствии аппаратов и устройств для реинфузии излившуюся в полости кровь можно собрать
7.3. Принципы лечения острой кровопотери 197 черпаком в стерильную емкость, добавить гепарин, профильтровать через восемь слоев марли (или специальные фильтры) и возвратить раненому в русло циркуляции. Ввиду потенциальной возможности бактериального загрязнения в реинфузируемую аутокровь добавляет- ся антибиотик широкого спектра действия. Противопоказания к реинфузии крови — гемолиз, загрязнение содер- жимым полых органов, инфицирование крови (поздние сроки опера- ции, явления перитонита). Использование «искусственной крови» — то есть истинных кро- везаменителей, способных переносить кислород (раствор поли- меризованного гемоглобина геленпол, кровезаменитель на основе Таблица 7.3. Общая характеристика табельных гемотрансфузионных средств и плазмозаменителей Наименование Основные лечебные свойства Гемотрансфузионные средства Эритроцитный концентрат (масса, взвесь) Газотранспортные Отмытые эритроциты Газотранспортные Свежезамороженная плазма Волемические и гемостатические Плазма (замороженная, сухая) Волемические Альбумин Волемические, реологические, транспортные Кристаллоидные (солевые) плазмозамещающие растворы Лактасол 0,9% раствор хлорида натрия 5% раствор глюкозы Мафусол Возмещение потерь жидкости из сосудистого русла и внеклеточного пространства Коллоидные плазмозамещающие растворы Пол И ГЛ ЮКИ н Волемические Реополиглюкин Восстанавливает микроциркуляцию, улучшает реологические свойства крови, увеличивает диурез Реоглюман Реодинамические, реологические, стимулирует диурез Желатиноль Волемические Полифер Волемические, улучшает гемопоэз Кровезаменители дезинтоксикационного действия Гемодез | Дезинтоксикационные
198 Глава 7. Кровотечение и кровопотеря перфторуглеродных соединений перфторан) — при восполнении острой кровопотери у раненых ограничивается высокой стоимостью изготовления и сложностью применения в полевых условиях. Тем не менее, в будущем применение препаратов искусственной крови у раненых является весьма перспективным ввиду возможности дли- тельных — до 3 лет — сроков хранения при обычной температуре (пре- параты гемоглобина) с отсутствием опасности передачи инфекций и угрозы несовместимости с кровью реципиента. Главным критерием адекватности восполнения кровопотери следует считать не факт вливания точного объема определенных сред, а, пре- жде всего, ответ организма на проводимую терапию. К благоприятным признакам в динамике лечения относятся: восстановление сознания, потепление и розовая окраска покровов, исчезновение цианоза и липкого пота, снижение частоты пульса менее 100 ударов/мин, нор- мализация АД. Этой клинической картине должно соответствовать повышение величины гематокрита до уровня не менее 28—30%. Для проведения ИТТ на этапах медицинской эвакуации использу- ются принятые на снабжение (табельные) гемотрансфузионные средства и плазмозаменители (табл. 7.3). 7.4. ОРГАНИЗАЦИЯ СНАБЖЕНИЯ КРОВЬЮ ПОЛЕВЫХ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ Система хирургической помощи раненым на войне может функци- онировать только на основе хорошо налаженного снабжения кровью, гемотрансфузионными средствами, инфузионными растворами. Как показывают расчеты, в крупномасштабной войне для оказания хирур- гической помощи раненым лишь в одной фронтовой операции потре- буется не менее 20 тонн крови, ее препаратов и кровезаменителей. Для обеспечения снабжения кровью полевых лечебных учреждений в составе медицинской службы МО РФ существует специальная транс- фузиологическая служба. Ее возглавляет главный трансфузиолог МО, которому подчинены офицеры медицинской службы, занимающиеся вопросами снабжения кровью и кровезаменителями. Научно-иссле- довательский отдел — центр крови и тканей при Военно-медицинской академии является организационно-методическим, учебным и науч- но-производственным центром службы крови МО РФ.
7.4. Снабжение кровьюполевыхлечебно-профилактическихучреждений 199 Система снабжения кровью и кровезаменителями в крупномасш- табной войне исходит из основного положения о том, что большая часть гемотрансфузионных средств будет получена из тыла страны [институты и станции переливания крови (СПК) М3 РФ], осталь- ное количество заготавливается от доноров из 2-го эшелона тыла фронта — резервных частей, группировок тыла, выздоравливающих контингентов ВПГЛР. При этом для заготовки 100 л консервирован- ной крови понадобится 250—300 доноров при количестве сдаваемой крови от 250 до 450 мл. В современной структуре военно-медицинской службы фронта имеются специальные учреждения, предназначенные для заготовки крови от доноров и снабжения лечебных учреждений. Самым мощным из них является фронтовой отряд заготовки крови (ОЗК). На ОЗК воз- лагаются задачи заготовки консервированной крови, изготовления ее препаратов, а также прием крови и плазмы, поступающих из тыла страны, доставка крови и ее компонентов в лечебные учреждения. Возможности ОЗК фронта по заготовке консервированной крови составляют 100 л/сут, в том числе производство компонентов из 50% заготовленной крови. СПК, которые имеются в каждой ГБФ, предназначены для выпол- нения тех же задач, но в меньшем объеме. Их суточная норма заготав- ливаемой крови составляет 20 л. СПК военных округов с началом войны также начинают активную заготовку крови от доноров. Их суточная норма зависит от присвоен- ного литера: А — 100 л/сут, Б — 75 л/сут, В — 50 л/сут. Автономную заготовку донорской крови (5—50 л/сут) осущест- вляют также отделения заготовки и переливания крови крупных гос- питалей (ВГ центрального подчинения, ОВГ). В гарнизонных ВГ и омедб организуются нештатные пункты заготовки и переливания крови (НПЗПК), в обязанности которых входит заготовка 3—5 л/сут консер- вированной крови. Еще в годы Великой Отечественной войны сложилась так называ- емая двухэтапная система заготовки крови для раненых. Сущность этой системы состоит в разделении длительного и сложного процесса кон- сервирования крови на 2 этапа. 1-й этап включает промышленное изготовление специальной сте- рильной посуды (флаконов, полимерных контейнеров) с консерви- рующим раствором и осуществляется на базе мощных учреждений службы крови.
200 Глава 7. Кровотечение и кровопотеря 2-й этап — взятие крови от доноров в готовые сосуды с консер- вирующим раствором — выполняется в пунктах заготовки крови. Двухэтапный способ позволяет проводить массовую заготовку крови в полевых условиях. Он обеспечивает широкую децентрализацию заготовки крови, устранение необходимости длительной транспорти- ровки крови на большие расстояния, расширяет возможности пере- ливания свежей крови и ее компонентов, делает переливание крови более доступным для лечебных учреждений войскового района. Организация снабжения кровью в современных локальных войнах зависит от масштаба боевых действий, особенностей театра военных действий и возможностей государства по материальному обеспечению войск. Так, в вооруженных конфликтах с участием войск США снаб- жение кровью осуществлялось в основном путем централизованных поставок компонентов крови, в т.ч. криоконсервированных (война во Вьетнаме 1964-1973 гг., в Афганистане и Ираке 2001 г. — по наст. вр.). Во время боевых действий СССР в Афганистане (1979—1989 гг.) исполь- зовались менее затратные технологии — автономная децентрализован- ная заготовка «теплой» донорской крови по мере поступления раненых. Одновременно практиковались централизованные поставки препара- тов плазмы крови (сухой плазмы, альбумина, протеина). Значительное распространение получили реинфузии крови, особенно при ранениях груди (использовались у 40—60% раненых). Организация обеспечения гемотрансфузионными средствами в ходе контртеррористических опе- раций на Северном Кавказе (1994—1996 гг., 1999—2002 гг.) производилась с учетом принципиальных положений современной трансфузиологии по ограничению показаний к переливанию консервированной крови в пользу применения ее компонентов. Поэтому основным вариантом снабжения кровью стали централизованные поставки компонентов донорской крови (из СПК Северо-Кавказского военного округа и центральных учреждений). При необходимости переливания крови по жизненным показаниям и отсутствии гемокомпонентов требуемой групповой и резусной принадлежности — осуществлялся забор крови у доноров экстренного резерва из числа военнослужащих воинских час- тей, непосредственно не участвующих в боевых операциях. К важным вопросам снабжения кровью лечебных учреждений отно- сятся: организация быстрой доставки крови; хранение при строго определенной температуре (от +4 до +6°С); тщательный контроль за процессом отстаивания и отбраковка сомнительных ампул и контейнеров. Для доставки донорской крови на большие расстояния
7.4. Снабжение кровьюполевыхлечебно-профилактическихучреждений 201 используется авиационный транспорт как самый быстрый и наиме- нее травматичный для форменных элементов крови. Перемещение и хранение консервированной крови и ее препаратов должно осущест- вляться в подвижных рефрижераторных установках, холодильниках или термоизоляционных контейнерах. В полевых условиях для хра- нения крови и ее препаратов используются приспособленные холод- ные помещения — погреба, колодцы, землянки. Особое значение приобретает организация тщательного контроля за качеством крови и ее препаратов, их своевременная отбраковка при выявлении непри- годности. Для хранения и контроля качества крови оборудуются 4 отдельных стеллажа: • для отстаивания доставленной крови (18—24 ч.); • для отстоявшейся крови, пригодной для переливания; • для «сомнительной» крови; • для забракованной, т.е. непригодной к переливанию крови. Критериями хорошего качества консервированной крови служат: отсутс- твие гемолиза, признаков инфицирования, наличия макросгустков, негерметичности закупорки. Консервированная кровь считается пригодной для переливания в тече- ние 21 сут хранения. Лабораторным путем подтверждается отсутствие прямой реакции на билирубин, сифилис, ВИЧ, гепатит В, С и другие инфекции, передающиеся трансмиссивным путем. Особенно опасно переливание бактериально разложившейся крови. Трансфузия даже небольшого количества такой крови (40—50 мл) способна вызвать смер- тельный бактериально-токсический шок. В разряд «сомнительной» включается кровь, которая и на вторые сутки не приобретает достаточ- ной прозрачности; тогда сроки наблюдения продлеваются до 48 ч. Заслуживают твердого усвоения и четкого соблюдения в любой самой срочной ситуации технические правила гемотрансфузии. Врач, осуществляющий переливание крови, обязан лично удостовериться в ее доброкачественности. Необходимо убедиться в герметичности упаковки, правильной паспортизации, допустимых сроках хранения, отсутствии гемолиза, сгустков и хлопьев. Врач лично определяет групповую АВО и Резус принадлежность крови донора и реципиента, проводит предтрансфузионные тесты (пробы на индивидуальную совместимость и биологическую пробу). Наиболее тяжелым осложнением переливания несовместимой крови является гемотрансфузионный шок. Он проявляется возникно- вением болей в поясничной области, появлением резкой бледности
202 Глава 7. Кровотечение и кровопотеря и цианоза лица; развивается тахикардия, артериальная гипотония. Затем появляется рвота; утрачивается сознание; развивается острая печеночно-почечная недостаточность. С проявления первых при- знаков шока — гемотрансфузия прекращается. Вливаются кристаллоиды, проводится ощелачивание организма (200 мл 4% раствора бикарбоната натрия), вводится 75—100мг преднизолона или до 1250 мг гидрокортизона, форсируется диурез. Как правило, раненый переводится на режим ИВЛ. В дальнейшем могут потребоваться обменные переливания крови, а при развитии анурии — гемодиализ. Для устранения острой кровопотери у раненых предпочтительным доступом к кровеносному руслу является пункция или катетеризация периферической вены (кубитальная вена, большая подкожная вена). Введение катетера в подключичную вену по методике Сельдингера сопряжено с риском опасных осложнений (попадание катетера в плев- ральную полость с формированием гидроторакса, повреждение легко- го и развитие пневмоторакса и др.). Поэтому катетеризация крупной вены (подключичной, внутренней яремной, бедренной) допустима, когда в ней существует действительная необходимость, — длительная ИТТ свыше 3 сут и когда она проводится подготовленным специа- листом. В специализированных ВГ для устранения острой массивной кровопотери, когда отсутствует реакция на струйную внутривенную инфузию, а также при необходимости проведения большеобъемной ИТТ у раненых с ушибом сердца, применяется катетеризация брюш- ной аорты через бедренную артерию. 7.5. ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ Опыт локальных войн показал высокую эффективность для спасе- ния жизни раненых инфузионной терапии, начинающейся непосредс- твенно на поле боя или при оказании доврачебной помощи. Пластмассо- вый контейнер с 1 л плазмозаменителя в ходе эвакуации подвешивается на флаконодержателе или подкладывается под раненого, чтобы он своей массой «выдавливал» жидкость (требуется специальная система вливания). Вливание 1—2 л плазмозамещающих растворов до прибы- тия на этап оказания квалифицированной или специализированной помощи стабилизирует гемодинамику и благоприятно сказывается на окончательных результатах лечения тяжелораненых. Дефицит
7.5. Инфузионно-трансфузионная терапия 203 жидкости в организме раненых возмещается также назначением обиль- ного питья (за исключением раненных в живот, в голову при отсутствии сознания). Хотя точные сведения о доле раненых, нуждающихся во вве- дении плазмозаменителей на поле боя, отсутствуют, считается, что она должна быть относительно невелика. Однако, если исходить из частоты раненых, доставляемых на этапы медицинской эвакуации в тяжелом и крайне тяжелом состоянии (20—25%), в инфузиях могут нуждаться до ’/4 всех раненых. При этом в условиях жаркого климата потребности в восполнении объема потерянной жидкости еще более возрастают. На этапе оказания первой врачебной помощи раненые с останов- ленным наружным кровотечением и острой кровопотерей в первую очередь направляются в перевязочную. Здесь, наряду с уточнением источника кровотечения, контролем жгута — струйно вливаются в вену растворы кристаллоидов (0,8 л 0,9% раствора хлорида натрия) и коллоидов (0,4 л полиглюкина). При массивной кровопотере после поднятия сАД до уровня 90 мм рт.ст., к инфузионной системе под- соединяется контейнер (1 л кристаллоидного раствора), и капельная инфузия продолжается во время дальнейшей эвакуации, что требует медицинского наблюдения в пути. При продолжающемся внутреннем кровотечении единственно эффективный путь спасения жизни раненого — как можно быстрее доставить его на этап оказания квалифицированной или специализи- рованной помощи. Внутривенная инфузия в ходе эвакуации раненого с продолжающимся внутренним кровотечением обязательна, особен- но в случае критического снижения сАД (70 мм рт.ст. и менее). В инфузионной терапии на этапе оказания первой врачебной помощи может нуждаться до 10% раненых. Переливание крови на этапе оказания первой врачебной помощи не производится. На этапах оказания квалифицированной и специализированной помощи раненые с большой потерей крови выявляются по прибытии транспорта в процессе выборочной сортировки. При наружном крово- течении, остановленном временными способами, раненые в порядке подготовки к операции направляются в палату интенсивной терапии для проведения ИТТ. Раненые с продолжающимся внутренним кро- вотечением тотчас направляются в операционную, где необходимая ИТТ проводится параллельно с операцией. На этапе оказания квалифицированной медицинской помощи в переливании крови могут нуждаться до 10% раненых, в инфузионной терапии — 20—25%. При оказании специализированной хирургической
204 Глава 7. Кровотечение и кровопотеря помощи число нуждающихся в переливании крови может составлять 25—30%, а в инфузии кровезамещающих растворов — 55—60% от числа доставленных раненых. По материалам войны в Афганистане (1979—1989 гг.), нуждаемость в ИТТ при оказании хирургической помощи раненым составляла в разные периоды от 16 до 52,6%, при этом гемотрансфузии понадобились 29,8%, инфузии плазмозаменителей — 42,8% раненых. Число раненых, нуждающихся в трансфузиях крови и эритроцитсодер- жащих компонентах, в ходе контртеррористических операций на Север- ном Кавказе (1994-1996 гг., 1999-2002 гг.) составило от 15 до 28%. При оказании хирургической помощи в полевых лечебных учреж- дениях ИТТ реализуется в соответствии с приведенными выше современными принципами и применяется в комплексе с другими лечебными мероприятиями. После выведения раненого из шока и устранения обезвоживания ИТТ продолжается с целью коррекции неустраненных нарушений гомеостаза (анемия, гипопротеинемия, нарушения кислотно-основного состояния и электролитного соста- ва), выявленных в процессе динамического наблюдения за раненым. Контрольные вопросы: 1. Является ли кровопотеря осложнением ранения? Обоснуйте ответ. 2. Назовите способы определения относительной величины кро- вопотери. 3. Назовите среднюю величину кровопотери, характерную для закрытого перелома диафиза бедренной кости. 4. Какая группа плазмозамещаюших растворов является оптималь- ной для первоначального возмещения кровопотери — коллоидные растворы или кристаллоидные растворы? Обоснуйте ответ. 5. По какой причине существуют ограничения по максимальному объему введения полиглюкина? 6. Обладает ли эритроконцентрат выраженными гемостатически- ми свойствами? 7. Можно ли проводить переливание консервированной крови, заготовленной 23 дня назад до времени гемотрансфузии? 8. В чем преимущество реинфузии крови перед переливанием кон- сервированной крови? 9. Какие клинические признаки характеризуют эффективность проведения ИТТ? 10. Как называется современная система заготовки крови на войне? В чем ее особенности?
Глава 8 ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК И ТРАВМАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ Травматический шок определяется как наиболее часто встречающаяся клиническая форма тяжелого состояния раненого, развивающаяся вследс- твие тяжелой механической травмы или ранения и проявляющаяся синдро- мом низкого минутного объёма кровообращения и гипоперфузии тканей. Необходимо знать, что, кроме травматического шока, существуют и другие клинические формы тяжелого состояния раненых, обуслов- ленные ранением или травмой — травматическая кома, ОДНи острая сердечная недостаточность 19. Они имеют специфические пусковые механизмы, требуют специального подхода к диагностике и лечению, а поэтому будут рассмотрены в соответствующих главах. Частота травматического шока у раненых в современных условиях ведения боевых действий возрастает, достигая 25%. Это обусловлено уве- личением поражающей силы оружия, неблагоприятными климатически- ми условиями (жаркий климат, горно-пусты иная местность) и связанны- ми с ними трудностями адаптации, широкомасштабным использованием авиамедицинской эвакуации — в лечебные учреждения доставляются раненые с крайне тяжелой боевой травмой, многие из которых не смогли бы перенести длительную эвакуацию наземными видами транспорта. 8.1. ЭВОЛЮЦИЯ ВЗГЛЯДОВ НА шок И СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ЕГО ПАТОГЕНЕЗЕ Первые наблюдения необычной заторможенности при тяжелых ранениях принадлежат Амбруазу Паре (XVI в.). Медицинский термин «шок» (shock) появился при переводе на английский язык хирургом Джеймсом Латта изданной в 1737 г. книги французского военного 19Тяжесть состояния раненого — интегративный показатель, рассчитываемый путем суммирования наиболее информативных симптомов с помощью шкал «ВПХ-СП» или «ВПХ-СГ» (см. Главу 5). Клиническими формами тяжелого состояния раненых явля- ются: травматический шок и терминальное состояние (63%), травматическая кома (18%), ОДН (13%),острая сердечная недостаточность (6%)
206 Глава 8. Травматический шок и травматическая болезнь хирурга Анри Ледрана, в которой аналогичным словом («secouse», фр. — удар, потрясение) описывалось тяжелое состояние раненых при огнестрельных ранениях. В истории учения о травматическом шоке можно выделить 3 пе- риода — описательный, теоретической разработки концепции и сов- ременный — научно-практический, когда изучение патофизиоло- гических процессов в ответ на тяжелые травмы было перенесено из экспериментальных лабораторий в специализированные «противо- шоковые» центры. Среди многих хирургов разных стран, описывавших травматичес- кий шок, возвышается фигура Н.И. Пирогова, который ярко и глубоко представил картину травматического шока у раненых: «С оторванною ногою или рукою лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижно; он не кричит, не вопит и не жалуется; не принимает ни в чем участия и ничего не требует; тело его холодно, лицо бледно, как у трупа; взгляд неподвижен и обращен в даль, пульс, как нитка, едва заметен под пальцем и с частыми перемежками. На вопросы окочене- лый или вовсе не отвечает, или только про себя чуть слышным шепо- том, дыхание тоже едва приметно. Рана и кожа почти вовсе нечувс- твительны; но если большой нерв, висящий из раны, буде чем-нибудь раздражен, то раненый одним легким сокращением личных мускулов обнаруживает признак чувства. Иногда это состояние проходит через несколько часов от употребления возбуждающих средств, иногда же оно продолжается до самой смерти» 20.Особую роль в формировании учения о шоке сыграли теории травматического шока: нейрогенная, кровоплазмопотери и токсическая. Нейрогенную теорию травматического шока выдвинул в 1890-х гг. американский хирург Г. Крайль. В XX в. ее всесторонне разрабатывал отечественный патофизиолог И.Р. Петров. Сторонники нейрогенной (нервно-рефлекторной) теории связывали «первичную поломку», происходящую в организме после тяжелых ранений и травм, с мощной нервно-болевой импульсацией из зон тяжелых механичес- ких повреждений в ЦНС и в органы-мишени (надпочечники и дру- гие эндокринные органы). Действительно, современными методами подтверждается возникновение при тяжелой травме патологических 20 Пирогов Н.И. Начала общей военно-полевой хирургии, взятые из наблюдений военно-госпитальной практики и воспоминаний о Крымской войне и Кавказской экспедиции 1864, 1865—1866 гг. — Собрание сочинений, Т. 5. — М., 1961. — С. 71
8.1. Эволюция взглядов на шок 207 изменений в ЦНС, происходящих на субклеточном уровне. Не исключено, что они закладывают основу для развития более поздних осложнений. Однако основные положения нейрогенной теории травматического шока не подтвердились', она утверждает чрезмерную роль нервно-болевых вли- яний, но для доказательства ведущей роли нервно-болевых факторов использовались неадекватные экспериментальные модели (много- часовые раздражения электротоком крупных нервных стволов или многочисленные удары тяжелыми металлическими предметами по конечности). Кроме того, исследования всех отделов нервной системы не обнаружили признаков ее угнетения при травматическом шоке. Торможе- ние больших полушарий действительно наступает на заключительной стадии терминального состояния — агонии и клинической смерти, но как прямое следствие критического снижения кровообращения в головном мозге. Вместе с тем, указание на ограниченную роль боле- вых импульсов в механизмах развития травматического шока не должно давать повода к недооценке обезболивания. В самом начале XX в. английский исследователь А. Малколм отвел ведущую роль в механизме развития травматического шока острой кровоплазмопотере. Последующая разработка и широкое применение объективных методов определения объема кровопотери (прямые изме- рения ОЦК и др.) подтвердили абсолютно приоритетную роль острой кровопотери в патогенезе травматического шока. Тяжелым механичес- ким повреждениям, сопровождающимся снижением АД, как правило, сопутствует острая кровопотеря, пропорциональная уровню гипотен- зии. Именно массивная кровопотеря формирует симптомокомплекс травматического шока. Теория кровоплазмопотери оказалась наиболее плодотворной для совершенствования лечебной тактики, поскольку нацеливала врачей на поиск источника острого кровотечения, вызыва- ющего гемодинамическую катастрофу (травматический шок). Признание ведущей роли острой кровопотери в патогенезе травмати- ческого шока все же не дает основания для отождествления шока трав- матического и геморрагического. При тяжелых механических повреж- дениях к патологическому влиянию острой кровопотери неизбежно присоединяется негативное действие боли — ноцицептивная импуль- сация, последствия висцеральных повреждений, а при ранах, сопро- вождающихся образованием обширных очагов первичного некроза (огнестрельные ранения), раздавливанием или размозжением тканей — выраженный эндотоксикоз. В системный кровоток поступают в большом количестве токсические субстанции — продукты разрушенных тканей,
208 Глава 8. Травматический шок и травматическая болезнь нарушенного метаболизма, рассасывающихся обширных гематом. Все эти вещества отрицательно воздействуют на вегетативные цен- тры в головном мозге, сердце, легкие, обеспечивающие адекватное кровообращение и дыхание. При нарушении целости полых органов живота в кровоток поступают токсические продукты, всасывающи- еся через обширную поверхность брюшины. Перечисленные токси- ческие вещества оказывают угнетающее действие на гемодинамику, газообмен и способствуют формированию необратимых изменений в клетках. Впервые на большую роль токсического фактора при тяже- лых механических повреждениях обратили внимание в годы первой мировой войны французские врачи Э. Кеню и П. Дельбе — авторы ток- сической теории травматического шока. Таким образом, клиническую и патогенетическую основу травма- тического шока составляет синдром острого нарушения кровообращения (гипоциркуляции), возникающий вследствие сочетанного воздействия на организм раненого жизнеугрожающих последствий травмы, — острой кровопотери, повреждения жизненно важных органов, эндотоксикоза, а также нервно-болевых влияний. К этому выводу пришли отечес- твенные ученые из «Группы № 1», изучавшие травматический шок на полях сражений Великой Отечественной войны (Н.Н. Еланский, М.Н. Ахутин, 1945). Взгляды на травматический шок как синдром гипоциркуляции подтвердились в третьем историческом периоде развития учения о шоке, хронологически совпавшем с формированием в 1960-х гг. новой медицинской специальности — реаниматологии. В эти годы стали организовываться специализированные отделения и центры, где кон- центрировались тяжелопострадавшие с явлениями травматического шока, а в их лечении принимали участие не только хирурги и реани- матологи, но и клинические физиологи. В нашей стране первый такой центр — научно-исследовательскую лабораторию по изучению шока и терминальных состояний при кафедре и клинике военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии — создал известный хирург А.Н Беркутов в 1961 г. С этого периода клинические проявления и патогенетические механизмы развития травматического шока стали изучаться непосредственно у раненого человека в зависимости от методов его лечения. В 1970-е гг. прекращается дискуссия по поводу основополагающей теории развития травматического шока. Травмати- ческий шок определяется как синдром гипоциркуляции и гипоперфузии тканей, развивающийся вследствие тяжелой механической травмы. Исследуемый в
8.1. Эволюция взглядов на шок 209 непосредственной связи с лечением травматический шок стал рассмат- риваться не как научная теория, а как лечебно-тактическая концепция, т.е. методология патогенетически обоснованного лечения. На сегодняшний день патогенез травматического шока упрощенно представляется следующим образом. В результате тяжелого ранения или травмы у раненого формируется один либо несколько (при множественных или сочетанных травмах) очагов повреждения тканей либо органов. При этом повреждаются сосуды различного калибра — возникает кровоте- чение, происходит раздражение обширного рецепторного поля — обра- зуется массивное афферентное воздействие на ЦНС, повреждается более или менее обширный объем тканей, продукты их распада всасываются в кровь — возн икает эндотоксикоз. При повреждении жизненно важных орга- нов происходит нарушение соответствующих жизненно важных функ- ций: повреждение сердца сопровождается снижением сократительной функции миокарда; повреждение легкого — снижением объема легоч- ной вентиляции; повреждение глотки, гортани, трахеи — асфиксией. Таким образом, механизм развития травматического шока моноэтиологи- ческий (травма), но одновременно и полипатогенетический (перечислен- ные патогенетические факторы) в отличие от геморрагического шока (например, при колото-резаных ранениях с повреждением крупных сосудов), где патогенетический фактор один — острая кровопотеря. Массивное афферентное воздействие на ЦНС (ноцицептивная аффе- рентная импульсация) из очага (очагов) повреждения и информационное воздействие через барорецепторы стенок артериальных сосудов на цен- тры вегетативной нервной системы (гипоталамус) об объеме кровопо- тери являются пусковым механизмом для запуска неспецифической адап- тационной программы защиты организма. Основной задачей ее является выживание организма в экстремальной ситуации. Непосредственным «организатором» и «исполнителем» этой программы является гипота- ламо-гипофизарно-надпочечниковая система, реализующая эволю- ционно сформированные механизмы нейро-эндокрийной регуляции, направленные на спасение жизни раненого. Получив информацию из центра и периферии, гипоталамус запус- кает адаптационную программу путем выделения стрессорных рили- зинг-факторов, воздействующих на соответствующие зоны гипо- физа. Гипофиз, в свою очередь, резко усиливает инкрецию стрессорных гормонов и прежде всего адренокортикотропного гормона (АКТГ). Таким образом, в ответ на травму запускается стрессорный каскад нейрогуморальных взаимодействий, итогом которых является резкая
210 Глава 8. Травматический шок и травматическая болезнь активация адреналовой и кортикальной систем надпочечников. Они выделяют в кровь большое количество адреналина, норадреналина и глюкокортикоидных гормонов. Вслед за этим реализуются эффекторные механизмы адаптационной про- граммы. В результате усиления нервной симпатической эфферентации и резкого выброса в кровоток большого количества катехоламинов (адре- налина и норадреналина) развивается генерализованный спазм мелких сосу- дов на периферии (конечности, таз, брюшная полость). Первой по времени реакцией, компенсирующей кровопотерю, является спазм емкостных сосудов вен. Веноконстрикция, снижающая емкость венозного резервуа- ра, мобилизует для циркуляции до I л крови. Венозная емкостная система содержит 75—80% всей крови, богата адренорецепторами, поэтому явля- ется эффектором первой очереди аварийной компенсации кровопотери. Второй по времени компенсаторной реакцией на травму и кровопотерю является спазм артериол и прекапиллярных сфинктеров. Развивающееся в результате этого повышение общего периферического сопротивления направлено на поддержание минимально достаточного АД. Биологический смысл этих процессов состоит прежде всего в мобилизации крови из кровяных депо, мобили- зации жидкости в сосудистое русло, перераспределении крови для поддержания перфузии головного мозга и сердца за счет умирания периферии, в остановке либо снижении интенсивности кровотечения. Эти процессы получили название «централизация кровообращения». Они являются наиболее важ- ным и ранним механизмом защиты, направлены на возмещение ОЦК и стабилизацию АД. Благодаря «централизации кровообращения», организм может самостоятельно компенсировать кровопотерю до 20% ОЦК. При прогрессировании кровотечения и действии других факторов травматического шока снижается ОЦК и АД, развивается циркуля- торная и тканевая гипоксия. Включается второй уровень защиты. Для компенсации дефицита ОЦК, циркуляторной гипоксии, обеспече- ния должного объема кровообращения учащаются сердечные сокра- щения — развивается тахикардия, выраженность которой прямо про- порциональна тяжести шока. Компенсация гипоксии осуществляется и за счет замедления кровотока в легких в результате спазма посткапиллярных сфинктеров', замедление прохождения крови через легочные капилля- ры увеличивает время насыщения эритроцитов кислородом (рис. 8.1). Перечисленные выше защитно-приспособительные реакции реализу- ются в течение первого часа после травмы, в патогенетическом отноше- нии представляют собой стадию компенсации, а в клиническом — травма- тический шок I и II степени.
8.1. Эволюция взглядов на шок 211 При тяжелых черепно-мозговых ранениях или травмах обязательным компонентом травмы является первичное либо вторичное (вследс- твие отека и дислокации головного мозга) повреждение структур межуточного мозга и ствола, где сосредоточены многочисленные цен- тры нейрогуморальной регуляции всех жизненно важных функций человеческого организма. Главным результатом такого повреждения является несостоятельность адаптационной программы защиты орга- низма. В поврежденном гипоталамусе нарушаются процессы обра- зования рилизинг-факторов, нарушаются обратные связи между гипофизом и эффекторными эндокринными железами, прежде всего надпочечниками. Вследствие этого не развиваются централизация кровообращения и тахикардия, а обмен веществ приобретает невы- годный для организма гиперкатаболический характер. Развивается патогенетическая и клиническая картина травматической комы, для которой характерны: утрата сознания и рефлекторной деятельности, мышечный гипертонус вплоть до судорог, артериальная гипертензия | Тяжелая травма или тяжелое ранение | I Образование очага либо множественных очагов повреждений 1 1 Острые нарушения функции жизненно важных органов вследствие их повреждения Афферентное воздействие на ЦНС из очагов повреждений Кровотечение из очагов повреждений Эндотоксикоз из очагов повреждений I Запуск неспецифической адаптационной программы защиты организма 1 1 | Выброс в кровь адаптационных гормонов: АКТГ, кортизол, адреналин, норадреналин | 1 1 1 1 Тахикардия Спазм легочных Генерализованный спазм Генерализованный посткапилляров емкостных сосудов вен спазм артериол 1 1 1 1 Обеспечение должного объема кровообращения Увеличение времени насыщения эритроцитов О2 Централизация кровообращения 1 1 Травматический шок-I-II степени— стадия компенсации функций жизненно важных органов Прогрессирование нарушений жизненно важных функций I Восстановление жизненно важных функций 1 1 1 | Травматический шок III степени | | Выведение из шока | Рис. 8.1. Схема патогенеза травматического шока I—II степени
212 Глава 8. Травматический шок и травматическая болезнь и брадикардия, т.е. симптомокомплекс, противоположный проявле- ниям травматического шока. Если патогенетические факторы шока продолжают действовать, а медицинская помощь запаздывает либо неэффективна, защитные реакции приобретают противоположное качество и становятся патоло- гическими, усугубляя патогенез травматического шока. Начинается стадия декомпенсации. В результате длительного генерализованного спазма мелких сосудов развивается микроциркуляторная гипоксия, обусловливающая генерализованное гипоксическое повреждение клеток, — главный фактор патогенеза затянувшегося в динамике трав- матического шока III степени. Прогрессирующие расстройства транспорта кислорода в клетках сопровождаются выраженным снижением содержания аденозинтри- фосфорной кислоты (АТФ) — основного переносчика энергии, воз- никновением энергетического дефицита в клетках. Выработка энергии в клетках переходит на путь анаэробного гликолиза, и в организме накаплива- ются недоокисленные метаболиты (молочная, пировиноградная кислоты и др.). Развивается метаболический ацидоз. Тканевая гипоксия ведет к усилению перекисного окисления липидов, которое вызывает повреждение клеточных мембран. В результате деструкции клеточных мембран и энергетического дефицита прекращает работать высокоэнергетический калий-натриевый насос. Натрий проникает в клетку из интерстициаль- ного пространства, за натрием в клетку перемещается вода. Клеточный отек вслед за деструкцией мембран завершает цикл клеточной гибели. В результате деструкции лизосомальных мембран высвобождаются и поступают в кровоток лизосомальные ферменты, которые активируют образование вазоактивных пептидов (гистамин, брадикинин). Эти био- логически активные вещества вместе с кислыми анаэробными метабо- литами вызывают стойкий паралич прекапиллярных сфинктеров. Общее периферическое сопротивление критически падает, и артериальная гипо- тензия становится необратимой. Следует помнить, что при падении сАД ниже 70ммрт.ст. почки прекращают вырабатывать мочу — развивается ОПН. Нарушения микроциркуляции усугубляет ДВС. Первоначально явля- ясь защитной реакцией по остановке кровотечения, на последующих стадиях патологического процесса ДВС-синдром становится причиной микротромбообразования в легких, печени, почках, сердце, сопровождаю- щегося нарушением функции (дисфункцией) этих органов (ДВС I, II степе- ни), либо причиной развития тяжелых фибринолизных кровотечений (ДВС III—IV степени). Развивается полиорганная дисфункция жизненно
8.1. Эволюция взглядов на шок 213 важных органов, то есть одновременное нарушение функции легких, сердца, почек, печени и других органов желудочно-кишечного тракта, не достигшее пока еще критических значений. Патологические процессы, происходящие в стадии декомпенса- ции, характерны для затянувшихся (на часы) случаев травматического шока. Быстро начатые и правильно проводимые реанимационные мероприя- тия часто бывают эффективными при травматическом шоке III степени, реже — при терминальном состоянии (в случаях изолированных ране- ний). Поэтому в широкую практику скорой помощи вошло правило «золотого часа», смысл которого состоит в том, что медицинская помощь при тяжелых травмах эффективна только в течение первого часа', за это время раненому должна быть оказана догоспитальная реаниматоло- гическая помощь, и он должен быть доставлен в стационар. Последней стадией развития патологических процессов при затя- нувшемся травматическом шоке III степени является прогрессиро- вание нарушений функции жизненно важных органов и систем. При этом нарушение их функции достигает критических значений, за порогом которых функция органов уже недостаточна для обеспечения жиз- недеятельности организма — развивается полногранная недостаточ- ность (ПОН) (рис. 8.2). В подавляющем большинстве случаев исходом ее является терми- нальное состояние и смерть. В отдельных ситуациях при великолепно организованной реаниматологической помощи в специализирован- ных центрах по лечению тяжелых травм возможна коррекция полиор- ганной дисфункции жизненно важных органов и даже ПОН с помощью сложных дорогих и высокотехнологичных методов: ИВЛ аппаратами III—IV поколений с многочисленными режимами искусственного дыхания, многократные санационные фибробронхоскопии, больше- объемная экстракорпоральная оксигенация крови, различные методы экстракорпоральной детоксикации, гемофильтрация, гемодиализ, упреждающее хирургическое лечение, направленная антибактериаль- ная терапия, коррекция нарушений в иммунной системе и т.п. При успешной реанимации ПОН в большинстве случаев трансформи- руется в целый ряд осложнений, которые имеют свою этиологию и пато- генез, т.е. являются уже новыми этиопатогенетическими процессами. Наиболее типичными из них являются: жировая эмболия, тромбоэм- болия, пневмония, желудочно-кишечные кровотечения, различные виды аэробной и анаэробной инфекции различной локализации. В 40% случаев ближайшим исходом ПОН является сепсис.
214 Глава 8. Травматический шок и травматическая болезнь В 30% случаев при сепсисе, в 60% — при тяжелом сепсисе и в 90% — при септическом шоке исходом является смерть. Таким обра- зом, героические усилия специалистов (реаниматологов, хирургов, анестезиологов и др.) при использовании дорогих и современных методов лечения могут вернуть к жизни только 30—40% раненых, пере- несших ПОН, развившуюся в результате затянувшегося травматичес- кого шока III степени. Рис. 8.2. Схема патогенеза травматического шока III степени
8.2. Современные представления о травматической болезни 215 Возможности излечения раненых и пострадавших с тяжелыми ранениями и травмами, сопровождавшимися шоком III степени, появились в 1960-е гг. в связи со стремительным развитием анестези- ологии и реаниматологии и с появлением специализированных мно- гопрофильных центров для лечения тяжелых травм. Наша страна была лидером в этом направлении. В эти же годы сформировался очевидный парадокс: чем быстрее и эффективнее раненым с тяжелыми трав- мами оказывается медицинская помощь на догоспитальном этапе и в противошоковых отделениях специализированных центров, тем выше вероятность их ближайшей выживаемости, т.е. по формальным показателям (сАД) они выводятся из состояния шока. Но этот факт не означает выздоровления. После выведения раненых из состояния шока III степени у 70% из них в последующие периоды развиваются тяжелые ослож- нения, лечение которых нередко сложнее, чем выведение из шока. Таким образом, при тяжелых и крайне тяжелых травмах или ранениях выведение раненых из состояния травматического шока, особенно III степени, является только первым этапом лечения. В пос- ледующем у этих раненых развиваются новые этиопатогенетические процессы, определяемые как недостаточность органов или ослож- нения, лечение которых имеет серьезную специфику. Тем не менее, все защитные и патологические процессы, развивающиеся у раненых после тяжелых травм или ранений, детерминированы травмой и связаны между собой причинно-следственными отношениями. Все они составляют пато- генетическую сущность травматической болезни (ТБ). 8.2. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ. В 1970-е гг. в нашей стране стали формироваться теоретические и клинические предпосылки новой тактики лечения раненых и постра- давших с тяжелыми ранениями и травмами. В основу их была положе- на концепция травматической болезни, основоположниками которой являются российские ученые, прежде всего патофизиолог С.А. Селез- нев и военно-полевой хирург И.И. Дерябин. ТБ определяется как лечебно-тактическая концепция, т.е. методология лечения тяжелых ранений и травм. Как концепция она объясняет меха- низмы и последовательность развития защитных и патологических процессов, а на этой основе обеспечивает возможность прогнозирова- ния динамики их развития, своевременной профилактики и лечения.
216 Глава 8. Травматический шок и травматическая болезнь Следовательно, травматический шок как лечебно-тактическая концепция, является методологией спасения жизни раненых в первые часы после тяжелых ранений и травм, а ТБ — методологией их лечения до окончательного исхода. В течение ТБ выделяются 4 периода. 1-й период (острый) — период острого нарушения жизненно важных функций. В 63% случаев нарушение жизненно важных функций про- является в виде травматического шока или терминального состояния, в 18% — травматической комы при тяжелых повреждениях головного мозга, в 13% — ОДН при тяжелых повреждениях груди, в 6% — острой сердечной недостаточности при повреждении сердца. Он начинается сразу же после травмы и продолжается 6—12чь зависимости от тяжес- ти травмы и эффективности лечебных мероприятий. В этом периоде раненые получают догоспитальную помощь и реаниматологическую помощь в противошоковых отделениях специализированных центров либо в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) район- ных (областных) больниц, омедб, МОСН, ВГ. Основной лечебной задачей в этот период является выявление причин нарушения жизненно важных функций, систем, в которых они произошли; активная, в т.ч. инструмен- тальная, диагностика повреждений; выполнение неотложных и срочных оперативных вмешательств и консервативных реанимационных мероп- риятий: пункция и катетеризация крупных вен и даже артерий, ИТТ, ИВЛ, мониторирование жизненно важных функций и т.п. Именно в этом периоде осуществляется выведение раненых из состояния травматичес- кого шока. Оптимальным местом лечения раненых в первом периоде ТБ являются противошоковые операционные, где можно создать условия для одномоментного проведения инструментальной инвазивной диагности- ки (плевральная, люмбальная и др. виды пункций, лапароцентез, лапа- ро- и торакоскопия и т.п.); выполнения неотложных и срочных опера- тивных вмешательств; инвазивных мероприятий интенсивной терапии (пункции и катетеризации вен и артерий, трахеостомии). В этом периоде умирают до 10% тяжелораненых или пострадавших от жизнеугрожающих последствий травм. Период завершается окончательной диагности- кой повреждений, устранением причин нарушений жизненно важных функций, возмещением кровопотери и относительной стабилизацией основных показателей систем дыхания и кровообращения. 2-й период — период относительной стабилизации жизненно важных фун- кций. В этот период формальные показатели жизненно важных функций (АД, пульс, напряжение кислорода в крови, показатели крови) прибли- жаются к нормальным значениям или отклоняются незначительно, но компенсация функций неустойчива, возможны срывы. Этот период
8.2. Современные представления о травматической болезни 217 продолжается от 12 до 48 ч. Его значение очень велико в лечении ране- ных, т.к. именно в это время создаются условия для профилактики тяжелых, угрожающих жизни осложнений преимущественно хирургическим путем’. операции на магистральных сосудах конечностей, длинных костях, кос- тях и органах таза, позвоночнике и спинном мозге. Особенно это важно при сочетанных травмах (политравмах), когда одновременно повреж- даются несколько областей тела, а множественные очаги повреждений и множественные переломы являются источниками ферментативной агрессии, кровопотери, избыточной афферентной импульсации и гипо- динамии. Оперативные вмешательства выполняются в специально оборудованных операционных, часто одномоментно на нескольких областях тела многопрофильными хирургическими бригадами, наркоз и интенсивная терапия проводятся специально подготовленными анес- тезиологами с мониторированием жизненно важных функций. Такая активная лечебная тактика получила определение — хирургическая реанима- ция, а оперативные вмешательства относятся к категории отсроченных. Местом лечения раненых во втором периоде ТБ являются отделения реанимации и интенсивной терапии. В этом периоде умирают до 5% тяжелораненых и пострадавших преимущественно от ранней ПОН '. 3-й период — период максимальной вероятности развития осложнений. В этот период создаются оптимальные условия для развития осложне- ний. Вследствие большой кровопотери, эндотоксикоза, ДВС-синдро- ма, системного воспалительного ответа во внутренних органах (лег- кие, сердце, селезенка, печень, кишечник, почки) сформировались множественные очаги микротромбозов. Эти очаги являются мишенью для микроорганизмов, поступивших в кровоток из ран, верхних дыха- тельных путей и кишечника; кровяных макрофагов, фиксирующихся вместе с бактериями на эндотелии сосудистой стенки и нарушающих тем самым уже скомпрометированную микроциркуляцию в органах. Особенно благоприятные условия для развития тяжелых осложнений создаются в легких. 1. Микротромбы и жировые эмболы поражают легкие на уровне артериол, прекапилляров, капилляров — при достижении крити- ческого уровня развиваются такие жизнеопасные осложнения, как тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии или жировая эмболия с летальностью до 50%. 1 Ранняя ПОН — недостаточность функций жизненно важных органов, достигшая критических уровней и обусловленная травматическим шоком III степени. Поздняя ПОН — недостаточность функций жизненно важных органов, обусловленная генера- лизацией инфекционных осложнений (сепсисом)
218 Глава 8. Травматический шок и травматическая болезнь 2. Биологически активные вещества, жир, ферменты разрушен- ных клеток, токсины различного происхождения, циркулирующие в крови, проходя через легочные капилляры, воздействуют на базальную мембрану альвеол и вызывают в ней «химическое» вос- паление — повышается проницаемость стенки капилляров, белок проникает в базальную мембрану, и она становится непроницаемой для кислорода — нарушается диффузия газов в альвеолах, снижается напряжение кислорода в крови — развивается острый респираторный дистресс-синдром с летальностью до 90%. 3. При затянувшемся травматическом шоке III степени защит- ная сосудистая реакция в легких (спазм легочных посткапилляров), направленная на замедление скорости прохождения эритроцитов через легочные капилляры для увеличения времени их обогащения кислородом, переходит в свою противоположность и становится патологической. В результате затянувшегося спазма легочных пост- капилляров повышается давление в системе легочной артерии. Гиповоле- мия, перемещение ионов Na+ в клетки, клеточная гипергидратация, внутрисосудистая дегидратация приводят к снижению осмотического давления в сосудистом секторе — осмотический градиент направляется в сторону альвеол. В результате этих двух процессов в альвеолы пропоте- вает жидкость из капилляров, происходит снижение активности сурфак- танта (поверхностно-активное вещество, препятствующее слипанию стенок альвеолы), снижается воздушность альвеол, затем они слипа- ются или заполняются жидкостью — формируются микроателектазы. При прогрессировании процесса микроателектазы сливаются в более крупные очаги ателектазирования — формируется очаговая пневмония. Средний срок развития пневмоний у раненых с тяжелой травмой — 3— 6-е сут. При крайне тяжелых травмах, при острой массивной кровопо- тере патологические процессы в легких проходят более стремительно и драматично: альвеолы быстро заполняются жидкостью — форми- руется синдром «влажного» («мокрого», «шокового») легкого, который при прогрессировании процесса переходит в отек легкого, как правило, завершающийся летальным исходом. Системные процессы микротромбообразования происходят и в повреж- денных внутренних органах, сегментах и тканях опорно-двигатель- ной системы — они являются хорошей средой для развития местных, висцеральных и генерализованных инфекционных осложнений. 1-м этиологическим фактором возникновения таких осложнений является эндогенная микрофлора. Здесь также проявляется философский
8.2. Современные представления о травматической болезни 219 закон «единства и борьбы противоположностей», когда защитная реак- ция централизации кровообращения приводит к глубоким нарушени- ям кровообращения и метаболизма в кишечной стенке. В результате нарушается естественный барьер кишечной трубки, т.е. стенка кишечных капилляров становится проницаемой для микроорганизмов, вегети- рующих в просвете кишки здорового человека. Таким образом, энте- робактерии, протеи, клебсиела, кишечная палочка и другие условно патогенные микроорганизмы поступают в кровь, циркулируют в ней и оседают в очагах микротромбозов, в поврежденных тканях, где взаимо- действуют с тканевыми и кровяными макрофагами и другими фактора- ми иммунной защиты. Этот микробиологический феномен называется гематогенной транслокацией, т.е. переселением микроорганизмов через кровь в новую среду обитания с последующим формированием нового (метастатического) патологического микробиоценоза. 2-м важным фактором, влияющим на вероятность развития инфек- ционных осложнений, является состояние очага повреждения', раны, области перелома, области отслойки кожи и т.п. Состояние очага пов- реждения определяется объемом некротизированных тканей, их функ- циональной значимостью, степенью нарушения кровоснабжения пов- режденного органа либо сегмента, а в конечном итоге — вероятностью прогрессирования или регрессирования некроза в очаге повреждения. Существенной является и эффективность лечебных мероприятий: полнота удаления некротизированных тканей во время хирургической обработки, восстановление адекватного кровообращения в повреж- денном органе (сегменте), создание условий для восстановления мик- роциркуляции в очаге повреждения и регенерации тканей. 3-м фактором, влияющим на вероятность развития инфекционных осложнений, является микробная инвазия. При открытых поврежде- ниях инвазия происходит через рану — этот путь микробного загряз- нения является наименее опасным, поскольку после удаления очага некроза хирургическим путем I г здоровых тканей самостоятельно уничтожает I млн микробных тел. Более опасной является инвазия гос- питальной микрофлоры, устойчивой даже к современным антибактери- альным средствам. Она осуществляется через верхние дыхательные пути в процессе ИВЛ и санационных мероприятий, через мочевые пути в процессе катетеризации, а также через кожный покров в ходе выполнения многочисленных инвазивных лечебных и диагностичес- ких манипуляций. Инфекционный процесс, вызванный госпитальной мик- рофлорой, получил определение госпитальной или нозокомиальной инфекции.
220 Глава 8. Травматический шок и травматическая болезнь 3-й период ТБ начинается с 3-х сут и завершается 10-ми. При этом на 3—4-е сут развивается максимальное количество висцеральных инфек- ционных осложнений, в основном — пневмоний; на 6—10-е — макси- мальное количество местных и генерализованных инфекционных осложнений: гнойных трахеобронхитов, перитонитов, многообразных форм местной гнойной инфекции различной локализации (абсцессы, флегмоны, анаэробные целлюлиты, миозиты и т.п.), а также сепсиса. Следует понимать, что в 3-м периоде ТБ не всегда развиваются осложнения, но вероятность их развития именно в эти сроки патогене- тически обоснована и научно доказана. Поэтому лечебно-тактическая целесообразность выделения 3-го периода ТБ состоит в целенаправленном сосредоточении внимания врачей-хирургов и реаниматологов на активном выявлении висцеральных инфекционных легочных осложнений на 3-4-е, инфекционных осложнений других локализаций и сепсиса — на 6—10-е сут, на построении интенсивной терапии по принципу предупреждения развития осложнений, на построении рациональной антибактериальной и иммунной терапии, на рациональном определении показаний к восстановительным опе- рациям и проведении их с соответствующим профилактическим компонен- том. В 3-м периоде ТБ умирают до 15% тяжелораненых и пострадавших от осложнений травм. В течении ТБ выделяются 4 типа: 1-й — благоприятное течение с выздоровлением (40%), 2-й — осложненное течение с выздоровле- нием (30%), 3-й — осложненное течение с летальным исходом (20%), 4-й — неблагоприятное течение с летальным исходом (10%). При 1-м типе течения 2-й период ТБ раненые полностью прохо- дят в отделении реанимации и интенсивной терапии, а 3-й период пребывания раненого в ОРИТ может быть сокращен до 2—4 сут, если вероятность развития осложнений сводится к минимуму. Эти ране- ные рано вступают в 4-й период ТБ и переводятся в специализиро- ванные хирургические отделения для восстановительного лечения и реабилитации. При 2-м и 3-м типах течения ТБ у раненых развива- ются осложнения, и вследствие этого они должны быть переведены из «чистого» ОРИТ в специализированное ОРИТ для лечения ране- ных с ИО травм. В этом отделении осуществляются хирургические вмешательства на очаге повреждения и мероприятия интенсивной терапии раневой инфекции. После ликвидации инфекционных осложнений раненые переводятся в специализированные отделения. При 4-м типе течения ТБ летальный исход наступает в 1-е сут до раз- вития осложнений.
8.3. Клиника, диагностика и классификация травматического шока 221 4-й период ТБ — период полной стабилизации жизненно важных функций. В этот период все показатели жизненно важных функций восстанавливаются до нормальных значений или близких к ним. Вре- менных параметров для этого периода не существует — они значительно варьируют в зависимости от тяжести травмы, локализации травмы (например, особо выделяются по длительности предыдущих пери- одов тяжелые повреждения головного мозга), тяжести и характера осложнений. Объективным критерием перехода раненого в 4-й период ТБ является стабилизация состояния до уровня компенсации по шкалам «ВПХ-СГ и ВПХ-СС» (см. Приложение I). В этот период раненые проходят лечение на специализированных (нейрохирургическом, травматологическом и др.) отделениях в соот- ветствии с локализацией ведущего повреждения. Им выполняются плановые оперативные вмешательства с целью восстановления струк- туры и функции поврежденных тканей, органов и систем, выполня- ются мероприятия медицинской реабилитации. Средняя летальность раненых с тяжелыми и крайне тяжелыми огнестрельными ранениями составляет до 10%, с тяжелыми и крайне тяжелыми сочетанными травмами — до 30%, средняя продолжитель- ность их лечения длительная и превышает 50 сут. 8.3. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА Основными критериями травматического шока являются клиничес- кие признаки нарушения кровообращения по типу гипоциркуляции в сочетании с наличием тяжелого ранения либо механической травмы. К клиническим проявлениям травматического шока относится рез- кая бледность либо серая окраска кожного покрова, липкий холодный пот, цианоз губ и подногтевых лож, усиление рельефа поверхностных вен. Черты лица заострены, а при надавливании на кожу лба обра- зуется долго неисчезающее белое пятно. Снижение АД — наиболее яркий и достоверный симптом травматического шока — вследствие действия механизмов компенсации проявляется не сразу. Однако в практической диагностике травматического шока именно снижению сАД придается решающее значение. При отсутствии артериальной гипотензии диагноз травматического шока не ставится.
222 Глава 8. Травматический шок и травматическая болезнь На симптомы гипоциркуляции вследствие острой кровопотери накладываются специфические особенности отдельных видов тяжелых травм. Например, при проникающих ранениях груди и выраженной гипоксии возникает психомоторное возбуждение, повышение тонуса мышц, кратковременный подъем АД, вслед за которым наступает его резкое снижение. В случаях проникающих ранений живота с продол- жающимся внутренним кровотечением и повреждением полых органов на явления гипоциркуляции накладываются симптомы перитонита с его характерной картиной. При черепно-мозговых травмах (ЧМТ) симп- томокомплекс шока наблюдается только при нетяжелых повреждениях головного мозга и кровопотере либо из покровных тканей головы, либо из других очагов повреждения при сочетанных травмах. В случаях тяжелых повреждений головного мозга развивается картина травма- тической комы, которая и патогенетически, и клинически противопо- ложна проявлениям травматического шока. «Классическая» клиника травматического шока, описанная Н.И. Пироговым, относится к тяже- лым ранениям конечностей на поздней стадии расстройств кровообра- щения, близкой к травматическому шоку III степени. О величине кровопотери, подтверждающей диагноз травматичес- кого шока, можно судить по уровню сАД, частоте пульса, удельному весу крови, количеству эритроцитов в мм3, гемоглобину и гема- токриту. При переломах костей ориентировочная величина кровопо- тери определяется локализацией и характером перелома: переломы плечевой кости — до 500 мл, костей голени — 500—700 мл, бедра — до 1000 мл, при множественных переломах костей таза — более 1000 мл. По завершении неотложной операции и осуществлении радикального гемостаза, наиболее точную информацию дают прямые измерения излившейся в полости крови. Зависимость тяжести травматического шока от величины кровопотери представлена в табл. 8.1. О прогрессировании травматического шока свидетельствуют усиле- ние бледности кожного покрова и губ, учащение и ухудшение качеств пульса, снижение АД. Напротив, критериями выхода из травматичес- кого шока следует считать появление розовой окраски кожи, потепле- ние кожного покрова, исчезновение холодного пота. Пульс становится реже, отмечается улучшение его качественных характеристик. Отме- чается повышение АД и увеличение его амплитуды. Для разделения травматического шока по степени тяжести в прак- тике оказания неотложной помощи из многих параметров, доступных регистрации, наиболее информативным является уровень сАД. Дело в
8.3. Клиника, диагностика и классификация травматического шока 223 Таблица 8.1. Зависимость тяжести травматического шока от величины кровопотери, уровня сАД, частоты пульса Степень тяжести шока Объем кровопотери Уровень АД, мм рт.ст. Частота пульса, уд./мин Шок I степени До 20% ОЦК (1000 мл) 100-90 До 100 Шок II степени 20-40% ОЦК (2000 мл) 85-75 100-120 Шок III степени 40-60% ОЦК (3000 мл) 70 и менее 120-140 Терминальное состояние >60% ОЦК (>3000 мл) Не определяется >140 Определяется только на магистральных артериях, либо не определяется том, что именно сАД имеет самую тесную обратную корреляционную связь с величиной кровопотери, которая прежде всего определяет клиническую картину травматического шока. Другие параметры лишены такой корреляции. Например, на частоту пульса помимо гиповолемии заметно влияют психоэмоциональный стресс, вводимые медикаменты, сопутствующая ЧМТ и другие факторы. По этой при- чине так называемый «индекс шока» (ЧСС/АД) не обладает большой ценностью в диагностике травматического шока, особенно при соче- танных травмах. Классификация травматического шока. По уровню сАД и по выраженности клинических симптомов травма- тический шок делится на 3 степени тяжести, после которых возникает новая качественная категория — следующая форма тяжелого состояния раненого — терминальное состояние. Травматический шок I степени чаще всего возникает в результате изолированных ранений или травм. Он проявляется бледностью кож- ного покрова и незначительными нарушениями гемодинамики. сАД удерживается на уровне 90—100 мм рт.ст. и не сопровождается высокой тахикардией (пульс до 100 в мин). Травматический шок II степени характеризуется заторможеннос- тью раненого, выраженной бледностью кожного покрова, значи- мым нарушением гемодинамики. АД снижается до 85—75 мм рт.ст., пульс учащается до 110—120 ударов в мин. При несостоятельности
224 Глава 8. Травматический шок и травматическая болезнь компенсаторных механизмов, а также при нераспознанных тяжелых повреждениях, поздних сроках оказания помощи тяжесть травмати- ческого шока возрастает. Травматический шок IIIстепени обычно возникает при тяжелых соче- танных либо множественных ранениях (травмах), часто сопровождаю- щихся значительной кровопотерей (средняя величина кровопотери при шоке III степени достигает 3000 мл, в то время как при шоке I степени не превышает 1000 мл). Кожный покров приобретает бледно-серую окрас- ку с цианотичным оттенком. Пульс сильно учащен (до 140 в 1 мин), бывает даже нитевидным. сАД падает ниже 70 мм рт.ст. Дыхание повер- хностное и учащенное. Восстановление жизненно важных функций при шоке III степени представляет значительные трудности и требует применения сложного комплекса противошоковых мероприятий, часто сочетающихся с неотложными оперативными вмешательствами. Длительная гипотония при снижении с АД до 70—60 мм рт.ст. сопро- вождается уменьшением диуреза, глубокими метаболическими нарушени- ями и может привести к необратимым изменениям в жизненно важных органах и системах организма. В связи с этим указанный уровень с АД при- нято называть «критическим». Несвоевременное устранение причин, поддерживающих и углубля- ющих травматический шок, препятствует восстановлению жизненно важных функций организма, и шок III степени может перейти в тер- минальное состояние, которое является крайней степенью угнетения жизненно важных функций, переходящей в клиническую смерть. Терминальное состояние развивается в 3 стадии. 1. Предагональное состояние характеризуется отсутствием пульса на лучевых артериях при наличии его на сонных и бедренных арте- риях и не определяющимся обычным методом АД. 2. Агональное состояние имеет те же признаки, что и предагональное, но сочетается с дыхательными нарушениями (аритмичное дыхание типа Чейн—Стокса, выраженный цианоз и др.) и утратой сознания. 3. Клиническая смерть начинается с момента последнего вдоха и оста- новки сердца. Клинические признаки жизни у раненого полностью отсутствуют. Однако обменные процессы в мозговой ткани про- должаются еще в среднем 5—7 мин. Выделение клинической смерти в виде отдельной формы тяжелого состояния раненых целесообразно, поскольку в тех случаях, когда у раненого нет несовместимых с жизнью повреждений, это состояние при быстром применении реанимационных мероприятий может быть обратимым.
8.4. Принципы лечения травматического шока 225 Следует подчеркнуть, что реанимационными мероприятиями, пред- принятыми в первые 3—5 мин, удается достигнуть полного восста- новления жизненно важных функций организма, в то время как реа- нимация, проведенная в более поздние сроки, может привести к восстановлению только соматических функций (кровообращение, дыхание и т.п.) при отсутствии восстановления функций ЦНС. Эти изменения могут быть необратимыми, вследствие чего возникает стойкая инвалидность (дефекты интеллекта, речи, спастические контрактуры и т.д.) — «болезнь оживленного организма». Термин «реанимация» следует понимать не узко, как «оживление» организ- ма, а как комплекс мероприятий, направленных на восстановление и поддержание жизненно важных функций организма. Необратимое состояние характеризуется комплексом признаков: полная утрата сознания и всех видов рефлексов, отсутствие самостоятельного дыхания, сердечных сокращений, отсутствие биотоков головного мозга на электроэнцефалограмме («биоэлектрическое молчание»). Биологическая смерть констатируется лишь тогда, когда указанные признаки не под- даются реанимационному воздействию на протяжении 30—50 мин. 8.4. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА 1. Неотложный характер оказания медицинской помощи при трав- матическом шоке. Этот принцип продиктован угрозой возникновения необратимых последствий критических расстройств жизненно важных функций и прежде всего нарушения кровообращения, глубокой гипок- сии. Диагноз «шок» важен как сигнал тревоги, показывающий необходи- мость первоочередного лечения для спасения жизни раненого. 2. Целесообразность дифференцированного подхода при лечении раненых в состоянии травматического шока. Лечить следует не шок как таковой, не «типовой процесс» или «специфическую патофизиологическую реакцию» (оба термина являются устаревшими). Противошоковая помощь оказывается конкретному раненому с опасными нарушениями жизнедеятельности, в основе которых лежит тяжелая травма («мор- фологический субстрат» шока) и, как правило, острая кровопотеря. Выраженные расстройства кровообращения, дыхания и других жизненно важных функций вызываются тяжелыми морфологическими повреждени- ями жизненно важных органов и систем организма. Это положение при
226 Глава 8. Травматический шок и травматическая болезнь тяжелых травмах приобретает смысл аксиомы и нацеливает врача на срочный поиск конкретной причины травматического шока. Хирургическая помощь при шоке бывает эффективной только при быстрой и точной диагностике локализации, характера и тяжести повреждений. 3. Ведущее значение и неотложный характер хирургического лечения при травматическом шоке. Противошоковая помощь оказывается одно- временно анестезиологом-реаниматологом и хирургом. От эффектив- ных действий первого зависит быстрое восстановление и поддержа- ние проходимости дыхательных путей, газообмена в целом, начало инфузионной терапии, обезболивание, медикаментозная поддержка сердечной деятельности и других функций. Однако патогенетичес- кий смысл имеет неотложное хирургическое лечение, устраняющее причину травматического шока — остановка кровотечения, устранение напряженного или открытого пневмоторакса, устранение тампонады сердца и др. Таким образом, современная тактика активного хирур- гического лечения тяжелораненого занимает центральное место в программе противошоковых мероприятий и не оставляет места уста- ревшему тезису — «сперва выведи из шока, потом оперируй». 8.5. ПОМОЩЬ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОМ ШОКЕ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ При оказании первой и доврачебной помощи (поле боя, МПб) спа- сение раненых в состоянии шока зависит от их быстрого розыска, остановки наружного кровотечения, устранения острых дыхательных расстройств и первоочередной эвакуации. Поэтому обязательными мероприятиями на этапах оказания первой и доврачебной помощи являются остановка наружного кровотечения (давящая повязка, тугая тампонада раны, наложение табельного кровоостанавливающего жгута), восстановление дыхания (устранение асфиксии, введение возду- ховода, ингаляция кислорода и даже ИВЛ) при отсутствии безнадежно тяжелых повреждений головного мозга, инфузия кристаллоидного плаз- мозаменителя путем подключения к раненому через периферическую вену специального полиэтиленового контейнера емкостью 800—1000 мл; он подкладывается под спину раненого, и инфузия продолжается в процессе эвакуации под действием веса раненого и специального дозатора капель в системе. Для обезболивания на поле боя из шприц- тюбика вводится 1 мл 2% промедола. Фельдшер МПб имеет возмож-
8.5. Помощь при травматическом шоке 227 ность усилить анальгезию путем введения морфина, бупранала. Воз- можна ингаляционная аутоаналгезия ингалином, трихлорэтиленом через специальные испарители. Эффективную иммобилизацию пере- ломов и укладку на носилках в функционально выгодном положении также следует рассматривать как важнейший элемент обезболивания в его широком смысловом значении. На этапе оказания первой врачебной помощи раненые в состоянии трав- матического шока должны в первую очередь направляться в перевязочную. Противошоковая помощь в МПп (медр) должна ограничиваться необ- ходимым минимумом неотложных мероприятий, чтобы не задерживать эвакуацию в лечебное учреждение, где может быть оказана хирурги- ческая и реаниматологическая помощь. Следует понимать, что цель этих мероприятий — не выведение из шока (которое в условиях МПп невозможно), а стабилизация состояния раненого для дальнейшей первоочередной эвакуации. В перевязочной выявляются причины тяжелого состояния раненого и выполняются мероприятия по его устранению. При острых нарушениях дыхания устраняется асфиксия, восстанавливается внешнее дыхание, герметизируется плевральная полость при открытом пневмотораксе, дренируется плевральная полость при напряженном пневмотораксе, осуществляется ингаляция кислорода. При наружном кровотечении выполняется его временная остановка, а при наличии кровоостанав- ливающего жгута — осуществляется контроль за ним. Важным противошоковым мероприятием является внутривенная инфузия 800-1200 мл кристаллоидного раствора (лактасол, 0,9% раствор натрия хлорида и др.), а при массивной кровопотере (2 л и более) целесообразна дополнительная инфузия коллоидного раствора (полиглюкин, реопо- лиглюкин и др.) в объеме 400 мл. Инфузионная система устанавливается фельдшером или медсестрой сразу же при укладке раненого на перевя- зочный стол. Ускорение темпа инфузии возможно путем подключения к системе через иглу для воздуха («воздушку») специального устройства в виде резиновой груши (баллон Ричардсона). Возможна установка двух систем для инфузии в две вены. Инфузия продолжается параллельно выпол- нению врачебных мероприятий и даже в ходе последующей эвакуации. При внутреннем кровотечении основной задачей первой врачебной помо- щи является немедленная вертолетная эвакуация раненого на этап оказа- ния квалифицированной или специализированной (при близком рас- стоянии) медицинской помощи, где ему будет выполнена неотложная операция для устранения источника кровотечения. Основным мероп- риятием первой врачебной помощи перед эвакуацией является установка
228 Глава 8. Травматический шок и травматическая болезнь инфузионной системы в периферическую вену через гибкий катетер или специальную флексюлю и начало инфузии кристаллоидного, а при шоке III степени — коллоидного раствора умеренным темпом, чтобы не усиливать кровотечение. Уменьшение интенсивности внутритазового и внутрибрюшинного кровотечения возможно при наличии специаль- ных противошоковых надувных костюмов (в странах НАТО на снаб- жении имеются противошоковые костюмы MASS (military antishock suit) за счет раздувания тазовой или брюшной секции. Обязательным противошоковым мероприятием первой врачебной помощи является обезболивание. Всем раненым с травматическим шоком вводятся наркотические анальгетики. Однако лучшим методом обезболивания являются новокаиновые блокады. При повреждении органов груди с открытым пневмотораксом эффективна ваго-симпа- тическая блокада, при множественных переломах ребер — паравертеб- ральная или межреберная. При переломах длинных костей конечностей обязательным является выполнение проводниковых либо футлярных новокаиновых блокад. Эффективны новокаиновые блокады при мно- жественных переломах костей таза, особенно заднего полукольца. После выполнения новокаиновых блокад обязательным мероприятием первой врачебной помощи является транспортная иммобилизация пов- режденных сегментов конечностей, таза и позвоночника. Приоритетной задачей для спасения жизни раненых в состоянии шока является быстрая доставка на этап оказания квалифицированной или специализированной помощи. Здесь уже во время приема и выбо- рочной сортировки осуществляется быстрое выявление раненых в состоянии шока. В неотложной диагностике шока необходимо одно- временное участие хирургов и анестезиологов-реаниматологов. Раненые с признаками шока должны в первую очередь направляться в операционную для выполнения операций по неотложным показаниям (асфиксия, тампонада сердца, напряженный или открытый пнев- моторакс, продолжающееся внутреннее кровотечение и др.) либо в палату интенсивной терапии при отсутствии показаний к неотложной операции (для устранения расстройств жизненно важных функций, подготовки к выполнению срочных вмешательств или эвакуации). У раненых, нуждающихся в неотложных операциях, противошоковая терапия должна начинаться в приемно-сортировочном отделении и про- должаться под руководством анестезиолога-рениматолога одновременно с выполнением хирургического вмешательства. В дальнейшем после опера- ции противошоковая терапия завершается в палате интенсивной терапии.
8.5. Помощь при травматическом шоке 229 В палате интенсивной терапии продолжаются работы по восполне- нию кровопотери, восстановлению ОЦК, начатые еще в операционной, а также проводятся мероприятия по восстановлению функции системы кровообращения и коррекции последствий острой кровопотери. Эти мероприятия условно сгруппированы по нескольким направлениям. Восстановление ОЦК при кровопотере до 1 л — осуществляется за счет кристаллоидных (раствор Рингера, 5% глюкозы, лактосол) и коллоидных (полиглюкин, реополиглюкин) кровезамещающих растворов общим объемом до 2—2,5 л в сутки; при кровопотере до 2 л — за счет крови и кровезаменителей в соотношении 1:2 общим объемом до 3,5—4 л в сутки; при массивной кровопотере, превышающей 2 л, — в основном за счет крови при соотношении крови и кровезаменителей 2:1, а общий объем вводимой жидкости превышает 4 л; при кровопотере, превышающей 3 л, — преимущественно за счет больших доз крови (Зли более); при этом гемотрансфузия осуществляется быстрым темпом в две крупные вены либо в аорту через бедренную артерию. Следует помнить, что при внут- риполостных кровотечениях кровь из полостей необходимо реинфузировать (при отсутствии повреждений полых органов). Должно быть правилом возмещение утраченной крови в первые 2 сут после ранения. Критериями эффективно восполненной кровопотери являются: стабилизация сАД на уровне более 100 мм рт.ст., стабильное снижение частоты сердечных сокращений реже 100 в мин, восстановление показателей красной крови (эритроциты — до 3,0x1012 /л, гемоглобин — до 100 г/л, гематокрит — до 0,32—0,34 л/л, центральное венозное давление — 6—12 см вод.ст.). Стимуляция тонуса периферических сосудов для повышения и стаби- лизации сАД — как необходимое условие функционирования сердца, легких, печени, почек. Она эффективна при адекватно восполненной кровопотере и осуществляется капельным введением допамина в дозе 10—15 мкг/кг в мин либо норадреналина в дозе 1,0—2,0 мл 0,2% раство- ра в 400 мл 5% глюкозы со скоростью 40—50 капель в минуту. Стабилизация гемодинамики с помощью глюкокортикоидов (преднизо- лон 10—30 мг/кг в сут в течение первых двух суток), которые улучшают сократительную функцию миокарда, снимают спазм периферических сосудов, стабилизируют клеточные мембраны, снижают проницае- мость сосудистой стенки. Улучшение реологических свойств крови применением реологически активных кровезаменителей (реополиглюкин, реоглюман), кристал- лоидных растворов (5% раствор глюкозы, раствор Рингера, лактосол), дезагрегантов (трентал, аспизол).
230 Глава 8. Травматический шок и травматическая болезнь Коррекция свертывающей системы крови, определяемая степенью выраженности синдрома ДВС: при ДВС-синдроме I степени (гипер- коагуляция, изокоагуляция) используются гепарин 50 ЕД/кг 4—6 раз в сут, преднизолон 1,0 мг/кг 2 раза в сут, трентал, реополиглюкин; при ДВС-синдроме II степени (гипокоагуляция без активации фибриноли- за) применяются гепарин до 30 ЕД/кг в сут (не более 5000 ЕД), предни- золон 1,5 мг/кг 2 раза в сут, альбумин, плазма, реополиглюкин, цель- ная кровь не более 3 сут консервации; при ДВС-синдроме III степени (гипокоагуляция с начинающейся активацией фибринолиза) исполь- зуются преднизолон 1,5 мг/кг 2 раза в сут, контрикал 60 000 ЕД в сут, альбумин, плазма, кровь малых сроков консервации, фибриноген, желатина, дицинон; при ДВС-синдроме IV степени (генерализован- ный фибринолиз) применяются преднизолон до 1,0 г в сут, контрикал 100 000 ЕД в сут, плазма, фибриноген, альбумин, желатина, дицинон, щелочные растворы. Кроме того, местно через дренажи в серозные полости вводится на 30 мин смесь: 100 мл 5% раствора с-аминокапроно- вой кислоты, 5 мл адроксона, 400—600 ЕД сухого тромбина. Коррекция метаболизма в ходе восполнения кровопотери. Она сводится к коррекции ацидоза, обусловленного, с одной стороны, многофактор- ной гипоксией тканей, с другой — переливанием большого объема кон- сервированной крови. Для коррекции ацидоза используются буферные растворы бикарбоната натрия (70—100 ммоль в сут) либо трисамин. С целью предотвращения неблагоприятного действия консерванта крови (цитрата натрия) при больших объемах трансфузии, на каждые 500 мл крови необходимо вводить 15 мл 10% раствора хлорида кальция. Нейтрализация ферментативной агрессии, являющейся неизбежным следствием травмы, кровопотери, гипоксии и гемотрансфузий. Осущест- вляется введением в состав инфузионной терапии ингибиторов фермен- тов (контрикал 100 000—160 000 ЕД, трасилол 300 000—500 000 ЕД). Восстановление и подержание функции почек. При своевременном и адекватном восполнении кровопотери, нормализации гемодинами- ки — восстанавливается почечный кровоток, клубочковая фильтра- ция, что проявляется диурезом превышающим 50—60 мл мочи в 1 ч. Длительная гипотония и большие объемы переливаемой крови угне- тают функцию почек и приводят к развитию преренальной почечной недостаточности, начальным проявлением которой является почасовой уровень диуреза ниже 50 мл. Следовательно, в процессе восполнения кровопотери необходима постоянная катетеризация мочевого пузы- ря и регистрация почасового диуреза.
8.5. Помощь при травматическом шоке 231 Показанием для стимуляции функции почек является развитие преренальной почечной недостаточности, несмотря на восстановле- ние системной гемодинамики. Стимуляция начинается внутривен- ным введением салуретиков (лазикс 60 мг однократно, 200—300 мг в сут), поскольку они увеличивают диурез только благодаря блокаде реабсорбции натрия в почечных канальцах; следует помнить, что салуретики уменьшают ОЦК и могут применяться только при вос- полнении ОЦК. При получении адекватного ответа на применение салуретиков, поддержание адекватного диуреза осуществляется сти- муляцией гемодинамики и почечного кровотока путем включения в состав инфузионно-трансфузионной терапии реологически активных кровезаменителей, дезагрегантов, осмотических (1 г/кг маннитола в сут) и онкотических (1 г/кг альбумина в сут) диуретиков. Осмодиуре- тики увеличивают ОЦК за счет повышения осмолярности плазмы, а за счет слабой реабсорбции в почечных канальцах — обеспечивают увеличение диуреза. Таким образом, основная задача квалифицированной медицинс- кой помощи — спасение жизни раненых — реализуется выведением их из состояния травматического шока путем выполнения неотложных оперативных вмешательств и проведения противошоковых меропри- ятий интенсивной терапии. Для выведения раненых из состояния травматического шока (в т.ч. после выполнения неотложных операций в операционной) на этапах оказания квалифицированной медицинской помощи развертываются две палаты интенсивной терапии: 1-я — для раненых, 2-я — для обож- женных на 14—16 коек каждая. Средний срок выведения раненого из состояния шока на войне — 8—12 ч. Следовательно, при массовом потоке раненых на одной «интенсивной койке» противошоковую помощь полу- чают 2 раненых, т.е. возможности этапа оказания квалифицированной медицинской помощи в отношении раненых в состоянии травматичес- кого шока составляют 28—32 раненых в сут при использовании одной палаты интенсивной терапии и 56—64 — при использовании двух. В настоящей главе представлен стандарт оказания реаниматоло- гической помощи при травматическом шоке. Вероятно, он не всегда будет выполним в условиях крупномасштабной войны вследствие массовых потоков раненых, некомплекта анестезиологов-реанимато- логов, дефицита лекарственных препаратов и других причин. В то же время, в локальных войнах (Афганистан, 1979—1989 гг.) и контртерро- ристических операциях (Северный Кавказ, 1994—1996 гг., 1999—2002 гг.)
232 Глава 8. Травматический шок и травматическая болезнь все перечисленные мероприятия реально выполнялись во всех омедб (Афганистан), в МОСН и в ВГ 1-го эшелона (Северный Кавказ). Контрольные вопросы: 1. Встречаются ли другие, кроме травматического шока, клиничес- кие формы тяжелого состояния раненых? 2. Перечислите основные патофизиологические механизмы трав- матического шока I—II степени (стадия компенсации). 3. Характерна ли тахикардия для травматической комы? Какие другие клинические признаки характеризуют развитие травма- тической комы? 4. Сохраняется ли централизация кровообращения при травмати- ческом шоке III степени (стадия декомпенсации)? Какими кли- ническими признаками характеризуется эта стадия шока? 5. Перечислите возможные варианты нарушений жизненно важ- ных функций, развивающиеся сразу после травмы. 6. Каким образом, по вашему мнению, удается уменьшить частоту и тяжесть развития осложнений травм после выведения ранено- го из шока? 7. Перечислите причины развития легочных осложнений при травме. 8. Каким образом эндогенная микрофлора становится одной из причин развития инфекционных осложнений? 9. Перечислите степени и критерии тяжести травматического шока. 10. Охарактеризуйте вклад отечественных ученых в развитие уче- ния о травматическом шоке. 11. Что происходит после выведения раненого из шока III степени? Как называются клинические и патогенетические процессы, развивающиеся у раненого после выведения его из шока? 12. Каков основной метод лечения шока при внутриполостном кро- вотечении? Что важнее: операция или переливание крови? 13. В каких случаях лечение шока проводится с использованием переливания крови? 14. Назовите наиболее эффективный способ обезболивания при травматическом шоке. 15. На каком этапе медицинской эвакуации возможно проведение полноценной противошоковой терапии и выведение раненого шока?
Глава 9 СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ Первые описания клиники СДС у пострадавших при землетрясе- ниях относятся к началу XX в. В годы Второй мировой войны Е. Байуо- терс представил детальную характеристику специфической патологии у раненых, извлеченных из развалин после бомбежек Лондона, назвав ее «краш-синдром» (от английского слова «crush» — дробить, давить). В нашей стране наиболее известными исследователями СДС были А.Я. Пытель (наблюдения за ранеными при бомбежках Сталинграда), М.И. Кузин (землетрясение в Ашхабаде 1948 г.), Э.А. Нечаев, ГГ Савицкий (землетрясение в Армении 1988 г.). 9.1. ТЕРМИНОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И КЛАССИФИКАЦИЯ СИНДРОМА ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ Комплекс специфических патологических расстройств, развивающийся после освобождения раненых из завалов, где они длительное время (в течение 1 ч и более) были придавлены тяжелыми обломками, называется синдромом длительного сдавления. Возникновение СДС, который описывается под разными названиями (синдром длительного раздавливания, краш-синдром, травматический токсикоз, травматический рабдомиолиз и др.), связано с возобновлением кровообращения в поврежденных и длительно ише- мизированных тканях. В условиях крупномасштабной войны частота развития СДС может достигать 5—20%. У раненых с СДС главным образом отмечается поражение конеч- ностей (более 90% случаев), т.к. сдавление головы и туловища из-за повреждения внутренних органов чаще смертельно. В хирургии повреждений, кроме СДС, выделяется также синдром позиционного сдавления как результат ишемии участков тела (конеч- ность, область лопаток, ягодицы и др.) от длительного сдавления собственной массой пострадавшего, лежащего в одном положении (кома, алкогольная интоксикация). Синдром рециркуляции развивает- ся после восстановления поврежденной артерии длительно ишемизи- рованной конечности или снятия длительно наложенного жгута.
234 Глава 9. Синдром длительного сдавления Основой патогенеза вышеперечисленных сходных патологических состояний является эндогенная интоксикация продуктами ишемии и реперфузии тканей. В сдавленных тканях вместе с участками прямого травматического некроза образуются зоны ишемии, где накаплива- ются кислые продукты анаэробного обмена. После освобождения раненых от сдавления происходит возобновление крово- и лимфо- обращения в ишемизированных тканях, характеризующихся повы- шенной проницаемостью капилляров. Это называется реперфузией тканей. При этом токсические вещества (миоглобин, продукты нару- шенного перекисного окисления липидов, калий, фосфор, полипеп- тиды, тканевые ферменты — гистамин, брадикинин и др.) выходят в общий кровоток. Происходит токсическое поражение внутренних органов, в первую оче- редь легких, с формированием ОДН. Гиперкалиемия может приводить к острому нарушению деятельнос- ти сердца. Из ишемизированных тканей вымываются также недоокислен- ные продукты анаэробного обмена (молочная кислота и др.), которые вызывают выраженный метаболический ацидоз. Наиболее опасно высвобождение в кровь из ишемизированных поперечно-полосатых мышц больших количеств белка миоглобина. Миоглобин свободно фильтруется в почечных клубочках, но закупо- ривает почечные канальцы, образуя в условиях метаболического аци- доза нерастворимый солянокислый гематин (если pH мочи больше 6, вероятность развития почечной недостаточности при СДС снижается). Кроме этого миоглобин оказывает прямое токсическое действие на эпителий канальцев почек, что в совокупности приводит к миоглоби- нурий ному нефрозу и острой почечной недостаточности (ОПН). Быстро развивающийся постишемический отек поврежденных и длительно сдавленных тканей вызывает острую гиповолемию с гемо- концентрацией (ОЦК уменьшается на 20—40% и более). Это сопро- вождается клиникой шока и, в конечном итоге, также способствует ухудшению функции почек. Классификация СДС в зависимости от обширности и длительности сдавления тканей предусматривает выделение трех степеней тяжести течения синдрома (табл. 9.1). СДС легкой степени развивается при относительно небольших мас- штабах и сроках сдавления (например, сдавление предплечья в тече- ние 2—3 ч). Эндогенная интоксикация может быть незначительной,
9.1. Классификация синдрома длительного сдавления 235 Таблица 9.1. Классификация СДС по тяжести Тяжесть течения Область сдавления конечности Ориентиро- вочные сроки сдавления Выраженность эндотоксикоза Прогноз СДС легкой степени Небольшая (предплечье или голень) Не более 2—3 ч Эндогенная интоксикация незначительная, олигурия уст- раняется через несколько суток При правильном лечении благопри- ятный СДС средней тяжести Более обширные участки сдавления (бедро, плечо) С 2—3 до 6 ч Умеренный эндо- токсикоз и ОПН в течение недели и более после травмы Определяется сро- ками и качеством первой помощи и лечения с ранним применением экс- тракорпоральной детоксикации СДС тяжелой степени Сдавление одной или двух конеч- ностей Более 6 ч Быстро нарас- тает эндогенная интоксикация, развивается ОПН, ПОН и другие жизнеопасные осложнения При отсутствии своевременного интенсивного лечения с исполь- зованием гемо- диализа прогноз неблагоприятен олигурия купируется через несколько суток. Прогноз СДС легкой степени при правильном лечении благоприятный. СДС средней степени развивается при более обширных участках сдавления конечности сроками до 6 ч. Он сопровождается эндоток- сикозом и нарушениями функции почек в течение недели и более после травмы. Прогноз СДС средней тяжести определяется сроками и качеством первой помощи, а также последующего лечения с ранним применением экстракорпоральной детоксикации. СДС тяжелой степени развивается при сдавлении одной или двух конечностей более 6 ч. При СДС тяжелой степени быстро нарастает эндогенная интоксикация, развивается ОПН, ПОН и другие жизне- опасные осложнения. При отсутствии своевременного интенсивного лечения с использованием гемодиализа прогноз неблагоприятен.
236 Глава 9. Синдром длительного сдавления Следует отметить, что полного соответствия тяжести расстройств функций жизненно важных органов масштабам и длительности сдавления тканей нет. СДС легкой степени при несвоевременной или неадек- ватной медицинской помощи может привести к анурии или другим смертельным осложнениям. С другой стороны, при очень длительных сроках сдавления конечностей (более 2—3 сут) СДС может не развить- ся ввиду отсутствия восстановления кровообращения в некротизиро- вавшихся тканях. 9.2. ПЕРИОДИЗАЦИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА СИНДРОМА ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ Выделяются ранний, промежуточный и поздний периоды течения СДС (табл. 9.2). Таблица 9.2. Периодизация синдрома длительного сдавления Периоды СДС Сроки развития Основное содержание Ранний 1-3-и сут При СДС легкой степени скрытое течение. При средней и тяжелой сте- пени СДС картина травматического шока Промежуточный 4-20-е сут ОПН и эндотоксикоз (отек легких, головного мозга, токсический миокар- дит, ДВС-синдром, парез кишечника, анемия, иммунодепрессия) Поздний (восста- новительный) С 4-й нед до 2-3 мес после сдавления Восстановление функций почек, печени, легких и других внутренних органов. Высокая опасность развития сепсиса 9.2.1. Ранний период синдрома длительного сдавления Клиника раннего периода (1-3-и сут) существенно различается у разных раненых. При СДС средней и тяжелой степени после освобож- дения от сдавления может развиться картина травматического шока: общая слабость, бледность, артериальная гипотония и тахикардия.
9.2. Клиническая симптоматика синдрома длительного сдавления 237 Вследствие гиперкалиемии регистрируются нарушения сердечного ритма (иногда вплоть до остановки сердца). В последующие 1—2 сут клиническая картина проявляется нестабильностью в системах дыха- ния и кровообращения. При СДС тяжелой степени уже в первые дни развиваются ОПН и отек легких (чем раньше появляются признаки анурии, тем они прогностически опаснее). В других случаях общее состояние первоначально удовлетвори- тельное. При отсутствии тяжелых черепно-мозговых повреждений сознание у всех раненых с СДС, как правило, сохранено. Раненые, освобожденные из завалов, жалуются на сильные боли в поврежденной конечности, которая быстро отекает. Кожа конеч- ности становится напряженной, бледной или синюшной, холодной на ощупь, появляются пузыри. Пульсация периферических артерий из-за отека может не определяться, чувствительность и активные движения снижены или отсутствуют. Более чем у половины ране- ных с СДС имеются также переломы костей сдавленных конеч- ностей, клинические признаки которых могут затруднять раннюю диагностику СДС. Вследствие выраженного отека, тканевое давление в мышцах конечностей, заключенных в плотные костно-фасциальные футляры, может превысить перфузионное давление в капиллярах (40 мм рт.ст.) с дальнейшим углублением ишемии. Такое патологическое состояние, которое может возникать не только при СДС, обозначается термином компартмент-синдром (от англ, «compartment» — футляр, влагалище) или синдром «повышенного внутрифутлярного давления». У большинства раненых с СДС средней и легкой степени при быстро оказанной медицинской помощи общее состояние временно стабилизируется («светлый промежуток» СДС). Лабораторное исследование крови выявляет признаки гемоконцен- трации (повышение цифр гемоглобина, гематокрита, снижение ОЦК и ОЦП), выраженные электролитные нарушения (увеличение содер- жания калия и фосфора), повышение уровня креатинина, мочевины, билирубина, глюкозы. Отмечается гиперферментемия, гипопротеи- немия, гипокальциемия, метаболический ацидоз. В первых порциях мочи изменения могут отсутствовать, но затем из-за выделяющегося миоглобина моча принимает бурую окраску, характеризуется высокой относительной плотностью с выраженным сдвигом pH в кислую сто- рону. В моче также выявляется большое количество белка, эритроци- тов, лейкоцитов, цилиндров.
238 Глава 9. Синдром длительного сдавления 9.2.2. Промежуточный период синдрома длительного сдав- ления В промежуточном периоде СДС (4—20 сут) симптомы эндотоксикоза и ОПН выходят на передний план. После кратковременной стабили- зации состояние раненых ухудшается, появляются признаки токси- ческой энцефалопатии (глубокое оглушение, сопор). При СДС тяжелой степени быстро нарастают нарушения функций жизненно важных органов. О развитии ОПН сигнализирует олигоа- нурия (снижение темпов почасового диуреза менее 50 мл/ч). Анурия может продолжаться до 2—3 нед с переходом в благоприятном случае в полиурическую фазу ОПН. Вследствие гипергидратации возможна перегрузка малого круга кровообращения вплоть до отека легких. Раз- виваются отек мозга, токсический миокардит, ДВС-синдром, парез кишечника, устойчивая токсическая анемия, иммунодепрессия. СДС средней и легкой степени тяжести характеризуется в основном признаками олигоанурии, эндотоксикоза и местными проявлениями. Отек поврежденных конечностей сохраняется или еще более нарас- тает. В мышцах сдавленных конечностей, а также в областях позици- онного сдавления образуются очаги прогрессирующего вторичного некроза, поддерживающие эндогенную интоксикацию. В ишемизи- рованных тканях часто развиваются инфекционные (особенно анаэ- робные) осложнения, склонные к генерализации. Лабораторные исследования при развитии олигоанурии выявляют значительное увеличение креатинина и мочевины. Отмечается гипер- калиемия, некомпенсированный метаболический ацидоз, выражен- ная анемия. При микроскопии в осадке мочи обнаруживают сяци- линдроподобные образования, состоящие из слущенного эпителия канальцев, миоглобина и кристаллов гематина. 9.2.3. Поздний период синдрома длительного сдавления В позднем (восстановительном) периоде СДС — спустя 4 нед и вплоть до 2—3 мес после сдавления — в благоприятных случаях происходит постепенное улучшение общего состояния раненых. Отмечается мед- ленное восстановление функций пострадавших внутренних органов (почек, печени, легких, сердца и др.). Тем не менее, токсические и дис- трофические нарушения в них, а также выраженная иммунодепрес- сия могут сохраняться длительное время. Основной угрозой жизни раненых с СДС в этот период являются генерализованные ИО.
9.3. Помощь на этапах медицинской эвакуации 239 Местные изменения выражаются в длительно незаживающих гнойных и гнойно-некротических ранах конечностей. Функцио- нальные исходы лечения повреждений конечностей при СДС часто бывают неудовлетворительными: развивается атрофия и соедини- тельнотканное перерождение мышц, контрактуры суставов, ишеми- ческие невриты. Примеры диагноза СДС: 1. СДС тяжелой степени обеих нижних конечностей. Терминальное состояние. 2. СДС средней степени левой верхней конечности. 3. СДС тяжелой степени правой нижней конечности. Гангрена правой голени и стопы. Травматический шок III степени. 9.3. ПОМОЩЬ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ Первая и доврачебная помощь. Содержание первой помощи ране- ным при СДС может существенно различаться в зависимости от условий ее оказания, а также от привлекаемых сил и средств меди- цинской службы. На поле боя раненые, извлеченные из завалов, выносятся в безо- пасное место. Санитары или сами военнослужащие в порядке взаи- мопомощи накладывают асептические повязки на раны (осаднения), образовавшиеся при сдавлении конечностей. В случае наружного кровотечения осуществляется его остановка (давящая повязка, жгут). Вводится обезболивающее из шприц-тюбика (1 мл 2% раствора про- медола), выполняется транспортная иммобилизация подручными средствами. При сохраненном сознании и отсутствии повреждений живота раненые обеспечиваются обильным питьем. Доврачебная помощь раненым с подозрением на СДС в обязатель- ном порядке предусматривает внутривенное введение кристаллоид- ных растворов (0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы и др.), которое при возможности продолжается в ходе дальнейшей эвакуации. Фельдшер исправляет ошибки, допущенные при оказа- нии первой помощи, подбинтовывает промокшие повязки, улучшает транспортную иммобилизацию. При выраженном отеке с поврежден- ной конечности снимается обувь и срезается обмундирование. Дается обильное питье.
240 Глава 9. Синдром длительного сдавления В случае организации оказания помощи раненым вне зоны прямого воздействия противника (устранение завалов после бомбежек, земле- трясений или террористических актов), медицинская помощь прямо на месте ранения оказывается врачебно-сестринскими бригадами. В зависимости от подготовки и оснащения такие бригады проводят неотложные мероприятия первой врачебной и даже квалифицирован- ной реаниматологической помощи. Освобожденным из-под обломков раненым немедленно налажи- вается внутривенное введение кристаллоидных растворов с целью устранения кровоплазмопотери (еще лучше инфузионную терапию начинать до освобождения из завала). При подозрении на развитие СДС, внутривенно вводится 4% гидрокарбонат натрия 200 мл («сле- пая коррекция ацидоза») для устранения ацидоза и ощелачивания мочи, что предупреждает образование солянокислого гематина и закупорку почечных канальцев. Также внутривенно вводится 10 мл 10% раствора хлорида кальция для нейтрализации токсического действия ионов калия на сердечную мышцу. С целью стабилизации клеточных мембран вводятся большие дозы глюкокортикоидов. Осу- ществляется введение обезболивающих и седативных препаратов, симптоматическая терапия. Перед освобождением раненых из завалов (или сразу же после извлече- ния) спасатели накладывают жгут выше области сдавления конечности, чтобы предупредить развитие коллапса или остановку сердца от гипер- калиемии. Непосредственно после этого обеспечивается вынос ране- ного для оценки жизнеспособности сдавленного участка конечнос- ти врачом. Жгут оставляется на конечности (или накладывается, если он не был наложен ранее) в следующих случаях: • разрушение конечности (обширное повреждение мягких тканей более половины окружности конечности, перелом кости, повреж- дение магистральных сосудов); • гангрена конечности (дистальнее демаркационной линии конеч- ность бледная или с синими пятнами, холодная, со сморщенной кожей или слущенным эпидермисом; чувствительность и пассив- ные движения в дистальных суставах полностью отсутствуют). Остальным раненым на раны конечностей прикрепляются плас- тырем асептические наклейки (циркулярные повязки могут сдавить конечность и ухудшить кровообращение), производится транспорт- ная иммобилизация.
9.3. Помощь на этапах медицинской эвакуации 241 При возможности для всех раненых с СДС обеспечивается перво- очередная эвакуация (лучше вертолетом) непосредственно на этап оказания специализированной медицинской помощи. Первая врачебная помощь. При поступлении в МПп (медр) раненые с признаками СДС направляются в перевязочную в первую очередь. Внутривенно вводится 1000—1500 мл кристаллоидных растворов, 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия, 10 мл 10% раствора хлори- да кальция. Производится катетеризация мочевого пузыря с оценкой цвета и количества мочи, налаживается контроль диуреза. Осматривается длительно сдавленная конечность. При наличии ее разрушения или гангрены — накладывается жгут. Если в указанных случаях жгут был наложен ранее — он не снимается. У остальных раненых с СДС на фоне инфузионной терапии, вве- дения сердечно-сосудистых и антигистаминных препаратов произ- водится снятие жгута, новокаиновая блокада (проводниковая или по типу поперечного сечения выше области сдавления), транспортная иммобилизация. Обеспечивается охлаждение поврежденной конечности (пузыри со льдом, криопакеты). Если позволяет состояние раненого, дается щелочно-солевое питье (изготавливается из расчета по чайной ложке питьевой соды и поваренной соли на 1 л воды). Срочная эвакуация, лучше вертолетом, предпочтительно сразу на этап оказания специа- лизированной медицинской помощи, где имеются условия для приме- нения современных методов экстракорпоральной детоксикации. Квалифицированная медицинская помощь. В вооруженном конфликте с налаженной авиамедицинской эвакуацией раненых из медицинских рот непосредственно в МВГ 1-го эшелона, при доставке раненных с СДС в омедб (омедо СпН) — им производится только предэвакуационная подготовка в объеме первой врачебной помощи. КХП оказывается только пожизненным показаниям. В условиях крупномасштабной войны или при нарушении эвакуации раненых в омедб (омедо) осуществляется оказание КХП. Уже в ходе выборочной сортировки раненые с СДС в первую очередь направля- ются в палату интенсивной терапии для раненых с целью оценки их состояния и выявления жизнеугрожающих последствий. При массовых санитарных потерях ряд раненых с тяжелой степе- нью СДС, нестабильной гемодинамикой и выраженным эндотокси- козом (кома, отек легких, олигоанурия) может быть отнесен к группе агонирующих.
242 Глава 9. Синдром длительного сдавления В палате интенсивной терапии для компенсации плазмопотери внутривенно вводятся кристаллоиды (калий не вводить!) и низко- молекулярные коллоидные растворы с одновременной стимуляцией мочеотделения лазиксом и поддержанием диуреза не менее 300 мл/ч. На каждые 500 мл кровезаменителей с целью устранения ацидоза вво- дится 100 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия для достижения pH мочи не менее 6,5. При развитии олигоурии объем инфузионной тера- пии ограничивается соответственно количеству выделенной мочи. Вводится 10% раствор хлорида кальция, глюкокортикоиды, обезболи- вающие и седативные препараты. При СДС противопоказано введение нефротоксичных антибиотиков: аминогликозидов (стрептомицин, канамицин) и тетрациклинов. Неток- сичные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, левомицетин) вводятся в половинных дозах и только для лечения развившейся ране- вой инфекции (но не с профилактической целью). После стабилизации показателей гемодинамики раненые с СДС осматриваются в перевязочной для тяжелораненых (табл. 9.3). При признаках компартмент-синдрома (напряженный отек конеч- ности с отсутствием пульсации периферических артерий, похолода- ние кожи, снижение или отсутствие чувствительности и активных движений) показана широкая открытая фасциотомия. Показания к фасциотомии при СДС не должны расширяться, т.к. разрезы явля- ются воротами для раневой инфекции. При отсутствии признаков компартмент-синдрома осуществляется динамическое наблюдение за состоянием конечности. Фасциотомия выполняется из 2—3 продольных разрезов кожи (над каждым костно-фасциальным футляром) длиной не менее 10—15 см с рассечением плотных фасциальных пластинок длинными ножница- ми на протяжении всего сегмента конечности. Раны после фасциото- мии не зашиваются, т.к. при значительном тканевом отеке это может ухудшить кровообращение, а закрываются салфетками с водораство- римой мазью. Проводится иммобилизация гипсовыми лонгетами. «Лампасные» разрезы до кости по боковой поверхности конечности или «подкожная» фасциотомия из небольших разрезов при СДС не применяются. В случае выявления при ревизии ран некроза отдельных мышц или мышечных групп конечности выполняется их иссечение — некрэктомия. Нежизнеспособные конечности с признаками сухой или влажной гангрены, а также ишемического некроза (мышечная контрактура, полное отсутствие чувствительности), после диагностического рассече-
9.3. Помощь на этапах медицинской эвакуации 243 Таблица 9.3. Хирургическая тактика при СДС Клинические признаки Диагноз Лечение Отек конечности умеренный, пуль- сация артерий и чувствительность снижены Угрозы жизнеспо- собности конеч- ности нет Лечение консерва- тивное, необходи- мо наблюдение за состоянием конеч- ности Напряженный отек конечности; отсутствие пульсации перифери- ческих артерий; похолодание кожи, снижение или отсутствие всех видов чувствительности и актив- ных движений Компартмент- синдром (синдром повы- шенного внутри- футлярного дав- ления) Показана открытая фасцио- томия Отсутствие чувствительности, контрактура группы мышц (в пре- делах футляра) или всего сегмента конечности. При диагностическом рассечении кожи - мышцы темные или обесцвеченные, желтоватые, при надрезе не сокращаются и не кровоточат Ишемический некроз группы мышц или всего сдавленного учас- тка конечности Показано иссече- ние некротизиро- ванных мышц. При обширном некрозе - ампута- ция конечности Дистальнее демаркационной линии конечность бледная или с синими пятнами, холодная, со сморщенной кожей или слущенным эпидерми- сом; чувствительность и пассивные движения в дистальных суставах полностью отсутствуют Гангрена конеч- ности Показана ампута- ция конечности ния кожи (мышцы темные или, наоборот, обесцвеченные, желтоватые, при надрезе не сокращаются и не кровоточат) — подлежат ампутации. Ампутация при СДС производится выше уровня границы сдавле- ния, в пределах здоровых тканей. При наложенном жгуте ампутация выполняется над жгутом. Боковые разрезы на формируемой культе конечности используются для контроля жизнеспособности выше- лежащих тканей. Обязательна широкая подкожная фасциотомия культи конечности. Первичные швы на кожу культи не накладываются ввиду угрозы анаэробной инфекции и высокой вероятности образования новых очагов некроза.
244 Глава 9. Синдром длительного сдавления При сомнении в нежизнеспособности конечности относительным пока- занием к срочной ампутации может стать нарастание эндотоксикоза и олигоанурии. Раненым с СДС любой степени тяжести, в связи с реальной угрозой ОПН и необходимостью проведения специфических методов детокси- кации, показана срочная эвакуация. Предпочтительно эвакуировать таких раненых на этап оказания СХП воздушным транспортом, с обя- зательным продолжением интенсивной терапии во время полета. Специализированная медицинская помощь раненым с СДС при отсутствии ОЛЯ оказывается в общехирургическом госпитале. При СДС легкой степени с незначительным эндотоксикозом осу- ществляется инфузионная терапия со стимуляцией диуреза, при воз- можности - оксибаротерапия. Развитие СДСсредней степени со значимыми признаками эндотокси- коза, но сохраненной функцией почек, является показанием к раннему применению методов экстракорпоральной детоксикации (плазмафе- реза, гемосорбции и т.д.). Интенсивная терапия при СДС включает коррекцию устойчивой анемии (переливание эритроцитарной взвеси), восполнение потерь белка (замороженная плазма, 10% раствор альбу- мина), борьбу с метаболическим ацидозом (4% раствор гидрокарбоната натрия) и расстройствами системы гемостаза (гепарин). При неэффективном лечении ОПН у раненых с СДСсредней и тяже- лой степени', анурия (безуспешная стимуляция диуреза на протяжении 12 ч), гиперкалиемия (более 6 ммоль/л) или появление ЭКГ-признаков гиперкалиемии, нарастание уремической интоксикации (мочевина более 33 ммоль/л, креатинин более 0,5-0,7 ммоль/л), декомпенсиро- ванный метаболический ацидоз с ВЕ<-15,0, некорригируемая гипер- гидратация организма с угрозой отека легких — требуется срочное выполнение гемодиализа. Специализированная медицинская помощь раненым с ОПН оказывается в отделениях экстракорпоральной деток- сикации ТГЗ, располагающих соответствующими специалистами, оборудованием и расходными материалами. Хирургическая тактика при СДС осуществляется по вышеизложен- ным принципам (табл 9.3). Согласно А.Л. Кричевскому, в условиях специализированных ВГ при возможности раннего применения экс- тракорпоральной детоксикации и оксибаротерапии, введении перф- торана - показания к фасциотомии конечностей могут значительно суживаться. Последующее местное лечение поврежденных конеч- ностей заключается в повторных ревизиях ран, некрэктомии очагов
9.3. Помощь на этапах медицинской эвакуации 245 вторичного некроза, остановке аррозивных кровотечений, реам- путациях. Прогрессирующий инфекционный процесс в обширных гнойно-некротических ранах на фоне тяжелого сепсиса может при- вести к необходимости ампутации конечности по вторичным показаниям. Выявить скрытые очаги некроза (при позиционном сдавлении), явля- ющиеся источниками эндотоксикоза, помогает УЗИ, компьютерная томография. Летальность при СДС тяжелой степени и развившейся ОПН дости- гает 80—90%. При средних и легких формах СДС прогноз для жизни относительно благоприятный. Контрольные вопросы: 1. Назовите общие характерные черты патогенеза СДС, позицион- ного синдрома и синдрома рециркуляции. 2. Что является причиной развития ОПН при СДС? 3. Поражение какого внутреннего органа наиболее характерно для развития СДС? 4. Назовите причину гиперкалиемии при СДС? 5. Какие изменения pH крови характерны для СДС — алкалоз или ацидоз? Обоснуйте ответ. 6. В каких случаях наложенный раненому жгут перед освобожде- нием из-под завала оставляется на весь период эвакуации? 7. Какие раненые с СДС на этапе оказания квалифицированной помощи могут быть отнесены к категории агонирующих? 8. Что является причиной развития компартмент-синдрома? Перечислите клинические проявления этого синдрома. 9. Какой метод лечения показан при развитии анурии у раненых с СДС — гемосорбция или гемодиализ? Обоснуйте ответ. 10. Какая операция показана при развитии у раненого с СДС ком- партмент-синдрома: фасциотомия или ампутация конечностей? Почему?
Глава 10 ТАКТИКА ЗАПРОГРАММИРОВАННОГО МНОГОЭТАПНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНИЙ И ТРАВМ («DAMAGE CONTROL SURGERY») Традиционным подходом к лечению боевых ранений и травм является одномоментное и окончательное устранение всех име- ющихся повреждений. Однако у ряда раненых травматичность и длительность неотложного оперативного вмешательства может превысить функциональные возможности организма, а исчерпыва- ющее восстановление поврежденных органов и структур привести либо к неминуемой гибели раненого на операционном столе, либо к развитию тяжелых, порой необратимых послеоперационных ослож- нений. Другим подходом к лечению тяжелых ранений и травм, удель- ный вес которых в современных локальных войнах и вооруженных конфликтах неуклонно возрастает, является использование тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения (ЗМХЛ). При мером такой тактики при огнестрельных ранениях живота может быть метод программируемых санационных релапаротомий, а также операций второго взгляда («second look operations»). Более широкое развитие и применение среди запрограммированных вмешательств получила хирургическая тактика «damage control»*. «Damage control surgery» — это запрограммированная многоэтапная хирургическая тактика, направленная на предупреждение развития небла- гоприятного исхода ранений и травм путем сокращения объема первого оперативного вмешательства и смещения окончательного восстановления поврежденных органов и структур до стабилизации жизненно важных фун- кций организма. * Damage control — в дословном переводе с англ. — «контроль повреждения». Это военно-морской термин, означающий применение любых возможных средств для борьбы за спасение тонущего корабля.
10.1. История развития хирургической тактики «damage control 247 10.1. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ «DAMAGE CONTROL» Прежде чем хирургическая тактика «damage control» начала исполь- зоваться как самостоятельный подход в лечении ранений и травм, получили развитие ее отдельные элементы. Этими элементами яви- лись: тампонада раны печени марлевым тампоном при ее поврежде- ниях (Pringle J., 1908), сокращенная хирургическая обработка огне- стрельных ран кишки путем выведения поврежденного участка на переднюю брюшную стенку, временное протезирование магистраль- ных артерий, лечебно-транспортная иммобилизация. Непосредственно тактика «damage control» сформировалась во вто- рой половине XX в. Причинами, вызвавшими ее появление, с одной стороны, стали улучшение качества догоспитальной помощи и умень- шение длительности догоспитального этапа, что в свою очередь при- вело к возрастанию тяжести повреждений у доставляемых в лечебные учреждения раненых. С другой стороны, интенсивное развитие анес- тезиологии и реаниматологии и внедрение в хирургию повреждений новых медицинских технологий значительно расширили возможнос- ти оперативного лечения ранений и травм. Вначале тактика «damage control» применялась исключительно при повреждениях печени (Lucas C.f Ledgerwood А., 1976), затем при множественных повреждениях живота (Stone Н., 1983). В последующем появился опыт использования тактики «damage control» при тяжелых травмах и ранениях других анатомических областей. 10.2. СОВРЕМЕННОЕ ПОНИМАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ «DAMAGE CONTROL» ПРИ РАНЕНИЯХ И ТРАВМАХ По классическому сценарию хирургическая тактика «damage con- trol» осуществляется у раненых, которые на момент поступления к хирургу находятся на пределе своих физиологических возможностей либо нестабильное состояние у них развивается на операционном столе. В стенах одного лечебного учреждения выполняются три этапа этой
248 Глава 10. Тактика многоэтапного хирургического лечения ранений тактики, которые заключаются: во временной или окончательной остановке кровотечения, предотвращении инфицирования полостей тела содержимым полых органов и во временном закрытии полостей и ран (первый этап); в интенсивной терапии до стабилизации основ- ных жизненно важных функций организма (второй этап); в повторном оперативном вмешательстве с целью окончательной коррекции всех повреждений (третий этап). В настоящее время цели и границы применения тактики «damage control» расширились. Так, военными хирургами армии США в сложных условиях войны в Ираке эта тактика была исполь- зована у тяжелораненых с компенсированными физиологическими показа- телями. Аналогичный подход был применен специалистами кафедры военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова в ходе боевых действий на Северном Кавказе, когда тактика многоэтапного лечения вынужденно применялась на этапе оказания КХП при ограничении сил и средств медицинской службы. Иными словами, показания к использованию тактики ЗМХЛ уста- навливаются не только исходя из тяжести общего состояния раненых, но и при изменении медико-тактических условий оказания хирурги- ческой помощи (при массовом поступлении раненых, дефиците меди- цинского персонала, операционных столов, препаратов крови и т.д.). Такой подход подразумевает выполнение основных приемов тактики ЗМХЛ на одном этапе медицинской эвакуации (этап оказания КХП) с окончательным оперативным лечением на следующем этапе меди- цинской эвакуации (этап оказания СХП). Таким образом, сегодня хирургическая тактика «damage control» применяется уже не только как последняя спасительная мера в хирур- гическом лечении тяжелых раненых. В данном аспекте следует раз- личать применение тактики ЗМХЛ по жизненным показаниям и по медико-тактическим показаниям. Хотя техника сокращенных опера- ций в этих группах раненых практически одинакова, цели и методика реализации тактики заметно различаются.
10.3. Критерии для применения хирургической тактики «damage control» 249 10.3. КРИТЕРИИ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ «DAMAGE CONTROL» ПО ЖИЗНЕННЫМ ПОКАЗАНИЯМ 1. Связанные с объемом повреждения и сложностью хирургического вмешательства. А. Невозможность остановить кровотечение прямым способом: • повреждение магистральных сосудов шеи труднодоступной лока- лизации (внутренней сонной артерии и внутренней яремной вены у основания черепа, позвоночной артерии); • повреждение крупных сосудов средостения и множественные ранения сосудов грудной стенки; • тяжелые повреждения печени и сосудов забрюшинного про- странства (позадипеченочного отдела нижней полой вены, брюш- ной аорты и ее висцеральных ветвей); • повреждения сосудов малого таза (в т.ч. прорвавшиеся внутрита- зовые гематомы) и сосудов ягодичной области; • нестабильные переломы заднего полукольца костей таза. Б. Наличие сочетанных и множественных повреждений: • мультиорганные повреждения шеи, груди, живота, таза в сочета- нии с повреждением магистральных сосудов; • сочетанные повреждения с конкурирующими источниками кро- вотечения; • повреждения, требующие сложных реконструктивных вмеша- тельств (пластика трахеи и гортани, панкреатодуоденальная резекция, сложная сосудистая пластика). 2. Связанные с тяжестью состояния и развившимися осложнениями. А. Физиологические показания: • нестабильная гемодинамика, требующая инотропной поддержки (сАД<70 мм рт.ст.); • тяжелый метаболический ацидоз (рН<7,2) с повышением лак- тата сыворотки крови (>5 ммоль/л) и дефицитом оснований (<-15 ммоль/л); • гипотермия (температура тела <35 °C); • электрическая нестабильность миокарда.
250 Глава 10. Тактика многоэтапного хирургического лечения ранений Б. Повышенные лечебные требования: — массивные гемотрансфузии (более 15 стандартных единиц цель- ной крови)21; — длительное оперативное вмешательство (более 90 мин). В. Возникновение интраоперационных осложнений: — коагулопатия; — невозможность закрыть лапаротомную рану вследствие перито- нита и пареза кишечника. 10.4. КРИТЕРИИ ПРИМЕНЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ «DAMAGE CONTROL» ПО МЕДИКО-ТАКТИ- ЧЕСКИМ ПОКАЗАНИЯМ А. Массовое поступление раненых. Б. Недостаточная квалификация хирурга для выполнения сложной реконструктивной операции. В. Ограниченность сил и средств медицинской службы. Дополнительными, более конкретными критериями к примене- нию хирургической тактики «damage control» являются разработан- ные на кафедре военно-полевой хирургии ВМедА шкалы прогно- зирования вероятности летального исхода (шкала ВПХ-ХТ — шея и шкала ВПХ-ХТ — живот). В этих шкалах наиболее информативным и простым в выявлении признакам (таким, как величина сАД при поступлении, наличие мультиорганных повреждений, ориенти- ровочная величина кровопотери, нестабильная гемодинамика во время операции и т.д.) присвоена балльная градация. Расчет индек- са вероятности летального исхода производится путем последова- тельного определения значения каждого из признаков и их сумми- рования. При определенных значениях этого индекса вероятность летального исхода у раненых может превышать 95%, что и является показанием к применению запрограммированной многоэтапной хирургической тактики. 21 1 стандартная единица цельной крови равна 400 мл с концентрацией гемоглобина 150 г/л.
10.5. Этапы и элементы хирургической тактики «damage control 251 10.5 . ЭТАПЫ И ЭЛЕМЕНТЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ «DAMAGE CONTROL» Хирургическая тактика «damage control» осуществляется в 3 этапа. 1-й этап — первичная неотложная операция в сокращенном объеме. 2-й этап — интенсивная терапия до стабилизации жизненно важ- ных функций организма (либо, при применении тактики «damage control» по медико-тактическим показаниям — плюс — срочная эваку- ация раненого в передовой МВГ). 3-й этап — повторное планируемое оперативное вмешательство по коррекции всех повреждений. Задачами 1-го этапа тактики «damage control» являются: • временная или окончательная остановка кровотечения; • предотвращение дальнейшего инфицирования полостей и тканей тела содержимым полых органов (кишечным содержимым, жел- чью, мочой, слюной); - временная герметизация полостей, закрытие ран и иммобилиза- ция переломов костей. Временная или окончательная остановка кровотечения производится: - перевязкой второстепенных или восстановлением крупных пов- режденных кровеносных сосудов (рис. 10.1, 10.2, цв. илл.); • наложением мягких зажимов на сосудистые ножки паренхима- тозных органов (легких, почек, селезенки) или их удалением при разрушении (рис. 10.3, цв. илл.); • временным сосудистым протезированием магистральных арте- рий (рис. 10.4, цв. илл.); - наложением кровоостанавливающего жгута (при отрывах и раз- рушениях конечностей); - тугой тампонадой области повреждения, например, полости носа, мест множественных переломов ребер, ран печени, забрюшин- ного пространства и полости малого таза, мышечных массивов ягодичной и поясничной областей (рис. 10.5, цв. илл.); • использованием баллонных катетеров (при ранении сердца, пече- ни, крупных полостных сосудов), которые могут использоваться как эндоваскулярно (рис. 10.6, цв. илл.), так и путем введения и раздувания баллона в раневой канал (рис. 10.7);
252 Глава 10. Тактика многоэтапного хирургического лечения ранений Рис. 10.7. Баллонная окклюзия сквозного канала правой доли печени • наложением рамы Ганца (при нестабильных переломах заднего полукольца костей таза с продолжающимся внутритазовым кро- вотечением). Техника исполнения этих методов имеет свои особенности. Напри- мер, перед тампонадой печени, поврежденная доля должна быть мобилизована и сжата, тампоны обязательно вводятся выше и ниже (или впереди и позади) поврежденной доли, при этом векторы давле- ния тампонов должны воссоздать плоскости ткани. Временное про- тезирование подвздошных и бедренных артерий должно сопровож- даться фасциотомией четырех мышечных футляров голени. Удаление разрушенных частей паренхиматозных органов лучше производить с использованием сшивающих аппаратов. Предотвращение дальнейшего инфицирования полостей и тканей содер- жимым полых органов достигается: • ушиванием небольших ран полых органов (пищевода, тонкой кишки, толстой кишки, мочевого пузыря) непрерывным одно- рядным швом; • обструктивной резекцией разрушенных участков полых орга- нов без восстановления их целостности с заглушением концов (рис. 10.8) (ушивание кисетным или однорядным швом, пере- вязка толстой нитью, наложение зажима) или с наложением свищей;
10.5. Этапы и элементы хирургической тактики «damage control 253 Рис. 10.8. Обструктивная резекция тонкой кишки • наложением временных подвесных стом при повреждении общего желчного протока, панкреатического протока, желчного пузыря, мочеточника, пищевода (рис. 10.9, цв. илл.) или отграничением области повреждения мазевыми тампонами с подведением дрена- жей непосредственно к ране этих структур. Кроме того, обширные повреждения трахеи можно временно устранить путем введения интубационной трубки (или трахеосто- мической канюли) через рану (наложение атипичной трахеосто- мии), а крупных бронхов — путем аппаратной резекции доли или всего легкого. Временная герметизация полостей и закрытие ран производится: • для торакотомной раны — единым сплошным швом через все слои грудной стенки; • для лапаротомной раны — наложением временных узловых швов на кожу или сведением кожи цапками для белья, а краев раны подкожно проведенными спицами Киршнера или подшиванием к краям раны стерильного полиэтиленового пакета (рис. 10.10, цв. илл.). При герметизации лапаротомной раны очень важно для контроля гемостаза установить в полость малого таза толстый дренаж, а для профилактики компартмент-синдрома брюшной полости — не ушивать апоневроз;
254 Глава 10. Тактика многоэтапного хирургического лечения ранений • для кровоточащих ран мягких тканей — наложением редких кожных швов поверх тампонов, введенных в раневой канал (по А. Биру). При повреждениях конечностей, первый этап хирургической так- тики «damage control» заканчивается иммобилизацией переломов костей стержневыми или спицевыми аппаратами в режиме фиксации. Длительность первого этапа не должна превышать 90 мин. По его завершении, раненые переводятся в отделение реанимации и интен- сивной терапии. Задачи 2-го этапа тактики «damage control»: • восполнение ОЦК; • коррекция коагулопатии; • устранение ацидоза; • длительная респираторная поддержка; • превентивная антибактериальная терапия; • согревание раненых. Восполнение ОЦК необходимо проводить большеобъемными инфузиями и трансфузиями, желательно через большой круг крово- обращения (внутриаортально). Особое значение у раненных в грудь и живот следует придавать реинфузии крови. Коррекция коагулопатии осуществляется путем переливания свежезамороженной плазмы, криопреципитата, тромбоцитарной массы, введением больших доз ингибиторов протеаз и глюкокортикоидов. При массивных реинфу- зиях необходимо своевременно инактивировать избыток гепарина введением протамина сульфата. Все раненые должны согреваться доступными способами (уку- тыванием одеялом, грелками, подогреванием инфузионных сред). Центральная гемодинамика поддержаивается инотропными препара- тами (дофамином, адреналином). Превентивная антибактериальная терапия проводится цефалоспоринами II—III поколений в сочетании с аминогликозидами и метрогилом. В ходе интенсивной терапии должен проводиться мониторинг основных параметров жизнедеятельности (пульса, АД, количества эритроцитов, гемоглобина, мочи, показателей дыхания и коагу- лограммы, биохимических параметров крови). Продолжительность второго этапа тактики «damage control» (при лечении раненых в край- не тяжелом нестабильном состоянии) составляет 25±4 ч. Критериями стабилизации состояния раненых считаются: сАД>100 мм рт.ст., ЧСС<100 в 1 мин, гематокрит >30%, индекс тяжести состояния
10.5. Этапы и элементы хирургической тактики «damage control» 255 раненого по шкале ВПХ-СГ<40 баллов, по шкале ВПХ-СС<70 баллов (состояние субкомпенсации). По достижении этих показателей выполняется 3-й этап хирурги- ческой тактики «damage control», цель которого — окончательная хирур- гическая коррекция всех повреждений. Приоритетными оперативными вмешательствами являются: • окончательное восстановление крупных сосудов шеи, полостей, таза и конечностей; • повторная ревизия тампонированных областей с заменой тампо- нов на гемостатические препараты (гемостатические губки или пленки) или с реконструктивными гемостатическими операция- ми на паренхиматозных органах; • реконструктивные вмешательства на полых органах (ушивание, резекция, восстановление непрерывности, наложение стом, зон- довая декомпрессия); • санация и дренирование полостей и клетчаточных пространств (грудной и брюшной полостей, паравезикального и параректаль- ного пространств обширных ран мягких тканей); • отсроченная (или поздняя) ПХО огнестрельных ран. При применении тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения по медико-тактическим показаниям, пов- торное оперативное вмешательство производится на следующем этапе медицинской эвакуации. При этом сроки повторных операций могут определяться временем транспортировки раненых, стабильностью общего состояния или развитием других неотложных ситуаций (повтор- ным кровотечением, компартмент-синдромом брюшной полости, пери- тонитом, некомпенсированной ишемией мышц конечностей и т.д.). Особенностью 3-го этапа хирургической тактики «damage control» у раненных в живот является не только выполнение реконструктивных операций, но и в последующем — проведение запрограммированных сана- ционных релапаротомий. Окончательная репозиция и фиксация перело- мов костей таза и конечностей может выполняться на 3—7-е сут после первичного неотложного вмешательства (тактика «orthopaedic damage control»), а стабилизирующие операции на позвоночнике производятся в плановом порядке — на фоне компенсации состояния раненого. Опыт применения тактики запрограммированного многоэтап- ного хирургического лечения тяжелых ранений и травм в локальных войнах и вооруженных конфликтах последних лет показал ее значи- тельные преимущества перед традиционным подходом. Возможность
256 Глава 10. Тактика многоэтапного хирургического лечения ранений применения тактики «damage control» в условиях этапного лечения по схеме: КХП (выполнение сокращённой неотложной операции, стаби- лизация состояния раненого) — эвакуация — СХП (окончательная ста- билизация состояния, выполнение повторной коррегирующей опера- ции) позволяет рассматривать запрограммированное многоэтапное хирургическое лечение как новую стратегию оказания хирургической помощи при тяжелых ранениях и травмах на войне. Контрольные вопросы: 1. На что направлена тактика многоэтапного запрограммирован- ного хирургического лечения («damage control»)? 2. Перечислите показания к применению тактики многоэтапного запрограммированного хирургического лечения. 3. Назовите задачи первого этапа тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения. 4. Как производится временная герметизации полостей и ран при осуществлении первого этапа тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения? 5. Каковы критерии стабилизации состояния раненых для перехо- да к третьему этапу тактики запрограммированного многоэтап- ного хирургического лечения? 6. На каких этапах медицинской эвакуации может применяться тактика запрограммированного многоэтапного хирургического лечения? 7. В чем смысл современной стратегии применения запрограмми- рованной многоэтапной хирургической тактики на войне?
Глава 11 ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ БОЕВЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ТРАВМ Инфекционные осложнения (ИО) у раненых развиваются в 5—6 раз чаще, чем у больных с хирургической патологией. У 80% раненых, умерших в поздние сроки после боевой травмы, они являются причи- ной смерти. Археологические находки свидетельствуют, что еще доисторичес- кий человек лечил раны и их осложнения, полученные на охоте и во время боевых столкновений. Фактически же наука о заживлении ран начинается с Гиппократа (460—370 гг. до н. э.), который описал клини- ку флегмон и абсцессов и выдвинул основной принцип их лечения — «ubipus ibi evacua». К сожалению, и в настоящее время хирургическое лечение гнойных осложнений ран часто исчерпывается только этим мероприятием. На протяжении последующих веков в науке о лечении ран многократно происходила смена ведущей роли консервативных методов (прижигание каленым железом и кипящим маслом, исполь- зование различных мазей) и активного хирургического лечения (рас- сечение и иссечение ран, дренирование, наложение швов). Существенное влияние на тактику лечения раневой инфекции оказали предположения Н.И. Пирогова о «госпитальных миазмах» (1865 г.), а затем открытие микробиологами (Л. Пастер, Р. Кох, П. Эрлих) возбудителей инфекции. Эти научные достижения привели к возникновению в конце XIX века учения об асептике и антисептике (И. Земмельвейс, Д. Листер, Т. Бильрот, Э. Бергман, К. Шиммелъбуш). Исходя из этих новых для того времени представлений, превентивная хирургическая обработка огнестрельных ран ошибочно была призна- на нецелесообразной. Главная роль в лечении ран отводилась защите раны от попадания микробов — «...первичная повязка решает судьбу раненого...» (Ф. Эсмарх, 1876 г.). Полную несостоятельность консервативного лечения огнестрель- ных ран и их осложнений показал опыт Русско-турецкой войны 1877—1878 гг. (К.К. Рейер, Н.В. Склифосовский, Э. Бергман, С.П. Коломнин) и Русско-японской войны 1904—1905 гг. (Р.Р. Вреден, В.Б. Гюббенет), а затем первой мировой войны 1914—1918 гг. (НА. Вельяминов, В.А. Оппель, Н.Н. Петров и др.). Признание необходимости активного хирургического
258 Глава 11. Инфекционные осложнения боевых хирургических травм лечения представляло собой коренной переворот в учении о ране и раневой инфекции. Тщательная хирургическая обработка раны и последующее местное применение антисептиков стало стандартом лечения огнестрельных ран (Н.Н. Петров, П. Фридрих, Ж. Брэн, А. Годъе, А. Каррель). Во время второй мировой войны были оконча- тельно определены такие понятия, как первичная и вторичная хирур- гическая обработка ран (ПХО и ВХО), уточнены их характер, техника и объем (С.С. Гирголав, П.А. Куприянов, С.С. Юдин). В 1940-е гг. закончилась доантибиотическая эра в медицине. С появлением антибиотиков связывались большие надежды на хоро- шие исходы огнестрельных ранений. В армии США во время войны во Вьетнаме 1964—1973 гг., благодаря широкому применению ПХО вместе с профилактическим и лечебным использованием антибио- тиков, удалось снизить уровень ИО ран до 3—5% (Р. Хардавэй). Однако уже в 1960-е гг. результаты лечения раневой инфекции методами, основанными на этиотропном подходе, ухудшились. Появились госпитальные штаммы микроорганизмов, способные быстро выра- батывать устойчивость к антибиотикам. Это послужило стимулом для дальнейшего изучения этиологии и патогенеза раневой инфек- ции. Стало ясно, что различные формы хирургической инфекции часто вызываются одинаковыми или близкими по составу ассо- циациями условно-патогенных возбудителей. Было установлено определяющее значение патогенетических факторов повреждения в возникновении раневой инфекции. Новые алгоритмы диагнос- тики и лечения завершили формирование современной концепции возникновения и развития хирургической инфекции. Ее создание связано с такими именами, как И.В. Давыдовский (аллергическая теория сепсиса), А.Н. Беркутов, А.П. Колесов (лечение анаэробной инфекции), Н.И. Дерябин, И.А. Ерюхин, Е.К. Гуманенко (концепция ТБ), Е. Фрай, В.Г. Бочоришвили, В.А. Гологорский (ПОН при сепсисе), И.А. Ерюхин и В. Ертель (хирургический эндотоксикоз и цитоки- новая концепция сепсиса). Появилась концепция «системного воспалительного ответа» (СВО), позволившая систематизировать представления о генерализованных ИО в хирургии (Р.Е. Боун).
11.1. Терминология, современная концепция патогенеза 259 11.1. ТЕРМИНОЛОГИЯ, СОВРЕМЕННАЯ КОНЦЕПЦИЯ ПАТОГЕНЕЗА, КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ РАНЕНИЙ И ТРАВМ Общепринятые представления об ИО ранений и травм связаны с такими основными понятиями, как инфекционный процесс, нагноение раны и раневая инфекция. Инфекционным процессом называется антагонистическое взаимодейс- твие микроорганизмов и макроорганизма, характеризующееся динамически развивающимися патологическими, защитно-приспособительными и ком- пенсаторными реакциями микроорганизма в ответ на проявление патоген- ных свойств микробов. При любом повреждении и внедрении микробов в рану (контами- нацию) запускается комплекс реакций воспаления, направленных на восстановление антигенного постоянства организма и функций пограничных тканей. Эти реакции осуществляются как система- ми неспецифической резистентности, одинаково отвечающими на антиген любой природы (фагоцитоз, система комплемента, лизо- цим), так и иммунной системой, формирующей специфический, обусловленный конкретным антигеном, ответ. При ранениях и трав- мах источником антигенов являются возбудители раневой инфекции и про- дукты их жизнедеятельности, а также продукты распада собственных тканей — аутоантигены. Нагноение раны — инфекционный процесс в зонах первичного и вторичного некроза, обеспечивающий удаление некротизированных тканей, формирование защитного барьера на пути возбудителей («лейкоцитарный вал») и подготов- ку раны к заживлению. Очищение раны происходит за счет «расплавления» погибших тка- ней с образованием гноя в результате фагоцитоза экзо- и эндогенных антигенов (поврежденные клетки организма и раневая микрофлора). С позиции биологии, нагноение — это этап заживления раны, «физио- логический инструмент», помогающий отграничить поврежденные травмой и патогенными микробами ткани от внутренной среды и обеспечить антигенное постоянство организма. Этот процесс пред- полагает наличие 2 условий: I — способность организма раненого сформировать защитный барьер на границе живых и мертвых тканей,
260 Глава 11. Инфекционные осложнения боевых хирургических травм 2 — возможность свободного оттока из раны образующегося гноя. При отсутствии этих условий гной скапливается в замкнутом пространс- тве и начинает инфильтрировать стенки раневой полости, то есть инфекционный процесс выходит за пределы мертвых тканей. Разви- вается раневая инфекция. Раневая инфекция — инфекционный процесс, развивающийся в живых тканях, окружающих рану, под воздействием микробов, проникших в нее в момент ранения или спустя некоторое время, и сопровождающийся пов- реждением и гибелью клеточных структур с формированием новых очагов некроза и клинически выраженной общей реакцией организма. В отличие от нагноения как естественного этапа заживления, раневая инфекция является нозологической формой инфекционно- го процесса. Ей присущи характерные местные и общие симптомы, отражающие развитие нового патологического состояния. Термин «раневая инфекция» в настоящее время используется как синоним местных форм ИО ранений и травм. В целом же понятие «ИО ранений и травм» охватывает 3 варианта инфекционного про- цесса, сопровождающегося повреждением организма на различных его уровнях: • клеточный и тканевой(№ры\ч\\ъ\ъ очаги повреждения); • органно-системный (органы и системы на дистанции от первичного очага); • организменный (генерализованные формы инфекции, поражаю- щие организм в целом). Микробиологическая характеристика ИО ранений и травм. Травма, шок и последующее лечение раненого сопровождаются взаимодейс- твием макроорганизма с разными формами микробиоты: случайной, эндогенной и госпитальной. В очаг травматического повреждения тканей попадают случайные («уличные») микроорганизмы. Травматичес- кий шок с централизацией кровообращения, нарушением микро- циркуляции и ишемией органов в зоне спланхнического бассейна приводит к появлению в лимфе грудного протока, портальной крови, а затем и в системном кровотоке эндогенных микроорганизмов. Это один из вариантов развития генерализованных септических осложнений, в частности, так называемого «кишечного» сепсиса. Длительное пре- бывание пациентов в отделении интенсивной терапии, использова- ние инвазивных методов диагностики, мониторирования и лечения приводят к появлению в организме раненого третьего инфекционно- го компонента — госпитальных возбудителей.
11.1. Терминология, современная концепция патогенеза 261 Возбудителями (случайными, эндогенными, госпитальными) ИО являются условно-патогенные аэробные или анаэробные мик- роорганизмы, постоянно сосуществующие с организмом человека. Наиболее часто выделяются стафилококки, стрептококки, энтеро- кокки, кишечная палочка, протей, клебсиеллы, синегнойная палоч- ка, клостридии, бактероиды, фузобактерии. До 90% возбудителей раневой инфекции — эндогенного происхождения. Госпитальные микробы полирезистентны к антибактериальным пре- паратам. Отличительной особенностью раневых инфекций является их полимикробный характер. Современная концепция возникновения и развития хирургической инфекции, определяющая алгоритмы профилактики, диагностики и лечения ИО ранений и травм, лежит в основе систематизации различных клинико-морфологических форм этой инфекционной патологии. Классификация ИО, разработанная на кафедре воен- но-полевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова, основана на пато- физиологических представлениях о стадийности развития СВО организма на любое экстраординарное воздействие и обширном опыте клиники по диагностике и лечению хирургической инфек- ции у наиболее тяжелого контингента раненых и пострадавших. Концепция этиопатогенеза хирургической инфекции и классификация ИО одновременно являются составной частью концепции травмати- ческой болезни. СВО на повреждение и/или контаминацию — это сложный ста- дийный патофизиологический процесс, необходимый для сохра- нения антигенного постоянства организма. СВО обеспечивается механизмами неспецифичсской резистентности и сопровождается активацией т.н. «цитокиновой сети» — комплекса функционально связанных иммунокомпетентных клеток (система фагоцитов, поли- морфно-ядерные лейкоциты, лимфоциты, тромбоциты, эндотелио- циты, другие клетки) и выделяемых ими цитокинов. Авторы концепции СВО (Р.Е. Боун и соавт., 1992) выделяют 3 ста- дии этого типового патофизиологического процесса. В первой стадии при развитии ответа на антиген (микробные и аутоантигены) в реакцию прежде всего вовлекаются клеточные фак- торы неспецифической резистентности — макрофаги. Эти клетки продуцируют цитокины с функцией медиаторов доиммунного вос- паления — фактор некроза опухолей TNFa, интерлейкины IL-l, IL-6 и осуществляют отграничение очага острого местного воспаления
262 Глава 11. Инфекционные осложнения боевых хирургических травм от внутренних сред организма. На данной стадии организм стре- мится к очищению раны и в конечном итоге репарации тканей в зоне ранения. Во второй стадии малые количества цитокинов выбрасываются в системный кровоток. Это приводит к повышению местной резистен- тности за счет привлечения в очаг циркулирующих гранулоцитов (микрофаги), лимфоцитов и тромбоцитов. Одновременно на этой стадии обычно активируется региональный адаптивный иммунитет за счет мобилизации зрелых клеточных элементов и эффекторных молекул региональных лимфоидных образований. Затем иниции- руется острофазовая реакция. Уровень и активность провоспали- тельных цитокинов тонко контролируется в этой стадии выработкой противовоспалительных цитокинов. II стадия СВО продолжается до заживления ран, разрешения местного инфекционного процесса и восстановления гомеостаза. При чрезмерном воздействии на организм (обширное разрушение тканей, массивная кровопотеря, травматический шок, экзо- и эндоген- ная токсинемия) СВО последовательно переходит в третью стадию, на протяжении которой системно активируются провоспалительные цито- кины. Развивается так называемый цитокиновый «пожар» («взрыв»). Эта фаза клинически проявляется как сепсис с множественными органны- ми и системными дисфункциями или как септический шок. На рис. 11.1 представлены патофизиологические взаимоотношения стадий СВО и вариантов иммунного ответа на повреждение, этиоло- гии и структуры полиорганной недостаточности (ПОН) с периодами травматической болезни. Начальная стадия СВО (стадия локальной продукции цитокинов) клинически проявляется классической пентадой острого местного воспаления — «dolor, tumor, rubor, calor, functio laesa» — и может быть обозначена как «доиммунное воспаление» (первая стадия иммунно- го ответа). Целесообразность включения организмом механизмов врожденного иммунитета обусловлена необходимостью отграничить очаг повреждения и/или инфекции от внутренней среды. Это обес- печивается сторожевой полисистемой плазмы крови и первичным фагоцитозом. На протяжении следующей - второй стадии СВО (стадия выброса цитокинов в системный кровоток) — процессы генерализации воспа- ления сбалансированы, эта стадия одновременно является «преим- мунным ответом» (вторая стадия иммунного ответа) и представляет
11.1. Терминология, современная концепция патогенеза 263 ПОЛИТРАВМА ИНФЕКЦИЯ Висцеральные ИО Ранняя ПОН Стадия неконтролируемого Стадия «малого» в системный кровоток Стади локальной продукции цитокино и иммунные дисфункции Иммунодепрессия и поздняя ПОН выброса цитокино выброса цитокинов Стадия неконтролируемого выброса цитокинов «мала • _1(до12ч)[ Стадия ____ выброса цитокинов в системный кро* т к А Стаэш u локальной продукции цитокинов^ Местные ИО Генерализованные ИО II (до 48 ч) | III (начиная с 3-х суток) ПЕРИОДЫ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ...... ....... ~ Преиммунный ответ- распознавание антигена лимфоцитом АДЕКВАТНЫЙ ИММУННЫЙ ОТВЕТ Доиммунное воспаление (первичный фагоцитоз) Адаптивный иммунный ответ— * иммунное воспаление-деструкция антигена (вторичный фагоцитоз) Рис. 11.1. Соотношение стадий СВО, иммунного ответа на повреждение, ран- ней и поздней ПОН, инфекционных осложнений в динамике ТБ собой необходимую ступень для формирования адекватного адап- тивного иммунитета (третья стадия иммунного ответа). Такая последовательность событий соответствует теории общей адаптации и современной концепции травматической болезни. «Доим- мунное воспаление», обеспечиваемое механизмами естественной неспецифической резистентности, соответствует фазе немедленной или срочной адаптации и проявляется в месте повреждения — первый и второй периоды ТБ. Переход организма в фазу долговременной или устойчивой адаптации при адекватном сопряжении названных фаз предполагает включение механизмов «преиммунного ответа» с пос- ледующим формированием адаптивного иммунитета на протяжении третьего и четвертого периодов ТБ. Если такой переход невозможен — из-за чрезмерности травмати- ческого воздействия — то уже в первые сутки после травмы (первый
264 Глава 11. Инфекционные осложнения боевых хирургических травм и второй периоды ТБ) формируется посттравматическая дисфункция иммунной системы, генез которой в большей степени связан с неадек- ватной работой систем амплификации (усиления) воспаления. Это сопровождается системным повреждением эндотелия, ишемией тканей и развитием ранней (неинфекционной) ПОН. Выраженность этой иммунной дисфункции активационного типа в свою очередь зависит от тяжести полученного ранения, объемов кровопотери и гемотрансфузии, глубины органной и клеточной гипоксии, энер- гопластических возможностей организма, состояния цитокиновой регуляции, последствий ятрогенной иммуносупрессии и других факторов. Развитие иммунных дисфункций при тяжелых ранени- ях закономерно. Дисрегуляция и последующая дезорганизация иммунной системы — на протяжении второго и третьего периодов травматической болезни — в условиях преобладания иммунодепрес- сивных нарушений являются основой патогенеза тяжелых местных и висцеральных ИО, а также раневого сепсиса и поздней (септической) ПОН у раненых с тяжелыми ранениями. Представленная концепция СВО хорошо согласуется с классифи- кацией ИО ранений и травм: • Стадия локальной продукции цитокинов, не завершившаяся отграничением «очага», соответствует местным ИО. • Стадия выброса малого количества цитокинов в системный кро- воток приводит к прогрессированию местных и развитию висце- ральных ИО. • Стадия генерализации воспалительной реакции является глав- ным звеном патогенеза генерализованных ИО (сепсиса) и дальнейше- го прогрессирования первых 2 групп осложнений (рис. 11.2). Развернутая классификация ИО ранений и травм включает в себя частные формы ИО, систематизированные в зависимости от: распространенности — местные, висцеральные, генерализованные; эти- ологического фактора — аэробные и анаэробные инфекции; клини- ческого варианта — нагноение, абсцесс, флегмона, гнойный затек; морфологической формы — целлюлит, фасциит, миозит, мионекроз, тендовагинит, остеомиелит; локализации — органные (висцеральные) системы — ЦНС, сердечно-сосудистая система, органы дыхания, желу- дочно-кишечный тракт, мочевыводящая система, полисерозиты; тяжес- ти — сепсис, тяжелый сепсис, септический шок; длительности патоло- гического процесса — острый, хронический.
11.1. Терминология, современная концепция патогенеза 265 СИСТЕМНЫЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЕ ОТВЕТ РАНЕНИЙ И ТРАВМ Рис. 11.2. Стадии системного воспалительного ответа и классификация инфекционных осложнений ранений и травм Классификация ИО ранений и травм: L Местные ИО — клинико-патогенетические формы инфекционного процесса, развивающегося под воздействием микробов в живых тканях, окружающих рану, который сопровождается повреждением или гибелью клеточных структур и клинически выраженной общей реакцией организма.
266 Глава 11. Инфекционные осложнения боевых хирургических травм Острые формы: 1. Аэробная (гнойная) инфекция: а) нагноение раны22; б) раневая инфекция: — абсцесс раневого канала, полости, органа; — околораневая флегмона (в форме целлюлита, миозита, фасциита, остита или их сочетаний); — гнойный затек. 2. Анаэробная инфекция: а) моноинфекции: - клостридиальный целлюлит, клостридиальный мионекроз; -анаэробный стрептококковый миозит, анаэробный стрепто- кокковый целлюлит; б) полимикробные (синергические) инфекции (с преобладанием анаэробного компонента): — синергический некротический фасциит; — синергический некротический целлюлит. Хронические формы: 1. Хроническое нагноение: — свищи мягких тканей (возникшие вследствие длительного существования гнойных полостей, содержащих костные и/или мягкотканные секвестры, инородные тела); — пролежни (возникшие вследствие длительного нарушения тро- фики тканей). 2. Хроническая раневая инфекция (открытые, закрытые и свище- вые формы): — фасциит; — тендовагинит; — остеомиелит. 3. Хронические полимикробные инфекции (с преобладанием ана- эробного компонента): - прогрессирующая синергическая бактериальная гангрена; — хроническая пробуравливающая язва. 22 Нагноение огнестрельной раны с общебиологических позиций нельзя однозначно относить к осложнениям. Самостоятельное очищение и заживление огнестрельной раны с первичным и вторичным некрозом возможно только через нагноение. При таких условиях — нагноение не осложнение, а обязательный этап заживления раны. Нагноение послеоперационных ран следует считать осложнением, когда оно является результатом нерационального лечения (неполное удаление очагов некроза и нежизнеспособных тканей при хирургической обра- ботке; инфицирование послеоперационных ран; неадекватное послеоперационное лечение и дренирование; формирование новых очагов некроза при травматичном оперировании)
11.1. Терминология, современная концепция патогенеза 267 II. Висцеральные ИО п — клинико-патогенетические формы инфекцион- ного процесса, развивающегося на дистанции от первичного очага в органах и системах организма, скомпрометированных факторами СВО на ранение или травму. 1. ЦНС (менингит, энцефалит, менингоэнцефалит). 2. Органы дыхания (трахеобронхит, пневмония). 3. Сердечно-сосудистая система (тромбофлебит, миокардит, эндо- кардит). 4. Желудочно-кишечный тракт (панкреатит, холецистит, антибио- тикоассоциированные колиты, вт.ч. псевдомембранозный колит). 5. Мочевыводящая система (нефрит, пиелонефрит, цистит, уретрит). 6. Системные поражения соединительной ткани — полисерозиты (плеврит, синовиит, полиартрит, асцит, перикардит). III. Генерализованные ИО — клинико-патогенетические формы инфек- ционного процесса, вызванные генерализацией и неадекватным развитием СВО на первичный очаг повреждения при участии микробов, сопровождаю- щийся утратой организмом способности локализовать и подавить возбуди- телей раневой инфекции за пределами инфекционного очага и отличающийся невозможностью самостоятельного выздоровления. 1. Сепсис: синдром СВО и очаг инфекции. 2. Тяжелый сепсис (в т.ч. разлитой перитонит23 24: сепсис и ПОН. 3. Септический шок: сепсис и рефрактерная гипотония. Одним из важнейших выводов и требований классификации явля- ется необходимость диагностирования всех трех групп ИО ранений и травм, а не только местных, на которые нередко традиционно направ- лено все внимание практического врача. Следует также подчеркнуть, что новые местные и висцеральные ИО у раненых с сепсисом должны 23 Эти осложнения объединены в самостоятельную группу и систематизированы в соответствии с локализацией патологического процесса. Они не могут быть отне- сены ни к местным, ни к генерализованным инфекционным осложнениям. Группа висцеральных ИО представлена как «хирургическими» осложнениями, требующими оперативного или инвазивного лечения (деструктивный холецистит, инфицированный панкреонекроз, экссудативный плеврит и другие серозиты), так и «терапевтической» патологией, которая предполагает проведение интенсивного консервативного лечения 24 Также неоднозначной в предлагаемой классификации является оценка перитонита. Так называемые ограниченные и неограниченные местные формы перитонита в зоне повреждения не имеют принципиальных отличий от нагноения или раневой инфекции и поэтому относятся к местным осложнениям. Дистантные поражения брюшины на фоне системного воспалительного ответа практически не встречаются. В то же время, разлитой перитонит, независимо от причины, всегда протекает как абдоминальный сепсис, т.е. относится к генерализованным формам ИО
268 Глава 11. Инфекционные осложнения боевых хирургических травм рассматриваться как вторичные септические очаги, и это является признаком прогрессирования септического процесса. Классификация ИО ранений и травм является обязательной составляющей концепции травматической болезни и описывает все многообразие ИО в рамках этой патологии. В свою очередь, теоретический смысл концепции ТБ состоит в логичном построении причинно-следственных отношений между патологическими процессами в динамике, соотношений патологических и защитно- приспособительных процессов в каждом временном интервале — и на этой основе моделировании течения болезни в каждом кон- кретном случае. Именно такой подход объясняет закономерную взаимосвязь и последовательность развития событий по схеме: тяжелое ранение/травма — шок — СВО — полиорганная дисфункция — ИО. Из этого исходит практический смысл концепции травматической болезни — прогнозирование и своевременное выявление этих процес- сов, управление защитно-приспособительными реакциями и устра- нение патологических процессов, своевременная профилактика и опережающее лечение осложнений. ИО ранений и травм являются особой формой хирургической инфекции, основные патогенетические звенья которой — механизмы СВО — включа- ются уже в момент ранения/травмы, на поле боя, еще до начала активного размножения возбудителей. Развитие инфекции приводит к повторному нарастанию негативных эффектов СВО. 11.2. ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ БОЕВОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ О развитии ИО у раненого свидетельствуют следующие клинические признаки'. I . Наличие пяти классических симптомов местного воспаления — боль, гиперемия, отек, повышение температуры, нарушение функции (dolor, rubor, tumor, calor, functio laesa). 2 . Клиническая манифестация CCBO (см. гл. П, раздел И.4). 3 . Сочетание первых и вторых признаков. Первый вариант клинических проявлений соответствует местным ИО. При втором необходима диагностика конкретной формы висце- ральных ИО, и высока вероятность развития сепсиса. Третий вариант однозначно характеризуется как сепсис.
11.2. Принципы диагностики инфекционных осложнений 269 Дальнейшая клиническая, лабораторная и инструментальная диагнос- тика включает: • анализ клинических проявлений инфекционного процесса; • общеклинические анализы крови, мочи; • биохимические анализы крови (глюкоза, билирубин, креатинин, мочевина, общий белок, аланин- и аспартатаминотрансферазы и др. показатели); • маркеры воспалительного (с-реактивный белок), инфекционного (прокальцитониновый тест — РСТ) процессов и иммунограмма по показаниям; • ЭКГ; • лучевые методы диагностики — ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгенологическое исследование, компьютерная томог- рафия (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ); • инструментальное обследование — пункционные методы, фибро- бронхоскопия (ФБС), фиброгастродуоденоскопия (ФЭГДС), фиброколоноскопия (ФКС), эндовидеохирургические методы; • микробиологические методики — исследования раневого отделя- емого, стенок раны, биологических жидкостей в соответствии с локализацией процесса; бактериоскопия мазка, окрашенного по Граму при подозрении на анаэробную инфекцию. На основании полученных данных формулируется диагноз ИО (табл. 11.1). Составными частями диагноза ИО должны быть все раз- делы классификации ИО. Таблица 11.1. Пример формулирования диагноза ИО Диагноз ранения Местные ИО Висцеральные ИО Генерализованные ИО Осколочное слепое ранение предпле- чья с повреждением лучевой артерии и сухожилий Острый глубо- кий гнойный пол и микробный (стафилококко- во-протейный) целлюлит и некро- тический тендова- гинит предплечья (пространства Пирогова) Антибиотико- ассоциирован- ный колит Острый раневой стафилококковый сепсис, септице- мия
270 Глава 11. Инфекционные осложнения боевых хирургических травм 11.2.1. Диагностика местных инфекционных осложнений Алгоритм диагностики местных форм ИО состоит из последователь- ного рассмотрения 5 вопросов. 1. Вероятность развития осложнения. Распознавание угрозы раневой инфекции сводится к выявлению при- знаков неблагоприятно протекающей первой фазы раневого процесса (фазы воспаления) и оценке факторов риска. Признаки неблагоприятно протекающей первой фазы раневого процесса: • быстрое нарастание травматического отека с признаками ише- мии тканей (бледность, синюшность или «мраморность» кожи) и появлением эпидермальных пузырей с геморрагическим содер- жимым; • сильные, пульсирующие боли в ране в 1—2 сут после ранения; • раннее, на 1—2 сут после ранения или операции повышение тем- пературы тела до 38 °C и числа лейкоцитов до 12х109/л. Факторы риска раневой инфекции: • первичная ишемия тканей (повреждение артерии, жгут); • загрязнение ран землей, наличие инородных тел; • травматический шок II—III степени, терминальное состояние; • обширное повреждение мягких тканей и обширная отслойка кожи; • множественный оскольчатый характер огнестрельных переломов длинных трубчатых костей; • тяжелые сочетанные ранения, особенно головы, груди, живота и таза в различных комбинациях; • оказание первой врачебной помощи в поздние сроки (свыше 6 ч); • поздние сроки (более 24 ч.) и низкое качество оказания хирурги- ческой помощи. Вероятность развития анаэробной инфекции, помимо названных фак- торов, определяется: • близостью раны к местам естественного обитания анаэробов — полость рта, дистальные отделы пищеварительного тракта, верх- ние дыхательные пути, промежность, нижние конечности; • сроками оказания хирургической помощи, превышающими 3 сут; • характером раны — обширный, с повреждением костей, загрязне- нием землей, наличием инородных тел и гематом. 2. Дифференциальная диагностика нагноения раны и раневой инфекции основана на местных и общих симптомах:
11.2. Принципы диагностики инфекционных осложнений 271 — нагноение раны диагностируется, если преобладают местные сим- птомы в виде расплавления очагов первичного некроза с образо- ванием гноя в ране. Общие признаки выражены слабо — субфеб- рилитет до 38 °C, умеренный лейкоцитоз до 12х109/л; — раневая гнойная инфекция диагностируется, если клинические проявления инфекционного процесса начинаются с общих симптомов — фебрилитет 38 С и выше, лейкоцитоз 12х109/л и больше, лимфопения <20%, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Нейтрофилез свидетельствует об активности острого воспалительного процесса, лимфопения указывает на состо- яние иммунодепрессии и стресса, наличие эозинофилов на этом фоне свидетельствует об относительной надпочечниковой недостаточности и истощении адаптационной реакции. Если с самого начала раневая флора представлена грамотри- цательными эндотоксическими микробами, то общие проявления инфекции в некоторых случаях запаздывают (отсутствует экзоток- син) и достигают клинической выраженности только после активного размножения возбудителей в тканях и их прорыва в сосудистое русло (эндотоксин). Подобные ситуации возникают при тяжелых закрытых повреждениях и при глухом шве раны после операции, когда ведущим путем заражения является эндогенный. Раневая гнойная инфекция может протекать в 3 основных вариан- тах или их сочетаниях. 1. Абсцесс (раневого канала, полости, органа) — скопление гноя, детрита, раневого экссудата в раневой полости и распространение воспаления стенок раневого канала на глубжележащие ткани (возникновение око- лораневой флегмоны) из-за нарушения оттока раневого отделяемого. 2. Околораневая флегмона — диффузно распространяющийся инфек- ционно-воспалительный процесс с нарастанием отека, гиперемии, усилением болей в окружности раны, увеличением регионарных лимфатических узлов, лимфангоитом, тромбофлебитом. В зави- симости от вида пораженных тканей флегмона протекает в форме целлюлита, фасциита, миозита. Следует всегда определять границы гнойной и серозной инфильтрации (воспаления) тканей. Точное обозначение пораженных тканей необходимо для определения объ- ема лечебного пособия. 3. Затек (гноя, детрита, раневого экссудата) — вариант абсцесса ране- вого канала с распространением гноя, детрита, раневого экссудата по межмышечно-фасциальным пространствам. Его следует подозревать
272 Глава 11. Инфекционные осложнения боевых хирургических травм при несоответствии между общим тяжелым состоянием раненого и видом раны. Местно в ране определяются вялые, синюшные грану- ляции, иногда без гнойного отделяемого, а в отдалении от раны, в дис- тально расположенных областях тела или сегментах конечностей, при внимательном обследовании можно диагностировать формирование т.н. «неожиданных» инфильтратов, наличие которых подтверждается при УЗ- или КТ-исследованиях. Хроническая раневая инфекция проявляется главным образом фор- мированием свищей. Чаще всего микробному повреждению подвер- гается плотная соединительная ткань (фасциит, тендовагинит) или кость (остеомиелит). Речь может идти и о хроническом нагноении, когда расплавлению подвергается выпавший в полость раны мягкот- канный или костный секвестр или инородное тело, а инфекционный процесс в окружающих живых тканях ликвидирован или протекает благоприятно. 3. Определение преобладающего характера раневой инфекции — аэробный или анаэробный. Патогномоничные (и наиболее постоянные) симптомы анаэробного харак- тера раневой инфекции (рис. 11.3, 11.4 цв. илл.)). 1. Зловонный, гнилостный запах экссудата (образование летучих жирных кислот, сернистых соединений, индола, водорода, азота, метана). 2. Гнилостный характер некроза — бесструктурный детрит серого, серо-зеленого или коричневого цвета. 3. Отделяемое раны в виде жидкого экссудата серо-зеленого или коричневого цвета с капельками жира; при микроскопии мазков раневого отделяемого, окрашенных по Граму, выявляется боль- шое количество микроорганизмов и отсутствие лейкоцитов (гноя нет!)± При этом обнаружение лейкоцитов и наличие гнойного пропитывания не исключает анаэробного компонента инфекци- онного процесса. 4. Газообразование в очагах анаэробной инфекции наблюдается в 2 вариантах: — эмфизема, выявляемая при пальпации и аускультации (кре- питация), а также при рентгенографии (ячеистый рисунок при целлюлите, перистый — при миозите); — анаэробный газовый абсцесс — скопления газа в тканях и полостях с образованием уровня «газ-жидкость» на рентгеног- раммах.
11.2. Принципы диагностики инфекционных осложнений 273 5. Симптомы, характерные для любого раневого инфекционного процесса, при анаэробной инфекции имеют специфические черты, позволяющие заподозрить это осложнение: — боль быстро нарастает, перестает купироваться анальгетиками; — отсутствие в начальном периоде развитие раневой инфекции выраженных внешних признаков воспаления на фоне тяже- лого эндотоксикоза; имеется лишь легкая гиперемия кожи, пастозность, отсутствие гноеобразования, серозный характер воспаления тканей, окружающих зоны некроза; ткани имеют тусклый, бледный вид; — признаки эндотоксикоза: бледность кожного покрова, икте- ричность склер, выраженная тахикардия (ЧСС до 120 в 1 мин и более) всегда «обгоняет» температуру, эйфория сменяется заторможенностью, быстро нарастает анемия и гипотензия; — динамика признаков: появившись, симптомы нарастают в тече- ние одного дня или ночи (анемия, симптом «лигатуры», тахи- кардия и т.д.). Значение анаэробных возбудителей или анаэробно-аэробных ассоци- аций при перитонитах, абсцессах легких и эмпиемах плевральной полос- ти, инфекциях в органах малого таза, ЛОР-органах и челюстно-лицевой облости настолько велико, что инфекции другой этиологии уходят на последний план как в ходе диагностики, так и в процессе лечения. Дифференциальные признаки различных форм анаэробной инфекции яснее проявляются в начальных стадиях, когда поражен какой-либо определенный вид ткани. В далеко зашедших случаях эти отличия стираются, и у врача остается возможность определить лишь анаэробный характер инфекционно- го процесса для выработки адекватной лечебной тактики. ^.Определение конкретных возбудителей инфекции (оценка бактериоло- гических исследований). Ориентировочная этиологическая диагностика проводится на осно- вании: • сроков с момента повреждения, сроков поступления, сроков появления признаков инфекционного процесса; • клинических ориентиров, характерных для того или иного вида возбудителя; • данных микробиологического мониторинга лечебного стационара. В результате оценки этих данных определяется характер инфекции'. • внебольничная инфекция — 1—2 сут после госпитализации; • госпитальная инфекция — свыше 2 сут после поступления;
274 Глава 11. Инфекционные осложнения боевых хирургических травм • аэробный или анаэробный характер инфекции (в т.ч. по данным нативной бактериоскопии). Выводы используются для проведения рациональной эмпиричес- кой (стартовой) антибактериальной терапии. Окончательная этиологическая диагностика проводится следующим образом. 1. Забор материала для посевов производится из глубоких слоев раны, по возможности из кусочков стенки раны после удаления раневого отделяемого, обработки раневой поверхности анти- септиком и 0,9% раствором натрия хлорида. Возбудители раневой инфекции находятся в живых тканях и могут отличаться от микро- бов, вегетирующих на поверхности раны. 2. Интерпретация результатов. При выделении условно-патоген- ных микроорганизмов, их необходимо отнести к одной из следу- ющих категорий: — микроорганизм — истинный возбудитель инфекции, если он выделен из первично стерильного локуся (термин, характеризу- ющий микробиологическое состояние органов, тканей и жидкостей организма, стерильных у здорового человека) или из необычного для него локуса в количестве более 105 бактерий в 1 г ткани; — микроорганизм — компонент нормальной микрофлоры локуса, например, S. epidermidis при его выделении с кожного покрова или S. viridans при их выделении со слизистой оболочки зева; — микроорганизм — колонизующий локус, если получен малопа- тогенный микроорганизм из инфекционного очага в неболь- шом количестве. Например, Enterococcus spp. или S. epidermidis, обнаруженные в ране иммунокомпетентного раненого, как правило, не участвуют в патологическом процессе; — микроорганизм — контаминировавший (загрязнивший) кли- нический материал, если получены единичные колонии микроорганизмов — представителей кожной или воздушной микрофлоры. Загрязнение клинического материала нужно выявлять предварительным просмотром мазка. Наличие эпи- телиальных клеток и отсутствие лейкоцитов в мазке свиде- тельствует о возможности массивной контаминации клини- ческого материала и делают нецелесообразным дальнейшее исследование. 3. Бактериологическая диагностика анаэробной инфекции требует применения специальной анаэробной техники — специальные
11.2. Принципы диагностики инфекционных осложнений 275 среды, анаэростаты и др. Наиболее перспективным в настоящее время считается метод парофазного газохроматографического ана- лиза, позволяющий определить вид возбудителя и даже чувстви- тельность к антибиотикам в течение нескольких часов. Более простой и доступной является микроскопия мазков экссудатов, окрашенных по Граму: — большое количество микроорганизмов и отсутствие лейкоцитов подтверждает анаэробный характер инфекции; — наличие крупных грамположительных палочек с четко выра- женной капсулой говорит о клостридиальной инфекции; — грамположительные кокки в виде цепочек или гроздей свиде- тельствуют об анаэробной кокковой моноинфекции; — мелкие грамотрицательные палочки, в т.ч. веретенообразной формы, являются бактероидами или фузобактериями. 5. Оценка результатов лабораторных и инструментальных методов исследований. 1. Клинический анализ крови является чрезвычайно информатив- ным тестом. Ухудшение показателей клинического исследования крови — нарастание лейкоцитоза, лимфопения, сдвиг лейкоци- тарной формулы влево, увеличение СОЭ и др., — свидетельствуют о нарастании антигенной нагрузки и прогрессировании вос- палительного процесса, т.е. о раневой инфекции. Нейтрофилез свидетельствует об активности острого воспалительного про- цесса, лимфопения указывает на состояние иммунодепрессии и стресса, возрастание числа эозинофилов на этом фоне свиде- тельствует об относительной надпочечниковой недостаточности и истощении адаптационной реакции. 2. УЗИ очень быстро и достоверно позволяет выявить и локализо- вать зону серозного воспаления, флегмоны, абсцесса и газообра- зования в тканях. 3. Рентгенологическое исследование проводится для диагностики свищевых, анаэробных форм инфекции, для выявления деструк- тивного процесса в костях. 4. При некоторых локализациях местных ИО (внутричерепные и внутрибрюшинные абсцессы, гнойный медиастинит, паранеф- рит и др.) необходимо выполнение КТ, МРТ, сцинтиграфии. 5. Пункционный метод является самым доступным, однако он сопряжен с определенным риском и имеет высокий процент лож- ноотрицательных результатов.
276 Глава 11. Инфекционные осложнения боевых хирургических травм Результатом диагностического процесса становится диагноз, кото- рый должен содержать следующие характеристики местного ИО: • длительность процесса: острый, хронический; • топография: поверхностный (эпифасциальный), глубокий (суб- фасциальный), межмышечный, межкишечный, подпеченочный и т.п.; • этиология: — моноинфекция, полимикробная инфекция, смешанная (аэроб- но-анаэробная) инфекция; — преобладающий характер инфекционного процесса — аэроб- ный или анаэробный; • морфологическая характеристика: целлюлит, миозит, некроз тка- ней; • область (сегмент) тела. Диагноз должен обеспечить тактическое решение по лечению раненого, преемственность между врачами и возможность научного анализа. 11.2.2. Диагностика висцеральных инфекционных осложнений Цепь патофизиологических процессов при травматической болез- ни, запущенных этиологическими факторами, воздействующими на организм в момент травмы/ранения с последующим развитием неинфекционных, инфекционных висцеральных и генерализован- ных осложнений, можно трактовать, используя теорию адаптации и теорию функциональных систем. Согласно этим теориям, при тяже- лом повреждении немедленно включаются запрограммированные механизмы срочной адаптации, направленные на устранение гипок- сии основных жизнеобеспечивающих систем. Примерами таких меха- низмов являются централизация и гипердинамия кровообращения, аутогемодилюция, стимуляция процессов гликогенолиза и липолиза. Особенностью этих приспособительных реакций, обеспечивающих первый (острый) период ТБ и период относительной стабилизации жизненно важных функций, является их высокая энергоемкость и, как следствие этого, быстрая истощаемость. При отсутствии адекват- ного лечения, к исходу вторых суток механизмы срочной компенсации становятся неэффективными. «Перерасход» свободного биоэнергети- ческого потенциала организма на реакции срочной адаптации замед- ляет развертывание механизмов более совершенной долговременной адаптации, основанной на синтезе белков-адаптогенов (альбуминов, глобулинов, белков с ионами металлов переменной валентности,
11.2. Принципы диагностики инфекционных осложнений 277 гликопротеинов, церулоплазмина и других белков), специфических иммуноглобулинов, а также на мобилизации клеток-эффекторов реакций иммунореактивности. Механизмы долговременной адапта- ции обычно реализуются под контролем и управлением единой интег- ративно-регуляторной системы организма. Следовательно, третий период ТБ — период максимальной веро- ятности развития осложнений, в т.ч. висцеральных и генерализо- ванных ИО — по своей патогенетической сути является периодом неустойчивой адаптации: срочная адаптация уже несостоятельна, а механизмы долговременной адаптации еще не успевают полно- ценно включиться. В этот период в первую очередь страдают фун- кциональные системы, скомпрометированные травмой/ранением, ослабленные сопутствующей патологией, имеющие несовершенные генетические особенности организации, а также высокодифферен- цированные морфо-функциональные системы — элементы нервной, эндокринной и иммунной систем. Таким образом, висцеральные ИО ранений и травм могут явиться следствием: • воздействия факторов стадии генерализации СВО (гиперцитоки- немии при неадекватном развертывании адаптивного иммунного ответа и формировании тяжелой иммунодепрессии) как самосто- ятельно, так и в сочетании с ятрогенными факторами; • врачебного воздействия (ятрогении) на органы и системы орга- низма, скомпрометированные факторами СВО (стадия преим- мунного воспаления), то есть возникать до развития генерализа- ции инфекции; • обострения предшествующего хронического заболевания под воздействием ранения или факторов СВО; • развития сопутствующего острого хирургического заболевания (например, острый холецистит). Алгоритм диагностики висцеральных ИО заключается в целенаправ- ленном поиске признаков патологии органов и систем, закономерно компрометируемых факторами, ответственными за развертывание СВО. В обязательный круг поиска включаются органы и системы с мак- симальным кровотоком и подвергающиеся агрессивным ятрогенным воздействиям (ИВЛ, катетеризация, эндоскопия, прочие инвазивные методы диагностики и лечения, «агрессивная» медикаментозная терапия): головной мозг, сердце, легкие, печень, почки, дыхательные и мочевыводящие пути.
278 Глава 11. Инфекционные осложнения боевых хирургических травм Другие органы и системы исследуются при появлении соответс- твующих клинических признаков. Активное выявление признаков висцеральных осложнений (мониторинг) ведется до окончания про- явлений СВО. Основанием для установления диагноза висцерального ИО являются: • клинические признаки поражения органа или системы, появив- шиеся вдинамикетравматической болезни (например: нарушение сознания, очаговая неврологическая симптоматика, тахикардия, одышка, кашель, дизурия, диарея, боли и отеки в суставах и др.); • лабораторные признаки воспалительно-деструктивного процесса в органе или системе (например: повышение уровня билирубина, трансаминаз, ферментов поджелудочной железы; пиурия, бакте- риурия, протеинурия, цилиндрурия и др.); • данные инструментального обследования — ЭКГ, рентгеногра- фии, УЗИ сердца, почек, печени, поджелудочной железы, КТ, МРТ головного мозга, легких, брюшной полости, суставов; • микробиологический мониторинг и выявление микробов в «сте- рильном» органе (экскрете или экссудате) или микробов, не свойственных данному локусу, или обычных обитателей локуса в концентрации, на порядок большей, чем обычно. Принципиально важным является непрерывное мониторирование функци- онального состояния органов и систем, вовлеченных в инфекционно-воспали- тельный процесс. Следует различать висцеральные ИО без нарушения и с нару- шением функции органа или системы. При развитии полиорганной дисфункции необходимо констатировать развитие у раненого тяжелого сепсиса. 11.2.3. Диагностика генерализованных инфекционных осложнений Термин сепсис (греч. or|\|/i^ — гниение, лат. sepsis — гнилокровие) в современной медицине используется для определения ИО различных заболеваний, сопровождающихся утратой организмом способности локализовать и подавить возбудителей инфекционного процесса за пределами первичного очага и, как следствие этого, невозможностью самостоятельного выздоровления. Международная терминология, характеризующая генерализован- ные формы ИО, принята Согласительной конференцией Американс- кой Коллегии торакальных хирургов и Общества специалистов интен- сивной терапии (Consensus Conference Committee — ACCP/SCCM, 1991). В основу концепции сепсиса, предложенной по итогам работы
11.2. Принципы диагностики инфекционных осложнений 279 этой конференции, были положены представления о СВО и роли цитокинов в генерализации воспаления. Введение этого нового понятия знаменовало собой определенный прорыв в концепту- альных представлениях о патофизиологии и патогенезе генерали- зованных форм хирургических инфекций. Это подвело итог работам Р.Е. Боун (1991) и В. Ертель (1991), которые сформулировали необ- ходимую теоретическую базу, основанную на фундаментальных исследованиях таких предшественников современной концепции сепсиса, как X. Шотмюллер, К. Бингольд (1925), И.В. Давыдовский (1956) и В.Г. Бочоришвили (1988). Методические рекомендации по диагностике и лечению сепсиса приняты на Калужской согласи- тельной конференции Российской ассоциации специалистов по хирургической инфекции (РАСХИ) в июне 2004 г. под руководством президента РАСХИ академика АН и АМН В.С. Савельева. Клиническая диагностика сепсиса основана на выявлении клини- чески определяемого первичного инфекционного очага или бактериемии в сочетании с ССВО. Критерии ССВО. 1. Тахикардия с ЧСС свыше 90 в 1 мин. 2. Тахипноэ свыше 20 в 1 мин или рСО2а меньше 32 мм рт.ст. на фоне ИВЛ. 3. Температура тела выше 38 или ниже 36 °C. 4. Количество лейкоцитов в периферической крови больше 12000 в 1 мм3 или меньше 4000 в 1 мм3, или число незрелых форм превы- шает 10%. Синдром СВО считается положительным при наличии не менее двух из представленных критериев. Кроме того, следует выделять: • тяжелый сепсис — сепсис, сопровождающийся развитием орган- ной дисфункции (недостаточности одного и более органов или систем организма). Для диагностики органной дисфункции достаточно одного из клини- ко-лабораторных критериев. 1. Дисфункция в системе гемостаза (коагулопатия потребления): - продукты деградации фибриногена >1/40; О-димеры>2; - ПТИ<70%, тромбоцитов <150 х 109/л, фибриноген <2 г/л. 2. Повреждение газообменной функции легких: — рО2а <71 мм рт.ст. (исключая лиц с хроническими заболевани- ями легких);
280 Глава 11. Инфекционные осложнения боевых хирургических травм — билатеральные легочные инфильтраты на рентгенограмме; — рО2а /FiO2<300; — необходимость ИВЛ с ПДКВ>5 см вод.ст. 3. Почечная дисфункция: — креатинин крови >0,176 ммоль/л; — натрий мочи <40 ммоль/л; — темп диуреза <30 мл/ч. 4. Печеночная дисфункция: — билирубин крови >34 мкмоль/л; — увеличение АсАТ, АлАТ, щелочной фосфатазы в два раза и более от нормы. 5. Дисфункция ЦНС: — нарушение сознания менее 15 баллов по шкале ком Глазго. 6. Гастроинтестинальная недостаточность: — кровотечение из острых язв («стресс-язвы») желудка; — паралитическая кишечная непроходимость длительностью более 2 сут; — диарея (жидкий стул более 4 раз в сут). • септический шок — это сепсис, сопровождающийся гипотонией, рефрактерной к проводимой терапии (САД — 80 мм рт.ст. и ниже, или на 40 мм рт.ст. ниже «рабочего» давления у пациентов, стра- дающих гипертонической болезнью). Для развернутой картины тяжелого сепсиса характерна триада при- знаков: 1. наличие септического очага с тенденцией к распространению (критерий инфекции); 2. ССВО (критерий выброса медиаторов воспаления в системную циркуляцию); 3. органная недостаточность (критерий воспаления на дистанции от первичного очага). Для определения дифференцированной лечебной тактики необ- ходимо установить форму сепсиса, его тяжесть и структуру синдрома органной недостаточности. В зависимости от конкретной причины развития СВО организма или, если говорить еще точнее, неконтро- лируемого выброса медиаторов воспаления (генерализация воспали- тельного ответа) и недостаточности механизмов, ограничивающих их эффект, различаются три формы сепсиса. Первая — терапевтический сепсис. Развивается у пациентов с впер- вые возникшим или предшествовавшим инфекционному заболева-
11.2. Принципы диагностики инфекционных осложнений 281 нию иммунодефицитом (врожденным, после иммунодепрессивной терапии, облучения, на фоне сахарного диабета и т.д.). «Терапевти- ческий» сепсис может быть также связан с чрезвычайно патогенным возбудителем, проникшим в организм, минуя естественные барьер- ные системы, через небольшие раны, места инъекций, при инфузии нестерильных лекарственных сред и т.п. Такой сепсис не требует хирургического вмешательства. Это м.б. сепсис брюшнотифозный, туберкулезный и т.п. Вторая — хирургический сепсис, осложняющий острые хирургические инфекционные заболевания и травмы. Эта форма сепсиса включает в себя т.н. «органный» (гинекологический, урологический, абдо- минальный и т.д.) и «раневой» сепсис, вызванный местной раневой инфекцией. Развитие «терапевтического» и «хирургического» сепсиса обуслов- лено в первую очередь патогенными свойствами микроорганизмов. Без патогена нет и характерной для этих форм инфекции патологии. При этом дефицит резистентности, иначе — преобладание силы мик- робного воздействия над ответной защитной реакцией организма, является в конечном итоге результатом повреждения микробными токсинами механизмов противоинфекционной защиты. Принципиально иная последовательность событий обнаруживается при тяжелой травме. Вызванные ею каскадно нарастающие системные нарушения, чрезмерная активация цитокиновой сети формируют неконтролируемый СВО, обусловливающий вторичную по отношению к этому процессу диссеминацию возбудителей и генерализацию инфекции. Третья форма сепсиса — постшоковый сепсис, развивающийся после тяжелой травмы, когда генерализация СВО, свойственная любому сепсису в стадии разгара, развивается еще до колонизации и актив- ного размножения микробов во внутренней среде организма. Чрез- мерную активацию цитокиновой сети вызывает главным образом массивное поступление в общий кровоток медиаторов воспаления, ферментов и других внутриклеточных структур из очагов поврежде- ния и естественных резервуаров. В этом случае входными воротами и источником диссеминации возбудителей могут быть как рана, так и органы, барьерные функции которых пострадали вследствие системных гипоперфузионных нарушений — желудочно-кишечный тракт, легкие. Поэтому развитие сепсиса у прежде здорового человека возможно без местной раневой инфекции (особенно при закрытых
282 Глава 11. Инфекционные осложнения боевых хирургических травм травмах) и вообще без макроскопически видимого инфекционного очага, подлежащего хирургическому лечению. В настоящее время для оценки выраженности ПОН широко исполь- зуются несколько шкал оценки, которые отличаются по пороговым значениям физиологических переменных и по количеству включен- ных для оценки параметров. Наличие различных методик и предпоч- тения к их применению в практической деятельности тех или иных стационаров являются следствием отсутствия единой и общеприня- той системы оценок. Мониторинг тяжести состояния, хирургическая тактика и интен- сивная терапия у пациентов отделений интенсивной терапии и реанимации предполагает использование объективных методик оценки функциональных нарушений и оценки степени ПОН. Для решения первой задачи наиболее часто используются системы APACHE, SAPS, модели вероятной летальности — МРМ, для описания синдрома ПОН — шкалы SOFA, MODS. На кафедре военно-полевой хирургии для диагностики ПОН используется шкала ВПХ-СС. Мето- дика оценки тяжести состояния ВПХ-СС построена по принципу диагностического алгоритма и является надежным и эффективным инструментом для определения тяжести состояния пострадавших с тяжелой травмой. Эта шкала обладает высокой чувствительностью в отношении прогноза исхода и вероятности развития осложнений, позволяет в полной мере сформировать клинический образ конкрет- ного пациента с тяжелой травмой/ранением, оптимизировать реали- зацию принципа индивидуальной направленности в хирургическом лечении и интенсивной терапии (см. гл. 5). В практическом отношении чрезвычайно важна дифференциальная диагностика молниеносного сепсиса и септического шока. Она должна основываться в первую очередь на клинической карти- не. Это объясняется, с одной стороны, наличием четких симптомов, а с другой — необходимостью быстро диагностировать эти виды сепсиса и начинать лечение не позднее первых 6—8 ч заболевания. Обе формы могут возникнуть на любой стадии инфекционного процесса. При этом ориентация на формальные признаки септичес- кого шока: септический шок=ССВО+ПОН+гипотония или «тяжелый сепсио+гипотония, — может оказаться недостаточной. Во-первых, эти признаки могут совпасть у обеих форм инфекционного процес- са. Во-вторых, они могут вообще отсутствовать из-за стремитель- ности процесса и, в-третьих, возникать на фоне относительного
11.2. Принципы диагностики инфекционных осложнений 283 благополучия без предшествовавшей клиники сепсиса. При этом абсолютно необходимо немедленно провести дифференциальную диагностику этих состояний, т.к. определенные направления их терапии прямо противоположны. В основе патогенеза молниеносного (грамположительного, стафи- лококкового) сепсиса лежит первичное поражение стафилококковым экзотоксином миокарда с падением его сократительной способности (первичное нарушение центральной гемодинамики). Для него харак- терна триада симптомов: • резкий подъем температуры тела до 39—41 °C; • раннее развитие острой левожелудочковой недостаточности (сер- дечная астма, отек легких, расширение границ сердца, глухость сердечных тонов); • страх смерти. Развитие септического (эндотоксинового, инфекционно-токсическо- го) шока проявляется картиной первичного нарушения периферичес- кого кровообращения (микроциркуляции): • мраморность кожи, коллаптоидные пятна; • падение АД, нитевидный исчезающий пульс; • чистые и ясные тоны сердца (нередко громкие); • высокая лихорадка, быстро падающая до нормы; • состояние сознания характеризуется эйфорией, сменяющейся заторможен ностью. Этиологическим фактором септического шока являются, как пра- вило, грамотрицательные эндотоксические микробы. Но при наличии обширного, длительно существующего гнойного очага клиническая картина септического шока может не зависеть от вида гемокультуры. В этом случае шок обусловлен как микробными, так и собственными тканевыми токсинами, которые запускают сложный каскад цито- токсических иммунных реакций с преимущественным поражением эндотелия сосудов. Циркуляторные расстройства, приводящие к пос- туплению в общий кровоток эндотоксина из желудочно-кишечного тракта, по-видимому, не отличаются принципиально от ситуации при травматическом шоке. Здесь диагностическая ценность критериев ССВО, ПОН и гипотонии несомненна. Дифференциальная диагностика грамположительного (в основ- ном стафилококкового) и грамотрицательного острого сепсиса по клиническим признакам является более сложной. Для стафилококко- вого сепсиса типично относительно острое начало (температурные
284 Глава 11. Инфекционные осложнения боевых хирургических травм «свечи», высокая лихорадка) и отсутствие в первые дни головной боли, анорексии и бессонницы. Очень характерны для стафилокок- кового сепсиса: • вторичные гнойные высыпания (на фоне уже существующей лихорадки) в виде ложных фурункулов, пустул; • острые некрозы кожи; • милиарная мелкопузырчатая сыпь (cristalina milliaria). Для грамотрицательного сепсиса показательны с самого начала силь- ная головная боль, бессонница, нарушение сознания, анорексия. Бактериологическая диагностика сепсиса — метод гемокультуры. Достоверные результаты можно получить, производя заборы крови не менее 2-х раз в сут в течение 2 дней. На это время отменяется анти- бактериальная терапия. Каждая проба засевается в 2 колбы. Результат считается положительным, если из 50% проб высевается один и тот же микроб. Результаты гемокультуры должны сопоставляться с данны- ми, полученными из предполагаемых инфекционных очагов — стенки раны или абсцесса, удаляемый катетер, аспират из трахеобронхиаль- ного дерева, моча и т.п. Главные достоинства предлагаемого подхода к классификации и диагностике сепсиса заключаются в простоте и достаточно высо- кой взаимосвязи клинико-лабораторных критериев синдрома СВО с генерализованным воспалением, возможности быстрой постановки диагноза и, что крайне важно, перестройки программы лечения. Принципиальным является наличие доказательств остро развивших- ся функциональных расстройств со стороны различных органов или систем, поскольку предложенные симптомы синдрома СВО, указывая на проникновение медиаторов воспаления в системный кровоток, далеко не всегда являются свидетельством появления локусов воспа- ления на дистанции от первичного очага, угрозы ПОН и тяжелого сеп- сиса. Именно тяжелый сепсис и составляет клиническую проблему. Унификация диагностики создает основу для объективизации определе- ния эффективности различных препаратов, методов терапии и рациональ- ного разделения потоков пациентов по месту лечения (ОРИТ № 1, 2 или 3, профильные отделения). Появляется возможность изучения эпидемиологии сепсиса и стандартизации лечебного процесса.
11.3. Хирургическое лечение местных инфекционных осложнений 285 11.3. ХИРУРГИЧЕСКОЕ И КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МЕСТНЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ Основные направления профилактики и лечения местных ИО включают в себя: • удаление из раны некротических и нежизнеспособных тканей; - обеспечение оттока раневого отделяемого путем пассивного либо активного дренирования; - восстановление жизнеспособности тканей, окружающих зоны некроза, за счет устранения отека, восстановления микроцирку- ляции, нормализации биохимических процессов; - подавление возбудителей раневой инфекции (антимикробная профилактика и терапия); • предотвращение проникновения микробов (в т.ч. госпитальных штаммов) из внешней среды путем закрытия раны швами или защитной повязкой. Они реализуются хирургическими и консервативными методами лечения ран и раневой инфекции. 11.3.1. Хирургические методы лечения местных инфекцион- ных осложнений ранений Принцип активного хирургического лечения включает в себя три основных компонента (рис. 11.5): • ВХО; - полноценное дренирование; - раннее закрытие раневой поверхности. Решающее значение в достижении целей лечения раневой инфек- ции имеет вторичная (или повторная «по вторичным показаниям») хирургическая обработка раны. Особенности операции ВХО раны. 1. Применение при хирургической обработке ран, осложненных раневой инфекцией, общего или регионарного обезболивания. При обширных гнойных ранах местная анестезия не может создать обезболива- ния, достаточного для удаления всех нежизнеспособных тканей, дренирования раны, фасциотомии и наложения швов.
286 Глава 11. Инфекционные осложнения боевых хирургических травм Рис. П.5. Этапы вторичной хирургической обработки раны: а) объем тка- ней, подлежащих иссечению в ходе вторичной хирургической обработки; б) активное дренирование раневой полости и зона противовоспалительной блокады по А.С. Рожкову; в) внеочаговый остеосинтез огнестрельного пере- лома бедренной кости стержневым аппаратом комплекта КСТ-1 2. Рассечение раны должно включать широкое раскрытие фасци- альных футляров, позволяющее не только хорошо осмотреть рану, но и обеспечивающее восстановление жизнеспособности тканей за счет декомпрессии отечных тканей и улучшения их кровоснабжения. 3. Иссечение является основным содержанием операции ВХО. Цель его — обеспечить удаление из раны некротических и нежизне- способных тканей, освободив тем самым организм от необхо- димости «использования нагноения» как биологического этапа заживления раны. Объем иссечения определяется: — границами некроза; — границами гнойного и серозного воспаления живых тканей; — видом и функциональной значимостью пораженных тканей; — анатомической и функциональной целесообразностью;
11.3. Хирургическое лечение местных инфекционных осложнений 287 — возможностями сохранения тканей, пораженных раневой инфекцией, с помощью консервативного лечения; — состоянием раненого. Подлежат безусловному удалению, помимо мертвых тканей, пора- женные инфекционным процессом плотная соединительная ткань (участки сухожилий, фасций), хрящевая ткань и кость. Инфекционный процесс в этих тканях консервативными способами остановить нельзя. 4. Максимальное устранение условий для колонизации и размножения микроорганизмов, подавление возбудителей раневой инфекции путем создания тканевых барьеров (кожных, мышечных) между вне- шней средой и тканями со слабой устойчивостью к инфекции, тщательным гемостазом с предотвращением образования гема- том, замкнутых пространств. Необходимо предельно бережное отношение к коже и стремление при первой возможности к вос- становлению кожного покрова. 5. Стремление к раннему закрытию ран. Непременным условием прекращения местного инфекционного процесса является вос- становление покровных тканей как барьера между внешней и внутренней средой. Показаниями к наложению швов являются: • полное очищение раны от мертвых и нежизнеспособных тканей, достигаемое хирургической обработкой инфекционного очага и консервативным лечением; • отсутствие выраженных воспалительных изменений кожи в окружности раны; • возможность адекватного сопоставления краев раны без чрезмер- ного их натяжения. Применение швов после хирургической обработки не означает наложения «глухого» шва на инфицированную рану. Необходимо сочетание шва инфицированной раны с активным дренированием, обеспечи- вающим полноценный отток отделяемого из раневой полости. Если края раны трудно сблизить без натяжения, то показана кожная плас- тика местными тканями или свободная пластика расщепленными лоскутами (рис. 11.6 цв. илл.). Кроме того, применяется методика дерматотензии, позволяющая длительное время сочетать открытое ведение обширных ран мягких тканей с постепенным увеличением площади кожных лоскутов. Она позволяет сразу после купирования инфекционного процесса закрыть рану полноценными покровными тканями (рис. 11.7 цв. илл.).
288 Глава 11. Инфекционные осложнения боевых хирургических травм 6. Дренирование ран при ВХО может быть пассивным и активным. Пассивное дренирование — использование марлевых тампонов, рези- новых (перчаточных) выпускников и трубчатых дренажей различного диаметра — применяется лишь при лечении ран с минимальными признаками раневой инфекции. Для лечения ран, осложненных ране- вой инфекцией, методы пассивного дренирования мало эффективны и нередко наносят прямой вред раненому, т.к. быстро сопровождают- ся прекращением оттока раневого отделяемого вследствие физико- химических свойств гноя. Активное дренирование заключается в сочетании: • аспирации отделяемого из раневой полости; • постоянного промывания полости раны; • прямого воздействия на раневую микрофлору и стенки раневой полости с помощью вводимых в растворе антибиотиков, антисеп- тиков и протеолитических препаратов. Наиболее эффективны при лечении гнойной раны силиконовые двухпросветные трубчатые дренажи или несколько однопросвет- ных дренажей, обеспечивающих активное дренирование. Сочетание всех трех элементов активного дренирования является наилучшим, однако требует специального оснащения. В военно-полевых условиях наиболее простым и удобным является длительное активное дрени- рование «проточным» способом или вакуумный дренаж по Редону. При любом способе дренирования трубку следует помещать точно по дну гнойной полости и выводить ее через самый низкий участок гнойного очага. Важным моментом является подведение дренирующих элементов через отдельные проколы, вне кожной раны, т.к. здоровые ткани более устойчивы к инородному телу (дренажу) и дают меньше осложнений. Особенности хирургического лечения анаэробной инфекции. Методом выбора при хирургическом лечении анаэробной инфек- ции является ВХО. ВХО при анаэробной инфекции имеет следующие особенности: • радикальная некрэктомия; • дополнительное дренирование; • заполнение раны угольными сорбентами; • на конечностях дополнительно выполняется фасциотомия всех мышечных футляров вне зоны поражения; • выполнение на границе здоровых тканей и зоны серозного отека преграждающих разрезов кожи и подкожной клетчатки.
11.3. Хирургическое лечение местных инфекционных осложнений 289 При установленной нежизнеспособности сегмента (сегментов) конечности, пораженного анаэробным процессом, показана его ампу- тация, которая может выполняться в двух вариантах: • ампутация по типу ВХО раны с максимальным сохранением длины конечности за счет тщательного удаления только явно нежизнеспо- собных и пораженных тканей при компенсированном и субкомпен- сированном (по шкалам ВПХ-СП, ВПХ-СГ или ВПХ-СС) состоя- нии раненого и возможности сохранения вышележащего сустава; • ампутация или экзартикуляция в пределах здоровых тканей мини- мально травматичным способом — выполняется при крайне тяжелом (декомпенсированном по шкалам ВПХ-СП, ВПХ-СГ или ВПХ-СС ) состоянии раненого, не способного перенести более длительное и травматичное оперативное вмешательство. Ампутации проводятся только под общим обезболиванием. Целе- сообразно предварительно перевязывать магистральные сосуды на уровне, сохраняющем кровообращение культи, чтобы не применять жгут. В ходе операции обязательно выполняется широкое раскрытие всех фасциальных футляров пораженных групп мышц на культе. Независимо от типа операции недопустимо наложение первичного шва на рану. В то же время для предотвращения ретракции кожно-фасци- альных лоскутов они сводятся и удерживаются над лечебной повязкой 2—3 провизорными швами. Необходимы ежедневные программи- рованные оперативные ревизии раны с некрэктомией (под общей анестезией) вплоть до полного очищения раны. Наиболее часто рана закрывается ранним вторичным швом. 11.3.2. Принципы консервативного лечения местных инфек- ционных осложнений ранений и травм В 1-й фазе раневого процесса (воспаления) эффективными явля- ются мероприятия, ускоряющие очищение раны, нейтрализующие неблагоприятные факторы воспаления (отек, нарушение кровообра- щения, чрезмерную активацию протеолиза) и обеспечивающие адек- ватное дренирование раны. К ним относятся: 1. Чрескостное промывание тканей в конце ПХО костно-мышечной раны по методике А.Н. Сызганова - Г.К. Ткаченко (1978) препа- ратами для внутривенного введения, обладающими антимикроб- ным, противовоспалительным и обезболивающим действием. 2. Аппликационное лечение свежих и гнойных ран в фазе воспаления препаратами, обладающими гидрофильностью и оказывающими
290 Глава 11. Инфекционные осложнения боевых хирургических травм на рану комплексное, многонаправленное действие — анти- микробное, дегидратирующее, некролитическое, противовос- палительное и обезболивающее. Наилучшим образом отвечают перечисленным требованиям препараты на основе полиэтиленг- ликоля — «левосин», «левомеколь», диоксидиновая мазь, 10% мазь мафенида ацетата. Мощным протеолитическим (некролитичес- ким), антимикробным и дегидратирующим действием обладает препарат «КФ» (А.В. Каплан, С.С. Фейгельман, 1985), состоящий из пепсина — 15%, аскорбиновой кислоты — 30%, глюкозы — 54,25% и гидроперита — 0,75%. Препарат применяется в виде присыпки или раствора — 30—60 г на 400,0 мл воды — для приточно-отливно- го дренирования. Применение традиционного гипертонического (10%) раствора хлорида натрия, раствора фурацилина (1: 5000), 3% раствора борной кислоты эффективно только при постоянном медленном капельном или дискретном подведении раствора через трубчатый дренаж в глубь раны (глубокие слои повязки). 3. Вульнеросорбция активированными углеводородными волокон- ными материалами, фиксирующими белковые молекулы, как начальный компонент аппликационного лечения. Применение указанных сорбентов эффективно также при лечении раневой инфекции с преобладанием дегенеративно-некротических про- цессов на фоне разрушения грануляций, что характерно для анаэробной инфекции. 4. Повторная инфильтрация мягких тканей в окружности раны антиби- отиками широкого спектра действия в 0,25% растворе новокаина или в 0,2% растворе лидокаина (100—200 мл). 5. Ранняя длительная внутриартериальная (через катетеризированную а. epigastrica inf.) инфузия 0,25% раствора новокаина — 100,0—150,0, спаз- молитиков (папаверин — 2—4 мл, но-шпа, компламин — по 4—6 мл в 75—100 мл 0,9% раствора хлорида натрия для каждого препарата), антикоагулянта (гепарин 5000 ед.), антиагрегантов (трентал — 5 мл, гидроксиэтилкрахмал, реополиглюкин или гемодез — 400 мл) и антибиотиков в высших разовых дозах — 1—2 раза в сут. Она пока- зана при повреждении нижних конечностей, особенно с открыты- ми переломами костей II—III степени по классификации АО. 6. «Противовоспалительные» паравулънарные блокады по методике А.С. Рожкова (1981) с применением высоких доз глюкокортико- идов, ингибиторов протеаз и антибактериальных препаратов. В состав смеси входят следующие ингредиенты: 0,25% раствор
11.3. Хирургическое лечение местных инфекционных осложнений 291 новокаина (0,2% раствор лидокаина) — до 250,0 (при большем объеме количество сухого новокаина не должно превышать 0,6 г); гидрокортизон 175—375 мг (другие глюкокортикоиды в эквива- лентных дозах); контрикал — 30 000 антитрипсиновых единиц (АТрЕ) или гордокс, трасилол в эквивалентных дозах; анти- бактериальные препараты в высших разовых дозах (антибио- тики широкого спектра действия, 5% раствор метронидазола — 100,0). Смесь готовится ex tempore и вводится в мягкие ткани по типу короткого новокаинового блока по А.В. Вишневскому или по методике внутрикостной анестезии при лечении костно- мышечной раны; 7. Полноценная иммобилизация поврежденного сегмента, в т.ч. широкое использование методов внеочаговой фиксации переломов костей. Если после очищения раны и появления грануляций рана не может быть закрыта (ушивание, пластика), ее лечение проводится с помо- щью редких перевязок с применением препаратов на жировой основе, способствующих эпителизации и рубцеванию. Профилактическим применением антибиотиков в хирургии называ- ется их периоперационное (до, во время и в определенных ситуациях после операции) введение с целью снижения риска развития пос- леоперационных ИО. Антимикробная профилактика ИО особенно важна при высоком риске их возникновения. Основные принципы антибиотикопрофилактики: • микробная контаминация любой, в т.ч. операционной раны прак- тически является неизбежной; • при проведении антибиотикопрофилактики не следует стре- миться к полной эрадикации этиопатогенов (уничтожению всех микроорганизмов); • эффективная концентрация антибиотика должна быть достигну- та к началу операции и сохраняться до ее конца; • внутривенное введение антибиотиков осуществляется за 30—40 мин до начала операции; • продолжение введения антибиотика более 24 ч после операции не приводит к повышению эффективности антибиотикопрофи- лактики. В военно-полевой хирургии и в хирургии повреждений для про- филактики раневой инфекции препаратами выбора являются цефа- лоспорины I—IIпоколения (цефазолин, цефуроксим) или аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), если нет признаков повреждения полых
292 Глава 11. Инфекционные осложнения боевых хирургических травм органов или других источников грамотрицательной и/или анаэ- робной микрофлоры. В последних случаях указанные антибиотики комбинируются с аминогликозидами (амикацин, нетилмицин) и/или метронидазолом. Чем тяжелее ранение и ранние системные нарушения микроцир- куляции (травматический шок с централизацией кровообращения), тем вероятнее транслокация (перемещение) смешанной эндогенной микрофлоры из обычных мест обитания в просвете желудочно- кишечного тракта в системный кровоток и колонизация ими других органов и тканей, скомпрометированных системной гипоперфузией. В соответствии с этим выбор антибактериального препарата смеща- ется к цефалоспоринам III—IVпоколений — цефтриаксону, цефипиму (сме- шанный грам+ и грам— спектр), в т.ч. обладающим антианаэробной активностью — цефокситину, цефотетану или к антибиотикам других групп: ингибиторозащищенным аминопенициллинам — ко-амоксиклав, пиперациллин/тазобактам и др.; фторхинолонам — ципро-, пефло-, лево- флоксацин или карбопенемам — имипенем, меропенем. Антимикробная терапия ИО осуществляется в двух вариантах: 7. Эмпирическая (стартовая) антибактериальная терапия — до полу- чения результатов антибиотикограммы. Она может осуществляться как в варианте монотерапии, так и комбинацией антибиотиков. Применяемые препараты: - цефалоспорины П-Ш поколений (цефотаксим, цефтазидим); — защищенные пенициллины (амоксициллин\клавуланат; пипе- рациллин\тазобактам; тикарциллин\клавуланат); — фторхинолоны (ципрофлоксацин); - карбопенемы (имипенем, меропенем). Выбор конкретного препарата определяется локализацией первич- ного очага (табл. 11.2). Таблица 11.2. Выбор схемы эмпирической антибактериальной терапии сепсиса в зависимости от локализации первичного очага инфекции (Руднов В.А., 2000 г.) Локализация первичного очага инфекции Вероятные возбудители Схемы эмпирической антибактериальной терапии Ротоглотка Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Anaerobes Ко-амоксиклав ± нетил- мицин или тобрамицин
11.3. Хирургическое лечение местных инфекционных осложнений 293 Окончание таблицы 11.2 Локализация первичного очага инфекции Вероятные возбудители Схемы эмпирической антибактериальной терапии Средостение Enterobacteriaceae, Anaerobes Цефотаксим или цефтриак- сон! амикацин +метрони- дазол; Ципрофлоксацин или пефлоксацин+метрони- дазол; Имипенем Легкие (внебольничная пневмония) S.pneumoniae, Enterobacteriaceae, Legionella Цефотаксим или цефтри- аксон ± эритромицин или спирамицин Легкие (госпитальная пневмония, развившая- ся вне ОРИТ) Enterobacteriaceae, S.aureus Цефтазидим или ципрофлоксацин или цефепим±амикацин Легкие (госпитальная пневмония, развивша- яся в ОРИТ, вентиля- тор-ассоциированная пневмония) Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Klebsiella pneumonia, Enterobacteriaceae, S. aureus Цефтазидим или ципро- флоксацин или цефепим ± амикацин; Имипенем или меропенем Брюшная полость Enterobacteriaceae, Enterococcus spp., Bacteroides Ко-амоксиклав + амикацин; Пиперацилин/тазобактам + амикацин; Тикарциллин/клавуланат + амикацин; Имипенем + метронидазол Почки Enterobacteriaceae, чаще E.coli Цефотаксим или ципро- флоксацин ± амикацин; Имипенем Кожа и мягкие ткани S.aureus, Enterobacteriaceae Ко-амоксиклав или пипера- циллин/тазобактам ± нетил- мицин Матка Enterobacteriaceae, Streptococcus spp., Anaerobes, Staphylococcus spp. Ко-амоксиклав + нетилми- цин или тобрамицин; Цефотаксим+нетилмицин + метронидазол; Имипенем Ангиогенный сепсис (катетер-связанная инфекция, сепсис у наркоманов) S.aureus, S.epidermidis Оксациллин + нетилмицин; Ванкомицин ± рифампицин
294 Глава 11. Инфекционные осложнения боевых хирургических травм Метронидазол обязательно включается в схему антимикробной терапии при выборе цефалоспоринов или фторхинолонов в качестве базовых препаратов у пациентов с абдоминальной и кожной формой хирургической инфекции. Аминогликозиды могут быть добавлены в схему терапии по решению лечащего врача. В случае внебольничной инфекции используются любые из аминогликозидов II—III поколений, при госпитальной инфекции препаратом выбора является амикацин. В зависимости от распространенности и выраженности инфекци- онного процесса антибиотики следует вводить паравульнарно, внут- рикостно, внутримышечно, внутривенно, внутриартериально, эндо- лимфатически. Чем тяжелее протекает инфекция, тем чаще показано сочетание нескольких способов введения. 2. Аргументированная (направленная) антибактериальная терапия — это назначение/смена антимикробных средств по результатам посевов крови, мочи, мокроты, отделяемого ран и антибиотикограмме. При необходимости комбинированной терапии в пределах названных групп антибиотиков возможен подбор препаратов поданным антибио- тикограмм. В последние годы при планировании этиотропного лечения ИО тяжелых и крайне тяжелых ранений предлагается использовать при- нцип «деэскалационной терапии» (т.е. терапии, не предусматривающей расширение числа применяемых антибиотиков). При этом первона- чально назначается наиболее эффективный из имеющихся в настоя- щее время антибиотиков широкого спектра действия (например: ими- пенем/циластатин — группа карбопенемов) с последующим переходом на направленную терапию по данным антибиотикограммы. Особенности консервативного лечения анаэробной инфекции. Консервативное лечение анаэробной инфекции необходимо начи- нать до начала операции. /. Предоперационная подготовка. Стабилизация гемодинамики и устра- нение гиповолемии достигается введением в течение 0,5—1,5 ч кристал- лоидных растворов с антибиотиками в высших разовых дозах (антибак- териальная терапия анаэробной инфекции изложена ниже), растворов гидроксиэтилкрахмала или других коллоидов в сочетании с инотропной подддержкой (дофамин в дозе 5 и более мкг/кг/мин) в общем объеме 1,0— 1,5 л. Осуществляется нейтрализация токсинов ингибиторами ферментов (гордокс 200 000—300 000 ЕД, контрикал 50 000—60 000 АТрЕ); стабили- зация и защита биологических мембран: глюкокортикоиды (предни- золон 90—120 мг), пиридоксин 3—5 мл 5% раствора; «большеобъемная
11.3. Хирургическое лечение местных инфекционных осложнений 295 противовоспалительная блокада»: введение в окружность очага боль- шого количества раствора (250—500 мл и более), содержащего анестетик (лидокаин, новокаин), антибиотики, 100,0 5% раствора метронидазола, ингибиторы ферментов (гордокс 200 000—300 000 ЕД), глюкокортикоиды (гидрокортизон 125—375 мг, преднизолон 60—90 мг) — с целью замедления распространения воспалительно-экссудативного процесса. 2. Интраоперационная терапия. Продолжается инфузионная и транс- фузионная терапия, обеспечивающая антитоксический эффект (белко- вые препараты, альбумин, плазма). Операция заканчивается повторным проведением «противовоспалительной блокады» (см. пп. 1.) в зоне серо- зного воспалительного отека тканей. Большое количество инъецируе- мой жидкости, вводимое для промывания пораженных экзотоксинами тканей, выполняет существенную антитоксическую функцию. Полость раны рыхло дренируется полосами марли, пропитанными раствором перекиси водорода, детергентов или антисептиков с двух- трехкратной сменой повязки в течение суток. Высокоэффективным методом консер- вативного лечения является применение угольных сорбентов. 3. Послеоперационная терапия. Наибольшую опасность в первые часы и сутки после операции представляет ОДН и нарастающая ане- мия. Необходимо проведение продленной или длительной ИВЛ, мас- сивной трансфузионно-инфузионной терапии, применение белковых препаратов (1 г альбумина на 1 кг массы тела в сут), прямых антикоа- гулянтов (гепарин 20 000—40 000 ЕД в течение суток), антиагрегантов (трентал), вазоплегиков (бензогексоний, пентамин), глюкокортико- идных гормонов (преднизолон и др.), ингибиторов протеаз (конт- рикал, гордокс), нестероидных противовоспалительных препаратов (реопирин, диклофенак и др.) и диуретиков (лазикс). Применение гепарина, кроме прямого антикоагулянтного действия, обеспечивает нейтрализацию выделяемой анаэробами гепариназы, вызывающей внутрисосудистое тромбообразование. При развитии сердечно-сосудистой недостаточности прово- дится инотропная поддержка (дофамин от 5 мкг/кг/мин.), целесо- образно включение в схему лечения глюкозо-инсулино-калиевой смеси (40% раствор глюкозы 400,0, 5% раствор калия хлорида 200,0, инсулина 160 ЕД!). Проводится патогенетическое лечение ПОН в соответствии с выявляемой патологией. Гипербарическая оксигенация является важным мероприятием, вхо- дящим в комплекс лечебных мер при анаэробной раневой инфекции.
296 Глава 11. Инфекционные осложнения боевых хирургических травм Пассивная иммунизация. При клостридиальной инфекции внутри- венно вводится 150 000 ME сыворотки (по 50 000 ME сывороток анти- перфрингенс, антиэдематиенс и антисептикум). Сыворотка разводит- ся в 5—10 раз 0,9% раствором хлорида натрия, вводится медленно, не более 25—30 капель в 1 мин. Антибактериальная терапия анаэробной инфекции. Скоротечность анаэробного процесса, его генерализованный характер, невозмож- ность в первые часы после установления диагноза достоверно иден- тифицировать возбудителей и их чувствительность определяют жиз- ненные показания для проведения эмпирической антибактериальной терапии с помощью наиболее мощных современных антибактери- альных препаратов, эффективных в отношении анаэробов. Наиболее эффективной является комбинация карбопенемов (имипенем, меро- пенем 2 — 4 г/сут внутривенно и 2 г в составе паравульнарных блокад) и метронидазола (начальная доза 200,0 0,5% раствора, затем по 100,0 каждые 6—8 ч). Последний является одним из лучших средств борьбы с грамотрицательными анаэробами и во всех случаях должен входить в комбинированную эмпирическую антибактериальную терапию анаэробной инфекции. Если при микроскопии мазков раневого отделяемого, окрашенных по Граму, установлена клостридиальная или грамположительная кок- ковая анаэробная инфекция, препаратом выбора является бензилпе- нициллин (40—80 млн ЕД/сут). Антибиотиками резерва в этом случае считаются карбопенемы, цефамицины, обладающие антианаэробной активностью, — цефокситин (2г в/в каждые 6 ч), цефметазол и цефо- тетан, доксициклин (100 мг 2 раза в сут внутривенно). Высокой активностью и широким спектром действия по отно- шению к грамположительным и грамотрицательным неклостри- диальным анаэробам обладает клиндамицин (600 мг 4 раза в сут). Антибиотиком резерва в отношении грамотрицательных анаэробов является цефокситин. Кроме этих препаратов, достаточный эффект может быть получен от рифампицина и линкомицина. Все указанные антибиотики вводятся в максимальных дозах. Аминогликозиды не обладают антианаэробной активностью, но должны применяться для подавления аэробного компонента микро- бной ассоциации вместе с цефалоспоринами.
11.4. Комплексное лечение сепсиса у раненых 297 11.4. КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СЕПСИСА У РАНЕНЫХ Лечение сепсиса (без ПОН) может быть обеспечено выполнением двух основных мероприятий: - хирургической санацией инфекционного очага; - проведением адекватной антибактериальной терапии и симпто- матического лечения. В случае неэффективности указанной терапии - либо не саниро- ван инфекционный очаг, либо нерациональна комбинация антибак- териальных препаратов. Лечение тяжелого сепсиса (сепсис и ПОН). - Хирургическая санация инфекционного очага (независимо от сроков возникновения они должны подвергаться ВХО с активным дренированием). • Комплексная многокомпонентная интенсивная терапия. В пос- ледние годы признано целесообразным применение лекарствен- ных препаратов и способов лечения, эффективность которых подтверждена с позиций доказательной медицины. В их основе лежит положение о том, что в практической медицине должны применяться только: — методы и препараты, эффективность которых подтверждена обширной клинической практикой: ранняя рациональная антибиотикотерапия; своевременная респираторная поддержка; использование лекарственных средств для сосудистой и инотропной поддержки; коррекция гиповолемии; искусственная нутритивная поддержка; гемодиализ/гемофильтрация при развитии ОПН. — препараты, эффективность которых доказана в проспективных контролируемых рандомизированных исследованиях, — иммуноори- ентированная терапия: пентаглобин при развитии септического шока; ронколейкин в профилактике сепсиса и комплексной терапии тяжелого сепсиса.
298 Глава 11. Инфекционные осложнения боевых хирургических травм — методы и препараты, использование которых целесообразно с пози- ций патогенеза, однако их результативность доказана лишь экс- периментально и не подтверждена корректными клиническими испытаниями: управляемая гипокоагуляция, использование ингибиторов протеаз, криоплазмы, антиоксидантов, пентоксифиллина. Методы, применение которых признано неэффективным при лече- нии сепсиса', гемосорбция, внутрисосудистое лазерное облучение крови, непрямое электрохимическое окисление крови гипохлоритом натрия, внутривенное введение озонированных растворов кристал- лоидов, инфузия ксеноперфузата, другие методы экстракорпораль- ной гемокоррекции. Общие принципы комплексного лечения сепсиса представлены на рис. 11.8. Лечение септического шока: • немедленно вводится 500—2000 мг (в зависимости от состояния гемодинамики) преднизолона внутривенно; • 5000-10 000 ЕД гепарина струйно, затем 30 000-50 000 ЕД - внут- ривенно в течение суток (контроль времени свертывания крови); • инфузионная терапия под контролем почасового диуреза и ЦВД. При отсутствии признаков обезвоживания инфузия начинается с реологически активных растворов (реополиглюкин, гемодез). Рис.11.8. Основные направления лечения сепсиса
11.4. Комплексное лечение сепсиса у раненых 299 При обезвоживании вводятся сначала кристаллоидные растворы. Общий объем инфузии должен составить 3—4 л в сутки; • инотропная поддержка (допамин). Совершенно недопустимым при септическом шоке является применение катехоламинов с периферическим ангиотропным действием, вызывающих немедленное и значительное ухудшение состояния кровообра- щения; • эмпирическая антибактериальная терапия проводится комбина- цией цефалоспоринов 3-го поколения (цефотаксим, цефтазидим, цефоперазон, цефтриаксон) или фторхинолонами (ципрофлок- сацин), аминогликозидами (нетилмицин, амикацин), применяе- мых в максимально допустимых дозах, и метронидазола. Однако наиболее эффективна эмпирическая монотерапия карбопенема- ми (имипенем, меропенем); • объем хирургического вмешательства (с целью санации септи- ческих очагов) при септическом шоке определяется состоянием пациента. При невозможности выполнить радикальную вто- ричную хирургическую обработку (ВХО) — дальнейшая генера- лизация инфекционного процесса может быть временно при- остановлена проведением «противовоспалительной блокады» с кортикостероидами, ингибиторами протеаз и антибиотиками. При молниеносном (грамположительном, стафилококковом) сеп- сисе лечение должно быть направлено на борьбу с левожелудочко- вой недостаточностью и на срочную неспецифическую и специ- фическую детоксикацию (нейтрализация экзотоксина). На фоне инотропной поддержки (дофамин в возрастающих дозировках) и введения сердечных гликозидов, гепарина, ингибиторов протеаз проводится дегидратация (в отличие от септического шока!) с целью снятия дополнительной нагрузки на сердце (лазикс 40—60 мг внут- ривенно). Интенсивная инфузионная терапия, даже при низком АД, приводит к быстрой гибели от сердечной недостаточности. Проводится монотерапия карбопенемами или цефалоспоринами 3—4 поколений, или комбинация ингибиторозащищенных амино- пенициллинов с аминогликозидами. Проводится непрерывная в течение 72 ч внутривенная инфузия препаратов иммуноглобулинов (пентаглобин).
300 Глава 11. Инфекционные осложнения боевых хирургических травм 11.5. ПОМОЩЬ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ Задачами медицинской помощи по профилактике ИО ранений и травм на догоспитальном этапе являются: предотвращение вторичного микробного загрязнения, устранение ишемии тканей в окружности раны, предотвращение распространения и подавление возбудителей в ране. Первая и доврачебная помощь. На поле боя для профилактики ране- вой инфекции особо важными являются: — наложение асептической повязки с помощью пакета перевязоч- ного индивидуального (ППИ); — применение щадящих способов временной остановки кровоте- чения с максимальным сохранением кровотока в дистальных участках конечностей; — транспортная иммобилизация, в т.ч. при обширных поврежде- ниях мягких тканей; — пероральный прием доксициклина из аптечки индивидуаль- ной (АИ). Первая врачебная помощь. Наиболее эффективные мероприятия, направленные на предупреждение ИО ранений: — исправление или смена сбившихся асептических повязок; — паравульнарные новокаиновые блокады с высшими разовыми дозами антибиотиков; — парентеральное введение профилактических доз антибиотиков; — замена жгута на иной способ временной остановки кровотече- ния для уменьшения ишемии конечности; — иммобилизация поврежденной области табельными средствами. Квалифицированная медицинская помощь. В современных услови- ях большинство раненых доставляется на этап оказания квалифи- цированной медицинской помощи не позднее 2—3 ч. Средние сроки пребывания раненых в омедб (омедо) не превышают 2 сут. В этих условиях ИО на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи, как правило, не успевают развиться. Профилактика ИО ране- ний включает следующие мероприятия: • Обязательное выполнение ПХО огнестрельных ран при проведе- нии оперативных вмешательств. • Отказ от наложения первичного шва после хирургической обра- ботки огнестрельных ран и ампутаций конечностей.
11.5. Помощь на этапах медицинской эвакуации 301 • Паравульнарное введение антибиотиков широкого спектра дейс- твия в 100—300 мл 0,25% раствора новокаина как в процессе ПХО, так и раненым, которым выполняется только туалет ран. • Профилактическое внутривенное введение антибиотиков широ- кого спектра действия во время подготовки раненого к операции или введения в наркоз. Этот вид антимикробной профилактики продолжается до устранения условий, представляющих высокий риск возникновения ИО (открытые раны, очаги некроза, симпто- мы травматического шока и т.п.), с периодичностью, позволяю- щей поддерживать терапевтическую концентрацию применяемо- го антибиотика в крови. • При выполнении ПХО у раненых с огнестрельными переломами костей производится чрескостное промывание тканей раствора- ми с антибиотиками. • Осуществляется жесткая иммобилизация переломов: — транспортная иммобилизация табельными шинами, укрепленными гипсовыми кольцами, у раненых, которым ПХО не выполнялась; -лечебно-транспортная иммобилизация стержневыми аппара- тами комплекта КСТ-1 либо модулями аппарата Илизарова после выполнения ПХО. • При высоком риске анаэробной инфекции (проникающие ране- ния груди и живота с повреждением полых органов, повреждения магистральных сосудов, сопровождающиеся ишемией конечнос- тей), антимикробная профилактика осуществляется антибиоти- ками широкого спектра действия в комбинации с метронидазо- лом (начальная доза 200,0 0,5% раствора). • Все раненые, у которых подозревается анаэробная инфекция, не подлежат дальнейшей эвакуации с этапа оказания квалифициро- ванной медицинской помощи. Они направляются в палатку для лечения анаэробной инфекции («анаэробную»). Для исключения контактного пути передачи инфекции необходимо для раненых с анаэробной инфекцией создать должный санитарно-гигиени- ческий режим. Раненые становятся транспортабельными после того, как будут устранены явления анаэробной инфекции, то есть при благоприятном течении процесса эвакуация ориентировочно оказывается возможной лишь через 2—3 суток после оперативного вмешательства. Специализированная медицинская помощь раненым с ИО включает весь комплекс современных лечебно-профилактических мероприятий
302 Глава 11. Инфекционные осложнения боевых хирургических травм при раневой инфекции. Приобретает существенное значение диффе- ренциальная диагностика между нагноением раны и раневой инфек- цией. Раненые и пораженные с острыми формами раневой инфекции не подлежат эвакуации в ТГЗ до устранения осложнений. Даже крат- ковременный вынужденный перерыв в полноценном лечении при- водит к ухудшению течения раневой инфекции и ее генерализации. При затяжных формах ИО, требующих длительного лечения и повтор- ных реконструктивных вмешательств, раненые (после стабилизации состояния) эвакуируются в тыл страны. 11.6. СТОЛБНЯК Общий столбняк (тетанус) — это специфическая форма анаэробной раневой инфекции с минимальными местными проявлениями и общей тяжелой интоксикацией организма вследствие избирательно- го поражения ЦНС. Изредка встречаются местные формы столбняка конечностей, которые не представляют серьезной опасности. Однако местный столбняк лица, головы сопряжен с риском опасных рас- стройств дыхания. По этиологии различается столбняк раневой (после ранений, ожо- гов или отморожений) и послеоперационный, сравнительно часто связанный с удалением старых инородных тел. Кроме того, в тяжелой форме столбняк может возникнуть после криминальных абортов и родов в домашних условиях (тетанус новорожденных). При отсутс- твии видимых повреждений говорят об идиопатическом столбняке. В таких случаях возбудитель попадает в глубокие трещины подош- венной поверхности стоп (хождение босиком) либо в небольшие раны, успевшие зажить к началу заболевания. В истории прошлых войн частота столбняка среди раненых была высокой. В годы Первой мировой войны в русской армии столбняк регистрировался в 5-7 случаях из 1000 раненых. В период Великой Отечественной войны частота столбняка, благодаря внедрению ран- ней ПХО ран, сократилась среди советских военнослужащих в 10 раз (0,5—0,7 на 1000 раненых). В то же время, в армиях государств, забла- говременно иммунизировавших призываемые контингенты для учас- тия в войне (США, Англия), наблюдались лишь единичные случаи этой инфекции. В послевоенные годы в нашей стране, как и в других развитых странах мира, заболеваемость столбняком значительно снизилась, благодаря широкомасштабной иммунизации населения
11.6. Столбняк 303 (в т.ч. военнослужащих) вакцинами, содержащими столбнячный анатоксин [вакцина адсорбированная коклюшно-дифтерийно-стол- бнячная (АКДС) и др.]. Возбудитель столбняка - Clostridium tetani - широко распростра- ненная в природе грамположительная палочка с булавовидным уплот- нением на конце относится к строгим анаэробам; в процессе роста образует споры, очень устойчивые к факторам внешней среды. С. tetani находит благоприятные условия для выживания и размножения в глу- боких ранах, содержащих инородные тела и некротизированные, силь- но загрязненные ткани. Возбудители вырабатывают экзотоксин — один из самых сильных природных нейротропных ядов. Тетанотоксин состоит из двух основных фракций — тетаноспаз- мина, поражающего нервную систему, и тетанолизина, вызывающего гемолиз. Токсин всасывается и поступает в кровь и лимфу, распро- страняется по всему организму, достигая в составе нервных стволов двигательных центров спинного мозга и ствола головного мозга. Гема- тоэнцефалический барьер непроницаем для тетанотоксина. В ЦНС избирательно поражаются структуры, ответственные за функцию центрального торможения (вставочные нейроны полисинаптических рефлекторных дуг). В результате выключается тормозной компонент двигательного акта, а процессы возбуждения остаются на прежнем уровне активности. Как показали современные исследования, тета- нотоксин также направленно действует на ферментативные системы, участвующие в проведении импульса через межнейронные синапсы. Специфическое воздействие токсина на важные центры мозгового ствола проявляется в тяжелых случаях гипертермией, повышенной потливостью, тахикардией и наклонностью к артериальной гипотен- зии. Обнаружено прямое патологическое влияние токсина на сердце, легкие, печень и систему кровообращения. К продромальным клиническим проявлениям общего столбняка отно- сятся вялость, бессонница, головная боль, болезненные ощущения в затылке, спине, парестезии на лице. В зоне раны — «входных воротах» инфекции — могут наблюдаться фибриллярные подергивания мышц, возникновение или усиление болевых ощущений. Вскоре появляются и нарастают симптомы «классической триады», описанной еще Гип- пократом: тризм, дисфагия, ригидность затылочных мышц. В результате поражения мимической мускулатуры лицо раненого приобретает улыбающееся и вместе с тем страдальческое выражение («сардони- ческая улыбка»). В ранние сроки развития столбняка появляется
304 Глава 11. Инфекционные осложнения боевых хирургических травм напряжение передней стенки живота, которое может послужить при- чиной напрасной лапаротомии (рис. 11.9). Ригидность затылка обычно бывает первым проявлением гиперто- нуса мышц, распространяющегося в нисходящем порядке, — на длин- ные мышцы спины, поясничную область, все туловище, включая конечности. Распространенная мышечная ригидность представляет тонический компонент судорог, к которым вскоре присоединяются клонические судороги. Вначале их провоцируют сильные внешние раздражители, но через некоторое время и при тяжелых формах инфекции они возникают спонтанно. Клонико-тонические (тетани- ческие) судороги характерны только для столбняка. В тяжелых слу- чаях очередной либо внезапно развивающийся судорожный приступ приводит к остановке дыхания (апноэтический криз). Чем глубже специфическая интоксикация организма, т.е. чем тяже- лее инфекция, тем короче инкубационный и начальный периоды, и тем быстрее нарастают все клинические симптомы. Инкубационный период (время от момента ранения до первого симптома) в нетяже- лых случаях столбняка составляет 2—3 нед; период начала заболевания Рис. 11.9. «Сардоническая улыбка» у раненого со столбняком
11.6. Столбняк 305 (время от первого симптома до генерализации судорог) — не менее 4 сут. При тяжелых формах столбняка эти периоды короче: инкубаци- онный — 7—9 сут, период начала заболевания — 1—3 сут. Диагноз столбняка в раннем периоде непрост. Столбняк часто ошибочно подозревают при возникновении судорог на фоне тех или иных внешних повреждений. Для дифференциальной диагностики следует иметь в виду, что для общего столбняка патогномонична «класси- ческая» триада симптомов (тризм, дисфагия, ригидность затылочных мышц). Кроме того, для столбняка характерна непрерывно нараста- ющая динамика всех симптомов (отсутствие «светлых промежутков»), сохраненное сознание и неучастие в судорогах дистальных отделов конечностей (кистей рук, стоп ног). Современное лечение столбняка, основанное на реанимационных принципах, должно проводиться в отделении реанимации и интен- сивной терапии. По возможности выделяется тихая изолированная палата с рассеянным светом и постоянным наблюдением (опасность внезапного возникновения смертельной судорожной асфиксии). Рана — предполагаемые «входные ворота» инфекции — подлежит ревизии сразу после поступления раненого или при возникновении у него первых признаков инфекции. Показана срочная вторичная хирур- гическая обработка раны с удалением всех инородных тел, некротизиро- ванных тканей и тщательное промывание раствором перекиси водорода. В дальнейшем рана ведется открытым способом со сменой влажно- высыхающих повязок с частотой 2—3 раза в сутки. С еще не заживших ран к моменту проявления столбняка швы подлежат удалению и под анестезией производится ревизия, вторичная хирургическая обработка. В общем лечебном комплексе ведущая роль принадлежит проти- восудорожной терапии, особенно устранению судорог, угрожающих расстройствам дыхания: • Широко применяется диазепам (бензодиазепиновый транкви- лизатор, агонист ГАМК), доза препарата постепенно увеличива- ется до получения желаемого результата. Может потребоваться 250 мг/сут и более. Используются также лоразепам и мидазолам, действующие дольше диазепама. Препараты, благодаря коротко- му периоду полувыведения, вводятся путем длительной внутри- венной инфузии. • В лечении тетанических судорог эффективны внутримышеч- ные инъекции нейроплегической смеси (аминазин + проме- дол + димедрол + скополамин или атропин). Внутривенно
306 Глава 11. Инфекционные осложнения боевых хирургических травм вводится седуксен (реланиум), в клизмах — хлоралгидрат. Противосудорожная эффективность перечисленных средств более выражена при их комбинированном применении; при этом замет- но снижаются их дозы. • Целесообразно действие стандартной нейроплегической смеси усиливать последующим введением гексенала или тиопентала в умеренной дозировке. • Главная цель противосудорожной терапии — устранить угрозу асфиксии при минимальном седативном эффекте. При лечении заболевших столбняком тяжелой степени важна хоро- шая организация и главное — обеспечение постоянной готовности к незамедлительному устранению внезапных апноэтических кризов. Угрозу судорожной асфиксии удается устранить, если в тяжелых слу- чаях заранее наложить трахеостому, ввести подключичный катетер и держать наготове миорелаксанты. Возле раненого со столбняком дол- жен постоянно находиться аппарат для ИВЛ и электроотсасыватель. Когда применение противосудорожных препаратов не устраняет угрозы судорожной асфиксии, а их дозы приводят к чрезмерному угнетению дыхания, показан переход на систематическое введение мио- релаксантов с переводом на режим длительной ИВЛ. Тогда лечение стол- бняка в течение ближайших 1—1,5 недель превращается в типичную интенсивную терапию. Ее ключевыми моментами являются: адекват- ное проведение ИВЛ, систематическая санация трахеи и бронхов, уход за трахеостомой, восполнение энергетических затрат организма, пре- дупреждение легочных осложнений (ателектазы и др.). Содержание эритроцитов восстанавливается переливаниями крови, утрата воды, электролитов, белков — инфузиями альбумина, плазмы, солевых и энергетических растворов. Кишечник систематически очищается с помощью клизм и слабительных. Антитоксическая терапия, направленная на связывание и разру- шение свободного тетаноспазмина, находящегося в крови и непос- редственно в ране, обеспечивается введением токсиннейтрализующих антител. На токсин, успевший связаться с нервными клетками, они не действуют. Препарат выбора - противостолбнячный иммуноглобу- лин (ПСЧИ — противостолбнячный человеческий иммуноглобулин). Он вводится безотлагательно, в дозе 3000 — 6000 ед в/м (обычно за несколько инъекций из-за большого объема). ПСЧИ желательно ввес- ти до выполнения ВХО раны. Целесообразность обкалывания им раны или введения его проксимальнее раны сомнительна. Дополнительные
11.6. Столбняк 307 дозы препарата не требуются, так как он имеет длительный пери- од полу выведения. Вместо ПСЧИ могут использоваться препараты иммуноглобулинов для внутривенного введения. Применяется и противостолбнячная сыворотка ПСС (сыворотка про- тивостолбнячная лошадиная очищенная концентрированная жид- кая). Она дешевле противостолбнячного иммуноглобулина, но имеет более короткий период полу выведения и нередко вызывает аллерги- ческие реакции немедленного типа (анафилактический шок) и сыво- роточную болезнь. ПСС с лечебной целью вводится в рекомендуемой действующей инструкцией дозе 120000 ME. Сыворотка разводится на изотоническом растворе NaCl (не менее, чем 1:10) и половина дозы вливается в первые часы начинающегося лечения; остальное вводится однократно в мышцу. Антибактериальная терапия применяется для уничтожения вегета- тивной формы Clostridium tetani , хотя эффективность такой терапии не доказана. Обычно назначается бензилпенициллин (10—12 млн ед/ сут внутривенно в течение 10 суток) или метронидазол (500 мг внутрь или в/в каждые 6 ч или 1 г — каждые 12 ч). При аллергии к пеницил- линам можно также использовать клиндамицин и эритромицин . При развитии местных, висцеральных или генерализованных инфекцион- ных осложнений дополнительно назначаются антибиотики широкого спектра действия (антибиотикограмма). Перенесенный столбняк не оставляет после себя иммунитета, и после выздоровления раненые подвергаются трехкратной иммуниза- ции столбнячным анатоксином (анатоксин столбнячный очищенный адсорбированный жидкий). Летальность даже при современном уровне лечения столбняка оста- ется высокой (35-40%), в основном за счет тяжелых легочно-сердечных осложнений на фоне легочных ателектазов и пневмоний в группе раненых, переводимых на режим многодневной миорелаксации и ИВЛ. Поэтому столь важна массовая иммунизация вакциной АКДС, проводимая в нашей стране с раннего детского возраста, которая создает надежную защищенность от столбняка уже после 3-й — 4-й прививки. На этапах медицинской эвакуации у военнослужащих, приви- тых трехкратно, для экстренной иммунизации в случаях ранений и других наружных повреждений кожи или слизистых оболочек применяется только столбнячный анатоксин 1,0-0,5 мл подкожно однократно. У неприви- тых раненых, особенно при наличии загрязненных и обширных ран,
308 Глава 11. Инфекционные осложнения боевых хирургических травм а также отсутствии данных о вакцинации показано введение проти- востолбнячного иммуноглобулина (ПСЧИ). ПСЧИ вводится в дозе 250 ед в/м; после этого в течение 4—6 нед обеспечивается защитный уровень антител. Если вместо него приходится использовать противо- столбнячную сыворотку, она вводится в дозе 3000-6000 ед. При подозрении на развитие столбняка показана срочная эваку- ация воздушным транспортом на этап специализированной хирур- гической помощи (профиль госпиталя определяется полученными ранениями). Контрольные вопросы: 1. Назовите «классические» симптомы местного воспаления? 2. Чем отличается патогенез ИО травм от патогенеза хирургичес- ких инфекционных заболеваний? 3. В чем отличие нагноения раны от раневой инфекции? 4. Какие морфологические формы гнойной раневой инфекции следует выделять? 5. Какими разделами представлена структура диагноза ИО ране- ний и травм? 6. Чем отличается ВХО ран от ПХО? 7. Назовите этиологические варианты анаэробной инфекции. 8. Какие критерии свидетельствуют о положительном синдроме СВО? 9. Как обоснованно поставить диагноз сепсиса? 10. Для какого вида сепсиса (грам+ или грам—) характерны сильная головная боль, бессонница, нарушение сознания, анорексия? 11. Какие мероприятия обеспечивают профилактику раневой инфекции на этапах медицинской эвакуации? 12. Описанная Гиппократом «классическая триада» признаков характеризует начальные проявления особого вида раневой инфекции. Какая раневая инфекция начинается с этих прояв- лений? Опишите их.
Глава 12 Комбинированные поражения Комбинированные поражения возникают при одновременном или последовательном воздействии на организм поражающих факторов раз- личной этиологии. Терминологически комбинированное поражение должно включать всю комбинацию факторов, что позволит при фор- мулировании диагноза уже в начале его изложить суть информации о возникшей патологии: комбинированное радиационно-термическое поражение (КРТП), комбинированное радиационно-механическое поражение (КРМП), комбинированное механо-термическое пораже- ние (КМТП) и др. История научного изучения КРП при применении ядерного оружия началась в нашей стране в 1950-х гг. работами сотрудников Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова - А.Н. Беркутова, ГН. Цыбуляка, М.Н. Фаршатова, Л.С. Корчанова. К сожалению, в после- дующие годы комплексный подход к изучению этой патологии был утрачен. Трагедия Чернобыля (1989 г.) и возрастающая вероятность ядерного терроризма вновь напомнили об актуальности этих проблем. 12.1. КОМБИНИРОВАННЫЕ РАДИАЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ 12.1.1. Патогенез, классификация, периодизация, особен- ности клинического течения комбинированных радиацион- ных поражений Наиболее типичными являются КРПот одновременного воздействия поражающих факторов ядерного взрыва — комбинация острых лучевых поражений с ожогами и (или) механическими травмами. Известно, что при ядерных бомбардировках японских городов Хиросимы и Нагаса- ки в 1945 г число жертв, получивших КРП, составляло 60% в общей структуре пораженных. К поражающим факторам воздушного ядерного взрыва относятся: ударная волна (50% энергии взрыва), световое излучение и термический эффект (35%), проникающая радиация (15%) и радиоактивное зараже- ние местности. Соответственно могут возникать три основных типа
310 Глава 12. Комбинированные поражения поражений: механические повреждения; термические поражения; радиацион- ные поражения или, что случается наиболее часто, комбинированные пораже- ния. В значительной степени характер поражения и его тяжесть зависят от мощности и способа применения ядерного боеприпаса. Так, например, при воздушном взрыве ядерной бомбы большой мощности преобладают механические и ожоговые травмы с одновременным поражением иони- зирующей радиацией. По мере уменьшения взрывной мощи боеприпаса возрастает частота лучевой патологии без термомеханических травм. Сила травмирующего воздействия ударной волны ядерного взрыва в несколько раз превосходит параметры самых мощных современ- ных обычных боеприпасов. При этом на биологические объекты действует давление скоростного напора воздуха, его избыточное дав- ление во фронте ударной волны и «отрицательное давление» после ее прохождения. В связи с этим различаются три вида механических повреждений: • травмы, полученные в результате воздействия только взрывной волны; • закрытые травмы и ранения вторичными факторами, приведен- ными в действие взрывной волной; • травмы, полученные в результате метательного эффекта взрыв- ной волны. Повреждения, вызванные действием избыточного/отрицательного давления проявляются в первую очередь баротравмой ушей, закрытой травмой головного и спинного мозга, органов груди и живота. Травмы от метательного эффекта и вторичных поражающих фак- торов чаще всего являются множественными и сочетанными, как правило, они сопровождаются острой кровопотерей и шоком. Кроме того, ядерный взрыв сопровождается инфразвуковыми и звуковыми колебаниями, вызывающими у человека острую акустическую травму и реактивные психические расстройства. Световое излучение представляет собой электромагнитное излу- чение в ультрафиолетовой, видимой и инфракрасной областях спек- тра. Ожоговым поражениям особо подвержена незащищенная кожа, обращенная к эпицентру взрыва, поэтому такие ожоги называются профильными. На участках, где одежда плотно прилегает к телу, воз- никают контактные ожоги — результат усиленного поглощения све- тового потока темным рисунком ткани или ее возгоранием. Особо следует выделить термические поражения органов зрения различ- ной степени тяжести.
12.1. Комбинированные радиационные поражения 311 Выделяются следующие виды патологии глаз от светового излуче- ния (Преображенский П.В. и соавт., 1970): • временное ослепление (дезадаптация). Обратимое нарушение зри- тельной функции. Оно наступает сразу же после взрыва, и через некоторое время (до 30 мин) зрение начинает восстанавливаться; • ядерная офтальмия (острый кератоконъюнктивит). Проявляется болью в глазах, светобоязнью и слезотечением через несколько часов после взрыва. Объективно отмечается гиперемия, отек конъюнктивы век и глазного яблока, а иногда — язвы роговицы и ее помутнение; • ожоги глазного дна (хориоретинальные ожоги). Ожог соска зри- тельного нерва, желтого тела приводит к полной утрате зрения. Кроме них, немало ожогов носят вторичный характер — это ожоги вследствие возгорания предметов окружающей среды. Проникающая радиация и радиоактивное заражение местности — наиболее специфический компонент комбинированных радиацион- ных поражений. Основная патологическая роль принадлежиту-лучам и нейтронам с их высокой проникающей способностью; а- и 0-части- цы представляют опасность при непосредственном попадании РВ в рану, внутрь дыхательных путей или пищеварительного тракта; 0-частицы, кроме того, опасны при попадании РВ на незащищенную кожу. Особой чувствительностью к воздействию ионизирующего излучения обладают клетки с высокой митотической активностью. В связи с этим может наступать аплазия костного мозга, а функция кроветворения нарушается вплоть до панцитопении. Клинически это проявляется развитием тромбоцитопенического и геморрагического синдрома. Они характеризуются возникновением многочисленных кровоизлияний на коже, слизистых оболочках и во внутренних органах. Одновременно глубоко нарушаются процессы метаболизма и регенерации. В облученном организме накапливаются недоокис- ленные продукты обмена и свободные радикалы; выраженные изме- нения претерпевают все звенья гомеостаза. Вследствие описанных нарушений наступает угнетение иммунитета и неэффективность неспецифических механизмов защиты организма, что способствует развитию тяжелых инфекционных осложнений (ИО). Степень тяжести радиационного поражения определяется дозой полученного облучения. 1-я (легкая) степень острой лучевой болезни (ОЛ Б) развивается при дозе радиации 1-2 Гр; 2-я (средняя) - при 3-4 Гр; 3-я (тяжелая) - при 4-6 Гр; 4-я (крайне тяжелая) - свыше 5 Гр.
312 Глава 12. Комбинированные поражения Средняя летальная доза для человека при облучении всего тела составля- ет 3,5 Гр — это означает, что в течение 6 нед погибает 50% облученных. Характер первых клинических проявлений радиационного пора- жения во многом определяется дозой облучения. При очень высоких дозах (порядка 30 Гр) на первый план быстро выступает поражение ЦНС - тремор, судороги, дискоординация движений, угнетение сознания. Пораженные с церебральной формой ОЛБ погибают в тече- ние 1—2 сут. При дозах 5—10 Гр в ближайшем периоде после облучения домини- руют признаки расстройства функции желудочно-кишечного тракта: в ранние сроки возникают тошнота, рвота, диарея. Такие пораженные погибают в течение 1—2 нед. При меньших дозах радиации (от 1 до 5 Гр) клиническая картина поражения связана с нарушениями кроветворения, развивается кост- но-мозговая форма ОЛБ. В клиническом течении ОЛБ прослеживается 4 периода. В начальном периоде выраженность симптомов первичной реакции позволяет судить о тяжести радиационного поражения и прогнозе. Следующий, латент- ный (скрытый) период характеризуется ремиссией клинических симп- томов. В периоде разгара ОЛБ все клинические проявления радиацион- ной патологии выражены в максимальной степени. Если пораженный переживает все три названных ранее периода, наступает период выздо- ровления. Для врачей передовых этапов медицинской эвакуации важна диагностика тяжелой ОЛБ в период первичной реакции (табл. 12.1). Характерными особенностями КРП являются следующие: 1. Наличие у пораженного признаков 2-х или более патологий. Посколь- ку ранние и поздние клинические проявления радиационной патологии (симптомы первичной реакции на облучение, признаки разгара ОЛБ) сочетаются у одного и того же пораженного с местными и общими симп- томами травмы (ожога, раны, перелома), формируется своеобразная пес- трая клиника радиационных и травматических симптомов (синдромов). 2. Преобладание одного, более тяжелого и выраженного в конк- ретный момент патологического процесса, так называемого «ведущего компонента». В динамике течения КРП вид и значение ведущего ком- понента могут меняться. 3. Взаимовлияние (взаимное отягощение) нелучевых и лучевых компо- нентов КРП, проявляющееся в виде более тяжелого течения пато- логического процесса, чем это свойственно каждому компоненту в отдельности. Поскольку в едином организме все виды повреждений
12.1. Комбинированные радиационные поражения 313 Таблица 12.1. Диагностика тяжести ОЛБ в период первичной реакции Показатель Степень тяжести ОЛБ I II III IV Рвота(начало и выражен- ность) Через 2 ч и более, одно- кратная Через 1-2 ч, повторная Через 30 мин —2 ч, много- кратная Через 15-20 мин, неукро- тимая Диарея Как правило, нет Как правило, нет Как правило, нет Может быть Головная боль и состояние сознания Кратковремен- ная головная боль, сознание ясное Головная боль, созна- ние ясное Головная боль, созна- ние ясное Сильная головная боль, созна- ние может быть спутан- ным Температура тела Нормальная Субфебриль- ная Субфебриль- ная 38-39 °C Состояние кожи и види- мых слизис- тых оболочек Нормальное Слабая прехо- дящая гипе- ремия Умеренная преходящая гиперемия Выраженная гиперемия Продолжи- тельность первичной реакции Нет или несколько часов До 1 сут До 2 сут Более 2-3 сут Двигательная активность Нормальная Закономерных изменений не отмечено Адинамия Снижение количества лимфоцитов в перифери- ческой крови через 8-12 ч после облу- чения менее 1х109/л (менее 10%) Нет Нет Может быть Как правило, наблюдается суммируются, то и клинически это проявляется утяжелением общего состояния пораженного. В результате летальность при КРП оказыва- ется выше, чем при каждой из составляющих его травм, и превосходит их суммарный эффект.
314 Глава 12. Комбинированные поражения В 1950—60 гг. была выработана концепция патогенеза КРП. Суть ее в том, что патологические процессы проявляются не простым сум- мированием двух или нескольких поражений, а качественно новым состоянием — феноменом взаимного отягощения (ФВО) [1+1>2]. Основу этой концепции составляет то, что защитно-адаптационные реакции организма при механической или термической травмах требуют высокой функциональной активности тех органов и систем, которые значительно страдают от действия радиации. Кроме того, ряд биохимических и патофизиологических нарушений характерны как для лучевых, так и для нелучевых поражений (анемия, ацидоз, интоксикация и т.д.). Совпадение этих расстройств по времени при КРП приводит к взаимному отягощению клинических проявлений каждого из повреждений. Основной патогенетический механизм феномена взаимного отяго- щения — ограничение или утрата способности организма противостоять инфекции, а также токсическим субстратам различного происхожде- ния. Важную роль играют генерализованные нарушения в организ- ме, приводящие к расстройству энергообеспечения клеток и ПОН. Феномен взаимного отягощения при лучевой болезни проявляется утяжелением неврологических, кардиоваскулярных и обменно-дис- трофических расстройств. На течении травматической и ожоговой болезни этот феномен проявляется более выраженными нарушени- ями функций жизненно важных органов, увеличением зоны некроза ран, замедлением фаз раневого процесса, генерализацией раневой инфекции. ФВО проявляется лишь тогда, когда в КРП сочетаются компоненты не ниже средней степени тяжести. К основным клиническим проявлениям ФВО относятся: • более частое возникновение и более тяжелое течение травмати- ческого и ожогового шока, осложнений травматической болезни; • более раннее развитие и более тяжелое течение основных синдро- мов периода разгара ОЛБ — панцитопенического, геморрагичес- кого, инфекционного; • увеличение частоты ИО, повышенная склонность к генерализа- ции инфекции; • замедленное и осложненное течение заживления поврежденных органов и тканей. Степень тяжести КРП и, соответственно, прогноз для жизни и здо- ровья пораженных зависит от вида и тяжести компонентов поражения (табл. 12.2).
12.1. Комбинированные радиационные поражения 315 Таблица 12.2. Классификация комбинированных радиационных поражений (В.Н. Анисимов, 1992) Степень тяжести КРП Тяжесть поражающих факторов Лечебно-эвакуационная характеристика поражённых с КРП и прогноз исхода Легкая - I Радиационные пораже- ния менее 2 Гр; легкие травмы; ожоги поверх- ностные до 10% Общее состояние удовлетворитель- ное; прогноз благоприятный; спе- циализированная помощь в ВПГЛР; утрата бое- и трудоспособности не более 2 мес; в строй возвращаются практически все пораженные Средняя — II Радиационные пораже- ния 2—3 Гр; травмы средней тяжести; поверхнос- тные ожоги от 10 до 20% или глубокие до 1% Общее состояние средней тяжести; прогноз зависит от своевременнос- ти и эффективности медицинской помощи; специализированная помощь в ВПМГ; срок лечения до 4 мес; в строй возвращается около 50% пораженных Тяжелая - III Радиационные пора- жения менее 3—4 Гр; травмы тяжелой сте- пени; поверхностные ожоги от 20 до 40%) и глубокие ожоги от 1 до 10%) Общее состояние тяжелое; прогноз сомнительный; выздоровление воз- можно только при раннем оказании специалицированной помощи; срок лечения при благоприятном исходе 6 мес и более; возвращение в строй в отдельных случаях Крайне тяжелая — IV Радиационные пора- жения 4—5 Гр и более; тяжелые травмы; поверхностные ожоги более 40% и глубокие ожоги более 10% Общее состояние крайне тяжелое; прогноз для жизни неблагоприят- ный при всех современных методах лечения; показана симптоматичес- кая терапия Выделяются 4 периода клинического течения КРП: 1. Начальный период или период первичных реакций на лучевые и нелучевые травмы (первые часы и сутки после воздействия поража- ющих факторов). Он представлен главным образом симптоматикой нелучевых компонентов КРП: травматический или ожоговый шок, острая кровопотеря, болевой синдром и т.д. Признаки первичной реакции на облучение (тошнота, рвота, гиподинамия и другие) обыч- но маскируются симптоматикой нелучевых компонентов. Ранние гематологические сдвиги более характерны для нелучевых, нежели для радиационных поражений: нейтрофильный лейкоцитоз, анемия
316 Глава 12. Комбинированные поражения (при массивной кровопотере), гемоконцентрация (при обширных ожогах или СДС) и т.д. Возникающая на фоне лейкоцитоза абсолютная лимфопения — важный диагностический признак КРП, т.к. при ожогах и травмах наблюдается только относительная лимфопения. 2. Период преобладания нелучевых компонентов. Второй период КРП соответствует второму и третьему периодам травматической болезни и периоду острой ожоговой токсемии ожоговой болезни. Продолжительность его зависит от дозы облучения: до 3—4 нед при дозах в 1—2 Гр и 1—2 нед при дозах более 4 Гр. Вследствие развития феномена взаимного отягощения чаще наблюдаются и тяжелее проте- кают характерные для этого периода неинфекционные и инфекцион- ные осложнения, более выражена постгеморрагическая анемия. В случае достаточной длительности скрытого периода лучевого поражения (при ОЛБ легкой и средней степени тяжести) и нетяже- лой степени нелучевого компонента, возможно заживление ран уже в течение второго периода КРП. К концу этого периода развиваются характерные для лучевых поражений гематологические изменения: лейкоцитоз сменяется нарастающей лейкопенией. 3. Период преобладания лучевого компонента характеризуется доми- нированием симптомов, характерных для периода разгара ОЛБ. В этот период максимально проявляется феномен взаимного отягощения. Усугубляются как признаки лучевого панцитопенического синдро- ма и кровоточивости, так и выраженность нелучевых компонентов КРП. На фоне замедления регенерации ран активизируется раневая инфекция, возрастает вероятность вторичных кровотечений, отмеча- ется повышенная ранимость тканей при операциях и манипуляциях, подавляется демаркация некротизированных участков обожженной кожи, прогрессирует ПОН. Эти нарушения значительно повышают вероятность развития генерализованных ИО (сепсиса) и увеличивают риск смертельных исходов. Третий период клинического течения КРП обычно является критическим. 4. Период восстановления. Характеризуется постепенной акти- визацией регенеративных процессов, восстановлением иммунной реактивности, появлением положительной динамики заживления ран, ожогов, переломов. Вместе с тем, многие последствия нелуче- вых травм (трофические язвы, остеомиелит, ложные суставы, конт- рактуры, рубцовые деформации и т.д.) могут сохраняться в течение длительного времени, поскольку протекают в условиях функцио- нально неполноценного гемо- и иммунопоэза, что в свою очередь
12.1. Комбинированные радиационные поражения 317 отрицательно сказывается на эффективности лечения поражённых и увеличивает сроки их нетрудоспособности. 12.1.2. Принципы диагностики и лечения комбинированных радиационных поражений Диагностика КРП заключается в установлении характера и локали- зации повреждений, оценке степени тяжести механической и ожого- вой травм, выявлении и установлении степени тяжести радиационного поражения. При этом используются данные анамнеза, объективного обследования и лабораторных исследований. В начальном периоде основной проблемой в диагностике КРП является индикация и определение дозовых параметров лучево- го компонента. Индикация лучевого поражения осуществляется на основании данных анамнеза (нахождение поражённого в зоне действия поражающих факторов ядерного взрыва или радиацион- ной катастрофы), времени появления и выраженности симптомов первичной реакции, особенно рвоты. Кроме этого, важным призна- ком КРП является несоответствие клинической симптоматики и общей тяжести состояния характеру и степени тяжести нелучевых травм. Радиационный фактор отягощает состояние пораженных. Отме- ченные уже при первичном осмотре спутанное сознание, холодный пот, признаки ОДН, снижение АД, не соответствующие морфоло- гическим проявлениям нелучевых травм, могут свидетельствовать о полученном КРП. Диагноз КРП уточняется по гематологическим показателям облучения (лимфопения, лейкопения). При возмож- ности должны быть проведены кариологические и цитологические исследования. Лечение КРП заключается в комплексном применении средств и методов лечения лучевых и нелучевых травм. Поскольку все приведен- ные выше клинические симптомы лучевых поражений неспецифич- ны и могут быть связаны с другой патологией, всех пораженных с КРП при жизнеугрожающих механических повреждениях первоначально следует лечить так, как если бы не было радиационного воздействия. Еще одним ключевым моментом лечения КРПявляется использование скрытого периода ОЛБ для проведения хирургических мероприятий. С позицей современной военно-полевой хирургии, КРМП следу- ет рассматривать как специфический вид травматической болезни. Такой подход позволяет не только проводить патогенетически обосно- ванное лечение, но и достоверно прогнозировать развитие осложнений
318 Глава 12. Комбинированные поражения и исход лечения. Это же обстоятельство позволяет сформулировать основные принципы лечения КРМП. 1. Все пораженные с признаками жизнеугрожающих последствий механи- ческих травм подлежат оперативному лечению в неотложном порядке (исключение составляют пораженные в терминальном состоянии). 2. Срочные и отсроченные оперативные вмешательства должны быть выполнены в максимально ранние сроки (до двух суток), т.е. до разви- тия ИО. 3. Интенсивная терапия КРМП должна начинаться максимально рано, быть патогенетически обоснованной, включать методы и средства лечения лучевых и нелучевых травм. 4. Профилактическое использование антибиотиков при тяжелых КРП должно строиться по принципу «деэскалационной» антибиотикотерапии. В последующем направленная антибиотикотерапия проводится непрерыв- но до завершения периода разгара лучевой болезни. 5. Дезинтоксикационная терапия, проводимая в комплексном лечении КРП, должна включать все имеющие средства. 6. Содержание и последовательность проводимых лечебных мероприятий должны учитывать возможные смены ведущего компонента КРП. В начальном периоде основные усилия должны быть направлены на ликвидацию последствий нелучевых повреждений и профилактику их осложнений. Проводятся мероприятия, направленные на восстанов- ление внешнего дыхания, окончательную остановку кровотечения, обезболивание, лечебную иммобилизацию переломов, профилак- тику раневой инфекции. При тяжелых травмах, сопровождающихся шоком, осуществляется противошоковая терапия, а также хирурги- ческие вмешательства по неотложным и срочным показаниям. Если имеются признаки первичной реакции на облучение, необходимо их купировать с помощью противорвотных препаратов. В периоде преобладания нелучевых компонентов задачи лечения оста- ются прежними, но значительно расширяется содержание хирурги- ческой помощи при радиационно-механических поражениях. В этот период в максимально ранние сроки (до 2-х суток) должна быть проведена ПХО ран и открытых переломов, а также все мероприятия квалифи- цированной и специализированной хирургической помощи. Связано это с тем, что пораженные с КРПв последующих периодах переносят хирур- гические вмешательства гораздо хуже. Основные усилия в периоде преобладания лучевого компонента должны быть сосредоточены на проведении мероприятий по борьбе
12.1. Комбинированные радиационные поражения 319 с панцитопеническим и геморрагическим синдромами (замещающая терапия), инфекционными осложнениями, а также на проведении дезинтоксикационной и симптоматической терапии. Основной хирур- гический аспект мероприятий, выполняемых в этом периоде, — профи- лактика и лечение раневой инфекции. Хирургические вмешательства выполняются только по жизненным показаниям (наружные и внут- ренние кровотечения, перфорации полых органов и т.д.). При этом должны быть приняты меры для тщательного гемостаза (предвари- тельное пережатие сосудов на протяжении, электро-, термо- и аргоно- вая коагуляция, применение гемостатической губки «Гемасепт» и т.д.) и повышения свертываемости крови (препараты кальция, эпсилон-ами- нокапроновая кислота, викасол, дицинон, переливание донорской свежезаготовленной крови и свежезамороженной плазмы). В периоде восстановления осуществляется патогенетическая и сим- птоматическая терапия остаточных явлений лучевого поражения и последствий нелучевых травм. В этом же периоде проводится опера- тивное лечение глубоких и обширных ожогов — пластическое замеще- ние кожных покровов, выполняются необходимые реконструктивно- восстановительные операции по поводу последствий механических травм и их осложнений, а также комплекс мероприятий медицинской реабилитации (лечебная физкультура, физиотерапия и т.п.). 12.1.3. Помощь при комбинированных радиационных пора- жениях на этапах медицинской эвакуации На передовых этапах эвакуации при оказании первой и доврачебной помощи наличие радиационного поражения существенным образом не сказывается на обычном объеме мероприятий (дополнительно проводится лишь частичная санитарная обработка). К обычному объему мероприятий первой врачебной помощи, опре- деляемому характером и тяжестью нелучевых повреждений, добав- ляется проведение частичной санитарной обработки; смена повязок, загрязненных РВ; купирование первичной реакции при тошноте и рвоте (диметпрамид, латран, метацин). На этапе оказания квалифицированной медицинской помощи в ходе сортировки пораженных (особенно при отсутствии уличного состава индивидуальных дозиметров) выделяются три группы пораженных из очага ядерного взрыва с подозрением на КРП. 1. Радиационное поражение сомнительно, т.к. отсутствуют симптомы первичной реакции или имеются признаки поражения средней
320 Глава 12. Комбинированные поражения тяжести. Такие пораженные сортируются, исходя из обычных подходов к механической и термической травмам. После оказа- ния квалифицированной хирургической помощи осуществляет- ся эвакуация пораженных по назначению в ГБ в соответствии с выявленными повреждениями. 2. Тяжелое радиационное поражение. Оно проявляется такими симп- томами, как анорексия, тошнота, рвота. Хирургическая помощь в омедб пораженным этой категории оказывается только по жизненным показаниям с одновременной терапией последствий лучевого поражения. Уточнить степень радиационного пораже- ния при отсутствии тяжелых ожогов и травм можно в течение последующих суток на основании исследования лимфоцитов крови в динамике. Эти пораженные эвакуируются в ВПМГ. При выявлении КРП, компонентами которых являются поврежде- ния, требующие оказания специализированной помощи про- филя «голова» (нейрохирургической, офтальмологической, ото- риноларингологической или челюстно-лицевой), — пораженные направляются в ВПНхГ. 3. Крайне тяжелое радиационное поражение. Пораженные этой груп- пы потенциально получили смертельную дозу ионизирующего излучения. У них отмечается неукротимая рвота, возника- ет кровавый понос, выраженная артериальная гипотензия, неврологические расстройства (утрата сознания, судороги). Эти пораженные получают только симптоматическое лечение и не подлежат эвакуации. Для подтверждения выделения поражен- ного в данную сортировочную группу необходим контроль за лимфоцитами в динамике. Только на этапе оказания специализированной хирургической помо- щи (в ВПМГ, ВПНхГ) появляется возможность произвести исчерпы- вающую медицинскую сортировку пораженных с КРП с разделением по степени тяжести : • пораженные с КРП легкой степени тяжести — не нуждаются в спе- циализированном лечении в ВПМГ или ВПНхГ и переводятся в ВПГЛР; • пораженные с КРП средней и тяжелой степени тяжести — нужда- ются в специализированном хирургическом лечении в ВПМГ или ВПНхГ; • пораженные с крайне тяжелыми КРП — нуждаются лишь в симп- томатическом лечении.
12.1. Комбинированные радиационные поражения 321 В госпиталях производится комплексное лечение лучевых и нелу- чевых травм. В период преобладания нелучевых компонентов КРП (до разгара ОЛБ) необходимо как можно раньше завершить хирургичес- кое лечение механических травм - выполняется ПХО ран, внешний остеосинтез открытых переломов и др. Учитывая длительность лече- ния (до 4—6 мес), целесообразно пораженных с КРП средней и тяжелой степени в периоде временной стабилизации состояния переводить в ТГЗ. Особое место в оказании специализированной медицинской помо- щи при КРП занимает хирургическое лечение пораженных, имеющих раны, зараженные РВ. Следует отметить, что этот вид КРП не будет иметь массового характера, т.к. доказано, что в условиях применения ядерного оружия опасный уровень заражения ран обычно будет соче- таться со сверхлетальными дозами общего облучения. Однако при ведении боевых действий в районе, где ранее было применено ядерное оружие, возможно занесение РВ в открытые раны вместе с пылью. При поступлении таких пораженных в лечебное учреждение, они будут представлять проблему с точки зрения организации медицинской помощи и безопасности медицинского персонала. По результатам дозиметрического контроля при сортировке, — они выделяются в отдельный поток. Целесообразно в составе ОСО раз- вернуть перевязочную для смены повязок, зараженных РВ. Оказа- ние медицинской помощи и лечение этих пораженных проводится в отдельных помещениях (перевязочная с предперевязочной, гос- питальные палаты) с соблюдением мер профилактики вторичного загрязнения РВ других раненых и медицинского персонала. При проведении оперативного вмешательства хирурги должны быть защищены от загрязнения РВ. Это достигается надеванием длин- ных клеенчатых фартуков, двух халатов, резиновых сапог, двух пар перчаток, многослойных масок, специальных очков. После окон- чания работы медицинский персонал проходит дозиметрический контроль и санитарную обработку. ПХО ран, зараженных РВ, помимо профилактики раневой инфек- ции и обеспечения оптимальных условий для заживления раны, имеет и еще одну, не менее важную цель: максимальное удаление РВ из раны. Техника оперативного вмешательства имеет некоторые особенности', иссечение следует проводить радикальнее обычного — в пределах здоровых тканей, загрязненных РВ выше допустимых норм. В случае, если сохраняется опасный уровень радиоактивного зара- жения, что выявляется при повторном дозиметрическом контроле,
322 Глава 12. Комбинированные поражения следует провести дополнительное иссечение тканей. В процессе ПХО рана часто и обильно промывается растворами антисептиков. По завер- шении хирургической обработки, рана рыхло заполняется тампонами с гипертоническим раствором или иными адсорбирующими повязка- ми для удаления раневого отделяемого (вместе с отделяемым из раны выходят и РВ, оставшиеся после обработки). Своевременно и радикально проведенная ПХО ран, загрязненных РВ, обеспечивает возможность их гладкого заживления, снижает риск развития ИО, уменьшает опасность внутреннего облучения. 12.2. КОМБИНИРОВАННЫЕ ХИМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ Комбинированные химические поражения являются результатом одновременного или последовательного воздействия ОВТВ и механичес- кой либо термической травмы. Уже в годы первой мировой войны, четко осознавая опасность поражениия медперсонала от десорбирующихся с ран и обмун- дирования ОВ и связанную с этим необходимость пребывать в противогазах, В.А. 'Оппелъ предложил специальные условные знаки ( «азбуку») для общения хирурга с операционной сестрой. Он же предлагал сконструировать герметичные контейнеры для развер- тывания лечебных учреждений в условиях вероятности применения химического оружия. В настоящее время, несмотря на Конвенцию о запрещении разра- ботки, производства, накопления и применения химического оружия и его уничтожении (18 октября 2006 г.), на оснащении ряда государств имеются боевые отравляющие вещества, что делает возможным их применение в современных войнах и вооруженных конфликтах. Различные сильнодействующие и ядовитые вещества являются побоч- ными продуктами многих химических производств, что не исключает их воздействия на людей при аварийных ситуациях или при террорис- тических актах. Целый ряд отравляющих и высокотоксичных веществ (ОВТВ) оказывает отрицательное влияние на течение раневого про- цесса, что требует от хирургов значительных усилий по лечению этой формы комбинированных поражений. При воздействии ОВТВ на раненых с травмами, ранениями или ожогами возможны следующие комбинации'.
12.2. Комбинированные химические поражения 323 • ранение или ожог, при которых ядом заражена лишь рана; • ранение, при котором, помимо зараженной раны, имеется и воз- действие ОВТВ вследствие его попадания на неповрежденный кожный покров, в органы дыхания и т.д.; • ранение, при котором яд не проник в рану, но поражение ОВ про- изошло другими путями. Как и для комбинированных радиационных поражений, для ком- бинированных химических поражений в случае отравления средней и тяжелой степени характерно развитие ФВО\ поражение ОВТВухудшает течение и прогноз ранения, закрытой травмы или ожога, а последние отя- гощают проявления и исход химического поражения. При этом результат действия различных поражающих факторов на организм проявляется не простым суммированием ожидаемой от каждого компонента реак- ции, а их аддитивным или потенцирующим действием. Следствием взаимного потенцирования раздражителей является более тяжелое проявление воздействия каждого из них. При подобных комбинациях имеют значение как последователь- ность действия поражающих факторов, так и место их приложения. Смертельная доза ОВТВ при сочетании с механическими или терми- ческими повреждениями снижается в несколько раз. Расположение раны и аппликация ОВТВ в одной анатомической области проявляется значительно тяжелее, чем если бы они были в разных сегментах. Нали- чие аппликации иприта в 8—10 см от краев раны значительно утяжеляет течение раневого процесса, т.к. воспалительно-некротические проявле- ния действия токсиканта распространяются непосредственно на рану. Комбинированное химическое поражение протекает наиболее тяжело в случаях, когда механическое или термическое повреждение развивается на фоне разгара патологии, вызванной действием ОВТВ. 12.2.1. Диагностика комбинированных химических поражений Установить факт химического заражения раны не всегда легко, пос- кольку для проявления действия одних ОВТВ характерен инкубацион- ный период, другие, напротив, очень быстро всасываются и уже через несколько минут не определяются в ране, оказывая выраженное обще- резорбтивное действие. Поэтому при диагностике важно обращать внимание на признаки отравления, однотипные у всех пораженных, доставленных из одного участка боя. При осмотре области ранения у них могут быть выявлены схожие изменения в тканях. Также следует обращать внимание на присутствие в ране, на коже, на обмундировании
324 Глава 12. Комбинированные поражения следов ОВТВ. Может привлечь внимание несоответствие выраженных болевых ощущений и размеров раны; кроме того, подозрение вызывает необычный запах, кровоточивость или, наоборот, сухость раны. Иног- да наблюдается своеобразный отек и некроз тканей. Для правильногооказания медицинской помощи пораженным имеет большое значение идентификация попавших в рану ОВТВ. Главную роль в этом играет клиническая диагностика, основанная на характерных клинических признаках интоксикации. О характере попавшего в рану ОВТВ можно сделать вывод при химико-аналитическом или микроско- пическом исследовании иссеченных в ходе хирургической обработки раны тканей. Практическое значение имеет рентгенография областей тела, где располагаются раны с подозрением на заражение кожно- нарывными ОВТВ. Наиболее рентенконтрастным является люизит, место скопления которого в тканях даже может быть принято за металличес- кое инородное тело. Иприт обладает меньшими рентенконтрастными свойствами. Способ рентгенологического исследования зараженных ран пригоден не только для диагностики наличия ОВТВ в ране, но и для контроля полноценности хирургической обработки раны. 12.2.2. Особенности клинического течения и принципы хирургического лечения комбинированных химических поражений Заражение ран фосфорорганическими отравляющими веществами (ФОВ) не вызывает изменений тканей, но сопровождается быстрым развитием проявлений общерезорбтивного действия яда, как правило, приводя- щего к гибели раненого в ближайшие минуты. В связи с этим при- знаки заражения ран ФОВ (фибриллярные сокращения мышц в ране, обильное потоотделение на зараженном участке кожи) чаще всего не имеют практического значения. Поскольку заражение ран нервно-паралитическими газами и други- ми ОВТВ (преимущественно общего действия) практически не оказы- вает влияния на репарацию, их хирургическое лечение должно прово- диться в соответствии с общими принципами лечения огнестрельных ран. В случаях поступления таких раненых на этапы медицинской эва- куации их судьба будет в первую очередь зависеть от эффективности антидотной и детоксикационной терапии. При наличии неотложных показаний (асфиксия, продолжающееся кровотечение) хирургические вмешательства проводятся параллельно с восстановлением жизненно важных функций организма.
12.2. Комбинированные химические поражения 325 В отличие от ФОВ и других ядов общего действия (удушающих, общеядовитых и др.), кожно-нарывные ОВ оказывают большое влияние на течение раневого процесса. Раны, зараженные ОВ кожно-нарывного действия, характеризуются следующими особенностями: • глубокие дегенеративно-некротические изменения в стенках раны и окружающих тканях; • высокая частота развития раневой инфекции, в т.ч. анаэробной; • вялость регенерации и длительность процессов заживления ран. При попадании в рану иприта («горчичного газа») от нее исходит характерный запах (чеснока или горчицы), усиливается кровоточи- вость тканей. Сам иприт может проявиться в ране в виде маслянис- тых капель черного либо буро-коричневого цвета. Через 3-4 ч после воздействия иприта нарастает отечность краев раны, гиперемия. Вокруг раны появляются небольшие пузыри, сливающиеся друг с другом (буллезный дерматит) (рис. 12.1 цв. илл.). Со 2-3-х сут в ранах появляются очаги некроза, развивается раневая инфекция, которая протекает агрессивно. Процесс отторжения некротических тканей и образования грануляций резко замедляется. Резорбтивное действия иприта характеризуется воздействием на ЦНС — первоначальное возбуждение быстро сменяется угнетением, снижается артериальное давление, появляется головокружение, головная боль, повышение температуры тела до 38—39 °C, геморрагический энтероколит. В тяже- лых случаях развиваются судороги, коматозное состояние. Попадание в рану люизита сопровождается возникновением недол- говременной жгучей боли. От раны ощущается запах герани, который сохраняется до суток и более. Поверхность раны сразу же приоб- ретает пепельно-серый цвет, который в последующем меняется на желтовато-бурый. Отмечается повышение кровоточивости из раны, вытекающая кровь приобретает ярко-алый цвет. Кровотечение может принять угрожающий характер из-за пониженной свертываемости крови и пареза капилляров. Вокруг раны быстро развивается гипе- ремия и отек ткани. Возникают пузыри, заполненные кровянистой жидкостью, которые образуют пузырный валик. Через 4—6 ч после проникновения в рану люизита, на некотором расстоянии от краев раны появляются точечные кровоизлияния. Некроз характеризуется также быстрым развитием и большой глубиной. Поверхность раны с первых минут приобретает пепельно-серый цвет (рис 12.2 цв. илл.). На 2—3-и сут начинается развитие раневой инфекции.
326 Глава 12. Комбинированные поражения Заживление ран, зараженных ОВ кожно-нарывного действия, протекает очень медленно (в течение нескольких месяцев), на их месте остаются грубые обширные рубцы, склонные к повторному изъязвлению. Лечение ран, зараженных ОВ кожно-нарывного действия, имеет ряд особенностей. В отличие от хирургической обработки обычной огне- стрельной раны, направленной на предупреждение осложнений и обеспечение благоприятных условий для заживления раны, обработ- ка раны, зараженной ОВ, преследует задачу механического удаления яда и дегазацию зараженных тканей. В связи с этим происходит рас- ширение показаний к выполнению хирургической обработки за счет ран, которые в обычных условиях подлежат только туалету. Можно считать незараженными и не проводить хирургическую обработку только точечных пулевых ранений мягких тканей. Все осколочные ране- ния при заражении ОВ кожно-нарывного действия должны быть подвергну- ты хирургической обработке, по возможности — с удалением осколков. Перед операцией хирург одевает шапочку, специальные очки, восьмислойную маску, клеенчатый фартук, резиновые сапоги, два стерильных халата, две пары хирургических перчаток. Хирургической обработке ран, зараженных ОВ кожно-нарывного дейс- твия, предшествует тщательная очистка и дегазация поверхности кожи вокруг раны (при поражении ипритом — 5—10% спиртовым раствором хлорамина, при поражении люизитом используется дегазирующая жидкость из ИПП-10, допускается применение 5% раствора йода и хлорамина). Для промывания раны используется 5% раствор перекиси водорода или 2% раствор хлорамина. Инструментов, перевязочно- го материала и белья для выполнения операции требуется намного больше обычного, с учетом необходимости их частой смены. В ходе операции перчатки через каждые 15—20 мин должны обмываться дегазирующей жидкостью, затем изотоническим раствором. Для обез- вреживания инструментов они протираются салфеткой, смоченной бензином, затем кипятятся в течение 20—30 мин в 2% растворе бикар- боната натрия. Зараженные хирургические перчатки и перевязочный материал в ходе операции сбрасывается в бак с дегазирующим раство- ром, а затем уничтожаются. При выполнении ПХО ран у пораженных с комбинированными химическими поражениями большое значение имеет строгая после- довательность и радикальность иссечения размозженных, некротизи- рованных и подвергшихся токсическому воздействию тканей. Кожные
12.2. Комбинированные химические поражения 327 края должны иссекаться только в пределах явно нежизнеспособных участков. Не следует иссекать отечные, гиперемированные или пора- женные буллезным дерматитом кожные края. Очень тщательно иссе- кается подкожная жировая клетчатка, которая долго удерживает токсины, мышцы иссекаются лишь в пределах здоровых тканей. Кос- тная рана требует очень тщательной обработки, т.к. костное вещество хорошо адсорбирует и удерживает ОВ кожно-нарывного действия. Поэтому необходимо удалять не только свободно лежащие костные осколки, но и осколки, связанные с надкостницей и окружающими тканями. Концы кости, выстоящие в зараженную ОВ рану, опилива- ются в пределах здоровых тканей. Кровеносные сосуды перевязыва- ются вне пределов возможного воздействия ОВ из-за риска некроза стенки сосуда и возникновения вторичного кровотечения. Относи- тельно устойчивы к воздействию ОВ нервные стволы. В случае, если нерв загрязнен ОВ или к нему прилежит инородное тело, — следует удалить PC, обработать пораженную поверхность нерва 5% водным раствором хлорамина и прикрыть нервный ствол здоровыми тканями. В зараженной ране не следует применять первичный шов нервов. Хирургическая обработка завершается тщательным гемостазом, удалением свертков крови и гематом. Рана дренируется трубчатыми дренажами, паравульнарно вводятся антибиотики. Первичный шов любых ран, зараженных ОВТВ, запрещен, используется отсроченный первичный или вторичный шов. 12.2.3. Помощь при комбинированных химических пораже- ниях на этапах медицинской эвакуации Оказание медицинской помощи включает в себя все мероприятия, необходимые как при поражении соответствующим ОВТВ, так и при сопутствующем ранении, травме или ожоге. При поражении ОВТВ кожно-нарывного действия, ведущим звеном помощи является механи- ческое удаление яда и дегазация зараженных тканей. Поражения ФОВ требуют в первую очередь проведения антидотной терапии и мероп- риятий, направленных на ликвидацию интоксикации, восстановле- ние жизненно важных функций организма. Первая и доврачебная помощь. Кроме мероприятий, проводимых по поводу конкретного ранения, травмы или ожога, дополнительно выполняются: • надевание противогаза; • при поражении ФОВ - введение лечебного антидота из АИ;
328 Глава 12. Комбинированные поражения • частичная санитарная обработка содержимым индивидуального противохимического пакета; • вынос из очага поражения. На этапе оказания первой врачебной помощи уже на сортировочном посту все поступающие делятся на 2 группы: представляющие и не представляющие опасности для окружающих. Все пораженные 1-й группы направляются на площадку специальной обработки для про- ведения частичной санитарной обработки (дегазация капельно-жидких ОВТВ, попавших на открытые участки тела и обмундирование). Ране- ные 2-й группы сразу поступают в приемно-сортировочную палатку. Неотложные мероприятия первой врачебной помощи при комбини- рованных химических поражениях включают: • при поражении ФОВ — введение антидотов (атропин, дипирок- сим, изонитрозин); • оксигенотерапию и ИВЛ; • в тяжелых случаях — введение аналептиков и вазопрессоров. Для пораженных с комбинированными химическими пораже- ниями развертывается отдельная перевязочная, где медицинский персонал работает в средствах индивидуальной защиты. В этой пере- вязочной проводится смена повязок, а также санитарная обработка (дегазация) раны: • при поражении ФОВ — обработка кожи вокруг раны смесью 8% дву- углекислой соды и 5% перекиси водорода (смесь готовится перед применением), а самой раны — 5% раствором двууглекислой соды; • при поражении ипритом — обработка кожного покрова вокруг раны 10% спиртовым раствором хлорамина, а самой раны - 5-10% рас- твором перекиси водорода; • при поражении люизитом — обработка окружности раны 5% спир- товым раствором йода или раствором Люголя, а самой раны - 5% раствором перекиси водорода. При поступлении пораженных с комбинированными химичес- кими поражениями на этапы эвакуации, где оказывается квалифици- рованная и специализированная медицинская помощь, первоначально на сортировочном посту также осуществляется разделение потока на представляющих и не представляющих опасности для окружающих. 1-я группа пораженных направляется в ОСО, где осуществляется пол- ная санитарная обработка (раздевание, обмывание тела водой с мылом, дегазация зараженных участков тела, смена белья и обмундирования). 2-я группа сразу поступает в сортировочную палатку.
12.2. Комбинированные химические поражения 329 Квалифицированная медицинская помощь. При массовом поступле- нии пораженных из очага применения химического оружия изменя- ется структура развертывания и содержание работы функциональных подразделений омедб (МедОСпН). Основной массе поступающих будет оказываться квалифицированная терапевтическая помощь, для чего привлекаются анестезиологи-реаниматологи и часть хирургов. Значительная часть пораженных ОВТВ потребует проведения интен- сивной терапии, поэтому вместо предперевязочной и перевязочной для тяжелораненых дополнительно развертывается палата интенсив- ной терапии. Хирургические вмешательства у пораженных с комби- нированными химическими поражениями производятся в отдельно развернутой дополнительной операционной медицинским персона- лом, работающим в средствах индивидуальной защиты. Хирургические операции при комбинированных химических пора- жениях проводятся по неотложным и срочным показаниям. Основная особенность квалифицированной помощи — это необходимость выпол- нения хирургической обработки ран, зараженных кожно-нарывны- ми ОВ (после выполнения неотложных хирургических мероприятий, характер которых определяется самим ранением). Следует помнить, что наилучшие результаты по удалению ОВТВ из ран достигаются при про- ведении хирургической обработки в первые часы после поражения, но она показана и в более поздние сроки. Если тяжелое общее состояние не связано с жизнеугрожающи- ми последствиями ранения, а является следствием резорбтивного действия ОВТВ, — оперативное вмешательство следует отсрочить до стабилизации состояния и проводить интенсивную антидотную и детоксикационную терапию. Специализированная медицинская помощь пораженным с комби- нированными химическими поражениями оказывается в зависи- мости от характера и степени выраженности компонентов пораже- ния в ВПМГ. В определении лечебной тактики принимают участие необходимые специалисты — хирурги, травматологи, комбустиоло- ги, терапевты-токсикологи. Лечение направлено на снятие токси- ческого воздействия ОВ и его последствий, коррекцию нарушенных функций организма, восстановление иммунологического статуса, профилактику ИО, стимуляцию репаративных процессов. Учитывая длительность лечения и неперспективность для возвраще- ния в строй, целесообразно тяжелопораженных с комбинированными химическими поражениями сразу после стабилизации состояния переводить в ТГЗ.
330 Глава 12. Комбинированные поражения Примеры диагноза комбинированных поражений: 7. Комбинированное механорадиационное поражение средней степени. Сквозное пулевое ранение мягких тканей средней трети правого бедра. Острая лучевая болезнь средней степени тяжести, начальный период. 2. Комбинированное механохимическое поражение. Множественное оско- лочное слепое ранение мягких тканей нижних конечностей. Ингаляционное поражение фосгеном в стадии развития токсического отека легких. Острая дыхательная недостаточность III степени. 3. Комбинированное механохимическое поражение. Осколочное слепое ранение мягких тканей правого бедра. Апликационное поражение ОВ кожно- нарывного действия (ипритом?). 4. Комбинированное механорадиационное поражение крайне тяжелой степени. Тяжелая сочетанная травма головы, груди, конечности. Откры- тая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга тяжелой степени, субдуральное кровоизлияние, перелом костей основания черепа, левосто- ронний отогемоликворрея. Закрытая травма груди, перелом II—V ребер слева. Закрытый перелом правой бедренной кости. Острая лучевая болезнь тяжелой степени, начальный период. Терминальное состояние. Контрольные вопросы: 1. В чем отличие комбинированного поражения от сочетанной травмы? 2. Какие особенности радиационного поражения определяются мощностью заряда и видом взрыва ядерного боеприпаса? 3. Перечислите клинические проявления лучевого поражения в зависимости от дозы полученного облучения. 4. Какие виды термических поражений наблюдаются при ядерном взрыве? 5. В чем патогенетическая суть ФВО при комбинированных пора- жениях? 6. Какие периоды клинического течения КРП необходимо учиты- вать при лечении пораженных? 7. Почему скрытый период ОЛ Б является оптимальным для выпол- нения хирургических операций при КРП? 8. Назовите морфологические особенности ран, зараженных раз- личными видами боевых ОВ. 9. Для диагностики каких видов комбинированных поражений используется рентгенография? Обоснуйте ответ. 10. Перечислите особенности ПХО ран, зараженных ОВ.
Глава 13 БОЕВЫЕ ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ 13.1. ТЕРМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ В период Великой Отечественной войны ожоги составили 1—2% от всех санитарных потерь. Однако, в связи с появлением ядерного оружия и боевых зажигательных смесей, ожоги при их применении могут носить массовый характер. Во время войны в Корее ожоги от напалма, использованного американской авиацией, составили 25%, во Вьетнаме — 45% от числа санитарных потерь. В структуре бое- вой хирургической патологии среди российских военнослужащих в ходе вооруженных конфликтов на Северном Кавказе частота ожогов достигла 5%. Частота холодовой травмы при ведении боевых действий в зимних условиях может достигать 5—35%. Систематическое изучение термических поражений в нашей стра- не началось в середине 1930-х гг.: ожоги — в Институте эксперимен- тальной хирургии в Москве (А.В. Вишневский) и в Ленинградском институте скорой помощи (И.И. Джанелидзе); холодовая травма — в Военно-медицинской академии (С.С. Гирголав). В 1960 г. в ВМедА им. С.М. Кирова открылась первая кафедра термических поражений, которую возглавил Т.Я. Арьев. Современные принципы лечения тер- мических поражений, с учетом опыта локальных войн, разработаны В.А. Долининым, Б.С. Вихриевым. 13.1.1. Классификация ожогов В основе классификации ожогов лежит глубина поражения кожи и других тканей: I степень — гиперемия и отек кожи; II степень — образование пузырей; IIIА степень — неполный некроз кожи; ШБ степень — полный некроз всей толщи кожи; IV степень — омертвение кожи и тканей, расположенных под глубокой фасцией (рис. 13.1). Ожоги I степени характеризуются повреждением клеток поверх- ностных слоев эпидермиса, сопровождающимся воспалительной экссудацией и стойкой гиперемией кожи. Возникают боли в облас- ти поражения, которые стихают через I—2 дня, а спустя 3—4 сут исчезают отек и покраснение. Ожоги II степени характеризуются гибелью поверхностных слоев эпидермиса с его отслойкой и образованием пузырей, наполненных
332 Глава 13. Боевая термическая травма 1 2 3 4 5 Рис. 13.1. Классификация ожогов по степени в зависимости от глубины поражения тканей; по вертикали: 1 — эпидермис, 2 — дерма, 3 - подкожный жировой слой, 4 — мышцы, 5 — кость; по горизонтали — римскими цифрами обозначены степени ожога, черным цветом — глубина поражения прозрачным содержимым. Дном раны при таком поражении явля- ется ярко-розовый болезненный базальный слой эпидермиса. На месте ожога в течение некоторого времени держатся сильные боли и жжение. При благоприятном течении ожога, к концу второй недели поврежденные участки кожи полностью эпителизируются без обра- зования рубцов. При ожогах IIIА степени развивается частичный некроз кожи с сохранением глубоких слоев дермы и ее дериватов — потовых и саль- ных желез, волосяных луковиц, из эпителия которых происходит самостоятельное восстановление кожного покрова. Эпителизация обожженных участков наступает в течение 4—6 нед, иногда с образо- ванием рубцов кожи или участков гипер- и депигментации. При ожогах П1Б степени наступает полная гибель кожи и ее дерива- тов, нередко поражается и подкожная клетчатка. Эпителизация в таких случаях возможна лишь с краев раны, происходит она очень медленно. Самостоятельно может зажить только рана небольших размеров.
13.1. Термические ожоги 333 Ожоги IV степени характеризуются гибелью кожи и подлежащих тканей — мышц, сухожилий, костей и т.д. На месте таких ожогов обра- зуются глубокие раны, не имеющие тенденции к самостоятельному заживлению, эпителизации или рубцеванию. В зависимости от способности (или неспособности) к самосто- ятельному заживлению ожоги подразделяются на поверхностные и глубокие. Поверхностные ожоги (I, II и ША степени) протекают сравнительно нетяжело. Их заживление происходит самостоятельно, путем эпите- лизации ожоговой раны. Причиной поверхностных ожогов чаще всего является воздействие светового излучения, кипятка, пара, горячей жидкости, пламени при кратковременной экспозиции. Глубокие ожоги (ШБ и IVстепени) являются тяжелым поражением. Восстановление кожного покрова при таких ожогах возможно только оперативным путем в специализированных стационарах. Глубокие ожоги возникают при длительном воздействии пламени, применении боевых огнесмесей. При глубоких ожогах нередки местные осложне- ния: флегмоны, абсцессы, лимфангит, лимфаденит, рожистое вос- паление, флебиты, артриты, остеопороз с последующим развитием остеомиелита. Чаще у пораженных наблюдается сочетание ожогов различной степени. 13.1.2. Диагностика глубины и площади ожога Глубина ожога определяется по местным клиническим признакам: гиперемия, возникновение пузырей, формирование струпа. Диагностика поверхностных ожогов основана на выявлении призна- ков сохранения капилляров и нервных окончаний в непораженной части кожи. Отмечается гиперемия кожи, сохраняется болевая чувс- твительность. Для поверхностных ожогов характерно возникновение пузырей, а при ожогах ША степени возможно образование тонкого поверхностного струпа коричневого или серого цвета. Глубокие ожоги характеризуются образованием толстого струпа черного, темно-коричневого или серого цвета. Через струп могут просвечивать тромбированные подкожные вены, что является досто- верным признаком поражения IIIБ—IVстепени. При ожогах пламенем IV степени возможно обугливание кожи с ее разрывами, определя- ются погибшие мышцы и сухожилия. При глубоких ожогах кистей и стоп формируется «симптом перчаток» — отслоившийся эпидермис легко и безболезненно удаляется вместе с ногтевыми пластинками.
334 Глава 13. Боевая термическая травма Легкое безболезненное удаление волос, отрицательная спиртовая проба (смазывание спиртом области ожога не вызывает боли), отсутс- твие болевой реакции при прокалывании струпа иглой — убедитель- ные признаки глубокого ожога. Тем не менее, в большинстве случаев окончательное распознава- ние степени ожога возможно лишь по мере отторжения ожогового струпа (спустя 2—3 нед). Помимо степени ожога большое значение имеет определение обширности распространения — общей площади ожога. Существует ряд способов и схем определения площади ожоговой поверхности (прави- ло девяток, правило ладони). «Правило девяток» основано на том, что площадь кожных покровов отдельных частей тела взрослых людей равна или кратна 9% поверх- ности тела: площадь покровов головы и шеи составляет 9%, передней и задней поверхности туловища — по 18%, верхних конечностей по 9%, нижних - по 18% (рис. 13.2). Рис. 13.2.Правило «девяток»
13.1. Термические ожоги 335 «Правило ладони». Площадь ладони у взрослого человека составляет 1,0—1,2% всей поверхности его тела. Применяется этот способ при определении площади обожженной поверхности на небольших учас- тках ожога или при множественных поражениях, расположенных на различных участках тела. После определения площади и глубины ожога, диагноз записы- вается следующим образом. Площадь и глубина поражения указы- ваются в виде дроби, в числителе которой приводится общая пло- щадь ожога и рядом (в скобках) — площадь глубокого поражения, в знаменателе — степень ожога. Необходимо указать также этиоло- гический фактор и локализацию поражения. Большое практическое значение имеет зарисовка ожогов на специальных бланках, позволя- ющая отметить на схеме все необходимые характеристики поражения (локализацию, площадь, степень). Пример формулировки диагноза*. Ожог пламенем (горячей водой, паром) головы, груди, живота, верхних конечностей. Ожоговый шок II ст. П-JVcm. По тяжести термического поражения в зависимости от площади и глубины ожогов пораженные подразделяются на 4 группы (табл. 13.1). Таблица 13.1. Распределение обожженных по тяжести поражения Тяжесть поражения Характеристика ожогов Легкообожженные Ожоги 1—ША степени площадью до 10% поверхнос- ти тела Обожженные средней степени тяжести Ожоги 1—1 ПА степени площадью от 10 до 20% поверхности тела; ожоги 111Б-1V степени площадью менее 1% поверхности тела, не локализующиеся в функционально активных областях Тяжелообожженные Ожоги 1-ША степени площадью от 20 до 40% повер- хности тела. Ожоги ШБ—1У степени площадью до 10% поверх- ности тела; поражение дыхательных путей, незави- симо от тяжести поражения кожного покрова Крайне тяжелообож- женные Ожоги 1-ША степени площадью более 40% поверх- ности тела. Ожоги ШБ—1У степени площадью более 10% повер- хности тела
336 Глава 13. Боевая термическая травма 13.1.3. Патогенез и клиническое течение ожоговой болезни При поверхностных ожогах более 20-30% и глубоких ожогах более 10% поверхности тела (улиц молодого и среднего возраста) развиваются выраженные общие расстройства всего организма — ожоговая болезнь. Термин «ожоговая болезнь» определяет патологические процессы, среди которых ведущая роль принадлежит эндотоксикозу из ожоговой раны, а многообразные патологические изменения внутренних органов и систем являются вторичными. Тяжесть течения ожоговой болезни обусловливается площадью и глубиной поражения тканей. В клиническом течении ожоговой болезни выделяются 4 периода: 1) ожоговый шок; 2) острая ожоговая токсемия; 3) септикотоксемия; 4) реконвалесценция (выздоровление). Ожоговый шок — клиническая форма острых нарушений жизненно важных функций на тканевом, органном и системном уровнях, угрожающих жизни и требующих проведения неотложных мероприятий. Патофизиоло- гической основой шока является гиповолемия, обусловленная мас- сивной экссудативной плазмопотерей и приводящая к гипоперфузии тканей. Диагностика ожогового шока. Площадь ожоговой раны и глубина поражения тканей — единственный видимый морфологический суб- страт тяжести термической травмы. Потому они являются основными критериями при ранней диагностике шока. Шокогенной травмой улиц молодого и зрелого возраста являются ожоги II—ША ст. более 20% поверхности тела (п.т.) или глубокие ожоги более 10% п.т., а у поражен- ных с комбинированными термо-механическими и многофакторны- ми поражениями — и при меньшей площади ожога. При сочетании глубоких и поверхностных ожогов, на развитие ОШ указывает также суммарный объем пораженных тканей — индекс тяжести поражения (ИТП) более 30 ед. Поверхностные поражения оцениваются в 1 ед /%, а глубокие - в 3 ед./%. Клиника ожогового шока. Сознание у пораженных с ожогами (без многофакторых поражений и пр.) сохранено. Они могут самостоя- тельно передвигаться даже при довольно обширных ожогах. Пси- хический статус характеризуется разными вариантами: от выра- женного психомоторного возбуждения до полной апатии. Типичны жалобы на боль, жажду и озноб, иногда на тошноту. При тяжелых поражениях может наблюдаться рвота. Кожный покров бледный,
13.1. Термические ожоги 337 температура тела субнормальная. Характерными признаками ожого- вого шока являются: тахикардия, снижение АД и объема почасового диуреза (от олигурии до анурии). Выраженность этих расстройств зависит от тяжести поражения. Высокая гемоконцентрация (Нв > 180 г/л, содержание эритроцитов выше 5,8 х 1012 кл/л, Ht > 0,70 л/л) указывает на значительную плазмо- потерю, которая может достигать 20-30% ОЦК. Типичны гипонатри- емия, гиперкалиемия, гиперазотемия, метаболический ацидоз. При сочетании ожогов кожи с термоингаляционными поражени- ями, отравлением токсическими продуктами горения и общим пере- греванием организма (многофакторные поражения) наблюдаются нарушения сознания. Обычно это обусловлено отравлением оксидом углерода, и иногда такие пораженные умирают, не приходя в созна- ние. Многофакторные поражения сопровождаются артериальной гипотензией и тяжелой дыхательной недостаточностью. Отсутствие сознания может наблюдаться также у пораженных с комбиниро- ванными термо-механическими поражениями вследствие тяжелого ушиба головного мозга. Острая ожоговая токсемия развивается вследствие интоксикации организма продуктами распада белка, токсическими веществами, поступающими из обожженных тканей, бактериальными токсинами. Этот период продолжается с 3—4 дня после травмы и длится 2-3 недели (до начала гнойно-демаркационного отторжения погибших тканей). Начало ожоговой токсемии знаменуется повышением темпера- туры тела, появлением профузного пота и ознобов. В этом периоде часты висцеральные неинфекционные и инфекционные осложнения (пнев- мония, токсический миокардит, токсический гепатит, токсическая нефропатия, язвы желудочно-кишечного тракта, в т.ч. осложненные кровотечением и др.). Определяются изменения периферической крови (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ, нарастающая анемия), прогрессирует снижение сывороточных бел- ков, диспротеинемия, гипокалиемия, в моче - альбуминурия, появ- ляются зернистые и гиалиновые цилиндры. Характерно развитие токсической энцефалопатии в виде нарушений психики, появления бреда, возбуждения (интоксикационные психозы), бессонницы или сонливости, заторможенности. Септикотоксемия начинается со 2—3 недели после получения обширных глубоких ожогов и продолжается до ликвидации ожоговой раны (до нескольких месяцев).
338 Глава 13. Боевая термическая травма Нарастают анемия, гипо- и диспротеинемия, возможно развитие сепсиса, являющегося одной из основных причин гибели обожжен- ных. В этот период может развиться ожоговое истощение: дефицит массы тела превышает 30%, прекращаются репаративные процессы в ранах, образуются пролежни, появляются безбелковые отеки. Выздоровление начинается с момента оперативного восстановле- ния утраченного кожного покрова и эпителизации ожоговых ран. Повышается масса тела, постепенно восстанавливаются функ- ции внутренних органов и систем. В течение длительного времени сохраняется анемия. Окончание ожоговой болезни происходит лишь спустя 1,5-2,0 месяца после восстановления кожного покрова. 13.1.4. Термоингаляционные поражения Пламя, горячий воздух и продукты горения при пожарах в замкну- тых пространствах (блиндажах), боевой технике и в очагах приме- нения боевых огнесмесей часто поражают органы дыхания. При вдыхании горячего воздуха через несколько часов может отмечаться выраженный отек слизистой полости рта и подсвязочного пространс- тва с развитием стенотической асфиксии. Различаются ожоги верхних дыхательных путей, распространяющи- еся от слизистой оболочки губ и передних отделов носовых ходов до гортани, и термохимические поражения дыхательных путей продуктами горения (чаще всего соединениями углерода и азота), распространя- ющиеся на весь дыхательный тракт. Обе формы поражения, в зави- симости от обстоятельств травмы, могут встречаться изолированно, однако чаще они сочетаются. Особенностью термических поражений дыхательных путей является токсическое действие частичек копоти, которые оседают на слизистой оболочке трахеи и бронхов и вызвают воспаление и даже некроз клеток эпителия. Диагностика поражения дыхательных путей основывается на выяс- нении обстоятельств травмы и клиническом обследовании пора- женного. Термоингаляционные поражения органов дыхания чаще всего сочетаются с ожогами лица, головы, шеи, передней грудной стенки. При отравлении оксидом углерода (или другими токси- ческими продуктами горения) пораженные могут быть в бессозна- тельном состоянии. При осмотре выявляются опаление волосков носовых ходов, хриплый голос, кашель (сухой или с выделением мокроты черного цвета), затруднение дыхания, гиперемия и закопче- ние слизистой оболочки рта и носоглотки. Достоверная диагностика
13.1. Термические ожоги 339 тяжести поражения слизистой оболочки трахеи и бронхов возможна при использовании ФБС. В клиническом течении термоингаляционных поражений следует раз- личать три стадии. В I стадии (6-24 ч) ведущим механизмом первона- чально является генерализованный бронхоспазм. Вскоре развивается отек слизистой трахеобронхиального дерева, приводящий к значи- тельному ухудшению легочной вентиляции. При ожогах гортани с нарушением ее проходимости уже в ранние сроки появляются призна- ки асфиксии. II стадия (24-36 ч с момента ожога) может проявляться отеком легких, обусловленным нарушениями в малом круге кровооб- ращения и бронхоспазмом. В легких возникают множественные очаги микроателектазов, ведущие к дальнейшему нарушению вентиляции. /// стадия (со 2—3-х сут) характеризуется развитием воспалительных изменений (гнойные трахеобронхиты, пневмонии). При поражении дыхательных путей у 70—90% пораженных развиваются пневмонии, которые являются причиной гибели 20% таких пораженных. 13.1.5. Особенности поражений огнесмесями Современные огнесмеси подразделяются на четыре основные груп- пы: напалмы, металлизированные смеси (пирогели), термитные зажи- гательные составы и самовоспламеняющиеся огнесмеси (разновидности обычного и пластифицированного фосфора). Корпус авиационных бомб при соприкосновении с целью разрушается специальным зарядом ВВ, и зажигательная смесь в виде горящих частиц разлетается на рас- стояние до 100 и более метров, создавая сплошную зону огня и большой очаг поражения. Температура горения может достигать 1200 °C. В зоне горения огнесмеси действуют следующие поражающие фак- торы: пламя, тепловая радиация (инфракрасное излучение), высокая температура окружающей среды, токсические продукты горения (дым, угарный газ и др.). Кроме того, применение огнесмесей может оказывать и психическое деморализующее воздействие. Поражающие факторы действуют на организм одновременно, приводя к возникно- вению многофакторных (комбинированных) поражений', глубокие обшир- ные ожоги, поражение органов дыхания (как тепловым фактором, так и продуктами горения), отравление угарным газом, общее перегрева- ние организма, поражение глаз, психические расстройства. Обычно при поражении огнесмесями возникают глубокие ожоги, чаще всего открытых участков тела, с омертвением не только кожи, но и глубжерасположенных тканей (мышц, сухожилий, костей). При
340 Глава 13. Боевая термическая травма ожогах напалмом лица через 20-40 мин развивается выраженный отек век и временное ослепление. Возникающие у пораженных в напалмовом очаге многофактор- ные поражения характеризуются более тяжелым течением ожогового шока. Во втором и третьем периодах ожоговой болезни у пораженных напалмом быстро развивается выраженная интоксикация, ожоговая кахексия. Отторжение некротизированных тканей идет медленно, тяжело протекают инфекционные процессы в ожоговой ране, быстро нарастает вторичная анемия, нарушается функция желез внутренней секреции. После заживления напалмовых ожогов остаются обезобра- живающие келоидные рубцы. 13.1.6. Помощь на этапах медицинской эвакуации Первая помощь. После выноса пораженного из очага пожара с него необходимо снять тлеющую или сгоревшую одежду. Приставшие к обожженной поверхности фрагменты одежды не отрываются, а сре- заются. При небольших ожогах на область поражения накладывается повязка с помощью ППИ. При обширных ожогах для повязки можно использовать любую сухую чистую ткань, не содержащую мазей или жиров. При ожогах конечностей, сопровождающихся переломами костей, необходима транспортная иммобилизация. Для уменьшения болей применяется промедол из шприц-тюбика: I мл 2% раствора. Доврачебная помощь. Основное внимание уделяется предупреж- дению и устранению угрожающих жизни состояний у пораженных с тяжелыми ожогами, многофакторными термическими поражения- ми. По показаниям вводятся анальгетики, дыхательные и сердечные средства, производится ингаляция кислорода. Утоление жажды, компенсация потерь жидкости и электролитов осуществляются питьем щелочно-солевого раствора (I чайная ложка поваренной соли и 1/2 чайной ложки питьевой соды на I л воды). Первая врачебная помощь. При сортировке выделяются поражен- ные, нуждающиеся в первой врачебной помощи по неотложным пока- заниям (направляются в перевязочную в первую очередь): • обожженные в состоянии шока; • с асфиксией и другими проявлениями ОДН; • с отравлением окисью углерода (возбуждение, отек легких). Пораженным в состоянии ожогового шока проводится инфузия 0,8—1,2 л кристаллоидных растворов, обезболивание, транспортная иммобилизация.
13.1. Термические ожоги 341 При поражении дыхательных путей для устранения спазма бронхов и уменьшения отека слизистой гортани — внутримышечно вводятся 150—200 мг гидрокортизона или 60—90 мг преднизолона, эуфиллин, антигистаминные препараты. В носовые ходы закапываются по 10—12 капель вазелинового масла. Нарастающая асфиксия из-за отека под- связочного пространства гортани является показанием к трахеотомии (коникотомии). При наличии на этапе анестезиолога — выполняется интубация трахеи. При отравлении токсическими продуктами горения внутривенно вво- дится 40 мл 40% раствора глюкозы с 5—10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, проводится ингаляция кислорода. При отеке легких пора- женным придается полусидячее положение. Через носовые катетеры подается кислород, пропущенный через спирт. Внутривенно вводятся сердечные средства, раствор хлористого кальция, преднизолон. Тяжелообожженные после проведения им неотложных мероприя- тий первой врачебной помощи в перевязочной эвакуируются в первую очередь. Остальным обожженным помощь оказывается в сортировоч- но-эвакуационом отделении (вводятся антибиотики, столбнячный анатоксин; исправляются повязки), затем осуществляется эвакуация в порядке очереди. Квалифицированная медицинская помощь. При сортировке обож- женных выделяются следующие группы. Первая группа — пораженные, которым квалифицированная помощь оказывается по жизненным показаниям. 1. Пораженные с тяжелыми ожогами верхних дыхательных путей и развивающейся асфиксией — немедленно направляются в операци- онную для интубации трахеи, а при ее невозможности — выпол- нения трахеостомии. 2. Пораженные в состоянии ожогового шока, с термохимическим пора- жением дыхательных путей, с отравлением продуктами горения — направляются в палату интенсивной терапии для обожженных госпитального отделения. Вторая группа — квалифицированная помощь оказывается во вторую очередь (по срочным показаниям). Обожженные с глубокими циркулярными ожогами и образованием сдавли- вающего струпа, вызывающего нарушения дыхания и кровоснабжения. Направляются в перевязочную для тяжелораненых во вторую очередь для выполнения декомпрессивной некротомии в виде продольных (на шее, конечностях) или продольно-поперечных разрезов (на груди).
342 Глава 13. Боевая термическая травма Третья группа — помощь оказывается в третью очередь либо (при сокращенном объеме) не оказывается. Обожженные средней степени тяжести — направляются в перевя- зочную в третью очередь (либо после выполнения в сортировочной мероприятий в объеме первой врачебной помощи сразу направляются в эвакуационную). Четвертая группа — легкообожженные — направляются в сортиро- вочную для легкораненых. Легкообоженные (с ожогами 1—II степени до 10% поверхности тела функционально неактивных областей) оста- ются в команде выздоравливающих омедб. Пятая группа — агонирующие — обожженные крайне тяжелой степени, имеющие несовместимые с жизнью ожоги и термо-ингаляционные пораже- ния — направляются в палату симптоматической терапии госпиталь- ного отделения (помощь заключается в утолении жажды, обезболива- нии и седатации). Палата интенсивной терапии (противошоковая) для обожженных развертывается в составе госпитального отделения. Главным при- нципом лечения обожженных является быстрое восстановление ОЦК с одновременной регидратацией интерстициального пространства. Препаратами выбора для проведения инфузионной терапии в первые 6-8 ч являются кристаллоидные растворы. Как дополнение к инфузи- онной терапии у части пораженных, не имеющих диспептических рас- стройств, возможно пероральное введение жидкости — щелочно-соле- вого раствора. Через 6—8 ч к инфузионной терапии ожогового шока добавляются нативные коллоиды из расчета 250 мл плазмы (раствора 5% альбумина, протеина) на 1 л вводимых растворов. Расчет потреб- ности в жидкости на 1 сут целесообразно проводить по формуле: Потребность в жидкости = Змл х масса тела (кг) х общая площадь ожога (%). В первые 8 ч должно быть введено 50% запланированного объема. Потребность в жидкости на вторые сутки обычно составляет от одной до двух третей потребности в первые сутки. Проводится профилактика и лечение ИО антибиотиками, восста- новление водно-электролитного баланса, энергообеспечение частич- ным парентеральным питанием, детоксикация методом форсирован- ного диуреза. Квалифицированная реаниматологическая помощь не преследует цели обязательного выведения пораженных из ожогового шока, который
13.2. Поражение холодом 343 (в отличие от травматического шока) может длиться несколько суток и не является противопоказанием к дальнейшей эвакуации. Первичный туалет обожженной поверхности выполняется только при длительной задержке пораженных на данном этапе эвакуации и лишь после выведения из состояния ожогового шока. При появлении признаков нагноения ожоговой раны, целесооб- разно применять влажно-высыхающие повязки — 10% раствор хло- рида натрия, 3% раствор борной кислоты, раствор фурацилина 1:5000 или повязки с водорастворимыми мазями. Специализированная медицинская помощь при ожогах в крупномас- штабной войне оказывается в специализированных ожоговых госпи- талях (ВПОжГ), ожоговых отделениях многопрофильных (ВПМГ) или общехирургических госпиталей (ВПХГ) госпитальных баз, в госпиталях для легкораненых (ВПГЛР). Легкообожженные (кроме оставленных для долечивания в омедб) и обожженные средней степени тяжести (с поверхностными ожога- ми от 10 до 20% поверхности тела и с глубокими ожогами менее 1% поверхности тела) — направляются в госпитали для легкораненых (ВПГЛР). Тяжелообожженные (с поверхностными ожогами от 20 до 40% повер- хности тела и с глубокими ожогами от 1 до 10% поверхности тела) — направляются в специализированные ожоговые госпитали (ВПОжГ). Крайне тяжелообожженные (с поверхностными ожогами более 40% поверхности тела и с глубокими ожогами более 10% поверхности тела) - направляются в общехирургические госпитали (ВПХГ). Восстановительное лечение и медицинская реабилитация тяжелоо- божженных осуществляется в ТГЗ. 13.2. ПОРАЖЕНИЯ ХОЛОДОМ Поражение холодом может выражаться в преимущественно мес- тном повреждении тканей — отморожении и общем охлаждении организма. 13.2.1. Классификация, клиника и диагностика отморожений В развитии поражения холодом различаются 2 периода: • дореактивный (до согревания тканей); • реактивный, наступающий после согревания и восстановления нормальной температуры тканей и организма.
344 Глава 13. Боевая термическая травма Основными проявлениями дореактивного периода при отморо- жениях являются: покраснение кожи, которое сменяется ее поб- леднением и похолоданием; понижение и утрата чувствительности пораженных участков. При отморожении в результате воздействия неинтенсивного, но влажного холода главными признаками явля- ются упорные нарастающие боли в зонах поражения, отек и мрамор- но-цианотичная окраска кожи. Реактивный период при отморожении характеризуется местными проявлениями различной тяжести в виде функциональных нарушений кровообращения и трофики, воспаления или омертвения тканей. Различаются следующие степени отморожений (рис. 13.3): 1 степень — кожа в местах поражения становится отечной, гипереми- рованной с цианотичной или мраморной окраской. В отмороженных тканях появляется зуд, боль и покалывание — некроз не развивается. // степень — частичная гибель кожи до ее росткового слоя, появле- ние пузырей, наполненных прозрачным содержимым. Дно пузырей сохраняет чувствительность к уколам или прикосновениям. /// степень — омертвение всей толщи кожи, подкожной клетчатки и мягких тканей. Пораженные участки покрыты пузырями с темно- геморрагическим содержимым. Дно пузырей не чувствительно к болевым раздражениям и не кровоточит при уколах. Ростковый слой_____ Дерма Мягкие ткани Кость I степень Рис. 13.3. Классификация отморожений
13.2. Поражение холодом 345 IVстепень — омертвение всей толщи мягких тканей и кости. Кли- нические признаки те же, что и при отморожении III степени. Точная диагностика глубоких отморожений (III и IV степени) пред- ставляется возможной только на 5—6-е сут после развития демарка- ции и мумификации тканей. Различаются 4 формы местных поражений холодом'. • отморожения от действия холодного воздуха; • траншейная стопа; • иммерсионная стопа; • контактные отморожения. Отморожения от действия холодного воздуха. Встречаются в условиях сильных морозов. Наиболее часто поражаются пальцы стоп и кистей. Как правило, патологические изменения не распространяются выше уровня лучезапястного или голеностопного суставов. Нередки отморо- жения выступающих отделов лица (носа, ушей, щек, подбородка). Траншейная стопа. Развивается вследствие длительного (не менее 3—4 сут) охлаждения во влажной среде, перемежающегося с неполным согреванием охлажденных участков стоп (в мокром снегу, в болотах и влажных тропиках). Первыми признаками такого отморожения явля- ются боли в суставах стоп, парестезии различного характера и нару- шения всех видов чувствительности (так называемая болевая анес- тезия). Пораженный ходит, наступая на пятки. Кожа стоп бледная, восковидная. Образуются сливные пузыри, наполненные желтой или геморрагической жидкостью. Формируется влажный струп, отторга- ющийся с выраженным нагноением и интоксикацией. Иммерсионная (погруженная) стопа, кисть. Наблюдается главным образом при кораблекрушениях на море в холодное время года и при катапультировании летного состава в воду. Поражение развивается вследствие интенсивного охлаждения конечности в высокотеплопро- водной среде, температура которой колеблется от 0 до +8 °C. Тяжесть поражения зависит от температуры воды и длительности пребыва- ния в ней. Вскоре после погружения конечностей в холодную воду, наступает чувство онемения, затруднение и болезненность движений пальцев, судороги икроножных мышц. Через 2—5 ч после прекра- щения холодового воздействия начинается реактивная стадия. При поражении I—II степени — отмечаются гиперемия кожи, выраженная отечность голеней, образуются множественные пузыри. Появляются боли, нарушения чувствительности мягких тканей, снижается сила мышц. При поражении III—IV степени — гиперемия кожи и пузыри
346 Глава 13. Боевая термическая травма образуются значительно позднее, формируется влажный струп. Часты лимфангиты, лимфадениты, тромбофлебиты. Контактные отморожения. Наиболее редкая форма местной холодо- вой травмы, наступающая вследствие соприкосновения обнаженных участков тела с металлическими предметами, охлажденными до -40 °C и ниже. Чаще всего такие отморожения происходят при ремонте тех- ники, когда на сильном морозе приходится работать голыми руками. Дореактивный период протекает очень быстро. Контактные отмороже- ния отличаются резким падением тканевой температуры по сравнению с отморожениями другой этиологии. Глубина поражения тканей зави- сит от длительности контакта и температуры металлического предмета. При повторных охлаждениях после перенесенных отморожений I—II степени возникают ознобления. Для них характерны типичная локализация (пальцы рук, лицо, уши) и отсутствие макроскопически определяемого омертвения тканей и некрозов кожи, что напоминает отморожения I степени. Примеры формулировки диагноза отморожений: 1. Отморожение 1 пальца левой кисти II степени, дореактивный период. 2. Отморожение ногтевой фаланги 1 пальца левой кисти III степени, реак- тивный период. 3. Траншейная стопа. Отморожение I пальца III степени, ногтевых фаланг II, III и IYпальцев IYстепени правой стопы. 13.2.2. Помощь на этапах медицинской эвакуации Первая и доврачебная помощь. Следует прекратить дальнейшее охлаждение, снять промокшие одежду и обувь. Согреть пораженного всеми доступными средствами (укутывание, горячее питье и т.п.). Хороший эффект дает теплоизолирующая повязка (ватно-марлевая с толстым слоем серой ваты), которую следует накладывать до согрева- ния охлажденных сегментов конечностей и внесения пораженного в теплое помещение. В этих условиях восстановление температуры тка- ней идет за счет тепла, приносимого током крови. По мере согревания тканей «из глубины» восстанавливается кровоток в дистальных отде- лах конечностей, повышается их температура и уровень обменных процессов в клетках. При таком методе первой помощи согревание конечностей занимает от 5 до 10 ч. Необходима срочная эвакуация. Первая врачебная помощь. Следует наложить теплоизолирующую повязку или провести согревание конечностей в теплой воде. При воз- можности осуществляется общее согревание в теплой ванне в течение
13.2. Поражение холодом 347 40—60 мин (температура воды повышается постепенно, начиная с 25—30 °C, до 38—40 °C). Согревание следует сопровождать легким мас- сажем. После согревания конечностей, пораженные участки следует обработать спиртом или слабым раствором йода, наложить ватно- марлевые повязки, начать внутривенную инфузию 400 мл реополигл- кина. Необходима срочная эвакуация. Квалифицированная медицинская помощь. При сортировке выделя- ются следующие группы: 1. Пораженные с глубокими отморожениями (Ш—IV степени), которые направляются в противошоковую палату. Им назначается инфузион- ная терапия в полном объеме. Рекомендуемая схема инфузионной терапии отморожений включает в себя следующие медикаментозные средства: реополиглюкин 800 мл; 400-800 мл 5-10% раствора глюкозы; 100-200 мл 0,25% раствора ново- каина; 2 мл 2% раствора папаверина (но-шпы) 2 раза в сут; 1 мл 1% раствора никотиновой кислоты 2 раза в сут; 5 мл 2% раствор трентала 2 раза в сут на физиологическом растворе; 2 мл 15% раствора компламина 3 раза в день внутримышечно или внутрь по 0,15—0 ,30 г (1—2 таблетки) 3 раза в сут; 1 мл 2% раствора димедрола 2 раза в сут внутримышечно; 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты 2 раза в сут внутривенно; аце- тилсалициловая кислота по 0,25 г (1/2 таблетки) 3 раза в день. Инфузионная терапия проводится в течение 4—5 сут, после чего продолжается назначение сосудорасширяющих и дезагрегантных пре- паратов, средств, улучшающих микроциркуляцию (трентал, аспирин, компламин) в течение 1,0—1,5 мес. 2. Пораженные с поверхностными отморожениями (I—II степени). Пора- женные с отморожениями I степени направляются в команду выздо- равливающих. Им назначаются дезагреганты (аспирин, трентал), спаз- молитики (папаверин, но-шпа, никотиновая кислота, компламин), УВЧ на участки поражения. При отморожениях II степени пораженные эвакуируются в ВПГЛР. Эпителизация раневой поверхности у этих пораженных завершается за 10—14 сут, однако после этого еще длитель- но (до 1 мес) сохраняется тугоподвижность суставов пальцев, болезнен- ность и повышенная чувствительность ко всем видам раздражителей. В перевязочной отмороженные участки обрабатываются спиртом или слабым раствором йода, проводится их туалет — удаляются висящие обрывки эпидермиса и покрышки пузырей в случае нагноения их содер- жимого. В зависимости от степени отморожения и срока, прошедшего после травмы, накладываются повязки: сухие — при сохранившихся
348 Глава 13. Боевая термическая травма пузырях или сомнительном диагнозе, мазевые - при отморожении I—II степени, влажно-высыхающие — при отморожении III—IV степени. Специализированная хирургическая помощь пораженным с глубо- кими отморожениями осуществляется в ВПХГ госпитальной базы. Пораженные с отморожениями III— IV степени нуждаются в дли- тельном лечении (до 2-3 и более мес), поэтому после стабилизации состояния подлежат дальнейшей эвакуации в ТГЗ. 13.2.3. Общее охлаждение Переохлаждение развивается в результате длительного воздествие пониженной температуры без соответствующей погоде одежды. Веро- ятность переохлаждения увеличивается в условиях гипоксии (высо- когорье), а также при проведении морских десантных операций из-за возможного промокания обмундирования. Общим охлаждением следует считать состояние организма, сопровож- дающееся снижением температуры тела ниже 35 °C. Наиболее точно о ней можно судить по ректальной температуре. Клиника и диагностика общего охлаждения. Тяжесть состояния пораженных определяется уровнем снижения температуры тела (изме- ряется в прямой кишке). Различаются три степени тяжести общего охлаждения. Легкое общее охлаждение (адинамическая форма) - температура тела 35- 33 °C - характеризуется слабостью, головной болью, головокружением, заторможенностью, ознобом. Возможна эйфория, снижение критики к своему состоянию и оценке окружающего. Речь тихая, замедленная, скандированная. Снижены зрачковые реакции на свет, мышечный тонус конечностей, сухожильные и кожные рефлексы. Пульс может быть замедлен до 40-60 в 1 мин, АД - нормальное. Общее охлаждение средней степени тяжести (сопорозная форма) - тем- пература тела 32-29 °C - проявляется угнетением сознания вплоть до сопора, общей заторможенностью, скованностью движений. Речь невнятная, голос хриплый, мимика бедная, выражение лица безучас- тное. Зрачки чаще расширены, возможна их «пульсация» (периоди- ческое расширение и сужение). Брадикардия - реже 40 в 1 мин, иногда аритмия, пульс слабый, гипотония. Частота дыхания — 8—10 в 1 мин. Сухожильные рефлексы оживлены, иногда неравномерны. Возможно недержание мочи и кала. При тяжелом общем охлаждении (судорожная или коматозная форма) - температура тела ниже 29 °C - пораженные обычно находятся
13.2, Поражение холодом 349 без сознания. Возможны непроизвольные движения головой и рука- ми, характерны плавающие глазные яблоки, корнеальный рефлекс ослаблен или отсутствует. Могут не определяться сухожильные и кожные рефлексы. Отмечаются тонические сокращения мышц конеч- ностей с гипертонусом сгибателей, тризм. При снижении температуры тела до 24—20 °C наступает смерть. Характерным для общего охлаждения является эритроцитоз с соот- ветствующим подъемом уровня гемоглобина и повышением вязкости крови. Охлаждение почек в первые часы сопровождается увеличением диуреза, нарушением канальцевой реабсорбции с повышением содер- жания хлоридов в моче. Длительная и глубокая гипотермия приводит к олигурии, в моче обнаруживается белок, развивается азотемия. Наиболее тяжелыми осложнениями общего охлаждения являются отек мозга, отек легких, ОПН, пневмонии, склонные к абсцедированию. Первая, доврачебная и первая врачебная помощь. Пораженных с охлаждением легкой и средней степени необходимо переодеть в сухую одежду, защитить от ветра, напоить горячим сладким чаем или кофе. При возможности пораженный помещается под горячий душ либо согревается от источника лучистого тепла (можно поместить в ванну с температурой воды 34—36 °C с последующим повышением ее до 42 °C, одновременно растирая кожный покров мягкими мочал- ками). Согревание в ванне продолжается до достижения ректальной температуры 35 °C или до появления у пораженного субъективного чувства тепла. Показана ингаляция кислорода. Перед согреванием пораженным с охлаждением легкой и средней степени тяжести проводится медикаментозная терапия. Внутривенно вводится 40-80 мл 40% раствора глюкозы, подогретого до 35-40 °C, 80—120 мг преднизолона, 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 1—2 мл 2% раствора димедрола. Во время согревания или сразу после него вводится 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия, 40—60 мг лазикса, витамины группы В и С, 10 мл 10% раствора хлористого каль- ция. По показаниям после восстановления температуры тела вводятся дыхательные аналептики, сердечные гликозиды. Пораженным с тяжелым общим охлаждением показано толь- ко суховоздушное внешнее согревание. При отсутствии соответс- твующих условий - пораженных необходимо раздеть, уложить в койку горизонтально или слегка головой вниз, укутав в одеяла. При сохранении дыхания следует дать кислород. Возможно согревание грелками области сердца и печени. При отсутствии или затруднении
350 Глава 13. Боевая термическая травма дыхания - осуществляется искусственное дыхание, при отсутствии сердцебиения - закрытый массаж сердца. Производится промыва- ние желудка через зонд подогретым до 45-50 °C 5% раствором гид- рокарбоната натрия, внутривенное вливание подогретых препаратов реологического действия (реополиглюкин, реоглюман). Для улуч- шения мозгового кровообращения применяются сосудорасширяю- щие средства (5—10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 1 мл 1% раствора никотиновой кислоты). После стабилизации общего состояния пораженные с тяжелым общим охлаждением подлежат дальнейшей эвакуации. Квалифицированная и специализированная медицинская помощь. При наличии у пораженного с общим охлаждением местных отморо- жений, он эвакуируется в омедб, а затем в общехирургический госпи- таль (ВПХГ). В случае отсутствия отморожений дальнейшее лечение этих пораженных осуществляется в терапевтических госпиталях. Контрольные вопросы: 1. В чем отличие поверхностных и глубоких термических ожогов? 2. Назовите способы определения площади ожога и правила напи- сания диагноза термических поражений. 3. Какие периоды ожоговой болезни следует выделять? 4. Перечислите формы и стадии термоингаляционных поражений. 5. Какой клинический критерий является основой градации сте- пеней тяжести ожогового шока? 6. При каких термических ожогах возникают показания для деком- прессивной некротомии? 7. Каков объем и состав инфузионно-трансфузионной терапии при ожоговом шоке? 8. Назовите местные формы поражения холодом, а также периоды и степени тяжести отморожений. 9. Какие степени тяжести обшего охлаждения следует выделять? 10. Какие осложнения могут развиваться при общем охлаждении? 11. Чем отличается ожоговый шок от травматического шока? 12. Какие жизнеугрожаюшие последствия развиваются при ожогах? 13. Чем закрывают обширные ожоговые поверхности, начиная с этапа оказания первой врачебной помощи? 14.Является ли ожоговый шок противопоказанием для эвакуации раненых на этапах медицинской эвакуации?
Глава 14 БОЕВАЯ ТРАВМА ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА Боевые травмы черепа и головного мозга составляют огнестрель- ные травмы (пулевые, осколочные ранения, МБР, взрывные травмы), неогнестрельные травмы (открытые и закрытые механические травмы, неогнестрельные ранения) и их различные сочетания. Операция трепанации черепа была известна еще в Древнем Египте. Хирургическое лечение черепно-мозговых ранений выпол- няли многие известные хирурги прошлого: Ж.Л. Пти, Д.Ж. Ларрей, Х.В. Кушинг и др. Тем не менее, военная нейрохирургия как раздел военно-полевой хирургии сформировалась лишь в годы Великой Отечественной войны, когда впервые родилась система специали- зированной медицинской (в т.ч. нейрохирургической) помощи и были созданы полевые хирургические госпитали для раненных в голову, шею и позвоночник (Н.Н. Бурденко, А.Л. Поленов, И.С. Бабчин, В.Н. Шамов). Опыт лечения боевой травмы черепа и головного мозга в локальных войнах и вооруженных конфликтах последних десяти- летий позволил дополнить современную военную нейрохирургию рядом новых положений и сформулировать концепцию ранней спе- циализированной нейрохирургической помощи (Б.А. Самотокин, В.А. Хилько, Б.В. Гайдар, В.Е. Парфенов). 14.1 ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ТРАВМЫ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА 14.1.1. Терминология, классификация По данным периода Великой Отечественной войны, огнестрель- ные травмы черепа и головного мозга составили 6—7% от всех огне- стрельных травм, в вооруженных конфликтах последних десятилетий на Северном Кавказе частота их возросла до 20%. Выделяются изолированные, множественные и сочетанные травмы (ранения) черепа и головного мозга. Изолированной называется травма (ранение), при которой имеется одно повреждение. Одновременное повреждение одним или несколькими PC черепа и головного мозга
352 Глава 14. Боевая травма черепа и головного мозга в нескольких местах называется множественной травмой (ранением) черепа и головного мозга. Одновременное повреждение черепа и голо- вного мозга, а также органа зрения, ЛОР-органов или ЧЛО называется множественной травмой (ранением) головы. Одновременное поврежде- ние черепа и головного мозга с другими анатомическими областями тела (шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности) называется сочетанной черепно-мозговой травмой (ранением). Основу классификации огнестрельных ранений черепа и головно- го мозга составляет разделение их на 3 большие группы, предложен- ное Н.Н. Петровым в 1917 г.: ранения мягких тканей, составляющие 50%; непроникающие ранения черепа, составляющие 20%; проникающие ранения черепа и головного мозга, составляющие 30% от всех огнестрельных ранений черепа и головного мозга. Ранения мягких тканей черепа характеризуются повреждением кожи, апоневроза, мышц или надкостницы. При огнестрельных ране- ниях мягких тканей отсутствуют переломы костей черепа, но может повреждаться головной мозг в виде сотрясения, ушиба и даже сдавле- ния (гематомой) за счет энергии бокового удара PC. Непроникающие ранения черепа характеризуются повреждением мягких тканей и костей при сохранении целости твердой мозговой оболочки. Данный вид повреждений всегда сопровождается ушибом головного мозга, субарахноидальным кровоизлиянием, редко — сдав- лением головного мозга (костными отломками, эпи- или субду- ральной гематомой). Несмотря на переломы костей черепа и мик- робное загрязнение раны, твердая мозговая оболочка в большинстве случаев предотвращает распространение инфекции на мозговую ткань (рис. 14.1). Проникающие ранения черепа и головного мозга характеризуются повреждением покровов, кости, оболочек и вещества мозга, отлича- ются тяжестью течения и высокой летальностью (до 53%, по данным периода Великой Отечественной войны, 30% — в локальных войнах). Тяжесть проникающих ранений определяется тем, через какие обра- зования проходит PC (кора, подкорка, желудочки мозга, базальные ганглии или ствол мозга) и степенью их повреждения (рис. 14.2). Особой тяжестью отличаются ранения стволовых и глубинных отделов мозга. При проникающих ранениях наиболее часто развива- ются тяжелые ИО — менингит, менингоэнцефалит и абсцесс мозга, частота развития которых достигала 70% во время Великой Отечественной войны и 30% — в современных войнах.
14.1. Огнестрельные травмы черепа и головного мозга 353 Однако этих сведений недостаточно для построения полного диа- гноза черепно-мозгового ранения. Для этой цели применяется нозо- логическая классификация огнестрельных ранений черепа и головного мозга (табл. 14.1). Рис. 14.1. Непроникаюшее ранение черепа с переломом кости Рис. 14.2. Касательное проникающее ранение черепа и головного мозга
Таблица 14.1. Классификация огнестрельных ранений черепа и головного мозга Этиология огнестрельного ранения Характер раневого канала Глубина ранения черепа Локализация ранения головного мозга Тяжесть пов- реждения головного мозга Характер переломов костей черепа Жизнеугрожа- ющие последс- твия ранения Огнестрель- ные ранения: - пулевые — осколочные Минно-взрыв- ные ранения Сквозные Слепые Касательные Рикошетирую- щие Ранение мяг- ких тканей Непроникаю- щие ранения Проникаю- щие ранения Ранения свода черепа: — лобная доля — теменная доля — височная доля — затылочная доля Парабазаль- ные ранения: — задняя черепная ямка — лобно-орби- тальное — височно- сосцевидное Нетяжелое Тяжелое Крайне тяже- лое Неполные Линейные Вдавленные Раздроблен- ные Дырчатые Оскольчатые Продолжаю- щееся наруж- ное кровотече- ние Сдавление головного мозга Асфиксия 354 Глава 14. Боевая травма черепа и головного мозга
14.1. Огнестрельные травмы черепа и головного мозга 355 Огнестрельные ранения черепа и головного мозга разделяются по ряду признаков. По этиологии выделяются пулевые, осколочные ранения и МВР— они отличаются объемом и характером повреждения, т.к. пули имеют большую кинетическую энергию, чем осколки, а МВР отлича- ются сочетанным и комбинированным характером повреждений. Проникающие ранения черепа могут быть сквозными и слепыми, а по расположению раневого канала разделяются на касательные, сег- ментарные и диаметральные (О.М. Хольбек, 1911 г.). Ранение называется касательным (тангенциальным), когда пуля или осколок проходят поверхностно и повреждают кость, твердую мозговую оболочку и поверхностные части головного мозга (рис. 14.2). Нужно отметить, что при касательных ранениях, несмотря на поверхностное расположение раневого канала и незначительные масштабы разру- шения мозгового вещества, образующегося по ходу PC, морфологи- ческие и функциональные расстройства часто распространяются на соседние участки мозга. Это объясняется тем, что вещество головного мозга представляет собой среду, содержащую большое количество жидкости и располагающуюся в замкнутом пространстве, ограничен- ном плотными оболочками и костями черепа. Ранения называются сегментарными, когда PC проходит в полости черепа по одной из хорд в пределах одной или двух долей головного мозга, и раневой канал располагается на некоторой глубине от повер- хности мозга; при этом он имеет довольно значительную протяжен- ность (рис. 14.3). Рис. 14.3. Сегментарное проникающее ранение черепа и головного мозга
356 Глава 14. Боевая травма черепа и головного мозга При всех сегментарных ранениях в глубину раневого канала заносятся мелкие осколки кости, волосы, иногда обрывки головного убора. Разрушения мозгового вещества, как и при всяком огнестрель- ном ранении, не ограничиваются зоной прохождения снаряда, а распространяются в стороны и выражаются в образовании кровоиз- лияний и очагов ушиба мозговой ткани на значительном удалении от раневого канала. При диаметральных ранениях раневой канал залегает глубже, нежели при сегментарных, проходя по большой хорде (диаметру) окружности черепа (рис. 14.4). Диаметральные ранения являются наиболее тяжелыми, т.к. ране- вой канал в этих случаях проходит на большой глубине, повреж- дая желудочковую систему, стволовую часть мозга и другие глубоко лежащие жизненно важные образования. Поэтому диаметральные ранения сопровождаются высокой летальностью, причем смертельные исходы наступают в ранние сроки в результате непосредственного повреждения жизненно важных центров головного мозга. Разновидностью диаметральных ранений являются диагональные, при которых раневой канал также проходит по диаметру черепа, но в другой плоскости, расположенной ближе к сагиттальной. При этих ранениях входное отверстие раневого канала обычно располагается в области лица, челюстей, шеи, а выходное — на конвекситальной (выпуклой) поверхности черепа. Такое расположение раневого канала сопровождается первичным повреждением ствола мозга и определяет эти ранения как смертельные. Рис. 14.4. Диаметральное проникающее ранение черепа и головного мозга
14.1. Огнестрельные травмы черепа и головного мозга 357 Слепые ранения черепа имеют одно входное отверстие и раневой канал различной протяженности, в конце которого залегает пуля или осколок. По аналогии со сквозными ранениями, слепые ранения разделяются на простые, радиальные, сегментарные и диаметральные (рис. 14.5). Тяжесть слепого ранения определяется глубиной залегания раневого канала и его размерами. К числу наиболее тяжелых относятся слепые ранения, проходящие по основанию мозга. Среди проникающих огнестрельных ранений черепа иногда встречаются так называемые рикошетирующие ранения (по Р. Пайру, 1916 г.), отличающиеся тем, что при наличии одного раневого отвер- стия (входного) в глубине раневого канала обнаруживаются только кос- тные осколки черепа, а PC отсутствует — он, ударившись о выпуклую 3 Рис. 14.5. Схема слепых проникающих ранений черепа и головного мозга: 1 — простые; 2 — радиальные; 3 — сегментарные; 4 — диаметральные
358 Глава 14. Боевая травма черепа и головного мозга поверхность черепа, наносит повреждения и резко меняет траекторию полета (рикошетирует), удаляясь от черепа (наружный рикошет). При внутреннем рикошете PC меняет траекторию при соприкосновении с вогнутой поверхностью черепа с противоположной стороны от вход- ного отверстия раневого канала. Поскольку определение тяжести повреждения головного мозга и диагностика жизнеугрожающих последствий огнестрельных травм черепа и головного мозга базируется на определении ряда клинических симптомов и синдромов, они представлены отдельно в разделе 14.1.3. 14.1.2. Клиника и диагностика огнестрельных ранений чере- па и головного мозга В полевых условиях на передовых этапах медицинской эвакуа- ции (МПп, медр, омедб) крайне ограничены возможности и время для полноценного неврологического обследования раненого с огне- стрельной травмой черепа и головного мозга. Сортировку раненых и постановку диагноза проводят войсковые врачи и хирурги общего профиля. Поэтому их задачами являются'. 1) выявление жизнеугрожа- ющих последствий ранения для своевременного оказания неотлож- ной медицинской помощи и 2) формулирование диагноза ранения по предлагаемому в учебнике алгоритму для принятия правильного сортировочного решения. На передовых этапах медицинской эвакуации диагностика огне- стрельной травмы черепа и головного мозга строится на выявлении общих и местных симптомов огнестрельной травмы, симптомов ост- рого нарушения жизненно важных функций, общемозговых и очаго- вых симптомов повреждения головного мозга. Осмотр любого раненого на сортировочной площадке начинается с оценки тяжести его состояния и активного выявления острого наруше- ния жизненно важных функций. Симптомы, не связанные с повреж- дением головного мозга, в этой главе условно называются общими сим- птомами. Выявление и оценка их важны, поскольку 60% повреждений черепа и головного мозга сочетаются с повреждениями других областей тела: шеи, груди, живота, таза, позвоночника или конечностей. Не всегда повреждение черепа и головного мозга является ведущим, а в ряде случаев тяжелое черепно-мозговое ранение сочетается с тяжелым повреждением другой области: часто конечностей, реже - груди, живота, таза. Поэтому при сортировке раненых важно не беспорядочное определение общих симптомов, а целенаправленное выявление четырех основных синдромов.
14.1. Огнестрельные травмы черепа и головного мозга 359 Синдром острых расстройств дыхания. Он проявляется синюшнос- тью кожного покрова и губ, беспокойным поведением раненого, частым и шумным дыханием. Основными причинами развития этого синдрома являются асфиксия или тяжелые повреждения груди с ОДН. Синдром острых расстройств кровообращения. Он проявляется бледностью кожного покрова и губ, заторможенностью раненого, частым и слабым пульсом, низким САД — менее 100 мм рт.ст. Основной причиной развития этого синдрома является острая кровопотеря. Чаще всего она обусловлена тяжелыми сопутствующими повреждениями живо- та, груди или таза, реже — конечностей. Синдром травматической комы. Он проявляется отсутствием созна- ния, речевого контакта, движений конечностей, двигательной реакции на боль. При глубокой коме возможны нарушения дыхания и кровообра- щения центрального происхождения (при исключении повреждения груди и источников кровотечения). Причиной развития этого синд- рома является тяжелое повреждение головного мозга. Синдром терминального состояния. Он проявляется серым (зем- листым) цветом кожного покрова и губ, выраженной заторможенностью раненого вплоть до сопора, частым (ЧСС более 140 в мин) и слабым пульсом только на сонных артериях, АД не определяется, дыхание редкое угасающее. Причинами терминального состояния могут быть: крайне тяжелая травма любой локализации, но чаще всего — тяжелое МВР, тяжелые ранения нескольких областей тела, тяжелые ранения живота или таза с острой массивной кровопотерей, огнестрельные ранения черепа с крайне тяжелым повреждением головного мозга. После оценки общих симптомов осматриваются раны и другие пов- реждения — их может быть несколько на голове и в других областях тела. При осмотре черепно-мозговой раны определяется ее локали- зация, глубина, площадь, характер поврежденных тканей, то есть оцениваются местные симптомы. При этом легко выявляются повер- хностные огнестрельные раны, при кровотечении — уточняются его источники. Важную информацию можно получить, когда при осмотре раны видны костные осколки черепа, истечение ликвора или разрушенного вещества мозга (мозгового детрита), — они свидетельс- твуют о проникающем характере ранения (рис. 14.6). Глубокие раны черепа при тяжелом состоянии раненого не следует специ- ально исследовать, т.к. вред от этого может быть большим, чем польза, когда, например, возобновляются кровотечение или ликворрея при случайном удалении кровяного сгустка.
360 Глава 14. Боевая травма черепа и головного мозга Рис. 14.6. Истечение мозгового детрита из раны при слепом проникающем ранении черепа в левой височной области В целом, из местных симптомов для принятия сортировочного решения наибольшее значение имеют: наружное кровотечение и исте- чение ликвора или мозгового детрита из раны, остальные — по возмож- ности, уточняют диагноз. Поэтому важным правилом этапного лечения раненных в голову является следующее: на передовых этапах медицинской эвакуации ранее наложенная на рану головы повязка, хорошо лежащая на ней, — для диагностики ранения не снимается. Она снимается только при обильном загрязнении землей, РВ или ОВТВ. При интенсивном про- мокании повязки кровью: на МПп (медр) — она подбинтовывается, в омедб — снимается в операционной, куда раненый доставляется для остановки наружного кровотечения. Основу диагностики и прогноза огнестрельной ЧМТ составляет определение тяжести повреждения головного мозга и его жизнеугро- жающих последствий. Диагностика тяжести повреждения головного мозга строится на активном выявлении у раненого общемозговых и очаговых симптомов * а также симптомов нарушения жизненно важных функций. Общемозговые симптомы в наибольшей степени характеризуют тяжесть повреждения головного мозга и доступны определению
14.1. Огнестрельные травмы черепа и головного мозга 361 на передовых этапах медицинской эвакуации. О минимальном повреждении головного мозга свидетельствуют утрата сознания в момент ранения и амнезия на события, предшествующие ранению или после ранения. Менее информативными симптомами повреж- дения головного мозга являются головная боль, головокружение, шум в ушах, тошнота, рвота, заторможенность либо двигательное возбуждение. Наиболее информативным симптомом повреждения головного мозга является нарушение сознания. При этом, чем выраженнее степень нару- шения сознания, тем тяжелее повреждение головного мозга. Поэтому необходимо хорошо знать степени нарушения сознания для постанов- ки диагноза огнестрельной ЧМТ и принятия сортировочного реше- ния. Существует много субъективных и объективных методов и шкал нарушения сознания (шкала ком Глазго, шкала Шахновича и др.), но для передовых этапов медицинской эвакуации на сегодняшний день наиболее удобна отечественная описательная методика с выделением шести степеней нарушения сознания. I. Оглушение умеренное — раненый в сознании, отвечает на вопросы, но заторможен или возбужден, дезориентирован в пространстве и времени. 2. Оглушение глубокое — раненый в состоянии сна, но при сильном воздействии на него (окрик, хлопки по щекам) односложно и вяло отвечает на вопросы. 3. Сопор — сознание отсутствует, речевой контакт невозможен, сохранены сухожильные рефлексы, двигательные защитные реакции на боль, открывание глаз. 4. Кома умеренная — сознание отсутствует, речевой контакт отсутс- твует, сухожильные рефлексы и двигательные защитные реакции на боль отсутствуют; сохранено самостоятельное дыхание, глотание, зрачковый и роговичный рефлексы. 5. Кома глубокая — сознание отсутствует, речевой контакт отсутс- твует, сухожильные рефлексы и двигательные защитные реакции на боль отсутствуют; зрачковый и роговичный рефлексы отсутствуют, глотание нарушено; относительно стабильна гемодинамика, самосто- ятельное дыхание неэффективно, но ритмично. 6. Кома запредельная — к симптомам глубокой комы добавляются: нестабильность гемодинамики центрального происхождения [сни- жение сАД менее 90 мм рт.ст., тахикардия (ЧСС более 140 в I мин), реже — брадикардия (ЧСС менее 60 в I мин)] и патологические ритмы дыхания, двусторонний мидриаз.
362 Глава 14. Боевая травма черепа и головного мозга Очаговые симптомы в меньшей степени характеризуют тяжесть пов- реждения головного мозга. Однако они имеют большое значение в диа- гностике сдавления головного мозга — жизнеугрожающего последствия черепно-мозгового ранения — и в определении локализации ранения. На этапах оказания первой врачебной и квалифицированной медицин- ской помощи возможно определить только яркие очаговые симптомы. Анизокория — часто является проявлением объемного процесса в полости черепа (внутричерепная гематома, гидрома, локальный отек головного мозга в области мозговой раны) на стороне расширенного зрачка. Фиксация глазных яблок и головы в сторону (вправо или влево) нередко свидетельствует об объемном процессе в полости черепа на стороне фиксации («фиксированный взор больного показывает хирургу, на какой стороне делать трепанацию»). Кривой рот; щека, при дыхании приобретающая форму «паруса»; сгла- женность носогубной складки, несмыкание века являются признаками повреждения лицевого нерва на этой же стороне. Локальные судороги конечностей часто бывают проявлением объем- ного процесса в полости черепа на противоположной стороне. Параличи конечностей свидетельствуют о повреждении двигатель- ных зон головного мозга либо об объемном процессе в полости черепа на противоположной стороне. Важную роль в диагностике черепно-мозговых ранений играют и такие симптомы, как нарушения речи, слуха и зрения — в особенности на одно ухо, глаз. Симптомы острого нарушения жизненно важных функций свиде- тельствуют либо о крайне тяжелом повреждении головного мозга, либо о развитии отека головного мозга и его ущемлении в отверстии мозжечкового намета или в большом затылочном отверстии основа- ния черепа (дислокации). Нарушение жизненно важных функций происходит в результате первичного или вторичного (вследствие ущемления) повреждения ствола головного мозга, в котором распо- ложены ядра сосудодвигательного и дыхательного центра. Прояв- ляются они выраженными расстройствами гемодинамики: стойкая артериальная гипертония (сАД более 150 мм рт.ст.), либо артериальная гипотония (сАД менее 90 мм рт.ст.), тахикардия (ЧСС более 140 в 1 мин) либо брадикардия (ЧСС менее 60 в 1 мин). Наиболее характерным про- явлением нарушений жизненно важных функций является нарушение ритма дыхания, требующее применения ИВЛ.
14.1. Огнестрельные травмы черепа и головного мозга 363 14.1.3. Определение тяжести повреждения головного мозга, диагностика жизнеугрожающих последствий огнестрельных травм черепа и головного мозга На этапах оказания первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи диагностика тяжести повреждения головного мозга проводится войсковыми врачами и общими хирургами, поэтому она должна строиться на простых и доступных симптомах. С этих позиций выделяются три степени тяжести повреждения головного мозга: нетяжелые, тяжелые и крайне тяжелые. Следует отчетливо представлять, что такое деление огнестрельных травм черепа и головного мозга применяется только на передовых этапах медицинской эвакуации (МПп, медр, омедб), где сортировка ране- ных проводится без снятия повязок, без раздевания и, естественно, без полноценного неврологического обследования. Основной зада- чей сортировки раненых на этих этапах эвакуации является не поста- новка точного диагноза, а выделение 4-х сортировочных групп: • нуждающиеся в устранении жизнеугрожающих последствий ранения, то есть в мероприятиях неотложной помощи; • подлежащие эвакуации в I-ю очередь; • подлежащие эвакуации во 2-ю очередь; • агонирующие. Формулирование окончательного диагноза и оценка тяжести черепно-мозгового ранения проводится только в специализирован- ном нейрохирургическом госпитале. Поэтому критериями оценки тяжести повреждения головного мозга на передовых этапах медицин- ской эвакуации являются стабильность состояния раненого и отсутс- твие нарушений жизненно важных функций на период сортировки, а не тот неврологический дефицит, который останется у раненого после окончательного излечения. Нетяжелые повреждения головного мозга. В патогенетическом и морфологическом отношении нетяжелые повреждения характеризу- ются повреждением только поверхностных корковых структур на кон- векситальной (выпуклой) поверхности головного мозга. Подкорковые образования и ствол — интактны. Нетяжелые повреждения головного мозга часто бывают при ранении мягких тканей черепа и при неп- роникающих ранениях черепа, редко — при проникающих слепых (поверхностных) и касательных ранениях.
364 Глава 14. Боевая травма черепа и головного мозга Основным клиническим критерием нетяжелого повреждения головного мозга является сохраненное сознание: ясное, оглушение умеренное или оглу- шение глубокое. Очаговые симптомы при нетяжелых повреждениях головного мозга могут отсутствовать, а могут быть представлены весьма ярко, например, при проникающем слепом ранении левой височной доли (нарушения речи и др.), передней центральной изви- лины (двигательные нарушения). Нарушений функций жизненно важных органов не бывает. В прогностическом отношении — это наиболее благоприятная группа раненых, поэтому при непроникаю- щих и особенно проникающих ранениях черепа они должны быстро быть доставлены в специализированный госпиталь до развития жиз- неугрожающих осложнений. Сортировочное заключение на передовых этапах медицинской эвакуа- ции — эвакуация во 2-ю очередь в ВПНхГ. Тяжелые повреждения головного мозга. В патогенетическом и мор- фологическом отношении тяжелые повреждения характеризуются повреждением корковых структур головного мозга на базальной его поверхности и подкорковых образований. Ствол головного мозга может вовлекаться в патологический процесс при отеке и дислокации, то есть ущемляться в отверстиях черепа. Тяжелые повреждения голо- вного мозга чаще встречаются при проникающих слепых (глубоких) и сквозных сегментарных ранениях. Основным критерием тяжелого повреждения головного мозга явля- ется отсутствие сознания — его нарушения в виде сопора и умеренной комы. Очаговая симптоматика при тяжелых повреждениях мозга выражена слабо, поскольку маскируется отсутствием рефлектор- ной деятельности и яркой общемозговой симптоматикой (экстра- пирамидный синдром, диэнцефально-катаболический синдром). Обычно она проявляется только зрачковыми и глазодвигательными нарушениями. Нарушения жизненно важных функций проявляют- ся только в системе кровообращения: стойкая артериальная гипер- тония (АД более 150 мм рт.ст.), тахикардия (ЧСС более 120 в 1 мин). В прогностическом отношении эта группа отличается высокой (около 50%) летальностью, высокой частотой развития осложнений и отдаленных последствий. Большинство раненых с тяжелым пов- реждением головного мозга при проникающих ранениях черепа в строй нс возвращаются. Сортировочное заключение на передовых этапах медицинской эвакуа- ции — эвакуация в 1-ю очередь в ВПНхГ.
14.1. Огнестрельные травмы черепа и головного мозга 365 Крайне тяжелые повреждения головного мозга. В патогенетичес- ком и морфологическом отношении крайне тяжелые повреждения характеризуются первичным повреждением ствола головного мозга. Как правило, они встречаются при проникающих диаметральных и диагональных ранениях. Основными критериями крайне тяжелого повреждения головного мозга являются: выраженное нарушение сознания в виде глубокой или запредель- ной комы и нарушение жизненно важных функций. Очаговые симптомы отсутствуют вследствие глубокой комы, то есть полного отсутствия рефлекторной деятельности. Нарушения жизненно важных фун- кций проявляются стойкой гипотонией (сАД менее 90 мм рт.ст.), тахикардией (ЧСС более 140 в 1 мин) или брадикардией (ЧСС менее 60 в 1 мин) и нарушением ритма дыхания, требующим проведения ИВЛ. В прогностическом отношении раненые с крайне тяжелыми повреждениями головного мозга бесперспективны для выживания, летальность приближается к 100%. Поэтому, начиная с этапа ока- зания квалифицированной медицинской помощи, они относятся к сортировочной категории «агонирующих». Жизнеугрожающие последствия огнестрельной травмы черепа и голо- вного мозга — патологические процессы, которые развиваются сразу же после ранения вследствие повреждения жизненно важных органов и тканей. Отличительной особенностью жизнеугрожающих последс- твий является несостоятельность защитных механизмов организма для их самостоятельного устранения. Следовательно, при отсутствии неотложной медицинской помощи жизнеугрожающие последствия ранений приводят к смерти. Поэтому на всех передовых этапах меди- цинской эвакуации неотложные мероприятия медицинской помощи выполняются не по поводу ранений или травм, а по поводу их жизнеуг- рожающих последствий. При огнестрельных травмах черепа и головно- го мозга могут возникнуть три вида жизнеугрожающих последствий: наружное кровотечение, сдавление головного мозга и асфиксия. Наружное кровотечение является жизнеугрожающим последствием огнестрельной травмы черепа и головного мозга в тех случаях, когда оно самостоятельно или под обычной асептической повязкой не останавливается. Частота его возникновения, по данным последних вооруженных конфликтов, невысока и составляет 4%. Источниками сильного наружного кровотечения являются: • артериальные сосуды покровных тканей черепа и основной из них — a. temporalis superficialis с ее ветвями;
366 Глава 14. Боевая травма черепа и головного мозга • артерии твердой мозговой оболочки, прежде всего ветви a. menin- gea media', • синусы твердой мозговой оболочки; • сосуды головного мозга, расположенные в мозговой ране. Сдавление головного мозга — патологический процесс, растянутый в динамике от нескольких часов до нескольких суток и часто приводящий к летальному исходу в случае его неустранения. Наиболее часто сдавле- ние головного мозга при огнестрельных ранениях обусловлено внутриче- репными гематомами (рис. 14.7., 14.8.), реже — локальным отеком мозга в области раны или вдавленным переломом костей черепа (рис. 14.9.). При огнестрельных черепно-мозговых ранениях сдавление голо- вного мозга встречается относительно редко — в 3% случаев. Длительное время существовали неправильные суждения о меха- низме развития внутричерепных гематом, что отражалось на лечебной тактике. Считалось, что внутричерепная гематома формируется по насосному механизму, увеличиваясь с каждой порцией крови и сдав- ливая головной мозг после превышения объемом гематомы размеров резервных подоболочечных пространств: 80 мл для эпидурального Рис. 14.7. Сдавление головного мозга эпидуральной гематомой в правой лобно-теменно-височной области (компьютерная томограмма)
14.1. Огнестрельные травмы черепа и головного мозга 367 Рис. 14.8. Субдуральная гематома в левой височной области (интраопераци- онная фотография) Рис. 14.9. Вдавленный переломом левой теменной области (интраопераци- онная фотография)
368 Глава 14. Боевая травма черепа и головного мозга и 180 мл — для субдурального пространства. В соответствии с этим практиковались необоснованные призывы к немедленной трепанации на любом этапе лечения и упрощенные представления о технике устра- нения сдавления: трепанация черепа — удаление гематомы — перевязка кровоточащего сосуда — выздоровление. На практике такие ситуации оказывались редкими при неогнестрельной ЧМТ. при огнестрельных ранениях они не встречаются никогда. Рис. 14.10. Типичный гемилатераль- ный синдром при сдавлении головно- го мозга (Ю.В. Зотов, В. В. Щедрёнок) Специальные исследования сотрудников Ленинградского НИИ нейрохирургии им. А.Л. Полено- ва под руководством Ю.В. Зото- ва показали, что основной объем внутричерепной гематомы фор- мируется в течение первых 3—6 ч, в это же время формируется кро- вяной сгусток, который в последу- ющем взаимодействует с повреж- денным участком мозга, вызывая его локальный отек, уменьшение резервного подоболочечного про- странства и — синдром сдавления головного мозга. Чем меньше объем повреждения мозга и чем боль- ше резервный объем подоболо- чечного пространства (например, при гематомах, образующихся в результате повреждения оболо- чечных сосудов осколками костей черепа), тем медленнее формиру- ется сдавление мозга: от 1 сут до 2 и более нед. При огнестрельных ранениях, когда повреждения мозга обширны, основное значе- ние в формировании сдавления мозга принадлежит не столько гематоме, сколько реакциям пов- режденного мозга. Классическая неврологичес- кая картина сдавления головного
14.1. Огнестрельные травмы черепа и головного мозга 369 мозга в виде расширения зрачка на стороне сдавления и центральной гемиплегии на противоположной стороне описана во многих учебни- ках — и о ней всегда следует помнить, осматривая раненого с черепно- мозговым ранением (рис. 14.10). В условиях этапного лечения при сортировке раненных в голову необходимо активно выявлять все наиболее информативные симптомы сдавления головного мозга. «Светлый промежуток» — отрезок времени между утратой созна- ния в момент ЧМТ (ранения) и повторной утратой сознания к моменту осмотра; на протяжении этого отрезка времени раненый находится в сознании (обычно это уточняется у сопровождающих). Этот симптом характерен для нетяжелого повреждения головного мозга, на фоне которого развивается сдавление. При тяжелых пов- реждениях головного мозга расстройства сознания прогрессируют, чаще от сопора до комы. Диагностическая достоверность этого сим- птома очень велика. Фиксация головы и взора в сторону сдавления мозга. Очень достовер- ный, но не часто встречающийся симптом сдавления головного мозга. Определяется он при осмотре раненого на сортировочной площадке, когда врач устанавливает голову раненого в среднее положение, а раненый рефлекторно с усилием поворачивает ее в прежнее положе- ние. Аналогично положению головы фиксированы и глазные яблоки. Локальные судороги конечностей на стороне, противоположной сдав- лению мозга, также легко определяются на сортировочной площадке. Не заметить их невозможно, поскольку они неудержимы — приходит- ся вводить противосудорожные препараты (что, кстати, малоэффек- тивно). Диагностическая ценность симптома значительно возрастает, если судорогам подвержены одноименные рука или нога (гемилате- ральный судорожный синдром). Анизокория — симптом, который легко определяется при вниматель- ном осмотре раненого, но диагностическая ценность его в отношении сдавления головного мозга и, тем более, стороны патологического процесса, относительно невелика и составляет 60%. Брадикардия — ЧСС ниже 60 в 1 мин. Важный симптом, указыва- ющий на вероятность сдавления головного мозга, но специфичность его низка — он также является проявлением повреждения ствола головного мозга и ряда внечерепных повреждений (ушиб сердца, ушиб надпочечников). Диагностическая ценность его значительно возраста- ет, когда он сочетается с одним из вышеуказанных симптомов. Важно
370 Гл а ва 14. Боевая травма черепа и головного мозга помнить, что при сочетанных черепно-мозговых ранениях (травмах), сопровождающихся острой кровопотерей, например, при одновре- менных ранениях живота или таза, ЧСС ниже 100 в 1 мин должна расцениваться как относительная брадикардия. Гемиплегия, моноплегия, реже — парезы конечностей на стороне, про- тивоположной сдавлению мозга, — это важные, но неспецифические симптомы сдавления головного мозга, поскольку они часто являются неврологическим проявлением огнестрельного ранения. На сортиро- вочной площадке, где не применяются специальные неврологические приемы, выявляются только грубые двигательные нарушения в виде отсутствия движений конечностей. Это повышает их диагностичес- кую ценность, особенно в сочетании с другими симптомами. Диагностическая значимость перечисленных симптомов для выявле- ния сдавления головного мозга значительно возрастает при их сочетании: чем больше имеется симптомов, тем больше вероятность сдавления головного мозга. Асфиксия — остро развивающееся расстройство дыхания (уду- шье) в результате нарушения проходимости верхних дыхательных путей — при огнестрельных травмах черепа и головного мозга встречается редко — до 1% случаев. Чаще асфиксия возникает при множественных травмах головы, когда ранения черепа сочетаются с ранениями лица и челюстей. В этих случаях причиной асфиксии является поступление крови из ран ЧЛО в ротоглотку и гортань на фоне нарушения иннервации надгортанника либо снижения каш- левого рефлекса. При тяжелых изолированных черепно-мозговых ранениях аспирационный механизм асфиксии реализуется за счет попадания в дыхательные пути рвотных масс. При крайне тяжелых ранениях черепа и головного мозга дислокационная асфиксия разви- вается вследствие западения языка: в результате повреждения ствола нарушается деятельность языкоглоточных и подъязычных нервов, язык теряет мышечный тонус и западает в ротоглотку, перекрывая дыхательные пути. Все жизнеугрожающие последствия ранений должны активно выяв- ляться. Раненым с наружным кровотечением и асфиксией должна оказываться неотложная помощь на всех этапах медицинской эва- куации, а раненые со сдавлением головного мозга должны срочно (вертолетом) эвакуироваться в специализированный нейрохирурги- ческий госпиталь — только в нем им может быть оказана полноценная неотложная помощь.
14.1. Огнестрельные травмы черепа и головного мозга 371 Примеры диагнозов огнестрельных ранений черепа: I. Множественное осколочное слепое ранение мягких тканей правой поло- вины головы. 2. Пулевое касательное непроникающее ранение черепа в левой теменно- височной области с нетяжелым повреждением головного мозга, с непол- ным переломом правой теменной кости. 3. Осколочное слепое проникающее ранение черепа в правой теменной области с тяжелым повреждением головного мозга, с дырчатым пере- ломом теменной кости. Травматическая кома (рис. I4.ll цв. илл.)). 4. Пулевое сквозное сегментарное проникающее ранение черепа в левой лобно-височной области с тяжелым повреждением головного мозга, с многооскольчатыми переломами лобной и височной костей. Сдавление головного мозга. Травматическая кома. 5. Пулевое сквозное диаметральное двуполушарное проникающее ранение черепа в височных областях с крайне тяжелым повреждением головного мозга, с оскольчатыми переломами височных костей. Продолжающееся наружное кровотечение. Терминальное состояние. 6. Тяжелое минно-взрывное ранение. Комбинированная механотермичес- кая сочетанная травма головы, груди, конечностей. Множественная огнестрельная травма головы. Осколочное слепое проника- ющее левостороннее лобно-орбитальное ранение черепа с тяжелым поврежде- нием головного мозга, множественными переломами стенок орбиты и разруше- нием левого глазного яблока. Закрытая травма груди с множественными переломами ребер справа и пов- реждением легкого. Правосторонний напряженный пневмоторакс. Отрыв левой голени на уровне средней трети с обширным разрушением мягких тканей и отслойкой кожи до нижней трети бедра. Продолжающееся наружное кровотечение. Ожог пламенем нижних конечностей . II-IIIA ст. Острая массивная кровопотеря. Терминальное состояние. 14.2. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ТРАВМЫ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА 14.2.1. Терминология и классификация По этиологии неогнестрельные травмы черепа и головного мозга делятся на механические (закрытые и открытые) ЧМТ и неогнестрель- ные ранения. В боевых условиях механические ЧМТ встречаются
372 Глава 14. Боевая травма черепа и головного мозга довольно часто, составляя 10—15% всей боевой патологии этой лока- лизации. К закрытым ЧМТотносятся такие повреждения черепа и головного мозга, при которых сохранена целостность кожи как естественного биологического барьера. ЧМТ с повреждением кожи являются откры- тыми, они могут быть непроникающими и проникающими в зависимости от целостности твердой мозговой оболочки. Переломы основания черепа с наружной ото- или назоликвореей рассматриваются как открытая проникающая ЧМТ, поскольку на основании черепа твердая мозговая оболочка плотно сращена с костью и при переломах обязательно пов- реждается вместе с ней. Неогнестрельные ранения черепа и головного мозга (колото-реза- ные, колотые, дюбельные ранения из строительного пистолета и др.) в боевых условиях встречаются редко, не составляют большой пробле- мы и описаны в руководствах по нейротравматологии. Как и при огнестрельной травме черепа и головного мозга, при неогнестрельных ЧМТ встречаются сочетания повреждений раз- личных отделов головы и анатомических областей тела. Сочетание повреждения головного мозга с повреждениями глаз, ЛОР-органов, лица и челюстей относится к множественным травмам головы, а сочетание ЧМТ с повреждением других областей тела — к сочетан- ным ЧМТ. В 1773 г. французский хирург Ж.Л. Пти предложил выделять 3 вида ЧМТ: сотрясение, ушиб и сдавление головного мозга. В большинстве учебников такое деление ЧМТ с различной степенью детализации каждого из видов сохранилось до наших дней. Непонятным было одно обстоятельство: почему сдавление может развиваться при любом виде и тяжести повреждения головного мозга? Ответ на этот вопрос был найден военно-полевыми хирургами, когда в 1990-е гг. формировались новые принципы классификации боевых поврежде- ний, внедрялась объективная оценка тяжести травм и новая методи- ка формулирования диагноза в системе этапного лечения раненых. С этих позиций, сдавление головного мозга характеризует не вид и не тяжесть ЧМТ (ранения), а является ее жизнеугрожающим последс- твием. Сдавление мозга развивается тогда, когда в морфологический субстрат повреждения попадают крупные сосуды, ликворные пути, крупные костные фрагменты черепа. Таким образом, основу классификации неогнестрельных ЧМТ составляет их деление на следующие виды:
14.2. Неогнестрельные травмы черепа и головного мозга 373 • сотрясение головного мозга; • ушиб головного мозга легкой степени; • ушиб головного мозга средней степени тяжести; • ушиб головного мозга тяжелой степени. Эта классификация отражает не только вид, но и тяжесть ЧМТ как по клиническим, так и по морфологическим проявлениям. При этом углубление тяжести ЧМТ происходит от поверхности мозга в глуби- ну: от сотрясения (функциональные нарушения на корковом уровне, ясное сознание) до тяжелого ушиба (повреждение ствола головного мозга, глубокая или запредельная кома). Для правильного формулирования диагноза неогнестрельной травмы черепа и головного мозга применяется нозологическая класси- фикация (табл. 14.2.) Как видно из классификации, одним из разделов в формулиро- вании диагноза является состояние подоболочечных пространств. Следует иметь в виду, что значимость их возрастает в поздние пери- оды травматической болезни, в процессе специализированного лече- ния. На передовых этапах медицинской эвакуации они не выявля- ются. Важно знать, что эпидуральные и субдуральные кровоизлияния диагностируются только в мирное время при КТ или МРТ либо при судебно-медицинском вскрытии. Они принципиально отличаются от эпидуральных и субдуральных гематом малым объемом, плаще- видным плоским характером и, самое главное, тем, что не вызывают сдавления головного мозга. Переломы костей свода черепа также могут не выявляться на пере- довых этапах медицинской эвакуации — и в этом нет строгой необхо- димости. Переломы костей основания черепа выявляются по косвен- ным признакам. «Симптом очков» (окологлазничные гематомы) либо назальная ликворея (истечение ликвора из носа) свидетельствуют о переломах костей основания черепа в передней черепной ямке. Сим- птомы повреждения лицевого (перекошенность рта, щека «парусит», веко не смыкается, слезотечение или сухость глаза) либо слухового (неприятный шум в ушах) нервов являются признаками перелома пирамидки височной кости. Жизнеугрожающие последствия неогнестрельных травм черепа и головного мозга проявляются теми же симптомами, что и при огне- стрельной травме.
Таблица 14.2. Классификация неогнестрельных травм черепа и головного мозга Этиология Характер ЧМТ Тяжесть ЧМТ Состояние подо- болочечных и ликворных пространств Характер переломов костей черепа Жизнеугрожаю- щие последствия травмы Неогнестрель- ная механичес- кая травма Неогнестрель- ные ранения: — колотые - колото-реза- ные — рубленные Закрытая Открытая — непроникаю- щая — проникающая Сотрясение головного мозга Ушиб легкой степени Ушиб средней степени Ушиб тяжелой степени Эпидуральное кровоизлияние Субдуральное кровоизлияние Субарахноидаль- ное кровоизлия- ние Внутрижелудоч- ковое кровоизли- яние Переломы свода черепа Переломы осно- вания черепа Переломы свода и основания черепа Продолжающееся наружное кровоте- чение Сдавление голо- вного мозга: — вдавленным переломом — оболочечной (эпи- или субду- ральной) гема- томой — внутримозговой гематомой - гидромой — очагом ушиба- размозжения мозга Асфиксия 374 Глава 14. Боевая травма черепа и головного мозга
14.2. Неогнестрельные травмы черепа и головного мозга 375 Примеры диагнозов неогнестрельной ЧМТ: 1. Открытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Рвано-ушибленная рана правой теменно-височной области. 2. Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга легкой сте- пени. Субарахноидальное кровоизлияние. 3. Открытая проникающая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней степени. Субарахноидальное кровоизлияние. Перелом левой височной кости с переходом на основание черепа. Рвано-ушиблен- ная рана левой височной области. Левосторонняя отогематоликворрея. 4. Открытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга тяже- лой степени. Субарахноидальное кровоизлияние. Перелом лоб- ной кости справа. Рвано-ушибленная рана лобной области справа. Травматическая кома. 5. Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Субарахноидальное кровоизлияние. Перелом костей свода черепа. Сдавление головного мозга внутричерепной гематомой в левой лобно-теменно-височной области. Травматическая кома. 6. Тяжелая сочетанная травма головы, живота, конечностей. Открытая проникающая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Внутрижелудочковое кровоизлияние. Переломы костей свода и основания черепа. Закрытая травма живота с повреждением внутренних органов. Продол- жающееся внутрибрюшное кровотечение. Закрытая множественная травма конечностей. Закрытый перелом правой бедренной кости в средней трети. Закрытый перелом обеих костей левой голени в нижней трети. Острая массивная кровопотеря. Травматическая кома. 14.2.2. Клиника и диагностика неогнестрельной черепно- мозговой травмы В полевых условиях крайне ограничены возможности и время для полноценного обследования раненых с неогнестрельными травмами черепа и головного мозга. Поэтому следует помнить основные симптомы ЧМТ и ориентироваться на них в процессе медицинской сортировки ране- ных. Обычно раненые с нетяжелыми ЧМТ самостоятельно передвига- ются по подразделениям сортировочно-эвакуационного отделения, жалуются на головную боль, шум в ушах, дезориентированность — их необходимо уложить, успокоить, обследовать, выполнить мероприя- тия медицинской помощи и направить на носилках в эвакуационную
376 Глава 14. Боевая травма черепа и головного мозга палатку. Раненые с тяжелыми ЧМТ доставляются на носилках, часто без сознания, что создает существенные трудности в диагностике. Осмотр раненого с неогнестрельной ЧМТ начинается с активного выявления (см. раздел 14.1.2.) 4-х основных синдромов острого нарушения жизненно важных функций. На основании их наличия и выраженности складывается оценка общего состояния раненого. Как и огнестрель- ные ранения, неогнестрельные ЧМТ в 60% случаев сочетаются с пов- реждением других областей тела. Синдром острых расстройств дыхания свидетельствует об асфиксии (часто в результате аспирации рвотных масс, ликвора, реже - дислока- ции языка) либо о тяжелом сопутствующем повреждении груди. Синдром острых расстройств кровообращения (в виде травматического шока) развивается при острой массивной кровопотере в результате сопутствующего повреждения живота, таза, конечностей. Синдром травматической комы однозначно свидетельствует о тяжелом повреждении головного мозга, а синдром терминального состояния — о крайне тяжелом повреждении головного мозга либо о тяжелой сочетанной травме. При закрытых неогнестрельных ЧМТ местные симптомы выраже- ны скудно. Чаще других выявляются подкожные гематомы волосис- той части головы, окологлазничные гематомы, реже — ликворея износа и ушей. Поскольку ликвор, истекающий из ушей и носа, часто смешан с кровью — для определения ликворреи пользуются симптомом «двой- ного пятна». Излившийся на белую простыню или полотенце ликвор с кровью образует двухконтурное круглое пятно: внутренняя часть - розовая, наружная - белая, желтая. При открытых неогнестрельных ЧМТ местными симптомами являются также локализация, характер и глубина раны покровных тканей черепа. Общемозговые и очаговые симптомы повреждения головного мозга при неогнестрельных ЧМТ имеют основное значение для определения тяжести повреждения головного мозга, а выявление синдрома острых нару- шений жизненно важных функций центрального происхождения — важное прогностическое значение. Именно они позволяют врачу, проводяще- му медицинскую сортировку, правильно принять сортировочное реше- ние. Характеристика этих симптомов, способы выявления аналогичны тем, которые применяются при обследовании раненых с огнестрельной травмой черепа и головного мозга (см. раздел 14.1.2). Из нозологической классификации неогнестрельных ЧМТ видно, что для диагностики отдельных форм ЧМТ (таких, как ушиб головного мозга
14.2. Неогнестрельные травмы черепа и головного мозга 377 легкой и средней степени тяжести) большое значение имеют состо- яние подоболочечных ликворных пространств, наличие и характер переломов костей черепа. Для выявления первого необходимо про- ведение люмбальной пункции, которая является общеврачебной манипуляцией и легко может быть выполнена хирургом либо анес- тезиологом этапа оказания КХП. При этом определяется ликворное давление (в норме оно составляет для положения лежа 80—180 мм вод. ст.) и наличие крови в ликворе — субарахноидального кровоизлияния. Диагностика переломов костей черепа также возможна в омедб при выполнении рентгенографии черепа в прямой и боковой проекциях. В то же время, определение состояния ликворных пространств и рентгенологическое выявление переломов костей черепа принципи- ального значения для принятия сортировочного решения не имеют. К тому же люмбальная пункция сама по себе может сопровождаться развитием дислокации мозга (вклинением ствола мозга в большое затылочное отверстие черепа): вследствие струйного выхода ликвора из иглы, резкого снижения ликворного давления в базальной цистер- не — происходит внезапная остановка дыхания на перевязочном столе и летальный исход. Следует помнить правило: люмбальная пункция про- тивопоказана при малейшем подозрении на сдавление головного мозга! Нетяжелые ЧМТ. В патогенетическом и морфологическом отноше- нии они характеризуются либо только функциональными нарушени- ями деятельности ЦНС, либо повреждением сосудов паутинной обо- лочки, либо очагами кровоизлияний, деструкции корковых структур головного мозга. Подкорковые образования и ствол - интактны. Основным клиническим критерием нетяжелых ЧМТявляется сохраненное сознание: ясное, оглушение умеренное, оглушение глубокое. С этих позиций в группу нетяжелых ЧМТ входят: сотрясение головного мозга, ушибы легкой и средней степени тяжести. Сотрясение головного мозга — наиболее легкая форма ЧМТ, при которой морфологические изменения в головном мозге и его обо- лочках отсутствуют, а патогенетические и клинические проявления обусловлены функциональными изменениями ЦНС. Основными клиническими симптомами являются: кратковременная (несколько минут) утрата сознания в момент травмы и ретроградная амнезия. Такие раненые обычно самостоятельно передвигаются (сознание ясное), но жалуются на головную боль, тошноту, головокружение, иногда бывает рвота. Они относятся к категории легкораненых и эва- куируются во 2-ю очередь любым транспортом в ВПГЛР, где имеется
378 Глава 14. Боевая травма черепа и головного мозга специализированное неврологическое отделение для лечения этой категории раненых. Ушиб головного мозга легкой степени — это также нетяжелая форма ЧМТ, при которой, в отличие от сотрясения, имеются не только фун- кциональные изменения ЦНС, но и морфологические в виде повреждений сосудов паутинной оболочки. Последние выявляются при люмбальной пункции в виде примеси крови в ликворе — субарахноидальное крово- излияние. В основном клинические проявления такие же, как и при сотрясении мозга, но обнаруживаются: умеренное оглушение по уровню сознания, больше выражены головная боль и тошнота, чаще случается рвота. В условиях этапного лечения люмбальная пункция для дифференциальной диагностики не проводится, поэтому на практике эти раненые также относятся к легкораненым и направляются в ВПГЛ Р. Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Эта форма повреждения головного мозга соответствует своему названию — она занимает проме- жуточное место между нетяжелыми и тяжелыми формами ЧМТ. Одна- ко, поскольку в военно-полевой хирургии отсутствует сортировочная группа «средней тяжести», раненые с ушибами головного мозга средней степени тяжести относятся к сортировочной группе «нетяжелые ЧМТ». Это и прогностически, и теоретически оправдано: летальных исходов не бывает, осложнения редки, срок лечения не превышает 60 сут, лече- ние обычно консервативное. В то же время, при этой форме ЧМТ часто встречаются переломы как свода, так и основания черепа, а морфологичес- ким субстратом травмы являются небольшие очаги контузии (кровоиз- лияния, субпиальной деструкции), расположенные только в корковых структурах головного мозга. Поэтому вторым (после переломов костей черепа) патогномоничным симптомом ушибов головного мозга средней степени тяжести являются очаговые симптомы повреждения головного мозга. Наиболее часто в условиях этапного лечения выявляются гла- зодвигательные нарушения (парезы глазодвигательного, отводящего черепно-мозговых нервов), нарушения иннервации (парезы, параличи) лицевого или слухового нервов, реже встречаются нарушения речи, зре- ния, парезы конечностей. Эти раненые доставляются, как правило, на носилках, состояние сознания - оглушение (умеренное либо глубокое), жизненно важные функции в пределах нормы, стабильные. Раненые с ушибами головного мозга средней степени тяжести эвакуируются также во 2-ю очередь любым транспортом, но не в ВПГЛР, а в ВПНГ или в ВПНхГ, поскольку очаговые симптомы все-таки могут быть признаком медленно развивающегося сдавления головного мозга.
14.2. Неогнестрельные травмы черепа и головного мозга 379 Тяжелые ЧМТ. В патогенетическом и морфологическом отношении они характеризуются не только повреждением корковых структур головно- го мозга, но и подкорковых образований, верхних отделов ствола мозга. Основным клиническим критерием тяжелых ЧМТ является отсутствие сознания — отмечаются нарушения сознания в виде сопора и умеренной комы. Поскольку повреждения этих структур имеют характерную клиническую картину, то в соответствии с уровнем повреждений выделяются экстрапи- рамидная и диэнцефальная формы тяжелого ушиба головного мозга. Экстрапирамидная форма тяжелого ушиба головного мозга. В результа- те повреждения подкорковых образований при этой форме тяжелого ушиба в клинической картине ярко доминируют гипокинетический ригидный либо гиперкинетический синдром. Первый синдром проявляется восковидной ригидностью всех групп мышц раненого, маскообраз- ным лицом с отсутствием мимики, второй, наоборот — постоянными атетоидными (червеобразными) движениями конечностей (особенно верхних). Сознание — сопор, очаговые симптомы — не выражены (редко — анизокория, глазодвигательные расстройства), жизненно важные функции стабильны. Прогноз для жизни — благоприятный (леталь- ность менее 20%), социальный прогноз — часто благоприятный. Диэнцефальная форма тяжелого ушиба головного мозга. При этой форме тяжелого ушиба в результате повреждения межуточного мозга, где располагаются основные вегетативные центры, клиническая картина проявляется ярким диэнцефально-катаболическим синдромом. Для него характерны: артериальная гипертония, тахикардия, мышечная гиперто- ния, гипертермия, тахипноэ. Сознание — умеренная кома. Зрачки обычно равномерно сужены, глазные яблоки фиксированы по центру. Очаго- вые симптомы практически отсутствуют. Жизненно важные функции на уровне субкомпенсации (см. Приложение 1, шкалы «ВПХ-СП», «ВПХ-СГ»), то есть стабильность их относительна, иногда требуется коррекция в ходе эвакуации в виде ИВЛ. Прогноз для жизни относи- тельно благоприятный, т.к. летальность достигает 50%; социальный прогноз — часто неблагоприятный, поскольку большинство раненых после получения тяжелой ЧМТ становятся инвалидами. Раненые с тяжелыми ЧМТ, несмотря на относительную стабиль- ность жизненно важных функций, не задерживаются на этапах ока- зания квалифицированной помощи для интенсивной корригирующей терапии. После нормализации внешнего дыхания либо постановкой воздуховода, либо интубацией трахеи с ИВЛ — они срочно эвакуиру- ются в ВПНхГ в 1-ю очередь.
380 Глава 14, Боевая травма черепа и головного мозга Крайне тяжелые ЧМТ. В патогенетическом и морфологическом отношении они характеризуются повреждением ствола головного мозга. Основным клиническим критерием крайне тяжелых ЧМТявляет- ся отсутствие сознания — его нарушения в виде глубокой или запредель- ной комы. Повреждения ствола головного мозга имеют характерную клиническую картину в виде мезенцефало-бульбарного синдрома. Поэтому подобные формы ЧМТ называются мезенцефало-бульбарной формой тяжелого ушиба головного мозга. Прежде всего эта форма про- является выраженными нарушениями жизненно важных функций: стойкая рефрактерная к инфузионной терапии артериальная гипотония, неуправляемая тахикардия (брадикардия) и аритмия, выраженное тахи- либо брадипноэ или патологические ритмы дыхания, требующие ИВЛ. Глазные яблоки фиксированы по центру, зрачки широкие, реакция на свет отсутствует. Следует помнить, что при крайне тяжелых ЧМТ абсолютно неблагоприятными прогностическими признаками являются паралитический двусторонний мидриаз и симптом Мажанди (неодинако- вое положение глазных яблок по отношению к горизонтальной оси: одно — выше, другое — ниже). Без интенсивной коррекции жизненно важных функций летальный исход наступает в течение нескольких часов. Даже в условиях специализированных центров летальность при этом виде ЧМТ приближается к 100%. Поэтому раненые с крайне тяжелыми ЧМТ на передовых этапах медицинской эвакуации отно- сятся к категории агонирующих. Жизнеугрожающие последствия при неогнестрельных ЧМТ развива- ются в 5—8% случаев. Относительно редко встречаются наружное кро- вотечение из синусов твердой мозговой оболочки при множественных открытых переломах костей свода черепа — до 0,5% и асфиксия (аспи- рация ликвора, крови, рвотных масс, дислокация языка) — до 1,5%. В остальных случаях жизнеугрожающие последствия ЧМТ пред- ставлены сдавлением головного мозга внутричерепными (оболочеч- ными, внутремозговыми) гематомами, гидромами, вдавленными переломами костей свода черепа. Клиническая картина и симпто- матика жизнеугрожающих последствий при неогнестрельных ЧМТ аналогична таковым при огнестрельных травмах.
14.3. Помощь на этапах медицинской эвакуации 381 14.3. ПОМОЩЬ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ Основной принцип этапного лечения раненных в голову — максимально быстрая доставка в ВПНхГ, минуя даже этап оказания квалифицированной хирургической помощи. Первая помощь. На рану головы накладывается асептическая повязка. Для предупреждения аспирации крови и рвотных масс при рвоте и носовом кровотечении производится очистка верхних дыхательных путей. При западении языка санитар раскрывает ране- ному рот роторасширителем, с помощью языкодержателя выводится язык, салфеткой очищается полость рта и глотки от рвотных масс и осуществляется введение воздуховода (дыхательной трубки ТД-Ю). Раненые, находящиеся в бессознательном состоянии, выносятся в положении на боку или на животе (под грудь подкладывается сверну- тая шинель, вещмешок и т.д.). При тяжелых ранениях в голову промедол из шприц-тюбика не вводится из-за угрозы угнетения дыхания. Доврачебная помощь осуществляется фельдшером, который контро- лирует правильность проведенных ранее мероприятий и исправляет их недостатки. Устранение асфиксии осуществляется теми же способами, что и при оказании первой помощи. При нарушении дыхания произво- дится ИВЛ с помощью ручного дыхательного аппарата, ингаляция кис- лорода. Если повязка промокает кровью, она туго подбинтовывается. Первая врачебная помощь. В ходе вооруженного конфликта первая врачебная помощь оказывается в качестве предэвакуационной подго- товки к авиамедицинской эвакуации раненых с тяжелыми и крайне тяжелыми повреждениями — непосредственно в МВГ 1-го эшелона для оказания ранней специализированной хирургической помощи. В крупномасштабной войне раненные в голову после оказания пер- вой врачебной помощи эвакуируются в омедб (омедо). При медицинской сортировке выделяются 4 группы раненых с огнестрельными либо неогнестрельными травмами черепа и голо- вного мозга. 1. Нуждающиеся в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи в перевязочной — раненые с продолжающимся наружным кровотечением из ран головы и раненые с асфиксией.
382 Глава 14. Боевая травма черепа и головного мозга 2. Раненые, которым первая врачебная помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией в 1-ю очередь, — раненые с признаками сдавления головного мозга и раненые с тяжелым повреждением головного мозга. 3. Раненые, которым первая врачебная помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во 2-ю очередь, — раненые с нетяжелым повреждением головного мозга. 4. Агонирующие — раненые с крайне тяжелым повреждением голо- вного мозга - направляются в сортировочную палатку в спе- циально оборудованное место (отгораживается простынями от остальных раненых). Следует помнить, что группа агонирующих на этапе оказания первой врачебной помощи выделяется только при массовом поступлении раненых. В обычных условиях любой раненый с определяемым АД должен быть эвакуирован. В перевязочной раненым в бессознательном состоянии очищаются верхние дыхательные пути. Для предотвращения западения языка вводится воздуховод. В случае неэффективного самостоятельного дыхания врач анестезиолог-реаниматолог производит интубацию трахеи, ИВЛ. При невозможности интубации трахеи выполняется коникотомия или трахеостомия. При обильном пропитывании повязки кровью, она туго подбинто- вывается. Продолжающееся кровотечение из видимых в ране артерий мягких тканей останавливается их перевязкой или наложением давя- щей повязки с введением в рану салфеток, смоченных 3% раствором перекиси водорода. Остальным раненным в голову помощь оказывается в сортировоч- но-эвакуационном отделении. Им вводятся антибиотики и столбняч- ный анатоксин, по показаниям применяются сердечно-сосудистые средства. Наркотические анальгетики при проникающих черепно- мозговых ранениях не вводятся, т.к. они угнетают дыхательный центр. Переполненный мочевой пузырь у раненых с нарушениями сознания опорожняется катетером. После оказания первой врачебной помощи раненые направляются в эвакуационную, откуда эвакуируются в соответствии с сортиро- вочным заключением. Следует стремиться эвакуировать раненных в голову вертолетом сразу в ВПНхГ. Квалифицированная медицинская помощь. Основной принцип оказания КХП раненым с тяжелыми ранениями и травмами голо- вы — не задерживать их на этом этапе эвакуации.
14.3. Помощь на этапах медицинской эвакуации 383 В процессе медицинской сортировки выделяется 5 групп раненых с огнестрельными и неогнестрельными травмами черепа и голо- вного мозга. 1. Нуждающиеся в неотложных мероприятиях квалифицирован- ной хирургической помощи: раненые с асфиксией направляются в перевязочную для тяжелораненых, где для них развернут спе- циальный стол стоматолога; раненые с интенсивным наружным кровотечением направляются в операционную. После оказания помощи - эвакуация в ВПНхГ в 1-ю очередь. 2. Носилочные раненые с отсутствием сознания, но стабильными жизненно важными функциями (с тяжелым повреждением голо- вного мозга, сдавлением головного мозга) — нуждаются в подготовке к эвакуации в условиях палаты интенсивной терапии, реже — эва- куационной (только восстановление и поддержание дыхания, вплоть до интубации и ИВЛ), после чего осуществляется эвакуация в ВПНхГ в 1-ю очередь. 3. Носилочные раненые с сохраненным сознанием (с нетяжелым повреждением головного мозга) — направляются в эвакуационные палатки для эвакуации в ВПНхГ во 2-ю очередь. 4. Ходячие раненные в голову — направляются в сортировочную палат- ку для легкораненых, где они готовятся к эвакуации в ВПГЛР во 2-ю очередь. 5. Агонирующие — раненые с крайне тяжелым повреждением голо- вного мозга с угасающими жизненно важными функциями и признаками смертельного ранения (диагональные, диаметраль- ные с истечением мозгового детрита) - направляются в палату симптоматической терапии, выделяемую специально в госпи- тальном отделении. В операционную направляются раненые с продолжающимся наруж- ным кровотечением, остановки которого нельзя добиться путем тугого подбинтовывания повязки. Оперативные вмешательства, выполняемые по поводу продолжающегося наружного кровотечения, должны включать только меры по остановке кровотечения. При достижении гемостаза оператив- ное вмешательство должно быть остановлено, рана укрыта повязкой, и раненый направлен в ВПНхГ, где специалистом будет выполняться исчерпывающая хирургическая обработка черепно-мозговой раны. Операция по поводу продолжающегося наружного кровотечения про- водится под общим обезболиванием и может складываться из 3 эле- ментов: остановки кровотечения из раны мягких тканей; трепанации
384 Глава 14. Боевая травма черепа и головного мозга кости в области перелома (при продолжении кровотечения из-под кости); остановки кровотечения из твердой мозговой оболочки, сину- сов и (или) раны головного мозга. Первым этапом операции является рассечение раны мягких тка- ней. При этом кровотечение из мягких тканей останавливается диа- термокоагуляцией или перевязкой и прошиванием кровоточащего сосуда. Затем осматривается костная рана, и если кровотечение про- должается из-под кости — расширяется костная рана костными щип- цами-кусачками (рис. 14.12.). Размеры трепанационного отверстия могут быть различными, но чаще всего — до границы неповрежденной твердой мозговой оболоч- ки. Кровотечение из сосудов твердой мозговой оболочки останавли- вается диатермокоагуляцией или прошиванием. Для остановки кровотечения из синуса твердой мозговой оболоч- ки применяются следующие способы. При полных или почти пол- ных перерывах производится перевязка синуса. Выполнена она может Рис. 14.12. Расширение костной раны
14.3. Помощь на этапах медицинской эвакуации 385 быть только при достаточных размерах костного дефекта путем раз- резов твердой мозговой оболочки по бокам синуса, после чего вокруг синуса круглой иглой проводится шелковая нить, которая завязыва- ется (рис. 14.13, 14.14). Нельзя производить перевязку синуса сзади от роландовой борозды и осо- бенно в месте слияния синусов, т.к. это может явиться причиной леталь- ного исхода. Рис. 14.13. Перевязка верхнего сагиттального синуса. Игла подведена под синус Рис. 14.14. Игла проведена сквозь серп мозга (falx cerebri)
386 Глава 14. Боевая травма черепа и головного мозга Наиболее простой и наиболее часто применяемый способ — там- понада синуса, которую можно осуществить кусочком мышцы либо марлевыми турундами (рис. 14.15). Ушивание стенки синуса удается только при небольших линейных ранах. Наложение боковой лигатуры возможно, но только при неболь- ших повреждениях. При очень тяжелом состоянии раненого можно наложить зажимы на рану синуса и оставить их на период эвакуации. При этом следует стремиться сохранить просвет синуса. Если кровотечение продолжается из-под твердой мозговой обо- лочки, она рассекается тонкими ножницами через рану. Из раневого канала тонким пинцетом удаляются видимые костные осколки. Для остановки кровотечения из сосудов мозга используется диатермокоа- гуляция, тампонирование турундами с перекисью водорода. Новым методом, предложенным Ю.А. Шулевым, является остановка кровоте- чения из глубокой мозговой раны фибрин-тромбиновой смесью, кото- рая готовится непосредственно перед введением в рану и в виде слепка заполняет раневой канал, останавливая кровотечение. Человеческий фибриноген в количестве 1 г, разведенный в 20,0 мл 0,9% раствора хло- ристого натрия и 200 единиц активности (ЕА) тромбина в 5 мл того же раствора через эластичную пластмассовую трубку, соединенную с тройником, двумя шприцами одновременно вводятся в рану, полость которой заполняется образующейся смесью (рис. 14.16). После остановки кровотечения рана рыхло тампонируется салфет- ками, не ушивается, и раненый эвакуируется в ВПНхГ для оконча- тельного хирургического лечения. При асфиксии в перевязочной санируются верхние дыхательные пути, удаляя из них рвотные массы, слизь и сгустки крови, вводится возду- ховод или интубируется трахея. При одновременном ранении ЧЛО или шеи может быть показана атипичная или типичная трахеостомия. Методика выполнения трахеостомии следующая: положение ране- ного на спине с запрокинутой назад головой, под лопатки подложен валик. Под местной анестезией 0,5% раствором новокаина произво- дится продольный разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции шеи по средней линии шеи от щитовидного хряща до точки, находящей- ся сразу выше вырезки над грудиной. Кожа, подкожная клетчатка и мышцы тупо разводятся зажимом в латеральном направлении. Обнаженный перешеек щитовидной железы отводится кверху, при невозможности — пересекается и перевязывается. Затем вскрывается претрахеальная фасция и обнажается передняя стенка трахеи. Трахея
14.3. Помощь на этапах медицинской эвакуации 387 Рис. 14.15. Остановка кровотечения при ранениях верхнего сагиттального синуса тугой тампонадой Рис. 14.16. Схема заполнения раневого канала фибрин-тромбиновой смесью
388 Глава 14. Боевая травма черепа и головного мозга Рис. 14.17. Этапы выполнения продольной трахеостомии: а — линия разреза; б — разведение мышц; в — захват трахеи однозубым крючком; г — разрез трахеи; д — вид после введения в трахею трахеостомической трубки
14.3. Помощь на этапах медицинской эвакуации 389 захватывается острым крючком, приподнимается, после чего рассе- кается. Трахея вскрывается Т-образным разрезом: между 2-м и 3-м кольцами поперечно (длина разреза до 1,0 см), затем в продольном направлении - через 3-е и 4-е кольца длиной до 1,5—2,0 см. После того, как разрез трахеи произведен, в нее вводится трахеорасшири- тель, отверстие расширяется, а затем в него вставляется ранее подго- товленная трахеостомическая трубка (рис. 14.17). Зашивание раны должно производиться без натяжения для пре- дотвращения возникновения подкожной эмфиземы. Применяются только кожные швы. Трахеостомическая канюля удерживается на месте путем подвязывания ее вокруг шеи марлевой тесьмой. При признаках тяжелой острой дыхательной недостаточности выполняется ИВЛ. Всем остальным раненным в голову медицинская помощь (подбин- товывание повязок, инъекция ненаркотических анальгетиков при болях, повторное введение антибиотиков по показаниям и др.) осу- ществляется в сортировочно-эвакуационном отделении в объеме первой врачебной помощи. Раненные в голову после подготовки к эвакуации должны быть эвакуированы в ГБ немедленно при наличии транспорта, поскольку нейрохирургические операции на этапах оказания квалифициро- ванной медицинской помощи не выполняются. Все носилочные раненые эвакуируются в ВПНхГ, ходячие — в ВПГЛР. Специализированная хирурги- ческая помощь при огнестрель- ных и неогнестрельных травмах черепа и головного мозга основа- на на двух основных принципах: 1) оказание в максимально ранние сроки после ранения; 2) полноцен- ный, исчерпывающий и завершен- ный характер оперативных вмеша- тельств (рис. 14.18.). Всем носилочным раненым с огнестрельными и неогнестрель- ными травмами головного мозга специализированная нейрохи- рургическая помощь оказывается в ВПНхГ. Рис. 14.18. Приливно-отливное дре- нирование после операции ПХО черепно-мозговой раны
390 Глава 14. Боевая травма черепа и головного мозга Ходячие раненые с огнестрельными и неогнестрельными трав- мами головы, у которых в омедб не выявлено очаговых симптомов повреждения головного мозга и исключен проникающий характер ранения, направляются для лечения в ВПГЛР, где для них имеется специализированное неврологическое отделение. Контрольные вопросы: 1. Назовите признаки проникающего ранения черепа и головно- го мозга. 2. Какие критерии лежат в основе выделения открытых черепно- мозговых травм и проникающих ранений черепа? Назовите возможные осложнения проникающих ранений головы. 3. Чем отличается клиническая картина ушиба головного мозга от сотрясения головного мозга? 4. В чем отличие клинической картины ушиба головного мозга средней степени тяжести от ушиба легкой степени? 5. Назовите основное клиническое отличие тяжелых черепно-моз- говых повреждений от нетяжелых. 6. Какие степени нарушения сознания характерны для тяжелых ушибов головного мозга и чем они отличаются? 7. Назовите основные причины развития сдавления головного мозга. 8. Какая клиническая картина характерна для развития сдавле- ния головного мозга? 9. Какими методами устраняется асфиксия на этапе оказания первой врачебной помощи? 10. Какие раненные в голову относятся к категории «агонирующих»? И.Каков наиболее опасный источник продолжающегося наруж- ного кровотечения в мозговой ране? Как при этом остановить кровотечение на этапе оказания квалифицированной медицин- ской помощи?
Глава 15 БОЕВАЯ ТРАВМА ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА Боевые травмы позвоночника и спинного мозга делятся на огне- стрельные травмы (пулевые, осколочные ранения, МБР, взрывные травмы), неогнестрельные травмы (открытые и закрытые механические травмы, неогнестрельные ранения) и их различные сочетания. Частота боевых травм позвоночника и спинного мозга в общей структуре боевой хирургической травмы относительно невысока — от I до 2%. Однако этот вид боевой патологии отличается тяжелым клини- ческим течением, высокими показателями летальности во все периоды ТБ, длительными сроками лечения и стойкой глубокой инвалиди- зацией большинства выживших раненых. Во время первой мировой войны летальность при ранениях и повреждениях позвоночника и спинного мозга приближалась к 90%, и только становление и развитие специализированной нейрохирургической помощи в период Великой Отечественной войны позволило значительно улучшить ближайшие и окончательные исходы лечения этой тяжелейшей категории ране- ных — тем не менее, даже в это время летальность при проникающих ранениях позвоночника составляла 52%. Большой вклад в развитие системы специализированной нейрохириругической помощи ранен- ным в позвоночник внесли выдающиеся нейрохирурги периода Вели- кой Отечественной войны — Н.Н. Бурденко, И.С. Бабчин, А.Л. Поленов, послевоенного времени — Б.А. Самотокин, В.А. Хилько, В.И. Гребенюк, а также наши современники — Б.В. Гайдар, В.Е. Парфенов. 15.1. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА 15.1.1. Терминология, классификация Различаются изолированные, множественные и сочетанные травмы (ранения) позвоночника. Изолированной называется такая травма (ране- ние), при которой имеется одно повреждение. При этом, как при травме, так и при ранении позвоночника морфологический субстрат «повреждения» составляют и позвоночник, и спинной мозг с его
392 Глава 15. Боевая травма позвоночника и спинного мозга оболочками и корешками. Поэтому применяемые в отдельных руко- водствах понятия «осложненные» травмы позвоночника (под этим понимаются травмы позвоночника, сопровождающиеся повреждени- ем спинного мозга и его корешков) неправильны с точки зрения опреде- ления понятий и правил формулирования диагноза в военно-полевой хирургии. Одновременное повреждение (одним или несколькими PC при огнестрельных ранениях) позвоночника на нескольких уровнях называется множественной травмой (ранением) позвоночника. Одновре- менное повреждение (одним или несколькими PC при огнестрельных ранениях) позвоночника с другими анатомическими областями тела (голова, шея, грудь, живот, таз, конечности) называется сочетанной травмой (ранением) позвоночника. При огнестрельных ранениях наибо- лее часто ранения позвоночника и спинного мозга сочетаются с пов- реждениями органов груди (23%) и живота (8%). Для правильного построения полного диагноза огнестрельного ранения позвоночника и спинного мозга используется нозологическая классификация огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга (табл. 15.1) Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга подраз- деляются по ряду признаков. По этиологии выделяются огнестрельные (пулевые, осколочные) ранения и МВР, отличающиеся объемом и характе- ром повреждения. МБР часто бывают множественными, сочетанными, а по механизму - комбинированными поражениями или травмами. Основным в классификации является разделение травм позвоноч- ника и спинного мозга на паравертебральные, непроникающие и прони- кающие в зависимости от повреждения стенок позвоночного канала (Н.С. Косинская). Паравертебральным называется ранение, при котором раневой канал проходит в непосредственной близости от позвоночника. При нем отсутствуют переломы отростков и дужек позвонков, и в боль- шинстве случаев ранения не сопровождаются неврологическими расстройствами. Однако в отдельных случаях, вследствие высокой кинетической энергии пули, PC может опосредованно воздействовать на спинной мозг, вызывая неврологические нарушения различной выраженности (рис. 15.1; V). Непроникающим является ранение, при котором PC повреждают отростки и тело позвонка, но неповрежденным остается спинномоз- говой канал (рис. 15.1; IV). Проникающим называется такое ранение позвоночника, при котором PC повреждает спинномозговой канал.
Таблица 15.1. Классификация огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга Этиология ранения Характер повреждения стенок позво- ночного канала Характер раневого канала Локализация повреждения позвоночника Тяжесть повреждения спинного мозга Характер пов- реждения позвоночника Жизнеугро- жающие последствия травмы Огнестрель- ные ранения — пулевые — осколочные Минно-взрыв- ные ранения Параверте- бральные Непроникаю- щие Проникаю- щие Касательные Слепые Сквозные Шейный отдел Грудной отдел Поясничный отдел Крестцовый отдел Без нарушения проводимос- ти спинного мозга С частичным нарушением проводимос- ти спинного мозга С полным нарушением проводимос- ти спинного мозга Переломы тел Повреждения дугоотросча- тых суставов Переломы дужек Переломы отростков Повреждения связок Продолжаю- щееся наруж- ное кровотече- ние Сдавление верхнешейного отдела спинно- го мозга 15.1. Огнестрельные травмы позвоночника и спинного мозга 393
394 Глава 15. Боевая травма позвоночника и спинного мозга Такая трактовка проникающего ранения является исключением и применя- ется только в отношении ранений позвоночника (при других локализациях ранения, как известно, критерием проникающего ранения является повреждение твердой мозговой оболочки головного мозга или серозных оболочек полостей: брюшины или плевры), поскольку твердая мозговая оболочка спинного мозга тесно прилежит к стенкам спинномозгового канала', поэтому ранение костных стенок канала практически всегда сопровож- дается повреждением твердой мозговой оболочки (рис. 15.1; I, II, III). По характеру и ходу раневого канала проникающие ранения позво- ночника и спинного мозга разделяются на касательные, слепые и сквоз- ные (рис. 15.1). Касательным является такое ранение позвоночника и спинного мозга, при котором PC проходит по касательной к спинномозговому каналу, повреждая его стенки, а костными осколками — и спинной мозг. Эти ранения встречаются наиболее часто (рис. 15.1; III). Ранение называется слепым, когда раневой канал имеет только входное отверстие и слепо заканчивается в тканях позвоночника или в спинномозговом канале, а в конце раневого канала залегает пуля или осколок (рис. 15.1; II). Рис. 15.1. Схематическое изображение типов раневых каналов при огне- стрельных ранениях позвоночника и спинного мозга (по Н.С. Коси некой): I — проникающее сквозное; II — проникающее слепое; III — проникающее касательное; IV — непроникающее; V — паравертебральное
15.1. Огнестрельные травмы позвоночника и спинного мозга 395 Ранение позвоночника называется сквозным, когда PC проходит через структуры позвоночника, имея в его тканях входное и выходное отверстия, при этом он может проходить через спинномозговой канал или вне его проекции (рис. 15.1; I). Как следует из рис.15.1, проникающие ранения позвоночника и спинного мозга бывают касательными (36%), слепыми (15%) и сквоз- ными (11%), составляя основной контингент раненых с огнестрель- ными ранениями позвоночника — 62%. Летальность у них, по данным периода Великой Отечественной войны, была высокой — 52%. У остальных 38% раненых с паравертебральными и непроникающи- ми ранениями летальность составляла 15%. Важным при построении диагноза является определение лока- лизации повреждения позвоночника — это возможно на основании локализации раны и при определении соответствующих неврологи- ческих синдромов. Диагностика характера повреждения позвоноч- ника (переломы, вывихи и т.п.) на передовых этапах медицинской эвакуации возможна только в омедб при рентгенологическом обсле- довании, но нецелесообразна в условиях поступления больших потоков раненых, т.к. не влияет на сортировочное заключение. Главным на этапах медицинской эвакуации является диагности- ка повреждения спинного мозга и, при возможности — его степени тяжести. С этих позиций выделяются три типа ранения позвоноч- ника: без нарушения проводимости спинного мозга, когда при наличии признаков ранения позвоночника полностью отсутствует неврологи- ческая симптоматика повреждения спинного мозга и его корешков. Ранения позвоночника с частичным нарушением проводимости спинного мозга — сопровождаются неравномерными расстройствами движений и чувствительности. Ранения позвоночника с полным нарушением про- водимости спинного мозга — сопровождаются картиной полного анато- мического перерыва спинного мозга. 15.1.2. Клиника и диагностика огнестрельных травм позво- ночника и спинного мозга Сортировку раненых и постановку диагноза в полевых усло- виях проводят войсковые врачи и хирурги общего профиля. Их задачи: выявление жизнеугрожающих последствий ранения для своевременного оказания неотложной медицинской помощи и формулирование диагноза ранения для принятия сортировочного решения.
396 Глава 15. Боевая травма позвоночника и спинного мозга В МПп, медр полка, омедб дивизии диагностика огнестрельного ранения позвоночника и спинного мозга строится на выявлении общих и местных симптомов огнестрельной травмы, симптомов острого нарушения жизненно важных функций и неврологических симптомов пов- реждения спинного мозга. Осмотр раненого начинается с оценки тяжести его состояния и выявления общих симптомов ранения. Огнестрельные ранения поз- воночника и спинного мозга часто сочетаются с повреждениями других областей тела (груди, живота, таза, головы). При этом ранения позвоночника и спинного мозга редко являются ведущими, и неот- ложная помощь в основном оказывается по поводу сопутствующих повреждений. Поэтому в клинической картине часто преобладают симптомы повреждения других анатомических областей, при этом могут выявляться три основных синдрома', синдром острого нарушения дыхания, синдром острых расстройств кровообращения, синдром терми- нального состояния (см. гл. 14). Затем оцениваются местные симптомы. Осматриваются раны — их может быть несколько: в проекции позвоночника и в других анато- мических областях тела. При осмотре раны определяется ее лока- лизация, глубина, взаимоотношения с позвоночником и другими анатомическими областями. Следует отметить, что часто раны рас- полагаются вне проекции позвоночника. При сортировке раненых в МПп (медр) и в омедб повязка с раны не снимается, рана не осматривается. Более точную информацию можно получить, когда при осмотре кро- воточащей раны в омедб обнаруживаются поврежденные надостис- тая и межостистая связки, остистые отростки позвоночника, а также определяется истечение из раны ликвора — последнее свидетельствует о проникающем характере ранения позвоночника. При кровотечении из раны уточняется его характер и источник. Специально исследовать рану позвоночника не следует, т.к. это может привести к возобновлению кровотечения, появлению наружной ликворреи или дополнительно- му повреждению спинного мозга костными осколками. Для принятия сортировочного решения на передовых этапах медицинской эвакуации наибольшее значение среди местных симптомов имеют наружное кро- вотечение и наружная ликворрея. В основе диагностики огнестрельного ранения позвоночника лежит активное выявление неврологических синдромов повреждения спинного мозга. Диагностика повреждения спинного мозга строится на выяв- лении симптомов острого нарушения жизненно важных функций,
15.1. Огнестрельные травмы позвоночника и спинного мозга 397 двигательных и чувствительных расстройств, а также симптомов нарушения функции тазовых органов. Симптомы острого нарушения жизненно важных функций (дыхания и сердечной деятельности) свидетельствуют о ранении верхнешейно- го отдела позвоночника, сопровождающемся повреждением и восхо- дящим отеком спинного мозга с переходом на ствол головного мозга. В результате вовлечения в патологический процесс продолговатого мозга, где расположены дыхательный и сосудодвигательный цент- ры, происходит остановка дыхания. Первоначально это проявляется нарастанием частоты и нарушением ритма дыхания, происходящих на фоне нарастающей брадикардии, затем дыхание становится перио- дическим, переходя в патологические ритмы Биота, Чейн—Стокса, затем — останавливается. При выявлении первых признаков наруше- ния дыхания — раненых необходимо интубировать и переводить на ИВЛ, однако реанимационные мероприятия бесперспективны. Двигательные нарушения характеризуют тяжесть повреждения спинного мозга и легко определяются на передовых этапах медицин- ской эвакуации. Они проявляются либо в виде тетраплегии (полного отсутствия движений в верхних и нижних конечностях) при ранении шейного отдела позвоночника, либо в виде нижней параплегии (полно- го отсутствия движений в нижних конечностях) при ранении грудно- го или поясничного отделов позвоночника. В ряде случаев может наблюдаться картина менее выраженных двигательных нарушений в верхних и нижних конечностях (тетра- парез) или только в нижних конечностях (нижний парапарез), харак- теризующаяся уменьшением силы и объема движений в конечнос- тях различной степени выраженности. При повреждении корешков спинного мозга возможны нарушения движений в одной конечности (моноплегии, монопарезы). Чувствительные нарушения при ранениях позвоночника могут про- являться полным или частичным нарушением всех видов чувствитель- ности (анестезией или гипестезией), расположенных ниже уровня пов- реждения спинного мозга. Такие раненые при сортировке предъявляют жалобы на онемение, чувство «покалывания иголок» или полное отсутс- твие чувствительности в ногах, а при ранении шейного отдела позво- ночника - в руках и ногах. Даже на передовых этапах медицинской эва- куации необходимо определить уровень расстройств чувствительности, а на этом основании — ориентировочный уровень повреждения спинного мозга. Для этого не нужно раздевать раненого, достаточно обнажить
398 Глава 15. Боевая травма позвоночника и спинного мозга Рис. 15.2. Зоны сегментарной иннер- вации кожи: I— шейный, II — груд- ной, III — поясничный отделы позвоночника; IY — крестец грудь и живот, а затем инъекци- онной иглой определить уровень чувствительных расстройств. При этом уровень ключиц соответству- ет С5 (пятому шейному сегменту спинного мозга), уровень сосков — Th4 (четвертому грудному), уро- вень реберных дуг — Th7, уровень пупка — ThI0, пупартова связка — ThI2. Повреждение спинного мозга на этих и близких к ним уровнях будет сопровождаться отсутствием чувствительности ниже соответс- твующих им ориентиров. Более детальное определение уровня повреждения спинного мозга осу- ществляется с помощью таблицы сегментарной спинномозговой иннервации. Следует помнить, что спинной мозг короче позвоночного столба, поэтому сегменты спинного мозга не соответствуют одноимен- ным позвонкам. Сегменты спин- ного мозга располагаются выше позвонков позвоночного столба: в шейном отделе — на 1 позвонок, в верхнегрудном — на 2, в нижне- грудном — на 3 позвонка. Совсем не соответствуют позвонкам пояс- ничные и крестцовые сегменты, поскольку спинной мозг заканчи- вается на границе I или II пояс- ничных позвонков, а ниже распо- лагаются корешки конского хвоста (рис. 15.2). Нарушения функции тазовых органов проявляются расстройс- твами мочеиспускания и дефекации по типу острой задержки. При осмотре
15.1. Огнестрельные травмы позвоночника и спинного мозга 399 таких раненых обращает на себя внимание резкое выпячивание над лонным сочленением контуров мочевого пузыря и невозможность самостоятельного мочеиспускания. В таких случаях, начиная с этапа оказания первой врачебной помощи, необходимо выпускать мочу катетером. Иногда при высоком повреждении спинного мозга наблюдается патологическая эрекция — приапизм. Диагностика повреждения спинного мозга на этапах оказания первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи основыва- ется на выделении двух основных клинических синдромов: синдрома частичного нарушения проводимости спинного мозга и синдрома полного нарушения проводимости спинного мозга. Следует подчеркнуть, что такое разделение огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга применяется только в МПп (медр) и омедб, где отсутствует возмож- ность неврологического обследования и применения специальных методов диагностики. Окончательная диагностика тяжести и харак- тера огнестрельного ранения позвоночника и спинного мозга прово- дится только в ВПНхГ. При синдроме частичного нарушения проводимости спинного мозга сохранены движения конечностей и отдельные виды чувствитель- ности, но имеются двигательные и чувствительные расстройства. При этом двигательные нарушения проявляются в виде монопарезов, парапарезов или тетрапарезов различной степени выраженности: от легких до глубоких. Чувствительные расстройства определяются чаще как гипестезии ниже уровня повреждения спинного мозга; они также могут быть разной выраженности — от легкого онемения туло- вища и конечностей до выраженных глубоких расстройств всех видов чувствительности. Функция тазовых органов чаще нарушена, но отличи- тельным признаком являются позывы на мочеиспускание. Синдром полного нарушения проводимости спинного мозга характе- ризуется полным отсутствием движений и полным отсутствием всех видов чувствительности ниже уровня повреждения спинного мозга. Для таких ранений позвоночника и спинного мозга характерны: тетраплегия или параплегия, тетраанестезия или параанестезия (в зависимости от уровня повреждения спинного мозга), а также острое нарушение функ- ции тазовых органов по типу задержки мочеиспускания. Диагностика уровня повреждения спинного мозга основывается на возникающем при этом симптомокомплексе повреждения. Следует помнить, что в остром периоде травмы спинного мозга неврологический симптомокомплекс не соответствует уровню повреждения спинного мозга.
400 Глава 15. Боевая травма позвоночника и спинного мозга Это имеет несколько причин. О первой из них (несоответствие длины спинного мозга длине позвоночного столба) написано выше. Вторая же обусловлена отеком спинного мозга — закономерной реакцией на травму. В результате отека зона поражения спинного мозга увели- чивается как в дистальном, так и в проксимальном направлениях. Поэтому не только уровень, но и характер неврологических рас- стройств не соответствует поврежденному сегменту спинного мозга (например, в остром периоде травмы грудного отдела спинного мозга неврологическая картина проявляется вялым параличом, острой задержкой мочи вместо спастического паралича и периодического недержания мочи, что должно быть по законам сегментарной иннер- вации - это следствие распространения отека спинного мозга в дис- тальном направлении). Такое явление в нейротравматологии назы- вается спинальным шоком. Следовательно, понятие спинальный шок по определению никакого отношения не имеет к травматическому шоку. Сходны словосочетания, суть различна. Спинальный шок — вызванное травмой и ее последствиями временное угнетение рефлекторной деятель- ности спинного мозга за пределами очага повреждения. Длительность спинального шока сильно зависит от характера повреждения спин- ного мозга (особенно наличия сдавления) и от своевременности и качества медицинской помощи — спинальный шок продолжается от нескольких дней до 3—4 нед. Повреждение спинного мозга в шейном отделе приводит к тетрап- легии и тетраанестезии с нарушением функции тазовых органов по центральному типу (задержка мочи с последующим периодическим ее недержанием). При ранениях верхнешейного отдела позвоночника наблюдаются выраженные расстройства дыхания за счет паралича мышц грудной стенки и диафрагмы вследствие нарушения деятель- ности центров их иннервации (С4). При развитии восходящего отека спинного мозга происходит присоединение стволовых симптомов: расстройства глотания и сердечной деятельности, нарушения ритма дыхания вплоть до его остановки и летального исхода. Для ранений грудного отдела позвоночника характерны нижняя параплегия конечностей, нарушение всех видов чувствительности ниже уровня ранения и функции тазовых органов (задержка мочи с последующим периодическим ее недержанием). Для повреждений грудного отдела спинного мозга характерны корешковые опоясыва- ющие боли. Ранение верхнегрудного отдела приводит к нарушениям дыхания за счет паралича межреберных мышц.
15.1. Огнестрельные травмы позвоночника и спинного мозга 401 Ранения поясничного отдела позвоночника сопровождаются нижней параплегией, нарушением всех видов чувствительности ниже паховых складок, нарушением функции тазовых органов. При ранении эпиконуса и конуса спинного мозга определяется вялый паралич в мышцах голеней, стоп, промежности, нарушение чувс- твительности в области голеней, стоп и промежности, нарушение функции тазовых органов (задержка, а в последующем — истинное недержание мочи). Ранения корешков конского хвоста на уровне L,,—S,, позвонков характеризуются вялым параличом нижних конечностей и анесте- зией на задних поверхностях бедер и голеней, расстройствами моче- испускания по типу задержки, а в последующем истинного недержа- ния. Характерным симптомом являются резкие корешковые боли, усиливающиеся в горизонтальном положении. Ранение крестцовых и копчиковых корешков (что соответствует трем последним крест- цовым позвонкам) вызывает сильные боли в промежности и в заднем проходе с нарушением чувствительности в этой же зоне. На этапах оказания СХП диагноз огнестрельных ранений поз- воночника и спинного мозга подтверждается рентгенологическими данными и выполнением ликвородинамических проб. Ликвородинамические пробы производятся при подозрении на сдав- ление спинного мозга сместившимися позвонками, гематомой, кос- тными отломками, инородными телами, разорванными связками или выпавшим межпозвонковым диском. Для этого на уровне пояс- ничного отдела позвоночника (L3—L4) производится диагности- ческий прокол (люмбальная пункция). При пункции определяется наличие примеси крови в ликворе, ликворное давление и проходи- мость надпаутинного пространства с помощью ликвородинамичес- ких проб. Проба Квекенштедта — кратковременное сдавление яремных вен — приводит к повышению ликворного давления. Проба Стуккея — кратковременное давление на аорту через брюшную стенку — также вызывает быстрое повышение ликворного давления. Проба Пуссепа — резкое приведение подбородка к груди — при сво- бодной проходимости подпаутинного пространства сопровождается повышением ликворного давления. Положительные пробы свидетельствуют о хорошей проходимос- ти ликворных путей, а отрицательные — о блоке ликворных путей в результате сдавления спинного мозга.
402 Глава 15. Боевая травма позвоночника и спинного мозга Жизнеурожающими последствиями огнестрельной травмы позвоноч- ника и спинного мозга являются продолжающееся наружное кровоте- чение и остановка дыхания. Наружное кровотечение является жизнеугрожающим последствием огнестрельной травмы позвоночника и спинного мозга в тех случаях, когда оно самостоятельно или под обычной асептической повязкой не останавливается. Источниками наружного кровотечения являются артериальные сосуды паравертебральных тканей (наблюдается край- не редко). Остановка дыхания при огнестрельных травмах позвоночника и спинного мозга встречается редко: при ранениях верхнешейного отдела позвоночника. Реанимационные мероприятия в этой ситуации бесперспективны. При выявлении жизнеугрожающих последствий ранений — ране- ным должна оказываться неотложная помощь на всех этапах меди- цинской эвакуации. Примеры диагнозов огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга. 1. Пулевое слепое паравертебральное ранение шейного отдела позвоночни- ка на уровне С1У позвонка без нарушения проводимости спинного мозга. 2. Пулевое сквозное непроникающее ранение поясничного отдела позво- ночника без нарушения проводимости спинного мозга. Огнестрельный оскольчатый перелом тела Lm позвонка. 3. Осколочное слепое непроникающее ранение грудного отдела поз- воночника с частичным нарушением проводимости спинного мозга. Огнестрельный перелом дужки и остистого отростка ТИУШ позвонка. Продолжающееся наружное кровотечение. 4. Пулевое сквозное проникающее ранение шейного отдела позвоночника с полным нарушением проводимости спинного мозга. Огнестрельный оскольчатый перелом тела и дужки Сш позвонка. Острая задержка мочи. Острая дыхательная недостаточность тяжелой степени. 5. Осколочное слепое проникающее ранение поясничного отдела позвоноч- ника с полным нарушением проводимости спинного мозга. Огнестрельный перелом поперечного и суставных отростков Lj позвонка слева.
15.1. Огнестрельные травмы позвоночника и спинного мозга 403 15.2. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА 15.2.1. Терминология и классификация Неогнестрельные травмы позвоночника и спинного мозга делятся на механические (закрытые и открытые) травмы и неогнестрелъные ране- ния позвоночника и спинного мозга. При сохранении целостности кожи как естественного биологического барьера, травмы позвоночника и спинного мозга относятся к закрытым травмам. Травмы позвоночни- ка и спинного мозга с повреждением кожи являются открытыми', они могут быть непроникающими и проникающими в зависимости от целост- ности спинномозгового канала. Неогнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга разделяются на колото-резаные, колотые, рубленые и в боевых условиях встречаются редко. Неогнестрельные травмы позвоночника и спинного мозга реже, чем огнестрельные трав- мы сочетаются с повреждения- ми различных анатомических областей тела. Такое сочетание повреждения позвоночника и спинного мозга с повреждением других областей тела называется сочетанной травмой позвоночника и спинного мозга. Для построения диагноза неогнестрельной травмы позво- ночника и спинного мозга при- меняется нозологическая класси- фикация (табл. 15.2) Переломы тел позвонков делят- ся на компрессионные, оскольчатые, продольные, поперечные (рис. 15.3). Компрессионные переломы в свою очередь бывают трех степе- ней: I степень — снижение высоты тела поврежденного позвонка до Рис. 15.3. Оскольчатый перелом тела I поясничного позвонка (боковая спондилограмма)
Таблица 15.2. Классификация неогнестрельных травм позвоночника и спинного мозга Этиология и характер травмы Характер стабильности травмы Локализация повреждения позвоночника Тяжесть повреждения спинного мозга Жизнеугро- жающие последствия травмы Неогнестрель-ная механическая травма: - закрытая - открытая Неогнестрель-ные ранения (колотые, колото-резаные, рубленые) Закрытая Открытая (непрони- кающая, проникаю- щая) Стабильная Нестабильная: — подвывихи — вывихи — переломо-вывихи — спондилолистез Шейный отдел Грудной отдел Поясничный отдел Крестец Без нарушения про- водимости спинного мозга С частичным наруше- нием проводимости спинного мозга С полным наруше- нием проводимости спинного мозга Сдавление вер- хнешейного отдела спинного мозга 404 Глава 15. Боевая травма позвоночника и спинного мозга
15.2. Неогнестрельные травмы позвоночника и спинного мозга 405 30% по отношению к смежному неповрежденному телу; IIстепень — сни- жение высоты тела поврежденного позвонка от 30 до 50% по отно- шению к смежному неповрежденному телу; III степень — снижение высоты тела поврежденного позвонка более чем на 50% по отношению к смежному неповрежденному телу. Все неогнестрельные травмы позвоночника подразделяются на стабильные и нестабильные. Стабильными травмами позвоночника называют такие, при кото- рых активные и пассивные движения не изменяют положения пов- режденного позвоночного сегмента. Сочетание повреждения передних и задних структур позвоночника с разрывом связок, повреждением и смещением межпозвонкового диска (при этом создаются условия для патологической подвижности в поврежденном сегменте) называются нестабильными травмами, т.к. имеется опасность повторного или дополнительного повреждения спинного мозга при транспортировке или выполнении диагностических манипуляций (рис. 15.4). Однако на передовых этапах медицинской эвакуации определение стабильности и нестабильности позвоночника при его повреждении затруднено. Поэтому эвакуация раненых с травмой позвоночника всегда осуществляется с соблюдением мер предосторожности для пре- дупреждения вторичного смеще- ния поврежденного позвоночно- го сегмента. По виду нестабильности трав- мы позвоночника и спинного мозга делятся на вывихи, подвы- вихи, переломо-вывихи и спонди- лолистез (поперечное смещение вышележащего позвонка по отно- шению к нижележащему). В зависимости от уровня пов- реждения позвоночника неогне- стрельные травмы позвоночника и спинного мозга разделяются на травмы шейного, грудного, пояснич- ного отделов и крестца. В зависимости от характера и выраженности неврологического Рис.15.4. Нестабильный перелом XII грудного позвонка (спиральная компьютерная томограмма с реконс- трукцией изображения)
406 Глава 15. Боевая травма позвоночника и спинного мозга синдрома, неогнестрельные травмы позвоночника и спинного мозга (так же, как и огнестрельные) бывают без нарушения проводимости спинного мозга, с частичным нарушением проводимости спинного мозга и с полным нарушением проводимости спинного мозга. Жизнеугрожающие последствия неогнестрельных травм позвоночни- ка и спинного мозга представлены только сдавлением верхнешейного отдела спинного мозга с восходящим отеком ствола головного мозга. Оно проявляется теми же симптомами, что и при огнестрельной трав- ме: прогрессирующими нарушениями дыхания и кровообращения вплоть до летального исхода. Примеры диагноза неогнестрельных травм позвоночника и спинного мозга: 1. Закрытая стабильная травма поясничного отдела позвоночника без нарушения проводимости спинного мозга. Компрессионный перелом тела L J позвонка. 2. Открытая стабильная травма поясничного отдела позвоночника без нарушения проводимости спинного мозга. Перелом остистого отрост- ка Ьш позвонка, поперечных отростков LIU—LIV позвонков справа. 3. Закрытая нестабильная травма грудного и поясничного отделов поз- воночника с частичным нарушением проводимости спинного мозга. Компрессионно-оскольчатый перелом тела Thxn позвонка, дужек и остистых отростков Thxn—Ll позвонков. Разрыв над- и межостистой связки на уровне Th^-L, позвонков. Острая задержка мочи. 4. Закрытая нестабильная травма шейного отдела позвоночника с полным нарушением проводимости спинного мозга. Компрессионно- оскольчатый переломо-вывих тела Сш позвонка, перелом суставных отростков на уровне Сш—СIV позвонков. Разрыв над- и межостистой связки на уровне Сш—Сfv позвонков. Сдавление верхнешейного отдела спинного мозга. Острая задержка мочи. Острая дыхательная недо- статочность III степени. 15.2.2. Клиника и диагностика неогнестрельной травмы поз- воночника и спинного мозга На передовых этапах медицинской эвакуации возможности для полноценного обследования раненого с неогнестрельной травмой позвоночника и спинного мозга крайне ограничены. При диагности- ке неогнестрельных травм позвоночника необходимо выявлять жиз- неугрожающие последствия неогнестрельной травмы позвоночника и спинного мозга и формулировать диагноз для принятия правильного
15.2. Неогнестрельные травмы позвоночника и спинного мозга 407 сортировочного решения. Диагностика неогнестрельной травмы поз- воночника и спинного мозга строится на выявлении общих и местных симптомов травмы, симптомов острого нарушения жизненно важных фун- кций и неврологических симптомов повреждения спинного мозга. Осмотр раненого на сортировочной площадке начинается с оценки тяжести его состояния и выявления синдромов острого нарушения жиз- ненно важных функций — общих симптомов. Выявление этих симптомов необходимо, поскольку неогнестрельные травмы позвоночника и спин- ного мозга часто сочетаются с повреждениями других анатомических областей тела: головы, шеи, груди, живота, таза, конечностей. Поэтому при сортировке раненых важно целенаправленно исключить три основ- ных синдрома — синдром острых расстройств дыхания, синдром острых расстройств кровообращения, синдром терминального состояния. После оценки общих симптомов оцениваются местные симптомы. При осмотре раненого обращается внимание на положение головы и шеи (при травмах шейного отдела позвоночника иногда определяется патологическое запрокидывание, поворот или наклон головы вперед или в сторону), определяется наличие гематом и кровоизлияний в области шеи, а также грудного или поясничного отделов позвоночни- ка, наличие патологических кифотических деформаций позвоночника. Иногда при разрывах надостистой связки определяется патологическое расширение промежутка между двумя остистыми отростками — «симп- том ступеньки». Основу диагностики неогнестрельной травмы позвоночника и спинного мозга, как и огнестрельной травмы, составляет выявление неврологических синдромов повреждения спинного мозга. Диагностика повреждения спинного мозга строится на выявлении симптомов дви- гательных и чувствительных расстройств, а также симптомов наруше- ния функции тазовых органов. Они такие же, как при огнестрельных травмах позвоночника и спинного мозга. Симптомы острого нарушения жизненно важных функций при неог- нестрельных травмах позвоночника наблюдаются нечасто и свиде- тельствуют о повреждении верхнешейного отдела позвоночника и спинного мозга. Они проявляются нарастающими расстройствами дыхания и брадикардией вследствие восходящего отека спинного мозга. На передовых этапах медицинской эвакуации невозможно точно определить характер и тяжесть повреждения спинного мозга. С этих позиций при травмах позвоночника и спинного мозга выделяются два основных клинических синдрома: синдром частичного нарушения
408 Глава 15. Боевая травма позвоночника и спинного мозга проводимости спинного мозга и синдром полного нарушения проводимости спинного мозга. Формулирование окончательного диагноза и оценка тяжести повреждения спинного мозга проводится только в ВПНхГ. Синдром частичного нарушения проводимости спинного мозга харак- теризуется наличием двигательных или чувствительных нарушений, аналогичных нарушениям, возникающим при огнестрельных травмах позвоночника и спинного мозга. Синдром частичного нарушения про- водимости спинного мозга может быть проявлением сотрясения спинно- го мозга или повреждения корешков спинного мозга. Сотрясение спинного мозга — это наиболее легкое и функционально обратимое его повреж- дение. Повреждение корешков спинного мозга возникает вследствие сдавления спинномозговых корешков в межпозвонковом отверстии поврежденным диском или костными отломками. Оно характеризуется болями в соответствующем дерматоме, нарушением двигательной фун- кции, расстройствами чувствительности, а при повреждении корешков конского хвоста — нарушением функции тазовых органов. Синдром полного нарушения проводимости спинного мозга, как и при огнестрельной травме, характеризуется полным отсутствием движений конечностей и чувствительности ниже уровня поврежде- ния спинного мозга в виде тетра- или параплегии, задержкой моче- испускания. Синдром полного нарушения функций спинного мозга развивается при различных по характеру повреждениях: при ушибе спинного мозга, сдавлении спинного мозга, гематомиелии (внутримозговой гематоме, формирующейся в полости центрального канала спинного мозга) и полном анатомическом перерыве спинного мозга. Ушиб спинного мозга сопровождается морфологическим повреждением вещества мозга, клеток сегментарного аппарата и проводящих путей. Повреждение вещества мозга может носить первичный (прямое повреж- дение) и вторичный характер (вследствие ишемических процессов на уровне травмы). В остром периоде ушиб спинного мозга проявляется в виде частичного или полного нарушения проводимости спинного мозга. Характерными являются диссоциированные расстройства чувствительнос- ти, сохранение хотя бы минимального объема движений сегментов конечностей, а главное — последующее восстановление отдельных функций спинного мозга. Сдавление спинного мозга является тяжелым последствием травмы позвоночника и возникает вследствие следующих причин: смеще- ния позвонков или костных отломков в сторону позвоночного кана- ла; при образовании эпи- или субдуральной гематомы; при разрыве и смещении межпозвонкового диска; при развитии отека спинного
15.2. Неогнестрельные травмы позвоночника и спинного мозга 409 мозга. Клинические проявления сдавления спинного мозга напоми- нают клинику ушиба. Но решающим в диагностике являются блок ликворных пространств (рис. 15.5.) и рентгенологические признаки смеще- ния позвонков либо их осколков. Следует помнить, что при смещении позвонков деформируется спинной мозг, что сопровождается пережатием передней спинальной артерии и ишемией спинного мозга — временной фактор приобретает решающее значение: через 24 ч погибают 75% нейронов серого вещес- тва спинного мозга в зоне повреждения и ниже (рис. 15.6.). Анатомический перерыв спинного мозга бывает двух видов: либо с полным макроскопически видимым расхождением концов и образо- ванием диастаза между ними, либо с аксональным перерывом — нару- шением аксональных связей на микроуровне при внешней целости спинного мозга. Диагностика всех этих повреждений в военно-полевых условиях практически невозможна. Детальное обследование и лечение таких раненых осуществляется в ВПНхГ, поэтому максимально быстрая Рис. 15.5. Феномен «стоп-контраст» при полном блоке ликворных про- странств (миелография) Рис. 15.6. Сдавление спинного мозга при переломе позвоночника
410 Глава 15. Боевая травма позвоночника и спинного мозга эвакуация раненых воздушным транспортом приобретает решающее значе- ние в улучшении исходов этапного лечения раненых с повреждениями позвоночника и спинного мозга. 15.2.3. Помощь на этапах медицинской эвакуации Основной принцип этапного лечения раненных в позвоночник при выявлении синдромов полного или частичного нарушения проводимости спинного мозга — максимально быстрая эвакуация в ВПНхГ. При воз- можности — минуя этап оказания квалифицированной медицинской помощи, воздушным транспортом. Первая помощь. На рану позвоночника накладывается асептическая повязка. При выраженном болевом синдроме вводится I мл 2% раство- ра промедола из шприц-тюбика. При ранении грудного или пояснич- ного отделов позвоночника вынос раненых с поля боя осуществляется в положении на животе с помощью носилок, волокуш, плащ-палаток. Доврачебная помощь при ранениях позвоночника и спинного мозга осуществляется фельдшером, который контролирует правильность проведенных ранее мероприятий и устраняет их недостатки. Даль- нейшая транспортировка раненых осуществляется на носилках со щитом в положении на спине. При отсутствии щита иммобилизация грудного и поясничного отделов позвоночника выполняется в поло- жении на носилках на животе. При ранении шейного отдела позво- ночника проводится иммобилизация головы и шеи ватно-марлевым воротником или шиной Башмакова (рис. 15.7.). Первая врачебная помощь. В ходе вооруженного конфликта первая врачебная помощь оказывается в качестве предэвакуационной подго- товки к вертолетной эвакуации раненых с повреждениями позвоночни- ка — непосредственно в МВГ 1-го эшелона для оказания ранней СХП. В ходе крупномасштабной войны раненные в позвоночник после оказания первой врачебной помощи эвакуируются в омедб (омедо) и проходят все этапы медицинской эвакуации. При медицинской сортировке среди раненых с огнестрельными и неогнестрельными травмами позвоночника и спинного мозга выде- ляются следующие группы. 1. Нуждающиеся в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи — раненные в позвоночник с симптомами ОДНили продолжа- ющегося наружного кровотечения — они направляются в перевязочную в первую очередь. При острой дыхательной недостаточности опре- деляется ее причина; если отсутствует асфиксия либо пневмоторакс
15.2. Неогнестрельные травмы позвоночника и спинного мозга 411 при сопутствующем ранении груди, имеются признаки ранения шейного отдела позвоночника, значит нарушения дыхания вызваны повреждением и восходящим отеком спинного мозга — необходима постановка воздуховода, жесткая иммобилизация головы и шеи, срочная эвакуация. Прогноз неблагоприятный. При продолжающемся крово- течении из раны лучшим способом остановки кровотечения является тугая тампонада раны. 2. Раненые с сочетанными торакоспинальными и абдоминоспиналь- ными ранениями, у которых ведущим повреждением, определяющим непосредственную угрозу жизни, являются ранения груди и живота. Этим раненым устанавливаются инфузионные контейнерные системы, выполняется иммобилизация позвоночника в сортировочно-эвакуа- ционном отделении, после чего они в 1-ю очередь эвакуируются на бли- жайшие этапы медицинской эвакуации — в омедб или сразу в ВПНхГ. а Рис. 15.7. Вид шины Башмакова: а — моделирование шины из двух лестнич- ных шин; б — иммобилизация шейного отдела позвоночника б
412 Глава 15. Боевая травма позвоночника и спинного мозга 3. Раненые с острой задержкой мочи — им выполняется катетериза- ция мочевого пузыря в сортировочной палатке. 4. Раненные в позвоночник, находящиеся в состоянии средней тяжес- ти, — направляются на эвакуацию во 2-ю очередь (предпочтительно сразу в ВПНхГ) после оказания помощи на сортировочной площадке. 5. Агонирующие — раненые с повреждением верхнешейного отдела позвоночника и спинного мозга, находящиеся в терминальном состо- янии с острым нарушением дыхания и сердечной деятельности. Всем раненным в позвоночник вводятся антибиотики, столбняч- ный анатоксин, при кровопотере и шоке проводится инфузия крис- таллоидных растворов. Главным является транспортная иммобилизация. Она осуществляется укладкой раненого на носилки с подложенным под спину жестким щитом. При ранении шейного отдела позвоночника выполняется иммобилизация головы и шеи шиной Башмакова. Квалифицированная медицинская помощь. При медицинской сор- тировке выделяются следующие группы раненых с повреждением позвоночника и спинного мозга. ГРаненые с жизнеугрожающими последствиями травмы позвоночни- ка и спинного мозга', сдавлением верхнешейного отдела спинного мозга и продолжающимся кровотечением. При повреждении верхнешейного отдела позвоночника с его сдавлением может быть два варианта течения острого периода ТБ: — медленно прогрессирующие нарушения дыхания на фоне нарастаю- щей брадикардии свидетельствуют о восходящем отеке спин- ного мозга; такие раненые направляются в палату интенсивной терапии, где им выполняются интубация трахеи, ИВЛ, жесткая иммобилизация позвоночника, — они должны срочно вертоле- том эвакуироваться в ВПНхГ; — острое нарушения дыхания с развитием патологических ритмов, брадикардии, с прогрессирующим снижением АД — такие раненые относятся к категории агонирующих; им вводится воз- духовод, и они направляются в палату для симптоматической терапии госпитального отделения. При продолжающемся наружном кровотечении из раны позвоноч- ника раненые направляются в перевязочную для тяжелораненых. Здесь удаляется промокший кровью тампон, поставленный в МПп, рана осматривается и вновь туго тампонируется тампоном с перекисью водо- рода. В дополнение к этому в рану может вводиться гемостатическая губка, на зияющую рану накладываются швы на кожу над тампоном.
15.2. Неогнестрельные травмы позвоночника и спинного мозга 413 2. Раненые с сочетанными торакоспинальными и абдоминоспинальными ранениями, сопровождающимися открытым или напряженным пневмотораксом, продолжающимся внутриплевральным или внутрибрюшинным кровотечением, — направляются в операци- онную, где им проводятся необходимые операции с целью окон- чательной остановки кровотечения, устранения пневмоторакса, санации брюшной полости и т.д. Оперативные вмешательства на позвоночнике и спинном мозге на этом этапе медицинской эвакуации не проводятся. После стабилизации состояния раненые эвакуируют- ся в ВПНхГ, поскольку повреждение позвоночника и спинного мозга после устранения жизнеугрожающих последствий является доминирующим. 3. Раненые, нуждающиеся в проведении противошоковых мероп- риятий — направляются в палатку интенсивной терапии для раненых. По мере стабилизации жизненно важных функций они эвакуируются в ВПНхГ. 4. Агонирующие — раненые с повреждением верхнешейного отдела позвоночника и патологическими ритмами дыхания — после интубации трахеи направляются в палатку для проведения симп- томатической терапии. • Остальные раненые с повреждением позвоночника и спинного мозга, находящиеся в состоянии средней степени тяжести, проходят полный объем первой врачебной помощи в сортировочно-эваку- ационном отделении в качестве предэвакуационной подготовки для эвакуации в ВПНхГ. Специализированная хирургическая помощь раненым с огнестрель- ными и неогнестрельными ранениями позвоночника с полным или частичным нарушением проводимости спинного мозга оказывается в ВПНхГ. Раненым с огнестрельными и неогнестрельными травмами позвоночника без нарушения проводимости спинного мозга специа- лизированная помощь оказывается в ВПТрГ. Следует помнить, что в штате ВПНхГ имеется травматолог, а в штате ВПТрГ — нейрохи- рург. После оказания раненым СХП проводится лечение ослож- нений и последствий ранения (травмы). У большинства раненых этот процесс длительный и трудоемкий. Поэтому важным является вопрос о перспективах и сроках лечения. Если раненый перспекти- вен для возвращения в строй и срок его лечения не превышает 60 сут (это срок лечения в ГБ) — он продолжает лечение в госпиталях ГБ, проходит в ней же военно-врачебную экспертизу и возвращается в
414 Глава 15. Боевая травма позвоночника и спинного мозга строй. Если раненый не перспективен для возвращения в строй — он после оказания СХП и достижения состояния транспортабельности эвакуируется в тыл страны в ТГЗ, где лечится до исхода, увольняется из рядов Вооруженных Сил, получает инвалидность и направляется в народное хозяйство. Контрольные вопросы: 1. Чем отличаются проникающие и непроникающие ранения поз- воночника? 2. Чем характеризуется нестабильность позвоночника при травмах? 3. Какие двигательные нарушения могут наблюдаться при синдро- ме частичного нарушения проводимости спинного мозга? 4. Чем отличаются расстройства чувствительности при полном нарушении проводимости спинного мозга от частичного нару- шения проводимости? 5. Какой симптом характеризует нарушение функции тазовых органов при синдроме полного нарушения проводимости спин- ного мозга? 6. Чем может быть вызвано сдавление спинного мозга при огне- стрельных ранениях позвоночника? 7. Назовите основные отличия спинального шока от травмати- ческого. 8. Какова причина развития остановки дыхания при ранениях шейного отдела позвоночника и спинного мозга? 9. Как выполняется иммобилизация при закрытых травмах и ране- ниях шейного отдела позвоночника на этапе оказания первой врачебной помощи? 10. На каком этапе медицинской эвакуации выполняются операции по поводу сдавления спинного мозга при ранениях и травмах позвоночника? Как осуществляется иммобилизация при ране- ниях (травмах) грудного и поясничного отделов позвоночника? 11. Чем опасно сдавление спинного мозга в грудном отделе позво- ночника? 12. Как диагностировать сдавление спинного мозга на этапе ока- зания квалифицированной медицинской помощи? Какие мероприятия медицинской помощи необходимо проводить при диагностике сдавления спинного мозга на данном этапе меди- цинской эвакуации?
Глава 16 БОЕВАЯ ТРАВМА ОРГАНА ЗРЕНИЯ В период Великой Отечественной войны 1941—1945 гг. боевые пов- реждения глаз составили 1—2%. В условиях современных войн частота боевых санитарных потерь офтальмологического профиля возросла до 4,5% в Афганистане (1979-1989 гг.) и до 8% — на Северном Кавказе (1999-2002 гг.), что связано, в первую очередь, с увеличением примене- ния осколочных снарядов и взрывных боеприпасов. Хирургия боевых ранений глаз вплоть до второй мировой войны сводилась к ушиванию ран кожи век и покрытию дефектов стенки глазного яблока конъюнктивой, либо — к энуклеации. В ходе Великой Отечественной войны под руководством Б.Л. Поляка были разработа- ны основные принципы микрохирургического лечения травм органа зрения. Впоследствии он доказал целесообразность и эффективность закрытия зияющих ран глазного яблока роговичными и склеральны- ми швами. В послевоенные годы офтальмотравматология получила развитие главным образом в работах В.В. Волкова, Р.А. Гундоровой, Р.Л. Троя- новского, В.Ф. Даниличева, М.М. Шишкина, И. Б. Максимова, Э.В. Бойко. Основными достижениями современной военной офтальмологии являются внедрение витреоретинальных технологий в микрохирур- гическую обработку ран глазного яблока, совершенствование техно- логий локализации удаления внутриглазных инородных тел (ВГИТ), реконструктивная микрохирургия при ожогах глаза и повреждениях глазницы и вспомогательных органов глаза. 16.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ТЕРМИНОЛОГИЯ БОЕВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОРГАНА ЗРЕНИЯ Различные виды современного оружия вызывают повреждения органа зрения воздействием механических, термических, химичес- ких, радиационных, световых, токсических и других факторов, что приводит к поражениям органа зрения. Они составляют боевую травму органа зрения. По локализации повреждения органа зрения делятся на ранения и травмы глазного яблока, вспомогательных органов и глазницы.
416 Глава 16. Боевая травма органа зрения Согласно определениям военно-полевой хирургии, сочетание пов- реждения органа зрения с другими повреждениями различных облас- тей и органов головы, требующих участия в лечении врачей-хирур- гов нескольких специальностей (офтальмохирургов, нейрохирургов, челюстно-лицевых хирургов, ЛОР-хирургов), трактуются как множес- твенные травмы головы. Травмы глаз бывают изолированными, когда нанесено одно повреж- дение, а так же множественными, в случае нескольких повреждений (например — россыпью дроби). При воздействии на орган зрения нескольких поражающих факто- ров (при ядерном взрыве, минно-взрывных ранениях) возникают его комбинированные поражения. Важным для военно-полевой хирургии является деление всех травм (ранений) глазного яблока на открытые травмы глаза (ОТГ) и закрытые травмы глаза (ЗТГ). Морфологическим критерием тако- го деления является целостность роговично-склеральной капсулы глаза. Это принципиальное положение определяет лечебно-эвакуацион- ную характеристику раненых с повреждением глаз - раненые с ОТГ относятся к категории тяжелораненых (даже при изолированном его повреждении, когда раненый сохраняет способность к самостоятель- ному передвижению и к самообслуживанию) и нуждаются в срочной эвакуации для оказания ранней специализированной офтальмологи- ческой помощи. Термины, описывающие повреждения вспомогательных органов глаза, в целом, не требуют пояснений. Термином проникающее ранение глазни- цы обозначается ранение, сопровождающееся повреждением стенок глазницы или тарзоорбитальной фасции. Ожоги глаз по этиологии разделяются на химические и термические. Химические ожоги глаз, наносимые щелочами, вызывают колликваци- онный некроз, способствующий проникновению повреждающего агента вглубь ткани. При ожогах кислотой в тканях развивается коа- гуляционный некроз. Способность большинства кислот проникать в собственное вещество роговицы выражена в значительно меньшей степени, чем у щелочей. В период Великой Отечественной войны ожоги составляли около 6% от всех боевых травм органа зрения. Среди них преобладали терми- ческие ожоги (воспламенившимся бензином в бронетехнике, пламенем из огнемета, горячим паром на корабле и пр.). В современной круп- номасштабной войне с применением оружия массового поражения и
16.2. Классификация боевой травмы органа зрения 417 боевых огнесмесей возможно значительное возрастание числа раненых и пораженных с ожогами глаз. В основном это может произойти за счет профильных ожогов открытых частей тела от светового излучения ядерного взрыва, а также ожогов пламенем от возгорания одежды, бое- вой техники, защитных сооружений и т.д. В итоге доля раненых, нуж- дающихся в офтальмологической помощи, может возрасти до 12 — 13% от числа всех санитарных потерь хирургического профиля. В основе организации медицинской помощи раненым и поражен- ным с повреждением глаз лежит важный принцип военно-полевой хирургии. При отсутствии прямой угрозы жизни, ведущим среди сочетанных и множественных повреждений следует считать повреж- дение глаз, угрожающее потерей зрения, что приводит к наиболее тяже- лому из всех видов инвалидности. Поэтому виды и тяжесть ведущего повреждения глаз регламентирует необходимость первоочередного ока- зания ранней специализированной офтальмологической помощи. 16.2. КЛАССИФИКАЦИЯ БОЕВОЙ ТРАВМЫ ОРГАНА ЗРЕНИЯ В настоящее время для практической работы наиболее логичной представляется классификация механической травмы глаза, в осно- ве которой лежит не столько механизм (ранение, контузия), сколько конечный патоморфологический результат, а именно: повреждена ли роговично-склеральная (фиброзная) капсула глаза на всю толщину или нет. В соответствии с этим принципом все травмы глаза по типу подразделяются на открытые и закрытые. Данная классификация объединяет лучшие стороны классификации международного обще- ства травмы глаза (ISOT) и классификации Б.Л. Поляка, успешно применяющейся у нас в стране с 1953 года. Открытая травма глаза • Проникающее ранение — единичная полнослойная рана фиброзной капсулы глаза, обычно вызываемая острым ранящим снарядом. • Разрыв (контузионный) — полнослойная рана, вызываемая тупым предметом. • Внутриглазное инородное тело — осколок внутри глаза, нанесший единичную рану фиброзной капсулы глаза. • Сквозное ранение - две (входная и выходная) полнослойные раны, наносимые ранящим снарядом.
418 Глава 16. Боевая травма органа зрения • Разрушение глаза — обширные или множественные полнослойные раны глазного яблока, при которых невозможно восстановить анатомическую целостность глазного яблока, его объем и функ- ции. Разрушение может быть вызвано острыми или тупыми пред- метами или совместно. Закрытая травма глаза • Непрободное ранение — повреждение роговично-склеральной кап- сулы не на всю толщину острым или тупым ранящим предметом. • Непрободное ранение с наличием поверхностного инородного тела - повреждение роговично-склеральной капсулы не на всю толщину с внедрением поверхностного инородного тела. • Контузия — повреждение глазного яблока тупым предметом с сохранностью фиброзной капсулы глаза. В случае, если имеется несколько различных повреждений, на пер- вое место выносится наиболее тяжелое. По локализации повреждения классифицируются При ОТГ: • Роговичные (зона I) • Роговично-склеральные (лимб и склера в проекции цилиарного тела, зона II) • Склеральные (за проекцией цилиарного тела, зона III) При ЗТГ: • В пределах роговично-склеральной (фиброзной) капсулы глаза (зона I) • Передний отрезок (ограничен хрусталиком, зона II) • Задний отрезок (за хрусталиком, зона III) Так как в определении степени тяжести травмы учитывается ост- рота зрения, ее снижение, различают по уровням (табл. 16.1.) Таблица 16.1. Уровни снижения остроты зрения при травмах глаза Уровень Снижение остроты зрения 1 > 0,5 2 < 0,5, но > 0,2 3 < 0,2, но > 0,02 4 < 0,02, но >55pr. certae 5 55 pr. incertae — 0 (ноль)
16.2. Классификация боевой травмы органа зрения 419 Повреждения глаз также целесообразно классифицировать по афферентному зрачковому дефекту (АЗД). Тест выполняется с исполь- зованием источника яркого света (электрический фонарик или офтальмоскоп). Световой луч попеременно направляется в каждый глаз либо в виде покачиваний, либо в режиме возвратно-поступатель- ного движения. Зрачок глаза с афферентным дефицитом парадок- сально расширяется при освещении, потому что расширение зрачка, вызываемое отведением света от здорового глаза, перевешивает суже- ние, вызываемое стимуляцией поврежденного глаза. Таким образом, может быть положительный или отрицательный АЗД. Следует отметить, что снижение остроты зрения более, чем на 50% и положительный АЗД, как правило, свидетельствует о травме глаза тяжелой степени. Наиболее частые клинические проявления повреждений органа зрения той или иной степени тяжести представлены в табл. 16.2 Таблица 16.2. Классификация механических повреждений органа зрения по степени тяжести Степень тяжести Клинические проявления Прогноз для зрения и длительность лечения Легкая Гематомы и несквозные ранения век (без повреждения их свободного края); кро- воизлияния под конъюнктиву; инород- ные тела на конъюнктиве или в поверх- ностных слоях роговицы, непрободные ранения. Подкожные или субконъюн- ктивальные кровоизлияния, рвано- ушибленная рана кожи (без разрыва или отрыва) век и конъюнктивы век, кольцо Фоссиуса - пигментный отпечаток на передней капсуле хрусталика. Благоприятный (пол- ное восстановление). Практически все возвра- щаются в строй в течение 2-4 недель Средняя Разрыв или частичный отрыв века без большого дефекта ткани; непрободное ранение глазного яблока Отек, несквозной разрыв (надрыв) в поверхностных слоях роговицы, обширная гифема, парез внутриглаз- ных мышц, надрыв зрачкового края радужки, ограниченное берлиновское помутнение сетчатки на периферии. Относительно благопри- ятный (незначительный ущерб). Большая часть раненых, несмотря на возможное умеренное и стойкое сни- жение функций органа зрения, возвращаются в строй. Лечение в стацио- наре до 4 — 8 недель
420 Глава 16. Боевая травма органа зрения Окончание таблицы 16.2 Степень тяжести Клинические проявления Прогноз для зрения и длительность лечения Тяжелая Ранение век со значительным дефек- том ткани; прободное (проникающее, сквозное) ранение глазного яблока, ранение глазницы с повреждением костей. Значительный разрыв или отрыв век с рвано-ушибленными краями и повреждением слезных канальцев и мешка, пропитывание роговицы кро- вью; тотальная гифема; разрыв (в том числе субконъюнктивальный) склеры; обширный отрыв или разрыв радуж- ки; помутнение, подвывих (вывих) хрусталика или афакия; частичный (почти или тотальный) гемофтальм; кровоизлияние, разрыв, отслойка сосудистой оболочки или сетчатки; берлиновское помутнение в централь- ном отделе глазного дна; переломы костей глазницы. Сомнительный (значитель- ный ущерб). Небольшая часть раненых возвра- щается в строй. Лечение более 2 месяцев Крайне тяжелая Отсутствие зрения (0); разрушение глаза. Отрыв (разрыв, сдавление в костном канале) зрительного нерва. Неблагоприятный из-за полной и необратимой утраты зрительных фун- кций. Инвалидность по зрению. Примеры диагнозов: ОТГ, проникающее роговично-склеральное ранение левого глаза тяжелой степени (снижение остроты зрения 3 уровня, АЗД положительный). ЗТГ, контузия правого глаза с повреждением переднего отрезка легкой степени (снижение остроты зрения 1 уровня, АЗД отрицательный). Классификация ранений вспомогательных органов была предложе- на Поляком Б.Л. в 1957 году. В табл. 16.3. представлена классификация ранений век, которые, в силу своего поверхностного расположения, чаще всего оказываются поврежденными.
16.2. Классификация боевой травмы органа зрения 421 Таблица 16.3. Классификация ранений век глаза Характер ранения По анатомическому признаку Несквозное (слепое, касательное) Одного века Обоих век Сквозное (без повреждения свободного края) Разрыв свободного края века Отрыв века полный или частичный Пример диагноза: Частичный отрыв нижнего века левого глаза Ранения конъюнктивы классифицируются по отсутствию или наличию инородных тел, а также по их размеру. В табл. 16.4 представлена классификация ранений глазницы Б.Л. Поляка, остающаяся актуальной до настоящего времени. Таблица 16.4. Классификация ранений глазницы * Вид ранения Характер ранения Направление раневого канала Повреждение костей Локализация инородных тел (ИТ) Изолированное Множественное: - с непроникаю- щим ранением черепа — с проникающим ранением черепа - с ранением челюстей и лица - с ранением носа и придаточных пазух Сочетанное (сочета- ющееся с ранением других областей) Прямое Непрямое Касатель- ное Сагиттальное (или сагит- тально-косое) Поперечное (или попереч- но-косое) Вертикальное (или верти- кально-косое) С поврежде- нием костей Без повреж- дения костей Без ИТ С ИТ в глаз- нице С ИТ в голо- вном мозге С ИТ в дру- гих областях головы * Терминология в классификации Б.Л. Поляка частично изменена в соответствии с принципами современной военно-полевой хирургии и хирургии повреждений (Редакторы)
422 Глава 16. Боевая травма органа зрения Пример диагноза: Изолированное прямое сагиттальное ранение глазницы с наличием инородного тела в правой глазнице. Основными клиническими признаками оценки ожогов органа зре- ния являются глубина и протяженность (площадь) поражения. На этапах медицинской эвакуации следует использовать клас- сификацию ожогов глаз, предложенную В.В.Волковым в 1972 году (табл. 16.5, 16.6). Таблица 16.5. Классификация ожогов глазного яблока по степени Глубина некроза Степень ожога Клинические признаки Принципы лечения В роговице и подлежащих тканях В конъюнктиве склеры и подле- жащих тканях Некроз только эпите- лия Поверх- ностный 1 Тусклость и островковое прокрашивание флюоресцеином поверхности Гиперемия и островковое прокрашива- ние Консервативное лечение (амбу- латорное) Глубокий 2 Легко снимаемая пленка первично- го помутнения Бледность, серые легко снимаемые пленки,деэпи- телизация конъюнктивы Консервативное лечение (стаци- онарное) Некроз стромы Поверх- ностный За Поверхностное помутнение стро- мы и боуменовой оболочки,склад- ки десцеметовой оболочки (даже при сохранении прозрачности стромы), возмож- но проникновение флюоресцеина в переднюю камеру Бледность и хемоз конъюн- ктивы Наряду с кон- сервативным лечением воз- можна некрэк- томия + конъ- юнктивотомия
16.2. Классификация боевой травмы органа зрения 423 Окончание таблицы 16.5 Глубина некроза Степень ожога Клинические признаки Принципы лечения В роговице и подлежащих тканях В конъюнктиве склеры и подле- жащих тканях Некроз стромы Глубокий 36 Глубокое помутне- ние стромы, но без ранних изменений в радужной обо- лочке Обнажение и частичное отторжение мертвенно- бледной скле- ры При термичес- ких ожогах: некрэктомия + ранняя свобод- ная пересадка роговицы, скле- ры, слизистой (с губы) Некроз глубоких тканей (радужки, цилиарного тела, хрусталика) 4 При термических и химических ожогах: наряду с изменениями в роговице разной выраженности (вплоть до отслой- ки десцеметовой оболочки) - депиг- ментация радуж- ки, деформация и неподвижность зрачка, помутне- ние влаги пере- дней камеры и хрусталика. При ожогах лучис- той энергией: наряду с сохране- нием прозрачнос- ти сред - помут- нение сетчатки, изредка гемоф- тал ьм Расплавление обожженной склеры до сосудистого тракта, помут- нение влаги передней каме- ры, хрустали- ка, стекловид- ного тела При термичес- ких ожогах: реконструктив- ная свободная кератоскле- ропластика + пластика лоску- тами слизистой щеки на ножке. При химичес- ких ожогах: Парацентез + аллодрениро- вание Примечание: оценку глубины ожога следует проводить по возможности раньше, т.е. в период первичного или, в крайнем случае, вторичного некроза (в первые 2-3 суток).
424 Глава 16. Боевая травма органа зрения Таблица 16.6. Классификация ожогов глаз по тяжести Тяжесть ожога Факторы, определяющие тяжесть ожога Глубина,локализация, про- тяженность ожога Характер и дли- тельность лечения Исходы Легкий 1-2 степень любой локали- зации и протяженности Консервативное лечение до 10 суток Полное выздо- ровление Средней тяжести За степень: для кожи век независимо от протяжен- ности; для роговицы - вне оптической зоны; для конъ- юнктивы и склеры — огра- ниченный (до 50% свода) Консервативное, реже - хирурги- ческое лечение в стационаре 2-4 недели Снижение функ- ций, существен- но не влияющее на боеспособ- ность 36 — 4 степень: для кожи век - ожог на ограничен- ном участке, если и веду- щий к лагофтальму, то без обнажения роговицы; для сетчатки - на периферии глазного дна без выражен- ных кровоизлияний Тяжелый За степень: для роговицы — даже ограниченный, но с захватом оптической зоны; для конъюнктивы и склеры — распространен- ный (более 50% свода) Хирургическое лечение в стаци- онаре не менее 2 месяцев (с последующей повторной гос- питализацией для поздних пластических операций) Инвалидизация, но с сохранени- ем перспектив на частичное восстановление утраченных фун- кций 36 степень: для роговицы, лимба и склеры независи- мо от протяженности 36-4 степень: для кожи век - распространенный или ограниченный, но ведущий к лагофтальму с обнажением роговицы или анкилоблефарону; для сет- чатки — в области заднего полюса глаза (любой) или на периферии глазногодна (с выбросом крови в стек- ловидное тело)
16.2. Классификация боевой травмы органа зрения 425 Окончание таблицы 16.6 Тяжесть ожога Факторы, определяющие тяжесть ожога Глубина, локализация, про- тяженность ожога Характер и дли- тельность лечения Исходы Крайне тяжелый 4 степень: независимо от протяженности с первич- ным поражением сосудис- того тракта, дренажной системы глаза и глубоких преломляющих сред — для роговицы, лимба и склеры Все известные способы лече- ния в течение нескольких меся- цев пребывания в стационаре Нередко не толь- ко потеря зре- ния, но и глаз- ного яблока с грубой рубцовой деформацией конъюнктиваль- ной полости Примеры диагнозов ожоговой травмы глаз приведены в табл. 16.7 Таблица 16.7. Классификация ожогов глаз по тяжести N п/п Основная характеристика (на лицевой стороне истории болезни) Детализация (к диагнозу в тексте истории болезни) 1 Термический ожог сред- ней тяжести век и глазно- го яблока правого глаза. Ожог паром 36 степени для кожи верх- него и нижнего век в наружной трети с частичным лагофтальмом (без обнажения роговицы); За степени для роговицы в наружной ее половине (без захвата опти- ческой зоны) — сосудистая фаза; За сте- пени для конъюнктивы в наружной трети верхнего и нижнего сводов — формирую- щийся симблефарон 2 Легкий ожог световым излучением обоих глаз. Ожог ультрафиолетовой радиацией 1 степени для роговицы и конъюнктивы в пределах глазной щели 3 Крайне тяжелый хими- ческий ожог левого глаз- ного яблока. Ожог щелочью 4 степени всей роговицы с разрушением стромы радужки, деформа- цией зрачка и помутнением хрусталика
426 Глава 16. Боевая травма органа зрения 16.3. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА БОЕВОЙ ТРАВМЫ ОРГАНА ЗРЕНИЯ Для определения типа и тяжести механической травмы глазного яблока на начальном этапе необходимо проверить остроту зрения, ука- зав методику, по какой она оценивалась, и ориентировочно — поле зре- ния (или проекцию света), оценить при боковом освещении сохран- ность формы глазного яблока и выявить все имеющиеся признаки прободения его стенки, иметь данные рентгенологического обследо- вания черепа. При снижении центрального зрения и при спутанном сознании раненому необходимо исследовать афферентный зрачко- вый дефект. При сортировке раненых офтальмологического профиля выясня- ются жалобы, анамнез, далее определяются: - функции органа зрения — скрининговыми контрольными способами (наличие предметного зрения, полей зрения, све- тоощущения, оценивается наличие афферентного зрачкового дефекта — АЗД); • анатомическое состояние вспомогательных органов глаза и глазного яблока — в боковом фокальном освещении и в проходящем свете. На рабочем месте офтальмолога уточняются выявленные измене- ния следующих показателей: • функции органа зрения — проводятся визометрия, рефрактомет- рия, периметрия; определяются светоощущение, правильность цветовосприятия и наличие энтоптических феноменов; • анатомическое состояние вспомогательных органов глаза и глазного яблока посредством биомикроскопии, гониоскопии, экзофтальмо- метрии, диафаноскопии, офтальмоскопии, в т.ч. с окулопрессией; • оценивается внутриглазное давление, чувствительность рогови- цы, наличие цилиарной болезненности. При рентгенологическом исследовании исключается или подтвержда- ется наличие рентгенконтрастных инородных тел и костных измене- ний глазницы. Используются методы рентгенографии глаз по Фогту, по Комбергу-Балтину, по Резе. Кроме того, применяется ультразвуковое исследование, компьютерная и магнито-резонансная томография органа зрения.
16.3. Клиника и диагностика боевой травмы органа зрения 427 16.3.1. Клиника и диагностика ранений и травм глазного яблока Чаще всего раненые с ОТГ жалуются на понижение остроты зре- ния, светобоязнь (при роговичном ранении), чувство инородного тела, выделение кровянистой слезы, боль в глазу и болезненность при движении глаз. В анамнезе обычно отмечается «удар по глазу, после которого сразу снизилось зрение». Тем не менее, отсутствие каких- либо жалоб не должно являться поводом для прекращения осмотра органа зрения. Диагностика повреждения органа зрения впервые проводит- ся на этапах оказания квалифицированной медицинской помощи нештатным офтальмологом (хирургом с первичной специализацией по офтальмологии). Обязательно снимается повязка, наложенная при оказании первой или доврачебной помощи, после чего в глаз закапы- ваются местные анестетики. Веки осторожно раздвигаются пальцами или векоподъемниками (в случае выраженного отека), не оказывая давления на глазное яблоко. Определяется острота зрения (по таблице Сивцева-Головина или предъявляя пальцы на различном расстоянии). Светоощущение исследуется направлением пучка яркого света в глаз: если раненый различает свет, предъявляемый в горизонтальных и вер- тикальных меридианах, то светопроекция является правильной, если не различает с любого из направлений — светопроекция неправильная. Поле зрения (контрольным способом) оценивается по различению движущихся пальцев с различных направлений в сравнении с полем зрения исследующего. Осматривается вспомогательный аппарат глаза и глазное яблоко с помощью бокового (фокального) освещения, про- изводится офтальмоскопия в прямом и обратном виде. Внутриглазное давление измеряется с помощью стеклянной палочки (по Спасскому). При обнаружении абсолютных признаков открытой травмы глаза или подозрении на нее — осмотр немедленно прекращается. Абсолютными признаками открытой травмы глаза (наличие даже одного из них достаточно для постановки диагноза) являются: • зияющая рана роговицы или склеры с выпадением (ущемлением) внутренних оболочек (радужки, цилиарного тела, сосудистой оболочки или сетчатки — нередко в виде сероватого «комочка») или сред (хрусталиковых масс или стекловидного тела); • наличие хода раневого канала в пространственно-разделенных оболочках (рана в роговице и в ее проекции — рана в радужке,
428 Глава 16. Боевая травма органа зрения рана в роговице и в ее проекции — помутнение в хрусталике). Иногда раневой канал ограничивается только роговицей и бывает настолько узким, что определить проникающее ранение возмож- но только биомикроскопически (применив щелевую лампу); • положительная проба Зейделя, т.е. когда после инстилляции в конъюнктивальную полость 1—2% р-ра флюоресцеина, на фоне интенсивной оранжевой окраски роговицы появляется ярко зеле- ный «ручеек» размываемого красителя вследствие истечения из раны внутриглазной жидкости; • наличие внутри глаза инородного тела, определяемого или офталь- москопически (это бывает нечасто — 5—10%), или, гораздо чаще, рентгенологически, или с помощью ультразвуковых методов; • обнаружение в передней камере пузырька воздуха. При отсутствии вышеперечисленных признаков проводится тща- тельный осмотр и оценивается функция и целостность кожи и конъ- юнктивы век, наличие крепитации и повреждений костных стенок глазницы (симптом «ступеньки»), определяется положение глазного яблока в глазнице (экзофтальм или энофтальм), его подвижность, форма, состояние роговицы, зрачка и его фотореакция. Открытая травма глаза редко ограничивается только поврежде- нием фиброзной капсулы глаза. В подавляющем большинстве пов- реждаются и внутренние оболочки и среды глазного яблока. Прогноз значительно ухудшается при развитии осложнений. ЗТГ. Поверхностные повреждения конъюнктивы и роговицы (травматические эрозии) сопровождаются выраженным чувством инородного тела, а нередко и сильными болями, т.к. при этом пов- реждаются множественные окончания чувствительных нервных волокон. В месте эрозии роговица и конъюнктива утрачивают свой зеркальный блеск, появляется инъекция сосудов. Диагностика поверхностных дефектов эпителия облегчается их прокрашиванием 1—2% р-ром флюоресцеина. В случае ЗТГ — непроникающего ранения с наличием инородных тел (особенно взрывном) — число инородных тел, импрегнирующих не толь- ко кожу лица и век, но и роговично-склеральную капсулу глаза, может быть очень значительным. При взрывах на близком расстоянии это обычно частицы пороха, грунта, стекла и пр. В 60—70% случаях поража- ются оба глаза. Определить наличие инородных тел в роговице, оценить глубину залегания мелкого инородного тела в слоях роговицы можно с помощью фокального освещения.
16.3. Клиника и диагностика боевой травмы органа зрения 429 При отсутствии признаков ОТГ могут быть выявлены измене- ния во внутренних оболочках: кровоизлияния в камеры и оболочки глаза, разрывы внутренних оболочек, разрывы радужки с изменением формы зрачка. Такая контузия может сопровождаться понижением или повышением внутриглазного давления, которое можно выявить пальпаторно в сравнении с другим глазом. Одним из наиболее тяжелых осложнений ЗТГ является травма- тическая нейрооптикопатия, когда вследствие контузии зрительного нерва зрение снижается вплоть до слепоты при сохранности глазно- го яблока. 16.3.2. Клиника и диагностика ожогов органа зрения Термические ожоги. Интенсивность нагревания тканей зависит от температуры, физических характеристик воздействующего терми- ческого агента, способа теплопередачи и продолжительности нагре- вания. Под действием высокой температуры происходит тепловое свертывание тканевых белков, гибель клеток. При нагревании кожи до 60°С формируется влажный или колликва- ционный струп. В случае более высокого разогрева формируется плот- ный сухой или коагуляционный струп. В непосредственной близости от нежизнеспособных тканей формируется зона паранекроза клеток. К зоне паранекроза относятся пораженные, но еще сохранившие жиз- неспособность ткани. Зона паранекроза может расширяться и углуб- ляться уже после того, как действие термического агента прекращено. Химические ожоги могут быть вызваны щелочами или кислотами. При этом большое значение имеют химический состав обжигающего агента, его концентрация и продолжительность воздействия Щелочи особенно агрессивны, так как они обладают как гидро- фильными, так и липофильными свойствами, что позволяет им пре- одолевать клеточные мембраны, вызывая колликвационный некроз. В тканях при этом образуются нестойкие щелочные альбуминаты, которые растворимы и быстро проникают в глубжележащие ткани глаза. Проникновение щелочи внутрь глазного яблока связано с воз- можностью катастрофических повреждений внутриглазных структур. Длительное сохранение pH влаги передней камеры на уровне Н,5 и выше грозит необратимыми внутриглазными изменениями с гипото- нией и субатрофией глазного яблока. При ожогах кислотами в тканях развивается коагуляционный некроз. Кислоты обезвоживают ткани, вызывают осаждение и денатурацию
430 Глава 16. Боевая травма органа зрения тканевых белков с превращением их в кислые альбуминаты. В целом кислоты менее эффективно проникают в ткани глаза, чем щелочи. Тем не менее, если кислота проникает в более глубокие образования, то вызывает повреждения внутриглазных структур такие же, как и при щелочных ожогах. Кожа век и лица поражается при химических ожогах значительно меньше (чем глазная поверхность и внутриглазные структуры) и лишь при очень тяжелых ожогах подвергается глубокому некрозу, ведущему к рубцовому вывороту век. Основными клиническими признаками оценки тяжести ожогов органа зрения обычно являются глубина и протяженность (площадь) поражения. Глубина ожога глазного яблока традиционно оценивается по выраженности помутнения роговицы, по степени ишемии и некро- за бульбарной конъюнктивы и склеры, а также состоянию структур передней камеры. Протяженность ожога характеризуется площадью окрашивания глазной поверхности флюоресцеином. В 1957 г. Б.Л. Поляком была предложена классификация ожогов глаз, которая в 1972 году была усовершенствована и дополнена В.В. Волковым применительно к этапному лечению раненых на войне. В этих клас- сификациях ожоги глаз систематизируются по локализации, степени и тяжести. В зависимости от глубины поражения ожоги век, конъюн- ктивы и роговицы делятся на 4 степени (табл. 16.5 — 16.6). ^легким относятся ожоги глаз, не угрожающие в исходе понижени- ем зрительных функций или косметическими дефектами. Ожоги сред- нем тяжести могут вести к умеренному понижению функций глаза или нерезко выраженным косметическим дефектам. Тяжелые ожоги глаза угрожают значительной утратой зрительных функций вплоть до слепоты и резко выраженными косметическими дефектами. Крайне тяжелые ожоги приводят к безвозвратной потере зрения. Важным достоинством классификации Б.Л. Поляка является то, что она проста для запоминания и не требует сложной диагностической аппаратуры. Врачу части для оценки тяжести ожога в соответствии с этой классификацией достаточно иметь только лупу и источник света. В связи с этим данная классификация до настоящего времени остается действующей на этапах оказания первой врачебной и квалифици- рованной медицинской помощи. На этапе оказания специализированной медицинской помощи, так же как и в практике офтальмологических учреждений ВС РФ, используется клиническая классификация ожо- гов глаз, предложенная В.В. Волковым в 1972 г. (табл. 16.5).
16.3. Клиника и диагностика боевой травмы органа зрения 431 Несмотря на большие различия в механизме повреждения тканей глаза при воздействии различных обжигающих агентов, клиническая картина развивающегося процесса при большинстве этих поражений весьма сходна и больше зависит от тяжести поражения. При легких ожогах глаз происходит проникновение повреждающего агента в самые поверхностные слои пораженных тканей. Ответной реакцией на ожог является расширение кровеносных сосудов, легкий отек и воспалительная инфильтрация. Клинически легкие ожоги проявляются болезненностью, гиперемией и умеренным отеком кожи век, гиперемией конъюнктивы и образованием дефектов эпителия (эрозий) роговицы. При этом строма роговицы остается прозрачной, о чем свидетельствует возможность беспрепятственно различать струк- турные элементы передней камеры. Обычно острота зрения снижается незначительно или совсем не изменяется. Легкие ожоги глаз не вызы- вают значимых нарушений чувствительной иннервации роговицы и поэтому для них характерны выраженные светобоязнь, слезотечение, блефароспазм и режущие боли в глазу. В течение примерно 7— Ю дней клеточная реакция регрессирует, эпителий регенерирует и исчезает конъюнктивальная инъекция. Ожоги средней тяжести сопровождаются образованием на коже пузырей вследствие скопления выпота между роговым и ростковым слоями эпидермиса. В отдельных случаях обожженная кожа век гиперемирована и отечна настолько, что развести их удается только с помощью векоподъемников. Возникает отек конъюнктивы глаз- ного яблока и сводов (хемоз). На конъюнктиве появляются участки ишемии и некроза эпителиального слоя, в результате чего она выгля- дит белесоватой. После отторжения (или удаления пинцетом) повер- хностных пленок конъюнктива оказывается гиперемированной с сохранившимися инъецированными сосудами. Вследствие помут- нения поверхностных слоев стромы, роговица выглядит сероватой, однако при этом через нее удается рассмотреть элементы передней камеры, зрачок и ослабленный рефлекс с глазного дна. Острота зре- ния понижается чаще до нескольких десятых. Пораженного также беспокоят светобоязнь, слезотечение и рези в глазу, так как чувс- твительность роговицы в зоне ожога в основном сохранена, хотя и несколько снижена. При направленной патогенетической терапии лечение таких ожогов может продолжаться до месяца, завершаясь в итоге умеренным понижением остроты зрения (ориентировочно не ниже 0,5).
432 Глава 16. Боевая травма органа зрения Для тяжелых ожогов характерны необратимые некротические изменения в тканях. При тяжелых ожогах III степени повреждают- ся все слои кожи век, а ожог IV степени захватывает также и под- лежащую клетчатку, мышцы и хрящ, иногда с обнажением костей глазницы. Даже будучи ограниченными, такие ожоги вызывают выраженный отек и гиперемию прилежащей кожи окологлазничной области, а иногда и всего лица. В конъюнктиве при тяжелых ожогах наблюдаются участки обширной ишемии и глубокого некроза. Зна- чительного отека слизистой в зоне тяжелого повреждения не бывает, так как она на этом участке рыхлая и легко пропускает жидкость. Некротизированная конъюнктива выглядит серой безжизненной тканью с единичными темными сосудами. Отмечаются явления эктазии, стеноза и тромбоза сосудов. Нарушения, возникающие в стенках сосудов, обусловливают просачивание крови с образованием обширных субконъюнктивальных кровоизлияний. Лимб представ- ляется ишемизированным, в виде широкой белой полосы, местами с темными стазированными сосудами. Тяжелые повреждения рого- вицы характеризуются деструктивными изменениями во всех слоях, которые могут вести к ее раннему изъязвлению и перфорации. При ожогах III степени помутнение роговицы захватывает глубокие слои стромы, она нередко выглядит серой, напоминая матовое стекло. При этом структурные детали передней камеры и зрачок не просмат- риваются. В случае ожога IV степени помутнение роговицы бывает настолько интенсивным, что она по виду напоминает фарфоровую пластинку. Как правило, ожог IV степени сопровождается и повреж- дением внутриглазных структур. Чувствительность роговицы и зоны лимба в зоне тяжелого или крайне тяжелого ожога всегда отсутствует. Поэтому при таких ожогах светобоязнь и явления раздражения обыч- но выражены незначительно или отсутствуют совсем. Острота зре- ния при таких ожогах бывает резко понижена (от светоощущения до сотых). Однако следует отметить, что достаточно часто при тяжелых и даже крайне тяжелых химических ожогах в первые дни и даже недели после травмы роговица может выглядеть обманчиво прозрачной, обусловливая относительно высокую остроту зрения глаза. Диагностика строится на оценке клинической картины при осмот- ре обожженного глаза с учетом жалоб и анамнеза. Непосредственно после ожога пораженного беспокоят резкая боль и рези в глазах. Сразу же развиваются слезотечение, светобоязнь и блефароспазм. В последующие часы при ожогах легких и средней
16.3. Клиника и диагностика боевой травмы органа зрения 433 тяжести болевые ощущения несколько уменьшаются, но роговичный синдром сохраняется. В случае же тяжелых ожогов болевые ощуще- ния в глазу, а также светобоязнь, слезотечение и блефароспазм могут значительно уменьшиться, а при крайне тяжелых ожогах совсем отсутствовать из-за нарушения чувствительности тканей глазной поверхности. Из анамнеза необходимо выяснить все обстоятельства ожоговой травмы и точно установить природу обжигающего агента. Для уточне- ния характера химического ожога желательно выполнить рН-метрию слезы (с помощью специальных тестовых полосок). Осмотр век и глазного яблока проводится с использованием лупы и источника света методом бокового фокального освещения. В слу- чае выраженных резей в глазу, а также светобоязни и блефароспаз- ма, затрудняющих осмотр, в глаз закапывается раствор анестетика, однако перед этим следует провести исследование чувствительности роговицы и лимба. Оценка состояния конъюнктивальных сводов проводится с обязательным выворотом век (особенно верхнего) с помощью векоподъемника. После удаления остатков обжигающего агента и промывания (при химических ожогах) конъюнктиваль- ной полости проводится исследование остроты зрения по обычной методике. Затем в глаз закапывается 1% раствор флюоресцеина- натрия и, после смыва излишков флюоресцеина инстилляциями каких-либо индифферентных капель, уточняется протяженность ожога роговицы и конъюнктивы по площади их окрашивания в желтовато-зеленый цвет. Оценка глубины (степени) поражения роговицы осуществляет- ся по интенсивности ее помутнения, а конъюнктивы — учитывая выраженность ее гиперемии, хемоза, ишемии или некроза — в соот- ветствии с классификацией Б.Л. Поляка. Особое внимание обраща- ется на состояние структур передней камеры и хрусталика (наличие или отсутствие экссудата, изменений рисунка радужки, деформации зрачка, катаракты), а также на степень повреждения склеры (в случае отторжения некротизированной слизистой). Необходимо помнить, что при тяжелых и даже крайне тяжелых химических ожогах глаз в первые дни и даже недели прозрачность роговицы и острота зрения могут оставаться достаточно высо- кими и, таким образом, не являются надежным критерием для оценки тяжести этих ожогов. В таких случаях важными симптомами для постановки диагноза являются резкое нарушение или отсутствие
434 Глава 16. Боевая травма органа зрения чувствительности роговицы и лимба, ишемия лимбальной зоны, пов- реждение структур передней камеры и помутнение хрусталика, а также (косвенно) отсутствие жалоб на слезотечение, светобоязнь и рези в глазу. Сразу после химического ожога достоверно оценить глубину пора- жения тканей глаза в большинстве случаев невозможно. Поэтому оценка тяжести ожогового повреждения при химических ожогах обычно проводится на 2—3 сутки после ожога. Диагноз формулирует- ся для каждого глаза в отдельности. При этом в диагнозе указывается максимальная тяжесть ожога с учетом степени поражения век, рого- вицы и конъюнктивы. Примеры диагноза: Легкий термический ожог кожи век // степени, роговицы и конъюнктивы правого глаза 1 — II степени. Тяжелый ожог щелочью кожи век II степени, роговицы Ша степени, конъюнктивы обоих глаз II — III степени. 16.3.3. Клиника и диагностика ранений и травм вспомога- тельных органов глаза Ранения век. Различаются сквозные и несквозные (слепые, каса- тельные) ранения век. При сквозном ранении повреждаются все слои века, в т.ч. хрящ и конъюнктива (т.е. кожно-мышечная и тарзо-конъ- юнктивальная пластинки), при несквозном — кожа и мышечный слой. Это необходимо учитывать во время хирургической обработки таких ран. В случаях повреждения свободного края века рана зияет, т.к. ее края растягиваются волокнами разорванной круговой мышцы, и создается впечатление дефекта тканей. Нередко при этом глазное яблоко оказывается неприкрытым, роговица подсыхает, слущивает- ся эпителий, возникают эрозии, которые без интенсивного лечения осложняются язвами роговой оболочки. Выделяются также частичные отрывы век, когда рана проходит через его большую часть. Полные отрывы век чрезвычайно редки. Ранения осколками, отрыв или разрыв века часто (при огне- стрельных - почти всегда) сопровождаются тяжелыми ранениями или контузиями глазного яблока. Могут повреждаться и костные стенки глазницы, - тогда возникают тяжелые множественные ране- ния головы (орбитосинусальные или орбитокраниальные). При обследовании таких раненых определяется наличие диплопии,
16.4. Принципы хирургического лечения при ранениях органа зрения 435 эмфиземы (повреждение внутренней стенки глазницы и решетчатого лабиринта), осторожно пальпируются костные края глазницы (сим- птом «ступеньки», крепитация), проверяется, нет ли в глубине раны костных отломков (зондирование раны не допускается!), оценивается наличие ликвореи. Для окончательной диагностики характера ранения необходима рентгенография черепа (а не только глазницы) в двух проекциях: прямой - носо-подбородочной и боковой. В случае подозрения на множественное ранение головы (средней зоны лица, черепа и мозга) необходима консультация и помощь смежных специалистов (нейро- хирурга, челюстно-лицевого хирурга, ЛОР-специалиста). Ранения слезных органов. Ранения слезных органов никогда не бывают изолированными. Ранения слезного мешка и слезно-носо- вого канала наблюдаются при повреждении боковой стенки носа, внутренней стенки глазницы и нередко сочетаются с ранениями гайморовой пазухи и решетчатого лабиринта. В прошлом (до при- менения антибиотиков и сульфаниламидов) эти ранения нередко осложнялись тяжелыми инфекционными осложнениями. В случае нарушения слезоотведения — через 2—3 месяца развивается трав- матический гнойный дакриоцистит и возникает необходимость в проведении дакриоцисториностомии (образовании соустья между слезным мешком и полостью носа). В ряде случаев приходится имп- лантировать лакопротез. Ранения и травмы глазницы. Ранения глазницы в большинстве слу- чаев имеют множественный характер и сочетаются как с различными структурами органа зрения, так и с разными областями и органами головы. Взаимоотношение раневого канала с поврежденными струк- турами и органами глазницы и головы представлено в классификации ранений глазницы (табл. 16.4). 16.4. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕ- НИЯ ПРИ РАНЕНИЯХ И ТРАВМАХ ОРГАНА ЗРЕНИЯ 16.4.1. Травмы глазного яблока Ведущими принципами хирургической обработки ран глаз явля- ются: I. Удаление больших масс крови, инородных тел, разрушенного хрусталика и других нежизнеспособных тканей.
436 Глава 16. Боевая травма органа зрения 2. Реконструктивный подход к обработке повреждений, предус- матривающий максимально возможное восстановление целости оболочек и их нормального соотношения, формы глаза и офталь- мотонуса, профилактику патологической фиксации оболочек (прежде всего радужки и стекловидного тела), и в некоторых случаях - замещение и протезирование оболочек. 3. Предупреждение послеоперационных осложнений, в первую очередь инфекционных, чрезмерной воспалительной реакции в ответ на альтерацию тканей, глубоких циркуляторных рас- стройств, избыточной пролиферации и фиброза, ведущих к фун- кциональной гибели и атрофии глазного яблока. Одним из основных факторов, обусловливающих тяжелое течение раневого процесса у раненых с повреждением заднего отрезка глаз- ного яблока, является развитие фиброваскулярной пролиферации, получившей название пролиферативной витреоретинопатии (ПВР). Травма запускает цепь патологических процессов, протекающих в полости глаза: фибриноидной реакции, экссудации, пролиферации. Новообразованная ткань формируется в среднем к 14 дню с момента травмы. Сокращение патологических интраокулярных тяжей при- водит к отслойке сетчатки, цилиарного тела, ведущим не только к необратимой потере зрения, но и нередко, к косметическим дефек- там (субатрофии, а в дальнейшем — атрофии глазного яблока). Таким образом, именно пролиферация, по сути своей являющаяся защитной реакцией на травму и лежащая в основе универсальной экстренной репаративной системы организма, для глаза оказывается в конечном итоге губительной. Поэтому основными направлениями уменьшения последствий ранений глаз являются: 1. Интенсивное консервативное лечение в максимально ранние сроки после травмы (антибактериальное, противовоспалитель- ное, антиоксидантное) - снижает выраженность раневого про- цесса в глазу. 2. Хирургическое вмешательство - основной способ лечения, при этом не всегда необходимо стремиться к одномоментности и исчерпывающему характеру операции. В хирургическом лечении современной боевой травмы органа зре- ния следует учитывать высокую частоту множественных и сочетанных повреждений, требующую участия специалистов соответствующего профиля (нейрохирурга, оториноларинголога, челюстно-лицевого
16.4. Принципы хирургического лечения при ранениях органа зрения 437 хирурга, травматолога, полостного хирурга, ангиохирурга, комбус- тиолога) как на диагностическом этапе, так и в ходе хирургического вмешательства. При консервативном лечении ОТГ и тяжелых ЗТГ в офтальмологи- ческой практике существуют следующие пути введения лекарствен- ных средств. 1. Местное применение: — инстилляции; — инъекция в толщу века; — инъекция под конъюнктиву; — инъекция парабульбарная; — инъекция в стекловидную камеру. 2. Системное применение: — внутривенное введение. Антибактериальное лечение должно начинаться как можно рань- ше. Критериями выбора химиотерапевтического препарата являют- ся широта спектра действия и способность проникновения препа- рата через гематоофтальмический барьер. Наиболее эффективными антибиотиками на современном этапе являются ванкомицин и амика- цин. При недоступности этих препаратов используется гентамицин. В отсутствие указанных препаратов антибактериальная терапия должна быть начата любым имеющимся антибиотиком. Противовоспалительное лечение повреждений глаз должно осущест- вляться как стероидными (дексаметазон, пренацид и др.), так и несте- роидными (диклофенак, индометацин и др.) препаратами. Кроме того в офтальмологической практике применяются препа- раты, обладающие антиоксидантной активностью', витамины С, Е и А, унитиол, танакан, мультитабс, селен, липоевая кислота, эмоксипин, тауфон, эрисод, сульфат цинка. При оказании первой врачебной помощи раненым с открытой трав- мой глаз должно быть начато системное применение антибиотиков (внутривенно вводится гентамицин или амикацин). В случае наличия капельных форм антибиотиков необходимо начать их местное приме- нение (в инстилляциях) перед наложением бинокулярной повязки. На этапе оказания квалифицированной медицинской помощи про- должается как системное применение антибиотиков с переходом на внутривенное введение препаратов максимально широкого спектра действия, так и их местное применение в виде инстилляций. Допус- тимо выполнение инъекций в толщу нижнего века гентамицина или
438 Глава 16. Боевая травма органа зрения амикацина. На этом этапе эвакуации уже имеются все условия для начала противовоспалительной терапии — системного (внутривенно- го) и (или) местного (в толщу нижнего века) введения дексаметазона. Зачастую возможно (и желательно) начинать и антиоксидантное лече- ние — хотя бы в виде внутривенного (витамин С) или внутримышеч- ного (витамины С и Е) введения препаратов. На этапе оказания специализированной медицинской помощи анти- бактериальная, противовоспалительная и антиоксидантная терапия должны быть продолжены в максимальном объеме, с применением всех доступных препаратов, а также целесообразных путей их введения. 16.4.2. Ожоги органа зрения В основе лечения ожогов глаз лежит целенаправленное воздействие на патофизиологические механизмы ожогового процесса, такие как: • повреждение эпителия глазной поверхности, его репарация и дифференцировка; • повреждение межуточного вещества стромы роговицы, репара- ция и /или изъязвление; • воспаление. Средства консервативного лечения ожогов. А. Средства, способствующие реэпителизации роговицы: бал- ларпан, актовегин. Бандажные мягкие контактные линзы — благопри- ятствуют миграции эпителия, регенерации базальной мембраны, эпителиально-стромальной адгезии; защищают новообразованный эпителий от движений век в роли «стеклоочистителя». Заменители слезы (натуральная слеза, реополиглюкин, гемодез и др.) — увлажняют глазную поверхность, уменьшая неприятные ощущения при после- ожоговой эпителиопатии. Б. Средства, способствующие репарации и снижению возможнос- ти изъязвления стромы роговицы. Аскорбиновая кислота — местное и общее применение способствует синтезу коллагена (уменьшает число случаев изъязвления роговицы, но не останавливает уже начавшиеся). Тетрациклин и его производные - уменьшают активность коллагена- зы, угнетают активность лейкоцитов. В. Средства, подавляющие воспалительную реакцию. Кортикос- тероиды — уменьшают острое и хроническое воспаление (клеточную инфильтрацию), стабилизируют цитоплазматические и лизосомаль- ные мембраны полиморфноядерных лейкоцитов и ингибируют выде- ление ими лизосомальных энзимов. Применяются в течение первых
16.5. Помощь на этапах медицинской эвакуации 439 7-10 дней после ожога, с последующим переходом на нестероидные противовоспалительные средства. Нестероидные противовоспалитель- ные средства — эффективно ингибируют активность полиморфно- ядерных лейкоцитов, уменьшают воспаление. Лимоннокислый натрий (цитрат) — подавляет активность коллагеназы полиморфноядерных лейкоцитов. Г. Препараты разных групп. Дезинфицирующие капли и мази, антибиотики назначаются системно при тяжелых ожогах, ингибиторы протеолитические ферментов — для профилактики изъязвления рого- вицы, мидриатики короткого действия при явлениях циклита, анти- глаукоматозные препараты при повышении внутриглазного давления. Методы хирургического лечения ожогов. А. Меридиональная конъюнктивотомия (при резко выраженном хемозе, в случае тяжелого химического ожога). Б. Конъюнктивально-теноновое перемещение и пересадка амни- отической мембраны при тяжелых ожогах; тенопластика и блефаро- рафия при особо тяжелых ожогах; при угрозе перфорации лечебная послойная кератопластика, в т.ч. с каймой склеры. Кожная пластика при тяжелых ожогах кожи век. В. Поздняя реабилитация: поверхностная кератэктомия с пере- садкой лимбальных стволовых клеток в сочетании с послойной или сквозной кератопластикой, устранение сращений век и глазного ябло- ка, рубцовых деформаций век, с пересадкой слизистой полости рта и полости носа, мукоидных мембран, антиглаукоматозные операции, кератопротезирование. 16.5. ПОМОЩЬ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ 16.5.1. Догоспитальная (первая доврачебная, первая вра- чебная) и квалифицированная медицинская помощь ране- ным офтальмологического профиля Первая и доврачебная помощь при ранениях глаз заключается в наложении асептической повязки на поврежденный глаз с помощью ППИ и введении I мл 2% раствора промедола шприц-тюбиком из аптечки индивидуальной.
440 Глава 16. Боевая травма органа зрения Первая врачебная помощь при ранениях и травмах глаз заключается в подготовке раненых к быстрой эвакуации в омедб в крупномасштаб- ной войне и в МВГ 1-го эшелона в локальных войнах. При массовом потоке раненых она состоит в улучшении или наложении асептичес- кой моно- или бинокулярной повязки и введении по общей для всех раненых схеме анальгетика, антибиотика и столбнячного анаток- сина в сортировочной палатке. При малом количестве раненых, во время смены повязки в поврежденный глаз закапывается анестетик: 0,25% раствор дикаина и 2% раствор новокаина. Возможно осторожное удаление поверхностно лежащих инородных тел из конъюнктиваль- ной полости и роговицы; закапывание в конъюнктивальный мешок 0,25% раствора левомицетина или 30% раствора сульфацила натрия, а также введение антибиотика и кортикостероида в толщу нижнего века. При ожогах глаз принципы оказания первой врачебной помощи те же, что и при ранениях. При расширении объема помощи до полно- го (при малом количестве поступающих раненых) в сортировочной палатке, реже — в перевязочной, выполняется: эпибульбарная анесте- зия; выворачивание верхнего века с помощью векоподъемника с уда- лением частиц обжигающего агента (при их наличии) и незамедли- тельным (в случае химического ожога) обильным промыванием глаз водой или растворами соответствующих нейтрализаторов (2% р-ром борной кислоты — при щелочных ожогах и 2% р-ром гидрокарбоната натрия при кислотных ожогах) до нейтрализации pH слезы; инстил- ляции в конъюнктивальную полость раствора дексаметазона, закла- дывание мази с антибиотиком или сульфаниламидом. После этого пораженных целесообразно срочно эвакуировать непосредственно на этап оказания специализированной медицинской помощи. При ранениях вспомогательных органов глаза первая врачебная помощь заключается в остановке кровотечения, удалении поверхностных инородных тел с помощью ватных банничков, марлевых шариков, салфеток, смоченных растворами антисептиков (фурацилин, борная кислота, димексид). Осуществляется туширование краев раны 1% р-ром бриллиантовой зелени, присыпание раны порошком антибио- тика; в случае подозрения на повреждение тарзоорбитальной фасции (тонкая сухожильная пластинка, проходящая между краем глазницы и прикрывающая вход в нее) возникает опасность развития абсцесса и флегмоны глазницы — увеличивается доза вводимого по общей схеме антибиотика. При изолированном ранении век накладывается асепти- ческая монокулярная повязка, в случае кровотечения — давящая.
16.5. Помощь на этапах медицинской эвакуации 441 Квалифицированная хирургическая помощь. В омедб (омедо) среди раненых офтальмологического профиля предусматривается выделе- ние шести групп: • с временным ослеплением, поверхностными ожогами глаз, с миотической формой поражения ФОВ и другими отравляющими веществами, ЗТГ типа А при сроке лечения до 7— Ю дней — оста- ются в команде выздоравливающих омедб; • с ожогами средней тяжести, ЗТГ I—2 степени и поражениями ОВ, травмами вспомогательных органов со сроками лечения до 2 мес. — направляются в ВПГЛР; • с тяжелыми ожогами глаз, в том числе с сочетанными ожогами других частей лица — направляются в ВПОжГили ожоговые отде- ления ВПМГ при комбинированных поражениях; • со всеми типами ОТГ и с ЗТГ 3—4 степени, тяжелыми множес- твенными и сочетанными поражениями глаз - направляются в ВПНхГ; • с химическими, токсическими и радиационными повреждения- ми глаз — направляются в ВПМГ; • со стойкими нарушениями нервно-зрительного аппарата — направляются в ВПНГ Квалифицированная медицинская помощь раненым офтальмоло- гического профиля включает следующие мероприятия: I . Замена повязки, удаление с помощью салфетки поверхностно лежащих инородных тел, закапывание дезинфицирующих капель и выполнение полного объема первой врачебной помощи, если она не оказывалась. 2 . При травмах глаза, ранениях вспомогательных органов глаза — в толщу века вводится антибиотик (гентамицин — 20 мг). Раненые с подозрением на ОТГ эвакуируются на этап оказания специализиро- ванной медицинской помощи в первую очередь. 3 . На этапе оказания квалифицированной медицинской помощи энуклеация глазного яблока не проводится, при кровотечении из ранен- ного глаза накладывается давящая бинокулярная повязка, и раненый в первую очередь эвакуируется на этап оказания специализированной медицинской помощи.
442 Глава 16. Боевая травма органа зрения 16.5.2. Специализированная медицинская помощь раненым офтальмологического профиля Специализированная хирургическая помощь раненным в орган зре- ния в вооруженном конфликте оказывается в МВГ 1-го эшелона, где в ранние сроки хорошо оснащенными специалистами производятся необходимое обследование и хирургическое лечение. Последующее специализированное лечение и ВРХ осуществляются в МВГ 2—3-го эшелонов. Объем офталъмохирургической помощи в МВГ 1-го эшелона. Основной задачей офтальмолога в МВГ 1-го эшелона является проведение сорти- ровки поступающих раненых. Другими задачами являются: • оказание специализированной офтальмологической помощи; • предэвакуационная подготовка раненых офтальмологического профиля. В зависимости от предстоящего объема хирургического или кон- сервативного лечения выделяются следующие группы раненых с пов- реждением органа зрения. 1. Раненые с сочетанной травмой с ведущим повреждением другой области. 2. Раненые с ведущим повреждением органа зрения легкой степени. 3. Раненые с ведущим повреждением органа зрения средней степени. 4. Раненые с ведущим повреждением органа зрения тяжелой степе- ни, которые нуждаются: — в специализированной хирургической помощи по неотложным показаниям только на данном этапе, — в специализированной помощи в условиях окружного военного госпиталя (МВГ 2-го эшелона), — в витреоретинальной хирургии в МВГ 3-го эшелона. ОТГ, особенно огнестрельная, характеризуется не просто наличи- ем перфорации в роговично-склеральной капсуле глаза, но и серьез- ными повреждениями внутренних оболочек и содержимого глазного яблока. В этой связи с учетом богатых современных возможностей по реконструкции поврежденного глаза было бы ошибкой считать, что можно рассчитывать только на ушивание фиброзной капсулы ране- ного глаза в рамках ПХО. Поспешное закрытие раны без удаления поврежденного хрусталика, инородных тел, крови, может увеличить опасность инфекционных осложнений. Только при отсутствии
16.5. Помощь на этапах медицинской эвакуации 443 возможности эвакуации раненого в первые 1—2 дня, необходимо провести герметизацию фиброзной капсулы глаза, но после этого раненый должен быть направлен в офтальмотравматологический (витреоретинальный) центр. Одним из вариантов при небольших ранах стенки глаза является возможно скорейшая щадящая эваку- ация раненого в тыловое учреждение, где ему смогут сразу оказать помощь в полном объеме (при необходимости с включением в ПХО первичной витрэктомии). Диагностика роговичных ран, как правило, не вызывает значи- тельных трудностей, а при возможной склеральной локализации — они могут возникнуть. Если даже по завершении максимальной диагностики у офтальмолога имеются сомнения в плане поста- новки диагноза, то проводится ревизия склеры — важное, ценное и малоинвазивное диагностическое вмешательство, позволяющее окончательно подтвердить или исключить диагноз ОТГ. После круговой конъюнктивотомии и отсепаровки теноновой оболочки обнажается и осматривается склера между прямыми мышцами и под ними. Этот прием практически гарантирует постановку диа- гноза. В случае обнаружения повреждения склеры - оценивается его глубина и при признаках прободения стенки глаза накладыва- ются склеральные швы. При непрободном ранении накладывают- ся 2—3 шва 8/0 на конъюнктиву, и раненый может быть отпущен на амбулаторное лечение. Круговое экстрасклеральное профилактическое пломбирование жгутом из пористого силикона диаметром 4 мм сразу за местом при- крепления прямых мышц глазного яблока выполняется при открытой травме глаза с раной роговично-склеральной области длиной более 5 мм с гипотонией вследствие значительной потери содержимого и гемофтальмом. Очень важным является вопрос о первичной энуклеации, в част- ности, по поводу разрушения глаза. Следует отметить, что первичная энуклеация выполняется лишь в крайних случаях, когда в ходе реви- зии раны становится понятно, что воссоздать объем и тургор глазного яблока невозможно. Необходимо предпринять все попытки найти все края раны роговично-склеральной (фиброзной) капсулы глаза, отсепаровать конъюнктиву и ушить рану даже при наличии дефектов капсулы. Если внутренние структуры глаза необратимо пострадали (имеются только их остатки), они выскабливаются ложечкой Фоль- кмана, т.е. выполняется эвисцерация, косметические результаты при
444 Глава 16. Боевая травма органа зрения которой лучше, чем при энуклеации. В настоящее время улучшить результаты эвисцерации позволяет применение современных внутриг- лазных имплантатов, таких как карботекстима (И.А. Филатова, 2005), тетраперфторэтилена(В.П. Николаенко, 2000—2007). Психологически значительно более щадящим для раненого является сохранение пусть и неполноценного, но своего глазного яблока, во всяком случае, в первое время после травмы. В дальнейшем, при наличии показаний, пострадавший может согласиться на энуклеацию в плановом порядке, несколько свыкшись ситуацией. Что касается возможности развития симпатической офтальмии при сохранении значительно травмированного глаза, то, в настоящее время она развивается чрезвычайно редко благодаря использованию современных глюкокортикоидов (триамцинолона ацетат, дексаметазон). Обязательным является выполнение ПХО (независимо от пред- варительно планируемого объема вмешательства) в условиях общего обезболивания, которое обеспечивает минимизацию интраопераци- онного повреждения внутриглазных структур. На основе полученных данных корректируются предварительный диагноз, объем консерва- тивной терапии и эвакуационное предназначение. Распределение раненых по основным лечебно-эвакуационным определяется следующими критериями. К первой группе относятся раненые с сочетанной травмой, у которых наряду с повреждением органа зрения имелось ведущее повреждение другой области Ко второй группе относятся раненые с ранениями, контузиями и ожогами органа зрения легкой степени, которые после выполнения исчерпывающей ПХО остаются для долечивания в команде выздо- равливающих на данном этапе или эвакуируются в один из близко- расположенных гарнизонных или базовых госпиталей. Окончатель- но эвакуационное предназначение определяется загруженностью госпиталя. Третья группа включает раненых с повреждениями органа зрения средней степени тяжести, лечение которых после выполнения исчер- пывающей ПХО на данном этапе может быть продолжено в гарнизон- ных госпиталях округа и соседних округов. К четвертой группе относятся раненые с тяжелыми повреждения- ми органа зрения. Для оптимизации оказания специализированной помощи целесообразно при их сортировке выделение ряда подгрупп с различным эвакуационным предназначением.
16.5. Помощь на этапах медицинской эвакуации 445 1. К первой подгруппе относятся раненые с диагностированным разрушением глазного яблока, а также раненые с разрывом свободного края век без повреждения слезных канальцев и дефекта ткани. Ране- ные этой подгруппы эвакуируются в офтальмологические отделения гарнизонных и базовых госпиталей на территории округа или военно- медицинские учреждения соседних военных округов. 2. Ко второй подгруппе относятся: — раненые с повреждениями век, нуждающиеся в более сложных реконструктивных хирургических операциях (повреждение слезного канальца, отрыв века, дефект тканей века); — раненые с повреждениями костных стенок орбиты - как прави- ло, не нуждаются в ПХО на данном этапе; - раненые с прободными роговичными ранениями без поврежде- ния глубжележащих структур; — раненые с контузиями глазного яблока тяжелой степени, если они не сопровождаются субконъюнктивальными разрывами склеры - как правило, не нуждаются в ПХО на данном этапе; — пораженные с ожогами глаз тяжелой и крайне тяжелой степени. Пораженные данной подгруппы эвакуируются в окружные гос- питаля без возможности выполнения ВРХ. 3. В третью подгруппу включаются: — раненые с прободными ранениями, кроме указанных выше; — раненые с контузиями и разрывами фиброзной капсулы, с тотальным или субтотальным гемофтальмом; эвакуационным предназначением для этой категории раненых является офталь- мологическое отделение, оснащенное всем необходимым для выполнения ВРХ. Выполнение задач офтальмолога в МВГ 1-го эшелона по оказанию ранней специализированной помощи и предэвакуационной подго- товке раненых предусматривает также раннее (независимо от характе- ра повреждения) начало патогенетической консервативной терапии, основные положения которой изложены в разделе 16.5. Современные тенденции и перспективы лечения травм органа зрения. Наиболее эффективным средством лечения ОТГ и её осложнений является витреоретинальная хирургия (ВРХ), появление и интенсив- ное развитие которой за последние десятилетия обусловило бурный прогресс в современной офтальмохирургии. ВРХ — это комбиниро- ванная система, базирующаяся на новейших технологиях, и включа- ющая в себя:
446 Глава 16. Боевая травма органа зрения • комбайн для витрэктомии и факоэмульсификции; • постоянно расширяющийся спектр инструментов для вмеша- тельств на сетчатке и стекловидном теле; • последние модели операционных микроскопов; • жидкие и газообразные заменители стекловидного тела; • новейшие лазерные и криогенные системы, эндодиатермические аппараты. Сохраняет свою актуальность и применение экстрасклеральных конструкций. Выполнять операции на структурах стекловидной камеры и сет- чатке может только офтальмохирург, прошедший специальную под- готовку в действующих витреоретинальных центрах, владеющий соответствующими теоретическими знаниями и способный адекват- но действовать в сложных хирургических ситуациях. Безопасность выполнения микрохирургических манипуляций во время сложных, длящихся 1—3 часа, витреоретинальных операций, как правило воз- можна только при условии общей эндотрахеальной анестезии, что обусловливает необходимость соответствующего анестезиологичес- кого обеспечения и оборудования. В хирургическом лечении ожогов органа зрения и их последствий перспективно внедрение технологий пересадки стволовых л имбаль- ных клеток и покрытия обожженных поверхностей амниотической мембраной. Высокотехнологичные операции по пересадке рого- вицы и керотопротезированию так же применяются и достаточно эффективны. Операции подобного рода возможно выполнять только в офталь- мотравматологическом центре. Офтальмотравматологический центр (ОТЦ) — офтальмологическое отделение военного госпиталя с соот- ветствующей диагностической базой, организационно-штатная структура и оснащение которого позволяют при наличии показаний осуществить хирургическую обработку в полном объеме поврежде- ния органа зрения. На современном этапе офтальмотравматологи- ческим центром может называться только такое офтальмологичес- кое отделение, где может быть применена система комбинированной ВРХ. Перечисленные выше условия для ее реализации, необходи- мость достаточной коечной емкости и высококвалифицированного медицинского персонала объясняют, почему офтальмотравматоло- гический центр может быть развернут только в специализированном
16.5. Помощь на этапах медицинской эвакуации 447 многопрофильном лечебном учреждении — ВПНхГ в крупномасш- табной войне, МВГ 2-го и МВГ 3-го эшелонов в вооруженных конф- ликтах и окружной военный госпиталь — в мирное время. В крупномасштабной войне специализированная хирургическая помощь раненным в орган зрения оказывается в нескольких госпита- лях ГБФ: в ВПНхГ (все типы ОТГ, ЗТГ 3—4 степени, тяжелые множес- твенные и сочетанные ранения глаз), в ВПМГ (химические, токсичес- кие и радиационные поражения глаз), в ВПОжГ (тяжелые ожоги глаз), в ВПНГ (стойкие нарушения нервно-зрительного аппарата), в ВПГЛР (ожоги глаз средней тяжести, ЗТГ 1—2 степени и поражения ОВ, трав- мы вспомогательных органов со сроками лечения до 2 мес.). Контрольные вопросы: 1. Что такое ЗТГ? 2. Перечислите признаки ОТГ. 3. Какие мероприятия медицинской помощи проводятся при хими- ческих ожогах глаз при оказании первой врачебной помощи? 4. Перечислите потоки раненых с повреждениями органа зрения, выделяемые на этапе оказания квалифицированной хирурги- ческой помощи? 5. Как произвести осмотр травмированного глаза? 6. Какова частота боевых санитарных потерь офтальмологическо- го профиля в современных войнах? 7. Что определяет тяжесть ожогов органа зрения? 8. Энуклеация глазного яблока при разрушении глаза должна выполняться на этапе оказания КХП или СХП? 9. Каковы современные принципы хирургического лечения ОТГ? 10. Назовите принципы консервативного лечения ЗТГ. 11. Расскажите классификацию ожогов глаз.
Глава 17 Боевая травма ЛОР-ОРГАНОВ К боевой травме ЛОР-органов относятся ранения носа и околоно- совых пазух, наружного уха и области сосцевидного отростка, органов шеи, глотки, гортани и трахеи, а также закрытые травмы и баротравма ЛОР-органов. Частота ранений и травм ЛОР-органов, по опыту Великой Отечес- твенной войны 1941—1945 гг. и современных локальных войн, состав- ляет 17%. Соотношение изолированных и сочетанных (с повреждением других областей тела) ранений ЛОР-органов во время различных военных конфликтов являлось довольно вариабельным: от 1:2, до прямо противоположного — 2:1. Основной особенностью современ- ной боевой травмы ЛОР-органов является низкая частота изолиро- ванных повреждений уха, горла и носа (29% случаев). Преобладают ранения, контузии и травмы множественного и сочетанного характера (71% от всех повреждений ЛОР-органов). 17.1. СТРУКТУРА И КЛАССИФИКАЦИЯ БОЕВОЙ ТРАВМЫ ЛОР-ОРГАНОВ На ранения носа и околоносовых пазух приходится 37,2% всех ранений ЛОР-органов, на ранения шеи и уха — по 5,7%. Закрытые травмы (ЗТ) носа, уха и шеи составляют, соответственно, 7,1%, 8,6% и 4,3% от всех повреждений ЛОР-органов. На поражения взрывной вол- ной (ЛОР-контузии с расстройствами слуха и речи) приходится около 30% всех повреждений. По виду ранящего снаряда ранения уха, горла и носа распределяются следующим образом: пулевые — 16,3%, осколочные — 83,7%. Повреждения легкой степени тяжести наблюдаются при ЗТ ЛОР-орга- нов и термических поражениях. На их долю приходится около 20% всех повреждений ЛОР-органов. Повреждения средней степени тяжести (24,5%) наиболее характерны для осколочных ранений. Повреждения тяжелой степени встречаются чаще при пулевых (15%) и минно- взрывных ранениях (36%), что в целом составляет 51% от всех пов- реждений ЛОР-органов. Крайне тяжелые повреждения составляют
17.1. Структура и классификация боевой травмы ЛОР-органов 449 4% и в основном представлены сочетанными и множественными ранениями. Классификация боевой травмы ЛОР-органов. В основе классифи- кации боевой травмы ЛОР-органов лежит классификация, разрабо- танная на кафедре отоларингологии Военно-медицинской академии, которая предусматривает не только детальный учет поврежденных органов, глубину и распространенность повреждения, но и его тяжесть. Ранения ЛОР-органов: • ранения носа: — без повреждения костей; - с повреждением костей; • ранения околоносовых пазух; • ранения наружного уха и области сосцевидного отростка: — без повреждения височной кости; — с повреждением височной кости; • ранения шеи: — с повреждением мягких тканей; - с повреждением глотки, гортани или трахеи. Закрытые травмы ЛОР-органов: • ЗТ носа: — без повреждения костей; - с повреждением костей; • ЗТ наружного уха и области сосцевидного отростка: — без перелома височной кости; — с переломом височной кости; • ЗТ шеи: — без перелома подъязычной кости, хрящей трахеи или гортани; — с переломом подъязычной кости, хрящей трахеи или гортани. Взрывные травмы ЛОР-органов: • контузии без повреждения среднего уха; • контузии с повреждением среднего уха (баротравма среднего уха). При повреждениях огнестрельными снарядами выделяются пуле- вые и осколочные ранения, по характеру раневого канала — касательные, сквозные, слепые. Ранения и ЗТ ЛОР-органов также классифицируются по общим принципам на изолированные, множественные и сочетанные.
450 Глава 17. Боевая травма ЛОР-органов Классификация ранений и травм ЛОР-органов по тяжести. Ранения (повреждения) легкой степени тяжести: — поверхностные ранения (повреждения) мягких тканей; — поверхностные ожоги 2—ЗА степени уха, носа, шеи. Ранения (повреждения) средней степени тяжести: — ранения и ЗТ лобной, верхнечелюстной пазух; — ранения и ЗТ клеток решетчатого лабиринта, среднего уха; — обширные травмы мягких тканей шеи без повреждения горта- ни, трахеи, глотки. Ранения (повреждения) тяжелой степени: — ранения и ЗТ внутреннего уха, лобной и основной пазух, шеи (глотки, гортани, трахеи), обусловливающие функциональные нарушения дыхания, глотания, слуха и речи; — ранения ЛОР-органов, непроникающие в полость черепа с тяжелым повреждением головного мозга; — ранения ЛОР-органов, проникающие в полость черепа с нетя- желым повреждением головного мозга. Ранения (повреждения) крайне тяжелой степени: — ранения шеи с повреждением гортани и трахеи, вызывающие состояния, угрожающие жизни раненого; — ранения ЛОР-органов, проникающие в полость черепа с тяже- лыми повреждениями головного мозга. 17.2. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ЛОР-ОРГАНОВ 17.2.1. Повреждения носа и околоносовых пазух В условиях ведения боевых действий повреждения носа и около- носовых пазух могут иметь различный характер (закрытые травмы с различной степенью повреждений мягких тканей и костно-хряще- вого скелета, огнестрельные ранения, ранения холодным оружием, взрывные травмы). Закрытые травмы наружного носа нередко приводят к деформаци- ям его наружных и внутренних отделов. Различаются переломы костей носа, возникшие от удара спереди и сбоку. При ударе спереди обычно ломаются обе носовые кости, а нередко — и лобные отростки верхней челюсти; при этом отломки западают, что приводит к характерной «седловидной» деформации носа. В большинстве случаев происходит
17.2. Клиника и диагностика повреждений ЛОР-органов 451 также перелом перегородки носа, нередко сопровождающийся выви- хом ее хряща. При боковых ударах происходит смещение спинки носа в сторону или вдавление на его боковой поверхности со стороны нане- сения удара с образованием костных выступов. При тяжелых травмах может произойти полное расплющивание наружного носа. Травма наружного носа может сочетаться с повреждением соседних костных образований (носослезного канала, бумажной пластинки решетчатой кости, ситовидной пластинки). Ушибы носа часто сопро- вождаются образованием гематомы перегородки носа. При закрытой травме лицевой области могут повреждаться и околоносовые пазухи, чаще всего лобные и верхнечелюстные, реже — решетчатый лабиринт. При повреждении в результате лицевой травмы костей переднего основания черепа и находящихся рядом околоносовых пазух (лобной, решетчатого лабиринта, клиновидной) образуются фронтобазальные (ринобазальные) переломы основания черепа. При наружном осмотре определяется припухлость и синюшный оттенок наружных покровов носа и тканей соседних участков лица. Припухлость тканей бывает особенно выраженной в местах, богатых рыхлой соединительной тканью (глазничная область). При переломах костей носа со смещением костных отломков пальпаторно ощуща- ется западение, подвижность костных отломков и костно-хрящевая крепитация в области перелома. Эндоназальное исследование позволяет увидеть искривление и дефекты перегородки носа, участки кровоиз- лияний в ней, а также разрывы слизистой оболочки. Носовое кровотечение, нарушение носового дыхания, а иногда и обоняния являются постоянными симптомами повреждений носа. Нарушения обоняния могут наблюдаться как в остром, так и в отда- ленном периоде после травмы носа, сопровождающейся деформацией его структур. Травмы боковой стенки носа могут сопровождаться слезотечением, а повреждение корня носа с переломом ситовидной пластинки — лик- ворреей. Перелом ситовидной пластинки может приводить к проникно- вению условно-патогенных микроорганизмов из носа в полость черепа и развитию внутричерепных инфекционных осложнений (менингит, абсцесс головного мозга). Инфекционные осложнения в виде флегмо- ны лица, тромбоза лицевых вен и кавернозного синуса имеют тенден- цию к генерализации инфекционного процесса — развитию сепсиса. Гематома перегородки носа может осложняться ее абсцессированием, которое приводит к некрозу и расплавлению четырехугольного хряща,
452 Глава 17. Боевая травма ЛОР-органов и часто заканчивается деформацией спинки носа, что иногда не удается предотвратить даже ранним вскрытием абсцесса. Для уточнения диагноза показано рентгенологическое исследование. Переломы костей носа выявляются на мягких рентгенограммах в боковой проекции (правой и левой). Типичным является смещение отломков книзу и кзади. Боковое смещение отломков отчетливо опре- деляется на обзорной рентгенограмме черепа. При закрытых травмах околоносовых пазух также обязательно рентгенологическое иссле- дование. На обзорных рентгенограммах околоносовых пазух крово- излияние (гемосинус) определяется наличием «вуали» либо уровнем жидкости в соответствующем синусе. Особую ценность в диагностике имеет компьютерная томография (КТ). Она позволяет выявить костные повреждения, содержимое пазух, в т.ч. инородные тела, смещение мягких тканей, гематомы, внедрение осколков в глазницу, определить состояние клеток решет- чатого лабиринта, соотношение костных повреждений со зритель- ным нервом, внутричерепные гематомы и абсцессы, предполагаемый источник ликворреи. Общее состояние раненого зависит не только от ранения носа и околоносовых пазух, но и от сопутствующих повреждений смежных органов (например, от повреждения головного мозга) и степени крово- потери. В дальнейшем сказывается влияние развивающихся местных и генерализованных инфекционных осложнений, интоксикации, а также расстройств некоторых физиологических функций. При одно- временном повреждении головного мозга бывает кратковременная или длящаяся до нескольких дней потеря сознания. Симптомом посттравматического гнойного синусита служит выде- ление гноя через раневые или свищевые отверстия; оно может проис- ходить не только наружу, но и в полость носа или рта. Особенностью огнестрельных синуситов по сравнению с воспалениями пазух в мир- ное время является, с одной стороны, возможность комбинации их с остеомиелитом, а с другой — более быстрое обратное развитие процес- са, например, после удаления осколка, тормозившего выздоровление. Особенностью современных боевых травм носа и околоносовых пазух является их множественный характер, сопровождающийся тяжелой травмой жевательного аппарата, содержимого черепа и глазницы. При множественных ранениях головы повреждение соседних органов может оказаться более опасным и определять основную тактику при оказании специализированной медицинской помощи.
17.2. Клиника и диагностика повреждений ЛОР-органов 453 При обширных травмах носа и лобных пазух с раздроблением их церебральных стенок, на дне раны можно увидеть пульсирующую твердую мозговую оболочку. Иногда такие ранения сопровождаются субдуральной гематомой, которая обнаруживает себя фиолетовым оттенком твердой мозговой оболочки и отсутствием пульсации мозга на этом участке. В дальнейшем, при инфицировании субдуральная гематома может превратиться в субдуральный абсцесс. При разрыве твердой мозговой оболочки в глубине раны обнаруживается вещество мозга. Повреждение твердой мозговой оболочки может сопровож- даться ликворреей. Наряду с этим встречаются раны с небольшими наружными повреждениями, но с глубоким раневым каналом, уходя- щим в полость черепа. Такие ранения опасны развитием инфекционых внутричерепных осложнений. В ранних стадиях представляют опасность проникающие в череп ранения с повреждением a. meningea media, которые сопровождаются сильным кровотечением. В 1-е сут после ранения реакция на проникающее в полость черепа ранение околоносовых пазух может быть мало выраженной, однако дальнейшая динамика патологического процесса характеризуется картиной быстро нарастающего повышения внутричерепного давления'. сильные головные боли, тошнота, рвота, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, потеря сознания. Иногда появляются и очаговые симптомы. В первые дни после ранения температура тела может быть очень высокой, а затем падать до субфебрильных цифр. Со стороны крови отмечается лейкоцитоз и увеличение СОЭ. К внутричерепным осложнениям при ранениях околоносовых пазух относятся тромбозы пещеристого и верхнего продольного сину- сов. Наиболее часто бывает тромбоз пещеристого синуса, обусловлива- емый распространением инфекционного процесса по решетчатым и крылонебным венам. Особенно часто возникает это осложнение при повреждении основной пазухи. Диагностика проникающих в череп ранений околоносовых пазух не представляет затруднений при выраженных симптомах повреждения ЦНС. Отсутствие или слабая выраженность послед- них может затруднять диагностику внутричерепных повреждений. Во всех случаях рентгенологическое исследование в трех проекциях уточняет соотношения поврежденных церебральных стенок носа и околоносовых пазух, а также глубину проникновения инородных тел и костных осколков в полость черепа. Люмбальная пункция при менингитах способствует постановке диагноза и контролю за
454 Глава 17. Боевая травма ЛОР-органов динамикой патологического процесса. В условиях специализирован- ного многопрофильного лечебно-профилактического учреждения основным методом диагностики множественных повреждений около- носовых пазух и мозгового черепа — «золотым стандартом» — должна быть КТ. 17.2.2. Повреждения глотки При проникающих ранениях глотки микробное загрязнение глу- бокой клетчатки шеи происходит со стороны её просвета с проглаты- ваемой пищей, слюной и даже с воздухом, а также — с огнестрельным снарядом. Рыхлая околопищеводная клетчатка реагирует на травму и инфекционный процесс выраженным отеком. Сочетание травма- тического отека с присоединяющимся воспалительным серозно- гнойным пропитыванием тканей может привести последовательно к возникновению некрозов клетчатки, при отторжении которой в околопищеводной области образуется более или менее значительных размеров полость, которая в дальнейшем заполняется гноем, а затем грануляционной тканью. Тяжесть ранения шеи может зависеть от направления раневого канала, вернее, плоскости прохождения тканей осколком или пулей. Патологические изменения в стенке глотки, возникающие в результа- те прямого действия огнестрельного снаряда, носят локализованный характер, ограничиваясь областью раневого канала и зоной при- лежащих к нему тканей (зоной первичного и вторичного некроза). Развивающиеся в последующем деструктивные изменения и гнойно- некротические процессы в глубокой клетчатке шеи носят более рас- пространенный характер, чем в стенке глотки, что выражается фор- мированием полости с распадом и нагноением в околопищеводной области. Причина неудовлетворительного спонтанного дренирова- ния этой полости, приводящего к задержке здесь гнойного экссудата, лежит в сложном характере раневого канала. Практическим выводом из указанных морфологических данных является необходимость ран- ней диагностической ревизии внутренних структур шеи (см. гл. 19). При слепых ранениях шеи без повреждения глотки, но с глубокой локализацией инородного тела (в окологлоточной и особенно в око- лопищеводной области) доминирующее значение имеет микробное загрязнение раны и формирующаяся раневая микробиота. Такие слепые осколочные ранения шеи в 20—25% случаев сопровождаются развитием раневой инфекции — ретропищеводного абцесса или флегмоны. Реакция
17.2. Клиника и диагностика повреждений ЛОР-органов 455 со стороны тканей при слепых пулевых ранениях шеи нередко харак- теризуется пролиферативными процессами, приводящими к инкап- сулированию инородного тела. В связи с тем, что рыхлая клетчатка в окружности глотки и пищевода переходит без каких-либо анатоми- ческих преград в клетчатку средостения, последняя при безбарьерно протекающих периэзофагитах или глубоких флегмонах шеи нередко вовлекается в инфекционно-воспалительный процесс. Ранения носоглотки в большинстве случаев сочетаются с повреж- дениями носа, околоносовых пазух, крылонебной ямки, основания черепа, ретро- и парафарингеального пространства, крупных сосудов и нервов. В таких случаях ведущими являются симптомы поврежде- ния жизненно важных органов. При ранениях носоглотки раненый часто предъявляет жалобы на головные боли, иррадиирующие в затылок, и на боли при движениях головы. Диагностика ранений носоглотки осуществляется по данным опроса, осмотра, зондирования и рентгенографии. Наиболее простым и достоверным способом диагностики ранений носоглотки является эндоскопическое исследование. Осмотр носоглотки производится с помощью обычного носоглоточного зеркала или через носовую полость при глубокой риноскопии. Иногда данные о направлении раневого канала и наличии инородного тела можно получить путем зондирования. Особенно ценным способом диагностики ранений носоглотки является рентгенография в двух взаимно перпендикулярных плоскостях с последующей коррекцией рентгеновских снимков по К.Л. Хилову, дающая представление о масштабах и характере повреждений стенок носоглотки, наличии и локализации инородных тел. Для уточне- ния локализации инородного тела производится рентгенография с металлическими ориентирами, вводимыми через носовую полость и ротоглотку. Местно наблюдается носовое кровотечение с попаданием крови в нос, а также в глотку. При одновременном повреждении верхних позвонков отмечается резкая болезненность при движениях головы. Повреждение мышц глотки приводит к ограничению или полной неподвижности мягкого нёба, а вследствие этого—к расстройству гло- тания и речи (попадание пищевых масс в нос, гнусавость). Повреждение боковых стенок носоглотки может сопровождаться реактивными явлениями в среднем ухе с расстройством слуховой фун- кции. Рваные ткани, подслизистые гематомы и свертки крови иногда полностью закрывают носоглотку и нарушают носовое дыхание.
456 Глава 17. Боевая травма ЛОР-органов Опасность ранения носоглотки заключается в одновременном повреждении глубоких пограничных областей. Ранения носоглотки тяжело протекают при повреждении парафарингеального пространс- тва, в котором проходят крупные сосуды и нервы (внутренняя сонная артерия и яремная вена, языкоглоточный и блуждающий нервы). При таких повреждениях наблюдаются угрожающие жизни кровотечения и расстройства глотания (поперхивание). Присоединившийся инфек- ционный процесс может привести к развитию глубокой шейной флег- моны, переднего медиастинита и сепсиса. Ранения ротоглотки чаще сочетаются с повреждением лицевого ске- лета, языка, шейных позвонков и других областей. В ранние сроки после травмы важным и частым симптомом ранения ротоглотки является кровотечение, которое нередко может быть опасным для жизни. Частота такого кровотечения обуслов- лена близостью крупных кровеносных сосудов и их ветвей (систе- ма наружной сонной артерии, внутренняя сонная артерия). При одновременном повреждении боковых отделов шейных позвонков возможно сильное кровотечение из позвоночной артерии. Наблю- даются большие кровоизлияния в ткани парафарингеального про- странства. Кровотечение может быть наружным и внутригорловым. Последнее сопровождается кровохарканием и угрожает аспирацией крови в легкие. К ранним признакам ранений ротового отдела глотки относят- ся функциональные расстройства в виде затруднения глотания, а иногда и удушья, резкая боль в области раны. В более поздние сроки могут развиться воспалительные явления в стенках глотки, около- глоточном пространстве и в области шейных позвонков. К тяжелым осложнениям относятся аспирационная пневмония, оральный сепсис и менингит. По шейному сосудистому пучку инфекционный процесс может распространяться в переднее средостение и вызывать гной- ный медиастинит. Ранения гортаноглотки очень часто сочетаются с одновременным повреждением соседних отделов гортани (надгортанник, черпаловид- ные хрящи) и пищевода. Нередко при таких травмах в зоне ранения оказываются шейные позвонки и сосудисто-нервный пучок. Прони- кающие ранения гортаноглотки сопровождаются более выраженны- ми функциональными расстройствами. Диагноз ранения устанавливается на основании результатов наруж- ного и эндоскопического исследования (фарингоскопия и зеркальная
17.2. Клиника и диагностика повреждений ЛОР-органов 457 гипофарингоскопия), а также оценки функциональных расстройств. Ранения нижних отделов глотки характеризуются тяжелым общим состоянием и быстро наступающим значительным повышением температуры тела, вызванным инфицированием окологлоточной клетчатки. Наружное и внутриглоточное кровотечение, дисфагия и затруднение дыхания являются ранними симптомами проникающего ранения гортаноглотки. К частым симптомам таких ранений отно- сится также подкожная эмфизема в шейной области. Движения шеи резко затруднены, болезненны, поэтому голова находится в вынуж- денном положении. Одновременное повреждение крупных сосудов шеи сопровождается сильным наружным и глоточным кровотечени- ем. При этом кровь может затекать в дыхательные пути и пищевод, вызывая асфиксию и кровавую рвоту. При травме шейных позвонков подвижность этого отдела позвоночника становится ограничен- ной и резко болезненной. Повреждение шейного симпатического и блуждающего нервов вызывает соответственно синдром Горнера и хрипоту с поперхиванием. Наиболее достоверным методом диагностики огнестрельной травмы глотки является эндоскопическое исследование. Хотя пря- мая ларингоскопия часто дает весьма убедительные результаты, ее широкому использованию мешает то, что она плохо переносится ранеными при свежих травмах вследствие сильной болезненности в глотке и в области наружной раны, когда не помогает даже местное обезболивание. Более щадящим является метод осмотра гортаног- лотки с помощью гибкого эндоскопа (фиброфарингоскопия). Скрытое в глубине тканей шеи инородное тело может помочь обнаружить зондирование раны, но производить его можно (во избежание возоб- новления кровотечения) только в условиях развернутой операци- онной. Уточнению глубины залегания инородного тела помогают рентгенограммы шеи с предварительно введенными в раневой канал или через естественные отверстия металлическе ориентиры. Для распознавания неметаллических инородных тел при наличии свища используется фистулография. В условиях специализированного меди- цинского учреждения диагностика особенностей повреждений при огнестрельных ранениях глотки, а также уточнение локализации инородных тел должны проводиться с использованием КТ, а если необходимо — то и ангиографии сосудов шеи.
458 Глава 17. Боевая травма ЛОР-органов 17.2.3. Повреждения гортани Повреждение гортани в результате закрытой травмы шеи следует заподозрить в том случае, если у раненого появляются охриплость, стридорозное дыхание, эмфизема мягких тканей, припухлость или гематомы шеи. Травмы гортани подразделяются на ушибы, вывихи и переломы хрящей (закрытые или открытые). Во многих случаях имеется сочетание этих повреждений. Симптомы ушиба обычно сводятся к болевым ощущениям и дис- комфорту в области гортани, могут отмечаться кашель, дисфония, припухлость, гематомы и экхимозы. Развитие дыхательных наруше- ний после ушиба гортани возможно при внутригортанных гематомах, реактивном либо воспалительном отеке, развивающемся в более поздние сроки после травмы. При сильных ушибах передних отделов шеи нередко наблюдаются множественные повреждения различных шейных органов — блуждающего нерва и его ветвей, пищевода, щито- видной железы и др. Посттравматические повреждения возвратных нервов могут быть причиной стеноза гортани. Вывихи хрящей гортани, как правило, встречаются в комбинации с ранениями гортани или переломами ее хрящей Среди переломов хрящей гортани наиболее часто встречаются пере- ломы щитовидного хряща. Типичными переломами щитовидного хряща являются горизонтальный поперечный перелом сразу обеих пластинок, оскольчатый перелом с вертикальным и горизонтально- вертикальным ходом трещин. Переломы хрящей гортани могут быть как закрытыми (без повреж- дения слизистой оболочки), так и открытыми. При открытых пере- ломах хрящей сразу после травмы раненый может терять сознание вследствие остановки дыхания от удушья. У него отмечаются одышка с напряженным дыханием, мокрота с примесью крови, дисфония или афония, боли спонтанные и при глотании, кашель. При наружном осмотре выявляется припухлость, кровоподтеки, иногда подкожная эмфизема, увеличение которой стимулируется кашлем до обширных размеров; деформация наружных контуров гортани; пальпаторно может быть обнаружена патологическая под- вижность хрящей. При ларингоскопии, если она удается, обнаружи- ваются отек, экхимозы, гематомы, неподвижность половины горта- ни, сужение ее просвета вследствие отека или гематомы, разрывы слизистой оболочки.
17.2. Клиника и диагностика повреждений ЛОР-органов 459 Результатом травмы передней поверхности шеи может быть отрыв гортани от подъязычной кости. Полные отрывы встречаются редко, частичные возникают довольно часто. При полном отрыве, если разорвана глоточная мускулатура, клиническая картина очень тяжелая. Многие подобные раненые умирают от дислокационно-аспи- рационной асфиксии до получения медицинской помощи. Гортань опускается вниз, а подъязычная кость, наоборот, смещается вверх и кпереди. Происходит непрерывная аспирация слизи и крови, глотание обычно невозможно. Уже при осмотре видно втяжение на месте подъязычной кости, а угол между подбородком и передней поверхностью шеи становится острым. При рентгенологическом исследовании выявляются высокое стояние корня языка и подъ- язычной кости, увеличение расстояния между ними и гортанью. При рентгеноскопии можно выявить как контрастное вещество попадает в основном в гортань, а не в пищевод, растекается через разрывы глотки. Если гортань отделена от подъязычной кости частично спереди или сбоку, то она все же в той или иной степени смещается вниз. Отделение гортани сбоку приводит также к ее час- тичному повороту вокруг вертикальной оси. При травмах гортани очень важно иметь правильное представление об объеме и тяжести полученных повреждений. Наиболее тяжелой травмой гортани является полный отрыв перс- тневидного хряща от трахеи. Тотчас после травмы развиваются обшир- ная эмфизема шеи, груди, головы, появляется кашель с кровавой мокротой, кровохарканье, быстро нарастает угрожающая одышка, асфиксия. Точный диагноз установить всегда трудно, особенно при очень часто встречающемся сочетании с травмами других органов. Диагностика закрытых повреждений гортани основана на данных исследования общего состояния раненого и местных явлениях. Непрямая ларингоскопия часто не удается из-за тяжелого состоя- ния пациента. Наружный осмотр и пальпация помогают определить локализацию и характер повреждения, однако при эмфиземе шейной подкожной клетчатки определение перелома хрящей гортани пос- редством пальпации резко затруднено. Диагностика повреждений хрящевого скелета, а также глубокой эмфиземы облегчается при рентгенографическом (и особенно томографическом) исследовании. При подозрении на одновременный разрыв стенки гортаноглотки у стабильных раненых целесообразно провести рентгеноскопию с водорастворимым контрастом.
460 Глава 17. Боевая травма ЛОР-органов Огнестрельные ранения гортани, расположенной в переднем отделе шеи, нередко сопровождаются повреждениями соседних органов — глотки, пищевода, крупных сосудов и нервов, позвоноч- ника. Раневой канал на шее имеет извилистый характер и часто прерывается сместившимися мышечно-фасциальными слоями, так называемыми «кулисами». При этом образовываются замкнутые про- странства, заполненные как излившейся кровью, так и размозженны- ми нежизнеспособными тканями, остатками занесенной одежды. При ранениях гортани часто возникают расстройства голосовой, дыхательной и защитной функции, а также глотания. Нарушения голоса и дыхания могут приобретать стойкий характер. Стенозы гортани и трахеи являются одной из самых частых причин длительной инвалидности. Расстройства дыхания развиваются чаще всего непосредственно после ранения или в первые сутки после него, обычно вследствие травматической деформации хрящей и (или) отека слизистой гортани. При развитии острого стеноза, дыхание у раненых обычно становится стридорозным, с инспираторной одышкой. Раненые стараются при- нять сидячее положение, удерживаясь руками за края кровати или носилок. Асфиксия чаще всего развивается при ранениях гортани в области голосовых связок и в подсвязочном пространстве. При пов- реждении гортани над голосовыми связками у большинства раненых сохраняется свободное дыхание. Расстройства дыхания наблюдаются и при целости самой гортани, но при повреждении (в особенности двустороннем) возвратных нервов, чем вызывается неподвижность голосовых связок и их сдвиг к средней линии. Кровотечение является одним из самых тяжелых последствий ране- ния гортани, наряду с расстройствами дыхания. Кровотечения при ранениях самой гортани редко бывают интенсивными вследствие малого диаметра гортанных сосудов, но даже и они могут быть опас- ными ввиду возможности аспирации крови в нижние дыхательные пути. При этом в трахее и бронхах образуется тромб наподобие слепка их просвета. Интенсивные кровотечения в большинстве случаев раз- виваются при одновременном повреждении крупных сосудов шеи. В тех случаях, когда количество аспирированной крови не настолько значительно, чтобы развились явления дыхательной недостаточнос- ти, излившаяся в бронхи кровь нередко вызывает аспирационную пневмонию. Кровотечения делятся на наружные (из раны на шее) и внутренние. Внутренние кровотечения — в просвет гортани и
17.2. Клиника и диагностика повреждений ЛОР-органов 461 трахеобронхиальные пути — обычно проявляются выделением крови наружу через рот или нос. Характерной особенностью ранений дыха- тельных путей является так называемое горловое кровотечение или кровохаркание. При эндоскопическом исследовании довольно часто обнаруживаются подслизистые скопления крови (гематомы), име- ющие вид синевато-багровой припухлости, просвечивающей через неповрежденную слизистую, с постепенным переходом в неизменен- ные ткани. Немаловажное значение в диагностике и течении проникающих ранений гортани имеет эмфизема тканей шеи. Начинаясь из небольшо- го раневого отверстия в стенке гортани, эмфизематозное пропитыва- ние тканей воздухом может быстро распространиться по подкожной клетчатке. Появление эмфиземы свидетельствует о проникающем ранении дыхательных путей. При развитии эмфиземы подкожной клетчатки вначале сглаживаются контуры шеи. Припухлость, посте- пенно распространяясь, может захватывать туловище и даже верхние и нижние конечности. Эмфизема нарастает постепенно и достигает наибольшего развития обычно на второй день после ранения. В даль- нейшем наблюдаются взаимно противоположные процессы — расса- сывание пропитывающего ткани воздуха и новое поступление возду- ха из просвета дыхательных путей. Последующее течение зависит от преобладания одного из этих процессов. Изменения голоса развиваются при ранениях гортани над голосовы- ми связками (в области надгортанника, черпало-надгортанных связок или в верхних отделах щитовидного хряща) преимущественно за счет реактивных явлений в области истинных голосовых связок, сопро- вождающихся охриплостью голоса, а в отдельных случаях — полной афонией, которую можно объяснить стремлением раненого щадить гортань. Полная афония развивается чаще при ранениях гортани в области голосовых связок вследствие грубой деформации этого отдела гортани. Однако в части случаев все же сохраняется голосовая функция, что можно объяснить компенсаторным участием в про- цессе голосообразования соседних неповрежденных образований. Наиболее тяжело отражаются на голосообразовательной функции повреждения гортани в подсвязочном пространстве, при которых почти во всех случаях обнаружевается полная афония. Расстройства глотания проявляются в виде болей при глотании (дисфагия), механических затруднений для проглатывания пищи, а также попадания пищевых масс и жидкости в наружную рану
462 Глава 17. Боевая травма ЛОР-органов или в дыхательные пути (поперхивание). К этим расстройствам часто присоединяется слюнотечение и повышение глоточного рефлекса (особенно в первые дни после травмы). В дальнейшем развивается раневая инфекция, образуется эмфизема подкожной клетчатки, вторичные кровотечения. Для ранений гортани характерны такие осложнения, как перихондриты хрящей гортани, аспирационные пневмонии и медиастинит. Расстройства глотания при ранениях гортани в значительном количестве случаев объясняются болевы- ми ощущениями, возникающими при сокращении мышц во время глотания, а также от раздражения травмированной гортани комком проходящей пищи. Кроме того, при ранении гортани нередко про- исходит и повреждение гортанного отдела глотки, т.к. эти два органа имеют общие стенки. При нарушении разделительного механизма у входа в гортань при травмах этой области, пищевые массы и жидкос- ти могут проникать в дыхательные пути, вызывая аспирационные осложнения. Последние сопровождаются кашлем, что еще больше раздражает поврежденную гортань. Для распознавания особенностей ранения гортани требуется применение следующих диагностических методов: наружное иссле- дование, внутренние методы (эндоскопия) и дополнительные при- емы (в т.ч. рентгенологические). К числу наружных методов исследо- вания относятся осмотр, пальпация, зондирование и наблюдение за функцией гортани. 17.2.4. Повреждения уха При оценке травм уха принято выделять 4 зоны в зависимости от глубины расположения. 1-я зона — поверхностная — включает в себя ушную раковину, перепончато-хрящевую часть наружного слу- хового прохода и наружные мягкие ткани сосцевидной области. Во 2-ю зону входят костная часть наружного слухового прохода, система клеток сосцевидного отростка и височнонижнечелюстной сустав. 3-ю зону составляют антрум и барабанная полость с устьем слухо- вой трубы. 4-я зона состоит из медиальных отделов височной кости, содержащей в себе ушной лабиринт, внутренний слуховой проход с его нервами и канал сонной артерии. К этой зоне примыкают трой- ничный и отводящий нервы, мозг, его оболочки и боковая цистерна. Деление ушных травм по зонам поражения необходимо для назна- чения соответствующего лечения и определения прогноза. Нередко повреждается несколько зон или даже все зоны.
17.2. Клиника и диагностика повреждений ЛОР-органов 463 Повреждения уха можно разделить на закрытые травмы (ЗТ) и ране- ния аналогично травмам других ЛОР-органов. Закрытые травмы уха возникают при ударах и падении. Иногда они сопровождаются не только повреждением наружных частей (ушная раковина, наружный слуховой проход, мягкие ткани сосцевидной области), но и более глубоких отделов уха (переломы височной кости с повреждением наружного, среднего или внутреннего уха). При ЗТ ушной раковины часто возникают гематомы, которые носят название отогематом. Такие травмы нередко осложняются длительно протека- ющим и рецидивирующим перихондритом. В результате отогематомы и перихондрита возникает деформация ушной раковины, для устра- нения которой иногда показаны реконструктивно-восстановитель- ные хирургические вмешательства. Перелом височной кости (пирамиды) может быть причинен сильным ударом в область уха. При этом трещины захватывают верхнюю стенку наружного слухового прохода, крышу барабанной полости и нередко сопровождаются разрывами барабанной перепонки и кожного покро- ва наружного слухового прохода. Клиническая картина характеризу- ется кровотечением из уха, а иногда и ликворреей; слуховая функция понижается, однако полной глухоты, вестибулярных расстройств и нарушения функции лицевого нерва может не быть. Ранения наружной зоны уха в зависимости от локализации делятся на: раны ушной раковины с повреждением хряща или только кож- ного покрова; раны наружного слухового прохода; раны верхуш- ки сосцевидного отростка. Возможны различные сочетания ука- занных повреждений. Нередко наблюдается комбинация ранений наружной зоны уха с расстройствами в более глубоких его зонах по типу контузии. Небольшие размеры отдельных образований уха по отношению к величине ранящих снарядов и глубокое расположение их в височной кости определяют высокую частоту множественных повреждений орга- нов уха и комбинацию ушных повреждений с интракраниальными и другими травмами. Изолированные ранения уха встречаются редко. При ранениях глубоких зон уха повреждаются барабанная полость, антрум, клетки сосцевидного отростка, слуховая труба и ушной лаби- ринт. Нередко такие ранения сопровождаются переломом основания черепа. Глубокие ранения уха могут вызывать сильное кровотечение из расположенных по соседству внутренней сонной артерии или внут- ричерепных венозных синусов.
464 Глава 17. Боевая травма ЛОР-органов Диагноз ранения глубоких зон основывается на данных отоскопии, зондирования, рентгенографии в специальных позициях (Стенверса, Шюллера, Майера), КТ и функциональных методов исследований уха, а также на данных исследования функции черепно-мозговых нервов, расположенных около пирамиды (V и VI пары). При ранениях глубоких зон уха, как правило, наблюдаются расстройства слуховой и вестибулярной функций, обусловленные кровоизлияниями во внутреннее ухо, разрывами перепончатого лабиринта или переломами его костной капсулы. При этом возни- кают сильные ушные шумы, резко снижается острота слуха или наступает полная глухота на пораженное ухо, отмечается вести- булярная атаксия с вегетативными реакциями. Одновременное нарушение слуховой и вестибулярной функций вплоть до полного выпадения их характерно для повреждения рецепторного аппара- та (лабиринта). Кохлеарные и вестибулярные расстройства могут зависеть также от поражения соответствующих центров и прово- дящих путей. Повреждения ушного лабиринта часто сочетаются с повреждениями интракраниальных структур (мозговые оболочки, вещество мозга, черепные нервы) с характерной для этих поврежде- ний симптоматикой. В течение первой недели после травмы нередко проявляются инфек- ционные осложнения ранений уха, к которым относятся травматический отит, мастоидит, лабиринтит и внутричерепные осложнения. Призна- ки травматического отита почти не отличаются от картины обычного воспаления среднего уха. После ранений сосцевидного отростка часто развивается травматический мастоидит. Внутричерепные осложнения и сепсис чаще возникают при прони- кающих в череп ранениях уха. Но они могут быть следствием рас- пространения инфекционного процесса на внутричерепные органы и при непроникающих ранениях. Клиническая картина синуст- ромбоза и сепсиса, развившихся после ранений уха, не отличается от отогенного сепсиса. Характерными симптомами в этих случаях являются головная боль, септическая температура, болезненность при пальпации в области эмиссариев и луковицы внутренней ярем- ной вены, отмечающаяся иногда и по ходу шейных отделов этого сосуда, а также другими симптомами сепсиса.
17.2. Клиника и диагностика повреждений ЛОР-органов 465 17.2.5. Контузионные травмы слуховой и вестибулярной систем Взрывное повреждение слуховой и вестибулярной систем, а также сопутствующее этому повреждение головного мозга взрывного генеза вызывают характерный комплекс следовых морфологических, цереброваску- лярных, нейродинамических, метаболических, иммунологических изменений, которые определяют течение и исход острого посттравматического периода. Основополагающее значение в этом процессе принадлежит взаимосвязи нарушений кровообращения и метаболизма. При сотрясении лабиринта патологические изменения заключают- ся в расстройстве кровообращения, явлениях нарушения продукции и состава лабиринтной жидкости с затруднением ее оттока, что в совокупности приводит к водянке лабиринта. При этом изменяется нормальное течение обменных процессов в клеточных элементах перепончатого лабиринта и нервных окончаниях. Исследованию слуха должен предшествовать тщательно собран- ный анамнез, наружный осмотр и отоскопия. Затем проводится оцен- ка слуховой функции шепотной и разговорной речью, камертональные исследования. Составляется слуховой паспорт, проводится тональная пороговая аудиометрия. По данным эндоскопического обследования раненых с взрывной травмой, в 73,4% случаев наблюдается повреждение барабанной пере- понки различного характера, причем в 55,4% отмечаются поверхнос- тные повреждения; в 18% случаев отмечаются разрывы барабанных перепонок. По виду аудиограмм можно косвенно определить наличие большего или меньшего распространения процесса, которое зависит от силы взрыва и от характера изменений в улитке, наступивших непосредственно после травмы. Острое минно-взрывное акубаротравматическое поражение уха свое- образно и почти не имеет аналогов в клинике заболеваний мирного времени. Его отличают следующие характерные особенности'. • диффузный характер поражения, часто захватывающий всю слу- ховую систему от периферии до коры мозга; • многообразие патогенеза — расстройство кровоснабжения, раз- рывы сосудов, кровоизлияния, смещение элементов внутреннего уха, дегенерация специфической нервной ткани, вегетативные нарушения, повреждение ядер и нарушение деятельности коры мозга, глубокие изменения в звукопроводящем аппарате; • высокая лабильность клинического течения.
466 Глава 17. Боевая травма ЛОР-органов Акубаротравма, как интенсивный механический стимул взрыв- ного генеза, обусловливает возникновение в структурах головного мозга через звуковоспринимающие пути зоны так называемого «моле- кулярного сотрясения» мозговой ткани с последующим развитием органических дисфункций, выявляемых с помощью ЭЭГ. Примеры диагнозов. 1. Осколочное множественное ранение головы. Осколочное непроникающее ранение волосистой части головы с нетяже- лым повреждением головного мозга. Осколочное слепое ранение лица, проникающее в верхнечелюстную и лоб- ную пазуху. 2. Осколочное слепое ранение средней зоны лица справа, проникающее в полость носа. 3. Пулевое сквозное ранение ушной раковины с дефектом средней трети ушной раковины. 17.3. ПОМОЩЬ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ Первая, доврачебная и первая врачебная помощь при боевой травме ЛОР-органов сводится к устранению жизнеугрожающих последствий (кровотечение, асфиксия) и предупреждению развития осложнений. Остановка кровотечения осуществляется наложением давящей повязки или тугой тампонадой раны. Устранение асфиксии при ране- ниях шеи в медр (МПп) включает трахеостомию либо атипичную трахеостомию через рану гортани или коникотомию (см. гл. 2). Квалифицированная хирургическая помощь КХП при ранениях ЛОР-органов оказывается только по жизненным показаниям — осуществляется остановка кровотечения, восстанавли- вается дыхание и возможность питания раненого. Носовое кровотечение следует останавливать при помощи пере- дней тампонады носа. При ее неэффективности — производится также и задняя тампонада носа. Передняя тампонада носа выполняется после предварительной аппликационной анестезии слизистой оболочки 10% раствором лидокаина (спрей) или 2—3% раствором дикаина. В случае про- фузного носового кровотечения, когда аппликационная анестезия невыполнима, следует проводить тампонаду носа незамедлительно.
17,3. Помощь на этапах медицинской эвакуации 467 Методика выполнения передней петлевой тампонады носа по В.И. Вояче- ку. Соответствующая ноздря расширяется носовым зеркалом, в носовую полость на всю ее длину корнцангом вводится сложенный вдвое марлевый тампон шириной 2 см, пропитанный вазелино- вым маслом либо 10% синтомициновой эмульсией. Такой тампон образует внутри носовой полости подобие мешка, который запол- няется меньшими по длине параллельными вставочными тампо- нами, расширяющими его и тем самым придавливающими сосуды. Необходимо следить, чтобы инструмент, вводящий тампон, был направлен по дну носа, а не к его своду. Голова пациента не должна запрокидываться назад. Выступающие наружу концы тампонов должны быть надежно закреплены в области ноздри над ватным или марлевым валиком — «якорем». После тампонады на наружный нос накладывается горизонтальная или вертикальная пращевидная повязка. Тампоны извлекаются через 48 часов. При удалении петле- вого тампона — вначале извлекаются внутренние тампоны, а затем сама марлевая петля. При невозможности остановки кровотечения передней тампо- надой носа необходимо выполнить его заднюю тампонаду. Техника задней тампонады носа по Беллоку. После местной аппликационной анестезии через одну из половин носа (более кровоточащую) про- водится тонкий катетер, который при появлении в глотке захваты- вается носовым корнцангом или зажимом Бильрота и выводится через рот. К концу катетера привязываются две длинные крепкие нити из трех от заранее приготовленного и плотно скатанного там- пона. Оптимальный размер тампона должен соответствовать конце- вым фалангам больших пальцев кисти раненого, сложенных вместе (в среднем 3x2x2 см); тампон перевязывается крест-накрест двумя толстыми прочными нитями. Затем катетер втягивается обратно через нос, и заводится привязанный к катетеру тампон в носоглотку, помогая при этом указательным пальцем. Необходимо контролиро- вать, чтобы не произошло затягивание и ущемление мягкого неба. Далее выполняется передняя тампонада носа. Две нити, пропущен- ные через нос, связываются над валиком у ноздри, третья нить (изо рта) прикрепляется пластырем к щеке; она необходима для после- дующего извлечения тампона из носоглотки. Далее накладывается пращевидная повязка. Для облегчения переносимости введения тампонов целесообразно выполнить премедикацию седативны- ми либо наркотическими препаратами. При задержке эвакуации
468 Глава 17. Боевая травма ЛОР-органов допустимо нахождение тампонов в носу до 4 сут с обязательным пропитыванием их раствором антибиотиков помимо назначения общей антибиотикотерапии. При продолжающемся кровотечении из носоглотки в результате ее ранения — носоглотка тампонируется тампоном, применяемым при задней тампонаде носа, но большим по размерам, после чего выпол- няется передняя тампонада носа. До тампонады должны быть при- няты меры, предотвращающие аспирацию крови; для этого раненого необходимо уложить лицом вниз или на бок. Кровотечение из нижних отделов глотки (гортаноглотки) при опасности аспирации изливаю- щейся крови останавливается тугой тампонадой глотки после выполне- ния трахеостомии. Сильное артериальное кровотечение при ранении гортани, наиболее часто обусловленное повреждением верхней гортанной артерии или ее ветви, останавливается перевязкой этой артерии на уровне про- бодения щитовидно-подьязычной мембраны между рожками щито- видного хряща и подъязычной кости. Если определить источник кровотечения невозможно, необходима перевязка наружной сонной артерии, которую можно осуществлять с обеих сторон. Кровотечение из ушной раковины останавливается наложением лига- туры на кровоточащий сосуд. При кровотечениях из уха — в наружный слуховой проход вводится асептический узкий мазевой марлевый там- пон и накладывается повязка. Кровотечение из поврежденного сигмовидного синуса останавливается тампонадой мастоидальной раны. С целью остановки кровотечения из верхнего отрезка внутренней яремной вены рекомендуется произ- водить трепанацию сосцевидного отростка, обнажение сигмовидного синуса и тампонаду его по Уайтингу', стенка сигмовидного синуса после обнажения отслаивается полутупым распатором или костной ложкой; между отслоенными участками стенки синуса и костью вво- дится марлевый тампон, который сдавливает его просвет. Если ввести тампон между костью и пазухой не удается, то тампонируется непос- редственно просвет синуса. В случае асфиксии или угрозы ее развития при ранениях глотки и гортани либо других патологических состояниях выполняется трахеостомия, если она не была выполнена на предыдущем этапе эвакуации. При зияющей ране трахеотомическая трубка (канюля) вводится в просвет гортани или трахеи через рану. При неотложной ситуации дыхательные пути должны вскрываться самым простым
17.3. Помощь на этапах медицинской эвакуации 469 способом и в наиболее доступных участках, в связи с чем возможно проведение ларинготомии в виде коникотомии, крикотомии и даже тиреотомии. Специализированная хирургическая (оториноларингологическая) помощь оказывается в ВПНхГ (крупномасштабная война) или МВГ 1-го эшелона (локальная война, вооруженный конфликт) силами штатных ЛОР-врачей или специалистами групп усиления. Она вклю- чает точную диагностику повреждений ЛОР-органов, окончательное устранение жизнеугрожающих последствий ранений, ПХО ран и специализированное лечение раненых оториноларингологического профиля. Легкораненые с нетяжелыми контузиями и повреждениями ЛОР-органов направляются в ВПГЛР. Зачастую при оказании специализированной оториноларинголо- гической помощи раненым с множественной травмой головы требу- ется также участие нейрохирурга, офтальмохирурга, челюстно-лице- вого хирурга. Контрольные вопросы: 1. Какие осложнения характерны для повреждений костных сте- нок воздухоносных путей? 2. С повреждением каких анатомических образований головы может сочетаться ранение лобных пазух? 3. Назовите ранние признаки проникающих ранений гортани и глотки. 4. Какой клинический признак является характерным для пов- реждения дыхательных путей? 5. О чем может свидетельствовать асимметрия эмфиземы шеи при ее ранении? 6. Назовите зоны уха в зависимости от глубины расположения. 7. Перечислите характерные особенности акубаротравматическо- го поражения уха. 8. Назовите методы остановки кровотечения из носа и носоглотки. 9. Опишите технику выполнения передней петлевой тампонады носа. 10. Опишите технику выполнения задней тампонады носа.
Глава 18 БОЕВАЯ ТРАВМА ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ Боевые травмы ЧЛО составляют огнестрельные травмы (пулевые, осколочные ранения, МБР, взрывные травмы), неогнестрельные травмы (открытые и закрытые механические травмы, неогнестрельные ране- ния) и их различные сочетания. Ранения ЧЛО отличаются большим многообразием и вызывают нарушения важных функций организма, таких как глотание, дыха- ние, жевание и речь. Огнестрельные ранения ЧЛО во время Великой Отечественной войны 1941—1945 гг. составили 3,5% от общего числа всех ранений (Д.А. Энтин). В локальных войнах последних лет часто- та ранений ЧЛО возросла в 1,5—2 раза, при этом частота сочетанных ранений ЧЛО составляет 4,5—5%, а удельный вес всех ранений лица достигает 9% (Н.М. Александров). 18.1. ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ Среди боевых травм ЧЛО выделяются изолированные, множествен- ные и сочетанные травмы (ранения). Изолированной называется травма (ранение) ЧЛО, при которой име- ется одно повреждение. Множественной травмой (ранением) ЧЛО называется травма (ране- ние), при которой имеется несколько повреждений в пределах ЧЛО. Множественной травмой (ранением) головы называется повреждение нескольких отделов головы (ЧЛО, ЛОР, органа зрения либо головного мозга) в результате воздействия одного или более PC. Одновременное повреждение ЧЛО с другими анатомическими областями тела (шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности) определяется как сочетан- ная травма (ранение) ЧЛО. Огнестрельные ранения ЧЛО бывают проникающими (в полость рта, носа и околоносовых пазух) и непроникающими. По характеру раневого канала различаются слепые, сквозные, касательные ранения. Ранения
18.1. Классификация повреждений челюстно-лицевой области 471 ЧЛО включают повреждения мягких тканей, костей лицевого скелета (верхней и нижней челюстей, альвеолярных отростков и зубов, ску- ловых костей), органов лица (языка, слюнных желез), кровеносных сосудов, нервов. Ранения ЧЛО могут сопровождаться развитием ближайших последс- твий, т.е. патологических процессов, развивающихся сразу же после повреждения в результате нарушения анатомических структур ЧЛО, из которых наиболее опасны жизнеугрожающие последствия (асфиксия и продолжающееся кровотечение). Все эти характеристики должны учитываться при постановке диагноза. Для правильного построения диагноза применяется нозологическая классификация, которая в опре- деленной мере является алгоритмом его формулирования (табл. 18.1). Таблица 18.1. Классификация огнестрельных ранений и МВР ЧЛО Этиология огнестрель- ной травмы Характер раневого канала Отношение к полостям (рта, носа и около- носовых пазух) По характеру повреждения тканей По характеру повреждения органов Жизне- угрожаю- щие пос- ледствия травмы Огнестрель- ные ране- ния: — пулевые — осколоч- ные Минно- взрывные ранения Взрывные травмы Слепые Сквоз- ные Каса- тельные Прони- кающие Непрони- кающие А. с поврежде- нием мягких тканей — ограниченное — обширное Б. с повреждени- ем костей лице- вого скелета: - верхней челюсти — нижней челюсти — скуловых кос- тей — зубов и аль- веолярных отростков — костей носа А. с пов- реждением языка Б. с пов- реждением слюнных желез В. с пов- реждением височно- нижнече- люстного сустава Г. с повреж- дением кро- веносных сосудов Д. с пов- реждением нервных стволов Асфиксия Продол- жающе- еся крово- течение
472 Глава 18. Боевая травма челюстно-лицевой области Неогнестрельные ранения ЧЛО значительно отличаются от огне- стрельных, поскольку наносятся, как правило, колющими и режу- щими предметами и не имеют зон первичного и вторичного некроза. Они становятся значимыми тогда, когда ранящим предметом поврежда- ются крупные сосуды, нервные стволы (черепно-мозговые нервы), возникают жизнеугрожающие последствия — такие же, как и при огнестрельных ранениях. Механические травмы ЧЛО в зависимости от состояния покровных тканей бывают закрытыми и открытыми, проникающими и непроникающи- ми. Открытыми называются повреждения, сопровождающиеся нару- шением целостности кожного покрова или слизистой оболочки полос- ти рта, а проникающими - повреждения, сообщающиеся с полостью рта, носа и околоносовыми пазухами. Переломы верхней и нижней челюсти в пределах зубного ряда всегда сопровождаются повреждением слизистой оболочки (прикрепленной десны), поскольку в этой части отсутствует подслизистый слой, и слизистая сращена с надкостницей. ЧЛО разделяется на среднюю и нижнюю зону лица. Средняя зона -ограничена сверху основанием носа и надбровными дугами — arc. superciliar is, задним краем скуловой кости и нижним краем скуловой дуги до линии, проведенной впереди наружного слу- хового прохода, а снизу — линией смыкания зубных рядов. Средняя зона лица включает: область носа, глазниц, скуловые области, щеч- ные и подглазничные области. Травмы средней зоны лица сопровождаются переломами костей носа, повреждениями скуло-орбитального комплекса и переломами верхней челюсти. Основной опасностью при травмах носа является продолжающееся носовое кровотечение. Травмы скуло-орбиталь- ного комплекса, как правило, сочетаются с повреждением стенок глазницы, контузией глазного яблока и могут сопровождаться час- тичной либо полной утратой зрительной функции. Вторым опас- ным последствием травм этой области является повреждение око- лоносовых пазух. Вследствие нарушения функции мерцательного эпителия, нарушения аэрации пазух — частыми осложнениями являются посттравматические синуситы. Для адекватной диагнос- тики и лечения повреждений скулоорбитального комплекса необ- ходима совместная работа челюстно-лицевого хирурга, оторинола- ринголога и офтальмолога. Виды переломов верхней челюсти представлены на рисунке 18.1. Наиболее распространена классификация переломов верхней челюсти
18.1. Классификация повреждений челюстно-лицевой области 473 а б в Рис. 18.1. Основные типы переломов верхней челюсти по Лефору: а — Лефор I — черепно-лицевое разъединение, или верхний тип пере- лома; б — Лефор II — средний тип перелома, в — Лефор III — нижний тип перелома по Лефору (1900), согласно которой переломы следует делить на три основных типа, обусловленных линиями слабости в местах соедине- ния верхней челюсти с другими костями черепа. Наиболее тяжелыми и сложными влечении являются черепно-лицевые разъединения или верхний тип перелома. Данный характер повреждения сочетается с переломом костей основания черепа, проявляется истечением ликво- ра из носа и наружного слухового прохода. Следствием переломов верхней челюсти является наружное кро- вотечение с высоким риском асфиксии вследствие аспирации крови в трахеобронхиальное дерево. Нижняя зона лица — сверху ограничена линией смыкания зубных рядов, снизу — телом подъязычной кости и линией, проведенной по проекции m. mylohyoideus до proc.mastoideus. Травмы нижней зоны лица могут сопровождаться переломами нижней челюсти. Переломы нижней челюсти подразделяются в зависимости от характера на одиночные, двойные, множественные, одно-или двусторонние; по локализации: альвеолярной части, под- бородочного и бокового отдела, угла челюсти, ветви челюсти (собс- твенно ветви, мыщелкового и венечного отростка). Изолированные переломы обычно не представляют больших проблем в лечении при выполнении ранней адекватной репозиции и иммобилизации. Мно- жественные переломы могут привести к дислокационной асфиксии вследствие смещения отломков и западения языка, обтурации
474 Глава 18. Боевая травма челюстно-лицевой области верхнего отдела дыхательных путей тромбом. Наружное кровотече- ние при обширном повреждении тканей может иметь интенсивный характер и приводить к массивной кровопотере и аспирации крови в трахеобронхиальное дерево. Таблица 18.2. Классификация неогнестрельной травмы ЧЛО Вид травмы Отношение к полостям (рта, носа и околоносо- вых пазух) По характеру повреж- дения тканей По характеру повреждения органов Жизнеуг- рожающие последствия травмы Неогне- стрельная механичес- кая травма: — закрытая — открытая Неогне- стрельные ранения: - колотые — колото- резаные — рубленые Проникаю- щие Непрони- кающие I. С повреждением мягких тканей: — ограниченное — обширное II. С повреждением лицевого скелета: А. Костей носа Б. Скуловой кости и дуги - с повреждением стенок верхнечелюс- тной пазухи — без повреждения В. Верхней челюсти — верхний тип — средний тип — нижний тип Г. Нижней челюсти - альвеолярной части - подбородочного отдела — бокового отдела тела - угла — ветви (мыщелкового и венечного отростка) Д. Зубов верхней и нижней челюсти А. С повреж- дением языка Б. С повреж- дением слюн- ных желез В. С пов- реждением кровеносных сосудов Г. С поврежде- нием нервных стволов Асфиксия Продол- жающееся кровотече- ние
18.1. Классификация повреждений челюстно-лицевой области 475 Таким образом, повреждения различных структур ЧЛО и их последствия связаны между собой. Они представлены в виде нозо- логической классификации в табл. 18.2 и должны учитываться при формулировании диагноза травмы ЧЛО. Примеры диагнозов ранений ЧЛО. 1. Осколочное слепое ранение мягких тканей средней зоны лица справа. 2. Пулевое сквозное ранение нижней зоны лица, проникающее в полость рта; переломом нижней челюсти в области 35—36 и 43—44 зуба и обширным повреждением и дефектом мягких тканей. Аспирация крови в трахеобронхиальное древо. Аспирационная и дислокационная асфик- сия. ОДН 2-й степени. 3. Пулевое сквозное ранение средней и нижней зоны лица, проникающее в полость рта, с переломом верхней челюсти в области 14—15 зуба, переломом нижней челюсти с дефектом в области альвеолярной части и экстракцией 34—36 зуба. Продолжающееся наружное кровотечение. Травматический шок I степени. 4. Минно-взрывное множественное ранение головы. ОЧМТ. Сотрясение головного мозга. Открытая тяжелая челюстно-лицевая травма. Обширное повреждение мягких тканей и костей в средней и нижней зоне лица. Множественные осколочные проникающие в верхнечелюст- ные пазухи и полость рта ранения с переломами стенок верхнечелюст- ных пазух и альвеолярного отростка верхней челюсти в области 11—13, 21—23 зуба. Двухсторонний верхнечелюстной гемосинус. Аспирация крови в ТБД Дислокационная асфиксия. Продолжающееся наружное кровотечение. ОДН II степени. Острая кровопотеря. Травматический шок II степени (рис. 18.2 цв. илл.). 5. Множественная травма головы. Открытая тяжелая челюстно-лице- вая травма. Перелом нижней стенки левой орбиты со смещением отломков, легкая контузия левого глазного яблока. Перелом ску- ловой дуги, передней и латеральной стенок левой верхнечелюстной пазухи. Перелом передней стенки верхнечелюстной пазухи справа. Двусторонний верхнечелюстной гемосинус. Многооскольчатый пере- лом нижней челюсти с образованием дефекта в области альвеолярной части и экстракцией 41—43 зуба. Продолжающееся наружное кровоте- чение. Аспирация крови в трахеобронхиальное дерево. Травматический шок I степени (рис. 18.3 цв. илл., 18.4).
476 Глава 18. Боевая травма челюстно-лицевой области Рис. 18.4. Рентгенограмма множественного перелома нижней челюсти 18.2. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА БОЕВОЙ ТРАВМЫ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ Клиническое течение огнестрельных ранений ЧЛО отличается от течения подобных ранений другой локализации следующими основными особенностями’. • своеобразные, иногда очень резко выраженные эмоционально- психические нарушения, связанные с обезображиванием лица;
18.2. Диагностика боевой травмы челюстно-лицевой области 477 • частое несоответствие вида ранения его тяжести; • частый множественный характер ранения в пределах одной анато- мической области — «головы» (одновременное повреждение ЧЛО, головного мозга, ЛОР-органов и органа зрения), что требует при- влечения к оказанию помощи соответствующих специалистов; • характерные проявления раневой инфекции и укороченные сроки заживления инфицированных ран лица, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями ЧЛО (богатая васку- ляризация, иннервация и т. п.); • наличие специфических вторичных PC (зубов); • необходимость специальной организации питания и ухода за этими ранеными. Симптоматология ранений и повреждений ЧЛО весьма характер- на, а диагностика их в большинстве случаев не представляет затруд- нений. Уже при осмотре раненого в ряде случаев бросается в глаза бледность кожного покрова, обильное пропитывание повязки кровью и слюной, одышка и вынужденное положение, нарушения жевания, глотания, дыхания и речи. Последнее обстоятельство затрудняет или даже делает невозможным опрос раненого. Изолированные ранения мягких тканей диагностируются на осно- вании видимых нарушений кожного покрова лица и мягких тканей полости рта. Повреждения костей лица, особенно челюстей, диа- гностируются на основании нарушений нормальных контуров лица и взаимоотношений между зубами верхней и нижней челюстей — нару- шением прикуса (рис. 18.5). Рис. 18.5. Нарушения прикуса при переломах нижней челюсти
478 Глава 18. Боевая травма челюстно-лицевой области Кроме того, при переломах челюстей раненые испытывают зна- чительную боль в области перелома, усиливающуюся при малейшем движении нижней челюсти; наблюдаются подвижность и смещение отломков. Смещение отломков особенно характерно для переломов нижней челюсти, причем отломки смещаются настолько характерно, что это дает основание для топической диагностики перелома даже без рентгенологического обследования. Смещение происходит всегда в направлении тяги жевательных мышц. Переломы верхней челюсти диагностируются по удлинению и уплощению средней зоны лица, по кровоизлияниям в клетчатку, окружающую глазное яблоко, смещению и подвижности отломков и нарушению прикуса (последнее может быть обнаружено только при осмотре полости рта). Переломы скуловых костей распознаются по повреждению мяг- ких тканей в этой области, иногда по возникновению типичной деформации в виде западения тканей, а также на основании затруд- ненного открывания рта, что всегда наблюдается при этих повреж- дениях. Кости лица пальпируются в направлении от лба к подбородку: • надбровные дуги; • латеральные края глазниц; • нижнеглазничные края; • возвышения скуловых костей; • скуловые дуги; • верхняя челюсть; • кости носа; • нижняя челюсть. Кроме перечисленных выше нарушений, диагностируемых у раненных в ЧЛО, очень важно своевременно распознать, особенно на передовых этапах эвакуации, жизнеугрожающие последствия ране- ния лица и челюстей — кровотечение и асфиксию. Формы асфиксий, их патогенез и частота у раненных в лицо и челюсти, а также меры помощи при этом приведены в табл. 18.3. Однако детальный диагноз при ранениях лица, особенно при повреждениях костей, может быть установлен лишь после осмотра раненого специалистом-стоматологом и рентгеновского обследо- вания.
18.2. Диагностика боевой травмы челюстно-лицевых органов 479 Таблица 18.3. Классификация асфиксий у раненых в ЧЛО (по Г.М.Иващенко) Форма асфиксии Частота встре- чаемости,^ Патогенез Меры помощи Дислокационная 40,0 Смещение (запа- дение) языка, сме- щение отломков нижней челюсти Прошивание и фик- сация языка в пра- вильном положении, фиксация отломков челюстей Обтурационная 29,0 Закрытие верхнего отдела дыхательной трубки инородным телом, кровяным сгустком и т.п. Удаление инород- ного тела,сгустка крови, а при невоз- можности — трахеос- томия (коникотомия) Стенотическая 23,0 Сдавление трахеи (отек, гематома шеи) Трахеостомия (кони- котомия) Клапанная 5,0 Закрытие входа в гортань лоскутом мягких тканей Поднятие и подшива- ние свисающего лос- кута или его отсечение Аспирационная 3,0 Аспирация крови и рвотных масс Отсасывание содер- жимого из дыхатель- ных путей резиновой трубкой, введенной в трахею Инструментальные методы исследования: • Рентгенография. Для диагностики переломов костей лицевого ске- лета снимки выполняются в нескольких проекциях. 1. Стандартные проекции (первичное рентгенологическое иссле- дование): — снимки лицевого черепа в передней и двух боковых проекциях; — затылочно-подбородочная проекция. 2. Снимки нижней челюсти (при необходимости). 3. Специальные проекции (если результаты первичного исследова- ния указывают на их необходимость): — снимок костей носа; — лобно-подбородочно-теменная проекция; — ортопантомография.
480 Глава 18. Боевая травма челюстно-лицевой области • Дополнительные исследования могут потребоваться при оказании специализированной помощи. Они проводятся после стабилиза- ции состояния раненого: КТ костей лицевого скелета, глазниц и нижней челюсти в горизонтальной и во фронтальной проекциях; объемная реконструкция КТ — изображения (режим DDD). Все большее значение в диагностике характера огнестрельных ране- ний больших слюнных желез придается УЗИ — методу, широко применяемому в хирургии повреждений мирного времени. Видеоэндоскопия дает возможность не только выявить источник кро- вотечения, но и определить характер множественных повреждений решетчатого лабиринта, стенок придаточных пазух (верхнечелюстных, фронтальных синусов и основной пазухи), а также произвести ревизию и санацию их с целью профилактики развития грозных инфекционных осложнений, таких как гнойный менингит и сепсис (рис. 18.6 цв. илл.). 18.3. ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ Первая и доврачебная помощь. Основной задачей первой помощи раненным в лицо и челюсти на поле боя является борьба с жизнеуг- рожающими последствиями ранения — кровотечением и асфиксией. Некоторые раненные в лицо бывают сильно обезображены. Поте- рявшие сознание, с залитым кровью лицом, они могут казаться без- надежными или даже умершими. Поэтому фельдшеры, санитарные инструкторы, санитары и просто военнослужащие должны усвоить правило, что тяжесть ранения в лицо не всегда определяется внешним видом раненого, и при наличии хотя бы малейших признаков жизни таким раненым необходимо срочно оказать медицинскую помощь и эвакуировать с поля боя. Борьба с кровотечением осуществляется путем наложения давя- щей повязки. Чаще всего накладываются круговые повязки на лицо с закреплением их на своде черепа (рис. 18.7). При изолированных ранениях подбородка, верхней губы или носа накладывается пращевидная повязка. При ранениях, проникающих в полость рта, обычные повязки пропитываются слюной, что в зимнее время года может привести к обморожению лица. Исходя из этого, при низкой температуре окружающего воздуха повязки утепляются ватой. В жаркое время года принимаются меры к утолению жажды. На поле
18.3. Оказание помощи на этапах медицинской эвакуации 481 Рис. 18.7. Наложение круговой повязки при ранениях лица боя можно использовать флягу, в горлышко которой опускается кусо- чек бинта. При выраженном удушье необходимо освободить ротовую полость, глотку и носовые ходы от крови, слизи, рвотных масс, инородных тел. Для предупреждения асфиксии все раненные в лицо, особенно поте- рявшие сознание, укладываются лицом вниз или на бок — на сторону ранения. В таком же положении раненые выносятся с поля боя. Это обеспечивает лучший отток крови и слюны из полости рта и предуп- реждает попадание их в дыхательные пути. В дополнение к меропри- ятиям первой помощи доврачебная помощь включает введение возду- ховода раненым с асфиксией на фоне потери сознания, ИВЛ ручным дыхательным аппаратом или кислородным ингалятором КИ-4. Первая врачебная помощь. Для остановки кровотечения накла- дываются первичные или исправляются наложенные ранее давя- щие повязки. Замене подлежат лишь те повязки, которые обильно промокли кровью или сбились и не закрывают рану. При неэффек- тивности давящей повязки производится тугая тампонада раны или перевязка кровоточащего сосуда в ране. Если в глубине перевязать сосуд
482 Глава 18. Боевая травма челюстно-лицевой области не удается, допустимо наложенный кровоостанавливающий зажим оставить в ране и надежно закрепить его перед эвакуацией. Кровотечение из концевых ветвей сонной артерии (кроме языч- ной) обычно останавливается самостоятельно, после наложения давящей повязки. Стандартную давящую повязку нельзя накладывать при повреждениях нижней челюсти и органов шеи (опасность асфиксии!). Поэтому при профузных кровотечениях из дна полости рта, зева или задней стенки глотки в просвет трахеи, что выявляется по быстро нарастающему удушью и выделению кровянисто-пенистой мокроты при кашле, выполняется трахеостомия или коникотомия, а затем — тугая тампонада полости рта и глотки. Для лучшего удержания тампо- на, челюсти смыкаются и удерживаются в таком положении тугой повязкой. При асфиксии прежде всего необходимо выяснить ее причину. При дислокационной асфиксии, если наложенная повязка не создает опоры для языка, производится введение воздуховода или раненый укла- дывается на живот. При других видах асфиксии необходимо сделать трахеостомию. Накладывать швы на рану кожи шеи выше или ниже введенной трахеотомической канюли не рекомендуется. Лишь при больших ранах шеи или длинных разрезах допустимо наложение 2—3 ситуационных швов. В случае, если при кашле из трахеи выделяет- ся кровянистая жидкость, следует с помощью отсоса аспирировать кровь и слюну, затекшие в трахею, и тампонировать полость рта и глотку (рис. 18.8). Необходимо предварительно через нос ввести в пищевод тонкий плотный зонд, чтобы поить раненого. Транспортная иммобилизация раненым с повреждением ЧЛО показа- на при переломах костей, обширных травмах мягких тканей, повреж- дениях височно-нижнечелюстных суставов, повреждениях магист- ральных сосудов и нервов, глубоких ожогах и отморожениях. Для транспортной иммобилизации при переломах челюстей используются стандартные и импровизированные повязки, которые позволяют фиксировать челюсти и удерживать их в этом положении определенное время (рис. 18.9). Методика наложения подбородочной шины. При переломах нижней челюсти опорой для ее отломков являются зубы верхней челюсти. При переломах верхней челюсти, наоборот, — нижняя челюсть с зубами фиксирует ее отломки в оптимальном положении. Стандар- тная повязка состоит из опорной головной матерчатой повязки и
18.3. Оказание помощи на этапах медицинской эвакуации 483 жесткой подбородочной пращи. Она накладывается поверх обычной ватно-марлевой повязки, которая закрывает рану. Сначала накла- дывается опорная головная повязка и закрепляется на своде черепа. Затем на дно жесткой подбородочной пращи помещается подкладка из нескольких слоев марли и ваты, накладывается праща, которая соединяется с головной повязкой при помощи заблаговременно вде- тых в нее резинок. При наложении головной повязки резинки должны находиться строго на боковых отделах лица. Подбородочная праща должна лишь поддерживать отломки челюсти. Поэтому с каждой сто- роны надевается по одной или по две резинки. Для утоления жажды и борьбы с обезвоживанием раненных в лицо и челюсти необходимо поить из поильника с надетой на его кончик резиновой трубкой. Эта трубка во время питья проводится к корню языка или в защечный карман к задним зубам. С целью профилактики раневой инфекции вводится столбнячный анатоксин и антибиотики. Эвакуация раненых, находящихся в тяжелом состоянии или без сознания, осуществляется в положении лежа, лицом вниз или на боку Рис. 18.8. Тампонада рта и глотки Рис. 18.9. Иммобилизация стандарт- ной транспортной повязкой Энтина— Фиалковского при ранении ЧЛО
484 Глава 18. Боевая травма челюстно-лицевой области (на стороне ранения). При тяжелых повреждениях головы требуется не только иммобилизация, но и «амортизация» ее. Раненного в ЧЛО следует эвакуировать, подложив ему под голову шинель или другую мягкую подстилку. Раненные в ЧЛО средней тяжести эвакуируются сидя. При этом облегчается дыхание и уменьшаются болевые ощу- щения в ране от толчков транспорта. Необходимо иметь в виду, что в момент ранения ЧЛО ряд раненых получает сотрясение или ушиб головного мозга, — поэтому раненых с длительной потерей сознания в анамнезе следует эвакуировать в положении лежа. Квалифицированная медицинская помощь. Все челюстно-лицевые раненые должны быть осмотрены стоматологом в перевязочной для тяжелораненых при снятых повязках. Необходимость осмотра на этом этапе эвакуации всех раненных в лицо и челюсти диктуется, во-первых, тем, что внешний вид, общее состояние раненых не соответствует дейс- твительной тяжести травмы, что может привести к тяжелым осложне- ниям во время эвакуации. Во-вторых, без снятия повязок у этой груп- пы раненых невозможно осуществить эвакуационно-транспортную сортировку, т.е. определить очередность эвакуации, вид транспорти- ровки и место дальнейшего лечения. По клиническому течению ранения и объему повреждения ранен- ные в ЧЛО делятся на три группы (Балин В.Н., Прохватилов Г.И., Мадай Д.Ю.): 1. Тяжелораненые: — раненые с огнестрельными обширными ранениями мягких тканей и костей ЧЛО с дефектом тканей, проникающими в полость рта, носа и околоносовые пазухи, с повреждением височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), слюнных желез, ствола и ветвей наружной сонной артерии и лицевого нерва; - раненые обширными сквозными ранениями век, носа, ушных раковин и губ с их дефектом; — раненые с отрывами частей и органов лица (носа, губ, ушных раковин и подбородка); — раненые с обширными огнестрельными ранениями мягких тканей и костных структур ЧЛО, сочетающиеся с повреждени- ем ЛОР-органов, глаз, проникающие в полость черепа и с пов- реждением органов и тканей других анатомических областей. Раненые этой группы нуждаются в ранней специализированной помощи в 1-ю очередь, т. е. они должны эвакуироваться вертолетами в МВГ 1-го эшелона без оказания КХП.
18.3. Оказание помощи на этапах медицинской эвакуации 485 2. Раненые средней степени тяжести, получившие: - изолированные ранения без дефекта мягких тканей и костных структур, проникающие в полость рта, носа и околоносовые пазухи; — изолированные сквозные ранения век, крыльев носа, губ и ушных раковин без дефекта тканей; — обширные ранения мягких тканей лица и шеи без дефекта тка- ней и повреждений костей лицевого скелета, слюнных желез, ВНЧС, наружной сонной артерии и лицевого нерва; — огнестрельные переломы костей лицевого скелета без дефекта кости; — изолированные ранения альвеолярного отростка и зубов в пре- делах 2 и более функциональных групп зубов; — нагноившиеся гематомы и инфицированные раны ЧЛО. Раненые 2-й группы нуждаются в ранней специализированной помощи во вторую очередь либо им может проводиться стандартное этапное лечение. 3. Легкораненые, получившие: — изолированные ранения ЧЛО без дефекта мягких тканей, костей и повреждения ВНЧС, больших слюнных желез, крупных ветвей наружной сонной артерии и лицевого нерва, а также непроника- ющие в полость рта, носа и околоносовые пазухи; — слепые ранения век, носа, ушных раковин и губ без дефекта тканей; — краевые и дырчатые переломы нижней челюсти без нарушения ее целостности; — изолированные ранения альвеолярного отростка в пределах одной функциональной группы зубов; — обширные ушибы тканей и гематомы лица. Раненые 3-й группы подлежат лечению в ВПГЛР и эвакуации в порядке очередности. Помощь оказывается в первую очередь тем раненым в ЧЛО, которые нуждаются в ней по жизненным показаниям — раненым с асфиксией и продолжающимся наружным кровотечением. Устранение асфиксии предусматривает освобождение дыхательных путей от инородных тел, костных осколков, обрывков тканей, крови; обеспечение проходимости дыхательных путей; устранение западе- ния языка. При неэффективности этих мероприятий производится интубация трахеи или трахеостомия. Осуществляется ингаляция
486 Глава 18. Боевая травма челюстно-лицевой области кислорода с помощью кислородных ингаляторов, а при тяжелой дыхательной недостаточности — ИВЛ. Остановка наружного кровотечения осуществляется различными способами, в зависимости от вида кровотечения, в частности, нало- жением кровоостанавливающих зажимов, перевязкой сосудов в ране, а при невозможности проведения этих мероприятий — тугой тампо- надой раны или ее обшиванием с фиксацией тампонов в раневой полости лигатурой, проведенной вокруг нижней челюсти и массива кровоточа- щих тканей. В случае кровотечения из глубоких ран лица, особенно дна рта, выполняется перевязка наружной сонной артерии на протя- жении. При обширных и множественных ранениях лица не всегда возможно определить, какие сосуды повреждены и с какой стороны нужно сделать перевязку наружной сонной артерии. В такой ситуации допустима перевязка обеих наружных сонных артерий либо следует выполнить трахеотомию и тугую тампонаду полости рта и глотки (рис. 18.8). Установленный тампон не удаляется из полости рта и глот- ки до поступления на этап оказания специализированной помощи. Питание раненого и введение жидкости осуществляется через трубку, введенную в пищевод через нос. Следует считать правилом органи- зацию обеспечения в омедб (омедо) всех раненных в лицо и челюсти пищей и питьем. Для закрепления отломков челюстей в омедб обычно применяется стандартная транспортная повязка. Однако при наличии достаточно- го числа зубов на челюстях стоматологом могут быть использованы лигатурные повязки из бронзо-алюминиевой проволоки (рис. 18.10). Такие повязки особенно целесообразны при двусторонних пере- ломах нижней челюсти, при которых средний отломок челюсти (подбородок) резко смещается книзу и вокруг своей продольной оси, Рис. 18.10. Проволочное лигирование при переломах челюсти
18.3. Оказание помощи на этапах медицинской эвакуации 487 что приводит к смещению и западению языка. Полезное действие проволочных лигатурных повязок рассчитано на 3—4 дня, после чего они должны быть заменены лечебными шинами. Не рекомендуется применять межчелюстые повязки у раненых со следующими повреж- дениями: • при одновременном переломе нижней и верхней челюстей или альвеолярных отростков; • при значительной подвижности зубов; • при отеке языка, в случаях если раненому предстоит эвакуация водным транспортом, а также, при комбинированных поражениях (опасность рвоты). Производить хирургическую обработку ран лица и челюстей в омедб (омедо) не следует. Осуществляется туалет раны', изо рта удаляются сгустки крови и видимые инородные тела, в окружность раны и внут- римышечно вводятся антибиотики. Исключение составляют легкораненые (с небольшими поверх- ностными ранами мягких тканей лица и альвеолярных отростков челюстей), сроки лечения которых (после хирургической обработки) не превышают 7—10 дней. Из омедб носилочные раненные в лицо и челюсти эвакуируются санитарным транспортом в ВПНхГ. Положение раненого при эваку- ации зависит от тяжести ранения. В первую очередь эвакуируются раненые после тампонады полости рта и глотки, произведенной с целью остановки кровотечения и с обширными разрушениями (дефектами) мягких и костных тканей лица. Все ходячие раненные в лицо и челюсти эвакуируются в ВПГЛР. Специализированная медицинская помощь. СХП при огнестрель- ных ранениях ЧЛО основана на 2 основных принципах: • оказание в максимально ранние сроки после ранения; • полноценный, исчерпывающий и завершенный характер оперативных вмешательств. Всем тяжелораненым с огнестрельными травмами челюстно-лице- вой области СХП оказывается в ВПНхГ. В составе госпиталя, кроме челюстно-лицевого, имеются нейрохирургическое, ЛОР и офтальмо- логическое отделения. Консультации специалистов этих отделений, наличие рентгеновского отделения и необходимого оборудования создают условия для всестороннего обследования и специализиро- ванного лечения раненых не только при изолированных, но и мно- жественных и сочетанных ранениях ЧЛО.
488 Глава 18. Боевая травма челюстно-лицевой области Контрольные вопросы: 1. Дайте определение изолированных, множественных, сочетан- ных, проникающих и непроникающих ранений ЧЛО. 2. Назовите клинические особенности проникающих ранений ЧЛО. 3. Повреждения каких анатомических образований характерны для повреждений средней и нижней зон лица? 4. Перечислите виды и причины развития асфиксий при травмах ЧЛО. 5. Назовите клинические особенности повреждений ЧЛО. 6. Какие клинические признаки характерны для переломов верх- ней и нижней челюстей? 7. Перечислите инструментальные методы диагностики, применя- емые для уточнения характера повреждений ЧЛО. 8. Назовите показания для транспортной иммобилизации при пов- реждении ЧЛО. 9. Укажите особенности временной остановки кровотечения при ранениях ЧЛО. 10. Назовите причины асфиксии и способы их устранения.
Глава 19 БОЕВАЯ ТРАВМА ШЕИ К боевым травмам шеи относятся огнестрельные травмы (пулевые, осколочные ранения, МВР, взрывные травмы), неогнестрельные травмы (открытые и закрытые механические травмы, неогнестрельные ране- ния) и их различные сочетания. На протяжении многих столетий частота боевых ранений шеи оставалась неизменной и составляла всего 1—2%. На эти статисти- ческие данные огромное влияние оказывала высокая частота гибели раненных в шею на поле боя, которая в патологоанатомическом про- филе достигала 11—13%. В связи с совершенствованием средств инди- видуальной защиты военнослужащих (шлемов и бронежилетов) и их быстрой авиамедицинской эвакуацией, удельный вес ранений шеи в вооруженных конфликтах последних лет составил 3—4%. Впервые в мире наиболее полный опыт лечения боевых ранений шеи был обобщен Н.И Пироговым во время Крымской войны (1853—1856 гг.). В период второй мировой войны отечественными ЛОР-специалиста- ми (В.И. Воячеком, К.Л. Хиловым, В.Ф. Ундрицем, Г.Г. Куликовским) были разработаны система и принципы этапного лечения раненных в шею. Тем не менее, из-за сдержанного отношения к ранним оперативным вмешательствам, летальность при ранениях шеи на передовых этапах медицинской эвакуации превышала 54% и почти у 80% раненых раз- вивались тяжелые осложнения. В локальных войнах и вооруженных конфликтах второй полови- ны XX в. лечебно-диагностическая тактика в отношении раненных в шею приобрела активный характер, направленный на быстрое и полное исключение всех возможных сосудистых и органных повреж- дений (тактика обязательной диагностической ревизии внутренних структур). При использовании этой тактики во время войны во Вьет- наме летальность при глубоких ранениях шеи снизилась до 15%. На современном этапе в лечении боевых ранений шеи огромное значение имеет ранняя специализированная помощь, при оказании которой летальность среди раненных в шею не превышает 2—6% (Ю.К. Янов, Г.И. Буренков, И.М. Самохвалов, А.А. Завражнов).
490 Глава 19. Боевая травма шеи 19.1. ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ШЕИ Согласно общим принципам классификации боевой хирургичес- кой травмы, различаются изолированные, множественные и сочетанные травмы (ранения) шеи. Изолированной называется травма (ранение) шеи, при которой имеется одно повреждение. Несколько поврежде- ний в пределах шейной области называется множественной травмой (ранением). Одновременное повреждение шеи и других анатомичес- ких областей тела (головы, груди, живота, таза, грудного и пояснич- ного отделов позвоночника, конечностей) называется сочетанной травмой (ранением). В тех случаях, когда сочетанное ранение шеи вызвано одним PC (чаще всего сочетанное ранение головы и шеи, шеи и груди) для ясного представления о ходе раневого канала, целесооб- разно выделять цервикоцеребральные (цервикофациальные, цервико- краниальные) и цервикоторакальные ранения. Огнестрельные и неогнестрельные ранения шеи бывают поверхност- ными, распространяющимися не глубже подкожной мышцы (m. platis- та), и глубокими, распространяющимися глубже нее. Глубокие ране- ния, даже при отсутствии повреждений сосудов и органов шеи, могут иметь тяжелое течение и заканчиваться развитием тяжелых ИО. В пределах шейной области могут быть повреждены мягкие ткани и внутренние структуры. К внутренним структурам шеи относятся магистральные и второстепенные сосуды (сонные артерии и их ветви, позвоночная артерия, внутренняя и наружная яремные вены, под- ключичные сосуды и их ветви), полые органы (гортань, трахея, глотка, пищевод), паренхиматозные органы (щитовидная железа, слюнные железы), шейный отдел позвоночника и спинного мозга, перифери- ческие нервы (блуждающие и диафрагмальные нервы, симпатический ствол, корешки шейных и плечевых сплетений), подъязычная кость, грудной лимфатический проток. Для морфологической и нозологи- ческой характеристики ранений внутренних структур шеи использу- ются частные классификации (гл. 15, 18, 19, 23). По характеру раневого канала ранения шеи разделяются на слепые, сквозные (сегментарные, диаметральные, трансцервикальные — проходя- щие через сагиттальную плоскость шеи^ и касательные (тангенциаль- ные) (рис. 19.1). Необходимо также учитывать локализацию раневого канала отно- сительно предложенных еще Н.И. Пироговым трех зон шеи (рис. 19.2).
19.1. Терминология и классификация повреждений шеи 491 Рис. 19.1. Классификация ранений шеи по характеру раневого канала: 1 — слепое поверхностное; 2 — слепое глубокое; 3 — касательное; 4 — сквозное сегментарное; 5 — сквозное диаметральное; 6 — сквозное трансцервикальное Рис. 19.2. Зоны шеи
492 Глава 19. Боевая травма шеи Зона I, часто относимая к верхней апертуре груди, располагается ниже перстневидного хряща до нижней границы шеи. Зона Янаходит- ся в средней части шеи и распространяется от перстневидного хряща до линии, соединяющей углы нижней челюсти. Зона Я/располагается выше углов нижней челюсти до верхней границы шеи. Необходимость такого деления обусловлена следующими положениями, оказывающи- ми существенное влияние на выбор хирургической тактики: во-первых, значимым различием между зональной локализацией ран и частотой повреждения внутренних структур шеи; во-вторых, принципиальным отличием методов диагностики объема повреждения и оперативных доступов к сосудам и органам шеи в этих зонах. Более >/4 всех ранений шеи сопровождаются развитием жизнеугрожа- ющих последствий (продолжающееся наружное и ротоглоточное крово- течение, асфиксия, острое нарушение мозгового кровообращения, воз- душная эмболия, восходящий отек ствола головного мозга), которые могут приводить к летальному исходу в первые минуты после ранения. Все приведенные разделы классификации огнестрельных и неог- нестрельных ранений шеи (табл. 19.1) служат не только для правиль- ного построения диагноза, но и являются определяющими в выборе рациональной лечебно-диагностической тактики (в особенности раз- делы, которые описывают характер ранения, локализацию и характер раневого канала). Механические травмы шеи возникают при прямом ударном воз- действии на область шеи (удар тупым предметом), при резком пере- разгибании и ротации шеи (воздействие ударной волны, падение с высоты, подрыв в бронетехнике) или удушении (во время рукопаш- ного боя). В зависимости от состояния кожного покрова, механи- ческие травмы шеи могут быть закрытыми (при целостности кожных покровов) и открытыми (при образовании зияющих ран). Наиболее часто механические травмы шеи сопровождаются повреждением шейного отдела позвоночника и спинного мозга (75—85%). Реже наблюдаются закрытые травмы гортани и трахеи (10—15%), которые в половине случаев сопровождаются развитием дислокационной и стенотической асфиксии. Могут встречаться ушибы магистральных артерий шеи (3—5%), приводящие к их тромбозу с последующим ост- рым нарушением мозгового кровообращения, а также тракционные повреждения периферических нервов (корешков шейного и плечево- го сплетений) — 2—3%. В единичных случаях при закрытых травмах шеи происходят разрывы глотки и пищевода.
Таблица 19.1. Классификация огнестрельных и неогнестрельных ранений шеи Этиология ранения Характер ранения Характер раневого канала Локализация раневого канала Повреждения внутренних структур Жизнеугрожающие последствия ранения Огнестрель- ные ранения: —пулевые —осколочные Минно-взрыв- ные ранения Неогнестрель- ные ранения: — резаные — колотые — колотореза- ные и др. Поверх- ностные Глубокие Касательные Слепые Сквозные: — сегментар- ные — диаметраль- ные — трансцерви- кальные I зона II зона III зона Сочетание С повреждением: — кровеностных сосудов — гортани и трахеи — глотки и пищевода — щитовидной и слюн- ных желез — периферических нервов — подъязычной кости — грудного лимфатичес- кого протока - шейного отдела позво- ночника — шейного отдела поз- воночника и спинного мозга Продолжающееся наруж- ное и (или) ротоглоточное кровотечение Асфиксия: — дислокоционная - обтурационная - стенотическая - клапанная — аспирационная Острое нарушение мозго- вого кровообращения Воздушная эмболия Восходящий отек ствола головного мозга 19.1. Терминология и классификация повреждений шеи 493
494 Глава 19. Боевая травма шеи Примеры диагнозов ранений и травм шеи: 1. Пулевое касательное поверхностное ранение мягких тканей I зоны шеи слева. 2. Осколочное слепое глубокое ранение мягких тканей II зоны шеи справа. 3. Пулевое сквозное сегментарное ранение I и Изон шеи слева с повреждени- ем общей сонной артерии и внутренней яремной вены. Продолжающееся наружное кровотечение. Острая массивная кровопотеря. Травматический шок II степени. 4. Осколочное множественное поверхностное и глубокое ранение II и III зон шеи с проникающим ранением гортаноглотки. Продолжающееся рото- глоточное кровотечение. Аспирационная асфиксия. Острая кровопотеря. Травматический шок I степени. ОДН II—III степени. 5. Закрытая травма шеи с повреждением гортани. Дислокационная и стенотическая асфиксия. ОДН II степени. 19.2. КЛИНИКА И ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ШЕИ Клиническая картина ранений и механической травмы шеи зави- сит от наличия или отсутствия повреждений внутренних структур. Повреждения только мягких тканей шеи наблюдаются в 60—75% случаев боевой травмы шеи. Как правило, они представлены слепы- ми поверхностными и глубокими осколочными ранениями (рис. 19.3 цв. илл.), касательными и сегментарными пулевыми ранениями, повер- хностными ранами и ушибами при механической травме. Для повреж- дений мягких тканей характерно удовлетворительное общее состояние раненых. Местные изменения проявляются припухлостью, напряже- нием мышц и болезненностью в области раны или в месте приложения удара. В некоторых случаях из ран шеи наблюдается неинтенсивное наружное кровотечение или по ходу раневого канала формируется ненапряженная гематома. Следует помнить, что при поверхностных огнестрельных ранениях (чаще пулевых касательных) за счет энергии бокового удара могут происходить повреждения внутренних структур шеи, которые вначале не имеют каких-либо клинических проявлений и диагностируются уже на фоне развития тяжелых осложнений (острого нарушения мозгового кровообращения при ушибе и тромбозе общей или внутренней сонных артерий, тетрапареза при ушибе и восходящем отеке шейных сегментов спинного мозга, стенотической асфиксии при ушибе и отеке подскладочного пространства гортани).
19.2. Клиника и общие принципы диагностики повреждений шеи 495 Клиническая картина повреждений внутренних структур шеи опре- деляется тем, какие сосуды и органы повреждены, или же сочетанием этих повреждений. Чаще всего (в 70—80% случаев) внутренние струк- туры повреждаются при ранении II зоны шеи, в особенности при сквозном диаметральном (в 60—70% случаев) и сквозном трансцерви- кальном (в 90-95% случаев) ходе раневого канала. У % раненых встре- чаются повреждения двух и более внутренних структур шеи. Для повреждений магистральных сосудов шеи характерно интен- сивное наружное кровотечение, рана шеи в проекции сосудистого пучка, напряженная внутритканевая гематома и общеклиничес- кие признаки кровопотери (геморрагического шока). Сосудистые повреждения при цервикоторакальных ранениях в 15—18% случаев сопровождаются образованием гематомы средостения или тотально- го гематоракса. При аускультации гематом на шее можно выслушать сосудистые шумы, которые указывают на формирование артерио- венозного соустья или ложной аневризмы. Достаточно специфич- ными признаками повреждения общей и внутренней сонных артерий являются контралатеральный гемипарез, афазия и синдром Клода Бернара - Горнера. При ранении подключичных артерий наблюдает- ся отсутствие или ослабление пульса на лучевых артериях. Основными физикальными симптомами повреждения полых орга- нов (гортани, трахеи, глотки и пищевода) являются дисфагия, дисфония, диспноэ, выделение воздуха (слюны, выпитой жидкости) через рану шеи, распространенная или ограниченная подкожная эмфизема обла- сти шеи и асфиксия. У каждого второго раненого с такими поврежде- ниями отмечается также ротоглоточное кровотечение, кровохарканье или сплевывание крови. В более поздние сроки (на 2—3-и сутки), про- никающие повреждения полых органов шеи проявляются симптомами тяжелой раневой инфекции (флегмонами шеи и медиастинитом). При ранениях шейного отдела позвоночника и спинного мозга чаще всего наблюдаются тетраплегия (синдром Броун — Секара) и исте- чение из раны спинномозговой жидкости. Повреждение нервов шеи можно заподозрить по наличию парциальных двигательных и чувс- твительных расстройств со стороны верхних конечностей (плечевое сплетение), пареза лицевой мускулатуры (лицевой нерв) и голосовых связок (блуждающий или возвратный нерв). Ранения щитовидной железы характеризуются интенсивным наружным кровотечением или образованием напряженной гематомы, слюнных (поднижнечелюстных и околоушных) желез — кровотечением
496 Глава 19. Боевая травма шеи и скоплением слюны в ране. При повреждении грудного лимфатичес- кого протока наблюдается лимфорея из раны или образование хило- торакса (при цервикоторакальных ранениях), которые проявляются на 2—3-и сут. Клиническая диагностика ранений сосудов и органов шеи не пред- ставляет трудностей, когда имеются достоверные признаки повреждения внутренних структур: продолжающееся наружное или ротоглоточное кровотечение, нарастающая внутритканевая гематома, сосудистые шумы, выделение воздуха, слюны или спинномозговой жидкости из раны, паралич Броун — Секара. Эти признаки встречаются не более чем у 30% раненых и являются абсолютным показанием к выполне- нию неотложных и срочных оперативных вмешательств. Остальным раненым, даже при полном отсутствии каких-либо клинических про- явлений ранений внутренних структур, необходим комплекс допол- нительных (рентгенологических и эндоскопических) исследований. Среди рентгенологических методов диагностики наиболее простым и доступным является рентгенография шеи в прямой и боковой проек- циях. На рентгенограммах можно обнаружить инородные тела, эмфизе- му перивисцеральных пространств, переломы позвонков, подъязычной кости и гортанных (особенно кальцифицированных) хрящей. Для диа- гностики повреждений глотки и пищевода используется пероральная контрастная рентгеноскопия (рентгенография), но тяжелое и крайне тяже- лое состояние большинства раненных в шею не позволяет применять этот метод. Ангиография через катетер, введенный в дугу аорты по мето- ду Seldinger’a, является «золотым стандартом» в диагностике повреж- дений четырех магистральных артерий шеи и их основных ветвей. При наличии соответствующего оборудования в ходе ангиографии возможна эндоваскулярная остановка кровотечения из позвоночной артерии и труднодоступных для открытого вмешательства дистальных ветвей наружной сонной артерии. Неоспоримыми преимуществами при иссле- довании сосудов шеи (быстрота, высокая разрешающая способность и информативность, а главное — малоинвазивность) обладает спиральная КТ (СКТ) с ангиоконтрастированием. Основными симптомами сосу- дистой травмы на СК-томограммах являются экстравазация контраста, тромбоз отдельного участка сосуда или его сдавление паравазальной гематомой, формирование артерио-венозной фистулы (рис. 19.4). При ранениях полых органов шеи на СК-томограммах можно уви- деть газ, расслаивающий перивисциральные ткани, отек и утолщение их слизистой, деформацию и сужение воздушного столба.
19.2. Клиника и общие принципы диагностики повреждений шеи 497 Рис. 19.4. СКТ с ангиоконтрастированием у раненого с краевым повреждени- ем общей сонной артерии и внутренней яремной вены: 1 — смещение пище- вода и гортани внутритканевой гематомой; 2 — формирование гематомы в пред позвоночном пространстве; 3 — артерио-венозная фистула Более специфичными методами диагностики повреждений полых органов шеи являются эндоскопические исследования. При прямой фаринголарингоскопии (которая может выполняться ларингоскопом или простым шпателем) абсолютным признаком проникающего ране- ния глотки или гортани является видимая рана слизистой, косвенны- ми признаками — скопление крови в гортаноглотке или нарастающий надгортанный отек. Аналогичные симптомы повреждения полых органов шеи выявляются при проведении фиброларинготрахео- и фиброфарингоэзофагоскопии. Для исследования состояния мягких тканей, магистральных сосу- дов, спинного мозга также применяются ядерная МРТ, ультразвуковое сканирование и допплерография. Для диагностики глубины и направ- ления раневого канала шеи только в условиях операционной (в связи с опасностью возобновления кровотечения) можно произвести иссле- дование раны зондом. Следует отметить, что большинство из вышеперечисленных методов диагностики могут быть выполнены только на этапе оказания СХП. Это
498 Глава 19. Боевая травма шеи обстоятельство является одной из причин применения у раненных в шею диагностической операции — ревизии внутренних структур. Сов- ременный опыт оказания хирургической помощи в локальных войнах и вооруженных конфликтах показывает, что диагностическая ревизия обязательна при всех глубоких слепых, сквозных диаметральных и трансцервикальных ранениях И зоны шеи, даже если результаты инс- трументального обследования оказываются отрицательными. Раненым с локализацией ран в I и/или III зонах шеи без клинической симптома- тики повреждения сосудистых и органных образований целесообразно провести рентгенологическую и эндоскопическую диагностику, и опе- рировать их только по факту выявления инструментальных признаков повреждения внутренних структур. Рациональность такого подхода в лечении боевых ранений шеи обусловлена следующими причинами: • в силу относительно большей анатомической протяженности и малой защищенности II зоны шеи ее ранения встречаются в 2—2,5 раза чаще, чем ранения других зон. При этом повреждения внутренних структур шеи при ранениях II зоны наблюдаются в 3—3,5 раза чаще, чем в I и III зонах; • типичный оперативный доступ для ревизии и хирургического вмешательства на сосудах и органах II зоны шеи малотравмати- чен, редко сопровождается значительными техническими труд- ностями и не занимает много времени. Диагностическая ревизия внутренних структур шеи выполняется с соблюдением всех правил хирургического вмешательства: в обору- дованной операционной, под общей анестезией (эндотрахеальный интубационный наркоз), при участии полноценных хирургической (как минимум двухврачебной) и анестезиологической бригад. Обычно она производится из доступа вдоль внутреннего края грудино-клю- чично-сосцевидной мышцы на стороне локализации раны (рис. 19.5). При этом раненый укладывается на спину с валиком под лопатками, а голова его поворачивается в сторону, противоположную стороне оперативного вмешательства. Если во время проведения операции заподозрено контрала- теральное повреждение, то возможно выполнение аналогичного доступа с противоположной стороны. Несмотря на большое количество отрицательных результатов диа- гностической ревизии внутренних структур шеи (до 57%), это опера- тивное вмешательство позволяет практически во всех случаях своевре- менно поставить точный диагноз и избежать тяжелых осложнений.
19.2. Клиника и общие принципы диагностики повреждений шеи 499 Рис. 19.5. Доступ для проведения диагностической ревизии внутренних структур во II зоне шеи 19.3 ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ШЕИ При оказании помощи раненным в шею необходимо решить следу- ющие основные задачи: • устранить жизнеугрожающие последствия ранения (травмы) шеи; • восстановить анатомическую целостность поврежденных внут- ренних структур; • осуществить профилактику возможных (инфекционных и неин- фекционных) осложнений и создать оптимальные условия для заживления ран. Жизнеугрожающие последствия ранения (асфиксия, продолжаю- щееся наружное или ротоглоточное кровотечение и т.д.) наблюдаются у каждого четвертого раненного в шею. В основе их лечения лежат неотложные манипуляции и операции, которые производятся без
500 Глава 19. Боевая травма шеи предоперационной подготовки, нередко без анестезии и параллельно с реанимационными мероприятиями. Устранение асфиксии и вос- становление проходимости верхних дыхательных путей производится наиболее доступными методами: интубацией трахеи, типичной тра- хеостомией, атипичной трахеостомией (коникотомией, введением интубационной трубки через зияющую рану гортани или трахеи). Остановка наружного кровотечения первоначально производится временными методами (введением пальца в рану, тугой тампонадой раны марлевой салфеткой или катетером Фолея), а затем выполня- ются типичные доступы к поврежденным сосудам с осуществлением окончательного гемостаза путем их лигирования или проведения вос- становительной операции (сосудистый шов, сосудистая пластика). Для доступа к сосудам II зоны шеи (сонным артериям, ветвям наружной сонной и подключичной артерий, внутренней яремной вене) применяется широкий разрез по медиальному краю грудино-ключич- но-сосцевидной мышцы на стороне повреждения (рис. 19.5). Доступ к сосудам I зоны шеи (плечеголовному стволу, подключичным сосудам, проксимальному участку левой общей сонной артерии) обеспечивается путем комбинированных, достаточно травматичных разрезов с пере- пиливанием ключицы, стернотомии или торакостернотомии. Доступ к сосудам, расположенным близко к основанию черепа (в III зоне шеи), достигается разделением грудино-ключично-сосцевидной мышцы перед местом ее прикрепления к сосцевидному отростку и/или вывихом височ- но-нижнечелюстного сустава и смещением нижней челюсти кпереди. У раненных в шею без жизнеугрожающих последствий ранения оперативное вмешательство на внутренних структурах выполняется только после предоперационной подготовки (интубации трахеи и ИВЛ, восполнения ОЦК, введения зонда в желудок и т.д.). Как правило, используется доступ по внутреннему краю грудино-ключично-сосце- видной мышцы на стороне повреждения, позволяющий произвести ревизию всех основных сосудов и органов шеи. При сочетанных ране- ниях (травмах) основополагающим является принцип иерархии опера- тивных вмешательств в соответствии с доминирующим повреждением. Для восстановления целостности поврежденных внутренних струк- тур шеи применяют следующие виды оперативных вмешательств. Магистральные сосуды шеи восстанавливаются боковым или цирку- лярным сосудистым швом. При неполных краевых дефектах сосудис- той стенки используется аутовенозная заплата, при полных обширных дефектах — аутовенозная пластика. Для профилактики ишемического
19.3. Общие принципы лечения повреждений шеи 501 повреждения головного мозга, которое может произойти за период вос- становления сонных артерий (особенно при разомкнутом Виллизиевом круге) применяется интраоперационное временное протезирование. Восстановление общей и внутренней сонных артерий противопоказано в случаях отсутствия по ним ретроградного кровотока (признак тром- боза дистального русла внутренней сонной артерии). Без каких-либо функциональных последствий возможна одно- или двусторонняя перевязка наружных сонных артерий и их ветвей, односторонняя перевязка позвоночной артерии и внутренней ярем- ной вены. Перевязка общей или внутренней сонной артерий сопро- вождается 40-60% летальностью, а у половины выживших раненых формируется стойкий неврологический дефицит. При отсутствии острой массивной кровопотери, обширного трав- матического некроза и признаков раневой инфекции, раны глотки и пищевода должны быть ушиты двухрядным швом. Линию швов жела- тельно прикрыть прилежащими мягкими тканями (мышцами, фас- цией). Восстановительные вмешательства обязательно завершаются постановкой трубчатых (лучше двухпросветных) дренажей и введением зонда в желудок через нос или грушевидный синус глотки. Первичный шов полых органов противопоказан при развитии флегмон шеи и меди- астинита. В таких случаях производится: ВХО ран шеи из широких разрезов с применением большеобъемных противовоспалительных блокад; область раневого канала и клетчатка средостения дренируются широкими двухпросветными трубками; для обеспечения энтерального питания выполняется гастро- или еюностомия; небольшие раны полых органов (до 1 см по длине) рыхло тампонируются мазевыми турунда- ми, а в случаях обширных ран пищевода (дефект стенки, неполное и полное пересечение) - проксимальный его участок выводится в виде концевой эзофагостомы, а дистальный ушивается наглухо. Небольшие раны (до 0,5 см) гортани и трахеи могут не ушиваться и лечиться дренированием области повреждения. Обширные ларин- готрахеальные раны подвергаются экономной первичной хирур- гической обработке с восстановлением анатомической структуры поврежденного органа на Т-образном или линейном стентах. Вопрос о выполнении трахеостомии, ларинго- или трахеопексии решается индивидуально, в зависимости от объема ларинготрахеальных пов- реждений, состояния окружающих тканей и перспектив быстрого восстановления самостоятельного дыхания. При отсутствии условий для ранней реконструкции гортани выполняется трахеостомия на
502 Глава 19. Боевая травма шеи уровне 3-4 колец трахеи, а операция завершается формированием ларингофиссуры путем сшивания краев кожи и стенок гортани с там- понадой ее полости по Микуличу. Раны щитовидной железы ушиваются гемостатическими швами. Размозженные участки резецируются или выполняется гемиструмэк- томия. При огнестрельных ранениях поднижнечелюстной слюнной железы, во избежание формирования слюнных свищей, лучше произ- вести полное ее удаление. Повреждения грудного лимфатического протока на шее обычно лечатся его перевязкой в ране. Осложнений при перевязке, как прави- ло, не наблюдается. В основе профилактики осложнений и создания оптимальных условий для заживления ран при боевых ранениях шеи лежит операция — ПХО. По отношению к ранениям шеи ПХО имеет ряд особенностей, вытекающих из патоморфологии повреждения и анатомического строения шейной области. Во-первых, она может выполняться как самостоятельная операция рассечения — иссече- ния нежизнеспособных тканей (при клинико-инструментальном исключении всех возможных органных и сосудистых повреждений, т.е. при ранении только мягких тканей шеи). Во-вторых, включать в себя как хирургическое вмешательство на поврежденных сосудах и орга- нах шеи, так и диагностическую ревизию внутренних структур шеи. При выполнении ПХО раны мягких тканей шеи, ее этапы сводятся к следующему: • рациональное для заживления (формирования тонкого кожного рубца) рассечение отверстий раневого канала; • удаление поверхностно расположенных и легкодоступных ино- родных тел; • в связи с наличием важных анатомических образований (сосудов, нервов) на ограниченной площади — осторожное и экономное иссечение нежизнеспособных тканей; • оптимальное дренирование раневого канала. Хорошее кровоснабжение шейной области, отсутствие признаков раневой инфекции и возможность последующего лечения в стенах одного лечебного учреждения позволяют закончить ПХО ран шеи наложением первичного шва на кожу. У таких раненых дренирование всех образовавшихся карманов выполняется трубчатыми, желатель- но двухпросветными, дренажами. В последующем осуществляется фракционное (не реже 2 раз в сут) или постоянное (по типу приточ-
19.3. Общие принципы лечения повреждений шеи 503 но-отливного дренирования) промывание раневой полости раство- ром антисептика в течение 2—5 дней. Если после ПХО ран шеи фор- мируются обширные тканевые дефекты, то зияющие в них сосуды и органы (по возможности) прикрываются неизмененными мышцами, в образовавшиеся полости и карманы вводятся пропитанные водо- растворимой мазью марлевые салфетки, а кожа над салфетками сближается редкими швами. В последующем могут быть выполнены: повторная ПХО, наложение первичного отсроченного или вторично- го (раннего и позднего) швов, в т.ч. и кожная пластика. Хирургическая тактика по отношению к инородным телам шеи осно- вывается на «четвертичной схеме» В.И. Воячека (1946). Все инородные тела шеи подразделяются на легкодоступные и труднодоступные, а по обусловливаемой ими реакции — на вызывающие какие-либо расстройства и не вызывающие таковых. В зависимости от сочетания топографии и патоморфологии инородных тел, возможны четыре подхода к их удалению. 1. Легкодоступные и вызывающие расстройства — удаление обяза- тельно в ходе первичного оперативного вмешательства. 2. Легкодоступные и не вызывающие расстройств - удаление пока- зано при благоприятной обстановке или при настойчивом жела- нии раненого. 3. Труднодоступные и сопровождающиеся расстройствами соот- ветствующих функций — показано удаление, но с особой осто- рожностью, квалифицированным специалистом и в условиях специализированного стационара. 4. Труднодоступные и не вызывающие расстройств — операция или противопоказана, или выполняется при появлении угрозы тяже- лых осложнений. 19.4. ПОМОЩЬ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ Первая помощь. Устраняется асфиксия путем очистки полости рта и глотки салфеткой, введения воздуховода (дыхательной трубки ТД-10) и придания раненому фиксированного положения «на боку» на стороне раны. Наружное кровотечение вначале останавливается пальцевым прижатием сосуда в ране. Затем накладывается давящая повязка с противоупором через руку (рис. 19.6 цв. илл.). При ранении
504 Глава 19. Боевая травма шеи шейного отдела позвоночника производится иммобилизация голо- вы повязкой-воротником с большим количеством ваты вокруг шеи. На раны накладывается асептическая повязка. С целью обезболи- вания внутримышечно вводится анальгетик (промедол 2%—1,0) из шприц-тюбика. Доврачебная помощь. Устранение асфиксии осуществляется теми же способами, что и при оказании первой помощи. В случаях развития обтурационной и клапанной асфиксий, фельдшером выполняется коникотомия или через зияющую рану гортани или трахеи в их просвет вводится трахеостомическая канюля. При необходимости производит- ся ИВЛ с помощью ручного дыхательного аппарата и осуществляется ингаляция кислорода. При продолжающемся наружном кровотечении производится тугая тампонада раны, накладывается давящая повязка с противоупором через руку или лестничную шину (рис. 19.7 цв. илл.). Раненым с признаками тяжелой кровопотери осуществляется внутри- венное введение плазмозамещающих растворов (400 мл 0,9% раствора натрия хлорида или других кристаллоидных растворов). Первая врачебная помощь. В вооруженном конфликте первая врачеб- ная помощь рассматривается как предэвакуационная подготовка к авиамедицинской эвакуации тяжелораненных в шею непосредственно в МВГ 1-го эшелона для оказания ранней специализированной хирур- гической помощи. В крупномасштабной войне после оказания первой врачебной помощи все раненые эвакуируются в омедб (омедо). В неотложных мероприятиях первой врачебной помощи нуждаются раненые с жизнеугрожающими последствиями ранения шеи (асфикси- ей, продолжающимся наружным или ротоглоточным кровотечением). Им в условиях перевязочной в неотложном порядке выполняется: • при нарушениях дыхания - интубация трахеи (при стеноти- ческой асфиксии), атипичная (рис. 19.8 цв. илл.) или типичная трахеостомии (в случаях развития обтурационной или клапан- ной асфиксии), санация трахеобронхиального дерева и придание фиксированного положения «на боку» на стороне раны (при аспи- рационной асфиксии); • при наружном кровотечении из сосудов шеи - наложение давя- щей повязки с противоупором через руку или лестничную шину, либо тугая тампонада раны по Биру (с ушиванием кожи над там- поном). При ротоглоточных кровотечениях, после выполнения трахеостомии или интубации трахеи, производится тугая тампо- нада полости ротоглотки;
19.4. Помощь на этапах медицинской эввакуации 505 • при всех глубоких ранениях шеи — транспортная иммобилизация шеи воротником Шанса или шиной Башманова (см. Гл. 15) в целях профилактики возобновления кровотечения и/или усугубления тяжести возможных повреждений шейного отдела позвоночника; • при явлениях травматического шока — инфузия плазмозамеща- ющих растворов, применение глюкокортикоидных гормонов и анальгетиков; • при сочетанных ранениях с повреждением других областей тела — устранение открытого или напряженного пневмоторакса, оста- новка наружного кровотечения другой локализации и транспорт- ная иммобилизация при переломах костей таза или конечностей. Раненые с признаками повреждения внутренних структур шеи, но без жизнеугрожающих последствий ранения нуждаются в первооче- редной эвакуации для оказания специализированной хирургической помощи по неотложным показаниям. Мероприятия первой врачебной помощи таким раненым оказываются в сортировочной палатке и заключаются в исправлении сбившихся повязок, иммобилизации шеи, введении анальгетиков, антибиотиков и столбнячного анатоксина. При разви- тии шока и кровопотери не задерживая эвакуации раненым налажи- вается внутривенное введение плазмозамещающих растворов. Остальным раненным в шею первая врачебная помощь оказывает- ся в порядке очереди в сортировочной с эвакуацией во 2—3-ю очередь (исправляются сбившиеся повязки, вводятся анальгетики, антибио- тики и столбнячный анатоксин). Квалифицированная медицинская помощь. В вооруженном кон- фликте с налаженной авиамедицинской эвакуацией, раненые из медицинских рот отправляются непосредственно в МВГ 1-го эше- лона. При доставке раненных в шею в омедб (омедо СпН) им про- изводится предэвакуационная подготовка в объеме первой врачебной помощи. Квалифицированная хирургическая помощь оказывается только по жизненным показаниям и в объеме первого этапа тактики запрограммированного многоэтапного лечения — «damage control» (см. гл. 10). Производится устранение асфиксии путем интубации трахеи, выполнением типичной (рис. 19.9 цв. илл) или атипичной трахео- стомии. Осуществляется временная или окончательная остановка кровотечения путем наложения сосудистого шва, перевязки сосу- да или тугой тампонадой области повреждения, либо временнего протезирования сонных артерий (рис. 19.10 цв. илл.). Дальнейшее инфицирование мягких тканей шеи содержимым полых органов
506 Глава 19. Боевая травма шеи предотвращается путем наложения на их стенку однорядного шва или подведения мазевых тампонов к месту повреждения. Обязатель- но устанавливается назогастральный зонд. При ранении шейного отдела позвоночника производится иммобилизация шеи ватно-мар- левым воротником Шанса. Дальнейшая эвакуация раненных в шею после устранения жизнеугрожающих последствий ранения осущест- вляется на фоне проводимой интенсивной терапии и под контролем анестезиолога-реаниматолога. В условиях крупномасштабной войны или при нарушении эвакуации ране- ных в омедб (омедо) объем КХП вынужденно может быть расширен до проведения срочных операций, которые включают оперативные вмешательства на сосудах (сосудистый шов или пластика, времен- ное протезирование, перевязка) и на полых органах шеи (ушивание небольших ран, наложение трахеостомы или ларингофиссуры, выве- дение эзофагостомы и т.д.), а также проведение диагностической ревизии внутренних структур шеи (при глубоких ранениях II зоны) и ПХО (при ранении мягких тканей шеи). Специализированная медицинская помощь раненным в шею в воору- женном конфликте оказывается в МВГ 1-го эшелона. При проведении сортировки выделяют четыре группы. 1. Раненые, нуждающиеся в неотложной хирургической помощи: — с продолжающимся или возобновившимся наружным и/или ротогло- точным кровотечением; — с асфиксией или нарастающими явлениями дыхательной недостаточ- ности; — с признаками шока и острой массивной кровопотери при наличии изо- лированного ранения шеи; — с напряженной или быстро нарастающей гематомой области шеи; — с усугубляющейся очаговой неврологической симптоматикой (нару- шение сознания, синдром Клода Бернара—Горнера, гемипарез или гемиплегия). Они оперируются в первую очередь в объеме, мак- симально необходимом для устранения жизнеугрожающих последствий ранения. 2. Раненые, нуждающиеся в хирургической помощи по срочным пока- заниям: — с достоверными клиническими симптомами повреждения кровенос- ных сосудов и полых органов шеи; — с глубокими ранениями II зоны шеи, в особенности при слепом, диа- метральном или трансцервикальном ходе раневого канала.
19.4. Помощь на этапах медицинской эввакуации 507 Они оперируются во вторую очередь без проведения дополни- тельных инструментальных исследований (1-я подгруппа) либо в порядке диагностики производится диагностическая ревизия внут- ренних структур шеи (2-я подгруппа). 3. Раненые, нуждающиеся в активной инструментальной диагнос- тике повреждений внутренних структур шеи и динамическом наблюдении. К ним относятся раненые с ранением I и/или III зон шеи без клинической симптоматики повреждения сосудистых и органных образований. Им проводится вся возможная рентге- нологическая и эндоскопическая диагностика. При выявле- нии инструментальных признаков повреждения внутренних структур шеи, выполняется соответствующее оперативное вмешательство, при их отсутствии - производится ПХО (либо туалет) ран мягких тканей с последующим динамическим наблюдением и рекомендацией обязательного дообследования в ВГ 2-го и 3-го эшелонов. 4. Раненые с поверхностными слепыми и касательными ранениями шеи. Для установления характера ранения и исключения воз- можных дистантных повреждений сосудов и нервов шеи им производится физикальное обследование и осмотр ран в усло- виях перевязочной. При слепом характере поверхностных огне- стрельных ранений обязательна обзорная рентгенография шеи в 2-х проекциях. Местное лечение ран осуществляется по общим принципам лечения ран мягких тканей (ПХО обширных огне- стрельных ран, туалет и дренирование точечных огнестрельных ран, ушивание колото-резаных ран). При наличии тяжелых сочетанных доминирующих повреждений других областей тела, операции на шее в первой группе раненых про- изводятся в минимальном объеме (трахеостомия, тугая тампонада раны, перевязка сосудов, временное протезирование магистраль- ных артерий) с последующим либо одномоментным (симультанным) выполнением неотложных вмешательств на других анатомических областях. Раненые второй, третьей и четвертой групп оперируются по поводу ранений шеи после завершения неотложных и срочных вмеша- тельств на других областях тела. В крупномасштабной войне СХП раненным в шею оказывается в ВПНхГ. Раненые с поверхностными ранениями шеи эвакуируются в ВПГЛ Р. Долечивание раненных в шею с длительными сроками лече- ния - ликвидация стенозов гортани и трахеи, закрытие пищеводных
508 Глава 19. Боевая травма шеи и глоточных свищей, устранение артериальных аневризм и разобще- ние артерио-венозных соустий — осуществляется в ТГЗ. Контрольные вопросы: 1. Что является критерием разделения ранений шеи на поверхнос- тные и глубокие? 2. Перечислите особенности ранений каждой из трех зон шеи. 3. Повреждение каких зон шеи характерно для цервикокраниаль- ных и цервикоторакальных ранений? 4. О повреждении какого анатомического образования может сви- детельствовать наличие подкожной эмфиземы шеи? Обоснуйте ответ. 5. С какой целью выполняется диагностическая ревизия внутрен- них структур шеи? 6. Перечислите методы временной остановки кровотечения при продолжающемся кровотечении из раны шеи. 7. Какие диагностические методы используются для подтвержде- ния повреждений внутренних структур шеи? 8. При ранении какой стороны шеи необходимо исключать повреж- дение грудного лимфатического протока? Обоснуйте ответ. 9. В чем особенности «четвертичной схемы» В.И. Воячека по отно- шению к инородным телам шеи? 10. Развитие каких осложнений наиболее вероятно при поздней диагностике повреждений полых органов шеи?
Глава 20 БОЕВАЯ ТРАВМА ГРУДИ. ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ Боевые травмы груди составляют огнестрельные травмы (пулевые, осколочные ранения, МБР, взрывные травмы), неогнестрельные травмы (открытые и закрытые механические травмы, неогнестрельные ране- ния) и их различные сочетания. Частота повреждений груди в годы Великой Отечественной войны составляла 5—12%, по опыту локальных войн она увеличи- лась до 10—15% (причем 50—75% из них составляют проникающие ранения). Летальность при огнестрельных проникающих ранениях груди составляет 5—10%, а при тяжелых закрытых травмах достигает 25—30%. Смертельные исходы в большинстве случаев наблюдают- ся в ближайшие дни после ранения вследствие несовместимых с жизнью повреждений жизненно важных органов (сердце, легкие) либо необратимой кровопотери. В более поздние сроки причинами летальных исходов являются тяжелые инфекционные осложнения (пневмония, эмпиема плевры, медиастинит). Лечение проникающих ранений груди до начала XX в. было в основ- ном консервативным и сопровождалось летальностью до 60%. Значи- тельный опыт хирургического лечения этих ранений был накоплен в годы Великой Отечественной войны. Выдающуюся роль в развитии хирургии травмы груди сыграли отечественные хирурги — П.А. Куп- риянов, И.И. Джанелидзе, И.С. Колесников, А.А. Вишневский. Современные принципы лечения огнестрельных проникающих ранений груди, с учетом опыта локальных войн, разработаны А.П. Колесовым, Е.А. Ваг- нером, Н.В. Путовым, Л.Н. Бисенковым, П.Г. Брюсовым. Реализация в ходе контртеррористических операций на Северном Кавказе (1994—1996, 1999—2202 гг.) концепции ранней СХП и применение новых техно- логий, таких как УЗИ, эндовидеохирургия, бронхофиброскопия, позволило значительно усовершенствовать хирургическую тактику и улучшить исходы лечения этой тяжелой патологии.
510 Глава 20. Боевая травма груди 20.1. ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДИ Среди боевых травм груди выделяются изолированные, множест- венные и сочетанные травмы (ранения) груди. Изолированной называется травма (ранение) груди, при которой имеется одно повреждение. Множественной называется травма (ранение), при которой имеется несколько повреждений в пределах груди как анатомической области тела. Одновременное повреждение груди с другими анатомическими областями тела (голова, шея, живот, таз, позвоночник, конечности) определяется как сочетанная травма (ранение) груди. Огнестрельные ранения груди бывают проникающими (при пов- реждении париетальной плевры) и непроникающими в плевральную полость. По характеру раневого канала различаются касательные, слепые и сквозные ранения. Огнестрельные ранения груди могут сопровождаться повреждением костного каркаса груди (ребер, лопаток, ключиц, гру- дины), кровеносных сосудов грудной стенки (межреберных артерий, внутренней грудной артерии, непарной и полунепарной вен), легкого и крупных сосудов средостения (аорты, верхней и нижней полых вен, плечеголовного ствола), внутренних органов. Среди ранений внут- ренних органов преобладают повреждения легких, значительно реже встречаются ранения сердца, трахеи и крупных бронхов, пищевода. Взрывные травмы груди по этиологии относятся к огнестрельной трав- ме, но по характеру повреждений сходны с механическими травмами. Ранения груди могут сопровождаться развитием их последствий, т.е. патологических процессов, вызванных нарушением структуры и фун- кции органов и крупных сосудов груди, из которых наиболее опасны жизнеугрожающие последствия ранения (открытый и напряженный пнев- моторакс, тампонада сердца, продолжающееся внутриплевральное кровотечение). Все эти характеристики ранения должны учитываться при построении диагноза. Для правильного построения диагноза применяется нозологическая классификация, которая в определенной мере является алгоритмом его формулирования (табл. 20.1). Неогнестрельные ранения груди значительно отличаются от огне- стрельных, поскольку наносятся, как правило, колющими и режущими предметами и, следовательно, образующиеся раны не имеют зон первич- ного и вторичного некроза. Они становятся значимыми тогда, когда раня- щим предметом повреждаются крупные сосуды или органы грудной полости,
20.1. Терминология и классификация повреждений груди 511 Таблица 20.1. Классификация огнестрельных и минно-взрывных ранений груди Этиология огнестрель- ной травмы Характер раневого канала Отношение к плевраль- ной полости Поврежде- ния костно- го каркаса Повреждения внутренних органов Жизнеугро- жающие пос- ледствия ране- ния груди Огнестрель- ные ране- ния: - пулевые - осколоч- ные МВР Взрывные травмы Касатель- ные Слепые Сквозные Проника- ющие Непрони- кающие С перело- мами: — ребер - грудины — лопатки — ключицы С поврежде- нием: — легкого — трахеи — бронхов — сердца и перикарда - кровенос- ных сосу- дов — пищевода Ушиб лег- кого Ушиб сердца Тампонада сердца Продолжа- ющееся внутриплев- ральное кро- вотечение Напряжен- ный пневмо- торакс Открытый пневмоторакс средостения и возникают жизнеугрожающие последствия — такие же, как и при огнестрельных ранениях. Поэтому классификация неогнестрель- ных ранений груди и принцип формулирования диагноза — те же, что и при огнестрельных ранениях. Механические травмы груди в зависимости от состояния покровных тканей бывают в большинстве случаев закрытыми и реже — открытыми, когда от воздействия острых частей техники или других окружающих предметов повреждаются кожа, мышцы или даже вся грудная стен- ка вплоть до образования зияющих ран и открытого пневмоторакса. Следует помнить, что закрытые травмы груди часто встречаются при взрывных травмах, а в 20% случаев — являются компонентом МВР. Наиболее часто травмы груди сопровождаются переломами ребер, реже — грудины, ключиц, лопаток. Единичные переломы ребер, а также множественные переломы по одной линии без нарушения целости реберной дуги считаются стабильными. Они характеризуются благоприятными исходами и срастаются через 3—4 нед. Значительно хуже исходы при нестабильных — множественных двойных и тройных
512 Глава 20. Боевая травма груди (так называется перелом ребра в трех местах) переломах ребер, когда деформируется грудная стенка, острые отломки ребер выступают в плевральную полость и при дыхании повреждают легкое. При этом, из-за нарушения каркасного остова, грудная стенка неравномерно участвует в акте дыхания: поврежденный ее участок в виде клапана (он называется реберным клапаном) движется в противоположную всей грудной стенке сторону — на вдохе западает, на выдохе может выступать за пределы грудной стенки. Этот феномен называется парадоксальными движениями грудной стенки. В зависимости от локализации образовав- шегося клапана, выделяются передний, передне-боковой и задний реберный клапаны. Наиболее опасный из них — передний, поскольку он оказы- вает постоянное воздействие на органы и нервные образования перед- него средостения. Наиболее благоприятный — задний. При множест- венных переломах ребер, особенно нестабильных, часто повреждаются легкие — возникает закрытый пневмоторакс, реже повреждаются бронхи и трахея — возникает напряженный пневмоторакс, еще реже — межре- берные и грудные артерии — возникает внутриплевральное кровотечение, и совсем редко повреждаются перикард и сердце — возникает тампонада сердца. При МВР от воздействия взрывной волны возникают ушибы легкого и сердца. Все повреждения различных структур груди и их пос- ледствия связаны между собой. Они должны учитываться при форму- лировании диагноза травмы груди и представлены в виде нозологичес- кой классификации в табл. 20.2. Примеры диагнозов ранений и травм груди: I. Пулевое сквозное проникающее ранение левой половины груди с перело- мом 111—IV ребер по передней подмышечной линии и повреждением лег- кого. Открытый пневмоторакс. ОДН // степени (рис. 20.1 цв. илл.). 2. Осколочное множественное слепое проникающее ранение правой поло- вины груди с повреждением легкого. Напряженный гемопневмоторакс. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение. ОДН HI степени. Острая массивная кровопотеря. Травматический шок П степени. 3. Осколочное слепое непроникающее ранение правой половины груди (рис. 20.2 цв. илл.). 4. Закрытая травма груди с множественными двойными нестабильными переломами II— И/ ребер слева. Левосторонний передне-боковой реберный клапан. Ушиб сердца, легких и органов средостения. ОДН III степени. 5. Закрытая травма груди с переломом IV ребра справа по срединно- ключичной линии и повреждением лёгкого. Закрытый правосторонний пневмоторакс. ОДН I степени.
20.2. Последствия повреждений груди 513 Таблица 20.2. Классификация неогнестрельной травмы груди Этиология неог- нестрельной травмы Повреждения костного каркаса Характер стабильности грудной стенки Повреждения внутренних органов Жизнеугро- жающие последствия травмы Неогнестрель- ная механичес- кая травма: - закрытая - открытая Неогнестрель- ные ранения: - колотые — колото-реза- ные - рубленые (классифици- руются по табл. 20.1) С перелома- ми: - ребер - грудины — ключицы — лопатки С множествен- ными стабиль- ными перело- мами ребер С множествен- ными неста- бильными (двойными и тройными) переломами ребер с образо- ванием ребер- ного клапана: - переднего — передне- бокового —заднего С поврежде- нием: — легкого - трахеи — бронхов - сердца и перикарда —кровенос- ных сосу- дов Ушиб легкого Ушиб сердца Тампонада сердца Продолжаю- щееся внут- риплевральное кровотечение Напряженный пневмоторакс Открытый пневмоторакс 20.2. ПОСЛЕДСТВИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДИ Патогенез травм груди имеет ряд специфических особенностей, связанных с анатомо-физиологическим строением этой части тела. Жизненно важные органы и крупные кровеносные сосуды груди заключены в костный каркас (грудина, ребра, лопатки, позвоночник), который имеет защитную функцию, но может и сам вызывать вто- ричные их повреждения и приводить к развитию жизнеугрожающих последствий ранений и травм. В плевральной полости в норме существует отрицательное дав- ление (-5 —7 см вод.ст.), обеспечивающее расправление легких при вдохе. Поэтому при ранах грудной стенки, сообщающихся с внешней средой (т.е. проникающих в плевральную полость), а также закрытых травмах груди с повреждением легкого или бронха воздух поступает в
514 Глава 20. Боевая травма груди плевральную полость и легкое спадается. Возникает закрытый, откры- тый или напряженный пневмоторакс. Ранение или закрытое повреждение паренхимы легких сопровож- дается скоплением крови в плевральной полости — гемоторакс. При повреждении крупных сосудов груди или грудной стенки, возникает продолжающееся внутриплевральное кровотечение. Тяжелые дыхательные и гемодинамические расстройства развива- ются при множественных двойных (тройных) нестабильных перело- мах ребер с образованием реберного клапана. При этом из-за нарушения каркасности участок грудной стенки («реберный клапан») западает на вдохе и выбухает на выдохе. При травме груди может происходить нарушение проходимости дыхательных путей, обусловленное как прямым повреждением рес- пираторного тракта, так и обтурацией бронхов свертками крови или секретом, поступающим из поврежденных участков легкого. Обту- рация бронха приводит к спадению (ателектазу) соответствующей части легкого. Ранение сердца и перикарда может сопровождаться кровотечением в полость перикарда с развитием тампонады сердца (сдавление сердца скапливающейся кровью). В патогенезе повреждений груди значительную роль играет ноци- цептивная импульсация с обширных рецепторных полей париетальной и висцеральной плевры, максимально выраженная при открытом пневмотораксе. Тяжелые ранения и закрытые повреждения груди сопровожда- ются развитием острой дыхательной недостаточности (ОДН), которая по выраженности расстройств внешнего дыхания разделяется на 3 степени: / степень — ЧД увеличена до 22—25 в мин, может отмечаться незначительный цианоз; // степень — ЧД до 25—35 в мин, цианоз, возбуждение раненого; ///степень — ЧД более 35 в мин, выраженный цианоз, может наблюдаться угнетение сознания. 20.3. КЛИНИКА И ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДИ Раненые предъявляют жалобы на боль на стороне ранения и затрудненное дыхание. При повреждении легкого может появиться кровохарканье (гематоптоэ).
20.2. Последствия повреждений груди 515 Палъпаторно выявляется болезненность и патологическая под- вижность в местах переломов ребер, специфическая крепитация («хруст снега») в области подкожной эмфиземы. Перкуторно определя- ется тимпанит или коробочный звук при пневмотораксе, укорочение перкуторного звука или тупой звук при гемотораксе. Аускулътативно отмечается ослабление или отсутствие дыхания как при пневмо- так и при гемотораксе. Наличие подкожной эмфиземы в окружности раны, выделение из раны воздуха или присасывание его раной, симптомы пневмо- гемо- торакса свидетельствуют о проникающем характере ранения груди. Кровохарканье, подкожная эмфизема, пневмоторакс или гемопнев- моторакс относятся к достоверным признакам повреждения легких. В анализах крови могут быть признаки анемии, а при позднем поступлении раненых — лейкоцитоз. Большое значение имеет рент- генологическое исследование (обзорная рентгенография груди, при необ- ходимости — снимки в боковых проекциях). УЗИ позволяет выявить гемоперикард, гемоторакс, локализовать последний и определить оптимальную точку для лечебной пункции плевральной полости. Диагностическая пункция плевральной полости при ранениях и трав- мах груди является опасной манипуляцией с высокой вероятностью ятрогенного повреждения легкого. Поэтому плевральная пункция во II межреберье по срединно-ключичной линии производится только для устранения напряженного пневмоторакса. Место пункции обус- ловлено преимущественным скоплением воздуха в верхних отделах плевральной полости. Кроме того, при пункции по парастернальной линии можно повредить внутреннюю грудную артерию, а при пунк- ции по передней подмышечной линии — подмышечные сосуды. Плев- ральная пункция слева в III—IV межреберье по срединно-ключичной линии опасна ранением сердца и аорты. Для обнаружения (и удаления) крови при гемотораксе произ- водится пункция плевральной полости в VI—VII межреберье по средней или задней подмышечной линии. Пунктировать плевраль- ную полость ниже опасно из-за высокой вероятности повреждения диафрагмы и органов живота (справа — печени, слева — селезенки и толстой кишки). Обезболивание при плевральной пункции — местная инфильтра- ционная анестезия 0,5% раствором новокаина. Пункция плевральной полости выполняется по верхнему краю ребра, чтобы не повредить межре- берные сосуды.
516 Глава 20. Боевая травма груди На этапе оказания СХП и в ТГЗ, наряду с вышеперечисленными методами диагностики, применяется ФБС, ФЭГДС, видеоторакоско- пия и СКТ. ФБС позволяет выявить повреждения дыхательных путей, признаки ушиба легких, аспирацию в трахею и бронхи крови или желудочного содержимого. Наряду с диагностикой, при бронхоскопии осуществляются и лечебные мероприятия: санация трахеобронхиаль- ного дерева, эндобронхиальная инстилляция лекарственных препара- тов. Фиброэзофагоскопия выполняется для диагностики повреждений глотки и пищевода. Видеоторакоскопия дает возможность уточнить объем повреждений легкого, сердца, диафрагмы и других органов груди. Кроме того, при торакоскопии проводятся и лечебные меропри- ятия: перевязка (клипирование) кровоточащих сосудов, ушивание ран легкого, удаление крови и свободно лежащих в плевральной полости инородных тел, размывание и удаление свернувшегося гемоторакса, установка плевральных дренажей в оптимальном положении и др. СКТ является высокоинформативным методом диагностики повреждений груди. В течение нескольких минут визуализируются переломы кос- тей грудной стенки, пневмо- и гемоторакс, кровоизлияния в легкие, грудную стенку и средостение, ателектаз и ушиб легких, которые часто не выявляются на обзорных рентгенограммах. Возможность трех- мерной реконструкции изображений значительно повышает нагляд- ность томограмм. СКТ с ангиоконтрастированием позволяет уточнить характер повреждений крупных сосудов. 20.4. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ГРУДИ Непроникающие ранения наблюдаются в 12—15% случаев огне- стрельных ранений груди. Они чаще наносятся мелкими осколками и локализуются главным образом в верхних отделах груди, где имеется более массивный мышечный слой. Непроникающие огнестрельные ранения груди могут сопровождаться переломами ребер, костей пле- чевого пояса (лопатка, ключица). При непроникающих пулевых ране- ниях возможно повреждение легкого за счет энергии бокового удара с формированием гемопневмоторакса. Проникающие огнестрельные ранения груди относятся к тяжелой травме. При проникающих ранениях груди часто повреждаются легкие, что может вызвать развитие пневмоторакса, гемоторакса,
20.3. Клиника и общие принципы диагностики повреждений груди 517 гемопневмоторакса. Легочная паренхима отличается повышенной способностью к гемостазу, высокими репаративными свойствами, резистентностью к инфекции. Поэтому для лечения проникающих ранений груди торакотомия требуется относительно редко — 10—15% (в контртеррористических операциях на Северном Кавказе — 6%). Частоту торакотомий снижает применение новых диагностических технологий и видеоторакоскопии. В большинстве случаев достаточно дренирования плевральной полости и ПХОраны грудной стенки. При огнестрельных ранах диамет- ром не более 1 — 1,5 см, без рваных краев, без открытого пневмоторакса и повреждения кровеносных сосудов хирургическая обработка не показана. Наиболее часто при проникающих ранениях груди встречаются гемо- торакс и гемопневмоторакс, открытый пневмоторакс, реже — закрытый и напряженный пневмоторакс. Закрытый пневмоторакс — возникает чаще при краевом поврежде- нии легкого и (или) небольшом раневом отверстии грудной стенки, когда тотчас после ранения происходит закрытие отверстия в плевре и разобщение плевральной полости с внешней средой. В первом случае воздух в небольшом количестве попадает в плевральную полость из легкого, т.к. краевая рана быстро склеивается, во втором — из внешней среды. При закрытом пневмотораксе легкое, как правило, спадается незначительно (поэтому плевральная пункция может привести к дополнительному повреждению легкого). Общее состояние раненых удовлетворительное, реже — средней степени тяжести. Дыхательная недостаточность развивается только при двустороннем закрытом пневмотораксе. ЧД увеличена не более 20-24 в мин. При перкуссии определяется тимпанит над верхними отделами груди, аускультатив- но — ослабление дыхания на стороне повреждения, на рентгенограм- мах виден воздух в верхних отделах плевральной полости. Обычно через несколько суток воздух в плевральной полости рассасывается, и легкое расправляется. В связи с этим дренирование плевральной полости при закрытом пневмотораксе производится только перед операциями у раненых с сочетанными ранениями — из-за угрозы раз- вития напряженного пневмоторакса при ИВЛ. Открытый пневмоторакс (чаще гемопневмоторакс) возникает при зияющей ране грудной стенки, когда происходит свободное сообще- ние между плевральной полостью и окружающей средой. Расстройс- тва жизненных функций при открытом пневмотораксе значительно тяжелее, чем при закрытом (рис. 20.3).
518 Глава 20. Боевая травма груди Рис. 20.3. Патофизиологические расстройства при открытом пневмотораксе: а — на вдохе здоровое легкое расправляется, поврежденное — спадается, часть воздуха из поврежденного попадает в здоровое легкое, средостение смещается в здоровую сторону; б — на выдохе здоровое легкое спадается, пов- режденное — частично расправляется, часть воздуха из здорового легкого возвращается в поврежденное, средостение смещается в сторону повреж- денного легкого Комплекс возникающих нарушений при открытом пневмоторак- се обозначается термином синдром кардиопульмональных расстройств и включает следующие патологические процессы: • парадоксальное дыхание (в момент вдоха легкое на стороне ранения вместо расширения спадается, в момент выдоха — частично рас- правляется); • маятникообразное движение воздуха (при каждом вдохе вместе с воз- духом из внешней среды в расширяющееся здоровое легкое попа- дает «отработанный» воздух из спадающегося поврежденного легкого, неся с собой раневой детрит, кровяные свертки, микро- флору — это способствует развитию инфекционных осложнений в неповрежденном легком; при выдохе часть воздуха из здорового легкого возвращается в поврежденное);
20.4. Диагностика и лечение огнестрельных ранений груди 519 • «флотирование» средостения (непрерывные колебания давления в плевральных полостях сопровождаются раскачиваниями средос- тения, которые сравниваются с трепетанием корабельного паруса при перемене направления ветра: на вдохе органы средостения смещаются в сторону здорового легкого, при выдохе — в сторону поврежденного легкого; при этом происходит раздражение блуж- дающих и симпатических нервов и затрудняется деятельность органов средостения); • шунтирование недоокисленной крови в спавшемся легком (минуя легоч- ные капилляры в стенках спавшихся альвеол, кровь из артериол по шунтам сразу переходит в венулы, что приводит к снижению оксигенации крови в большом круге кровообращения); • порочный круг Курнана (развивающаяся в большом круге кровооб- ращения гипоксемия сопровождается компенсаторным повыше- нием давления в малом круге (спазм венул), что в свою очередь вызывает перегрузку правых отделов сердца и дополнительное нарушение микроциркуляции в легких). Общее состояние раненых с открытым пневмотораксом тяжелое. Они возбуждены, испытывают страх, стремятся закрыть зияющий дефект грудной стенки рукой. Дыхание частое и поверхностное, ЧД до 30-40 в мин. Рана на грудной стенке присасывает воздух при вдохе, в момент выдоха из нее выделяется воздух с кровяной пеной. Вокруг раны - подкожная эмфизема. На рентгенограммах выявля- ется спадение легкого, смещение органов средостения в противопо- ложную сторону. Несвоевременное оказание неотложной помощи раненым с откры- тым пневмотораксом приводит к летальному исходу. Поэтому открытый пневмоторакс относится к жизнеугрожающим последствиям ранения. Необходимо как можно быстрее устранить открытый пневмоторакс наложением окклюзионной повязки. Хирургическая помощь при откры- том пневмотораксе включает ПХО и устранение пневмоторакса ушивани- ем раны (если после хирургической обработки сохранен достаточный объем мягких тканей) либо накладывается герметизирующая мазевая повязка с последующим пластическим закрытием дефекта грудной стенки. Для удаления остаточного воздуха выполняется торакоцентез и дренирование плевральной полости во втором межреберье по Бюлау. Напряженный или клапанный пневмоторакс является одним из наиболее тяжелых последствий ранений груди. Развитие напряженно- го пневмоторакса связано с ранением бронха (трахеи) или обширным
520 Глава 20. Боевая травма груди Рис. 20.4. Патофизиологические расстройства при напряженном пневмото- раксе: а — на вдохе воздух поступает в плевральную полость через повреж- денный бронх; б — на выдохе «клапан» в легком закрывается, выход воздуха невозможен. Нарастает внутриплевральное давление, средостение все боль- ше смещается в противоположную сторону повреждением паренхимы легкого при отсутствии зияющей раны грудной стенки, через которую скапливающийся в плевральной полости воздух под давлением мог бы выйти наружу (рис. 20.4). Патологические процессы при напряженном пневмотораксе раз- виваются следующим образом: • через раневое отверстие в бронхе при каждом вдохе в плевральную полость поступает небольшое количество воздуха, которое при выдохе не находит выхода во внешнюю среду; • внутриплевральное давление прогрессивно нарастает, органы средостения смещаются в противоположную сторону груди; лег- кое (если оно не фиксировано сращениями к грудной стенке) полностью спадается; • смещение органов средостения ведет к перегибу крупных сосудов груди, особенно полых вен, имеющих тонкую стенку, что затруд- няет возврат крови к сердцу; • одновременно сдавление легочных вен вызывает застой крови в легком, что также нарушает приток крови к сердцу и, соответс- твенно, уменьшение наполнения легочных артерий;
20.4. Диагностика и лечение огнестрельных ранений груди 521 • через дефекты в париетальной плевре воздух из плевральной полости под давлением проникает в мягкие ткани, вызывая раз- витие характерной для напряженного пневмоторакса обширной под- кожной и межмышечной эмфиземы (рис. 20.5 цв. илл.); • при наличии дефектов в медиастинальной плевре может возникать эмфизема средостения. Состояние раненых с напряженным пневмотораксом тяжелое или крайне тяжелое. Они стараются принять полусидячее положение, боят- ся делать вдох (т.к. при этом дополнительно нарастает давление в плев- ральной полости). Развивается выраженная одышка (ЧД 30—50 в мин). Обширная подкожная эмфизема, распространяющаяся налицо, шею, живот, половые органы, позволяет сразу заподозрить напряженный пневмоторакс. Перкуторно определяется тимпанит или коробочный звук на стороне ранения, смещение средостения в противоположную сторону, аускультативно — отсутствие дыхания над поврежденным легким. На рентгенограммах выявляется полное спадение легкого, смещение органов средостения в здоровую сторону, опущение купола диафрагмы на стороне повреждения, обширная подкожная и межмы- шечная эмфизема. Медицинская помощь при напряженном пневмотораксе оказы- вается по неотложным показаниям: его необходимо устранить как можно быстрее. Для этого на стороне ранения во втором межреберье по срединно-ключичной линии производится пункция плевральной полости толстой иглой (типа иглы Дюфо) с лепестковым клапаном из пер- чаточной резины. Из плевральной полости под давлением выходит ско- пившийся воздух, устраняется смещение средостения. Более эффек- тивным методом устранения напряженного пневмоторакса является торакоцентез и дренирование плевральной полости во II межреберье по сре- динно-ключичной линии. Техника торакоцентеза при напряженном пневмотораксе. Для под- тверждения наличия напряженного пневмоторакса первоначально может выполняться диагностическая плевральная пункция во II меж- реберье по срединно-ключичной линии. Тонкой иглой со шприцом, наполовину заполненным новокаином в направлении, перпенди- кулярном грудной стенке, предпосылая новокаин, упираются в III ребро. Затем изменяют направление иглы кверху, и ее по верхнему краю ребра продвигают в плевральную полость. При этом вначале ощущается эластическое сопротивление, а затем — провал. Оттяги- вают поршень шприца назад. При наличии воздуха в плевральной
522 Глава 20. Боевая травма груди полости — поршень идет свободно, и в растворе новокаина появля- ются пузырьки воздуха. б Рис. 20.6. Техника троакарного тора- коцентеза при напряженном пневмо- тораксе: а — прокол грудной стенки, б — введение трубки по троакару, в — дренаж по Бюлау Для выполнения торакоценте- за используется готовый набор либо изготавливается дренаж- ная трубка длиной 40—50 см из стерильной полихлорвиниловой трубки диаметром 0,5 см от сис- темы переливания крови. На ее конце, который вводится в плев- ральную полость, ножницами вырезаются 2-3 отверстия, не превышающие треть диаметра трубки. Отступив от последне- го отверстия 3 см, отмеряется отрезок, примерно соответству- ющий толщине грудной стен- ки в месте введения дренажной трубки (3—5 см), и на ней туго завязывается лигатура, чтобы отметить, до какой глубины вво- дить дренаж. Под местным обез- боливанием производится попе- речный разрез кожи во втором межреберье по срединно-клю- чичной линии длиной 1,0—1,5 см. При наличии троакара, торако- центез (прокол грудной стенки) выполняется им, затем удаляется стилет и через гильзу вводится дренажная трубка (рис. 20.6). При отсутствии троакара дре- нирование плевральной полости следует произвести, используя зажим Бильрота, которым захва- тываетсятрубкатак, чтобы концы его браншей немного выступа- ли впереди конца трубки. Затем вращательным движением этого
20.4. Диагностика и лечение огнестрельных ранений груди 523 зажима через кожный разрез прокалываются ткани межреберья. После ощущения провала зажим удаляется, а трубка вводится в плев- ральную полость до метки. Дренажная трубка подшивается к коже обоими концами предварительно завязанной на трубке лигатуры и присоединяется к заранее приготовленной удлинительной трубке. На конце этой трубки привязывается палец от резиновой перчатки с про- дольной насечкой, который опускается в банку, на треть заполненную стерильным 0,9% раствором натрия хлорида (дренаж по Бюлау). Гемоторакс (чаще гемопневмоторакс) — скопление крови в плев- ральной полости вследствие повреждения кровеносных сосудов легкого, грудной стенки, ранения сердца и крупных сосудов груди. По П.А. Куприянову выделяется малый (в плевральных синусах — 100—200 мл), средний (до уровня угла лопатки — 500—700 мл), большой (до уровня середины лопатки — 1000—1500 мл) и тотальный гемото- ракс (2000 мл и более). Однако определить по этим рентгенологи- ческим критериям величину гемоторакса у раненых, поступающих в тяжелом состоянии, не всегда возможно, поскольку обзорная рен- тгенография груди им, как правило, выполняется в положении лежа на спине (рис. 20.7). Рис. 20.7. Рентгенограмма груди при проникающем ранении груди слева, левостороннем тотальном гемотораксе (затемнение всей левой плевральной полости)
524 Глава 20. Боевая травма груди Кровотечение из паренхимы легкого имеет склонность к самостоя- тельной остановке (за исключением крупных сосудов корня легкого и прикорневой зоны). Большой или тотальный гемоторакс с продолжа- ющимся внутриплевральным кровотечением чаще всего возникает при ранении артерий грудной стенки, исходящих из аорты (межреберных артерий и внутренней грудной артерии) и подключичной артерии. Кровь, излившаяся в плевральную полость, подвергается своеобраз- ным однонаправленным изменениям: дефибринированию и фибринолизу. Непрерывно двигающиеся легкие взбалтывают кровь, вследствие чего происходит образование фибрина. Фибринолиз связан со специфи- ческим воздействием эндотелия плевры. Длительно неустраненный гемоторакс может явиться причиной формирования свернувшегося гемо- торакса, фиброторакса или эмпиемы плевральной полости. Состояние раненых с гемотораксом средней тяжести или тяже- лое; характерна бледность кожного покрова, частое поверхностное дыхание, тахикардия, гипотония — соответственно величине острой кровопотери. При перкуссии выявляется притупление перкуторного звука, смещение границ сердца в противоположную сторону, при аус- культации — ослабление дыхательных шумов. Рентгенологическая и УЗИ-диагностика величины и локализации гемоторакса позволяет с минимальной ошибкой произвести диагностическую и одновременно лечебную процедуру — плевральную пункцию. С целью выявления крови в плевральной полости пункция выполняется в VI—VII межреберье по средней или задней подмышечной линии. Под местной анестезией длинной иглой диаметром до 2 мм, соеди- ненной со шприцом с новокаином через полихлорвиниловую трубку, осторожно производится прокол грудной стенки. После попадания в плевральную полость (ощущение провала) поршень шприца оттяги- вается назад. При наличии гемоторакса — в шприце появляется кровь. Для устранения малого гемоторакса бывает достаточно одной — двух (через сутки) плевральных пункций. Большинству же раненых со средним или большим гемотораксом показан торакоцентез и дрени- рование плевральной полости. Техника торакоцентеза при гемотораксе (рис. 20.8). На конце стерильной плотной пластиковой трубки диаметром 1,5 см делаются 2—3 боковых отверстия, не превышающие треть диа- метра трубки. Отмерив 3 см от последнего отверстия и, добавляя к ним предполагаемую толщину грудной стенки (5—7 см), вокруг труб- ки туго привязывается лигатура, чтобы отметить до какой глубины
20.4. Диагностика и лечение огнестрельных ранений груди 525 Рис. 20.8. Техника торакоцентеза при гемотораксе: а - разрез грудной стенки; б — корнцанг с подготовленной дренажной трубкой; в — введение дренажа в плевральную полость вводить дренаж. Под местным обезболиванием выполняется разрез кожи и фасции длиной 2,0—2,5 см в проекции верхнего края VII ребра (чтобы избежать повреждения межреберных сосудов) по средней или задней подмышечной линии. Дренажная трубка со стороны нанесен- ных боковых отверстий захватывается корнцангом, оставляя бранши инструмента выступающими над трубкой. Затем корнцангом через кожный разрез прокалываются ткани межреберья, и трубка вводится в плевральную полость до метки. Кровь из плевральной полости заби- рается в стерильную емкость с гепарином для реинфузии. Дренажная трубка надежно подшивается к коже, обоими концами предваритель- но завязанной на ней лигатуры, а затем фиксируется еще и лигатурами от кожных швов. После устранения гемоторакса налаживается под- водный дренаж по Бюлау (рис. 20.9 цв. илл.). При оказании хирургической помощи раненым с гемотораксом наиболее важным является решение вопроса — продолжается ли внут- риплевральное кровотечение или оно остановилось. Тяжесть общего состояния раненого и признаки острой массивной кровопотери
526 Глава 20. Боевая травма груди обязательно учитываются, но имеют вспомогательное значение. Для объективной диагностики продолжающегося внутриплеврального кро- вотечения используются две методики: «объемный» метод, включающий оценку количества эвакуированной крови из плевральной полости при ее дренировании и темп последующего выделения крови по дренажам, а также проба на свертывание излившейся крови (Рувилуа — Грегуара). 1. Основным критерием продолжающегося внутриплеврального кровотечения является: одномоментное поступление более 1200мл крови при дренировании плевральной полости либо последующее выде- ление крови по дренажам более 250 мл в 1 ч. При быстрой (мснсс 1 ч) доставке раненного в грудь — как признак продолжающегося внутрип- леврального кровотечения необходимо расценивать одномоментное поступление по дренажам 700—800 мл крови в сочетании с сохраняющимся значительным затемнением плевральной полости на контрольной рентге- нограмме после опорожнения гемоторакса (наличие свертков крови в большом количестве). Следует также учитывать опасную локализа- цию проникающего ранения по парастернальной линии с высокой вероятностью повреждения внутренней грудной артерии. 2. При эвакуации крови из плевральной полости по дренажной трубке также проводится проба Рувилуа — Грегуара, которая основана на том, что поступающая в плевральную полость при кровотечении свежая кровь способна образовывать свертки (если же кровотечение остановилось, то излившаяся ранее кровь, вследствие происходящего в плевральной полости дефибринирования и фибринолиза, теряет спо- собность к свертыванию). Методика выполнения пробы, небольшое коли- чество аспирированной из плевральной полости крови выливается на чашку Петри или в пробирку. Свертывание крови в течение 5—10 мин (положительная проба) указывает на продолжающееся кровотечение. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение у гемодина- мически нестабильных раненых является показанием к выполнению неотложной торакотомии для остановки кровотечения. При стабиль- ном компенсированном состоянии раненого для этой цели возможно выполнение неотложной видеоторакоскопии. Задержка проведения опера- ции по остановке внутриплеврального кровотечения при обнаружении описан- ных выше признаков является грубой тактической ошибкой. Ранения сердца в большинстве случаев заканчиваются летальным исходом на поле боя вследствие массивной кровопотери или тампона- ды сердца. Различаются ранения непосредственно сердца и ранения перикарда. Ранения сердца могут быть проникающими и непроникающими
20.4. Диагностика и лечение огнестрельных ранений груди 527 в полости сердца. Ранение сердца обычно сочетается с проникающим ранением одной из плевральных полостей и легкого с развитием гемо- или гемопневмоторакса. При огнестрельных ранениях сердца вокруг раневого канала образуется зона контузионных повреждений, что сопровождается выраженными и длительными расстройствами гемодинамики, а также тяжелыми нарушениями ритма с явлениями сердечно-сосудистой недостаточности. Для своевременной диагностики ранений сердца следует учитывать локализацию раны (в проекции сердца по И.И. Грекову', сверху — II ребро, снизу — левое подреберье и эпигастральная область, слева — средняя подмышечная и справа — парастернальная линии), крайне тяжелое общее состояние, наличие большого гемоторакса и признаков тампонады сер- дца. Состояние раненых тяжелое или крайне тяжелое. Раненые бледны, беспокойны, в ряде случаев отсутствует сознание, иногда отмечаются самопроизвольное мочеиспускание и дефекация. Могут быть расши- рены яремные вены (признак повышенного центрального венозного давления — ЦВД) — рис. 20.10 цв. илл. При развитии тампонады сердца (вследствие скопления в полости перикарда более 150 мл крови) возни- кает триада Бека\ снижение сАД до 70 мм рт.ст. и ниже; повышение ЦВД выше 12 см вод.ст.;резкое ослабление сердечных тонов. На рентгенограммах определяется расширение тени сердца (имеет форму трапеции или шара) и/или картина большого (тотального) гемоторакса. На кардиомо- ниторе — снижение вольтажа зубов ЭКГ. Явные признаки тампонады сердца свидетельствуют о далеко зашед- ших изменениях на грани остановки сердца, которые требуют неотлож- ной торакотомии. В ходе операции широко вскрывается перикард, уст- раняется тампонада сердца, производится ушивание ран сердца. В большинстве случаев при ранней доставке раненого в лечебное учреж- дение диагноз ранения сердца по клиническим данным не столь очевиден. По этой причине для его уточнения применяются инструментальные методы: УЗИ сердца, а при его отсутствии — экстраплевральная субкси- фоидальная перикардиотомия (вскрытие перикарда из небольшого вне- брюшинного доступа в эпигастральной области), которая позволяет достоверно выявить гемоперикард, т.е. подтвердить либо однозначно исключить диагноз ранения сердца. Кроме того, в случае тампонады сердца перикардиотомия позволяет временно разгрузить полость перикарда. Выполнение практиковавшейся ранее пункции перикарда (по Ларрею) не всегда достоверно и может привести к дополнительно- му повреждению миокарда.
528 Глава 20. Боевая травма груди Ранения крупных кровеносных сосудов груди (грудной аорты, верх- ней полой вены, легочных сосудов), как правило, вызывают массивное внутриплевральное кровотечение с летальным исходом на поле боя. При небольших ранах возможны спонтанная остановка кровотечения, формирование ложной (травматической) аневризмы либо артериове- нозного свища. В клиническом течении превалируют симптомы ост- рой кровопотери. На рентгенограмме может выявляться расширение средостения (рис. 20.11), тотальный гемоторакс. Раненые с повреждением крупных сосудов груди нуждаются в неотложном оперативном вмешательстве (торакотомии, стернотомии) в условиях специализированного ВГ, но при продолжающемся кро- вотечении, угрожающем жизни, операция — как правило, наложение бокового сосудистого шва — может вынужденно осуществляться и в передовых лечебных учреждениях. Повреждения трахеи и крупных бронхов — редкая боевая патоло- гия. Большинство таких раненых погибает на поле боя от асфиксии или кровопотери. Ранения трахеи и бронхов нередко сочетаются с ранениями крупных сосудов и пищевода. Наиболее характерными проявлениями ранений трахеи и бронхов является выделение воздуха Рис. 20.11. Рентгенограмма груди при осколочном ранении безымянного ствола, гематоме верхнего средостения
20.4. Диагностика и лечение огнестрельных ранений груди 529 через рану, кровохарканье, развитие напряженного пневмоторакса и эмфиземы средостения. При эмфиземе средостения воздух в первую очередь распространяется на шею, лицо; глаза закрываются из-за отека век, нарушается фонация, голос становится осиплым. Набуха- ют шейные вены, лицо становится синюшным из-за сдавления вен в средостении и затруднения оттока крови. Значительное накопление воздуха в клетчатке средостения может привести к экстраперикарди- альному сдавлению сердца с резким нарушением сердечной деятельнос- ти. Состояние таких раненых крайне тяжелое и при несвоевременном оказании помощи (декомпрессии средостения путем надгрудинной медиастинотомий) может закончиться гибелью. Подтвердить диа- гноз повреждения трахеи или крупных бронхов можно с помощью фибротрахеобронхоскопии. При ее выполнении также производится обязательная санация трахеобронхиального дерева от аспирирован- ной крови и рвотных масс. Наилучшим оперативным доступом при ранении трахеи является продольная срединная стернотомия. Шов трахеи проводится на эндотра- хеальной трубке рассасывающимся шовным материалом. Поврежде- ния крупных бронхов выявляются при торакотомии, в ходе которой осуществляется восстановление их непрерывности. При невозмож- ности восстановить проходимость бронха вынужденно выполняется лобэктомия или пневмонэктомия. Повреждения пищевода при огнестрельных ранениях выявляются поздно в связи с тем, что они, как правило, сопровождаются ранением других органов средостения, и большинство раненых погибает из-за кровопотери. Диагностика ранений пищевода сложна. Локализация раневого канала, наличие воздуха в клетчатке средостения позволяют лишь предполагать повреждение пищевода. Поэтому диагноз повреж- дения пищевода часто устанавливается только через несколько дней после ранения при развитии медиастинита (резкое утяжеление состо- яния раненого, лихорадка, появление эмфиземы шеи) или плеврита (чаще левостороннего). Для уточнения диагноза ранения пищевода показаны фиброэзофагоскопия, полипозиционная рентгеноскопия с контрастированием пищевода водорастворимым контрастом, при возможности — СКТ. При торакотомии в плевральной полости обнаруживается мут- ный геморрагический экссудат с пузырьками воздуха, в поздние сроки — гной. При отсутствии признаков раневой инфекции в окружающих тканях, небольшие раны пищевода после экономного
530 Глава 20. Боевая травма груди иссечения ушиваются однорядным узловым швом рассасывающейся нитью (викрил) на атравматической игле. Для раннего энтерального питания используется тонкий назогастральный зонд. При обширных ранениях грудного отдела пищевода и признаках раневой инфекции целесообразно заглушить сшивающими аппаратами и дренировать приводящий и отводящий его концы. Широко вскрыть средостение и дренировать плевральную полость. Питание раненого осуществля- ется через гастростому. Ранение грудного лимфатического протока встречается редко и про- является накоплением лимфы в плевральной полости (хилоторакс). Как правило, хилоторакс развивается через 2—3 дня после ранения, по мере восстановления продукции лимфы. Необходимо дренирование плевральной полости для аспирации лимфы и расправления легкого. Обычно к концу 2—3-й нед истечение лимфы прекращается. 20.5. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ МЕХАНИЧЕСКИХ ТРАВМ ГРУДИ Механические (закрытые и открытые) травмы груди в военное время могут возникнуть при взрывных травмах в результате действия взрывной волны, при обвалах сооружений, сдавлении тяжелыми пред- метами, нарушении техники безопасности при обслуживании боевой техники. Тяжелая травма груди в 60—65% случаев сопровождается значительными и обширными повреждениями реберного каркаса с множественными переломами ребер, разрывами межреберных мышц, сухожильно-мышечных образований груди, а также повреждениями межреберных нервно-сосудистых пучков с массивными кровоизли- яниями в подкожное, межмышечное и паракостальное пространства грудной стенки. Переломы ребер при закрытых травмах груди наблюдаются значи- тельно чаще, чем при ранениях. По характеру переломы ребер бывают единичными (1—2 ребра) и множественными (3 ребра и более). У моло- дых людей ребра обладают значительной эластичностью, поэтому у них могут происходить переломы кортикальной пластинки ребра по выпуклой поверхности (неполный перелом по типу «зеленой ветки»). При полном переломе ребра наступает, как правило, смещение кос- тных отломков с захождением по длиннику ребра во время выдоха и расправлением во время вдоха. Тесное прилегание париетальной
20.4. Диагностика и лечение огнестрельных ранений груди 531 плевры к надкостнице ребер является причиной того, что при перело- ме ребер часто возникает разрыв плевры, а иногда и повреждение легкого. Это может привести к развитию гемоторакса, закрытого или напря- женного пневмоторакса. Если одиночные переломы ребер являются стабильными и не вызывают выраженных нарушений дыхания и гемодинамики, то множественные переломы протекают тяжело, особенно нестабильные двойные и тройные переломы ребер, образующие «реберный клапан». Следует различать следующие виды «реберных клапанов»: передний билатеральный или грудинно-реберный (переломы ребер локализуются по обе стороны грудины); передне-боковой (при переломах ребер по передней и боковой поверхности груди) и задний (при переломах ребер в области спины) (рис. 20.12). При образовании реберного клапана развиваются тяжелые наруше- ния дыхания, которые характеризуются тем, что во время вдоха «ребер- ный клапан», в отличие от всего каркаса грудной клетки, западает, а во время выдоха — выпячивается. Такая патологическая подвижность участка грудной стенки называется парадоксальным движением грудной стенки (следует отличать от «парадоксального дыхания» при открытом Рис. 20.12. Виды реберных клапанов: а — правосторонний передне-боковой, б — передний (грудинно-реберный)
532 Глава 20. Боевая травма груди пневмотораксе). Особенно тяжело протекают повреждения с образова- нием переднего билатерального клапана, в которых участвует грудина с реберными хрящами. Кроме дыхательных расстройств, при этом воз- никают сердечно-сосудистые нарушения. Тяжело переносят раненые и передне-боковой реберный клапан. Задний «реберный клапан» проте- кает легче, т.к. достаточно фиксируется мощным мышечным массивом спины и горизонтальным положением тела раненого. Раненые с переломами ребер испытывают сильные боли в груди, усиливающиеся при каждом дыхательном движении, что вызыва- ет резкое ограничение дыхательных экскурсий. При обследовании выявляется уменьшение подвижности грудной стенки с повреж- денной стороны, локальная болезненность в области перелома и крепитация отломков. При образовании переднего или передне- бокового реберного клапана выявляется парадоксальное движение грудной стенки25. В 46% случаев при реберном клапане формируется ушиб легких, а в 70% случаев — гемопневмоторакс. Обзорная рен- тгенография груди позволяет выявить локализацию переломов и положение отломков, однако следует помнить, что на первичных рентгенограммах может не выявляться до 50% переломов ребер. СКТ груди позволяет получить исчерпывающую информацию о наличии переломов ребер, грудины и повреждении органов груди (рис. 20.13), в т.ч. о формировании т.н. симптома «острого осколка» — выстоянии острых отломков ребер в просвет плевральной полости с неизбежным повреждением легких. Лечение переломов ребер заключается в адекватном обезболивании (проводниковая межреберная блокада при единичных переломах, меж- реберная сегментарная блокада по паравертебральной линии — при множественных), ингаляции кислорода при развитии ОДН. Как правило, для устранения дыхательной недостаточности при реберном клапане требуется продленная или длительная ИВЛ, при гемопневмо- тораксе производится дренирование плевральной полости, осущест- вляется лечение ушиба сердца и легких. Иммобилизация реберного клапана осуществляется скелетным вытя- жением за грудину (передний билатеральный клапан) или за ребра (передне-боковой клапан) (рис. 20.14 цв. илл.) с использованием сис- темы блоков или независимой аппаратной фиксации. При передне- боковом клапане без выраженного смещения отломков производится 25 В ряде случаев формирование реберного клапана может происходить не сразу после травмы, а через 1-3 сут
20.5. Диагностика и лечение механических травм груди 533 Рис. 20.13. СКТ при множественных переломах ребер с обеих сторон и фор- мированием переднего (грудино-реберного) клапана: а — поперечный срез; б — объемная реконструкция его суп ракостальная фиксация несколькими длинными спицами, проводимыми перпендикулярно сломанным ребрам с упором концов спиц на ключице и реберных дугах (рис. 20.15 цв. илл.). Исходы лечения тяжелых травм груди с множественными неста- бильными переломами ребер и образованием реберного клапана значительно улучшились при применении эндовидеоторакоскопии (рис. 20.16 цв. илл.). Этот метод обеспечивает как устранение внутриг- рудных последствий травмы (остановку кровотечения, аэростаз), так и «видеоассистированное» (т.е. с визуальным контролем из плевраль- ной полости) поднадкостничное проведение лигатур в центре флоти- рующего участка грудной стенки для фиксации реберного клапана с последующим вытяжением. Повреждения внутренних органов при закрытых травмах груди заключаются, главным образом, в повреждениях легких; реже пов- реждаются сердце, крупные сосуды. При закрытой травме груди с повреждением легкого может развиться закрытый или напряженный пневмоторакс, гемо- или гемопневмоторакс. Мероприятия медицин- ской помощи при этих повреждениях аналогичны проводимым при ранениях органов груди.
534 Глава 20. Боевая травма груди Травматическая асфиксия. При внезапном сдавлении груди (например, при прижатии раненого автомобилем к стене), в условиях рефлекторного спазма голосовой щели, резко повышается внутриг- рудное давление и наступает затруднение оттока крови по системе верхней полой вены из верхней половины тела в правые отделы серд- ца. Это приводит к выраженному застою крови в венозной сети голо- вы, шеи и надплечий, сопровождающемуся разрывом венул, мелких сосудов и образованием обширных мелкоточечных кровоизлияний, в т.ч. в коже и слизистых. Травматическая асфиксия в первые часы и дни после травмы сопровождается развитием тяжелого состояния и ОДН. Клиника травматической асфиксии имеет характерные особенности. Кожа верх- ней части тела покрыта мелкоточечными кровоизлияниями, местами сливающимися. Особенно выражены субконъюнктивальные крово- излияния (иногда склеры полностью закрыты гематомой). В местах плотного прилегания одежды (воротник рубашки, женский бюст- гальтер и др.) кровоизлияния на коже отсутствуют, и здесь остаются белые отпечатки одежды. В случаях, когда травматическая асфиксия сопровождается множественными переломами ребер и повреждени- ями легочной паренхимы, ушибом сердца и легких — течение травмы значительно отягощается. Помощь при травматической асфиксии предусматривает восстановление проходимости дыхательных путей, ингаляцию кислорода, а при тяжелой ОДН — продленную (длитель- ную) ИВЛ, введение антибиотиков, кортикостероидов, дыхательных аналептиков, инотропных препаратов и антикоагулянтов. Произ- водится лечение сопутствующих повреждений и жизнеугрожающих последствий травмы груди (гемопневмоторакса, реберного клапана, ушиба сердца и легких). Ушибы легкого при огнестрельных и МВР груди возникают в результате воздействия большой кинетической энергии PC на легоч- ную ткань. Ушибы легких наблюдаются также при воздействии взрывной травмы, при ранениях в бронежилетах (когда пробития защитного слоя не происходит) и других закрытых травм груди. Раненые жалуются на сильную боль в груди, нехватку воздуха, мучительный кашель, иногда с пенистой кровью, отмечается кро- вохарканье. Может развиваться одышка с ЧД до 40 в мин. Кожный покров цианотичен. Дыхание жесткое, выслушиваются хрипы на стороне повреждения. Рентгенологически ушиб легких проявля- ется участками затенения с нечеткими расплывчатыми контурами
20.5. Диагностика и лечение механических травм груди 535 (рис. 20.17 цв. илл.). В диагностике ушиба легких наиболее инфор- мативными являются бронхофиброскопия (видны кровь и кро- воизлияния в стенках бронхов), УЗИ и КТ груди. При обширных ушибах легкого показаны повторные ФБС для удаления крови и скапливающегося секрета, ингаляции кислорода, введение анти- биотиков, кортикостероидных гормонов, бронхолитиков, дегидра- тационная терапия, при неэффективности — ИВЛ. Ушиб сердца является сравнительно частым морфологическим про- явлением тяжелой закрытой травмы груди и реже — огнестрельных и МВР, существенно усугубляющим тяжесть их течения и требующим принципиальной коррекции лечебной тактики. Объективная диагностика ушиба сердца возможна только на осно- ве комплексной оценки клинических, электрофизиологических и биохимических показателей. С этой целью используется поликрите- риальная диагностическая шкала «ВПХ-СУ» Е.К. Гуманенко и соавт. (табл. 12 Приложение 1). Особенностью хирургической тактики при ушибе сердца является проведение только неотложных и срочных оперативных вмеша- тельств на всех областях тела, отказ от выполнения отсроченных операций до достижения субкомпенсированного состояния ранено- го. Реконструктивные и плановые операции производятся только в состоянии полной компенсации. Интенсивная терапия ушиба сердца сходна с лечением инфаркта миокарда. Она включает обезболивание, ингаляцию кислорода, ограничение объема инфузионно-трансфу- зионной терапии до 2—2,5 л (при необходимости введения больших объемов жидкости производится постановка аортального катетера для инфузии непосредственно в большой круг кровообращения). При нестабильности гемодинамики осуществляется инотропная поддержка дофамином (до 10—15 мкг/кг в мин). Вводятся нитропре- параты, глюкокортиноиды, солкосерил, неотон, ингибиторы проте- олитических ферментов (гордокс — до 500 000 ЕД). В случае наруше- ний сердечного ритма — назначаются антиаритмические препараты (новокаинамид, изоптин, индерал), при гемодинамически значимой брадикардии — вводится атропин. В лечении ушибов сердца эффек- тивна гипербарическая оксигенация.
536 Глава 20. Боевая травма груди 20.6. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫХ РАНЕНИЙ Проникающие ранения груди и живота с одновременным повреждением диафрагмы относятся к торакоабдоминальным ранениям. Наличие повреж- дения диафрагмы отличает торакоабдоминальные ранения от сочетан- ных ранений груди и живота. Через рану диафрагмы может происхо- дить смещение органов живота в плевральную полость, что связано с их присасыванием из-за отрицательного внутриплеврального давления. Классификация торакоабдоминальных ранений предусматри вает выделение правосторонних, левосторонних и двусторонних ранений. По характеру раневого канала различаются торакоабдоминальные и абдоминоторакальные ранения. При одновременном поврежде- нии позвоночника говорят о торакоабдоминоспинальных ранениях (А.Ю. Созон-Ярошевич). Состояние раненых с торакоабдоминальным ранением тяжелое или крайне тяжелое. Кожный покров бледный. Отмечается тахикар- дия (ЧСС до 120-140 в I мин), гипотония (сАД от 100 до 70 мм рт.ст.), затрудненное частое поверхностное дыхание. Расположение раны груди ниже VI ребра (другой ориентир — IV грудной позвонок) тре- бует активного исключения торакоабдоминального ранения. Если из раны грудной стенки отмечается истечение желчи или кишечного содержимого, выпадение органов живота (абсолютные признаки проникающего ранения живота), — диагноз повреждения двух полос- тей не вызывает сомнений (рис. 20.18 цв. илл.). В остальных случаях диагноз уточняется выполнением рентгенограмм груди и УЗИ, при которых в плевральной полости могут выявляться газовый пузырь желудка или петли кишок. Для уточнения у раненного в грудь тора- коабдоминального характера ранения следует применять лапароцен- тез, а лучше — лапароскопию. Хирургическая тактика при торакоабдоминальных ранениях опре- деляется тем, какие повреждения более опасны для жизни. В боль- шинстве случаев производится предварительное дренирование плевральной полости, а затем — срединная лапаротомия с устранением внутрибрюшных повреждений и ушиванием диафрагмы 26. В редких случаях — при тора- коабдоминальном ранении с повреждением сердца или профузном 26 При стабильном состоянии раненого может применяться видеолапароскопия
20.6. Диагностика и лечение торакоабдоминальных ранений 537 внутриплевральном кровотечении — сначала выполняется неотложная торакотомия, а затем лапаротомия. Одновременное вскрытие грудной и брюшной полостей (тораколапаротомия) является оченьтравматичным вмешательством и плохо переносится ранеными, поэтому практически никогда не применяется. 20.7. ПОМОЩЬ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ Первая и доврачебная помощь раненным в грудь на поле боя заключается в наложении асептической повязки, введении ана- лгетика (промедола) из шприц-тюбика. При наличии открытого пневмоторакса — накладывается окклюзионная повязка при помо- щи ППИ. Непосредственно на рану накладывается прорезиненная оболочка ППИ внутренней, стерильной ее стороной (с захождением за края раны) и укрепляется сверху ватно-марлевыми подушечками и турами бинта. Раненым с ОДН тяжелой степени фельдшер осуществляет ингаля- цию кислорода. Первая врачебная помощь. В вооруженном конфликте первая вра- чебная помощь рассматривается как предэвакуационная подготовка к авиамедицинской эвакуации тяжелораненых — непосредственно в МВГ 1-го эшелона для оказания ранней СХП. В крупномасштабной войне после оказания первой врачебной помощи все раненные в грудь эвакуируются в омедб (омедо). Сортировочные группы в медр полка (МПп): I. Раненые с признаками ранения сердца, продолжающегося внутриплеврального кровотечения, торакоабдоминального ране- ния — относятся к группе нуждающихся в первоочередной эвакуации для оказания хирургической помощи по неотложным показаниям. Мероп- риятия первой врачебной помощи таким раненым оказываются в приемно-сортировочной и заключаются в исправлении сбившихся повязок, введении анальгетиков, антибиотиков и столбнячного ана- токсина. При развитии шока и кровопотери — раненым налаживает- ся внутривенное введение растворов, не задерживая эвакуации. Пун- кция плевральной полости для устранения гемоторакса не производится. Сразу после оказания помощи они направляются в эвакуационную палатку для первоочередной эвакуации.
538 Глава 20. Боевая травма груди 2. В неотложных мероприятиях первой врачебной помощи среди ранен- ных в грудь нуждаются: • раненые с открытым пневмотораксом; • раненые с напряженным (клапанным) пневмотораксом; • раненые с закрытой травмой груди, сопровождающейся образова- нием переднего или передне-бокового реберного клапана; • раненые с травматической асфиксией; • раненые с закрытой травмой груди, множественными перелома- ми ребер, ушибом сердца и легких, ОДН тяжелой степени. Эти раненые направляются в Рис. 20.19. Схема слоев окклюзи- онной повязки С.И. Банайтиса при открытом пневмотораксе: 1 — сте- рильная салфетка; 2 — ватно-марле- вый тампон, смазанный вазелином; 3 — клеенка или полиэтиленовая пленка; 4 —серая вата; 5 — бинт перевязочную в первую очередь. В перевязочной раненым с открытым пневмотораксом накла- дывается многослойная окклюзион- ная повязка С.И. Банайтиса. Мето- дика ее наложения следующая, рана накрывается стерильной салфет- кой или ватно-марлевой подушеч- кой ППИ, которая укрепляется 1—2 полосками липкого пласты- ря. Поверх накладывается боль- шая салфетка, обильно смазан- ная вазелином и заполняющая дефект грудной стенки. Следую- щим (3-м слоем) является клеен- ка или полиэтиленовая пленка, выступающая за пределы пре- дыдущего слоя. Герметичность повязки усиливает толстый слой (4-й по счету) серой ваты. Повязка прибинтовывается циркулярны- ми турами бинта вокруг грудной клетки; несколько туров целесо- образно провести через надпле- чье на неповрежденной стороне груди, чтобы повязка не сосколь- знула при дыхании (рис. 20.19). Разработано и является пер- спективным для устранения
20.7. Помощь на этапах медицинской эвакуации 539 открытого пневмоторакса герметизирующее устройство с выпуск- ным клапаном, предупреждающее образование напряженного пнев- моторакса. Напряженный пневмоторакс устраняется путем плевральной пунк- ции во втором межреберье по срединно-ключичной линии толстой иглой типа Дюфо с лепестковым клапаном из перчаточной резины (рис. 20.20) либо в этом же месте выполняется торакоцентез с дрени- рованием плевральной полости по Бюлау. Кроме того, при открытом и напряженном пневмотораксе, ранени- ях и закрытых травмах груди с повреждением легкого и ОДН тяжелой степени показана вагосимпатическая новокаиновая блокада поА.В. Вишнев- скому на стороне повреждения (выполняется только с одной стороны, вводится 0,25% раствор новокаина в количестве не более 40—50 мл). При изолированных переломах ребер производится новокаиновая блокада места перелома или межреберная проводниковая блокада 10 мл 0,5% раствора новокаина. При множественных переломах ребер пока- зана сегментарная паравертебральная новокаиновая блокада. При множественных переломах ребер с формированием реберного клапана, помимо обезболивания (паравертебральная новокаиновая блокада), рекомендуется осторожно уложить раненого на сторону пов- реждения, чтобы уменьшить амплитуду парадоксальных движений грудной стенки. При наличии ОДН средней и тяжелой степени (проникающие ранения груди, травматическая асфиксия, реберный клапан, ушиб Рис. 20.20. Устранение напряженного пневмоторакса толстой иглой с лепес- тковым клапаном
540 Глава 20. Боевая травма груди легкого, множественные переломы ребер) осуществляется ингаляция кислорода. Раненые с открытым или напряженным пневмотораксом, реберным клапаном, множественными переломами ребер с ОДН тяжелой степени, с травматической асфиксией — подлежат эвакуации в первую очередь. 3. Остальным раненным в грудь первая врачебная помощь оказывает- ся в порядке очереди в приемно-сортировочной с эвакуацией во 2—3-ю очередь (исправляются сбившиеся повязки; вводятся анальгетики, антибиотики и столбнячный анатоксин). Квалифицированная медицинская помощь. В вооруженном конфликте с налаженной авиамедицинской эвакуацией раненые из медицинских рот эвакуируются непосредственно в МВГ 1-го эшелона, при доставке раненных в грудь в омедб (омедо) — им производится предэвакуационная подготовка в объеме первой врачебной помощи. КХП оказывается только по жизненным показаниям. При поступ- лении раненых в крайне тяжелом и критическом состоянии, которые не перенесут дальнейшую эвакуацию, им осуществляются мероприятия хирургической предэвакуационной подготовки, как первый этап такти- ки запрограммированного многоэтапного хирургического лечения («dam- age control») — см. гл. 10. Целью сокращенной торакотомии является поддержание жизнедеятельности раненых на период эвакуации в МВГ 1-го эшелона. Производится устранение тампонады и ушивание ран сердца; остановка кровотечения перевязкой мелких сосудов и наложе- нием бокового шва при ранении крупных сосудов груди (аорта, полые вены, легочный ствол). При обширном повреждении стенки плечего- ловного ствола, начальных отделов общей сонной или подключичной артерии в ходе сокращенной торакотомии выполняется их перевязка или временное протезирование. При неэффективности этих методов гемостаза — применяется тугая тампонада области кровоточащего сосуда или оставление зажима в ране. У раненых с обширной раной легкого для быстрого достижения гемо- и аэростаза показано выполнение атипичной клиновидной резекции с использованием сшивающих аппаратов. При ранении тра- хеи выполняется атипичная трахеостомия через рану. При ранении пищевода производится либо наложение однорядного шва (неболь- шая рана, отсутствие ИО), либо перевязка или прошивание сшиваю- щими аппаратами приводящего и отводящего его концов. Временное закрытие торакотомной раны (после дренирования плевральной полости дренажами по Бюлау) осуществляется непрерывным швом,
20.7. Помощь на этапах медицинской эвакуации 541 поскольку закрытие кожи цапками для белья или отдельными швами может повлечь за собой значительную кровопотерю из рассеченных мышц или нарушение герметичности плевральной полости. Дальней- шая эвакуация раненых после сокращенной торакотомии осущест- вляется на фоне проводимой интенсивной терапии и под контролем анестезиолога-реаниматолога. В условиях крупномасштабной войны или при нарушении эвакуации ране- ных из омедб (омедо) осуществляется оказание КХП. При сортировке раненных в грудь выделяются следующие группы: I. С тампонадой сердца, продолжающимся внутриплевральным кровоте- чением, с открытым или напряженным пневмотораксом, с передним или передне-боковым реберным клапаном — немедленно направляют- ся в операционную для неотложной хирургической помощи. 2. С торакоабдоминальными ранениями при продолжающемся кровоте- чении в грудную или брюшную полость — направляются в опера- ционную для неотложной хирургической помощи; при отсутствии признаков кровотечения — направляются в палату интенсивной терапии для подготовки к операции по срочным показаниям. 3. С симптомами травматической асфиксии — направляются в пала- ту интенсивной терапии для оказания реаниматологической помощи. 4. Агонирующие — направляются в госпитальное отделение для про- ведения симптоматической терапии. 5. Остальные раненные в грудь (кроме легкораненых) после оказания в приемно-сортировочной лечебных мероприятий в объеме пер- вой врачебной помощи — направляются на эвакуацию во 2-ю очередь. 6. Легкораненые — направляются в палатки для легкораненых. Раненные в грудь с тампонадой сердца, продолжающимся внут- риплевральным кровотечением, большим или средним гемоторак- сом, с открытым и напряженным пневмотораксом, с передним или переднебоковым реберным клапаном нуждаются в неотложных мероп- риятиях КХП. При тампонаде сердца выполняется торакотомия, пери- кардиотомия и ушивание раны сердца. При продолжающемся внут- риплевральном кровотечении — производится торакотомия, остановка кровотечения. При торакоабдоминальном ранении с продолжающимся внутрибрюшным кровотечением выполняется лапаротомия. Средний и большой гемоторакс являются показанием к дренированию плевральной полости толстой пластиковой трубкой. Для устранения открытого
542 Глава 20. Боевая травма груди пневмоторакса выполняется операция по устранению открытого пнев- моторакса (либо рана временно герметизируется окклюзионной мазе- вой повязкой), торакоцентез и дренирование плевральной полости во II межреберье. Раненым с напряженным пневмотораксом выполняется торакоцентез и дренирование плевральной полости во II межреберье. Раненым с передним или переднебоковым реберным клапаном показана неотложная стабилизация реберного клапана. Раненые после торакотомии нетранспортабельны в течение 3—4 сут при эвакуации автомобильным транспортом. Сроки нетранспорта- бельное™ могут быть сокращены до 1—2 сут при эвакуации авиаци- онным транспортом. Специализированная медицинская помощь раненным в грудь в вооруженном конфликте оказывается в МВГ 1-го эшелона, где (при первичной доставке раненых) осуществляется медицинская сор- тировка на вышеперечисленные группы, проводятся неотложные и срочные, а затем отсроченные операции. Эти операции выпол- няются специалистами в исчерпывающем объеме, и при лечении раненых применяются новые эффективные технологии (видеото- ракоскопия, бронхофиброскопия и др.), что значительно улучшает исходы ранений. Через 2-3 сут раненые эвакуируются для долечива- ния в МВГ 2—3-го эшелонов. В крупномасштабной войне специализированная медицинская помощь раненным в грудь оказывается в ВПТАГ. Раненые с непрони- кающими ранениями грудной стенки эвакуируются в ВПГЛР. Доле- чивание раненных в грудь с длительными сроками лечения — закрытие бронхиальных свищей, устранение эмпиемы плевры, реконструктив- ные операции при обширных дефектах грудной стенки осуществля- ется в ТГЗ. Контрольные вопросы: 1. Назовите жизнеугрожающие последствия, возникающие при травмах груди. 2. В чем отличие механизмов возникновения напряженного и открытого пневмоторакса? 3. Какие патофизиологические изменения объясняют тяжелое состояние раненого с открытым пневмотораксом? 4. Чем отличаются мероприятия по устранению открытого пнев- моторакса на этапах оказания первой, доврачебной и первой врачебной помощи?
20.7. Помощь на этапах медицинской эвакуации 543 5. Какие мероприятия медицинской помощи проводятся для уст- ранения напряженного пневмоторакса на этапах оказания пер- вой врачебной помощи и КХП? 6. Почему передний реберный клапан наиболее часто сопровожда- ется летальным исходом? Обоснуйте ответ. 7. Какие огнестрельные раны груди можно не подвергать первич- ной хирургической обработке? 8. Назовите критерии продолжающегося внутриплеврального кро- вотечения. 9. У раненного в грудь при обследовании выявлена триада Бека. Какие симптомы она включает и о чем свидетельствует? 10. Какие клинические признаки позволяют диагностировать тора- коабдоминальный характер ранения?
Глава 21 БОЕВАЯ ТРАВМА ЖИВОТА В боевой травме живота выделяются огнестрельные травмы (пуле- вые, осколочные ранения, МВР и взрывные травмы), неогнестрель- ные травмы: — неогнестрельные ранения (колото-резаные, колотые, резаные, рвано-ушибленные) и механические (открытые и закрытые) травмы, а также их сочетания. Частота огнестрельной травмы живота в годы Великой Оте- чественной войны 1941 —1945 гг. составляла всего 2—5%. Затем в локальных войнах и вооруженных конфликтах (война во Вьетнаме 1964-1973 гг., война в Афганистане 1979-1989 гг.) она возросла до 9-12%. Это было связано с быстрой эвакуацией по воздуху, благо- даря чему раненые, которые раньше погибали на поле боя, стали доставляться в передовые лечебные учреждения. В контртеррорис- тических операциях российских войск на Северном Кавказе (1994— 1996, 1999—2002 гг.) и боевых действиях США в Афганистане и Ираке (2001 г. — по наст, вр.) частота ранений живота снова уменьшилась (4,5—6,0%), что объясняется улучшением средств индивидуальной бронезащиты — бронежилетов. История хирургического лечения ранений живота началась во второй половине XIX в., поскольку медицина доантисептического периода в отношении этих ранений была практически бессильна. Тем не менее, из-за поздней эвакуации результаты лапаротомий были столь плохими, что большинство хирургов продолжало приме- нять при ранениях живота консервативное лечение. Лишь большой опыт, полученный в ходе первой мировой войны, позволил доказать преимущества активной хирургической тактики. Одним из первых ее сторонников в России стал В.А. Оппель. Великая Отечественная война подтвердила правильность сложив- шихся представлений об активном оперативном лечении ранений живота (С.И. Банайтис, ГФ. Николаев, А.А. Бочаров, А.В. Мельников). Общая летальность при проникающих ранениях живота достигала, по опыту Великой Отечественной войны, 63% (в конце войны — 34%), во время войны в Афганистане — 21,3%, в боевых действиях на Северном Кав- казе — 14,7% в первом конфликте и 10% во втором.
21.1. Терминология и классификация боевой травмы живота 545 В современных вооруженных конфликтах значительно возросла тяжесть ранений живота, а, соответственно, и сложность оперативных вмешательств, выполняемых у этих раненых (И.А. Ерюхин, П.Н. Зубарев, Н.А. Ефименко). Тем не менее, внедрение новых технологий — эндо- видеохирургии и тактики «запрограммированного многоэтапного хирургического лечения» — позволило улучшить исходы боевой трав- мы живота. 21.1. ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ БОЕВОЙ ТРАВМЫ ЖИВОТА Классификация повреждений живота строится по общим принци- пам классификации боевой хирургической травмы. Изолированной называется травма (ранение) живота, при которой имеется одно повреждение. Травмы живота, при которых поврежда- ются несколько органов брюшной полости (одним или несколькими PC применительно к огнестрельной травме) называются множест- венными. Травмы живота, при которых повреждения локализуются в нескольких областях тела (голова, шея, грудь, таз, позвоночник, конечности), называются сочетанными. Среди сочетанных ранений груди и живота (огнестрельных и неогнестрельных) выделяются тора- коабдоминальные ранения, обязательным компонентом которых являет- ся повреждение диафрагмы (см. гл. 20, п. 20.6). Среди огнестрельных ранений живота наибольшей тяжестью отличаются пулевые ранения, поскольку пули обладают значительно большей кинетической энергией, чем осколки. При МБР повреждения живота бывают 2 видов в соответствии с двумя поражающими факто- рами МБР: • осколочные ранения; - закрытые повреждения органов брюшной полости в результате действия ударной волны. Как и при огнестрельных травмах другой локализации, огне- стрельные ранения живота, в зависимости от характера раневого канала, бывают слепыми, сквозными и касательными, а в зависимости от повреждения париетальной брюшины — проникающими и непро- никающими. В большинстве случаев при проникающих ранениях живота повреждаются органы брюшной полости (внутренние орга- ны) и редко — только париетальная брюшина, брыжейка, большой
546 Глава 21. Боевая травма живота сальник. В соответствии с этим, огнестрельные травмы живота делятся на 5 видов: • без повреждения органов брюшной полости; • с повреждением полых органов (желудок, двенадцатиперстная кишка, тонкая кишка, толстая кишка, прямая кишка, желчный пузырь, мочеточники, мочевой пузырь); • с повреждением паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки, поджелудочная железа; • с повреждением крупных кровеносных сосудов; • с сочетанием повреждений полых и паренхиматозных органов, крупных кровеносных сосудов. При огнестрельных ранениях живота часто развиваются патоло- гические процессы, которые непосредственно связаны с ранением и учитываются при формулировании диагноза, но при этом имеют различную сущность и патогенез. Наиболее часто встречаются пато- логические процессы, связанные с повреждением сосудов брюшной полости и внутренних органов, — они называются последствиями ранения, поскольку имеют общую с ним этиологию и развиваются тот- час после ранения. При повреждении мелких и средних сосудов они развиваются медленно и могут самостоятельно прекращаться. Это гемоперитонеум, т.е. скопление крови при остановившемся внутрибрю- шинном кровотечении (обычно объемом от 300 до 500 мл) и небольшие забрюшинные гематомы. Повреждение крупных сосудов брюшной полости (аорты, нижней полой вены и т.п.) и паренхиматозных органов (печени, селезенки, почки) сопровождается интенсивным кровотечением, которое само- стоятельно не останавливается и в течение ближайших часов при- водит к смерти раненого. Такой патологический процесс называется жизнеугрожающим последствием ранения, выносится в диагноз как про- должающееся внутрибрюшинное кровотечение и определяет показание к неотложному хирургическому вмешательству — лапаротомии. Пов- реждение полых органов сопровождается поступлением в брюшную полость их содержимого, которое имеет различную агрессивность по отношению к брюшине: моча и желчь стерильны, содержимое толстой кишки обильно насыщено аэробными и анаэробными мик- роорганизмами. В результате этого развивается растянутый в дина- мике инфекционный процесс, имеющий новую этиологию, который при определенном соотношении защитных сил макроорганизма и вирулентности микроорганизмов трансформируется в раневую
21.1. Терминология и классификация боевой травмы живота 547 инфекцию — перитонит. Со временем перитонит прогрессирует от местного к распространенному, от серозного к гнойному. Этот пато- логический процесс относится к нозологической категории ослож- нений. И, наконец, выпадение через рану на переднюю брюшную стенку петель кишечника, пряди большого сальника и т.п. — назы- вается эвентрацией органов. Этот феномен является характеристикой ранения живота и дополняет диагноз. Все перечисленные понятия используются при формулировании диагноза в определенной последовательности, которая представлена в классификации огнестрельной травмы (табл. 21.1). Неогнестрельные ранения живота часто встречаются в мирной жизни и делятся на колотые, резаные, колото-резаные и т.п. в зави- симости от предметов, которыми они наносятся и от морфологии раневого канала. При этих ранениях отсутствуют зоны первичного и вторичного некроза, характерные для огнестрельных ранений, а тяжесть их определяется только поврежденными структурами (внут- ренние органы, крупные сосуды). Классификация их аналогична классификации огнестрельных ранений, за исключением первого раздела «этиология травмы». Таблица 21.1. Классификация огнестрельных и минно-взрывных ранений живота Этиология травмы Характер раневого канала Отношение к брюшной полости Повреждения внутренних органов Жизнеугрожающие последствия ранений живота Огнестрель- ные ране- ния: —пулевые; -осколоч- ные Минно- взрывные ранения Взрывные травмы Слепые Сквозные Касатель- ные Проникаю- щие Непроникаю- щие С поврежде- нием: — полых орга- нов; — паренхима- тозных орга- нов; — крупных сосудов С эвентрацией: — кишечника; — большого сальника; — др. органов Продолжающееся внутрибрюшинное кровотечение
548 Глава 21. Боевая травма живота Механические травмы живота наиболее часто бывают закрытыми. В военных условиях, особенно в современных вооруженных конфлик- тах, они встречаются довольно часто в результате автопроисшествий, падений с высоты, подрывов в бронетехнике. Следует помнить, что закрытые повреждения органов брюшной полости встречаются при взрывных травмах и МВР. Они классифицируются по характеру трав- мы (открытые и закрытые), по виду поврежденных органов и по нали- чию жизнеугрожающих последствий травмы. Примеры диагнозов повреждений живота 1. Множественное осколочное слепое непроникающее ранение живота в поясничной области слева. 2. Осколочное слепое проникающее ранение живота со сквозным ранением тонкой кишки. Гемоперитонеум. Шок I степени. 3. Множественное пулевое сквозное проникающее ранение живота с касательным ранением правой доли печени, разрушением правой почки. Продолжающееся внутрибрюшинное кровотечение. Острая массивная кровопотеря. Шок II степени (рис. 21.1 цв. илл.). 4. Колото-резаное проникающее ранение живота с эвентрацией пряди большого сальника, сквозным ранением желудка, боковым повреждени- ем нижней полой вены. Продолжающееся внутрибрюшинное кровотече- ние. Острая массивная кровопотеря. Терминальное состояние. 5. Закрытая травма живота с инерционными разрывами брюшины. Ушиб почек. Гемоперитонеум. Шок I степени. 21.2. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ЖИВОТА Клиническая картина огнестрельного ранения живота зависит от характера повреждения: проникающее или непроникающее ранение. Для непроникающих огнестрельных ранений живота характерно удовлетворительное общее состояние раненого; перитонеальные сим- птомы и явления травматического шока обычно отсутствуют. Мес- тные изменения проявляются припухлостью, напряжением мышц, болезненностью в области раны. Ранения, приводящие к образова- нию гематомы в предбрюшинной клетчатке, могут сопровождаться симптомами раздражения брюшины, что вынуждает исключать пов- реждения внутренних органов. Следует помнить, что при непрони- кающих огнестрельных ранениях под воздействием силы бокового удара
21.2. Клиника и диагностика огнестрельных ранений живота 549 могут происходить повреждения органов живота. Кроме того, при непроникающем характере ранения не исключается возможность пря- мого повреждения забрюшинно расположенных органов. Постановка диагноза «непроникающего ранения живота» является весьма ответственной, т.к. от его достоверности зависит судьба ране- ного. Малейшие подозрения на наличие проникающего характера ранения требуют от хирурга использования дополнительных методов диагностики. Клиническая картина проникающих ранений живота определяется тем, какие органы (полые или паренхиматозные) повреждены или же имеется сочетание этих повреждений. Проникающие ранения живота без повреждения внутренних органов встречаются редко. Более чем в поло- вине случаев имеются повреждения полых органов. Изолированное повреждение паренхиматозных органов также встречается редко, чаще наблюдается сочетание повреждений полых и паренхиматозных орга- нов. При этом в 75% случаев повреждаются два и более органа живота. Диагностика проникающего характера ранения живота не представ- ляет сложностей, когда имеются абсолютные признаки проникающего ранения’, выпадение из раны (эвентрация) органов живота, истечение кишечного содержимого, мочи или желчи. Все остальные симптомы проникающего характера ранения живота являются относительными. Для ранений кишечника или желудка характерны симптомы быстро развивающегося перитонита, а для ранений печени, селезенки, сосудов живота вследствие внутри- брюшного кровотечения — клиника острой кровопотери. К ранним относительным симптомам относится напряжение пере- дней брюшной стенки, исчезновение или резкое ограничение дыха- тельных экскурсий живота, симптомы раздражения брюшины, при- тупление перкуторного звука в отлогих местах живота, снижение интенсивности либо отсутствие шумов кишечной перистальтики, бледность кожи и слизистых, тахикардия, артериальная гипотония. Поздние относительные симптомы (вздутие живота, сухой язык, рвота, нитевидный пульс, резкое снижение АД) свидетельствуют об уже развившемся перитоните и острой массивной кровопотере. Диагноз проникающего ранения живота легче поставить при сквозных ранениях, когда сопоставление входного и выходного отверстий создает представление о ходе раневого канала. Затрудне- ния вызывает диагностика проникающего характера при множест- венных ранениях, когда трудно или невозможно определить входное
550 Глава 21. Боевая травма живота и выходное отверстие. Следует учитывать, что нередко встречаются проникающие ранения живота с расположением входной раны не на брюшной стенке, а в нижних отделах груди, ягодичной области, вер- хней трети бедра. Клиническое обследование раненного в живот должно завершаться пальцевым исследованием прямой кишки и катетеризацией мочевого пузыря. Обязательной при диагностике огнестрельных ранений является рентгенография живота в прямой и боковой проекциях. При сохранении подозрений на проникающий характер ранения используются инструментальные методы диагностики. Самым простым методом является исследование раны зажимом. В условиях операционной, после обработки операционного поля, изогнутый зажим (типа Бильрота) осторожно вводится в рану и выпускается из руки. Если инструмент без усилия, под воздействи- ем собственной массы проваливается в брюшную полость, делается вывод о проникающем характере ранения. При противоположном результате - дальнейшее исследование раневого канала прекращается из-за опасности дополнительного повреждения. В этом случае используется так называемое «прогрессивноерасшире- ние раны». Под местным обезболиванием рана послойно рассекается, прослеживается ход раневого канала и устанавливается, повреждена или не повреждена париетальная брюшина. Лапароцентез для определения проникающего характера ранения живота показан в следующих случаях: • при множественных ранениях брюшной стенки; • при локализации раны в поясничной области или около реберной дуги, где выполнение прогрессивного расширения раны техни- чески сложно; • в случае сомнительного результата «прогрессивного расширения раны», что происходит нередко, поскольку ход раневого канала в силу первичных и вторичных девиаций может быть извитым; • принепроникающихогнестрельныхраненияхживота, когда подоз- ревается повреждение органов живота по типу «бокового удара». Противопоказанием к выполнению лапароцентеза является наличие на передней брюшной стенке рубца после ранее выполненной лапарото- мии. В таких случаях альтернативной методикой является микрола- паротомия (доступ в брюшную полость через разрез длиной 4—6 см, произведенный в стороне от послеоперационного рубца, обычно по полулунной линии или в подвздошной области).
21.2. Клиника и диагностика огнестрельных ранений живота 551 Техника лапароцентеза по В.Е. Закурдаеву (рис. 21.2—21.4 цв. илл.). Под местной анестезией по средней линии живота в 2—3 см ниже пупка делается разрез кожи и подкожной клетчатки длиной до 1,5—2 см. При сочетании травмы живота с переломами костей переднего полукольца таза лапароцентез выполняется на 2—3 см выше пупка, чтобы избежать проведения стилета через предбрюшинную гематому. Для исключения ложноположительного результата проводится тщательный гемостаз: на кровоточащие сосуды накладываются зажимы, они перевязываются. В верхнем углу раны однозубым крючком захватывается апоневроз белой линии живота и передняя брюшная стенка оттягивается вверх. После этого под углом 45—60° осторожными вращательными движения- ми троакара прокалывается брюшная стенка. После извлечения стилета в брюшную полость вводится прозрачный полихлорвиниловый катетер, который последовательно проводится в правое и левое подреберья, в обе подвздошные области и в область таза. В указанные области вводится по 10—20 мл 0,25% раствора новокаина или 0,9% раствора натрия хлорида, после чего проводится аспирация жидкости шприцом. Получение крови, кишечного содержимого, мочи или желчи подтверждает диагноз повреж- дения органов живота и является показанием к лапаротомии. При сомнительном результате лапароцентеза (получение следов крови на катетере, аспирация розовой жидкости после введения ново- каина или изотонического раствора), исследование дополняется диа- гностическим перитонеальным лаважем. Введенный в малый таз катетер временно фиксируется к коже, по нему в брюшную полость вводится стандартное количество (800 мл) изотонического раствора. После этого катетер наращивается через переходник трубкой от системы для переливания растворов, и ее свободный конец опускается в сосуд для сбора оттекающей жидкости. Можно оставить катетер в брюшной полости на сутки для динамического контроля. Для большей объективизации результатов диагностического лава- жа брюшной полости проводится микроскопическое исследование оттекающей жидкости, при этом на анализ берется жидкость из «средней порции». Содержание в лаважной жидкости эритроцитов в количестве, превышающем 10 000 х Ю12 / л, является показанием для выполнения лапаротомии. При невозможности исключить проникающий характер ранения живота другими методами выполняется видеолапароскопия 27 либо 27 Выполнение эндовидеохирургических операций производится на этапе оказа- ния СХП
552 Глава 21. Боевая травма живота диагностическая (эксплоративная) лапаротомия. В условиях этапного лечения эта операция, даже при отсутствии повреждений органов живота, может сопровождаться тяжелыми внутрибрюшными ослож- нениями. Прочие диагностические методы, вошедшие в практику хирур- гии повреждений живота мирного времени (УЗИ, КТ, селективная ангиография), пока остаются доступными только в лечебно-про- филактических учреждениях этапа оказания СХП. УЗИ позволяет выявить гемоперитонеум. ФЭГДС выполняется для диагностики пов- реждений пищевода и желудка. Видеолапароскопия дает возможность не только выявить гемоперитонеум, но (при отсутствии продолжаю- щегося кровотечения) также произвести ревизию брюшной полости и устранить небольшие повреждения органов живота. Клиника и диагностика неогнестрелъных ранений живота (колотых, колото-резаных и пр.) сходна с таковой для огнестрельных ранений. 21.3. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА МЕХАНИЧЕСКИХ ТРАВМ ЖИВОТА Механические травмы (открытые и закрытые) живота в боевых условиях возникают в результате воздействия взрывной волны, при падении с высоты, сдавлении туловища тяжелыми предметами, обломками сооружений. Объем повреждения может ограничиваться изолированными ушибами брюшной стенки с разрывом мышц и кровеносных сосудов. При большей силе травмирующего воздействия возникают закрытые повреждения органов живота, забрюшинного пространства, большого сальника. Закрытая травма живота, сопровождающаяся повреждением парен- химатозных органов, а также кровеносных сосудов живота (обычно при разрывах брыжейки), проявляется симптомами острой кровопотери: бледностью кожи и слизистых, прогрессирующим снижением АД, учащением пульса и дыхания. Местные симптомы, обусловленные внутрибрюшным кровотечением (напряжение мышц брюшной стен- ки, перитонеальные симптомы), обычно выражены слабо. В таких случаях наиболее важными клиническими признаками являются притупление перкуторного звука во флангах живота, ослабление шумов кишечной перистальтики. Закрытое повреждение полых органов быстро приводит к разви- тию перитонита, основными признаками которого являются боль в
21.3. Клиника и диагностика механических травм живота 553 животе, сухой язык, жажда, заостренные черты лица, тахикардия, грудной тип дыхания, напряжение мышц передней брюшной стенки, распространенная и резкая болезненность при пальпации живота, положительные симптомы раздражения брюшины, отсутствие шумов кишечной перистальтики. Значительные диагностические трудности возникают в случаях закрытых разрывов забрюшинно расположенных отделов ободочной и две- надцатиперстной кишки, поджелудочной железы. Клиническая картина при этом вначале бывает стертой и проявляется лишь после развития тяжелых осложнений (забрюшинная флегмона, перитонит, панкреа- тит, динамическая кишечная непроходимость и пр.). Закрытые повреждения почек сопровождаются болями в соответс- твующей половине живота и поясничной области с иррадиацией в паховую область. Постоянными симптомами в таких случаях являет- ся макро- и микрогематурия, которая может отсутствовать при отрыве сосудистой ножки от почки или разрыве мочеточника. В дальнейшем отмечается подъем температуры, вызванный образованием околопо- чечной урогематомы, которая приводит к развитию забрюшинной флегмоны и сепсиса. Закрытая травма живота может сопровождаться подкапсульными разрывами печени и селезенки. В этих случаях кровотечение в брюшную полость может начаться через значительное время (через 2—3 нед и более) после травмы в результате разрыва капсулы органа образовав- шейся под ней гематомой (двухмоментныеразрывы печени и селезенки). Распознавание внутрибрюшных повреждений особенно затруд- нено, когда имеется сочетание закрытой травмы живота с повреж- дением черепа, груди, позвоночника, таза. При сопутствующей ЧМТ классические симптомы острого живота маскируются общемозговой и очаговой неврологической симптоматикой. Напротив, клиническая картина, напоминающая симтомы повреждения внутренних органов живота, может провоцироваться переломами ребер, забрюшинной гемато- мой при переломах костей таза и т. п. Во всех случаях клиническое обследование при подозрении на травму живота должно включать в себя пальцевое ректальное исследова- ние (выявление нависания передней стенки прямой кишки, наличие крови в ее просвете) и катетеризацию мочевого пузыря с исследованием мочи на содержание эритроцитов. Рентгенологическое исследование при закрытой травме живота является малоинформативным.
554 Глава 21. Боевая травма живота Основным методом инструментальной диагностики закрытой травмы живота на этапах медицинской эвакуации является лапаро- центез. Методика его проведения та же, что и при ранениях живота. Лапароцентез, выполненный для диагностики закрытой трав- мы живота, также может дополняться в сомнительных случаях диагностическим лаважем брюшной полости. Наличие незначитель- ного количества крови в брюшной полости при закрытой травме может объясняться инерционными разрывами брюшины, пропотеванием забрюшинной гематомы при переломах костей таза и позвоночника. Интенсивное окрашивание кровью оттекающей жидкости является признаком скопления значительного количества крови в брюшной полости и является основанием для выполнения лапаротомии (при возможности - диагностическо-лечебной видеолапароскопии). Поскольку для диагноза повреждения внутренних органов при закрытой травме живота важен не факт наличия крови в брюшной полости, а ее количество, пороговой цифрой содержания эритроцитов при проведении диагностического перитонеального лаважа — и показа- нием к лапаротомии — считается не 10 OOOxlO12, а 100 000х1012(на этапе оказания специализированной хирургической помощи при содержа- нии эритроцитов в лаважной жидкости от 100 ОООхЮ12 до 750 ОООхЮ12 производится диагностическо-лечебная видеолапароскопия). 21.4. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ РАНЕНИЯХ И ЗАКРЫТЫХ ТРАВМАХ ЖИВОТА Основным методом лечения проникающих ранений и закрытых травм живота с повреждением внутренних органов на войне является выполнение оперативного вмешательства - лапаротомии. Примени- тельно к огнестрельным ранениям живота оперативное вмешатель- ство называется ПХО раны живота, а лапаротомия является лишь дополнительным доступом, чтобы обеспечить возможность последо- вательного выполнения оперативных вмешательств на поврежденных органах и тканях по ходу раневого канала. В хирургии повреждений мирного времени во многих случаях удается использовать лечебную видеолапароскопию. Технические возможности этого метода быстро прогрессируют, соответственно расширяются и показания к приме- нению. Однако в боевых условиях использование видеолапароскопии
21.4. Принципы хирургического лечения при закрытых травмах живота 555 возможно только на этапе оказания специализированной помощи. Предоперационная подготовка зависит от общего состояния ране- ного и характера ранения. Для проведения инфузионно-трансфузи- онной терапии необходима катетеризация центральных вен. Основу ее составляют внутривенные инфузии кристаллоидных и коллоидных растворов, при этом до начала операции вводятся антибиотики широ- кого спектра действия. Длительность предоперационной инфузион- ной терапии не должна превышать 1,5—2,0 ч, а при продолжающемся внутреннем кровотечении интенсивную противошоковую терапию следует проводить одновременно с выполнением операции. Лапаротомия производится под эндотрахеальным наркозом с мио- релаксантами. Разрез брюшной стенки должен обеспечить возмож- ность детального осмотра всех отделов брюшной полости. Стан- дартным и наиболее удобным является срединный доступ, т.к. он позволяет не только выполнить полноценную ревизию органов брюш- ной полости и забрюшинного пространства, но и осуществить все этапы оперативного вмешательства в полном объеме. При необходи- мости разрез может быть продлен в проксимальном, дистальном или поперечном направлениях. Выпавшие через рану прядь большого сальника или петли кишки обмываются раствором антисептика. Неповрежденная кишка вправ- ляется в брюшную полость, при необходимости для этого расширяет- ся рана брюшной стенки. Для предупреждения истечения кишечного содержимого, раны стенки кишки временно закрываются эластичны- ми кишечными жомами с последующим их ушиванием. Измененный участок сальника подлежит резекции. После вскрытия брюшной полости оперативное вмешательство прово- дится в следующей последовательности. 1. Выявление источника кровотечения с временной или оконча- тельной его остановкой. 2. Планомерная ревизия органов брюшной полости с временным закрытием кишечных ран эластичными кишечными жомами. 3. Вмешательство на поврежденных органах. 4. Интубация тонкой и толстой кишки (по показаниям). 5. Санация, дренирование брюшной полости и забрюшинного про- странства. 6. Закрытие раны брюшной стенки. 7. Хирургическая обработка ран входного и выходного отверстий раневого канала.
556 Глава 21. Боевая травма живота Главным принципом оперативного вмешательства по поводу ранений живота с повреждением органов брюшной полости и забрюшинного про- странства является скорейшая остановка кровотечения. Наиболее часто источниками кровотечения являются поврежденные печень, селе- зенка, мезентериальные и другие кровеносные сосуды, почки, под- желудочная железа. Если в брюшной полости выявляется значи- тельное количество крови, ее удаление осуществляется с помощью электроотсоса в стерильную посуду, затем выполняется остановка кровотечения, а после установления всех интраабдоминальных пов- реждений и оценки тяжести состояния раненого принимается реше- ние об объеме оперативного вмешательства. Целесообразность и возможность выполнения реинфузии (обратно- го возвращения излившейся крови) определяется характером повреж- дения полых органов, величиной кровопотери и объемом доступных запасов консервированной крови. При повреждениях полых органов, почек и мочеточников целесообразно переливание свежестабилизи- рованной крови или ее эритроцитсодержащих компонентов, однако при отсутствии запасов крови и тяжелой кровопотере возможна реин- фузия аутокрови под прикрытием антибиотиков даже в случае ранения полых органов. Противопоказанием к реинфузии является массивное загрязнение излившейся в брюшную полость крови содержимым полых органов и гемолиз. Остановка кровотечения из крупных сосудов живота (брюшного отдела аорты и нижней полой вены, подвздошных сосудов, воротной вены, сосудов почки, селезенки) требует применения специальных технических приемов. После временного сдавления брюшной аорты у диафрагмы, производится ее выделение позади пищевода с последую- щим пережатием сосудистым зажимом или турникетом. Для ревизии аорты и ее ветвей, левой почки и левого мочеточника рассекается париетальная брюшина по наружному краю нисходящей и сигмо- видной ободочной кишки, а иногда и селезенки. Эти образования отслаиваются в медиальном направлении. Доступ к нижней полой вене, правой почке и правому мочеточнику осуществляется путем рассечения париетальной брюшины вдоль правого бокового канала. Затем отслаиваются слепая, восходящая и мобилизованный печеноч- ный изгиб ободочной кишки, а при необходимости производится и мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. После обнажения сосудов и временной остановки кровотечения (пережатие на протяжении, тугая тампонада, наложение турникетов
21.4. Принципы хирургического лечения при закрытых травмах живота 557 и сосудистых зажимов) выполняется сосудистый шов (боковой или циркулярный), а при большом дефекте — аутовенозная пластика. При отсутствии возможности восстановления целостности крупного кровеносного сосуда осуществляется его перевязка. В сложной хирур- гической ситуации (развитие терминального состояния у раненого, значительные технические трудности) допустима перевязка нижней полой вены в инфраренальном отделе (ниже впадения почечных вен), верхней брыжеечной артерии ниже отхождения первой тонкокишеч- ной ветви, а также одного из трех основных истоков воротной вены (верхней или нижней брыжеечной, селезеночной вен). Огнестрельные раны всех органов брюшной полости подлежат хирургичес- кой обработке, которая является обязательным и важным этапом опе- рации. Хирургическая обработка паренхиматозных органов включает удаление инородных тел, детрита, сгустков крови и иссечение некро- тизированных тканей. Для остановки кровотечения и ушивания ран паренхиматозных органов используются колющие иглы с нитями из рассасывающегося материала (полисорб, викрил, кетгут). Края огнестрельных дефектов полых органов (желудок, кишка) экономно иссекаются до 0,5 см вокруг раны. Признаком жизнеспо- собности стенки полого органа является отчетливая кровоточивость из краев раны. Несоблюдение этого правила сопровождается высокой частотой несостоятельности наложенных швов. Все гематомы стенки полых органов подлежат обязательной ревизии для исключения проникаю- щего в просвет повреждения. Ушивание полых органов и формирование анастомозов выполняется с помощью двухрядных швов. Первый ряд накладывается через все слои, используя рассасывающиеся нити, вто- рой — серозно-мышечные или серо-серозные швы из нерассасываю- щегося материала (пролен, полипропилен, капрон, лавсан). Объем хирургической обработки раны печени зависит от степени ее повреждения. Способом, позволяющим значительно уменьшить интенсивность кровотечения из раны печени, является временное (до 20 мин) пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки турни- кетом или сосудистым зажимом (рис. 21.5). Поверхностные разрывы печени ушиваются П-образными швами из рассасывающегося материала с тампонированием раны печени прядью большого сальника на ножке (рис. 21.6). При глубоких повреждениях органа выполняется атипичная резек- ция. Размозжение доли, а также множественные разрывы обеих долей требуют резекции печени или лобэктомии. В критических ситуациях
558 Глава 21. Боевая травма живота Рис. 21.5. Пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки (маневр Прингл я) Рис. 21.6. Тампонирование раны печени прядью большого сальника
21.4. Принципы хирургического лечения при закрытых травмах живота 559 с целью гемостаза применяется тугая тампонада или гепатопексия — под- шивание печени к диафрагме (если источником кровотечения являют- ся множественные разрывы на ее диафрагмальной поверхности). При небольшом повреждении желчного пузыря после хирургической обработки раны осуществляется ушивание дефекта и выполняется холецистостомия. При обширных повреждениях показана холе- цистэктомия, а при сопутствующем повреждении печени необходимо дренирование холедоха через культю пузырного протока. Повреждение селезенки, как правило, приводит к удалению органа. Попытки ее сохранения в условиях этапного лечения могут привести к рецидиву кровотечения. Кровотечение из небольших поверхностных ран поджелудочной железы останавливается диатермокоагуляцией или прошиванием. В таких случаях достаточно дренировать полость сальниковой сумки трубкой, которая проходит вдоль нижнего края железы от головки до хвоста и выводится забрюшинно под селезеночным изгибом ободоч- ной кишки на левую боковую стенку живота (для проведения трубки используется небольшой разрез брюшины по переходной складке у селезеночного изгиба ободочной кишки). При обширных ранениях головки или невозможности остановить кровотечение из раны поджелудочной железы выполняется тугая там- понада и марсупиализация — подшивание желудочно-ободочной связки к краям операционной раны. Марсупиализация выполняется для обеспечения возможности последующих ревизий сальниковой сумки во время перевязок и поэтапного удаления очагов некроза, неизбежно образующихся при ранениях поджелудочной железы. При полных разрывах поджелудочной железы дистальнее места прохождения верхних брыжеечных сосудов обычно рекомендуется резекция поврежденной части тела или хвоста железы. Вместе с тем, такой объем операции, особенно при сопутствующем ранении дру- гих органов живота или при сочетанном характере ранения, в усло- виях массивной кровопотери чаще всего приводит к летальному исходу. Альтернативой является прошивание кровоточащих сосу- дов и, при возможности — дистального и проксимального концов поврежденного вирсунгова протока с адекватным дренированием сальниковой сумки. Несмотря на неизбежность посттравматичес- кого панкреатита, некроза и секвестрации участков поджелудочной железы, формирования панкреатических свищей, исходы лечения оказываются более благоприятными. При операциях по поводу
560 Глава 21. Боевая травма живота ранений и травм поджелудочной железы всегда следует выполнять инфильтрацию парапанкреатической клетчатки 0,25% раствором новокаина с антиферментными препаратами (контрикал, гордокс, трасилол), а также завершать вмешательство назогастроинтести- нальной интубацией и разгрузочной холецистостомией. Поверхностные раны почки, не проникающие в лоханочную систему, ушиваются рассасывающимся шовным материалом. При более массив- ных ранениях, особенно при повреждении ворот почки, ранении сосу- дов почки — показана нефрэктомия. Перед ее проведением необходимо убедиться в наличии второй почки. При ранении полюса почки в случае отсутствия тяжелых повреждений других органов, стабильном состоя- нии раненого и при достаточном опыте хирурга возможно выполнение органосохраняющих операций (резекции полюса или клиновидной резекции), которые дополняются нефропиело- или пиелостомией. В случае повреждения мочеточника производится либо ушива- ние бокового (до ’/з окружности) ранения, либо резекция повреж- денных краев и наложение анастомоза на мочеточниковом катетере (стенте). При обширном повреждении и невозможности восстанов- ления целостности мочеточника выполняется либо выведение цент- рального конца мочеточника на брюшную стенку, либо разгрузочная нефропиело- или пиелостомия, либо производится нефрэктомия. Раны желудка следует экономно иссекать, дефект стенки уши- вать в поперечном направлении. Операция завершается обязатель- ным дренированием желудка с целью декомпрессии в течение 3—5 сут. В редких случаях, при обширных повреждениях органа выполняется его краевая (атипичная) резекция. Раны на передней стенке двенадцатиперстной кишки ушиваются в поперечном направлении. Для устранения повреждения забрю- шинной части производится мобилизация кишки по Кохеру, раневое отверстие ушивается, а забрюшинное пространство и кишка дрени- руются трубками. При больших ранах кишки, выраженном сужении и деформации кишки в результате их ушивания, операцией выбора является операция отключения (дивертикулизации) путем прошивания и перитонизации выходного отдела желудка и наложения обходного гастроэнтероанастомоза (рис. 21.7, 21.8). В случае ранений тонкой кишки применяются ушивание ран или резекция кишки. Ушивание возможно при наличии одной или несколь- ких ран, расположенных на значительном расстоянии друг от друга, когда размер их не превышает полуокружность кишки. Рана кишки
21.4. Принципы хирургического лечения при закрытых травмах живота 561 Рис. 21.7. Отключение поврежденной двенадцатиперстной кишки: 1 — началь- ный отдел кишки прошит аппаратным швом; 2 — накладывается серо-серо- зный шов; 3 — ушитая рана двенадцатиперстной кишки Рис. 21.8. Отключение поврежденной двенадцатиперстной кишки: 1 —сфор- мирован гастроэнтероанастомоз; 2 — межкишечный анастомоз по Брауну
562 Глава 21. Боевая травма живота Рис. 21.9. Ушивание раны тонкой кишки после ее иссечения (наложение серозно-мышечного шва) Рис. 21.10. Ушивание раны тонкой кишки (наложение серо-серозного шва)
21.4. Принципы хирургического лечения при закрытых травмах живота 563 после экономного иссечения краев ушивается в поперечном направ- лении двухрядным швом (рис. 21.9, 21.10). Резекция тонкой кишки показана при дефектах ее стенки больше полуокружности; размозжениях и ушибах кишки с нарушением жизнеспособности стенки; отрыве и разрыве брыжейки с нарушением кровоснабжения; множественных ранах, расположенных на ограни- ченном участке. Наложение первичного анастомоза после резекции тонкой кишки допустимо при отсутствии перитонита, а также после резекции тощей кишки, когда опасность для жизни раненого от фор- мирования высокого тонкокишечного свища выше риска несостоя- тельности швов анастомоза. Способ восстановления проходимости (анастомоз «конец в конец» или «бок в бок») определяется по выбору хирурга. Тем не менее, для хирургов, не имеющих большого прак- тического опыта, предпочтительнее анастомоз «бок в бок», который реже сопровождается несостоятельностью швов. В условиях разли- того перитонита в токсической или терминальной фазе анастомоз не накладывается, а приводящий и отводящий концы тонкой кишки выводятся на брюшную стенку в виде свищей. Важнейшим элементом операции является интубация тонкой кишки. Показаниями к ее осуществлению являются: • множественный характер ранения кишки; • обширное повреждение брыжейки; • выраженные явления перитонита. Предпочтение отдается назогастроинтестинальной интубации зондом типа Миллера—Эббота, при ее невозможности осуществляет- ся проведение интестинального зонда через гастростому, цекостому, энтеростому. Ушивание раны ободочной кишки двухрядным швом допустимо только при небольших размерах раны (до ‘/3 окружности кишки), отсутствии массивной кровопотери, перитонита, а также тяжелых повреждений других органов. В остальных случаях выполняется либо выведение поврежденного участка в виде двуствольного противо- естественного заднего прохода, либо его резекция и формирование одноствольного противоестественного заднего прохода (рис. 21.11). В последнем случае отводящий конец кишки заглушается по Гар- тману либо выводится на брюшную стенку в виде второго толстоки- шечного свища. При ранении свободного края интраперитонеально расположен- ных отделов ободочной кишки (при сомнении в исходе ушивания или
564 Глава 21. Боевая травма живота Рис. 21.11. Выведение одноствольного противоестественного заднего прохода при повреждении толстой кишки (операция типа Гартмана): а — приводящий конец кишки выведен на брюшную стенку; б — отводящий конец кишки заглушен двухрядным швом большом размере раневого дефекта — до половины окружности кишки) возможно выполнение экстраперитонизации участка кишки с ушитой раной. Техника операции заключается во временном выведении в разрез брюшной стенки поврежденной петли ободочной кишки, которая под- шивается к апоневрозу. Кожная рана рыхло тампонируется мазевыми повязками. В случае благополучного послеоперационного течения, через 8—10 дней, петля кишки может быть погружена в брюшную полость или просто производится ушивание кожной раны. При развитии несостоя- тельности кишечных швов формируется толстокишечный свищ. При обширных ранениях правой половины ободочной кишки выполняется правосторонняя гемиколэктомия: наложение илеотран- сверзоанастомоза возможно лишь при условии отсутствия перитонита в токсической или терминальной фазе и стабильной гемодинамике; в других ситуациях операция заканчивается выведением илеостомы и ушиванием (заглушением) оставшегося отдела ободочной кишки.
21.4. Принципы хирургического лечения при закрытых травмах живота 565 Операция на толстой кишке завершается ее декомпрессией с помо- щью введения через прямую кишку толстокишечного зонда (при ранении левой половины ободочной кишки он проводится за линию швов) или путем девулъсии (растяжения) ануса. Небольшие раны внутрибрюшинного отдела прямой кишки уши- ваются, затем на сигмовидную кишку накладывается двуствольный противоестественный задний проход. При обширных ранах прямой кишки производится резекция нежизнеспособного участка и выве- дение приводящего конца кишки на переднюю брюшную стенку в виде одноствольного противоестественного заднего прохода. Отво- дящий конец ушивается наглухо (операция Гартмана). При ранении внебрюшинного отдела прямой кишки накладывается двуствольный противоестественный задний проход на сигмовидную кишку, после этого отводящая часть прямой кишки отмывается антисептическим раствором, промежностным доступом вскрывается пельвеоректаль- ное пространство. Раневое отверстие в стенке кишки ушивается, а параректальное пространство дренируется. Обязательным элементом оперативного вмешательства по поводу ранений органов брюшной полости является санация брюшной полос- ти достаточным количеством растворов (не менее 6—8 л). Операция по поводу проникающего ранения живота завершается дренированием брюшной полости трубками через отдельные разрезы (проколы) брюшной стенки. Один из дренажей всегда устанавливается в области малого таза, остальные подводятся к местам повреждений. Показания к оставлению тампонов в брюшной полости при повреждени- ях живота крайне ограничены: • неуверенность в надежности гемостаза (осуществляется тугая тампонада); • неполное удаление органа либо невозможность ликвидировать источник перитонита (тампоны оставляются с целью отграниче- ния процесса от свободной брюшной полости). В ряде случаев оставленные в брюшной полости дренажи служат не только для контроля за количеством и характером отделяемого из брюшной полости, но и для выполнения послеоперационного лава- жа брюшной полости. Его проведение показано в случаях, когда при интраоперационной санации не удалось полностью отмыть кровь, желчь или кишечное содержимое из брюшной полости (например, если при ушивании операционной раны продолжалось незначительное капиллярное кровотечение) или когда оперативное вмешательство
566 Глава 21. Боевая травма живота осуществлялось на фоне перитонита. В последнем случае в состав жидкости для лаважа включаются антибиотики, антисептики, гепарин, антиферментные препараты. Лаваж выполняется фракционно (обычно 4—6 раз в сут) достаточным объемом жидкости (1000—1200 мл). Операционная рана передней брюшной стенки после лапарото- мии послойно ушивается наглухо. Если лапаротомия выполняется в условиях перитонита, выраженного пареза кишечника, а также если предполагаются повторные санации брюшной полости, ушивание брюшины и апоневроза не производится, накладываются только кожные швы. При крайне тяжелом или терминальном состоянии ранено- го после остановки внутрибрюшного кровотечения дальнейшие хирургические мероприятия приостанавливаются и проводится интенсивная терапия до стабилизации гемодинамики (достижения уровня сАД не менее 90—100 мм рт.ст.). Если достичь этого не удает- ся, хирургическая тактика основывается на принципе сокращенной лапаротомии с программируемой релапаротомией («damage control»). Кокретизировать показания к этой тактике при огнестрельных ранениях живота позволяет шкала ВПХ-ХТ (табл. 15 Приложение 1). Объем операции сокращается до временной (путем тампонирования) или окончательной остановки кровотечения и герметизации пов- режденных полых органов для предупреждения дальнейшего про- сачивания их содержимого (аппаратным или ручным однорядным швом), после чего накладываются швы на кожу (1-й этап). Раненый помещается в отделение интенсивной терапии, где осуществля- ется восполнение кровопотери, ИВЛ, коррекция коагулопатичес- ких нарушений и ацидоза. Длительность этого (2-го) этапа может составлять от нескольких часов до 2 сут. После коррекции основных показателей гомеостаза выполняется повторное оперативное вме- шательство, включающее в себя все необходимые мероприятия для окончательного устранения повреждений (3-й этап). В военно-поле- вых условиях 1-й и частично 2-й этап лечения могут выполняться в медицинских частях, оказывающих квалифицированную хирурги- ческую помощь, а 3-й этап — после эвакуации раненых в специали- зированные госпитали. Наиболее частым послеоперационным осложнением у раненных в живот является перитонит. Обычными причинами его возникно- вения являются недиагностированные повреждения полых органов, несостоятельность кишечных швов или анастомозов, неполноценная
21.4. Принципы хирургического лечения при закрытых травмах живота 567 санация или неадекватное дренирование брюшной полости. При огнестрельных ранениях живота с повреждением полых органов про- исходит массивное одномоментное микробное загрязнение брюшной полости, а развитие компенсаторно-приспособительных процес- сов нарушено вследствие специфичного механизма огнестрельного ранения. Это положение определяет особенности перитонита при огнестрельных ранениях живота (Н.А. Ефименко). Развитие перитонита проявляется ухудшением общего состоя- ния, нарастанием клинических симптомов интоксикации, паре- за кишечника, ухудшением лабораторных данных (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг). Высокоинформативным методом диагнос- тики этого послеоперационного осложнения является видеола- пароскопия. При выявлении перитонита производится срочная релапаротомия, в ходе которой устраняется его источник, тщатель- но санируется брюшная полость, осуществляется ее полноценное дренирование, интубация тонкой и толстой кишки. Интенсивная терапия перитонита включает полный комплекс детоксикационных мероприятий: форсированный диурез, перитонеальный и кишеч- ный лаваж, энтеросорбцию, эндолимфатическое введение анти- биотиков, дренирование грудного протока. В ряде случаев после релапаротомии появляется необходимость в проведении повторных санаций брюшной полости: при наличии значительного загрязне- ния брюшной полости кишечным содержимым, большом количест- ве гнойно-фибринозного экссудата. В таких случаях после санации брюшной полости на края лапаротомной раны накладываются только кожные швы. Другим тяжелым послеоперационным осложнением у раненных в живот является ранняя спаечная кишечная непроходимость, воз- никающая, как правило, на 3—5-е сут. Клиническая картина непро- ходимости характеризуется появлением схваткообразных болей в животе, тошнотой, рвотой, вздутием живота, прекращением отхож- дения газов, стула или кишечного содержимого, изменением формы живота (симптом Валя). Дополнительными методами диагностики являются УЗИ и обзорный снимок живота. При признаках спаечной кишечной непроходимости вначале проводится консервативная терапия: инфузионная терапия, спазмолитики, дренирование и промывание желудка, клизмы, согревающий компресс на живот, сакроспинальная, а лучше — эпидуральная блокада на уровне ниж- негрудного отдела позвоночника. Если эти процедуры не приводят
568 Глава 21. Боевая травма живота к желаемому эффекту и интоксикация нарастает, выполняется релапаротомия, при которой устраняется препятствие вызвавшее затруднение пассажа кишечного содержимого, выполняется назо- гастроинтестинальная интубация. Внезапное промокание повязки на брюшной стенке через 5—7 сут после лапаротомии всегда должно настораживать возможным развитием эвентрации (выпадением органов живота через разошед- шуюся операционную рану). Причинами эвентрации чаще всего бывают перитонит, нагноение лапаротомной раны или технические погрешности при ушивании брюшной стенки. Раненый с эвентра- цией нуждается в срочном оперативном вмешательстве. Под общим обезболиванием выпавшие кишечные петли промываются антисеп- тиками, вправляются в брюшную полость, производится интубация тонкой кишки, санация и дренирование брюшной полости. Для пре- дотвращения повторной эвентрации рана ушивается через все слои матрацными швами, на живот накладывается широкая циркулярная повязка из полотенца или простыни. Для профилактики послеоперационной пневмонии раненый после операции должен находиться в постели с приподнятым головным концом, ему систематически проводится дыхательная гимнастика и вибрационный массаж. 21.5. ПОМОЩЬ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ Первая помощь раненным в живот заключается в наложении на рану асептической повязки с помощью ППИ, введении обезболи- вающего из шприц-тюбика и быстрой эвакуации на МПп (медр) или непосредственно в омедб. Выпавшие из раны внутренности не вправляются, а фиксируются повязкой к брюшной стенке. Раненных в живот запрещается поить и кормить. Доврачебная помощь раненным в живот с признаками тяжелой кро- вопотери предусматривает внутривенное введение плазмозамещающих растворов, которое продолжается при дальнейшей транспортировке. Первая врачебная помощь. Раненые с признаками проникающего ранения или закрытой травмы живота относятся к группе нуждающихся в первоочередной эвакуации для получения неотложной квалифицированной хирургической помощи. Первая врачебная помощь этим раненым
21.5. Помощь на этапах медицинской эвакуации 569 оказывается в приемно-сортировочной палатке. При наличии шока и кровопотери проводится внутривенное введение растворов (не задер- живая эвакуации). Раненым вводятся антибиотики, анальгетики, столбнячный анатоксин; исправляются сбившиеся повязки; в случае признаков острой задержки мочи — опорожняется мочевой пузырь. При эвентрации выпавшие внутренности ни в коем случае не следует вправлять: они укрываются стерильными салфетками, смоченными раствором фурацилина или вазелиновым маслом, защищаются от сдавления ватно-марлевым «бубликом» и нетуго бинтуются. В холод- ное время года раненых необходимо обогреть — обложить грелками, завернуть в одеяло или спальный мешок. Сразу после оказания помощи в приемно-сортировочной, ранен- ные в живот направляются в эвакуационную для эвакуации в омедб в 1-ю очередь (при возможности — в МВГ 1-го эшелона авиамедицинс- ким трансортом). Перекладывать раненных в живот на этапах эвакуации с носилок на носилки вплоть до операционного стола — запрещено. Квалифицированная медицинская помощь. В вооруженном конфликте с налаженной авиамедицинской эвакуацией раненые из медр достав- ляются непосредственно в МВГ 1-го эшелона. При доставке раненных в живот в омедб (омедо) — им производится предэвакуационная подго- товка в объеме первой врачебной помощи. КХП оказывается только по жизненным показаниям. При поступ- лении раненых в крайне тяжелом и критическом состоянии, которые не перенесут дальнейшую эвакуацию, им осуществляются мероприятия хирургической предэвакуационной подготовки как первый этап тактики запрог- раммированного многоэтапного хирургического лечения («damage control»). В условиях крупномасштабной войны или при нарушении эвакуации ране- ных, в омедб (омедо) при сортировке среди раненных в живот выделя- ются следующие группы: • с симптомами продолжающегося внутреннего кровотечения и при зна- чительной эвентрации внутренних органов — немедленно направля- ются в операционную для выполнения неотложной операции; • с клинически выраженными симптомами перитонита — направляются в палату интенсивной терапии для подготовки к срочной операции; • с проникающими ранениями и закрытыми травмами живота без при- знаков продолжающегося кровотечения — направляются в операци- онную во 2-ю очередь (по срочным показаниям); • с подозрением на проникающий характер ранения живота или закрытую травму живота с повреждением внутренних органов — направляются
570 Глава 21. Боевая травма живота в операционную во 2-ю очередь для уточнения диагноза (исследо- вание раны инструментом, прогрессивное расширение раны или лапароцентез); в зависимости от результата, либо производится лапаротомия, либо выполняется ПХО раны брюшной стенки; • с непроникающими ранениями живота — направляются в перевязоч- ную во 2-ю очередь (при необходимости хирургической обработ- ки раны) либо посылаются в сортировочную для легкораненых; • агонирующие — направляются в госпитальное отделение для про- ведения симптоматической терапии. После лапаротомии раненые нетранспортабельны в течение 8—10 сут, если эвакуация осуществляется автомобильным транспортом. Если эвакуация осуществляется авиационным транспортом, этот срок сокращается до 2—3 сут. Специализированная медицинская помощь раненным в живот в вооруженном конфликте оказывается в МВГ 1-го эшелона, где (при пер- вичной доставке раненых) осуществляется медицинская сортировка на вышеперечисленные группы, проводятся неотложные и срочные, а затем отсроченные операции. Однако эти операции выполняются специалистами в исчерпывающем объеме, и при лечении раненых применяются новые эффективные технологии (УЗИ-диагностика, эндовидеолапароскопия и др.), что значительно улучшает исходы ранений. Через 2—3 сут раненые эвакуируются для долечивания в лечебные учреждения 2—3-го эшелонов. В крупномасштабной войне специализированная хирургическая помощь раненным в живот оказывается в специализированных ВГ ГБ. Раненые с проникающими ранениями и закрытыми травмами живота эвакуируются в ВПТАГ, раненые с непроникающими пов- реждениями брюшной стенки — в ВПГЛР. Часть раненных в живот будет доставляться в ВПТАГ, минуя омедб (омедо), непосредственно с поля боя или после оказания первой врачебной помощи. Хирур- гическое лечение их организуется по принципам, описанным для этапа оказания квалифицированной медицинской помощи. Основ- ным содержанием специализированной помощи раненным в живот в ГБ является лечение послеоперационных осложнений: вторичных кровотечений, перитонита, ранней спаечной кишечной непроходи- мости, эвентрации внутренних органов, внутрибрюшных абсцессов, флегмон брюшной стенки и забрюшинного пространства, кишечных свищей и мочевых затеков.
21.5. Помощь на этапах медицинской эвакуации 571 Завершение лечения раненных в живот, закрытие кишечных и мочевых свищей, устранение грыж брюшной стенки и прочие реконс- труктивные операции осуществляются в ТГЗ. Контрольные вопросы: I. Перечислите абсолютные и относительные признаки проника- ющего характера ранения живота. 2. Назовите инструментальные методы диагностики проникаю- щего характера ранения живота. 3. В чем отличие ложноположительных и ложноотрицательных результатах лапароцентеза? 4. Какой дополнительный метод диагностики повреждений внут- ренних органов живота используется при сомнительных резуль- татах лапароцентеза? 5. Какие показатели при обследовании лаважной жидкости могут свидетельствовать о продолжающемся кровотечении при закры- тых травмах и ранений живота? 6. Какие синдромы характеризуют повреждения внутренних орга- нов при закрытой травме живота? Признаком повреждения какого органа при закрытой травме живота является гематурия? 7. Почему запрещено вправление выпавших внутренних органов живота при оказании медицинской помощи раненым с эвентра- цией? Обоснуйте ответ. 8. Каким группам раненных в живот выполняются операции в неотложном и срочном порядке на этапе оказания квалифици- рованной медицинской помощи? 9. Назовите особенности выполнения ПХО огнестрельных прони- кающих ран живота. 10. Перечислите основные виды послеоперационных осложнений у раненных в живот с повреждением внутренних органов. II. Укажите сроки временной нетранспортабельности раненных в живот при различных способах эвакуации.
Глава 22 БОЕВАЯ ТРАВМА ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ Боевые травмы таза включают огнестрельную травму (пулевые, осколочные ранения, МБР, взрывные травмы) и неогнестрелъную травму (открытые и закрытые механические травмы, неогнестрель- ные ранения). Повреждения таза по опыту Великой Отечественной войны и вооруженных конфликтов последних десятилетий составляют 5% санитарных потерь хирургического профиля. В локальных войнах увеличилась доля открытых и закрытых травм таза - при подрывах в бронетехнике, завалах в оборонительных сооружениях, падениях с высоты, наездах автотранспортных средств. Крайнюю тяжесть течения огнестрельных ранений таза отмечал еще Н.И. Пирогов'. «Я заметил, что результаты последних войн в отношении повреждений костей таза вовсе не так утешительны. Из нескольких тысяч раненых я нашел при инспекции не более десяти с огнестрель- ными ранами таза в живых». Основную опасность ранений костей таза он объяснял «образованием глубоких гнойных затеков и мешков около кости, отделением брюшины на большие пространства, нагноением наружной ее поверхности, костоедою, некрозом, кровотечениями и повреждениями внутренностей таза». После Н.И. Пирогова вопрос об огнестрельных ранениях таза долгое время не поднимался, лечение ранений тазовых органов оставалось преимущественно консерва- тивным. Только в ходе первой мировой войны произошел переход к активной хирургической тактике, а по опыту Великой Отечественной войны окончательно сформировались принципы лечения огнестрель- ных переломов костей таза и ранений тазовых органов. Значительный вклад в разработку методов лечения ранений таза внесли В.А. Оппелъ, П.А. Куприянов, Н.Н. Еланский, А.П. Фрумкин. В послевоенные годы значительные успехи в лечении тяжелых нестабильных переломов таза были связаны с разработкой аппаратов внешней фиксации, позволяющих осуществлять остановку внутри- тазового кровотечения и стабилизацию переломов. Большое значе- ние имело создание противошоковой С-образной рамы для быстрой временной иммобилизации вертикально-нестабильных переломов таза (Р. Ганц). В ходе контртеррористических операций на Северном
22.1. Терминология и классификация 573 Кавказе (1994—1996, 1999—2002 гг.) для иммобилизации переломов костей таза впервые использовался аппарат внешней фиксации КСТ-1 (Е.К. Гуманенко). 22.1. ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ В зависимости от количества и локализации повреждений выде- ляются изолированные, множественные и сочетанные ранения (травмы) таза. Изолированными называются такие травмы таза, при которых имеется одно повреждение (один перелом, одно поврежде- ние мягких тканей, одно повреждение тазового органа). Множест- венными называются травмы, при которых имеется несколько пов- реждений в пределах тазовой области (несколько переломов костей, повреждение нескольких органов, несколько ран, нанесенных одним или несколькими PC, или их сочетания). При сочетании поврежде- ний таза с повреждениями других областей тела травма называется сочетанной. Огнестрельную травму таза составляют пулевые, осколочные ране- ния и МБР, взрывные травмы. Последние относятся к данной группе по этиологии (нанесены огнестрельным оружием - взрывным бое- припасом), хотя по механизму травмы и клиническим проявлениям они аналогичны механическим травмам. Неогнестрелъные ранения таза возникают в результате воздействия различных видов холодного оружия или острых предметов. Механичес- киетравмы тазаявляются компонентом МБР, взрывных травм либо воз- никают при падениях с высоты, автопроисшествиях и др. (табл. 22.1) Повреждения таза сопровождаются переломами тазовых костей, которые могут приводить к жизнеугрожающим последствиям: внут- ритазовому или наружному кровотечению, внутритазовой гематоме. Повреждения внутренних органов таза разделяются на внутри- и внебрюшинные. Внутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря и прямой кишки составляют прямую угрозу жизни развитием перитонита. Внебрюшинные повреждения полых органов таза (прямой кишки, мочевого пузыря, уретры) могут осложниться внутритазовой флегмо- ной, сепсисом. Переломы костей таза при огнестрельных ранениях бывают крае- выми, дырчатыми, оскольчатыми, а также по типу трещин — и особых проблем влечении не составляют.
574 Глава 22. Боевая травма таза и тазовых органов Таблица 22.1. Классификация боевых травм таза Огнестрельные ранения* (пулевые, осколочные, минно-взрывные) Неогнестрельные травмы** (открытые, закрытые) С повреждением мягких тканей С переломами костей (краевыми, тре- щинами, дырчатыми, оскольчатыми) С повреждением внутренних органов (внутрибрюшинным, внебрюшинным): - мочевого пузыря - уретры — прямой кишки С повреждением половых органов С повреждением мягких тканей С переломами костей: — стабильными — ротационно-нестабильными: - с внутренней ротацией — с наружной ротацией — вертикально-нестабильными — с повреждением вертлужной впа- дины: — без центрального вывиха бедра — с центральным вывихом бедра С повреждением внутренних органов: — мочевого пузыря (внутрибрюшин- ным, внебрюшинным) — уретры — прямой кишки (внутрибрюшин- ным, внебрюшинным) С повреждением половых органов Примечание: * — аналогично классифицируются неогнестрельные ранения; ** — аналогично классифицируются взрывные травмы таза Большое значение имеет классификация переломов костей таза при неогнестрельных травмах. Во второй половине XX века было раз- работано большое количество классификаций, разделяющих пере- ломы костей таза по основному принципу — с нарушением или без нарушения целостности тазового кольца, однако все они не были ориентированы на выбор метода лечения переломов. В 1980 г. М. Тиле положил в основу новой классификации критерий нестабильности переломов, разделив все переломы на три основные типа: А — ста- бильные, В — ротационно-нестабильные, вертикально-стабильные, С — ротационно- и вертикально-нестабильные. К недостаткам дан- ной классификации следует отнести ее обширную детализацию: до 12 подпунктов в каждом из трех основных типов переломов, что затруд- няет ее использование при лечении раненых на этапах медицинской
22.1. Терминология и классификация 575 эвакуации. Упрощенный вариант классификации АО хорошо заре- комендовал себя при оказании неотложной помощи пострадавшим с нестабильными переломами костей таза мирного времени и при лечении раненых на Северном Кавказе (см. табл. 22.1). Примеры диагнозов повреждений таза. 1. Пулевое слепое ранение таза с дырчатым переломом правой подвздош- ной кости, внебрюшинным повреждением прямой кишки. Острая крово- потеря. Шок II степени. 2. Множественное осколочное слепое ранение таза с повреждением яго- дичных артерий. Продолжающееся наружное кровотечение. Острая массивная кровопотеря. Шок III степени. 3. Пулевое сквозное ранение мягких тканей таза с повреждением полового члена. 4. Множественное пулевое ранение таза с оскольчатыми стабильными пере- ломами правой седалищной, левой подвздошной кости, с повреждением уретры. Острая задержка мочи. Острая кровопотеря. Шок II степени. 5. Тяжелая закрытая множественная травма таза сротационно-неста- бильными переломами костей (переломы левых лонной и седалищной костей, неполный разрыв правого крестцово-подвздошного сочленения) с внебрюшинным повреждением мочевого пузыря. Продолжающееся внутритазовое кровотечение. Острая массивная кровопотеря. Шок III степени. 22.2. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ ТРАВМЫ ТАЗА Диагностика ранений мягких тканей таза и ягодичной области (встречаются в 60% всех ранений таза) предусматривает определение характера ранения, хода раневого канала, объема повреждения тка- ней. Обязательно следует исключить повреждения крупных сосудов, нервных стволов, костей таза и тазовых органов. Раны размером до 1 см в диаметре, не сопровождающиеся кровотечением, внутритканевой гема- томой, повреждением костей, сосудов или нервов, а также воспалитель- ными изменениями, не нуждаются в ПХО. Остальные раны подлежат хирургической обработке. Особую опасность представляют собой обширные раны промежности вследствие загрязнения их каловыми массами. В большинстве случаев успех лечения таких ран зависит от своевременного наложения противоестественного заднего прохода.
576 Глава 22. Боевая травма таза и тазовых органов При повреждении подвздошных сосудов, как правило, развивается профузное внутрибрюшинное или забрюшинное кровотечение. Ране- ния ягодичной области могут сопровождаться значительным наруж- ным кровотечением из ягодичных артерий, отходящих от внутренней подвздошной артерии. Огнестрельные переломы тазовых костей в большинстве случаев имеют оскольчатый ил и дырчатый характер. Реже встречаются краевые и линейные переломы. Диагностика огнестрельных переломов костей таза основывается на локализации входного и выходного отверстий, локальной болезненности при пальпации области предполагаемого перелома, возникновении болей при движениях в нижних конечнос- тях, выявлении укорочения, ротации либо вынужденного положения нижних конечностей. Огнестрельные переломы костей таза редко сопровождаются нестабильностью тазового кольца. Тем не менее, обилие внутрикостных венозных сплетений, сочетание переломов с повреждением тазовых органов являются потенциальным источником интенсивного кровотечения, развития гнойно-некротических процес- сов, остеомиелита и генерализации раневой инфекции. Огнестрельные ранения мочевого пузыря могут быть внутри- или внебрюшинными. По видам повреждений различаются сквозные, слепые, касательные ранения, ушибы стенки пузыря. При широких раневых отверстиях наблюдается истечение мочи из раны. Не всег- да входное или выходное отверстие при ранении мочевого пузыря находятся в надлобковой области. Они могут располагаться в других отделах живота, поясничной области, на промежности и даже на конечностях (бедрах). Тяжесть повреждения мочевого пузыря зависит от вида PC и степени наполнения мочевого пузыря мочой. При напол- ненном мочевом пузыре его стенка подвергается воздействию гидро- динамического удара, разрываясь с образованием лоскутов. Внутрибрюшинные ранения опасны развитием мочевого перитонита. Признаком внутрибрюшинного ранения мочевого пузыря является отсутствие позывов на мочеиспускание (ложная анурия) в течение мно- гих часов. При пальцевом исследовании прямой кишки через несколько часов после ранения можно определить нависание ее передней стенки из-за скопления жидкости в дугласовом пространстве. Если ранение мочевого пузыря изолированное, то характерным для мочевого пери- тонита является позднее появление клинических признаков (через 1-2 сут). Симптомы раздражения брюшины проявляются рано только при одновременном повреждении других полых органов брюшной полости.
22.2. Клиника и диагностика огнестрельной травмы таза 577 Катетеризация мочевого пузыря может выявить примесь крови в моче (гематурию), а также выделение по катетеру большого количества мочи (до 1—1,5 л), значительно превышающего нормальную емкость мочевого пузыря (300 мл) — симптом Зельдович, патогномоничный для внутрибрюшиных ранений мочевого пузыря. Механизм симптома Зельдович состоит в том, что моча, излившаяся через рану мочево- го пузыря в брюшную полость, вызывает химическое воспаление брюшины (перитонит), в результате чего последняя продуцирует жидкость, скапливающуюся в брюшной полости и получаемую при катетеризации мочевого пузыря. Наиболее информативным является рентгеновское исследова- ние — восходящая (ретроградная) цистография. В мочевой пузырь устанавливается мягкий катетер и, после опорожнения пузыря, вво- дится 300 мл раствора, включающего 80 мл 25% раствора контрастного вещества (урографин, сергозин), смешанного с 0,9% раствором натрия хлорида. Рентгенограммы выполняются в прямой проекции — сна- чала с туго заполненным пузырем, а затем — после его опорожнения (часто при этом лучше видны затеки контрастного вещества). Рентгенологическими признаками внутрибрюшинного ранения являются отсутствие верхнего контура мочевого пузыря, распростра- нение контрастного вещества среди петель кишечника (рис. 22.1). Внебрюшинные ранения составляют 2/з огнестрельных ранений мочевого пузыря. Для них характерны жалобы на бесплодные позы- вы к мочеиспусканию, отмечается задержка мочи, боль и припух- лость в надлобковой области. К исходу первых суток развивается инфильтрация клетчатки промежности, ягодиц, области раневых отверстий. При катетеризации мочевого пузыря обычно получаются неболь- шие объемы мочи с примесью крови (гематурия). На цистограммах, при восходящей цистографии, характерным для внебрюшинного ранения мочевого пузыря является расплывчатость контуров, нали- чие затеков контрастного вещества в паравезикальную клетчатку (рис. 22.2). Истечение мочи в окружающие ткани при несвоевременном дре- нировании приводит к развитию тяжелых инфекционных (чаще ана- эробных) осложнений. Быстрому распространению мочевых затеков и флегмон в клетчаточных пространствах таза способствует разрушение фасциальных перегородок с образованием внутритазовых урогема- том. Сразу после ранения и развития мочевой инфильтрации тканей
578 Глава 22, Боевая травма таза и тазовых органов Рис. 22.1. Цистография при внутри- брюшинном разрыве мочевого пузыря Рис. 22.2. Цистография при внебрю- шинном разрыве мочевого пузыря начинается резорбция мочи в кровь, сопровождающаяся выраженной интоксикацией. Огнестрельные ранения мочеиспускательного канала встречают- ся реже, чем повреждения мочевого пузыря. Преобладают ранения задней уретры, почти всегда сочетающиеся с переломами лонных или седалищных костей. Изолированные ранения наблюдаются, как пра- вило, в висячей части. Различаются сквозные, слепые, касательные ранения уретры, ушиб и размозжение стенки. Диагностика ранений уретры по клиническим признакам сложна. Имеет значение ход раневого канала и выделение мочи через рану. Основными симптомами являются острая задержка мочи и скудные кровянистые выделения из наружного отверстия уретры вне акта моче- испускания (уретроррагия). Спустя несколько часов после ранения уретры, при переполнении мочевого пузыря, возникают мучительные позывы к мочеиспусканию. Над лобком перкуторно определяется притупление звука, расширение границ пузыря. При ректальном пальцевом исследовании не удается пропальпировать предстательную железу из-за смещения ее гематомой (симптом повреждения уретры). Катетеризация уретры с целью диагностики повреждения мочеиспуска- тельного канала строго противопоказана из-за угрозы дополнительного повреждения стенки. Для устранения острой задержки мочи, предуп- реждения формирования мочевых затеков мочевой пузырь опорожня- ется путем надлобковой пункции.
22.2. Клиника и диагностика огнестрельной травмы таза 579 Самым информативным мето- дом диагностики является вос- ходящая уретрография. Для этого производится крайне осторожная попытка катетеризации мягким катетером, при малейшем сопро- тивлении прохождению катетера вводится контраст, катетер пере- жимается. Для предупреждения вытекания контраста можно использовать катетер Фолея с раздуванием баллончика в вися- чей части уретры. При перерывах уретры контрастное вещество не проникает в мочевой пузырь, а изливается в парауретральные ткани в зоне ранения (рис. 22.3). Рис. 22.3. Уретрография при разрыве мочеиспускательного канала Огнестрельные ранения прямой кишки встречаются у 10% раненых в область таза. Как правило, ранения прямой кишки сочетаются с пере- ломами костей таза, повреждением кровеносных сосудов, мочевого пузыря или уретры. Проекция раневого канала часто не соответс- твует топографо-анатомическому расположению прямой кишки, что существенно затрудняет диагностику. Выделяются внутрибрюшин- ные (20%) и внебрюшинные (80%) ранения прямой кишки. Внутрибрюшинные ранения протекают ярко, с развитием клиники калового перитонита. Тем не менее, диагноз повреждения прямой кишки ставится в ходе лапаротомии. Среди внебрюшинных ранений прямой кишки выделяются ранения ампулярной и промежностной ее части, поскольку они различаются тяжестью клинического течения, характером осложнений и хирур- гической тактикой. Более тяжелыми являются ранения ампулярной (тазовой) части кишки, когда каловые массы попадают в клетчаточ- ные пространства таза и в течение 6—12 ч развивается анаэробная инфекция. Ранения промежностной (анальной) части прямой кишки протекают более благоприятно, что обусловлено удаленностью облас- ти повреждения от внутритазовых клетчаточных пространств и отде- лением ее от них диафрагмой таза. Диагноз повреждения прямой кишки при огнестрельных ранениях таза основывается на оценке направления раневого канала, выделении
580 Глава 22. Боевая травма таза и тазовых органов крови из заднего прохода, отхождении кала и газов через рану. При пальцевом исследовании прямой кишки, которое является обяза- тельным диагностическим приемом обследования всех раненных в таз, выявляется кровь. 22.3. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА НЕОГНЕСТРЕЛЬНОЙ ТРАВМЫ ТАЗА Неогнестрельные ранения таза являются результатом воздействия холодного оружия либо острых предметов и в боевых условиях встре- чаются редко. Наибольшую опасность при таких ранениях представ- ляют повреждения крупных кровеносных сосудов и органов таза. При травмах таза повреждения мягких тканей бывают как открыты- ми, так и закрытыми. При глубоких рвано-ушибленных ранах сущес- твует опасность развития ИО, поэтому такие раны должны обязатель- но подвергаться первичной хирургической обработке. Среди закрытых повреждений мягких тканей таза особую проблему составляют отслойки кожи и кожно-подкожно-фасциальных лоску- тов, встречающиеся в 2% случаев травм таза. Отслойка кожи характе- ризуется локальной припухлостью, синюшностью кожного покрова, баллотированием отслоенного кожного лоскута при нажатии (в резуль- тате скопления под ним крови). Значительно сложнее распознавание отслойки кожно-подкожно-фасциальных лоскутов, где приведенные выше симптомы выражены значительно хуже. Существенную диагностичес- кую ценность имеет пункция образовавшейся полости толстой иглой. При получении крови обязательным является рассечение отслоенного массива тканей по нижнему краю с ревизией полости. Отслойки кожи и кожно-подкожно-фасциальных лоскутов под- разделяются на ограниченные (площадь отслойки менее 200 см2) и обширные (более 200 см2). При обширных размерах отслоенного лос- кута, несмотря на кажущуюся первоначально жизнеспособность, он постепенно некротизируется. Отслоенный участок становится источ- ником мощной эндогенной интоксикации, приводящей к развитию эндотоксикоза и ОПН. Переломы костей при взрывных и механических травмах таза встреча- ются в 92% случаев и при множественном характере переломов нередко сопровождаются значительной внутритканевой кровопотерей. Леталь- ность при множественных нестабильных переломах достигает 80%.
22.3. Клиника и диагностика неогнестрельной травмы таза 581 Все переломы костей таза принципиально разделяются (табл. 22.1) на стабильные (55%); ротационно-нестабильные (24%): с наружной ротацией и с внутренней ротацией; вертикально-нестабильные (21%). В отдельную группу выделяются переломы вертлужной впадины (16% от всех переломов костей таза), которые вызывают меньшую кровопо- терю и риск для жизни, но приводят к выраженной инвалидизации раненых в дальнейшем. К стабильным переломам таза относятся краевые переломы (отры- вы фрагмента крыла подвздошной кости, переломы крестца или копчика), переломы лонной или седалищной кости, разрывы лонного сочленения. Стабильные переломы таза не сопровождаются большой кровопотерей и грубыми функциональными дефектами. Они прояв- ляются болью в области перелома, локальной болезненностью, пато- логической подвижностью. Могут обнаруживаться симптом «прилип- шей пятки» (при переломе лонных костей либо области вертлужной впадины) и «поза лягушки» (характерна для переломов седалищных костей). При переломах таза обязательно должны исключаться пов- реждения тазобедренного сустава, признаком которых является рез- кая боль при поколачивании по большому вертелу, по пятке вытяну- той конечности, а также при попытке движений в суставе. Нестабильными переломами таза называются переломы костей таза в переднем и заднем полукольце с повреждением связочного аппарата таза (лонного сочленения, межкостных связок крестцово-подвздошных сочленений, передних или задних крестцово-подвздошных связок). Ротационно-нестабильные переломы возникают при нарушении непрерывности в переднем и заднем отделах таза и частичном повреж- дении связочного аппарата в заднем полукольце. В зависимости от направления приложенных в момент травмы сил различаются перело- мы с наружной или внутренней ротацией тазовых костей, возникающие от передне-заднего или бокового сдавления таза соответственно. Наружная ротационная нестабильность возникает при разрыве передних и частично межкостных крестцово-подвздошных связок, но при сохранении заднего комплекса крестцово-подвздошных связок (рис. 22.4). Часто такие переломы называются «переломами по типу открытой книги». Пальпаторно определяется резкая болезненность в местах переломов. Важным диагностическим приемом является подведение ладони под таз с пальпацией крестцово-подвздошных сочленений и крестца. Малейшая болевая реакция позволяет заподозрить перелом
582 Глава 22. Боевая травма таза и тазовых органов а б Рис. 22.4. Перелом костей таза с наружной ротационной нестабильностью: а — схема, б — рентгенограмма задних отделов таза. Определяется резкая болезненность и избыточ- ная ротационная подвижность при разведении крыльев подвздошных костей. На рентгенограммах регистрируется расхождение симфиза или мест переломов переднего полукольца более чем на 1 см. Внутренняя ротационная нестабильность возникает или при разры- ве задних и частично межкостных крестцово-подвздошных связок, или вследствие импрессионного перелома боковой массы крестца (рис. 22.5). Определяется резкая болезненность и ротационная подвижность при сведении крыльев подвздошных костей. На рентгенограммах при этом может наблюдаться либо захождение лонных костей в области а б Рис. 22.5. Перелом костей таза с внутренней ротационной нестабильностью: а — схема, б — рентгенограмма
22.3. Клиника и диагностика неогнестрельной травмы таза 583 симфиза (или мест переломов переднего полукольца), либо смещений может не выявляться вообще — вследствие схождения мест переломов под воздействием силы тяжести в положении пострадавшего на спине. В таком случае при установке диагноза внутренней ротационной нестабильности следует ориентироваться на клиническую картину. Основные симптомы: болезненность при пальпации в области заднего полукольца и подвижность при сведении крыльев подвздошных костей. Разделение ротационной нестабильности на наружную и внутрен- нюю является принципиально важным для определения направления действия сил при репозиции переломов и остеосинтезе аппаратами внешней фиксации. Вертикально-нестабильные переломы возникают, когда в дополнение к описанным выше повреждениям происходит полное разрушение передних, межкостных и заднего комплекса крестцово-подвздошных связок. При этом, как правило, происходит краниальное (т.е. кверху) смещение поврежденной половины таза вследствие тяги поясничных мышц (рис. 22.6). При вертикально-нестабильных переломах отмечается укороче- ние конечности с поврежденной стороны и выраженная характерная деформация таза. Нестабильные переломы костей таза являются крайне тяжелыми травмами, сопровождающимися массивным внутритазовым кро- вотечением, источником которого, в основном, являются переломы губчатых костей заднего полукольца. При этом величина кровопотери составляет от 1500-2000 мл (при ротационно-нестабильных перело- мах) до 2500—3500 мл (при вертикально-нестабильных переломах). Рис. 22.6. Перелом костей таза с вертикальной нестабильностью: а - схема, б - рентгенограмма
584 Глава 22. Боевая травма таза и тазовых органов Кроме того, кровотечение может продолжаться в течение нескольких дней. Так, при ротационно-нестабильных переломах суммарная кро- вопотеря достигает 5 л и продолжается до 7 сут, а при вертикально- нестабильных — цифры суммарной кровопотери превышают 10 л. Это еще раз подтверждает необходимость срочной фиксации неста- бильных переломов тазовых костей даже при отсутствии выраженных нарушений гемодинамики в первые часы после травмы. Внутритканевая гематома нередко распространяется по забрю- шинной клетчатке до уровня почек, а по передней стенке живота — до пупочного кольца, что может приводить к ложноположительным результатам лапароцентеза. Избежать этого позволяет изменение места прокола брюшной стенки при наличии переломов переднего полукольца таза: лапароцентез у этих раненых всегда производится выше пупка. Обширная забрюшинная гематома также может вызвать парез кишечника и зачастую приводит к выполнению напрасной лапаротомии по поводу кишечной непроходимости. Повреждения мочевого пузыря при травмах таза встречаются в 12% случаев и происходят за счет перфорации отломками костей (при этом преобладают внебрюшинные повреждения — до 80%). Разрывы моче- вого пузыря, чаще одиночные, имеют небольшие размеры и непра- вильную форму. При нестабильных переломах таза возможен отрыв мочевого пузыря от уретры. Повреждения уретры при травмах таза (7%) возникают при резком смещении сломанного лобково-симфизарного костного фрагмента с повреждением мышц и связок, фиксирующих мочеиспускательный канал. Чаще всего происходит разрыв перепончато-луковичной части уретры. Симптомы повреждений мочевого пузыря и уретры при травмах таза в целом такие же, как и при ранениях. Кроме того, в диа- гностике имеет значение обнаружение обширных гематом в паховых областях, на промежности, в мошонке. Повреждения прямой кишки при травмах таза являются сравни- тельно редкими (3%) и возникают за счет смещения острых отлом- ков сломанных костей. Диагностика и лечебная тактика не имеют принципиальных отличий от повреждений при огнестрельных ранениях.
22.4. Хирургическая тактика при огнестрельных травмах таза 585 22.4. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ТРАВМАХ ТАЗА 22.4.1. Ранения мягких тканей и кровеносных сосудов таза Раны размером до I см в диаметре, не сопровождающиеся крово- течением, внутритканевой гематомой, повреждением костей, сосудов и нервов, а также воспалительными изменениями, не нуждаются в хирургической обработке. Производится туалет этих ран и консерватив- ное лечение. Все остальные огнестрельные раны таза подлежат хирур- гической обработке. Особую опасность представляют собой обшир- ные огнестрельные и минно-взрывные раны промежности вследствие загрязнения их каловыми массами. В большинстве случаев успех лече- ния обширных ран промежности зависит от своевременного наложения противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку. При повреждении подвздошных сосудов, как правило, развивается про- фузное внутрибрюшинное или наружное кровотечение. Остановка внутреннего кровотечения из подвздошных сосудов производится в ходе лапаротомии путем перевязки сосуда, либо выполнения сосудис- того шва. При наружном кровотечении из подвздошных сосудов для ревизии производится внебрюшинный доступ по Н.И. Пирогову. Ранения ягодичной области могут сопровождаться значительным наружным кровотечением из ягодичных артерий, отходящих от внут- ренней подвздошной артерии. Для временной остановки наружного кровотечения из глубоких ран таза, при необходимости выполнения неотложных оперативных вмешательств на других областях тела, осуществляется тугая там- понада раны с наложением кожных швов поверх тампона. В даль- нейшем, после остановки продолжающегося кровотечения других локализаций, выполняется ревизия ран таза с поиском источника кровотечения. Если в ходе ревизии раны ягодичной области становится очевидным артериальный характер кровотечения, глубокое расположение его источника, ревизию раны следует прекратить, отказаться от попытки расширения раны для поиска источника кровотечения и туго ее затампо- нировать. Это обусловлено тем, что источником таких кровотечений в большинстве случаев являются поврежденные ягодичные либо запирательные артерии, доступ к которым и перевязка в условиях
586 Глава 22. Боевая травма таза и тазовых органов кровотечения невозможны. Для надежного гемостаза необходима пере- вязка внутренней подвздошной артерии на стороне ранения из внебрюшинно- го доступа по Н.И. Пирогову. После этого производится хирургическая обработка раны ягодичной области с остановкой кровотечения в ней путем перевязки или прошивания ягодичных сосудов. 22.4.2. Огнестрельные ранения мочевого пузыря Внутрибрюшинные ранения мочевого пузыря. При внутрибрюшин- ных повреждениях мочевого пузыря производится лапаротомия. Рана мочевого пузыря ушивается двухрядным швом со стороны брюшной полости: первый ряд (мышечный) — рассасывающимся материалом, без захватывания слизистой оболочки; второй (серо-серозный) — нерас- сасывающимся материалом. Этот принцип следует соблюдать при всех операциях на мочевом пузыре. Брюшная полость, после удале- ния излившейся мочи, тщательно промывается 3—4 л 0,9% раствора натрия хлорида либо раствором антисептиков. Моча из пузыря отво- дится постоянно находящимся в течение 10—12 дней уретральным силиконовым катетером широкого диаметра, оптимальным является катетер Фолея. Цистостома при внутрибрюшинных ранениях мочевого пузыря, как правило, не накладывается (исключением могут являться обширные повреждения стенки мочевого пузыря либо абдомино-спи- нальные ранения с нарушением мочеиспускания). Внебрюшинные ранения мочевого пузыря. Внебрюшинным доступом выполняется операция — цистостомия. Раны, расположенные на пере- дней стенке и доступные для зашивания, ушиваются двухрядными швами снаружи. Мочевой пузырь через цистотомический доступ, при помощи зеркал, осматривается изнутри. Ранения в области шейки мочевого пузыря и дна ушиваются со стороны слизистой рассасы- вающимся материалом, по возможности герметично. Затем, в обя- зательном порядке, выполняется дренирование околопузырной клетчатки по И.В. Буялъскому-Мак-Уортеру (через запирательное отверстие) или по П.А. Куприянову (под лонным сочленением сбоку от уретры). При этом корнцанг тупым путем проводится изнутри, от мочевого пузыря (модификация А.П. Фрумкина) на внутреннюю поверхность бедра по И.В.Буяльскому-Мак-Уортеру (рис. 22.7) или в сторону промежности (по П.А. Куприянову) и при помощи него в полость малого таза вводятся перфорированные силиконовые дренажи диаметром не менее 10 мм. Дренажи сохраняются не менее 5 сут и удаляются по мере умень- шения геморрагического отделяемого — менее 50 мл/сут.
22.4. Хирургическая тактика при огнестрельных травмах таза 587 Рис. 22.7. Дренирование паравезикальной клетчатки по И.В. Буяльскому— Мак-Уортеру при внебрюшинном повреждении мочевого пузыря Отведение мочи из мочевого пузыря осуществляется с помощью цистостомы и уретрального катетера (рис. 22.8). Техника наложения надлобкового мочепузырного свища (цистостомы) заключается в следующем. Через цистотомическое отверстие, после ушивания ран стенок пузыря, в полость мочевого пузыря вво- дится силиконовая дренажная трубка с диаметром просвета не менее 9 мм. Конец трубки, вво- димый в пузырь, должен быть косо срезан (края среза закруг- лены), на боковой стенке дела- ется отверстие, равное диаметру просвета трубки. Трубка вво- дится сначала до шейки пузыря, затем оттягивается на 1,5—2 см и пришивается к ране пузыря кет- гутовой нитью во время уши- вания цистотомического отвер- стия двухрядным швом. Рана послойно зашивается, причем одним из кожных швов допол- нительно фиксируется цистос- томическая трубка. Рис. 22.8. Схема отведения мочи из мочевого пузыря (цистостома и уретральный катетер)
588 Глава 22. Боевая травма таза и тазовых органов Место введения трубки (передняя стенка пузыря) и подведение ее к шейке пузыря для постоянного отведения мочи с целью предуп- реждения мочевых затеков - это принципиальные отличия техники цистостомии при ранениях пузыря от эпицистостомии, применяемой у раненых с повреждением спинного мозга. При эпицистостомии дре- нажная трубка устанавливается после отслаивания переходной склад- ки брюшины в самой верхней точке мочевого пузыря — для отведения мочи только после максимального ее скопления с целью формирова- ния спинального рефлекса на мочеиспускание. 22.4.3. Огнестрельные ранения уретры Отведение мочи при ранениях уретры (исключая ушибы и каса- тельные ранения без повреждения слизистой), в случае задержки опе- рации по наложению цистостомы, производится путем надлобковой капиллярной пункции (рис. 22.9). Техника надлобковой пункции', в 1—2 см над лонным сочленением выполняется местная анестезия участка кожи. Затем длинной тонкой иглой осуществляется поиск полости пузыря с периодическим подтя- гиванием поршня шприца для обнаружения мочи. Эта манипуляция при тяжелых переломах таза, со смещением мочевого пузыря внутри- тазовой гематомой, может сопро- вождаться техническими трудно- стями (рис. 22.10). Рис. 22.9. Надлобковая пункция мочевого пузыря Рис. 22.10. Варианты смещения мочевого пузыря внутритазовой гематомой
22.4. Хирургическая тактика при огнестрельных травмах таза 589 После обнаружения полости пузыря, он пунктируется толстой иглой и выпускается моча. Основное лечение повреждений уретры — наложение цистос- томы с выполнением ПХО раны. Гематомы и мочевые затеки дре- нируются. При повреждениях задней уретры дренируется полость малого таза по И.В. Буялъскому — Мак-Уортеру или по П.А. Куприянову. Первичный шов уретры выполняется редко, в основном в мирное время и только при изолированных ранениях. Восстановление урет- ры целесообразно проводить после ликвидации воспалительных явлений в области ран промежности. Возможно выполнение операции Алъбаррана — Вишневского, когда непрерывность уретры восстанавливается на мочевом катетере, путем встречного бужирования уретры на двух металлических катетерах. При этом один катетер вводится во внутреннее отверс- тие мочеиспускательного канала через цистотомическое отверстие, второй — в наружное отверстие уретры. Катетеры проводятся к месту повреждения до их соприкосновения, затем наружный катетер про- водится в полость мочевого пузыря, к нему привязывается лавсано- вая лигатура, и она выводится наружу. К концу лигатуры снаружи фиксируется катетер Фолея большого диаметра и, потягивая за лигатуру, катетер вводится в полость пузыря. Применение подобной тактики позволяет в половине случаев добиться неосложненного заживления уретры на мочевом катетере, в остальных случаях — раз- виваются стриктуры уретры, которые требуют бужирования. 22.4.4. Огнестрельные ранения прямой кишки Внутрибрюшинные ранения прямой кишки. Выполняется лапаротомия и операция Гартмана: отсечение поврежденного отдела кишки, уши- вание каудального отдела прямой кишки трехрядным швом, моби- лизация и выведение орального отдела кишки на брюшную стенку в левой подвздошной области в виде одноствольной (концевой) колос- томы. При этом поврежденный и нежизнеспособный участок прямой кишки иссекается (подробнее см. гл. 21). Внебрюшинные ранения прямой кишки. Оперативное вмешательство состоит из двух этапов. Первый этап — это обязательное наложе- ние двуствольного противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку с отмыванием каудального отдела прямой кишки. Объем второго этапа операции определяется характером и локализацией раны пря- мой кишки. При ранениях ее промежностной части с незначительным
590 Глава 22, Боевая травма таза и тазовых органов разрушением сфинктера выполняется ПХО раны с экономным иссе- чением тканей в области сфинктера; операция завершается установ- кой толстой полихлорвиниловой или силиконовой трубки в прямую кишку, противовоспалительной паравульнарной блокадой (выпол- няется смесью 0,25% раствора новокаина, преднизолона, контрикала, метрогила и антибиотика широкого спектра действия) и заполнением раны угольным сорбентом. При отрывах и проксимальном смещении прямой кишки, она низводится и подшивается к коже с обязательным дренированием клетчаточных пространств таза и выполнением противовоспалительной блокады. При ранениях ампулярного отдела прямой кишки необходимо обеспе- чить хороший доступ к месту повреждения. Редко его удается обеспе- чить через рану в ходе хирургической обработки. Чаще выполняется хирургическая обработка раны таза, а доступ к ишиоректальному пространству производится дугообразным разрезом между анусом и копчиком от одного седалищного бугра к другому. Предварительно (пальцем или с помощью зеркала) определяется характер и локализа- ция раны прямой кишки. Продвигаясь проксимально к ране прямой кишки под контролем пальца, удаляется поврежденная и загрязнен- ная жировая клетчатка. При хорошем доступе удается ушить рану прямой кишки. К ране кишки (ушитой или неушитой) подводится толстая силиконовая или полихлорвиниловая трубка, устанавлива- ются тампоны с водорастворимой мазью. Обязательно выполнение противовоспалительной блокады. 22.5. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ТРАВМАХ ТАЗА 22.5.1. Переломы костей таза Стабильные переломы костей таза. Стабильные переломы прак- тически никогда не сопровождаются выраженной кровопотерей и последующим нарушением функций таза. Лечение таких перело- мов — консервативное, за исключением переломов обеих лонных и седалищных костей типа «бабочки», когда бывает необходимо выпол- нение накостного остеосинтеза пластинами в отсроченном порядке. Нестабильные переломы костей таза. Как указывалось выше, неста- бильные переломы сопровождаются протрагированным внутритазо- вым кровотечением с возможностью развития масивной кровопотери
22.5. /хирургическая тактика при неогнестрельных травмах таза 591 в 3—4 л и более. Остановить кровотечение из мест переломов костей консервативными методами (гамаки, специальные кровати, скелетное вытяжение) невозможно. Кроме того, даже если раненый выживет в остром периоде после проведения подобного — устаревшего по содер- жанию — лечения, ряд серьезных проблем остаются открытыми. Это невозможность мобилизации раненого хотя бы в постели, что чрезвы- чайно важно при тяжелой сочетанной травме; недостижимость точной репозиции отломков и оптимальных условий для их консолидации; длительность постельного режима и стационарного лечения; высокая частота неудовлетворительных исходов травм из-за неизбежных ослож- нений (пневмония, уроинфекция, пролежни, сепсис). Остановить продолжающееся внутритканевое кровотечение воз- можно только путем закрытой репозиции переломов и фиксацией их той или иной внеочаговой конструкцией. В настоящее время предло- жено и применяется в клинической практике большое количество раз- личных аппаратов для наружной стабилизации тазового кольца (КСТ-1, Илизарова, C-clamp Ganz, АО, Ultra-X, Hoffmann, Orthofix, Triax и др.). Предложенная Р. Ганцем в 1992 г. противошоковая С-образная рама (тазовые щипцы) для временной стабилизации вертикально неста- бильных повреждений таза существенно повысила эффективность неотложной помощи и принципиально изменила алгоритм лечения таких пострадавших. Рама Ганца базируется на 2 гладких стержнях, имеющих острый конец и опорную площадку, которые, после предва- рительной ручной репозиции и устранения краниального смещения отломков тракцией за соответствующую нижнюю конечность, вко- лачиваются в подвздошные кости в проекции крестцово-подвздош- ных сочленений. Затем, сдвигая боковые штанги С-образной рамы и прижимая нестабильную половину таза к интактной, фиксируется тазовое кольцо (рис. 22.11). Рис. 22.11. Схема применения рамы Ганца
592 Глава 22. Боевая травма таза и тазовых органов Применение С-образной рамы позволяет быстро (за 3—5 мин) надежно стабилизировать таз, создать надежную межотломковую компрессию, достаточную для остановки кровотечения из губчатой кости, уменьшить объем внутритазовой полости. При этом устройс- тво не препятствует выполнению других оперативных вмешательств, т.к. может быть по необходимости перемешено на живот или на бедра раненого (рис. 22.12 а, (22.12 б — в цв. илл.)). Однако, вследствие наличия всего двух точек фиксации и больших размеров внешнего компонента рамы, при неосторожном перекла- дывании раненых с операционного стола может произойти смещение аппарата и возобновление кровотечения. На кафедре военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова в 1990 г. разработан и широко применяется аппарат КСТ-1 (патент РФ № 2012273 от 15.05. 1994 г., заявка на изобретение № 4876972 от 08.08. 1990 г.) (рис. 22.13 цв. илл.). В 2000 г. аппарат принят на снабже- ние в Вооруженных Силах РФ. Рис. 22.12 а. Рентгенограмма ротационно-нестабильного перелома костей таза, фиксированного рамой Ганца
22.5. /хирургическая тактика при неогнестрельных травмах таза 593 Аппарат КСТ-1 является стержневой системой, основанной на оригинальном соединительном узле крепления, построенном по типу тангенциального зажима (рис. 22.14). Такая конструкция узлов обеспечивает шесть степеней свободы пере- мещения стержня или узла по отношению к стержню, что позволяет вводить стержни в любые точки области таза и под любыми углами к его плоскости. Из деталей аппарата может собираться внешняя рама любой конфигурации в зависимости от вида перелома и методов его фиксации. Техника применения различных компоновок аппарата КСТ-1 при нестабильных переломах таза. 1. При ротационно-нестабильных переломах для фиксации достаточ- но передней рамы аппарата КСТ-1 (рис. 22.15), которая собирается до оперативного вмешательства. Вкручивается необходимое количество стержней (4 или 6) со спонгиозной нарезкой: в крылья подвздошных костей (на 5 см выше передне-верхней ости и в передне-верхнюю ость) и, при необходи- мости, в надацетабулярную область (рис. 22.16 цв. илл.). При этом длина погруженной части стержня составляет в среднем 50—70 мм, рабочей — 60—80 мм. Предварительно собранная внешняя рама Рис. 22.14. Узел крепления аппарата КСТ
594 Глава 22. Боевая травма таза и тазовых органов Рис. 22.15. Схема передней рамы аппарата КСТ Рис. 22.18. Схема рамы аппарата КСТ с задними боковыми штангами
22.5. Ххирургическая тактика при неогнестрельных травмах таза 595 аппарата надевается на рабочие части стержней (рис. 22.17 цв.илл.). Выполняется закрытая ручная репозиция перелома. Особое вни- мание следует обратить на вид ротационной нестабильности. При наружной нестабильности производится сведение крыльев подвздош- ных костей, при внутренней нестабильности — разведение. Затем стержни жестко фиксируются в аппарате. 2. При вертикально-нестабильных переломах одной передней рамы аппарата недостаточно для выполнения компрессии и удержания перелома. Тогда передняя рама дополняется задними боковыми штан- гами (рис. 22.18). В подвздошные кости в проекции крестцово-подвздошного суста- ва вбиваются стержни с упорными площадками, на которые надева- ются боковые штанги аппарата (рис. 22.19 а, б цв. илл.). Выполняется репозиция путем тяги за нижнюю конечность с поврежденной стороны для устранения краниального смещения. Боковые штанги жестко фиксируются к аппарату. Межотломковая компрессия достигается путем раскручивания гаек, расположенных медиально от фиксаторов на метрической резьбе стержней с упорны- ми площадками. Рис. 22.19. Аппарат КСТ с боковыми штангами для фиксации заднего полу- кольца таза (рентгенограмма)
596 Глава 22. Боевая травма таза и тазовых органов 3. При переломах вертлужной впадины с центральным вывихом бедра накладывается передняя рама аппарата КСТ на таз и штанга аппарата на бедро с поврежденной стороны. Производится выведение головки бедренной кости из полости малого таза путем тракции по оси шейки бедра. Аппараты на тазу и бедре замыкаются с образованием треу- гольника жесткости (рис. 22.20, 22.21 цв. илл.). Рис. 22.20. Схема аппарата КСТ с выносной штангой на бедро при повреждении вертлужной впадины
22.5. Ххирургическая тактика при неогнестрельных травмах таза 597 Внеочаговая фиксация переломов костей таза, наряду с многочис- ленными преимуществами (противошоковый эффект, малотравма- гичность, практическое отсутствие интраоперационной кровопотери, быстрота остеосинтеза, раняя мобилизация тяжелораненых), имеез и определенные недостатки (потеря прочности фиксации со временем, невозможность выполнения анатомически точной репозиции, низкое качество жизни раненого). Методы внутренней фиксации переломов кос- тей таза лишены вышеуказанных недостатков, однако не могут исполь- зоваться непосредственно при поступлении раненых вследствие допол- нительной интраоперационной травмы и кровопотери, потери эффекта тампонады при вскрытии забрюшинной и внутритазовой гематом. Таким образом, единого оптимального метода лечения нестабиль- ных переломов костей газа не существует. Комплексное лечение тяже- лых нестабильных переломов костей газа производится в рамках страте- гии «запрограммированного мног оэтапного хирургического лечения». 22.5.2. Многоэтапная хирургическая тактика «damage controll» при лечении нестабильных переломов костей таза Многоэтапная хирургическая гак гика при лечении нестабильных переломов костей таза основана на применении непосредственно при поступлении наиболее быстрого и нетравматичиого способа остановки продолжающегося внутритазового кровотечения путем закрытой репо- зиции и фиксации переломов костей газа при помощи методов внеоча- г ового остеосинтеза с последующим реконструктивно-восстановитель- ным остеосинтезом погружными конструкциями (после стабилизации состояния раненых). Кроме того, остеосинтез рассматривается как единственный надежный способ устранения источников эндотоксико- за, профилактики застойных пневмоний, жировых и тромбоэмболий. Похожие схемы лечения за рубежом получили название «orthopaedic damage control». Тактика состоит из трех этапов. На I этапе по неотложным показанггям с целью быстрой временной остановки продолжающегося внутритазового кровотечения из перело- мов костей таза производится закрытая репозиция и компрессия мест переломов путем наложения на таз С-образной противошоковой рамы Ганца. Продолжительность выполнения данного вмешательства не превышает 5 мин. После этого, благодаря возможности перемещения рамы на живот или бедра, без помех выполняются неотложные и сроч- ные оперативные вмешательства на голове, груди, животе, органах таза. Затем через 2—6 часов с целью окончательной остановки внутритазового
598 Глава 22. Боевая травма таза и тазовых органов кровотечения проводится наружный остеосинтез переломов таза стерж- невым аппаратом внешней фиксации КСТ При этом рама Ганца снима- ется только после окончательной фиксации переломов в аппарате КСТ. После операции раненый переводится в отделение интенсивной терапии, где осуществляется второй этап лечения. В ходе II этапа раненым проводится восполнение кровопотери, коррекция гемодинамических и дыхательных расстройств, лечение развившихся осложнений. После стабилизации состояния, раненый эвакуируется в ВГ П-го или ВГ II 1-го эшелонов и подготавливается к следующему этапу лечения. На III этапе с целью оптимального восстановления нарушенных анатомо-физиологических взаимоотношений и достижения наилуч- шего ортопедического результата выполняются реконструктивно- восстановительные операции погружного остеосинтеза костей таза пластинами (рис. 22.22), канюлированными винтами (рис. 22.23) или комбинацией различных методов остеосинтеза (рис. 22.24). Рис. 22.22. Остеосинтез пластинами
22.5. Ххирургическая тактика при неогнестрельных травмах таза 599 Рис. 22.23. Остеосинтез канюлированными винтами Рис. 22.24. Комбинированный остеосинтез
600 Глава 22. Боевая травма таза и тазовых органов Погружной остеосинтез выполняется в среднем на 10 сут после травмы. Он позволяет произвести точную репозицию переломов, надежную фиксацию отломков и обеспечивает хорошие функцио- нальные результаты лечения. Тактика лечения повреждений внутренних органов таза при неогне- стрельных травмах такая же, как и при огнестрельных ранениях. 22.6. ПОМОЩЬ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ Первая и доврачебная помощь при ранениях таза заключается в остановке наружного кровотечения давящей повязкой, наложении асептических повязок на раны и инъекции наркотических аналь- гетиков. При тяжелой кровопотере осуществляется внутривенное введение плазмозаменителей. Эвакуация раненых производится в положении лежа на спине с согнутыми в коленных суставах и связан- ными между собой нижними конечностями. Под коленные суставы укладывается свернутый ватник или вещевой мешок. Первая врачебная помощь. В вооруженном конфликте первая врачеб- ная помощь рассматривается как предэвакуационная подготовка к авиамедицинской эвакуации тяжелораненых непосредственно в МВГ 1-го эшелона для оказания ранней специализированной хирургичес- кой помощи. В крупномасштабной войне после оказания первой врачеб- ной помощи все раненные в таз эвакуируются в омедб (омедо). Сортировочные группы в медр полка (МПп): 1. Раненые с признаками нестабильных переломов костей таза и продолжающегося внутритазового кровотечения, находящиеся в состоянии травматического шока, — относятся к группе нуждаю- щихся в первоочередной эвакуации для оказания хирургической помощи по неотложным показаниям. Мероприятия первой врачебной помощи таким раненым оказываются в приемно-сортировочной и заклю- чаются в исправлении сбившихся повязок, введении анальгетиков, антибиотиков и столбнячного анатоксина; налаживается внутри- венное введение плазмозаменителей, не задерживая эвакуации. Раненые укладываются в вакуумные иммобилизирующие носилки, либо для транспортной иммобилизации переломов таза использу- ется импровизированная шина И.И. Дерябина, изготавливаемая из четырех лестничных шин. Шина устанавливается на носилки,
22.6. Помощь на этапах медицинской эвакуации 601 раненые лежат на спине, ноги согнуты и связаны между собой на уровне коленных суставов. Сразу после оказания помощи раненые направляются в эвакуаци- онную палатку для первоочередной эвакуации. 2. В неотложных мероприятиях первой врачебной помощи среди ранен- ных в таз нуждаются: 1) раненые с продолжающимся наружным кровотечением; 2) раненые с острой задержкой мочи. Они направляются в перевязочную в первую очередь. Для вре- менной остановки наружного кровотечения из глубоких ран таза осуществляется тугая тампонада раны с наложением кожных швов поверх тампона. Параллельно выполняется пункция периферической вены для введения плазмозамещающих растворов, если это не было сделано ранее. Обезболивание при ранениях и травмах таза осуществляется с помо- щью наркотических анальгетиков и новокаиновых блокад. При изоли- рованных переломах костей переднего полукольца таза производится новокаиновая блокада в гематому (1% раствор новокаина 40—60 мл в область перелома). При переломах костей заднего полукольца выпол- няется внутритазовая новокаиновая блокада по Школьникову, Селиванову, Цодыксу с введением 120 мл 0,25% раствора новокаина. У раненых с острой задержкой мочи без уретроррагии выполняется катетеризация мочевого пузыря эластическим катетером. При поврежде- ниях уретры сразу выполняется надлобковая пункция мочевого пузыря. 3. Остальным раненным в таз первая врачебная помощь оказывается в сортировочно—эвакуационном отделении в порядке очереди: вводится наркотический анальгетик, антибиотики, столбнячный анатоксин. Квалифицированная медицинская помощь. В вооруженном конфлик- те с налаженной авиамедицинской эвакуацией раненых, при доставке раненных в таз в омедб (омедо СпН) — им производится предэвакуаци- онная подготовка в объеме первой врачебной помощи. Квалифицированная хирургическая помощь оказывается только по жизненным показаниям раненым с нестабильными переломами костей таза. Помощь заключается в остановке продолжающегося внутритазового кровотечения путем внеочаговой фиксации перело- мов аппаратом КСТ как первый этап тактики запрограммированного мно- гоэтапного лечения. Дальнейшая эвакуация раненых после выполнения остеосинтеза осуществляется на фоне проводимой интенсивной тера- пии и под контролем анестезиолога-реаниматолога.
602 Глава 22. Боевая травма таза и тазовых органов В условиях крупномасштабной войны или при нарушении эвакуации ране- ных в омедб (омедо) осуществляется оказание квалифицированной хирургической помощи. При медицинской сортировке раненных в таз выделяются следующие группы. 1-я группа — раненые, которым квалифицированная хирургическая помощь оказывается по жизненным показаниям, — они направляются в операционную в первую очередь. 1. Раненые с наружным кровотечением из ран таза. Направляются в операционную для остановки кровотечения перевязкой сосудов в ране или на протяжении (если в ходе ревизии раны ягодичной области становится очевидным глубокое расположение источника артериального кровотечения — производится перевязка внутренней подвздошной артерии на стороне ранения из внебрюшинного доступа по Н.И. Пирогову). При кровотечении из поврежденных половых органов производится его окончательная остановка (перевязка сосу- дов в ране) или временный гемостаз тугой тампонадой раны. При хирургической обработке ран половых органов удаляются лишь явно нежизнеспособные ткани. 2. Раненые с нестабильными переломами костей таза, у которых име- ются местные и общие признаки продолжающегося внутритканевого крово- течения. Производится остановка кровотечения из поврежденных губча- тых костей путем создания жесткой компрессии и стабильной фиксации переломов при помощи внеочагового остеосинтеза таза стержневым аппаратом комплекта КСТ-1. 3. Раненые с внутрибрюшинным повреждением прямой кишки с продол- жающимся кровотечением. Выполняется лапаротомия и выведение сиг- мовидной кишки на брюшную стенку в левой подвздошной области в виде одноствольной колостомы. Поврежденный и нежизнеспособный участок прямой кишки иссекается, оставшийся конец закрывается трехрядным швом (операция типа Гартмана). 4. Раненые с внутрибрюшинным повреждением мочевого пузыря с продол- жающимся кровотечением. Выполняется лапаротомия, рана пузыря уши- вается двухрядным швом. Моча из пузыря отводится постоянно находя- щимся в течение 10—12 дней уретральным силиконовым катетером. 2- я группа — раненые, которым квалифицированная хирургическая помощь оказывается во вторую очередь (срочные операции) либо может быть вынужденно отсрочена при крайне неблагоприятных условиях работы лечебного учреждения и перенесена на следующий этап меди- цинской эвакуации.
22.6. Помощь на этапах медицинской эвакуации 603 7. Раненые с внутрибрюшинным повреждением прямой кишки или мочевого пузыря, без продолжающего внутрибрюшного кровотечения. Этим раненым лапаротомия и устранение повреждений органов (см. выше) выполня- ются после кратковременной подготовки — по срочным показаниям. 2. Раненые с внебрюшинным повреждением прямой кишки. Им наклады- вается двуствольный противоестественный задний проход. Выполня- ется ПХО раны промежности, при возможности рана кишки ушива- ется. В прямую кишку устанавливается толстая силиконовая трубка, дренируется параректальная клетчатка. 3. Раненые с внебрюшинным ранением мочевого пузыря. Выполняет- ся цистотомия продольным разрезом по срединной линии. Раны мочевого пузыря ушиваются двухрядным швом. Накладывается цистостома, выполняется дренирование околопузырной клетчатки по И.В. Буяльскому-Мак-Уортеру (через запирательное отверстие). 4. Раненые с повреждением мочеиспускательного канала. Наклады- вается цистостома и проводится дренирование околопузырного клетчаточного пространства по И.В. Буяльскому-Мак-Уортеру или П.А. Куприянову. 5. Раненые с обширными повреждениями мягких тканей таза, как с пере- ломами костей, так и без них; с ранами, загрязненными землей либо имеющи- ми признаки развития раневой инфекции. Выполняется ПХО. 6. Раненые с травмами таза, сопровождающимися отслойкой кожи или кожно-подкожно-фасциальных лоскутов. При ограниченной отслойке (площадь отслойки менее 200 см2) производится туалет образовав- шейся полости и подшивание лоскута к подлежащим тканям. При обширной отслойке — весь лоскут отсекается, очищается вручную или на дерматоме от подкожно-жировой клетчатки. Параллельно этому проводится ПХО образовавшейся после удаления отслоенного кож- ного лоскута раневой поверхности с удалением ушибленных и раз- мозженных тканей. Затем выполняется свободная кожная пластика по методике В.К. Красовитова подготовленным лоскутом, предварительно перфорированным в шахматном порядке. Остальным раненым с повреждением таза медицинская помощь (обез- боливающие, введение столбнячного анатоксина и антибиотиков, под- бинтовывание повязок, улучшение транспортной иммобилизации) оказывается в сортировочно-эвакуационном отделении с последую- щей эвакуацией. Специализированная медицинская помощь раненным в таз оказыва- ется в нескольких госпиталях ГБ.
604 Глава 22. Боевая травма таза и тазовых органов Раненые с ограниченными ранениями мягких тканей, а также с неболь- шими краевыми или дырчатыми переломами костей таза, не мешающими передвижению, проходят лечение в ВПГЛР. Раненые с повреждением органов таза (прямой кишки, мочевого пузыря, уретры, половых органов) получают СХП в хирургическом и урологичес- ком отделениях ВПТАГ. Раненые с переломами костей таза эвакуируются в ВПТрГ. Полный комплекс восстановительного лечения у раненных в таз осу- ществляется в госпиталях тыла страны (ТГЗ). Контрольные вопросы: 1. Какие виды переломов костей чаще встречаются при огнестрель- ных ранениях таза, а какие — при взрывных травмах? 2. Назовите отличительные клинические признаки внутрибрю- шинного и внебрюшинного повреждения мочевого пузыря. 3. Чем отличаются способы устранения острой задержки мочи при повреждении уретры и ранении позвоночника с нарушением проводящей функции спинного мозга на этапе оказания первой врачебной помощи? 4. Какие отличия имеются на цистограммах при различных видах повреждения мочевого пузыря? 5. В чем отличие хирургической тактики при стабильных и неста- бильных переломах костей таза? 6. Назовите виды блокад, применяемых при переломах костей таза. 7. При каком виде повреждения мочевого пузыря развиваются мочевые затеки? Обоснуйте ответ. 8. Перечислите методы (способы) предупреждения мочевых зате- ков при внебрюшинных разрывах мочевого пузыря. 9. Назовите отличительные признаки повреждения уретры. 10. При ранениях промежности, кроме ПХО раны, производится наложение противоестественного заднего прохода. С какой целью выполняется подобная операция? 11. Назовите способ окончательной остановки кровотечения при нестабильных переломах костей таза.
Глава 23 БОЕВАЯ ТРАВМА КОНЕЧНОСТЕЙ Боевые травмы конечностей в годы Великой Отечественной войны 1941—1945 гг. и в современных локальных войнах составляют 60—70% в структуре боевой хирургической травмы. Частота ранений нижних конечностей почти в два раза превышает частоту ранений верхних конечностей. По локализации среди всех сегментов конечностей пре- обладают травмы бедра и голени. Высокая частота восстановления боеспособности и возвращения в строй этой категории раненых является причиной большого внимания к ней как к резерву пополнения личного состава Вооруженных Сил. 23.1. ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ, ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ И ПОВРЕЖДЕНИЯ КРУПНЫХ СУСТАВОВ КОНЕЧНОСТЕЙ Первым разработал подробную систему лечения повреждений конечностей еще Гиппократ. При лечении переломов он применял вытяжение конечности и одномоментное вправление костных отлом- ков при помощи различных аппаратов. Однако огнестрельные пере- ломы вплоть до Крымской войны 1853—1856 гг. считались показанием к первичной ампутации конечности ввиду неизбежных септических осложнений (Д.Ж. Ларрей). Проанализировав летальность среди раненых при ампутации бедра (95%) и плеча (50%), Н.И. Пирогов пришел к заключению, что «ранняя ампутация принадлежит к самым убийственным операциям» и ввел «сберегательное» лечение огне- стрельных переломов на войне, предложив использовать для этого гипсовую повязку (1854 г.). Основоположником отечественной военной травматологии являет- ся ГИ. Турнер (1858—1941) — основатель первой в стране кафедры трав- матологии и ортопедии в Военно-медицинской академии (1900 г.). Зна- чительный вклад в разработку методов лечения боевых повреждений конечностей в разные годы внесли Р.Р Вреден, И.Л. Крупко, С.С. Ткаченко, В.С. Дедушкин, В.М. Шаповалов, В. К. Николенко.
606 Глава 23. Боевая травма конечностей В обеих мировых войнах гипсовая повязка и скелетное вытяже- ние оставались основным способом лечения переломов, хотя уже в XIX в. начали разрабатываться методы остеосинтеза. В годы локаль- ных войн второй половины XX в. при лечении огнестрельных пере- ломов длинных костей впервые были применены аппараты наружной фиксации: во время Афганской войны — компрессионно-дистракци- онные аппараты Г.А. Илизарова, в ходе боевых действий на Северном Кавказе - стержневые аппараты комплекта КСТ-1 (Е.К. Гуманенко). 23.1.1. Терминология и классификация повреждений конеч- ностей Выделяются огнестрельные и неогнестрелъные травмы конечностей. Огнестрельные травмы (табл. 23.1) подразделяются на пулевые, оско- лочные ранения, МВР и взрывные травмы. По характеру раневого канала — на слепые, сквозные и касательные. Кроме того, травмы разделяются по локализации повреждения и по виду поврежденных тканей. МВР — результат воздействия на организм боеприпаса взрывного действия в зоне поражения взрывной ударной волной, сопровожда- ющийся взрывным разрушением тканей либо отрывом сегментов конечностей. Взрывными травмами называются открытые или закрытые травмы, возникающие в результате метательного действия взрывного боепри- паса и воздействия на человеческое тело окружающих предметов на открытой местности либо в замкнутом пространстве. Неогнестрельные (механические) травмы возникают при ДТП, падениях с высоты, наездах боевой техники и принципиально разде- ляются на открытые и закрытые. По локализации повреждения, виду поврежденных тканей и последствиям — они классифицируются так же, как и огнестрельные травмы. К жизнеугрожающим последствиям повреждений конечностей отно- сятся кровотечение и острая ишемия (при повреждении магистраль- ных сосудов). Среди всех травм конечностей выделяются изолированные, множес- твенные и сочетанные. Изолированными называются такие травмы, при которых имеется одно повреждение. Следует отметить, что в один морфологический суб- страт могут одновременно вовлекаться мягкие ткани, кость, крупные сосуды и нервы. И, если одновременное повреждение мягких тканей
23.1. Повреждения мягких тканей, переломы костей 607 Таблица 23.1. Классификация боевых травм конечностей Этиология травмы Характер раневого канала Локализация травмы конечности Вид поврежденных тканей Жизнеугрожаю- щие последствия травмы Огнестрельные травмы: —пулевые ранения —осколочные ранения - МВР — взрывные травмы Неогнестрель- ные травмы: — неогне- стрельные ранения (колотые, колото-реза- ные и др.) — механичес- кие травмы (открытые и закрытые) Слепые Сквозные Касательные Плечевой сустав Плечо Локтевой сустав Предплечье Лучезапястный сустав Кисть Тазобедренный сустав Бедро Коленный сус- тав. Голень Голеностопный сустав Стопа С поврежде- нием мягких тканей С переломами костей С поврежде- нием суставов С поврежде- нием крупных кровеносных сосудов С поврежде- нием нервных стволов Отрывы и разрушения Продолжаю- щееся наружное кровотечение Острая ишемия: — некомпенси- рованная; — необратимая и кости в одном месте единодушно считается одним повреждением и, следовательно, изолированной травмой, то одновременное повреж- дение в одном месте мягких тканей, кости и крупного сосуда или нервного ствола рядом специалистов (в основном ангиохирургами, реже — нейрохирургами и травматологами) также считается одним повреждением, но сочетанной (первыми) либо множественной (треть- ими) травмой. Такой подход является узкопрофильным, не согласуется с общепринятыми (в нашей стране и в мире) взглядами на классифи- кацию травм в этом ее разделе, а обосновывается он необходимостью участия нескольких специалистов в лечении таких повреждений. С точки зрения военно-полевой хирургии, одновременное повреждение в одном месте мягких тканей, костей, крупных сосудов или нервного ствола является одним повреждением и, следовательно, изолированной травмой.
608 Глава 23. Боевая травма конечностей Это основано на едином механизме возникновения повреждений этих образований, однотипных методах оказания помощи и лечения и, наконец, на едином исходе лечения. Множественными называются травмы конечностей, при которых имеются несколько повреждений в пределах одной анатомической области (по общепринятой в хирургии повреждений терминологии, две верхние и две нижние конечности составляют одну из семи облас- тей, обозначенную как «конечности») Сочетанными называются травмы, при которых имеется несколько повреждений (одним или несколькими PC применительно к огне- стрельным ранениям), расположенных в различных анатомических областях тела. При сочетанных травмах поврежденные области пере- числяются в диагнозе по принципу «сверху вниз». Примеры диагнозов. 1. Тяжелая сочетанная взрывная травма головы, живота, конечностей. Открытая проникающая черепно-мозговая травма. Ушиб голо- вного мозга средней степени тяжести. Субарахноидальное кровоиз- лияние. Окрытый перелом костей основания черепа. Левосторонняя отоликворея. Закрытая травма живота с повреждением селезенки. Продолжа- ющееся внутрибрюшное кровотечение. Закрытая множественная травма конечностей. Закрытый пере- лом правой бедренной кости в средней трети. Закрытый многоос- кольчатый перелом костей правой голени в верхней трети с пов- реждением магистральных артерий голени и малоберцового нерва. Некомпенсированная ишемия правой голени и стопы. Острая массивная кровопотеря. Травматический шок III степени. 2. Осколочное слепое ранение мягких тканей верхней трети левого бедра 3. Пулевое сквозное ранение левой голени с переломом обеих костей в сред- ней трети и обширным повреждением мягких тканей. 4. Пулевое сквозное ранение правого плеча с переломом плечевой кости в средней трети, повреждением плечевой артерии и лучевого нерва. Компенсированная ишемия правой верхней конечности. Травматический шок I степени. 5. Минно-взрывное ранение. Отрыв левой голени в средней трети с обшир- ным разрушением мягких тканей до нижней трети бедра. Острая мас- сивная кровопотеря. Травматический шок II степени. 6. Осколочное слепое проникающее ранение правого коленного сустава с незначительным повреждением костей. Гемартроз коленного сустава.
23.1. Повреждения мягких тканей, переломы костей 609 7. Закрытый оскольчатый перелом обеих костей левой голени в верхней трети со смещением отломков. Повреждение малоберцового нерва. Единое толкование основных понятий и терминов в военно-полевой хирургии, знание классификаций боевых травм имеют очень большое значение для формулирования диагноза БТ. В свою очередь, правильный диагноз позволяет принять наиболее рациональное решение при медицинской сортировке раненых, т.е. определить место оказания помощи, очередность и объем. В соот- ветствии с диагнозом выбирается и наиболее рациональный перечень мероприятий того или иного вида медицинской помощи, определяет- ся очередность, способ и сроки эвакуации, а на завершающем этапе лечения — рациональная тактика лечения и реабилитации. 23.1.2. Диагностика и лечение огнестрельных ранений конечностей Ранения мягких тканей. Более половины (62%) огнестрельных ранений конечностей составляют ранения мягких тканей, которые характеризуются разной степени тяжести повреждением кожи, мышц, фасций и сухожилий. Большей частью они не представляют непос- редственной угрозы для жизни и при правильном лечении имеют благоприятный прогноз в плане восстановления боеспособности. При МВР могут возникать обширные повреждения мягких тканей, с отслойкой кожи, с размозжением и дефектами тканей, которые отно- сятся к травмам средней и тяжелой степени и, как правило, нужда- ются в длительном лечении. Лечение огнестрельных ранений мягких тканей заключается в первичной хирургической обработке ран (по показаниям) или туалете ран. Значительную часть раненых этой группы составляют легкораненые (см. гл. 23 пп. 23.1.7). Огнестрельные ранения конечностей с переломами костей. Огне- стрельные ранения с переломами костей конечностей встречаются более чем в трети случаев огнестрельных ранений конечностей (38% в общей структуре ранений конечностей). Огнестрельные переломы делятся на 2 группы. I. Неполные (дырчатые, краевые). 2. Полные, которые в свою очередь делятся еще на 2 подгруппы: — простые (поперечные, косые); — оскольчатые (крупно- или мелкооскольчатые, раздробленные) (рис. 23.1).
610 Глава 23. Боевая травма конечностей Рис. 23.1. Рентгенограмма крупноос- кольчатого огнестрельного перелома правой плечевой кости При оскольчатых перело- мах, наиболее типичных для огнестрельных ранений, могут наблюдаться первичные дефекты костной ткани. Зоны поражения костного мозга в виде сплошной геморрагической инфильтрации, сливных и точечных кровоизлия- ний и отдельных жировых некро- зов, в зависимости от вида и ско- рости PC, могут распространяться на знач ител ьном протяже н и и в обе стороны от очага непосредствен- ного повреждения. Сложный ход раневого канала при огнестрель- ных переломах, дополнительные повреждения, наносимые сво- бодными костными фрагментами как вторичными PC, создают бла- гоприятные условия для развития раневой инфекции. В диагностике огнестрельных переломов следует ориентиро- ваться на наличие раны и типич- ных клинических признаков перелома (деформация, увеличение в объеме, укорочение конечности, патологическая подвижность, кос- тная крепитация, болезненность при осевой нагрузке), иногда в ране видны костные отломки (рис. 23.2 цв. илл.). Рентгенологическое иссле- дование позволяет получить точное представление о виде перелома, характере смещения отломков. Лечение огнестрельных ранений конечностей с переломами костей заключается в первичной хирургической обработке ран (по показани- ям) и лечебной иммобилизации. Эти два компонента лечения тесно взаимосвязаны, а методика их реализации определяется медико-так- тической обстановкой. Стандартная «классическая» ПХО костно-мышечной раны включает в себя широкое рассечение и иссечение поврежденных тканей с удалени- ем всех свободно лежащих (не связанных с мягкими тканями) костных отломков. Рана оставляется зияющей для обеспечения хорошего оттока
23.1. Повреждения мягких тканей, переломы костей 611 отделяемого. Эта техника ПХО огнестрельных переломов сложилась в годы мировых войн при поздней эвакуации раненых и высоком риске анаэробной инфекции, с учетом возможностей применявшихся тогда методов лечебной иммобилизации — скелетного вытяжения и гипсовой повязки. Функциональные результаты такого лечения зачастую были неудовлетворительными. Замедленная консолидация и несращение пере- ломов, значительное укорочение конечности, тугоподвижность суставов, остеомиелит встречались у многих раненых. Высокой была и частота пер- вичных ампутаций конечностей, особенно при огнестрельных раздроб- ленных переломах (до 40—50% в годы Великой Отечественной войны). При значительном изменении условий оказания помощи ране- ным во время войны в Афганистане 1979—1989 гг. (антибиотикопро- филактика, ранняя авиамедицинская эвакуация в МВГ, при необхо- димости — возможность наблюдения раненого до определившегося исхода) ряд травматологов выдвинул концепцию «сберегательной» ПХО огнестрельных переломов (В.С. Дедушкин, А.А. Артемьев). Основные положения этой концепции, направленной на улучшение функциональных результатов лечения переломов, ориентированы только на специализированную помощь и сводятся к следующему. I. Не показана ПХО огнестрельных переломов без значительного смещения отломков, с точечными (до I см) входным и выходным отверстиями раневого канала, без кровотечения и напряженных гематом. Альтернативой ей является жесткая иммобилизация пере- лома аппаратом Илизарова с адекватным дренированием и проти- вовоспалительными блокадами в послеоперационном периоде. 2. В ходе ПХО при огнестрельных переломах максимально сохраня- ется костная ткань, удаляются только мелкие, свободно лежащие костные осколки. 3. При «сберегательной» хирургической обработке оскольчатых переломов с обширным повреждением мягких тканей осущест- вляется стабильный чрескостный внеочаговый остеосинтез по Илизарову как ее завершающий этап. Операция выполняется подготовленным травматологом с использованием специальных приспособлений для репозиции перелома (полевой ортопедичес- кий стол или репонирующие приставки). 4. Обязательным элементом хирургической обработки является фас- циотомия. Осуществляется местное воздействие на область раны (паравульнарные и внутрикостные новокаиновые блокады с анти- биотиками, длительные внутриартериальные инфузии и др.).
612 Глава 23. Боевая травма конечностей 5. Рана после выполнения ПХО либо ушивается первичным швом с налаживанием приливно-отливного дренирования, либо ведется открыто с использованием водорастворимых мазей и закрывает- ся первичным отсроченным швом. Даже по краткому описанию методики «сберегательной» ПХО оче- видны значительные требования к условиям ее реализации, возмож- ные только при организации оказания ранней СХП. Таким образом, в локальных войнах показания к проведению ПХО огнестрельных переломов длинных трубчатых костей на этапе оказа- ния КХП должны быть максимально сокращены. ПХО огнестрельных ран конечностей с переломами костей на данном этапе эвакуации необходимо проводить только в следующих случаях: • продолжающееся наружное кровотечение из поврежденных магистральных сосудов; • некомпенсированная ишемия конечностей вследствие поврежде- ния магистральных артерий; • обширное загрязнение раны; • задержка эвакуации более 12 ч. Кроме того, при развитии анаэробной инфекции — проводится ВХО. У остальных раненых следует ограничиваться тщательным туа- летом ран, пассивным дренированием через раневой канал, больше- объемной противовоспалительной блокадой и, при необходимости, транспортной иммобилизацией с помощью табельных шин. В случае необходимости выполнения хирургической обработки при огнестрельных переломах костей на этапе оказания КХП, мето- дика операции должна быть сберегательной, а обработанная рана оставляется открытой. В завершение вмешательства обязательно сле- дует осуществлять лечебно-транспортную иммобилизацию. Лечебно-транспортной иммобилизацией переломов длинных костей называется временная иммобилизация костных отломков в фик- сационном режиме (т.е. без тщательной репозиции) стержневыми аппаратами внешней фиксации либо спицевыми аппаратами упро- щенной конструкции. Основное предназначение лечебно-транспорт- ной иммобилизации при огнестрельных переломах в военно-полевой хирургии — надежное и прочное обездвижение костных отломков пов- режденной конечности для обеспечения безопасной транспортировки раненого на следующий этап эвакуации, предупреждения развития травматического шока, профилактики раневой инфекции и создания благоприятных условий для заживления раны. Вторым показанием к
23.1. Повреждения мягких тканей, переломы костей 613 лечебно-транспортной иммобилизации являются тяжелые сочетан- ные ранения и травмы, когда временная и нетравматичная иммобили- зация переломов позволяет сделать раненого мобильным, предупреж- дает развитие жизнеугрожающих последствий и осложнений травм (респираторного дистресс-синдрома, жировой эмболии, застойной пневмонии и др.). Наиболее удобны для лечебно-транспортной иммобилизации стержневые аппараты внеочагового остеосинтеза. В отличие от спи- цевых систем, они более просты в использовании, не требуют допол- нительных приспособлений для наложения, а продолжительность остеосинтеза не превышает 15—20 мин. Слабой их стороной является недостаточная жесткость фиксации, что требует дополнительной иммобилизации при нагрузке на конечность и не позволяет использо- вать их как окончательный вариант лечения. В настоящее время военно-медицинской службой ВС РФ принят на снабжение, начиная с этапа оказания квалифицированной меди- цинской помощи, комплект универсальных стержневых аппаратов и хирургических устройств — комплект для лечения сочетанных травм КСТ-1. Преимущества применения стержневых аппаратов КСТ-1 в военно-полевых условиях очевидны — они позволяют произвести лечебно-транспортную иммобилизацию любых переломов длинных трубчатых костей (рис. 23.3а, б, в цв. илл.). Методика применения стержневых аппаратов КСТ-1. Остеосинтез проводится без использования специальных устройств на обычном операционном столе или реанимационной кровати. Выполняется предварительная сборка несущей конструкции аппарата с учетом ана- томических особенностей фиксируемого сегмента, характера повреж- дения мягких тканей, вида перелома. Вводятся резьбовые стержни. Перед введением стержня скальпелем осуществляется прокол кожи и при помощи троакара формируется канал до упора в кость. На сег- ментах конечностей с большим массивом мягких тканей направление канала определяется с помощью введения длинных инъекционных игл до упора в кость. Стилет троакара извлекается, сверлом диаметром 3,8 мм просверливаются оба кортикальных слоя кости. Через тубус троакара вкручивается стержень с кортикальной нарезкой до тех пор, пока его свободный конец не выйдет за пределы второго кортикаль- ного слоя на 3—5 мм. При введении стержней со спонгиозной нарезкой в метаэпифизы длинных костей или кости таза для формирования костных каналов может использоваться шило диаметром 3—3,5 мм.
614 Глава 23. Боевая травма конечностей При этом сквозного проведения стержня не требуется. Выполня- ется соединение стержней с предварительно собранной несущей конструкцией аппарата. Все соединительные элементы должны быть расслаблены для обеспечения максимальной подвижности узлов аппарата. Проводится одномоментная ручная тракция по оси конечности, задача точной репозиции на данном этапе лечения не ставится. Стержни жестко фиксируются в аппарате путем закручи- вания всех гаек. Имеются некоторые особенности введения стержней КСТ-I в зависи- Рис. 23.4. Остеосинтез при помощи аппарата КСТ-I: б — рентгенограмма перелома плечевой кости, фиксиро- ванного аппаратом КСТ-1 мости от локализации перелома: Плечевая кость. Вводятся по 2 стержня в каждый из отломков (рис. 23.46; 23.4а цв. илл.). Расположение крайних спон- гиозных стержней: в централь- ном отломке стержень вводит- ся в головку плечевой кости с наружной поверхности по оси анатомической шейки, в пери- ферическом отломке — в надмы- щелки с наружной поверхности перпендикулярно кости. Кор- тикальные стержни вводятся в диафиз не ближе 5 см от места перелома. Бедренная кость. Наиболее прочная фиксация переломов бедренной кости достигается при введении трех стержней в каждый из отломков. Однако для целей лечебно-транспортной иммоби- лизации вполне достаточно введе- ния двух стержней в кажды й отло- мок (рис. 23.56; 23.5а цв. илл.). Расположение крайних спон- гиозных стержней: в центральном отломке стержень вводится из- под большого вертела с наружной поверхности бедра снизу вверх по
23.1. Повреждения мягких тканей, переломы костей 615 оси шейки бедренной кости, в периферическом отломке — в мыщел- ки, с наружной поверхности, перпендикулярно кости. Кортикальные стержни вводятся в диафиз с передненаружной поверхности не ближе 5 см от места перелома. При переломах шейки бедренной кости, чрез- и подвертельных переломах, остеосинтез осуществляется путем наложения на таз стержневого аппарата рамочной конструкции с прикрепленной к нему длинной несущей штангой, на которой расположены узлы креп- ления 2—3 стержней, введенных в бедренную кость ниже места пере- лома (рис. 23.66; 23.6а цв. илл.). Кости голени. При остеосинтезе большеберцовой кости аппарат располагается по передней или передневнутренней поверхности (рис. 23.76; 23.7а цв. илл.). В проксимальный и дисталь- Рис. 23.6. Остеосинтез при помощи аппарата КСТ-l: б — рентгенограмма остеосинтеза перелома проксималь- ного отдела бедренной кости Рис. 23.5. Остеосинтез при помощи аппарата КСТ-l: б — рентгенограмма перелома бедренной кости, фикси- рованного аппаратом КСТ-1
616 Глава 23. Боевая травма конечностей фиксации за счет перекреста стержней, в проксимальный метаэпи- физ один стержень можно ввести с передненаружной стороны и свя- зать его с аппаратом при помощи 100 мм штанги. Для лечебно-транспортной иммобилизации возможно исполь- зование аппарата Илизарова в упрощенной компоновке (рис. 23.8 цв. илл.). При этом накладывается база из двух колец, соединен- ных телескопическими штангами, проводится ориентировочная Рис. 23.7. Остеосинтез при помощи аппарата КСТ-I: б — рентгенограм- ма перелома большеберцовой кости, фиксированного аппаратом КСТ-1 репозиция. Фиксация осущест- вляется за счет двух пар взаим- ноперекрещивающихся спиц, проведенных через метаэпифизы костей. Однако при использова- нии такой упрощенной компо- новки аппарата Илизарова может сохраняться подвижность в зоне перелома за счет пружинящего действия спиц. Попытки усиле- ния жесткости фиксации при- водят к усложнению аппарата, удлинению времени операции и невозможны без применения специальных репонирующих и подвешивающих устройств. Таким образом, аппаратом выбора для проведения лечебно- транспортной иммобилизации на этапах медицинской эвакуа- ции является стержневой аппа- рат комплекта КСТ-1. Среди методов лечебной иммо- билизации при переломах костей различаются: скелетное вытяже- ние, гипсовые повязки, внеоча- говый остеосинтез и погружной остеосинтез (накостный, внут- рикостный). Скелетное вытяжение в насто- ящее время не может рассматри- ваться как окончательный метод
23.1. Повреждения мягких тканей, переломы костей 617 лечения при огнестрельных переломах и должно использоваться толь- ко в период предоперационной подготовки. Гипсовая повязка сохраняет свое значение как метод лечения непол- ных, простых полных переломов без смещения костных отломков, при этом обязательным условием является ограниченный характер повреждения мягких тканей. Внеочаговый чрескостный остеосинтез аппаратами Г.А. Илизарова или спице-стержневыми компрессионно-дистракционными аппа- ратами в настоящее время является основным методом лечения огнестрельных переломов длинных трубчатых костей конечностей, особенно с обширным повреждением мягких тканей. Стержневые аппараты в качестве окончательного метода лечения использовать нецелесообразно — ввиду недостаточной жесткости фиксации и невоз- можности проводить этапную коррекцию положения отломков. Все виды внутреннего остеосинтеза при огнестрельных переломах противопоказаны из-за угрозы развития ИО и могут применяться только у отдельных раненых после неосложненного заживления раны и на фоне удовлетворительного общего состояния. Внутренний остео- синтез проводится не ранее Ю сут после окончательного заживления раны под прикрытием рациональной антибиотикопрофилактики. С учетом большого количества методов лечения переломов длин- ных трубчатых костей (при этом каждый метод имеет свои досто- инства и недостатки) и стремления к улучшению исходов лечения в последнее время все больше сторонников завоевывает тактика запрограммированного многоэтапного хирургического лечения переломов костей конечностей (см. пп. 23.1.5). Огнестрельные ранения конечностей с повреждением крупных сус- тавов. Огнестрельные ранения конечностей с повреждением крупных суставов (плечевого, локтевого, тазобедренного, коленного) могут быть проникающими и непроникающими в полость сустава. Диагностика проникающего ранения не представляет трудностей при наличии большой раны в области сустава с истечением из нее синовиальной жидкости и обнаружении в ране суставных концов кости. В остальных случаях следует учитывать такие клинические признаки повреждения сустава, как сглаженность его контуров и увеличение в объеме, болезненность при пальпации и движениях, флюктуация при гемартрозе, деформация при тяжелых костных пов- реждениях и вывихах. Решающая роль в диагностике ранений суста- вов часто принадлежит рентгенологическому исследованию.
618 Глава 23. Боевая травма конечностей По степени повреждения мягких тканей и костей огнестрельные ранения конечностей с повреждением крупных суставов делятся на 3 группы, что и определяет методику хирургического лечения. I. Точечные раны мягких тканей без повреждения кости, не требую- щие хирургической обработки (этим раненым производится толь- ко пункция сустава и иммобилизация гипсовыми лонгетами). 2. Раны мягких тканей с незначительным повреждением кости, требующие хирургической обработки (выполняется артрото- мия, хирургическая обработка раны, по возможности прилив- но-отливное дренирование полости сустава и иммобилизация гипсовыми лонгетами или аппаратами внешней фиксации). 3. Обширные дефекты мягких тканей со значительным поврежде- нием кости (производится артротомия и резекция сустава, иммо- билизация аппаратами внешней фиксации). Огнестрельные ранения конечностей с повреждением кисти. Повреж- дения кисти представляют особую группу по причине своей многочис- ленности (достигают 15—20% среди боевых травм конечностей), слож- ности анатомического строения и функциональной значимости кисти как органа. Огнестрельные ранения кисти, по классификации Е.В. Усольцевой, делятся на 3 группы: 1. Ограниченные — с повреждением части пальцев, или области тена- ра либо гипотенара. 2. Обширные — захватывающие целый отдел (пальцы, пясть, запяс- тье) или часть двух отделов кисти с сохранением лишь простей- ших видов захвата. 3. Разрушения кисти — сопровождающиеся повреждением двух и более отделов, при которых она утрачивает свое значение как орган. ПХО огнестрельных ран кисти выполняется только на этапе оказа- ния специализированной хирургической помощи и сводится к оста- новке кровотечения, отсечению только явно некротизированных тка- ней, обязательной декомпрессии кисти путем пересечения карпальной связки, инфильтрации окружности раны раствором антибиотиков. Благодаря хорошему кровоснабжению кисти, выживают даже зна- чительно поврежденные на вид ткани. Операцию следует начинать и завершать обильным промыванием раны антисептиками, что позволя- ет удалить инородные тела, обрывки тканей, свертки крови. Рана дре- нируется резиновыми выпускниками и пластиковыми трубками. Для
23.1. Повреждения мягких тканей, переломы костей 619 предупреждения раневой инфекции накладывается повязка с сорбента- ми или антисептическим раствором. Оптимальным методом иммобили- зации является аппарат Г.А. Илизарова (рис. 23.9 цв. илл.). Образовав- шиеся участки некроза иссекаются во время повторной хирургической обработки с элементами реконструктивной хирургии кисти. Огнестрельные ранения конечностей с повреждением стопы. По тяжести повреждения выделяются ограниченные, обширные ранения и разрушения стопы аналогично классификации ранений кисти. Наибо- лее тяжелые ранения с отрывом стоп возникают при воздействии противопехотных мин. При первичной хирургической обработке ранений стопы очень важна тщательная механическая очистка тканей с промыванием антисептиками, выполнение полной декомпрессии тканей стопы с обязательным рассечением ее фасций и сухожильного растяжения в нижней трети голени. Первичный шов ран стопы категорически запрещен. Лучшие функциональные результаты лечения тяжелых осколочных и минно-взрывных ранений стопы достигаются при завершении хирур- гической обработки наложением аппарата Илизарова. Учитывая важность анатомических образований стопы для сохранения опорной функции, целесообразно применять двухэтапную хирургическую обработку ран (как при ранениях кисти). Поскольку стопа имеет плохое кровоснабжение в отличие от кисти, важное значение влечении имеют: жесткая иммобилизация стопы аппа- ратом внешней фиксации и регионарные (внутрикостные, внутриарте- риальные) инфузии препаратов, улучшающих кровообращение, анти- биотиков, ингибиторов ферментов, глюкокортикоидных гормонов. 23.1.3. Диагностика и лечение неогнестрельной травмы конечностей Неогнестрельные травмы (ранения и закрытые травмы) конечнос- тей на войне не имеют существенных отличий от повреждений мир- ного времени. Они включают повреждения мягких тканей, переломы костей и повреждения крупных суставов. Повреждения мягких тканей разделяются на ограниченные и обшир- ные (площадью более 200 см2), лечение которых состоит в ушивании или (при рвано-ушибленных, размозженных ранах) первичной хирур- гической обработке ран. Значительные трудности представляет лечение травматической отслойки кожи, встречающейся при наезде колесного транспорта.
620 Глава 23. Боевая травма конечностей В большинстве случаев травматическую отслойку кожи диагности- ровать несложно, но при этом важно правильно оценить жизнеспособ- ность отслоенных кожных лоскутов. Она определяется по послойной глубине и площади отслоенного лоскута. Наиболее точно это можно осуществить путем выполнения небольшого разреза отслоенного лос- кута длиной 4—5 см по нижнему его краю вдоль проекционной линии и ревизии пальцем полости отслойки. Если отслоенный участок тканей представляет собой кожу или кожу с размозженной подкожножировой клетчаткой, он должен быть отсечен строго по периметру независимо от площади отслойки, поскольку кровоснабжение в нем либо отсутствует, либо нарушено за счет размозжения или большой площади отслойки подкожножировой клетчатки. После этого начинается кропотливая и длительная, особенно при обширных отслойках, операция — свобод- ная кожная аутопластика по В. К. Красовитову. В ней выделяются два этапа, которые в мирное время обычно выполняются симультанно двумя хирургическими бригадами, поскольку при отслойке кожи нижней конечности от стопы до паха длительность операции в специ- ализированных центрах составляет 4-6 ч. 1-й этап — подготовка реципиентного ложа, т.е. тщательная ПХО раны, образовавшейся после отсечения лоскута. 2-й этап — подготовка «донорского» кожного лоскута. Особенность кожной аутопластики по В.К. Красовитову состоит в том, что при- меняется полнослойный кожный лоскут, который не расщепляется, а только тщательно очищается от подкожножировой клетчатки на клеевом дерматоме. После этого полученные прямоугольные кож- ные лоскуты (соответствующие площади дерматома) перфорируются вручную скальпелем в шахматном порядке либо с помощью пер- форатора, укладываются на реципиентное ложе и подшиваются по периметру рассасывающимся шовным материалом. На завершающем этапе суставы фиксируются аппаратом внешней фиксации так, чтобы вся конечность находилась в подвешенном состоянии с возможнос- тью лечения раны открытым способом (рис. 23.10 цв. илл.). Диагностические и тактические проблемы возникают при отслойке полнослойного кожно-подкожно-фасциалъного лоскута, который на вид вполне жизнеспособен, местами кровоточит и представляет большой соблазн для хирургов в плане упрощения операции до простого подшивания лоскута к подлежащим тканям и дренирования полос- ти отслойки. Однако такой путь возможен только при ограниченной отслойке тканей — до 200 см2. При обширной отслойке кровообращение
23.1. Повреждения мягких тканей, переломы костей 621 отслоенного тканевого лоскута оказывается несостоятельным, наступа- ет ишемия покрывных тканей, затем их некроз; но коварство патологии состоит в том, что эти процессы распространяются из глубины к поверх- ности и поэтому плохо манифестируются. В то же время, прогрессирует эндогенная интоксикация продуктами омертвевших тканей — развива- ется эндотоксикоз, на 3-и сут — уже ОПН, а на 4—5-е сут — смерть. Поэтому лечебная тактика при диагностике обширной отслойки кожно- подкожно-фасциального лоскута только одна — отсечение лоскута, ПХО раны с первичной свободной кожной аутопластикой по В.К. Красовитову. Неогнестрельные переломы костей конечностей могут быть откры- тыми и закрытыми. Существует множество классификаций открытых переломов, одна- ко наиболее распространенной в настоящее время является класси- фикация, предложенная Р. Густило (1984 г.). Классификация открытых переломов: I. I тип — чистая рана длиной менее I см. 2. II тип — рана от I до 5 см, но без значительного повреждения мягких тканей. 3. III тип - рана более 5 см с обширным повреждением мягких тканей: А — костные отломки в месте перелома закрыты надкостницей и мягкими тканями; В — костные фрагменты обнажены вследствие обширного разруше- ния мягких тканей; С — перелом сопровождается нарушением кровообращения, требу- ющим реваскуляризации конечности. Кроме того, к переломам III типа относятся открытые полифокаль- ные сегментарные переломы, разрушения сегментов конечностей, огнестрельные переломы, переломы с повреждением магистральных сосудов и переломы у пострадавших, помощь которым оказывается в сроки более 8 ч с момента травмы. При открытых изолированных переломах I—II типа после выпол- нения ПХО (если необходимо) возможно ушивание раны и выполне- ние первичного погружного остеосинтеза, причем при диафизарных переломах методом выбора является остеосинтез блокированным стержнем. При переломах III типа вопрос о способе закрытия раны после ПХО (первичный шов, первичный шов с приливно-отливным дренирова- нием, первичный отсроченный шов) решается с учетом адекватности
622 Глава 23. Боевая травма конечностей выполненной обработки, возможности закрытия раны местными тка- нями, опыта и предпочтений оперирующего хирурга. Однако ПХО в обязательном порядке должна завершаться остеосинтезом перелома аппаратом внешней фиксации. При этом в условиях этапного лече- ния, а также при политравме предпочтение отдается простому и быс- трому остеосинтезу аппаратом КСТ. При закрытых переломах костей конечностей, вследствие сохране- ния целостности покровных тканей и низкого риска ИО, возможно применение при лечении всех видов современного остеосинтеза и консервативных методов лечения. Гипсовая повязка является наиболее целесообразным способом обездвижения отломков при закрытых переломах костей любой лока- лизации без смещения отломков, при метаэпифизарных переломах, поддающихся одномоментной закрытой репозиции и удерживаю- щихся в гипсовой повязке, а также при наличии противопоказаний к оперативному лечению переломов. Скелетное вытяжение применяется чаще как временный метод лечения, однако может быть окончательным при наличии противо- показаний к оперативным способам. В этих случаях вытяжение про- водится до образования фиброзной мозоли с дальнейшей заменой на гипсовую иммобилизацию. Внутренний остеосинтез продолжает развиваться быстрыми темпами. Практически любой закрытый перелом может быть фиксирован погруж- ными конструкциями. Активно развиваются малоинвазивные методики остеосинтеза, когда оперативное вмешательство проводится без обнаже- ния зоны перелома, под контролем электронно-оптического преобразо- вателя (остеосинтез блокированными стержнями (рис. 23.11), пластина- ми с угловой стабильностью винтов, канюлированными винтами). Однако в военно-полевых условиях выполнение высокотехно- логичных методик погружного остеосинтеза возможно только во втором и третьем эшелонах этапа оказания специализированной медицинской помощи. Показания к внеочаговому остеосинтезу с использованием различ- ного вида внешних аппаратов при закрытых переломах в последнее время сокращаются в связи с большим арсеналом средств погружного остеосинтеза, дающих значительно лучшие функциональные резуль- таты лечения. Однако существуют условия, когда использование внут- реннего остеосинтеза невозможно ввиду общего тяжелого состояния раненых при тяжелой травме либо вследствие развившихся системных
23.1. Повреждения мягких тканей, переломы костей 623 Рис. 23.11. Рентгенограммы современных методов погружного остеосинтеза переломов
624 Глава 23. Боевая травма конечностей осложнений. Тогда проводится наименее инвазивный остеосинтез переломов аппаратами внешней фиксации как элемент многоэтапной хирургической тактики (пп. 23.1.5) Неогнестрельные повреждения крупных суставов подразделяются на закрытые и открытые (проникающие, непроникающие). По виду повреждений мягких тканей различаются ушибы и повреждения внутренних структур суставов (с гемартрозом, без гемартроза). По характеру повреждений суставной поверхности, аналогично огнестрельной травме, выделяются три группы открытых травм сус- тавов: без повреждения суставных поверхностей (выполняется только пункция сустава при гемартрозе), ограниченные повреждения (произво- дится артротомия, хирургическая обработка раны сустава) и обшир- ные повреждения (производится резекция суставных поверхностей). Операция на суставе завершается наложением компрессионно-дист- ракционного аппарата. 23.1.4. Ампутации конечностей при боевой травме Ампутации конечностей осуществляются по первичным и вто- ричным показаниям. Первичными показаниями к ампутации являются отрыв (неполный отрыв) или разрушение конечности при ранениях и травмах, обугливание при ожогах. Вторичные показания к ампутации возникают при развитии тяжелых осложнений: некроза конечности (гангрена) в результате повреждения магистральных артерий, дли- тельного сдавления, гнойно-некротической или анаэробной инфек- ции; глубокого ожога или отморожения. При огнестрельных ранениях и открытых травмах, сопровождаю- щихся отрывом или разрушением конечности при продолжающемся кровотечении из культи, несмотря на жгут, ампутация является компонентом противошоковой помощи и выполняется в неотложном порядке параллельно с мероприятиями интенсивной терапии. При МВР с отрывом конечности хирургическая тактика имеет сущест- венные отличия. Поскольку при МВР отрыв конечности сопровождается скручиванием и тромбозом магистральных сосудов, ожогом и коагуля- цией тканей культи, кровотечение обычно надежно останавливается жгутом. Кроме того, МВР в большинстве случаев имеют сочетанный характер, а причиной тяжести состояния раненого является не только отрыв (разрушение) конечности, но и дистантные внутриполостные повреждения с продолжающимся кровотечением, ушибы сердца, лег- ких, головного мозга. Поэтому ампутация поврежденного сегмента
23.1. Повреждения мягких гканей, переломы кос гей 625 конечности при МВР осуществляется во вторую очередь (по срочным показаниям) и только после стабилизации жизненно важных функций и выполнения неотложных операций на других областях тела. Технически ампутации конечностей по первичным показаниям могут производиться либо в пределах неизмененных тканей стандартными способами, описанными в руководствах по оперативной хирургии, либо «по типу ПХО». Показаниями для ампутации «по типу ПХО» являются. 1. Спасение жизни раненого в крайне тяжелом нестабильном состоя- нии — с продолжающимся кровотечением из культи (при отрыве) или из разрушенной конечности, несмотря на наложенный жгут. Ампутация выполняется атипичным способом, максимально быстро и атравматично, отсекая только некротизированные ткани с целью остановки кровотечения из культи и снятия жгута. 2. Попытка сохранения крупного сустава конечности при высоких отрывах голени или предплечья, или попытка сохранения мак- симально длинной культи при высоких отрывах бедра или плеча (для обеспечения более функционально выгодного протезиро- вания конечности). Ампутация «по типу ПХО» у этих раненых выполняется атипично (часто даже без выкраивания кожных лоскутов) и как можно дистальнее. Техника вмешательства заключается в иссечении участков первичного некроза на культе, перевязке магистральных сосудов, обработке нервных стволов и опиливании кости на избранном уровне сохранения конечнос- ти. Следует отметить, что при МВР выполнение ампутации «по типу ПХО», как правило, невозможно из-за обширности и боль- шей протяженности повреждения тканей культи. При операции ампутации «по типу ПХО» в последующем для формиро- вания культи, как правило, необходима реконструктивная реампутация конечности. Вне зависимости от техники ампутации при боевой травме обя- зательной является фасциотомия с декомпрессией всех футляров культи конечности. Рана культи не ушивается (применяются повязки с сорбентами, водорастворимыми мазями). Иммобилизация культи осуществляется П-образной лестничной шиной с обездвиживанием проксимального сустава. Оптимальной является иммобилизация при помощи двух колец аппарата Илизарова с замыканием смежного сустава. При благоприятном течении — культя закрывается отсро- ченным первичным швом.
626 Глава 23. Боевая травма конечностей Ампутации конечностей, выполняемые по вторичным показаниям, имеют свои особенности. Они могут осуществляться на фоне тяже- лого состояния раненого, обусловленного интоксикацией. В этих случаях ампутации производятся гильотинным способом (для сокра- щения продолжительности операции) в пределах здоровых тканей, со вскрытием затеков, фасциотомией во всех фасциальных футлярах. Обязательными условиями успешного лечения являются адекватное дренирование широко раскрытой раны культи, хорошая иммобили- зация, местное и общее применение антибиотиков. 23.1.5. Тактика запрограммированного многоэтапного хирургического лечения («orthopaedic damage control») при тяжелых ранениях и травмах с переломами длинных костей конечностей Тактика лечения переломов длинных трубчатых костей при тяже- лых сочетанных ранениях и травмах до сих пор остается предметом споров. Если при изолированных переломах применение выжи- дательной тактики с последующим остеосинтезом в отсроченном порядке оправдано лучшими окончательными результатами лечения, то при сочетанных ранениях и травмах нефиксированные переломы длинных костей являются источниками избыточной афферентной импульсации, очагами эндотоксикоза и приводят к обездвижива- нию раненых в положении на спине. Возрастает риск таких грозных осложнений травматической болезни, как синдром жировой эмбо- лии, тромбоэмболии различной локализации, гипостатические пнев- монии, респираторный дистресс-синдром, что существенно увели- чивает летальность. Кроме того, ранняя фиксация огнестрельных переломов снижает риск развития ИО. Отечественные и зарубежные авторы в последние годы единодуш- ны во мнении, что оптимальным способом предупреждения ослож- нений при тяжелых травмах является ранняя фиксация переломов длинных трубчатых костей. В то же время, хотя оперативная стаби- лизация переломов устраняет очаги эндотоксикоза, ликвидирует избыточную афферентную импульсацию, обеспечивает мобильность раненых, предотвращает развитие ИО, но, с другой стороны, дли- тельная и травматичная фиксация переломов длинных костей может ухудшить и без того декомпенсированное состояние раненых. Таким образом, сроки хирургической фиксации переломов длинных трубча- тых костей при тяжелых травмах должны определяться двумя положениями.
23.1. Повреждения мягких тканей, переломы костей 627 1. Чем раньше, тем лучше. 2. Как только позволит общее состояние раненого. Все вышесказанное диктует необходимость создания системы лече- ния переломов длинных костей при тяжелых ранениях и травмах, осно- ванной на идее максимально раннего малоинвазивного остеосинтеза. Данная система получила название тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения, которая широко применяется в клинике военно-полевой хирургии с 1992 г. В зарубежных источниках подобная тактика получила название «orthopaedic damage control». Суть ее состоит в разделении лечения переломов на три этапа. На I этапе, в течение первых 12 ч с момента травмы, после выпол- нения всех неотложных оперативных вмешательств, относительной стабилизации состояния (тяжесть состояния по шкале ВПХ-СП — не более 30 баллов, сАД — не менее 90 мм рт.ст.), производится минималь- но травматичный внеочаговый остеосинтез переломов с использовани- ем аппаратов КСТ-1 или модуля аппарата Илизарова. Остеосинтез производится с ориентировочной репозицией отломков по оси конеч- ности, т.е. задача точной репозиции переломов на данном этапе лече- ния не ставится. При использовании аппарата Илизарова фиксация осуществляется спицами, проведенными только в крайних кольцах аппарата, что позволяет значительно сократить длительность и трав- матичность оперативного вмешательства. На IIэтапе проводится комплекс мероприятий интенсивной тера- пии, направленный на стабилизацию состояния раненых и подготовку их к последующему оперативному вмешательству. После стабилиза- ции состояния раненого, когда индекс тяжести по шкале ВПХ-СС снижается до 45 баллов и менее, раненый готов к следующему этапу лечения. На IIIэтапе (через 8—10 сут) выполняется перемонтаж или демон- таж аппаратов, точная репозиция переломов и окончательная их фик- сация различными методами. 23.1.6. Помощь раненным в конечности на этапах медицинс- кой эвакуации Первая помощь раненным в конечности включает временную оста- новку наружного кровотечения, наложение асептической повязки с помощью ППИ, обезболивание из шприц-тюбика (I мл 2% раствора промедола), транспортную иммобилизацию подручными средствами и применение таблетированного антибиотика (доксициклина).
628 Глава 23. Боевая травма конечностей Доврачебная помощь осуществляется фельдшером, который конт- ролирует правильность проведенных ранее мероприятий и устраняет отмеченные недостатки. Раненым в состоянии шока налаживается струйное внутривенное введение плазмозаменителей, вводятся сер- дечные и сосудистые аналептики. Первая врачебная помощь. В вооруженном конфликте первая врачеб- ная помощь рассматривается как предэвакуационная подготовка к авиамедицинской эвакуации тяжелораненых непосредственно в МВГ 1-го эшелона для оказания ранней специализированной хирургичес- кой помощи. В крупномасштабной войне после оказания первой врачеб- ной помощи все раненые эвакуируются в омедб (омедо). Среди раненных в конечности выделяются следующие сортиро- вочные группы. 1. Нуждающиеся в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи. В эту группу входят раненые с кровотечением, тяжелым шоком, со жгутами, с отрывом или разрушением конечности — они направ- ляются в перевязочную в первую очередь. 2. Нуждающиеся в проведении мероприятий первой врачебной помощи в перевязочной — в порядке очереди. К ним относятся раненые с пере- ломами длинных костей без явлений шока, с обширным повреж- дением мягких тканей. 3. Подлежащие дальнейшей эвакуации после оказания медицинской помо- щи на сортировочной площадке. К этой группе относятся все осталь- ные раненные в конечности без легкораненых. По показаниям им подбинтовываются промокшие кровью повязки, вводятся анальгетики, антибиотики, столбнячный анатоксин, осущест- вляется или улучшается транспортная иммобилизация. 4. Легкораненые (см. пп. 23.1.7). Среди мер профилактики и борьбы с травматическим шоком при ране- ниях конечностей в МПп (медр) главными являются: струйное внут- ривенное введение плазмозамещающих растворов, обезболивание путем выполнения новокаиновых блокад, наложение транспортных шин. Новокаиновые блокады осуществляются в перевязочной. При огне- стрельных ранениях и открытых переломах костей методом выбора являются проводниковые и футлярные блокады, проводимые в преде- лах здоровых тканей проксимальнее места повреждения. При закры- тых переломах костей конечностей наиболее рациональным способом обезболивания является введение новокаина в гематому (технику выполнения блокад см. в гл. 6).
23.1. Повреждения мягких тканей, переломы костей 629 Импровизированные средства транспортной иммобилизации при их неэффективности заменяются на табельные (комплект Б-2), в особенности при переломах бедра, повреждениях тазобедренных и коленных суставов. Транспортная иммобилизация осуществляется по следующим пока- заниям: переломы костей; повреждения суставов, магистральных сосудов и нервов; обширные повреждения мягких тканей; СДС; обширные ожоги и отморожения. Правила транспортной иммобилизации. 1. Иммобилизация осуществляется как можно раньше после травмы. 2. Перед наложением шины производится обезболивание (введение анальгетиков, новокаиновые блокады). 3. Осуществляется обездвиживание не менее двух смежных суста- вов, прилегающих к поврежденному сегменту конечности (при переломах бедра и плеча обездвиживаются три сустава). 4. При грубой деформации конечности в результате переломов кос- тей — для предупреждения сдавления магистральных сосудов и нервов — конечности придается правильное положение. 5. Фиксация поврежденной конечности осуществляется в сред- нефизиологическом положении (при котором достигается рав- новесие мышц сгибателей и разгибателей). Это обеспечивает минимальную подвижность костных отломков, и иммобилизи- руемые сегменты конечности находятся в удобном для раненого положении. 6. Обязательна защита костных выступов от травматизации шиной: шины должны накладываться на обмундирование, обувь. Дополнительно используются ватно-марлевые прокладки. 7. При наложенном жгуте прибинтовывание шины осуществляется таким образом, чтобы оставить жгут заметным и доступным для дополнительного затягивания или расслабления. 8. В холодное время года конечности после иммобилизации необхо- димо дополнительно утеплять. Для иммобилизации верхней конечности используются лестничные и фанерные шины, косынки. При повреждениях плечевого сустава, плечевой кости и локтевого сустава применяется лестничная шина, которая накладывается от кончиков пальцев до противоположного плечевого сустава. Поврежденная верхняя конечность приводится к туловищу, в подмышечной впадине — ватно-марлевый валик, локте- вой сустав согнут под углом 90°, предплечье — в среднем положении
630 Глава 23. Боевая травма конечностей Рис. 23.12. Транспортная иммобили- зация при переломе плеча лестнич- ной шиной между супинацией и пронаци- ей, кисть — в положении тыль- ной флексии, что достигается с помощью ватно-марлевого вали- ка, вложенного в кисть раненого. Концы лестничной шины связы- ваются между собой, и верхняя конечность дополнительно фик- сируется косынкой (рис. 23.12). Поврежденное предплечье и лучезапястный сустав иммоби- лизируются лестничной шиной от кончиков пальцев до верхней трети плеча. При повреждении кисти используется фанерная шина до локтевого сустава. В этих случаях верхняя конечность под- вешивается на бинте или ремне. Транспортная иммобилизация нижней конечности осуществляет- ся с помощью лестничных, фанер- ных шин или шин Дитерихса. При поврежден и я х тазобед рен ного сустава, бедренной кости и колен- ного сустава применяется шина Дитерихса (рис. 23.13) или 4 лес- тничные шины: одна по задней поверхности от пальцев до сере- дины спины, другая по передней поверхности от голеностопного сустава до пупка, еще одна по наружной поверхности и последняя — по внутренней. Шина, которая расположена по задней поверхности, моделируется путем сгибания ее в области голеностопного сустава под углом 90°, в области коленного сустава — 160°. Методика иммобилизации шиной М.М. Дитерихса. 1. Производится подгонка по длине наружных и внутренних бранш шины (наружная бранша должна упираться в подмышечную ямку, внутренняя — в промежность раненого).
23.1. Повреждения мягких тканей, переломы костей 631 Рис. 23.13. Наложение шины Дитерихса (объяснения в тексте)
632 Глава 23. Боевая травма конечностей 2. К стопе (с надетой обувью или с ватно-марлевой прокладкой на тыльной поверхности) прибинтовывается «подошва» шины. 3. Бранши шины проводятся через металлические скобы подошвы и прикладываются к конечности. Это положение фиксируется широкими матерчатыми тесьмами, прикрепленными кбраншам (одна из тесемок обязательно проводится вокруг надплечья с противоположной стороны туловища раненого). 4. Подготавливается закрутка, которая проводится через подошву и щель в выступе наружной бранши (рис. 23.14). 5. Производится осторожное вытяжение за дистальную часть конеч- ности, которое завершается подтягиванием закрутки и ее фикса- цией. 6. Костные выступы (области большого вертела, мыщелков колен- ного сустава, лодыжек) дополнительно защищаются ватно-мар- левыми прокладками. 7. Шина Дитерихса укрепляется двумя лестничными шинами: по задней поверхности (с моделированием в области коленного сустава) и вокруг таза на уровне тазобедренных суставов, а затем прибинтовывается к конечности. При повреждении голени и голеностопного сустава для иммобилизации используются три лестничных или лестничная и две фанерные шины, располагаемые от кончиков пальцев до верхней трети бедра по задней Рис. 23.14. Методика осуществления вытяжения при наложении шины Дитерихса
23.1. Повреждения мягких тканей, переломы костей 633 Рис. 23.15. Транспортная иммобилизация нижней конечности лестничными шинами при переломе костей голени поверхности (лестничная шина), наружной и внутренней поверхнос- тям (фанерные шины) нижней конечности (рис. 23.15). Иммобилизация поврежденной стопы осуществляется двумя лестнич- ными шинами, одна из которых располагается по задней поверхности от пальцев до коленного сустава, вторая — по наружной и внутренней поверхностям после П-образного изгиба. При оказании первой врачебной помоши в перевязочной также производится отсечение дистального участка конечности, висящего на небольшом кожном или кожно-мышечном лоскуте и полностью утратив- шего жизнеспособность. Эта операция выполняется с целью снижения травматизации конечности при дальнейшей эвакуации. Обязатель- ным условием является хорошее обезболивание: внутримышечное введение промедола, проводниковая новокаиновая блокада и местная инфильтрационная анестезия пересекаемого лоскута. Для предупреждения ИО раненым с огнестрельными и открытыми переломами, обширными ранами мягких тканей производится пара- вулышрное введение антибиотиков (пенициллин 1 млн ЕД). Всем раненым и пораженным осуществляется профилактика столбняка — вводится подкожно столбнячный анатоксин (0,5—1,0 мл). Квалифицированная хирургическая помощь. При хорошо налаженной авиамедицинской эвакуации в вооруженном конфликте целесообразно всех раненных в конечности доставлять непосредственно на этап оказания СХП,
634 Глава 23. Боевая травма конечностей минуя омедб (омедо). В таких условиях этап оказания квалифициро- ванной медицинской помощи используется по назначению только при нарушении эвакуации воздушным транспортом. При доставке раненных в конечности в омедб (омедо СпН) им производится предэ- вакуационная подготовка в объеме первой врачебной помощи. Квалифици- рованная хирургическая помощь оказывается только по жизненным показаниям. В условиях крупномасштабной войны квалифицированная хирурги- ческая помощь оказывается в объемах — от неотложного до полного. При сортировке раненных в конечности выделяются следующие группы. 1. Нуждающиеся в неотложных операциях (продолжающееся наруж- ное кровотечение; раненые с наложенными жгутами; отрывы и разрушения конечностей с кровотечением, несмотря на нало- женный жгут. Они направляются в перевязочную для тяжело- раненых в первую очередь. Раненые, нуждающиеся в сложных операциях (высокая ампутация или экзартикуляция бедра, повреждения магистральных сосудов), направляются в опера- ционную. 2. Подлежащие хирургическому лечению по срочным показаниям (ране- ные с некомпенсированной ишемией вследствие повреждения кровеносных сосудов; анаэробная инфекция; ишемический некроз конечностей; ранения конечностей со значительным повреждением мягких тканей, в т.ч. при огнестрельных пере- ломах длинных костей и ранениях крупных суставов; раны, ,зараженные отравляющими веществами и РВ, обильно загряз- ненные землей; тяжелая сочетанная боевая травма с множест- венными переломами длинных костей). Эти раненые направ- ляются в перевязочную для тяжелораненых в порядке очереди. Раненые с анаэробной инфекцией сразу направляются в «анаэ- робную» палатку. 3. Подлежащие дальнейшей эвакуации после оказания необходимой меди- цинской помощи в условиях сортировочно-эвакуационного отделения. По показаниям им повторно вводится пенициллин, при болевом синдроме — промедол, подбинтовываются промокшие от крови повязки, улучшается транспортная иммобилизация. Шины Дитерихса укрепляются гипсовыми кольцами. Затем раненые направляются в эвакуационные палатки. 4. Легкораненые (см. пп. 23.1.7).
23.1. Повреждения мягких тканей, переломы костей 635 В случае выполнения в перевязочной омедб ПХО огнестрельных переломов длинных костей (при наличии неотложных или срочных показаний к вмешательству) операция завершается лечебно-транс- портной иммобилизацией с помощью аппаратов КСТ-1. Специализированная хирургическая помощь раненным в конеч- ности в вооруженном конфликте оказывается в МВГ 1-го эшелона, где (при первичной доставке раненых) осуществляется меди- цинская сортировка на вышеперечисленные группы, проводятся неотложные и срочные, а затем отсроченные операции. Однако эти операции выполняются специалистами в исчерпывающем объеме, и при лечении раненых применяются новые эффективные техноло- гии (внешний остеосинтез переломов, реконструкции кровеносных сосудов и др.), что значительно улучшает исходы ранений. Через 2—3 сут раненые эвакуируются для долечивания в лечебные учрежде- ния 2—3-го эшелонов. В крупномасштабной войне специализированная хирургическая помощь раненным в конечности оказывается в нескольких госпи- талях ГБ. Раненые с переломами длинных костей и повреждениями крупных суставов лечатся в ВПТрГ; с отрывами, разрушениями или после ампутаций конечностей, с тяжелыми повреждениями кисти и стопы, с обширными повреждениями мягких тканей — в ВПХГ; лег- кораненые — в ВПГЛР. Долечивание раненных в конечности с переломами костей, учиты- вая длительные сроки иммобилизации и необходимость повторных вмешательств, осуществляется в ТГЗ. 23.1.7. Легкораненые и их лечение на этапах медицинской эвакуации Легкораненые составляют особую категорию раненых военнослу- жащих, выделяемую по принципу возможности быстрого излечения и способности к возвращению в строй. Значение легкораненых для восполнения людских ресурсов в ходе боевых действий является первостепенным. Как известно, в годы Великой Отечественной войны в строй ежедневно возвраща- лась дивизия обстрелянных воинов, в основном из числа легкора- неных. Определение понятия «легкораненый». К ним относятся раненые: • сохранившие способность к самостоятельному передвижению и само- обслуживанию;
636 Глава 23. Боевая травма конечностей • у которых нет проникающих ранений полостей (черепа, груди, живота, глазного яблока и крупных суставов), переломов длинных трубчатых костей, повреждений магистральных сосудов и нервных стволов, обшир- ных повреждений мягких тканей, поверхностных ожогов более 10% поверхности тела, поражения проникающей радиацией более 1,5 Гр; • лечение может быть завершено в течение 2 мес; • по завершении лечения будут годны к военной службе. В структуре боевой хирургической травмы легкораненые состав- ляют 60—70%. Среди них по локализации преобладают повреждения конечностей (80%), ранения мягких тканей головы составляют до 10%, прочие ранения — 10%. С введением в практику военно-полевой хирургии методик объектив- ной оценки тяжести травм (Гуманенко Е.К. и соавт., 1997), стало возмож- ным дифференцированно подойти к структуре легкораненых. Установле- но, что к категории легкораненых относятся не только раненые с легкими повреждениями (0,05—0,4 балла по шкале ВПХ-П), но и раненые с поврежде- ниями средней степени тяжести (0,5— 0,9 баллов по шкале ВПХ-П). Таким образом, «легкораненые» — это не нозологическое, а медико-тактическое понятие, ориентирующее военных врачей на оказание полноценной, исчерпывающей медицинской помощи особой группе раненых, суть кото- рой состоит в том, что они в состоянии самостоятельно передвигаться, обслуживать себя и перспективны к быстрому возвращению в строй. Во всем остальном — это очень разнородная группа и по локализации, и по тяжес- ти ранений, и, как следствие, по нуждаемости в различных видах медицинской помощи. Для одних «легкораненых» (с легкими ранениями) достаточно уси- лий медицины войскового звена, для других (с ранениями средней тяжес- ти) — необходимы специализированные госпитали с самым современным оборудованием и врачами-специалистами высшей квалификации. Организация помощи легкораненым на этапах медицинской эвакуации в крупномасштабной войне предусматривает как можно более раннее выделение потока легкораненых; стремление к оказанию легкоране- ным ранней специализированной хирургической помощи, что обеспе- чивает наилучшие функциональные результаты лечения; проведение медицинской и социальной реабилитации с первых дней лечения. Первая и доврачебная помощь легкораненым оказывается по обыч- ным принципам. Применение шприц-тюбика с промедолом из АИ при небольших ранениях нецелесообразно, поскольку из-за общего действия наркотического анальгетика легкораненого придется эваку- ировать на носилках.
23.1. Повреждения мягких тканей, переломы костей 637 Первая врачебная помощь. На сортировочном посту МПп (омедр) выделяется группа «ходячих» раненых, помощь которым оказывается в третью очередь. Во время ожидания медицинской помощи легкоране- ные, чтобы они не мешали работе персонала, должны быть размещены отдельно от носилочных, обеспечены горячим чаем с бутербродами. Из числа этих раненых выявляются следующие группы'. • нуждающиеся только в амбулаторном лечении, которые с необ- ходимыми рекомендациями возвращаются в подразделение под наблюдение фельдшера батальона; • с поверхностными ссадинами кожи, ушибами мягких тканей с ограниченными подкожными гематомами; они могут быть задер- жаны в МПп (медр) для лечения на срок не более 5сут; • остальные легкораненые — врачебная помощь оказывается им в условиях сортировочной палатки. Осуществляется введение ненаркотических анальгетиков, антибиотиков, столбнячного анатоксина, наложение и исправление повязок, транспортная иммобилизация табельными средствами. При возможности эва- куация этих раненых осуществляется непосредственно в ВПГЛР с использованием транспорта общего назначения, в положении сидя, без сопровождающих. Квалифицированная медицинская помощь. В омедб (омедо) легкора- неные выделяются в отдельный поток, для чего развертываются специ- альные функциональные подразделения — сортировочная, перевя- зочная и эвакуационная для легкораненых. На СП санинструктором выделяется группа «ходячих» раненых, которая сразу направляется в сортировочную палатку для легко- раненых. В ходе медицинской сортировки выделяются следующие группы раненых: • «ходячие» раненые, не относящиеся к категории легкораненых (с переломами костей предплечья, с признаками повреждения магистральных сосудов или нервов, проникающими ранениями и т.д.); они направляются в функциональные подразделения для тяжелораненых; • легкораненые, нуждающиеся в оказании квалифицированной хирургической помощи (остановка наружного кровотечения, удаление поверхностно расположенных инородных тел глаза, вправление вывихов и др.); после оказания медицинской помощи в перевязочной для легкораненых они направляются в эвакуаци- онную для легкораненых;
638 Глава 23. Боевая травма конечностей • легкораненые со сроками лечения до 10 сут, которые остаются в команде выздоравливающих омедб (омедо) с последующим возвра- щением в часть; к данной группе относятся раненые, имеющие поверхностные осколочные ранения и другие мелкие раны, не подлежа- щие хирургической обработке; ушибы мягких тканей без выраженных подкожных гематом; повреждения связочного аппарата, не препятс- твующие активным движениям; поверхностные ожоги туловища и конечностей (до 5% площади тела) и отморожения I степени функцио- нально неактивных областей; легкие повреждения органа зрения (повер- хностные непроникающие ранения глаз). • легкораненые со сроком лечения более 10 суток - после оказа- ния первой врачебной помощи в сортировочной палатке, они направляются в эвакуационную, затем в ВПГЛР. Сортировка легкораненых осуществляется по типу амбулаторного приема. К врачу, сидящему за столом, санитары по очереди подводят раненых. Врач диктует диагноз регистратору, медсестра вводит антиби- отик, столбнячный анатоксин, подбинтовывает сбившиеся повязки. Лечение легкораненых в команде выздоравливающих омедб (омедо) осуществляется при госпитальном отделении с размещением в казар- ме. Предусматривается оказание полного объема квалифицирован- ной хирургической помощи, медицинская и профессиональная реа- билитация легкораненых. С этой целью лечение сочетается с боевой и физической подготовкой, трудотерапией (в качестве внештатных санитаров). Специализированная хирургическая помощь оказывается в ВПГЛР, которые предназначены для лечения легкораненых и легкобольных до полного их выздоровления, реабилитации и возвращения в строй. Система лечения легкораненых в локальных войнах и вооруженных конфликтах значительно отличается от традиционных подходов по опыту крупномасштабных войн. Возможности этапов оказания квалифицированной хирургичес- кой помощи по лечению легкораненых весьма ограничены, прежде всего по тактическим соображениям. Медицинские части, пред- назначенные для оказания помощи большим потокам раненых, не могут быть перегружены ранеными, сохранившими способность к самообслуживанию. Это требует отвлечения медперсонала от оказания помощи раненым, нуждающимся в ней по жизненным показаниям. Поэтому оптимальным объемом медицинской помощи легкораненым, доставленным в омедб (омедо СпН), будут мероприятия
23.2. Повреждения магистральных сосудов конечностей 639 первой врачебной помощи. Задерживать легкораненых в войсковом звене в условиях локальных войн и вооруженных конфликтов неце- лесообразно. Поток легкораненых формируется в МВГ 1-го эшелона, где для пос- тупающих развертываются специальные отделения-накопители со своим медперсоналом. Цель этих, по сути сортировочно-эвакуа- ционных отделений, во-первых, максимальная разгрузка личного состава госпиталей для оказания помощи потоку тяжелораненых, а во-вторых — предупреждение подхода к легкораненым «по остаточ- ному принципу» с оказанием им медицинской помощи в последнюю очередь. В этих отделениях получают СХП легкораненые с легкими ранениями, доля которых может составлять до 40—50% всего входя- щего потока раненых. Сроки лечения раненых с легкими ранениями (в основном повреждения мягких тканей) занимают до 20 сут, поэ- тому проблемой является периодически возникающая перегрузка МВГ 1-го эшелона легкоранеными, в результате которой неизбежна дальнейшая эвакуация тех легкораненых, которые способны быс- тро вернуться в строй. Возможным выходом являлось бы создание реабилитационных центров для легкораненых и легкобольных, необходимость в которых проявилась при проведении контртерро- ристических операций на Северном Кавказе. В эти же центры могут переводиться и те выздоравливающие военнослужащие, которые изначально не относились к категории легкораненых, но сроки их лечения и реабилитации не превышают 20—30 сут. В МВГ 1-го эшелона (в процессе медицинской сортировки по шкале оценки тяжести травмы ВПХ-П) также выделяются легкора- неные с повреждениями средней степени тяжести (с ограниченными ранениями кисти, стопы, переломами костей, непроникающими ранениями глаз и т.п. — до 20% от общего числа раненых), нужда- ющиеся в узкоспециализированных мероприятиях СХП. Эти лег- кораненые без задержки эвакуируются в госпитали 2-го эшелона со специальной организационно-штатной структурой (ВПГЛР), развернутые на территории воюющего военного округа. Сроки лечения этой группы легкораненых, как правило, не превышают 40—60 сут.
640 Глава 23. Боевая травма конечностей 23.2. ПОВРЕЖДЕНИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ КОНЕЧНОСТЕЙ Частота ранений кровеносных сосудов в Великой Отечественной войне 1941 — 1945 гг. не превышала 1% в общей структуре ранений. В современных локальных войнах и вооруженных конфликтах бое- вые повреждения магистральных кровеносных сосудов встречаются у 6—9% раненых. Доля повреждений сосудов конечностей в общей структуре сосудистой травмы составляет 90%. Ввиду поздней эвакуации раненых и высокой частоты раневой инфекции в мировых войнах, поврежденные артерии в большинстве случаев перевязывались с частотой ампутаций конечностей 49,6% (Б.В. Петровский, М. Дебекки). В условиях локальных войн складыва- ются благоприятные условия для восстановления кровеносных сосу- дов, что позволило снизить уровень послеоперационных ампутаций до 13,5% во время войны во Вьетнаме (Н. Рич), 18,4% — в Афганистане и 15,7% на Северном Кавказе (И.М. Самохвалов). 23.2.1. Классификация, клиника и диагностика поврежде- ний кровеносных сосудов Различаются огнестрельные (пулевые, осколочные ранения и МВР) и неогнестрельные травмы кровеносных сосудов (неогнестрельные ране- ния и закрытые повреждения). При огнестрельных ранениях сосудов в половине случаев встречается одновременное повреждение арте- рий и вен. В зависимости от характера повреждения сосудистой стенки выде- ляются разрушение участка (дефект) сосуда, полный и неполный перерыв, боковое ранение (одной стенки или сквозное до половины окружности сосуда), ушиб и сдавление (рис. 23.16). Ушиб сосуда возникает при непрямом механизме повреждения (закрытая травма, боковой удар PC) и проявляется в виде травматичес- кого спазма и субадвентициального разрыва. Сдавление сосуда, как пра- вило, вызывается костными отломками или напряженной внутриткане- вой гематомой. Все формы ушиба и сдавления сосуда в свою очередь могут приводить к полному или неполному тромбозу его просвета. Ранения кровеносных сосудов сопровождаются рядом общих и мес- тных нарушений функций организма.
23.2. Повреждения магистральных сосудов конечностей 641 Общие нарушения обусловлены острой кровопотерей, признака- ми которой являются слабость, сухость во рту, головокружение, бледность, слабый и частый пульс, снижение АД. Кровотечение к моменту осмотра раненого врачом, как правило, уже остановлено тем или иным способом либо остано- вилось самостоятельно. Степень тяжести кровопотери определя- ется интенсивностью кровотече- ния, а также характером ранения. Кровопотеря менее значитель- на при полных перерывах арте- рий (концы сосуда сокращаются, вызывая спонтанную остановку кровотечения), при узких отвер- стиях раневых каналов в окружа- ющих тканях (излившаяся кровь сдавливает сосуд за счет образова- ния напряженной гематомы). К местным симптомам пов- реждения сосудов относятся: • локализация раневого кана- ла в проекции магистраль- ного сосуда; • наличие напряженной суб- фасциальной гематомы в окружности раны; • пульсация гематомы и выслушивание патологичес- ких шумов над ней при аус- культации; Рис. 23.16. Виды повреждений сосудистой стенки: 1 — разрушение участка (дефект) сосуда; 2 — полный перерыв; 3 — неполный перерыв; 4 — боковое ранение (одной стенки); 5 — боковое сквозное ранение; 6 — ушиб (субад- вентиционный разрав); 7 — ушиб (отрыв участка интимы); 8 — сдавление; 9 — травматический спазм
642 Глава 23. Боевая травма конечностей • признаки острой ишемии (бледность и похолодание кожи дисталь- ных отделов поврежденной конечности, ослабление или отсутствие периферической пульсации, нарушения чувствительности и под- вижности конечности). В совокупности, перечисленные общие и местные признаки встре- чаются у 85% раненых с повреждением сосудов, при этом постановка диагноза сосудистой травмы трудностей не вызывает. В то же время, у остальных 15% раненых повреждения сосудов могут легко быть просмотрены из-за отсутствия наружного кровотечения (в случае закрытой травмы сосудов) и признаков острой ишемии (при хорошем коллатеральном кровотоке), при наличии тяжелых сочетанных пов- реждений и др. Уточнить диагноз повреждения сосуда можно с помощью ультра- звуковой допплерографии и рентгенконтрастной ангиографии. В неясных случаях предпринимается оперативная ревизия области предполагаемого ранения сосуда. Если «свежее» ранение магистральных сосудов осталось неди- агностированным, могут развиваться отдаленные последствия сосудистой травмы в виде пульсирующей гематомы, вокруг которой постепенно образуется капсула, — с трансформацией гематомы в травматическую (ложную) аневризму. При тесном соприкосновении места ранения артерии и вены формируются травматические арте- рио-венозные свищи. Первичное травматическое нарушение магистрального кровотока, перевязка или неудачное восстановление сосуда могут осложняться развитием ишемического некроза конечности или сопровождаются фор- мированием хронической артериальной или венозной недостаточности. 23.2.2. Принципы лечения повреждений сосудов конечностей При оказании помощи раненым с повреждениями сосудов после- довательно решаются следующие основные задачи: • спасение жизни раненого при кровотечении и кровопотере; • сохранение жизнеспособности конечности; • лечение осложнений и последствий повреждений сосудов. Своевременно и правильно выполненная временная остановка кровотечения вместе с быстрым восполнением кровопотери лежат в основе спасения жизни раненых с сосудистой травмой. Направления оказания медицинской помощи и лечения раненых с острой кровопо- терей рассмотрены в гл. 7.
23.2. Повреждения магистральных сосудов конечностей 643 Возможность сохранения конечности при повреждении сосудов определяется глубиной артериальной ишемии. Классификация ост- рой ишемии, прогноз и лечебная тактика при ранении артерий конеч- ностей по В.А. Корнилову приведены в табл. 23.2. Наличие достаточного коллатерального кровотока в конечности с поврежденной магистральной артерией проявляется сохранением активных движений, тактильной и болевой чувствительности (компенси- рованная ишемия). При компенсированной ишемии угроза развития ишемического некроза отсутствует. Если завершить операцию пере- вязкой поврежденной артерии, может развиться хроническая ишемия, устраняемая реконструктивной операцией в отдаленном периоде. В ситуации, когда уровня сохраненного коллатерального кро- вотока не хватает для обеспечения жизнедеятельности тканей, уже через 30—40 мин после ранения развивается картина некомпенсиро- ванной ишемии (утрата активных движений, тактильной и болевой чувствительности). Если не восстановить кровоток по магистраль- ной артерии, то через 6—8 ч неизбежно разовьется ишемическая контрактура поперечно-полосатых мышц конечности (необратимая ишемия). Попытка сохранить конечность восстановлением артерии Таблица 23.2. Классификация ишемии конечности при ранении артерий, прогнозирование ее исходов и лечебная тактика Степень ишемии Главные клинические признаки Прогноз Лечение Компенсирован- ная (за счет коллате- ралей) Сохранены актив- ные движения, так- тильная и болевая чувствительность Угрозы гангре- ны нет Показаний к сроч- ному восстановле- нию артерии нет; перевязка сосуда безопасна Некомпенсиро- ванная Утрата активных движений, так- тильной и болевой чувствительности Конечность омертвеет в пределах бли- жайших 6-8 ч Показано неотлож- ное восстановление артерии Необратимая Пассивные движе- ния невозможны — острая ишемичес- кая контрактура конечности Сохранение конечности невозможно Показана ампута- ция; восстановле- ние артерии может привести к гибели раненого от инток- сикации
644 Глава 23. Боевая травма конечностей при необратимой ишемии ведет к смертельно опасному эндотоксико- зу за счет вымывания из длительно ишемизированных мышц ионов калия, миоглобина, полипептидов, агрессивных свободных радика- лов и др. (феномен ишемии-реперфузии). Наиболее часто необратимая ишемия вследствие «анатомической недостаточности» имеющихся коллатералей развивается при ранени- ях подколенной артерии (до 80%), общей подвздошной артерии (50%), бедренной артерии в нижней трети (30%), подключичной артерии в начальном отделе (25%). Ранения других артерий протекают более благоприятно, хотя их повреждения при обширных разрушениях мягких тканей, сопровождающихся нарушением коллатерального кровотока, также могут приводить к гангрене конечности. Операции по поводу повреждений сосудов целесообразно проводить под общим обезболиванием. Учитывая возможность интраоперацион- ного кровотечения, необходимо располагать запасом консервирован- ной крови, подготовленной для переливания. Ангиотравматологи- ческие операции выполняются в три этапа. Сначала осуществляется выделение зоны повреждения сосудов и обеспечивается временный гемостаз атравматическими зажимами. Затем с учетом характера пов- реждения сосудистой стенки, степени артериальной ишемии и других факторов производится окончательный гемостаз путем восстановления или перевязки сосуда (либо временного внутрисосудистого протези- рования). Заключительным этапом операции является ПХО ран (при наличии соответствующих показаний). Реконструктивные вмешательства на поврежденных сосудах осу- ществимы не во всех лечебных учреждениях, что объясняется их сложностью и недостатком хирургов, подготовленных по ангиот- равматологии. Кроме того, для проведения сосудистых операций необходимы специальные инструменты и атравматический шовный материал. Технически восстановление поврежденной магистральной артерии осу- ществляется наложением бокового или циркулярного шва, выполнени- ем аутовенозной пластики, в редких случаях — вшиванием аутовеноз- ной заплаты. Боковой шов целесообразно накладывать при поперечных ранах, составляющих не более половины окружности сосуда, и при продольных ранах длиной не более 1—1,5 см. В остальных случаях арте- рию даже при неполном повреждении целесообразно пересечь и вос- становить циркулярным швом. При наличии сосудосшивающего аппара- та (АСЦ-8) может применяться механический циркулярный шов.
23.2. Повреждения магистральных сосудов конечностей 645 Наложить циркулярный сосудистый шов удается при дефектах стенки артерии не более 2—3 см длиной, при этом надо дополнитель- но мобилизовать сосуд, согнуть конечность в суставе. В случае более обширных дефектов производится аутовенозная пластика артерий с использованием отрезка большой подкожной вены неповрежденной нижней конечности (при этом периферический конец вены подши- вается к центральному концу артерии, чтобы венозные клапаны не препятствовали току крови). По современным представлениям все поврежденные магистраль- ные артерии целесообразно восстанавливать. Перевязку артерии как метод окончательной остановки кровотечения разрешается производить только у раненых с компенсированной ишемией и в случаях отсутствия хирургов, владеющих техникой сосудистого шва или сложной меди- ко-тактической обстановки. У раненых с некомпенсированной ишемией конечности, в случае невозможности окончательного восстановления сосуда, следует про- изводить временное внутрисосудистое протезирование артерий как метод их двухэтапного восстановления. При компенсированной ишемии вре- менное протезирование сосуда противопоказано из-за угрозы ухудше- ния кровообращения при тромбозе протеза. Для временного протезирования используются стандартные сосудис- тые протезы (из вспененного политетрафторэтилена производства «Экофлон», РФ) или импровизированные (полихлорвиниловые от систем для переливания крови) трубки, которые вводятся в просвет поврежденной артерии и таким образом временно восстанавливается кровоток в ишемизированной конечности (рис. 23.17). Рис. 23.17. Методика временного протезирования поврежденной артерии
646 Глава 23. Боевая травма конечностей Применение временного протезирования артерий предполагает срочную эвакуацию раненого в специализированное лечебное учреж- дение или вызов к раненому специалиста-ангиохирурга для оконча- тельного восстановления сосуда. Показанием к обязательному восстановлению поврежденных магис- тральных вен (наложением бокового или циркулярного шва) являются признаки венозной гипертензии, что чаще бывает при ранениях круп- ных вен нижних конечностей — подвздошных, бедренных. При операциях на фоне угрожающей ишемии и в ряде других слу- чаев ранений кровеносных сосудов производится широкое подкожное рассечение всех фасциальных футляров ишемизированного сегмента конечности с помощью длинных ножниц (профилактическая фас- циотомия). Разрезы кожи зашиваются редкими кожными швами для устранения ворот инфекции. Профилактическая фасциотомия при восстановлении артерий конечностей производится по следующим показаниям: некомпенсированная ишемия конечности; длительное (1,5-2 ч) пребывание на конечности кровоостанавливающего жгута; сопутствующее ранение магистральной вены; обширное повреждение мягких тканей и значительный отек конечности; тяжелое состояние раненого с предшествовавшим длительным периодом артериальной гипотонии. Наиболее часто применяется фасциотомия голени ввиду особенностей строения костно-фасциальных футляров. Эвакуация раненых после операций на сосудах возможна через 6-12 ч после вмешательства при условии стабилизации общего состояния и восполнения кровопотери. С 3-х по 10-е сут эвакуация наземным транс- портом опасна ввиду возможности развития вторичного кровотечения. Перед эвакуацией всем раненым, независимо от характера вмешатель- ства на сосудах конечностей, производится транспортная иммобили- зация и накладываются провизорные жгуты (наличие сопровождаю- щего обязательно). 23.2.3. Помощь на этапах медицинской эвакуации Первая помощь. Временная остановка наружного кровотечения начинается с пальцевого прижатия кровоточащего сосуда в ране или на протяжении в типичных местах (рис. 23.18, 23.19). Затем на кровото- чащую рану накладывается давящая повязка. При этом ватно-марлевые подушечки ППИ накладываются на кровоточащую рану в свернутом состоянии в виде пелота. Поверх рана туго забинтовывается, перекре- щивая бинт (рис. 23.20).
23.2. Повреждения магистральных сосудов конечностей 647 Рис. 23.18. Типичные точки прижатия магистральных артерий: 1 — поверх- ностная височная артерия; 2 — лицевая артерия; 3 — общая сонная артерия; 4 — подключичная артерия; 5 — подмышечная артерия; 6 — плечевая артерия; 7 — локтевая артерия ; 8 — лучевая артерия; 9 — общая бедренная артерия; 10 — поверхностная бедренная артерия; 11— задняя больше-берцовая артерия; 12 — тыльная артерия стопы
648 Глава 23. Боевая травма конечностей Если кровотечение продолжается, накладывается жгут (имп- ровизированный жгут-закрутка или табельный резиновый ленточ- ный жгут). Правила наложения кровоостанавливающего жгута: • жгут накладывается выше раны и как можно ближе к ней, чтобы ограничить участок обескровливания конечности; • наложение жгута осуществляется на одежду или мягкую под- кладку для предупреждения повреждения кожи; • остановка кровотечения достигается первым туром жгута, после- дующие лишь обеспечивают поддержание достигнутого уровня сдавления артерии (рис. 23.21 а); Рис. 23.21. Временная остановка наружного кровотечения с помощью рези- нового ленточного жгута (объяснения в тексте)
23.2. Повреждения магистральных сосудов конечностей 649 • сдавление конечности жгутом не должно быть чрезмерным, иначе возможно дополнительное повреждение тканей, • жгут обязательно фиксируется на конечности путем использо- вания имеющихся на нем защелок или цепочки с крючком, либо завязывается на два узла (рис. 23.21 б); • при локализации раны в верхней трети конечности жгут накла- дывается на корень конечности в виде «восьмерки» с подкла- дыванием дополнительного пелота и фиксацией концов вокруг туловища (рис. 23.22); • после наложения жгута обязательно применение обезболивания (1 мл 2% раствора промедола из шприц-тюбика), транспортной иммобилизации; • жгут должен быть хорошо заметен со стороны, он не должен закрываться повязкой или иммобилизирующей шиной (рекомен- дуется написать на лице раненого «ЖГУТ!»); • необходимо указать время наложения жгута в сопроводительных документах: срок безопасного нахождения жгута на конечности составляет 2 ч (зимой из-за дополнительного спазма сосудов — 1,5 ч); • раненый со жгутом должен эвакуироваться в неотложном порядке (лучше авиационным транспортом). Рис. 23.22. Схема техники наложения жгута на корень конечности
650 Глава 23. Боевая травма конечностей Доврачебная помощь заключается в замене травмирующих ткани кровоостанавливающих жгутов из подручных средств на табельные. Жгут, наложенный слишком высоко, перекладывается ближе к ране. Промокшие кровью повязки дополнительно подбинтовываются. При признаках массивной кровопотери в обязательном порядке начинается струйное внутривенное введение кристаллоидных раство- ров (0,9% натрия хлорид — 400 мл, 5% раствор глюкозы и др.), которое продолжается в ходе дальнейшей эвакуации. Первая врачебная помощь. При выборочной сортировке выделяют- ся раненые с продолжающимся кровотечением из ран; с повязками, про- мокшими кровью, и с наложенными жгутами. Они направляются в пере- вязочную в первую очередь для остановки кровотечения, контроля жгута и продолжения внутривенного вливания плазмозамещающих растворов (при признаках острой кровопотери). В условиях перевязочной применяются следующие способы вре- менной остановки наружного кровотечения: • наложение зажима на кровоточащий сосуд, видимый в ране, с пос- ледующей его перевязкой или прошиванием', если прошивание сосуда затруднено, то зажим не снимается, бранши зажима прочно свя- зываются бинтом и фиксируются к телу. Применение этого метода реально при поверхностных ранах, при ранениях головы и дис- тальных отделов конечностей. Ни в коем случае нельзя пытаться остановить кровотечение вслепую в глубине раны; • наложение давящей повязки из сложенных салфеток 1—2 перевязоч- ных пакетов; если давящая повязка промокает, поверх нее следует наложить еще одну с дополнительным пелотом; • тугая тампонада раны, которая производится марлевыми тампона- ми, начиная из глубины раны (от места кровотечения из сосуда) до краев; края раны стягиваются над тампоном узловыми швами (рис. 23.23); при наличии местных гемостатических средств (губка «Гсмасепт» и др.) следует их вводить в рану вместе с тампонами; • наложение жгута, которое производится только при невозмож- ности остановки кровотечения другими способами; выше уровня наложенного жгута производится местное обезболивание (про- водниковая или футлярная анестезия); конечность иммобилизи- руется стандартными шинами. У раненых с ранее наложенными жгутами в условиях перевязоч- ной контролируется обоснованность и правильность их применения (контроль жгута). Цель контроля жгута - обеспечить временную
23.2. Повреждения магистральных сосудов конечностей 651 остановку кровотечения менее травматичными способами. Как известно, половина жгутов накладывается не по показаниям, а в 25% оставшихся случаев — жгуты накладываются с грубыми ошибками. У раненых с признаками необратимой ишемии конечности снятие жгута строго противопоказано! Контроль жгута осуществляется в следующей последовательнос- ти: после обезболивания повязка с раны снимается, помощник про- изводит прижатие артерии выше жгута, затем жгут расслабляется. При отсутствии наружного кровотечения и признаков повреждения магистральных сосудов — жгут снимается. В сомнительных случаях, даже если после снятия жгута кровотечение не возобновляется — на рану накладывается давящая повязка, а жгут оставляется на конеч- ности незатянутым (провизорный жгут). При возобновлении крово- течения — следует попытаться остановить его без жгута (перевязка сосуда, давящая повязка, тугая тампонада раны). Если же это не удается, то вновь накладывается жгут. а б Рис. 23.23. Методика тугой тампонады раны при повреждении артерии
652 Глава 23. Боевая травма конечностей Перед повторным затягиванием жгута, уже длительное время лежавшего на конечности, следует в течение 10—15 мин произвести рециркуляцию крови в конечности по коллатеральным сосудам при пере- жатой поврежденной артерии. После этой манипуляции сроки отно- сительно безопасного нахождения жгута на конечности удлиняются на 1—1,5 ч (время проведения контроля жгута отмечается в первичной медицинской карточке). Повторное наложение жгута на конечность при оказании первой вра- чебной помощи является ответственным решением, поскольку в условиях этапного лечения задержка эвакуации такого раненого неминуемо приведет к тяжелой инвалидности. Все раненые с временно остановленным кровотечением подлежат эвакуации в первую очередь в положении лежа. Раненые с провизорными жгутами эвакуируются с сопровождающими. При возможности эвакуации воздушным транспортом раненых с повреждением магистральных сосудов целесообразно направ- лять непосредственно в ВГ, где оказывается специализированная ангиотравматологическая помощь (минуя этап оказания квалифи- цированной медицинской помощи). Квалифицированная медицинская помощь. В вооруженном конфликте с налаженной авиамедицинской эвакуацией раненых из медицинских рот непосредственно в МВГ 1-го эшелона, при доставке раненых с поврежде- нием сосудов в омедб (омедо СпН) - им производится предэвакуационная подготовка в объеме первой врачебной помощи. Квалифицированная хирур- гическая помощь оказывается только по жизненным показаниям. В условиях крупномасштабной войны или при нарушении эвакуации ране- ных, в омедб (омедо) при выборочной сортировке выделяются следую- щие группы раненых с повреждением сосудов конечностей: • с неостановленным кровотечением; • с наложенными жгутами (при сохраненной жизнеспособности конечности). 1. Раненые с неостановленным кровотечением и с наложенными жгута- ми направляются в первую очередь в перевязочную для тяжелоране- ных (или операционную) и оперируются по неотложным показаниям. При наличии у этих раненых острой массивной кровопотери — интен- сивная терапия осуществляется во время подготовки к операции и параллельно с хирургическим вмешательством. 2. Раненые с надежно остановленным кровотечением (давящая повяз- ка, тугая тампонада раны) при некомпенсированной ишемии конечности и
23.2. Повреждения магистральных сосудов конечностей 653 раненые, у которых конечности некротизировались вследствие длительно- го сдавления жгутом, направляются в операционную (или перевязоч- ную) во вторую очередь для операций по срочным показаниям. 3. Раненых с компенсированной ишемией без кровотечения в анамнезе, с пульсирующими гематомами без угрозы кровотечения, с ишемическим некрозом конечности, наступившим без наложения жгута, целесообразно после оказания помощи в сортировочно-эвакуационном отделении эвакуировать для оперативного лечения на этап оказания специали- зированной помощи (обязательно с сопровождающим и провизорно наложенным жгутом). При осуществлении хирургического вмешательства у раненого с повреждением магистрального сосуда показана окончательная оста- новка кровотечения с восстановлением проходимости магистрально- го сосуда боковым или циркулярным швом (рис. 23.24). Противопоказанием для восстановительных операций явля- ется необратимая ишемия (выполняется ампутация конечности). При невозможности окончательного восстановления поврежденной магистральной артерии у раненых с некомпенсированной ишемией применяется временное протезирование сосуда. У раненых с компенси- рованной ишемией возможно выполнение перевязки артерии. В случае значительных технических трудностей при остановке профузного кровотечения из глубоко расположенных крупных сосу- дов — для спасения жизни раненого допустима временная остановка кровотечения тугой тампонадой раны. Этот метод остановки крово- течения опасен созданием предпосылок для развития анаэробной инфекции. При использовании временного протезирования артерии или тугой тампонады раны — раненых после выведения из шока необхо- димо срочно эвакуировать воздушным транспортом с сопровождающим в специализированный госпиталь. Остальные раненые с повреждениями сосудов эвакуируются после стабилизации состояния. Специализированная медицинская помощь раненым с повреждени- ем кровеносных сосудов в вооруженном конфликте оказывается в МВГ 1-го эшелона, где (при первичной доставке раненых) осуществляется медицинская сортировка на вышеперечисленные группы, прово- дятся неотложные и срочные, а затем отсроченные операции. Одна- ко эти операции выполняются специалистами в исчерпывающем объеме и с примением новых эффективных технологий (серийная
654 Глава 23. Боевая травма конечностей Рис. 23.24. Циркулярный шов кровеносного сосуда по Каррелю: а — наложе- ние трех швов-держалок; б — обвивной шов между растянутых держалок
23.3. Повреждения периферических нервов 655 ангиографическая диагностика, сложные реконструкции сосудов, эндовазальные вмешательства и др.), что значительно улучшает исхо- ды ранений. Через 2—3 сут раненые эвакуируются для долечивания в лечебные учреждения 2—3-го эшелонов. В крупномасштабной войне специализированная хирургическая помощь раненым с повреждением кровеносных сосудов оказывается в общехирургических и травматологических (при одновременных переломах длинных костей) госпиталях, которые усиливаются ангио- хирургической группой. Для выполнения операций по поводу травматических аневризм, артерио-венозных свищей, а также для восстановления перевязан- ных, тромбированных и гемодинамически значимо стенозирован- ных сосудов с развитием хронической артериальной и венозной недостаточности — раненые в возможно ранние сроки эвакуируются в специализированные сосудистые отделения ТГЗ. 23.3. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ Общая частота повреждений периферических нервов составляет от 1,5 до 10% среди всех раненых с боевой хирургической травмой. Повреждения нервов не приводят к жизнеугрожающим последстви- ям, но значительно влияют на функциональные исходы ранений. По современным представлениям, оптимальные результаты лечения пов- реждений периферических нервов достигаются при восстановлении их в течение первых трех недель после ранения, специалистом-нейрохи- рургом с использованием операционного микроскопа и микрохирурги- ческого инструментария в условиях полного стихания воспалительных явлений в ране (К.А. Григорович). 23.3.1. Терминология и классификация повреждений пери- ферических нервов Различаются огнестрельные (пулевые, осколочные ранения, МВР) и неогнестрельные травмы (неогнестрельные ранения и закрытая травма) периферических нервов. При огнестрельных и неогнестрельных ранениях может возникать полный анатомический перерыв нервного ствола, частичный анатоми- ческий перерыв нервного ствола, внутристволовые повреждения нерва. При полном анатомическом перерыве нарушается непрерывность всех волокон нервного ствола. При частичном перерыве может разрушиться
656 Глава 23. Боевая травма конечностей различное число нервных пучков — от нескольких до большинства. При внутристволовых повреждениях эпиневрий может не повреждаться или повреждаться незначительно, но при этом в той или иной степени нару- шается проводимость по нервным пучкам (такие повреждения образу- ются за счет бокового удара при огнестрельных ранениях). Закрытые травмы нервов подразделяются на сотрясения, ушибы, сдавления, частичный и полный перерыв нерва. Они наблюдаются при переломах костей, ушибах и вывихах конечностей. В зависимости от характера повреждения нерва наступает полный или частичный перерыв проводимости нервного ствола, сопровож- дающийся соответствующими нарушениями движений, расстройс- твами чувствительности и вегетативных функций в определенных анатомических областях. 23.3.2. Клиника, диагностика и принципы хирургического лечения повреждений периферических нервов Нарушения двигательных функций заключаются в вялых параличах соответствующих мышц. Расстройства чувствительности выражаются в появлении зон с полной или частичной утратой чувствительности, но наряду с этим возможны явления раздражения нерва — гиперестезии, парестезии. Вегетативные нарушения заключаются в трофических и сосудодвигательных расстройствах. Иногда при повреждении нервов возникает каузалгия, для которой характерны мучительные, жгучие боли в конечности и ряд трофических расстройств со стороны кожи и ее придатков — волос, ногтей. Диагностика повреждения нерва основывается на определении клинических симптомов и применении электродиагностики. Плечевое сплетение. При повреждении всего плечевого сплетения развивается вялый атрофический паралич верхней конечности, анес- тезия и арефлексия конечности. Повреждение верхнего первичного пучка (Cv—CVi шейных корешков) сопровождается нарушением проводимости кожно-мышечного, под- крыльцового и частично лучевого нервов (паралич Эрба — Дюшен- на). При этом возникает паралич в проксимальных отделах верхней конечности с невозможностью активного поднимания плеча и сгиба- ния в локтевом суставе, нарушением чувствительности по наружной поверхности плеча и предплечья. Повреждение нижнего первичного пучка (СУц—Thl корешков) сопровож- дается нарушением проводимости локтевого, внутреннего кожного
23.3. Повреждения периферических нервов 657 нервов плеча и предплечья и частично срединного нерва (паралич Дежерин—Клюмпке). Для этого паралича характерна симптоматика в дистальных отделах конечности с нарушением движений в кисти и мышцах предплечья, расстройством чувствительности на предплечье, кисти и пальцах. Лучевой нерв. Часто повреждается при переломе плечевой кости в средней трети или при неправильном наложении жгута. В результате повреждения нерва происходит выпадение функций мышц - разгибате- лей предплечья. При этом кисть пассивно свисает («свисающая» кисть), активное разгибание кисти и основных фаланг пальцев, а также супинация кисти невозможны. Невозможно разгибание (отведе- ние) большого пальца (рис. 23.25, 1). Отмечается нарушение чувстви- тельности на тыле предплечья, лучевой половине тыла кисти и в области первого межпальцево- го промежутка. Чувствительность может нарушаться не полностью в силу «перекрытия» зоны иннер- вации лучевого нерва соседними нервами. Срединный нерв. Повреждение нерва на уровне плеча и верхней трети предплечья характеризует- ся выпадением функции мышц сгибательной поверхности пред- плечья и большого пальца. При этом нарушается сгибание кисти, затрудняется пронация. Невоз- можно противопоставление и сгиба- ние большого пальца (рис. 23.25, 2). При попытке сжать руку в кулак, указательный и средний пальцы остаются разогнутыми. В этих же пальцах отмечаются расстройс- тва чувствительности. Наблюда- ются трофические нарушения, 3 Рис. 23.25. Диагностика поврежде- ний нервов на верхней конечности: 1 — повреждение лучевого нерва; 2 — повреждение срединного нерва; 3 — повреждение локтевого нерва
658 Глава 23. Боевая травма конечностей особенно в области концевой фаланги II пальца, где могут формиро- ваться трофические язвы. Атрофируются мышцы в области тенара, I палец находится в одной плоскости с остальными, и кисть приобретает вид «обезьяньей лапы». Локтевой нерв. Повреждение нерва на всех уровнях приводит к пара- личу мелких мышц кисти. Высокое повреждение нерва на уровне плеча и верхней трети предплечья сопровождается нарушением функции локтевого сгибателя кисти и части глубокого сгибателя IV и V пальцев. Кисть приобретает форму «когтеобразной» (основные фаланги паль- цев, особенно IV и V разогнуты, а концевые и средние — полусогнуты). Разведение и приведение пальцев нарушены. Приведение (сгибание) большого пальца невозможно (рис. 23.25, 3). Расстройства чувствитель- ности в наибольшей степени выражены по локтевому краю кисти и в области мизинца. Бедренный нерв. При повреждении нерва ниже паховой связки невозможно разгибание голени, утрачен коленный рефлекс, заметна атрофия четырехглавой мышцы бедра. Определяются нарушения чувствительности по передне-внутренней поверхности голени. При повреждении нерва выше паховой связки присоединяются расстройства чувствительности на передней поверхности бедра. При самых высоких повреждениях отмечается невозможность сгибания бедра (приведения его к животу) и приподнимания туловища в лежа- чем положении. Седалищный нерв. При высоком повреждении нерва выше ягодич- ной складки нарушается функция мышц на бедре — невозможность сгибания голени, а также выпадают функции большеберцового и малоберцового нерва. При более низком повреждении нерва клини- ческая картина обусловлена симптомами повреждения только боль- ше- и малоберцовых нервов. Большеберцовый нерв. При повреждении нерва на уровне бедра и верхней трети голени возникает паралич мышц задней поверхности голени и мелких мышц стопы, что проявляется невозможностью подошвенного сгибания стопы и пальцев. Ахиллов рефлекс утрачен. Раненый не может опираться на носок стопы. Определяется нару- шение чувствительности по задней поверхности голени, на подошве и подошвенных поверхностях пальцев, на тыле их концевых фаланг. Возможны боли в стопе и пальцах. Стопа находится в положении разгибания: выступающая пятка, углубленный свод и «когтистое» положение пальцев.
23.3. Повреждения периферических нервов 659 Малоберцовый нерв. При повреждении нерва невозможно разгибание (тыльная флексия) стопы и пальцев, а также поворот стопы кнаружи. Чувствительные расстройства возникают на наружной поверхности голени и тыльной поверхности стопы. Стопа свисает («свисающая» стопа), слегка повернута кнутри, пальцы несколько согнуты. Раненый не может ходить на пятках. Походка становится «петушиной»: ране- ный высоко поднимает ногу и сначала ступает носком, затем наруж- ным краем стопы и, наконец, подошвой. Основным приемом восстановительной хирургии поврежденных пери- ферических нервов является эпиневральный шов — точное сопоставление и фиксация в соприкосновении поперечных срезов центрального и периферического концов нерва (рис. 23.26). Рис. 23.26. Эпиневральный шов нерва Шов завершен Наилучшие результаты получаются при применении периневрально- го шва нерва, накладываемого на отдельные фасцикулярные группы нервного ствола с помощью операционного микроскопа, микрохирургических инструментов и атравматического шовного материала. Реконструктивные операции на нервах должны выполняться толь- ко при условии отсутствия воспалительных изменений в ране. Различается первичный шов нерва, накладываемый в ходе ПХО, и отсроченный шов, накладываемый в более поздние (до 3 нед) сроки. Следует стремиться к восстановлению нервов именно в эти сроки, до развития атрофии эффекторного аппарата иннервируемого сегмента конечности.
660 Глава 23. Боевая травма конечностей 23.3.3. Помощь на этапах медицинской эвакуации Первая и доврачебная помощь заключаются в наложении асепти- ческой повязки на рану с помощью ППИ, обезболивании из шприц- тюбика, транспортной иммобилизации, утеплении конечности в зимнее время года. Первая врачебная помощь раненым с признаками повреждений периферических нервов оказывается в сортировочной палатке в порядке очереди: выполняется подбинтовывание сбившихся повя- зок, транспортная иммобилизация табельными средствами, введение антибиотиков и столбнячного анатоксина. Квалифицированная медицинская помощь ограничивается меропри- ятиями первой врачебной помощи (если они не были выполнены), за исключением ситуаций, когда показана хирургическая обработка ран. Поскольку до 50% ранений нервных стволов сочетаются с пере- ломами длинных костей, а 30% - с повреждением магистральных сосудов, раненые могут нуждаться в выполнении ПХО по поводу доминирующего повреждения. Специально осуществлять поиск поврежденного нервного ствола не следует, но если в ходе операции обнаруживается место ранения нерва, то может быть наложен эпи- невральный шов. При операции нужно стремиться не нанести дополнитель- ного повреждения нервному стволу. При изолированных повреждениях нерва раненые после оказания помощи в сортировочно-эвакуационном отделении подлежат эвакуа- ции на этап оказания специализированной хирургической помощи. Специализированная медицинская помощь раненым с поврежде- нием периферических нервов в вооруженном конфликте оказывается в МВГ 1-го эшелона, где (при первичной доставке раненых) специа- листами выполняются операции с применением новых эффективных технологий (электродиагностика, сложные реконструкции нервов с применением микрохирургической техники и др.), что значительно улучшает исходы ранений. Через 2—3 сут раненые эвакуируются для долечивания в лечебные учреждения 2—3-го эшелонов. В крупномасштабной войне специализированная хирургическая помощь раненым с повреждением периферических нервов оказыва- ется нейрохирургами специализированных военных полевых госпи- талей — ВПНхГ или ВПТрГ. Реконструктивные операции на нервах выполняются либо в ходе повторной хирургической обработки, либо в плановом порядке после полного заживления ран. При расхождении
23.3. Повреждения периферических нервов 661 концов нерва до 5 см накладывается эпиневралъный или периневральный шов, при большем диастазе — выполняется аутопластика (вставкой из поверхностного кожного нерва голени). Раненые после восстановле- ния нервов нуждаются в длительной медицинской реабилитации. Контрольные вопросы: 1. Чем отличается иммобилизация при переломах костей конечнос- тей при оказании первой помощи и первой врачебной помощи? 2. В чем преимущество давящей повязки и тугой тампонады раны при остановке кровотечения перед кровоостанавливающим жгутом? 3. Охарактеризуйте традиционный и «сберегательный» методы выполнения ПХО огнестрельных переломов костей. 4. Перечислите показания для проведения лечебно-транспортной иммобилизации. 5. Может ли применяться погружной (накостный и внутрикост- ный) остеосинтез при лечении огнестрельных переломов кос- тей? Обоснуйте ответ. 6. При повреждении какого периферического нерва невозможно движение противопоставления большого пальца другим паль- цам кисти? 7. Какие показания существуют для ампутации конечностей «по типу ПХО»? 8. При какой степени острой ишемии конечности контроль жгута запрещен? 9. Может ли раненый с проникающим ранением плечевого сустава быть отнесен в группу легкораненых? Обоснуйте ответ. 10. В какую категорию раненных в кисть будет отнесен раненый с отрывом мизинца? 11. Проводится ли контроль жгута при отрывах конечностей?
Глава 24 БОЕВЫЕ СОЧЕТАННЫЕ РАНЕНИЯ И ТРАВМЫ Проблема сочетанной травмы впервые привлекла внимание ученых и практических хирургов в годы Великой Отечественной войны 1941—1945 гг. (Н.Н. Еланский). Тем не менее, большинство раненых с тяжелыми ранениями нескольких областей тела погиба- ли на поле боя. В послевоенные годы терминологии тяжелой механической травмы (огнестрельной, автодорожной и др.) были посвящены многочисленные дискуссии. В результате на 3-м Всесоюзном съезде травматологов-ортопедов (1975 г.) было решено разделить все трав- мы на изолированные, множественные (несколько повреждений в одной анатомической области) и сочетанные, т.е. «многообласт- ные» (А.В. Каплан, С.С. Ткаченко). Интенсивное изучение проблемы лечения множественных и сочетанных травм происходило в рамках развития концепций травматического шока (А.Н. Беркутов) и трав- матической болезни (И.И. Дерябин, И.А. Ерюхин, Е.К. Гуманенко). Наработанные принципы активной диагностики и неотложного хирургического лечения сочетанных травм были широко востре- бованы при лечении раненых во время войны в Афганистане 1979— 1989 гг., где превалировали минно-взрывные ранения и взрывные травмы (И.А. Ерюхин, В.И. Хрупкий, И.М. Самохвалов) и в вооружен- ных конфликтах на Северном Кавказе 1994—1996, 1999—2002 гг. (Е.К. Гуманенко). Аналогично опыту отечественных специалистов, американские военные врачи сообщают, что оказание медицинской помощи при тяжелых сочетанных ранениях в современных воору- женных конфликтах в Центральной Азии организовано полностью на принципах работы травматологических центров 1-го уровня мирного времени (Д. Холкомб). Таким образом, методология хирургического лечения множест- венных и сочетанных травм (ранений) мирного и военного времени в значительной мере является одинаковой. Поэтому несомненные достижения отечественной и зарубежной медицины в разработке проблемы политравм способствуют улучшению результатов лечения крайне тяжелой боевой патологии в локальных войнах и вооружен- ных конфликтах.
24.1. Современное состояние проблемы политравм 663 24.1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ПОЛИТРАВМ В ХИРУРГИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ МИРНОГО ВРЕМЕНИ 24.1.1. Формирование стратегии оказания медицинской помощи пострадавшим с тяжелыми множественными и сочетанными травмами Достижения в хирургии повреждений и реаниматологии на протя- жении последних десятилетий существенно расширили представле- ния о травматической патологии, привели к изменению приоритетов научных и клинических концепций, позволили разработать принци- пиально новые подходы к лечению тяжелопострадавших. Основным практическим следствием значительного прогресса в этой области медицины явилось формирование в начале 1960-х гг. в крупных городах нашей страны (Ленинграде28, Москве и др.), а также в странах Западной Европы и США — новой системы оказания медицин- ской помощи пострадавшим с автодорожными и прочими тяжелыми меха- ническими травмами. Современная организация медицинской помощи пострадавшим при тяжелых травмах мирного времени кратко сводится к следующим поло- жениям: • неотложное начало реанимации в процессе извлечения постра- давших из транспортных средств участниками движения, сотруд- никами автоинспекции, полицейскими, средним медицинским персоналом; • оценка тяжести травмы с применением объективных критериев (шкал) и вызов специализированной медицинской бригады; • оказание специализированной (реаниматологической) неотложной медицинской помощи на месте травмы и в ходе транспортировки; • быстрая доставка пострадавшего в специализированный много- профильный травматологический центр (далее по тексту — трав- матологический центр 1-го уровня); 28 В Ленинграде (Санкт-Петербурге) под руководством А.Н. Беркутова при кли- нике военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова и НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе специализированные реанимационно-хирургические бригады скорой помощи были организованы в 1958 г. одними из первых в мире
664 Глава 24. Боевые сочетанные ранения и травмы • оказание неотложной специализированной многопрофильной медицинской помощи в травматологическом центре. Эта стратегия оптимальным образом была реализована в получив- шей наибольшую международную известность и признание американ- ской системе скорой медицинской помощи при травмах — Emergency Medical Service System (EMSS). Система EMSS была организована в начале 1970-х гг., в ее основу лег опыт военно-медицинской службы армии США, накопленный во время Вьетнамской войны 1964—1973 гг. EMSS — система, объединяющая с помощью вертикальных связей отде- ления оказания догоспитальной помощи в пределах определенного региона и травматологические стационары (имеются в виду больницы, оказывающие помощь при любых травмах, а не только при повреждениях конечностей). Отделения оказания догоспитальной помощи включают медицинские бригады, транспорт и средства связи, а по своим возможностям делятся на 2 типа: 1 — базисные мероприятия догоспитальной медицинской помощи (basis life support, BLS) и 2 - расширенная система мероприя- тий догоспитальной медицинской помощи (advanced life support, ALS). Травматологические стационары по своим возможностям подразде- ляются на 3 уровня. 3-й уровень (minimal, минимальный) — это любые больницы, где по дежурству может быть оказана неотложная хирургическая и реанима- тологическая помощь. 2-й уровень (intermediate, промежуточный) — крупные больницы, где, кроме неотложной хирургической и реаниматологической помо- щи, выполняется весь перечень срочных хирургических вмешательств и осуществляется интенсивная терапия. 1-й уровень (optimal, оптимальный) — это региональные многопро- фильные центры, где осуществляется полный объем специализиро- ванной многопрофильной помощи. При тяжелых травмах и полит- равмах медицинская помощь оказывается по прямой вертикальной связи: ALS — специализированный травматологический центр 1-го уров- ня. Основной задачей догоспитальной помощи является скорейшее восстановление жизненно важных функций и наиболее быстрая доставка пострадавших в травматологический центр. Оптимальным путем достижения этой цели является транспортировка пострадав- ших специализированными вертолетами с выполнением интенсив- ной терапии и реанимации в ходе эвакуации. Анализ опыта оказания медицинской помощи тяжелопострадавшим позволил сформулиро- вать представления о «золотом часе» оказания неотложной помощи,
24.1. Современное состояние проблемы политравм 665 поскольку именно в первые 60 мин после травмы по сути решается судьба пострадавшего. Практическим следствием реализации них представлений стала триада скорой помощи: реанимация, связь и транспортировка плюс хирургическая реанимация в стационаре. 24.1.2. Определение политравмы. Актуальные направления улучшения исходов лечения пострадавших с политравмами В последние годы в хирургии повреждений появилась отчетливая и очень важная тенденция выделения среди пострадавших с множсс твенными и сочетанными травмами группы «политравм», что он ре деляется как медицинскими, так и организационными причинами. В современном определении понятия «политравма» используюiся следующие критерии (Е.К. Гуманенко): 1. Тяжелое, крайне тяжелое или критическое состояние пострадав шего, сопровождающееся нарушением жизненно важных функций в виде травматического шока, травматической комы, ОДН, острой сердечной недостаточности либо терминального состояния. 2. Тяжелая либо крайне тяжелая сочетанная или множественная травма. 3. Нуждаемость в проведении реанимационных и хирургических мероприятий интенсивной терапии в специализированном мно гопрофильном противошоковом операционно-реанимационном отделении. 4. Нуждаемость в многопрофильном высокотехнологичном и доро гостоящем лечении в специализированном травматологическом центре (рис. 24.1 цв. илл.). Использование термина «политравма» в хирургии повреждений обусловлено прежде всего необходимостью выделения контингента пос традавших, нуждающихся в неотложной интенсивной специализированной, многопрофильной, высокотехнологичной и дорогостоящей медицинской помо щи в травматологических центрах 1-го уровня. Таким образом, под политравмой в настоящее время пони мае гея тяжелая либо крайне тяжелая сочетанная или множественная травма, сопровождающаяся острым нарушением жизненно важных функций и требующая реанимационных и хирургических мероприятий интенсивной терапии в специализированном многопрофильном травматологи ческом центре 1-го уровня. Учитывая данный критерий, к полш равмам следует относить тяжелые и крайне тяжелые множественные и сочетанные травмы, соответствующие при объективной оценке
666 Глава 24. Боевые сочетанные ранения и травмы следующим параметрам: тяжесть повреждений более 11 баллов по шкале ВПХ-П и тяжесть состояния более 30 баллов по шкале ВПХ-СП или более 40 баллов по шкале ВПХ-СГ. Опыт лечения пострадавших с сочетанными травмами в клинике военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии позволяет выделить следующие особенности лечения политравм. 1. Необходимость быстрого оказания неотложной специализиро- ванной догоспитальной помощи (реанимационно-хиргически- ми бригадами). 2. Высокая нуждаемость пострадавших (практически в 100% слу- чаев) в проведении хирургических вмешательств на различных областях тела и мероприятий интенсивной терапии. 3. Необходимость лечения пострадавших с политравмами только в многопрофильных специализированных травматологических центрах 1-го уровня. 4. Обязательность: — пребывания пострадавшего с политравмой в противошоковой операционной (а не в палате интенсивной терапии) с первых минут после поступления в травматологический центр; — совмещения процессов диагностики, интенсивной терапии и хирургического лечения в противошоковой операционной; — максимально ранней и точной диагностики всех повреждений и их жизнеугрожающих последствий, которая сочетается с интен- сивной терапией и может быть реализована только с использова- нием современных диагностических технологий и аппаратуры; — выполнения хирургических мероприятий на фоне тяжелого либо крайне тяжелого состояния пострадавших; — привлечения к лечению специалистов различного профиля; — одномоментного или последовательного выполнения оператив- ных вмешательств на нескольких областях тела; — ранней, патогенетически обоснованной профилактики разви- тия ПОН и тяжелых осложнений, а также адекватности подхо- дов раннего специализированного лечения на основе концеп- ции травматической болезни; - ранней и полноценной реабилитации нарушенных функций органов и систем организма во всех периодах травматической болезни.
24.1. Современное состояние проблемы политравм 667 24.1.3. Концепция хирургической реанимации и этапы лече- ния политравм Основной смысл концепции «ортопедической» (А.Р. Бургесс) или «хирургической» (Е.К. Гуманенко) реанимации заключается в том, что все хирургические проблемы лечения пострадавшего с политравмой, в т.ч. остеосинтез длинных костей конечностей и таза, должны быть решены в процессе реанимации и интенсивной терапии. При этом каждая последующая операция выполняется по мере стабилизации функции жизненно важных органов и систем на определенном уровне компен- сации, который определяется с помощью объективных шкал: ВПХ-СГ или ВПХ-СС. С позиций концепции хирургической реанимации (и с учетом периодизации травматической болезни 29) весь процесс лечения пост- радавших с политравмами подразделяется на 5 этапов: 1-й этап — догоспитальный. При хорошо налаженной системе скорой медицинской помощи (как, например, в Санкт-Петербурге) догоспи- тальную помощь пострадавшим с политравмами оказывают реани- мационно-хирургические бригады в составе врача, имеющего специ- ализацию по реаниматологии и хирургии, фельдшера и санитара. При таком подходе догоспитальная помощь имеет отчетливые элементы специализации и может называться специализированной. В насто- ящее время около 96% пострадавших с политравмами доставляются в клинику военно-полевой хирургии в течение 1 ч после травмы, причем 89% из них — с эффективно оказанной реаниматологической помощью, что свидетельствует о практической реализации концеп- ции «золотого часа». 2-й этап — госпитальный реанимационный. Он начинается с момента поступления пострадавших в лечебное учреждение и продолжается в течение 6-12 ч, то есть на всем протяжении первого (острого) перио- да травматической болезни. На этом этапе осуществляется спасение жизни пострадавших в противошоковой операционной, что включа- ет: осуществление активной инструментальной диагностики, восста- новление жизненно важных функций, в т.ч. выведение пострадавшего из состояния травматического шока как посредством проведения реани- матологических мероприятий, так и путем выполнения неотложных и срочных оперативных вмешательств. 29 См. гл. 8.
668 Глава 24. Боевые сочетанные ранения и травмы 3-й этап — этап интенсивной терапии. Он соответствует 2-му и 3-му периодам ТБ. В течение 2-го периода на фоне относительной ста- билизации жизненно важных функций и проводимой интенсивной терапии выполняются отсроченные хирургические вмешательства, направленные на профилактику тяжелых осложнений ТБ. Интенсив- ная терапия направлена на восстановление и стабилизацию жизненно важных функций. Этот этап лечения, смыслом которого является интенсивная терапия, продолжается и в Ш-ем периоде ТБ, если фор- мируются полиорганная дисфункция, ПОН и развиваются ИО. 4-й этап — этап специализированного лечения. Он соответствует четвер- тому периоду травматической болезни. На этом этапе осуществляется восстановление структуры и функций поврежденных органов и тканей в специализированных отделениях (нейротравматологическом, торако- абдоминальном, травматологическом и отделении раневых инфекций) с помощью хирургических и консервативных лечебных мероприятий. ТРАВМАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ I период II период III период IV период ОРИТ№1 Общего профиля «чистое» нейро- травматологи- ческое отделение ОРИТ №2 для пострадавших, нуждающихся в длительной интенсивной терапии Противо- шоковое операционно- реанима- ционное отделение ОРИТ№3 для пострадавших с генерализован- ными инфекционными осложнениями 3. интенсивной терапии торако- абдоминальное отделение травматоло- гическое отделение отделение раневых инфекций 4. специализированного лечения 5. реабилитационный 5 ЭТАПОВ ЛЕЧЕНИЯ Рис. 24.2. Периоды травматической болезни и этапы лечения политравм в функциональных отделениях травматологического центра 1-го уровня
24.1. Современное состояние проблемы политравм 669 В то же время, следует учитывать то обстоятельство, что значительная часть специализированных травматологических и нейрохирургичес- ких операций (срочные и отсроченные хирургические вмешательства) уже выполнена на втором этапе лечения пострадавших. 5-й этап — этап реабилитации. Он также соответствует четвертому периоду травматической болезни. На этом этапе продолжается вос- становление структуры и функций поврежденных систем и органов, но уже за пределами стационаров — в реабилитационных центрах и поликлиниках. Последовательность прохождения тяжелопострадавшим функцио- нальных отделений травматологического центра 1-го уровня в сопос- тавлении с периодами течения травматической болезни и этапами лечения политравм представлены на рис. 24.2. 24.1.4. Лечебно-тактическая классификация оперативных вмешательств. Тяжесть состояния пострадавших как критерий выбора хирургической тактики при политравме При сочетанных травмах выделяется 2 основные группы операций. В первую группу входят операции, осуществляемые по поводу пов- реждений органов (и систем организма) и их последствий с целями: спасения жизни, стабилизации жизненно важных функций, пре- дупреждения развития осложнений и восстановления структуры и функций поврежденных органов и органных систем (первичные опе- рации). Во вторую группу включаются операции, осуществляемые по поводу уже развившихся осложнений, которые в зависимости от их характера и тяжести преследуют практически те же цели, что и операции первой группы (вторичные операции). Удельный вес первичных операций при сочетанных травмах составляет 93,6%, вторичных — 2,3%. В 4,1% случаев пострадавшим выполняются как первичные, так и вторичные операции. Внутри каждой из этих двух групп выделяются 4 типа операций, направленных на: I — спасение жизни пострадавших — неотложные, II — стабилизацию жизненно важных функций и предупреждение развития опасных для жизни осложнений — срочные', III —предупреждение тяжелых, но менее опасных для жизни осложнений - отсроченные', IV —восстановление структуры и функций поврежденных органов и систем организма — плановые.
670 Глава 24. Боевые сочетанные ранения и травмы Неотложные — операции, невыполнение которых ведет к смерти пострадавших, и поэтому их отсрочка недопустима. Они выполня- ются немедленно при поступлении пострадавших в лечебное учреж- дение, причем реанимационные мероприятия и диагностика повреж- дений осуществляются в ходе оперативного вмешательства. С этих позиций неотложные операции в комплексном лечении сочетанных травм рассматриваются как основное противошоковое мероприятие. Срочные — операции, невыполнение которых угрожает жизни пострадавших, но отсрочка их в пределах 2—6 ч оправдана устра- нением жизнеугрожающих состояний, проведением предопераци- онной подготовки и активной инструментальной, в т.ч. инвазивной диагностики. Отсроченные — операции, невыполнение которых с большой вероятностью ведет к развитию ПОН и тяжелых ИО. Отсроченные операции выполняются до развития осложнений и являются лучшим способом их профилактики. С позиции концепции травматической болезни, отсроченные операции должны выполняться настолько рано, насколько позволяет общее состояние пострадавших. Поэтому обязательными условиями их проведения являются: активная оцен- ка тяжести состояния, интенсивная терапия, мониторинг тяжести состояния и коррекция жизненно важных функций пострадавшего в предоперационном периоде, во время и после операции. Плановые — операции, выполняемые в заранее намеченном поряд- ке для улучшения функциональных результатов лечения и создания наиболее благоприятных условий консолидации переломов, функ- ционирования суставов, заживления ран и восстановления функций поврежденных органов. Они по своей сути являются реконструктивно- восстановительными операциями и выполняются после полной стаби- лизации жизненно важных функций и основных параметров гомеос- таза, то есть после ликвидации опасности развития осложнений или после их излечения. В зависимости от состояния репаративных процессов и сроков выполнения, плановые операции могут быть ран- ними, которые производятся до развития рубцов или костной мозоли обычно в период с 7-х по 21-е сут, и поздними, выполняемыми в услови- ях формирующейся костной мозоли или рубцово-спаечного процесса спустя 3-4 нед после травмы. Представленная система операций является лечебно-тактической классификацией оперативных вмешательств, выполняемых при сочетан- ных травмах (рис. 24.3).
24.1. Современное состояние проблемы политравм 671 Рис. 24.3. Лечебно-тактическая классификация оперативных вмешательств, выполняемых при сочетанных травмах Исследование частоты проведения операций различных типов при сочетанных травмах показало, что удельный вес неотложных операций составляет 59,3%, срочных — 29,1%, отсроченных — 5,5% и плановых — 6,1%. Вторым принципиальным положением методологии хирургическо- го лечения сочетанных травм является соотношение показаний к выпол- нению оперативных вмешательств и тяжести состояния пострадавших. Поскольку полная нормализация функциональных параметров организма у тяжелопострадавших наступает поздно (иногда через несколько недель после травмы), то оперативные вмешательства на этапе интенсивной терапии, как правило, приходится выполнять в условиях относи- тельной стабилизации жизненно важных функций, на фоне монито- ринга состояния и интенсивной терапии как в ходе операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде. В то же время, чем раньше устранены жизнеугрожающие последствия травмы, ликвидированы источ- ники ферментативной агрессии, эндотоксикоза и избыточного афферентного воздействия, чем раньше стали мобильными пострадавшие с сочетанными травмами — тем лучше результаты лечения. Стремлению хирургов следовать активной тактике постоянно противостоит вопрос о переносимости пострадавшими очередной хирургической агрессии. Переоценка возможностей организма ведет к необоснованному увеличению летальности, а недооценка — к потере оптимального времени хирургического лечения, т.к. в последующем
672 Глава 24. Боевые сочетанные ранения и травмы развиваются ПОН и тяжелые ИО, значительно утяжеляющие состоя- ние пострадавших и отодвигающие время спасительных операций на неопределенный срок. Следовательно, основной задачей реанимации и интенсивной терапии при лечении сочетанных травм следует считать выведение жизненно важ- ных функций организма на уровень, достаточный для обеспечения возмож- ности выполнения срочных и отсроченных оперативных вмешательств, в идеале — вплоть до полного решения всех хирургических проблем профилак- тического профиля на этапе интенсивной терапии. Анализ взаимосвязей между тяжестью состояния пострадавших, летальностью и частотой развития осложнений продемонстрировал линейную зависимость летальности и частоты развития осложнений от тяжести общего состояния. Это дает возможность, в определенном приближении, использовать график зависимости в качестве номог- раммы при оценке степени операционного риска. Установлено, что при утяжелении состояния пострадавших от 12 до 50 баллов по шкале ВПХ-СП и от 16 до 55 баллов по шкале ВПХ-СГ летальность и частота развития осложнений возрастают от 0 до 100% (рис. 24.4). —•—Летальность —— Частота развития осложнений Рис. 24.4. Летальность и частота развития осложнений в зависимости от тяжести состояния пострадавших
24.1. Современное состояние проблемы политравм 673 Систематизация результатов анализа взаимосвязей между леталь- ностью, частотой развития осложнений и тяжестью состояния пока- зывает, что достоверное разделение групп возможно по летальности между значениями 3,5% и 38% (р<0,001). Таким образом, все постра- давшие по тяжести состояния делятся на 3 группы. 1-я группа описываеется интервалом тяжести состояния 12— 20 баллов по шкале ВПХ-СП и 16—30 баллов по шкале ВПХ-СГ. Посколькулетальность в группе низкая — до 3,5%, а частота развития осложнений не превышает 34%, то такое состояние обозначается как компенсированное. Компенсированное состояние предполагает полную стабилизацию жизненно важных функций и основных пара- метров гомеостаза. 2-я группа описывается интервалом тяжести состояния 21—30 бал- лов по шкале ВПХ-СП и 31—40 баллов по шкале ВПХ-СГ. Поскольку летальность в группе достигает 38%, но не превышает 50%-й рубеж, а, следовательно, не является закономерной, такое состояние обозначе- но как субкомпенсированное. Субкомпенсированное состояние предпо- лагает относительную стабилизацию жизненно важных функций и основных параметров гомеостаза; частота развития осложнений при нем достигает 66%. 3-я группа описывается индексами тяжести состояния, пре- вышающими 30 баллов по шкале ВПХ-СП и 40 баллов по шкале ВПХ-СГ. Поскольку летальность в группе, начиная с 35 баллов по шкале ВПХ-СП и с 43 баллов по шкале ВПХ-СГ, превышает 50%, а частота развития осложнений — 75%, т.е. возникновение их прибли- жается к закономерному явлению, такое состояние обозначается как декомпенсированное. Декомпенсированное состояние предполагает нестабильность жизненно важных функций и основных параметров гомеостаза. Декомпенсированное состояние пострадавших при пос- туплении с учетом объективной балльной оценки тяжести травмы (шкала ВПХ-П>11 баллов, ВПХ-СП>30 баллов) полностью соответс- твует понятию «политравма». Анализ исходов хирургического лечения пострадавших с сочетан- ными травмами в зависимости от тяжести их состояния перед опера- цией показал, что компенсированное состояние позволяет выполнять любые оперативные вмешательства. Субкомпенсированное состояние перед операцией является наиболее типичным именно для тех пострадавших с сочетанны- ми травмами, которым выполнение оперативных вмешательств
674 Глава 24. Боевые сочетанные ранения и травмы на опорно-двигательной системе крайне необходимо для их моби- лизации, послеоперационного лечения полостных повреждений, ликвидации источников эндотоксикоза и по другим причинам. Это объясняется тем, что обездвиженность пострадавших с сочетанны- ми повреждениями опорно-двигательной системы, нефизиологичное положение в кровати, постоянное функционирование очагов эндо- токсикоза, ферментативной агрессии и патологической афферентной импульсации при консервативном лечении — не позволяют вывести состояние пострадавших на уровень компенсации. Более того, при таких условиях оно прогрессивно ухудшается. Поэтому хирургическую фиксацию переломов длинных трубчатых кос- тей, костей таза и позвоночника при тяжелых сочетанных травмах следует считать единственным способом, позволяющим довольно быст- ро разорвать порочный круг патологических процессов, стабилизировать состояние жизненно важных функций, предотвратить развитие тяжелых осложнений и приступить к ранней реабилитации. В то же время, операции, выполняемые на фоне субкомпенсиро- ванного состояния, требуют хорошего оборудования и оснащения, а также большого опыта от хирургов по скорости и атравматичности проведения оперативных вмешательств, а от анестезиологов — сов- ременного уровня знаний и опыта по предупреждению и коррекции жизнеугрожающих расстройств во время и после операций. Боль- шое значение имеет срок выполнения оперативных вмешательств на фоне субкомпенсированного состояния. Наилучшие результаты получены в период от 12 до 48 ч после травмы, а наихудшие — в период 3—6-х сут. Это объясняется тем, что именно на 3—6-е сут при- ходится пик развития полиорганной дисфункции и таких тяжелых осложнений, как жировая эмболия, пневмония, тромбоэмболия и ОПН, являющихся следствием длительного функционирования уже запущенных патологических процессов, причем шансы разорвать их хирургическим путем в этот период становятся минимальными. Следовательно, хирургическое лечение на фоне субкомпенсированно- го состояния целесообразно осуществлять как можно раньше — опти- мально в течение первых 2-х сут после травмы; в последующие сроки оно сопровождается высоким риском возникновения летальных исходов либо тяжелых осложнений. Большие операции, выполненные на фоне декомпенсированного состояния, как правило, завершаются плохими исходами. И, если в 1-е сут такая тактика оправдывается тяжелыми, рефрактерными к
24.1. Современное состояние проблемы политравм 675 интенсивной терапии, нарушениями жизненно важных функций30, то в последующие сроки декомпенсированное состояние пострадавших должно являться противопоказанием к хирургическому лечению (т.е. отсроченные и плановые оперативные вмешательства не выполняются до улучшения состояния). Симультанные операции при политравмах. При политравмах до 19% среди всех операций, выполненных на нескольких областях тела, проводятся симультанно, то есть одномоментно; 59,4% выпол- няются последовательно в ходе одного наркоза и 21,6% — последовательно в разные сроки. Симультанные операции выполняются реже других, поскольку являются серьезной агрессией и требуют объективного обоснова- ния. Кроме того, они требуют «идеальных» условий, опыта работы хирургов и анестезиологов. Поэтому симультанно должны выполняться только однотипные операции. Разнотипные операции выполняются после- довательно. Таким образом, количественная методика объективизирует оценку тяжести состояния и может служить основой единства в понимании целого ряда лечебно-тактических вопросов, а обяза- тельный набор высокоинформативных симптомов, используемый в процессе оценки состояния, — диагностическим алгоритмом, позволяющим не только констатировать нарушения жизненно важных функций, но определять их характер и выявлять системы организма, в которых они происходят. В свою очередь, это поз- воляет проводить целенаправленную коррекцию нарушений или более детальную диагностику с применением специальных методов исследования. В целом последовательность оказания специализированной меди- цинской помощи при политравме на основе концепций травмати- ческой болезни, хирургической реанимации, а также объективной оценки тяжести состояния представлена на табл. 24.1. 30 Необходимость выполнения длительного травматического вмешательства на фоне декомпенсированного состояния пострадавшего является показанием к применению тактики «damage control» (см. главу 10)
Таблица 24.1. Алгоритм оказания многопрофильной специализированной медицинской помощи пострадавшим с политравмам Периоды травматической болезни I II III IV Период острых нарушений жизненно важных функций Период относитель- ной стабилизации жизненно важных Функций Период максимальной вероятности развития осложнений Период полной стабили- зации жизненно важных функций Этапы лечения политравм I II III 1 IV V Догоспитальный Госпитальные этапы Восстановление жизненно важ- ных функций реанимационно- хирургически- ми бригадами (РХБ): - интубация; -ИВЛ; - катетеризация вен; - инфузии; — обезболивание; - транспортная иммобилиза- ция Реанимационный Интенсивной терапии Специализи- рованного лечения Реабилита- ции Мероприятия хирургической помощи Выполнение опе- раций: - неотложных; — срочных в про- тивошоковой операционной • Без развития осложнений: - выполнение отсроченных опе- раций в операци- онной ОРИТ • При развитии ослож- нений: - выполнение всех типов вторичных операций в специализированной операционной Выполнение плановых операций в операционных специализированных отде- лений Мероприятия интенсивной терапии Консервативное лечение Восстановление жизненно важных функций: - ИВЛ; — инфузии; - трансфузии; - инотропная поддержка Стабилизация жизненно важных функций Реабилитация • Без развития осложнений: — синдромальная интенсивная терапия • При развитии ослож- нений: — этиотропная и синдро- мальная интенсивная терапия — неврологическая; — общехирургическая; — ортопедическая; — общесоматическая; — психологическая; — социальная и трудовая Декомпенсированное Субкомпенсированное Компенсированное Тяжесть состояния пациентов 676____________________Глава 24. Боевые сочетанные ранения и травмы
24.1. Современное состояние проблемы политравм 677 24.1.5. Значение новых технологий в улучшении исходов политравм Последние десятилетия характеризуются интенсивным внедре- нием новых диагностических и лечебных технологий в хирургию повреждений. Опыт работы клиники военно-полевой хирургии за этот период времени позволяет оценить эффективность внедрения новых диагностических и лечебных технологий в хирургию политравм. На сегодняшний день диагностическими технологиями, наиболее существенно влияющими на точность диагностики, облегчение и оптимизацию диагностического процесса, являются СКТ, УЗИ груди и живота и видеолапароскопия. СКТявляется обязательным методом круглосуточного исследова- ния поступающих пострадавших с политравмами. СКТ отличается от обычной КТ значительно большей скоростью исследования, луч- шим качеством изображения, возможностью построения изобра- жения в виде многоплоскостных и объемных реконструкций (рис 24.5). Метод позволяет добиться 95—97% точности постановки диагноза и сократить время диагностики с 40 до 4—8 мин, то есть в 5—Ю раз. Рис. 24.5. СКТ у пострадавшего с множественным нестабильным перело- мом костей таза, разрывом правого крестцово-подвздошного сочленения: а — плоскостная томограмма; б — трехмерная реконструкция
678 Глава 24. Боевые сочетанные ранения и травмы УЗИ органов груди и живота является обязательным методом круг- лосуточного исследования пострадавших с политравмами. Метод УЗИ отличается высокой точностью, позволяет выявить до 50 мл жидкости в грудной или брюшной полостях и поэтому является альтернативой устаревшим и менее точным инвазивным методам: лапароцентезу и плевральной пункции. Диагностическая видеолапароскопия является инвазивным методом, который входит в алгоритм диагностики повреждения органов брюш- ной полости при сомнительных данных УЗИ, СКТ, а также точным методом диагностики повреждения полых органов. Метод позволяет полностью избежать диагностических лапаротомий, в особенности при тяжелых сопутствующих повреждениях таза и поясничного отде- ла позвоночника, а в 23% случаев — выполнить исчерпывающее опера- тивное вмешательство на поврежденных органах брюшной полости. Технологиями в интенсивной терапии пострадавших с политравмами, наиболее существенно влияющими на исходы лечения, являются: использование аппаратов ИВЛ 111—IV поколений и санационные ФБС. Аппараты типа «Серво-300», «Пуритан-Беннет-760» позволяют про- водить длительную ИВЛ с контролем по давлению, инверсию фаз дыхательного цикла, синхронизированную вспомогательную венти- ляцию легких, что существенно снижает частоту развития легочных осложнений. Санационные ФБС являются важнейшим мероприяти- ем интенсивной терапии, поскольку каждый пациент, находящийся на ИВЛ, нуждается в многократных ФБС. Новые технологии в лечении политравм, оказавшие наиболее значи- тельное воздействие на улучшение исходов лечения, — это методы объективной оценки тяжести состояния при определении лечебной тактики, запрограммированное многоэтапное хирургическое лечение («damage control»), использование в хирургии политравм эндовидеохи- рургических методов. Наибольшее влияние на улучшение исходов лечения политравм ока- зало внедрение методов объективной оценки тяжести состояния при опре- делении лечебной тактики, в частности, определении показаний к выпол- нению срочных и отсроченных оперативных вмешательств (в результате отмечено снижение летальности в равнозначных группах на 36%). Второй по значимости технологией, существенно улучшившей исходы лечения пострадавших с политравмой, явилось внедрение тактики многоэтапных запрограммированных оперативных вмеша- тельств, получившей в зарубежной литературе обозначение тактики
24.2. Сочетанные ранения и травмы 679 «damage control» (см. гл. 10). Она начала внедряться в хирургию пов- реждений по мере повышения догоспитальной выживаемости, когда в стационары стали поступать пострадавшие с крайне тяжелыми мно- жественными и сочетанными травмами в критическом состоянии, что полностью соответствует определению политравм. Третьей технологией, существенно улучшившей исходы лечения политравм, явилось внедрение в хирургию политравм эндовидеохирур- гических (ЭВХ) методов. В ходе контртеррористических операций на Северном Кавказе 1994—1996, 1999—2002 гг., благодаря постоянной работе в МВГ 1-го эшелона многопрофильных специализированных групп медицин- ского усиления из ВМедА под руководством сотрудников кафедры военно-полевой хирургии, вышеперечисленные принципы оказания хирургической помощи и новые технологии удалось широко реализо- вать при лечении раненых с боевыми сочетанными ранениями. 24.2. СОЧЕТАННЫЕ РАНЕНИЯ И ТРАВМЫ В СОВРЕМЕННЫХ ЛОКАЛЬНЫХ ВОЙНАХ И ВООРУЖЕННЫХ КОНФЛИКТАХ 24.2.1. Частота, структура и характер боевых сочетанных ранений В период второй мировой войны частота множественных и соче- танных ранений достигала 14%; во время войны во Вьетнаме (1964— 1973 гг.) доля множественных и сочетанных пулевых ранений среди умерших на поле боя составляла 36%, среди раненых — 7%. Удельный вес сочетанных ранений в структуре санитарных потерь в Афганис- тане и на Северном Кавказе существенно не различался и составил 23—24%. Доля множественных и сочетанных ранений в структуре санитарных потерь ВС США в Афганистане и Ираке достигает 49,7%. Характеристика сочетанных ранений по виду, характеру и ведущей локализации, по материалам контртеррористических операций на Северном Кавказе, представлена в табл. 24.2. В табл. 24.3 приведена структура боевых сочетанных ранений по тяжести повреждений. Среди сочетанных ранений в обоих вооружен- ных конфликтах преобладали тяжелые и крайне тяжелые поврежде- ния — 94,1% и 98,4%, соответственно.
680 Глава 24. Боевые сочетанные ранения и травмы Таблица 24.2. Структура сочетанных ранений по виду, характеру и ведущей локализации повреждения (%) Способ распределения раненых Контртеррористические операции на Северном Кавказе 1994-1996 гг. 1999-2002 гг. 1. По виду ранения: - пулевые 27,8 32,5 - осколочные 48,2 31,5 - минно-взрывные 24,0 36,0 Всего 100,0 100,0 2. По ведущей локализации поврежде- ния: 6,7 - голова 20,0 1,9 - шея 2,0 1,9 - позвоночник 2,0 19,9 - грудь 13,9 36,3 - живот 28,9 5,1 - таз 4,2 25,8 - конечности 24,4 2,4 - сочетание ранений одинаковой тяжести 4,6 Всего 100,0 100,0 3. По характеру ранения: - ранение 2-х областей 59,2 60,2 - ранение 3-х областей 31,3 27,2 - ранение 4-х и более областей 9,5 12,6 Всего 100,0 100,0 Таблица 24.3. Структура сочетанных ранений по тяжести повреждений (%) Тяжесть повреждения по шкале ВПХ-П (ОР) Контртеррористические операции на Северном Кавказе 1994-1996 гг. 1999-2002 гг. Легкие (<0,5 баллов) 3,9 0 Средней тяжести (0,5—0,9 баллов) 2,0 1,6 Тяжелые (1-12 баллов) 72,8 79,6 Крайне тяжелые (13 и более баллов) 21,3 18,8 Всего 100,0 100,0
24.2. Сочетанные ранения и травмы 681 24.2.2. Особенности диагностического алгоритма при боевых сочетанных ранениях Основная сложность диагностики сочетанных ранений обуслов- лена наличием повреждений нескольких областей тела, при этом в пределах каждой из областей могут быть множественные ранения. Как правило, некоторые из повреждений легко выявляются даже при поверхностном осмотре раненого, выявление других требует прове- дения тщательного методичного обследования. При этом далеко не всегда тяжесть состояния раненого определяют, казалось бы, очевид- ные причины и наиболее тяжелые на вид ранения. При тяжелых сочетанных ранениях сбору жалоб и установлению анамнеза часто препятствует нарушение словесного контакта с ране- ным (ранения головы, расстройства сознания). Вследствие этого глав- ной особенностью диагностики боевой политравмы является мак- симальная объективизация диагностических методов с целью получения однозначных результатов, на основании которых строится лечебная про- грамма. Усложняетдиагностику необходимость одновременного оказа- ния неотложной помощи в связи с тяжестью общего состояния раненых (травматический шок развивается в 90,2% случаев) и вызванных этим ограничений спектра применяемых диагностических методов. Кроме того, подавляющее число практических врачей плохо знают принципы диагностики и лечения сочетанных ранений вследствие недостаточной освещенности этой проблемы в учебной литературе. Поэтому какой бы перечень диагностических методов ни предла- гался — он будет неэффективен в силу вышеизложенных причин. Большой опыт работы авторов по этой проблеме показал, что нужен другой подход к повышению эффективности диагностики сочетан- ных ранений, особенно в полевых условиях. Таким методом является алгоритмизация деятельности хирурга и реаниматолога, оказывающих помощь раненым с сочетанными ранениями, и формализация меди- цинской документации (историй болезни). Алгоритмизация достигается обязательным применением шкал объективной оценки тяжести состояния раненых ВПХ-СП (при пос- туплении их в лечебное учреждение) и ВПХ-СГ (в процессе последу- ющей интенсивной терапии). Формализация медицинской докумен- тации достигается путем тщательного представления информации в истории болезни по принципу «вопрос — ответ» с обязательным введением в общую структуру критериев шкал ВПХ-СП и ВПХ-СГ,
682 Глава 24. Боевые сочетанные ранения и травмы выделив их жирным шрифтом. Образец такого формализованного бланка истории болезни, используемого в клинике военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова, приведен в Приложении 2. Благодаря использованию подобных историй болезни, специалисты, обследующие раненого (пострадавшего) с сочетанным ранением или травмой, получают и фиксируют в истории болезни всю необходимую информацию, анализ которой «наводит» врачей на рациональную так- тику неотложной медицинской помощи и многопрофильного лечения в стационаре (т.е. делает очевидным алгоритм диагностики и лечения). 24.2.3. Принципы организации оказания хирургической помощи при боевых сочетанных ранениях Оказание хирургической помощи раненым с боевыми сочетанны- ми ранениями на этапах медицинской эвакуации, безусловно, имеет ряд отличий от системы лечения политравм мирного времени, что определяется спецификой современных вооруженных конфликтов. Особенности движения раненых с сочетанными ранениями по этапам медицинской эвакуации были специально прослежены на материалах контртеррористической операции на Северном Кавказе 1994-1996 гг. (рис. 24.6). Большинство раненых с сочетанными ранениями (65,3%) в бли- жайшие сроки после ранения получили догоспитальную медицин- скую помощь в объеме первой, доврачебной или первой врачебной помощи. Еще около */з всех раненых с сочетанными ранениями (34,7%) было доставлено непосредственно на этап оказания КХП, что обус- ловлено близостью развертывания МОСН к боевым порядкам войск либо получением ранений в межбоевые периоды (подрывы на минах, обстрелы и др.). Таким образом, входящий поток раненых с соче- танными ранениями на этап оказания КХП (74,3% от общего числа) формировался наполовину за счет эвакуации раненых, получивших догоспитальную помощь и наполовину — как первичное поступление раненых после оказания только первой помощи. Если первичное пос- тупление раненых в МОСН из боевых порядков войск в ряде случаев можно считать оправданным, то транспортировка раненых в МОСН из медр в условиях вооруженного конфликта, как правило, нецеле- сообразна (поскольку сроки авиамедицинской эвакуации в МВГ 1-го эшелона практически такие же, как и в МОСН). Однако, лишь менее половины раненых с сочетанными ранениями после оказания догос- питальной помощи сразу были эвакуированы на этап оказания СХП.
24.2. Сочетанные ранения и травмы 683 Специализированная хирургическая помощь | МВГ 1 -го эшелона 340 раненых (83,1%) СХП оказана 60,6% Выписано 5-1,5% Умерло 7 —2,0% Эвакуировано 328-96,5% Сроки пребывания—2,3 сут МВГ 2-го эшелона 277 раненых (67,7%) СХП оказана 59,3% Выписано 257—92,8% Умерло 15-5,4% Эвакуировано 5 -1,8% Сроки пребывания -62,5 сут МВГ 3-го эшелона 116 раненых (28,4%) СХП оказана 81,0% Выписано 105 “90,5% Умерло 11 - 9,5% Сроки пребывания — 101 сут Рис. 24.6. Схема этапного лечения раненых с сочетанными ранениями в контртеррористической операции на Северном Кавказе 1994—1996 гг.
684 Глава 24. Боевые сочетанные ранения и травмы Входящий поток раненых с сочетанными ранениями в МВГ 1-го эшелона (83,1% от общего числа 409 раненых) формировался на чет- верть как «первичный», т.е. минуя этап оказания КХП (25,5% ране- ных). Еще 57,9% было эвакуировано из МОСН. После оказания СХП в МВГ 1-го эшелона подавляющее боль- шинство раненых с сочетанными ранениями (56,2%) были эвакуи- рованы в МВГ 2-го эшелона, где они и долечивались до определения исхода (только 1,2% были впоследствии эвакуированы в МВГ 3-го эшелона). Наиболее тяжелые раненые, требующие длительного лече- ния, либо раненые, нуждавшиеся в применении специальных мето- дов и новых технологий, сразу эвакуировались в МВГ 3-го эшелона (24,0%). Прооперированные раненые с сочетанными ранениями последних категорий эвакуировались авиатранспортом в тыловые лечебно-профилактические учреждения и из медицинских частей этапа оказания КХП: 11,0% — в МВГ 2-го эшелона и 3,3% — в МВГ 3-го эшелона. Тяжесть их ранений характеризуется и максимальным уровнем летальности (в МВГ 2-го эшелона — 5,4%, в МВГ 3-го эше- лона — 9,5%). Таким образом, в контртеррористической операции на Северном Кавказе 1994—1996 гг. впервые у четверти раненых с сочетанными ранениями - 25,5% (в 1999-2002 гг. — 28,0%) была реализована кон- цепция ранней СХП (Гуманенко Е.К., 1996). В целом проблема боевой политравмы при этапном лечении раненых характеризуется дополнительными сложностями. Во-первых, это связано с трудностью обеспечения преемственности процессов диагностики и лечения при их вынужденном разделении между несколькими лечебными учреждениями (эшелонирование), во- вторых, диагностические и лечебные возможности передовых этапов медицинской эвакуации существенно уступают последующим. Анализ качества оказания догоспитальной помощи (первой, довра- чебной, первой врачебной) показывает, что их роль с точки зрения предэвакуационной подготовки при тяжелых сочетанных ранениях не всегда оказывается реализованной. Улучшение качества предэва- куационной подготовки реально достижимо при совершенствовании технических средств проведения инфузионной терапии (с обеспече- нием возможности ее продолжения в пути следования, в т.ч. в салоне вертолета), принятии на снабжение более удобных и легко наклады- ваемых средств транспортной иммобилизации, замене промедола на более эффективные и безопасные ненаркотические анальгетики.
24.2. Сочетанные ранения и травмы 685 Серьезным недостатком является многоэтапность хирургической помощи: 74,3% раненых с сочетанными ранениями в первом конф- ликте и 73,8% — во втором конфликте первоначально были достав- лены в МОСН (омедб). В результате первичные хирургические вме- шательства этим раненым были выполнены только в объеме КХП, со значительным числом осложнений, а СХП они получили в более поздние сроки (через сутки после ранения). Практически при общих целях и задачах оказания специализированной медицинской помо- щи в мирное время и в условиях этапного лечения система оказания специализированной медицинской помощи при боевых сочетанных ранениях остается многоэтапной (табл. 24.4). Таблица 24.4. Этапы лечения политравм в мирнрое время и в вооруженных конфликтах Этапы лечения политравм Система скорой медицинской помощи Система этапного лечения раненых Догоспитальный Реанимационно-хирургические бригады Врачебно-сестринские бригады медр (МПп) Реанимационный Травматологический центр 1-го уровня 1. Противошоковое реани- мационно-операционное отделение омедо СпН или МВГ 1-го эшелона 1. Операционно-перевязоч- ное отделение 2. Противошоковое отделе- ние (отделение реанимации и интенсивной терапии) Интенсивной терапии 2. Отделения реанимации и интенсивной терапии Эвакуация МВГ 2—3-го эшелонов 3. Отделения реанимации и интенсивной терапии Специализиро- ванного лечения 3. Специализированные хирургические отделения 4. Специализированные хирургические отделения Реабилитационный Реабилитационные учреждения Военные реабилитационные учреждения
686 Глава 24. Боевые сочетанные ранения и травмы Вынужденное расчленение этапов лечения, прерываемое эвакуа- цией, затрудняет своевременную диагностику осложнений, ухудшает преемственность лечения тяжелораненых. Перспективы улучшения этой системы кроются в реализации оказания неотложной хирургической помощи по принципам «damage control» в течение первого («золотого») часа после ранения и быстрой авиамедицинской эвакуации в МВГ 1-го эшелона, функционирую- щих по технологиям травматологического центра 1-го уровня. Оказание хирургической помощи раненым с сочетанными ранениями в МВГ 1-го эшелона должно организовываться на принципах работы специализированных многопрофильных стационаров, занимающихся хирургией политравм мирного времени. Такой подход обеспечивается выдвижением в эти госпитали спе- циализированных многопрофильных групп медицинского усиления, состо- ящих из опытных специалистов ВМедА и центральных военных госпиталей. Например, в МВГ во Владикавказе (1994—1996 гг.) и в МВГ в Моздоке (1999—2002 гг.) постоянно работали группы наиболее подготовленных врачей из клиники военно-полевой хирургии и дру- гих клиник ВМедА им. С.М. Кирова. Именно в этих ВГ был выпол- нен максимальный объем работы и получены хорошие результаты по лечению тяжелораненых. В результате медицинской сортировки все раненые с сочетанны- ми ранениями уже из приемного отделения ВГ формируются в отде- льный поток, помощь которому оказывается только специалистами групп усиления. Диагностический процесс при боевой политравме осуществляется с применением как эффективных неинвазивных методов (рентгенография, УЗИ, фиброэндоскопия и др.), так и мало- инвазивных технологий (лапароцентез, диагностический перитоне- альный лаваж, видеолапароскопия и др.). В хирургическом лечении тяжелых сочетанных ранений использу- ются принципы хирургии политравм мирного времени', объективная оценка тяжести травмы, хирургическая реанимация, «запрограммирован- ное многоэтапное хирургическое лечение», современные технологии хирургических вмешательств при сочетанных ранениях разной лока- лизации. Так, ранние реконструктивные операции у раненых с соче- танными ранениями на Северном Кавказе осуществлялись с приме- нением наиболее эффективного оборудования и инструментария, привозившегося с собой группами усиления. Для лечебно-транс- портной иммобилизации нестабильных переломов таза и переломов
24.2. Сочетанные ранения и травмы 687 длинных костей применяются стержневые аппараты комплекта КСТ-1 (рис. 24.7, 24.8 цв. илл.). Специально для применения в МВГ 1-го эшелона разработан первый в мире «Полевой эндовидеохирургический комплекс», созданный специалистами клиники военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова совместно с предприятием «Эфа», Санкт- Петербург (рис. 24.9а, б, в цв. илл.). Интенсивная терапия в ОРИТ МВГ 1-го эшелона предусматривает использование наиболее дейс- твенных современных методик, таких как расширенный монито- ринг тяжести состояния раненых и микробиологический мони- торинг, продленная (6-24 ч) и длительная ИВЛ, многоуровневое обезболивание, интенсивная энтеральная терапия, иммуноориен- тированная терапия. Благодаря применению новых диагностических и лечебных тех- нологий достигнуто существенное улучшение исходов лечения бое- вой политравмы. Непосредственные результаты лечения сочетанных ранений в ходе контртеррористических операций на Северном Кавка- зе представлены в табл. 24.5. Таблица 24.5. Исходы лечения сочетанных ранений и травм военного и мирного времени Сравниваемые показатели Общая тяжесть повреждений по шкале ВПХ-П, баллы Сроки оказания хирургической помощи, ч Частота развития осложнений, % Летальность, % Афганистан, 1979-1989 гг. (Хрупкин В.И., 1994) 6,2+0,5 34,1 32,4 Северный Кавказ, 1994-1996 гг. 7,3+0,3 4,2+0,2 41,8 9,5 Северный Кавказ, 1999-2002 гг. 6,5+0,3 3,6+0,5 42,2 11,0 Сочетанная травма мирного времени 9,2+0,2 1,2+0,1 52,0 43,1
688 Глава 24. Боевые сочетанные ранения и травмы По сравнению с войной в Афганистане, летальность при боевых сочетанных ранениях снизилась втрое (с 32% до 10—11%). Частота осложнений у раненых при проведении контртеррористических опе- раций на Северном Кавказе, напротив, несколько возросла (с 34% до 42%), что является закономерным результатом более длительного лечения выживших тяжелораненых. Интерес представляет сравне- ние результатов лечения боевых сочетанных ранений и сочетанных травм мирного времени (использованы данные клиники воен- но-полевой хирургии). Благодаря вчетверо более быстрым срокам доставки тяжелопострадавших в специализированный стационар мегаполиса (1,1 ч), в 1,5 раза возрастает тяжесть травм, что сопро- вождается неизбежным увеличением уровня летальности (43,1%) и осложнений (52,0%). Кроме того, нужно учитывать качественные отличия структуры политравмы мирного времени, где преобладают тяжелые черепно-мозговые повреждения, сопровождающиеся мак- симальной летальностью. Сравнительная оценка зависимости уровня летальности при бое- вых сочетанных ранениях и сочетанной травме мирного времени от тяжести повреждений по шкале ВПХ-П представлена на рис. 24.10. Показано, что при сочетанных ранениях практически 100% летальность отмечается у раненых с тяжестью ранения, равной 16 баллов. В то же время, у пострадавших с сочетанными травмами мирного времени 100% уровень летальности наблюдается только при 19 баллах. Та же неблагоприятная тенденция отмечается и при сопоставле- нии с летальностью тяжести состояния (рис. 24.11). Для боевых сочетанных ранений 100% летальность достигается уже при 45 баллах по шкале ВПХ-СП, тогда как при сочетанных травмах мирного времени эта граница достигает 50 баллов. Таким образом, боевые сочетанные ранения протекают тяжелее, чем полит- равма мирного времени (рис. 24.12, 24.13 цв. илл.). Тем не менее, реализация концепции ранней специализированной хирургической помощи обеспечивает улучшение качества оказания догоспитальной медицинской помощи и сокращает количество этапов эвакуации, что в совокупности позволяет максимально быстро оказывать неотложные мероприятия многопрофильной специализирован- ной хирургической помощи и способствует улучшению исходов лечения раненых с боевой политравмой.
24.2. Сочетанные ранения и травмы 689 Рис. 24.10. Зависимость летальности от тяжести повреждений у раненых с бое- выми сочетанными ранениями и сочетанной травмой мирного времени ВПХ-П(ОР) ВПХ-П(МТ) Тяжесть состояния в баллах по шкале ВПХ-СП | Механические травмы -•-Огнестрельные ранения | Рис. 24.11. Зависимость летальности от тяжести состояния у раненых с бое- выми сочетанными ранениями и сочетанной травмой мирного времени
690 Глава 24. Боевые сочетанные ранения и травмы 24.2.4. Помощь на этапах медицинской эвакуации Первая и доврачебная помощь раненым с боевой политравмой предус- матривает быстрое устранение жизнеугрожающих последствий — кро- вотечения и асфиксии с помощью табельного медицинского оснаще- ния и первоочередной вынос (вывоз) с поля боя. Санинструктор или фельдшер в обязательном порядке начинают струйное внутривенное введение плазмозаменителей. Первая врачебная помощь при тяжелых сочетанных ранениях носит характер предэвакуационной подготовки и, по сути, является неотложной специализированной догоспитальной помощью (т.е. аналогом помощи, оказываемой реанимационно-хирургическими бригадами в мирное время), поскольку оказывается врачами медр с первичной хирургической и анестезиолого-реаниматологической подготовкой. Мероприятия первой врачебной помощи включают временное устра- нение жизнеугрожающих расстройств в соответствии с выявленными нарушениями. Они осуществляются в первую очередь в сортиро- вочной палатке медр (МПп) или в перевязочной при необходимости выполнения более сложных манипуляций (остановка кровотечения путем перевязки сосудов в ране, контроль жгута, торакоцентез при напряженном пневмотораксе и др.). Только при условии такого «спе- циализированного» характера догоспитальной помощи и организации быстрой авиамедицинской эвакуации, что является реальным лишь в условиях локальной войны (вооруженного конфликта), раненые с бое- вой политравмой смогут достигнуть этапа оказания СХП. В условиях крупномасштабной войны и многоэтапного лечения большинство раненых с тяжелыми сочетанными ранениями неизбежно погибнут на войсковых этапах медицинской эвакуации. Квалифицированная хирургическая помощь при тяжелых сочетан- ных ранениях в вооруженном конфликте оказывается только в случае нарушения эвакуации, по неотложным показаниям и в виде сокра- щенных оперативных вмешательств как первый этап тактики запрог- раммированного многоэтапного хирургического лечения (ЗМХЛ). В остальных случаях - таким раненым в омедб (омедо СпН) оказы- ваются только необходимые мероприятия первой врачебной помощи как способ предэвакуационной подготовки. В крупномасштабной войне КХП при тяжелых сочетанных ранениях оказывается в омедб (омедо), исходя из общих принципов этапного лечения, изложенных в главе 2. Специализированная хирургическая помощь при тяжелых сочетанных ранениях в вооруженном конфликте оказывается в МВГ 1-го эшелона
24.2. Сочетанные ранения и травмы 691 и полностью основана на принципах работы специализированных многопрофильных стационаров мирного времени, занимающихся хирургией политравм. Она включает быструю объективную диагностику имеющихся повреждений одновременно с проведением реаниматологических мероприятий, направленных на поддержание систем жизнеобеспе- чения, и полный объем специализированной хирургической помо- щи на всех поврежденных областях тела; при крайне тяжелых ране- ниях — в объеме 1-го этапа запрограммированного многоэтапного хирургического лечения (ЗМХЛ) — «damage control». Хирургическая помощь таким раненым производится в рамках концепций трав- матической болезни и хирургической реанимации, требует специ- альной подготовки медперсонала, оснащения соответствующими инструментами и аппаратурой, хорошего материального снабжения и обеспечения препаратами крови. В крупномасштабной войне СХП при тяжелых сочетанных ранениях оказывается в специализированных военных полевых госпиталях ГБ в соответствии с ведущей локализа- цией ранения. В большинстве случаев — это будут нейрохирургичес- кий (ВПНхГ) и травматологический (ВПТрГ) госпитали. Контрольные вопросы: 1. Дайте определение сочетанным ранениям и травмам. 2. Перечислите особенности оказания медицинской помощи в травматологических стационарах различного уровня. 3. Назовите критерии выделения раненых и пострадавших с поли- травмой? 4. Перечислите основные этапы лечения пострадавших с политрав- мами. 5. Какие виды оперативных вмешательств применяются при лече- нии политравм? 6. В чем значение балльной оценки тяжести травмы и тяжести состояния для выбора лечебной тактики при политравме. 7. Дайте определение симультанных операций. В чем заключаются положительные и отрицательные характеристики подобных опе- ративных вмешательств? 8. Назовите особенности этапного лечения раненых с политравмой в условиях современного вооруженного конфликта.
Глава 25 МИННО-ВЗРЫВНЫЕ РАНЕНИЯ И ВЗРЫВНЫЕ ТРАВМЫ Взрывное оружие появилось еще в средние века, а различные мин- ные устройства широко применялись в ходе мировых войн. Однако удельный вес раненых с МВР на этапах медицинской эвакуации был небольшим, например, повреждения голени от противопехотных мин составили в годы Великой Отечественной войны 1941—1945 гг. не более 1% из числа всех ранений этой локализации. По-видимому, большинство тяжелораненых с МВР погибали из-за поздней эвакуа- ции и несовершенства последующего лечения. Эпоха локальных войн принесла значительное увеличение частоты МВР: они составили 13% санитарных потерь американских войск во Вьетнаме (1964—1973 гг.), 30% среди раненых ОКСВ в Афганистане (1979-1989 гг.), 15% - на Северном Кавказе (1994-1996, 1999-2002 гг.), 23,5% - в войсках США в Афганистане и Ираке (2001 г.- по наст, время). Военные врачи, оказывавшие помощь раненым с МВР в Афганис- тане 3|, обратили внимание на тяжесть, специфические особенности повреждений и неблагоприятное течение этой, особой травмы военного времени. Улучшение исходов МВР в ходе проведения контртеррористических операций на Северном Кавказе было достигнуто за счет повышения качества догоспитальной помощи с быстрой эвакуацией раненых и внедрения ранней специализированной хирургической помощи, а также за счет использования в МВГ 1-го эшелона принципов оказания помощи при тяжелой сочетанной травме. Хотя различные осложнения развились у 70% раненых, общая летальность при МВР снизилась вдвое по сравнению с войной в Афганистане и составила 5,2%. Однако, несмотря на это, при лечении раненых с МВР продолжает совершаться большое количество диагностических и тактических ошибок, обусловленных незнанием врачами этой тяжелой патологии. 31 Сам термин «минно-взрывные ранения», по-видимому, впервые появился в годы Афганской войны. До этого говорилось о «взрывных ранениях», «поражениях ударной волной», «повреждениях от противопехотных мин» и т.д.
25.1. Терминология минно-взрывных ранений 693 25.1. ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ МИННО- ВЗРЫВНЫХ РАНЕНИЙ И ВЗРЫВНЫХ ТРАВМ При подрыве минных боеприпасов (см. гл. 3) и воздействии факторов взрыва в организме раненого возникают сложные патологические изменения, которые обозначаются как МВР, взрывные травмы и осколочные ранения. МВР является результатом воздействия на человеческий организм боеприпаса взрывного действия в зоне прямого поражения взрывной ударной волной и сопровождается взрывным разрушением тканей либо отрывом сегментов конечностей (рис. 25.1 цв. илл.). Открытые и закрытые травмы, возникшие в результате воздействия факторов взрыва, метательного действия взрывных боеприпасов, действия окружающих предметов, а также вследствие заброневого поражения взрывными боеприпасами, называются взрывными трав- мами (рис. 25.2 цв. илл.). Ранения, возникшие в результате воздействия взрывных боепри- пасов в зоне поражения осколками, относятся к категории осколочных ранений (рис. 25.3 цв. илл.). Следует подчеркнуть, что ранения оскол- ками, возникающие вне зоны поражения ударной волной, относят- ся не к МВР, а к обычным осколочным ранениям. Это положение принципиально, поскольку во время войны в Афганистане первона- чальная попытка причисления всех ранений, получаемых военнослу- жащими ОКСВ при взрывах, к МВР привела к цифре 70-80% санитар- ных потерь хирургического профиля. Соответственно оказывалась размытой специфика многофакторной минно-взрывной патологии и важные особенности оказания хирургической помощи. 25.2. МЕХАНИЗМ МИННО-ВЗРЫВНЫХ РАНЕНИЙ И ВЗРЫВНЫХ ТРАВМ Взрыв представляет собой химическое превращение ВВ во взрыв- ные газы, характеризующееся выделением значительного количества энергии в течение очень короткого времени и в ограниченном про- странстве.
694 Глава 25. Минно-взрывные ранения и взрывные травмы Основным типом ВВ, применяемых для снаряжения артилле- рийских снарядов, мин, авиабомб и пр. являются т.н. бризантные ВВ — тротил (тринитротолуол), аммонал, гексоген в сплаве с тро- тилом и пр. Все эти вещества для возбуждения (инициирования) взрыва требуют внешнего воздействия в виде высокой температуры или удара. Такой удар обычно осуществляется взрывом капсюля — детонатора и вспомогательного заряда. Распространение взрыва в массе бризантного ВВ протекает чрезвычайно быстро. Этот процесс называется детонацией. Скорость детонационной волны достигает 2000—8000 км/с. Практически можно считать, что ВВ мгновенно превращается во взрывные газы с очень высоким давлением и высо- кой температурой. Этим объясняется дробящее действие бризантно- го ВВ на стенки корпуса снаряда с образованием многочисленных осколков различной формы и массы. Осколки разлетаются во все стороны вместе с газами, имеющи- ми температуру до нескольких тысяч градусов. Если заряд не имеет металлической оболочки, то вместе с газами разлетаются куски из поверхностных слоев заряда, которые продолжают догорать в полете, образуя мощное и яркое пламя. Вследствие этого, при взрыве снаряда в непосредственной близости от человека или контактном подрыве на противопехотной мине, основной разрушительный удар по телу производит мощная волна газообразных про- дуктов детонации ВВ, а также плотный поток осколков корпуса боеприпаса. Кроме того, вследствие высокой температуры газов наблюдаются опа- дения одежды и ожоги. Быстро расширяющиеся взрывные газы вытесняют окружаю- щий воздух в стороны, сжимая его и образуя воздушно-ударную волну (ВУВ). Передняя граница зоны сжатия носит название фрон- та ударной волны и характеризуется чрезвычайно высокими зна- чениями избыточного давления (рис. 25.4 цв. илл.). Вслед за фазой сжатия (фаза положительного давления) следует фаза разрежения, в которой давление ниже атмосферного (отрицательная фаза). Поло- жительная фаза ВУВ распространяется эксцентрично, отрицатель- ная — концентрично. Энергетический потенциал зоны разрежения давления крайне мал, порядка 20—30 кПа, в силу чего он не может оказывать патологического воздействия на организм. Движение огромной массы воздуха способно вызвать травмы различной тяжести. В непосредственной близости к месту взрыва может произойти полное разрушение тела; несколько дальше — разрыв
25.2. Механизм минно-взрывных ранений 695 тканей, отрыв конечностей и повреждение внутренних органов, а также отбрасывание тела (метательный эффект). Все повреждения, возникающие в результате взрыва, делятся на первичные, вторичные и третичные'. • первичные повреждения возникают в результате непосредствен- ного воздействия ВУВ на организм; • вторичные и третичные — в результате действия на организм пред- метов, приведенных в действие ВУВ, а также в результате ударов тела раненого, приведенного в движение действием ВУВ, о распо- ложенные рядом предметы, преграды, землю и пр. Основной травмирующий эффект ВУВ зависит от скорости нарас- тания максимума избыточного давления (ДР) — импульса ударной волны. В специальной литературе это положение иллюстрируется достаточно образно: ударная волна действует на поражаемую цель не как гигантский пресс, а как внезапный удар «дубины» или «исполинской ладони». Основными параметрами, характеризующими ударную волну, являются: избыточное давление во фронте (ДР), длительность положи- тельной фазы (т+) и длительность отрицательной фазы (т_) (рис. 25.5). Параметрами, определяющими травматический эффект при первичных поражениях ударной волной с мгновенным нарастанием импульса избыточного давления, являются величина и продолжительность т+. Рис. 25.5. Типовая форма ударной волны (объяснения в тексте)
696 Глава 25. Минно-взрывные ранения и взрывные травмы Для бризантных ВВ характерной продолжительностью т+ является 2—10 мс. В этих условиях при ДР 20—35 кПа с 50% вероятностью наблюдается разрыв барабанных перепонок. Величина ДР порядка 170—200 кПа является порогом повреждения легких, ДР 400 кПа определяется как начало тяжелых легочных повреждений. При ДР 350—800 кПа с 50% вероятностью возникает летальный исход. Характер повреждений внутренних органов ВУВ. Повреждение органа слуха выражается в разрывах барабанных перепонок, сниже- нии остроты слуха и вестибулярных расстройствах. Повреждение (ушиб) сердца и легких возникает вследствие ударного сдавления между ригидным позвоночником, движущейся внутрь грудной стенкой и поднимающейся вверх диафрагмой за счет таранного действия органов брюшной полости, сдавливаемых через брюшную стенку компрессионной волной. Повреждения органов живота при воздействии взрывной волны наблюдаются значительно реже, чем легких. В экспериментах установлено, что большинство живот- ных, получивших такие повреждения, погибали. Морфологичес- кие изменения (кровоизлияния, перфорации и пр.) при этом лока- лизовались в основном в участках желудочно-кишечного тракта, содержащих газ. Давление ВУВ в непосредственной близости к заряду максимально высоко, но по мере удаления от источника взрыва оно быстро пада- ет. Так, при подрыве ВВ массой 5 кг (тротил) ДР на удалении 0,5 м составляет 55 745 кПа; 1 м — 7646 кПа; 2,5 м — 650 кПа; 5,0 м — 127 кПа. При снижении избыточного давления до 20 кПа воздействие ВУВ вос- принимается как обычное акустическое раздражение. Ударная волна трансформируется в импульсный шум. Наряду с повреждающим воздействием газообразных продуктов детонации ВВ и ударных волн, возникающих в окружающей среде, при взрывах боеприпасов важное значение приобретают осколки и части взрывного устройства; специальные поражающие средства, дополнительно включаемые в боеприпас, например, куски проволоки, шарики и др. (рис. 25.6 цв. илл.); вторичные ранящие снаряды (камни, гвозди от подошвы обуви и т.д.). Основная часть осколков имеет массу от 3,5 до 8 г, а начальную скорость — от 50 до 400 м/с. Неправиль- ная форма осколков способствует быстрой утрате ими кинетичес- кой энергии. Поэтому наибольшее клиническое значение имеют ранения, сопровождающиеся повреждением полостей, кровеносных сосудов и жизненно важных органов.
25.2. Механизм минно-взрывных ранений 697 Возникающий при взрыве метательный эффект относится к тре- тичным эффектам воздействия ВУВ. В этом случае под действием избыточного давления и напора «ветрового потока» тело человека под- нимается в воздух и может быть отброшено на несколько метров. Трав- мы возникают либо на стадии ускорения, либо во время тормозящего удара. Эффект метательного действия ВУВ напрямую зависит не только от мощности боеприпаса, но и от площади тела человека: площадь стоящего человека занимает около 0,36—0,5 м2, лежащего — 0,125 м2. Одновременно с этим ВУВ, разрушая на своем пути здания, технику и другие предметы, разгоняет их обломки до скоростей, соизмеримых со скоростями оболочки боеприпасов, образуя поток вторичных PC, которые в зависимости от их площади и массы могут наносить раз- личные по тяжести взрывные травмы. Особенности поражения минным оружием экипажей бронетехники. Характер и тяжесть поражения при заброневом действии взрывных боеприпасов зависят от факта пробития или непробития бортов или днища бронетехники. При непробитии днища у членов экипажа обычно возникают комбинированные механоакустические травмы в виде повреждений нижних конечностей, позвоночника и черепа, сочетающиеся с ушибами внутренних органов и баротравмой (акут- равмой) уха. При пробитии днища характерны множественные и сочетанные механические травмы, осколочные ранения, комбиниро- ванные механо-термические и механо-токсические поражения. При непробитии брони ведущим поражающим фактором выступа- ют ударные ускорения опоры (днища, сиденья) и стенок обитаемых отделений. Кинетическая энергия продуктов взрыва и первичного осколочного потока расходуется не только на нарушение преград, но и, в немалой степени, на их деформацию и перемещения. Для членов экипажа главным поражающим фактором в таких случаях является остаточная энергия, передающаяся за счет сотрясения и колебания преград, — «сейсмической» волны объекта. Важную роль могут играть генерированная воздушная УВ, многократно отраженная от стенок обитаемых отделений, а также импульсные шумы высокой интенсив- ности, наносящие ударные баротравмы органу слуха и внутренним органам. По отношению к импульсным ударным ускорениям тело представляет собой сложную многозвеньевую механическую систе- му, в которой выделяются четыре части, реагирующие на действие ударного ускорения независимо друг от друга: дорсальную (голова, шея, позвоночник); торакальную (сердце, легкие, грудная стенка);
698 Глава 25. Минно-взрывные ранения и взрывные травмы абдоминальную (печень, желудок, кишечник); конечности. Импульс ударного ускорения, воздействуя на рецепторный аппарат органов и тканей, приводит к интенсивному афферентному воздействию на ЦНС, вызывает сокращение скелетной и гладкой мускулатуры, дефор- мации и смещения внутренних органов, сосудов с циркулирующей кровью. Наиболее уязвимыми к ударным ускорениям являются внут- ренние органы со слабой фиксацией: прежде всего сердце, затем — лег- кие, органы брюшной полости. Поскольку скорость распространения волны деформации по плотным тканям и органам наиболее высокая, биомеханические эффекты ударных ускорений в наибольшей степени реализуются в опорных структурах и органах, тесно с ними связанных: головном и спинном мозге, а также в кровеносных сосудах. Ведущим компонентом взрывной травмы при непробитии брони являются множественные переломы костей преимущественно осколь- чатого характера. В первую очередь они возникают в сегментах тела, обращенных к центру взрыва, а за счет отбрасывания тела и проти- воудара — могут наблюдаться и с противоположной стороны. При этом механический компонент проявляется переломами нижних конечностей, ЧМТ, ушибами сердца, легких, ушибами и разрывами фиксирующих связок (брыжеек) органов живота. При пробитии брони на человека воздействуют следующие поража- ющие факторы. 1. ВУВ. 2. Осколки боеприпасов и вторичные снаряды, образующиеся при разрушении брони. 3. Высокоскоростные и высокотемпературные газовые потоки и частицы расплавленного металла. 4. Пламя. 5. Токсические продукты взрыва и горения. Важнейшим патогенетическим звеном взрывной травмы при про- битии бронезащиты является прямое воздействие ударной волны, струй пламени и раскаленных газов, отбрасывание тела и противоуда- ры внутри боевой техники. Взрывная травма, возникающая при пробитии брони, по характеру является множественной и сочетанной. Наиболее часто повреждают- ся кости конечностей, позвоночник, головной мозг, сердце, легкие, кровеносные сосуды и органы брюшной полости. Важным компонентом взрывной травмы в бронетехнике являются ожоги и отравления газами, образующимися при взрыве. В таких случаях
25.2. Механизм минно-взрывных ранений 699 взрывная травма приобретает характер комбинированного поражения. При сочетании механических повреждений с осколочными ранения- ми следует говорить о комбинированной травме. Таким образом, главными поражающими факторами при взрыве являются: взрывные газы, обладающие высоким давлением и высокой температурой; ударная волна; осколки боеприпаса (мины) и вторичные снаряды. Термическое воздействие взрывных боеприпасов прояв- ляется ограниченными по площади ожогами, локализующимися, как правило, в зоне взрыва. Наиболее опасны ожоги лица и верхних дыхательных путей. При взрывах в прочных, плохо вентилируемых помещениях, таких как бронетехника, укрытия — образующиеся газы (СО2, СО, NO, HCN и др.) не улетучиваются и могут допол- нительно вызывать отравление. В некоторых случаях токсическое действие вдыхаемых газов (окиси углерода, окиси азота) может быть крайне тяжелым. 25.3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МИННО-ВЗРЫВНЫХ РАНЕНИЙ И ТРАВМ В результате воздействия на человека факторов взрыва возникает целый ряд разнообразных по механизму повреждений, составляющих суть МВР. МВР в большинстве случаев являются множественными и сочетан- ными по локализации и комбинированными по механогенезу. Патогномоничным признаком МВРявляется взрывное разрушение наруж- ных частей тела либо разрушение или отрыв сегментов конечностей, сопри- коснувшихся со взрывным устройством. Разрушение — полная либо частичная утрата жизнеспособности тканевых массивов, не подлежащих восстановлению в конкретных условиях. Применительно к сегментам конечности — полное прекра- щение магистрального кровотока, перелом костей и повреждение мягких тканей более чем на половину окружности (рис. 25.7 цв. илл.). Неполный отрыв — разрушение сегмента конечности, при котором сохранилось соединение дистального и проксимального отделов кож- ным либо кожно-мышечным лоскутом (рис. 25.8 цв. илл.). Отрыв — полное отсечение сегмента конечности (рис. 25.9 цв. илл.). Чаще поражаются дистальные отделы конечностей, главным образом — нижние конечности. У 25% раненых отмечались высокие
700 Глава 25. Минно-взрывные ранения и взрывные травмы отрывы конечностей, в 9% случаев — отрывы 2-х и более конечнос- тей (табл. 25.1). Морфологические изменения в зоне действия ударной волны (рис. 25.10) соответствуют общим закономерностям огнестрельной раны и характеризуются тремя зонами. 1-я — зона разрушения или отрыва — образуется в результате местного действия ударной волны на поражаемый участок тела. Она представ- ляет собой зияющую рану больших размеров (например, ягодичной Таблица 25.1. Распределение отрывов конечностей при МВР по локализации,% Локализация отрыва В сравнении с общим числом Кисть, стопа 31,9 Предплечье 6,4 Плечо 8.5 Бедро 12,7 Голень 31,9 Оба бедра 4,3 Два и более сегмента 4,3 Всего... 100,0 Рис. 25.10. Механогенез формирования минно-взрывной раны при подрыве на противопехотной мине
25.3. Клиническая характеристика минно-взрывных ранений 701 области) либо участок разрушения или полного отчленения сегмента конечности. Протяженность первой зоны колеблется от 5 до 35 см, а морфологическим субстратом являются: разнообразной формы кож- ные лоскуты, массивы поврежденных мышц, оголенные кости, сосу- ды, сухожилия. Для этой зоны характерны также обильное загрязне- ние тканей, закопчение и ожог. 2-я — зона первичного некроза — образуется в результате местного действия ударной волны, а также воздействия высокой температуры, пламени, раскаленных газов. Ее составляют ткани, прилежащие к первой зоне и полностью утратившие жизнеспособность. Морфоло- гически вторая зона характеризуется очаговыми кровоизлияниями, распространяющимися проксимально на значительном протяжении по паравазальным, параневральным, межмышечным и околофасци- альным пространствам; сплошными и очаговыми некрозами под- кожно-жировой клетчатки, мышц, сухожилий, костей; многоосколь- чатыми переломами либо скелетированием кости на значительном протяжении; тромбозом магистральных сосудов; ожогом мягких тканей и кости. Протяженность зоны сплошного некроза составля- ет от 3 до 6 см, очагового — 5—15 см в проксимальном направлении. Нежизнеспособные ткани должны быть полностью удалены во время хирургической обработки раны. 3-я — зона вторичного некроза — образуется в результате как мест- ного, так и распространенного действия ударной волны. Она имеет мозаичный характер по выраженности изменений, их характеру и протяженности. Макроскопически третья зона характеризуется паравазальными, параневральными, межмышечными кровоизли- яниями, участками с пониженной кровоточивостью и яркостью тканей; микроскопически — различными видами нарушений мик- роциркуляции, деструкцией клеток и внутриклеточных элементов. Поскольку вторичный некроз — процесс динамический, основной задачей лечения является создание в ране благоприятных условий для жизнедеятельности клеток и восстановления кровообращения в системе микроциркуляции.
702 Глава 25. Минно-взрывные ранения и взрывные травмы 25.4. ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ МИННО-ВЗРЫВНЫХ РАНЕНИЙ И ВЗРЫВНЫХ ТРАВМ Как и при огнестрельных ранениях, в ответ на МВР организм мобилизует общие и местные защитные реакции, которые по харак- теру и фазности однотипны для огнестрельных травм и отличаются лишь их интенсивностью. В то же время, раневой процесс при МВР имеет ряд особенностей. Их обусловливают следующие факторы и жизнеугрожающие последствия МВР. 1. Острая массивная кровопотеря, возникающая в результате наруж- ного кровотечения при отрывах конечностей, внутреннего кровоте- чения при проникающих ранениях полостей, а также и вследствие выключения из кровотока разрушенных либо оторванных сегментов конечностей. Объем кровопотери при МВР у 35% раненых составляет 1,0-1,5 л, у 50% - 1,5-2,0 л, у 15% - более 2,0 л. 2. Ушибы сердца, образующиеся в результате распространенного действия взрывного боеприпаса либо вследствие воздействия окру- жающих предметов (рис. 25.11 цв. илл.). Ушибы сердца возникают в 17% случаев и характеризуются морфологически очаговыми кровоиз- лияниями в миокарде и эпикарде, очаговыми нарушениями кровооб- ращения с последующим формированием очагов некроза и дистро- фических нарушений. Клиническими проявлениями ушиба сердца являются: тахикардия, лабильность АД с тенденцией к гипотонии и рефрактерность его к инфузионно-трансфузионной терапии, арит- мия. ЭКГ-признаки ушиба сердца: появление экстрасистол, наруше- ние внутрижелудочковой проводимости (по типу блокад), инверсия зубца Т или смещение сегмента ST выше изолинии. Ушибы сердца значительно утяжеляют течение раневого процесса при МВР. Распоз- нать и объективно подтвердить диагноз ушиба сердца, принципи- ально изменяющий тактику хирургического лечения и интенсивной терапии, позволяет шкала ВПХ-СУ (прил. 1, табл. 12). 3. Ушибы легких. Механизм возникновения их аналогичен ушибам сердца. Ушибы легких встречаются при МВР в 18% случаев и выра- жаются в разрывах висцеральной плевры и легочной ткани, мно- жественных очаговых кровоизлияниях и ателектазах. Клинически
25.4. Жизнеугрожающие последствия минно-взрывных ранений 703 ушибы легких проявляются одышкой, цианозом, реже — кашлем, кровохарканьем. На рентгенограммах отмечается усиление легочного рисунка и снижение пневматизации легочной ткани на ограниченных участках (рис. 25.12). 4. Сочетанный характер ранения, возникающий как за счет рас- пространенного действия ударной волны, воздействия окружающих предметов, так и за счет воздействия многочисленных осколков пер- вичного и вторичного происхождения. Наиболее часто (в 72%) при МВР повреждается голова. В боль- шинстве случаев возникают нетяжелые черепно-мозговые травмы и ранения. В то же время, у 29% раненых отмечаются ушибы головного мозга, у 5% — ранения лица и глаз, у 7% — проникающие осколочные ранения, а в 3,5% случаев развивается сдавление головного мозга. У 49% раненых с минно-взрывными ранениями повреждается грудь. Помимо ушибов легких и сердца, у половины раненых выявляются переломы ребер, а у 9% — проникающие ранения груди. В 40% случаев повреждения груди сопровождаются гемо- либо пневмотораксом. S0MAT0MPLUS4 А В 000001 С NONE е 000007/7 4m 000086/73 Рис. 25.12. КТ раненого с МВР, закрытой травмой груди, ушибом обоих легких, левосторонним напряженным гемопневмотораксом
704 Глава 25. Минно-взрывные ранения и взрывные травмы Повреждения живота встречаются у 10% раненых. Закрытые пов- реждения (42%) сопровождаются преимущественно повреждением паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки), а при осколоч- ных ранениях чаще повреждаются полые органы. В 26% случаев отрывы сегментов конечностей сопровождаются откры- тыми или закрытыми переломами костей верхних и нижних конечнос- тей, в 7% случаев — проникающими осколочными ранениями суставов. 5. Ранний травматический эндотоксикоз, источником которого явля- ется разрушенная часть тела, развивается в результате одномомент- ного поступления в кровоток продуктов распада тканей, ферментов, биологически активных веществ, сгустков крови, крупнодисперсного жира и т.п. Проходя через легочные капилляры, они воздействуют на альвеолярную мембрану, способствуя развитию респираторного дис- тресс-синдрома, жировой эмболии. В тактическом отношении большое значение имеет раннее выявление эндотоксикоза, устранение его источника и предупреждение развития тяжелых легочных и системных осложнений. 6. Комбинированный характер воздействия поражающих факторов взрыва возникает в тех случаях, когда при МВР разрушения участ- ков тела либо отрывы сегментов конечностей сочетаются с другими различными по механогенезу повреждениями (открытые и закрытые травмы, осколочные ранения), термическими (ожоги) и химическими (отравления угарным газом, окисью азота и т.п.) поражениями. В тактическом отношении большое значение имеют ожоги лица и верхних дыхательных путей, поскольку они сопровождаются острой дыхательной недостаточностью. Роль респираторных отравлений зна- чительно возрастает при взрывах в замкнутых пространствах. Множественные очаги повреждений, острая кровопотеря, ушиб сердца и легких, ранний травматический эндотоксикоз — являются основными патогенетическими факторами МВР. Взаимодействуя между собой, они усугубляют друг друга и формируют порочные патологические круги, составляющие суть патогенеза МВР. Профузное наружное кровоте- чение отмечается у 21,4% раненых, продолжающееся внутреннее кро- вотечение - 12,3%, травматическая кома - 2,6%, сдавление головного мозга — 3,5%, необратимая ишемия конечности — 6,5%, сочетание этих факторов — 12,2%. Непосредственные жизнеугрожающие последствия ранения отсутствуют только у 32,5% раненых. Поэтому основная цель лечения МВР и ВТ — своевременное устранение патологических факто- ров и их причин, а также превентивное воздействие нате звенья патоге- неза, которые участвуют в формировании порочных кругов.
25.5. Принципы лечения минно-взрывных ранений 705 25.5. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ МИННО-ВЗРЫВНЫХ РАНЕНИЙ И ВЗРЫВНЫХ ТРАВМ При оказании хирургической помощи раненым с минно-взрывны- ми ранениями и взрывными травмами учитывается множественный, сочетанный и комбинированный характер поражения. В соответствии с этим выделяются следующие основные принципы хирургической помощи. 1-й принцип — посистемная оценка тяжести состояния раненого и ран- няя активная диагностика повреждений. При этом объективно оценивается состояние ЦНС, системы вне- шнего дыхания, кровообращения, определяется ориентировочная величина кровопотери. Оптимальным является использование шкалы объективной оценки тяжести состояния «ВПХ-СП» (прил. 1). Так, при поступлении на этап оказания квалифицированной медицинской помо- щи на Северном Кавказе только 13,2% раненых с МВР находились в удовлетворительном состоянии. Состояние средней тяжести было заре- гистрировано у 28,1% раненых, тяжелое - у 43,0%, крайне тяжелое - у 14,9%, терминальное - в 0,9% случаев (в среднем - 22,2+0,8 балла, что соответствует тяжелому состоянию). Основная задача диагностического процесса при минно-взрывном ране- нии и взрывной травме — выявить ведущее звено патогенеза и ведущее повреждение. Поэтому, одновременно с посистемной оценкой тяжести состояния, осуществляется методичное выявление повреждений по областям тела. Обнаруженные нарушения в какой-либо системе организма являются основанием для активной (в т.ч. инструментальной) диагностики. Кроме того, травматогенез МВР свидетельствует о необходимости целенаправленной диагностики ушиба головного мозга, сердца, легких, проникающих ранений полостей. Минимальные нарушения со стороны ЦНС являются показа- нием для проведения специальных диагностических мероприятий: рентгенографии черепа, люмбальной пункции и, при возможности, эхоэн- цефалоскопии. Нарушения в системе внешнего дыхания служат показанием для активной диагностики повреждений легких и плевральных полос- тей. При этом не только устанавливается факт повреждения, но и проводится дифференциальная диагностика между проникающим
706 Глава 25. Минно-взрывные ранения и взрывные травмы ранением груди с его жизнеугрожающими последствиями (откры- тый или напряженный пневмоторакс, гемоторакс, внутриплевраль- ное кровотечение) и ушибом легких. Важными методами диагностики являются рентгенография груди, УЗИ и диагностическая плевральная пункция. Наиболее сложной является диагностика причины нарушений в системе кровообращения. Следует помнить, что артериальная гипотония при минно-взрывном ранении не всегда обусловлена кровопотерей; в 17% случаев она объясняется ушибом сердца. Важным дифференциально диа- гностическим признаком ушиба сердца является неэффективность гемотрансфузионной терапии для устранения артериальной гипото- нии. В целом алгоритм диагностики нарушений в системе кровообра- щения следующий: определение ориентировочной величины кровопо- тери любым способом, определение источника кровотечения (оценка гемостаза на поврежденной конечности, уточнение объема разрушения тканей, выполнение по показаниям лапароцентеза, рентгенографии груди и таза), активное выявление ушиба сердца (ЭКГ, использование шкалы ВПХ-СУ) (прил. 1). Активная диагностика причины тяжелого состояния раненого, ведущего повреждения и ведущего звена патогенеза МВР и взрывной травмы осуществляется немедленно при поступлении раненого в лечебное учреждение параллельно с интенсивной терапией и имеет принципиальное значение при определении лечебной тактики. 2-й принцип — рациональная интенсивная терапия. Интенсивная терапия приобретает рациональный характер, когда направлена на ведущее звено патогенеза травмы: кровопотерю, ушиб головного мозга, ушиб сердца, ушиб легких, травматический эндотоксикоз либо на их сочетание. В случаях, когда ведущим компонентом МВР является острая кро- вопотеря, прежде всего выясняется источник кровотечения и прини- маются неотложные меры по остановке кровотечения. Особую сложность представляют диагностика и остановка внут- риполостных кровотечений. Параллельно диагностике, в ходе опе- ративного вмешательства и после него осуществляется восполнение ОЦК и весь комплекс интенсивной терапии острой кровопотери. Оперативное вмешательство на поврежденной конечности выполняется после остановки внутриполостного кровотечения, возмещения ОЦК и по мере стабилизации гемодинамики.
25.5. Принципы лечения минно-взрывных ранений 707 Ушиб головного мозга требует дифференцированного подхода. Ушиб головного мозга легкой и средней степени тяжести не оказывает существенного влияния на лечебную тактику. При тяжелых ушибах мозга исключается его сдавление, выполняется люмбальная пункция для определения степени внутричерепной гипертензии и разработки программы интенсивной терапии. Ушиб сердца существенным образом влияет на лечебную тактику. При ушибах сердца, в силу низкого сердечного выброса, обычная ИТТ, направленная на восполнение кровопотери внутривенным путем, неэффективна. Развивается сердечно-сосудистая недоста- точность, устранение которой является сложной задачей и занимает много времени. Основные лечебные мероприятия по устранению сер- дечной недостаточности должны быть направлены на восстановление функции сердца и системной гемодинамики. Инфузионно-трансфузи- онную терапию следует проводить либо ограниченным объемом (до 3000мл), либо, при массивной кровопотере, через большой круг кровообращения, т.е. в брюшную аорту путем катетеризации бедренной артерии или артерии оторванной (разрушенной) конечности. Оперативное вмешательство на поврежденной конечности откла- дывается на 6—10 ч до полной ликвидации сердечно-сосудистой недо- статочности и восстановления гемодинамики; операция должна выполняться быстро и наименее травматичным способом. Ушиб легких является основой для развития тяжелых легочных осложнений в течении травматической болезни. Основным методом их предупреждения является продленная (48 ч) ИВЛ с повышенным (до 5—10 см вод.ст.) давлением в конце выдоха и комплекс интенсивной легочной терапии. Оперативное вмешательство на поврежденной конечности выполняется после кратковременной (не менее 2—4 ч) пре- доперационной подготовки на фоне стабильного состояния основных систем жизнеобеспечения. Травматический эндотоксикоз становится ведущим звеном пато- генеза в случаях поздних сроков доставки раненых, особенно при отсутствии жгута на поврежденной конечности и больших площадях поражения. В таких ситуациях необходимо наложить жгут на разру- шенный сегмент конечности с учетом особенностей травмы, а ампутация проводится без снятия жгута в пределах здоровых тканей. Операция ампутации конечности при минно-взрывном ранении является достаточно сложной, травматичной, и поэтому предпо- лагает предоперационную подготовку, заключающуюся в стабилизации
708 Глава 25. Минно-взрывные ранения и взрывные травмы гемодинамики и детоксикации. При тяжелых формах эндотоксикоза стабилизация гемодинамики достигается с большими трудностями вследствие рефрактерности сосудов к инфузионной терапии, развития сердечной недостаточности. Поэтому в комплекс интенсивной тера- пии обязательно должны включаться сердечные гликозиды, большие дозы глюкокортикоидных гормонов и ингибиторов ферментов, а осно- ву инфузионной терапии должны составлять онкотически активные препараты, реологически активные инфузионные средства, свеже- стабизированная кровь. По достижении гемодинамического эффекта необходимо добиться адекватного диуреза с помощью повышенных доз салуретиков (от 60 до 200 мг лазикса). Важным этапом предопе- рационной подготовки является полноценная новокаиновая блокада поврежденной конечности проксимальнее жгута, которая выполняет- ся противовоспалительной смесью по И.И. Дерябину — А.С. Рожкову. 3-й принцип — рациональные сроки, очередность и последовательность выполнения оперативных вмешательств при сочетанном характере МВР и взрывной травмы. При минно-взрывном ранении в момент взрыва и высвобождения боль- шого количества энергии происходит сильное размозжение тканей конечностей, ожог, скручивание и тромбоз кровеносных сосудов, что обеспечивает естественный гемостаз. В то же время, действие ударной волны вызывает закрытые повреждения внутренних органов, ушибы головного мозга, сердца, легких. Одновременно обильный поток осколков поражает полости, внутренние органы, часто наносит более тяжелые повреждения, чем само разрушение конечности. При взрывной травме происходят тяжелые множественные и сочетанные открытые и закрытые повреждения за счет факторов взрыва или заброневого ударного воздействия. Сроки и последовательность выполнения оперативных вмешательств на различных областях тела при МВР определяются основными положе- ниями военно-полевой хирургии. Без предоперационной подготовки в первую очередь выполняются неотложные оперативные вмешательс- тва, отказ от которых ведет к смерти (преимущественно операции по устранению ОДН и остановке кровотечения). Во вторую очередь выполняются срочные операции, отказ от кото- рых ведет к развитию тяжелых осложнений, также заканчивающих- ся летальным исходом. При выполнении срочных операций имеется время (2—4 ч) для предоперационной подготовки и инструменталь- ной диагностики (к срочным операциям относятся лапаротомии при
25.5. Принципы лечения минно-взрывных ранений 709 повреждении полых органов, операции при внебрюшинных повреждениях тазовых органов, ампутации конечностей при отсутствии продолжающе- гося кровотечения и т.п.). В третью очередь проводятся отсроченные операции, невыполнение которых ведет к развитию тяжелых местных и висцеральных ИО (выпол- няется остеосинтез переломов длинных костей и таза, ПХОран и т.п.). Неотложные и срочные операции, как правило, выполняются последовательно в ходе одного наркоза, отсроченные — на 2—3-и сут травматической болезни (табл. 25.2). Таблица 25.2. Порядок выполнения хирургических операций при сочетанных МВР,% Порядок операций Неотложные Срочные Отсроченные Симультанно 13,3 22,2 - Последовательно в ходе одного наркоза 86,7 77,8 90,0 Последовательно в разные сроки — — 10,0 Всего ... 100,0 100,0 100,0 Одномоментное симультанное выполнение разнотипных операций, например, неотложных и отсроченных, нецелесообразно, и высокий риск таких вмешательств ничем не оправдан (рис. 25.13 цв. илл.). Поскольку МВР отличаются значительной тяжестью, а симуль- танные операции являются дополнительной хирургической агрес- сией, показания к их выполнению должны быть строго аргумен- тированы (выполняются как исключение), а сами вмешательства должны быть однотипными — неотложными, срочными или отсро- ченными. 4-й принцип — техника ампутаций конечностей при МВРпринципиально отличается от стандартной техники ампутаций при хирургических заболе- ваниях и травмах мирного времени. Правила ампутаций конечностей при МВР: • ампутация выполняется только после устранения расстройств кровообращения внешнего дыхания, остановки внутриполос- тного кровотечения, возмещения ОЦК и по мере стабилизации гемодинамики;
710 Глава 25. Минно-взрывные ранения и взрывные травмы • уровень ампутации — в пределах здоровых тканей, выше или на уровне жгута, с выкраиванием достаточных кожно-фасциальных лоскутов, как правило, на вышележащем сегменте конечности по отно- шению к области отрыва, например, при отрыве стопы — ампута- ция голени и т.д. (рис. 25.14 цв. илл.); • обязательна фасциотомия всех футляров культи; • при обширных разрушениях тканей показана футлярная блока- да культи противовоспалительной смесью по И.И. Дерябину — А.С. Рожкову, состоящая из 200—300 мл 0,25% раствора новокаи- на, 90—180 мг преднизолона, 30—50 000 ЕД контрикала, антиби- отиков — аминогликозидов, цефалоспоринов или их сочетания в двойной разовой дозе; • первичный шов культи категорически запрещен, производится рых- лая тампонада раны (сорбенты, антисептики и пр.); • лучшая иммобилизация культи осуществляется аппаратом Г.А. Илизарова, при невозможности — используется U-образная гипсовая лонгета. 25.6. ПОМОЩЬ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ Первая и доврачебная помощь раненым с МВР и ВТ преследует цели устранения жизнеугрожающих последствий — кровотечения и асфиксии. Наиболее важными мероприятиями являются наложение жгута тотчас выше места отрыва (разрушения) конечности, обезбо- ливание введением 1мл 2% промедола из шприц-тюбика, наложение асептических повязок с помощью ППИ, транспортная иммобилиза- ция (в том числе и культи оторванной конечности). При определении признаков кровопотери санинструктором или фельдшером осу- ществляется струйное внутривенное введение плазмозамещающих растворов. Первая врачебная помощь раненым с МВР и ВТ в вооруженном конф- ликте носит характер предэвакуационной подготовки и должна быть полностью основана на принципах специализированной догоспитальной помощи, оказываемой при боевой политравме (см. главу 24). Жгуты, наложенные на конечности выше области отрыва при МВР, ни в коем случае не снимаются, контроль жгута не производится! При неэф- фективности жгута производится его повторное наложение тотчас
711 выше места предыдущего нахождения на конечности. Если ранее жгут на культю конечности наложен не был, то даже при отсутствии кровотечения из раны культи — с целью профилактики раннего эндотоксикоза — в обязательном порядке выше места отрыва накла- дывается жгут. Мероприятия первой врачебной помощи имеют целью устранение жизнеугрожающих последствий ранений в соответствии с диагностированными нарушениями, а также организацию быстрой авиамедицинской эвакуации в МВГ 1-го эшелона. В условиях круп- номасштабной войны первая врачебная помощь раненым с МВР и ВТ осуществляется по общим принципам военно-полевой хирургии в соответствии с выявленными повреждениями и общей тяжестью состоя- ния. Выделяются группы раненых, нуждающихся в оказании первой врачебной помощи по неотложным показаниям, в оказании помощи в порядке очереди, в срочной эвакуации на этап оказания КХП, груп- пы легкораненых и агонирующих. Квалифицированная хирургическая помощь раненым с тяжелыми МВР и ВТ в вооруженном конфликте оказывается только в случае нарушения эвакуации, по неотложным показаниям и в виде сокра- щенных оперативных вмешательств как первый этап тактики запрог- раммированного многоэтапного хирургического лечения (ЗМХЛ). Ампутация конечности тяжелораненным с МВР производится по типу «транспортной ампутации» и только в случае необходимости улучшения транспортной иммобилизации конечности при ее непол- ном отрыве. Раненым с нетяжелыми МВР и ВТ в омедб (омедо СпН) оказываются необходимые мероприятия первой врачебной помощи как способ предэвакуационной подготовки. В крупномасштабной войне квалифицированная хирургическая помощь раненым с МВР и ВТ оказывается в омедб (омедо), в соответствии с общими принципа- ми этапного лечения. Специализированная хирургическая помощь раненым с МВР и ВТ в вооруженном конфликте оказывается в МВГ 1-го эшелона. Она основана на методологии хирургии политравм, с учетом специфики минно-взрывной патологии. В крупномасштабной войне СХП раненым с МВР и ВТ оказывается в специализированных военных полевых госпиталях ГБ, главным образом — в общехирургических (ВПХГ) и травматологических (ВПТрГ) госпиталях, но эвакуация может осу- ществляться и в другие госпитали — в соответствии с ведущей лока- лизацией ранения.
712 Глава 25. Минно-взрывные ранения и взрывные травмы Контрольные вопросы: 1. Перечислите отличия МВР, взрывных травм и осколочных ране- ний. 2. Охарактеризуйте первичные, вторичные и третичные поврежде- ния при воздействии взрывного боеприпаса. 3. Каков механизм возникновения метательного эффекта при взрыве? 4. Назовите поражающие факторы при пробитии брони взрывным боеприпасом. 5. Возникновение какого характера повреждения обусловливает воздействие пламени и продуктов горения при взрыве? 6. Дайте определение «разрушения» и «неполного отрыва конеч- ности». В чем их различия? 7. Назовите морфологические особенности минно-взрывного ранения. 8. Перечислите жизнеугрожающие последствия МВР. 9. Обоснуйте основные принципы хирургического лечения МВР и взрывных травм.
Приложение 1 Таблица 1. ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПО ШКАЛЕ ВПХ-П (ОР) (ОР — для огнестрельных ранений) ВПХ-П (ОР) Голова № п/п Характер и локализация повреждений Тяжесть повреждений в баллах 1. Ограниченные раны мягких тканей головы 0,05 2. Непроникающие раны черепа без повреждения головного мозга 0,6 3. Непроникающие раны черепа с нетяжелым повреждением головного мозга 0,8 4. Проникающие раны черепа с нетяжелым повреждением головного мозга 2,0 5. Непроникающие раны черепа с нетяжелым повреждением и сдавлением головного мозга 2,0 6. Проникающие раны черепа с нетяжелым повреждением и сдавлением головного мозга 4,0 7. Непроникающие раны черепа с тяжелым повреждением головного мозга 12,0 8. Проникающие раны черепа с тяжелым повреждением головного мозга 13,0 9. Непроникающие раны черепа с тяжелым повреждением и сдавлением головного мозга 15,0 10. Проникающие раны черепа с тяжелым повреждением и сдавлением головного мозга 16,0 11. Непроникающие раны черепа с крайне тяжелым повреж- дением головного мозга 19,0 12. Непроникающие раны черепа с крайне тяжелым повреж- дением и сдавлением головного мозга 19,0 13. Проникающие раны черепа с крайне тяжелым поврежде- нием головного мозга 19,0 14. Проникающие раны черепа с крайне тяжелым поврежде- нием и сдавлением головного мозга 19,0 Примечание: нетяжелое повреждение головного мозга по клиническим про- явлениям соответствует сотрясению, ушибу легкой и средней степени тяжес- ти; тяжелое повреждение головного мозга по клиническим проявлениям соответствует экстрапирамидной и диэнцефальной формам тяжелых уши- бов; крайне тяжелое повреждение головного мозга по клиническим проявле- ниям соответствует мезенцефало-бульбарной форме тяжелого ушиба
714 Военно-полевая хирургия Продолжение таблицы 1 ВПХ-П (ОР) Шея № п/п Характер и локализация повреждений Тяжесть повреждений в баллах 15. Ограниченные раны мягких тканей шеи 0,05 16. Повреждение магистральных сосудов шеи 6,0 17. Повреждение пищевода 7,0 18. Повреждение гортани 8,0 ВПХ-П (ОР) Грудь № п/п Характер и локализация повреждений Тяжесть повреждений в баллах 19. Ограниченные раны мягких тканей груди 0,05 20. Одиночные переломы ребер (до 3) 0,1 21. Перелом лопатки 0,1 22. Обширные раны мягких тканей груди 0,6 23. Проникающие раны груди с гемопневмотораксом 1,0 24. Проникающие раны груди с открытым пневмотораксом 3,0 25. Проникающие раны груди с напряженным пневмотораксом 3,0 26. Проникающие раны груди с двусторонним гемопневмото- раксом 4,0 27. Проникающие раны груди с внутриплевральным кровоте- чением; повреждением пищевода 10,0 28. Проникающие раны груди с повреждением корня легких или магистральных сосудов средостения 18,0 29. Проникающие раны груди с повреждением сердца 19,0
Приложение 1 715 Продолжение таблицы 1 ВПХ-П (ОР) Живот № п/п Характер и локализация повреждений Тяжесть повреждений в баллах 30. Ограниченные раны мягких тканей живота 0,05 31. Повреждение внеорганных образований брюшной полости 0,6 32. Повреждение печени 1,0 33. Повреждение селезенки 3,0 34. Повреждение почки 3,0 35. Повреждение тонкой кишки, желудка 3,0 36. Повреждение двух паренхиматозных органов 4,0 37. Повреждение полого и паренхиматозного органов 7,0 38. Повреждение толстой и прямой кишки 8,0 39. Повреждение тонкой и толстой кишок 9,0 40. Повреждение поджелудочной железы, 12-ти перстной кишки 12,0 41. Повреждение 3 и более органов брюшной полости 12,0 42. Повреждение аорты, нижней полой, печеночной или воротной вен 19,0 ВПХ-П (ОР) Таз № п/п Характер и локализация повреждений Тяжесть повреждений в баллах 43. Ограниченные раны мягких тканей таза 0,1 44. Переломы костей таза 0,6 45. Обширные раны мягких тканей таза 1,0 46. Повреждение наружных половых органов 1,0 47. Повреждение уретры 2,0 48. Повреждение мочевого пузыря 3,0 49. Повреждение прямой кишки 8,0 50. Повреждение нескольких тазовых органов 9,0 51. Повреждение крупных сосудов тазовой области 10,0
716 Военно-полевая хирургия Продолжение таблицы 1 ВПХ-П (ОР) Позвоночник № п/п Характер и локализация повреждений Тяжесть повреждений в баллах 52. Паравертебральные раны 0,1 53. Переломы поперечных или остистых отростков позвонков 0,2 54. Переломы тел позвонков без повреждения спинного мозга 1,0 55. Частичное повреждение спинного мозга 4,0 56. Полное повреждение спинного мозга в поясничном отделе 6,0 57. Полное повреждение спинного мозга в грудном отделе 12,0 58. Полное повреждение спинного мозга в шейном отделе 19,0 Примечание: пп. 55-58 характеризуют тяжесть повреждения при проника- ющих ранениях позвоночника; тяжесть повреждений при непроникающих ранениях соответствует тяжести повреждений при механических травмах по шкале ВПХ-П (МТ) раздел позвоночник ВПХ-П (ОР) Конечности № п/п Характер и локализация повреждений Тяжесть повреждений в баллах 59. Ограниченные раны мягких тканей конечностей 0,05 60. Непроникающие раны крупных суставов 0,1 61. Ограниченные раны мягких тканей стопы 0,2 62. Краевые и дырчатые переломы длинных костей 0,2 63. Проникающие раны мелких суставов 0,2 64. Ограниченные раны мягких тканей и костей кисти 0,4 65. Обширные раны мягких тканей конечностей 0,6 66. Ограниченные раны мягких тканей и костей стопы 0,8 67. Переломы коротких костей, костей предплечья 0,8 68. Проникающие раны крупных суставов 1,0 69. Перелом плеча 1,0 70. Обширные раны мягких тканей и костей кисти 1,0 71. Перелом голени 2,0 72. Обширные раны мягких тканей и костей стопы 2,0
Приложение 1 717 Продолжение таблицы 1 ВПХ-П (ОР) Конечности № п/п Характер и локализация повреждений Тяжесть повреждений в баллах 73. Повреждение крупных нервов 2,0 74. Отрыв кисти, стопы 3,0 75. Отрыв предплечья 3,0 76. Перелом бедра 3,0 77. Повреждение магистральных сосудов конечностей 4,0 78. Отрыв плеча 4,0 79. Отрыв голени 4,0 80. Отрыв бедра 10,0 Таблица!. ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ПО ШКАЛЕ ВПХ-П(Р) (Р - для неогнестрельных ранений) ВПХ-П(Р) Голова № п/п Характер и локализация повреждений Тяжесть повреждений в баллах 1. Ограниченные и множественные раны мягких тканей волосистой части головы, поверхностные раны лица 0,05 2. Проникающие ранения полости рта 0,3 3. Ограниченные и множественные раны мягких тканей лица с повреждением лицевого нерва 0,6 4. Ранение слезных протоков и/или несквозные раны век (без повреждения свободного края) 0,7 5. Ампутация ушной раковины 0,9 6. Сквозные ранения или ранение свободного края век, непроникающее ранение глазного яблока 0,9 7. Проникающие ранения околоносовых пазух 1,0 8. Проникающие ранения полости рта с повреждением слюнных желез и/или протоков 1,0 9. Проникающие ранения глазного яблока, глазницы со зна- чительным снижением остроты зрения (на 50 и более %) 2,0
718 Военно-полевая хирургия Продолжение таблицы 2 ВПХ-П(Р) Голова № п/п Характер и локализация повреждений Тяжесть повреждений в баллах 10. Непроникающие ранения черепа без повреждения голо- вного мозга 2,0 П. Проникающие ранения черепа с нетяжелым повреждени- ем головного мозга 3,0 12. Проникающие раны черепа с тяжелым повреждением головного мозга Н,0 13. Проникающие раны черепа с крайне тяжелым повреждением головного мозга 19,0 Примечание: нетяжелое повреждение головного мозга по клиническим про- явлениям соответствует сотрясению, ушибу легкой и средней степени тяжес- ти; тяжелое повреждение головного мозга по клиническим проявлениям соответствует экстрапирамидной и диэнцефальной формам тяжелых уши- бов; крайне тяжелое повреждение головного мозга по клиническим проявле- ниям соответствует мезенцефало-бульбарной форме тяжелого ушиба ВПХ-П(Р) Шея № п/п Характер и локализация повреждений Тяжесть повреждений в баллах 14. Ограниченные раны мягких тканей шеи 0,05 15. Повреждение магистральных сосудов шеи 4,0 16. Повреждение крупных нервных образований 4,0 17. Повреждение пищевода 6,0 18. Повреждение гортани, трахеи 7,0
Приложение 1 719 Продолжение таблицы 2 ВПХ-П(Р) Грудь № п/п Характер и локализация повреждений Тяжесть повреждений в баллах 19. Ограниченные раны мягких тканей груди 0,05 20. Проникающие раны груди с гемопневмотораксом 1,0 21. Проникающие раны груди с открытым пневмотораксом 2,0 22. Проникающие раны груди с напряженным пневмотораксом 3,0 23. Проникающие раны груди с ранением перикарда; пище- вода 5,0 24. Проникающие раны груди с внутриплевральным кровоте- чением 10,0 25. Проникающие раны груди с ранением сердца 13,0 26. Проникающие раны груди с ранением корня легкого или магистральных сосудов средостения 17,0 ВПХ-П(Р) Живот № п/п Характер и локализация повреждений Тяжесть повреждений в баллах 27. Ограниченные раны мягких тканей живота 0,05 28. Проникающие ранения живота с повреждением внеорган- ных образований брюшной полости 0,5 29. Поверхностные ранения печени 0,7 30. Глубокие ранения печени 1,0 31. Повреждение тонкой кишки, желудка 1,0 32. Ранение селезенки 2,0 33. Ранение почки 2,0 34. Повреждение двух паренхиматозных органов 4,0 35. Повреждение толстой и прямой кишки 6,0 36. Повреждение полого и паренхиматозного органов 6,0 37. Повреждение тонкой и толстой кишок 7,0 38. Ранение поджелудочной железы, 12-ти перстной кишки 10,0 39. Ранение трех и более органов брюшной полости 10,0 40. Ранение аорты, нижней полой, печеночной или воротной вен 19,0
720 Военно-полевая хирургия Продолжение таблицы 2 ВПХ-П(Р) Таз № п/п Характер и локализация повреждений Тяжесть повреждений в баллах 41. Ограниченные раны мягких тканей таза 0,05 42. Множественные и/или обширные раны мягких тканей таза 0,7 43. Ранения ягодичной области 1,0 44. Ранения наружных половых органов 1,0 45. Повреждение уретры 1,0 46. Повреждение мочевого пузыря 2,0 47. Повреждение прямой кишки 5,0 48. Повреждение нескольких тазовых органов 6,0 49. Повреждение крупных сосудов тазовой области 8,0 ВПХ-П(Р) Позвоночник № п/п Характер и локализация повреждений Тяжесть повреждений в баллах 50. Паравертебральные раны 0,1 51. Поникающие ранения позвоночника без повреждения спинного мозга 0,7 52. Частичное повреждение спинного мозга з,о 53. Полное повреждение спинного мозга в поясничном отделе 6,0 54. Полное повреждение спинного мозга в грудном отделе 12,0 55. Полное повреждение спинного мозга в шейном отделе 19,0
Приложение 1 721 Продолжение таблицы 2 ВПХ-П(Р) Конечности № п/п Характер и локализация повреждений Тяжесть повреждений в баллах 56. Ограниченные раны мягких тканей конечностей 0,05 57. Непроникающие раны крупных суставов 0,05 58. Ограниченные раны мягких тканей стопы, сухожилий 0,1 59. Проникающие раны мелких суставов 0,1 60. Ампутация 1—2 пальцев, фаланг 0,1 61. Ограниченные раны мягких тканей кисти и/или лучеза- пястного сустава, сухожилий 0,2 62. Ограниченные раны голеностопного сустава 0,5 63. Проникающие раны крупных суставов 0,5 64. Обширные раны мягких тканей кисти 0,5 65. Обширные раны мягких тканей стопы 0,5 66. Ампутация 3-5 пальцев кисти/стопы 0,5 67. Обширные и/или множественные раны мягких тканей конечностей 0,6 68. Повреждение крупных нервов 1,0 69. Ампутация кисти, стопы 2,0 70. Повреждение магистральных сосудов конечностей 3,0
722 Военно-полевая хирургия Таблица 3. ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПО ШКАЛЕ ВПХ-П(МТ) (МТ — для механических травм) (для сравнения приведены шкалы AIS, Ю.Н. Цибина и ЦИТО) ВПХ-П(МТ) Голова № п/п Вид повреждения Используемые шкалы AIS По Цибину ЦИТО ВПХ-П 1. Раны мягких тканей головы 1,0 — — 0,05 2. Закрытые переломы костей носа 1,0 1,5 1,0 0,2 3. Сотрясение головного мозга 1,о 0,1 — 0,2 4. Переломы челюстей 2,0 1,5 1,0 0,3 5. Ушиб головного мозга легкой степени тяжести 2,0 0,1 1,0 0,3 6. Ушиб головного мозга средней степени тяжести с переломами свода черепа 2,0 0,5 3,0 0,5 7. Ушиб головного мозга средней степени тяжести с закрытыми переломами свода и основания черепа 3,0 6,0 3,0 0,6 8. Ушиб головного мозга средней степени тяжести с открытыми переломами свода и основания черепа 4,0 6,0 3,0 2,0 9. Сдавление головного мозга на фоне нетяжелых ушибов 5,0 1,0 — 7,0 10. Тяжелый ушиб головного мозга с повреждением верхних отделов ствола 5,0 6,0 5,0 12,0 11. Сдавление головного мозга на фоне тяжелых ушибов 5,0 -- — 18,0 12. Тяжелый ушиб головного мозга с повреждением нижних отделов ствола 5,0 6,0 5,0 19,0
Приложение 1 723 Продолжение таблицы 3 ВПХ-П(МТ) Грудь № п/п Вид повреждения Используемые шкалы AIS По Цибину цито ВПХ-П 1. Раны мягких тканей, ушибы 1,0 — — 0,05 2. Одиночные переломы ребер (до 3) 2,0 — — 0,1 3. Переломы грудины 3,0 1,0 0,2 о,з 4. Множественные односторонние переломы ребер (более 3) 3,0 1,о 2,0 о,з 5. Односторонние переломы ребер с гемотораксом 3,0 — 2,0 0,4 6. Множественные двусторонние переломы ребер без клапана, без повреждения полостей 3,0 — 5,0 0,5 7. Сдавление груди с травматической асфиксией 3,0 — — 0,6 8. Ушиб легких 3,0 4,0 2,0 1,0 9. Множественные односторонние переломы ребер с разрывом легко- го, пневмоторакс 3,0 4,0 2,0 10. Ушиб сердца 4,0 6,0 5,0 4,0 11. Задний или заднебоковой ребер- ный клапан 4,0 6,0 2,0 5,0 12. Двусторонние множественные переломы ребер с повреждением одной плевральной полости, раз- рывом одного легкого 4,0 6,0 5,0 5,0 13. Передний и переднебоковой реберный клапан 4,0 6,0 5,0 10,0 14. Повреждение обоих легких, обеих плевральных полостей 4,0 — — 14,0 15. Разрыв главного бронха 5,0 — — 16,0 16. Разрыв аорты, сердца, отрыв легко- го, повреждение крупных сосудов 5,0 — — 19,0
724 Военно-полевая хирургия Продолжение таблицы 3 ВПХ-П(МТ) Живот № п/п Вид повреждения Используемые шкалы AIS По Цибину цито ВПХ-П 1. Ушибы и мелкие раны брюшной стенки 1,0 — — 0,05 2. Ушибы почек 3,о — 0,5 0,1 3. Повреждения внеорганных образований, потребовавшие лапаротомии 2,0 — 1,0 0,1 4. Краевые повреждения паренхима- тозных органов 4,0 — — 0,3 5. Разрывы одного паренхиматозного органа 4,0 6,0 2,0 2,0 6. Разрывы или отрывы полых органов 4,0 2,0 2,0 4,0 7. Повреждение диафрагмы с/без повреждением органов 3,0 2,0 2,0 8,0 8. Повреждение 2-х органов, одно из которых — нетяжелое — 10,0 7,0 9,0 9. Повреждение 3-х органов (2-х - паренхиматозных) — 10,0 9,0 15,0 10. Повреждение аорты, нижней полой, печеночной или воротной вен 5,0 — — 19,0 ВПХ-П(МТ) Таз № п/п Вид повреждения Используемые шкалы AIS По Цибину ЦИТО ВПХ-П 1. Ушибы и мелкие раны мягких тканей 1,0 — — 0,05 2. Изолированные переломы костей таза 2,0 0,1 2,0 0,3 3. Множественные стабильные пере- ломы костей таза, перелом верт- лужной впадины 3,0 4,0 2,0 0,6
Приложение 1 725 Продолжение таблицы 3 ВПХ-П(МТ) Таз № п/п Вид повреждения Используемые шкалы AIS По Цибину ЦИТО ВПХ-П 4. Множественные ротационно нестабильные переломы костей таза; центральный вывих бедра 3,0 4,0 4,0 3,0 5. Множественные переломы костей таза без смещения тазового кольца с разрывом органов: - внебрюшинные, - внутрибрюшинные 3,о 4,0 4,0 4,0 6,0 6,0 6. Множественные вертикально нестабильные переломы костей таза с краниальным смещением 3,0 4,0 4,0 7,0 7. Множественные нестабильные переломы костей таза с разрывом органов 4,0 — 6,0 11,0 8. Разрушение костей таза без пов- реждения тазовых органов — — 4,0 14,0 9. Разрушение костей таза с разрывом 1 тазового органа — — 6,0 17,0 10. Разрушение костей таза с разры- вом 2-х тазовых органов — — 8,0 19,0 ВПХ-П(МТ) Позвоночник № п/п Вид повреждения Используемые шкалы AIS По Цибину ЦИТО ВПХ-П 1. Ушибы и мелкие раны области позвоночника 1,0 — — 0,05 2. Переломы остистых и поперечных отростков позвонков 2,0 0,5 0,5 0,1 3. Компрессионный стабильный перелом тела одного позвонка 2,0 0,5 0,5 0,6
726 Военно-полевая хирургия Продолжение таблицы 3 ВПХ-П(МТ) Позвоночник № п/п Вид повреждения Используемые шкалы AIS По Цибину цито ВПХ-П 4. Компрессионные стабильные переломы тел 2 и более позвонков или 1 с подвывихом 3,0 0,5 2,0 2,0 5. Нестабильные переломы позвонков; Частичное повреждение спинного мозга в любом отделе 4,0 0,5 3,0 3,0 6. Полное повреждение спинного мозга в поясничном отделе 4,0 0,5 3,0 4,0 7. Полное повреждение спинного мозга в нижне-грудном отделе 4,0 0,5 з,о 5,0 8. Полное повреждение спинного мозга в верхне-грудном отделе 4 м 0,5 3,0 10,0 9. Полное повреждение спинного мозга в нижне-шейном отделе 4,0 0,5 3,0 15,0 10. Полное повреждение верхне-шей- ного отдела спинного мозга 5,0 0,5 — 19,0 ВПХ-П(МТ) Конечности № п/п Вид повреждения Используемые шкалы AIS По Цибину ЦИТО ВПХ-П 1. Ограниченные раны мягких тканей 1,0 — — 0,05 2. Ушибы мягких тканей 1,о — — 0,05 3. Ушибы суставов с гемартрозом 1,0 — — 0,1 4. Отрыв одного пальца, фаланги 2,0 0,1 5. Повреждения менисков или связок коленного или голеностопного суставов 2,0 — — о,з 6. Вывих плеча, предплечья, клю- чично-акромиального сочленения 2,0 — — о,з
Приложение 1 727 Продолжение таблицы 3 ВПХ-П(МТ) Конечности № п/п Вид повреждения Используемые шкалы AIS По Цибину ЦИТО ВПХ-П 7. Одиночные переломы костей: — кисти — стопы 1,0 1,0 - - 0,3 0,3 8. Вколоченный перелом хирурги- ческой шейки плеча 2,0 — 3,0 0,3 9. Переломы коротких костей мыщелков, вертелов, бугорков без смещения 2,0 0,1 0,1 0,3 10. Переломы коротких костей, вер- телов, мыщелков, бугорков со сме- щением 2,0 0,1 0,1 0,3 11. Множественные переломы костей: - стопы, — кисти 3,0 0,1 1,0 0,5 0,4 0,4 12. Двух-трех лодыжечные переломы голени 2,0 — — 0,7 13. Закрытый вывих бедра, голени, открытый вывих стопы 3,0 1,о 0,9 14. Переломы пяточной или таранной костей 3,0 0,1 1,0 0,9 15. Открытый по типу перфорации или закрытый перелом: - голени, — плеча, — предплечья 3,0 3,0 3,0 0,1 1,5 0,1 2,5 3,0 2,0 0,9 0,9 0,9 16. Обширное повреждение мягких тканей предплечья, кисти, стопы 2,0 1,5 — 1,0 17. Переломы костей кисти, стопы с обширным повреждением мягких тканей 3,0 3,0 0,5 0,5 1,о 1,0 1,0 18. Отрывы пальцев кисти (3—5) 3,0 - - 1,0
728 Военно-полевая хирургия Продолжение таблицы 3 ВПХ-П(МТ) Конечности № п/п Вид повреждения Используемые шкалы AIS По Цибину ЦИТО ВПХ-П 19. Открытый перелом: - голени, 3,0 1,5 3,0 2,0 - плеча, 3,0 1,5 3,0 2,0 - предплечья, 3,0 0,5 3,0 2,0 — с обширным повреждением мяг- 3,0 2,0 — 4,0 ких тканей и нервных стволов 20. Отрыв: - стопы, 4,0 0,5 1,5 2,0 — кисти, 4,0 0,1 1,0 2,0 - предплечья 4,0 1,0 3,0 2,0 21. Открытый по типу перфорации, 3,0 2,0 5,0 3,0 закрытый перелом бедра 3,0 2,0 3,0 3,0 22. Медиальный перелом шейки бедра 2,0 2,0 3,0 3,0 23. Отрыв: - голени, 4,0 2,0 3,0 2,0 — плеча 4,0 1,5 3,о 2,0 24. Обширное повреждение мягких тканей сегмента, отслойка кожи с/без перелома длинной кости 2,0 1,5 3,0 4,0 25. Отрыв бедра 4,0 5,0 5,0 7,0 26. Обширные повреждения мягких тканей бедра или повреждение бедренной артерии 3,0 — — 8,0
Приложение 1 729 Таблица 4. Традиционная качественная градация тяжести повреждений и их характеристика Традиционная градация пов- реждений Количествен- ная оценка повреждений (баллы) Летальность, % Постоянная инвалидиза- ция, % Продолжитель- ность утраты трудоспособ- ности, сут Легкие 0,05-0,49 0 0 <70 Средней тяжести 0,5-0,99 <1 <20 >70 Тяжелые 1,0-12,0 1-50 20-100 >70 Крайне тяжелые >12,0 >50 20-100 >70 Таблица 5. Шкала ВПХ-Сорт (Сортировочная) № п/п Симптомы Значение симптомов Балл 1. Реакция на боль Сохранена 1 Отсутствует 10 2. Характер внешнего дыхания Нормальное 1 Частое (>25 в 1 мин) 5 Патологическое 10 3. с АД, мм рт.ст. 101-140 1 100-70 5 <70 10 4. Признаки проникающего ранения живота Отсутствуют 1 Имеются 5 5. Отрыв конечности Нет 1 Есть 5 Примечание. В условиях этапного лечения, при поступлении раненого на этап оказания квалифицированной хирургической помощи — суммируется балльная оцен- ка 5-ти симптомов и принимается сортировочное заключение.
730 Военно-полевая хирургия 1. При значении суммарного балла 5 — раненый подлежит эвакуации после подготовки в сортировочно-эвакуационном отделении. 2. При значении суммарного балла от 9 до 21 — раненому показано оказание неотложной хирургической и реаниматологической помощи. 3. При значении суммарного балла от 22 до 26 — раненому показана интен- сивная терапия по восстановлению жизненно важных функций с повторным расчетом индекса каждые 30 мин: при положительной динамике -проводят- ся все неотложные мероприятия квалифицированной хирургической и реа- ниматологической помощи, при отрицательной — раненому показана только симптоматическая терапия. 4. При значении суммарного балла 21 и более — раненый нуждается только в симптоматической терапии в силу крайней степени тяжести состояния. В условиях современного мегаполиса в мирное время на месте получения травмы прибывшей бригаде «Скорой помощи» необходимо решить задачу о виде догоспитальной помощи и месте лечения пострадавшего. 7. При значении индекса ВПХ-Сорт* 5—7 баллов — жизнеугрожающих пос- ледствий травмы у пострадавшего нет, и он должен быть доставлен для даль- нейшего лечения в травмоцентр 2-го уровня линейной бригадой «Скорой помощи». 2. При значении индекса ВПХ-Сорт в диапазоне от 8 до 21 балла — у постра- давшего имеются тяжелые повреждения, лечение его должно проводиться в травмоцентре 1-го уровня, а помощь на месте травмы должна быть оказа- на специализированной реанимационно-хирургической бригадой «Скорой помощи». 3. При индексе ВПХ-Сорт равном 22 и более баллов — пострадавшему показано проведение неотложной реаниматологической помощи по синдромальному принципу на месте ранения и в процессе транспортировки в карете специа- лизированной реанимационно-хирургической бригадой «Скорой помощи», не задерживая эвакуации. Суммарный балл обозначается как «индекс ВПХ-Сорт»
Приложение 1 731 Таблица 6. Шкала оценки тяжести состояния раненых (пострадавших) при поступлении в лечебное учреждение ВПХ-СП (СП — состояние при поступлении) № п/п Симптомы Значение симптомов Оценка симпто- мов в баллах I. Кожный покров Обычный Синюшный Бледный Серый 1 2 4 7 2. Характер внешнего дыхания Нормальное Частое (>25 в 1 мин) Патологическое 1 5 8 3. Аускультативные изменения в легких Отчетливое дыхание Ослабленное дыхание Отсутствие дыхания 1 3 7 4. Речевой контакт Нормальный Нарушен Отсутствует 1 3 6 5. Реакция на боль Сохранена Отсутствует 1 6 6. Зрачковый или роговичный рефлексы Сохранен Отсутствует 1 8 7. Величина зрачков Нормальные Узкие Анизокория Широкие 1 2 4 6 8. Характер пульса Нет аритмии Есть аритмия 1 8 9. Частота пульса, уд/мин 60-80 81-100 101-140 <60 или >140 Не определяется 1 3 4 7 9 10. сАД, мм рт.ст. 101-140 100—90 или >140 70-89 60-69 40-59 <40 1 3 4 5 7 8
732 Военно-полевая хирургия Продолжение таблицы 6 № п/п Симптомы Значение симптомов Оценка симпто- мов в баллах 11. Ориентировочная величина <500 1 кровопотери, мл 501-1000 3 1001-2000 4 2001-3000 6 >3000 9 12. Шумы кишечной Отчетливые 1 перистальтики Ослабленные 3 Отсутствуют 5 Таблица?. Шкала оценки тяжести состояния раненых (пострадавших) в процессе лечения ВПХ-СГ (СГ — мониторинг состояния на госпи- тальном этапе) — для лечебных учреждений среднего уровня № п/п Симптомы Значение симптомов Оценка симпто- мов в баллах 1. Состояние сознания Ясное Оглушение Сопор Кома Глубокая кома 1 3 6 8 9 2. Характер внешнего дыхания Нормальное Частое (>25 в 1 мин) Патологическое 1 6 9 3. Аускультативные изменения в легких Везикулярное дыхание Ослабленное дыхание Влажные хрипы 1 3 6 4. Характер пульса Нет аритмии Есть аритмия 1 6 5. Частота пульса, уд/ мин 60-80 81-100 101-140 <60 или >140 Не определяется 1 3 5 7 9
Приложение 1 733 Продолжение таблицы 7 № п/п Симптомы Значение симптомов Оценка симпто- мов в баллах 6. с АД, мм рт.ст. >100 1 81-100 4 61-80 8 60 и менее 9 7. Шумы кишечной Отчетливые 1 перистальтики Ослабленные 3 Отсутствуют 5 8. Суточный диурез, мл 500-1500 1 >1500 2 <500 5 9. Температура тела, °C <37 37-38 1 2 >38 3 10. Эритроциты крови, 1 х 1012/л >3,0 1 3,0-2,6 2 2,5 и менее 4 11. Лейкоциты крови, 1 х 109/л 8 и менее 1 8,1-10,0 2 10,1-15,0 3 >15,0 4 12. Палочкоядерные лейкоциты, % <10 1 11-20 2 >20 4 13. Общий белок, г/л >60 1 <60 3 14. Азот мочевины, ммоль/л <4,0 1 >4,0 3 15. Эритроциты мочи, шт. в п.зр. <10 1 >10 3 16. Белок мочи, % Нет белка 1 <0,03 2 >0,03 3
734 Военно-полевая хирургия Таблица 8. Шкала ВПХ-СС (СС - мониторинг состояния в специализиро- ванных центрах) № п/п Показатель и его градация Балл 1. ЦНС Баллы шкалы ком Глазго 14-15 - ясное сознание 1 11 — 13 — оглушение 3 8-10 - сопор 6 5-7 - поверхностная кома 8 3-4 - глубокая кома 9 ТРАНСПОРТ ГАЗОВ (СТГ) 2. Характер внешнего дыхания Нормальное 1 частое (более 20 в 1 мин) 6 патологический ритм 9 ввл 6 ИВЛ 9 3. Газовый состав крови PaO2/FiO2 более 300 1 150—300 4 менее 150 8 НЬО2,% более 94 1 93-90 5 менее 90 9 рСО2, мм рт.ст. 32-50 1 50-60 2 более 60 или менее 32 4
Приложение 1 735 Продолжение таблицы 8 № п/п Показатель и его градация Балл ГЕМОДИНАМИКА (ГД) 4. Характер пульса нет аритмии 1 есть аритмия 6 5. Частота пульса 60-90 1 91-140 5 менее 60 или более 140 7 не определяется на периферических артериях 8 не определяется на центральных артериях 9 6. сАД (мм рт.ст.) более 100 1 81-100 4 61-80 8 60 и менее 9 7. Инотропная поддержка (дофамин более 5 мкгхкг/мин) не проводится 1 проводится 8 8. Ударный индекс (мл/м2) более 40 1 28-40 3 менее 28 5 СИСТЕМА КРОВИ (СК) 9. Эритроциты крови, 1 х 10|2/л более 3,0 1 3,0-2,6 5 менее 2,6 9
736 Военно-полевая хирургия Продолжение таблицы 8 № п/п Показатель и его градация Балл 10. Фибриноген, г/л 2,3-4,0 1 менее 2,3 или более 4,0 3 11. Время свертывания по Ли—Уайту, мин 5-12 1 12-16 3 менее 5 5 более 16 8 ФУНКЦИЯ ПОЧЕК (ФК) 12. Диурез почасовой, мл/ч более 60 1 менее 60 3 13. Креатинин, ммоль/л 0,14 и менее 1 более 0,14 3 14. Мочевина, ммоль/л 8,3 и менее 1 более 8,3 3 ФУНКЦИЯ ПЕЧЕНИ, ЖКТ (ФЖКТ) 15. Общий билирубин (ммоль/л) 20,5 и менее 1 более 20,5 4 16. Шумы кишечной перистальтики отчетливые 1 ослаблены 3 отсутствуют 5
Приложение 1 737 Продолжение таблицы 8 № п/п Показатель и его градация Балл 17. Общий белок (г/л) более 60 1 60-50 3 менее 50 5 ЭНДОТОКСИКОЗ (ЭТ) 18. Средние молекулы, 254 и (или) 280 нм, (кратность увеличения по сравнению с нормой) X 1 1 X 2 3 X 3 5 х 4 и более 7 19. Индекс интоксикации мочи БОЛЬШЕ индекса интоксикации крови 1 РАВЕН индексу интоксикации крови или МЕНЬШЕ его на 50 и менее% 4 МЕНЬШЕ индекса интоксикации крови на 50 и более% 9 ССВО, сепсис 20. Температура тела, °C 35,9-37,0 1 37,1-38,0 2 менее 35,9 или более 38,0 3 21. Лейкоциты крови, 1х 109/л 4,0-8,0 1 8,1-12,0 3 более 12,0 или менее 4,0 4 22. Палочкоядерные лейкоциты,% менее 10 1 11-20 2 более 20 4
738 Военно-полевая хирургия Продолжение таблицы 8 № п/п Показатель и его градация Балл 23. Бактериемия не определяется, и нет явно инфекционного очага 1 определяется, и/или явно есть инфекционный очаг 5 Примечание: курсивом обозначены градации показателей, позволяющие диа- гностировать синдром острого повреждения легких и его крайнюю форму — респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ), жирным шрифтом выделены градации показателей, характеризующих ССВО и сепсис Таблица9. Количественная оценка границ традиционных качественных понятий при характеристике тяжести состояния раненых и пострадавших в динамике травматической болезни Качественная (традиционная) градация тяжести состояния Шкалы Количественное выражение тяжести состоя- ния, баллы Летальность, % Частота развития осложнений, % Удовлетвори- тельное ВПХ-СП 12 0 0 ВПХ-СГ 16-22 0 0 ВПХ-СС 27-32 0 0 Средней тяжести ВПХ-СП 13-20 <3,5 <34,0 ВПХ-СГ 23-32 <3,5 <34,0 ВПХ-СС 33-49 <7,5 <27,5 Тяжелое ВПХ-СП 21-31 <38 <66 ВПХ-СГ 33-40 <38 <66 ВПХ-СС 50-69 <32,0 <62,7 Крайне тяжелое ВПХ-СП 32-45 <84 <90 ВПХ-СГ 41-50 <84 <90 ВПХ-СС 70-98 <75,0 <86,3 Критическое ВПХ-СП >45 100 — ВПХ-СГ >50 100 — ВПХ-СС >99 100 —
Приложение 1 739 Таблица 10. Количественные границы компенсации, субкомпенсации и декомпенсации функциональных систем и органов Уровень функцио- нирования Система/орган/осложнение СТГ ГД СК ФПо ФЖКТ ЭТ ссво, сепсис Компенсация 3-13 5-13 3-10 3 3-7 2-4 9-11 (ССВО) >14 (сепсис) Субкомпенсация 14-19 14-27 11-16 4-7 9-12 5-10 Декомпенсация >19 28-37 >17 9 14 11-16 Таблица 11. Градации тяжести состояния и их соотношение с ближайшими исходами лечения Градации тяжести состояния Шкала Количест- венные границы, баллы Леталь- ность, % Частота развития осложнени, % Компенсированное ВПХ-СП 12-20 <3,5 <34 впхсг 16-30 ВПХ-СС 27-49 Субкомпенсированное ВПХ-СП 21-30 <38 <66 впхсг 31-40 ВПХ-СС 50-70 Декомпенсированное ВПХ-СП >30 >50 >75 впхсг >40 ВПХ-СС >70 Таблица 12. Диагностическая шкала ВПХ-СУ (СУ — ушиб сердца) Критерии Значения Балл 1. Травма груди Нет Множественные переломы ребер Перелом грудины «Реберный клапан» 0 6 8 10
740 Военно-полевая хирургия Продолжение таблицы 12 Критерии Значения Балл 2. Аритмия Нет 0 Есть 8 3. Центральное венозное дав- <10 см вод.ст. 0 ление >10 см вод.ст. 1 4. Креатинкиназа фракция <12,5 ммоль/л 0 МВ >12,5 ммоль/л 1 5. ЭКГ-признаки нарушения Нет 0 ритма Есть 7 6. Подъем сегмента ST выше Нет 0 изолинии Есть 10 7. Отсутствие зубца R в груд- Нет 0 ных отведениях Есть 9 8. Дугообразное снижение сегмента ST ниже изолинии Нет 0 в стандартных отведениях Есть 6 Примечание: при значении индекса ВПХ-СУ 15 баллов и более, ушиб сердца диагностируется с точностью 95%; ЭКГ признаки нарушения ритма расце- ниваются в пользу диагноза ушиба сердца при любом виде аритмий; подъем сегмента ST выше изолинии верифицируется как признак ушиба сердца при его величине более 2 мм Таблица 13. Шкала прогнозирования синдрома жировой эмболии ВПХ-СЖЭ(П) (СЖЭ — синдром жировой эмболии, П — прогноз) № п/п Критерии Значения Балл 1. Наличие повреждения двух длинных трубчатых костей нижних конечностей нет 0 есть 4 2. Тяжесть травмы таза по шкале ВПХ-П (МТ) >7 баллов нет 0 есть 2 3. Общая тяжесть повреждений по шкале ВПХ-П (МТ) >9,5 баллов нет 0 есть 2 4. Тяжесть травмы груди по шкале ВПХ-П (МТ) >4,0 баллов нет 0 есть 3
Приложение 1 741 Продолжение таблицы 13 № п/п Критерии Значения Балл 5. Тяжесть состояния при поступлении по шкале ВПХ-СП >35 баллов нет 0 есть 2 6. Объем кровопотери >1500 мл нет 0 есть 1 7. Длительность периода гипотонии менее 90 мм рт.ст. при поступлении >40 мин нет 0 есть 4 8. Неадекватная иммобилизация при поступлении нет 0 есть 2 Примечание: для прогнозирования риска развития синдрома жировой эмбо- лии данная шкала используется при наличии переломов длинных трубчатых костей, при этом производится расчет индекса путем последовательного опре- деления значения каждого из 8 признаков и их суммирования. При значении индекса 5 баллов — СЖЭ развивается в 7,9% случаев, 10 баллов — в 13,3%, 15 баллов — в 18,2% и 20 баллов — в 22,1% Таблица 14. Шкала для диагностики синдрома жировой эмболии ВПХ-СЖЭ(Д) (Д - диагностика) № п/п Критерии Значения Балл 1. Петехии нет 0 есть 9 2. РаО2/НО2<140 нет 0 есть 6 3. Жировые глобулы в плазме крови более 7 мкм или более 5 глобул в поле зрения нет 0 есть 4 4. Состояние сознания по шкале ком Глазго <5 баллов нет 0 есть 2 5. Нарушения психики нет 0 есть 2 6. Величина альвеолярного мертвого про- странства >18% или рСО2 > 7,3 кРа нет 0 есть 7
742 Военно-полевая хирургия Продолжение таблицы 14 № п/п Критерии Значения Балл 7. Систолическое давление в легочной артерии >35 мм рт.ст. нет 0 есть 7 8. Внезапное снижение гематокрита <28 об.% нет 0 есть 5 9. Внезапное снижение числа тромбоци- тов <160 х Ю9/л нет 0 есть 6 10. Повышение температуры тела >38,5 °C нет 0 есть 2 Примечание: расчет индекса производится путем последовательного опре- деления значения каждого из 10 признаков и их суммирования. Синдром жировой эмболии диагностируется при значении индекса ВПХ-СЖЭ(Д) 20 и более баллов с точностью 89,3%. Таблица 15. Шкала определения вероятности развития летального исхода у раненных в живот при поступлении в лечебные учреждения и в ходе оперативного вмешательства ВПХ-ХТ (XT — хирургическая тактика) № п/п Факторы Значение Балл Факторы, определяемые до операции 1. Уровень сАД при поступлении менее 70 мм рт.ст. нет да 0 1 2. Сопутствующие отрыв сегмента конеч- ности, повреждение магистрального сосу- да конечности или ранение груди, требу- ющее выполнения торакотомии нет да 0 3 Факторы, определяемые во время операции 3. Объем внутриполостной (грудь и живот) кровопотери на начало операции, мл до 1000 1000-2000 >2000 0 2 4 4. Наличие обширной напряженной забрю- шинной или внутритазовой гематомы нет да 0 2 5. Повреждение крупного сосуда живота или тазовой области нет да 0 3
Приложение 1 743 Продолжение таблицы 15 № п/п Факторы Значение Балл 6. Наличие сложноустранимого источника кровотечения нет да 0 2 7. Наличие 3-х и более поврежденных орга- нов живота и таза или 2-х — требующих сложных хирургических вмешательств нет да 0 2 8. Наличие разлитого перитонита в токси- ческой фазе нет да 0 2 9. Нестабильная гемодинамика во время операции, требующая применения инотропных препаратов нет да 0 6 Примечание: расчет индекса производится путем последовательного опре- деления значения каждого из признаков и их суммирования. При значении индекса 13 и более баллов — вероятность летального исхода составляет 91,8% Данная шкала позволяет в течение первых минут операции принять решение на использование хирургической тактики сокращенной лапаро- томии с программируемой релапаротомией (СЛПР). При значении индекса менее 13 баллов показана обычная хирургическая тактика, а 13 и более бал- лов - тактика СЛПР (Damage control) Таблица 16. Прогностическая шкала оценки риска развития осложнений со стороны основных жизнеобеспечивающих систем при торако- и лапароскопиях у раненых и пострадавших ВПХ-ЭХ (ЭХ — эндови- деохирургическая) № п/п Критерии Значения Балл 1. сАД, мм рт.ст. >100 0 90-100 2 <90 5 2. Насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом, % >94 0 93-90 3 <90 6
744 Военно-полевая хирургия Продолжение таблицы 16 № п/п Критерии Значения Балл 3. Тяжесть состояния по шкале ВПХ-СП, баллы <20 0 21-31 1 32-45 2 >45 6 4. Время свертывания крови по Ли—Уайту, мин <16 0 16-30 3 >30 или не опреде- ляется 6 Таблица 17. Частота развития осложнений у раненых и пострадавших в зависимости от величины индекса ВПХ-ЭХ Баллы шкалы ВПХ-ЭХ । Сердечно- сосудистые, % । Дыхательные осложнения, % Риск развития осложнений 0-3 2,5 1,3 Минимальный 4-5 3,8 2,5 Вероятный 6 и более 20,0 13,8 Операции проти вопоказан ы
Приложение 2 ФОРМАЛИЗОВАННАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ДЛЯ РАНЕНЫХ И ПОСТРАДАВШИХ Состояние при поступлении Дата поступления_____________200_г Время поступления____ч_______мин. Пострадавший(ая)_______________________________________ доставлен(а) в клинику ВПХ спустя_______________________после травмы. Со слов врача «Скорой помощи»________________________________________ На месте травмы сознание_____________________________________________, артериальное давление_____________мм рт.ст., пульс___________уд. в мин В пути следования выполнено: Инфузионная терапия__________мл, растворы_________________________ Ненаркотические аналгетики _______________________________________ Наркотические аналгетики__________________________________________ Седативные средства_______________________________________________ Наркоз ___________________________________________________________ Гормоны___________________________________________________________ Диуретики ________________________________________________________ Вазоактивные препараты____________________________________________ Аналептики _______________________________________________________ Транспортная иммобилизация _______________________________________ Применение жгута__________________________________________________ Устранение асфиксии: нет, воздуховодом, интубация трахеи. Устранение клапанного пневмоторакса: нет, да. Поступление в клинику Кожный покров32: обычные, цианоз, бледные, серые. Сердечно-сосудистая система: Частота пульса__________в мин; аритмия пульса: нет, есть. Артериальное давление_____________мм рт.ст. Тоны сердца: чистые,______________________________________________ Границы сердца: нормальные,_______________________________________ ЭКГ_______________________________________________________________ Собственная информация____________________________________________ 32 Жирным шрифтом выделены симптомы шкалы ВПХ-СП, предназначенные для расчета тяжести состояния
746 Военно-полевая хирургия цнс Речевой контакт с пострадавшим: нормальный, нарушен, отсутствует. Открывание глаз: есть, отсутствует. Реакция на боль: сохранена, отсутствует. Реакция зрачков на свет: сохранена, отсутствует Величина зрачков: нормальные, узкие, широкие, анизокория (d_s) Глазодвигательные расстройства: отсутствуют,________________________ Роговичный рефлекс: сохранен, отсутствует. Движения конечностей: нормальные, нарушены в силу травмы ОДА Нарушены вследствие_________пареза___________, отсутствуют полностью. Судороги: нет, локальные__________________________, генерализованные. Ликворея: нет, из___________________________________________________ Состояние сознания: нормальное, умеренное оглушение, выраженное оглу- шение, сопор, поверхностная кома, глубокая кома, запредельная кома. «Светлый промежуток»: отсутствует, есть. Люмбальная пункция: ликворное давление_______мм вод.ст.; цвет_______ Проходимость ликворных путей________________________________________ ЭхоЭГ: смещение М-эхо по передней трассе_____мм, по средней_____мм, по задней_______мм, направление смещения____________________________ Собственная информация______________________________________________ Органы дыхания Асфиксия: отсутствует, есть (аспирация, западение языка) Частота дыхания________в 1 мин., ритм дыхания___________________ИВЛ Подкожная эмфизема: нет, ограниченная, распространенная_____________ Патологическая подвижность ребер: нет, есть_________________________ Парадоксальные движения грудной клетки: нет, есть. Присасывание воздуха в рану: нет, есть. Данные аускультации_________________________________________________ Данные перкуссии____________________________________________________ КОС: рО2________мм рт.ст., рСО2______мм рт.ст., BE_____, pH_________ Плевральная пункция_________________________________________________ Собственная информация______________________________________________ Органы брюшной полости Боль в животе: нет, не диагностируется в силу утраты сознания, умеренная, интенсивная_________________________________________________________ Болезненность живота: нет, отсутствует в силу утраты сознания, умерен- ная, интенсивная____________________________________________________ Симптомы раздражения брюшины: отсутствуют, нечеткие, ограниченные, распространенные. Притупление в отлогих местах живота: нет, есть.
Приложение 2 747 Нарушение перистальтики кишечника: отсутствует, ослаблена, не выслу- шивается. Напряжение передней брюшной стенки: отсутствует, есть. Вздутие живота: нет_________________________________________________ Рвота: отсутствует, есть___________________________,____________раз. Болезненность при нагрузке на тазовое кольцо: отсутствует, есть_____ Патологическая подвижность при нагрузке на тазовое кольцо: отсутствует, есть. Симптом «прилипшей пятки»: отсутствует, есть________________________ Моча выпущена катетером в количестве____________________________мл. Гематурия: нет, есть. Уретроррагия: нет, есть. При пальцевом исследовании прямой кишки: кровь не обнаружена, обна- ружена, нависание тазовой брюшины отсутствует, есть. Лапароцентез: содержимое_______________, количество_________________ Собственная информация______________________________________________ Конечности _________________________________________________________ Удельный вес крови__________________Гематокрит______________________ Ориентировочная величина кровопотери____________________________мл. На влажных рентгенограммах Предварительный диагноз:_________________________________________ Ответственный дежурный хирург____________________________________ Дежурный хирург__________________________________________________ Пострадавшему проведены следующие операции и манипуляции_________ Пострадавший переведен в________________________________отделение. Окончательный диагноз____________________________________________ Тяжесть повреждений________баллов. Повреждения___________________ Тяжесть состояния____________баллов. Состояние___________________ Тяжесть травмы___________________________________________________ индекс ВПХ-СУ__________баллов, индекс ВПХ-СЖЭ (П)_________баллов, индекс ВПХ-ХТ__________баллов, индекс ВПХ-СД (____)_______баллов. Ответственный дежурный хирург____________________________________ Дежурный хирург__________________________________________________ Примечания: диагноз состоит из двух разделов. 1-й — общий, в нем указыва- ется тяжесть, вид и локализация травмы. 2-й — частный, в нем указывается тяжесть и характер повреждений каждой из поврежденных областей тела. Нумерация областей (голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечнос- ти) осуществляется от головы до конечностей. Тяжесть повреждения оцени- вается по шкале ВПХ-П, тяжесть состояния — по шкале ВПХ-СП, тяжесть травмы — по максимальному значению одного из них
748 Военно-полевая хирургия Дежурный реаниматолог Дата «____»_______________200__г. Время____________ч_______мин система оценки тяжести состояния ВПХ № п/п Показатель Значение Балл ВПХ-СГ Балл ВПХ-СС 1. Баллы шкалы ком Глазго 2. Характер внешнего дыхания 3. Аускул ьтати вн ые изменения влегких 4. Газовый состав крови - PaO2/FiO2 - ньо2,% — рСО2, мм рт.ст. 5. Характер пульса ритмич/ аритмич. 6. Частота пульса 7. сАД, мм рт.ст. 8. Инотропная поддержка 9. Ударный индекс, мл/м2 10. Эритроциты крови, 1 х 1012/л il. Концентрация фибри- ногена, г/л 12. Время свертывания по Ли—Уайту, мин 13. Диурез почасовой/ суточный 14. Общий билирубин, ммоль/л 15. Креатинин, ммоль/л 16. Мочевина, ммоль/л 17. Шумы кишечной перистальтики Введено жидкости мл — энтерально мл — парэнтерально мл Трансфузия мл — в т.ч. крови мл — в т.ч. энтерально ккал Водный баланс мл
Приложение 2 749 18. Средние молекулы, 254 и (или) 280 нм, (крат- ность увеличения по сравнению с нормой) 19. Индекс интоксикации мочи 20. Температура тела, °C 21. Эритроциты мочи, шт. в п/зр. 22. Белок мочи,% 23. Лейкоциты крови, 1 х109/л 24. Палочкоядерные лей- коциты^ 25. Общий белок, г/л 26. Бактериемия ОБЩИЙ БАЛЛ: Тяжесть состояния баллов. Состояние пострадавшего Заключение (тяжесть состояния пострадавшего обусловлена ...) Рекомендовано:______________________________________________________ Дежурный реаниматолог_______________________________________________
750 Военно-полевая хирургия СПИСОК РЕКОМЕНДОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Атлас боевых ожогов / Под ред. Б.В.Гайдара. - СПб: Б.и., 2005.- 128 с. 2. Бисенков Л.Н. Хирургия огнестрельных проникающих ранений груди: Рук-во для врачей. — СПб: Гиппограт, 2000. — 312 с. 3. Боевые повреждения конечностей / Брюсов П.Г., Шаповалов В.М., Ар- темьев А.А., Дудаев А.К., Гололобов В.Г.- М.: ГЭОТАР, 1996.- 126 с. 4. Быков И.Ю. Военная медицина России в общей системе ликвидации пос- ледствий чрезвычайных ситуаций и обеспечения миротворческих сил // Воен.-мед. журн. - 2005. - Т. 326, № 7. - С. 4 - 11. 5. Гуманенко Е.К., Самохвалов И.М., Трусов А.А. с соавт. Хирургическая помощь в контртеррористических операциях на Северном Кавказе (Цикл статей) // Воен.-мед. журн. — 2005. — № 1, 3, 9; 2006. - № 1, 3, 9. 6. Ерюхин И.А., Гельфанд Б.Р., Шляпников С.А. Хирургические инфекции: Рук-во для врачей. - СПб: Питер, 2003. — 864 с. 7. Нечаев Э.А., Грицанов А.И., Миннуллин И.П. и др. Взрывные пораже- ния: Рук-во для врачей и студентов. — СПб: Фолиант, 2002. — 656 с. 8. Опыт медицинского обеспечения войск в Афганистане 1979-1989 гг. / Под ред. И.А. Ерюхина, В.И. Хрупкина. — М.: ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурден- ко. - Том 2: Организация и объем хирургической помощи раненым. — 2002. — 400 с.; Том 3: Оказание хирургической помощи при ранениях различной локализации. - 2003. — 484 с. 9. Озерецковский Л.Б., Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В. Раневая баллисти- ка. - СПб: Калашников, 2006. - 373 с. 10. Очерки истории российской военно-полевой хирургии в портретах выдаю- щихся хирургов / Под ред. Е.К. Гуманенко. — СПб: Фолиант, 2006. — 344 с. 11. Пирогов Н.И. Начала общей военно-полевой хирургии, взятые из на- блюдений военно-госпитальной практики и воспоминаний о Крымской войне и Кавказской экспедиции. - Собр. соч. в восьми томах. Т. V, VI. - М., 1961.-С. 9-479, С. 5-311. 12. Практическая нейрохирургия: Рук-во для врачей / Под ред. Б.В. Гайда- ра. — СПб.: Гиппократ, 2002. — 648 с. 13. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под ред. В.С. Савельева. - М.: Триада-Х, 2004. - 640 с. 14. Смирнов Е.И. Война и военная медицина. 1939-1945 годы. - М.: Меди- цина, 1979. - 524 с. 15. Указания по военно-полевой хирургии / М-во обороны РФ, Гл. воен.-мед. упр. - 2-е изд., перераб. - М.: Элби, 2000. - 415с. 16. Цыбуляк Г.Н. Общая хирургия повреждений. - СПб.: Гиппократ, 2005. - 648 с. 17. Шаповалов В.М., Гуманенко Е.К., Дудаев А.К. и др. Хирургическая стаби- лизация таза у раненых и пострадавших. — СПб: 2000 — 239 с.
Именной медицинский указатель 751 ИМЕННОМ МЕДИЦИНСКИМ УКАЗАТЕЛЬ -А- Александров Н.М. 470 Алексеев А.В. 42 Анисимов В.Н. 315 Артемьев А.А. 6Н АрьевТ.Я. 331 Асратян А.Э. 39 АхутинМ.Н. 15,31,39,208 -Б- Бабчин И.С. 350, 391 Балин В.Н. 484 Байуотерс Е. 233 БанайтисС.И. 15,37,38,39,40,48 Барашков Г.А. 191 Бергман Э. 32, 257 Беркутов А.Н. 41,48,208,258,309 Бильгер И. 27 Бильрот Т. 257 Бингольд К. 279 Бир А. 254 БисенковЛ.Н. 609 Борст М. 114 БоталлоЛ. 26 Боун Р.Е. 258,261,279 Бочаров А.А. 544 Бочоришвили В.Г. 258, 279 БрэнЖ. 258 Брюсов П.Е 46,47,508 Бурденко Н.Н. 34,38,50,350,391 Буренков Г.Н. 489 Буш И.Ф. 27 Буяльский И.В. Бюлау Г. 73, 519, 522, 523, 525, 539 Бялик В.Л. 187 -В- Вагнер Е.А. 508 Васильев А.А. 187 Васильев А.И. 40 Вельяминов Н.А. 34, 49, 257 Верховский А.И. ВиллиеЯ.В. 27,28,29,35,49 Вихриев Б.С. 331 Вишневский А.А. 42, 509 Вишневский А.В. 331 Волк Е.А. 45 Волков В.В. 415,42,430,431 Воячек В.И. 40, 467, 489, 503, 508 Вреден Р.Р. 34,257,605 -Г- Гайдар Б.В. 48,351,391 ГанцР. 182,252,572,591 Георгиевский А.С. 42 Герсдорф Г. 25 Гиппократ 24, 257, 303, 605 Гирголав С.С. 37, 38, 139, 258, 330 Годье А. 258 Гологовский В.А. Гомер 24 Гориневская В.В. 40 Гребенюк В.И. 391 Греков И.И. 527 Григорович К.А. 655 Гуманенко Е.К. 47, 48, 143, 144, 258, 535, 573, 606. 636, 662, 665, 667, 684 ГюббенетВ.Б. 257
752 Военно-полевая хирургия -д- -И- Давыдовский И.В. 118,258,279 Д’Аржелати П.Д. 25 Дебейки М. 640 Де Виго Й. 25 Дедушкин В.С. 605,611 Дезо П.Ж. 26, 27 Дельбе П. 208 Дерябин И.И. 15,41,42,48,85,139 Джанелидзе И.И. 37, 331, 509. 663 Дитерихс М.М. 630 Долинин В.А. 41, 331 Дубовицкий П.А. 27 Дыскин Е.А. 42 Дюфо 72, 521, 539 Иванов Н.Г. 42 Илизаров Г.А. 45,606,617,619 -К- КалекоС.П. 186 Каплан А.В. 290,662 Каррель А. 258 КеннонУ. 186 КенюЭ. 208 Клюсе И.А. 37 Колесников И.С. 509 Колесов А.П. 258,509 КоломнинС.П. 32,186,257 Корнилов В.А. 70, 643 Корманов Л.С. 41,309 -Е- Косачев И.Д. 45 Косинская Н.С. 392 Еланский Н.Н. 15, 37, 39, 40, 42, 208, 572, 662 Ертель В. 258, 279 Ерюхин И.А. 46,48,258,545 Ефименко Н.А. 47, 545, 567 Костенко В.П. 45 Костюк Г.А. 45 Кох Р. 257 КрайльД.В. 186 Красовитов В.К. 603,620,621 Крупко И.Л. 603 Кувшинский Д.Д. 42 -Ж- Кузин М.И. 233 Куликовский Г.Г. Житнюк И.Д. 37 Куприянов П.А. 37, 39, 40, 154, 258, 509, 523, 572, 586, 589, 603 -3- Кушинг X.В. 305 Завражнов А.А. 489 Закурдаев В.Е. 551 Зотов Ю.В. 368 Зубарев П.Н. 45,545 Зуев В.К. 47 -Л- Ларрей Д.Ж. 27,28, 142,351,605 Латта Д. 205 Левит В.С. 37 Левшанков А.И. 152, 155, 176, 179 Ледран А.Ф. 26, 206 Леонардов Б.К. 50 Лисицин К.М. 45 Лисицин М.С. 37
Именной медицинский указатель 753 Листер Д. 32, 257 Лобастов О.С. 42 Полушин Ю.С. 155, 171 Поляк Б.А. 40, 415, 417, 420, 430, 433 Попов В.И. 37,39,48 Преображенский П.В. 311 -М- Приоров Н.Н. 40 Прохватилов Г.И. 484 МадайД.Ю. 484 Максименков А.Н. 42 Мельников А.В. 544 Миротворцев С.Р. 34 Мортон У. 31, 155 ПтиЖ.Л. 372 Путов Н.В. 509 Пфальспейндт Г. 25 ПытельА.Я. 233 -Н- -Р- РейерК.К. 32,257 Напалков П.Н. 37 Нечаев Э.А. 46,233 Низовой А.В. Николаев Г.Ф. 544 Николенко В.К. 605 Рич Н. 640 Рожков А.С. 139,290,708,710 Ростовцев М.И. Руднов В.А. 292 -0- -С- Савельев В.С. 279 Озерецковский Л.Б. 42 Оппель В.А. 34, 35, 36, 257, 322, 544 Савицкий Г.Г. 233 Самотокин Б.А. 351, 391 Самохвалов И.М. 48,489,640,662 Селезнев С.А. 215 -П- Селиванов В.П. 160,162,601 Склифосовский Н.В. 32, 257 Паре А. 25,205 Парфенов В.Е. 351,391 Пастер Л. 257 Перегудов И.Г. 42 Перси П.Ф. 27, 28 Петров Б.А. 37 Петров И.Р. 206 Смирнов Е.В. 37 СмирновЕ.И. 21,37,51 Созон-Ярошевич А.Ю. 536 -Т- Петров Н.Н. 33, 257, 358, 352 Петровский Б.В. 23, 40, 640 Пирогов Н.И. 28-31,35,49, 115, 142, 155, 206, 222, 257, 489, 490, 572, 585, 586, 602,605 Поленов А.Л. 350,368.391 Татарин С.Н. 47 Тиле М. 574 Тимофеевский П.Е. 51 Ткаченко С.С. 289, 604, 662 Турнер Г.И. 605
754 Военно-полевая хирургия Уваров Б.С. 155 Ундриц В.Ф. 489 Усольцева Е.В. 618 -Ф- Фаршатов М.Н. 41, 309 Фейгельман С.С. 290 Филатов А.Н. 39,444 Фрай Е. 258 Фридрих П. 258 Фрумкин А.П. 40, 572, 586 -X- Хардавэй Р. 258 Хилов К.Л. 455, 489 Хилько В.А. 351, 391 Холкомб Д. 662 Хрупкин В.И. 662,687 -ц- Цодыкс В.М. 160, 162, 601 Цыб АФ. 41 Цибин Ю.Н. 143,722 Цыбуляк Г.Н. 41. 155, 309 -Ч- Чаруковский А.А. 27 Чернов Э. В. 45 ЧечеткинА.В. 186 Шамов В.Н. 37, 39, 40, 186, 351 Шанин Ю.Н. 155 Шаповалов В.М. 48, 605 Шапошников Ю.Г. 42 Шиммельбуш К. 257 Школьников Л.Г. 160,162,601 Шотмюллер X. 279 Шулев Ю.А. 386 -Э- ЭнтинД.А. 40,470,483 Эрлих П. 256 Эсмарх Ф. 32, 33, 257 -КЭ- НЭд ин С.С. 37,40,258 Юров И.А. 42 -Я- ЯновЮ.К. 489
Предметный указатель 755 ПРЕДМЕТНЫЙ указатель -А- Абсцесс - внутрибрюшной 570 — околораневой 270 -мозга 352,451 Академия — Военно-медицинская им. С.М. Кирова 15,47,48,145 — Императорская медико-хирурги- ческая (военно-медицинская) 29 Амнезия 361, 377 Ампутация конечности 76, 653, 711 Аневризма 495, 508, 528, 642, 655 Анестезия — внутрикостная 167 — ингаляционная 170, 171 — инфильтрационная 167, 515, 633 — комбинированная 171 - местная 39, 166, 285 — неингаляционная 169, 171 — общая 169 — регионарная 168 — сочетанная 171 — эпидуральная 168 Аптечка индивидуальная 55 Асептика и антисептика — в полевых условиях 68, 132,503 Асфиксия - виды 68, 79, 123, 370, 540 - устранение 227. 324, 503 Атаралгезия 170 Аутоаналгезия 277 Аутокровь (см. Реинфузия) 197 -Б- База госпитальная — структура 85 - хирургические госпитали 343,551 Баллистика ранящего снаряда - раневая 103, 104, 106 — терминальная 103 Батальон отдельный медицинский -задачи 44,82,93 — схема развертывания 78 — функциональные подразделения 52, 82 Блокада новокаиновая — бедренного нерва 160 — большеберцового нерва 160 — в гематому 159 — внутритазовая по Школьникову- Селиванову—Цодыксу 160, 162, 601 — межреберная 156, 161, 163 — паравертебральная 163,539 — по типу поперечного сечения 159 — противовоспалительная по Дерябину—Рожкову 139 — седалищного нерва 160 — футлярная 158 - бедра 158 - голени 159 — плеча 159 - предплечья 159 — шейная вагосимпатическая по А.В. Вишневскому 163, 539 Болезнь — ожоговая 336 — травматическая 205
756 Военно-полевая хирургия -В- Взрывная травма 608, 698 Вклад в военно-полевую хирургию: -Виллие Я.В. 27,28,29,35,49 -ЛарреяД.Ж. 350 - Оппеля В.А. 34, 35, 36, 257, 322 - Пирогова Н.И. 115, 142, 155, 206, 222, 257, 489, 490, 572, 585, 586, 602 — советских хирургов в годы Великой Отечественной войны 37, 40, 199, 499, 509 — отечественных хирургов в годы локальных войн 42,49,92,94 Вытяжение - скелетное 532, 591, 606, 616, 622 -Г- Гематомы - внутричерепные 188, 362, 366 - внутритазовые 249 - внутритканевые 71, 76 — забрюшинные 553, 554 — пульсирующие 188 - субдуральные 127, 352, 373 -эпидуральные 366 Гемодиализ 44, 202 Гемосорбция 298 Гемопневмоторакс 127,151,517,523 Гемоторакс - большой 74, 523, 527 - малый 523 — средний 523,541 - тотальный 523, 524, 527, 528 Гемотрансфузия 194, 202, 229 Госпитали - военные специализированные 566 - военный полевой госпиталь для легкораненых 81, 343 — военный полевой многопрофиль- ный госпиталь 93 - военный полевой нейрохирурги- ческий госпиталь 85,691 — военный полевой ожоговый гос- питаль 343 — военный полевой сортировочный госпиталь 85 - военный полевой общехирурги- ческий госпиталь 343 - военный полевой торакоабдоми- нальный госпиталь 85 — военный полевой травматологи- ческий госпиталь 691 — тыловые госпитали здравоохра- нения 52 Группы сортировочные: - в медр (МПп) 537,600 - в омедб 80, 396 -Д- Диагноз огнестрельной травмы 127 Диализ перитонеальный 567 Дистресс-синдром взрослых респи- раторный 44, 738 Доктрина военно-медицинская - история 20, 36 — принципы 21 Документация военно-медицинская 54 Дренирование - плевральной полости 74, 519, 536 - огнестрельной раны 137 -Ж- Жгут ленточный резиновый — контроль жгута 22 — методика наложения 56, 59 — правила применения 70 - провизорный 71
Предметный указатель 757 -3- Загрязнение раны микробное — вторичное 120 — первичное 119 Запрограммированное, многоэтап- ное хирургическое лечение 49, 256, 678, 686 Затек гнойный 118, 140, 264, 266, 271 Зоны - минно-взрывной раны 700 - огнестрельной раны: 114 — вторичного некроза 115, 117, 132 - молекулярного сотрясения 115, 136 - раневого канала 114,115 - первичного некроза 115, 117, 132 -И- Иммобилизация - лечебная 629 -лечебно-транспортная 247 - транспортная: - показания 57 — правила 412, 629 - табельные средства 85 Интоксикация эндогенная 234 Инфекционные осложнения - висцеральные 337 - генерализованные 238 - местные 260 Инфекция раневая 119,141,260 История — военно-полевой хирургии 19, 21, 24 — учения о травматическом шоке 206 Ишемия - компенсированная 608, 643 -некомпенсированная 608,612 - необратимая 643, 644 -К- Классификация - боевой хирургической травмы 123 — огнестрельных ранений 124, 353 — по тяжести 127 — боевой травмы: - груди 511 - живота 545 — конечностей 606, 621 - позвоночника и спинного мозга 392 — таза 574 - черепа и головного мозга 354, 374 - шеи 491, 493 Кома - глубокая 361, 373, 746 - запредельная 77, 361, 373, 746 - поверхностная 734,746 Компартмент-синдром 255 Компенсация острой кровопотери 174, 198, 210 Комплекты военно-медицинские — для оказания квалифицирован- ной хирургической помощи 75, 82 - первой врачебной помощи 60 - специализированной хирургичес- кой помощи 23, 85 Коникотомия - показания 58, 173, 382, 479, 482, 504 - техника выполнения 69 Концепция первичной стерильности огнестрельной раны 32, 33 Краш-синдром 233 Крико-тиреотомия 69 Кровь - донорская консервированная 196, 201 — свежая 526 - цельная 230
758 Военно-полевая хирургия Кровопотеря -острая 56,71, 186, 189, 192,207, 528, 549, 704 - массивная 186, 189, 194. 202, 203, 207, 227, 559 — необратимая 509 Кровотечение -артериальное 71,468 - артериовенозное (смешанное) 187 - венозное 56, 71, 187 — виды: — внутреннее 222, 228 - вторичное 255, 359 - наружное 69, 175, 360, 365, 380, 402, 474 - остановка кровотечения 22, 74, 81, 226, 251, 386, 466, 496, 505, 556 -временная 251,505,642,653, — окончательная 22,251,505,653 - паренхиматозное 187, 195 - первичное 187 — смешанное 187 -Л- Лаваж перитонеальный 567 - диагностический 551, 554, 686 - послеоперационный 565 Лапаротомия — сокращенная 566 Лапароцентез 216,536,550,551 Легкораненый 635 -М- Медицина катастроф 23 Медицинский отряд специального назначения 23, 128, 216, 232, 672 Минно-взрывные ранения 123,125, 354, 493, 663, 692 -Н- Недостаточность -дыхательная острая, классифика- ция 79, 330,402, 704 — полиорганная 44 - сердечная острая 205 Нейролептаналгезия 170 Нутация 105, 106, 109 -О- Обезболивание — местное 650 - при оказании первой помощи 72, 228 Объективная оценка тяжести травм 48, 151, 372,686 Оглушение - глубокое 238, 361, 364, 377, 378 — поверхностное 361,364,378 Ожоги — верхних дыхательных путей 338 - термические 416 - напалмом 331, 339, 340 Ознобление 346 Оксигенация гипербарическая 295, 535 Олигурия 190 Оружие — массового поражения 40, 49, 96, 121, 128,129 — стрелковое 96, 97 - обычное (конвенционное) 96, 130 - осколочные и осколочно-фугас- ные боеприпасы 96, 98 - противопехотные средства ближ- него боя 96, 100 Осложнения - инфекционные 25, 123, 220, 238, 259, 261, 264 -неинфекционные 123,276,337
Предметный указатель 759 Особенности военно-полевой хирургии как науки 19 Остановка кровотечения - временная 55, 56, 251, 505 - окончательная 22, 251, 505, 602, 653 Остеосинтез — внутренний 617,622 — внешний 321 - компрессионно-дистракционный 45, 606, 617, 624 - наружный 598 Отморожение 343 Отряд — медицинский специального назначения 23, 128, 216, 232. 672. - отдельный медицинский 52, 73, 93, 241,601,634 - специализированной медицинс- кой помощи 86, 88 Отрыв конечности 73, 125, 127, 152, 624, 625, 628, 635, 695, 699 Охлаждение - общее 348 -П- Пакет перевязочный индивидуаль- ный - история создания и использова- ния 55, 56, 59, 72, 93, 300, 340, 439, 537, 568, 627, 646 Перевязочная медр (МПп) - порядок работы 66, 68 - стерилизация инструментария 67 Переломы -бедра 114,286 - голени 222 - грудины 57 - закрытые 76, 157, 622 - костей таза 47, 57, 76, 590 -огнестрельные 134,139 - открытые 159, 290, 621 — предплечья 516 — позвоночника 57, 179, 403 -ребер 61,74, 161, 163 - суставных концов костей 616,623 - черепа 352, 366, 377, 392 Плазма - замороженная 197, 244 -сухая 197 Плазмаферез 244 Пластика аутовенозная 501 Площадка специальной обработки 63 Пневмоторакс - закрытый 512, 517 - напряженный (клапанный) 22, 61, 72, 123, 173 - открытый 55, 56, 59, 72, 123 Повреждения - головы 352 - груди 216, 228 — желудка 552,560 - живота 65 - кишки: -двенадцатиперстной 546 - тонкой 546 - толстой 546,564, 565 - прямой 546, 565 — конечностей 254 -легкого 73, 127,209,218,511,514 - мочевого пузыря: - внебрюшинные 76, 127,573 - внутрибрюшинные 573, 576, 586 -нервов 164,373,455,457,460,471, 483, 495, 655, 656 - печени 247, 249, 252, 515, 546, 549, 557 - пищевода 455, 496, 529, 530, 552 - позвоночника: - неогнестрельные 390, 403, 405, 406, — нестабильные 405 - огнестрельные 390, 393
760 Военно-полевая хирургия - стабильные 405 - почек 553, 560 - сердца 216, 516 — сосудов кровеносных: - груди 216, 228, 249, 270, 310, 359, 376, 392 - живота 270, 310, 358, 392 — конечностей 358, 606, -таза 65, 81, 270, 358 - уретры 61, 73, 76, 573, 584, 589 —черепа — закрытые 351, 371 -закрытые 351,371,372 Повязка - гипсовая 606 — давящая 56, 58, 69, 71, 175, 192, 226,239, 441,504, 646 - окклюзионная (по С.И. Банайтису) 56, 537, 538 Повреждения — комбинированные: - радиационные 41, 96, 124, 310 — химические 96, 124, 322 Полость временная пульсирующая 108, 109, 111, 113 Помощь -доврачебная 58 - первая 55 - первая врачебная: — неотложные мероприятия 53,60, 670 - отсроченные мероприятия 62, 670 - квалифицированная медицинская: - неотложные мероприятия 74 - срочные мероприятия 75 - отсроченные мероприятия 77 — медицинская, виды: -объем 319,342,347 - специализированная: - неотложная специализированная 172, 370, 402, 664 - ранняя специализированная 489 Понятия в военно-полевой хирургии — осложнения травм 123 -повреждение 122 - последствия травм 122 -рана 122 -ранение 122 — травма 122 Поражения зажигательными огнес- месями 339 Последствия — травм: — жизнеугрожающие 123 Пост сортировочный 63,64 Правило — «девяток» 334 — ладони 335 Предмет военно-полевой хирургии 19 Прецессия 105 Проба Рувилуа-Грегуара 526 Протезирование кровеностных сосудов временное 45, 76, 247, 251, 252,501,506,653 Пункция — люмбальная 216,377,378,401, 454, 707, 746 -плевральная 216,515,517,521, 524, 537 -спинномозговая 377 Профилактика - раневой инфекции 300 - при оказании медицинской помощи 300 - противовоспалительная блокада Дерябина-Рожкова 139 Пункт медицинский — батальона 52 — полка: - задачи 62 — схема развертывания 58,66,78 - функциональные подразделения 21,63, 79, 637
761 Предметный указатель -Р- Ранения -головы 126,351,352,392,510 -груди 126,392,510 -живота 126,392,545 -конечностей 126,392,510,606 -минно-взрывные 123,125,354, 493, 663, 692 -осколочные 33, 106, 123, 129, 132, 326, 351, 355, 391 -позвоночника 126,391,392,510 - пулевые 106, 123, 129, 351, 355, 391 -таза 126,392,510,579 -шеи 126,392,489,491,493 Раны - огнестрельные 25, 26, 27, 32, 103, 106,108, 113, 132 - минно-взрывные 693, 699, 705 Растворы - коллоидные 204, 242, 299 - кристаллоидные 204, 342 Реанимация 172, 217, 225, 665, 686 Реберный клапан 74,512,514,531, 532, 538, 541 Реинфузия аутокрови - методика 196 Рота — медицинская 44, 46, 58, 63 -С- Санитарные потери 35,40, 120, 128 Свищ артериовенозный 528,642, 655 Сдавление головного мозга 65, 123, 127, 352, 365, 370, 375, 383 Сепсис — тяжелый 182, 245, 264, 267, 279, 280 Симтом Зельдович 577 Синдром — взаимного отягощения 314 - длительного сдавления 57,233, 236 - позиционный 233 - рециркуляции 233 Система этапного лечения раненых - с эвакуацией по назначению 20, 36, 49,51,55 — двухэтапная: - заготовки крови на войне 199 - оказания медицинской помощи раненым (в вооруженном конфликте) 92,96 Смерть — биологическая 225 - клиническая 224 Сопор 361, 379 Сортировка - медицинская 36, 54, 62, 79 - внутрипунктовая 54, 80, 87 - выборочная 64 - при оказании первой врачебной помощи 637, 639 — при оказании квалифицирован- ной медицинской помощи 637, 638 - эвакотранспортная 54 Состояние — агональное 224 - предагональное 224 -терминальное 213,223,224 Сотрясение головного мозга 373, 377 Сроки — временной нетранспортабель- ное™ раненых (на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи) 84, 85, 542 Столбняк 302
762 Военно-полевая хирургия -Т- Тампонада раны тугая 58,69,1,192, 226, 411, 481, 504, 585, 601, 650, 710 Терапия интенсивная 75, 140, 171, 180, 244,251,297, 535, 567, 668 Торакотомия - неотложная 74, 537 - срочная 75 Торакоцентез — при гемотораксе 523, 524 - при пневмотораксе 73, 519, 521 Травма -взрывная 608,698 - закрытая 127, 371, 404, 418, 494, 553 - изолированная 606, 662 - комбинированная 416, 697, 699, 704 - открытая 390, 403, 406, 416 -множественная 127,606,662 -сочетанная 127,606,662 -термическая 331,448,669,704 - холодовая 331, 343, 345, 346 - черепно-мозговая 222, 360, 368, 371, 372, 375 «Траншейная стопа» 345 Трахеостомия - атипичная 69, 386, 540 -типичная 386 Трепанация черепа 48, 74, 368 Туалет огнестрельной раны 132 - У- Указания по военно-полевой хирур- гии 21, 29, 37, 54, 143 Уретроррагия 578 Ушибы — головного мозга 373, 376, 378, 484, 707 - легких 516, 534, 707 - почек 548 - сердца 707 -Ф- Фасциотомия - закрытая (подкожная) 242, 243 - открытая 242, 243 Фенестрация перикарда 527 Феномен (синдром) взаимного отя- гощения 41, 314, 323 Флегмона околораневая 266, 271 - X- Хирургическая обработка ран: - вторичная 133 -первичная 133 -повторная 133 Хирургическая помощь - квалифицированная 73 - специализированная 85 Хирургия - катастроф 23 - повреждений 23 -Ш- Шины - Башмакова 411 -Дерябина 600, -Дитерихса 630,631,632,634 - лестничные 629, 630, 632, 633 - фанерные 629, 630, 632 Шкала оценки тяжести травмы - ВПХ-СГ 145, 148, 181, 221, 289, 379, 666, 672,681 - ВПХ-СЖЭ 152, 181, 740 - ВПХ-СП 145, 181, 289, 379, 627, 666, 744 - ВПХ-СУ 702, 706, 739, 740 -ВПХ-П (МТ) 126,181,716,740 - ВПХ-П (ОР) 126, 152, 181, 680, 716
Предметный указатель 763 Шов - вторичный поздний 141 — ранний 140 — кишки 560, 563 - нервов 327, 659 - сосудов 500, 506, 557 - первичный отсроченный 327,621, 659 Шок - лечебные мероприятия 79, 340, 342 — ожоговый 336 - оценка тяжести 146,148,151,334, 434, 663 - патогенез 207, 208, 209, 211 -септический 262,267,280,282 — травматический 205 -Э- Эвакуация -медицинская 346,347,383,405, 410,540,611,646 - этап 346, 347, 364, 382, 410, 487, 600, 646 Экстраперитонизация толстой кишки 564 Эндовидеохирургия боевой травмы 13, 23, 47, 153, 269, 509, 533, 545, 570, 679
Рис. 1.14. Картина В.В. Верещагина «После атаки. Персия зонный пункт под Плевной». 1878—1881 гг. Рис. 1.26. 100 омедб, развернутый в палатках (Афганистан, н.п. Баграм, 1980 г.)
Рис. 1.27. 100 омедб, развернутый в сборно-щитовых домиках (Афганистан^ н.п. Баграм, 1987 г.) Рис. 1.28. Оказание первой врачебной помощи раненому в автоперевязочной (Северный Кавказ)
Рис. 1.29. МОСН СКВО, развернутый на окраине г. Грозного (декабрь 1994 г.)
Рис. 2.6. Контейнер переменного объема для развертывания подразделений омедб
Рис. 2.7. Перевязочная омедб в контейнере переменного объема Рис. 3.1. Современные автоматы: а — 7.62 мм автомат Калашникова АКМ (V0 =715 м/с); б — 5,56 мм автоматическая винтовка М-16 А2 (США, V0 =915 м/с)
Рис. 3.2. а — 5,45 мм автомат Калашникова (АК-74, V0 =900 м/с), б — автомат Никонова (АН 94, V0 =950 м/с) с подствольным гранатометом Рис. 3.3. Унитарный патрон 7,62 х 54 мм R (1), его разрез (2) и виды нуль 3 — 5,45 мм нуля патрона 7Н6 Россия, 4 — 7,62 мм нуля патрона обр. 1943 г. Россия): а — пуля, б — корпус гильзы, в — дульце гильзы, г — скат гильзы, д — фланец гильзы, е — оболочка нули, ж — свинцовый сердечник пули, з — капсюль, и — пороховой заряд, к — стальной сердечник пули, л — свинцовая рубашка
Рис. 3.6. а — боеприпас для станкового гранатомета АГС-17 и осколочные элементы гранаты в виде металлической ленты с насечками, б — обра ювание осколков при разрыве осколочного боеприпаса Рис.3.7. Образны мин: 1 — противотанковая мина ТМ62; 2 — схема действия противопехотной мины ОЗМ72
1 2 3 Рис. 3.8. Патрон к травматическому пистолету «Оса» (1), поражающий элемент (2), металлический сердечник пули (3) Рис. 3.10. Современный общевойсковой бронежилет (I), тыльная сторона климатического амортизационного подпора (КАП) (2), противопульные бро- исиаиели для защиты груди и живота (3)
Рис. 3.11. Боевой защитный комплект «Пермячка»: бронешлем, очки, броне- жилет, рукавицы (а, б)
Рис 10.1. Прошивание и перевязка сосудов брыжейки тонкой кишки Рис. 10.2. Боковой шов нижней полой вены
Рис. 10.3. Выделение поврежденной селезенки Рис. 10.4. Временное протезирование поврежденной подвздошной артерии
Рис. 10.5. Тугая тампонада мест повреждений печени Рис. 10.6. Эндоваскулярная двухбалонная окклюзия нижней полон вены
Рис. 10.9. Bp сменная подвесная уретеростомия при неполном нерсры ве моче том и и ка Рис. 10.10. Герметизация брюшной полости путем подшивания к краям лапаротомной раны стерильного полиэтиленового пакета
Рис.11.3. Анаэробная клостридиальная («газовая») инфекция левой голени Рис.11.4. Анаэробная неклостридиальная инфекция правого бедра
Рис. 11.6. Свободная кожная пластика расщепленным лоскутом по В.К. Красовитову
Рис. 11.7. Вариант управляемой дерматотензии: спицевая дсрма- тотснзия в аппарате на голени Рис. 12.1. Вид раны пора- Рис. 12.2. Вид раны пораженной люизитом женной ипритом
Рис. 14.11. Осколочное слепое проникающее ранение черепа в пра- вой теменной области с тяжелым повреждением головною мозга, с дырчатым переломом теменной косил Рис. 18.2. Минно-взрывное ранение лица
Рис. 18.3. Тяжелая травма челюстно-лицевой области Рис. 18.6. Эндовидеоассистированная первичная хирургическая обработка огнестрельного ранения средней зоны лица
Рис. 19.3. Осколочное слепое глубокое ранение III зоны шеи Рис. 19.6. Остановка наружного кровотечения из раны шеи путем давящей повязки с противоупором через руку
Рис. 19.7. Остановка кровотечения при ранении обшей сонной артерии путем тугой тампонадой рапы и давящей повязкой с про- ги воу пором через руку Рис. 19.8. Наложение атипичной трахеостомии путем введения интубационной трубки через зияющую рану трахеи
Рис. 19.9. Н вложение типичной трахеостомии Рис. 19.10. Временное протезирование общей сонной артерии
Рис. 20.1. Раненый с осколочным проникающим ранением i руди слева, открытым пневмотораксом Рис. 20.2. Раненый со сквозным пулевым непроникающим ране- нием груди
Рис. 20.5. Ра пеный с осколочным проникающим ранением груди слева, напряженным пневмо тораксом (обширная подкожная эмфи- зема распространяется па шею и ли по) Рис. 20.9. Установка нижнего плеврального дренажа по Бюлау после устранения правостороннего гемоторакса
Рис. 20.10. Расширение яремных вен (признак повышенного ЦВД) у раненого с тампонадой сердца Рис. 20.14. Фиксация переднего реберного клапана скелетным вытяжением за грудину
Рис. 20.15. Фиксация передне-бокового реберного клапа- на методом супракостал ьного проведения спиц Кирш пера: а — вид раненой с проведенными спицами, б —рентгеног- рамма груди (видны поперечно расположенные спицы)
Рис. 20.16. Эндовидеоторакоскопия: а — клипирование межреберной артерии, б — аргонусиленная плазменная коагуляция раны легкого
Рис. 20.17. Ушиб нижней доли левого легкого Рис. 20.18. Выпадение пряди большого сальника через рану грудной стенки при левостороннем торакоабдоминальном ранении
Рис. 21.1. Множественное пулевое проникающее ранение живота (в правой подвздошной области и в левом подреберье) Рис. 21.2. Лапароцентез по В.Е. Закурдаеву: разрез и поднятие брюшной стенки крючком
Рис. 21.3. Лапароцентез по В.Е. Закурдаеву: прокол брюшной стенки Рис. 21.4. Лапароцентез по В.Е. Закурдаеву: получение крови из брюшной полости
Рис. 22.12. Рама Ганца: б, в — варианты расположения
Рис. 22.13. Внешний вид комплекта КСТ-1 Рис. 22.16. Закрытое введение стержней в крылья подвздошных костей
Рис.22.17. Варианты передней рамы аппарата КСТ
Рис. 22.19. Аппарат КСТс боковыми штангами для фиксации заднего полукольца таза: б — внеш и и й вид Рис. 22.21. Внешний вид и рентгенограмма аппарата КСТ с выносной штангой на бедро
Рис. 23.2. Огнестрельный перелом костей голени Рис. 23.3а. Остеосинтез аппаратом КСТ переломов таза и правой нижней конечности
Рис. 23.36. Остеосинтез аппаратом КСТ переломов левой верхней конечности Рис. 23.Зв. Остеосинтез аппаратом КСТ-1 при неполном отрыве левого плеча
Рис. 23.4. Остеосинтез при помощи аппаратов КСТ-1: а — аппарат КСТ-1 на плечевой кости а Рис. 23.5. Остеосинтез при помощи аппаратов КСТ-1: а — аппарат КСТ на бедренной кости
Рис. 23.6. Остеосинтез при помощи аппаратов КСТ-1: а — остеосинтез перелома проксимального отдела бедренной кости 23.7. Остеосинтез при помощи аппаратов КСТ-1: а — аппарат КСТ па больше- берцовой кости
Рис. 23.8. Лечебно-транспортная иммобилизация с использованием аппарата Илизарова Рис. 23.9. Огнестрельное ранение кисти
Рис. 23.10. Пласти ка по В.К. Красовитову при обширной отслойке кожи бедра и голейи Рис. 24.1. Тяжелопострадавшие с политравмами в ОРИТ клиники военно- полевой хирургии: а — ТСТ головы, груди и живота
Рис. 24.1. Тяжелелюстрадавнше с политравмами в ОРИТ клиники военно-полевой хирургии: б — ТСТ головы и конечностей Рис. 24.7. Наложение стержневых аппаратов комплекта КСТ раненому с тяже- лым сочетанным ранением головы, живота, таза и правой нижней конечности (Моздок, 2001 г.)
Рис. 24.8. Раненый с тяжелым ранением таза, внебрюшинным пов- реждением мочевого пузыря, 1-е сутки после наложения аппарата КСТ, цистостомии (236 ВГ, Владикавказ, 1995 г.) Рис. 24.9. Полевой эндовидеохирургический комплекс: а, б — эндовидсохи- рургический комплекс в специальной упаковке и в собранном виде
Рис. 24.9. Полевой эндовидеохирургический комплекс: в — видсола- нароскопия у раненого с применением разработанного комплекса Рис. 24.12. Политравма мирного времени: пострадавшая с ТСТ головы, груди, живота, таза, конечностей, тяжелый ушиб головного мозга (12 баллов), закрытая травма груди с ушибом легкого (1,5 балла), закрытая травма живота с повреждением селезенки и тонкой кишки (9 баллов), закрытая травма таза с множественными нестабильными переломами (7 баллов), закрытый перелом правого бедра (2 балла); общая тяжесть повреждений — 31,5 балла; исход лечения — выздоровление
Рис. 24.13. Политравма военного времени: раненый с тяжелым огнестрельным сочетанным ранением таза и конечностей. Ранение таза с повреждением мочевого пузыря (4 балла). Ранение нижних конечностей с переломом обоих бедер и правой голени (8 баллов), неполным отрывом левой голени (4 балла). Общая тяжесть повреждений — 16 баллов; исход — гибель раненого при доставке в госпиталь Рис. 25.1. Подрыв на противопехотной отрывом левой стопы мине. Минно-взрывное ранение с
Рис. 25.2. Подрыв в бронетехнике. Взрывная травма. Обширное повреждение промежности и мягких тканей правого бедра Рис. 25.3. Сочетанное осколочное ранение живота, таза и конечностей (взрыв мины в 10 м от раненого)
Рис. 25.4. Взрыв большой мощности (виден фронт воздушной удар- ной волны) Рис. 25.6. Металлические осколки, удаленные из тканей при пер- вичной хирургической обработке минно-взрывных ранений
Рис. 25.7. Минно-взрывное ранение: разрушение конечности Рис. 25.8. Минно-взрывное ранение: неполный отрыв конечности
Рис. 25.9. Минно-взрывное ранение: отрыв конечности Рис. 25.11. Ушиб сердца (кровоизлияния в эпикарде и миокарде)
Рис. 25.13. Симультанная операция у раненого с МВР: по неотложным пока- заниям производится остановка кровотечения из раны голени, затем будет произведена ампутация правого предплечья Рис. 25.14. Раненый с МВР после ампутации правого бедра в верхней трети
Учебное издание ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ Под редакцией Е. К. Гуманенко Подписано в печать 08.07.08. Бумага офсетная. Печать офсетная. Формат 60х90716. Объём 48 п.л. Тираж 2000 экз. Заказ № 934 Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». 119828, Москва, ул. М. Пироговская, 1а, тел.: (495) 921-39-07, http://www.geotar.ru. Отпечатано в ООО «Чебоксарская типография №1». 428019, г. Чебоксары, пр. И. Яковлева, 15. ISBN 978-5-9704-0911-4 9 7S5970 409114
Второе, измененное и дополненное, издание учебнике со- держит основные сведения по военно-полевой хирургии и пол- ностью соответствует программам обучения студентов в выс- ших медицинских учебных заведениях и программе подготовки офицеров медицинской службы запаса. Учебник написан спе- циалистами Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург), имеющими большой личный опыт оказания хирургической помощи раненым. В учебнике изложены вопросы организации оказания ме- дицинской помощи раненым в крупномасштабных и локаль- ных войнах, дана характеристика современной боевой травмы, приведены научно обоснованные сведения о травматической болезни у раненых, тактике запрограммированного многоэтап- ного хирургического лечения («damage control surgery»), син- дроме длительного сдавления, комбинированных поражениях, инфекционных осложнениях ранений, эндовидео хирургии бое- вой травмы, анестезиологической и реаниматологической по- мощи раненым. В частных разделах описаны принципы диаг- ностики и лечения ранений различной локализации, боевых политравм, минно-взрывных ранений. Особое внимание уделе- но содержанию и методике оказания первой врачебной помо- щи раненым. Приложения включают шкалы объективной оцен- ки тяжести травмы системы «ВПХ». Издание предназначено для студентов высших медицинс- ких учебных заведений, курсантов (слушателей) Военно-меди- цинской академии им С.М. Кирова и военно-медицинских инс- титутов МО РФ. 9 785970 409114